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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00170 | 00170 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | CBU | ZCH | General | {
"name": "Claude Gore",
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"Varices oesophagiennes hémorragiques au cours de maladies classées ailleurs"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Claude Gore, 72 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 14/11/2025 au 23/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nHémorragie digestive sur rupture de varices oesophagiennes\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux:\n\nHTA\n\nDyslipidémie\n\nCardiopathie ischémique stentée\n\nAOMI\n\nChirurgicaux:\n\nPontage fémoral droit en 2013\n\nFamiliaux:\n\nPolypes coliques chez le frère\n\nAllergies:\n\nPénicilline\n\nMode de vie\n\nRetraité, ancien serrurier. Vit dans un pavillon avec son épouse. Trois enfants dont un vivant à l'étranger au Népal.\n\nPas d'intoxication éthylique. Tabagisme sevré depuis 2010, consommation estimée à 27 PA.\n\nTraitement à l'entrée\n\nIRBESARTAN 150 mg: 1 cp matin\n\nLERCAN 10 mg: 1 cp matin\n\nEZETIMIBE 10 mg: 1 cp soir\n\nATORVASTATINE 10 mg: 1 cp soir\n\nKARDEGIC 160 mg: 1 sachet midi\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg: 1 cp matin\n\nHistoire de la maladie\n\nSe présente aux urgences pour hématémèse le 13/11/25. Premier épisode du genre. Pas de symptomatologie digestive. Pas d'intoxication éthylique ni de surpoids clinique.\n\nAux urgences de Montchoury le 13/11/25:\n\nConstantes: TA 121/82 mmHg, FC 99 bpm, Temp 36.5 °C, Sat 97 %\n\nClinique: Pâleur conjonctivale, pas d'hépatomégalie, pas d'ascite clinique. Présence de circulations veineuses collatérales.\n\nBiologie: Hb 9.1 g/dl, VGM 88 fl, TP 100 %, TCA 1.01\n\nBH normal\n\nPrise en charge initiale par transfusion d'un culot et mise sous IPP IVSE.\n\nEOGD: Saignement actif sur varices oesophagiennes. Pose de 6 élastiques permettant de tarir le saignement.\n\nTransféré en hépatogastroentérologie le 14/11/25 pour la suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nTA 128/82 mmHg, FC 90 bpm, Temp 36.5 °C, Sat 98 %\n\nConscient orienté Glasgow 15\n\nAbdomen souple dépressible indolore\n\nDoute sur une masse en FID\n\nPas de défense ni de contracture\n\nPas de signe d'insuffisance hépatocellulaire\n\nPas d'ictère\n\nPrésence de circulations veineuses collatérales.\n\nEupnéique en air ambiant\n\nMurmures vésiculaires perçus symétriques sans bruit surajouté\n\nPas d'oedème des membres inférieurs\n\nMollets souples et indolores\n\nBruits du coeur perçus réguliers sans souffle\n\nPas de lésion suspecte visualisée sur le tégument\n\nExamens complémentaires :\n\nEchographie abdominale du 16/11: Foie homogène sans lésion suspecte, à noter présence d'une thrombose portale. Elastométrie per échographie mesurée à 4 kPa.\n\nTDM TAP du 18/11: Thrombose complète de la branche portale gauche avec cavernome portal séquellaire. Pas de lésion suspecte, pas de signe d'ischémie mésentérique\n\nColoscopie du 19/11/25\n\nType de préparation du patient : Moviprep\n\nRésultat de la préparation : Score de Boston = 8 (côlon gauche : bonne vision de la muqueuse, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : totalité de la muqueuse vue).\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nAnus : Examen normal.\n\nRectum : Examen normal.\n\nSigmoïde : Examen normal.\n\nCôlon gauche : Examen normal.\n\nCôlon transverse : Examen normal.\n\nCôlon droit : Examen normal.\n\nCaecum : Lésion ulcéro bourgeonnante friable suspecte du caecum d'environ 25 mm CONECCT III PARIS IIA-IIC (LST non résécable)\n\nValvule iléo-caecale : Examen normal.\n\nIléon : Non vu\n\nConclusion: Coloscopie totale bien préparée retrouvant une lésion suspecte caecale. Biopsies multiples envoyées en urgence.\n\nEOGD du 19/11/2025\n\nAppareil F564\n\nAnesthésie générale\n\nType de préparation du patient : A jeun\n\nOesophage : Examen normal.\n\nCardia :\n\nCardia vu en vision directe et en rétrovision.\n\nCardia et ligne Z alignés à 38 cm des arcades dentaires.\n\nEstomac :\n\nGrosse tubérosité : Examen normal.\n\nCorps gastrique : Normal\n\nAntre : Examen normal.\n\nBulbe : Examen normal.\n\nD1/D2 : Examen normal.\n\nD3/D4 : Non vu\n\nJéjunum : Non vu\n\nConclusion : Examen normal. Biopsies systématiques antrales (pot 1) et fundiques (pot 2).\n\nHolter ECG et Echo cardiaque du 21/11: Pas de trouble du rythme, FEVG 73 %\n\nEvolution dans le service\n\nPatient hospitalisé pour hémorragie digestive haute sur rupture de varices oesophagiennes sans hépatopathie connue.\n\nSur le plan de l'hémorragie:\n\nPrise en charge initiale par IPP IVSE en probabiliste, transfusion et EOGD permettant de visualiser une hémorragie active contrôlée après ligature avec pose de 6 élastiques.\n\nArrêt des IPP après l'EOGD et switch par Sandostatine poursuivie pendant 5 jours avant relais par carvedilol introduit à doses progressives et après élimination des contre indications, bien toléré.\n\nSur le plan hépatique:\n\nBilan d'hépatopathie dans le contexte de découverte de varices oesophagiennes:\n\n- Pq normales, TP normal, EPPS normale, albumine à 34 g/l\n\n- AST, ALT, gGT, PAL, bilirubine totale et conjuguée normaux\n\n- Glycémie à jeun, HbA1C normaux\n\n- Dyslipidémie et HTA traitées\n\n- Ferritine, CST normaux\n\n- Sérologies VHB, VHC, VIH négatives\n\n- Echographie abdominale : Foie homogène sans lésion suspecte, à noter présence d'une thrombose portale. Elastométrie per échographie mesurée à 4 kPa.\n\nComplément d'évaluation de la thrombose portale par scanner: Thrombose complète de la branche portale gauche avec cavernome portal séquellaire.\n\nSur le plan de la thrombose portale, devant l'absence d'hépatopathie sous jacente, réalisation d'un bilan étiologique:\n\n- TDM TAP: Pas de lésion suspecte, pas de signe d'ischémie mésentérique\n\n- Holter ECG normal\n\n- ETT normale\n\n- EOGD normale\n\n- Coloscopie retrouvant une lésion ulcéro bourgeonnante suspecte du caecum.\n\nDevant la thrombose chronique séquellaire (reperméabilisation peu probable) avec facteur de risque d'aggravation/de récidive d'événement thrombo-embolique: instauration d'un traitement par Rivaroxaban 15 mg: 1 cp par jour.\n\nSur le plan oncologique:\n\nDécouverte d'une lésion suspecte du caecum. L'histologie confirme la présence d'un adénocarcinome sans lésion distale, compliquée d'une thrombose portale.\n\nRCP réalisée le 22/11/25: Colectomie droite carcinologique.\n\nAnnonce réalisée dans la chambre du patient le 23/11 avec explication du projet thérapeutique. Consultation par le chirurgien digestif réalisée en chambre le 23/11. Le patient accepte la prise en charge proposée.\n\nConsultation d'anesthésie prévue le 27/11 pour colectomie le 01/12. Hospitalisation programmée en chirurgie digestive le 30/11.\n\nSur le plan nutritionnel:\n\nPoids 85 kg, Taille 192 cm\n\nPas de perte de poids\n\nAlbumine 34 g/l\n\nPas d'anémie, pas de carence martiale ou en B9/B12.\n\nPas d'hypophosphorémie ni d'hypomagnésémie.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement habituel\n\n+\n\nCARVEDILOL 6.25 mg: 1 cp matin et soir\n\nRivaroxaban 15 mg: 1 cp par jour\n\nConclusion\n\nPatient hospitalisé pour hémorragie digestive haute sur rupture de varices oesophagiennes sur thrombose portale chronique faisant découvrir un cancer colique localisé.\n\nConsultation d'anesthésie prévue le 27/11 pour colectomie le 01/12. Hospitalisation programmée en chirurgie digestive le 30/11.\n\nSignataire : Dr Monique Mesclon.\n"
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"word_count": [
1563
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"primary_diagnosis": {
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"I983"
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"Varices oesophagiennes hémorragiques au cours de maladies classées ailleurs"
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00171 | 00171 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | LCH | CBU | General | {
"name": "Jacqueline Lacombe",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"K294"
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"description": [
"Gastrite (chronique) atrophique"
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"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Jacqueline Lacombe, 78 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 21/10/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nGastroscopie pour suivi de maladie de Biermer\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux,\n\n- Cancer du sein droit traité en 2002 par mammectomie, curage ganglionnaire et radiothérapie.\n\n- Asthme\n\nMode de vie\n\nVit à Provins avec son mari. 2 enfants et 4 petits enfants.\n\nDiplomate à la retraite. Autonome à domicile, pas d'aide.\n\nConsommation tabagique sevrée ( 20 PA ). Consommation d'OH occasionnelle.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Doliprane 1 g : 1 cp toutes les 6 heures si besoin\n\n- Ventoline : 1 pulvérisation si besoin\n\n- Vitamine B12 : 1000 µg tous les mois\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 78 ans suivie depuis l'âge de 50 ans pour une maladie de Biermer découverte à l'occasion d'un bilan d'anémie macrocytaire avec asthénie.\n\nSuivi régulier associant bilan endoscopique tous les 3 ans, biologique et supplémentation IM.\n\nDernière évaluation\n\n- EOGD mars 2022 : aspect de gastrite atrophique fundique, pas de modification antrale, reste de la gastroscopie normale. Biopsies : atrophie marquée de la muqueuse fundique avec raréfaction des cellules pariétales. Absence de métaplasie\n\n- Bilan biologique septembre 2025 : hb 12.1 g/dl, VGM 100, PQ 255 G/L reste du bilan normal.\n\nIndication à la réalisation d'une EOGD de contrôle\n\nExamens complémentaires :\n\nGastroscopie du 21/10/2025 avec anesthésie générale\n\nOesophage : ligne Z régulière à 36 cm des AD.\n\nCardia : muqueuse normale.\n\nFundus : atrophie fundique diffuse, sans zone de métaplasie macroscopique en lumière blanche puis NBI.\n\nCorps gastrique : muqueuse normale. Un polype glandulokystique.\n\nAntre : muqueuse normale.\n\nDuodénum : muqueuse normale.\n\nConclusion : persistance d'un aspect atrophique fundique sans autre anomalie macroscopique. Biopsies systématiques.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite des traitements habituels.\n\nConclusion\n\nGastroscopie de suivi dans un contexte de maladie de Biermer, retrouvant un aspect atrophique fundique sans signe macroscopique de complication. Récupérer résultats histologiques puis EOGD dans 5 ans sous réserve de l'état général de Mme Lacombe.\n\nSignataire : Dr Michele Levy.\n"
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472
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"K294"
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"description": [
"Gastrite (chronique) atrophique"
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"discharge_mode": null,
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00173 | 00173 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | ZCH | CBU | General | {
"name": "Aubin Andre",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K830"
],
"description": [
"Angiocholite [cholangite]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Aubin Andre, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 11/08/2025 au 19/08/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur abdominale fébrile\n\nAntécédents médicaux\n\nRétrécissement aortique calcifié avec pose de TAVI en 2022\n\nAVC ischémique de la capsule interne droite en 2023\n\nHTA\n\nHypertrophie bénigne de la prostate avec plusieurs antécédents de RAU\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nRésection d'un carcinome basocellulaire du dos en 2015\n\nProthèse totale de hanche gauche en 2012\n\nAntécédents familiaux\n\nNon connus\n\nAllergies\n\nPénicilline (rash cutané)\n\nMode de vie\n\nVit avec sa femme à Villebon dans une maison de plein pied\n\n2 fils vivants dans la région\n\nAncien éditeur\n\nMarche avec une canne\n\nPas d'aide à domicile, pas d'IDE.\n\nTabagisme sevré depuis plus de 40 ans. Alcool: 1 verre de vin par jour au diner\n\nPersonne de confiance : sa femme 06 00 00 00 00\n\nTraitement à l'entrée\n\nRAMIPRIL 2.5 mg : 1 comprimé le matin\n\nKARDÉGIC 75 mg : 1 sachet le midi\n\nATORVASTATINE 40 mg: 1 comprimé le soir\n\nXATRAL LP 10 mg: 1 comprimé le matin\n\nPARACÉTAMOL 500 mg : 2 toutes les 8 heures, si douleur\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 85 ans autonome au domicile consultant aux urgences le 10/08/25 devant une altération de l'état général marquée depuis quelques jours avec apparition des douleurs abdominales des cadrans supérieurs, nausées sans vomissements et fièvre. Par ailleurs, un épisode de selles molles sans glaires ni sang.\n\nAu SAU:\n\n- sur le plan clinique: fébrile à 38.4°C, stable sur le plan hémodynamique et respiratoire mais somnolent facilement réveillable. Pas de signe de localisation neurologique. Abdomen souple dépressible sensible dans son ensemble. Pas de défense. Ictère conjonctival. Murmure vésiculaire faible.\n\n- sur le plan biologique: syndrome inflammatoire avec CRP à 16 mg/l, sans hyperleucocytose, perturbation du bilan hépatique avec cytolyse et cholestase. BT à 57 µmol/l à prédominance conjuguée. Insuffisance rénale aigue avec créatinine 120 µmol/l\n\n- réalisation d'un scanner abdomino-pelvien : Dilatation des voies biliaires, avec calculs du collet vésiculaire et du bas cholédoque. Globe vésical.\n\n- hydratation IV et début d'une antibiothérapie probabiliste par Cefotaxime et Metronidazole après réalisation d'hémocultures. Pose d'une SU\n\nHospitalisation en gastroentérologie le 11/08 pour la suite de prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nT° 38.5°C, PA 145/97 mmHg, FC 89/min, SpO2 97% en AA.\n\nConscient, bonne orientation temporo-spatiale, Glasgow 15. Absence de déficit sensitivo-moteur.\n\nAbdomen souple, dépressible, sensibilité diffuse à la palpation sans défense. Sonde urinaire productive\n\nPas de signe d'hypoperfusion périphérique. Bruits du coeur réguliers, avec souffle aortique.\n\nMurmure vésiculaire avec doute sur crépitant en base gauche.\n\nExamens complémentaires :\n\nCPRE le 12/08\n\n- Progression jusqu'au D2. Examen limité de l'œsophage, estomac, duodénum, sans anomalie visualisée.\n\n- Papille : Visualisation de la papille qui présente une muqueuse d'aspect normal.\n\n- Cannulation : Cathétérisme biliaire sélectif d'emblée au sphinctérotome muni d'un fil guide (Jagwire). L'opacification confirme le bon positionnement au sein des voies biliaires intra-hépatiques.\n\n- Prélèvement biliaire par aspiration pour bactériologie.\n\n- Cholangiogramme : L'injection de produit de contraste montre plusieures lacunes au niveau du 1/3 supérieur et moyen de la VBP, compatible avec des calculs. La VBP d'amont est dilatée à 13 mm.\n\n- Sphinctérotomie : Une sphinctérotomie biliaire est effectuée. Saignement modéré en nappe au niveau de la zone de sphinctérotomie, nécessitant l'instillation d'adrénaline puis compression de la zone de sphinctérotomie par le ballonnet gonflé à 12 mm. Arrêt du saignement.\n\n- Un balayage de la VBP est effectué. Deux calculs de 8 et 10 mm ainsi que de la boue biliaire sont extraits de la VBP. Plusieurs balayages sont effectués afin de s'assurer de la vacuité de la VBP.\n\n- Le cholangiogramme final ne montre pas de lacune. Excellente vidange bilio-digestive et aérobilie en fin de geste.\n\nExp : 313.18 cGy.cm²\n\nConclusion: CPRE avec sphinctérotomie puis extraction de calculs de la VBP. La voie biliaire est libre en fin de geste. Saignement au niveau de la sphinctérotomie ayant nécessité l'instillation d'adrénaline et compression par ballonnet permettant l'arrêt du saignement.\n\nEvolution dans le service\n\nPatient de 85 ans hospitalisé pour la prise en charge d'un sepsis d'origine biliaire sur une angiocholite lithiasique.\n\nSur le plan digestif\n\nCliniquement: abdomen souple,sensible sans défense.\n\nBiologiquement: perturbation du bilan hépatique avec cytolyse ASAT 191 U/I, ALAT 228 U/I et cholestase ictérique avec GGT 618 U/I et PA 241 U/I BT 80.5 µmol/l et BC- 75.3 µmol/l.\n\nCPRE le 12/08 avec sphinctérotomie puis extraction de calculs de la VBP. La voie biliaire est libre en fin de geste. Saignement au niveau de la sphinctérotomie ayant nécessité l'instillation d'adrénaline et compression par ballonnet permettant l'arrêt du saignement.\n\nPas de complication post geste: pas de douleur, pas d'extériorisation sanguine.\n\nDiminution progressive de la cytolyse hépatique sur le plan biologique et régression de l'ictère clinique.\n\nSur le plan respiratoire:\n\nDésaturation le 13/08 probablement liée à une surcharge post hydratation.\n\nPas d'ECBC en l'absence d'expectoration.\n\nÉvolution favorable après déplétion par Lasilix.\n\nOxygénothérapie jusqu'à 3L/min sevrée le 15/08\n\nSur le plan infectiologique:\n\nFièvre à 39 C et important syndrome inflammatoire biologique avec leucocytose à 14 G/l et CRP à 160 mg/l.\n\nHémocultures du 10/08 positives à E. coli en 10h.\n\nAvis infectiologie: bactériémie E.coli C3G S. Poursuite Céfotaxime 1 g x 3 IV. Arrêt du Métronidazole.\n\nNB : allergie a l'amoxicilline pendant l'enfance, réaction cutanée sans signe de gravité, non explorée. Pas de réaction cutanée ou autre post céfotaxime.\n\nApyrexie depuis le 13/08. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 17/08 inclus. Pas de récidive de fièvre à 48h de l'arrêt.\n\nSur le plan urologique:\n\nRétention aigue d'urine à l'entrée compliquée d'une insuffisance rénale aigue modérée.\n\nMise en place d'une sonde vésicale à demeure au SAU.\n\nAprès avis urologique, ajout permixon et retrait de la sonde le 16/08 avec bonne reprise de la miction.\n\nSera revue en consultation par son urologue référent\n\nNormalisation rapide de la fonction rénale après hydratation. Creat à la sortie à 85 µmol/l.\n\nSur le plan social:\n\nEntretien avec l'assistante sociale du service pour mise en place d'aides à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nRAMIPRIL 2.5 mg : 1 comprimé le matin\n\nKARDÉGIC 75 mg : 1 sachet le midi\n\nATORVASTATINE 40 mg: 1 comprimé le soir\n\nXATRAL LP 10 mg: 1 comprimé le matin\n\nPERMIXON 160 mg: 1 gélule matin et soir\n\nPARACÉTAMOL 500 mg : 2 toutes les 8 heures, si douleur\n\nFaire pratiquer dans 1 semaine puis tous les mois pendant 3 mois\n\nNFS\n\nIonogramme, uree creat\n\nCRP\n\nALAT ASAT PAL GGT BT et BC\n\nConclusion\n\nAngiocholite lithiasique bactériémiante à E. coli d'évolution favorable après antibiothérapie par Cefotaxime du 10 au 17/08 et extraction des calculs biliaires par CPRE le 12/08.\n\nConsultation de chirurgie digestive Dr Levert le 12/09 pour discuter d'une cholécystectomie.\n\nConsultation d'urologie Pr Lenoir le 12/11\n\nSignataire : Dr Jeannie Lerouge.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"K830"
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"Angiocholite [cholangite]"
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} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00175 | 00175 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | LCH | CBU | General | {
"name": "Josiane Genero",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"K318"
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"description": [
"Autres maladies précisées de l'estomac et du duodénum"
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},
"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Josiane Genero, 77 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 04/11/24 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nGastroscopie pour exploration d'une dyspepsie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux,\n\n- Diabète de type II sous insuline non équilibré (dernière HbA1c à 12%) compliqué d'une néphropathie mixte diabétique et néphroangiosclérose ( DFG 35 ml/min ).\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Obésité ( IMC 37 )\n\n- Prothèse totale de hanche gauche\n\n- Psoriasis sous dermocorticoïdes\n\nMode de vie\n\nAncienne agent de mairie à la retraite.\n\nVit seule dans une maison de plein pied avec un colocataire qui l'aide pour le ménage et les courses.\n\nConsommation tabagique active à 35 PA, consommation éthylique le WE ( 2 verres de vin)\n\nTraitement à l'entrée\n\n- TOUJEO 15 UI le soir\n\n- Novorapid 5-5-8 UI\n\n- Coveram 5 mg/5mg : 1 cp le matin\n\n- Dermocorticoïdes : 1 app par jour sur les zones scléreuses\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 77 ans, adressée en consultation pour une dyspepsie évoluant depuis 2 ans, dans un contexte de diabète déséquilibré.\n\nSymptômes associant nausées et sensation de plénitude gastrique en post prandial immédiat, motivant un fractionnement des repas. Pas de perte de poids, pas d'altération de l'état général, pas de trouble du transit associé.\n\nPrise de gaviscon ne permettant pas d'améliorer les symptômes.\n\nIndication à une gastroscopie de débrouillage que la patiente accepte après explication des risques.\n\nExamen clinique :\n\nSur le plan abdominal\n\nPas de douleur abdominale, nausées sans vomissement, pas d'extériorisation sanguine\n\nAbdomen souple sans défense, sans contracture.\n\nSur le plan thoracique\n\nPas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de toux\n\nBDC réguliers sans souffle, MV bilatéral et symétrique\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie du 25/10 : hb 13.5 g/dl, PQ 250 G/L, leucocytes 5 G/L, BH normal, CRP 4.\n\nGastroscopie du 04/11/2024 :\n\nOesophage : résidus alimentaires dans le bas oesophage, repoussés en intra gastrique.\n\nCardia : résidus alimentaires non aspirables. La muqueuse visible est normale.\n\nFundus : résidus alimentaires non aspirables. La muqueuse visible est normale.\n\nCorps gastrique : non visible.\n\nAntre : non visible.\n\nDuodénum : non vu.\n\nConclusion : résidus alimentaires gastriques non aspirables ne permettant pas la visualisation de la muqueuse ni la poursuite du geste. Examen a reprogrammer après mise à jeun prolongée et traitement par prokinétiques.\n\nTraitement de sortie\n\n- Oméprazole 20 mg : 1 cp le matin\n\nConclusion\n\nEndoscopie pour dyspepsie mettant en évidence une stase gastrique devant faire arrêter l'examen précocement. Indication à répéter la gastroscopie sous AG avec érythromycine au préalable ( 250 mg IV 30' avant, QTc 350 ms).\n\nSuspicion de gastroparésie dans le contexte de diabète déséquilibré. Mme GENERO sera revue en consultation au décours de l'EOGD pour prévoir la réalisation d'une scintigraphie de vidange gastrique.\n\nSignataire : Dr Rene Touche.\n"
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650
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K318"
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"description": [
"Autres maladies précisées de l'estomac et du duodénum"
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"discharge_mode": null,
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00176 | 00176 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | ZCH | CBU | General | {
"name": "Ilaria Miletto",
"age": {
"value": 48,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"K566"
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"description": [
"Occlusions intestinales, autres et sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Ilaria Miletto, 48 ans, est hospitalisée dans le service de Gastro-entérologie du 24/07/2025 au 30/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSyndrome occlusif\n\nAntécédents médicaux\n\nHypothyroïdie\n\nSyndrome dépressif\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nCure de hernie inguinale gauche\n\nAntécédents familiaux\n\nMère cancer du sein à 70 ans\n\nAllergies\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nVit seule au domicile, pas d'enfant\n\nTabac actif début du tabagisme vers l'âge de 20 ans , actuellement fume environ 10 cigarettes/jour.\n\nAlcool 0\n\nPas de voyage récent\n\nTraitement à l'entrée\n\nEffexor 75 mg: 1 gélule le soir\n\nLevothyrox 75 microg : 1 comprimé le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nArrêt des selles et des gaz le 10/07. Difficultés à la prise alimentaire avec nausée et vomissement itératifs. Dans ce contexte, consultation aux urgences de Villebon le 13/07. La biologie ne retrouve pas de syndrome inflammatoire biologique, BU neg, bilan hépatique avec lipase normale, pas de trouble ionique. Le TDM abdomino-pelvien ne montre pas de signe d'occlusion digestive, lame d'épanchement péritonéal du cul de sac de Douglas, discrète hépatomégalie. Sortie sous laxatifs et antalgiques.\n\nDevant l'absence d'amélioration, elle consulte au SAU de Villefranc le 16/07. Un nouveau scanner est effectué qui montre une occlusion des anses iléales de la fosse iliaque droite en amont d'une iléite de 10 cm d'allure infectieuse. Avis chir digestive: antibiothérapie seule. Sortie sous Ciflox + Flagyl 1 semaine.\n\nConsultation de gastroentérologie en ville le 23/07 (Dr Martin): Patiente apyrétique. Pas de reprise du transit sous antibiothérapie. Présence de gaz. Nausées sans vomissement. Perte de 5 kg en 2 semaines. Défense en fosse iliaque droite. Refus par la patiente d'un nouveau passage aux urgences.\n\nHospitalisation dans le service à la demande du Dr Martin le 24/07\n\nExamen clinique :\n\nT 37°C, PA 110/67 mmHg, FC 92/min, SpO2 100% en AA. Douleur EN 4/10\n\nPatiente consciente et orientée, apyrétique, hémodynamiquement stable, eupnéique en air ambiant.\n\nAbdomen souple, avec défense en fosse iliaque droite. Nausées, pas de vomissement mais intolérance alimentaire complète. Présence de bruits hydroaériques majorés. Pas de brûlure mictionnelle.\n\nBruit du coeur réguliers sans bruit surajouté. Mollets souples et indolores.\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Pas de bruits surajoutés.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie le 24/07\n\nLeucocytes 9 G/L\n\nHb 13.7 g/dL\n\nPlaquettes 305 G/L\n\nNa 139 mmol/L\n\nK 3.3 mmol/L\n\nCréatinine 61 micromol/L\n\nCRP 3.4 mg/L\n\nBilan hépatique normal\n\nTDM AP le 24/07\n\nLecture comparative au scanner du 16 juillet 2025\n\nMajoration de la distension des anses iléales avec un diamètre maximal mesuré à 35 mm (versus 30 mm) en amont d'un épaississement pariétal circonférentiel et régulier de l'avant dernière anse iléale atteignant 8 mm d'épaisseur. Cet épaississement s'étend sur environ 10 cm.\n\nOn retrouve la densification de la graisse péritonéale adjacente aux anse distendue.\n\nRehaussement pariétal normal des anses digestives.\n\nPas de pneumopéritoine. Pas d'aéro- mésentérie. Pas de pneumatose pariétale.\n\nPas de collection ou adénomégalie intra-abdominale.\n\nConclusion\n\nOcclusion intestinale aiguë mécanique du grêle sans signe de gravité\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente de 48 ans hospitalisée dans un contexte de syndrome occlusif sur une iléite ne répondant à une antibiothérapie probabiliste par Ciflox et Flagyl.\n\nTDM AP 24/07 : Occlusion intestinale aiguë mécanique du grêle sans signe de gravité\n\nConcernant la prise en charge initiale :\n\n- Mise à jeun, sonde naso gastrique en aspiration\n\n- Initiation d'une antibiothérapie par C3G Métronidazole le 24/07\n\n- Introduction d'un corticothérapie IV à 60 mg le 25/07\n\nConcernant les complications :\n\n- Pas d'insuffisance rénale aiguë\n\n- Pas de perforation\n\n- Hypokaliémie modérée sans signe ECG corrigée par supplémentation IV\n\n- Dénutrition modérée : Poids de forme à 80 kg. Taille 170 cm. Perte de 5 kg en 2 semaines. Albumine 32 g/L, préalbumine 160 mg/L.\n\nL'évolution est favorable avec une reprise du transit le 26/07.\n\nRetrait de la SNG le 27/07 et arrêt de l'antibiothérapie le 28/07 en l'absence de documentation microbiologique.\n\nIntroduction Modulen exclusif le 28/07. Entretien avec la diététicienne du service le 29/07 pour expliquer le régime.\n\nRelais des corticoïdes per os 28/07.\n\nConcernant le diagnostic étiologique:\n\nL'hypothèse d'une iléite infectieuse est peu probable devant la non réponse à une antibiothérapie couvrant les germes les plus fréquents.\n\nL'absence de contexte vasculaire et le bon rehaussement des vaisseaux n'est pas en faveur d'une cause vasculaire.\n\nHypothèse d'une maladie de Crohn iléale sténosante.\n\nTraitement de sortie\n\nCortancyl le matin:\n\n- 60 mg du 31/07 au 03/08\n\n- Puis 50 mg du 04/08 au 10/08\n\n- Puis 40 mg du 11/08 au 18/08\n\nEn cas de récidive des symptômes à la décroissance, reprise du palier d'au dessus et contacter le service au 01 40 00 00 00\n\nCalcivit D3: 1 sachet matin et soir pendant 1 mois\n\nModulen 2L par jour\n\nConclusion\n\nOcclusion intestinale sur iléite sténosante évocatrice d'une maladie de Crohn d'évolution favorable sous corticoïdes.\n\nPoursuite de la corticothérapie et Modulen en externe avant réévaluation en hospitalisation le 18/08 avec programmation d'endoscopies digestives et entéro IRM.\n\nSignataire : Dr Aleck Mit.\n"
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1190
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"primary_diagnosis": {
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"K566"
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"Occlusions intestinales, autres et sans précision"
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"admission_mode": null,
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00178 | 00178 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | ZCH | CBU | General | {
"name": "France Honiezna",
"age": {
"value": 40,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"K508"
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"description": [
"Autres formes de la maladie de Crohn"
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"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame France Honiezna, 40 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 19/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan endoscopique de contrôle dans le cadre d'une maladie de Crohn étendue\n\nAntécédents médicaux\n\n-Maladie de Crohn diagnostiquée en 2024\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n-Appendicectomie\n\nAntécédents familiaux\n\n-Mère HTA\n\n-Père diabétique\n\nAllergies\n\nPollens\n\nMode de vie\n\nDivorcée, un enfant.\n\nTravaille comme gestionnaire.\n\nTabagisme : actif à environ 1/2 paquet par jour.\n\nTraitement à l'entrée\n\nStelara 90 mg SC toutes les 8 semaines\n\nSpasfon si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nDiagnostic de maladie de Crohn gastro-duodéno-jéjuno-iléale en septembre 2024 dans un contexte d'AEG et épigastralgies.\n\n- FOGD 10/09/2023: pathologie ulcéreuse gastrique. Biopsies : gastroduodénite ulcérée, atrophique, sans métaplasie intestinale, sans Helicobacter pylori. Coloscopie: iléite ulcérée. Biopsies: présence de granulome.\n\n-Entéro-IRM 10/23: 6 zones d'épaississement pariétal étendues sur environ 55 cm de jéjunum avec dilatation en amont du grêle proximal atteignant 35 mm de diamètre\n\n-Traitement par Infliximab en combothérapie avec Imurel débuté le 18/10/2023: absence d'amélioration complète à 6 mois. Épisodes subocclusifs et distension intestinale à l'imagerie. Décision chirurgicale.\n\n-23/06/2024: résection jéjunale de 70 cm avec anastomose grêlo-grêlique latéro-latérale mécanique en un temps. Suites simples. Décision de Stelara en post opératoire.\n\n-Rémission clinique sous Stelara depuis\n\nEOGD et coloscopie pour réévaluation de la maladie gastro duodénale et iléale sous Stelara\n\nExamen clinique :\n\nT 36.6°C, PA 112/56 mmHg, FC 72/min, SpO2 99% en AA\n\nAbdomen souple dépressible et indolore\n\nAuscultation cardio pulmonaire sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nEOGD le 19/06/25\n\nType de préparation du patient : A jeun\n\nExamen réalisé sous sédation. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nOesophage : Examen normal.\n\nCardia : Examen normal.\n\nEstomac :\n\nGrosse tubérosité : Examen normal.\n\nCorps gastrique : Examen normal.\n\nAntre : Examen normal.\n\nBulbe : Examen normal.\n\nD2 : Examen normal.\n\nExamen normal.\n\nBiopsies duodénales (pot 1), antrales et angulaires (pot 2), fundiques (pot 3).\n\nColoscopie le 19/06/25\n\nType de préparation du patient : Moviprep\n\nRésultat de la préparation : Score de Boston = 8 (côlon gauche : totalité de la muqueuse vue, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : bonne vision de la muqueuse).\n\nExamen réalisé sous sédation. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nAnus : Examen normal.\n\nRectum : Examen normal.\n\nSigmoïde : Examen normal.\n\nCôlon gauche : Examen normal.\n\nCôlon transverse : Examen normal.\n\nCôlon droit : Examen normal.\n\nCaecum : Examen normal.\n\nValvule iléo-caecale : Examen normal.\n\nIléon : Examen normal.\n\nIléo-coloscopie totale normale\n\nBiopsies iléon (pot 4) et coliques étagées (pot 5)\n\nBilan biologique le 19/06/25\n\nHb 11 g/dL\n\nFerritine 20 microgramme/L\n\nCST 10%\n\nCRP 2 mg/L\n\nEvolution dans le service\n\nEOGD et coloscopie le 19/06 macroscopiquement normales.\n\nSuites simples. Réalimentation à J0.\n\nTraitement de sortie\n\nMédicaments\n\nRenouvellement Stelara, cf ordonnance d'exception\n\nFaire pratiquer en cabinet de radiologie:\n\nEntéro IRM\n\nMaladie de Crohn jéjuno iléale en rémission clinique. Antécédent de résection jéjunale en 2024.\n\nConclusion\n\nMaladie de Crohn gastro-duodéno-jéjuno-iléale en rémission clinique et endoscopique sous Stelara.\n\nDiscrète anémie par carence martiale. HDJ pour Ferinject prévu le 26/06/25\n\nEntéro IRM à faire en ville avant la consultation avec Dr Ramolli le 20/10/25\n\nSignataire : Dr Latifa Ramoli.\n"
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"word_count": [
863
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K508"
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"description": [
"Autres formes de la maladie de Crohn"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00180 | 00180 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | LCH | ZCH | General | {
"name": "Anthony Carabelli",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D126"
],
"description": [
"Tumeur bénigne du côlon, sans précision"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Anthony Carabelli, 72 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 10/02/25 au 12/02/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan endoscopique de rectorragies et anémie.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux,\n\n- Diabète de type 2 ( dernière HbA1c à 7 % )\n\n- Fibrillation atriale sans complication embolique\n\n- Arthrose des genoux + hanche\n\n- BPCO post tabagique\n\n- Chirurgie de hernie inguinale en 2012\n\nAntécédents familiaux\n\n- Cancer du pancréas chez son frère à 45 ans\n\n- Cancer du côlon chez son père à 52 ans\n\nMode de vie\n\nAncien chauffagiste à son compte, à la retraite.\n\nHabite avec son compagnon dans une maison avec un étage. Autonome dans les AVQ, quelques difficultés de déplacement sur douleurs arthrosiques, pas d'aide au domicile.\n\nTabagisme actif à 50 PA. Consommation OH occasionnelle.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Metformine 850 mg : 1 cp matin et soir\n\n- Toujeo 12 UI le soir\n\n- Novorapid 2 - 2 - 4 UI\n\n- Xarelto 20 mg : 1 cp par jour\n\n- Tiotropium 18 µg 1 inhalation/jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 72 ans, vu en consultation d'HGE par le Dr LATOUR le 02/01/25 pour rectorragies, anémie et douleurs abdominales dans un contexte d'anticoagulation récemment introduite.\n\nSuivi pour une FA depuis décembre 2024 avec introduction de Xarelto. Apparition fin décembre de rectorragies mélangées aux selles, 1 à 2 fois par semaine, sans hématémèse ni méléna. Contexte de douleurs abdominales chroniques, diffuses, matinales et post prandiales non explorées.\n\nPas d'altération de l'état général, pas de trouble du transit, antécédent au 1er degré de CCR sans dépistage réalisé par le patient.\n\nUne biologie à été réalisée qui retrouve : hb 10.1 g/dl, VGM 80, PQ 245 G/L, Na 131 mmol/l, K 3.7 mmol/l, ASAT 50 U/L ALAT 65 U/L PAL 127 U/L GGT 80 U/L bilirubine 4.5 µmol/l.\n\nIndication à la réalisation d'une coloscopie. On y ajoute une gastroscopie dans le contexte de douleurs abdominales diffuses parfois épigastriques. Les risques sont expliqués au patient. L'anticoagulation sera suspendue 48h avant. Hospitalisation la veille pour la préparation et le soir du geste à la demande de l'anesthésiste ( BPCO, ACFA ).\n\nExamen clinique :\n\nTA 152/ 73 mmHg FC 87 bpm sat 91% en AA T 37.3\n\nSur le plan abdominal\n\nPas de douleur abdominale, pas de nausée ni vomissement, pas de trouble du transit, dernière rectorragie 3 jours avant l'admission\n\nPas de signe d'HTP ni d'insuffisance hépato cellulaire\n\nAbdomen pléthorique, sans masse palpée, sans défense.\n\nSur le plan cardiothoracique\n\nDyspnée connue à l'effort, toux chronique, pas de douleur thoracique\n\nOMI bilatéraux, pas d'autre signe d'insuffisance cardiaque\n\nBDC réguliers sans souffle (ACFA paroxystique), crépitants diffus sans foyer.\n\nExamens complémentaires :\n\nGastroscopie 11/02/25 sous sédation\n\nOesophage : ligne Z à 39 cm des AD, oesophagite de grade A.\n\nFundus : muqueuse normale. Biopsies ( pot 3 )\n\nCorps gastrique : gastrite érythémateuse non compliquée, sans saignement actif.\n\nAntre : gastrite érythémateuse non compliquée, sans saignement actif. Biopsies ( pot 2 )\n\nD1/D2 : muqueuse macroscopiquement normale, non atrophique. Biopsies ( pot 1 )\n\nConclusion : oesophagite de grade A et gastrite érythémateuse ne pouvant pas expliquer l'anémie ou les rectorragies. Biopsies systématiques.\n\nColoscopie 11/02/25\n\nAnus : marisques.\n\nRectum : normal, pas de trace de sang.\n\nSigmoïde : 3 polypes adénomateux Connect IIA mesurant de 3 mm à 9 mm. Le plus grand, pédiculé, saigne au passage de l'endoscope, sans signe de malignité par ailleurs. Résection monobloc à l'anse froide ( pot 3 ).\n\nColon gauche : 2 polypes adénomateux de 4 et 6 mm Connect IIA Paris 0-1s réséqués à l'anse froide (pot 2).\n\nCôlon transverse : normal.\n\nCôlon droit : 6 polypes festonnés de 5 à 7 mm réséqués à l'anse chaude par mucosectomie ( pot 1 ).\n\nCaecum : normal.\n\nIléon : normal.\n\nConclusion : iléo coloscopie totale dans un côlon bien préparé ( Boston 8) mettant en évidence 11 polypes dont un pédiculé saignant au contact. Ablation de tous les polypes visualisés. Recherche une prédisposition familiale type polypose atténuée.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan hémorragique\n\nPas de complication pré ou post geste. Reprise d'une alimentation bien tolérée. Reprise des AOD à 24h post geste sans complication hémorragique.\n\nOn retient l'imputabilité probable d'un saignement mécanique sur polype pédiculé dans le contexte d'anticoagulation.\n\nAddendum 25/02/25 : histologie des polypes confirmant la présence d'adénomes en dysplasie de bas grade et de lésions festonnées sans critère de malignité.\n\nSur le plan hépatologique\n\nCytolyse et cholestase modérée, sans antériorité chez un patient obèse avec FDR cardiovasculaires. Indication à un controle du bilan en ville et réalisation d'une échographie abdominale.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise des traitements habituels.\n\n- Oméprazole 20 mg : 1 cp par jour pendant 4 semaines puis si gêne épigastrque.\n\nConclusion\n\nBilan endoscopique d'une anémie avec rectorragie sous AOD\n\n- Oesophagite de grade A : traitement par IPP.\n\n- Polypose colique avec ablation d'un polype saignant au contact responsable de la symptomatologie. Revoir en consultation de génétique ( ATCD au 1er degré + polypose ).\n\nSuite du suivi en consultation.\n\nSignataire : Dr Alassane Soler.\n"
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"word_count": [
1182
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"primary_diagnosis": {
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"D126"
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"Tumeur bénigne du côlon, sans précision"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
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} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00182 | 00182 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | ZCH | CBU | General | {
"name": "Siraj Labrize",
"age": {
"value": 59,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K621"
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"description": [
"Polype rectal"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Siraj Labrize, 59 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 29/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan endoscopique d'hématochésie\n\nAntécédents médicaux\n\nAucun\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nCure de hernie inguinale\n\nAntécédents familiaux\n\nPas d'antécédent familial de pathologie digestive\n\nAllergies\n\nNon connues\n\nMode de vie\n\nVit avec sa femme, a un fils\n\nGrossiste à Rungis\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique\n\nTraitement à l'entrée\n\nMovicol 1 à 2 sachets le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nConsultation de proctologie du Dr Malek le 23/05/25:\n\nPas d'antécédents notable.\n\nSang à l'essuyage depuis environ 6 mois, 2-3 fois par semaine. Parfois éclaboussant la cuvette.\n\nUne selle par jour dure avec effort de poussée.\n\nPas de douleur abdominale.\n\nExamen proctologique: prolapsus hémorroïdaire de grade 2, 2 paquets congestifs en anuscopie\n\nBio: Hb 14.2 g/dL\n\nSymptômes compatibles avec une hématochésie d'origine canalaire sans signe de gravité.\n\nRemise d'une fiche de recommandations hygiéno diététiques pour la régularisation du transit\n\nTraitement par laxatif avec objectif de selles molles sans effort de poussée. Depuis, une selle moulée par jour. Pas d'extériorisation de sang depuis 1 mois avec les recommandations hygiéno diététiques et les laxatifs.\n\nCompte tenu de l'âge, programmation d'une coloscopie pour éliminer une origine colique au saignement\n\nExamen clinique :\n\nPoids 98 kg _ Taille 176 cm\n\nT 36.5°C _ PA 153/82 mmHg _ FC 73/min _ SpO2 97% en AA\n\nPas de nausée ni de vomissement. Abdomen souple, dépressible, indolore.\n\nPas de douleur thoracique. Bruits du coeur réguliers sans souffle perçu. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Mollets souples et indolores.\n\nPas de toux, pas de dyspnée. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.\n\nExamens complémentaires :\n\nColoscopie le 29/09/2025\n\nAppareil C85\n\nType de préparation du patient : Moviprep\n\nRésultat de la préparation : Score de Boston = 8 (côlon gauche : totalité de la muqueuse vue, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : bonne vision de la muqueuse).\n\nExamen réalisé sous sédation. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nAnus : Hémorroïdes congestives.\n\nRectum : Quelques polypes millimétriques sessiles d'allure hyperplasiques laissés en place.\n\nSigmoïde : Examen normal.\n\nCôlon gauche : Examen normal.\n\nCôlon transverse : Examen normal.\n\nCôlon droit : Examen normal.\n\nCaecum : Examen normal.\n\nValvule iléo-caecale : Examen normal.\n\nIléon : Examen normal.\n\nIléocoloscopie totale bien préparée normale en dehors de polypes hyperplasiques du rectum.\n\nEvolution dans le service\n\nPas de complication au décours immédiat de l'endoscopie.\n\nPoursuite du traitement régularisateur du transit. En cas de récidive malgré le traitement médical bien mené, discuter un traitement instrumental.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nHématochésie d'origine canalaire. Coloscopie normale en dehors de polypes hyperplasiques du rectum.\n\nPoursuite de la régularisation du transit.\n\nDépistage FIT tous les 2 ans.\n\nSignataire : Dr Corinne Amzelek.\n"
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"word_count": [
677
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"K621"
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"description": [
"Polype rectal"
]
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"primary_procedure": null,
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"discharge_mode": null,
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} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00184 | 00184 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | FKA | LCH | General | {
"name": "Etienne Duret",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I982"
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"description": [
"Varices oesophagiennes non hémorragiques au cours de maladies classées ailleurs"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies digestives thérapeutiques et anesthésie : séjours de moins de 2 jours, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Etienne Duret, 78 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 04/06/25\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPonction d'ascite et ligature de varices oesophagiennes\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA\n\nCirrhose d'origine alcoolique sevrée compliquée d'hypertension portale\n\nErysipèle\n\nCataracte opérée\n\nHernie inguinale opérée\n\nFracture multiples suite AVP il y a 15ans\n\nHypertrophie bénigne de prostate\n\nMode de vie\n\nHabite avec son fils et sa belle fille, ancien agriculteur, tabagisme et alcoolisme sevrés\n\nPas d'allergie connue\n\nTraitement à l'entrée\n\nKREDEX 3.125 matin et soir\n\nLOXEN 20 mg le matin\n\nKARDEGIC 75 mg le midi\n\nLASILIX 40mg le matin\n\nALDACTONE 50 mg lematin\n\nPERMIXON 160mg le midi\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 78 ans suivi par DR PAUL pour une cirrhose alcoolique sevrée CHILD B.\n\nEntrée dans la maladie dans un contexte de rupture de VO en avril 2025, hospitalisé dans le service, nécessitant une ligature de VO devant la présence de signes rouges et de VO de grade II. Début d'un traitement par bêta bloquant mais tolérance difficile avec vertiges nécessitant son maintien à petites doses.\n\nPas de récidive hémorragique.\n\nDécompensation oedémato-ascitique à cette même occasion nécessitant une paracentèse et déplétion par diurétiques, bonne tolérance rénale et du ionogramme sanguin. Dernière ponction il y a 2 semaines de 3 litres d'ascite non infectée.\n\nSevrage en alcool depuis son hospitalisation dans le service en avril.\n\nLe patient vient ce jour pour contrôle du bilan biologique, 3ème séance de ligature et ponction d'ascite si besoin.\n\nExamen clinique : PA 115/70mmHg, FC 65BPM Poids65kgs Apyrexie\n\nEtat général correct\n\nPas d'encéphalopathie, pas d'ictère clinique\n\nAbdomen souple, pas d'ascite clinique, angiomes stellaires.\n\nDiscrets oedèmes des membres inférieurs\n\nPas de douleur thoracique, pas de toux, pas de dyspnée\n\nBruits du coeurs réguliers, MV bilatéral et symétrique\n\nExamens complémentaires :\n\nSur le bilan biologique du jour:\n\nHb 11g/dl; plaquettes 95 G/L, ionogramme sanguin normal, créatinine 75µmol/L, ASAT 50 ALAT 45 PAL 150 GGT 302 Bilirubine totale 40 µmol/L CRP 15G/L, albumine 30G/L TP 45%\n\nEvolution dans le service\n\nPas de ponction d'ascite nécessaire dans le service, pas d'ascite clinique évidente, présence de liquide péri-hépatique à l'échographie. Poursuite des diurétiques comme tel et du régime pauvre en sel.\n\nRéalisation de la FOGD sous AG : Varices oesophagiennes de grade 2, pose de 3 élastiques sans complication, gastrite d'hypertension portale diffuse. Prochaine séance dans 3 semaines. Poursuite des béta bloquants.\n\nLes suites sont simples, pas de douleur.\n\nTraitement de sortie\n\nIdentique au traitement d'entrée\n\nConclusion\n\nLigature de varices oesophagiennes sans complication dans le cadre cirrhose alcoolique sevrée child B. Suites simples.\n\nPas de nécessité de ponction d'ascite.\n\nSurveillance:\n\nBilan biologique toutes les 3 semaines.\n\n25/06 FOGD sous AG dans 3 semaines en unité d'endoscopie ambulatoire\n\n05/09 13h Consultation gastro entérologie Dr PAUL\n\nSignataire : Dr Marthe Vergeot.\n"
],
"word_count": [
674
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I982"
],
"description": [
"Varices oesophagiennes non hémorragiques au cours de maladies classées ailleurs"
]
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"discharge_mode": null,
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} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00185 | 00185 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | FKA | LCH | General | {
"name": "Thevendra Lorinquer",
"age": {
"value": 73,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"K573"
],
"description": [
"Diverticulose du côlon, (sans perforation ni abcès)"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Thevendra Lorinquer, 73 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 01/07 au 04/07\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRectorragies\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nACFA\n\nHTA\n\nDT2\n\nProthèse totale de hanche\n\nAnévrisme de l'aorte abdominale sous rénal, en surveillance\n\nAOMI\n\nMode de vie\n\nHabite avec son compagnon, 2 filles à l'étranger, ancien instituteur,\n\nTabagisme actif à 15 PA, pas d'alcool.\n\nAllergie aux acariens\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETFORMINE 500 mg matin et soir\n\nRAMIPRIL 5mg le matin\n\nKARDEGIC 75mg le midi\n\nXARELTO 10 mg matin et soir\n\nSIMVASTATINE 20 mg le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient adressé en hospitalisation directe par son médecin traitant pour rectorragies depuis une semaine avec perte de 2 points d'hémoglobine (hb 7.9 g/dl vs 10 g/dl il y a 15 jours). Anticoagulation pour une fibrillation atriale, arrêtée il y a 48h.\n\nApparition d'une dyspnée d'effort en rapport avec l'anémie, sans douleur thoracique avec ECG au cabinet de ville normal, sans trouble de conduction ni trouble de la repolarisation.\n\nRéalisation d'un TDM AP en ville en urgence le 30/06 retrouvant un aspect de diverticulose gauche, pas de saignement actif. Par ailleurs, anévrisme de l'aorte abdominale mesurée à 35mm, kystes rénaux multiples, sténose athéromateuses des axes iliaques.\n\nHospitalisation en HGE pour bilan endoscopique et prise en charge transfusionnelle.\n\nExamen clinique :\n\nG15 PA 110/75mmHg, FC80bpm Sa0295%en AA, poids 70kgs, t36°\n\nBon état général, pâleur cutanéo-muqueuse, abdomen sensible en flanc gauche, auscultation pulmonaire libre, mollets souples et indolores.\n\nExamens complémentaires :\n\nHb 7.5g/dl, VGM 79, PQ 205 G/L, Na 127 mmol/l, K 4.2 mmol/l, créatinine 65 µmol/l. CRP 20mg/L.\n\nEvolution dans le service\n\nRectorragies depuis une semaine chez un patient sous anticoagulant, 1er épisode de ce type. Rectorragies même en dehors des selles avec tendance à la constipation. Pas de notion de perte de poids, pas d'AEG.\n\nSur le plan thérapeutique:\n\n- Transfusion de deux culots globulaires le 02/07/25 sans complication. Hémoglobine de controle à 9.9 g/dl.\n\n-Préparation colique par colopeg à visée hémostastique et de purge permettant l'éclaircissement des selles.\n\n-Réalisation d'une rectoscopie le 02/07 retrouvant un colon sigmoïde multi-diverticulaire avec traces de sang sur plusieurs d'entre eux. Pas de saignement actif. Rectoscopie jusqu'à 35cm de la marge anale, stoppée en raison de douleurs.\n\nSur le plan évolutif\n\n-Arrêt des rectorragies avec maintien d'une hémoglobine à 10g/dl le 04/07.\n\n-Programmation d'une coloscopie sous AG la semaine prochaine en unité d'endoscopie ambulatoire, les risques et les complications aux examens sont donnés à la patiente ainsi que les fiches d'information de la SFED et le consentement à rapporter signé le jour de l'examen. La préparation sera de type picoprep et régime sans résidu.\n\n-Contrôle du bilan biologique en début de semaine.\n\n-Pas de reprise de l'anticoagulation dans l'intervalle (pas de nécessité d'un relai HBPM après avis anesthésique et cardiologique).\n\nTraitement de sortie\n\nIdentique au traitement sauf arrêt temporaire du XARELTO.\n\nConclusion\n\nAnémie sur rectorragies présumées d'origine diverticulaire. Surveillance du bilan et compléments d'endoscopie en externe.\n\nSurveillance :\n\nSurveillance des selles\n\nBilan biologique le 08/07\n\n09/07 Coloscopie sous AG en unité d'endoscopie ambulatoire.\n\nSignataire : Dr Therese Jeoffrey.\n"
],
"word_count": [
773
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K573"
],
"description": [
"Diverticulose du côlon, (sans perforation ni abcès)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "ans"
}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00186 | 00186 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | FKA | LCH | General | {
"name": "Catherine Caque",
"age": {
"value": 54,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K590"
],
"description": [
"Constipation"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Catherine Caque, 54 ans, est hospitalisée dans le service de Gastro-entérologie du 01/07 au 05/07 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs abdominales sur constipation et rétention aiguë d'urines\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nTroubles neurocognitifs majeurs avec démence à corps de Lewy\n\nHTA\n\nObésité\n\nMode de vie\n\nHabite en foyer médicalisé en raison de TNC chroniques responsables d'une perte d'autonomie.\n\nSa fille est présente et l'accompagne aux rendez vous\n\nNon communiquante.\n\nAncienne cantinière.\n\nTraitement à l'entrée\n\nLoxen 20mg le matin\n\nMacrogol 1sachet le matin\n\nSpasfon 80 mg : 2 cp si besoin\n\nDoliprane 1g : 1 cp si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente vivant en foyer médicalisé, en perte d'autonomie secondaire à des TNC, amenée aux urgences pour vomissements itératifs et altération de l'état général.\n\nContexte de vomissement, sans sang et abdomen distendu depuis 7 jours, sans selles depuis au moins 4 jours. Contexte de constipation chronique sous macrogol 1 sachet par jour.\n\nAux urgences :\n\n- Cliniquement, stabilité hémodynamique. Non communicante. Abdomen distendu sans masse palpée. Pas de défense ni contracture.\n\n- Syndrome inflammatoire biologique avec CRP 150, leucocytes 18 G/L, insuffisance rénale aiguë avec créatinine 110µmol/L, bilan hépatique normal, hb 12.5 g/dl.\n\nRéalisation d'un TDM AP injecté à la recherche d'un syndrome occlusif : Athérome diffus, Pas d'anomalie hépato-biliaire ni pancréatique; Globe vésical; Volumineux fécalome et stase stercorale diffuse, pas de signe de souffrance digestive.\n\n-> Mise en place d'une sonde urinaire aux urgences permettant l'évacuation de 700cc d'urines troubles, ecbu prélevé.\n\n->Mise en place d'une hydratation par NACL prudente devant l'insuffisance rénale aigue avec globe vésical.\n\n->La patiente est hospitalisée dans le service de gastro-entérologie pour la suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nTA 150/85 mmHg FC90bpm Sa02 98% T37.5°\n\nPas de communication possible, pas de douleur évidente à la palpation abdominale, abdomen distendu, sans défense.\n\nPas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. BDC réguliers sans souffle. MV bilatéral et symétrique.\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Insuffisance rénale aiguë sur rétention aiguë d'urines\n\nPas de dilatation des cavités pyélocalicielles sur le TDM.\n\nMise en place d'une sonde urinaire aux urgences, bonne diurèse de 1l par jour environ\n\nRetrait de la sonde urinaire à J3 avec bonne reprise mictionnelle (surveillance avec le bladder scan).\n\nECBU revenant positif à E coli sensible traité par amoxicilline pendant 5 jours.\n\nHydratation IV par NACL permettant une correction de la fonction rénale avec à la sortie créatinine 75µmol/L\n\nAmélioration du syndrome inflammatoire avec CRP 45 le jour de la sortie\n\n2/ Stase stercorale diffuse et fécalome\n\nExtraction manuelle du fécalome à son arrivée.\n\nLavements normacol à deux reprises et majoration du traitement laxatifs à 2 sachets de macrogol le matin et le midi.\n\nEvacuation d'une grande quantité de selles.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise des traitements habituels +\n\nMacrogol à 2 sachets matin et midi : objectif d'une selle par jour molle\n\nLavement normacol si pas de selles pendant 3 jours\n\nConclusion\n\nIRA sur rétention aiguë d'urines dans un contexte d'infection urinaire à E COLI et fécalome. Evolution favorable après sondage, hydratation, antibiothérapie adaptée et optimisation du traitement laxatif.\n\nRetour en foyer.\n\nSignataire : Dr Kacy Ortega.\n"
],
"word_count": [
740
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K590"
],
"description": [
"Constipation"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "ans"
}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00189 | 00189 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | FKA | LCH | General | {
"name": "Nordin Moureau",
"age": {
"value": 81,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K921"
],
"description": [
"Mélaena"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Nordin Moureau, 81 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 02/07/2025 au 06/07/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nHémorragie digestive\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nInsuffisance rénale chronique sur néphropathie hypertensive\n\nHTA\n\nCardiopathie ischémique stentée en 2017\n\nACFA\n\nGastrite HP + éradiqué\n\nDT2\n\nProthèse totale de genou\n\nSyndrome anxio dépressif\n\nMode de vie\n\nHabite avec sa femme, pas de troubles cognitifs, bien entouré par ses deux fils, ancien commercant dans le tissu\n\nPas de tabac, pas d'alcool\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLOR 5 le matin\n\nLOXEN 20mg le matin\n\nBISOPROLOL 5mg matin et soir\n\nKARDEGIC 75 le midi\n\nXARELTO 10mg le matin\n\nSERESTA 10mg si anxiété\n\nINEXIUM 20mg le matin\n\nMETFORMINE 850 mg matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 81 ans polypathologique, sous XARELTO pour une FA, adressé par SOS médecin pour méléna depuis une semaine avec hypotension au cabinet de SOS. Pas d'hématémèse.\n\nA l'arrivée aux urgences, hypotension à 90/40mmHg, dans un contexte de prise d'antihypertenseurs le matin, non tachycarde sous bisoprolol, pâleur cutanéomuqueuse, abdomen souple et dépressible.\n\nRéalisation d'un bilan biologique retrouvant une anémie 7g/dl, plaquettes 420G/L, pas de syndrome inflammatoire biologique, créatine à 210 µmol/l.\n\nGaz du sang : lactates 1 mmol/l, HCO3- 24, pCO2 34 mmHg pO2 70 mmHg.\n\nRemplissage par NACL 500 ml en débit libre permettant une normalisation tensionnelle à 120/70mmHg. Mise en place d'un PSE d'IPP 8 mg/h après un bolus de 80 mg, passage de 2CGR. Suspension du traitement par Xarelto.\n\nPas de nouvelle extériorisation aux urgences.\n\nAprès avis gastroentérologique, le patient est transféré en endoscopie pour réalisation d'une FOGD et sera ensuite pris en charge dans le service de gastroentérologie.\n\nExamen clinique :\n\nTA 115/90mmHg, FC 85BPM, apyrexie, Sa02 96%\n\nConscient et orienté\n\nPas de toux, pas de douleur thoracique, discrète polypnée.\n\nCrépitants bi basaux. Discrets OMI.\n\nPas de douleur abdominale, pas de nausée ni vomissement.\n\nAbdomen souple et dépressible\n\nTR : traces de sang vieilli, pas de lésion de la marge anale\n\nExamens complémentaires :\n\nHb 7g/dl, PQ 420 G/L, créatinine 210µmol/l (stable), Na 127 mmol/l, K 3.6 mmol/l, BH normal.\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Anémie sur hémorragie digestive\n\nSur le plan étiologique :\n\n1^(er) épisode de ce type. A l'interrogatoire : Pas d'AEG, pas de douleur abdominale, pas de trouble du transit. A réalisé les dépistages du cancer cololorectal jusqu'à l'âge de 70ans. Pas d'antécédent familial de cancer colorectal.\n\nTransfusion de 2 CGR aux urgences avec hémoglobine de contrôle à 9 g/dl.\n\nRéalisation d'une FOGD le 02/07 après anesthésie locale (xylocaine spray): œsophage normal, gastrite érythémateuse, pas d'ulcère, bulbe et D2 normaux.\n\nProgrammation d'une coloscopie sous AG le 03/07 : Présence de traces de sang noir vieilli dans le colon. Après lavage abondant, visualisation de multiples angiodysplasies dans le caecum électrocagulées au plasma argon. Diverticules non compliqués dans le sigmoïde. Pas de lésion suspecte.\n\nSur le plan thérapeutique\n\nArrêt du PSE d'IPP le 02/07 soir, relai par simple dose. Le traitement par XARELTO est repris à compter du 04/07, surveillance de 48h dans le service sans récidive de méléna\n\nHb de sortie à 10.1 g/dl. Surveillance du bilan en externe.\n\n2/ Dyspnée post transfusion sur décompensation cardiaque\n\nApparition d'une dyspnée avec polypnée sans désaturation en post transfusion. Pas de douleur thoracique, stabilité des OMI et des crépitants bilatéraux.\n\nECG : BAV 1, pas d'anomalie de l'onde ST, pas de trouble de la repolarisation, QTC normal.\n\nBNP 2000 troponine 25 controlée à 23.\n\nRadiographie thoracique : Opacités bilatérales péri hilaires.\n\nTraitement par LASILIX 80 mg pendant 3 jours permettant une résolution des symptômes, sans dégradation de la fonction rénale associée.\n\nConclusion\n\nAnémie sur hémorragie digestive sur angiodysplasie du caecum traitées par APC chez un patient sous anticoagulant. Décompensation cardiaque post transfusion d'évolution favorable sous diurétiques.\n\nSortie le 06/07 avec une surveillance biologique rapprochée. Consultation de suivi dans 2 mois.\n\nTraitement de sortie\n\nIdentique au traitement habituel\n\nSurveillance\n\nContrôle NFS dans une semaine\n\nSignataire : Dr Dominique Sarraf.\n"
],
"word_count": [
977
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K921"
],
"description": [
"Mélaena"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00191 | 00191 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | ZCH | CBU | General | {
"name": "Jean Panizzi",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K635+8"
],
"description": [
"Polype du côlon, autre et non précisé"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies digestives thérapeutiques et anesthésie : séjours de moins de 2 jours, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Jean Panizzi, 74 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 29/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan endoscopique dans un contexte d'anémie ferriprive\n\nAntécédents médicaux\n\nColique néphrétique en 2022\n\nArthrose digitale\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nHypertrophie bénigne de la prostate traitée par RTUP\n\nAntécédents familiaux\n\nLeucémie chez un frère\n\nCancer du duodénum chez une soeur\n\nAllergies\n\nPollen\n\nMode de vie\n\nMarié, 3 enfants.\n\nRetraité, ancien avocat.\n\nPas d'intoxication alcoolotabagique actuelle, mais un tabagisme sevré, évalué à 15 paquets année.\n\nCourse à pied 2 fois par semaine.\n\nTraitement à l'entrée\n\nXatral LP 10 mg\n\nParacétamol si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 74 ans adressé par son médecin traitant pour exploration endoscopique d'une anémie ferriprive.\n\nExcellent état général. Pas de sang dans les selles, pas de méléna, pas de perte de poids récente, pas d'asthénie. Épigastralgies depuis 2 ans, soulagées par la prise ponctuelle d'IPP.\n\nBilan biologique le 15/05/2025: Hb 11.2 g/dL, VGM 78, Leucocytes 5.3 G/L, plaquettes 340 G/L, TP 83%, ionogramme normal, créatinine 78 micromol/L, BH normal, CRP 2.1 mg/L, ferritine 26 ng/ml.\n\nIndication à une gastroscopie et coloscopie dans ce contexte qui seront réalisés dans le cadre d'une HDJ. Le patient est informé des modalités et des risques de l'examen (hémorragie, perforation). Remise des fiches d'informations de la SFED.\n\nPrescription d'une supplémentation martiale par Tardyféron: arrêt après 2 semaines en raison d'une mauvaise tolérance digestive.\n\nExamens complémentaires :\n\nEOGD le 29/09/2025\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale\n\nPréparation: A jeun\n\nTolérance de l'examen: Bonne\n\n- Œsophage : Normal.\n\n- Cardia: Hernie hiatale de 37 à 40 cm des AD non compliquée.\n\n- Estomac :\n\nFundus en vision directe et en rétrovision : Normal. Biopsies pot 3.\n\nAntre : Érythème muqueux sans ulcère. Biopsies pot 2.\n\n- Bulbe : Normal.\n\n- D2 : Normal. Biopsies pot 1.\n\nAspect compatible avec une gastrite antrale. Hernie hiatale de 3 cm non compliquée. Biopsies duodénales et gastriques.\n\nColoscopie le 29/09/2025\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale\n\nPréparation: Moviprep\n\nScore de Boston : 3 + 3 + 3\n\nTolérance de l'examen: Bonne\n\nOn progresse jusqu'au caecum (orifice appendiculaire visualisé).\n\n- Caecum : Normal.\n\n- Côlon droit : Au niveau de l'angle colique droit, polype légèrement surélevé (Paris 0-IIa), de 5 mm de grand axe, d'allure adénomateuse bénigne en lumière blanche et BLI. Résection par polypectomie à l'anse froide. Résection monobloc, d'allure complète. Polype récupéré pour analyse histologique (pot 3). Absence d'effet indésirable immédiat.\n\n- Côlon transverse : Normal.\n\n- Côlon gauche : Normal.\n\n- Côlon sigmoïde : Normal.\n\n- Rectum : Normal en vision directe et rétrovision.\n\nColoscopie totale permettant la résection d'un polype de 5mm de l'angle colique droit.\n\nEvolution dans le service\n\nBilan endoscopique pour exploration d'une anémie ferriprive sans extériorisation:\n\n- EOGD: Aspect compatible avec une gastrite antrale. Hernie hiatale de 3 cm non compliquée.\n\n- Coloscopie: Résection d'un polype infracentimétrique de l'angle colique droit. Indication à une coloscopie dans 5 à 10 ans sous réserve de l'analyse histologique.\n\nAbsence de complication au décours immédiat des endoscopie.\n\nReprise de l'alimentation bien tolérée.\n\nPerfusion de Ferinject 1000 mg ce jour.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nFaire pratiquer au laboratoire avant la consultation avec Dr Faure\n\n-NFS\n\n-Iono, urée, créat sang\n\n-BH complet\n\n-CRP\n\n-Ferritine, CST\n\n-Folates, B12\n\nConclusion\n\nBilan endoscopique pour exploration d'une anémie ferriprive sans extériorisation:\n\n- Pas d'anomalie expliquant la symptomatologie. Prévoir une VCE complémentaire.\n\n- A noter à la coloscopie: Résection d'un polype infracentimétrique de l'angle colique droit. Indication à une coloscopie dans 5 à 10 ans sous réserve de l'analyse histologique. Biopsies gastriques à récupérer également.\n\nLe patient sera revu en consultation pour les résultats histologiques par le Dr Faure dans 3 mois avec un bilan biologique de contrôle.\n\nSignataire : Dr Any Faure.\n"
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941
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"K635+8"
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"description": [
"Polype du côlon, autre et non précisé"
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"discharge_mode": null,
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00192 | 00192 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | LCH | ZCH | General | {
"name": "Anne Demitry",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"K593"
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"description": [
"Mégacôlon, non classé ailleurs"
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"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Anne Demitry, 74 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 28/11/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan endoscopique pour constipation.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux\n\n- Asthme dans l'enfance\n\n- Grossesse extra utérine avec salpingectomie en 1992\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Polype colique transverse adénomateux en 2001\n\nMode de vie\n\nVit avec son mari dans une résidence pour séniors : portage des repas et aide au ménage.\n\nAncienne peintre à la retraite.\n\nConsommation tabagique active à 45 PA, consommation OH de deux verres de vin par jour\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Ventoline si besoin\n\n- Irbesartan / hydrochlorothiazide : 150 mg / 12.5 mg par jour\n\n- Tramadol 50 mg si douleurs\n\n- Melatonine 2 mg : 1 cp le soir au coucher\n\n- Macrogol 4 sachets par jour\n\n- Spagulax 3 sachets par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 74 ans, vue en consultation d'HGE pour une constipation chronique réfractaire au traitement de première intention.\n\nConstipation depuis plus de 5 ans, 1 selle tous les 3 jours dure, avec évacuation manuelle. Le bilan de première intention a retrouvé un aspect de distension colique, avec stase stercorale sans obstacle visualisé :\n\n- TDM AP 2024 : Mégacôlon marqué secondaire à une rétention stercorale majeure (fécalome rectosigmoïdien). Absence d'obstacle tumoral ou sténosant visible. Pas de signe de complication aiguë (perforation, ischémie, mégacolon toxique).\n\n- Biologie : hb 14.5 g/dl, PQ 234 G/L, Na 132 mmol/l, K 3.9 mmol/l, TSH 3 mUI/L, BH normal.\n\nLa prise en charge a consisté en la majoration des laxatifs et la programmation d'une coloscopie pour ne pas méconnaitre un obstacle colique non vu en imagerie. En cas d'examen normal, on prévoit la mise en place d'évacuation coliques par PERISTEEN à réaliser avec l'aide d'un prestataire au domicile. Une manométrie anorectale est prévue le 08/12 pour rechercher une origine pelvienne.\n\nExamen clinique :\n\nHémodynamique stable, apyrétique\n\nSur le plan abdominal\n\nDouleur abdominale modérée en FIG, pas de nausée ni vomissement, constipation.\n\nAbdomen souple dépressible sans masse palpée\n\nSur le plan cardiothoracique\n\nPas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de toux\n\nBDC réguliers sans souffle, MV bilatéral et symétrique\n\nExamens complémentaires :\n\nColoscopie sous AG : Boston 7\n\nAnus : normal.\n\nRectum : normal.\n\nSigmoïde : selles dures limitant la visualisation de l'ensemble de la muqueuse. Diverticules non compliqués.\n\nCôlon gauche : Diverticules non compliqués.\n\nCôlon transverse : normal.\n\nCôlon droit : normal\n\nCaecum : normal\n\nIléon : normal.\n\nConclusion : coloscopie totale normale hormis une diverticulose non compliquée. Selles dures non aspirables du côlon sigmoide. Pas de cause pouvant expliquer la constipation et l'aspect de dilatation colique.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise des traitements habituels +\n\nPERISTEEN 1 irrigation : rythme à adapter à la patiente\n\nConclusion\n\nConstipation chronique avec mégacolon scanographique sans cause ischémique ni mécanique retrouvée, sans signe de gravité. Traitement symptomatique de la constipation avec ajout de lavements par PERISTEEN. Programmation d'une manométrie anorectale devant la nécessité d'évacuation manuelles.\n\nSignataire : Dr Nawelle Mjid.\n"
],
"word_count": [
688
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"K593"
],
"description": [
"Mégacôlon, non classé ailleurs"
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"discharge_mode": null,
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00193 | 00193 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | ZCH | CBU | General | {
"name": "Mana Bussenault",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"K296"
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"description": [
"Autres gastrites"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Mana Bussenault, 48 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 29/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nGastroscopie de contrôle après traitement d'un ulcère gastrique et d'une infection à Helicobacter pylori\n\nAntécédents médicaux\n\nDyslipidémie\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nCholécystectomie\n\nCésarienne x2\n\nAntécédents familiaux\n\nPas d'antécédent familial de pathologie digestive\n\nAllergies\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nSans emploi\n\nSéparée, vit avec ses 2 filles de 14 et 9 ans\n\nAidante auprès de son père ayant une maladie de Parkinson invalidante.\n\nPas d'intoxication tabagique. Alcool occasionnel.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAtorvastatine 10 mg le soir\n\nEsomeprazole 40 mg le matin et le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nHospitalisation dans le service du 15 au 16/09 pour méléna faisant découvrir un ulcère gastrique:\n\nUn épisode de méléna à domicile. Malaise sans perte de connaissance. Pas de douleur abdominale associée. Pas de douleur thoracique ni de dyspnée. Hémoglobine à 12.1 g/dL au SAU (pas d'antériorité). Glasgow Blatchford à 4 (méléna, syncope, Hb 12g/dL). IPP bolus 80 mg puis 8 mg/h IVSE.\n\nEOGD en urgence le 15/09: ulcère antral péri pylorique centimétrique à fond creusant fibrineux Forrest III. Biopsies gastriques étagées et PCR H pylori.\n\nIndication à la poursuite des IPP IVSE 8 mg/h pendant 72h mais sortie contre avis médical le 16/09 en raison d'un problème de garde des enfants. Traitement par IPP double dose jusqu'à la gastroscopie de contrôle dans 6 semaines.\n\nAnapath: gastrite chronique antrale et fundique Helicobacter pylori positive sans métaplasie ni dysplasie.\n\nPrescription d'une trithérapie Esomeprazole double dose + Amoxicilline + clarithromycine prise par la patiente du 1 au 11 septembre\n\nProgrammation d'une EOGD pour contrôle de la cicatrisation de l'ulcère et contrôle de l'éradication d'HP\n\nExamen clinique :\n\nT 37°C, PA 107/56 mmHg, FC 89/min, SpO2 97% en AA\n\nPas de douleur thoracique. Bruits du cœur réguliers, pas de souffle. Mollets souples indolores. Pas d'OMI, pas de TJ ni RHJ\n\nEupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, pas de bruits surajoutés.\n\nAbdomen souple, dépressible, indolore. Pas de masse palpée. Pas de SFU\n\nG15, pupilles IRS. Pas de déficit sensitivomoteur. Pas d'anomalie des paires crâniennes.\n\nExamens complémentaires :\n\nGastroscopie le 29/10/2025\n\nAppareil F78\n\nType de préparation du patient : A jeun\n\nExamen réalisé sous sédation. Insufflation : Air\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nOesophage : Examen normal.\n\nCardia : Examen normal.\n\nEstomac :\n\nGrosse tubérosité : Examen normal.\n\nCorps gastrique : Examen normal. (biopsies pot 3)\n\nAntre : Discrète gastrite antrale avec cicatrice de l'ulcère biopsiée (pot 1 : cicatrice, pot 2: antre).\n\nDuodénum :\n\nBulbe : Examen normal.\n\nD2 : Examen normal.\n\nD3/D4 : Non vu\n\nJéjunum : Non vu\n\nDiscrète gastrite antrale avec cicatrice de l'ulcère biopsiée.\n\nEvolution dans le service\n\nAbsence de complication au décours de l'endoscopie.\n\nTraitement de sortie\n\nArrêt des IPP\n\nConclusion\n\nUlcère gastrique cicatrisé. Discrète gastrite antrale.\n\nTéléconsultation le 01/12 à 15h pour les résultats des biopsies.\n\nSignataire : Dr Claude Scalla.\n"
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"word_count": [
730
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K296"
],
"description": [
"Autres gastrites"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00194 | 00194 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | FKA | ZCH | General | {
"name": "Alix Bouvet",
"age": {
"value": 54,
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},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K861"
],
"description": [
"Autres pancréatites chroniques"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Alix Bouvet, 54 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 24/07/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nEchoendoscopie dans le cadre d'une pancréatite chronique calcifiante\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA non traitée\n\nPancréatite chronique calcifiante d'origine éthylique\n\nPas d'antécédents chirurgicaux\n\nPas d'antécédents familiaux de pathologie digestive\n\nPas d'allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\nEn couple, pas d'enfant\n\nEthylisme chronique sevré depuis un an\n\nTabagisme chronique 50PA\n\nTraitement à l'entrée\n\nCREON 25 000 2.2.2\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente suivie par DR DUPONT pour une pancréatite chronique calcifiante.\n\nLors de la dernière consultation, perte de 4kgs, pas de symptômes digestifs\n\nSur le bilan biologique: pas de perturbation du bilan hépatique, pas de syndrome inflammatoire biologique.\n\nSur l'IRM pancréatique: aspect de pancréatite chronique calcifiante avec plusieurs calcifications sur la tête et le corps, apparition d'une lésion de 2cm au niveau de la tête avec portion liquidienne, dilatation du wirsung stable en taille.\n\nLa patiente vient ce jour pour échoendoscopie haute+/-ponction\n\nExamen clinique : PA 152/75, FC85bpm, apyrexie\n\nEtat général correct, abdomen souple et dépressible, auscultation cardiopulmonaire libre.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan du 18/07: NFS normale, ionogramme et fonction rénale normal, ASAT 25 ALAT 41 PAL 150 GGT150 Bilirubine totale 9.\n\nEvolution dans le service\n\nEchoendoscopie haute sous AG\n\nProgression aisée jusqu'au duodénum.\n\nPrésence d'une lésion hypoéchogène de 2 cm à contour irréguliers et d'échostructure hétérogène, pas d'envahissement vasculaire, Canal pancréatique dilaté à 14mm. Visibilité limitée par les nombreuses calcifications. Ponction à l'aiguille par voie transbulbaire de la lésion.\n\nLes voies biliaires sont libres, la vésicule biliaire est libre.\n\nLe patient est gardé 4h en surveillance, pas de douleur, bonne reprise alimentaire.\n\nTraitement de sortie\n\nIdentique au traitement d'entrée\n\nDoliprane 1g toutes les 6h si douleurs\n\nConclusion\n\nPonction d'une lésion d'allure tissulaire de la tête du pancréas sur terrain de PCC.\n\nAttente des résultats anatomopathologiques.\n\nSurveillance:\n\nLa patiente sera revue dans 15 jours pour résultats histologiques.\n\nTDM thoracique demandé dans l'intervalle.\n\nSignataire : Dr Lucien Riera.\n"
],
"word_count": [
493
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K861"
],
"description": [
"Autres pancréatites chroniques"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00195 | 00195 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | ZCH | CBU | General | {
"name": "Micah Granie",
"age": {
"value": 44,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K640"
],
"description": [
"Hémorroïdes du premier degré"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Micah Granie, 44 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 29/10/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nHématochézie\n\nAntécédents médicaux\n\nAucun\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nFracture de la main gauche opérée\n\nAntécédents familiaux\n\nRCH chez une tante\n\nCancer du rectum chez son père à 70 ans\n\nAllergies\n\nLatex\n\nMode de vie\n\nHabite à Belleville\n\nDivorcé. 2 enfants dont il a la garde 1 week-end sur 2.\n\nFonctionnaire au conseil régional.\n\nPas d'intoxication alcoolo tabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nSpagulax 1 sachet le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient adressé par son médecin traitant en consultation de proctologie pour des hématochézies de sang rouge vif depuis 3 semaines dans la cuvette. Pas de malaise, pas de douleurs thoraciques ni dyspnée. Douleurs abdominales diffuses chroniques. Absence de douleurs anales. Tendance à la constipation.\n\nPas de perte de poids. Arrêt de rectorragies spontanément. Abdomen souple dépressible et indolore.\n\nMarge anale: pas de fissure\n\nTR souple\n\nAnuscopie : bas rectum normal, hémorroïdes circonférentielles et congestives\n\nBiologie: Hb 14.5 g/dL, leucocytes 5 G/L, plaquettes 200 G/L, CRP 1 mg/L, Na 140 mmol/l, K 3.7 mmol/l, creat 75 micromol/L, ASAT 15 U/l, ALAT 23 U/l, GGT 34 U/l, PAL 67 U/l, bili 7 µmol/l\n\nAu total, saignement d'allure hémorroïdaire et probable SII type constipation. Prescription d'un traitement par Spagulax. Compte tenu de l'âge et de l'antécédent familial de cancer colorectal, programmation d'une coloscopie sous AG en HDJ pour éliminer une pathologie colique. Les modalités et les risques de l'examen (hémorragie, perforation) sont expliqués au patient.\n\nExamen clinique :\n\nT 37.1°C _ PA 123/84 mmHg _ FC 61/min _ SpO2 99% en AA\n\nPas de nausée ni de vomissement. Une selle moulée tous les 1 à 2 jours. Abdomen souple, dépressible, indolore.\n\nPas de douleur thoracique. Bruits du cœur réguliers sans souffle perçu. Pas de signe\n\nd'insuffisance cardiaque. Mollets souples et indolores.\n\nPas de toux, pas de dyspnée. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit\n\nsurajouté.\n\nExamens complémentaires :\n\nColoscopie le 29/10/2025\n\nAppareil: C12\n\nType de préparation du patient : Moviprep fractionné\n\nRésultat de la préparation : Score de Boston = 9 (côlon gauche : totalité de la muqueuse vue, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : totalité de la muqueuse vue).\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nAnus : Hémorroïdes congestives\n\nRectum : Examen normal.\n\nSigmoïde : Examen normal.\n\nCôlon gauche : Examen normal.\n\nCôlon transverse : Examen normal.\n\nCôlon droit : Examen normal\n\nCaecum : Examen normal\n\nValvule iléo-caecale : Examen normal.\n\nIléon : Non vu\n\nConclusion:\n\nColoscopie totale bien préparée normale\n\nEvolution dans le service\n\nAbsence de complication au décours immédiat de l'examen.\n\nPoursuite de la régulation du transit.\n\nTraitement de sortie\n\nSpagulax 1 à 2 sachets par jour avec un grand verre d'eau\n\nConclusion\n\nColoscopie normale dans un contexte d'hématochézie sans signe de gravité.\n\nOn retient une origine hémorroïdaire au saignement qui s'est amendé spontanément.\n\nPoursuite du traitement symptomatique de la constipation.\n\nIndication à reconsulter en gastroentérologie dans 5 ans pour programmer une coloscopie de contrôle, ou avant si symptomatologie digestive.\n\nSignataire : Dr Claude Do sacramento ruivo.\n"
],
"word_count": [
773
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K640"
],
"description": [
"Hémorroïdes du premier degré"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00196 | 00196 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | FKA | ZCH | General | {
"name": "Marc Apheceix",
"age": {
"value": 62,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile > changer pour transfert en chirurgie digestive",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K851"
],
"description": [
"Pancréatite aiguë d'origine biliaire"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Marc Apheceix, 62 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 5 au 10/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs abdominales\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergie\n\nSurpoids\n\nDiverticulose colique\n\nAntécédent de polype colique opéré\n\nHTA\n\nColique néphrétique\n\nDyslipidémie\n\nAllergie pénicilline\n\nMode de vie\n\nDivorcé, deux garçons avec qui il a peu de contact, pas d'alcool, tabac sevré\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLOR 5 le matin\n\nTAHOR 10 le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient qui consulte aux urgences du CHU SUD pour douleurs abdominales et vomissements incoercibles depuis 2 jours..\n\nA l'arrivée aux urgences, douleurs épigastriques sans défense\n\nTachycarde, tension conservée, apyrétique, EVA 5/10\n\nSur le bilan biologique: cytolyse et cholestase non ictérique, lipase 4N, hyperleucocytose à PNN, CRP 72, insuffisance rénale aigue (clairance 50ml/mn)\n\nDouleurs soulagées après acupan et tramadol\n\nLe patient est hospitalisé en gastro-entérologie pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nPA 150/70mmHg, FC 118bpm, Sa0298%, apyrexie\n\nAbdomen sensible en épigastrique, rares BHA\n\nAuscultation pulmonaire libre\n\nBruits du coeur réguliers\n\nExamens complémentaires :\n\nLuecocytes 15G/L, Hb 12g/dl, ASAT 900 ALAT 1650 PAL 250 GGT 450, bilirubine totale 25mmol/L, CRP112, TP normal, créatinine 98µmol/L\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Douleur abdominales et lipase augmentée: pancréatite aiguë\n\nSur le plan étiologique:\n\n-Pas d'alcool\n\n-Pas de nouvelle prise de médicament\n\n-Triglycérides normaux\n\n-Cytolyse en coup d'archet, réalisation d'une échographie abdominale retrouvant des calculs dans la vésicule, pas de dilatation de la voie biliaire principale, épaississement de la paroi de la vésicule biliaire.\n\nSur le plan de la gravité:\n\nSIRS à l'entrée (hyperleucocytose et tachycardie)\n\nCRP 112 au pic\n\nTDM AP réalisé le 07/10 à J6 du début des douleurs: épaississement de la glande pancréatique, sans coulée de nécrose ni collection, pas de collection péripancréatique, épaississement de la paroi de la vésicule sans calcul décelable scannographiquement, pas de dilatation des voies biliaires, CTSI2.\n\nSur le plan évolutif et thérapeutique:\n\nEvolution rapidement favorable sous antalgiques pallier 1 et 2, mise à jeun initiale.\n\nRégression rapide de la cytolyse ASAT45, ALAT55, PAL 110, GGT 200.\n\nAprès avis chirurgical, décision d'une cholécystectomie dans le temps d'hospitalisation.\n\n2/ Insuffisance rénale aiguë\n\nDans un contexte de vomissements et de déshydratation\n\nIonogramme urinaire fonctionnel\n\nPas de dilatation des CPC en échographie\n\nCorrection rapide après hydratation par NACL, DFG à la sortie 75ml/mn\n\nConclusion\n\nPancréatite aiguë biliaire non grave.\n\nÉvolution favorable sous traitement symptomatique.\n\nTransfert en chirurgie pour cholécystectomie.\n\nSignataire : Dr Andre Portaz.\n"
],
"word_count": [
628
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K851"
],
"description": [
"Pancréatite aiguë d'origine biliaire"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
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} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00197 | 00197 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | ZCH | CBU | General | {
"name": "Ayron Schmit",
"age": {
"value": 66,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K512"
],
"description": [
"Rectite ulcéreuse (chronique)"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Ayron Schmit, 66 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 29/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nColoscopie pour FIT positif\n\nAntécédents médicaux\n\n-Hypertension artérielle\n\n-Polyarthrite rhumatoïde\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n-Amygdalectomie\n\nAntécédents familiaux\n\n-PR et psoriasis chez une soeur\n\n-Pas d'antécédent familial de cancer colorectal.\n\nAllergies\n\nPénicilline\n\nMode de vie\n\nRetraité, ancien employé de la SNCF.\n\nMarié, 2 enfants.\n\nTabagisme actif depuis l'âge de 20 ans, actuellement 5 cigarettes par jour\n\nPas de consommation d'alcool\n\nTraitement à l'entrée\n\nArava 20 mg : 1 cp par jour\n\nRenitec 5 mg : 1 cp par jour\n\nTramadol 50 mg si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 66 ans ayant pour principal antécédent une polyarthrite rhumatoïde suivie par Dr Cote.\n\nIl a eu en août 2025 un bilan pré anti TNF pour la mise sous Cimzia, mais ce traitement n'a pas été débuté en raison d'un FIT positif le 12/08.\n\nIl n'a jamais eu de coloscopie. Des tests de dépistage ont été réalisés régulièrement depuis l'âge de 50 ans, toujours négatifs.\n\nSur le plan digestif, il a des douleurs abdominales hypogastriques occasionnelles et surtout des ballonnements. Le transit est normal avec une selle moulée tous les 1 à 2 jours. Il a eu 2 épisodes d'hématochésie anciens.\n\nSon poids est à 85 kg, stable. L'abdomen est souple, dépressible et indolore.\n\nUne coloscopie avec anesthésie générale est programmée en ambulatoire. Le patient a été informé des modalités et des risques de l'examen (hémorragie, perforation).\n\nExamen clinique :\n\nGlasgow 15 _ T 36.7°C _ PA 146/92 mmHg _ FC 83/min _ SpO2 95% en AA\n\nDepuis une semaine, constatation de traces de sang rouge mélangées au selles avec des douleurs à l'exonération. Pas de nausée ni de vomissement. Abdomen souple, dépressible, sensible en FIG à la palpation.\n\nPas de douleur thoracique. Bruits du coeur réguliers sans souffle perçu. Pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nPas de toux, pas de dyspnée. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique avec quelques ronchi.\n\nExamens complémentaires :\n\nColoscopie du 29/09/2025\n\nType de préparation : Moviprep\n\nRésultat de la préparation : Score de Boston = 7 (côlon gauche : totalité de la muqueuse vue, côlon transverse : bonne vision de la muqueuse, côlon droit : bonne vision de la muqueuse).\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nAnus : Examen normal.\n\nRectum : Aspect érythémateux et granité du bas rectum sur 5-7 cm. Présence d'ulcérations superficielles et de traces de sang dans la lumière.\n\nSigmoïde : Examen normal.\n\nCôlon gauche : Examen normal.\n\nCôlon transverse : Examen normal.\n\nCôlon droit : Examen normal.\n\nCaecum : Examen normal.\n\nValvule iléo-caecale : Examen normal.\n\nIléon : Examen normal.\n\nConclusion\n\nIléocoloscopie bien préparée mettant en évidence une rectite basse ulcérée. Réalisation de biopsies coliques droite (pot 1), transverse (pot 2), gauche (pot 3) et rectales (pot 4). Réalisation d'un écouvillon rectal envoyé en bactériologie.\n\nEvolution dans le service\n\nPas de complication immédiate au décours de la coloscopie.\n\nDans le contexte de découverte d'une rectite d'allure chronique, réalisation d'un bilan biologique ne mettant pas en évidence d'anémie ni de syndrome inflammatoire biologique.\n\nPas d'épisode infectieux récent, pas de rapports sexuels à risque.\n\nEn attendant les résultats des prélèvements, dans l'hypothèse d'une rectite inflammatoire, prescription de suppositoires de 5-ASA. Si ce diagnostic est confirmé, il conviendra de discuter avec le Dr Cote de la mise sous un autre anti-TNF, recommandé à la fois dans la polyarthrite rhumatoïde et dans la pathologie intestinale.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise du traitement habituel + ajout de :\n\nPentasa suppositoire 1 g: 1 suppositoire au coucher\n\nQSP 2 mois\n\nConclusion\n\nColoscopie dans le cadre d'un FIT positif mettant en évidence une rectite d'allure chronique chez un patient ayant une polyarthrite rhumatoïde en attente de début de traitement par anti-TNF.\n\nEssai d'un traitement par suppositoire de Pentasa\n\nLe patient sera revu en consultation par le Dr Dutour dans 1 mois avec les résultats des prélèvements.\n\nSignataire : Dr Rene Dutour.\n"
],
"word_count": [
928
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K512"
],
"description": [
"Rectite ulcéreuse (chronique)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00198 | 00198 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | ZCH | CBU | General | {
"name": "Anonyme D'alessandro",
"age": {
"value": 51,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D120"
],
"description": [
"Tumeur bénigne du caecum"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies digestives thérapeutiques et anesthésie : séjours de moins de 2 jours, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Anonyme D'alessandro, 51 ans, est hospitalisée dans le service de Gastro-entérologie du 29/09/2025 au 30/09/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nColoscopie de surveillance dans un contexte d'antécédent personnel d'adénome colique\n\nAntécédents médicaux\n\n- Hypothyroïdie périphérique traitée par Levothyrox\n\n- Explorations de palpitations en 2017 par échographie cardiaque et holter ECG normaux\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n-Hystérectomie pour fibromes utérins hémorragiques\n\nAntécédents familiaux\n\n-Cancer du côlon chez sa mère à l'âge de 50 ans\n\nAllergies\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nDivorcée, pas d'enfants.\n\nVit seule. Pas de proches dans la région.\n\nJournaliste free lance\n\nTabac sevré depuis 1 an\n\nAlcool occasionnel\n\nTraitement à l'entrée\n\nLevothyrox 75 microgramme le matin\n\nNicorette si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente ayant un antécédent familial de CCR au premier degré et un antécédent personnel d'adénome colique.\n\nColoscopie en 06/2019 à Villeneuve-sur-Mer: Résection de 3 polypes infracentimétriques du côlon droit et du côlon transverse correspondant à des adénomes en dysplasie de bas grade\n\nIndication à une coloscopie de contrôle à 5 ans.\n\nConsultation Dr Maarek le 26/06/2025:\n\nDéménagement récent dans la région.\n\nAsymptomatique sur le plan digestif.\n\nProgrammation de l'examen avec surveillance post endoscopie en hospitalisation compte tenu de l'absence d'accompagnateur.\n\nExamen clinique :\n\nT 37.3°C _ PA 126/82 mmHg _ FC 74/min _ SpO2 98% en AA\n\nPas de nausée ni de vomissement. Abdomen souple, dépressible, indolore.\n\nPas de douleur thoracique. Bruits du coeur réguliers sans souffle perçu. Pas de signe\n\nd'insuffisance cardiaque.\n\nPas de toux, pas de dyspnée. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.\n\nExamens complémentaires :\n\nColoscopie le 29/09/2025\n\nAppareil: C76\n\nType de préparation du patient : Moviprep\n\nRésultat de la préparation : Score de Boston = 8 (côlon gauche : bonne vision de la muqueuse, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : totalité de la muqueuse vue).\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nAnus : Examen normal.\n\nRectum : Examen normal.\n\nSigmoïde : Quelques diverticules de petite taille non compliqués.\n\nCôlon gauche : Examen normal.\n\nCôlon transverse : Examen normal.\n\nCôlon droit : Examen normal\n\nCaecum : Présence d'une LST de 22 mm du caecum, granulaire sans macronodule, légèrement surélevée Connect IIa. Exerèse par mucosectomie piece meal après soulèvement à l'indigo carmin. (pot 1)\n\nSaignement de faible abondance tari après électrocoagulation des berges à la pointe de l'anse.\n\nPose de 4 clips préventifs sans pouvoir refermer l'intégralité de la cicatrice.\n\nValvule iléo-caecale : Examen normal.\n\nIléon : Non vu\n\nConclusion:\n\nColoscopie totale bien préparée permettant l'exérèse piece meal d'une LST du caecum.\n\nIndication à une coloscopie de contrôle dans 6 mois sous réserve de l'histologie.\n\nConsultation en urgence en cas de saignement extériorisé par les selles.\n\nBiologie du 30/09/2025:\n\nLeucocytes ¦Giga/l ¦4.3 ¦4.0-10.0\n\nHématies ¦Téra/l ¦4.2 ¦4.2-5.4\n\nHémoglobine ¦g/dl ¦13.1 ¦12-16\n\nHématocrite ¦% ¦39 ¦36-48\n\nVGM ¦fl ¦90 ¦80-100\n\nTCMH ¦pg ¦30 ¦>27\n\nCCMH ¦g/dl ¦34 ¦32-36\n\nIDR ¦% ¦14 ¦<15\n\nPlaquettes ¦Giga/l ¦185 ¦150-400\n\nVMP ¦fl ¦9.4 ¦7.5-11.2\n\nEvolution dans le service\n\nPas de complication au décours immédiat de la coloscopie.\n\nReprise de l'alimentation bien tolérée.\n\nPas d'extériorisation sanguine à la reprise du transit le 30/09.\n\nHémoglobine stable à 13.1 g/dL à la sortie.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nExérèse d'une LST du caecum.\n\nTéléconsultation avec le Dr Maarek prévue le 13/11/2025 à 10:15.\n\nAppel du service ou consultation aux urgences en cas de saignement extériorisé par les selles.\n\nSignataire : Dr Edwige Maarek.\n"
],
"word_count": [
914
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D120"
],
"description": [
"Tumeur bénigne du caecum"
]
},
"primary_procedure": {
"code": [
"HHFE004"
],
"description": [
"Exérèse d'un polype de plus de 1cm de diamètre ou de 4 polypes ou plus du côlon et/ou du rectum, par coloscopie totale"
]
},
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00200 | 00200 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | ZCH | CBU | General | {
"name": "Arnaud Diorio",
"age": {
"value": 34,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K293"
],
"description": [
"Gastrite chronique superficielle"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Arnaud Diorio, 34 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 01/10/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspepsie et RGO\n\nAntécédents médicaux\n\nAucun\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nAucun\n\nAntécédents familiaux\n\nCancer de la prostate chez son grand père\n\nRCH chez son père\n\nAllergies\n\nPollens\n\nMode de vie\n\nVendeur de prêt à porter\n\nVit avec sa compagne, pas d'enfants\n\nPas de consommation de tabac ni d'alcool. Un joint par semaine.\n\nTraitement à l'entrée\n\nInexium 40 mg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nConsulte pour une gêne épigastrique évoluant depuis plusieurs années, associée à un pyrosis. Pas de constatation de remontées acides. Pas de toux, pas de vomissement. Symptomatologie aggravée par les repas riches et en position allongée. Initialement soulagée par la prise d'Inexium 20 mg mais perte d'efficacité des IPP depuis quelques mois malgré majoration de la posologie.\n\nPas de trouble du transit. Pas de sang dans les selles\n\nPoids 90 kg stable (IMC 31). Abdomen souple dépressible, sensible en épigastre.\n\nBilan biologique sans anomalie, notamment pas d'anémie, pas de SIB, pas de perturbations du BH.\n\nEchographie abdominale: Vésicule biliaire alithiasique.\n\nProgrammation d'une EOGD sous AG pour bilan de dyspepsie et RGO résistant aux IPP.\n\nExamen clinique :\n\nT 36.5°C, PA 136/64, 75 bpm, SpO2 100%\n\nPas de nausée/vomissement. Abdomen souple, dépressible et sensible en hypochondre droit. BHA perçus.\n\nPas de douleur thoracique. Bruits du coeur réguliers sans souffle perçu. Pas de signe d'IC. Mollets souples et indolores.\n\nPas de dyspnée, pas de toux. Auscultation pulmonaire claire.\n\nExamens complémentaires :\n\nEOGD avec AG le 01/10/2025\n\nType de préparation du patient : A jeun\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\n- Œsophage : Normal.\n\n- Estomac :\n\nFundus en vision directe et en rétrovision : Normal. Biopsies pot 2.\n\nAntre : Erythème muqueux et pétéchies. Biopsies pot 1.\n\n- Bulbe : Normal.\n\n- D2 : Normal.\n\nEOGD montrant un aspect compatible avec une gastrite antrale. Biopsies gastriques selon le protocole de Sydney.\n\nAddendum résultats anapath du 01/10/2025:\n\nAntre: Gastrite chronique interstitielle comportant une infiltration lymphoplasmocytaire Helicobacter pylori négative. Absence d'atrophie, de métaplasie, de dysplasie.\n\nFundus: Muqueuse gastrique normale\n\nEvolution dans le service\n\nAbsence de complication au décours de l'endoscopie. Reprise de l'alimentation bien tolérée.\n\nRemise d'une fiche de recommandations hygiéno diététiques pour le reflux.\n\nPerte de poids encouragée pour améliorer les symptômes.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nGastrite antrale HP négative.\n\nRecommandations hygiéno diététiques.\n\nConsultation de suivi dans 6 mois.\n\nSignataire : Dr Yves Sloimovits.\n"
],
"word_count": [
622
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K293"
],
"description": [
"Gastrite chronique superficielle"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00201 | 00201 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | FKA | ZCH | General | {
"name": "Laurencia Roussel",
"age": {
"value": 50,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D122"
],
"description": [
"Tumeur bénigne du côlon ascendant"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies digestives thérapeutiques et anesthésie : séjours de moins de 2 jours, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Laurencia Roussel, 50 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 30/05/24\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan endoscopique et perfusion de fer\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nDépression\n\nHTA non traitée\n\nMode de vie\n\nCélibataire, 4enfants, agricultrice\n\nPas de tabac pas d'alcool\n\nAllergie aux acariens\n\nTraitement à l'entrée\n\n0\n\nHistoire de la maladie\n\nDécouverte d'une anémie à 7g/dl alors que la patiente s'apprêtait à faire un don du sang, La patiente n'a pas de signe digestif particulier, pas d'AEG, pas d'antécédents familiaux de cancer digestif.\n\nPas de saignement digestif.\n\nA noter consommation d'un litre de tisane par jour\n\nLa patiente a bénéficié d'un g de fer IV la semaine passée, elle revient ce jour pour bilan endoscopique et perfusion de 500mg de fer complémentaire\n\nExamen clinique :\n\nPA145/75mmhg, FC80bpm, poids 52kgs, sa02100%, apyrexie\n\nBon état général, abdomen souple sans masse palpée, auscultation pulmonaire libre.\n\nExamens complémentaires : Hb 8g/dl (contre 6.8g/dl précédemment), le reste du bilan est normal. Pas de carence en b12. TSH normale.\n\nEvolution dans le service\n\nExamens sous anesthésie générale DR PAUL\n\n-FOGD: gastrite fundique, biopsies dans l'antre, l'angle et dans le fundus pour recherche d'hélicobacter pylori.\n\n-Coloscopie: progression aisée jusque l'iléon dans un côlon bien préparé BOSTON 8/9.\n\nDans le côlon droit, présence d'une lésion polypoïde pédiculée d'allure adénomateuse centimétrique CONECCT IIA réséqué à l'anse chaude sans complication.\n\nHémorroides internes congestives.\n\nLes suites sont simples.\n\nLa perfusion de 500mg de fer a été réalisée sans complication.\n\nConsigne de diminuer la prise de tisanes et de thé.\n\nTraitement de sortie\n\nAucun\n\nConclusion\n\nBilan d'anémie ferriprive retrouvant une gastrite fundique, un polype du colon droit réséqué et des hémorroides internes congestives.\n\nSurveillance:\n\nContrôle du bilan biologique dans une semaine puis avant la prochaine consultation.\n\nConsultation dans un mois avec DR CARO\n\nSignataire : Dr Lou Delpalillo.\n"
],
"word_count": [
467
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D122"
],
"description": [
"Tumeur bénigne du côlon ascendant"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00203 | 00203 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | CBU | ZCH | General | {
"name": "Marie Palmesani",
"age": {
"value": 27,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I880"
],
"description": [
"Lymphadénite mésentérique non spécifique"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Marie Palmesani, 27 ans, est hospitalisée dans le service de Gastro-entérologie du 14/11/25 au 20/11/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs abdominales\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux:\n\nColique néphrétique en 2022\n\nChirurgicaux:\n\nAucun\n\nFamiliaux:\n\nMélanome chez la mère\n\nCancer du côlon chez le grand père paternel\n\nAllergies:\n\nAucun\n\nMode de vie\n\nVit chez ses parents dans un pavillon avec étage avec sa petite soeur.\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique.\n\nEtudiante en master de sciences sociales.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente qui consulte aux urgences pour douleurs abdominales diffuses évoluant depuis le 04/11/25. Pas de notion de fièvre, de trouble du transit, d'extériorisation. La patiente évoque également des nausées sans vomissements ainsi qu'une anorexie sans altération franche de l'état général associée.\n\nAux urgences de Colombi le 13/11/25:\n\nConstantes: TA 113/61 mmHg, FC 68 bpm, Temp 36.8 °C, Sat 100 %\n\nClinique: Abdomen sensible avec défense diffuse sans masse\n\nBiologie: GB 12 G/l, CRP 26 mg/l\n\nPas de trouble ionique ni de perturbation du BH\n\nTDM AP: aspect de densification de la graisse avec nodules tissulaires évocateur d'une panniculite mésentérique\n\nDouleurs peu soulagées par les antalgiques de pallier I et II.\n\nPatiente transférée en HGE pour suite de la prise en charge le 14/11/25.\n\nExamen clinique :\n\nConsciente orientée Glasgow 15\n\nAbdomen souple dépressible sensible de façon diffuse sans franche défense\n\nPas de masse ni d'organomégalie\n\nPas de défense ni de contracture\n\nPas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale\n\nPas d'ictère\n\nEupnéique en air ambiant\n\nMurmures vésiculaires perçus symétriques sans bruit surajouté\n\nPas d'oedème des membres inférieurs\n\nMollets souples et indolores\n\nBruits du coeur perçus réguliers sans souffle\n\nAires ganglionnaires libres. Pas de lésion suspecte sur le tégument.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie du 17/11: GB 8 G/l, CRP 11 mg/l\n\nQuantiféron en attente\n\nScanner thoracique complémentaire du 16/11 normal\n\nColoscopie du 19/11/25\n\nType de préparation du patient : Fortrans\n\nRésultat de la préparation : Score de Boston = 9 (côlon gauche : totalité de la muqueuse vue, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : totalité de la muqueuse vue).\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nAnus : Examen normal.\n\nRectum : Examen normal.\n\nSigmoïde : Examen normal.\n\nCôlon gauche : Examen normal.\n\nCôlon transverse : Examen normal.\n\nCôlon droit : Examen normal.\n\nCaecum : Examen normal.\n\nValvule iléo-caecale : Examen normal.\n\nIléon : Examen normal\n\nConclusion: Iléocoloscopie totale bien préparée normale.\n\nEOGD du 19/11/2025\n\nAppareil F645\n\nAnesthésie générale\n\nType de préparation du patient : A jeun\n\nOesophage : Examen normal.\n\nCardia :\n\nCardia vu en vision directe et en rétrovision.\n\nCardia et ligne Z alignés à 34 cm des arcades dentaires.\n\nEstomac :\n\nGrosse tubérosité : Examen normal.\n\nCorps gastrique : Normal\n\nAntre : Examen normal.\n\nBulbe : Examen normal.\n\nD1/D2 : Examen normal.\n\nD3/D4 : Non vu\n\nJéjunum : Non vu\n\nConclusion : Examen normal. Biopsies systématiques antrales (pot 1) et fundiques (pot 2).\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente hospitalisée pour douleurs abdominales révélant un aspect de panniculite mésentérique.\n\nSur le plan étiologique:\n\n- Ganglions de moins de 1 cm de petit axe n'orientant pas vers une cause tuberculeuse ou un lymphome\n\n- Scanner thoracique complémentaire du 16/11 normal\n\n- EOGD et coloscopie normales\n\n Pas de notion de trouble du transit ancien\n\n- Quantiféron prélevé de principe, en attente de résultat\n\n- Syndrome inflammatoire biologique initial d'évolution spontanément favorable\n\n- Aires ganglionnaires libres. Pas de lésion suspecte évocatrice de mélanome sur le tégument.\n\n- Examen gynécologique réalisé le 18/11 sans particularité et mammographie du 17/11 normale\n\nBonne évolution clinique après optimisation antalgique en hospitalisation. L'évolution est spontanément et progressivement favorable avec sevrage progressif des antalgiques.\n\nTraitement de sortie\n\nPARACETAMOL 1 g: 1 cp si besoin max 4/j\n\nACUPAN 20 mg: 1 ampoule si besoin max 3/j\n\nQSP 2 semaines\n\nConclusion\n\nPatiente hospitalisée pour douleurs abdominales révélant un aspect de lymphadénite mésentérique idiopathique. Bonne évolution clinico biologique spontanée.\n\nQuantiféron à récupérer.\n\nPas de suivi systématique en absence de récidive de la symptomatologie.\n\nSignataire : Dr Simone Rebeyrol.\n"
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1034
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"Lymphadénite mésentérique non spécifique"
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00207 | 00207 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | FKA | CBU | General | {
"name": "Claude Verrinder",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"C187"
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"description": [
"Tumeur maligne du côlon sigmoïde"
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"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Claude Verrinder, 49 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 24/10/25\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan de lésion du sigmoide\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nDyslipidémie sous régime seul\n\nMode de vie\n\nEn couple, 1 fils de 15 ans, commercial en automobile, pas d'allergie, tabagisme actif, pas d'alcool\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient vu en consultation mi octobre 2025 par DR DUPONT pour douleurs abdominales et de perte de poids. Notion de constipation.\n\nTDM AP demandé par le médecin traitant retrouvant une stase stercorale importante, un épaississement du sigmoïde et une lésion hépatique au niveau du dôme non caractérisable.\n\nLe patient revient ce jour pour bilan biologique et radiologique avec évaluation nutritionnelle et rectosigmoïdoscopie.\n\nExamen clinique :\n\nPA 150/75 mmHg, FC70 bpm, T 36.7°, poids 56 kgs, Sa02 100% en AA\n\nPatient en état général correct, abdomen sensible, BHA+\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique,\n\nPas d'OMI\n\nBruits du coeur réguliers\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan du jour: Hb 11G/dl, plaquettes 450G/L, carence martiale avec ferritine à 10 ng/ml. CRP 42 mg/l. Bilan hépatique normal. ACE négatif.\n\nRectosigmoïdoscopie :\n\nTR normal\n\nRectum: normal\n\nSigmoïde: dès 30cm, visualisation d'une lésion bourgeonnante hémicirconférentielle, fragile au contact, biopsies multiples.\n\nLa zone n'est pas franchissable par l'endoscope.\n\nTDM thoracique: Pas de lésion secondaire\n\nIRM hépatique: Aspect évocateur d'une lésion d'origine secondaire\n\nEvolution dans le service\n\nPatient hospitalisé pour exploration d'une masse colique découverte dans un contexte de perte de poids et de douleurs abdominales.\n\nRectosigmoïdoscopie retrouvant une lésion suspecte sigmoïdienne non franchissable biopsiée.\n\nLa TDM thoracique ne retrouve pas d'autre lésion autre que celle visualisée au scanner AP.\n\nL'IRM hépatique confirme la nature probablement secondaire de la lésion hépatique.\n\nSur le plan nutritionnel, évaluation par l'équipe mobile de nutrition: diminution des apports depuis 6 mois, perte de 10 kgs dans un contexte d'anorexie.\n\nAlbumine 30G/L, préalbumine 0.16g/l\n\nMise en place de deux compléments nutritionnels oraux HP/HC par jour.\n\nPerfusion d'un gramme de fer IV avec bonne tolérance. Pas d'indication à une deuxième perfusion.\n\nTraitement de sortie\n\nMACROGOL 2 sachets le matin\n\nConclusion\n\nBilan de douleurs abdominales avec perte de poids faisant découvrir une lésion du sigmoïde sténosante avec probable métastase hépatique secondaire.\n\nAnémie ferriprive supplémentée.\n\nDénutrition modérée: mise en place de CNO\n\nSurveillance:\n\nConsigne de consulter en urgence en cas d'arrêt des matières ou apparition de vomissements.\n\nBiopsies de la lésion du sigmoïde en attente\n\nLe patient sera revu en consultation dans 15 jours pour résultats histologiques\n\nBilan biologique à réaliser avant la consultation.\n\nSignataire : Dr Henriette Herve.\n"
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625
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} | {
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"C187"
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"description": [
"Tumeur maligne du côlon sigmoïde"
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00208 | 00208 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | CBU | ZCH | General | {
"name": "Christian Tahabik",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"K635"
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"Polype du côlon"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Christian Tahabik, 62 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 14/11/25 au 17/11/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nColoscopie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux:\n\nSyndrome parkinsonien non suivi\n\nHépatite virale B guérie\n\nNeuropathie éthylique\n\nChirurgicaux:\n\nArthrodèse rachidienne T11-T12 en 2014\n\nFamiliaux:\n\nAlzheimer chez la mère\n\nAllergies:\n\nIBUPROFENE (eruption cutanée)\n\nMode de vie\n\nVit seul dans un appartement au 2e étage sans ascenseur.\n\nPas d'enfant.\n\nRetraité, travaillait comme chauffeur routier.\n\nIntoxication éthylique sevrée depuis 2017, pas de tabac.\n\nTraitement à l'entrée\n\nGABAPENTINE 300 mg: 1 gélule matin midi et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nDiagnostic en octobre 2025 devant une dysphonie d'un cancer du cavum.\n\nBilan d'extension par PET TDM qui retrouve un hypermétabolisme du colon droit.\n\nIndication dans ce contexte à une exploration par coloscopie.\n\nRisques expliqués au patient qui accepte la réalisation de l'examen.\n\nExamen clinique :\n\nTA 143/75 mmHg, FC 79 bpm, Temp 36.8 °C, Sat 98 %\n\nConscient orienté Glasgow 15\n\nAbdomen souple dépressible indolore\n\nPas de masse ni d'organomégalie\n\nPas de défense ni de contracture\n\nPas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale\n\nPas d'ictère\n\nEupnéique en air ambiant\n\nMurmures vésiculaires perçus symétriques sans bruit surajouté\n\nPas d'oedème des membres inférieurs\n\nMollets souples et indolores\n\nBruits du coeur perçus réguliers sans souffle\n\nExamens complémentaires :\n\nColoscopie du 15/11/25\n\nType de préparation du patient : Moviprep\n\nRésultat de la préparation : Score de Boston = 7 (côlon gauche : bonne vision de la muqueuse, côlon transverse : bonne vision de la muqueuse, côlon droit : totalité de la muqueuse vue).\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nAnus : Examen normal.\n\nRectum : Examen normal.\n\nSigmoïde : Diverticulose non compliquée\n\nCôlon gauche : Diverticulose non compliquée\n\nCôlon transverse : Examen normal.\n\nCôlon droit : Polype d'environ 2 cm PARIS Ip CONECCT IIA d'aspect villeux. Résection à l'anse chaude en monobloc compliqué d'un saignement en nappe abondant ayant nécessité la pose de 6 clips après injection de 2 cc de sérum adrénaliné permettant d'interrompre le saignement.\n\nCaecum : Examen normal.\n\nValvule iléo-caecale : Examen normal.\n\nIléon : Non vu\n\nConclusion: Coloscopie totale bien préparée retrouvant un polype colique droit supracentimétrique réséqué, geste compliqué d'un saignement contrôlé sur le plan endoscopique.\n\nCAT: Surveillance clinico-biologique 48h devant l'abondance initiale du saignement et la localisation.\n\nBiologie du 17/11: Hb 16.1 g/dl\n\nEvolution dans le service\n\nColoscopie réalisée le 15/11 retrouvant un polype colique droit supracentimétrique réséqué, geste compliqué d'un saignement contrôlé sur le plan endoscopique.\n\nDevant l'abondance initiale du saignement et la localisation, décision de surveillance clinico-biologique au sein du service pendant 48h.\n\nAbsence de déglobulisation ou de récidive du saignement.\n\nSortie au domicile le 17/11 avec consigne de consulter en cas de rectorragies ou de signe clinique d'anémie (dyspnée, malaise...).\n\nLe patient sera revu en consultation le 10/01/26 pour les résultats histologiques.\n\nPas de contre-indication à la poursuite de la prise en charge oncologique.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nColoscopie pour hypermétabolisme retrouvant un polype centimétrique dont la résection s'est compliquée d'une hémorragie contrôlée après prise en charge endoscopique.\n\nConsultation le 10/01/26 pour les résultats histologiques.\n\nSignataire : Dr Lucette Longuet.\n"
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"word_count": [
792
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K635"
],
"description": [
"Polype du côlon"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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"unit": "jours"
}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00210 | 00210 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | CBU | LCH | General | {
"name": "Corinne Acens",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K226"
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"description": [
"Syndrome de dilacération hémorragique gastro-oesophagienne"
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},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Corinne Acens, 72 ans, est hospitalisée dans le service de Gastro-entérologie du 18/11/2025 au 24/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nHémorragie digestive\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux:\n\nColiques néphrétiques\n\nAVC ischémique en 2012 d'origine emboligène sans séquelle\n\nACFA\n\nChirurgicaux:\n\nLithotritie de calculs rénaux\n\nAllergies:\n\nNon connues\n\nMode de vie\n\nPatiente vivant seule en résidence sénior. S'aide de deux cannes pour marcher. Repas livrés par la mairie.\n\nRetraitée, ancienne travailleuse dans une usine alimentaire.\n\nUne fille peu présente.\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique\n\nTraitement à l'entrée\n\nXARELTO 20 mg: 1 cp soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente se présentant pour meleana aux urgences le 17/11/25. Premier épisode. Pas de douleur abdominale, d'altération de l'état général ou de trouble du transit. La patiente évoque des vomissements à répétition les jours précédents dans un contexte d'intoxication alimentaire après avoir essayé Uber Eats conseillé par son petit fils.\n\nAux urgences de St Laurent le 17/11/2025:\n\nConstantes: TA 131/74 mmHg, FC 81 bpm, Temp 36.0 °C, Sat 99 %\n\nClinique: Pâleur conjonctivale. Abdomen souple indolore\n\nTR confirmant la présence de meleana\n\nBiologie: Hb 10.2 g/dl, VGM 82 fl, TCA 0.98, TP non calculé (présence d'AOD dans le sang)\n\nPas de trouble ionique\n\nPatiente mise sous IPP IVSE et arrêt du XARELTO.\n\nTransférée en hépato gastro-entérologie le 18/11/2025 pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nTA 130/70 mmHg, FC 80 bpm, Temp 36.1 °C, Sat 99 %\n\nConsciente orientée Glasgow 15\n\nAbdomen souple dépressible indolore\n\nPas de masse ni d'organomégalie\n\nPas de défense ni de contracture\n\nPas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale\n\nPas d'ictère\n\nEupnéique en air ambiant\n\nMurmures vésiculaires perçus symétriques sans bruit surajouté\n\nPas d'oedème des membres inférieurs. Présence d'une dermite ocre.\n\nMollets souples et indolores\n\nBruits du coeur perçus réguliers sans souffle\n\nExamens complémentaires :\n\nEOGD du 18/11/2025\n\nAppareil F651\n\nAnesthésie locale\n\nType de préparation du patient : A jeun\n\nOesophage : Examen normal.\n\nCardia :\n\nCardia vu en vision directe et en rétrovision.\n\nCardia et ligne Z alignés à 37 cm des arcades dentaires.\n\nPrésence d'une ulcération unique de la jonction oeso-gastrique sur le versant de la petite courbure avec suintement hémorragique actif. Traitement endoscopique par injection de 1 cc de sérum adrénaliné suivi de la pose d'un clip permettant l'arrêt du saignement.\n\nEstomac :\n\nGrosse tubérosité : Examen normal.\n\nCorps gastrique : Normal\n\nAntre : Examen normal.\n\nBulbe : Examen normal.\n\nD1/D2 : Examen normal.\n\nD3/D4 : Non vu\n\nJéjunum : Non vu\n\nConclusion : Examen retrouvant une ulcération hémorragique gastro-oesophagienne. Traitement endoscopique permettant l'arrêt du saignement.\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente hospitalisée pour hémorragie digestive haute sous forme de meleana.\n\nPrise en charge initiale par IPP IVSE.\n\nL'EOGD retrouve une ulcération hémorragique gastro-oesophagienne. Un traitement endoscopique est réalisé au décours avec arrêt du suintement hémorragique à l'issue de l'examen.\n\nL'évolution au décours est favorable avec reprise d'un transit constitué de selles de coloration normale le 20/11.\n\nStabilité biologique tout au long de l'hospitalisation.\n\nLe Xarelto initialement arrêté est repris le 21/11 sans signe de récidive hémorragique sur le plan clinique ou biologique à 48h.\n\nLe traitement par IPP IVSE est relayé à 72h par un traitement PO en simple dose à poursuivre au long chez cette patiente sous anticoagulant.\n\nTraitement de sortie\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg: 1 cp matin à prendre 30 min avant les repas pendant 1 mois\n\nXARELTO 20 mg: 1 cp par jour\n\nConclusion\n\nHémorragie digestive haute sur dilacération hémorragique gastro-oesophagienne (syndrome de Mallory Weiss) d'évolution favorable après traitement endoscopique.\n\nMise sous IPP simple dose au long cours.\n\nSignataire : Dr Jean-yves Blicq.\n"
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"word_count": [
897
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K226"
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"description": [
"Syndrome de dilacération hémorragique gastro-oesophagienne"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 7,
"unit": "jours"
}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00211 | 00211 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | FKA | CBU | General | {
"name": "Albert Pichereau",
"age": {
"value": 59,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R18"
],
"description": [
"Ascite"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Albert Pichereau, 59 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 20/09 au 25/09.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs abdominales\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAdénome de prostate\n\nHTA sous règles hygiéno diététiques seules\n\nCarcinome des cordes vocales opéré en 2022 en rémission\n\nMode de vie\n\nDivorcée, deux enfants avec qui il n'a plus de contact, consommation d'1 litre de bière par jour depuis une dizaine d'année, tabac 10 cigarettes par jour\n\nPas d'allergie\n\nAu chômage\n\nTraitement à l'entrée\n\nPERMIXON lp 160 matin\n\nDOLIPRANE 1g toutes les8h si douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nDouleurs abdominales et OMI depuis 3 semaines dans un contexte de distension abdominale associée à une prise de 3 kgs.\n\nPas de fièvre.\n\nTentative d'antispasmodiques et de régularisation du transit sans efficacité.\n\nRéalisation d'une échographie abdominale retrouvant un épanchement de moyenne abondance et une dysmorphie hépatique pour lequel le patient est adressé aux urgences par son médecin traitant.\n\nAux urgences:\n\nStabilité hémodynamique\n\nAbdomen distendu sensible sans défense\n\nRéalisation d'un bilan biologique retrouvant une anémie à 11 g/dl, des plaquettes 100 G/l, cytolyse et cholestase sans ictère, pas de syndrome inflammatoire biologique.\n\nLe patient est hospitalisé dans le service de gastro-entérologie pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nPA 110/90 mmHg, apyrexie, FC 72 bpm, Sa02 95% en AA, poids 72 kgs\n\nAbdomen distendu, matité diffuse, circulation collatérale\n\nAngiomes stellaires sur le torse\n\nAuscultation pulmonaire libre\n\nOMI bilatéraux\n\nExamens complémentaires :\n\nHb 11g/dl, plaquettes 100G/L, ASAT 52 U/l, ALAT 60 U/l, PAL 150 U/l, GGT 550 U/l, bilirubine totale 28 µmol/L, CRP 8 mg/l, TP 52%, ionogramme et fonction rénale normale. Albumine 30 g/L.\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Douleurs abdominales sur ascite et découverte d'une dysmorphie hépatique\n\nSur le plan étiologique:\n\n- Consommation d'alcool excessive depuis de nombreuses années\n\n- Sérologies virales: VHB vacciné, VHC négatif, VIH négatif\n\n- Bloc beta Gamma à l'electrophorèse des protéines\n\n- Bilan martial : Ferritine 500 ng/ml, CST 23%\n\n- Ponction d'ascite: pas d'argument pour une infection de liquide d'ascite, protéines dans l'ascite basse, analyse histologique en cours.\n\n- Réalisation d'une TDM abdominale: dysmorphie hépatique avec circulations collatérales, splénomégalie, ascite de moyenne abondance, pas de thrombose porte, nodule du dôme hépatique avec wash out au temps portal suspect dans le contexte. Le nodule sera caractérisé par IRM qui sera réalisée en externe.\n\n- Fibroscan : 50 kpa, pas de stéatose\n\n- ETT de principe: FeVG 65%, pas d'épanchement péricardique\n\n- FOGD sous AL pour dépistage dans le contexte éthylo tabagique et bilan d'hypertension portale, refus par le patient, elle sera programmée en externe sous AG.\n\n-> En pratique, décompensation de cirrhose d'origine alcoolique child B8\n\nSur le plan thérapeutique:\n\n- Après ponction d'ascite, début de déplétion par diurétiques LASILIX 40 mg et ALDACTONE 50 mg le matin et éducation thérapeutique autour du régime désodé\n\n- Après ECG sans contre indication, début d'un traitement par Carvédilol à doses progressives bien toléré\n\nBonne évolution clinique. Poids à la sortie 69kgs.\n\n2/ Sur le plan addictologique\n\nHydratation et supplémentation vitaminique dans le service.\n\nQuelques tremblements et agitation motrice légère pendant 48h résolutifs sous seresta.\n\nRencontre avec l'équipe d'addictologie, suivi programmé en externe au CMP de Saint Georgi.\n\nLe patient semble motivé pour un sevrage complet de son intoxication éthylique.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise du traitement habituel\n\n- ALDACTONE 50 mg le matin\n\n- LASILIX 40 mg le matin\n\n- KREDEX 3.125 matin et soir pendant une semaine puis 6.25 mg matin et soir\n\n- BECILAN 250mg matin et soir\n\n- BEVITINE 500mg le matin\n\n- Regime désodé\n\nConclusion\n\nDécompensation oedémato-ascitique sur découverte de cirrhose d'origine alcoolique child B8 d'évolution favorable après déplétion hydro-sodée par diurétiques et régime désodé.\n\nNodule hépatique en attente de caractérisation par IRM prévue le 15/10.\n\nSevrage éthylique indispensable. Consultation addictologique en CMP le 06/10.\n\nEOGD de dépistage le 23/10.\n\nSurveillance:\n\nBilan biologique une fois par semaine\n\nHôpital de jour dans une semaine pour réévaluation clinique, ponction d'ascite et bilan biologique\n\n06/10 15h consultation addictologique Saint Georgi\n\n15/10 13h IRM hépatique CHU Saint Pierre\n\n16/10 10h consultation anesthésique\n\n23/10 FOGD sous AG en unité d'endoscopie ambulatoire\n\n23/12 15h consultation gastroentérologie DR VINET\n\nSignataire : Dr Jacques Vinet.\n"
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1045
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"R18"
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"Ascite"
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00212 | 00212 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | CBU | LCH | General | {
"name": "Maria Lejeune",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"K298"
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"Duodénite"
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"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Maria Lejeune, 61 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 17/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan endoscopique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux:\n\nAVC ischémique en 2023 avec cécité droite et épilepsie séquellaire\n\nCardiopathie valvulaire sévère transplantée\n\nChirurgicaux:\n\nFracture bimalléolaire traitée par ostéosynthèse\n\nTransplantation cardiaque en 2007\n\nFamiliaux:\n\nCirrhose éthylique chez le père\n\nAllergies:\n\nPollen\n\nMode de vie\n\nPatiente vivant avec son compagnon dans un pavillon plein pied. Deux enfants.\n\nTravaille comme diplomate. Nombreux voyages dans le cadre professionnel avec mutations récurrentes dans plusieurs pays pendant plusieurs années notamment en Afrique.\n\nPas d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nAutonome pour les AVQ.\n\nTraitement à l'entrée\n\nKardegic 100 mg: 1 sachet midi\n\nCellcept cp: 1500 mg matin et soir\n\nCICLOSPORINE 100 mg: 1 cp matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente adressée pour bilan de diarrhée chronique évoluant depuis juin 2025 avec dénutrition associée (perte de 5 kg sur les 6 derniers mois pour un poids actuel à 44 kg).\n\nPas de notion de fièvre ou d'extériorisation digestive. Asthénie sans anorexie. La patiente évoque une sensibilité abdominale des cadrans supérieurs de l'abdomen difficile à caractériser.\n\nCoproculture, recherche de toxines de C.difficile et EPS négatifs, PCR CMV négative.\n\nPrise au long cours de Cellcept et ciclosporine sans notin de troubles digestifs antérieurs.\n\nAdressée en HDJ pour bilan complet et consultation diététique dans le contexte.\n\nExamen clinique :\n\nTA 138/78 mmHg, FC 68 bpm, Temp 36.9 °C, Sat 100 %\n\nConsciente orientée Glasgow 15\n\nAbdomen souple dépressible indolore\n\nPas de masse ni d'organomégalie\n\nPas de défense ni de contracture\n\nPas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale\n\nPas d'ictère\n\nEupnéique en air ambiant\n\nMurmures vésiculaires perçus symétriques sans bruit surajouté\n\nPas d'oedème des membres inférieurs\n\nMollets souples et indolores\n\nBruits du coeur perçus réguliers sans souffle\n\nPas de lésion suspecte visualisée sur le tégument\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie du 17/11/25: NFS normale, ferritine normale, carence en B9 sans carence en B12, glycémie à jeun normale, ionogramme sanguin et calcémie corrigée normaux, albuminémie 32 g/l, magnésium et phosphore normaux, CRP 6 mg/l, TP 100%, EPPS normale\n\nSérologie VIH négative\n\nAc IgA anti transglutaminases et anti-endomysium avec dosage pondéral Ig en cours\n\nTDM TAP du 17/11/25: Pas d'anomalie expliquant la symptomatologie.\n\nColoscopie du 17/11/25\n\nType de préparation du patient : Moviprep\n\nRésultat de la préparation : Score de Boston = 9 (côlon gauche : totalité de la muqueuse vue, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : totalité de la muqueuse vue).\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nAnus : Examen normal.\n\nRectum : Examen normal.\n\nSigmoïde : Examen normal.\n\nCôlon gauche : Examen normal.\n\nCôlon transverse : Examen normal.\n\nCôlon droit : Examen normal.\n\nCaecum : Examen normal.\n\nValvule iléo-caecale : Examen normal.\n\nIléon : Examen normal\n\nConclusion: Iléocoloscopie totale bien préparée normale.\n\nEOGD du 17/11/2025\n\nAppareil F654\n\nAnesthésie générale\n\nType de préparation du patient : A jeun\n\nOesophage : Examen normal.\n\nCardia :\n\nCardia vu en vision directe et en rétrovision.\n\nCardia et ligne Z alignés à 36 cm des arcades dentaires.\n\nEstomac :\n\nGrosse tubérosité : Examen normal.\n\nCorps gastrique : Normal\n\nAntre : Examen normal.\n\nBulbe : Examen normal.\n\nD1/D2 : Aspect de duodénite sévère micro-ulcérée aspécifique\n\nD3/D4 : Aspect de duodénite sévère micro-ulcérée aspécifique du D3\n\nJéjunum : Non vu\n\nConclusion : Examen retrouvant une duodénite sévère aspécifique. Biopsies à visée histologique et parasitaire (recherche Tropheryma Whipplei). Biopsies systématiques antrales (pot 1) et fundiques (pot 2).\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente hospitalisée pour bilan d'une diarrhée chronique.\n\nLe bilan retrouve une duodénite sévère aspécifique. Des biopsies à visée histologique et parasitaire (recherche Tropheryma Whipplei) ont été réalisées.\n\nLe reste du bilan ne retrouve pas d'anomalie significative pouvant orienter sur le plan étiologique.\n\nSur le plan nutritionnel, dénutrition modérée avec hypoalbuminémie à 32 g/l et carence en B9 pour laquelle une supplémentation a été initiée.\n\nEntretien avec une diététicienne afin de délivrer les conseils sur une alimentation adaptée.\n\nPrescription de CNO. A réévaluer.\n\nTraitement de sortie\n\nSMECTA: 1 sachet trois fois par jour si besoin\n\nTIORFAN: 1 sachet 3 fois par jour si besoin\n\nSPECIAFOLDINE 5 mg: 1 cp par jour pendant 1 mois\n\nCNO: 2 par jour à adapter aux gouts de la patiente.\n\nConclusion\n\nBilan de diarrhée chronique retrouvant un aspect de duodénite sévère aspécifique chez une patiente greffée cardiaque.\n\nLa patiente sera revue en consultation avec les résultats histologiques le 10/12/25.\n\nTraitement symptomatique dans l'intervalle.\n\nSignataire : Dr Roger Rivera.\n"
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"K298"
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"Duodénite"
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00213 | 00213 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | CBU | LCH | General | {
"name": "Herve Martin",
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"unit": "ans"
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"Rectite due à un irradiation"
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"type_of_care": "Endoscopies digestives thérapeutiques et anesthésie : séjours de moins de 2 jours, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Herve Martin, 78 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 17/11/25 au 18/11/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan endoscopique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux:\n\nCancer de la prostate traitée par radiothérapie en 2020\n\nChirurgiaux:\n\nAppendicectomie\n\nFamiliaux:\n\nCancer de la prostate chez le père et le frère\n\nAllergies:\n\nIode (éruption cutanée)\n\nMode de vie\n\nVit en résidence sénior avec son épouse handicapée dont il est le principal aidant.\n\nUn fils présent.\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique. Autonome pour les AVQ.\n\nRetraité, ancien directeur de crèche municipale.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient adressé en consultation en août 2025 pour bilan d'anémie ferriprive à 7.3 g/dl découverte dans un contexte de dyspnée invalidante et ayant nécessité la transfusion de 1 culot. Le patient évoque des extériorisation depuis février 2025 à type de rectorragies sans trouble du transit franc.\n\nPas de perte de poids.\n\nDernier bilan le 15/11 retrouvant une Hb à 10.1 g/dl, VGM 73 fl, ferritine 12 ng/ml et CST à 8 %.\n\nHospitalisation pour exploration endoscopique et perfusion de Ferinject dans le contexte.\n\nExamen clinique :\n\nTA 141/89 mmHg, FC 72 bpm, Temp 36.8 °C, Sat 99 %\n\nPoids 68 kg, taille 1.75 m\n\nConscient orienté Glasgow 15\n\nAbdomen souple dépressible indolore\n\nPas de masse ni d'organomégalie\n\nPas de défense ni de contracture\n\nPas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale\n\nPas d'ictère\n\nExamens complémentaires :\n\nColoscopie du 17/11/25\n\nType de préparation du patient : Ximepeg\n\nRésultat de la préparation : Score de Boston = 8 (côlon gauche : bonne vision de la muqueuse, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : totalité de la muqueuse vue).\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nAnus : Examen normal.\n\nRectum : Aspect de rectite radique pouvant expliquer les rectorragies. Traitement par coagulation par plasma argon sans complication immédiate.\n\nSigmoïde : Aspect congestif de la muqueuse du bas sigmoide à 25 cm de la marge anale évocateur d'une sténose, franchissable. Quelques traces de selles en amont. Biopsies de principe (pot 1)\n\nCôlon gauche : Examen normal.\n\nCôlon transverse : Examen normal.\n\nCôlon droit : Examen normal.\n\nCaecum : Examen normal.\n\nValvule iléo-caecale : Examen normal.\n\nIléon : Examen normal\n\nConclusion: Iléocoloscopie totale bien préparée retrouvant une sténose franchissable du sigmoide ainsi qu'un aspect de recctite radique traitée par coagulation au plasma argon.\n\nEOGD du 17/11/2025\n\nAppareil F854\n\nAnesthésie générale\n\nType de préparation du patient : A jeun\n\nOesophage : Examen normal.\n\nCardia :\n\nCardia vu en vision directe et en rétrovision.\n\nCardia et ligne Z alignés à 37 cm des arcades dentaires.\n\nEstomac :\n\nGrosse tubérosité : Examen normal.\n\nCorps gastrique : Normal\n\nAntre : Examen normal.\n\nBulbe : Examen normal.\n\nD1/D2 : Examen normal.\n\nD3/D4 : Non vu\n\nJéjunum : Non vu\n\nConclusion : Examen normal. Biopsies systématiques duodénales (pot 1), antrales (pot 2) et fundiques (pot 3).\n\nEvolution dans le service\n\nPerfusion de Ferinject 1g le 17/11 au matin bien tolérée.\n\nRéalisation du bilan endoscopique dans l'après midi du 17/11 sans complication immédiate.\n\nLa coloscopie retrouve un aspect de rectite radique pouvant expliquer les rectorragies et traitées par plasma argon.\n\nPrésence également d'une sténose sigmoïdienne franchissable probablement séquellaire de la radiothérapie. Patient informé des résultats. Sténose a priori non symptomatique pour le moment. Information sur la symptomatologie d'occlusion devant faire consulter. En cas de sténose symptomatique, consigne d'éviter les laxatifs de lest et de privilégier en contrepartie les laxatifs osmotiques jusqu'à obtention d'un avis médical.\n\nPas de conduite à tenir spécifique en attendant devant l'absence de symptomatologie.\n\nLe patient sera revu dans 4 semaines pour la réalisation d'une rectosigmoidoscopie +/- nouvelle séance de plasma argon.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nBilan endoscopique d'anémie ferriprive avec extériorisation (rectorragies) retrouvant une rectite radique traitée par plasma argon. Rectosigmoidoscopie +/- nouvelle séance de plasma argon le 19/12.\n\nPar ailleurs sténose sigmoidienne asymptomatique post radique probable.\n\nSignataire : Dr Irma Mehouas.\n"
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"word_count": [
965
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K627"
],
"description": [
"Rectite due à un irradiation"
]
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"primary_procedure": {
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"HHSE002"
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"description": [
"Hémostase de lésion du côlon sans laser, par coloscopie totale"
]
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00214 | 00214 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | FKA | CBU | General | {
"name": "Gaoussou Parpet",
"age": {
"value": 73,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"K210"
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"description": [
"Reflux gastro-oesophagien avec oesophagite"
]
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"type_of_care": "Endoscopies digestives thérapeutiques et anesthésie : séjours de moins de 2 jours, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Gaoussou Parpet, 73 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 05/05/25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFOGD sous AG pour bilan de pyrosis\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCardiopathie ischémique stentée\n\nHTA\n\nDiabète sous régime seul\n\nArthrose\n\nDyslipidémie\n\nMode de vie\n\nEn couple, deux enfants très proches, ancien informaticien\n\nPas d'allergie\n\nPas de tabac, pas d'alcool\n\nTraitement à l'entrée\n\nKARDEGIC 75 le midi\n\nCRESTOR 40 le soir\n\nBISOPROLOL 5mg le matin\n\nLASILIX 20 le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient vu en consultation pour pyrosis avec brûlures épigastriques persistant depuis 6 mois, signe du lacet et symptômes qui se majorent lors des efforts.\n\nPas d'AEG, pas de perte de poids ni d'extériorisation.\n\nLe patient vient ce jour pour FOGD sous AG.\n\nExamen clinique :\n\nPA 145/70 mmHg, FC 65 bpm, Apyrexie\n\nBon état général\n\nAbdomen souple sans douleur\n\nMollets souples et indolores\n\nBruits du coeur réguliers, souffle aortique 2/6\n\nExamens complémentaires\n\nFOGD sous AG :\n\n Oesophage: oesophagite ulcérée en rhagades sur de 25 à 35cm des arcades dentaire\n\n Hernie hiatale de 2cm par glissement\n\n Estomac:\n\n Fundus: Muqueuse érythémateuse diffuse\n\n Antre : gastrite micro-ulcérée autour du pylore\n\n Bulbe et D2 normaux\n\n Conclusion: Oesophagite grade C avec gastrite érythémateuse diffuse et micro-ulcérée dans l'antre.\n\n Biopsies pour recherche d'hélicobacter pylori dans le fundus (pot 2) et l'antre (pot 1).\n\nEvolution dans le service\n\nEOGD réalisée le 05/05/25. Les suites sont simples.\n\nL'endoscopie retrouve une oesophagite grade C avec gastrite érythémateuse diffuse et micro-ulcérée dans l'antre.\n\nIntroduction dans le contexte d'un traitement par IPP pendant 8 semaines avec contrôle endoscopique au décours.\n\nTraitement de sortie\n\nIdentique au traitement habituel +\n\nINEXIUM 40MG 30mn avant le repas matin et soir pendant 8 semaines\n\nConclusion\n\nBilan de RGO retrouvant une oesophagite grade C avec gastrite érythémateuse diffuse et micro-ulcérée dans l'antre ayant justifié l'introduction d'un traitement par IPP.\n\nContrôle EOGD le 01/07 en unité d'endoscopie ambulatoire à jeun.\n\nSignataire : Dr Yves Lin.\n"
],
"word_count": [
503
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K210"
],
"description": [
"Reflux gastro-oesophagien avec oesophagite"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00215 | 00215 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | CBU | LCH | General | {
"name": "Colette Cogne",
"age": {
"value": 64,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K801"
],
"description": [
"Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Colette Cogne, 64 ans, est hospitalisée dans le service de Gastro-entérologie du 18/11/2025 au 22/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs abdominales\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux:\n\nArthrose\n\nAsthme\n\nDID\n\nHTA\n\nChirurgicaux:\n\nCataracte gauche\n\nMode de vie\n\nVit avec son compagnon en appartement au 5e étage sans ascenseur.\n\nIntoxication tabagique active environ 6 cigarettes par jour. Pas d'intoxication éthylique.\n\nAutonome dans les AVQ.\n\nTravaille dans une imprimerie.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMOVICOL: 1 sachet matin et soir\n\nTOUJEO 14 UI soir\n\nFUROSEMIDE 40mg: 1 cp le matin\n\nLERCANIDIPINE 10mg: 1 cp le matin\n\nRAMIPRIL 1.25mg: 1 cp le matin\n\nDOLIPRANE 1g si besoin\n\nVENTOLINE: 1 bouffée matin et soir si besoin\n\nSERETIDE 250/25mg: 1 bouffée matin et soir\n\nATROVENT: 1 bouffée matin et soir si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nConsulte aux urgences pour douleurs abdominales permanentes depuis le 11/11/25.\n\nLa patiente évoque des douleurs post prandiales à répétition évoluant depuis plusieurs mois. Pas de notion de fièvre. Pas de signe de cholestase clinique. Pas de trouble du transit ni d'extériorisation digestive.\n\nAux urgences de Monchou le 17/11/25:\n\nConstantes: TA 130/68 mmHg, FC 80 bpm, Temp 36.8 °C, Sat 100 %\n\nClinique: Abdomen sensible en HCD sans défense\n\nBiologie: GB 14 G/l, CRP 41 mg/l\n\nPas d'autre anomalie des lignées ni de trouble ionique\n\nAST 63 U/l, ALT 58 U/l, gGT 125 U/l, PAL 101 U/l, bilirubine totale 34 µmol/l à prédominance conjuguée.\n\nTDM AP: Aspect de cholécystite chronique scléro-atrophique\n\nAvis chir dig: Indication à une exploration des voies biliaires devant les perturbations du BH\n\nPatiente hospitalisée en HGE le 18/11/2025 pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nTA 132/76 mmHg, FC 75 bpm, Temp 36.5 °C, Sat 99 %\n\nConsciente orientée Gsg 15\n\nAbdomen souple dépressible sensible en HCD avec défense\n\nPas de masse ou d'organomégalie\n\nPas de signe d'IHC ni d'HTP\n\nPas d'ictère\n\nMV perçus symétriques sans bruit surajouté\n\nMollets souples et indolores\n\nPas d'OMI\n\nBDC perçus réguliers sans souffle\n\nExamens complémentaires :\n\nBili IRM du 19/11/25: Voies biliaires libres. Calculs intra-vésiculaire dont l'aspect est scléro-atrophique.\n\nBiologie du 20/11/25:\n\nGB 12 G/l, CRP 32 mg/l\n\nAST 43 U/l, ALT 36 U/l, gGT 64 U/l, PAL 41 U/l, bilirubine totale 18 µmol/l\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente hospitalisée pour douleurs abdominales dans un contexte de perturbations du bilan hépatique et de vésicule scléro-atrophique au scanner.\n\nRéalisation d'une Bili IRM retrouvant une vacuité des voies biliaires intra et extra-hépatiques.\n\nRésolution spontanée des perturbations du BH orientant vers une probable migration lithiasique.\n\nPersistance de douleurs abdominales après la migration, prise en charge par antalgiques de pallier I et II.\n\nRéalisation d'une cholécystectomie le 21/11/25 par l'équipe de chirurgie digestive sans complication immédiate.\n\nRéalimentation à J1.\n\nRetour au domicile avec RDV de consultation en chirurgie digestive le 20/12/25.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement habituel\n\n+\n\nDOLIPRANE 1g: 1 cp si douleurs max 4/j pendant 2 semaines\n\nACUPAN 20 mg: 1 ampoule si douleurs max 3/j pendant 2 semaines\n\nConclusion\n\nDouleurs abdominales sur migration lithiasique et calculs intra-vésiculaires avec cholécystite chronique.\n\nCholécystectomie avec suites simples.\n\nRDV de consultation en chirurgie digestive le 20/12/25.\n\nSignataire : Dr Desir El haissouni.\n"
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845
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"K801"
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"Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite"
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00216 | 00216 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | CBU | LCH | General | {
"name": "Sylvana Le mee",
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"K500"
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"description": [
"Maladie de Crohn de l'intestin grêle"
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"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Sylvana Le mee, 40 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 14/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan endoscopique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux:\n\nMaladie de Crohn\n\nHospitalisation en réanimation en 2021 pour pneumopathie au COVID-19\n\nChirurgicaux:\n\nHallux valgus bilatéral opéré\n\nFamiliaux:\n\nRCH chez la soeur\n\nAllergies:\n\n5ASA (pancréatite)\n\nMode de vie\n\nVit avec son compagnon dans un appartement au 1er étage sans ascenseur. Deux enfants de 3 et 7 ans.\n\nTravaille comme aide soignante.\n\nPas d'intoxication éthylique. Tabagisme active, consommation estimée anciennement à 15 PA.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente suivie pour une maladie de Crohn iléale exclusive diagnostiquée fin 2024 sur des douleurs abdominales et une diarrhée chronique.\n\nTraitement par un gastroentérologue en ville par 5ASA compliqué de la survenue d'une pancréatite aigue.\n\nAu décours de l'hospitalisation pour pancréatite aigue la patiente notifie son souhait d'être suivi à l'hôpital pour sa pathologie.\n\nDevant l'atteinte localisée iléale terminale d'environ 18 cm, proposition à la patiente soit d'un traitement par Adalimumab soit d'une chirurgie avec explication des risques de chaque possibilité.\n\nEn accord avec la préférence de la patiente, résection iléo-caecale réalisée en mai 2025 sans complication immédiate.\n\nPas de symptomatologie abdominale depuis.\n\nHospitalisation en HDJ pour coloscopie de contrôle à M6 de l'intervention chirurgicale.\n\nExamen clinique :\n\nTA 120/60 mmhg, FC 63 bpm, Temp 36.0 °C, Sat 100%\n\nConsciente orientée Glasgow 15\n\nAbdomen souple dépressible indolore\n\nPas de masse ni d'organomégalie\n\nPas de défense ni de contracture\n\nPas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale\n\nPas d'ictère\n\nExamens complémentaires :\n\nColoscopie du 14/11/25\n\nType de préparation du patient : Ximepeg\n\nRésultat de la préparation : Score de Boston = 8 (côlon gauche : bonne vision de la muqueuse, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : totalité de la muqueuse vue).\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nAnus : Non vu.\n\nRectum : Examen normal.\n\nSigmoïde : Examen normal.\n\nCôlon gauche : Examen normal.\n\nCôlon transverse : Examen normal.\n\nCôlon droit : Examen normal.\n\nCaecum : Absent\n\nValvule iléo-caecale : Absent\n\nIléon : Ulcérations iléales aphtoides linéaires diffuses avec muqueuse intercalaire inflammatoire\n\nConclusion: Iléocoloscopie totale bien préparée retrouvant une iléite stade Rutgeerts 3. Indication à une optimisation thérapeutique.\n\nEvolution dans le service\n\nBilan endoscopique avec suites simples. Réalimentation J0\n\nLa coloscopie retrouve une iléite stade Rutgeerts 3 indiquant à une optimisation thérapeutique devant le risque de rechute de la maladie. Information donnée à la patiente qui pour le moment est réticente à l'introduction d'un traitement devant l'absence de symptomatologie digestive.\n\nInformation donnée sur la balance bénéfice/risque attendue.\n\nOrdonnance remise à la patiente pour réalisation du bilan pré anti tnf alpha en ville et la réalisation des vaccinations préalables.\n\nConseils données sur le bénéfice d'un arrêt de la consommation tabagique dans le contexte.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nOrdonnance Bilan pré anti TNF :\n\nNFS Pq, Ionogramme sanguin, urée, créatinine, AST ALT gGT PAL bilirubine totale et conjuguée, Quantiféron, Sérologies VIH, VHB, VHC, CMV, EBV, VZV\n\nOrdonnance vaccinations :\n\n- PREVENAR 20: 1 dose\n\n- Shingrix : Une dose initiale puis une deuxième dose administrée 2 mois plus tard\n\n- Vaccination antigrippale: 1 dose\n\nConclusion\n\nColoscopie post RIC pour une maladie de Crohn grêlique retrouvant une iléite Rutgeerts 3:\n\n- Arrêt du tabac conseillé\n\n- Bilan pré anti tnf alpha\n\nLa patiente sera revue en consultation avec l'ensemble de ces éléments le 02/12/25.\n\nSignataire : Dr Catherine Orrling.\n"
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840
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"primary_diagnosis": {
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"K500"
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"Maladie de Crohn de l'intestin grêle"
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00217 | 00217 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | CBU | LCH | General | {
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"C184"
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"description": [
"Tumeur maligne du côlon transverse"
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"type_of_care": "Endoscopies digestives thérapeutiques et anesthésie : séjours de moins de 2 jours, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Andre Teyssedre, 79 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 14/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nColoscopie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux:\n\nDiabète\n\nDyslipidémie\n\nInsuffisance rénale chronique avec créatinine de base à 135 µmol/l pour un DFG à 60 ml/min\n\nEmbolie pulmonaire\n\nChirurgical:\n\nRTUP\n\nFamiliaux:\n\nCancer du pancréas chez le frère\n\nAllergies:\n\nNon connues\n\nMode de vie\n\nVeuf, vit seul en pavillon. Autonome pour les AVQ. Une aide ménagère 2h par semaine.\n\nDeux enfants dont un fils présent.\n\nRetraité, ancien chauffagiste.\n\nPas d'alcool. Tabagisme sevré depuis 2023, consommation estimée à 43 PA.\n\nTraitement à l'entrée\n\nSIMAVSTATINE 20 mg: 1 cp soir\n\nTELMISARTAN 40 mg: 1 cp matin\n\nMETFORMINE 850 mg: 1 cp matin et soir\n\nRIVAROXABAN 20 mg: 1 cp par jour pendant 5 mois\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient ayant consulté mi octobre 2025 pour une dyspnée avec tirage aux urgences. Diagnostic d'une embolie pulmonaire au décours et hospitalisation en cardiologie. Le bilan étiologique retrouve au scanner TAP un épaississement du colon transverse, à confronter aux données d'une coloscopie.\n\nPas de notion d'AEG, de trouble du transit ou d'extériorisation.\n\nPas d'anémie sur le plan biologique.\n\nDernière prise du Rivaroxaban le 11/11 au soir\n\nHospitalisation dans ce contexte pour réalisation d'une coloscopie.\n\nExamen clinique :\n\nTA 135/80 mmHg, FC 78 bpm, Temp 36.8 °C, Sat 97 %\n\nConscient orienté Glasgow 15\n\nAbdomen souple dépressible indolore\n\nPas de masse ni d'organomégalie\n\nPas de défense ni de contracture\n\nPas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale\n\nPas d'ictère\n\nExamens complémentaires :\n\nColoscopie du 14/11/25\n\nType de préparation du patient : Moviprep\n\nRésultat de la préparation : Score de Boston = 8 (côlon gauche : totalité de la muqueuse vue, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : bonne vision de la muqueuse).\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nAnus : Examen normal.\n\nRectum : Examen normal.\n\nSigmoïde : Examen normal.\n\nCôlon gauche : Examen normal.\n\nCôlon transverse : Présence d'une lésion suspecte PARIS III CONECCT IIC d'environ 8 mm du colon transverse, atypique très friable et hypervascularisée. Biopsies multiples.\n\nCôlon droit : Examen normal.\n\nCaecum : Examen normal.\n\nValvule iléo-caecale : Examen normal.\n\nIléon : Non vu\n\nConclusion: Coloscopie totale bien préparée retrouvant une lésion colique suspecte du colon transverse. Biopsies multiples envoyées en urgence.\n\nEvolution dans le service\n\nColoscopie réalisée le 14/11/25 sans complication immédiate révélant une lésion suspecte.\n\nBilan d'extension déjà réalisé. Pas d'argument pour une dénutrition ni de plainte algique.\n\nMarqueur ACE et bilan pré chimiothérapie prélevé.\n\nConsultation d'oncogériatrie prévue pour le 18/11. RCP le 19/11. Consultation d'annonce le 20/11.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nPatient hospitalisé pour coloscopie révélant une lésion suspecte.\n\nConsultation d'oncogériatrie prévue pour le 18/11. RCP le 19/11. Consultation d'annonce le 20/11.\n\nSignataire : Dr Amanuel Bobeau.\n"
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"word_count": [
722
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"C184"
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"Tumeur maligne du côlon transverse"
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"admission_mode": null,
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00218 | 00218 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | CBU | LCH | General | {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"K649"
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"description": [
"Hémorroïdes, sans précision"
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"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en hospitalisation complète"
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"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Baptistine Dinckel, 56 ans, est hospitalisée dans le service de Gastro-entérologie du 17/11/25 au 18/11/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nColoscopie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux:\n\nMaladie de Basdow\n\nDiabète de type 2 compliqué d'une rétinopathie\n\nSchizophrénie équilibrée diagnostiquée en 2005\n\nACFA récidivante après fermeture de l'auricule\n\nChirurgicaux:\n\nTraitement par laser de la rétinopathie diabétique\n\nSleeve gastrectomie en 2003\n\nFermeture de l'auricule en 2017 pour ACFA\n\nFamiliaux:\n\nSyndrome dépressif chez la soeur\n\nAllergies:\n\nLithium\n\nMode de vie\n\nVit avec son chien dans un appartement au 4e étage avec ascenseur.\n\nCélibataire sans enfant.\n\nNe travaille pas, reçoit l'AAH et le RSA.\n\nAutonome pour les AVQ.\n\nPas d'intoxication éthylique. Tabagisme actif à raison de 2 cigarettes par jour (environ 28 PA).\n\nTraitement à l'entrée\n\nNéomercazole 5 mg: 1 cp matin\n\nMETFORMINE cp: 1000 mg matin et soir\n\nREPAGLINIDE cp: 1 mg matin et soir\n\nVenlafaxine LP 75 mg: 2 gélules matin\n\nHaldol LP 50: 1 gélule matin et soir\n\nAbasaglar 14 Ui soir\n\nAPIXABAN 5 mg: 1 cp matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente hospitalisée pour choc hémorragique sur rectorragies en juin 2025.\n\nl'EOGD réalisée au décours était normale, coloscopie sans anomalie sous réserve d'une préparation insuffisante (Boston 3). L'état de la patiente s'était rapidement amélioré et elle a pu sortir au domicile avec reprogrammation de la coloscopie à distance.\n\nNouvelle coloscopie en septembre 2025 de préparation insuffisante (Boston 5). L'interrogatoire est difficile mais la patiente semble rapporter une constipation et un mauvais gout de la préparation qu'elle ne boit pas en totalité en conséquence.\n\nDécision en accord avec la patiente d'une hospitalisation la veille pour préparation renforcée à l'aide d'une SNG.\n\nExamen clinique :\n\nConsciente orientée Glasgow 15\n\nAbdomen souple dépressible indolore\n\nPas de masse ni d'organomégalie\n\nPas de défense ni de contracture\n\nPas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale\n\nPas d'ictère\n\nExamens complémentaires :\n\nColoscopie du 18/11/25\n\nType de préparation du patient : Fortrans\n\nRésultat de la préparation : Score de Boston = 7 (côlon gauche : bonne vision de la muqueuse, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : bonne vision de la muqueuse).\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nAnus : Examen retrouvant des marisques circonférentielles et un aspect d'hémorroïdes congestives.\n\nRectum : Examen normal.\n\nSigmoïde : Examen normal.\n\nCôlon gauche : Examen normal.\n\nCôlon transverse : Examen normal.\n\nCôlon droit : Examen normal.\n\nCaecum : Examen normal.\n\nValvule iléo-caecale : Examen normal.\n\nIléon : Examen normal\n\nConclusion: Iléocoloscopie totale bien préparée.\n\nEvolution dans le service\n\nPose d'une SNG le 17/11 avec contrôle radiologique confirmant la bonne position de la sonde.\n\nDébut de préparation par 1l de Fortrans le jour même vers 16h, bien toléré.\n\nAdministration de 2l supplémentaires entre 18 et 20h le 17/11 puis entre 3 et 5h du matin le 18/11 avec bonne tolérance.\n\nColoscopie réalisée le 18/11 revenue normale en dehors de la présence de marisques circonférentielles et un aspect d'hémorroïdes congestives au niveau anal.\n\nIndication à une régulation du transit dans le contexte. En cas de récidive de la symptomatologie sous traitement médical, indication à une prise en charge chirurgicale (contre indication des traitements instrumentaux au raison du traitement anticoagulant)\n\nPar ailleurs patiente sortie contre avis médical le 18/11 malgré l'absence d'accompagnant pour retourner s'occuper de son chien.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement habituel +\n\nSPAGULAX: 1 sachet matin et soir à prendre avec au moins 250 ml d'eau\n\nMOVICOL: 1 à 6 sachets par jour pour obtenir une selle molle quotidienne\n\nConclusion\n\nColoscopie pour l'exploration d'un choc hémorragique sur rectorragies normale en dehors d'une pathologie hémorroidaire.\n\nPrescription d'un traitement pour régulation du transit.\n\nSortie contre avis médical le 18/11.\n\nSignataire : Dr Victory Malpeyre.\n"
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"word_count": [
897
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K649"
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"description": [
"Hémorroïdes, sans précision"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00219 | 00219 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | CBU | LCH | General | {
"name": "Maëlys Donnenwirth",
"age": {
"value": 59,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K641"
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"description": [
"Hémorroïdes du deuxième degré"
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"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Maëlys Donnenwirth, 59 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 14/11/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan endoscopique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux:\n\nAVC ischémique en 2021 avec épilepsie séquellaire\n\nChirurgicaux:\n\nOstéosynthèse pour fracture du radius droit post AVP en 2017\n\nFamiliaux:\n\nCirrhose éthylique chez le père\n\nAllergies:\n\nNon connues\n\nMode de vie\n\nDivorcée, vit seule dans un studio au RDC\n\nTravaille comme journaliste.\n\nDeux fils peu présents, majeurs.\n\nPas d'intoxication éthylique. Tabagisme actif à raison de 0.5 paquet par jour depuis 2021, anciennement 2 paquets par jour depuis ses 22 ans soit une consommation estimée à 68 PA.\n\nTraitement à l'entrée\n\nSelon ordonnance du 16/10/25\n\nKEPPRA 500 mg: 1 cp matin et soir\n\nKARDEGIC 100 mg: 1 sachet midi\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente qui consulte en gastroentérologie le 10/09/25 pour ballonnements évoluant depuis 2020.\n\nPas de notion d'AEG ni de diabète.\n\nLa patiente ne se dit pas constipée mais va à la selle un jour sur deux, Bristol I, sans effort de poussée mais reste 15 minutes sur les toilettes avec sensation de vidange incomplète. Évoque un épisode de rectorragies isolé en janvier 2025 à type de caillots dans la cuvette.\n\nElle présenterait également un RGO peu invalidant non traité.\n\nCliniquement sur le plan abdominal, pas de masse ni de défense objectivée.\n\nSur le plan proctologique inspection retrouvant des marisques antérieures et postérieures. Le toucher anal palpe des hémorroides congestives confirmées à l'anuscopie qui retrouve des paquets hémorroidaires se prolabant dans la lumière (grade II).\n\nPas d'ATCD personnel ou familial de CCR. Pas de dépistage réalisé.\n\nPatiente mise sous MOVICOL mais arrêté en raison de diarrhées secondaires à la prise du traitement.\n\nOrganisation devant l'épisode de rectorragies chez cette patiente de plus de 50 ans d'une coloscopie associée à une EOGD après explication des risques qu'elle accepte.\n\nExamen clinique :\n\nTA 134/68 mmHg, FC 74 bpm, Temp 37.2 °C, Sat 96 %\n\nConsciente orientée Glasgow 15\n\nAbdomen souple dépressible indolore\n\nPas de masse ni d'organomégalie\n\nPas de défense ni de contracture\n\nPas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale\n\nPas d'ictère\n\nExamens complémentaires :\n\nColoscopie du 14/11/25\n\nType de préparation du patient : Ximepeg\n\nRésultat de la préparation : Score de Boston = 8 (côlon gauche : bonne vision de la muqueuse, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : totalité de la muqueuse vue).\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nAnus : Non vu\n\nRectum : Examen normal.\n\nSigmoïde : Diverticulose d'aspect non compliquée\n\nCôlon gauche : Diverticulose d'aspect non compliquée\n\nCôlon transverse : Examen normal.\n\nCôlon droit : Diverticulose d'aspect non compliquée\n\nCaecum : Examen normal.\n\nValvule iléo-caecale : Examen normal.\n\nIléon : Examen normal\n\nConclusion: Iléo Coloscopie totale bien préparée normale en dehors d'une diverticulose pancolique à prédominance sigmoïdienne d'aspect non compliquée.\n\nEOGD du 14/11/2025\n\nAppareil F842\n\nAnesthésie générale\n\nType de préparation du patient : A jeun\n\nOesophage : Examen normal.\n\nCardia :\n\nCardia vu en vision directe et en rétrovision.\n\nCardia et ligne Z alignés à 35 cm des arcades dentaires.\n\nEstomac :\n\nGrosse tubérosité : Examen normal.\n\nCorps gastrique : Normal\n\nAntre : Examen normal.\n\nBulbe : Examen normal.\n\nD1/D2 : Examen normal.\n\nD3/D4 : Non vu\n\nJéjunum : Non vu\n\nConclusion : Examen normal. Biopsies systématiques antrales (pot 1) et fundiques (pot 2).\n\nEvolution dans le service\n\nBilan endoscopique de bonne qualité réalisé le 14/11/25. Pas de complication immédiate.\n\nRéalimentation J0 bien tolérée.\n\nSortie avec une amie comme accompagnante chez qui elle va passer la nuit.\n\nPrescription d'un traitement symptomatique, la patiente sera réévaluée en consultation le 08/01/26.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement habituel\n\n- SPAGULAX: 1 sachet effervescent matin et soir à prendre avec minimum 250 ml d'eau\n\n- Glycérine suppositoire avec application de BEPANTHEN crème si saignement ou gêne hémorroidaire pendant 10 jours puis si récidive\n\n METEOXANE: 2 gélules matin midi et soir si ballonnements\n\nConclusion\n\nBilan endoscopique avec suites simples. Coloscopie normale. Maladie hémorroïdaire avec HI grade II peu symptomatiques. Traitement symptomatique et réevaluation en consultation.\n\nSera revue en consultation pour réévaluation le 08/01/26.\n\nSignataire : Dr Bader Abdou.\n"
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1004
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"K641"
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"Hémorroïdes du deuxième degré"
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00220 | 00220 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | CBU | LCH | General | {
"name": "Marie Gonnu",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"K640"
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"Hémorroïdes du premier degré"
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"type_of_care": "Endoscopies digestives thérapeutiques et anesthésie : séjours de moins de 2 jours, en ambulatoire"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Marie Gonnu, 52 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 10/11/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan endoscopique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux:\n\nAsthme\n\nSyndrome anxio-dépressif\n\nChirurgicaux:\n\nAblation de fibrome utérin en 2015\n\nIVG par voie chirurgicale en 2005\n\nFamiliaux:\n\nCancer du côlon chez la soeur diagnostiqué en mars 2025\n\nAllergies:\n\nNon connues\n\nMode de vie\n\nEn instance de divorce, un fils mineur.\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique.\n\nAu chômage après avoir été licenciée depuis décembre 2024, ancienne secrétaire.\n\nTraitement à l'entrée\n\nZOPICLONE 7.5 mg: 1 cp soir\n\nIPRATROPIUM 0.5 mg/2ml: 1 dose midi\n\nTERBUTALINE 5mg/2ml: 1 dose matin et soir\n\nVALIUM 10 mg: 1 cp si besoin jusqu'à 3 fois par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente vue en consultation le 01/09/2025 pour rectorragies avec sang sur le papier sans douleur associée.\n\nN'a jamais réalisé de FIT. Pas d'AEG ni d'anémie au bilan biologique. ATCD de CCR au 1er degré (soeur).\n\nVa à la selle une à deux fois par jour, Bristol IV, avec beaucoup d'effort de poussée, reste sur les toilettes environ 7 minutes.\n\nL'examen clinique au niveau abdominal est sans particularité. Sur le plan proctologique, hémorroïdes congestives grade I.\n\nAu vu de l'âge et de l'antécédent familial, on préconise la réalisation d'une coloscopie après explication des risques que la patiente accepte.\n\nExamen clinique :\n\nTA 138/63 mmHg, FC 68 bpm, Temp 36.7 °C, Sat 100 %\n\nConsciente orientée Glasgow 15\n\nAbdomen souple dépressible indolore\n\nPas de masse ni d'organomégalie\n\nPas de défense ni de contracture\n\nPas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale\n\nPas d'ictère\n\nExamens complémentaires :\n\nColoscopie du 10/11/25\n\nType de préparation du patient : Ximepeg\n\nRésultat de la préparation : Score de Boston = 9 (côlon gauche : totalité de la muqueuse vue, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : totalité de la muqueuse vue).\n\nExamen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2\n\nTolérance à l'examen : Bonne\n\nAnus : Non vu.\n\nRectum : Examen normal.\n\nSigmoïde : Examen normal.\n\nCôlon gauche : Examen normal.\n\nCôlon transverse : Examen normal.\n\nCôlon droit : Examen normal.\n\nCaecum : Examen normal.\n\nValvule iléo-caecale : Examen normal.\n\nIléon : Non vu\n\nConclusion: Coloscopie totale bien préparée normale.\n\nEvolution dans le service\n\nColoscopie totale bien préparée normale réalisée le 10/11/2025 sans complication au décours. Réalimentation J0 bien tolérée.\n\nSaignement probablement en lien avec des hémorroïdes grade I.\n\nDevant des selles de consistance normale, on s'oriente sur une probable dyschésie responsable de la pathologie hémorroïdaire. Prise en charge de la dyschésie et réévaluation en consultation avec les résultats de la manométrie.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement habituel\n\n- EDUCTYL ou GLYCÉRINE: 1 suppositoire si difficulté d'exonération\n\n- ULTRAPROCT : 1 suppositoire si saignements pendant 10 jours puis si récidive\n\n- \n\nNE PAS POUSSER\n\nNE PAS RESTER PLUS DE 3 MINUTES SUR LES TOILETTES\n\nUTILISER UN MARCHE PIED\n\nNE PAS SE RETENIR\n\nConclusion\n\nColoscopie pour rectorragies bien préparée revenue normale.\n\nSaignement probablement d'origine hémorroïdaire sur dyschésie.\n\nTraitement médical de la dyschésie.\n\nManométrie ano-rectale à la recherche d'un anisme le 02/12/25.\n\nConsultation de proctologie pour réévaluation le 03/01/26.\n\nSignataire : Dr Jeannine Leonardon.\n"
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797
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"K640"
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"Hémorroïdes du premier degré"
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00221 | 00221 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | CBU | LCH | General | {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"K227"
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"Endobrachyoesophage"
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"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Elwan Demaecker, 69 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 13/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan endoscopique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux:\n\nAdénocarcinome bronchique lobaire inférieur gauche opéré en rémission\n\nHypothyroidie\n\nChirurgicaux:\n\nLobectomie inférieure gauche en 2019\n\nFamiliaux:\n\nCancer de l'oesophage chez le père\n\nAllergies:\n\nAnanas et noix de coco\n\nMode de vie\n\nVit dans un appartement au 3e étage avec ascenseur avec sa fille unique.\n\nAncien mineur, retraité.\n\nAlcoolisme actif estimé à 2 bières par jour\n\nTabagisme sevré depuis 2019, consommation depuis ses 18 ans à raison d'un paquet par jour soit une consommation estimée à environ 45 PA. Pas de drogue.\n\nDepuis 2 mois, il se déplace avec une aide par canne. Les courses, les repas sont gérés par la fille qui aide également à l'habillage et à la toilette de façon partielle.\n\nTraitement à l'entrée\n\nLEVOTHYROX 100 µg: 1 cp par jour\n\nSERESTA 10 mg: 1 cp le soir au coucher si besoin\n\nCOLECALCIFEROL 500 mg + 400 iu: 1 sachet matin\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg: 1 cp matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient suivi pour un EBO depuis 2010 découvert dans le cadre d'un dépistage dans le contexte d'antécédent familial d'un adénocarcinome de l'oesophage au premier degré.\n\nDernière EOGD en 2022: EBO C3M5 sans lésion suspecte. Biopsies selon protocole de Seattle. Présence de dysplasie de bas grade. Indication à un contrôle à 3 ans. Pas de RGO ou d'altération franche de l'état général.\n\nHospitalisation en HDJ pour réalisation sous AG d'une EOGD.\n\nExamen clinique :\n\nTA 143/82 mmHg, FC 72 bpm, Temp 36.5 °C, Sat 94 %\n\nConscient orienté Gsg 15\n\nAbdomen souple dépressible indolore sans masse ni défense.\n\nExamens complémentaires :\n\nEOGD du 13/11/2025:\n\nAppareil F501\n\nAnesthésie générale\n\nType de préparation du patient : A jeun\n\nOesophage : Présence d'un EBO C4M6 sans lésion suspecte en vision blanche ou NBI.\n\nCardia :\n\nCardia vu en vision directe et en rétrovision.\n\nCardia et ligne Z non alignés, respectivement à 45 et 39 cm des arcades dentaires, en lien avec une hernie hiatale par glissement.\n\nEstomac :\n\nGrosse tubérosité : Examen normal.\n\nCorps gastrique : Normal\n\nAntre : Examen normal.\n\nBulbe : Examen normal.\n\nD1/D2 : Examen normal.\n\nD3/D4 : Non vu\n\nJéjunum : Non vu\n\nConclusion : EBO C4M6 sans lésion suspecte en vision blanche ou NBI. . Biopsies de l'EBO selon protocole de Seattle.\n\nEvolution dans le service\n\nEOGD réalisée le 13/11/25 sans complication immédiate.\n\nEBO C4M6 sans lésion suspecte en vision blanche ou NBI. . Biopsies de l'EBO selon protocole de Seattle.\n\nRéalimentation J0 bien tolérée.\n\nLe patient sera recontacté en cas d'élément inquiétant sur les résultats histologiques.\n\nEn absence de DHG, un contrôle endoscopique est préconisé à 3 ans, à rediscuter en fonction de l'état général le moment venu.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nBilan endoscopique avec suites simples.\n\nSignataire : Dr Martial Thockler.\n"
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"word_count": [
711
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"K227"
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"Endobrachyoesophage"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00223 | 00223 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | CBU | LCH | General | {
"name": "Maylone Sovilla",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "transfert",
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"primary_diagnosis": {
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"R18"
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"Ascite"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Maylone Sovilla, 60 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 14/11/2025 au 20/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAscite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux:\n\nInfiltrations multiples pour une tendinopathie de l'épaule gauche\n\nNotion de kystes ovariens\n\nChirurgicaux:\n\nRésection d'un kyste synovial symptomatique du poignet droit en 2011\n\nPTG gauche\n\nFamiliaux:\n\nCancer du sein chez la soeur à l'âge de 55 ans\n\nAllergies:\n\nNon connues\n\nMode de vie\n\nVit seule dans un studio. Un compagnon avec qui elle vit séparément. Pas d'enfant.\n\nAlcool occasionnel. Tabagisme actif à raison de 5 cigarettes par jour depuis ses 15 ans soit une consommation estimée à environ 22 PA.\n\nTravaille comme AESH.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente constate une majoration progressive de son périmètre abdominal depuis septembre 2025.\n\nConsulte début octobre un médecin généraliste qui lui conseille de faire du sport et un régime alimentaire.\n\nDevant un abdomen devenant tendu, elle consulte un autre médecin généraliste début novembre. Réalisation au décours d'une échographie abdominale qui retrouve une ascite abdominale abondante sans aspect évocateur d'un foie d'hépatopathie chronique. Pas de Budd Chiari ou de thrombose portale, de dilatation de la voie biliaire principale. A la vue des résultats, le médecin l'adresse par contact téléphonique pour exploration d'une ascite abdominale.\n\nPas de notion de surpoids ancien, pas de consommation excessive d'alcool, pas d'antécédent familial de maladie digestive. Pas d'altération de l'état général.\n\nHospitalisation dans le service d'HGE le 14/11/2025 pour exploration d'une ascite abdominale\n\nExamen clinique :\n\nTA 138/75 mmHg, FC 82 bpm, Temp 37.2 °C, Sat 98%\n\nConsciente orientée Glasgow 15\n\nAbdomen tendu dépressible indolore\n\nPas de masse ni d'organomégalie palpée\n\nPas de défense ni de contracture\n\nPas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale\n\nPas d'ictère\n\nEupnéique en air ambiant\n\nMurmures vésiculaires perçus symétriques sans bruit surajouté\n\nPas d'oedème des membres inférieurs\n\nMollets souples et indolores\n\nBruits du coeur perçus réguliers sans souffle\n\nExamens complémentaires :\n\nTDM TAP du 17/11/25: Pas de lésion suspecte. Aspect de scalloping hépatique renforçant l'hypothèse d'une carcinose péritonéale. Épanchement pleural droit probablement secondaire à l'ascite abondante.\n\nIRM pelvienne du 19/11/25: aspect de kyste ovarien droit d'allure dégénératif.\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente sans antécédent majeur hospitalisée pour exploration d'une ascite abdominale.\n\nSur le plan de l'ascite:\n\nRéalisation d'une ponction exploratoire le 14/11/25 ne retrouvant pas d'infection du liquide d'ascite. Le résultat du 15/11 est en faveur d'un exsudat (protides à 51 g/l).\n\nSur le plan étiologique:\n\n- Protéinurie de 24h et EPPS ne retrouvant pas d'argument en faveur d'un syndrome néphrotique.\n\n- Pas d'argument pour une cirrhose: Foie d'aspect normal à l'échographie faite en ville, pas de signe clinico-biologique d'IHC ou d'HTP\n\n- BNP normaux, pas de signe clinique d'insuffisance cardiaque\n\n- Pas de signe de Budd Chiari ou de thrombose portale, de dilatation de la voie biliaire principale sur l'échographie réalisée en ville\n\n- Le liquide envoyé en anapathomologie retrouve des cellules suspectes sans réussir à les caractériser.\n\nSur le plan oncologique:\n\nDécouverte d'une probable ascite carcinomateuse.\n\nBilan étiologique:\n\n- TDM TAP: Pas de lésion néoplasique évidente. Aspect de scalloping hépatique renforçant l'hypothèse d'une carcinose péritonéale\n\n- ACE, CA19.9 négatif, CA125 à 110 Ui/ml\n\n- Dans le contexte avis gynécologique qui pose l'indication d'une exploration coelioscopique. Demande d'une IRM pelvienne réalisée le qui confirme l'aspect de kyste ovarien droit d'allure dégénératif.\n\n- Bilan pré chimiothérapie prélevé le 18/11, à récupérer\n\n- Pas de plainte algique\n\nSur le plan nutritionnel:\n\nPas de notion de perte de poids à relativiser par rapport au contexte d'ascite.\n\nAlbumine à 29 g/l évocateur d'une probable dénutrition sous jacente.\n\nPas d'anémie, de carence martiale ou en B9/B12.\n\nPas d'hypophosphorémie. Hypomagnésémie supplémentée.\n\nEntretien diététique pour conseils sur régime hypercalorique hyperprotidique et prescription de CNO.\n\nTraitement de sortie\n\nCNO: 1 à 2 par jour à adapter aux goûts de la patiente\n\nConclusion\n\nPatiente sans antécédent majeur hospitalisée pour exploration d'une ascite abdominale faisant découvrir une carcinose péritonéale d'un probable cancer ovarien.\n\nTransfert en gynécologie pour coelioscopie exploratoire et suite de la prise en charge.\n\nSignataire : Dr Didier Isoardi.\n"
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"word_count": [
998
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R18"
],
"description": [
"Ascite"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 7,
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} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00225 | 00225 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | CBU | LCH | General | {
"name": "Claudette De bourran",
"age": {
"value": 81,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K519"
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"description": [
"Recto-colite hémorragique, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Claudette De bourran, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Gastro-entérologie du 14/11/25 au 22/11/25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPoussée de rectocolite hémorragique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux:\n\nHTA\n\nDiabète de type 2\n\nSyndrome dépressif\n\nChirurgicaux:\n\nPTH gauche\n\nHystérectomie\n\nFamiliaux:\n\nCardiopathie ischémique chez le frère\n\nAllergies:\n\nAugmentin (Quincke)\n\nMode de vie\n\nVeuve, vit avec sa petite fille en appartement au 6e étage avec ascenseur.\n\nAide pour la toilette, l'habillage par sa petite fille.\n\nUn fils décédé.\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique.\n\nAncienne femme au foyer.\n\nTraitement à l'entrée\n\nSTAGID 700 mg: 1 cp matin et soir\n\nIRBESARTAN 150 mg: 1 cp matin\n\nUVEDOSE 50 000 Ui: une ampoule par mois.\n\nPARIET 20 mg: 1 cp soir\n\nVEDOLIZUMAB 300 mg toutes les 8 semaines.\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente suivie pour une RCH sous Vedolizumab.\n\nDiagnostic de la RCH en 1997 dans un contexte de diarrhée glairo-sanglante. Traitement d'attaque par 5ASA oral + lavement devant une atteinte rectosigmoidienne (E2) avec bonne réponse suivi d'un entretien par PENTASA 2g une fois par jour au long cours.\n\nNouvelle poussée en 2015 dans un contexte de rupture du traitement n'ayant pas répondu à la reprise des 5ASA. Changement de traitement en mai 2015 par Vedolizumab 300 mg toutes les 8 semaines ayant permis de contrôler la maladie. Stabilité depuis. La dernière coloscopie totale réalisée en 01/2024 retrouve une muqueuse cicatricielle avec pseudopolypes, sans lésion active.\n\nLa patiente décrit une récidive de la symptomatologie à type de diarrhée glairo-sanglante depuis début novembre 2025 à raison de 12 selles par jour avec réveils nocturnes, émissions afécales et incontinence. Douleurs abdominales soulagées par l'émission de selles. Pas de notion de fièvre. La patiente rapporte dans le contexte une perte de 4 kg sur la période (51 kg pour 55 kg en poids de forme). Score de Lichtiger à 11.\n\nConsulte aux urgences dans ce contexte le 13/11/2025:\n\nConstantes: TA 149/98 mmHg, FC 89 bpm, Temp 37.4 °C, Sat 99 %\n\nClinique: Abdomen souple dépressible sensible en hypogastre et FIG sans défense ni masse\n\nBiologie: Hb 11.2 g/dl, GB 15 G/l, CRP 34 mg/l\n\nIonogramme sanguin et BH normaux\n\nHospitalisation dans le service d'hépato gastroentérologie pour suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nConsciente orientée Glasgow 15\n\nAbdomen souple dépressible sensible en hypogastre et FIG\n\nPas de masse ni d'organomégalie\n\nPas de défense ni de contracture\n\nPas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale\n\nPas d'ictère\n\nEupnéique en air ambiant\n\nMurmures vésiculaires perçus symétriques sans bruit surajouté\n\nOedème des membres inférieurs modérés ne prenant pas le godet avec présence de télangiectasies\n\nMollets souples et indolores\n\nBruits du coeur perçus réguliers sans souffle\n\nPas de lésion suspecte visualisée sur le tégument\n\nExamens complémentaires :\n\nScanner AP du 15/11/2025: Aspect de rectosigmoïdite sans signe de gravité. Pas d'autre anomalie.\n\nRectosigmoïdoscopie sans AG du 16/11/2025: Atteinte recto-sigmoïdienne continue UCEIS 2-3. Examen réalisé jusqu'à 45 cm de la marge anale en regard du colon gauche, pôle supérieur des lésions vu.\n\nAnapath du 16/11/2025: Modifications inflammatoires chroniques de la muqueuse rectale compatibles avec une RCH actuellement légèrement active (score de Nancy 2)\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente suivie pour une rectocolite hémorragique admise pour une poussée de type colite aiguë grave.\n\nSur le plan digestif:\n\nRéalisation de prélèvements infectieux le 15/11 (Hémocultures, ECBU, Coproculture, PCR CMV, recherche de toxines de Clostridium difficile, parasitologie et virologie des selles) revenus négatifs.\n\nScanner AP effectué le 15/11/2025: Aspect de rectosigmoïdite sans signe de gravité. Pas d'autre anomalie.\n\nRectosigmoïdoscopie sans AG faite le 16/11/2025: Atteinte recto-sigmoïdienne continue UCEIS 2-3. Examen réalisé jusqu'à 45 cm de la marge anale en regard du colon gauche, pôle supérieur des lésions vu. Biopsies.\n\nAnapath du 16/11/2025: Modifications inflammatoires chroniques de la muqueuse rectale compatibles avec une RCH actuellement légèrement active (score de Nancy 2)\n\nPrise en charge par Méthylprednisolone 60 mg IV débuté le 17/11/25 permettant une bonne évolution sur le plan clinico-biologique avec un Lichtiger passant de 11 (J0 de la corticothérapie) à 3 (J3 de la corticothérapie).\n\nChangement du traitement de fond par ustekinumab devant l'inefficacité secondaire du vedolizumab (pas d'anti TNF devant l'atteinte endoscopique peu sévère, la bonne évolution sous corticothérapie et l'âge de la patiente).\n\n1ère dose d'Ustékinumab de 260 mg (poids de la patiente: 51 kg) administrée en IV le 22/11/25\n\nProchaine dose en HDJ le 17/01/26 pour administration SC et éducation thérapeutique de la patiente et de sa petite fille au décours. Par la suite, nouvelle injection en autonomie toutes les 8 semaines en sous-cutanée.\n\nSur le plan nutritionnel:\n\nDénutrition modérée avec perte de 4 kg en moins d'un mois (poids de forme 55 kg)\n\nAlbumine 32 g/l, pré-albumine 0.18 g/l, pas d'hypophosphorémie ni d'hypomagnésémie, pas de carence en B9 ni B 12.\n\nPrésence d'une anémie ferriprive supplémentée\n\nConseils hygiéno diététiques donnés. Prescription de CNO devant la bonne évolution.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement habituel, arrêt du VEDOLIZUMAB.\n\n+\n\nUstekinumab 90 mg: 1 injection SC toutes les 8 semaines\n\nConclusion\n\nColite aiguë grave sans complication notamment pas de perforation, d'évolution favorable sous corticothérapie.\n\nChangement du traitement de fond par Ustekinumab: 1ere dose IV administrée le 22/11/25.\n\nProchaine dose en SC prévue en HDJ le 17/01/26 avec éducation thérapeutique au décours. Les prochaines doses seront réalisées en SC en autonomie toutes les 8 semaines.\n\nSignataire : Dr Livaï Ruiz.\n"
],
"word_count": [
1284
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"K519"
],
"description": [
"Recto-colite hémorragique, sans précision"
]
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00242 | 00242 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | LCH | ZCH | General | {
"name": "Musab Thomas",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile (à modifier pour entrée par les urgences)",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"K859"
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"description": [
"Pancréatite aiguë, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Musab Thomas, 74 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 13/01/25 au 20/01/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur abdominale aigue\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- DT2 sous ADO\n\n- AOMI sous traitement médical seul\n\n- SAOS non appareillé\n\n- Stéatose hépatique sans cirrhose\n\n- Dyslipidémie\n\n- Arthrose de hanche : PTH en 2002\n\nMode de vie\n\nSans domicile fixe, vit de manière intermittente dans des foyers d'accueil.\n\nPas d'enfant. Veuf.\n\nConsommation tabagique occasionnelle. Consommation éthylique : 1 bouteille de whisky tous les 2 jours.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Metformine 1000 mg : 1 cp matin et soir\n\n- Kardegic 75 mg : 1 sachet matin\n\n- Atorvastatine 20 mg : 1 cp par jour\n\n- Tramadol 100 mg : 1 cp si douleurs\n\n- Doliprane 500 mg : 1 cp si douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 74 ans amené par le SAMU pour douleurs abdominales aigues.\n\nApparition le 09/01 d'une douleur aigue, épigastrique, irradiant dans le dos, avec nausées et deux épisodes de vomissements. Pas d'autre symptômes, pas de trouble du transit, pas de fièvre. Pas de prise d'antalgique. Poursuite d'une consommation éthylique chronique.\n\nDevant la persistance des douleurs, appel du foyer où il réside avec transfert par le SAMU. Au SAU :\n\n- Cliniquement, douleur épigastrique cotée à 8/10, majorée par la prise alimentaire. 1 épisode de vomissement au SAU. Abdomen sensible en épigastre et HCD. Reste de l'examen clinique sans particularité.\n\n- Biologiquement, hb 15 g/dl, PQ 145 G/L, Na 125 mmol/l, K 3.6 mmol/l, CRP 54, ASAT 45 U/L ALAT 23 U/L GGT 67 U/L PAL 125 U/L bilirubine 20 µmol/l, lipasémie 542 U/L.\n\n- TDM AP 13/01 : Aspect compatible avec une pancréatite aiguë, avec infiltration péri-pancréatique modérée et petites collections liquidiennes sans signe de nécrose ni complication vasculaire. On note par ailleurs des signes associés de pancréatite chronique calcifiante, incluant des calcifications intra-pancréatiques, une dilatation irrégulière du canal pancréatique principal et des remaniements parenchymateux compatibles avec un terrain chronique sous-jacent. CTSI = 4.\n\nPrise en charge par hydratation IV, antalgiques et mise à jeun.\n\nHospitalisation en HGE pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nHD stable : TA 135/45 mmHg, FC 92 , sat 97% en AA, T 37.6\n\nSur le plan abdominal\n\nDouleur épigastrique et en hypochondre droit sans irradiation, nausées. Pas de trouble du transit.\n\nPas de signe d'HTP ni signe d'IHC\n\nAbdomen sensible en épigastre sans défense, pas de masse palpée\n\nSur le plan cardio thoracique\n\nPas de douleur thoracique, pas de dyspnée,\n\nBDC réguliers sans souffle, MV bilatéral et symétrique\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bio 15/01 : hb 13.5 g/dl, PQ 148 G/L, Na 123 mmol/l, K 3.9 mmol/l, CRP 32, ASAT 49 U/L ALAT 29 U/L GGT 59 U/L PAL 131 U/L bilirubine 24 µmol/l,\n\n- Bio 19/01 : hb 14 g/dl, PQ 149 G/L, Na 125 mmol/l, K 3.8 mmol/l, CRP 12, ASAT 44 U/L ALAT 33 U/L GGT 76 U/L PAL 109 U/L bilirubine 20 µmol/l,\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan abdominal\n\nPA CTSI 4 sans SIRS, sans complication vasculaire ou infectieuse.\n\nPrise en charge symptomatique par antalgiques, hydratation et mise à jeun. Anticoagulation préventive. Reprise de l'alimentation par BYC puis normale à J4 et J5 bien tolérée, sans douleur.\n\nDécouverte de PCC avec bilan ne mettant pas en évidence d'insuffisance pancréatique exocrine notamment pas de diarrhée, mais un diabète connu non insulinodépendant (dernière HbA1c à 7.5%). Indication à un suivi en HGE et consultation en diabétologie pour adaptation du traitement antidiabétique.\n\nSur le plan étiologique\n\n- Consommation éthylique chronique ( ½ bouteille d'alcool fort depuis 10 ans, avant 4 bières quotidiennes). Signes de chronicité ( PCC ). Vitaminothérapie IV puis PO, avec comprimés donnés au patient à la sortie. Prise en charge addictologique initiée en hospitalisation avec RDV prévu au CSAPA dans 7 jours.\n\n- Biliaire : pas de dilatation des voies biliaires, pas d'échographie réalisée devant le jeûn prolongé avec probable sludge. Perturbations du BH connus dans un contexte de stéatose hépatique.\n\n- Tg et Ca normaux.\n\n- Pas de signe de tumeur pancréatique.\n\n- Pas de nouvelle prise médicamenteuse.\n\nAu total, étiologie éthylique probable. Une EEH est indiquée à distance pour éliminer une tumeur pancréatique d'autant plus dans le contexte de PCC ou une pathologie biliaire associée.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite des traitements habituels\n\n- Nicobion : 2 cp par jour\n\nConclusion\n\n1er épisode de PA OH CTSI 4 chez un patient sans domicile fixe. Evolution favorable après prise en charge symptomatique. EEH dans 1 mois pour éliminer une pathologie tumorale ou biliaire, l'hospitalisation sera l'occasion d'une réevaluation.\n\nDécouverte de PCC sans IPE, avec diabète secondaire sous ADO, à suivre en endocrinologie.\n\nSuivi en addictologie.\n\nSignataire : Dr Theo Battistel.\n"
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1144
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K859"
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"description": [
"Pancréatite aiguë, sans précision"
]
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00245 | 00245 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | LCH | ZCH | General | {
"name": "Mallaurie Clement",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"K625"
],
"description": [
"Hémorragie de l'anus et du rectum"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Mallaurie Clement, 32 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 05/08/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRectosigmoïdoscopie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux,\n\nAucun antécédent\n\nMode de vie\n\nInfirmière en EPHAD.\n\nMariée, 1 enfant en bas age.\n\nPas de consommation éthylique ni tabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\n0\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 32 ans sans antécédent, a consulté aux urgences le 04/08 pour douleur anale et rectorragies.\n\nContexte de relation sexuelle anale protégée avec introduction d'un concombre. Douleur immédiate avec survenue 2 heures après d'un saignement de faible abondance, peu mélangé aux selles. Amélioration des douleurs après prise de paracétamol et tramadol. Aux urgences, l'examen clinique ne retrouve pas d'anomalie au niveau anal notamment pas de fissure.\n\nLa biologie réalisée retrouve une hémoglobine à 14.1 g/dl.\n\nDans ce contexte, patiente reconvoquée en endoscopie ce jour pour réalisation d'une recctosigmoïdoscopie afin d'éliminer une lésion rectale traumatique.\n\nExamen clinique :\n\nHD stable, apyrétique\n\nPas de douleur abdominale, douleur anale persistante de faible intensité, pas de diarrhée ni constipation, dernier épisode de rectorragie la veille.\n\nAbdomen souple sans défense, sans masse palpée.\n\nExamens complémentaires :\n\nRectosigmoïdoscopie sans AG 05/08 :\n\nAnus : normal\n\nRectum : ulcère rectal de 15 mm, sans saignement actif, avec sang veilli dans le rectum. Pas de geste réalisé.\n\nCôlon sigmoïde : examen mené jusqu'à 35 cm de la MA. Pas de saignement actif colique visualisé, pas de trace de saignement récent.\n\nConclusion : Ulcère rectal post-traumatique, sans saignement actif ni complication visible. Pas d'indication à un geste hémostatique. Surveillance clinique simple.\n\nEvolution dans le service\n\nPas de complication post rectosigmoïdoscopie. Surveillance au domicile avec instruction donnée de reconsulter si récidive de saignement.\n\nTraitement de sortie\n\nDoliprane 1g : 1 cp toutes les 6 heures si douleurs\n\nConclusion\n\nRectorragies sur ulcère rectal post traumatique sans saignement actif. Pas de geste indiqué. Surveillance simple au domicile, recontacter si récidive.\n\nSignataire : Dr Pierre Boucher.\n"
],
"word_count": [
448
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K625"
],
"description": [
"Hémorragie de l'anus et du rectum"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00300 | 00300 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | LCH | ZCH | General | {
"name": "Kaylia Llagonne",
"age": {
"value": 69,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K627"
],
"description": [
"Rectite due à un irradiation"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Kaylia Llagonne, 69 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 12/02/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRectosigmoïdoscopie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux\n\n- Diverticulose colique non compliquée\n\n- Cancer de l'utérus opéré puis radiochimiothérapie adjuvante en rémission depuis 2018.\n\nMode de vie\n\nVit seule, une fille qui habite près de son domicile.\n\nAncienne juriste à la retraite. Conserve une activité physique importante.\n\nPas de consommation OH ni tabagique chronique.\n\nTraitement à l'entrée\n\n0\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 69 ans, suivie par le Dr MAL pour une anémie chronique ferriprive secondaire à des saignements sur rectite radique.\n\nPour rappel, traitement par radiothérapie en 2017 dans un contexte de cancer de l'utérus avec adénopathies pelviennes. Apparition en 2021 de rectorragies avec anémie sans déglobulisation aigue dont le bilan exhaustif avait retrouvé des angiodysplasies rectales nombreuses traitées par APC. Stabilité pendant 3 ans puis récidive de saignement depuis janvier 2025 avec anémie à 10 g/dl.\n\nDans ce contexte, indication à la réalisation d'une rectosigmoïdoscopie sous AG avec APC. La dernière coloscopie datant de 2023, on ne retient pas l'indication à un examen plus poussé.\n\nExamen clinique :\n\nHD stable, apyrétique.\n\nPas de douleur abdominale, pas de nausée ni vomissement, pas de trouble du transit, rectorragies quotidiennes\n\nAbdomen souple sans défense sans contracture\n\nPas de douleur thoracique, pas de dyspnée\n\nBDC réguliers sans souffle, MV bilatéral et symétrique\n\nExamens complémentaires :\n\nRectosigmoïdoscopie sous AG :\n\nAnus : normal\n\nRectum : saignement en nappe en regard de deux angiodysplasies de grande taille. Multiples angiodysplasies infra centimétriques saignant au contact. Traitement par APC sans complication. Pas de saignement en fin de geste.\n\nConclusion : traitement par APC sur angiodysplasies rectales secondaires à une radiothérapie pelvienne pour un cancer de l'utérus.\n\nEvolution dans le service\n\nPas de complication per ou post geste.\n\nRAD avec tt antalgique. Envisager une deuxième endoscopie si récidive des saignements devant les nombreuses lésions présentes.\n\nTraitement de sortie\n\nDoliprane 1g : 1 cp toutes les 6 heures si douleurs\n\nConclusion\n\nTraitement par APC sur angiodysplasies rectales secondaires à une radiothérapie pelvienne pour un cancer de l'utérus.\n\nSignataire : Dr Taslim Peviller.\n"
],
"word_count": [
474
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K627"
],
"description": [
"Rectite due à un irradiation"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00323 | 00323 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | LCH | ZCH | General | {
"name": "Genevieve Lescher",
"age": {
"value": 79,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K640"
],
"description": [
"Hémorroïdes du premier degré"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Genevieve Lescher, 79 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 21/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExploration de rectorragies\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux,\n\n- Halitose sans cause retrouvée\n\n- Péritonite post occlusion colique sur volvulus en 2003 : sigmoïdectomie.\n\n- DMLA\n\n- Dyslipidémie\n\nPas d'allergie\n\nMode de vie\n\nAncienne coiffeuse à la retraite. Veuve, 2 enfants en région parisienne. Vit seule sans aide au domicile, autonome pour les AVQ.\n\nPas de consommation OH ou tabagique active ou sevrée.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Atrovastatine 20 mg : 1 cp le soir\n\n- Zopiclone 3.75 mg le soir au coucher\n\n- Izalgi 500 mg si besoin\n\n- ULTRAPROCT suppositoires et crème si poussée hémorroidaire\n\n- Spagulax : 1 à 3 sachets par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 79 ans ayant consulté le Dr PIRO en mars 2025 pour la survenue de rectorragies.\n\nEmission de sang rouge à l'essuyage et dans la cuvette, non mélangé aux selles. Contexte de constipation chronique. Pas de douleur abdominale, pas de perte de poids, pas d'ATCD de CCR dans la famille. A réalisé des tests de dépistage jusqu'à ses 65 ans, négatifs.\n\nA l'examen clinique, pas d'anomalie de la marge anale, TR souple, anuscopie retrouvant des HI congestives saignant au contact. Introduction d'un traitement local par ULTRAPROCT et régulation du transit.\n\nBiologiquement, hb 12.7 g/dl, VGM 82, PQ 345 G/L, ferritine 43.\n\nIndication à réaliser une coloscopie de principe devant l'âge de la patiente.\n\nExamen clinique :\n\nHémodynamique stable, apyrétique\n\nSur le plan abdominal\n\nPas de douleur, pas de nausée ni vomissement, pas de trouble du transit sous spagulax\n\nAbdomen souple dépressible sans masse palpée\n\nSur le plan cardiothoracique\n\nPas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de toux\n\nBDC réguliers sans souffle, MV bilatéral et symétrique\n\nExamens complémentaires :\n\nColoscopie sous AG : Boston 8\n\nAnus : normal.\n\nRectum : normal.\n\nSigmoïde : non vu, sigmoïdectomie.\n\nCôlon gauche : rares diverticules de petite taille, non compliqués.\n\nCôlon transverse : normal.\n\nCôlon droit : normal\n\nCaecum : normal\n\nIléon : non vu.\n\nConclusion ; coloscopie totale normale hormis de rares diverticules du côlon gauche, sans trace de saignement récent. Rectorragies non attribuables à une pathologie colique. On retient l'imputabilité des hémorroïdes.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise des traitements habituels\n\nConclusion\n\nColoscopie normale. Consultation en proctologie pour le suivi, envisager un traitement par infrarouge si persistance des saignements malgré un traitement médical bien conduit.\n\nSignataire : Dr Christian Fransioli.\n"
],
"word_count": [
583
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K640"
],
"description": [
"Hémorroïdes du premier degré"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
HEPATO-GASTRO-ENTERO-00330 | 00330 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | LCH | ZCH | General | {
"name": "Jean-claude Hordequin",
"age": {
"value": 70,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D128"
],
"description": [
"Tumeur bénigne du rectum"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies digestives avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMonsieur Jean-claude Hordequin, 70 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 15/11/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nColoscopie de contrôle après mucosectomie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux,\n\n- Reflux gastro oesophagien avec oesophagite grade B en 2012\n\n- Spondylarthrite ankylosante sous Infliximab\n\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n\n- Cure de hernie inguinale en 2004\n\nMode de vie\n\nAncien chauffeur livreur à la retraite.\n\nVit avec son fils qui l'aide dans les AVQ. Perte d'autonomie lors des poussées de sa maladie inflammatoire avec difficultés à se déplacer.\n\nConsommation OH : 2 verres de vin par jour + 1 verre de whisky le WE.\n\nConsommation tabagique : 1 cigarette par jour.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Infliximab 120 mg SC : 1 inj toutes les 2 semaines\n\n- Tramadol 100 mg : 1 cp si douleurs toutes les 6 heures\n\n- Xatral LP 10 mg : 1 cp le soir\n\n- Pantoprazole 40 mg : 1 cp matin\n\nHistoire de la maladie\n\nDans un contexte de rectorragies, réalisation d'une coloscopie en juin 2025 ayant mis en évidence une LST du côlon gauche de 15 mm réséquée par mucosectomie piecemeal. L'histologie a conclu à un adénome en dysplasie de bas grade. La gastroscopie réalisée dans le même temps a mis en évidence une oesophagite de grade A non compliquée.\n\nIndication à la réalisation d'une coloscopie de contrôle à 6 mois de la mucosectomie.\n\nExamen clinique :\n\nPas de douleur abdominale, pas de nausée ni vomissement, pas de trouble du transit\n\nAbdomen souple dépressible sans masse palpée\n\nPas de douleur thoracique, pas de dyspnée\n\nBDC réguliers sans souffle, MV bilatéral et symétrique.\n\nExamens complémentaires :\n\nCOLOSCOPIE SOUS AG / BOSTON 9\n\nAnus : normal\n\nRectum : multiples polypes hyperplasiques du rectum laissés en place.\n\nCôlon sigmoïde : normal\n\nCôlon gauche : cicatrice de mucosectomie saine, sans résidu adénomateux.\n\nCôlon transverse : normal\n\nCôlon droit : normal\n\nIléon : non vu\n\nConclusion : coloscopie normale avec cicatrice saine. Polypes hyperplasiques du rectum.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise des traitements habituels\n\nConclusion\n\nColoscopie de contrôle à 6 mois d'une résection piecemeal d'une LST du côlon gauche, normale. Polypes hyperplasiques du rectum.\n\nColoscopie de controle à discuter dans 1 an.\n\nSignataire : Dr Eugenio Cornu.\n"
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"word_count": [
502
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"primary_diagnosis": {
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"D128"
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"Tumeur bénigne du rectum"
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"admission_mode": null,
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HEPATO-GASTRO-ENTERO-00331 | 00331 | HEPATO-GASTRO-ENTERO | LCH | ZCH | General | {
"name": "Georgette Ali khan",
"age": {
"value": 65,
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"D123"
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"description": [
"Tumeur bénigne du côlon transverse"
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"type_of_care": "Endoscopies digestives thérapeutiques et anesthésie : séjours de moins de 2 jours, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie\n\nMadame Georgette Ali khan, 65 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 28/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nColoscopie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux,\n\n- Rétention aigue d'urine en 2024 sans cause retrouvée\n\n- Prothèse totale de genou droit\n\n- Lombalgie chronique\n\n- Diabète de type II\n\nMode de vie\n\nAncienne pilote d'avion à la retraite.\n\nVit avec son mari et son fils dans une maison. Autonome dans les AVQ.\n\nConsommation tabagique active à 40 PA. Consommation de vin, 2 verres par jour\n\nTraitement à l'entrée\n\n- TOUJEO 12 UI le soir\n\n- NOVORAPID 3 - 3 - 4 UI\n\n- TRAMADOL 100 mg : 1 cp si douleur toutes les 6 heures\n\n- KARDEGIC 75 mg : 1 par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 65 ans, suivi en HGE dans le cadre de dépistage du cancer colorectal. Antécédent au 1er degré chez son père de cancer colique à l'age de 40 ans. Réalisation chez la patiente de coloscopie de dépistage tous les 5 ans depuis l'age de 55 ans.\n\nDernière coloscopie en 2020 : 2 polypes adénomateux en dysplasie de bas grade du côlon gauche, pas d'autre lésion retrouvée.\n\nActuellement, asymptomatique : pas de douleur abdominale, pas de saignement, pas d'AEG.\n\nHospitalisation de jour pour coloscopie de controle.\n\nExamen clinique :\n\nPas de douleur abdominale, pas de nausée ni vomissement, pas de trouble du transit\n\nAbdomen souple sans défense sans contracture\n\nPas de douleur thoracique, pas de dyspnée\n\nBDC réguliers avec souffle systolique, MV bilatéral et symétrique\n\nExamens complémentaires :\n\nCOLOSCOPIE SOUS AG / BOSTON 8\n\nAnus : normal\n\nRectum : normal\n\nCôlon sigmoïde : normal\n\nCôlon gauche : normal\n\nCôlon transverse : 2 polypes de 4 et 6 mm d'allure adénomateuse CONNECT IIA Paris 0-IS réséqués à l'anse froide ( pot 1)\n\nCôlon droit : normal\n\nIléon : non vu\n\nConclusion : ablation de 2 polypes d'allure adénomateux du côlon transverse.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite des traitements habituels\n\nConclusion\n\nColoscopie de dépistage avec 2 polypes du côlon transverse d'allure adénomateuse.\n\n- Cslt dans 2 mois pour CR histologique.\n\n- Prochaine coloscopie théorique dans 5 ans, a discuter en fonction de l'état général de la patiente\n\n- Cs cardiologique à prévoir pour mise en évidence d'un souffle systolique\n\nSignataire : Dr Patrick Voillemin.\n"
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"word_count": [
528
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"primary_diagnosis": {
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"D123"
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"description": [
"Tumeur bénigne du côlon transverse"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00003 | 00003 | MALADIES INFECTIEUSES | MGA | KSE | General | {
"name": "Claude Manganese",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J157"
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"description": [
"Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Claude Manganese est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 02/01 au 05/01/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSuspicion de pneumopathie avec échec de traitement de première ligne\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAucun antécédent médical ou chirurgical\n\nAntécédents familiaux : diabète chez la mère\n\nPas d'allergies connues\n\nVaccinations non à jour (dernières vaccinations dans l'enfance)\n\nMode de vie\n\nOriginaire du Soudan, arrivée en France il y a 3 mois\nParti du Soudan il y a un an, passé par la Libye, puis l'Italie.\nArabophone\nDemandeur d'asile\nSécurité sociale et CSS non demandées\n\nVit dans un campement Porte de la Chapelle depuis son arrivée\n\nPas de prise de toxiques\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nVu par le Dr Dallot à la Halte Humanitaire le 30/12 pour dyspnée et toux depuis 48 heures, accompagnées de sensations fébriles et de troubles digestifs.\n\nA l'examen, pas de signe de lutte, SpO2 97% en AA, FR 22/mn, T°C 37,9°C, PA 125/80mmHg.\nPas de catarrhe oculo nasale. Contage incertain (plusieurs personnes toussent dans le campement)\nRonchis de base gauche.\n\nTest antigénique combiné Covid + Grippe négatif.\n\nDevant la suspicion de pneumopathie aiguë communautaire sans critère clinique de gravité, introduction d'une antibiothérapie par AMOXICILLINE 1gx3/ jour et réévaluation à 48 heures.\n\nPar ailleurs, prurit nocturne essentiellement interdigital et des cuisses, évoluant depuis 3 semaines avec des lésions typiques de gale. Prise d'IVERMECTINE 5 comprimés (poids 68kgs), à renouveler à J7. Tenue de rechange + Permethrine en spray et sac poubelle donnés pour traiter les vêtements et le duvet.\n\nRéévaluation le 02/01 à la Halte par le Dr Guilbert :\n\nPas d'amélioration respiratoire, persistance d'une toux quinteuse à prédominance nocturne.\nSpO2 96% en AA, FR 27/mn, T°C 38.0°C\n\nFoyer de crépitant de base gauche + ronchis de base droite.\n\nHospitalisation au SMIT devant la suspicion de pneumopathie à germe atypique\n\nExamen clinique à l'arrivée\n\nEntretien réalisé avec l'interprète arabophone au téléphone.\n\nSpO2 96% en AA, FR 28/mn, T°C 38.1°C\n\nPas de signe de détresse respiratoire\nCrépitants de base gauche + ronchis de base droite\nToux productive\nBDC réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\nMollet souples et indolores, pouls périphériques perçus.\nAbdomen souple et dépressible, sensible en épigastre.\nSelles molles 3 épisodes par jour, pas d'hématémèse, pas de méléna.\nPas de signes fonctionnels urinaires\n\nCéphalées, pas de raideur méningée, pas de signe de sinusite.\nPas de signe de confusion, pas de signe de localisation. Paires crâniennes normales.\n\nPapules excoriées interdigitales, avant-bras, cuisses + nodules violacées des parties génitales évocateurs de nodules scabieux.\nIntertrigo interorteil\nPas d'adénopathies palpées\n\nExamens complémentaires :\n\nRadio de thorax : Syndrome interstitiel prédominant en base gauche, pas de cardiomégalie, pas d'épanchement pleural, cadre osseux normal.\nBilan biologique :\nHb 12.1g/dL, VGM 80µmol/L\nPNN 2G/L Lymphocytes\nPlaquettes 100G/L\nASAT 2N ALAT 2N GGT N, Albumine 30g/L\nGAJ 1,10g/L\nK+ 3.8mmol/L, Na+ 142mmol/L, Créatinine 55µmol/L\n\nSérologie bilharziose négative\nEPU négatif, EPS négatif\n\nSérologie VZV négative\nSérologie VIH négative, sérologie VHC négative.\nSérologie VHB : Ag HBs nég, Ac HBs nég, Ac HBc nég\nTPHA négatif\nPCR Chlamydia et gonocoque sur premier jet urinaire : négatives\nPCR multiplex nasopharyngée : négative\nECBC non interprétable : PNN <25/ champs FOP>10^6\n\nPCR syndromique sur crachat induit : Positive à M. pneumoniae\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan pulmonaire :\nIsolement gouttelette pour la symptomatologie respiratoire.\n\nDevant l'échec de l'antibiothérapie par Amoxicilline et la suspicion clinique et radiologique de pneumopathie à germe atypique, relais de l'antibiothérapie par AZITHROMYCINE 500mg/j p.o le 02/01 puis 250mg/j p.o le 03/01.\nPCR sur crachat induit revenue positive à M. pneumoniae le 03/01\nAmélioration rapide, avec obtention de l'apyrexie à J3 de traitement. Pas de nécessité de recours à l'oxygénothérapie.\n\nSur le plan cutané :\nIsolement contact devant le diagnostic clinique de gale. Deuxième dose d'IVERMECTINE 5 comprimés à prendre le 06/01. Persistance du prurit, introduction d'HYDROXYZINE 25mg le soir.\n\nSur le plan psychologique :\n\nSymptômes de psychotrauma (difficultés d'endormissement avec cauchemars fréquents, parfois des épisodes de dépersonnalisation, céphalées, difficultés de concentration).\nPas de possibilité de voir la psychologue dans le service sur ce séjour.\nVu avec le Dr Guilbert, HYDROXYZINE 25mg à poursuivre au coucher à visée anxiolytique. Prise de rendez-vous pour consultation EMPP à la sortie le 23/01.\n\nSur le plan social :\nMise en jeu du dispositif de soins urgents et vitaux pour couvrir les frais d'hospitalisation.\nOuverture des droits à la Sécurité Sociale + CSS demandée par l'assistance sociale du service. Pas de possibilité d'hébergement (les CADA sont surchargés). Addresses données pour distribution de repas.\n\nRetour en rue le 05/01\nDevant la situation sociale précaire, sans possibilité de surveillance rapprochée, décision de poursuivre l'antibiothérapie par AZITHROMYCINE jusqu'à J5, malgré l'amélioration clinique.\nRéévaluation à la Halte Humanitaire prévue le 06/01 et le 08/01\n\nPar ailleurs, calendrier vaccinal à mettre à jour par le Samusocial :\nDTPc 1 injection + sérologie tétanos à 4 semaines\nROR 1 injection à M0 et M1\nVHB à M0 + M1 +M6\nVZV une injection.\n\nTraitement de sortie\n\nAZITHROMYCINE 250mg/j jusqu'au 08/01 inclus\nIVERMECTINE 5 comprimés à prendre le 06/01.\n\nConclusion\n\nPneumopathie aiguë communautaire à M. pneumoniae, chez un jeune Soudanais de 27 ans, sans antécédent. Évolution favorable sous AZITHROMYCINE à J3 permettant la sortie. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'à J5 devant le contexte social.\nPsychotrauma avec suivi prévu par les EMPP\nBilan migrant primo arrivant négatif. Mise à jour du calendrier vaccinal à prévoir.\n"
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"word_count": [
1310
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"J157"
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"description": [
"Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00005 | 00005 | MALADIES INFECTIEUSES | KSE | SRO | General | {
"name": "Jacqueline Lhermite",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J154"
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"description": [
"Pneumopathie due à d'autres streptocoques"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Jacqueline Lhermite est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 12/05/2025 au 24/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Pneumopathie à Streptococcus A.\n\nAntécédents :\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Dyslipidémie\n\n- Coxarthrose compliquée d'une PTH droite en 2008\n\n- G3P3\n\nAllergies : aucune connue\n\nMode de vie :\n\nPatiente veuve, 3 enfants dont un habitant dans la région. Autonome pour tous les actes de la vie quotidienne mais avec nécessité d'un portage de repas par la commune.\n\nSort peu, se déplace sans aide technique. Vit au 3e étage sans ascenseur. Pas d'aide-ménagère en place.\n\nPas de voyage récent hors du territoire métropolitain, pas d'animaux au domicile.\n\nPas d'intoxication éthylotabagique.\n\nVaccinations : état non connu\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- TAHOR 20mg le soir\n\n- COVERSYL 5mg le matin\n\n- DOLIPRANE si douleurs articulaires\n\nHistoire de la maladie\n\n08/05 environ : apparition d'une odynophagie avec fièvre non mesurée. La patiente ne parvient pas à consulter son médecin traitant.\n\n12/05 : poursuite de fièvre avec apparition de dyspnée au moindre effort.\n\nAmenée au SAU du CH Tourcoing après régulation centre 15 :\n\n- fébrile, HD stable, eupnéique au repos, tachypnéique au moindre effort, O2 3L/min\n\n- angine érythématopultacée avec Strepto-test+, diminution de la prise alimentaire sur l'odynophagie\n\n- GB 26G/L, Hb 9,5g/dL, Pq 437G/L\n\n- CRP 128mg/L\n\n- gazométrie en air ambiant : pH 7,48, PaO2 59mmHg, PaCO2 30mmHg, Bicarbonates 20mmol/L, lactates 2,00mmol/L\n\n- Créatininémie 11mg/L, urée 0,6g/L, pas de trouble ionique.\n\n- bilan hépatique sans particularité\n\n- RT en faveur d'une PFLA du LSD\n\n- initiation Antibiothérapie par Amoxicilline IV 1g toutes les 8h.\n\nTransfert en Maladies Infectieuses le jour même pour suite de prise en charge.\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nSur le plan général, altération de l'état général modérée : poids 60kgs sans amaigrissement, anorexie par l'angine. Adénopathie sous maxillaire droite.\n\nSur le plan respiratoire, eupnéique sous 3L/min, MV entendu symétrique avec foyer de crépitants du LSD.\n\nSur le plan ORL, odynophagie majeure avec angine érythématopultacée, hypertrophie amygdalienne droite et exsudat marqué. Sur le plan cardiovasculaire, bruits du cœur entendus réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signe de thrombose veineuse profonde, pouls périphériques perçus symétriques.\n\nSur le plan cutané, pas d'éruption, de purpura ou de livedo.\n\nSur le plan abdominal, abdomen souple dépressible indolore sans organomégalie. Pas de signe fonctionnel digestif.\n\nSur le plan urologique, fosses lombaires libres indolores sans signe fonctionnel urinaire.\n\nSur le plan neurologique, pas de signe de focalisation, pas de syndrome méningé. Pas de signe de neuropathie périphérique.\n\nSur le plan gynécologique, pas de signe fonctionnel gynécologique.\n\nSur le plan rhumatologique, pas d'arthrite ou d'arthralgie, pas de rachialgie.\n\nSur le plan ophtalmologique, pas de BAV, pas d'inflammation oculaire.\n\nExamens complémentaires :\n\n- ECBC à critères de qualité corrects : Streptococcus pyogenes 10^7CFU/mL\n\n- sérologies VIH, VHB, VHC négatives\n\n- PCR triplex nasale négative\n\n- Hémocultures 3 paires stériles\n\n- Antigénuries Légionelle et pneumocoque négatives.\n\n- EPP retrouvant un profil inflammatoire avec une hypergammaglobulinémie polyclonale\n\n- Réticulocytes 100G/L, TSH normale, Haptoglobine augmentée, Coombs positif 1+ IgG, schizocytes négatifs\n\n- immunophénotypage des lymphocytes circulants : présence d'un contingent B monoclonal dont le marquage est en faveur d'une LLC (Matutes 4/5)\n\n- Albumine 28g/L, préalbumine 0,08g/L\n\nEvolution dans le service\n\nI. Pneumopathie du LSD à S.pyogenes\n\nNous retenons donc le diagnostic de pneumopathie franche lobaire aiguë du lobe supérieur droit satellite d'une angine à Streptocoque A au vu des prélèvements respiratoires hauts et bas, de la radiographie thoracique et de la présentation clinique et biologique.\n\nLe traitement a consisté en 7j d'Amoxicilline IV 3g/j. L'oxygénorequérance a pu être diminuée à 1L/min en fin de séjour, sans sevrage possible en dépit d'une amélioration franche à la radiographie thoracique de contrôle à J5 d'antibiothérapie.\n\nLe séjour a été l'occasion d'une vaccination DTPCa rappel, SHINGRIX, PREVENAR 20 et ENGERIX B20.\n\nA noter l'absence de bactériémie, et d'argument clinique d'un ensemencement de PTH.\n\nII. Découverte de LLC\n\nLa recherche de facteurs favorisants de cette infection invasive à Streptocoque A fait découvrir une très probable leucémie lymphoïde chronique sur l'immunophénotypage sanguin. Un avis auprès de nos confrères hématologues préconise une consultation rapprochée afin de discuter des options thérapeutiques. Il n'existe pas d'argument clinique ou biologique pour une complication type transformation en Richter ni de gammapathie monoclonale. A noter une possible auto-réactivité érythrocytaire (Coombs IgG+) sans signification biologique à ce stade.\n\nIII. Dénutrition protéino-énergétique et désadaptation physique\n\nL'hypoalbuminémie, l'incapacité au lever et l'arrêt de prise alimentaire motivent une consultation auprès de la diététicienne du service qui objective une diminution franche de force motrice, et une dénutrition sévère, débutée possiblement avant la survenue de cet épisode. Une alimentation entérale est débutée par NUTRISON 400mL /10h la nuit avec objectif 1000mL.\n\nLa kinésithérapeute du service est intervenue pour débuter une rééducation avec renforcement physique et musculaire au lit en l'absence d'une marche autonome possible. Transferts autonomes à la sortie de la patiente.\n\nIV. Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle\n\nUne insuffisance rénale aiguë fonctionnelle est corrigée après hydratation IV par NaCl 0,9% 500mL/24h pendant 3j et mise en pause transitoire de l'IEC.\n\nAucune imagerie n'a été réalisée devant la correction rapide de la fonction rénale.\n\nLa patiente est finalement transférée en SSR pour poursuite du sevrage de l'oxygénothérapie, remise à la marche et réadaptation physique, renutrition.\n\nTraitement de sortie\n\n- Oxygénothérapie objectif SpO2 94-96%\n\n- TAHOR 20mg soir\n\n- COVERSYL 5mg matin\n\n- NUTRISON par voie entérale\n\nConclusion\n\nPneumopathie franche lobaire aiguë du lobe supérieur droit satellite d'une angine à Streptocoque A faisant découvrir une LLC chez une patiente de 82 ans avec transfert en SSR pour sevrage d'oxygène, remise à la marche et renutrition.\n\nProchains RDV du patient :\n\n- La patiente est attendue en consultation d'hématologie le 13/06/25 avec le Dr ARIB.\n\n- Nous ne reverrons pas la patiente de façon systématique mais restons à disposition si besoin.\n"
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1429
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"J154"
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"Pneumopathie due à d'autres streptocoques"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00006 | 00006 | MALADIES INFECTIEUSES | MGA | KSE | General | {
"name": "Suzanne Deheillere",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"J13"
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"description": [
"Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Suzanne Deheillere est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 3 au 6 août 2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée aiguë fébrile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nInfection par le VIH-1 bien contrôlée sous DOVATO (3ème ligne de traitement)\nDiagnostiquée en 2001 sur zona\nContamination hétérosexuelle\nNadir CD4 = 110/mm3 en 2001\nPas d'autre infection opportunistes\nObservance parfaite depuis le diagnostic\nDernier bilan en mars 2024 : - CV indétectable, CD4 760/mm3\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nThyroïdectomie pour goître en 2007, sous LEVOTHYROX\n\nAntécédents gynécologiques :\n\nG3P2\n2 enfants non infectés par le VIH\nDernière mammographie de dépistage normale il y a 2 ans\n\nAllergies :\nPas d'allergie connue\n\nVaccinations :\n\nDTP et pneumovax faits en 2018\nRefus de vaccination grippe et covid en 2023\n\nPas de FDRCV associés\n\nMode de vie\n\nRetraitée, ancienne attachée commerciale\nVit en concubinage dans un appartement à Montrouge\nFrançaise, sécurité sociale et mutuelle à jour\n\nPas de consommation de toxiques\n\nAutonome dans tous les AVQ\n\nTraitement à l'entrée\n\nDOVATO 1 comprimé par jour\nLEVOTHYROX 100µg : 1 comprimé par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nVaccination Pneumovax prescrite lors des deux dernières consultations de suivi VIH mais non réalisées.\n\nHabituellement aucune symptomatologie respiratoire.\n\nLe 1er août, apparition brutale d'une toux avec expectorations purulentes, et d'une dyspnée progressivement croissante. Sensation fébrile avec myalgies, pas de température prise.\n\nPas de voyage récent, pas de contage. Observance des ARV toujours excellente.\n\nMédecin généraliste en congés, elle se rend le 3/08 à la consultation sans rendez-vous du SMIT.\n\nA l'arrivée : SpO2 93% en AA, FR 26/mn, FC 98bpm, T°C 38,3°C, PA 110/65mmHg.\nL'examen retrouve un foyer de crépitants en base droite.\n\nHospitalisation au SMIT pour suite de prise en charge.\n\nExamen clinique d'entrée\n\nSpO2 100% sous 3L O2, FR 25/mn, FC 88bpm, PA 112/78mmHg\nPoids 69kgs\n\nPas de signes de lutte respiratoire, pas de cyanose\nCrépitants base droite, pas d'autres bruits surajoutés\nBDC réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque\n\nAbdomen SDI, pas de SFU\n\nExamen cutané sans particularité hormis cicatrice de zona (hémithorax gauche), pas d'adénopathies palpées.\n\nPas de confusion, pas de signe de localisation, examen des paires crâniennes normal\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\nHb 13.5g/dL, VGM 80µmol/L\nHyperleucocytose à PNN 12G/L, Plaquettes 150G/L\nCRP 170mg/L\nK+ 4,2mmol/L, Na+ 132mmol/L, Créatinine 75µmol/L\nASAT et ALAT N\nCV VIH indétectable, CD4 630/mm3\nEAL normale\nGAJ normale\nPCR multiplex nasopharyngée : négative\nAntigénurie légionnelle : négative\nECBC : PNN>25/champs, S. pneumoniae >10^6\nAntibiogramme : S. pneumoniae Péni S Amox S (CMI Amoxicilline 0,125mg/L)\nHémoculture : négative\n\nRadio de thorax : Pas de cardiomégalie, cadre osseux RAS, condensation du LID avec bronchogramme aérique.\n\nECG : RSR 70bpm, PR normal, QRS fins, pas de troubles de repolarisation\n\nEvolution dans le service\n\nIntroduction d'une antibiothérapie par CEFTRIAXONE 1g/j IV et d'une oxygénothérapie aux lunettes 3L/mn le 03/08.\nRelais de l'antibiothérapie par AMOXICILLINE 1gx3/ jour le 05/08 devant ECBC avec CGP en diplocoques à l'examen direct.\nÉvolution rapidement favorable avec sevrage en O2 le 05/08.\nRAD le 06/08 avec poursuite de l'AMOXICILLINE pour une durée totale de 5 jours (soit jusqu'au 08/08 inclus).\n\nProchaine consultation de suivi VIH le 09/09/2024\n\nTraitement de sortie\n\nAMOXICILLINE 1g matin, midi et soir jusqu'au 08/08 inclus\nDOVATO 1 comprimé par jour\nLEVOTHYROX 100µg : 1 comprimé par jour\n\nConclusion\n\nPneumonie aiguë communautaire non grave à pneumocoque avec nécessité d'oxygénothérapie initiale chez une patiente de 73 avec une infection par le VIH parfaitement contrôlée.\nEvolution favorable sous AMOXICILLINE, pour une durée totale de 5 jours.\n"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00007 | 00007 | MALADIES INFECTIEUSES | MGA | KSE | General | {
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"Autres infections localisées précisées de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Jocelyne Bensemira est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 15 décembre au 18 janvier 2023\n\nMotif d'hospitalisation\n\nEscarre sacrée d'évolution défavorable avec suspicion d'ostéite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\n\n- Diabète de type 2 insulino requérant depuis 20 ans\n\n Complications macro angiopathiques :\n\n- AOMI grade I\n\n- Pas de cardiopathie ischémique connue. Dernière ETT en 2016 FEVG 70%, jamais d'épreuve d'effort réalisée\n\nComplications micro angiopathiques\n\n- Néphropathie diabétique grade III\n\n- Neuropathie diabétique non évaluée, notion de mal perforant plantaire droit\n\n- Rétinopathie diabétique non proliférante bilatérale\n\n- HTA sous trithérapie\n\n- Hypercholestérolémie sous statines\n\n- Insuffisance veineuse\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Chirurgie de cataracte gauche il y a 10 ans\n\n- Hysterectomie et annexectomie bilatérale en 1994 (indication peu claire malgré recherche de CR et demande à la famille)\n\n- Adénocarcinome mammaire gauche traité par tumorectomie + curage ganglionnaire + radiothérapie en 2001. Hormonothérapie dans les suites, arrêtée depuis 10 ans.\n\nAllergies\n\n- Réaction aux produits de contrastes iodés (éruption cutanée), vue sur un CR il y a 10 ans, jamais de TDM injectée depuis.\n\nVaccinations\n\n- Vaccination DTP à jour\n\n- Vaccination pneumocoque non à jour (dernière injection de Pneumovax il y a 8 ans)\n\n- Vaccinations grippe et Covid faites en 2022, en attente pour 2023\n\nMode de vie\n\nMédecin traitant Dr Durand à Sevran\n\nOriginaire du Maroc, en France depuis 40 ans.\nRetraitée, ancienne auxiliaire de vie\nVit seule en appartement à Sevran, 2 filles l'une vivant à Bobigny, l'autre dans le Sud de la France\n\nSe déplace en fauteuil roulant depuis 3 ans suite à une chute. Besoin d'aide pour les transferts. Mange seule, pas de fausse route.\nPassage des IDE 2 fois par jour pour les insulines\nPassage d'une AS 1 fois par jour pour l'habillage et la toilette\nSa fille fait les courses et les repas\n\nLogement au 1er étage avec ascenseur mais pannes régulières.\n\nPas de prise de toxiques\n\nTraitement à l'entrée\n\nLANTUS 40UI : 1 injection le soir\nNOVORAPID : 12 UI le matin, 8UI le midi, 14UI le soir\nMETFORMINE 1000mg : 1 comprimé matin et soir\nASPIRINE 75mg : 1 sachet le midi\nAMLODIPINE 10mg/PERINDOPRIL 5mg : 1 comprimé le matin\nHYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5mg : 1 comprimé le matin\nATORVASTATINE 20mg : 1 comprimé le soir\nLANSOPRAZOLE 30 mg : 1 comprimé le soir\nHistoire de la maladie\n\nSyndrome grippal début décembre, avec altération de l'état général avec perte d'appétit et alitement. Apparition d'une escarre sacrée initialement limitée, instauration d'un pansement par MEPILEX par les IDE, et massages.\nÉvolution progressivement défavorable avec escarre creusante et exsudative. Mise en place de pansement par AQUACEL puis mêche d'ALGOSTERIL. Extension de la plaie avec apparition de zones de nécroses et d'un placard érythémateux au pourtour.\nLe 15/12, devant la douleur et l'apparition d'une fièvre à 38.5°C, les IDE à domicile l'adressent aux urgences sur les conseils du Dr Durand.\n\nAu urgences : Dénutrition clinique constatée, escarre sacrée creusante et nécrotique, malodorante avec écoulement purulent. Contact osseux.\nDouleurs importantes à la mobilisation.\nDiscret état confusionnel a priori non connu préalablement.\n\nLa patiente est transférée dans le service de Maladies Infectieuses le jour même après réalisation du bilan biologique et d'une échographie rénale (cf. plus bas).\n\nExamens complémentaires\n\nBilan biologique :\nHb 9.4g/dL, VGM 81µmol/L\nPNN 17G/L Lymphocytes 3G/L Plaquettes 375G/L\nCRP 230mg/L\nUrée 18mmol/L Créatinine 180µmol/L. Microalbuminurie positive.\nK+ 4,8mmol/L Na+ 149mmol/L\nTriglycérides normaux, LDL-c 0.7g/L\n\nASAT N ALAT N GGT N\nAlbumine 20g/L, pré albumine 10mg/dL\n\nHbA1C 7.8%\n\nHémocultures : négatives le 15/12, le 18/12, le 24/12\n\nBiospies osseuses du 08/01 :\nbiopsie 1 : SAMS + corynébacterium striatum\nbiopsie 2 : Corynebacterium jeikeium\nbiopsie 3 : Streptococcus oralis\n\nTDM sans injection de PDC du 19/12 : Infiltration sous-cutanée diffuse avec perte de substance en regard du sacrum. Pas d'argument pour une ostéite sacrée.\n\nEchographie rénale et des VU 15/12 : pas de dilatation des cavités pyélocalicielles, pas d'obstacle visualisé.\n\nExamen clinique à l'entrée\n\nT°C 38,1°C, FC 95bpm, SpO2 98% en AA, PA 145/95mmHg, HGT 2,10g/L\nPoids approximatif 55kgs.\nEchelle des visages : 8 à la moindre mobilisation\n\nExamen clinique difficile compte-tenu de la douleur\nEscarre sacrée de 15cm avec bordure nécrotique, très profonde 2/3cm. Fond fibrineux avec exsudat verdâtre. Dermohypodermite au pourtour sur environ 5cm.\nEscarres talonnières grade I des deux côtés.\nPurpura de Bateman sur les deux jambes.\nCandidose buccale.\n\nPli cutané,langue rotie.\nAmyotrophie des deux jambes.\n\nSyndrome confusionnel avec désorientation temporo spatiale. Somnolence, GCS 13.\nPas de signe de localisation dans les limites de l'examen. Paires crâniennes non évaluées.\n\nBDC réguliers sans souffle, pas de signe évident d'insuffisance cardiaque.\nAuscultation pulmonaire sans particularité.\nAbdomen souple, sensible dans son ensemble. Fosses lombaires libres indolores.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectieux:\nDermohypodermite sur escarre sacrée de stade IV. Introduction d'une antibiothérapie par AUGMENTIN 50mg/kg/j soit 1gx3/jour en IV le 15/12. Surveillance du placard inflammatoire avec marquage, diminution lente de la zone érythémateuse, apyrexie à J4 d'antibiothérapie, et diminution progressive de la CRP. Hémocultures répétées négatives.\nAmélioration de l'état confusionnel contemporaine de l'amélioration du syndrome infectieux.\nArrêt de l'antibiothérapie à J7 le 22/12.\nFenêtre antibiotique de 14 jours, puis réalisation de 3 biopsies osseuses au niveau du sacrum le 08/01 retrouvant plusieurs germes mais qu'on décide de ne pas considérer, compte tenu de l'imagerie non en faveur d'une ostéite, et de l'évolution favorable de la plaie.\n\nA noter, un épisode fébrile à 38.3°C le 24/12 sur lymphangite. Retrait de la VVP et pansement alcoolisés. Hémocultures négatives, pas de récidive de la fièvre.\n\nVaccination grippe + covid réalisée le 04/01.\n\nSur le plan dermatologique :\nIntroduction d'antalgiques de pallier 3 : OXYNORM LP 10 mg matin et soir et OXYNORM oro 5mg en interdoses pour les douleurs d'escarre.\n\nSoins de pansements 30 minutes après la prise d'OXYNORM et sous protoxyde d'azote, avec nettoyage au savon doux, détersion de la fibrine à la curette, ramollissement de la nécrose par hydrocolloides. Mise en place d'un matelas anti-escarres, changement de position 3 fois par jour.\n\nMalgré les traitements antalgiques, Mme Bensemira restait très douloureuse au moment de soins. Avis dermato (Dr Yacoub) pris : compte-tenu de la profondeur de l'escarre, indication à une détersion de la nécrose au bloc + mise en place de VAC thérapie.\nChirurgie réalisée le 23/12 par le Dr Bensaid.\nAugmentation progressive des doses de morphiniques par OXYNORM LP 20mg matin et soit et OXYNORM ORO 10mg en interdose, permettant d'améliorer les douleurs, avec une bonne tolérance respiratoire.\nChangement du VAC toutes les 48 heures.\nAmélioration locale avec début de bourgeonnement et nette diminution de l'exsudat.\nRetrait du VAC le 16/12 et mise en place d'un protocole pansement.\n\nSur le plan nutritionnel :\nAvis diététicienne pour dénutrition sévère. Traitement de la candidose buccale par MICONAZOLE pendant 14 jours pour améliorer la prise alimentaire. Distribution de repas diabétiques enrichis + compléments hyperprotidiques sans sucre à 10h et à 16h. Difficultés initiales à la prise alimentaire ayant nécessité le fractionnement des repas. On encourage sa fille à apporter des repas qui correspondent aux goûts de Mme Bensemira.\n\nSur le plan du diabète :\nHbA1c 7.8% donc dans les objectifs au regard de l'âge. Arrêt de la METFORMINE compte tenu de l'insuffisance rénale aiguë sur chronique. Déséquilibre initial du diabète en contexte infectieux, ayant conduit à la majoration des doses de LANTUS à 48UI . Amélioration des glycémies après contrôle de l'infection, un épisode d'hypoglycémie le 24/12. Baisse progressive des doses avec à la sortie LANTUS 30UI et NOVORAPID 10UI matin, 6UI midi, 10UI soir et reprise de la METFORMINE.\n\nSur le plan de la fonction rénale :\nInsuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur néphropathique diabétique. Réhydratation par NaCL 0.9% 1L/24h initialement, permettant l'amélioration de la fonction rénale avec à J7 urée 6 mmol/L et créatinine 134µmol/L.\nArrêt initial des IEC puis reprise à J7.\n\nSur le plan digestif :\nSurveillance des selles, fécalome initial ayant nécessité un lavement. Par la suite, poursuite de traitement laxatif permettant un transit régulier.\nSur le plan de l'autonomie : kiné au lit 3 fois par semaines à partir du 27/12. Réalisation de bords de lit à partir du 10/01. 1er transfert au fauteuil avec aides le 17/01.\n\nTransfert au SSR du Bois Joli le 18/01 pour suite des soins de pansements, poursuite de la renutrition et reprise d'autonomie.\n\nTraitement de sortie\n\nLANTUS 30UI : 1 injection le soir\nNOVORAPID : 10 UI le matin, 6UI le midi, 10UI le soir\nMETFORMINE 1000mg : 1 comprimé matin et soir\nASPIRINE 75mg : 1 sachet le midi\nAMLODIPINE 10mg/PERINDOPRIL 5mg : 1 comprimé le matin\nHYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5mg : 1 comprimé le matin\nATORVASTATINE 20mg : 1 comprimé le soir\nCLINUTREN boisson 2kCal : 1 le matin et 1 au goûter\nLOVENOX 4000UI : 1 injection par jour jusqu'à la reprise des transferts et de la verticalisation\nMACROGOL : 2 sachets le matin si constipation\n\nLANSOPRAZOLE 30 mg : 1 comprimé le soir : ARRET (pas d'indication + possible néphrotoxique)\n\nPansement hydrocolloide épais à changer 3 fois par semaine.\n\nConclusion\n\nEscarre sacrée de stade IV, compliquée de dermohypodermite, chez une patiente de 82 ans diabétique et dénutrie, en perte d'autonomie.\n\nEvolution favorable de la dermohypodermite sous AUGMENTIN 1gx3/j pendant 7 jours.\nÉvolution favorable de l'escarre après détersion chirurgicale + VAC thérapie + renutrition + kinésithérapie. Pas d'argument pour une ostéite sous-jacente.\n\nTransfert en SSR\n"
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"Autres infections localisées précisées de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00009 | 00009 | MALADIES INFECTIEUSES | MGA | KSE | General | {
"name": "Jean Fournier",
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"sex": "M",
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"Pneumopathie, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Jean Fournier est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 12 Février au 03 Mars 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée et toux évoluant depuis une semaine.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\n\nCirrhose Child B sur alcoolisme chronique non sevré. Pas d'argument pour une pathologie de surcharge associée ou pour une hépatite virale au bilan initial.\nDernier bilan en 2021 avec :\nHémorragie digestive sur rupture de VO, hospitalisé à l'hôpital Beaujon: 3 sessions de ligatures en 2021 / 2022, pas de récidive\nAscite modérée\nPas d'encéphalopathie\nEchographie hépatique + IRM en 2021 : pas de nodule visible, pas d'argument pour un CHC\nPas de suivi spécialisé ni de traitement depuis début 2022\n\nPlusieurs échecs de cures de sevrage (2013, 2015, 2016). A été suivi en CSAPA, suivi arrêté depuis 2022.\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nFracture du poignet gauche en 2013, opérée avec pose de matériel\n\nAntécédents familiaux : aucun notable\n\nVaccinations\n\nPas de vaccinations depuis >3 ans, pas de carnet ; a priori pas vacciné pour le pneumocoque.\n\nMode de vie\n\nFrançais, ancien carreleur, sans emploi depuis 2 ans.\nDivorcé, deux enfants de 20 et 24 ans avec qui il n'a plus de contact.\nVit dans un studio à Bobigny, fin de droits aux RSA. Loyers impayés avec menaces d'expulsion.\nAlcoolisme chronique non sevré depuis 15 ans (consommation environ 5 à 6 bières à 8.6% par jour + flasque de whisky occasionnelle). Tabagisme actif 20 PA. Pas d'autres toxiques.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient amené par la BSPP au SAU de Saint Antoine le 11 Février 2025. BSPP alertée par des passants car le patient aurait fait un malaise sur la voie publique.\n\nA l'arrivée de la BSPP :\nGCS 11 et dyspnée, trauma crânien a priori avec perte de connaissance et plaie du scalp d'environ 4cm, hémorragique.\n\nAu SAU :\nNettoyage et suture de la plaie.\n\nCliniquement :\n\n- SpO2 93% en AA, FC 107bpm, PA 112/67mmHg, T°C 37,8°C\n\n- GCS 13, agité et confus. Pas de signe de focalisation neurologique.\n\n- Pas de souvenir de la chute.\n\n- Foyer de crépitants en base droite.\n\n- Auscultation cardiaque sans anomalie.\n\n- Ascite modérée\n\nExamens complémentaires :\n\n- TDMc ne révélant pas d'hémorragie mais notant des ventricules un peu dilatés avec une atrophie cortico sous corticale.\n\n- Radio de thorax : opacités alvéolaires confluentes en base droite, cardiomégalie modérée, pas d'épanchement pleural, pas d'anomalie du cadre osseux.\n\n- ECG non retrouvé dans le dossier, noté sans anomalie.\n\n- NFS : Hb 7g/dL, plaquettes 78G/L, PNN normaux\n\n- ASAT 3N, ALAT 4N, GGT 2N, bilirubine 55µmol/L, albumine 26g/L\n\n- Na+ 135mmol/L, K+ 3,5 mmol/L\n\n- Créatinine 103µmol/L\n\n- CRP 132mg/L\n\n- TP 45%, INR\n\n- GAJ 0.7g/L\n\n- Alcoolémie 2,4g/L\n\nPrise en charge :\n\n- Prévention du sevrage : Hydratation par Bionolyte 1L/24h + vitamine B1 1g + B6 500mg\n\n- Diazépam 10mg 3 fois par jour en cas d'agitation\n\n- Traitement de la pneumopathie : Antibiothérapie par Ceftriaxone 1g, une dose reçue le 12/02\n\n- Oxygénothérapie 2L/mn\n\nEn l'absence de place disponible en hépatologie, transfert au SMIT pour suite de PEC.\n\nExamen clinique à l'entrée :\nSpO2 98% sous 2L d'02, FC 98bpm, PA 121/73mmHg, T°C 37,6°C\n\nPas de signe de lutte, MV bilatéral et symétrique. Foyer de crépitants en base droite.\n\nBDC réguliers, léger souffle précordial. Discrets oedèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire et reflux hépato-jugulaire. pouls pédieux non perçus à gauche.\n\nAscite clinique modérée avec signe du flot, hépatomégalie indolore à bord dur de 2 travers de doigts, légère splénomégalie. Hippocratisme digital, angiomes stellaires multiples sur le torse.\n\nPas de signe fonctionnel urinaire.\n\nGCS 14 (M6 V4 Y4), désorientation temporo spatiale.\nPas de signe de focalisation neurologique. ROT rotuliens vifs des deux côtés, pas de Babinski. Diminution de la sensibilité épicritique \"en chaussette\"\n\nMauvais état bucco-dentaire, dents déchaussées, édentation partielle. Pas de lésion pharyngée visible. Pas de dysphonie ou de dysphagie. Pas d'adénopathies cervicales.\n\nExamens complémentaires pendant le séjour :\n\nSérologie VIH et VHC négatives\nSérologie VHB : Ag HBs nég, Ac HBs pos, Ac HBc nég\nSérologie syphilis : TPHA négatif\n\nECBC : flore salivaire.\n\nEchographie hépatique du 15/02 : foie à contours bosselés avec une grande flèche à 185mm, ascite de moyenne abondance, shunt porto cave. Pas de thrombose porte ni de nodule suspect.\nFibroscan : 12kPa (F4)\nFOGD du 20/02 : VO sans signe de saignement actif, 2 clips posés. Gastrite d'hypertension portale. 3 biopsies réalisées (1 antrale + 2 fundus) sans argument pour une pathologie néoplasique.\n\nEvolution dans le service\n\nTableau clinique initial évocateur de pneumopathie d'inhalation dans un contexte de malaise avec trauma crânien avec perte de connaissance chez un patient cirrhotique de 49 ans.s\n\nSur le plan infectieux :\nRelais de l'antibiothérapie par AMOXICILLINE 1g/ ACIDE CLAVULANIQUE 125mg per os toutes les 8 heures pour une durée totale de 5 jours.\nÉvolution rapidement favorable avec sevrage en O2 à J1. Apyrexie dès l'entrée.\nPas d'argument clinique pour une infection du liquide d'ascite. CRP de sortie à 11mg/L.\n\nSur le plan hépatique :\nCirrhose désormais Child C décompensée en l'absence de suivi et de traitement depuis plus de 3 ans. Étiologie alcoolique sans autre cause retrouvée. Symptomatologie marquée par une ascite de moyenne abondance, non douloureuse,\nPas d'épisode d'hémorragie digestive dans le service. Ligature préventive de VO le 20/02.\nEchographie hépatique ne montrant pas de nodule suspect et confirmant la présence d'une circulation veineuse collatérale.\n\nPas de syndrome hépato rénal.\nEncéphalopathie hépatique modérée.\nAvis hépatologues :\n-Introduction de PROPRANOLOL LP 160mg en prévention de la récidive d'hémorragie digestive, bien tolérée. Obtention d'une FC à 60/mm à la sortie du service.\n- Introduction d'ALDACTONE 25mg, progressivement augmentée à 25mgx3/j. Bonne tolérance sur le plan tensionnel et de la kaliémie avec K+ 4.5mmol/L à la sortie.\n- Introduction de TIXTAR 550mg 2 fois par jour + LACTULOSE 1 sachet 3 fois par jour avec obtention d'une selle molle tous les deux jours. Amélioration de la désorientation et de l'agitation au cours du séjour, persistance d'épisodes sporadiques de confusion et de déambulation.\n\nSur le plan addicto :\nAlcoolisme chronique, compliqué de cirrhose et de neuropathie périphérique.\nSevrage en alcool pendant le séjour hospitalier, pas de syndrome de sevrage sous couvert d'une hydratation, de vitaminothérapie B1/B6 et de diazépam.\nPassage de l'équipe mobile d'addictologie le 18/02 : patient communiquant, entretien motivationnel favorable à une nouvelle tentative de cure de sevrage. En dehors de la consommation d'alcool, M. est autonome mais à besoin d'un appui pour la poursuite du sevrage, la coordination des rendez-vous et la prise des traitements. Proposition de sortie en SSR addictologique et de demande d'appartement de coordination thérapeutique.\n\nSortie en SSR addictologique le 03/03/2025\n\nProchain rendez-vous de suivi en hépatologie le 16/06/2025\n\nTraitement de sortie\n\nPROPRANOLOL LP 160mg : 1 comprimé le matin\nALDACTONE 25mg ; 1 comprimé matin, midi et soir\nTIXTAR 550mg : 1 comprimé matin et soir\nLACTULOSE 10mL : 1 sachet matin, midi et soir\nVITAMINE B1 1g : 1 comprimé le matin\nVITAMINE B6 500mg : 1 comprimé le matin\n\nConclusion\n\nPneumopathie d'inhalation probable, d'évolution favorable après 5j d'AMOXICILLINE / ACIDE CLAVULANIQUE\n\nCirrhose Child C sur OH chronique, avec ascite de moyenne abondance, hypertension portale et encéphalopathie hépatique. Introduction des traitements de fond et reprise du suivi d'hépatologie et d'addictologie.\n"
],
"word_count": [
1743
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J189"
],
"description": [
"Pneumopathie, sans précision"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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MALADIES-INFECTIEUSES-00010 | 00010 | MALADIES INFECTIEUSES | MGA | KSE | General | {
"name": "Sylviana Levieux",
"age": {
"value": 47,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"B99+1"
],
"description": [
"Syndrome infectieux sans cause trouvée"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Sylviana Levieux est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 25 au 29 août 2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSyndrome fébrile au retour du Cameroun\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux et chirurgicaux :\n\nEndométriose digestive avec prise en charge chirurgicale en 2014\nInfertilité avec parcours de PMA.\nG3P1, 2 FCS et un AVB en 2016\n\nAntécédents familiaux :\n\nCancer du sein chez sa mère à 37 ans.\nDernière mammographie + écho mammaire en 2023 : RAS.\n\nVaccinations :\n\nRappel DTPc il y a 2 ans\nVaccination VHB 3 doses en 2013, Ac HbS >10 à M6\nFièvre jaune en 2016\n\nMode de vie\n\nOriginaire du Cameroun, en France depuis 2006.\nTravaillait dans un restaurant.\nAuparavant titre de séjour de 10 ans (régularisation par le travail). Problème d'accès à la préfecture, pas de renouvellement du récépissé depuis Décembre 2023. Perte de son emploi.\nTravaille actuellement comme aide ménagère (non déclarée).\nDroits ouverts à l'AME depuis juillet 2024\n\nPas de tabac, consommation d'alcool occasionnelle.\n\nTraitement à l'entrée\n\nDIENOGEST 2mg : 1 comprimé par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nRetour au Cameroun pour un voyage familial. Séjour à Garoua du 15 juillet au 15 août.\n\nPas de prise de prophylaxie antipalustre. Pas de notion de contage, pas de contact direct avec des animaux. Pas de rapport sexuel à risque.\n\nA partir du 12/08, apparition d'une fièvre, avec frissons, myalgies et arthralgies. Notion d'éruption cutanée maculeuse fugace.\n\nConsultation dans un centre de santé local le 13/08. A priori pas de prélèvements sanguins réalisés mais diagnostic de paludisme. Elle aurait pris COARTEM 1 comprimé 2 fois par jour pendant 3 jours, aurait reçu une injection d'antibiotiques dont elle ne connaît pas le nom, puis une semaine d'Amoxicilline (dose non connue, 1 comprimé matin et soir).\n\nRetour en France le 15/08. Devant la persistance de la symptomatologie, elle consulte aux urgences de Chateau-Lefort le 20/08.\n\nBilan au SAU : T°C 38,7°C ; FC 87bpm ; PA 108/56mmHg ; FR 20/mn\n\nExamen clinique sans particularité.\nSuspicion de paludisme : Test antigénique négatif, frottis sanguin négatif.\nPCR multiplex nasopharyngée négative.\nAu bilan biologique : Pas d'anémie, thrombopénie à 80G/L, cytolyse à 3N, créatinine normale\nRAD avec paracétamol. Conseil de se rendre à la consultation sans rendez-vous du SMIT en cas de persistance des symptômes.\n\nEn consultation SMIT le 25/08 :\n\nFinalement, un rapport sexuel non protégé avec un nouveau partenaire avant son voyage au Cameroun début juillet 2024\n\nT°C 38.1°C, FC 78bpm, PA 115/80mmHg, SpO2 99% en AA\nPas de toux, auscultation pulmonaire sans particularité\nPas d'angine, pas d'otalgie.\nBDC réguliers sans souffle perçu, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\nMollets souples, pas d'arguments en faveur d'une TVP\nAbdomen souple et dépressible, pas de douleurs sous traitement de l'endométriose.\nPas d'hépatosplénomégalie.\nSelles molles x 3/jour, sans syndrome dysentérique.\nPas de signe fonctionnel urinaire.\nPatiente orientée, nuque souple, pas de signe de focalisation, paires crâniennes normales.\n\nPas de plaie cutanée ou de cicatrice évocatrice de porte d'entrée. Pas d'intertrigo. Pas d'éruption visible. Pas d'adénopathie palpée.\n\nArticulations sèches.\n\n=> Transfert au SMIT pour exploration d'une fièvre évoluant depuis 12 jours au retour du Cameroun, accompagnée d'une cytolyse modérée et d'une thrombopénie, avec les hypothèses suivantes :\n- Arbovirose ?\n- Hépatite virale ?\n- Primo infection CMV / EBV / VIH ?\n- Parasitose digestive ?\n- Paludisme ? (mais frottis nég au SAU)\n- Causes non infectieuses ?\n\nExamen clinique\n\nSimilaire à l'examen de consultation SMIT (cf supra)\n\nExamens complémentaires :\n\nHb 12.5g/dL, Plaquettes 100G/L, PNN 8G/L, Lymphocytes 2G/L\nCRP 17mg/L\nCréatinine 67µmol/L\nIonogramme normal\nASAT / ALAT 2N GGT et PAL N\nGAJ 1.05g/L\n\nSérologie VIH : négative.\nSérologie VHB : Ag HBs nég, Ac HBs pos, Ac HBc nég\nSérologie VHC : négative\nSérologie syphilis : TPHA négatif\nSérologie EBV : IgG VCA nég, IgM VCA nég, anti EBNA nég\nSérologie CMV : négative en IgG et IgM\nSérologie VHA : positive en IgG (patiente vaccinée, carnet retrouvé)\nSérologie VHE : négative\nSérologie dengue : négative\nSérologie chikungunya : négative\n\nHémocultures du 25/08 et 27/08 : négatives à J15\n\nECBU : leucocytes 10^2/mm3, examen direct et culture négatifs.\n\nCoproculture : PCR syndromique positive à E.coli enteroaggrégatif.\nC. difficile : Toxine A et B négatives.\nParasitologie des selles : négative à l'examen direct, culture positive à Blastocystis hominis.\n\nPCR Chlamydia et gonocoque sur PV : négative\n\nTest antigénique paludisme : négatif ; Frottis sanguin : négatif\n\nTDM TAP : Pas de foyer de pneumopathie ni de néphrite, pas d'abcès profond pouvant expliquer la symptomatologie. Pas de masse tumorale visible.\n\nEvolution dans le service\n\nEtat clinique très rassurant, amendement spontané de la fièvre après 48 heures d'hospitalisation.\n\nPas de signe associé, amélioration de la thrombopénie et de la cytolyse au bilan.\nLe bilan ne retrouve pas d'argument pour une infection virale : sérologies arboviroses négatives, vaccinée VHA et VHB, sérologies VHC et VHE négatives, sérologies VIH, CMV et EBV négatives. Pas d'argument pour une infection bactérienne (hémocultures et ECBU négatifs, pas d'abcès profond à l'imagerie, pas de matériel, sérologie syphilis négative). PCR E.coli enteroaggregatif positif, en général peu pathogène, n'expliquant pas cette fièvre prolongée.\nPas d'argument pour une infection parasitaire : parasitologie des selles positive à un germe non pathogène, pas d'amibiase retrouvée, pas d'image d'abcès amibien au scanner. La leishmaniose viscérale n'est pas présente au nord Cameroun.\nPas d'argument clinique ou biologique pour une hémopathie maligne, pas d'argument radiologique pour un foyer infectieux profond ou une tumeur solide.\nPas d'argument clinique pour une poussée de maladie inflammatoire.\n\nTraitement de sortie\n\nDIENOGEST 2mg : 1 comprimé par jour\n\nConclusion\n\nSyndrome infectieux au retour du Cameroun, sans cause retrouvée.\nSurveillance quotidienne de la température à domicile pendant 15 jours (pas de PARACETAMOL ni d'anti-inflammatoires)\nContrôle de la sérologie VIH en octobre.\nConsultation de contrôle avec le médecin traitant et bilan biologique (NFS, BH, CRP) dans 2 semaines.\n"
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1381
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"B99+1"
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"description": [
"Syndrome infectieux sans cause trouvée"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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MALADIES-INFECTIEUSES-00011 | 00011 | MALADIES INFECTIEUSES | KSE | MGA | General | {
"name": "Laetizia Marsalon",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"A46"
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"description": [
"Érysipèle"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nChère consœur, Cher confrère,\n\nMadame Laetizia Marsalon (née le 13/02/1941) a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 02 au 12/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Suspicion d'érysipèle du membre inférieur gauche.\n\nAntécédents :\n\n-- Cardiopathie mixte ischémique et rythmique (dernière ETT en 2021 retrouvant une FEVG à 45 %, trouble segmentaire de cinétique segmentaire en inférieur), sur infarctus du myocarde en 2014 avec stent sur la coronaire droite, et FA permanente sans indication d'ablation, suivi Dr Dumont\n\n-- Diabète de type II sous mesures hygiénodiététiques seules\n\n-- Insuffisance veineuse suivie par le Dr Kozlowski\n\n-- TVP du membre inférieur gauche en 1999 sur chirurgie de prothèse de hanche\n\n-- PTH gauche 1999\n\n-- Cure de prolapsus utérin\n\n-- G5 P4, une fausse couche spontanée précoce\n\nAllergies : aucune connue.\n\nMode de vie :\n\nMme Marsalon est autonome au domicile pour les actes de la vie quotidienne, nécessite tout de même le portage des repas, vit seule. Quatre enfants dont deux dans la région. Pas d'intoxication éthylotabagique. Marche sans aide technique.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n-- Rivaroxaban 20mg le soir\n\n-- Aspirine 75 mg le midi\n\n-- Atorvastatine 40 mg le soir\n\n-- Bisoprolol 2,5 mg matin soir\n\n-- Dapagliflozine 10 mg le matin\n\n-- Paracétamol si besoin\n\n-- Uvédose 100 000 unités par trimestre\n\nHistoire de la maladie :\n\n19/03 : apparition d'une altération de l'état général avec asthénie, anorexie, difficultés à la marche.\n\n23/03 : consultation du médecin traitant : prescription d'une corticothérapie 7j devant l'aspect d'eczéma des membres inférieurs.\n\n01/04 : patiente retrouvée au sol lors de la visite d'un de ses fils, appel du centre 15 et orientation vers service d'accueil des urgences du CHU de Lille.\n\nAux urgences :\n\n-- Aspect de grosse jambe rouge aiguë du membre inférieur gauche, intertrigo\n\n-- CRP 162 mg/l, leucocytes 19 G/l, insuffisance rénale aiguë créatininémie à 13 mg/l sans menace métabolique\n\n-- Radiographie de hanche gauche réalisée devant des douleurs en regard : pas de fracture péri-prothétique, pas de descellement\n\n-- Initiation amoxicilline 1 g x 3/j per os\n\nTransfert en maladies infectieuses après une nuit aux urgences pour suite de prise en charge.\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nPoids 82 kg taille 167 cm.\nSpO2 98% en AA, FR 20/mn, FC 90bpm, PA 128/78mmHg, T°C 37,5.\n\nSur le plan général, pas d'amaigrissement objectif, asthénie marquée. Pas d'adénopathie.\n\nSur le plan cutané, grosse jambe rouge aiguë sans cyanose, sans plage décolorée ou nécrotique, avec quelques bulles de décollement superficiel. Pas de zone anesthésiée ou hyperalgique.\n\nSur le plan cardiovasculaire, bruits du cœur entendus irréguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, œdème unilatéral du membre inférieur gauche, séquelle d'insuffisance veineuse, pouls périphériques perçus symétriques.\n\nSur le plan respiratoire, eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire entendu symétrique sans son surajouté. Pas de signe fonctionnel respiratoire.\n\nSur le plan abdominal, abdomen souple dépressible indolore sans organomégalie. Pas de signe fonctionnel digestif.\n\nSur le plan urologique, Fosses lombaires libres indolores sans signe fonctionnel urinaire.\n\nSur le plan neurologique, pas de signe de focalisation, pas de syndrome méningé. Pas de signe de neuropathie périphérique.\n\nSur le plan gynécologique, pas de signe fonctionnel gynécologique.\n\nExamens complémentaires d'entrée :\n\nBiologie d'entrée :\n\n - NFP : anémie normocytaire 10.2g/dL sans autre particularité\n\n - Ionogramme : Na 137mmol/L, K+ 4,2mmol/L, reste sans particularité,\n\n - CRP 141mg/L, fibrinogène normal\n\n - CPK négatives\n\n - créatininémie 14mg/L, rapport urée/créatininémie >1, protéinurie sur échantillon négative\n\n - EPPS normale et dosage pondéral normal en dehors d'IgM augmentées à 3.33g/L\n\n - BNP 2662 pg/mL, troponines négatives\n\n - TP TCA normaux\n\n - bilan hépatique sans particularité\n\n - HbA1c 8,8%\n\n - carence en B9, B12 normale, pas de carence martiale\n\n - Albumine 29g/L, Préalbumine 0.11g/L\n\n - Hémocultures stériles : 1 paire\n\n- ECG d'entrée s'inscrivant en FA ralentie à 90 bpm, sans trouble de la repolarisation, sans trouble de conduction, onde Q de nécrose en territoire inférieur. Pas d'hypertrophie ni microvoltage.\n\nImageries pendant le séjour :\n\n- Écho doppler des membres inférieurs du 05/04/25 : pas de thrombose veineuse profonde active, séquelles de TVP du membre inférieur gauche, insuffisance veineuse des deux membres inférieurs avec indication de sclérothérapie et de reprise de suivi en angiologie.\n\nEvolution dans le service\n\n 1) Erysipèle du membre inférieur gauche\n\nOn retient le diagnostic d'érysipèle du membre inférieur gauche devant une grosse jambe rouge aiguë avec porte d'entrée identifiée chez une patiente aux multiples facteurs de risque : insuffisance veineuse, surpoids, diabète.\n\nUn écho-doppler des membres inférieurs est réalisé devant la suspicion thrombose de récidive de thrombose veineuse profonde, écartée.\n\nOn adapte la posologie au poids de la patiente en augmentant l'amoxicilline à 2 g matin midi et soir en intraveineux initialement puis relayé per os le 5/04/2025 devant une bonne évolution. La durée totale d'antibiothérapie a été de 7 jours avec une fin le 08/04/2025.\n\nUn traitement par econazole poudre sur les orteils est à poursuivre 3 mois.\n\nBonne évolution de l'aspect local avec CRP de sortie à 10 mg/l et maintien de l'apyrexie au long du séjour.\n\nNous rappelons à la patiente qu'il existe une indication formelle au port de bas de compression de classe III pour éviter la récidive de cet érysipèle.\n\n 2) Déséquilibre de diabète de type II et métabolique\n\nPour rappel la patiente est suivie pour un diabète de type II avec mesures hygiénodiététiques seules. Devant une hémoglobine glyquée déséquilibrée, nous introduisons la metformine 500 mg matin et soir avec une tolérance digestive relativement bonne, permettant la majoration à 1000mg matin et soir à la sortie.\n\nIl existe une dénutrition protéino-énergétique avec hypoalbuminémie et préalbuminémie basse et ceci en dépit de la correction du syndrome inflammatoire, ce pourquoi nous introduisons des compléments nutritionnels oraux après avis auprès de la diététicienne du service.\n\n 3) Insuffisance rénale aiguë d'allure fonctionnelle\n\nLa patiente présente une insuffisance rénale aiguë d'allure fonctionnelle devant une échographie des voies urinaires sans obstacle et sans dilatation des cavités pyélocalicielles, rapport urée / créatinine et NA / K en faveur, et une correction après hydratation par NaCl 0,9 % 500 ml/jour pendant 48 heures.\n\n 4) Réadaptation sur perte de la marche\n\nLa patiente ne présente pas de complication immédiate de sa chute mais une difficulté à la remise debout. Elle bénéficie de séances de kinésithérapie pendant le séjour.\n\nLa patiente est admise en service de suite de réadaptation pour reprise de la marche à la suite de cet épisode.\n\nTraitement de sortie :\n\n-- Rivaroxaban 20mg le soir\n\n-- Aspirine 75 mg le midi\n\n-- Atorvastatine 40 mg le soir\n\n-- Bisoprolol 2,5 mg matin soir\n\n-- Dapagliflozine 10 mg le matin\n\n-- Metformine 1 g matin et soir introduit pendant le séjour\n\n-- Doliprane si besoin\n\n-- Uvédose 100 000 unités par trimestre\n\n-- Délical boisson une bouteille à 10 et 15 heures\n\n-- Éconazole poudre sur les orteils pendant trois mois le matin\n\nConclusion\n\n · Chute sur érysipèle du membre inférieur gauche compliquée d'une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle corrigée après hydratation, l'ensemble d'évolution favorable après 7 jours d'amoxicilline.\n\n · Dénutrition protéinoénergétique modérée nécessitant l'introduction de compléments nutritionnels oraux.\n\n · Déséquilibre de diabète de type II motivant l'introduction de metformine.\n\n · Syndrome post-chute nécessitant kinésithérapie et transfert en suites de soins et réadaptation.\n\nProchains rendez-vous de la patiente :\n\nNous ne prévoyons pas de revoir la patiente de façon systématique mais restons à disposition si besoin.\n\nNous vous prions de croire, Chère consœur, Cher confrère, en l'assurance de nos sentiments les meilleurs.\n"
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1736
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"A46"
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"description": [
"Érysipèle"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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"value": 10,
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} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00012 | 00012 | MALADIES INFECTIEUSES | KSE | MGA | General | {
"name": "Gipsy Reis",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J189"
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"description": [
"Pneumopathie, sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nChère consœur, Cher confrère,\n\nMadame Gipsy Reis a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 10 au 13/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Pneumopathie.\n\nAntécédents :\n\n- Syndrome de l'intestin irritable depuis 2000 à bilan négatif\n\n- Notion de pyélonéphrite droite ancienne\n\nAllergies : pénicilline (sans précision)\n\nMode de vie : autonome au domicile pour les actes de la vie quotidienne. Vit habituellement avec son mari mais ce dernier est actuellement hospitalisé suite à un AVC. 2 enfants et 4 petits-enfants ; Retraitée de la fonction publique ; tabagisme sevré estimé à 15PA.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- PYOSTACINE 1g matin soir\n\n- DOLIPRANE 1g toutes les 6h si douleurs\n\n- TRAMADOL 50mg toutes les 8h si douleurs\n\n- SPASFON si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 04/04, madame Reis présente une douleur abdominale de l'hypochondre droit motivant une consultation chez son médecin traitant.\n\nLe 06/04, devant la persistance des douleurs, elle reconsulte son médecin traitant qui lui fait réaliser une échographie abdominale dans la journée ne retrouvant pas de lésion hépatique ou de dilatation des voies biliaires.\n\nLe 09/04, devant la persistance des douleurs et l'apparition d'une fièvre au domicile, elle est orientée par son médecin traitant au service d'accueil des urgences du CHU de Lille.\n\nAu SAU :\n\n- douleur basithoracique droite confondues avec les douleurs d'hypochondre, température 38,4 °C.\n\n- CRP 32 mg/L, GB 12G/L, reste de la numération, bilan ionique, rénal et hépatique sans particularité\n\n- radiographie thoracique montrant un aspect d'infiltrat de base droite associé à un émoussement du cul-de-sac\n\n- initiation pyostacine devant suspicion de pneumopathie avec notion d'allergie aux antibiotiques\n\n- transfert en maladies infectieuses pour suite de prise en charge\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nPoids 62 kg taille 165 cm.\nSpO2 97% en AA, FR 26/mn, PA 128/67mmHg, FC 87bpm, T°C 38,1.\n\nSur le plan général, pas d'amaigrissement objectif, asthénie. Pas d'adénopathie. Limitation des actes de la vie quotidienne par les douleurs.\n\nSur le plan cardiovasculaire, bruits du cœur entendus réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signe de thrombose veineuse profonde, pouls périphériques perçus symétriques.\n\nSur le plan respiratoire, eupnéique en air ambiant, foyer de crépitants en base droite avec douleur en regard majorée à l'inspiration. Toux sans expectoration.\n\nSur le plan abdominal, abdomen souple dépressible indolore sans organomégalie. Pas de signe fonctionnel digestif.\n\nSur le plan urologique, Fosses lombaires libres indolores sans signe fonctionnel urinaire.\n\nSur le plan neurologique, pas de signe de focalisation, pas de syndrome méningé. Pas de signe de neuropathie périphérique.\n\nSur le plan gynécologique, pas de signe fonctionnel gynécologique.\n\nSur le plan rhumatologique, pas d'arthrite ou d'arthralgie, pas de rachialgie.\n\nSur le plan ophtalmologique, pas de BAV, pas d'inflammation oculaire.\n\nSur le plan cutané, pas d'éruption ou de livedo.\n\nExamens complémentaires d'entrée :\n\n - NFP sans particularité\n\n - Ionogramme sans particularité, créatininémie 7mg/L\n\n - CRP 40mg/L, fibrinogène 4,1g/L\n\n - TP TCA normaux\n\n - bilan hépatique sans particularité,\n\n - Albumine 35g/L, Préalbumine 0.16g/L\n\nECG d'entrée s'inscrivant en rythme sinusal régulier à 82bpm, sans trouble de la repolarisation, sans trouble de conduction. Pas d'hypertrophie ni microvoltage.\n\nRadiographie thoracique du 09/04 : infiltrat alvéolaire de base droite associée à un épanchement pleural de minime abondance.\n\nEchographie pleurale 11/04 : épanchement de faible abondance non ponctionnable en regard d'une condensation parenchymateuse.\n\nEvolution dans le service\n\nNous retenons le diagnostic d'une pneumopathie compliquée d'un épanchement parapneumonique, non documentée malgré le bilan suivant :\n\n - Hémocultures stériles : 2 paires\n\n - Antigénuries légionelle et pneumocoque négatives, PCR Covid grippe VRS négative\n\n - PCR Chlamydia et Mycoplasma pneumoniae nasales négatives\n\n - ECBC retrouvant une flore salivaire\n\n - épanchement non ponctionnable\n\nLa prise en charge a consisté en :\n\n- un delabeling de l'allergie aux antibiotiques par test de provocation direct par AUGMENTIN PO, réalisé en milieu hospitalier devant une réaction ancienne sans souvenir de sa nature.\n\n- une antibiothérapie par AUGMENTIN 1gx3/j à partir du 10/04 à poursuivre jusqu'au 17/04 inclus (durée totale 7j) ; apyrexie obtenue à J2 et CRP de sortie à 2mg/L\n\n- Une kinésithérapie de drainage pleural associée à un traitement par palier 3 a permis une amélioration partielle des douleurs et du volume de l'épanchement, non visible à la radiographie de face de contrôle.\n\n- un isolement gouttelettes de 24h levé après l'obtention des PCR virales négatives\n\nDevant la persistance des douleurs, la nécessité d'une kinésithérapie spécialisée, la limitation des actes de la vie quotidienne (et en particulier en l'absence de l'aidant principal), la patiente est finalement transférée en service de suites de soins et réadaptation pour la suite de prise en charge.\n\nDevant l'étiologie peu claire de cet épisode, la patiente sera revue en HDJ de suivi de maladies infectieuses afin de ne pas méconnaître un déficit immunitaire et une éventuelle néoplasie sous-jacente.\n\nTraitement de sortie :\n\n- AUGMENTIN PO 1g matin midi soir\n\n- DOLIPRANE 1g /6h en systématique\n\n- SKENAN LP 10mg matin soir\n\n- ACTISKENAN 5mg toutes les 4h si DOLIPRANE insuffisant\n\n- Kinésithérapie respiratoire et de drainage pleural le matin 5j/7\n\nConclusion : Pneumopathie non documentée compliquée d'un épanchement parapneumonique en cours de correction nécessitant une antalgie multimodale et un transfert en SSR.\n\nProchains rendez-vous de la patiente :\n\n- La patiente est attendue le 15/05/2025 en HDJ de suivi de maladies infectieuses pour bilan de recherche de déficit immunitaire et scanner thoracique de contrôle.\n\nNous vous prions de croire, Chère consœur, Cher confrère, en l'assurance de nos sentiments\n\nles meilleurs.\n"
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1292
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"Pneumopathie, sans précision"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00014 | 00014 | MALADIES INFECTIEUSES | KSE | MGA | General | {
"name": "Marie Piotelat",
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"A415"
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"Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
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"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nChère Consœur, Cher Confrère,\n\nMadame Marie Piotelat a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 15 au 25/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Infection liée au cathéter.\n\nAntécédents :\n\n- Fibrillation atriale anticoagulée\n\n- Cancer colorectal stade IIIB découvert en 07/2024 suivi au COL, traité par :\n\n - chirurgie initiale 08/2024 par colectomie transverse devant un état général alors correct\n\n - puis finalement chimiothérapie adjuvante FOLFOX6 dernière cure en 02/2025\n\n - prochaine réévaluation TEP prévue le 17/03/25\n\n- Incidentalome surrénalien droit\n\n- Chondrocalcinose\n\n- G3P3\n\nAllergies : aucune connue\n\nMode de vie : vit en appartement avec son mari qui est son aidant principal, PS 3 depuis la dernière cure ; 3 enfants dont 1 proche du domicile qui l'aide pour les courses et le ménage. Sort peu, se déplace dans le logement sans aide technique. Pas d'IDE au domicile.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- NaCl 0,9% 1L/24h\n\n- Tazocilline IV 4g à 6, 14, 22h\n\n- ELIQUIS 2,5mg matin soir\n\n- CACIT VITAMINE D3 500 mg/440 UI, comprimé : 1 le matin\n\n- TARDYFERON 80mg le matin\n\n- DOLIPRANE si besoin\n\n- IMODIUM : 2 gélules matin midi et soir si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nfin 02/2025 : Dernière cure de FOLFOX, mal tolérée avec vomissements et neutropénie à 0,3G/L de PNN dans les suites, associée à une anémie à 9,1g/dL sans thrombopénie.\n\n10/03/2025 : fièvre au domicile à 39°C, motivant le déclenchement d'une antibiothérapie par AUGMENTIN + CIFLOX sur les consignes d'HDJ.\n\nAmélioration initiale rapportée puis ré-aggravation avec fièvre et frissons, motivant le passage du médecin traitant au domicile qui l'adresse aux urgences le 15/03/2025.\n\nAux urgences du CHU de Lille :\n\n- Douleurs abdominales modérées, anciennes selon la patiente, constipation, pas d'autre point d'appel infectieux\n\n- FA rapide à 130bpm sans douleur thoracique, hémodynamique stable, limite tachypnéique mais reste en air ambiant\n\n- CRP 131mg/L, GB 1,7G/L dont 0,9G/L de PNN, Hb 8,5g/dL, reste du bilan sans particularité\n\n- radiographie thoracique sans foyer, ECBU et hémocultures différentielles prélevées\n\n- relais de l'antibiothérapie par tazocilline 4gx3/j et transfert en Maladies Infectieuses pour suite de prise en charge.\n\nA noter une anorexie depuis cet épisode avec perte de 6kgs sur le dernier mois selon la patiente (poids de base 64kgs, poids actuel 58kgs)\n\nExamens complémentaires :\n\n- CRP 131mg/L,\n\n- GB 1,7G/L dont 0,9G/L de PNN\n\n- hémoglobine 8,5g/dL,\n\n - anémie normocytaire 89fL arégénérative Réticulocytes 44G/L\n\n - vitamine B9 diminuée à 3,1nmol/L, B12 normale, TSH normale\n\n- bilan hépatique sans particularité\n\n- créatininémie 6mg/L, pas de trouble ionique y compris phosphocalcique\n\n- BNP 402pg/mL\n\n- Albumine 24g/L, préalbumine 0,09g/L\n\n- Hémocultures différentielles positives\n\n - à P.aeruginosa Cipro-R, Tazo-R, Cefepime-R, Mero-S, Coli-S\n\n - avec différentiel de pousse de 1h40 en faveur d'une infection endoluminale de PAC\n\n - 1e hémoculture positive le 15/03/25, dernière le 19/03/25, 1e hémoculture négative le 20/03/25\n\n- ECBC salivaire,\n\n- ECBU absence de leucocyturie, pas d'hématie, rendu flore périnéale.\n\n- Radiographie thoracique de face : pas de foyer, pas d'épanchement, pas de cardiomégalie, pas d'atteinte du cadre osseux.\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nSpO2 98% en AA, FC 127/mn, PA 107/68mmHg, T°C 38,7.\n\nSur le plan général, altération de l'état général marquée : poids 58kgs pour une base à 64, asthénie, anorexie. Pas d'adénopathie.\n\nSur le plan cardiovasculaire, bruits du cœur entendus réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signe de thrombose veineuse profonde, pouls périphériques perçus symétriques.\n\nSur le plan cutané, loge de PAC propre, pas d'éruption ou de livedo.\n\nSur le plan respiratoire, eupnéique en air ambiant, MV entendu symétrique sans son surajouté.\n\nSur le plan abdominal, abdomen souple dépressible indolore sans organomégalie. Pas de signe fonctionnel digestif.\n\nSur le plan urologique, Fosses lombaires libres indolores sans signe fonctionnel urinaire.\n\nSur le plan neurologique, pas de signe de focalisation, pas de syndrome méningé. Pas de signe de neuropathie périphérique.\n\nSur le plan gynécologique, pas de signe fonctionnel gynécologique.\n\nSur le plan rhumatologique, pas d'arthrite ou d'arthralgie, pas de rachialgie.\n\nSur le plan ophtalmologique, pas de BAV, pas d'inflammation oculaire.\n\nEvolution dans le service\n\n1) Neutropénie fébrile sur Bactériémie liée au cathéter à P.aeruginosa multi-résistant\n\nSur le plan étiologique, le diagnostic est posé :\n\n- sur le différentiel de pousse\n\n- le reste du bilan n'ayant pas identifié d'autre porte d'entrée (cf plus haut)\n\nSur le plan clinique,\n\n- la patiente a présenté le 17/03 un épisode de frissons avec hypotension à 90/40mmHg, FA rapide à 140bpm, marbrures et tachycardie,\n\n- sans défaillance respiratoire ou neurologique (qSOFA à 1)\n\n- le gaz du sang en air ambiant montre alors un pH à 7,36, une PaO2 à 102mmHg, PCO2 31mmHg, Bicarbonates 22mol/L, lactates 4,1mmol/L\n\n- un remplissage vasculaire par 1L de Ringer Lactate en débit libre a permis une correction de la tension, relayé par l'hydratation prescrite par les urgences\n\n- absence de nouvel épisode ou de défaillance cardiaque, rénale ou hépatique\n\nSur le plan infectieux,\n\n- une antibiothérapie par Meropeneme 2g en bolus puis 2g/8h en SAP et amikacine 1,8g/30min (devant l'épisode d'insuffisance circulatoire) relaie la Tazocilline le 17/03 devant les résultats de l'antibiogramme\n\n- le PAC a pu être retiré par l'équipe de chirurgie viscérale le 18/03, à noter l'absence d'atteinte extra-luminale objectivée. Durée d'antibiothérapie à prévoir de 14j à partir de la 1e hémoculture négative, devant l'absence d'identification de porte d'entrée, soit une fin le 04/04/25 inclus\n\n- le bilan d'extension a compris\n\n - une ETT sans argument pour une endocardite infectieuse\n\n - un écho-doppler sans argument pour une thrombose de cathéter\n\n - un scanner TEP initialement prévu pour la réévaluation du cancer colorectal sans argument pour un foyer infectieux secondaire, et par ailleurs une réponse oncologique satisfaisante après avis auprès de l'équipe d'oncologie référente\n\n- CRP de sortie à 42mg/L\n\n- par ailleurs correction de la neutropénie en sortie à 1,4G/L\n\n- sortie de l'isolement protecteur à la sortie de la neutropénie\n\n2) Bilan d'anémie profonde\n\nDevant une anémie profonde arégénérative, on réalise un bilan étiologique (cf plus haut) qui objective une carence en vitamine B9, une carence martiale étant par ailleurs supplémentée depuis plusieurs mois. Devant la part inflammatoire et toxique (sur FOLFOX) évidentes, nous ne retenons pas d'indication à un myélogramme.\n\nLa SPECIAFOLDINE introduite à 5mg/j sera à poursuivre au moins 4 mois avec réévaluation de l'hémoglobine.\n\n3) Dénutrition protéino-énergétique sévère\n\nNous retenons le diagnostic devant une albumine <30g/L et une perte de 10% du poids initial. Après avis auprès de notre diététicienne,\n\n- introduction progressive d'une nutrition entérale nocturne par MEGAREAL FIBRES objectif 1L/10h.\n\n- prévention du syndrome de renutrition inappropriée par supplémentation phosphore et vitamines, pas d'hypophosphorémie pendant le séjour\n\nAlbumine de sortie à 28g/L, préalbumine à 0,12g/L.\n\nDevant l'autonomie limitée de la patiente, d'autant plus dégradée sur l'épisode infectieux, le besoin d'antibiothérapie IV et de renutrition, elle est transférée en service de suites de soins et réadaptation avant un retour au domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\n- G5% 500mL/24h + 2amp Phocytan\n\n- Cernevit IV 1amp/j le matin\n\n- Meropeneme 2g /8h en SAP ou Baxter sur VVP, fin à prévoir le 04/04/25 inclus\n\n- ELIQUIS 2,5mg matin soir\n\n- CACIT VITAMINE D3 500 mg/440 UI, comprimé : 1 le matin\n\n- SPECIAFOLDINE 5mg le matin\n\n- TARDYFERON 80mg le matin\n\n- DOLIPRANE 1g/8h si besoin\n\n- IMODIUM : 2 gélules matin midi et soir si besoin\n\nKinésithérapie de prévention de sarcopénie quotidienne\n\nConclusion\n\n- Neutropénie fébrile sur bactériémie liée au cathéter à P.aeruginosa multi-résistant d'évolution favorable après ablation de PAC et antibiothérapie prolongée large spectre\n\n- anémie mixte inflammatoire, toxique et carentielle avec début de supplémentation en vitamine B9\n\n- dénutrition protéino-énergétique sévère nécessitant mise en place d'une SNG\n\nProchains rendez-vous de la patiente :\n\nNous ne prévoyons pas de revoir la patiente de façon systématique mais restons à disposition si besoin.\n\nNous vous prions de croire, Chère consœur, Cher confrère, en l'assurance de nos sentiments\n\nles meilleurs.\n"
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"word_count": [
2055
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"A415"
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"description": [
"Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00015 | 00015 | MALADIES INFECTIEUSES | KSE | MGA | General | {
"name": "Claude Meira goncalves pires",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
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"primary_diagnosis": {
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"J440"
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"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nChère consœur, Cher confrère,\n\nMonsieur Claude Meira Goncalves Pires a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 20 au 28/03/25.\n\nMotif d'hospitalisation : Exacerbation de BPCO\n\nAntécédents :\n\n- BPCO stade III\n\n - suivie en ville par le Dr Chopart\n\n - dernières EFR 02/2024 montrant : Tiff 41%, VEMS 34%, CPT 99%, DLCOc 75%,\n\n - 2 exacerbations/an en moyenne\n\n- AOMI stade III\n\n - avec stent iliaque externe droit\n\n - pontage fémorotibial gauche\n\n- SAOS appareillage interrompu\n\n- HTA\n\n- chirurgie de ménisque au genou droit en 2002\n\nAllergies : aucune connue\n\nMode de vie :\n\nMonsieur Meira Goncalves Pires vit seul en maison sans étage, est autonome pour les actes de la vie quotidienne. Dyspnée d'effort mMRC II habituelle. Pas d'OLD. 2 enfants n'habitant pas en région. Tabagisme sevré estimé à 60PA, éthylisme à 2UA/j.\n\nVaccins déclarés à jour, mais carnet de vaccination non visualisé.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- TRIMBOW 87μg/5μg/9μg 2 bouffées matin soir\n\n- VENTOLINE à la demande\n\n- PERINDOPRIL 2mg le matin\n\n- BISOCE 1,25mg matin soir\n\n- KARDEGIC 75mg le midi\n\n- STILNOX 10mg au coucher\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 20/03, le patient est retrouvé désorienté à son domicile par son fils. Il est amené aux urgences par les pompiers après régulation par le centre 15.\n\nRétrospectivement le patient déclare :\n\n- 15/03 : apparition d'un tableau pseudogrippal avec fièvre à 38,5°C, toux et rhinorrhée.\n\n- 17/03 : majoration de la dyspnée habituelle du patient devenant mMRC IV, majoration des expectorations.\n\nAu SAU du CHU de Lille :\n\n- tachypnée de repos 30c/min, tirage sus-claviculaire modéré, freinage expiratoire, sibilants diffus, pas de foyer franc, oxygénorequérance à 2L/min pour une SpO2 à 92%\n\n- désorientation temporospatiale\n\n- radiographie thoracique de face : pas de foyer pas d'épanchement\n\n- gaz du sang sous 2L/min : pH 7,32, PaO2 67mmHg, PCO2 50mmHg, Bicarbonates 31mmol/L, lactates 1,8mmol/L.\n\n- Séance de VNI aux urgences de 2h permettant la correction de l'acidose respiratoire décompensée\n\n- CRP 45mg/L, GB 11G/L, reste de la NF sans particularité\n\n- Créatininémie 13mg/L sans trouble ionique, échographie rénale sans obstruction,\n\n- Reste du bilan sans particularité\n\n- ECBC et 1 paire d'hémoculture avant mise sous AUGMENTIN\n\nLe patient est ensuite transféré en Maladies Infectieuses dans la soirée pour suite de prise en charge.\n\nExamens complémentaires réalisés pendant le séjour :\n\nBiologie d'entrée :\n\n- NFP : GB 11G/L dont 8,8G/L de PNN,\n\n- créatininémie 13mg/L, urée 0,7g/L, pas de trouble ionique\n\n- D-Dimères 885ng/mL, BNP 612pg/mL, troponines 18ng/mL contrôlées à 17.\n\n- Albumine 29g/L, préalbumine 0,15g/L\n\n- Vitamine D dans les valeurs normales\n\n- PCR grippe Covid VRS négative aux urgences\n\n- ECBC positif à Haemophilus influenzae non typable (NTHi) 10^7/mL avec ß-lactamase donc Amox-R\n\n- Hémocultures 2 paires stériles\n\nImageries pendant le séjour :\n\n- Angioscanner thoracique du 22/03:\n\n - pas d'EP jusqu'en sous-segmentaire\n\n - pas de foyer parenchymateux franc, emphysème marqué\n\n - macro-micronodulations et impactions mucoïdes diffuses s'intégrant dans le cadre d'un tableau infectieux bronchique en première intention\n\n - nodule de 8x4mm spiculé du lobe inférieur droit à confronter à un avis pneumo-oncologique et une imagerie métabolique\n\nExamen Clinique d'entrée :\n\nSur le plan général, poids 98kgs sans amaigrissement. Pas d'adénopathie.\n\nSur le plan respiratoire, FR = 20/min sous 2L/min d'O2, MV entendu symétrique avec sibilants diffus. Toux grasse avec expectorations vertes.\n\nSur le plan neurologique, désorientation temporelle, ralentissement idéomoteur, pas de signe de focalisation, pas de syndrome méningé. Pas de signe de neuropathie périphérique.\n\nSur le plan cardiovasculaire, pas de signe d'insuffisance circulatoire, bruits du cœur entendus réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signe de thrombose veineuse profonde, pouls périphériques tibiaux postérieurs non perçus, reste symétrique.\n\nSur le plan cutané, dermite ocre des membres inférieurs associée à une atrophie cutanée, pas d'éruption ou de livedo.\n\nSur le plan abdominal, abdomen pléthorique souple dépressible indolore sans organomégalie. Pas de signe fonctionnel digestif.\n\nSur le plan urologique, Fosses lombaires libres indolores sans signe fonctionnel urinaire.\n\nSur le plan rhumatologique, pas d'arthrite ou d'arthralgie, pas de rachialgie.\n\nSur le plan ophtalmologique, pas de BAV, pas d'inflammation oculaire.\n\nEvolution dans le service\n\n1) Sur le plan infectieux\n\nOn retient l'hypothèse d'une exacerbation de BPCO post-virale, surinfectée à NTHi, devant l'absence de foyer scannographique et le tableau clinique évident.\n\nLe patient est mis sous AUGMENTIN 1gx3/j que nous majorons à 2gx3/j per os. Durée totale de 7j soit une fin le 27/04/2025.\n\nL'évolution est rapidement favorable sur le plan inflammatoire avec une CRP de sortie à 12mg/L mais plus complexe sur le plan respiratoire (cf plus bas).\n\nNous rappelons qu'il existe une indication à une vaccination antigrippale et covid annuelle, et au PREVENAR20. Nous le reverrons en consultation de vaccinologie à cette occasion.\n\n2) Ré-appareillage d'un SAOS\n\nPar ailleurs, le patient présente de nouveau dans le service une acidose respiratoire décompensée. A l'interrogatoire du fils, on note l'existence d'une VNI au domicile pour un syndrome d'apnée du sommeil, que le patient ne porte plus suite à une mauvaise adaptation du masque.\n\nAprès avis auprès de nos confrères pneumologues et avec l'aide du prestataire de ventilation, on remet en place une VNI nocturne par LUMIS 150 avec les paramètres suivants : IPAP 12, PEP 6, FR 15/min, pente 1:2,7. Ceci permet de diminuer l'oxygénorequérance à 1L/min et de corriger l'acidose avec un gaz du sang au réveil retrouvant le jour de la sortie : pH 7,40, PaO2 65mmHg, PCO2 44mmHg, Bicarbonates 31mmol/L, lac 0,8mmol/L.\n\nOn retient donc le diagnostic d'overlap syndrome associant BPCO et SAOS décompensé par l'épisode infectieux, d'amélioration favorable avec la reprise de la ventilation.\n\n3) Insuffisance respiratoire de type 1\n\nIl persiste une oxygénorequérance pendant le séjour à 1L/min (cible 90-92%) en dépit d'une correction des paramètres inflammatoires et de la mise en place de la ventilation.\n\nOn retient l'hypothèse d'une désadaptation à l'effort avec une possible part restrictive liée à l'emphysème.\n\n4) Découverte d'un nodule du Lobe inférieur droit\n\nAprès avis auprès de nos confrères pneumologues on retient devant le nodule découvert fortuitement (cf scanner plus haut) l'indication à la réalisation d'un TEP scanner, dont la demande est envoyée pendant l'hospitalisation.\n\n5) Sur le plan neurologique\n\nOn diagnostique un syndrome confusionnel initial dont le bilan étiologique retrouve :\n\n- trigger infectieux\n\n- trigger respiratoire avec hypoxie et hypercapnie\n\n- absence de trouble ionique\n\n- possible surdosage en hypnotique en contexte d'insuffisance rénale aiguë\n\nL'évolution est rapidement favorable avec la correction de l'hypercapnie, sans transfert en USC pendant le séjour.\n\nNous expliquons au patient que le STILNOX sera contre-indiqué en cas d'arrêt de la VNI.\n\n6) Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle\n\nOn retient le diagnostic d'IRA avec profil fonctionnel :\n\n- échographie rénale et des VU le 20/03 aux urgences : pas de dilatation des cavités pyélocalicielles, pas d'obstacle visualisé, bonne différenciation cortico-parenchymateuse\n\n- rapport Na/K urinaire <1, rapport urée créatinine 132\n\nL'évolution est lentement favorable avec suspension du PERINDOPRIL, hydratation prudente par NaCl 0,9% 500mL/24h, stoppée le 25/03 avec une créatininémie de sortie à 9mg/L.\n\nDevant la persistance de l'oxygénorequérance et la désadaptation à l'effort sur cet épisode, le patient est transféré en SSR à valence respiratoire pour suite de prise en charge.\n\nTraitement de sortie\n\n- TRIMBOW 87μg/5μg/9μg 2 bouffées matin soir\n\n- VENTOLINE à la demande\n\n- PERINDOPRIL 2mg le matin\n\n- BISOCE 1,25mg matin soir\n\n- KARDEGIC 75mg le midi\n\n- STILNOX 10mg au coucher suspendu\n\n- VNI nocturne sur LUMIS 150 10h/24, IPAP 12, PEP 6, FR 15/min, pente 1:2,7, pas de raccord à O2, masque nasal.\n\nConclusion\n\nExacerbation de BPCO post-virale, surinfectée à NTHi.\n\nAcidose hypercapnique décompensée compliquée d'une confusion nécessitant le ré-appareillage d'un SAOS.\n\nDécouverte d'un nodule du Lobe inférieur droit nécessitant contrôle TEP.\n\nInsuffisance rénale aiguë fonctionnelle d'évolution favorable après réhydratation.\n\nProchains rendez-vous du patient :\n\nLe patient est attendu :\n\n- en TEP scanner le 12/04/25 à 9h ; il devra être à jeun\n\n- en consultation de vaccinologie le 23/06/25 à 10h30\n\n- en consultation de pneumologie avec le Dr Chopart le 22/04/2025\n\nNous remercions le Dr Chopart de bien vouloir discuter avec le patient du résultat du TEP scanner.\n\nNous vous prions de croire, Chère consœur, Cher confrère, en l'assurance de nos sentiments\n\nles meilleurs.\n"
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"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures"
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} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00016 | 00016 | MALADIES INFECTIEUSES | KSE | MGA | General | {
"name": "Yasar Brossaud",
"age": {
"value": 67,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"L024"
],
"description": [
"Abcès cutané, furoncle et anthrax d'un membre"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nChère consœur, Cher confrère,\n\nMonsieur Yasar Brossaud a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 03 au 06/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : suspicion d'érysipèle de fesse gauche.\n\nAntécédents :\n\n- Diabète type 2 sous ADO suivi par le Dr DERVA\n\nAllergies : aucune connue\n\nMode de vie : Autonome à domicile pour les actes de la vie quotidienne ; vit en appartement avec son compagnon. Tabagisme sevré estimé à 10PA, pas d'éthylisme. Pas d'enfants. 1 chien au domicile. Vaccinations déclarées non à jour.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- STAGID 750mg matin soir\n\n- REPAGLINIDE 2mg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 31/04, le patient présente une douleur de fesse gauche motivant une consultation chez son médecin traitant qui objective un placard érythémateux de 5cm de diamètre. Après avis auprès de l'équipe de Maladies Infectieuses, une antibiothérapie par AUGMENTIN 1gx3/j est démarrée devant l'hypothèse d'un érysipèle sur folliculite.\n\nDevant l'absence d'efficacité, le patient est programmé en admission le 03/04 dans le Service pour suite de prise en charge.\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nSpO2 100% en AA, FC 75/mn, PA 126/89mmHg, T°C 36,7°C\n\nSur le plan général, poids 78kgs sans amaigrissement. Pas d'adénopathie.\n\nSur le plan cutané, placard érythémateux de 6x5cm de la fesse gauche en regard de l'ischion, d'allure collectée en profondeur\n\nSur le plan respiratoire, eupnéique en air ambiant, MV entendu symétrique sans son surajouté, pas de signe fonctionnel respiratoire.\n\nSur le plan neurologique, pas de signe de focalisation, pas de syndrome méningé. Pas de signe de neuropathie périphérique.\n\nSur le plan cardiovasculaire, pas de signe d'insuffisance circulatoire, bruits du cœur entendus réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signe de thrombose veineuse profonde, pouls périphériques perçus symétriques.\n\nSur le plan abdominal, abdomen pléthorique souple dépressible indolore sans organomégalie. Pas de signe fonctionnel digestif.\n\nSur le plan urologique, Fosses lombaires libres indolores sans signe fonctionnel urinaire.\n\nSur le plan rhumatologique, pas d'arthrite ou d'arthralgie, pas de rachialgie.\n\nSur le plan ophtalmologique, pas de BAV, pas d'inflammation oculaire.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique d'entrée :\n\n- NFP sans particularité\n\n- CRP 59mg/L\n\n- TP et TCA normaux\n\n- Bilan hépatique sans anomalie, créatininémie 7mg/L, pas de trouble ionique\n\n- HbA1c 7,7%\n\n- hémocultures 2 paires stériles\n\nImageries réalisées pendant le séjour :\n\n- échographie des parties molles 03/04/25 : masse hypoéchogène entourée d'une coque hypervascularisée en regard de l'ischion gauche sans contact visible, de 7cm de grand axe, avec infiltration des parties molles au pourtour, l'ensemble étant compatible avec un abcès.\n\nEvolution dans le service\n\nAprès avis auprès de nos confrères chirurgiens orthopédistes et au vu de l'image échographique, on retient le diagnostic d'abcès de fesse gauche non compliquée probablement initié par une folliculite non visible en l'état.\n\nUn geste de drainage est réalisé le 03/04/25 au bloc opératoire, avec mise à plat de l'abcès et mise en place de lames de drainages.\n\nL'antibiothérapie post-opératoire immédiate a été adaptée par CLAFORAN 2gx3/j et ZYVOXID 600mgx2/j, désescaladée en ZYVOXID seule devant les prélèvements peropératoires positifs à S.aureus Méti-R. La durée de traitement prévue est de 7j en l'absence de complication, soit une fin le 10/04.\n\nCet épisode ne s'accompagne pas de bactériémie.\n\nL'évolution est favorable avec une CRP de sortie à 11mg/L et un aspect local satisfaisant.\n\nLes soins devront comprendre une cicatrisation dirigée avec méchage par ALGOSTERIL, couverture par pansement simple.\n\nDes précautions complémentaires 'contact' sont à prévoir pour les futures hospitalisations.\n\nNous ré-expliquons que le diabète est ici un facteur favorisant ce type d'infections, ce qui doit motiver son contrôle strict.\n\nNous profitons du passage dans le service pour le vacciner par DTPCa, PREVENAR20 et rappelons qu'il existe une indication à la vaccination automnale par VAXIGRIP et anti-covid.\n\nTraitement de sortie\n\n- STAGID 750mg matin soir\n\n- REPAGLINIDE 2mg le matin\n\n- ZYVOXID 600mg matin soir jusqu'au 10/04/25 inclus.\n\n- Soins de pansement quotidiens par IDE au domicile (ordonnance fournie)\n\nConclusion\n\nAbcès de fesse gauche à SARM d'évolution favorable après drainage et antibiothérapie par ZYVOXID.\n\nProchains rendez-vous du patient :\n\n- Nous ne prévoyons pas de revoir le patient de façon systématique mais restons à disposition si besoin.\n\n- Le patient est attendu en consultation de chirurgie viscérale de suivi le 10/04/25.\n\n- Nous remercions le médecin traitant de l'intensification thérapeutique et diététique de la prise en charge du diabète chez ce patient\n\nNous vous prions de croire, Chère consœur, Cher confrère, en l'assurance de nos sentiments\n\nles meilleurs.\n"
],
"word_count": [
1073
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"L024"
],
"description": [
"Abcès cutané, furoncle et anthrax d'un membre"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00017 | 00017 | MALADIES INFECTIEUSES | KSE | MGA | General | {
"name": "Manuel Lipari",
"age": {
"value": 31,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"A46"
],
"description": [
"Érysipèle"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nChère consœur, Cher confrère,\n\nMonsieur Manuel Lipari a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 24 au 29/04/25.\n\nMotif d'hospitalisation : Érysipèle du membre inférieur droit\n\nAntécédents :\n\n- Obésité massive, IMC à 51\n\nAllergies : aucune connue\n\nMode de vie : Vit seul en appartement sans ascenseur, autonome pour les actes de la vie quotidienne, M.Lipari est chauffeur routier. Pas d'intoxication éthylotabagique. Il n'a actuellement pas de médecin traitant. Pas de RS à risque. Pas de voyage, pas d'animaux.\n\nTraitement à l'entrée : aucun\n\nHistoire de la maladie\n\n19/04 : apparition d'une fièvre et d'une douleur du membre inférieur droit.\n\n21/04 : première venue aux urgences mais reparti car attente trop importante.\n\n23/04 : devant la persistance du tableau et l'apparition d'un placard érythémateux, le patient reconsulte aux urgences du CHU de Lille :\n\n- aspect d'érysipèle du membre inférieur droit avec oedème, rougeur, porte d'entrée sur intertrigo multifocal\n\n- 39,2°C, CRP 171mg/L, GB 18G/L, pas d'autre anomalie biologique particulière\n\n- pose d'une voie centrale au déchocage devant l'impossiblité d'un abord veineux périphérique\n\n- initiation d'Amoxicilline IV 2gx3/j puis transfert en maladies infectieuses pour suite de prise en charge.\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nPoids 131kg taille 160 cm.\nEVA 8/10, T°C 38,9°C, FC 97bpm, PA 128/86mmHg, SpO2 97% en AA\n\nSur le plan général, pas d'amaigrissement objectif, asthénie. Adénopathies inguinales droites sans autre aire touchée.\n\nSur le plan cutané, jambe droite oedématiée avec placard érythémateux suspendu, sans cyanose, sans plage décolorée ou nécrotique, avec quelques bulles de décollement superficiel. Hyperalgie marquée de la zone centrale.\n\nSur le plan cardiovasculaire, bruits du cœur entendus réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signe de thrombose veineuse profonde, pouls périphériques perçus symétriques.\n\nSur le plan respiratoire, eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire entendu symétrique sans son surajouté. Pas de signe fonctionnel respiratoire.\n\nSur le plan abdominal, abdomen souple dépressible pléthorique, indolore sans organomégalie. Pas de signe fonctionnel digestif.\n\nSur le plan urologique, Fosses lombaires libres indolores sans signe fonctionnel urinaire.\n\nSur le plan neurologique, pas de signe de focalisation, pas de syndrome méningé. Pas de signe de neuropathie périphérique.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie d'entrée :\n\n - NFP : GB 18G/L dont 13G/L de PNN, pas d'autre anomalie\n\n - Ionogramme : Na 139mmol/L, K+ 4,0mmol/L, reste sans particularité,\n\n - CRP 171mg/L\n\n - CPK négatives\n\n - créatininémie 9mg/L\n\n - TP TCA normaux\n\n - bilan hépatique sans particularité,\n\n - Albumine 35g/L, Préalbumine 0.19g/L\n\n - Hémocultures stériles : 1 paire\n\n- ECG d'entrée s'inscrivant en RSR à 93 bpm, sans trouble de la repolarisation, sans trouble de conduction. Pas d'hypertrophie ni microvoltage.\n\nImageries pendant le séjour :\n\n- IRM du membre inférieur du 25/04/25 : infiltrat des parties molles de jambe droite intéressant le fascia crural à la face antéro-externe avec doute sur défaut de réhaussement après injection. Pas d'abcédation ou d'atteinte osseuse visible sur cet examen.\n\nEvolution dans le service\n\nLa présentation hyperalgique initiale, associée à l'évaluation clinique difficile du fait de l'obésité massive, fait suspecter une évolution défavorable de type fasciite nécrosante et motive la prise d'un avis auprès de nos confrères chirurgiens orthopédistes, qui nous conseillent d'abord la réalisation d'une IRM, ne permettant pas de trancher, aboutissant finalement à une prise en charge au bloc opératoire le 25/04/25 :\n\n- 2 incisions de décharge réalisées à la face antérieure de jambe droite\n\n- pas de perte de vitalité des tissus mous visible en peropératoire\n\n- pas d'écoulement purulent, pas de prélèvement bactériologique réalisé.\n\nLe patient est réadmis d'emblée dans le service et une antalgie par palier 1+3 est mise en place, associée à une adaptation de posologie d'Amoxicilline 2,5gx3/j. Celle-ci sera à poursuivre 10j après le bloc soit une fin le 05/05/25 inclus.\n\nL'évolution est lentement favorable avec apyrexie obtenue le 27/05, CRP de sortie à 47mg/L.\n\nDevant la reprise de la marche (domicile sans ascenseur) et la cicatrisation difficile, le patient est transféré au SSR l'Espoir pour fin de prise en charge.\n\nLe patient a pu rencontrer la diététicienne du service pour consignes d'alimentation en contexte d'obésité.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Econazole poudre sur les orteils\n\n- Amoxicilline IV 2,5g à 6, 14, 22h\n\n- SKENAN 20mg matin soir\n\n- ACTISKENAN 10mg toutes les 6h si douleurs\n\n- DOLIPRANE 1g toutes les 6h systématique\n\n- LOVENOX 0,6mL le soir jusqu'à la repose du pied > 1h/j\n\nConclusion :\n\nErysipèle de jambe droite favorisé par une obésité massive et un intertrigo. Suspicion de fasciite écartée par une exploration chirurgicale.\n\nProchains rendez-vous du patient :\n\nNous ne prévoyons pas de revoir le patient de façon systématique mais restons à\n\ndisposition si besoin.\n\nLe patient est attendu en consultation de suivi de cicatrisation le 15/05/25.\n\nNous vous prions de croire, Chère consœur, Cher confrère, en l'assurance de nos sentiments\n\nles meilleurs.\n"
],
"word_count": [
1188
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"A46"
],
"description": [
"Érysipèle"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00019 | 00019 | MALADIES INFECTIEUSES | KSE | MGA | General | {
"name": "Syhem Braz",
"age": {
"value": 29,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J158"
],
"description": [
"Autres pneumopathies bactériennes"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nChère consœur, Cher confrère,\n\nMadame Syhem Braz a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 22 au 26/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : pneumopathie franche lobaire aiguë\n\nAntécédents :\n\n- aucun connu à l'admission\n\n- G0P0\n\nAllergies : pénicillines, écartée pendant l'hospitalisation.\n\nMode de vie : Mme Braz est autonome à domicile, en appartement avec ascenseur, experte comptable. Pas d'enfant, 1 chat au domicile. Vaccinations à jour avec visualisation du carnet de vaccinations (DTPCa, HiB, VHB, HPV, ROR).\n\nPas de RS à risque, voyages hors du territoire métropolitain : Réunion.\n\nTraitement à l'entrée : OPTIMIZETTE\n\nHistoire de la maladie\n\n20/04 : apparition d'une toux productive, d'une fièvre et sensation de malaise au réveil. Automédication par DOLIPRANE.\n\n22/04 : consultation au SAU du CHU de Lille amenée par les pompiers devant apparition d'une dyspnée au moindre effort et persistance de la fièvre :\n\n- 39,4 °C, FR 26 c/min sans tirage, SpO2 92% en air ambiant, sans autre signe de détresse respiratoire, mise sous 2L/min\n\n- CRP 132 mg/L, GB 15G/L, reste de la numération, bilan ionique, rénal et hépatique sans particularité\n\n- radiographie thoracique montrant un franc foyer du lobe supérieur gauche.\n\n- initiation pyostacine 2g/j devant pneumopathie avec notion d'allergie aux antibiotiques\n\n- transfert en maladies infectieuses pour suite de prise en charge\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nPoids 54 kg taille 167 cm.\nSpO2 97% sous 2L d'O2, T°C 39,0°C, FC 101bpm, PA 104/65mmHg.\n\nSur le plan général, pas d'amaigrissement objectif, asthénie. Pas d'adénopathie.\n\nSur le plan respiratoire, foyer de crépitants du champ supérieur gauche. Toux et expectorations sales.\n\nSur le plan cardiovasculaire, bruits du cœur entendus réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signe de thrombose veineuse profonde, pouls périphériques perçus symétriques.\n\nSur le plan abdominal, abdomen souple dépressible indolore sans organomégalie. Pas de signe fonctionnel digestif.\n\nSur le plan urologique, Fosses lombaires libres indolores sans signe fonctionnel urinaire.\n\nSur le plan neurologique, pas de signe de focalisation, pas de syndrome méningé. Pas de signe de neuropathie périphérique.\n\nSur le plan gynécologique, pas de signe fonctionnel gynécologique.\n\nSur le plan rhumatologique, pas d'arthrite ou d'arthralgie, pas de rachialgie.\n\nSur le plan ophtalmologique, pas de BAV, pas d'inflammation oculaire.\n\nSur le plan cutané, pas d'éruption ou de livedo.\n\nExamens complémentaires d'entrée :\n\n - GB 15G/L avec PNN 12G/L, reste de la NFP sans particularité\n\n - Ionogramme sans particularité, créatininémie 7mg/L\n\n - CRP 132mg/L,\n\n - TP TCA normaux\n\n - Bilan hépatique sans particularité,\n\n - Albumine 35g/L, Préalbumine 0.16g/L\n\n - Antigénuries Légionelle et pneumocoque négatives\n\n - ECBC positif à Haemophilus influenzae 10^8/mL Amox-R, Amox-Clav-R.\n\n - GDS en AA : PaO2 76mmHg, PCO2 36mmHg, HCO3- 25mmol/L, SaO2 95%\n\nECG d'entrée s'inscrivant en rythme sinusal régulier à 110bpm, sans trouble de la repolarisation, sans trouble de conduction. Pas d'hypertrophie ni microvoltage.\n\nRadiographie thoracique du 22/04 : franc foyer alvéolaire, suspendu, du lobe supérieur gauche. Pas d'épanchement, pas de lésion suspecte, intégrité cadre osseux.\n\nEvolution dans le service\n\nNous retenons le diagnostic de PFLA du lobe supérieur gauche devant l'aspect radiographique compatible avec l'état clinique.\n\nSur le plan microbiologique, l'ECBC retrouve un Haemophilus influenzae 10^8/mL.\n\nAprès interrogatoire, la notion d'allergie aux pénicillines remonte à un épisode de transit accéléré isolé sous amoxicilline pour une angine ancienne, permettant un delabelling direct. L'antibiothérapie est donc adaptée par AUGMENTIN IV 1g à 6, 14, 22h le 25/04 pour une durée totale de 7j soit une fin le 02/05/25, avec un relais PO réalisé le 26/04/25 après apyrexie de 24h.\n\nAprès demande auprès de nos confrères bactériologistes, le typage retrouve une souche encapsulée type B, en théorie couverte par le vaccin réalisé chez cette patiente. Nous programmons donc une consultation en immunologie clinique afin de ne pas méconnaître un déficit immunitaire de réponse aux encapsulés chez cette patiente a priori sans antécédent touchée par une infection sévère à encapsulé.\n\nLa persistance d'une oxygénorequérance à 2L/mn motive un transfert en SSR pour une courte durée prévue avant un possible retour au domicile.\n\nTraitement de sortie\n\n- AUGMENTIN PO 2g matin midi soir ; fin le 02/05/25 inclus\n\n- DOLIPRANE si douleurs\n\nConclusion\n\nPneumopathie franche lobaire supérieure gauche aiguë hypoxémiante à Haemophilus influenzae B d'évolution favorable sous AUGMENTIN.\n\nProchains rendez-vous de la patiente :\n\n- La patiente est attendue en consultation d'immunologie clinique le 29/06/25 pour bilan de déficit immunitaire.\n\nNous vous prions de croire, Chère consœur, Cher confrère, en l'assurance de nos sentiments\n\nles meilleurs.\n"
],
"word_count": [
1115
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J158"
],
"description": [
"Autres pneumopathies bactériennes"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00020 | 00020 | MALADIES INFECTIEUSES | KSE | MGA | General | {
"name": "Marie Le boulaire",
"age": {
"value": 79,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"U0710"
],
"description": [
"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nChère consœur, Cher confrère,\n\nMadame Marie Le Boulaire a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 19/03 au 04/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Covid19 hypoxémiante\n\nAntécédents :\n\n- DLBCL découvert fin 2024, suivi au CHU de Lille, traité par 6 cures de R-CHOP, dernier TEP montrant une réponse métabolique complète en 02/2025.\n\n- Trouble dépressif caractérisé\n\n- G3P3\n\nAllergies : aucune connue\n\nMode de vie : vit en maison de plain-pied, avec son mari, 3 enfants dont 1 décédé. Médecin retraitée. Autonome pour les actes de la vie quotidienne. Vaccinations à jour, et en particulier déjà reçu 5 injections de COMIRNATY dont une cet automne, et fait le covid en 2023.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- SPECIAFOLDINE 5mg le matin\n\n- DEROXAT 20mg le soir\n\n- XANAX 0,25mg au coucher\n\n- LOVENOX 0,4mL le soir\n\nHistoire de la maladie\n\n10/03 : garde de petits-enfants dont l'un présente un syndrome ORL, possible contage\n\n19/03 : malaise au domicile constaté par son mari, avec chute du fauteuil sans trauma crânien ; amenée aux urgences du CHU de Lille après appel du centre 15 :\n\n- 38,2°C, Tachypnée à 28c/min, sans tirage, désaturation à 87% en air ambiant non ressentie, anosmie,\n\n- gaz du sang en air ambiant : pH 7,50, PaO2 60mmHg, PCO2 29mmH, Bicarbonates 24mmol/L, lac 1,4mmol/L\n\n- mise sous 3L/min d'O2 permettant de corriger la tachypnée\n\n- Angioscanner thoracique : pas d'EP, pneumopathie interstitielle diffuse s'étendant à 75% des champs pulmonaires\n\n- PCR nasale triplex grippe VRS négative, positive pour SARS-CoV2\n\n- ECBC impossible\n\n- hémocultures, antigénuries prélevées\n\n- Dexamethasone 6mg introduite puis transfert en Maladies Infectieuses pour suite de prise en charge\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nPoids 60 kg taille 167 cm.\nSpO2 95% sous 3L d'O2, FC 83bpm, PA 137/88mmHg, T°C 38°C.\n\nSur le plan général, pas d'amaigrissement objectif, asthénie. Pas d'adénopathie.\n\nSur le plan respiratoire, crépitants bilatéraux symétriques, oxygénorequérance à 3L/min. Toux sans expectorations.\n\nSur le plan cardiovasculaire, bruits du cœur entendus réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signe de thrombose veineuse profonde, pouls périphériques perçus symétriques.\n\nSur le plan abdominal, abdomen souple dépressible indolore sans organomégalie. Pas de signe fonctionnel digestif.\n\nSur le plan urologique, Fosses lombaires libres indolores sans signe fonctionnel urinaire.\n\nSur le plan neurologique, pas de signe de focalisation, pas de syndrome méningé. Pas de signe de neuropathie périphérique.\n\nSur le plan gynécologique, pas de signe fonctionnel gynécologique.\n\nSur le plan rhumatologique, pas d'arthrite ou d'arthralgie, pas de rachialgie.\n\nSur le plan ophtalmologique, pas de BAV, pas d'inflammation oculaire.\n\nSur le plan cutané, pas d'éruption ou de livedo.\n\nExamens complémentaires d'entrée :\n\n - GB 4,3G/L avec PNN 1,9G/L, Hb 10,5g/dL 89fL, reste de la NFP sans particularité\n\n - Ionogramme sans particularité, créatininémie 7mg/L\n\n - CRP 120mg/L,\n\n - TP TCA normaux\n\n - Bilan hépatique sans particularité,\n\n - Albumine 33g/L, Préalbumine 0.11g/L\n\n - EPPS montrant une hypogammaglobulinémie à 4,1g/L sans autre anomalie\n\n - PCR nasale triplex grippe VRS négative, positive pour SARS-CoV2\n\n - hémocultures 2 paires stériles, antigénuries légionelle et pneumocoque négatives\n\nECG d'entrée s'inscrivant en rythme sinusal régulier à 91bpm, sans trouble de la repolarisation, sans trouble de conduction. Pas d'hypertrophie ni microvoltage.\n\nImageries pendant le séjour :\n\n- Radiographie thoracique du 19/03 : Pas de foyer, pas d'épanchement, pas de lésion suspecte, intégrité cadre osseux.\n\n- Scanner thoracique injecté du 19/03 :\n\n- pas d'EP jusqu'en segmentaire\n\n- verre dépoli bilatéral couvrant 75% du champ pulmonaire soit une atteinte sévère en contexte de covid19, sans argument pour des lésions fixées à ce stade\n\n- pas d'épanchement\n\n- Nouvel angioscanner thoracique 25/03 :\n\n - EP segmentaire lobaire supérieure droite\n\n - amélioration des plages de verre dépoli en crazy paving intéressant désormais 30% du parenchyme\n\n - absence de lésion focale suspecte sur le champ exploré\n\n- Echographie transthoracique le 27/03 :\n\n- absence de signe de coeur droit, absence d'HTP à 29+3mmHg\n\n- FEVG préservée à 60%, pas de trouble de cinétique segmentaire\n\n- pas de valvulopathie mitroaortique significative\n\n- pas d'épanchement péricardique\n\nEvolution dans le service\n\n1) Covid19 hypoxémiant\n\nOn retient le diagnostic devant une PCR positive concomitante des signes respiratoires et radiologiques compatibles.\n\nLa prise en charge a consisté en:\n\n- DEXAMETHASONE 6mg/j IV poursuivie 10jours avec une fin le 29/03\n\n- Oxygénothérapie d'abord à 3L/mn puis sevrage progressif jusqu'à l'arrêt le 23/03\n\n2) Embolie pulmonaire segmentaire\n\nUne nouvelle oxygénorequérance le 24/03. Devant l'apparition d'une tachycardie sinusale, d'un bloc de branche droit incomplet à l'ECG et d'un effet shunt à la gazométrie, un nouvel angioscanner thoracique est réalisé le 25/03 retrouvant l'apparition d'une embolie segmentaire supérieure droite associée à une amélioration partielle des lésions de verre dépoli.\n\nUne anticoagulation par XARELTO 15mg x2/j est débutée le 25/03. L'échographie transthoracique réalisée par nos confrères cardiologues le 27/03 objective :\n\n- absence de signe de coeur droit, absence d'HTP à 29+3mmHg\n\n- FEVG préservée à 60%, pas de trouble de cinétique segmentaire\n\n- pas de valvulopathie mitroaortique significative\n\n- pas d'épanchement péricardique\n\nIl n'existait pas d'argument pour une TVP cliniquement.\n\n3) Episode hypomane sous corticothérapie\n\nA partir du 25/03 au soir, la patiente présente une agitation psychomotrice, associée à une insomnie et des éléments délirants paranoïaques. Le bilan étiologique de cet état a compris :\n\n- scanner cérébral sans injection ne trouvant pas d'hémorragie intracrânienne (devant le début d'anticoagulation récent)\n\n- ionogramme sans particularité\n\n- vérification des fonctions d'élimination, sans anomalie retrouvée\n\n- hypoxie corrigée sous oxygène\n\n- corticothérapie depuis 5j\n\nOn attribue donc cet épisode confusionnel à la corticothérapie naissante. L'évolution est favorable après anxiolyse par SERESTA 10mg matin midi soir.\n\n4) Fracture radiale gauche sur chute iatrogène\n\nLa patiente présente néanmoins une chute le 27/03 au matin associée à une somnolence lors de la mise debout par l'équipe soignante, sans trauma crânien mais une réception sur le poignet gauche avec douleur et déformation faisant suspecter une fracture.\n\nUne radiographie du poignet est réalisée objectivant une fracture fermée de la tête radiale gauche avec déplacement antérieur.\n\nAprès avis auprès de nos confrères orthopédistes, il existe une indication chirurgicale. Une intervention sous ALR est réalisée le 28/03 après 12h de suspension du XARELTO, consistant en une réduction par ostéosynthèse vis-plaques.\n\nLes suites opératoires ont été simples. Les agrafes sont à retirer à J10 soit le 07/04/25.\n\nPar la suite, il existe néanmoins une difficulté à la remise à la marche, d'origine multifactorielle :\n\n- persistance d'une oxygénorequérance à 1L/min altérant les capacités ventilatoires\n\n- asthénie marquée avec sarcopénie induite par l'alitement\n\n- syndrome post-chute avec instabilité en dépit de l'arrêt des benzodiazépines le 01/04, à la suite de l'arrêt de la dexamethasone.\n\nDans ce contexte, la patiente est transférée en SSR pour suite de prise en charge.\n\nTraitement de sortie\n\n- XARELTO 15mg matin soir puis 20mg le matin à partir du 19/04/25\n\n- SPECIAFOLDINE 5mg le matin\n\n- DEROXAT 20mg le soir\n\n- XANAX 0,25mg au coucher : ARRET\n\nConclusion :\n\nCovid19 hypoxémiante en contexte de Lymphome B diffus Grandes Cellules en rémission récente, d'évolution favorable sous corticothérapie et antiviral.\n\nEmbolie pulmonaire nécessitant anticoagulation\n\nEpisode hypomane iatrogène sur corticothérapie\n\nChute iatrogène avec fracture extrémité inférieure du radius gauche, déplacée, traitée par vis-plaques en orthopédie\n\nProchains rendez-vous de la patiente :\n\nLa patiente est attendue en consultation d'orthopédie le 08/04/25.\n\nLa patiente est attendue en consultation d'hématologie le 15/04/25.\n\nLa patiente est attendue en angioscanner de contrôle le 25/06/25.\n\nNous vous prions de croire, Chère consœur, Cher confrère, en l'assurance de nos sentiments\n\nles meilleurs.\n"
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1904
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"U0710"
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"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00022 | 00022 | MALADIES INFECTIEUSES | LSA | JLE | General | {
"name": "Patrice Charasse-carpentras",
"age": {
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"sex": "M",
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"J188"
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"Autres pneumopathies, micro-organisme non précisé"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Patrice Charasse-carpentras est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 27/02 au 04/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë sur pneumopathie unilatérale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAppendicectomie à 9 ans, aucun antécédent familial notable.\n\nPas d'allergie\n\nVaccination : Repevax à 12 ans, ROR à 2 reprises, vaccinations à jour hépatite B\n\nMode de vie\n\nAu collège, fratrie de trois enfants, 1 chat à domicile.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmoxicilline 1 gramme 3 fois par jour IV\n\nParacétamol 1 gramme 3 fois par jour IV\n\nNacl 1 litre par 24 heures IV\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 4 jours, altération de l'état général avec myalgies/arthralgies et d'abondantes diarrhées pendant 48h, associée à une toux progressive depuis 2 jours sans expectoration.\n\nRecours aux urgences le 26/02 devant la persistance de fièvre.\n\nAux urgences, l'hémodynamique est conservée, normocarde, fièvre à 39,5 °C, désaturation à 88 % à l'arrivée avec polpynée à 30/min justifiant une oxygénothérapie à 2 L/min d'O2. Pas de nausée ni de vomissement. Plusieurs épisodes de diarrhées non glairo-sanglante importantes pendant 48h. Cliniquement : Seul point appel à l'auscultation qui objective un foyer de crépitants en base gauche, le patient est eupnéique en air ambiant. L'abdomen est souple, dépressible, indolore.\n\nA la biologie, la fonction rénale est conservée avec une créatinine à 80 µmol/l, hyponatrémie à 135 mmol/l, bilan hépatique sans anomalie. CRP à 206 mg/l sans polynucléose. Radiographie pulmonaire : opacité alvéolaire basale gauche, absence de pneumothorax.\n\nAucune notion de contage, absence de voyage à l'étranger dans les 6 mois.\n\nInitiation d'un traitement par amoxicilline IV 1 gramme par 8 heures aux urgences et transfert dans le service des maladies infectieuses et tropicales\n\nExamen clinique :\n\nÀ son arrivée, patient toujours fébrile à 39,5 °C, hémodynamique stable, pas de signe de choc, saturation 98 % en air ambiant, FR = 16 / Min sous 2 L d'oxygénothérapie. Poids 45 kg, Taille 156 cm\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle ni signe de surcharge. Auscultation pulmonaire avec foyer de crépitants en base gauche, eupnéique en air ambiant. Abdomen souple, dépressive et indolore. Pas de symptôme fonctionnel urinaire. Examen neurologique parfaitement rassurant avec un patient conscient orienté, paires crâniennes intègres, pas de céphalée, pas de syndrome méningé, pas de signe de focalisation, pas de déficit sensitivo-moteur.\n\nExamens complémentaires : biologie, autres examens éventuels (CR de radiologie ou anatomo pathologie (conclusion et éventuellement détail))\n\nBiologie à l'entrée : créatinine à 80 µmol/l, hyponatrémie à 135 mmol/l, kaliémie = 4,5 mmol/L bilan hépatique normal. Syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 206 mg/l sans polynucléose.\n\nECBU du 26/02 stérile, PCR grippe COVID VRS du 26/02 : négative, Antigénurie légionelle et pneumocoque négatives du 26/02, Hémocultures négatives du 26/02\n\nRadiographie pulmonaire du 26/02 : opacité alvéolaire basale gauche, absence de pneumothorax.\n\nEvolution dans le service\n\n- Suspicion de pneumopathie basale gauche communautaire.\n\n- Au niveau infectieux, poursuite du traitement par amoxicilline 1 g par 8 heures commencé le 26/02 avec relais par voie orale à partir du 28/02. Disparition de la fièvre au bout de quatre jours justifiant un traitement d'une durée de 7 jours au total. Décroissance progressive de la CRP à 40 mg/L le jour de la sortie. Probable virose initiale avec surinfection bactérienne nécessitant le maintien de précautions complémentaires respiratoires prophylactiques simples durant 3 jours.\n\n- Au niveau respiratoire, sevrage rapide de l'oxygénothérapie en deux jours avec arrêt le 01/03/2025.\n\n- Au niveau de l'hydratation, poursuite pendant deux jours de l'hydratation IV devant un état clinique de déshydratation avec apports oraux non suffisants. Correction de l'hypernatrémie\n\n- Au niveau digestif, absence de diarrhée à l'arrivée et impossibilité de documenter au niveau microbiologique\n\n Traitement de sortie\n\nAmoxicilline par voie orale 1 gramme matin midi et soir jusqu'au 05/03/2025 inclus.\n\nConclusion\n\nInsuffisance respiratoire aiguë sur pneumopathie infectieuse basale gauche non documentée d'évolution favorable par traitement par amoxicilline pendant 7 jours.\n"
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882
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"J188"
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"description": [
"Autres pneumopathies, micro-organisme non précisé"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00023 | 00023 | MALADIES INFECTIEUSES | LSA | JLE | General | {
"name": "Jean Di marino",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J440"
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"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Jean Di marino est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 11/10/2024 au 26/10/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExacerbation de BPCO sur pneumopathie infectieuse\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA compliquée d'une cardiopathie hypertensive\n\n- Syndrome anxieux\n\n- Infection covid en novembre 2020 (hospitalisation)\n\n- BPCO GOLD 4 emphysémateuse post tabagique\n\nRéhabilitation respiratoir en 2021 et 2022\n\nChirurgie de réduction d'emphysème du lobe supérieur droit par résection large (2022)\n\nDiabétique de type 2 traité par règles hygiéno-diététiques (HBA1c= 6 % fin 2024), pas de complication du diabète\n\nMode de vie\n\nAncien travailleur dans le batiment puis apiculteur (exposition aux fumées), vit avec sa femme (aide soignante active) dans un appartement récent avec ascenseur, 3 chats, 1 chien, pas de moisissures, aucun enfant, pas d'aides extérieures\n\nToxiques Tabagisme sevré en 2015, environ 35 PA, Cannabis sevré depuis 2000, Alcool à 2 doses par jour (vin)\n\nVaccins : Pas de vaccination grippe ni covid pour l'hiver 2024-2025, pneumocoque réalisé en 2020 -> PREVENAR 20 à réaliser durant l'hospitalisation\n\nTraitement à l'entrée\n\nBURINEX 1mg 1/jour\n\nULTIBRO 85/43 1-0-0\n\nBRICANYL turbuhaler 500µg: si besoin\n\nAérosols BRICANYL et ATROVENT 3/jour\n\nLERCAN 10 mg\n\nAllergies : Aucune signalée\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient suivi par le Dr Jacques Jean pour une BPCO sévère emphysémateuse avec prise en charge préalable chirurgicale de réduction d'emphysème du LSD. Il n'a pas d'OLD ou de VNI, sous ULTIBRO. Très limité dans les activités du quotidien (ne peut pas monter plus d'un étage sans avoir à se reposer pendant une dizaine de minutes).\n\nIl se présente aux urgences le 10/10/2024 pour majoration de la dyspnée, de la toux et des expectorations.\n\n- Constantes : TA 22/17, FC 72bpm, sat 92% sous 3L. A l'examen clinique : ronchis bilatéraux, signes de tirage sus claviculaires, expectorations purulentes.\n\n- ECG : Rythme sinusal régulier, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation, indice de Sokolow limite à 35 mm\n\n- Biologie : GDS : pH 7,22 pCO2 87 pO2 75 bicarbonates 34mmol/l lactates 2,1mmol/L créatinine à 132µmol/L, potassium 5,0mmol/L, BNP 3202ng/L, CRP 100 mg/L, Hb 18,1g/dL, PNN 8,5 G/L,\n\nDans la nuit du 10 au 11/01 : il présente une dégradation neurologique et un épuisement respiratoire nécessitant l'initiation d'aérosols et de VNI aux urgences, corticothérapie 40 mg per os. Prélèvements infectieux : PCR respiratoire multiplex négative, antigénuries légionelles et pneumocoque négatives.\n\nExamen clinique\n\nTA 110/80, FC 95 bpm, Saturation 92% sous 3L, FR = 20 sous 3L d'O2/min, Poids = 55 Kg, Taille = 180 cm\n\nTirage, respiration abdominale, frein expiratoire. Auscultation pulmonaire pauvre. SpO2 90% sous 2L d'O2. Désaturation à la mobilisation. Orthopnée, pas d'OMI.\n\nNeurologique : G15 conscient et orienté mais somnolent, pas de point de focalisation\n\nAbdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de défense, pas d'hépatosplénomégalie\n\nCutané : aucune atteinte\n\nExamens complémentaires :\n\n- GDS le 10/10 : pH 7,22 pCO2 87 pO2 75 bicarbonates 34mmol/l lactates 2,1mmol/L\n\n- Biologie à l'entrée : créatinine à 132µmol/L, potassium 5,0mmol/L, BNP 3202ng/L, CRP 12,6 mg/L, Hb 18,1g/dL, PNN 7,41G/L, PNE 0,1 G/L, HBA1c = 6,8 %\n\n- ECG d'entrée : Rythme sinusal régulier, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation, indice de Sokolow limite à 35 mm\n\n- Radiographie pulmonaire : aucun foyer, absence\n\n- ECBU du 10/10 : leucocyturie non significative, pas de germe identifié\n\n- ECBC : Cell. épith. pavimenteuses inférieur à 10 par champ ; Leucocytes : supérieur à 25 par champ EXAMEN DIRECT APRES COLORATION DE GRAM : Quelques Bacilles Gram négatif ; Très nombreux Bacilles Gram + ; Rares Cocci Gram positif: ATBgramme PIPE+TAZOBACTAM Sensible <= 4 (8|8), IMIPENEME Sensible <= 0.25 (2|4) ; CEFTAZIDIME Résistant = 4 (1|4), CEFEPIME Résistant = 4 (1|4) TOBRAMYCINE Sensible <= 1 (2|2), AMIKACINE Sensible 2 (8|8)CIPROFLOXACINE Sensible = 1(0,25|0,5)\n\n- Sérologie aspergillaire négative en Elisa\n\n- Hémoculture aérobie et anaérobies du 10/10 négatives\n\n- TDM thoracique le 10/11 : Important emphysème panlobulaire, diffus des deux hémichamps pulmonaires, sans gradient évident.\n\nPrésence de microfoyers alvéolo-interstitiel, essentiellement au niveau du segment basal du lobe inférieur droit, compatible avec une étiologie infectieuse. Condensation pseudonodulaire lobaire inférieure droite à recontrôler après antibiotique.\n\nDilatation des bronches modérée, prédominant au niveau des lobes inférieurs. Absence d'adénopathie ou de masse significative au niveau médiastinal et hilaire. Absence de cardiomégalie. Il n'y a pas d'épanchement péricardique, absence d'épanchement pleural. Surcharge athéromateuse, partiellement calcifiées de la crosse aortique, et athérome calcifié coronaire tritronculaire. Sur les coupes abdominales hautes : absence de lésion hépatique suspecte en densité spontanée, absence de signe de dysmorphie. Intégrité de la rate, intégrité des deux glandes surrénales. Absence de fracture-tassement vertébral, absence de lésion osseuse d'allure suspecte ou traumatique. Rachis thoracique dégénératif avec ostéophytes antérieurs.\n\nEvolution dans le service\n\nLes hypothèses sont celles d'une exacerbation de BPCO suite à un épisode infectieux pulmonaire viral ou bactérien, exacerbation sur aspergillose bronchopulmonaire allergique.\n\n Au niveau respiratoire\n\n Dans le contexte de BPCO sévère emphysémateuse Gold 4, nous installons une VNI le 11/10. L'adaptation se fait très rapidement. La gazométrie de fin de nuit montre un pH à 7,44, pCO2 48 et pO2 71 mmHg avec une saturation nocturne à 94 % le 24 janvier. Nous modifions le traitement de fond par du TRIMBOW.\n\n A la fin de l'hospitalisation, L'EFR du 23 octobre 2024 : le patient présente toujours un TVO, le VEMS est à 0,55 l à 21 %, CV à 63 %, CPT à 136 %, VR à 265 % avec un VR sur CPT à 70 %, DLCO à 37 % et KCO à 50 %. Le TM6 en air ambiant retrouve une distance de marche de 106 m soit 23 % des théoriques avec une saturation O2 initiale à 89 % et minimale à 82 %. Le TM6 de titration en oxygène montre un périmètre de marche à 192 m soit 41 % des théoriques avec une saturation initiale à 92 % de saturation minimale à 87 % lors de l'augmentation de l'oxygène à 5 l/min. Sur le plan clinique, le patient s'améliore progressivement et nous arrêtons la corticothérapie au bout de quatre jours (le 14/10).\n\n Au niveau infectieux :\n\n Traitement initial par augmentin 1 g 3 fois par jour IV. Devant l'identification d'un P. aeruginosa sur l'ECBC d'entrée et l'absence d'amélioration, modification de l'antibiothérapie par Tazocilline 4g x3 IV à partir du 12/10 avec poursuite pour 10 jours au total du fait de la résistance aux fluoroquinolones. Bonne évolution de la CRP normalisée en 10 jours. Demande d'un contrôle du TDM thoracique à 1 mois du traitement avec une échographie cardiaque sans urgence.\n\n Au niveau nutritionnel :\n\n Carence en vitamine D supplémentée lors de l'hospitalisation. Dénutrition sévère avec perte de poids de 5 kg depuis 2 mois avec albuminémie à l'entrée à 22 g/L. Mise en place d'un suivi alimentaire, début de l'alimentation entérale le 13/10 par fresubin 500 mL sur la nuit bien toléré pendant 10 jours. Acide folique avec valeur basse = 4,2 nmol/L. Absence de cholestase sur la renutrition. Refus de poursuivre la nutrition entérale avec arrêt le 23/10 et prescription de 2 compléments nutritionnels oraux Fortimel protéine.\n\n Décision d'un transfert en rééducation pulmonaire suite au déconditionnement majeur respiratoire avec persistance d'une limitation importante dans les actes de la vie quotidienne.\n\nTraitement de sortie\n\n- Paracétamol 1 g comprimé - voie ORALE: si douleurs\n\n1 comprimé 3 fois/jour à 6h d'intervalle - Béclométasone dipropionate 88 microgrammes + formotérol fumarate 5 microgrammes + glycopyrronium 9 microgrammes poudre pour inhalation - voie INHALEE: 2 doses Matin, Soir\n\nFolique acide 5 mg comprimé - voie ORALE: 1 comprimé Matin à partir du 15/01/2025 pendant 1 mois\n\nFurosémide 40 mg comprimé - voie ORALE: 1 comprimé Matin et 0,5 comprimé midi\n\nAérosol - Ipratropium bromure 0,5 mg/2 ml solution pour inhalation par nébuliseur - voie INHALEE: 1 récipient unidose à 05:00 à 11:00 à 19:00 --\n\nAérosol - Salbutamol 5 mg/2,5 ml solution pour inhalation - voie INHALEE: 1 récipient unidose à 05:00 à 11:00 à 19:00\n\nUVDEOSE 50 000 UI ampoule : 1 ampoule 1 fois par semaine par voie pendant 4 semaines puis 1 fois par mois\n\n Compléments nutritionnels oraux Fortimel protein 2 par jour\n\nConclusion\n\nExacerbation de BPCO stade IV hypoxémiante sur pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa traité par Tazocilline pendant 10 jours. Dénutrition sévère indiquant une supplémentation entérale. Poursuite de la rééducation initiée en hospitalisation dans le centre spécialisé de Durtol.\n"
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1941
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"primary_diagnosis": {
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"J440"
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"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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MALADIES-INFECTIEUSES-00024 | 00024 | MALADIES INFECTIEUSES | LSA | JLE | General | {
"name": "France Simorre",
"age": {
"value": 66,
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"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J151"
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"description": [
"Pneumopathie due à Pseudomonas"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur France Simorre est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 15/01/2025 au 27/01/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPneumopathie aigue\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- BPCO post tabagique stade 2, VEMS 50 %, 1.28 L (EFR 13/05/2024)\n\n- Adénocarcinome colique gauche non métastasé pris en charge par chirurgie et chimiothérapie en 2022 / TDM de contrôle normal en 2024\n\n- HTA\n\n- Insuffisance rénale chronique stade 3\n\n- RGO\n\n- Hypertrophie bénigne de la prostate\n\nMode de vie\n\nPatient vivant à son domicile avec sa femme. 1 Chien et 1 chat à la maison. Aide à domicile 2 fois par semaine. A deux enfants et deux petits enfants. Retraité, travaillait au siège de Casino. Absence d'activité physique, habituellement marche jusqu'à la boulangerie (200m).\n\n- 70 PA sevré en 2018, alcool : 2 verres de vin par jour\n\nVaccinations : Vaccination Pneumocoque -- Prevenar à jour en mai 2024\n\nPas d'allergies connues\n\nTraitement à l'entrée\n\n- LERCANIDIPINE 10 mg : 1 par jour\n\n- ACIDE FOLIQUE 5 mg : 1 cp matin 2 jours/semaine\n\n- ESOMEPRAZOLE 20 mg : 1 comprimé le soir si besoin\n\n- ALFUZOSINE chlorhydrate LP 10 mg comprimé à libération prolongée Soir\n\nHistoire de la maladie\n\nDernière consultation au mois de mai 2024 retrouvait un état stable du patient avec un GdS en AA : normopH, normocapnique, pO2 67 mmHg et un EFR avec un VEMS à 1.28 L 50 % des théoriques.\n\nLe patient est orienté par le Dr Jacques car depuis le mois de septembre, il présente 3 épisodes infectieux traité par le médecin généraliste avec :\n\n- Septembre : AUGMENTIN + 20 mg de SOLUPRED pendant 7 jours\n\n- Octobre : AUGMENTIN + 20 mg de SOLUPRED pendant 7 Jours\n\n- Décembre : Pyostacine 1 g 3 fois par jour + 30 mg de SOLUPRED pendant 7 jours.\n\nA noter un contexte d'altération de l'état général depuis 3 mois avec perte de 4 kilogrammes et anorexie, diminution des activités quotidiens et tendance à la clinophilie\n\nDyspnée en aggravation depuis 4 jours, avec expectorations purulentes, réalisation d'un scanner thoracique en ville le 15/01/2025 : - Emphysème centrolobulaire diffus et paraseptal responsable d'une distorsion architecturale - Micronodules en arbre en bourgeon avec condensation péribronchovasculaire éparses prédominant en lobaire inférieur droit évocateur de foyers de bronchopneumopathie.\n\nDécision d'une admission directe dans le service de maladies infectieuses et tropicales\n\nClinique\n\nConstante : PA = 145/80 mmHg ; FC= 110 battements par minute ; SpO2 = 83 % en AA ; apyrétique, FR = 24 / min\n\nNeuro : G15, conscient, orienté, aucun signe de focalisation\n\nHémodynamique : Stable sur le plan HD, bdc régulier, pas de signes d'IC, pas de douleur thoracique, mollets souples\n\nPneumo : MV bilatérale et symétrique, ronchis diffus, pas de crépitants, pas de sibilants, dyspnéique\n\nAbdo : abdomen souple et dépressible, pas de contracture ni de défense\n\nUro : Absence de signe fonctionnel urinaire\n\nExamens complémentaires :\n\nTDM thoracique en ville : - Emphysème centrolobulaire diffus et paraseptal responsable d'une distorsion architecturale. Micronodules en arbre en bourgeon avec condensation péribronchovasculaire éparses prédominant en lobaire inférieur droit évocateur de foyers de bronchopneumopathie.\n\nECBC : Cell. épith. pavimenteuses inférieur à 10 par champ ; Leucocytes : supérieur à 25 par champ EXAMEN DIRECT APRES COLORATION DE GRAM : Quelques Bacilles Gram négatif ; Très nombreux Bacilles Gram + ; Rares Cocci Gram positif ATBgramme PIPE+TAZOBACTAM Sensible <= 4 (8|8), IMIPENEME Sensible <= 0.25 (2|4) ; CEFTAZIDIME Résistant = 4 (1|4), CEFEPIME Résistant = 4 (1|4) TOBRAMYCINE Sensible <= 1 (2|2), AMIKACINE Sensible 2 (8|8) CIPROFLOXACINE Sensible = 0,1 (0,25|0,5)\n\nPCR multiplex (SARS-Cov2, Grippe et VRS) = négative\n\nHémocultures : 1 paire aérobie / Anaérobie négative à l'entrée\n\nBiologie : GDS en air ambiant à l'arrivée: pH 7,40 pCO2 45 pO2 70 bicarbonates 34mmol/l lactates 2,1mmol/L, créatinine à 132 µmol/L, clairance = 35 mL/min, potassium 4,5 mmol/L, BNP 500 ng/L, CRP 100 mg/L, Hb 10 g/dL, PNN 8,5 G/L, ferritine = 20 ug/L, albuminémie à 25 g/L, pré-albuminémie à 0,15 g/L, électrophorèse des protéines sériques : profil inflammatoire sans hypogammaglobulinémie, sérologie VIH négative.\n\nEvolution dans le service\n\nAu niveau infectieux, décision d'un traitement probabiliste par Tazocilline 4g x 3 IV devant les antécédents d'infections respiratoires à répétition. L'ECBC met en évidence un Pseudomonas aeruginosa sensible que nous traitons en relais après 4 jours d'antibiothérapie par Tazocilline par Ciprofloxacine 500 mg x 2 par jour (adapté à la fonction rénale) pour un total de 14 jours d'antibiothérapie. Le bilan complémentaire est négatif : La PCR virale multiplex est négative. Le bilan aspergillaire montre des IgE spécifiques à 0,16, un ELISA à 111, immunocapture négative et un western blot négatif. L'analyse mycologique des crachats est négative. La recherche de mycobactérie est contaminée, non interprétable. Bonne évolution de la CRP qui diminue de 100 mg/L à 8 mg/L à la sortie d'hospitalisation.\n\nSur le plan respiratoire, le patient présente toujours une dyspnée notamment à l'effort, l'oxygène a pu être sevré en journée le 20/01/2025 mais persiste une oxygénodépendance la nuit. L'oxymétrie nocturne retrouve en effet des désaturations nocturnes avec une saturation moyenne à 85%. La gazométrie de fin de nuit en air ambiant retrouve un pH à 7,44, une pCO2 à 43,9 mmHg, une pO2 56,8 mmHg, des bicarbonates à 29 mmol/l. Dans ce contexte nous mettons en place le prestataire AXPERF une oxygénothérapie la nuit à 1 L/minute sur concentrateur. Poursuite des séances de kinésithérapie respiratoire avec rééducation physique durant l'hospitalisation\n\nAu niveau hématologique, le bilan d'anémie montre une carence martiale que nous supplémentons, pas de carence en vitamine B9 ou B12. Le bilan de cette anémie comprendra des endoscopies digestives qui ont été demandées et pour lesquelles le patient sera reconvoqué.\n\nAu niveau nutritionnel, dénutrition avec nécessité de rajout de compléments nutritionnels oraux Fortimel 2 fois par jour. après évaluation des apports.\n\nTraitement de sortie\n\nLercanidipine chlorhydrate 10 mg comprimé - voie ORALE : 1 comprimé, Matin\n\nBéclométasone dipropionate 88 microgrammes + formotérol fumarate 5 microgrammes + glycopyrronium 9 microgrammes poudre pour inhalation - voie INHALEE : 2doses, Matin, Soir\n\nAlfuzosine chlorhydrate LP 10 mg comprimé à libération prolongée Soir\n\nFolique acide 5 mg comprimé - voie ORALE : 1 comprimé, Matin - les mardi, vendredi\n\nTardyferon 80 mg comprimé -- voie orale : 1 comprimé le matin\n\nCiprofloxacine 500 mg comprimé - voie orale : 1 comprimé Matin et 1 soir jusqu'au 30/01/2025\n\nQSP 3 mois\n\nConclusion\n\nPneumopathie hypoxémiante à P. aeruginosa sur terrain de BPCO traité par TAZOCILLINE avec relais par ciprofloxacine pour une durée totale de 10 jours. Anémie par carence martiale redevable d'explorations endoscopiques.\n"
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1465
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"Pneumopathie due à Pseudomonas"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00026 | 00026 | MALADIES INFECTIEUSES | LSA | JLE | General | {
"name": "Frederic Leherpeux",
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"U0710"
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"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Frederic Leherpeux est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 11/04 au 14/04/2025\n\nMotif d'hospitalisation Dyspnée aiguë fébrile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nOtites à répétitions dans l'enfance avec mise en place de diabolos\n\nRGO jusqu'à l'âge de 2 ans\n\nChirurgie sur fracture du coude droit à 6 ans, pose d'une broche enlevée\n\nMode de vie (toxiques, profession, autres - par exemple activité physique, nombre de gestités et parités chez les femmes, situation sociale)\n\nCollégien, a 3 frères et sœurs, pratique du tennis, vit dans une maison en ville\n\nTraitement à l'entrée\n\nParacétamol 1 gramme 3 fois par jour\n\nVaccination\n\nNon vacciné COVID-19\n\nDTP coqueluche à jour - Méningocoque à jour - Refus HPV\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis le 08/04, fièvre avec frissons, odynophagie avec difficultés à s'alimenter. Courbatures diffuses associées ainsi qu'une toux sèche insomniante.\n\nConsultation du médecin traitant le 09/04 : Strepto test négatif devant l'apparition d'une angine érythémateuse. Décision d'un traitement symptomatique par paracétamol 1 gramme 3 fois par jour et corticothérapie 40 mg par jour pendant 3 jours.\nPersistance des pics fébriles, impossibilité de s'alimenter, avec fatigue majeure et sensation de malaise. Il aurait manqué de chuter deux fois, restant prostré au lit.\n\nDécision d'aller aux urgences : Constantes TA = 110/70 mmHg, Fréquence cardiaque à 110 bpm, Saturation en air ambiant 88 %\n\nCrépitants bilatéraux des bases, adénopathies cervicales douloureuses, auscultation pulmonaire avec ronchis bilatéraux. Oxygénothérapie à 1 L d'O2.min. Réalisation d'une PCR multiplexe délocalisée positive COVID-19\n\nContexte de virose au sein de la classe avec de nombreux camarades malades, pas de voyage à l'étranger dans les 6 derniers mois.\n\nDécision de transfert dans le service de maladies infectieuses et tropicales.\n\nExamen clinique\n\nConstantes TA = 120/60 mmHg, Fréquence cardiaque à 100 bpm, Saturation sous O2 (1L) = 97 %, pli cutané, Poids = 50 kg\n\nStable d'un point de vue hémodynamique, pas de signe d'hypoperfusion périphérique,\n\nCardiaque : bruits du cœur réguliers sans souffle surajoutés pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ni gauche. Douleur thoracique pas de signe d'EP pas de signe de TVP\n\nPulmonaire : auscultation avec ronchis bilatéraux, pas de signe de tirage\n\nAbdominal : abdomen souple dépressible et indolore, pas de défense, pas d'organomégalie\n\nCutané : aucune atteinte cutanée\n\nORL : Angine érythémateuse bilatérale.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'entrée : CRP = 45 mg/L, NFS : Thrombopénie minime à 110 G/L, Hémoglobine = 16 g/dL, lymphopénie à 1,2 G/L, Ionogramme sanguin normal, pas d'insuffisance rénale, bilan de coagulation normal.\n\nPCR multiplex covid positive\n\nRadiographie pulmonaire face et profil : sans particularité, absence de foyer.\n\nEvolution dans le service\n\n- Prise en charge pour la pneumopathie COVID-19 avec mise en place de précautions respiratoires renforcées.\n\n- Au niveau infectieux, absence d'indication à un traitement par PAXLOVID du fait de l'absence de pathologie le justifiant. Aucun argument pour une surinfection bactérienne. Hydratation intraveineuse par IonoK 1L /24 h pendant 2 jours avec repas hypercaloriques. Précautions respiratoires mises en place pendant toute la durée du séjour. Mise en place d'une prophylaxie thromboembolique par LOVENOX 4000 UI / Jour\n\n- Au niveau respiratoire : Poursuite de l'oxygénothérapie pendant 2 jours sans indication d'aérosols.\n\n Devant la bonne évolution clinique avec sevrage et l'absence de fièvre, décision d'une sortie à domicile le 14/04\n\nTraitement de sortie\n\nAucun\n\nConclusion\n\nPneumopathie à COVID-19 hypoxémiante compliquée d'une déshydratation extracellulaire de bonne évolution sous traitement symptomatique.\n"
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"word_count": [
777
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"U0710"
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"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00027 | 00027 | MALADIES INFECTIEUSES | LSA | JLE | General | {
"name": "Christiane Bitier",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"B019"
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"description": [
"Varicelle (sans complication)"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Christiane Bitier est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 02/01/2025 au 06/01/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExanthème maculo-papuleux fébrile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAppendicectomie à l'âge de 2 ans\n\nVaccinations\n\nA jour (HPV réalisée à 2 reprises, dernier DTP -coqueluche à 13 ans, ROR à jour)\n\nMode de vie (toxiques, profession, autres - par exemple activité physique, nombre de gestités et parités chez les femmes, situation sociale)\n\nLycéenne, a deux frères plus jeunes, vit dans une maison en campagne, 1 chien, bovins à proximité, pas de tabagisme ni de prise d'alcool\n\nTraitement à l'entrée\n\nParacetamol 1 gramme 3 fois par jour depuis 5 jours\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis le 25/012, présente une éruption cutanée prurigineuse, s'étendant sur le corps évoluant dans un contexte fébrile avec frissons. Éruption cutanée généralisées sous forme de vésicules et de pustules. Prise d'anti-inflammatoires pendant 3 jours en automédication (absence de précision sur les molécules). Quelques céphalées intenses holocrâniennes durant 1 à 2 heures.\n\nSuite à la persistance de la fièvre avec perte d'appétit et hydratation limite, deux malaises, décision avec le médecin traitant (Docteur Jacques Gendre) d'une hospitalisation pour bilan.\n\nAucune notion de voyage à l'étranger depuis plus de 6 mois, pas de rapport à risque sexuel, notion possible de contage pendant les fêtes (1 enfant avait une éruption sans diagnostic). Absence de toux, pas de diarrhée, pas de signes fonctionnels urinaires\n\nExamen clinique\n\nTA = 90/65 mmHg, Saturation = 98 % en air ambiant, FR = 15/minute, Fc = 95 bpm, T° = 38,2 ° c\n\nNeurologique : Glasgow 15, consciente et orientée, pas de déficit sensitivo moteur, ROT présents et symétriques, RCP indifférents, aucun syndrome méningé.\n\nCardiaque : bruits du coeur réguliers, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque,\n\nPulmonaire : MV +/+\n\nORL : micro adénopathie cervicale, absence d'adénopathie axillaire, inguinale.\n\nAbdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de masse, pas de splénomégalie\n\nCutané : macules diffuses sur tout le corps, de temporalité différentes avec zones avec vésicules, lésions probables de grattage diffuses, pas de signe de surinfection, énanthème buccal\n\nExamens complémentaires :\n\n- NFS : lymphopénie 0,7 G/L, pas d'autre atteinte des lignées, CRP = 30 mg/L, ionogramme sanguin : Natrémie = 144 mmol/L, créatininémie à 60 umol/L soit une clairance à 50 mL/min, bilan hépatique normal, LDH normaux, BHCG négatif\n\n- Sérologie VIH avec Agp24 (02/04) négative, PCR VZV sur vésicule positive, sérologie parvovirus négative\n\n- Radiographie pulmonaire Face + Profil : aucun foyer, pas de pneumopathie.\n\n- PCR multiplex nasale négative (grippe, covid, VRS)\n\nEvolution dans le service\n\n- Suspicion initiale de Varicelle en premier lieu, possible réaction allergique sur AINS,\n\n- Prise en charge directe en précautions AIR. Hydratation par voie intraveineuse pendant deux jours suite aux tensions. Prescription de paracétamol 1 gramme 3 fois par jour pendant 2 jours associé à de l'atarax 25 mg trois par jour pendant 3 jours pour traiter le prurit. Absence d'indication à un traitement antibiotique du fait de l'absence de surinfection.\n\n- Suite à la suspicion d'un pneumopathie associée (apparition d'un toux spontanément résolutive) réalisation d'une radiographie pulmonaire pendant l'hospitalisation sans particularité, PCR multiplex nasale négative.\n\n- Récupération du résultat de prélèvement local au bout de jours avec positivité VZV. Diagnostic final de varicelle, aucun cas contact à risque. Sortie après amélioration des symptômes généraux et régression progressive de l'atteinte cutanée.\n\nTraitement de sortie\n\nAucun\n\nConclusion\n\nVaricelle non compliquée prise en charge avec traitement symptomatique associée à des précautions respiratoires maximales. Retour à domicile.\n"
],
"word_count": [
806
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"B019"
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"description": [
"Varicelle (sans complication)"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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}
} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00028 | 00028 | MALADIES INFECTIEUSES | LSA | JLE | General | {
"name": "Claude Delcroix",
"age": {
"value": 78,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J851"
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"description": [
"Abcès du poumon avec pneumopathie"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Claude Delcroix est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 01/12 au 16/12/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë sur pneumopathie bilatérale compliquée d'un abcès pulmonaire\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nPersonnels :\n\n- Obésité\n\n- HTA\n\n- BPCO post tabagique\n\n- SAOS\n\n- Sténose de l'artère mésentérique supérieure sans précision\n\n- Cardiovasculaire : IDM en 2008 avec dilatation IVA et pose de stent\n\n- Péricardite infectieuse sans pathogène identifié\n\n- Tendinopathie achiléenne bilatérale dans les suites d'un traitement par fluoroquinolone\n\n- Primo-infection tuberculeuse à l'âge de 5 ans sans mention de confirmation bactériologique ou histologique\n\n- Syndrome dépressif\n\nFamiliaux : tuberculose maternelle (décès jeune à 45 ans)\n\nMode de vie\n\nVit seul à domicile dans un appartement 1er étage avec ascenseur, téléalarme. Femme décédée en 2015. 1 enfant dans la région bien présents. Se fait livrer ses courses et préparer ses repas, utilise un fauteuil roulant électrique pour ses déplacements dehors. Aide ménagère 3 fois par semaine. Tabagisme sevré 30 PA (sevrage depuis 2015), alcoolisme chronique à raison de 5 bières par jour.\n\nVaccination\n\nVaccination COVID-19 réalisée a priori en 2023, pas de vaccination grippe, Pneumocoque non réalisé, dernier DTP à 65 ans\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Ramipril 1.25 1cp/jour\n\n- Inegy 10mg/40 mg : 1 cp le matin\n\n- Plavix 75 1/jour\n\n- Veratran 5mg : 1cp 1 le soir\n\n- Bisoprolol 5 mg : 1 comprimé matin et 1/2 comprimé le soir\n\n- Lasilix 40 : 1 comprimé le matin\n\n- Cymbalta 60 : 1 gélule le soir\n\n- Doliprane 1g 1 le matin, midi et soir IV\n\n- Augmentin 1 g 3 fois par jour IV depuis le 01/12\n\nHistoire de la maladie\n\nFin novembre 2025, syndrome pseudo-grippal fébrile dans un contexte d'infection. Première consultation à la maison médicale le 20/11 avec traitement par Pyostacine 1 gramme 3 fois par jour pendant 5 jours pour une douleur basi thoracique gauche augmentée à l'effort de toux et à l'inspiration, reproductible à la palpation.\n\nDepuis 3 semaines, un contexte d'amaigrissement, d'asthénie et de toux avec perte de 5 kg et palpitations le patient consulte à nouveau le 01/12 aux urgences. Pas de sueurs nocturnes, pas d'hémoptysies, pas de voyage à l'étranger\n\nAux urgences, le patient est apyrétique, l'examen clinique est sans particularité, absence de signe d'insuffisance cardiaque, Désaturation à l'entrée nécessitant une oxygénothérapie à 2 L d'O2/min. L'ECG retrouve une tachycardie sinusale sans autres anomalies.\n\nBiologiquement, les D-Dimères sont à 1490. Il existe également une thrombocytose à 627 G/l ainsi qu'une CRP à 250 mg/L avec hyperleucocytose à PNN. Troponines négative et pro-BNP = 700 ng/L. Des prélèvements infectieux sont réalisés (hémocultures, antigénuries pneumocoque et légionellose, PCR quadriplex)\n\nUn angioscanner est réalisé en urgences, ne retrouvant pas d'embolie pulmonaire mais aspect de bronchopneumopathie infectieuse multifocale latérale basale gauche. Le patient est alors traité en probabiliste par AUGMENTIN 1 gramme 3 fois par jour et transféré en maladies infectieuses pour suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique\n\nConstantes : HD TA 116/67, FC 100 bpm, STA 95% sous 2 L d'O2/min Apyrétique 36.6\n\n- Neurologique : Consciente, bien orienté, pas de déficit des paires crâniennes, absence de déficit sensitivo-moteur, ROT non perçu au niveau des membres supérieurs et inférieurs (connu)\n\n- Cardiologique : BDC régulier sans souffle perçus, pouls périphérique présent en pédieux uniquement au MI G, TJ et RHJ, pas d'oedème, pas de signes d'IC droite ni gauche\n\n- Pneumologique : MV diminué en base gauche, pas de signe de lutte sous oxygénothérapie,\n\n- Digestif : ASDI, pas de plaintes fonctionnelle, aucune hépato-splénomégalie\n\n- Uro : Urgenturies sans brûlure, sans douleur hypogastrique ni à la percussion lombaire\n\nAbsence d'adénopathie\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'entrée\n\n- créatinine = 95 µmol/L, potassium 4,2 mmol/L, pro-BNP 700 ng/L, CRP 250 mg/L, Hb 15,0 g/dL, PNN 10 G/L, PNE 0,1 G/L, Albuminémie = 28g/L, pré-albuminémie = 0,15 g/L, sérologie hépatite B négative, Sérologie VIH et hépatite C négative, électrophorèse des protéines sériques avec profil inflammatoire sans hypogammaglobulinémie.\n\nGDS le 01/12 sous 2 litres d'O2 : pH 7, 43 pCO2 40 pO2 85 mmHg bicarbonates 28 mmol/l lactates 2,1mmol/L\n\nECG : RSR, Axe normale, pas de trouble du rythme ni de la conduction, Onde T négative en antéro latéral connue\n\nRadiographie Pulmonaire Face et Profil : Opacité basale droite mal délimitée et péri-hilaire, aucun pneumothorax, pas d'image aérique. Distension thoracique\n\nAngio-TDM pulmonaire : Suspicion d'embolie pulmonaire chez un patient de 78 ans avec douleurs thoraciques. Qualité injection : bonne\n\nPas de défect endoluminal artériel pulmonaire tronculaire, lobaire ou segmentaire proximal décelé Rapport VD/VG inférieur à 1. Pas de signe de cardiopathie droite aiguë. Lésions pulmonaires à type de condensation évoquant un abcès du lobe inférieur gauche (latérobasal) à plus de 5 cm, associée à un syndrome bronchique diffus bilatéral, quelques plages de micronodules épars en faveur d'une bronchopneumopathie infectieuse. Pas d'épanchement pleuro péricardique, ni de pneumothorax. Absence d'adénomégalie médiastino-hilaire décelée. Pas d'anomalie du cœur et des gros vaisseaux. Pas d'anomalie suspecte sur les quelques coupes passant par l'abdomen ou en fenêtre osseuse.\n\nCONCLUSION: Pas d'embolie pulmonaire jusqu'en segmentaire. Aspect de bronchopneumopathie infectieuse multifocale bilatérale compliquée d'un abcès du lobe inférieur gauche gauche.\n\nPCR quadriplex : positive en Grippe B.\n\nECBC : EXAMEN CYTOLOGIQUE : Cell. épith. pavimenteuses inférieur à 10 par champ, Leucocytes : inférieur à 10 par champ, EXAMEN DIRECT APRES COLORATION DE GRAM Flore : Absence de germes, CULTURES < 10*3 UFC/mL S. aureus <10^3 S. aureus (ATBg : méti-Sensible, aucune résistance)\n\nFibroscopie- LBA : EXAMEN CYTOLOGIQUE Cellules pavimenteuses épithéliales : inférieur à 10 par champ, Leucocytes : inférieur à 10 par champ, EXAMEN DIRECT APRES COLORATION DE GRAM, Quelques Cocci Gram positif en amas. CULTURES 10*5 UFC/mL d'une flore variée banale, EXAMEN DIRECT PAR COLORATION A L'AURAMINE** : Aucun BAAR (Bacille Acido Alcolo-Résistant) détecté, DETECTION DE L'ADN DE MYCOBACTERIES DU COMPLEXE TUBERCULOSIS (et de la résistance à la rifampicine) Résultat IS1081-IS6110 : NEGATIF, IDENTIFICATION D'UNE ESPECE BACTERIENNE PAR SEQUENCAGE Détection d'ADN bactérien : Négatif. PCR BK négative, PCR pneumocystose, HSV, CMV, multiplex sont négatives\n\nECBU : Absence de leucocyturie ou hématurie significative\n\nBK crachats : négatifs\n\nHémocultures du 01/12 et 04/12 : négatives\n\nEvolution dans le service :\n\n- Sur le plan infectieux : L'antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique 1 gramme 3 fois par jour est majorée à 2 g 3 fois par jour en IV à son arrivée le 02/12/2024. Suite à l'antécédent évasif de tuberculose dans l'enfance, nous mettons en place des précautions respiratoires renforcées AIR dès l'entrée dans le service. Une fibroscopie est réalisée le 04/12/2025. Absence de BAAR à l'examen direct, la PCR BK est négative. Les PCR pneumocystose, HSV, CMV sont négatives. La PCR Grippe B revient positive. La culture du LBA positive des Cocci gram+ en amas dans un contexte de flore variée banale. La PCR HSP65, une culture mycologique et mycobactériologique sont en cours. La cytologie retrouve un matériel inflammatoire chronique non spécifique sans granulome ni critère de malignité. 3 BK crachats réalisés dans le service sont négatifs au direct, culture en cours. Hémocultures négatives. Le patient reste apyrétique en air pendant toute la durée du séjour hormis un épisode de fébricule vespérale. Nous décidons de poursuivre l'antibiothérapie par AUGMENTIN pour une durée de 6 semaines devant cet abcès pulmonaire non documenté.\n\n Les sérologies VIH, VHC et syphilis sont négatives. Il est immunisé contre le VHB. L'EPS est en faveur d'un syndrome inflammatoire chronique. La CRP est basse.\n\n Au niveau de la vaccination, nous réalisons un rattrapage par PREVENAR 20 réalisée le 15/12/2025.\n\n Sur le plan respiratoire et cardiaque : Un ECG a été réalisé pendant un épisode de palpitations au lever montrant une tachycardie sinusale. Mise en place d'une prophylaxie thrombo embolique par LOVENOX 4000 UI/J pendant toute la durée du séjour. Sevrage de l'oxygénothérapie au bout de 5 jours de traitement (arrêt le 06/12/2024). Probable BPCO sous-jacente à bilanter à distance.\n\n- Absence de signe de sevrage d'alcool, supplémentation en UVEDOSE 50 000 UI ampoule : 1 ampoule 1 fois par semaine par voie pendant 4 semaines puis 1 fois par mois\n\n- Devant l'altération de l'état général avec perte de poids et déconditionnement pour les actes de la vie, nous décidons d'un transfert en soins de suite et de réadaptation\n\nTraitement de sortie\n\n- Ramipril 1.25 1cp/jour\n\n- Inegy 10mg/40 mg : 1 cp le matin\n\n- Plavix 75 1/jour\n\n- Veratran 5mg : 1cp 1 le soir\n\n- Bisoprolol 5 mg : 1 comprimé matin et 1/2 comprimé le soir\n\n- Lasilix 40 : 1 comprimé le matin\n\n- Cymbalta 60 : 1 gélule le soir\n\n- Amoxicilline -- acide clavulanique comprimé 1 gramme : 2 comprimés matin -- midi -- soir jusqu'au 12/01/2025.\n\n- UVEDOSE 50 000 UI ampoule : 1 ampoule 1 fois par semaine par voie pendant 4 semaines puis 1 fois par mois\n\n- Enoxaparine sodique 4000 UI / jour 1 fois le soir en sous cutané\n\nConclusion: Patient de 78 ans hospitalisé pour un abcès pulmonaire compliquant une grippe B. Absence d'argument pour une tuberculose bacillifère (lecture cultures à 3 mois en attente). Le patient poursuit son traitement sous AUGMENTIN 2g x3/j pour 6 semaines. Un scanner de contrôle et une consultation de réévaluation avec le Dr SAUVAT sont prévus le 12/01/2025. La consultation stomatologie est en attente. Probable BPCO sous jacente avec bilan en pneumologie et EFR demandés.\n"
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"Abcès du poumon avec pneumopathie"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00029 | 00029 | MALADIES INFECTIEUSES | LSA | JLE | General | {
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"Sepsis, sans précision"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Alparslan Chazeirat est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 13/03 au 23/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSepsis d'origine indéterminée\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Adénocarcinome prostatique depuis avril 2024 d'emblée métastatique au niveau osseux et ganglionnaire avec envahissement médullaire. Traitement initial par FIRMAGON et ABIRATERONE puis TAXOTERE puis changement par traitement par hormonothérapie deuxième génération par ENZALUTAMIDE.\n\n- Infection sur CIP à S. aureus en novembre 2024 traité, piccline gauche retiré en janvier 2025 sur aspect inflammatoire\n\n- Cataracte de l'œil gauche opérée.\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\n- Hypertension artérielle sans complication traitée par monothérapie\n\nAllergie : Non connue\n\nMode de vie\n\nDivorcé, ancien ingénieur à Michelin, vit seul à domicile. 2 enfants, tabagisme ancien sevré depuis 7 ans à 10 PA, OH festif.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAlfuzosine LP 10mg : 0-0-1 -\n\nPrednisolone 20mg 2-0-0 -\n\nDégarélix 80mg sous cutanée le 26 tous les mois -\n\nXGEVA 120mg/1.7mL sous cutanée le 21 tous les mois --\n\nOxycodone LP 50 mg 1 matin et 1 soir -\n\nAmitryptiline 40mg/mL 25 gouttes le soir -\n\nNéfopam 20mg/2mL si douleurs -\n\nParacétamol 1g si douleurs -\n\nTrimébutine 100mg si douleurs abdo : 1-1-1 -\n\nPhloroglucinol 80mg si douleurs abdominales 3 fois par jour à 6h d'intervalle - Métoclopramide 10mg si nausées/vomissements 2 fois par jour a 8h d'intervalle - Ondansétron 4mg si nausées/vomissments malgré\n\nMétoclopramide : 3 fois par jour à 8h d'intervalle\n\nMicrolax si constipation plus de 48h\n\nColécalciférol 50000 UI/2mL 1 ampoules par mois\n\nCalcium 500mg poudre 1-1-0\n\nLercan 10 mg 1 par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 12/03, réalisation d'un bilan de routine : CRP à 420mg/l, insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 120µmol/l, perturbation du bilan hépatique avec cholestase (PAL 1359, YGT 188, ASAT 507, ALAT 54), hyperkaliémie à 6.1, bi-cytopénie avec thrombopénie (plaquettes 87G/L et anémie à 9.2)\n\nLe 13/03, consultation à domicile, devant des troubles de la conscience associés à une tachycardie et une désaturation à 89-93%, le patient est transféré directement au SMI le 10/03. A l'arrivée, le patient est fébrile à 38.5°C, TA 104/55, tachycarde, et confus, somnolent (Glasgow 13). L'interrogatoire est impossible et l'examen non contributif devant la confusion et les douleurs.\n\nAppel direct du médecin (Dr Jean) pour un transfert en maladies infectieuses.\n\nExamen clinique à l'entrée :\n\nApyrétique, TA 80/60, tachycarde, saturation 88 % en air ambiant, polypnéique à 30 / min, en sueur, pas de détresse respiratoire, pas de signe d'hypoperfusion périphérique, poids estimé = 70kg\n\nNeurologique : Glasgow 13 (Y4, V3,M6), ROT présents et symétriques, aucun signe de focalisation, RCP indifférents.\n\nA l'examen clinique l'abdomen est souple, paraissant douloureux avec des gémissements à la palpation.\n\nAuscultation cardiopulmonaire : aucun souffle, MV bilatéraux et symétriques, absence de foyer\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie d'entrée : syndrome inflammatoire avec CRP à 420mg/l, insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 120µmol/l, perturbation du bilan hépatique avec cholestase (PAL 1359, YGT 188, ASAT 507, ALAT 54), hyperkaliémie à 6.1, bi-cytopénie avec thrombopénie (plaquettes 87G/L) et anémie à 9.2.\n\nSur la gazométrie, lactatémie à 3.3mmol/l, pH 7.42, pO2 105mmHg, pCO2 39mmHg, HCO3- 25mmol/L.\n\nPonction lombaire le 13/03/2025 : hyperprotéinorachie à 0.98g/L, normoglycorachie, lactatorachie à 3.05mmol/L, globules blancs 1, hématies >10^5, culture stérile, PCR 16S négative, PCR multiplex négative, PCR mycobactérie négative, culture BK en cours.\n\nCoproculture + PCR Clostridium du 14/03/2025 : négatif\n\nHémoculture aérobie et anaérobie du 14/03/2025 : positive à S. epidermidis méti R, Sensible fluoroquinolones, sensible macrolides\n\nECBU du 12/03/2025 : négative.\n\nETT du 21/03/2025 : VG normokinétique, non dilaté, aucune hypertrophie des parois, FEVG 65-70%, OG non dilatée à 18cm2. Profil mitral type 1 sans élévation des PRVG Valve mitrale fine, sans éléments additionnels perçus, sans fuite, ni sténose. Valve aortique tricuspide sans présence d'image additionnée, pas de fuite, ni de sténose. Aorte ascendante non dilatée. Cavités droites non dilatées sans dysfonction. Valve tricuspide fine sans éléments additionnels perçus. Pas de flux d'IT exploitable. Pas d'arguments indirects pour une HTP. VCI non dilatée et respirante. Péricarde sec.\n\nUn scanner cérébral thoraco-abdomino-pelvien du 13/03/2025 est réalisé ne décrivant pas de signe d'AVC, pas d'embolie pulmonaire, diminution de l'aspect de pneumopathie du lobe inférieur gauche, pas de dilatation des cavités pyélocalicielles avec sonde JJ en place. Dilatation du cadre colique avec syndrome occlusif sur fécalome rectal.\n\nEchodoppler des membres supérieurs réalisé : absence de thrombose veineuse\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan infectieux :\n\n- Initiation d'un traitement par Tazocilline probabiliste 4 gramme 3 fois par jour, nécessité d'un remplissage vasculaire à 2L avec bonne réponse tensionnelle associé à une oxygénothérapie à 2 L d'O2.\n\n- Devant les troubles de la conscience, une ponction lombaire est réalisée : hyperprotéinorachieà 0.98g/L, normoglycorachie, lactatorachie à 3.05mmol/L, globules blancs 1, hématies >10^5, culture stérile, PCR 16S négative, PCR multiplex négative.\n\n- Sur des diarrhées non glairo-sanglantes, une recherche de Clostridium a été réalisée, négative. Amendement des diarrhées par la suite.\n\n- Les hémocultures prélevées aux urgences le 10/03 poussent sur 2 séries d'hémocultures synchrones à Staphylococcus epidermidis résistant à la méticilline. Plusieurs portes d'entrée possible avec port d'une VVC à droite retirée il y a 3 semaines, a priori non inflammatoire. Un échodoppler des membres supérieurs est réalisé qui ne note pas de thrombose veineuse. Les premières hémocultures stériles datent du 15/03.\n\n- Une ETT a été demandée dans ce contexte de bactériémie sans point d'appel et réalisée le 26/03 sans anomalie.\n\n- Le patient est donc mis sous DAPTOMYCINE 800 mg en intraveineux le 14/03 avec changement de la TAZOCILLINE pour IMIPENEM 1 gx4 par jour le 13/03 devant les antécédents d'infections urinaires à BLSE, arrêté le 16/03 suite au bilan paraclinique négatif (ECBU négatif et l'absence d'autre point d'appel infectieux)\n\n- A noter, l'apparition d'une blépharite gauche le 17/03 avec prélèvement à la recherche d'HSV et d'entérovirus négative, la culture retrouve une flore variée banale. Amélioration dans les suites, avec amendement de la gêne ce jour. Pose d'une VVC à gauche le 13/03 enlevée à la sortie.\n\n- L'oxygène est sevré le 18/03.\n\n- Sur le plan métabolique, correction de l'insuffisance rénale aigue compliquée d'hyperkaliémie après remplissage initial à 2 L de NaCl IV et poursuite de l'hydratation IV par 1 litre de Nacl par jour pendant 4 jours. Traitement de l'hyperkaliémie par kayexalate et soluté glucosé G5% avec insuline.\n\n- Sur le plan nutritionnel : Mycose buccale et œsophagienne et dénutrition sévère : Survenue d'une mycose buccale et œsophagienne probable (révélée par une dysphagie et des brûlures rétro-sternales). Il sera alors introduit du FLUCONAZOLE 400 mg le premier jour puis 200 mg à partir du 15/03 pour 21 jours. L'évolution sera dans un premier temps très délétère, avec une patiente n'arrivant plus du tout s'alimenter, (poids de 52 kg à l'arrivée et qui descendra jusqu'à 43 kg) aggravant une dénutrition préexistante, en dénutrition sévère et qui a nécessité la mise en place d'une nutrition parentérale par fresubin original 500 mL par jour du 15/03 au 17/03, puis 750 mL du 17/03 au 21/03. Progressivement l'évolution clinique est de nouveau favorable avec une disparition de la symptomatologie initiale permettant d'arrêter la nutrition parentérale, et la reprise de repas ne nécessitant aucune adaptation de texture. Acceptation des compléments nutritionnels oraux.\n\n- Sur le plan social, mise en place d'aides à domicile avec passage infirmier renforcé pour surveillance et soins primaires.\n\nTraitement de sortie\n\n- Alfuzosine LP 10mg : 0-0-1\n\n- Prednisolone 20mg 2-0-0\n\n- Dégarélix 80mg sous cutanée le 26 tous les mois\n\n- XGEVA 120mg/1.7mL sous cutanée le 21 tous les mois\n\n- Oxycodone LP 50 mg : 1 matin et 1 soir\n\n- Oxynormoro : 20 mg si besoin\n\n- Gabapentine 800mg : 1-1-1\n\n- Amitryptiline 40mg/mL 25 gouttes le soir\n\n- Duloxétine : 30mg : 2-0-0\n\n- Néfopam 20mg/2mL si douleurs\n\n- Paracétamol 1g si douleurs si besoin, maximum 4 par jour\n\n- Trimébutine 100mg si douleurs abdo : 1-1-1\n\n- Phloroglucinol 80mg si douleurs abdominales 3 fois par jour à 6h d'intervalle\n\n- Microlax si constipation plus de 48h\n\n- Colécalciférol 50000 UI/2mL 1 ampoules par mois\n\n- Calcium 500mg poudre 1-1-0\n\n- Fluconazole 200 mg en solution buvable jusqu'au 05/04/2025\n\n- Lercan 10 mg un par jour\n\nConclusion\n\nTroubles de la conscience et altération de l'état général sur un sepsis suite à une bactériémie à S. epidermidis sans porte d'entrée identifiée. Traitement par DAPTOMYCINE pendant 10 jours. Contexte d'adénocarcinome prostatique métastatique traité par hormonothérapie avec dénutrition sévère mais refus de la voie entérale. Retour à domicile du fait du refus d'un SSR. Suivi en consultation en maladies infectieuses dans un mois.\n"
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"Sepsis, sans précision"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00030 | 00030 | MALADIES INFECTIEUSES | LSA | JLE | General | {
"name": "Lothaire Chazot",
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"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Lothaire Chazot est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 01/02/2025 au 09/02/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBronchopneumopathie hypoxémiante sur BPCO\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- ACFA\n\n- AVC capsulo-thalamique droit non séquellaire (2020)\n\n- AIT multiples en 2014, 2016\n\n- Athérome carotidien bilatéral à 30%\n\n- BPCO sous ENERZAIR (VEMS 70%, Tiffeneau 74.6)\n\n- Dyslipidémie\n\n- HTA\n\n- RGO occasionnel sous IPP\n\n- Arthropathie microcristalline (cristaux d'urate de sodium)\n\n- Appendicectomie\n\n- Hernie inguinale bilatérale\n\nVaccination\n\nDTP réalisé à 55 ans, Grippe non réalisé pour 2024-2025 et dernière injection COVID a priori en 2023\n\nMode de vie\n\nPlaquiste, une femme, trois enfant, vit dans une maison à deux étages. Pas de loisir, fait de la marche ponctuellement. A un chat et un chien à domicile.\n\nConsommation chronique d'alcool (3 verres par jour) avec tabagisme non sevré : 10 cigarettes par jour, 40 Paquets-années,\n\nTraitement à l'entrée\n\n- XARELTO 15mg: 1-0-0 - CANDESARTAN 4mg: 1-0-0 - AMLOR 10mg: 0-0-1 - ATORVASTATINE 20mg: 1-0-0 - PANTOPRAZOLE 20mg: 0-0-1 - ENERZAIR BREEZHALER 114/46/136: 1 inhalation par jour - ALLOPURINOL 100mg: 1 par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 01/02 : sensation de malaise avec chute sans traumatisme crânien ni perte de connaissance dans un contexte de majoration de la toux, essoufflement et expectorations verdâtres depuis 3 jours.\n\nAux urgences, la glycémie est à 6mM, le patient est apyrétique mais présente des marbrures généralisées, il est cependant normotendu à 130/73 avec une fréquence cardiaque à 100bpm. A l'examen clinique il est noté des ronchi diffus à l'auscultation avec un patient sous 2 L d'O2.\n\nRéalisation de biologies mettant en évidence un syndrome inflammatoire modéré (CRP = 95 mg/L, capnie à 35,3 mmHg)\n\nA la gazométrie : pH 7.45, hypoxémie à 60mmHg, capnie à 35.3mmHg, lactate 0.7mM.\n\nRéalisation d'une PCR quadriplex, antigénuries pneumocoque et légionelle, ECBC, hémocultures (2 paires).\n\nAu scanner thoracique il est décrit une bronchopneumopathie bilatérale, pas de signe d'embolie pulmonaire Le scanner cérébral ne retrouve pas de complication traumatique céphalique.\n\nInitiation d'un traitement par CEFTRIAXONE et ROVAMYCINE et transfert en maladies infectieuses.\n\nExamen clinique :\n\nA son admission, SpO2 à 94% sous 1L d'O2. Bonnes constantes hémodynamiques. Tachycarde à 105/min.\n\nNeuro : G15, pas de déficit sensitivo-moteur.\n\nAuscultation cardio vasculaire : bruits du coeur réguliers, pas de souffle, pas d'OMI, pas de signes de décompensation cardiaque\n\nAuscultation pulmonaire : sibilants dans le deux champs et quelques ronchis. Pas de foyer de crépitant. Dyspnée à la parole. Abdomen souple et indolore, sans organomégalie. Pas de troubles du transit. Pas d'ADP.\n\nExamen endobuccal : pas de mycose mais langue chargée.\n\nExamens complémentaires :\n\nA l'ECG : BAV connu de type 1 et extrasystoles supra ventriculaires\n\nA la gazométrie : pH 7.45, hypoxémie à 60mmHg, capnie à 35.3mmHg, lactate 0.7mM.\n\nA la biologie, kaliémie à 4,5 mM, crréatininémie = 90 umol/L, une CRP à 53mg/l avec une hyperleucocytose à 13.7G/L. Anémie = 10,0 macrocytaire arégénérative (réticulocytes à 20 G/L), TP à 26% sous Xarelto, Ratio TCA = 1,1, ferritine = 20 ng/mL, Vitamine b12 normale, Vitamine B9 normale, TSH normale, électrophorèse des protéines sériques normale, Vitamine 25(OH)D = 8 ng/ml\n\nHémocultures du 01/02 : négatives, antigénurie legionellose et pneumocoques du 01/02 négatives\n\nPCR quadriplex: virus para-influenza 4\n\nTDM cérébral et thoracique :\n\nÉtage encéphalique :\n\nComblement muqueux des cellules ethmoïdales.\n\nStructures médianes en place.\n\nAmygdales cérébelleuses en position physiologique.\n\nPas de lésion nodulaire prise de contraste suspecte objectivable.\n\nOpacification correcte proximale des principales branches du polygone de Willis.\n\nBonne perméabilité des principaux sinus veineux.\n\nThoracique :\n\nPas d'adénomégalie.\n\nThyroïde de présentation homogène.\n\nPas d'embolie pulmonaire proximale.\n\nMinime épanchement péricardique déclive non circonférentiel.\n\nPas d'épanchement pleural.\n\nEpaississement tissulaire péribronchique en région hilaire bilatérale bronchique et d'impactions mucoïdes ; condensation parenchymateuse d'aval vraisemblablement infectieuse.\n\nBroncho-emphysème.\n\nEvolution dans le service\n\n- Hypothèse initiale d'infection pulmonaire bactérienne dans un contexte de BPCO chronique\n\n- Au niveau infectieux, modification de l'antibiothérapie par Augmentin 1 g x 3 par jour à J2 (02/02) suite au diagnostic d'infection virale à para-influenza surinfectée. Mise en place de précautions respiratoires renforcées pendant 5 jours au total. Vaccination Prevenar 20 réalisée le jour de la sortie le 09/02.\n\n- Au niveau respiratoire : Sevrage de l'oxygénothérapie à J3 avec poursuite des aérosols de salbutamol 3 fois par jour pendant 4 jours. Déconditionnement pulmonaire nécessitant une poursuite de prise en charge dans le service avec kinésithérapie respiratoire puis soins de suite et de réadaptation. Avis pneumologique ne recommandant pas de modification du traitement de fond.\n\n- Au niveau hématologique, découverte d'une anémie probablement chronique à 10 g/dL associée à une carence martiale sans autre carence vitaminique ou pathologie hématologique sous-jacente.\n\n- Au niveau néphrologique, insuffisance rénale chronique de stade 2 sans complication. Indication à une échographie en ambulatoire sans urgence (patient sorti avec l'ordonnance). Absence de protéinurie.\n\nTraitement de sortie\n\n- Rivaroxaban 15 mg comprimé - voie ORALE: 15 milligrammes Matin\n\n- Allopurinol 100 mg comprimé - voie ORALE: 100 milligrammes Matin\n\n- Candésartan cilexétil 4 mg comprimé - voie ORALE: 4 milligrammes Matin\n\n- Atorvastatine 10 mg comprimé - voie ORALE: 20 milligrammes Matin\n\n- Amlodipine 10 mg gélule - voie ORALE: 10 milligrammes Soir\n\n- Colécalciférol 50000 UI/2 ml solution buvable (ZYMAD 50000UI SOL BUV AMP 2ML) - voie ORALE: 50000 UI Matin le 1 tous les 1 mois\n\n- Lansoprazole 15 mg comprimé orodispersible - voie ORALE: 1 comprimé Soir\n\n- Indacatérol 150 microgrammes + glycopyrronium 50 microgrammes + mométasone furoate 160 microgrammes, poudre pour inhalation en gélule (ENERZAIR B 114/46/136MCG PDR INH) - voie INHALEE: 1 gélule Matin\n\n- Ventoline: 2 bouffées, à renouveller à 10min si besoin. Max 8 par jour.\n\n- Paracétamol 1 g comprimé - voie ORALE: si douleur- 1 comprimé 3 fois/jour à 6h d'intervalle\n\n- Tardyferon 80 mg comprimé - voie ORALE : 160 milligrammes Matin\n\nConclusion\n\nExacerbation de BPCO suite à une infection virale à Parainfluenza surinfecté, initialement oxygénorequérante, de bonne évolution sous AUGMENTIN dans un contexte de BPCO modérée. Anémie par carence martiale avec demande de fibroscopie et coloscopie. Insuffisance rénale chronique de stade 2.\n"
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"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 9,
"unit": "jours"
}
} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00031 | 00031 | MALADIES INFECTIEUSES | JLE | LSA | General | {
"name": "Loucian Levy",
"age": {
"value": 40,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N23"
],
"description": [
"Colique néphrétique, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Loucian Levy est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 15/04/2022 au 18/04/2022.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur abdominale fébrile\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Paralysie faciale a frigore en 2004, sans séquelle\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Entorse cheville G non grave à répétition\n\n- Luxation épaule D récidivante, prise en charge par butée en 2017\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Lymphome de Burkitt chez le grand frère\n\nAllergie :\n\nÉruption sous Amoxicilline dans l'enfance\n\nMode de vie\n\nPatient autonome, vit à domicile avec son épouse et son fils de 7 ans. En couple stable. Travaille comme restaurateur. Pratique le football en amateur.\n\nPas de voyages récents.\n\n1 chat, 1 chien à domicile.\n\n30 PA actifs, OH occasionnel, pas d'autres toxiques.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPARACETAMOL 1gx4/j depuis le 12/04\n\nIBUPROFEN 200 mg x 2/j depuis le 14/04\n\nSMECTA 1 sachet x 3/j depuis le 12/04\n\nHistoire de la maladie\n\nPrésente depuis le 12/04 un tableau de diarrhées aqueuses non glairo-sanglantes, environ 6 à 7 selles par jour, avec fébricule (jusqu'à 38,5 °C en auto-mesure) dans un contexte de contage avec son fils qui présentait les mêmes symptômes depuis le 08/04. Pas de notion de voyage à l'étranger.\n\nAutomédication par PARACETAMOL et SMECTA depuis le 12/04.\n\nApparition d'une douleur brutale du flanc droit dans la nuit du 14 au 15/04, avec persistance du fébricule, ne cédant pas après automédication par IBUPROFEN.\n\nConsulte au SAU le 15/04 :\n\n- Fc 107 bpm, TA 120/74, T° 37.6°C, Sat 97% en AA\n\n- Douleur exquise du flanc droit nécessitant une titration morphinique cédant après 6 mg de morphine IVD.\n\n- Biologiquement : Hb 12,4 g/dL, Plaq 345 G/L, Leuco 4,8 G/L, Lympho 0,5 G/L, CRP 21 mg/L. Créat 74 µmol/L, ASAT 15 UI/L, ALAT 23 I/L, pas de cholestase. Lipase 21 UI/L.\n\n- BU négative. ECBU prélevé. Hémocultures prélevées.\n\n- Scanner AP injecté : Examen en faveur d'un calcul urétéral\n\nDans l'hypothèse d'une pyélonéphrite obstructive (colique néphrétique avec histoire fébrile), le patient reçoit une antibiothérapie probabiliste après prélèvements par CEFOTAXIME 2g + AMIKACINE 15 mg/kg.\n\nIl bénéficie d'une prise en charge urologique par levée d'obstacle avec sonde JJ droite au bloc opératoire le 15/04, sans complications au décours immédiat. A noter que les urines étaient claires après drainage.\n\nIl est hospitalisé dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique à l'entrée :\n\nTA = 115/60, Fc = 100 bpm, T° = 37,2°; Saturation 99 % en AA\n\nApyrétique, normotendu, eupnéique en air ambiant, normocarde.\n\nBruits du coeur réguliers, absence de souffle et de bruits surajoutés\n\nMV présent et symétrique. Absence de crépitant, de sibilant et de foyer.\n\nPatient conscient et orienté, éveillé, Glasgow 15. Pupilles symétriques et réactives.\n\nAbsence d'anomalies des paires crâniennes. Pas de trouble sensitivo-moteur.\n\nPas de nausée, ni de vomissement. Orifices herniaires libres. Abdomen souple, dépressible, sensible en flanc droit. Pas de défense, pas de contracture\n\nOrganes génitaux externes normaux. Pas de signe fonctionnel urinaire.\n\nDouleur à l'ébranlement lombaire du flanc droit\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologiquement : Hb 12,4 g/dL, Plaq 345 G/L, Leuco 4,8 G/L, Lympho 0,5 G/L, CRP 21 mg/L. Créat 74 µmol/L, ASAT 15 UI/L, ALAT 23 I/L, pas de cholestase, lipase 21 UI/L.\n\n- Bilan microbiologique : Hémocultures stériles à la sortie. ECBU : 7 éléments nucléés/mm3, 430 hématies/mm3. Culture stérile, Coproculture négative, PCR Enterovirus négative pharynx et selles.\n\n Scanner abdomino pelvien le 15/04 :\n\nAbsence de comparatif disponible.\n\nRein droit légèrement tuméfié et augmenté de taille.\n\nDilatation pyélocalicielle (pyélon mesuré à 17 mm en axial) et urétérale.\n\nCalcul urétéral mesuré à 7 mm semblant obstructif.\n\nAbsence d'autre calcul urinaire.\n\nInfiltration de la graisse péri-rénale, péri-pyélique et péri-urétérale.\n\nRein gauche de taille normale.\n\nAbsence de dilatation de la voie urinaire excrétrice.\n\nAbsence de calcul urinaire intrarénal ou le long de la voie urinaire..\n\nAbsence d'infiltration suspecte péri-rénale, péri-pyélique ou péri-urétérale.\n\nVessie sans particularité.\n\nSous réserve de la technique, absence d'anomalie hépatique, de la rate, du pancréas ou des surrénales.\n\nAbsence d'évidente dilatation des voies biliaires. Vésicule biliaire sans lithiase dense.\n\nAbsence d'anomalie de calibre ou de paroi du tube digestif, sous réserve de l'absence de préparation digestive.\n\nAbsence d'épanchement péritonéal ou de collection intra-abdominale visible. Absence de pneumopéritoine.\n\nAbsence d'adénomégalie sous-diaphragmatique.\n\nAbsence de lésion osseuse suspecte.\n\nAbsence d'anomalie des bases thoraciques.\n\nConclusion : Calcul urétéral droit de 7 mm avec dilatation pyélo-calicielle d'amont.\n\nEvolution dans le service :\n\n- Sur le plan infectiologique :\n\nAdmission initiale sur une suspicion de PNA obstructive avec levée d'obstacle par sonde JJ et antibiothérapie probabiliste par Ceftriaxone 2g IV + Amikacine 15 mg/kg IV. Hydratation intraveineuse par POLYIONIQUE 2 L/j et stimulation orale à la boisson.\n\nDevant l'absence de récidive fébrile lors de son séjour, la négativité de tous les prélèvements microbiologiques (ECBU et Hémocultures stériles), le diagnostic de PNA est finalement non retenu, et l'antibiothérapie probabiliste est interrompue le 17/04.\n\nSymptômes digestifs spontanément résolutifs au cours de la prise en charge (pas de coproculture réalisable devant l'absence de diarrhées), sous traitement symptomatique seul (SPASFON 2cp x 3/j et PARACETAMOL 1gx4/j). Mise en place de précautions contact dès l'arrivée dans le service jusqu'à la sortie d'hospitalisation.\n\n- Sur le plan urologique :\n\nPremier épisode de colique néphrétique non compliquée avec pose de sonde JJ le 15/04, sans argument pour une pyélonéphrite associée.\n\nLe patient reverra le Dr TUREFOU, urologue, le 17/05/2022 pour bilan métabolique et suivi de ce premier épisode de colique néphrétique, +/- retrait de la sonde JJ.\n\nIl sort à domicile le 18/04/2022.\n\nTraitement de sortie\n\nPARACETAMOL par voie orale 1g x 4/j si besoin\n\nSPASFON 80 mg par voie orale : 2 cp x 3/j si douleurs abdominales\n\nTIORFAN 100 mg par voie orale : 1 cp si diarrhées, max 3 cp/j\n\nConclusion\n\nColique néphrétique non compliquée, favorisée par une déshydratation sur gastro-entérite non documentée d'allure virale.\n"
],
"word_count": [
1473
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N23"
],
"description": [
"Colique néphrétique, sans précision"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00032 | 00032 | MALADIES INFECTIEUSES | JLE | LSA | General | {
"name": "Josette Le petitcorps",
"age": {
"value": 60,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J690"
],
"description": [
"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Josette Le petitcorps est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 11/10/2020 au 22/10/2020\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChute + Dyspnée fébrile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Maladie de Parkinson depuis 2014 sous agoniste dopaminergique et MODOPAR\n\n- Hypothyroïdie sur goître multithyroïdien opéré\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Diabète de type 2 non insuliné\n\n- Obésité grade II\n\n- SAOS non appareillé\n\nPas d'allergie.\n\nMode de vie :\n\nVit à domicile avec son compagnon qui est son principal aidant. Pas d'enfant.\n\nPassage d'IDE 2x/j pour aide à la toilette et aide à la prise médicamenteuse.\nAM 15h/mois pour ménage et repas.\nKiné à domicile 3x/sem (stoppé depuis 6 mois car absence de kiné sur sa zone).\n\nAncienne secrétaire de direction, en invalidité depuis 2018.\n\nPas de tabac, pas d'OH. Pas de voyage récent.\nA séjourné au Costa Rica, Angola, Chine, Thaïlande, Nouvelle-Zélande (dernier voyage en 2014).\n\nAutonomie habituelle : ADL 4/6 (Aide pour le lever, aide pour le repas, aide pour l'habillage, aide pour la toilette), IADL 2/8 (Téléphone, Comptabilité). Marche avec canne ou aide-humaine. Sort peu du domicile. Habituellement équilibrée sous traitement antiparkisonien sans effet on-off majeur.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMODOPAR 62.5 1 gel à 6h, 10h, 14h, 19h\n\nPRAMIPEXOLE 0,18 mg 1 cp à 8h30, 1 cp à 17h\n\nMETFORMINE 700 mg : 1 cp x 3/j\n\nFORXIGA 10 mg 1 cp le matin\n\nAMLODIPINE 10 mg 1 cp le matin\n\nIRBESARTAN 150 mg 1 cp le matin\n\nLEVOTHYROX 75 µg/j le matin\n\nPANTOPRAZOLE 15 mg 1 cp le soir\n\nKARDEGIC 75 mg 1 sachet le midi\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente est retrouvée au sol par son compagnon le 11/10 à 11h alors qu'il s'était absenté (vue la dernière fois à 9h). Patiente consciente à l'arrivée de son compagnon, mais qui n'arrivait pas à se relever.\n\nDéclenchement des pompiers qui amènent la patiente au SAU.\n\nA l'arrivée des SP, patiente GCS 14 confuse, fébrile 38,3°, sat 84% en AA, sans autres anomalies. Transfert sous 6L/min au MHC.\n\nA l'arrivée au SAU :\n\n- Patiente fébrile à 39,1°C, Fc 110 bpm, Sat 93% sous 4L/min, FR 24, TA = 110/55.\n\n- Gazométrie artérielle sous 4L : PaO2 72 mmHg, pCO2 48 mmHg, HCO3- 31 mmol/L, normopH, lactates 1,4 mmol/L.\n\n- Biologiquement : Hb 10,4 g/dL, VGM 75 fL, leucocytes 11 G/L, plaq 195 G/L, CRP 134 mg/L. Bilan rénal et hépatique sans particularité.\n\n- Devant un doute sur un impact crânien lors de la chute sous KARDEGIC, scanner cérébral réalisé : pas d'hémorragie intracrânienne. Pas de masse intracérébrale.\n\n- Début d'une antibiothérapie IV par CEFTRIAXONE 1g/j + FLAGYL 500 mg x3/j dans l'hypothèse d'une pneumopathie d'inhalation.\n\nTransfert dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique à l'entrée :\n\nTA = 100/70 mmH, FC = 115 bpm, Sat = 96% sous 4 L/min, FR = 20/minute\n\nBruits du coeur réguliers, souffle aortique 3/6 systolique râpeux irradiant dans les carotides\n\nFoyer de crépitants en base droite, pas de tirage, pas de cyanose, pas de signes de lutte.\n\nAbdomen SDI, pas d'organomégalie, aires ganglionnaires libres.\n\nMycose buccale.\n\nPatiente orientée dans l'espace et le temps, roue dentée marquée +++ avec manœuvre de Froment +, marche non évaluable. Pas de déficit sensitivomoteur aux 4 membres. Pas de déficit dès paires crâniennes. Faciès figé, hypomimie, hypophonie.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologiquement : Hb 10,4 g/dL, VGM 75 fL, leucocytes 11 G/L, plaq 195 G/L, CRP 134 mg/L. Créat 79 µmol/L, K+ 3,1 mmol/L, Na 142 mmol/L. ASAT 50 UI/L, ALAT 13 UI/L, bilirubine 4 µmol/L. Ferritine 37 mg/L, CST 3%. Troponine 13 , NT-proBNP 137 ng/mL.\n\n- Gazométrie artérielle sous 4L : PaO2 72 mmHg, pCO2 48 mmHg, HCO3- 31 mmol/L, normopH, lactates 1,4 mmol/L.\n\n- Microbiologiquement : Hémocultures (11/10) stériles à 5 jours, antigénurie pneumocoque et legionellose négatives\n\n- Angioscanner thoracique (13/10) :\n\nEn comparaison avec le scanner thoracique du 15 septembre 2019 :\n\nApparition d'une embolie pulmonaire segmentaire droite.\n\nCœur de taille normale. Absence de dilatation des cavités cardiaques droites (index VG/VG <1).\n\nAbsence de signe d'infarctus pulmonaire.\n\nPar ailleurs, foyer de condensation parenchymateuse en base droite, évocateur d'un foyer infectieux en première intention.\n\nHypoventilation des bases.\n\nConclusion : Embolie pulmonaire segmentaire droite. Condensation parenchymateuse en base droite évocatrice d'un foyer infectieux en première intention.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan infectiologique :\n\nPneumopathie d'inhalation en contexte de chute et de maladie de Parkinson évoluée. Adaptation de l'antibiothérapie avec arrêt du METRONIDAZOLE conformément aux dernières recommandations, et poursuite d'une antibiothérapie par CEFOTAXIME 2gx3/j IV au vu du poids de la patiente (IMC 37,3) pour une durée totale de 7 jours, interrompue le 18/10.\n\nEvolution favorable sur le plan inflammatoire avec apyrexie à J2, décroissance de la CRP et normalisation des leucocytes.\n\nSevrage de l'oxygénothérapie le 17/10.\n\n- Sur le plan cardio-vasculaire :\n\nDevant la persistance d'une oxygénoréquérance à J2, une tachycardie sinusale et un S1Q3 à l'ECG, réalisation d'un angioscanner thoracique faisant découvrir une embolie pulmonaire segmentaire sans inversion du rapport VD/VG. Normalité des marqueurs cardiaques.\n\nDevant cette embolie pulmonaire à risque intermédiaire bas, introduction d'un traitement anticoagulant par ELIQUIS 10 mg x 2/j les 7 premiers jours, puis 5 mg x 2/j à compter du 20/10.\n\nUn échodoppler des membres inférieurs est réalisé le 15/10, sans argument pour une TVP associée.\n\nLe KARDEGIC est suspendu dans ce contexte d'anticoagulation curative.\n\nDevant un facteur transitoire fort (station au sol + contexte inflammatoire) et après avis vasculaire, l'anticoagulation curative est à poursuivre pour une durée totale de 6 mois.\n\n- Sur le plan neurologique :\n\nDéséquilibre initial de la maladie de Parkinson avec freezing marqué en contexte d'épine irritative (infection pulmonaire) et de saut de prise lors du séjour aux urgences.\n\nAprès prise en charge étiologique, évaluation kinésithérapeutique et administration du traitement, reprise de la marche à compter du 20/10 avec déambulateur.\n\n- Sur le plan hématologique :\n\nAnémie microcytaire ferriprive sur carence martiale. Supplémentation par VENOFER 200 mg x 3 à 48h d'intervalles sans complications au décours.\n\nEn contexte d'anticoagulation curative et devant cette anémie par carence martiale, un bilan endoscopique est à organiser à la recherche d'une lésion digestive. La patiente sera recontactée avec la date des examens.\n\n- Sur le plan thérapeutique :\n\nRéalisation d'un bilan de chute retrouvant un HTOS marqué (perte de 40 mmHg à l'orthostatisme), d'origine probablement multifactorielle (Médicamenteuse et dysautonomique dans le contexte du Parkinson).\n\nPas de troubles du rythme à l'ECG.\n\nInterruption de l'IRBESARTAN et administration de l'AMLODIPINE le soir. En cas de persistance de la symptomatologie, un traitement par MIDODRINE sera à discuter.\n\nLa patiente sort au SSR \"Les Jonquilles\" le 22/10 pour poursuite de la rééducation motrice et rééquilibration du traitement antiparkinsonien\n\nTraitement de sortie\n\nMODOPAR 62.5 1 gel à 6h, 10h, 14h, 19h\n\nPRAMIPEXOLE 0,18 mg 1 cp à 8h30, 1 cp à 17h\n\nMETFORMINE 700 mg : 1 cp x 3/j\n\nFORXIGA 10 mg 1 cp le matin\n\nAMLODIPINE 10 mg 1 cp le soir\n\nLEVOTHYROX 75 µg/j le matin\n\nPANTOPRAZOLE 15 mg 1 cp le soir\n\nArrêté :\n\nIRBESARTAN 150 mg 1 cp le matin\n\nKARDEGIC 75 mg 1 sachet le midi\n\nIntroduit :\n\nELIQUIS 5 mg x 2/j, pour une durée totale de 6 mois\n\nConclusion\n\nPneumopathie d'inhalation en contexte de chute sur hypotension orthostatique multifactorielle (maladie de parkinson, iatrogénie) compliqué d'une embolie pulmonaire segmentaire droite. Carence martiale supplémentée avec bilan indiqué en externe.\n"
],
"word_count": [
1848
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J690"
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"description": [
"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 12,
"unit": "jours"
}
} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00033 | 00033 | MALADIES INFECTIEUSES | JLE | LSA | General | {
"name": "Mauricette Hamon",
"age": {
"value": 60,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N136"
],
"description": [
"Pyonéphrose"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Mauricette Hamon est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 01/02/2023 au 20/02/2023.\n\nMotif d'hospitalisation :\n\nAltération de l'état général fébrile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Infection par le VIH immunovirostabilisée (1994)\n\n- Pneumocystose (1994)\n\n- Cancer du col utérin (2004), pris en charge par conisation\n\n- Dyslipidémie\n\nMode de vie :\n\nG6P1, vit avec son fils. Ancienne travailleuse du sexe jusque dans les années 2000, puis a travaillé sur les marchés (travail physique).\n\nTabagisme à 50 PA, sevré depuis 3 ans. 1 verre de vin/repas + apéritif les week-ends.\n\nVit entre Agen et Lourdes (6 mois chez son fils, 6 mois de travail saisonnier).\n\nAutonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nVoyage en Inde fin 2024 dans le cadre d'un voyage humanitaire.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBIKTARVY 50/200/25 1 cp par jour\n\nTAHOR 10 mg le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nAltération de l'état général depuis fin Janvier, avec frissons et sueurs nocturnes sans fièvre authentifiée.\n\nElle est retrouvée confuse par son fils le 01/02, fébrile, motivant l'appel du 15 et le transfert aux urgences.\n\nElle bénéficie à son arrivée au SAU d'une ponction lombaire devant l'association fièvre + confusion, qui retrouve un liquide clair, 2 éléments nucléés sans hématie. La PCR Filmarray est négative.\n\nPeu après la ponction lombaire, elle s'aggrave sur le plan hémodynamique avec une PAM à 51 mmHg, justifiant un transfert à la SAUV, un remplissage par cristalloïdes (1,5 L de NaCl + 500 mg d'Isofundine au total) avec une bonne réponse, sans nécessité de recours aux amines. Une antibiothérapie probabiliste par CEFOTAXIME 2g + AMIKACINE 30 mg/kg IV soit 1750 mg est débutée après prélèvements microbiologiques (Hémocultures, ECBU au moment du sondage).\n\nLa biologie standard retrouve :\n\n- Hb 11,4 g/dL, HLPNN 23 G/L, Plaquettes 654 G/L\n\n- Créatinine 185 µmol/L, Urée 11 mmol/L, K+ 5,1 mmol/L, Na 132 mmol/L\n\n- CRP 310 mg/L\n\n- Bilan hépatique sans particularités\n\nAprès stabilisation, elle bénéficie d'un scanner TAP injecté qui retrouve un aspect de volumineux abcès de 54 x 21 mm au niveau du rein droit avec infiltration des parties molles adjacentes, destruction du parenchyme rénal sous-jacent (environ la moitié du parenchyme total) sans lithiase d'aval ou d'autre localisation infectieuse.\n\nUn avis urologique est pris, ne retenant pas d'indication chirurgicale en urgence devant l'absence d'obstruction urétérale et une pyonéphrose devant faire discuter une éventuelle ponction sous échographie ou une chirurgie selon évolution.\n\nElle est transférée dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamens complémentaires\n\n- Biologie : Hb 11,4 g/dL, HLPNN 23 G/L, Plaquettes 654 G/L. Créatinine 185 µmol/L, Urée 11 mmol/L, K+ 5,1 mmol/L, Na 132 mmol/L. CRP 310 mg/L. Bilan hépatique sans particularités\n\n- Charge virale VIH : indétectable. CD4 : 378/mm3.\n\n- Recherche de paludisme (LAMP) : Négative.\n\n- Ponction lombaire : EN 2/mm3, hématies 0/mm3. Culture négative. PCR Filmarray négative.\n\n- Hémocultures du 01/02, 02/02 et 04/02 : Positives à E. coli producteur de carbapénémase NDM (Pénicillines R Céphalosporines R Aztreonam R Meropenem R Ceftazidime-Avibactam R Cefiderocol S Aztreonam-Avibactam S Amikacine S Colistine S Tigécycline R Eravacycline R)\n\n- Ponction d'abcès le 02/02 positive à E. coli NDM +\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan infectiologique :\n\nA son arrivée dans le service, recherche de paludisme de principe (au vu du voyage en Inde récent) qui revient négatif.\n\nDevant la gravité initiale et l'antécédent récent de voyage en Inde, élargissement de l'antibiothérapie par MEROPENEM 2gx3/j IV en remplacement du CEFOTAXIME.\n\nOrganisation d'un drainage par voie radiologique de la collection le 02/02, qui ramène 150 cc de pus avec mise en place d'un drain.\n\nHémocultures positives le 02/02 au soir à E. coli avec détection de carbapénémase par PCR (Type B NDM), justifiant un élargissement de l'antibiothérapie par CEFTAZIDIME-AVIBACTAM 2g x 3/j + AZTREONAM 2gx3/j IV les 24 premières heures, puis posologie ajusté à la fonction rénale. Précautions contact type 1 instaurées dès l'arrivée dans le service avec renfort infirmier.\n\nHémocultures de contrôle le 04/02 chez une patiente restant fébrile, toujours positives à E. coli NDM.\n\nDevant le non-contrôle septique, la présence d'une bactérie multirésistante et un parenchyme rénal en partie détruit, décision conjointe avec nos confrères urologues de réaliser une néphrectomie élargie qui est réalisée le 06/02, sans complications per-opératoires.\n\nTransfert de la patiente aux soins intensifs urologiques en post-opératoire, avec retour dans le service de maladies infectieuses le 10/02.\n\nApyrexie post-opératoire, avec négativation des hémocultures en post-opératoire. Tous les prélèvements per-opératoires reviennent positifs à E. coli NDM.\n\nAntibiothérapie par CEFTAZIDIME-AVIBACTAM-AZTREONAM IV poursuivie pour une durée totale de 14 jours après la néphrectomie, soit jusqu'au 20/02. Evolution favroable de la CRP et de la fièvre.\n\n- Sur le plan rénal :\n\nInsuffisance rénale multifactorielle initiale, avec aggravation initiale jusqu'à une créatinine à 230 µmol/L le 05/04, à diurèse conservée, sans trouble ionique menaçant.\n\nAmélioration de la fonction rénale avec créatinine en plateau autour de 120 µmol/L.\n\nContrôle du bilan rénal à 3 semaines à distance de l'épisode septique devant une probable nécrose tubulaire aiguë.\n\n- Sur le plan chirurgical :\n\nPas de complication de la cicatrice par voie sous-costale transpéritonéale, d'évolution favorable sous soins locaux.\n\n- Sur le plan nutritionnel :\n\nDénutrition sévère en contexte hypermétabolique et inflammatoire (perte de 5 kgs par rapport au poids de forme, albumine 21 g/L) pris en charge par enrichissement des repas et CNO.\n\n- Sur le plan thymique :\n\nThymie basse réactionnelle à l'hospitalisation. Prise en charge par soutien psychologique, SERESTA 10 mg per os si besoin.\n\nElle sera revue en consultation infectiologique le 15/03.\n\nUne consultation néphrologique a été prévue le 16/04 avec le Dr TRIOU.\n\nLa patiente est transférée au SSR La Roue d'Eglantine le 20/02.\n\nTraitement de sortie\n\nBIKTARVY 50/200/25 1 cp par jour\n\nTAHOR 10 mg le soir\n\nLOVENOX 4000 UI/j par voie SC jusqu'à reprise de la déambulation\n\nCLINUTREN 2 x/j\n\nPARACETAMOL 1g si besoin max 4x/j\n\nOXYNORMORO 5 mg si besoin max 6x/j\n\nSERESTA 10 mg si besoin\n\nPoursuivre les précautions complémentaires BHRe au SSR.\n\nConclusion\n\nPyonéphrose grave à E. coli producteur de carbapénémase NDM, ayant nécessité une néphrectomie élargie pour non contrôle septique après échec de drainage par voie radiologique. Evolution favorable sous CEFTAZIDIME AVIBACTAM AZTREONAM et après chirurgie par néphrectomie. Insuffisance rénale aiguë : créatinine de sortie à 120 µmol/L avec suivi néphrologique à prévoir. Dénutrition sévère.\n"
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1538
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"primary_diagnosis": {
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"N136"
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"description": [
"Pyonéphrose"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00034 | 00034 | MALADIES INFECTIEUSES | JLE | LSA | General | {
"name": "Marceline Balat",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J189"
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"description": [
"Pneumopathie, sans précision"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Marceline Balat est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 04/04/2020 au 09/04/2020.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée fébrile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Leucémie lymphoïde chronique stade A Binet depuis 2011 (surveillance simple)\n\n- HTA\n\n- Insuffisance cardiaque diastolique à FeVG préservée (suivi Dr MAMPOU)\n\n- Trouble anxiodépressif\n\n- Chirurgie de la coiffe des rotateurs (1998)\n\n- Chondrocalcinose\n\nAllergie déclarée à la morphine (pas d'éruption cutanée mais nausées/vomissements, intolérance probable)\n\nMode de vie :\n\nVeuve depuis 2018. G4P3, 1 enfant décédé. Les deux autres vivent dans la région. Autonome au quotidien, ADL 6/6, IADL 7/ 8 (ne fait pas les repas, repas réchauffés tout prêts). Ancienne professeure des écoles.\n\nSort régulièrement, va au restaurant, activités sociales (théâtre, bridge, club d'aquagym).\n\nTabagisme 15 PA sevré en 2002. OH occasionnel.\n\nPas d'aides ménagères, pas d'IDE, pas de kiné.\n\n2 perruches. Vit près d'un château d'eau.\n\nTraitement à l'entrée\n\nCANDESARTAN 8 mg 1 cp le matin\n\nSERTRALINE 25 mg 1 cp le matin\n\nZOPICLONE 7,5 mg ½ cp le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPrésente depuis le 01/04 un essoufflement progressif (remarqué lors de la séance d'aquagym), puis depuis le 02/04 un syndrome fébrile.\n\nAltération de l'état général depuis, avec diminution des activités et anorexie.\n\nConsulte son médecin traitant le 04/04, qui l'adresse aux urgences devant une polypnée et une désaturation à 87%.\n\nA l'arrivée au SAU, la patiente est fébrile à 39°C, polypnéique 34/min, sat 93% sous 2L/min.\n\nECG normal.\n\nGazométrie en air ambiant : pH 7,45, pO2 75 mmHg, pCO2 34 mmHg, lactates 2 mmol/L. CRP 430 mg/L, Hyperleucocytose à 64 G/L (42 G/L de lymphocytes avec ombres de Gumprecht, 20 G/L de PNN).\n\nElle bénéficie d'un angioscanner thoracique, qui retrouve un aspect de PFLA gauche et l'absence d'embolie pulmonaire.\n\nElle est traitée par CEFTRIAXONE 1g/j IV et transférée dans le service de maladies infectieuses.\n\nExamen clinique à l'entrée :\n\nHTA = 110/70 mmHg, Saturation 97% sous 2 L d'O2, FR = 20/min, Température = 38,2°c\n\nBruits du cœur irréguliers, pas de souffle aortique, pas de signes d'incompétence cardiaque.\n\nFoyer de crépitants en base gauche, tirage sus-claviculaire, pas de balancement, pas de cyanose.\n\nAbdomen SDI, pas d'organomégalie, aires ganglionnaires libres.\n\nExamen neurologique sans particularités, bien orientée dans l'espace et le temps.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologiquement : Hb 12,4 g/L, Hyperleucocytose à 64 G/L (42 G/L de lymphocytes avec ombres de Gumprecht, 20 G/L de PNN), plaquettes 450 G/L. CRP 430 mg/L. PCT 4 g/L. ASAT 56 UI/L, ALAT 42 UI/L, PAL 120 UI/L, YGT 21 UI/L, bilirubine 12 µmol/L. Créat 132 µmol/L, Urée 17 mmol/L, K+ 4 mmol/L, Na+ 147 mmol/L.\n\n- Microbiologiquement: PCR Virales Multiplex négative (Covid, Grippe, VRS), antigénurie légionellose et pneumocoque négative, ECBC salivaire. PCR Mycoplasma & Chlamydia pneumoniae négative.\n\n- Angiocanner thoracique (04/04) :\n\nAbsence de comparatif disponible.\n\nLarge foyer de condensation parenchymateuse du lobe inférieur gauche, évocateur d'un processus infectieux en première intention.\n\nAbsence d'anomalie de la trachée ou des bronches proximales.\n\nAbsence d'épanchement pleural.\n\nAbsence d'embolie pulmonaire jusqu'à l'étage sous-segmentaire.\n\nCoeur de taille normale.\n\nAbsence d'épanchement péricardique.\n\nGrands vaisseaux sans particularité.\n\nAbsence d'adénomégalie sus-diaphragmatique.\n\nAbdomen supérieur d'analyse limitée (exploration partielle non dédiée).\n\nAbsence de lésion osseuse suspecte.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan infectiologique :\n\nTableau de PFLA oxygéno requérante non documentée, avec facteurs de gravité initiaux (tirage sus-claviculaire et hypoxémie).\n\nDevant la gravité initiale et dans le contexte épidémiologique de la patiente (contact avec eau, aquagym, chateau d'eau...), ajout d'une couverture le 04/04 d'une Légionellose par ROVAMYCINE 3MUI x 3/j IV en sus d'une antibiothérapie par CEFOTAXIME 1gx3/j IV.\n\nBilan microbiologique négatif (PCR Atypiques, PCR Virales, Antigénurie Legionella, ECBC salivaire).\n\nAprès réception de l'antigénurie, arrêt à J2 de la ROVAMYCINE (le 06/04), et poursuite du traitement antibiotique par CEFOTAXIME seule IV.\n\nEvolution très rapidement favorable avec sevrage de l'oxygénothérapie le 06/04, apyrexie à 24 heures et CRP de contrôle à 110 mg/L à J2.\n\nAntibiothérapie interrompue à J5 (le 07/04) devant une évolution favorable rapide.\n\nDevant une possible PNP pneumococcique non documentée et devant le terrain de LLC, la patiente est redevable d'une vaccination antipneumococcique par PREVENAR 20 à réaliser à 1 mois de l'épisode aigu.\n\n- Sur le plan cardiovasculaire :\n\nECG initial s'inscrivant en fibrillation auriculaire rapide, de novo chez cette patiente.\n\nAprès avis cardiologique, instauration d'un traitement par BISOPROLOL 1,25 mg/j, à augmenter progressivement selon tolérance, et ELIQUIS 5 mg x 2/j.\n\nLa patiente consultera son cardiologue (Dr MAMPOU) pour le suivi de cette FA de novo.\n\n- Sur le plan rénal :\n\nInsuffisance rénale aiguë KDIGO 1 avec déshydratation globale à l'arrivée. Hydratation panachée par G5 1L + NaCl 1L/j pendant les 48 premières heures permettant une bonne évolution sur le plan rénal et diurèse > 1500 mL/ jour.\n\n- Sur le plan fonctionnel :\n\nInsomnie réactionnelle prise en charge par MELATONINE 2 mg le soir.\n\nUn épisode de chute par maladresse pendant l'hospitalisation sans trauma crânien ni complications (réception sur le poignet D, radiographie normale).\n\nDevant l'épisode aigu infectieux, la chute durant le séjour et l'isolement familial de la patiente, proposition d'un bref séjour de réhabilitation au SSR Le Jardin de Zeus, qu'elle accepte.\n\nLa patiente sort au SSR le 09/04/2020.\n\nTraitement de sortie\n\nCANDESARTAN 8 mg 1 cp le matin\n\nSERTRALINE 25 mg 1 cp le matin\n\nIntroduit :\n\nELIQUIS 5 mg x 2/j\n\nBISOPROLOL 1,25 mg/j (à augmenter selon tolérance pour Fc cible entre 70 et 90 bpm)\n\nMELATONINE 2mg LP le soir\n\nInterrompu :\n\nZOPICLONE 7,5 mg ½ cp le soir\n\nA prévoir :\n\nPREVENAR 20 1 injection par voie SC profonde, à réaliser à partir de début Mai 2020\n\nConclusion\n\nPFLA hypoxémiante non documentée compliquée d'une FA de novo et d'une IRA KDIGO 1, d'évolution favorable sous CEFOTAXIME. Indication à une vaccination antipneumococcique à distance.\n"
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"word_count": [
1504
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J189"
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"description": [
"Pneumopathie, sans précision"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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MALADIES-INFECTIEUSES-00035 | 00035 | MALADIES INFECTIEUSES | JLE | LSA | General | {
"name": "Madeleine Boutissou",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"U0715"
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"description": [
"COVID-19, autres formes cliniques, virus non identifié"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Madeleine Boutissou est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 05/12/2023 au 15/12/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPneumopathie hypoxémiante à Sars Cov 2\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Diabète de type 2 insuliné\n\n- Fibrillation auriculaire permanente\n\n- Troubles neurocognitifs étiquetés vasculaires\n\n- Polyarthrite rhumatoïde\n\n- Adénocarcinome colique T2N0M0 opéré en 2011 (sigmoïdectomie)\n\n- Emphysème pulmonaire\n\n- Purpura thrombopénique immunologique post-vaccinal (hors traitement depuis 2019)\n\nOedème de Quincke post-fluoroquinolones\n\nMode de vie\n\nVit en EHPAD, GIR 4. ADL 4/6 IADL 1 /8 (téléphone). G3P3, un enfant vivant à proximité, deux enfants à l'étranger (Ecosse et Italie).\n\nTabagisme sevré à 120 PA. Ancienne tenancière de bar. OH sevré.\n\nSous curatelle (Curateur Mr PLEBON). Marche habituellement avec un déambulateur 2 roues. Transfert autonome.\n\nVaccinée Covid 3 doses, PREVENAR 13 puis 20 fait en 2021.\n\nTraitement à l'entrée\n\nLERCAN 20 mg 1 cp le soir\n\nIRBESARTAN 150 mg 1 cp le matin\n\nATENOLOL 50 mg 1 cp le matin et le soir\n\nKARDEGIC 75 mg 1 sachet le midi\n\nXARELTO 15 mg le matin\n\nTAHOR 20 mg le soir\n\nTRIMBOW 87 1 inh le matin\n\nDOLIPRANE 1 g si douleurs\n\nSERESTA 10 mg le soir au coucher\n\nAMIODARONE 200 mg 1 cp le matin\n\nLANTUS 20 UI le soir\n\nNOVORAPID 8-10-10 à adapter selon protocole\n\nHistoire de la maladie\n\nCluster Covid + dans l'EHPAD \"Les Madeleines\" (contage le 01/12/23).\n\nDate de début des symptômes le 04/12 : Syndrome fébrile, toux, diarrhées.\n\nTest COVID + antigénique positif le 04/12.\n\nApparition d'une O2 requérance le 05/12 avec polypnée, désaturation à 81 % d'O2 justifiant un transfert aux urgences. CRP 76 mg/L,\n\nAux urgences, oxygénoréquérance à 2L/min. Angioscanner thoracique éliminant une embolie pulmonaire et retrouvant une atteinte en verre dépoli prédominant en sous-pleural dont l'atteinte est évaluée à moins de 10% du parenchyme pulmonaire.\n\nDébut d'un traitement par AUGMENTIN et transfert dans le service de maladies infectieuses.\n\nExamen clinique :\n\nTA = 110/80 mmHg, Fc = 110 bpm, Saturation = 96% sous 2 L/min, Température = 38,5°c\n\nCrépitants base droite, pas de signe de tirage sous 2L/min, pas de sibilant\n\nAucun souffle à l'auscultation cardiaque, pas d'oedèmes des membres inférieurs, pas de signe de thrombose veineuse profonde\n\nConsciente et orientée, pas de DSM, ROT présents et symétriques,\n\nAbdomen souple dépressible et indolore, pas de défense, pas d'hépatosplénomégalie\n\nUrologique : Aucune douleur à l'ébranlement lombaire, pas de signes fonctionnels urinaires\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie du 06/12 : Hb 10,4 g/dL, VGM 83 fL, Plaquettes 21 G/L, Leuco 3,4 G/L dont PNN 2,1 G/L. CRP 76 mg/L, PCT 0,01. ASAT 21 UI/L, ALAT 25 UI/L, bilirubine normale, pas de cholestase. Créat 48 µmol/L, K+ 3,8 mmol/L, Na 133 mmol/L.\n\n- Gazométrie d'entrée sous 2L/min : PaO2 74 mmHg, pCO2 45 mmHg, pH 7,41, lactates 2 mmol/L.\n\n- Hémocultures le 05/12 : Négatives.\n\n- PCR Multiplexe virale : Négative.\n\n- ECBC : Culture positive à Haemophilus influenzae sensible à la pénicilline.\n\n- Coproculture et recherche C. difficile : négative\n\n- HbA1c 8,3 %, Vit B9 normales, vit B12 normales. Ferritine 138 mmol/L, CST 14%.\n\n- Médullogramme 08/12 : Moelle de richesse normale de grade III. Pas d'infiltration blastique ou de cellules anormales. Présence de mégacaryocytes en quantité normale. Pas d'argument pour une pathologie myéloïde, à confronter aux données de la cytogénétique et de la biologie moléculaire.\n\n- Sur le plan infectiologique :\n\nPneumopathie hypoxémiante à Sars Cov 2 chez une patiente insuffisante respiratoire chronique, justifiant des objectifs de saturation autour de 90%. PCR Covid négative en hospitalisation mais lot de faux négatifs rappelé par le constructeur quelques jours après (contexte de contage et de test antigénique positif à l'EHPAD).\n\nPrise en charge initiale par DEXAMETHASONE 6mg/j + AUGMENTIN 1gx3/j, poursuivis au total 5 jours.\n\nDocumentation d'une surinfection pulmonaire par H. influenzae sensible à la pénicilline.\n\nZénith d'oxygénoréquérance à 3L/min le 06/12, puis décroissance avec sevrage le 10/12.\n\nMise en place de précautions respiratoires gouttelettes durant tout le séjour (âge).\n\n- Sur le plan hématologique :\n\nThrombopénie profonde à 21G/L à l'entrée, sans saignement actif ni argument pour une déglobulisation.\n\nDevant l'association d'une anémie normocytaire et d'une tendance neutropénique, en l'absence de carence vitaminique, réalisation d'un médullogramme le 08/12 retrouvant une moelle de richesse normale et des mégacaryocytes en quantité normale.\n\nLe diagnostic retenu est donc celui d'un PTI per/post-infectieux sur trigger viral chez une patiente aux antécédents de PTI.\n\nInterruption temporaire de tout traitement antithrombotique au cours de l'hospitalisation, avec prophylaxie de la MTEV par compression veineuse intermittente.\n\nDans le contexte d'infection virale sous DEXAMETHASONE, augmentation de la posologie à 10 mg x 4/j pendant 4 jours.\n\nRéascension plaquettaire à J5 du traitement. Plaquettes de sortie à 111 G/L.\n\nSuivi biologique à prévoir de façon bihebdomadaire pendant 2 semaines, puis hebdomadaire pendant 1 mois.\n\nPas de traitement au long cours en l'absence de rechute et au vu du trigger infectieux pris en charge.\n\n- Sur le plan diabétologique :\n\nDéséquilibre diabétique en situation infectieuse et sous corticothérapie forte dose, nécessitant une insulinothérapie IVSE pendant 3 jours du 08 au 11/12. Décroissance progressive avec retour aux doses habituelles en fin d'hospitalisation.\n\n- Sur le plan thymique :\n\nEtat de confusion avec agitation anxieuse et agressivité verbale multifactorielle (hospitalisation, corticothérapie, infection), pris en charge par RISPERDAL 0,5 mg/j à compter du 07/12 + SERESTA 10 mg x 3/j si besoin.\n\nArrêt du RISPERDAL en fin d'hospitalisation chez une patiente conciliante et équilibrée sur le plan thymique.\n\n- Sur le plan thérapeutique :\n\nRévision d'ordonnance avec arrêt du KARDEGIC (non indiqué du fait de la prescription concomittante de XARELTO, a fortiori dans le contexte de PTI), arrêt de l'AMIODARONE devant une FA permanente.\n\nTraitement de sortie\n\nLERCAN 20 mg 1 cp le soir\n\nIRBESARTAN 150 mg 1 cp le matin\n\nATENOLOL 50 mg 1 cp le matin et le soir\n\nXARELTO 15 mg le matin\n\nTAHOR 20 mg le soir\n\nTRIMBOW 87 1 inh le matin\n\nDOLIPRANE 1 g si douleurs\n\nSERESTA 10 mg le soir au coucher\n\nLANTUS 20 UI le soir\n\nNOVORAPID 8-10-10 à adapter selon protocole\n\nAMIODARONE 200 mg 1 cp le matin → STOP\n\nKARDEGIC 75 mg 1 sachet le midi → STOP\n\nConclusion\n\nPneumopathie hypoxémiante à Sars Cov 2, surinfectée à Haemophilis influenzae, pris en charge par oxygénothérapie, corticothérapie et antibiothérapie. PTI sur épisode infectieux résolutif après corticothérapie forte dose, compliquée de déséquilibre diabétique et thymique. Transfert en SSR pour réhabilitation globale et motrice à poursuivre en précautions gouttelettes pendant 4 jours.\n"
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"word_count": [
1586
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"U0715"
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"description": [
"COVID-19, autres formes cliniques, virus non identifié"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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MALADIES-INFECTIEUSES-00036 | 00036 | MALADIES INFECTIEUSES | JLE | LSA | General | {
"name": "Andre Huet",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"L088"
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"description": [
"Autres infections localisées précisées de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Andre Huet est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 03/01/2025 au 20/01/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nGrosse jambe rouge aiguë\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Traumatisme crânien grave en 1976\n\n- Appendicectomie (1957)\n\n- Rhumatisme articulaire aigu dans l'enfance\n\n- Valve prothétique mécanique Saint Jude posée en 1985\n\n- Endocardite infectieuse à S. aureus en 1986, redux chirurgical\n\n- Pas de suivi médical\n\nMode de vie\n\nPatient sans domicile fixe depuis 5 ans. Veuf depuis 8 ans. Allègue avoir été expulsé de sa précédente résidence appartenant à son ex-compagne (non marié). Pas de retraite. Actuellement hébergé au centre d'accueil d'urgence du \"Petit Feu\".\n\nPas de tabagisme, pas d'OH. Ancien UDIV sevré depuis les années 1980.\n\nMesure de protection en cours, pas de curateur identifié.\n\nPas d'enfants. Personne ressource : Hervé (Ami de son ex-compagne).\n\nMarche sans aide technique. Pas de suivi médical (renouvellement d'ordonnance par le fils d'Hervé, médecin dans les Ardennes).\n\nTraitement à l'entrée\n\nCOUMADINE 4 mg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente vivant en grande précarité. Déclare avoir été frappé à la sortie du foyer et être racketté de son téléphone le 31/12. Nombreuses égratignures dans les suites de la rixe. Pas de plainte déposée.\n\nDans la nuit du 31/12 au 01/01, apparition d'un placard inflammatoire du membre inférieur gauche à point de départ d'une excoriation, rapidement extensif, avec frissons à claquer des dents.\n\nIl est découvert dans son lit, confus, fébrile, le 03/01 par un employé du foyer. Il est adressé aux urgences.\n\nAu SAU, tableau de sepsis à point de départ cutané :\n\n- Hypotension 74/41, Fc 130 bpm, Sat 89 %\n\n- Aspect inflammatoire de la jambe gauche avec nombreuses zones violacées livédoïdes\n\n- Biologie : Hb 11,3 g/dL, Plaq 498 G/L, Leucocytes 21 G/L dont 19G/L de PNN, CRP 439 mg/L. Créat 210 µmol/L, K+ 4,5 mmol/L. Lactates 4,3 mmol/L. ASAT 121 UI/L, ALAT 143 UI/L, bilirubine 21 µmol/L, PAL 31 UI/L, yGT 45 UI/L.\n\n- Hémocultures prélevées le 03/01\n\n- Reçoit à la phase initiale 2L de cristalloïdes (1L de NaCl + 1L d'Isofundine), une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 2g + GENTAMICINE 400 mg + LINEZOLIDE 600 mg. Bonne réponse au remplissage sans nécessité de NORADRENALINE. Mise en place oxygénothérapie à 2 L d'O2.\n\n- Evaluation réanimatoire : Devant l'âge du patient, la grande précarité, de nombreuses comorbidités et l'absence de suivi médical, une réanimation intensive paraît déraisonnable. De plus, le patient dit ne pas vouloir aller en réanimation et \"refuse toute forme d'acharnement\". Après concertation multidisciplinaire (Dr LANVIN, urgentiste, Dr PRIT, Réanimateur, Dr PAPO, Chirurgien plastique) et avec le patient, il est convenu de réaliser une chirurgie de débridement sous ALR, sans AG, et de limiter le patient à une admission en réanimation ou en soins intensifs.\n\n- Evalué puis rapidement pris en charge par les chirurgiens plastiques au bloc opératoire pour débridement d'une fasciite nécrosante. Prélèvements per-opératoires réalisés. Pas de complication per-geste.\n\nTransfert dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique\n\n- Tension artérielle 110/76 mmH, Fc 110 bpm, Sat 95% sous 1 litre d'oxygénothérapie, FR = 20 /min\n\n Pulmonaire : Murmures vésiculaires symétriques, aucun foyer,\n\n Cardiaque : Bruits du coeur régulier, souffle mitrale 2/6 sans irradiation, clic mécanique, absence d'oedème des membres inférieurs,\n\n Neurologique : Glasgow 15, conscient et orienté, pas de signe de déficit sensitivo-moteur, RCP indifférents, pas de syndrome méningé\n\n Cutané : Aspect inflammatoire de la jambe gauche s'étendant jusqu'à l'aine, cicatrice propre, aucune zone de nécrose, VAC en place\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie : Hb 11,3 g/dL, Plaq 498 G/L, Leucocytes 21 G/L dont 19G/L de PNN, CRP 439 mg/L. Créat 210 µmol/L, K+ 4,5 mmol/L. Lactates 4,3 mmol/L. ASAT 121 UI/L, ALAT 143 UI/L, bilirubine 21 µmol/L, PAL 31 UI/L, yGT 45 UI/L.\n\n- Hémocultures du 03/01 : Positives à S. pyogenes sauvage, hémoculture du 05/01 négative\n\n- Prélèvements opératoires 03/01 : Positifs à S. pyogenes, Morganella morganii, Peptostreptococcus, Staphylococcus epidermidis méti-R.\n\n- Sérologie VIH, VHB, VHC : Négatives\n\n- HbA1c 11,4 %, Carence en vitamine B9, vitamine B12 normale, albumine 21 g/L. Vitamine C indosable, TSH normale\n\n- INR à 7,4 à l'entrée.\n\n- ETT (06/01) : ETT retrouvant une FeVG préservée à 55% avec une dilatation du VG et une insuffisance valvulaire mitrale grade II. Prothèse mécanique de fonctionnement correct. Suivi annuel cardiologique recommandé. Aucun élément mobile surajouté valvulaire évocateur d'endocardite infectieuse.\n\n- ECG : Rythme sinusal régulier, tachycardie, QRS fins, aucun trouble de la repolarisation.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan infectiologique :\n\nFasciite nécrosante bactériémiante à S. pyogenes, avec documentation per-opératoire à S. pyogenes, Morganella morganii et Peptostreptococcus.\n\nAprès réception de la documentation, l'antibiothérapie probabiliste est switchée à partir du 05/01/2025 pour TAZOCILLINE 4gx4/j en perfusion prolongée sur 3 heures IV, CLINDAMYCINE 600 mg/8h IV+ METRONIDAZOLE 500 mg x 3/j IV\n\nUne ETT est réalisée de principe à J0 puis J7, sans argument pour une endocardite infectieuse sur valve mécanique. Hémoculture de contrôle négative le 05/01.\n\nPas d'instabilité hémodynamique dans les suites de l'hospitalisation.\n\nÉvolution lentement favorable du site opératoire sous antibiothérapie et soins locaux (VAC). Retrait du VAC le 13/01 avec début de bourgeonnement de plaie fibrineuse. Détersion mécanique quotidienne.\n\nL'antibiothérapie est poursuivie pour une durée totale de 14 jours, avec un arrêt prévu le 17/01.\n\nVaccination antitétanique mise à jour en hospitalisation.\n\n- Sur le plan des comorbidités :\n\nDécouverte en cours d'hospitalisation chez ce patient sans suivi médical d'un diabète de type 2 avec HbA1c à 11.2%. Introduction d'un traitement par METFORMINE (Analogues GLP1 évités chez ce patient avec IMC 18) 1000 mg x 2/j.\n\nETT retrouvant une FeVG préservée avec une dilatation du VG et une insuffisance valvulaire mitrale grade II. Prothèse mécanique de fonctionnement correct.\n\nFO prévu le 12/02/2025.\n\nEchodoppler des membres inférieurs artério-veineux retrouvant un réseau veineux perméable, ainsi qu'une sténose du trépied fémoral sans flux critique d'aval avec reperméabilisation collatérale.\n\nCarence en vitamine B9, en vitamine C. Supplémentation vitaminique par SPECIAFOLDINE 5 mg x 2/j par voie orale, BEROCCA 1cp /j, UVEDOSE 100.000 UI en ampoule par voie orale à poursuivre de façon mensuelle.\n\n- Sur le plan nutritionnel :\n\nDénutrition sévère par carence d'apports et hypercatabolisme en situation inflammatoire. Enrichissement des repas et supplémentation par CNO x 2/j, adapté aux goûts du patient.\n\n- Sur le plan cardiologique :\n\nDevant un INR surdosé en situation aiguë, relais initial par CALCIPARINE IVSE avec objectif anti Xa entre 0,5 et 0,7, après avis cardiologique. Relais par COUMADINE 3 mg par voie orale le 12/01 permettant l'arrêt de la calciparine le 14/01 avec INR dans la cible à 2,7 le 15/01.\n\n- Sur le plan fonctionnel :\n\nRééducation motrice à J3 de la chirurgie avec kinésithérapie au lit puis reverticalisation dès J5. Marche avec D4R.\n\n- Sur le plan neurocognitif :\n\nDépistage de troubles neurocognitifs négatif (MMSE 27/30, MOCA 26/30).\n\n- Sur le plan social :\n\nEntretien social avec l'assistante sociale du service, identification des personnes ressources. Démarches pour déblocage du minimum vieillesse. Relais avec les services sociaux départementaux. Dossier pour appartement thérapeutique réalisé.\n\nTransfert au SSR du CH pour la suite de la prise en charge et de la réhabilitation.\n\nTraitement de sortie\n\nPar voie orale\n\nCOUMADINE 3 mg le soir\n\nMETFORMINE 1000 mg x 2/j\n\nDOLIPRANE 1 g si besoin\n\nOXYCODONE LP 10 mg x 2/j\n\nOXYNORMORO 5 mg au moment des soins + x6/j si besoin\n\nSPECIAFOLDINE 5 mg x 2/j\n\nUVEDOSE 100.000 UI 1 amp par mois\n\nBEROCCA 1 cp/j pendant 1 mois\n\nDELICAL x 2 /j à 10h et 16h\n\nConclusion\n\n- Fasciite nécrosante grave de prise en charge chirurgicale le 03/01, d'évolution favorable après chirurgie et sous TAZOCILLINE-CLINDAMYCINE-METRONIDAZOLE. Bactériémie à S. pyogenes associée sans argument pour une greffe valvulaire. Poursuite des soins locaux\n\n- Découverte d'un DT2, bilan en cours. Mis sous METFORMINE 1000 mg x 2/j.\n\n- Carence profonde en vitamine B9 sans cytopénies et scorbut, supplémentés\n\n- Dépistage de troubles neurocognitifs négatif\n\n- Prise en charge sociale\n"
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"Autres infections localisées précisées de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00037 | 00037 | MALADIES INFECTIEUSES | JLE | LSA | General | {
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"J101"
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"Grippe avec d'autres manifestations respiratoires, virus grippal saisonnier identifié"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Gislaine Thezier est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 08/02/2025 au 15/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée aigue fébrile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- BPCO Gold IV suivi Dr POUMOU\n\n- Insuffisance respiratoire chronique emphysémateuse avec OLD 2L/min la journée\n\n- Diabète de type 2\n\n- Fibrillation auriculaire\n\n- PTG bilatérale (2011, 2015)\n\n- Polyarthrose\n\n- Tendinopathie calcifiante de la coiffe\n\n- Accès palustre non grave (1997, 2004)\n\nMode de vie\n\nPatiente vivant à domicile, ADL 3/6 (Repas 1, Transfert 0,5, Marche 0,5, Habillage 0, Toilette 0,5, Continence 0,5) IADL 0/8. Son époux est son aidant principal.\n\nPassage IDE 2x/j pour toilette, habillage, pilulier. AM 20h/sem. CLassée GIR 4.\n\nAncienne chaudronnière. 1 enfant vivant en Espagne. 2 chats à domicile, perruches.\n\nA séjourné au Togo et Cameroun à plusieurs reprises, dernier séjour en 2008.\n\nTabagisme sevré 70 PA. Pas d'OH.\n\nMarche avec déambulateur.\n\nPrestataire Oxygène : AIRDOM.\n\nRefus de tout vaccin (non vaccinée Covid Grippe)\n\nTraitement à l'entrée\n\nSPIRIVA 2 bouffées le matin\n\nJANUMET 1000/50 1 cp x 2 /j\n\nELIQUIS 2,5 mg x 2/j\n\nBISOPROLOL 2,5 mg/j\n\nPARACETAMOL 1000 mg x 3/j si douleurs\n\nIBUPROFEN 200 mg x 3/j si douleurs\n\nOxygénothérapie au long cours\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente présente depuis le 04/02 une exacerbation de ses symptômes respiratoires, avec toux, dyspnée sifflante, expectoration.\n\nA compter du 05/02, son époux rapporte un état fébrile objectivé à 38,9°C et un état confusionnel.\n\nElle voit son médecin traitant le 06/02 qui prescrit une aérosolthérapie à domicile et un traitement antibiotique par AMOXICILLINE dans l'hypothèse d'une exacerbation de BPCO.\n\nDevant une absence d'amélioration, elle est admise au SAU le 08/02 :\n\n- Dyspnée sifflante, Fr 32, Sat 89% sous 2L/min (habituellement sous 2L/Min), T° 38.2°C, Fc 110 bpm, TA 174/70\n\n- Foyer clinique de crépitants droits.\n\n- Gazométrie : PaO2 67 mmHg, pCO2 61 mm Hg, pH 7.4, HCO3- 37 mmol/L, lactates 1,2 mmol/L\n\n- Scanner thoracique non injecté : Condensations alvéolaires bi-basales, prépondérantes à droites. Quelques plages de verre dépoli dans les apex. Nodule de 12 mm au niveau de l'apex droit, bien circonscrit, à contrôler à distance de l'épisode infectieux. L'ensemble est compatible avec une pneumopathie infectieuse.\n\n- PCR Virale multiplex rapide : Positive pour la Grippe A.\n\nLa patiente reçoit une antibiothérapie par AUGMENTIN 1g, une corticothérapie intraveineuse par SOLUMEDROL 40mg et une aérosolthérapie par BRICANYL et ATROVENT.\n\nElle est transférée dans le service de maladies infectieuses.\n\nExamen clinique:\n\nFr 20, Sat 93% sous 3L/min,, T° 37.8°C, Fc 90 bpm, TA 150/60\n\nNeurologique : G15 consciente et orientée, pas de DSM, ROT présents et symétriques, RCP indifférents,\n\nFoyer de crépitants en base droite, absence de tirage sous 3L d'O2,\n\nAucun souffle cardiaque, pas d'oedème des membres inférieurs, pas de signe de TVP\n\nAbdomen souple dépressible indolore, aucune hépato splénomégalie, pas de défense,\n\nAucune douleur à l'ébranlement lombaire, pas de défense\n\nExamens complémentaires :\n\nHb 10.7 g/dL, VGM 107 fL, Plaquettes 97 G/L, Leucocytes 3.2 G/L dont PNN 1.4 G/L\n\nCréat 147 µmol/L, Urée 13 mmol/L, K+ 3.1 mmol/L, Na 147 mmol/L. Bilan hépatique sans particularités.\n\nCRP 241 mg/L\n\nHémocultures (08/02) : Stériles à 5 jours.\n\nECBC (09/02) : Culture positive à S. aureus méti-S 10^7\n\nAntigénurie Legionnelle et pneumocoque négatives\n\nPCR Virales multiplex : Positive pour la Grippe A.\n\nVitamines B9, B12 : Normales. TSH : 1,67 µUI/mL. Vit D 4 ng/mL.\n\n- Scanner thoracique non injecté le 08/02 : Condensations alvéolaires bi-basales, prépondérantes à droites. Quelques plages de verre dépoli dans les apex. Nodule de 12 mm au niveau de l'apex droit, bien circonscrit, à contrôler à distance de l'épisode infectieux. L'ensemble est compatible avec une pneumopathie infectieuse.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan infectiologique :\n\nDiagnostic de grippe A surinfectée à S. aureus méti-S compliquée d'une exacerbation de BPCO chez une patiente insuffisante respiratoire chronique, sans signes de gravité respiratoire initiaux.\n\nA l'identification du SAMS dans l'ECBC, l'antibiothérapie par AUGMENTIN 1gx3/j est poursuivie et complétée par de la CLINDAMYCINE 600 mg x3/j le 08/02 dans l'hypothèse d'un SAMS PVL+ (doute sur un début d'abcédation au niveau de la condensation en base droite sur le scanner initial).\n\nLa corticothérapie introduite aux urgences est interrompue dans le contexte grippal. Impossibilité de débuter du tamiflu du fait du début des signes bien supérieur à 48 heures. Aucune identification de cas contacts à traiter.\n\nAprès relecture radiologique du scanner thoracique et réception de la PCR PVL qui revient négative, le diagnostic de pneumopathie nécrosante à SA est infirmé et l'antibiothérapie par CLINDAMYCINE est interrompue le 11/02.\n\nLa patiente reçoit au total un antibiothérapie par AUGMENTIN pendant 5 jours, avec une apyrexie dès J3 et une décroissance du syndrome inflammatoire biologique.\n\nMise en place de précautions respiratoire gouttelettes durant tout le séjour\n\n- Sur le plan respiratoire :\n\nExacerbation de BPCO sur trigger infectieux viral & bactérien.\n\nPris en charge par aérosolthérapie (BRICANYL + ATROVENT), kinésithérapie respiratoire et antibiothérapie.\n\nPas de franche augmentation des besoins en oxygène durant l'hospitalisation chez une patiente sous OLD au long cours à 2L/min.\n\nSuivi pneumologique par le Dr POUMOU à prévoir à distance de l'épisode infectieux.\n\n- Sur le plan rénal :\n\nInsuffisance rénale KDIGO1 multifactorielle (médicamenteuse, fonctionnelle) d'évolution favorable après réhydratation intraveineuse. Créatininémie de sortie à 80 umol/L\n\nAu vu du terrain de la patiente, le traitement par IBUPROFEN à la demande habituel est suspendu (risque cardio-vasculaire et rénal important)\n\n- Sur le plan hématologique :\n\nDécouverte d'une pancytopénie avec anémie macrocytaire, thrombopénie et leucopénie modérées.\n\nBilan vitaminique, thyroïdien, hépatique et rénal normaux.\n\nIndication théorique à un médullogramme devant une présentation compatible avec un syndrome myélodysplasique. Toutefois, au vu de l'absence de conséquences thérapeutique chez une patiente comorbide, à l'autonomie limitée et devant le refus de celle-ci, aucune exploration médullaire n'est réalisée.\n\nIndication à une vaccination antipneumococcique, grippale et Covid qu'elle refuse. Les risques inhérents à ce refus lui ont été détaillés ainsi qu'à sa famille.\n\n- Sur le plan psychiatrique :\n\nThymie triste avec anorexie et difficultés d'endormissements. Entretien psychologique au cours de l'hospitalisation. Introduction d'un traitement par MIRTAZAPINE 15 mg dont l'efficacité est à évaluer à 2 à 4 semaines.\n\nTransfert au SSR de l'hôpital pour rééducation fonctionnelle et respiratoire.\n\nTraitement de sortie\n\nEn inhalation:\n\nSPIRIVA 2 bouffées le matin\n\nPar voie orale :\n\nJANUMET 1000/50 1 cp x 2 /j\n\nELIQUIS 2,5 mg x 2/j\n\nBISOPROLOL 2,5 mg/j\n\nPARACETAMOL 1000 mg x 3/j si douleurs\n\nUVEDOSE 100.000 : 1 amp par mois\n\nMIRTAZAPINE 15 mg au coucher\n\nIBUPROFEN 200 mg x 3/j si douleurs : STOP\n\nPoursuite Oxygénothérapie au long cours à 2 L/min\n\nConclusion\n\nGrippe A surinfectée à SAMS PVL- , d'évolution favorable sous antibiothérapie par augmentin. Exacerbation de BPCO.\n\nPancytopénie sur possible syndrome myélodysplasique, non exploré au vu du terrain et du refus de la patiente.\n\nIRA KDIGO 1\n\nRefus de vaccination ultérieure\n"
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1703
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"J101"
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"Grippe avec d'autres manifestations respiratoires, virus grippal saisonnier identifié"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00038 | 00038 | MALADIES INFECTIEUSES | JLE | LSA | General | {
"name": "Joseph Buaud",
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"sex": "M",
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"N390"
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"Infection des voies urinaires, siège non précisé"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Joseph Buaud est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 05/08/2024 au 09/08/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nProstatite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Paraplégie sur traumatisme thoracique T4-T5 depuis 2007 (accident de moto)\n\n- Vessie neurologique spastique\n\n- Escarre sacré stade IV opéré et lambeau en 2018\n\nMode de vie\n\nVit seul, pas d'enfants. Travaille en tant que travailleur handicapé dans une médiathèque. Déplacement en fauteuil roulant manuel. Autonome pour les transferts et les actes de la vie quotidienne.\n\nPoursuite d'une activité sportive régulière (musculation et ping pong handisport)\n\nPas de tabac, pas d'OH. Cigarette électronique.\n\nDernier voyage aux Etats Unis en 2022.\n\nAuto-sondages x 4/j.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- ALLOPURINOL 100 mg/j\n\n- MELATONINE 2mg le soir\n\n- IRBESARTAN 150 mg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient paraplégique avec vessie neurologique, auto-sondages.\n\nDu fait d'une compétition sportive du 01 au 04/08, a moins bu et n'a pratiqué les auto-sondages qu'à 2 reprises pendant la journée.\n\nLe 04/08, apparition d'une fièvre à 38,5°C l'obligeant à quitter la compétition et à retourner à domicile. Pas d'antibiothérapie probabiliste.\n\nEst resté alité du 04/08 au 05/08.\n\nAprès avis du médecin traitant, patient adressé aux urgences.\n\nAu SAU :\n\n- T° 40.1°C, TA 84/52, Fc 124 bpm, Sat 97%.\n\n- Patient sondé dans le contexte clinique ; BU + (Nit, Leu), urines franchement purulentes.\n\n- Gazométrie : LActates 3,1 mmol/L, pH 7,34, pO2 89 mmHg, pCO2 34 mmHg\n\n- Il reçoit un remplissage par NaCl 500 mL x 2 avec une bonne réponse clinique et tensionnelle.\n\n- Après prélèvements, reçoit rapidement une antibiothérapie probabiliste IV par CEFOTAXIME 2g + AMIKACINE 25 mg/kg.\n\nTransfert dans le service de maladies infectieuses.\n\nExamen clinique :\n\n- T° 38,3°C, TA 100/70, Fc 110 bpm, Sat 98%.\n\nMurmures vésiculaires bilatéraux et symétriques, pas de bruit surajouté\n\nPas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas d'oedème des membres inférieurs, aucun signe de thrombose veineuse profonde\n\nAbdomen souple dépressible et indolore, pas de douleur à la palpation, pas de défense\n\nNeurologique G15, conscient et orienté, déficit sensitivo-moteurs membres inférieurs, ROT abolis membres inférieurs\n\nExamens complémentaires :\n\nHb 11,9 g/dL, Leucocytes 21G/L (PNN 18 G/L), Plaquettes 450 G/L\n\nCréat 32 µmol/L, K+ 4 mmol/L, Na+ 133 mmol/L\n\nBilan hépatique sans particularités\n\nCRP 340 mg/L\n\nHémocultures du 05/08 : Positives à E. coli Pénicillinase de haut niveau (Amox R, Augmentin R, Tazocilline R, Cefotaxime S, Amikacine S, Bactrim S, Quinolones R)\n\nECBU du 05/08: leucocyturie, BGN à l'ED, Culture positive à E. coli de profil identifique à 10^5 UFC/mL\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan infectiologique :\n\nInfection urinaire masculine bactériémiante à E. coli avec Pénicillinase de haut niveau chez un patient paraplégique favorisé par déshydratation et défaut d'autosondage.\n\nApyrexie rapide sous CEFOTAXIME IV, permettant un relais par BACTRIM FORTE 800/160 1 cp x 3/j (patient de 88 kgs) à compter de J3 (le 08/08), + SPECIAFOLDINE 5 mg/j.\n\nL'antibiothérapie est à poursuivre pour une durée totale de 14 jours soit jusqu'au 19/08 inclus.\n\nUne surveillance biologique bi-hebdomadaire et cutanée sous BACTRIM doit être effectuée pendant la durée du traitement.\n\n- Sur le plan urologique :\n\nConseils et éducation thérapeutique concernant la fréquence des sondages (6x/j). Proposition d'un nouveau programme d'ETP concernant les auto-sondages qu'il accepte. A la sortie, attente de programmation d'un rendez-vous avec le service d'urologie.\n\nSevrage de la sonde à demeure le 09/08 sans complication au décours et reprise des autosondages par le patient.\n\n- Sur le plan cutané :\n\nApparition d'une escarre talonnière stade III à droite du fait de l'immobilisation à domicile\n\nEcho-Doppler des Membres inférieurs retrouvant un réseau artériel fonctionnel sans artériopathie notable.\n\nPrise en charge par soins locaux, détersion mécanique, décharge et cicatrisation dirigée.\n\nPoursuite des soins locaux à réaliser au SSR.\n\nDevant l'isolement du patient à domicile, la forte répercussion sur l'état général de l'infection urinaire, l'apparition d'une escarre et afin de permettre la réalisation d'un programme d'ETP avant le retour à domicile, proposition d'un court séjour en SSR qu'il accepte.\n\nIl est transféré au SSR de Louis-Michel La Guimbarde le 09/08/2024.\n\nTraitement de sortie\n\nBACTRIM FORTE 800/160 : 1cp x 3/j jusqu'au 19/08\n\nSPECIAFOLDINE 5 mg : 1 cp par jour jusqu'au 19/08\n\nIRBESARTAN 150 mg 1 cp le matin\n\nLOVENOX 4000 UI/j : 1 injection jusqu'à reprise des activités habituelles\n\nALLOPURINOL 100 mg /j\n\nMELATONINE 2mg LP le soir\n\nConclusion\n\nSepsis sur infection urinaire masculine bactériémiante à E. coli, d'évolution favorable sous antibiothérapie par Cefotaxime puis bactrim per os\n\nEscarre talonnière stade III\n\nEducation thérapeutique urologique autour des auto-sondages (rythme, réalisation)\n"
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1181
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"primary_diagnosis": {
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"Infection des voies urinaires, siège non précisé"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00040 | 00040 | MALADIES INFECTIEUSES | JLE | LSA | General | {
"name": "Aymeline Mounerat",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"U0710"
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"description": [
"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Aymeline Mounerat est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 08/09/2022 au 20/09/2022.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDétresse respiratoire aiguë\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA\n\n- Obésité grade III\n\n- BPCO Gold II\n\n- Thrombocytémie essentielle (2017)\n\n- Appendicectomie\n\n- Cholecystectomie\n\n- Rupture tendineuse sous fluoroquinolones\n\nMode de vie\n\nPatiente mariée, sans enfants, G2P0. Travaille comme secrétaire dans une bibliothèque. Tabac sevré depuis 2020, estimé à 60 PA.\n\nAutonome dans les actes de la vie quotidienne. Marche peu en dehors du domicile et du travail.\n\nVoyage au Mexique en 2019, Costa Rica 2021, Thaïlande 2022 (retour en Août).\n\n1 perruche à domicile.\n\nTraitement à l'entrée\n\nHYDREA 1 gel par jour\n\nSPIRIVA 1 inh par jour\n\nAMLODIPINE 5 mg le soir\n\nBISOPROLOL 2,5 mg le matin\n\nKARDEGIC 75 mg le midi\n\nTOVIAZ 4 mg par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nContexte de contage infectieux le 02/09/2022 (amis présentant des symptômes de rhinopharyngite).\n\nApparition d'un syndrome pseudo-grippal le 05/09, avec majoration progressive de l'essoufflement et de la toux.\nAuto-test covid négatif.\n\nElle consulte son médecin traitant le 08/09 qui retrouve une saturation à 84%, et l'adresse aux urgences via ambulance.\n\nAu SAU :\n\n- Fc 95 bpm, T 37,9 °C, 120/71, 92% sous 2L/min\n\n- Gazométrie artérielle sous 2L : PaO2 74 mmHg, PCO2 45 mmHg, HCO3- 31 mol/L, normo pH, normolactique\n\n- Scanner thoracique : Pas d'embolie pulmonaire. Atteinte parenchymateuse en verre dépoli à prédominance sous-pleurale compatible avec une infection à Covid 19, dont l'atteinte est estimée à 10-25% du parenchyme pulmonaire..\n\n- Début d'un traitement par DEXAMETHASONE 10 mg IV et AUGMENTIN 1g x3 /j per os, + FUROSEMIDE 40 mg IVD dans l'hypothèse d'une part cardiaque.\n\nTransfert dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique\n\nFc 115 bpm, T 38,3°C, TA = 115/65, 93% sous 2L/min, Poids = 120 Kg, Taille = 170 cm\n\nCrépitants bilatéraux basaux, pas de signe de tirage\n\nAbsence de souffle cardiaque, absence d'oedème des membres inférieurs, pas de signe de thrombose veineuse profonde\n\nAbdomen souple dépressible indolore, pas de défense, aucun organomégalie\n\nAucune angine à l'examen buccal, langue dépapillée\n\nAires ganglionnaires libres axillaires, inguinales et cervicales\n\nExamens complémentaires :\n\n- Hb 15,6 g/dL, VGM 106 fL, Leucocytes 7 G/L, Plaq 597 G/L\n\n- CRP 110 mg/L, Créat 74 µmol/L, K+ 3,2 mmol/L, Na 142 mmol/L\n\n- ASAT 43 UI/L, ALAT 63 UI/L, yGT 42 UI/L, bilirubine 3,4 µmol/L\n\n- Scanner thoracique (08/09) : Pas d'embolie pulmonaire. Atteinte parenchymateuse en verre dépoli à prédominance sous-pleurale compatible avec une infection à Covid 19, dont l'atteinte est estimée à 10-25% du parenchyme pulmonaire.\n\n- Scanner thoracique (17/09) : Pas d'embolie pulmonaire. Régression de la plupart des lésions interstitielles de verre dépoli visibles sur l'examen du 08/09. Apparition d'un nodule à contours flous et avec verre dépoli périphérique au niveau du lobe inférieur gauche, évocateurs d'un processus infectieux en première intention. A confronter aux données microbiologiques.\n\n- Examens microbiologiques :\n\n - PCR Respiratoire Multiplexe Virale (Panel Haut) 08/09: Covid positif, Grippe négative, VRS négatif.\n\n - ECBC 09/09 : Culture positive à Neisseria spp.\n\n - Antigénurie Légionelle et pneumocoque : Négatives\n\n - PCR Mycoplasma pneumoniae et Chlamydiae psittaci 12/09 : Négatives\n\n - Antigène Galactomannane sanguin 10/09 : 0,64\n\n - Examen mycologique des crachats (13/09) : Culture positive à A. fumigatus et Pénicillium sp.\n\n - PCR sur crachats (15/09) : PCR Aspergillus positive, PCR Mucorales négative.\n\n - Hémoculture du 08/09 : négative\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan infectiologique :\n\nInfection à Sars Cov 2 chez une patiente insuffisante respiratoire chronique, prise en charge par DEXAMETHASONE 10 mg/j IV à compter du 08/09 (au vu de l'obésité) et avec arrêt de l'AUGMENTIN probabiliste introduit aux urgences devant l'absence d'arguments pour une surinfection bactérienne (ECBC avec flore, pas de foyer de condensation au scanner, leucocytes normaux).\n\nTraitement d'une composante spastique chez cette patiente BPCO sévère avec BRICANYL + ATROVENT 4x/j en inhalation pendant 5 jours.\n\nL'évolution est marquée par une amélioration initiale, permettant un sevrage en oxygène le 12/09. Arrêt de la DEXAMETHASONE ce même jour.\n\nLe 13/09, apparition d'une fièvre et d'une augmentation des crachats, justifiant une réintroduction d'AUGMENTIN 1gx3/j.\n\nDevant la persistance des signes, réalisation d'un scanner thoracique et d'une culture mycologique des crachats, dont l'ensemble revient en faveur d'une Aspergillose pulmonaire associée au Covid 19 (CAPA).\n\nIntroduction d'un traitement par VORICONAZOLE 6 mg/kg/12h le 16/09 pendant 24 heures par voie intraveineuse puis relais par 300 mg/12h PO à partir du 19/09.\n\nLe dosage de VORICONAZOLE résiduelle à 72h de l'introduction retrouve une valeur à 2,4 soit dans les normes [2-5]. Un dosage hebdomadaire est à prévoir chez cette patiente à IMC extrême afin de prévenir une inefficacité ou un surdosage (effets indésirables à surveiller : troubles visuels, cauchemars, confusion, hépatotoxicité).\n\nUn scanner thoracique de réévaluation après traitement est prévu le 15/10, avec une consultation infectiologique le même jour.\n\n- Sur le plan hématologique :\n\nThrombocytémie essentielle connue relativement bien équilibrée sous HYDREA. Poursuite du traitement de fond tel quel après discussion avec son hématologue référent, malgré l'épisode infectieux récent.\n\n- Sur le plan néphrologique :\n\nHypokaliémie modérée à 3,2 mmol/L à l'entrée dans les suites d'un traitement par FUROSEMIDE introduit aux urgences.\n\nSupplémentation orale par DIFFU-K pendant 3 jours et arrêt du FUROSEMIDE devant l'absence d'arguments cliniques pour une origine cardiaque.\n\n- Sur le plan pulmonaire :\n\nDécompensation de BPCO sur trigger viral pris en charge par aérosolthérapie et corticothérapie.\n\nPersistance d'une désaturation à l'effort en fin d'hospitalisation, chez une patiente conservant un bon état général.\n\nAprès discussion avec la patiente et son pneumologue, orientation vers un SSR de réhabilitation respiratoire et globale afin de poursuivre le sevrage total de l'oxygénothérapie, ainsi que le management initial du traitement antifongique de la CAPA.\n\nLa patiente sort au SSR du Souffle Long le 20/09/2022.\n\nTraitement de sortie par voie orale\n\nHYDREA 1 gel par jour\n\nSPIRIVA 1 inh par jour\n\nAMLODIPINE 5 mg le soir\n\nBISOPROLOL 2,5 mg le matin\n\nKARDEGIC 75 mg le midi\n\nInterrompu :\n\nTOVIAZ 4 mg par jour (pas de symptômes urinaires décrits)\n\nIntroduit :\n\nVORICONAZOLE 300 mg x2/j par voie orale à prendre en dehors des repas\n\nLOVENOX 6000 UI/j en sous cutané jusqu'à reprise totale de la déambulation\n\nDOLIPRANE 1g par voie orale si douleurs ou fièvre\n\nConclusion\n\nPneumopathie hypoxémiante à Sars Cov2, compliquée d'une décompensation de BPCO et d'une aspergillose pulmonaire associée (CAPA).\n"
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"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00041 | 00041 | MALADIES INFECTIEUSES | PAR | KSE | General | {
"name": "Lucie Protat",
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"Pneumopathie, sans précision"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Lucie Protat est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 23.01.2025 au 30.01.2025.\n\nMotif d'hospitalisation: pneumopathie hypoxémiante\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n-Antécédents médicaux:\n\nHTA essentielle\n\nACFA anticoagulée\n\n-Antécédents chirurgicaux:\n\nProthèse de hanche droite posée en 2021 à la clinique des peupliers.\n\n-Allergies: absence\n\nMode de vie\n\nRetraitée, travaillait comme secrétaire médicale\n\nVit seule à domicile (veuve), autonomie conservée pour les activités de la vie quotidienne, ascenseur, appartement de plain pied. Une fille vivant à proximité.\n\nPas d'intoxication alcoolo tabagique chronique\n\nPas d'animaux domestiques\n\nPas de voyages récents\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril\n\nXarelto\n\nHistoire de la maladie\n\nAsthénie, baisse d'appétit, sensation fébrile à domicile à partir du 21/04/24, sensation d'essoufflement lors de ses courses le 22/04/24, douleur thoracique dans le 23/04 ayant conduit à l'appel de SOS médecins :\n\nParamètres vitaux/constantes: Hypoxémie saturation à 90% sous 2L d'O2, TA normale à 124/88mmHg, Tachycardie FC 100/min, Fébrile à T° 38, pas de signes d'hypoperfusion.\n\nExamen physique : Bruits du cœur régulier sans souffle pas de signes de décompensation cardiaque droite ni gauche. Auscultation pulmonaire: crépitants du lobe inférieur droit. Pas de signes de lutte respiratoire. Pas de SFU, abdomen souple. Consciente orientée, pas de déficit neurologique ni syndrome méningé. Pas d'arthrite ou de rachialgie. Pas d'éruption cutanée.\n\nMise sous Augmentin 1g toutes les 8h et transfert direct dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nPas d'antibiothérapie récente en dehors d'une prise de monuril cet été pour cystite sans ECBU réalisé.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique initial retrouve: Leucocytes 15000/mm3, PNN 10250/mm3 lymphopénie à 800/mm3, Thrombopénie à 120000/mm3, CRP 200mg/L, créatinine 100micromol/L, ASAT 18, ALAT 20.\n\nPCR Grippe covid VRS sur écouvillon naso pharyngé négative\n\nAntigénurie légionelle négative\n\nAntigénurie pneumocoque positive\n\nBilan radiologique:\n\nRadio de thorax: pneumopathie franche lobaire aiguë du lobe inférieur droit\n\nExamen clinique à l'arrivée dans le service:\n\nPoids 50kg. T 38,9°C, TA 95/50mmHg, FC 120bpm, SpO2 91% AA.\n\nAuscultation pulmonaire: crépitants du lobe inférieur droit. Pas de signes de lutte respiratoire en dehors d'une tachypnée 23c/min.\n\nExamen cardio vasculaire: Bruits du cœur régulier sans souffle pas de signes de décompensation cardiaque droite (pas d'OMI) ni gauche. Pouls périphériques bien frappés, pas de marbrures.\n\nExamen abdominal: abdomen souple, pas de SFU, pas de globe, transit déclaré normal.\n\nExamen neurologique: consciente orientée, pas de déficit neurologique ni syndrome méningé.\n\nEvolution dans le service\n\nOn diagnostique une PFLA du LID à pneumocoque devant l'aspect radiographique, clinique et l'antigénurie positive.\n\nL'antibiothérapie est désescaladée par Amoxicilline 1g matin midi soir avec fin le 30/01. Bonne évolution clinique avec apyrexie le 25/01 et sevrage O2 le 26/01.\n\nEPPS et dosage pondéral sans particularité, immunophénotypage des lymphocytes circulants en faveur d'un contingent B monoclonal avec score de Matutes à ⅘, en faveur d'une LLC.\n\nLa patiente sera revue en consultation d'hématologie le 10/05 pour discussion thérapeutique. Les vaccinations seront abordées à ce moment-là.\n\nNous ne la reverrons pas de façon systématique mais restons à disposition si nécessaire.\n\nTraitement de sortie : inchangé.\n\nConclusion : pneumopathie franche lobaire aiguë du lobe inférieur droit à pneumocoque d'évolution favorable sous amoxicilline. Découverte d'une LLC.\n"
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"Pneumopathie, sans précision"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00042 | 00042 | MALADIES INFECTIEUSES | AAI | KSE | General | {
"name": "Gregoire Quernee",
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"Érysipèle"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Gregoire Quernee est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 02/02/2025 au 20/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation: DHBNN du membre inférieur gauche.\n\nAntécédents médicaux:\n\n- Carcinome hépatocellulaire en 2017 traité par chimiothérapie et chirurgie\n\n- Cardiopathie ischémique avec FEVG 50% : Stents de l'IVA en 2012, proximal en 2018\n\n- HTA\n\n- IRC sur une néphropathie vasculaire avec un DFG à 35 ml/min\n\n- Hypercholestérolemie\n\n- Syndrome dépressif évoluant depuis 1 an\n\n- Goutte\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- PTH droite en 2024\n\n- Cholecystéctomie en 2003\n\nAntécédents familiaux: non\n\nAllergies: aucune connue\n\nMode de vie : Vit seul dans une maison avec étage. Veuf depuis 1 an. 3 enfants à Paris.\n\nSe déplace avec une canne. Autonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nTabagisme sevré depuis 10 ans à 30PA. Ethylisme sevré depuis 5 ans.\n\nAides à domicile:\n\n- Aide ménagère une fois par semaine\n\n- IDE une fois par jour\n\n- Kiné 3 fois par semaine\n\nTraitement à l'entrée:\n\nALLOPURINOL 100MG, 1 cp le matin\n\nRAMIPRIL 2.5mg, 1cp le matin\n\nFUROSÉMIDE 20mg, 1 cp le matin\n\nATORVASTATINE 40mg, 1 cp le soir\n\nKARDEGIC 75mg, 1 sachet le midi\n\nMIANSERINE 15mg, 1 cp le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient aurait chuté le 31/01/25 avec impossibilité de se relever. Il est retrouvé par son IDE à domicile au petit matin. Il est adressé aux urgences le 01/02/2025 dans ce contexte.\n\nAux urgences:\n\nLes constantes sont bonnes avec une TA 145/67, FC 90, sat 94% en AA.\n\nL'examen clinique retrouve des crépitants bilatéraux dans les bases. Il existe une Dermohypodermite non nécrosante du membre inférieur gauche.\n\nLa biologie met en évidence une IRA avec majoration de la créatinine à 213umol/L. Les CPK sont augmentés à 5467UI/L.\n\nLa prise en charge aux urgences a consisté en un remplissage vasculaire de 1000ml sur 4h et le début d'une antibiothérapie par AUGMENTIN 1g X 3.\n\nUne radiographie de hanche a exclu une fracture périprothétique et une radiographie thoracique ne retrouve pas de foyer ni d'épanchement.\n\nIl est transféré dans le service de maladies infectieuses le lendemain pour la suite de la prise en charge.\n\nExamens complémentaires pendant le séjour :\n\nBiologie le 02/02/2025: Hémoglobine 123 g/L, Plaquettes 234 G/L, Leucocytes 18 G/L. Sodium 134 mmol/L, potassium 5,1 mmol/L, créatinine 356 umol/L, urée 14 mmol/L. CRP 200mg/L. ASAT 200UI/L ALAT 89 UI/L GGT 145 UI/L PAL 123 UI/L. CPK 7890UI/L. Albumine 26g/L.\n\nETT le 10/02/2025: FEVG 50%, dilatation OG, tableau de surcharge globale. Hypokinésie inféro latérale.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique,\n\nMr Quernee a donc été prise en charge dans le service pour un tableau de DHBNN sur membre inférieur gauche, dont le diagnostic a été posé sur une grosse jambe rouge aiguë sans signe de fasciite nécrosante. Il a bénéficié d'une antibiothérapie par AUMGENTIN adaptée à la fonction rénale à partir du 01/02 pour 7 jours au total.\n\nUn intertrigo a été retenu comme porte d'entrée et traité par ECONAZOLE poudre durant 10 jours.\n\nL'évolution a été favorable avec un patient restant apyrétique et une CRP se négativant le 13/02.\n\nSur le plan rénal,\n\nLe patient a présenté un tableau d'IRA sur chronique sur rhabdomyolyse suite à la station au sol prolongée d'évolution favorable après hydratation intraveineuse durant 3 jours.\n\nLa créatinine de sortie est à 150umol/L.\n\nDans ce contexte le FUROSEMIDE, l'ALLOPURINOL, le RAMIPRIL et la statine sont suspendus. Tous en dehors du FUROSEMIDE sont repris après la correction de la fonction rénale le 06/02.\n\nSur le plan cardiologique,\n\nIl a présenté dans les suites de l'hydratation intraveineuse un tableau de décompensation cardiaque avec majoration des oedèmes des membres inférieurs et oxygénoréqurance à 2L.\n\nIl bénéficie d'une ETT le 10/02 qui retrouve des signes de surcharge sans autres complications par ailleurs ni modification du trouble de cinétique segmentaire connu.\n\nUn traitement par FUROSEMIDE 40mg matin et 20mg le midi permet une bonne amélioration de la symptomatologie.\n\nSur le plan rhumatologique,\n\nLe patient a présenté une crise de goutte intéressant l'hallux gauche pour lequel un traitement par colchicine à faible dose après avis rhumatologique est introduit le 18/02. A réévaluer selon l'évolution clinique et la clairance rénale.\n\nSur le plan de la chute et de la reprise d'autonomie,\n\nUn début de syndrome de glissement apparaît pendant le séjour et le retour au domicile semble trop précaire chez ce patient vivant seul. Il est donc admis en SSR gériatrique pour suite de prise en charge.\n\nTraitement de sortie :\n\nALLOPURINOL 100MG, 1 cp le matin\n\nRAMIPRIL 2.5mg, 1cp le matin\n\nFUROSÉMIDE 20mg, 1 cp le matin et le midi, à réévaluer\n\nATORVASTATINE 40mg, 1 cp le soir\n\nKARDEGIC 75mg, 1 sachet le midi\n\nMIANSERINE 15mg, 1 cp le soir\n\nAjout:\n\nCOLCHICINE 0.5 mg, 1cp par jour\n\nLOVENOX 4000UI/jour SC\n\nConclusion\n\n- DHBNN du membre inférieur gauche d'évolution favorable sous antibiothérapie par AUGMENTIN. porte d'entrée: intertrigo\n\n- IRA sur rhabdomyolyse d'évolution favorable après hydratation IV;\n\n- Décompensation cardiaque d'évolution favorable après majoration du traitement diurétique.\n\n- Crise de goutte sous colchicine, à réévaluer\n\nTransfert en rééducation polyvalente pour la suite de la prise en charge le 20/02/2025.\n"
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"Érysipèle"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00043 | 00043 | MALADIES INFECTIEUSES | AAI | KSE | General | {
"name": "Germaine Mathon",
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"description": [
"Pneumopathie lobaire, sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Germaine Mathon est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 02/01/2025 au 17/01/2025.\n\nMotif d'hospitalisation: Pneumopathie basale droite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux:\n\n- Cardiopathie dilatée avec FEVG préservée\n\n- Diabète de type 2 insulino requérant compliqué de neuropathie périphérique, et néphropathie.\n\n- BPCO gold 2\n\n- IRC stade 2\n\n- DMLA\n\n- Syndrome dépressif\n\n- Troubles neurocognitifs non étiquetés\n\nAntécédents chirurgicaux:\n\n- Appendicectomie en 1997\n\nAllergies: non connues\n\nMode de vie : Vit avec son époux à domicile qui est le principal aidant. 2 enfants dans la région. Ancienne professeur des écoles.\n\nAides pour la toilette, les transferts et le repas.\n\nIDE matin et soir. Auxiliaire de vie tous les jours.\n\nTabagisme sevré à 50PA. Pas de consommation d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETFORMINE 500mg, 1 cp matin et soir\n\nLANTUS 12UI le soir\n\nRAMIPRIL 2.5mg, 1 cp le matin\n\nINNOVAIR 1 Bouffée matin et soir\n\nMIANSERINE 10mg, 1 cp le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition de fièvre le 29/12 et le 31/12 d'une toux avec crachats verdâtres.\n\nLe 01/01/25 consultation SOS médecin à domicile qui retrouve de la fièvre à 38.8, une saturation à 86% en air ambiant et un foyer en base droite.\n\nTransfert aux urgences du CHU dans ce contexte.\n\nAux urgences:\n\nTA 100/60, FC 100,sat 92% sous 2L.\n\nCliniquement, pas de signes de DRA, léger tirage sus claviculaire. Foyer en base droite.\n\nReste de l'examen clinique sans particularité.\n\nRadiographie pulmonaire qui retrouve un foyer basal droit.\n\nDébut d'une antibiothérapie par CEFTRIAXONE.\n\nTransfert dans le services de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique d'entrée:\n\nTA 145/65, FC 60, T 38.4, sat 97% sous 2l.\n\nPulmonaire : Pas de signes de DRA. Léger tirage sus claviculaire. A l'auscultation foyer de crépitant en base droite.\n\nNeurologique : consciente et orientée. Pas de déficit focal. Pas de syndrome méningé.\n\nCardiologique : Bruits du coeurs réguliers, pas de souffle. Pas d'OMI, pas de signes de TVP.\n\nAbdominal : Souple, dépressible et indolore. Pas de défense ou contracture. Pas de troubles du transit.\n\nReste de l'examen sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie le 02/01/2025: Hémoglobine 108 g/L, Plaquettes 145 G/L, Leucocytes 9 G/L.\n\nSodium 133 mmol/L, potassium 3,4 mmol/L, créatinine 122 umol/L, urée 8,7 mmol/L. CRP\n\n130mg/L. ASAT 45UI/L ALAT 79 UI/L GGT 100 UI/L PAL 57 UI/L. Albumine 24g/L.\n\nECBC le 02/01/2025: salivaire\n\nHémocultures le 02/01/2025: stériles\n\nAntigénurie pneumocoque négative.\n\nRadiographie pulmonaire le 01/01/2025: Foyer de pneumopathie basale droit\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique,\n\nMme Mathon a donc présenté une pneumopathie basale droite probablement d'inhalation dans un contexte de fausse route sans documentation. Le diagnostic est posé sur le tableau clinique corrélé au foyer de la radiographie thoracique.\n\nL'ECBC est non contributif et l'antigénurie Légionelle est revenue négative.\n\nElle a bénéficié d'une antibiothérapie par CEFTRIAXONE 1G par jour pendant 5 jours au total avec une évolution favorable.\n\nSur le plan pneumologique,\n\nIl s'agissait donc d'un tableau de pneumopathie avec une oxygénoréquérance initiale à 2L.\n\nElle a présenté une probable exacerbation de BPCO associée avec nécessité d'aérosolthérapie par SALBUTAMOL 5MG et IPRATROPIUM 0,5MG.\n\nLa CEFTRIAXONE est relayée devant la suspicion d'inhalation par AUGMENTIN 2g matin midi et soir avec une durée totale de 7j. L'évolution a été favorable avec un sevrage en oxygène le 08/01. Apyrexie obtenue à 2j d'antibiothérapie, CRP de sortie à 23mg/L.\n\nSur le plan du diabète,\n\nLa patiente a présenté un déséquilibre du diabète en lien avec l'infection ayant nécessité une majoration de l'insuline lente à 16 UI le soir avec un protocole de rattrapage, nous laissons le soin au médecin traitant de le réadapter par la suite.\n\nSur le plan social,\n\nDevant une difficulté à un retour à domicile en l'état actuel de la patiente, nous faisons appel à l'assistante sociale du service pour majoration du plan d'aide a domicile et réalisation de demandes de précaution en EHPAD. Transfert en service de rééducation en attente de la mise en place de ces aides.\n\nTraitement de sortie :\n\nMETFORMINE 500MG, 1 cp matin et soir\n\nLANTUS 16UI le soir, à réadapter\n\nINSULINE rapide, selon le protocole\n\nRAMIPRIL 2.5mg, 1 cp le matin\n\nINNOVAIR 1 Bouffée matin et soir\n\nMIANSERINE 10mg, 1 cp le soir\n\nConclusion\n\n- Pneumopathie basale droite probablement d'inhalation dans un contexte de fausse route sans documentation d'évolution favorable sous ceftriaxone.\n\n- Exacerbation de BPCO traitée par aérosolthérapie\n\n- Déséquilibre du diabète avec majoration de l'insuline lente\n\n- Maintien à domicile difficile avec majoration du plan d'aide en place\n"
],
"word_count": [
1127
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J181"
],
"description": [
"Pneumopathie lobaire, sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 16,
"unit": "jours"
}
} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00046 | 00046 | MALADIES INFECTIEUSES | AAI | KSE | General | {
"name": "Jacques Bougraud",
"age": {
"value": 61,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J100"
],
"description": [
"Grippe avec pneumopathie, virus grippal saisonnier identifié"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Jacques Bougraud est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 01/01/2025 au 09/01/2025.\n\nMotif d'hospitalisation: Grippe avec surinfection pulmonaire\n\nAntécédents médicaux:\n\n- HTA\n\n- FA anticoagulée par Eliquis\n\n- BPCO gold 3\n\n- SAOS appareillé\n\n- Syndrome dépressif\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- PTH droite en 2016\n\n- Cure de hernie inguinale 2003\n\nAllergies : aucune connue\n\nMode de vie: Vit avec son épouse dans une maison. 3 enfants dans la région. Autonome pour les activités de la vie quotidienne, sort peu de chez lui. Ancien mécanicien.\n\nIntoxication tabagique à 30 PA. Pas de consommation d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 5mg, 1 cp matin et soir\n\nAMLOR 5 mg, 1cp matin et soir\n\nRAMIPRIL 2.5mg , 1 cp le matin\n\nULTIBRO, 1 inhalation le matin\n\nMIANSERINE 10mg, 1cp le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 29/12/2024 apparition d'une toux avec fièvre et myalgie.\n\nLe 31/12 il consulte son médecin traitant qui lui prescrit une antibiothérapie par AUGMENTIN dans l'hypothèse d'une surinfection bronchique d'un virus respirotrope.\n\nDevant l'absence d'amélioration et l'apparition d'une dyspnée au moindre effort, il consulte aux urgences le 01/01/2025 amené par ambulance avec régulation Centre 15.\n\nAux urgences:\n\nIl présente une oxygéno requérance à 3L/min sans signe de lutte.\n\nL'auscultation retrouve des ronchis et crépitants bilatéraux. Il bénéficie d'un scanner qui retrouve une pneumopathie bilatérale.\n\nUne antibiothérapie par CEFTRIAXONE Azithromycine est débutée.\n\nIl est transféré dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique d'entrée:\n\nTA 145/65, FC 76, T 38°C, sat 95% sous 3L.\n\nPulmonaire : Discret tirage sus-claviculaire, avec FR = 20/min. A l'auscultation foyer de crépitants bilatéraux.\n\nCardiologique : Bruits du coeurs réguliers, pas de souffle. Pas d'OMI, pas de signes de TVP.\n\nNeurologique: conscient et orientée. Pas de déficit focal, pas de sd méningé.\n\nAbdominale: Souple, dépressible et indolore. Pas de défense ou contracture. Pas de troubles du transit.\n\nReste de l'examen sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie le 01/01/2025: Hémoglobine 150 g/L, Plaquettes 250 G/L, Leucocytes 12 G/L.\n\nSodium 132 mmol/L, potassium 3,6 mmol/L, créatinine 60 umol/L, urée 4 mmol/L. CRP\n\n145mg/L. ASAT 45UI/L ALAT 79 UI/L GGT 100 UI/L PAL 57 UI/L. Albumine 35g/L.\n\nSérologie VIH, VHB, VHC négatives.\n\nPCR Grippe/COVID/VRS: Grippe A positive.\n\nECBC le 02/01/2025: SAMS 10^6 CFU/mL.\n\nHémocultures le 02/01/2025: Staphylococcus epidermidis ¼ ( contamination)\n\nAntigénurie Légionelle négative.\n\nTDM thoracique le 01/01/2025 :\n\nPas de dilatation des cavités cardiaques droites, du tronc pulmonaire ou des artères pulmonaires. Pas d'embolie pulmonaire jusqu'en sous-segmentaire. Pas de signe d'infarctus pulmonaire.\n\nAbsences d'épanchement péricardique.\n\nAbsence d'anomalie de la trachée et des bronches proximales.\n\nFoyer de pneumopathie basale gauche et du lobe moyen droit.\n\nMinime épanchement pleural réactionnel gauche. Absence d'adénomégalie sus diaphragmatique. Absence de lésion osseuse suspecte.\n\nEvolution dans le service :\n\nSur le plan infectiologique,\n\nMr Bougraud a donc été pris en charge pour une pneumopathie grippale surinfectée à SAMS diagnostiquée sur l'aspect scannographique, le tableau clinique et la documentation de l'ECBC et de l'écouvillon nasal.\n\nIl a bénéficié d'une antibiothérapie par CEFTRIAXONE 1g/jour initialement à partir du 01/02/2025, avec un arrêt de l'azithromycine après une dose devant une antigénurie légionnelle négative. La CEFTRIAXONE est arrêtée le 04/01/2025 après réception des résultats de l'ECBC, relayée par AUGMENTIN 2g*3/jour le 04/01 et à poursuivre jusqu'au 11/01/2025 inclus. Le TAMIFLU n'a pas été prescrit devant une symptomatologie ayant débuté il y a plus de 48h à la réception du résultat de PCR grippe.\n\nL'évolution est favorable avec une baisse du syndrome inflammatoire biologique et un patient devenant apyrétique à partir du 04/01.\n\nDes précautions complémentaires gouttelettes ont été mises en place pendant le séjour.\n\nPar ailleurs, nous mettons à jour la vaccination anti- pneumococcique avec une dose de PREVENAR 20 le 08/01/2025.\n\nSur le plan pulmonaire,\n\nLe patient a présenté une oxygénoréquarance à 3L initialement.\n\nLe scanner retrouvait une pneumopathie bilatérale avec épanchement pleural gauche jugé parapneumonique.\n\nDans le contexte de BPCO sous jacente, il a bénéficié d'une aérosolthérapie de SALBUTAMOL et IPRATROPIUM durant plusieurs jours.\n\nSevrage en oxygène le 07/01 avec poursuite de la réadaptation respiratoire en service de rééducation. Par ailleurs, nous rappelons au patient la nécessité d'un sevrage tabagique et lui proposons un suivi adapté.\n\nTraitement de sortie\n\nELIQUIS 5mg, 1 cp matin et soir\n\nAMLOR 5 mg, 1cp matin et soir\n\nRAMIPRIL 2.5mg , 1 cp le matin\n\nULTIBRO, 1 inhalation le matin\n\nMIANSERINE 10mg, 1cp le soir\n\nAUGMENTIN 2g 3 fois par jour jusqu'au 11/01/2025 inclus\n\nConclusion\n\n- Pneumopathie grippale surinfectée à SAMS d'évolution favorable sous antibiothérapie\n\n- Exacerbation de BPCO\n\n- Servage en oxygène le 07/01/2025, poursuite de rééducation respiratoire en SSR\n"
],
"word_count": [
1195
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J100"
],
"description": [
"Grippe avec pneumopathie, virus grippal saisonnier identifié"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 9,
"unit": "jours"
}
} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00047 | 00047 | MALADIES INFECTIEUSES | AAI | KSE | General | {
"name": "Nassime Gouvernet",
"age": {
"value": 75,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"L303"
],
"description": [
"Dermite infectée"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Nassime Gouvernet est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 05/03/2025 au 15/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation: Abcès occipital\n\nAntécédents médicaux:\n\n- HTA sous bithérapie\n\n- Cardiopathie ischémique avec stent de l'IVA en 2018\n\n- Diabète de type 2 non insulino dépendant, non compliqué\n\n- SAOS appareillé\n\nAntécédents chirurgicaux:\n\n- Ostéosynthèse cheville droite 2006\n\nAllergies: CEFTRIAXONE (oedème de Quincke)\n\nMode de vie : Vit seul à domicile. Veuf. 1 enfant qui habite a l'étanger.\n\nAncien banquier.\n\nAutonome pour les actes de la vie quotidienne, conduit, fait ses courses, ses repas.\n\nIDE le matin pour la prise de TA et les traitements. Aide ménagère une fois par semaine.\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nIRBESARTAN 300mg, 1cp le matin\n\nAMLOR 10 mg, 1cp le matin\n\nBISOPROLOL 5mg, 1 cp le matin\n\nKARDEGIC 75mg, 1 sachet le midi\n\nMETFORMINE 500MG, 1 cp matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nChute authentiquement accidentelle avec traumatisme occipital contre une étagère le 27/02/2025 provoquant une plaie superficielle avec pansements réalisés par l'infirmière à domicile.\n\nPuis mauvaise évolution avec abcédation et introduction d'une antibiothérapie par AUGMENTIN par le médecin traitant le 01/03/2025.\n\nApparition d'une fièvre dans les suites jusqu'à 39°C motivant une consultation en maladies infectieuses le 05/03/2025.\n\nAbcès volumineux avec patient fébrile lors de la consultation.\n\nHospitalisation en maladies infectieuses pour prise en charge médico-chirurgicale.\n\nExamen clinique d'entrée:\n\nTA 130/65, FC 60, T 38.4, sat 97% en AA\n\nNeurologique: conscient et orienté. Pas de déficit focal, céphalées sans syndrome méningé.\n\nCardiologique : Bruits du coeurs réguliers, pas de souffle. Pas d'OMI, pas de signes de TVP.\n\nPulmonaire : Pas de signes de DRA. Auscultation libre et symétrique.\n\nAbdominal: Souple, dépressible et indolore Pas de défense ou contracture. Pas de troubles du transit.\n\nCutané : abcès occipital d'environ 10cm sur la zone temporo-occipitale droite avec rougeur et douleurs\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie le 05/03/2025: Hémoglobine 146 g/L, Plaquettes 240 G/L, Leucocytes 14 G/L.\n\nSodium 136 mmol/L, potassium 3,8 mmol/L, créatinine 70 umol/L, urée 8 mmol/L. CRP\n\n324mg/L. ASAT 45UI/L ALAT 80 UI/L GGT 45 UI/L PAL 70 UI/L. Albumine 30g/L. HbA1C 8.6%.\n\nSérologie VIH négative\n\nSérologie VHB négative\n\nSérologie VHC négative\n\nSérologie Syphilis négative\n\nHémocultures le 05/03/2025 : stériles\n\nHémocultures le 06/03/2025 : stériles\n\nPrélèvements au bloc opératoire le 06/03/2025: positifs à SAMS 3/3\n\nTDM cervicale le 06/03/2025 :\n\nAbsence d'anomalie suspecte des voies aérodigestives supérieures, notamment pas de prise de contraste suspecte ni d'effet de masse muqueux ou sous-muqueux.\n\nAnneau de Waldeyer sans particularité.\n\nAbsence de ganglion suspect des chaînes cervicales.\n\nAbcès cervical postérieur de 98mmx34mm en regard de la région occipitale paramédiane droite.\n\nInfiltration suspecte des espaces cervicaux profonds.\n\nPerméabilité des axes vasculaires carotidiens, vertébraux et jugulaires.\n\nThyroïde sans particularité.\n\nGlandes salivaires majeures sans particularité.\n\nAbsence d'anomalie endocrânienne visible (sous réserve d'un examen non dédié).\n\nBonne aération des cavités pneumatisées du massif crâniofacial.\n\nAbsence d'anomalie significative des structures osseuses explorées.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique,\n\nLe patient a donc été pris en charge dans le service pour un volumineux abcès occipital des parties molles en lien avec un traumatisme dans un contexte de diabète déséquilibré.\n\nIl est pris en charge au bloc opératoire le 07/03/2025 pour drainage et lavage de l'abcès. Les constatations peropératoires ont exclu une atteinte de la voûte crânienne et du rachis cervical.\n\nLes prélèvements au bloc opératoire reviennent positifs à SAMS 3/3 sauvage.\n\nUne antibiothérapie par TAZOCILLINE 4g*3/ jour et CLINDAMYCINE 600mg*4/jour avait été débutée le 05/03/2025, relayés par AUGMENTIN 2gx3/j le 08/03. L'évolution est favorable avec un patient devenant apyrétique après le bloc opératoire. La durée totale de traitement est de 7j post opératoire soit une fin le 14/03.\n\nSur le plan diabète,\n\nDéséquilibre du diabète dans le contexte infectieux ayant nécessité l'introduction d'un protocole d'insuline rapide.\n\nUne surveillance glycémique rapprochée 5 fois par jour est à poursuivre à domicile avec injection d'insuline rapide si besoin.\n\nPar ailleurs l'HBA1C est à 8.6%. Nous remercions le médecin traitant d'assurer l'adaptation du traitement antidiabétique en dehors de l'épisode infectieux.\n\nTraitement de sortie\n\nAUGMENTIN 2g x3/j jusqu'au 14/03 inclus\n\nIRBESARTAN 300mg, 1cp le matin\n\nAMLOR 10 mg, 1cp le matin\n\nBISOPROLOL 5mg, 1 cp le matin\n\nKARDEGIC 75mg, 1 sachet le midi\n\nMETFORMINE 500MG, 1 cp matin et soir\n\nAjout:\n\n- Protocole de NOVORAPID, à adapter en fonction des glycémies :\n\n --------------------------------------------------------------------------\n Glycémie capillaire (g/L) Dose d'Insuline rapide en SC en unité (U)\n ------------------------------ -------------------------------------------\n < 1 0 U\n\n < 1.4 4 U\n\n < 2 6 U\n\n ≤ 3 8 U\n\n > 3 10 U\n --------------------------------------------------------------------------\n\nSortie : retour à domicile\n\nConclusion\n\n- Abcès des parties molles occipital à SAMS évolution favorable post drainage et antibiothérapie adaptée.\n\n- Poursuite des pansements quotidiens et de la cicatrisation dirigée.\n\n- Déséquilibre du diabète à revoir avec le médecin traitant pour adaptation thérapeutique.\n\n- Consultation de suivi en maladies infectieuses le 20/03/2025\n"
],
"word_count": [
1497
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"L303"
],
"description": [
"Dermite infectée"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 11,
"unit": "jours"
}
} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00048 | 00048 | MALADIES INFECTIEUSES | AAI | KSE | General | {
"name": "Ahmadou Petit",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J188"
],
"description": [
"Autres pneumopathies, micro-organisme non précisé"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Ahmadou Petit est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 02/12/2024 au 16/12/2024.\n\nMotif d'hospitalisation: Pneumopathie basale droite\n\nAntécédents médicaux:\n\n- Cardiopathie ischémique avec FEVG préservée (dernière ETT en mars 2023: FEVG 50%)\n\n- FA anticoagulée par ELIQUIS\n\n- PM posé en 2012 sur BAV 3\n\n- HTA\n\n- MGUS en surveillance simple (dernière consultation en Avril 2024)\n\n- Troubles neurocognitifs en cours de bilan\n\nAntécédents chirurgicaux:\n\n- PTG droite en 2013\n\nAllergies: aucune connue\n\nMode de vie : Vit avec son épouse qui est l'aidante principale. Habite dans une maison avec étage: aménagement du domicile au rez-de chaussée. 2 enfants avec qui il n'a plus de contact. Ancien boucher. Pas d'intoxication alcoolo tabagique.\n\nAides:\n\nIDE 3 fois par jour\n\nAuxiliaire de vie le matin\n\nAide ménagère 2 fois par semaine\n\nTraitement à l'entrée:\n\nELIQUIS 5mg, 1 cp matin et soir\n\nIRBESARTAN 300mg, 1cp le matin\n\nAMLOR 5MG, 1cp le matin\n\nMOVICOL 2 sachets le matin\n\nSERESTA 5mg, 1cp le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition d'une fièvre et d'une toux à partir du 28/11 environ.\n\nAggravation progressive avec appel de SOS médecin par l'IDE à domicile le 1/12.\n\nIl est adressé aux urgences par SOS médecin devant une saturation à 86% en AA.\n\nAux urgences :\n\nLes constantes sont bonnes hormis la salutation à 88% en AA.\n\nSur le plan pulmonaire il présente des signes de DRA avec un tirage sus-claviculaire. L'auscultation retrouve une abolition du MV jusqu'à mi champ droit.\n\nUn scanner thoracique est réalisé et retrouve une pneumopathie basale droite avec épanchement pleural associé.\n\nIl est débuté d'une antibiothérapie par CEFTRIAXONE.\n\nLe patient est transféré dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique d'entrée:\n\nTA 185/65, FC 90, T 38.4, sat 94% sous 2L/min.\n\nPulmonaire : Pas de signes de DRA hormis un tirage sus-claviculaire. A l'auscultation foyer de crépitants en base droite.\n\nNeurologique: conscient et orienté. Pas de déficit focal, pas de syndrome méningé.\n\nCardiologique : Bruits du coeurs réguliers, pas de souffle. Pas d'OMI, pas de signes de TVP.\n\nAbdominal : Souple, dépressible et indolore Pas de défense ou contracture. Pas de troubles du transit.\n\nReste de l'examen sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie le 02/12/2024: Hémoglobine 100 g/L, Plaquettes 125 G/L, Leucocytes 12 G/L.\n\nSodium 136 mmol/L, potassium 3,8 mmol/L, créatinine 45 umol/L, urée 4 mmol/L. CRP\n\n145mg/L. ASAT 67UI/L ALAT 90UI/L GGT 67 UI/L PAL 90 UI/L. Albumine 25g/L.\n\nSérologie VIH négative\n\nSérologie VHB négative\n\nSérologie VHC négative\n\nPCR Grippe/COVID/VRS: négative\n\nPCR multiplexe respiratoire panel bas : positive pour Klebsiella pneumoniae\n\nECBC le 02/12/2024: non contributif\n\nHémocultures le 02/12/2024: Klebsiella pneumoniae sauvage\n\nAntigénurie Légionelle négative\n\nTDM thoracique le 01/12/2024 :\n\nCœurs de taille normale. Pas de dilatation des cavités cardiaques droite, du tronc\n\npulmonaire ou des artères pulmonaires.\n\nAbsences d'épanchement péricardique.\n\nAbsence d'anomalie de la trachée et des bronches proximales.\n\nFoyer de pneumopathie basale droite.\n\nÉpanchement pleural réactionnel droit sans signes de complication.\n\nPas de signe d'infarctus pulmonaire.\n\nAbsence d'adénomégalie sus diaphragmatique.\n\nAbsence de lésions osseuses suspectes.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique,\n\nLe patient a donc été prise en charge pour une pneumopathie basale droite avec épanchement pleural à Klebsiella pneumoniae, devant le tableau clinique, le foyer radiologique et la documentation respiratoire et de la translocation sanguine probable. La souche est considérée sauvage sur la base de l'antibiogramme de l'hémoculture.\n\nIl a bénéficié d'une antibiothérapie probabiliste initiale par CEFTRIAXONE 1g/j à partir du 1/12 relayé le 4/12 par de l'AUGMENTIN 1g*3 par jour pendant 7 jours au total.\n\nL'évolution a été favorable avec une oxygénoréqurance initiale à 3L et un sevrage progressif le 10/12. Il n'a pas présenté de récidive fébrile.\n\nPas de nécessité de drainage de l'épanchement pleural devant la bonne évolution clinico-biologique sous antibiothérapie.\n\nSur le plan nutritionnel,\n\nMr Petit présente une dénutrition sévère avec une perte de 5kg en 1 mois et une albumine à 25mg/l.\n\nDans ce contexte, après évaluation par l'équipe de nutrition, il est proposé un complément par nutrition entérale au patient. Une SNG est posée le 13/12 avec début d'une alimentation le 14/12, augmentée progressivement : actuellement 750ml de FRESUBIN original. Poursuite de la surveillance en service de rééducation.\n\nSur le plan social,\n\nNécessité d'organiser un séjour de répit pour son épouse qui est l'aidante principale en EHPAD, demande faite par l'assistante sociale de notre service.\n\nTraitement de sortie\n\nELIQUIS 5mg, 1 cp matin et soir\n\nIRBESARTAN 300mg, 1cp le matin\n\nAMLOR 5MG, 1cp le matin\n\nMOVICOL 2 sachets le matin\n\nSERESTA 5mg, 1cp le soir\n\nFRESUBIN original 750ml /12h à 20h\n\nSortie : rééducation en SSR gériatrique\n\nConclusion\n\n- Pneumopathie basale droite bactériemiante avec épanchement pleural à Klebsiella pneumoniae d'évolution favorable sous antibiothérapie.\n\n- Dénutrition sévère avec mise en place d'une nutrition entérale\n\n- Demande de séjour en EHPAD en cours, transfert en SSR gériatrique dans l'attente.\n"
],
"word_count": [
1238
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J188"
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"description": [
"Autres pneumopathies, micro-organisme non précisé"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 14,
"unit": "jours"
}
} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00049 | 00049 | MALADIES INFECTIEUSES | AAI | KSE | General | {
"name": "Nicole Vadee",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J188"
],
"description": [
"Autres pneumopathies, micro-organisme non précisé"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Nicole Vadee est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 11/02/2025 au 24/02/2025\n\nMotif d'hospitalisation: Pneumopathie bilatérale\n\nAntécédents médicaux:\n\n- HTA sous trithérapie\n\n- Prothèse aortique sur anévrisme de l'aorte abdominale posée en 2003\n\n- IRC sur néphropathie vasculaire avec DFG à 40mL/min\n\n- Hypercholesterolémie\n\n- Insuffisance veineuse\n\n- Goutte\n\n- Trouble cognitif depuis environ 1 an\n\nAntécédents chirurgicaux:\n\n- Cesarienne en 1968\n\nAllergies: non connues\n\nMode de vie : Vit dans un foyer logement depuis le décès de son mari il y a un an.\n\n2 enfants proches qui passent la voir quotidiennement.\n\nSe déplace avec un déambulateur.\n\nAutonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nPortage de repas.\n\nPas de consommation alcoolo tabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nIRBESARTAN 300mg, laematin\n\nAMLOR 5mg, le matin\n\nBISOPROLOL 5mg, le matin\n\nALLOPURINOL 100mg, le matin\n\nATORVASTATINE 40mg, le matin\n\nZOPICLONE 7,5mg, le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nChute à domicile le 10/02. La patiente est retrouvée au sol par une aide soignante le 10/02 au soir. A priori par de station au sol prolongée.\n\nElle est adressée aux urgences dans ce contexte.\n\nAux urgences :\n\nTA 123/65, FC 80, T 38.9, sat 94% en AA\n\nElle ne présente pas de complications de la chute.\n\nCliniquement elle présente une toux avec des crépitants en base droite.\n\nUn scanner thoracique est réalisé et retrouve une pneumopathie basale droite et une EP sous segmentaire.\n\nUne antibiothérapie par CEFTRIAXONE est débutée et une anticoagulation curative par HBPM.\n\nElle est transférée en maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique d'entrée:\n\nTA 185/65, FC 90, T 38.4, sat 98% sous 2l.\n\nNeurologique: consciente et orientée.\n\nPas de déficit.\n\nCardiologique : Bruits du coeurs réguliers, pas de souffle.\n\nPas d'OMI, pas de signes de TVP.\n\nPulmonaire : Pas de signes de DRA.\n\nA l'auscultation foyer de crépitant en base droite.\n\nAbdominale: Souple, dépressible et indolore\n\nPas de défense ou contracture.\n\nPas de troubles du transit.\n\nRAS par ailleurs\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie le 11/02/2025: Hémoglobine 90 g/L, Plaquettes 230 G/L, Leucocytes 10 G/L.\n\nSodium 135 mmol/L, potassium 4,8 mmol/L, créatinine 160 umol/L, urée 8,5 mmol/L. CRP\n\n200mg/L. ASAT 67UI/L ALAT 90UI/L GGT 67 UI/L PAL 90 UI/L, bilirubine 9mg/L. Albumine 29g/L.\n\nPCR Grippe/COVID/VRS: négative, PCR multiplexe respiratoire panel bas: négative\n\nECBC le 11/02/2025: salivaire\n\nHémocultures le 11/02/2025: Stériles\n\nAntigénurie Légionelle négative\n\nECBU le 16/02/2025: Leucocyturie 163/mm3, hématurie 3/mm3, culture : Pseudomonas aeruginosa sauvage.\n\nTDM thoracique le 10/02/2025 :\n\nCœurs de taille normale. Pas de dilatation des cavités cardiaques droite, du tronc pulmonaire ou des artères pulmonaires.\n\nAbsences d'épanchement péricardique.\n\nAbsence d'anomalie de la trachée et des bronches proximales.\n\nFoyer de pneumopathie bilatérale.\n\nPas d'épanchement pleural.\n\nEmbolie pulmonaire sous segmentaire droite.\n\nAbsence d'adénomégalie sus diaphragmatique.\n\nAbsence de lésions osseuses suspectes.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique,\n\nMme Vadee a donc été prise en charge pour une pneumopathie bilatérale non oxygénorequérante et non documentée, diagnostiquée sur le tableau clinique et l'aspect radiologique compatible, traitée par CEFTRIAXONE à partir du 10/02.\n\nL'évolution a été favorable initialement sur le plan pulmonaire puis elle présente une récidive fébrile à partir du 16/02 avec apparition de signes fonctionnels urinaires motivant la réalisation de nouveaux prélèvements.\n\nL'ECBU revient positive à Pseudomonas aeruginosa et l'antibiothérapie est relayée par de la TAZOCILLINE le 17/02. Après réception de l'antibiogramme, l'antibiothérapie sera relayée par de la CIPROFLOXACINE pour 10 jours au total soit jusqu'au 26/02.\n\nSur le plan vasculaire,\n\nLa patiente a présenté une embolie pulmonaire sous segmentaire droite pour laquelle une anticoagulation curative par ELIQUIS à hauteur de 10 mg 2 fois par jour durant 7 jours à partir du 12/02 puis 5 mg 2 fois par jour dans les suites.\n\nElle reverra l'équipe d'angiologie dans 3 mois pour discuter de la poursuite de cette anticoagulation curative.\n\nSur le plan rénal,\n\nElle présente une insuffisance rénale aiguë initiale avec majoration de la créatinine jusqu'à 150 µmol/L (DFG diminué à 30mL/min) probablement de cause fonctionnelle car rapidement résolutive après hydratation intraveineuse par SSI 1L/24h stoppée le 13/02.\n\nTraitement de sortie\n\nIRBESARTAN 300mg, laematin\n\nAMLOR 5mg, le matin\n\nBISOPROLOL 5mg, le matin\n\nALLOPURINOL 100mg, le matin\n\nATORVASTATINE 40mg, le matin\n\nZOPICLONE 7,5mg, le soir\n\nAjout:\n\nELIQUIS 5mg, matin et soir\n\nCIPROFLOXACINE 500mg matin midi et soir jusqu'au 26/02\n\nConclusion\n\n- Pneumopathie bilatérale non documentée\n\n- Infection urinaire à Pseudomonas aeruginosa sauvage d'évolution favorable sous TAZOCILLINE puis CIPROFLOXACINE\n\n- Embolie pulmonaire sous segmentaire anticoagulée\n\n- Insuffisance rénale aiguë d'évolution favorable sous hydratation IV\n"
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"word_count": [
1178
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J188"
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"description": [
"Autres pneumopathies, micro-organisme non précisé"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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MALADIES-INFECTIEUSES-00050 | 00050 | MALADIES INFECTIEUSES | AAI | LSA | General | {
"name": "Giovanni Tuffery",
"age": {
"value": 63,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J151"
],
"description": [
"Pneumopathie due à Pseudomonas"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Giovanni Tuffery est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 12/01/2025 au 27/01/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation: Pneumopathie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux:\n\n- HTA sous bithérapie\n\n- BPCO post tabagique gold 4, 2L d'oxygène sur la VNI la nuit\n\n- AOMI\n\n- HBP\n\n- Syndrome dépressif\n\nAntécédents chirurgicaux:\n\n- Chirurgie du canal carpien à droite en 2013\n\nAllergies: non connues\n\nMode de vie : Vit avec son épouse dans une maison, 4 enfants.\n\nAncien mécanicien, travaille encore les week-ends.\n\nAutonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nTabagisme sevré depuis 5 ans à 50 PA. Pas de consommation alcoolique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nIRBESARTAN 300mg, 1cp le matin\n\nAMLOR 5mg 1cp le matin\n\nINNOVAIR, 1 Bouffé matin et soir\n\nPAROXETINE 20mg, 1cp le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition d'une toux avec crachats sales depuis 5 jours.\n\nDans les suites, apparition d'une fièvre avec frisson l'amenant à consulter son médecin traitant le 11/01/25. A la consultation du médecin traitant, désaturation à 85% en AA.\n\nAdressé aux urgences dans ce contexte.\n\nAux urgences :\n\nTA 170/85, FC 89, T 38.9, sat 84% en AA\n\nCliniquement il présente une toux avec des crépitants en base gauche. et cracahts sales.\n\nUn scanner thoracique est réalisé et retrouve une pneumopathie du lobe inférieur gauche.\n\nUne antibiothérapie par CEFTRIAXONE est débutée.\n\nIl est transféré dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique:\n\nTA 167/97, FC 99, T 38.8, sat 92% sous 2L.\n\nNeurologique: consciente et orientée.\n\nPas de déficit.\n\nCardiologique : Bruits du coeurs réguliers, pas de souffle.\n\nPas d'OMI, pas de signes de TVP.\n\nPulmonaire : Pas de signes de DRA.\n\nCrépitants mi champ gauche.\n\nAbdominale: Souple, dépressible et indolore.\n\nPas de défense ou contracture.\n\nPas de troubles du transit.\n\nRAS par ailleurs\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie le 11/01/2025: Hémoglobine 98 g/L, Plaquettes 170 G/L, Leucocytes 12 G/L.\n\nSodium 136 mmol/L, potassium 4,4 mmol/L, créatinine 50 umol/L, urée 6 mmol/L. CRP\n\n50mg/L. ASAT 49UI/L ALAT 49 UI/L GGT 40 UI/L PAL 47 UI/L. Albumine 28g/L.\n\nPCR multiplexe panel bas le 11/01/2025: positive à Pseudomonas aeruginosa 10p7\n\nECBC le 12/01/2025: culture positive à Pseudomonas aeruginosa 10p6\n\nHémocultures le 11/01/2025: stériles\n\nTDM thoracique le 11/01/2025:\n\nCœurs de taille normale. Pas de dilatation des cavités cardiaques droite, du tronc pulmonaire ou des artères pulmonaires.\n\nAbsences d'épanchement péricardique.\n\nAbsence d'anomalie de la trachée et des bronches proximales.\n\nFoyer de pneumopathie lobe inférieur gauche.\n\nPas d'épanchement pleural.\n\nPas d'embolie pulmonaire .\n\nAbsence d'adénomégalie sus diaphragmatique.\n\nAbsence de lésions osseuses suspectes.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique,\n\nMr Tuffery a donc été pris en charge pour une pneumopathie du lobe inférieur gauche à Pseudomonas aeruginosa.\n\nEn effet, L'ECBC et la PCR multiplexe reviennent positive à Pseudomonas aeruginosa sauvage.\n\nUne antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 1 gramme par jour en intraveineux avait été débutée aux urgences le 11/01. Un relai est effectué par de la TAZOCILLINE 4 grammes trois fois par jour en intraveineux le 12/01 pour 7 jours au total.\n\nL'évolution est favorable avec une apyrexie rapidement obtenue et une baisse du SIB.\n\nSur le plan pulmonaire,\n\nOxygénoréquerance initiale à 2L dans le contexte de pneumopathie.\n\nSevrage progressif avec nécessité d'une oxygénothérapie à l'effort ( pour la toilette par exemple) .\n\nPoursuite du sevrage respiratoire en centre de rééducation respiratoire.\n\nIl reverra son pneumologue traitant en consultation le 26/02/25.\n\nSur le plan hématologique,\n\nPrésence d'une anémie normocytaire aux alentours de 90g/l pour laquelle un bilan est réalisé. Celui-ci ne retrouve pas de dysthyroïdie, pas de carence en vitamine B12.\n\nEn revanche présence d'une carence en vitamine B9, carence en vitamine D et d'une carence martiale.\n\ndébut d'une supplémentation en acide folique le 16/01. Réalisation d'une injection de FERINJECT 1000mg le 16/01 et 500mg le 23/01.\n\nSur le plan nutritionnel,\n\nLe patient présente une dénutrition modérée avec une albuminémie à 28g/L pour laquelle nous mettons en place des compléments alimentaires oraux.\n\nTraitement de sortie\n\nIRBESARTAN 300mg, 1cp le matin\n\nAMLOR 5mg 1cp le matin\n\nINNOVAIR, 1 Bouffé matin et soir\n\nPAROXETINE 20mg, 1cp le soir\n\nAjout:\n\nACIDE FOLIQUE 5mg, 1cp le matin\n\nCNO 2/jour\n\nLOVENOX 4000UI/jour\n\nConclusion\n\n- Pneumopathie du lobe inférieur gauche à Pseudomonas aeruginosa d'évolution favorable sous antibiothérapie.\n\n- Anémie par carence martiale et carence en vitamine B9 supplémentée\n\n- Dénutrition avec mise en place de CNO\n\n- BPCO stade IV avec indication à une évaluation en pneumologie\n\nSortie : Transfert en SSR pneumologie\n"
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"word_count": [
1176
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"J151"
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"description": [
"Pneumopathie due à Pseudomonas"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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MALADIES-INFECTIEUSES-00051 | 00051 | MALADIES INFECTIEUSES | ADE | SRO | General | {
"name": "Neji Liautier",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et réadaptation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J188"
],
"description": [
"Autres pneumopathies, micro-organisme non précisé"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Neji Liautier est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 28/04/2025 au 07/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPatient de 84 ans admis pour détresse respiratoire aiguë dans les suites d'une chute avec station au sol prolongée\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n-Fibrillation atriale\n\n-Hypertension artérielle\n\n-Troubles cognitifs non étiquetés\n\n-Prothèse de hanche droite en 2006\n\n-AOMI\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nTravaillait pour la SNCF, retraité. Veuf depuis 5 ans, deux filles présentes. Aide ménagère deux fois par semaine, IDE matin et soir pour aide à la toilette et préparation du pilulier. Tabagisme sevré il y a 30 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 5mg matin et soir\n\nBISOPROLOL 5mg le matin\n\nPERINDOPRIL 5mg\n\nRISPERDAL 0.25 mg le soir\n\nSERESTA 10mg si agitation\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 84 ans, vit seul au domicile, retrouvé au sol par ses IDE le matin, durée de station au sol inconnue. A l'arrivée des pompiers au domicile saturation en air ambiant à 82%, transfert aux urgences pour la suite de la prise en charge.\n\nA l'arrivée aux urgences le patient est confus, instauration d'une oxygénothérapie à O2 6L au masque simple. A l'interrogatoire il raconte avoir pris ses pieds dans le tapis de la chambre en voulant aller aux toilettes dans la nuit.\n\nTA 165/79, FC 110, sat 95% sous 6L, T°C 38.4\n\nA l'examen clinique le patient est eupnéique sous 6L au masque, l'auscultation pulmonaire retrouve un foyer de crépitants en base droite, auscultation cardiaque irrégulière. Abdomen souple et indolore à la palpation. Douleurs diffuses musculo squelettiques sans plainte focale. Hématome frontal, désorientation temporo-spatiale.\n\nLe bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire avec des GB à 16 G/L, CRP 25 mg/L, une rhabdomyolyse avec 900 UI/L de CPK sans insuffisance rénale aiguë.\n\nLa radiographie du thorax est sans anomalie visible, le TDM cérébral sans injection de produit de contraste ne retrouve pas de saignement intra-crânien.\n\nUne antibiothérapie par AUGMENTIN 1g x 3/jour est instaurée en IV et le patient est hospitalisé en maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique à l'entrée :\n\nHb 12.5 g/dL, plaquettes 350 G/L, GB 16 G/L, PNN 15 G/L\n\nCRP 25mg/L, Na 136 mmol/L, K+ 4.5 mmol/L\n\ncréat 60 umol/L, urée 8 mmol/L\n\nCPK 900 UI/L, ASAT 75 UI/L, ALAT 87 UI/L, GGT 40 UI/L, PAL 65 UI/L\n\nTDM TAP du 01/05/2025 :\n\n-Condensation parenchymateuse basale droite avec comblement endobronchique compatible avec un foyer infectieux débutant\n\n-Aspect péri-hilaire compatible avec une surcharge cardiaque\n\n-Le reste de l'examen ne retrouve pas d'anomalie.\n\nMicrobiologie :\n\nECBC du 29/04/2025 : flore salivaire polymorphe\n\nECBU du 28/04/2025 : 30 leucocytes/mm3, hématies 5/mm3, culture stérile\n\nAntigénuries pneumocoque et légionelle négatives\n\nPCR COVID naso pharyngée négative\n\nHémocultures du 28/04/2025 stériles\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Sur le plan infectieux\n\nPneumopathie basale droite non documentée d'évolution favorable sous AUGMENTIN 1g x 3/jour, poursuivie pour 7 jours au total soit jusqu'au 04/05/25 inclus.\n\nBonne évolution clinique, sevrage progressif de l'O2, persiste 1L en cours de sevrage.\n\nEvaluation des troubles de déglutition en nasofibroscopie en consultation ORL : pas de fausse route détectée. Reprise d'une alimentation orale mixée.\n\n2/ Sur le plan cardiologique\n\nDécompensation cardiaque gauche participant à l'O2 réquérance initiale, amélioration après bolus de FUROSEMIDE 40mg IVD pendant 3 jours puis relais oral à 20mg le matin, à réévaluer en consultation cardiologique.\n\nPas de modification du traitement habituel par ailleurs.\n\n3/ Sur le plan général\n\n-Hydratation prudente jusqu'à amélioration de la rhabdomyolyse\n\n-Hypokaliémie supplémentée par DIFFU K 600mg pendant 3 jours, kaliémie du 04/05 3.6 mmoL/L\n\n-Sur le plan cognitif est prévue une IRM cérébrale en externe le 25/05/2025 suivie d'une consultation mémoire le 16/06/2025 avec le Dr X.\n\n-Bilan de chute : prescription de chaussons CHUT sur avis gériatrique, test d'hypotension orthostatique négatif.\n\n-Après discussion avec les filles du patient, décision de sortie en SSR pour prise en charge rééducationnelle avant d'envisager un retour au domicile avec des aides ou placement en EHPAD en fonction des progrès.\n\nTraitement de sortie\n\nELIQUIS 5mg matin et soir\n\nBISOPROLOL 5mg le matin\n\nPERINDOPRIL 5mg\n\nRISPERDAL 0.25 mg le soir\n\nSERESTA 10mg si agitation\n\nFUROSEMIDE 20mg le matin\n\nConclusion\n\nChute au domicile avec station prolongée au sol et rhabdomyolyse\n\nPneumopathie d'inhalation sans documentation microbiologique d'évolution favorable sous AUGMENTIN 7 jours.\n\nDécompensation cardiaque gauche, instauration de LASILIX à réévaluer.\n\nBilan de troubles cognitifs en externe.\n\nPerte d'autonomie au cours de l'hospitalisation nécessitant une sortie en SSR avant retour au domicile.\n"
],
"word_count": [
1112
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J188"
],
"description": [
"Autres pneumopathies, micro-organisme non précisé"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 10,
"unit": "jours"
}
} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00052 | 00052 | MALADIES INFECTIEUSES | ADE | SRO | General | {
"name": "Anne Lasoudris",
"age": {
"value": 59,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N110"
],
"description": [
"Pyélonéphrite (non obstructive chronique) associée à un reflux"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Anne Lasoudris est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 28/04/2025 au 03/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPyélonéphrite aiguë avec sepsis initial\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n-Diabète de type 2\n\n-Obésité (poids 110 kgs, IMC 40)\n\nMode de vie\n\nPatiente âgée de 59 ans, vit seule au domicile, récemment divorcée. Deux enfants qui vivent en région parisienne.\n\nSecrétaire de direction à la Banque Postale.\n\nTabagisme actif (environ 20PA)\n\n1 chat au domicile\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 26/04 dans la soirée, douleurs abdominales d'apparition progressive, fièvre au domicile, puis frissons. Consultation SOS médecin qui lui a prescrit un bilan biologique réalisé le 27/04 au matin qui retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 300 mg/L. Le laboratoire lui a conseillé de venir consulter aux urgences.\n\nAux urgences la patiente est fébrile à 39.5°C, hypotendue TA 85/55, FC 125, saturation 93% en AA.\n\nCliniquement elle présente des signes d'hypoperfusion périphérique avec marbrures des genoux, extrémités froides. L'abdomen est sensible dans son ensemble sans défense, douleurs à l'ébranlement de la fosse lombaire droite. Pas de signe fonctionnel urinaire. Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité.\n\nLe bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 426 mg/L, GB 25 G/L dont 23 G/L de PNN, créatininémie 120 umol/L urée 16 mmol/L, pas de perturbation du bilan hépatique.\n\nLa gazométrie artérielle retrouve une hyperlactatémie à 4.5 mmol/L.\n\nAprès ECBU et hémocultures est débutée une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 2g/24h IV + une dose d'AMIKACINE 2g IV.\n\nAmélioration clinique et hémodynamique après 2L de remplissage vasculaire par RINGER LACTATE. Normalisation de la lactatémie le 28/04 au matin, et transfert en maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique à l'entrée :\n\nHb 12.5 g/dL, plaquettes 560 G/L, GB 25 G/L dont 23 G/L de PNN,\n\ncréatininémie 120 umol/L, urée 16 mmol/L,\n\nCRP à 426 mg/L\n\nASAT 45 UI/L, ALAT 36 UI/L, PAL 48 UI/L, GGT 54 UI/L, bilirubine totale 12 mg/L\n\nMicrobiologie :\n\nECBU du 27/04 : 650 leucocytes/mm3, hématies 80/mm3, culture positive à E. coli avec céphalosporinase de haut niveau\n\nHémocultures du 27/04 positives au même germe (2 paires).\n\nSur le plan radiologique :\n\nTDM AP du 27/04 : Infiltration péri rénale droite avec foyer de néphrite d'allure non compliquée compatible avec une pyélonéphrite aiguë. Pas d'autre anomalie par ailleurs.\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Sur le plan infectieux\n\nDiagnostic de pyélonéphrite aiguë compliquée de sepsis à la phase initiale documentée à E. coli porteur d'une céphalosporinase de haut niveau sur ECBU et hémocultures. L'antibiothérapie par CEFTRIAXONE débutée aux urgences le 27/04 est relayée par TAZOCILLINE 4g x 4 par jour en IV le 28/04.\n\nAmélioration clinique rapide sous TAZOCILLINE permettant un relais oral de l'antibiothérapie par BACTRIM 800/160mg 1 comprimé matin midi et soir à partir du 30/04, à poursuivre jusqu'au 07/05 inclus pour 10 jours de traitement au total. Une supplémentation transitoire par LEDERFOLDINE 25 mg/jour est prescrite du fait des fortes doses de BACTRIM.\n\nAprès avis uro est demandé un uroscanner à la recherche de reflux, que la patiente réalisera en externe, RDV le 12/05 10h30 puis consultation uro Dr X le 13/05 à 9h.\n\n2/ Sur le plan endocrinologique\n\nDevant des glycémies autour de 2g/L en hospitalisation, réalisation d'une HbA1c qui revient à 12%. Instauration d'un traitement par insuline rapide selon glycémies et insuline lente LANTUS 12 UI le soir. Compte tenu du poids, du déséquilibre glycémique et de la complication infectieuse grave, il est proposé à la patiente un court séjour en soins de suite pour adaptation du traitement et prise en charge diététique.\n\n3/ Sur le plan général\n\nSevrage tabagique, prescription de NICOPATCH 15mg/24h\n\nHypokaliémie supplémentée par DIFFU K 600mg 48h, kaliémie de sortie 3.8 mmoL/L le 03/05.\n\nAnticoagulation préventive par LOVENOX 4000 UI/jour SC.\n\nTraitement de sortie\n\nInsuline rapide selon protocole\n\nLANTUS 12 UI le soir\n\nBACTRIM 800/160mg 1 comprimé matin midi et soir jusqu'au 07/05 inclus\n\nLEDERFOLDINE 25 mg 1 comprimé matin jusqu'au 07/05 inclus\n\nConclusion\n\nPyélonéphrite aiguë documentée à E. coli producteur de céphalosporinase de haut niveau d'évolution favorable sous TAZOCILLINE puis BACTRIM\n\nDéséquilibre de diabète, instauration d'insuline lente et rapide, sortie en SSR pour adaptation du traitement et prise en charge diététique\n\nHypokaliémie supplémentée\n\nSevrage tabagique\n"
],
"word_count": [
1038
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"N110"
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"Pyélonéphrite (non obstructive chronique) associée à un reflux"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00053 | 00053 | MALADIES INFECTIEUSES | AAI | ADE | General | {
"name": "Beytullah Dantin",
"age": {
"value": 75,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
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"J441"
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"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Beytullah Dantin, 75 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 04/02/2025 au 10/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation: Exacerbation de BPCO\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux\n\n- BPCO gold 2, au dernier suivi en 2015. Rupture de suivi depuis. Plus de traitement.\n\n- OH chronique\n\nAllergies: non connues\n\nMode de vie : Vit seul dans un appartement au 2e étage. Pas d'enfant, divorcé depuis 10 ans. Ancien chauffeur routier, retraité.\n\nPas de données précises concernant la consommation tabagique et alcoolique mais dépendance connue.\n\nAutonome. Problématique d'observance médicamenteuse et d'errance médicale.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient consulte aux urgences le 04/02 pour aggravation de dyspnée survenue dans un contexte d'état général altéré depuis plusieurs jours.\nÀ l'admission, il présente une polypnée, une désaturation à 88% en air ambiant, une acidose hypercapnique confirmée par les gaz du sang ainsi qu'une température à 38.8°C. L'auscultation retrouve des râles bronchiques bilatéraux. La radiographie pulmonaire quant à elle met en évidence un syndrome bronchique diffus, suspicion d'épanchement pleural minime. Le bilan biologique montre une hyponatrémie modérée, élévation de la CRP, fonction rénale correcte.\n\nUn diagnostic d'exacerbation aiguë de BPCO est posé aux urgences. Il a nécessité la mise en place initiale d'une ventilation non invasive (VNI), et un traitement antibiotique empirique par CEFTRIAXONE 1g/jour et corticostéroïdes inhalés et systémiques.\n\nAprès 2h de VNI permettant une correction des anomalies gazométriques, le patient a pu être transféré dans le service de maladies infectieuses faute de place en pneumologie.\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nTA 174/76 FC 80/min T 38.4 Sat 90% sous 2L. Poids : 58kg\n\nNeurologique : conscient, orienté. Pas de déficit.\n\nCardiologique: Bruits du cœur réguliers, souffle de RA. Pas d'OMI, pas de signes de TVP.\n\nPulmonaire: Présence d'un tirage sus-claviculaire. Pas d'autres signes de détresse respiratoire aiguë.\n\nA l'auscultation, on retrouve des râles bronchiques bilatéraux. Présence de crachats verdâtres non habituels.\n\nAbdominale : abdomen souple, dépressif et indolore.\n\nPas de SFU. Pas de troubles du transit RAS par ailleurs\n\nRAS sur le plan cutané\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie le 04/02/2025: Hémoglobine 110g/L, plaquettes 190G/L, leucocytes 13G/L. Sodium 132mmol/L, potassium 4.1mmol/L, créatinine 50umol/L, urée 3mmol/L. CRP 230mg/L. ASAT 56UI/L ALAT 45UI/L GGT49 UI/L PAL 87UI/L.\n\nAlbumine 28g/L\n\nSérologie VIH négative\n\nSérologie VHB en faveur d'une vaccination\n\nSérologie VHC négative\n\nPCR multiplexe sur crachats: positive pour Klebsiella pneumoniae 10p7\n\nECBC le 05/02/2025: culture positive à Klebsiella pneumoniae 10p6\n\nHémocultures le 04/02: stérile\n\nTDM thoracique le 05/02/2025: Absence d'anomalie de la trachée ou des bronches proximales. Condensation pulmonaire bilatérale. Emphysème diffus. Minime épanchement pleural gauche. Absence d'adénomégalie sus-diaphragmatique. Abdomen supérieur d'analyse limitée (exploration partielle non dédiée).\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique,\n\nLe patient a donc présenté une pneumopathie infectieuse documentée à Klebsiella pneumoniae sauvage pour laquelle une antibiothérapie par CEFTRIAXONE 1g/24h avait été débutée aux urgence puis relayée le 05/02 par AUGMENTIN 1g matin midi et soir pour 5 jours au total.\n\nL'évolution a été favorable avec un patient restant apyrétique durant toute l'hospitalisation.\n\nPar ailleurs nous proposons une vaccination par le PREVENAR 20 dans 1 mois.\n\nSur le plan pneumologique,\n\nLa prise en charge de l'exacerbation de BPCO a consisté en une corticothérapie systémique à 4Omg/jour pour 5 jours, une aérosolthérapie rapprochée et la poursuite de l'antibiothérapie.\n\nLe patient a été sevré en oxygène au 5e jour d'hospitalisation.\n\nNous organisons un suivi en pneumologie à distance de l'épisode aiguë afin que le patient puisse bénéficier d'EFR le 30/03/2025 suivi d'une consultation en pneumologie avec le Dr Frey le même jour.\n\nDans l'intervalle nous introduisons un traitement de fond par ULTIBRO BREEZHALER. Nous expliquons au patient l'importance de la bonne observance de ce traitement et les risques le cas échéant.\n\nSur le plan métabolique,\n\nUne hyponatrémie initiale a été corrigée progressivement sous surveillance biologique. Pas de complication rénale. La correction de l'acidose s'est faite parallèlement à l'amélioration respiratoire.\n\nSur le plan addictologie,\n\nUne supplémentation vitaminique par BECILAN 250mg 3 fois par jour et BENERVA 250mg 2 fois par jour a été mise en place durant l'hospitalisation pour éviter des complications en lien avec la consommation alcoolique.\n\nUn avis addictologique a été sollicité compte tenu du contexte de dépendance à l'alcool. Le patient a accepté un relais en SSR avec suivi addictologique intégré.\n\nTraitement de sortie\n\nULTIBRO BREEZHALER 85 µg/43 µg pdre p inhal en gél, 1 inhalation le matin\n\nBECILAN 250mg 1 cp 3 fois par jour\n\nBENERVA 250mg, 1cp 2 fois par jour\n\nConclusion\n\n- Pneumopathie bactérienne documentée à K. pneumoniae sauvage sur terrain de BPCO prise en charge par VNI initiale, antibiothérapie adaptée, corticothérapie et aérosolthérapie.\n\n- Consultation de suivi en pneumologie et EFR le 30/03/2025\n\n- Début d'un traitement de fond de la BPCO\n\n- Dépendance à l'alcool avec un sevrage prévu en SSR adapté.\n"
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"word_count": [
1163
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"primary_diagnosis": {
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"J441"
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"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00055 | 00055 | MALADIES INFECTIEUSES | SRO | KSE | General | {
"name": "Alain Pernot",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
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"J690"
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"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
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"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nChère consoeur, cher confrère,\n\nVotre patient Monsieur Alain Pernot né le 02/02/1940, a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 02/05/2025 au 15/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation: Pneumopathie d'inhalation.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Maladie de Parkinson (2005) évoluée, patient récusé à une stimulation cérébrale profonde. Suivi neurologique Dr MION\n\n- Troubles cognitifs modérés, MMSE 18/30 (2020)\n\n- Cardiopathie ischémique (2008) tritronculaire, stenté sur IVA et CD. Suivi cardiologique Dr FROIRE\n\n- HTA\n\n- HBP ; RTUP en 2018\n\nMode de vie\n\nPatient de 75 ans, institutionnalisé vivant à l'EHPAD Sainte-Marie\n\nVeuf, 1 fille vivant dans le Sud de la France\n\nAncien comptable\n\nPas de consommation tabagique ni éthylique\n\nADL 2/8, IADL 2/8 : Marche difficile avec aide humaine et technique ; non autonome pour la toilette ; continent\n\nAprès discussion avec la fille du patient et l'équipe de réanimation, il avait été convenu en 2023 de l'absence de transfert en réanimation ou soins continus en cas de dégradation du fait de l'état général et des comorbidités du patient.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- KARDEGIC 75 mg le midi\n\n- TRIATEC 2,5 mg le matin\n\n- BISOCE 1,25 mg le matin\n\n- TAHOR 40 mg le soir\n\n- SINEMET 250mg/25 mg : 1 comprimé matin midi et soir\n\n- COMTAN 200 mg : 1 comprimé matin midi et soir\n\n- TAMSULOSINE 0,4 mg le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient retrouvé au sol par l'IDE de son EHPAD le 01/05 matin avec troubles de la conscience. Notion de vomissements depuis 48 heures.\n\nAppel ambulance via le centre 15 et admission directe dans le service de maladies infectieuses le 02/05 pour la suite de sa prise en charge.\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nPatient hypotherme à 35,6°C, TA 85/40, FC 55 bpm, désaturation 75% AA remontant à 92% sous O2 au MHC 6L/min. Interrogatoire non contributif. Pas de syndrome méningé ou de déficit focal évident.\n\nRonchis diffus, respiration stercoreuse.\n\nAuscultation cardiaque sans particularité. Pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nAbdomen souple dépressible indolore. Pas d'ictère pas de SFD immédiat mais aurait vomi.\n\nExamens complémentaires :\n\nCRP à 94 mg/L, hyponatrémie à 130 mmol/L, kaliémie 3,5 mmol/L, créatinine 80 µmol/L (DFG 85 mL/min), CPK normales, Hb 13,2 g/dL, plaquettes 220 G/L, leucocytes 8,7 G/L.\n\nHémocultures à l'entrée : négatives\n\nECBU à l'entrée : négatif\n\nECBC (03/05) : crachat induit par aérosol de sérum physiologique et effectué avec l'aide du kinésthérapeute. 25 leucocytes/champ, < 10 cellules épithéliales/champ, culture positive à 10^4 Pseudomonas aeruginosa sauvage (sensible TAZOCILLINE, CEFTAZIDIME, CEFEPIME, CIPROFLOXACINE)\n\nRadiographie de thorax retrouve un foyer de PFLA en base gauche.\n\nTDM crâne SPC ne retrouve pas d'hématome intra-crânien post-chute.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique\n\nPatient présentant une pneumopathie d'inhalation sévère, avec oxygéno-requérance à 6L/min aux MHC à l'entrée, documentée à P. aeruginosa. L'antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE prescrite aux urgences a été adaptée pour de la TAZOCILLINE 4gx3/jour IV le 04/05 devant la persistance d'hypothermie et l'identification du P. aeruginosa. L'évolution est secondairement favorable, avec amélioration de l'état général, normothermie, diminution de la CRP à 23 mg/L le 06/05. L'antibiothérapie par TAZOCILLINE a été poursuivie pour un total de 10 jours sur VVP (fin le 14/05). Nous n'avons pas effectué de relais per os du fait des troubles de la déglutition sévères et de la crainte d'EI neurologique des fluoroquinolones.\n\nSur le plan neurologique\n\nPremier épisode de PNP d'inhalation survenant chez un patient atteint de maladie de Parkinson évoluée, favorisée par les troubles de la déglutition et un épisode de vomissements. Après discussion avec le Dr MION neurologue référent du patient, les vomissements peuvent être favorisés par la dopathérapie, et un traitement anti-émétique par DOMPERIDONE 10 mg en si besoin a été ajouté. Le traitement anti-parkinsonien est déjà optimisé aux fluctuations et dyskinésies du patient et n'a pas été modifié. Rdv de consultation de suivi avec le Dr MION prévu le 23/09/25 à 12h15.\n\nSur le plan général\n\nSevrage de l'O2 le 13/05. Amélioration de l'état général et de la conscience, reprise de la marche précaire avec kinésithérapeute le 12/05.\n\nPEC diététique réalisée dans le service, avec épaississement de l'alimentation, eau gélifiée, prescription de CNO FORTIMEL CREME 2/jour en sortie d'hospitalisation.\n\nPrescription de rééducation orthophonique des troubles de la déglutition en externe avec ordonnance fournie à la sortie. HDJ pour évaluation des troubles de la déglutition prévue en ORL le 16/07/25 à 14h. En cas de récidives multiples de PNP d'inhalation sévères, une nutrition entérale par gastrostomie sera à discuter dans le futur avec le patient, sa famille, et son équipe soignante.\n\nTest d'hypotension orthostatique positif, dans le contexte de maladie de Parkinson évoluée et de traitement alpha-bloquant que nous suspendons. Prescription de bas de contention de force 2 à mettre le matin par IDE.\n\nMr D. sort du service en direction de l'EHPAD Ste-Marie le 15/05/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement habituel et :\n\n- ajout de DOMPERIDONE 10 mg si besoin si nausées/vomissements (max x3/jour) ;\n\n- mise en pause de TAMSULOSINE\n\n- bas de contention force 2\n\nConclusion\n\n- Pneumopathie d'inhalation sur troubles de la déglutition dans un contexte de maladie de Parkinson évoluée, documentée à Pseudomonas aeruginosa, traitée par TAZOCILLINE pendant 10 jours\n\n- PEC diététique et orthophonique avec épaississement de l'alimentation, eau gélifiée, CNO, rééducation de la déglutition.\n\n- Rdv d'HDJ en ORL le 16/07/25 à 14h pour évaluation de la déglutition. En cas de récidives multiples de PNP d'inhalation dans le futur, la mise en place d'une alimentation entérale par gastrostomie sera à discuter.\n\n- Hypotension orthostatique satellite de la maladie de Parkinson et du traitement alpha-bloquant. Mise en pause de la TAMSULOSINE, et prescription de bas de contention\n"
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1348
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"primary_diagnosis": {
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"J690"
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"description": [
"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00057 | 00057 | MALADIES INFECTIEUSES | ADE | SRO | General | {
"name": "Angele Lagarde",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
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"primary_diagnosis": {
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"L022"
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"description": [
"Abcès cutané, furoncle et anthrax du tronc"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Angele Lagarde est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 28/04/2025 au 03/05/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDermo-hypodermite du membre inférieur gauche compliquée d'une collection péri-unguéale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n-Diabète de type 2\n\n-AOMI stade IV stentée au niveau ilio fémoral gauche\n\n-Hypertension artérielle\n\n-Insuffisance rénale chronique stade IIIa\n\n-Obésité IMC 45, poids 140 kgs\n\n-Dyslipidémie\n\nMode de vie\n\nPatiente âgée de 45 ans, vit avec son mari au domicile, en recherche d'emploi.\n\nDeux enfants de 15 et 17 ans au domicile.\n\nAllergie à la pénicilline avec oedème de Quincke en 2014, confirmée par tests allergologiques, pas d'allergie aux céphalosporines\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETFORMINE 1000mg matin midi et soir\n\nLANTUS 12 UI le soir\n\nKARDEGIC 160mg le midi\n\nBISOPROLOL 2.5mg le matin\n\nTAHOR 80mg le soir\n\nPANTOPRAZOLE 20mg le matin\n\nAMLOR 5mg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition d'une rougeur du pied gauche le 22/04 dans les suites d'une pédicure puis apparition de fièvre au domicile. Devant l'apparition d'une collection péri-unguéale elle a consulté son médecin traitant qui l'adresse en hospitalisation pour prise en charge dans un contexte de déséquilibre de diabète et syndrome inflammatoire biologique au bilan avec un CRP à 300 mg/L.\n\nA l'arrivée dans le service la patiente ne présente pas de signe d'hypoperfusion périphérique, TA 145/95, FC 110, T°C 38.3, sat 96% AA. Dermo-hypodermite du pied gauche remontant jusqu'à mi-tibia, avec collection péri-unguéale en cours de fistulisation spontanée. Pas de signe clinique de nécrose.\n\nInstauration d'une antibiothérapie probabiliste par CEFAZOLINE 2g toutes les 8h IV et CLINDAMYCINE 900mg x 3 per os après réalisation de deux paires d'hémocultures.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique à l'entrée :\n\nHb 12.8 g/dL, plaquettes 336 G/L, GB 25 G/L dont 23 G/L de PNN\n\ncréatinine 123 umol/L, urée 5 mmol/L\n\nASAT 58 UI/L, ALAT 57 UI/L, PAL 87 UI/L, GGT 110 UI/L, bilirubine totale 12 mg/L\n\nCRP 268 mg/L\n\nHbA1c 8.5 %\n\nMicrobiologie :\n\nHémocultures du 28/04 et du 29/04 stériles\n\nSérologies VIH, VHB, VHC négatives\n\nSur le plan radiologique :\n\n- Doppler artériel des membres inférieurs 30/04/2025 : Thrombose intra stent ilio fémoral gauche sans franche diminution du flux d'aval. Apparition d'un réseau de suppléance au dépend de l'artère iliaque.\n\n- TDM du membre inférieur gauche 30/04/2025 : Aspect d'infiltration des tissus mous au niveau du pied et de la jambe gauche compatible avec une dermo-hypodermite, sans signe de complication, pas de collection visualisée sur cet examen.\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Sur le plan infectieux\n\nDermo-hypodermite du pied gauche compliquant une collection péri-unguéale post pédicure, sans documentation microbiologique et d'évolution favorable sous CEFAZOLINE 2g x 3 par jour IV et CLINDAMYCINE 900mg x 3 per os. Après 48h de traitement IV et devant l'absence de bactériémie, arrêt de la CEFAZOLINE et poursuite de la CLINDAMYCINE 900mg x 3 seule pour 7 jours de traitement au total soit jusqu'au 04/05 inclus.\n\nAmélioration clinique et biologique rapide sous traitement antibiotique.\n\nSur le plan local fistulisation spontanée de la collection ne nécessitant pas de geste chirurgical après avis orthopédiste. Soins de pansement quotidien, à poursuivre au domicile jusqu'à cicatrisation.\n\n2/ Sur le plan vasculaire\n\nDans le contexte d'infection sévère, réalisation d'un doppler artériel des membres inférieurs qui retrouve une thrombose du stent ilio fémoral gauche nécessitant un geste de recanalisation à distance du problème infectieux. RDV avec le Dr X en chirurgie vasculaire le 06/05/2025 à 11h.\n\n3/ Sur le plan du diabète\n\nDéséquilibre du diabète au cours de l'hospitalisation ayant nécessité l'utilisation provisoire d'insuline rapide. HbA1c 8.5% le 28/04/2025. La patiente reverra son diabétologue en consultation externe le 12/05/2025 à 15h15.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement habituel +\n\nCLINDAMYCINE 900mg matin midi et soir jusqu'au 04/05 inclus.\n\nConclusion\n\nDermo-hypodermite du pied gauche compliquant une collection péri-unguéale post pédicure, fistulisation spontanée\n\nBonne évolution sous antibiothérapie probabiliste\n\nDéséquilibre de diabète\n\nThrombose intra stent ilio fémoral gauche\n\nRetour au domicile avec IDE pour réalisation de pansements quotidiens.\n"
],
"word_count": [
965
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"L022"
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"description": [
"Abcès cutané, furoncle et anthrax du tronc"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 6,
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}
} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00058 | 00058 | MALADIES INFECTIEUSES | SRO | KSE | General | {
"name": "Christiane Gambier",
"age": {
"value": 81,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J189"
],
"description": [
"Pneumopathie, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nChère consoeur, cher confrère,\n\nVotre patiente Madame Christiane Gambier, née le 12/02/1944, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 03/05/2025 au 14/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation: Dyspnée fébrile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Insuffisance cardiaque à FE altérée (FEVG 25%) sur cardiopathie hypertensive et rythmique. Porteuse d'un pacemaker double chambre de resynchronisation ventriculaire + DAI en prévention primaire (2013). Suivi cardio DR PEREIRA\n\n- FA anticoagulée par ELIQUIS\n\n- Coliques hépatiques\n\n- Gonarthrose ; PTG gauche (2010)\n\n- Pas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nFemme de 81 ans, vivant à domicile avec son mari dans une ferme dans le Lot\n\nAncienne couturière retraitée\n\nPas de trouble cognitif, autonome pour la toilette et l'habillage, marche avec une canne, nécessité d'aide pour les courses et le ménage (fille + aide-ménagère 2h/semaine financée par APA)\n\nContact avec animaux : chats, moutons, poulets ; présence d'un puits au domicile dont l'eau est utilisée pour les douches\n\nMatériel étranger : PM/DAI, PTG gauche\n\nPas de voyage à l'étranger\n\nTraitement à l'entrée\n\n- ELIQUIS 5 mg matin et soir\n\n- BISOPROLOL 1,25 mg matin et soir\n\n- TRIATEC 1,25 mg matin\n\n- LASILIX 80 mg matin (augmenté depuis le 30/04 par le médecin traitant à 80 mg matin, 40 mg midi)\n\n- ALDACTONE 25 mg matin\n\n- AUGMENTIN 1g/125 mg x3/jour PO depuis le 30/04\n\n- PARACETAMOL 1gx3/jour si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente adressée en hospitalisation directe dans notre service après contact téléphonique pris par son médecin traitant. Fièvre à 38,5°C évoluant depuis 5 jours et dyspnée chez une femme porteuse de comorbidités cardiaques, ce malgré l'augmentation du traitement diurétique habituel LASILIX et une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 1gx3/jour PO depuis le 30/04. Suspicion d'endocardite par le médecin traitant devant la symptomatologie et le matériel étranger intra-cardiaque. Notion de chutes répétées au domicile avec dermabrasions cutanées.\n\nExamen clinique\n\nA l'entrée dans le service, la patiente pèse 80 kgs (vs poids habituel 77 kgs) pour une taille de 1m65 (IMC 29,4). TA 145/95, FC 87 bpm, température 38,6°C, saturation 90% AA remontant à 95% sous O2 3L/min aux lunettes, FR 24/min, pas de marbrures, GCS 15.\n\nAuscultation cardiaque : rythme irrégulier, pas de souffle cardiaque OMI blancs prenant le godet remontant à mi-mollets, TJ + RHJ, orthopnée. Loge de pacemaker propre non inflammatoire\n\nToux grasse avec expectorations décrites sales par la patiente. Auscultation pulmonaire : crépitants bi-basaux prédominant à droite.\n\nASDI, pas d'HPMG ni de SPMG, pas de nausées/vomissements, pas de troubles du transit\n\nPas de SFU\n\nPas de lésion cutanée évocatrice d'embole septique périphérique. Écchymoses sur les mollets sans plaie.\n\nArticulations sèches indolores notamment sur PTG gauche, pressions des reliefs osseux indolores.\n\nPas de syndrome méningé, pas de DSM, pas de syndrome pyramidal, paires crâniennes intègres.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie: Na 134, K 4,5, HCO3 26, urée 10 mmol/L, créatinine 122 µmol/L (DFG 45 mL/min), CPK 700 UI/L, TGO 2N, TGP 1,5 N, PAL 4N, GGT 4N, bilirubine totale 21 µmol/L, Hb 12,2 g/dL, plaquettes 187 G/L, leucocytes 12G/L, PNN 8,8 G/L, lymphocytes 3,1 G/L, CRP 145 mg/L, NT pro BNP 46000, TSH normale\n\n- Protéinurie sur créatininurie 0,25 g/g sur échantillon, bilan électrolytique urinaire : profil fonctionnel avec FE urée < 1%\n\n- Hémocultures à l'entrée : 3 paires, stériles\n\n- ECBU d'entrée : pas de leucocyturie, pas d'hématurie, culture négative\n\n- ECBC (04/05) : 25 leucocytes/champ, 10 cellules/épithéliales/champ, culture positive à 10^4 Enterobacter aerogenes sauvage (résistant AUGMENTIN, CEFTRIAXONE, sensible CEFEPIME, PENEMES, FLUOROQUINOLONES, BACTRIM)\n\n- Antigénurie légionelle négative\n\n- PCR Covid-19 négative, PCR grippe négative\n\n- Sérologie Coxiella burnetii négative en phase I et phase II ; sérologie Bartonella henselae négative ; sérologie Brucella négative\n\n- TDM TAP injecté (04/05) : foyer de pneumopathie basale droite avec bronchogramme aérique. Diverticulose colique non compliquée. Pas de foyer infectieux à l'étage abdomino-pelvien.\n\n- TDM crâne SPC (04/05) : absence de lésion intra-crânienne post-traumatique. Pas de lésions d'allure embolique.\n\n- ECG d'entrée : ACFA, rythme électro-entrainé\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique:\n\nL'antibiothérapie par AUGMENTIN avait été arrêtée à l'entrée dans le service afin de réaliser une fenêtre antibiotique. Finalement il a été documenté cliniquement, radiologiquement et microbiologiquement, une pneumopathie basale droite à E. aerogenes traitée par CEFEPIME 2gx2/jour IV sur VVP pendant 7 jours (du 06 au 13/05). Apyrexie le 09/05, diminution de la CRP à 23 mg/L en sortie d'hospitalisation. Sevrage de l'O2 le 12/05. L'antibiothérapie par CEFEPIME a été bien tolérée notamment sur le plan neuropsychique.\n\nAbsence de signe clinique et scannographique évocateur d'endocardite infectieuse. Les sérologies des germes des endocardites à hémocultures négatives sont revenues négatives. Toute récidive de syndrome fébrile à distance de l'arrêt du CEFEPIME chez cette patiente porteuse de matériel intra-cardiaque doit faire suspecter une endocardite infectieuse, et nous faire recontacter. Nous proposons de réaliser de principe un contrôle de 2 paires d'hémocultures 15 jours après la fin du CEFEPIME (soit fin mai).\n\nSur le plan cardiologique:\n\nDécompensation cardiaque globale dans le contexte infectieux, traitée par majoration du LASILIX sous la forme de LASILIX SPECIAL 125 mg/jour PO. Diminution des signes congestifs en suivant, et retour aux doses habituelles de LASILIX le 11/05. Une consultation de suivi avec le cardiologue référent le Dr PEREIRA est prévue le 25/08/25 à 10h30.\n\nSur le plan néphrologique:\n\nInsuffisance rénale aiguë favorisée par une rhabdomyolyse post-chute et une déshydratation extra-cellulaire dans le contexte de majoration des diurétiques. L'ALDACTONE a été mise en pause transitoirement, et une réhydratation prudente par 1L de G5 + 4g NaCl/24h IV a été mise en place. La créatinine baisse à 87 µmol/L sur la biologie de contrôle le 11/05.\n\nSur le plan général:\n\nReprise de la marche progressive avec kinésithérapeute dans le service. Un test d'hypotension orthostatique a été réalisé le 11/05, et est négatif. Mme G. souhaite absolument rentrer à domicile en sortie d'hospitalisation et ne pas aller en SSR. Nous prescrivons la poursuite de séances de kinésithérapie au domicile x 2/semaine pour renforcement musculaire des membres inférieurs, travail de la marche et du relevé post-chute ; et un passage IDE quotidien pendant 15 jours pour prise des constantes et réalisation de biologies de contrôle x 1/semaine qui seront adressées au médecin traitant.\n\nTraitement de sortie\n\n- ELIQUIS 5 mg matin et soir\n\n- BISOPROLOL 1,25 mg matin et soir\n\n- TRIATEC 1,25 mg matin\n\n- LASILIX 80 mg matin\n\n- ALDACTONE 25 mg matin\n\n- PARACETAMOL 1gx3/jour si besoin\n\n- Biologie x 1/semaine à adresser au médecin traitant\n\n- Séances de kinésithérapie par MKDE x 2/semaine à domicile\n\nConclusion\n\n- Pneumopathie aiguë basale droite documentée à Enterobacter aerogenes, probablement par inhalation dans le contexte de chute, traitée par CEFEPIME pendant 7 jours\n\n- Décompensation cardiaque globale dans le contexte de PNP, traitée par O2, majoration transitoire du LASILIX. Consultation cardio prévue dans 3 mois\n\n- Pas d'argument clinique ni scannographique pour une endocardite infectieuse. Hémocultures négatives mais réalisées à l'entrée sous antibiothérapie par AUGMENTIN, à recontrôler 15 jours après l'arrêt des ATB pour s'assurer de l'absence de bactériémie\n\n- Insuffisance rénale aiguë sur rhabdomyolyse post-chute et sur DHEC sur majoration des diurétiques, résolutive après hydratation modérée IV et mise en pause transitoire de l'ALDACTONE. Créatinine de sortie à 87 µmol/L, kaliémie 4,2 mmol/L\n\n- Retour à domicile autorisé le 14/05/25 avec soins de kinésithérapie et passage IDE à domicile pour prise des constantes et prise de sang de contrôle\n"
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1788
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J189"
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"description": [
"Pneumopathie, sans précision"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00059 | 00059 | MALADIES INFECTIEUSES | SRO | FZI | General | {
"name": "Paolo Croue",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"N300"
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"Cystite aiguë"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nChère consoeur, cher confrère,\n\nVotre patient Monsieur Paolo Croue né le 01/01/1943, a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 16/05/2025 au 25/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Confusion fébrile chez un homme de 82 ans.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Cardiopathie ischémique avec IDM antérieur, pontage aorto-coronarien (2010)\n\n- FA, anticoagulée au long cours par ELIQUIS\n\n- Cancer de prostate (2005), traité par prostatectomie radicale, en rémission. Suivi urologue Dr ALLOUCHE\n\n- Pas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nHomme de 82 ans, vivant à domicile avec son épouse. Ancien postier retraité. 4 enfants vivant dans la région\n\nAutonome pour tous les actes de la vie quotidienne : marche sans aide technique, conduit sa voiture. Pas de trouble cognitif connu\n\nPas de voyage à l'étranger récent, pas de contact avec des animaux, pas de matériel étranger en place\n\nTraitement à l'entrée\n\n- ELIQUIS 5 mg matin et soir\n\n- BISOPROLOL 5 mg matin\n\n- TRIATEC 1,25 mg matin\n\n- TAHOR 40 mg soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient adressé par le 15 aux urgences le 16/05 pour confusion fébrile. Sa femme rapporte qu'il présente de la fièvre à 38,5°C avec quelques frissons depuis 4 jours, et que son état s'est aggravé depuis le 15/05 où le patient présente alors un discours incohérent, une incontinence urinaire, et a chuté avec impossibilité de se relever seul.\n\nA l'arrivée aux urgences, il présente une TA à 140/90, FC 100 bpm, température 38,8°C, FR 21/min, saturation 96% AA. Poids 64 kgs, taille 1m73. Il est désorienté dans le temps et l'espace. L'auscultation cardiopulmonaire est normale. L'abdomen est souple dépressible indolore, pas de défense, pas de diarrhée. Présence d'un globe vésical avec voussure et matité à la percussion, confirmé par Bladder scan à 600 mL. Le toucher rectal provoque un cri de douleur du patient, et ne retrouve pas de fécalome. Au plan neurologique, patient GCS 14, pas de raideur nuccale, pas de déficit sensitivo-moteur focal. Pas de lésion cutanée, pas de douleur à la pression des reliefs osseux.\n\nLa biologie retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 180 mg/L, hyperleucocytose à PNN à 15 G/L.\n\nUne sonde urinaire est posée aux urgences, et des hémocultures et un ECBU sont prélevés. Une antibiothérapie probabiliste par CEFRIAXONE 1g/jour IV est mise en place. Le patient est transféré dans le service des maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.\n\nExamens complémentaires :\n\n- ECG d'entrée: FA, séquelle d'IDM antérieur avec ondes Q en V1-V2-V3-V4.\n\n- Biologie : Na 138, K 4,2, créatinine 95 µmol/L (DFG 67 mL/min), urée 8 mmol/L, bilan hépatique normal, CRP 180 mg/L, Hb 12, 8 g/dL normocytaire normochrome, leucocytes 18 G/L, PNN 15 G/L, lymphocytes 2,3 G/L, plaquettes 340 G/L\n\n- Microbiologie: hémocultures d'entrée négatives. ECBU d'entrée : leucocyturie 200/mm3, hématurie 50/mm3, uroculture positive à 10^5 Klebsiella pneumoniae sauvage (sensible AUGMENTIN, céphalosporines, TAZOCILLINE, fluoroquinolones, BACTRIM)\n\n- TDM crâne SPC (17/05/25) : atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée avec élargissement ventriculaire en rapport. Absence d'hémorragie intra-crânienne. Absence de lésion traumatique osseuse.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique\n\nPatient présentant une prostatite aiguµë documentée à K. pneumoniae sauvage, d'évolution favorable sous antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 1g/jour IV, relayée le 20/05 par BACTRIM FORTE 800/160 mg 1 cp x 2/jour PO, sous couvert de LEDERFOLDINE. Le patient est apyrétique depuis le 19/05, et le contrôle de la CRP est à 42 mg/L le 24/05. L'antibiothérapie par BACTRIM est bien tolérée, avec notamment absence de signe d'allergie pour le moment, kaliémie à 4,2 mmol/L et créatinine à 75 µmol/L le 24/05. L'antibiothérapie sera à poursuivre pour une durée totale de 14 jours, soit jusqu'au 30/05/25 inclus.\n\nSur le plan urologique\n\nSurvenue d'une rétention aiguë d'urines dans le contexte de prostatite aiguë, ayant nécessité la pose d'une sonde urinaire à demeure aux urgences. Un 1er essai de sevrage de SU le 19/05 s'est soldé par un échec. La SU a pu être ablatée le 22/05 sous couvert de TAMSULOSINE. Un rdv de consultation urologique est à prévoir avec son urologue habituel pour réévaluation à distance.\n\nSur le plan gériatrique\n\nConfusion initiale dans le contexte d'infection urinaire et de rétention aiguë d'urines, résolutive avec l'antibiothérapie et le sondage urinaire. Le MMSE de dépistage effectué le 22/05 est à 21/30, avec notamment au perte au rappel différé des 3 mots et au dessin. Le test de l'horloge est positif. Par ailleurs, du fait de la chute, un TDM crâne SPC a été réalisé, qui ne retrouve pas d'hématome intra-crânien post-chute, mais une atrophie cortico-sous-corticale diffuse. Le test d'hypotension orthostatique est négatif. La reprise de la marche a été effectuée avec kinésithérapeute. Le bilan nutritionnel retrouve une albuminémie normale à 38 g/L, carence en vitamine D à 10 ng/mL supplémentée par une ampoule de ZYMAD 80 000 UI le 18/05.\n\nNous prévoyons une HDJ fragilités pour évaluation gériatrique globale, prévue le 25/09/25 à 8h30.\n\nAprès discussion avec l'épouse et les enfants de Mr C., il est convenu d'une suite de prise en charge en SSR pour réautonomisation avant retour au domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement habituel + ajout de :\n\n- BACTRIM FORTE 800/160 mg : 1 cp matin et soir jusqu'au 30/05/2025 inclus, puis stop\n\n- LEDERFOLDINE 25 mg : 1 cp matin jusqu'au 30/05/2025 inclus, puis stop\n\n- TAMSULOSINE 0,4 mg : 1 cp le matin\n\n- ZYMAD 80 000 UI: 1 ampoule le 02/06/25, puis une ampoule tous les 3 mois au long cours\n\nConclusion\n\n- Infection urinaire masculine fébrile (prostatite aiguë) chez un homme de 82 ans, documentée à Klebsiella pneumoniae sauvage, d'évolution favorable sous CEFTRIAXONE IV relayée par BACTRIM PO pour une durée totale de 14 jours\n\n- Rétention aiguë d'urines initiale, ayant nécessité la pose d'une sonde urinaire à demeure, ablatée le 22/05 sous TAMSULOSINE. Consultation urologue à prévoir à distance\n\n- Confusion initiale dans le contexte infectieux, et chute. Bilan cognitif prévu à distance en HDJ fragilités. Transfert en SSR pour la suite de la prise en charge\n\n- Carence en vitamine D, supplémentée par ZYMAD\n"
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"word_count": [
1444
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N410"
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"description": [
"Prostatite aiguë"
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"discharge_mode": null,
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MALADIES-INFECTIEUSES-00060 | 00060 | MALADIES INFECTIEUSES | SRO | FZI | General | {
"name": "Ernesto Leymarie",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J159"
],
"description": [
"Pneumopathie bactérienne, sans précision"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nChère consoeur, cher confrère,\n\nVotre patient Monsieur Ernesto Leymarie né le 11/03/1940, a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 03/05/2025 au 11/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Pneumopathie aiguë communautaire.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Cardiopathie ischémique, statut bitronculaire, stents actifs sur l'IVA et sur la CD posés en 2015. Suivi cardio Dr TROULLET\n\n- HTA\n\n- SAOS appareillé\n\n- Insuffisance rénale chronique stade IIIa d'origine vasculaire, créatinine de base à 120 µmol/L. Suivi néphro Dr EXUPERY\n\n- Diarrhée chronique, suivi gastro Dr ULRICH, coloscopie prévue en juin 2025\n\nMode de vie\n\nHomme de 80 ans, autonome dans les AVQ, ancien militaire retraité, vit avec sa femme à Aix en Provence. Tabagisme sevré (50 PA), consommation éthylique 2 verres de vin/jour. Voyages à l'étranger : USA, Asie du Sud-Est il y a 5 ans. Pas de matériel étranger en place. Statut vaccinal : à jour, vacciné Covid 4 doses (dernière en décembre 2024), vacciné grippe saisonnière.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- DUOPLAVIN 1 cp/jour\n\n- BISOCE 5 mg/jour\n\n- IRBESARTAN 75 mg/jour\n\n- TAHOR 80 mg/jour\n\n- TIORFAN 100 mg : 1 gélule/jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient présentant une toux et de la fièvre depuis le 28 avril dans un contexte de sinusite maxillaire droite. Pas de notion de contage. Son médecin traitant le met sous AMOXICILLINE qui n'a pas d'effet sur la symptomatologie. Devant la persistance des symptômes et l'aggravation de la fièvre à 39°C avec expectorations purulentes, le patient consulte aux urgences le 2 mai. A l'examen clinique, patient altéré avec poids d'entrée à 54 kgs (taille 1m73, IMC 18), saturant à 93% AA avec FR à 24/min, il est noté un foyer de crépitants en base droite. La biologie retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 155 mg/L, hyperleucocytose à PNN à 17 G/L. La radiographie de thorax confirme la présence d'un foyer de pneumopathie remontant jusqu'à l'hémichamp droit. Une antibiothérapie par CEFTRIAXONE + ROVAMYCINE est mise en place associée à une oxygénothérapie à 2l/min aux lunettes, et le patient est hospitalisé dans le service des maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie:\n\n- Na 142, K 3,6, HCO3 25, urée 9 mmol/L, créatinine 125 µmol/L (DFG 65 mL/min), TGO 3N, TGP 2N, PAL 4N, GGT 4N, bilirubine totale 20 µmol/L, Hb 12, 5g/dL, plaquettes 340 G/L, leucocytes 17G/L, PNN 15G/L, lymphocytes 2,0 G/L, TP 100%, CPK normales, TSH normale\n\n- Hypoalbuminémie 33 g/L, pré-albumine basse à 9 mg/dL, EPP: absence d'hypogammaglobulinémie\n\n- Protéinurie/créatininurie sur échantillon urinaire 0,05 g/g\n\n- HbA1c 6,0%\n\n- Microbiologie:\n\n- Hémocultures d'entrée négatives\n\n- Antgénuries légionelle et pneumocoque négatives\n\n- ECBC (03/05): > 25 leucocytes/champ, < 10 cellules épithéliales/champ, culture positive à Haemophilus influenzae sauvage (résistant AMOXICILLINE, sensible AUGMENTIN, CEFTRIAXONE, BACTRIM)\n\n- ECBU d'entrée négatif\n\n- Sérologies VIH, VHB, VHC négatives\n\n- Coproculture et recherche de Clostridium difficile toxinogène négatives ; examens parasitologiques des selles x 3 en cours\n\n- ECG d'entrée: rythme régulier sinusal, FC 67 bpm, normoaxé, séquelle d'IDM antérieur avec ondes Q et rabotage de l'onde R en V1-V2-V3-V4\n\nEvolution dans le service\n\nPatient de 80 ans présentant une pneumopathie aiguë communautaire droite documentée à Haemophilus influenzae, survenant en contexte de sinusite aiguë maxillaire droite. Il n'y a pas d'élément de terrain favorisant, notamment pas de facteur d'immunodépression retrouvé (sérologie VIH négative, EPP pas d'hypogammaglobulinémie). L'antibiothérapie probabiliste CEFTRIAXONE + ROVAMYCINE prescrite aux urgences a été adaptée pour de l'AUGMENTIN 1g/125 mg x 3/jour per os pour une durée totale de 7 jours (fin le 10/05). L'évolution clinique et biologique est favorable (apyrexie le 05/05, régression des symptômes pulmonaires et ORL, sevrage de l'O2 le 06/05, CRP de contrôle à 43 mg/L le 08/05). Nous prescrivons un TDM thoracique SPC de contrôle à réaliser dans 2 mois afin de ne pas méconnaître une néoplasie broncho-pulmonaire sous-jacente qui aurait pu favoriser l'épisode de pneumopathie.\n\nMise en évidence d'un état de dénutrition, possiblement lié au contexte de diarrhées pour lesquelles le patient doit bénéficier d'une exploration par coloscopie le mois prochain. Le patient rapporte une AEG et une anorexie depuis le début d'année, en plus de la diarrhée. Les recherches de germes entéropathogènes et de Clostridium difficile sont négatives. Pas de syndrome de malabsorption biologique. Une carence en vitamine D sévère (5 ng/mL) est identifiée au bilan biologique, motivant la prescription de ZYMAD 80000 UI 2 ampoules à 15 jours d'intervalle. En lien avec la diététicienne du service, prescription de CNO DELICAL 2/jour et d'un suivi en externe. Le poids de sortie est à 55 kgs.\n\nEn accord avec le patient et sa famille, Mr L. est transféré au SSR de Gaillac pour la suite de sa prise en charge le 13/05/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement habituel inchangé\n\n- DELICAL HP/HC 1 le midi et 1 le soir\n\n- ZYMAD 80 000 UI: 2e ampoule à prendre le 25 mai\n\nConclusion\n\n- Pneumopathie aiguë communautaire droite associée à une sinusite aiguë maxillaire droite, documentée à Haemophilus influenzae, chez un homme de 80 ans, traitée par AUGMENTIN pendant 7 jours\n\n- EPP normale et sérologie VIH négative, pas de facteur d'immunodépression identifié\n\n- TDM thoracique de contrôle à prévoir en externe dans 2 mois pour recherche de néoplasie broncho-pulmonaire sous-jacente\n\n- Etat de dénutrition protéino-énergétique, mise en place de CNO 2/jour. Carence en vitamine D supplémentée par ZYMAD 2 ampoules à 15 jours d'intervalle.\n"
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1316
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"primary_diagnosis": {
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"J159"
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"description": [
"Pneumopathie bactérienne, sans précision"
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"admission_mode": null,
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"length_of_stay": {
"value": 8,
"unit": "jours"
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} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00061 | 00061 | MALADIES INFECTIEUSES | AAI | ADE | General | {
"name": "Marie Demmerle",
"age": {
"value": 48,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N300"
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"description": [
"Cystite aiguë"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Marie Demmerle a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 7 Juillet 2023 au 11 Juillet 2023.\n\nMotif d'hospitalisation: Cystite à Escherichia coli\n\nAntécédents :\n\n- Suivi par le Dr Foucher pour une SEP d'évolution progressive depuis 2015\n\n- Vessie neurologique en lien avec la SEP\n\n- Découverte récente de FA en Mai 2023\n\nAllergies: non connues\n\nMode de vie : Vit à domicile avec son époux et ses 3 enfants. Se déplace avec une canne. Autonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nAdaptation du domicile réalisé durant l'année.\n\nPas d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nTraitement:\n\n- ELIQUIS 5mg, matin et soir\n\n- TYSABRI 300MG toutes les 4 semaines\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente suivie en neurologie pour une SEP de forme progressive sans complication récente.\n\nElle présente depuis quelques jours une altération de l'état général avec majoration des troubles de la marche. Elle présente également depuis 2 jours des symptômes à type de pollakiurie et urgenturie.\n\nElle consulte dans ce contexte aux urgences le 06/07.\n\nAux urgences :\n\nLa patiente est apyrétique, stable sur le plan hémodynamique.\n\nL'examen clinique est sans particularité. L'abdomen est souple et dépressible.\n\nElle présente des signes fonctionnels urinaires.\n\n- La biologie est sans particularité, pas de syndrome inflammatoire biologique notamment.\n\n- Une ECBU et des hémocultures sont réalisées.\n\nUne antibiothérapie par Ceftriaxone est débutée en probabiliste dans l'hypothèse d'une pyélonéphrite et devant la terrain d'immunodépression sous-jacente.\n\nElle est transférée dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie d'entrée:\n\nHemoglobine 11g/l, Plaquette 234G/l, Leucocytes 11G/L, CRP 10mg/l. Naterémie 133mmol/l, kaliémie 4.9mmol/L, créatinine 40umol/L, urée 4mmol/L. ASAT 54 UI/l, ALAT 45UI/l, GGT 78UI/L PAL 114UI/L. .\n\nECBU : leucocytes 123/mm3, hématies 3/mm3, culture positive à Escherichia coli 10p6.\n\nEchographie rénale et vésicale le 8/07/2023:\n\nIntégrité du parenchyme rénal. Pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.\n\nReins d'aspect et de taille normale.\n\nVessie en réplétion.\n\nConclusion: Pas d'anomalie du tractus urogénital. Pas de foyer de néphrite. Pas de complications.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique,\n\nMme Demmerle a donc présenté une cystite aiguë à Escherichia coli d'évolution favorable sous antibiothérapie. Il s'agit du 2e épisode depuis le début de l'année.\n\nL'ECBU réalisé le 06/07 à mis en évidence un Escherichia coli sauvage à 10p6.\n\nElle a bénéficié d'une antibiothérapie par CEFTRIAXONE initialement dans l'hypothèse d'une pyélonéphrite. Devant l'absence de fièvre, de syndrome inflammatoire biologique et d'anomalie à l'échographie nous retenons une le diagnostic de cystite aiguë.\n\nNous effectuons donc un relai de l'antibiothérapie par AMOXICILLINE 1g*3 par jour pour 7 jours au total devant une cystite à risque de complication.\n\nSur le plan urologique,\n\nDevant la récidive d'infection urinaire chez cette patiente suivie pour une SEP depuis 8 ans nous prévoyons un suivi en urologie pour recherche des troubles de la vidange urinaire (résidu post mictionnel) pouvant favoriser les épisodes.\n\nSur le plan neurologique,\n\nDevant l'épisode d'infection urinaire, la patiente a présenté une aggravation des troubles de la marche. Un avis pris auprès du Dr Foucher ne préconise pas d'adaptation thérapeutique pour le moment. Il la reverra en consultation d'ici une semaine pour réévaluation.\n\nTraitement de sortie:\n\n- ELIQUIS 5mg, matin et soir\n\n- TYSABRI 300MG toutes les 4 semaines\n\n- AMOXICILLINE 1g, matin midi et soir jusqu'au 14/07/2023 inclus\n\n- PARACETAMOL 1g, jusqu'à 4 fois par jour si besoin, intervalle de 6h entre les prises\n\nConclusion\n\n- Cystite aiguë à risque de complication à Escherichia coli d'évolution favorable sous antibiothérapie par CEFTRIAXONE puis AMOXCILLINE jusqu'au 14/07/2023\n\n- Aggravation des troubles de la marche dans le contexte pour lesquels elle reverra le Dr Foucher en consultation le 16/07/2023.\n\n- Consultation en urologie; date en attente pour bilan de trouble de vidange urinaire.\n\n- pas de suivi systématique en maladies infectieuses.\n"
],
"word_count": [
932
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N300"
],
"description": [
"Cystite aiguë"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00064 | 00064 | MALADIES INFECTIEUSES | AAI | ADE | General | {
"name": "Alain Vivier",
"age": {
"value": 43,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J157"
],
"description": [
"Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Alain Vivier, né le 18/03/1981 a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 09/12/2024 au 16/12/2024.\n\nMotif d'hospitalisation: Pneumopathie à mycoplasme.\n\nAntécédents médicaux:\n\n- HTA sous bi-thérpaie\n\n- Obésité\n\n- SAOS appareillé\n\n- Asthme depuis l'enfance bien contrôlé sous INNOVAIR\n\nAntécédents chirurgicaux:\n\n- Cure de hernie inguinale en 2021\n\nAllergies: non connues\n\nMode de vie : Vit avec son épouse et son fils dans une maison. Travail dans les espaces verts. Pas d'animaux à domicile.\n\nIntoxication tabagique active à 20PA. Pas d'intoxication éthylique.\n\nTraitement à l'entrée:\n\n- Ramipril 2.5mg, 1 comprimé le matin\n\n- Amlor 5mg, 1 comprimé le matin\n\n- Innovair 1 bouffé matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient présente une dyspnée progressivement croissante depuis le 2/12 environ. le 4/12 apparition d'une fièvre jusqu'à 39°.\n\nIl consulte son médecin traitant dans ce contexte le 5/12 qui prescrit une antibiothérapie par AUGMENTIN 1g*3 pour 7 jours dans l'hypothèse d'une pneumopathie de la base droite.\n\nDevant l'absence d'amélioration, notamment sur le plan de la dyspnée, le patient consulte aux urgences le 8/12.\n\nAux urgences :\n\n- L'hémodynamique est stable, en revanche il présente une oxygenoréqurance à 3L/min. L'auscultation retrouve des sibilants diffus et un foyer en base droite.\n\n- Il bénéficie d'une radiographie thoracique qui retrouve un foyer en base droite et un syndrome interstitiel à gauche.\n\n- Une PCR multiplexe respiratoire, une antigénurie Légionelle sont réalisées ainsi que des hémocultures\n\n- Une antibiothérapie par CEFTRIAXONE et ROVAMYCINE est débutée aux urgences le 8/12\n\n- Il bénéficie également d'aérosols rapprochés.\n\nDans les suites, transfert en maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie le 8/12: Hémoglobine 12.4g/dl, Leucocytes 15G/L, Plaquettes 450G/L. Sodium 135mmol/L, potassium 3.4mmol/L, créatinine à 76umol/L, urée 6mmol/L. CRP 134mg/L.\n\nASAT 83UI/L, ALAT 74UI/L, PAL 123UI/L, GGT67UI/L.\n\nBilan bactériologique / virologique:\n\nSérologie VIH négative\n\nSérologies VHB et VHC négatives\n\nSérologie syphilis négative\n\nPCR multiplexe respiratoire le 8/12: positive pour Mycoplasma pneumoniae\n\nHC le 8/12: néagtives\n\nAntigénurie Légionelle : négative\n\nExamen clinique d'entrée:\n\nTA 150/70, FC 70/min, sat 94% sous 3L, T 38.8\n\nNeurologique: conscient et orienté.\n\nPas de déficit sensitivo moteur.\n\nCardiologique : Bruits du coeurs réguliers, pas de souffle.\n\nPas d'OMI, pas de signes de TVP.\n\nPulmonaire : Pas de signe de détresse respiratoire aiguë, oxgénoréquérance à 3L.\n\nAuscultation retrouvant des sibilants diffus et un foyer de crépitant en base droite.\n\nAbdomen : souple, dépressible et indolore. Pas de troubles du transit ou de SFU.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique,\n\nMr Viver a donc été prise en charge pour une pneumopathie de la base droite documentée à Mycoplasma pneumoniae avec une oxygéno requérance initiale à 3L.\n\nIl a bénéficié d'une antibiothérapie par CEFTRIAXONE 1G par jour et ROVAMYCINE 1.5MUI*3 par jour à partir du 8/12. La CEFTRIAXONE est arrêté le 9/12 et la ROVAMYCINE poursuivie pour 7 jours au total.\n\nL'évolution a été favorable avec l'absence de récidive fébrile et une baisse de l'oxygénoréquérance à 1L.\n\nPar ailleurs, nous mettons à jour la vaccination avec une dose de PREVENAR 20 le 16/12.\n\nSur le plan pulmonaire,\n\nLe patient a présenté une exacerbation de son asthme dans le contexte de pneumopathie avec nécessité d'une aérosolthérapie rapprochée durant l'hospitalisation.\n\nIl persiste durant l'hospitalisation une oxygénoréqurance à 1L avec des désaturations à l'effort.\n\nNous programmons un suivi avec l'équipe de pneumologie pour la suite.\n\nIl sera accueilli dans le service de rééducation respiratoire à partir du 16/12 pour poursuite de la kinésithérapie respiratoire, réadaptation à l'effort et sevrage en oxygène.\n\nPar ailleurs, nous rappelons à Mr Viver la nécessité d'arrêt du tabac pour un meilleurs contrôle de l'asthme et lui proposons un suivi par un tabacologue.\n\nTraitement de sortie\n\n- Ramipril 2.5mg, 1 comprimé le matin\n\n- Amlor 5mg, 1 comprimé le matin\n\n- Innovair 1 bouffé matin et soir\n\n- Aérosols: Ipratropium 0.5mg et salbutamol 5mg toutes les 8h\n\n- Nicopatch 21mg, 1 fois par jour\n\nConclusion\n\n- Pneumopathie de la base droite à Mycoplasma pneumoniae traitée par ROVAMYCINE d'évolution lentement favorable.\n\n- Exacerbation d'asthme avec nécessité d'une aérosolthérapie rapprochée\n\n- Poursuite de la prise en charge en rééducation respiratoire à partir du 16/12 pour poursuite de la kinésithérapie respiratoire, réadaptation à l'effort et sevrage en oxygène\n\nMode de sortie : Transfert en soins de suite et rééducation\n"
],
"word_count": [
1094
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J157"
],
"description": [
"Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 7,
"unit": "jours"
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} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00065 | 00065 | MALADIES INFECTIEUSES | AAI | ADE | General | {
"name": "Scholastique Le boulaire",
"age": {
"value": 28,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"B99+1"
],
"description": [
"Syndrome infectieux sans cause trouvée"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Scholastique Le boulaire né le 30/09/1996 est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 12/08/2024 au 20/08/2024.\n\nMotif d'hospitalisation: Fièvre et syndrome inflammatoire biologique\n\nAntécédents médicaux:\n\n- Asthme dans l'enfance\n\nAntécédents chirurgicaux:\n\n- Aérateurs trans tympaniques dans l'enfance\n\nAllergies: Amoxicilline (rash cutané et oedème de Quincke)\n\nMode de vie : Vit seul dans un appartement à Strasbourg. Travaille dans l'informatique.\n\nPas d'animaux. Pas de voyage récent.\n\nPratique le trail avec sorties très régulières en forêt et montagne partout en France.\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique.\n\nTraitement à l'entrée: Aucun\n\nHistoire de la maladie:\n\nMr Le boulaire présente depuis environ le 06/08/2024 un tableau de fièvre survenant surtout le soir avec des frissons et une altération de l'état général.\n\nIl n'a pas de notion de contage ou de voyage récent.\n\nIl consulte son médecin traitant le 08/08 où il ne présente aucun point d'appel infectieux et qui fait réaliser une biologique qui retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 200mg/L. Le reste de la biologie retrouve : Hémoglobine 16g/dl, Leucocytes 7G/L, plaquettes 236G/L. Sodium 133mmol/L, potassium 4mmol/L, créatinine à 76umol/L, urée 6mmol/l.\n\nLe 11/08 apparition de céphalées intensse pour lesquelles il consulte aux urgences.\n\nAux urgences :\n\n- Le patient est stable sur le plan hémodynamique, il présente une fièvre à 38.6°C.\n\n- Il se plaint de céphalées en barre, l'examen neurologique est sans particularité.\n\n- Il bénéficie d'un scanner cérébral qui ne retrouve pas d'anomalie particulière.\n\n- Il bénéfice d'une ponction lombaire qui retrouve un liquide clair, 150 éléments blanc, 80% de lympocytes. Protéinorachie 0.55g/l.\n\n- Il bénéficie d'une prise en charge antalgique.\n\nIl est transféré dans les suites dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique d'entrée:\n\nTA 120/60, FC 60/min, sat 99% en AA, T 38.4\n\n-Neurologique : conscient et orienté.\n\nPupilles réactives et symétriques.\n\nPas de déficit des paires crâniennes.\n\nPas de troubles de l'équilibre. Romberge négatif.\n\nPas de déficit sensitivo moteur.\n\n-Cardiologique: Bruits du coeurs réguliers, pas de souffles.\n\nPas d'OMI, pas de signes de TVP.\n\n--Pulmonaire : MV libre et symétrique sans bruit surajouté.\n\n-Abdomen : souple, dépressible et indolore.\n\nPas de troubles du transit, pas de SFU.\n\n-RAS sur le plan cutané\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie le 11/08/2024:\n\nHémoglobine 16g/dl, Leucocyte 9G/L, plaquettes 230G/L. Sodium 134mmol/L, potassium 4.1mmol/L, créatinine à 70umol/L, urée 6mmol/l. CRP 60mg/L.\n\nASAT 23UI/L, ALAT, 45UI/L, GGT 67UI/L, PAL 124UI/L.\n\nBilan bactériologique /immunologique /virologique:\n\nSérologies VIH, VHB, VHC négatives.\n\nSérologie syphilis négative.\n\nSérologies CMV, EBV, HSV, VZV en faveur d'une infection ancienne.\n\nSérologie toxoplasmose négative.\n\nSérologies Bactronella, Coxiella burnetii, rickettsiose négatives.\n\nSérologie Lyme négative.\n\nSérologie TBE négative.\n\nPL le 11/08/2024: liquide clair, 150 éléments blanc, 80% de lympocytes. Protéinorachie 0.55g/l.\n\nPCR multiplexe négative.\n\nPCR spécifiques HSV, VZV négatives.\n\nPL le 14/08/2024: liquide clair, 50 éléments blanc, 70% de lympocytes. Protéinorachie 0.45g/l.\n\nPCR spécifique HSV, VZV négatives.\n\nPCR enterovirus négative.\n\nRecherche d'anticorps onco neuronaux, et neuropiles en cours.\n\nIsoélectrofocalisation du LCR en cours.\n\nImmunophénotypage sans anomalie.\n\nIL6 et IL10 en cours.\n\nHC les 12 et 14/08/2024 négatives\n\nImagerie :\n\nTDM cérébral le 12/08/2024:\n\nAbsence d'anomalie significative de densité du parenchyme cérébral.\n\nAbsence de saignement intracrânien récent.\n\nSystème ventriculaire symétrique et de taille normale.\n\nAbsence d'anomalie des espaces liquidiens péri-cérébraux ou des citernes de la base.\n\nAbsence d'effet de masse intracrânien, notamment pas de déviation des structures de la ligne médiane ni d'engagement.\n\nBonne aération des cavités pneumatisées.\n\nAbsence d'anomalie significative des structures osseuses, notamment pas de fracture.\n\nParties molles sans particularité.\n\nIRM le 14/08/2024:\n\nAbsence de signe de lésion ischémique récente.\n\nAbsence de prise de contraste cérébroméningée suspecte.\n\nAbsence de saignement intracrânien ou de stigmate hémorragique.\n\nSystème ventriculaire symétrique et de taille normale.\n\nEspaces liquidiens péricérébraux et citernes de la base libres.\n\nAbsence d'effet de masse intracrânien, notamment pas de déviation des structures de la ligne médiane ni d'engagement.\n\nPerméabilité des artères du polygone de Willis proximal.\n\nPerméabilité des veines cérébrales et des sinus veineux duraux.\n\nStructures osseuses, pneumatisation du crâne et parties molles péricrâniennes sans particularité.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique,\n\nMr Le boulaire a donc présenté un tableau de méningite sans étiologie retrouvée pour le moment.\n\nUne première ponction lombaire retrouvait un liquide clair, 150 éléments blanc, 80% de lympocytes. Protéinorachie 0.55g/l. La PCR multiplexe était négative et les PCR spécifiques HSV, VZV également.\n\nDans le contexte de persistance des céphalées et d'un état fébrile jusqu'au 14/08 nous réalisons une 2e ponction lombaire le 14/08 qui retrouvait de nouveau un liquide clair, 50 éléments blanc, 70% de lympocytes. Protéinorachie 0.45g/l.\n\nNous complétons le bilan avec :\n\n- Les PCR spécifiques de nouveau HSV, VZV négatives.\n\n- La PCR enterovirus négative.\n\n- La recherche d'anticorps onco neuronaux, et neuropiles qui est en cours.\n\n- L'isoélectrofocalisation du LCR qui est en cours.\n\n- L'immunophénotypage qui est sans anomalie.\n\n- IL6 et IL10 en cours\n\nPar ailleurs, un large bilan sérologique revient sans anomalie particulière et les hémocultures sont négatives.\n\nL'évolution est dans les suites spontanément favorable avec une baisse du SIB et l'absence de récidive fébrile à partir du 15/08.\n\nSur le plan neurologique,\n\nLe patient a présenté des céphalées intenses en barre non soulagée initialement par le PARACETAMOL et l'ACUPAN.\n\nUne prise en charge antalgique par LAROXYL durant 3 jours de suite a permis un amendement des douleurs.\n\nLes scanner et l'IRM n'ont pas retrouvé d'anomalies particulières par ailleurs.\n\nUn avis est pris auprès des neurologues qui le reverrons en consultation dans 2 semaines avec les résultats du bilan auto-immun notamment.\n\nTraitement de sortie\n\n- PARACETAMOL 1g, jusqu'à 4 fois par jour si besoin avec un intervalle de 6h entre les prises\n\n- ACUPAN 20mg ampoule, 1 ampoule sur un sucre si besoin jusqu'à 4 fois par jour.\n\n- \n\nConclusion\n\n- Méningite sans étiologie retrouvée d'évolution spontanément favorable ; bilan auto-immun en cours\n\n- Prise en charge antalgique\n\n- Retour à domicile et consultation de suivi en neurologie avec les résultats du bilan auto-immun.\n"
],
"word_count": [
1593
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"B99+1"
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"description": [
"Syndrome infectieux sans cause trouvée"
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},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 8,
"unit": "jours"
}
} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00066 | 00066 | MALADIES INFECTIEUSES | AAI | ADE | General | {
"name": "David Dulac",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"A46"
],
"description": [
"Érysipèle"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur David Dulac est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 30 Septembre 2024 au 17 octobre 2024.\n\nMotif d'hospitalisation: Altération de l'état général et dermohypodermite bactérienne non nécrosante du membre inférieur droit\n\nAntécédents médicaux:\n\n- Cardiopathie ischémique stenté en 2012\n\n- Pontage en 2018 sur NSTEMI\n\n- FA découverte en 2020 anticoagulée par ELIQUIS\n\n- HTA sous bi-thérapie\n\n- Diabète de type 2 non insulino dépendant compliqué d'une néphropathie diabétique et d'une rétinopathie diabétique\n\n- Insuffisance rénale chronique stade 3 avec un DFG à 40ml/min et une créatinine de base à 100 umol/L.\n\n- Syndrome dépressif depuis le décès de son épouse\n\nAntécédents chirurgicaux:\n\n- Cure de hernie inguinale en 1999\n\n- PTH gauche en 2013\n\nAllergies: intolérance aux AINS\n\nMode de vie : Patient veuf depuis le début d'année. Vit seul à domicile.\n\nAutonome pour les actes de la vie quotidienne: fait ses courses, toilette et repas seul.\n\n1 fils qui vit proche du domicile, passe tous les jours.\n\n- Passage infirmier une fois par jour pour traitement et prise de tension\n\n- Passage kinésithérapeute 2 fois par semaine\n\n- aide ménagère une fois par semaine\n\nPas d'intoxication tabagique. Consomme 1 verre de vin le soir.\n\nTraitement à l'entrée\n\nEliquis 2.5 mg, 1 comprimé matin et soir\n\nRamipril 2.5 mg, 1 comprimé le matin\n\nFurosémide 40 mg, 1 comprimé le matin\n\nDiffu k 600G, 2 gélules le matin\n\nMetformine 750mg, 1 comprimé matin et soir\n\nForxiga 10mg, 1 comprimé le soir\n\nMianserine 15 mg, 1 un comprimé le soir\n\nMovicol, 2 sachets le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient présente une altération de l'état général depuis 2 semaines environ. Il consulte son médecin traitant une première fois le 18 septembre pour asthénie et fièvre à domicile. Devant une dermohypodermite bactérienne non nécrosante du membre inférieur droit le médecin traitant débute une antibiothérapie par AMOXICILLINE 1g 3 fois par jour pendant 7 jours .\n\nDevant l'absence d'amélioration, la patient consulte son médecin traitant le 23 septembre. Celui-ci prescrit une biologie et effectue un relai de l'antibiothérapie par PRISTINAMYCINE.\n\nLa biologie effectuée le 26/09 retrouve un syndrome inflammatoire biologique important avec une CRP à 240mg/l, une anémie à 9g/dl et une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 140umol/L.\n\nLe patient est revu en consultation le 30/07 et le médecin traitant contacte donc l'atteinte de maladie infectieuse devant une mauvaise évolution de la dermohypodermite bactérienne non nécrosante et les résultats biologiques.\n\nMr Dulac est hospitalisé dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nTA 123/60, FC 70bpm, sat 99% en aa, T 38.8°C\n\n- Neurologique : Conscient et orienté.\n\n Pas de déficit sensitivo moteur\n\n- Cardiologique : Bruits du cœur régulier, pas de souffle.\n\n OMI droit seulement. Pas de franc signe de TVP.\n\n- Pulmonaire : Pas d'oxygénoréquérance. Pas de signe de DRA.\n\n Auscultation retrouvant un mv libre et symétrique, pas de bruit surajouté.\n\n- Abdomen: souple, dépressible et indolore.\n\n Pas de troubles du transit. pas de SFU.\n\n- Cutanée aspect de dermo-hypodermite non nécrosante du membre inférieur droit. Intertrigo en regard du 2e et 3e orteil du pied droit.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie le 1/10/2024:\n\nHémoglobine 9.4g/dl, Leucocytes 12G/L, Plaquettes 400G/L. Sodium 134 mmol/L, potassium 4.1mmol/L. Créatinine 153 umol/L, urée 20mmol/L. Albumine 26mg/l. CRP 360 mg/l. ASAT 34UI/L, ALAT 67UI/l, GGT 68UI/L, PAL 167UI/L.\n\nSérologie VHB négative\n\nSérologie VHC négative\n\nSérologie VIH négative\n\nHemocultures le 1/10/2024 (6/6): positives à Klebsiella pneumoniae BLSE\n\nECBU 1/10/2024: leucocytes 6/mm3, hématies 5/mm3, culture : flore polymicrobienne\n\nImageries:\n\nEchographie doppler du membre inférieur gauche le 04/10/2024: Pas de thrombose veineuse profonde .\n\nEchographie rénale le 3/10/2024: Rein gauche hypotrophique, rein droit de taille normale.\n\nKyste rénal droit dans signe de complication.\n\nPas d'obstruction.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique,\n\nMr Dulac a donc présenté un tableau de dermohypodermite bactérienne non nécrosante du membre inférieur droit d'évolution initialement défavorable sous antibiothérapie par AMOXICILLINE puis PRISTYNAMYCINE.\n\nA l'entrée dans le service l'antibiothérapie est relayée par AUGMENTIN 1g*3 par jour.\n\nLes hémocultures prélevées le 1/10 reviennent finalement positives à Klebsiella pneumoniae BLSE.\n\nL'antibiothérapie est donc relayée par de la TAZOCILLINE à dose adaptée à la fonction rénale à partir du 3/10 pour 7 jours au total.\n\nL'évolution est favorable par la suite avec une absence de récidive fébrile et une baisse du syndrome inflammatoire biologique.\n\nIntertrigo des orteils traité par ECONAZOLE crème\n\nSur le plan vasculaire,\n\nNous faisons réaliser une échographie doppler du membre inférieur droit devant la mauvaise évolution initiale pour ne pas méconnaître une thrombose veineuse profonde. Celle-ci ne retrouve pas d'anomalie particulière.\n\nSur le plan rénal,\n\nMr Dulac a présenté un tableau d'insuffisance rénale aiguë probablement fonctionnelle, d'évolution favorable après suspension du traitement par furosémide et introduction d'une hydratation IV par NaCl durant 72h.\n\nUn bilan a été réalisé avec notamment :\n\n- Une échographie rénale ne retrouvant pas d'argument en faveur d'une cause obstructive\n\n- Un ionogramme urinaire retrouvant une natriurèse verrouillée\n\n- Une protéinurie sur échantillon retrouvant un rapport albuminurie / créatininurie à 0.8g/g.\n\nNous reprenons le traitement par FUROSÉMIDE à la posologie de 20mg par jour le 14/10. La posologie sera à réévaluer avec le médecin traitant.\n\nLa créatinine de sortie est à 99umol/L.\n\nSur le plan du diabète,\n\nNous suspendons initialement le traitement par Metformine dans le contexte d'insuffisance rénale aiguë.\n\nDéséquilibre du diabète pour lequel nous instaurons un protocole d'insuline rapide.\n\nDevant l'amélioration, dans les suites, sur le plan de l'infection et de la fonction rénale, nous reprenons le traitement habituel par metformine à partir du 15/10.\n\nTraitement de sortie\n\nEliquis 2.5 mg, 1 comprimé matin et soir\n\nRamipril 2.5 mg, 1 comprimé le matin\n\nFurosémide 20 mg, 1 comprimé le matin ( à adapter )\n\nDiffu k 600G, 2 gélules le matin\n\nMetformine 750mg, 1 comprimé matin et soir\n\nForxiga 10mg, 1 comprimé le soir\n\nMianserine 15 mg, 1 un comprimé le soir\n\nMovicol, 2 sachets le matin\n\nECONAZOLE crème, 1 application par jour\n\nConclusion\n\n- Dermohypodermite bactérienne non nécrosante du membre inférieur droit d'évolution favorable sous antibiothérapie par TAZOCILLINE adaptée à la fonction rénale.\n\n- Bactériémie à Klebsiella pneumoniae BLSE d'évolution favorable sous antibiothérapie par TAZOCILLINE adaptée à la fonction rénale.\n\n- Intertrigo des orteils traité par ECONAZOLE crème\n\n- IRA fonctionnelle d'évolution favorable sous hydratation IV. Posologie du furosémide à réadapter.\n\n- Retour à domicile.\n"
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1549
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"A46"
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"Érysipèle"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00067 | 00067 | MALADIES INFECTIEUSES | AAI | ADE | General | {
"name": "Serge Lemiecka",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
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"primary_diagnosis": {
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"J189"
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"description": [
"Pneumopathie, sans précision"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Serge Lemiecka né le 20/12/1960 est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 4 novembre 2024 au 12 novembre 2024.\n\nMotif d'hospitalisation: Pneumopathie\n\nAntécédents médicaux:\n\n- MGUS en surveillance simple\n\n- Adénocarcinome de la prostate en 2019 traité par chirurgie et radiothérapie\n\n- DT2 non insulino dépendant avec néphropathie diabétique et rétinopathie diabétique\n\n- IRC sur néphropathie diabtétique avec DFG à 50ml/min\n\n- HTA\n\n- SAOS appareillé\n\n- BPCO gold 2 suivi par le Dr CAPUCHE\n\nAntécédents chirurgicaux:\n\n- PTG gauche en 2015\n\nAllergies: non connues\n\nMode de vie : Vit avec son épouse dans une maison. Pas d'enfants.\n\nAncien charpentier.\n\nAutonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nAide ménagère une fois par semaine.\n\nTabagisme actif à 20PA. OH: 1 verre de vin pendant les repas.\n\nTraitement à l'entrée:\n\n- METFORMINE 1000mg, 1 comprimé matin et soir\n\n- FORXIGA 10mg, 1 comprimé le matin\n\n- AMLODIPINE 10mg, 1 comprimé le matin\n\n- RAMIPRIL 2.5mg, 1 comprimé le matin\n\n- MOVICOL, 2 sachets le matin\n\n- PARACETAMOL 1g, 1 comprimé si besoin\n\n- URLTIBRO 1 inhalation par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient décrit l'apparition d'une dyspnée progressivement croissante depuis 28 octobre environ. Un pic de fièvre le 30/10.\n\nMajoration transitoire de son traitement par ULTIBRO sans efficacité.\n\nIl consulte aux urgences le 03/11 devant un tableau de détresse respiratoire aiguë.\n\nAux urgences:\n\n- L'hémodynamique est stable. Il présente une oxygéno requérance à 3L avec tirage sus claviculaire. L'auscultation retrouve une baisse du MV en base gauche.\n\n- Il bénéficie d'un scanner thoracique qui retrouve un foyer de pneumopathie en base gauche.\n\n- Une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 2g/24h est débutée\n\n- Il bénéficie d'aérosols rapprochés également\n\nTransfert dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique d'entrée:\n\nTA 156/70, FC 80/min, T37.7, sat 90% sous 2L\n\nCardiologique : Bruits du cœur réguliers, pas de souffle.\n\nPas d'OMI, pas de signe de TVP.\n\nPulmonaire: oxygéno requérance à 2L, pas de signes de détresse respiratoire aiguë\n\nAuslcation retrouvant des ronchis diffus. Diminution du murmure vésiculaire en base gauche.\n\nAbdomen : souple, dépressible et indolore. Pas de troubles du transit.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie le 03/11/2024: Hémoglobine 10.3g/dl, leucocytes 12G/L, plaquettes 450G/L. Sodium 135mmol/L, potassium 4.5mmol/l. Créatinine 100umol/L, urée 6mmol/L. CRP 160mg/L.\n\nSérologies VIH, VHB, VHC négatives.\n\nECBC le 04/11/2024: culture stérile.\n\nHémocultures le 03/11/2025: stériles\n\nPCR multiplex naso pharyngée négative le 03/11/2025.\n\nAntigénurie légionelle négative\n\nImageries:\n\nScanner thoracique le 3/11/2024:\n\nResultats:\n\nAbsence de comparatif disponible.\n\nAbsence d'anomalie de la trachée ou des bronches proximales.\nAbsence de signe d'anomalie des petites voies aériennes, notamment pas de signe de piégeage.\nPrésence d'une condensation de la base gauche. Nodule de 15mm de l'apex droit difficilement caractérisable sur ce scanner.\nAbsence d'épanchement pleural.\n\nCoeur de taille normale.\nAbsence d'épanchement péricardique.\nGrands vaisseaux sans particularité, sous réserve de l'absence d'injection de produit de contraste.\nAbsence d'adénomégalie sus-diaphragmatique.\n\nConclusion : Probable pneumopathie de la base gauche. Nodule de 15mm de l'apex droit difficilement caractérisable sur ce scanner.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique,\n\nMr Lemiecka a donc présenté un tableau d'exacerbation de BPCO sur une pneumopathie de la base gauche non documentée.\n\nIl a bénéficié initialement d'une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 2g/24h à partir du 03/11.\n\nDevant une évolution favorable nous effectuons un relai oral par AUGMENTIN 1g x 3 à partir du 5/11 pour 5 jours au total.\n\nL'ECBC est revenue stérile, de même que les PCR multiplex respiratoires virales et bactériennes. L'antigénurie Légionelle est revenue négative également.\n\nPar ailleurs nous mettons à jour les vaccinations avec injection d'une dose de REPEVAX et PREVENAR 20 le 12/11.\n\nSur le plan pulmonaire,\n\nLe patient a présenté une oxygéno requérance initiale à 2L avec une évolution favorable après aérosolthérapie, antibiothérapie et corticothérapie à 0.5mg/kg pendant 5 jours.\n\nIl persiste un encombrement bronchique important et une dyspnée d'effort nécessitant de la kinésithérapie quotidienne qui sera poursuivie en service de rééducation pulmonaire.\n\nPar ailleurs, découverte sur le scanner thoracique d'un nodule de 15mm de l'apex droit. Il existe une indication à la réalisation d'un nouveau scanner thoracique dans 8 semaines puis il sera revu par le Dr CAPUCHE dans les suites.\n\nSur le plan du diabète,\n\nDéséquilibre transitoire des glycémies dans le contexte infectieux ayant nécessité l'introduction d'un protocole d'insuline rapide en rattrapage.\n\nSur le plan hématologique,\n\nLe patient présente une anémie aux alentours de 10g/dl sans autres cytopénie.\n\nLe bilan ne retrouve pas de carence en vitamine B9 ou B12 ou de dysthyroïdie. En revanche, il présente une carence martiale avec un CST à 7% pour laquelle il bénéficie de l'injection de 300 mg de VENOFER les 06/11, 08/11 et 10/11.\n\nTraitement de sortie\n\n- METFORMINE 1000mg, 1 comprimé matin et soir\n\n- FORXIGA 10mg, 1 comprimé le matin\n\n- AMLODIPINE 10mg, 1 comprimé le matin\n\n- RAMIPRIL 2.5mg, 1 comprimé le matin\n\n- MOVICOL, 2 sachets le matin\n\n- PARACETAMOL 1g, 1 comprimé si besoin\n\n- URLTIBRO 1 inhalation par jour\n\nConclusion\n\n- Exacerbation de BPCO sur une pneumopathie de la base gauche non documentée d'évolution favorable sous antibiothérapie, fin le 12/11.\n\n- Persistance d'un encombrement bronchique et d'une dyspnée d'effort\n\n- Découverte sur le scanner thoracique d'un nodule de 15mm de l'apex droit. Indication à la réalisation d'un nouveau scanner thoracique dans 8 semaines\n\n- Anémie par carence martiale supplémentée\n\n- Déséquilibre du diabète\n\nMode de sortie : Transfert en soins de suite et rééducation\n"
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1374
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"primary_diagnosis": {
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"J189"
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"description": [
"Pneumopathie, sans précision"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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MALADIES-INFECTIEUSES-00069 | 00069 | MALADIES INFECTIEUSES | AAI | ADE | General | {
"name": "Maurice Berson",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"U0710"
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"description": [
"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Maurice Berson né le 23/08/1971 est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 16 décembre 2024 au 23 décembre 2024.\n\nMotif d'hospitalisation: Pneumopathie à COVID 19\n\nAntécédents médicaux:\n\n- Asthme depuis l'enfance sous INNOVAIR\n\n- Obésité (IMC 40)\n\n- HTA\n\n- SAOS appareillé\n\nAntécédents chirurgicaux:\n\n- Appendicectomie\n\n- Cholécystectomie en 2012\n\nAllergies: acariens et pollen\n\nMode de vie : Travaille en tant que cuisinier dans un restaurant. Vit avec son épouse et ses 3 enfants.\n\nConsommation tabagique à 30PA. OH occasionnel.\n\nPas d'animaux à domicile.\n\nVaccination COVID en 2021\n\nVaccination anti-pneumococcique 2022\n\nVaccination anti- grippale en Octobre 2023\n\nPas de vaccination COVID.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- INNOVAIR 1 bouffée matin et soir\n\n- CANDESARTAN 8mg, 1 comprimé le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 13/12/2024 apparition d'une fièvre jusqu'à 39° accompagnée de céphalées et de myalgies.\n\nDans les suites d'apparition d'une toux et d'une dyspnée progressivement croissante.\n\nLe 15/12 au matin, tableau de détresse respiratoire aiguë avec prise en charge par les pompiers et transfert aux urgences.\n\nAux urgences:\n\n- Stable sur le plan hémodynamique, FR > 30/min, sat 93% sous 3L, TA 143/76, FC 120 bbm\n\n- Cliniquement, tableau de détresse respiratoire aiguë avec un tirage sus claviculaire. Auscultation retrouvant des crépitants bilatéraux. Le reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\n- Prise en charge par aérosolthérapie.\n\n- Réalisation d'une radiographie thoracique retrouvant un syndrome interstitiel diffus.\n\n- Introduction d'une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 1g/jour et ROVAMYCINE 1.5MUI/ 3 fois par jour.\n\nTransfert en maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge devant une oxygéno requérance restant stable entre 3 et 4L.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'entrée le 16/12: Hémoglobine 12.3 g/dL, leucocytes 7 G/L, plaquettes 320 G/L\n\nsodium 135 mmol/L, potassium 3 mmol/L, urée 10 mmol/L, créatinine 60 µmol/L, CRP 170 mg/L.\n\nAntigénurie Légionelle négative.\n\nPCR COVID positive, VRS négative, grippe négative\n\nPCR respiratoires panel bas : positif pour Haemophilus influenzae 10p7\n\nGDS le 16/12 : pH 7,38, pO2 60mmHg, pCO2 40 mmHg, lactates 2 mmol/L\n\nImageries:\n\nTDM thoracique le 15/12/2024: Anomalies évocatrices de COVID 19. Opacités en verre dépoli et condensation atteignant 50% du parenchyme pulmonaire à droite et 70% du parenchyme pulmonaire à gauche. Par ailleurs, présence d'une embolie pulmonaire segmentaire gauche sans inversion du rapport VD/VG.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectieux,\n\nLe patient a donc présenté un tableau de COVID 19 avec surinfection bactérienne à Haemophilus influenzae. Le scanner retrouvait des opacités en verre dépoli et condensation atteignant 50% du parenchyme pulmonaire à droite et 70% du parenchyme pulmonaire à gauche.\n\nUne antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE et ROVAMYCINE avait été débutée le 15/12, relayée par de l'AUGMENTIN 1g 3 fois par jour le 17/12 après réception des résultats des prélèvements microbiologiques pour 7 jours au total.\n\nPar ailleurs, il a également bénéficié d'une corticothérapie à hauteur de 6 mg /jour de DEXAMÉTHASONE pendant 10 jours.\n\nL'évolution a été favorable avec un patient devenant apyrétique à partir du 17/12.\n\nIsolement respiratoire de type gouttelette au cours de l'hospitalisation.\n\nSur le plan respiratoire,\n\nMr Berson est resté oxygéno requérant entre 1 et 2L surtout lors des efforts durant toute l'hospitalisation.\n\nLa corticothérapie a été poursuivie de même que l'aérosolthérapie en raison d'une probable exacerbation de la maladie pulmonaire sous-jacente.\n\nLe sevrage en oxygène et la réadaptation à l'effort se poursuivra lors du séjour en rééducation respiratoire.\n\nSur le plan vasculaire,\n\nLa patient a présenté une embolie pulmonaire de risque intermédiaire faible pour laquelle une anticoagulation par RIVAROXABAN 15 mg 2 fois par jour pendant 3 semaines puis 20 mg par jour par la suite.\n\nIl reverra le Dr Lucie Prada en médecine vasculaire d'ici 3 mois pour décider de la poursuite ou non de l'anticoagulation. Le patient sera contacté avec la date du rendez-vous.\n\nTraitement de sortie\n\n- Aérosols IPRATROPIUM 0.5mg toutes les 8h\n\n- Aérosols SALBUTAMOL 5 mg toutes les 6H\n\n- CANDESARTAN 8 mg, 1 comprimé le matin\n\n- RIVAROXABAN 15 mg matin et soir\n\nConclusion\n\n- Pneumopathie documentée à COVID 19 avec surinfection à Haemophilus influenzae compliquée d'une embolie pulmonaire\n\n- Traitement d'une surinfection par AUGMENTIN 1g 3 fois par jour jusqu'au 22/12.\n\n- Poursuite de la corticothérapie jusqu'au 25/12.\n\n- Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire faible pour laquelle est débutée une anticoagulation par RIVAROXABAN 15 mg matin et soir pendant 3 semaines puis 20 mg par jour.\n\n- Transfert en service de rééducation pour sevrage en oxygène et réadaptation à l'effort.\n\nMode de sortie : Transfert en soins de suite et rééducation.\n"
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"word_count": [
1093
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"U0710"
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"description": [
"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00070 | 00070 | MALADIES INFECTIEUSES | AAI | ADE | General | {
"name": "Berthe Thurillet",
"age": {
"value": 85,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J128"
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"description": [
"Autres pneumopathies virales"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nMadame Berthe Thurillet née le 12/07/1939 est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 3 Décembre 2024 au 16 Décembre 2024.\n\nMotif d'hospitalisation: Pneumopathie\n\nAntécédents médicaux:\n\n- Cardiopathie ischémique sur IDM IVA en 2013, FEVG conservée\n\n- FA sous Eliquis\n\n- TAVI en 2023 sur un RA serré\n\n- Pose d'un pacemaker dans les suites en 2023\n\n- HTA sous bi thérapie\n\n- IRC probablement de cause vasculaire avec un DFG à 40ml/min\n\n- Hypothyroidie\n\n- Insuffisance veineuse chronique avec ulcère de la malléole droite\n\n- Cancer du sein en 1999 traité par chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie\n\nAntécédents chirurgicaux:\n\n- PTH droite en 2012\n\nAllergies: non connues\n\nMode de vie : Ancienne professeur des écoles. Vit seule à domicile dans une maison au rez-de chaussé. 2 enfants proches qui passent tous les jours.\n\nSe déplace avec une canne, sort peu du domicile.\n\nAides:\n\n-Passages IDE matin et soir pour la toilette et les traitements\n\n-Auxiliaire de vie pour le repas du midi\n\n-Aide ménagère 2 fois par semaine\n\n-Kiné 3 fois par semaine\n\nTraitement à l'entrée:\n\n- Eliquis 2.5mg, 1 comprimé matin et soir\n\n- Bisoprolol 2.5mg, 1 comprimé matin\n\n- Ramipril 2.5mg,1 comprimé matin\n\n- Amlodipine 5 mg, 1 comprimé matin\n\n- Lasilix 40mg, 1 comprimé le matin\n\n- Levothyrox 75ug, 1 comprimé matin\n\n- Paracetamol 1g, si besoin\n\n- Movicol, 2 sachets le matin\n\nHistoire de la maladie:\n\nLa patiente présente depuis le 30/11/2024 un tableau de dyspnée fébrile d'aggravation progressive. Le 02/12 au matin, elle est retrouvée au sol par son IDE à domicile.\n\nElle est transférée aux urgences dans ce contexte:\n\n- Stable sur le plan HD, en revanche elle présente une oxygéno requérance à 2L avec un tirage sus sternal.\n\n- Cliniquement, l'auscultation retrouve des crépitants jusqu'à mi-champs de façon bilatérale avec des OMI. Pas d'autres anomalies de l'examen clinique.\n\n- Elle bénéficié d'un scanner thoracique qui retrouve une pneumopathie bi-basale\n\n- La prise en charge aux urgences a consisté en un bolus de Furosémide de 80mg et le début d'une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 2g/24h.\n\nElle est transférée en maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique d'entrée:\n\nTA 123/60, FC 60/min, sat 94% sous 2L, T 37.8\n\nNeurologique: Consciente et orientée\n\nPas de déficit sensitivo-moteur\n\nCardiologique: Bruits du cœur réguliers, souffle systolique.\n\nOMI remontant jusqu'au chevilles, pas de signes de TVP.\n\nPulmonaire: Pas de signe de DRA, oxygéno requérance à 2L\n\nAuscultation retrouvant des crépitants dans les bases\n\nAbdomen: souple, dépressible et indolore.\n\nPas de troubles du transit et de signes fonctionnels urinaires.\n\nUlcère malléolaire interne droit, d'évolution favorable.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie le 2/12/2024: Hémoglobine 10g/dl, Leucocytes 16G/L, plaquette 356G/L. Sodium 136mmol/L, potassium 5.1mmol/l. Créatinine 120umol/L, urée 7mmol/. CRP 234mg/L.\n\nASAT 23UI/L, ALAT 34UI/L, GGT 67UI/L, PAL 89UI/L. Albumine 26g/L.\n\nBactériologie / virologie :\n\nECBC: non contributif\n\nPCR multiplexe inspiratoire positive pour le VRS\n\nHémocultures le 4/12 : stériles\n\nTDM TAP 3/12/2025:\n\nAnalyse thoracique :\nFoyer de condensation bi-basale.\nAbsence d'épanchement pleural.\nAbsence d'adénomégalie sus-diaphragmatique.\nAbsence d'épanchement péricardique.\nAnalyse abdominopelvienne :\nFoie de taille et de morphologie normales, sans lésion focale suspecte.\nPerméabilité mésentérico-porte et hépatico-cave.\nAbsence de dilatation des voies biliaires. Vésicule biliaire sans lithiase dense.\nAbsence d'anomalie significative du pancréas, de la rate, des surrénales, des reins, des voies urinaires ou de la vessie..\nAbsence d'épanchement péritonéal ou de collection intra-abdominale. Absence de pneumopéritoine.\nAbsence d'adénomégalie sous-diaphragmatique.\nAbsence d'anomalie significative de l'aorte et de ses principaux troncs, sous réserve d'un examen non dédié.\nConclusion : Foyer de pneumopathie bi-basale\n\nEvolution dans le service :\n\nSur le plan infectiologique,\n\nMme Thurillet a donc présenté un tableau de pneumopathie bi basale possiblement à VRS avec surinfection bactérienne non documentée pour laquelle elle a bénéficié d'une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 2g/24h à partir du 2/12 puis d'un relai oral par AUGMENTIN 1g*3 par jour pendant 5 jours au total.\n\nL'évolution a été favorable avec une patiente rentrant apyrétique durant toute l'hospitalisation et sevrée en oxygène le 5/12.\n\nPar ailleurs, nous mettons à jour la vaccination anti-grippale le 16/12 ainsi que la vaccination anti-pneumococcique avec une dose de PREVENAR 20.\n\nSur le plan cardiologique,\n\nLa patiente a présenté un tableau de décompensation cardiaque globale sur probable trigger infectieux pour laquelle nous avons majoré la posologie de FUROSÉMIDE à 40 mg matin et soir.\n\nL'évolution est favorable avec une bonne régression des oedèmes des membres inférieurs et de signes respiratoires.\n\nNous prévoyons une consultation d'ici 2 semaines avec son cardiologue traitant pour réévaluation.\n\nSur le plan hématologique,\n\nLa patiente présente une anémie aux alentours de 10g/dL pour laquelle nous réalisons un bilan. celui ci ne retrouve pas de carence martiale ou en vitamine B12. En revanche présence d'une carence en vitamine B9 pour laquelle nous débutons une supplémentation en acide folique.\n\nSur le plan nutritionnel,\n\nMme Thurillet présente une dénutrition modérée avec perte de 2 kg durant l'épisode aiguë et une albuminémie à 26 g/l pour laquelle nous prescrivons des compléments nutritionnels oraux après avis de la diététicienne en service.\n\nTraitement de sortie\n\n- Eliquis 2.5mg, 1 comprimé matin et soir\n\n- Bisoprolol 2.5mg, 1 comprimé matin\n\n- Ramipril 2.5mg,1 comprimé matin\n\n- Amlodipine 5 mg, 1 comprimé matin\n\n- Lasilix 40mg, 1 comprimé le matin et le midi\n\n- Diffu K 1 gélule matin\n\n- Levothyrox 75ug, 1 comprimé matin\n\n- Paracetamol 1g, si besoin\n\n- Movicol, 2 sachets le matin\n\n- Acide folique 5mg, 1 comprimé le matin\n\n- CNO : 2 fois par jour\n\nConclusion\n\n- Pneumopathie bi basale possiblement à VRS avec surinfection bactérienne non documentée d'évolution favorable sous antibiothérapie\n\n- Décompensation cardiaque avec majoration de la posologie de furosémide ; à réévaluer\n\n- Dénutrition avec mise en place de CNO\n\n- Perte d'autonomie transitoire ne permettant pas un retour à domicile dans l'immédiat\n\nMode de sortie : Transfert en soins de suite et rééducation .\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses\n\nChère consoeur, cher confrère,\n\nVotre patiente Madame Simha SIRANTOINE, née le 20/01/1942, a été hospitalisée en hôpital de jour de Maladies infectieuses de l'hôpital Saint-Antoine le 03/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : altération de l'état général en contexte fébrile chez une femme de 83 ans.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies:\n\n- Hypothyroïdie substituée\n\n- Fibrillation auriculaire, CHA2DS2-Vasc = 5, sous anticoagulation curative par ELIQUIS au long cours. Suivi cardiologique par le Dr ROUMIGUIE (Hôpital La Pitié-Salpétrière)\n\n- HTA, sous IRBESARTAN\n\n- DNID sous METFORMINE, suivi par le médecin traitant. HbA1c (novembre 2024) 7,8%\n\n- Hystérectomie (fibromes utérins)\n\n- Pas d'allergie connue.\n\nMode de vie : femme de 83 ans, retraitée anciene femme de ménage, vivant seule à Bondy, dans un appartement au 3e étage. Veuve, 1 fille à proximité qui l'aide pour les courses et le ménage. Marche avec une canne. Pas de trouble cognitif connu.\n\nPas de consommation éthylo-tabagique.\n\nPas de matériel étranger.\n\nOriginaire du Maroc, pas de voyage en zone tropicale dans les 6 derniers mois. Pas de loisirs en eau douce rapportés. Pas de contact avec des animaux\n\nVaccinations : grippe saisonnière en novembre 2024. Covid 3 doses en 2020-2021. Pas de notion de vaccination anti-pneumocoque\n\nExpositions sexuelles à risque : non rapportées\n\nFacteurs d'immunodépression : diabète.\n\nTraitement à l'entrée: cf. ordonnance du 14/02/2025 du médecin traitant, Dr OUMAROU Henri (Bondy):\n\n- LEVOTHYROX 75 µg le matin\n\n- ELIQUIS 5 mg matin et soir\n\n- IRBESARTAN 150 mg matin\n\n- METFORMINE 1000 mg matin et soir\n\n- PARACETAMOL 1g si douleur\n\nHistoire de la maladie:\n\nMme S. présente de la fièvre et de la toux depuis samedi 29 mars 2025 (38.5°C, sans frissons ni sueurs). Il y a une notion de contage auprès de son petit-fils qu'elle a gardé et qui présente un rhume. Elle s'automédique par ASPIRINE, mais devant la persistance des symptômes et une asthénie importante, elle contacte son médecin traitant le 01/04/2025. Lors de la visite au domicile du médecin traitant, il est constaté des crachats purulents et une altération de l'état général avec incapacité de marche. Son médecin traitant le Dr OUMAROU sollicite notre service pour une évaluation rapide en HDJ de maladies infectieuses. Dans ce contexte, Mme S. est hospitalisée dans notre service le 03/04/2025.\n\nExamen clinique à l'entrée:\n\nPoids habituel 87 kgs, poids d'entrée 85 kgs, taille 1m60 (IMC 33,2)\n\nTA 125/67 mmHg, FC 89 bpm, température 38,3°C, satO2 95% AA, FR 21, GCS 15, orientée dans le temps et l'espace, pas de marbrures\n\nAuscultation cardiaque: bruits du coeur irréguliers, souffle systolique au foyer aortique 3/6 râpeux évocateur de RAo, pas d'OMI, pas de signe d'ICG ni d'ICD\n\nToux avec expectorations sâles décrites par la patiente, pas d'hémoptysie. Foyer de crépitants en base droite\n\nAbdomen souple dépressible indolore, pas de défense, pas de contracture, pas de diarrhée. Pas d'HPMG ni de SPMG\n\nPas de SFU, percussion des fosses lombaires indolores. BU : pas de leucocytes, pas d'hématurie, pas de protéinurie\n\nExamen neurologique sans particularité. ROT rotuliens et achilléens +/+\n\nPas de lésion cutanée. Pas de signe embolique évocateur d'endocardite\n\nAires ganglionnaires libres\n\nPas d'arthrite, pas de douleur osseuse, pas de douleur rachidienne\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie:\n\nHb 12 g/dL, plaquettes 350 G/L, leucocytes 14 G/L, PNN 12 G/L, lymphocytes 0.8 G/L, pas d'anomalie du reste de la formule\n\nNa 138 mmol/L, K 4,4 mmol/L, RA 25 mmol/L, urée 12 mmol/L, créatinine 153 µmol/L (DFG 38 mL/min), CRP 177 mg/L, hypoalbuminémie 27 g/L, pré-albumine en cours, dosages de B9 B12 en cours\n\nGazométrie artérielle: non réalisée\n\nPCR SARS-CoV2 nasopharyngée : négative ; PCR grippe nasopharyngée: négative\n\nHémocultures (2 paires) : en cours\n\nECBC : en cours\n\nECBU : en cours ; dosage de protéinurie/créatininurie en cours\n\nHbA1c, EPP, sérologies VIH VHB VHC: en cours\n\nTDM thoracique non injecté: Conclusion: Condensation basale droite avec bronchogramme aérique, évocatrice d'une pneumopathie. Pas de lésion en verre dépoli évocatrice de Covid-19.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectieux:\n\nMme S. présente une pneumopathie aiguë communautaire basale droite, non oxygéno-requérante, sans signe de gravité clinique. Les PCR Covid-19 et grippe nasopharyngées effectuées à l'arrivée sont négatives. Des hémocultures et un ECBC ont été prélevés, et sont en cours. Une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 1g/125 mg x 3/jour per os a été débutée, à réadapter en fonction des résultats des examens microbiologiques en cours. La durée totale d'antibiothérapie sera de 3 à 5 jours, à déterminer en fonction de l'évolution clinique à J3.\n\nSur le plan néphrologique:\n\nSurvenue d'une insuffisance rénale aiguë, d'allure fonctionnelle dans le contexte infectieux et d'AEG, sans hyperkaliémie associée. Le traitement anti-hypertenseur habituel IRBESARTAN a été suspendu dans ce contexte, et une réhydratation IV par NaCl 0.9% a été instaurée.\n\nSur le plan du diabète:\n\nMme S. présente un DNID sous METFORMINE, déséquilibré dans le contexte infectieux (l'HGT pré-prandiale en hospitalisation était ce jour à 2,1 g/L). La METFORMINE a été suspendue dans le contexte septique, et un relais par insulinothérapie rapide selon protocole a été effectué. Un dosage d'HbA1c a été prélevé, et est en cours. L'insulinothérapie sera à réadapter en fonction de la surveillance des HGT pré et post-prandiales.\n\nSur le plan général:\n\nAltération de l'état général et perte d'autonomie dans un contexte aigu de pneumopathie. Un bilan nutritionnel est en cours (albumine, préalbumine, dosages vitaminiques). Pas de notion de chutes au domicile ni de troubles cognitifs. Après discussion avec la patiente et sa fille, il est convenu d'une hospitalisation courte en SSR pour réautonomisation avant retour à domicile +/- mise en place d'un plan d'aides à domicile.\n\nMme S. est transférée le 03/04/2025 dans le service de SSR de l'hôpital Saint-Antoine pour la suite de sa prise en charge.\n\nTraitement de sortie:\n\n- NaCl 0,9% IV : 500 mL/24h\n\n- AUGMENTIN 1g/125 mg x 3/jour pendant 3 à 5 jours (J1 le 03/04/2025)\n\n- LEVOTHYROX 75 µg le matin\n\n- ELIQUIS 5 mg matin et soir\n\n- IRBESARTAN 150 mg matin : en pause (IRA)\n\n- METFORMINE 1000 mg matin et soir : en pause (contexte infectieux)\n\n- NOVORAPID selon HGT pré-prandiales\n\n- PARACETAMOL 1g si douleur ou fièvre, maximum 4 fois par jour\n\nConclusion:\n\n- Altération de l'état général et perte d'autonomie chez une patiente de 83 ans, polymorbide, sur une pneumopathie aiguë communautaire basale droite non oxygéno-requérante. PCR SARS-CoV2 et grippe nasopharyngées négatives ; ECBC et hémocultures réalisés, en cours ; antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 1g/125 mg x 3/jour per os débutée ce jour.\n\n- Insuffisance rénale aiguë probablement d'origine fonctionnelle ; mise en pause de l'IRBESARTAN, et mise en place d'une réhydratation IV par NaCl.\n\n- Diabète de type 2 déséquilibré ; HbA1c prélevé, en cours ; mise en pause de la METFORMINE en contexte septique, relais par insulinothérapie rapide selon protocole.\n\n- Transfert dans le service de SSR de l'hôpital Saint-Antoine pour suite de la prise en charge.\n"
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