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MALADIES-INFECTIEUSES-00802 | 00802 | MALADIES INFECTIEUSES | NHI | FPI | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Mélio Gouhier",
"age": {
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"sex": "M",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"N459"
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"description": [
"Orchite, épididymite et épididymo-orchite, (sans abcès)"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Mélio Gouhier, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 24/11 au 01/12 .\n\nMotif d'hospitalisation Orchite droite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n- Syndrome myélodysplasique de type MDS-EB2, ayant nécessité une allogreffe, compliqué d'une GVH respiratoire cortico-dépendante\n- Embolie pulmonaire avec thrombose veineuse du membre inférieur droit en 2002, non provoquée, traitée par anticoagulation curative pendant 1 an . Récidive en 2011 ; traitement par XARELTO\n\n- Ischémie du membre inférieur droit en 2018 pris en charge par fibrinolyse in situ\n\n- Bactériémie à SERM récidivante à très probable point de départ des abcès prostatiques\n- Maladie de forestier.\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Cancer du côlon chez la sœur, décédée à 49 ans\n\n- Cancer du poumon cez le père\n\nFacteurs de risque cardiovasculaires :\n\n- Tabagisme actif : 30 PA\n\nMode de vie\n\nAncien charpentier. Vit seul en camping-car. Autonome dans les actes de la vie quotidienne. Cuisine seul. Ne bénéficie pas d'aides sociales.\n\nVoyage régulièrement. Fait de la pêche, de la marche, du vélo.\n\nA 2 enfants qu'il voit régulièrement.\n\nConsomme de l'alcool environ 2 à 3 verres par semaine.\n\nTraitement à l'entrée\nBACTRIM fort 800 mg : 3 x / semaine (lundi - mercredi - vendredi\nZELITREX 500 mg : matin et soir\nZITHROMAX 250 mg : 3 x / semaine (lundi - mercredi - vendredi)\nEXJADE 360 mg : matin et soir\nXARELTO 20 mg : 1 x / jour\nDULOXETINE 60 mg : 1 x / jour le matin\nTAMSULOSINE LP 0.4 mg : 1 x / jour\nTRIMBOW 2 bouffées matin et soir\nINNOVAIR 100 : 2 à 8 bouffées à la demande\nUVEDOSE 100000 UI : une ampoule à boire tous les mois\nPARACETAMOL 1 g : si douleur et/ou fièvre, maximum 4 x / jour\n\nHistoire de la maladie\nDouleurs testiculaires depuis une semaine avec augmentation progressive des divers, brûlures mictionnelles, dysurie, pas de température prise au domicile.\nAux Urgences :\n\nStable sur le plan hémodynamique,\n\nSur le plan urologique, aspect d'orchite droite, pas d'écoulement urétéral.\n\nPas de comportement sexuel à risque récent.\n\nAbdomen souple, dépressible, indolore.\n\nSur plan paraclinique,\n\nIonogramme sans particularité, CRP 210 mg/l, hémogramme avec hyperleucocytose à PNN 11 giga/l pour 9 giga/l de PNN.\n\nLymphopénie à 1,1 giga/l.\n\nTP à 31% sous XARELTO.\n\nHémocultures prélevées, ECBU prélevé.\n\nSur le plan thérapeutique, initiation d'un traitement par ROCEPHINE 1 g / 24 heures.\n\nLe patient est transféré en Maladies Infectieuses le 24/11.\n\nExamen clinique :\nCliniquement, tension à 11/8, 79 BPM, apyrétique, eupnéique en air ambiant.\n\nSur le plan cardiologique, les bruits du cœur sont réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de signe d'anomalie thrombo-embolique veineuse.\n\nSur le plan pneumologique, le murmure vésiculaire est bilatéral et symétrique, diminué dans l'ensemble, crépitants aux bases, toux grasse, eupnéique en air ambiant.\n\nSur le plan abdominal, aspect d'orchite droite, pas de signe de gravité, pas d'hyperthermie, dysurie, abdomen souple, dépressible, indolore.\n\nExamens complémentaires :\nL'ECBU retrouve de nombreux BGN à l'examen direct.\n\nEvolution dans le service\nEvolution dans le service :\n\nSur le plan infectieux,\n\nTableau d'orchite simple documentée à Proteus mirabilis 10^6 (Bactrim R Gentamicine R, Quinolones-S), non compliquée (écho testiculaire montrant uniquement une épididymite droite sans abcès).\nHémocultures du 24/11 reviennent positives à P.mirabilis ; hémocultures du 25/11 reviennent stériles.\n\nRelais de l'antibiothérapie le 27/11 par CIFLOX 500 mg matin et soir jusqu'au 08/12(14 jours au total).\n\nSur le plan O.R.L.,\n\nLe 26/11 tableau d'otalgie droite en recrudescence avec surdité partielle. Pas de triangle lumineux, pas d'otorrhée. L'examen otoscopique retrouve :\n\n- Tympan cireux, pas de triangle lumineux, osselets vus.\n\n- Lésion inflammatoire du conduit auditif externe en position supérieure antérieure.\n\nLe patient est attendu en consultation d'O.R.L. le 02/12.\n\nSur le plan rhumatologique,\n\nAlgies articulaires diffuses connues, passage de l'équipe de rhumatologie le 25/11 : absence d'argument clinique et échographique d'arthrite, douleur fluctuante plutôt mécanique, radiographie main, poignet, pied, hanche sans signe d'arthrose ni érosion.\n\nBilan auto-immun négatif en avril 2025.\n\nPas de nécessité d'exploration rhumatologique plus importante, application de FLECTOR au besoin en dehors des épisodes infectieux.\n\nTraitement de sortie\nPoursuite traitement habituel\nAjout FLECTOR si besoin\nCIFLOX 500mg matin et soir jusqu'au 08/12.\n\nConclusion\nPatient de 65 ans, antécédents de syndrome myélodysplasique allogreffé en 2021, embolie pulmonaire récidivante, maladie de Forestier, hospitalisé en Maladies Infectieuses du 24/11 au 01/12 pour tableau d'orchite droite non compliquée documentée à Proteus mirabilis (quinolones S), traitée par ROCEPHINE puis CIFLOX 500 mg matin et soir jusqu'au 08/12 (14 jours de traitement au total).\n\nOtalgie droite et surdité récente, lésion du CAE visualisée, consultation ORL prévue rapidement le 15/12 prochain pour exploration.\n\nArthralgies fluctuantes plutôt mécaniques, vu par les rhumatologues le 25/11 sans argument clinique ni échographique pour une arthrite. Antalgie par Flector lors des épisodes douloureux.\n\nRetour à domicile le 01/12.\n\nSignataire : Dr Marcelle Jurado pinos.\n"
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1162
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"N459"
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"description": [
"Orchite, épididymite et épididymo-orchite, (sans abcès)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MALADIES-INFECTIEUSES-00804 | 00804 | MALADIES INFECTIEUSES | NHI | FPI | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Kelyan Grohens",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"A410"
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"description": [
"Sepsis à staphylocoques dorés"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Kelyan Grohens, 55 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 24/11 au 05/12 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération de l'état général.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\nTerrain d'insuffisance veineuse.\n\nMode de vie\nRestaurateur.\nSans enfant\nTabac 50PA , alcool 5UI/j.\nVaccination a priori à jour.\nPas de voyage récent.\n\nTraitement à l'entrée\nAucun\n\nHistoire de la maladie\nPatient de 55 ans, adressé en maladies infectieuses via son médecin traitant pour altération franche de l'état général, associé à une hyperthermie.\nIl consulte son médecin traitant le 24/11 pour hyperthermie évoluant depuis 2j. Seul point d'appel clinique retrouver sont des lésions au niveau des deux faces antérieures tibiales. Le patient rapporte un prurit avec lésion de grattage.\nMalaise sans perte de connaissance au cabinet ce qui motive une hospitalisation devant la mauvaise tolérance clinique.\n\nExamen clinique :\nTA 12/7, 80bpm, 39°C, en air ambiant.\nSur le plan cutanée, lésions de grattages, pourtour inflammatoires, palpation d'une adénopathie axillaire gauche de 2cm, douloureuse, mobile.\nSur le plan cardiologique, bruits du coeur réguliers, souffle diastolique non connu du patient, pas de décompensation cardiaque.\nSur le plan pulmonaire, MV+/+ sans bruits surajouté, sans toux ni crachat.\nL'abdomen est souple, dépressible, indolore.\n\nExamens complémentaires :\nHb 11g/dL, leucocytes 20G/L dont 15G/L de PNN , plaquettes 550/L.\nCréatinniémie 100umol/L\nBilan hépatique sans particularité\nCRP 150mg/L\nPas de trouble de coagulation.\n\nETT de débrouillage : FEVG conservé, VCI fine et compliante, pas d'élément surajouté sur les valves.\nECG : Rsr, 100bpm, normo axé, pas de trouble de conduction AV, qrs fins, pas de trouble de repolarisation.\nHémocultures, ECBU.\nNettoyage, pansement sur plaies de jambes.\nVAT : à jour.\nDébut d'un traitement par Daptomycine 350mg IV et transfert en maladie infectieuses.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique,\nHémoculture du 24/11 ; 25/11 positive à S.aureus meti-S.\nRelai de la Daptomycine par de la CÉFAZOLINE 6g/24h.\nETT : Pas d'argument pour une endocardite infectieuse, FEVG conservé, minime fuite d'IA sur dilatation ventriculaire.\nBonne évolution clinique, régression de la douleur inguinale gauche, regression du syndrome inflammatoire local sur les deux membres inférieurs.\nPoursuite CÉFAZOLINE 1 g/8h ; CEFAZOLEMIE dans la cible. Poursuite avec HAD jusqu'au 09/12 inclus.\n\nTraitement de sortie\nPoursuite traitement habituel.\nCEFAZOLINE 3g/24h jusqu'au 09/12.\n\nConclusion\nPatient de 55 ans, terrain d'insuffisance veineuse est admis en maladies infectieuses pour altération de l'état général, hyperthermie avec pour trigger infectieux des lésions de grattage aux membres inférieurs.\nSur le plan infectieux, bactériémie à SAMS initialement traité par DAPTOMYCINE relayé CEFAZOLINE à la réception de l'identification.\nETT sans argument pour une endocardite infectieuse.\nTraité par CÉFAZOLINE 3g/24h jusqu'au 09/12 avec HAD.\nIndication au port de bas de contention classe 2.\nRetour à domicile le 05/12.\n\nSignataire : Dr Benyamin Bourbon.\n"
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691
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"A410"
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"description": [
"Sepsis à staphylocoques dorés"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00807 | 00807 | MALADIES INFECTIEUSES | NHI | FPI | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Joyce Mequillet",
"age": {
"value": 76,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"A415"
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"description": [
"Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Joyce Mequillet, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 24/11/25 au 02/12/25 .\n\nMotif d'hospitalisation Sepsis à point d'appel urinaire.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\nLLC BINET A ; abstention thérapeutique.\nPTH billatérale en 2019 ; 2022.\n\nMode de vie\nVit avec sa femme, maison. Absence d'aide au domicile.\nAutonome pour les ADLs.\nPas de voyage récent.\nVaccinations à jour.\nTraitement à l'entrée\nZOPICLONE 7.5mg soir.\n\nHistoire de la maladie\nPatient ammené aux urgences par sa femme pour altération de l'état général du patient depuis le réveil. Il présente une asthénie majeure, une hyperthermie à 38°C, des brûlures urinaires.\n\nExamen clinique :\nTA 9/6, 39°C, 96% en air ambiant.\nSur le plan abdominal, douleurs diffuses flanc gauche, douleur à la percussion de la fosse lombaire gauche, absence d'organomégalie. Constipation depuis 5j.\nTR avec selles dans l'ampoule rectale, absence de sang.\nSur le plan cardiologique, bruits du cœur réguliers, sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, mollets souples et indolores. Absence de signe d'hypoperfusion périphérique.\nSur le plan pneumologique MV+/+ sans bruits surajouté, sans toux/crachat.\nSur le plan neurologique, orienté, cohérent, G15. Pas de signe de focalisation.\n\nExamens complémentaires :\nHb 12g/dL, macrocytaire à 100fl, leucocytes 13G/L dont 10G/L de PNN , plaquettes 270/L.\nCréatinine 80 umol/L\nBilan hépatique avec cytolyse à 2N\nCRP 300mg/L\nPas de trouble de coagulation.\n\nETT de débrouillage, FEVG conservé, VCI fine et compliante.\nEchographie abdominale ne retrouve pas d'obstruction des voies urinaires, pas d'abcès.\nHémocultures, ECBU, virus respiratoires prélevés.\nPERFALGAN 1g IV\nROCEPHINE 1g/24h\nExpansion volémique par 500cc de NacL sur 20 minutes, TA 12/8 post remplissage.\nHydratation par 1000cc NaCL / 24h.\n\nEvolution dans le service\nSur le plan infectieux,\nLes hémocultures du 24/11 reviennent positive à E.coli sauvage. Hémocultures du 25/11 reviennent négatives.\nECBU retrouve un e.coli à 10^7/mL.\nVirus respiratoires reviennent négatifs.\nPoursuite de la ROCEPHINE du 24/11 jusqu'au 27/11. Relai par BACTRIM FORTE 1cpr matin et soir jusqu'au 08/12.\nBonne évolution clinique.\nRégression du syndrome anémique.\n\nSur le plan hématologique,\nAnémie arégénérative\nCarence en B9 , absence de carence B12/Fer.\nTSH 1.5mUI/L\n\nPas de stigmate d'hémolyse\n\nElectrophorèse des protéines avec stabilité du pic monoclonal dans les gammaglobuline à 3G/L\nAnémie macrocytaire arégénérative sur carence en B9 ; supplémentation par SPECIALFOLDINE 5mg matin et soir ; à recontrôler.\n\nRetour à domicile le 02/12\n\nTraitement de sortie\nBACTRIM FORTE 1cpr matin et soir jusqu'au 08/12.\nSPECIAFOLDINE 5mg matin et soir.\n\nConclusion\nPatient de 76 ans, hospitalisé en maladies infectieuses du 24/11 au 02/12 pour sepsis à E.coli sauvage à point de départ urinaire\n-Sur le plan infectieux,\nPyélonéphrite à E.coli sauvage bactériémiante. ROCEPHINE 1g/24h du 24/11 au 27/11. Relai par BACTRIM FORTE 1cpr matin et soir jusqu'au 08/12\n-Sur le plan hématologique,\nAnémie macrocytaire carentielle en B9. Supplémentation par SPECIALFOLDINE 5mg matin et soir à recontrôler.\nRetour à domicile le 02/12\n\nSignataire : Dr Aline Sledziona.\n"
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"word_count": [
768
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"A415"
],
"description": [
"Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
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} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00810 | 00810 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | NHI | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Anne Sauvetre",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "décès",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"U0710"
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"description": [
"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMadame Anne Sauvetre, âgée de 82 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 05/02/2025 au 18/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre, toux sèche. Dyspnée d'effort puis de repos. Asthénie majeure, anorexie.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nInsuffisance rénale terminale en hémodialyse tri-hebdomadaire depuis 2019.\nMyocardiopathie ischémique ancienne.\nInsuffisance cardiaque congestive, FEVG non précisée.\nTrouble cognitif léger connu.\nHypersplénisme avec cytopénies modérées.\nMalnutrition protéino-énergétique sévère, perte de poids récente.\n\nAntécédents chirurgicaux\nPontage aorto-coronaire en 2015.\nPose de cathéter de dialyse tunnelisé jugulaire droite.\n\nMode de vie\n\nVie à domicile avec son époux.\n\nAide à domicile trois fois par semaine, autonomie partielle, GIR 3.\n\nAncienne employée de bureau, retraitée.\n\nPas de tabac, pas d'alcool.\n\nPas de voyage récent, pas d'animal domestique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nRamipril 2,5 mg le matin.\n\nFurosémide 40 mg le matin les jours sans dialyse.\n\nAspirine 75 mg le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nÉrythropoïétine bêta 5000 UI SC une fois par semaine (prise en charge par le centre de dialyse).\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 5 jours : fièvre non chiffrée, myalgies, céphalées, toux sèche, asthénie, anorexie.\nDepuis 48 h : dyspnée aggravée, orthopnée, désaturation à l'effort, confusion fluctuante.\nContact familial récent positif pour COVID-19 une semaine avant le début des symptômes.\nConsultation médecin traitant, orientation aux urgences devant dyspnée et désaturation.\n\nAux urgences\n\nClinique\nTempérature 38,8 °C. TA 110/65 mmHg. FC 105/min. FR 26/min. SpO₂ 88 % en air ambiant, 94 % sous 3 L/min O₂.\nPolypnée, tirage modéré. Crépitants bilatéraux aux bases. Pas de douleur thoracique aiguë. État confusionnel léger, désorientation temporo-spatiale. Pas de déficit focal.\nHémodynamique stable. Pas de signe de choc.\n\nParaclinique\nNFS, CRP, ionogramme sanguin, urée, créatinine, bilan hépatique.\nGaz du sang artériel.\nPCR SARS-CoV-2 sur prélèvement naso-pharyngé.\nRadiographie thoracique puis TDM thoracique.\n\nConduite tenue\nMise sous oxygène 3 L/min par lunettes.\nHydratation IV prudente, adaptée à l'insuffisance cardiaque et rénale.\nPCR SARS-CoV-2 positive.\nTransfert en Maladies infectieuses pour poursuite de la prise en charge respiratoire.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales\nTempérature 38,5 °C. TA 115/70 mmHg. FC 102/min. FR 24/min. SpO₂ 93 % sous 3 L/min O₂. Poids 52 kg. Taille 1,58 m. IMC 20,8 kg/m².\n\nExamen général : Asthénie majeure. Syndrome confusionnel fluctuant. Pas de marbrures. Pas de signe de choc.\n\nCardio-vasculaire : Tachycardie sinusale. Bruits du cœur réguliers. Pas de souffle nouveau. Turgescence jugulaire modérée. Œdèmes des membres inférieurs discrets.\n\nRespiratoire : Polypnée superficielle. Râles crépitants bilatéraux aux bases, prédominance droite. Pas de sibilants.\n\nAbdominal : Abdomen souple, indolore. Hépatosplénomégalie modérée. Pas de défense, pas de masse palpable.\n\nNeurologique : Contact inconstant. Désorientation temporo-spatiale. Pas de déficit moteur ou sensitif focal. Tableau compatible avec delirium hyperactif.\n\nCutané et dispositifs : Pas de lésion cutanée infectieuse initiale. Cathéter tunnelisé de dialyse jugulaire droite en place, orifice propre, non inflammatoire à l'admission.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\nNFS d'admission : Hb 9,2 g/dL. Leucocytes 7,5 G/L (PN 5,5 G/L). Plaquettes 110 G/L.\nCRP 120 mg/L. PCT 0,3 µg/L.\nUrée et créatinine élevées, proches des valeurs habituelles de dialyse.\nHyperkaliémie modérée à 5,7 mmol/L, corrigée par séance de dialyse.\nIonogramme sanguin par ailleurs sans particularité majeure.\nGaz du sang sous oxygène : pH 7,43. PaO₂ 70 mmHg. PaCO₂ 36 mmHg. Lactates normaux.\nÀ J5 : CRP 210 mg/L. Hyperleucocytose 14 G/L lors de la survenue de la bactériémie.\n\nMicrobiologie\nPCR SARS-CoV-2 naso-pharyngée : positive.\nHémocultures d'admission : négatives.\nÀ J5, reprise fébrile : nouvelles hémocultures.\nDeux flacons sur deux positifs à Staphylococcus aureus\nECBU d'admission : leucocyturie modérée, culture négative.\n\nImagerie et autres examens\nRadiographie thoracique : opacités bilatérales mal systématisées.\nTDM thoracique d'admission : plages en verre dépoli bilatérales, prédominance périphérique, aspect typique de pneumonie COVID-19. Pas de foyer abcédé.\nTDM thoracique de contrôle à J7 : extension des lésions en verre dépoli, condensations bilatérales, aspect de SDRA en cours de constitution.\nÉchographie cardiaque transthoracique à J6 : cardiopathie ischémique connue, FEVG modérément altérée. Pas de végétation. Pas d'argument pour endocardite infectieuse.\n\nEvolution dans le service\n\nPneumonie à SARS-CoV-2, forme respiratoire sévère sur terrain d'insuffisance rénale terminale et d'insuffisance cardiaque:\n\nContexte\nPatiente fragile. Insuffisance rénale terminale en hémodialyse.\nCardiopathie ischémique. Insuffisance cardiaque globale. Dénutrition sévère. Trouble cognitif léger préexistant.\n\nBilan étiologique\nPneumopathie virale diffuse sur TDM thoracique.\nHypoxémie persistante malgré oxygénothérapie standard.\nCRP élevée, D-dimères modérément augmentés.\nBactériémie à Staphylococcus aureus sur cathéter de dialyse, bactériémie non compliquée\n\nPrise en charge\nOxygénothérapie à haut débit, puis ventilation non invasive, avec séances de décubitus ventral intermittent selon tolérance.\nCorticothérapie systémique : dexaméthasone 6 mg/j IV puis per os, 10 jours.\nAnticoagulation préventive renforcée par HBPM adaptée au poids et à l'insuffisance rénale.\nRelais par héparine non fractionnée autour des séances de dialyse.\n\nRetrait du cathéter de dialyse jugulaire droite et antibiothérapie IV par céfazoline adaptée à l'insuffisance rénale pour la bactériemie\n\nDiscussion collégiale avec réanimation et gériatrie :\n\nPatiente non éligible à intubation et ventilation mécanique invasive au vu de la fragilité et du pronostic global.\n\nDécès en service de Maladies infectieuses le 18/02/2025 dans un contexte de détresse respiratoire réfractaire.\n\nConclusion\n\nPneumonie à SARS-CoV-2, forme respiratoire sévère, chez patiente de 82 ans insuffisante rénale terminale en hémodialyse, cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque et dénutrition sévère.\n\nSurvenue d'une bactériémie non compliquée à Staphylococcus aureus sur cathéter de dialyse, prise en charge par ablation du cathéter et céfazoline IV adaptée.\n\nÉvolution respiratoire défavorable avec SDRA sur terrain gériatrique fragile, décision de limitation des thérapeutiques actives, soins de confort et sédation proportionnée, décès le 18/02/2025 en service de Maladies infectieuses.\n\nSignataire : Dr Claude Martin.\n"
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"U0710"
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"description": [
"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "décès",
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MALADIES-INFECTIEUSES-00811 | 00811 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | CNT | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Bernard Calvez",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"U0710"
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"description": [
"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Bernard Calvez, âgé de 59 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 10/02/2025 au 17/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre et toux sèche depuis 5 jours. Dyspnée d'effort puis de repos. Myalgies, céphalées, asthénie marquée.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nDiabète de type 2 non insulino-traité, découvert il y a 6 ans.\nCoronaropathie avec angioplastie et pose de stent coronaire en 2019.\nTrouble cognitif léger suivi en consultation mémoire.\nCarence en vitamine D connue, supplémentée.\nTabagisme chronique, environ 30 paquets-années.\n\nAntécédents chirurgicaux\nAngioplastie coronaire avec pose de stent en 2019.\nAucune autre chirurgie notable.\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse.\n\nTravail de bureau, sédentarité importante.\n\nTabac : 15 cigarettes par jour.\n\nAlcool : consommation modérée, non quotidienne.\n\nPas de voyage récent, pas d'animal de compagnie.\n\nAutonome pour les activités de la vie quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMetformine 850 mg matin et soir.\n\nBisoprolol 5 mg le matin.\n\nAspirine 75 mg le matin.\n\nAtorvastatine 40 mg le soir.\n\nVitamine D en prise mensuelle.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 5 jours : fièvre à 39 °C, toux sèche, myalgies, céphalées, asthénie importante.\n\nDyspnée d'effort apparue à J3, aggravée la veille de l'admission avec dyspnée de repos.\n\nAuto-test antigénique COVID positif à J2, confirmé par PCR en ville.\n\nPrise en charge initiale symptomatique au domicile par le médecin traitant.\n\nDevant l'aggravation de la dyspnée et une SpO₂ mesurée à 90 % en air ambiant, appel du SAMU.\n\nOrientation aux urgences pour suspicion de pneumopathie COVID hypoxémiante.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Température 38,2 °C sous paracétamol. TA 130/80 mmHg. FC 82/min sous bisoprolol. FR 22/min. SpO₂ 94 % sous 3 L/min O₂. IMC estimé à 29 kg/m².\n\nExamen général : Conscient, orienté, contact aisé. Asthénie importante, mais pas de confusion manifeste. Pas de marbrures, pas de signe de choc.\n\nAppareil cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers. Pas de souffle cardiaque audible.. Pas de signes de décompensation cardiaque clinique.\n\nAppareil respiratoire : Polypnée modérée. Tirage discret. Murmure vésiculaire diminué aux bases, râles crépitants bilatéraux prédominant au lobe inférieur droit. Pas de sibilants, pas de douleur thoracique à l'inspiration.\n\nAbdomen : Souple, dépressible, indolore. Pas d'hépato-splénomégalie palpable. Pas de défense, pas de masse.\n\nNeurologique : Vigilance normale. Trouble cognitif léger connu, sans désorientation temporelle ni spatiale. Pas de déficit moteur ni sensitif focal.\n\nCutané et foyers infectieux : Pas de rash cutané. Pas de escarre, pas de lésion évocatrice de porte d'entrée cutanée. Sites de ponction veineuse périphérique indemnes à l'admission.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\nLeucocytes 9,5 G/L avec lymphopénie à 0,6 G/L. Hémoglobine 13,5 g/dL. Plaquettes 250 G/L.\nCRP 170 mg/L, PCT 0,6 µg/L.\nUrée 9 mmol/L, créatinine 125 µmol/L (élévation modérée), clairance estimée 55 mL/min.\nIonogramme sanguin normal. Bilan hépatique dans les normes.\nHbA1c 7,5 %.\n\nMicrobiologie\nHémocultures prélevées aux urgences : 2 séries sur 2 positives à Streptococcus pneumoniae.\nHémocultures de contrôle à 48 h après début de l'antibiothérapie : stériles.\nPCR SARS-CoV-2 nasopharyngée : positive.\nTest antigénique pneumococcique urinaire : positif.\nECBU : stérile.\n\nImagerie et autres explorations\nTDM thoracique initiale : lésions en verre dépoli bilatérales typiques de pneumopathie virale COVID-19, condensation alvéolaire du lobe inférieur droit compatible avec pneumonie bactérienne associée, pas d'abcès, pas d'épanchement pleural.\n\nEvolution dans le service\n\n1. COVID-19 respiratoire avec pneumonie bactérienne associée et bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae, point de départ pulmonaire\n\nOxygénothérapie par lunettes nasales 3--4 L/min avec sevrage progressif.\nDexaméthasone 6 mg/j (IV puis per os) pendant 10 jours\nAnticoagulation prophylactique par énoxaparine 4000 UI/j SC, adaptée au poids et à la fonction rénale.\n\nAntibiothérapie IV par cefotaxime 1 g toutes les 8 h dès l'admission.\nRelais per os par amoxicilline 1 g trois fois par jour après documentation de la sensibilité (bactériémie à Streptococcus pneumoniae non compliquée, point de départ pulmonaire).\nDurée totale d'antibiothérapie 7 jours\nSevrage complet de l'oxygène à J6, SpO₂ 96 % en air ambiant.\n\n2. Diabète de type 2 et insuffisance rénale aiguë fonctionnelle transitoire\n\nHydratation IV prudente par cristalloïdes, ajustée à la pression artérielle et à la diurèse.\nArrêt transitoire de la metformine durant la phase d'insuffisance rénale aiguë.\nContrôle glycémique par insuline rapide selon schéma.\nReprise de la metformine à dose identique après normalisation de la fonction rénale.\n\nTraitement de sortie\n\nMetformine 850 mg matin et soir.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nAspirine 75 mg le matin.\n\nAtorvastatine 40 mg le soir.\n\nVitamine D selon schéma mensuel habituel.\n\nParacétamol 1 g si douleur ou fièvre, maximum 3 g/j.\n\nConclusion\n\nPneumopathie COVID-19 hypoxémiante, compliquée d'une pneumonie lobaire inférieure droite et d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae chez un patient de 59 ans diabétique, coronarien et fumeur.\n\nPrise en charge selon les recommandations françaises : dexaméthasone, anticoagulation prophylactique et antibiothérapie par bêta-lactamines IV puis per os, durée totale 7 jours, avec hémocultures de contrôle stériles et absence de localisation secondaire.\n\nÉvolution clinique et biologique favorable, sevrage de l'oxygène, récupération fonctionnelle permettant un retour à domicile avec relais par le médecin traitant pour le suivi respiratoire, métabolique et cardiovasculaire.\n\nSignataire : Dr Jean-philippe Deville.\n"
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"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00813 | 00813 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | CNT | CU 6 - Infectiology | {
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"J690"
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"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMadame Mirjana Leonard, âgée de 82 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 02/03/2025 au 13/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nVomissements alimentaires répétés avec épisodes de fausse route. Dyspnée croissante, désaturation au repos. Altération de l'état général et aggravation d'un syndrome confusionnel.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nDémence de type Alzheimer à forme mixte, stade modéré, suivie en consultation mémoire.\nSchizophrénie ancienne stabilisée sous neuroleptiques.\nAthérosclérose cérébrale avec antécédent d'accident ischémique transitoire ancien.\nDouleurs chroniques lombaires sous traitement opioïde prolongé.\nRétention chronique d'urine avec sondages intermittents épisodiques.\nUlcère de décubitus sacré chronique, stade IV, suivi par infirmière libérale.\nHypertension artérielle traitée.\n\nAntécédents chirurgicaux\nProthèse totale de hanche droite en 2018.\nCholécystectomie laparoscopique ancienne.\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec sa fille, appartement au rez-de-chaussée.\n\nDépendance quasi complète pour les activités de la vie quotidienne.\n\nDéplacements en fauteuil roulant, alitement prolongé plusieurs heures par jour.\n\nAides à domicile biquotidiennes et passage infirmier pour soins d'escarre.\n\nNe fume pas, pas de consommation d'alcool.\n\nPas de voyage récent, pas d'exposition particulière à risque infectieux identifiée.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nAspirine 75 mg le matin.\n\nDonepezil 10 mg le matin.\n\nOlanzapine 5 mg le soir.\n\nMorphine LP 30 mg matin et soir.\n\nParacétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur.\n\nMacrogol 1 sachet matin et soir.\n\nOxybutynine 5 mg matin et soir.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 3 jours : baisse des apports alimentaires, vomissements alimentaires répétés, constipation.\n\nDepuis 48 h : fièvre non quantifiée, toux avec expectoration purulente, gêne respiratoire.\n\nAggravation d'un syndrome confusionnel sur démence connue.\n\nPrise récente d'opioïdes augmentée pour douleurs lombaires, avec somnolence marquée.\n\nSurvenue d'épisodes de vomissements abondants avec fausse route probable.\n\nIDE à domicile constate dyspnée, polypnée, désaturation au saturomètre.\n\nAppel du SAMU et transfert aux urgences.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Température 38,6 °C. TA 100/65 mmHg sous remplissage en cours.\nFC 105/min. FR 28/min. SpO₂ 92 % sous oxygène nasal haut débit à 40 L/min, FiO₂ 0,5. IMC estimé à 22 kg/m².\n\nExamen général : Patiente somnolente, désorientée temporo-spatialement. Pas de marbrures cutanées. Perfusion périphérique conservée. Muqueuses sèches. Pli cutané discret.\n\nCardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, rythme tachycarde. Pas de souffle pathologique évident. Pas de signes de décompensation cardiaque clinique.\n\nRespiratoire : Polypnée superficielle. Râles crépitants bilatéraux prédominant aux bases. Diminution du murmure vésiculaire basal droit. Pas de sibilants. Pas de signe de pneumothorax.\n\nAbdominal : Souple, indolore. Pas de défense. Pas de masse palpable. Bruits hydroaériques présents.\n\nNeurologique : Conscience fluctuante. Glasgow 13/15. Pas de déficit moteur focal. Hypertonie modérée diffuse. Réflexes vifs symétriques.\n\nCutané et foyer infectieux : Escarre sacrée stade IV d'environ 5 cm. Bourgeon granuleux. Suintement séreux. Pas de collection profonde clinique. Pas de cellulite péri-lésionnelle. Peau par ailleurs intacte. Pas de foyer cutané supplémentaire. Pas de signe de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\nLeucocytose à 17 G/L avec neutrophiles prédominants.\nCRP à 285 mg/L. PCT à 15 µg/L.\nHémoglobine à 11,2 g/dL. Plaquettes à 260 G/L.\nCréatinine à 120 µmol/L. Insuffisance rénale aiguë modérée\nIonogramme : hyponatrémie modérée à 131 mmol/L. Kaliémie 4,2 mmol/L.\nLactates à 3,2 mmol/L.\nBilan hépatique : pas de cytolyse majeure. Cholestase modérée.\n\nMicrobiologie\nHémocultures prélevées aux urgences : 2 séries sur 2 positives à Klebsiella pneumoniae subsp. pneumoniae.\nAntibiogramme : souche sensible à amoxicilline-acide clavulanique, céfotaxime, ceftriaxone, pipéracilline-tazobactam, carbapénèmes.\nRésistante à l'amoxicilline seule.\nProfil compatible avec bactériémie d'origine pulmonaire sur pneumopathie d'inhalation.\nHémocultures de contrôle à J2 : stériles.\nECBU à l'admission : leucocyturie modérée, culture négative.\nPas d'argument pour infection urinaire haute.\nPrélèvement superficiel sur escarre sacré : flore polymicrobienne cutanée. Pas d'argument microbiologique formel pour sepsis secondaire.\n\nImagerie et autres examens\nRadiographie thoracique : opacités alvéolo-interstitielles bilatérales basi-thoraciques, prédominant à droite. Aspect compatible avec pneumopathie d'inhalation.\nTDM thoracique à J1 : condensations alvéolaires bilatérales, bronchoaspiration. Pas d'abcès. Pas d'épanchement pleural significatif.\nÉchographie vésico-rénale : distension vésicale initiale levée par sondage. Pas de dilatation pyélocalicielle.\n\nEvolution dans le service\n\nPrise en charge initiale :\nSur le plan respiratoire : Mise en place d'une antibiothérapie IV par amoxicilline-acide clavulanique 2 g/200 mg toutes les 8 h.\nOxygénothérapie haut débit. Kinésithérapie respiratoire quotidienne. Aspirations bronchiques fréquentes.\nSurveillance rapprochée des constantes. Réévaluations pluriquotidiennes.\n\nSur le plan hémodynamique : Remplissage vasculaire répété. Introduction secondaire de noradrénaline en perfusion continue devant hypotension réfractaire.\n\nSur le plan cutané : Prise en charge de l'escarre par pansements spécialisés. Décharges fréquentes. Matelas à air dynamique.\n\nSur le plan général : Adaptation du traitement antalgique : diminution progressive de la morphine. Relais par antalgiques de palier II et paracétamol.\n\nSurveillance rapprochée des effets des opioïdes avec correction des facteurs favorisants.\nPrévention thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire à dose préventive.\n\nAccompagnement psycho-social de la fille. Information régulière sur le pronostic.\n\nDiscussion précoce des limites de soins et de l'absence de projet de réanimation invasive prolongée.\n\nA J3 du début de la prise en charge\nPersistance d'une insuffisance respiratoire sévère malgré l'oxygénothérapie haut débit.\nBesoin croissant en oxygène avec épisodes de désaturation.\n\nAggravation hémodynamique avec hypotension persistante malgré remplissage.\nInstallation d'une oligurie. Majorisation de l'insuffisance rénale.\n\nChoc septique avec défaillance multiviscérale respiratoire, rénale et circulatoire malgré antibiothérapie adaptée et support vasopresseur.\n\nEn concertation avec la famille, compte tenu du terrain gériatrique, de la démence avancée et de l'absence d'amélioration sous traitement optimal, décision de ne pas initier d'intubation orotrachéale ni de réanimation lourde.\n\nÉvolution défavorable avec aggravation progressive de la détresse respiratoire et du choc.\nDécès dans un contexte de choc septique réfractaire et de défaillance multiviscérale le 13/03/2025 à 04 h 30.\n\nTraitement de sortie\n\nPatiente décédée, pas de traitement de sortie.\n\nConclusion\n\nPneumopathie d'inhalation bilatérale sur vomissements alimentaires à domicile, compliquée d'une bactériémie à Klebsiella pneumoniae et d'un choc septique, chez une patiente de 82 ans dépendante avec démence Alzheimer et schizophrénie stabilisée, porteuse d'une escarre sacrée stade IV.\n\nPrise en charge selon les recommandations françaises par bêta-lactamine IV adaptée à l'antibiogramme, oxygénothérapie haut débit, support hémodynamique et soins locaux d'escarre, avec réduction des opioïdes responsables d'effets indésirables.\n\nÉvolution défavorable malgré traitement optimal, aboutissant au décès le 13/03/2025 dans un contexte de choc septique réfractaire.\n\nSignataire : Dr Norina Dias troca.\n"
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"J690"
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"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00816 | 00816 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | CNT | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Marie Le dour",
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"J108"
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"Grippe avec d'autres manifestations, virus grippal saisonnier identifié"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMadame Marie Le dour, âgée de 85 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 05/02/2025 au 10/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre et toux depuis 4 jours.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nMaladie de Parkinson évoluée avec démence associée.\nMaladie rénale chronique stade 4 sur néphroangiosclérose.\nHypertension artérielle ancienne.\nReflux gastro-œsophagien sur hernie hiatale connue.\nCoronaropathie stable, épreuve d'effort anormale en 2022, pas de revascularisation.\nAmaigrissement non intentionnel 5 kg en 6 mois.\n\nAntécédents chirurgicaux\nCholécystectomie ancienne.\nProthèse totale de hanche droite.\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son époux, aide professionnelle biquotidienne.\n\nAncienne employée de bureau, à la retraite.\n\nNe fume pas, pas de consommation d'alcool.\n\nPas de voyage récent, pas d'animal exotique au domicile.\n\nTraitement à l'entrée\n\nLévodopa/carbidopa 100/25 mg, 1 comprimé trois fois par jour.\n\nRasagiline 1 mg le matin.\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nFurosémide 20 mg le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nVitamine D mensuelle.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 4 jours : fièvre jusqu'à 39 °C, toux sèche, myalgies diffuses, céphalées.\n\nAsthénie majeure, réduction des apports hydriques et alimentaires.\n\nDepuis 48 h : brûlures mictionnelles, pollakiurie, douleurs sus-pubiennes modérées.\n\nPas de diarrhée, pas de vomissement.\n\nContexte de démence parkinsonienne avec aggravation transitoire des troubles de la marche et confusion modérée.\n\nMédecin traitant contacté, orientation aux urgences pour suspicion de grippe compliquée chez patiente fragile avec insuffisance rénale chronique.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Température 38,2 °C. TA 135/70 mmHg. FC 88/min. FR 20/min. SpO₂ 95 % en air ambiant.\n\nExamen général : Patiente asthénique, déshydratation modérée des muqueuses. Conscience vigilante, confusion modérée, coopération partielle. Pas de marbrures, pas de signes de choc.\n\nCardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, pas de souffle nouveau. Pas de signes de décompensation cardiaque clinique.\n\nRespiratoire : Murmure vésiculaire conservé. Râles bronchiques discrets diffus, pas de crépitants localisés. Pas de tirage, pas de polypnée majeure.\n\nAbdominal : Souple, dépressible. Douleur modérée à la palpation sus-pubienne. Pas de défense, pas de masse palpable, pas de douleur lombaire provoquée.\n\nNeurologique : Syndrome parkinsonien connu, akinésie et rigidité modérées. Pas de déficit focal. Score de confusion amélioré sous réhydratation.\n\nCutané / Foyer infectieux : Pas de lésion cutanée suspecte de porte d'entrée. Pas de point d'appel ostéo-articulaire. Signe fonctionnel urinaire et foyer respiratoire haut viral prédominant.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\nLeucocytose modérée à 12 G/L, neutrophiles prédominants, lymphopénie.\nCRP à 180 mg/L.\nPCT modérément élevée.\nCPK à 6 000 UI/L à l'admission, en décroissance secondaire.\nCréatinine à 220 µmol/L, stable par rapport au bilan néphrologique antérieur.\nIonogramme sans trouble majeur, légère hyponatrémie.\n\nMicrobiologie\nPCR respiratoire nasopharyngée positive pour virus grippal A saisonnier.\nHémocultures prélevées aux urgences : 3 flacons sur 4 positifs à Escherichia coli.\nEscherichia coli sensible aux céphalosporines de 3ᵉ génération, à l'amoxicilline-acide clavulanique, au pipéracilline-tazobactam et aux carbapénèmes. Résistant aux fluoroquinolones.\nECBU : leucocyturie franche et bactériurie monomicrobienne à Escherichia coli avec le même profil de sensibilité.\n\nImagerie et autres explorations\n\nRadiographie thoracique : pas de foyer pneumonique franc, renforcement bronchovasculaire compatible avec le contexte viral.\nÉchographie réno-vésicale : pas de dilatation des cavités excrétrices, pas de collection rénale.\nÉchographie cardiaque transthoracique : fonction systolique conservée, pas d'argument pour endocardite.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Grippe saisonnière A avec rhabdomyolyse\n\nOseltamivir 75 mg par jour par voie orale, dose adaptée à la fonction rénale, du 05/02 au 09/02.\nArrêt de l'atorvastatine sur rhabdomyolyse.\nHydratation IV prudente puis relais per os, surveillance rapprochée de la diurèse et de la créatininémie.\nIsolement gouttelettes et contact durant tout le séjour.\n\nÉvolution\nDiminution des myalgies.\nFonction rénale restée proche de la valeur de base, pas de besoin de suppléance.\n\n2. Cystite aiguë compliquée d'une bactériémie non compliquée à Escherichia coli sur maladie rénale chronique stade 4\n\nCefotaxime 1 g IV toutes les 12 h du 05/02 au 06/02, dose adaptée à la clairance.\nRelais par amoxicilline 1 g per os trois fois par jour du 07/02 au 11/02, selon antibiogramme.\nHydratation adaptée, surveillance de la créatininémie et des constantes.\n\nTraitement de sortie\n\nAmoxicilline 1 g per os trois fois par jour jusqu'au 11/02/2025 inclus.\n\nLévodopa/carbidopa 100/25 mg, 1 comprimé trois fois par jour.\n\nRasagiline 1 mg le matin.\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nFurosémide 20 mg le matin.\n\nSupplémentation en vitamine D selon schéma habituel.\n\nAtorvastatine arrêtée.\n\nConclusion\n\nGrippe saisonnière A chez patiente âgée fragile, compliquée d'une rhabdomyolyse et d'une cystite aiguë avec bactériémie non compliquée à Escherichia coli sur maladie rénale chronique stade 4.\n\nPrise en charge associant oseltamivir adapté à la fonction rénale, bêta-lactamines IV puis per os pendant 7 jours au total et mesures de support.\n\nÉvolution clinique favorable, hémocultures de contrôle stériles, retour à domicile avec relais de prise en charge en médecine de ville.\n\nSignataire : Dr Marc Jurkew.\n"
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"J108"
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"Grippe avec d'autres manifestations, virus grippal saisonnier identifié"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
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MALADIES-INFECTIEUSES-00817 | 00817 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | CNT | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Klaus Biarnes",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J100"
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"description": [
"Grippe avec pneumopathie, virus grippal saisonnier identifié"
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},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Klaus Biarnes, âgé de 84 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 12/01/2024 au 18/01/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre, toux productive. Dyspnée progressive. Malaise avec épisode de syncope.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nHypertension artérielle traitée.\nAsthme à prédominance allergique stabilisé sous traitement inhalé.\nGastrite chronique sous inhibiteur de la pompe à protons.\nDouleurs chroniques d'épaule droite sur arthrose scapulo-humérale.\n\nAntécédents chirurgicaux\nRésection endoscopique d'adénome prostatique en 2010.\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse.\n\nRetraité, ancien ouvrier du bâtiment.\n\nAutonome pour les actes de la vie quotidienne, besoin d'aide pour certaines tâches ménagères et les courses.\n\nMarche habituellement avec canne.\n\nAncien fumeur, sevré depuis plus de 20 ans.\n\nPas de consommation excessive d'alcool.\n\nPas d'animal domestique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nBudesonide/formoterol 2 inhalations deux fois par jour.\n\nOméprazole 20 mg le matin.\n\nTramadol 50 mg matin et soir.\n\nParacétamol 1 g si douleurs.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 4 jours : fièvre non chiffrée, myalgies, céphalées, asthénie marquée.\n\nDepuis 2 jours : toux productive avec expectoration purulente, dyspnée d'effort rapidement progressive.\n\nÉpisode de syncope brève au lever la veille de l'admission, chute sans traumatisme majeur rapporté.\n\nPas de douleur abdominale, pas de diarrhée, pas de brûlures mictionnelles.\n\nConsultation du médecin traitant, suspicion de grippe, traitement symptomatique instauré.\n\nAggravation de la dyspnée et de l'asthénie le jour de l'admission, appel du SAMU et transfert aux urgences.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Température 38,5 °C. TA 105/60 mmHg sous remplissage. FC 105/min. FR 28/min. SpO₂ 94 % sous masque à haute concentration 12 L/min.\n\nExamen général : Patient fatigué, polypnéique. Pas de cyanose centrale. Pas de marbrures cutanées.\n\nCardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, tachycardes. Pas de souffle nouveau. Pas de signes cliniques de décompensation cardiaque.\n\nRespiratoire : Thorax mobile. Tirage discret sus-sternal. Murmure vésiculaire diminué aux bases. Râles crépitants bilatéraux, plus marqués en base droite.\n\nAbdominal : Abdomen souple, indolore. Pas de défense, pas de masse palpable. Pas d'hépato-splénomégalie clinique.\n\nNeurologique : Conscience claire. Pas de déficit focal. Pas de syndrome méningé.\n\nCutané : Pas de purpura. Pas de lésion cutanée infectieuse repérée.\n\nÉvaluation gériatrique : Autonomie antérieure pour les actes de la vie quotidienne conservée. Dépendance partielle pour certaines activités instrumentales (courses, ménage). Pas de trouble cognitif invalidant connu. Appétit diminué depuis quelques jours, amaigrissement récent non quantifié.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\n\nCRP très élevée, PCT élevée.\nPas de cytolyse hépatique.\nIonogramme plasmatique sans anomalie majeure.\n\nMicrobiologie\nHémocultures prélevées aux urgences : 2 séries sur 2 positives à Streptococcus pneumoniae.\n\nECBU de contrôle stérile.\n\nGrippe A H3N2\n\nImagerie et autres explorations\nRadiographie thoracique de contrôle : majoration des opacités bilatérales dans les premiers jours.\nScanner thoracique à J2 : condensations alvéolaires bilatérales prédominant aux lobes inférieurs, aspect de pneumopathie alvéolo-interstitielle, absence d'abcès, pas d'épanchement pleural significatif.\n\nEvolution dans le service\n\nPneumopathie grippale bilatérale avec surinfection bactérienne à Streptococcus pneumoniae, bactériémie non compliquée, évoluant vers détresse respiratoire aiguë hypoxémique et choc septique\n\nMise en place d'une antibiothérapie IV par cefotaxime 2 g toutes les 8 heures associée à spiramycine 1,5 MUI toutes les 8 heures les trois premiers jours.\nPoursuite de l'oseltamivir pour une durée prévue de 5 jours.\nEscalade de l'oxygénothérapie : masque à haute concentration puis canule nasale à haut débit devant la persistance de l'hypoxémie.\n\nSurveillance rapprochée en unité de soins intensifs respiratoires du service.\nTraitement symptomatique de la dyspnée et des douleurs par paracétamol et morphine IV titrée.\nPrévention thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire.\nAdaptation des traitements chroniques en fonction de l'état hémodynamique, réduction des doses d'antihypertenseurs.\n\nDiscussion collégiale Maladies infectieuses -- Réanimation -- Gériatrie, décision de ne pas recourir à une ventilation mécanique invasive au vu de l'âge, du terrain et du caractère rapidement évolutif du tableau.\n\nAltération progressive de l'état général, asthénie majeure, majoration de la polypnée, épisodes de confusion terminale.\nSurvenue d'un collapsus cardio-vasculaire en contexte de choc septique réfractaire sur pneumopathie grippale avec surinfection pneumococcique.\n\nArrêt cardio-respiratoire non récupéré malgré la prise en charge médicale maximale compatible avec le projet de soins.\nDécès constaté le 18/01/2024 à 03 h 15.\n\nTraitement de sortie\n\nNon applicable, patient décédé au cours de l'hospitalisation.\n\nConclusion\n\nPneumopathie grave sur grippe A H3N2 chez un patient de 84 ans, compliquée d'une surinfection bactérienne à Streptococcus pneumoniae avec bactériémie non compliquée documentée et détresse respiratoire aiguë hypoxémique.\n\nPrise en charge conforme aux recommandations françaises par antibiothérapie IV adaptée, traitement antiviral, mesures de support respiratoire et hémodynamique et isolement respiratoire.\n\nÉvolution défavorable avec choc septique réfractaire et décès précoce malgré la prise en charge spécialisée.\n\nSignataire : Dr Gisele Pawlo.\n"
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1099
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"primary_diagnosis": {
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"J100"
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"description": [
"Grippe avec pneumopathie, virus grippal saisonnier identifié"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00820 | 00820 | MALADIES INFECTIEUSES | NHI | FZI | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Marième Madru",
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"sex": "F",
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"N151"
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"Abcès rénal et périrénal"
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} | {
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"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMadame Marième Madru, 28 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 24/11 au 03/12 .\n\nMotif d'hospitalisation douleurs lombaires fébriles.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\nRas\n\nMode de vie\nJuriste\nVit en couple, sans enfant.\nPratique la voile\n\nTraitement à l'entrée\nRas\n\nHistoire de la maladie\nDepuis 3 jours, le patient se plaint d'une fièvre avec frisson (39-39.5°C), douleurs lombaires bilatérales mais majorée à gauche, en continue.\nPlusieurs épisodes de frissons incontrôlables.\nIl existe des nausées, un épisode de vomissement ce matin.\nIl ne rapporte pas de signe fonctionnel urinaire récent.\nConsulte aux urgences devant la mauvaise tolérance de de la fièvre.\n\nExamen clinique :\nTA 12/7, 110bpm, 39.2°C, 98% en air ambiant.\nSur le plan abdominal, douleurs vives à la percussion du flanc gauche, l'abdomen est quant à lui souple, sans défense. Absence de globe vésicale.\nSur le plan neurologique, discrètes céphalées frontales, pas de signe de focalisation, paires crâniennes indemnes.\nSur le plan cardiologique, bruits du coeur réguliers, sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, mollets souples et indolores.\nSur le plan pneumologique MV+/+ sans bruits surajouté, sans toux/crachat.\n\nExamens complémentaires :\nHb 14g/dL, leucocytes 15G/L dont 13G/L de PNN , plaquettes 490/L.\nCréatinémie 80umol/L\nBilan hépatique sans particularité\nCRP 220mg/L\nTP 80%\n02\nHémocultures, ECBU.\nEchographie rénale : Pas de dilatation des voies urinaires, Masse hypoéchogène hétérogène de 3,5 cm dans le rein gauche.\nTDM AP ; Collection rénale de 4 cm, capsulée, hypoatténuante avec prise de contraste périphérique. Pas de syndrome obstructif. Pas d'extension péri rénale majeure\nAntibiothérapie par ROCÉPHINE 2g/24h.\nPERFALGAN IV 1g\nHydratation par 1000cc de PG5/24h\nTransfert en maladies infectieuses.\n\nEvolution dans le service\nSur le plan infectieux,\nHémocultures du 24/11 retrouve un E.coli sauvage.\nECBU >10^5 à E.coli sauvage.\nRelai de l'antibiothérapie par CIFLOX 500mg matin et soir.\nAvis chirurgie viscérale : Nécessité de drainage de cet abcès >3cm.\nRéalisation du drainage le 25/11 avec drain 8-10F ; aspect de pus franc. Ablation du drain le 29/11.\nDernier pic fébrile le 25/11.\nAmélioration des douleurs lombaires post drainage.\nAmélioration du syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 22mg/L le 02/12.\nPoursuite de l'antibiothérapie par CIFLOX 500mg matin et soir pour 3 semaines (jusqu'au 15/12 inclus).\nConsultation en maladies infectieuses le 10/12 et le 17/12.\nRetour à domicile le 03/12 ; bilan biologique hebdomadaire.\n\nTraitement de sortie\nCIFLOX 500mg matin et soir\nDoliprane si besoin 1g toutes les 6h.\n\nConclusion\nPatient de 22 ans est hospitalisé en maladies infectieuses du 24/11 au 03/12 pour abcès rénale gauche à E.coli sauvage.\nSur le plan infectieux, abcès de 3cm drainé le 25/11. Bonne évolution clinico-biologique sous ROCEPHINE relayé CIFLOX pour 3 semaines au total.\nPoursuite antibiothérapie jusqu'au 15/12.\nConsultation en maladies infectieuses le 10/12 puis le 17/12.\nBiologie hebdomadaire de contrôle.\nRetour à domicile le 03/12.\n\nSignataire : Dr Axel Girardin.\n"
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"word_count": [
735
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"N151"
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"Abcès rénal et périrénal"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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MALADIES-INFECTIEUSES-00821 | 00821 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | CNT | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Angele Delpech",
"age": {
"value": 76,
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"U0714"
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"COVID-19, autres formes cliniques, virus identifié"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMadame Angele Delpech, âgée de 76 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 02/02/2025 au 15/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre et toux depuis plusieurs jours. Dyspnée d'aggravation récente. Altération de l'état général avec confusion aiguë. Déséquilibre du diabète.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nDiabète de type 1 ancien, traité par insulinothérapie basal-bolus.\nCardiopathie hypertensive connue.\nHypertension pulmonaire\nDémence sévère évoluant depuis plusieurs années.\nDouleurs neuropathiques chroniques des membres inférieurs.\n\nAntécédents chirurgicaux\nAppendicectomie dans l'enfance.\nHystérectomie totale par voie abdominale pour fibrome utérin.\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son époux.\n\nAide humaine quotidienne pour les activités de la vie quotidienne du fait de la démence.\n\nAncienne employée de bureau, retraitée.\n\nTabac jamais fumé.\n\nAlcool consommation occasionnelle faible.\n\nPas de toxicomanie.Pas de voyage récent. Un chat à domicile.\n\nTraitement à l'entrée\n\nInsuline glargine 18 UI le soir.\n\nInsuline lispro 6 UI avant chaque repas, doses adaptées selon glycémie capillaire.\n\nPerindopril 5 mg le matin.\n\nAmlodipine 5 mg le matin.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nAmiodarone 200 mg un jour sur deux.\n\nFurosémide 20 mg le matin.\n\nPrégabaline 75 mg matin et soir.\n\nParacétamol 1 g si douleur ou fièvre, maximum 3 g par jour.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 5 jours avant l'admission fièvre non chiffrée, toux sèche, asthénie marquée, myalgies, anorexie.\n\nTest antigénique SARS-CoV-2 positif à domicile, prise en charge initiale symptomatique par le médecin traitant.\n\nAggravation progressive de la dyspnée d'effort puis de repos, saturation à 90 % mesurée par l'infirmière libérale.\n\nApparition la veille de l'admission d'une confusion aiguë et de vomissements.\n\nContexte de diabète de type 1, apports alimentaires réduits, insulinothérapie imparfaitement adaptée.\n\nFamille contactant le SAMU, orientation vers les urgences.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Température 38,2 °C. TA 120/65 mmHg, FC 90/min. FR 24/min. SpO₂ 94 % sous oxygène nasal 3 L/min.\n\nExamen général : Patiente somnolente mais éveillable. Orientation limitée à la personne. Asthénie importante. Pas de marbrures. Absence de signe de choc.\n\nCardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers. Pas de souffle nouveau. Pas de signes de décompensation cardiaque clinique.\n\nRespiratoire : Polypnée modérée. Diminution du murmure vésiculaire aux bases.\nRâles crépitants bilatéraux, prédominant à droite. Pas de sibilants.\n\nAbdominal : Abdomen souple, indolore. Pas de défense ni de masse palpable. Pas d'hépato-splénomégalie.\n\nNeurologique : Glasgow 14/15. Pas de déficit focal. Réflexes ostéo-tendineux présents.\nTroubles cognitifs majeurs conformes au terrain de démence sévère.\n\nCutané et autres : Pas de porte d'entrée cutanée retrouvée. Pas de lésion évocatrice d'embolie septique. Pas de signe de thrombose veineuse périphérique.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\nÀ l'admission aux urgences leucocytes 15 G/L avec neutrophiles 13 G/L, lymphopénie à 0,5 G/L. CRP 280 mg/L. PCT 6 µg/L.\nGlycémie 4,0 g/L. Acidose métabolique avec pH artériel 7,25, bicarbonates 16 mmol/L, cétonémie positive.\nCréatininémie 110 µmol/L, fonction rénale rapidement normalisée sous remplissage.\n\nMicrobiologie\nPCR nasopharyngée SARS-CoV-2 positive.\nHémocultures prélevées aux urgences avant antibiothérapie positives dans 2 flacons sur 4 à Streptococcus pneumoniae.\nStreptococcus pneumoniae sensible à la pénicilline G, à l'amoxicilline et aux céphalosporines de troisième génération.\n\nECBU stérile.\n\nImagerie et autres examens\nRadiographie thoracique initiale montrant des opacités bilatérales diffuses prédominant aux bases.\nTDM thoracique en urgence mettant en évidence des plages en verre dépoli bilatérales évocatrices de pneumopathie virale à SARS-CoV-2, avec condensation lobaire inférieure droite et bronchogramme aérien. Pas d'épanchement pleural significatif.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Infection respiratoire à SARS-CoV-2 avec surinfection bactérienne lobaire droite et bactériémie à Streptococcus pneumoniae, choc septique initial\n\nPrise en charge initiale :\nEn réanimation initiale mise en place de noradrénaline IV pendant 24 heures avec sevrage progressif après stabilisation hémodynamique.\nIntubation oro trachéale pendant 3 jours avec sédation profonde, puis sevrage ventilatoire et extubation.\n\nAntibiothérapie IV par cefotaxime 2 g toutes les 8 heures associée à spiramycine 1,5 MUI toutes les 8 heures en première intention.\nAprès identification de Streptococcus pneumoniae sensible adaptation à J3 avec arrêt de la spiramycine et poursuite du cefotaxime IV seul jusqu'à J5.\nRelais per os par amoxicilline 1 g trois fois par jour de J5 à J7 inclus.\nDurée totale d'antibiothérapie systémique 7 jours.\n\nOxygénothérapie nasale puis sevrage progressif.\nPrévention thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique pendant tout le séjour.\n\nÉvolution :\n\nApyrexie obtenue à partir de J3.\nAmélioration progressive de la dyspnée. Sevrage complet en oxygene à J12\nDiminution régulière de la CRP jusqu'à normalisation.\n\nBactériémie considérée non compliquée, point de départ pulmonaire droit probable.\n\n2. Diabète de type 1 avec acidocétose\n\nInsulinothérapie IV continue selon protocole d'acidocétose avec surveillance rapprochée.\nRemplissage vasculaire ajusté au contexte de choc septique.\nCorrection progressive des troubles hydro-électrolytiques.\nReprise secondaire de l'insulinothérapie sous-cutanée basal-bolus après normalisation du pH et de la cétonémie.\n\nTraitement de sortie\n\nInsuline glargine 18 UI le soir.\n\nInsuline lispro 4 à 6 UI avant chaque repas, ajustée sur la glycémie capillaire selon schéma remis au patient et à la famille.\n\nPerindopril 5 mg le matin.\n\nAmlodipine 5 mg le matin.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nAmiodarone 200 mg trois fois par semaine selon recommandation cardiologique.\n\nFurosémide 20 mg le matin.\n\nPrégabaline 75 mg matin et soir.\n\nParacétamol 1 g si douleur, maximum 3 g par jour.\n\nConclusion\n\nCOVID-19 respiratoire avec pneumopathie virale bilatérale, compliquée d'une surinfection bactérienne lobaire inférieure droite avec bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae et choc septique initial, chez une patiente de 76 ans présentant un diabète de type 1 compliqué d'une acidocétose, une cardiopathie hypertensive, une hypertension pulmonaire secondaire et une démence sévère.\n\nPrise en charge conjointe urgences, réanimation et Maladies infectieuses avec intubation orotrachéaole, support vasopresseur, antibiothérapie adaptée de 7 jours et correction de l'acidocétose.\n\nÉvolution favorable, hémocultures de contrôle stériles, retour à domicile sans oxygène ni antibiothérapie, avec poursuite du suivi somatique et cognitif en médecine de ville.\n\nSignataire : Dr Michel Lechevrel.\n"
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"U0714"
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"COVID-19, autres formes cliniques, virus identifié"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00822 | 00822 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | SRO | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Mohamed-amir Pereira figueiredo",
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"sex": "M",
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"J110"
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"Grippe avec pneumopathie, virus non identifié"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Mohamed-amir Pereira figueiredo, âgé de 83 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 05/02/2024 au 12/02/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre et toux productive survenant dans un contexte de syndrome grippal. Dyspnée d'effort puis de repos. Altération de l'état général chez patient âgé trisomique porteur de stimulateur cardiaque.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\n- Trisomie 21.\n- Infarctus du myocarde ancien, revascularisé, fonction ventriculaire gauche conservée.\n- Troubles du rythme supraventriculaires avec implantation d'un stimulateur cardiaque double chambre en 2018.\n- Hyperthyroïdie traitée.\n- Épisode ancien d'hépatite à cytomégalovirus, sans séquelle clinique actuelle.\n- Phlébite ancienne du membre inférieur droit, sous anticoagulant au long cours.\n- Troubles chroniques du sommeil.\n- Thrombopénie modérée chronique connue.\n\nAntécédents chirurgicaux\n- Pose de stimulateur cardiaque par voie sous-clavière gauche en 2018.\n- Chirurgie dentaire itérative, sans épisode d'endocardite connue.\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit en foyer d'hébergement médicalisé pour adultes trisomiques.\n\nAutonome pour les gestes de la vie quotidienne, aide pour la gestion des traitements et des rendez-vous médicaux.\n\nNon fumeur. Pas de consommation d'alcool ni de substance illicite.\n\nPas de voyage récent. Pas d'exposition professionnelle ou environnementale particulière.\n\nPatient vacciné en octobre 2023 contre la grippe saisonnière et le pneumocoque (vaccin 23 valences).\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Rivaroxaban 20 mg le soir.\n\n- Bisoprolol 2,5 mg le matin.\n\n- Périndopril 4 mg le matin.\n\n- Atorvastatine 20 mg le soir.\n\n- Carbimazole 10 mg par jour.\n\n- Mélatonine 2 mg le soir.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 5 jours : rhinorrhée, myalgies, céphalées, fièvre non chiffrée, contexte épidémique grippal au foyer.\n\nDepuis 3 jours : toux productive, dyspnée à l'effort, asthénie marquée, anorexie.\n\nPas de vomissement ni de diarrhée, pas de douleur thoracique typique.\n\nAutomédication par paracétamol, sans antibiothérapie.\n\nAggravation avec dyspnée de repos et difficulté à la marche la veille de l'admission.\n\nMédecin du foyer appelé, note SpO₂ 89 % en air ambiant, oriente le patient aux urgences.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Température 38,2 °C sous paracétamol. TA 120/70 mmHg. FC 88/min. FR 24/min. SpO₂ 94 % sous oxygène nasal 3 L/min. IMC 26 kg/m².\n\nExamen général : Patient éveillé, coopérant, morphotype typique de trisomie 21. Asthénie importante, alimentation spontanée réduite. Pas de marbrures. Perfusion périphérique correcte.\n\nCardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, pas de souffle nouveau. Site de boîtier de stimulateur cardiaque sous-claviculaire gauche indolore, sans rougeur ni écoulement. Pas de signes de décompensation cardiaque.\n\nRespiratoire : Thorax symétrique. Râles crépitants bilatéraux, prédominant en base droite. Pas de sibilants. Pas de signe de détresse respiratoire aiguë sous oxygène.\n\nAbdominal : Souple, indolore. Pas de défense, pas de masse palpable. Transit conservé.\n\nNeurologique : Conscience normale, profil cognitif stable par rapport au basal rapporté par l'équipe du foyer. Pas de déficit focal, pas de raideur méningée.\n\nCutané : Pas de porte d'entrée cutanée évidente. Pas de lésions évocatrices d'endocardite (pétéchies, nodosités, emboles cutanés).\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\n- NFS de contrôle à J1 : leucocytes 12 G/L à PNN, hémoglobine 12,5 g/dL, plaquettes 85 G/L.\n- CRP 210 mg/L à J1, puis décroissance progressive jusqu'à 40 mg/L à J6.\n\nMicrobiologie\n- Test antigénique rapide grippe positif, typage virologique non réalisé ; virus grippal non identifié précisément.\n- Hémocultures prélevées aux urgences : 2 séries sur 2 positives à Streptococcus pneumoniae.\n- ECBU de contrôle : stérile.\n- Pas de prélèvement de LCR, absence de signes cliniques de méningite.\n\nImagerie et autres examens\n- Radiographie thoracique J0 : opacités alvéolaires bilatérales prédominantes en base droite.\n- Radiographie thoracique J5 : nette régression des opacités, résidu discret basal droit.\n- ECG : rythme sinusal contrôlé par le stimulateur, pas de signe d'ischémie aiguë.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Grippe avec pneumopathie et bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae, avec insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique\n\nContexte : Âge avancé, syndrome de Down. Comorbidités cardiovasculaires, port de stimulateur cardiaque. Vie en structure collective, exposition augmentée aux infections respiratoires.\n\nBilan :\nTableau de grippe confirmé par test antigénique, dans un contexte épidémique.\nPneumopathie bilatérale prédominant en base droite à la radiographie.\nHémocultures positives à Streptococcus pneumoniae sensible aux bêta-lactamines, résistant aux macrolides.\n\nPrise en charge\nPoursuite de l'antibiothérapie IV par céfotaxime 1 g toutes les 8 h de J0 à J3.\nRelais per os à J3 par amoxicilline 1 g trois fois par jour pour une durée totale d'antibiothérapie de 7 jours.\nOxygénothérapie nasale 3 à 4 L/min initialement, sevrage progressif selon SpO₂.\nHydratation IV puis orale adaptée à l'état clinique.\nTraitement antiviral par Oseltamivir 75 mg deux fois par jour de J0 à J5.\n\nÉvolution\nAmélioration progressive de la dyspnée, sevrage complet de l'oxygène à J5 avec SpO₂ 95 % en air ambiant.\nDiminution régulière de la CRP jusqu'à 40 mg/L à J6.\n\nTraitement de sortie\n\n- Amoxicilline 1 g per os trois fois par jour jusqu'au 12/02/2024 inclus.\n\n- Rivaroxaban 20 mg le soir.\n\n- Bisoprolol 2,5 mg le matin.\n\n- Périndopril 4 mg le matin.\n\n- Atorvastatine 20 mg le soir.\n\n- Carbimazole 10 mg par jour.\n\n- Mélatonine 2 mg le soir.\n\n- Paracétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur ou de fièvre, sans dépasser 3 g par jour.\n\nConclusion\n\nGrippe avec pneumopathie, compliquée d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae et d'une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique, chez un patient de 83 ans trisomique porteur de stimulateur cardiaque.\n\nPrise en charge par céphalosporine de 3ᵉ génération IV puis relais amoxicilline per os, et oseltamivir\n\nSignataire : Dr Abdellah Escobad.\n"
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"J110"
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"description": [
"Grippe avec pneumopathie, virus non identifié"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00826 | 00826 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | SRO | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Christian Dufrenne",
"age": {
"value": 51,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
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"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nChère consoeur, cher confrère,\n\nNous avons le regret de vous faire part du décès de votre patient, Monsieur Christian Dufrenne, âgé de 51 ans, survenu le 14/10/2025, alors qu'il était hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses depuis le 01/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre, frissons, toux productive et dyspnée aiguë après épisode de vomissements abondants, évoquant une pneumopathie d'inhalation compliquée de défaillance respiratoire.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Insuffisance ventriculaire gauche chronique sur cardiopathie ischémique (FEVG modérément altérée), bloc fasciculaire antérieur gauche connu.\n\n- Diabète sucré de type 2 sans complication connue.\n\n- Démence de type Alzheimer probable à début précoce, suivie en neurologie, stade modéré.\n\n- Cancer bronchique non à petites cellules (lobe supérieur droit) avec tumeur maligne secondaire des ganglions lymphatiques intrathoraciques.\n\n- Ostéoporose avec fractures pathologiques vertébrales et costales multiples.\n\nPas d'antécédent chirurgical majeur.\n\nMode de vie\n\nVie à domicile avec son épouse.\nMarche autonome mais désorientation temporo-spatiale épisodique en lien avec la démence.\nAncien fumeur, sevré depuis 5 ans.\nPas de consommation excessive d'alcool, pas d'usage de drogues illicites.\nSuivi régulier en oncologie pour traitement systémique à visée palliative.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Ramipril 5 mg matin.\n\n- Bisoprolol 5 mg matin.\n\n- Furosémide 40 mg matin.\n\n- Spironolactone 25 mg matin.\n\n- Metformine 1 000 mg matin et soir.\n\n- Donepezil 10 mg le soir.\n\n- Morphine LP 30 mg matin et soir.\n\n- Oméprazole 20 mg matin.\n\n- Supplémentation en vitamine D mensuelle.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 5 jours : asthénie, anorexie, toux grasse, fébricule.\nDepuis 48 heures : vomissements répétés post-prandiaux, majoration de la dyspnée, fièvre élevée.\n\nLe jour de l'admission : épisode de vomissement massif en décubitus, survenu au domicile, immédiatement suivi d'une toux importante, d'une dyspnée aiguë et d'une sensation d'étouffement. L'épouse constate une altération de la vigilance et contacte le SAMU. À l'arrivée des secours : fièvre à 39,5 °C, polypnée, désaturation, patient confus. Après stabilisation initiale, il est transféré aux urgences puis orienté en Maladies infectieuses.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Température : 39,5 °C aux urgences, 38,5 °C à l'arrivée dans le service. TA : 100/60 mmHg puis 110/70 mmHg sous faible dose de noradrénaline. FC : 110/min puis 105/min. FR : 32/min puis 28/min. SpO₂ : 88 % en air ambiant, 94 % sous 8 L/min d'O₂ au masque.\n\nExamen général : Patient polypnéique, sueurs, marbrures modérées. Conscience fluctuante, désorientation temporo-spatiale, pas de déficit focal.\n\nCardio-vasculaire : Bruits du cœur rapides, réguliers, sans souffle nouveau. Œdèmes malléolaires discrets.\n\nRespiratoire : Polypnée avec tirage modéré. Râles crépitants bilatéraux, plus marqués aux bases, surtout à droite.\n\nAbdominal : Abdomen souple, indolore, sans défense.\n\nNeurologique : Pas de signe de focalisation. Démence connue avec épisode de confusion aiguë en contexte septique.\n\nCutané / ostéo-articulaire : Pas de foyer infectieux cutané évident. Douleurs mécaniques et à la palpation des zones de fractures pathologiques connues\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\n\n- Hyperleucocytose à 18 G/L à prédominance neutrophile.\n\n- CRP à 250 mg/L, procalcitonine 15 µg/L.\n\n- Thrombopénie à 60 G/L, nadir à 40 G/L ensuite.\n\n- Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle puis mixte (élévation progressive de la créatinine).\n\n- Cytolyse hépatique modérée et cholestase discrète.\n\n- Lactate initial à 3,2 mmol/L.\n\n- Troubles modérés de l'hémostase en lien avec le sepsis sévère.\n\nMicrobiologie\n\n- Deux séries d'hémocultures prélevées aux urgences avant antibiothérapie : 3 flacons sur 4 positifs à Escherichia coli producteur de bêta-lactamase non élargie, sensible aux C3G, pipéracilline-tazobactam, carbapénèmes, amikacine ; résistant à l'amoxicilline seule et aux fluoroquinolones.\n\n- ECBU sans argument pour une infection urinaire.\n\n→ Bactériémie compliquée à Escherichia coli, en lien avec la pneumopathie d'inhalation (origine pulmonaire/digestive probable dans un contexte de vomissements massifs).\n\nImagerie et autres examens\n\n- Radiographie thoracique : opacités alvéolaires bilatérales déclives, cardiomégalie modérée.\n\n- TDM thoracique (J2) : condensations alvéolaires bilatérales déclives, aspects compatibles avec pneumopathie d'inhalation, sans abcès pulmonaire individualisé ; adénopathies médiastinales et hilaires intrathoraciques inchangées.\n\n- Échocardiographie transthoracique (J3) : FEVG modérément déprimée, troubles segmentaires anciens, pas de végétation, pas d'argument pour endocardite infectieuse, hypertension pulmonaire modérée.\n\nEvolution dans le service\n\nÀ l'admission, devant une pneumopathie d'inhalation bilatérale sévère compliquée de choc septique et de détresse respiratoire aiguë, une antibiothérapie probabiliste IV par céfotaxime, amikacine et métronidazole est instaurée après les prélèvements, puis adaptée au profil de sensibilité de la bactériémie à Escherichia coli (relais par pipéracilline--tazobactam 4 g/0,5 g IV toutes les 6 heures, associée à une dose unique d'amikacine 25 mg/kg à J1, avec poursuite transitoire du métronidazole).\n\nL'évolution est rapidement défavorable avec aggravation de l'hypoxémie et de l'instabilité hémodynamique, nécessitant le transfert en réanimation polyvalente, l'intubation orotrachéale, la ventilation mécanique protectrice, le recours aux vasopresseurs (noradrénaline) et, à partir de J4, la mise en route d'une épuration extrarénale continue pour anurie.\n\nMalgré une décroissance secondaire des marqueurs inflammatoires et la stérilisation des hémocultures sous antibiothérapie adaptée, le patient présente un SDRA persistant et une défaillance multiviscérale (respiratoire, hémodynamique, rénale), compliquée d'un épisode de méléna nécessitant une transfusion de culots globulaires, d'unités plaquettaires et de plasma frais congelé.\n\nCompte tenu de l'absence de perspective de récupération satisfaisante, une décision collégiale de limitation puis d'arrêt des thérapeutiques actives est prise avec l'équipe de réanimation et l'épouse du patient.\n\nMonsieur Christian Dufrenne décède en réanimation le 14/10/2025 à 03h15.\n\nConclusion\n\nPneumopathie d'inhalation bilatérale sur vomissements massifs, compliquée d'un choc septique avec bactériémie à Escherichia coli d'origine pulmonaire/digestive probable, de SDRA et de défaillance multiviscérale chez un patient de 51 ans porteur d'un cancer bronchique métastatique, d'une insuffisance ventriculaire gauche et d'une démence de type Alzheimer. Malgré une prise en charge intensive en réanimation et une antibiothérapie IV adaptée, l'évolution reste défavorable, conduisant au décès après décision collégiale de limitation des thérapeutiques actives et accompagnement de fin de vie.\n\nVeuillez recevoir, chère consoeur, cher confrère, l'expression de nos condoléances.\n\nSignataire : Dr Gerard Blanchard.\n"
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"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
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"COVID-19, autres formes cliniques, virus identifié"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMadame Marie-josèphe Prieur, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 22/11/2025 au 30/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation: Fièvre persistante dans les suites d'une infection Covid-19 chez une patiente atteinte de LLC.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nLLC de stade C de Binet, sous 1ere ligne de traitement par RITUXIMAB en monothérapie (traitement d'attaque, puis entretien 1 perfusion tous les 3 mois; dernière datant du 15 octobre 2025). Suivi hémato par le Dr CANTA\n\nCarcinome rénal à cellules claires (1995), en rémission après néphrectomie droite complète\n\nInsuffisance rénale chronique modérée (DFG de base 50 mL/min)\n\nAIT (2023)\n\nDiabète de type 2, sous insuline lente seule\n\nHTA\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nFemme de 80 ans, veuve, vivant en résidence sénior sur Clermont-Ferrand\n\nAutonome dans les AVQ, marche avec une canne\n\nPassage IDE x 1/jour pour injection d'insuline, préparation de pilulier et prise des constantes\n\n2 enfants vivant dans la région\n\nAncienne couturière\n\nPas de consommation de tabac ni d'OH\n\nNotion de contage: oui, personnes malades à la résidence\n\nMatériel étranger: non\n\nVoyages: aucun\n\nFacteur d'immunodépression: Rituximab\n\nStatut vaccinal: à jour dTP-Ca, vaccinée grippe saisonnière, Covid-19 (vaccin fait le 25 octobre 2025)\n\nTraitement à l'entrée\n\nKARDEGIC 75 mg le midi\n\nTRIATEC 2,5 mg matin\n\nTAHOR 40 mg soir\n\nABASAGLAR 20 UI le soir\n\nPARACETAMOL 1gx3/jour pour fièvre et douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente ayant présenté une infection à Covid-19 le 2 novembre, avec test antigénique fait en pharmacie positif, survenue dans les suites d'un contage avec des personnes malades dans son entourage. Elle s'automédique par PARACETAMOL. Devant la persistance d'une fièvre et l'apparition d'une dyspnée d'effort, elle consulte son médecin traitant le 10 novembre, qui lui prescrit du PAXLOVID et de l'AUGMENTIN 1gx3/jour pendant 5 jours. Après une régression de la fièvre pendant 4 jours, celle-ci réapparaît 3 jours après l'arrêt du PAXLOVID. Elle re-consulte son médecin traitant le 18 novembre, qui lui prescrit du ZECLAR pendant 5 jours. Le 23 novembre, devant la persistance de la fièvre, d'une asthénie importante et de symptômes respiratoires, son IDE lui recommande de consulter aux urgences de notre hôpital.\n\nAu SAU, patiente fébrile à 38,5°C, désaturation à 91% en AA, biologie retrouvant une CRP à 95 mg/L. Un TDM thoracique injecté est réalisé qui retrouve un aspect de PNP Covid étendu à 75%, sans EP. Il n'y a pas d'autre point d'appel clinique pour la fièvre. Un avis SMIT est pris, qui suspecte une infection Covid prolongée chez une patiente immunodéprimée B. Mise en place de précautions gouttelettes + contact. Mme P. est hospitalisée dans notre service pour la suite de sa prise en charge.\n\nExamen clinique\n\nTA 153/94, FC 105 bpm, température 38,3°C, pas de frissons ni de sueurs, saturation 91% AA remontant à 96% sous O2 2L/min aux lunettes, FR 25/min. HGT 2,2 g/L\n\nPoids d'entrée 85 kgs, taille 1m62 (IMC 32.3)\n\nAEG avec asthénie\n\nAuscultation cardiaque : bruits du coeur réguliers, sans souffle cardiaque, pas de signe d'ICD ni d'ICG. Pas d'OMI\n\nAu plan respiratoire, toux sèche, pas d'expectorations, auscultation pulmonaire retrouvant des crépitants secs diffus\n\nAbdomen souple dépressible indolore, pas de défense, pas de contracture, pas d'HPMG, SPMG à 2 TD\n\nPas de SFU\n\nAbsence de lésion cutanée\n\nExamen neurologique sans particularité, pas de DSM focal\n\nArticulations sèches indolores, pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes\n\nAires ganglionnaires sièges d'une polyadénopathie (aires cervicales, sus-claviculaires, axillaires et inguinales) centimétrique. Pas de syndrome de masse. Pas de douleur osseuse\n\nECG d'entrée : rythme régulier sinusal, axe normal, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation. QTc normal à 420 ms\n\nExamens complémentaires\n\n• Biologie :\n\n- Hb 10,4 g/dL, réticulocytes 84 G/L, leucocytes 9,7 G/L, PNN 5,5 G/L, lymphocytes 1,5 G/L, plaquettes 89 G/L ; hyponatrémie 131, K 4,2, urée 7,8 mmol/L, créatinine 119 µmol/L (DFG 45 mL/min), calcémie 2,24 mmol/L, acide urique 250, CRP 98 mg/L, TGO TGP PAL GGT bilirubine totale normales, albumine 37 g/L\n\n- HbA1c 7,7%\n\n- LDH 480 UI/L, ferritine 768 µg/L, TP et TCA normaux, fibrinogène 5,5 g/L, D-dimères 345 mg/mL\n\n- Dosages de B9 et B12 normaux\n\n- TSH normale à 2,5 mUI/mL\n\n- Bilan urinaire: protéinurie sur créatininurie 1,1 g/g à prédominance d'albuminurie; osmolalité urinaire verrouillée, en faveur d'une hyponatrémie par SIADH\n\n- GDS artériels: pH 7,45, pO2 70 mmHg, pCO2 40 mmHg, HCO3 24, lactates 1,5 mmol/L\n\n- EPP: hypogammaglobulinémie à 4,5 g/L\n\n- Immunophénotypage lymphocytaire sanguin: en cours. Le précédent du 13/10 retrouvait une lymphopénie B sévère\n\n- Sérologie VIH négative\n\n- Hémocultures d'entrée : stériles\n\n- ECBU d'entrée: pas de leucocyturie, uroculture négative\n\n- ECBC d'entrée: > 10 cellules épithéliales/mm3, < 25 leucocytes/mm3, culture stérile\n\n- PCR SARS-CoV2 nasopharyngée à l'entrée: positive, Ct = 24\n\n- PCR SARS-CoV2 sanguine: négative\n\n- PCR grippe et VRS nasopharyngée négatives\n\n- PCR M. pneumoniae nasopharyngée négative\n\n- PCR Pneumocystis sur gargarisme: négative\n\n- Antigénémie aspergillaire: négative\n\n- Hémocultures périphériques du 27/11: 1 flacon/2 positif à Staphylococcus epidermidis méti-R (résistant METICILLINE, sensible VANCOMYCINE, résistant TEICOPLANINE, sensible DAPTOMYCINE, sensible MACROLIDES, CLINDAMYCINE et RIFAMPICINE, résistant FLUOROQUINOLONES, CYCLINES, BACTRIM)\n\n- Culture de VVP du 27/11: positive à S. epidermidis (même antibiogramme que dans les hémocultures)\n\n• Imagerie:\n\n- TDM thoracique injecté (23/11): images en verre dépoli diffuses, en faveur d'une pneumopathie Covid-19, étendue 75%. Absence de condensation pulmonaire. Absence d'embolie pulmonaire aux étages segmentaires et sous-segmentaires.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectieux\n\nPatiente de 80 ans, immunodéprimée B (LLC sous RITUXIMAB), présentant une infection à Covid-19 prolongée avec fièvre persistante et pneumopathie oxygénorequérante, ce malgré un traitement antiviral en ambulatoire par PAXLOVID et deux lignes d'antibiothérapie (AUGMENTIN puis CLARITHROMYCINE).\n\nSon dossier est discuté en RCP nationale plasma de convalescent Covid, et il est proposé de réaliser une perfusion de PCC, réalisée après information claire, loyale et appropriée de la patiente et obtention de son consentement. Inclusion dans la cohorte nationale de suivi des patients transfusés de PCC. Mme P. reçoit ainsi 6 UTP de plasma de convalescent Covid le 25/11/25, qui se déroule sans complication clinique immédiate. En suivant, elle devient apyrétique à compter du 26/11. L'évolution sur le plan respiratoire est également favorable avec sevrage de l'O2 le 27/11 (saturation de contrôle à 95% en AA à la marche en chambre).\n\nSurvenue cependant d'une veinite sur VVP le 28/11 avec pic fébrile concomitant à 38,5°C. La VVP est immédiatement retirée, et une antibiothérapie par TAZOCILLINE 4gx3/jour + DAPTOMYCINE 850 mg/jour IV est mise en place. Une hémoculture périphérique et la culture du KT reviennent positifs à S. epidermidis méti-R. La TAZOCILLINE est arrêtée, et la DAPTOMYCINE est relayée le 29/11 pour de la CLINDAMYCINE 600 mgx3/jour pour une durée totale de 5 jours (soit jusqu'au 2 décembre inclus). Des soins de pansement alcoolisés sont également à réaliser jusque là.\n\nSur le plan diabétologique\n\nDéséquilibre hyperglycémique du diabète (HGT entre 2 et 2,8 g/L), ayant nécessité un rattrapage par protocole de NOVORAPID selon HGT. Les glycémies se normalisent par la suite avec l'amélioration de l'infection Covid. L'HbA1c est par ailleurs dosée à 7,7% en hospitalisation. Mme P. sort d'hospitalisation avec son traitement antidiabétique habituel. Elle a par ailleurs bénéficié de conseils auprès de la diététicienne du service pour enrichir ses apports nutritionnels en protéines au domicile.\n\nSur le plan rénal\n\nStabilité de la fonction rénale en hospitalisation. Présence d'une hyponatrémie modérée à l'entrée à 131 mmol/L, asymptomatique, probablement sur un SIADH liée à l'infection Covid-19, pour laquelle une restriction hydrique modérée de 750 cc/jour a été mise en place. La natrémie se normalise en fin d'hospitalisation (natrémie 136 mmol/L le 30/11).\n\nMme P. regagne son domicile le 30/11.\n\nPrescription d'une biologie hebdomadaire à réaliser par IDE à domicile, dont les résultats nous seront faxés, incluant un suivi de la PCR SARS-CoV2 nasopharyngée.\n\nConsultation de suivi prévue dans 1 mois, le 22 décembre 2025 à 15h30.\n\nTraitement de sortie\n\nIdentique au traitement d'entrée + CLINDAMYCINE 300 mg : 2 gélules matin, midi et soir jusqu'au 2 décembre inclus, puis stop\n\nConclusion\n\n- Infection à Covid-19 prolongée avec pneumopathie oxygénorequérante et fièvre prolongée chez une patiente immunodéprimée B, d'évolution favorable après transfusion de plasma de convalescent Covid. Suivi post-transfusionnel + consultation de suivi prévue à 1 mois (RDV le 22 décembre 2025 à 15h30).\n\n- Veinite à Staphylococcus epidermidis dans les suites de la transfusion, traitée par DAPTOMYCINE puis relais CLINDAMYCINE pour un total de 5 jours\n\nSignataire : Dr Hermes Pinto marques.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMadame Odile Bluneau, âgée de 68 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 03/01/2025 au 11/01/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre et toux sèche depuis 5 jours. Dyspnée d'effort puis de repos. Saturation périphérique mesurée à 89 % en air ambiant au domicile. Suspicion d'infection respiratoire à SARS-CoV-2.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\n- Insuffisance cardiaque congestive avec fraction d'éjection ventriculaire gauche diminuée, suivie en cardiologie.\n- Asthme persistant léger, traité par corticoïde inhalé et bronchodilatateur.\n- Hyperthyroïdie nodulaire toxique équilibrée sous thiamazole.\n- État grabataire chronique lié à la cardiopathie et à la perte d'autonomie globale.\n- Carence vitaminique du groupe B connue, supplémentation orale en cours.\n- Soins palliatifs à domicile pour insuffisance cardiaque avancée, limitation des gestes invasifs.\n- Plaie ouverte de la face externe de la cuisse droite depuis une chute récente, en cours de cicatrisation.\n- Raideur séquellaire du poignet droit.\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit seule à domicile en appartement, avec passage infirmier quotidien.\n\nAncienne employée de bureau, à la retraite.\n\nÉtat grabataire, déplacements exclusivement au fauteuil roulant avec aide.\n\nPas de tabac actuel, sevrée depuis plus de 10 ans.\n\nPas de consommation d'alcool ni de drogues illicites.\n\nSuivi par équipe mobile de soins palliatifs à domicile.\n\nPas de voyage récent ni d'exposition professionnelle particulière.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Ramipril 5 mg le matin.\n\n- Bisoprolol 5 mg le matin.\n\n- Furosémide 40 mg le matin.\n\n- Spironolactone 25 mg le matin.\n\n- Thiamazole 10 mg le matin.\n\n- Complément vitaminique B une gélule par jour.\n\n- Budesonide formoterol inhalation, 2 bouffées matin et soir.\n\n- Paracétamol 1 g jusqu'à 3 fois par jour si douleur ou fièvre.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 5 jours : fièvre non quantifiée, frissons, toux sèche, asthénie importante.\n\nDyspnée d'effort rapidement progressive, puis dyspnée au moindre mouvement au lit.\n\nTest antigénique SARS-CoV-2 positif au domicile à J2 des symptômes.\n\nPas de douleur thoracique franche, pas d'expectorations franchement purulentes.\n\nPas de signes urinaires, pas de douleurs abdominales associées.\n\nAggravation de la dyspnée avec SpO₂ mesurée à 89 % en air ambiant par l'infirmière libérale.\n\nAppel du SAMU, transfert aux urgences de l'hôpital.\n\nExamen clinique\n\nTempérature 38,2 °C. TA 110/65 mmHg. FC 96/min. FR 24/min. SpO₂ 94 % sous oxygène 3 L/min.\n\nÉtat général altéré mais patiente réveillée, cohérente.\n\nAuscultation cardio-vasculaire : rythme régulier, pas de souffle nouveau.\n\nExamen respiratoire : râles crépitants bilatéraux, diminution modérée du murmure vésiculaire aux bases.\n\nAbdomen souple, indolore, sans défense ni masse palpable.\n\nPas de douleur lombaire à la percussion, pas de sensibilité des fosses lombaires.\n\nPlaie de cuisse droite superficielle, propre, pansement sec en place.\n\nPas de déficit moteur focal. Pas de syndrome confusionnel objectivé.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à l'admission\n- Leucocytes 11,5 G/L avec neutrophiles prédominants, lymphopénie à 0,6 G/L.\n- CRP 180 mg/L. Procalcitonine 1,2 µg/L.\n- Hémoglobine 12,5 g/dL. Plaquettes 230 G/L.\n\nMicrobiologie\n- PCR naso-pharyngée SARS-CoV-2 positive.\n- Deux paires d'hémocultures prélevées aux urgences avant antibiothérapie.\nÀ J1, deux flacons sur quatre positifs à Streptococcus pneumoniae.\nAntibiogramme : Streptococcus pneumoniae sensible aux pénicillines, aux céphalosporines de 3ᵉ génération et aux fluoroquinolones actives.\n- Hémocultures de contrôle à 48 heures : stériles.\n- ECBU à l'admission : stérile.\n\nImagerie et autres examens\n- Angio-scanner thoracique : opacités en verre dépoli et condensations bilatérales périphériques, aspect typique de pneumonie virale à SARS-CoV-2 modérée, sans embolie pulmonaire. Pas d'épanchement pleural significatif.\n- Radiographie de cuisse droite : absence de collection profonde ou d'ostéite sous-jacente à la plaie.\n\nEvolution dans le service\n\nCOVID-19 respiratoire avec pneumonie virale et surinfection bactérienne à pneumocoque, et bactériémie non compliquée\n\n- Contexte : terrain fragile avec insuffisance cardiaque, asthme et état grabataire, vaccination COVID-19 incomplète (deux doses, pas de rappel depuis plus de 12 mois).\n\n- Bilan : tableau de pneumonie virale typique au scanner, PCR SARS-CoV-2 positive, syndrome inflammatoire marqué, hémocultures positives à Streptococcus pneumoniae, hémocultures de contrôle stériles, échocardiographie sans complication endocarditique, pas de foyer extra-pulmonaire identifié.\n\n- Prise en charge : oxygénothérapie par lunettes nasales jusqu'à 4 L/min avec sevrage progressif.\n > Corticothérapie par Dexaméthasone 6 mg/j en IV puis per os, durée totale prévue 10 jours.\n > Anticoagulation prophylactique par énoxaparine à dose préventive 4000 UI/jour SC pendant l'hospitalisation.\n > Antibiothérapie initiale par céfotaxime 2 g IV toutes les 8 heures dès l'admission.\n > Relais par amoxicilline 1 g per os trois fois par jour à partir de J4.\n > Durée totale d'antibiothérapie 7 jours pour pneumonie communautaire avec bactériémie non compliquée.\n\n- Évolution : apyrexie obtenue à J3, amélioration progressive de la dyspnée, sevrage complet de l'oxygène à J6 avec SpO₂ 95 % en air ambiant, CRP en diminution régulière, pas de nouvelle poussée fébrile, hémodynamique stable, infection contrôlée à la sortie.\n\nTraitement de sortie\n\n- Ramipril 5 mg le matin.\n\n- Bisoprolol 5 mg le matin.\n\n- Furosémide 40 mg le matin.\n\n- Spironolactone 25 mg le matin.\n\n- Thiamazole 10 mg le matin.\n\n- Complément vitaminique B une gélule par jour.\n\n- Budesonide formoterol inhalation, 2 bouffées matin et soir.\n\n- Dexaméthasone 6 mg per os le matin jusqu'au 12/01/2025 inclus.\n\n- Paracétamol 1 g jusqu'à 3 fois par jour si douleur ou fièvre.\n\nConclusion\n\nInfection respiratoire à SARS-CoV-2 responsable d'une pneumonie hypoxémiante, compliquée d'une surinfection bactérienne à Streptococcus pneumoniae avec bactériémie non compliquée d'origine pulmonaire, chez une patiente de 68 ans en état grabataire avec insuffisance cardiaque et asthme contrôlé.\n\nPrise en charge associant oxygénothérapie, corticothérapie par dexaméthasone, antibiothérapie adaptée par céfotaxime IV puis amoxicilline per os pendant 7 jours, anticoagulation prophylactique et maintien du projet de soins palliatifs.\n\nÉvolution favorable sans complication profonde ni décompensation cardiaque, retour à domicile avec poursuite transitoire de la corticothérapie et du suivi palliatif et de médecine de ville.\n\nSignataire : Dr Cherif Dencheva.\n"
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"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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"name": "Denise Younsi",
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"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMadame Denise Younsi, âgée de 75 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 03/02/2025 au 13/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre et toux sèche depuis 6 jours. Dyspnée d'effort puis au repos. Oppression thoracique. Asthénie marquée, anorexie.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\n- Hypertension artérielle essentielle ancienne, équilibrée.\n- Tassements vertébraux lombaire et dorso-lombaire connus, lombalgies chroniques.\n- Incontinence urinaire d'effort ancienne.\n- Hypotensions orthostatiques épisodiques.\n- Carence en vitamine D traitée.\n\nAntécédents chirurgicaux\n- Cure de hernie inguinale droite ancienne.\n- Aucune chirurgie rachidienne.\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son mari, appartement au premier étage sans ascenseur.\n\nMarche avec canne en extérieur, autonome pour les activités de la vie quotidienne.\n\nNe fume pas, pas de consommation d'alcool régulière.\n\nPas de voyage récent, pas d'animal domestique.\n\nSoutien familial proche, fille vivant dans la même ville.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Périndopril 4 mg le matin.\n\n- Cholécalciférol 100 000 UI per os tous les 3 mois, dernière prise il y a 1 mois.\n\n- Paracétamol 1 g ponctuel en automédication pour fièvre et douleurs.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 6 jours : fièvre non chiffrée, frissons, toux sèche, myalgies, céphalées.\n\nDyspnée d'effort apparue au troisième jour, majorée progressivement jusqu'au repos.\n\nAggravation la veille de l'admission avec dyspnée au repos, oppression thoracique, anorexie.\n\nTest antigénique SARS-CoV-2 positif à J2, pas d'oxygène à domicile.\n\nMédecin traitant contacté, paracétamol, surveillance à domicile.\n\nDevant l'aggravation respiratoire, appel du SAMU et transfert aux urgences.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Température 38,2 °C. TA 110/65 mmHg. FC 96/min. FR 28/min. SpO₂ 93 % sous oxygène à haut débit nasal 40 L/min, FiO₂ 40 %. IMC 24 kg/m².\n\nExamen général : Patiente asthénique, polypnéique modérée. Contact possible, désorientation temporo-spatiale fluctuante. Pas de marbrures. Pas de signes de choc.\n\nCardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers. Pas de souffle. Pas de signes de décompensation cardiaque clinique. Pas d'œdèmes des membres inférieurs.\n\nRespiratoire : Thorax bien mobile. Râles crépitants bilatéraux aux bases, prédominants en bas droit. Pas de sibilants. Pas de douleur thoracique à la palpation.\n\nAbdominal : Abdomen souple, indolore. Pas de défense. Pas d'hépatosplénomégalie palpable.\n\nNeurologique : Glasgow 15. Syndrome confusionnel léger de type delirium : attention fluctuante, inversion du rythme nycthéméral. Pas de déficit moteur ni sensitif focal.\n\nOstéo-articulaire : Douleurs lombaires chroniques modérées. Cyphose dorsale. Mobilité rachidienne limitée.\n\nCutané : Pas de porte d'entrée cutanée évidente. Pas d'escarre. Peau intacte.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\n- Leucocytes 13 G/L à prédominance neutrophile. CRP 185 mg/L. Procalcitonine 2,5 µg/L.\n- Hémoglobine 12,1 g/dL. Plaquettes 250 G/L.\n- Créatininémie 80 µmol/L, clairance estimée 65 mL/min.\n\nMicrobiologie\n- PCR SARS-CoV-2 naso-pharyngée positive, charge virale élevée.\n- Hémocultures aux urgences : 3 flacons sur 4 positifs à Streptococcus pneumoniae.\n- ECBU : leucocyturie absente, pas de bactériurie significative.\n\nImagerie et autres examens\n- TDM thoracique à l'admission : opacités en verre dépoli bilatérales sous-pleurales typiques d'infection à SARS-CoV-2. Condensation alvéolaire lobaire inférieure droite avec bronchogramme aérique en faveur de surinfection bactérienne focale. Pas d'épanchement pleural significatif.\n- Radiographie thoracique de contrôle à J5 : régression partielle des condensations, persistance des opacités en verre dépoli.\n- Évaluation gériatrique simplifiée : patiente autonome pour les AVQ, besoin d'aide pour courses et ménage. Marche lente, risque de chute modéré. IMC normal, pas de dénutrition sévère.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Infection respiratoire à SARS-CoV-2 compliquée d'une pneumonie lobaire inférieure droite avec bactériémie à Streptococcus pneumoniae, SDRA modéré\n\nContexte : Patiente âgée hypertendue, tassements vertébraux, mobilité réduite.\nPas de BPCO connue. Pas d'immunodépression. Infection à SARS-CoV-2 communautaire confirmée.\n\nBilan :\nTableau de pneumopathie virale bilatérale avec foyer condensant droit.\nHypoxémie sévère, PaO₂/FiO₂ à 180, SDRA modéré sans choc.\nHémocultures positives à Streptococcus pneumoniae. Hémocultures de contrôle stériles.\nECBU négatif.\nTDM thoracique compatible avec pneumonie mixte virale et bactérienne, sans abcès ni épanchement compliqué.\n\nPrise en charge :\nOxygénothérapie à haut débit nasal avec adaptation sur la clinique et les gaz du sang.\nCorticothérapie par Dexaméthasone 6 mg/j IV pendant 10 jours, relais per os en fin de cure.\nAnticoagulation préventive par Enoxaparine 4000 UI/j SC, adaptée au poids et à la fonction rénale.\nAntibiothérapie IV par Céfotaxime 1 g x 3/j poursuivie 3 jours.\nRelais à J4 par amoxicilline 1 g per os x 3/j après stabilisation clinique et reprise de l'alimentation orale.\nDurée totale d'antibiothérapie 7 jours, adaptée à une pneumonie communautaire avec bactériémie pneumococcique non compliquée.\n\nEvolution\n\nSevrage progressif de l'oxygène, passage à lunettes nasales, puis arrêt complet.\nSurveillance quotidienne de la saturation, FR, TA, température et biologie.\n\n2. Syndrome confusionnel aigu sur infection et hospitalisation chez une patiente âgée fragilisée\n\nContexte : antécédents de tassements vertébraux, mobilité réduite, sommeil fragmenté. Pas de démence connue. Cognition antérieure décrite comme correcte par l'entourage.\n\nBilan\nConfusion dès l'admission : désorientation temporo-spatiale, attention fluctuante, inversion du rythme nycthéméral.\nPas de focalisation neurologique. Pas de crise comitiale.\nIonogramme, glycémie, fonction rénale sans anomalie majeure.\nÉtiologie retenue : confusion multifactorielle sur infection respiratoire sévère, hospitalisation et environnement inhabituel.\n\nPrise en charge\nRéorientation fréquente. Présence de l'entourage autorisée en journée.\nCorrection des facteurs favorisants : douleur, gêne respiratoire, hypoxie, troubles du sommeil.\nÉviction des benzodiazépines et des anticholinergiques.\nEnvironnement adapté : lumière, repères temporels, lunettes et appareil auditif disponibles.\nHydratation et nutrition surveillées. Aide au lever avec kinésithérapeute.\n\nEvolution\n\nAmélioration progressive du delirium à partir de J3.\n\nTraitement de sortie\n\n- Périndopril 4 mg le matin.\n\n- Cholécalciférol 100 000 UI per os tous les 3 mois, à poursuivre.\n\n- Paracétamol 1 g per os en cas de douleur, maximum 3 g/j.\n\nConclusion\n\nCovid-19 à expression respiratoire avec pneumopathie bilatérale compliquée d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë modéré et d'une pneumonie bactérienne lobaire inférieure droite avec bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae, sur terrain de patiente âgée hypertendue avec tassements vertébraux et mobilité réduite.\n\nPrise en charge par oxygénothérapie à haut débit, corticothérapie et anticoagulation préventive, associées à une antibiothérapie par bêta-lactamines IV puis per os pendant 7 jours selon les recommandations françaises.\n\nÉvolution favorable sans complication profonde ni endocardite, résolution de la bactériémie et du syndrome confusionnel, retour à domicile avec relais par le médecin traitant et poursuite de la rééducation à la marche.\n\nSignataire : Dr Pauline Mootoosamy.\n"
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"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00833 | 00833 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | SRO | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Jacqueline Larrode",
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"N390"
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"Infection des voies urinaires, siège non précisé"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMadame Jacqueline Larrode, âgée de 85 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 02/10/2025 au 10/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre et frissons évoluant depuis 48 heures. Brûlures mictionnelles, pollakiurie, urgences mictionnelles. Douleurs lombaires droites. Altération de l'état général, anorexie.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\n- Hypertension artérielle traitée.\n- Trouble cognitif léger connu, suivi en consultation mémoire.\n- Antécédent de tumeur maligne pulmonaire opérée en 2019, en rémission.\n- Insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs.\n\nAntécédents chirurgicaux\n- Hémicolectomie gauche avec dérivation intestinale et anastomose termino-terminale en 2015 pour cancer colique.\n- Lobectomie supérieure droite pour cancer pulmonaire en 2019.\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit seule à domicile en appartement, fille habitant à proximité.\n\nAide à domicile trois fois par semaine pour courses et ménage.\n\nAncienne employée de bureau, retraitée.\n\nMarche avec canne simple à l'extérieur.\n\nPas de tabac, pas d'alcool.\n\nPas de voyage récent, pas de contact à risque particulier.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPerindopril 5 mg le matin.\n\nLévothyroxine 75 µg le matin.\n\nFurosémide 20 mg le matin.\n\nParacétamol 1 g si douleur ou fièvre, maximum 3 g/j.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 3 jours : brûlures mictionnelles, pollakiurie, urgences mictionnelles.\n\nDepuis 48 heures : fièvre jusqu'à 39 °C, frissons, asthénie marquée.\n\nDepuis 24 heures : douleurs lombaires droites irradiant vers l'aine.\n\nPas de toux productive, pas de dyspnée, pas de diarrhée.\n\nConsultation du médecin traitant la veille, suspicion d'infection urinaire fébrile.\n\nOrientation aux urgences en raison de la persistance de la fièvre et de l'âge de la patiente.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Température 38,4 °C. TA 130/70 mmHg. FC 88/min. FR 18/min. SpO₂ 96 % en air ambiant. Poids 58 kgs pour 1,58 m, IMC 23,2 kg/m².\n\nExamen général : Patiente asthénique mais coopérante. Vigilance normale, pas de confusion. Muqueuses légèrement sèches. Pas de marbrures, pas de signes de choc.\n\nCardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers. Pas de souffle pathologique. Pas de signes de décompensation cardiaque.\n\nRespiratoire : Murmure vésiculaire bien perçu. Ronchi diffus bilatéraux. Pas de râles crépitants, pas de foyer condensant.\n\nAbdominal : Abdomen souple, indolore. Pas de défense, pas de masse palpable. Cicatrice de dérivation intestinale souple, sans douleur ni écoulement.\n\nNeurologique : Pas de déficit moteur ni sensitif. Marche possible avec canne sur quelques mètres dans le service. Équilibre globalement satisfaisant. Mini-Cog à 3/5, conforme au trouble cognitif léger connu.\n\nCutané : Pas de lésion cutanée évocatrice de porte d'entrée. Pas d'escarre. Signe de Giordano droit positif.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie :\n- Leucocytes 15,2 G/L à prédominance neutrophile.\n- Hémoglobine 11,8 g/dL. Plaquettes 260 G/L. CRP 168 mg/L. PCT 1,2 µg/L.\n- Urée 9 mmol/L, créatinine 85 µmol/L, fonction rénale dans les valeurs habituelles.\n- Ionogramme sanguin sans anomalie notable. TSH légèrement basse, simple surveillance.\n\nMicrobiologie\n- Hémocultures prélevées aux urgences : 3 flacons sur 4 positifs à Escherichia coli.\nSouche productrice de bêta-lactamase à spectre limité. Sensibilité conservée aux céphalosporines de 3e génération, à l'amoxicilline-acide clavulanique et au cotrimoxazole. Résistance à l'amoxicilline seule.\n\n- ECBU : leucocyturie > 10⁵/mL. Bactériurie monomicrobienne à Escherichia coli > 10⁵ UFC/mL, même profil de sensibilité. Présence concomitante de Proteus mirabilis à 10⁴ UFC/mL, considéré comme flore d'accompagnement.\n- Hémocultures de contrôle à 72 heures sous traitement : stériles.\n\nImagerie / autres examens\n- Radiographie thoracique : pas de foyer de pneumonie, opacités interstitielles discrètes.\n- Échographie rénale : pas d'obstacle, pas de collection, aspect compatible avec une pyélonéphrite aiguë droite.\n- Échocardiographie transthoracique : fonction ventriculaire conservée, pas de végétation, pas d'argument pour endocardite infectieuse.\n\nEvolution dans le service\n\nPyélonéphrite aiguë droite à risque de complications avec bactériémie à Escherichia coli d'origine urinaire\n\nContexte\nPatiente de 85 ans, HTA, antécédents de cancers colique et pulmonaire opérés, trouble cognitif léger. Autonomie correcte à domicile avec aides légères.\n\nBilan\nFièvre et frissons à l'admission.\nDouleur lombaire droite avec signe de Giordano droit positif.\nSyndrome inflammatoire biologique franc.\nECBU positif à Escherichia coli avec bactériurie significative.\nBactériémie à Escherichia coli sur 3 flacons d'hémocultures, profil de sensibilité favorable.\nÉchographie rénale sans abcès ni obstacle.\nÉchocardiographie sans végétation, pas d'argument pour endocardite.\nHémocultures de contrôle stériles à 72 heures.\n\nPrise en charge\nPoursuite de la céfotaxime IV 1 g toutes les 8 heures pendant 3 jours, adaptée à la fonction rénale.\nRelais per os par amoxicilline-acide clavulanique 1 g trois fois par jour à partir de J4.\nDurée totale d'antibiothérapie 7 jours, arrêtée à J7 avant la sortie.\nHydratation IV initiale puis relais per os.\nAntalgie par paracétamol.\nSurveillance clinique et biologique quotidienne.\n\nÉvolution\nApyrexie obtenue à J2.\nStabilité hémodynamique, absence de défaillance d'organe.\nCRP en décroissance à 45 mg/L à J5 puis normalisation.\n\nTraitement de sortie\n\nPerindopril 5 mg le matin.\n\nLévothyroxine 75 µg le matin.\n\nFurosémide 20 mg le matin.\n\nParacétamol 1 g par voie orale si douleur ou fièvre, maximum 3 g/j.\n\nComplément nutritionnel oral hyperprotéiné, 1 unité par jour pendant 1 mois.\n\nConclusion\n\nInfection urinaire fébrile compliquée d'une pyélonéphrite aiguë droite à risque de complications et d'une bactériémie non compliquée à Escherichia coli chez une patiente de 85 ans hypertendue, fragile sur le plan gériatrique.\n\nPrise en charge par céphalosporine de 3e génération IV puis relais per os pendant 7 jours, avec stérilisation rapide des hémocultures et absence de complication profonde ou d'endocardite.\n\nBronchite aiguë associée prise en charge de façon symptomatique, évolution favorable.\n\nRetour à domicile avec maintien des aides, renforcement des apports nutritionnels et suivi rapproché en médecine de ville.\n\nSignataire : Dr Beya Chantoiseau.\n"
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"word_count": [
1312
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"N390"
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"description": [
"Infection des voies urinaires, siège non précisé"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 8,
"unit": "jours"
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} |
MALADIES-INFECTIEUSES-00834 | 00834 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | SRO | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Wesley Bigeard",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J100"
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"description": [
"Grippe avec pneumopathie, virus grippal saisonnier identifié"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Wesley Bigeard, âgé de 72 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 02/02/2025 au 13/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre élevée depuis 3 jours.Toux productive purulente. Dyspnée d'effort puis de repos. Douleurs thoraciques basithoraciques droites.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nCardiopathie ischémique chronique avec angioplastie coronaire en 2017.\nHypertension artérielle traitée.\nUlcère duodénal ancien, actuellement contrôlé sous inhibiteur de pompe à protons.\n\nAntécédents chirurgicaux\nCholécystectomie laparoscopique en 2010.\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse.\n\nAncien mécanicien automobile, retraité.\n\nTabac sevré depuis 10 ans, 30 paquets-années.\n\nConsommation d'alcool modérée, essentiellement vin aux repas.\n\nPas de voyage récent à l'étranger.\n\nLangue maternelle portugaise, compréhension partielle du français, recours à l'épouse comme interprète.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAspirine 75 mg le matin.\n\nAtorvastatine 40 mg le soir.\n\nPérindopril 5 mg le matin.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nOméprazole 20 mg le matin.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 5 jours : syndrome grippal avec myalgies, céphalées, asthénie intense.\n\nDepuis 3 jours : fièvre non mesurée puis 39--40 °C, toux productive verdâtre, dyspnée croissante.\n\nFrissons, sueurs nocturnes, anorexie, diminution des apports hydriques.\n\nPas de douleur abdominale, pas de diarrhée, pas de dysurie.\n\nConsultation du médecin traitant à J3, suspicion de pneumopathie virale compliquée, orientation aux urgences devant la dyspnée et la mauvaise tolérance respiratoire.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Température 38,7 °C. TA 120/70 mmHg. FC 98/min. FR 24/min. SpO₂ 93 % sous O₂ 3 L/min. IMC 27 kg/m².\n\nExamen général : Conscient, orienté, contact parfois ralenti par la barrière de la langue.\nAsthénie marquée, mais autonomie conservée pour les soins personnels à domicile habituellement. Pas de marbrures, extrémités chaudes.\n\nCardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, pas de souffle nouveau. Pas de signes de décompensation cardiaque clinique, pas d'œdèmes des membres inférieurs.\n\nRespiratoire : Polypnée modérée. Diminution du murmure vésiculaire base droite. Râles crépitants inspiratoires basithoraciques droits. Pas de sibilants.\n\nAbdominal : Abdomen souple, indolore. Pas d'hépato-splénomégalie palpable. Pas de défense ni de contracture.\n\nNeurologique : Vigilance normale. Pas de déficit moteur ni sensitif focal. Pas de syndrome méningé.\n\nCutané, ORL : Pas d'éruption cutanée, pas de porte d'entrée cutanée évidente. Muqueuses bien colorées, pas d'ictère.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\n\n- Leucocytes 15 G/L, neutrophiles 13 G/L. Hémoglobine 13,2 g/dL. Plaquettes 210 G/L.\n\n- CRP 210 mg/L. PCT 4,5 µg/L.\n\n- Ionogramme : légère hyponatrémie à 133 mmol/L. Kaliémie normale.\n\n- Fonction rénale : créatinine 95 µmol/L, clairance estimée conservée.\n\n- Gaz du sang artériel sous O₂ 3 L/min : pH 7,32, PaO₂ 65 mmHg, PaCO₂ 34 mmHg, HCO₃⁻ 18 mmol/L, lactate 2,6 mmol/L (acidose métabolique modérée associée à l'hypoxémie).\n\nMicrobiologie\n\n- PCR respiratoire sur prélèvement naso-pharyngé : virus grippal A saisonnier détecté.\n\n- Hémocultures prélevées aux urgences : 2 séries sur 2 positives à Streptococcus pneumoniae.\n\n- ECBU : stérile, pas d'argument pour infection urinaire.\n\nImagerie et autres examens\n\n- Radiographie thoracique : opacité alvéolaire lobaire basale droite avec petit épanchement pleural libre homolatéral.\n\n- Échographie pleurale : faible lame d'épanchement pleural droit, non cloisonné, sans critère d'empyème.\n\n- Échocardiographie transthoracique : fonction ventriculaire gauche conservée, pas de végétation, pas d'argument pour endocardite infectieuse.\n\nEvolution dans le service\n\nGrippe A avec pneumopathie lobaire droite compliquée d'une bactériémie à Streptococcus pneumoniae, insuffisance respiratoire aiguë hypoxique et petit épanchement pleural droit\n\nContexte\nTerrain coronarien stable, hypertension artérielle contrôlée.\nInfection respiratoire communautaire survenant en période épidémique grippale.\nPas d'immunodépression connue, pas de corticothérapie au long cours.\n\nBilan\nFièvre élevée avec frissons, foyer de pneumonie lobaire basale droite à la radiographie.\nGaz du sang montrant une insuffisance respiratoire aiguë de type I et une acidose métabolique modérée liée au sepsis.\n\nHémocultures positives à Streptococcus pneumoniae, point de départ pulmonaire documenté.\nHémocultures de contrôle stériles après 48 heures d'antibiothérapie adaptée.\n\nPrise en charge\nPoursuite de l'antibiothérapie IV par céfotaxime 1 g toutes les 8 heures pendant 3 jours.\nRelais per os par amoxicilline 1 g trois fois par jour à partir de J3, pour une durée totale d'antibiothérapie de 7 jours.\n\nTraitement antiviral par Oseltamivir 75 mg per os deux fois par jour pendant 5 jours, débuté précocement après confirmation virologique.\nOxygénothérapie à débit adapté avec sevrage progressif entre J3 et J5.\nHydratation IV initiale puis reprise progressive de l'alimentation et des apports hydriques per os.\n\nÉvolution\nApyrexie obtenue à J3 d'antibiothérapie.\nAmélioration progressive de la dyspnée, sevrage complet de l'oxygène à J5, SpO₂ 96 % en air ambiant.\n\nTraitement de sortie\n\nAspirine 75 mg per os le matin.\n\nAtorvastatine 40 mg per os le soir.\n\nPérindopril 5 mg per os le matin.\n\nBisoprolol 2,5 mg per os le matin.\n\nOméprazole 20 mg per os le matin.\n\nConclusion\n\nGrippe A saisonnière compliquée d'une pneumopathie lobaire droite et d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae, chez un patient coronarien et hypertendu, avec insuffisance respiratoire aiguë hypoxique et petit épanchement pleural droit sans empyème.\n\nPrise en charge par antibiothérapie adaptée IV puis per os pour une durée totale de 7 jours, associée à un traitement antiviral spécifique, oxygénothérapie transitoire et surveillance rapprochée.\n\nÉvolution favorable sans complication profonde, hémocultures de contrôle stériles, retour à domicile après 11 jours d'hospitalisation, avec poursuite du suivi en médecine de ville et discussion de la mise à jour des vaccinations antigrippale et antipneumococcique.\n\nSignataire : Dr Louise Ruhland.\n"
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1278
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"J100"
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"Grippe avec pneumopathie, virus grippal saisonnier identifié"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00838 | 00838 | MALADIES INFECTIEUSES | SRO | FZI | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Ernest Raccardi",
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"T827"
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"Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Ernest Raccardi, 79 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 01/12/2025 au 13/12/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Infection d'endoprothèse aortique à Staphylocoque doré méti-S.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n• Cirrhose éthylique stade Child-Pugh B7, suivi gastro par le Dr FRANET au CHU. Ligature de VO en 2023\n\n• Dissection aortique de type B (2022), traitée en urgence par mise en place d'endoprothèse aortique (s'étendant sur l'aorte thoracique descendante et le début de l'aorte abdominale)\n\n• HTA, sous bithérapie\n\n• Insuffisance rénale chronique de stade 3 (DFG de base = 45 mL/min) sur néphroangiosclérose hypertensive\n\n• Anémie ferriprive, en cours de bilan (endoscopies digestives prévues début janvier 2026)\n\n• Pas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nHomme de 79 ans, d'origine italienne, retraité, ancien ouvrier agricole, marié, vivant à Puylaurens. 1 fille vivant à Paris\n\nMatériel étranger en place : endoprothèse aortique\n\nContact avec animaux : non\n\nConsommation éthylique ½ bouteille de vin rouge/jour ; tabagisme sevré 40 PA\n\nPas de voyage à l'étranger\n\nTraitement à l'entrée\n\n• ATENOLOL 50 mg le matin\n\n• TRIATEC 2,5 mg le matin\n\n• TARDYFERON 80 mg : 2 cps le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nIl y a 15 jours, survenue d'un furoncle de la cuisse gauche, non traité\n\nIl y a 7 jours, survenue de fièvre avec grands frissons à claquer des dents\n\nLe patient consulte son médecin traitant et réalise une prise de sang le 1er décembre novembre, qui retrouve une CRP à 240 mg/L. Sur appel de son médecin traitant, le patient consulte aux urgences le jour même. L'examen clinique retrouve un furoncle de la cuisse gauche sans signe évident d'abcédation. Doûte sur un souffle cardiaque. Un TDM TAP injecté est réalisé, ne retrouvant pas de foyer infectieux particulier. Sur avis SMIT, des hémocultures et un ECBU sont prélevés, et en l'absence de signe de gravité septique, il est différé à la mise en place d'une antibiothérapie. Le patient est hospitalisé à l'UHCD.\n\nLe lendemain, appel du laboratoire de bactériologie indiquant une pousse de 4/4 flacons d'hémocultures à Cocci Gram positif en amas. Une antibiothérapie probabiliste par DAPTOMYCINE 850 mg IV est mise en place. Mr R. est hospitalisé dans le service de maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.\n\nExamen clinique\n\nTA 158/79, FC 105 bpm, température 38,5°C, Sat 100% AA, FR 20/min, GCS 15\n\nPoids d'entrée 84 kgs pour une taille de 1m73 (IMC 28)\n\nPas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de palpitations. Auscultation cardiaque : bruits du coeur réguliers, pas de souffle cardiaque, pas de signe d'ICG ni ICD. Mollets souples indolores sans OMI\n\nPas de SF respiratoire, auscultation pulmonaire claire sans foyer de crépitants\n\nASDI pléthorique, HPMG à 1 travers de doigt à bord tranchant, SPMG à 1 TD. Pas d'ictère, pas de signe d'encéphalopathie hépatique, angiomes stellaires épars sur le tronc, absence d'ascite clinique évidente\n\nPas de SF urinaires\n\nAu plan cutané, furoncle de 3 cm sur la face antérieure de la cuisse gauche avec placard érythémateux satellite ; absence d'autre localisation furonculeuse ; pas de purpura, pas de faux panaris d'Osler. Intertrigo des grands plis inguinaux avec macération, ayant probablement favorisé la survenue de furoncle\n\nPas d'arthrite, pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes\n\nExamen neurologique normal, pas de DSM focal, pas de syndrome pyramidal, pas de syndrome méningé\n\nECG d'entrée : rythme régulier sinusal, normoaxé, pas de trouble de conduction ni de la repolarisation. QTc normal à 380 ms\n\nExamens complémentaires\n\n• Biologie :\n\n◦ Hb 10,0 g/dL, VGM 80, leucocytes 14 G/L, PNN 12 G/L, lymphocytes 2,0 G/L, plaquettes 134 G/L ; TP 65%, facteur V 67%, TCA et fibrinogène normaux\n\n◦ Na 138, K 3,9, urée 8,9 mmol/L, créatinine 102 µmol/L (DFG 67 mL/min), TGO 3N, TGP 4N, PAL 3N, GGT 8N, bilirubine totale 38 µmol/L, albuminémie 31 g/L\n\n◦ Dosages de vitamines B9 et B12 normaux ; ferritinémie basse à 23 µg/L\n\n◦ Glycémie à jeûn 1,15 g/L ; HbA1c normale à 6,2%\n\n◦ CPK normales sous DAPTOMYCINE\n\n• Microbiologie :\n\n◦ Hémocultures d'entrée (01/12) positives à Staphylococcus aureus méti-S (résistant AMOXICILLINE, sensible AUGMENTIN, OXACILLINE, VANCOMYCINE, TEICOPLANINE, DAPTOMYCINE, résistant MACROLIDES et LINCOSAMIDES, sensible TETRACYCLINES, COTRIMOXAZOLE, RIFAMPICINE, FLUOROQUINOLONES, LINEZOLIDE)\n\n◦ 1eres hémocultures négatives le 04/12\n\n◦ ECBU (01/12) : leucocyturie 23/mm3, uroculture positive à 10³ Staphylococcus aureus\n\n◦ PCR triplex nasopharyngée (01/12) négative Grippe/VRS/Covid-19\n\n• Imagerie :\n\n• TDM TAP et cuisse gauche injecté (01/12) : Absence de foyer de pneumopathie ni de lésion suspecte pulmonaire. Epanchement pleural bibasal léger. Aires ganglionnaires libres. Endoprothèse aortique en place dans l'aorte thoracique descendante et les 5 premiers centimètres de l'aorte abdominale. Faux-chenal de l'antécédent de dissection aortique thrombosé. Hépatomégalie homogène, absence de nodule hépatique suspect. Splénomégalie de 15 cm. Ascite légère avec comblement du cul-de-sac de Douglas. Absence de foyer infectieux à l'étage abdomino-pelvien. Infiltration légère des parties molles de la cuisse gauche, sans collection ni thrombophlébite associées.\n\n• TEP scanner (04/12) : Hypermétabolisme significatif homogène de l'endoprothèse aortique (SUV = 4,3), évocateur dans le contexte d'un processus infectieux.\n\n• ETT (04/12) : FEVG normale à 70% ; absence de lésion valvulaire sous réserve d'une fenêtre échocardiographique médiocre. Examen ne pouvant éliminer formellement une endocardite infectieuse, à compléter par une ETO sous réserve d'un avis gastro-entérologique favorable (ATCD de VO)\n\n• ETO (09/12) : examen réalisé sous sédation légère, et après vérification de l'absence de CI par avis gastro-entérologique. Bonne fenêtre échocardiographique. Absence de lésion valvulaire évocatrice d'endocardite infectieuse.\n\nEvolution dans le service\n\nBactériémie avec infection d'endoprothèse aortique à SAMS secondaire à une porte d'entrée cutanée (furoncle), sans argument pour une endocardite infectieuse associée.\n\nL'antibiothérapie par DAPTOMYCINE 850 mg x 1/jour IV a été relayée le 03/12 par CEFAZOLINE 2gx3/jour IV après obtention de l'antibiogramme du SAMS.\n\nBonne évolution clinique et biologique en suivant (patient apyrétique à partir du 04/12, hémocultures négativées à partir du 04/12).\n\nLe dossier de Mr R. est discuté avec l'équipe de chirurgie vasculaire. Il n'y a pas d'indication à une chirurgie aortique pour le moment. La survenue de complications aortiques locales et/ou un mauvais contrôle infectieux sous antibiothérapie seule seraient des arguments pour proposer une chirurgie aortique en urgence.\n\nUn relais oral par LEVOFLOXACINE 250 mg x 2/jour (dose adaptée à la fonction rénale) + DOXYCYCLINE 200 mg/jour a été réalisé le 10/12 (contre-indication de la RIFAMPICINE au vu de la cirrhose, et fonction rénale limite pour le BACTRIM). L'antibiothérapie est bien tolérée pour le moment. Nous avons informé le patient du risque d'effets indésirables possibles sous quinolones (notamment EI tendineux et neuropsychiques) et de la nécessité de photoprotection sous cyclines. La DOXYCYCLINE est par ailleurs à prendre le matin, à distance de la supplémentation martiale. Prescription d'une surveillance biologique hebdomadaire qui nous sera faxée (NFS plaquettes, CRP, ionogramme, créatinine, bilan hépatique, CRP). Le patient a été inclus dans le dispositif de suivi à domicile ANTIBIODOM. En cas de mauvaise tolérance de la LEVOFLOXACINE + DOXYCYCLINE, un relais par CLOXACILLINE IV ou DALBAVANCINE IV pourra être réalisé.\n\nLa durée prévisible d'antibiothérapie est de 3 mois, avec discussion en suivant d'un relais par antibiothérapie suspensive. Un TEP scan de réévaluation est prévu dans 3 mois le 6 mars 2026 à 9h40, suivi d'une consultation SMIT avec le Dr BRUNET le 9 mars à 14h30.\n\nPar ailleurs, survenue d'une réactivation herpétique labiale inférieure en hospitalisation, traitée par ZELITREX monodose 2000 mg PO. Traitement également d'une candidose des plis inguinaux par azolé local (ECONAZOLE poudre x 1/jour pendant 15 jours).\n\nMr R. regagne son domicile le 12/12/2025.\n\nTraitement de sortie\n\n• LEVOFLOXACINE 250 mg : 1 cp matin et soir, jusqu'au 9 mars 2026\n\n• DOXYCYCLINE 100 mg : 2 cp le matin, jusqu'au 9 mars 2026\n\n• ATENOLOL 50 mg le matin\n\n• TRIATEC 2,5 mg le matin\n\n• TARDYFERON 80 mg : 2 cps le soir\n\n• ECONAZOLE poudre : 1 application dans les plis inguinaux après toilette séchage, pendant 15 jours\n\nConclusion\n\n• Infection d'endoprothèse aortique à Staphylococcus aureus méti-S, survenue par voie hématogène, secondaire à une porte d'entrée cutanée à type de furoncle. Evolution favorable sous antibiothérapie par DAPTOMYCINE IV puis CEFAZOLINE IV, relais oral par LEVOFLOXACINE + DOXYCYCLINE pour une durée de 3 mois. Si évolution favorable, antibiothérapie suppressive à discuter en suivant. Réévaluation de l'infection d'endoprothèse dans 3 mois avec TEP-TDM le 06/03/2026 à 9h40, suivi d'une consultation SMIT avec le Dr BRUNET le 09/03/2026 à 14h30.\n\nSignataire : Dr Jean Brunet.\n"
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"T827"
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"Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00840 | 00840 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | SRO | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Helene Pradas",
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"sex": "F",
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"U0710"
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"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMadame Helene Pradas, âgée de 54 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 03/11/2025 au 10/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée d'effort puis de repos. Asthénie marquée. Saturation en oxygène abaissée au repos.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nFibrillation auriculaire paroxystique connue.\nAccident vasculaire cérébral ischémique en 2019, séquelles motrices discrètes.\nBronchectasies diffuses anciennes, suivies en pneumologie.\nHypertension artérielle bien contrôlée.\nAnémie ferriprive chronique connue.\nAtteinte vasculaire pulmonaire modérée évoquant une hypertension pulmonaire post-embolique.\nLombalgies basses mécaniques épisodiques.\n\nAntécédents chirurgicaux\nAppendicectomie dans l'enfance.\nAucune autre chirurgie notable.\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son conjoint.\n\nTravail de bureau, toujours en activité.\n\nAncienne fumeuse sevrée depuis plus de 10 ans.\n\nPas de consommation d'alcool ni de drogues.\n\nAutonome pour les activités de la vie quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg matin et soir.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nPantoprazole 20 mg le matin.\n\nSupplémentation martiale orale intermittente (Tardyféron 80 mg).\n\nParacétamol 1 g en prise ponctuelle si douleurs.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 6 jours : fièvre non mesurée, frissons, myalgies, toux sèche puis productive.\n\nDepuis 3 jours : dyspnée d'effort, oppression thoracique, asthénie importante.\n\nTest antigénique SARS-CoV-2 positif 2 jours avant l'admission.\n\nPersistance de la fièvre malgré paracétamol, majoration de la dyspnée au repos.\n\nAppel du médecin traitant devant la désaturation, orientation vers les urgences.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Température 38,2 °C. TA 120/70 mmHg. FC 90/min irrégulière. FR 22/min. SpO₂ 95 % sous 2 L/min d'oxygène.\n\nExamen général : Patiente consciente, orientée. Asthénie marquée, mais coopérante. Pas de marbrures, pas de signes de choc.\n\nCardio-vasculaire : Bruits du cœur irréguliers, pas de souffle nouveau. Pas de signes de décompensation cardiaque.\n\nRespiratoire : Polypnée modérée. Diminution du murmure vésiculaire basal droit. Râles crépitants bilatéraux prédominant en base droite. Pas de sibilants francs.\n\nAbdominal : Abdomen souple, indolore. Pas d'hépato-splénomégalie palpable.\n\nNeurologique : Éveil normal. Séquelles discrètes d'AVC ancien, stables. Pas de déficit focal nouveau.\n\nCutané : Pas de foyer cutané infectieux. Pas de signes de phlébite périphérique.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\n- Hémoglobine 10,5 g/dL, compatible avec anémie ferriprive connue.\n- Leucocytes 8,5 G/L, lymphopénie à 0,8 G/L.\n- Plaquettes 95 G/L à l'admission, nadir à 85 G/L, remontée progressive au-delà de 150 G/L avant la sortie.\n- CRP initiale 180 mg/L, décroissance rapide sous traitement.\n- Créatinine 110 µmol/L (valeur habituelle estimée 70--80 µmol/L).\n\n- Protéinurie/créatininurie élevée à 1.65 g/g, à prédominance tubulaire (albuminurie 0.1 g/g de créatininurie), ionogramme urinaire retrouvant une fuite urinaire de potassium et de phosphore, en faveur d'une atteinte tubulaire\n\nMicrobiologie\n- PCR SARS-CoV-2 naso-pharyngée positive, charge virale élevée.\n- Hémocultures prélevées aux urgences : deux paires sur deux positives à Streptococcus pneumoniae, multi-sensible.\n\n- ECBC positif à Streptococcus pneumoniae 10^7 UFC/mL, de même antibiogramme.\n- ECBU stérile, sans argument pour une infection urinaire associée.\n\nImagerie et autres examens\n- Scanner thoracique : lésions en verre dépoli bilatérales typiques de pneumopathie virale à SARS-CoV-2, condensation lobaire basale droite compatible avec un foyer pneumonique bactérien surajouté, pas d'épanchement pleural significatif.\n- Échographie rénale : reins de taille conservée, discrète hyperéchogénicité corticale, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Pneumopathie hypoxémiante aiguë virale à SARS-CoV-2 surinfectée à Streptococcus pneumoniae, compliquée d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae à point de départ pulmonaire\n\nContexte : Bronchectasies diffuses connues. Atteinte vasculaire pulmonaire modérée.\nTerrain cardiovasculaire avec fibrillation auriculaire paroxystique.\n\nBilan :\nFièvre persistante à l'admission, dyspnée avec besoin en oxygène bas débit.\nCRP élevée, thrombopénie modérée, lymphopénie.\nScanner thoracique associant verre dépoli bilatéral et condensation lobaire basale droite.\n\nPrise en charge :\nOxygénothérapie nasale 2 à 3 L/min, diminution progressive, sevrage complet à l'air ambiant à J5.\nCorticothérapie par Dexaméthasone 6 mg/jour IV puis per os, pendant 7 jours, arrêtée au moment de la sortie.\nAntibiothérapie IV par Céfotaxime 1 g toutes les 8 h débutée aux urgences, poursuivie 5 jours.\nRelais per os par Amoxicilline 1 g trois fois par jour pour compléter une durée totale de 7 jours d'antibiothérapie ciblée.\nMaintien de l'Apixaban pour la fibrillation auriculaire, sans ajout d'héparine.\nIsolement en chambre individuelle avec précautions gouttelettes et contact tout au long du séjour.\n\nÉvolution\nApyrexie durable obtenue à J3.\nAmélioration progressive de la toux et de la dyspnée.\nSevrage complet de l'oxygène à J5, SpO₂ stable à 96--97 % en air ambiant.\n\n2. Suspicion de néphrite tubulo-interstitielle aiguë médicamenteuse non compliquée\n\nContexte : Traitement chronique par inhibiteur de la pompe à protons. Majorations modérées de la créatininémie au début du séjour.\n\nBilan\nCréatininémie passant de valeurs habituelles estimées à 70--80 µmol/L à 110 µmol/L.\nSédiment urinaire inflammatoire avec leucocyturie aseptique.\nSuspicion de néphrite tubulo-interstitielle aiguë médicamenteuse, absence d'argument pour sepsis urinaire ou obstruction.\nÉchographie rénale sans dilatation des cavités, reins de taille conservée.\n\nPrise en charge\nArrêt de l'inhibiteur de la pompe à protons suspecté.\nHydratation IV prudente par NaCl 0.9% puis orale adaptée.\nAdaptation transitoire des doses des traitements si nécessaire, surveillance rapprochée de la fonction rénale.\n\nDéclaration de la suspicion de néphrite tubulo-interstitielle aiguë médicamenteuse au centre de pharmacovigilance régional.\n\nÉvolution\nAmélioration progressive de la créatininémie, retour vers les valeurs habituelles en fin de séjour.\nPrise d'un avis néphrologique : pas de besoin de corticothérapie ni de biopsie rénale.\nAbsence de retentissement clinique significatif.\n\nTraitement de sortie\n\n- Apixaban 5 mg matin et soir.\n\n- Bisoprolol 2,5 mg le matin.\n\n- Supplémentation martiale orale selon prescription du médecin traitant.\n\n- Paracétamol 1 g en prise ponctuelle en cas de douleur ou fièvre, sans dépasser 3 g/jour.\n\n- Pas de poursuite de l'antibiothérapie ni de la corticothérapie à la sortie.\n\nConclusion\n\nPneumopathie hypoxémiante à SARS-CoV2 avec atteinte parenchymateuse bilatérale, surinfectée par une pneumonie lobaire basale droite à Streptococcus pneumoniae, compliquée d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae à point de départ pulmonaire, sur terrain de bronchectasies et d'atteinte vasculaire pulmonaire.\n\nPrise en charge associant oxygénothérapie, corticothérapie courte, antibiothérapie par Céfotaxime puis Amoxicilline pendant 7 jours, et maintien de l'anticoagulation pour fibrillation auriculaire.\n\nÉvolution favorable avec stérilisation rapide des hémocultures, amélioration clinique et biologique, normalisation de la fonction rénale après arrêt de l'IPP, absence de complication profonde, retour à domicile à J7 avec relais par le médecin traitant.\n\nSignataire : Dr Dimitri Aubin.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"U0710"
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"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MALADIES-INFECTIEUSES-00843 | 00843 | MALADIES INFECTIEUSES | SRO | ABA | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Ayrton Sourioux",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N390"
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"description": [
"Infection des voies urinaires, siège non précisé"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Ayrton Sourioux, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 01/10/2025 au 15/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation: Prostatite aiguë et arthrite de genou droit\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Cardiopathie ischémique, revascularisée par PAC de l'IVA (août 2022)\n\n- RAo non serré\n\n- SAOS appareillé par CPAP\n\n- Obésité de grade 1\n\n- Pas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nPatient de 76 ans, marié, vit dans une maison de plein pied avec son épouse à Nancy. Retraité ancien gestionnaire financier. 1 fille et 1 fils vivant dans la région. Autonome pour les AVQ\n\nMatériel étranger : non\n\nContact avec des animaux : non\n\nVoyage à l'étranger : aucun\n\nStatut vaccinal : à jour dTP, grippe saisonnière, Covid, pneumocoque, zona\n\nTraitement à l'entrée\n\n- RESITUNE 100 mg midi\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg matin\n\n- VALSARTAN 80 mg matin\n\n- TAHOR 40 mg soir\n\n- PARACETAMOL 1gx3/jour si fièvre ou douleur\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient consultant son médecin traitant le 15 septembre pour un tableau d'infection urinaire fébrile. Un ECBU est réalisé, revenant positif à Citrobacter freundii. Le patient est mis sous antibiothérapie par CEFTRIAXONE 1g/jour SC. Cependant, persistance de la fièvre en suivant, à 38,5-39°C avec des épisodes de frissons, et apparition le 28 septembre d'une douleur et d'un gonflement du genou droit. Le patient consulte aux urgences de notre établissement le 1er octobre devant une impotence fonctionnelle à la marche. Un avis SMIT est pris, suspectant une arthrite septique dans le contexte. Une ponction articulaire est réalisée aux urgences, puis le patient est hospitalisé dans notre service pour la suite de sa prise en charge.\n\nExamen clinique\n\nTA 138/74, FC 105 bpm, température 38,4°C, saturation 98% AA, FR 21/min, GCS 15, hémodynamique stable, absence de marbrures\n\nPoids d'entrée 100 kgs, taille 1m80 (IMC 30,8).\n\nPas de douleur thoracique ni de dyspnée, auscultation cardiaque: bdc réguliers, souffle systolique râpeux 3/6 avec B2 préservé au foyer aortique principal. Pas de signe d'ICG ni d'ICD\n\nPas de SF respiratoire, auscultation pulmonaire claire\n\nASDI, pas de trouble du transit, pas de défense, pas de contracture, pas d'HPMG ni de SPMG\n\nSFU avec urgenturie, brûlures mictionnelles, urines épaisses cliniquement. TR douloureux, pas d'abcès prostatique évident palpé. Pas de globe vésical au bladder scan\n\nAbsence de lésion cutanée, notamment pas de faux panaris d'Osler, pas de purpura\n\nAu plan neurologique, pas de DSM focal, pas d'anomalie des paires crâniennes.\n\nAu plan articulaire, arthrite de genou droit, chaud gonflé douloureux avec limitation d'amplitudes articulaires en rapport. Absence d'autre localisation articulaire inflammatoire. Pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes\n\nECG d'entrée : rythme régulier sinusal, axe normal, séquelle d'IDM antérieur avec onde Q de nécrose en V1-V2-V3-V4. Pas de trouble de la conduction, pas de trouble de la repolarisation\n\nExamens complémentaires\n\n• Biologie :\n\n• Hb 13,4 g/dL, leucocytes 18 G/L, PNN 15,4 G/L, lymphocytes 2,5 G/L, plaquettes 490 G/L\n\n• Na 133, K 4,2, urée 8,8 mmol/L, créatinine 89 µmol/L (DFG 79 mL/min), CRP 178 mg/L\n\n• TGO TGP PAL GGT bilirubine totale normales\n\n• Microbiologie :\n\n• Hémocultures (01/10) : 4 flacons/4 positifs à Citrobacter freundii (sensible CEFEPIME, TAZOCILLINE, CARBAPENEMES, FLUOROQUINOLONES, résistant BACTRIM)\n\n• ECBU (01/10) : leucocyturie 83/mm3, hématurie 54/mm3, uroculture positive à 10⁷ UFC/mL Citrobacter freundii (même antibiogramme que dans les hémocultures)\n\n• Ponction articulaire de genou droit (01/10) : liquide macroscopiquement purulent; cytologie: nombreux PNN altérés, pas de cristaux; examen direct bactériologique: négatif ; culture : positive à Citrobacter freundii (même antibiogramme que dans les hémocultures)\n\n• Prélèvements peropératoires d'arthro-lavage de genou droit (07/10) : 3 prélèvements/4 positifs en culture à Citrobacter freundii\n\n• Hémocultures de contrôle post-opératoires (07/10) : stériles\n\n• Imagerie:\n\n• Radiographie de genou droit: présence de géodes et d'une ostéolyse du plateau supérieur tibial\n\n• TDM TAP injecté (02/10) : absence de foyer infectieux visible aux étages thoracique et abdomino-pelvien\n\n• ETO (04/10): examen réalisé avec une bonne fenêtre échocardiographique. Rétrécissement aortique non serré, déjà connu. Absence de végétation visible en ETO\n\nEvolution dans le service\n\nPatient présentant une prostatite aiguë à Citrobacter freundii, bactériémiante, avec une arthrite septique de genou droit natif d'origine hématogène. L'ETO réalisée le 04/10 ne retrouve pas d'argument pour une endocardite infectieuse associée; cependant la négativité de l'examen ne permet pas d'exclure formellement la possibilité d'une EI.\n\nL'antibiothérapie par CEFTRIAXONE étant inefficace sur ce germe, un traitement par CEFEPIME 2gx3/jour IV a été initiée à l'entrée dans le service, associée à une dose d'AMIKACINE 30 mg/kg/jour. Le patient devient apyrétique à compter du 04/10. Cependant, persistance d'un syndrome inflammatoire avec CRP stagnant aux alentours de 120 mg/L, et d'une arthrite de genou droit, ce malgré des dosages sériques de CEFEPIME satisfaisants.\n\nLe dossier de Mr S. est alors discuté en RCP infections ostéo-articulaires avec l'équipe d'orthopédie, qui retient l'indication à un arthro-lavage. Celui-ci est réalisé le 07/10 par le Dr GRAILLAT. Tous les prélèvements peropératoires reviennent positifs à C. freundii. L'évolution sur le plan articulaire en suivant est favorable. De même, nette décroissance du syndrome inflammatoire biologique en suivant de l'arthrolavage, avec CRP de contrôle à 40 mg/L le 1410.\n\nUn travail des mobilités articulaires a été réalisé par KINETECH dans le service. Nécessité de poursuivre des séances de kinésithérapie en sortie d'hospitalisation. Le patient a souhaité sortir au domicile plutôt qu'en SSR, étant doté d'un cabinet de kinésithérapie à côté de son domicile.\n\nDevant l'évolution favorable, l'antibiothérapie par CEFEPIME est relayée pour de la LEVOFLOXACINE 500 mg x2/jour, pour une durée totale de 6 semaines (J0 = jour de l'arthrolavage, soit le 07/10). Nécessité de surveillance du bilan biologique x1/semaine sous antibiothérapie (NFS plaquettes, CRP, ionogramme, créatinine, bilan hépatique). Nous avons prévenu le patient des EI possibles sous fluoroquinolones, à surveiller (notamment neuropsychiques et tendineux), et de la nécessité de photoprotection.\n\nPar ailleurs, nous proposons de principe le contrôle de l'ETO en fin de traitement à S6 (RDV prévu le 24 novembre 2025 à 9h45).\n\nMr S. regagne son domicile le 15/10/2025.\n\nTraitement de sortie\n\n- LEVOFLOXACINE 500 mg matin et soir jusqu'au 17 novembre 2025 puis stop\n\n- RESITUNE 100 mg midi\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg matin\n\n- VALSARTAN 80 mg matin\n\n- TAHOR 40 mg soir\n\n- PARACETAMOL 1gx3/jour si fièvre ou douleur\n\nConclusion\n\n• Infection urinaire masculine fébrile à Citrobacter freundii avec bactériémie associée, et arthrite septique de genou droit natif d'origine hématogène. Evolution favorable après arthro-lavage et mise sous antibiothérapie par CEFEPIME IV, relayée par LEVOFLOXACINE à la sortie pour une durée totale de 6 semaines.\n\n• RDV prévus:\n\n- Consultation d'infectiologie avec le Dr PIEDNOEL le 14/11 à 14h30\n\n- Consultation d'orthopédie avec le Dr GRAILLAT le 14/11 à 16h30\n\n- ETO de contrôle le 24/11 à 9h45\n\nSignataire : Dr Loli Piednoel.\n"
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"Infection des voies urinaires, siège non précisé"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00845 | 00845 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | SRO | CU 6 - Infectiology | {
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"Érysipèle"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Stephane Fonquergne, âgé de 76 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 05/03/2025 au 12/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre et frissons depuis 48 h. Rougeur douloureuse de la jambe gauche. Gêne à la marche, asthénie.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Diabète de type 2 insulino-traité.\n\n- Maladie rénale chronique stade 4, fonction rénale stable.\n\n- Fibrillation auriculaire chronique sous anticoagulant oral direct.\n\n- Sténose aortique serrée connue, suivie en cardiologie.\n\n- Pneumoconiose liée à une exposition ancienne aux poussières de silice.\n\n- Apnée du sommeil appareillée par pression positive continue.\n\n- Lombalgies chroniques mécaniques.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile, seul, en appartement, aidé ponctuellement par son fils.\n\nAncien ouvrier de carrière, exposition prolongée aux poussières de silice.\n\nAncien fumeur sevré.\n\nPas de consommation d'alcool significative.\n\nPas de voyage récent, pas d'animal domestique.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Insuline glargine 24 UI le soir.\n\n- Insuline rapide 6 UI avant chaque repas.\n\n- Ramipril 5 mg le matin.\n\n- Bisoprolol 5 mg le matin.\n\n- Apixaban 2.5 mg le matin et le soir.\n\n- Furosémide 20 mg le matin.\n\n- Atorvastatine 20 mg le soir.\n\n- Paracétamol 1 g en cas de douleur.\n\n- PPC nocturne pour apnée du sommeil.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 48 h : fièvre à 39 °C, frissons, asthénie.\n\nRougeur inflammatoire de la jambe gauche, extension progressive de la cheville vers le mollet.\n\nDouleur majorée à la marche, gêne à l'appui.\n\nIntertrigo inter-orteils chronique au pied gauche, prurit, macération ancienne.\n\nPas de plaie franche, pas de morsure, pas de traumatisme.\n\nPas de toux, pas de dyspnée, pas de brûlures mictionnelles, pas de diarrhée.\n\nVu par le médecin traitant, orientation vers les urgences devant fièvre et tableau évocateur d'érysipèle.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Température 38,6 °C. TA 130/70 mmHg. FC 88/min irrégulière. FR 18/min. SpO₂ 97 % en air ambiant. IMC 28 kg/m².\n\nExamen général : Conscient, orienté. Asthénie modérée. Pas de marbrures. Pas de signes de choc.\n\nCardio-vasculaire : Bruits du cœur irréguliers, rythme connu de fibrillation auriculaire. Souffle systolique éjectionnel aortique, déjà décrit. Pas de signes de décompensation cardiaque clinique.\n\nRespiratoire : Murmure vésiculaire globalement conservé. Quelques râles bronchiques discrets basaux bilatéraux sans foyer franc. Pas de signes de détresse respiratoire.\n\nAbdominal : Souple, indolore. Pas de défense, pas de masse palpable.\n\nNeurologique : Vigilance normale. Pas de déficit focal. Pas de troubles de la parole.\n\nCutané : Jambe gauche rouge, chaude, douloureuse, œdémateuse, peau tendue, bordure supérieure nette au tiers moyen de jambe. Pas de bulles, pas de nécrose, pas de crépitation.\nIntertrigo inter-orteils fissuraire pied gauche, macération, suintement discret, porte d'entrée probable.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\n- Hémoglobine 11,5 g/dL. Leucocytes 15,2 G/L à prédominance neutrophile. Plaquettes 280 G/L.\n- CRP 185 mg/L. Procalcitonine modérément élevée à 1.2 ng/mL.\n- Lactates 1,5 mmol/L.\n- Créatinine 230 µmol/L, proche de la valeur habituelle pour ce patient. Urée légèrement augmentée.\n- Ionogramme : natrémie 138 mmol/L, kaliémie 4,7 mmol/L.\n- Bilan hépatique sans anomalie significative.\n\nMicrobiologie\n- Hémocultures prélevées aux urgences : 3 flacons positifs sur 4 à Streptococcus dysgalactiae, streptocoque bêta-hémolytique du groupe C/G. Antibiogramme : souche sensible à la pénicilline G, à l'amoxicilline, à la ceftriaxone et à la clindamycine. Résistante aux fluoroquinolones. Bactériémie considérée comme non compliquée, à point de départ cutané jambe gauche.\n- Hémocultures de contrôle réalisées à 48 h après début de l'antibiothérapie : stériles.\n- ECBU : stérile.\n- Pas d'autre prélèvement microbiologique contributif.\n\nImagerie et autres examens\n- Radiographie thoracique : pas d'argument pour pneumonie, cardiomégalie modérée, remaniements liés à la pneumoconiose ancienne.\n\nEvolution dans le service\n\nÉrysipèle de jambe gauche sur une porte d'entrée à type d'intertrigo inter-orteils, avec bactériémie non compliquée à Streptococcus dysgalactiae à point de départ cutané.\n\nContexte : diabète de type 2 ancien, surpoids modéré, intertrigo inter-orteils chronique mal contrôlé, maladie rénale chronique stade 4.\n\nBilan : tableau initial de sepsis sans défaillance d'organe, fièvre et frissons, CRP élevée, leucocytose, hémocultures positives à Streptococcus dysgalactiae, ECBU stérile, doppler veineux sans TVP, échocardiographie sans endocardite ni complication profonde.\n\nPrise en charge : poursuite de la Ceftriaxone IV 2 g/j, posologie adaptée à la fonction rénale et à la tolérance, pendant 3 jours. Relais secondaire par Amoxicilline per os 1 g deux fois par jour pour compléter une durée totale de 7 jours d'antibiothérapie. Aucun AINS. Antalgiques par paracétamol. Soins locaux de la jambe gauche et de l'intertrigo : lavage doux, antiseptique local, séchage minutieux, crème antifongique interdigitale. Surélévation du membre, mise en place secondaire de contention adaptée après régression de l'œdème.\n\nÉvolution : apyrexie obtenue à J2. Régression progressive de la douleur et de l'œdème. Limites de l'érythème en régression rapide, disparition des frissons. CRP à 45 mg/L à J5, normalisation progressive ensuite. Hémodynamique stable, pas de détresse respiratoire, pas d'argument pour complication nécrosante ou fasciite. Bactériémie contrôlée, hémocultures de contrôle stériles, aucun signe d'endocardite ou de foyer secondaire.\n\nTraitement de sortie\n\n- Amoxicilline 1 g per os deux fois par jour jusqu'au 11/03/2025 inclus (pour compléter 7 jours d'antibiothérapie au total).\n\n- Insuline glargine 24 UI le soir.\n\n- Insuline rapide 6 UI avant chaque repas, adaptation selon glycémies capillaires.\n\n- Ramipril 5 mg le matin.\n\n- Bisoprolol 5 mg le matin.\n\n- Apixaban 2.5 mg le matin et le soir.\n\n- Furosémide 20 mg le matin.\n\n- Atorvastatine 20 mg le soir.\n\n- Paracétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur, en respectant la dose maximale quotidienne.\n\n- Poursuite de la PPC nocturne.\n\nConclusion\n\nÉrysipèle de la jambe gauche sur une porte d'entrée à type d'intertrigo inter-orteils, compliqué d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus dysgalactiae, chez un patient diabétique avec maladie rénale chronique stade 4 et comorbidités cardiovasculaires. Prise en charge par céphalosporine de troisième génération IV puis relais par amoxicilline per os, durée totale d'antibiothérapie 7 jours, associée à des soins locaux de la porte d'entrée et à une rééducation de la marche. Évolution favorable avec contrôle de la bactériémie, absence de complication profonde ou d'endocardite, retour à domicile avec suivi en médecine de ville.\n\nSignataire : Dr Purification Agazzi.\n"
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"Érysipèle"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00847 | 00847 | MALADIES INFECTIEUSES | SRO | ABA | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Pierrick Boumaza",
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"Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Pierrick Boumaza, 73 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 10/10/2025 au 21/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation: Abcès hépatique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Maladie d'Alzheimer débutante (MMSE 25/30, hypotrophie hippocampale), suivi au centre mémoire\n\n- Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante\n\n- Pas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nPatient de 73 ans, retraité ancien professeur de latin, vivant à domicile avec son épouse. 2 enfants présents sur la région. Autonome dans les AVQ mais courses gérées par épouse\n\nMatériel étranger : non\n\nVoyages à l'étranger : service militaire en Algérie, voyages depuis en Asie du Sud-Est (Vietnam, Laos, Thaïlande), dernier en novembre 2020\n\nContact avec des animaux : non\n\nStatut vaccinal : à jour dTP-Ca, vacciné Covid, grippe saisonnière, pneumocoque\n\nTraitement à l'entrée\n\n- IMODIUM 1 gélule si besoin\n\n- PARACETAMOL 1gx3/jour si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient adressé en hospitalisation le 10 octobre 2025 par son médecin traitant devant une fièvre canalaire avec épisodes de frissons à claquer des dents évoluant depuis 10 jours, douleur de l'HCD, avec à la biologie une CRP à 160 mg/L, et une échographie réalisée en ville retrouvant une image d'abcès hépatique.\n\nExamen clinique\n\nTA 122/74, FC 78 bpm, température 38,7°C, frissons ++, saturation 98% AA, FR 21/min, absence de marbrures\n\nPoids d'entrée 70 kgs, taille 1m75 (IMC 22,9)\n\nPas d'AEG\n\nAuscultation cardiaque : bruits du coeur réguliers, sans souffle, pas de signe d'ICD ni d'ICG. Pas de SF respiratoire, auscultation pulmonaire normale, limitation de l'ampliation thoracique du fait de la douleur hépatique majorée en inspiration\n\nDouleur en HCD irradiant dans l'épaule droite, sans défense, avec débord hépatique de 3 cm. Pas d'ictère. Pas de SPMG. Diarrhée intermittente habituelle. Pas d'extériorisation sanguine digestive. TR: pas de fécalome, pas de méléna\n\nPas de SFU\n\nAbsence de lésion cutanée\n\nExamen neurologique sans particularité, pas de DSM focal\n\nArticulations sèches indolores, pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes\n\nAires ganglionnaires libres\n\nECG d'entrée : rythme régulier sinusal, axe normal, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation. QTc normal à 340 ms\n\nExamens complémentaires\n\n• Biologie :\n\n- Hb 13,4 g/dL, leucocytes 18 G/L, PNN 15,4 G/L, lymphocytes 2,5 G/L, plaquettes 490 G/L ; Na 145, K 4,2, urée 7,8 mmol/L, créatinine 89 µmol/L (DFG 85 mL/min), CRP 187 mg/L, TGO TGP PAL GGT bilirubine totale normales, albumine 37 g/L\n\n- Bilan d'hémostase normal (TP TCA fibrinogène)\n\n- Hémocultures (10/10) : ¾ positives à Klebsiella oxytoca sauvage (sensible BETA-LACTAMINES, FLUOROQUINOLONES et BACTRIM)\n\n- Hémocultures de contrôle du 14/10 : négatives\n\n- ECBU (10/10) : absence de leucocyturie, uroculture négative\n\n- Sérologies VIH VHB VHC négatives\n\n- Sérologie amibiase négative\n\n- Sérologie échinococcose négative\n\n- Coproculture négative\n\n- Examen parasitologique des selles x3 en cours\n\n- Ponction-aspiration de l'abcès hépatique (17/10): liquide macroscopiquement purulent couleur blanchâtre, culture positive à Klebsiella oxytoca (même antibiogramme que dans les hémocultures) et Citrobacter koserii sauvage. PCR amibiase négative\n\n• Imagerie :\n\n- TDM abdomino-pelvien injecté (11/10) : collection de 5x6 cm dans le lobe hépatique droit, à centre hypodense irrégulier, parois épaisses et réhaussement périphérique par le produit du contraste, évocatrice d'un abcès hépatique à pyogène. Thrombose de la veine porte droite de 3 cm. Absence d'autre localisation infectieuse à l'étage abdomino-pelvien. Absence de syndrome tumoral. Collection accessible à une ponction écho-guidée si besoin.\n\n- Echographie hépatique (19/10): régression en taille de la collection hépatique à 3x3 cm\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectieux\n\nAbcès hépatique du lobe droit à K. oxytoca et C. koserii, avec thrombophlébite septique porte et bactériémie associée. Mise en place d'une antibiothérapie à l'entrée par CEFTRIAXONE 2g/jour IV + FLAGYL 500 mg x3/jour IV sur VVP. Le patient devient apyrétique à compter du 14/10. Cependant stagnation de la CRP à 130 mg/L.\n\nAprès discussion en réunion médico-chirurgicale et avec l'équipe de radiologie, il est proposé la réalisation d'une ponction- drainage de l'abcès hépatique, que le patient accepte. Consultation d'anesthésie pré-geste réalisée en chambre le 15/10. Ponction échoguidée de l'abcès hépatique sous AL réalisée le 17/10, permettant de drainer 20 cc d'un pus couleur blanchâtre, revenant positif en culture à K. oxytoca et C. koserii. Les recherches d'amibiase et d'échinococcose sont elles négatives. La ponction d'abcès s'est déroulée sans complication clinique immédiate. Le contrôle de l'échographie hépatique le 19/10 montre une diminution en taille de la collection, et l'absence de remaniement hémorragique. Sur le plan biologique, diminution de la CRP à 56 mg/L le 20/10.\n\nL'antibiothérapie est relayée à la sortie pour de la LEVOFLOXACINE 250 mg x3/jour + FLAGYL 500 mgx3/jour PO, pour une durée totale de 4 semaines (J1 pris au 11/10). Nous avons informé le patient et son épouse des EI possibles sous quinolones (notamment tendineux et neuropsychiques) et de la nécessité d'abstinence de consommation d'alcool sous Métronidazole (risque d'effet antabuse). Surveillance de la biologie x1/semaine qui nous sera faxée (NFS CRP, ionogramme, créatinine, bilan hépatique). Nous prévoyons de revoir le patient en consultation de suivi dans 1 mois avec réalisation ce jour d'une échographie hépatique de contrôle.\n\nSur le plan digestif\n\nDu fait de l'abcès hépatique à germe pyogènes digestifs, et de l'antécédent de troubles du transit, il est suspecté une porte d'entrée digestive, à bilanter par endoscopies digestives (FOGD + coloscopie). Ces examens sont en cours de programmation en HDS de gastroentérologie. Mr B sera directement convoqué par le service.\n\nMr B. regagne son domicile le 21 octobre 2025.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement habituel inchangé; ajout de:\n\n- LEVOFLOXACINE 250 mg matin, midi et soir, jusqu'au 7 novembre puis stop\n\n- FLAGYL 500 mg matin, midi et soir jusqu'au 7 novembre puis stop\n\n- PARACETAMOL 1g matin, midi et soir si fièvre ou douleur\n\nConclusion\n\n- Abcès hépatique à Klebsiella oxytoca et Citrobacter koserii, avec bactériémie et thrombophlébite septique porte associée, d'évolution favorable après ponction-drainage hépatique et antibiothérapie par CEFTRIAXONE + FLAGYL, relayée par LEVOFLOXACINE + FLAGYL pour un total de 4 semaines\n\n- Bilan endoscopique digestif à réaliser dès que possible, programmation en HDS de gastroentérologie en cours\n\n- Consultation de suivi prévue dans 1 mois le 25 novembre 2025 à 16h40.\n\nSignataire : Dr Helea Goncalves lopes.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"A415"
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"Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00848 | 00848 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | SBO | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Henri Bounous",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"A150"
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"description": [
"Tuberculose pulmonaire, confirmée par examen microscopique de l'expectoration, avec ou sans culture"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Henri Bounous, âgé de 45 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 01/10/2025 au 25/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nToux productive avec hémoptysies striées de sang. Amaigrissement et asthénie. Altération de l'état général.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nDiabète de type 2 insulino-traité.\n\nTétraplégie incomplète suite à traumatisme médullaire cervical ancien.\n\nPas d'antécédent chirurgical majeur rapporté.\n\nSuivi addictologique pour ancienne toxicomanie aux opiacés, traitement de substitution en cours.\n\nPas d'antécédent familial particulier notable.\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile, seul, en appartement adapté.\n\nBénéficie d'une aide humaine quotidienne pour les soins et les activités de la vie quotidienne.\n\nAncien consommateur de drogues injectables, sevré, suivi en CSAPA.\n\nNe fume pas. Consommation d'alcool occasionnelle.\n\nPas de voyage récent en zone tropicale.\n\nTraitement à l'entrée\n\nInsuline glargine 24 UI le soir.\n\nInsuline rapide 6 à 8 UI avant les repas selon glycémie capillaire.\n\nParacétamol 1 g si douleur ou fièvre.\n\nSubstitution par buprénorphine 8 mg/j.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ 2 mois : toux productive, surtout matinale.\n\nHémoptysies striées de sang depuis 3 semaines.\n\nAmaigrissement évalué à 5 kg en 2 mois.\n\nSueurs nocturnes, asthénie marquée.\n\nDyspnée d'effort modérée, pas de douleur thoracique franche.\n\nPas d'automédication par AINS ni antibiotiques.\n\nMédecin traitant inquiet du contexte général, adressant en hospitalisation programmée..\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Température 38,2 °C. TA 120/70 mmHg. FC 92/min. FR 20/min. SpO₂ 95 % en air ambiant. IMC estimé à 22 kg/m² après amaigrissement.\n\nExamen général : Patient asthénique, amaigri, teint pâle. Pas de marbrures, pas de signes de choc.\n\nCardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers. Pas de souffle nouveau. Pas d'œdème des membres inférieurs.\n\nRespiratoire : Murmure vésiculaire conservé. Râles crépitants apicaux bilatéraux, prédominant au sommet droit. Pas de frottement pleural.\n\nAbdominal : Souple, indolore. Pas de défense ni de masse palpable. Pas de douleur à la palpation des fosses lombaires à l'admission.\n\nNeurologique : Tétraparésie séquellaire connue. Mobilité active très limitée des quatre membres. Sensibilité conservée. Pas de trouble de la vigilance.\n\nCutané / foyer infectieux : Pas de lésions cutanées évocatrices de porte d'entrée au niveau des membres. Pas de cathéter veineux central. Pas de éruption vésiculaire active au moment de l'examen.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\n\nHémoglobine 12,1 g/dL. Leucocytes 9,8 G/L, neutrophiles prédominants. Plaquettes 380 G/L.\nCRP à 86 mg/L. PCT modérément élevée à 0,7 µg/L.\nSodium 124 mmol/L à l'admission, osmolarité plasmatique basse, osmolarité urinaire élevée, compatible avec SIADH.\nCréatinine 72 µmol/L, fonction rénale conservée.\nGlycémies capillaires souvent > 10 mmol/L, HbA1c 8,4 %.\n\nMicrobiologie\n\nExamen direct des expectorations : BAAR nombreux, classification 3+.\nPCR Mycobacterium tuberculosis complexe positive sur expectoration.\nCulture mycobactérienne en cours au moment de la sortie.\nTest de sensibilité moléculaire sans mutation de résistance sur rpoB et katG (suspicion de souche sensible aux antituberculeux de première ligne).\n\nHémocultures prélevées aux urgences : 2 paires sur 2 positives à Escherichia coli.\nEscherichia coli producteur non BLSE. Sensible aux céphalosporines de 3ᵉ génération, aux fluoroquinolones, au co-trimoxazole. Résistant à l'amoxicilline seule.\nECBU à J1 : leucocyturie franche, bactériurie monomorphe à Escherichia coli, même profil de sensibilité que les hémocultures.\nHémocultures de contrôle à 48 h puis à J4 : stériles.\nBactériémie non compliquée à E. coli, point de départ urinaire documenté.\n\nImagerie / autres examens\n\nTDM thoracique : lésions cavitaires bilatérales à prédominance apicale, infiltrats nodulaires disséminés, adénopathies médiastinales, typiques de tuberculose pulmonaire active.\nIRM bassin réalisée devant douleurs chroniques hanche droite : lésions ostéolytiques et inflammatoires de l'os iliaque droit et de la tête fémorale droite, aspect compatible avec tuberculose osseuse.\nÉcho rénale : rein droit légèrement augmenté de taille, aspect compatible avec pyélonéphrite aiguë, pas de collection abcédée.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Tuberculose pulmonaire cavitaire avec atteinte osseuse pelvienne suspectée\n\nContexte :\nSuspicion de tuberculose pulmonaire au vu du tableau respiratoire subaigu, de l'amaigrissement et des lésions radiologiques apicales.\nContexte de diabète mal équilibré et de séquelles neurologiques favorisant l'altération de l'état général.\n\nBilan\nExamen direct des expectorations montrant des BAAR nombreux.\nPCR positive pour Mycobacterium tuberculosis complexe.\nTDM thoracique compatible avec tuberculose pulmonaire active, lésions cavitaires bilatérales.\nIRM bassin évocatrice d'atteinte osseuse tuberculeuse région pelvienne et cuisse.\nHyponatrémie de type SIADH probablement liée à la tuberculose pulmonaire étendue.\n\nPrise en charge\nMise en place d'un traitement antituberculeux quadrithérapique dès J1 :\nRifampicine 600 mg/j per os.\nIsoniazide 300 mg/j per os, associé à vitamine B6 25 mg/j.\nPyrazinamide 1 500 mg/j per os.\nEthambutol 1 200 mg/j per os, adaptation au poids et à la fonction rénale.\nSurveillance biologique hebdomadaire : NFS, bilan hépatique, ionogramme, créatinine.\nRestriction hydrique modérée et surveillance biologique pour correction prudente de l'hyponatrémie.\nMesures d'isolement respiratoire et d'éducation thérapeutique à la tuberculose.\n\nÉvolution\nAmélioration de la toux et de la dyspnée d'effort au cours du séjour.\nCorrection progressive de l'hyponatrémie, sodium à 134 mmol/L à la sortie.\nÉtat général amélioré, reprise de l'appétit, stabilisation pondérale.\n\nProjet de poursuite de la quadrithérapie jusqu'à 2 mois puis bithérapie rifampicine--isoniazide pour une durée totale prévue de 6 mois, en lien avec le centre antituberculeux.\n\n2. Pyélonéphrite aiguë droite avec bactériémie non compliquée à Escherichia coli d'origine urinaire\n\nContexte\nFièvre persistante à J2 avec frissons, douleurs lombaires droites, dysurie.\nDiabète de type 2 insulino-traité, tétraplégie avec troubles sphinctériens favorisant les infections urinaires.\n\nBilan\nECBU positif à Escherichia coli, bactériurie monomorphe.\nHémocultures initiales positives à Escherichia coli, 2 paires sur 2.\nÉcho rénale compatible avec pyélonéphrite aiguë droite sans collection ni obstacle.\nCRP augmentée à 146 mg/L au pic.\n\nPrise en charge\nDébut à J2 d'une antibiothérapie probabiliste IV par cefotaxime 1 g toutes les 8 h associée à une dose d'amikacine 1 000 mg IV en dose unique.\nAdaptation secondaire après antibiogramme à une monothérapie par ceftriaxone 2 g IV/j de J3 à J5.\nRelais per os par ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour de J6 à J8.\nDurée totale d'antibiothérapie 7 jours, adaptée à une bactériémie non compliquée d'origine urinaire chez patient stable.\nHydratation IV puis orale, antalgie adaptée.\n\nTraitement de sortie\n\nRifampicine 600 mg per os le matin jusqu'au 30/11/2025 puis réévaluation spécialisée.\n\nIsoniazide 300 mg per os le matin jusqu'au 30/11/2025, associé à vitamine B6 25 mg/j.\n\nPyrazinamide 1 500 mg per os en une prise le midi jusqu'au 30/11/2025.\n\nEthambutol 1 200 mg per os le soir jusqu'au 30/11/2025, sous surveillance ophtalmologique.\n\nInsuline glargine 24 UI le soir, adaptation secondaire par le médecin traitant.\n\nInsuline rapide avant les repas selon schéma d'ajustement remis au patient.\n\nBuprénorphine 8 mg per os le matin.\n\nParacétamol 1 g jusqu'à 3 fois par jour si douleur ou fièvre.\n\nConclusion\n\nTuberculose pulmonaire cavitaire avec atteinte osseuse pelvienne suspectée, dans un contexte de diabète de type 2 insulino-traité et de tétraplégie séquellaire, compliquée d'une hyponatrémie de type SIADH.\n\nÉpisode intercurrent de pyélonéphrite aiguë droite avec bactériémie non compliquée à Escherichia coli d'origine urinaire, traité par céphalosporines puis fluoroquinolone per os, évolution favorable, hémocultures de contrôle stériles.\n\nPoursuite d'un traitement antituberculeux de première ligne selon les recommandations françaises, retour à domicile avec renforcement de l'aide et suivi coordonné ville--hôpital.\n\nSignataire : Dr Fidan Chaibdraa.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Marc Delaplace, âgé de 68 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 02/10/2025 au 12/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre et frissons. Toux productive. Dyspnée d'apparition récente. Épisode de fausse route alimentaire lors d'un repas.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\n\nSyringomyélie ancienne, responsable de troubles moteurs et sensitifs des membres supérieurs.\n\nFibrillation auriculaire chronique, anticoagulée.\nMaladie d'Alzheimer à début tardif, forme légère à modérée.\nMaladie rénale chronique stade 3, fonction rénale stable.\nAnémie macrocytaire connue, bilan étiologique incomplet.\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse.\n\nAutonome pour la plupart des activités de la vie quotidienne, aide ponctuelle de l'épouse pour les courses et l'organisation du traitement.\n\nAncien employé de bureau, retraité.\n\nNon-fumeur, pas de consommation d'alcool significative.\n\nPas de voyage récent, pas d'animal domestique.\n\nDécès récent d'un frère, contexte de deuil difficile sur le plan psychologique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg matin et soir.\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nDonepezil 10 mg le soir.\n\nParacétamol 1 g si douleurs ou fièvre.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 72 heures : toux productive, fièvre à 39 °C, frissons, asthénie importante.\n\nSurvenue d'un épisode de fausse route lors d'un repas la veille des premiers symptômes, toux immédiate, sensation de brûlure rétro-sternale.\n\nAggravation progressive de la dyspnée, gêne à l'effort minime, orthopnée absente.\n\nPas de douleurs thoraciques typiques, pas de douleurs abdominales, pas de troubles urinaires.\n\nMédecin traitant contacté, constat de désaturation à 88 % en air ambiant, orientation en hospitalisation programmée.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales\nTempérature 38,2 °C. TA 130/78 mmHg. FC 92/min irrégulière. FR 24/min. SpO₂ 94 % sous O₂ 3 L/min.\n\nExamen général : Patient fatigué, teint légèrement pâle. Pas de syndrome hémorragique cutanéomuqueux. Pas de marbrures. Voix un peu rauque, toux productive.\n\nCardio-vasculaire : Bruits du cœur irréguliers, pas de souffle nouveau. Pas de signes de décompensation cardiaque droite ou gauche. Pas d'œdèmes des membres inférieurs.\n\nRespiratoire : Murmure vésiculaire diminué en bas du poumon droit. Râles crépitants inspiratoires basithoraciques droits. Pas de sibilants. Pas de tirage.\n\nAbdominal : Souple, dépressible, indolore. Pas de défense, pas de masse palpable. Bruits hydro-aériques conservés.\n\nNeurologique : Syndrome pyramidal discret des membres supérieurs sur syringomyélie connue. Pas de déficit moteur aigu, pas de syndrome cérébelleux. Troubles cognitifs modérés, désorientation temporo-spatiale, langage préservé.\n\nCutané : Pas de foyer cutané infectieux évident. Pas de plaie ni d'escarres. Pas de signes d'endocardite (purpura, lésions vasculaires périphériques).\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\nHémoglobine 8,1 g/dL, macrocytose. Plaquettes 260 G/L.\nLeucocytose à 15 G/L avec neutrophiles prédominants.\nCRP 230 mg/L. PCT modérément élevée.\nVS 80 mm la première heure.\nCréatinine 145 µmol/L, urée légèrement augmentée, compatible avec MRC stade 3 connue.\nIonogramme sanguin sans trouble majeur.\nBilan hépatique sans anomalie significative.\nDosage de vitamine B12 effondré, compatible avec carence vitaminique.\n\nMicrobiologie\nHémocultures prélevées aux urgences : 3 flacons sur 4 positifs à Streptococcus pneumoniae.\nHémocultures de contrôle à 48 heures : stériles.\nECBU : leucocyturie modérée, culture négative, pas d'argument pour infection urinaire.\nPCR respiratoire virale : négative pour les principaux virus respiratoires.\n\nImagerie et autres examens\nRadiographie thoracique : opacité alvéolaire du lobe inférieur droit, compatible avec pneumopathie d'inhalation, sans épanchement pleural significatif.\nÉchocardiographie transthoracique : fonction systolique conservée, pas de végétation, pas d'argument pour endocardite infectieuse.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Pneumopathie d'inhalation du lobe inférieur droit compliquée d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae, avec insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique\n\nContexte\nTerrain de syringomyélie et de maladie d'Alzheimer favorisant les troubles de la déglutition et les fausses routes.\nMRC stade 3 imposant une adaptation posologique des traitements.\n\nBilan\nFièvre initiale élevée, toux productive, dyspnée, désaturation en air ambiant.\nBiologie inflammatoire marquée (CRP 230 mg/L, leucocytose neutrophile).\nRadiographie thoracique évocatrice de pneumopathie d'inhalation basithoracique droite.\nHémocultures positives à Streptococcus pneumoniae sensible aux bêta-lactamines, bactériémie non compliquée, hémocultures de contrôle stériles.\n\nPrise en charge\nAntibiothérapie initiale par amoxicilline-acide clavulanique IV 1 g/200 mg toutes les 8 heures, adaptée à la fonction rénale.\nRelais per os par amoxicilline 1 g trois fois par jour après amélioration clinique et apyrexie.\nDurée totale d'antibiothérapie de 7 jours (3 jours IV puis 4 jours per os), cohérente avec une bactériémie non compliquée à pneumocoque avec point de départ pulmonaire contrôlé.\nOxygénothérapie par lunettes nasales jusqu'à J4, décroissance progressive puis arrêt.\nKinésithérapie respiratoire quotidienne.\nMesures de prévention des fausses routes : adaptation des textures, consignes de posture à table, éducation du patient et de l'épouse.\nIsolement gouttelettes-contact levé après résultats virologiques respiratoires négatifs.\n\nÉvolution\nAmélioration rapide de la dyspnée, sevrage complet de l'oxygène à J4.\nBaisse progressive de la CRP.\nAbsence de complication pleurale ou d'aggravation respiratoire secondaire.\n\n2. Anémie macrocytaire sur carence en vitamine B12, maladie rénale chronique stade III\n\nContexte\nAnémie macrocytaire connue mais non explorée de façon complète, asthénie ancienne majorée par l'épisode infectieux.\nMRC stade 3 stable.\n\nBilan\nHémoglobine 8,1 g/dL à l'admission, MCV élevé, absence de signe de saignement actif.\nDosage de vitamine B12 effondré, carence en facteur intrinsèque suspectée.\nFrottis sanguin sans schizocytes, bilan d'hémolyse négatif.\n\nPrise en charge\nTransfusion de 2 concentrés de globules rouges le 06/10/2025.\nIntroduction d'une supplémentation par vitamine B12 IM, schéma d'attaque en hospitalisation.\nAdaptation des posologies des traitements selon la fonction rénale.\n\nÉvolution\nTolérance transfusionnelle bonne, pas de réaction.\nHémoglobine remontée à 9,8 g/dL en fin d'hospitalisation.\nPersistance d'une asthénie modérée mais compatible avec un retour à domicile.\nPoursuite de la supplémentation en vitamine B12 programmée en ville.\n\nTraitement de sortie\n\nAmoxicilline 1 g per os trois fois par jour jusqu'au 14/10/2025 inclus (antibiothérapie déjà en grande partie réalisée en hospitalisation, poursuite courte à domicile).\n\nVitamine B12 IM selon schéma d'attaque puis relais trimestriel, à poursuivre en ville.\n\nApixaban 5 mg matin et soir.\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nDonepezil 10 mg le soir.\n\nParacétamol 1 g si besoin (maximum 3 g/j).\n\nConclusion\n\nPneumopathie d'inhalation du lobe inférieur droit compliquée d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae, sur terrain de troubles de la déglutition liés à une syringomyélie ancienne et une maladie d'Alzheimer.\n\nPrise en charge par oxygénothérapie, antibiothérapie par bêta-lactamines selon recommandations, durée totale 7 jours, avec hémocultures de contrôle stériles.\n\nCorrection d'une anémie macrocytaire sur carence en vitamine B12 par transfusion et supplémentation.\n\nÉvolution clinique favorable, stabilisation respiratoire et hémodynamique, retour à domicile avec suivi en médecine de ville.\n\nSignataire : Dr Serge Patte.\n"
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"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00850 | 00850 | MALADIES INFECTIEUSES | SRO | ABA | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Olivier Marschall",
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"Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Olivier Marschall, 79 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 10/10/2025 au 26/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation: Suspicion d'endocardite sur sonde de pacemaker.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMaladie de l'oreillette, traitée par ablation par radiofréquence + appareillage par pacemaker\n\nACFA anticoagulée par ELIQUIS\n\nAOMI\n\nSAOS appareillé\n\nAllergie: amoxicilline (urticaire)\n\nMode de vie\n\nHomme de 79 ans, retraité ancien comptable, vit avec son épouse dans une maison de plain pied à Nantes. Autonome pour les actes de la vie quotidienne. Consommation éthylo-tabagique sevrée.\n\nMatériel étranger : pacemaker ACCOLADE (Boston Scientific) IRM-compatible posé en 2023\n\nVoyage à l'étranger: aucun\n\nContact avec des animaux : non\n\nStatut vaccinal: à jour dTP, vacciné grippe et Covid\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nKARDEGIC 75 mg midi\n\nBISOPROLOL 2,5 mg matin\n\nCANDESARTAN 8 mg matin\n\nPRAVASTATINE 20 mg soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient hospitalisé le 10/10 adressé par son médecin traitant, pour suspicion d'endocardite à Staphylocoque doré. Mr M. présente en effet une fièvre quotidienne à 38,5°C à prédominance vespérale, avec des épisodes de frissons à claquer des dents, depuis 10 jours. Notion de panaris sur la main droite initiale, ayant guéri avec des soins locaux (bains de doigt à la chlorhexidine). Son médecin traitant lui a prescrit une prise de sang le 6/10, retrouvant une CRP à 178 mg/L, ainsi que 2 paires d'hémocultures, revenant positives à Staphylocoque doré méti-S (appel du laboratoire le 9/10).\n\nExamen clinique à l'entrée\n\nTA 133/85, FC 89 bpm, température 38,5°C, FR 22/min, saturation 97% AA, GCS 15, orienté dans le temps et l'espace\n\nPoids d'entrée 65 kgs (poids habituel 67 kgs), taille 1m72\n\nAEG, asthénie, anorexie, OMS 2. Fièvre à prédominance vespérale, frissons x 2/jour environ, absence de sueurs nocturnes\n\nAuscultation cardiaque : bruits du coeur réguliers, pas de souffle cardiaque. Pas de signe d'ICG ni d'ICD. Mollets souples indolores sans oedème. Loge de pacemaker propre non inflammatoire\n\nPas de SF respiratoire. Auscultation pulmonaire claire\n\nASDI, pas d'HPMG ni de SPMG, pas de trouble du transit, pas de SFU\n\nExamen neurologique sans particularité, absence de syndrome méningé, pas de DSM focal, paires crâniennes intègres\n\nSur le plan cutané, purpura pétéchial des 2 membres inférieurs. Lésions distales sur la pulpe des doigts et orteils, multiples, évocatrices de faux panaris d'Osler.\n\nArthrite de cheville droite modérée sans limitation d'amplitude articulaire mais avec rougeur et chaleur, reste des articulations périphériques sèches et indolores, pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes\n\nECG d'entrée : rythme électroentrainé. QTc 410 ms\n\nExamens complémentaires\n\n• Biologie\n\n◦ Hb 12,7 g/dL, plaquettes 250 G/L, leucocytes 13 G/L, PNN 10,4 G/L, lymphocytes 2,5 G/L\n\n◦ Na 138, K 4,2, urée 8,0 mmol/L, créatinine 98 µmol/L (DFG 62 mL/min), bilan hépatique normal, CRP 159 mg/L\n\n◦ Cycle de troponine négatif, NT pro BNP 450\n\n◦ Albuminémie 36 g/L\n\n• Microbiologie\n\n◦ Hémocultures périphériques (10/10) : 4 flacons/4 positifs à SAMS (sensible macrolides, lincosamides, fluoroquinolones, rifampicine, tétracyclines, cotrimoxazole)\n\n◦ 1eres hémocultures négatives en date du 15/10\n\n◦ ECBU: stérile\n\n◦ Ponction articulaire de cheville droite (14/10): liquide macroscopiquement purulent, cytologie: nombreux PNN altérés, nombreux cristaux de pyrophosphate de calcium; examen direct au Gram: pas de germe visible, culture bactériologique stérile, PCR ARN 16S négative\n\n- Imagerie\n\n◦ ETT puis ETO (12/10): végétation de 12 mm appendue à l'une des sondes du pacemaker. Absence de végétation sur les valves cardiaques, absence de valvulopathie. Absence d'abcès du trigone. FEVG préservée\n\n◦ TEP-scanner au 18-FDG (13/10): hypermétabolisme de la partie intra-cardiaque d'une sonde de pacemaker. Boitier de pacemaker par ailleurs indemne d'hypermétabolisme. Hypermétabolisme également de la cheville droite.\n\n◦ IRM encéphalique (17/10): absence de micro-bleed ou d'hémorragie intra-crânienne. Absence de lésion emboligène ischémique.\n\nEvolution dans le service\n\nPatient de 79 ans présentant une endocardite sur sonde de pacemaker à SAMS. L'ETO réalisée le 12/10 ne met pas en évidence de dégât valvulaire associé.\n\nUne antibiothérapie par CEFAZOLINE 2gx3/jour IV sur VVP est initiée à son entrée. La CEFAZOLINE a bien été tolérée, sans survenue de réaction allergique. Le patient est apyrétique à compter du 14/10, et les 1eres hémocultures négatives sont obtenues le 15/10. De la RIFAMPICINE 600 mg est ajoutée le 16/10 pour son activité anti-biofilm.\n\nL'anticoagulation curative par ELIQUIS est suspendue à l'entrée dans le service, du fait du risque hémorragique dans le contexte d'endocardite. Un relais par HBPM préventive est réalisé.\n\nLe dossier de Mr M. est discuté en RCP endocardites le 15/10, qui propose un traitement médical par antibiothérapie seule pendant 3 mois dans un premier temps, au vu de l'âge du patient et du risque opératoire à remplacer le pacemaker. Une ETO et un TEP de réévaluation à M3 sont programmés. En cas de mauvaise évolution sous ATB, il faudra rediscuter de l'indication opératoire. Sinon, en cas de bonne évolution sous antibiothérapie, et en l'absence de retrait du matériel infecté, il conviendra d'envisager un relais par antibiothérapie suspensive.\n\nPar ailleurs, le bilan d'extension par TEP met en évidence une arthrite de cheville droite, suspecte d'être septique dans le contexte. Une ponction articulaire échoguidée est réalisée par nos collègues rhumatologues le 17/10 sous fenêtre d'anticoagulant, et retrouve un liquide inflammatoire et des cristaux de pyrophosphate de calcium, en faveur d'une poussée de chondrocalcinose. Un traitement anti-inflammatoire par COLCHICINE 1 mg/jour est mis en place (contre-indication des AINS dans le contexte infectieux).\n\nDevant la bonne évolution, l'antibiothérapie est relayée par voie orale par LEVOFLOXACINE 750 mg + RIFAMPICINE 600 mg le matin (à prendre à jeûn 30 min avant le petit déjeuner). Nécessité de surveillance biologique rapprochée (NFS-plaquettes, CRP, ionogramme, créatinine, bilan hépatique : x1/semaine le 1er mois, puis tous les 15 jours pendant le 2e mois, puis tous les mois). Nous avons prévenu le patient de la coloration orangée des urines attendue sous RIFAMPICINE. Nous l'avons également informé des EI possibles sous quinolones (notamment tendineux et neuropsychiques) à surveiller. Inclusion du patient dans le dispositif de suivi ANTIBIOHOME.\n\nMr M. regagne son domicile le 26 octobre 2025.\n\nTraitement de sortie\n\n- LEVOFLOXACINE 750 mg matin, jusqu'à la consultation d'infectiologie de réévaluation (minimum 3 mois)\n\n- RIFAMPICINE 600 mg matin, à jeûn, 30 min avant le petit déjeuner, jusqu'à la consultation d'infectiologie de réévaluation (minimum 3 mois)\n\n- ELIQUIS mis en pause ; relais par LOVENOX 0,4 mL le soir SC par IDE à domicile\n\n- KARDEGIC 75 mg midi\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg matin\n\n- CANDESARTAN 8 mg matin\n\n- PRAVASTATINE 20 mg soir\n\n- COLCHICINE 1 mg matin\n\n- PARACETAMOL 1g si besoin, max x3/jour\n\nConclusion\n\nEndocardite sur sonde de pacemaker à Staphylocoque doré méti-S, sur porte d'entrée cutanée (panaris). Traitement par CEFAZOLINE IV + RIFAMPICINE, relayée en sortie d'hospitalisation par LEVOFLOXACINE + RIFAMPICINE pour une durée minimale de 3 mois. RDV de suivi prévu dans 1 mois avec le Dr MULLER le 24 novembre à 12h. Réévaluation ETO + TEP M3 prévue en HDJ ; antibiothérapie suspensive à discuter en suivant\n\nMise en pause de l'anticoagulation curative par ELIQUIS dans le contexte d'endocardite (risque hémorragique) et d'interaction médicamenteuse avec la RIFAMPICINE. Relais par LOVENOX à dose préventive\n\nArthrite microcristalline de la cheville droite, sur poussée de chondrocalcinose, traitée par COLCHICINE\n\nSignataire : Dr Edvige Muller.\n"
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"Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires"
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"name": "Pierre Palma",
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"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Pierre Palma, âgé de 56 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 05/02/2025 au 12/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée croissante. Hypoxémie au repos. Contexte de test antigénique puis PCR positifs pour SARS-CoV-2.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\n\nHypertension artérielle essentielle traitée.\n\nInsuffisance aortique modérée connue.\n\nAntécédent de lymphome B diffus à grandes cellules traité par chimiothérapie, en rémission complète depuis 2019.\n\nSyndrome de dépendance à l'alcool.\n\nLymphœdème chronique des membres inférieurs.\n\nAnémie par carence en folates et carence en vitamines du groupe B connues.\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse.\n\nAncien peintre en bâtiment, actuellement en arrêt de travail.\n\nTabac sevré depuis 5 ans, 20 paquets-années.\n\nConsommation quotidienne d'alcool estimée à 4--5 unités/jour, pas d'autre toxique.\n\nVaccination COVID-19 incomplète (une seule dose).\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nAcide folique 5 mg par jour.\n\nSupplémentation orale en vitamines du groupe B 1 comprimé par jour.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 6 jours : fièvre à 39 °C, myalgies, céphalées, toux sèche.\nDyspnée d'effort puis au repos, SpO₂ 89 % en air ambiant mesurée par le médecin traitant.\n\nAuto-test puis test antigénique positifs pour infection à SARS-CoV-2 à J2 des symptômes, confirmés par PCR.\n\nPrise de paracétamol, pas d'AINS, pas d'antibiotique.\nDepuis 24 h : majoration de la dyspnée, frissons, sensation d'oppression thoracique, brûlures mictionnelles modérées.\nMédecin traitant contacté, orientation aux urgences devant l'hypoxémie.\n\nAux urgences\n\nClinique\nFièvre 39,2 °C.\nTA 135/80 mmHg, FC 108/min, FR 28/min.\nSpO₂ 88 % en air ambiant, 94 % sous 3 L/min d'O₂.\nPolypnée, tirage discret, râles crépitants bilatéraux prédominant aux bases.\nPas de signes de choc, pas de marbrures.\nPas de confusion, score de Glasgow 15/15.\nAbdomen souple, indolore, sensibilité hypogastrique modérée.\nPas de douleur lombaire provoquée.\n\nParaclinique\nNFS, CRP, ionogramme sanguin, urée, créatinine, bilan hépatique, D-dimères, gaz du sang artériel.\nECBU\n\nPCR SARS-CoV-2 sur prélèvement nasopharyngé.\nAngioscanner thoracique : pneumopathie virale compatible COVID-19 avec atteinte parenchymateuse estimée à 50 %, pas d'embolie pulmonaire, atélectasie basale droite (collapsus segmentaire).\n\nConduite tenue\nOxgénothérapie par lunettes nasales 3 L/min.\nHydratation IV.\nAnticoagulation prophylactique par HBPM débutée.\nPas d'antibiothérapie probabiliste initiale devant pneumopathie virale typique sans argument de surinfection bactérienne respiratoire.\n\nTransfert en Maladies infectieuses pour prise en charge spécialisée.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales\nTempérature 38,5 °C.\nTA 130/80 mmHg.\nFC 100/min.\nFR 24/min.\nSpO₂ 93 % sous 3 L/min d'O₂.\n\nExamen général\nConscient, orienté, asthénie marquée.\nPas de marbrures, pas de signes de choc.\nPas de signe de sevrage alcoolique compliqué.\n\nCardio-vasculaire\nBruits du cœur réguliers, souffle diastolique doux d'insuffisance aortique connu.\nPas de galop ni de signes de décompensation.\nPas d'œdèmes nouveaux des membres inférieurs (lympœdème chronique stable).\n\nRespiratoire\nPolypnée modérée, tirage discret.\nMurmure vésiculaire globalement conservé, râles crépitants bilatéraux prédominant aux bases.\nPas de sibilants.\n\nAbdominal\nAbdomen souple, indolore, pas de défense.\nPas de douleur à la percussion des angles costo-vertébraux.\nPas d'hépato-splénomégalie palpable.\n\nNeurologique\nVigilance normale.\nPas de déficit focal.\nPas de signes de confusion, pas de syndrome méningé.\n\nCutané / foyer infectieux\nLymphœdème chronique modéré des membres inférieurs, sans plaie ni dermatose surinfectée.\nPas de lésion cutanée évocatrice de porte d'entrée.\nPas de signes locaux d'infection sur les sites de ponction veineuse.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\nLeucocytes 5,2 G/L avec lymphopénie à 0,6 G/L, neutrophiles 4 G/L.\nHémoglobine 11,5 g/dL, macrocytose modérée, plaquettes 190 G/L.\nCRP 180 mg/L, PCT 0,9 µg/L.\nFonction rénale normale, clairance estimée > 60 mL/min.\nGaz du sang : hypoxémie modérée, PaO₂/FiO₂ > 200 sous O₂ bas débit.\n\nMicrobiologie\nPCR SARS-CoV-2 nasopharyngée positive.\nECBU d'admission : leucocyturie et bactériurie franches, nitrites positifs ; culture à Escherichia coli > 10⁵ UFC/mL.\nHémocultures d'admission : 3 flacons sur 4 positifs à Escherichia coli producteur de carbapénèmase (EPC), bactérie hautement résistante émergente.\nAntibiogramme : souche résistante aux céphalosporines de 3ᵉ génération, à l'association pipéracilline-tazobactam et aux carbapénèmes ; souche sensible à ceftazidime-avibactam, amikacine, colistine.\n\nHémocultures de contrôle à 48 h après adaptation de l'antibiothérapie : stériles.\n\nImagerie et autres examens\nScanner thoracique initial : pneumopathie virale COVID-19 bilatérale, atteinte estimée à 50 %, atélectasie basale droite sans épanchement significatif.\nÉchocardiographie transthoracique à J3 : insuffisance aortique modérée connue, pas de végétation, pas d'argument pour endocardite.\n\nEvolution dans le service\n\n1. COVID-19, forme respiratoire hypoxémiante sans passage en réanimation\n\nContexte : patient de 56 ans, antécédent de lymphome en rémission, HTA, dépendance alcool, vaccination COVID incomplète.\n\nBilan étiologique : tableau clinique et scanner thoracique typiques de pneumopathie virale à SARS-CoV-2, PCR positive. PaO₂/FiO₂ > 200 sous O₂ bas débit, absence de défaillance d'organe associée, pas d'argument initial pour surinfection bactérienne respiratoire.\n\nPrise en charge : oxygénothérapie par lunettes nasales 3 à 4 L/min avec sevrage progressif selon la saturation. Dexaméthasone 6 mg/j (IV puis per os) pour une durée totale de 10 jours.\n\nAnticoagulation prophylactique par HBPM à dose pondérale durant tout le séjour. Surveillance clinique et biologique rapprochée, kinésithérapie respiratoire légère.\n\nÉvolution : apyrexie respiratoire à J4, amélioration progressive de la dyspnée.\n\nSevrage complet de l'oxygène à J6, SpO₂ 96 % en air ambiant au repos, bonne tolérance à la marche dans le couloir. Absence de complication thromboembolique ou de défaillance d'organe.\n\n2. Infection urinaire fébrile compliquée d'une bactériémie non compliquée à Escherichia coli producteur de carbapénèmase (BHRe) :\n\nContexte : brûlures mictionnelles et pollakiurie discrètes dans les jours précédant l'admission, patient avec séjours hospitaliers antérieurs pour chimiothérapie et expositions répétées aux antibiotiques à large spectre.\n\nBilan : ECBU positif à Escherichia coli EPC, hémocultures 3/4 positives au même germe. PCT modérée, absence de choc septique, fonction rénale conservée. Échographie rénale sans obstacle ni collection, échocardiographie sans végétation. Bactériémie classée non compliquée, point de départ urinaire retenu.\n\nPrise en charge : mise en place de précautions complémentaires contact renforcées BHRe et signalement selon protocole institutionnel. Antibiothérapie IV ciblée par ceftazidime-avibactam 2,5 g toutes les 8 heures dès réception de l'antibiogramme. Durée totale d'antibiothérapie 7 jours à partir de la première dose efficace.\n\nSurveillance rapprochée de la fonction rénale et auditive, aucune toxicité clinique observée.\n\nÉvolution : disparition des symptômes urinaires en 48 h. Apyrexie complète à J3. Normalisation progressive de la CRP. Hémocultures de contrôle négatives. Pas de foyer secondaire identifié, pas de récidive fébrile jusqu'à la sortie. Levée de l'antibiothérapie à J7, maintien de consignes écrites pour le relais en ville et la gestion du statut BHRe.\n\n3. Troubles de l'usage d'alcool, carences vitaminiques et comorbidités cardiovasculaires stabilisées\n\nContexte : consommation chronique d'alcool, carence en folates et vitamines B connue, HTA et insuffisance aortique modérée.\n\nBilan : pas de syndrome de sevrage alcoolique compliqué, pas de décompensation cardiaque, anémie macrocytaire modérée stable. Pression artérielle bien contrôlée.\n\nPrise en charge : poursuite de l'anti-hypertenseur à posologie habituelle. Poursuite de la supplémentation en acide folique et vitamines du groupe B. Information sur les structures d'addictologie de proximité, proposition d'un suivi spécialisé relayé au médecin traitant.\n\nÉvolution : stabilité tensionnelle, absence de signes de sevrage compliqué pendant le séjour, pas de décompensation cardiaque. Acceptation du principe d'un suivi addictologique en ville.\n\nTraitement de sortie\n\nDexaméthasone 6 mg le matin jusqu'au 15/02/2025 inclus\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nAcide folique 5 mg par jour.\n\nSupplémentation en vitamines du groupe B 1 comprimé par jour.\n\nParacétamol 1 g en cas de douleur ou fièvre, maximum 3 g/jour, durée limitée.\n\nConclusion\n\nPneumonie virale COVID-19 hypoxémiante chez un patient de 56 ans, vacciné de manière incomplète, avec antécédent de lymphome en rémission, compliquée d'une infection urinaire fébrile avec bactériémie non compliquée à Escherichia coli producteur de carbapénèmase, point de départ urinaire, bactérie hautement résistante émergente.\n\nPrise en charge par oxygénothérapie, corticothérapie systémique et anticoagulation prophylactique pour la COVID-19, antibiothérapie IV ciblée par ceftazidime-avibactam (avec amikacine initiale) durant 7 jours pour la bactériémie urinaire BHRe, selon recommandations françaises.\n\nÉvolution globalement favorable, hémocultures de contrôle stériles, absence de complication profonde, retour à domicile avec poursuite de la corticothérapie courte et relais addictologique et cardiologique en ville.\n\nSignataire : Dr Aurelien De la gorce.\n"
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"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00853 | 00853 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | SBO | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Suzanne Peneau",
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"Grippe, à virus grippal zoonotique ou pandémique identifié"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMadame Suzanne Peneau, âgée de 42 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 12/01/2025 au 16/01/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre à 39--40 °C depuis 3 jours.\n\nMyalgies diffuses, céphalées, asthénie marquée.\n\nToux sèche puis productive.\n\nDyspnée d'effort, oppression thoracique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nDiabète de type 1 depuis l'enfance, schéma basal-bolus.\nObésité morbide, IMC 42 kg/m².\nSclérose en plaques rémittente-récurrente peu active, traitement de fond par interféron bêta.\nAnémie ferriprive chronique connue.\n\nAntécédents chirurgicaux\nCésarienne en 2010.\n\nAllergies\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son conjoint et un enfant.\n\nProfesseure des écoles en milieu urbain.\n\nNon fumeuse, alcool occasionnel.\n\nPas de toxicomanie.\n\nPas d'exposition professionnelle particulière aux animaux ou aux produits biologiques.\n\nTraitement à l'entrée\n\nInsuline glargine 24 UI en SC le soir.\n\nInsuline rapide (asparte) aux repas selon schéma basal-bolus, environ 6--8 UI par repas.\n\nFer per os 80 mg/j.\n\nVitamine D 100 000 UI tous les 3 mois.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 3 jours : fièvre élevée, frissons, myalgies diffuses, céphalées, toux sèche puis rapidement productive, asthénie majeure.\nDepuis 24 h : dyspnée d'effort, oppression thoracique, gêne à la parole en phrases complètes à l'effort.\nContexte de cas groupés de syndrome grippal dans sa classe.\nPrise d'antipyrétiques per os, pas d'AINS.\nConsultation du médecin traitant, orientation vers les urgences devant la dyspnée et les facteurs de risque de forme grave (diabète de type 1, obésité morbide).\n\nAux urgences\n\nClinique\nTempérature 39,5 °C.\nTA 120/70 mmHg, FC 115/min, FR 26/min, SpO₂ 92 % en air ambiant.\nRâles crépitants basithoraciques droits.\nPas de syndrome méningé, pas de signes focaux neurologiques.\nPas de foyer cutané, pas de signe de choc.\n\nParaclinique\nGaz du sang artériel : hypoxémie modérée, PaO₂ 65 mmHg en air ambiant.\nNFS : leucocytose à 15 G/L à PNN, thrombopénie modérée à 90 G/L.\nCRP 180 mg/L. PCT modérément élevée.\nFonction rénale et ionogramme sanguin sans particularité.\nGlycémie capillaire 2,4 g/L, cétonémie négative.\nDeux séries d'hémocultures (4 flacons) prélevées avant antibiothérapie et antiviral.\nECBU sans argument pour infection urinaire.\nPCR respiratoire multiplex sur écouvillonnage nasopharyngé.\nRadiographie thoracique : opacité alvéolaire basale droite compatible avec pneumonie lobaire.\n\nConduite tenue\nOxygénothérapie par lunettes nasales 2 L/min.\nHydratation IV adaptée.\nDébut d'oseltamivir 75 mg per os deux fois par jour.\nDébut d'antibiothérapie IV par ceftriaxone 2 g/j après prélèvements d'hémocultures.\nAntalgiques et antipyrétiques.\nTransfert en Maladies infectieuses pour prise en charge spécialisée.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales\nTempérature 38,2 °C sous antipyrétiques.\nTA 118/72 mmHg.\nFC 108/min.\nFR 24/min.\nSpO₂ 95 % sous 2 L/min d'oxygène.\nIMC 42 kg/m².\n\nExamen général\nPatiente consciente, orientée.\nAsthénie importante.\nPas de marbrures, pas de signe de choc.\n\nCardio-vasculaire\nBruits du cœur réguliers, tachycardes.\nPas de souffle nouveau.\nPas de signes de décompensation cardiaque.\n\nRespiratoire\nPolypnée modérée.\nMurmure vésiculaire diminué en base droite.\nRâles crépitants fins basithoraciques droits.\nPas de signes de détresse respiratoire aiguë.\n\nAbdominal\nAbdomen souple, indolore.\nPas d'hépato-splénomégalie palpable.\n\nNeurologique\nPas de déficit moteur ou sensitif focal.\nFonctions supérieures conservées.\n\nCutané\nPas de rash initial.\nPas de porte d'entrée cutanée.\nPas de signe de thrombose veineuse profonde.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\nHémoglobine 10,5 g/dL, microcytose compatible avec anémie ferriprive connue.\nLeucocytes 14 G/L à prédominance neutrophile.\nPlaquettes 85 G/L au nadir, sans signe hémorragique.\nCRP 210 mg/L à l'admission, décroissance secondaire.\nPCT modérément élevée.\nFonction rénale et ionogramme stables.\nTransaminases dans les limites de la normale.\nHbA1c 8,2 %.\n\nMicrobiologie\nPCR respiratoire positive pour virus grippal A (H1N1)pdm09.\nHémocultures prélevées aux urgences : 4 flacons sur 4 positifs à Streptococcus pneumoniae.\nAntibiogramme : sensibilité aux pénicillines (CMI dans la zone sensible), aux céphalosporines de 3ᵉ génération et aux fluoroquinolones ; résistance aux macrolides.\nHémocultures de contrôle à 48 h sous traitement : stériles.\n\nECBU stérile.\n\nRadiographie thoracique de contrôle à J3 : régression partielle de l'opacité basale droite, pas d'épanchement pleural significatif.\nÉchocardiographie transthoracique : pas de végétation, fonction systolique conservée, pas d'argument pour endocardite infectieuse.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Grippe à virus A(H1N1) compliquée d'une pneumonie lobaire droite et d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae\n\nContexte\nTerrain à risque : diabète de type 1 déséquilibré, obésité morbide.\nPneumonie communautaire post-grippale avec foyer basithoracique droit.\nBactériémie documentée, sans sepsis compliqué ni porte d'entrée extra-pulmonaire identifiée.\n\nBilan\nFièvre élevée, syndrome infectieux systémique.\nCRP et PCT élevées, thrombopénie modérée sans manifestation hémorragique.\nHémocultures positives à Streptococcus pneumoniae, hémocultures de contrôle stériles.\nPCR respiratoire confirmant grippe A(H1N1)\nImagerie thoracique sans abcès ni épanchement majeur.\nÉchocardiographie sans endocardite.\n\nPrise en charge\nPoursuite de l'oseltamivir 75 mg per os deux fois par jour pour une durée totale de 5 jours.\nAntibiothérapie IV par ceftriaxone 2 g/j de J1 à J3.\nRelais per os par amoxicilline 1 g trois fois par jour de J4 à J7\nOxygénothérapie nasale transitoire, sevrée à J3.\nKinésithérapie respiratoire quotidienne.\n\nÉvolution\nApyrexie à partir de J3.\nAmélioration rapide de la dyspnée, sevrage de l'oxygène à J3.\nBaisse progressive de la CRP et normalisation de la numération leucocytaire.\nCorrection spontanée de la thrombopénie (>150 G/L à la sortie).\nAucun signe d'extension ou de complication profonde.\nCritères de bactériémie non compliquée remplis.\nRetour à domicile à J5 sous relais per os pour compléter 7 jours d'antibiothérapie au total.\n\n2. Toxidermie médicamenteuse mineure\n\nContexte\nSurvenue à J3 d'une éruption maculo-papuleuse prurigineuse du tronc.\n\nBilan\nPas de signe de gravité cutanée ou muqueuse.\nPas d'atteinte hépatique ou rénale associée.\n\nPrise en charge\nSuspicion de toxidermie liée à la ceftriaxone.\nArrêt de la ceftriaxone au moment du relais per os par amoxicilline.\nAntihistaminiques per os, émollients locaux.\n\nÉvolution\nRégression complète de l'éruption en quelques jours.\nAbsence de récidive après l'arrêt de la ceftriaxone.\n\nTraitement de sortie\n\nAmoxicilline 1 g per os trois fois par jour jusqu'au 18/01/2025 inclus (compléter 7 jours d'antibiothérapie).\n\nInsuline glargine 24 UI en SC le soir.\n\nInsuline rapide aux repas selon schéma habituel.\n\nFer per os 80 mg/j.\n\nVitamine D 100 000 UI en dose trimestrielle, à poursuivre selon protocole.\n\nConclusion\n\nGrippe à virus A(H1N1) compliquée d'une pneumonie lobaire droite et d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae chez une patiente de 42 ans diabétique de type 1 et obèse morbide.\n\nPrise en charge par antiviral et bêta-lactamine IV puis per os, durée totale d'antibiothérapie 7 jours, bactériémie rapidement contrôlée, absence d'endocardite ou de complication profonde.\n\nÉvolution clinique favorable, sevrage de l'oxygène à J3, retour à domicile avec courte poursuite de l'antibiothérapie et suivi diabétologique en ville.\n\nSignataire : Dr Brian Fischer.\n"
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"Grippe, à virus grippal zoonotique ou pandémique identifié"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00856 | 00856 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | SBO | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Lucas Briand",
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"sex": "M",
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"primary_diagnosis": {
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"description": [
"Érysipèle"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Lucas Briand, âgé de 71 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 24/11/2025 au 01/12/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre. Rougeur douloureuse jambe gauche. Gêne à la marche.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nHypertension artérielle traitée.\nInsuffisance cardiaque chronique, FEVG non précisée, clinique stable.\nBradycardie sinusale chronique connue, asymptomatique.\nDiabète de type 2 insulino-traité.\nApnée obstructive du sommeil sous PPC nocturne.\nSurpoids.\n\nAntécédents chirurgicaux\nColectomie droite en 2015 pour cancer colique, sans récidive connue.\n\nAllergies\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nAntécédents familiaux\nPas d'antécédent familial particulier notable.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse.\n\nAncien conducteur routier, retraité.\n\nTabac : 15 PA, consommation active.\n\nAlcool : consommation faible.\n\nPas de voyage récent.\n\nPas d'exposition animale ou professionnelle particulière.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nFurosémide 20 mg le matin.\n\nMetformine 850 mg matin et soir.\n\nInsuline glargine 22 UI le soir.\n\nInsuline rapide avant les repas selon schéma basal-bolus.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nPPC nocturne.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 48 h : fièvre jusqu'à 39 °C, frissons, asthénie.\nDouleur et rougeur jambe gauche, installation rapide, extension de la cheville au genou.\nIntertrigo inter-orteils chronique, fissuration récente majorée.\nPas de toux, pas de dyspnée, pas de brûlures mictionnelles, pas de diarrhée.\nConsultation du médecin traitant, orientation en Maladies infectieuses pour suspicion d'érysipèle.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales\nTempérature 38,6 °C.\nTA 130/80 mmHg.\nFC 50/min régulière.\nFR 16/min.\nSpO₂ 96 % en air ambiant.\nIMC estimé à 30 kg/m².\n\nExamen général\nVigilance normale.\nAsthénie modérée.\nPas de marbrures.\nPas de signes de choc.\n\nCardio-vasculaire\nBruits du cœur réguliers.\nPas de souffle nouveau.\nPas de signes cliniques de décompensation cardiaque.\nŒdèmes malléolaires discrets bilatéraux.\n\nRespiratoire\nMurmure vésiculaire conservé.\nPas de râles crépitants.\nPas de sibilants.\n\nAbdominal\nAbdomen souple, indolore.\nPas de défense, pas de masse palpable.\nCicatrice de colectomie droite souple.\n\nNeurologique\nPas de déficit focal.\nOrientation temporo-spatiale conservée.\n\nCutané / foyer infectieux\nJambe gauche : érythème chaud, douloureux, tendu, bord net, circonférentiel de la cheville au tiers moyen de jambe.\nPas de bulles.\nPas de nécrose.\nPas de crépitation.\nPas de porte d'entrée traumatique.\nIntertrigo inter-orteils fissuraire suintant, porte d'entrée probable.\nPas d'atteinte cutanée controlatérale.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\nCRP 190 mg/L à l'admission.\nLeucocytes 15,5 G/L à prédominance neutrophile.\nHémoglobine 11,5 g/dL, anémie normocytaire modérée.\nPlaquettes 250 G/L.\nFonction rénale dans les valeurs habituelles.\nBilan hépatique sans anomalie significative.\nÉquilibre glycémique perturbé en phase aiguë, glycémies capillaires 8--14 mmol/L.\n\nMicrobiologie\nHémocultures J0 : 4 flacons sur 4 positifs à Streptococcus pyogenes (streptocoque bêta-hémolytique du groupe A).\nAntibiogramme : souche sensible à pénicilline G, amoxicilline, céfazoline, ceftriaxone, clindamycine.\nAucune résistance majeure aux bêta-lactamines.\nECBU J0 : stérile.\nPrélèvement cutané non réalisé, tableau clinique typique d'érysipèle.\nHémocultures de contrôle à 48 h (J2) : stériles.\nBactériémie non compliquée, point de départ cutané jambe gauche.\n\nImagerie et autres examens\nDoppler veineux membre inférieur gauche : pas de thrombose veineuse profonde.\nÉpaississement cutané et sous-cutané, pas de collection profonde.\nÉchocardiographie transthoracique J2 : FEVG environ 45 %, pas de végétation, pas d'argument pour endocardite infectieuse.\nECG : bradycardie sinusale à 50/min, pas de trouble de conduction nouveau.\n\nEvolution dans le service\n\nÉrysipèle jambe gauche compliqué d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pyogenes, point de départ cutané\n\nContexte\nTerrain : diabète de type 2 insulino-traité, surpoids, insuffisance cardiaque stable, tabagisme actif.\nPorte d'entrée : intertrigo inter-orteils fissuraire jambe gauche.\n\nBilan\nFièvre et érythème typiques d'un érysipèle.\nSyndrome inflammatoire biologique franc (CRP 190 mg/L, leucocytose à PNN).\nHémocultures J0 positives à Streptococcus pyogenes, 4/4 flacons.\nHémocultures de contrôle stériles à 48 h.\nDoppler veineux sans thrombose ni collection profonde.\nÉchocardiographie sans végétation.\nPas d'argument pour endocardite ou foyer profond secondaire.\n\nPrise en charge\nPoursuite amoxicilline IV 2 g trois fois par jour débutée aux urgences.\nRelais per os à J3 par amoxicilline 1 g trois fois par jour.\nDurée totale d'antibiothérapie 7 jours.\nSoins locaux intertrigo : séchage soigneux, antifongique topique, conseils d'hygiène.\nAntalgiques de palier 1 adaptés.\nPas d'AINS.\nPas de corticoïdes systémiques.\nPrévention thrombose veineuse par HBPM à dose préventive pendant l'alitement.\nContrôle des glycémies, adaptation des bolus d'insuline rapide.\n\nÉvolution\nApyrexie obtenue à J2.\nCRP en baisse rapide : 60 mg/L à J4, 15 mg/L à J7.\nHémodynamique stable pendant tout le séjour.\nCritères cliniques et biologiques réunis pour arrêt de l'antibiothérapie à J7.\nAutonomie de marche suffisante avec appui.\nRetour à domicile possible avec relais par le médecin traitant.\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nFurosémide 20 mg le matin.\n\nMetformine 850 mg matin et soir.\n\nInsuline glargine 22 UI le soir.\n\nInsuline rapide avant les repas selon schéma habituel.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nPPC nocturne.\n\nParacétamol 1 g en cas de douleur, maximum 3 g/jour.\n\nCrème antifongique interdigitale jusqu'à cicatrisation de l'intertrigo, selon prescription.\n\nConclusion\n\nÉrysipèle typique de la jambe gauche sur porte d'entrée intertrigo inter-orteils.\n\nTerrain : diabète de type 2 et surpoids.\n\nComplication : bactériémie non compliquée à Streptococcus pyogenes, point de départ cutané confirmé.\n\nSignataire : Dr Jean Beaupertuit.\n"
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1327
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"Érysipèle"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00857 | 00857 | MALADIES INFECTIEUSES | ABA | SBO | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Daniel Bouniot",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
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"primary_diagnosis": {
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"J690"
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"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Daniel Bouniot, âgé de 65 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 14/10/2025 au 16/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée aiguë. Toux productive fétide. Fièvre élevée.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nDémence sévère de la maladie d'Alzheimer avec troubles cognitifs majeurs.\nAutre affection neurodégénérative avec troubles de la marche et de la déglutition.\nAntécédent de carcinome des voies aérodigestives supérieures traité par chirurgie et radiothérapie, en rémission.\nOstéoporose avec fractures pathologiques multiples anciennes.\nCarence chronique en vitamines du groupe B supplémentée.\n\nAntécédents chirurgicaux\nChirurgie des voies aérodigestives supérieures avec laryngectomie partielle et curage cervical.\nOrchidectomie bilatérale ancienne, absence acquise d'organes génitaux.\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie Résident en EHPAD, dépendant pour les activités de la vie quotidienne.\n\nAncien fumeur sevré.\n\nPas de consommation d'alcool à risque ni de toxiques illicites connue.\n\nProjet de soins palliatifs déjà formalisé avec limitation de réanimation (pas d'intubation, pas de transfert en réanimation).\n\nTraitement à l'entrée\n\nDonepezil 10 mg le matin.\n\nSertraline 50 mg le matin.\n\nLorazépam 0,5 mg au coucher si agitation.\n\nCalcium-vitamine D 1 comprimé matin et soir.\n\nComplexe vitamines B 1 comprimé par jour.\n\nParacétamol 1 g si douleur ou fièvre, maximum 3 g/j.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 24 heures à l'EHPAD : vomissements alimentaires répétés, surtout en décubitus.\nSurvenue secondaire d'une toux productive fétide, dyspnée croissante, désaturation.\nFièvre à 39--40 °C avec frissons, altération rapide de l'état général.\nContexte de troubles de la déglutition avec fausses routes itératives connues.\nIDE de l'EHPAD et médecin coordonnateur alertés devant la détresse respiratoire.\nAppel au SAMU, transfert médicalisé vers les urgences sous oxygène à haut débit.\n\nAux urgences\n\nClinique\nPatient grabataire, très confus, non communicant.\nTempérature 39,5 °C.\nTA 90/55 mmHg. FC 110/min. FR 32/min. SpO₂ 86 % en air ambiant, 93 % sous masque haute concentration.\nSignes de lutte respiratoire, polypnée, tirage discret.\nRâles crépitants et ronchis prédominant au lobe inférieur droit.\nPas de douleur thoracique typique. Pas de signe de foyer cutané ou abdominal.\nPas de syndrome méningé.\n\nParaclinique\nBiologie standard : NFS, CRP, ionogramme, fonction rénale et hépatique, lactate, coagulation.\nGaz du sang artériel : hypoxémie sévère, hypocapnie initiale, acidose métabolique modérée.\nDeux séries d'hémocultures aérobies et anaérobies prélevées avant antibiothérapie.\nECBU adressé.\nRadiographie thoracique : opacité alvéolaire basale droite.\nTDM thoracique rapide : pneumopathie d'inhalation basale droite, pas d'abcès ni d'épanchement massif.\n\nConduite tenue\nOxygénothérapie au masque haute concentration puis haut débit.\nRemplissage vasculaire par cristalloïdes IV.\nAntibiothérapie IV probabiliste : piperacilline-tazobactam 4 g/0,5 g IV toutes les 6 heures.\nAmikacine 15 mg/kg IV dose unique en complément initial.\n\nDécision collégiale de non-intubation et de non-transfert en réanimation en accord avec les directives anticipées et la famille.\nTransfert en service de Maladies infectieuses pour poursuite de la prise en charge\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales\nTempérature 38,8 °C.\nTA 100/60 mmHg après remplissage.\nFC 108/min.\nFR 28--30/min.\nSpO₂ 94 % sous oxygène 12 L/min au masque.\n\nExamen général\nPatient cachectique, asthénique, en détresse respiratoire modérée.\nConscience fluctuante, Glasgow 12/15, agitation par moments.\nPas de marbrures franches, extrémités froides.\n\nCardio-vasculaire\nBruits du cœur réguliers, pas de souffle nouveau.\nPas de signes cliniques de défaillance cardiaque aiguë.\n\nRespiratoire\nPolypnée, utilisation des muscles accessoires.\nMurmure vésiculaire diminué en base droite.\nRâles crépitants et ronchis diffus à prédominance basale droite.\nPas de signe clinique d'épanchement pleural massif.\n\nAbdominal\nAbdomen souple, indolore.\nPas de défense ni de contracture.\nPas de masse palpable.\n\nNeurologique\nDémence sévère connue, désorientation temporo-spatiale complète.\nPas de déficit focal moteur net accessible à l'examen\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\nLeucocytes 18 G/L avec polynucléose neutrophile.\nHémoglobine 11 g/dL. Plaquettes 220 G/L.\nCRP 260 mg/L. PCT élevée.\nCréatininémie 115 µmol/L, insuffisance rénale fonctionnelle modérée.\nIonogramme : hyponatrémie modérée.\nLactate initial 3,5 mmol/L.\n\nMicrobiologie\nHémocultures prélevées aux urgences : 3 flacons sur 4 positifs à Pseudomonas aeruginosa.\nIdentification à H24, bactériémie à Pseudomonas aeruginosa, point de départ pulmonaire probable.\nECBU : stérile.\n\nImagerie\nRadiographie thoracique de contrôle : majoration de l'opacité basale droite, début d'extension controlatérale.\nTDM thoracique initiale : pneumopathie d'inhalation lobaire inférieure droite, comblement alvéolaire, pas d'abcès ni de cavitation, pas d'épanchement significatif.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Pneumopathie d'inhalation compliquée d'une bactériémie à Pseudomonas aeruginosa, point de départ pulmonaire\n\nContexte\nTerrain de démence sévère et affection neurodégénérative avec troubles de la déglutition.\nRésident en EHPAD avec projet de soins palliatifs et limitations de réanimation formalisées.\n\nBilan diagnostique\nTableau de pneumopathie aiguë fébrile après épisode de vomissements et fausse route présumée.\nSyndrome inflammatoire biologique majeur, leucocytose et CRP très élevées.\nTDM thoracique en faveur d'une pneumopathie d'inhalation basale droite sans abcès ni épanchement important.\nHémocultures positives à Pseudomonas aeruginosa\n\nPrise en charge thérapeutique\nPoursuite de l'antibiothérapie IV par piperacilline-tazobactam 4 g/0,5 g IV toutes les 6 heures, adaptée au profil de sensibilité.\nAmikacine 15 mg/kg IV en dose unique à l'admission, non reconduite secondairement.\nOxygénothérapie haut débit au masque, position demi-assise, kinésithérapie respiratoire douce.\nPas de recours aux vasopresseurs ni à la ventilation invasive en raison des limitations thérapeutiques décidées.\nSoins de confort respiratoire et contrôle de la fièvre.\n\nÉvolution\nPersistance d'une polypnée importante et d'une hypoxémie malgré l'optimisation de l'oxygénothérapie.\n\nHypotension prolongée malgré remplissage, signes de choc septique.\nDiscussion collégiale quotidienne avec l'équipe mobile de soins palliatifs et la famille : confirmation de la non-intubation, non-transfert en réanimation, poursuite de soins de soutien et de confort uniquement.\n\nAggravation respiratoire et hémodynamique à J2 d'hospitalisation, acidose respiratoire et métabolique.\n\nConclusion\n\nDécès sur insuffisance respiratoire aiguë et choc septique réfractaire le 16/10/2025.\n\nSignataire : Dr Suzanne Caplot.\n"
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1350
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"J690"
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"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
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MALADIES-INFECTIEUSES-00858 | 00858 | MALADIES INFECTIEUSES | SRO | ABA | CU 6 - Infectiology | {
"name": "Pierre Coherier",
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"A279"
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"Leptospirose, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Maladies infectieuses\n\nMonsieur Pierre Coherier, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 20/06/2025 au 28/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation: Leptospirose\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA\n\nGoutte\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nHomme de 76 ans, retraité, ancien ingénieur dans le secteur de l'automobile. Marié, 1 fille vivant à proximité, 3 petits-enfants. Vit à Aix en Provence. Actif physiquement (natation, randonnée)\n\nPas de consommation éthylo-tabagique\n\nPas de relations sexuelles à risque alléguées\n\nVoyages: service militaire au Sénégal ; Thaïlande et Vietnam (2024)\n\nContact avec animaux: non\n\nMatériel étranger: non\n\nStatut vaccinal: à jour dTP-Ca, vacciné grippe saisonnière et Covid\n\nTraitement à l'entrée\n\nIRBESARTAN 75 mg le soir\n\nALLOPURINOL 100 mg/jour\n\nPARACÉTAMOL si douleur\n\nHistoire de la maladie\n\nBaignade en eau douce (lac) le 15 juin avec ses petits-enfants. Le 19 juin, survenue brutale d'une fièvre à 39°C avec frissons, céphalées et myalgies diffuses, pour laquelle le patient suspecte une grippe et s'automédique par PARACETAMOL. Le 20 juin, devant la survenue d'un ictère et d'urines foncées et hémorragiques, il consulte aux urgences de notre établissement.\n\nAu SAU, patient fébrile à 39.4°C, stable hémodynamiquement. Ictère cutanéo-muqueux, oligoanurie avec urines foncées et hémorragiques dans le pistolet. La biologie retrouve une hépatite cholestatique, une IRA avec créatinine à 201 µmol/L (DFG 24), et un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 140 mg/L. Un avis SMIT est pris: suspicion de leptospirose dans le contexte. Une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 1g/jour IV est initiée, puis Mr C. est hospitalisé dans notre service pour la suite de sa prise en charge.\n\nExamen clinique\n\nTA 105/70, FC 104 bpm, température 38,4°C, FR 20/min, sat 96% AA, GCS 15, orienté dans le temps et l'espace. Oligoanurie 150 cc en 6h, urines foncées et hémorragiques dans le pistolet\n\nPoids habituel 72 kgs, taille 1m75 (IMC 23,5 kg/m2)\n\nAuscultation cardiaque : bruits du cœur rapides réguliers, pas de souffle cardiaque. Pas de signe d'ICD ni ICG. Mollets souples indolores sans OMI\n\nPas de SF respiratoires. Auscultation pulmonaire claire\n\nAu plan digestif: ASDI, pas d'HPMG, pas de SPMG. Ictère cutanéo-muqueux avec urines foncées et selles décolorées. Pas de défense, pas de contracture. Pas d'extériorisation sanguine digestive. Pas de trouble du transit. Pas de SFU\n\nAu plan neurologique: céphalées sans syndrome méningé, pas de DSM focal, pas d'anomalie des paires crâniennes\n\nAu plan cutané: pas d'éruption, purpura pétéchial des 2 membres inférieurs, pas d'autres signes hémorragique cutanéo-muqueux\n\nArticulations périphériques sèches et indolores. Pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes, ni à la pression des autres reliefs osseux\n\nECG : rythme régulier sinusal, normoaxé, pas de trouble de conduction ni de la repolarisation.\n\nExamens complémentaires\n\n• Biologie\n\n• Hb 13,5 g/dL, plaquettes 85 G/L, leucocytes 18 G/L, PNN 14,8 G/L, lymphocytes 2,3 G/L, pas d'anomalie du reste de la formule sanguine. Réticulocytes 85 G/L, absence de schizocytes. TP 78%, TCA normal, facteur V 92%, hyperfibrinémie 4,9 g/L\n\n• Na 138 mmol/L, kaliémie 3,8 mmol/L, HCO3 20, urée 15,8 mmol/L, créatinine 201 µmol/L (DFG 24 mL/min); bilan hépatique normal: cytolyse prédominant sur les TGP à 5N, TGO 4N, PAL 8N, GGT 7N, bilirubine totale 78 µmol/L à prédominance de bilirubine directe (68 µmol/L)\n\n• CRP 143 mg/L\n\n• NT pro-BNP 450 pg/mL, cycle de troponine normal (14 puis 16 ng/L), CPK 200 UI/L\n\n• Bilan urinaire: protéinurie 0,5 g/g de créatininurie, à prédominance tubulaire (absence d'albuminurie); rapport Na/K > 1 en faveur d'une IRA organique\n\n• Microbiologie\n\n• Hémocultures d'entrée (20/06): négatives\n\n• ECBU (20/06) : absence de leucocyturie, uroculture négative\n\n• PCR leptospirose positive sur sang et urine (20/06)\n\n• Sérologie leptospirose en cours (27/06)\n\n• Hémocultures (24/06) : 2 flacons/2 sur VVP et 1 flacon/2 en périphérie positifs à Staphylococcus capitis méti-S (sensible LEVOFLOXACINE, MACROLIDES, CLINDAMYCINE, RIFAMPICINE, CYCLINES)\n\n• Culture de VVP (24/06) : positive à Staphylococcus capitis méti-S (même antibiogramme que dans les hémocultures)\n\n• Sérologies VIH, VHB, VHC négatives\n\n• Imagerie\n\n• Echographie rénale (20/06) : reins de taille et de morphologie normale. Absence d'obstruction des voies urinaires.\n\nEvolution dans le service\n\nPatient de 76 ans hospitalisé pour fièvre, insuffisance rénale aiguë et ictère dans les suites d'une baignade en eau douce, dans le cadre d'une leptospirose. La PCR sang et urines sont en effet revenues positives.\n\nUne antibiothérapie par CEFTRIAXONE 1g/jour IV sur VVP a été mise en place à l'entrée dans le service. L'évolution est favorable sous CEFTRIAXONE et réhydratation IV par NaCl 0.9% 1L/jour. Pas de survenue de réaction de Jarsich-Herxheimer sous CEFTRIAXONE. Apyrexie depuis le 22/06, diminution de la CRP à 45 mg/L le 24/06, régression progressive de l'ictère (bilirubine totale à 23 µmol/L le 28/06) et de l'insuffisance rénale (créatininémie à 120 µmol/L le 28/06 en sortie d'hospitalisation).\n\nLe cas de leptospirose a fait l'objet d'une déclaration obligatoire à l'ARS.\n\nL'IRBESARTAN et l'ALLOPURINOL ont été mis en pause le temps de la normalisation de la fonction rénale. Une surveillance hebdomadaire de la biologie a été prescrite à Mr C. en sortie d'hospitalisation, qui nous sera faxée.\n\nLe 24/06, survenue d'un pic fébrile à 38.5°C concomitant d'une veinite sur VVP. Celle-ci est retirée. Les hémocultures et la culture de cathéter reviennent positives à S. capitis méti-S. Il n'y a cliniquement pas d'argument pour une localisation infectieuse secondaire à la bactériémie. L'antibiothérapie par CEFTRIAXONE a été modifiée pour de la CEFAZOLINE 2g*3/jour IV pendant 3 jours (achevée le 28/06) afin de couvrir le Staphylocoque en plus de la leptospirose.\n\nMr C. regagne son domicile le 28/06/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nIRBESARTAN et ALLOPURINOL en pause; à reprendre quand fonction rénale normalisée\n\nConclusion\n\n- Leptospirose dans les suites d'une baignade en eau douce, avec ictère et insuffisance rénale aiguë, d'évolution favorable sous antibiothérapie par CEFTRIAXONE IV pendant 7 jours. Déclaration obligatoire du cas réalisée à l'ARS\n\n- Veinite à Staphylococcus capitis méti-S sur VVP avec bactériémie associée, traitée par CEFAZOLINE IV pendant 3 jours.\n\n- Consultation de suivi post-hospitalisation prévue le 16 juillet 2025 à 16h40 avec le Dr Hussein\n\nSignataire : Dr Jerry Said hussein.\n"
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1512
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"primary_diagnosis": {
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"A279"
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"Leptospirose, sans précision"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00001 | 00001 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
"name": "Charlotte Gelle",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J189"
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"description": [
"Pneumopathie, sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Charlotte Gelle, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 05/11/2024 au 19/11/2024\n\nMotif d'hospitalisation: Pneumopathie oxygéno-requérante\n\nAntécédents médicaux et chirurgicaux\n\n- Fibrillation auriculaire, ralentie et anticoagulée\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Hypothyroidie d'HASHIMOTO\n\n- PTH gauche\n\n- Appendicectomie\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie:\n\nMariée, vit avec son mari en appartement, au 2ème étage avec ascenseur\n\n3 enfants, dont deux en région parisienne et présents\n\nancienne assistante de direction\n\nUne aide ménagère 2x 2 heures/semaines\n\nAutonome pour faire ses courses, sort de chez elle, marche sans aide mécanique, conduit encore\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique\n\nTraitement à l'entrée\n\n- ELIQUIS 2,5 mg matin et soir\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg le matin\n\n- APROVEL 75 mg le matin\n\n- LEVOTHYROX 25µg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nAppel des pompiers dans la nuit au 04/11, par son mari pour dyspnée, fièvre et expectorations . A l'arrivée des pompiers, désaturation profonde à 80%; la patiente est mise sous 5 L d'O2 et adressée aux urgences.\n\nAu SAU :\n\n- Saturation à 95 % sous 4L, T° 38.6°C, PA = 124 /100 mmHg. foyer de crépitants à droite. Pas de signe d'insuffisance cardiaque\n\n- Bio : Natrémie à 135 mmol/L, syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 269 mg/L et hyperleucocytose à 14 mmol/L à PNN.\n\n- GDS: hypoxémie sans hypercapnie. pH à 7,41 mmHg, PaO2 à 74 mmHg, PaCO2 à 38 mmHg,\n\n- ECG : fibrillation auriculaire, normo axé, pas de trouble de la conduction, pas de trouble de la repolarisation\n\n- Radio de thorax: opacité lobe inférieur droit, pas de comblement des culs de sacs pleuraux.\n\n- bilan infectieux: Hémocultures en cours, PCR triplex négative, ECBU en cours, ECBC envoyé.\n\nPrise en charge initiale : Hydratation par G5% IV et Antibiothérapie probabiliste par Augmentin 1gx3\n\nTransfert le 05/11 en UGA pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nTA 123/77, Fc 88 bpm, T° 38°C, Sat 93% sous 2L\n\nPatiente consciente, orientée dans le temps et dans l'espace, assise dans son lit\n\npas de signe de choc, pas de marbrures, extrémités chaudes\n\nauscultation cardiaque irrégulière, pas de souffle, pas d'OMI, pas de TJ, pas de RHJ, pouls périphériques perçus\n\neupnéique sous 2L, pas de signe de lutte ou de défaillance, foyer de crépitants en base droite, toux grasse et expectorations verdâtres\n\npupilles symétriques et réactives, pas de trouble de l'élocution, pas de PF, pas d'anomalie des N. oculomoteurs, verticalisation avec marche, pas de deficit sensitivo-moteur des 4 membres.\n\nAbdomen souple, peu dépressible, non douloureux, BHA perçus dans tous les cadrans, pas de nausées, pas de vomissement, pas de diarrhées\n\naires ganglionnaires libres\n\nexamen cutané sans particularité\n\narticulations sèches\n\nExamens complémentaires :\n\nEchographie trans-thoracique le 12/11/2024 : Ventricule gauche non dilaté, hypertrophié (SIV 10, masse VG 86g/m2), de cinétique globale et segmentaire normale. FEVG 64% en SBP. Oreillette gauche dilatée à 56ml/m2 Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Valve aortique remaniée avec sclérose aortique. Aorte initiale normale. Valve mitrale remaniée sans valvulopathie. Cavités droites non dilatées non hypertrophié (épaisseur VD 4mm). Bonne Fonction systolique longitudinale du ventricule droit. Pressions pulmonaires normales. Veine cave inférieure peu compliante.\n\nEvolution dans le service\n\n1) Pneumopathie oxygéno-requérante non documentée\n\nPoursuite de l'Antibiothérapie par Augmentin IV du 05/11 au 07/11, puis relais PO jusqu'au 10/11 inclus pour une durée totale de 5 jours d'antibiotiques.\n\npas de documentation microbienne, ECBC non contributif.\n\nSevrage en oxygène rapide.\n\n2) Décompensation cardiaque sur trigger infectieux\n\nNouvel épisode de désaturation non fébrile et surcharge clinique(OMI, RHJ, prise de 4 Kg en une semaine)\n\nDéplétion par jusqu'à LASILIX IV 80 mg du 12/11 au 16/11. Bonne évolution clinico-biologique. Poids de sortie à 41.2 Kg BNP à 116 ng/l\n\nSur le plan étiologique: pas d'anémie , pas de passage en FA rapide, pas d'argument pour un épisode ischémique (troponine négative, ETT sans hypokinésie)\n\n3) Nécrose cutanée sur diffusion d'une perfusion de potassium\n\nSupplémentation potassique IV pour hypokaliémie secondaire au lasilix. Diffusion de la perfusion avec nécrose cutanée, responsable d'une perte de substance de l'avant bras droit, au 2ème degré.. soins locaux quotidien à base de tulle gras. Pas de surinfection. poursuite des soins au domicile jusqu'à cicatrisation.\n\nTraitement de sortie\n\n- ELIQUIS 2,5 mg matin et soir\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg le matin\n\n- APROVEL 75 mg le matin\n\n- LEVOTHYROX 25µg le matin\n\n Ajout\n\n- LASILIX 40 mg le matin (à maintenir jusqu'à consultation avec cardiologue)\n\nConclusion\n\nInfection pulmonaire oxygéno-requérante compliquée d'une décompensation cardiaque. Nécrose cutanée de l'avant bras droit sur diffusion d'une perfusion de potassium.\n\nRetour au domicile.\n\nSignataire : Dr Enes Guzdziol.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Circe Goyet, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 07/01/2025 au 13/01/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\ncrises douloureuses de la face latérale de hanche gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- infection par le VIH : diagnostic en 2001 sur une méningite virale de primo infection.\n\n Traité par AZT 3TC NFV, avec succès thérapeutique, relayé par AZT 3TC NVP. Contrôle immuno-virologique, arrêt des antiviraux en 2005 .\n\n Décembre 2024 : CD4 : 1284/mm3 (37.5%), CD4/CD8 = 2.32, charge virale indétectable sous seuil de 20 copie/mL.\n\n Sans traitement depuis 2005.\n\n- Cardiopathie ischémique diagnostiquée lors d'un bilan cardiovasculaire dans le contexte d'infection VIH. Angioplastie marginale et IVA après lithotripsie endocoronaire. stent de la coronaire droite (dec 2024)\n\n- Endobrachyoesophage, sous ESOMEPRAZOLE double dose\n\n- Arthrose lombaire postérieur avec sténose foraminale L4-L5 et L5-S1 gauche possiblement conflictuelle avec les racines L5 et S1 gauche. Notion d'arthrose de hanche gauche avec infiltration.\n\n- Syndrome dépressif traité par VENLAFAXINE, suivi par le médecin traitant\n\nMode de vie\n\nVit seul, non mariée, pas d'enfant ; autonome pour l'ensemble des activités de la vie quotidienne.\n\nEmploi : retraitée, a été comédienne, metteuse en scène. Dirige actuellement un groupe d'improvisation. Fait la lecture dans les EHPAD et les bibliothèques.\n\nActivité physique : marche 1h/jour\n\nPas d'aide, autonome au domicile\n\nVaccin : Grippe : 11/2024 / SARSCOV 2 : 11/2024\n\nTraitement à l'entrée\n\n- CLOPIDOGREL 75 MG / J\n\n-ASPIRINE 75 MG / J\n\n- ROSUVASTATINE 10 MG/ J\n\n- LANSOPRAZOLE 30 MG /J\n\n- VENLAFAXINE\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente aux antécédents connus d'arthrose en L4-L5 et L5-S1 responsable d'une sténose foraminale. Dernière crise d'arthrose de hanche en 2021 soulagée par TRAMADOL et infiltrations articulo épidurale en L4-L5 . Non symptomatique depuis.\n\nDans la soirée du 05/01, apparition d'une douleur à type de torsion en regard de l'extrémité proximale du fémur, irradiant sur la face antérieure de cuisse gauche, évaluée à 10/10 Position antalgique en flexion de genou gauche.\n\nLa patiente est amenée aux urgence dans ce contexte\n\nAu SAU le 06/01/2025 :\n\nl'examen clinique est sans particularité\n\nLe bilan biologique retrouve : un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 120 mg/L, une hyperleucocytose à 16 G, une polynucléose neutrophile à 11,3 G/L, un fibrinogène à 6,3 g/L, Une thrombopénie à 126 G/L , Une monocytose à 1,88 G/L, Une anémie normocytaire normochrome à 11,7 G/L, TP : 65 %\n\nRadiographie de hanche gauche : Pas de lésion osseuse\n\nRadiographie de main droite : Aspect de fracture ancienne consolidée au niveau du 5ème doigt (réalisée car chute dans les jours précédents l'hospitalisation)\n\nÉpisode fébrile à 38,1° le 7/02/2025, nien toléré sur le plan hémodynamique\n\nPCR triplex : négative\n\nBU : Pas d'hématurie, pas de leucocyturie\n\nECBU : négatif\n\nHémocultures : en cours\n\nTransfert en médecine gériatrique le 07/01 pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nTA : 144/75 mmHg SaO2 : 94 % FC : 79 b pm T° : 37,3 °C\n\nEtat général : Consciente, orientée, G15, douloureuse à 10/10\n\nExamen cardiovasculaire : Pas de douleur thoracique. Pas de palpitation. Pas de signe d'insuffisance cardiaque gauche ou droite . Bruits du cœur réguliers sans souffle perçu. Mollets souples et indolores, signe de Homans négatif.\n\nExamen pneumologique : Pas de toux. Pas de crachat. Pas de signe de lutte. Eupnéique en air ambiant. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.\n\nExamen hépato-gastro-entérologique : Pas de trouble du transit. Pas de distension abdominale. Pas d'hépatomégalie. Pas de splénomégalie. Abdomen souple, indolore.\n\nExamen oto-rhino-laryngologique : Pas d'otalgie. Odynophagie. Amygdales érythémateuses sans lésion purulente.\n\nExamen neurologique : Pas d'anisocorie. Pas de signe neurologique focal. Pas de déficit sensitivomoteur. Pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes. Réflexes ostéotendineux bicipitaux, tricipitaux et patellaires présents, non vifs, non diffus.\n\nExamen rhumatologique : Pas de déformation en regard de la hanche gauche. Pas de clinostatisme. Position antalgique en flexion de genou. Pas de signe de la clé. Mobilisation de la hanche possible avec flexion/extension de hanche, rotations externe/interne, abduction et adduction de hanche réalisables, non algiques.\n\nECG : Normocarde à 72 BPM. Rythme sinusal et régulier. Normoaxé. Pas de trouble de la conduction atrioventriculaire. Pas de trouble de la conduction interventriculaire. Pas de signe en faveur d'une ischémie. Pas de trouble de la repolarisation. QT corrigé : 385 ms environ.\n\nExamens complémentaires :\n\nQUANTIFICATION DE L'ADN EBV Dans le sang\n\n+------------------------------------+---------------------------------+\n| Quantification de l'ADN (UI/mL) | 131,79 UI/mL.. |\n+====================================+=================================+\n| soit en log | 2,12 log UI/mL |\n| | |\n| Recherche de l'ADN | |\n+------------------------------------+---------------------------------+\n| AA | Positif(ve) |\n+------------------------------------+---------------------------------+\n\nIMMUNOLOGIE\n\nETUDE DES SOUS-POPULATIONS LYMPHOCYTAIRES\n\nLymphocytes 2653 /µL...... 1300-4400\n\nCD3+ L 52,6 %........ 56-84\n\nCD3+ 1396 /µL...... 510-1730\n\nLYMPHOCYTES T LT-CD4\n\nCD3+CD4+ 38,3 %........ 31-52\n\nCD3+CD4+ 1016 /µL...... 286-1125\n\nLYMPHOCYTES T LT-CD8\n\n+---------------------------+----------------+--------------------------+\n| CD3+CD8+ L 15,4 %........ | 15,4 %........ | 18-35 |\n| | | |\n| CD3+CD8+ | 408 /µL....... | 118-786 |\n| | | |\n| CD4+/CD8+ | 2,49 -....... | |\n+===========================+================+==========================+\n| | | |\n+---------------------------+----------------+--------------------------+\n\nCRP H 149,7 mg/L.... <5.0\n\nSCANNER DU RACHIS LOMBAIRE ET DU BASSIN\n\nRachis lombaire. Pas d'anomalie de hauteur ou morphologie des corps vertébraux.\n\nPas de recul significatif du mur postérieur. Pas de déchaussement articulaire ni d'écart inter épineux. Discopathie dégénérative avec arthrose zygapophysaire étagée sans sténose significative foraminale ou du fourreau dural. Pas d'anomalie des parties molles péri-vertébrales.\n\nBassin: Pas de fracture des os du bassin. Pas de disjonction de la symphyse pubienne et des articulations sacro-iliaques. Pas de luxation coxo-fémorale. Sphéricité conservée des têtes fémorales. Pas d'anomalie des parties molles.\n\nConclusion : Pas de lésion traumatique du rachis lombaire et du bassin\n\nSCANNER THORACO-ABDOMINO-PELVIEN\n\nEtage sus-diaphragmatique : Pas de signe de surinfection. Impactions mucoïdes intra trachéales et dans la bronche souche droite. Atélectasies en bande bi-basales. Pas de nodule pulmonaire d'allure suspecte. Absence d'adénomégalie sus-diaphragmatique.\n\nAbsence d'épanchement pleural ou péricardique. Calcifications coronariennes tri tronculaires. Pas d'embolie pulmonaire aiguë proximale.\n\nEtage sous-diaphragmatique :\n\nFoie de morphologie normale, de contours réguliers, de rehaussement homogène sans lésion focale. Perméabilité du tronc porte, des branches portales et des veines hépatiques.\n\nPas d'anomalie de l'arbre biliaire, du pancréas, des reins (kyste rénal gauche), des surrénales, des voies excrétrices urinaires hautes.\n\nPas d'épaississement pariétal pathologique des anses digestives. Pas d'épanchement intra-abdominal. Pas d'adénomégalie sous-diaphragmatique. Calcifications athéromateuses de l'aorte modérées. Pas de lésion osseuse lytique ou condensante d'allure évolutive.\n\nCONCLUSION : Pas de foyer infectieux profond\n\nIRM DU BASSIN\n\nArthrose postérieure L5-S1 bilatérale congestive. Pas d'anomalie des parties molles adjacentes. Tendinopathie non fissuraire des ischio-jambiers, prédominant à gauche.\n\nPas d'anomalie des tendons du psoas et du droit fémoral. Pas d'anomalie de la symphyse pubienne ou des tendons adducteurs. Tendinopathie de la lame latérale des moyens fessiers droits, alimentant une bursite paratrochantérienne superficielle. Pas d'anomalie labrale.\n\nArthropathie sacro-iliaque bilatérale mécanique, non congestive. Coxarthrose bilatérale.\n\nPas de lésion de remplacement médullaire. Pas d'épanchement articulaire significatif.\n\nPas d'anomalie des parties molles.\n\nConclusion Arthrose postérieure L5-S1 bilatérale congestive\n\nEvolution dans le service\n\n1) Arthrose du rachis lombo sacré\n\n- Scanner du rachis lombaire du bassin : Pas de lésion traumatique du rachis lombaire et du bassin.\n\n- IRM du bassin : Arthrose postérieure L5-S1 bilatérale congestive.\n\nPrise en charge dans le service :\n\n- Antalgique par PARACETAMOL et SKENAN LP 10mg x2 par jour\n\n- Kinésithérapie.\n\nAmélioration clinique avec régression des douleurs permettant un arrêt des morphiniques\n\nrelai par DAFALGAN CODEINE.\n\nSuivi rhumatologique libéral et prescription de kinésithérapie au domicile.\n\n2) Fièvre isolée spontanément résolutive\n\nBilan infectieux:\n\nHémocultures négatives\n\n- ECBU négatif, PCR Multiplexe négative, PCR CMV négative, PCR EBV à 2.12 log;\n\n- Contrôle immuno virologique: Charge virale indétectable.\n\n- Scanner TAP : Pas de foyer infectieux profond\n\nRésolution spontanée de la fièvre et du syndrome inflammatoire biologique. Probable épisode infectieux viral non documenté.\n\nTraitement de sortie\n\nPas de modification du traitement de fond\n\nConclusion\n\nPoussée arthrosique lombo-sacrée non déficitaire\n\nProbable infection virale concomitante non documentée d'amélioration spontanée.\n\nIndication à un suivi par un rhumatologue en ville.\n\nSignataire : Dr Josette Domingue.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Gisele Charlot, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/02/2024 au 22/02/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour toux productive, dyspnée fébrile avec altération de l'état général dans un contexte d'antécédents respiratoires, découverte d'une hypoxémie sévère aux urgences.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\nHypertension artérielle essentielle, suivie de longue date.\n\nBronchectasies bilatérales documentées scanner, exacerbations occasionnelles.\n\nFibrillation auriculaire permanente sous anticoagulation orale.\n\nInsuffisance respiratoire chronique stade II.\n\nMalnutrition protéino-énergétique sur dénutrition ancienne (IMC : 18,5 kg/m² lors de l'entrée).\n\nChirurgicaux :\n\nAppendicectomie, 1960, sans complication.\n\nFracture du col fémoral droit traitée chirurgicalement (PTG PTH ?) en 2015.\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nVeuve, trois enfants, proches mais éloignés géographiquement, vie seule à domicile\n\nCouturière (retraitée).\n\nADL à 4 5?/6 : toilette 0,5, habillage 0,5, transferts 1, continence 1, alimentation 1, déplacement 1 (marche uniquement en intérieur, avec canne ; chute isolée en 2023 sans fracture).\n\nIADL à 3/8 : téléphone 1, courses 0, repas 1, ménage 0, lessive 0, déplacements hors domicile 0, gestion médicaments 1, gestion finances 0.\n\nPassage journalier d'une auxiliaire de vie (2h/jour x 5 jours/semaine).\nPortage de repas Alors qu'elle fait ses repas ?\n\nAide ménagère bihebdomadaire, passage IDE pour surveillance anticoagulation.\n\nMobilité réduite, déplacements lents avec canne à domicile.\n\nToxique:\n\nAncienne fumeuse, sevrée depuis 30 ans.\n\nPas de consommation d'alcool ou autre toxique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBisoprolol 2,5 mg/j\n\nRivaroxaban 20 mg/j\n\nFurosémide 20 mg/j le matin\n\nPerindopril 5 mg/j\n\nChlorure de potassium 600 mg/j\n\nVitamine D3 100 000 UI tous les 3 mois\n\nSpiriva® Respimat® (Tiotropium) 1 inhalation/j\n\nComplément nutritionnel oral quotidien\n\nOxygénothérapie de déambulation (rarement tolérée à domicile)\n\nHistoire de la maladie\n\nDébut brutal quelques jours avant l'admission : apparition d'une asthénie majeure, toux productive, expectorations verdâtres, fièvre à 38,5 °C, gêne respiratoire croissante. Difficultés de mobilisation, anorexie, désorientation temporo-spatiale rapportée par la voisine.\n\nAggravation rapide de l'état respiratoire et apparition d'une cyanose des extrémités, ayant justifié l'appel à l'auxiliaire de vie puis au SAMU pour transfert en urgence hospitalière.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Température 38,6 °C ; TA 132/74 mmHg ; fréquence cardiaque 98 bpm, régulière ; FR 28/min ; SpO2 84 % à l'air ambiant (corrigée à 93 % sous O2 5L/min) ; poids 51 kg ; IMC : 18,5 kg/m².\n\nCardio-vasculaire : Rythme cardiaque irrégulier, pas de souffle, signes d'insuffisance cardiaque absents.\n\nRespiratoire : râles bronchiques bilatéraux, murmures vésiculaires diminués aux bases, tirage modéré, expectorations abondantes.\n\nAbdomen : souple, indolore, pas de défense, pas d'hépato-splénomégalie.\n\nUrologique : pas de globe, mictions spontanées, bandelette urinaire négative.\n\nNeurologique : vigilance fluctuante, confusion temporo-spatiale, pas de déficit focal, Glasgow à 14/15 (désorientation).\n\nOrthopédie/cutané : mobilité globale ralentit, pas d'escarres, état cutané correct.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nHémogramme : syndrome inflammatoire franc, leucocytose à 14,7 G/L, CRP 125 mg/L.\n\nIonogramme sanguin : hyponatrémie modérée (Na+ : 131 mmol/L), kaliémie stable.\n\nBilan rénal et hépatique : dans les normes usuelles.\n\nNFS : anémie modérée (Hb : 11.2 g/dL), VS augmentée.\n\nAlbumine basse (27 g/L).\n\nMicrobiologie :\n\nHémocultures négatives.\n\nExamen cytobactériologique des expectorations : isolement de Pseudomonas aeruginosa sensible à Ceftazidime, Résistance à plusieurs autres classes.\n\nECBU vierge.\n\nGaz du sang :\n\nHypoxémie sévère : PaO2 = 52 mmHg à l'air ambiant, PaCO2 = 36 mmHg, absence d'acidose respiratoire.\n\nImagerie :\n\nRadiographie thoracique : opacités bronchiques et alvéolaires prédominantes aux bases, majoration de la trame interstitielle, épanchement pleural absent.\n\nScanner thoracique : confirmation d'infection sur bronchectasies, condensations alvéolaires bilatérales sans abcès.\n\nECG : Fibrillation auriculaire rapide, absence de signes aigus d'ischémie.\n\nDépistage cognition rapide : MMSE 23/30 (troubles mnésiques modérés, désorientation temporo-spatiale partielle).\n\nEvolution dans le service\n\n1. Pneumopathie aiguë à Pseudomonas aeruginosa compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique et de syndrome confusionnel aigu\n\nContexte : Patiente âgée, antécédents de bronchectasies, insuffisance respiratoire chronique, hospitalisée suite à un tableau de fièvre, toux productive, dyspnée aiguë, et altération de l'état général. Terrain à haut risque infectieux (âge, dénutrition, pathologies respiratoires antérieures), mais également à risque de décompensation respiratoire et de troubles cognitifs. Notion de colonisation chronique à Pseudomonas dans le passé.\n\nBilan diagnostique : Infection respiratoire confirmée par syndrome inflammatoire franc (CRP 125 mg/L, leucocytose 14,7 G/L), hypoxie sévère (SpO2 84 % à l'air ambiant, PaO2 = 52 mmHg en gazométrie), imagerie thoracique montrant des condensations alvéolaires sur bronchectasies (rx et scanner) et isolement microbiologique de Pseudomonas aeruginosa dans les expectorations. Hémocultures stériles. Examen clinique objectivant une altération de la vigilance avec désorientation temporo-spatiale (Glasgow 14/15, MMSE 23/30).\n\nComplication aiguë : Syndrome confusionnel aigu (désorientation, trouble de l'attention, altération fluctuante de la vigilance) rapidement apparu, clairement favorisé par l'hypoxie et l'infection. Ce tableau a nécessité une surveillance rapprochée, des mesures de réorientation spatiale et temporelle, l'absence absolue de sédatifs, et la mobilisation douce précoce.\n\nPrise en charge :\n\nAntibiothérapie appropriée initiée d'emblée : Ceftazidime IV 2g x 3/j pendant 10 jours selon l'antibiogramme du Pseudomonas, relais per os à la sortie.\n\nOxygénothérapie à 5L/min en phase aiguë, dégressif selon la tolérance et la SpO2, avec surveillance capnographique régulière.\n\nKinésithérapie respiratoire quotidienne, aérosols de sérum physiologique, désobstruction bronchique active.\n\nAinée placée en isolement standard, vigilance accrue vis-à-vis des infections nosocomiales.\n\nSurveillance rapprochée de l'état de conscience et de l'évolution du syndrome confusionnel.\n\nÉvolution :\n\nApyrétie et nette amélioration clinique respiratoire dès le 5ème jour.\n\nDiminution progressive de l'oxygène, sevrage possible à J10 avec retour à la SpO2 basale.\n\nDisparition du syndrome confusionnel dans les 72 heures suivant la correction de l'hypoxie et le contrôle de l'état infectieux, retour au score MMSE antérieur à la sortie (23/30).\n\nÉvolution globale favorable, sans complication embolique ou aggravation de la fibrillation auriculaire.\n\n2. Dénutrition protéino-énergétique sévère, sur terrain de fragilité gériatrique\n\nContexte et diagnostic : Dénutrition sévère, ancienne mais aggravée dans le contexte infectieux aigu.\nDiagnostic étiologique : Insuffisance d'apports alimentaires chronique, perte pondérale significative ces 6 derniers mois (> 10 % du poids initial selon le dossier médical), sarcopénie, un épisode récemment rapporté d'anorexie majeure avec perte d'appétit et mastication difficile.\n\nDiagnostic phénotypique : IMC bas à 18,5 kg/m² documenté à l'admission, fonte musculaire clinique, amyotrophie proximale, force de préhension diminuée (impossibilité de lever 1L d'eau), hypoalbuminémie à 27 g/L, état bucco-dentaire délabré avec présence d'une mycose linguale clinique.\n\nExamen DEXA pratiqué : masse grasse et masse maigre très abaissées par rapport à la norme d'âge.\n\nÉvaluation alimentaire par fiche sur 3 jours : apports caloriques très insuffisants, ration protéique inférieure à 0,7g/kg/j.\n\nPrise en charge :\n\nRecours à une évaluation diététique pluridisciplinaire : instauration d'un plan nutritionnel enrichi, majoration des Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) à 2 par jour.\n\nAdaptation du régime, introduction par étapes d'aliments mixés et textures adaptées suite à l'évaluation bucco-dentaire.\n\nPrise en charge spécifique de la mycose linguale : traitement antifongique local avec suivi rapproché.\n\nRenforcement de l'hydratation orale et de la surveillance glycémique.\n\nProgrammation d'un suivi diététique post-hospitalier en coordination avec les aides à domicile.\n\nÉvolution :\nReprise partielle de l'appétit à distance de l'épisode aigu.\n\nPrise de poids nette de 800g durant l'hospitalisation.\n\nTolérance et majoration progressive des CNO, apports caloriques débutant à 1500 kcal/j puis augmentés à 1800 kcal/j à la sortie.\n\nMycose linguale en régression à la sortie. Amélioration de l'état bucco-dentaire par soins de bouche quotidiens.\n\nTraitement de sortie\n\nBisoprolol 2,5 mg/j\n\nRivaroxaban 20 mg/j\n\nPerindopril 5 mg/j\n\nFurosémide 20 mg/j\n\nChlorure de potassium 600 mg/j\n\nSpiriva® Respimat® (Tiotropium) 1 inhalation/j\n\nComplément nutritionnel oral, 2/jour\n\nVitamine D3 100 000 UI tous les 3 mois\n\nCeftazidime per os possible en PO ??(relai pour 7 jours, dose adaptée selon poids et fonction rénale -- à surveiller par médecin traitant) → DOnc adaptation des aides à domicile pour antibiothérapie ?\n\nOxygène de déambulation en appoint (si dyspnée/SpO2 < 90 % au repos ou à l'effort)\n\nRenouvellement aides à domicile, kinésithérapie respiratoire bihebdomadaire\n\nConclusion\n\nPneumopathie à Pseudomonas compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë : Amélioration clinique, retour à l'état respiratoire antérieur, syndrome confusionnel résolu sous traitement spécifique.\n\nDénutrition protéino-énergétique sévère : Diagnostic confirmé (IMC 18,5, fonte musculaire, mycose buccale), supplémentation nutritionnelle majorée et adaptée, prise pondérale modérée (+800 g), poursuite du suivi diététique et bucco-dentaire en ville.\n\nMaintien à domicile : Autonomie motrice conservée, renfort des aides à domicile et coordination du retour avec réseau territorial.\n\nSuivi recommandé : Surveillance rapprochée médicale, nutritionnelle et bucco-dentaire dans le premier mois.\n\nSignataire : Dr Anghjulina Foulhioux.\n"
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"Pneumopathie due à Pseudomonas"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00004 | 00004 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Francois Mouren",
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"F02801"
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"Démence moyenne associée à d'autres maladies classées ailleurs, sans symptôme supplémentaire"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Francois Mouren, âgé de 83 ans, a été hospitalisé en hôpital de jour de Médecine Gériatrique le 14/09/2010.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour évaluation de l'aggravation récente de troubles de la mémoire, désorientation spatio-temporelle et difficultés accrues dans la gestion des actes de la vie quotidienne, nécessitant une adaptation du maintien à domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle, contrôlée par IEC\n\nDiabète de type 2 non insulinorequérant, découvert en 1999, suivi régulier\n\nDyslipidémie\n\nDémence à prédominance corticale, diagnostiquée en 2007\n\nArthrose hanches et genoux\n\nSyndrome dépressif stabilisé\n\nChute sans gravité en 2008\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nProstatectomie pour adénome en 2002\n\nCholecystectomie en 1998\n\nAllergies connues : Allergie à la pénicilline (urticaire généralisé)\n\nMode de vie\n\nVeuf, deux enfants vivant à moins de 20 km, visite quotidienne de sa fille\n\nPavillon individuel de plain-pied, adaptation du domicile partielle (barre d'appui)\n\nRetraité, ex-employé de mairie\n\nADL à 3,5/6 : Toilette : 0 0,5 (aide nécessaire), Habillage : 0 (aide totale), Alimentation : 1 (autonome), Transferts : 1 (autonome), Continence : 0 0,5 (incontinence urinaire d'effort), Utilisation des WC : 1 0,5 (autonome mais aidé à l'accès)\n\nIADL à 1/8 : Téléphone : 0 (n'utilise pas seul), Courses : 0, Préparation des repas : 0, Ménage : 0, Lessive 0, Utilisation des transports : 0 (ne peut plus conduire, ne se déplace pas seul), Prise des médicaments 1 (avec pilulier préparé par l'aidant mais erreurs fréquentes), Gestion des finances 0\n\nAide humaine : Passage d'auxiliaire de vie 1h matin / 1h soir (aide toilette, habillage, repas du soir), aide ménagère 2x/semaine:\n\nMarche avec canne à l'intérieur, difficultés majeures à l'extérieur, chutes évitées par adaptation du pavillon (barres, tapis supprimés), fauteuil lors de déplacements de longues distances\n\nToxiques : Arrêt du tabac depuis 2001 (20 PA) / Alcool : consommation occasionnelle (< 2 verres/sem)\n\nTraitement à l'entrée\n\nPerindopril 4 mg, 1 cp/j\n\nAmlodipine 5 mg, 1 cp/j\n\nMetformine 500 mg, 2 cp/j\n\nAtorvastatine 20 mg, 1 cp/j\n\nParacétamol 1 g, si douleur, max 3 fois/j\n\nSertraline 50 mg, 1 cp/j\n\nRivastigmine patch 9,5 mg/24h\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis plus de 6 mois, aggravation progressive des troubles de la mémoire, désorganisation croissante, erreurs fréquentes dans la gestion du quotidien, notamment des rendez-vous et de la prise de médicaments. Désorientation temporelle persistante (erreurs de date, de saison).\n\nPerte d'initiative, trouble de l'attention, propos parfois incohérents selon sa fille. Difficulté depuis 2 mois à utiliser le téléphone, impossibilité à préparer les repas ou effectuer les courses.\n\nAucune fièvre ou signe infectieux, pas de chute récente ni syndrome confusionnel aigu.\n\nOrientation par le médecin traitant vers le service de médecine gériatrique pour bilan de l'évolution des troubles neurocognitifs et adaptation de l'accompagnement à domicile.\n\nExamen clinique :\n\nParamètres : Température : 36,5°C ; Tension artérielle : 128/76 mmHg ; Pouls : 71 bpm, régulier ; Fréquence respiratoire : 17/min ; SpO2 : 97% à l'air ambiant ; Poids : 76 kg ; Taille : 1,68 m --- IMC : 26,9 kg/m²\n\nAsthénie marquée, maintien d'un bon contact, discours pauvre, expression ralentie\n\nCardio-vasculaire : Rythme régulier, pas de souffle, pouls périphériques perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas d'œdème chronique\n\nRespiratoire : Murmure vésiculaire présent, pas de râle ni de sibilant, eupneique en air mabiant. Pas de toux, pas de crachats.\n\nAbdominal : Souple indolore, cicatrice de cholécystectomie, pas d'hépato-splénomégalie. Pas de masse palpée.\n\nNeurologique : Désorientation spatiale, altération du rappel immédiat et différé, trouble attentionnel marqué. Motricité globale conservée, tremblements d'attitude légers aux deux mains, ROT symétriques, pas de déficit sensitif. Absence de syndrome pyramidal ou cérébelleux\n\nOstéo-articulaire : Arthrose des deux genoux et hanches, flexum minime bilatéral, marche limitée (<50 m sans arrêt), douleur à la mobilisation passive\n\nCutané : Pas de plaies ni d'escarre\n\nUrologique : Incontinence d'effort urinaire, pas de globe ni de douleur\n\nBilan bucco-dentaire : Édenté, prothèse partielle adaptée, pas de mycose ni de lésion\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\nL'hémogramme retrouve une hémoglobine à 13,4 g/dL, des leucocytes à 7,2 G/L et des plaquettes à 259 G/L. La créatininémie est à 91 µmol/L, l'urée à 5,8 mmol/L, le sodium à 139 mmol/L, le potassium à 4,3 mmol/L et les bicarbonates à 23 mmol/L. Le calcium total est à 2,20 mmol/L. Sur le plan glycémique, la glycémie à jeun est à 1,12 g/L et l'HbA1c à 7,2 %. Le bilan endocrinien montre une TSH à 2,5 mUI/L. Le bilan vitaminique montre une vitamine B12 à 340 ng/L et des folates à 5,3 µg/L. La CRP est à 3 mg/L, l'albuminémie à 38 g/L. La protéinurie est négative. L'ECBU est négatif.\n\nImagerie cérébrale :\nL'IRM cérébrale réalisée en 2009 met en évidence une atrophie corticale diffuse et une microangiopathie des petites artères, sans lésion expansive ni signe d'accident vasculaire aigu.\n\nExamens neuropsychologiques (14/09/2010) :\nLe score au MMSE est de 15/30. Le test de l'horloge est très altéré, le patient ne parvient pas à placer les chiffres de façon pertinente. Les fonctions exécutives sont profondément altérées avec un syndrome dysexécutif majeur, trouble de l'attention et de la mémoire immédiate.\n\nECG : Rythme sinusal, absence d'anomalie de conduction ou de trouble de repolarisation.\n\nConsultation odontologique : Absence d'infection, de mycose ou de lésion évolutive.\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Troubles cognitifs modérés à sévères avec maintien au domicile de plus en plus difficile dans le contexte\n\nContexte\nAggravation progressive des troubles cognitifs chez un patient atteint de démence corticale, lourdement dépendant pour les activités de la vie quotidienne, sur fond de pathologies associées vasculaires et articulaires limitant la mobilité.\n\nBilan diagnostique\nLa progression des troubles mnésiques et exécutifs est confirmée par la batterie d'examens et l'observation en hôpital de jour ; pas de syndrome confusionnel aigu, pas de pathologie organique réversible, bilan biologique sans anomalie significative, bilan neuroimagerie stable.\n\nPrise en charge\n\nPoursuite du traitement spécifique (rivastigmine patch 9,5 mg/24h), maintien de la prise en charge antérieure\n\nConseil d'augmentation du volume horaire de l'aide à domicile, orientation vers accueil de jour renforcé (1-2 j/sem), organisation d'un relais plus étroit avec l'aidant principal\n\nMise en place d'un pilulier hebdomadaire préparé par l'entourage, sécurisation du circuit du médicament\n\nRéévaluation du maintien à domicile en RCP gériatrique à 6 mois\n\nÉvolution\nDurant l'hospitalisation, stabilité clinique, absence de complication médicale ou comportementale. Le patient présente néanmoins une grande fragilité, avec dépendance quasi-totale pour les actes instrumentaux et partielle pour les actes essentiels, nécessitant une surveillance rapprochée.\n\nAucun élément en faveur d'une dénutrition ou d'un épisode intercurrent. Conseil de majoration de l'aide à domicile formalisé, orientation vers une équipe spécialisée Alzheimer (ESA) proposée.\n\nProjet d'accueil de jour soumis à l'accord familial.\n\nTraitement de sortie\n\nPerindopril 4 mg, 1 cp/j\n\nAmlodipine 5 mg, 1 cp/j\n\nMetformine 500 mg, 2 cp/j\n\nAtorvastatine 20 mg, 1 cp/j\n\nParacétamol 1 g, au besoin, max 3/j\n\nSertraline 50 mg, 1 cp/j\n\nRivastigmine patch 9,5 mg/24h\n\nArrêt formel de toute prescription de pénicilline en raison de l'allergie documentée.\n\nOrganisation du renfort d'aide humaine et coordination avec le médecin traitant et l'équipe IDE.\n\nConclusion\n\nTroubles neurocognitifs modérés à sévères : confirmation de la progression, pas d'argument pour un facteur réversible, maintien thérapeutique, renforcement de l'aide et surveillance rapprochée\n\nSignataire : Dr Stefane Ahmed.\n\nRésumé structuré\n\nDiagnostic principal motivant l'hospitalisation (code CIM 10) : Démence moyenne associée à d'autres maladies classées ailleurs, sans symptôme supplémentaire [F02801]\n\nDurée de séjour : 1 jour (HDJ)\n\nDiagnostics associés :\n\n- Autres diagnostics que vous avez choisis (en texte libre, sans codage) :\n\n - Arthrose pluri-articulaire, limitation de la mobilité\n\n - Allergie à la pénicilline\n"
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1823
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00005 | 00005 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
"name": "Andoni Hildebrand",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"A099"
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"Gastroentérites et colites d'origine non précisée"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Andoni Hildebrand, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 15/05/2023 au 23/05/2023\n\nMotif d'hospitalisation diarrhées aiguës profuses mal tolérées\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Myasthénie\n\n* Une crise grave déclenchée par la 4ème dose de vaccin COVID (en 2022)\n\n* Stabilité clinique depuis :\n\n> score de vie quotidienne 2/24 (fragilité des membres inférieurs, appui aux accoudoirs, ptosis intermittent)\n\n> score myasthénie à 92%: signe de Souques et un appui modéré du coude droit pour se relever du décubitus. Barré et Mingazzini tenus correctement, sans déficit post effort significatif. La déglutition est satisfaisante, sans fausses routes. La voix est bien posée.\n\n- Maladie de Basedow :\n\n* 2 rechutes entre 2018 et 2020 : Dernière rechute traitée jusqu'en décembre 2019 avec une très bonne réponse et une très bonne tolérance du Thyrozol\n\n* Nouvelle rechute de maladie de Basedow en mars 2022, avec une TSH < 0.0083 et une T4 à 19.4 (9 à 19)\n\n- FA paroxystique en 2017 découverte sur syncope, non anticoagulée\n\n- Thymectomie (en 2010)\n\nMode de vie\n\nvit avec sa femme, en appartement avec ascenceur\n\nPatient autnome\n\n1 fille, dans une autre région\n\ntabagisme sevré depuis 20 ans (15 PA)\n\nalcool occasionnel\n\nUn chien au domicile\n\nancien commercial dans l'informatique\n\npas de voyage récent\n\npas d'allergie connue\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Mestinon\n\n- Thyrozol 1/2 cp le matin (depuis mars 2022)\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient rapporte une asthénie et des diarrhées aigües depuis 3-4 jours.\n\nDiarrhées aqueuses, sans glaires et sans sang, très abondantes et mal tolérées avec des chutes à répétition :\n\nPremière chute le 11/05 en promenant le chien : chute avec prodrome à type de malaise généralisée avec réception sur la joue droite, sans amnésie postcritique. Notion de pertes d'urine .\n\nDeuxième chute ce jour dans la salle de bain (14/05), également sans prodrome selon le patient avec réception sur la face (lésions de l'arête du nez au décours). Incapacité à se relever donc sa femme appelle leur médecin traitant.\n\nLeur médecin traitant décrit un rythme irrégulier à 80/bpm une TA à 110/60 et une sécheresse buccale. Cliniquement, patient apyrétique, abdomen est décrit comme indolore, avec une hernie inguinale réductible.\n\nTraitement symptomatique par du Racécadotril et adressage au SAU.\n\nscanner cérébral au SAU: sans particularité\n\nHydratation et traitement symptomatique, hospitalisation en UGA pour suite de la prise ne charge\n\nExamen clinique : constantes vitales, examen physique,...\n\nPoids : 67 kg\n\nTA : 114/ 79 FC : 56 b pm SaO2 : 96% T° : 36.6°C\n\nApyrétique, AEG\n\nConscient, orienté\n\nStable sur le plan hémodynamique, absence des signes d'hypoperfusion périphérique. Bruits du cœur irréguliers sans souffle perçu. Pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ni gauche (pas de turgescence jugulaire, de reflux hépato-jugulaire, d'oedème des membres inférieurs)\n\nMurmure vésiculaire bilatérale et symétrique sans bruit surajouté (crépitants/ ronchis/sibilants). Eupnéique en air ambiant\n\nAbdomen souple, dépressif, indolore. Pas de défense ni de contracture. Absence de nausées et vomissements. Pas d'hépato-splénomégalie. Persistance des diarrhées.\n\nPas de SFU\n\nECG : FA à 108/min. HBAG. Pas de trouble de la repolarisation\n\nExamens complémentaires :\n\nCRP H 114,5 mg/L.... <5.0\n\nRECHERCHE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXINOGÈNE\n\n+---------------------------------------+------------------------------+\n| Antigène (Selles) | négatif |\n| | |\n| Toxine (Selles) | Enégatif |\n+=======================================+==============================+\n| | |\n+---------------------------------------+------------------------------+\n\nFilmArray\n\nAdénovirus F 40/41 Négatif(ve)\n\nAstrovirus Négatif(ve)\n\nRotavirus A Négatif(ve)\n\nNorovirus 1+2 Négatif(ve)\n\nSapovirus Négatif(ve)\n\nCampylobacter sp Positif(ve)\n\nPlesiomonas shighelloides Négatif(ve)\n\nSalmonella sp Négatif(ve)\n\nVibrio sp Négatif(ve)\n\nVibrio cholerae Négatif(ve)\n\nYersinia enterocolitica Négatif(ve)\n\nE. coli entéroaggrégatif (EAEC) Négatif(ve)\n\nCoproculture standard\n\nE. coli entéropathogène (EPEC) Négatif(ve)\n\nE. coli entérotoxinogène (ETEC) Négatif(ve)\n\nE. coli Shiga-toxine Stx1/Stx2 (STEC) Négatif(ve)\n\nShigella sp OU E. coli entéroinvasif (EIEC) Négatif(ve)\n\n+---------------------------------------------------+------------------+\n| Cryptosporidies | Négatif(ve) |\n| | |\n| Cyclospora cayetanensis | Négatif(ve) |\n| | |\n| Entamoeba histolytica | Négatif(ve) |\n+===================================================+==================+\n| Giardia intestinalis | Négatif(ve) |\n+---------------------------------------------------+------------------+\n\nEvolution dans le service\n\n1) Colite à campylobacter et Norovirus\n\nCoprocultures positives à Norovirus et Campylobacter.\n\nEvolution favorable sous traitement symptomatique par du racécadotril 100 mg 3 fois par jour et hydratation IV pendant 24 heures avec nette minoration des diarrhées.\n\nAbstention thérapeutique du traitement du Campylobacter devant l'antécédent de myasthénie contre indiquant l'azithromycine.\n\n2) Hypokaliémie sur pertes digestives\n\nHypokaliémie à 2.9mmol/L sans signe ECG, supplémentée en IV et contrôlée à 3.4mmol/L.\n\n3) Récidive de Fibrillation atriale\n\nRécidive de la fibrillation atriale dans le cadre d'hypovolémie compliquant les diarrhéees.\n\nInstauration d'une anticoagulation curative par APIXABAN 5 mg matin et soir.\n\nRégression de la FA après correction de l'hypovolémie.\n\nCHADS2VA à 2 selon recommandation ESC 2025.\n\nAvis cardiologique : anticoagulation au long cours devant la récidive de FA. Holter ECG et RDV cardiologue dans un mois pour rediscuter la nécessité des AOD.\n\nAmélioration clinique permettant un retour à domicile avec un traitement symptomatique.\n\nPas de syndrome post-chute, reprise de la marche avec kinésithérapeute, autonome pour toilette et habillement.\n\nDoit reconsulter si persistance des diarrhées au-delà de 5 jours.\n\nTraitement de sortie\n\nMestinon 60 mg matin et midi\n\nThyrozol 10 mg 1/2 cp le matin\n\nAPIXABAN 5 mg matin et soir\n\nRACECADOTRIL 100 mg 3X/jour si diarrhées\n\nConclusion\n\nColite à campylobacter et norovirus, résolutive après traitement symptomatique\n\nRécidive de FA paroxystique, instauration d'une anticoagulation curative.\n\nRetour au domicile\n\nSignataire : Dr Domitilia Laumas.\n"
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"A099"
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"Gastroentérites et colites d'origine non précisée"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00006 | 00006 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Jocelyne Berne",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
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"N170"
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"Insuffisance rénale aiguë avec nécrose tubulaire"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Jocelyne Berne, âgée de 81 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/01/2024 au 30/01/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour altération brutale de l'état général avec oligurie, confusion aiguë, fièvre, hypotension et suspicion d'insuffisance rénale aiguë dans un contexte de terrain polypathologique et vie à domicile isolée.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nFibrillation auriculaire chronique permanente, anticoagulée et suivie annuellement\n\nHypertension artérielle essentielle, traitée depuis 15 ans\n\nInsuffisance rénale chronique modérée (clairance estimée entre 40 et 50 ml/min depuis 2 ans)\n\nMalnutrition protéino-énergétique séquellaire mal contrôlée\n\nÉpisodes répétés d'infections urinaires basses, dernier épisode en 2023\n\nChute avec fracture du poignet gauche en 2018, ostéoporose diagnostiquée\n\nArthrose du genou droit évolutive\n\nHypothyroïdie légère, sous traitement substitutif\n\nNéoplasie du sein traitée chirurgicalement (2010), sans récidive connue\n\nAnémie ferriprive chronique - FOGD normale en 2020\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nMastectomie gauche (cancer du sein, 2010)\n\nChirurgie du canal carpien droit (2012)\n\nRéduction incruenta de fracture du poignet gauche (2018)\n\nAllergies connues : Allergie retardée aux pénicillines (rash cutané)\n\nMode de vie\n\nVeuve depuis 15 ans, un fils habitant à 200 km, visites mensuelles.\nDomicile individuel de plain-pied, logement adapté (barres d'appui, douche à l'italienne).\nRetraitée, ancienne couturière.\n\nAutonomie (avant hospitalisation, sur la semaine précédente) :\n\nADL à 4 5?/6 : Toilette 0 0,5? (besoin d'aide), habillage 0 0,5? (aide partielle), alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1\n\nIADL à 2/8 : Téléphone 1, transports 0, courses 0, repas 0, ménage 0, prise des médicaments 1 mais IDE pour traitements ???, gestion finances 0, lessive 0\n\nAide à domicile : Passage d'auxiliaire de vie matin/soir (soins d'hygiène, aide à la préparation des repas, ≥10 h/semaine) ; infirmière (prise de traitements oraux et surveillance tensionnelle 3 fois/semaine)\n\nMobilité : Marche lente avec cane, chutes à répétition (2 dernières années), pas d'escarre\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 2,5 mg ×2/jour\n\nBisoprolol 5 mg/j\n\nPérindopril 2,5 mg/jour\n\nFurosemide 40 mg 1 comprimé le matin\n\nLévothyroxine 50 μg/jour\n\nCalcium/vitamine D\n\nSupplémentation vitaminique orale\n\nParacétamol 1 g ×3/jour si douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nDébut il y a cinq jours avant l'hospitalisation par une asthénie marquée, difficultés à l'alimentation, nausées, puis apparition progressive d'une confusion avec désorientation temporo-spatiale, perte d'autonomie rapide (incapacité à se lever seule).\n\nDepuis la veille de l'admission : diminution des urines, fièvre à 38,7°C, aggravation du syndrome confusionnel.\n\nDécouverte par l'auxiliaire de vie, alerte du médecin traitant.\n\nPrise en charge initiale aux urgences : découverte d'une hypotension artérielle (TA 90/60 mmHg), bradycardie, pâleur et hypothermie périphérique, transférée au service de Médecine Gériatrique dans la même journée.\n\nExamen clinique :\n\nParamètres : Température : 38,5°C ; Tension artérielle : 100/65 mmHg ; Pouls : 52/min, irrégulier ; Fréquence respiratoire : 20/min ; SpO2 : 97%, air ambiant ; Poids : 48 kg -- IMC 19,5 kg/m² (amaigrissement récent signalé)\n\nExamen cardio-vasculaire : Pouls périphériques irréguliers, pas d'œdème des membres\n\nBruits du cœur irréguliers, souffle systolique léger à l'auscultation (probablement fonctionnel). Pas de signes d'insuffisance cardiaque droite\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire normal, pas de râle ni sibilant\n\nExamen abdominal et urologique : Abdomen souple, pas de douleurs à la palpation profonde ou superficielle. Globe vésical absent. Pas de signe d'irritation péritonéale ni de focale neurologique sensitivo-motrice\n\nExamen neurologique : Glasgow 14 (confusion, désorientation, pas de déficit focal). Score CAM positif (syndrome confusionnel aigu). Réflexes normaux, motricité et sensibilité conservés. Pas de raideur méningée\n\nÉtat cutané : Peau sèche, pli cutané persistant (déshydratation). Pas d'escarre, ni plaie, ni mycose buccale. Mycose intertrigo suspectée (plis sous-mammaires érythémateux)\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'admission :\n\nHémoglobine : 11,2 g/dL (anémie modérée chronique)\n\nLeucocytes : 12,8 G/L (leucocytose modérée)\n\nCréatinine : 340 μmol/L (élévation franche depuis 2 mois à 120 μmol/L)\n\nUrée : 19 mmol/L\n\nIonogramme sanguin : Na+ 132 mmol/L, K+ 6,2 mmol/L (hyperkaliémie aiguë)\n\nClairance MDRD (calculée) : 14 ml/min\n\nCRP : 72 mg/L (élevée)\n\nProtéines totales : 60 g/L (hypoprotidémie)\n\nALAT/ASAT/GGT : normales\n\nBilan phosphocalcique : hypocalcémie légère\n\nECBU : leucocyturie, nitrites positifs, cultures à E. coli > 10⁵ UFC/mL, sensibilité aux céphalosporines de 3e génération\n\nHémocultures : stériles\n\nBNP : 210 pg/mL (sans signes d'insuffisance cardiaque décompensée)\n\nImagerie :\n\nEchographie rénale : reins de taille normale, absence d'obstacle (pas de dilatation des cavités pyélocalicielles), corticaux amincis, doute sur une néphrite interstitielle\n\nRadio thorax : pas d'anomalie cardiaque franche, pas de foyer pulmonaire\n\nECG : fibrillation auriculaire lente, onde T ample (en rapport avec hyperkaliémie), pas de trouble de conduction aiguë\n\nAutres examens :\n\nEvaluation MMSE non réalisable à l'admission (trouble de la vigilance)\n\nObservation gériatrique de la dénutrition validée (IMC/bilan pondéral, perte 4 kg en 3 mois, sarcopénie associée)\n\nÉvolution dans le service\n\n1. Insuffisance rénale aiguë sur nécrose tubulaire\n\na. Contexte :\n\nPatiente de 81 ans avec antécédent d'hypertension, insuffisance rénale chronique modérée, fibrillation auriculaire sous anticoagulant et une polypathologie cardiovasculaire, hospitalisée dans un contexte d'hypovolémie probable (prise de diurétiques, contexte de malaise, alimentation réduite) et d'état infectieux.\n\nTerrain aggravant par antécédent de dénutrition, maigreur, isolement social limitant la surveillance hydrique.\n\nb. Bilan étiologique :\n\nBiologie à l'entrée : créatinine 340 μmol/L (↑), urée 19 mmol/L, clairance MDRD 14 ml/min, kaliémie 6,2 mmol/L, hyponatrémie modérée, syndrome inflammatoire (CRP 72 mg/L).\n\nDiurèse oligurique spontanée (< 400 mL/24h à l'admission).\n\nReins non obstructifs à l'échographie, sans dilatation des voies urinaires et sans argument pour cause post-rénale, mais signes corticaux évocateurs d'une souffrance tubulo-interstitielle.\n\nRecherche étiologique : prise de diurétique, IEC, hypovolémie, infection urinaire, terrain vasculaire.\n\nc. Prise en charge et évolution :\n\nArrêt immédiat du furosémide et du périndopril.\n\nRéhydratation IV rapide par NaCl 0,9% puis solutés équilibrés.\n\nSurveillance rapprochée électrolytique et créatininémie biquotidienne.\n\nRestriction des apports potassiques, correction douce de la kaliémie.\n\nReprise progressive de la diurèse dès le 3e jour, amélioration des constantes biologiques : créatinine 185 μmol/L, kaliémie 4,2 mmol/L à J15.\n\nStabilité clinique avec état hémodynamique satisfaisant, TA remontée à 120/70 mmHg.\n\n2. Infection urinaire à Escherichia coli compliquée\n\na. Contexte\n\nPatiente à antécédent d'infections urinaires récidivantes, syndrome confusionnel aigu fébrile, facteurs de risque : hypomobilité, incontinence épisodique, fragilité immuno-nutritionnelle.\n\nb. Bilan étiologique :\n\nECBU à l'entrée : leucocyturie franche, nitrites positifs, culture monomicrobienne à E.coli > 10⁵ UFC/mL, sensibilité aux céphalosporines.\n\nSyndrome inflammatoire biologique avec CRP augmentée et leucocytose modérée, absence de syndrome septique grave (lactates normaux, hémocultures stériles).\n\nAbsence d'anomalie morphologique pelvienne / obstacle à l'imagerie.\n\nc. Prise en charge et évolution :\n\nIntroduction immédiate d'une antibiothérapie probabiliste IV (Ceftriaxone 1g/j), adaptée dès réception de l'antibiogramme.\n\nAntipyrétiques systématiques, surveillance de l'état neurologique.\n\nRelais per os (Cefpodoxime 100 mg ×2/j) à J5, durée totale 10 jours.\n\nECBU de contrôle stérile au 10e jour.\n\nDisparition complète de la fièvre et de la confusion dès le 7e jour, normalisation de la CRP, pas de récidive aux surveillances ultérieures.\n\n3. Malnutrition protéino-énergétique sévère\n\na. Contexte :\n\nPerte de poids rapide (4 kg sur 3 mois, IMC 19,5 kg/m²), notion d'apports bucco-alimentaires réduits depuis plusieurs semaines (asthénie), antécédent de maigreur constitutionnelle, isolement social.\n\nb. Bilan étiologique :\n\nÉvaluation gériatrique nutritionnelle : apport < 50% des besoins, examen clinique : sarcopénie, diminution du périmètre brachial et du pli cutané, amyotrophie globale.\n\nProtéinémie abaissée (60 g/L), albuminémie modérée (28 g/L).\n\nBilan bucco-dentaire montrant intertrigo mycosique sous-mammaire et début de candidose orale sans saignement ni lésion ulcérée.\n\nStatut bucco-dentaire correct hors cette mycose.\n\nc. Prise en charge et évolution :\n\nAdaptation alimentaire (textures, enrichissement, fractionnement, soutien diététique neuropédiatrique).\n\nSupplémentation orale systématique (Nutrisupport), majoration de l'assistance à l'alimentation (auxiliaire de vie).\n\nAntifongique local pour mycose intertrigo et buccale.\n\nSurveillance pondérale et fiche alimentaire 3 jours.\n\nApport calorique cible atteint à J10, poids stabilisé à la sortie, reprise progressive de la mobilité et du transit, IMC 20 kg/m² à la sortie.\n\nMaintien programme nutritionnel avec suivi diététique en ville.\n\n4. Fibrillation auriculaire chronique et hypertension artérielle\n\na. Contexte :\n\nPatiente suivie pour fibrillation auriculaire permanente bien tolérée, anticoagulée, hypertendue connue avec fragilité tensionnelle liée à dénutrition et hypovolémie.\n\nb. Bilan étiologique :\n\nECG à l'entrée : arythmie irrégulière, FC 52/min ; absence de trouble aigu de conduction.\n\nBNP à 210 pg/mL, échocardiographie antérieure sans argument pour une dysfonction ventriculaire significative.\n\nÉpisodes de tension basse liée à la déshydratation aiguë, absence de surcharge ou d'œdème.\n\nc. Prise en charge et évolution :\n\nSuspension temporaire/heures du Bisoprolol lors de la phase aiguë ; réintroduction à la dose réduite (2,5 mg/j) après normalisation volémique.\n\nApixaban interrompu deux jours en phase de diurèse faible, puis reprise après stabilisation de la créatininémie.\n\nSurveillance hémodynamique étroite, pas de récidive de trouble du rythme ni de complications thromboemboliques durant le séjour.\n\nPression artérielle contrôlée, pas d'hyper- ni hypotension significative en fin de séjour.\n\n5. Syndrome confusionnel aigu\n\na. Contexte :\n\nTerrain à haut risque : polypathologie, infection, dénutrition, isolement, facteurs sensoriels.\nSurvenue brutale depuis l'infection et la déshydratation.\n\nb. Bilan étiologique :\n\nCAM positif, désorientation temporo-spatiale, fluctuations de l'attention, troubles du cycle veille-sommeil.\n\nÉtiologies retenues : IRA, infection urinaire, déshydratation, contexte psycho-social défavorable, carence nutritionnelle.\n\nc. Prise en charge et évolution :\n\nCorrection rapide des facteurs précipitants (hydratation, traitement infectieux, optimisation environnementale).\n\nRéorientation fréquente, stimulation cognitive, supplémentation sensorielle (lunettes, prothèse auditive).\n\nRégression complète du syndrome confusionnel à J7.\n\nSurveillance cognitive organisée pour le suivi externe (consultation mémoire à discuter).\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 2,5 mg ×2/jour\n\nBisoprolol 2,5 mg/jour\n\nReprise perindopril 2,5 mg/j (si TA > 110 mmHg en ambulatoire)\n\nCalcium/vitamine D (1 cp le matin)\n\nLévothyroxine 50 μg/jour\n\nSupplémentation orale (Nutrisupport 1 flacon/matin)\n\nParacétamol 1 g si besoin douleurs\n\nConseils diététiques, régime adapté - fiche conseils remise à la patiente et à l'auxiliaire de vie\n\nSurveillance IDE : tension, FC, poids, créatininémie, ECBU de contrôle à 1 mois ← necessaire ?\n\nModifications : arrêt définitif du furosémide compte tenu de l'équilibre tensionnel et du contexte de déshydratation aiguë. Surveillance accrue en ville requise en cas de reprise d'un diurétique.\n\nConclusion\n\nInsuffisance rénale aiguë sur nécrose tubulaire : épisode aigu surcompensé, amélioration fonction rénale sous traitement, à surveiller sur le long terme (recherche facteurs décompensation)\n\nInfection urinaire à E. coli : résolution clinique et biologique, antibiothérapie adaptée, contrôle négatif de l'ECBU, hygiène urinaire à poursuivre\n\nMalnutrition sévère : prise en charge diététique spécifique, reprise pondérale et alimentation satisfaisantes, suivi nutritionnel mensuel recommandé\n\nFibrillation auriculaire/HTA : adaptation médicamenteuse, surveillance ambulatoire rapprochée, relai IDE\n\nTrouble confusionnel aigu : résolution complète, vigilance quant à tout facteur déclenchant futur, information réseau familial et aide à domicile\n\nSignataire : Dr Marie-nicole Biagui.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Roger Cornec, âgé de 79 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 15/05/2024 au 29/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour aggravation de troubles de la marche et de l'équilibre sur Maladie de Parkinson connue, majoration d'une désorientation temporo-spatiale et fonte musculaire avec altération de l'état général.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nMaladie de Parkinson diagnostiquée en 2018, évolutive, suivi neurologique régulier.\n\nHypertension artérielle essentielle\n\nDiabète sucré de type 2 non insulino-traité\n\nHypokaliémie chronique secondaire au traitement diurétique (dernière kaliémie à 3,4 mmol/L).\n\nCarence en vitamine D\n\nDifficultés à la marche avec utilisation d'une canne, antécédents de chute sans traumatisme grave en décembre 2023.\n\nÉpisodes d'infections urinaires récidivantes (dernier épisode en 2022).\n\nOstéoporose diagnostiquée en 2021, densitométrie osseuse montrant T-score lombaire à -2,7.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nAppendicectomie (1972).\n\nProthèse totale de hanche droite (2010).\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nVeuf, deux enfants vivant à proximité, entourage familial attentif mais non présent au quotidien.\n\nDomicile individuel, pavillon plain-pied, accessibilité correcte avec aide technique.\n\nRetraité de l'enseignement.\n\nADL à 4/6 : toilette 0,5, habillage 0,5 (aidé), alimentation 1, transferts 1, continence 0 (aide pour l'hygiène), déplacements 1.\n\nIADL à 3/8 : téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, transports 0, prise médicamenteuse 1, gestion budget 1.\n\nAide humaine : passage quotidien d'une auxiliaire de vie (3h/jour), portage des repas, IDE deux fois/semaine pour surveillance glycémique et tensionnelle.\n\nNon-fumeur, arrêt complet en 1985.\n\nTraitement à l'entrée\n\nL-DOPA/carbidopa (Sinemet® 250 mg/25 mg) : 1/2 cp, 4 fois/jour (7h, 11h, 15h, 19h).\n\nAmantadine 100 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nAmlodipine 5 mg : 1 cp/jour au petit-déjeuner.\n\nMetformine 850 mg : 1 cp matin et soir.\n\nFurosémide 40 mg : 1 cp le matin\n\nVitamine D3 (ZymaD®) : 1 ampoule/15 jours.\n\nParacétamol 1 g en cas de douleurs, max 3/jour.\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Cornec présente, depuis environ trois semaines, une accentuation progressive des difficultés à la marche avec besoin d'aide accrue pour les gestes du quotidien et survenue de deux épisodes de désorientation temporo-spatiale, l'un étant associé à une prostration matinale.\n\nCes signes sont apparus sur un terrain de Parkinson évolutif, sous traitement bien suivi selon l'entourage.\n\nÀ noter une aggravation de l'asthénie, conséquences sur la mobilité (patient davantage assis), et une perte d'appétit progressive avec sensation de satiété précoce et difficultés à terminer ses repas.\n\nL'alerte à domicile s'est faite par l'auxiliaire de vie, retrouvant Monsieur Cornec prostré et désorienté le 14 mai, situation ayant motivé le recours au médecin traitant et l'hospitalisation pour bilan et adaptation thérapeutique.\n\nAucun antécédent infectieux récent décrit, pas de fièvre au domicile, ni syndrome infectieux manifeste.\n\nExamen clinique :\n\nParamètres : Température : 36,6°C ; TA : 134/76 mmHg ; Pouls : 74/min, régulier ; FR : 18/min ; SpO2 : 97 % à l'air ambiant ; Poids : 59,3 kg (IMC : 20,1 kg/m²), perte estimée de 7 kg/6 mois\n\nPatient calme, peu réactif au début, récupérant une orientation correcte en cours d'examen.\n\nMyalgies diffuses, amyotrophie prédominante sur les membres inférieurs.\n\nCardio-vasculaire : bruit de galop B1-B2, pas de souffle, pas d'œdème des membres inférieurs.\n\nRespiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles ni de crépitant.\n\nAbdomen : souple, indolore, absence d'hépato-splénomégalie, globe vésical non palpé.\n\nNeurologique : syndrome extrapyramidal typique (hypertonie plastique, bradykinésie, tremblement de repos intermittent), marche hésitante, freezing à l'initiation, réflexes ostéo-tendineux présents aux 4 membres.\n\nOstéo-articulaire : douleur à la mobilisation active des épaules, pas de fracture ou tuméfaction.\n\nCutané : absence de plaies, pas d'escarre, hygiène bucco-dentaire précaire (mycose non retrouvée), muqueuses légèrement sèches.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\nHémogramme : discrète anémie normocytaire à 11,2 g/dL, leucocytes 7,2 G/L, plaquettes 212 G/L\n\nCRP : 5 mg/L\n\nIonogramme : Na 139 mmol/L, K 3,2 mmol/L, Cl 105 mmol/L, créatinine 78 µmol/L, urée 0,38 g/L\n\nGlycémie à jeun : 1,32 g/L, HbA1c : 7,0%\n\nBilan hépatique et rénal dans les normes\n\nVitamine D : 18 ng/mL (carence modérée)\n\nVitamines B1, B6 : marginalement basses\n\nAlbuminémie : 30 g/L, préalbumine 0,17 g/L\n\nECBU : stérile, pas de syndrome infectieux urinaire\n\nRadiographie thoracique : pas de foyer pulmonaire, cardiomégalie modérée.\n\nECG : rythme sinusal régulier, pas d'anomalie segmentaire, QTc normal\n\nMMSE (MMS) : 22/30 (désorientation temporo-spatiale, déficit attentionnel, rappel diminué), déficit cognitif léger à modéré compatible avec le stade et l'évolution du Parkinson.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Maladie de Parkinson décompensée :\n\nContexte : maladie de Parkinson évolutive, âgé, fonte musculaire et troubles de la marche anciens, majorés par un probable syndrome confusionnel multifactoriel (fonte musculaire, perte pondérale, désocialisation, carences multiples).\n\nBilan diagnostique : syndrome parkinsonien majoré, MMS à 22/30, carences vitaminiques, dénutrition protéino-énergétique.\n\nPrise en charge :\n\nReprise et adaptation de la L-DOPA (fractionnement, surveillance orthostatique).\n\nRenforcement des apports protéino-caloriques avec soutien diététique quotidien.\n\nRééducation motrice quotidienne avec kinésithérapeute pour la marche, travail des transferts, prévention des chutes.\n\nÉvolution : amélioration partielle de la marche, disparition des épisodes de désorientation aiguë, maintien d'une dépendance partielle pour certains gestes du quotidien.\n\n2. Malnutrition protéino-énergétique modérée sur perte pondérale rapide\n\nContexte : fonte musculaire évaluée, perte de 7 kg/6 mois, IMC à 20,1, albumine à 30 g/L. Bilan : bilan bucco-dentaire (hygiène à renforcer), aucun foyer infectieux, mycose muqueuse non retrouvée, fiche alimentaire confirmant baisse globale des apports.\n\nPrise en charge :\n\nEnrichissement protéino-calorique, collation matin et soir.\n\nPrescription de compléments nutritionnels oraux.\n\nSoutien psychologique, prise en charge antidépressive non initiée car pas de syndrome dépressif franc identifié.\n\nÉvolution : début de reprise pondérale (600 g en 10 jours), meilleure acceptation des apports, poursuite de la stratégie en ville recommandée.\n\n3. Diabète sucré de type 2, hypertension, hypokaliémie chronique\n\nContexte : diabète bien équilibré, hypertension contrôlée. Hypokaliémie probable liée au diurétique.\n\nPrise en charge :\n\nPoursuite de la metformine, Amlodipine inchangée.\n\nRéduction du furosémide à 20 mg par jour, contrôle de la kaliémie à une semaine.\n\nSurveillance glycémique et tensionnelle poursuivie par IDE à domicile.\n\nÉvolution : équilibre maintenu, absence d'événement aigu.\n\nTraitement de sortie\n\nL-DOPA/carbidopa (Sinemet® 250 mg/25 mg) : 1/2 cp, 4 fois/jour (7h, 11h, 15h, 19h)\n\nAmantadine 100 mg : 1 cp matin et soir\n\nMetformine 850 mg : 1 cp matin et soir\n\nAmlodipine 5 mg : 1 cp le matin\n\nFurosémide 20 mg : 1 cp le matin\n\nVitamine D3 (ZymaD®) : 1 ampoule/15 jours\n\nCompléments nutritionnels oraux : 1 à 2/jour selon appétit\n\nParacétamol 1 g à la demande (max 3/jour)\n\nConclusion\n\nMaladie de Parkinson : troubles moteurs majorés, désorientation aiguë initiale, partiellement régressés sous optimisation thérapeutique, maintien d'une autonomie partielle nécessitant aide quotidienne. Contrôle neurologique en externe à 3 mois.\n\nMalnutrition protéino-énergétique modérée : perte de 7 kg/6 mois, début de reprise pondérale sous enrichissement, compléments poursuivis, évolution favorable, évaluation diététique à poursuivre à domicile.\n\nDiabète et HTA : équilibre thérapeutique maintenu, surveillance par IDE libéral.\n\nHypokaliémie chronique : adaptation du diurétique, correction partielle, bilan biologique à revoir en externe dans 15 jours.\n\nSignataire : Dr Paulette Derozier.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Gilberte Durand, âgée de 75 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 18/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour anxiété majeure avec idées suicidaires récentes dans un contexte de syndrome anxiodépressif, aggravation de la perte d'élan vital, chutes itératives sur terrain de fragilité.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nFibrillation auriculaire permanente, anticoagulée depuis 2018\n\nTrouble anxiodépressif chronique, épisodes dépressifs récurrents avec deux tentatives de suicide ayant nécessité hospitalisation en psychiatrie à la demande d'un tiers en 2016 et 2023\n\nConstipation idiopathique\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nCataracte bilatérale (2019)\n\nAppendicectomie ancienne\n\nAntécédents familiaux :\n\nMère Alzheimer, père AVC\n\nAllergies documentée à la pénicilline (rash urticarien)\n\nMode de vie\n\nVeuve, un fils éloigné, vit seule à domicile (appartement, 2e étage sans ascenseur).\n\nSecrétaire administrative, retraitée.\n\nADL : 6/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacement IADL : 3/8\n\n- Téléphone 1/1, lessive 1/1, gestion financière 1/1;\n\n- Courses 0/1, préparation repas 0/1, ménage 0/1, transports 0/1, médicaments 0/1 (gestion par IDE : pilulier hebdomadaire ; aide ménagère pour cuisine/ménage)\n\nAide quotidienne : 2h/j d'aide ménagère ; IDE 1 fois/semaine pour pilulier.\n\nDéplacements au domicile avec canne, fragilité posturale\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg x2/j (anticoagulant oral direct)\n\nSertraline 50 mg/j\n\nAlprazolam 0,25 mg soir\n\nMacrogol 1 sachet/j\n\nVitamine D3 1 ampoule/2 mois\n\nParacétamol 1g ponctuellement\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Durand a été retrouvée prostrée, présentant des pleurs inexpliqués et une anhédonie sévère, par son auxiliaire de vie au domicile.\n\nLa patiente rapportait des idées noires, avec perte de l'appétit, insomnie, majoration de l'asthénie et plusieurs chutes dans la semaine (sans traumatisme grave).\n\nTransportée par le SMUR aux urgences pour evaluation psychiatrique et somatique dans un contexte d'antécédent de tentatives de suicide.\n\nPrise en charge initiale aux urgences :\n\nExamen clinique complet : Glasgow 15/15, TA 126/66 mmHg, FC 92 bpm, Température 37,6°C, FR 18/min, SpO2 98% AA, IMC 18,4 kg/m² (perte pondérale 6 kg/6 mois)\n\nBilan biologique initial : NFS, ionogramme, fonction rénale, TSH, CRP tous dans les limites usuelles\n\nECG : FA connue, sans anomalie aiguë\n\nExamen psychiatrique : discours pessimiste, culpabilité, idées suicidaires présentes mais sans passage à l'acte immédiat\n\nRecherche d'intoxication médicamenteuse négative\n\nAvis gériatrique et psychiatrie : indication retenue pour hospitalisation en service de Médecine Gériatrique pour évaluation, adaptation thérapeutique, et sécurisation\n\nExamen clinique :\n\nPoids : 48 kg ; Taille : 162 cm ; IMC : 18,4 kg/m²\n\nTempérature 37,4°C, TA 120/66 mmHg, FC 90/min (irrégulière), SpO2 98%\n\nExamen cardio-respiratoire : bruits du cœur irréguliers, pas de signe d'insuffisance cardiaque ; auscultation pulmonaire libre\n\nExamen abdominal : souple, indolore\n\nExamen neurologique : vigilance normale, marche lente, équilibre instable, pas de déficit moteur ni sensitif focalisé ; réflexes vifs, signes extrapyramidaux absents\n\nExamen ostéo-articulaire : genoux douloureux à la mobilisation (arthrose modérée), pas d'hématomes ni de signes de fracture\n\nCutané : pas d'escarres, état trophique satisfaisant\n\nBucco-dentaire : hygiène modérément altérée, douleurs lors de la mastication\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : NFS, ionogramme, créatininémie, bilan hépatique, TSH, CRP : valeurs dans les normes.\n\nECG : FA connue, sans trouble de conduction surajouté, pas de signe de souffrance myocardique.\n\nImagerie : Scanner cérébral sans lésion aiguë, pas d'HSD ni d'AVC, atrophie cortico-sous-corticale diffuse compatible avec l'âge.\n\nBilan nutritionnel : Albumine limite basse, préalbumine également basse, carences vitaminiques non relevées.\n\nECBU : négatif.\n\nScore MMS (Mini Mental State) : 25/30 (perturbé par l'état anxio-dépressif).\n\nBilan postural : test Tinetti à 16/28, tests debout difficiles (instabilité marquée).\n\nEvolution dans le service\n\n1. Trouble anxio-dépressif sévère avec idées suicidaires (axe majeur)\n\nSuite à l'hospitalisation, la patiente a pu bénéficier d'une prise en charge psychothérapeutique intensive, avec entretiens psychiatriques quasi-quotidiens et intervention de la psychologue clinicienne du service.\n\nL'alprazolam a été rapidement diminué puis arrêté en 8 jours, sous stricte surveillance médicale.\n\nIntroduction d'un traitement antidépresseur à dose efficace (Sertraline 75 mg/j), adaptation progressive de la posologie et mise en place de mesures non pharmacologiques : ateliers occupationnels (lecture, jeux cognitifs), mobilisation douce, régularisation du rythme veille-sommeil.\n\nSur le plan clinique, la patiente a présenté en première semaine des troubles anxio dépressifs persistants, à type d'anxiété, ruminations, idées noires sans projet immédiat, puis réduction significative des affects anxieux à partir du J8, disparition progressive des idées suicidaires.\n\nSon humeur s'est améliorée, avec reprise partielle de l'appétit, sommeil plus structuré, adhésion croissante à la prise en charge.\n\nSortie validée après stabilisation : absence d'idéation suicidaire aiguë, relais psychiatrique et psychologique programmé en ville, dossier d'ALD actualisé.\n\n2. Chutes à répétition\n\nDurant l'hospitalisation, la patiente a présenté une nouvelle chute sans gravité, survenue lors d'un lever nocturne.\n\nLe bilan étiologique a mis en évidence :\n\n- Précipitant principal : trouble anxiodépressif avec troubles de la concentration, insomnie, fonte musculaire liée à la dénutrition.\n\n- Facteurs prédisposants : âge, polymédication, arthrose genou, environnement peu sécurisé (pas de barres d'appui au domicile, tapis glissant).\n\n- Absence de déficit vestibulaire ou pyramidal, pas de pathologie neurologique aiguë identifiée.\n\nPrise en charge :\n\n- Correction hygiène de l'environnement (recommandations à domicile), adaptation canne : déambulateur à l'essai\n\n- Ordonnance de kinésithérapie à la sortie (rééducation à domicile axée renforcement du schéma moteur, prévention)\n\n- Réévaluation par gériatre à deux mois\n\n3. Dénutrition protéino-énergétique sévère\n\nDénutrition diagnostiquée selon critères HAS (perte > 10% poids habituel, IMC < 21, hypoalbuminémie limite basse, fonte musculaire clinique).\n\nFacteurs étiologiques :\n\nAnxiété-dépression avec anorexie et perte du goût du plaisir alimentaire.\n\nIsolement, difficulté d'approvisionnement et de préparation des repas.\n\nPhénotype clinique :\n\nAmaigrissement visible, fonte musculaire des ceintures, force de préhension diminuée\n\nDouleurs bucco-dentaires\n\nPrise en charge :\n\nBilan bucco-dentaire et intervention soignante (soins de bouche, analgésie locale)\n\nAdaptation du régime alimentaire (textures modifiées, enrichissement), prescription d'un Complément Nutritionnel Oral (CNO) hyperprotidique 2x/jour à la sortie.\n\nRevalorisation sociale de la prise alimentaire par ateliers en petit groupe\n\nSurveillance pondérale hebdomadaire à domicile par l'IDE\n\nTraitement de sortie\n\nSertraline 75 mg/j le matin, relais psychiatre en ville à J10\n\nArrêt définitif d'alprazolam\n\nApixaban 5 mg x2/j\n\nVitamine D3 1 ampoule tous les 2 mois\n\nMacrogol 1 sachet/j\n\nParacétamol 1 g si besoin\n\nComplément nutritionnel oral 2 bouteilles/jour\n\nKinésithérapie (rééducation, renforcement musculaire, prévention des chutes)\n\nAide ménagère au maintien, IDE 1 fois/semaine pour suivi pondéral et pilulier\n\nConclusion\n\nTrouble anxio-dépressif majeur avec idées suicidaires : stabilisé par adaptation médicamenteuse, suivi psychiatrique prévu, plus d'idée suicidaire active à la sortie.\n\nChutes à répétition : facteur principal = dénutrition et trouble psychique ; prise en charge environnementale, CNO et kiné prescrits ; pas de séquelle traumatique ; vigilance accrue nécessaire.\n\nDénutrition sévère : diagnostic phénotypique et étiologique posé ; introduction CNO, bilan bucco-dentaire réalisé, surveillance pondérale hebdomadaire programmée\n\nSignataire : Dr Lucien Cigar.\n"
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"word_count": [
1683
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"primary_diagnosis": {
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"F411"
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"description": [
"Anxiété généralisée"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00009 | 00009 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
"name": "Andre Lecat",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"K803"
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"description": [
"Calcul des canaux biliaires avec angiocholite"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Andre Lecat, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 10/03/2024 au 21/03/2024\n\nMotif d'hospitalisation: angiocholite compliquant un empierrement cholédocien.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Diabète de type 2 insulino-requérant (pas de néphropathie, pas de rétinopathie, pas de Neuropathie)\n\n- Hernie ombilicale\n\n- Crise de goutte en 2019\n\nMode de vie\n\nCélibataire, sans enfant. Vit seul, en appartement, en région parisienne\n\nRetraité, travaillait dans le bâtiment\n\nTabagisme actif ( 40 PA). alcool occasionnel\n\nPas de voyage récent\n\nTraitement à l'entrée\n\n- VALSARTAN 75 mg le matin\n\n- INDAPAMIDE 1,5 mg le matin\n\n- ALLOPURINOL 100 mg le matin\n\n- ABASAGLAR 14 UI le soir\n\n- NOVORAPID 4-4-4 UI\n\nHistoire de la maladie\n\nConsulte aux urgences le 09/03 pour nausées, vomissements et douleur abdominales\n\nAu SAU,\n\n- initialement hypotendu 8/5, fébrile, douleur abdominale épigastrique, sans défense.\n\n- Bio: hyperlactatémie a 4.5, cytolyse (6N) et cholestase hépatique (4N) et syndrome inflammatoire biologique ( CRP à 180 )\n\n- scanner AP: empierrement cholédocien, avec dilatation des voies biliaires d'amont.\n\nLe patient est mis transitoirement au Dechoc: début d'une antibiothérapie par TAZOCILLINE 4g x3 + shoot d'AMIKACINE. Normalisation de la tension après remplissage.\n\nTransfert en médecine gériatrique le 10/03 pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nTA 11/73, Fc 98 bpm, T° 37.9\n\nhémodynamique stable, pas de signe de choc\n\nConscient, orienté\n\nauscultation cardiaque régulière, pas de souffle, pas de signe de décompensation cardiaque\n\nEupnéique en AA, MV bilatéral et symétrique, pas de toux, pas d'encombrement\n\nAbdomen sensible à la palpation, pas de défense, ictère cutanéo-muqueux\n\nselles décolorées et urines foncées\n\npas d'anomalie des paires crâniennes, pas de déficit sensitivo-moteur\n\nExamens complémentaires :\n\nCPRE le 11/03:\n\n- Echo-endoscopie: Voie biliaire principale dilatée à 11 mm, siège d'un empierrement cholédocien. Vésicule biliaire multi-lithiasique à parois épaissies (6 mm). A noter une dilatation à 5 mm en région céphalique du canal pancréatique principal.\n\n- CPRE avec sphinctérotomie endoscopique, puis une macro-dilatation à 12 mm au ballonnet CRE. Extraction de multiples calculs à la dormia et au ballon d'extraction. Mise en place d'une prothèse plastique de 15 cm 10 French.Persistance de macro-calculs de la voie biliaire principale en fin de procédure\n\nEvolution dans le service\n\n1) Angiocholite sur empierrement cholédocien\n\nCPRE le 11/03:\n\n- écho-endoscopie: Voie biliaire principale dilatée à 11 mm, siège d'un empierrement cholédocien. Vésicule biliaire multi-lithiasique à parois épaissies (6 mm).\n\n- CPRE avec sphinctérotomie endoscopique, puis une macro-dilatation à 12 mm au ballonnet CRE. Extraction de multiples calculs à la dormia et au ballon d'extraction. Mise en place d'une prothèse plastique de 15 cm 10 French.\n\nAmélioration progressive du bilan hépatique avec régression de la bilirubinémie. Indication Ablation de la prothèse biliaire plastique dans 1 mois et cholangioscopie pour lithotritie\n\nintra-corporelle.\n\nCholécystectomie à distance de l'épisode, dans le contexte de calculs résiduels.\n\nsur le plan infectieux:\n\nPoursuite initiale de la Pipéracilline Tazobactam, jusqu'au 12/03.\n\nBilan infectieux retrouvant:\n\n- Hémocultures du 09.03 positives à E.Coli sauvage et K.Pneumoniae résistante à la Tazocilline.\n\n- Bile du 11.03 positive à K. Pneumoniae et E. Hirae.\n\nSwitch pour du BACTRIM 800 mg 2 fois par jour le 12/05 jusqu'au 19/03 (7 jours au total de traitement efficace), devant la présence d'une Klebsiella non couverte par la Tazocilline.\n\n2) Déséquilibre de diabète\n\nDéséquilibre du diabète dans un contexte septique. Augmentation des posologies d'insuline lente et rapide, réadaptation progressive, à poursuivre à la sortie de l'hospitalisation.\n\nPas d'exploration des complications diabétique.\n\n3) Evaluation gériatrique, social et cognitive\n\nPatient autonome dans les activités de la vie quotidienne\n\nMarche sans aide mécanique, pas de risque de chute\n\nAbsence de troubles cognitifs : MMSE à 28/30\n\nGère ses médicaments seul, y compris l'insuline avec l'adaptation des posologies.\n\nDénutrition modérée. Albumine de sortie à 34 g/l.\n\nTraitement de sortie:\n\n- VALSARTAN 75 mg le matin\n\n- ALLOPURINOL 100 mg le matin\n\n- ABASAGLAR 18 UI le soir\n\n- NOVORAPID 6-6-6UI\n\nArret: INDAPAMIDE 1,5 mg le matin (tensions limites basses)\n\nConclusion Angiocholite compliquant un empierrement cholédocien, drainée avec pose de prothèse biliaire et persistance de macro-calculs.\n\nRé-hospitalisation dans le service d'HGE dans 1 mois pour retrait de prothèse biliaire et lithotritie intra-corporelle.\n\nPrévoir à distance consultation de chirurgie digestive pour cholécystectomie\n\nSignataire : Dr Marie-therese Casale.\n"
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1079
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"primary_diagnosis": {
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"K803"
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"Calcul des canaux biliaires avec angiocholite"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00011 | 00011 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Godfroy Imare",
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"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"R55"
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"Syncope et collapsus (sauf choc)"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Godfroy Imare, âgé de 82 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 10/06/2024 au 25/06/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour syncope avec chute au domicile et trouble transitoire de la vigilance, survenue dans un contexte d'altération de l'état général.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHypertension artérielle essentielle, suivie depuis 2021\n\nDiabète de type 2, équilibré sous traitement oral\n\nFibrillation auriculaire paroxystique\n\nCarence en vitamine D\n\nInsuffisance rénale chronique modérée (DFG estimé à 44 mL/min/1,73 m²)\n\nChute en 2023 sans lésion fracturaire\n\nAllergies connues :\n\nAllergie prouvée à la pénicilline (rash cutané extensif, 2019)\n\nAllergie à la codéine (nausées, vomissements répétés)\n\nAntécédents chirurgicaux :\nProstatectomie pour adénome bénin en 2007\n\nChirurgie de la cataracte bilatérale en 2018\n\nMode de vie\n\nEn couple, sans enfant, vie avec son épouse\n\nMaison individuelle sur deux niveaux, quelques marches à l'entrée, chambre et sanitaires à l'étage\n\nRetraité, ex-employé des postes\n\nADL : 6/6 (autonome pour la toilette, habillage, continence, alimentation, transferts, utilisation des toilettes)\n\nIADL : 4/8 (autonome pour téléphone, gestion des finances, conduite et prise de médicaments ; dépendant pour courses, ménage, repas, lessive, habituellement assurés par son épouse)\n\nAucune aide professionnelle régulière.\n\nMarche sans aide technique à l'intérieur du domicile, canne à l'extérieur, pas de chutes récentes avant l'événement\n\nTabac : sevré depuis 30 ans\n\nAlcool : abstinence depuis 2018\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg : 1 cp matin\n\nMetformine 850 mg : 1 cp matin et soir\n\nApixaban 5 mg : 1 cp matin et soir\n\nVitamine D3 : 80 000 UI/mois\n\nOméprazole 20 mg : 1 cp matin\n\nParacétamol 1g en cas de douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 09/06/2024 à 19h, Monsieur Imare a présenté une perte de connaissance brève lors d'un lever nocturne pour aller aux toilettes, suivie d'une chute de sa hauteur. Il a été retrouvé au sol par son épouse, somnolent mais sans trauma crânien évident ni plaie.\n\nL'épisode a été précédé dans la semaine par des sensations de vertige lors des levers.\n\nPris en charge initialement par le SAMU, il a été adressé aux urgences où il a été retrouvé apyrétique, hypotendu (94/48 mmHg), pouls régulier à 64/min, vigilance fluctuante, sans déficit focal. ECG : rythme sinusal avec bloc de branche droit incomplet, pas d'arythmie, Ionogramme : discrète hyponatrémie. Scan cérébral : pas de lésion aiguë.\n\nAprès stabilisation clinique, correction électrolytique et surveillance, il est adressé à la médecine gériatrique pour bilan étiologique, évaluation et adaptation thérapeutique.\n\nExamen clinique :\n\nParamètre : Température : 36,7°C / TA : 106/60 mmHg allongé, 80/50 mmHg en orthostatisme, pouls 62/min régulier / SpO2 : 97 % à l'air ambiant / Poids : 64 kg, IMC : 23,5 kg/m²\n\nEtat général : vigilance fluctuante, somnolence intermittente\n\nNeurologique : désorientation temporo-spatiale, MMS à 18/30 (trouble attentionnel, difficultés mnésiques marquées)\n\nCardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque\n\nLocomoteur : déambulation précaire, pas de déficit moteur, pas d'hématome ni douleur à la mobilisation\n\nExamen bucco-dentaire : muqueuse sèche, édentation partielle\n\nCutané : pas de plaie, ni escarre\n\nAbdomen/sphère urologique : souple, non sensible, miction spontanée\n\nExamens complémentaires :\n\nHb 11,2 g/dL, hyponatrémie (132 mmol/L), autres ions dans les normes, créatininémie à 124 μmol/L (DFG 44)\n\nCRP 8 mg/L, pas de syndrome infectieux aigu\n\nVitamine D à 17 ng/mL\n\nECBU stérile\n\nParaclinique spécifique :\n\nECG : rythme sinusal, bloc de branche droit incomplet\n\nHolter ECG (en urgences) : pas d'arythmie soutenue, rares ESV\n\nHTOS positive : abaissement de PA >20 mmHg au lever\n\nScanner cérébral sans injection : atrophie cortico-sous-corticale modérée, microangiopathie, pas de lésion aiguë\n\nRadiographie thorax : sans foyer\n\nMMS : 18/30\n\nBilan nutritionnel : stagnation pondérale, bilan alimentaire déficitaire (<1400 kcal/j)\n\nÉvaluation bucco-dentaire : présence d'une édentation partielle, mastication précaire\n\nEvolution dans le service\n\n1. Chute à domicile dans un contexte de syncope favorisée par une iatrogénie multiple\n\nContexte :\n\nPatient polymédiqué (antihypertenseur, anticoagulant, metformine, protection gastrique), ATCD d'hypotension orthostatique, isolement social relatif, carence en vitamine D, mobilité précaire.\n\nBilan étiologique :\n\nHypotension orthostatique confirmée à l'HTOS (chute tensionnelle marquée)\n\nHolter ECG : absence de trouble rythmé majeur, éliminant une cause cardiaque primaire\n\nBilan infectieux et électrolytique négatif\n\nPas de traumatisme cranio-encéphalique ou viscéral décelé\n\nPrise en charge :\n\nRéduction temporaire de l'amlodipine, adaptation à demi-dose après stabilisation\n\nSurveillance rapprochée tensionnelle et ajustement du schéma de lever\n\nRenforcement de l'éducation sur les règles hygiéno-diététiques (hydratation, mouvements progressifs lors des levers, soutien par l'épouse)\n\nÉvolution :\n\nCorrection progressive de l'orthostatisme, absence de nouvel épisode de syncope ou chute pendant l'hospitalisation\n\nMobilité préexistante restaurée, sécurité domestique renforcée par conseils adaptés (barres d'appui, parcours sécurisé)\n\n2. Trouble neurocognitif modéré à sévère\n\nContexte :\n\nPlainte mnésique ancienne, altération rapide observée depuis l'accident, désorientation, score MMS <20/30\n\nPas de suivi mémoire antérieur malgré signalements répétés\n\nBilan étiologique :\n\nExclusion de causes aiguës (hématome, AVC ou désordres métaboliques)\n\nScanner cérébral objectivant une atrophie corticale d'allure dégénérative et des lésions chroniques de microangiopathie\n\nDifficultés à réaliser les IADL aggravées depuis la chute, maintien de l'autonomie de base mais altération des capacités d'adaptation et de projection\n\nPrise en charge :\n\nRéassurance pluriquotidienne, réaménagement de l'environnement, priorisation de la routine et des repères spatio-temporels\n\nSoutien à l'épouse, vérification de la sécurité domestique et anticipation de l'accès aux soins\n\nProposition de bilan mémoire externe à la sortie\n\nÉvolution :\n\nStabilisation du trouble confusionnel aigu, sans récupération complète des capacités cognitives de base\n\nMaintien d'un trouble neurocognitif modéré à sévère (MMS 18/30), poursuite du suivi indispensable à la sortie\n\n3. Dénutrition modérée, mise en place de CNO\n\nContexte :\n\nPerte pondérale récente (2 kg/mois), apports alimentaires jugés insuffisants (fiche alimentaire), édentation limiting la mastication\n\nBilan étiologique :\n\nIMC de 21 kg/m² (normal limite bas), albuminémie et préalbumine à la limite inférieure (non carentielles), appétit diminué, pas de cause organique aiguë retrouvée\n\nDéficit quantitatif et qualitatif des apports alimentaires, aggravé par les troubles cognitifs\n\nPrise en charge :\n\nEnrichissement alimentaire systématique (petits repas fractionnés, densification protéique, adaptation de textures)\n\nMise en place de Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) 2 x/j, surveillance du bilan alimentaire\n\nConseil diététique à l'épouse et renvoi à une prise en charge bucco-dentaire en ville\n\nÉvolution :\n\nLéger regain d'appétit après intervention, absence de perte pondérale supplémentaire en fin de séjour, poursuite des CNO recommandée à domicile avec suivi rapproché\n\nTraitement de sortie\n\nAmlodipine 2,5 mg : 1cp matin\n\nMetformine 850 mg : 1 cp matin et soir\n\nApixaban (Eliquis®) 5 mg : 1 cp matin et soir\n\nVitamine D3 : 1 ampoule de 80 000 UI/mois pendant 6 mois\n\nOméprazole 20 mg : 1 cp matin\n\nParacétamol 1g en prise occasionnelle\n\nCompléments nutritionnels oraux (CNO) : 2 unités/jour\n\nConseils hygiéno-diététiques\n\nSurveillance IDE pour la préparation des traitements, tension artérielle 2 fois/semaine\n\nConclusion\n\nChute à domicile sur syncope, favorisée par iatrogénie multiple :\nÉpisode initial corrigé par adaptation du traitement hypotenseur et éducation, aucun nouvel événement observé. Surveillance TA, sécurité au domicile renforcée conseillée\n\nTrouble neurocognitif modéré à sévère :\nDépisté sur le séjour, non réversible à ce stade, stabilisation du syndrome confusionnel, suivi mémoire à prévoir.\n\nDénutrition modérée :\nMise en place de CNO et enrichissement alimentaire, stabilisation pondérale, poursuite du suivi nutritionnel et bucco-dentaire recommandée en ville\n\nSignataire : Dr Pierre Blindauer.\n"
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"word_count": [
1755
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R55"
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"description": [
"Syncope et collapsus (sauf choc)"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 15,
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}
} |
MEDECINE-GERIATRIQUE-00012 | 00012 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Gerard Beuchotte",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I635"
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"description": [
"Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères cérébrales, de mécanisme non précisé"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Gérard Beuchotte, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 03/04/2024 au 19/04/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour installation brutale d'un déficit neurologique focal, désorientation aiguë et altération de l'état général sur chute à domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nDiabète de type 2 insulino-traité\n\nHypertension artérielle essentielle\n\nDyslipidémie\n\nInfections urinaires récidivantes (dernier épisode 2022)\n\nAllergies : aucune connue à ce jour.\n\nChirurgicaux : appendicectomie (1962), chirurgie cataracte bilatérale (2017-2018)\n\nFamiliaux : mère Alzheimer, père cardiopathie\n\nMode de vie\n\nVeuf, deux enfants éloignés\n\nDomicile individuel, plain-pied, rural\n\nPassage d'auxiliaire de vie quotidien, IDE 3x/semaine\n\nRetraité, banque\n\nADL : 6/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, transferts 1, continence 1, déplacements 1)\n\nMobilité : marche avec canne, 2 chutes dans l'année écoulée\n\nToxiques : ex-fumeur, sevré, pas d'alcool\n\nTraitement à l'entrée\n\nKARDEGIC 75 mg le matin\n\nBISOPROLOL 2,5 mg le matin\n\nATORVASTATINE 10 mg le soir\n\nINSULINE GLARGINE 14 UI le soir\n\nMETFORMINE 500 mg matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nLa veille de l'admission : apparition brutale d'un déficit moteur hémicorporel gauche, désorientation, trouble de la vigilance, agitation et incontinence urinaire, retrouvés par l'auxiliaire de vie. Contact du médecin traitant, appel du SAMU, transport aux urgences.\n\nPrise en charge aux urgences :\n\nClinique : constat du déficit neuro focal, confusion, suspicion de pneumopathie (fièvre, toux, expectorations)\n\nParaclinique : TDM cérébrale (infarctus sylvien droit), radio thorax (pneumopathie basale droite), bilan sanguin (inflammatoire, CRP élevée, glycémie élevée)\n\nConduite tenue : exclusion de la thrombolyse (délai >4h30), mise en place traitement symptomatique, oxygène, hydratation, introduction d'une antibiothérapie probabiliste, monitoring, admission en gériatrie.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Température : 38,2°C / Tension artérielle : 169/94 mmHg / Pouls : 89 bpm régulier / Fréquence respiratoire : 24/min / Saturation en O₂ : 93 % à l'air ambiant / Poids : 53 kg, taille : 170 cm, IMC : 18,3 kg/m²\n\nExamen général :\nÉtat général : altération majeure, troubles de vigilance, réponse partielle aux ordres, agitation intermittente.\n\nNeurologique : déficit sensitivo-moteur gauche sévère (brachio-crural), réflexes vifs, Babinski gauche, troubles praxiques majeurs, absence de signes méningés.\n\nCardio-vasculaire : rythme régulier, souffle systolique aortique modéré, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nRespiratoire : crépitants focaux à la base pulmonaire droite, pas de tirage, fréquence respiratoire augmentée.\n\nAbdominal : souple, indolore, pas d'organomégalie ni de globe vésical.\n\nUrologique : incontinence urinaire d'effort à l'admission, pas de globe.\n\nExamens complémentaires :\n\nHémogramme : anémie normocytaire (Hb 11,2 g/dL), HBV 87 fL, leucocytose à 13 G/L, CRP élevée à 78 mg/L.\n\nIonogramme sanguin : hyponatrémie modérée (Na 133 mmol/L), autres paramètres dans les normes usuelles.\n\nGlycémie capillaire à l'entrée : 2,3 g/L, HbA1c 7,8 %.\n\nProtéinémie totale abaissée, albumine 28 g/L.\n\nBilan rénal et hépatique dans les limites.\n\nMicrobiologie :\n\nECBU : leucocyturie absente, pas de bactériurie significative.\n\nHémocultures stériles.\n\nPrélèvement de crachats : flore polymorphe, Streptococcus pneumoniae sensible à l'amoxicilline.\n\nImagerie :\n\nTDM cérébrale en urgence : infarctus sylvien droit, aspect d'occlusion artérielle non thrombolysable, absence d'hémorragie.\n\nRx thorax : opacité basale droite, infiltrat de pneumopathie alvéolaire.\n\nÉchographie cardiaque transthoracique : FEVG conservée, pas d'endocardite, HVG modérée.\n\nAutres :\n\nECG : rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction significatif, QTc normal.\n\nScore MMSE impossible en phase aiguë (troubles majeurs de l'attention).\n\nEvolution dans le service\n\n1. AVC ischémique sylvien droit\n\nContrôle imagerie à J7 : TDM cérébrale sans transformation hémorragique.\n\nBilan étiologique exhaustif : recherche de fibrillation auriculaire (ECG x3, monitoring > 48h), échocardiographie transthoracique et transoesophagienne (pas de source embolique identifiée), bilan biologique (bilan thrombophilique, auto-immunité) négatif.\n\nÉvaluation neurovasculaire : doppler TSA (athérome diffus, absence de sténose serrée).\n\nPrise en charge spécifique : poursuite antiagrégant (KARDEGIC 75 mg), statine forte dose, adaptation du traitement tensionnel (bisoprolol).\n\nRééducation : kinésithérapie quotidienne (transferts, marche assistée), orthophonie précoce pour prise en charge troubles de la déglutition, mobilisation passive/active.\n\nSuivi : surveillance neurologique rapprochée, adaptation du plan d'aide à la sortie, relais neurologique en externe recommandé.\n\n2. Pneumopathie d'inhalation dans le contexte de séquelle neurologique\n\nContexte : installation dans le cadre post-AVC avec trouble de la déglutition\n\nPrise en charge : AUGMENTIN 1g/8h IV pendant 7 jours, kinésithérapie respiratoire, début de prise en charge orthophonique.\n\nEvolution : régression signes infectieux sous traitement, CRP en baisse, toux et expectorations améliorées, poursuite rééducation déglutition.\n\n3. Diabète de type II insulino dépendant, déséquilibré\n\nDécompensation sous stress aigu (infarctus, infection)\n\nPrise en charge : adaptation de l'insuline GLARGINE (transitoirement augmentée à 18 UI puis baisse progressive à la stabilisation métabolique), ajustement de la metformine, surveillance glycémique biquotidienne.\n\nEvolution : équilibre glycémique progressif, maintien des objectifs à la sortie.\n\n4. Fragilités gériatriques\n\nDénutrition sévère (IMC 18,3, fonte musculaire majeure, albumine basse) ; dénutrition de cause mixte : carence nutritionnelle, infection, pathologie aiguë neurologique.\n\nMise en place de compléments nutritionnels oraux 2x/j, suivi diététique rapproché, adaptation des textures, intervention diététicienne.\n\nEscarre sacré stade II lié au décubitus, soigné par soins locaux hydrocellulaires, décharge, mobilisation pluridisciplinaire, absence de surinfection au moment de la sortie.\n\nIsolement social : maintien à domicile avec majoration de l'aide humaine (aide à la toilette, habillage, repas, nursing, IDE), coordination renforcée, relais MAIA et infirmière coordonnatrice; refus d'institutionnalisation exprimé par le patient.\n\nTrouble neurocognitif : non quantifiable en phase aiguë du fait de l'AVC et du syndrome confusionnel ; bilan mémoire et neuropsychologie recommandés à distance.\n\nTraitement de sortie\n\nKARDEGIC 75 mg 1/j\n\nBISOPROLOL 2,5 mg 1/j\n\nATORVASTATINE 40 mg 1/j\n\nINSULINE GLARGINE 16 UI le soir\n\nCompléments nutritionnels oraux 2x/j\n\nComplexe polyvitaminé B 1/j\n\nSoin local escarre (hydrocellulaire, décharge stricte)\n\nSurveillance glycémique quotidienne, surveillance plaie, poursuite rééducation\n\nOrthophonie en externe, kiné en externe\n\nConclusion\n\nAVC sylvien droit : confirmation par imagerie, bilan étiologique exhaustif négatif, pas de transformation hémorragique au contrôle à J7, récupération motrice partielle, poursuite antiagrégant/statine/prise en charge rééducative et suivi neurologique nécessaires.\n\nPneumopathie d'inhalation sur troubles de déglutition : bonne évolution infectieuse sous AUGMENTIN, prise en charge orthophonique mise en place, poursuite adaptée indispensable.\n\nDiabète de type II : déséquilibré à l'entrée, reprise du contrôle grâce à adaptation de l'insulinothérapie, suivi glycémique en ville.\n\nFragilité gériatrique globale : dénutrition sévère corrigée partiellement, escarre en voie de cicatrisation, renforcement du dispositif d'aide au domicile nécessaire du fait de l'isolement. Pas d'indication institutionnalisation à ce jour (refus patient).\n\nTroubles cognitifs : non évaluable en aigu; bilan mémoire à réaliser en externe dès stabilisation.\n\nSignataire : Dr Myriame Facy.\n"
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"Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères cérébrales, de mécanisme non précisé"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Lara Riols, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 05/05/2025 au 26/05/2025\n\nMotif d'hospitalisation fièvre évoluant depuis plusieurs jours\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Leucopathie vasculaire\n\n- Myélite thoracique sans diagnostic étiologique formel : découvert sur des troubles de la marche. Tableau neurologique médullaire de type Brown Sequard thoracique (atrophie médullaire focale en T6-T7 sans lésion sous-jacente, d'allure séquellaire aspécifique)\n\n- Arthrose multi-étagée du rachis et des pieds\n\n- Ostéoporose\n\n- Chondrocalcinose articulaire\n\n- Artérite à cellules géantes associée à une pseudo polyarthrite rhizomélique diagnostiquée en 2021, en rémission, sans traitement actuel\n\n- Pancréatite aiguë récidivante d'origine biliaire\n\n- Diabète de type 2 cortico-induit\n\n- Syndrome dépressif\n\n- Kystes rénaux simples de découverte fortuite à l'IRM en 2024\n\n- Césarienne en 1970\n\n- Cholécystectomie en 2013\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\n- Veuve, vit seule dans un appartement à Paris avec ascenseur\n\n- Retraitée, ancienne professeur\n\n- Quatre enfants ne vivant pas à Paris, Petit-fils présent les soirs de la semaine.\n\n- Trouble neurocognitifs débutants\n\n- Autonome pour les actes de la vie quotidienne (toilette, habillage, marche sans aide, alimentation, continence). Fait ses courses seules. Une aide-ménagère. Périmètre de marche de 5 minutes en 2024\n\n- Pas de vaccination grippe et Covid en 2024, dernière vaccination pneumocoque faite en 2024\n\n- pas d'intoxication alcoolo-tabagique\n\nTraitement à l'entrée:\n\nVenlafaxine 37.5 mg : 2 comprimés le matin\n\nCoaprovel 150/25 mg : 1 comprimé le matin\n\nGabapentine 300 mg : 1 comprimé le midi et le soir\n\nLaroxyl : 5 gouttes le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente adressée directement dans le service, par son médecin traitant pour fièvre évoluant depuis plusieurs jours, sans point d'appel clinique.\n\nDepuis quelques jours patiente asthénique, altérée sur le plan moteur, clinophilie.\n\nexamen clinique sans particularité, ECBU de ville non contributif, polymicrobien.\n\nBiologie du 03/05 retrouvant un syndrome inflammatoire biologique. PCR covid négative.\n\nHospitalisation directement en UGA le 05/05/2025 pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nPoids :66,8 kg Taille : 1,60 m\n\nTA : 112/81 mmHg FC : 78 b pm SaO2 :97 % T° : 38.2 °C\n\nExamen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle perçu. Pas d'OMI, pas de turgescence jugulaire. Pouls périphériques perçus.\n\nExamen pneumologique : murmure vésiculaire diminué en base gauche, pas de bruit surajouté, pas de dyspnée, pas de toux\n\nExamen abdominal : abdomen souple, dépressible et indolore dans son ensemble. Pas de défense ni contracture\n\nExamen neurologique : patiente consciente et orientée. Pas d'anomalie des paires crâniennes. Pas de déficit moteur hormis les différents segments du membre inférieur droit à ⅘ . Pas de déficit sensitif au tact épicritique. Réflexes rotuliens bilatéraux vifs avec extension de la zone réflexogène, non poly cinétiques Babinski positif bilatéral. Romberg instable, majoré à l'occlusion des yeux, sans latéralisation\n\nMarche lente à petit pas, pas d'embardées\n\narthralgies des deux genoux, deux poignets et deux chevilles, léger choc rotulien à droite\n\nExamens complémentaires :\n\nScanner thoraco-abdomino-pelvien\n\nÉtage thoracique: Pas de nodule ou de masse d'allure suspecte. Pas de plage de condensation ou de verre dépoli d'allure infectieuse. Pas d'infiltrat micronodulaire.\n\nPas d'anomalie des bronches. Lame d'épanchement pleural droit. Pas de signe en faveur d'une aortique. Pas d'adénomégalie médiastino-hilaire. Dilatation de la racine de l'aorte mesuré à 41 mm. Nodule thyroïdien à explorer par une échographie.\n\nÉtage abdomino-pelvien:\n\nPas d'anomalie du foie, de la rate, du pancréas, des reins, des surrénales et des anses digestives mise à part une stase stercorale colique diffuse.\n\nPas d'épanchement péritonéal. Pas d'adénomégalie sous-diaphragmatique.\n\nConclusion\n\nPas de foyer infectieux profond.\n\nPas de signe en faveur d'une aortique.\n\nPas de lésion d'allure néoplasique.\n\nEvolution dans le service\n\n1) Polyarthrite chondro-calcique\n\nFièvre récidivante sans point d'appel clinique évident, en dehors d'arthralgies des genoux, des chevilles et des pieds.\n\nBilan infectieux:\n\n- PCR VRS / Grippe / SARS CoV2 négative\n\n- ECBU positif à Citrobacter koseri sauvage, sans signe fonctionnel urinaire.\n\n- Hémoculture périphérique stériles\n\n- TDM TAP sans foyer profond retrouvé\n\n- Pas d'argument pour une évolutivité de l'artérite à cellules géantes (pas de signes\n\ncéphaliques, pas d'aortite au TDM, pas de douleurs des ceintures)\n\n* Antibiothérapie à visée urinaire, par BACTRIM FORTE 800/160 mg 2x/ jour du 07/05 au 14/05 sans effet sur le syndrome inflammatoire.\n\n* Ponction articulaire du genou droit le 14/05: liquide inflammatoire (> 1000 cellules à prédominance de PNN) stériles.\n\n* Radiographies des genoux retrouvant un liseré calcique intra articulaire\n\nAu total, fièvre et syndrome inflammatoire sur poussée de chondrocalcinose poly-articulaires. Corticothérapie par PREDNISONE 20 mg à partir du 15/05.\n\nÉvolution rapidement favorable: régression des douleurs, disparition de la fièvre et négativation de la CRP.\n\nPoursuite de la décroissance de la corticothérapie sur 1 mois.\n\nPas d'argument pour une chondrocalcinose secondaire (pas d'hyperparathyroïdie avec calcémie / PTH normales ; CST 27%)\n\n2) Anémie normocytaire d'allure inflammatoire\n\nAnémie à 10.2 g/dl, normocytaire, arégénérative. Pas d'autre cytopénie.\n\nBilan: TSH normale à 1.08 mUI/L. Vitamines B12 B9 normales. Ferritine augmentée à 389µg/L (contexte inflammatoire) et CRP initiale à n185 mg/L.\n\nEPP : diminution de l'albumine sans autre anomalie.\n\nDonc probable anémie inflammatoire, à contrôler à distance de l'épisode\n\nPas de myélogramme.\n\n3) Sur le plan gériatrique\n\nMise en place d'auxiliaire de vie et passage IDE tous les jours.\n\nDossier APA complété.\n\nMise en place d'une téléalarme.\n\nsera revue en HDJ rééducation 2x semaine dans le SSR près de chez elle\n\nTraitement de sortie\n\nVenlafaxine 37.5 mg : 2 comprimés le matin\n\nCoaprovel 150/25 mg : 1 comprimé le matin\n\nGabapentine 300 mg : 1 comprimé matin midi et soir\n\nLaroxyl : 5 gouttes le soir\n\nAtorvastatine 10 mg le soir\n\n- Prednisone : à prendre le matin vers 8 heures\n\n15 mg jusqu'au 1er juin puis\n\n10 mg jusqu'au 8 juin puis\n\n5 mg jusqu'au 15 juin puis\n\nArrêt\n\nSi douleur :\n\n- Paracétamol 1 gramme toutes les 6 heures\n\nConclusion\n\nFièvre sur poussée de chondrocalcinose invalidante, d'évolution favorable sous corticothérapie.\n\nAnémie inflammatoire\n\nPoursuite de la rééducation en HDJ (SSR) 2 fois par semaine, avec mise en place d'aide et d'une télé alarme.\n\nSignataire : Dr Emile Quesne.\n"
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"R509"
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"Fièvre, sans précision"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00014 | 00014 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Annick Jimenez lopez",
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"primary_diagnosis": {
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"Démence au cours d'autres maladies classées ailleurs"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Annick JIMENEZ LOPEZ, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/03/2024 au 26/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission pour chute à domicile avec impotence fonctionnelle du membre supérieur droit dans un contexte d'altération de l'état général et de syndrome confusionnel aigu.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nTrouble neurocognitif majeur mixte (vasculaire et dégénératif), diagnostiqué en 2021.\n\nHypertension artérielle.\n\nDiabète de type 2 non insulino-requérant.\n\nDyslipidémie.\n\nOstéoporose densitométrique.\n\nInsuffisance rénale chronique stade 3a (DFG-MDRD estimé à 55 ml/min/1.73m²).\n\nÉpisode dépressif caractérisé récurrent, actuellement en rémission sous traitement.\n\nAntécédents chirurgicaux :\nProthèse totale de hanche gauche pour coxarthrose (2015).\n\nChirurgie de la cataracte aux deux yeux (2018).\n\nAppendicectomie dans l'enfance.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nSituation sociale et familiale : Veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile (appartement au 2ème étage avec ascenseur). Un fils unique, vivant à distance (Lyon), mais présent par téléphone et organisant les aides. Pas d'isolement social majeur, mais réseau amical restreint.\n\nProfession : Professeur des écoles, retraitée.\n\nAutonomie (évaluation pré-morbide) :\n\n- ADL (Activities of Daily Living) : 5/6. Autonome pour les transferts, la continence, l'alimentation et l'habillage. Nécessite une aide pour la toilette complète (aide de l'auxiliaire de vie).\n\n- IADL (Instrumental Activities of Daily Living) : 2/8. Capable d'utiliser le téléphone (1), mais dépendante pour la gestion des finances (0), les courses (0), la préparation des repas complexes (0), les transports (0) et la gestion des médicaments (0). Entretient partiellement son domicile (1).\n\nAides à domicile :\n\nPassage d'une auxiliaire de vie 1h/jour, 5 jours/semaine (aide à la toilette, préparation du déjeuner).\n\nPassage d'une Infirmière Diplômée d'État (IDE) 1 fois/jour pour la préparation et la surveillance de la prise du pilulier.\n\nMobilité : Marche avec une canne simple en extérieur. Antécédents de 2 chutes non traumatiques dans les 6 derniers mois.\n\nToxiques : Sevrage tabagique ancien (> 30 ans). Consommation d'alcool occasionnelle et modérée déclarée (un verre de vin au repas dominical), non active.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLODIPINE 10 mg : 1 comprimé le matin.\n\nMETFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nESCITALOPRAM 10 mg : 1 comprimé le matin.\n\nMÉMANTINE 20 mg : 1 comprimé le matin.\n\nCLOPIDOGREL 75 mg : 1 comprimé le matin.\n\nCHOLECALCIFEROL / CALCIUM CARBONATE : 1 sachet par jour.\n\nHistoire de la maladie\n\nL'histoire de la maladie débute environ 72 heures avant l'admission, marquée par une asthénie croissante, une anorexie et l'apparition de propos confus avec désorientation temporo-spatiale, rapportés par l'auxiliaire de vie.\n\nLe matin du 10/03/2024, la patiente est retrouvée au sol dans sa chambre par l'auxiliaire de vie. Elle est consciente mais confuse, incapable de se relever et se plaignant d'une douleur vive à l'épaule droite. Les circonstances exactes de la chute ne peuvent être précisées par la patiente.\n\nL'auxiliaire de vie contacte le SAMU qui, après une première évaluation, organise son transport vers le service d'accueil des urgences.\n\nAux urgences, l'examen met en évidence un syndrome confusionnel aigu, une fièvre à 38.5°C et une impotence fonctionnelle totale du membre supérieur droit. La radiographie de l'épaule droite objective une fracture du col chirurgical de l'humérus. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire majeur et la bandelette urinaire est positive aux leucocytes et nitrites. Après avis gériatrique, la patiente est transférée dans notre service pour prise en charge globale.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Poids : 58 kg, Taille : 164 cm (IMC : 21.6 kg/m²). Température : 38.4°C. Pression artérielle : 125/70 mmHg. Fréquence cardiaque : 110 bpm (régulière). Fréquence respiratoire : 22 cpm. SpO2 : 96% en air ambiant.\n\nÉtat général : Altéré. Patiente somnolente, peu réactive. Signes de déshydratation (pli cutané, sécheresse des muqueuses orales).\n\nExamen neurologique : Syndrome confusionnel fluctuant (score CAM positif) avec désorientation temporo-spatiale complète. Propos intermittents inadaptés. Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé objectivable en dehors du membre supérieur droit. Pas de signe méningé.\n\nExamen cardio-vasculaire : Tachycardie régulière, sans souffle audible. Bruits du cœur bien perçus. Pouls périphériques présents et symétriques.\n\nExamen pulmonaire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore. Pas d'hépatosplénomégalie.\n\nExamen ostéo-articulaire : Impotence fonctionnelle totale du membre supérieur droit, maintenu en écharpe antalgique. Douleur exquise à la palpation de la région proximale de l'humérus. Examen des autres articulations sans particularité.\n\nExamen cutané : Absence d'escarre sacrée ou talonnière.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine (10/03) :\n\nNFS : Hyperleucocytose à 15.2 G/L à prédominance neutrophile. Hémoglobine : 11.8 g/dL. Plaquettes : 250 G/L.\n\nIonogramme sanguin : Créatinine à 110 µmol/L (insuffisance rénale aiguë sur chronique), urée à 12 mmol/L. Natrémie et kaliémie normales.\n\nCRP : 155 mg/L. Procalcitonine : 1.2 ng/mL.\n\nMicrobiologie :\n\nECBU (10/03) : Leucocyturie > 10^5/mL, bactériurie > 10^5 UFC/mL à Escherichia coli. Antibiogramme : sensible aux céphalosporines de 3ème génération (C3G) et aux fluoroquinolones ; résistant à l'amoxicilline.\n\nHémocultures (10/03) : Deux paires prélevées, revenues stériles après 5 jours d'incubation.\n\nImagerie :\n\nRadiographie de l'épaule droite (10/03) : Fracture non déplacée du col chirurgical de l'humérus droit.\n\nTDM cérébrale sans injection de contraste (11/03) : Absence d'hémorragie intra ou extra-axiale récente. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse prédominant en région temporale. Leucoaraïose marquée (stade 3 de Fazekas). Pas d'argument pour un AVC ischémique récent.\n\nAutres examens :\n\nECG : Tachycardie sinusale à 110 bpm, sans signe d'ischémie aiguë.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Pyélonéphrite aiguë à Escherichia coli compliquée d'un syndrome confusionnel aigu et de déshydratation.\n\nContexte : Infection urinaire haute survenant chez une patiente âgée, fragile, présentant un trouble neurocognitif majeur, facteur de risque de complication (confusion, déshydratation, chute).\n\nBilan diagnostique : Le diagnostic a été confirmé par le tableau clinico-biologique (fièvre, syndrome inflammatoire) et microbiologique (ECBU positif à E. coli).\n\nLe syndrome confusionnel a été attribué à l'infection, après élimination d'une cause neurologique centrale par la TDM cérébrale.\n\nPrise en charge :\n\nMise en place d'une antibiothérapie probabiliste par CEFOTAXIME 1g x 3/jour par voie intraveineuse dès l'admission, adaptée secondairement à l'antibiogramme.\n\nRéhydratation par voie intraveineuse (NaCl 0.9%) adaptée à la diurèse et au bilan biologique.\n\nPrise en charge non médicamenteuse du syndrome confusionnel : réorientation fréquente, calendrier, lunettes et prothèses auditives, limitation des contentions, maintien d'un cycle nycthéméral. Pas de recours aux neuroleptiques nécessaire.\n\nÉvolution :\n\nFavorable et progressive. Apyrexie obtenue en 48 heures. Nette régression du syndrome inflammatoire biologique (CRP à 25 mg/L au 7ème jour). Relais de l'antibiothérapie par voie orale au 5ème jour par CEFIXIME 200 mg x 2/jour.\n\nRésolution complète du syndrome confusionnel en 7 jours, avec retour à l'état cognitif antérieur.\n\n2. Évaluation et prise en charge des syndromes gériatriques.\n\n- Sur le plan cognitif : Une fois le syndrome confusionnel résolu, une évaluation par Mini-Mental State Examination (MMSE) a été réalisée, avec un score à 14/30, confirmant la sévérité du trouble neurocognitif majeur sous-jacent. Maintien du traitement par Mémantine.\n\n- Sur le plan locomoteur : Évaluation par le kinésithérapeute objectivant un risque de chute élevé (Time Up and Go test non réalisable en phase aiguë). Un programme de rééducation fonctionnelle de l'épaule à domicile a été prescrit.\n\n- Sur le plan social : Entretien pluriprofessionnel (médecin, assistante sociale, infirmière) réalisé avec le fils de la patiente. Décision collégiale d'un retour à domicile avec renforcement des aides : augmentation du volume horaire de l'auxiliaire de vie, mise en place d'un portage de repas et d'un service de téléalarme.\n\n- Sur le plan nutritionnel : Diagnostic de dénutrition modérée retenu (IMC limite à 21.6 kg/m², hypoalbuminémie à 29 g/L, perte de poids non intentionnelle suspectée). Bilan bucco-dentaire satisfaisant. Mise en place de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques, avec bonne observance et une reprise pondérale de 1.5 kg durant le séjour.\n\nTraitement de sortie\n\nCEFIXIME 200 mg : 1 comprimé matin et soir pendant 5 jours supplémentaires (soit une durée totale de 10 jours de traitement).\n\nPARACÉTAMOL 1g : 1 comprimé jusqu'à 4 fois par jour si douleurs.\n\nESCITALOPRAM 10 mg : 1 comprimé le matin.\n\nMÉMANTINE 20 mg : 1 comprimé le matin.\n\nArrêt du CLOPIDOGREL 75 mg : Balance bénéfice/risque jugée défavorable devant le risque de chute majeur et l'absence d'indication cardiologique formelle.\n\nModification : AMLODIPINE 5 mg (au lieu de 10 mg), 1 comprimé le matin (adaptation posologique en raison d'épisodes d'hypotension orthostatique observés durant le séjour).\n\nMETFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nCHOLECALCIFEROL / CALCIUM CARBONATE : 1 sachet par jour.\n\nCompléments Nutritionnels Oraux (CNO) : 2 flacons par jour pendant 1 mois.\n\nSoins par IDE à domicile : Préparation et administration du pilulier, surveillance clinique.\n\nConclusion\n\nPyélonéphrite aiguë à E. coli : Bonne réponse clinique et biologique à une antibiothérapie adaptée. Le traitement sera poursuivi à domicile pour une durée totale de 10 jours.\n\nSyndrome confusionnel aigu : Totalement résolutif sous traitement de la cause infectieuse, démasquant un trouble neurocognitif majeur sévère préexistant.\n\nSyndromes gériatriques : Le risque de chute a été réévalué, conduisant à une optimisation thérapeutique (arrêt du Clopidogrel). Une dénutrition modérée a été diagnostiquée et sa prise en charge initiée. Le plan d'aide à domicile a été renforcé pour sécuriser le retour et prévenir la perte d'autonomie.\n\nSignataire : Dr Habiba Nyul.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"F028"
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"description": [
"Démence au cours d'autres maladies classées ailleurs"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00016 | 00016 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Annie Sagnier",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"N390"
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"Infection des voies urinaires, siège non précisé"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Annie Sagnier, 73 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique 02/05/2024 au 18/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération de l'état général, associé à une hyperthermie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCardiopathie mixte, rythmique et hypertensive à FEVG préservée :\n\n - Fibrillation auriculaire permanente.\n\n - Hypertension artérielle\n\nAnémie ferriprive chronique secondaire à des hémorroïdes. Dernière FOGD et coloscopie en 2023 sans particularités.\n\nCarence documentée en vitamine D\n\nPlusieurs épisodes d'infections urinaires, dont une pyélonéphrite en 2019\n\nOstéoporose fracturaire avec antécédent fracture du col fémoral droit opérée en 2016, pris en charge par PIH\n\nPas d'allergies connus\n\nMode de vie\n\nVeuve, mère de deux enfants vivant hors région\n\nVit seul à domicile, dans son appartement au 3ᵉ étage sans ascenseur.\n\nAncienne couturière, retraitée depuis 2006\n\nADL à 6/6 -- Toilette 1 ; Habillage 1 ; Aller aux toilette 1 ; Transfert 1 ; Continence 1 ; Repas 1\n\nIADL 6/8 -- Téléphone 1 ; Courses 1 ; Cuisine 1 ; Ménage 0 -- réalisé par auxiliaire de vie ; Lessive 1 ; Gestion traitement 1 ; Gestion budget 1 ; Transport 0 -- n'a jamais eu son permis de conduire.\n\nAbsence de passage IDE, mais bénéficie de l'aide d'une auxiliaire de vie à raison de 2 h/semaine, en autofinancement\n\nPas de consommation de tabac ni d'alcool, pas de toxiques connus\n\nMarche sans limitation du périmètre de marche, et sans aide technique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nFUROSEMIDE 20 mg le matin\n\nAPIXABAN 5 mg le matin et le soir\n\nOMEPRAZOLE 20 mg le soir\n\nFer oral 80 mg/j\n\nVitamine D3 50 000 UI tous les mois\n\nParacétamol 1 g en cas de douleur\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 73 ans prise en charge aux urgences, pour une fièvre non quantifiée, des brûlures mictionnelles, et des urines troubles évoluant depuis le 30 avril 2024. Apparition secondaire d'une confusion (désorientation temporo-spatiale), asthénie majeure et anorexie marquée.\n\nL'auxiliaire de vie retrouvait la patiente prostrée, s'alimentant peu et présentant des difficultés à la marche, ayant chuté à domicile la veille de l'admission (sans perte de connaissance ni plaie ouverte).\n\nExamen clinique :\n\nParamètre : température à 38,6 °C, tension artérielle à 103/66 mmHg, une fréquence cardiaque à 96/min, une saturation en oxygène à 97 % à l'air ambiant, un poids de 54 kg et un IMC à 21.\n\nExamen cardio-vasculaire : rythme cardiaque irrégulier type fibrillation auriculaire, souffle systolique 2/6 au foyer mitral, absence de signes de décompensation droite, pouls périphériques bien perçus et symétriques.\n\nExamen pulmonaire : râles crépitants bilatéraux prédominant à gauche, absence de dyspnée, fréquence respiratoire à 22/mn, pas de sibilant ni de signe de détresse respiratoire.\n\nExamen abdominal et urologique : abdomen souple, indolore, discrète sensibilité sus-pubienne, pas de défense ni de contracture, absence de masse, pas d'hépato-splénomégalie ni de globe vésical, mictions spontanées sans sonde, pas de matité des flancs.\n\nToucher rectal : Absence de fécalome\n\nExamen neurologique : Glasgow 14/15 avec somnolence et désorientation temporo-spatiale modérée, pas de déficit moteur ou sensitif focalisé, réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques, pas d'anomalie des nerfs crâniens, pas de syndrome méningé ou cérébelleux, pas de vertige.\n\nExamen orthopédique : mobilisation active douce des 4 membres, articulation sèche et non inflammatoire.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie de l'entrée\n\nHémogramme : Hb 10,2 g/dL, VGM 79, leucocytes 14 300/mm³, PNN 11 500/mm³, plaquettes 176 G/L\n\nCrp : 156 mg/L\n\nCréatinine : 118 µmol/L (clairance estimée à 38 ml/min)\n\nSodium : 133 mmol/l, Potassium : 4,4 mmol/l\n\nFerritine 54µg/L\n\nProtides totaux : 62 g/l, albumine : 33 g/L\n\nBandelette urinaire : nitrites+, leucocytes+++, hématies+\n\nECBU : pyurie>10⁴/ml, culture retrouvant un E.Coli sauvage.\n\nHémocultures : négatives\n\nBNP élevé : 485 pg/ml\n\nECG : fibrillation auriculaire paroxystique, pas de trouble de conduction, microvoltage\n\nETT réalisée au J2 : FEVG estimée à 48%. Pas de trouble de la cinétique. Pressions de remplissage élevées.\n\nTDM AP : Absence de collection abdomino-pelvienne, absence de pyélonéphrite radiologique ou de complication urologique détectable. Vessie modérément distendue, paroi discrètement épaissie dans le contexte d'infection urinaire, compatible avec une cystite non compliquée. Pas d'autre anomalie décelable sur cet examen.\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Cystite à risque de complication à E. coli sauvage\n\na. Contexte :\nFacteurs de risque infectieux : immobilisation relative, ulcère cutané, incontinence occasionnelle.\n\nb. Bilan étiologique :\nSyndrome fébrile aigu sans autre foyer infectieux évident.\nSensation de brûlures mictionnelles,\n\nCRP élevée, hyperleucocytose.\nECBU positif à E. coli sauvage, sensible à l'amoxicilline.\nImagerie (TDM abdomino-pelvien) sans argument pour pyélonéphrite ni collection.\nBilan urinaire et abdominal rassurant sur l'absence de complication immédiate.\n\nc. Prise en charge et évolution :\nMise en place d'une antibiothérapie probabiliste par C3G IV pendant 2 jours.\nRelais selon l'antibiogramme par Amoxicilline 1 g/8h per os pour une durée totale de 7 jours.\nSurveillance rapprochée de la température et des paramètres vitaux.\nHydratation orale adaptée à l'état clinique et surveillance de la diurèse.\nMobilisation précoce et prévention des facteurs de risque de complication urinaire.\nSoins locaux de l'ulcère du membre inférieur droit afin de limiter le portage bactérien.\nAmélioration franche dès 48-72 h avec apyrexie et normalisation progressive du syndrome inflammatoire.\nAbsence de récidive ou de complication infectieuse durant la suite de l'hospitalisation.\n\n2/ Confusion multifactorielle dans un contexte de cystite, avec découverte de MCI\n\na. Contexte :\nSurvenue d'un syndrome confusionnel aigu (désorientation temporo-spatiale, troubles mnésiques) dans les suites de l'infection urinaire chez une patiente âgée à risque.\n\nb. Bilan étiologique :\nAbsence de trouble ionique (sodium, potassium, calcium normaux).\nGlycémie à l'admission dans les normes.\nPas de surconsommation médicamenteuse ni introduction récente de molécules à risque.\nHydratation correcte.\nAbsence de décompensation respiratoire.\nPas d'intoxication, pas de sevrage éthylique.\n\nc. Bilan cognitif :\nMMSE à 27/30, témoin d'une altération cognitive modérée.\nTest de l'horloge pathologique avec erreurs de planification, de disposition des chiffres.\nTrouble attentionnel fluctuant, désorientation temporo-spatiale persistante quelques jours.\n\nd. Prise en charge et évolution :\nTraitement et résolution de la cause infectieuse (prise en charge détaillée ci-dessus).\nSurveillance pluri-quotidienne de l'état de conscience et du comportement.\nCorrection de l'environnement : stimulation temporelle (horloge, calendrier), adaptation de l'éclairage et repères familiers.\nPrévention des complications secondaires : attention à la dénutrition, aux escarres, soutien de l'hydratation.\nAmélioration progressive de l'état confusionnel.\nRetour à un état cognitif similaire à l'état antérieur à la sortie.\nOrientation post-hospitalisation pour un suivi mémoire spécialisé.\n\n3/ Décompensation cardiaque à minima\n\na. Contexte :\nAntécédent d'insuffisance cardiaque chronique sur cardiopathie ischémique et FA permanente.\nTraitée de façon stable (anticoagulant, bêtabloquant, IEC, diurétique).\n\nb. Bilan étiologique :\nPas d'aggravation clinique majeure (absence d'œdème, dyspnée stable, pas de prise de poids rapide).\nBNP modérément augmenté mais semblable à l'habituel.\nFonction rénale préservée.\nImagerie thoracique sans foyer infectieux ni aggravation cardiaque.\n\nc. Prise en charge et évolution :\nRenforcement temporaire du suivi quotidien du poids, diurèse, constantes (TA/FC/SaO2).\nAugmentation transitoire de la posologie du diurétique, réévaluée selon l'évolution clinique et la surveillance biologique.\nÉducation à la reconnaissance des signes d'aggravation cardiaque avant la sortie.\n\nRetour rapide à l'équilibre hémodynamique, avec maintien du traitement de fond à la posologie antérieure.\n\nTraitement de sortie\n\nFUROSEMIDE 20 mg le matin\n\nAPIXABAN 5 mg le matin et le soir\n\nOMEPRAZOLE 20 mg le soir\n\nFer oral 80 mg/j\n\nVitamine D3 50 000 UI tous les mois\n\nParacétamol 1 g en cas de douleur\n\nConclusion\n\n - Cystite compliquée à E. coli : Bonne évolution après antibiothérapie adapté\n\n - Syndrome confusionnel aigu, dans un contexte de découverte de MCI, a suivre en ville.\n\n - Décompensation cardiaque minime : adaptation transitoire du diurétique, avec équilibre rapide, retour à l'état antérieur.\n\nSignataire : Dr Patrick Jaussy.\n"
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1814
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"primary_diagnosis": {
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"N390"
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"description": [
"Infection des voies urinaires, siège non précisé"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00017 | 00017 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Marguerite Moraine",
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Marguerite Moraine, âgée de 82 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 02/04/2024 au 28/04/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour prise en charge d'une anémie persistante sur un terrain de pathologie tumorale mammaire connue, avec aggravation récente de l'état général et dyspnée d'effort.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Tumeur maligne du sein droit, traitée chirurgicalement en 2017, hormonothérapie arrêtée en 2022, surveillance oncologique en cours\n\n- Syndrome myélodysplasique indifférencié, suivi depuis 2021\n\n- Hypertension artérielle essentielle, traitée et équilibrée\n\n- Carence martiale chronique, transfusée à plusieurs reprises\n\n- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée découverte en 2019\n\n- Dyspnée chronique modérée à l'effort, sans insuffisance cardiaque documentée\n\n- Épisodes récurrents d'hyperkaliémie modérée\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Tumorectomie mammaire avec curage axillaire droit (2017), suites simples\n\n- Appendicectomie (1962), sans complication\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Mère : démence type Alzheimer, décédée à 84 ans\n\n- Père : décédé à 75 ans d'un infarctus du myocarde\n\nAllergies :\n\n- Aucune allergie médicamenteuse ou alimentaire connue à ce jour\n\nMode de vie\n\nVeuve, deux enfants résidant à distance (une fille en région parisienne, un fils à l'étranger)\n\nVit seule à domicile dans un appartement au 2e étage avec ascenseur\n\nRetraitée, ancienne institutrice\n\nADL à 5,5/6 : toilette 1, habillage 1, déplacement 1, continence 1, alimentation 1, transfert 0,5 (besoin d'aide pour se lever) → Divergence : initialement ADL 5 et transfert 0 alors que juste besoin d 'aide ?\n\nIADL à 4/8 : usage du téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, transport 1, prise des médicaments 1, gestion des finances 1\n\nAide humaine quotidienne : passage d'une auxiliaire de vie 2h/jour, 5 jours par semaine, aide ménagère 2 fois/\n\nMarche avec canne à l'intérieur, recours au déambulateur pour l'extérieur depuis 3 mois\n\nTabac : sevrée depuis 2005, 20 PA cumulés\n\nAlcool : consommation ponctuelle, 1 verre de vin lors de repas familiaux\n\nMénopause à 52 ans, G2P2\n\nTraitement à l'entrée\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin\n\nLercanidipine 10 mg le matin\n\nEsoméprazole 20 mg le soir\n\nParacétamol 1g à la demande (douleurs arthrosiques)\n\nVitamine D3 100 000 UI tous les 3 mois\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Moraine a consulté son médecin traitant pour une asthénie croissante, accompagnée d'une pâleur cutanéo-muqueuse, d'une dyspnée d'effort inexpliquée et d'une baisse de l'appétit, apparues progressivement sur 6 semaines, s'aggravant dans les 10 derniers jours.\n\nUn bilan sanguin réalisé en ville a révélé une anémie macrocytaire (Hb : 7,5 g/dL). En raison de l'altération de l'état général, d'une tolérance respiratoire précaire et du contexte oncologique, la patiente a été adressée aux urgences et hospitalisée en Médecine Gériatrique.\n\nExamen clinique :\n\nParamètre : Température : 36,8°C, Tension artérielle : 132/68 mmHg, Pouls : 88/min, régulier, Fréquence respiratoire : 21/min, SpO2 : 97% à l'air ambiant\n\nPoids : 61,5 kg (IMC : 23,1 kg/m²)\n\nExamen physique :\n\nConjonctives pâles, teint pâle, pas d'ictère\n\nAuscultation cardio-pulmonaire : BDC réguliers, souffle systolique doux, pas de galop, pas de râle pulmonaire, pas de signes d'insuffisance cardiaque\n\nPas d'OMI, pas d'ascite\n\nAbdomen souple, indolore, pas de masse palpable, pas d'hépatosplénomégalie clinique\n\nExamen neurologique : vigilance normale, pas de déficit focal, absence de confusion à l'admission (échelle CAM négative)\n\nPas de plaies, escarres ni troubles trophiques\n\nMobilité conservée, démarche ralentie avec canne\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'admission :\n\n- Hémogramme : anémie macrocytaire (Hb : 7,5 g/dL), VGM : 105 fl, leucopénie à 3,8 G/L, thrombopénie à 115 G/L\n\n- Ionogramme sanguin : dans les limites usuelles, kaliémie à 5,3 mmol/L\n\n- CRP : 8 mg/L, pas de syndrome inflammatoire aigu\n\n- Ferritine basse (25 µg/L), coefficient de saturation de la transferrine abaissé\n\n- Bilan rénal normal, pas d'argument pour syndrome d'hémolyse aiguë\n\nMicrobiologie :\n\n- Pas de signe clinique d'infection urinaire, BU negative.\n\nImagerie :\n\n- Radiographie thoracique : pas de foyer, silhouette cardiaque normale\n\n- Scanner TAP (antérieur, 2023) : absence de reprise évolutive de la maladie mammaire\n\n- ECG : rythme sinusal, pas de trouble de repolarisation\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Anémie sévère sur syndrome myélodysplasique et pathologie tumorale mammaire\n\na. Contexte :\nPatiente suivie pour syndrome myélodysplasique et antécédent de cancer du sein, hospitalisée pour asthénie majeure, dyspnée d'effort et altération de l'état général.\nDécouverte en ville d'une anémie macrocytaire profonde (Hb < 8 g/dL), aggravée en quelques semaines.\n\nb. Bilan étiologique :\n\nClinique : pâleur cutanéo-muqueuse, absence de signes de saignement actif, pas d'hématomes spontanés.\n\nBiologie : hémogramme avec anémie macrocytaire (Hb 7,5 g/dL, VGM 105 fl), thrombopénie modérée, leucopénie légère, réticulocytes bas, fer sérique abaissé, ferritine basse.\n\nImagerie : pas d'argument pour lésion hémorragique, ni d'évolution métastatique (scanner stable).\n\nc. Prise en charge et évolution :\n\nTransfusions de 2 CGR en 10 jours, tolérance correcte (pas de surcharge, ni réaction transfusionnelle).\n\nRelais par supplémentation martiale per os.\n\nAmélioration de l'état général, disparition de la dyspnée, Hb stabilisée à 10,5 g/dL à la sortie.\n\nSurveillance biologique rapprochée et suivi hématologique prévus : indication a prise en charge par EPO si récidive d'Hb < 10g/dL\n\n2/ Hypertension artérielle déséquilibrée\n\nPatiente suivie pour hypertension, antécédents de plusieurs épisodes d'hyperkaliémie modérée.\n\nAu long cours sous LERCANIDIPINE et BISOPROLOL\n\nSurveillance en service retrouvant un déséquilibre tensionnel, et épisodes matinaux d'hypertension artérielle.\n\nkaliémie maximale à 5,3 mmol/L, fonction rénale conservée.\n\nMajoration des thérapeutique avec ajout d'un traitement par RAMIPRIL, introduit à la posologie de 1,25 mg, et a majoré progressivement\n\n3/ Dénutrition modérée avec mise en place de CNO\n\nContexte d'anorexie modérée\n\nPoids en diminution avec un poid antérieur de 65kg (actuellement 61,5kg)\n\nAlbumine a 36g/L\n\nAbsence d'escarre\n\nAlimentation en tendre et eau.\n\nAjout d'une supplémentation par CNO fruité à 8 h et à 16h, en dehors des repas, pour ne pas couper la faim.\n\nTraitement de sortie\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin\n\nLercanidipine 10 mg le matin\n\nRamipril 1,25mg le soir\n\nFer II sulfate 80 mg/jour per os\n\nVitamine D3 100 000 UI tous les 3 mois\n\nParacétamol 1g à la demande\n\nCNO fruité a 8h et a 16h\n\nRenouvellement des aides à domicile, kinésithérapie de maintien à prévoir, suivi médical rapproché (médecin traitant, hématologue, oncologue)\n\nConclusion\n\nAnémie sévère sur syndrome myélodysplasique/cancer du sein : Correction transfusionnelle efficace, relais martial oral, Hb à 10,5 g/dL à la sortie. Suivi hématologique rapproché, possible EPO si nouvelle chute d'Hb.\n\nSuivi oncologique/hématologique : Pas d'argument pour reprise évolutive de la maladie mammaire, surveillance hématologique rapprochée conseillée.\n\nHTA déséquilibrée : Adaptation du traitement avec introduction progressive du ramipril. Surveillance tensionnelle et ionique conseillée.\n\nDénutrition modérée : Perte pondérale contrôlée, mise en place de CNO.\n\nSignataire : Dr Leen Perrin.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales"
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"admission_mode": null,
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00018 | 00018 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Marie Pennec",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S3200"
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"description": [
"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Marie Pennec, âgée de 82 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 02/03/2024 au 17/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs lombaire consécutive à une chute\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Ostéoporose post-ménopausique connue, avec fractures pathologiques antérieures (radius droit en 2017).\n\n- Trouble cognitif léger (diagnostiqué en 2021, suivi mémoire en cours, MMSE à 25/30).\n\n- Maladie rénale chronique (clairance créatinine env. 45 mL/min\n\n- Valve aortique biologique, intervention en 2018\n\n- Épisodes répétés de chutes au cours des 12 derniers mois (3 épisodes rapportés, sans lésion grave avant l'événement actuel).\n\n- Canal lombaire étroit non opéré\n\n- Ulcère de décubitus talonnier droit\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Prothèse valvulaire aortique (2018).\n\n- Appendicectomie (1956, sans complication).\n\nAllergies connues : Allergie à la pénicilline\n\nMode de vie\n\nVit a domicile avec son époux, dans une maison de plain pied.\n\nDeux enfants présents, pas d'isolement noté.\n\nRetraitée, ancienne institutrice.\n\nActivité physique très limitée (marche courte dans le logement, sorties exceptionnelles).\n\nADL à 3,5/6 : Toilette 0,5, habillage 0,5, alimentation 1, transferts 0,5 (aidée), continence 0 (port de protection), déplacements 1 (possible à domicile avant l'accident).\n\nIADL à 2/8 : Utilisation du téléphone 1, gestion budget 0, préparation des repas 0, courses 0, ménage 0, médicament 1, transports 0. Linge ?\n\nAuxiliaire de vie (passages quotidiens matin et soir : toilette, habillage, préparation repas), Intervention infirmière matin et soir.\n\nAbsence d'intoxication alcoolo-tabagique:\n\nTraitement à l'entrée\n\nAcide alendronique 70 mg 1 cp/semaine\n\nCholecalciferol 50 000 UI / mois\n\nFurosémide 60 mg 1cp matin\n\nKardégic 75 mg 1cp/j\n\nEsoméprazole 20 mg 1cp/j\n\nParacétamol 1 g × 3/j (si douleurs)\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente retrouvée au sol par son auxiliaire de vie lors de la tournée du matin, le 30/02/2024\n\nElle a chuté dans sa chambre durant la nuit, avec apparition immédiate de vives douleurs lombaires limitant la mobilité, sans perte de connaissance ni traumatisme crânien.\n\nLa patiente n'a pu se relever seule, avec station au sol prolongée.\n\nTransport médicalisé par le SAMU aux urgences. Le bilan initial retrouve une impotence fonctionnelle du rachis lombaire, sans déficit neurologique franc.\n\nExamen clinique :\n\nParametre\nTempérature : 36,7°C ; Tension artérielle : 138/68 mmHg ; Fréquence cardiaque : 84 bpm, régulière ; Fréquence respiratoire : 18/min ; SpO2 : 95 % à l'air ambiant ; Poids : 61 kg ; IMC : 23,5 kg/m²\n\nDouleur lombaire locale (EVA 7/10), mobilisation très limitée, attitude antalgique\n\nPas de signe de souffrance neuro-méningée ; pas de syndrome pyramidal ni radiculaire évident\n\nMobilité des quatre membres conservée, hygiène correcte, présence d'une zone d'appui rougeâtre au talon droit (début d'escarre, stade I, non surinfectée)\n\nExamen cardiovasculaire non pathologique (prothèse valvulaire entendue, pas de souffle ajouté)\n\nAuscultation pulmonaire : hypoventilation basale gauche, pas de crépitants francs\n\nAbdomen souple, dépressible et indolore. BHA perçu à tous les cadrans.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie (prélèvements aux urgences) :\n\nHémogramme : absence de syndrome inflammatoire (CRP normale), non anémie (Hb : 12,5 g/dL)\n\nIonogramme sanguin : fonction rénale stable avec Créatininémie à 105 µmol/L (clairance calculée 44 mL/min)\n\nAbsence de trouble ionique\n\nBilan infectieux négatif ; BU négative\n\nImagerie :\nScanner lombaire : Fracture tassement vertèbre L3, ostéoporotique, sans déplacement postérieur, rétrécissement de canal modéré préexistant, pas de lésion traumatique médullaire.\n\nRadiographie pulmonaire : Épanchement pleural gauche de faible abondance, stable par rapport aux précédents contrôles.\n\nAutres examens :\nECG : rythme sinusal,PR et QTc dans les normes\n\nMMSE réalisé durant l'hospitalisation : 24/30 (stabilité par rapport au dernier contrôle)\n\nEvolution dans le service\n\n1. Chute à répétition multifactorielle compliquée d'un tassement fracture vertèbre\n\nL3, chez une patiente ostéoporotique sévère\n\na. Contexte\nMadame Pennec, connue pour des antécédents de chutes à répétition dans l'année (3 épisodes rapportés), est retrouvée au sol à son domicile en situation d'incapacité à se relever, décrivant une chute survenue lors d'un lever nocturne pour aller aux toilettes, sans témoin.\n\nTerrain d'ostéoporose sévère connue, antécédents de fracture.\n\nb. Bilan étiologique de la chute et prise en charge de la motricité\n\n Anamnèse :\n\nChute par perte d'équilibre, sans prodrome ressenti, absence de perte de connaissance retrouvée.\n\n Bilan étiologique :\n\nCardio-vasculaire : Examen et ECG normaux, absence de trouble du rythme, TA orthostatique normale.\n\nNeurologique/vestibulaire : Absence de déficit moteur ni sensitif.\n\nBilan postural (évaluation kiné) concluant à une instabilité posturale marquée (test timed up and go pathologique).\n\nMétabolique : Glycémie, ionogramme, TSH dans les limites usuelles, pas d'hypotension orthostatique induite, bilan de la dénutrition négatif.\n\nIatrogénie : Pas de sédatif, de psychotrope ou d'antihypertenseur en surdosage.\n\nEnvironnemental : Pas d'obstacle majeur détecté au domicile, cependant absence d'éclairage nocturne, tapis déplacé à la demande à la sortie.\n\n Prise en charge motrice :\n\nSurveillance et soins préventifs des complications de décubitus et de l'embolie (moyens mécaniques + HBPM préventive 40 mg/j jusqu'à la reprise autonomie de marche).\n\nPrise en charge antalgique, permettant une mobilisation précoce de la patiente. Pas d'indication à une cimentoplastie dans ces condition\n\nKinésithérapie motrice quotidienne --- renforcement du schéma de station assise puis marche avec déambulateur.\n\nPremier lever encadré le 4 mars 2024 (J2), reprise progressive de la marche avec déambulateur à compter du 10 mars 2024 (J8).\n\nBilan d'ergothérapie réalisé : transferts effectués avec aide partielle, autonomie possible sur de courtes distances à l'aide d'une aide technique ; préconisation d'un déambulateur fixe à la sortie.\n\nd. Bilan et prise en charge de l'ostéoporose\n\nAntécédents de fractures : Fractures ancienne du radius droit (2017)\n\nPathologies osseuses associées : Ostéoporose post-ménopausique connue, pas d'autre comorbidité osseuse identifiée.\n\nBilan biologique à la recherche d'une cause secondaire : Bilan thyroïdien, calcique, vitaminique D et PTH réalisés, hors anomalie majeure.\n\nPrise en charge thérapeutique :\n\nSupplémentation en vitamine D : Vitamine D3 50 000 UI/semaine pour 8 semaines, puis mensuel\n\nCalcium 500 mg matin et soir (en continu)\n\nPerfusion IV annuelle d'acide zolédronique prévue, prescription et planification du geste transmises à l'équipe traitante (pas perfusée sur l'épisode pour contre-indication transitoire).\n\nSuivi ambulatoire en consultation rhumatologique ou HDJ spécialisé programmé à la sortie.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1g à prendre jusqu'à 3 fois par jour si douleurs\n\nACLASTA en perfusion annuel\n\nCholecalciferol 50 000 UI / mois\n\nCalcium 500 mg le matin\n\nFurosémide 60 mg 1 cp/j le matin\n\nKardégic 75 mg 1 cp/j\n\nEsoméprazole 20 mg 1 cp/j\n\nConclusion\n\nChute compliquée d'un tassement lombaire L3 sur ostéoporose sévère : récupération fonctionnelle partielle sous traitement antalgique, rééducation et adaptation à l'aide technique. Supplémentation vitaminocalcique instaurée ; relais rhumatologique programmé.\n\nSignataire : Dr Shannen Adroher.\n"
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"Fracture fermée d'une vertèbre lombaire"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00019 | 00019 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Bellinda Darfeuille",
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"sex": "F",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"H811"
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"Vertige bénin paroxystique"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Bellinda Darfeuille, âgée de 81 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 03/04/2024 au 17/04/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nVertiges à domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Fibrillation auriculaire paroxystique\n\n- Accident vasculaire cérébral ischémique non séquellaire (2019)\n\n- Hypertension artérielle essentielle\n\n- Hypothyroïdie, sous traitement substitutif\n\n- Hypotension orthostatique connue\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Cholécystectomie (2011), suites simples\n\n- Cataracte opérée bilatérale (2017, 2019)\n\nAllergies : Aucune connue\n\nMode de vie\n\nVeuve vivant seule à domicile, appartement au 2e étage avec ascenseur.\n\nTrois enfants vivant loins\n\nProfession antérieure : institutrice, retraitée\n\nADL à 6/6 : indépendante pour toilette, habillage, transfert, continence, repas, mobilité\n\nIADL à 4/8 : téléphone 1, courses 0, préparation repas 0, ménage 0, lessive 1, transports 0, gestion médicaments 1, gestion finances 1\n\nAide humaine : auxiliaire de vie 2h, 3 jours par semaine, portage des repas 5j/7.\n\nPas de prise en charge IDE\n\nAbsence d'intoxication alcoolo-tabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nLercanidipine 10 mg : 1 cp/j\n\nBisoprolol 2,5 mg : 1 cp/j\n\nLevothyrox 75 µg : 1 cp/j\n\nApixaban 5 mg : 1 cp x2/j\n\nVitamine D3 : 1 ampoule/mois\n\nVitamine B12 : 1 injection IM/mois\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis une semaine, épisodes brefs de vertiges non rotatoires survenant à chaque mobilisation, accentués lors des changements de position (couchée-assise, rotation de la tête), entraînant une sensation de déséquilibre marquée, sans perte de connaissance, malaise franc ni survenue de chute.\n\nCes symptômes ont motivé une consultation aux urgences à la suite d'une aggravation de l'instabilité lors du lever matinal, avec appréhension quant au risque de chute.\n\nAbsence de céphalée, déficit focal, ou trouble visuel associé. Pas de fièvre ni de syndrome infectieux associé.\n\nExamen clinique :\n\nParamètres : Température : 36,6 °C ; Tension artérielle : 123/68 mmHg couché, chute à 99/59 mmHg debout (orthostatisme positif) ; Pouls : 82 bpm, irrégulier ; Fréquence respiratoire : 16/min ; SpO₂ : 97 % ; Poids : 63 kg (IMC 24,2)\n\nExamen cardio-vasculaire : BDC irréguliers, sans souffle, pas d'œdème périphérique.\n\nExamen neurologique : pas de déficit focal, équilibre fragile à la station debout, réflexes normaux, manœuvre de Dix-Hallpike positive à gauche (déclenchement du vertige et nystagmus), absence de syndrome cérébelleux ou méningé\n\nExamen respiratoire, abdominal, cutané : sans particularité\n\nAbsence d'escarres, intégrité cutanée préservée\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nHémogramme, ionogramme, créatininémie, TSH dans les normes\n\nVitamine D à 13 ng/mL (carence modérée)\n\nVitamine B12 à 191 pmol/L (basse)\n\nProtéine C réactive et bilan urinaire négatifs\n\nECG : Fibrillation auriculaire à fréquence contrôlée, pas d'ischémie, QTc normal\n\nManœuvre de Dix-Hallpike positive à gauche, confirmant le diagnostic de VPPB\n\nScanner cérébral (réalisé du fait de l'âge, terrain vasculaire, antécédent d'AVC) : absence de lésion aiguë, séquelles corticosous-corticales ischémiques anciennes\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Vertige paroxystique bénin positionnel (VPPB à gauche)\n\nÉpisodes de vertiges positionnels invalidants avec instabilité, sur terrain cardiovasculaire.\n\nDiagnostic confirmé cliniquement, scanner cérébral rassurant, pas d'argument pour cause centrale ou complication vasculaire.\n\nManœuvres de repositionnement (Epley),\n\nRééducation vestibulaire quotidienne, disparition progressive des vertiges, récupération de l'autonomie à la marche à J10.\n\nMaintien de la prise en charge en kinésithérapie vestibulaire.\n\n2/ Hypotension orthostatique iatrogène\n\nÉpisodes d'instabilité au lever, hypotension orthostatique contributive, antécédents cardiovasculaires, polymédication.\n\nDocumentation de la chute tensionnelle, bilan bio complet, pas de déshydratation.\n\nBaisse du bisoprolol à 1,25 mg, éducation posturale, adaptation du rythme des transferts, récupération de la stabilité orthostatique, absence de chute au cours du séjour.\n\n3/ Besoin d'assistance à domicile accru\n\nVie seule, fragilité accrue post-hospitalisation, IADL diminuées.\n\nRenouvellement et extension du plan d'aide (auxiliaire de vie 3 h/j), mise en place IDE à domicile, portage de repas poursuivis.\n\nTraitement de sortie\n\nLercanidipine 10 mg : 1 cp/j\n\nBisoprolol 1,25 mg : 1 cp/j (surveillance TA/FC)\n\nLevothyrox 75 µg : 1 cp/j\n\nApixaban 5 mg : 1 cp x2/j\n\nVitamine D3 : 1 ampoule/mois\n\nVitamine B12 : 1 injection IM/mois\n\nRééducation vestibulaire à poursuivre\n\nConclusion\n\nVPPB : Bon contrôle du vertige après manœuvres et rééducation, autonomie retrouvée.\n\nHypotension orthostatique : Baisse du bisoprolol efficace, récupération de la stabilité.\n\nFragilité sociale : Retour au domicile sécurisé par une aide humaine renforcée.\n\nSignataire : Dr Alizéa Di mayo.\n"
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"H811"
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"Vertige bénin paroxystique"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00020 | 00020 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
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"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
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"Hypertension essentielle (primitive)"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Robert Molinero, âgé de 81 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 09/04/2024 au 22/04/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nCéphalées, désorientation temporo-spatiale.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\n\nHypertension artérielle essentielle ancienne, difficilement équilibrée\n\nDiabète sucré de type 2 insulino-traité\n\nMaladie rénale chronique stade 3\n\nCarence en vitamine D (diagnostic 2022)\n\nMalnutrition protéino-énergétique modérée (perte de poids involontaire, IMC < 22)\n\nHyponatrémie chronique modérée\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nProstatectomie partielle (2013) -- suites simples\n\nHerniorraphie inguinale droite (2001)\n\nAntécédents familiaux\n\nFrère diabétique, père décédé suite à AVC\n\nAllergies : Aucune connue\n\nMode de vie\n\nVit seul à domicile, appartement de plain-pied\n\nVeuf, une fille éloignée géographiquement, contacts espacés\n\nAncien comptable, retraité\n\nADL à 5/6 : dépendance partielle pour l'habillage et la toilette\n\nIADL à 3/8 : nécessité d'aide pour courses, préparation des repas, ménage, lessive, transports ; gestion correcte téléphone, médicaments, finances\n\nAide ménagère 2 h/semaine, portage de repas quotidien, passage infirmier 2x/jour (insuline, surveillance tensionnelle)\n\nMobilité lente sans aide technique, antécédent de chute il y a 5 mois\n\nNon-fumeur, pas d'alcool ni autre toxique\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 10 mg : 1 cp/j\n\nBisoprolol 2,5 mg : 1 cp/j\n\nInsuline glargine 18 UI : en SC le soir\n\nMetformine 500 mg : 1 cp x2/j (arrêtée - contre-indiquée en insuffisance rénale)\n\nVitamine D3 : 1 ampoule/mois\n\nFurosémide 20 mg : 1 cp/j\n\nParacétamol 1 g : 1 cp si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient a présenté depuis plusieurs semaines des chiffres tensionnels élevés à l'automesure (160-180 mmHg systolique) associés à des céphalées matinales, interférant avec le sommeil, et des épisodes de désorientation passagère sans trouble du comportement ou chute récente.\n\nLe médecin traitant, contacté en urgence suite à la persistance de ces symptômes et la difficulté à gérer le quotidien, a organisé une hospitalisation rapide pour optimisation du bilan et adaptation thérapeutique.\n\nExamen clinique :\n\nParamètre : Température : 36,8 °C ; Tension artérielle : 177 / 89 mmHg ; Pouls : 112bpm, régulier ; FR : 17/min ; SpO₂ : 96% ; Poids : 68 kg (IMC : 21,8)\n\nExamen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle, pas d'oedème périphérique\n\nExamen neurological : pas de focalisation, désorientation temporo-spatiale sur MMSE, score à 22/30\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressive et indolore. pas de masse palpée. BHA perçu.\n\nExamen pulmonaire : murmure vésiculaire bilatéral et symetrique. Pas de toux, pas de crachat. Eupneique en air ambiant.\n\nPeau/muqueuses : absente d'escarres, hydratation correcte\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nCréatinine : 138 µmol/L (DFG 48 mL/min/1,73 m²)\n\nHyponatrémie : 129 mmol/L\n\nGlycémie à jeun : 1,36 g/L\n\nHbA1c : 7,6%\n\nAlbumine : 34 g/L\n\nCRP : négative\n\nVitamine D : à 10 ng/mL\n\nTSH normale\n\nBandelette urinaire : traces de protéines, pas de leucocyturie\n\nECG : rythme sinusal, BAV 1er degré, pas de trouble de repolarisation\n\nRadiographie thoracique : pas de surcharge ni cardiomégalie\n\nÉchographie rénale (ancien scanner) ? : reins diminués de taille, parenchyme aminci, pas de dilatation des cavités pyélocalicielles\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Équilibre tensionnel et adaptation de la prise en charge antihypertensive\n\nDiagnostics et contexte : Hypertension mal contrôlée. Céphalées fréquentes, non observance partielle suspectée.\n\nTerrain fragilisé par maladie rénale et polythérapie.\n\nPrise en charge :\n\nAjout d'un traitement par RAMIPRIL, pour cardio/nephro protection secondaire.\n\nAugmentation du bisoprolol à 5 mg/j, devant une fréquence cardiaque rapide, non dans les cibles.\n\nBon équilibre après majoration du traitement.\n\nMaintien amlodipine, réduction furosémide surveillée, automesure tensionnelle quotidienne.\n\nSurveillance ECG et adaptation progressive.\n\nÉvolution : Chiffres progressivement mieux contrôlés au 8e jour (TA moyenne 139/76 mmHg en fin de séjour), disparition des céphalées, tolérance correcte du traitement.\n\n2/ Confusion dans un contexte de troubles cognitifs\n\nDiagnostics et contexte : Désorientation par épisodes, suspicion d'encéphalopathie multifactorielle (troubles métaboliques et tensionnels).\n\nBilan : Exclusion cause infectieuse ou AVC, hyponatrémie chronique, MMSE à 22/30.\n\nPrise en charge : Correction douce des troubles ioniques\n\nAmélioration de l'hygiène de vie (hydratation, rythme veille/sommeil)\n\nEntretien d'orientation réguliers.\n\nEvolution : Épisodes régressés sous contrôle, maintien d'un trouble cognitif léger probable.\nSuivi cognitif préconisé\n\n3/ Trouble hydro-électrolytique : hyponatrémie chronique\n\nDiagnostics et contexte :\n\nHyponatrémie euvolémique récurrente sous polythérapie\n\nAbsence de signe clinique de gravité.\n\nPatient euvolémique à l'admission. Natriurese anormalement conservée dans le contexte.\n\nPrise en charge :\n\nRéduction progressive du furosémide\n\nRestriction hydrique a 500cc par 24h\n\nCorrections progressives sous surveillance rapprochée.\n\nÉvolution : Sodium stabilisé à 132 mmol/L à la sortie, correction prudente sans complications.\n\n4/ Dénutrition modérée, carence vitamino-protéique\n\nDiagnostics et contexte : Amaigrissement progressif, albumine basse, carence en vitamine D.\n\nPrise en charge : Renforcement du portage de repas enrichis, CNO initiée, supplémentation vitamine D orale, suivi diététique dédié.\n\nÉvolution : Masse corporelle stabilisée, meilleure appétence, maintien du protocole diététique au domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nAmlodipine 10 mg : 1 cp/j\n\nRamipril 1,25 mg le matin\n\nBisoprolol 5 mg : 1 cp/j\n\nInsuline glargine : 18 UI SC le soir (modulable selon surveillance)\n\nVitamine D3 : 1 ampoule/mois\n\nCNO le matin, portage de repas enrichis\n\nArrêt du FUROSEMIDE devant hyponatrémie\n\nArret de la METFORMINE devant bon équilibre glycémique avec HbA1c 7%\n\nConclusion\n\nHTA mal contrôlée : Équilibre tensionnel obtenu sous adaptation du schéma antihypertenseur, disparition céphalées, TA stabilisée.\n\nÉpisodes confusionnels dans un contexte de TNC\n\nHyponatrémie chronique : Amélioration partielle sous RH, et arret FUROSEMIDE iatrogene\n\nDénutrition et carence vitaminique : Stabilisation pondérale, complémentation renforcée, suivi diététique conseillé.\n\nSignataire : Dr Guiseppe Njeng mapan.\n"
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"Hypertension essentielle (primitive)"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00021 | 00021 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Jeanelle Boulenger",
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Jeanelle Boulenger, âgée de 76 ans, a été hospitalisée en hôpital de jour de Médecine gériatrique le 18/04/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur neuropathique chronique, plurifocale, impactant l'autonomie.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\n\nDouleurs chroniques complexes, d'origine mixte neuropathique et nociceptive, depuis plus de 3 ans\n\nFibromyalgie diagnostiquée (2019)\n\nAlgoneurodystrophie du membre inférieur droit (2020, séquelles algiques)\n\nAntécédent de tumeur maligne de l'ovaire (traitée en 2014, rémission complète)\n\nArthrose diffuse (rachis lombaire et genoux)\n\nHypertension artérielle bien contrôlée\n\nHypothyroïdie, substituée\n\nTroubles anxio dépressifs anciens, bien équilibrés sous traitement\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nHystérectomie avec annexectomie bilatérale lors de la prise en charge oncologique (2014)\n\nOstéosynthèse tibiale (2015)\n\nDiverses interventions mineures (cataracte, extraction dentaire)\n\nAntécédents familiaux\n\nMère décédée d'un cancer du sein\n\nAllergies : Ketoprofene, Produit de contraste iodés\n\nMode de vie\n\nVit dans un appartement de plain-pied, en centre-ville.\n\nVeuve, deux enfants adultes, présents régulièrement.\n\nAncienne infirmière, à la retraite depuis 11 ans.\n\nADL à 5/6 : partiellement dépendante pour la toilette et quelques fuites urinaire\n\nIADL à 5/8 : difficultés pour courses, ménage, et le transport\n\nAuxiliaire de vie 2h/jour, portage de repas cinq jours/semaine\n\nActivité physique : marche limitée par la douleur, utilisation d'un déambulateur à l'extérieur\n\nNon fumeuse, consommation d'alcool rare\n\nG3P2\n\nTraitement à l'entrée\n\nParacétamol 1g : 1 cp x 3/j\n\nDuloxétine 60 mg : 1 cp/j\n\nAmitriptyline 25 mg : le soir\n\nPrégabaline 75 mg : 1 gélule matin et soir\n\nLercanidipine 10 mg : 1 cp/j\n\nLévothyrox 75 µg : 1 cp/j\n\nVitamine D : 1 ampoule/mois\n\nOméprazole 20 mg si besoin gastrique\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente suivie de longue date pour des douleurs diffuses, associant paresthésies à type de brûlures, allodynie, et phénomènes douloureux paroxystiques à la mobilisation du membre inférieur droit (séquelles d'algodystrophie post-chirurgicale).\n\nApparition progressive de douleurs irradiantes dans les membres supérieurs, associe une fatigue chronique et des troubles du sommeil. Les traitements antalgique de palier 1 ou 2 (< paracétamol, tramadol) sont d'efficacité limitée, un recours progressif aux traitements adjuvants a été nécessaire.\n\nL'intensité douloureuse ainsi que l'impact fonctionnel ont motivé la demande du médecin traitant pour une réévaluation globale et une adaptation thérapeutique en hôpital de jour.\n\nExamen clinique :\n\nParametre : Température : 36,9°C ; TA : 138 / 79 mmHg ; Pouls : 76 bpm régulier ; FR : 18/min ; SpO₂ : 98% ; Poids : 67 kg (IMC 23,5)\n\nInspection : cicatrice opératoire ancienne, absence d'œdème, peau fine, hypersensibilité du membre inférieur droit\n\nNeurologie : paresthésie et allodynie du MI droit, provocation d'une douleur vive à la palpation, déficit moteur léger à l'extension de la cheville ; pas d'anomalie motrice sur les membres supérieurs, réflexes normaux, MMSE 28/30\n\nÉvaluer score EVA : 7-8/10 au mouvement, 4-5/10 au repos\n\nAutres systèmes : pas de signes infectieux, pas de déficit sensitif objectif aux membres supérieurs\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nNFS, créat, ionogramme, CRP dans les limites de la normale\n\nTSH : normal\n\nGlycémie, calcium, phosphorémie : normales\n\nVitamine D : 22 ng/mL (légère insuffisance)\n\nRadiographie bassin et colonne lombaire : séquelles d'ostéosynthèse, discrète discarthrose modérée L4-L5, absence de fracture ou lésion évolutive\n\nENMG des membres inférieurs (réalisé en externe, résumé) : signes de neuropathie sensitive axonale modérée du MI droit (séquelle postopératoire), sans activité neurogène active\n\nConsultation douleur : avis favorable à l'optimisation des traitements et à l'intégration d'un suivi psychocorporel\n\nEvolution dans le service\n\nDouleur neuropathique chronique du membre inférieur droit\n\nContexte\n\nSéquelles de chirurgie et algodystrophie, douleur chronique rebelle, échec des paliers antalgiques usuels, intensité élevée au mouvement.\n\nBilan\n\nNeuropathie sensitive avérée au MI droit, score DN4 à 7/10, importante allodynie, imagerie et biologie non contributives pour une nouvelle cause lésionnelle.\n\nPrise en charge\n\nAugmentation progressive de la prégabaline à 100 mg matin et soir.\n\nMaintien duloxétine.\n\nRéduction amitriptyline (cibles effets indésirables)\n\nSoutien psychologique proposé, entretien motivationnel, coordination avec le réseau gérontologique local, repérage d'un risque d'isolement social et propositions d'accompagnement associatif.\n\nkinésithérapie prescrite, proposition de thérapie psychocorporelle (relaxation/méditation) validée avec équipe douleur.\n\nEvolution \n\nLégère amélioration immédiate (EVA descend à 6/10 au repos), poursuite ajustements en ambulatoire, éducation sur gestion de la douleur.\n\nPlan de suivi coordonné avec le médecin traitant, réévaluation programmée à 2 mois.\n\nDouleurs diffuses et fibromyalgie\n\nContexte \n\nDouleurs musculaires diffuses, syndrome myofascial, troubles du sommeil, asthénie, critères de fibromyalgie remplis.\n\nBilan\n\nAbsence d'autre cause organique sur le plan biologique/radiologique, trouble du sommeil marqué.\n\nPrise en charge\n\nMaintien duloxétine, complément balnéothérapie prescrit, suivi en médecine physique proposé.\n\nÉvolution\n\nConseils hygiène de vie, poursuite activités douces, amélioration ressentie sur la fatigue à 2 semaines.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1g : 1 cp x3/j si besoin\n\nPrégabaline 100 mg matin et soir\n\nDuloxétine 60 mg /j\n\nAmitriptyline 10 mg le soir (réduction progressive en cours, jusqu'au sevrage)\n\nLercanidipine 10 mg /j\n\nLevothyrox 75 µg /j\n\nVitamine D : 1 ampoule/mois\n\nKinésithérapie bihebdomadaire, balnéothérapie et prise en charge psychocorporelle\n\nSuivi douleur spécialisé et consultation de réévaluation sous 2 mois\n\nMaintien accompagnement à domicile et activités physiques adaptées\n\nConclusion\n\nDouleur neuropathique du MI droit : contrôle partiel, poursuite adaptation prégabaline, kinésithérapie et interventions psychocorporelles planifiées\n\nFibromyalgie et douleurs diffuses : stabilisation, soutien hygiène de vie et prise en charge non médicamenteuse\n\nAutonomie préservée avec adaptation des aides, retour à domicile sécurisé\n\nSignataire : Dr Francois Marnhier.\n"
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1296
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"Douleur neuropathique"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00022 | 00022 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Desiree Aparicio",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"S0660"
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"description": [
"Hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique, sans plaie intracrânienne"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Desiree Aparicio, âgée de 82 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 02/03/2024 au 22/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChute et perte de connaissance de façon brutale sur la voie publique avec traumatisme crânien.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nAntécédents de maladies cérébrovasculaires (AVC ischémique 2014, récupération incomplète)\n\nHypertension artérielle ancienne, traitée\n\nChutes à répétition depuis 3 ans, retentissement fonctionnel croissant\n\nTrouble neurocognitif modérée a severe, avec dernier MMSE à 14/30 en juillet 2022\n\nCarence en vitamine D, documentée\n\nFibrillation auriculaire permanente\n\nCarcinomes ovariens, pris en charge par ovariectomie et chimiothérapie en 2017, en rémission.\n\nArtériopathie des membres inférieurs (stade II)\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nHystérectomie avec annexectomie (2017)\n\nPose de PTH (hanche gauche, 2018)\n\nCataracte OD et OG (2019, 2021)\n\nAntécédents familiaux :\n\nFille suivie pour diabète\n\nAllergies : Aucun antécédent allergique connu\n\nMode de vie\n\nVit avec son époux à son domicile, appartement accessible (rez-de-chaussée), centre-ville\n\nMarié, avec une fille résidant à proximité, visite quotidienne\n\nAncienne employée de bureau, retraitée depuis 22 ans\n\nADL à 5/6 : dépendance partielle pour toilette et habillage, autonomie pour repas, transferts, continence, déplacements avec canne\n\nIADL à 4/8 : aide humaine régulière pour courses, ménage, préparation des repas, gestion administrative\n\nAide-ménagère : passage 4h/semaine\n\nAuxiliaire de vie : 1h/jour pour lever/toilette\n\nChutes récurrentes, deux chutes avec traumatismes cette année dont une en extérieur\n\nNon fumeuse, pas de toxiques ni alcool\n\nG3P2 (3 gestités, 2 enfants)\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 10 mg : 1 cp/jour\n\nApixaban 2,5 mg : 1 cp x 2/jour (suspendu à l'admission)\n\nVitamine D3 (1 ampoule toutes les 6 semaines)\n\nParacétamol 1g : 1 cp x 2/jour si besoin\n\nAtorvastatine 20 mg : 1 cp/jour\n\nOméprazole 20 mg : 1 cp/jour\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Aparicio a été retrouvée sur la voie publique après une chute non vue, avec confusion et plaie frontale minime. Perte de connaissance initiale de 10 minutes.\n\nTransportée aux urgences pour désorientation, elle y présente des céphalées et des vomissements.\n\nAux urgences :\n\nUn scanner cérébral révèle une hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique, sans autre lésion intracrânienne active ni fracture.\n\nInterrogatoire et dossier retrouvent des antécédents de multiples chutes et une marche très prudente, aggravée depuis plusieurs mois.\n\nAucun contexte épileptique, ni signe de foyer associé. L'apixaban est suspendu à l'admission.\n\nExamen clinique :\n\nParametre : Température : 37,1°C ; TA : 154 / 74 mmHg ; Pouls : 82/min régulier ; FR : 18/min ; SpO₂ : 99 % ; Poids : 62 kg (IMC 24)\n\nGCS à 15/15, trouble mnésique partiel, fluctuation de la vigilance à l'arrivée, pas de signe déficitaire moteur ou sensitif focalisé\n\nHématome palpébral droit, douleur spontanée frontale\n\nAprès hydratation et réévaluation, disparition rapide de la confusion dès J2\n\nDémarche grandement prudente, équilibre instable\n\nExamen neurologique : ROT symétriques, absence de Babinski, motricité préservée, sensibilité conservée\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : NFS, plaquettes, TCA/INR, ionogramme, créat, CRP, bilan hépatique dans les valeurs normales, microcarence vitaminique D (19 ng/mL), fonction rénale stable (DFG > 50)\n\nScanner cérébral initial : hémorragie sous-arachnoïdienne dans la région fronto-pariétale, minime, sans effet de masse, pas d'autre lésion associée, régression confirmée au scanner de contrôle J7\n\nRadiographie de la face : absence de fracture, contusion locale\n\nECG : fibrillation auriculaire permanente, fréquence contrôlée\n\nBilan d'équilibre postural : syndrome de désadaptation posturale, aggravé après l'épisode\n\nEvolution dans le service\n\n1. Hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique\n\nContexte : Chute sur la voie publique, sous anticoagulant, antécédent vasculaire cérébral\n\nBilan : Scanner cérébral objectivant un saignement méningé minime. Suivi neuro-clinique rapproché, pas d'évolution défavorable, pas de syndrome d'engagement, régression spontanée contrôlée au scanner J7.\n\nPrise en charge :\n\nArrêt temporaire de l'apixaban à l'admission, repos au lit strict 48h, surveillance neurologique renforcée, gestion douleur, contrôle tensionnel.\n\nDiscussion pluridisciplinaire sur la réintroduction différée de l'anticoagulation après 14 jours, dans l'intervalle une anticoagulation préventive par HBPM a été realisée.\n\nMaintien du traitement antihypertenseur, équilibrage du bilan lipidique.\n\nÉvolution :\n\nPas de complication secondaire, absence de récidive, récupération complète de l'état de conscience dès J2.\n\nReprise progressive de la mobilisation autorisée après régression du saignement.\n\n2. Chutes à répétition et anomalies de la marche\n\nContexte :\n\nMultiples chutes antérieures, marquées par troubles de l'équilibre.\n\nPolypathologies vasculaires et neurologiques.\n\nBilan étiologique :\n\nBilan postural et réadaptation à la marche\n\nSaignement intracrânien\n\nAbsence de trouble ionique\n\nPas de retard de selle ou de globe urinaire .\n\nPrise en charge : Rééducation motrice quotidienne, renforcement de l'éducation au risque de chute, adaptation du domicile, information des aidants.\n\nÉvolution : Stabilisation ; aucune chute pendant l'hospitalisation, autonomie partielle pour la marche retrouvée avec canne, orientation vers la kinésithérapie de ville recommandée.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 2,5 mg : 1 cp x 2/j (reprise programmée à J14 post-trauma)\n\nAmlodipine 10 mg : 1 cp/j\n\nAtorvastatine 20 mg : 1 cp/j\n\nVitamine D3 : 1 ampoule tous les 2 mois\n\nParacétamol 1g : 1 cp x 2/j si douleur\n\nKinésithérapie de réadaptation, surveillance IDE à domicile\n\nConclusion\n\nHémorragie sous-arachnoïdienne traumatique : Diagnostic confirmé au scanner, évolution favorable, régression spontanée, aucune séquelle clinique, reprise surveillance et anticoagulation différée.\n\nSyndrome de chute et anomalies de la marche : Stabilisation, pas de nouvel accident, autonomie motrice partielle retrouvée, relais kinésithérapie ville.\n\nSignataire : Dr Hayat Sportich.\n"
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1291
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"S0660"
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"Hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique, sans plaie intracrânienne"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00023 | 00023 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Fabienne Masson",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"D472"
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"Gammapathie monoclonale de signification indéterminée [GMSI]"
]
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"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Fabienne Masson, âgée de 81 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 05/03/2024 au 14/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan étiologique et suivi d'une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI), découverte fortuite lors d'un bilan d'anémie et d'insuffisance rénale modérée, avec suspicion de complications rénales et cardiaques sous-jacentes en ville.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\n\nGammapathie monoclonale de signification indéterminée (découverte récente, IgG lambda)\n\nMaladie rénale chronique, avec clairance à 40 ml/mn, dans un contexte de syndrome néphritique ancien, avec glomérulonéphrite diffuse sur biopsie rénale (2018).\n\nHypertension artérielle ancienne, bien contrôlée\n\nArthrose polyarticulaire (genoux, hanches, rachis)\n\nOstéoporose (T-score : - 2,7 en 2021)\n\nHypercholestérolémie\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nAppendicectomie (1960)\n\nProthèse totale de hanche droite (2017)\n\nCataracte bilatérale opérée (2018/2020)\n\nAntécédents familiaux\n\nMère décédée d'un myélome multiple à 74 ans\n\nAntécédents de diabète type 2 chez un frère\n\nAllergies aux BACRIM\n\nMode de vie\n\nVit à domicile, avec son époux, dans un appartement sécurisé en centre-ville, 3e étage avec ascenseur\n\nAncienne pilote de ligne, à la retraite\n\nADL à 6/6 : autonomie complète pour les actes essentiels de la vie quotidienne\n\nIADL à 6/8 : légère aide pour courses et gestion administrative\n\nMobilité : marche avec aide d'une canne pour de longues distances, aucun antécédent de chute récente\n\nAide-ménagère 2 fois/semaine, interventions infirmières pour suivi tensionnel et prise de sang mensuelle\n\nAucune consommation de tabac ni d'alcool\n\nG2P2 (2 grossesses, 2 enfants, pas d'antécédents obstétricaux notables)\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg : 1 cp/j, matin\n\nAmlodipine 5 mg : 1 cp/j, matin\n\nSimvastatine 20 mg : 1 cp/j, soir\n\nCalcium/Vitamine D3 : 1 cp/j\n\nParacétamol 1 g : 1 cp en cas de douleur, max 3/j\n\nOméprazole 20 mg : 1 cp/j\n\nHistoire de la maladie\n\nHospitalisation motivée par la surveillance rapprochée d'une gammapathie monoclonale découverte lors d'un bilan biologique au décours d'un épisode d'asthénie, d'essoufflement à l'effort et d'œdèmes des membres inférieurs.\n\nLa patiente rapporte des épisodes de fatigue croissante depuis plusieurs mois, sans fièvre ni amaigrissement chiffré, ni antécédent récent d'infection.\n\nAbsence de douleurs osseuses aiguës, ni d'antécédent de saignement anormal.\n\nUn bilan sanguin réalisé en ville avait révélé une insuffisance rénale modérée, une protéinurie modeste et la présence d'une immunoglobuline monoclonale (IgG lambda), motivant une exploration complète en hospitalisation.\n\nExamen clinique :\n\nParametre : Température : 36,8°C ; TA : 136/78 mmHg ; Pouls : 72 bpm, régulier ; FR : 18/min ; SpO2 : 97% à l'air ambiant ; Poids : 65 kg, IMC : 23,8 kg/m²\n\nExamen général :\n\nSensation de fatigabilité, coloration cutanée habituellement conservée\n\nŒdèmes des membres inférieurs discrets, pas d'hémorragie ni d'ecchymose\n\nExamen cardio-vasculaire : souffle systolique apical grade 2/6, bruit de galop modéré\n\nExamen respiratoire : absence de râle, pas de dyspnée au repos\n\nExamen abdominal : normal, pas d'hépatosplénomégalie cliniquement retrouvée\n\nExamen neurologique : normal, pas de déficit, pas de neuropathie périphérique cliniquement objectivée\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\nConfirmation gammapathie monoclonale (IgG lambda, pic monoclonal 11 g/L)\n\nBence Jones urinaire absent,\n\nHyperprotidémie modérée, absence de cytopénie\n\nCréatininémie : 137 µmol/L, clairance estimée à 38 mL/min, protéinurie/24h à 0,8 g\n\nCalcium : normal ; pas d'hypercalcémie\n\nImmunofixation : absence de critère de myélome multiple\n\nNT-proBNP : modérément élevé\n\nECG : troubles de la repolarisation non spécifiques\n\nEchocardiographie transthoracique : légère hypertrophie ventriculaire gauche, modification de la compliance, suspicion de myocardiopathie infiltrative\n\nIRM cardiaque : aspect évoquant une amylose cardiaque, confirmation en cours (biopsie myocardique contre-indiquée, scintigraphie DPD envisagée)\n\nEchographie rénale : reins de taille normale, sans obstruction\n\nBilan d'auto-immunité : négatif\n\nBilan phosphocalcique : normal\n\nEvolution dans le service\n\n1. Gammapathie monoclonale de signification indéterminée\n\na. Contexte de découverte\n\nLa gammapathie monoclonale a été découverte à l'occasion d'un bilan d'anémie normocytaire, réalisé du fait d'une asthénie croissante et d'une insuffisance rénale modérée récemment objectivée lors du suivi annuel en ville. Aucune douleur osseuse, ni infection intercurrente ou amaigrissement n'étaient rapportés. Le diagnostic a été évoqué devant l'apparition d'un pic monoclonal à l'électrophorèse des protéines sériques.\n\nb. Éléments étiologiques et des complication\n\nBiologie : Présence d'un pic monoclonal IgG lambda à 11 g/L ; absence d'immunoglobuline de Bence Jones urinaire ; hyperprotidémie modérée ; anémie normochrome normocytaire (Hb 12,1 g/dL) ; pas de syndrome d'hypercalcémie, ni de cytopénie associée.\n\nImmunofixation : Confirme la restriction IgG lambda, absence d'anomalie complémentaire.\n\nImagerie : Radiographies osseuses sans lésion lytique ; absence de fractures/pathologie osseuse évolutive.\n\nFonction rénale : Maladie rénale chronique (clairance estimée 38 mL/min), protéinurie discrète, pas d'aggravation rapide durant le séjour.\n\nBilan cardiaque : Suspicion d'infiltration amyloïde à l'échocardiographie, sans retentissement hémodynamique aigu.\n\nLes critères du myélome multiple ne sont pas remplis (pas d'anémie sévère, pas de lyse osseuse, ni insuffisance rénale inexpliquée ou hypercalcémie, pas d'atteinte extra-hématologique évolutive).\n\nc. Prise en charge\n\nSurveillance clinique avec évaluation régulière de la symptomatologie générale et de la recherche de complications (douleur osseuse, signes d'anémie, état général, apparition d'organomégalie).\n\nSuivi biologique : prescription de contrôles trimestriels (NFS, créatininémie, calcémie, électrophorèse des protéines, dosage immuno globulines, protéinurie) à la recherche d'une évolution vers un syndrome myélomateux ou d'aggravation de la maladie rénale.\n\nPrise en charge des comorbidités : Stabilisation des autres pathologies (HTA, maladie rénale chronique, prévention cardio-vasculaire).\n\nRéférence spécialisée : Coordination avec hématologue pour avis d'expert et décision de rythme du suivi.\n\nExplorations complémentaires : Scintigraphie cardiaque DPD programmée pour approfondir la suspicion d'amylose cardiaque.\n\nd. Evolution au cours du séjour et suite à donner\n\nAbsence de progression sous surveillance hospitalière.\n\nLe bilan reste en faveur d'une GMSI, simple, sans complication aiguë ni nécessité de traitement spécifique.\n\nPas d'aggravation de l'insuffisance rénale, ni d'épisode aigu (ni protéinurie franche ni syndrome néphritique actif).\n\nRetour à domicile avec autonomie conservée, suivi de ville, relais assuré auprès du médecin traitant et du néphrologue, prochain contrôle hématologique dans 3 mois. Vigilance sur les signes fonctionnels et biologiques d'alerte rappelée à la patiente et à son entourage.\n\nExplorations en ambulatoire à poursuivre concernant l'amylose suspectée (imagerie cardiaque) et suivi néphrologique rapproché.\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 5 mg : 1 cp/j\n\nAmlodipine 5 mg : 1 cp/j\n\nSimvastatine 20 mg : 1 cp/j\n\nCalcium/Vitamine D3 : 1 cp/j\n\nParacétamol 1 g : en cas de douleurs modérées\n\nSurveillance biologique trimestrielle (créatininémie, protidémie, bilan protéique, contrôle pic monoclonal)\n\nSuivi hématologique et néphrologique coordonné\n\nConclusion\n\nGammapathie monoclonale de signification indéterminée : bilan complet, absence de critère de malignité ou de transformation, simple surveillance renforcée\n\nMaladie rénale chronique : stabilisée, adaptation du traitement et suivi spécialisé\n\nAmylose cardiaque suspectée : exploration complémentaire planifiée, soutien cardiologique\n\nPrévention de progression : conseils hygiéno-diététiques, vitamine D, coordination ville/hôpital\n\nSignataire : Dr Sultan Guerin.\n"
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"D472"
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"description": [
"Gammapathie monoclonale de signification indéterminée [GMSI]"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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}
} |
MEDECINE-GERIATRIQUE-00024 | 00024 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Jose Zaccaro",
"age": {
"value": 75,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"F051"
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"description": [
"Delirium surajouté à une démence"
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},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Jose Zaccaro, âgé de 75 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 02/05/2024 au 20/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour altération de l'état général, épisode confusionnel aigu et troubles du comportement survenus au domicile, dans un contexte de trouble neurcognitif connu\n\nAntécédents médicaux :\n\nTrouble neurocognitif modéré à sévère d'évolution progressive, diagnostiqué en 2020, suivi régulier en consultation mémoire.\n\nHypertension artérielle (sous traitement depuis 2012, contrôlée)\n\nMalnutrition protéino-énergétique modérée\n\nChutes récurrentes à domicile (dernier épisode en avril 2024, sans fracture)\n\nHypotension orthostatique documentée depuis 2023\n\nCarence chronique en vitamine D\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nAppendicectomie en 1967\n\nProstatectomie partielle en 2018, sans complication\n\nAntécédents familiaux :\n\nMère ayant présenté un trouble neurocognitif\n\nPère décédé d'un accident vasculaire cérébral à 78 ans\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\nVeuf, vit seul dans son domicile individuel de plain-pied.\n\nUne fille impliquée, vivant à proximité (15 km), visites hebdomadaires\n\nRetraité, ancien mécanicien\n\nADL à 4/6 : toilette 1, habillage 1, alimentation 1, mobilité 0 (marche peu assurée sans aide), continence 0 (incontinence urinaire fréquente), transferts 1\n\nIADL à 2/8 : téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, gestion des médicaments 0, finances 1, déplacements extérieurs 0, lessive 0\n\nBénéficie d'aide à domicile 2 fois par jour (toilette, habillage, préparation des repas, portage repas)\n\nInfirmière pour surveillance bi hebdomadaire\n\nUtilisation quotidienne d'un déambulateur\n\nNon-fumeur depuis plus de 20 ans, ancienneté tabagique de 20 PA\n\nConsommation d'alcool très occasionnelle (< 1 verre/jour)\n\nTraitement à l'entrée\n\nMemantine 10 mg matin et soir\n\nHydrochlorothiazide 12,5 mg matin\n\nBisoprolol 2,5 mg matin\n\nVitamine D3 100 000 UI PO, 1 ampoule toutes les 6 semaines\n\nFer oral 80 mg, 1/jour\n\nMacrogol 1 sachet matin\n\nParacétamol 1 g x 2/j en cas de douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient a été retrouvé prostré, confus et agité, avec altération du comportement et propos incohérents, chute à domicile sans lésion grave, troubles de l'alimentation et de l'hydratation, majoration des troubles neurocognitifs habituels.\n\nOrientation aux urgences pour suspicion de delirium aigu sur trouble neurocognitif évolué.\n\nExamen clinique :\n\nParametre : Température : 36,7°C ; TA : 110/60 mmHg (90/50 mmHg en orthostatisme) ; Pouls : 92 bpm ; FR : 18/min ; SpO2 : 97 % AA ; Poids 54 kg (IMC 19)\n\nEtat général altéré, amaigrissement, agitation, désorientation\n\nCardio-respiratoire : sans anomalie significative\n\nAbdomen : souple, depressible et indolore. BHA perçu. Pas de masse palpée. Présence d'un fécalome au TR\n\nNeurologique : conscience fluctuante, troubles attentionnels, pas de déficit focal\n\nMobilité : prémobilisation difficile\n\nCutané : plaie superficielle genou gauche, pas d'escarre\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : anémie modérée, hyponatrémie, albuminémie basse, carence en vitamine D\n\nECBU : leucocyturie, pas de germes significatifs\n\nScanner cérébral : atrophie diffuse, pas de nouvelle lésion\n\nRadio thorax : absence de foyer infectieux\n\nECG : normal\n\nEvolution dans le service\n\nDelirium aigu sur trouble neurocognitif modéré à sévère, troubles du comportement marqués\n\nContexte :\n\nTrouble neurocognitif évolué\n\nAgitation et confusion majeures\n\nRésistance aux mesures non pharmacologiques\n\nRetentissement fonctionnel important.\n\nBilan étiologique :\n\nExclusion des causes infectieuses et métaboliques majeures\n\nPrésence de facteurs favorisant (malnutrition, chute, trouble ionique modéré).\n\nPrise en charge :\n\nMise en place initiale de mesures non médicamenteuses (environnement sécurisé, stimulation, repères, hydratation), puis, devant la persistance de troubles du comportement (agitation, agressivité, refus de soins), introduction d'un traitement par rispéridone (Risperdal) 0,5 mg le soir, adapté à 0,5 mg matin et soir à partir du 6e jour d'hospitalisation, tolérance clinique satisfaisante (pas de sur-sédation, amélioration nette de l'agitation).\n\nRetour progressif à l'état antérieur, troubles du comportement contrôlés, persistance d'un trouble neurocognitif de base, stabilisé sous traitement.\n\n1. Malnutrition protéino-énergétique grave\n\nAmaigrissement, sarcopénie, apports insuffisants.\n\nAlbumine basse, IMC bas.\n\nCompléments alimentaires oraux, réalimentation progressive, suivi diététique conseillé à domicile.\n\nAmélioration partielle pondérale, état digestif correct, poursuite à domicile.\n\nHypotension orthostatique\n\nAggravée par malnutrition et diurétique.\n\nHypotension objectivée à l'HTOS\n\nArrêt de l'hydrochlorothiazide, prévention orthostatique, bas de contention.\n\nStabilisation tensionnelle, avec contrôle HTOS négative après modification des facteur favorisant\n\nTraitement de sortie\n\nMémantine 10 mg matin et soir\n\nBisoprolol 2,5 mg matin\n\nFer oral 80 mg/j\n\nMacrogol 1 sachet matin\n\nVitamine D3 100 000 UI, 1 ampoule toutes les 6 semaines\n\nCompléments nutritionnels oraux protéinés 2/j\n\nParacétamol 1 g si douleurs\n\nRispéridone 0,5 mg matin et soir, relais ambulatoire pour la gestion des troubles du comportement\n\nBas de contention classe II\n\nArrêt de l'hydrochlorothiazide\n\nConclusion\n\nDelirium aigu sur trouble neurocognitif modéré à sévère : Épisode régressif après correction des facteurs favorisants et stabilisation des troubles du comportement sous rispéridone, amélioration nette, absence de sur-sédation.\n\nMalnutrition protéino-énergétique grave : Amélioration pondérale partielle, poursuite des mesures à domicile, suivi diététique indispensable.\n\nHypotension orthostatique : Amélioration sous arrêt du diurétique, mesures hygiéno-diététiques.\n\nSignataire : Dr Camerone Pelhaitre.\n"
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1177
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"Delirium surajouté à une démence"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00025 | 00025 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Rosine Tardy",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"Démence, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Rosine Tardy, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 02/06/2024 au 16/06/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération progressive des fonctions cognitives associée à des épisodes confusionnels aigus, avec perte d'autonomie récente, sur syndrome démentiel connu, aggravation des troubles de la miction et suspicion de complications urinaires.\n\nAntécédents médicaux :\n\nDémence évolutive d'allure mixte, MMSE antérieur à 14/30.\n\nHypertension artérielle essentielle\n\nHypothyroïdie traitée.\n\nRétention urinaire récurrente\n\nMalnutrition protéino-énergétique modérée, amaigrissement inexpliqué récent.\n\nPerte auditive bilatérale progressive, appareillage auditif.\n\nÉpisodes de chutes répétées au domicile sur troubles de l'équilibre (2 épisodes dans les 6 derniers mois).\n\nInfection urinaire à Escherichia coli récidivante, dernière remontant à moins de 6 mois avec pyurie.\n\nUtilisation actuelle d'anticoagulants oraux (apixaban) pour prévention non documentée (pas d'antécédent documenté de TVP/FA).\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nAppendicectomie ancienne (sans complication).\n\nCataracte opérée bilatérale (2019, sans complication).\n\nAntécédents familiaux :\n\nMère décédée à 82 ans, antécédents de troubles mnésiques évolutifs.\n\nPère décédé à 75 ans, HTA connue.\n\nAllergies connues : Tendinopathie au fluoroquinolone\n\nMode de vie\n\nVeuve, deux enfants vivant à distance géographique (> 150 km).\n\nVie seule à domicile, appartement au 1er étage avec ascenseur\n\nAncienne employée administrative, retraitée depuis 15 ans.\n\nPassage d'aide à domicile, 2 heures par jour en semaine (aide à la toilette, habillage, repas).\n\nIDE intervenant 3 fois/semaine pour le pilulier et surveillance TA.\n\nPas de dispositif de téléalarme.\n\nIsolement social relatif, absence de voisinage impliqué.\n\nADL à 4/6 : toilette (1), habillage (1), alimentation (1), transferts (0 : besoin d'aide humaine), continence (0), déplacements (1).\n\nIADL à 2/8 : téléphone (0), courses (0), repas (1), ménage (0), lessive (0), transport (0), médicaments (1), finances (0).\n\nMobilité : déplacement possible avec canne en intérieur, avec risque de chute accru.\n\nToxiques : Non-fumeuse, absence de consommation d'alcool ou d'autres toxiques.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg, 1 cp matin\n\nLévothyrox 75 µg, 1 cp matin\n\nApixaban 2,5 mg, 1 cp matin et soir\n\nFurosémide 20 mg, 1 cp matin\n\nVitamine D3 (ZymaD) 1 ampoule/mois\n\nParacétamol 1 g / 8h si douleurs\n\nIncontinence urinaire : changes absorbants\n\nHistoire de la maladie\n\nDégradation de l'état général sur trois semaines, majoration des troubles cognitifs, désorientation, agitation nocturne et épisodes de fugues du domicile rapportées par l'aide.\n\nDepuis 5 jours : apparition d'un syndrome confusionnel aigu, incontinence urinaire marquée, brûlures mictionnelles, perte d'appétit et fièvre mesurée à domicile (38°C). Chute sans traumatisme grave survenue à domicile, nécessitant l'intervention du SMUR en raison d'un épisode de prostration et d'impossibilité à se relever.\n\nDécouverte d'une rétention urinaire fébrile avec globe à l'admission. Aucun antécédent de pathologie cardiaque/documents ne justifient la poursuite du traitement anticoagulant, qui sera donc réévalué lors du séjour.\n\nExamen clinique :\n\nParamètres : Température : 38,1°C ; Tension artérielle : 136/84 mmHg ; Pouls : 84 bpm, régulier ; Fréquence respiratoire : 19/min ; Saturation O₂ : 96% air ambiant ; Poids : 56 kg, IMC à 21,0\n\nCardiovasculaire : Pas de souffle, rythme régulier, pas de signes d'IC\n\nRespiratoire : Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Pas de toux, pas de crachat. Eupnéique en air ambiant.\n\nAbdomen : Globe vésical, sensible sus-pubien, pas de défense ni hépato-splénomégalie\n\nNeurologique : Désorientation T/S, Absence de déficit sensitivo moteur. Paires crâniennes integres.\n\nUrologique : Globe vésical, évacuation de 800 ml par sondage, urines troubles\n\nCutané : Pas de plaie ni d'escarre, marbrures modérées, signes de dénutrition\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hyperleucocytose modérée, CRP à 45 mg/L, hyponatrémie à 132 mmol/L, Hb 11,2 g/dL, albumine 31 g/L.\n\nECBU (admission) : >10⁶ UFC/mL E. coli sauvage,, leucocyturie\n\nEchographie vésico-rénale : Globe vésical, pas d'anomalie urétéro-rénale, résorption post-sondage.\n\nBilan cognitif : MMSE 12/30.\n\nAutres examens : Radio thorax normale, ECG normal.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Cystite aiguë à E. coli sauvage compliquée de rétention urinaire\n\nContexte : Terrain fragile (démence, malnutrition), antécédent récent d'infections urinaires, tableau fébrile, globe vésical\n\nBilan : ECBU positif à E. coli sauvage, sensible à l'amoxicilline\n\nPrise en charge\n\nAmoxicilline PO 1g 3x/jour pendant 7 jours (du 02/06 au 09/06), prise en charge de la rétention par sondage évacuateur ponctuel, hydratation, surveillance fonctions rénale et digestive, prévention de l'escarre\n\nÉvolution\n\nApyréxie obtenue dès le 2e jour, disparition rapide des signes infectieux et du globe,\n\nMiction spontanée possible vers J+5, avec sevrage de la SAD posée initialement.\n\n2. Syndrome confusionnel aigu sur démence évolutive\n\nContexte : Troubles cognitifs préexistants aggravés par infection, isolement, malnutrition et troubles sensoriels\n\nBilan : Exclusion d'AVC ou de complication métabolique\n\nPrise en charge : Réorientation, limitation des stimuli nocifs, correction hydro-électrolytique et infectieuse, accompagnement psychomoteur\n\nÉvolution : Régression progressive du syndrome confusionnel à J+7, persistance légère désorientation, retour au niveau antérieur d'autonomie\n\n3. Revue et gestion du traitement anticoagulant\n\nNotion de traitement par Apixaban à l'entrée, mais à l'interrogatoire, à l'analyse du dossier médical et auprès du médecin traitant, aucun antécédent d'indication documentée (ni FA, ni TVP/EP, ni valvulopathie, ni prothèse).\n\nPrise en charge : Arrêt de l'Apixaban à l'admission, surveillance rapprochée d'éventuelles complications thromboemboliques, absence de syndrome hémorragique ou d'événement ischémique durant le séjour.\nRelais par anticoagulation préventive par HBPM\n\nTraitement de sortie\n\nAmoxicilline 1 g, 1 comprimé 3 fois par jour, jusqu'au 09/06/2024 (selon date de fin adaptée à l'évolution)\n\nAmlodipine 5 mg, 1 cp matin\n\nLévothyrox 75 µg, 1 cp matin\n\nFurosémide 20 mg, 1 cp matin\n\nVitamine D3 1 ampoule/mois en continu\n\nParacétamol 1 g toutes les 8 heures si besoin\n\nCompléments nutritionnels oraux, 2 fois par jour\n\nArrêt définitif de l'apixaban, sans indication retrouvée\n\nConclusion\n\nCystite compliquée à E. coli sauvage : Régression sous Amoxicilline 7 jours, disparition du globe, évolution favorable, ECBU de contrôle stérile.\n\nSyndrome confusionnel aigu : Amélioration sous correction étiologique, retour à l'état antérieur, démence stable, surveillance gériatrique à prévoir.\n\nArrêt Apixaban : Aucune indication retrouvée à l'anticoagulation, décision d'arrêt, pas de complication thromboembolique.\n\nSignataire : Dr Paulette Michel.\n"
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1490
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"Démence, sans précision"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00026 | 00026 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Fabrice Keller",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"S3270"
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"Fractures fermées multiples du rachis lombaire et du bassin"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Fabrice Keller, âgé de 81 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 03/05/2024 au 20/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs lombaires aiguës, perte d'autonomie fonctionnelle et chute à domicile avec suspicion de fractures vertébrales et pelviennes.\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle essentielle.\n\nÉpisodes répétés de chutes à domicile sur plusieurs mois (3 épisodes dans les 6 derniers mois).\n\nHypotension orthostatique connue (épisodes de malaise à la verticalisation).\n\nMalnutrition protéino-énergétique modérée avec perte pondérale documentée de 5 kg sur 3 mois.\n\nHypertrophie bénigne de prostate\n\nCarence chronique en vitamine B (antécédents d'alimentation déséquilibrée, carence confirmée à la biologie).\n\nPorteur d'un stimulateur cardiaque type double chambre, implanté en 2017, pour maladie de l'oreillette.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nFracture du poignet gauche en 2010 (traitée orthopédiquement, séquelles fonctionnelles mineures).\n\nAntécédents familiaux :\n\nPère décédé d'un infarctus du myocarde à 79 ans.\n\nMère avec antécédent de fracture du col fémoral post-chute.\n\nAllergies : Aucune allergie connue\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : veuf depuis 2008, quatre enfants.\n\nVit seul à domicile, maison individuelle en zone rurale, accès de plain-pied, sanitaires adaptés.\n\nRetraité, ancien conducteur de bus.\n\nADL à 4/6 : toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transfert 0 (aidé depuis chute), déplacement 0 (aidé).\n\nIADL à 2/8 : téléphone 1, courses 0, repas 0, ménage 0, lessive 0, médicaments 1, déplacements 0, gestion budget 0.\n\nPassage bihebdomadaire d'une aide-ménagère, intervention d'une IDE une fois par semaine pour surveillance tensionnelle et réalisation du pilulier.\n\nMobilité : se déplaçait habituellement avec une canne, antécédent de deux chutes sans gravité, chute avec incapacité de se relever.\n\nPas d'intoxication tabagique ni alcoolique connue, pas d'autres toxiques.\n\nActivité physique réduite, jardinage modéré avant la chute.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPérindopril 4 mg 1 cp le matin\n\nAmlodipine 5 mg 1 cp le soir\n\nAlfuzosine 10 mg 1 cp le soir\n\nPravastatine 20 mg 1 cp le soir\n\nTrimétazidine 35 mg 1 cp matin et soir\n\nVitamine B1/B6 1 ampoule/jour per os\n\nParacétamol 1g si douleur, maximum 4 par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient retrouvé au sol par sa fille, en fin de matinée le 03/05/2024, se plaignant de vives douleurs lombaires et pelviennes, impossibilité de se relever, aucun trouble du transit ni fièvre.\n\nL'anamnèse révèle une chute brutale sur le côté, sans perte de connaissance, survenue lors du lever du fauteuil, dans un contexte de faiblesse généralisée et d'hypotension orthostatique ressentie depuis plusieurs jours.\n\nÉtat général altéré avec majoration de la dépendance, pertes d'appétit et amaigrissement progressif.\n\nLe transport par le SMUR a été motivé par l'incapacité de mobilisation, suspicion de fracture du rachis et du bassin, contexte de fragilité globale. Arrivée aux urgences en état d'hypovolémie modérée.\n\nExamen clinique :\n\nParametre : Température : 36,7°C ; Tension artérielle : 104/68 mmHg en décubitus, chute à 88/54 mmHg à l'orthostatisme ; Fréquence cardiaque : 68 bpm, régulière (pace-maker actif, contrôle à chaque consultation) ; Fréquence respiratoire : 16/min ; Saturation O2 : 97 % à l'air ambiant ; Poids : 59 kg -- IMC : 21,1 kg/m²\n\nExamen cardiovasculaire : bruits réguliers, pas de souffle ni signes d'insuffisance cardiaque droite.\n\nExamen respiratoire : auscultation libre, sans râles surajoutés.\n\nExamen abdominal : souple, non douloureux, globe vésical perçu, matité suspecte en région sus-pubienne et pelvienne.\n\nExamen locomoteur : douleurs franco provoquées à la palpation des épines iliaques, douleurs majeures à la mobilisation lombaire basse et bassin, défense réflexe sans hématome étendu.\n\nExamen neurologique : vigilance correcte, pas de déficit focal, réflexes conservés, pas de syndrome cérébelleux.\n\nexamen cutané : absence d'escarres, rougeur sacrée débutante.\n\nMobilité très réduite, douleur à la mobilisation passive et active du tronc et de la hanche droite.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'entrée :\n\nHémogramme : discret syndrome inflammatoire (CRP 26 mg/L, leucocytes 10,2 G/L).\n\nIonogramme sanguin : hyponatrémie modérée (Na 132 mmol/L), kaliémie normale.\n\nCalcémie, phosphorémie normale.\n\nFonction rénale : urée légèrement augmentée, créatininémie dans les normes.\n\nBilan nutritionnel : hypo albuminémie (32 g/L), ferritinémie basse.\n\nVitamine B1/B6 basses.\n\nBNP et NT-proBNP adaptés à l'âge, pas d'arguments pour décompensation cardiaque.\n\nECBU : leucocyturie modérée, pas de germe isolé en culture.\n\nBilan prostatique : PSA normal, pas d'angio-infection.\n\nImagerie :\n\nScanner lombopelvien (04/05/2024) : multiples fractures tassement L3, L4, L5 associées à des fractures du sacrum, fracture aile iliaque droite sans déplacement. Absence d'hématome pelvien compressif. Signes d'ostéoporose diffuse.\n\nRadiographie thoracique : pas de foyer de pneumopathie, pas de surcharge.\n\nÉchographie vésico-prostatique : rétention urinaire résiduelle, bonne tolérance hémodynamique.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Fractures vertébrales lombaires et du bassin ostéoporotiques (contexte de chute à domicile)\n\nContexte :\n\nAntécédents de chute à répétition\n\nOstéoporose probable,\n\nDénutrition modérée\n\nChute sur hypovolémie et hypotension orthostatique.\n\nBilan étiologique :\n\nConstat clinique et imagerie objectivant fractures tassement lombaire et fractures pelviennes non déplacées.\n\nPrise en charge :\n\nRepos au lit limité, mobilisation progressive avec kinésithérapeute dès J2\n\nAntalgiques palier I/III\n\nCimentoplastie réalisé le 08/05/2024 devant persistance des douleurs malgré antalgie morphinique.\n\nPrévention escarres (matelas à air, surveillance cutanée biquotidienne)\n\nTraitement ostéoporose initié (bisphosphonate), supplémentation vitaminocalcique.\n\nPort de ceinture de maintien lombaire, rééducation fonctionnelle.\n\nÉvolution : Douleurs mieux contrôlées sous antalgiques et ceintures.\n\nMobilisation aidée possible au fauteuil dès J6, verticalisation partielle, déambulation très limitée.\n\nHaute stabilité des fractures confirmée à la radio J10.\n\nAutonomie partiellement récupérée, retour à domicile avec aide renforcée programmée.\n\n2. Hypovolémie associée à la chute, aggravée par malnutrition\n\nContexte : Faibles apports alimentaires/protéiques sur plusieurs semaines, perte de poids, syndrome d'hypoalbuminémie.\n\nBilan : Iono, hypoalbuminémie, absence de syndrome infectieux marqué, pas de signes de déshydratation sévère.\n\nPrise en charge : Réhydratation IV initiale douce, réalimentation progressive enrichie supervisée par diététicien, supplément protéique oral.\n\nÉvolution : Correction rapide des troubles ioniques, légère reprise de poids, autonomie alimentaire partiellement retrouvée.\n\nTraitement de sortie\n\nAntalgiques palier I/III en prise à la demande (paracétamol 1g, Oxynormoro 5 mg si douleurs persistante).\n\nAlendronate 70 mg un comprimé le lundi matin\n\nSupplémentation vitaminocalcique : Calcium/vitamine D3 1 cp matin et soir.\n\nPérindopril 4 mg le matin.\n\nAlfuzosine 10 mg le soir (maintien, surveillance urinaire).\n\nDiminution amlodipine à 2,5 mg le soir (adaptation orthostatique).\n\nÉquilibre diététique : prescription de compléments nutritionnels oraux.\n\nSurveillance par IDE 3 fois/semaine à domicile (prise tensionnelle, pansements, surveillance douleur, prescriptions antalgiques).\n\nConclusion\n\n- Fractures ostéoporotiques multiples du rachis lombaire et bassin sur chute accidentelle à domicile dans un contexte de fragilité gériatrique : stabilité obtenue, mobilisation partielle possible, retour à domicile avec aides humaines et matériel adapté.\n\n- Hypovolémie sous-jacente et troubles nutritionnels : correction efficace, réalimentation en cours, surveillance nutritionnelle recommandée à domicile.\n\n- Surveillance stricte du risque de chute et prévention orthostatique avec réévaluation du traitement anti-hypertenseur.\n\nSignataire : Dr Roland Ahmed.\n"
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1632
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"primary_diagnosis": {
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"S3270"
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"Fractures fermées multiples du rachis lombaire et du bassin"
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"discharge_mode": null,
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00028 | 00028 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Jacques Blocquaux",
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"F412"
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"description": [
"Trouble anxieux et dépressif mixte"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Jacques Blocquaux, âgé de 80 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 02/05/2024 au 15/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour altération de l'état général avec exacerbation d'un trouble anxio-dépressif sévère sur terrain de trouble cognitif léger dans un contexte d'isolement social.\n\nAntécédents médicaux :\n\nTrouble anxio-dépressif sévère chronique, suivi psychiatrique depuis plus de 10 ans, plusieurs hospitalisations psychiatriques sous contrainte (dernier épisode il y a 2 ans).\n\nHypertension artérielle essentielle, bien contrôlée.\n\nDiabète sucré de type 2 non insulino-traité.\n\nConstipation chronique.\n\nCarence en vitamine D et vitamines du groupe B.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nAppendicectomie (1967), sans complication.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\nVit seul à son domicile, appartement au 2e étage sans ascenseur. Famille éloignée, deux enfants (contacts téléphoniques hebdomadaires, visites ponctuelles).\n\nMesure de tutelle mise en place depuis trois ans pour la gestion des biens, en lien avec les troubles anxio-dépressifs persistants.\nAncien comptable, à la retraite depuis 15 ans.\n\nADL : 6/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, déplacements 1, continence 1, transferts 1) : totalement autonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nIADL : 6/8 (autonomie complète sauf finances, délégation à la tutelle ; téléphone 1, courses 1, repas 1, ménage 1, lessive 1, transports 0, médicaments 1, finances 0).\n\nAide-ménagère deux fois par semaine.\n\nMobilité : marche avec canne à l'intérieur, sans aide technique extérieure ; antécédent de chute sans gravité il y a 2 mois.\n\nToxiques : Non-fumeur, absence d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMetformine 500 mg matin et soir\n\nAmlodipine 5 mg 1 cp le matin\n\nHydrochlorothiazide 12,5 mg 1 cp le matin\n\nSertraline 50 mg 1 cp le matin\n\nVitamine D3 100 000 UI tous les 3 mois\n\nComprimé vitaminique B (B9/B12) 1 cp/jour\n\nMacrogol 1 sachet/jour\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis plusieurs semaines, aggravation nette de l'anxiété, tristesse, perte d'appétit, repli social et idées noires sans passage à l'acte, dans un contexte de trouble anxio-dépressif chronique sévère.\n\nAsthénie, perte d'intérêt marquée, désinvestissement progressif des relations familiales. Difficultés croissantes repérées par la gamme d'activités, alertant l'entourage et le service de tutelle.\n\nConsultation médicale à domicile ayant motivé l'hospitalisation pour aggravation de l'état général, doute sur l'observance thérapeutique et surveillance du risque suicidaire.\n\nExamen clinique\n\nParametre :\n\nTempérature : 36,8°C ; Tension artérielle : 140/80 mmHg ; Pouls : 78/min, régulier ; Fréquence respiratoire : 18/min ; SpO2 : 97% à l'air ambiant ; Poids : 71 kg (IMC 25)\n\nCardiovasculaire : Bruits du cœur réguliers, pas de souffle audible, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite (pas de oedème membres inférieurs) ni gauche (pas de râles crépitants, pas de dyspnée d'effort).\n\nRespiratoire : Murmure vésiculaire bien perçu, absence de râle, pas de dyspnée au repos.\n\nAbdomen : Souple, indolore, non distendu, pas d'hépato-splénomégalie ; transit ralenti sans douleur abdominale, pas de défense ni de masse palpable.\n\nNeurologique : Vigilance normale, orientation temporo-spatiale globalement préservée, MMSE à 24/30, test de l'horloge altéré, pas de déficit focal, réflexes vifs et symétriques, marche lente et précautionneuse.\n\nCutané : Peau saine, pas de lésions, état d'hydratation correct, absence de plaies, d'escarres ou d'ulcères.\n\nOstéo-articulaire : Mobilité conservée, douleurs articulaires absentes, posture stable.\n\nExamen psychiatrique :\n\nHumeur triste, anxiété majeure, discours ralenti, tendance à la pleurnicherie ;\n\nIdées noires rapportées sans passage à l'acte, absence de plan suicidaire immédiat, pas de délire ni d'hallucinations ;\n\nAbsence de syndrome confusionnel, pas d'agitation psychomotrice ;\n\nContact préservé mais repli, peu loquace en début de séjour.\n\nDemande de prise en charge renforcée.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nHémogramme, bilan hépatique, rénal, ionogramme : dans les normes à l'exception d'une hyponatrémie modérée (Na+ à 134 mmol/L).\n\nGlycémie à jeun à 1,25 g/L, HbA1c : 6,8 %.\n\nCRP normale.\n\nBilan vitaminique : Vit D à 18 ng/mL, B9/B12 abaissées.\n\nTSHus : normale.\n\nPas d'infection urinaire sur l'ECBU.\n\nECG : Rythme sinusal, normal.\n\nImagerie : Radio thoracique sans lésion.\n\nExamens gériatriques :\n\nMMSE à 24/30, test de l'horloge déficient, orientation générale correcte.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Trouble anxio-dépressif sévère avec trouble cognitif léger\n\nContexte : antécédents anciens, hospitalisations psychiatriques passées sous contrainte pour crises anxio-dépressives majeures, épisodes récurrents aggravés récemment sur isolement social, décompensation sous surveillance.\n\nBilan : Exclusion d'un syndrome confusionnel, MMSE stagne à 24/30, GDS persistante haute, absence d'urgence suicidaire à l'admission mais idées noires chroniques, suivi psychiatrique rapproché.\n\nPrise en charge : Majorations progressives de la sertraline jusqu'à 100 mg/j (après concertation psychiatrique), maintien d'un cadre structurant, ateliers de stimulation cognitive, accompagnement psychologique renforcé, intervention du service social pour repérage de relais à domicile.\n\nÉvolution : nette amélioration progressive de l'humeur, reprise de l'appétit et du sommeil, maintien de l'autonomie fonctionnelle, stabilisation du syndrome anxio-dépressif et du déficit mnésique, passage relais au psychiatre traitant à la sortie.\n\n2. Pathologies chroniques associées\n\nDiabète de type 2, HTA : surveillance étroite glycémique et tensionnelle, équilibre maintenu, pas de modification thérapeutique, suivi diététique poursuivi.\n\nCarences vitaminiques D et groupe B : correction par supplémentation orale poursuivie.\n\nConstipation chronique : optimisation thérapeutique (macrogol 2 sachets/j si besoin), prévention renforcée de la déshydratation et du ralentissement du transit.\n\nTraitement de sortie\n\nMetformine 500 mg matin et soir\n\nAmlodipine 5 mg le matin\n\nHydrochlorothiazide 12,5 mg matin\n\nSertraline 100 mg le matin (après augmentation progressive)\n\nVitamine D3 100 000 UI tous les 3 mois\n\nComplexe vitaminique B (B9/B12) : 1 cp/j\n\nMacrogol 1 à 2 sachets/j selon besoin\n\nMaintien de l'aide-ménagère (2x/semaine)\n\nSuivi psychiatrique renforcé, organisation d'une visite à domicile\n\nContrôle biologique à 3 mois\n\nProgramme mémoire externe en consultation\n\nCoordination avec la tutelle : rappel de l'importance de l'accompagnement pour la gestion financière\n\nConclusion\n\nTrouble anxio-dépressif chronique sévère avec trouble cognitif léger : accentuation des troubles à l'admission, pas d'urgence suicidaire, augmentation de la sertraline (100mg/j), amélioration progressive sous cadre médicamenteux et intervention psychologique, maintien de l'autonomie, poursuite du suivi psychiatrique et bilan mémoire en externe.\n\nDiabète de type 2 et HTA : pathologies stabilisées sans besoin d'ajustement thérapeutique, conseils hygiéno-diététiques renforcés.\n\nCarence vitamine D et B9/B12, constipation : supplémentation poursuivie, optimisation du traitement laxatif, régulation du transit obtenue.\n\nSurveillance nutritionnelle et sociale : situation pondérale stabilisée, appétit amélioré, coordination avec l'aide à domicile et la tutelle renforcée.\n\nSignataire : Dr Ernesto Gosse.\n"
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1546
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"Trouble anxieux et dépressif mixte"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00029 | 00029 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
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"Choc septique"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Paul-françois Avril, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 12/04/2024 au 07/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour altération brutale de l'état général, fièvre et syndrome confusionnel aigu, dans un contexte de suspicion d'infection urinaire sévère.\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle\n\nFibrillation auriculaire permanente\n\nInsuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée\n\nCarence chronique en vitamine D\n\nHypokaliémies épisodiques\n\nInsuffisance rénale chronique stade 3a (clairance estimée à 48 ml/min)\n\nTrouble cognitif léger, évolutif depuis deux ans\n\nPneumopathie d'inhalation en 2022, sans séquelles\n\nInfections urinaires récidivantes, sans complication antérieure\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nAppendicectomie (enfance)\n\nProstatectomie partielle pour hyperplasie bénigne en 2006\n\nAllergies : Aucune connue\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse, qui participe à la vie quotidienne.\n\nDeux enfants habitent à proximité et assurent un relais partiel pour la surveillance.\n\nMaison individuelle de plain-pied\n\nProfesseur d'histoire-géographie, retraité depuis 20 ans.\n\nADL à 6/6 : toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transfert 1, déplacement 1 IADL à 5/8 : téléphone 1, gestion des finances 1, préparation des repas 1, lessive 1, transport 0, courses 0, ménage 0, médicaments 0\n\nAides à domicile limités à un passage infirmier biquotidien pour la prise du traitement et la surveillance tensionnelle\n\nMobilité autonome à domicile, marche à l'extérieur avec une canne. Deux chutes sans gravité au cours des six derniers mois.\n\nToxiques : Ancien fumeur, sevré depuis trente ans. Consommation modérée d'alcool (un verre de vin au repas, sans excès). Absence d'autres toxiques.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg × 2/j\n\nRamipril 5 mg/j\n\nBisoprolol 2,5 mg/j\n\nFuroméside 20 mg/j\n\nVitamine D3 100 000 UI/mois\n\nSimvastatine 20 mg/j\n\nParacétamol 1 g × 2/j\n\nOméprazole 20 mg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nDébut brutal deux jours avant l'admission, avec fièvre élevée (39,2°C), asthénie marquée, douleurs lombaires droites, et anorexie.\n\nRetrouvé au domicile par l'auxiliaire de vie, prostré, confus, présentant une incontinence urinaire et un épisode de vomissement alimentaire.\n\nEtat confusionnel aigu (désorientation temporelle et spatiale, incohérence du discours), altérant l'autonomie habituelle.\n\nTransfert organisé via le SAMU, sur décision du médecin traitant devant l'aggravation rapide de l'état général, la fièvre persistante et la suspicion de syndrome infectieux compliqué.\n\nExamen clinique :\n\nTempérature : 39,2°C ; Tension artérielle : 89/54 mmHg ; Pouls : 98 bpm irrégulier ; Fréquence respiratoire : 23/min ; SpO2 : 92 % à l'air ambiant ; Poids : 69 kg (IMC 24)\n\nPatient somnolent, confus (Glasgow 13/15)\n\nPâleur cutanéo-muqueuse modérée, pli cutané persistant évocateur de déshydratation Palpitations à l'auscultation cardiaque, rythme irrégulier sans souffle\n\nRâles bronchiques discrets aux bases pulmonaires, pas de crépitants\n\nDouleurs à la palpation des fosses lombaires, globe vésical retrouvé à la percussion Incontinence urinaire initiale, urine trouble au sondage évacuateur réalisé en urgence Absence de déficit neurologique focalisé ; réflexes préservés, Babinski négatif\n\nPas d'escarre, ni lésion cutanée suspecte Déambulation impossible sans aide à l'admission\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'entrée : Leucocytose à 17 200/mm3 CRP 198 mg/L, procalcitonine élevée Créatininémie élevée à 22 mg/L, urée à 0,70 g/L Hyponatrémie à 132 mmol/L Hypokaliémie à 3,1 mmol/L Lactate à 4,2 mmol/L\n\nProtéinurie modérée\n\nECBU montrant une leucocyturie massive, présence de nombreux germes à Gram négatif Culture urinaire positive à Escherichia coli, antibiogramme : souche multi-sensible, sensible à C3G et à l'amoxicilline\n\nHémocultures positives à Escherichia coli, même profil de sensibilité\n\nImagerie :\n\nÉchographie rénale montrant une légère dilatation du bassinet droit, sans obstacle net, aspect d'engorgement vésical, paroi vésicale épaissie, absence de lithiase identifiée\n\nScanner abdomino-pelvien ne retrouvant pas de collection abcédée ni de lithiase obstructive, infiltration péri-vésicale et du tissu péri-rénal droit compatible avec une pyélonéphrite haute, pas d'anomalie sur le rein controlatéral, pas de pneumopathie associée\n\nAutres examens :\n\nECG : Fibrillation auriculaire permanente, pas de trouble aigu de conduction\n\nBilan de coagulation : TP abaissé sous anticoagulation\n\nMMSE retardé du fait de la confusion à l'admission, récupération partielle au décours\n\nEvolution dans le service\n\n1. Choc septique sur Pyélonéphrite aiguë non obstructive à Escherichia coli\n\nContexte d'infections urinaires récidivantes et de terrain fragilisé par l'âge, IC chronique et anticoagulation au long cours\n\nBilan étiologique en faveur d'une pyélonéphrite droite sans obstacle : fièvre élevée, douleurs lombaires, hyperleucocytose, syndrome inflammatoire, élévation du lactate lors du choc, imagerie typique, ECBU et hémocultures concordantes à E. coli\n\nRemplissage vasculaire par 1,5 de NaCl 0,9 % dès l'admission, correction de la déshydratation et amélioration progressive des constantes hémodynamiques, sans recours aux amines vasopressives\n\nAntibiothérapie probabiliste par ceftriaxone IV (2 g/j) dès l'arrivée, relayée à J4 par\n\namoxicilline IV à double dose (2 g × 3/j) dès retour de l'antibiogramme, pour une durée totale de 14 jours d'antibiothérapie.\n\nSondage vésical évacuateur temporaire pour globe, maintien de la sonde sur 3 jours, puis désondage après reprise d'une diurèse spontanée et reprise du transit\n\nCorrection des troubles électrolytiques :\n\nSupplémentation potassique IV puis orale, rééquilibration hydro-électrolytique efficace en 72h, arrêt du furosémide pendant l'épisode aigu\n\nSurveillance rapprochée des constantes, ionogramme sanguin quotidien, bilan rénal bi-hebdomadaire\n\n2. Syndrome confusionnel aigu résolutif.\n\nRégression parallèle à la correction du sepsis, soutien environnemental, stimulation cognitive, réorientation permanente, pas eu recours à une contention, retour à l'état cognitif antérieur avant la sortie (MMSE 22/30, niveau antérieur retrouvé)\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 5 mg × 2/j\n\nRamipril 5 mg/j\n\nBisoprolol 2,5 mg/j\n\nFuroméside 20 mg/j (réévaluation régulière par IDE)\n\nVitamine D3 100 000 UI/mois\n\nSimvastatine 20 mg/j\n\nParacétamol 1 g × 2/j\n\nOméprazole 20 mg/j\n\nConclusion\n\nPyélonéphrite aiguë à E. coli, tableau de choc infectieux : évolution favorable sous remplissage vasculaire et antibiothérapie séquentielle adaptée, sans recours aux amines, syndrome confusionnel aigu régressif. Troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie, hypovolémie) : correction rapide, suivi adapté à la sortie.\n\nRetour complet à l'autonomie antérieure (ADL 6/6), maintien de l'accompagnement à domicile, bilan cognitif stable.\n\nAbsence de complication rénale ou cardiaque évolutive.\n\nSignataire : Dr Gisele Ferracci.\n"
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"Choc septique"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00030 | 00030 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
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"Démence, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Orphee Blal, âgé de 77 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 04/04/2024 au 16/04/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour désorientation aiguë, altération de l'état général sur troubles cognitifs connus, chutes à répétition et suspicion de malnutrition.\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle essentielle suivie et traitée.\n\nDémence diagnostiquée depuis 2 ans (probable maladie d'Alzheimer).\n\nChutes à répétition (3 épisodes dans le trimestre précédant l'hospitalisation).\n\nMalnutrition protéino-énergétique évoquée sur perte de poids et fonte musculaire.\n\nCarence documentée en vitamine D.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nAppendicectomie dans l'enfance.\n\nAllergies connues : Aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie :\n\nVeuf, père de deux enfants résidant hors département, visites occasionnelles.\n\nLogement individuel en centre urbain, appartement de plain-pied accessible par ascenseur.\n\nOuvrier électricien à la retraite depuis 12 ans.\n\nADL à 4/6 : indépendant pour toilette, habillage, transfert et repas. Aide total pour la continence et aller au WC.\n\nIADL à 2/8 : autonome pour l'utilisation du téléphone, et la confection des repas. Dépendant pour la gestion des médicaments, finances, courses, transports, ménage, et lessive.\n\nDéambulateur nécessaire à domicile, antécédent de 2 chutes avec contusions sans fracture dans les 3 derniers mois.\n\nPassage quotidien d'une aide à domicile (2h/j pour repas, ménage, stimulation) et passage IDE pour surveillance tensionnelle 2 fois/semaine.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg : 1 cp/j\n\nVitamine D3 80 000 UI : 1 ampoule/mois\n\nParacétamol 500 mg : 1 à 2 cp/24h en cas de douleur\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition progressive, sur les 2 dernières semaines, d'une désorientation spatio-temporelle plus marquée, perte d'intérêt pour les activités habituelles, diminution significative de l'alimentation et majoration d'une fatigabilité chronique.\n\nLes aides à domicile rapportent des épisodes d'errance nocturne, des oublis répétés des repas et la survenue de deux chutes à domicile (sans perte de connaissance ni plaie profonde), ayant motivé la consultation du médecin traitant.\n\nUne fragilité globale, un amaigrissement notable (estimation de perte de poids : 4 kg en 2 mois) et une aggravation de la confusion sont observés, motivant l'hospitalisation pour évaluation gériatrique globale et adaptation des prises en charge.\n\nExamen clinique :\n\nParamètre : Température : 36,9°C ; Tension artérielle : 148/82 mmHg ; Fréquence cardiaque : 76 bpm, régulier ; FR : 18/min ; Saturation O2 : 97 % à l'air ambiant ; Poids : 56 kg (IMC 19,1 kg/m²)\n\nEtat général altéré, amaigrissement noté, fonte musculaire des ceintures.\n\nCardio-vasculaire : Rythme régulier, souffles absents, pas de signes d'insuffisance cardiaque gauche.\n\nRespiratoire : Pas de râles, auscultation libre.\n\nAbdomen : Souple, indolore, pas d'organomégalie ni de masse palpable.\n\nNeurologique : Etat de conscience fluctuant, désorientation temporo-spatiale, syndrome frontal léger, reflexes tendineux vifs sans déficit moteur ni sensitif.\n\nUrologique : Mictions spontanées, pas de globe, pas de signes infectieux à ce stade.\n\nExamen cutané : Absence de plaie, escarre ou hématome.\n\nMobilité : Marche difficile, nécessitant l'aide technique, non sécurisée sans surveillance.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nHémogramme : discrete anémie (Hb = 11,4 g/dL), pas de syndrome infectieux aigu (leucocytes, CRP dans les normes).\n\nIonogramme sanguin : discrète hyponatrémie (Na+ 132 mmol/L), kaliémie, calcémie normales.\n\nBilan rénal et hépatique : fonction conservée.\n\nVitamine D : taux effondré à 8 ng/mL.\n\nAlbumine : abaissée à 28 g/L, préalbumine à 160 mg/L.\n\nECBU : pas de signe d'infection urinaire, négatif.\n\nElectrocardiogramme : rythmique régulier, aucune anomalie repérée.\n\nBilan neurocognitif :\n\nMMSE (Mini-Mental State Examination) à l'entrée : 13/30, altération globale des fonctions mnésiques et exécutives, anosognosie.\n\nTest de l'horloge pathologique.\n\nImagerie :\n\n- TDM cérébral (réalisé à visée étiologique) : atrophie corticale et sous-corticale diffuse, majorée aux régions temporo-pariétales, sans lésion aiguë ni volumineuse.\n\n- Radiographies de bassin et du rachis lombaire : pas de lésion post-chute, discrète ostéopénie.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Trouble neurocognitifs sévère, découvert à la faveur d'un épisode de confusion :\n\nContexte : Trouble cognitif préexistant, accentuation des troubles mnésiques et exécutifs, fluctuations de l'état de vigilance en lien avec infection, malnutrition, syndrome confusionnel aigu probable sur décompensation multifactorielle.\n\nBilan étiologique : Neuro-imagerie sans signe aigu, bilan biologique excluant infection patente, syndrome de glissement retenu sur contexte de dénutrition, chutes et isolement social.\n\nPrise en charge : Surveillance neurocognitive, réorientation régulière, sécurisation du lit et environnement, stimulation régulière par l'équipe soignante, recours aux proches pour maintien du lien social.\n\nÉvolution : Amélioration partielle de l'attention et de la vigilance sous stimulation ; maintien d'un trouble cognitif sévère, nécessité d'un accompagnement rapproché au domicile à la sortie.\n\nMalnutrition protéino-énergétique grave et carence vitaminique\n\nContexte : Perte de poids rapide, fonte musculaire, baisse d'appétit constatée.\n\nBilan étiologique : Albumine effondrée, vitamine D basse, trouble mnésique favorisant la négligence alimentaire.\n\nPrise en charge : Renutrition progressive orale, compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, relai par une diététicienne au domicile, supplémentation vitaminique adaptée.\n\nÉvolution : Prise de poids limitée en cours d'hospitalisation (+1,2 kg), poursuite des mesures au domicile avec relais diététique.\n\nHypertension artérielle essentielle\n\nContexte : Antécédent suivi, observance parfois difficile du fait des troubles cognitifs et environnement peu sécurisant.\n\nBilan et surveillance : Automesure tensionnelle à l'entrée, pas de décompensation aiguë, bilan rénal stable.\n\nAdaptation thérapeutique : Maintien de l'amlodipine, simplification de la prise et planification avec l'aide-soignante à domicile.\n\nÉvolution : Equilibre tensionnel satisfaisant sous surveillance à poursuivre par l'IDE.\n\nIsolement social, besoin d'assistance accrue à domicile\n\nContexte : Perte récente du conjoint, enfants à distance, aides humaines insuffisantes initialement.\n\nPrise en charge sociale : Renforcement des passages aide à domicile (3h/j), majoration du suivi IDE (3 passages/semaine), proposition d'une évaluation médico-sociale pour adaptation des droits.\n\nÉvolution : Retour à domicile validé après réunion multidisciplinaire, relais avec services sociaux organisé, fiche de liaison établissements/ville transmise.\n\nTraitement de sortie\n\nAmlodipine 5 mg : 1 cp/jour le matin\n\nVitamine D3 80 000 UI : 1 ampoule/mois (renouvelable 3 mois)\n\nCompléments nutritionnels oraux HP/HC : 2 unités/jour à poursuivre 1 mois\n\nParacétamol 500 mg : 1 comprimé 2 fois/jour si douleurs\n\nSurveillance régulière par IDE (tension/pouls, prise thérapeutique)\n\nCoordination avec la diététicienne et assistante sociale\n\nSuivi gériatrique rapproché à 1 mois\n\nConclusion\n\nDémence évolutive associée à confusion et désorientation : Stabilisation partielle sous réorientation et stimulation, maintien des troubles cognitifs, accompagnement renforcé à domicile.\n\nMalnutrition protéino-énergétique grave, carence en vitamine D : Renutrition progressive amorcée à l'hôpital, relais diététique à domicile, supplémentation poursuivie.\n\nHypertension essentielle : Stabilisée, observance renforcée par équipes d'aide à domicile.\n\nIsolement social : Dispositif renforcé d'aide humaine mis en place, relais médico-social assuré.\n\nRecommandations pour le suivi\n\nSuivi gériatrique ambulatoire à 1 mois (consulter si trouble du comportement ou nouvelle chute).\n\nSuivi diététique régulier à domicile, répétition de la biochimie à 1 mois.\n\nÉvaluation mémoire complémentaire en externe si stabilisation possible.\n\nSignataire : Dr Stephane Le tertre.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"description": [
"Démence, sans précision"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00031 | 00031 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
"name": "Marie Samaria",
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"value": 80,
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G318"
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"description": [
"Autres affections dégénératives précisées du système nerveux"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Marie Samaria, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en hôpital de jour de Médecine gériatrique le 15/04/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour aggravation récente de troubles de la marche et d'un syndrome neurodégénératif connu, associée à des épisodes de malaise et à une altération de l'état général.\n\nAntécédents médicaux :\n\nSyndrome neurodégénératif évolutif (type maladie à corps de Lewy, diagnostiquée en 2022)\n\nFibrillation auriculaire chronique permanente, diagnostiquée en 2018\n\nHypotension orthostatique connue\n\nTrouble anxieux et dépressif mixte, suivi psychiatrique débuté en 2023\n\nCarence ancienne en vitamine D, avec supplémentation intermittente\n\nChutes à répétition avec ecchymoses (3 épisodes dans l'année passée)\n\nDyslipidémie\n\nOstéoporose (densitométrie osseuse en 2021)\n\nHypertension artérielle contrôlée\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nHystérectomie totale pour fibrome utérin (2005), suites simples\n\nCataracte bilatérale opérée, vue conservée\n\nAntécédents familiaux :\n\nFrère atteint de maladie de Parkinson\n\nMère décédée de complications liées à une démence\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : veuve, deux enfants vivant à proximité\n\nHabitat : appartement de plain-pied, accessible, présence d'un ascenseur\n\nProfession antérieure : employée de mairie, retraitée depuis 15 ans\n\nAutonomie :\n\n- ADL à 4.5/6 : toilette 0.5, habillage 0.5, alimentation 1, transferts 1, continence 0.5 (port de protection urinaire), aller au WC 1\n\n- IADL à 3/8 : gestion du téléphone 1, préparation des repas 1, prise des médicaments 1, courses 0, ménage 0, gestion administrative 0, déplacements hors domicile 0, transport 0\n\nPrésence d'une aide humaine : passage quotidien d'auxiliaire de vie (2 h/matin)\n\nPortage des repas 5 fois/semaine, infirmière à domicile pour préparation du pilulier et surveillance tensionnelle 2 fois/semaine, aide-ménagère 1 fois/semaine\n\nMobilité : marche avec canne à l'intérieur, déambulateur à l'extérieur, antécédent de chute le mois précédent (non compliquée)\n\nAbsence de consommation de tabac ou d'alcool\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg x 2/j\n\nAmlodipine 5 mg/j\n\nCitalopram 20 mg/j\n\nVitamine D3 80 000 UI/mois\n\nAtorvastatine 10 mg/j\n\nBisoprolol 2,5 mg/j\n\nCalcium/vitamine D combiné 1 sachet/j\n\nPolyvitaminique le matin\n\nParacétamol 500 mg si douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Samaria présente, depuis plusieurs mois, une aggravation progressive de sa marche avec survenue de déséquilibres à la marche et de difficultés dans les transferts.\n\nDepuis trois semaines, une majoration de la fatigue, plusieurs épisodes de vertiges au lever, une sensation d'instabilité accrue et la survenue de malaises sans perte de connaissance.\n\nL'anxiété de la patiente et de son entourage a motivé la prise de contact avec le médecin traitant qui a recommandé l'hospitalisation de jour en gériatrie afin d'évaluer l'évolution du syndrome neurodégénératif, d'explorer les origines des troubles moteurs récents et d'adapter la prise en charge fonctionnelle et thérapeutique.\n\nAucun épisode fébrile, ni troubles sphinctériens nouveaux signalés.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : TA 115/64 mmHg (orthostatisme : 100/51 mmHg à 3 min debout), pouls 82/min irrégulier, température 36,7°C, FR 16/min, SpO2 97 % à l'air ambiant, poids 64 kg, IMC 25,1 kg/m2\n\nCardio-vasculaire : arythmie complète, bruits réguliers, pas de souffle, absence de signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche\n\nRespiratoire : murmure vésiculaire conservé, absence de râles ou de sibilants\n\nAbdomen : souple, indolore, pas d'organomégalie ni de défense, transit conservé\n\nNeurologique : ralentissement psychomoteur, raideur axiale modérée, marche hésitante, bradykinésie modérée, pas de syndrome pyramidal, ROT normaux, pas de syndrome cérébelleux, troubles de l'équilibre évidents au test de Tinetti, marche avec arrêt propulsion, absence de paralysie ni déficit moteur franc, pas de signes méningés, conservation des paires crâniennes\n\nCutané : absence de plaies, pas d'escarre, quelques ecchymoses anciennes sur membres inférieurs\n\nExamen urologique : protection urinaire, pas de dysurie ni de douleurs vésicales\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nNFS : anémie modérée normocytaire (Hb 11,6 g/dL), pas de syndrome inflammatoire, leucocytes et plaquettes normaux\n\nIonogramme sanguin : kaliémie 4,1 mmol/L, natrémie 139 mmol/L, fonction rénale normale\n\nBilan hépatique et thyroïdien : dans les normes\n\nVitamine D effondrée : 13 ng/mL\n\nBNP modérément augmenté à 210 ng/L\n\nECG : fibrillation auriculaire, fréquence contrôlée\n\nImagerie :\n\nScanner cérébral (réalisé en 2023) : atrophie cortico-sous-corticale modérée, lésions vasculaires chroniques mais absence de lésion aiguë, hyposignal des noyaux gris centraux\n\nRadiographies de bassin et fémur : absence de fracture, signes d'ostéoporose diffuse\n\nÉchographie cardiaque à jour (2023) : fonction VG conservée, oreillette gauche dilatée, pas de signes d'IC gauche\n\nAutres :\n\nMMSE (test de Folstein) à 19/30 (atteinte cognitive modérée, stable par rapport au bilan antérieur)\n\nTest de Tinetti : 11/28 (haut risque de chute)\n\nEvolution dans le service\n\n1. Troubles de la marche et chutes à répétition sur syndrome neurodégénératif :\n\nContexte : aggravation des troubles moteurs, déséquilibre en station debout, antécédents de chutes, terrain de maladie dégénérative.\n\nBilan : imagerie cérébrale compatible avec maladie à corps de Lewy évolutive, atteinte cognitive confirmée au test MMSE, exclusion de causes aiguës (pas de syndrome infectieux ni carentiel biologique aigu). Hypotension orthostatique positive.\n\nPrise en charge :\n\n- initiation de la rééducation motrice par kinésithérapie (séances adaptées, prévention des chutes, adaptation du domicile - suppression tapis, barres d'appui), adaptation orthopédique (canne et déambulateur recommandés), poursuite de la stimulation cognitive (orthophoniste à domicile).\n\n- concernant l'hypotension orthostatique : conseils hygiéno-diététiques (hydratation 1,5-2 L/j, chaussettes de contention, lever progressif, fractionnement de l'alimentation), réévaluation du traitement hypotenseur (réduction de l'amlodipine à 2,5 mg/j), surveillance tensionnelle IDE à domicile.\n\nEvolution : persistance de la fragilité motrice, absence d'aggravation brutale, autonomie partiellement maintenue avec aide extérieure, retour à domicile avec kinésithérapie libérale.\n\n2. Trouble anxio-dépressif mixte sur maladie neurodégénérative :\n\n- Contexte : plaintes d'anxiété, d'abattement moral, antécédents psychiatriques, aggravation possible en lien avec la dégradation fonctionnelle.\n\n- Bilan : entretien psychologique, échelle HAD : anxiété 11/21, dépression 9/21.\n\n- Prise en charge : maintien du citalopram, contact pris pour suivis psychothérapeutiques en externe, accompagnement de la famille et information sur l'évolution de la maladie.\n\n- Évolution : symptomatologie stable, pas d'idée suicidaire, entourage impliqué dans la surveillance.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 5 mg x 2/j\n\nCitalopram 20 mg/j\n\nAtorvastatine 10 mg/j\n\nBisoprolol 2,5 mg/j\n\nVitamine D3 200 000 UI en une prise, puis 80 000 UI/mois\n\nCalcium/vitamine D combiné 1 sachet/j\n\nParacétamol 500 mg si douleurs\n\nAmlodipine 2,5 mg/j\n\nConclusion\n\nSyndrome neurodégénératif à prédominance troubles moteurs : fragilité persistante, autonomie fonctionnelle partielle, maintien à domicile avec adaptation et surveillance.\n\nHypotension orthostatique sur dysautonomie : amélioration par adaptation thérapeutique, poursuite d'une surveillance IDE.\n\nTrouble anxiodépressif au long cours, partiellement contrôlé, suivi psychologique recommandé.\n\nSignataire : Dr Emile Dupont-gonin.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00032 | 00032 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
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"Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Naziha Poumes, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 03/05/2024 au 14/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour confusion sur fond d'altération de l'état général, avec asthénie et troubles de l'équilibre.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n Hypertension artérielle essentielle suivie de longue date, équilibrée sous traitement.\n\n Diabète sucré de type 2, insulino-traité, dernier HbA1c à 7,5 % (selon dossier).\n\n Asthme modéré, rare recours au traitement de secours.\n\n Malnutrition protéino-énergétique épisodique, avec amaigrissement récent.\n\n Constipation chronique nécessitant prise régulière de laxatifs.\n\n Hypothyroïdie diagnostiquée en 2021, substituée.\n\n Fracture du poignet gauche (2014) sans séquelle fonctionnelle.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n Cholecystectomie en 1990.\n\n Appendicectomie dans l'enfance.\n\n Cataracte bilatérale opérée (gauche en 2019, droite en 2021).\n\nAntécédents familiaux :\n\n Mère décédée à 82 ans (insuffisance cardiaque).\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nVeuve depuis 2002. Quatre enfants dont deux vivant à proximité, impliqués dans la surveillance.\n\nVit au dans une maison, rez-de-chaussée, logement adapté (sanitaires au rez-de-chaussée, volets électriques).\n\nProfession antérieure : Retraitée, ancienne employée d'institut de soins.\n\nAutonomie (à l'entrée) :\n\n ADL à 5.5/6 : nécessite une assistance partielle pour la toilette (0,5), l'habillage (1) ; autonome pour l'alimentation (1), continence (1), transferts (1), déplacements (1).\n\n IADL à 2/8 : téléphone (1), gestion du budget (1), prise des médicaments avec aide (0), courses (0), ménage (0), préparation des repas (0), lessive (0), transports (0).\n\nAide humaine : Auxiliaire de vie 2 x/jour (toilette matin, aide au repas midi) ; passage IDE pour insuline 1 x/jour.\n\nMobilité : Se déplace avec une canne à l'intérieur du domicile. Antécédent de chute sans trauma grave il y a 8 mois. Fauteuil roulant d'appoint non utilisé.\n\nToxiques : Aucun tabagisme actif ni alcoolisme déclaré. Aucune consommation de toxiques connus.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMetformine 500 mg x2/j\n\nInsuline glargine 20 UI/j le matin\n\nLévothyroxine 50 µg/j le matin\n\nBisoprolol 2.5 mg/j le matin\n\nRamipril 5 mg/j le matin\n\nFurosémide 20 mg/j le matin\n\nParacétamol 500 mg x2/j en systématique\n\nLactulose 15 mL x1/jour\n\nCompléments oraux nutritionnels (1 flacon/j)\n\nVentoline à la demande\n\nHistoire de la maladie\n\nDébut il y a cinq jours par une majoration de la fatigue, difficultés à se lever du lit, épisodes de désorientation temporo-spatiale rapportés par les enfants, baisse de l'appétit et troubles de la vigilance. Découverte d'une confusion avec altération de la marche lors d'un passage de l'auxiliaire de vie le matin du 03/05/2024. Mesure de la glycémie capillaire normale, constat d'un état globalement apathique. Transportée aux urgences par SMUR après avis du médecin traitant.\n\nA l'admission : anamnèse de céphalées, sécheresse buccale, urines naturellement moins abondantes, absence de fièvre/frisson, absence de signe digestif franc. Aucun syndrome infectieux franc initialement retrouvé.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales :\n\n- Température : 36,6°C\n\n- Tension artérielle : 110/65 mmHg\n\n- Fréquence cardiaque : 76 bpm, régulière\n\n- Fréquence respiratoire : 18 /min\n\n- SpO2 : 97 % en air ambiant\n\n- Poids : 52 kg pour 1m58 (IMC = 20.8)\n\nExamen cardio-vasculaire : Absence de souffle cardio-vasculaire, pas de signes d'insuffisance cardiaque.\n\nExamen respiratoire : Pas de râles, auscultation claire, ventilation symétrique.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, indolore, pas de masse palpable ni d'organo-mégalie.\n\nExamen neurologique :\n\n- Syndrome confusionnel franc, désorientation, attention fluctuante, troubles mnésiques récents.\n\n- Pas de déficit moteur ni sensitif focalisé, réflexes vifs symétriques.\n\n- Équilibre instable, marche impossible sans aide.\n\nExamen cutané :\n\n- Pas de plaie, escarre ou lésion cutanée.\n\n- Traces d'hématomes anciens sur les membres inférieurs, sans gravité.\n\nOrthopédique : Pas de limitation articulaire asymétrique, non douloureux à la mobilisation.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nNatrémie : 117 mmol/L à l'entrée, hypoosmolalité confirmée.\n\nKaliémie, calcémie, glycémie dans les normes.\n\nFonction rénale : légère insuffisance rénale fonctionnelle (créatinine 103 µmol/L), urée légèrement augmentée.\n\nTSH : stable sous traitement, T4 libre normale.\n\nHbA1c : 7,5%.\n\nProtidémie basse.\n\nCRP à 7 mg/L (non évocateur d'infection aiguë).\n\nHémogramme : absence de syndrome infectieux, absence d'anémie carencée.\n\nVitamines B9 et B12 dans la limite basse de la normale.\n\nECBU (au décours du séjour) : Présence de leucocyturie, nitriturie, E. coli isolé, sensible à la fosfomycine.\n\nImagerie :\n\n- Scanner cérébral (non injecté, réalisé aux urgences) : pas de lésion aiguë, pas de signe d'AVC ni d'hématome, atrophie cortico-sous-corticale.\n\n- Radiographie thoracique : absence d'infiltrat, cœur non augmenté.\n\n- ECG : rythme sinusal régulier, pas d'ischémie, QTc normal.\n\n- Échographie abdominale si réalisée : pas d'obstacle, pas de rétention urinaire.\n\nAutres examens :\n\n- MMSE initial à 21/30 (orientant vers troubles cognitifs débutants dans un contexte confusionnel potentiel).\n\n- Bilan nutritionnel : albuminémie basse, marquant un état de dénutrition.\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Hyponatrémie sévère sur terrain fragile\n\nContexte : Patiente âgée, antécédents de diurétique, polypharmacothérapie, terrain de dénutrition, apparition d'un syndrome confusionnel aigu sans fièvre ni contexte infectieux immédiat, natrémie à 117 mmol/L retrouvée aux urgences.\n\nBilan étiologique : Hypoosmolarité confirmée (osmolalité plasmatique abaissée), fonction rénale légèrement perturbée, pas d'apport excessif d'eau, pas de syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH formel mais suspicion de majoration par médicaments (furosémide, ramipril).\n\nPrise en charge :\n\n- Restriction hydrique (500 mL/24h).\n\n- Arrêt temporaire du furosémide et adaptation du traitement antihypertenseur.\n\n- Surveillance clinique et biologique rapprochée.\n\n- Correction progressive.\n\nÉvolution :\n\n- Régression progressive de la confusion.\n\n- Retour à un état cognitif proche de la ligne de base.\n\n- Surveillance recommandée au retour à domicile concernant le risque de récidive.\n\n- Natrémie de sortie à 136 mmol/L\n\n2/ Syndrome confusionnel sur hyponatrémie\n\nContexte : Début brutal, troubles de l'attention, désorientation dans le temps et l'espace, schéma aigu sur terrain à haut risque (poly-morbidité, dénutrition, traitement diurétique, infection urinaire intercurrente).\n\nBilan étiologique :\n\n- Pas de fièvre, pas de foyer infectieux pulmonaire, ECBU positif pour E. coli évoluant à distance de l'épisode aigu.\n\n- Pas d'AVC à l'imagerie.\n\nPrise en charge :\n\n- Correction de l'hyponatrémie (cf. supra).\n\n- Maintien d'un environnement apaisant.\n\n- Surveillance rapprochée, stimulation cognitivo-sociale.\n\nÉvolution :\n\n- Amélioration dès la correction de la natrémie.\n\n- MMSE de sortie à 24/30 à J10.\n\n3/ Cystite à risque de complications à E. coli\n\nContexte : Terrain fragile, survenue retardée d'une leucocyturie à J5 d'hospitalisation, symptômes urinaires modérés, pas de syndrome septique.\n\nBilan étiologique : ECBU positif, E. coli sensible à la fosfomycine.\n\nPrise en charge : Cure courte d'antibiotique par fosfomycine (3 g en dose unique), hydratation, surveillance des signes urinaires.\n\nÉvolution : Symptômes rapidement résolutifs.\n\n4/ Dénutrition protéino-énergétique\n\nContexte : Amaigrissement récent, appétit fluctuant, albuminémie diminuée.\n\nBilan étiologique : Confirmé par biologie, évaluation gériatrique globale.\n\nPrise en charge : Renutrition orale progressive, compléments nutritionnels quotidien, prise en charge diététique.\n\nÉvolution : Stabilisation pondérale, poursuite du suivi diététique recommandé à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\n- Metformine 500 mg x2/j\n\n- Insuline glargine 20 UI/j, maintien de l'éducation thérapeutique\n\n- Lévothyroxine 50 µg/j, matin\n\n- Bisoprolol 2.5 mg/j, matin\n\n- Ramipril 5 mg/j, matin\n\n- Paracétamol 500 mg x2/j, si besoin\n\n- Lactulose 15 mL/j\n\n- Compléments nutritionnels oraux (1/j)\n\n- Reprise du furosémide à 20 mg/j\n\n- Ventoline à la demande\n\nAutre :\n\n- Surveillance étroite de la natrémie à la reprise des diurétiques, adaptation selon bilan à J+7.\n\n- Poursuite renutrition orale selon tolérance et appétit.\n\n- Apport hydrique aux alentours de 1,5L/j\n\nConclusion\n\n- Hyponatrémie sur terrain pluri-pathologique : correction progressive réussie, disparition du syndrome confusionnel, surveillance à poursuivre à domicile, adaptation du traitement diurétique.\n\n- Syndrome confusionnel aigu : résolution sous correction étiologique, trouble cognitif léger persistant, nécessité d'un suivi mémoire en consultation externe.\n\n- Infection urinaire à E. coli : traitée par fosfomycine, évolution favorable, sans complication.\n\n- Dénutrition protéino-énergétique : statut stabilisé, recommandations diététiques, implication des aidants encouragée.\n\n- Autonomie fonctionnelle : situation stabilisée par l'accompagnement humain renforcé, maintien à domicile justifié.\n\nSignataire : Dr Albin Enjary.\n"
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"Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00033 | 00033 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
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"Commotion cérébrale, sans plaie intracrânienne"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Madeleine Guittard, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 02/05/2024 au 15/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour chute avec perte de connaissance brève et altération de l'état général, découverte à domicile par l'auxiliaire de vie.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCardiovasculaires : Hypertension artérielle ancienne, bien équilibrée sous traitement ; antécédent d'hypotension orthostatique rapportée sous bithérapie.\n\nNeurologiques : Trouble cognitif léger, probable début de maladie d'Alzheimer (bilan mémoire en début de suivi il y a 18 mois, MMSE 23/30), absence d'AVC/TIA connu.\n\nMétaboliques : Diabète de type 2, non insulinorequérant, HbA1c <7% au dernier contrôle.\n\nRénaux : Maladie rénale chronique, stade 3 (clairance estimée à 42 mL/min).\n\nInfectieux : Antécédents de cystites récidivantes, dernier épisode il y a 9 mois.\n\nHématologiques : Anémie modérée chronique (Hb autour de 11,5 g/dL sur les derniers bilans).\n\nOstéo-articulaires : Fracture de l'épaule droite il y a 3 ans, consolidée. Ostéoporose diagnostiquée ; traitement par biphosphonates poursuivi.\n\nChirurgicaux : Appendicectomie en 1970, sans complication.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : Mère décédée à 78 ans (maladie d'Alzheimer), père : AVC à 70 ans.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : Veuve depuis 2005, deux filles vivant à proximité, visites régulières.\nHabitat : Domicile personnel, maison individuelle, plain-pied, pas d'escalier.\nProfession antérieure : Infirmière, retraitée.\nÉvaluation de l'autonomie :\n\n- ADL : 5,5/6 (Toilette : 1 ; Habillage : 1 ; Alimentation : 1 ; Transferts : 1 ; Continence : 0.5 (porte des protections pour incontinence urinaire d'effort) ; Déplacements : 1).\n\n- IADL : 4/8 (Téléphone : 1 ; Courses : 0 ; Préparation des repas : 0 ; Ménage : 0 ; Lessive : 0 ; Transports : 1 ; Gestion médicaments : 1 ; Gestion finances : 1).\n\nPrésence d'aide humaine : Aide à domicile 2h par jour (préparation repas, accompagnement courses -- 14h/semaine au total). Passage hebdomadaire d'une IDE pour injection de vitamine B12.\n\nMobilité : Marche avec déambulateur depuis 1 an à la suite de plusieurs chutes, majoration des troubles de l'équilibre sur trouble cérébelleux modéré possible (non investigué à ce jour). Antécédent de 3 chutes dans l'année écoulée, dont une avec traumatisme costal mineur sans complication.\n\nNon-fumeuse, non consommatrice d'alcool, absence d'exposition à d'autres toxiques.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Perindopril 4 mg, 1 cp/j\n\n- Amlodipine 5 mg, 1 cp/j\n\n- Metformine 500 mg, 2 cp/j\n\n- Biphosphonates : alendronate 70 mg, 1 cp/semaine\n\n- Vitamine D3, 100 000 UI tous les deux mois\n\n- Furosémide 20 mg, 1 cp le matin\n\n- Vitamine B12 : une injection/semaine\n\n- Paracétamol 1 g en cas de douleur\n\n- Pas de psychotrope, pas d'anticholinergique, pas d'antiagrégant/anticoagulant\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 01/05/2024 au matin, l'auxiliaire de vie découvre Madame Guittard allongée au sol dans la cuisine, désorientée, présentant une plaie superficielle au front, sans perte de contact initial ni convulsions rapportées (absence de témoin), mais confuse et incapable de se relever seule. Elle signale des troubles de la mémoire immédiate après l'épisode, céphalées modérées, pas de vomissements. Aucune notion de crise épileptique, d'incontinence à l'épisode, ni de mouvement anormal. Selon la famille, faible appétit depuis 48h, asthénie et ralentissement de la marche. Antécédent récent de malaise orthostatique décrit une semaine plus tôt.\n\nPrise en charge initiale aux urgences :\n\nÀ son arrivée aux urgences le 01/05/2024, Madame Guittard est prise en charge : À l'examen initial, la patiente est consciente (E4V4M6), coopérante mais confuse quant au lieu et à la date, GCS estimé à 14/15. Température à 36,8°C, TA 110/63 mmHg en décubitus, pouls régulier à 78/min, fréquence respiratoire à 18/min, SpO2 à 98% à l'air ambiant. Pupilles isocores et réactives, pas de déficit focal, pas de raideur méningée. Recherche clinique de foyer neurologique négative. Équilibre statique précaire, démarche ralentie, légère instabilité droite-gauche. Présence d'une plaie superficielle du front nettoyée et désinfectée sur place.\n\nSur le plan somatique, pas de signes de gravité : pas de vomissements, pas de perte de connaissance prolongée, pas d'incontinence à l'événement. Absence d'ecchymose rétro-auriculaire ni d'hémotympan.\n\nBiologie sans particularité\n\nTDM cérébrale sans injection réalisée à l'admission : absence d'hémorragie, d'hématome sous-dural ou extra-dural, ni de contusion cérébrale, pas de lésion focale secondaire à la chute, atrophie cortico-sous-corticale compatible avec l'âge, microangiopathie chronique modérée.\n\nTransfert en médecine gériatrique pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\n- Température : 36,8°C\n\n- TA : 110/63 mmHg, pas de majoration à l'orthostatisme\n\n- Pouls : 78/min, régulier\n\n- FR : 18/min\n\n- SpO2 : 98% air ambiant\n\nCardio-vasculaire : Pas de souffle, bruits réguliers, pas d'œdèmes périphériques.\nRespiratoire : Murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles ni de signes de surinfection, absence de dyspnée.\nAbdomen : Souple, indolore, pas d'organomégalie.\nUrologique : Pas de douleur costo-lombaire, globe vésical non perceptible.\nNeurologique : Vigilance fluctuante en début d'hospitalisation (GCS 14), désorientation temporo-spatiale, amnésie lacunaire de l'événement, Equilibre statique instable, épreuve talon-genou hésitante, pas de déficit moteur ou sensitif objectif, réflexes normaux.\nCutané, orthopédique : Plaie frontale superficielle propre, sans hématome sous-jacent ; pas d'escarre ; mobilité spontanée des quatre membres conservée. Mobilisation douloureuse du poignet gauche évoquant une entorse, sans déformation ni hématome.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Hémogramme : Anémie normochrome normocytaire (Hb 11,0 g/dL), reste de l'hémogramme normal.\n\n- Ionogramme : Créatininémie à 110 μmol/L (clairance estimée à 41 mL/min), urée élevée, hyperkaliémie modérée à 5,7 mmol/L (corrigée avec le recul du diurétique). Natremie 148 mmol/L.\n\n- Bilan infectieux : CRP à 8 mg/L, sans syndrome inflammatoire majeur, pas de leucocytose. ECBU : Négatif. Hémocultures négatives.\n\n- BNP : 120 ng/L.\n\n- TSH, calcémie : dans les normes.\n\n- Vit B12 et folates dans les normes.\n\nImagerie :\n\n- Scanner cérébral sans injection (01/05/2024) : Pas d'hématome extradural, sous-dural ni d'hémorragie méningée, pas de lésion focale récente, atrophie cortico-sous-corticale diffuse compatible avec l'âge, microangiopathie cérébrale modérée.\n\n- Radiographie poignet gauche : simple entorse, pas de fracture ni luxation.\n\nAutres :\n\n- ECG : Rythme sinusal, non spécifique, pas d'arythmie.\n\n- MMSE réalisé en cours de séjour : 22/30, trouble mnésique modéré stable.\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Commotion cérébrale sur chute avec trouble cognitif connu\n\n- Contexte : Patiente à antécédents de chutes, trouble cognitif, désorientation épisodique, terrain fragile.\n\n- Bilan : Absence de lésion traumatique cérébrale, trouble de vigilance transitoire, facteurs favorisants retrouvés (hypotension orthostatique médicamenteuse, trouble mnésique).\n\n- Prise en charge : Surveillance neurologique rapprochée les 48 premières heures, adaptation du traitement antihypertenseur (réduction du perindopril à 2 mg), correction prudente de la déshydratation par voie orale, kinésithérapie motrice quotidienne.\n\n- Évolution : Régression rapide du trouble confusionnel, vigilance et autonomie comparative récupérées au 5ème jour, absence de convulsion, pas de complication secondaire.\n\n2/ Hyperkaliémie modérée avec déshydratation relative et fonction rénale altérée\n\n- Contexte : Insuffisance rénale chronique stade 3, diurétiques au long cours majorés récemment, épisode de déshydratation associée.\n\n- Bilan : Kaliémie à 5,7 mmol/L, réversible sous réévaluation diurétique et réhydratation, pas d'anomalie ECG.\n\n- Prise en charge : Diminution du furosémide, réhydratation per os, surveillance poids.\n\n- Évolution : Correction rapide sous surveillance biologique, kaliémie normalisée (<5,0).\n\n3/ Trouble cognitif léger sur probable maladie d'Alzheimer débutante\n\n- Contexte : Déjà connu, famille avertie, autonomie partiellement préservée mais fragilisée par épisodes aigus.\n\n- Bilan : MMSE stable à 22/30, pas d'aggravation majeure, adaptation de la stimulation cognitive, accompagnement social renforcé.\n\n- Prise en charge : Entretien mémoire, orientation vers le dossier APA déjà en cours, sensibilisation du cercle familial.\n\n- Évolution : Autonomie de base à peu près récupérée, vulnérabilité demeurant importante. Poursuite du suivi mémoire.\n\nTraitement de sortie\n\n- Perindopril 2 mg, 1 cp/j (adaptation posologique)\n\n- Amlodipine 5 mg, 1 cp/j\n\n- Metformine 500 mg, 2 cp/j\n\n- Alendronate 70 mg, 1 cp/semaine\n\n- Vitamine D3, 100 000 UI tous les deux mois\n\n- Vitamine B12 : une injection/semaine\n\n- Paracétamol 1 g si besoin\n\n- Réduction du furosémide à 10 mg, 1 cp/j (réévaluer fonction rénale et kaliémie dans 2 semaines par le médecin traitant)\n\n- Maintien surveillance régulière de la tension artérielle et des constantes.\n\nAjouté :\n\n- Kinésithérapie de maintien (équilibre/marche), 3 séances/semaine prescrites.\n\n- Bilan mémoire à programmer en consultation de suivi.\n\n- Renforcement du passage d'aide à domicile évalué à +3h/semaine si acceptation.\n\nConclusion\n\n- Commotion cérébrale sans complication : Troubles de vigilance initiaux, prise en charge médicale stricte, résolution complète sans séquelles neurologiques immédiates.\n\n- Hyperkaliémie sur insuffisance rénale décompensée : Normalisation rapide après adaptation du traitement diurétique et correction de la déshydratation. Surveillance biologique rapprochée nécessaire à domicile.\n\n- Trouble cognitif stable : Pas de dégradation notable du profil, maintien de l'autonomie sous surveillance, suivi mémoire conseillé.\n\n- Prévention des chutes : Réévaluation du domicile et renforcement du plan d'aide, poursuite de la kinésithérapie ambulatoire et implication renforcée du cercle familial.\n\nSignataire : Dr Haude Alapont.\n"
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"S0600"
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"Commotion cérébrale, sans plaie intracrânienne"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00034 | 00034 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
"name": "Naminata Pagis",
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"sex": "F",
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"M171"
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"Autres gonarthroses primaires"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Naminata Pagis, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 15/05/2025 au 26/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour majoration de douleurs articulaires du genou droit, limitation fonctionnelle et diminution de l'autonomie dans un contexte de gonarthrose évoluée.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n Hypertension artérielle essentielle, suivie et traitée.\n\n Fibrillation auriculaire paroxystique.\n\n Diabète sucré de type 2 non insulino-traité, équilibré sur ADO.\n\n Maladie rénale chronique stade 3 (clairance estimée entre 30--59 mL/min).\n\n Gonarthrose bilatérale évoluée, implant prothétique genou gauche depuis 2016, non compliquée.\n\n Douleurs articulaires chroniques, aggravées à la marche.\n\n Carence connue en vitamine D.\n\n Polyarthrose, avec retentissement fonctionnel.\n\nChirurgicaux : Prothèse totale du genou gauche (2016), suites simples.\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nVeuve, trois enfants adultes vivant à distance, proches contactés à l'occasion des épisodes aigus.\n\nHabitat : Domicile personnel au 2ᵉ étage sans ascenseur, situé en centre-ville.\n\nProfession antérieure : Couturière, retraitée.\n\nÉvaluation de l'autonomie :\n\nADL à 5/6 : Toilette : 1, Habillage : 0.5 (indépendante avec aide pour enfiler chaussettes/chaussures), Alimentation : 1 , Transferts : 1 (aide nécessaire, difficultés relevées du lit/fauteuil), Continence : 0.5, Aller aux WC : 1\n\nIADL à 2/8 : Utilisation du téléphone : 1, Courses : 0, Préparation des repas : 0, Entretien du linge : 0, Prise des médicaments : 1 (pilulier hebdomadaire préparé par l'IDE), Déplacements hors domicile : 0, Gestion des finances : 0, Gestion de l'administration : 0\n\nAide humaine : Auxiliaire de vie 2x/jour (aide toilette/ménage/préparation du repas). Passage IDE 3x/semaine (préparation du pilulier, surveillance glycémie).\n\nMobilité : Marche avec aide (déambulateur à domicile), impossibilité de sortir seule. Chute sans gravité il y a 2 mois, survenue lors d'une tentative de déplacement nocturne.\n\nToxiques : Tabac : arrêt depuis 20 ans. / Alcool : absence de consommation.\n\nHistorique gynéco-obstétrical : G3P3 voie basse, ménopause à 51 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 2,5 mg x2/j\n\nAmlodipine 5 mg/j\n\nMetformine 500 mg x3/j\n\nParacétamol 1 g x3/j\n\nCholecalciferol 100 000 UI tous les 3 mois\n\nOméprazole 20 mg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ trois semaines, sur aggravation progressive de douleurs du genou droit chez une patiente suivie pour gonarthrose connue. Augmentation des plaintes fonctionnelles ayant motivé un passage chez le médecin traitant pour évaluation. Apparition concomitante d'une baisse de la mobilité (difficulté à se lever/transferts), limitation des déplacements intérieurs. Absence de syndrome fébrile, pas de signes infectieux locaux, mais constat d'une diminution de l'autonomie sur activités quotidiennes.\n\nPerte d'appétit modérée, fatigue accrue, majoration du recours à l'aide extérieure. Absence de chutes récentes rapportées lors de l'admission. Aucun traumatisme direct rapporté. Auxiliaire de vie signale à l'entourage une détérioration de l'état fonctionnel général.\n\nTransport médicalisé réalisé depuis le domicile après contact avec le médecin traitant et avis de l'équipe mobile de gériatrie, en raison du retentissement important sur l'autonomie.\n\nExamen clinique :\n\n- Température : 36,9°CT\n\n- Tension artérielle : 132/70 mmHg (orthostatisme : 105/61 mmHg)\n\n- Fréquence cardiaque : 82 bpm (rythme irrégulier)\n\n- Fréquence respiratoire : 17/min\n\n- SpO2 ambiant : 97 %\n\n- Poids : 62 kg (IMC 23)\n\nCardio-vasculaire : Souffle systolique apexien discret, pas de signes de décompensation, abolition du pouls périphérique gauche connue.\n\nRespiratoire : Murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles.\n\nAbdomen : Souple, non douloureux, pas de masse, transit normal.\n\nUrologique : Mictions conservées, pas de trouble infectieux ou rétention.\n\nNeurologique : Conscience normale, pas de déficit moteur, réflexes vifs et symétriques, marche très limitée.\n\nMini Mental State Examination (MMSE) à 27/30.\n\nOstéo-articulaire / orthopédique : Gonflement modéré du genou droit, douleur à la mobilisation, limitation du flexum ; absence d'épanchement franc ou de signes de surinfection locale, cicatrice ancienne prothèse genou gauche souple et indolore.\n\nCutané : Absence d'escarre, intégrité cutanée respectée.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n Hémogramme : pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie.\n\n Ionogramme sanguin : Natrémie, kaliémie et créatininémie stables dans la fourchette usuelle d'une maladie rénale chronique stade 3.\n\n Glycémie à jeun et HbA1C : bon équilibre du diabète.\n\n CRP : 6 mg/L (sans argument infectieux).\n\n Vitamine D : taux bas confirmé (18 ng/mL).\n\n Bilan vitaminique B : déficience B12 modérée, en supplémentation suivie.\n\nImagerie :\n\n Radiographie des deux genoux :\n\n Genou droit : pincement global articulaire, ostéophytes, absence de fracture récente ou d'épanchement massif.\n\n Prothèse genou gauche en place, absence de signe de descellement ou de complication.\n\nAutres :\n\n ECG : fibrillation auriculaire connue, fréquence contrôlée.\n\n ECBU non contributif (pas de syndrome infectieux urinaire).\n\n Orthostatisme confirmé cliniquement.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Gonarthrose droite évoluée décompensée\n\nContexte : gonarthrose connue, antécédent prothétique controlatéral, aggravation des douleurs et limitation fonctionnelle aiguë, autonomisation fragilisée sur polyarthrose.\n\nBilan étiologique : radiographie sans complication aiguë, absence de poussée inflammatoire biologique ou infection localisée.\n\nPrise en charge :\n\n Optimisation du traitement antalgique (paracétamol renforcé, ajout d'une cure courte d'AINS sous contrôle biologique/néphrologique, traitement local par application de glace et physiothérapie douce).\n\n Réévaluation du besoin d'aide technique à la marche, essais de fauteuil roulant pour déplacements intérieurs.\n\n Relais avec MPR et kinésithérapie quotidienne pour entretien musculaire et travail de la marche.\n\nÉvolution : douleurs améliorées au 8e jour, reprise partielle de la marche dans le service avec déambulateur, maintien du projet retour à domicile avec adaptation des aides humaines et techniques.\n\n2. Hypertension artérielle et diabète de type 2, maladie rénale chronique\n\nContexte : comorbidités anciennes, sous traitement régulier, surveillance rapprochée biologique.\n\nBilan étiologique : biologie stable, pas de complications surajoutées.\n\nPrise en charge : maintien des traitements antérieurs, surveillance TA et glycémie quotidienne.\n\nÉvolution : stabilité clinique, aucun événement aigu survenu pendant l'hospitalisation.\n\n3. Hypotension orthostatique et risque de chute\n\nContexte : Chute antérieure, modification de la mobilité.\n\nBilan étiologique : confirmation à l'arrivée ; absence de cause aiguë décelée.\n\nPrise en charge : éducation posturale, adaptation du lever, chaussures fermées, surveillance rapprochée à l'hôpital.\n\nÉvolution : aucun nouvel épisode de malaise ou de chute survenu lors du séjour. Surveillance tensionnelle à domicile.\n\n4. Poly-médication et anticoagulation au long cours\n\nContexte : patiente traitée au long cours par anticoagulant oral direct pour fibrillation auriculaire.\n\nBilan étiologique : surveillance biologique conforme.\n\nPrise en charge : poursuite du même traitement.\n\nÉvolution : absence de complication hémorragique ou de déséquilibre du traitement.\n\nTraitement de sortie\n\n- Paracétamol 1 g x 3/jour si douleurs\n\n- Ibuprofène 400 mg x2/jours, pendant 7 jours (sous surveillance, à arrêter si intolérance/réaction)\n\n- Apixaban 2,5 mg x 2/jour\n\n- Amlodipine 5 mg/jour\n\n- Metformine 500 mg x 2/jour\n\n- Cholecalciferol 100 000 UI, 1 dose tous les 3 mois\n\n- Oméprazole 20 mg/jour\n\n- Kinésithérapie à domicile (3 séances/semaine au moins)\n\n- Continuité des aides à domicile, passage IDE 3x/semaine\n\nConclusion\n\n- Gonarthrose droite décompensée : douleurs traitées, évolution favorable sous adaptation thérapeutique, autonomie partiellement récupérée, projet renforcement kinésithérapie et aides techniques en ambulatoire.\n\n- HTA, diabète et maladie rénale chronique : stabilités, traitements sans modification.\n\n- Hypotension orthostatique : pas de nouvel événement, consignes de prévention réexpliquées.\n\n- Anticoagulation au long cours : surveillance conservée, éducation aux risques d'hémorragie poursuivie.\n\n- Retour à domicile organisé, maintien des aides renforcées, suivi rapproché du médecin traitant recommandé.\n\nSignataire : Dr Marie Rasoarinoro.\n"
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1793
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"M171"
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"description": [
"Autres gonarthroses primaires"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00035 | 00035 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
"name": "Sadok Molet",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"J188"
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"description": [
"Autres pneumopathies, micro-organisme non précisé"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Sadok Molet, âgé de 82 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 17/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour altération de l'état général, fièvre et apparition récente d'une dyspnée avec désaturation.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCardiovasculaires : Hypertension artérielle suivie, insuffisance cardiaque chronique stabilisée (dernier écho cardiaque en 2022, FEVG préservée).\n\nNeurologiques : Trouble mnésique léger, non bilanté.\n\nMétaboliques : Maladie rénale chronique stade 4 ; antécédent de diabète de type 2, HbA1c à 7,6% en 2023 ; dyslipidémie.\n\nInfectieux : Épisodes antérieurs d'infection urinaire (le dernier en 2022).\n\nOstéo-articulaires : Ostéoporose modérée ; fracture du col fémoral gauche en 2018, ostéosynthèse sans séquelle motrice.\n\nHématologiques : Anémie chronique modérée (Hb à 11,0 g/dL en 2023).\n\nAutres : Varices membres inférieurs avec épisodes de phlébite superficielle, actuellement sous surveillance.\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nChirurgicaux : Appendicectomie (1972), prostatectomie trans-urétrale (2010) sans complication post-opératoire.\n\nFamiliaux : Père décédé d'un infarctus du myocarde à 74 ans.\n\nFacteurs de risque spécifiques : Malnutrition protéino-énergétique modérée, carence documentée en vitamine D , antécédents de rétention urinaire récidivante, tabagisme sevré depuis 30 ans.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : Marié, deux enfants vivant à proximité, visites bihebdomadaires.\n\nHabitat : Logement individuel au 2ème étage avec ascenseur ; accès aisé aux commerces et soins.\n\nProfession antérieure : Ancien comptable, retraité depuis 20 ans.\n\nAutonomie (évaluation à l'entrée) :\n\n ADL à 4,5/6 : Toilette 0,5, Habillage 1, Transferts 1, Continence 0,5, Alimentation 1, Allez au WC 0,5\n\n IADL à 3/8 : Téléphone 1, Courses 0, Préparation des repas 0, Ménage 0, Lessive 0, Déplacements hors domicile 0, Médicaments 1, Gestion des finances 1.\n\nAides humaines : Passage d'auxiliaire de vie (aide au lever, toilette, préparation des repas, 1h/jour, 6j/7) ; IDE pour surveillance glycémique et préparation du pilulier.\n\nMobilité : Déplacements avec canne à l'intérieur, fatigue rapide à la marche, un antécédent de chute sans gravité il y a 6 mois.\n\nTabac/alcool/toxiques : Ex-fumeur, sevré depuis plus de 30 ans ; absence de consommation d'alcool ou autres substances nocives, non consommateur de drogues.\n\nHistorique gynéco-obstétrical : patient de sexe masculin.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPerindopril 5 mg 1 comprimé le matin\n\nBisoprolol 2,5 mg 1 comprimé le matin\n\nMetformine 500 mg 3 comprimés par jour (matin, midi et soir)\n\nFurosémide 20 mg 1 comprimé le matin\n\nAtorvastatine 20 mg 1 comprimé le soir\n\nCalcium/Vitamine D3 : 2 cp le matin par jour\n\nParacétamol 1 g en cas de douleur ou de fièvre (maximum 3 fois/j)\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition il y a 48 heures précédant l'hospitalisation d'une asthénie marquée, fébricule (38,2°C), toux sèche, polypnée, associées à une aggravation de la fatigue habituelle et à une confusion progressive (désorientation temporo-spatiale rapportée par l'un des enfants).\nTrouble de l'appétit, douleurs abdominales modérées, absence de selles depuis 2 jours, pas de vomissements.\n\nDécouverte d'une saturation en oxygène à 91% par l'auxiliaire de vie, entraînant l'appel au médecin traitant puis orientation aux urgences. Installation rapide d'une rétention urinaire constatée lors de la prise en charge initiale (globe vésical, sondage aux urgences).\nPas de contact évocateur de Covid-19 ou de grippe, vaccinations à jour.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales :\n\n- Température : 38,4°C\n\n- Tension artérielle : 134/72 mmHg\n\n- Pouls : 96 bpm, régulier\n\n- Fréquence respiratoire : 24/min\n\n- SpO2 : 89% à l'air ambiant (corrigée à 94% sous O2 2L/min)\n\n- Poids : 67 kg ; IMC : 22,1 kg/m²\n\nCardio-vasculaire : auscultation correcte, pas de souffle, œdèmes discrets des membres inférieurs.\n\nRespiratoire : râles crépitants en foyer au lobe inférieur droit, pas de sifflements, tirage léger, expectoration absente.\n\nAbdomen : souple, globe vésical au bladder ; douleurs diffuses, pas de défense ni de masse palpable, transit interrompu.\n\nUrologique : rétention aiguë d'urines soulagée par sondage (évacuation de 510ml).\n\nNeurologique : contact fluctuant, confusion, pas de déficit moteur ou sensitif focalisé, réflexes normaux.\n\nEtat cutané : pli cutané, absence de lésion d'escarre, varicosités des membres inférieurs.\n\nMobilité : marche possible avec aide, équilibre précaire.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Hémogramme : syndrome inflammatoire modéré, leucocytose à 12 800/mm³, CRP élevée à 96 mg/L.\n\n- Ionogramme sanguin : hyponatrémie modérée (133 mmol/L), fonction rénale stable (DFG estimé à 23 ml/min).\n\n- Bilan hépatique : transaminases légèrement perturbées.\n\n- ECBU : leucocyturie modérée, mais pas de germe significatif isolé.\n\n- Vitamine D effondrée (<10 ng/mL).\n\nMicrobiologie :\n\n- Hémocultures : négatives en routine à 48h.\n\n- PCR Covid-19 et grippe : négatives.\n\nImagerie :\n\n- Radiographie thoracique : opacité basale droite homogène, compatible avec foyer de pneumopathie aiguë infectieuse.\n\nAutres :\n\n- ECG : rythme sinusal régulier, pas de signe d'ischémie aiguë.\n\n- MMSE non réalisé à la phase aigue\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Pneumopathie infectieuse aiguë :\n\n- Contexte : Troubles neurocognitifs mineurs non bilantés.\n\n- Bilan étiologique : Radiographie thoracique et syndrome inflammatoire marqué en biologie. Absence d'argument pour Covid-19 ou grippe. Bilan orthophonique réalisé.\n\n- Prise en charge : Antibiothérapie probabiliste Amoxicilline-Clavulanate 1g/12h PO, oxygénothérapie 2L/min sur 5 jours, surveillance rapprochée, kinésithérapie respiratoire. Adaptation des textures et révision de l'appareillage dentaire.\n\n- Évolution : Amélioration clinique dès J3 (apyrétique), sevrage de l'oxygène à J5, reprise progressive de l'état général.\n\n2/ Confusion aiguë sur décompensation infectieuse :\n\n- Contexte : Terrain de trouble mnésique connu, facteur précipitant infectieux.\n\n- Bilan : Début brutal avec désorientation, MMSE impossible, pas de signe d'AVC.\n\n- Prise en charge : Réhydratation IV, correction de la cause infectieuse, environnement adapté (repérage spatiotemporel, veilleuse, limitation des réveils nocturnes).\n\n- Évolution : Retour à l'état cognitif antérieur en 6 jours. Bilan cognitif à prévoir à distance.\n\n3/ Rétention urinaire aiguë :\n\n- Contexte : Antécédents d'hypertrophie prostatique, épisodes antérieurs de rétention.\n\n- Bilan : Globe vésical cliniquement évident, échographie sans obstacle haut.\n\n- Prise en charge : Sondage urinaire temporaire 4 jours, reprise du tamsulosine à dose adaptée. Régulation du transit.\n\n- Évolution : résolution complète à J4, ablation de la sonde, pas de récidive jusqu'à la sortie.\n\n4/ Malnutrition protéino-énergétique modérée :\n\n- Contexte : Perte pondérale de 4 kg sur 6 mois, hypoalbuminémie, carence vitaminique.\n\n- Prise en charge : Enrichissement alimentaire, compléments hyperprotéinés, réévaluation diététique. Adaptation des textures.\n\n- Évolution : Appétit redevenu correct, maintien des compléments conseillés à la sortie.\n\n5/ Surveillance de la fonction rénale et gestion des comorbidités :\n\n- Contexte : Maladie rénale chronique stade 4, nécessité d'adapter posologies.\n\n- Prise en charge : Surveillance régulière de la créatinine, ajustement du métabolisme lors du traitement des épisodes fébriles.\n\n- Évolution : Fonction rénale stable au décours du séjour.\n\n6/ Prise en charge des varices et œdèmes des membres inférieurs :\n\n- Contexte : Antécédent de phlébite superficielle, œdèmes intermittents.\n\n- Prise en charge : Bas de compression, mobilisation active, surveillance cutanée renforcée.\n\n- Évolution : Absence d'aggravation ou d'apparition de lésion veineuse.\n\nTraitement de sortie\n\nPerindopril 5 mg, 1 comprimé le matin\n\nBisoprolol 2,5 mg, 1 comprimé le matin\n\nMetformine 500 mg, 3 fois/jour\n\nFurosémide 20 mg, 1 comprimé le matin\n\nAtorvastatine 20 mg le soir\n\nCalcium/vitamine D3 : 1 comprimé 3 fois/semaine\n\nTamsulosine 0,4 mg, 1 gélule/jour\n\nCompléments nutritionnels hyperprotéinés 1 à 2/jour selon appétit\n\nParacétamol 1 g si besoin\n\nBas de contentions quotidiens\n\nSuivi ambulatoire : Recontrôle biologique (NFS, ionogramme, créatininémie) dans 15 jours\n\nConclusion\n\n- Pneumopathie aiguë infectieuse : Amélioration rapide sous antibiothérapie et oxygénothérapie, retour à l'état antérieur, pas de séquelle pulmonaire.\n\n- Syndrome confusionnel aigu : Correction rapide du trouble, situation cognitive rétablie, surveillance requise en externe.\n\n- Rétention urinaire aiguë : Résolution sous sonde, reprise du traitement alpha-bloquant, pas de récidive.\n\n- Malnutrition modérée et carence vitaminique : Enrichissement alimentaire débuté, compléments poursuivis ; surveillance biologique et diététique à maintenir.\n\n- Maladie rénale chronique : Fonction rénale stable, surveillance habituelle.\n\n- Varices et œdèmes : Pas d'aggravation, bas de contention recommandés.\n\nRecommandations de suivi en ville : réévaluation de l'autonomie et du bilan mnésique, surveillance diététique, contrôle biologique (fonction rénale, ionogramme, NFS, vitamine D).\n\nSignataire : Dr Amandine Tissot.\n"
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1999
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"primary_diagnosis": {
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"J188"
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"Autres pneumopathies, micro-organisme non précisé"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00036 | 00036 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Jean Loubie",
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"E1120"
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"Diabète sucré de type 2 insulinotraité, avec complications rénales"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Jean LOUBIE, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 10/02/2024 au 21/02/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission pour une altération de l'état général avec syndrome confusionnel, asthénie majeure et déséquilibre glycémique dans un contexte d'insuffisance rénale chronique sévère.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nDiabète de type 2 insulinorequérant diagnostiqué il y a plus de 20 ans, compliqué de :\n\n- Néphropathie diabétique stade IV, évoluant vers le stade V (DFG estimé habituel ~20-25 ml/min/1.73m²).\n\n- Rétinopathie diabétique proliférante traitée par photocoagulation panrétinienne.\n\n- Polyneuropathie sensitivomotrice des membres inférieurs.\n\nHypertension artérielle essentielle, traitée.\n\nDyslipidémie mixte, traitée.\n\nAthéromatose diffuse, avec artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade II.\n\nCardiopathie ischémique chronique avec FEVG préservée, sans angor récent.\n\nAnémie normochrome normocytaire multifactorielle, principalement sur insuffisance rénale chronique, supplémentée par érythropoïétine.\n\nCarence en Vitamine D, supplémentée.\n\nHypertrophie bénigne de la prostate non traitée chirurgicalement.\n\nTrouble neurocognitif léger suspecté, non exploré formellement avant ce séjour.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nChirurgie de la cataracte de l'œil droit en 2015.\n\nHerniorraphie inguinale gauche en 2008.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : Père décédé d'un infarctus du myocarde à 70 ans.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : Veuf depuis 10 ans, vit seul à son domicile. Une fille unique, très présente, habite à 30 minutes et lui rend visite 3 fois par semaine. Pas d'isolement social majeur.\n\nHabitat : Appartement en propriété, situé au 2ème étage sans ascenseur, en milieu urbain.\n\nProfession : Ancien comptable, retraité.\n\nÉvaluation de l'autonomie (avant l'épisode actuel) :\n\n- ADL (Activités de la vie quotidienne) : Score à 5/6. Autonome pour les transferts, la continence, l'alimentation et l'habillage. Nécessite une aide pour la toilette (bain/douche).\n\n- IADL (Activités instrumentales de la vie quotidienne) : Score à 3/8. Gère son téléphone (1), ses repas simples (1) et le ménage léger (1). Sa fille gère les courses (0), le linge (0), les transports (0), les finances (0) et la prise des traitements (0, préparés en pilulier par sa fille).\n\nAides humaines : Passage d'une auxiliaire de vie matin et soir pour l'aide à la toilette, la préparation des repas et la surveillance de la prise médicamenteuse.\n\nMobilité : Marche avec une canne simple en intérieur. Périmètre de marche extérieur limité à 150 mètres en raison d'une claudication intermittente. Pas de chute signalée dans les 6 mois précédant l'hospitalisation.\n\nToxiques : Ancien tabagisme à 20 paquets-années, sevré depuis 30 ans. Consommation d'alcool nulle.\n\nTraitement à l'entrée\n\nNOVOMIX 30 FLEXPEN® : 22 unités le matin et 18 unités le soir.\n\nBISOPROLOL 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nKARDEGIC 75 mg® : 1 sachet le matin.\n\nEPREX® (Epoétine alfa) 4000 UI : 1 injection sous-cutanée par semaine.\n\nCHOLECALCIFEROL (UVEDOSE®) 100 000 UI : 1 ampoule tous les 3 mois.\n\nHistoire de la maladie\n\nL'histoire de la maladie débute environ une semaine avant l'admission, marquée par l'installation progressive d'une asthénie invalidante, d'une anorexie et d'une confusion fluctuante rapportée par l'auxiliaire de vie. Le patient présentait une somnolence diurne excessive et une oligurie depuis 48 heures.\n\nLe jour de l'admission, sa fille le retrouve prostré, désorienté dans le temps et l'espace, incapable de se lever seul. Une glycémie capillaire mesurée à domicile est inquantifiable (> 33 mmol/L). Devant ce tableau, elle contacte le SAMU qui organise son transfert vers le service des Urgences.\n\nAux Urgences, le bilan biologique initial confirme un syndrome d'hyperglycémie hyperosmolaire avec une glycémie veineuse à 5,4 g/L (30 mmol/L), une hyponatrémie profonde à 121 mmol/L (natrémie corrigée à 128 mmol/L), et une insuffisance rénale aiguë sur chronique (Créatinine à 420 µmol/L pour une créatinine de base connue à 210 µmol/L ; DFG estimé à 12 ml/min). Le bilan infectieux initial est négatif (CRP à 18 mg/L, leucocytes normaux, bandelette urinaire négative). Une prise en charge est initiée par réhydratation intraveineuse prudente par NaCl 0.9% et une insulinothérapie intraveineuse à la seringue électrique. Devant la complexité du terrain gériatrique, une admission en Médecine Gériatrique est décidée pour poursuite de la prise en charge et évaluation globale.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Pression artérielle à 145/80 mmHg, fréquence cardiaque à 95 bpm, fréquence respiratoire à 18/min, SpO2 à 96% en air ambiant, température à 36.8°C. Poids : 64 kg, Taille : 172 cm (IMC : 21.6 kg/m²).\n\nÉtat général : Patient fatigué, cachectique, conscient mais confus. Déshydratation clinique modérée (plis cutanés, sécheresse des muqueuses).\n\nExamen neurologique : Syndrome confusionnel avec désorientation temporo-spatiale. Pas de signe de focalisation. Score MMSE non réalisable à l'entrée.\n\nExamen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pouls périphériques (pédieux, tibiaux postérieurs) abolis bilatéralement.\n\nExamen pulmonaire : Murmure vésiculaire symétrique et bien perçu, sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable.\n\nExamen cutané : Peau fine et sèche. Absence d'escarre ou de plaie de pression. Téguments des membres inférieurs pâles et froids.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\nIonogramme : Natrémie : 124 mmol/L, Kaliémie : 5.8 mmol/L, Urée : 28 mmol/L, Créatinine : 395 µmol/L, Protides : 62 g/L, Albumine : 28 g/L. Osmolalité calculée : 315 mosm/kg. Cétonémie ≥ 3 mmol/l\n\nGaz du sang veineux : pH 7.32, Bicarbonates 19 mmol/L (acidose métabolique décompensée).\n\nNFS-Plaquettes : Hémoglobine : 9.5 g/dL, VGM : 92 fL, Leucocytes : 8.5 G/L (PNN : 6.2 G/L), Plaquettes : 180 G/L.\n\nBilan métabolique : HbA1c : 10.2%. Bilan martial : ferritine normale, C-Saturée basse.\n\nMarqueurs inflammatoires : CRP : 25 mg/L. Procalcitonine < 0.1 µg/L.\n\nMicrobiologie : Hémocultures (x2) et ECBU réalisés à l'admission : revenus stériles.\n\nImagerie :\n\nRadiographie thoracique : Absence de foyer de pneumopathie. Cardiomégalie modérée.\n\nÉchographie abdomino-rénale : Reins de petite taille, dédifférenciés, hyperéchogènes, en faveur d'une néphropathie chronique. Absence d'obstacle sur les voies urinaires.\n\nAutres examens :\n\nÉlectrocardiogramme : Rythme sinusal régulier à 90/min, sans signe d'ischémie aiguë ni de trouble de la conduction.\n\nConsultation diététique et évaluation nutritionnelle (MNA) : Score MNA à 16/30, confirmant un état de dénutrition.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Décompensation hyperglycémique avec insuffisance rénale aiguë sur chronique et troubles hydro-électrolytiques\n\nContexte : Déséquilibre majeur sur un terrain de diabète ancien et d'insuffisance rénale sévère, probablement précipité par une déshydratation et une possible observance thérapeutique défaillante.\n\nBilan diagnostique : Le bilan a confirmé le diagnostic d'entrée : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur un mode chronique (stade V de la classification KDIGO), hyponatrémie de dilution et hyperkaliémie menaçante. L'absence de syndrome inflammatoire franc a permis d'écarter une cause infectieuse intercurrente.\n\nPrise en charge :\n\nPoursuite de la réhydratation intraveineuse prudente (NaCl 0.9%) avec surveillance stricte de la diurèse et du poids.\n\nArrêt transitoire du Bisoprolol, et surveillance stricte de la kaliémie.\n\nMaintien de l'insulinothérapie IV à la seringue électrique les 48 premières heures, avec objectifs glycémiques entre 1.40 et 2.00 g/L etnégativation de la cétonémie, puis relais par un schéma d'insuline sous-cutané de type basal-bolus (insuline glargine le soir, insuline asparte avant les repas).\n\nAdaptation de tous les traitements à la fonction rénale.\n\nÉvolution : L'évolution a été lentement favorable. La confusion s'est amendée en 72 heures avec la correction progressive des troubles métaboliques. La fonction rénale s'est améliorée sans retour à l'état de base (créatinine de sortie à 260 µmol/L, DFG estimé à 18 ml/min/1.73m²), classant le patient en stade V pré-dialytique. La natrémie s'est normalisée (137 mmol/L à la sortie). Une éducation thérapeutique a été réalisée auprès du patient et de sa fille concernant le nouveau schéma insulinique et la surveillance glycémique.\n\n2. Prise en charge gériatrique globale et plan de soins personnalisé\n\n- Sur le plan cognitif : Avec la résolution du syndrome confusionnel, une nouvelle évaluation par MMSE a été réalisée au 8ème jour, objectivant un score de 21/30 (atteinte prédominant sur l'orientation et le rappel différé), confirmant un trouble neurocognitif léger sous-jacent.\n\n- Sur le plan locomoteur : Une prise en charge précoce par kinésithérapie motrice a été mise en place (2 séances/jour) pour lutter contre le déconditionnement moteur rapide. Le patient a retrouvé une autonomie à la marche avec sa canne en fin de séjour.\n\n- Sur le plan social : Un entretien a été mené avec l'assistante sociale, le patient et sa fille. Le projet de retour à domicile a été validé. Il a été décidé d'un renforcement des aides humaines : augmentation des passages de l'auxiliaire de vie, mise en place d'un passage infirmier quotidien pour la préparation et l'injection des insulines, et initiation d'un dossier de demande d'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA).\n\n- Sur le plan nutritionnel : Le diagnostic de dénutrition protéino-énergétique modérée a été posé (IMC limite, albumine basse, MNA altéré). Une prise en charge diététique a permis d'adapter les textures et d'enrichir l'alimentation. Des compléments nutritionnels oraux (CNO) ont été prescrits et bien tolérés. Le poids est resté stable durant l'hospitalisation.\n\nTraitement de sortie\n\nLANTUS® (insuline glargine) : 16 unités en sous-cutané à 21h00.\n\nNOVORAPID® (insuline asparte) : 4 à 6 unités en sous-cutané avant chaque repas, à adapter selon glycémie capillaire.\n\nBISOPROLOL 2.5 mg : 1 comprimé le matin. (Dose réduite)\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nKARDEGIC 75 mg® : 1 sachet le matin.\n\nEPREX® 4000 UI : 1 injection SC par semaine.\n\nCHOLECALCIFEROL (UVEDOSE®) 100 000 UI : Poursuivre selon le schéma initial.\n\nDELICAL® Crème HP/HC saveur vanille : 2 pots par jour, à prendre en collation.\n\nArrêt du NOVOMIX 30® : changement de schéma pour un meilleur contrôle et plus de flexibilité.\n\nSoins : Surveillance de la glycémie capillaire 3 fois/jour avant les repas par une infirmière à domicile. Préparation et administration des insulines par l'infirmière.\n\nConclusion\n\nDécompensation diabétique et rénale : Résolution de l'épisode aigu avec stabilisation de la fonction rénale à un stade V pré-dialytique. Instauration d'un nouveau schéma d'insulinothérapie (basal-bolus) nécessitant un suivi rapproché. Un rendez-vous avec son néphrologue est programmé dans le mois.\n\nSyndrome confusionnel aigu : Résolution complète après traitement de la cause métabolique. Le bilan a révélé un trouble neurocognitif léger sous-jacent qui méritera une évaluation en consultation mémoire.\n\nSyndrome de fragilité gériatrique : Le séjour a mis en évidence une dénutrition et un déconditionnement moteur. Une prise en charge nutritionnelle et une rééducation motrice ont été initiées et devront être poursuivies à domicile.\n\nOrganisation de la sortie : Le retour à domicile est sécurisé par un renforcement majeur des aides humaines et paramédicales. La coopération de sa fille est un atout essentiel pour le maintien à domicile.\n\nSignataire : Dr Madeleine Maksimovic.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"Diabète sucré de type 2 insulinotraité, avec complications rénales"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00037 | 00037 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Domenico Menel",
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"sex": "M",
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"J90"
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"Épanchement pleural, non classé ailleurs"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Domenico Menel, âgé de 80 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 20/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission pour dyspnée d'aggravation rapide et altération marquée de l'état général dans un contexte de chute récente à domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\nHypertension artérielle essentielle.\n\nFibrillation auriculaire permanente, sous anticoagulant oral direct.\n\nInsuffisance rénale chronique modérée (stade 3, clairance estimée à 45 ml/min/1.73m² selon CKD-EPI).\n\nAnémie chronique normocytaire, non explorée.\n\nChirurgicaux :\n\nCholécystectomie par laparoscopie (1998).\n\nCure de hernie inguinale droite (2012).\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nSituation sociale : Veuf depuis 10 ans, vit seul à son domicile (appartement au 2ème étage sans ascenseur) en milieu urbain. Père de deux enfants peu présents (vivant à l'étranger). Isolement social relatif.\n\nProfession : mécanicien automobile à la retraite.\n\nAutonomie (évaluée à l'entrée, rétrospectif avant l'épisode aigu) :\n\n- ADL (Activités de la Vie Quotidienne) : score à 6/6 (indépendance pour la toilette, l'habillage, l'alimentation, la continence, les transferts et les déplacements intérieurs).\n\n- IADL (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne) : score à 3/8 (autonome pour la gestion du téléphone, de ses médicaments et de son budget. Dépendant pour les courses, la préparation des repas, le ménage, la lessive et les transports).\n\nAides à domicile : Aucune aide humaine professionnelle n'est mise en place avant l'hospitalisation.\n\nMobilité : Marche sans aide technique au domicile, mais fatigabilité croissante rapportée depuis plusieurs semaines. Chute sans perte de connaissance il y a une semaine, sans traumatisme osseux apparent.\n\nToxiques : Sevrage tabagique ancien (> 30 ans). Consommation d'alcool occasionnelle et modérée (< 1 verre de vin par jour), non active actuellement en raison de l'anorexie.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nBISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nHistoire de la maladie\n\nL'histoire de la maladie est marquée par une altération progressive de l'état général depuis environ deux mois, avec asthénie, anorexie et une perte de poids non chiffrée mais estimée à plus de 5 kg. Il y a une semaine, le patient a chuté à son domicile en se relevant de son fauteuil, sans notion de perte de connaissance initiale ni de traumatisme crânien. Depuis cette chute, il présente une aggravation de sa dyspnée, initialement d'effort (stade II NYHA) puis devenue de repos (stade IV) dans les 48 heures précédant l'admission, l'empêchant de se mobiliser et l'alitant quasi-complètement.\n\nDevant la persistance de la dyspnée, la prostration et le refus alimentaire, le médecin traitant, alerté par un voisin, a organisé son transfert dans notre service pour prise en charge diagnostique, thérapeutique et gériatrique globale.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Poids : 55 kg, Taille : 175 cm (IMC : 18.0 kg/m², dénutrition sévère). Température : 37.1°C. Pression artérielle : 115/70 mmHg. Fréquence cardiaque : 105 bpm, irrégulière. Fréquence respiratoire : 24/min. SpO2 : 92% sous 2L/min d'O2 nasal.\n\nÉtat général : Patient cachectique, pâle, apathique, conscient et orienté dans le temps et l'espace.\n\nCardio-vasculaire : Bruits du cœur irréguliers et rapides, sans souffle audible. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite (pas de turgescence jugulaire, pas d'œdèmes des membres inférieurs).\n\nRespiratoire : Syndrome d'épanchement pleural liquidien droit massif avec abolition du murmure vésiculaire, matité franche et abolition des vibrations vocales sur les deux tiers inférieurs de l'hémithorax droit. Hémithorax gauche libre.\n\nAbdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore. Cicatrices de laparoscopie et de cure de hernie.\n\nNeurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Ralentissement psychomoteur global. Mouvements et réflexes symétriques.\n\nCutané : Peau sèche, déshydratée. Présence d'un érythème non effaçable au niveau de la région sacrée, correspondant à un ulcère de décubitus de stade I.\n\nLocomoteur : Mobilisation difficile et douloureuse (sans point douloureux exquis), déconditionnement moteur majeur.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\nNFS : Hémoglobine à 9.8 g/dL (normocytaire), Leucocytes 8.5 G/L, Plaquettes 250 G/L.\n\nIonogramme : Natrémie à 152 mmol/L (hypernatrémie de déshydratation), Kaliémie à 3.1mmol/L (hypokaliémie).\n\nFonction rénale : Créatinine à 140 µmol/L (insuffisance rénale aiguë sur chronique).\n\nBilan inflammatoire : CRP à 120 mg/L. Albumine à 24 g/L (sévère).\n\nÉlectrocardiogramme (ECG) : Fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide (110/min), sans signe d'ischémie aiguë.\n\nTomodensitométrie (TDM) thoracique injectée : Conclusion : Volumineux épanchement pleural droit libre, compressif sur le parenchyme pulmonaire sous-jacent. Épaississement pleural nodulaire suspect. Absence d'embolie pulmonaire. Plusieurs nodules pulmonaires bilatéraux et adénopathies médiastinales d'allure secondaire.\n\nPonction pleurale diagnostique et thérapeutique (10/03/2024) :\n\nÉvacuation de 1500 mL de liquide séro-hématique.\n\nAnalyse du liquide : liquide exsudatif (protides > 30 g/L).\n\nCytologie : Présence de nombreuses cellules malignes d'origine adénocarcinomateuse.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Épanchement pleural droit d'origine néoplasique (adénocarcinome) révélé par une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.\n\nContexte : Patient fragile avec altération majeure de l'état général, présentant une dyspnée d'installation rapide.\n\nBilan diagnostic : La TDM thoracique et la ponction pleurale ont rapidement permis de poser le diagnostic d'un épanchement pleural malin, dans le cadre d'une pathologie néoplasique avancée (probablement pulmonaire primitive au vu des images TDM).\n\nPrise en charge :\n\nSur le plan respiratoire : ponction pleurale évacuatrice (1500 mL) le 10/03, entraînant une amélioration clinique spectaculaire de la dyspnée (arrêt de l'oxygénothérapie à J3 post-ponction, SpO2 > 95% en air ambiant au repos).\n\nSur le plan oncologique : après discussion collégiale et entretien avec le patient (qui a exprimé son refus de toute investigation ou traitement agressif), une décision de limitation des thérapeutiques actives à visée curative a été prise. Le dossier sera présenté en RCP la semaine prochaine.\n\nLe projet de soins s'oriente vers une prise en charge palliative exclusive, axée sur le confort et la qualité de vie. Pas de bilan d'extension complémentaire ni de consultation d'oncologie.\n\nÉvolution : Excellente tolérance de la ponction. Le patient est resté eupneïque au repos pour le reste du séjour.\n\n2. Syndrome de dénutrition protéino-énergétique sévère compliqué de troubles hydro-électrolytiques et d'anorexie.\n\nContexte : Patient âgé, isolé socialement, présentant une pathologie néoplasique évolutive.\n\nBilan diagnostique : Le diagnostic est clinique (IMC à 18.0 kg/m², fonte musculaire majeure) et biologique (albumine à 24 g/L). L'hypernatrémie (152 mmol/L) et l'hypokaliémie (3.1 mmol/L) signent une déshydratation et une carence d'apports.\n\nPrise en charge :\n\nCorrection prudente de la déshydratation par voie intraveineuse puis relais per os.\n\nSupplémentation en potassium (KALEORID LP).\n\nPrise en charge nutritionnelle intensive après avis diététique : alimentation à texture adaptée (mixée-enrichie), compléments nutritionnels oraux (CNO) hypercaloriques et hyperprotéinés (RENUTRYL BOOSTER 2.0).\n\nSoins de bouche réguliers, prévention de la candidose orale.\n\nÉvolution : Normalisation du bilan hydro-électrolytique en 72h. Amélioration progressive de l'appétit, avec des apports oraux atteignant environ 1500 kcal/jour en fin de séjour. Prise de poids de 1.5 kg durant l'hospitalisation.\n\n3. Prise en charge gériatrique globale : Chute, déconditionnement moteur, fibrillation auriculaire et prévention du risque thrombo-embolique, escarre sacrée.\n >\n\n- Sur le plan locomoteur :\n\nPrise en charge par kinésithérapie et ergothérapie dès l'amélioration respiratoire.\n\nObjectifs : verticalisation sécurisée, travail des transferts, marche avec aide technique (déambulateur).\n\nÉvolution : Le patient a retrouvé une autonomie pour les transferts et la marche de quelques mètres avec le déambulateur, mais reste à très haut risque de chute.\n\nPrévention des complications de décubitus : matelas anti-escarres, changements de position réguliers. L'escarre sacrée stade I s'est résolue.\n\n- Sur le plan cardiologique :\n\nFibrillation auriculaire : maintien du traitement par Bisoprolol 2.5 mg pour contrôler la fréquence cardiaque (objectif < 100/min). L'AMLODIPINE a été arrêtée en raison du risque d'hypotension orthostatique dans ce contexte de fragilité. La pression artérielle s'est maintenue autour de 120/75 mmHg.\n\nAnticoagulation : après évaluation du rapport bénéfice/risque (score CHA2DS2-VASc élevé vs risque de chute), le traitement par Apixaban 5 mg x2/j a été maintenu.\n\n- Sur le plan cognitif et social :\n\nLe patient est resté lucide et capable d'exprimer ses volontés tout au long du séjour. MMSE réalisé : 25/30 (ralentissement mais pas de trouble neurocognitif majeur évident).\n\nUne assistante sociale a été sollicitée pour organiser le retour à domicile. Compte tenu de l'isolement, de la dépendance et de la pathologie évolutive, un plan d'aide complet a été mis en place.\n\nTraitement de sortie\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nBISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nKALEORID LP 600 mg : 2 gélules le matin.\n\nPARACETAMOL 1g : 1 comprimé si besoin, maximum 3 fois par jour.\n\nOrdonnance de nutrition : RENUTRYL BOOSTER 2.0, saveur au choix : 2 flacons par jour, à prendre en collation.\n\nArrêt du traitement : AMLODIPINE.\n\nConclusion\n\nProblématique oncologique/respiratoire : Le patient a bénéficié d'une ponction pleurale évacuatrice avec une excellente amélioration symptomatique. Conformément à son souhait, une orientation palliative exclusive a été décidée. Il est à suivre en HAD palliative à domicile.\n\nProblématique nutritionnelle : La dénutrition sévère et les troubles hydro-électrolytiques ont été corrigés. Une renutrition par CNO est poursuivie. La surveillance pondérale et des apports sera essentielle.\n\nProblématique gériatrique : La perte d'autonomie motrice a été partiellement récupérée grâce à la kinésithérapie. Il reste néanmoins dépendant pour les IADL et partiellement pour les ADL, justifiant le plan d'aide majeur mis en place. Le risque de chute reste élevé.\n\nSignataire : Dr Cecile Bonnaud.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00038 | 00038 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
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"Ulcère du membre inférieur, non classé ailleurs"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Didier Belqasmi, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/10/2023 au 20/10/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission via le service des urgences pour une altération marquée de l'état général avec syndrome confusionnel, anorexie et majoration douloureuse d'un ulcère chronique de jambe dans un contexte d'isolement social.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCardio-vasculaires :\n\nMyocardiopathie ischémique chronique, suivie en cardiologie (dernier bilan en 2022).\n\nHypertension artérielle.\n\nPorteur d'un stimulateur cardiaque double chambre implanté en 2017 pour bloc atrio-ventriculaire.\n\nArtériopathie oblitérante des membres inférieurs, avec pose d'une endoprothèse vasculaire fémorale droite en 2019\n\nMétaboliques et endocriniens :\n\nDiabète de type 2 ancien, compliqué d'une polynévrite sensitivo-motrice des membres inférieurs.\n\nMaladie rénale chronique stade 3A (DFG estimé à 45 ml/min/1.73m² à l'entrée).\n\nDyslipidémie mixte.\n\nAnémie chronique multifactorielle (carentielle et inflammatoire).\n\nChutes à répétition\n\nChirurgicaux :\n\nImplantation de stimulateur cardiaque (2017).\n\nPose d'endoprothèse fémorale droite (2019).\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nSituation sociale : Patient veuf depuis 10 ans, vivant seul à son domicile (pavillon de plain-pied). Un fils unique vivant à l'étranger, contacts téléphoniques hebdomadaires.\n\nProfession : Artisan maçon à la retraite.\n\nAutonomie (évaluée avant l'épisode aigu) :\n\n- ADL (Activités de la vie quotidienne) : 4/6 (aide nécessaire pour la toilette et l'habillage).\n\n- IADL (Activités instrumentales de la vie quotidienne) : 1/8 (capable d'utiliser le téléphone, mais dépendant pour les courses, la préparation des repas, la gestion du traitement et des finances).\n\n- Aides humaines avant hospitalisation : Passage d'une aide-ménagère 2 heures par semaine. Pas de passage infirmier.\n\nMobilité : Marche difficile et lente, périmètre de marche limité à l'intérieur du domicile, réalisée avec l'aide d'un déambulateur. Anomalies de la démarche de type steppage\n\nToxiques : Tabagisme ancien sevré il y a 30 ans. Consommation alcoolique non significative.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nCLOPIDOGREL 75 mg : 1 comprimé le midi.\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nMETFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nFUROSÉMIDE 20 mg : 1 comprimé le matin.\n\nPARACÉTAMOL 1g : pris de manière occasionnelle.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient a été retrouvé à son domicile par l'aide-ménagère, prostré dans son fauteuil, confus et peu réactif. L'interrogatoire a posteriori retrouve une évolution sur une dizaine de jours marquée par une asthénie croissante, une anorexie totale et une adipsie, dans un contexte de majoration des douleurs de son ulcère de jambe gauche. Le médecin traitant n'avait pas été consulté récemment. Devant ce tableau de syndrome de glissement, le SAMU a été contacté et a organisé son transfert vers les urgences, où a été objectivée une déshydratation sévère avec insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et des signes de surinfection locale de l'ulcère.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Pression artérielle à 95/60 mmHg, fréquence cardiaque à 105 bpm (rythme électro-entraîné), fréquence respiratoire à 20/min, SpO2 à 96% en air ambiant, température à 37.9°C. Poids : 58 kg pour 1m78 (IMC : 18.3 kg/m², dénutrition).\n\nÉtat général : Patient cachectique, fatigué. Pâleur cutanéo-muqueuse. Signes cliniques de déshydratation extra-cellulaire (pli cutané, sécheresse des muqueuses). État confusionnel fluctuant (score MMSE non réalisable à l'entrée).\n\nExamen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, tachycardes, pas de souffle surajouté. Pouls périphériques faibles, abolis en distalité aux membres inférieurs.\n\nExamen pulmonaire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, indolore, sans masse palpable.\n\nExamen des membres inférieurs :\n\n- Ulcère de la malléole externe gauche de 4 cm de diamètre, à fond fibrineux, avec des berges inflammatoires et un écoulement purulent modéré [L97].\n\n- Amyotrophie majeure des quadriceps et des mollets.\n\n- Hypoesthésie en chaussettes et abolition des réflexes ostéo-tendineux achilléens (polynévrite).\n\nExamen cutané : Escarre sacrée de stade II (phlyctène non rompue) sur 3 cm de diamètre\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\nNFS : Anémie normocytaire à 10.2 g/dL. Leucocytes à 12 G/L avec polynucléaires neutrophiles à 9.5 G/L.\n\nIonogramme : Urée 18 mmol/L, Créatininémie 195 µmol/L (insuffisance rénale aiguë sur chronique, hypovolémie). Natrémie 147 mmol/L, Kaliémie 5.1 mmol/L.\n\nBilan inflammatoire et nutritionnel : CRP à 152 mg/L. Albumine à 22 g/L, Pré-albumine à 0.09 g/L (malnutrition protéino-énergétique sévère ).\n\nMicrobiologie :\n\nHémocultures : Stériles (2 paires).\n\nECBU : Stérile.\n\nPrélèvement bactériologique de l'ulcère : Culture positive à Staphylococcus aureus sensible à la Cloxacilline.\n\nImagerie et autres :\n\nECG : Rythme électro-entraîné par stimulateur à 100/min. Pas de signe d'ischémie aiguë.\n\nRadiographie thoracique : Cardiomégalie. Pas de foyer infectieux parenchymateux.\n\nÉcho-Doppler artériel des membres inférieurs : Confirme une artériopathie sévère, avec occlusion de l'artère tibiale antérieure gauche et des sténoses diffuses. Index de Pression Systolique (IPS) à 0.6 à gauche.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Tableau septique sur infection d'ulcère artériel de jambe gauche, compliqué d'un syndrome confusionnel aigu et d'une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.\n >\n\nContexte : Patient de 85 ans, artériopathe, diabétique et isolé, présentant une plaie chronique à haut risque infectieux. L'épisode aigu s'est manifesté par un tableau complet de décompensation multi-organes.\n\nBilan diagnostique : Le diagnostic de surinfection a été confirmé par l'aspect clinique de la plaie (écoulement purulent, inflammation des berges), le syndrome inflammatoire biologique marqué (CRP 152 mg/L, hyperleucocytose à PNN) et l'identification d'un Staphylococcus aureus sur le prélèvement local.\n\nLe bilan étiologique du sepsis a permis d'éliminer une autre porte d'entrée : la radiographie thoracique était normale et l'ECBU stérile. Les hémocultures sont revenues négatives, écartant une bactériémie. Le syndrome confusionnel a été attribué à une origine multifactorielle (septique, métabolique sur déshydratation, iatrogène potentielle) après avoir éliminé une cause neurologique focale (examen clinique rassurant, pas d'indication de neuro-imagerie en urgence).\n\nL'insuffisance rénale aiguë a été caractérisée comme fonctionnelle (pré-rénale) devant le contexte d'hypovolémie clinique évidente (hypotension, pli cutané) et l'absence de cause obstructive ou organique (pas d'anomalie à l'ionogramme urinaire, correction rapide après réhydratation).\n\nPrise en charge :\n\nThérapeutique étiologique : Instauration d'une antibiothérapie par Cloxacilline 2g x 4/jour par voie intraveineuse.\n\nTraitement des complications : Réhydratation intraveineuse par soluté salé isotonique 1.5L/24h, avec une surveillance rapprochée du poids, de la diurèse et du ionogramme sanguin.\n\nArrêt immédiat des médicaments à risque (Metformine, Furosémide).\n\nMise en place de mesures de réassurance et de réorientation spatio-temporelle pour le syndrome confusionnel.\n\nSoins locaux : Détersion mécanique douce de la plaie par l'équipe infirmière, suivie de l'application d'un pansement hydrocellulaire argenté, renouvelé quotidiennement.\n\nÉvolution : L'évolution a été favorable sous traitement. Apyrexie obtenue à J3. Nette régression du syndrome inflammatoire biologique (CRP à 35 mg/L à la sortie).\n\nLe syndrome confusionnel s'est amendé progressivement, avec une résolution complète à J5. La fonction rénale s'est normalisée en 48h, revenant aux chiffres de base du patient (créatininémie à 135 µmol/L).\n\nL'antibiothérapie a été relayée per os à J7 pour une durée totale de 14 jours. L'ulcère présente en fin de séjour un aspect propre et bourgeonnant.\n\n2. Dénutrition protéino-énergétique sévère.\n >\n\nContexte : Dénutrition chronique sur un terrain d'isolement social, d'anorexie et de polypathologies, aggravée par l'épisode aigu hypercatabolique.\n\nBilan diagnostique : Le diagnostic repose sur l'association de critères phénotypiques (IMC à 18.3 kg/m², amyotrophie clinique massive) et étiologiques (syndrome inflammatoire majeur, anorexie). Le bilan biologique a confirmé la sévérité avec une hypoalbuminémie à 22 g/L et une pré-albumine effondrée. Une évaluation buccodentaire a éliminé une cause mécanique à l'anorexie.\n\nPrise en charge : Avis spécialisé de l'équipe diététique. Mise en place d'une alimentation à texture molle puis normale, enrichie en protéines et en calories. Prescription de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques (2 par jour). Stimulation et aide humaine lors des repas. Soins de bouche biquotidiens.\n\nÉvolution : Après une phase initiale difficile, les apports oraux ont progressivement augmenté. Le patient a accepté les CNO. Le poids s'est stabilisé, avec un gain de 1 kg en fin de séjour (59 kg), ce qui est un signe positif dans ce contexte. L'albuminémie reste basse à 26 g/L, son inertie étant attendue.\n\n3. Syndrome de désadaptation psychomotrice et risque de chute élevé.\n >\n\nContexte : Aggravation aiguë d'une dépendance préexistante (ADL 4/6) par l'alitement induit par l'épisode infectieux et la confusion, sur un fond de polynévrite et de sarcopénie.\n\nBilan diagnostique : L'évaluation par le kinésithérapeute dès J2 a objectivé une impotence fonctionnelle quasi-totale avec incapacité à réaliser les transferts et à tenir la station debout, une asthénie majeure à l'effort et un risque de chute jugé maximal.\n\nPrise en charge : Programme de réhabilitation intensif et quotidien mené par le kinésithérapeute : mobilisation passive puis active-aidée au lit, verticalisation précoce et progressive, travail des transferts lit-fauteuil, renforcement musculaire des membres inférieurs et travail de l'équilibre en barres parallèles puis avec déambulateur.\n\nÉvolution : La récupération a été notable. À la sortie, Monsieur Belqasmi est capable de réaliser ses transferts avec supervision et de déambuler sur une dizaine de mètres avec son déambulateur, lui conférant une autonomie suffisante pour un retour à domicile sécurisé par les aides.\n\n4. Escarre sacrée de stade II\n\nContexte : Lésion d'appui développée à domicile ou en début de séjour, favorisée par l'immobilisation, la dénutrition sévère et l'artériopathie.\n\nBilan diagnostique : Le diagnostic est purement clinique, objectivant une phlyctène non rompue sur la zone d'appui sacrée.\n\nPrise en charge : Mise en place immédiate d'un matelas à air dynamique pour la répartition des pressions. Application d'un protocole de changements de position réguliers par l'équipe soignante. Protection de la lésion par un pansement hydrocolloïde fin.\n\nÉvolution : Stabilisation de la lésion tout au long du séjour. Absence de signe d'aggravation, de rupture de la phlyctène ou de surinfection.\n\nTraitement de sortie\n\nCLOXACILLINE 500 mg : 2 gélules 3 fois par jour jusqu'au 23/10/2023.\n\nBISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nCLOPIDOGREL 75 mg : 1 comprimé le midi.\n\nPARACETAMOL 1g : 1 comprimé 3 fois par jour systématiquement pendant 10 jours, puis si douleurs.\n\nArrêt définitif de la METFORMINE (risque d'acidose lactique sur insuffisance rénale).\n\nArrêt du FUROSÉMIDE (risque d'hypovolémie, à réévaluer si signes de décompensation cardiaque).\n\nLANSOYL FRAMBOISE : 1 cuillère à soupe le soir si besoin.\n\nOrdonnance de soins infirmiers :\n\n- Passage à domicile 2 fois par jour : surveillance des constantes, aide à la prise du traitement (préparation d'un pilulier hebdomadaire), réfection du pansement de l'ulcère de jambe gauche et surveillance de l'escarre sacrée selon protocole joint.\n\nOrdonnance de kinésithérapie :\n\n- Séances de kinésithérapie à domicile 3 fois par semaine (entretien de la mobilité, renforcement musculaire, prévention des chutes).\n\nNutrition :\n\n- Poursuite des Compléments Nutritionnels Oraux (DELICAL HP/HC) : 2 flacons par jour, à adapter selon l'évolution du poids.\n\nConclusion\n\nUlcère de jambe gauche surinfecté : Bonne évolution clinique et biologique sous antibiothérapie et soins locaux. La cicatrisation sera longue et nécessitera un suivi infirmier rigoureux.\n\nDécompensation hydro-électrolytique et rénale : Totalement résolue. La fonction rénale est revenue à son état chronique de base. Attention à maintenir des apports hydriques suffisants (>1.5L/j).\n\nDénutrition sévère : Prise en charge nutritionnelle initiée avec stabilisation du poids. La poursuite des CNO et une surveillance pondérale par vos soins sont indispensables.\n\nAutonomie et projet social : Le retour à domicile a été sécurisé par la mise en place d'un plan d'aide renforcé (passage IDE matin et soir, kinésithérapie, portage de repas et augmentation des heures d'aide à domicile en cours via l'APA).\n\nSignataire : Dr Jordan Perotti.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Therese Soumaili, âgée de 76 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 15/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission pour chutes à répétition dans un contexte d'aggravation des troubles cognitifs avec épisodes de désorientation temporo-spatiale, rapportés par sa fille.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\nHypertension artérielle essentielle, suivie par le médecin traitant.\n\nDiabète de type 2 non insulino-traité, découvert il y a 5 ans.\n\nChutes à répétition depuis 6 mois, sans traumatisme crânien ni fracture documentés.\n\nSyndrome anxio-dépressif mixte, traité épisodiquement.\n\nOstéopénie connue.\n\nChirurgicaux :\n\nProthèse totale du genou droit en 2018 pour gonarthrose.\n\nCholécystectomie par voie laparoscopique en 2005.\n\nFamiliaux :\n\nMère décédée à 82 ans, porteuse d'une maladie d'Alzheimer.\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nPatiente veuve depuis 10 ans, vivant seule à son domicile, un appartement situé au 2ème étage sans ascenseur.\n\nElle a une fille unique qui réside à 50 km et lui rend visite chaque semaine. La patiente est retraitée de la fonction publique (secrétaire administrative).\n\nAides à domicile : Bénéficie d'une aide-ménagère 2 heures par semaine. Pas d'autre aide humaine formalisée avant l'hospitalisation.\n\nAutonomie (évaluation à l'entrée) :\n\nADL (Katz) : 6/6. Autonome pour la toilette, l'habillage, la continence, les transferts, les déplacements intérieurs et l'alimentation.\n\nIADL (Lawton) : 4/8. Difficultés rapportées pour la gestion des finances (0), la prise des médicaments (0), la réalisation des courses (0) et l'utilisation des transports (0). Autonome pour l'utilisation du téléphone (1), le ménage léger (1), la préparation simple des repas (1) et la lessive (1).\n\nMobilité : Marche possible avec une canne simple en extérieur. Récidive de chutes à domicile (environ 3 chutes au cours du dernier mois), survenant principalement lors des changements de position ou la nuit.\n\nToxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a plus de 30 ans). Consommation d'alcool occasionnelle et modérée déclarée (< 1 verre de vin par jour). Pas de consommation\n\nd'autres toxiques.\n\nGynéco-obstétrical : G2P2 (deux grossesses menées à terme), ménopausée à 52 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nMETFORMINE 500 mg : 1 comprimé midi et soir.\n\nSERTRALINE 50 mg : 1 comprimé le matin.\n\nPARACÉTAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs au genou.\n\nHistoire de la maladie\n\nL'histoire de la maladie est marquée par une aggravation progressive depuis environ 3 mois des troubles cognitifs, initialement cantonnés à une plainte mnésique. La patiente présente désormais des épisodes de désorientation dans son propre domicile et des difficultés à suivre le fil temporel, rapportés par sa fille lors de ses visites. Cette dernière note également une majoration de l'anxiété et un certain repli sur soi, avec une diminution des ingesta.\n\nLe facteur déclenchant l'hospitalisation est la survenue de trois chutes en une semaine,\n\nsans perte de connaissance ni facteur déclenchant mécanique évident. La dernière chute, le 04/03/2024, a conduit sa fille à contacter le médecin traitant qui, devant l'altération de l'état général et la majoration des troubles du comportement (agitation vespérale), a organisé son admission directement dans le service de médecine gériatrique.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Pression artérielle : 135/80 mmHg (assise), 120/75 mmHg (debout), sans hypotension orthostatique symptomatique. Fréquence cardiaque : 78/min, régulière. Fréquence respiratoire : 16/min. Saturation en oxygène (SpO2) : 97% en air ambiant. Température : 37.1°C. Poids : 52 kg pour 160 cm (IMC : 20.3 kg/m²).\n\nÉtat général : Patiente consciente, mais désorientée dans le temps. Asthénique, hygiène corporelle correcte.\n\nExamen neurologique : Pas de signe de focalisation moteur ou sensitif. Paires crâniennes intactes. MMSE à 21/30, avec désorientation temporo-spatiale marquée.\n\nRestes de l'examen clinique sans particularité notable.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : NFS (Hb 11.2 g/dL), CRP à 45 mg/L, créatininémie normale, Albumine à 32 g/L, Vitamine 25-OH-D à 8 ng/mL.\n\nECBU : Leucocyturie > 10⁵/mL et bactériurie > 10⁵ UFC/mL à Escherichia coli.\n\nTDM cérébrale (sans injection) : Atrophie cortico-sous-corticale diffuse, prédominant au niveau temporal interne (Scheltens 2). Leucoaraïose périventriculaire modérée. Absence de lésion aiguë.\n\nECG : Rythme sinusal régulier, sans anomalies.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Syndrome confusionnel aigu sur infection urinaire basse à E. coli\n\nContexte : Patiente admise pour une dégradation cognitive aiguë (désorientation, agitation vespérale) sur un fond de trouble neurocognitif chronique connu, constituant un facteur de vulnérabilité majeur au delirium.\n\nBilan diagnostique : Le diagnostic de syndrome confusionnel a été posé cliniquement (fluctuation de l'attention, désorientation). Le bilan étiologique visait à identifier un facteur précipitant :\n\n- Étiologie infectieuse (retenue) : Confirmée par la bandelette urinaire positive (leucocytes/nitrites), le syndrome inflammatoire biologique (CRP à 45 mg/L) et l'ECBU documentant une infection à E. coli > 10⁵ UFC/mL.\n\n- Étiologies métaboliques éliminées : L'ionogramme sanguin, la glycémie capillaire et la calcémie étaient dans les normes.\n\n- Étiologie neurologique aiguë éliminée : La TDM cérébrale n'a montré aucune lésion hémorragique ou ischémique récente qui aurait pu expliquer la symptomatologie.\n\n- Étiologies iatrogènes ou toxiques éliminées : L'analyse de l'ordonnance n'a pas révélé de médicament psychotrope récemment introduit ou à risque. La patiente est non consommatrice de toxiques.\n\n- Autres facteurs (douleur, globe vésical, fécalome) éliminés par l'examen clinique.\n\n- \n\nPrise en charge : Un traitement étiologique par antibiothérapie a été débuté, initialement probabiliste puis adapté à l'antibiogramme : Ceftriaxone 1g/jour IV pendant 3 jours, avec un relais per os par Amoxicilline-Acide clavulanique 1g x 2/jour pour une durée totale de 7 jours. Des mesures non pharmacologiques de gestion de la confusion ont été associées : réhydratation, réassurance, environnement calme et installation de repères temporo-spatiaux (calendrier, horloge).\n\nÉvolution : L'évolution a été rapidement favorable sous traitement. Une apyrexie a été obtenue en 48 heures. Le syndrome confusionnel s'est amendé en 72 heures, avec un retour à l'état de base de la patiente (orientation correcte, comportement calme). Le syndrome inflammatoire s'est normalisé (CRP de contrôle à 5 mg/L à la sortie).\n\n2. Trouble neurocognitif majeur probable (stade léger), de type Maladie d'Alzheimer\n\nContexte : Patiente avec plainte mnésique ancienne et antécédent familial de maladie d'Alzheimer. L'évaluation initiale a révélé un impact sur les activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL à 4/8), faisant évoluer le diagnostic de \"trouble cognitif léger\" vers celui de \"trouble neurocognitif majeur\".\n\nBilan diagnostique :\n\n- Bilan clinique et neuropsychologique : Le MMSE, réalisé après résolution de la confusion, s'est stabilisé à 22/30, confirmant un déficit cognitif persistant sur les versants mnésique et exécutif. Le Test de l'horloge était perturbé.\n\n- Bilan morphologique : La TDM cérébrale a contribué au diagnostic en objectivant une atrophie temporale interne significative (Scheltens 2), très évocatrice d'un processus neurodégénératif de type Alzheimer.\n\n- Bilan d'élimination des démences réversibles : Un bilan biologique a été réalisé, montrant des dosages de Vitamines B9/B12 et une TSH dans les limites de la normale, éliminant une cause carentielle ou thyroïdienne.\n\nPrise en charge : Il n'a pas été initié de traitement par inhibiteur de l'acétylcholinestérase durant l'hospitalisation, cette décision relevant d'une prise en charge spécialisée. La priorité a été donnée à l'information de la patiente et de sa fille sur la nature probable de la pathologie.\n\nÉvolution : Le séjour a permis de clarifier la situation diagnostique et de formaliser un plan de suivi. Une consultation mémoire spécialisée a été programmée en externe (délai de 3 mois) pour réaliser un bilan neuropsychologique approfondi et discuter de la prise en charge au long cours.\n\n3. Dénutrition protéino-énergétique modérée et carence vitaminique D sévère\n\nContexte : Asthénie, isolement social et trouble cognitif sont des facteurs de risque majeurs de dénutrition.\n\nBilan diagnostique : Le diagnostic a été posé sur des critères phénotypiques (IMC à 20.3 kg/m²) et étiologiques (hypoalbuminémie à 32 g/L, pré-albumine basse à 0.15 g/L).\n\nLa carence en Vitamine D a été confirmée biologiquement (taux effondré à 8 ng/mL). L'enquête alimentaire a révélé des apports spontanés insuffisants (< 75% des besoins).\n\nPrise en charge : Une stratégie de renutrition a été initiée après avis de la diététicienne : mise en place d'un régime alimentaire enrichi en protéines et calories, et prescription de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés-hypercaloriques (2 par jour).\n\nLa carence vitaminique a été corrigée par une dose de charge de CHOLÉCALCIFÉROL 100 000 UI.\n\nÉvolution : L'observance des CNO a été bonne. Une légère reprise pondérale de 0.5 kg a été notée avant la sortie. La poursuite de cette prise en charge a été organisée pour le retour à domicile.\n\n4. Chutes à répétition sur étiologies multifactorielles\n\nContexte : Histoire de chutes récurrentes motivant l'admission, témoignant d'une décompensation de l'équilibre postural.\n\nBilan diagnostique (synthèse des facteurs de risque) :\n\n- Facteur précipitant : L'infection urinaire avec confusion aiguë.\n\n- Facteurs prédisposants intrinsèques : Le trouble neurocognitif (altération du jugement et des doubles tâches), la dénutrition entraînant une sarcopénie, l'anxiété et la légère anémie.\n\n- Facteur de risque extrinsèque : L'environnement domestique (étage sans ascenseur).\n\n- Évaluation fonctionnelle : Le test Timed Up and Go réalisé à l'entrée en 18 secondes a objectivé un risque de chute très élevé.\n\nPrise en charge : La prise en charge a été multimodale, incluant le traitement du facteur infectieux, la renutrition, et une rééducation intensive par kinésithérapie bi-quotidienne (renforcement musculaire des quadriceps, travail de l'équilibre statique/dynamique, réapprentissage des transferts sécurisés et réassurance à la marche).\n\nÉvolution : L'évolution fonctionnelle a été très positive. La patiente a gagné en assurance et en stabilité. Le Timed Up and Go de sortie a été chronométré à 14 secondes, témoignant d'une récupération significative. Elle a retrouvé une marche sécurisée avec sa canne en intérieur.\n\nTraitement de sortie\n\nRAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nMETFORMINE 500 mg : 1 comprimé midi et soir.\n\nSERTRALINE 50 mg : 1 comprimé le matin.\n\nPARACÉTAMOL 1 g : 1 comprimé jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.\n\nCHOLÉCALCIFÉROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable à renouveler dans 3 mois.\n\nCLINUTREN HP/HC® : 2 flacons par jour pendant 1 mois, à réévaluer par le médecin traitant.\n\nKinésithérapie motrice et d'équilibre : 2 séances par semaine à domicile à poursuivre.\n\nConclusion\n\nInfection urinaire compliquée de confusion : Résolutive sous antibiothérapie adaptée. Retour à un état de conscience et d'orientation normal. A surveiller : la récidive de signes infectieux urinaires.\n\nTrouble cognitif : Diagnostic précisé en trouble neurocognitif majeur probable (stade léger), de type Alzheimer. Un suivi spécialisé est programmé. IRM cérébrale à prévoir.\n\nChutes à répétition : Stabilisation obtenue grâce au traitement du facteur déclenchant, à la rééducation et à la prise en charge nutritionnelle.\n\nDénutrition modérée et carence vitaminique : Prise en charge initiée, à poursuivre au long cours avec un suivi pondéral régulier par le médecin traitant.\n\nProjet de vie : Le retour à domicile a été sécurisé par la mise en place d'un plan d'aide renforcé, en attente de l'évaluation par l'équipe APA.\n\nSignataire : Dr Lydie Pijulet.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Marguerite Becker, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 03/04/2024 au 16/04/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour épisode de méléna inaugural, associé à une asthénie majeure, hypotension artérielle, et altération de l'état général.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nMyocardiopathie ischémique connue, antécédent d'infarctus (2017), en surveillance cardiologique annuelle.\n\nFibrillation auriculaire permanente, sous anticoagulant oral.\n\nAnémie chronique à bas bruit, traitement antérieur par fer oral mal toléré.\n\nHypertension artérielle, contrôlée.\n\nArthrose des genoux.\n\nOstéoporose surveillée, fracture du poignet gauche en 2020.\n\nDébut d'insuffisance rénale chronique modérée (clairance MDRD : 49 ml/min en janvier 2024).\n\nUlcère de décubitus de stade I talonnier droit (chronique, surveillance par IDE à domicile).\n\nStomatite à Candida à répétition.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nAppendicectomie (1967), sans complications.\n\nProthèse totale de hanche droite (2015) ; suites simples.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nVeuve depuis 2015, trois enfants vivant à proximité.\n\nDomicile situé en centre urbain, appartement de plain-pied adapté, sans escalier, accès aisé.\n\nRetraitée de la fonction publique (professeure des écoles).\n\nADL à 5,5/6 (toilette 0,5 : nécessite aide partielle ; habillage 1, alimentation 1, transferts 1, continence 1, déplacements 1).\n\nIADL à 3/8 (utilisation du téléphone 1, gestion argent 1, préparation repas 0, prise médicaments 1, courses 0, ménage 0, transports 0).\n\nAide humaine : passage d'une auxiliaire de vie deux fois par jour (aide toilette/ménage/préparation des repas), suivi IDE quotidien pour pansement talonnier.\n\nMobilité réduite : marche avec déambulateur à l'intérieur, fauteuil roulant en extérieur. Chute survenue en février 2024, sans fracture.\n\nPas de consommation de tabac ni d'alcool, pas d'usage d'autres toxiques.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg x 2/j (AOD, fibrillation auriculaire)\n\nBisoprolol 2.5 mg x 1/j\n\nPerindopril 5 mg x 1/j\n\nFurosemide 20 mg x 1/j\n\nDénosumab 1 injection/6 mois (ostéoporose, dernière injection janvier 2024)\n\nParacétamol 1 g x 2/j si douleur\n\nVitamine D3 100 000 UI toutes les 6 semaines\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente retrouvée asthénique, pâle, hypotendue, puis émission de méléna abondant lors du passage de l'auxiliaire de vie ; pas de vomissement hémorragique, pas de fièvre. Consultation du médecin traitant, adressée aux urgences. À l'arrivée, patiente confuse par moments, GCS 14, TA 90/48 mmHg, pâleur cutanéo-muqueuse marquée, signes de déshydratation modérée, douleurs abdominales diffuses sans défense. Pas de douleur thoracique, ni de dyspnée aiguë, ni de chute dans le contexte immédiat.\n\nExamen clinique :\n\nParametre : Température : 36,8°C ; TA : 92/54 mmHg ; Pouls : 98/min, irrégulier (fibrillation auriculaire) ; Fréquence respiratoire : 22/min ; SpO2 : 95 % à l'air ambiant ; Poids : 54 kg, IMC : 20,1 kg/m²\n\nCardiaque : Bruits irréguliers, pas de souffle, pas de signes d'ICC aiguë à l'admission.\n\nPulmonaire : Murmure vésiculaire sans râle ni crépitant, pas de signe d'encombrement.\n\nAbdomen : Sensibilité diffuse, pas de défense ni de masse, pas d'hépato-splénomégalie.\n\nExamen neurologique : désorientation temporo-spatiale fluctuante, pas de déficit moteur focal, réactivité pupillaire normale.\n\nCutané : escarre stade I talonnier droit, pas de foyer infectieux cutané, téguments pâles.\n\nOrthopédique : soumission hanche droite, mobilité passivement préservée.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'entrée :\n\nHémoglobine 7,2 g/dL (baisse nette vs. contrôle antérieur 10,3 g/dL)\n\nVGM normal, réticulocytes à la hausse.\n\nCRP 6 mg/L (N), leucocytes 8,2 G/L.\n\nUrée 10,5 mmol/L, créat 98 µmol/L (clairance MDRD 38 ml/min).\n\nFerritine 25 µg/L, bilan martial effondré.\n\nHémostase : TP 86 %, TCA 1,51, INR 1,17.\n\nIonogramme normal.\n\nNFS, bilan hépatique sans anomalie.\n\nECBU : stérile.\n\nImmuno-électrophorèse : anomalies mineures de gammaglobulines, aspect polyclonal, non classant.\n\nECG : Fibrillation auriculaire de repos, troubles conductifs non modifiés.\n\nRadiographie thorax : pas de foyer infectieux, discrète hypovascularisation pulmonaire.\n\nEndoscopie digestive haute (réalisée J2) : ulcère duodénal hémorragique, saignement arrêté spontanément, absence de tumeur macroscopique, biopsies réalisées, non spécifiques à l'histologie.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Hémorragie digestive haute (Mélaena sur ulcère duodénal)\n\nContexte\n\nPatiente âgée, antécédent de myocardiopathie ischémique, fibrillation auriculaire sous apixaban, anémie chronique connue, fragilité liée à l'âge et à la polymédication.\n\nApparition brutale d'un méléna abondant, syndrome anémique aigu, contexte de prise d'anticoagulant à dose curative.\n\nBilan diagnostique\n\nClinique : méléna abondant, asthénie majeure, pâleur, hypotension, tachycardie, signes de déshydratation.\n\nBiologique : anémie sévère (Hb 7,2 g/dL), trouble martial, hémostase modérément altérée dans le contexte du traitement par anticoagulant (TCA 1.51), bilan hépatique et rénal sans autre anomalie aiguë.\n\nImagerie : pas de foyer infectieux pulmonaire associé à l'imagerie.\n\nEndoscopie digestive haute (J2) : ulcère duodénal hémorragique, saignement arrêté spontanément, absence de lésion tumorale ou vasculaire, biopsie non spécifique.\n\nPrise en charge thérapeutique\n\nArrêt immédiat de l'apixaban dès l'admission.\n\nPose de voie d'abord centrale, remplissage par macromolécules et solutés cristalloïdes.\n\nTransfusion de 2 concentrés de globules rouges le jour de l'admission (J0).\n\nIPP IVSE avec dose de charge pendant 3 jours, puis relayé par os par Oméprazole double dose.\n\nÉvaluation pluridisciplinaire cardiologique/hématologique sur la gestion secondaire de l'anticoagulation.\n\nSurveillance rapprochée du transit et de l'apparition de selles noires ou sanglantes.\n\nÉvolution et critères de sortie\n\nStabilité hémodynamique obtenue à J1, absence de récidive du saignement digestif pendant toute la durée du séjour.\n\nContrôle hémoglobine à 9,1 g/dL avant sortie, hématocrite stabilisé, disparition des signes de choc.\n\nAbsence d'aggravation ou de complication digestive (pas de syndrome occlusif, pas de fièvre secondaire, augmentation progressive des prises alimentaires).\n\nReprise progressive de l'alimentation dès J3, sans intolérance.\n\n2. Fibrillation auriculaire permanente sous anticoagulation\n\nContexte\n\nFibrillation auriculaire non valvulaire ancienne, indication validée d'apixaban à dose pleine.\n\nSaignement digestif révélant un surrisque hémorragique, discussion sur la reprise de l'anticoagulant : balance bénéfice/risque.\n\nBilan diagnostique\n\nECG à l'admission : FA à 98/min, sans trouble de repolarisation aigu.\n\nParamètres biologiques d'hémostase altérés modérément sous traitement.\n\nPrise en charge thérapeutique\n\nArrêt temporaire de l'apixaban à l'admission.\n\nDiscussion systématique avec cardiologue référent : indication de relais par HBPM en prophylaxie secondaire à distance du saignement (début J4).\n\nInformation et éducation à la patiente et à la famille.\n\nÉvolution et critères de sortie\n\nPas de complication rythmique ou thromboembolique durant l'hospitalisation.\n\nHBPM prophylactique tolérée, poursuite à domicile en attendant la décision quant à la reprise éventuelle de l'anticoagulant oral.\n\n3. Ulcère de décubitus talonnier droit stade I\n\nContexte\n\nMobilité réduite, antécédent d'escarre\n\nBilan diagnostique\n\nLésion érythémateuse sans rupture cutanée, plaie superficielle de 2 cm de diamètre, absence de signes infectieux (pas d'écoulement, pas de fièvre).\n\nExamen cutané quotidien, pas d'extension sur la durée d'observation.\n\nPrise en charge thérapeutique\n\nMise en place d'un matelas à air, mobilisation douce du segment, application quotidienne de pommades cicatrisantes, soins techniques IDE.\n\nPassage régulier de l'équipe mobile de prévention escarres.\n\nFormation de la famille et de l'auxiliaire de vie sur les gestes de prévention.\n\nÉvolution et critères de sortie\n\nAmélioration progressive de l'aspect local, absence d'infection sur toute la durée du séjour, absence d'aggravation.\n\nSuivi infirmier quotidien et poursuite du protocole local à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nOméprazole 20 mg x2/j per os, relais 20 mg/j après 1 mois\n\nHéparine de bas poids moléculaire curative\n\nParacétamol 1g x 2/j si besoin\n\nBisoprolol 2,5 mg/j, Perindopril 5 mg/j\n\nDénosumab selon calendrier habituel\n\nSupplément nutritionnel oral 1 à 2/jour selon tolérance\n\nConclusion\n\nMélaena par ulcère duodénal hémorragique : correction transfusionnelle, récupération clinique rapide, apixaban suspendu, relais HBPM, surveillance coloscopie à envisager.\n\nFibrillation auriculaire : adaptation temporaire, évaluation spécialisée nécessaire pour la stratégie antithrombotique secondaire.\n\nUlcère de décubitus de stade I : prévention renforcée, bonne évolution sans surinfection ni aggravation.\n\nSignataire : Dr Josie Stoltz.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00043 | 00043 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Madeleine Denouhier, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 02/05/2024 au 11/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour altération de l'état général, fièvre, confusion aiguë et douleurs lombaires, dans un contexte de troubles urinaires évocateurs d'infection urinaire haute.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle essentielle, traitée et contrôlée\n\nArthrose polyarticulaire, douleurs lombaires au long cours\n\nDiabète de type 2 diagnostiqué à 75 ans, bien équilibré sous antidiabétiques oraux\n\nHypothyroïdie subclinique\n\nCataracte opérée à droite en 2022\n\nAntécédent de fracture du poignet gauche en 2020, sans séquelle\n\nChirurgicaux :\n\nCholecystectomie laparoscopique en 1997\n\nCataracte droite opérée en 2022\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue\n\nAntécédents familiaux :\n\nMère décédée de complications de la maladie d'Alzheimer\n\nPère décédé d'un infarctus du myocarde\n\nMode de vie\n\nVeuve depuis 2010, deux enfants impliqués dans le suivi, visites au moins hebdomadaires.\n\nDomicile individuel, rez-de-chaussée, plain-pied, adaptation domotique partielle.\n\nAncienne institutrice, retraitée depuis 20 ans.\n\nADL à 5/6 : toilette 1, habillage 1, alimentation 1, mobilité 1, continence 1, transferts 0 (aide légère pour le lever).\n\nIADL à 3/8 : téléphone 1, gestion des médicaments 1, cuisine 1, courses 0, ménage 0, transports 0, gestion finances 0, lessive 0.\n\nPrésence d'une auxiliaire de vie à domicile (2 h/j), passage d'IDE 2 fois/semaine.\n\nMobilité assurée avec canne, autonomie limitée pour les longues distances ; deux chutes récentes sans blessure grave.\n\nPas d'intoxication tabagique ni alcoolique, pas d'usage de substances illicites.\n\nTrois grossesses, deux enfants vivants, ménopause à 50 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nCandesartan 8 mg 1cp/j\n\nAmlodipine 5 mg 1cp/j\n\nMetformine 850 mg 2cp/j\n\nLévothyroxine 25 µg 1cp/j\n\nVitamine D3 en ampoule mensuelle\n\nParacétamol 500 mg 1 cp/8h si douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nSurvenue il y a cinq jours d'une asthénie marquée, perte d'appétit, fièvre élevée non quantifiée, douleurs lombaires droites irradiant vers le flanc, troubles mictionnels (dysurie, pollakiurie, brûlures), puis aggravation de la confusion (désorientation temporo-spatiale, somnolence croissante) et aggravation de l'état général avec difficultés à la mobilisation.\n\nDécouverte par l'auxiliaire de vie allongée, fébrile et prostrée à domicile, consultée en urgence par le médecin traitant qui oriente la patiente aux urgences\n\nCliniques :\n\nTempérature : 39,4 °C ; TA : 85/50 mmHg ; Fréquence cardiaque : 120 bpm, régulier ; Saturation : 94 % à l'air ambiant ; FR : 28/min ; Glycémie capillaire : 1,40 g/L\n\nExamen clinique orienté vers un sepsis sévère : obnubilation, marbrures, pli cutané persistant, globe vésical modéré, douleur lombaire droite à la percussion.\n\nParaclinique :\n\nHyperleucocytose à 17 000/mm³, CRP à 210 mg/L, procalcitonine élevée\n\nIonogramme avec hyponatrémie à 129 mmol/L, urée/creat aug\n\nLactates à 2,9 mmol/L ; Hémocultures et ECBU prélevés à l'entrée\n\nConduite à tenir :\n\nMise en place d'un abord veineux périphérique large, remplissage vasculaire par NaCl 0,9 %, 1,5 L sur 2 h avec surveillance stricte des constantes.\n\nOxygénothérapie à 2 L/min.\n\nAntibiothérapie probabiliste : Céftriaxone 2 g IV + Amikacine 1 g IV en dose unique à l'admission en raison de l'état de choc.\n\nPose d'une sonde vésicale, recueil d'urines.\n\nSurveillance rapprochée, non éligible à la réanimation (comorbidités, antécédents, dépendance modérée, souhait des enfants).\n\nAdmission en médecine gériatrique\n\nExamen clinique :\n\nParaclinique : Température : 38,8°C ; TA : 99/56 mmHg ; Pouls : 110 bpm, régulier\n\nFR : 22/min ; SpO2 : 95% (AA) ; Poids : 48 kg, IMC : 18,4\n\nDéshydratation cutanéo-muqueuse, pli cutané persistant\n\nExamen cardio-vasculaire : tachycardie modérée, cœur sans souffle, pouls périphériques symétriques\n\nRespiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, absence de râles\n\nAbdomen : globe vésical palpable, sensible, percussion mate sus-pubienne, pas de défense ni douleur à la décompression, transit absent à l'examen\n\nNeurologique : confusion, désorientation temporo-spatiale, pas de déficit moteur, réflexes normaux, pas de syndrome méningé\n\nCutané : absence d'escarre, protection cutanée conservée\n\nMobilité : déplacement limité, station debout difficile\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nHémogramme : hyperleucocytose à 15 000/mm³, CRP à 127 mg/L, hémoglobine à 11,2 g/dL, absence de thrombopénie\n\nIonogramme sanguin : hyponatrémie à 130 mmol/L, kaliémie à 4,2 mmol/L, urée/creatinine augmentées (déshydratation)\n\nECBU : leucocyturie ≥ 106 éléments/mL, nitrites positifs, culture positive à Klebsiella pneumoniae multisensible\n\nHémocultures : positives à Klebsiella pneumoniae\n\nProtidémie abaissée (53 g/L), albuminémie à 28 g/L\n\nImagerie :\n\nÉchographie abdomino-pelvienne : globe vésical, image de stase urinaire, pas de signe de pyélonéphrite sur rein unique fonctionnel droit\n\nRadiographie thoracique : pas de foyer évident\n\nAutres examens :\n\nECG : rythme sinusal, hypertrophie VG\n\nMini-Mental State (MMSE) réalisé après la période aiguë : 23/30\n\nEvolution dans le service\n\n1. Pyélonéphrite bactériémiante à Klebsiella pneumoniae, compliquée d'état de choc septique initial\n\nContexte et diagnostic :\nPatiente de 80 ans, polypathologique (diabète, HTA, chirurgie biliaire ancienne), en situation de dépendance modérée, présentant un syndrome infectieux aigu fébrile, des douleurs lombaires droites, une altération de l'état général avec confusion et choc se caractérisant par une hypotension, tachycardie, et signes périphériques d'hypoperfusion. ECBU, hémocultures et échographie concordants avec une pyélonéphrite aiguë, bactériémie à Klebsiella pneumoniae, absence de complication obstructive sévère à l'imagerie.\n\nBilan diagnostique :\nTroubles de la vigilance, hyperleucocytose, PCT élevée, hyponatrémie, insuffisance rénale fonctionnelle, CRP en forte élévation, hémocultures/ECBU positifs à Klebsiella pneumoniae multisensible.\n\nPrise en charge thérapeutique :\n\nAntibiothérapie probabiliste urgente (Céftriaxone IV 2 g/j + Amikacine 30 mg/Kg en IV dose unique), adaptation secondaire à la documentation (relai par céftriaxone seule puis amoxicilline-acide clavulanique per os après 4 jours d'apyrexie, durée totale 10 jours).\n\nRemplissage vasculaire actif (sérum salé 1,5 litres les premières 24h, surveillance du bilan hydrique et adaptation à la fonction cardiaque).\n\nSurveillance rapprochée (poussée septique, conscience, diurèse, paramètres infectieux), oxygénothérapie légère.\n\nPrise en charge non réanimatoire (non indication d'amines et pas de transfert, en cohérence avec l'autonomie antérieure et souhait des proches).\n\nMobilisation douce, prévention d'escarres.\n\nÉvolution :\nChoc septique régressif en 48h sous remplissage et antibiothérapie, normalisation de la TA et résolution de la confusion dès J3.\n\nApyréxie stable à partir du 3e jour, paramètre biologique en amélioration continue (CRP divisée par 3 à J6). Absence de nouvelle complication locale, reprise progressive de l'autonomie fonctionnelle, retour à un état proche de l'antérieur à la sortie.\n\n2. Dénutrition modérée (critères HAS)\n\nDiagnostic (critères : HAS 2021) :\n\nPerte de poids involontaire de 6% sur le dernier mois\n\nIMC à 19,2 kg/m²\n\nAlbuminémie < 32 g/L\n\nApports alimentaires évalués à < 75% des besoins depuis plus de 7 jours\n\nPrise en charge :\n\nMise en place de compléments nutritionnels oraux dès l'admission (2x200ml/jour), adaptation des textures, soutien par diététicienne, incitation orale active.\n\nSurveillance quotidienne des apports, suivi pondéral.\n\nÉvolution :\n\nLégère reprise d'appétit et de poids (600g gagnés sur la fin du séjour), amélioration de la prise alimentaire spontanée. Plan de surveillance diététique programmé en ville après la sortie (visite diététicienne à domicile prévue à 1 mois).\n\nSuivi du statut nutritionnel et appétit à poursuivre par le médecin traitant.\n\nTraitement de sortie\n\nCandesartan 8 mg 1cp/j\n\nAmlodipine 5 mg 1cp/j\n\nMetformine 850 mg 2cp/j\n\nLévothyroxine 25 µg 1cp/j\n\nVitamine D3 une ampoule/mois\n\nRenutryl CNO 2 flacons/jour au moins un mois (renouvelable selon appétit/évolution)\n\nParacétamol 500 mg si besoin\n\nAntibiothérapie arrêtée à J10 suite à apyréxie, CRP normalisée et stérilisation des urines\n\nConclusion\n\nPyélonéphrite aiguë bactériémiante à Klebsiella pneumoniae : début brutal, présentant un état de choc septique réfractaire à domicile, amélioré sous antibiothérapie adaptée et remplissage vasculaire ; évolution très favorable, retour à un niveau d'autonomie antérieur, pas de séquelle rénale ou locale.\n\nDénutrition modérée : caractérisée selon critères HAS (perte de poids, IMC bas, hypoalbuminémie), initiation d'une nutrition orale enrichie, légère reprise pondérale, suivi diététique en ville programmé.\n\nSignataire : Dr Gabrielle Jaboni.\n"
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"Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00044 | 00044 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
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"Commotion cérébrale"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Odette Dereuddre, âgée de 79 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 04/03/2024 au 14/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour chute avec traumatisme crânien ayant entraîné une altération de l'état général, dans un contexte de fièvre, confusion aiguë et vomissements.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nDiabète sucré de type 2 insulino-traité, connu depuis 14 ans\n\nHypertension artérielle, bien équilibrée\n\nArthrose polyarticulaire (genoux/main), retentissement fonctionnel modéré\n\nHypercholestérolémie\n\nCataracte bilatérale (opérée en 2018)\n\nHypothyroïdie sous traitement\n\nAucune maladie neurodégénérative ni AVC connu\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nAppendicectomie ancienne, sans complication\n\nChirurgie de la cataracte bilatérale, 2018\n\nAntécédents familiaux :\n\nMère décédée d'un accident vasculaire cérébral à 83 ans\n\nFratrie en vie, pas d'antécédent majeur rapporté\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour\n\nMode de vie\nVit avec son époux dans une maison individuelle de plain-pied, en zone semi-urbaine. Enfants présents sur la commune voisine, visites régulières.\nCouturière à la retraite\nADL à 5/6 : Toilette = 0,5 (aide seulement pour le dos et les pieds), Habillage = 0,5 (aide à enfiler les vêtements), Transferts = 1, Continence = 1, Alimentation = 1, Déplacement = 1\n\nIADL à 5/8 : Téléphone = 1, Courses = 1 (accompagnée par son époux), Repas = 1 (préparés en couple), Ménage = 1 (avec aide de l'époux), Lessive = 0, Transports = 0, Médicaments = 1, Finances = 1\n\nPas d'aide professionnelle ; gestion par le couple, enfants présents pour l'assistance administrative et les courses lourdes\nUne chute l'année précédente dans le jardin sans gravité, aucune fracture ancienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\nInsuline glargine 14 UI le soir\n\nInsuline rapide 6 UI avant petit-déjeuner et déjeuner\n\nMetformine 500 mg 2 fois/jour\n\nRamipril 2,5 mg 1 fois/jour\n\nAtorvastatine 20 mg le soir\n\nLévothyroxine 75 µg/j\n\nParacétamol 1 g jusqu'à 3 fois/jour si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente retrouvée au matin du 04/03/2024 par son époux sur le carrelage de la cuisine, désorientée, fébrile, vomissements répétés constatés depuis la veille, plainte de brûlures mictionnelles depuis 3 jours et asthénie inhabituelle. Perte de connaissance non formellement objectivée, chute sur le côté gauche, plaie du scalp découverte d'environ 2 cm avec saignement modéré.\n\nPas de céphalée persistante, ni de convulsions rapportées. L'époux rapporte que la veille, la patiente semblait « dans le brouillard » avec propos incohérents par moments.\n\nTransportée aux urgences où une surveillance neurologique immédiate a été mise en route, un contrôle glycémique (2,13 g/L), et la réalisation d'un examen clinique exhaustif incluant la recherche de syndrome infectieux et d'autres complications.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Température : 37.8 °C / Tension artérielle : 108/56 mmHg (décubitus), 92/48 mmHg (orthostatisme franc) / Pouls : 82/min / Fréquence respiratoire : 18/min / Saturation : 97% à l'air ambiant / Poids : 64 kg (IMC : 22,4 kg/m²)\n\nExamen neurologique :\nVigilance conservée, confusion fluctuante (désorientation temporelle, troubles attentionnels), score de Glasgow 14/15 (obnubilation transitoire), pas de déficit moteur ni sensitif focalisé, réflexes vifs et symétriques\n\nCutané/plaie :\nPlaie linéaire temporo-pariétale gauche de 2 cm, saignement peu abondant, pas de décollement sous-jacent, pas de perte de substance.\n\nCardiovasculaire :\nPas de souffle, bruits réguliers, pas de signes d'insuffisance cardiaque, pouls périphériques perçus.\n\nRespiratoire :\nAuscultation libre, murmure vésiculaire bien perçu.\n\nAbdomen :\nIndolore, souple, pas de douleur lombaire ni de globe vésical, transit conservé\n\nFonction articulaire et posture :\nRaideur modérée genoux-mains, mobilisations indolores, marche en chambre non testée initialement\n\nÉtat nutritionnel et bucco-dentaire :\nBonne denture, ingestion orale possible, apports alimentaires rapportés inconstants sur la semaine précédente\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nHémogramme : leucocytose à 12 300/mm³ ; hémoglobine 12,9 g/dL ; thrombopénie absente.\n\nIonogramme sanguin : hyponatrémie à 132 mmol/L, autres paramètres dans les normes.\n\nCRP 42 mg/L (élevée), glycémie à 2,11 g/L.\n\nFonction rénale inchangée, TSH normale.\n\nMicrobiologie :\n\nECBU : leucocyturie franche, nitrites positifs, hématurie microscopique, culture : E. coli > 10⁵ UFC/mL, souche sensible à l'amoxicilline.\n\nHémocultures stériles\n\nImagerie :\n\nTDM cérébral sans injection : pas d'hématome intra- ou extra-dural, pas de contusion, atrophie corticale discrète compatible avec l'âge.\n\nRadiographie pulmonaire : normale.\n\nAutres examens :\n\nECG : rythme sinusal régulier, absence d'anomalie récente.\n\nMMSE à J+5 : 28/30 (test réalisé dans de bonnes conditions, troubles phasiques ou mnésiques non retrouvés)\n\nBilan nutritionnel : albuminémie à 31 g/L, perte de poids non documentée, pas de fonte musculaire objectivée à la palpation.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Chute dans un contexte septique, favorisée par une hypotension orthostatique et iatrogénie, compliquée d'une plaie du cuir chevelu\n\nContexte : Patiente âgée fragile, diabétique, sur terrain arthrosique, insulinothérapie et antihypertenseur ; contexte d'infection urinaire à point de départ urinaire, asthénie et troubles neuro-cognitifs fluctuant.\nAntécédent d'hypotension orthostatique sur traitement vasodilatateur.\n\nBilan étiologique :\n\nSyndrome infectieux (CRP élevée, leucocytose)\n\nHypotension orthostatique objectivée à l'admission et en hospitalisation (TA <100/60 mmHg au lever)\n\nDéséquilibre glycémique modéré\n\nAbsence de facteur environnemental ou obstacle domestique\n\nBilan des complications :\n\nRecherche de perte de connaissance : négative (témoins)\n\nScanner cérébral sans lésion traumatique, SG 14/15 à l'arrivée, récupération progressive\n\nPlaie du scalp non transfixiante, sans nécessité de suture ni hématome profond ; cicatrisation sous pansement stérile\n\nRecherche de fracture ou d'hématome : négative\n\nPrise en charge :\n\nSurveillance neurologique stricte (3 premiers jours)\n\nHydratation orale strictement encadrée, contrôle glycémique rapproché, suspension temporaire de l'antihypertenseur pour stabiliser la tension artérielle\n\nPansements stériles quotidiens sur la plaie du scalp, contrôle infectieux local\n\nAide à la mobilité pour lever précoce dès J+3, kinésithérapie mobilisée en service\n\nÉvolution et prescription à la sortie :\n\nAbsence de complication secondaire neurologique\n\nAutonomie retrouvée par rapport à l'état antérieur\n\nCicatrisation acquise (photo et surveillance à prévoir en ville)\n\nSuspension/Adaptation du traitement antihypertenseur : ramipril maintenu, amlodipine interrompue\n\nKinésithérapie à poursuivre en ville : rééducation à la levée, prévention des chutes\n\n2. Cystite à risque de complication à Escherichia coli sauvage\n\nContexte :\n\nFacteurs de risque : diabète non compliqué, terrain fragilisé, polypathologique.\n\nClinique évocatrice : brûlures mictionnelles, syndrome inflammatoire, troubles généraux\n\nECBU positif sur souche sauvage sans résistance\n\nBilan étiologique :\n\nECBU : leucocyturie, nitrites positifs, croissance d'E. coli sauvage, hémocultures négatives, échographie rénale non réalisée (pas de lombalgie, pas de dysurie retenue)\n\nBilan biologique compatible avec infection basse\n\nPrise en charge :\n\nMise en route d'un traitement antibiotique par Amoxicilline 1 g x 3/j pendant 7 jours (souche sensible)\n\nSurveillance de la tolérance (digestive, allergique), hydratation orale renforcée\n\nMesures de prévention des infections urinaires récidivantes\n\nÉvolution :\n\nDisparition des brûlures à J4, bonne tolérance au traitement\n\nECBU de contrôle à la sortie stérile, absence de complications rénales ou septicémiques\n\n3. Fragilité gériatrique\n\nCognitive :\nPas de démence. Score MMSE à 28/30 en dehors de la période aiguë, sans trouble des fonctions exécutives, seulement perturbation temporaire lors de l'état confusionnel du début. Surveillance préconisée en ville, avis consultation mémoire non urgent.\n\nNutritionnelle :\nPatiente à risque de dénutrition (albuminémie basse [31g/L], apports diminués lors de l'épisode infectieux), mais :\n\n- Poids stable rapporté sur 6 mois, absence de fonte musculaire objectivée\n\n- Pas de critère HAS de dénutrition : IMC >21, pas de perte de poids significative (>5%)\n\n- Enrichissement des repas réalisé pendant l'hospitalisation (double portion de protéines, collations adaptées)\n\n- Aucun recours aux compléments nutritionnels oraux.\n > Prescription d'enrichissement des repas, surveillance du poids recommandée en ambulatoire.\n\nTraitement de sortie\n\nInsuline glargine 14 UI/jour le soir (posologie inchangée)\n\nInsuline rapide 6 UI avant le petit-déjeuner et déjeuner\n\nMetformine 500 mg matin et soir\n\nRamipril 2,5 mg/jour\n\nAtorvastatine 20 mg soir\n\nLévothyroxine 75 µg/j\n\nParacétamol 1g si besoin, maximum 3/j\n\nAdaptations : arrêt transitoire de l'amlodipine (hypotension orthostatique), consignes de refaire un point tensionnel chez le médecin traitant dans le mois suivant le retour à domicile.\n\nConclusion\n\nChute dans un contexte septique sur infection urinaire compliquée d'hypotension orthostatique et iatrogénie : apyrexie en 72H, récupération complète de l'autonomie, adaptation thérapeutique (arrêt amlodipine), cicatrisation acquise, kinésithérapie et surveillance tensionnelle à poursuivre en ville.\n\nCystite à E. coli sauvage : bonne évolution sous amoxicilline débutée précocement, ECBU de sortie stérile\n\nFragilité gériatrique : pas de trouble cognitif (MMSE normal à distance), risque nutritionnel sans dénutrition avérée, enrichissement des repas conseillé, surveillance du poids recommandée à domicile.\n\nSignataire : Dr Emile Magona.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00045 | 00045 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Eliott Denuit, âgé de 83 ans, a été hospitalisé en hôpital de jour de Médecine Gériatrique le 12/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour évaluation globale dans le contexte d'une altération des fonctions cognitives objectivée par le médecin traitant et retentissant sur l'autonomie, avec suspicion de syndrome démentiel évolutif.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\nHypertension artérielle traitée et équilibrée\n\nDiabète de type 2, ancienneté > 10 ans\n\nDyslipidémie\n\nAccident ischémique transitoire il y a 3 ans\n\nArthrose des genoux, retentissement modéré\n\nBPCO stable\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour\n\nMode de vie\n\nVeuf depuis 2018, deux enfants, résidant à proximité et impliqués dans le suivi\n\nDomicile individuel en rez-de-chaussée, logement adapté, pas de difficultés d'accessibilité\n\nRetraité, ancien enseignant\n\nADL à 5/6 : toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transfert 1, déplacements 0 (utilise une canne en intérieur)\n\nIADL à 3/8 : téléphone 1, gestion des courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, gestion des médicaments 1, transport 0, gestion des finances 1\n\nPassage quotidien d'une auxiliaire de vie (1h/jour : repas, ménage, aide toilette)\n\nVisites régulières des enfants (courses)\n\nTraitement à l'entrée\n\nPerindopril 5 mg 1 cp/jour\n\nMetformine LP 500 mg 2 cp/jour\n\nAtorvastatine 20 mg 1 cp/soir\n\nParacétamol 1 g si douleurs articulaires (max 3/j)\n\nVitamine D3 : 1 ampoule/3 mois\n\nHistoire de la maladie\n\nTroubles cognitifs d'évolution progressivement croissante (oublis anormaux, erreurs de gestion domestique repérées depuis 18 à 24 mois).\n\nAggravation repérée par la famille récemment : erreurs médicamenteuses, difficultés à suivre la gestion administrative, désintérêt progressif pour les activités habituelles, épisodes de désorientation spatiale transitoire dans l'environnement familier.\n\nAucun épisode confusionnel aigu rapporté, pas d'hallucinations, pas de trouble majeur du comportement.\n\nLa prise de rendez-vous a été motivée devant une incapacitation accrue à gérer les actes instrumentaux de la vie quotidienne malgré des aides extérieures et en absence d'événement aigu.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Température à 36,6 °C, TA à 134/78 mmHg, fréquence cardiaque régulière à 74 battements/min, fréquence respiratoire à 16/min, SpO2 à 97 % à l'air ambiant. IMC : 25,2 kg/m².\n\nÉtat général : Patient conscient, vigilant, bien orienté dans l'espace mais partiellement désorienté dans le temps.\n\nCardio-respiratoire : Absence de signes d'insuffisance cardiaque ou respiratoire ; auscultation cardiaque régulière, pas de souffle ni de râles pulmonaires.\n\nAbdomen : Souple, indolore, pas de masse ni d'organomégalie perçue.\n\nNeurologique : Absence de déficit moteur ou sensitif focal, pas de syndrome parkinsonien ni signes méningés. Mobilité correcte avec canne, station debout stable, réflexes symétriques. MMSE à 23/30, troubles mnésiques et attentionnels légers.\n\nLocomoteur / cutané : Marche avec canne, autonomie pour le lever. Absence d'escarre, de plaie ou d'œdème. Légère raideur au niveau des genoux sur arthrose connue.\n\nÉtat bucco-dentaire : Dentition entretenue, prothèses fonctionnelles, pas de mycose ni de lésion muqueuse.\n\nUrogénital : Absence de globe vésical, miction conservée, pas d'incontinence rapportée.\n\nExamens complémentaires :\n\nNFS, ionogramme sanguin, créatininémie, bilan hépatique, TSH : dans les normes\n\nHbA1c : 7,6 %\n\nBilan lipidique : cholestérol total à 1,81 g/L, LDL à 1,07 g/L\n\nRecherche proteinurie : négative\n\nIRM cérébrale (datant de < 6 mois) : lésions ischémiques cortico-sous-corticales diffuses, atrophie fronto-pariétale prédominante, absence de lésion expansive ou d'hémorragie ; compatible avec une démence vasculaire mixte\n\nECG : rythme sinusal, pas d'anomalie significative\n\nÉvaluation neuropsychologique complémentaire (test du cadran, fluence verbale) : troubles des fonctions exécutives et attentionnelles\n\nEvolution dans le service\n\n1. Démence vasculaire mixte légère\n\nContexte et évaluation : Patient vue dans le cadre d'un bilan global, antécédents vasculaires (HTA, diabète, AIT), plaintes mnésiques rapportées par l'entourage avec désorganisation progressive dans les actes de la vie quotidienne.\n\nDiagnostic : MMSE à 23/30 témoignant d'un trouble cognitif léger, atteinte prédominante de la mémoire et de l'attention. Imagerie cérébrale ancienne retrouvant microangiopathie et séquelles anciennes d'AIT, sans évolution récente.\n\nPrise en charge : Pas d'indication actuellement à un traitement spécifique antidémentiel compte tenu du phénotype mixte vasculaire et des recommandations actuelles (absence d'efficacité démontrée en première intention).\n\nOrganisation du suivi : Information et éducation de la famille sur les facteurs de risque et les mesures préventives, mise en lien avec la plateforme de répit locale. Proposition d'un suivi mémoire ambulatoire pour réévaluation annuelle et ajustement du projet de soins si évolution.\n\n2. Début de fragilité fonctionnelle et prévention des chutes\n\nConstat : Plainte d'instabilité à la marche, besoin d'une canne, aucune chute déclarée dans le mois précédent, mais réticence à sortir seul.\n\nÉvaluation : Examen clinique montrant une diminution de l'équilibre statique (station unipodale < 5 sec), raideur modérée d'arthrose du genou. Muscle testing correct, absence de signes neurologiques focaux.\n\nMesures adoptées : Aide technique conservée (canne), conseils de sécurisation du domicile réitérés (suppression des tapis, barres d'appui sanitaires), renforcement de l'activité physique douce recommandé. Fiche prévention et coordination avec kinésithérapeute de ville proposée pour séances de marche et d'équilibre préventives.\n\n3. Risque nutritionnel et éducation hygiéno-diététique\n\nConstat : IMC à 25,2 kg/m², poids stable sur les 6 derniers mois, mais apports protéino-énergétiques jugés ponctuellement insuffisants (petit-déjeuner souvent pris seul à domicile, risque d'oubli de repas).\n\nÉvaluation : Pas d'amyotrophie majeure ni signe de dénutrition clinique. Suivi diététique, questionnaire alimentaire montrant une mésestimation des apports, absence de mycose ou de problème bucco-dentaire.\n\nPrise en charge : Conseils renforcés sur la diversification alimentaire, insistance sur la prise de collation, maintien d'un apport hydrique suffisant. Recommandation de surveillance du poids mensuelle par l'entourage et reprise de contact avec la diététicienne si amaigrissement constaté.\n\nTraitement de sortie\n\nPerindopril 5 mg 1 cp/j, le matin\n\nMetformine LP 500 mg 2 cp/j\n\nAtorvastatine 20 mg 1 cp le soir\n\nParacétamol 1 g si douleurs, max 3/j\n\nVitamine D3 : 1 ampoule/3 mois\n\nConclusion\n\nDémence vasculaire mixte légère : diagnostic posé selon critères actuels, MMSE 23/30, imagerie contributive, maintien des mesures préventives, relais ville organisé.\n\nDébut de fragilité fonctionnelle/risque de chute : pas de récidive, ajustement kinésithérapique discuté, sécurisation domicile à poursuivre.\n\nRisque nutritionnel surveillé : IMC stable, conseils d'hygiène de vie, suivis familiaux et médicaux réguliers nécessaires.\n\nSignataire : Dr Aldo Lasalle.\n"
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"Démence vasculaire mixte, corticale et sous corticale, légère, sans symptôme supplémentaire"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00046 | 00046 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
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"Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Jeannette Jamelin, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en hôpital de jour de Médecine Gériatrique le 17/03/2022, en prise en charge ambulatoire sur une journée.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour altération de l'état général avec amaigrissement rapide, suspicion de dénutrition protéino-énergétique sévère, dans un contexte d'antécédent de cortico-thérapie au long cours.\n\nAntécédents médicaux :\n\nMaladie de Horton diagnostiquée en 2018, évolution cortico-résistante.\n\nOstéoporose secondaire à corticothérapie prolongée, diagnostiquée en 2020.\n\nHypertension artérielle essentielle.\n\nDépression ancienne stabilisée.\n\nConstipation fonctionnelle.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nCholecystectomie (2005).\n\nHystérectomie totale (1992).\n\nAllergies : Produits de contraste iodés .\n\nMode de vie\n\nVit avec son époux, deux enfants vivant en région.\n\nVit à son domicile, rez-de-chaussée, accès facile, sorties quotidiennes.\n\nRetraitée, ex-institutrice.\n\nADL à 6/6 : indépendante pour la toilette, l'habillage, les transferts, l'alimentation, la continence et les déplacements.\n\nIADL à 7/8 : N'a jamais eu le permis de conduire.\n\nAucune aide professionnelle. Enfants disponibles pour accompagnement occasionnel.\n\nMarche sans aide à domicile et en extérieur, pas de chute récente.\n\nAbsence de tabac et d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPrednisone 20 mg/j, prise le matin.\n\nAmlodipine 5 mg, 1 cp/j.\n\nSertraline 50 mg, 1 cp/j.\n\nCalcium/vitamine D3, 1 cp/j.\n\nBisphosphonate 1 cp/semaine.\n\nMacrogol 1 sachet/jour.\n\nOméprazole 20 mg, 1 cp/j.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 3 mois, la patiente présente une perte d'appétit, une satiété précoce, associées à une fonte musculaire visible (amyotrophie des ceintures), des difficultés à maintenir son poids malgré une alimentation jugée normale par l'entourage.\n\nL'amaigrissement est chiffré à 10 kg en 3 mois, sur un poids initial de 74 kg (IMC initial : 29 kg/m² ; IMC actuel : 25,1 kg/m²), sans vomissement ni diarrhée.\n\nTendance à l'asthénie, difficultés à initier les efforts physiques ordinaires (jardinage, marche active).\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Température : 36,8°C. ; Tension artérielle : 134/78 mmHg. ; Pouls : 76/min, régulier. ; FR : 16/min, eupnéique. ; SpO2 : 98% AA. ; Poids : 64 kg (IMC : 25,1 kg/m²).\n\nPerte de grande masse musculaire surtout quadricipitale, pannicule adipeux présent.\n\nÉtat cutané conservé, hydratation correcte.\n\nBDC bien frappés, pas de souffle.\n\nMV bien perçu, sans bruits surajoutés. Pas de toux, pas de crachats.\n\nAbdomen souple, aucune masse, pas de sensibilité. BHA perçu. Pas de masse palpée. Examen sans déficit moteur ou sensitif, réflexes normaux, équilibre conservé.\n\nModeste cyphose dorsale, douleurs lombaires légères sans retentissement fonctionnel.\n\nMarche normale, élévation du fauteuil et escaliers réalisés sans aide.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nHémogramme normal, absence de syndrome inflammatoire (CRP 4 mg/L).\n\nIonogramme, créatininémie, calcémie : dans les normes usuelles.\n\nAlbuminémie abaissée : 29 g/L.\n\nPréalbumine : abaissée à 170 mg/L.\n\nProtidémie totale faiblement réduite.\n\nBilan hépatique, TSH, bilan rénal : normaux.\n\nBilan vitaminique : vitamine D basse (13 ng/mL), folates et B12 dans la norme.\n\nBilan cortisol, recherche malabsorption (fer, transferrine, acide folique, vitamines, bilan lipidique complet, électrophorèse des protides) : absence d'anomalie évocatrice de syndrome de malabsorption ou d'insuffisance surrénalienne secondaire aux corticoïdes.\n\nRecherche d'anticorps antinucléaires : négative.\n\nECBU : négatif.\n\nRadiographie ostéo-articulaire (2020) : Ostéoporose diffuse avec tassements vertébraux anciens.\n\nConsultation diététique : Enrichissement oral recommandé, bilan calorique établi montrant des apports alimentaires insuffisants (<70% des besoins estimés).\n\nUn TDM TAP est demandé et sera réalisé en ville afin de réaliser un bilan étiologique de la perte pondérale.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Dénutrition protéino-énergétique sévère sur maladie chronique cortico-induite\n\nContexte : Corticothérapie prolongée pour maladie de Horton, ostéoporose secondaire, surpoids antérieur.\n\nCritères phénotypiques : Perte de poids de 10 kg en 3 mois (>10% du poids initial), amyotrophie visible, baisse de la force musculaire (sarcopénie).\n\nIMC abaissé mais > 21 kg/m² : dénutrition possible même sur surpoids initial.\n\nCritères étiologiques : Apports oraux insuffisants, anorexie persistante, explicatifs (effets secondaires corticothérapie, asthénie, troubles digestifs mineurs).\n\nAucune cause organique ou infectieuse démasquée au bilan étiologique.\n\nPrise en charge :\n\nInitiation de compléments nutritionnels oraux (CNO) : 2 par jour, saveur lactée.\n\nSurveillance pondérale conventionnée avec un prestataire nutrition à domicile, évaluation hebdomadaire.\n\nConseils diététiques personnalisés, enrichissement des repas à domicile avec intervention d'une diététicienne libérale de ville.\n\nÉvolution :\n\nDiagnostic de dénutrition grave par croisement des critères phénotypiques et étiologiques (perte de poids rapide sur surpoids, amyotrophie, apports abaissés sur pathologie inflammatoire chronique et corticothérapie).\n\nAmélioration subjective de l'appétit et maintien pondéral à l'essai des CNO sur 1 semaine (retour à évaluer à J+7 et J+30 par prestataire et équipe de suivi).\n\nUn TDM TAP est demandé et sera réalisé en ville afin de réaliser un bilan étiologique de la perte pondérale, afin de ne pas méconnaître une étiologie néoplasique.\n\n2. Ostéoporose secondaire à la corticothérapie\n\nContexte : Maladie de Horton nécessitant corticothérapie chronique.\n\nBilan : Anamnèse compatible, radiographies dorso-lombaires anciennes avec tassements sans douleur, biologie sans anomalie phosphocalcique.\n\nPrise en charge : Poursuite de la supplémentation calcique et vitamine D, maintien des bisphosphonates, surveillance régulière par ostéodensitométrie programmée annuellement.\n\nÉvolution : Pas de fracture récente, douleurs dorsales légères mais stables.\n\n3. Surveillance de la maladie de Horton\n\nContexte : Évolution stable, absence de fièvre, de douleurs céphalées ou signes ophtalmologiques récents.\n\nBilan : Pas d'élévation de la CRP, pas d'argument pour une rechute active.\n\nPrise en charge : Poursuite du traitement par prednisone, réduction secondaire possible à discuter avec le spécialiste.\n\nÉvolution : Absence de rechute clinique ou biologique.\n\nTraitement de sortie\n\nPrednisone 20 mg/j.\n\nAmlodipine 5 mg/j.\n\nSertraline 50 mg/j.\n\nCalcium/vitamine D3 1 cp/j.\n\nBisphosphonate 1 cp/semaine.\n\nMacrogol 1 sachet/j.\n\nOméprazole 20 mg/j.\n\nCompléments nutritionnels oraux : 2/j, à poursuivre un mois, surveillance poids hebdomadaire.\n\nSuivi en ville par prestataire de nutrition et diététicienne, comptes-rendus à transmettre au médecin traitant.\n\nConclusion\n\nDénutrition protéino-énergétique sévère : perte pondérale rapide et majeure, amyotrophie sur maladie chronique sous corticothérapie ; prescription de CNO, surveillance pondérale organisée à domicile par prestataire, réévaluation prévue en ville.\n\nOstéoporose cortico-dépendante : maintien du traitement préventif, surveillance clinique et radiologique annuelle.\n\nMaladie de Horton cortico-résistante : stabilité clinique, poursuite du traitement, pas de signe de rechute.\n\nSignataire : Dr Jean-louis Ben boudouh.\n"
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"Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00047 | 00047 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Andre Rajon",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"I1320"
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"Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive) et rénale, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] supérieure ou égale à 50"
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},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Andre Rajon, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 10/05/2021 au 24/05/2021.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour majoration d'une dyspnée, apparition d'une fièvre et désaturation, sur altération de l'état général dans le contexte d'insuffisance cardiaque et rénale chroniques connues, avec antécédents cardio-vasculaires multiples.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux\n\nHypertension artérielle essentielle\n\nInsuffisance cardiaque chronique à FEVG préservée (≥ 50 %), connue depuis 2018.\n\nMyocardiopathie ischémique (syndrome coronaire chronique).\n\nFibrillation auriculaire permanente, anticoagulation orale au long cours (apixaban).\n\nMaladie rénale chronique, stade 4 sur néphropathie diabétique, probable part vasculaire associée.\n\nDiabète de type 2 non insulino-dépendant (diagnostiqué en 2012, HbA1c 7,1% en février 2021).\n\nArtériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) stade III sur diabète, claudication de repos, pas d'antécédent d'ischémie critique.\n\nSyndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) appareillé par PPC, observance satisfaisante.\n\nOstéoporose dépistée (densitométrie en 2019), chutes à répétition, sans fracture.\n\nAntécédents de confusion aigüe (de type syndrome confusionnel, épisode en 2019 sur infection urinaire). Pas de trouble neurocognitif depisté a distance de l'épisode.\n\nChirurgicaux\n\nPose d'un stimulateur cardiaque pour bradycardie sinusale (2019, contrôle régulier et fonctionnement normal).\n\nAppendicectomie (1975), suites simples.\n\nAllergies\n\nAucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nVeuf depuis 2012, deux filles.\n\nMaison individuelle de plain-pied\n\nInterventions d'une aide-ménagère (5 fois/semaine) et passage IDE 2 fois/semaine pour surveillance Poids et TA\n\nProfession antérieure: Retraité, ancien facteur.:\n\nADL à 6/6\n\nIADL à 3/8 (Gestion téléphone: 1, Courses: 0, Préparation repas: 0, Entretien du linge:0,\n\nDéplacements hors domicile: 0, Médicaments:1 ; Gestion budget: 1, Transport: 0)\n\nMarche à domicile avec une canne, AOMI limitant le périmètre de marche à moins de 50 mètres, besoins de repos fréquents, deux épisodes de chutes en 2020 (sans fracture).\n\nAncien-fumeur (10 PA), absence de consommation d'alcool ou d'autres substances toxiques.\n\nTraitement à l'entrée\n\nFurosémide 60 mg/j per os (1cp 40 mg + 0,5cp 40 mg)\n\nBisoprolol 2,5 mg/j\n\nPerindopril 4 mg/j\n\nApixaban 5 mg x2/j\n\nMetformine 850 mg x2/j\n\nAtorvastatine 20 mg le soir\n\nVitamine D 1000 UI/j\n\nAcide acétylsalicylique 75 mg/j\n\nAlfacalcidol 0,25 µg/j\n\nPPC nocturne pour SAOS\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient a présenté, dans les 48 heures précédant l'admission, une fièvre à 38,5°C, associée à un essoufflement croissant, toux productive, douleurs thoraciques latéralisées à droite et asthénie majeure.\n\nAggravation rapide de la dyspnée avec désaturation à 88% en air ambiant, oedèmes des membres inférieurs apparus simultanément à la toux, prise de poids (+2 kg en 48h). Découvert prostré et polypnéique par sa fille, celle-ci a contacté le médecin traitant puis le SAMU qui a transféré le patient aux urgences.\n\nTraitement initial en zone de déchocage par oxygénothérapie, monitorage tensionnel, et prélèvements infectieux (hémocultures, ECBU, prélèvements nasopharyngés, bilan biologique complet). Installation d'O2 par lunette nasale(3L/min).\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Température:38,6°C ; Tension artérielle: 104/66 mmHg ; Fréquence cardiaque: 97 bpm (FA permanente) ; Fréquence respiratoire: 28/mn ; SpO2: 88% en air ambiant, 94% sous 3 L/min O2 ; Poids: 74 kg (prise de poids récente de 2 kg)\n\nBDC réguliers, souffle systolique 2/6 apex. OMI bilatéraux, signe du Godet, turgescence jugulaire\n\nSyndrome de condensation à la base droite (matité, crépitants, diminution du murmure vésiculaire). Toux grasse, et crachats sales\n\nabdomen souple, sensible en hypochondre droit, pas de défense ni de choc\n\nSyndrome confusionnel modéré (désorientation temporo-spatiale, trouble attentionnel, pas de déficit focal)\n\nIntégrité cutanée respectée, pas d'escarre\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nSyndrome inflammatoire franc (CRP à 122 mg/L, leucocytose à 14 G/L, polynucléose neutrophile)\n\nDécompensation hydro-électrolytique modérée (hyponatrémie, aggravation modérée de la clairance)\n\nFonction rénale altérée à l'entrée (DFG estimé à 19 mL/min)\n\nIonogramme : hyperkaliémie a 5,6mmol/L, autres paramètres corrects\n\nMicrobiologie :\n\nHémocultures en cours (stériles à 48h)\n\nAntigénurie pneumocoque : positive\n\nECBU : négatif\n\nImagerie :\n\nTDM thoracique : foyer de condensation lobaire inférieure droite, volumineux, sans épanchement pleural ni image suspecte d'embolie pulmonaire.\n\nECG : FA permanente, fréquence contrôlée, microvoltage, pas de trouble de repolarisation aigu.\n\nRadiographie de thorax : opacité alvéolaire lobaire inférieure droite.\n\nAutres examens :\n\nÉchographie cardiaque : FEVG conservée, dilatation OG, valves ok, pas d'argument pour endocardite.\n\nContrôle stimulateur cardiaque : fonctionnement normal.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Décompensation cardiaque sur trigger d'infection respiratoire (pneumopathie à pneumocoque)\n\nContexte : Sujet hypertendu, diabétique, cardiopathie ischémique et rénale connue, décompensation aiguë dans un contexte infectieux hautement probable.\n\nBilan étiologique : Présence d'un foyer de pneumopathie lobaire inf. droite confirmé au TDM, CRP élevée, antigénurie pneumocoque positive, syndrome inflammatoire franc, aggravation rapide de l'insuffisance cardiaque et rénale.\n\nPrise en charge :\n\nOxygénothérapie au masque à 3L/min (sevrée à J4 après amélioration clinique)\n\nFurosémide IVSE a 250mg/24h (déplétion progressive sur 5 jours, adaptation de la balance hydrique, relais per os à J6)\n\nDécroissance pour atteindre un equilibre a furosémide jusqu'à 125 mg par jour per os (initialement à 60 mg)\n\nSurveillance étroite des constantes, poids, bilan ionique, fonction rénale\n\nSurveillance de la PPC nocturne (SAOS)\n\nEvolution :\n\nAmélioration de la dyspnée et disparition des signes de surcharge à J7\n\nStabilisation de la fonction rénale à partir de J9 (DFG revenu au niveau basal) - contexte de syndrome cardiorénal.\n\nRetour progressif à l'état antérieur à partir de J10\n\nFurosémide poursuivi à la dose majorée à la sortie (125mg/jour)\n\n2. Pneumopathie à pneumocoque (trigger de la décompensation)\n\nContexte : Fièvre, foyer de condensation clinique et radiologique clairement identifié, antigénurie pneumocoque positive.\n\nPrise en charge : Instauration d'une antibiothérapie par amoxicilline 1 g x 3/j pendant 7 jours, débuté le jour de l'admission.\n\nEvolution : Apyréxie à J3, régression des signes pulmonaires, contrôle infectieux correct, arrêt d'antibiotique à J7 avec normalisation de la CRP à la sortie.\n\n3. Syndrome confusionnel aigu dans un contexte de décompensation cardiaque et infection\n\nContexte : Patient avec troubles cognitifs légers chroniques, survenue brutale d'une désorientation, troubles attentionnels et agitation à l'arrivée.\n\nPrise en charge : Réorientation régulière, environnement apaisant, absence de recours à un traitement antipsychotique, équilibre hydro-électrolytique strict, investigation d'un facteur métabolique ou toxique aggravant (aucun retrouvé).\n\nEvolution : Retour à l'état antérieur dès J5, pas de séquelles cognitives nouvelles.\nIndication à renouveler un testing cognitif à distance de l'hospitalisation actuelle, pour dépistage d'un MCI a minima.\n\nTraitement de sortie\n\nFurosémide 125 mg/j\n\nBisoprolol 2,5 mg/j\n\nPerindopril 4 mg/j\n\nApixaban 5 mg x2/j\n\nMetformine 850 mg x2/j\n\nAtorvastatine 20 mg/j\n\nAcide acétylsalicylique 75 mg/j (AOMI)\n\nVitamine D 1000 UI/j\n\nAlfacalcidol 0,25 µg/j\n\nPPC nocturne\n\nParacétamol 500 mg si besoin\n\nConclusion\n\nDécompensation cardiaque aiguë sur pneumopathie à pneumocoque : Bonne évolution clinique sous oxygénothérapie, antibiothérapie adaptée (amoxicilline 7 jours), correction rapide sous diurétique IV puis per os, adaptation posologique du traitement de fond, retour à l'état antérieur.\n\nPneumopathie basale droite à pneumocoque (trigger) : Contrôle clinique obtenu en 7 jours, guérison apyrétique, focus infectieux résolu sans complication pulmonaire secondaire.\n\nSyndrome confusionnel aigu sur terrain fragile : Évolution rapidement favorable sous correction étiologique, troubles cognitifs légers antérieurs, surveillance recommandée à moyen terme.\n\nA la sortie : orientation en service de Suite et Réadaptation (SMR) pour poursuite réhabilitation et réévaluation de l'autonomie, avant retour à domicile programmé selon évolution fonctionnelle.\n\nSignataire : Dr Pierre-alban Ronceret.\n"
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"I1320"
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"Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive) et rénale, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] supérieure ou égale à 50"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00048 | 00048 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
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"Entérite à Salmonella"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Valentin Blondeau, âgé de 81 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 04/06/2012 au 18/06/2012.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis aux urgences pour diarrhées fébriles aiguës avec syndrome de déshydratation et altération de l'état général dans un contexte d'intoxication alimentaire suspectée.\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle essentielle sous Périndopril, suivi régulier\n\nCarence chronique en vitamine D,\n\nPseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR), hors traitement, actuellement en rémission\n\nHypokaliémies anciennes lors d'épisodes intercurrents, sans récidive récente\n\nAntécédents chirurgicaux/traumatiques :\n\nAVP à 16 ans avec fracture de l'humérus droit, consolidation sans séquelle\n\nAppendicectomie durant l'enfance, sans complication\n\nChirurgie de la cataracte bilatérale (2020)\n\nAllergies : BACTRIM\n\nMode de vie\n\nMarié, vie au domicile avec son épouse, sans enfant\n\nDomicile en pavillon à étage, sans difficulté d'accessibilité. Vie sociale satisfaisante.\n\nAncien agent administratif, retraité\n\nADL: 6/6\n\nIADL: 8/8\n\nAucune aide à domicile, le couple gère l'ensemble des actes de la vie courante\n\nMobilité autonome, déplacements à domicile et à l'extérieur sans aide technique, pas de chute récente\n\nTabac : sevré depuis l'âge de 40 ans\n\nAlcool : consommation modérée, occasionnelle\n\nTraitement à l'entrée\n\nPérindopril 4 mg, 1 comprimé le matin\n\nVitamine D3 800 UI, 1 unité/jour\n\nParacétamol 500 mg à la demande (intermittent)\n\nHistoire de la maladie\n\nDébut brutal il y a 72 heures : diarrhées liquides abondantes (7 selles par 24h), douleurs abdominales diffuses, fièvre (max 38,7°C), asthénie et sensation de malaise général.\n\nUn épisode de confusion modérée la première nuit (désorientation temporo-spatiale transitoire), sans trouble de la vigilance majeure.\n\nAbsence de vomissement ou de douleurs focales. Circonstances évocatrices d'intoxication alimentaire : repas composé de volailles et produits laitiers lors d'un déjeuner de fête à domicile.\n\nAucun symptôme chez l'épouse, absence d'autres cas dans l'entourage. Découverte par l'épouse d'une altération de l'état général, appel du médecin traitant puis orientation aux urgences pour suspicion de déshydratation et trouble hydro-électrolytique.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales: Température : 38,5°C ; Tension artérielle : 97/60 mmHg (hypotension orthostatique, différentiel de 20 mmHg couché-debout) ; Fréquence cardiaque : 104 bpm, régulier ; Fréquence respiratoire : 20/min ; SpO2 : 97 % à l'air ambiant ; Poids : 64 kg, IMC 23,5 kg/m² (poids habituel)\n\nAsthénie majeure, visage émacié, sécheresse bucco-linguale prononcée\n\nPli cutané persistant, muqueuses sèches\n\nBruits du cœur réguliers et tachycardes, pas de souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche (pas de reflux hépato-jugulaire, pas d'oedème des membres)\n\nPouls périphériques bien perçus\n\nPolypnée modérée sans tirage ni utilisation des muscles accessoires\n\nAuscultation symétrique, crépitants absents, pas de râles\n\nAbdomen souple, diffusément sensible à la palpation, prédominant en fosse iliaque droite. Pas de défense ni de contracture.\n\nAbsence d'hépato-splénomégalie, pas de masse abdominale, bruits hydroaériques présents. Mictions conservées.\n\nVigilance conservée à l'arrivée, confusion légère la première nuit (score CAM positif), pas de déficit focal moteur ou sensitif, réflexes ostéo-tendineux vifs et symétriques, pas de syndrome cérébelleux.\n\nRégression complète de la confusion en 24h après correction hydro-électrolytique.\n\nPas d'arthrite aiguë, absence de tuméfaction articulaire\n\nPeau sèche, pas d'escarre, absence de lésion traumatique récente\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie initiale :\n\nHémogramme : hyperleucocytose modérée à polynucléaires neutrophiles, CRP élevée\n\nIonogramme : hyponatrémie modérée (130 mmol/L), hypokaliémie (3,2 mmol/L), urée élevée, créatinine modérément augmentée (insuffisance rénale fonctionnelle)\n\nBilan hépatique : normal\n\nCoproculture : Salmonella enteritidis, sensible céphalosporines 3e génération, fluoroquinolones\n\nECBU, hémocultures : négatifs\n\nImagerie :\n\nRadiographie thoracique : normale, pas de foyer infectieux\n\nECG : rythme sinusal, aucune anomalie aiguë\n\nEvolution dans le service\n\nEntérite à Salmonella sur contexte d'intoxication alimentaire chez un patient âgé autonome\n\na. Contexte\nPatient autonome sans assistance, marié, antécédents d'hypertension, pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR, en rémission), antécédent d'hypokaliémies, hospitalisé pour gastro-entérite aiguë dans un contexte d'intoxication alimentaire (volaille, produits laitiers).\n\nb. Diagnostic et conséquences\n\nConfirmation par coproculture de Salmonella enteritidis\n\nSyndrome inflammatoire biologique, déshydratation clinique et biologique (augmentation urée/créatininémie, hypovolémie), troubles ioniques (hyponatrémie, hypokaliémie)\n\nÉpisode confusionnel transitoire la première nuit (syndrome confusionnel aigu précipité par le déséquilibre hydro-électrolytique)\n\nIsolement prophylactique mis en place à l'admission\n\nc. Prise en charge\n\nRéhydratation IV adaptée, correction ionique (sérum salé, apport potassique), puis relais oral\n\nAntibiothérapie ciblée : céftriaxone IV 2 g/jour pendant 7 jours\n\nSurveillance rapprochée clinique, biologique, orthostatique\n\nMaintien du traitement antihypertenseur, poursuite vitamine D\n\nMesures d'isolement jusqu'à la négativité des selles de contrôle (J12)\n\nConseil d'hygiène alimentaire réitéré\n\nd. Évolution\n\nCorrection rapide des troubles hydro-électrolytiques (J3), disparition de la fièvre à J4, récupération progressive du transit normal à J8\n\nFonction rénale normalisée à J10, restitution complète de l'autonomie dès la stabilisation clinique, absence de nouvelle confusion ou complication infectieuse\n\nBilan de contrôle satisfaisant à J12, critères de sortie atteints à J14 : autonomie préservée, couple sans symptôme, état général restauré\n\nTraitement de sortie\n\nPérindopril 4 mg, 1 comprimé le matin\n\nVitamine D3 800 UI, 1 prise quotidienne\n\nRégime d'hydratation, consignes d'observation des selles\n\nContrôle biologique et clinique recommandé sous 15 jours auprès du médecin traitant\n\nConclusion\n\nEntérite à Salmonella sur intoxication alimentaire : résolution clinique et biologique complète sous antibiothérapie adaptée et réhydratation, retour total à l'état antérieur, pas d'altération de l'autonomie, ni de complication secondaire.\n\nHypovolémie et troubles ioniques : correction sous 72h, conseils de prévention réitérés.\n\nSignataire : Dr Séphora Jame.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00049 | 00049 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Marie Casanova, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 01/04/2011 au 11/04/2011.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour érythème douloureux et inflammatoire du mollet droit, fébrile, dans un contexte d'altération de l'état général.\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle équilibrée\n\nDiabète de type 2 non insulinorequérant\n\nInsuffisance rénale chronique modérée (KDIGO II)\n\nMTEV à répétition idiopathique (antécédent de plusieurs épisodes de phlébite et d'embolie pulmonaire), indication à l'anticoagulation curative au long cours\n\nBloc de branche gauche\n\nOedèmes chroniques des membres inférieurs\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nAppendicectomie ancienne\n\nCure de hernie inguinale droite\n\nRemplacement valvulaire aortique (2007)\n\nAntécédents familiaux :\n\nMaladie d'Alzheimer chez la mère\n\nFrère : AVC à 75 ans\n\nAllergies :\n\nAllergie à l'atorvastatine (myalgies sévères documentées)\n\nMode de vie\n\nVeuve, deux enfants vivant à distance ; vit seule en maison de plain-pied adaptée avec aide humaine quotidienne (auxiliaire 2h/j, aide-ménagère 6h/sem, IDE matin et soir).\n\nADL 4/6, IADL 2/8. Mobilité : déplacement court avec déambulateur. Antécédents de chutes.\n\nPas de tabac, ni d'alcool. Trois grossesses, deux enfants, ménopause 48 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 2,5 mg 2x/j (anticoagulation curative au long cours)\n\nRamipril 5 mg 1/j\n\nMetformine 500 mg 2x/j\n\nFurosémide 80 mg 1/j (posologie élevée introduite en ville sur OMI chronique)\n\nVitamine D3 100 000 U/mois\n\nParacétamol 1g 3x/j si douleur\n\nHistoire de la maladie\n\nDébut brutal, 72h avant l'admission, d'un érythème inflammatoire, chaud, douloureux, à limite nette du mollet droit, associé à une fièvre à 38,5 °C, asthénie majeure et perte d'autonomie.\n\nDégradation autonome sur la marche et transferts, chute retrouvée par l'auxiliaire sans traumatisme significatif. Adressée directement dans le service par le médecin traitant.\n\nExamen clinique :\n\nParametre : Température : 38,6 °C ; TA : 110/64 mmHg, pouls 92 bpm, régulier ; FR : 20/min, SpO2 : 96% air ambiant ; Poids : 58 kg, IMC : 22 kg/m²\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque aiguë\n\nExamen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles\n\nExamen abdominal : souple, non douloureux, pas de défense ni de masse\n\nExamen cutané : érythème du tiers distal du mollet droit, limite nette, œdème sous-jacent, chaleur locale, discrète vésicule, pas de nécrose, pas de crépitation. Zones de pression indemnes, pas d'escarre évolutive. Pas d'ulcère actif.\n\nExamen neurologique : pas de déficit sensitif ni moteur, sensibilité conservée, pas de syndrome pyramidal, vigilance intacte, pas de syndrome confusionnel\n\nExamens locomoteurs : appui douloureux MI droit, mobilité spontanée diminuée. Mobilisation passive possible. Marche impossible le premier jour.\n\nExamens complémentaires :\n\nHémogramme : hyperleucocytose à 13,2 G/L à PNN\n\nCRP : 137 mg/L\n\nIonogramme : hyponatrémie à 128 mmol/L, hypoosmolalité confirmée, autres ions dans les normes, urée/créat stabilisés\n\nGlycémie, bilan hépatique, TCA/INR : OK\n\nHémocultures négatives à 72h\n\nÉchographie des tissus mous : infiltrat sous-cutané, pas d'abcès ni de thrombose\n\nECG : bloc de branche gauche, stable\n\nEvolution dans le service\n\n1) Érysipèle du mollet droit sur intertrigo interdigital (porte d'entrée cutanée)\n\nContexte : patiente à jambes œdémateuses, terrain fragile, découverte intertrigo suintant interorteil (4-5e orteil droit), mycose non traitée initialement.\n\nBilan étiologique : présence intertrigo, érythème inflammatoire, fièvre ; diagnostic d'érysipèle documenté.\n\nPrise en charge :\n\nAmoxicilline orale 50 mg/ Kg soit 1g x 3/j durant 7 jours,\n\nTraitement antifongique local (econazole crème 2x/j 15 jours) pour l'intertrigo,\n\nSurélévation du MI, hydratation locale, arrêt temporaire des contentions.\n\nÉvolution :\n\nRégression rapide de la fièvre (< J3),\n\nDiminution nette érythème et œdème dès J5,\n\nAutonomie fonctionnelle partiellement retrouvée, cicatrisation intertrigo, préconisation d'entretien cutané.\n\n2/ Hyponatrémie dans un contexte de carence d'apport et iatrogénie diurétique\n\nContexte : Carence d'apport sur anorexie récente et hydratation limitée, majoration iatrogène par le furosémide à posologie élevée en ville (80 mg/j), sans argument pour une décompensation cardiaque à l'admission (œdème localisé à la zone d'érysipèle uniquement, auscultation cardiaque et pulmonaire normale, absence de prise de poids/rétention globale).\n\nBilan étiologique : Hyponatrémie à 128 mmol/L, hypoosmolarité plasmatique, diurèse préservée, absence de signes de surcharge hydrosodée ou de pertes digestives/urinaires pathologiques.\n\nPrise en charge :\n\nRestriction hydrique modérée,\n\nDiminution du furosémide à 20 mg/j, surveillance de la natriurèse,\n\nSoutien nutritionnel, redémarrage progressif de l'alimentation orale.\n\nÉvolution :\n\nCorrection progressive du sodium à 134 mmol/L à J8,\n\nDisparition des signes de fatigue/anorexie, absence d'incident neurologique,\n\nSurveillance de l'équilibre électrolytique prévue au retour à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nÉconazole crème 2x/j, application locale pour encore 8 jours\n\nApixaban 2,5 mg 2x/j\n\nRamipril 5 mg/j\n\nMetformine 500 mg 2x/j\n\nFurosémide 20 mg/j (réduction posologique)\n\nVitamine D3 100 000 U/mois\n\nComplément nutritionnel oral 2/j si reprise alimentaire incomplète\n\nSurveillance biologique (NFS, ionogramme sanguin, créatininémie) à 7 et 21 jours post-sortie\n\nPassages IDE et kiné programmés à domicile, aide humaine inchangée\n\nConclusion\n\nÉrysipèle du mollet droit sur porte d'entrée intertrigo interdigital : amélioration rapide sous antibiothérapie (amoxicilline 7 jours) et traitement antifongique local, maintien surveillance cutanée recommandée.\n\nHyponatrémie mixte (carence d'apport, iatrogénie furosémide) : correction clinique et biologique sous adaptation du traitement diurétique et soutien nutritionnel, vigilance et surveillance recommandées en ville.\n\nSignataire : Dr Saphir Dijol.\n"
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"Érysipèle"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00050 | 00050 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Monique Pauchet",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"S2210"
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"description": [
"Fractures fermées multiples du rachis dorsal"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Monique Pauchet, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/05/2024 au 26/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour altération de l'état général, douleur dorsale aiguë persistante après une chute à domicile, avec troubles de la marche et suspicion de fractures vertébrales.\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle\n\nTrouble cognitif léger\n\nOstéoporose post-ménopausique, chute à répétition, fracture du poignet (2018)\n\nAucune allergie connue\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nCholécystectomie (2004, suites simples)\n\nMode de vie\n\nVeuve, deux enfants à distance, vit seule à domicile dans un appartement accessible avec ascenseur. Retraitée, ancienne secrétaire de mairie.\n\nAutonomie réduite avec ADL à 4/6 (difficultés pour habillage, transferts) et IADL à 3/8, recours à une aide à domicile 6h/semaine, passage infirmier bihebdomadaire, alimentation prise en charge via portage de repas, déplacements avec canne\n\nAntécédents de chutes récentes, non fumeuses, absence d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPérindopril 4 mg/j\n\nCalcium-vitamine D 1 cp/j\n\nParacétamol 1 g x3/j\n\nMacrogol au besoin\n\nTrimétazidine 35 mg/j.\n\nHistoire de la maladie\n\nRetrouvée prostrée et algique à domicile par l'aide à domicile le 09/05/2024, après une chute nocturne sans perte de connaissance. Apparition d'une douleur dorsale.\n\nDifficulté majeure pour la mobilisation, incapacité à se relever seule, aggravation de la douleur malgré prise de paracétamol et morphinique lors du passage au service d'urgence.\n\nUne confusion modérée était signalée à la découverte (résolutive en 24h). Présence de myalgies diffuses et AEG marquée, notion de dénutrition aggravée depuis plusieurs semaines.\n\nTransportée par le SAMU, hospitalisée après bilan initial et imagerie.\n\nExamen clinique :\n\nParamètre : Température : 36,9°C ; TA : 110/68 mmHg (décubitus), 88/60 mmHg (orthostatisme) --- hypotension orthostatique confirmée ; Pouls : 82 bpm ; FR : 18/min\n\nSpO2 : 97% AA ; Poids : 48 kg (IMC 18,6 kg/m²)\n\nExamen cardiovasculaire : rythme régulier, pas de souffle\n\nExamen respiratoire : MV conservé bilatéral, pas de signe de détresse\n\nExamen abdominal : souple, non douloureux, pas de masse ni globe\n\nExamen neurologique : vigilance normale en dehors d'un épisode confusionnel transitoire à l'entrée, pas de déficit moteur ou sensitif focal\n\nMobilité/musculo-squelettique : douleur majeure à la mobilisation lombaire et dorsale, impossibilité de se lever sans aide, attitude antalgique, douleur non soulagée par les morphiniques\n\nPeau : absence d'escarre, intégrité cutanée\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\nNFS : syndrome inflammatoire modéré (leucocytose 12 G/L, CRP 42 mg/L)\n\nIonogramme : hyponatrémie modérée (Na+ 132 mmol/L), fonction rénale correcte\n\nAlbumine : 28 g/L\n\nProtides totaux abaissés\n\nBilan hépatique normal\n\nECBU : leucocyturie et bactériurie à E. coli sauvage, résistante aux fluoroquinolones, sensible à l'amoxicilline, antibiogramme disponible à J2\n\nImagerie :\nRadiographie et scanner rachis : tassement vertébral D8, D9, D11, fracture traumatique L2 sans déplacement, absence de compression médullaire, ostéoporose sévère\n\nNeurocognitif :\nMMSE : 24/30 compatible trouble cognitif léger\n\nAutres :\nECG : rythme sinusal régulier\n\nÉvaluation nutritionnelle standardisée\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Chute avec fractures vertébrales multiples, fracture L2 post-traumatique et hypotension orthostatique\n\nBilan étiologique :\n\nChute survenue à domicile chez une patiente fragile, avec multiple facteurs contributifs : Hypotension orthostatique documentée (TA abaissée en orthostatisme, traitement antihypertenseur, état de dénutrition, apports hydriques insuffisants)\n\nTrouble de l'équilibre sur ostéoporose sévère\n\nTrouble cognitif léger\n\nDouleurs dorsales majeures, fracture L2 post-traumatique confirmée au scanner, tassements ostéoporotiques D8, D9, D11.\n\nPrise en charge :\n\nAntalgique palier 1 puis palier 2 (paracétamol puis tramadol), échec par recours morphinique avec persistance d'une douleur d'intensité ≥ 6/10.\n\nMise en place d'un corset lombaire et thoracique de soutien.\n\nIndication à cimentoplastie L2 posée après discussion pluridisciplinaire (programmée avec consentement).\n\nMobilisation douce supervisée, kinésithérapie quotidienne adaptée.\n\ntraitement des fractures ostéoporotiques par ACLASTA 5 mg (après bilan dentaire: panoramique dentaire et consultation dentiste). poursuite de la supplémentation en vitamine D.\n\nRéduction du périndopril à 2 mg/j, réhydratation orale, consignes de prévention\n\northostatique, surveillance régulière de la tension artérielle.\n\nSurveillance neurologique rapprochée.\n\nÉvolution :\n\nDouleur persistante justifiant l'indication de cimentoplastie, correction partielle de l'hypotension orthostatique, autonomie partiellement préservée, retour à domicile projeté avec relais de soins.\n\n2/ Dénutrition protéino-énergétique sévère selon critères phénotypiques et étiologiques\n\nDiagnostic :\n\nPerte de poids involontaire > 10% en 6 mois, IMC < 21, fonte musculaire clinique, bilan biologique hypoalbuminémie, contexte d'apports réduits et pathologie aiguë.\n\nPrise en charge :\n\nRéalimentation progressive avec compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés (2/j), enrichissement systématique des repas, adaptation de texture.\n\nIntervention diététique renforcée et suivi rapproché.\n\nSurveillance de la tolérance et du poids, encouragement à la prise alimentaire.\n\nÉvolution :\n\nPrise de poids modérée (0,5 kg en 15 jours), amélioration de la vigilance et de la force musculaire, poursuite du programme diététique préconisée à domicile.\n\n3/ Cystite à risque de complication à E. coli communautaire (sauvage)\n\nContexte :\n\nAu décours de la chute, syndrome infectieux modéré, ECBU positif à E. coli\n\nTerrain fragilisé (ostéoporose, dénutrition, trouble de l'immunité).\n\nBilan :\n\nECBU à E. coli, CRP modérément élevée, absence de retentissement rénal ou septicémique.\n\nPrise en charge :\n\nProbabiliste de première intention par céftriaxone 1 g/j IV deux jours en attente de l'antibiogramme.\n\nRelais adapté par amoxicilline orale 1g x3/j pour 5 jours dès la disponibilité de l'antibiogramme.\n\nÉvolution :\n\nRésolution du tableau infectieux, ECBU de contrôle stérile, apyrexie persistante, bon état général.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1 g x3/j\n\nCalcium-vitamine D 1 cp/j\n\nPérindopril 2 mg/j\n\nMacrogol au besoin\n\nCompléments nutritionnels oraux hyperprotéinés 2/j\n\nAmoxicilline 1 g x3/j (fin de cure à J5 post sortie)\n\nCorset de soutien dorsal et lombaire\n\nKinésithérapie à domicile 3x/semaine.\n\nConclusion\n\nFracture multiple du rachis dorsal et lombaire (D8, D9, D11 et L2) avec hypotension orthostatique : Douleurs rebelles ayant conduit à l'indication de cimentoplastie à L2, prise en charge antalgique et orthopédique adaptée, kinésithérapie maintenue, correction partielle de l'hypotension orthostatique, retour à domicile possible.\n\nDénutrition protéino-énergétique sévère : Diagnostic selon critères phénotypiques et étiologiques, réalimentation supervisée, compléments hyperprotéinés, poursuite du suivi diététique à domicile.\n\nCystite à risque de complication à E. coli sauvage : Traitement probabiliste par C3G, relais par amoxicilline adaptée à l'antibiogramme, résolution sans complication.\n\nTrouble cognitif léger : Situation stable, MMSE à 24/30, a suivre en ambulatoire.\n\nSignataire : Dr Thylan Kucma.\n"
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1520
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"Fractures fermées multiples du rachis dorsal"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00052 | 00052 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | MOE | General | {
"name": "Edwige Revidon",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"C679"
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"Tumeur maligne de la vessie, sans précision"
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"type_of_care": "Chirurgies transurétrales, autres, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Edwige Revidon, 81 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 11/12/2024 au 28/12/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExploration d'une lésion vésicale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Cardiopathie ischémique et rythmique stentée et appareillée avec PM en 2019 pour bradycardie sinusale symptomatique\n\n- HTA\n\n- Adénocarcinome de prostate diagnostiqué en 2004 Gleason 6 traité par prostatectomie et\n\nradiothérapie\n\n- Sténose urétrale post-irradiation nécessitant des auto sondages\n\n- DNID\n\n- Goitre thyroïdien plongeant multi-nodulaire dont un kyste de 3 cm à droite. Lobectomie gauche réalisée en 2022\n\n- Syndrome d'apnée du sommeil appareillé\n\n- Hernie inguinale opérée en 2004\n\n- Cure anévrysme de l'aorte abdominale (tube aortique) par laparotomie (Janvier 2011)\n\nMode de vie\n\nStatut marital : Marié\n\nProfession : Retraité. Ancien chercheur du CNRS\n\nLogement : Vit avec sa femme (en partie handicapée, dont il s'occupe), ascenseur.\n\nADL/IADL : Complètement autonome, se répartissent les tâches avec sa femme\n\nAides professionnelles : aucune, n'en veulent pas.\n\nProtection juridique et coordonnées : non\n\nADL : 6/6\n\nVaccination COVID 19 : Oui\n\nTraitement à l'entrée\n\n- BISOPROLOL 5 MG le matin\n\n- RESITUNE 75 MG, 1 SACHET LE MATIN\n\n- CORDARONE 200 mg : 1 cp/j\n\n- EXFORGE 10/160, 1 Cp LE MATIN\n\n- CRESTOR 10, 1 COMPRIMÉ LE SOIR\n\n- FORXIGA 10 MG le matin\n\n- GALVUS 50 mg/j\n\n- REPAGLINIDE 1 mg x2/j\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient suivi en urologie pour un adénocarcinome prostatique traité par prostatectomie\n\nen 2004 et radiothérapie en 2005, compliqué de SBAU et des infections urinaires récidivantes. Fibroscopie exploratrice le 30/09/24, devant des hématuries récidivantes,, retrouvant une lésion du trigone vésical, latéralisée à gauche, de 2-3cm.\n\nUroscanner réalisé en ville: masse tissulaire de 6 cm de grand axe de l'urètre prostatique, bulbaire et pénien avec probable envahissement du corps spongieux et doute sur un envahissement du corps caverneux droit.\n\nHospitalisation du domicile pour exploration de vessie et RTUV.\n\nExamen clinique :\n\nTA 130/78, Fc 83 bpm, T° 36.9°C, sat 98%\n\npatient conscient, orienté, G15\n\npas de déficit focal, pas de trouble de la marche, pas de trouble de l'élocution, pas de déficit sensitivo-moteur.\n\nauscultation cardiaque régulière, pas de souffle, pas de signe de décompensation cardiaque\n\neupneique en AA, quelques crépitants aux bases, pas de toux, pas d'expectoration\n\nabdomen souple et dépressible, non douloureux à la palpation, pas d'organomégalie\n\nExamens complémentaires :\n\nCR Anatomopathologique\n\nI/ POLYPE DU FOND VESICAL + RTUV :\n\nCarcinome urothélial papillaire de haut grade (OMS 2004) infiltrant le chorion superficiel au minimum. Inflexion malpighienne (80%). Remaniements nécrotiques étendus, associés à des squames de kératine, 80% du prélèvement.\n\nMuscle visible sur 2 copeaux, non infiltré\n\nStade pT1a G3 au minimum\n\nII/ TUMEUR NÉCROTIQUE DE L'URÈTRE JUXTA-ANASTOMOTIQUE :\n\nCarcinome urothélial de haut grade (OMS 2004) infiltrant le chorion profond\n\nInflexion malpighienne (80%)\n\nRemaniements nécrotiques étendus, associés à des squames de kératine, 80% du prélèvement\n\nPas de muscle périurétral visible\n\nStade pT1bG3\n\nCR scanner TAP\n\n1) LÉSION CIBLE : masse tissulaire de 66,0 mm de grand axe vs 35 mm de l'urètre prostatique et de la jonction urétro-vésicale envahissant l'urètre bulbaire. Probable envahissement focal du corps spongieux et possible envahissement des corps caverneux.\n\n2) LÉSION CIBLE : nodule pulmonaire de 5 mm du segment apical du lobe inférieur gauche.\n\n3) Ganglion pré-sacré de 9,8 mm vs 7,0 mm. Ganglion inguinal droit de 9,5 mm vs 6 mm.\n\nEvolution dans le service\n\n1) Carcinome urothélial papillaire de haut grade\n\nRTUV du 12/12/20242:\n\n- urètre antérieur sain jusqu'en bulbaire, siège d'un envahissement tumoral nécrotique ainsi qu'une tumeur d'environ 2 cm au-dessus du trigone.\n\n- Les méats urétéraux sont vus, sains et punctiformes.\n\n- Résection complète de la lésion vésicale.\n\nAnapath:\n\n- Polype du fond vésical: Carcinome urothélial papillaire de haut grade infiltrant le chorion superficiel au minimum. Stade pT1a G3 au minimum\n\n- Tumeur nécrotique de l'urètre juxta anastomotique : carcinome urothélial de haut grade infiltrant le chorion profond . Stade pT1bG3\n\névaluation oncogériatrique: traitement optimal. pas de contre indication à un traitement par immuno-chimiothérapie\n\nBilan d'extension:\n\n- IRM pelvienne non réalisée car patient porteur de PM\n\n- SCANNER TAP 20/12/2024 : lésion urétérovésicale avec envahissement ganglionnaire. nodule pulmonaire.\n\nRCP\n\n- AU total: Carcinome urothélial métastatique au poumon\n\n- proposition thérapeutique par ENFORTUMAB VEDOTIN et PEMBROLIZUMAB\n\nLe patient sera reconvoqué en HDJ pour débuter le traitement\n\n2) Sur le plan gériatrique\n\n- Marche : pas de trouble de la marche en hospitalisation, pas de chute\n\n- Nutrition : dénutrition modérée avec hypoalbuminémie à 32 g/L, IMC 24.9 Poids stable\n\nautour de 65 Kg. CNO à poursuivre\n\n- Thymique : anxiété modérée réactionnelle à l'annonce de la maladie. Pas de thérapeutique introduite.\n\n- Social : RAD avec passage IDE pour surveillance des traitements. Kinésithérapie de renforcement pour pré-habilitation à la chimiothérapie.\n\nTraitement de sortie\n\ntraitement inchangé\n\nConclusion\n\nDécouverte d'un cancer urothélial métastatique éligible à un traitement par ENFORTUMAB VEDOTIN et PEMBROLIZUMAB.\n\nPoursuite des auto-sondages. retour au domicile.\n\nLe patient sera convoqué par l'HDJ pour le début le traitement\n\nSignataire : Dr Patricia Carreron.\n"
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1224
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"C679"
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"Tumeur maligne de la vessie, sans précision"
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"Résection de 1 à 3 tumeurs de la vessie, par endoscopie"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00053 | 00053 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Anna Lamdaoui",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I673"
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"description": [
"Leuco-encéphalopathie vasculaire progressive"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame L. A., âgée de 82 ans, a été hospitalisée en Hôpital de Jour de Médecine Gériatrique le 15 juillet 2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nÉvaluation gériatrique globale dans un contexte de chutes à répétition et de troubles cognitifs d'aggravation récente sur un terrain de leuco-encéphalopathie vasculaire connue.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\nHypertension artérielle essentielle, diagnostiquée il y a plus de 15 ans.\n\nLeuco-encéphalopathie vasculaire progressive, diagnostiquée sur une IRM cérébrale il y a 1 an.\n\nDyslipidémie mixte.\n\nOstéoporose densitométrique.\n\nArthrose diffuse, principalement des genoux et des mains.\n\nChirurgicaux :\nCholécystectomie par laparoscopie (2005).\n\nChirurgie de la cataracte des deux yeux (2018).\n\nAppendicectomie dans l'enfance.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale et sociale : Patiente veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile. Elle a deux enfants qui résident à distance mais avec qui les contacts téléphoniques sont réguliers.\n\nHabitat : Propriétaire de son appartement situé au 2ème étage avec ascenseur,\n\nProfession : Secrétaire, retraitée.\n\nÉvaluation de l'autonomie (avant aggravation récente) :\n\n- ADL (Activités de la vie quotidienne) : Score à 6/6.\n\n- IADL (Activités instrumentales de la vie quotidienne) : Score évalué à 4/8. Difficultés pour la gestion des transports, la prise des médicaments (oublis occasionnels), la gestion des finances et la préparation de repas complexes.\n\nAides à domicile : Passage d'une auxiliaire de vie 2 heures par semaine pour les courses et le ménage lourd.\n\nMobilité : Marche devenue hésitante, à petits pas. Utilisation d'une canne simple pour les déplacements extérieurs. Antécédents de 3 chutes au domicile au cours des 6 derniers mois, sans traumatisme grave.\n\nToxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a plus de 30 ans). Consommation d'alcool occasionnelle et modérée (inférieure à un verre de vin par jour).\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nATORVASTATINE 10 mg : 1 comprimé le soir.\n\nPARACÉTAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente connue pour des troubles de la marche et un ralentissement psychomoteur évoluant de manière insidieuse depuis environ trois ans, dans le cadre d'une leuco-encéphalopathie vasculaire.\n\nL'adressage en Hôpital de Jour a été motivé par le médecin traitant devant une nette aggravation du tableau clinique au cours des 6 derniers mois. Cette aggravation est marquée par la survenue de trois chutes à domicile, qualifiées de \"lourdes\". La dernière chute, il y a deux semaines, est survenue sans perte de connaissance ni facteur déclenchant évident, lors d'un demi-tour dans son salon.\n\nParallèlement, l'entourage et la patiente décrivent une majoration des troubles mnésiques, une désorientation temporelle occasionnelle (difficulté à situer le jour de la semaine), une réduction des initiatives et une certaine apathie.\n\nLe passage aux urgences n'a pas été nécessaire, la patiente n'ayant présenté aucune complication traumatique ni signe neurologique focal aigu.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Pression artérielle : 145/85 mmHg (assise). / Fréquence cardiaque : 72 bpm, régulière. / Fréquence respiratoire : 16 cycles/min. / SpO2 : 97 % en air ambiant.\n\n Température : 36,8 °C. / Poids : 58 kg. Taille : 1,62 m. IMC : 22,1 kg/m².\n\nExamen général : Bon état général apparent. État d'hydratation correct.\n\nExamen cardio-vasculaire et respiratoire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Murmure vésiculaire symétrique et sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable.\n\nExamen neurologique :\n\nPatiente consciente, orientée dans l'espace, mais désorientée dans le temps (ne connaît ni le jour de la semaine ni la date).\n\nMMSE (Mini-Mental State Examination) évalué à 21/30, avec des difficultés prédominant sur l'orientation temporo-spatiale, le calcul et le rappel différé.\n\nPas de signe de localisation sensitivo-moteur. Paires crâniennes normales.\n\nPrésence d'un syndrome dysexécutif et d'un ralentissement psychomoteur.\n\nMarche à petits pas, avec élargissement du polygone de sustentation et hésitations au démarrage. Le test Timed Up and Go est réalisé en 22 secondes, témoignant d'un risque de chute élevé.\n\nExamen cutané : Absence d'escarre, de plaie ou d'ecchymose suspecte.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie sanguine :\nNFS, ionogramme sanguin, créatininémie : sans particularité.\n\nCRP < 5 mg/L : absence de syndrome inflammatoire biologique.\n\nBilan hépatique, TSH ultrasensible : dans les limites de la normale.\n\nDosage de la Vitamine 25(OH)D : 9 ng/mL, confirmant une carence sévère (norme > 30 ng/mL).\n\nImagerie (rappel) :\nIRM cérébrale (réalisée il y a 1 mois) : met en évidence une leuco-encéphalopathie vasculaire confluente et diffuse, d'origine micro-angiopathique (stade 3 de Fazekas), associée à quelques lacunes des noyaux gris centraux, sans argument pour un AVC récent. Atrophie cortico-sous-corticale modérée.\n\nAutres :\nÉlectrocardiogramme (ECG) : Rythme sinusal régulier à 70 bpm, sans trouble de la conduction ni signe d'ischémie.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Trouble de la marche et chutes à répétition dans le cadre d'une leuco-encéphalopathie vasculaire sévère, compliqués d'une carence vitaminique D profonde.\n\nContexte : Pathologie neurologique chronique expliquant les troubles de la statique et de la dynamique, aggravée par un facteur de risque majeur et réversible de faiblesse musculaire et de chute.\n\nBilan étiologique : L'étiologie est multifactorielle : centrale (leuco-encéphalopathie) et périphérique (carence en vitamine D, sarcopénie probable, arthrose).\n\nPrise en charge :\n\nInstauration d'une supplémentation en Vitamine D par une dose de charge de CHOLECALCIFEROL 100 000 UI en ampoule buvable, à renouveler dans 3 mois.\n\nPrescription de 20 séances de kinésithérapie motrice à domicile, axées sur le renforcement musculaire des membres inférieurs, le travail de l'équilibre, les relevés du sol et la réassurance.\n\nConseils d'ergonomie et de sécurisation du domicile. Proposition d'un déambulateur à 4 roues pour sécuriser les déplacements à l'extérieur, acceptée par la patiente.\n\n2. Trouble neurocognitif modéré (score MMSE à 21/30), d'allure mixte (vasculaire prédominant).\n\nContexte : Profil cognitif et anomalies à l'IRM compatibles avec le diagnostic.\n\nBilan : Le bilan réalisé en HDJ confirme le retentissement fonctionnel des troubles (IADL altérées).\n\nPrise en charge :\n\nPas d'indication à un traitement spécifique par inhibiteur de l'acétylcholinestérase à ce stade.\n\nOrientation vers une consultation mémoire dédiée pour une évaluation neuropsychologique approfondie et un suivi spécialisé.\n\nOrganisation de la préparation du traitement hebdomadaire dans un pilulier par l'auxiliaire de vie pour sécuriser l'observance.\n\n3. Hypertension artérielle, facteur de risque vasculaire majeur.\n\nContexte : HTA insuffisamment contrôlée sur le plan tensionnel mais constituant la cible thérapeutique principale pour limiter la progression de la leuco-encéphalopathie.\n\nPrise en charge : Absence de majoration du traitement antihypertenseur ce jour en raison du risque d'hypotension orthostatique iatrogène. L'objectif tensionnel est redéfini avec le médecin traitant (< 150 mmHg de systolique). Une autosurveillance tensionnelle à domicile est préconisée.\n\nTraitement de sortie\n\nOrdonnance médicamenteuse :\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nATORVASTATINE 10 mg : 1 comprimé le soir.\n\nPARACÉTAMOL 1 g : 1 comprimé si douleurs, jusqu'à 3 fois par jour.\n\nNOUVEAU : CHOLECALCIFEROL 100 000 UI, solution buvable : 1 ampoule ce jour, puis renouveler 1 ampoule dans 3 mois.\n\nAutres prescriptions :\n\nOrdonnance pour 20 séances de kinésithérapie à domicile (renforcement musculaire, équilibre, prévention des chutes).\n\nCourrier pour le médecin traitant et le kinésithérapeute.\n\nConclusion\n\nL'évaluation gériatrique de Madame L. A. a permis de clarifier une situation complexe de chutes à répétition survenant sur une leuco-encéphalopathie vasculaire connue.\n\n- Chutes à répétition : La mise en évidence d'une carence sévère en Vitamine D a permis d'initier une prise en charge spécifique (supplémentation) venant compléter la rééducation fonctionnelle (kinésithérapie) et l'adaptation des aides techniques (déambulateur). Le suivi portera sur la réduction de la fréquence des chutes.\n\n- Troubles cognitifs modérés (MMSE 21/30) : En lien direct avec la pathologie vasculaire cérébrale. Une prise en charge non médicamenteuse (sécurisation du circuit du médicament) et une orientation vers une consultation mémoire spécialisée ont été organisées.\n\n- Hypertension artérielle : Le traitement est maintenu à l'identique pour l'instant, avec un objectif tensionnel pragmatique. Une surveillance rapprochée par le médecin traitant est nécessaire.\n\nSignataire : Dr Bruno Allard.\n"
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1812
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"primary_diagnosis": {
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"I673"
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"description": [
"Leuco-encéphalopathie vasculaire progressive"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00054 | 00054 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Hortense Cousin",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"F050"
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"description": [
"Delirium non surajouté à une démence, ainsi décrit"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Hortense COUSIN, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 22/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission pour altération de l'état général marquée par une prostration, associée à un syndrome confusionnel aigu et une impotence fonctionnelle suite à une chute à domicile sans perte de connaissance initiale rapportée.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\nHypertension artérielle essentielle.\n\nFibrillation auriculaire paroxystique.\n\nMaladie rénale chronique stade 3 (créatinine de base autour de 110 µmol/L).\n\nDégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) de type atrophique, suivie en ophtalmologie.\n\nTroubles de la marche et de l'équilibre non spécifiés, avec antécédents de chutes rares.\n\nChirurgicaux :\nCholécystectomie par laparoscopie en 2005.\n\nCure de hernie inguinale droite en 2012.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nFamiliaux :\nPère décédé d'un infarctus du myocarde.\n\nMère décédée de cause non précisée à un âge avancé.\n\nMode de vie\n\nSituation sociale : Patiente veuve depuis 15 ans, sans enfant. Vit seule à son domicile, un appartement au 2ème étage sans ascenseur. Elle entretient des contacts téléphoniques réguliers avec une nièce.\n\nAides à domicile : Bénéficie du passage d'une auxiliaire de vie pour l'aide au ménage et aux courses, 4 heures par semaine. Pas de passage infirmier avant cette hospitalisation.\n\nAutonomie (avant l'épisode actuel) :\n\n- ADL (Activités de la Vie Quotidienne) : Score à 6/6. Autonome pour la toilette, l'habillage, l'alimentation, la continence, les transferts et les déplacements à l'intérieur.\n\n- IADL (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne) : Score évalué à 4/8. Autonome pour l'utilisation du téléphone, la gestion de son traitement et de son budget. Dépendance pour les courses (faites par l'aide), la préparation des repas complexes, le ménage et les transports.\n\nMobilité : Marche habituellement avec une canne simple en extérieur en raison d'un sentiment d'insécurité.\n\nToxiques : Sevrage tabagique ancien. Consommation d'alcool nulle. Pas d'autre toxique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nSUPPLÉMENTATION VITAMINIQUE À VISÉE OCULAIRE (type NATUROPTIC®) : 1 capsule par jour.\n\nHistoire de la maladie\n\nL'histoire de la maladie remonte à environ trois jours avant l'admission, marquée par l'installation progressive d'une asthénie, d'une anorexie et d'une diminution des apports hydriques. La veille de son hospitalisation, la patiente a été retrouvée au sol dans son salon par son auxiliaire de vie. Elle était consciente mais confuse, désorientée dans le temps et l'espace, incapable de se relever seule. Elle ne se souvenait pas des circonstances précises de la chute.\n\nAlerté, le médecin traitant a constaté une déshydratation clinique et un état confusionnel aigu, et a organisé son transfert vers le service des urgences via un transport sanitaire.\n\nAux urgences, la prise en charge initiale a comporté la pose d'une voie veineuse périphérique, une réhydratation par soluté salé isotonique, la réalisation d'un bilan biologique sanguin et urinaire, d'un électrocardiogramme et d'un scanner cérébral.\n\nDevant la persistance du syndrome confusionnel et la mise en évidence d'une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur chronique, son hospitalisation en service de Médecine Gériatrique a été décidée.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : Poids : 52 kg, Taille : 160 cm (IMC : 20,3 kg/m²). Température : 37,1°C. Pression artérielle : 110/65 mmHg. Fréquence cardiaque : 95 bpm, irrégulière. Fréquence respiratoire : 18 c/min. SpO2 : 97% en air ambiant.\n\nÉtat général : Altéré, patiente somnolente mais réveillable.\n\nÉtat neurologique : Syndrome confusionnel avec désorientation temporo-spatiale, discours peu cohérent, pas de signe de focalisation. Score de Glasgow à 14 (E4V4M6).\n\nÉtat cardio-vasculaire : Rythme cardiaque irrégulier, rapide, sans souffle audible. Pouls périphériques perçus. Pli cutané persistant, témoignant d'une déshydratation extracellulaire.\n\nExamen pulmonaire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore. Pas de masse palpable.\n\nExamen cutané : Peau sèche. Présence d'un hématome pré-tibial droit de 5 cm, sans plaie. Pas d'escarre.\n\nExamen ostéo-articulaire : Mobilisation passive des quatre membres indolore.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie sanguine (à l'admission) :\n\nNFS : Hémoglobine 12.1 g/dL, Leucocytes 11 500/mm³ (dont PNN 85%), Plaquettes 240 000/mm³.\n\nIonogramme : Natrémie 148 mmol/L, Kaliémie 4.2 mmol/L, Urée 21 mmol/L, Créatinine 185 µmol/L (vs 110 µmol/L de base), confirmant une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur chronique.\n\nCRP : 120 mg/L.\n\nBilan hépatique et Albuminémie : ASAT/ALAT normaux, Albumine 28 g/L (témoin d'une dénutrition).\n\nMicrobiologie :\n\nECBU : Leucocyturie > 10^5/mL, hématurie microscopique. Culture positive à Escherichia coli (>10^5 UFC/mL), sensible à la Ceftriaxone et aux Fluoroquinolones, résistant à l'Amoxicilline.\n\nHémocultures (x2) : Restées stériles.\n\nImagerie :\n\nScanner cérébral (sans injection) : Absence d'hémorragie intra ou extra-axiale, absence d'argument pour un AVC ischémique récent. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée, sans caractère spécifique.\n\nRadiographie du thorax (face) : Pas de foyer parenchymateux suspect. Silhouette cardiaque de taille normale.\n\nAutres examens :\n\nECG : Fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire moyenne de 95/min, sans signe d'ischémie aiguë.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Syndrome confusionnel aigu sur pyélonéphrite aiguë à E. coli, compliquant une déshydratation majeure\n\nContexte : Terrain de vulnérabilité (âge, isolement, insuffisance rénale chronique) favorisant la déshydratation et ses complications infectieuses et neurologiques.\n\nBilan diagnostique : Le diagnostic de pyélonéphrite a été retenu devant l'association d'un syndrome infectieux biologique (hyperleucocytose, CRP élevée), d'une infection urinaire documentée à E. coli, et d'un syndrome confusionnel aigu comme principal mode de révélation, après avoir éliminé une cause neurologique centrale par le scanner cérébral.\n\nPrise en charge :\n\n- Mise en place d'une antibiothérapie intraveineuse par CEFTRIAXONE 1g/24h dès la réception des résultats de l'ECBU, pour une durée de 5 jours.\n\n- Réhydratation intraveineuse par soluté NaCl 0,9% (1,5L/24h les 48 premières heures) puis relais par des apports hydriques oraux encadrés (objectif 1,5L/jour).\n\n- Surveillance rapprochée des constantes, de la diurèse et de l'état de conscience.\n\nÉvolution : Favorable, avec une apyrexie obtenue en 48h, une régression complète du syndrome confusionnel en 72h, et une normalisation du bilan inflammatoire (CRP à 15 mg/L au 7ème jour). La fonction rénale s'est améliorée rapidement, avec une créatinine revenue à sa valeur de base (115 µmol/L) avant la sortie. Le relais antibiotique a été fait par voie orale par CIPROFLOXACINE 500 mg x2/j pour une durée totale de 10 jours.\n\n2. Dénutrition protéino-énergétique modérée\n\nContexte : Situation préexistante (IMC limite, probable sarcopénie) aggravée par l'épisode aigu (anorexie, hypercatabolisme infectieux).\n\nBilan diagnostique : Confirmée par l'IMC à 20,3 kg/m², l'hypoalbuminémie à 28 g/L et une évaluation des apports alimentaires initiaux très faibles. L'examen bucco-dentaire n'a pas révélé d'obstacle majeur à l'alimentation.\n\nPrise en charge : Consultation diététique réalisée. Mise en place d'une alimentation enrichie en protéines et calories, fractionnée. Prescription de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques, 2 par jour.\n\nÉvolution : Amélioration progressive de l'appétit et des ingesta. Le poids à la sortie était stable à 52,5 kg. La prescription de CNO a été maintenue pour la sortie.\n\n3. Évaluation et réhabilitation gériatriques\n\n- Sur le plan locomoteur : Prise en charge par kinésithérapie motrice bi-quotidienne dès le 3ème jour. Travail axé sur les levers, les transferts, le renforcement musculaire des membres inférieurs et la reprise de la marche en toute sécurité. La patiente a retrouvé une marche autonome avec sa canne sur terrain plat en fin de séjour. Le risque de chute reste néanmoins élevé.\n\n- Sur le plan cognitif : Après résolution du syndrome confusionnel, un test MMSE (Mini-Mental State Examination) a été réalisé, avec un score à 26/30 (perte de points sur l'orientation temporelle et le calcul), compatible avec un trouble neurocognitif léger probable, à réévaluer à distance.\n\n- Sur le plan social : Entretien réalisé avec la patiente et sa nièce par l'assistante sociale du service. Compte tenu de la persistance de fragilités, une augmentation des aides à domicile a été organisée (passage quotidien d'une auxiliaire de vie) et une demande d'installation d'une téléalarme a été initiée.\n\nTraitement de sortie\n\nCIPROFLOXACINE 500 mg : 1 comprimé matin et soir, jusqu'au 14/03/2024 inclus.\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir (reprise du traitement habituel).\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin (reprise du traitement habituel).\n\nDELICAL® Crème HP/HC : 2 pots par jour, à prendre en collation.\n\nPARACÉTAMOL 1g : 1 comprimé si douleurs, maximum 3 fois par jour.\n\nOrdonnance pour 20 séances de kinésithérapie à domicile pour renforcement musculaire et travail de l'équilibre.\n\nSoins infirmiers à domicile pour surveillance de l'observance du traitement et de l'état général, 2 fois par semaine pendant 1 mois.\n\nConclusion\n\nMadame Hortense COUSIN, 80 ans, a été hospitalisée pour un syndrome confusionnel aigu dans un contexte de chute.\n\nLe bilan conclut à un tableau de pyélonéphrite aiguë à E. coli, révélatrice d'une déshydratation majeure sur un fond d'insuffisance rénale chronique et de dénutrition.\n\nL'évolution a été favorable sous antibiothérapie adaptée et réhydratation, avec :\n\n- Sur le plan infectieux et neurologique : Résolution complète du syndrome confusionnel et infectieux.\n\n- Sur le plan fonctionnel : Amélioration de la fonction rénale avec retour à l'état de base.\n\n- Sur le plan nutritionnel : Stabilisation pondérale et mise en place d'un support nutritionnel.\n\n- Sur le plan de l'autonomie : Récupération d'une marche sécurisée avec canne. Un plan d'aide renforcé (auxiliaire de vie quotidienne, téléalarme) a été mis en place pour sécuriser le retour à domicile.\n\nUn suivi par le médecin traitant est nécessaire pour surveiller l'état nutritionnel, la fonction rénale et réévaluer la situation globale à distance de l'épisode aigu. Une consultation gériatrique de suivi est programmée dans 3 mois.\n\nSignataire : Dr Marie Titton.\n"
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2227
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"Delirium non surajouté à une démence, ainsi décrit"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00055 | 00055 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | MOE | General | {
"name": "Rahil Wiatrak",
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"Démence vasculaire à début aigu, sans symptôme supplémentaire"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Rahil Wiatrak, 81 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine gériatrique le 25/11/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan de troubles mnésiques débutants\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Fibrillation auriculaire anticoagulée\n\n- Hypertension artérielle\n\n- AIT en 2020\n\n- Appendicectomie\n\nMode de vie\n\nVit avec on mari, en maison en région parisienne: chambre et SDB à l'étage\n\n3 enfants présents (2 fils et 1 fille)\n\nAncienne pharmacienne\n\n2 passages par semaine d'une aide ménagère\n\nMarche tous les jours plusieurs kilomètres , activité physique soutenue.\n\nAutonome ADL/IADL mais rapporte quelques difficultés à la gestion administrative /internet.\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nCANDESARTAN 4 mg le matin\n\nATORVASTATINE 5 mg le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ 2 mois, son entourage, a remarqué des difficultés mnésiques prédominant en mémoire épisodique, des troubles attentionnels.\n\nDeux épisodes préjudiciables: retrouvée sur la voie publique, ne sachant pas ou elle etait avec impossibilité d'utiliser son téléphone , impossibilité de faire sa déclaration d'impot (alors qu'elle s'en chargeait pour le couple)\n\nLa patiente garde cependant le reste du temps la capacité à voyager, sortir, visiter, réunions entre amis et utilisation de son téléphone.\n\nPas d'antécédents familiaux connus de pathologie cognitive\n\nExamen clinique :\n\nCardio-vasculaire : Rythme irrégulier, souffle absent, pas de signes de décompensation cardiaque\n\nRespiratoire : Pas de râles, auscultation libre, MV bilatéral et symétrique\n\nAbdomen : Souple, indolore, pas d'organomégalie ni de masse palpable.\n\nNeurologique : consciente, orientée, discours fluent, pas d'anomalie des paires crâniennes , pas de déficit focal, pas deficit sensitivo-moteur\n\nUrologique : Mictions spontanées, pas de globe, pas de signes infectieux à ce stade.\n\nExamen cutané : Absence de plaie, escarre ou hématome.\n\nMobilité : Marche avec aide technique\n\nExamens complémentaires :\n\nHb = 12.1 g/dl, leucocytes = 6.3 G/L, PNN 3.25 G/L lymphocytes 1.02 G/L\n\nNa = 140 mmol/l, K+ = 3.9 mmol/l\n\nCreatinine = 86 µmol/l\n\nCalcémie 2.35 mmol/l, calcium corrigé 2.54 mmol/l\n\nTSH = 0.5 mUI/L\n\nB9 = 7.2 nmol/l\n\nB12 = 256 pm/ml\n\nSérologie Syphilis négative : TPHA - VDRL\n\nIRM cérébrale : Hypersignaux périventriculaire en rapport avec une leucopathie vasculaire évoluée par rapport à l'age.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan cognitif:\n\n- Difficulté de concentration/ attention et peut être auditives\n\n- Actualités restituées sans difficultés, commentaire adapté\n\n- discret manque du mot\n\n- Aucun troubles praxiques\n\n- Discrètes difficultés mnésiques en mémoire épisodique verbale\n\n- MMSE 26/30 (Date -1, Calcul -1, RD -2) haut niveau socio-professionnel\n\n- 5 mots 4+0/ 4 +0\n\n- Horloge normale\n\n- Examen neurologique normal\n\n- Euthymique\n\nTraitement de sortie\n\nPas de modification\n\nConclusion\n\nAu total, patiente de 81 ans hospitalisée pour bilan de troubles mnésiques d'apparition récente. Absence de cause métabolique, infectieuse ou iatrogène. IRM cérébrale avec leucopathie vasculaire\n\nTableau compatible avec un début aigu de démence vasculaire, avec retentissement clinique à surveiller.\n\nLa patiente sera revue en consultation neuropsy pour poursuivre les explorations + Suivie en gériatrie.\n\nConseils d'évaluation auditive +/- appareillage\n\nSignataire : Dr Catherine Serino.\n"
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"Démence vasculaire à début aigu, sans symptôme supplémentaire"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00056 | 00056 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Alain Delville",
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"Autres affections dégénératives précisées du système nerveux"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Alain Delville, âgé de 72 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique en ambulatoire le 15/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour évaluation gériatrique approfondie dans un contexte de troubles de la marche progressifs, d'instabilité posturale et de difficultés cognitives récemment aggravées.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\nHypertension artérielle essentielle.\nHypotension orthostatique symptomatique.\nTrouble cognitif léger évolutif.\nLeucoencéphalopathie vasculaire progressive.\n\nAntécédents chirurgicaux :\nChirurgie de la cataracte bilatérale en 2018.\nHerniorraphie inguinale droite en 2010.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux :\nPère décédé d'AVC à 75 ans. Mère décédée de démence Troubles neurocognitifs ? à 82 ans.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : Veuf, un enfant vivant dans une autre région. Contact hebdomadaire.\n\nHabitat : Domicile isolé en zone rurale, plain-pied. Pas d'aménagements spécifiques.\n\nAutonomie :\n\n- ADL : 4/6 4,5/6? (Toilette partielle 0, habillage partiel 1 0,5 ?, transfert 1, continence 1, mobilité 1, repas 1).\n\n- IADL : 3/8 (Téléphone 0, transports 0, courses 0, repas 0, ménage 0, suivi ordonnance 1, gestion budget partielle 1, lessive 1).\n\nAide humaine : Aide ménagère 3h/jour, 5j/semaine. Aucune aide infirmière.\n\nMobilité : Marche instable imposant l'utilisation permanente d'un déambulateur quadripode. Chutes mineures répétées (×2 dans le mois précédent).\n\nToxiques : Sevré tabagique depuis 25 ans (20 PA), alcool occasionnel (<1 verre/mois).\n\nRetraite : Ancien agent administratif.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg : 1 par jour matin\n\nAténolol 50 mg : 1 par jour matin\n\nOméprazole 20 mg : 1 comprimé matin jeûne\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente signalant une aggravation sur 3 mois des troubles de la marche et une difficulté aux tâches complexes. Deux épisodes de malaise à type de vertige en passant de la position assise à debout. Recherche de complications neuro dégénératives et vasculaires initiée par le médecin traitant, motivant l'admission pour bilan structuré en ambulatoire. Aucune urgence préhospitalière.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes :\nPoids : 70 kg (IMC 24 kg/m²) / T° 36.7°C / TA couchée : 145/85 mmHg / TA debout immédiate : 105/65 mmHg / Pouls 68/min régulier / SpO2 98% air ambiant\n\nCardio-vasculaire : BCR régulier, absence de souffle. Périphéries froides.\n\nPulmonaire : Vésiculaire symétrique, pas de râles.\n\nAbdomen : Souple, non douloureux, peristaltisme conservé.\n\nNeurologique : Troubles de l'équilibre significatifs (Tinetti 12/28). Syndrome parkinsonien axial prédominant. Discrète rigidité aux membres supérieurs.\n\nTéguments : Pas de plaie ou escarre.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie :\nHémoglobine 13 g/dL / CRP 4 mg/L / Créat 95 μmol/L, DFG 64 mL/min\nIonogramme normal / TSH normale\n\nMicrobiologie/ECBU : Stérile\n\nImagerie :\nIRM cérébrale : Leuco-encéphalopathie vasculaire étendue de stade de Fazekas 2.\n\nNeuropsychologie : MMSE 24/30 (difficultés attentionnelles et exécutives). Test de l'horloge perturbé.\n\nECG : Rythme sinusal régulier, HVG non dilatée.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Syndrome neurodégénératif vasculaire complexe avec troubles de la marche et instabilité posturale\n\nContexte : HTA ancienne associée à une leuco-encéphalopathie extensive. Trouble cognitif léger évolutif.\n\nBilan :\nIRM confirmant atteinte vasculaire diffuse, sans signe d'hydrocéphalie. Test d'inclinaison positif pour hypotension orthostatique. Exclusion de causes infectieuses/génétiques.\n\nPrise en charge :\nAdaptation thérapeutique : réduction de l'aténolol à 25 mg/jour pour aggravation constatée de l'hypotension orthostatique.\nPrescriptions spécifiques : Éducation kinésithérapique centrée sur rééducation d'équilibre, utilisation sécurisée du déambulateur.\n\nÉvolution : Amélioration des symptômes orthostatiques après réduction thérapeutique. Stabilité de l'équilibre après 8 jours de kinésithérapie intensive. Satisfaction aux critères pour retour à domicile.\n\nAltération des fonctions cognitives complexes\n\nContexte : Trouble cognitif léger aux épreuves antérieures dont l'ETP cognitive est suspectée.\n\nBilan :\n\nMMSE stable à 24/30, sans agitation ni syndrome délirant observé.\nExclusion des causes réversibles : bilan thyroïdien normal, norme phosphatases alcalines. Dépression exclue par GDS 3/15.\n\nPrise en charge :\nProgramme de stimulation cognitive démarré en séance orthophonie hebdomadaire à domicile.\n\nÉvolution : Patiente coopérante, acquisition satisfaisante des stratégies compensatoires.\n\nÉvaluation gériatrique pluridimensionnelle :\n\n- Locomoteur : Tinetti amélioré à 18/28 en fin d'hospitalisation.\n\n- Social : Renforcement de l'aide ménagère à 4h/jour et instauration d'une téléassistance.\n\n- Nutritionnel : IMC stable à 24, absence de syndrome carentiel. Peut préparer des repas élémentaires seule. Souffle dentaire partiel (appareillage déjà effectif).\n\nTraitement de sortie\n\nAmlodipine 5 mg : 1 cp matin\n\nAténolol : réduction à 25 mg/jour (1 comprimé matin) pour contrôle tensionnel et prévention orthostatisme\n\nOméprazole 20 mg : maintenu\n\nSupplémentation Vitamine D 100 000 UI / 2 mois\n\nArrêt définitif : Benzodiazépines chroniques précédemment conseillées par erreur par un tiers (responsable des récents troubles de l'équilibre)\n\nConclusion\n\nLeucoencéphalopathie vasculaire et trouble moteur : Aggravation récente des troubles de la marche corrigée par kinésithérapie et adaptation médicamenteuse. Absence de signes infectieux associés. Supervision à domicile renforcée.\n\nHypotension orthostatique secondaire : Liée à la polymédication. Baisse progressive du traitement au long cours recommandée. Éducation hydrique et mesures comportementales instaurées.\n\nTrouble cognitif léger : Stabilité aux évaluations. Programme de stimulation ambulatoire en cours. Risque évolutif nécessitant un contrôle semestriel.\n\nSignataire : Dr Solange Nogara.\n"
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1182
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"primary_diagnosis": {
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"G318"
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"Autres affections dégénératives précisées du système nerveux"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00057 | 00057 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | MOE | General | {
"name": "Roseline Brefort",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R55"
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"Syncope et collapsus (sauf choc)"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Roseline Brefort, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 04/05/2024 au 20/05/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSyncope compliquée d'une chute avec traumatisme crânien\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- rupture d'anévrisme cérébral en 1987 : défect cortico-sous-cortical temporal antéro inférieur droit et frontal droit en IRM\n\n- Leucopathie micro-vasculaire\n\n- FA paroxystique anticoagulée\n\n- Appendicectomie.\n\n- Ablation de polypes gynécologiques\n\nALLERGIE :\n\nAucune.\n\nMode de vie\n\nVeuve retraitée de la fonction publique\n\nVit en appartement, au 3ème étage avec ascenseur\n\nPas d'enfant, isolement social\n\nSort de chez elle pour faire ses courses, aide ménagère 2x/ semaine 2H.\n\nPas de passage IDE\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 5 MG MATIN ET SOIR\n\nFUROSEMIDE 40 MG LE MATIN\n\nBISOPROLOL 2.5 MG MATIN ET SOIR\n\nAMIODARONE 200 MG LE MATIN\n\nSIMVASTATINE 20 MG LE SOIR\n\nVALSARTAN 160 MG LE MATIN\n\nALLOPURINOL 100 MG LE MATIN\n\nKAYEXALATE 2 cms / jour du 26/04 au 30/04 (par son médecin traitant pour hyperkaliémie)\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente suivie pour une FA paroxystique anticoagulée avec doute sur l'observance.\n\nAu domicile le 03/05/2024, chute avec traumatisme crânien et perte de connaissance.\n\nRetrouvée au sol par son aide ménagère.\n\nAmnésie de la chute par la patiente, impossibilité de détailler l'épisode. Pas de notion de perte d'urine, de morsure de langue.\n\nA l'arrivée des secours , mise en évidence d'une bradycardie à 30 bpm.\n\nLa patiente est transférée au SAU,\n\nAux urgences,\n\n- L'ECG retrouve un bigéminisme ventriculaire avec ESV larges. Survenue de plusieurs salves de TVNS.\n\n- L'examen clinique est sans particularité\n\n- GAZ du sang: lactate 2.1 mmol/L, K + 2.4 mmol. Le reste\n\nLa patiente est mlise au DECHOC avec scope.\n\nAvis cardiologique: ECG peuvant être en rapport avec hypokaliémie sévère, recharge avec surveillance , si la patiente ne corrige pas ses signes, elle sera orientée en USIC.\n\nLa patiente est rechargée en potassium IVSE, correction des troubles électriques cardiaques après correction de la kaliémie.\n\nSurveillance scopée au DECHOC 24h puis transfert en médecine gériatrqiue le 04/05 pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nTaille : 171 cm, Poids : 82 kg, BMI : 28 , TA : 136/87 mmHg, FC : 45 pouls./min, Sat : 90% sous 2L %,\n\nPas de signe d'hypoperfusion périphérique\n\nBruits du cœur irréguliers, pas de souffle. Pas d'OMI, RHJ +. Crépitants des bases, abolition du MV en base gauche, sous 2L/min d'O2.\n\nAbdomen souple et indolore.\n\nPas de deficit focal, consciente, pas de deficit sensitivo-moteur\n\nExamens complémentaires :\n\nHb = 11.2 g/dl, Leucocytes = 13 560 G/L avec PNN = 9800 G/L\n\nCRP = 87 mg/l\n\nNa = 137 mmol/l, K+ = 3.4 mmol/l creatinine 104 µmol/l, Mg = 0.75 mmol/l\n\nAlbumine = 30 g/l\n\nETT 04/05/2024\n\nEchogénicité moyenne. Salves de TVNS incessantes, en bigéminisme ventriculaire.\n\n- Ventricule gauche non dilaté (DTDVG 42 mm soit 24 mm/m², VTDVG 77 mL), non hypertrophié (SIVd 9 mm, PPVGd 7 mm).\n\n- FEVG visuelle 45% sur les cycles sinusaux. Cinétique ininterprétable.\n\n- Débit cardiaque limite, calculé à 4.0 L/min soit 2.3 L/min/m².\n\n- Valve aortique non sténosante (Vmax 2.05 m/s, Gmoy 9 mmHg, SAo 1.32 cm²), micro-IA centrale.\n\n- IM fonctionnelle sur dilatation atriale visuellement modérée à moyenne à réévaluer en euvolémie.\n\n- Dilatation bi atriale : volume OG 50 ml/m², surface OD 19 cm².\n\n- Ventricule droit non dilaté, de bonne fonction systolique longitudinale (TAPSE 21 mm, onde S 11 cm/s).\n\n- Probable élévation des pressions pulmonaires (PAPs estimée sur l'IT 35 mmHg pour une POD à 15 mmHg, Vmax IT 3.1 m/s).\n\n- Insuffisance tricuspide fonctionnelle sur dilatation atriale visuellement moyenne à réévaluer en euvolémie.\n\n- VCI dilatée non compliante.\n\n- Pas d'épanchement péricardique.\n\nScanner cérébral 06/05: pas de saignement intracrânien d'allure récente. Pas de fracture\n\nrécente. Séquelles ischémiques frontale et temporale droite.\n\nEvolution dans le service\n\n1) Hypokaliémie iatrogène compliquée d'une bradycardie sévère et d'une syncope\n\nSyncope sur bradycardie profonde.\n\nSur le plan étiologique: Bradycardie sur Hypokaliémie iatrogène (la patiente a été mise sous Kayexalate son médecin traitant dans un contexte d'hyperkaliémie, patiente avec mauvaise observance thérapeutique, qui aurait pris probablement plus de Kayexalate).\n\nCorrection des anomalies ECG après correction de la kaliémie, sans récidive de bradycardie ou de bigéminisme ventriculaire.\n\nScanner cérébral 06/05: pas de saignement intracrânien d'allure récente. Pas de fracture\n\nrécente. Séquelles ischémiques frontale et temporale droite.\n\nSur le plan théraeutique:\n\n- Arrêt de la Cordarone, à ne pas reprendre devant un QT allongé à l'arrivée.\n\n- Suspension du Bisoprolol, à reprendre en faible dose à distance de l'épisode aigu.\n\nECG de sortie : RS régulier, PR 200 ms, QTc 490 ms\n\n2) Pneumopathie d'inhalation\n\nLors du transfert des urgences , désaturation brutale, concomitant à un épisode fébrile\n\nRadio de thorax: foyer bronchoalvéolaire gauche\n\nDans ce contexte de chute, mise sous Augmentin 7 jours du 04/05 au 11/05.\n\nBonne évolution clinico-biologique. Sevrage en O2 rapide.\n\n3) Décompensation cardiaque globale sur troubles hydroélectriques\n\nSignes cliniques de décompensation cardiaque droite et gauche.\n\nVCI non compliante à l'ETT + Insuffisance tricuspide fonctionnelle : depletion par Lasilix (après correction de la kaliémie) jusqu'à 120 mg IV. Évolution favorable.\n\nPoids de sortie : 80 Kg\n\nAdaptation traitement insuffisance cardiaque ? Suvi cardiologique ?\n\n4) Sur le plan gériatrique\n\nReprise d'une autonomie, pas de séquelle fonctionnelle et/ou psychologique de la chute. marche avec kinésithérapie sans aide technique.\n\nMise en place d'un passage IDE 1x/ jour pour délivrance et surveillance de la prise des traitements\n\nTroubles cognitifs majeurs débutants (MMSE à 25/30 ) d'origine vasculaire principalement. Explorations à poursuivre (sera revue en HDJ mémoire).\n\nMise en place de CNO pour dénutrition modérée à sévère.\n\nTraitement de sortie\n\nELIQUIS 2.5 MG MATIN ET SOIR (baisse de la dose devant l'insuffisance rénale aigue)\n\nBISOPROLOL 2.5 MG MATIN ET SOIR\n\nSIMVASTATINE 20 MG LE SOIR\n\nALLOPURINOL 100 MG : 1 comprimé 1 jour sur 2 (baisse de la dose du fait de l'insuffisance rénale aigue) Traitement suspendu dans le cadre de l'insuffisance rénale aigue\n\nVALSARTAN 160 MG : LE MATIN\n\nSuspendu\n\nBISOPROLOL 2.5 mg matin et soir à réintroduire à distance\n\nALLOPURINOL 100 MG : 1 comprimé 1 jour sur 2 (baisse de la dose du fait de l'insuffisance rénale aigue) Traitement suspendu dans le cadre aigu\n\nTraitement arrêté définitivement :\n\nAMIODARONE 200 MG LE MATIN\n\nConclusion\n\nHypokaliémie iatrogène compliquée d'une bradycardie profonde et d'une syncope.\n\nPneumopathie d'inhalation dans un contexte de syncope.\n\nDécompensation cardiaque sur troubles hydroélectriques.\n\nEvolution favorable. Retour au domicile.\n\nAdaptation thérapeutique, la patiente sera revue en consultation de cardiologie pour HOLTER-ECG de contrôle.\n\nDébut d'un suivi en gériatrie pour exploration de troubles neurocognitifs débutants\n\nSignataire : Dr Vaïana Brocardo.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Marie-Estelle FOLLAIN, âgée de 85 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 18/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission pour prise en charge de douleurs thoraciques intenses et d'une impotence fonctionnelle majeure, survenues dans les suites d'une chute sur la voie publique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\nHypertension artérielle essentielle.\n\nFibrillation auriculaire chronique permanente, sous anticoagulant oral direct.\n\nOstéoporose post-ménopausique sévère, avec antécédent de fracture vertébrale non traumatique.\n\nInsuffisance rénale chronique modérée (stade 3a, clairance estimée selon CKD-EPI à 50 ml/min/1.73m²).\n\nHypothyroïdie fruste substituée.\n\nChirurgicaux :\nCholécystectomie par laparotomie en 1998.\n\nChirurgie de la cataracte de l'œil droit en 2015.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale et sociale : Veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile, qui est une maison de plain-pied en milieu périurbain. Elle entretient des liens réguliers avec sa fille unique, qui réside à proximité.\n\nProfession : Ancienne secrétaire, retraitée.\n\nAutonomie (évaluée à l'entrée, pour la période précédant la chute) :\n\nADL (Activités de la Vie Quotidienne) : score de 6/6. Patiente autonome pour la toilette, l'habillage, la continence, les transferts, les déplacements intérieurs et l'alimentation.\n\nIADL (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne) : score de 5/8. Autonome pour l'utilisation du téléphone, la préparation des repas simples et la gestion de son traitement. Nécessite une aide pour les courses lourdes, les transports et la gestion des finances.\n\nAides à domicile avant l'hospitalisation : Aide-ménagère 2 heures par semaine. Pas d'intervention d'infirmier(e) à domicile (IDE) ni d'auxiliaire de vie.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nCANDESARTAN 8 mg : 1 comprimé le matin.\n\nLEVOTHYROX 50 µg : 1 comprimé le matin à jeun.\n\nCHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule tous les 3 mois.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 05/03/2024 en matinée, la patiente a été victime d'une chute de sa hauteur sur la voie publique, sans prodrome ni perte de connaissance initiale rapportée, avec réception directe sur la face antérieure du thorax. Elle a immédiatement ressenti une douleur exquise pré-sternale, d'intensité évaluée à 9/10, syncopale à la respiration profonde, l'empêchant de se relever.\n\nPrise en charge par les sapeurs-pompiers puis par une équipe du SMUR, qui a réalisé une analgésie par paracétamol intraveineux et l'a transportée vers le service d'accueil des urgences de notre établissement.\n\nAux urgences, l'examen clinique initial a confirmé une douleur élective à la palpation du sternum et du gril costal antérieur droit. Le bilan radiologique a mis en évidence les lésions traumatiques. Le bilan biologique était sans particularité aiguë hormis une anémie normocytaire, connue.\n\nDevant l'intensité des douleurs, le terrain de fragilité gériatrique et le risque de décompensation (notamment respiratoire), une hospitalisation en Médecine Gériatrique a été décidée pour une prise en charge globale.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Pression artérielle à 155/85 mmHg, fréquence cardiaque à 105 bpm (irrégulière), fréquence respiratoire à 24 c/min (superficielle), SpO2 à 95% en air ambiant, température à 37,1°C.\n\nPoids : 48 kg, Taille : 1.62 m (IMC : 18.3 kg/m²), témoignant d'une dénutrition.\n\nÉtat général : Patiente algique, asthénique, mais consciente et orientée dans le temps et l'espace.\n\nExamen cardio-vasculaire : Rythme cardiaque rapide et irrégulier en rapport avec la fibrillation auriculaire connue. Pas de souffle cardiaque surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, diminué aux deux bases. Polypnée superficielle antalgique. Pas de crépitants ni de sibilants auscultés.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable.\n\nExamen neurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Paires crâniennes intactes.\n\nExamen cutané : Vaste ecchymose pré-sternale. Absence d'escarre ou de plaie de pression.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\nHémogramme : Hémoglobine à 10,8 g/dL (normocytaire), leucocytes à 7,2 G/L, plaquettes à 240 G/L.\n\nIonogramme sanguin et fonction rénale : Créatinine à 85 µmol/L, clairance (CKD-EPI) à 50 ml/min. Natrémie et kaliémie normales.\n\nBilan inflammatoire : Protéine C-réactive (CRP) à 15 mg/L.\n\nBilan nutritionnel : Albumine à 28 g/L (hypoalbuminémie modérée).\n\nBilan vitaminique : Dosage 25-OH Vitamine D à 9 ng/mL (carence sévère).\n\nImagerie :\n\nScanner thoraco-abdomino-pelvien (sans injection de produit de contraste) :\n\nConclusion : Fracture non déplacée du corps du sternum. Fractures des 3ème, 4ème et 5ème arcs costaux antérieurs droits, sans déplacement significatif. Absence d'hémothorax, de pneumothorax ou d'épanchement péricardique. Absence de lésion traumatique des organes intra-abdominaux ou pelviens.\n\nAutres :\n\nÉlectrocardiogramme (ECG) : Fibrillation auriculaire à une fréquence ventriculaire moyenne de 110/min. Pas de signe d'ischémie myocardique aiguë.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Polytraumatisme thoracique (fractures sternale et costales multiples) dans un contexte d'ostéoporose et de traitement anticoagulant.\n\nContexte : Chute mécanique à l'origine de fractures sur un os fragilisé par l'ostéoporose. Le traitement par Apixaban posait la question du risque hémorragique locorégional.\n\nBilan : Le scanner a confirmé l'étendue des lésions osseuses et éliminé une complication viscérale immédiate. La surveillance respiratoire était une priorité.\n\nPrise en charge :\n\n- Antalgie : Protocole d'analgésie multimodale avec Paracétamol 1g x4/jour en systématique, associé à du NEFOPAM 20 mg x3/jour. Relais par OXYCODONE LP 5 mg matin et soir instauré à J2 devant la persistance de douleurs invalidantes (EVA à 7/10), avec une bonne efficacité.\n\n- Gestion de l'anticoagulation : Arrêt de l'Apixaban pendant 48 heures à l'admission. Reprise à posologie habituelle à J3 en l'absence d'extension de l'hématome ou de signe de saignement actif.\n\n- Prévention des complications respiratoires : Kinésithérapie respiratoire biquotidienne (drainage bronchique, travail du souffle) pour lutter contre l'encombrement et l'atélectasie. Mobilisation précoce encouragée.\n\nÉvolution : Favorable, avec un contrôle progressif de la douleur permettant une meilleure amplitude respiratoire (EVA à 3/10 en fin de séjour). Maintien d'une SpO2 supérieure à 95 % en air ambiant tout au long du séjour.\n\n2. Dénutrition protéino-énergétique sévère et carence vitaminique D majeure.\n\nContexte : Patiente à risque (âge, isolement social).\n\nBilan : Le diagnostic a été confirmé par l'IMC bas (18.3 kg/m²), l'hypoalbuminémie (28 g/L) et la carence sévère en vitamine D (9 ng/mL). Une enquête alimentaire a objectivé des apports caloriques et protéiques chroniquement insuffisants.\n\nPrise en charge :\n\n- Avis spécialisé d'une diététicienne.\n\n- Mise en place d'une alimentation à texture adaptée (molle puis normale) et enrichie.\n\n- Prescription de Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques (2 par jour), bien tolérés.\n\n- Correction de la carence vitaminique par une dose de charge de CHOLECALCIFEROL 200 000 UI per os.\n\nÉvolution : Amélioration de l'appétit et stabilisation pondérale (poids de sortie à 48.5 kg). L'objectif est la poursuite de cette prise en charge au domicile.\n\n3. Évaluation gériatrique globale et organisation du retour à domicile.\n\n- Sur le plan locomoteur : Un déconditionnement rapide a été observé. Prise en charge par un kinésithérapeute pour une réhabilitation à la marche, d'abord avec un déambulateur puis avec un cadre de marche, pour sécuriser les déplacements.\n\n- Sur le plan cognitif : Le MMSE (Mini-Mental State Examination), réalisé à distance de la phase aiguë douloureuse, a été côté à 26/30, révélant de légères difficultés mnésiques (rappel différé) et attentionnelles, compatibles avec un trouble neurocognitif léger.\n\n- Sur le plan social : Un entretien avec l'assistante sociale du service et la fille de la patiente a été réalisé.\n\nCompte tenu de la perte d'autonomie transitoire et du risque de récidive de chute, un plan d'aide renforcé a été mis en place pour le retour à domicile :\n\nPassage d'une IDE matin et soir pour aide à la toilette, préparation et surveillance de la prise du traitement.\n\nMise en place d'un service de portage de repas (midi et soir).\n\nInstallation d'une téléalarme.\n\nPrescription d'un lit médicalisé et d'un cadre de marche pour le domicile.\n\nUne évaluation par une ergothérapeute à domicile a été programmée via le réseau de soins local.\n\nTraitement de sortie\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nCANDESARTAN 8 mg : 1 comprimé le matin.\n\nLEVOTHYROX 50 mg : 1 comprimé le matin.\n\nOXYCODONE LP 5 mg : 1 comprimé matin et soir, pour une durée de 7 jours, puis réévaluation par le médecin traitant.\n\nPARACETAMOL 1 g : 1 comprimé si douleur, sans dépasser 3 comprimés par jour.\n\nFORTIMEL (CNO) : 1 bouteille à midi et 1 bouteille le soir, à poursuivre pendant 1 mois.\n\nCHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable à renouveler dans 3 mois.\n\nSoins infirmiers à domicile : Surveillance des constantes, aide à la toilette, distribution et surveillance du traitement, 2 fois par jour.\n\nSéances de kinésithérapie à domicile : 3 séances par semaine pour rééducation à la marche et renforcement musculaire.\n\nArrêt : NEFOPAM.\n\nConclusion\n\nFractures sternale et costales : Bonne évolution sous traitement antalgique optimisé, sans complication respiratoire. La consolidation osseuse nécessitera plusieurs semaines.\n\nDénutrition sévère et carence en Vitamine D : Prise en charge nutritionnelle et vitaminique initiée, à poursuivre impérativement en ambulatoire pour lutter contre la sarcopénie et le risque de chute.\n\nPerte d'autonomie fonctionnelle : Déconditionnement post-traumatique nécessitant la mise en place d'un plan d'aides humaines et techniques conséquent au domicile pour sécuriser le retour.\n\nTrouble neurocognitif léger : Dépisté, nécessitera une surveillance et une éventuelle exploration spécialisée par le médecin traitant.\n\nSignataire : Dr Andre Duffros.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Abbygaelle Hurpeau, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 06/11/ 2024 au 21/11/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPerte de connaissance avec traumatisme crânien compliqué hémorragie cérébrale et fracture du rocher.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Hypertension artérielle sous IEC\n\n- appendicectomie en 1995\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nVit seule, en appartement, au 2 ème étage avec ascenseur\n\nveuve depuis 2 ans, pas d'enfant\n\naucune aide professionnelle au domicile, autonome\n\nRetraitée, ancienne professeur d'histoire de l'art\n\nADL 6/6\n\nIADL 8/8\n\npas d'intoxication alcoolo-tabagique\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Ramipril 1,25 mg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 5 novembre, alors que la patiente se levait pour prendre un verre d'eau, malaise de type syncopal, sans prodrome, avec perte de connaissance et traumatisme crânien.\n\nSelon les témoins, pas de crise convulsive, pas de perte d'urine, pas de morsure de langue.\n\nReprise de conscience en quelques secondes.\n\nAppel des secours, à leur arrivée , patiente orientée mais obnubilée, Glasgow 14 et amnésie totale des faits. otorragie gauche isolée, sans signe de localisation, sans deficit moteur.\n\nTransfert au SAU,\n\nexamen clinique inchangé\n\nscanner cérébral et cervical 05/11: hématome sous dural millimétrique de la convexité droite, hématome intra parenchymateux temporal droit sans engagement, lame d'hémorragie sous arachnoïdienne temporale droite et frontale gauche sans contamination ventriculaire. Pas de déviation des structures médianes,\n\npas d'anomalie des vertèbres cervicales. Fracture du rocher gauche\n\navis neurochirurgical : pas d'indication neurochirurgicale, surveillance neurologique\n\net TDM de contrôle à 24 h\n\nLa patiente est hospitalisée en médecine gériatrique pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nTA : 124/67 mmHg FC : 69 /min Saturation : 98 % Température: 37,1 °C\n\nDouleur EVA : 4\n\nEtat général : conservé, Glasgow 14\n\nExamen cardiovasculaire : Pas de douleur thoracique, pas de palpitation. Mollets souples et indolores, pas d'œdème des membres inférieurs. Pas de turgescence jugulaire ni reflux hépato jugulaire. Bruits de cœur réguliers bien perçus sans souffle. Pas de souffle carotidien.\n\nExamen pneumologique : Pas de signe de détresse respiratoire. Patiente eupnéique en AA. Pas de toux ni d'expectoration. Champs pulmonaires libres et symétriques.\n\nExamen hépato-gastroentérologique : Pas de trouble du transit. Nausées +++ pas de vomissements. Abdomen souple dépressible indolore.\n\nExamen uro-néphrologique : Pas de signe fonctionnel urinaire. Pas de globe vésical. Fosse lombaires indolore à la percussion et à la palpation.\n\nExamen dermatologique : pâleur cutanéo muqueuse\n\nExamen oto-rhino-laryngologique : otorragie gauche\n\nExamen neurologique : patiente consciente et orientée, légèrement obnubilée. Glasgow = 14 (Y3V5M6). Nausées, pas de vomissements, pas de céphalées. Pas de signe d'HTIC. Paires crâniennes symétriques. Pupilles symétriques et réactives. ROT vifs mais symétriques. RCP en flexion. Pas de déficit sentivo moteur. Vertiges rotatoires, pas de nystagmus. Dysmétrie. Pas de syndrome méningé\n\nECG : RRS à 75/mn. Pas de trouble de conduction. Axe normal. Pas de S1Q3. QRS fins. Pas de\n\ntrouble de repolarisation\n\nExamens complémentaires :\n\nIonogramme sanguin : sodium : 138 mmol/L, potassium : 4,1 mmol/L, chlore : 100 mmol/L, CO2 total : 29 mmol/L, protéines : 65 g/L, calcium : 2,17 mmol/L, urée : 2,7 mmol/L, créatinine standardisée : 57 µmol/L (DFG : 89 ml/mn), glucose : 10,1 mmol/L, CPK : 99 UI/L.\n\nBilan hépatique : ASAT : 26 UI/L, ASAT : 12 UI/L, PAL : 52 UI/L, gamma GT < 5 UI/L, bilirubine totale : 9 µmol/L. Troponine ultra sensible < 0,01 µg/L. CRP : 4,5 mg/L.\n\nEPP : protéines : 65 g/L, albumine : 36,7 g/L, alpha 1 globuline : 2,2 g/l, alpha 2 globuline : 9,4 g/l, bêta globuline : 7,3 g/L, gamma globuline : 9,4 g/L. Rapport albumine/globuline : 1,3 g/L.\n\nNFS : 16,3 G/L (PNN : 15,32 G/L), hématies : 3,97 G/L, hémoglobine : 11,4 g/dl, hématocrite : 35 %, VGM : 88 fL, teneur globulaire moyenne : 28,7, concentration corpusculaire moyenne : 32,6, plaquettes : 192 G/L, volume plaquettaire moyen : 11,1.\n\nBilan d'hémostase : TP : 73 %, TCK : 0,97.\n\nECBU (07.11.14) : 130 leucocytes /ml, 105 E. coli. contrôlé le 10.11.14 avec une culture négative\n\nScanner cérébral le 06/11 :\n\n- hématome sous dural millimétrique de la convexité droite.\n\n- Hématome intra parenchymateux temporal droit sans engagement temporal.\n\n- Lames d'hémorragie sous arachnoïdienne temporale droite et frontale gauche, sans contamination ventriculaire.\n\n- Pas de déviation des structures médianes. Le système ventriculaire est de taille et de morphologie normales.\n\n- Les citernes de la base sont libres.\n\nEchographie cardiaque : aorte =36 mm OG = 31mm VG 42/24 MM SIV/PP 11/12 mm. Pas de\n\ndilatation cavitaire VG normal. Valves discrètement remaniées sans sténose. Minime IA. Flux mitral et aortique normaux. Petit anévrysme de l'aorte abdominale 25 mm à confirmer\n\nHolter ECG sur 48h :\n\n- Rythme sinusal avec FC moyenne 68/min diurne, 61/min nocturne.\n\n- 10 ESA isolées et 1 doublet.\n\n- Pas de trouble du rythme ventriculaire.\n\n- Pas de modification significative de la repolarisation.\n\n- FC maximale 88/min à 8h50. FC minimale 37/min à 6h47\n\nEEG: ondes cérébrales typiques. pas d'activité épileptogène.\n\nEvolution dans le service\n\n1) Fracture du rocher droit post traumatique\n\nInitialement, otorragies gauche, vertiges et nausées (sans syndrome vestibulaire)\n\nConsultation ORL : pose d'un POP avec antibiothérapie (OFLOCET) pendant 5 jours (arrêt le 12/11). Traitement symptomatique par Zophren, Primperan et Tanganil.\n\nKinésithérapie de rééducation vestibulaire et réadaptation à la marche.\n\nConsultation ORL de suivi prévu le 3/12 pour explorations vestibulaires et audiométriques.\n\nVaccination anti pneumocoque et méningocoque .\n\n2) Syncope d'origine cardiaque probable en cours d'exploration :\n\nPas de nouvel épisode de syncope au cours de son hospitalisation.\n\nECG et test d'hypotension orthostatique normaux.\n\nHolter ECG sur 48h ne mettant pas en évidence de trouble du rythme ou de la conduction paroxystique.\n\nL'échographie cardiaque ne met pas en évidence de cause de syncope.\n\nLa patiente sera revue en hospitalisation de cardiologie le 29/12 pour une exploration du Faisceau de His +/- implantation d'un REVEAL.\n\nHTOS? Pour discuter poursuite Ramipril ?\n\n3) Hémorragie intra parenchymateuse, sous arachnoïdienne post traumatique\n\nstabilité des hémorragies intra arencymlteuse et sous archanoidienne.\n\nPas d'indication neurochirurgical\n\nEEG: pas d'argument pour une épilepsie\n\nreprise de la marche avec syndrome post chute non negligeable, seance de kinésithérapie quotidienne en hospitalisation, sera revu en HDJ SMR 3 fois par semaine pour poursuivre la reeducation.\n\nscanner de contrôle à j15 de la sortie.\n\nTraitement de sortie\n\nRAMIPRIL 1,25 mg le matin\n\nPrimperan 10 mg : 3 /j si besoin\n\nEfferalgan codéiné : 6 par jour si besoin\n\nTanganil 500 mg : 2 /jour\n\nConclusion\n\nMalaise syncopal probablement d'origine cardiaque en cours d'exploration.\n\nCompliqué d'une hémorragie intra-parenchymateuse temporale droite, d'une hémorragie méningée, d'un hématome sous dural et d'une fracture du rocher droit. Stabilité des hémorragies intra parenchymateuse, scanner de surveillance dans 15 jours.\n\nLa patiente doit reconsulter en urgence si apparition de céphalées intenses ou vomissements.\n\nConsultation ORl de suivi.\n\nHospitalisation cardiologique pour poursuite des explorations.\n\nRetour au domicile.\n\nSignataire : Dr Adrienne Cassette.\n"
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1716
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"Hémorragie intracérébrale hémisphérique, sous-corticale"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00061 | 00061 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | MOE | General | {
"name": "Frederic Rael",
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"Z138"
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"Examen spécial de dépistage d'autres maladies précisées"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Frederic Rael, 82 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine gériatrique le 23/02/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExploration d'un épanchement pleural de découvert fortuitement sur un uroscanner\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Cardiopathie rythmique sous XARELTO et CARDENSIEL\n\n- PPR (2020) traitée 6 mois par corticothérapie\n\n- Cancer colique localisé (résection côlon droit) en 2015\n\n- Double hernie inguinale opérée\n\n- Hypertrophie bénigne prostate traitée par AVODART et ALFUZOSINE\n\n- diverticule vésical avec vessie de lutte (découvert sur hématurie)\n\nMode de vie\n\nVit seul, en appartement au 2ème avec ascenseur\n\n3 enfants, dont deux proches\n\nAutonome dans les activités du quotidien, papiers gérés par un de ses fils\n\nAide ménagère 2x/ semaine\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient adressé par gériatre (en ville) Dr Le Duc pour bilan et ponction d'un épanchement pleural.\n\nPour rappel, à l'occasion de l'UROSCANNER (dans le cadre d'une exploration d'hématurie) début février 2024 découverte fortuite d'un volumineux épanchement pleural gauche, parfaitement asymptomatique.\n\nConsultation en cardiologie du 17.02. 24 pour ETT : présence également d'un épanchement péricardique de 2mm en posterolateral et en telediastole, circonferenciel, non compressif. Présence d'épanchement pleural gauche. Pas de HTAP. VCI non dilatée, bien compliante. Pas de signe fonctionnel d'insuffisance cardiaque.\n\nValeurs utiles ? E/A, E/E' ?\n\nIntroduction de Lasilix 40 mg/j par cardiologue pris par le patient pendant 5 jours\n\npuis arrêté de son propre chef.\n\nSur le plan étiologique:\n\n- Pas de signes infectieux,\n\n- pas de dyspnée, pas de toux,\n\n- pas de dénutrition biologique et clinique\n\ndonc peu d'arguments pour la cause infectieuse ou néoplasique.\n\nDernière Biologie de ville (16/02) : Hb à 12,8 g/dL, VGM à 100, leucocytes à 5600/mm3, plaquettes à 188000/mm3, créatinine à 74 µmol/l, DFG à 75 ml/min, pas de troubles ioniques, bilan lipidique normal, ferritine à 355 ng/l, coefficient de saturation à 15%, calcémie à 2,13 mmol/l, CRP à 20 mg/l, PSA à 0,55 ng/ml, BNP à 1527 pg/ml, bilan hépatique normal, TSH à 1,92 mUI/L.\n\nArrêt du XARELTO 3 jours avant l'hospitalisation soit le 20/02.\n\nHospitalisé en HDJ ce jour pour réévaluation de l'épanchement pleural et ponction exploratrice.\n\nExamen clinique :\n\n+----------------------+------------------+----------------------------+\n| PA = 110/78 mmHg | Pouls = 68/min | Saturation = 100% |\n| | | |\n| Température = 36.2°C | Poids = 68 kg | |\n+======================+==================+============================+\n| | | |\n+----------------------+------------------+----------------------------+\n\nBruits de cœur réguliers, sans souffle.\n\nAuscultation pulmonaire claire, diminution de MV jusqu'aux mi- champs à gauche. Pas de dyspnée.\n\nAbdomen souple et dépressible\n\nExamens complémentaires :\n\nBIOLOGIE\n\n+------------------------+-------------------------------+------------+\n| Sodium | 138 mmol/L.... | 136-146 |\n| | | |\n| Potassium | 4,4 mmol/L.... | 3.5-4.5 |\n| | | |\n| Chlorure | 106 mmol/L.... | 95-106 |\n| | | |\n| Bicarbonate | 24 mmol/L..... | 22-29 |\n| | | |\n| Protéines | 68 g/L........ | 65-82 |\n+========================+===============================+============+\n| | | |\n+------------------------+-------------------------------+------------+\n\n+-------------------+--------------------------+-----------------------+\n| Calcium | 2,2 mmol/L.... | 2.2-2.6 |\n| | | |\n| Urée | 9 mmol/L...... | 2.5-7.5 |\n| | | |\n| Créatinine | 77 µmol/L..... | 62-106 |\n| | | |\n| DFG par CKD-EPI | 74 mL/mn/1,73m² | >60 |\n| | | |\n| Trou anionique | 13 mmol/L..... | 10.0-20.0 |\n| | | |\n| Glucose | 6,1 mmol/L.... | 3.9-5.8 |\n| | | |\n| LDH | 155 U/L....... | 125-245 |\n+===================+==========================+=======================+\n| | | |\n+-------------------+--------------------------+-----------------------+\n\nASAT 22 U/L........ 10-45\n\nALAT 15 U/L........ 7-50\n\nPhosphatases alcalines 91 U/L........ 35-120\n\nGamma GT 34 U/L........ <50\n\nBilirubine totale 10,6 µmol/L... <21\n\nAlbumine plasmatique 35 g/L........ 35-52\n\nCRP 1,9 mg/L...... <5.0\n\nETT:\n\nOG et OD modérément dilatées. VG, VD non dilatés. Discrète hypertrophie concentrique du VG (non-obstructive). Bon épaississement systolique segmentaire du VG et du VD.\n\nFEVG=58%. FRSVD=46%\n\nPressions de remplissage du VG élevées. VCI moyennement dilatée, peu compliante.\n\nDiscret épanchement péricardique non-constrictif localisé uniquement au niveau basal inférieur (7-8mm). Épanchement pleural bilatéral.\n\nIA, IM, IT grade 1. PAPS = 44 mm Hg.\n\nScanner thoracique :\n\nÉpanchement pleural gauche important. Condensation passive du parenchyme pulmonaire en regard d'analyse difficile.\n\nPas d'anomalie significative du parenchyme pulmonaire gauche non condensé.\n\nEvolution dans le service\n\nÉpanchement pleural de grande abondance probablement en lien avec une décompensation cardiaque gauche\n\n- ETT avec VCI moyennement dilatée, peu compliante. Discret épanchement péricardique non-constrictif localisé uniquement au niveau basal inférieur témoignant de surcharge cardiaque gauche.\n\n- BNP élevé à 1800 ng/L\n\n- Absence d'argument pour une cause infectieuse ou néoplasique\n\nDe principe réalisation d'une ponction pleural exploratrice. Très bonne tolérance immédiate.\n\nEnvoie en anapth, biochimie, bactériologie , cytologie . résultats en cours.\n\nPas de drainage pleural devant la très bonne tolérance clinique. Les résultats seront transmis à différents medecins.\n\nRéalisation de 80 mg de Lasilix IV en HDJ et introduction de 80 mg lasilix par jour per os\n\nRadiographgie de controle dans 1 semaine et consultation avec son gériatre de ville (Dr Le DUC)\n\nTraitement de sortie\n\nXARELTO 10 mg 1 cpr le soir\n\nCARDENSIEL 2,5 mg 1 cpr le matin\n\nAVODART 1 cpr le matin\n\nXATRAL 10 cpr 1 le soir\n\nLEXOMIL 6 mg ½ cpr au coucher\n\nVENLAFAXINE 37.5 mg 1 cpr le matin et soir\n\nReprise:\n\nLASILIX 40 mg 1 cpr le matin et 40 mg le midi pendant 5 jours puis 1 cpr le matin pendant 1 mois puis réévaluation par médecin traitant (sous surveillance de poids et TA, ne pas donner si TA < 90/60 mmHg)\n\nConclusion\n\nÉpanchement pleural gauche probablement en lien avec une décompensation cardiaque gauche.\n\nIntroduction de Lasilix. Radiographie de contrôle dans une semaine, avec surveillance clinique par gériatre de ville.\n\nPonction exploration systématique en cours d'analyse\n\nRetour au domicile . Reprise du XARELTO (suspendu pour ponction pleurale)\n\nSignataire : Dr Gisele Merchat.\n"
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2267
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"primary_diagnosis": {
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"Z138"
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"Examen spécial de dépistage d'autres maladies précisées"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00062 | 00062 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Catherine Decley",
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"Trouble cognitif léger associé à un trouble physique"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Catherine DECLEY, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en Hôpital de Jour de Médecine Gériatrique le 15/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission pour une évaluation gériatrique standardisée à la demande du médecin traitant, dans un contexte de plainte mnésique d'installation progressive et d'épisodes d'instabilité posturale avec chutes récentes.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\nHypertension artérielle essentielle, suivie depuis environ 15 ans.\n\nDiabète de type 2 non insulino-requérant, découvert il y a 8 ans.\n\nMaladie rénale chronique stade 3a (DFG estimé autour de 50 ml/min/1.73m²), d'origine vraisemblablement néphro-angiosclérotique.\n\nHypotension orthostatique documentée, symptomatique.\n\nCarence en vitamine D connue.\n\nArthrose diffuse, principalement rachidienne et des genoux.\n\nAntécédents chirurgicaux :\nCholécystectomie par laparoscopie en 2008.\n\nChirurgie de la cataracte de l'œil droit en 2018 et de l'œil gauche en 2020.\n\nAppendicectomie dans l'enfance.\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux :\nPère décédé d'un infarctus du myocarde.\n\nMère décédée à un âge avancé, sans pathologie neurocognitive notable rapportée.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : Veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile. Entretient de bonnes relations avec ses deux enfants, qui résident à proximité et lui rendent visite régulièrement.\n\nHabitat : Pavillon de plain-pied, bien entretenu et adapté.\n\nProfession : Ancienne secrétaire comptable, retraitée.\n\nÉvaluation de l'autonomie :\n\n- ADL (Activities of Daily Living) à 6/6 : Autonome pour la toilette (1), l'habillage (1), l'alimentation (1), la continence (1), les transferts (1) et les déplacements à l'intérieur (1).\n\n- IADL (Instrumental Activities of Daily Living) à 5/8 : Difficultés récentes rapportées. Utilise le téléphone (1), gère son traitement avec un pilulier préparé par sa fille (0), autonome pour les petites courses de proximité (1), prépare ses repas (1), effectue le ménage léger (1), fait sa lessive (1), mais ne gère plus les finances (0) ni les transports en commun (0).\n\nAides humaines : Bénéficie du passage d'une aide-ménagère 2 heures par semaine. Pas d'intervention infirmière à domicile.\n\nMobilité : Marche avec une canne simple en extérieur par sécurité. A chuté à deux reprises au domicile dans le mois précédant l'évaluation, sans traumatisme grave rapporté (chutes \"molles\" en se relevant d'un fauteuil).\n\nToxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a 40 ans). Consommation d'alcool nulle. Pas de consommation d'autres toxiques.\n\nHistorique gynéco-obstétrical : G2P2 (deux grossesses menées à terme). Ménopausée à 51 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nMETFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nCHOLECALCIFEROL (vitamine D3) 100 000 UI : 1 ampoule tous les 3 mois.\n\nPARACETAMOL 1g si douleurs, à la demande.\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente adressée par son médecin traitant pour une évaluation gérontologique complète en hôpital de jour. Depuis environ 6 à 8 mois, Madame DECLEY et son entourage rapportent une plainte mnésique centrée sur l'oubli d'événements récents et la recherche de mots. Cette plainte, initialement discrète, a un retentissement modéré sur la gestion des tâches complexes (prise de rendez-vous, suivi administratif).\n\nParallèlement, la patiente décrit depuis plusieurs semaines des épisodes de vertiges positionnels, survenant classiquement lors des levers rapides, associés à une sensation de \"tête qui tourne\" et une instabilité à la marche. Ces symptômes ont été responsables de deux chutes à domicile sans perte de connaissance ni séquelle traumatique évidente, mais ayant généré une anxiété et une restriction de ses activités.\n\nL'état général est par ailleurs conservé, sans anorexie ni amaigrissement récent. Le transit est régulier et les fonctions urinaires sont sans particularité. L'humeur est décrite comme stable, bien qu'une légère anxiété d'anticipation vis-à-vis des chutes soit notée.\n\nL'admission en hôpital de jour a été programmée afin de réaliser une évaluation globale, cognitive, fonctionnelle et de réévaluer l'équilibre thérapeutique, notamment antihypertenseur.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales :\n\nPoids : 75 kg ; Taille : 1,71 m ; IMC : 25,7 kg/m² (surpoids).\n\nPression artérielle (position assise) : 148/93 mmHg.\n\nFréquence cardiaque : 77 bpm, régulière.\n\nSaturation en oxygène (SpO2) : 99 % en air ambiant.\n\nTempérature : 37,0 °C.\n\nÉtat général : Conservé, bonne présentation, patiente alerte, cohérente et coopérante.\n\nExamen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle pathologique audible. Pas de signe d'insuffisance cardiaque périphérique (absence d'œdèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire normale). Pouls périphériques bien perçus.\n\nTest d'hypotension orthostatique :\n\n- Couché : 150/95 mmHg, FC 75 bpm.\n\n- Debout à 1 minute : 125/80 mmHg, FC 85 bpm.\n\n- Debout à 3 minutes : 118/75 mmHg, FC 88 bpm.\n\nConclusion : Hypotension orthostatique avérée et symptomatique (chute de la PAS > 30 mmHg), expliquant les vertiges décrits.\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire présent, bilatéral et symétrique, sans bruit surajouté. Eupnéique au repos.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore à la palpation. Pas de masse ni d'hépatosplénomégalie. Transit présent à l'auscultation.\n\nExamen neurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Paires crâniennes intactes. Réflexes ostéo-tendineux symétriques. Station debout et marche avec élargissement du polygone de sustentation, demi-tour décomposé. Utilise sa canne de manière adéquate. Test de Romberg négatif.\n\nExamen cutané : Peau hydratée, sans escarre ni plaie.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\nNFS-Plaquettes : Hémoglobine 13,1 g/dL, Leucocytes 6 500/mm³, Plaquettes 220 000/mm³. Pas d'anomalie.\n\nIonogramme sanguin : Natrémie 140 mmol/L, Kaliémie 4,2 mmol/L, Chlore 101 mmol/L.\n\nFonction rénale : Créatininémie 98 µmol/L, DFG estimé (CKD-EPI) à 52 ml/min/1.73m², confirmant la maladie rénale chronique stade 3a connue et stable.\n\nBilan métabolique : Glycémie à jeun 6,8 mmol/L. HbA1c : 7,2 % (objectif acceptable mais perfectible pour son âge).\n\nBilan inflammatoire : CRP < 3 mg/L.\n\nVitamine D (25-OH) : 18 ng/mL (seuil de carence < 20 ng/mL), confirmant une carence malgré la supplémentation actuelle insuffisante.\n\nBilan hépatique, calcémie, TSH : Dans les limites de la normale.\n\nÉvaluation neuropsychologique :\nMMSE (Mini-Mental State Examination) : 25/30. Altération modérée notée sur les items de rappel différé (1/3) et de calcul/attention (3/5). L'orientation temporo-spatiale est conservée.\n\n- Le profil des atteintes est compatible avec un Trouble Cognitif Léger (TCL) de sous-type amnésique.\n\nÉlectrocardiogramme (ECG) : Rythme sinusal régulier à 75 bpm, sans trouble de la conduction ni signe d'ischémie aiguë.\n\nEvolution dans le service\n\nL'évaluation réalisée sur la journée a permis de confirmer et de caractériser plusieurs problématiques gériatriques intriquées.\n\n1. Trouble Cognitif Léger (TCL) et risque de conversion\n\nContexte : Patiente de 80 ans, autonome mais présentant une plainte mnésique récente avec un score MMSE à 25/30.\n\nBilan diagnostique : Le profil clinique et neuropsychologique est en faveur d'un Trouble Cognitif Léger de type mnésique. Les bilans biologiques réalisés n'ont pas retrouvé de cause métabolique ou endocrinienne réversible.\n\nPrise en charge : Il a été expliqué à la patiente et à sa fille la nature de ce trouble. Des conseils de stimulation cognitive au quotidien ont été prodigués (lecture, jeux, maintien des activités sociales). Une consultation mémoire dédiée sera programmée dans 6 mois pour un suivi évolutif et la discussion d'une éventuelle imagerie cérébrale (IRM) si une aggravation était constatée.\n\nÉvolution : La patiente et sa famille se montrent réceptives et comprennent les enjeux du suivi.\n\n2. Chutes multifactorielles sur hypotension orthostatique iatrogène\n\nContexte : Hypertension artérielle traitée par une bithérapie (IEC + inhibiteur calcique), associée à des vertiges posturaux et deux chutes récentes.\n\nBilan diagnostique : Le test d'hypotension orthostatique est formellement positif et symptomatique. Le caractère iatrogène est très probable, majoré par le traitement antihypertenseur.\n\nPrise en charge : Une optimisation thérapeutique est indispensable. Il a été décidé d'arrêter l'AMLODIPINE 5 mg et de maintenir uniquement le RAMIPRIL 5 mg. Des mesures non médicamenteuses ont été expliquées : lever en trois temps, port de bas de contention veineuse (prescription réalisée), hydratation suffisante (1,5 L/jour).\n\nÉvolution : L'objectif est la résolution des symptômes posturaux et la prévention des récidives de chutes. Un suivi tensionnel à domicile par la patiente (automesures) est demandé, avec un contrôle chez le médecin traitant dans 15 jours.\n\n3. Diabète de type 2 et maladie rénale chronique\n\nContexte : Patiente diabétique sous Metformine avec une fonction rénale modérément\n\naltérée.\n\nBilan diagnostique : L'HbA1c à 7,2% témoigne d'un équilibre glycémique acceptable mais qui pourrait être optimisé. Le DFG à 52 ml/min/1.73m² autorise la poursuite de la Metformine à la posologie actuelle.\n\nPrise en charge : Poursuite du traitement par METFORMINE 850 mg x2/jour. Renforcement des conseils diététiques avec l'orientation vers une consultation avec une diététicienne en ville.\n\nÉvolution : L'objectif est de tendre vers une HbA1c < 8% sans générer d'hypoglycémie, tout en surveillant la fonction rénale annuellement.\n\n4. Carence en Vitamine D et santé osseuse\n\nContexte : Taux de vitamine D bas malgré une supplémentation trimestrielle, dans un contexte de risque de chute élevé.\n\nBilan diagnostique : Carence avérée à 18 ng/mL.\n\nPrise en charge : Prescription d'une dose de charge par CHOLECALCIFEROL 100 000 UI, une ampoule par semaine pendant 4 semaines, qui sera suivie d'une dose d'entretien de 100 000 UI tous les deux mois.\n\nÉvolution : L'objectif est de corriger la carence pour améliorer la force musculaire, l'équilibre et diminuer le risque de fracture en cas de nouvelle chute.\n\nTraitement de sortie\n\nRAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nARRÊT de l'AMLODIPINE 5 mg.\n\nMETFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nCHOLECALCIFEROL 100 000 UI, solution buvable en ampoule : 1 ampoule par semaine pendant 4 semaines, puis 1 ampoule tous les deux mois.\n\nBAS DE CONTENTION VEINEUSE CLASSE II : à porter tous les jours.\n\nPARACETAMOL 1g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.\n\nConclusion\n\nTrouble Cognitif Léger de type amnésique : Diagnostic posé. Pas de traitement spécifique à ce jour. Recommandations de stimulation cognitive et surveillance clinique à prévoir en consultation mémoire dans 6 mois.\n\nHypotension orthostatique iatrogène, responsable de chutes : Bithérapie antihypertensive excessive. Arrêt de l'amlodipine et maintien du ramipril seul. Éducation thérapeutique réalisée (levers prudents, hydratation, contention). Surveillance tensionnelle à domicile et par le médecin traitant à prévoir.\n\nCarence en Vitamine D : Correction par une dose de charge prescrite, afin de limiter le risque fracturaire et d'améliorer la fonction musculaire.\n\nDiabète de type 2 et maladie rénale chronique stade 3a : Pathologies chroniques stables, poursuite du traitement actuel avec renforcement des conseils diététiques.\n\nSignataire : Dr Chakib Bourrier.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00064 | 00064 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
"name": "Emelyne Revol",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"U0714"
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"description": [
"COVID-19, autres formes cliniques, virus identifié"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Emelyne Revol, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 10/07/2027 au 14/07/2027\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPCR Covid positive dans un conte d'Aplasie non fébrile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Fibrillation auriculaire anti coagulée et ralentie\n\n- Lymphome diffus à grandes cellules B stade III, traitement par R CHOP (1ère cure mai 2024)\n\nMode de vie\n\nVit avec son mari, 2 enfants\n\nEn appartement, 5ème étage avec ascenseur\n\nAutonome, absence d'aide professionnelle au domicile , conduit encore, voyage\n\nDernier voyage au brésil en mars 2024\n\nTabagisme actif à 30 PA (depuis 1990)\n\nAlcool occasionnel\n\nUn chien au domicile\n\nTraitement à l'entrée\n\nAPIXABAN 2.5 mg matin et soir\n\nBISOPROLOL 2.5 mg le matin\n\nVALACICLOVIR 500 mg matin et soir\n\nBACTRIM FORTE 1 cp Lun -mer - ven\n\nLEDERFOLINE 25 mg le mardi\n\nHistoire de la maladie\n\nPour rappel patiente suivi pour un DLBCL depuis mai 2024, actuellement en cours de traitement par R CHOP (dernière cure le 02/07/2024)\n\nsur bilan fait en ville, à 1 semaine du C3 R CHOP, le 09/07 CRP augmentée à 86 mg/l sans point d'appel clinique .\n\nSous NIVESTIM de J6 à J10 post R CHOP (soit pour C3 du 07/07 au 11/07)\n\nBilan infectieux réalisé en systématique : hémocultures, PCR multiplex et ECBU\n\nPCR covid revenue positive le 10/07/2024\n\nAppel de la patiente pour hospitalisation le 10/07 depuis le domicile dans le service de médecine gériatrique.\n\nExamen clinique :\n\nPoids : 74 Kg Taille 1.67 cm\n\nTA 145/78 Fc 89 bpm, T° 37°C\n\nPatiente consciente orientée\n\nAuscultation cardiaque irrégulière, sans souffle, pas de signe de décompensation cardiaque\n\nEupnéique en AA, MV bilatéral et symétrique, pas de toux, pas d'encombrement\n\nAbdomen souple et dépressible non douloureux à la palpation\n\nPas de SFU\n\nPas de signe de localisation ROT symétriques, non polycinétiques , non vifs\n\nPas d'anomalie des paires crâniennes\n\nUne ADP axillaire droite restante (connue)\n\nExamens complémentaires :\n\nHb = 11.0 G/gl, leucocytes = 2.4 G/L, PNN = 0.89 G/L , lymphocytes = 0.56 G/l , plaquettes = 212 G/L\n\nNa 137 mmol/L , K+ = 3.6 mmol/l, creatine = 86 µmol/l\n\nCa corrigé = 2.56 mmol/l, CRP 89 mg/l\n\nLDH = 386 U/L\n\nRadio de thorax: absence de foyer\n\nECBU négatif\n\nHémocultures négatives\n\nEvolution dans le service\n\n1) infection COVID asymptomatique\n\n- PCR Covid positive du 09/07\n\n- mise en place d'un traitement par PAXLOVID du 10 /07 au 15/07\n\n- Absence signe respiratoire, absence de fièvre , absence de signe de surinfection , absence d'oxygèno-requérance\n\n- Pas de scanner thoracique en raison de l'absence de symptôme\n\n- Patiente contagieuse jusqu'à J7 soit le 16/07 , poursuivre l'isolement et port du masque\n\n2) Aplasie non fébrile à J9 de son C3 R CHOP\n\n- Poursuite du NIVESTIM 30 UI (débutée le 07/07 en systématique), une injection jusqu'à PNN > 1 G/L, initialement prévue jusqu'au 11/07 mais poursuivie jusqu'au 13/07 en raison de l'aplasie plus prolongée.\n\n- Antibiothérapie large spectre par TAZOCILLINE 4g X4 du 10/07 jusqu'à sortie d'aplasie soit le 13/07. Absence de fièvre mais infection covid documentée , donc en raison de la fragilité de la patiente , antibiothérapie débutée\n\nTrès bonne évolution clinique et tolérance. Asymptomatique.\n\nTraitement de sortie\n\nAPIXABAN 2.5 mg matin et soir\n\nBISOPROLOL 2.5 mg le matin\n\nVALACICLOVIR 500 mg matin et soir\n\nBACTRIM FORTE 1 cp Lun -mer - ven\n\nLEDERFOLINE 25 mg le mardi\n\nPAXLOVID 150 mg/100 mg: 3 cp matin et soir enfant 5 jour (soit jusqu'au 15/07)\n\nConclusion\n\nInfection covid asymptomatique (découvert sur CRP augmentée) sans signe respiratoire sans fièvre à J9 d'un traitement par RCHOP pour DLBCL.\n\nMise sous PAXLOVID pour 5 jours.\n\nAntibiothérapie par TAZOCILLINE du 10 au 13/07 pour APLASIE non fébrile, dans un contexte de COVID + . Arrêt de la TAZOCILLINE à la sortie de l'aplasie .\n\nNIVESTIM 30 UI poursuivie jusqu'à la sortie d'aplasie (jusqu'à J12).\n\nTrès bonne tolérance et évolution clinique. Retour au domicile\n\nPoursuite des bilans biologiques hebdomadaires\n\nSignataire : Dr Jean-pierre Valencia.\n"
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1002
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"U0714"
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"description": [
"COVID-19, autres formes cliniques, virus identifié"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00065 | 00065 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
"name": "Marcelle Brebant",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M5456"
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"description": [
"Lombalgie basse - Région lombaire"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Marcelle Brebant, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 03/02/2024 au 20/02/204\n\nMotif d'hospitalisation: Douleurs lombaires hyperalgiques chez un patiente aux antécédent de fractures tassement vertébrales\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCardiopathie hypertensive, valvulaire et rythmique\n\n- HTA\n\n- FA paroxystique sous Xarelto. Dernière ETT en 09/2023 : FE 67%.\n\n- Insuffisance mitrale de grade II et insuffisance aortique de grade I.\n\nFractures vertébrales ostéoporotiques T6-L1 anciennes et T8-T9 en janvier 2024 :\n\nAVC ischémique en 2009 : hémianopsie gauche + trouble de la sensibilité distale des doigts de la main droite séquellaire\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nMédecin retraitée\n\nVit seule, autonome pour les actes de la vie quotidienne, active\n\nphysiquement. Pas d'aide à domicile, envisage d'introduire une aide-ménagère.\n\nSon petit-fils habite avec elle la moitié de la semaine environ.\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nLasilix 40 mg 1-0-0\n\nXarelto 15 mg 0-0-1\n\nTahor 20 mg 1-0-0\n\nCordarone 200 mg 0-0-1/2\n\nValsartan 40 mg 0-0-1\n\nLevothyrox 75 µg 1-0-0\n\nActiskenan 5 mg si douleur, intervalle de 4 h entre les prises\n\nHistoire de la maladie\n\n1er passage au SAU , en janvier 2024, pour une douleur vertébrale postérieure.\n\n- L'examen clinique: douleurs dorsales d'allure mécanique au niveau de T8 non déficitaire. . Marche possible avec douleur à 2/10 mais douleurs invalidantes la nuit et au changement de position (9/10).\n\n- La radiographie : suspicion de fracture en T8.\n\n- TDM rachis : Fracture-tassement d'allure récente du corps vertébral de T8 avec perte de hauteur d'environ 30% sans recul du mur postéro-supérieur. Fracture-tassement d'allure ancienne des corps vertébraux de T6 et de L1 avec perte de hauteur de 50%.\n\nLa patiente rentre chez elle avec des traitements symptomatiques (morphiniques et Lamaline) et une consultation en Radio interventionnelle (fin janvier).\n\nLa Patiente se présente à nouveau au SAU le 02/02/2024 pour persistance de douleurs lombaires invalidantes et mauvaise tolérance des traitements antalgiques.\n\nLa patiente est hospitalisée dans le service de médecine gériatrique pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nPAS : 177 mmHg PAD : 110 mmHg, FC : 81 FC/mn Saturation : 95 %, Apyrétique.\n\nPoids 50 Kg\n\nPatiente consciente et orientée dans le temps et l'espace.\n\nExamen clinique en faveur d'une décompensation cardiaque globale : œdème des membres\n\ninférieurs bilatéraux, blancs, prenant le godet. Turgescence jugulaire et reflux hépato jugulaire. Crépitants légers bilatéraux perçus.\n\nPas de dyspnée objectivée mais la patiente raconte une fatigue à domicile.\n\nEupnéique en air ambiant.\n\nPas de signe d'insuffisance respiratoire.\n\nPas de trouble du transit, pas de trouble sphinctérien, pas de douleur à trajet radiculaire, pas de déficit sensitivomoteur.\n\nDouleur en ceinture niveau L2 prédominant à droite.\n\nExamens complémentaires :\n\nSANG\n\n+---------------+----------------+-----------------------------------+\n| Sodium | 139 mmol/L.... | 136-146 |\n| | | |\n| Potassium | 3,5 mmol/L.... | 3.5-4.5 |\n| | | |\n| Chlorure | 102 mmol/L.... | 95-106 |\n| | | |\n| Bicarbonate | 26 mmol/L..... | 22-29 |\n+===============+================+===================================+\n| | | |\n+---------------+----------------+-----------------------------------+\n\nProtéines L 56 g/L\n\nCalcium 2,28 mmol/L\n\nUrée H 10 mmol/L\n\nCréatinine 76 µmol/L\n\nDFG calculé par CKD-EPI 64 mL/mn/1,73m²\n\nASAT 22 U/L\n\nALAT 12 U/L\n\nPhosphatases alcalines H 143 U/L\n\nGamma GT H 51 U/L\n\nBilirubine totale 11,6 µmol/L\n\nAlbumine plasmatique L 30 g/L\n\nELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES\n\nProtéines sériques L 53 g/L\n\nAlbumine L 27,1 g/L\n\nAlbumine L 51,2 %\n\nAlpha 1 globulines H 3,9 g/L\n\nAlpha 1 globulines H 7,3 %\n\nAlpha 2 globulines 8,2 g/L\n\nAlpha 2 globulines H 15,4 %\n\nBêta 1 globulines 4,5 g/L\n\nBêta 1 globulines H 8,4 %\n\nBêta 2 globulines 3,9 g/L\n\nBêta 2 globulines H 7,4 %\n\nGamma globulines L 5,5 g/L\n\nGamma globulines L 10,3 %\n\nTDM 04/02/24 qui montre fracture-tassement de T9 sans recul du mur postérieur.\n\nTDM rachis le 09/02: Tassement du plateau supérieur de L2 avec perte de hauteur d'environ 20%. Pas de recul significatif du mur postérieur, pas de rétrécissement canalaire central.\n\nETT : FEVG : 65 %\n\n- VG non dilaté, de cinétique globale et segmentaire normale. Hypertrophie très atypique du VG, localisée sur le 1/3 basal de la paroi inférieure, et de la paroi antérolatérale, entre l'anneau mitral et les piliers, de 15-16 mm d'épaisseur semblant distincte des piliers;\n\n- Masse ventriculaire gauche non calculable; Strain VG non analysable,\n\n- Oreillette gauche Ectasique\n\n- Pressions de remplissage ventriculaire gauche peu exploitables, probablement élevées,\n\n- Valve aortique un peu remaniée, Aorte initiale mal vue, Valve mitrale franchement Myxoide, avec prolapsus bivalvulaire, responsable d'une fuite mitrale au moins moyenne, centrale,\n\n- Cavités droites non dilatées. Bonne fonction systolique longitudinale du ventricule droit. Pressions pulmonaires modérément élevées,\n\n- Veine cave inférieure fine et compliante.\n\n- Péricarde minime épanchement péricardique, non incident;\n\nEvolution dans le service\n\n1) Cimentoplastie étagée de T7 à L5 Fractures tassements multiples\n\n- scanner 04/02/24 : fracture-tassement de T9 sans recul du mur postérieur (en plus de celles connues).\n\n- cimentoplastie de T7 à L1 en radiologie interventionnelle le 06/02/24.\n\nRéapparition de douleurs aiguës importantes 48h après le geste, non soulagées par les antalgiques.\n\n- TDM rachis le 09/02: Tassement du plateau supérieur de L2 avec perte de hauteur d'environ 20%.\n\n- Au total, fracture tassement sous la Cimentoplastie en L2 traitée le 10/02 par une nouvelle Cimentoplastie de L2 à L5.\n\nAmélioration des douleurs progressivement, avec poursuite de la décroissance des morphiniques. patch de Versatis tous les 12 heures.\n\nséances de kinésithérapie: marche avec une aide humaine, réalise ses aller-retour sans pause.\n\n2) Ostéoporose fracturaire secondaire à une hyperparathyroïdie\n\nBilan d'ostéoporose :\n\n- Calcémie normal,\n\n- carence en vitamine D, PTH à 115 ng/l\n\n- EPP sans particularité\n\nIndication à un traitement par Bisphosphonates, par ACLASTA\n\n- Evaluation dentaire : panoramique dentaire réalisée.\n\n- La patiente n'a pas encore bénéficié d'une consultation avec le stomatologue\n\nCarence en vitamine D très légère à supplémenter n'expliquant pas l'élévation de la PTH\n\nAu vu de la valeur de la PTH, des explorations biologique et échographiques sont à réaliser\n\nchez cette patiente présentant un antécédent d'adénome de parathyroïdes\n\nLa patiente sera revue en HDJ pour: consultation avec le stomatologue, perfusion d'ACLASTA 5 mg et réalisation d'une échographie thyroïdienne;\n\n3) Décompensation cardiaque globale sur insuffisance thrapeutique\n\n- Tableau clinique et échographique de décompensation cardiaque globale\n\n- Majoration du traitement par Lasilix jusqu' à 80 mg/j.\n\n- Modification de son traitement antihypertenseur : ajour d'Amlodipine 5 mg.\n\nL'évolution est marquée par la diminution des signes de surcharge avec une persistance légère des œdèmes des membres inférieurs et une perte de poids d'1 kg\n\nPoid de sortie : 49.1 kg\n\nETT à contrôler en ville à distance de la déplétion.\n\nTraitement de sortie\n\nXarelto 15 mg 0-0-1\n\nAmiodarone 100 mg 1 comprimé le soir\n\nLasilix : 40 mg - 40mg - 0\n\nTahor 20 mg 1-0-0\n\nMajoration du Valsartan 80 mg le matin\n\nLevothyrox 75 µg 1-0-0\n\nAjout :\n\nLidocaïne 700 mg (versatis) 1 DTD tous les 12 heures\n\nSKENAN LP 10 mg : 1 comprimé matin et soir, en cours de décroissance\n\nACTISKENAN 10 mg : à la demande\n\nParacétamol 1g 1 comprimé matin midi et soir\n\nNaloxegol (12.5 mg) Moventig 1 comprimé le soir\n\nMacrogol 10 1 sachet le matin\n\nConclusion\n\nCimentoplastie étagée de T7 à L5 pour fracture tassement compliquant une ostéoporose.\n\nOstéoporose probablement secondaire à une hyperparathyroïdie, en cours d'exploration. La patiente sera revue en HDJ pour consultation chez le stomatologue, perfusion d'ACLASTA et réalisation d'une échographie thyroïdienne.\n\nDécompensation cardiaque globale sur insuffisance thérapeutique. ETT de controle à prévoir en ville.\n\nSignataire : Dr Rene Cafarelli.\n"
],
"word_count": [
2142
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M5456"
],
"description": [
"Lombalgie basse - Région lombaire"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 18,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-GERIATRIQUE-00067 | 00067 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Naser Niget",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S008"
],
"description": [
"Lésion traumatique superficielle d'autres parties de la tête"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Naser Niget, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 15/05/2024 au 24/05/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission pour prise en charge d'une plaie du cuir chevelu survenue dans un contexte de chute à domicile, associée à un syndrome confusionnel aigu chez un patient sous anticoagulant.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\nHypertension artérielle essentielle.\n\nFibrillation atriale paroxystique, justifiant une anticoagulation orale directe.\n\nDyslipidémie mixte.\n\nHypertrophie bénigne de la prostate.\n\nAntécédent de chutes à répétition documentées depuis un an.\n\nChirurgicaux :\nCure de hernie inguinale droite (2012).\n\nChirurgie de la cataracte des deux yeux (2018).\n\nFamiliaux : Non contributifs.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale et sociale : Patient veuf depuis 5 ans, vivant seul à son domicile. Retraité (ancien comptable). Une fille unique réside à proximité et lui rend visite deux fois par semaine.\n\nHabitat : Appartement en milieu urbain, au 2ème étage sans ascenseur.\n\nAutonomie (évaluée avant l'épisode actuel) :\n\n- ADL (Activités de la Vie Quotidienne) : score à 6/6 (autonome pour la toilette, l'habillage, l'alimentation, la continence, les transferts et les déplacements intérieurs).\n\n- IADL (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne) : score à 5/8 (difficultés pour les courses, la préparation des repas et l'utilisation des transports).\n\nAides humaines : Aucune aide professionnelle à domicile avant l'hospitalisation.\n\nMobilité : Marche avec une canne simple en extérieur.\n\nToxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a 30 ans). Consommation alcoolique modérée et occasionnelle (1 verre de vin au repas).\n\nTraitement à l'entrée\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nTAMSULOSINE 0,4 mg : 1 gélule le soir.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 15/05/2024, le patient est retrouvé à son domicile par sa fille, conscient mais désorienté, présentant une plaie hémorragique du cuir chevelu. Il rapporte une chute survenue en se relevant de son fauteuil, sans notion de perte de connaissance initiale. Devant l'association d'un traumatisme crânien sous anticoagulant et d'un état confusionnel, sa fille contacte le SAMU.\n\nLa prise en charge initiale aux Urgences a consisté en une suture de la plaie pariétale droite par 4 points, la réalisation d'un bilan biologique et d'un scanner cérébral. Compte tenu du syndrome confusionnel persistant, du terrain (chutes à répétition, isolement) et de la nécessité d'une surveillance neurologique rapprochée, son transfert en service de Médecine Gériatrique est organisé.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Pression artérielle à 150/85 mmHg, fréquence cardiaque à 88/min (irrégulière), fréquence respiratoire à 16/min, SpO2 à 97 % en air ambiant, température à 37,1°C.\n\nPoids : 74 kg ; Taille : 1,76 m ; IMC : 23,9 kg/m².\n\nÉtat général : Conservé. Patient agité, désorienté dans le temps et l'espace.\n\nExamen neurologique : Syndrome confusionnel fluctuant. Pas de déficit moteur ou sensitif focalisé. Paires crâniennes normales. Pas de syndrome méningé.\n\nExamen de la tête et du cou : Plaie suturée de 3 cm au niveau du cuir chevelu pariétal droit, propre, non inflammatoire. Absence d'hématome péri-orbitaire.\n\nExamen cardio-vasculaire : Rythme cardiaque irrégulier, rapide, sans souffle pathologique audible. Pouls périphériques bien perçus.\n\nExamen pulmonaire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable.\n\nExamen cutané : Absence de lésion de pression ou d'escarre.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie sanguine :\n\nHémogramme : Anémie normochrome, normocytaire (Hémoglobine à 11,8 g/dL). Leucocytes et plaquettes dans les normes.\n\nIonogramme sanguin, urée, créatininémie : Fonction rénale normale (Clairance de la créatinine estimée à 65 mL/min/1.73m² selon CKD-EPI).\n\nProtéine C-réactive (CRP) : 42 mg/L.\n\nBilan hépatique : Normal.\n\nDosage de la 25-OH-vitamine D : 8 ng/mL (carence sévère).\n\nMicrobiologie :\n\nExamen cytobactériologique des urines (ECBU) : Stérile, absence de leucocyturie.\n\nHémocultures : Restées stériles.\n\nImagerie :\n\nScanner cérébral sans injection de produit de contraste (du 15/05) : Absence d'hémorragie intracrânienne, d'hématome sous-dural ou de fracture de la voûte crânienne. Signes d'atrophie cortico-sous-corticale diffuse.\n\nAutres examens :\n\nÉlectrocardiogramme (ECG) : Fibrillation atriale à réponse ventriculaire moyenne à 90/min, sans signe d'ischémie aiguë.\n\nÉvaluation cognitive (MMSE après résolution de la confusion) : Score à 24/30, avec atteinte prédominant sur les fonctions exécutives et l'orientation temporelle.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Chute traumatique avec plaie du cuir chevelu sous anticoagulant\n\nContexte : Chute mécanique chez un patient à haut risque hémorragique (traitement par Apixaban).\n\nPrise en charge : L'anticoagulation par Apixaban a été suspendue pendant 48 heures. Une surveillance neurologique rapprochée (score de Glasgow, examen des pupilles) a été effectuée toutes les 4 heures pendant 24 heures, puis espacée. Les soins locaux de la plaie ont été réalisés quotidiennement.\n\nÉvolution : L'évolution a été favorable, sans signe d'hémorragie intracrânienne secondaire. La plaie a évolué vers une cicatrisation de bonne qualité. L'Apixaban a été repris à J3 de l'hospitalisation.\n\n2. Syndrome confusionnel aigu multifactoriel\n\nContexte : Survenu sur un terrain de vulnérabilité cognitive (atrophie cérébrale), les facteurs déclenchants retenus sont le traumatisme, la douleur, et le changement d'environnement (hospitalisation).\n\nBilan diagnostique : Le bilan infectieux (urinaire, sanguin) et métabolique étant négatif, le diagnostic de confusion multifactorielle a été retenu.\n\nPrise en charge : Exclusivement non médicamenteuse : réorientation verbale fréquente, mise à disposition de calendrier et horloge, hydratation orale optimisée, mobilisation précoce et traitement antalgique systématique par Paracétamol.\n\nÉvolution : Résolution complète du syndrome confusionnel en 72 heures, avec un retour à l'état de base cognitif du patient.\n\n3. Bilan des chutes à répétition et prévention secondaire\n\nContexte : Facteur de risque majeur de morbi-mortalité.\n\nBilan diagnostique : Une recherche d'hypotension orthostatique a été réalisée, se révélant positive (chute de 25 mmHg de la pression artérielle systolique au lever sans accélération de la fréquence cardiaque).\n\nPrise en charge : Évaluation par le kinésithérapeute avec mise en place d'un programme de renforcement musculaire des membres inférieurs et de travail de l'équilibre. Révision thérapeutique avec maintien de l'Amlodipine à la dose minimale efficace. Éducation du patient aux techniques de lever prudent et fractionné.\n\nÉvolution : Amélioration de la stabilité à la marche et de la confiance du patient lors des transferts.\n\n4. Prise en charge des facteurs de fragilité gériatrique\n\nSur le plan nutritionnel : Diagnostic de carence sévère en vitamine D. Mise en place d'une supplémentation par une ampoule de CHOLECALCIFEROL 100 000 UI et instauration d'un traitement d'entretien.\n\nSur le plan social : Évaluation par l'assistante sociale du service. Compte tenu de l'isolement et du risque de récidive de chute, une demande d'Aide Personnalisée à l'Autonomie (APA) a été initiée. En prévision de la sortie, un passage infirmier quotidien a été organisé pour l'aide à la prise du traitement et la surveillance, ainsi que la mise en place d'une aide-ménagère 3 fois par semaine.\n\nTraitement de sortie\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nTAMSULOSINE 0,4 mg : 1 gélule le soir.\n\nPARACETAMOL 1 g : 1 comprimé si douleurs, jusqu'à 3 fois par jour.\n\nCHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable à renouveler dans 3 mois.\n\nConclusion\n\nMonsieur Naser Niget, 80 ans, a été hospitalisé pour la prise en charge d'une chute avec traumatisme crânien non compliqué sous anticoagulant et syndrome confusionnel aigu.\n\nPlaie du cuir chevelu : Évolution favorable sous soins locaux, sans complication hémorragique malgré le traitement anticoagulant qui a été géré de manière adaptée.\n\nSyndrome confusionnel aigu : Résolution complète après prise en charge des facteurs déclenchants, révélant un trouble neurocognitif léger sous-jacent à surveiller.\n\nChutes à répétition : Bilan étiologique ayant identifié une hypotension orthostatique. Une prise en charge préventive (kinésithérapie, éducation thérapeutique) a été initiée et doit être poursuivie.\n\nFragilités gériatriques : Une carence sévère en vitamine D a été diagnostiquée et supplémentée.\n\nOrganisation de la sortie : Le retour à domicile a été sécurisé par la mise en place d'aides humaines (IDE, aide-ménagère) et d'un suivi médical et paramédical rapproché.\n\nSignataire : Dr Claudette Segonds.\n"
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"word_count": [
1843
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"primary_diagnosis": {
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"S008"
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"Lésion traumatique superficielle d'autres parties de la tête"
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"discharge_mode": null,
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00068 | 00068 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
"name": "Jean Babel",
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"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
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"R5210"
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"description": [
"Douleur neuropathique"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Jean Babel, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique 15/03/2024 au 26/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nHospitalisation directe en Médecine Gériatrique, organisée par le médecin traitant, pour la prise en charge de douleurs neuropathiques invalidantes des membres inférieurs, rebelles aux antalgiques usuels, ayant entraîné une perte d'autonomie majeure avec impotence fonctionnelle.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle, bien équilibrée sous traitement.\n\n- Cardiopathie ischémique, avec un antécédent d'infarctus du myocarde inférieur en 2015, stenté. Fraction d'éjection du ventricule gauche évaluée à 50% en 2023.\n\n- Insuffisance rénale chronique modérée (stade 3b), avec une clairance de la créatinine (CKD-EPI) de base autour de 40 ml/min.\n\n- Diabète de type 2 non insulino-requérant, traité par antidiabétiques oraux.\n\n- Gonarthrose bilatérale invalidante.\n\n- Trouble neurocognitif léger connu, stable depuis deux ans.\n\n- Cataracte opérée aux deux yeux.\n\nChirurgicaux :\n\n- Prothèse totale de hanche droite en 2018.\n\n- Cholécystectomie par laparoscopie en 2012.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nFamiliaux : Antécédents de pathologie cardiovasculaire chez le père (décès d'un infarctus du myocarde).\n\nMode de vie\n\nSituation familiale et sociale : Patiente veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile. Elle a deux enfants qui résident dans une autre région mais sont présents par téléphone. Un réseau de voisinage est décrit comme soutenant.\n\nHabitat : Appartement au 2ème étage sans ascenseur, en milieu urbain.\n\nAutonomie (évaluée avant l'épisode aigu) :\n\n ADL : 5/6. Autonome pour la continence, l'alimentation, l'habillage et le transfert. Nécessite une aide pour la toilette (difficultés à accéder à la baignoire).\n\n IADL : 5/8. Gère son traitement médicamenteux (avec un pilulier préparé par l'infirmière), utilise le téléphone. Ne gère ni les finances, ni les courses, ni le ménage lourd.\n\nAides humaines : Passage d'une infirmière libérale (IDE) pour la préparation du pilulier et aide à la toilette une fois par jour. Aide-ménagère 2 heures par semaine autofinancée.\n\nMobilité : Marche avec une canne simple pour les déplacements extérieurs. Pas de chute signalée dans les 6 mois précédant l'hospitalisation.\n\nToxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a 40 ans). Consommation d'alcool occasionnelle et modérée (un verre de vin lors des repas).\n\nHistorique gynéco-obstétrical : G2P2 (deux grossesses, deux accouchements). Ménopausée à 52 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nBISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nACIDE ACETYLSALICYLIQUE 75 mg : 1 comprimé après le repas du midi.\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nMETFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nPARACETAMOL 1g si douleurs, jusqu'à 3 fois par jour.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ deux semaines, la patiente présentait une majoration très importante de ses douleurs habituelles des membres inférieurs. Elle décrivait des douleurs intenses, permanentes, à type de brûlures et de décharges électriques, partant des pieds et remontant jusqu'à mi-jambes. Ces douleurs étaient associées à une hypersensibilité au simple contact des draps (allodynie tactile), rendant le sommeil impossible.\n\nMalgré l'instauration d'un traitement par Paracétamol systématique et Tramadol LP par son médecin traitant, la symptomatologie douloureuse s'est aggravée, devenant insupportable (évaluée à 8/10 par la patiente). Cette impasse antalgique a engendré une anorexie, une insomnie quasi totale et surtout une réticence absolue à la mobilisation.\n\nDepuis 48 heures avant l'admission, la patiente était confinée au lit, refusant le lever. L'infirmière libérale l'a retrouvée prostrée, confuse, avec un début de déshydratation. Devant cette perte d'autonomie aiguë sur fond de douleurs incontrôlées, le médecin traitant a organisé son admission directe dans le service pour une prise en charge globale et une adaptation thérapeutique spécialisée.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Poids : 60 kg (IMC : 23,4 kg/m²), Température : 36,8°C, Pression artérielle : 150/90 mmHg, Fréquence cardiaque : 95 bpm, Fréquence respiratoire : 16/min, SpO2 : 97% en air ambiant. Échelle Visuelle Analogique (EVA) de la douleur : 8/10 au repos.\n\nÉtat général : Altéré, patiente algique, fatiguée, anxieuse. Pli cutané persistant.\n\nExamen cardio-vasculaire et respiratoire : Auscultation sans particularité, conforme aux antécédents. Pas de signe de décompensation cardiaque.\n\nExamen neurologique :\n\n Syndrome confusionnel modéré avec désorientation temporelle.\n\n Examen des membres inférieurs : Allodynie tactile marquée sur les pieds et les tiers inférieurs des jambes. Hypoesthésie thermo-algique en \"chaussettes\". Réflexes achilléens abolis bilatéralement. La force motrice est difficilement évaluable en raison de l'inhibition douloureuse.\n\nExamen cutané : Absence de plaie, mais présence d'un érythème sacré de stade 1, non phlycténulaire, lié à l'immobilisation récente.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\n Hémogramme : Dans les limites de la normale.\n\n Bilan inflammatoire : CRP < 5 mg/L.\n\n Ionogramme : Créatinine à 145 µmol/L, DFG calculé à 27 ml/min (CKD-EPI), stable par rapport aux valeurs de base.\n\n Bilan nutritionnel : Albumine à 30 g/L, Préalbumine à 0,15 g/L, témoignant d'une dénutrition modérée.\n\n Bilan métabolique : HbA1c à 8,2% (déséquilibre chronique du diabète).\n\nImagerie : Radiographies standards des genoux et des pieds : Arthrose fémoro-tibiale et fémoro-patellaire bilatérale, sans argument pour une arthrite ou une lésion osseuse aiguë. Pas de fracture de contrainte.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Douleurs neuropathiques sévères paroxystiques sur fond de polyneuropathie diabétique chronique\n\nA. Contexte : Douleurs intenses et invalidantes chez une patiente diabétique, insuffisante rénale, avec un traitement antalgique de palier 2 inefficace et potentiellement délétère (confusion).\n\nB. Bilan diagnostique : Le diagnostic est clinique, basé sur les caractéristiques sémiologiques typiques de la douleur. Les examens ont permis d'éliminer un diagnostic différentiel (infectieux, vasculaire, fracturaire) et de confirmer le mauvais équilibre glycémique comme facteur d'entretien.\n\nC. Prise en charge :\n\n a. Arrêt immédiat du Tramadol, jugé inefficace et participant au syndrome confusionnel.\n\n b. Introduction d'un traitement spécifique par GABAPENTINE, initié à une posologie prudente de 100 mg le soir, puis titré très progressivement par paliers de 100 mg tous les deux jours, en surveillant la tolérance et la fonction rénale. La posologie efficace et bien tolérée de 300 mg trois fois par jour a été atteinte au 8ème jour.\n\n c. Maintien du Paracétamol 1g quatre fois par jour en traitement de fond.\n\nD. Évolution : Une amélioration significative des douleurs a été observée à partir du 5ème jour de traitement. À la sortie, la patiente évaluait ses douleurs à 3/10 (EVA), lui permettant de retrouver le sommeil et de participer aux soins de rééducation.\n\n2. Régression fonctionnelle avec perte d'autonomie aiguë et dénutrition\n\nA. Contexte : Conséquence directe de l'impotence fonctionnelle douloureuse, de l'anorexie et de l'isolement au lit.\n\nB. Prise en charge multidisciplinaire :\n\n a. Kinésithérapie : Débutée dès que le contrôle antalgique l'a permis (J+3). Prise en charge biquotidienne axée sur le premier lever, les transferts sécurisés, la reprise de la confiance et de la marche avec un déambulateur.\n\n b. Nutrition : Avis diététique avec mise en place de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypo-caloriques, et enrichissement de l'alimentation. Surveillance des ingesta et du poids.\n\n c. Soins infirmiers : Prévention d'escarre (matelas anti-escarre, effleurages, surveillance cutanée), stimulation, réorientation.\n\nC. Évolution : Le syndrome confusionnel s'est résolu avec le contrôle de la douleur et l'arrêt du Tramadol. La patiente a repris 1 kg durant le séjour. À la sortie, elle était capable de se déplacer de manière autonome avec un déambulateur sur de courtes distances au sein de sa chambre.\n\n3. Évaluation gériatrique et plan de sortie\n\nA. Sur le plan nutritionnel : Une dénutrition modérée a été diagnostiquée (perte de poids involontaire, IMC limite, hypoalbuminémie transitoire). Un avis diététique a été sollicité, avec mise en place de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, bien acceptés par la patiente.\n\nB. Sur le plan locomoteur : Une prise en charge précoce en kinésithérapie a été débutée dès le 3ème jour pour lutter contre le déconditionnement moteur. Les objectifs de récupération des transferts et de la marche avec canne ont été atteints.\n\nC. Sur le plan social : Un entretien a été mené avec la patiente et sa famille (par téléphone). Devant la majoration de la fragilité et la difficulté liée à l'habitat (2ème étage sans ascenseur), la mise en place d'aides renforcées a été discutée. Une demande d'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) a été initiée. Un projet de portage de repas a été organisé pour la sortie.\n\nTraitement de sortie\n\nArrêt : TRAMADOL LP.\n\nModification / Ajout :\n\nGABAPENTINE 300 mg : 1 gélule matin, midi et soir.\n\nPARACETAMOL 1g : 1 comprimé 4 fois par jour, à poursuivre systématiquement pendant 15 jours puis à la demande.\n\nCLINUTREN® ou équivalent : 2 bouteilles par jour pendant 1 mois.\n\nPoursuite du traitement habituel sans modification : RAMIPRIL, BISOPROLOL, ACIDE ACETYLSALICYLIQUE, ATORVASTATINE, METFORMINE.\n\nOrdonnance de kinésithérapie pour la poursuite de la rééducation motrice à domicile.\n\nConclusion\n\nHospitalisation pour une exacerbation hyperalgique d'une polyneuropathie diabétique, ayant conduit à un syndrome de glissement. L'évolution a été favorable grâce à une réévaluation thérapeutique et une prise en charge gériatrique globale.\n\n- Douleurs neuropathiques : Contrôlées par l'introduction de Gabapentine après échec des paliers I et II. Surveillance de la tolérance (somnolence, vertiges) et maintien de l'efficacité à poursuivre par le médecin traitant.\n\n- Perte d'autonomie : Récupération partielle de la marche avec une aide technique (déambulateur). La poursuite de la kinésithérapie à domicile est indispensable pour consolider les acquis.\n\n- Dénutrition : Prise en charge initiée, à poursuivre au domicile.\n\n- Plan de sortie : Aides humaines renforcées pour sécuriser le retour et pallier la dépendance résiduelle.\n\nUn suivi par le médecin traitant est programmé dans les 10 jours. Un rééquilibrage du diabète sera à discuter au décours.\n\nSignataire : Dr Viviane Canziani.\n"
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2194
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"R5210"
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"Douleur neuropathique"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00069 | 00069 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
"name": "Jeanne Nemos",
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"D648"
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"Autres anémies précisées"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Jeanne Nemos, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 12/10/2023 au 21/10/023\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan d'anémie sans saignement extériorisé\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- ACFA sous Xarelto\n\n- BPCO avec emphysème pulmonaire diagnostiqué en 2017 (pas d'EFR de référence)\n\n- RGO asymptomatique\n\n- Cataracte opérée\n\nAllergie : Aucune\n\nMode de vie\n\nRetraitée. Etait employée de mairie .\n\nVit avec son époux et sa fille, dans un appartement au 2ème étage avec ascenseur, autonome pour les\n\nactivités de la vie quotidienne.\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique\n\nPas de voyage récent\n\nMMSE à 29/30 (mai 2023)\n\nTraitement à l'entrée\n\nXARELTO 10 mg : 1 cp le matin\n\nBISOCE 1.25 mg : 1 cp un jour sur deux\n\nOMEPRAZOLE 20 mg : 1 cp le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPour rappel :\n\nConsultation aux urgences le 27 septembre 2023 pour une anémie à 7,8 g/dL sur bilan de ville de\n\ncontrôle, (vs 9,3 g/dL le 10 septembre).\n\nBonne tolérance clinique, pas de saignement extériorisé.\n\nBilan biologique : ferritine 11 vit B12 et acide folique normaux.\n\nPris en charge par transfusion de 2 culots sanguins et introduction IPP 80 mg + IVSE\n\nAvis gastrologique pris : gastroscopie et coloscopie à froid (pas de place en urgence)\n\nRetour au domicile après bon rendement transfusionnel, hémoglobine de sortie 9.4 g/dL.\n\nSurveillance biologique Hebdomadaire et RDV de suivi dans 1 mois\n\nContrôle biologique en ville à 2 semaines de l'hospitalisation, à 6.9 g/dl\n\nAppel de la patiente pour hospitalisation directement dans le service de médecine gériatrique.\n\nExamen clinique :\n\nTaille :1,75 m Poids 58 Kg TA : 124/81 mmHg FC : 81 b pm SaO2 :100 % T° : 36,8 °C\n\nDouleur EVA : 0 Localisation de la douleur : 0\n\nPatiente consciente et orientée dans le temps et l'espace, bon état général, apyrétique;\n\nPas de douleur thoracique ni de palpitation, pas de signe d'hypo-perfusion périphérique, pas\n\nd'insuffisance cardiaque droit ni gauche. Bruit du cœur irréguliers sans souffle audible. Mollets\n\nsouples et indolores.\n\nEupnéique sans signe de lutte respiratoire en air ambiant, toux ancienne selon le patient, pas\n\nd'expectoration, murmure vésiculaire diminué sur l'ensemble des champs pulmonaires, pas de bruits surajouté.\n\nAbdomen souple et indolore, pas de défense ni contracture, pas de nausée ni de vomissement, pas de\n\ntrouble du transit, pas de méléna, pas de rectorragie, TR refusé par la patiente.\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas d'hématurie.\n\nG15, pas de céphalée, pas de vertige, Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres, pas de trouble de la marche ni de l'équilibre. Pas d'atteinte des paires crâniennes Pas de lésion cutanée.\n\nECG : FA à 75 bpm, normo axé, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation associé.\n\nExamens complémentaires :\n\nHb = 6.9 G/dl, Plaquettes = 257 G/L, leucocytes = 5.9 G/L\n\nFrottis sanguin: pas schizocytes\n\nIonogramme normal, pas de perturbation du bilan hépatique\n\nHaptoglobine = 1.2 g/L\n\nLDH 134 U/L\n\nFOGD\n\n- Une œsophagite peptique de grade D étendue sur 10cm ayant pu expliquer une déglobulisation\n\n- Un aspect de by-pass de Roux-en-Y pouvant favoriser une anémie carentielle\n\nColoscopie\n\nExamen non réalisé en raison de selles solides opaques dans la protection et tapissant tout le rectum.\n\nPas d'indication à réitérer la coloscopie pour le moment car les anomalies de l'EOGD peuvent\n\nexpliquer l'anémie.\n\nColoscanner de principe pour dépistage de néoplasie.\n\nScanner TAP:\n\nSur ce scanner sans préparation digestive, il n'est pas identifiable de lésion digestive suspecte mais les conditions techniques d'examen sont très peu favorables. Pas de lésion parenchymateuse pulmonaire suspecte.\n\nEmphysème centro-lobulaire bi-apical. Pas de lésion formellement suspecte intrahépatique.\n\nAbsence d'épanchement intra-abdominal. Anastomose gastro-jéjunale.\n\nReins multikystiques\n\nEvolution dans le service\n\n1. Anémie microcytaire sur oesophagite peptique grade D\n\nbilan d'anémie microcytaire à 6.9 g/dL (vs 9.3 sur le dernier bilan disponible ), microcytaire, sans autre anomalie de la NFS\n\nSur le plan étiologique :\n\n- Ferritinémie basse à 11 ug/L\n\n- vitamine B9 et B12 normales\n\n- Pas de syndrome inflammatoire\n\nExplorations :\n\n- Scanner TAP : sans anomalie expliquant l'anémie\n\n- FOGD : œsophagite grade D étendue sur 10 cm expliquant la déglobulisation, et aspect de bypass de Roux-en-Y pouvant favoriser une anémie carentielle\n\n- Coloscopie non réalisée car insuffisamment préparée.\n\nSur le plan thérapeutique :\n\n- Transfusion de 1 CGR le 13/10/2023, Hb 7.6 g/dL post-transfusion\n\n- Supplémentation martiale par VENOFER 2 injections de 300 mg sans complication\n\n- IPP introduits le 12/10, à poursuivre pendant 8 semaines au total double dose jusqu'à\n\nréalisation d'une nouvelle FOGD\n\n- Arrêt du XARELTO le temps de l'endoscopie, repris au décours\n\n- Hémoglobine de sortie à 8.4 g/dl\n\nTraitement de sortie\n\nLANSOPRAZOLE 30 mg un comprimé matin et soir pendant 8 semaines\n\nXARELTO 10 mg : 1 cp le matin\n\nBISOPROLOL 1.25 mg le matin un jour sur deux\n\nConclusion\n\nAu total, hospitalisation d'une patiente de 83 ans pour anémie microcytaire par carence martiale\n\net œsophagite peptique grade D.\n\nTraitement de sortie : Introduction IPP double dose pendant 8 semaines puis au long cours.\n\nContrôle FOGD à la fin du traitement IPP, soit dans 8 semaines .\n\nSurveillance hebdomadaire des prises de sang.\n\nColoscanner pour dépistage des néoplasies en cours d'organisation.\n\nSera revue en consultation de médecine gériatrique dans 1 mois.\n\nRetour au domicile\n\nSignataire : Dr Mauricette Pierre.\n"
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1267
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"D648"
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"description": [
"Autres anémies précisées"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00070 | 00070 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
"name": "Bamby Gbaguidi",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M1196"
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"description": [
"Arthropathie due à des microcristaux, sans précision - Articulation du genou"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Bamby Gbaguidi, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 18/12 au 17/01\n\nMotif d'hospitalisation\n\nArthrite du genou gauche avec impotence fonctionnelle, compliqué d'un érysipèle de jambe\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Diabète de type 1 diagnostiqué sur syndrome cardinal à 62 ans (Ac anti-GAD +)\n\n- Hémorragie intra vitréenne œil droit\n\n- AVC hémorragique en 2010 non séquellaire\n\nChirurgicaux :\n\n- Thyroïdectomie partielle pour un nodule : échographie 09/23 : 1 nodule de 8mm en augmentation\n\nnon significative sur 15 ans, pas d'indication à un contrôle cytologique\n\n- Cataracte bilatérale 2023\n\n- Hystérectomie sur fibrome\n\nFamiliaux : 0\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nVit avec son mari\n\nAutonome dans les activités de la vie quotidienne\n\nRetraité, ancienne vendeuse dans le luxe\n\n2 enfant présents\n\nTabac/Alcool : tabac 15 PA\n\nPas d'intoxication alcoolique\n\nTraitement à l'entrée\n\nLEVOTHYROX 100µg 1-0-0\n\nTRESIBA 8 UI le soir\n\nNOVORAPID 4-4-4 UI\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente présentant une douleur du genou gauche, d'horaire inflammatoire, évoluant depuis plusieurs semaines, sans fièvre, sans notion de traumatisme.\n\nConsultation avec son médecin traitant qui prescrit une radiographie sans particularité.\n\nRégression des symptômes spontanément.\n\nBrutalement, le 17/12 douleur de genou gauche, avec gonflement du genou et impotence fonctionnelle complète et hyperalgie à 10/10.\n\nLa patiente est adressée au SAU,\n\n- Cliniquement: douleur spontanée et gonflement du genou gauche avec aspect inflammatoire en regard s'étendant sur tout le mollet gauche.\n\n- Biologiquement : Syndrome inflammatoire biologique CRP à 88 g/mL, leucocytes à 17 G/L à PNN 15,04 G/L, anémie 11,7 g/dl microcytaire. Plaquettes 157 G/L. Ionogramme : Na 136 mmol/L, K 4,2 mmol/L. Créatinine 68 mmol/L soit un DFG 73 mL/min. dosage des D-dimères qui revient à 1238 ng/mL\n\nDevant la suspicion d'érysipèle de la mollet gauche et syndrome inflammatoire biologique\n\nmise sous AMOXICILLINE 3g/jour\n\nTransfert en médecine gériatrique le 18/12 pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique : poids 54.3 Kg\n\nhémodynamique stable, TA 118/56 mmHg, FC 95 bpm, T° 37 °C\n\nExamen cardiovasculaire: pouls périphériques perçus, pas de marbrures sur les genoux. Pas de dyspnée, pas de sensation de palpitations. Pas de signes de thrombose veineuse profonde, mollets souples blancs et indolores. Pas d'œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire. Auscultation avec bruits du cœur réguliers pas de souffle audible.\n\nExamen respiratoire : eupnéique en air ambiant, pas de toux, pas d'expectorations. Auscultation libre et symétrique, pas de bruits surajoutés.\n\nExamen abdominal : pas de troubles du transit, pas de nausées ni vomissements. Abdomen souple et dépressible indolore. Pas de décoloration des selles.\n\nExamen urologique : pas de signe fonctionnel urinaire\n\nExamen neurologique : consciente et orientée, pas de déficit focal, paires crâniennes intègres. Pas de déficit sensitif, trouble moteur au niveau du pied gauche à 1/5 pour la dorsiflexion et majoritairement à l'extension.\n\nExamen rhumatologique : choc rotulien gauche, avec genou chaud et inflammatoire, impossibilité d'extension complète de la jambe , aspect d'érysipèle s'étendant jusqu'à la cheville\n\nExamens complémentaires :\n\nHémoglobine 12.1 G/dl\n\nLeucocytes 5.4 x 10*9/L...\n\nPlaquettes 151 x10*9/L...\n\nCréatinine 68 µmol/L.....44-80\n\nCréatine kinase 68 U/L........ <150\n\nASAT 20 U/L........ 10-40\n\nALAT 10 U/L........ 7-35\n\nPhosphatases alcalines 78 U/L........ 35-120\n\nGamma GT 22 U/L........ <35\n\nBilirubine totale 11,4 µmol/L... <21\n\nCRP H 88,8 mg/L..... <5.0\n\nTSH u.s. 2,67 mUI/L.... 0.20-5.10\n\nPTH 26 ng/L....... 11-57\n\n25 OH vitamine D totale: D3+D2 H 139 nmol/L.... 75-130\n\nBorréliose de Lyme négative\n\nFacteur rhumatoïde Négatif\n\nAnti CCP négatifs\n\nRECHERCHE D'ANTICORPS ANTI-NUCLEAIRES: FAN\n\nAnti-nucléaire AA Positif Aspect Homogène Titre 80\n\nAnti-ADN natif IgG Négatif\n\nCONCLUSION Ac ANTI-NUCLÉAIRES: Conclusion Titre faible d'anticorps anti-nucléaire, en absence d'anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (SSA52, SSA60, SSB, RNP, Sm, SCl70, JO1).\n\nScanner abdomino-pelvien :\n\nEtage sus-diaphragmatique : Absence d'adénomégalie sus-diaphragmatique. Absence d'épanchement pleural ou péricardique. Pas d'anomalie des gros vaisseaux médiastinaux. Calcification aortique et coronaire. Multiples foyers de bronchectasie prédominant aux lobes postérieurs avec quelques impactions mucoïdes. Pas de syndrome interstitiel. Pas d'embolie pulmonaire proximale.\n\nAbsence de nodule pulmonaire d'allure évolutive.\n\nEtage sous-diaphragmatique : Hypotrophie du parenchyme pancréatique total, avec rehaussement\n\nhomogène. Pas de dilatation du canal pancréatique principal. Foie de morphologie normale, de\n\ncontours réguliers. Multiples kystes simples du segment II et VI. Lésion hypodense hypovasculasirée\n\ndu segment VIII, hétérogène, d'allure un remaniement kystique. Perméabilité du tronc porte, des\n\nbranches portales et des veines hépatiques. Pas d'anomalie de la rate, des reins, des surrénales et des voies excrétrices urinaires hautes et basses. Hystérectomie. Pas d'épaississement pariétal pathologique des anses digestives. Pas d'épanchement intra-abdominal. Pas d'adénomégalie sous-diaphragmatique. Pas de lésion osseuse lytique ou condensante d'allure évolutive.\n\nCONCLUSION : Pas d'argument pour une néoplasie pancréatique.\n\nLIQUIDE ARTICULAIRE GENOU GAUCHE\n\nmise en évidence une population constituée essentiellement d'hématies.\n\nPrésence de rares éléments cellulaires mononuclées associés à d'exceptionnels polynucléaires\n\nNeutrophiles.\n\nL'examen à l'état frais en lumière polarisée ne permet pas de mettre en évidence de microcristaux.\n\nCONCLUSION: Liquide articulaire hématique. Absence de micro-cristaux\n\nEvolution dans le service\n\n1. Monoarthrite de genou gauche attribuée à une poussée de chondrocalcinose\n\nDiagnostic initial de chondrocalcinose devant :\n\n- un syndrome inflammatoire biologique franc avec CRP 217 mg/L et un liquide articulaire\n\n Inflammatoire.\n\n- l'absence d'argument pour une arthrite septique : hémocultures négatives, ponction articulaire stérile\n\n- présence de calcifications méniscales, des poignets et des chevilles mais absence de microcristaux observés sur le liquide articulaire\n\nAbsence d'argument pour une chondrocalcinose secondaire : calcémie et PTH normales, pas\n\nd'hypomagnésémie, ferritine 132 µg/L\n\nPrise en charge :\n\n- corticothérapie 15 mg par jour J1 le 28/12 durant 5 jours puis 7.5 mg par jour 5 jours : amélioration partiel avec régression partielle de l'œdème de cheville, régression du syndrome inflammatoire avec CRP 11 mg/L\n\n- Persistance des signes inflammatoires clinique et biologique , introduction d'ANAKINRA le 09/01 pour une durée de 5 jours permettant une évolution favorable avec une régression quasi complète des signes locaux et une amélioration du syndrome inflammatoire.\n\n2. Diabète type 1 déséquilibré\n\nDéséquilibre du diabète provoqué par la corticothérapie\n\nHbA1c 8%\n\nAdaptation des doses d'insuline et retour à l'état basal à la sortie.\n\nRéalisation d'un scanner abdomino-pelvien ne retrouvant pas de lésion pancréatique.\n\n3. Dermohypodermite de la jambe gauche\n\nÉvolution rapidement favorable sous AMOXICILLINE 7 jours à compter du 18/12/2024.\n\nTraitement de sortie\n\nLEVOTHYROX 100µg 1-0-0\n\nTRESIBA 8 UI le soir\n\nNOVORAPID 4-4-4 UI\n\nAjout :\n\nDOLIPRANE 1000mg si douleur\n\nConclusion\n\n1. Monoarthrite de la cheville gauche attribuée à une poussée de chondrocalcinose\n\n2. Diabète type 1 déséquilibré\n\n3. Dermohypodermite de la jambe gauche\n\nRetour au domicile\n\nSignataire : Dr Daniel Foissotte.\n"
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"Arthropathie due à des microcristaux, sans précision - Articulation du genou"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00071 | 00071 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
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"Fracture fermée des os malaires et maxillaires"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Theodore Caron, 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/06/2024 au 22/06/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour prise en charge d'un traumatisme cranio-facial avec perte de connaissance brève et épistaxis, survenu suite à une chute à domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle, traitée.\n\n- Ostéoporose connue.\n\n- Insuffisance rénale chronique stade 3A (DFG estimé à 55 ml/min/1.73m² selon CKD-EPI).\n\n- Chutes à répétition (environ 3 chutes dans les 6 derniers mois).\n\nChirurgicaux :\n\n- Prothèse totale de hanche droite en 2015.\n\n- Chirurgie de la cataracte de l'œil droit en 2018.\n\n- Appendicectomie dans l'enfance.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nFamiliaux :\n\n- Père décédé à 75 ans d'un infarctus du myocarde.\n\n- Mère décédée à 92 ans de causes non précisées.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : Veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile. Deux enfants vivant à distance mais présents par téléphone.\n\nHabitat : Pavillon de plain-pied.\n\nProfession : Ancienne secrétaire, retraitée.\n\nAutonomie :\n\n ADL : Score à 6/6.\n\n IADL : Score à 4/8. Gère son traitement et le téléphone. Difficultés pour les courses (port de charges lourdes), la cuisine, le transport et la gestion du linge.\n\nAides à domicile : Passage d'une auxiliaire de vie 3 heures par semaine pour l'entretien du domicile et les courses. Portage des repas 3 fois par semaine.\n\nMobilité : Marche avec une canne simple pour les déplacements extérieurs. Pas d'autre aide technique.\n\nToxiques : Non-fumeuse. Consommation d'alcool jugée occasionnelle (un verre de vin lors des repas de famille).\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux : G3P3 (trois grossesses, trois enfants), ménopausée à 51 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nPARACETAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.\n\nCHOLECALCIFEROL : 1 ampoule (50 000 UI) tous les mois.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe matin du 10/06/2024, la patiente a été retrouvée au sol dans son salon par son auxiliaire de vie. L'interrogatoire de la patiente reconstitue l'événement comme une chute en avant, sans prodrome particulier si ce n'est une sensation de « tête qui tourne » en se levant de son fauteuil. La chute a été suivie d'une perte de connaissance brève, de quelques minutes, avec une confusion au réveil. La patiente présentait une douleur faciale intense, un œdème péri-orbitaire et une épistaxis bilatérale spontanément résolutive.\n\nPrise en charge initiale par le SMUR qui a conditionné la patiente avec un collier cervical par précaution avant transport aux Urgences. Le bilan aux Urgences a objectivé un important hématome péri-orbitaire bilatéral (« en lunettes ») et une douleur exquise à la palpation du massif facial, sans déficit neurologique sensitivo-moteur. Un bilan biologique et un scanner cérébral et du massif facial ont été réalisés, justifiant son transfert en service de Médecine Gériatrique pour surveillance, prise en charge de la douleur et bilan étiologique de la chute.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales :\n\n Pression artérielle : Couché 130/75 mmHg ; Debout à 1 min : 95/60 mmHg (chute de 35 mmHg de PAS), symptomatique (lipothymie), confirmant une hypotension orthostatique.\n\n Fréquence cardiaque : 80/min, régulière.\n\n Température : 36,8 °C.\n\n Fréquence respiratoire : 16/min.\n\n SpO2 : 97 % en air ambiant.\n\n Poids : 58 kg ; Taille : 1m60 ; IMC : 22,7 kg/m².\n\nExamen général : Patiente consciente, orientée dans le temps et l'espace.\n\nExamen cranio-facial : Œdème majeur du massif facial avec hématome péri-orbitaire bilatéral. Douleur exquise à la palpation des os zygomatiques et du maxillaire supérieur. Limitation douloureuse de l'ouverture buccale. Pas de trouble de l'articulé dentaire noté.\n\nExamen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus.\n\nExamen pulmonaire : Murmure vésiculaire conservé et symétrique, sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable.\n\nExamen neurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur des membres. Paires crâniennes intactes. ROT symétriques. Pas de syndrome cérébelleux.\n\nExamen cutané : Ecchymoses multiples des membres supérieurs. Absence d'escarre.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\n Hémogramme : Anémie normocytaire normochrome discrète (Hb à 11,2 g/dL), VGM 90 fL. Leucocytes et plaquettes dans les normes.\n\n Ionogramme sanguin et urée/créatinine : Natrémie 140 mmol/L, Kaliémie 4.1 mmol/L, Créatininémie à 92 µmol/L.\n\n Bilan inflammatoire : CRP à 45 mg/L.\n\n Bilan vitaminique : Carence en Vitamine D (25-OH D à 12 ng/mL) et carence en folates (Vitamine B9 à 3,2 µg/L).\n\n Bilan nutritionnel : Albumine à 31 g/L.\n\nImagerie :\n\n Scanner cérébral (sans injection) : Absence d'hémorragie intra ou extra-axiale. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée. Pas d'argument pour un accident vasculaire cérébral récent. L'aspect est compatible avec une commotion cérébrale.\n\n Scanner du massif facial (sans injection) : Met en évidence une fracture non déplacée du plancher de l'orbite gauche et une fracture non déplacée de l'os malaire (zygomatique) et du maxillaire gauche. Hémosinus maxillaire gauche réactionnel.\n\nAutres examens : ECG : Rythme sinusal régulier à 75/min, sans trouble conductif ou de la repolarisation.\n\nAvis spécialisés :\n\nAvis Chirurgie Maxillo-faciale : Compte tenu du caractère non déplacé des fractures, abstention chirurgicale. Préconise un traitement conservateur : antalgiques, alimentation à texture adaptée (mixée-liquide) pendant 15 jours, et surveillance clinique.\n\nAvis Ophtalmologique : Acuité visuelle conservée bilatéralement. Absence de diplopie, de trouble de l'oculomotricité ou de signe de souffrance du nerf optique. Surveillance simple.\n\nEvolution dans le service\n\nTraumatisme cranio-facial sur chute complexe : fractures du massif facial et commotion cérébrale, dans un contexte de chutes à répétition sur hypotension orthostatique iatrogène.\n\nA. Prise en charge :\n\n a. Sur le plan traumatologique : Traitement antalgique par Paracétamol et Tramadol/Paracétamol, bien toléré. Mise en place d'une alimentation à texture mixée, enrichie. Soins locaux avec application de glace sur le visage.\n\n b. Sur le plan étiologique : L'hypotension orthostatique sévère a été identifiée comme la cause principale de la chute. Elle est jugée iatrogène, imputable à l'Amlodipine.\n\n c. Adaptation thérapeutique : Arrêt immédiat et définitif de l'Amlodipine. Mise en place de mesures non médicamenteuses : conseils de lever en 3 temps, hydratation orale encouragée (1,5L/jour), prescription de bas de contention veineuse classe II.\n\n d. Prévention des chutes : Prise en charge par un kinésithérapeute dès le deuxième jour pour travail de l'équilibre, renforcement musculaire des membres inférieurs et apprentissage du relevé du sol. Évaluation par l'ergothérapeute qui préconise l'utilisation d'un déambulateur pour sécuriser les transferts et la marche.\n\nB. Évolution : Favorable, avec une régression nette de l'œdème facial et une bonne analgésie. La pression artérielle s'est normalisée en orthostatisme dès le 4ème jour post-arrêt de l'Amlodipine. La patiente a repris une marche sécurisée avec le déambulateur.\n\nSyndrome de dénutrition protéino-énergétique modérée et carences vitaminiques (D et B9).\n\nDiagnostic : Posé sur un IMC limite (22,7 kg/m²), une hypoalbuminémie (31 g/L), une perte d'appétit majorée par les douleurs faciales, et les carences biologiques objectivées.\n\nPrise en charge : Consultation diététique. Mise en place de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques, 2 par jour. Introduction d'une supplémentation par ACIDE FOLIQUE 5 mg/jour et administration d'une dose de charge de CHOLECALCIFEROL (100 000 UI).\n\nÉvolution : Amélioration progressive des apports alimentaires, bonne tolérance des CNO. Poids stable à la sortie (58,5 kg).\n\nOrganisation de la sortie et projet de soins.\n\nSur le plan cognitif : Réalisation d'un MMSE (Mini-Mental State Examination) à distance de la phase aiguë : score de 25/30, suggérant un trouble neurocognitif léger sous-jacent.\n\nSur le plan social : Entretien familial réalisé avec la fille de la patiente le 18/06/2024. Le retour à domicile est organisé avec un plan d'aide renforcé :\n\nAugmentation des passages de l'auxiliaire de vie.\n\nMise en place d'un passage infirmier quotidien pour l'aide à la prise du traitement et la surveillance.\n\nCommande d'un déambulateur pour le domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nARRET DEFINITIF de AMLODIPINE 5 mg.\n\nPARACETAMOL 1 g : 1 comprimé si douleur, jusqu'à 3 fois par jour.\nACIDE FOLIQUE 5 mg : 1 comprimé par jour pendant 1 mois.\nCHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable, à renouveler dans 3 mois par le médecin traitant.\n\nFORTIMEL ou équivalent : 2 flacons par jour pendant 1 mois.\n\nSoins et matériel :\n\n- Soins par kinésithérapeute libéral : 3 séances par semaine à domicile (renforcement musculaire, travail de l'équilibre et de la marche).\n\n- Passage d'une infirmière libérale 1 fois par jour pendant 15 jours (surveillance TA, aide à la prise du traitement).\n\n- Port de bas de contention veineuse classe II la journée.\n\n- Alimentation à texture tendre/hachée pendant 2 semaines supplémentaires.\n\n- Utilisation d'un déambulateur pour tous les déplacements.\n\nConclusion\n\nPatiente de 84 ans hospitalisée pour une prise en charge globale suite à une chute grave avec fractures faciales.\n\n1. Fractures faciales et commotion : Évolution favorable sous traitement conservateur. Pas de séquelle neurologique ou ophtalmologique.\n\n2. Chutes à répétition sur hypotension orthostatique : Diagnostic étiologique posé (iatrogénie). Prise en charge efficace par l'arrêt de l'amlodipine et l'instauration de mesures non-médicamenteuses. Le risque de chute reste élevé et nécessite une surveillance rapprochée.\n\n3. Dénutrition et carences vitaminiques : Prise en charge nutritionnelle et supplémentation initiées, à poursuivre en ambulatoire.\n\n4. Autonomie : Perte d'autonomie motrice transitoire, compensée par l'introduction d'un déambulateur. Le projet de retour à domicile a été sécurisé par un renforcement des aides humaines et techniques.\n\nLa patiente sort ce jour pour un retour à domicile. Il est recommandé un suivi rapproché par son médecin traitant pour la surveillance tensionnelle, nutritionnelle et la réévaluation du risque de chute.\n\nSignataire : Dr Leroy Soyer.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"Fracture fermée des os malaires et maxillaires"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00072 | 00072 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
"name": "Amaury Viel",
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"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
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"Tumeur maligne de bronche ou du poumon, sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale des tumeurs de l'appareil respiratoire, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Amaury Viel, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 06/06/2024 au 13/06/2024\n\nMotif d'hospitalisation : Exploration d'une masse pulmonaire suspecte\n\nAntécédents médicaux:\n\n- Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire avec HTAP secondaire en juin 2020 (normalisation de l'HTAP et du cœur pulmonaire droit sur le contrôle avec le cardiologue en Février 2020)\n\n- Cardiopathie valvulaire (plastie mitrale en 2003)\n\n- Cardiopathie ischémique découverte en dec 2021\n\n- BPCO post tabagique associée à infection respiratoires hautes à répétition depuis l'enfance\n\n- Colique néphrétique droite\n\n- Reflux gastro-œsophagien sous pansement gastrique seul, pas de FOGD depuis plus de 5 ans\n\n- Ostéoporose\n\n- Thrombopathie sans maladie de Willebrand associée\n\n- Adénocarcinome du côlon droit traité par chirurgie en 2020\n\n- Carcinoïde pulmonaire en surveillance simple\n\n- Carcinome papillaire du rein droit 2020 traité par micro ablation\n\nAntécédent chirurgicaux:\n\n- Plastie mitrale en 2003 sur insuffisance mitrale (anneau n°32)\n\n- Cataracte bilatérale\n\n- Cure d'hémorroïdes\n\n- Colectomie droite le 18/9/2020\n\nAllergies:\n\nPénicilline : oedème de quincke\n\nMode de vie (toxiques, profession, autres - par exemple activité physique, nombre de gestités et parités chez les femmes, situation sociale)\n\nTraitement à l'entrée\n\n- LANSOPRAZOLE 15mg : 1 comprimé le soir\n\n- MACROGOL 4000 : 1 sachet le matin\n\n- TINZAPARINE 12 000 UI : 1 injection SC le soir\n\n- Vitamine B12 : 1000 µg le matin\n\n- PARACETAMOL 1000mg : à la demande\n\nHistoire de la maladie\n\nContexte :\n\nContexte de multiples néoplasies (dont nodule pulmonaire G carcinoïde sous surveillance simple, tumeur du colon D' opéré et tumeur papillaire rein D thermo-ablaté).\n\nHistoire récente :\n\nRéalisation d'un TDM TAP (27/05/2024), en ville, par son médecin traitant, dans le cadre de la surveillance de sa tumeur carcinoïde pulmonaire , retrouvant une progression volumique du nodule du lobe inférieur G pulmonaire en rapport avec la tumeur carcinoïde connue.\n\nApparition de multiples masses pulmonaires de l'hémi champ pulmonaire gauche, de multiples adénomégalies médiastino-hilaire gauche et d'une masse surrénalienne droite. Suspect de progression d'une maladie oncologique.\n\nAppel du médecin traitant, le 05/06/2024 dans le service pour hospitalisation rapidement. Le patient est hospitalisé dès le 06/06.\n\nExamen clinique :\n\nPAS : 124 mmHg PAD : 73 mmHg\n\nFC : 53 FC/mn Saturation : : 95 %\n\nTempérature : 36,7 °C Poids actuel (kg) : 65,5 kg\n\nPatient conscient, orienté dans l'espace, pas dans le temps, Stable sur le plan hémodynamique, pas de plainte algique\n\nSur le plan cardiovasculaire: Pas de douleur thoracique, pas de palpitation, pas de syncope\n\nBruits du coeur réguliers Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche\n\nPouls périphériques perçus, extrémités chaudes, pas de marbrures. Mollets souples et indolores. Signe d'insuffisance veineuse des MI\n\nSur le plan respiratoire: Eupnéique en AA. Toux chronique sur BPCO sans expectoration\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique avec ronchis diffus. Pas de foyer de crépitant\n\nSur le plan abdominopelvien: Abdomen souple, dépressible et indolore à la palpation. Pas de trouble du transit, Pas de nausée, pas de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire\n\nSur le plan neurologique : Glasgow 15, consciente, Pas de déficit sensitivomoteur\n\nPas de céphalées, pas de syndrome méningé, ROT présents bilatéraux et symétriques\n\nExamens complémentaires :\n\nIMAGERIE :\n\nTEP du 08.06.2024 :\n\nAspect TEP d'atteinte tumorale métaboliquement active pulmonaire gauche multifocale,\n\nganglionnaire sus et sous-diaphragmatique et surrénalienne droite.\n\nBiopsie Pulmonaire sous Scanner du 10.06.2024 :\n\nBiopsie pulmonaire du lobe inférieur gauche.\n\nRadiographie de thorax de contrôle le 10.06.2024 à 20h00 et le 11.06.2024 à 8h :\n\nAbsence d'anomalie radiographique, absence de pneumothorax\n\nEvolution dans le service\n\n1) Découverte d'un adénocarcinome pulmonaire métastatique\n\nTEP-scanner: atteinte tumorale métaboliquement active pulmonaire gauche multifocale,\n\nganglionnaire sus et sous-diaphragmatique, surrénalienne droite et humérale.. fine lame d'épanchement pleural gauche.\n\nBiopsie (en radio interventionnelle) pulmonaire du lobe inférieur gauche. arrêt des anticoagulants 24h avant, puis reprise le soir même (diminution de la dose devant la perte de poids). bonne tolérance.\n\n(épanchement pleural de trop faible abondance pour le ponctionner)\n\nAnatomopathologie en relecture, compte rendu préliminaire en faveur d'un adénocarcinome bronchique non à petites cellules. recherche de mutation en cours.\n\n2) Sur le plan gériatrique\n\nDénutrition modérée à sévère avec perte de 4 Kg sur les 2 derniers mois , albumine à 30 g/dl.\n\nFragilité cognitive , sans troubles neurocognitifs majeurs: MMSE à 26/30 . prévoir une IRM cérébrale sans urgence.\n\nautonome, marche seul, périmètre > 200 m; pas d'aide pour la toilette, pas de trouble de déglutition. Part en vacances régulièrement, voyage en avion il y a 3 mois, conduit encore. renforcement musculaire au cours de l'hospitalisation, pré-habilitation au traitement envisagé, à poursuivre au domicile avec kiné.\n\nEvaluation oncogériatrique: pas de contre indication à une chimiothérapie et/ou thérapie ciblée.\n\nTraitement de sortie\n\n- LANSOPRAZOLE 15mg : 1 comprimé le soir\n\n- MACROGOL 4000 : 1 sachet le matin\n\n- TINZAPARINE 11 000 UI : 1 injection SC le soir\n\n- Vitamine B12 : 1000 µg le matin\n\n- PARACETAMOL 1000mg : à la demande\n\nConclusion\n\nDécouverte d'un adénocarcinome pulmonaire métastatique.\n\nRCP prévue le 17/06/2024\n\nLe patient sera revu en consultation d'oncogériatrie le 20/06/2024 pour remise des résultats finaux, traitements envisagés et organiser les HDJ d'oncologie.\n\nSignataire : Dr Circé Amaro.\n"
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"C349"
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"Tumeur maligne de bronche ou du poumon, sans précision"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00073 | 00073 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
"name": "Colette Rouineau",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"F03+01"
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"description": [
"Démence moyenne, sans précision, sans symptôme supplémentaire"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Colette Rouineau, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 02/05/2024 au 19/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour désorientation d'apparition brutale et altération de l'état général.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\nHypertension artérielle ancienne, bien contrôlée.\n\nHypothyroïdie substituée.\n\nDiabète sucré de type 2 sous insuline depuis 7 ans.\n\nTroubles neurocognitifs stade modéré, diagnostiqué à 80 ans.\n\nCarence en vitamine D connue.\n\nAntécédent d'hyponatrémie chronique, surveillance simple.\n\nCarence en vitamine B12 antérieure, traitée.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nAppendicectomie dans l'enfance.\n\nCataracte opérée bilatérale à 77 ans.\n\nAucun antécédent orthopédique.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux :\n\nMère décédée à 70 ans d'infarctus du myocarde / Frère avec diabète.\n\nMode de vie\n\n- Veuve, deux enfants vivant éloignés, un neveu référent dans la région.\n\n- Vit seule à domicile (appartement en rez-de-chaussée, urbain, sans ascenseur).\n\n- Profession antérieure: institutrice. En retraite depuis 23 ans.\n\nADL à 5 / 6 : toilette 1, habillage 0,5 (aide requise), alimentation 1, continence 0,5 (incontinence urinaire nécessitant change), transferts 1, déplacement 1 (marche lente, stable).\n\nIADL à 3 / 8 : téléphone 1, courses 0, préparation repas 0, ménage 0, lessive 1, transport 0, gestion médicaments 0, gestion budget 1.\n\nAide humaine : passage d'auxiliaire de vie 2 heures/jour (aide habillage, repas), aide ménagère 1x/sem, infirmière pour préparation semainier.\n\nMobilité : marche lente avec canne, chutes occasionnelles sans gravité, pas d'hospitalisation antérieure pour chute.\n\nTabac : non fumeuse / Alcool : néant.\n\nToxiques : non renseigné, pas d'usage rapporté.\n\nHistorique gynéco-obstétrical : deux grossesses, deux enfants, ménopause naturelle à 50 ans, aucun antécédent gynécologique notable.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Perindopril 4 mg 1 cp le matin\n\n- Lévothyrox 50 µg 1 cp le matin\n\n- Insuline glargine 16 UI le soir\n\n- Metformine 500 mg 2 cp/jour\n\n- Vitamine D3 (cholecalciferol) 50 000 UI tous les mois\n\n- Pravastatine 20 mg 1 cp le soir\n\nBéquille simple à la marche - Protections urinaires\n\nHistoire de la maladie\n\nDébut brutal il y a cinq jours, avec apparition d'une désorientation temporo-spatiale, majoration des troubles de la mémoire, discours incohérent, suspicion d'incontinence majorée, trouble de la marche avec déplacement moins assuré. Asthénie importante, difficultés d'alimentation notées par l'auxiliaire de vie, perte de poids estimée à 2 kg sur 1 mois.\n\nLa patiente a été retrouvée prostrée, désorientée mais non fébrile par l'auxiliaire de vie, ayant alerté le médecin traitant. Celui-ci a constaté une confusion, une tension artérielle basse (110/65 mmHg) sans tachycardie, aucune fièvre, un état cutané conservé, et a organisé un transport aux urgences.\n\nAux urgences\n\n- Examen clinique sans argument pour signe de gravité vitale.\n\n- Les bilans ont montré une hyponatrémie à 129 mmol/L, Hb 11,5 g/dL, CRP à 8 mg/L, ionogramme par ailleurs strictement normal, fonction rénale correcte, TSH légèrement élevée à 6,1 µUI/mL, glycémie à 1,38 g/L. ECBU stérile.\n\n- Scanner cérébral sans lésion aiguë, atrophie corticale modérée.\n\n- Absence de syndrome infectieux patent, absence de conséquence majeure traumatique, pas de fracture.\n\nTransfert en service de Médecine Gériatrique pour prise en charge globale.\n\nExamen clinique :\n\nT°C 36,8°C - Tension artérielle 117/74 mmHg - Pouls 79/min régulier\n\nSaturation 97% air ambiant - Fréquence respiratoire 17/min\n\nPoids 52 kg (IMC : 22,1 kg/m²)\n\nExamen cardio-vasculaire : rythme régulier, pas de souffle.\n\nExamen vasculaire : Absence d'œdème, pouls périphériques perçus, signes carotidiens négatifs.\n\nExamen respiratoire: Murmure vésiculaire symétrique, pas de râle, pas de dyspnée.\n\nExamen abdominal: Souple, indolore, pas de masse, pas de défense.\n\nExamen urinaire: Incontinence urinaire modérée, pas de globe palpable.\n\nExamen neurologique: Désorientation temporo-spatiale, pas de déficit moteur, réflexes ostéotendineux vifs et symétriques, pas de syndrome pyramidal, sensibilité conservée.\n\nExamen cutané: Pas d'escarre ni de lésion cutanée.\n\nTonus global conservé, pas de contracture ni de douleur à la mobilisation. Absence de point d'appui.\n\nMobilité: Marche possible sur 10 mètres avec canne, fatigue rapide, stabilité précaire.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Hémogramme : Hb 11,5 g/dL, leucocytes 7,8 G/L, plaquettes 230 G/L\n\n- Ionogramme sanguin : Na+ 129 mmol/L, K+ 4,0 mmol/L, Cl- 101 mmol/L\n\n- Fonction rénale et hépatique : créat 69 µmol/L, clairance estimée 60 ml/min/1,73m², bilan hépatique dans les normes\n\n- CRP 8 mg/L, pas de syndrome infectieux\n\n- Bilan thyroïdien : TSH 6,1 µUI/mL, T4L limite basse à 10,1 pmol/L\n\n- Bilan nutritionnel : Albumine 36 g/L, Préalbumine 0,21 g/L\n\n- Vitamine D : 9 ng/mL (carence)\n\n- Vitamine B12 : 312 pmol/L\n\nECBU : stérile\n\nImagerie : Scanner cérébral : atrophie corticale modérée, pas de foyer aigu, pas de saignement, pas de lésions focales évolutives.\n\nÉvaluation cognitive : MMSE 18/30 en fin d'hospitalisation.\n\nÉvaluation de la déglutition et de la dentition : Mastication possible, pas de fausse route clinique, absence de mycose buccale.\n\nECG : Rythme sinusal, pas d'ischémie, PR et QT dans les normes.\n\nEvolution dans le service\n\nTroubles neurocognitifs majeurs d'intensité modérée avec épisode confusionnel aigu\n\nContexte :\nTroubles neurocognitifs connus, perte d'autonomie progressive, apparition d'une désorientation et d'une altération importante des fonctions supérieures. Antécédents de trouble mnésique.\n\nBilan diagnostique :\n\n- Score MMSE 16/30 initialement, syndrome confusionnel aigu.\n\n- Absence d'étiologie infectieuse, absence d'événement vasculaire cérébral.\n\n- Ionogramme : hyponatrémie modérée.\n\n- Bilan infectieux négatif (CRP, ECBU, hémocultures, TDM cérébral normaux).\n\n- Facteurs favorisants : hyponatrémie, deshydratation, carence vitaminique, possible surdosage relatif Lévothyrox.\n\nPrise en charge :\n\n- Rééquilibration hydro-électrolytique progressive (apports hydriques surveillés, restriction hydrique relative compte tenu du contexte).\n\n- Adaptation des apports sodés, correction progressive de l'hyponatrémie.\n\n- Surveillance neurologique rapprochée, adaptation du traitement thyroïdien (adaptation Lévothyrox à 25 µg selon contrôle).\n\n- Réévaluation polyvitaminique.\n\n- Mobilisation précoce, renforcement de la stimulation cognitive (sollicitations, ateliers en chambre).\n\n- Ajustement du plan d'aides à domicile en prévision du retour. Contact avec l'assistante sociale.\n\nÉvolution :\n\n- Correction de la natrémie à 134 mmol/L au 10ème jour, retour progressif à l'état cognitif antérieur (MMSE 18/30 en sortie, début continuité des troubles mnésiques).\n\n- Absence d'aggravation du trouble moteur.\n\n- Disparition du syndrome confusionnel dès le 7ème jour avec mobilisation adaptative.\n\nÉvaluations gériatriques associées :\n\n- Cognitif : Troubles neurocognitifs majeurs d'intensité modérée, épisode confusionnel résolu sous correction métabolique.\n\n- Locomoteur : Mobilisation conservée, fatigue mais autonomie limitée maintenue, prévention de chute renforcée (interventions kiné et éducation aux transferts).\n\n- Social : Renforcement du passage d'auxiliaire de vie à 3 heures/jour, relais avec le neveu référent, coordination maintien à domicile.\n\n- Nutritionnel : Apports alimentaires surveillés via fiche alimentaire sur 3 jours, absence de dysphagie, IMC 22,1 kg/m², fonte musculaire modérée observée. Adaptation des menus riches en protéines, maintien de la supplémentation en vitamine D (bilan DEXA non réalisé durant le séjour).\n\n2. Hyponatrémie modérée chronique\n\nContexte :\nHypertension traitée, antécédent d'hyponatrémie chronique modérée, majorée lors de ce séjour (Na+ 129 mmol/L). Pas de prise de diurétique, fonction rénale conservée.\n\nBilan diagnostique :\n\n- Natrémie 129 mmol/L initialement, volume extracellulaire estimé normal, pas de signes de déshydratation profonde.\n\n- Fonction rénale sans anomalie, absence d'hypokaliémie.\n\n- Pas de syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH identifié (TSH légèrement augmentée, cortisol normal).\n\nPrise en charge :\n\n- Régression du syndrome confusionnel sous correction modérée (apports hydriques adaptés, surveillance sodium)\n\n- Réévaluation de la posologie des traitements susceptibles d'ingérence (notamment adaptation possible du Perindopril si nécessaire).\n\n- Surveillance pluriquotidienne de l'ionogramme.\n\nÉvolution : Natrémie normalisée à 134 mmol/L en sortie, pas de complication secondaire,\n\nsurveillance à poursuivre en ville.\n\n3. Prise en charge du diabète sucré type 2 insulino-traité\n\nContexte : Diabète sucré connu, traitement par insuline glargine, apport glucidique réduit durant l'épisode aigu.\n\nBilan diagnostique :\n\n- Glycémies capillaires contrôlées, absence d'hypo/hyperglycémie sévère.\n\n- HbA1c à 7,3% (dans les cibles).\n\nPrise en charge :\n\n- Maintien du schéma insulinique, adaptation de la surveillance des glycémies capillaires.\n\n- Renforcement de l'éducation des règles hygiéno-diététiques (coordonné avec l'équipe diététique).\n\nÉvolution :\n\n- Stabilité glycémique, absence d'événement intercurrent.\n\n- Maintien de l'insuline glargine et de la metformine à dose antérieure, pas d'hypo ni de complications infectieuses.\n\n4. Carences vitaminiques (D, B)\n\n Prise en charge :\n\n- Poursuite de la supplémentation vitaminique D (100 000 UI/2 mois), suivi en ville recommandé.\n\n- Surveillance des apports nutritionnels, coordination avec diététicienne.\n\nTraitement de sortie\n\nPerindopril 4 mg 1 cp matin\n\nLévothyrox 25 µg 1 cp matin (dose réduite en raison du contrôle de TSH, à recontroler dans 6 semaines)\n\nInsuline glargine 16 UI soir\n\nMetformine 500 mg 2 cp/j\n\nVitamine D3 (Cholecalciferol) amp 100 000 UI tous les 2 mois\n\nPravastatine 20 mg 1 cp soir\n\nSupports techniques : canne, protections urinaires\n\nRenfort aide humaine à domicile (prescription spécifique jointe pour adaptation du plan d'aides)\n\nTraitement psychotrope non initié, absence d'indication à thromboprophylaxie, pas d'antibiotique prescrit.\n\n*\n\nConclusion\n\n- Troubles neurocognitifs majeurs d'intensité modérée, épisode confusionnel : désorientation et trouble mnésique sur trouble métabolique, correction de l'hyponatrémie, résolution de l'épisode confusionnel, maintien d'une démence modérée stable en sortie (MMSE 18/30), surveillance cognitive recommandée.\n\n- Hyponatrémie chronique : déséquilibre en contexte de déshydratation aggravant les troubles cognitifs, normalisation sous correction prudente, surveillance régulière préconisée.\n\n- Diabète sucré type 2 : équilibre glycémique conservé, poursuite du schéma thérapeutique.\n\n- Carence vitaminique D : poursuite de la supplémentation, adaptation alimentaire, prévention du risque de chute.\n\n- Situation sociale : maintien à domicile avec majoration du plan d'aide, sensibilisation de l'entourage proche, coordination avec les services sociaux.\n\n- Nutritionnel : statut pondéral stable, apports adaptés, surveillance diététique préconisée.\n\nPoints de vigilance :\nSurveillance cognitive et fonctionnelle par le médecin traitant et l'équipe d'aide à domicile (planification MMSE bi-annuel, bilan de natrémie régulier, renforcement des mesures de sécurité pour la prévention des chutes, suivi nutritionnel).\n\nSignataire : Dr Leane Batut.\n"
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2464
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"primary_diagnosis": {
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"F03+01"
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"description": [
"Démence moyenne, sans précision, sans symptôme supplémentaire"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00074 | 00074 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
"name": "Louisette Simon",
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"sex": "F",
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"Ostéoporose post-ménopausique avec fracture pathologique"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale des tumeurs de l'appareil musculosquelettique, du tissu conjonctif et fractures pathologiques, en ambulatoire"
} | {
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Louisette SIMON, âgée de 81 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 12/03/2024 au 22/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nImpotence fonctionnelle douloureuse du membre supérieur gauche et d'une altération de l'état général dans un contexte de chute à domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle, suivie et traitée.\n\n- Dyslipidémie.\n\n- Ostéoporose post-ménopausique connue, non substituée par traitement spécifique avant cet épisode.\n\n- Carence en Vitamine D diagnostiquée en 2022, avec une supplémentation intermittente et une observance incertaine.\n\n- Trouble cognitif léger suspecté par le médecin traitant, sans bilan.\n\n- Arthrose diffuse, notamment lombaire et des genoux.\n\nChirurgicaux :\n\n- Cholécystectomie par laparoscopie (1998).\n\n- Hystérectomie totale pour fibrome utérin (1992).\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nFamiliaux : Non contributifs.\n\nMode de vie\n\n- Situation familiale : Veuve depuis 12 ans, vit seule à son domicile. Entretient des contacts téléphoniques réguliers avec ses deux enfants qui ne résident pas à proximité. Pas d'isolement social ressenti.\n\n- Habitat : Appartement de type T2 au 2ème étage avec ascenseur, en milieu urbain.\n\n- Profession : Secrétaire à la retraite.\n\nÉvaluation de l'autonomie (avant la chute) :\n\n ADL : 5/6. Autonome pour les transferts, la continence, l'alimentation et l'habillage. Nécessite une aide totale pour la toilette (bain/douche).\n\n IADL : 4/8. Gère ses finances, ses traitements et utilise le téléphone. Incapable de faire les grosses courses, la préparation des repas et le ménage lourd. Ne conduit plus, mais peut organiser ses trajets.\n\nAides à domicile : Passage d'une auxiliaire de vie 2 heures, trois fois par semaine (aide à la toilette, ménage). Portage des repas pour le midi et le soir.\n\nMobilité : Marche avec l'aide d'une canne simple pour les déplacements extérieurs en raison d'un sentiment d'instabilité. Plusieurs chutes non traumatisantes rapportées dans les 6 derniers mois.\n\nToxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a 30 ans). Consommation d'alcool occasionnelle et modérée (un verre de vin lors des repas de famille).\n\nHistorique gynéco-obstétrical : G2P2 (deux grossesses menées à terme). Ménopause à 51 ans. Pas de traitement hormonal substitutif.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- ATORVASTATINE 10 mg : 1 comprimé le soir.\n\n- PARACÉTAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.\n\n- CHOLÉCALCIFÉROL (Vitamine D3) : 1 ampoule de 100 000 UI tous les 3 mois (dernière prise il y a 2 mois).\n\nHistoire de la maladie\n\nL'histoire de la maladie débute la veille de l'admission, par une chute d'allure accidentelle à domicile survenue en se levant d'une chaise, sans prodrome ni perte de connaissance. La réception s'est faite sur l'épaule gauche. La patiente rapporte une douleur immédiate, et une impotence fonctionnelle totale du membre supérieur gauche.\n\nElle est restée au sol environ 30 minutes avant de parvenir à se relever seule et à alerter son fils par téléphone, qui a contacté les services de secours. Prise en charge initiale par le SMUR qui a administré une antalgie et immobilisé le membre.\n\nAux Urgences, le bilan initial a comporté une radiographie de l'épaule gauche confirmant une fracture. Un bilan biologique a été réalisé. Devant le contexte de fracture sur chute à faible cinétique chez une patiente âgée polypathologique, une hospitalisation en Médecine Gériatrique a été décidée pour une prise en charge globale, la gestion de la douleur et l'organisation du retour à domicile.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales :\n\n- Pression artérielle : 155/85 mmHg (symétrique aux deux bras).\n\n- Fréquence cardiaque : 88 bpm, régulière.\n\n- Fréquence respiratoire : 16 / min.\n\n- SpO2 : 97% en air ambiant.\n\n- Température : 37.1°C.\n\n- Poids : 54 kg ; Taille : 160 cm (IMC : 21.1 kg/m²).\n\nExamen général : Bon état d'hydratation et de coloration cutanéo-muqueuse. Patiente algique mais coopérante.\n\nExamen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, non douloureux, transit présent.\n\nExamen neurologique : Patiente consciente, orientée dans le temps et l'espace (score de Glasgow à 15). Pas de déficit sensitivo-moteur des membres inférieurs ou du membre supérieur droit. Paires crâniennes sans anomalie.\n\nExamen de l'appareil locomoteur :\n\nMembre supérieur gauche : tuméfaction et ecchymose diffuse de l'épaule et du bras. Douleur exquise à la palpation du col huméral. Impotence fonctionnelle totale. Le membre est immobilisé par une attelle type Dujarrier.\n\nExamen cutané : Peau fine et fragile. Absence de plaie ou d'escarre.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\n- NFS : Hémoglobine 12.1 g/dL, Leucocytes 8 200/mm³, Plaquettes 245 000/mm³. Pas d'anémie ni de syndrome inflammatoire majeur (CRP à 18 mg/L).\n\n- Ionogramme sanguin et fonction rénale : Natrémie 138 mmol/L, Kaliémie 4.1 mmol/L, Créatininémie 75 µmol/L (DFG estimé selon CKD-EPI > 60 ml/min/1.73m²).\n\n- Bilan phosphocalcique : Calcémie corrigée 2.25 mmol/L, Phosphatémie 1.1 mmol/L. Dosage de la 25-OH-Vitamine D : 11 ng/mL (carence sévère).\n\nImagerie : Radiographie de l'épaule gauche : Met en évidence une fracture engrenée et non déplacée du col chirurgical de l'humérus gauche. Structure osseuse globalement déminéralisée.\n\nAutres examens : Électrocardiogramme (ECG) : Rythme sinusal régulier à 85 bpm, sans signe d'ischémie aiguë ni de trouble de la conduction.\n\nAvis orthopédique (Dr. Martin) : Confirmation du caractère non chirurgical de la fracture. Préconisation d'un traitement fonctionnel par immobilisation antalgique pendant 3 semaines, suivie d'une rééducation douce.\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente a été prise en charge pour les problématiques suivantes :\n\nA. Fracture non déplacée du col chirurgical de l'humérus gauche sur ostéoporose sévère, dans un contexte de chute à répétition.\n >\n\n a. Contexte : Fracture pathologique survenant après un traumatisme à faible énergie, chez une patiente de 81 ans présentant des facteurs de risque majeurs (âge, sexe féminin, ostéoporose connue, carence vitaminique D).\n\n b. Bilan : Le diagnostic confirmé par radiographie. L'avis orthopédique a validé une approche orthopédique. Le bilan biologique a objectivé une carence sévère en vitamine D contribuant à la fragilité osseuse.\n\n c. Prise en charge :\n\n i. Antalgique : Mise en place d'un traitement par Paracétamol 1g/6h systématique et recours aux paliers supérieurs (Tramadol puis Morphine orale si besoin) avec une bonne efficacité.\n\n ii. Immobilisation : Maintien de l'attelle Dujarrier avec surveillance cutanée et vasculaire pour une durée de 3 semaines avec contrôle radiographique.\n\n iii. Traitement de l'ostéoporose : Instauration d'une supplémentation en Calcium (1g/jour) et d'une dose de charge de Vitamine D3 (1 ampoule de 100 000 UI), à relayer par une dose de maintenance. Un traitement anti-ostéoporotique spécifique (type bisphosphonate ou denosumab) sera discuté en consultation de suivi.\n\n iv. Rééducation : Prise en charge précoce par le kinésithérapeute pour mobilisation passive du coude et du poignet, entretien de la mobilité des autres membres et premiers levers sécurisés dès J2.\n\n d. Évolution : Favorable, avec un contrôle progressif de la douleur permettant l'arrêt des opioïdes à J5. La patiente a pu retrouver une autonomie pour les transferts et la marche dans le service.\n\nB. Évaluation gériatrique standardisée : Syndrome post-chute, dénutrition modérée et trouble de la marche.\n >\n\n a. Sur le plan locomoteur et du risque de chute : Une évaluation par le kinésithérapeute a été réalisée (test Timed Up and Go, évaluation de l'équilibre). Elle a mis en évidence une bradykinésie, une diminution de la force musculaire des quadriceps et des troubles de l'équilibre postural. La prise en charge a consisté en un programme de renforcement musculaire et d'exercices d'équilibre. Une ergothérapeute a évalué les besoins d'adaptation du domicile (barres d'appui, rehausseur de WC) et a validé l'utilisation d'un déambulateur pour sécuriser les déplacements à la sortie.\n\n b. Sur le plan cognitif : Le score au MMSE était de 25/30, confirmant un trouble cognitif léger avec des difficultés attentionnelles et exécutives. Pas de syndrome confusionnel durant le séjour. Une consultation mémoire a été programmée en externe.\n\n c. Sur le plan social : L'assistante sociale a contacté la famille et les services d'aide à domicile. Une augmentation des heures d'aide humaine a été organisée pour la période post-hospitalisation (passage quotidien).\n\n d. Sur le plan nutritionnel : L'IMC à 21.1 kg/m² associé à une perte de poids non intentionnelle suspectée et une hypoalbuminémie modérée (32 g/L) ont permis de poser le diagnostic de dénutrition protéino-énergétique modérée. Un bilan bucco-dentaire n'a pas montré d'obstacle à l'alimentation. Des compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques ont été introduits et bien tolérés, avec une surveillance des apports et une stabilisation du poids en fin de séjour.\n\nTraitement de sortie\n\nOrdonnance médicamenteuse :\n\n- PARACÉTAMOL 1 g : 1 comprimé 4 fois par jour pendant 15 jours, puis si douleurs.\n\n- CALCIUM / VITAMINE D3 (500mg/400UI) : 1 sachet-dose matin et soir.\n\n- CHOLÉCALCIFÉROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable à prendre dans 3 mois.\n\n- AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- ATORVASTATINE 10 mg : 1 comprimé le soir.\n\n- MACROGOL 4000 : 1 sachet par jour si constipation.\n\n- Compléments Nutritionnels Oraux (type FRESUBIN 2kcal DRINK) : 2 bouteilles par jour pendant 1 mois.\n\nAutres prescriptions :\n\n- Maintien de l'immobilisation du bras gauche par attelle Dujarrier jour et nuit pendant 3 semaines.\n\n- Soins infirmiers à domicile : surveillance de la tension artérielle, du poids et de l'observance du traitement, 2 fois par semaine pendant 1 mois.\n\n- Séances de kinésithérapie à domicile : 3 séances par semaine (rééducation de l'épaule selon protocole, travail de l'équilibre et renforcement musculaire des membres inférieurs).\n\n- Mise à disposition d'un déambulateur pour les déplacements.\n\nRendez-vous programmés :\n\n- Consultation avec le médecin traitant dans la semaine suivant la sortie.\n\n- Consultation de suivi en Médecine Gériatrique avec le Dr. Sladky dnas 3 mois.\n\n- Radiographie de contrôle dans 3 semaines.\n\nConclusion\n\nMadame Simon a été hospitalisée pour la prise en charge d'une fracture de l'humérus gauche survenue suite à une chute, révélatrice d'une ostéoporose sévère et d'un syndrome de chute multifactoriel. L'évolution a été favorable sur le plan antalgique et fonctionnel.\n\nSynthèse des points clés :\n\n- Fracture de l'humérus gauche : Traitement orthopédique conservateur. Évolution favorable avec un bon contrôle de la douleur. Poursuite de la rééducation à domicile.\n\n- Ostéoporose et carence en Vitamine D : Diagnostic confirmé. Traitement de supplémentation vitamino-calcique initié. Un traitement spécifique sera à discuter à distance.\n\n- Syndrome post-chute : Risque de récidive élevé. Prise en charge multifactorielle initiée (kinésithérapie, adaptation de l'environnement, sécurisation par déambulateur). À poursuivre et évaluer en ville.\n\n- Dénutrition modérée : Prise en charge par compléments nutritionnels oraux. Surveillance pondérale indispensable par l'IDE et le médecin traitant.\n\n- Trouble cognitif léger : Stable durant le séjour. Bilan spécialisé programmé.\n\nLa patiente sort ce jour pour un retour à son domicile avec un plan d'aide renforcé et un suivi médical et paramédical coordonné.\n\nSignataire : Dr Isidora Sladky.\n"
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"Ostéoporose post-ménopausique avec fracture pathologique"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00075 | 00075 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
"name": "Marie-francoise Corbineau",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
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"Somnolence"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Marie-Françoise Corbineau, âgée de 83 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine Gériatrique du 05/03/2023 au 23/03/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSomnolence d'apparition récente, associée à une désorientation temporo-spatiale et une altération de l'état général avec diminution des apports hydriques et alimentaires.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle.\n\n- Fibrillation auriculaire chronique permanente, sous traitement anticoagulant oral direct.\n\n- Diabète de type 2 non insulino-traité.\n\n- Trouble neurocognitif léger connu, sans suivi spécialisé.\n\n- Carence en vitamine D non substituée.\n\nChirurgicaux :\n\n- Cholécystectomie par laparoscopie (2005).\n\n- Chirurgie de la cataracte des deux yeux (2014 et 2016).\n\n- Prothèse totale du genou droit (2018).\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nFamiliaux : Non contributifs.\n\nMode de vie\n\nSituation sociale : Patiente veuve, vivant seule à son domicile, une maison individuelle à étage. 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Ménopausée à 52 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\n- AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\n- RISPERIDONE 0,5 mg : 1 comprimé le soir (introduit par le médecin traitant il y a 10 jours pour agitation vespérale).\n\nHistoire de la maladie\n\nL'histoire de la maladie débute environ 5 jours avant l'admission, marquée par l'installation progressive d'une asthénie majeure et d'une somnolence diurne inhabituelle, rapportées par sa fille. Cette symptomatologie s'est accompagnée d'une nette diminution des prises alimentaires et hydriques. La veille de l'admission, la patiente est décrite comme désorientée dans le temps et l'espace, tenant des propos incohérents. Le jour de l'admission, sa fille la retrouve très somnolente, ne répondant que difficilement aux stimulations verbales simples, motivant l'appel au SAMU-Centre 15 qui organise son transport vers le service des urgences.\n\nNotons également l'instauration récente d'un traitement en contexte d'agitation vespérale.\n\nAux urgences, la patiente est prise en charge pour un syndrome confusionnel aigu. L'examen clinique initial objective une déshydratation clinique et un globe vésical (confirmé par échographie vésicale montrant plus de 800 mL de résidu post-mictionnel), motivant la pose d'une sonde vésicale. Le bilan biologique initial révèle une insuffisance rénale aiguë d'allure fonctionnelle et obstructive sur le globe urinaire, ainsi qu'un déséquilibre glycémique. Devant ce tableau gériatrique multifactoriel, son transfert en service de Médecine Gériatrique est décidé.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Poids : 58 kg, Taille : 162 cm (IMC : 22,1 kg/m²). Pression artérielle : 105/60 mmHg. Fréquence cardiaque : 110 bpm (irrégulière). Fréquence respiratoire : 18/min. SpO₂ : 96 % en air ambiant. Température : 37,2°C.\n\nÉtat général : Altéré. Patiente somnolente mais réveillable (Score de Glasgow à 14/15 : E4V4M6), désorientée dans le temps et l'espace.\n\nExamen cardio-vasculaire : Bruits du cœur irréguliers et rapides, sans souffle audible. Pouls périphériques perçus et symétriques.\n\nExamen pulmonaire : Murmure vésiculaire conservé, sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, non douloureux, dépressible. Transit non évalué. Présence d'une sonde urinaire à demeure ramenant des urines claires.\n\nExamen neurologique : Pas de signe de focalisation. Réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques. Pas de syndrome méningé.\n\nÉtat cutanéo-muqueux : Signes de déshydratation avec pli cutané persistant et sécheresse des muqueuses. Pas de lésion cutanée ni d'escarre.\n\nExamen ostéo-articulaire : Mobilité limitée par l'état de conscience. Pas de déformation visible des membres.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\n Hémogramme : Hémoglobine et plaquettes normales. Hyperleucocytose à 12 G/L à prédominance de neutrophiles.\n\n Ionogramme : Urée à 22 mmol/L, Créatinine à 180 µmol/L (baseline connue à 85 µmol/L). Natrémie et kaliémie dans les normes.\n\n Bilan infectieux : CRP élevée à 120 mg/L.\n\n Bilan métabolique : Glycémie à 15 mmol/L.\n\n Bilan hépatique et bilan de coagulation : normaux.\n\n Dosage vitamine D : 12 ng/mL (carence sévère).\n\nMicrobiologie :\n\n ECBU (sur sonde) : Leucocyturie > 10⁵/mL, Nitrites positifs. Culture positive à Escherichia coli (>10⁵ UFC/mL), sensible à la Céfotaxime et à la Ciprofloxacine, résistant à l'Amoxicilline.\n\n Hémocultures (x2) : Restées stériles.\n\nImagerie :\n\n Scanner cérébral sans injection : Absence d'anomalie ischémique ou hémorragique aiguë. 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La fonction rénale s'est normalisée en 72h (créatinine de sortie à 90 µmol/L). Une épreuve de clampage de la sonde a été réalisée avec succès le 20/03, avec des résidus post-mictionnels inférieurs à 100 mL, permettant son ablation définitive avec bonne reprise mictionnelle.\n\nB. Syndrome confusionnel multifactoriel sur un trouble neurocognitif léger sous-jacent.\n >\n\n a. Contexte : Déclenché par la rétention d'urine, l'infection, la déshydratation et un facteur iatrogène majeur.\n\n b. Bilan : Le scanner cérébral a éliminé une cause neuro-vasculaire aiguë. Le Risperidone, introduit récemment, a été immédiatement identifié comme facteur précipitant et/ou aggravant majeur.\n\n c. Prise en charge : Arrêt immédiat et définitif du RISPERIDONE. Traitement des facteurs déclenchants (cf. supra). Mise en place de mesures non médicamenteuses : réorientation fréquente, calendrier visible, présence familiale encouragée, limitation des contentions.\n\n d. Évolution : L'état de conscience s'est amélioré progressivement en 3 à 4 jours, avec une résolution complète du syndrome confusionnel aigu en une semaine. La patiente a retrouvé son état cognitif antérieur.\n\nC. Diabète de type 2 déséquilibré.\n >\n\n a. Contexte : Déséquilibre favorisé par le contexte infectieux et la corticothérapie non administrée.\n\n b. Bilan : Hyperglycémie à l'entrée. HbA1c à 7,3% (dans les normes)\n\n c. Prise en charge : Arrêt de la Metformine en raison de l'insuffisance rénale aiguë. Mise sous schéma d'insulinothérapie basale par insuline LANTUS (10 UI le soir), avec surveillance glycémique capillaire pluriquotidienne.\n\n d. Évolution : Normalisation rapide des glycémies. Compte tenu de l'âge et du profil de la patiente, et afin de sécuriser le retour à domicile, il a été décidé de maintenir un schéma simplifié d'insulinothérapie en accord avec la patiente et sa fille, le médecin traitant, avec intervention de l'IDEL.\n\nD. Évaluation Gériatrique Standardisée.\n >\n\n a. Sur le plan nutritionnel : Diagnostic de malnutrition protéino-énergétique modérée (IMC 22,1 kg/m², mais perte de poids non intentionnelle suspectée, albumine à 32 g/L). Avis diététique sollicité. Mise en place de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, bien tolérés. Les apports se sont améliorés, poids stable à la sortie. La carence en vitamine D a été corrigée par une dose de charge de CHOLÉCALCIFÉROL.\n\n b. Sur le plan locomoteur : Prise en charge par kinésithérapie dès l'amélioration de l'état de conscience pour lutter contre le syndrome de désadaptation posturale. La patiente a retrouvé une marche autonome, mais avec un déambulateur pour sécuriser les déplacements, ce qui représente une légère dégradation par rapport à son état antérieur (canne simple).\n\n c. Sur le plan cognitif : Une fois le syndrome confusionnel résolu, un MMSE (Mini-Mental State Examination) a été réalisé, coté à 23/30, confirmant le trouble neurocognitif léger connu.\n\n d. Sur le plan social : Entretien avec l'assistante sociale du service. En accord avec la patiente et sa fille, une augmentation des aides à domicile a été organisée (passage IDE matin et soir pour glycémies et insuline, aide à la toilette).\n\nTraitement de sortie\n\n- APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\n- AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- CHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable à renouveler dans 3 mois.\n\n- PARACETAMOL 1g si douleurs, maximum 3 fois par jour.\n\n- ARRÊT DÉFINITIF de RISPERIDONE.\n\n- ARRÊT de METFORMINE, relayé par :\n\n Insuline LANTUS : 1 injection sous-cutanée de 10 unités le soir à 21h (prise en charge par IDE).\n\n- Surveillance glycémique capillaire par l'IDE matin et soir.\n\n- Kinésithérapie motrice à domicile, 2 à 3 séances par semaine.\n\n- Consultation avec le médecin traitant dans les 7 jours suivant la sortie.\n\n- Hôpital de jour gériatrique afin de bilanter les troubles cognitifs et de refaire une évaluation diététique dans 6 mois\n\nConclusion\n\nMadame Marie-Françoise Corbineau, 83 ans, a été hospitalisée pour un syndrome confusionnel aigu sur globe vésical, compliqué d'une infection urinaire et d'une insuffisance rénale aiguë, dans un contexte de iatrogénie médicamenteuse (Risperidone).\n\nL'évolution a été favorable sous l'effet d'une prise en charge globale :\n\n- Infection urinaire sur rétention : Résolution complète sous antibiothérapie et drainage vésical. La patiente est de nouveau continente avec retour à l'état antérieur.\n\n- Syndrome confusionnel : Totalement résolutif après traitement de la cause et arrêt impératif du Risperidone. Il convient de ne pas réintroduire de neuroleptique.\n\n- Diabète de type 2 : Rééquilibré sous insulinothérapie basale simple, qui sera poursuivie à domicile avec le soutien des infirmières libérales.\n\n- Autonomie : La patiente a retrouvé son niveau d'autonomie pour les actes de la vie quotidienne mais nécessite désormais un déambulateur pour la marche. Le plan d'aide à domicile a été renforcé pour sécuriser le retour.\n\nUn suivi par son médecin traitant est nécessaire pour la surveillance clinique, la réévaluation du schéma antidiabétique à distance et le suivi du plan d'aide.\n\nSignataire : Dr Souheila Surcin.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Renée JESUS, âgée de 85 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine Gériatrique du 04/03/2024 au 18/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération marquée de l'état général, associée à un syndrome confusionnel aigu et un épisode de chute à domicile sans perte de connaissance initiale.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Diabète de type 2 non insulino-requérant, suivi par mesures hygiéno-diététiques.\n\n- Hypertension artérielle essentielle.\n\n- Syndrome anxio-dépressif chronique, suivi en médecine de ville.\n\n- Dénutrition protéino-énergétique modérée connue.\n\n- Trouble cognitif léger préexistant (stade MCI amnésique).\n\nChirurgicaux :\n\n- Prothèse totale de hanche droite en 2015 sur coxarthrose invalidante.\n\n- Cholécystectomie par laparoscopie pour lithiase symptomatique en 2008.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour\n\nFamiliaux :\n\n- Père décédé d'un infarctus du myocarde.\n\n- Mère décédée de cause non précisée à un âge avancé.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : En couple, sans enfant. Une nièce réside dans la même ville et lui rend visite hebdomadairement. Patiente décrite comme vivant seule à son domicile, compagnon ayant une maison dans le même village.\n\nHabitat : Appartement de type F2 au 3ème étage avec ascenseur, en milieu urbain.\n\nProfession : Retraitée, anciennement secrétaire.\n\nAutonomie :\n\nADL : score à 6/6.\n\nIADL : score estimé à 3/8 (téléphone 1, transport 0, médicaments 1, finances 0, courses 0, cuisine 1, ménage 0, linge 0). Dépendance pour les activités complexes, notamment les courses et le ménage lourd.\n\nAides humaines : Passage d'une auxiliaire de vie 2 heures par semaine pour l'entretien du logement. Pas de passage infirmier à domicile.\n\nMobilité : Marche en intérieur sans aide technique, utilisation d'une canne simple pour les déplacements extérieurs. Dernier épisode de chute rapporté il y a 6 mois, sans conséquence traumatique.\n\nToxiques : Sevrage tabagique ancien (> 30 ans). Consommation d'alcool nulle.\n\nGynéco-obstétrical : Ménopausée à 51 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- METFORMINE 500 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\n- PAROXETINE 20 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nHistoire de la maladie\n\nInstallation progressive d'une asthéni, d'une anorexie et d'une clinophilie. La patiente, habituellement alerte, a été retrouvée à son domicile par sa nièce, désorientée dans le temps et l'espace, tenant des propos incohérents. Elle rapporte également des brûlures mictionnelles et une pollakiurie depuis 48 heures. Le matin de son admission, elle a chuté de sa hauteur en se levant de son fauteuil, sans notion de traumatisme crânien ni de perte de connaissance. Cet événement a motivé l'appel au SAMU Centre 15 par sa nièce.\n\nPrise en charge initiale aux urgences : la patiente était subfébrile à 38.2°C, avec une tension artérielle à 95/60 mmHg. Le bilan biologique initial a révélé un syndrome inflammatoire majeur et une anémie sévère. Une antibiothérapie probabiliste par Céfotaxime a été initiée après réalisation des prélèvements bactériologiques (ECBU, hémocultures) et une expansion volémique a été réalisée. Devant la profondeur de l'anémie, l'altération de l'état général et le syndrome confusionnel, son transfert en service de Médecine Gériatrique a été décidé.\n\nExamen clinique : Constantes vitales : Poids : 48 kg, Taille : 165 cm (IMC : 17.6 kg/m²). TA : 105/65 mmHg. Pouls : 95/min, régulier. Fréquence respiratoire : 18/min. SpO2 : 97% en air ambiant. Température : 37.8°C.\n\nÉtat général : Altéré, patiente asthénique, cachectique. Pâleur cutanéo-muqueuse majeure.\n\nExamen neurologique : Patiente somnolente mais réveillable. Désorientée dans le temps et l'espace (score de Glasgow à 14/15, E4V4M6). Pas de signe de focalisation neurologique. Pas de syndrome méningé.\n\nExamen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus.\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique et conservé aux deux champs pulmonaires. Pas de bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore. Pas d'hépatomégalie ni de splénomégalie palpable.\n\nExamen urologique : Douleur à la percussion des loges rénales. Mictions spontanées.\n\nExamen cutané : Peau sèche, pli cutané persistant. Absence d'escarre. Cicatrice de prothèse de hanche droite propre.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\n Hémogramme : Hémoglobine à 7.2 g/dL (anémie microcytaire hypochrome, VGM 74 fL). Leucocytes 14.5 G/L (polynucléaires neutrophiles 11.2 G/L). Plaquettes 450 G/L.\n\n Bilan inflammatoire : CRP à 154 mg/L.\n\n Bilan martial et vitaminique : Ferritine < 10 µg/L (effondrée). Coefficient de saturation de la transferrine < 10%. Vitamine B12 et Folates (B9) dans les limites basses de la normale.\n\n Bilan métabolique : Ionogramme, urée et créatinine normaux (après réhydratation). Albuminémie à 24 g/L, Pré-albumine à 0.10 g/L (confirmant la dénutrition sévère).\n\nMicrobiologie :\n\n ECBU : Leucocyturie > 10^5/mL, présence d'Escherichia coli > 10^5 UFC/mL.\n\n Antibiogramme : Souche sensible aux céphalosporines de 3ème génération (C3G) et aux aminosides ; résistante aux fluoroquinolones.\n\n Hémocultures (x2) : Restées stériles à 5 jours.\n\nImagerie :\n\n Radiographie du thorax (face) : Pas de foyer parenchymateux d'allure infectieuse. Cardiomégalie modérée.\n\n- Tomodensitométrie cérébrale sans injection : Absence d'anomalie hémorragique ou ischémique aiguë. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée.\n\n- Radiographie du bassin et de la hanche droite : Absence de signe de fracture ou de descellement de prothèse.\n\nEvolution dans le service\n\nA. Infection urinaire fébrile à Escherichia coli, compliquée d'un syndrome confusionnel\n >\n\n a. Contexte : Infection communautaire survenant chez une patiente âgée, fragile, favorisée par une hydratation insuffisante.\n\n b. Bilan : Diagnostic confirmé par la clinique (fièvre, signes fonctionnels urinaires) et la microbiologie (ECBU positif à E. coli). Le syndrome confusionnel aigu a été attribué à l'infection, après exclusion d'une autre cause neurologique par le scanner cérébral.\n\n c. Prise en charge : Poursuite de l'antibiothérapie par CEFOTAXIME IV, adaptée à l'antibiogramme, pour une durée totale de 7 jours, avec relais oral par Cefixime les deux derniers jours. Maintien d'une hydratation parentérale puis orale optimale.\n\n d. Évolution : Favorable, avec apyrexie obtenue en 48 heures. Résolution complète du syndrome confusionnel en 5 jours, la patiente redevenant orientée et cohérente. Négativation du syndrome inflammatoire biologique (CRP à 12 mg/L à la sortie).\n\nB. Anémie ferriprive sévère symptomatique sur carence martiale profonde\n >\n\n a. Contexte : Anémie majeure , probablement multifactorielle (carence d'apport chronique dans un contexte de dénutrition, spoliation digestive chronique à bas bruit non objectivée, majoration par le syndrome inflammatoire).\n\n b. Bilan : Le caractère microcytaire et la ferritine effondrée ont confirmé la carence martiale. Une recherche de sang dans les selles sur trois échantillons est revenue négative, écartant une hémorragie digestive active macroscopique.\n\n c. Prise en charge : Transfusion de 2 concentrés de globules rouges (CGR) le jour de l'admission, permettant une correction de l'hémoglobine à 9.8 g/dL. Une supplémentation martiale a été débutée par voie intraveineuse (Ferinject® 500 mg en une perfusion) pour une déplétion rapide et efficace des stocks, avec un relais oral prévu à la sortie.\n\n d. Évolution : Amélioration clinique spectaculaire post-transfusion, avec nette régression de l'asthénie et de la pâleur. Bonne tolérance clinique et biologique à la transfusion et à la supplémentation martiale IV.\n\nC. Dénutrition protéino-énergétique sévère et carence vitaminique\n >\n\n a. Contexte : Apports alimentaires insuffisants de longue date, majorés par l'anorexie liée à l'épisode infectieux. Contexte social d'isolement.\n\n b. Bilan : Diagnostic phénotypique posé sur un IMC < 18 kg/m² et une perte de poids documentée. Diagnostic étiologique confirmé par l'hypoalbuminémie sévère et la diminution des apports. Le bilan a également mis en évidence une carence associée en vitamines du groupe B (E538).\n\n c. Prise en charge : Prise en charge multidisciplinaire avec avis diététique. Mise en place de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques, 2 par jour. Adaptation des textures (mixé puis normal). Prescription d'une supplémentation polyvitaminique (BECOZYME®). Soins de bouche réguliers.\n\n d. Évolution : Reprise progressive de l'appétit avec des apports oraux passant de 25% à 75% des besoins estimés en fin de séjour. Prise de poids de 1.5 kg durant l'hospitalisation.\n\n e. \n\nD. Réévaluation gériatrique et organisation de la sortie\n >\n\n a. Sur le plan locomoteur : Prise en charge par la kinésithérapie dès le 3ème jour. Travail axé sur les levers, les transferts, le renforcement musculaire et la réassurance à la marche. La patiente a retrouvé son autonomie de marche avec sa canne en fin de séjour.\n\n b. Sur le plan cognitif : Après résolution du syndrome confusionnel, le score au MMSE (Mini-Mental State Examination) a été évalué à 25/30, confirmant le trouble cognitif léger connu, sans aggravation par rapport à son état de base supposé.\n\n c. Sur le plan social : Entretien réalisé avec la nièce et l'assistante sociale du service. Décision collégiale d'un retour à domicile (Z6020) avec renforcement des aides : augmentation du volume d'aide à domicile (passage quotidien), mise en place d'un service de portage de repas et organisation d'un passage infirmier journalier pour la surveillance du traitement et de l'état général.\n\nTraitement de sortie\n\nArrêt : AMLODIPINE 5 mg (TA normalisée sans traitement).\n\nPoursuite :\n\n METFORMINE 500 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\n PAROXETINE 20 mg : 1 comprimé le matin.\n\nModification et ajout :\n\n TARDYFERON 80 mg : 1 comprimé par jour, le matin à jeun, pour 3 mois minimum.\n\n BECOZYME® : 2 comprimés par jour pendant 1 mois.\n\n Compléments Nutritionnels Oraux (type DELICAL® HP/HC) : 2 flacons par jour.\n\n PARACETAMOL 1g si douleurs, jusqu'à 3 fois par jour.\n\nSoins :\n\n Passage infirmier à domicile 1 fois/jour pendant 15 jours pour surveillance des constantes, de l'état d'hydratation, de la prise alimentaire et aide à la préparation du pilulier.\n\n Séances de kinésithérapie à domicile pour maintien des acquis fonctionnels (3 séances par semaine pendant 1 mois).\n\nSurveillance :\n\n Consultation avec le médecin traitant dans les 7 jours suivant la sortie.\n\n Bilan biologique (NFS, ferritine, CRP) à contrôler dans 1 mois.\n\nConclusion\n\nMadame Renée JESUS, 85 ans, a été hospitalisée pour une altération de l'état général dans un contexte d'infection urinaire sévère et d'anémie ferriprive profonde sur fond de dénutrition. L'évolution a été favorable sous une prise en charge globale :\n\n- Infection urinaire à E. coli et syndrome confusionnel : Résolution complète sous antibiothérapie adaptée.\n\n- Anémie sévère : Correction satisfaisante après transfusion et déplétion martiale. Traitement par fer oral à poursuivre au long cours.\n\n- Dénutrition protéino-énergétique : Prise en charge nutritionnelle et vitaminique initiée, à poursuivre à domicile avec l'aide des CNO et du portage de repas afin de prévenir la récidive.\n\n- Autonomie : Récupération fonctionnelle satisfaisante permettant un retour à domicile sécurisé par un plan d'aide renforcé (IDE, portage de repas, aide à domicile accrue).\n\nLa patiente sort ce jour pour un retour à domicile. Le suivi sera assuré par son médecin traitant, le Dr [Nom du médecin], en collaboration avec les intervenants à domicile.\n\nSignataire : Dr Edouard Mouradi.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Sylvie Forey, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 05/10/2023 au 18/10/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSyndrome confusionnel aigu et une altération majeure de l'état général dans le cadre d'hyperglycémies objectivées au domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Diabète de type 2 insulinorequérant, compliqué d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) stade IIa.\n\n- Hypertension artérielle essentielle.\n\n- Fibrillation auriculaire chronique permanente, sous anticoagulant oral direct.\n\n- Trouble neurocognitif léger (MCI) connu, stable.\n\n- Constipation chronique.\n\nChirurgicaux :\n\n- Chirurgie de la cataracte bilatérale (2015).\n\n- Cholécystectomie par laparoscopie (1998).\n\nFamiliaux : Non contributifs.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale et habitat : Veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile, un pavillon de plain-pied. Deux enfants présents mais géographiquement éloignés, contact téléphonique régulier.\n\nAides à domicile :\n\n- Passage d'une auxiliaire de vie 3 fois par semaine (2h par passage) pour l'aide aux courses et à l'entretien du logement.\n\n- Passage de l'infirmière libérale (IDEL) deux fois par jour pour l'administration des insulines et la surveillance glycémique.\n\nAutonomie fonctionnelle :\n\n- ADL : Score à 6/6.\n\n- IADL : Score à 3/8. Autonome pour l'utilisation du téléphone, la gestion de son traitement (avec l'aide de l'IDEL), la préparation de repas simples. Nécessite une aide pour les courses, le ménage et les transports.\n\nMobilité : Marche sans aide à l'intérieur, utilisation d'une canne simple pour les déplacements extérieurs. Aucune chute signalée dans les 6 mois précédant l'hospitalisation.\n\nToxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a plus de 30 ans). Consommation d'alcool très occasionnelle (une coupe de champagne lors des fêtes).\n\nGynéco-obstétrical : G2P2, ménopausée à 52 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- RAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\n- INSULINE GLARGINE (LANTUS®) : 12 unités en sous-cutané le matin.\n\n- INSULINE ASPARTE (NOVORAPID®) : Selon protocole personnalisé de l'IDEL.\n\n- MACROGOL 4000 (MOVICOL®) : 1 sachet par jour si besoin.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ 3 jours, l'entourage (auxiliaire de vie et IDEL) rapportait une asthénie croissante, une anorexie et une majoration de la polyurie. Mme F. était décrite comme de plus en plus somnolente et confuse.\n\nLe matin de l'admission, l'auxiliaire de vie la retrouve au sol dans sa chambre, incapable de se relever, désorientée et tenant des propos incohérents. Le lecteur de glycémie capillaire de la patiente affichait \"HI\" (mesure supérieure à la limite détectable). L'auxiliaire de vie a alors alerté le SAMU.\n\nÀ l'arrivée aux urgences, la patiente présentait un tableau de déshydratation sévère, une hypotension à 90/55 mmHg et un état confusionnel majeur. La biologie d'urgence a confirmé une décompensation métabolique gravissime avec une glycémie veineuse à 35 mmol/L, une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (créatinine à 170 µmol/L) avec hyperkaliémie à 5.9 mmol/L et une hyperosmolarité plasmatique calculée à 345 mOsm/kg. La recherche d'un facteur déclenchant a mis en évidence un syndrome inflammatoire biologique et une bandelette urinaire positive aux leucocytes et nitrites, orientant vers une origine infectieuse urinaire. Un scanner cérébral n'a pas montré d'anomalie aiguë. Devant ce syndrome hyperosmolaire hyperglycémique, la patiente a été transférée en service de Médecine Gériatrique pour une prise en charge spécialisée.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Température : 38.2°C, Pression artérielle : 95/60 mmHg, Fréquence cardiaque : 110 bpm (irrégulière), Fréquence respiratoire : 22/min, SpO2 : 95% en air ambiant. Poids : 57 kg, Taille : 160 cm (IMC : 22,2 kg/m²), témoignant d'une perte de poids aiguë.\n\nÉtat général : Très altéré. Patiente obnubilée, difficilement réveillable. Signes de déshydratation majeure (pli cutané persistant, globes oculaires excavés, sécheresse intense des muqueuses).\n\nNeurologique : Syndrome confusionnel aigu de type hypoactif. Désorientation temporo-spatiale complète. Score de Glasgow à 13 (E3V4M6). Pas de signe de focalisation.\n\nCardio-vasculaire : Rythme cardiaque rapide et irrégulier, sans souffle. Pouls périphériques filants.\n\nRespiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, sans crépitant.\n\nAbdominal : Abdomen souple, sensible à la palpation hypogastrique.\n\nCutané et membres : Hématome pré-trochantérien droit suite à la chute. Absence d'escarre.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n Hémogramme : Hyperleucocytose à 14 G/L (PNN : 11 G/L), anémie normocytaire normochrome (Hb à 10.8 g/dL).\n\n Ionogramme sanguin : Confirmation de l'insuffisance rénale aiguë (créatinine à 165 µmol/L) et de l'hyperkaliémie (5.8 mmol/L), normalisation rapide après réhydratation et arrêt des traitements néphrotoxiques.\n\n Bilan inflammatoire : CRP initialement à 258 mg/L, décroissance progressive sous traitement.\n\nMicrobiologie :\n\n Hémocultures (x2) : Restées stériles.\n\n ECBU : Leucocyturie > 10^5/mL. Culture positive à Escherichia coli (>10^5 UFC/mL), sensible à la Ceftriaxone, amoxicilline-acide clavulanique ; résistant aux fluoroquinolones.\n\nImagerie :\n\n TDM cérébrale (aux urgences) : Absence d'anomalie aiguë. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée.\n\n Radiographie du bassin et de la hanche droite : Absence de trait de fracture visible.\n\n Échographie abdomino-rénale : Reins de taille et morphologie normales, sans signe de dilatation des cavités pyélocalicielles ni d'abcès.\n\nAutres :\n\n ECG : Fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide (110/min), sans signe d'ischémie.\n\n Évaluation cognitive (post-confusion à J10) : MMSE à 23/30, confirmant le trouble neurocognitif léger connu, avec une orientation temporelle particulièrement affectée.\n\nEvolution dans le service\n\nA. Décompensation hyperglycémique hyperosmolaire sur diabète de type 2, déclenchée par une pyélonéphrite aiguë à E. coli\n >\n\n a. Contexte : Urgence métabolique vitale chez une patiente très âgée, fragile, avec comorbidités cardiaques et rénales.\n\n b. Bilan diagnostique : Le diagnostic de syndrome hyperosmolaire a été posé sur l'hyperglycémie majeure, l'hyperosmolarité plasmatique et le trouble de la conscience, avec une pyélonéphrite comme facteur précipitant clairement identifié.\n\n c. Prise en charge :\n\n i. Réhydratation : Mise en place d'une réhydratation intraveineuse prudente et progressive par NaCl 0,9%, sous surveillance du poids, de la diurèse et des signes d'insuffisance cardiaque.\n\n ii. Insulinothérapie : Instauration d'une insulinothérapie continue à la seringue électrique (ISE) à bas débit (0.05 UI/kg/h), avec pour objectif une baisse glycémique lente et contrôlée pour éviter un œdème cérébral.\n\n iii. Correction électrolytique : Surveillance pluriquotidienne du ionogramme sanguin avec supplémentation potassique dès la normalisation de la diurèse et la baisse de la kaliémie.\n\n iv. Traitement de la cause : Antibiothérapie intraveineuse par CEFTRIAXONE 1g/jour initiée précocement.\n\n d. Évolution : L'évolution a été lentement favorable. La conscience s'est améliorée en 72 heures, parallèlement à la baisse de l'osmolalité. La glycémie a été maîtrisée, permettant un sevrage de l'ISE et un retour à un schéma sous-cutané basal-bolus à J5. La fonction rénale et le syndrome inflammatoire se sont normalisés. Relais de l'antibiothérapie per os par Augmentin 1Gx3/jour pour une durée totale d'antibiothérapie de 14 jours.\n\nB. Gestion des complications et syndromes gériatriques associés (chute, dénutrition, risque iatrogène)\n >\n\n a. Contexte : La décompensation a entraîné une chute, une dénutrition sévère et nécessité une réévaluation thérapeutique globale.\n\n b. Prise en charge :\n\n i. Chute et mobilité : Le bilan traumatique étant négatif, une prise en charge par kinésithérapie motrice a été débutée précocement pour lutter contre le déconditionnement majeur.\n\n ii. Dénutrition : Un état de dénutrition sévère (IMC < 22, perte de poids > 10%) a été diagnostiqué. Une prise en charge nutritionnelle agressive, avec compléments nutritionnels oraux et aide à l'alimentation, a été mise en œuvre.\n\n iii. Iatrogénie : Le RAMIPRIL a été arrêté définitivement. La posologie du BISOPROLOL a été réduite pour prévenir l'hypotension.\n\n c. Évolution : La patiente a retrouvé son autonomie à la marche avec canne à J10. Le poids s'est stabilisé. Une collaboration avec l'assistante sociale a permis de s'assurer de la sécurité du retour à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\n- APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\n- BISOPROLOL 1,25 mg : 1 comprimé le matin (posologie diminuée).\n\n- ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\n- INSULINE GLARGINE (LANTUS®) : 14 unités en sous-cutané le matin (posologie augmentée).\n\n- INSULINE ASPARTE (NOVORAPID®) : Surveillance glycémique pré-prandiale par IDEL, avec protocole adapté remis.\n\n- AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE 1g/125mg : 1 comprimé matin, midi et soir, pour terminer le traitement jusqu'au 20/10/2023 inclus.\n\n- CLINUTREN® HP/HC 200 ml : 2 bouteilles par jour pendant 1 mois.\n\n- PARACETAMOL 1g : Si douleur, jusqu'à 3 fois par jour.\n\nTraitements modifiés/arrêtés :\n\n- ARRET DEFINITIF du RAMIPRIL.\n\n- OPTIMISATION du schéma d'insuline avec augmentation de la dose basale pour prévenir une récidive.\n\nConclusion\n\nMme S. F., 83 ans, a été hospitalisée pour un syndrome hyperosmolaire hyperglycémique sévère, déclenché par une pyélonéphrite aiguë à E. coli.\n\n- Décompensation diabétique : Résolution complète du trouble métabolique grâce à une réhydratation progressive et une insulinothérapie adaptée. Le schéma d'insuline a été optimisé pour la sortie.\n\n- Pyélonéphrite aiguë : Bonne évolution clinique et biologique sous antibiothérapie ciblée.\n\n- État fonctionnel et nutritionnel : La chute n'a pas eu de conséquence fracturaire. La patiente a récupéré son autonomie antérieure malgré un déconditionnement initial important. Une dénutrition sévère a été prise en charge et nécessite une poursuite du soutien à domicile.\n\n- Suivi à prévoir : La sortie se fait à son domicile. Une surveillance rapprochée par l'IDEL du profil glycémique, de la tension artérielle et de l'état nutritionnel est primordiale. Un contrôle biologique (NFS, iono, créat, CRP, HbA1c) est à prévoir d'ici un mois pour réévaluer l'équilibre global. Ordonnance de kinésithérapie remise ce jour également pour poursuite à domicile.\n\nSignataire : Dr Anays Lehir.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Aynur BALLEREAU, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2023 au 17/03/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération profonde de l'état général évoluant depuis plusieurs jours, associée à un syndrome confusionnel aigu, une asthénie majeure et une déshydratation dans un contexte de diabète de type 2 mal équilibré.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Diabète de type 2 insulino-requérant, connu depuis environ 20 ans, compliqué d'une rétinopathie diabétique non proliférante, d'une polynévrite sensitive distale des membres inférieurs et d'une néphropathie diabétique stade III.\n\n- Hypertension artérielle essentielle.\n\n- Dyslipidémie mixte.\n\n- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade II.\n\n- Obésité de grade I (IMC de base autour de 31 kg/m²).\n\n- Syndrome anxio-dépressif chronique.\n\nChirurgicaux :\n\n- Cholécystectomie par laparoscopie (2005).\n\n- Chirurgie de la cataracte aux deux yeux (2015 et 2016).\n\n- Prothèse totale du genou droit (2018).\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nFamiliaux :\n\n- Père décédé d'un infarctus du myocarde.\n\n- Mère diabétique de type 2.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale et sociale : Patiente veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile (pavillon de plain-pied en milieu péri-urbain). Une fille unique vivant à 200 km, présente et investie par téléphone, avec des visites mensuelles. Voisinage aidant.\n\nAides à domicile avant l'hospitalisation : Passage d'une auxiliaire de vie 1h/jour pour l'aide à la toilette et la préparation du repas de midi. Aucun passage infirmier.\n\nAutonomie (évaluée à l'entrée pour la période pré-morbide) :\n\n ADL : 4/6. Indépendante pour la continence, les transferts et l'alimentation. Nécessite une aide pour la toilette et l'habillage. Se déplace avec une canne simple en intérieur.\n\n IADL : 1/8. Gère l'utilisation du téléphone et de la télévision. Dépendante pour les courses, la préparation des repas, la gestion du budget et des traitements, le ménage et les transports.\n\nToxiques : Tabagisme sevré depuis plus de 30 ans. Consommation d'alcool nulle.\n\nHistorique gynéco-obstétrical : G1P1 (1 grossesse, 1 enfant). Ménopausée à 52 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nLantus® (insuline glargine) : 24 unités le matin.\n\nNovorapid® (insuline asparte) : 8 unités avant chaque repas.\n\nRamipril : 5 mg, 1 comprimé le matin.\n\nAtorvastatine : 20 mg, 1 comprimé le soir.\n\nKardegic® (acide acétylsalicylique) : 75 mg, 1 sachet le matin.\n\nPrégabaline : 75 mg, 1 gélule matin et soir.\n\nHistoire de la maladie\n\nL'histoire de la maladie débute environ une semaine avant l'admission, marquée par une majoration de l'asthénie, une anorexie quasi complète et une diminution nette des apports hydriques. La patiente, habituellement compliante, aurait omis plusieurs injections d'insuline et aurait cessé de s'alimenter correctement.\n\nLe 05/03/2023, l'auxiliaire de vie la retrouve prostrée dans son fauteuil, confuse, désorientée dans le temps et l'espace, tenant des propos incohérents. Devant ce tableau, elle alerte le SAMU qui constate une patiente somnolente, avec des signes cliniques de déshydratation sévère.\n\nLa prise en charge aux urgences a consisté en une réhydratation par cristalloïdes (NaCl 0.9%) et la réalisation d'un bilan biologique initial confirmant une décompensation hyperglycémique majeure sans acidocétose. Un scanner cérébral sans injection a été réalisé, ne montrant pas d'anomalie aiguë. Devant ce tableau de décompensation métabolique sévère sur un terrain gériatrique fragile, son transfert en unité de Médecine Gériatrique est décidé.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Poids : 74 kg (perte de plus de 5kg par rapport à son poids de forme), Taille : 160 cm (IMC : 28.9 kg/m²), Température : 36.8°C, Pression artérielle : 95/60 mmHg, Fréquence cardiaque : 110 bpm, Fréquence respiratoire : 18/min, SpO2 : 97% en air ambiant. Glycémie capillaire : 28 mmol/L.\n\nÉtat général : Altéré. Patiente somnolente mais réveillable, confuse (Score de Glasgow à 14 : E4V4M6), désorientée.\n\nÉtat d'hydratation : Signes de déshydratation globale avec pli cutané persistant, sécheresse des muqueuses buccales.\n\nExamen cardio-vasculaire : Tachycardie régulière, bruits du cœur assourdis, pas de souffle. Pouls périphériques faiblement perçus aux membres inférieurs.\n\nExamen pulmonaire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable. Transit ralenti.\n\nExamen neurologique : Pas de signe de focalisation. ROT présents et symétriques. Polynévrite sensitive distale connue. Syndrome confusionnel fluctuant.\n\nExamen cutané : Peau sèche. Pas d'escarre ni de rougeur d'appui. Absence de plaie des pieds.\n\nExamen bucco-dentaire : Appareil dentaire partiel mal adapté. Langue chargée.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\n NFS : Hémoconcentration avec Ht à 52%. Leucocytes et plaquettes dans les normes.\n\n Ionogramme : Hypernatrémie à 152 mmol/L, créatinine à 180 µmol/L (insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur DFG de base estimé à 50 ml/min/1.73m²), urée à 25 mmol/L. Osmolalité calculée élevée.\n\n Bilan métabolique : Glycémie veineuse à 26.5 mmol/L. HbA1c : 10.2%. Protéinémie : 55 g/L, Albuminémie : 24 g/L (témoignant d'une malnutrition protéino-énergétique sévère). Bilan hépatique normal.\n\n Bilan infectieux : CRP à 25 mg/L, procalcitonine négative.\n\nMicrobiologie :\n\n ECBU : stérile après réhydratation. Pas de leucocyturie ni de nitrites.\n\n Hémocultures : restées stériles.\n\nImagerie :\n\n Scanner cérébral (réalisé aux urgences) : Atrophie cortico-sous-corticale diffuse, sans lésion ischémique ou hémorragique récente.\n\n Radiographie du thorax : Absence de foyer parenchymateux. Cardiomégalie modérée.\n\nAutres : ECG : Tachycardie sinusale à 110 bpm, sans signe d'ischémie aiguë. Espace QT corrigé normal.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Décompensation hyperglycémique hyperosmolaire sur diabète de type 2 déséquilibré, compliquée d'une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et d'un syndrome confusionnel aigu\n\n1. Contexte : Patiente âgée, poly-pathologique, avec un diabète anciennement déséquilibré (HbA1c > 10%). Facteurs déclenchants : rupture de l'observance thérapeutique et anorexie/déshydratation dans un contexte d'isolement relatif.\n\n2. Bilan : Le diagnostic a été confirmé par la clinique (confusion, déshydratation) et la biologie (hyperglycémie majeure, hyperosmolalité, insuffisance rénale fonctionnelle). L'absence de foyer infectieux.\n\n3. Prise en charge :\n\n a. Réhydratation intraveineuse prudente et progressive par NaCl 0.9%, avec surveillance rapprochée de la natrémie et de la diurèse.\n\n b. Insulinothérapie intraveineuse à la seringue électrique initiée, puis relais par schéma sous-cutané basal-bolus après stabilisation, avec adaptation quotidienne des doses selon les glycémies capillaires pluriquotidiennes.\n\n c. Arrêt transitoire du ramipril devant l'hypotension et l'insuffisance rénale fonctionnelle.\n\n d. Surveillance clinique (constantes, état de conscience, diurèse) et biologique (ionogramme, fonction rénale) quotidienne.\n\n4. Évolution : L'évolution a été favorable avec une correction progressive de l'hyperglycémie et des troubles hydro-électrolytiques en 72 heures. Amélioration de la fonction rénale avec normalisation de la créatininémie à J5. Le syndrome confusionnel s'est résolu complètement en 4 jours, en parallèle de la correction du trouble métabolique.\n\n2. Malnutrition protéino-énergétique sévère dans un contexte d'obésité sarcopénique\n\n1. Contexte : Patiente présentant un IMC initialement dans la classe d'obésité, mais avec des marqueurs biologiques et cliniques de dénutrition profonde (hypoalbuminémie sévère, fonte musculaire visible). Cette obésité sarcopénique est un facteur majeur de fragilité.\n\n2. Bilan : Le diagnostic est posé sur l'albuminémie à 24 g/L, la perte de poids involontaire et l'anorexie. Une évaluation par la diététicienne a été réalisée, objectivant des apports alimentaires inférieurs à 50% des besoins. Le bilan bucco-dentaire a confirmé un appareil dentaire mal ajusté, source de douleurs et de difficultés masticatoires.\n\n3. Prise en charge :\n\n a. Consultation et suivi par la diététicienne du service.\n\n b. Mise en place d'une alimentation à texture adaptée (mixée), enrichie et hyperprotéinée.\n\n c. Introduction de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés hypercaloriques, 2 par jour en collation.\n\n d. Soins de bouche pluriquotidiens. Une consultation dentaire a été programmée en externe.\n\n e. Éducation de la patiente et de sa fille sur l'importance de la nutrition.\n\n4. Évolution : Reprise progressive des apports oraux au cours du séjour. La patiente accepte bien les CNO. Le poids s'est stabilisé en fin d'hospitalisation à 75 kg. L'albuminémie de contrôle à la sortie est remontée à 28 g/L.\n\n3. Évaluation gériatrique et organisation du retour à domicile\n\n1. Sur le plan locomoteur : Un déconditionnement moteur important a été constaté suite à l'alitement initial. La patiente a bénéficié de séances de kinésithérapie biquotidiennes : lever précoce, travail des transferts, ré-entraînement à la marche. En fin de séjour, elle se déplace de nouveau avec sa canne sur de courtes distances et utilise un déambulateur pour les trajets plus longs, diminuant ainsi le risque de chute.\n\n2. Sur le plan cognitif : Après résolution du syndrome confusionnel, une évaluation par MMSE a été réalisée, avec un score de 24/30 (atteinte prédominant sur l'orientation temporelle et le calcul), compatible avec un trouble neurocognitif léger sous-jacent, à réévaluer à distance de l'épisode aigu.\n\n3. Sur le plan social : Une évaluation a été menée par l'assistante sociale. Compte tenu de la perte d'autonomie et de la complexification du traitement (schéma d'insuline), un retour à domicile avec un plan d'aide renforcé a été organisé :\n\n a. Maintien de l'auxiliaire de vie, avec augmentation du volume horaire pour couvrir le matin et le soir (aide au lever/coucher, préparation des repas).\n\n b. Mise en place d'un passage infirmier quotidien pour la préparation et la surveillance de l'administration de l'insuline.\n\n c. Programmation des rendez-vous de suivi (médecin traitant, diabétologue, dentiste).\n\nTraitement de sortie\n\n- Lantus® (insuline glargine) : 20 unités le matin. (Dose adaptée)\n\n- Novorapid® (insuline asparte) : 6 unités avant le petit-déjeuner et le déjeuner, 8 unités avant le dîner, à adapter selon surveillance. (Doses adaptées)\n\n- Ramipril : 2.5 mg, 1 comprimé le matin. (Dose réduite par précaution)\n\n- Atorvastatine : 20 mg, 1 comprimé le soir. (Inchangé)\n\n- Kardegic® (acide acétylsalicylique) : 75 mg, 1 sachet le matin. (Inchangé)\n\n- Prégabaline : 75 mg, 1 gélule matin et soir. (Inchangé)\n\n- DELICAL® Crème HP/HC saveur vanille : 1 pot à 10h et 1 pot à 16h.\n\nSoins : Surveillance des glycémies capillaires 3 fois/jour avant les repas par une infirmière à domicile. Préparation et administration de l'insuline par l'infirmière. Surveillance du poids hebdomadaire.\n\nConclusion\n\nMadame Aynur BALLEREAU, 80 ans, a été hospitalisée pour une décompensation métabolique sévère de son diabète. L'évolution a été favorable sous une prise en charge pluridisciplinaire.\n\n1. Décompensation diabétique hyperosmolaire : Résolution complète sous réhydratation et insulinothérapie adaptée. Le schéma d'insuline a été optimisé pour la sortie. L'objectif d'HbA1c sera à réévaluer par son médecin traitant et diabétologue (cible < 8.5% compte tenu de la fragilité).\n\n2. Malnutrition protéino-énergétique sévère : Prise de conscience de la situation. Un plan de renutrition est initié (CNO, alimentation enrichie) et nécessitera une surveillance rapprochée du poids et des apports en ville.\n\n3. Autonomie et situation sociale : Déconditionnement moteur partiel, partiellement récupéré avec la kinésithérapie. Le plan d'aide à domicile a été significativement renforcé pour sécuriser le retour et garantir l'observance thérapeutique. Un suivi cognitif est à prévoir.\n\nLa patiente rentre à son domicile avec une surveillance infirmière et un plan d'aide renforcé. Un premier rendez-vous avec son médecin traitant est prévu dans les 7 jours.\n\nSignataire : Dr Souhaib Cheil.*\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Yvette PASCAL, âgée de 76 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10 novembre 2023 au 26 novembre 2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChutes à répétition avec majoration d'un syndrome anxieux majeur.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle (primitive), suivie depuis 15 ans.\n\n- Syndrome anxio-dépressif chronique, traité par intermittence.\n\n- Cataracte de l'œil droit opérée en 2019.\n\n- Gonarthrose bilatérale modérée.\n\n- Carence en vitamine D connue, supplémentation irrégulière.\n\nChirurgicaux :\n\n- Cholécystectomie par laparoscopie (2008).\n\n- Appendicectomie dans l'enfance.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nFamiliaux :\n\n- Père décédé d'un infarctus du myocarde à 72 ans.\n\n- Mère décédée à 85 ans (causes non précisées).\n\nMode de vie\n\nSituation sociale : Mariée, vit avec son mari à son domicile. A deux enfants qui résident à distance (plus de 300 km), contacts téléphoniques réguliers.\n\nHabitat : Appartement de type T2 au 2ème étage avec ascenseur, en milieu urbain.\n\nProfession : Ancienne secrétaire, retraitée.\n\nAutonomie (avant la dégradation récente) :\n\nADL à 6/6\n\nIADL à 5/8 : Gère son téléphone (1), ses traitements (1), ses finances (1). Difficultés pour les transports (1), les courses (0), la préparation des repas (1, repas simples), l'entretien ménager (0).\n\nAides à domicile : Passage d'une aide-ménagère 2 heures par semaine en autofinancement. Pas de passage infirmier.\n\nMobilité : Marchait avec une canne simple en extérieur par crainte de chuter. Décrit 3 chutes dans les 6 derniers mois, toutes survenues en extérieur, sans traumatisme grave mais ayant majoré l'anxiété.\n\nToxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a plus de 20 ans). Pas de consommation d'alcool.\n\nGynéco-obstétrical : G2P2 (2 grossesses, 2 accouchements), ménopausée à 52 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- PAROXÉTINE 20 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- PARACÉTAMOL 1g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente suivie pour un trouble anxieux chronique, manifesté principalement par une phobie de la chute, s'étant progressivement aggravée depuis un an. Cette symptomatologie a conduit à une restriction progressive du périmètre de marche puis à un confinement volontaire au domicile depuis environ deux mois.\n\nDans les jours précédant l'hospitalisation, son mari la retrouve de plus en plus prostrée, négligeant son alimentation et son hygiène. Le 09/11/2023, la patiente fait une nouvelle chute à son domicile en se levant de son fauteuil, sans perte de connaissance ni traumatisme apparent. Suite à cet événement, elle refuse catégoriquement de se relever, exprimant une peur panique. Son médecin traitant est contacté par son époux et, devant l'impasse et l'état de détresse psychologique majeur, décide de l'adresser au service des urgences pour une prise en charge globale.\n\nAux urgences, l'examen clinique initial est rassurant sur le plan vital. Le bilan radiologique (bassin, rachis lombaire) n'objective pas de fracture. Le bilan biologique est sans particularité aiguë. Devant l'impossibilité d'un retour à domicile dans ces conditions de régression psychomotrice et d'anxiété massive, son admission en service de Médecine Gériatrique est décidée pour une évaluation globale et une réhabilitation fonctionnelle.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Poids : 62 kg, Taille : 165 cm (IMC : 22.8 kg/m²). Tension artérielle couchée : 145/85 mmHg, debout : 110/70 mmHg (chute de 35 mmHg de systolique, symptomatique avec vertiges), Fréquence cardiaque : 78 bpm, Fréquence respiratoire : 16 cpm, SpO2 : 97% en air ambiant, Température : 36.8°C.\n\nExamen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas d'œdème des membres inférieurs.\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique et de bonne qualité, sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable. Transit conservé.\n\nExamen Neurologique : Patiente consciente, orientée dans le temps et l'espace. Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Paires crâniennes normales. Examen cérébelleux difficile en raison du refus de la station debout. Réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques.\n\nExamen de la mobilité : Transferts lit-fauteuil difficiles, nécessitant une stimulation verbale intense et une aide physique. Refus initial de la marche. En insistant, la marche s'effectue à petits pas, base de sustentation élargie, avec une rétropulsion marquée et une préhension anxieuse du mobilier.\n\nExamen cutané : Peau sèche. Petit hématome de 3 cm sur la fesse gauche, non douloureux. Absence d'escarre.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine (10/11) :\n\n Hémogramme : Hb 13.2 g/dL, Leucocytes 6500/mm³, Plaquettes 220 000/mm³.\n\n Ionogramme sanguin : Natrémie 140 mmol/L, Kaliémie 4.1 mmol/L, Créatininémie 75 µmol/L (DFG estimé > 60 mL/min/1.73m²).\n\n Bilan hépatique : ASAT/ALAT/GGT/PAL dans les normes.\n\n CRP : < 5 mg/L.\n\n Vitamine 25-(OH)D : 12 ng/mL (carence sévère).\n\nMicrobiologie : ECBU stérile.\n\nImagerie : TDM cérébral sans injection (11/11) : Atrophie cortico-sous-corticale diffuse, non spécifique et attendue pour l'âge. Absence de lésion ischémique ou hémorragique récente. Absence d'hydrocéphalie.\n\nAutres :\n\n Électrocardiogramme (ECG) : Rythme sinusal régulier à 75 bpm, sans trouble de la repolarisation ni séquelle de nécrose.\n\n Évaluation cognitive : MMSE à 26/30 (perte de points sur le calcul mental et le rappel différé), en faveur d'un trouble neurocognitif léger probable, à réévaluer à distance de l'épisode anxieux.\n\nEvolution dans le service\n\nA. Chutes à répétition dans un contexte de trouble anxio-phobique, compliquées d'un syndrome de régression psychomotrice et d'une hypotension orthostatique iatrogène\n >\n\n a. Contexte : Patiente présentant une anxiété de la chute majeure, sur un terrain de chutes à répétition et de déconditionnement physique.\n\n b. Bilan diagnostique : Le bilan a confirmé une hypotension orthostatique significative, probablement favorisée par l'amlodipine. La carence en vitamine D a été objectivée, facteur de risque de faiblesse musculaire et de chute. Le bilan psychologique a confirmé la prédominance du trouble anxieux phobique.\n\n c. Prise en charge :\n\n i. Thérapeutique : Arrêt de l'AMLODIPINE 5 mg dès l'admission devant l'hypotension orthostatique. Normalisation des chiffres tensionnels orthostatiques en 48h. Introduction d'une supplémentation en Vitamine D (CHOLECALCIFEROL 100 000 UI, 1 ampoule). Maintien de la PAROXÉTINE 20 mg avec évaluation de son efficacité, OXAZEPAM 10 mg ajouté si nécessaire.\n\n ii. Rééducation fonctionnelle : Prise en charge bi-quotidienne par le kinésithérapeute : travail des transferts, renforcement musculaire des quadriceps, travail de l'équilibre et reprise progressive de la marche, d'abord en barres parallèles puis avec un déambulateur à 4 roues pour sécuriser les déplacements.\n\n iii. Ergothérapie : Évaluation des besoins en aides techniques, validation de l'utilisation du déambulateur au domicile.\n\n iv. Soutien psychologique : Entretiens réguliers avec la psychologue du service pour travailler sur la peur de chuter et verbaliser les angoisses.\n\n d. Évolution : L'évolution a été lentement favorable. La patiente a progressivement repris confiance, réalisant ses transferts seule en fin de séjour et déambulant de manière autonome avec le déambulateur sur plus de 50 mètres dans le service. L'anxiété anticipatoire persiste mais est devenue plus gérable. Poursuite de la kinésithérapie à domicile.\n\nB. Évaluation gériatrique et projet de sortie\n >\n\n a. Sur le plan cognitif : Le MMSE à 26/30 et l'absence de plainte mnésique active avant cet épisode ne sont pas en faveur d'un trouble neurocognitif majeur. Une consultation mémoire de suivi a été programmée en externe.\n\n b. Sur le plan locomoteur : L'amélioration est notable mais une fragilité persiste. La nécessité du déambulateur au domicile est actée.\n\n c. Sur le plan social : Entretien familial téléphonique avec les enfants pour expliquer la situation et organiser le retour. Accord pour une augmentation du volume de l'aide à domicile pour l'aide aux courses et à la préparation des repas (demande d'APA en cours). Commande et livraison du déambulateur au domicile avant la sortie.\n\n d. Sur le plan nutritionnel : Bilan nutritionnel initial montrant des apports réduits. L'IMC est conservé. Mise en place de compléments nutritionnels oraux (CNO) pendant la première semaine avec bonne tolérance. Reprise d'une alimentation spontanée satisfaisante en fin de séjour. Poids de sortie stable à 62.5 kg.\n\nTraitement de sortie\n\nArrêt définitif : AMLODIPINE 5 mg.\n\nTraitement poursuivi :\n\n PAROXÉTINE 20 mg : 1 comprimé le matin.\n\n PARACÉTAMOL 1g : 1 comprimé si douleurs, jusqu'à 3 fois par jour.\n\n CHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable tous les 3 mois.\n\nSoins et suivi :\n\n Séances de kinésithérapie de soutien à la marche et à l'équilibre au domicile, 2 fois par semaine (prescription jointe).\n\n Suivi par le médecin traitant pour contrôle tensionnel et réévaluation clinique dans 15 jours.\n\n Consultation mémoire programmée le [Date].\n\n Utilisation systématique du déambulateur pour tous les déplacements.\n\nConclusion\n\nMadame Yvette PASCAL, 76 ans, a été hospitalisée pour une décompensation anxieuse majeure sur phobie de la chute, ayant entraîné un syndrome de régression psychomotrice.\n\n- Problème anxio-moteur : Amélioration significative grâce à une prise en charge pluridisciplinaire (médicale, rééducative, psychologique). La patiente a retrouvé une autonomie de déplacement sécurisée par un déambulateur. Un suivi psychologique et kinésithérapique est à poursuivre.\n\n- Hypotension orthostatique : Résolue après l'arrêt de l'amlodipine, cause iatrogène probable. Surveillance tensionnelle simple à poursuivre en ville.\n\n- Carence en Vitamine D : Corrigée par une dose de charge. La supplémentation d'entretien est à poursuivre au long cours.\n\n- Projet de vie : Le retour à domicile a été rendu possible par une adaptation de l'environnement (déambulateur) et un renforcement des aides humaines. Le dossier APA est en cours d'instruction.\n\nLa patiente sort apaisée, bien que consciente de sa fragilité. La poursuite du suivi coordonné entre le médecin traitant, la kinésithérapie et les aides à domicile sera la clé du maintien de son autonomie.\n\nSignataire : Dr Ida Arena.\n"
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