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MEDECINE-GERIATRIQUE-00080 | 00080 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
"name": "Maëli Petit",
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Maëli PETIT, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 06/03/2024 au 18/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour douleurs thoraciques droites intenses et dyspnée d'apparition brutale, survenues dans les suites d'une chute sur la voie publique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle.\n\n- Diabète de type 2 non insulino-traité, suivi par régime et antidiabétiques oraux.\n\n- Constipation chronique.\n\n- Troubles de la marche et de l'équilibre connus, avec chutes antérieures.\n\n- Trouble anxieux modéré avec phobie de la chute.\n\nChirurgicaux :\n\n- Cholécystectomie par laparoscopie en 2008.\n\n- Chirurgie de la cataracte œil droit en 2017.\n\nFamiliaux : Non contributifs.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nSituation sociale : Veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile (appartement au 2ème étage avec ascenseur, en milieu urbain). Deux enfants présents et aidants, habitant à proximité.\n\nAides à domicile : Bénéficiait avant l'hospitalisation d'une aide-ménagère 2 heures par semaine.\n\nProfession : Ancienne secrétaire, retraitée.\n\nÉvaluation fonctionnelle (pré-chute) :\n\n ADL : Score à 6/6.\n\n IADL : Score à 3/8. Autonome pour le téléphone, la gestion des médicaments et la gestion simple des finances. Nécessitait de l'aide pour les courses, la préparation des repas complexes, le ménage et le transport.\n\nMobilité : Marche avec une canne sans aide technique. Plusieurs chutes rapportées dans l'année écoulée.\n\nToxiques : Pas de consommation d'alcool ni de tabac.\n\nHistorique gynéco-obstétrical : G2P2 (deux grossesses menées à terme). Ménopausée à 51 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\n- HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- LORMÉTAZÉPAM 1 mg : 1 comprimé au coucher si besoin.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 06/03/2024, alors qu'elle se rendait à la boulangerie, Madame PETIT a présenté un malaise avec sensation de \"tête qui tourne\", suivi d'une chute sur le côté droit. Choc direct sur l'hémithorax droit. Pas de perte de connaissance initiale rapportée, ni de traumatisme crânien. La patiente a pu se relever avec l'aide d'un passant.\n\nEn raison de l'apparition rapide d'une douleur thoracique droite intense, invalidante, majorée à l'inspiration profonde et à la toux, ainsi que d'une dyspnée croissante, son fils a contacté le SAMU.\n\nPrise en charge initiale aux Urgences : patiente algique (EVA à 8/10), apyrétique, avec une tension artérielle à 135/75 mmHg, une fréquence cardiaque à 95/min, une fréquence respiratoire à 24/min et une saturation en oxygène à 95% en air ambiant. La radiographie thoracique a objectivé une fracture costale. Compte tenu du contexte de fragilité, de la douleur intense et du risque de complications respiratoires, une hospitalisation en Médecine Gériatrique a été décidée pour surveillance, traitement antalgique adapté et évaluation gériatrique globale.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Poids : 56 kg, Taille : 162 cm (IMC : 21.3 kg/m²). TA : 130/70 mmHg (couchée), 100/60 mmHg (debout), sans symptôme. FC : 90/min. FR : 22/min. Température : 37.1°C. SpO2 : 96% en air ambiant.\n\nÉtat général : Conservé, patiente consciente, orientée dans le temps et dans l'espace. Faciès algique.\n\nExamen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.\n\nExamen respiratoire : Douleur exquise à la palpation des 7ème et 8ème arcs costaux postéro-latéraux droits. Murmure vésiculaire diminué à la base droite, sans crépitants ni sibilants. Ampliation thoracique limitée par la douleur.\n\nExamen abdominal : Souple, non douloureux, transit non perçu à l'auscultation.\n\nExamen neurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Paires crâniennes normales. Test de l'hypotension orthostatique positif, avec chute de 30 mmHg de la pression artérielle systolique au passage à l'orthostatisme.\n\nExamen cutané : Hématome de 10 cm au niveau de la face latérale de la hanche et du gril costal droit. Absence d'escarre.\n\nExamen locomoteur : Lever et marche impossibles en raison de la douleur.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine (06/03) :\n\n NFS, plaquettes : dans les limites de la normale.\n\n Ionogramme sanguin : natrémie 138 mmol/L, kaliémie à 3.1 mmol/L (hypokaliémie), créatininémie à 75 µmol/L (DFG estimé [CKD-EPI] : 65 mL/min/1.73m²).\n\n CRP : 25 mg/L (légère inflammation).\n\n HbA1c : 6.9% (équilibre glycémique).\n\n BNP : 110 pg/mL (non en faveur d'une décompensation cardiaque significative).\n\nImagerie (06/03) :\n\nScanner thoracique sans injection de produit de contraste : Confirmation d'une fracture non déplacée des 7ème et 8ème côtes postéro-latérales droites. Mise en évidence d'un épanchement pleural droit réactionnel de faible abondance (lame de 15 mm). Absence de pneumothorax ou de contusion pulmonaire significative. Parenchyme pulmonaire par ailleurs libre.\n\nAutres :\n\n ECG : Rythme sinusal régulier à 90/min, sans signe d'ischémie aiguë.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Chute avec fracture costale droite, compliquée d'épanchement pleural et de douleur majeure, dans un contexte d'hypotension orthostatique iatrogène\n\nA. Contexte : Chute favorisée par une hypotension orthostatique, elle-même probablement induite par le traitement diurétique (Hydrochlorothiazide) dans un contexte de fragilité et de trouble de la marche préexistant. L'hypokaliémie retrouvée conforte cette hypothèse iatrogène.\n\nB. Bilan : Diagnostic confirmé par le scanner thoracique (fracture et épanchement réactionnel). Bilan étiologique de la chute concluant à une cause multifactorielle : hypotension orthostatique iatrogène, trouble de la marche et de l'équilibre, anxiété.\n\nC. Prise en charge :\n\n a. Antalgique : Mise en place d'un traitement par Paracétamol 1g x 4/jour IV relayé par voie orale, associé à des paliers de Tramadol LP 50 mg matin et soir, avec une bonne efficacité (EVA à 2/10 en fin de séjour).\n\n b. Respiratoire : Surveillance pluriquotidienne de la saturation et de la fréquence respiratoire. Kinésithérapie respiratoire douce (drainage autogène, ventilation dirigée) initiée dès J2 pour prévenir l'atélectasie et l'encombrement.\n\n c. Traitement de l'hypotension et de l'hypokaliémie : Arrêt immédiat de l'Hydrochlorothiazide. Instauration d'une supplémentation en potassium (KALEORID LP 600 mg, 2 gélules matin et soir pendant 5 jours) avec normalisation de la kaliémie.\n\n d. Gestion de l'HTA : Le traitement par Hydrochlorothiazide a été substitué par RAMIPRIL 2.5 mg, 1 comprimé le matin, avec une bonne tolérance et normalisation des chiffres tensionnels sans récidive d'hypotension orthostatique au contrôle de sortie.\n\nD. Évolution : Favorable, avec un contrôle progressif de la douleur permettant la mobilisation. Dyspnée résolutive. Stabilité radiologique de l'épanchement pleural sur le cliché de contrôle à J7, ne nécessitant pas de ponction.\n\n2. Prise en charge des syndromes gériatriques\n\nA. Sur le plan locomoteur et prévention des chutes :\n >\n\n a. Levée précoce (J2) avec l'aide des kinésithérapeutes. Travail sur les transferts, la reprise de la marche et l'apprentissage du relevé du sol.\n\n b. Compte tenu de la persistance d'une appréhension et d'un équilibre précaire, il a été préconisé l'utilisation d'un déambulateur à 4 roues pour les déplacements longs, en remplacement de la canne simple. Ordonnance de location réalisée.\n\nB. Sur le plan thymique et cognitif :\n\na. Évaluation par Mini-Mental State Examination (MMSE) : score à 27/30, non en faveur d'un trouble neurocognitif majeur sous-jacent.\n\nb. Arrêt du Lormétazépam (benzodiazépine) en raison de son rôle potentiel dans la majoration du risque de chute. Des mesures d'hygiène de sommeil ont été promues.\n\nC. Sur le plan nutritionnel :\n\nAbsence de signe de dénutrition (IMC conservé, albumine normale). Maintien d'apports oraux satisfaisants durant le séjour. Surveillance des glycémies capillaires montrant un bon équilibre du diabète. Conseils diététiques pour le diabète et la prévention de la constipation réitérés.\n\nD. Sur le plan social et organisation de la sortie :\n\na. Entretien familial réalisé avec les enfants pour organiser le retour à domicile en sécurité.\n\nb. Mise en place d'une augmentation des aides : passage d'une auxiliaire de vie 1h/jour 7j/7 pour l'aide à la toilette et l'habillage, passage d'un(e) Infirmier(e) Diplômé(e) d'État pour la surveillance du traitement.\n\nc. Prescription de séances de kinésithérapie à domicile pour poursuivre la rééducation à la marche.\n\nTraitement de sortie\n\n- RAMIPRIL 2,5 mg : 1 comprimé le matin\n\n- METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir\n\n- PARACÉTAMOL 1 g : 1 comprimé 3 à 4 fois par jour si douleurs.\n\n- MACROGOL 4000 : 1 sachet par jour pour prévenir la constipation.\n\nTraitements modifiés/arrêtés :\n\n- Arrêt de l'HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg (ESIDREX®) en raison de son imputabilité dans l'hypotension orthostatique et l'hypokaliémie.\n\n- Arrêt du LORMÉTAZÉPAM 1 mg (NOCTAMIDE®) en raison du risque majoré de chute.\n\nAutres prescriptions :\n\n- Soins infirmiers à domicile 1 fois/jour (surveillance TA, observance, aide à la préparation du pilulier).\n\n- Séances de kinésithérapie à domicile (2 à 3 fois par semaine) pour rééducation de la marche et de l'équilibre.\n\n- Location d'un déambulateur à 4 roues.\n\nConclusion\n\nMadame Maëli PETIT, 84 ans, a été hospitalisée pour une prise en charge globale suite à une chute ayant occasionné une fracture costale. L'évolution a été favorable sous traitement symptomatique et étiologique.\n\nA. Fracture costale droite sur chute : Bonne évolution clinique et antalgique. Épanchement pleural réactionnel stable et non compliqué. Patience autonome pour les antalgiques simples à la sortie.\n\nB. Hypotension orthostatique iatrogène : Résolutive après arrêt de l'Hydrochlorothiazide et optimisation du traitement antihypertenseur. Kaliémie normalisée. À surveiller par le médecin traitant.\n\nC. Syndrome de régression psychomotrice et risque de chute : Amélioration partielle sous kinésithérapie. Sortie avec un déambulateur et un plan d'aide renforcé pour sécuriser le domicile. La poursuite de la rééducation est indispensable.\n\nD. Anxiété et trouble du sommeil : Sevrage de la benzodiazépine réussi. À réévaluer en consultation.\n\nLa patiente retourne à domicile avec un plan d'aide adapté. Un suivi par son médecin traitant est nécessaire d'ici une dizaine de jours pour réévaluer la situation globale, notamment la tolérance du nouveau traitement antihypertenseur et l'évolution fonctionnelle.\n\nSignataire : Dr Didier Techoueyres.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00081 | 00081 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Germaine Tassin, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 14/09/2022 au 28/09/2022.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChute à domicile avec impotence fonctionnelle.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Maladie de Parkinson diagnostiquée en 2018, de type akinéto-rigide, traitée.\n\n- Fibrillation auriculaire paroxystique, anticoagulée efficacement.\n\n- Trouble neurocognitif majeur d'étiologie mixte (vasculaire et dégénérative probable), d'évolution lente.\n\n- Hypercholestérolémie essentielle.\n\n- Hypotension orthostatique documentée, symptomatique.\n\n- Anémie microcytaire ferriprive chronique, d'origine non clairement élucidée (bilan digestif ancien sans particularité).\n\n- Constipation chronique.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Cataracte de l'œil droit en 2016.\n\n- Hystérectomie pour fibrome utérin vers 60 ans.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père décédé d'un infarctus du myocarde.\n\n- Mère décédée à 92 ans, antécédent de démence.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : Veuve depuis 15 ans, vit seule à son domicile. Une fille unique, très présente, résidant à proximité. Pas d'isolement social majeur.\n\nHabitat : Pavillon de plain-pied, mais avec quelques tapis et un éclairage jugé insuffisant dans les couloirs.\n\nProfession : Ancienne secrétaire, retraitée.\n\nAutonomie :\n\n- ADL : score à 4,5/6. Autonome pour aller aux toilettes (1) malgré continence urinaire partielle (0,5), les transferts (1) et l'alimentation (1). Nécessite une aide partielle pour la toilette (0.5), l'habillage (0.5).\n\n- IADL : score à 1/8. Peut décrocher son téléphone. Incapable de gérer les courses, les finances, les transports, les traitements ou la préparation des repas. Sa fille gère l'ensemble de ces tâches.\n\nAides humaines : Passage d'une auxiliaire de vie 2 heures, 3 fois par semaine, pour l'aide à la toilette et l'entretien du domicile. Passage d'une infirmière libérale matin et soir pour la préparation et l'administration du traitement.\n\nMobilité : Marche possible en intérieur avec un déambulateur à 2 roues. Antécédents de 3 chutes dans les 6 mois précédant l'hospitalisation, sans fracture avérée jusqu'à ce jour.\n\nToxiques : Sevrage tabagique ancien (> 40 ans). Consommation d'alcool nulle. Pas de consommation d'autres toxiques.\n\nGynéco-obstétrique : G1P1 (une grossesse, un accouchement). Ménopausée à 52 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- L-DOPA/BENSÉRAZIDE 100 mg/25 mg : 1 comprimé matin, midi et soir.\n\n- APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\n- ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\n- MACROGOL 4000 : 1 sachet par jour.\n\n- FERROSTRANE 68 mg/mL : 1 cuillère-mesure par jour.\n\n- PARACÉTAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 14/03/2024 au matin, Madame Tassin a été retrouvée au sol dans son salon par l'auxiliaire de vie. La patiente, confuse, rapporte avoir chuté en se levant de son fauteuil pour aller aux toilettes. Elle décrit une douleur intense de la hanche droite avec impossibilité de se relever. Pas de perte de connaissance initiale rapportée, pas de symptôme prodromique hormis une sensation de \"tête qui tourne\".\n\nL'auxiliaire de vie a immédiatement alerté les services d'urgence (SAMU). L'équipe du SMUR a constaté une déformation du membre inférieur droit en adduction et rotation externe, une douleur exquise à la mobilisation passive de la hanche et une impotence fonctionnelle totale. La patiente était hémodynamiquement stable, apyrétique, mais agitée et douloureuse (EVA 8/10). Une voie veineuse a été posée, une analgésie par titration morphinique initiée, et la patiente a été transportée au service des Urgences de notre établissement.\n\nAux Urgences, la radiographie du bassin a confirmé le diagnostic de fracture sous-capitale engrenée du col fémoral droit. Le bilan biologique initial a révélé une anémie normocytaire à 9.8 g/dL. Compte tenu de l'âge, des comorbidités (notamment Parkinson et trouble neurocognitif majeur) et du caractère engrené de la fracture, une discussion collégiale avec l'équipe orthopédique a conduit à privilégier une prise en charge conservatrice, sous surveillance stricte, en milieu gériatrique. La patiente est donc admise dans notre service pour traitement antalgique, surveillance, rééducation et gestion globale des polypathologies.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Poids : 52 kg, Taille : 1.58 m (IMC : 20.8 kg/m²). Pression artérielle : 110/65 mmHg (sans hypotension orthostatique mesurable initialement en raison du décubitus strict). Fréquence cardiaque : 88 bpm, irrégulière. Fréquence respiratoire : 18/min. SpO2 : 97% en air ambiant. Température : 37.1°C.\n\nÉtat général : Patiente algique, asthénique, avec un syndrome confusionnel surajouté (désorientation temporo-spatiale, agitation).\n\nExamen cardiovasculaire : Bruits du cœur irréguliers, rapides, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, sensible en fosse iliaque gauche. Pas de masse palpable. Bruits hydro-aériques présents mais diminués.\n\nExamen neurologique : Syndrome parkinsonien avec rigidité axiale et des membres prédominant à gauche, tremblement de repos des mains majoré par l'anxiété. Fonction cognitives difficilement évaluables du fait de la confusion. Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé en dehors du membre inférieur droit.\n\nExamen de l'appareil locomoteur : Membre inférieur droit en attitude vicieuse (rotation externe, adduction), raccourci. Impotence fonctionnelle totale. Mobilisation passive extrêmement douloureuse.\n\nExamen cutané : Peau fine et sèche. Escarre au sacrum (stade 1).\n\nExamens complémentaires :\n\nNFS : Hémoglobine à 9.8 g/dL, VGM 85 fL. Leucocytes 8.5 G/L, Plaquettes 220 G/L.\n\nBilan de coagulation : TP/INR et TCA normaux sous Apixaban.\n\nIonogramme sanguin : Natrémie 138 mmol/L, Kaliémie 4.1 mmol/L, Créatininémie 75 µmol/L (DFG estimé MDRD : 65 mL/min/1.73m²).\n\nBilan inflammatoire : CRP à 45 mg/L.\n\nBilan hépatique et nutritionnel : ASAT/ALAT normaux, Albumine à 28 g/L, Pré-albumine à 0.12 g/L. Vitamine D (25-OH) effondrée à 9 ng/mL.\n\nRadiographie du bassin et de la hanche droite (14/03) : Fracture sous-capitale engrenée du col fémoral droit (Garden I-II), sans déplacement significatif. Pas d'autre lésion osseuse traumatique visible.\n\nECG : Fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire moyenne à 90/min, sans signe d'ischémie aiguë.\n\nAvis orthopédique (14/03) : Confirmation de l'indication d'un traitement orthopédique (non chirurgical) en raison du terrain très fragile et du caractère non déplacé de la fracture. Prescription d'un repos strict au lit, suivi radiologique et rééducation précoce.\n\nEvolution dans le service\n\n A. Fracture du col fémoral droit et gestion de la douleur\n a. Contexte : Fracture engrenée survenue lors d'une chute chez une patiente de 84 ans, ostéoporotique, parkinsonienne et présentant des troubles de la marche.\n\n b. Prise en charge : Instauration d'un traitement antalgique multimodal par paliers, associant Paracétamol systématique (1g x4/j), et Oxycodone à libération immédiate (5 mg toutes les 4-6h si besoin), avec une surveillance rapprochée des effets secondaires (confusion, constipation). Mise en place d'un matelas anti-escarres et d'un arceau de lit. Repos strict au lit les 3 premiers jours, puis premier lever au fauteuil avec l'aide de 2 kinésithérapeutes à J4.\n\n c. Évolution : La douleur a été progressivement contrôlée (EVA < 4/10 au repos dès J2). Le suivi radiologique à J7 n'a pas montré de déplacement secondaire de la fracture. La rééducation a été initiée précocement avec mobilisation passive, travail isométrique, puis verticalisation prudente.\n\n B. Anémie par carence martiale et spoliation sur site de fracture, ayant nécessité une transfusion\n\na. Contexte : Anémie chronique ferriprive à 9.8 g/dL à l'entrée, aggravée par l'hématome fracturaire.\n\nb. Bilan et prise en charge : Décroissance de l'hémoglobine à 7.5 g/dL à J3, associée à une dyspnée d'effort au fauteuil et une asthénie majeure. Décision de transfusion de 2 concentrés de globules rouges, bien tolérée. Supplémentation martiale IV 1500 mg au total. Arrêt de la supplémentation PO.\n\nc. Évolution : Correction du chiffre d'hémoglobine à 9.2 g/dL post-transfusion, avec amélioration clinique nette de la tolérance à l'effort et régression de la dyspnée.\n\n C. Syndrome confusionnel aigu multifactoriel sur trouble neurocognitif majeur préexistant\n\na. Contexte : Confusion majorée par la douleur, la fracture, le changement d'environnement, l'immobilisation, la constipation et les antalgiques opiacés.\n\nb. Prise en charge : Traitement des facteurs déclenchants : analgésie efficace, réassurance, repères temporels et spatiaux, limitation des contentions physiques, hydratation correcte. Pas de recours aux neuroleptiques. Optimisation du traitement antiparkinsonien.\n\nc. Évolution : Résolution progressive du syndrome confusionnel en 5 jours, avec retour à l'état cognitif de base (désorientation temporo-spatiale connue, mais discours cohérent et participation aux soins).\n\n D. Constipation majeure compliquée d'un fécalome\n\na. Contexte : Constipation chronique aggravée par l'alitement, les opiacés et la déshydratation relative.\n\nb. Bilan et prise en charge : Diagnostic clinique (globe vésical, sensibilité abdominale, toucher rectal confirmant une ampoule rectale pleine de selles dures). Mise en place de lavements évacuateurs et majoration du traitement par Macrogol.\n\nc. Évolution : Reprise du transit à J4, avec soulagement de la patiente.\n\n E. Évaluation et prise en charge gériatrique globale :\n\na. Sur le plan locomoteur : Prise en charge bi-quotidienne par kinésithérapie. À la sortie, la patiente est capable de se tenir debout avec appui et d'effectuer des transferts lit-fauteuil avec l'aide d'une personne et d'un déambulateur. La marche n'est pas encore possible. L'appui sur le membre inférieur droit reste proscrit pour 6 semaines.\n\nb. Sur le plan nutritionnel : Diagnostic de dénutrition protéino-énergétique modérée (Albumine 28 g/L, IMC limite, fonte musculaire évidente). Bilan bucco-dentaire montrant un état médiocre avec candidose buccale. Prise en charge par un traitement antifongique local (Amphotéricine B), prescription de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, et aide au repas. L'évolution pondérale est restée stable durant le séjour.\n\nc. Sur le plan social : Rencontre avec la fille de la patiente et l'assistante sociale du service. Compte tenu de l'impossibilité d'un retour à domicile en l'état (nécessité de surveillance continue, pas d'appui possible), une demande d'admission en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) gériatrique a été effectuée et acceptée. Le projet de sortie est organisé en ce sens.\n\nTraitement de sortie\n\nL-DOPA/BENSÉRAZIDE 100 mg/25 mg : 1 comprimé matin, midi et soir.\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nMACROGOL 4000 : 2 sachets par jour, à adapter à la consistance des selles.\n\nPARACÉTAMOL 1 g : 1 comprimé 4 fois par jour systématique pour 15 jours, puis si douleurs.\n\nOXYCODONE LP 5 mg : 1 comprimé matin et soir pour 7 jours, puis réévaluation.\n\nOXYCODONE LI 5 mg : 1 gélule si douleur intense non soulagée par le paracétamol, maximum 4/jour.\n\nCHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule à boire, à renouveler dans 3 mois.\n\nArrêt de traitement : FERROSTRANE\n\nAutres prescriptions :\n\nBas de contention classe II sur les deux membres inférieurs.\n\nPrise en charge kinésithérapie motrice (transferts, renforcement) et respiratoire, 5 séances/semaine.\n\nSoins de prévention d'escarres (effleurages, changements de position).\n\nSurveillance de la douleur, du transit et de l'état confusionnel.\n\nRégime alimentaire enrichi et compléments nutritionnels oraux (2/jour).\n\nRadiographie de contrôle de la hanche droite à 6 semaines post-traumatisme.\n\nConclusion\n\nMadame Germaine Tassin, 84 ans, a été hospitalisée pour une fracture du col fémoral droit non déplacée, traitée orthopédiquement. L'évolution a été favorable sur le plan orthopédique, sans déplacement secondaire, mais marquée par plusieurs complications gériatriques gérées activement :\n\nA. Fracture du col fémoral droit : Traitement conservateur efficace. Douleur contrôlée. Pas de déplacement secondaire. Phase de rééducation sans appui débutée.\n\nB. Anémie aiguë sur chronique : Corrigée par transfusion, nécessitant la poursuite d'une supplémentation martiale au long cours.\n\nC. Syndrome confusionnel aigu : Résolutif après prise en charge des facteurs précipitants. État cognitif de base retrouvé.\n\nD. Sub-fécalome : Évacué, avec adaptation du traitement laxatif de fond.\n\nE. Dénutrition protéino-énergétique : Prise en charge initiée (CNO, soins de bouche), à poursuivre.\n\nLa patiente est transférée ce jour en service de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) pour poursuivre la rééducation fonctionnelle et la consolidation de son état général avant d'envisager un retour à domicile, qui nécessitera une réévaluation majeure des aides humaines et techniques.\n\nSignataire : Dr Claudine Dodeur.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Boubou BERGOMI, âgé de 80 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 12/06/2025 au 18/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission pour altération de l'état général, avec dyspnée d'effort et pâleur cutanéo-muqueuse d'apparition progressive.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Maladie de Parkinson diagnostiquée en 2018, avec akinésie prédominante.\n\n- Hypertension artérielle essentielle, suivie et traitée.\n\n- Insuffisance cardiaque congestive à fraction d'éjection ventriculaire gauche non précisée, stable sous traitement.\n\n- Séquelles d'un accident ischémique cérébral mineur en 2020, sans déficit moteur résiduel notable.\n\n- Carence connue en vitamine D et vitamine B12, avec supplémentations intermittentes.\n\nChirurgicaux :\n\n- Angioplastie coronaire avec pose d'un stent actif sur l'artère interventriculaire antérieure en 2019.\n\n- Cure de hernie inguinale droite en 2012.\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nFamiliaux :\n\n- Père décédé d'un infarctus du myocarde à 75 ans.\n\n- Mère décédée à 88 ans de causes non précisées.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : Veuf depuis 10 ans, vit seul à son domicile. Un fils unique réside à proximité et lui rend visite deux fois par semaine.\n\nHabitat : Pavillon de plain-pied, bien entretenu et adapté.\n\nProfession : Retraité (ancien comptable).\n\nAutonomie :\n\n- ADL : 5,5/6. Autonome pour la continence, les transferts, l'habillage, l'alimentation. Nécessite une supervision pour la toilette (risque de chute dans la douche).\n\n IADL : 5/8. Gère ses finances et prend ses médicaments (avec un pilulier préparé par son fils). Ne fait plus les courses, ni la cuisine (portage de repas). Utilise le téléphone et conduit encore sur de petites distances. Gère le ménage, soutenu par son fils.\n\nAides humaines : Auxiliaire de vie 1h par jour pour l'aide à la toilette et l'entretien du domicile. Passage d'une infirmière libérale deux fois par semaine pour la préparation du pilulier et bilans biologiques si nécessaire.\n\nMobilité : Marche avec une canne simple en extérieur en raison des troubles de l'équilibre liés à la maladie de Parkinson. Pas de chute signalée dans les 6 mois précédant l'hospitalisation.\n\nToxiques : Aucun\n\nTraitement à l'entrée\n\n- LÉVODOPA/CARBIDOPA 100 mg/25 mg : 1 comprimé 3 fois par jour (8h-12h-18h).\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- RAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- FUROSÉMIDE 20 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE 75 mg : 1 comprimé après le repas du midi.\n\n- ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\n- CHOLÉCALCIFÉROL (Vitamine D) : 1 ampoule tous les 3 mois (dernière prise en avril 2024).\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ trois semaines, le patient décrit une aggravation de son état général, marquée par une asthénie croissante le confinant progressivement au fauteuil, une dyspnée pour des efforts minimes (se lever, faire quelques pas) et une sensation de vertiges positionnels. Son fils a constaté une pâleur intense et une majoration des difficultés motrices (lenteur, freezing à la marche).\n\nLe médecin traitant, contacté par le fils, a réalisé une visite à domicile le 12/06/2024. Devant la clinique mal tolérée sur le plan hémodynamique (tachycardie, hypotension orthostatique) et neurologique, il a organisé une hospitalisation directe en service de Médecine Gériatrique via un contact avec le médecin sénior de garde, sans passage par les urgences.\n\nEvocation de selles récemment plus foncées.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Pression artérielle à 105/60 mmHg (sans hypotension orthostatique marquée), fréquence cardiaque à 95 bpm, fréquence respiratoire à 18 c/min, SpO2 à 96% en air ambiant, température à 37,1°C. Poids : 68 kg, Taille : 175 cm (IMC : 22,2 kg/m²).\n\nÉtat général : Altéré, patient asthénique, conscient, orienté dans le temps et l'espace. Pâleur cutanéo-muqueuse majeure.\n\nExamen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers et rapides, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque décompensée (pas d'œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire).\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique et bien perçu, sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore. Pas d'hépatosplénomégalie. Toucher rectal non réalisé à l'admission.\n\nExamen neurologique : Syndrome parkinsonien symétrique avec akinésie et rigidité axiale prédominantes. Pas de tremblement de repos. Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé.\n\nExamen cutané : Peau sèche, pas de lésion, pas d'escarre.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine (12/06) :\n\n NFS : Hémoglobine à 6,8 g/dL (N : 13-17), VGM à 72 fL (microcytose), TCMH à 22 pg (hypochromie), leucocytes et plaquettes dans les normes.\n\n Bilan martial : Ferritine effondrée < 5 µg/L (N > 30), C-réactive protéine (CRP) à 15 mg/L.\n\n Ionogramme : Natrémie à 132 mmol/L, kaliémie et fonction rénale normales (Créatinine à 85 µmol/L, DFG estimé > 60 ml/min).\n\n Bilan vitaminique : Vitamine B12 à la limite inférieure de la normale, Vitamine D < 10 ng/mL (carence sévère).\n\nECG : Rythme sinusal régulier à 95 bpm, sans signe d'ischémie aiguë.\n\nECBU (13/06, réalisé devant la CRP élevée et l'hyponatrémie) : Leucocyturie > 10⁵/mL, présence de Escherichia coli multisensible.\n\nFibroscopie œso-gastro-duodénale (14/06) : Gastrite érythémateuse antrale, sans saignement actif ni ulcère. Biopsies antrales (recherche H. pylori) revenues négatives.\n\nColoscopie (15/06) : Mise en évidence de deux angiodysplasies coliques du côlon droit, sans saignement actif mais avec stigmates d'hémorragie récente. Pas d'autre lésion suspecte.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Anémie ferriprive sévère sur saignement digestif bas chronique (angiodysplasies coliques)\n\n- Contexte : Anémie majeure (Hb à 6,8 g/dL) microcytaire hypochrome sur un terrain cardiovasculaire fragile (ATCD de cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque), expliquant la mauvaise tolérance clinique (asthénie, dyspnée).\n\n- Bilan étiologique : Le bilan biologique a confirmé la carence martiale profonde. La recherche de la cause du saignement a permis, après avoir écarté une origine haute par FOGD, d'identifier des angiodysplasies coliques comme origine la plus probable du saignement occulte.\n\n- Prise en charge :\n\n - Perfusion d'une dose de Fer-Carboxymaltose (Ferinject®) 1000 mg en IVL le 13/06 pour une correction rapide et efficace du stock martial.\n\n - Transfusion de 3 CGR retenue devant les antécédents d'ischémie myocardique (Objectif Hb > 10 g/dl).\n\n - Arrêt de l'acide acétylsalicylique 75 mg en raison du saignement digestif avéré. Une discussion pluridisciplinaire avec un cardiologue sera nécessaire pour évaluer la balance bénéfice/risque de la reprise.\n\n - Furosemide en péri-transfusion si nécessaire\n\n- Évolution : Favorable avec une amélioration clinique nette dès 48h : diminution de l'asthénie et de la dyspnée. Le contrôle biologique à la sortie montre un début de correction de l'anémie avec une hémoglobine à 10,2 g/dL.\n\n2. Infection urinaire basse à Escherichia coli et hyponatrémie de dilution\n\n- Contexte : Infection urinaire paucisymptomatique (pas de fièvre ni de brûlures mictionnelles franches), révélée par le bilan biologique (CRP élevée) et confirmée par l'ECBU. Cette infection a probablement contribué à la dégradation de l'état général et à l'hyponatrémie (syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH).\n\n- Prise en charge : Instauration d'une antibiothérapie par Céfotaxime IV pendant 48h, puis relais oral par Ciprofloxacine pour une durée totale de 7 jours, selon l'antibiogramme. Restriction hydrique modérée (1,2 L/jour).\n\n- Évolution : Apyrexie maintenue, normalisation de la CRP à la sortie (8 mg/L). Correction progressive de l'hyponatrémie (136 mmol/L le 18/06).\n\n3. Évaluation et prise en charge gériatrique globale\n\n- Sur le plan cognitif : Patient toujours bien orienté. MMSE réalisé à 25/30, avec des difficultés sur les items de mémoire différée et de calcul, compatible avec un trouble neurocognitif léger connu (possiblement lié à l'ATCD d'AVC et/ou au stade débutant de la maladie de Parkinson). Suivi en filière mémoire à prévoir.\n\n- Sur le plan locomoteur : Aggravation transitoire du syndrome parkinsonien (akinésie) en lien avec le syndrome infectieux et l'asthénie majeure. Prise en charge par kinésithérapie biquotidienne durant le séjour (travail des transferts, stimulation de la marche). L'optimisation du traitement antiparkinsonien n'a pas été jugée nécessaire, l'aggravation étant réactionnelle. L'autonomie motrice est revenue à son niveau antérieur à la sortie.\n\n- Sur le plan nutritionnel : IMC conservé. Pas de signe clinique de dénutrition. Reprise d'une alimentation normale et complète dès J2. Introduction d'une supplémentation en Vitamine D (cholécalciférol) et en Vitamine B12 (cyanocobalamine IM). Conseils diététiques pour un régime riche en fer.\n\n- Sur le plan social : Contact pris avec le fils du patient pour expliquer la situation et organiser la sortie. Les aides à domicile sont jugées suffisantes pour le retour. Un rendez-vous de suivi avec le médecin traitant est programmé.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitements poursuivis :\n\n- LÉVODOPA/CARBIDOPA 100 mg/25 mg : 1 comprimé à 8h, 12h et 18h.\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- RAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- FUROSÉMIDE 20 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nTraitements modifiés/introduits :\n\n- ARRÊT de l'ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE 75 mg. Un avis cardiologique est demandé en externe pour statuer sur la nécessité d'une reprise ou d'une alternative.\n\n- FER SUCROSE par voie orale (Tardyferon® 80 mg) : 1 comprimé par jour, à prendre pendant 3 mois.\n\n- PANTOPRAZOLE 40 mg : 1 gélule le matin (protection gastrique en l'absence d'antiagrégant et au vu de la gastrite).\n\n- CYANOCOBALAMINE (Vitamine B12) 1000 µg : 1 injection intramusculaire par l'IDE à domicile 1 fois par semaine pendant 1 mois, puis 1 fois par mois.\n\n- CHOLÉCALCIFÉROL (Vitamine D) : 1 ampoule de 100 000 UI, à prendre immédiatement, puis à renouveler dans 3 mois.\n\nSoins :\n\n- Kinésithérapie motrice à domicile, 2 séances par semaine pour entretien des acquis.\n\n- Surveillance par IDE à domicile : suivi de la pression artérielle, du poids, et réalisation des injections de vitamine B12.\n\nExamens à prévoir :\n\n- Contrôle de la NFS et du bilan martial par le médecin traitant dans 1 mois.\n\n- Consultation de cardiologie pour avis sur l'antiagrégation plaquettaire.\n\n- Consultation de gastro-entérologie pour suivi des angiodysplasies.\n\nConclusion\n\nMonsieur Bergomi, 80 ans, a été hospitalisé pour une anémie ferriprive sévère symptomatique.\n\n- Anémie ferriprive (Hb 6,8 g/dL) : Le bilan étiologique a objectivé un saignement digestif bas chronique sur des angiodysplasies coliques. Le patient a bénéficié d'une recharge martiale par fer injectable avec une excellente réponse clinique et biologique. L'aspirine a été stoppée. IPP au long cours et supplémentation martiale PO tant que bien tolérée. Le suivi gastro-entérologique et cardiologique est organisé.\n\n- Infection urinaire à E. coli : Diagnostiquée lors du bilan, elle a été traitée efficacement par antibiothérapie adaptée, avec résolution du syndrome inflammatoire et de l'hyponatrémie associée.\n\n- Décompensation fonctionnelle : L'épisode aigu a entraîné une majoration transitoire de son syndrome parkinsonien et une perte d'autonomie. Une prise en charge gériatrique globale (kinésithérapie, correction des carences vitaminiques) a permis un retour à son état fonctionnel antérieur à la sortie.\n\nLe retour à domicile est organisé avec un plan de soins et de surveillance renforcé.\n\nSignataire : Dr Irene Bourleaux.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Janine CHAMPION, âgée de 81 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/06/2024 au 27/06/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission pour gonalgie droite invalidante et impotence fonctionnelle totale du membre inférieur droit dans un contexte de chute à domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Médicaux :\n\n - Hypertension artérielle essentielle.\n\n - Diabète de type 2 non insulino-traité.\n\n - Hypothyroïdie fruste substituée.\n\n - Gonarthrose droite évoluée.\n\n- Chirurgicaux :\n\n - Prothèse totale du genou droit en 2018, aux suites décrites comme simples initialement.\n\n - Cholécystectomie par laparoscopie en 2005.\n\n- Allergies : Aucune connue à ce jour.\n\n- Familiaux : Non contributifs.\n\nMode de vie\n\n- Situation familiale et sociale : Patiente veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile. Elle a deux enfants qui résident à distance et sont peu présents. La patiente est décrite comme isolée socialement.\n\n- Habitat : Maison de plain-pied, sans adaptation spécifique du logement.\n\n- Profession : Retraitée (ancienne secrétaire).\n\n- Autonomie :\n\n - ADL : Score à 6/6 (toilette 1, habillage 1, continence 1, transferts 1, alimentation 1, déplacement 1). Autonomie complète pour les soins de base.\n\n - IADL : Score à 5/8 (téléphone 1, courses 0, préparation repas 1, ménage 0, linge 1, transport 0, gestion budget 1, gestion médicaments 1).\n\n- Aides humaines : Bénéficiait d'une aide-ménagère 3 heures par semaine.\n\n- Mobilité : Marche possible avec une canne simple en extérieur pour les longues distances. Signale plusieurs chutes à domicile sans gravité apparente au cours des six derniers mois.\n\n- Toxiques : Non-fumeuse, consommation d'alcool festive.\n\n- Historique gynéco-obstétrical : G2P2 (deux grossesses menées à terme), ménopausée à 52 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\n- LÉVOTHYROXINE 75 µg : 1 comprimé le matin à jeun.\n\n- PARACÉTAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleur.\n\nHistoire de la maladie\n\nL'histoire de la maladie débute il y a plusieurs semaines par une majoration progressive d'une gonalgie droite mécanique, limitant de plus en plus le périmètre de marche et rendant la station debout prolongée difficile.\n\nLe 10/06/2024 au matin, lors du lever, la patiente a présenté une chute de sa hauteur sans perte de connaissance initiale, sur un mouvement de pivot sur le membre inférieur droit, déclenchant une douleur qualifiée de syncopale. Elle est restée au sol, incapable de se relever en raison de la douleur et de l'impotence fonctionnelle du membre inférieur droit. Elle a été retrouvée par son aide-ménagère quelques heures plus tard, qui a alerté les secours.\n\nLa prise en charge initiale par le SMUR a consisté en la pose d'une voie veineuse périphérique et l'administration d'antalgiques intraveineux. Le transport a été médicalisé jusqu'au service des urgences. Le bilan initial aux urgences a comporté un bilan biologique standard et des radiographies du genou droit, qui ont orienté vers une complication de la prothèse. Devant la douleur majeure, la perte d'autonomie aiguë et le contexte gériatrique, une hospitalisation en Médecine Gériatrique a été décidée pour bilan étiologique, prise en charge symptomatique et évaluation globale.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Pression artérielle à 155/85 mmHg, fréquence cardiaque à 92 bpm, fréquence respiratoire à 16 c/min, saturation en oxygène à 97 % en air ambiant, température à 37,1 °C. Poids : 65 kg, Taille : 1m60 (IMC : 25,4 kg/m²).\n\nÉtat général : Patiente algique, bien orientée dans le temps et l'espace. Hydratation et coloration des téguments correctes.\n\nExamen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable. Transit conservé.\n\nExamen neurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Paires crâniennes et réflexes ostéo-tendineux symétriques. Pas de syndrome cérébelleux.\n\nExamen ostéo-articulaire :\n\n Genou droit : Aspect tuméfié avec épanchement intra-articulaire modéré, chaleur locale sans rougeur cutanée. Impotence fonctionnelle totale avec impossibilité de mobiliser activement l'articulation. Douleur exquise à la palpation des interlignes articulaires et à la moindre tentative de mobilisation passive. Stabilité ligamentaire non évaluable en phase aiguë.\n\n Reste de l'examen : Pas d'autre point d'appel douloureux ou traumatique.\n\nExamen cutané : Peau saine, pas de plaie ni de lésion d'escarre.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\n Hémogramme : Hémoglobine à 11,2 g/dL (anémie normocytaire normochrome), leucocytes à 8 500/mm³ (formule normale), plaquettes à 240 000/mm³.\n\n Ionogramme sanguin et fonction rénale : Dans les limites de la normale.\n\n Syndrome inflammatoire : CRP à 48 mg/L.\n\n Bilan endocrinien : TSH à 2,1 mUI/L (équilibrée), HbA1c à 6,8 %.\n\nMicrobiologie : Hémocultures réalisées à l'admission : Stériles / ECBU : Stérile.\n\nImagerie : Radiographies du genou droit (face, profil, défilé fémoro-patellaire) : Mise en évidence d'un liseré clair péri-prothétique de plus de 2 mm au niveau du plateau tibial, très suspect d'un descellement aseptique du composant tibial de la prothèse totale de genou. Absence de fracture péri-prothétique.\n\nAutres examens :\n\n Électrocardiogramme (ECG) : Rythme sinusal régulier à 90 bpm, sans trouble de la repolarisation ni signe d'ischémie.\n\n Avis spécialisé orthopédique (Dr [Nom de l'orthopédiste]) : Confirmation du diagnostic de descellement aseptique du composant tibial. L'hypothèse infectieuse est jugée peu probable au vu de la clinique et de la biologie, mais une ponction articulaire est recommandée pour l'éliminer formellement. Indication à une reprise chirurgicale à discuter après bilan gériatrique complet et stabilisation.\n\n Ponction articulaire du genou droit : Ramène un liquide citrin, de type mécanique (analyse cyto-bactériologique : < 1000 éléments/mm³ dont 15% de polynucléaires neutrophiles, examen direct et cultures stériles).\n\nEvolution dans le service\n\n1. Descellement aseptique de prothèse totale de genou droit, responsable d'une impotence fonctionnelle aiguë et de chute\n\nA. Contexte : Patiente de 81 ans, porteuse d'une prothèse de genou depuis 6 ans, présentant une complication mécanique tardive favorisée par l'usure.\n\nB. Bilan diagnostique : Clinique évocatrice (douleur mécanique intense, instabilité), radiologiques (liseré clair péri-prothétique) et l'analyse du liquide articulaire éliminant une infection.\n\nC. Prise en charge :\n\n a. Antalgique : Mise en place d'un traitement antalgique multimodal par paliers, initialement par Paracétamol et Tramadol, avec une bonne efficacité. Progressivement, relais par Paracétamol seul à la demande.\n\n b. Orthopédique : Mise en place d'une attelle d'immobilisation du genou en extension pour limiter les douleurs lors des mobilisations. Avis chirurgical confirmant l'indication d'une reprise de prothèse, qui sera programmée à distance (dans environ 3 mois) après optimisation de l'état général et organisation du retour à domicile.\n\n c. Fonctionnelle : Prise en charge par kinésithérapie bi-quotidienne axée sur la lutte contre la douleur, le maintien des amplitudes articulaires passives, le renforcement isométrique du quadriceps et la reprise des transferts (lit-fauteuil) sécurisés.\n\nD. Évolution : L'évolution a été favorable sur le plan antalgique, avec un contrôle satisfaisant des douleurs permettant une mobilisation au fauteuil dès J3. La patiente reste non capable d'appui sur le membre inférieur droit à la sortie.\n\n2. Prise en charge gériatrique globale : évaluation des fragilités et préparation du retour à domicile\n\nA. Sur le plan locomoteur et du risque de chute :La perte d'autonomie motrice est majeure. La rééducation a permis l'acquisition des transferts et de la déambulation sur quelques mètres avec un déambulateur, sans appui sur le membre droit. Le risque de chute reste très élevé.\n\nB. Sur le plan cognitif : Évaluation par MMSE réalisée à distance de la phase douloureuse : score à 26/30 (perte de points sur le rappel différé et le calcul mental), évocateur d'un trouble neurocognitif léger sous-jacent. Pas de syndrome confusionnel durant le séjour.\n\n C. Sur le plan nutritionnel :\n\na. Dépistage d'une dénutrition modérée (MNA-SF à 9/14, perte de poids involontaire de 4 kg en 3 mois).\n\nb. Prise en charge par une diététicienne, avec mise en place de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques, bien tolérés. Surveillance des apports et du poids.\n\n D. Sur le plan social et de l'autonomie : Une évaluation par l'assistante sociale a été réalisée. Compte tenu de la dépendance majeure pour la mobilité et les IADL, et de l'isolement social, un retour à domicile a été conditionné à la mise en place d'un plan d'aide renforcé, validé avec la patiente :\n\n- Passage d'une infirmière à domicile (IDE) matin et soir pour aide à la toilette, habillage et gestion du traitement.\n\n- Augmentation des heures d'auxiliaire de vie (passage midi et soir).\n\n- Mise en place d'un service de portage de repas.\n\n- Installation d'une téléalarme.\n\n- Location d'un lit médicalisé et d'un fauteuil roulant.\n\nTraitement de sortie\n\n- PARACÉTAMOL 1 g : 1 comprimé si douleur, jusqu'à 4 fois par jour.\n\n- AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\n- LÉVOTHYROXINE 75 µg : 1 comprimé le matin à jeun.\n\n- CHOLÉCALCIFÉROL (Vitamine D) : 1 ampoule de 100 000 UI à boire, à renouveler dans 3 mois.\n\n- ENOXAPARINE SODIQUE 4000 UI/0,4 mL : 1 injection sous-cutanée par jour pendant 4 semaines (prophylaxie thromboembolique).\n\n- CLINUTREN HP/HC® (ou équivalent) : 2 par jour, à poursuivre jusqu'à la prochaine consultation.\n\nArrêt du TRAMADOL (bonne efficacité des antalgiques de palier I).\n\nAutres prescriptions :\n\n- Ordonnance pour soins infirmiers à domicile (matin et soir : aide à la toilette, surveillance, injection de l'HBPM).\n\n- Prescription de 30 séances de kinésithérapie à domicile (entretien articulaire, renforcement musculaire, travail des transferts).\n\n- Matériel médical : location lit médicalisé, fauteuil roulant, déambulateur.\n\nConclusion\n\nMadame Champion a été hospitalisée pour une impotence fonctionnelle aiguë sur descellement aseptique de sa prothèse de genou droit. Le séjour a permis de confirmer le diagnostic, de contrôler la douleur et d'organiser un retour à domicile sécurisé malgré une perte d'autonomie majeure.\n\nA. Problème orthopédique : Descellement aseptique de PTG droite. Traitement médical antalgique efficace. Une intervention de reprise chirurgicale est programmée. À suivre : Consultation avec le chirurgien orthopédiste (convocation adressée à domicile), gestion de la douleur par le médecin traitant, poursuite de l'anticoagulation préventive à domicile.\n\nB. Problème fonctionnel : Perte d'autonomie motrice et syndrome de chute. Risque élevé persistant. À suivre : Poursuite de la kinésithérapie à domicile, surveillance de la tolérance du plan d'aide.\n\nC. Problème social : Isolement et besoin d'aide majeur. Plan d'aide renforcé mis en place. À suivre : Réévaluation de l'adéquation des aides par le médecin traitant et les services d'aide à domicile.\n\nD. Comorbidités (HTA, diabète, hypothyroïdie) : Équilibrées durant le séjour.\n\nE. Dénutrition modérée : Prise en charge initiée. À suivre : Surveillance du poids, poursuite des CNO.\n\nSignataire : Dr Liliane Murte.\n"
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"Gastroentérites et colites d'origine infectieuse, autres et non précisées"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Odette SERVONAT, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/08/2024 au 18/08/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nVomissements dans un contexte sub-fébrile évoluant depuis 48 heures compliqué d'une chute.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Hypertension artérielle.\n\n- Dyslipidémie.\n\n- Rétrécissement aortique calcifié serré, asymptomatique sur le plan cardiologique (suivi cardiologique régulier).\n\n- Antécédent d'accident vasculaire cérébral ischémique sylvien gauche en 2018, sans séquelle motrice notable.\n\n- Diverticulose colique non compliquée, connue.\n\n- Ostéoporose densitométrique.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Cholecystectomie par laparoscopie (1998).\n\n- Cure de hernie inguinale droite (2005).\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : Non contributifs.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : Patiente veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile. Deux enfants vivant à distance, contact téléphonique régulier.\n\nHabitat : Appartement de type F3 au 2ème étage sans ascenseur. Sort peu de chez elle.\n\nProfession : Ancienne comptable, retraitée.\n\nAutonomie (évaluée avant l'épisode aigu) :\n\n ADL : 6/6. Autonome pour la toilette, l'habillage, les transferts, la continence, l'alimentation et les déplacements intérieurs.\n\n IADL : 5/8. Gère son traitement et ses finances. Nécessite une aide pour les courses, le ménage lourd et la préparation de certains repas. N'utilise pas les transports en commun. Sait téléphoner.\n\nAides humaines : Passage d'une auxiliaire de vie sociale 2 heures, 3 fois par semaine (ménage, aide aux courses). Pas de passage infirmier.\n\nMobilité : Marche sans aide technique à l'intérieur, utilise une canne simple pour les déplacements extérieurs. Antécédent de deux chutes simples dans l'année précédente sans gravité.\n\nToxiques : Absence d'intoxication éthylo-tabagique\n\nGynéco-obstétrical : G2P2 (deux grossesses, deux accouchements), ménopausée à 54 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\n- ACIDE ACETYLSALICYLIQUE 75 mg : 1 comprimé après le repas du midi.\n\n- PARACETAMOL 1g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs (arthrose).\n\nHistoire de la maladie\n\nL'histoire de la maladie débute environ 48 heures avant l'admission par l'apparition de vomissements alimentaires puis bilieux, associés à plusieurs épisodes de diarrhée aqueuse. La patiente rapporte une asthénie intense et une anorexie complète, avec une diminution majeure des apports hydriques.\n\nLe jour de l'admission, la patiente est allée faire ses courses avec l'auxiliaire de vie. La patiente a alors chuté au supermarché, incapable de se relever seule. Elle ne se souvient pas des circonstances précises de la chute et personne ne l'a vue tomber. Propos incohérents.\n\nDevant ce tableau, l'auxiliaire de vie contacte le SAMU qui, après une première évaluation à domicile (constat d'une hypotension et d'un état confusionnel), organise son transport vers le service des urgences.\n\nLa prise en charge aux urgences a consisté en la pose d'une voie veineuse périphérique, une réhydratation par cristalloïdes, la réalisation d'un bilan biologique initial et d'un électrocardiogramme. Une tomodensitométrie cérébrale a été réalisée afin d'éliminer une lésion hémorragique post-traumatique. Devant la persistance des troubles et le terrain gériatrique, son transfert en service de Médecine Gériatrique est décidé pour poursuite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Température à 38,1°C. Pression artérielle à 95/60 mmHg. Fréquence cardiaque à 110 bpm. Fréquence respiratoire à 20/min. Saturation en oxygène à 96% en air ambiant. Poids : 52 kg. Taille : 165 cm (IMC : 19.1 kg/m²).\n\nÉtat général : Patiente asthénique, somnolente mais réveillable. Signes de déshydratation clinique majeurs (pli cutané persistant, sécheresse des muqueuses).\n\nExamen cardio-vasculaire : Tachycardie régulière. Souffle systolique éjectionnel 3/6 au foyer aortique, connu. Pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, sensible à la palpation diffuse, sans défense. Bruits hydro-aériques augmentés. Absence de nausée.\n\nExamen neurologique : État confusionnel fluctuant avec désorientation temporo-spatiale (Score CAM positif). Pas de signe de focalisation. Pas de raideur méningée. Sur le plan moteur, la patiente présente une incapacité totale au lever et à la station debout (astasie-abasie), contrastant avec son autonomie de base.\n\nExamen cutané : Hématome frontal et ecchymose du genou droit, sans plaie. Absence d'escarre.\n\nExamen urologique : Palpation d'un globe vésical avec matité, confirmé au bladder.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\n Syndrome inflammatoire : CRP à 95 mg/L.\n\n Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle : Urée à 15 mmol/L, Créatinine à 140 µmol/L.\n\n Troubles ioniques : Hypernatrémie à 154 mmol/L, Hypokaliémie à 3.0 mmol/L.\n\nMicrobiologie :\n\n Hémocultures (x2) : stériles.\n\n Examen cytobactériologique des urines (ECBU) : stérile.\n\n Examen copro-parasitologique des selles : absence de pathogène bactérien. Tableau compatible avec une gastro-entérite d'origine virale.\n\nImagerie : Tomodensitométrie cérébrale : Absence d'hémorragie ou d'AVC récent. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée.\n\nAutres examens :\n\n Électrocardiogramme (ECG) : Tachycardie sinusale. HVG systolique. Pas de trouble aigu de la repolarisation.\n\n Bladder-scan : Confirme un globe vésical avec un résidu > 600 mL.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Gastro-entérite aiguë virale compliquée d'une déshydratation sévère avec troubles hydro-électrolytiques\n\nA. Contexte : Tableau digestif aigu sur un terrain de fragilité, menant à une déshydratation globale rapide.\n\nB. Prise en charge : Réhydratation intraveineuse prudente et progressive par soluté hypotonique, supplémentation potassique, surveillance clinique et biologique rapprochée.\n\nC. Évolution : Favorable avec arrêt des symptômes digestifs en 48h. Correction complète des troubles métaboliques en 72h. Normalisation du bilan rénal et inflammatoire.\n\n2. Syndrome confusionnel aigu multifactoriel et rétention aiguë d'urine\n\nA. Contexte : Le syndrome confusionnel est attribué à la combinaison des facteurs suivants : infection, troubles métaboliques, déshydratation et globe vésical. La rétention d'urine est une complication fonctionnelle de ce tableau.\n\nB. Prise en charge : Un sondage urinaire évacuateur a été réalisé à l'admission. La prise en charge a reposé exclusivement sur le traitement des causes sous-jacentes et des mesures de réassurance.\n\nC. Évolution : Résolution complète du syndrome confusionnel en 3 jours. Reprise de mictions spontanées dès le lendemain. Un MMSE en fin de séjour est coté à 25/30, compatible avec son état de base.\n\n3. Syndrome de régression psychomotrice aiguë dans un contexte infectieux\n\nA. Contexte : La patiente présentait à l'admission une perte d'autonomie motrice complète (incapacité au lever, aux transferts et à la marche), la rendant transitoirement dépendante pour l'ensemble des activités. Ce tableau est la conséquence directe de l'asthénie majeure, de l'hypotension, de la confusion et de la déshydratation.\n\nB. Prise en charge : Une rééducation par kinésithérapie a été initiée de manière intensive et précoce (J2) : mobilisation au lit, travail des transferts, premier lever au fauteuil (J3), puis reprise de la marche en barres parallèles, avec déambulateur (J5) et enfin avec sa canne (J7).\n\nC. Évolution : Excellente récupération fonctionnelle. La patiente a retrouvé son niveau de mobilité antérieur à l'épisode aigu à la sortie de l'hospitalisation. Absence d'indication à un transfert en SSR.\n\n4. Prise en charge de la dénutrition\n\nA. Contexte : Diagnostic de dénutrition modérée (IMC à 19.1 kg/m², anorexie).\n\nB. Prise en charge : Un bilan bucco-dentaire n'a pas montré d'obstacle. Des compléments nutritionnels oraux ont été instaurés.\n\nC. Évolution : Reprise progressive des apports alimentaires et prise de poids de 1,5 kg.\n\nTraitement de sortie\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\n- ACIDE ACETYLSALICYLIQUE 75 mg : 1 comprimé après le repas du midi.\n\n- PARACETAMOL 1g : 1 comprimé si douleurs, maximum 3 par jour.\n\n- DELICAL Boisson HP/HC saveur vanille : 2 flacons par jour pendant 1 mois.\n\nOrdonnance pour séances de kinésithérapie à domicile (2 séances/semaine pendant 1 mois) pour consolidation du renforcement musculaire et travail de l'équilibre.\n\nSoins infirmiers à domicile pour surveillance hebdomadaire du poids et de la tension artérielle pendant 1 mois.\n\nConclusion\n\nLa patiente a été hospitalisée pour un tableau de gastro-entérite aiguë qui s'est compliqué de :\n\nA. Déshydratation sévère avec troubles métaboliques, d'évolution favorable sous traitement symptomatique.\n\nB. Syndrome confusionnel aigu, entièrement résolutif après correction des facteurs déclenchants.\n\nC. Syndrome de régression psychomotrice aiguë consécutive à une chute, responsable d'une perte d'autonomie complète et transitoire. La récupération a été excellente grâce à une rééducation précoce, avec retour à la marche avec canne.\n\nD. Dénutrition modérée, justifiant une supplémentation et un suivi.\n\nLa sortie est organisée au domicile avec un plan d'aide renforcé. Un suivi rapproché par son médecin traitant est indispensable pour surveiller la consolidation de son état fonctionnel et nutritionnel.\n\nSignataire : Dr Wail Salaun.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00088 | 00088 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | LBL | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Jean DESBLANS, âgé de 73 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 02/05/2021 au 18/05/2021.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée d'aggravation rapide, orthopnée et œdèmes des membres inférieurs dans un contexte fébrile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Cardiopathie ischémique et hypertensive avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée.\n\n- Fibrillation auriculaire paroxystique sous anticoagulant oral direct.\n\n- Maladie rénale chronique stade 3A (DFG estimé à la base ~50 ml/min/1.73m²).\n\n- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade II.\n\n- Hypertension artérielle.\n\n- Dyslipidémie.\n\nChirurgicaux :\n\n- Triple pontage aorto-coronarien en 2015.\n\n- Implantation d'un stimulateur cardiaque double chambre pour dysfonction sinusale en 2019.\n\n- Cholécystectomie par laparoscopie en 2010.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nFamiliaux : Non contributifs.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale et sociale : Séparé depuis 15 ans, vit seul à son domicile. Une fille unique réside à 200 km, contact téléphonique régulier.\n\nVit dans une maison individuelle de plain-piedn.\n\nProfession : Retraité (ancien artisan).\n\nÉvaluation de l'autonomie (avant l'épisode actuel) :\n\n ADL : 6/6 (Toilette : 1, Habillage : 1, Alimentation : 1, Continence : 1, Transferts : 1, Déplacements : 1). Autonome pour les activités de base de la vie quotidienne.\n\n IADL : 6/8 (Utilise le téléphone : 1, Gère ses médicaments : 1, Gère son budget : 1, Fait la cuisine : 1, Fait le ménage courant : 1, Fait ses lessives : 1. Aide requise pour les courses lourdes : 0 et les transports : 0 Ne conduit plus).\n\nAides à domicile : Aide-ménagère 2 heures par semaine en autofinancement. Pas de passage infirmier avant l'hospitalisation.\n\nMobilité : Marche sans aide à domicile. Marche 200 m, limité par sa dyspnée. Pas d'antécédent de chute dans les 6 derniers mois.\n\nToxiques : Sevrage tabagique complet depuis 20 ans (ancien fumeur à 30 PA). Consommation d'alcool modérée et occasionnelle (< 1 verre de vin par jour).\n\nTraitement à l'entrée\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- RAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- FUROSÉMIDE 40 mg : 1 comprimé le matin.\n\n- APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\n- ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nHistoire de la maladie\n\nL'histoire de la maladie débute environ 5 jours avant l'admission par l'apparition d'un placard érythémateux, chaud et douloureux au niveau du mollet gauche, dans un contexte d'intertrigo inter-orteils négligé. L'évolution est marquée par l'installation progressive d'une fièvre à 38.8°C, de frissons et d'une asthénie croissante.\n\nDepuis 48 heures, le tableau s'est compliqué d'une dégradation respiratoire rapide avec installation d'une dyspnée de repos, d'une orthopnée nécessitant trois oreillers pour dormir et de l'apparition d'œdèmes bilatéraux des membres inférieurs remontant jusqu'aux genoux.\n\nLe matin de son admission, il a été retrouvé en détresse respiratoire par l'infirmière libérale venue pour une évaluation à la demande de sa fille inquiète. Celle-ci a alerté le SAMU qui a assuré le transport vers les Urgences.\n\nLa prise en charge initiale aux Urgences a consisté en une oxygénothérapie nasale, la réalisation d'un bilan biologique et d'une radiographie thoracique, et l'initiation d'un traitement par diurétiques intraveineux (Furosémide), conduisant à son transfert en Médecine Gériatrique pour poursuite de la prise en charge globale.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Poids : 82 kg (poids de forme : 78 kg), Taille : 175 cm (IMC : 26.8 kg/m²). Température : 38,5°C. Pression artérielle : 145/85 mmHg. Fréquence cardiaque : 95 bpm (régulière). Fréquence respiratoire : 24/min. Saturation en oxygène : 91% en air ambiant.\n\nÉtat général : Patient asthénique, polypnéique au moindre effort, conscient et orienté dans le temps et l'espace.\n\nExamen cardio-vasculaire : Tachycardie régulière. Bruits du cœur assourdis, pas de souffle surajouté audible. Turgescence des veines jugulaires. Reflux hépato-jugulaire présent. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite.\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire diminué aux deux bases avec des râles crépitants fins bilatéraux. Absence de foyer audible.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, sensible en hypochondre droit avec hépatomégalie de stase (flèche hépatique à 14 cm).\n\nExamen des membres inférieurs :\n\nAu membre inférieur gauche : présence d'un placard d'érysipèle typique, bien limité par un bourrelet périphérique, s'étendant du tiers moyen du mollet à la cheville. Peau érythémateuse, chaude, indurée et douloureuse à la palpation. Porte d'entrée suspectée au niveau d'un intertrigo macéré entre le 4ème et 5ème orteil.\n\nPrésence d'œdèmes bilatéraux, blancs, mous, prenant le godet jusqu'aux genoux, prédominant à gauche.\n\nPouls périphériques présents mais faibles.\n\nExamen cutané : Peau sèche, pas d'autre lésion ou escarre.\n\nExamen neurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur. Score de Glasgow à 15.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\n- Syndrome inflammatoire majeur : CRP à 185 mg/L, Leucocytes à 14 500/mm³ (dont PNN 12 000/mm³).\n\n- Marqueurs cardiaques : BNP très élevé à 2500 pg/mL (N < 100). Troponine normale.\n\n- Fonction rénale : Insuffisance rénale aiguë sur chronique avec Créatinine à 160 µmol/L (base connue à 120 µmol/L), DFG calculé à 35 ml/min.\n\n- Ionogramme : Hyponatrémie de dilution à 131 mmol/L.\n\nMicrobiologie : Hémocultures réalisées à l'admission, revenues négatives après 5 jours d'incubation.\n\nImagerie :\n\n- Radiographie thoracique (face) : Cardiomégalie (index cardio-thoracique > 0,5), surcharge vasculaire pulmonaire avec syndrome interstitiel bilatéral et comblement des culs-de-sac pleuraux.\n\n- Écho-Doppler veineux des membres inférieurs : Absence d'argument pour une thrombose veineuse profonde. Infiltration œdémateuse des tissus sous-cutanés de la jambe gauche, compatible avec le diagnostic d'érysipèle.\n\nÉlectrocardiogramme (ECG) : Rythme sinusal régulier à 95/min, entraîné par le stimulateur cardiaque. Pas de signe d'ischémie aiguë.\n\nEvolution dans le service\n\n- Décompensation cardiaque globale sur cardiopathie connue, déclenchée par un érysipèle du membre inférieur gauche.\n >\n\n - Contexte : Patient avec cardiopathie ischémique et HTA, dont l'équilibre précaire a été rompu par un état infectieux (érysipèle) responsable d'une augmentation du débit cardiaque et d'une réaction inflammatoire systémique.\n\n - Prise en charge :\n\n - Sur le plan cardiologique : Traitement par Furosémide intraveineux à la seringue électrique, avec adaptation quotidienne des doses selon la clinique (dyspnée, poids, auscultation) et la diurèse. Surveillance du poids tous les deux jours. Oxygénothérapie adaptée aux besoins pour saturation > 94% sans polypnée, sevrée à J4. Introduction Dapaglifozine.\n\n - Sur le plan infectieux : Antibiothérapie par Amoxicilline intraveineuse (2g x 4/jour) initiée après prélèvements. Soins locaux de la porte d'entrée et surélévation du membre inférieur gauche.\n\n - Évolution : Favorable. Apyrexie obtenue à J3 de traitement. Régression progressive des signes de surcharge avec diminution des crépitants pulmonaires, disparition de la turgescence jugulaire et perte de 4 kg en 7 jours, permettant un retour au poids de forme. Amélioration nette de la dyspnée. Relais de l'antibiothérapie par voie orale à J5 (Amoxicilline-Acide clavulanique) pour une durée totale de 7 jours. L'érysipèle a évolué favorablement avec une nette diminution de l'érythème et de l'œdème local.\n\n- Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur maladie rénale chronique stade 3A.\n >\n\n - Contexte : Syndrome cardio-rénal.\n\n - Prise en charge : Gestion prudente de la balance hydro-sodée. Le Ramipril a été transitoirement arrêté les 3 premiers jours, puis réintroduit à posologie diminuée (2,5 mg/j) sous surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie.\n\n - Évolution : Correction progressive de l'insuffisance rénale aiguë avec un retour de la créatininémie à sa valeur de base (125 µmol/L) à la sortie.\n\n- Dénutrition protéino-énergétique modérée.\n >\n\n - Contexte : Anorexie liée à l'épisode aigu, sur un terrain de fragilité (personne âgée vivant seule).\n\n - Bilan : Évaluation nutritionnelle montrant un IMC limite à l'admission (après perte de poids de l'œdème), une albuminémie à 29 g/L et des apports alimentaires spontanés inférieurs à 50% des besoins.\n\n - Prise en charge : Consultation diététique. Mise en place d'un régime alimentaire enrichi et fractionné. Prescription de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques (2 par jour).\n\n - Évolution : Amélioration de l'appétit et des ingesta. Reprise pondérale de 1,5 kg (poids sec) durant le séjour.\n\n- Préparation de la sortie et évaluation gériatrique globale.\n >\n\n - Sur le plan locomoteur : Prise en charge par kinésithérapie dès J3 pour lever précoce, reconditionnement à l'effort et prévention de la perte d'autonomie. Le patient a récupéré son périmètre de marche antérieur. Poursuite kinésithérapie à domicile.\n\n - Sur le plan cognitif : Pas de syndrome confusionnel durant le séjour. MMSE réalisé à distance de l'épisode aigu à 27/30, éliminant un trouble neurocognitif majeur sous-jacent.\n\n - Sur le plan social : Entretien réalisé avec l'assistante sociale. Compte tenu de l'épisode et de l'isolement relatif, organisation du retour à domicile avec un plan d'aide renforcé : passage quotidien d'une infirmière libérale pour 15 jours (surveillance clinique, aide à la préparation du pilulier, soins de jambe). Commande des CNO pour poursuite à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nBISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nRAMIPRIL 2,5 mg : 1 comprimé le matin (posologie adaptée).\n\nFUROSÉMIDE 40 mg : 1 comprimé le matin (poursuivi à la même dose avec consigne de surveillance du poids).\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nDAPAGLIFOZINE 10 mg : 1 comprimé par jour\n\nCompléments Nutritionnels Oraux (type DÉLICAL / FRESUBIN) : 2 bouteilles par jour pendant 1 mois.\n\nBas de contention veineuse classe II sur la jambe droite. Contention par bandes sur la jambe gauche (à réévaluer par le médecin traitant).\n\nSoins infirmiers à domicile : 1 passage/jour pendant 15 jours.\n\nKinésithérapie motrice : 2 séances par semaine pendant 1 mois.\n\nRendez-vous de suivi post-hospitalisation :\n\nConsultation avec le médecin traitant dans les 7 jours.\n\nConsultation de cardiologie dans 1 mois.\n\nConclusion\n\nMonsieur Jean DESBLANS, 73 ans, a été hospitalisé pour une décompensation cardiaque globale sur un mode congestif, déclenchée par un érysipèle du membre inférieur gauche.\n\nA. L'évolution a été favorable sous antibiothérapie et traitement diurétique intraveineux, avec un retour à l'état clinique et au poids de base.\n\nB. L'épisode s'est compliqué d'une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, résolutive après adaptation thérapeutique (arrêt transitoire de l'IEC).\n\nC. Une dénutrition modérée a été prise en charge, nécessitant la poursuite de CNO à domicile.\n\nD. L'autonomie fonctionnelle a été préservée grâce à une réhabilitation précoce. Le retour à domicile est organisé avec un plan d'aide renforcé et un suivi rapproché en ville pour surveillance et adaptation thérapeutique.\n\nSignataire : Dr Francis Licatesi.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00089 | 00089 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | LBL | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Gabriel CHAUTIN, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 20/06/2023 au 07/07/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nfièvre, signes fonctionnels urinaires, syndrome confusionnel et chute à domicile sans perte de connaissance.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Insuffisance cardiaque congestive à fraction d'éjection préservée (FEVG > 50%), Hypertension artérielle pulmonaire secondaire.\n\n- Maladie rénale chronique stade 3A (DFG estimé autour de 50 ml/min/1.73m² à l'entrée).\n\n- Syndrome parkinsonien atypique probable (affection dégénérative du système nerveux), chutes à répétition.\n\n- Anémie ferriprive chronique par carences d'apport.\n\n- Épisode dépressif caractérisé, actuellement sous traitement.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Résection trans-urétrale de la prostate pour hypertrophie bénigne en 2016.\n\n- Cure de hernie inguinale droite en 2011.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : Non contributifs.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : Vit avec son épouse à son domicile. Un fils unique, présent et aidant, résidant à 30 km.\n\nMaison individuelle de plain-pied, en milieu périurbain.\n\nProfession antérieure : Comptable, retraité.\n\nADL : Score à 5,5/6. Besoin d'aide pour la toilette, autonome pour l'habillage, l'alimentation, la continence, les transferts et les déplacements à l'intérieur.\n\nIADL : Score à 4/8. Capable d'utiliser le téléphone (1), de gérer son traitement (1) et ses finances (1), et de préparer des repas simples (1). Nécessite une aide pour les courses (0), le ménage (0), le linge (0) et les transports (0).\n\nAides à domicile : Passage d'une auxiliaire de vie 3 fois par semaine (2h par passage) pour l'entretien du logement et l'aide aux courses. Pas de passage infirmier.\n\nMobilité : Marche avec une canne simple en extérieur. Multiples chutes signalées dans les 6 derniers mois, sans traumatisme grave jusqu'alors.\n\nToxiques : Non-fumeur. Consommation d'alcool festive. Pas d'autre toxique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nFUROSÉMIDE 20 mg : 1 comprimé le matin.\n\nSERTRALINE 50 mg : 1 comprimé le matin.\n\nLÉVODOPA/CARBIDOPA 100/25 mg : 1 comprimé matin, midi et soir.\n\nTARDYFERON 80 mg : 1 comprimé le matin.\n\nPARACÉTAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 18/06, installation progressive d'une asthénie intense, de frissons, d'une fièvre non quantifiée et de brûlures mictionnelles avec pollakiurie. Le patient a également présenté des propos incohérents et une désorientation temporo-spatiale remarqués par son fils au téléphone et son épouse. Le matin de son admission, il a été retrouvé au sol dans son salon par sa femme, conscient mais confus et incapable de se relever seul.\n\nPrise en charge par le SMUR, qui objective un patient fébrile à 39.2°C, tachycarde, hypotendu, avec une SpO2 à 92% en air ambiant. Devant ce tableau de sepsis à point de départ urinaire probable, avec signes de gravité (confusion, hypotension, hypoxémie), une orientation vers le service des urgences a été décidée.\n\nAux urgences, le bilan initial a confirmé un syndrome inflammatoire biologique majeur (CRP > 200 mg/L), une leucocytose à polynucléaires neutrophiles, une insuffisance rénale aiguë sur chronique et une bandelette urinaire positive aux leucocytes et nitrites. Une antibiothérapie par Ceftriaxone IV a été débutée après prélèvements bactériologiques (hémocultures et ECBU). Le patient a été transféré dans notre service pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : Poids : 68 kg, Taille : 175 cm (IMC : 22.2 kg/m²). Température : 38.9°C. Pression artérielle : 105/65 mmHg. Fréquence cardiaque : 115 bpm. Fréquence respiratoire : 22 cpm. SpO2 : 93% sous 2L/min d'O2 nasal.\n\nÉtat général : Altéré, patient asthénique, somnolent mais réveillable.\n\nExamen cardio-vasculaire : Tachycardie régulière, pas de souffle cardiaque surajouté. Bruits du cœur assourdis. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite.\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, quelques fins crépitants aux deux bases.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, sensible à la palpation de l'hypogastre, sans défense ni contracture. Toucher rectal révélant une prostate augmentée de volume, extrêmement douloureuse à la palpation (contre-indiquant le massage prostatique).\n\nExamen neurologique : Patient désorienté dans le temps et l'espace. Pas de signe de focalisation. Syndrome extrapyramidal connu (tremblement de repos, rigidité axiale).\n\nExamen cutané : Peau sèche et chaude. Pas d'escarre ni de purpura.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n NFS : Hb à 10.1 g/dL (anémie normocytaire), Leucocytes à 16.5 G/L (dont PNN 14.2 G/L), Plaquettes normales.\n\n Créatinine à 160 µmol/L (baseline connue à 125 µmol/L), DFG à 35 ml/min. Urée à 15 mmol/L. Natrémie et kaliémie normales.\n\n Bilan inflammatoire : CRP à 280 mg/L\n\n Bilan cardiaque : BNP discrètement élevés, Troponine négative.\n\nMicrobiologie :\n\n ECBU : Leucocyturie > 10^5/mL, bactériurie > 10^5 UFC/mL. Culture positive à Escherichia coli, sensible à la Ceftriaxone, à l'Ofloxacine et au Cotrimoxazole.\n\n Hémocultures : Positives (2/2 flacons) à Escherichia coli avec le même profil de sensibilité.\n\nImagerie :\n\n Échographie réno-vésico-prostatique : Vessie de lutte, sans résidu post-mictionnel significatif. Prostate augmentée de volume (50cc), hétérogène, hypervascularisée au Doppler, compatible avec un aspect de prostatite aiguë. Absence d'abcès collecté. Reins de taille normale, sans dilatation des cavités pyélocalicielles.\n\n Radiographie thoracique : Cardiomégalie modérée. Discret syndrome interstitiel des bases, sans foyer de condensation franc.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Prostatite aiguë à Escherichia coli compliquée de bactériémie et d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle\n\n- Contexte : Patient de 85 ans avec antécédent de chirurgie prostatique, présentant un tableau de sepsis sévère à point de départ urologique.\n\n- Bilan : Le diagnostic a été confirmé par le toucher rectal, le syndrome inflammatoire majeur et la bactériémie et bactériurie à E. coli. L'échographie a permis d'écarter une complication obstructive ou un abcès. L'insuffisance rénale aiguë a été interprétée comme fonctionnelle dans ce contexte septique.\n\n- Prise en charge : Instauration d'une antibiothérapie intraveineuse par Ceftriaxone 2g/jour, adaptée à l'antibiogramme. Réhydratation prudente par voie intraveineuse (500cc/24h) sous surveillance du poids et de la clinique respiratoire. Traitement antalgique par paracétamol.\n\n- Évolution : Favorable, avec apyrexie obtenue à J3, amélioration rapide de l'état général et régression des douleurs. Le syndrome inflammatoire a nettement régressé (CRP à 35 mg/L à J7). La fonction rénale s'est normalisée pour revenir à la valeur de base en 5 jours. Un relais par antibiothérapie orale (Ofloxacine 200 mg x 2/j) a été effectué à J7 pour une durée totale de 21 jours en surveillant la confusion.\n\n2. Décompensation respiratoire aiguë hypoxémique multifactorielle\n\n- Contexte : Tableau d'hypoxémie à l'admission chez un patient avec insuffisance cardiaque à FEVG préservée et HTAP connues, dans un contexte septique.\n\n- Bilan : Surcharge sur cardiopathie sous-jacente et syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) a minima lié au sepsis.\n\n- Prise en charge : Mise sous oxygénothérapie nasale à bas débit (2L/min), avec un objectif de SpO2 > 94%. Majoration transitoire du traitement diurétique par FUROSÉMIDE IV pendant 48h.\n\n- Évolution : Amélioration progressive de l'état respiratoire, permettant un sevrage complet en oxygène à J5 de l'hospitalisation.\n\n3. Syndrome confusionnel aigu sur trouble neurocognitif sous-jacent\n\n- Contexte : Confusion aiguë inaugurale chez un patient âgé, polypathologique, avec un syndrome parkinsonien connu et un facteur déclenchant évident (sepsis).\n\n- Bilan : Le diagnostic de syndrome confusionnel aigu a été retenu. 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Le risque de chute reste néanmoins élevé et justifie une poursuite de la kinésithérapie en ambulatoire.\n\n- Sur le plan nutritionnel : Bilan montrant une dénutrition modérée (IMC limite, anémie ferriprive chronique, hypoalbuminémie à 28 g/L à l'admission). Mise en place de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, bien tolérés. Le traitement par Tardyferon a été poursuivi. Le poids est resté stable durant le séjour.\n\n- Sur le plan social : Entretien avec le fils du patient et l'assistante sociale du service. 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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Laurent Job, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine Gériatrique du 04/03/2024 au 25/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRétention aiguë d'urines et chute en contexte de confusion\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\nFibrillation auriculaire permanente sous traitement anticoagulant par Apixaban.\n\nPorteur d'un stimulateur cardiaque (pacemaker) monochambre pour bradycardie symptomatique, implanté en 2018.\n\nHypertension artérielle.\n\nHypertrophie bénigne de la prostate connue, non suivie récemment.\n\nInsuffisance rénale chronique modérée (stade 3a), estimée à une clairance de la créatinine (MDRD) autour de 55 ml/min/1.73m².\n\nChirurgicaux :\n\nProthèse totale de hanche droite en 2015.\n\nCure de hernie inguinale gauche en 2011.\n\nFamiliaux :\nPère décédé d'un infarctus du myocarde.\n\nMère décédée de cause non précisée.\n\nPas de néoplasie connue dans la fratrie.\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nSituation sociale : Veuf depuis 5 ans, vit seul à son domicile, un appartement au 2ème étage avec ascenseur en milieu urbain. 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Consommation d'alcool occasionnelle et modérée (un verre de vin au repas).\n\nTraitement à l'entrée\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nBISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nRAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nATORVASTATINE 10 mg : 1 comprimé le soir.\n\nHistoire de la maladie\n\nInstallation progressive depuis 3 semaines d'une asthénie, d'un amaigrissement non chiffré et de douleurs osseuses diffuses, notamment au niveau du bassin et du rachis lombaire, que le patient attribuait à de l'arthrose.\n\nDans les 48 heures précédant son hospitalisation, son fils, en visite, le trouve particulièrement ralenti, somnolent et confus (désorientation temporelle, propos peu cohérents). Le patient se plaint de difficultés à uriner avec des mictions impérieuses et douloureuses. Le matin de son admission, les pompiers contactent son fils, après une chute de sa hauteur sans perte de connaissance avérée dans la rue en allant acheter son pain. Devant l'incapacité à se relever, une anurie depuis la veille et l'aggravation des troubles de la conscience,il est transporté aux urgences.\n\nÀ l'arrivée aux urgences, le patient est subfébrile (37,9°C), confus (score de Glasgow à 13), et présente un globe vésical. Un sondage urinaire en urgence a permis de drainer 800 cc d'urines troubles. Le bilan biologique initial a mis en évidence une insuffisance rénale aiguë sur chronique, une hypernatrémie et un syndrome inflammatoire biologique majeur. Devant ce tableau de sepsis sur rétention aiguë d'urine et la découverte d'anomalies biologiques suspectes, une hospitalisation en service de Médecine Gériatrique est décidée.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : Poids : 68 kg, Taille : 175 cm (IMC : 22.2 kg/m²). Pression artérielle : 110/70 mmHg. Fréquence cardiaque : 85 bpm (irrégulière). Fréquence respiratoire : 18 c/min. SpO2 : 96% en air ambiant. Température : 38,2°C.\n\nÉtat général : Patient somnolent mais réveillable, cachectique. 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Hématomes et égratignures des genoux, stigmates de la chute.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\n Hémogramme : Anémie normocytaire normochrome (Hb à 9.8 g/dL), hyperleucocytose à 14 G/L à prédominance de polynucléaires neutrophiles.\n\n Ionogramme : Hypernatrémie à 152 mmol/L, créatininémie à 180 µmol/L (clairance estimée à 28 ml/min).\n\n Bilan inflammatoire : CRP à 250 mg/L.\n\n Marqueurs tumoraux : PSA total très élevé à 950 ng/mL (N < 4).\n\n Bilan phosphocalcique : Phosphatases alcalines élevées à 450 UI/L (N < 130).\n\nMicrobiologie :\n\n ECBU : Leucocyturie massive, culture positive à Escherichia coli (>10^5 UFC/mL), sensible à la Céfotaxime.\n\n Hémocultures : Positives (2/2 paires) à Escherichia coli de même profil de sensibilité.\n\nImagerie :\n\n Scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté : Met en évidence de multiples lésions osseuses secondaires d'allure ostéocondensante diffuses (rachis, bassin, fémurs). Volumineuse prostate hétérogène (estimée à 80g) avec franchissement capsulaire suspect. Pas d'adénopathie suspecte significative.\n\n Scintigraphie osseuse : Confirme l'existence de métastases osseuses multiples (crâne, rachis, côtes, bassin, fémurs).\n\nAutres :\n\n Électrocardiogramme (ECG) : Fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire moyenne contrôlée.\n\n Consultation urologique : Avis concordant pour un adénocarcinome prostatique de haut grade, d'emblée métastatique. Compte tenu du contexte, une biopsie prostatique n'est pas jugée indispensable au diagnostic à ce stade.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Sepsis urinaire sur rétention aiguë d'urine, dans un contexte d'adénocarcinome prostatique localement avancé.\n\n- Contexte : Tableau inaugural sur un terrain d'hypertrophie prostatique méconnue, compliquée d'une néoplasie obstructive. La rétention a favorisé la stase et l'infection urinaire, menant à un sepsis avec bactériémie à E. coli.\n\n- Bilan : Diagnostic confirmé par la clinique (fièvre, globe vésical), la biologie (syndrome inflammatoire, leucocyturie), la microbiologie (ECBU et hémocultures positives à E. coli) et l'imagerie (prostate augmentée de volume).\n\n- Prise en charge :\n\n - Drainage des urines par sonde urinaire à demeure.\n\n - Réhydratation intraveineuse prudente (G5%) pour correction progressive de l'hypernatrémie.\n\n - Antibiothérapie intraveineuse par Céfotaxime 1g x3/j, initiée après prélèvements et adaptée à l'antibiogramme, pour une durée totale de 14 jours (relais oral par Ciprofloxacine à J7).\n\n- Évolution : Favorable, avec apyrexie obtenue en 48h, régression du syndrome inflammatoire (CRP de sortie à 22 mg/L) et normalisation de la fonction rénale et de la natrémie. La sonde urinaire a été maintenue en raison de l'obstacle prostatique tumoral.\n\n2. Découverte d'un adénocarcinome prostatique métastatique (stade 4) et initiation d'une prise en charge palliative.\n\n- Contexte : Diagnostic suspecté devant l'élévation majeure du PSA et confirmé par les résultats de l'imagerie (scanner et scintigraphie) montrant une maladie métastatique osseuse diffuse.\n\n- Bilan : Le caractère métastatique et le contexte clinique (âge, comorbidités, altération de l'état général) ont conduit à une décision de prise en charge à visée palliative, validée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) d'onco-urologie et après évaluation gériatrique.\n\n- Prise en charge :\n\n - Hormonothérapie : Initiation d'un traitement par analogue de la LH-RH (Triptoréline 11,25 mg, injection sous-cutanée trimestrielle) pour castration chimique, associée à une anti-androgène (Bicalutamide 50 mg/j) pendant les premières semaines pour prévenir le phénomène de \"flare-up\".\n\n - Traitement antalgique : Titration des antalgiques avec introduction de Paracétamol systématique et d'un morphinique à libération prolongée (Oxycodone LP 10 mg x2/j) pour le contrôle des douleurs osseuses.\n\n - Soins de support : Intégration de l'équipe mobile de soins palliatifs pour l'accompagnement du patient et de sa famille, l'anticipation des symptômes et la discussion sur le projet de soins.\n\n- Évolution : Amélioration significative des douleurs osseuses en fin de séjour. 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Le bilan a révélé un adénocarcinome de la prostate d'emblée métastatique osseux.\n\nA. Problème infectieux (sepsis urinaire à E. coli) : Résolu sous antibiothérapie adaptée. Le patient sort avec une sonde urinaire à demeure.\n\nB. Problème oncologique (cancer de prostate métastatique) : Prise en charge palliative initiée par hormonothérapie. Les douleurs osseuses sont contrôlées par un traitement morphinique bien toléré. Le projet de soins a été établi en concertation avec le patient et sa famille.\n\nC. Problèmes gériatriques (confusion, dénutrition, risque de chute) : Le syndrome confusionnel est résolu. Le patient a bénéficié d'une réautonomisation partielle à la marche avec déambulateur. La dénutrition est en cours de prise en charge.\n\nLe retour à domicile est organisé avec un plan d'aide renforcé. Un suivi rapproché en consultation d'oncogériatrie et avec l'équipe de soins palliatifs est prévu. 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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Gerard Laparre, âgé de 83 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 15 octobre 2023 au 06 novembre 2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission via le service des urgences pour une hématurie macroscopique totale avec caillotage, compliquée d'une insuffisance rénale aiguë obstructive sur un terrain d'altération de l'état général.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nCardiopathie ischémique et rythmique : Fibrillation auriculaire permanente sous anticoagulant oral direct (AOD).\n\nHypertension artérielle.\n\nDiabète de type 2 insulino-requérant.\n\nDyslipidémie.\n\nInsuffisance rénale chronique stade IIIA (DFG estimé à la ligne de base ~50 mL/min/1.73m²).\n\nHypertrophie bénigne de la prostate connue, non traitée.\n\nAntécédents chirurgicaux :\nTriple pontage aorto-coronarien en 2012.\n\nCure de hernie inguinale droite en 2015.\n\nChirurgie de la cataracte bilatérale.\n\nAllergies connues : Aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nMonsieur Laparre est veuf et vit seul à son domicile, un pavillon de plain-pied. Il est retraité, anciennement artisan. Une de ses deux filles réside à proximité et lui rend visite régulièrement.\n\nAutonomie à l'entrée :\n\nADL (Activities of Daily Living) : Score à 6/6 (toilette 1, habillage 1, continence 1, transferts 1, alimentation 1, locomotion 1). Patient autonome pour les soins personnels fondamentaux.\n\nIADL (Instrumental Activities of Daily Living) : Score à 3/8. Le patient gérait seul son traitement médicamenteux (1) et l'utilisation du téléphone (1). Il était également capable de gérer son budget (1). Les courses, la préparation des repas, le ménage, le linge et les transports étaient gérés par sa fille ou une aide-ménagère.\n\nAides à domicile : Passage d'une Infirmière Diplômée d'État (IDE) matin et soir pour la préparation et l'administration de l'insuline. Aide-ménagère 2 heures par semaine.\n\nMobilité : Marche avec une canne simple pour les déplacements extérieurs, sans aide technique à domicile. Pas d'antécédent de chute récent rapporté avant l'hospitalisation.\n\nToxiques : Tabagisme ancien sevré il y a 30 ans (estimé à 40 paquets-années). Consommation d'alcool occasionnelle et modérée (un verre de vin au repas), non sevrée.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir\n\nBISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin\n\nPERINDOPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir\n\nInsuline LANTUS® : 22 unités le soir\n\nInsuline NOVORAPID® : selon protocole (4 à 8 unités avant chaque repas)\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient rapporte le début brutal, 48 heures avant son admission, d'une hématurie macroscopique devenue rapidement totale, avec émission de caillots. Ce tableau s'est compliqué d'une dysurie puis d'une rétention aiguë d'urine avec douleurs sus-pubiennes. L'évolution a été marquée par une aggravation de son asthénie et l'apparition d'un syndrome confusionnel (désorientation temporo-spatiale), motivant l'appel au SAMU par sa fille.\n\nLa prise en charge aux urgences a consisté en la pose d'une sonde vésicale à demeure permettant l'évacuation d'urines sanglantes et de caillots, soulageant l'obstacle sous-vésical. Le bilan biologique initial a révélé une insuffisance rénale aiguë avec hyperkaliémie menaçante et une anémie. Le patient a bénéficié d'une hydratation intraveineuse prudente et d'un traitement de l'hyperkaliémie (gluconate de calcium, soluté glucosé-insuline). L'Apixaban et le Perindopril ont été suspendus. Un uro-scanner a été réalisé, objectivant un processus tumoral vésical. Devant ce tableau complexe sur un terrain gériatrique fragile, le patient a été transféré dans notre service pour une prise en charge globale.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Pression artérielle à 110/65 mmHg, fréquence cardiaque à 95 bpm (irrégulière), fréquence respiratoire à 18/min, SpO2 à 97% en air ambiant, température à 37,1°C. Poids : 65 kg, Taille : 175 cm (IMC : 21.2 kg/m²).\n\nÉtat général : Patient asthénique, pâle, conscient et orienté (syndrome confusionnel résolutif après désobstruction urinaire).\n\nExamen cardio-vasculaire : Rythme cardiaque irrégulier et rapide, sans souffle surajouté. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, absence de crépitants ou de sibilants.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, sensible à la palpation de l'hypogastre. Pas d'hépatomégalie ni de splénomégalie.\n\nExamen urologique : Sonde vésicale à demeure en place, drainant des urines macroscopiquement hématuriques.\n\nExamen neurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Paires crâniennes intactes.\n\nExamen cutané : Pâleur cutanéo-muqueuse. Absence de lésion cutanée suspecte, d'ecchymose ou d'escarre.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\nHémogramme : Hb à 9,2 g/dL (normochrome normocytaire), Leucocytes à 8.5 G/L, Plaquettes à 220 G/L.\n\nIonogramme sanguin : Créatinine à 450 µmol/L (ligne de base à 110 µmol/L), Urée à 22 mmol/L, Potassium à 6,1 mmol/L.\n\nBilan hépatique et CRP : dans les limites de la normale.\n\nBilan nutritionnel : Albumine à 28 g/L.\n\nUro-scanner abdomino-pelvien (avec injection) :\n\nConclusion : Volumineux processus tumoral bourgeonnant et hétérogène de la paroi postéro-latérale droite de la vessie, mesuré à 5 x 4 cm, se rehaussant après injection. Caillotage endovésical majeur. Dilatation modérée des cavités pyélocalicielles droites, témoignant d'un retentissement sur le haut appareil urinaire. Absence de signe d'extension loco-régionale ou à distance suspecte.\n\nCytologie urinaire :\nPositive pour la présence de nombreuses cellules urothéliales d'allure maligne.\n\nÉlectrocardiogramme (ECG) :\nFibrillation auriculaire à réponse ventriculaire moyenne de 95 bpm. Pas de trouble de la repolarisation aigu.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Tumeur de la vessie compliquée d'hématurie abondante, rétention aiguë d'urine par caillotage et insuffisance rénale aiguë obstructive.\n\nContexte : Tumeur vésicale hypervasculaire sur un terrain de fragilité, avec prise d'anticoagulant aggravant l'hématurie.\n\nBilan diagnostique : Le diagnostic a été confirmé par l'imagerie (uro-scanner) et la cytologie.\n\nPrise en charge :\n\nMaintien de la sonde vésicale à trois voies avec mise en place de lavages vésicaux continus au sérum physiologique, permettant de limiter la formation de caillots et de maintenir la perméabilité.\n\nArrêt définitif de l'Apixaban en raison du risque hémorragique majeur.\n\nTransfert organisé dans le service d'Urologie du CHU le 20/10/2023 pour une résection transurétrale de vessie (RTUV) à visée hémostatique et diagnostique.\n\nRésultat anatomo-pathologique : Carcinome urothélial de haut grade, infiltrant le muscle détrusor (stade pT2).\n\nÉvolution : L'intervention a permis un bon contrôle de l'hématurie, qui est devenue claire en 48 heures. La fonction rénale s'est progressivement normalisée (créatinine à 120 µmol/L à la sortie), de même que la kaliémie. La sonde vésicale a pu être retirée au 5ème jour post-opératoire avec une reprise de mictions spontanées satisfaisantes. Le dossier a été présenté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) d'onco-urologie, qui a préconisé un traitement systémique par chimiothérapie, après évaluation gériatrique approfondie de l'opérabilité.\n\n2. Malnutrition protéino-énergétique sévère sur dénutrition chronique aggravée par le contexte néoplasique aigu.\n >\n\nContexte : Perte de poids préexistante, anorexie et hypercatabolisme liés au cancer et à l'hospitalisation.\n\nBilan diagnostique : IMC à 21.2 kg/m², hypoalbuminémie à 28 g/L, score MNA (Mini Nutritional Assessment) à 15/30 confirmant une dénutrition sévère. Apports alimentaires spontanés inférieurs à 50% des besoins.\n\nPrise en charge : Avis diététique spécialisé. Mise en place d'un régime alimentaire hyperprotéiné et hypercalorique enrichi, fractionné. Prescription de compléments nutritionnels oraux (CNO) 2 fois par jour. Surveillance du poids bi-hebdomadaire. Soins de bouche réguliers.\n\nÉvolution : Amélioration progressive des apports oraux, atteignant environ 75% des objectifs en fin de séjour. Le poids est resté stable à 65 kg à la sortie, signant l'arrêt de la perte pondérale.\n\n3. Prise en charge gériatrique globale et organisation de la sortie.\n >\n\nSur le plan locomoteur : Prise en charge par la kinésithérapie motrice quotidienne pour lutter contre le déconditionnement physique lié à l'alitement initial. À la sortie, le patient a retrouvé une autonomie de marche avec sa canne sur un périmètre de plus de 50 mètres.\n\nSur le plan cognitif : Évaluation par Mini-Mental State Examination (MMSE) à 25/30, en faveur d'un trouble neurocognitif léger préexistant. Absence de syndrome confusionnel persistant.\n\nSur le plan social : Rencontre avec l'assistante sociale du service. Compte tenu de la majoration de sa dépendance pour les IADL et de la lourdeur des futurs traitements, une réévaluation de son plan d'aide a été effectuée. Le retour à domicile a été sécurisé par :\n\nLa mise en place de passages d'une auxiliaire de vie matin et soir pour l'aide à la toilette, à l'habillage et à la préparation des repas.\n\nL'organisation d'un service de portage de repas pour le déjeuner.\n\nLa poursuite des passages de l'IDE pour la gestion du traitement.\n\nTraitement de sortie\n\nBISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nPERINDOPRIL 2,5 mg : 1 comprimé le matin (posologie adaptée).\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nInsuline LANTUS® : 20 unités le soir.\n\nInsuline NOVORAPID® : 4 unités avant chaque repas (à adapter selon glycémies).\n\nSULFATE FERREUX 80 mg : 1 comprimé par jour.\n\nPARACETAMOL 1g : si douleurs, jusqu'à 3 fois par jour.\n\nORDONNANCE NUTRITION : Compléments Nutritionnels Oraux (type HP HC) : 1 flacon à 11h et 1 à 16h.\n\nConclusion\n\n- Diagnostiquer un carcinome urothélial infiltrant le muscle (pT2), dont le contrôle hémostatique a été obtenu par résection chirurgicale. La stratégie thérapeutique oncologique (chimiothérapie) est en cours de discussion.\n\n- Corriger l'insuffisance rénale aiguë obstructive et l'anémie sévère, avec une nette amélioration de l'état général.\n\n- Prendre en charge une dénutrition sévère, avec stabilisation du poids et mise en place d'un soutien nutritionnel.\n\n- Prévenir le déconditionnement et organiser un retour à domicile sécurisé avec un plan d'aide renforcé.\n\nLe patient sort ce jour pour un retour à domicile.\n\nLe suivi sera assuré par son médecin traitant, en lien avec les équipes d'urologie et d'oncologie du CHU (rendez-vous programmé le 20/11/2023 pour la consultation d'annonce). Une surveillance biologique (NFS, ionogramme sanguin) est à prévoir dans les 15 jours.\n\nSignataire : Dr Mirese Innocenti.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Xan MOYAN, âgé de 81 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/10/2023 au 27/10/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission via le service des Urgences pour chutes à répétition avec un dernier épisode à domicile sans perte de connaissance, dans un contexte de majoration d'une lenteur psychomotrice et d'une altération de l'état général évoluant depuis plusieurs semaines.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle essentielle (primitive).\n\nFibrillation auriculaire chronique permanente, sous anticoagulant oral direct.\n\nDiabète de type 2 non insulino-traité.\n\nConstipation chronique.\n\nSyndrome anxio-dépressif ancien, non suivi activement.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nCure de hernie inguinale droite en 1998.\n\nChirurgie de la cataracte des deux yeux (2015-2016).\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nSituation socio-familiale : Patient veuf depuis 5 ans, vivant seul à son domicile (pavillon de plain-pied en milieu péri-urbain). Deux enfants vivant à distance (plus de 200 km), mais présents par téléphone et organisant des visites régulières. Le patient décrit un certain sentiment de solitude depuis le décès de son épouse.\n\nProfession antérieure : Retraité de la fonction publique (agent administratif).\n\nÉvaluation de l'autonomie à l'entrée :\n\nADL (Activités de la Vie Quotidienne) : score à 6/6. Le patient réalisait seul sa toilette, son habillage, ses transferts, assurait sa continence et s'alimentait sans aide.\n\nIADL (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne) : score estimé à 4/8. Le patient utilisait le téléphone (1), gérait ses médicaments avec un pilulier préparé par l'infirmière libérale (1), assurait de petites préparations culinaires (1) et l'entretien léger de son domicile (1). Il ne faisait plus ses courses, ne gérait plus ses finances, ne se déplaçait plus en transports et ne faisait plus la lessive (0 pour ces items).\n\nAides humaines : Passage d'une infirmière libérale matin et soir pour la surveillance du diabète et la préparation du pilulier. Une aide-ménagère intervient 2 heures par semaine.\n\nMobilité : La marche était devenue de plus en plus difficile ces derniers mois, non aidée, mais lente, à petits pas, avec des antécédents de chutes (environ 3 chutes dans les 6 derniers mois). Pas d'utilisation d'aide technique avant l'hospitalisation.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nMETFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nMACROGOL 4000 : 1 sachet par jour si besoin.\n\nCHOLECALCIFEROL : 1 ampoule de 100 000 UI tous les 3 moi\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Moyan présente depuis plusieurs mois une dégradation progressive de son état général, marquée par une asthénie croissante, un ralentissement idéomoteur et des troubles de la marche décrits comme une « démarche à petits pas ». Ce tableau a engendré plusieurs chutes sans facteur déclenchant extrinsèque évident et sans perte de connaissance.\n\nLe 05/10/2023, le patient a chuté en se levant de son fauteuil. Il a ressenti une sensation vertigineuse, sans pouvoir se retenir. Il n'a pas pu se relever seul et a été retrouvé une heure plus tard par son infirmière libérale qui a contacté le SAMU.\n\nLors de sa prise en charge aux Urgences, il n'a pas été retrouvé de traumatisme sévère. L'examen initial a mis en évidence une hypotension orthostatique significative.\n\nLe bilan biologique initial n'a pas montré de trouble métabolique aigu ou de syndrome inflammatoire majeur. Devant l'intrication des problématiques (chutes, trouble de la marche, altération de l'état général, iatrogénie potentielle), son transfert en Médecine Gériatrique a été décidé pour une évaluation gériatrique standardisée et une adaptation de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Poids : 58 kg, Taille : 175 cm (IMC : 18.9 kg/m²). Pression artérielle couchée : 135/75 mmHg, debout à 1 minute : 100/60 mmHg (différentiel systolique > 20 mmHg confirmant l'hypotension orthostatique). Fréquence cardiaque : 75 bpm (irrégulière). Fréquence respiratoire : 16 c/min. SpO2 : 97% en air ambiant. Température : 36.8°C.\n\nExamen cardio-vasculaire : Rythme cardiaque irrégulier, sans souffle pathologique audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque congestive.\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique et sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, non douloureux, sensible au niveau du cadre colique. Bruits hydro-aériques présents.\n\nExamen neurologique : Patient conscient et orienté dans le temps et l'espace. Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Présence d'un syndrome extrapyramidal akinéto-rigide, prédominant aux membres inférieurs, avec hypertonie oppositionniste. Pas de tremblement de repos. La marche est lente, à petits pas, festinante, avec perte du balancement automatique des bras et difficultés à l'initiation. Le signe de Myerson est positif.\n\nExamen cutané : Peau sèche, hématome modéré de la hanche droite. Absence de plaie ou d'escarre.\n\nExamen bucco-dentaire : État dentaire médiocre, absence de plusieurs molaires, hygiène à améliorer.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\nNFS : Hémoglobine 12.8 g/dL, Leucocytes 6 500/mm³, Plaquettes 210 000/mm³.\n\nIonogramme : Natrémie 138 mmol/L, Kaliémie 4.1 mmol/L, fonction rénale normale (Clairance de la créatinine selon Cockcroft > 60 ml/min).\n\nBilan hépatique : normal.\n\nCRP : 12 mg/L (légèrement élevée, non spécifique).\n\nAlbumine : 29 g/L (signant une dénutrition). Pré-albumine : 0.15 g/L.\n\n25-OH Vitamine D : 12 ng/mL (carence).\n\nTSH, Vitamine B12, folates : dans les normes.\n\nHbA1c : 6.8 %.\n\nECG : Fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire moyenne contrôlée (70-80 bpm), sans signe d'ischémie aiguë.\n\nImagerie :\n\nScanner cérébral (sans injection) : Absence d'hémorragie intra-crânienne ou d'AVC récent. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée, sans argument pour une hydrocéphalie à pression normale.\n\nRadiographies du bassin et du rachis dorso-lombaire : Absence de trait de fracture post-traumatique. Signes d'arthrose étagée et de discopathies dégénératives.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Syndrome extrapyramidal (parkinsonien) avec chutes à répétition et hypotension orthostatique iatrogène\n\nContexte et diagnostic : Le tableau clinique (akinésie, rigidité, troubles de la marche) et l'absence d'autre cause évidente au scanner cérébral ont permis de retenir le diagnostic de syndrome parkinsonien idiopathique (Maladie de Parkinson probable).\n\nLes chutes étaient multifactorielles, favorisées par le trouble moteur et l'hypotension orthostatique sévère, elle-même clairement iatrogène (imputée à l'Amlodipine).\n\nPrise en charge :\n\nArrêt immédiat de l'AMLODIPINE 5 mg.\n\nMise en place d'un traitement par L-Dopa/Bensérazide à dose progressivement croissante, en débutant par MODOPAR 62.5 mg, 1/2 comprimé trois fois par jour, puis augmenté à 1 comprimé trois fois par jour.\n\nPrise en charge intensive par kinésithérapie motrice et ergothérapie : travail des transferts, rééducation de la marche et de l'équilibre, apprentissage du lever du sol, travail des retournements au lit.\n\nConseils de prévention pour l'hypotension orthostatique (lever progressif, hydratation suffisante, bas de contention).\n\nÉvolution : Excellente réponse au traitement par L-Dopa avec une nette amélioration de la rigidité et de la vitesse de marche après une semaine. Disparition complète de l'hypotension orthostatique symptomatique après arrêt de l'amlodipine, avec une pression artérielle de sortie stable autour de 125/70 mmHg sans traitement antihypertenseur. Les chutes n'ont pas récidivé durant l'hospitalisation. Le patient est capable de déambuler avec un déambulateur de manière sécurisée à la sortie.\n\n2. Malnutrition protéino-énergétique modérée et carence en Vitamine D\n\nContexte et diagnostic : Confirmé par un IMC à la limite de la maigreur (18.9 kg/m²), une hypoalbuminémie (29 g/L) et un MNA (Mini Nutritional Assessment) à 16/30 (dénutrition avérée). La carence vitaminique était sévère (12 ng/mL).\n\nPrise en charge :\n\nConsultation diététique.\n\nMise en place d'une alimentation à texture adaptée (hachée) et enrichie en protéines.\n\nPrescription de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques, 2 par jour.\n\nSupplémentation en Vitamine D : Uvédose 100 000 UI, 1 ampoule à J1 puis 1 ampoule programmée à 1 mois.\n\nSoins de bouche biquotidiens.\n\nÉvolution : Amélioration de l'appétit et des apports alimentaires. Prise de poids de 2 kg durant le séjour (poids de sortie : 60 kg, IMC : 19.6 kg/m²).\n\n3. Gestion des autres comorbidités\n\nFibrillation auriculaire : Le traitement par Apixaban a été poursuivi sans modification, l'indication étant formelle (score CHA₂DS₂-VASc = 4).\n\nDiabète de type 2 : Poursuite de la Metformine, avec des glycémies capillaires satisfaisantes.\n\nConstipation : Optimisation du traitement par Macrogol (1 sachet matin et soir de façon systématique) avec une régularisation du transit.\n\nTraitement de sortie\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nMETFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nMODOPAR 125 mg (100mg/25mg) : 1 gélule matin, midi et soir.\n\nMACROGOL 4000 : 1 sachet matin et soir.\n\nCHOLECALCIFEROL (UVEDOSE 100 000 UI) : 1 ampoule buvable à prendre dans 1 mois, puis tous les 3 mois.\n\nRENUTRYL BOOSTER (ou équivalent) : 2 bouteilles par jour.\n\nArrêt définitif de l'AMLODIPINE en raison de l'hypotension orthostatique iatrogène.\n\nConclusion\n\nUn syndrome parkinsonien idiopathique, expliquant les troubles de la marche et le ralentissement. L'introduction d'un traitement par L-Dopa a permis une récupération fonctionnelle spectaculaire. Un suivi neurologique est recommandé.\n\nDes chutes multifactorielles, dont le principal facteur déclenchant était une hypotension orthostatique iatrogène liée à l'Amlodipine. Le problème a été résolu par l'arrêt du traitement antihypertenseur, devenu inadapté.\n\nUne dénutrition protéino-énergétique modérée, pour laquelle une prise en charge nutritionnelle a été initiée (CNO, régime enrichi) et devra être poursuivie à domicile avec l'aide des nouveaux intervenants.\n\nL'ensemble des comorbidités a été réévalué et le traitement optimisé.\n\nSignataire : Dr Marie-france Debarbouille.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Rene Barbulovic, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/09/2023 au 19/09/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission via le service d'accueil des urgences pour altération de l'état général marquée, dyspnée d'aggravation rapide, fièvre et syndrome confusionnel aigu dans un contexte de chute à domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nPneumopathie Interstitielle Diffuse (PID) connue, non étiquetée précisément, suivie en pneumologie.\n\nFibrillation auriculaire chronique permanente sous anticoagulant oral direct.\n\nHypertension artérielle essentielle.\n\nDiabète de type 2 non insulino-traité.\n\nCarence en vitamine D supplémentée.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nProstatectomie transurétrale pour hyperplasie bénigne de la prostate en 2005.\n\nChirurgie de la cataracte de l'œil droit en 2018.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nMonsieur Barbulovic est veuf depuis une dizaine d'années et vit seul à son domicile, un appartement situé au 3ème étage sans ascenseur, en milieu urbain. Il est retraité, anciennement comptable.\n\nÉvaluation de l'autonomie avant l'hospitalisation :\n\nADL (Activités de la vie quotidienne) : Score à 6/6. Patient autonome pour la toilette, l'habillage, la continence, les transferts, l'alimentation et les déplacements à l'intérieur du domicile.\n\nIADL (Activités instrumentales de la vie quotidienne) : Score à 4/8. Autonome pour l'utilisation du téléphone (1), la gestion de ses médicaments (1) et de ses finances (1). Déplacements extérieurs limités mais possibles (1). Nécessite une aide pour les courses (0), la préparation des repas (0), le ménage (0) et la lessive (0).\n\nAides à domicile :\n\nPortage de repas par un service municipal 5 jours sur 7.\n\nAide-ménagère 2 heures par semaine.\n\nMarche avec une canne simple pour les déplacements extérieurs. Pas de chute signalée dans les mois précédant l'épisode actuel.\n\nSevrage tabagique ancien (estimé à 40 paquets-années).\n\nConsommation d'alcool occasionnelle et modérée (inférieure à un verre de vin par jour).\n\nTraitement à l'entrée\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nBISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nMETFORMINE 850 mg : 1 comprimé midi et soir.\n\nCHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule tous les 3 mois (dernière prise en juillet 2023).\n\nHistoire de la maladie\n\nL'histoire de la maladie remonte à environ une semaine avant l'admission, marquée par l'installation progressive d'une asthénie, d'une anorexie, et d'une majoration de sa dyspnée d'effort habituelle, devenue une dyspnée de repos dans les 48 heures précédant l'hospitalisation. Une toux productive avec expectorations purulentes est également apparue. L'aide-ménagère a rapporté des épisodes de confusion vespérale les deux soirs précédant l'admission.\n\nLe matin du 05/09/2023, le patient a été retrouvé au sol dans son salon par l'aide-ménagère, conscient mais confus, agité et incapable de se relever. Le SAMU a été contacté et a assuré le transport vers les urgences.\n\nLa prise en charge aux urgences a mis en évidence un syndrome inflammatoire biologique majeur, une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et une hypoxémie à 88% en air ambiant. La radiographie thoracique a révélé un foyer de condensation du lobe inférieur droit. Devant ce tableau de décompensation globale, le patient a été transféré dans notre service de Médecine Gériatrique pour une prise en charge spécialisée.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Température à 38,2°C, Pression Artérielle à 110/60 mmHg, Fréquence Cardiaque à 110 bpm (irrégulière), Fréquence Respiratoire à 24/min, Saturation en oxygène à 92% sous 2 L/min via lunettes nasales. Poids : 55 kg, Taille : 1,75 m (IMC : 18,0 kg/m², témoignant d'une dénutrition).\n\nÉtat général : Altéré, patient asthénique, cachectique.\n\nExamen neurologique : Syndrome confusionnel avec désorientation temporo-spatiale (score MMSE initial non réalisable, estimé < 15/30). Pas de signe de focalisation neurologique. GCS à 14 (E4V4M6).\n\nExamen cardio-vasculaire : Tachycardie irrégulière, bruits du cœur bien perçus, pas de souffle pathologique audible. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite.\n\nExamen pulmonaire : Murmure vésiculaire diminué globalement avec des râles crépitants fins aux deux bases, prédominant à droite.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore. Bruits hydro-aériques présents et normaux.\n\nExamen cutané : Hématome frontal et de la hanche droite sans plaie ouverte, en lien avec la chute. Peau sèche et fine, sans escarre constituée.\n\nExamen ORL : Muqueuse buccale sèche, langue saburrale, candidose buccale modérée. État bucco-dentaire précaire.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\nNFS : Anémie normocytaire normochrome (Hémoglobine à 10,5 g/dL), hyperleucocytose à 14 G/L à prédominance neutrophile.\n\nBilan inflammatoire : CRP à 180 mg/L.\n\nIonogramme et fonction rénale : Insuffisance rénale aiguë (Créatinine à 115 µmol/L, DFG estimé à 45 ml/min/1.73m²) sur une fonction rénale de base supposée normale. Hyponatrémie de dilution à 132 mmol/L.\n\nBilan nutritionnel : Albuminémie à 25 g/L, Pré-albumine à 0,10 g/L.\n\nBilan cardiaque : NT-proBNP à 1200 pg/mL (élevé, en lien avec la FA rapide et la décompensation hypoxémique).\n\nMicrobiologie :\n\nECBU : Négatif.\n\nHémocultures : Sont revenues négatives.\n\nExamen Cytobactériologique des Crachats (ECBC) : Riche en leucocytes, a mis en évidence la présence de Haemophilus influenzae sensible à l'Amoxicilline-acide clavulanique.\n\nImagerie :\n\nTomodensitométrie (TDM) thoracique injectée : Confirme la présence d'un foyer de condensation alvéolaire du lobe inférieur droit, sans signe d'embolie pulmonaire. Note par ailleurs un fond de pathologie interstitielle diffuse avec images de fibrose prédominant aux bases et en sous-pleural, associées à du verre dépoli et quelques images de rayon de miel, compatibles avec l'antécédent de PID (aspect de Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique probable).\n\nAutres :\n\nÉlectrocardiogramme (ECG) : Fibrillation auriculaire rapide à 115/min, sans signe d'ischémie aiguë.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Pneumopathie aiguë infectieuse à H. influenzae sur Pneumopathie Interstitielle Diffuse, compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique, de chute et de syndrome confusionnel aigu\n >\n\nContexte : Terrain fragile (âge, PID, dénutrition), facteur déclenchant infectieux.\n\nBilan : Le diagnostic a été confirmé par la clinique, la biologie inflammatoire, l'imagerie TDM et l'isolement du germe à l'ECBC. La chute et le syndrome confusionnel ont été considérés comme des complications directes de cet épisode aigu.\n\nPrise en charge :\n\nAntibiothérapie : Initiée en probabiliste par AMOXICILLINE - ACIDE CLAVULANIQUE 1g x 3/jour IV, puis relayée par voie orale après 5 jours pour une durée totale de 10 jours, adaptée à l'antibiogramme.\n\nOxygénothérapie : Mise en place à l'admission, titrée pour un objectif de SpO2 > 92%. Sevrage progressif réalisé en 7 jours.\n\nSupport respiratoire : Kinésithérapie respiratoire biquotidienne (drainage bronchique).\n\nSyndrome confusionnel : Prise en charge non médicamenteuse (réorientation, hydratation, sécurisation de l'environnement). Résolution complète en 4 jours avec le traitement de l'étiologie.\n\nÉvolution : Favorable sur le plan infectieux et respiratoire avec apyrexie obtenue à J3, nette régression du syndrome inflammatoire (CRP de sortie à 15 mg/L) et sevrage complet en oxygène. Amélioration de l'état de conscience parallèle à l'amélioration respiratoire.\n\n2. Dénutrition protéino-énergétique sévère et troubles de l'oralité\n\nContexte : Pathologies chroniques, isolement social, anorexie majorée par l'épisode aigu.\n\nBilan : Diagnostic posé sur l'IMC < 18,5, l'albuminémie basse et la clinique. L'examen buccal a révélé une candidose et un état dentaire dégradé freinant l'alimentation.\n\nPrise en charge :\n\nAvis spécialisé d'une diététicienne.\n\nMise en place d'une alimentation enrichie hyperprotéinée et hypercalorique.\n\nPrescription de Compléments Nutritionnels Oraux (CNO), 2 par jour.\n\nTraitement de la candidose buccale par NYSTATINE en suspension buvable.\n\nSoins de bouche pluriquotidiens.\n\nÉvolution : Reprise progressive des apports alimentaires. Le poids est resté stable durant l'hospitalisation (55,5 kg à la sortie). L'état buccal est amélioré. La poursuite du support nutritionnel est indispensable.\n\n3. Gestion des comorbidités et adaptation thérapeutique\n\nContexte : Épisode aigu de stress avec instabilité hémodynamique et insuffisance rénale fonctionnelle.\n\nPrise en charge :\n\n- Fibrillation auriculaire : Ralentissement de la fréquence cardiaque obtenu par une légère majoration transitoire du Bisoprolol. Reprise du dosage habituel après stabilisation. Anticoagulation par Apixaban maintenue, avec surveillance de la fonction rénale.\n\n- Diabète : Arrêt de la Metformine à l'admission en raison de l'insuffisance rénale et du risque d'acidose lactique. Surveillance glycémique capillaire avec bon équilibre sans nécessité d'insulinothérapie. Reprise de la Metformine 48h avant la sortie après normalisation de la créatininémie.\n\n- HTA : Pas de traitement antihypertenseur nécessaire durant le séjour, la pression artérielle s'étant normalisée sans traitement après la phase aiguë.\n\nÉvolution : Stabilisation de l'ensemble des pathologies chroniques. Les traitements ont été réajustés pour le retour à domicile.\n\n4. Évaluation et rééducation gériatrique globale\n\n- Sur le plan cognitif : Après résolution du syndrome confusionnel, un MMSE a été réalisé à J10, coté à 22/30 (pertes de points sur l'orientation temporelle, le calcul et le rappel différé), évocateur d'un trouble neurocognitif léger sous-jacent démasqué par l'épisode aigu.\n\n- Sur le plan locomoteur : Prise en charge par un kinésithérapeute dès que possible. Travail sur les transferts, le renforcement musculaire des membres inférieurs et la reprise de la marche. À la sortie, le patient marche de façon autonome avec sa canne sur un périmètre de 50 mètres.\n\n- Sur le plan social : Une évaluation par l'assistante sociale a été menée. Compte tenu de la fragilité et de la complexité du retour à domicile (étage élevé sans ascenseur), un plan d'aide renforcé a été organisé.\n\nTraitement de sortie\n\nAMOXICILLINE - ACIDE CLAVULANIQUE 1g : 1 comprimé matin, midi et soir, pour terminer le traitement jusqu'au 22/09/2023 inclus.\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nBISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nMETFORMINE 850 mg : 1 comprimé midi et soir.\n\nNYSTATINE 100 000 UI/ml : 1 ml en bain de bouche 4 fois par jour pendant 7 jours.\n\nRENOVAL (ou équivalent) : 2 CNO par jour pendant 1 mois.\n\nPARACETAMOL 1g : 1 comprimé si douleur, maximum 3 fois par jour.\n\nCHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable, à prendre immédiatement puis renouveler dans 3 mois.\n\nSoins à organiser :\n\nPassage d'une infirmière à domicile (IDE) 1 fois par jour pendant 15 jours pour surveillance des constantes, aide à la préparation et administration du traitement.\n\nSéances de kinésithérapie motrice à domicile, 3 fois par semaine, pour poursuite de la rééducation à la marche et prévention des chutes.\n\nAugmentation des heures d'aide-ménagère via le service d'aide à domicile.\n\nConsultation avec le médecin traitant dans les 7 jours suivant la sortie.\n\nRendez-vous de suivi en pneumologie et en consultation mémoire à programmer.\n\nConclusion\n\nPneumopathie aiguë sur PID : Évolution clinique et biologique favorable sous antibiothérapie. Le patient reste sevré en oxygène mais demeure à haut risque de récidive. Un suivi pneumologique rapproché est nécessaire.\n\nDénutrition sévère : Prise en charge nutritionnelle initiée avec CNO. La poursuite de ce support est capitale, tout comme la surveillance pondérale en ville.\n\nChute et déconditionnement : Absence de lésion traumatique grave. Une rééducation motrice a été débutée et doit être impérativement poursuivie à domicile pour restaurer l'autonomie antérieure et prévenir les récidives.\n\nTrouble neurocognitif léger : Probable, démasqué par cet épisode. Une consultation mémoire est recommandée pour bilan étiologique et suivi.\n\nSignataire : Dr Monique Renard.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00097 | 00097 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
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"Insuffisance cardiaque congestive, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] supérieure ou égale à 50"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Jibril CALMET, âgé de 81 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 10/05/2023 au 23/05/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission pour dyspnée d'effort rapidement progressive évoluant vers l'orthopnée, associée à une prise de poids de 4 kg en une semaine et l'apparition d'œdèmes des membres inférieurs, dans un contexte d'altération de l'état général.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nInsuffisance cardiaque à fraction d'éjection ventriculaire gauche préservée (FEVG estimée à 55 % en 2022).\n\nFibrillation atriale paroxystique justifiant une anticoagulation curative.\n\nDiabète de type 2 insulino-requérant compliqué d'une néphropathie et d'une neuropathie sensitive distale.\n\nSyndrome d'apnées obstructives du sommeil sévère, appareillé par ventilation en pression positive continue (PPC) nocturne.\n\nAdénocarcinome de la prostate localisé, sous surveillance active après traitement initial par hormonothérapie.\n\nHypothyroïdie fruste substituée.\n\nHypotension orthostatique iatrogène.\n\nÉpisodes antérieurs d'hypokaliémie sous diurétiques.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nCholécystectomie par laparoscopie (1998).\n\nCure de hernie inguinale droite (2010).\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale et sociale : Veuf depuis 5 ans, vit seul à son domicile (appartement en rez-de-chaussée). Deux enfants présents et aidants, mais n'habitant pas à proximité immédiate.\n\nAides à domicile : Passage d'une auxiliaire de vie 1h/jour pour l'aide aux courses et à l'entretien du domicile. Pas de passage infirmier avant cette hospitalisation.\n\nProfession : Retraité (ancien artisan).\n\nAutonomie (avant l'épisode actuel) :\n\nADL (Activités de la Vie Quotidienne) : score à 6/6 (autonome pour la toilette, l'habillage, les transferts, la continence, l'alimentation).\n\nIADL (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne) : score à 6/8 (nécessite de l'aide pour les courses et le ménage lourd).\n\nMobilité : Marche autonome sans aide technique en intérieur. Utilisation d'une canne simple pour les déplacements extérieurs prolongés. Pas de chute signalée dans les 6 mois précédant l'hospitalisation.\n\nToxiques : Non-fumeur. Sevrage alcoolique complet depuis plus de 20 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nBISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nFUROSÉMIDE 40 mg : 1 comprimé le matin.\n\nINSULINE LANTUS® : 14 unités en sous-cutané le soir.\n\nMETFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nLÉVOTHYROXINE 75 µg : 1 comprimé le matin à jeun.\n\nCHLORURE DE POTASSIUM (DIFFU-K® 600 mg) : 2 gélules par jour.\n\nHistoire de la maladie\n\nL'histoire de la maladie débute environ une semaine avant l'admission, marquée par une majoration progressive de la dyspnée d'effort (limitant la marche à quelques mètres), puis l'installation d'une orthopnée nécessitant 3 oreillers pour dormir. Le patient rapporte une prise de poids rapide et l'apparition d'œdèmes bilatéraux des chevilles et des mollets. Ces symptômes sont survenus dans un contexte d'écart de régime (repas familial plus salé que d'habitude).\n\nDevant l'aggravation des symptômes et une asthénie majeure, le patient a contacté son médecin traitant qui, constatant des signes de décompensation cardiaque globale, a organisé son transfert vers le service des urgences via un transport sanitaire.\n\nAux urgences, la prise en charge a consisté en la réalisation d'un bilan biologique, d'un électrocardiogramme et d'une radiographie thoracique. Le diagnostic de décompensation cardiaque aiguë a été posé et un traitement par furosémide intraveineux a été initié, avant son transfert dans notre service de Médecine Gériatrique pour une prise en charge globale et une adaptation thérapeutique.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Pression artérielle à 145/85 mmHg (sans hypotension orthostatique mesurée), fréquence cardiaque à 95 bpm (régulier), fréquence respiratoire à 24/min, SpO2 à 92 % en air ambiant, température à 37,1°C. Poids : 78 kg (poids de forme 74 kg), Taille : 175 cm, IMC : 25,5 kg/m².\n\nExamen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers et rapides, sans souffle surajouté audible. Turgescence des veines jugulaires. Reflux hépato-jugulaire présent.\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire diminué aux deux bases avec des râles crépitants fins bilatéraux remontant aux tiers moyens des champs pulmonaires.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, sensible en hypochondre droit (hépatalgie de stase). Pas de masse palpable.\n\nExamen des membres inférieurs : Œdèmes bilatéraux, blancs, mous, prenant le godet jusqu'aux genoux.\n\nExamen neurologique : Patient conscient, orienté dans le temps et l'espace. Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Fonction cognitive non évaluée en phase aiguë.\n\nExamen cutané : Absence de plaie ou d'escarre.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie (à l'admission) :\n\nNFS-Plaquettes : Hémoglobine 12.8 g/dL, Leucocytes 8.5 G/L (polynucléaires neutrophiles 75%), Plaquettes 220 G/L.\n\nIonogramme sanguin : Natrémie 137 mmol/L, Kaliémie 3.2 mmol/L, Créatininémie 115 µmol/L (DFG estimé à 48 mL/min/1.73m² selon CKD-EPI).\n\nBilan hépatique : ASAT/ALAT dans les normes, GGT et PAL modérément élevées (cytolyse de stase).\n\nMarqueurs cardiaques : NT-proBNP très élevé à 66 500 pg/mL (N < 300). Troponine normale.\n\nMarqueurs infectieux : CRP à 12 mg/L.\n\nÉlectrocardiogramme (ECG) : Rythme sinusal régulier à 95 bpm, axe gauche, pas de trouble de la repolarisation aigu.\n\nRadiographie thoracique (face) : Cardiomégalie (index cardio-thoracique > 0.5), syndrome interstitiel diffus bilatéral avec lignes de Kerley B, épanchements pleuraux bilatéraux de faible abondance. Images compatibles avec un œdème aigu pulmonaire d'origine cardiaque.\n\nÉchocardiographie transthoracique (réalisée au 3ème jour) : Fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) conservée, estimée à 55 %. Hypertrophie ventriculaire gauche concentrique modérée. Dilatation de l'oreillette gauche. Dysfonction diastolique de stade 2-3 avec pressions de remplissage élevées. Pas de valvulopathie significative. Péricarde sec.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Décompensation cardiaque aiguë congestive sur cardiopathie à FEVG préservée\n\nContexte : Épisode déclenché par un écart de régime hydro-sodé sur un terrain de cardiopathie chronique connue.\n\nPrise en charge :\n\nMise en place d'un traitement par furosémide intraveineux à la seringue électrique (80 mg/24h) pendant 48h, puis relais per os avec adaptation des doses en fonction de la réponse clinique (diurèse, poids).\n\nRégime strict sans sel (2 g/jour) et restriction hydrique (1.5 L/jour).\n\nSurveillance pluriquotidienne des constantes, de la diurèse et du poids.\n\nOptimisation du traitement de fond : majoration du Bisoprolol à 3,75 mg après stabilisation volémique.\n\nÉvolution : Favorable, avec une perte de poids de 4,5 kg en 7 jours et retour au poids de forme. Nette amélioration de la dyspnée, disparition de l'orthopnée et régression complète des œdèmes des membres inférieurs. Le NT-proBNP de contrôle avant la sortie était à 550 pg/mL.\n\n2. Hypokaliémie iatrogène et déséquilibre du diabète\n\nContexte : Hypokaliémie à 3.2 mmol/L à l'entrée, accentuée par la thérapie diurétique intensive. Hyperglycémies réactionnelles à la pathologie aiguë.\n\nPrise en charge :\n\nSupplémentation potassique intraveineuse puis relais per os avec contrôle quotidien de l'ionogramme sanguin.\n\nSurveillance glycémique capillaire pluriquotidienne avec adaptation des doses d'insuline basale et ajout de bolus d'insuline rapide prandiale selon un protocole.\n\nÉvolution : Correction progressive de la kaliémie (4.2 mmol/L à la sortie). Stabilisation des glycémies avec un objectif moins strict en période post-aiguë (entre 1.40 et 2.00 g/L).\n\n3. Évaluation gériatrique et prévention de la perte d'autonomie\n\n- Sur le plan locomoteur : Prise en charge par la kinésithérapie dès le 2ème jour pour lutter contre le déconditionnement à l'effort. Verticalisation précoce et aide à la marche. À la sortie, le patient est capable de marcher plus de 100 mètres avec sa canne simple, mais présente une asthénie résiduelle.\n\n- Sur le plan nutritionnel : Un bilan a objectivé une dénutrition modérée (Albuminémie à 31 g/L, IMC limite). Une consultation diététique a été réalisée. Des compléments nutritionnels oraux ont été introduits et des conseils pour une alimentation enrichie et pauvre en sel ont été délivrés au patient et à sa famille.\n\n- Sur le plan cognitif : Absence de syndrome confusionnel durant le séjour. Le score MMSE réalisé à distance de l'épisode aigu est à 25/30 (difficultés mnésiques et attentionnelles connues et stables).\n\n- Sur le plan social : Entretien réalisé avec l'assistante sociale du service. Compte tenu de la fragilisation, une majoration des aides à domicile a été organisée : passage d'un infirmier libéral matin et soir pour la préparation et la surveillance du traitement, et augmentation des heures d'auxiliaire de vie pour l'aide à la toilette et la préparation des repas.\n\nTraitement de sortie\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nBISOPROLOL 3,75 mg : 1 comprimé le matin (dose modifiée).\n\nFUROSÉMIDE 40 mg : 1 comprimé le matin.\n\nSPIRONOLACTONE 25 mg : 1 comprimé le matin (nouveau traitement).\n\nINSULINE LANTUS® : 12 unités en sous-cutané le soir (dose modifiée).\n\nLÉVOTHYROXINE 75 µg : 1 comprimé le matin à jeun.\n\nCHLORURE DE POTASSIUM (DIFFU-K® 600 mg) : 3 gélules par jour (dose modifiée).\n\nCOMPLÉMENTS NUTRITIONNELS ORAUX (hyperprotéinés, hypercaloriques) : 2 par jour, à prendre en collation.\n\nArrêt de la METFORMINE en raison de la fonction rénale limite.\n\nKinésithérapie motrice à domicile, 2 à 3 fois par semaine pour réhabilitation à l'effort.\n\nSoins infirmiers à domicile 2 fois/jour pour surveillance des constantes, aide à la préparation du pilulier et injection d'insuline.\n\nConclusion\n\nSur le plan cardiologique : L'évolution a été favorable sous traitement diurétique et optimisation thérapeutique. La sortie est autorisée avec un traitement de fond renforcé (introduction de Spironolactone) et des consignes diététiques claires (régime pauvre en sel). Une surveillance du poids et l'apparition de signes d'alerte est à poursuivre en ville.\n\nSur le plan métabolique : L'hypokaliémie a été corrigée et le diabète stabilisé. Le traitement a été adapté. Une surveillance biologique par le médecin traitant (ionogramme, fonction rénale) est préconisée dans 15 jours.\n\nSur le plan gériatrique : Le patient a présenté un déconditionnement modéré à l'effort et une dénutrition, justifiant la mise en place d'une prise en charge pluridisciplinaire (kinésithérapie, diététique) à poursuivre à domicile. Le plan d'aide a été renforcé pour sécuriser le retour et prévenir une nouvelle hospitalisation.\n\nSignataire : Dr Jacqueline Plumet.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00098 | 00098 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
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"Hypernatrémie supérieure à 150 millimoles [mmol] par litre"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Madeleine Krcunovic, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 12/03/2023 au 22/03/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour altération de l'état général, confusion aiguë et déshydratation sévère dans un contexte de troubles de la déglutition et d'apports hydriques insuffisants.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nDémence de type Alzheimer diagnostiquée en 2018, traitée par donépézil.\n\nFibrillation auriculaire chronique sous anticoagulants (apixaban).\n\nInsuffisance rénale chronique stade 3.\n\nUlcère de décubitus de stade II au sacrum.\n\nDysphagie modérée aux solides et liquides épais.\n\nHypertension artérielle traitée.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nProthèse totale de hanche droite en 2010.\n\nCataracte bilatérale opérée en 2015.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux :\n\nMère décédée d'un accident vasculaire cérébral à 78 ans.\n\nPère décédé d'un infarctus du myocarde à 80 ans.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : Veuve, deux enfants vivant à proximité, aidants principaux.\n\nHabitat : Domicile en rez-de-chaussée, accessible, en zone urbaine.\n\nAutonomie :\n\nADL à 5,5/6 : toilette 1, habillage 1, alimentation 0,5 (dysphagie), transferts 1, continence 1, allé au toilette 1\n\nIADL à 3/8 : téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, transport 0, médication 1, gestion financière 0, lessive 1.\n\nAide humaine : auxiliaire de vie 3 fois par semaine, passage IDE pour soins d'escarres.\n\nMobilité : Marche avec déambulateur, antécédent de chutes à répétition (3 épisodes en 6 mois).\n\nToxiques : Tabagisme sevré (30 paquets-année), pas d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg × 2/j.\n\nDonépézil 10 mg/j.\n\nRamipril 5 mg/j.\n\nParacétamol 1 g × 3/j si douleur.\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Krcunovic a été retrouvée par son auxiliaire de vie en état de confusion avec somnolence et refus d'alimentation depuis 48 heures. La famille signale une altération progressive de l'état général depuis une semaine, avec apathie et désorientation temporo-spatiale. La patiente a été transportée aux urgences par le SMUR pour déshydratation sévère et troubles de conscience.\n\nPrise en charge aux urgences :\n\n- Réhydratation intraveineuse par sérum physiologique.\n\n- Bilan biologique initial montrant une hypernatrémie à 155 mmol/L.\n\n- Scanner cérébral sans signe d'accident vasculaire récent.\n\n- Transfert en Médecine Gériatrique pour prise en charge spécialisée.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Température : 37,2°C. / TA : 110/70 mmHg. Pouls : 90 bpm (irrégulier, fibrillation auriculaire). FR : 18 cycles/min. SpO2 : 94 % en air ambiant. Poids : 52 kg (IMC : 21,3).\n\nExamen physique :\n\nPatiente désorientée, somnolente mais réveillable.\n\nMuqueuses sèches, pli cutané persistant.\n\nExamen cardiaque : rythme irrégulier sans souffle.\n\nExamen pulmonaire : murmure vésiculaire conservé.\n\nAbdomen souple, indolore.\n\nEscarre sacrée stade II (3 × 4 cm), fond fibrineux.\n\nMobilité réduite, marche difficile sans déambulateur.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nNatrémie : 155 mmol/L (N : 135-145).\n\nUrée : 12 mmol/L, créatinine : 110 µmol/L (clairance estimée à 35 mL/min).\n\nCRP : 15 mg/L.\n\nHémogramme : normochrome normocytaire, pas d'anémie.\n\nECBU : négatif.\n\nImagerie :\n\nScanner cérébral sans injection : pas de signe d'AVC récent, atrophie corticale modérée.\n\nRadiographie pulmonaire : normale.\n\nAutres examens :\n\nMMSE : 18/30 (troubles mnésiques et attentionnels).\n\nÉvaluation nutritionnelle : albumine 32 g/L, préalbumine basse.\n\nEvolution dans le service\n\nHypernatrémie sévère sur déshydratation aiguë dans un contexte de dysphagie et d'apports hydriques insuffisants\n\nContexte : Patiente âgée avec dysphagie connue, apports hydriques réduits, et désorientation favorisant la négligence.\n\nBilan diagnostique : Hypernatrémie à 155 mmol/L, signes cliniques de déshydratation, pas de signe d'infection ou d'insuffisance cardiaque.\n\nPrise en charge :\n\nRéhydratation intraveineuse progressive (sérum physiologique 1 L/24h).\n\nAdaptation de la texture des aliments (régime mixé) et épaississement des liquides.\n\nSurveillance quotidienne de la natrémie et du poids.\n\nÉvolution : Normalisation de la natrémie en 72 heures, amélioration de la vigilance.\n\nSyndrome confusionnel aigu sur terrain de démence\n\nContexte : Démence préexistante, déshydratation, et environnement inconnu (hospitalisation).\n\nBilan diagnostique : MMSE à 18/30, pas de signe focal neurologique, scanner cérébral normal.\n\nPrise en charge :\n\nRéhydratation et correction des facteurs métaboliques.\n\nEnvironnement rassurant, repères temporels.\n\nÉviction des psychotropes.\n\nÉvolution : Amélioration progressive de la confusion, retour au MMSE de base (20/30).\n\nUlcère de décubitus de stade II\n\nContexte : Mobilité réduite, escarre sacrée connue.\n\nBilan diagnostique : Plaie de 3 × 4 cm, fond fibrineux, pas de signe d'infection.\n\nPrise en charge :\n\nSoins locaux quotidiens (nettoyage, crème barrière).\n\nMatelas anti-escarres.\n\nKinésithérapie pour mobilisation.\n\nÉvolution : Début de cicatrisation, réduction de la taille de la plaie.\n\nÉvaluation gériatrique globale\n\n- Cognitif : Démence modérée, confusion résolutive, MMSE stable à 20/30.\n\n- Locomoteur : Marche avec déambulateur, risque de chute persistant.\n\n- Social : Retour à domicile prévu avec renforcement de l'aide humaine (passage IDE quotidien).\n\n- Nutritionnel : IMC à 21,3, apports améliorés avec texture adaptée, pas de perte de poids supplémentaire.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 5 mg × 2/j (anticoagulation pour fibrillation auriculaire).\n\nDonépézil 10 mg/j (démence).\n\nRamipril 5 mg/j (hypertension artérielle).\n\nComplément nutritionnel oral type Fortimel® 1/j.\n\nConclusion\n\nHypernatrémie sévère : Correction progressive sous réhydratation, retour à une natrémie normale.\n\nSyndrome confusionnel aigu : Résolution sous traitement étiologique, surveillance cognitive renforcée.\n\nUlcère de décubitus : Amélioration sous soins locaux, poursuite des mesures préventives.\n\nDémence : Stable, adaptation de l'environnement à domicile.\n\nSignataire : Dr Monique Legalois.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00101 | 00101 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Lenny Tamayo, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 10/03/2024 au 26/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée aiguë, altération de l'état général et syndrome confusionnel dans un contexte fébrile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle, suivie et traitée.\n\n- Arthrose diffuse, prédominant aux genoux et aux hanches.\n\n- Cataracte opérée bilatéralement (2018).\n\n- Pas d'antécédent thromboembolique veineux connu.\n\n- Pas de diabète, pas de pathologie coronaire ou rythmique connue.\n\nChirurgicaux :\n\n- Prothèse totale de hanche droite (2015).\n\n- Cholécystectomie par laparoscopie (2009).\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale et sociale : Patiente veuve depuis 15 ans, vivant seule à son domicile, une maison de plain-pied. Elle entretient des contacts téléphoniques réguliers avec sa fille unique qui réside à 100 km.\n\nAides à domicile : Passage d'une auxiliaire de vie 2 heures, 3 fois par semaine, pour l'aide au ménage et aux courses. Aide également à la toilette.\n\nAutonomie (évaluation pré-morbide) :\n\n ADL : score à 5,5/6. Autonome pour la continence, le transfert, l'habillage et l'alimentation. Aide partielle nécessaire pour la toilette (dos, pieds).\n\n IADL : score à 4/8. Gère ses finances et le téléphone, mais ne fait plus les courses, la préparation complète des repas, le ménage ou le transport de manière autonome.\n\nMobilité : Marche avec une canne simple pour les déplacements extérieurs, sans aide à l'intérieur. Pas de chute signalée dans les 6 mois précédant l'hospitalisation.\n\nHabitus : Sevrage tabagique ancien (> 30 ans). Consommation d'alcool nulle.\n\nHistorique gynéco-obstétrical : G1P1 (une grossesse, un accouchement). Ménopausée à 52 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nPARACÉTAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs arthrosiques.\n\nHistoire de la maladie\n\nL'histoire de la maladie débute environ une semaine avant l'admission, marquée par une asthénie croissante, une anorexie et une majoration de ses gonalgies, conduisant à un alitement quasi permanent. L'auxiliaire de vie note l'apparition progressive de propos incohérents et d'une désorientation temporelle depuis 48 heures.\n\nLe jour de l'admission, la patiente contacte sa fille par téléphone, se plaignant d'une douleur thoracique droite et d'une difficulté respiratoire d'apparition brutale. Devant ce tableau, la fille alerte le SAMU qui, à son arrivée, objective une patiente confuse, polypnéique et désaturant à l'air ambiant.\n\nLa prise en charge au service des urgences a comporté : une mise sous oxygénothérapie nasale, la pose d'une voie veineuse périphérique, un bilan biologique initial et un angioscanner thoracique. Devant la confirmation d'une embolie pulmonaire et le tableau gériatrique complexe, son transfert en Médecine Gériatrique est organisé pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Poids : 48 kg, Taille : 160 cm (IMC : 18.75 kg/m²). Tension artérielle : 135/75 mmHg. Fréquence cardiaque : 110 bpm, régulière. Fréquence respiratoire : 24 cpm. Température : 38.2°C. SpO2 : 93% sous 2 L/min d'O2.\n\nÉtat général : Altéré, patiente somnolente mais réveillable, déshydratée (pli cutané, sécheresse des muqueuses).\n\nCardio-vasculaire : Tachycardie sinusale, bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite (pas de turgescence jugulaire, pas d'œdème des membres inférieurs).\n\nRespiratoire : Murmure vésiculaire diminué à la base droite, sans râles crépitants nets.\n\nAbdominal : Abdomen souple, dépressible, non douloureux. Transit non évalué (confusion).\n\nNeurologique : Syndrome confusionnel aigu avec désorientation temporo-spatiale marquée. Pas de signe de focalisation. Score MMSE non réalisable initialement.\n\nCutané : Peau pâle. Érythème sacré non squameux, sans rupture cutanée.\n\nLocomoteur : Mobilisation difficile, station debout et marche impossibles sans aide majeure.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\n NFS : Anémie normocytaire (Hb : 9.8 g/dL), hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (14 G/L).\n\n Ionogramme : Hyponatrémie à 128 mmol/L. Urée : 12 mmol/L, Créatinine : 110 µmol/L (insuffisance rénale fonctionnelle).\n\n Bilan inflammatoire : CRP à 210 mg/L.\n\n Hémostase : D-Dimères > 4000 µg/L.\n\n Cardiaque : Troponine Us normale. BNP légèrement élevé à 350 pg/mL.\n\n Bilan nutritionnel : Albumine : 24 g/L, Pré-albumine : 0.10 g/L. Ferritine effondrée, Carence martiale confirmée.\n\nMicrobiologie :\n\n ECBU : Leucocyturie > 10⁵/mL, présence de Escherichia coli (> 10⁵ UFC/mL). Antibiogramme montrant une sensibilité à la Ceftriaxone et aux Fluoroquinolones.\n\n Hémocultures : Restées stériles après 5 jours d'incubation.\n\nImagerie :\n\n Angioscanner thoracique : Met en évidence une embolie pulmonaire bilatérale, segmentaire et sous-segmentaire, sans signe de cœur pulmonaire aigu. Révèle également un foyer de condensation alvéolaire du lobe inférieur droit, compatible avec une pneumopathie.\n\n Écho-Doppler veineux des membres inférieurs : Ne retrouve pas de signe de thrombose veineuse profonde.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Embolie pulmonaire aiguë bilatérale\n\nA. Contexte : Survenue dans un contexte d'alitement prolongé et d'un syndrome infectieux sévère (facteurs de risque majeurs de maladie thromboembolique veineuse).\n\nB. Prise en charge : Initiation d'une anticoagulation à dose curative par HÉPARINE DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (ÉNOXAPARINE 100 UI/kg x2/jour) dès la confirmation diagnostique, avec relais au 3ème jour par un anticoagulant oral direct (APIXABAN 10 mg x2/j pendant 4 jours pour 7 jours de dose de charge au total, puis 5 mg x2/j). Surveillance de la tolérance clinique et biologique (absence de saignement, plaquettes).\n\nC. Évolution : Favorable, avec une amélioration progressive de la dyspnée et une normalisation de la fréquence respiratoire. Sevrage en oxygène réalisé au 5ème jour d'hospitalisation.\n\n2. Tableau infectieux : Pneumopathie et infection urinaire à E. coli\n\nA. Contexte : Syndrome infectieux sévère, probable porte d'entrée urinaire avec greffe bactérienne pulmonaire concomitante (inhalation).\n\nB. Prise en charge : Instauration d'une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 2 g/jour par voie intraveineuse dès l'admission, secondairement adaptée à l'antibiogramme de l'ECBU. Durée totale de traitement de 10 jours.\n\nC. Évolution : Apyrexie obtenue en 48 heures. Nette régression du syndrome inflammatoire biologique (CRP de contrôle à 25 mg/L à la sortie).\n\n3. Syndrome confusionnel multifactoriel\n\nA. Contexte : Déclenché par le tableau infectieux, la déshydratation, l'hyponatrémie, la douleur et le changement d'environnement.\n\nB. Prise en charge : Essentiellement étiologique (antibiothérapie, réhydratation intraveineuse prudente avec correction lente de l'hyponatrémie). Mesures non-médicamenteuses prioritaires : réorientation verbale fréquente, présence familiale encouragée, limitation des contentions, respect du cycle nycthéméral. Pas de recours aux neuroleptiques.\n\nC. Évolution : Régression complète de la confusion en 5 jours, avec retour à l'état cognitif de base (score MMSE réalisé à J10 : 25/30, pointant un léger déficit des fonctions exécutives). Natrémie de sortie à 135 mmol/l.\n\n4. Évaluation et prise en charge gériatrique globale\n\nA. Sur le plan nutritionnel : Diagnostic de malnutrition protéino-énergétique sévère (IMC < 19, hypoalbuminémie). Prise en charge par la diététicienne avec introduction de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, et mise en place d'une alimentation à texture enrichie. Correction de l'anémie par une supplémentation martiale orale (TIMOFEROL). Évolution pondérale stable durant le séjour.\n\nB. Sur le plan locomoteur : Prise en charge quotidienne par kinésithérapie dès que l'état clinique l'a permis (J3). Travail sur les transferts, le renforcement musculaire des membres inférieurs et la reprise de la marche, initialement avec un déambulateur puis retour à la marche avec sa canne en fin de séjour. Prévention des chutes active.\n\nC. Sur le plan social : Contact pris avec la fille de la patiente et le service d'aide à domicile. Organisation d'une augmentation des heures d'aide à domicile (passage quotidien matin et soir), mise en place d'un portage de repas et programmation du suivi par l'infirmière libérale pour la surveillance du traitement anticoagulant.\n\nTraitement de sortie\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir (traitement anticoagulant pour une durée initiale de 6 mois).\n\nAMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nFERO-GRAD 105 mg (SULFATE FERREUX) : 1 comprimé le matin, à poursuivre 3 mois.\n\nPARACÉTAMOL 1 g : 1 comprimé jusqu'à 4 fois par jour si douleurs.\n\nCLINUTREN HP/HC : 2 bouteilles par jour, à adapter selon la reprise pondérale.\n\nConclusion\n\nMadame Tamayo a été hospitalisée pour une embolie pulmonaire bilatérale, compliquant un tableau infectieux sévère (pneumopathie et pyélonéphrite). Cette décompensation somatique aiguë a révélé un état de fragilité sous-jacent avec une malnutrition protéino-énergétique et une anémie par carence martiale.\n\nL'évolution sous traitement a été favorable sur tous les plans :\n\n1. Thromboembolique : Bonne tolérance de l'anticoagulation curative, sans complication hémorragique.\n\n2. Infectieux : Résolution complète du syndrome infectieux sous antibiothérapie adaptée.\n\n3. Gériatrique : Régression du syndrome confusionnel, récupération de l'autonomie motrice antérieure (marche avec canne), et mise en place d'un plan d'aide renforcé pour sécuriser le retour à domicile.\n\nIl conviendra d'assurer en ville :\n\nA. La surveillance de la bonne tolérance et de l'observance du traitement anticoagulant.\n\nB. Un suivi nutritionnel avec contrôle du poids mensuel et adaptation des compléments nutritionnels.\n\nC. Le contrôle de la numération formule sanguine et du bilan martial à 3 mois pour vérifier la correction de l'anémie.\n\nD. Une réévaluation de son autonomie et de ses fonctions cognitives à distance de l'épisode aigu.\n\nSignataire : Dr Paulette Nigri.\n"
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"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00103 | 00103 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
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"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
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"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"Prostato-cystite"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Jean BIGOURD, âgé de 73 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 15/07/2025 au 28/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission pour altération de l'état général fébrile avec syndrome confusionnel aigu et hématurie macroscopique dans un contexte de grabatisation.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension artérielle.\n\n- Diabète de type 2 non insulino-requérant.\n\n- Hypertrophie Bénigne de la Prostate connue, avec suivi urologique.\n\n- Dyslipidémie.\n\n- Insuffisance rénale chronique modérée (stade 3a, créatinine de base autour de 120 µmol/L).\n\n- Infections urinaires masculines récidivantes.\n\n- Arthrose diffuse.\n\n- Carence connue en vitamine D, avec supplémentation irrégulière.\n\nChirurgicaux :\n\n- Prothèse totale de hanche droite en 2018.\n\n- Cure de hernie inguinale gauche en 2012.\n\nAllergies : Allergie connue à la Pénicilline (manifestée par un rash cutané).\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : Veuf, vit seul à son domicile. Une fille unique, très présente, habite à proximité et est sa principale aidante.\n\nHabitat : Maison individuelle de plain-pied, en milieu rural.\n\nProfession : Agriculteur à la retraite.\n\nÉvaluation de l'autonomie (avant hospitalisation) :\n\n ADL à 2/6 : État grabataire. Toilette 0 (aide totale), habillage 0 (aide totale), continence 0 (incontinence urinaire et fécale gérée par protections), transferts 1 (aide de deux personnes et d'un lève-personne pour le passage lit-fauteuil), alimentation 1 (aide pour la préparation et la découpe des aliments).\n\n IADL à 0/8 : Totalement dépendant pour les activités instrumentales.\n\nAides humaines : Passage d'une Infirmière Libérale (IDE) matin et soir pour les soins d'hygiène et l'administration des traitements. Passage d'une auxiliaire de vie 2 heures par jour pour la préparation des repas et l'entretien du logement.\n\nMobilité : Alité ou au fauteuil. Pas de périmètre de marche. Pas d'antécédent de chute récent.\n\nToxiques : Tabagisme ancien sevré depuis plus de 20 ans. Consommation d'alcool nulle.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nMETFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nTAMSULOSINE LP 0,4 mg : 1 gélule le soir.\n\nLACTULOSE 10 g : 1 sachet si besoin.\n\nPARACETAMOL 1 g : jusqu'à 4 fois par jour si douleurs.\n\nCHOLECALCIFEROL : prise irrégulière d'une ampoule.\n\nHistoire de la maladie\n\nL'histoire de la maladie débute environ quatre jours avant l'admission, marquée par une asthénie croissante, une anorexie et des frissons. Le patient a ensuite développé une fièvre à 39°C, des brûlures mictionnelles intenses et une hématurie macroscopique. Le jour de l'admission, l'infirmière libérale le retrouve prostré au lit, somnolent, tenant des propos incohérents, avec des urines très rouges dans sa protection. Elle contacte le médecin traitant qui, devant ce tableau de sepsis sur probable complication urologique, organise son transfert vers le service des Urgences.\n\nAux Urgences, le bilan initial objective un syndrome inflammatoire biologique majeur (CRP > 200 mg/L), une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, et une insuffisance rénale aiguë sur chronique (créatinine à 180 µmol/L). La bandelette urinaire est positive pour les leucocytes, le sang et les nitrites. Une sonde urinaire est mise en place, évacuant des urines purulentes et hématuriques avec présence de caillots. Après réalisation des prélèvements bactériologiques (hémocultures, ECBU), une antibiothérapie probabiliste par Cefotaxime est débutée. Le patient est ensuite transféré dans notre service pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : Température à 38,2°C, Pression artérielle à 100/60 mmHg, Fréquence cardiaque à 110 bpm, Fréquence respiratoire à 22/min, Saturation en oxygène à 94% en air ambiant.\n\nPoids : 68 kg ; Taille : 1m75 ; IMC : 22,2 kg/m².\n\nÉtat général : Altéré. Patient somnolent mais réveillable, désorienté dans le temps et l'espace (syndrome confusionnel). Signes de déshydratation avec pli cutané persistant.\n\nExamen cardio-vasculaire : Tachycardie sinusale, bruits du cœur réguliers sans souffle audible.\n\nExamen pulmonaire : Murmure vésiculaire conservé et symétrique, pas de bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, sensible à la palpation de l'hypogastre. Le toucher rectal met en évidence une prostate augmentée de volume, indurée et très douloureuse, ainsi qu'une ampoule rectale pleine de selles dures (fécalome).\n\nExamen neurologique : Syndrome confusionnel sans signe de focalisation. Pas de raideur méningée.\n\nExamen cutané : Érythème sacro-coccygien non ulcéré (stade 1).\n\nExamen uro-génital : Sonde urinaire en place drainant des urines hématuriques.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie sanguine :\n\n NFS : Leucocytes à 18 G/L (PNN 85%), Hémoglobine à 10,5 g/dL (anémie normochrome normocytaire), Plaquettes normales.\n\n Ionogramme/Fonction rénale : Urée à 15 mmol/L, Créatinine à 180 µmol/L (IRA sur IRC).\n\n Bilan inflammatoire : CRP à 250 mg/L, Procalcitonine (PCT) à 8 µg/L.\n\n Dosage vitamine D : 15 ng/mL (carence).\n\nMicrobiologie :\n\n ECBU : Leucocyturie > 10⁵/mL, Hématurie > 10⁵/mL. Mise en culture positive à Escherichia coli (>10⁵ UFC/mL), dont l'antibiogramme révèle un phénotype de résistance par production de Bêta-Lactamase à Spectre Étendu (BLSE), avec une sensibilité conservée aux fluoroquinolones, aminosides et carbapénèmes.\n\n Hémocultures : Positives (2/2 flacons) à Escherichia coli présentant le même profil de sensibilité.\n\nImagerie :\n\n Échographie abdomino-pelvienne : Vessie de lutte à paroi épaissie. Prostate augmentée de volume (estimée à 80g), d'échostructure hétérogène, sans collection abcédée évidente. Absence de dilatation des cavités pyélocalicielles.\n\n Tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne : Confirme l'aspect de prostatite aiguë avec de multiples micro-abcès intra-prostatiques, mais sans collection drainable chirurgicalement.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sepsis secondaire à une prostato-cystite aiguë à Escherichia coli BLSE, compliquée d'une insuffisance rénale aiguë et d'un syndrome confusionnel.\n >\n\n - Prise en charge : Au vu des résultats microbiologiques, l'antibiothérapie a été adaptée à J2 pour une Ciprofloxacine intraveineuse (400 mg x 2/j). Le drainage urinaire par sonde a été maintenu, nécessitant des lavages vésicaux manuels les premières 48h pour évacuer les caillots. Une réhydratation intraveineuse prudente a été menée, avec surveillance stricte de la diurèse et du bilan rénal.\n\n - Évolution : Favorable, avec une apyrexie obtenue à J3 de l'antibiothérapie adaptée. Le syndrome confusionnel s'est résolu progressivement en 5 jours. La fonction rénale s'est améliorée (créatinine à 125 µmol/L à la sortie). Le bilan inflammatoire s'est normalisé (CRP < 20 mg/L). Le relais par Ciprofloxacine orale a été effectué à J6. La durée totale du traitement a été fixée à 21 jours.\n\n- Subocclusion intestinale sur fécalome.\n >\n\n - Prise en charge : Le fécalome a été évacué manuellement, suivi de lavements évacuateurs. Un traitement laxatif par macrogol a été instauré de manière systématique et quotidienne.\n\n - Évolution : Reprise d'un transit régulier dès J2. Une surveillance et des mesures préventives (hydratation suffisante, mobilisation passive, régime enrichi en fibres) ont été mises en place.\n\n- Évaluation gériatrique globale et plan d'aide.\n >\n\n - Sur le plan nutritionnel : Diagnostic de dénutrition protéino-énergétique modérée (IMC limite, fonte musculaire, albumine à 28 g/L). Un avis diététique a été sollicité, conduisant à l'instauration de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et à l'enrichissement de l'alimentation. Évolution pondérale stable durant le séjour.\n\n - Sur le plan locomoteur : État grabataire confirmé. Prise en charge par kinésithérapie pour mobilisation passive des quatre membres, prévention des rétractions tendineuses et aide aux transferts. Mise en place d'un matelas à air anti-escarres et d'un protocole de changements de position, permettant la résorption de l'érythème sacré.\n\n - Sur le plan cognitif : Après résolution du syndrome confusionnel, le score au MMSE (Mini-Mental State Examination) est de 22/30, en faveur d'un trouble neurocognitif léger sous-jacent.\n\n - Sur le plan social : Un entretien avec l'assistante sociale et la fille du patient a permis d'organiser le retour à domicile en toute sécurité. Le plan d'aide a été renforcé : commande d'un lit médicalisé, renouvellement du lève-personne, et augmentation du volume d'aide humaine.\n\nTraitement de sortie\n\nCIPROFLOXACINE 500 mg : 1 comprimé matin et soir, pour une durée restante de 14 jours.\n\nTAMSULOSINE LP 0,4 mg : 1 gélule le soir.\n\nRAMIPRIL 2,5 mg : 1 comprimé le matin (posologie réduite par précaution).\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nMACROGOL 10 g : 1 sachet matin et soir.\n\nCHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule à prendre, à renouveler dans 3 mois.\n\nPARACETAMOL 1 g : 1 comprimé si douleurs, maximum 3 par jour.\n\nArrêt de la Metformine, à réévaluer par le médecin traitant à distance de l'épisode infectieux.\n\nSoins à domicile :\n\nSurveillance et gestion de la sonde urinaire par IDE à domicile.\n\nPrévention d'escarre (surveillance cutanée, aide à la mobilisation).\n\nAvis urologique programmé dans 3 semaines pour discuter de l'ablation de la sonde et de la prise en charge de l'hypertrophie prostatique.\n\nConclusion\n\nA. Sepsis sur prostato-cystite aiguë à E. coli BLSE : Évolution clinique et biologique très favorable sous antibiothérapie adaptée. Le traitement est à poursuivre jusqu'au 04/08/2025.\n\nB. Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et syndrome confusionnel : Complications résolutives avec le traitement de la cause infectieuse et la réhydratation. Un trouble cognitif léger sous-jacent est à surveiller.\n\nC. Fécalome : Évacué. La prévention de la récidive est assurée par un traitement laxatif au long cours.\n\nD. Dépendance majeure et dénutrition : Le retour à domicile a été sécurisé par un renforcement des aides humaines et matérielles. Un suivi nutritionnel et kinésithérapique à domicile est recommandé.\n\nSignataire : Dr Alain Sava.\n"
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"word_count": [
2164
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"N413"
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"description": [
"Prostato-cystite"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00104 | 00104 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | MOE | General | {
"name": "Tahir Vaucelle",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"K921"
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"description": [
"Mélaena"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Tahir Vaucelle, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 16/08/2024 au 25/08/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération de l'état génénéral dans un contexte de Méléna au domicile, hospitalisation du domicile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCardiologique:\n\n- Hypertension artérielle\n\nNeurologique:\n\n- Troubles neurocognitifs majeurs à un stade modéré MMSE 16/30 en janvier 2024\n\nRhumatologie:\n\n- Chute avec fracture pertrochantérienne droite en 2024 sur ostéoporose\n\n- Pseudopolyarthrite rhizomélique\n\n- Arthrose\n\n- Lombalgies chroniques\n\nGastro-entérologie:\n\n- Hernie hiatale avec reflux oesophagienne sous LANSOPRAZOLE\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nVit seul à domicile en région parisienne dans un appartement avec ascenseur\n\nA 3 enfants, deux filles et un fils qui sont présents\n\nRetraité, a travaillé comme cadre de banque\n\nPas de consommation d'alcool, ni tabac\n\nAutonomie\n\nIADL 2/8 et ADL 4.5/6\n\n- Ne sort pas. Déplacement en déambulateur à deux roues au domicile et en fauteuil roulant dehors.\n\n- Dépendant pour les courses, repas, ménages et l'administratif.\n\n- Aide pour l'habillage et la douche\n\n- Prend les repas seul. Peut répondre au téléphone\n\n- Pilulier préparé par IDE\n\n- Peut aller au toilette seul\n\n- Pas d'incontinence mais port de protection\n\nAides professionnels:\n\n- Passage du SSIAD à domicile matin et soir\n\n- Passage auxiliaire de vie matin, midi et soir tous les jours\n\nTraitement à l'entrée\n\n- LANSOPRAZOLE 15 mg 1 comprimé par jour\n\n- BISOPROLOL 1.25 mg 2 fois par jour\n\n- AMLODIPINE 5 mg 1 comprimé par jour\n\n- MACROGOL 1 sachet si constipation\n\n- Vitamine D tous les mois\n\n- PARACETAMOL 1 g si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient suivi dans le service de médecine gériatiqe pour troubles neurocognitifs majeurs.\n\nAbsence d'hospitalisation récente. Contact régulier du SSIAD avec médecin référent.\n\nAppel du SSIAD dans le service de médecine gériatrique devant un épisode de méléna, constaté lors des changes, le 16/08. Admission directe du domicile, avec transfert en ambulance.\n\nExamen clinique :\n\nPAS : 117 mmHg PAD : 64 mmHg\n\nFC : 95 FC/mn Saturation : : 97 %\n\nTempérature : 36,9 °C Poids actuel (kg) : 59 kg\n\nPas de nausée, ni de vomissement. Méléna au toucher rectal. Pas de fécalome\n\nPas de signe fonctionnel urinaire\n\nAbdomen souple et dépressible. Sensibilité en épigastre. Pas de globe vésicale. Pas de masse, ni de défense. BHA+\n\nPas de douleur thoracique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, ni gauche\n\nMollet souple et indolore. Pas de cordon induré, ni oedème des membres inférieurs\n\nBruit du coeur régulier avec souffle systolique notamment foyer aortique\n\nPas de signe de détresse respiratoire. Pas de toux, ni expectoration. Eupnéique en air ambiant; Murmures vésiculaire symétrique et bilatéral\n\nPrésence d'une escarre de stade 2 au niveau de l'hypercyphose dorsale\n\nMauvais état bucco-dentaire sans mycose buccale\n\nConscient, mauvaise orientation dans le temps et l'espace. Pas de confusion.\n\nPas de céphalée. Pupilles réactives intermédiaires et symétrique. Paires crânienne sans anomalie. Pas de déficit sensitif. Marche non évaluée\n\nECG: rythme sinusal avec présence d'extrasystole auriculaire, FC 94 bpm, pas de trouble de repolarisation, ni conduction, QRS fins\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie d'entrée du 16/08/2024:\n\nHb = 8.9 g/dl VGM = 78 fL, leucocytes = 5.78 G/L PNN = 4.0 G/L lymphocytes = 1.02 G/L, plaquettes = 223 G/L\n\nNa = 126 mmol/l, K 3.8 = mmol/l creatinine = 49 µmol/l\n\nCRP 15 mg/l\n\nFerritinemie à 56 ng/ml CST à 18%\n\nPas de carence en B9 et B12, pas de dysthyroïdie\n\nGastroscopie du 19/08: poussée jusqu'au D3. Absence de saignement actif. Volumineuse hernie hiatale compliquée d'une œsophagite ulcérée de grade D.\n\nEchographie cardiaque 19/08 Ventricule gauche non dilaté (DTD 35mm), non hypertrophié (SIVd 8/PPVG 9mm), de cinétique globale normale et segmentaire normale.\n\nFEVG visuelle 55-60%\n\nMasse ventriculaire gauche normale 58 g/m². Oreillette gauche non dilatée 16 mL/m².\n\nPressions de remplissage ventriculaire gauche normales (E/e' moyen 13).\n\nValve aortique aortique tricuspide, remaniée mais dont l'ouverture reste conservée, absence de sténose aortique (Vmax 1.8 m/s, gradient moyen 7mmHg, IP 0.6), fuite aortique minime. Débit cardiaque préservé, IC 3.4 L/min/m². Aorte initiale non dilatée (sinus 30mm, JST 31mm, tubulaire 36mm). Valve mitrale remaniée, fuite mitrale minime sans sténose significative\n\nCavités droites non dilatées. Bonne fonction systolique longitudinale du ventricule droit.\n\nPressions pulmonaires normales, PAPs 26+3mmHg. HTP de probabilité faible\n\nVeine cave inférieure fine et compliante.\n\nPéricarde sec.\n\nEvolution dans le service\n\n1) Hémorragie digestive haute sur oesophagite ulcérée de grade D\n\nApparition d'épigastralgie puis méléna: déglobulisation à 5.9 g/dl le sur méléna le 18/08\n\nTolérance médiocre, tachycardie, palier cutanée et asthénie\n\nl'IPP en IVSE à partir du 18/08.\n\nTransfusion de 2 culot le 18/08 et 19/08. Rendement transfusionnel correcte à 7.2 g/dl\n\nAvis gastrologique : FOGD en urgence.\n\nFOGD sous AG le 19/08 : volumineuse hernie hiatale compliquée d'une œsophagite ulcérée de grade D.\n\nPoursuite du pantoprazole 8mg/h IVSE pour une durée de 72h jusqu'au 21/08, puis relai per os double dose (esomeprazole 40 mg matin et soir) à poursuivre au long cours\n\nHb stable 9.3 d/dl le 23/08 après transfusion au total de 2 CG. Pas de carence vitaminique.\n\n2) Hyponatrémie sur SIADH iatrogène\n\nPersistance d'une Hyponatrémie profonde, avec nadir à 113 mmol/l.\n\nNatriurèse inappropriée corrigée par restriction hydrique\n\nNormalisation de la natrémie après arrêt du lansoprazole\n\nConclusion d'une hyponatrémie iatrogène sur SIADH.\n\nEn cas de récidive et en l'absence d'autre cause (TDM TAP à prévoir) et devant l'indication au long cours des IPP, discuter un traitement préventif par SAMSCA.\n\n3) Sur le plan gériatrique\n\n- Troubles neurocognitifs au stade sévère sans trouble du comportement en dehors d'une perte d'autonomie.\n\n- Dénutrition sévère avec mise en place de compléments hyperprotéinés par voie orale.\n\nTraitement de sortie\n\n- ESOMEPRAZOLE 40 mg matin et soir\n\n- GAVISCON 1 sachet si besoin\n\n- MELATONINE LP 4 mg le soir\n\n- BISOPROLOL 1.25 mg\n\n- AMLODIPINE 5 mg\n\nZYMAD D ?\n\nConclusion\n\nHémorragie digestive haute sur oesophagite compliquée de méléna et déglobulisation. Transfusion de 2 CGR\n\nStabilisation après traitement par PANTOPRAZOLE IVSE, traitement à poursuivre PO.\n\nHyponatrémie d'origine iatrogénique, résolutive après arrêt de la molécule incriminée → Mais reprise IPP ?\n\nRetour au domicile avec maintien du système d'aide en place\n\nSignataire : Dr Paulette Julien.\n"
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1520
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"K921"
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"description": [
"Mélaena"
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00108 | 00108 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | LBL | General | {
"name": "Roger Bratan",
"age": {
"value": 85,
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S7200"
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"description": [
"Fracture fermée du col du fémur"
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"type_of_care": "Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou), en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nVous nous avez adressé Monsieur Roger B., âgé de 85 ans, que nous avons eu en charge dans notre service de Médecine Gériatrique du 05/08/2025 au 22/08/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission pour prise en charge d'une impotence fonctionnelle totale du membre inférieur droit accompagnée d'algies vives de la hanche, survenues dans un contexte de chute accidentelle à domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n Cardiopathie ischémique revascularisée par pontages aorto-coronariens.\n\n Fibrillation atriale permanente sous anticoagulant oral direct.\n\n Hypertension artérielle.\n\n Trouble neurocognitif majeur de type Maladie d'Alzheimer, stade modéré.\n\n Constipation chronique.\n\nChirurgicaux : Pontages aorto-coronariens en 2012.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nFamiliaux : Non contributifs.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : Veuf, vit seul à son domicile. Une fille unique, très présente, résidant à proximité.\n\nHabitat : Appartement situé au 2ème étage d'un immeuble avec ascenseur.\n\nProfession : Retraité, ancien comptable.\n\nAutonomie (scores pré-chute) :\n\n ADL : 5/6 (aide nécessaire pour la toilette et l'habillage, continent, se déplace seul, s'alimente seul).\n\n IADL : 1/8 (utilise le téléphone, mais nécessite une aide pour les transports, la gestion des médicaments, les finances, les courses, la préparation des repas et l'entretien du domicile).\n\nAides humaines : Auxiliaire de vie 2 heures par jour (aide à la toilette, habillage, préparation du repas du midi), passage d'une infirmière libérale matin et soir pour la préparation et la surveillance de la prise du pilulier.\n\nMobilité : Marche avec une canne simple en intérieur et en extérieur. Notion de plusieurs chutes non traumatiques dans les 6 mois précédant l'hospitalisation.\n\nConsommations toxiques : Sevrage tabagique ancien. Consommation d'alcool occasionnelle et modérée (un verre de vin lors des repas de famille).\n\nTraitement à l'entrée\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nBISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nDONÉPÉZIL 10 mg : 1 comprimé le soir.\n\nMACROGOL 4000 : 1 sachet par jour.\n\nPARACÉTAMOL 1g : à la demande.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 05/08/2025, le patient a présenté une chute accidentelle à son domicile en se levant de son fauteuil, sans prodrome ni perte de connaissance rapportée. La chute a entraîné une impotence fonctionnelle immédiate et complète du membre inférieur droit, ainsi qu'une douleur exquise à la mobilisation de la hanche.\n\nAlertée par la téléalarme, sa fille a contacté le SAMU qui est intervenu pour une prise en charge initiale (antalgie intraveineuse, immobilisation par attelle) et un transport médicalisé vers le service des urgences de notre établissement.\n\nLa prise en charge aux urgences a consisté en :\n\nUn examen clinique objectivant un raccourcissement avec rotation externe du membre inférieur droit, confirmant la forte suspicion de fracture du col fémoral.\n\nLa réalisation d'un bilan biologique préopératoire, d'un électrocardiogramme (mettant en évidence la fibrillation atriale connue à réponse ventriculaire contrôlée) et d'une radiographie du bassin.\n\nL'imagerie a confirmé le diagnostic de fracture cervicale fémorale droite déplacée Garden IV. Après consultation anesthésique et cardiologique, une indication de prise en charge chirurgicale a été posée. Le patient a été transféré dans le service de chirurgie orthopédique pour intervention.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : Température à 37,2°C, Pression artérielle à 130/70 mmHg, Fréquence cardiaque à 82/min (irrégulière), Fréquence respiratoire à 18/min, Saturation en oxygène à 96% en air ambiant. Poids : 65 kg, Taille : 1,70 m (IMC : 22.5 kg/m²).\n\nÉtat général : Patient somnolent mais réveillable, présentant un syndrome confusionnel avec désorientation temporo-spatiale.\n\nExamen cardio-vasculaire : Rythme cardiaque irrégulier, sans souffle pathologique audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique et conservé, sans bruit surajouté.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore. Transit intestinal ralenti.\n\nExamen neurologique : Score de Glasgow à 14/15 (E4V4M6). Désorientation temporo-spatiale marquée, troubles de l'attention. Pas de signe de focalisation sensitivo-moteur.\n\nAppareil locomoteur : Pansement occlusif, propre et sec, en regard de la hanche droite opérée. Mobilisation active du membre inférieur droit impossible. Membre inférieur gauche sans particularité.\n\nÉtat cutané : Absence de lésion cutanée, de plaie ou d'escarre.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n Hémogramme : Anémie normocytaire normochrome modérée à 10.2 g/dL en post-opératoire, stable par la suite. Absence d'hyperleucocytose.\n\n Syndrome inflammatoire biologique marqué en post-opératoire (CRP maximale à 160 mg/L à J3) puis favorablement dégressif.\n\n Ionogramme sanguin et fonction rénale surveillés et restés dans les limites de la normale.\n\n Bilan vitaminique : Carence en folates (Acide folique < 3 µg/L).\n\nImagerie :\n\n Radiographie du bassin pré-opératoire : Fracture cervicale fémorale droite déplacée (classée Garden IV).\n\nEvolution dans le service\n\n1. Fracture du col fémoral droit prise en charge par arthroplastie totale de hanche\n\nA. Contexte : Fracture déplacée survenue chez un patient âgé, à haut risque de complications de décubitus.\n\nB. Prise en charge : Intervention chirurgicale réalisée le 06/08/2025 avec mise en place d'une prothèse totale de hanche droite par voie d'abord postéro-latérale. Gestion de l'anticoagulation en péri-opératoire avec un relais par héparine de bas poids moléculaire à dose curative, puis reprise de l'Apixaban à J2. Antalgie multimodale par paracétamol et néfopam, avec recours ponctuel aux morphiniques de palier II les premières 48h. Ablation des agrafes à J14.\n\nC. Évolution : Suites opératoires simples sur le plan chirurgical. Radiographie de contrôle post-opératoire de la hanche droite : Mise en place d'une prothèse totale de hanche en bonne position, sans signe de descellement ni de complication immédiate. La cicatrisation s'est déroulée sans complication, avec une cicatrice propre et inflammatoire à J14. Absence de signe clinique ou biologique d'infection du site opératoire.\n\n2. Syndrome confusionnel aigu post-opératoire sur trouble neurocognitif majeur préexistant\n\nA. Contexte : Épisode confusionnel typique du sujet âgé, multifactoriel (anesthésie, chirurgie, douleur, modification de l'environnement, anémie) sur un terrain de vulnérabilité cérébrale (Maladie d'Alzheimer).\n\nB. Bilan étiologique : Le bilan réalisé (biologique, clinique) a permis d'écarter une cause somatique aiguë surajoutée (infection urinaire, trouble métabolique, globe vésical, fécalome).\n\nC. Prise en charge : Priorité aux mesures non médicamenteuses : réassurance, réorientation verbale fréquente, limitation des stimuli nocturnes, maintien d'un éclairage tamisé, encouragement des visites familiales. Optimisation du traitement antalgique. Pas de recours aux neuroleptiques.\n\nD. Évolution : L'épisode confusionnel a régressé progressivement sur une période de 5 jours, parallèlement à la diminution de la douleur et à la reprise de la mobilisation. Le patient a retrouvé son état cognitif de base rapporté par sa famille.\n\n3. Rééducation fonctionnelle et récupération de l'autonomie locomotrice\n\nA. Prise en charge : Kinésithérapie motrice biquotidienne débutée dès J1 post-opératoire. Premier lever au fauteuil à J2, puis reprise de la marche avec un déambulateur à J3. Le travail a porté sur le renforcement musculaire, la récupération des amplitudes articulaires et l'apprentissage des transferts en sécurité.\n\nB. Évolution : Progression favorable. À la sortie, Monsieur B. est capable de réaliser ses transferts de manière autonome et de déambuler sur une quinzaine de mètres avec deux cannes anglaises.\n\n4. Prise en charge gériatrique globale\n\nA. Sur le plan nutritionnel : Dépistage d'un risque de dénutrition élevé (perte d'appétit, syndrome inflammatoire). Mise en place de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, bien acceptés. Surveillance pondérale montrant une stabilité du poids durant le séjour.\n\nB. Sur le plan social : Une évaluation médico-sociale a été menée par l'assistante sociale du service en lien avec la famille. Le projet de retour à domicile a été validé et organisé avec un renforcement du plan d'aide existant : augmentation des heures d'auxiliaire de vie, mise en place d'un service de portage de repas, commande de matériel médical adapté (lit médicalisé, rehausse WC).\n\nC. Prévention : L'anémie a été corrigée par une supplémentation en acide folique. La constipation a été prévenue par la poursuite du traitement laxatif.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitements médicamenteux :\n\nAPIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nBISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nDONÉPÉZIL 10 mg : 1 comprimé le soir.\n\nACIDE FOLIQUE (SPECIAFOLD®) 5 mg : 1 comprimé par jour pendant 1 mois.\n\nPARACÉTAMOL 1g : 1 comprimé si douleur, jusqu'à 4 fois par jour.\n\nMACROGOL 4000 : 1 à 2 sachets par jour selon le transit.\n\nSoins et suivi :\n\n1. Soins de cicatrice par infirmière libérale à domicile jusqu'à cicatrisation complète.\n\n2. Poursuite de la kinésithérapie motrice à domicile, à raison de 3 séances par semaine.\n\n3. Consultation de suivi avec son médecin traitant dans les 15 jours suivant la sortie.\n\n4. Consultation de contrôle avec le chirurgien orthopédiste à 6 semaines.\n\nConclusion\n\nMonsieur Roger B., 85 ans, a été hospitalisé pour la prise en charge d'une fracture du col fémoral droit traitée chirurgicalement par prothèse totale de hanche. L'évolution a été marquée par un syndrome confusionnel post-opératoire transitoire et résolutif. La récupération fonctionnelle a été satisfaisante.\n\nÀ la sortie, le patient retourne à son domicile avec un plan d'aide renforcé. Les points de vigilance pour le suivi en ville seront :\n\n1. Orthopédique : Poursuite de la rééducation, prévention des chutes, surveillance de la hanche opérée.\n\n2. Cardio-vasculaire : Stabilité de la cardiopathie ischémique et de la fibrillation atriale.\n\n3. Cognitif : Surveillance de l'évolution du trouble neurocognitif et soutien à l'aidante principale (sa fille).\n\n4. Gériatrique : Prévention de la dénutrition et de la iatrogénie médicamenteuse.\n\nNous restons à votre entière disposition pour toute information complémentaire.\n\nConfraternellement,\n\nSignataire : Dr Andre Pivolos.\n"
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2164
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"primary_diagnosis": {
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"S7200"
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"Fracture fermée du col du fémur"
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"primary_procedure": {
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"NEKA020"
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"Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00111 | 00111 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Gino Mariller",
"age": {
"value": 85,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"T827"
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"description": [
"Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Gino Mariller, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 03/04/2023 au 20/04/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour fièvre, asthénie marquée et altération de l'état général\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle ancienne\n\nDiabète de type 2 non insulinodépendant\n\nBronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) modérée\n\nSyndrome d'apnées du sommeil appareillé\n\nAntécédent d'hyponatrémie chronique, possible SiADH\n\nAntécédents chirurgicaux : Mise en place d'une endoprothèse aortique il y a 8 ans, appendicectomie ancienne.\n\nAllergies connues : Aucune connue à ce jour.\n\nFamiliaux : Père décédé d'un cancer bronchique, mère décédée d'un accident vasculaire cérébral.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : Veuf, deux enfants résidants à proximité, visites hebdomadaires régulières.\nHabitat : Vit seul à domicile, maison individuelle de plain-pied en zone semi-rurale, avec accessibilité satisfaisante.\nProfession antérieure : Ancien artisan menuisier, retraité.\n\nAutonomie :\n\nADL à 5/6 : toilette 1, habillage 1, continence 1, alimentation 1, transferts 1, déplacements 0 (nécessite aide partielle pour la marche ---> Donc 0,5 ?).\nIADL à 4/8 : téléphone 1, médicaments 1, courses 0, finances 0, transport 0, repas 1, ménage 1, lessive 0.\n\nPrésence d'aide humaine : Auxiliaire de vie 3 fois/semaine pour courses et ménage, infirmière à domicile pour surveillance tensionnelle et aide ponctuelle à la toilette.\nMobilité : Déplacement avec déambulateur, antécédent de deux chutes dans l'année écoulée sans fracture.\n\nToxiques : Tabac sevré depuis 20 ans, consommation d'alcool modérée (1 verre de vin/jour), pas d'autres toxiques.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMetformine 850 mg, 2 comprimés/jour.\n\nRamipril 5 mg, 1 comprimé/jour.\n\nBisoprolol 2,5 mg, 1 comprimé/jour.\n\nTiotropium inhalation, 1 bouffée/jour.\n\nSalbutamol inhalation à la demande.\n\nAspirine 75 mg/jour.\n\nCPAP nocturne pour apnées du sommeil.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis une dizaine de jours, le patient présentait une fièvre oscillante, des sueurs nocturnes et une asthénie marquée. Le médecin traitant initia un ECBU (négatif) puis, devant la persistance du tableau, adressa le patient aux urgences.\n\nAux urgences : fièvre 38,7 °C, CRP 215 mg/L, leucocytose 15 G/L. Trois paires d'hémocultures réalisées, positives à Escherichia coli sensible aux céphalosporines de 3e génération, résistante aux fluoroquinolones. Début d'antibiothérapie probabiliste par céfotaxime IV et gentamicine IV, puis transfert en Médecine Gériatrique.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 125/70 mmHg, pouls 95/min, FR 22/min, SpO2 95 % AA, T° 38,5 °C.\nCardio-vasculaire : souffle systolique aortique discret, tachycardie régulière.\nRespiratoire : râles bronchiques diffus.\nAbdomen : souple, indolore.\nNeurologique : pas de déficit focal, vigilance fluctuante.\nCutaneo-muqueux : pas de pétéchies, pas de nodosités d'Osler ni taches de Janeway.\nMobilité : marche avec aide, fatigabilité rapide.\n\nCritères de Duke retrouvés :\n\nCritères majeurs : hémocultures positives répétées avec germe compatible (E. coli), échographie transœsophagienne (ETO) montrant une végétation mobile de 8 mm sur la valve aortique native.\nCritères mineurs : fièvre >38 °C, port de prothèse vasculaire\n\nExamens complémentaires : Biologie : syndrome inflammatoire franc (CRP 215 mg/L), hyponatrémie 128 mmol/L, fonction rénale normale.\nMicrobiologie : hémocultures positives à E. coli (profil : BLSE négatif, C3G sensible, fluoroquinolones résistantes, aminosides sensibles).\nImagerie cardiaque : ETT initiale non contributive ; ETO retrouvant une végétation valvulaire aortique de 8 mm, sans fuite significative.\n\n- Bilan d'extension :\n\nTDM thoraco-abdomino-pelvien : pas de collection périprothétique, pas d'anévrisme mycotique.\nIRM cérébrale : petit infarctus septique sylvien droit récent.\nÉchographie abdominale : pas d'abcès hépatique, rate homogène.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Endocardite infectieuse à Escherichia coli sur valve aortique prothétique\n\nContexte : Terrain gériatrique fragile, endoprothèse vasculaire ancienne, hémocultures positives, ETO contributive.\nPrise en charge :\n\nAntibiothérapie probabiliste initiale (céfotaxime + gentamicine), adaptée secondairement à ceftriaxone IV (2 g/j) + gentamicine IV (3 mg/kg/j), durée totale prévue 6 semaines.\nSurveillance biologique (NFS, créatinine, CRP, dosage des aminosides) hebdomadaire.\n\nDiscussion collégiale médico-chirurgicale : indication opératoire non retenue compte tenu de la fragilité et de l'absence de fuite valvulaire significative.\nÉvolution : apyrexie au 5e jour, CRP normalisée en 3 semaines, pas de récidive bactériémique.\n\nSyndrome confusionnel aigu secondaire à l'infection et septicémie\n\nPrise en charge : réorientation non pharmacologique, correction hydro-électrolytique, réduction des sollicitations nocturnes.\n\nÉvolution : régression du trouble en 72h, récupération de l'état cognitif habituel (MMS 24/30).\n\n2. Embolie septique cérébrale.\n\nIRM montrant un petit infarctus sylvien droit sans déficit moteur associé.\n\nPrise en charge : pas d'anticoagulation en raison du contexte infectieux, surveillance neurologique rapprochée.\n\nÉvolution : pas de complication hémorragique, stabilité clinique.\n\nParamètres gériatriques\n\nCognitif : confusion transitoire, récupération de base.\n\nLocomoteur : déambulation avec aide, kinésithérapie pour prévention de la fonte musculaire.\nSocial : retour à domicile avec aides renforcées validé avec les enfants et l'IDEL.\nNutritionnel : IMC 23,9, fonte musculaire modérée, anorexie initiale. Suppléments oraux protéino-énergétiques introduits, amélioration des apports.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite de ceftriaxone IV en ambulatoire (PICC line), durée totale 6 semaines (fin prévue le 15/05/2023).\n\nRamipril 5 mg/j.\n\nBisoprolol 2,5 mg/j.\n\nTiotropium inhalation/j.\n\nSalbutamol inhalation si besoin.\n\nMetformine suspendue (risque infectieux/insuffisance rénale potentielle) → relais par insuline basale (insuline glargine 10 UI le soir, adaptation par IDE).\n\nSuppléments nutritionnels oraux 1 unité/j.\n\nAspirine 75 mg/j.\n\nConclusion\n\nEndocardite infectieuse à Escherichia coli sur valve aortique prothétique: diagnostic confirmé (critères de Duke), bonne évolution clinique sous antibiothérapie IV prolongée, pas d'indication chirurgicale.\n\nSyndrome confusionnel aigu : résolution rapide, retour au niveau cognitif antérieur.\n\nEmbolie septique cérébrale sylvienne droite : lésion silencieuse, surveillance neurologique, évolution favorable.\n\nHyponatrémie : correction progressive, stabilisation.\n\nMaintien à domicile possible avec suivi IDE quotidien (antibiothérapie IV, adaptation insulinothérapie).\n\nSignataire : Dr Cebrail Le Roux.\n"
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1387
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"T827"
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"Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00112 | 00112 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
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"Hypothyroïdie, sans précision"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Edith Kunast, âgée de 81 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 04/02/2025 au 16/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour asthénie majeure, frilosités, constipation chronique et altération de l'état général évoluant depuis plusieurs semaines.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne traitée, dyslipidémie, ostéoporose post-ménopausique, épisode dépressif ancien stabilisé, cataracte opérée de l'œil droit.\n\nAntécédents chirurgicaux : cholécystectomie laparoscopique en 1995, hystérectomie totale avec annexectomie en 1982, chirurgie de la cataracte OD en 2018.\n\nAllergies : aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : mère décédée d'un accident vasculaire cérébral à 74 ans, père décédé d'un cancer bronchique à 69 ans.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : veuve depuis 10 ans, deux enfants vivant à proximité, visites hebdomadaires.\nHabitat : logement individuel au premier étage d'un petit immeuble sans ascenseur, en milieu urbain.\nProfession antérieure : ancienne institutrice, retraitée depuis 20 ans.\n\nAutonomie :\n\nADL 5/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, déplacement 1, transferts 0 -- aide partielle pour lever/coucher).\n\nIADL 4/8 (téléphone 1, gestion des médicaments 1, courses 0, préparation des repas 0,\n\nménage 0, lessive 0, déplacements 1, gestion financière 1).\n\nAides humaines : auxiliaire de vie 5 heures par semaine pour courses et ménage, infirmière libérale pour traitement hebdomadaire (vitamine D). ←- gestion des traitements seul ?\nMobilité : marche avec canne simple, pas de chute récente.\nToxiques : non fumeuse, pas d'alcool, pas d'autres toxiques.\nHistorique gynéco-obstétrical : trois grossesses, deux enfants vivants, un avortement spontané.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nAlendronate 70 mg 1 fois par semaine.\n\nVitamine D3 100 000 UI, 1 ampoule toutes les 6 semaines.\n\nSertraline 50 mg par jour.\n\nParacétamol 1 g ponctuel en cas de douleurs diffuses.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ deux mois, installation progressive d'une fatigue intense, d'une frilosité inhabituelle, d'une constipation chronique et d'une prise de poids estimée à 4 kg en 6 semaines. L'entourage rapporte un ralentissement psychomoteur et une somnolence accrue.\n\nDevant l'aggravation de l'asthénie et un épisode de désorientation transitoire, l'auxiliaire de vie a alerté la famille. Le médecin traitant, consulté le 03/02/2025, a demandé une admission aux urgences.\n\nAux urgences : TA 145/75 mmHg, pouls 56/min, T° 36,0 °C, SpO2 95 % à l'air ambiant. Biologie montrant une TSH > 50 mUI/L et une T4 libre abaissée. Pas d'anomalie hydro-électrolytique majeure. Admission en Médecine gériatrique pour bilan complet et adaptation thérapeutique.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : TA 140/70 mmHg, pouls 54/min régulier, température 36,1 °C, fréquence respiratoire 16/min, SpO2 96 % à l'air ambiant. Poids: 62 kg, taille 1,58 m, IMC 24,8 kg/m².\n\nExamen cardiovasculaire : bradycardie régulière, souffle systolique 2/6 à l'aorte.\n\nExamen respiratoire : murmure vésiculaire symétrique, pas de râle.\n\nExamen abdominal : abdomen souple, indolore, pas d'hépatosplénomégalie. Cicatrice de cholécystectomie. Transit ralenti, globe vésical absent.\n\nExamen neurologique : vigilance conservée, ralentissement idéomoteur, pas de déficit focal.\n\nMobilité : se lève avec aide, marche lente avec canne.\n\nCutané : pas d'escarre, peau sèche.\n\nDentition : dentier complet mal ajusté.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : hémogramme dans les normes. Ionogramme normal. Créatinine légèrement augmentée (95 µmol/L, clairance estimée à 52 mL/min). CRP 4 mg/L. TSH > 50 mUI/L, T4 libre 5 pmol/L (N : 10--22). Cholestérol total à 2,2 g/L.\n\nImmunologie : anticorps anti-TPO positifs.\n\nECBU : stérile.\n\nECG : rythme sinusal bradycardisant à 52/min, PR normal, pas de signe de bloc de branche.\n\nRadiographie thoracique : cardiomégalie modérée, pas de foyer infectieux.\n\nIRM cérébrale (recherche cause confusion transitoire) : atrophie corticale diffuse modérée, pas de lésion focale.\n\nMMSE : 24/30 (orientation 9/10, mémoire immédiate 2/3, rappel 1/3, langage 7/8, praxies 5/5).\n\nEvolution dans le service\n\nHypothyroïdie auto-immune\n\nContexte : femme âgée, antécédents cardiovasculaires, tableau clinique évocateur avec asthénie, bradycardie, constipation, syndrome dépressif ancien.\nBilan diagnostique : TSH > 50 mUI/L, T4 libre effondrée, anticorps anti-TPO positifs.\nPrise en charge : introduction d'une lévothyroxine sodique à 25 µg/jour, augmentation progressive par palier de 12,5 µg tous les 7 jours sous contrôle clinique et ECG. Surveillance rapprochée en raison de la fragilité cardiaque.\n\nÉvolution : bonne tolérance au traitement, amélioration progressive de la vigilance et de l'énergie. La patiente se dit moins frileuse à J10. Sortie avec une posologie de 50 µg/j. Contrôle biologique programmé à 6 semaines.\n\nBradycardie sinusale modérée\n\nContexte : découverte à l'admission, probablement secondaire à l'hypothyroïdie.\nBilan diagnostique : ECG répétés montrant une fréquence cardiaque stable entre 50--55/min. Pas de pause, pas de syncope.\nPrise en charge : simple surveillance, adaptation de la lévothyroxine attendue pour normaliser le rythme.\nÉvolution : fréquence cardiaque remontée à 60/min à J12, absence de malaise.\n\nAltération de l'état nutritionnel et bucco-dentaire\n\nContexte : IMC normal mais fonte musculaire visible (sarcopénie modérée), dentier mal adapté gênant la mastication.\nBilan diagnostique : perte pondérale récente de 4 kg, force de préhension diminuée, albumine à 32 g/L.\nPrise en charge : enrichissement alimentaire (compléments protéino-énergétiques oraux), consultation diététique, adaptation du dentier prévue en ville, prescription bains de bouche antifongiques pour candidose buccale débutante.\nÉvolution : apports améliorés, la patiente consomme mieux avec les compléments. Poids stable à la sortie.\n\nÉvaluation gériatrique globale\n\nCognitif : MMSE 24/30, ralentissement mais pas de démence constituée.\n\nLocomoteur : marche possible avec canne, séances de kinésithérapie quotidienne, amélioration de l'endurance.\n\nSocial : maintien à domicile possible grâce à la présence des enfants et de l'auxiliaire de vie. Augmentation de l'aide humaine envisagée (aide aux repas).\n\nNutritionnel : prise en charge amorcée, relais prévu par le médecin traitant et la diététicienne libérale.\n\nTraitement de sortie\n\nLévothyroxine sodique 50 µg/j, le matin à jeun.\n\nAmlodipine 5 mg le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nAlendronate 70 mg hebdomadaire.\n\nVitamine D3 100 000 UI toutes les 6 semaines.\n\nSertraline 50 mg/j.\n\nCompléments nutritionnels oraux, 2 par jour.\n\nParacétamol 1 g si douleurs, maximum 3 g/j.\n\nConclusion\n\nHypothyroïdie auto-immune : diagnostic confirmé par biologie et anticorps positifs, mise en route d'un traitement substitutif adapté, bonne tolérance, amélioration clinique progressive. Contrôle TSH/T4L prévu à 6 semaines.\n\nBradycardie sinusale modérée : corrélée à l'hypothyroïdie, simple surveillance, amélioration progressive sous traitement substitutif.\n\nAltération nutritionnelle et candidose buccale : stabilisation pondérale grâce aux compléments, traitement antifongique local, adaptation du dentier prévue.\n\nÉtat fonctionnel : amélioration de la mobilité avec kinésithérapie, autonomie préservée avec aide extérieure renforcée.\n\nSignataire : Dr Christian Guignebert.\n"
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1585
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"E039"
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"description": [
"Hypothyroïdie, sans précision"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00113 | 00113 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Rita Jego",
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"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I5009"
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"description": [
"Insuffisance cardiaque congestive, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Rita Jego, âgée de 85 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2023 au 18/03/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour dyspnée d'aggravation progressive associée à une fatigue majeure et œdèmes des membres inférieurs.\n\nAntécédents\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle ancienne.\nFibrillation auriculaire persistante sous anticoagulants oraux.\nInsuffisance cardiaque connue avec fraction d'éjection altérée (dernier contrôle échographique à 40 % en 2021).\nHypotension orthostatique chronique.\nVarices des membres inférieurs avec épisodes de phlébite superficielle.\nDémence de type Alzheimer modérée diagnostiquée en 2020.\n\nDéficit vitaminique B12 traité.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nProthèse totale de hanche gauche (2015).\nCholécystectomie (1980).\n\nAllergies : aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux :\n\nPère décédé d'un infarctus du myocarde à 72 ans.\n\nMère décédée d'un cancer colorectal à 78 ans.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale : veuve depuis 2018, deux enfants vivant à distance (Paris et Bordeaux).\nHabitat : vit seule à domicile en maison individuelle, rez-de-chaussée, accès facile.\nProfession : ancienne institutrice, retraitée.\n\nAutonomie :\nADL : 4/6 (toilette 0, habillage 0, continence 1, alimentation 1, transferts 1, déplacement 1).\nIADL : 3/8 (téléphone 1, courses 0, cuisine 0, ménage 0, lessive 0, transports 1, médicaments 1, gestion finances 0).\n\nAide humaine : passage aide à domicile 2 h/jour pour repas, entretien, aide à la toilette ; IDE libérale 2 fois/semaine pour surveillance TA et traitement injectable.\nMobilité : marche avec canne simple, antécédent de chute en janvier 2023 sans fracture.\nToxiques : non fumeuse, pas de consommation d'alcool, pas d'autres toxiques.\nGynéco-obstétrical : trois grossesses, deux accouchements par voie basse, une fausse couche.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBisoprolol 2,5 mg 1 cp/j.\n\nRamipril 5 mg 1 cp/j.\n\nFurosemide 20 mg 1 cp/j.\n\nApixaban 5 mg 1 cp x 2/j.\n\nDonepezil 10 mg 1 cp/j.\n\nVitamine B12 injectable mensuelle.\n\nVitamine D 100 000 UI tous les 3 mois.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis deux semaines, la patiente présentait une majoration progressive de la dyspnée d'effort, une orthopnée et une prise de poids rapide de 3 kg, accompagnées d'œdèmes bilatéraux des chevilles. Elle a été retrouvée prostrée par son auxiliaire de vie, polypnéique, conduisant à une consultation rapide de son médecin traitant, qui a orienté la patiente vers les urgences.\n\nAux urgences :\n\nTA 110/70 mmHg, FC 98 bpm irrégulière, FR 26/min, SpO2 89 % à l'air ambiant, T° 37,8 °C.\nMise sous oxygène, administration de diurétiques IV, réalisation d'un ECG et d'un bilan biologique, puis transfert en Médecine Gériatrique pour poursuite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : TA 115/65 mmHg, FC 96 bpm irrégulière, FR 24/min, SpO2 92 % sous 2 L/min O2, T° 37,5 °C.\nPoids : 63 kg, IMC 23 kg/m².\nExamen cardio-vasculaire : rythme irrégulier, galop B3, souffle systolique 2/6 au foyer mitral.\nExamen respiratoire : crépitants bilatéraux aux bases, polypnée modérée.\nExamen abdominal : souple, non douloureux, pas d'hépato-splénomégalie.\nExamen neurologique : vigilance conservée, désorientation temporo-spatiale connue, pas de déficit moteur.\nExamen cutané : œdèmes mous des MI bilatéraux prenant le godet, présence de varicosités.\nMobilité : marche possible avec aide technique, fatigabilité importante\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\nHémogramme dans les normes.\nIonogramme : hyponatrémie modérée à 131 mmol/L.\nBNP élevé à 3200 ng/L.\nCRP 18 mg/L.\nFonction rénale : créatinine 125 µmol/L, clairance estimée à 38 ml/min.\n\nMicrobiologie : hémocultures négatives.\n\nECBU : stérile.\n\nImagerie :\nRadiographie thoracique : surcharge pulmonaire interstitielle, cardiomégalie.\nÉchocardiographie : FEVG à 35 %, dilatation auriculaire gauche, insuffisance mitrale modérée, PAPs estimée à 50 mmHg.\n\nAutres examens : ECG : fibrillation auriculaire à 95 bpm, pas de signe de souffrance aiguë. MMSE à 18/30.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Insuffisance cardiaque décompensée sur cardiopathie dilatée et fibrillation auriculaire\n\nContexte : patiente fragile, antécédents cardiovasculaires, traitement au long cours.\nBilan : élévation BNP, surcharge pulmonaire à l'imagerie, FEVG réduite à 35 %.\nPrise en charge : oxygénothérapie 2--3 L/min, furosémide IV puis relais per os, poursuite bêtabloquant et IEC, adaptation anticoagulation par apixaban. Surveillance rapprochée des constantes et de la diurèse.\nÉvolution : amélioration progressive de la dyspnée, perte pondérale de 2,8 kg sous traitement, stabilisation hémodynamique. Sevrage de l'oxygène obtenu au jour 10 avec SpO2 à 95 % à l'air ambiant.\n\n2. Hypotension orthostatique et risque de chute\n\nBilan orthostatique positif (TA couchée 120/70 mmHg, debout 95/60 mmHg avec vertiges).\nAdaptation thérapeutique : diminution du ramipril à 2,5 mg/j, réévaluation de la dose de diurétiques.\nMesures : éducation aux changements de position, bas de contention adaptés.\nÉvolution : amélioration partielle, persistance d'un risque.\n\n3. Troubles cognitifs et syndrome confusionnel aigu transitoire\n\nContexte : démence modérée préexistante, épisode confusionnel au 3e jour d'hospitalisation lors d'un épisode fébrile transitoire.\nBilan infectieux négatif (ECBU, hémocultures).\nPrise en charge : réorientation, hydratation, traitement symptomatique.\nÉvolution : résolution en 72 h, retour au niveau cognitif habituel (MMSE 18/30).\n\n4. État nutritionnel\n\nIMC 23 kg/m². Fonte musculaire modérée aux quadriceps. Dentition incomplète avec prothèse partielle. Pas de mycose buccale.\nFiche alimentaire sur 3 jours : apports caloriques corrects, protéines insuffisantes.\nPrise en charge : enrichissement protéique, complément oral type Renutryl, suivi diététique.\n\nÉvolution : apports améliorés en fin de séjour, poids stable.\n\nTraitement de sortie\n\nBisoprolol 2,5 mg 1 cp/j.\nRamipril 2,5 mg 1 cp/j.\nFurosemide 20 mg 1 cp/j (adaptable selon poids).\nApixaban 5 mg 1 cp x 2/j.\nDonepezil 10 mg 1 cp/j.\nVitamine B12 injectable mensuelle.\nVitamine D 100 000 UI tous les 3 mois.\nComplément nutritionnel oral 1 flacon/j.\n\nConclusion\n\nInsuffisance cardiaque décompensée : prise en charge par diurétiques IV et ajustement du traitement de fond ; évolution favorable avec retour à l'état antérieur, sortie stabilisée.\n\nHypotension orthostatique : adaptation thérapeutique, mesures hygiéno-diététiques, persistance d'un risque de chute.\n\nSyndrome confusionnel aigu sur démence : épisode transitoire résolu, retour au niveau cognitif habituel.\n\nÉtat nutritionnel : apport protéique insuffisant, enrichissement instauré, suivi diététique recommandé.\n\nSignataire : Dr Enio Trocherie.\n"
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1457
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"primary_diagnosis": {
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"I5009"
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"description": [
"Insuffisance cardiaque congestive, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00115 | 00115 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Raymond Achard",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"F03+42"
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"description": [
"Démence sévère, sans précision, avec symptômes mixtes"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Raymond Achard, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en service de Médecine gériatrique du 02/09/2025 au 16/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour altération de l'état général avec aggravation des troubles cognitifs, agitation nocturne et chutes répétées dans un contexte de démence évoluée.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle ancienne, fibrillation auriculaire permanente, ostéoporose diagnostiquée en 2018, épisode de pneumopathie communautaire en 2022.\n\nAntécédents chirurgicaux : Cholécystectomie dans les années 1980, fracture du col fémoral gauche opérée par PTH en 2016.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : Père décédé d'un infarctus du myocarde, mère décédée d'un cancer gastrique.\n\nMode de vie\n\nMonsieur Achard est veuf, père de deux enfants vivant à distance. Il réside seul à domicile en pavillon individuel de plain-pied, aidé par une auxiliaire de vie 3 h/jour pour l'aide à la toilette, l'habillage et les repas. Il bénéficie également d'un passage infirmier quotidien pour la préparation des traitements.\n\nADL à 3/6 (toilette 0, habillage 0, transferts 1, continence 0, alimentation 1, déplacements 1).\n\nIADL à 1/8 (téléphone 1, reste dépendant pour courses, repas, entretien du domicile, transports, finances, gestion du traitement et ménage).\n\nMobilité réduite : marche avec déambulateur à l'intérieur du domicile, nombreuses chutes rapportées ces derniers mois.\n\nPas de consommation tabagique active ni d'alcool connu.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBisoprolol 2,5 mg 1 cp/j\n\nAmlodipine 5 mg 1 cp/j\n\nWarfarine 2 mg/j, INR suivi par IDE\n\nVitamine D3 80 000 UI tous les 3 mois (dernier apport il y a 5 mois)\n\nParacétamol 1 g si douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis plusieurs semaines, majoration des troubles de la mémoire et de l'orientation, apparition d'une agitation nocturne, refus alimentaires et hydriques, amaigrissement estimé à 5 kg en 6 mois. Plusieurs chutes à domicile, sans traumatisme grave signalé. L'auxiliaire de vie a retrouvé le patient confus et au sol, conduisant à l'appel du SAMU et à une admission via les urgences.\n\nAux urgences : état confusionnel sur terrain démentiel, TA 95/60 mmHg, FC 105/min irrégulière, SpO₂ 95 % à l'air ambiant. Mise en perfusion de remplissage, bilan biologique et radiologique réalisés. Transfert en gériatrie pour surveillance et réévaluation globale.\n\nExamen clinique\n\nTA 110/65 mmHg, FC 92/min irrégulière, température 37,2 °C, FR 20/min, SpO₂ 96 % à l'air ambiant. Poids 58 kg, IMC 19,5.\n\nExamen cardio-pulmonaire : souffle systolique 2/6 à l'apex, crépitants discrets aux bases pulmonaires.\n\nAbdomen souple, indolore, sans hépatosplénomégalie.\n\nNeurologique : patient désorienté temporo-spatialement, agitation motrice intermittente, marche possible quelques pas avec aide. Pas de déficit moteur focal.\n\nCutané : hématomes multiples des membres inférieurs, pas d'escarre constituée.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie : hémogramme normal, CRP 8 mg/L, ionogramme avec hyponatrémie modérée (Na 129 mmol/L), urée/créatinine légèrement augmentées par hypovolémie fonctionnelle, INR à 2,1.\n\nECBU : stérile.\n\nECG : fibrillation auriculaire permanente, réponse ventriculaire contrôlée.\n\nScanner cérébral : pas de lésion aiguë, atrophie corticale diffuse prédominante temporo-pariétale.\n\nRadiographie thoracique : cardiomégalie modérée, pas d'infiltrat.\n\nEvolution dans le service\n\nDémence sévère avec agitation comportementale\n\nContexte : patient connu pour trouble cognitif majeur évolutif. Aggravation récente de l'agitation et des troubles du comportement.\nBilan : exclusion d'un facteur intercurrent infectieux ou métabolique majeur. Hyponatrémie modérée et hypovolémie identifiées comme facteurs contributifs.\nPrise en charge : correction hydro-électrolytique, adaptation du cadre environnemental, mise en place d'une contention souple transitoire. Introduction de trazodone 25 mg le soir, titré à 50 mg.\nÉvolution : amélioration partielle de l'agitation nocturne, maintien d'une désorientation globale.\n\nMalnutrition protéino-énergétique sévère\n\nContexte : perte de poids chronique, refus alimentaires.\nBilan : IMC à 19,5, fonte musculaire objectivée, albumine 29 g/L, déficit en vitamine D confirmé.\nPrise en charge : enrichissement nutritionnel, prescription de compléments oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, relance de la supplémentation en vitamine D. Intervention d'une diététicienne.\nÉvolution : apports partiellement améliorés en fin de séjour, poursuite nécessaire à domicile.\n\nHypertension artérielle et fibrillation auriculaire\n\nSurveillance tensionnelle et cardiaque régulière. Traitement par bêtabloquant poursuivi, adaptation de l'amlodipine (réduction à 2,5 mg en raison d'épisodes d'hypotension orthostatique). Anticoagulation par warfarine maintenue avec suivi rapproché de l'INR.\n\nChutes à répétition et hypovolémie\n\nÉpisodes de chutes réitérées probablement favorisés par hypotension orthostatique, troubles cognitifs et hypovolémie. Correction hydrique progressive. Kinésithérapie initiée quotidiennement pour rééducation à la marche et prévention du risque de chute. Bilan orthopédique sans nouvelle fracture.\n\nÉvaluation gériatrique multidimensionnelle\n\nCognitif : MMSE non réalisable, patient non testable, désorientation majeure persistante.\nLocomoteur : mobilité très réduite, marche limité avec déambulateur, dépendance pour transferts.\nSocial : isolement familial relatif, maintien possible à domicile avec renforcement de l'aide humaine. Coordination avec l'IDE libérale et l'auxiliaire de vie.\nNutritionnel : malnutrition protéino-énergétique confirmée, prise en charge diététique instaurée.\n\nTraitement de sortie\n\nBisoprolol 2,5 mg 1 cp/j\n\nAmlodipine 2,5 mg 1 cp/j\n\nWarfarine 2 mg/j, contrôle INR 2 fois/semaine\n\nVitamine D3 80 000 UI tous les 3 mois (prochaine prise programmée à domicile)\n\nTrazodone 50 mg le soir\n\nCompléments nutritionnels oraux 2/j (type Renutryl®)\n\nParacétamol 1 g si douleurs\n\nConclusion\n\nDémence sévère avec agitation : agitation partiellement contrôlée par traitement sédatif adapté, désorientation persistante.\n\nMalnutrition protéino-énergétique : diagnostic confirmé, enrichissement alimentaire et compléments instaurés, suivi diététique recommandé.\n\nHypertension artérielle et fibrillation auriculaire : traitement adapté, anticoagulation maintenue avec surveillance renforcée.\n\nHypovolémie et hyponatrémie : correction intrahospitalière avec amélioration, à surveiller.\n\nChutes répétées : prise en charge rééducative débutée, prévention des chutes poursuivie à domicile.\n\nSignataire : Dr Ludovic Nicolai.\n"
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"Démence sévère, sans précision, avec symptômes mixtes"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00116 | 00116 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Maryvonne Fagedet",
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"M4806"
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"Rétrécissement du canal médullaire - Région lombaire"
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} | {
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Maryvonne Fagedet, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 12/09/2025 au 21/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour lombalgies chroniques invalidantes avec aggravation récente de troubles de la marche et épisodes de paresthésies des membres inférieurs.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne, cardiopathie ischémique avec antécédent de pontage aorto-coronaire (2008), hyperplasie bénigne de la prostate traitée médicalement, ostéoporose diagnostiquée en 2015.\n\nAntécédents chirurgicaux : cholécystectomie (1982), pontage aorto-coronaire (2008).\n\nAllergies : antécédent d'éruption cutanée sous pénicilline.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'un accident vasculaire cérébral, mère décédée d'une insuffisance cardiaque.\n\nMode de vie\n\nMme Fagedet est veuve, vit seule à domicile dans un appartement au premier étage sans ascenseur. Elle a deux enfants vivant à proximité.\n\nProfession antérieure : employée de bureau, retraitée depuis 25 ans.\n\nAutonomie : ADL à 5/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacement 0 car nécessite l'aide d'une canne).\n\nIADL à 4/8 (téléphone 1, médicaments 1, finances 1, repas 1, courses 0, ménage 0, lessive 0, transports 0).\n\nAide humaine : passage d'une aide à domicile 3 fois par semaine pour le ménage et les courses.\n\nToxiques : non fumeuse, consommation d'alcool occasionnelle (un verre de vin lors des repas du week-end).\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg/j\n\nBisoprolol 2,5 mg/j\n\nAtorvastatine 20 mg le soir\n\nOméprazole 20 mg/j\n\nTamsulosine 0,4 mg/j\n\nSupplémentation en vitamine D (cholecalciferol, 100 000 UI tous les 3 mois)\n\nParacétamol 1 g si douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis plusieurs années, la patiente présente des lombalgies chroniques connues sur canal lombaire étroit. Depuis environ trois semaines, aggravation de la douleur avec limitation de la marche, survenue de paresthésies bilatérales des membres inférieurs, épisodes de déséquilibre et deux chutes sans traumatisme grave.\n\nElle a été adressée aux urgences par son médecin traitant devant l'aggravation fonctionnelle.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : TA 138/76 mmHg, pouls 72 bpm régulier, température 36,8 °C, FR 18/min, SpO₂ 97 % à l'air ambiant, poids 62 kg (IMC 22 kg/m²).\n\nExamen cardio-respiratoire : souffle systolique 2/6 à l'aorte, pas de râle pulmonaire.\n\nExamen abdominal : souple, indolore.\n\nExamen neurologique : paraparésie modérée, ROT diminués aux MI, sensibilité vibratoire altérée. Pas de déficit moteur franc.\n\nExamen cutané : absence d'escarre.\n\nMobilité : marche limitée à quelques mètres avec canne simple, douleur majorée en station debout prolongée.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie : hémogramme et ionogramme dans les normes, fonction rénale conservée, vitamine D effondrée à 14 ng/mL.\n\nRadiographie lombaire : spondylolisthésis L4-L5 avec pincement discal.\n\nIRM lombaire : rétrécissement sévère du canal médullaire L3-L5, compression modérée des racines L4-L5, scoliose lombaire dégénérative.\nECG : rythme sinusal, séquelle ancienne de nécrose inférieure.\n\nEvolution dans le service\n\nRétrécissement du canal lombaire symptomatique avec troubles de la marche\n\nContexte : lombalgies chroniques sur ostéoporose et antécédents orthopédiques, aggravation récente avec limitation fonctionnelle.\n\nBilan : IRM confirmant canal lombaire étroit sévère avec compression radiculaire.\n\nPrise en charge : antalgiques optimisés (paracétamol, tramadol ponctuel), kinésithérapie de renforcement et rééducation à la marche, évaluation par neurochirurgie (indication opératoire non retenue au vu de l'âge et des comorbidités).\n\nÉvolution : amélioration partielle des douleurs, autonomie de marche retrouvée avec déambulateur.\n\nHypertension artérielle et antécédent coronarien\n\nContexte : HTA ancienne, pontage aorto-coronaire.\nBilan : TA globalement stable, ECG sans signe évolutif.\n\nPrise en charge : poursuite du traitement de fond (ramipril, bisoprolol, atorvastatine).\nÉvolution : bon contrôle tensionnel, absence d'événement cardiaque.\n\nCarence en vitamine D et fragilité osseuse\n\nBilan : dosage effondré de vitamine D, ostéoporose ancienne.\nPrise en charge : reprise d'une supplémentation adaptée (cholecalciferol 100 000 UI tous les 2 mois), conseils diététiques.\nÉvolution : tolérance correcte, relais à poursuivre en ville.\n\nAutonomie et contexte social\n\nÉvaluation gériatrique montrant une dépendance partielle aux IADL et un isolement relatif.\nPrise en charge : renforcement du passage aide à domicile (5 fois par semaine), mise en place d'une kinésithérapie à domicile.\nÉvolution : autonomie fonctionnelle conservée pour les gestes de base, mais maintien nécessaire des aides.\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 5 mg/j\n\nBisoprolol 2,5 mg/j\n\nAtorvastatine 20 mg le soir\n\nOméprazole 20 mg/j\n\nTamsulosine 0,4 mg/j\n\nCholecalciferol 100 000 UI tous les 2 mois\n\nParacétamol 1 g x 3/j si douleurs\n\nKinésithérapie de marche et de renforcement musculaire à domicile\n\nConclusion\n\nRétrécissement du canal lombaire : douleurs partiellement contrôlées par antalgiques, autonomie retrouvée avec déambulateur, poursuite de la kinésithérapie à domicile.\n\nHTA et antécédent coronarien : équilibre tensionnel stable sous traitement habituel.\n\nCarence en vitamine D : supplémentation adaptée instaurée.\n\nAutonomie et contexte social : renforcement des aides à domicile, suivi par le médecin traitant.\n\nSignataire : Dr Honoré Breuzard.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"M4806"
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"Rétrécissement du canal médullaire - Région lombaire"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00117 | 00117 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Zakaria Jaeglin",
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"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"D374"
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"description": [
"Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue du côlon"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale des tumeurs malignes du tube digestif, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Zakaria Jaeglin, âgé de 82 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/09/2025 au 17/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour asthénie marquée, amaigrissement et troubles digestifs évoluant depuis plusieurs semaines, dans un contexte d'altération progressive de l'état général.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle essentielle connue depuis 20 ans, fibrillation auriculaire chronique, gastrite chronique superficielle, diverticulose colique diagnostiquée lors d'une coloscopie ancienne.\n\nAntécédents chirurgicaux : Appendicectomie dans l'enfance, résection transurétrale de la prostate en 2010.\n\nAllergies : Aucune connue.\n\nAntécédents familiaux : Père décédé d'un cancer gastrique à 72 ans, mère décédée d'un accident vasculaire cérébral à 80 ans.\n\nMode de vie\n\nMonsieur Jaeglin est veuf, père de deux enfants vivant à proximité, rendant visite régulièrement. Il réside seul dans un appartement au rez-de-chaussée, en zone urbaine, avec accessibilité correcte.\n\nProfession : ancien comptable, retraité depuis 20 ans.\n\nAutonomie : ADL 5/6 (toilette 1, habillage 1, continence 1, alimentation 1, transferts 1, déplacements 0 car recours à une canne). IADL 5/8 (téléphone 1, médicaments 1, finances 1, préparation repas 0, courses 0, transport 0, ménage 1, lessive 1).\n\nPrésence d'une aide à domicile 3 fois par semaine pour les courses et le ménage.\n\nHabitudes toxiques : ancien fumeur sevré depuis 30 ans, consommation d'alcool nulle.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg matin et soir\n\nRamipril 5 mg le matin\n\nBisoprolol 5 mg le matin\n\nOméprazole 20 mg le matin\n\nParacétamol 1 g ponctuellement en cas de douleurs\n\nSupplémentation en vitamine D mensuelle\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ deux mois, le patient décrit une fatigue croissante, une anorexie et une perte de poids estimée à 6 kg. S'y associent des douleurs abdominales diffuses, majorées en fosse iliaque droite, avec alternance diarrhée-constipation. Devant la persistance de ces symptômes et l'installation d'une asthénie limitante, le médecin traitant sollicite une admission non programmée. Aux urgences, un état d'altération générale est objectivé, justifiant le transfert en gériatrie.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : TA 135/70 mmHg, pouls irrégulier à 84 bpm, température 37,3 °C, fréquence respiratoire 18/min, SpO₂ 96 % en air ambiant. Poids 68 kg, taille 1,73 m, IMC 22,7.\n\nExamen cardio-respiratoire : arythmie complète bien tolérée, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nExamen abdominal : abdomen souple, sensible en fosse iliaque droite, sans défense ni masse palpable. Pas d'hépato-splénomégalie.\n\nExamen neurologique : pas de déficit focal, vigilance conservée, test des fonctions cognitives satisfaisant.\n\nTéguments : pas d'escarres, hydratation correcte.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie : hémogramme montrant une discrète anémie microcytaire (Hb 11,2 g/dL), CRP à 18 mg/L, ionogramme et fonction rénale dans les normes.\n\nImagerie : scanner abdomino-pelvien montrant une lésion colique au niveau du caecum, d'aspect tumoral, sans signe de complication ni métastase évidente.\n\nColoscopie avec biopsies : aspect tumoral non spécifique, prélèvements en cours d'analyse histologique.\n\nECG : fibrillation auriculaire connue, pas d'anomalie supplémentaire.\n\nEvolution dans le service\n\nSuspicion de tumeur colique caecale dans un contexte d'altération de l'état général\n\nContexte : patient de 82 ans, amaigrissement de 6 kg en deux mois, douleurs abdominales intermittentes, antécédent de diverticulose colique et gastrite chronique.\nBilan diagnostique :\n\nScanner abdomino-pelvien réalisé dès J1 : masse caecale d'allure tumorale, sans signe de perforation ni métastase détectée.\nColoscopie effectuée à J3 : lésion bourgeonnante ulcérée au niveau du caecum, biopsiée. Anatomopathologie en attente au moment de la sortie.\nBilan biologique : anémie microcytaire modérée (Hb 11,2 g/dL), CRP légèrement élevée, bilan hépatique normal, fonction rénale préservée.\nPrise en charge : mise sous régime enrichi, apport de compléments nutritionnels oraux, surveillance de la tolérance digestive. Information du patient et de sa famille sur la suspicion diagnostique. Coordination avec la filière oncologique pour une consultation spécialisée sous 15 jours.\nÉvolution : amélioration partielle de l'appétit avec les mesures nutritionnelles, douleurs abdominales contrôlées par paracétamol, pas de complication aiguë digestive observée au cours du séjour. Retour à domicile possible avec relais en ville.\n\nFibrillation auriculaire chronique et hypertension artérielle\n\nContexte : FA connue de longue date, traitée par anticoagulant oral et bêtabloquant, avec HTA équilibrée sous IEC.\nBilan diagnostique : ECG de contrôle à l'admission confirmant la FA sans signe de souffrance myocardique.\nPrise en charge : poursuite du traitement habituel (apixaban, bisoprolol, ramipril), adaptation des doses en fonction de la tolérance hémodynamique. Surveillance quotidienne tensionnelle et cardiaque.\nÉvolution : stabilité hémodynamique, absence de décompensation cardiaque ni d'accident hémorragique. Pas de modification thérapeutique nécessaire à la sortie.\n\nÉtat nutritionnel et sarcopénie\n\nContexte : perte de poids de 6 kg sur deux mois, IMC à 22,7 mais fonte musculaire notable, sarcopénie probable.\nBilan diagnostique : évaluation diététique, albuminémie légèrement abaissée, masse musculaire réduite à l'examen clinique.\nPrise en charge : prescription de compléments nutritionnels hyperprotéinés deux fois par jour, conseils diététiques personnalisés, stimulation à l'activité physique adaptée.\nÉvolution : reprise alimentaire progressive avec meilleure tolérance, prise de 0,5 kg au cours du séjour, patient motivé pour poursuivre la prise en charge à domicile.\n\nÉvaluation gériatrique\n\nCognitif : état cognitif globalement préservé, pas de syndrome confusionnel au cours du séjour, MMSE à 26/30.\nLocomoteur : marche possible avec canne, pas de chute observée pendant l'hospitalisation, séances de kinésithérapie de mobilisation réalisées.\nSocial : maintien d'une aide à domicile, soutien familial présent et actif, relais IDE libéral organisé pour la surveillance à domicile.\nNutritionnel : diagnostic de sarcopénie confirmé, plan nutritionnel personnalisé mis en place, suivi diététique recommandé en externe.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 5 mg matin et soir\n\nRamipril 5 mg le matin\n\nBisoprolol 5 mg le matin\n\nOméprazole 20 mg le matin\n\nParacétamol 1 g si douleurs (max 3 g/jour)\n\nCompléments nutritionnels oraux hypercaloriques, 2 prises par jour\n\nConclusion\n\nSuspicion de tumeur colique caecale : diagnostic endoscopique confirmé macroscopiquement, histologie en attente. Prise en charge initiale réalisée, état stabilisé, retour à domicile avec suivi oncologique programmé.\n\nAltération de l'état général : amélioration partielle sous mesures de soutien, surveillance nutritionnelle à poursuivre.\n\nFibrillation auriculaire chronique : équilibre satisfaisant, poursuite du traitement habituel.\n\nHypertension artérielle : tension stable, poursuite du traitement en cours.\n\nDiscuter de l'évaluation oncogériatrique pouvant donner une orientation de prise en charge ?\n\nSignataire : Dr Lisie Guillaume.\n"
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"Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue du côlon"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00118 | 00118 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Jeannette Courant",
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"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
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"primary_diagnosis": {
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"I951"
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"description": [
"Hypotension orthostatique"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Jeannette Courant, âgée de 85 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/09/2025 au 18/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nÉpisodes répétés de malaises et sensations vertigineuses lors du lever, associés à une chute récente à domicile sans perte de connaissance prolongée.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : maladie d'Alzheimer diagnostiquée depuis 4 ans (MMSE 18/30), anxiété chronique avec manifestations phobiques, occlusion carotidienne droite partielle connue, antécédent de syncopes inexpliquées, ostéoporose, fibrillation auriculaire permanente anticoagulée, hypertension artérielle traitée.\n\nAntécédents chirurgicaux : appendicectomie ancienne, cataracte opérée bilatérale.\n\nAllergies : aucune connue.\n\nAntécédents familiaux : mère décédée d'un accident vasculaire cérébral, père décédé d'un infarctus du myocarde.\n\nMode de vie\n\nPatiente veuve, vivant seule à domicile en appartement au 1er étage sans ascenseur, accompagnée quotidiennement par une auxiliaire de vie (2 heures/jour) et bénéficiant de passages IDE pour traitement anticoagulant.\n\nAutonomie :\n\n- ADL : 4/6 (toilette 0, habillage 0, continence 1, transferts 1, alimentation 1, déplacements 1).\n\n- IADL : 2/8 (téléphone 1, courses 0, repas 0, ménage 0, lessive 0, transports 0, médicaments 1, finances 0).\n\nMarche avec un déambulateur, plusieurs chutes récentes rapportées.\nPas de consommation tabagique ni alcoolique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg 1 comprimé matin et soir.\n\nDonepezil 10 mg le soir.\n\nSertraline 50 mg le matin.\n\nAmlodipine 5 mg le matin.\n\nVitamine D 100 000 UI tous les 3 mois.\n\nParacétamol 1 g en cas de douleur.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis deux semaines, survenue de malaises itératifs au lever, avec sensation de tête qui tourne, parfois suivie de chutes sans signe neurologique focal. L'épisode le plus récent, survenu la veille de l'admission, a conduit à une chute sur les fesses. Le médecin traitant, alerté, a sollicité une hospitalisation.\n\nExamen clinique\n\nTA : 135/75 mmHg couché, 95/60 mmHg debout. Pouls irrégulier à 78/min. Température 36,8 °C. SpO₂ 97 % à l'air ambiant. Poids 56 kg, IMC 22.\n\nExamen cardio-respiratoire : souffle systolique carotidien droit, pas de signes d'insuffisance cardiaque.\n\nExamen neurologique : pas de déficit focal, syndrome frontal léger en lien avec Alzheimer.\n\nExamen locomoteur : marche instable avec déambulateur, hématome fessier gauche sans fracture. Pas de plaies cutanées.\n\nExamens complémentaires\n\nBilan biologique : NFS, ionogramme, créatininémie, CRP dans les normes ; INR non applicable (sous AOD).\n\nECG : fibrillation auriculaire permanente, pas de signe de souffrance myocardique.\n\nEchographie Doppler carotidienne : sténose droite à 60 %, stable par rapport aux contrôles antérieurs.\n\nImagerie (RX bassin) : absence de fracture.\n\nEvaluation cognitive : MMSE 18/30, troubles dysexécutifs modérés.\n\nEvolution dans le service\n\nHypotension orthostatique avec syncopes et chutes\n\nContexte : patiente âgée, pluripathologique, sous antihypertenseur (amlodipine), antécédents de chutes, anxiété phobique, sténose carotidienne.\nBilan diagnostique : chute tensionnelle orthostatique confirmée, absence de cause infectieuse ou métabolique, absence de fracture post-chute.\nPrise en charge : arrêt de l'amlodipine, conseils posturaux, bas de contention, réhydratation orale, kinésithérapie pour lever progressif. Surveillance hémodynamique quotidienne.\nÉvolution : amélioration de la symptomatologie avec disparition des syncopes, tension stabilisée autour de 120/70 mmHg couché et 105/65 debout, persistance de vertiges modérés lors des mobilisations rapides.\n\nMaladie d'Alzheimer\n\nContexte : trouble cognitif évolutif connu, suivi mémoire.\nBilan diagnostique : MMSE 18/30, troubles de la mémoire et de l'orientation, anxiété majorée par les chutes.\nPrise en charge : maintien du donepezil, réévaluation du suivi gériatrique et mémoire. Soutien psychologique proposé.\nÉvolution : stabilité cognitive, anxiété atténuée après adaptation du cadre de soins.\n\nEvaluation gériatrique\n\nCognitif : déficit modéré, suivi spécialisé à poursuivre.\nLocomoteur : mobilité réduite, marche avec déambulateur, risque de chutes élevé. Rééducation de l'équilibre poursuivie.\n\nSocial : maintien à domicile possible avec aide renforcée ; orientation vers une évaluation APA et contact avec assistante sociale pour adaptation du domicile (barres d'appui, éclairage).\nNutritionnel : IMC 22, bilan bucco-dentaire satisfaisant, appétit correct, apports alimentaires suffisants, poids stable.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 5 mg matin et soir.\n\nDonepezil 10 mg le soir.\n\nSertraline 50 mg le matin.\n\nVitamine D 100 000 UI tous les 3 mois.\n\nParacétamol 1 g si besoin.\n\nBas de contention classe II.\n(Amlodipine arrêtée).\n\nConclusion\n\nHypotension orthostatique : diagnostic confirmé, bonne évolution après arrêt de l'amlodipine, mesures posturales et bas de contention, vigilance lors du lever.\n\nChute à domicile : absence de lésion osseuse, surveillance et prévention renforcée.\n\nMaladie d'Alzheimer : stabilité cognitive, suivi mémoire à poursuivre.\n\nAnxiété phobique : prise en charge maintenue, soutien psychologique recommandé.\n\nSténose carotidienne : stable, à contrôler dans un an.\n\nSignataire : Dr Aelia Scala.\n"
],
"word_count": [
1078
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I951"
],
"description": [
"Hypotension orthostatique"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 13,
"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-GERIATRIQUE-00119 | 00119 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Gilberte Housseni",
"age": {
"value": 79,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G912"
],
"description": [
"Hydrocéphalie à pression normale"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Gilberte Housseni, âgée de 79 ans, a été hospitalisée en service de Médecine gériatrique du 03/09/2025 au 17/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPatiente adressée par les urgences pour troubles de la marche avec chutes répétées, majoration récente de troubles urinaires et altération cognitive progressive.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : hypertension artérielle essentielle, hypercholestérolémie, diabète de type 2 insulino-traité, syndrome d'apnées du sommeil appareillé, troubles cognitifs légers connus depuis deux ans.\nAntécédents chirurgicaux : hystérectomie totale à 55 ans, cholécystectomie à 62 ans.\nAntécédents familiaux : mère décédée d'un accident vasculaire cérébral à 78 ans, père diabétique de type 2.\nAllergies : aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nMadame Housseni est veuve depuis 2019, vit seule à son domicile en rez-de-chaussée, aidée par une fille résidant dans la même commune. Ancienne employée de bureau, retraitée depuis 2005.\n\nADL : 5/6 (dépendance partielle pour l'habillage).\n\nIADL : 4/8 (dépendante pour les courses, la gestion des médicaments, le ménage et les déplacements complexes).\n\nElle bénéficie de 8 heures hebdomadaires d'aide à domicile. Mobilité avec canne simple. Plusieurs chutes sont rapportées dans l'année écoulée. Pas de tabagisme, consommation occasionnelle de vin, pas d'autres toxiques. Quatre grossesses menées à terme.\n\nTraitement à l'entrée\n\nInsuline glargine 18 UI le soir\n\nAmlodipine 5 mg le matin\n\nAtorvastatine 20 mg le soir\n\nPerindopril 4 mg le matin\n\nMetformine 850 mg x 2/j\n\nCPAP nocturne (apnée du sommeil)\n\nVitamine B1-B6-B12 en complément alimentaire\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ un an, apparition d'une démarche instable avec ralentissement, associée à des troubles urinaires (urgenturies, incontinence d'effort et par impériosité). Une altération cognitive progressive avec troubles mnésiques a été rapportée par la fille.\n\nDans les deux mois précédant l'admission, les chutes se sont multipliées, dont deux en extérieur. La patiente a été admise aux urgences après une nouvelle chute, sans traumatisme majeur. Le bilan initial a retrouvé une marche à petits pas avec élargissement du polygone, une incontinence urinaire et un trouble cognitif léger. Scanner cérébral réalisé aux urgences en faveur d'une hydrocéphalie à pression normale.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : TA 138/74 mmHg, pouls 74 bpm régulier, température 36,8 °C, SpO₂ 96 % à l'air ambiant, FR 18/min. IMC 25,6 kg/m² (poids 64 kg pour 158 cm).\n\nExamen cardio-respiratoire : normal, pas de souffle ni de râles.\n\nAbdomen souple, indolore.\n\nExamen neurologique : marche à petits pas, instabilité posturale, épreuve de Tinetti à 14/28. MMSE à 23/30. Pas de déficit moteur focal.\n\nPas de plaies ni d'escarres.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie : NFS et ionogramme dans les normes, HbA1c à 7,8 %, vitamine B12 légèrement abaissée, folates normaux, fonction rénale préservée.\n\nImagerie : scanner cérébral avec dilatation ventriculaire évocatrice d'hydrocéphalie à pression normale, sans atrophie corticale prédominante.\n\nPolygraphie nocturne : apnées bien contrôlées par le CPAP.\n\nECG : rythme sinusal, pas d'anomalie.\n\nEvolution dans le service\n\nHydrocéphalie à pression normale avec syndrome de Hakim-Adams\n\nContexte : marche instable, incontinence urinaire et troubles cognitifs légers sur terrain diabétique et hypertendu.\nBilan diagnostique : scanner cérébral confirmant la dilatation ventriculaire. Test de drainage lombaire réalisé, avec amélioration transitoire de la vitesse de marche.\nPrise en charge : concertation pluridisciplinaire neurochirurgie-neurologie-gériatrie. Indication à une surveillance rapprochée avec proposition d'orientation ultérieure en neurochirurgie pour discussion d'une dérivation ventriculo-péritonéale.\n\nÉvolution : amélioration partielle sous kinésithérapie intensive. Pas de nouvelle chute durant le séjour.\n\nChutes à répétition\n\nContexte : antécédents de chutes multiples, marche avec canne, désadaptation motrice aggravée par le trouble de la marche central.\nBilan : examen clinique locomoteur, tests d'équilibre, pas de fracture identifiée.\nPrise en charge : séances de rééducation quotidienne, adaptation du domicile (proposition d'un tapis antidérapant, barres d'appui).\nÉvolution : amélioration de la stabilité, persistance d'un risque de chute, relais par kinésithérapeute libéral au domicile.\n\nTroubles cognitifs légers\n\nContexte : installation progressive depuis deux ans, aggravés récemment.\nBilan : MMSE 23/30, échelle de l'horloge pathologique.\nPrise en charge : stimulation cognitive, réévaluation neuropsychologique programmée à 6 mois.\nÉvolution : maintien d'un trouble cognitif léger, surveillance nécessaire.\n\nDiabète de type 2 insulino-traité\n\nBilan : HbA1c à 7,8 %, glycémies capillaires satisfaisantes durant le séjour.\nPrise en charge : poursuite du schéma insulinique et de la metformine.\nÉvolution : équilibre glycémique correct.\n\nApnée du sommeil\n\nContexte : diagnostic connu, traitement par CPAP.\nÉvolution : bonne observance, efficacité confirmée.\n\nÉvaluation gériatrique\n\nCognitif : trouble cognitif léger persistant, MMSE 23/30.\nLocomoteur : marche améliorée sous rééducation, autonomie partielle conservée.\nSocial : soutien familial présent, aide à domicile organisée.\nNutritionnel : IMC 25,6, pas de dénutrition, mais carence légère en vitamine B12 corrigée par supplémentation orale.\n\nTraitement de sortie\n\nInsuline glargine 18 UI le soir\n\nMetformine 850 mg x 2/j\n\nAmlodipine 5 mg le matin\n\nPerindopril 4 mg le matin\n\nAtorvastatine 20 mg le soir\n\nVitamine B12 1000 µg/j per os\n\nPoursuite de la CPAP nocturne\n\nConclusion\n\nHydrocéphalie à pression normale : diagnostic retenu, amélioration fonctionnelle partielle après drainage lombaire, suivi neurochirurgical programmé.\n\nChutes à répétition : rééducation bénéfique, relais kinésithérapie libérale, aménagements du domicile recommandés.\n\nTroubles cognitifs légers : surveillance neuropsychologique à 6 mois.\n\nDiabète de type 2 : équilibre correct sous traitement inchangé.\n\nApnée du sommeil : efficacité confirmée du traitement.\n\nSignataire : Dr Pascal Hachichi.\n"
],
"word_count": [
1230
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G912"
],
"description": [
"Hydrocéphalie à pression normale"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-GERIATRIQUE-00121 | 00121 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Jean-claude Arent",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "décès",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J698"
],
"description": [
"Pneumopathie due à d'autres substances solides et liquides"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Jean-Claude Arent, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en service de Médecine gériatrique du 05/09/2025 au 17/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nTableau de dyspnée fébrile avec désaturation brutale, survenu au domicile, dans un contexte de fausses routes alimentaires connues.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : diabète de type 2 non insulino-traité, hypertension artérielle, cardiopathie dilatée avec épisodes d'insuffisance cardiaque congestive, troubles de la déglutition post-AVC ischémique sylvien gauche (2022), syndrome anxio-dépressif ancien, épisode de pneumopathie d'inhalation en 2023.\n\nAntécédents chirurgicaux : cholécystectomie (1998), cataracte bilatérale opérée (2017).\n\nAllergies : aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde, mère décédée d'un cancer colique.\n\nMode de vie\n\nPatient veuf depuis 2019, vivant seul à son domicile en appartement au 1er étage avec ascenseur, aidé quotidiennement par sa fille habitant à proximité. Passage d'une auxiliaire de vie 3 fois par semaine, aide-ménagère 2 fois par semaine.\n\nAncien ouvrier dans le bâtiment, retraité.\n\nAutonomie : ADL 3/6 (toilette 0, habillage 0, alimentation 1, continence 0, transferts 1, déplacement 1). IADL 1/8 (seule l'utilisation du téléphone maintenue).\n\nMobilité : déplacements limités avec déambulateur, antécédents de chutes récentes (2 épisodes dans l'année écoulée).\n\nToxiques : non-fumeur, non consommateur d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMetformine 850 mg x 2/j.\n\nRamipril 5 mg/j.\n\nBisoprolol 2,5 mg/j.\n\nFurosémide 20 mg/j.\n\nKardégic 75 mg/j.\n\nSertraline 50 mg/j.\n\nIPP (oméprazole 20 mg/j).\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient a été retrouvé par sa fille dans un état de polypnée avec fièvre à 38,7 °C et désaturation à 84 % en air ambiant. Transporté aux urgences par le SAMU, il présentait un tableau d'altération de l'état général avec toux productive, confusion aiguë et signes de lutte respiratoire. Admission directement dans le service de Médecine gériatrique pour poursuite de la prise en charge.\n\nExamen clinique\n\nTA 110/65 mmHg, pouls 105/min régulier, FR 28/min, SpO₂ 88 % sous O₂ 2 L/min, T° 38,4 °C.\n\nPoids 57 kg, IMC 19,2 kg/m² (amaigrissement de 4 kg en 6 mois).\n\nExamen respiratoire : crépitants bilatéraux prédominant au lobe inférieur droit.\n\nExamen cardiaque : bruits réguliers, galop protodiastolique.\n\nExamen abdominal : souple, indolore.\n\nExamen neurologique : vigilance fluctuante, dysarthrie séquellaire, déficit moteur ancien hémicorporel droit.\n\nExamen cutané : début d'escarre sacrée stade I.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie initiale : leucocytose à 13 G/L, CRP 186 mg/L, glycémie 1,52 g/L, ionogramme perturbé avec hypokaliémie à 3,2 mmol/L.\n\nGaz du sang : hypoxémie (PaO₂ 55 mmHg sous O₂ 2 L/min).\n\nECBU : croissance d'Escherichia coli > 10⁵ UFC/mL sensible aux céphalosporines de 3e génération.\n\nHémocultures : négatives.\n\nRadiographie thoracique : opacité alvéolaire lobaire inférieure droite évocatrice de pneumopathie d'inhalation.\n\nECG : rythme sinusal, HVG connue.\n\nEvolution dans le service\n\nPneumopathie d'inhalation compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique\n\nContexte : patient fragile, dysphagie post-AVC, fausses routes alimentaires connues.\nBilan diagnostique : foyer pulmonaire lobaire droit confirmé à la radiographie, CRP élevée, hypoxémie sévère.\nPrise en charge : antibiothérapie probabiliste par céfotaxime IV (1 g x 3/j) instaurée en première intention, relayée secondairement par amoxicilline-acide clavulanique IV (1 g x 3/j) après 72 h en raison de l'évolution. Oxygénothérapie adaptée jusqu'à 6 L/min par lunettes, kinésithérapie respiratoire quotidienne. Adaptation du régime alimentaire à textures modifiées (mixe/épaissi).\nÉvolution : persistance d'une polypnée et aggravation progressive de l'hypoxémie malgré l'oxygénothérapie. Dégradation de l'état de conscience avec aggravation de la confusion et baisse des scores de vigilance. Décision collégiale avec la famille de ne pas recourir à une ventilation invasive ni à un transfert en réanimation compte tenu de l'état fonctionnel et des souhaits anticipés exprimés.\n\nDécompensation cardiaque congestive dans un contexte infectieux\n\nContexte : antécédent d'insuffisance cardiaque chronique, cardiopathie dilatée.\nBilan diagnostique : surcharge pulmonaire radiologique associée, BNP élevé à 1800 pg/mL.\nPrise en charge : furosémide IV (20 mg/12 h), restriction hydrique, surveillance de la diurèse.\nÉvolution : amélioration modeste de la diurèse, mais aggravation persistante de la dyspnée liée au contexte infectieux et respiratoire.\n\nTrouble de la déglutition chronique\n\nContexte : séquelle d'AVC ischémique, fausses routes répétées.\nBilan diagnostique : évaluations cliniques concordantes, impossibilité d'alimentation orale sécurisée.\nPrise en charge : maintien d'une alimentation par textures modifiées et épaissies, hydratation adaptée. Proposition de sonde naso-gastrique refusée par la famille.\nÉvolution : maintien de fausses routes répétées, participant à l'évolution défavorable.\n\nÉtat nutritionnel précaire\n\nContexte : perte pondérale de 4 kg en 6 mois, IMC 19,2 kg/m².\nBilan diagnostique : hypoalbuminémie (28 g/L), fonte musculaire clinique.\nPrise en charge : enrichissement alimentaire oral et compléments nutritionnels oraux.\nÉvolution : apports insuffisants du fait de la dysphagie.\n\nÉvaluation gériatrique\n\nCognitif : état confusionnel aigu persistant, MMSE non réalisable.\n\nLocomoteur : grabatisation progressive en cours d'hospitalisation, impossibilité de verticalisation.\n\nSocial : soutien familial présent, fille impliquée dans les décisions.\n\nNutritionnel : état de dénutrition sévère non réversible dans ce contexte.\n\nTraitement de sortie\n\nNon applicable en raison du décès du patient.\n\nConclusion\n\nMonsieur Jean-Claude Arent, âgé de 84 ans, a été hospitalisé pour une pneumopathie d'inhalation sévère compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë et de décompensation cardiaque congestive, sur terrain de fragilité gériatrique marqué.\n\nMalgré une prise en charge médicale adaptée (antibiothérapie IV, oxygénothérapie, kinésithérapie respiratoire, mesures nutritionnelles et diurétiques), l'évolution a été défavorable avec aggravation progressive des troubles respiratoires et neurologiques.\n\nAprès concertation avec la famille, une limitation thérapeutique a été décidée. Le patient est décédé le 17/09/2025 dans le service, entouré de ses proches.\n\nSignataire : Dr Cathy Cave.\n"
],
"word_count": [
1321
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J698"
],
"description": [
"Pneumopathie due à d'autres substances solides et liquides"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "décès",
"length_of_stay": {
"value": 12,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-GERIATRIQUE-00124 | 00124 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | LBL | General | {
"name": "Iliess Moulinas",
"age": {
"value": 81,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"A402"
],
"description": [
"Sepsis à streptocoques, groupe D et entérocoques"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Iliess Moulinas, âgé de 81 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/02/2023 au 20/02/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission par les urgences pour fièvre, frissons, asthénie majeure et syndrome confusionnel aigu dans un contexte de malaise fébrile à domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle ancienne, diabète de type 2 non insulino-requérant, fibrillation auriculaire paroxystique connue, cardiopathie hypertensive, troubles cognitifs légers connus.\n\nAntécédents chirurgicaux : Mise en place d'un stimulateur cardiaque en 2019, cholécystectomie laparoscopique en 2002, appendicectomie dans l'enfance.\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : Père décédé d'un infarctus du myocarde, mère décédée d'un cancer gastrique.\n\nMode de vie\n\nMonsieur vit seul à son domicile en zone semi-urbaine. Ancien comptable, retraité depuis l'âge de 62 ans. Un fils résidant dans la même ville assure une visite hebdomadaire.\n\nHabitat : appartement au 2e étage avec ascenseur.\n\nAutonomie : ADL à 5/6 (toilette 1, habillage 1, continence 1, alimentation 1, transferts 1, déplacements extérieurs 0).\n\nIADL à 3/8 (téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, déplacements autonomes 1, prise des médicaments 1, gestion des finances 0).\n\nAide humaine : passage d'une aide à domicile 3 fois/semaine pour courses et ménage.\n\nMobilité : marche avec canne simple, chute en octobre 2022 sans séquelle traumatique.\n\nHabitudes de vie : non-fumeur, consommation occasionnelle de vin (1 verre/jour).\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg le matin.\n\nBisoprolol 5 mg le matin.\n\nMetformine 850 mg x2/jour.\n\nRivaroxaban 20 mg le soir.\n\nParacétamol 1 g si douleurs.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 48 heures, apparition de fièvre à 39 °C, frissons, pollakiurie, brûlures mictionnelles, asthénie marquée et désorientation temporo-spatiale. Découverte par le fils lors d'une visite, qui a contacté le SAMU.\n\nAux urgences : patient fébrile, TA 95/60 mmHg, tachycarde à 120/min, SpO2 94 % à l'air ambiant. Biologie initiale : syndrome inflammatoire franc avec CRP à 185 mg/L, leucocytose à 15 G/L, hyponatrémie modérée à 130 mmol/L. ECBU positif, hémocultures prélevées. Début d'une antibiothérapie probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique IV, remplissage vasculaire et transfert en gériatrie.\n\nExamen clinique :\n\nTempérature 38,5 °C, TA 100/65 mmHg, pouls irrégulier 110/min, FR 22/min, SpO2 95 % à l'air ambiant, poids 72 kg, IMC 25 kg/m².\n\n- Cardio-vasculaire : rythme irrégulier, pas de souffle pathologique, bruits étouffés.\n\n- Respiratoire : murmure vésiculaire conservé, pas de râles.\n\n- Abdominal : souple, sensible en sus-pubien. Pas de défense ni masse palpable.\n\n- Neurologique : vigilance fluctuante, désorientation temporo-spatiale, pas de déficit focal.\n\n- Locomoteur : mobilité conservée avec aide technique, marche instable.\n\n- Cutané : pas d'escarres ni lésions.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : CRP initiale 185 mg/L, leucocytose 15 G/L, hyponatrémie 130 mmol/L, créatinine 130 µmol/L (clairance 45 mL/min), glycémie 9,2 mmol/L.\n\nECBU : leucocyturie 100 000 éléments/mL, culture positive à entérocoque faecalis, sensible à l'amoxicilline.\n\nHémocultures : 2/2 positives au streptocoque groupe D (entérocoque faecalis).\n\nImagerie : échographie rénale sans obstacle, vessie réplète, prostate augmentée de volume.\n\nECG : fibrillation auriculaire rapide à 120/min, pas de signe ischémique.\n\nEvolution dans le service\n\nSepsis urinaire à entérocoques\n\nContexte : terrain gériatrique fragile, diabète, cardiopathie, stimulateur cardiaque.\nBilan diagnostique : hémocultures positives à entérocoque faecalis, ECBU concordant, hyponatrémie associée. Pas de foyer secondaire retrouvé.\nPrise en charge : adaptation antibiotique selon antibiogramme à amoxicilline IV puis relais per os après 10 jours. Réhydratation prudente par perfusion, correction progressive des troubles hydro-électrolytiques.\nÉvolution : amélioration clinique progressive avec apyrexie au 5e jour, CRP normalisée au 10e jour. Retour à une vigilance correcte, reprise de l'autonomie antérieure. Pas de récidive infectieuse.\n\nTrouble du rythme auriculaire\n\nContexte : fibrillation auriculaire connue, sous anticoagulant.\nBilan diagnostique : accès rapide initialement.\nPrise en charge : contrôle de la fréquence par bisoprolol, adaptation des doses. Surveillance du rivaroxaban (rein).\nÉvolution : stabilisation du rythme cardiaque, fréquence autour de 80-90/min au repos.\n\nDésorientation et syndrome confusionnel aigu\n\nContexte : troubles cognitifs légers connus, aggravés par le sepsis.\nBilan diagnostique : désorientation temporo-spatiale initiale, MMSE non interprétable en phase aiguë.\nPrise en charge : correction de la cause infectieuse, réorientation verbale, surveillance rapprochée.\nÉvolution : résolution complète du syndrome confusionnel au 7e jour, retour à l'état cognitif antérieur.\n\nÉvaluation gériatrique\n\nCognitif : retour au niveau initial de troubles mnésiques légers.\n\nLocomoteur : mobilité avec canne conservée, kinésithérapie de mobilisation quotidienne.\n\nSocial : isolement relatif, maintien du passage de l'aide à domicile.\n\nNutritionnel : IMC 25, pas de fonte musculaire clinique, bilan bucco-dentaire correct, apports alimentaires satisfaisants.\n\nTraitement de sortie\n\nAmlodipine 5 mg/j.\n\nBisoprolol 5 mg/j.\n\nMetformine 850 mg x2/j.\n\nRivaroxaban 20 mg/j.\n\nParacétamol 1 g si douleurs.\n\nConclusion\n\n. Sepsis urinaire à entérocoques faecalis : prise en charge adaptée, évolution favorable sous antibiothérapie, sortie après 15 jours.\n. Fibrillation auriculaire : stabilisée par adaptation du traitement.\n. Syndrome confusionnel aigu : résolution complète après traitement du sepsis, troubles cognitifs légers persistants.\n. Statut fonctionnel et nutritionnel conservés, retour à domicile avec aide habituelle.\n\nSignataire : Dr Vitaly Rajchert.\n"
],
"word_count": [
1252
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"A402"
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"description": [
"Sepsis à streptocoques, groupe D et entérocoques"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 15,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-GERIATRIQUE-00126 | 00126 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
"name": "Roger Lecaill-mai",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C833"
],
"description": [
"Lymphome diffus à grandes cellules B"
]
},
"type_of_care": "Séances : chimiothérapie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Roger Lecaill-Mai, âgé de 80 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique le 15/09/2023 pour une séance de chimiothérapie, en ambulatoire.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour réalisation d'une séance de chimiothérapie dans le cadre du suivi d'un lymphome diffus à grandes cellules B, avec surveillance clinique et biologique rapprochée.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne, dyslipidémie, épisode d'ulcère gastrique il y a 15 ans, goutte traitée.\n\nAntécédents chirurgicaux : hernie inguinale opérée à 40 ans, prothèse totale de hanche droite à 72 ans.\n\nAllergies : aucune connue à ce jour.\n\nFamiliaux : antécédent de cancer du côlon chez un frère, mère décédée d'un accident vasculaire cérébral à 79 ans.\n\nMode de vie\n\nMonsieur vit à domicile avec son épouse, en maison individuelle de plain-pied, en zone semi-rurale. Deux enfants adultes habitant à proximité, passages fréquents. Profession antérieure : artisan menuisier, aujourd'hui retraité.\n\nADL : 6/6 (toilette 1, habillage 1, transferts 1, continence 1, alimentation 1, déplacements 1).\n\nIADL : 5/8 (téléphone 1, courses 1, ménage 0, lessive 0, cuisine 0, gestion finances 1, prise médicaments 1, transports 1).\n\nAide humaine : pas d'auxiliaire de vie, épouse soutien principal.\n\nMobilité : marche avec canne simple, pas de chute récente.\n\nConsommation : arrêt du tabac à 60 ans (ancien fumeur 20 paquets-année), consommation d'alcool modérée (vin, environ 3 verres/semaine).\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg matin\n\nAllopurinol 100 mg matin\n\nAtorvastatine 20 mg soir\n\nOméprazole 20 mg matin\n\nParacétamol 1 g si douleurs\n\nTraitement spécifique : protocole R-CHOP en cours, cures déjà réalisées\n\nHistoire de la maladie\n\nLymphome diffus à grandes cellules B diagnostiqué en avril 2023 à la suite d'un tableau de sueurs nocturnes, perte de poids de 6 kg en 3 mois et adénopathies cervicales. La prise en charge initiale a comporté un bilan d'extension par TEP-scan et biopsie ganglionnaire confirmant le diagnostic. Depuis, un traitement par chimiothérapie type R-CHOP a été initié avec bonne tolérance initiale. Le patient est adressé en hôpital de jour pour réalisation de la 4e cure, avec surveillance rapprochée en raison du risque d'aplasie médullaire et d'effets secondaires digestifs.\n\nExamen clinique :\n\nTempérature : 36,8 °C.\nTA : 135/75 mmHg.\nPouls : 76 bpm, régulier.\nFR : 18/min.\nSpO2 : 97 % à l'air ambiant.\nPoids : 72 kg (IMC 24,5).\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle.\nExamen respiratoire : auscultation claire, pas de râles.\nAbdomen : souple, indolore, pas d'hépato-splénomégalie palpable.\nORL : adénopathies cervicales en régression par rapport au diagnostic initial.\nNeurologique : vigilance normale, pas de déficit.\nCutané : pas de lésion suspecte, cathéter implantable en place, sans signe inflammatoire local.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie avant cure :\nHémogramme : leucocytes 3,2 G/L, neutrophiles 1,4 G/L, hémoglobine 11,5 g/dL, plaquettes 150 G/L.\nIonogramme sanguin : normal.\nCréatinine : 105 µmol/L (clairance CKD-EPI ~55 mL/min).\nCRP : 4 mg/L.\n\nBilan infectieux : pas de syndrome inflammatoire, ECBU stérile.\nÉlectrocardiogramme : rythme sinusal, QTc normal.\n\nEvolution dans le service\n\n- Chimiothérapie pour lymphome diffus à grandes cellules B\n > Contexte : patient suivi pour lymphome à haut grade, traitement en cours.\n > Bilan diagnostique : tolérance biologique correcte, hémogramme avec neutropénie modérée sans critère de contre-indication à la cure.\n > Prise en charge : administration de la 4e cure de R-CHOP selon protocole standard, avec prémédication (corticothérapie, antihistaminique, antiémétique). Surveillance rapprochée pendant la perfusion, pas de réaction d'hypersensibilité observée.\n > Évolution : cure administrée sans complication immédiate, surveillance 4 heures post-perfusion satisfaisante, retour au domicile autorisé.\n\n- Prévention et suivi de l'aplasie médullaire\n > Contexte : neutropénie modérée préexistante, antécédent d'épisode fébrile lors de la 2e cure.\n > Bilan : surveillance hémogramme, absence de fièvre, CRP normale.\n > Prise en charge : injection prophylactique de G-CSF programmée à J2, consignes de surveillance données au patient et à son épouse (contrôle de température 2 fois/jour, consultation immédiate en cas de fièvre > 38 °C).\n > Évolution : retour à domicile avec relais de suivi par l'équipe IDE libérale.\n\n- Dysphagie intermittente\n > Contexte : patient rapportant des épisodes de gêne à la déglutition lors des cures précédentes.\n > Bilan : absence de fausse route, fibroscopie ORL programmée en externe.\n > Prise en charge : conseils diététiques adaptés (textures modifiées si besoin), orientation vers diététicienne.\n > Évolution : alimentation orale maintenue, apports satisfaisants lors du séjour.\n\n- Surveillance gériatrique\n > Cognitif : MMSE 28/30, pas de trouble cognitif identifié.\n > Locomoteur : marche avec canne, équilibre stable, kinésithérapie d'entretien poursuivie.\n > Social : bon soutien familial, maintien du domicile possible.\n > Nutritionnel : IMC normal, perte pondérale stabilisée depuis, mise en place du traitement. Apports caloriques et protéiques jugés satisfaisants, conseils de maintien.\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 5 mg matin\n\nAllopurinol 100 mg matin\n\nAtorvastatine 20 mg soir\n\nOméprazole 20 mg matin\n\nParacétamol 1 g si douleurs\n\nPoursuite protocole R-CHOP selon calendrier\n\nG-CSF prophylactique J2 de la cure\n\nCompléments nutritionnels oraux si baisse d'appétit\n\nConclusion\n\n- Lymphome diffus à grandes cellules B : 4e cure de R-CHOP réalisée sans complication, surveillance biologique et clinique à poursuivre.\n\n- Aplasie médullaire modérée : prophylaxie par G-CSF, suivi biologique programmé, vigilance infectieuse renforcée.\n\n- Dysphagie intermittente : prise en charge diététique adaptée, exploration ORL prévue.\n\n- État nutritionnel : stabilisé, alimentation adaptée, surveillance en ville.\n\nSignataire : Dr Monique Allai.\n"
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"word_count": [
1288
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"C833"
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"description": [
"Lymphome diffus à grandes cellules B"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00127 | 00127 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
"name": "Ouneyssa Mergalet",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M4806"
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"description": [
"Rétrécissement du canal médullaire - Région lombaire"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Ouneyssa Mergalet, âgée de 84 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 06/09/2025 au 21/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission via les urgences pour douleurs lombaires intenses, troubles de la marche récents et difficulté à la miction.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne, insuffisance veineuse chronique, bronchopathie chronique obstructive, diabète de type 2 compliqué d'une glomérulopathie, obésité stade II, tabagisme ancien sevré depuis 10 ans.\n\nAntécédents chirurgicaux : pontage aorto-coronaire en 2005, cholécystectomie ancienne.\n\nAllergies connues : aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde, mère diabétique.\n\nMode de vie\n\nVeuve, trois enfants vivant à proximité avec visites régulières. Vit seule à domicile en appartement avec ascenseur, en zone urbaine. Retraitée (ancienne secrétaire administrative).\n\nADL : 5/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 0, transferts 1, déplacements 1).\n\nIADL : 4/8 (téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, transports 1, gestion des médicaments 1, finances 1).\n\nAide à domicile quotidienne 2h/jour pour l'entretien et les courses, infirmière libérale 2 passages par semaine. Marche habituellement avec canne, antécédents de chutes à répétition. Tabac : ancienne fumeuse (40 PA, sevrée). Alcool : nul.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg/j\n\nBisoprolol 2,5 mg/j\n\nFurosémide 20 mg/j\n\nMetformine 850 mg x2/j\n\nSalmétérol/fluticasone inhalation biquotidienne\n\nHéparine calcique prophylactique (initiation aux urgences)\n\nVitamine D mensuelle\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente présentait depuis 3 semaines des douleurs lombaires progressives avec irradiation radiculaire bilatérale et gêne à la marche, aggravées par une rétention urinaire apparue 48h avant l'admission. L'entourage a sollicité le médecin traitant qui a orienté la patiente vers les urgences. Aux urgences, un scanner lombaire a montré un rétrécissement du canal lombaire sévère avec compression radiculaire. L'ECBU initial a retrouvé une colonisation urinaire sans infection patente. Transfert ensuite en Médecine Gériatrique pour poursuite du bilan et adaptation de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nTA : 145/80 mmHg, pouls 78 bpm régulier, FR 18/min, SpO2 96 % AA, T° 37,2°C. Poids : 85 kg, taille : 1,55 m, IMC = 35,4 kg/m².\n\nExamen cardio-respiratoire : souffle systolique aortique discret, bruits réguliers, murmure vésiculaire diffus, pas de râle crépitant.\n\nExamen abdominal : globe vésical, pas de défense ni masse.\n\nExamen neurologique : paraparésie modérée, ROT diminués aux MI, hypoesthésie en selle.\n\nExamen cutané : stase veineuse MI, pas d'escarre.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : hémogramme et ionogramme dans les limites usuelles. Créatinine 125 µmol/L, HbA1c 7,5 %. CRP < 10 mg/L.\n\nECBU : colonisation urinaire à E. coli sensible, sans syndrome inflammatoire.\n\nScanner lombaire : canal lombaire étroit étagé L3-L5, protrusions discales, hypertrophie ligament jaune.\n\nÉchographie rénale et vésicale : globe vésical avec résidu post-mictionnel important.\n\nECG : rythme sinusal, HVG connue, pas de trouble de conduction nouveau.\n\nEvolution dans le service\n\nRétrécissement du canal lombaire compliqué de troubles neurologiques et urinaires\n\nContexte : patiente obèse, terrain pluri-pathologique.\nBilan diagnostique : imagerie confirmant un canal lombaire étroit avec compression radiculaire ; globe vésical documenté.\nPrise en charge : sondage urinaire en urgence, relais par autosondages intermittents encadrés par l'équipe d'uro-gériatrie. Mise en place d'un traitement antalgique adapté (paracétamol, tramadol ponctuel). Kinésithérapie quotidienne pour maintien de la marche avec déambulateur. Discussion neurochirurgicale collégiale, décision d'abstention chirurgicale en raison du risque opératoire élevé.\nÉvolution : amélioration de la douleur sous traitement, reprise d'une marche limitée avec aide. Rétention urinaire mieux contrôlée par autosondages.\n\nInsuffisance veineuse chronique et BPCO modérée\n\nContexte : antécédents d'obésité, ancien tabagisme, insuffisance veineuse chronique.\nBilan diagnostique : examen clinique compatible, pas de surinfection bronchique.\nPrise en charge : poursuite des bas de contention, kinésithérapie respiratoire, optimisation du traitement inhalé.\nÉvolution : stabilité respiratoire, absence d'exacerbation.\n\nHypertension artérielle et glomérulopathie diabétique\n\nContexte : diabète de type 2 ancien compliqué, insuffisance rénale chronique modérée.\nBilan diagnostique : clairance estimée à 40 ml/min.\nPrise en charge : poursuite ramipril, ajustement du furosémide selon la tolérance clinique, hydratation surveillée.\nÉvolution : chiffres tensionnels équilibrés, créatinine stable.\n\nObésité et état nutritionnel\n\nContexte : IMC 35,4 kg/m² avec sarcopénie probable.\nBilan : albuminémie 32 g/L, fonte musculaire objectivée. Bilan bucco-dentaire correct.\nPrise en charge : régime adapté hypocalorique, enrichissement protéique, suivi diététique personnalisé.\nÉvolution : stabilisation pondérale, bonne tolérance alimentaire.\n\nÉvaluation gériatrique globale\n\n- Cognitif : MMS à 27/30, pas de trouble neurocognitif majeur.\n\n- Locomoteur : marche possible avec déambulateur, kinésithérapie poursuivie, chutes anciennes sans nouvel épisode.\n\n- Social : entourage présent, aide professionnelle adaptée, projet de maintien à domicile validé.\n\n- Nutritionnel : obésité sarcopénique, suivi diététique à poursuivre, recommandations adaptées.\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 5 mg/j\nBisoprolol 2,5 mg/j\nFurosémide 20 mg/j selon tolérance clinique\nMetformine 850 mg x2/j\nSalmétérol/fluticasone inhalation biquotidienne\nVitamine D mensuelle\nParacétamol 1 g x3/j\nAutosondages intermittents avec suivi IDE\nBas de contention classe II\nKinésithérapie de ville bihebdomadaire\n\nConclusion\n\n- Rétrécissement lombaire sévère : prise en charge conservatrice, amélioration clinique partielle, autosondages nécessaires, rééducation en cours.\n\n- Insuffisance veineuse et BPCO : stabilisation, poursuite du traitement habituel.\n\n- HTA et néphropathie diabétique : équilibre tensionnel, fonction rénale stable, traitement maintenu.\n\n- Obésité sarcopénique : suivi diététique instauré, prise en charge nutritionnelle adaptée.\n\n- Évaluation gériatrique : autonomie partielle préservée, maintien à domicile avec aides renforcées validé.\n\nSignataire : Dr Denise Manutahi.\n"
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"word_count": [
1281
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M4806"
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"Rétrécissement du canal médullaire - Région lombaire"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00133 | 00133 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
"name": "Paul Grau",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"J181"
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"Pneumopathie lobaire, sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Paul Grau, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 19/09/2024 au 30/09/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPneumopathie infectieuse oxygéno-requérante\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCardiovasculaire:\n\n- Cardiopathie mixte ischémique, valvulaire, rythmique\n\n* Coronaropathie multi-stentée en 2014\n\n* Fibrillation auriculaire sous AMIODARONE et anticoagulation curative.\n\n* Rétrécissement valvulaire aortique moyennement serré\n\n- Hypertension artérielle sous bithérapie\n\nEndocrinologie:\n\n- Diabète de type 2 non insulinodépendant\n\nInfectiologie:\n\n- Pneumopathies infectieuses à répétition :\n\n* COVID hospitalisé en 2022\n\n* Pneumopathie droite hypoxémiante avec sepsis sévère en novembre 2024. Pneumopathie gauche hypoxémiante en mars 2024\n\nUrologie:\n\n- Polype vésical découvert dans un bilan d'hématurie, en cours d'exploration en ville\n\nRhumatologie:\n\n- Goutte sous ALLOPURINOL\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nStatut marital : marié\n\nFamille : 3 enfants , vivant à distance\n\nPersonne à prévenir : épouse\n\nProfession : ancien entrepreneur, a créé diverses entreprises dans le monde\n\nLogement : appartement au 3ème étage avec ascenseur\n\nADL/IADL : 6/6, 8/8\n\nAides professionnelles : aide ménagère\n\nProtection juridique et coordonnées : aucune\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 2.5 mg : 1 comprimé matin et soir\n\nFORXIGA 10 mg : 1 comprimé le matin\n\nCOAPROVEL (irbésartan/hydrochlorothiazide) 150/12.5 mg : 1 comprimé le soir\n\nEPLERONE 25 mg : 1 comprimé par jour 1 jour sur 2\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le matin\n\nALLOPURINOL 200 mg : 1 comprimé le matin\n\nCORDARONE 200 mg : 1 comprimé le matin\n\nMETFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 82 ans adressé aux urgences par SOS médecins pour une dyspnée fébrile.\n\nA noter: Dernière consultation cardiologique le mois dernier, retrouvant un patient hypotendu avec arythmie complète et tachycardie. Majoration de la AMIODARONE et suspension du LASILIX et diminution EPLERONE.\n\nContexte d'altération de l'état général depuis quelques mois, avec perte de 4 kg en 3 mois et toux grasse chronique.\n\nDepuis le 3 jours environs, le patient présente une dyspnée au moindre effort avec orthopnée et expectoration muco-purulente d'aspect habituel d'après le patient\n\nLe 19/09, il consulte SOS médecins qui l'adresse aux urgences devant la non amélioration des symptômes\n\nAux urgences\n\n- Constantes : férbile à 38.6°C, tachycarde à 130 bpm, eupnéique sous O2 1.5L/min pour une SpO2 à 92 %, normotendu à 116/99 mmHg\n\n- Clinique : bruits du coeur rapides et irréguliers, crépitants humides à mi-champ droit, pas d'OMI, toux grasse, abdomen souple et dépressible\n\n- Biologie : syndrome inflammatoire biologique (leucocytes 14.9 G/L, CRP 347), insuffisance rénale avec créat 134, pas de troubles ioniques, BNP 692\n\n- Gaz du sang sous 2L/min : pH 7.41, hypoxémie à 65 mmHg, normocapnie 36 mmHg, bicarbonates à 23, lactates 1.7\n\n- Bilan infectieux : antigenuries legionelle et pneumocoque négatives, PCR COVID négative, ECBU en cours\n\n- ECG : fibrillation atriale rapide, déviation axiale à gauche, pas de S1Q3T3 , pas de susdecalage.\n\n- Radiographie thoracique : foyer pulmonaire en base droite\n\nPrise en charge :\n\n- Oxygénothérapie nasale jusqu'à 2L/min\n\n- Antibiothérapie par Cefotaxime 1g/8h\n\n- Déplétion par Lasilix 60 mg IV une fois\n\nHospitalisation en médecine gériatrique pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique Poids 92.3 Kg 175 cm\n\nTA 120/60 mmHg FC 127 FC/mn\n\nT° 37.9 °C Sat à 92%\n\nConscient, orienté. Pas de déficit sensitivomoteur. Pas de déficit des paires craniennes. Pas de céphalée.\n\nBruits du coeur irréguliers et rapides, sans souffle. Pas de TJ, pas de reflux hépato jugulaire. OMI légers aux chevilles. Mollets souples et indolores. Pas de douleur thoracique.\n\nEupnéique sous 1L/min. Orthopnée. Crépitants bilatéraux du tiers inférieur, ronchi à droite. Murmure vésiculaire bilatéral perçu. Toux grasse avec expectorations jaunes.\n\nAbdomen souple, dépressible, indolore. Pas de troubles du transit, pas de nausées/vomissements. Pas de signes fonctionnels urinaires.\n\nExamens complémentaires :\n\nLeucocytes 15 G/L PNN 11 G/L Hb 9.6 g/dl VGM 90 fl plaquettes 256 G/L lymphocutes 0.68 G/L\n\nNa 138 mmol/l K 4.0 mmol/l CRP 357 mg/l Ca 2.25 mmol/l Albumine 31 g/l\n\nCreatinine 86 µmol/ urée 12.6 mmol/l\n\nLDH 160 U/L\n\nFerritine 86 µg/l CST 17%\n\nB9 0.5 µg/l B12 203 ng/l\n\nTSH 0.35 mUI/l\n\nEvolution dans le service\n\n1. Pneumopathie lobaire droite oxygénorequérante à Rhinovirus et surinfection à Heamophilus influenzae :\n\n- Oxygéno-requérance initiale à 2L/min, sevrée le 22/09/2024.\n\n- Syndrome inflammatoire biologique initial avec fièvre et CRP à 347mg/L et hyperleucocytose à 15G/L, évolution biologique satisfaisante avec négativation de la CRP\n\n- ECBC du 19/09/2024 positif à Haemophilus influenzae.\n\n- Antibiothérapie par CEFOTAXIME 1g/8h du 19/09 au 26/09/2024.\n\n2. Décompensation cardiaque sur sepsis pulmonaire dans un contexte de cardiopathie mixte ischémie, valvulaire, rythmique\n\n- Prise de 2 Kg par rapport à son poids de forme\n\n- Dépletion par LASILIX 40mg per os, du 19 au 23/09\n\n- FA permanente sur les différents ECG. Arrêt de la CORDARONE. Introduction de BISOPROLOL\n\n- Poursuite de l'anticoagulation par APIXABAN 2.5 mg matin et soir\n\n- Evolution clinico-biologique favorable\n\n3. Anémie normochrome normocytaire d'origine plurifactorielle\n\nCarence martiale: Ferritinémie basse , supplémentation par 1g de FERINJECT\n\nConsultation en HGE à prévoir , pour discuter de l'indication à une coloscopie\n\nCarence en B9, supplémentation folique en cours\n\nPas de carence en B12\n\nPas de dysthyrodie\n\nEPP sans pic monoclonal. Pas d'insuffisance rénale\n\nContrôle biologique à prévoir dans 1 mois\n\n4. Sur le plan gériatrique\n\nInitialement épisode de desorientation spatio-temporel, sans conséquence, spontanément résolutif après prise en charge du sepsis pulmonaire . MMSE en fin d'hospitalisation à 27/30. Pas de trouble cognitif majeurs.\n\nRetour à l'autonomie de base. Absence de mise en place d'aide\n\nDossier APA rempli en prévision.\n\nTraitement de sortie\n\nELIQUIS 2.5 mg : 1 comprimé matin et soir\n\nFORXIGA 10 mg : 1 comprimé le matin\n\nCOAPROVEL (irbésartan/hydrochlorothiazide) 150/12.5 mg : 1 comprimé le soir\n\nEPLERONE 25 mg : 1 comprimé par jour 1 jour sur 2\n\nATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le matin\n\nALLOPURINOL 200 mg : 1 comprimé le matin\n\nMETFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir\n\nAjout: BISOPROLOL 2.5 mg le matin, ACIDE FOLINIQUE 5 mg\n\nArret CORDARONE 200 mg\n\nConclusion\n\nPneumopathie lobaire droite oxygénorequérante à Rhinovirus et surinfection à Heamophilus influenzae, d'evolution favorable après antibiothérapie\n\nDécompensation cardiaque sur sepsis pulmonaire, délété par petite dose de lasilix. Optimisation du traitement de la FA permanente. ETT à prévoir avec cardiologue de ville.\n\nDécouverte d'une anémie plurifactorielle, bien tolérée supplémentation ferrique et vitaminique en cours. Consultation de contrôle dans 1 mois avec prise de sang +/- consultation HGE pour coloscopie.\n\nRetour au domicile\n\nSignataire : Dr Jeannine Godoy.\n"
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"word_count": [
1600
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J181"
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"description": [
"Pneumopathie lobaire, sans précision"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00135 | 00135 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
"name": "Jean-paul Khelf",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Z742"
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"description": [
"Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable d'assurer les soins"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Jean-Paul Khelf, âgé de 83 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 12/10/2025 au 28/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRégression fonctionnelle récente avec difficultés à la marche, majoration de la fatigabilité et chutes sans gravité rapportées la semaine précédant l'admission, sur fond d'isolement à domicile et d'insuffisance d'aides humaines.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : diabète de type 2 ancien, insulinotraité ; hypertension artérielle essentielle ; fibrillation auriculaire non valvulaire chroniquement anticoagulée ; maladie rénale chronique stade 3 ; antécédents d'accident ischémique cérébral sylvien gauche en 2018 avec discrète hémiparésie droite séquellaire ; coronaropathie traitée par angioplastie avec stents en 2015 ; port d'un stimulateur cardiaque double chambre depuis 2019 pour dysfonction sinusale.\n\nAntécédents chirurgicaux : cholécystectomie ancienne.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde à 72 ans ; mère diabétique de type 2.\n\nAllergies : aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nVit seul dans un appartement au 2ᵉ étage sans ascenseur en milieu urbain ; une fille réside à 20 km avec passages irréguliers le week-end. Aides humaines avant admission : aide ménagère 2 h/semaine ; pas de passage infirmier organisé.\n\nÉvaluation de l'autonomie : ADL à 5,5/6 (toilette 1, habillage 1, transferts 1, continence 0,5, alimentation 1, déplacements 1). IADL à 3/8 (téléphone 1, courses 0, cuisine 1, ménage 0, lessive 0, transports 0, prise des médicaments 1, gestion du budget 0).\n\nMobilité : marche lente avec canne simple ; antécédent de deux chutes dans les 3 derniers mois ; pas de fracture connue.\n\nHabitudes de vie : non-fumeur ; alcool ponctuel, 1 à 2 verres/semaine ; pas d'autre toxique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nInsuline glargine 18 UI le soir ; insuline aspart 4 à 6 UI avant repas selon glycémie capillaire.\n\nApixaban 2,5 mg deux fois par jour.\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nAmlodipine 5 mg le soir.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nOméprazole 20 mg le matin.\n\nParacétamol 1 g si douleurs, maximum 3 g/j.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ trois semaines, majoration progressive de l'asthénie et de l'instabilité à la marche, avec réduction des sorties et diminution des apports alimentaires. Deux chutes de sa hauteur sans traumatisme notable. L'auxiliaire de vie a signalé une gêne buccale avec douleurs et difficultés à mastiquer.\n\nAux urgences : état hémodynamiquement stable, examen neurologique sans déficit focal nouveau, biologie montrant une insuffisance rénale chronique connue non décompensée et une hyperkaliémie modérée, glycémies capillaires variables. Transfert en gériatrie pour évaluation globale, optimisation thérapeutique et organisation du retour à domicile sécurisé.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 138/76 mmHg ; FC 72/min régulière sous entraînement pacemaker ; FR 16/min ; SpO₂ 97 % à l'air ambiant ; T° 36,6 °C ; poids 68 kg ; taille 173 cm ; IMC 22,7 kg/m².\n\nCardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle franc, pas d'œdème déclive.\n\nRespiratoire : murmure vésiculaire symétrique, pas de râles.\n\nAbdomen : souple, indolore, pas d'organomégalie.\n\nNeurologique : vigilance normale, marche ébrieuse, test de lever de chaise ralenti ; force 4+/5 au membre supérieur droit séquellaire ; pas de syndrome cérébelleux.\n\nCutané-muqueux : muqueuse buccale inflammatoire avec enduits blanchâtres friables évoquant une stomatite à Candida ; peau fine sans escarre ; hématomes anciens sur tibias.\n\nAppareil locomoteur : douleur mécanique chronique des genoux ; équilibre station debout précaire.\n\nBucco-dentaire : édentation partielle, prothèse mal adaptée.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie initiale : NFS sans anomalie significative ; ionogramme sanguin avec kaliémie 5,8 mmol/L, natrémie 147 mmol/L ; créatininémie 145 µmol/L, DFG estimé ~42 mL/min/1,73 m² ; CRP 6 mg/L. Glycémies capillaires fluctuantes entre 0,8 et 2,2 g/L aux premières 24 h.\n\nECG : rythme stimulé, pas d'ischémie aiguë. Interrogation du pacemaker satisfaisante.\n\nRadiographie thoracique : cardiothorax normal, pas de foyer alvéolaire.\n\nECBU de dépistage en l'absence de signes urinaires : sans particularité.\n\nÉvaluation cognitive : MMS à 25/30, fluences altérées ; 4AT à 1/12, pas de confusion aiguë.\n\nÉvaluation nutritionnelle : MNA-SF à 8/14 en faveur d'un risque de dénutrition ; albumine limite basse.\n\nBilan chute : orthostatisme négatif, TSH normale, 25-OH-vitamine D basse.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Perte d'autonomie récente avec difficultés à la marche et risque de chute\n\nContexte : patient fragile, antécédent vasculaire et polypathologie, isolement à domicile, environnement architectural défavorable.\nBilan diagnostique : tests fonctionnels objectivant une réduction des capacités (TUG à 22 s ; lever de chaise 5 répétitions en 21 s) ; pas d'étiologie aiguë cérébrale ; douleurs mécaniques des genoux et faiblesse des quadriceps ; carence en vitamine D ; prothèse dentaire mal ajustée impactant les apports.\nPrise en charge : kinésithérapie biquotidienne axée sur renforcement quadriceps, travail de l'équilibre et apprentissage du déambulateur à 4 roues avec freins ; rééducation à la verticalisation avec barres parallèles ; prescription de vitamine D à dose de charge puis d'entretien ; mise à niveau du matériel d'aide (déambulateur, siège de douche, rehausseur WC, barre d'appui) ; coordination ergothérapeute pour sécurisation du domicile.\nÉvolution : amélioration progressive des transferts et de l'endurance à la marche (TUG à 17 s à J+12) ; absence de nouvelle chute ; autonomie partiellement récupérée permettant un retour à domicile avec aides renforcées et poursuite de la kinésithérapie ambulatoire.\n\n2. Troubles ioniques sur maladie rénale chronique stade 3\n\nContexte : IRC modérée chronique, traitement par IEC et régime pauvre en sel peu structuré.\nBilan diagnostique : hyperkaliémie modérée initiale à 5,8 mmol/L avec natrémie à 147 mmol/L, sans trouble ECG associé ; créatinine stable par rapport aux bilans antérieurs ; absence de cause médicamenteuse autre que l'IEC.\nPrise en charge : mesures hygiéno-diététiques avec restriction potassique transitoire et hydratation orale adaptée ; suspension 48 h du ramipril puis reprise à demi-dose ; contrôle rapproché des ions ; éducation sur les aliments riches en potassium.\nÉvolution : kaliémie corrigée à 4,7 mmol/L à J+3 et stable ensuite ; natrémie normalisée à 143 mmol/L ; retour au traitement de fond avec surveillance planifiée.\n\n3. Diabète de type 2 insulinotraité, déséquilibre glycémique transitoire\n\nContexte : apports réduits, douleurs buccales et rythmes de repas irréguliers.\nBilan diagnostique : glycémies capillaires variables en début de séjour ; HbA1c antérieure à 7,6 %.\nPrise en charge : ajustement temporaire des doses d'insuline rapide selon protocole ; maintien de la glargine au coucher ; renforcement de l'éducation thérapeutique, carnet de glycémies et plan d'action hypo-/hyperglycémie ; coordination avec l'IDE libérale pour surveillance à domicile.\nÉvolution : stabilisation des glycémies en fin de séjour ; objectifs raisonnables fixés entre 1,0 et 1,8 g/L chez sujet âgé fragile.\n\n4. Stomatite à Candida avec douleur buccale et baisse des apports\n\nContexte : prothèse dentaire partiellement décollée, hyposialie médicamenteuse probable.\nBilan diagnostique : examen buccal évocateur ; pas de fièvre ni d'atteinte œsophagienne.\nPrise en charge : traitement par miconazole gel buccal 2 % quatre fois par jour pendant 10 jours, bains de bouche bicarbonatés, réajustement de la prothèse par consultation dentaire, antalgiques de palier 1 avant repas, textures mixées transitoires.\nÉvolution : douleur contrôlée, reprise des apports, disparition des enduits à J+7.\n\n5. Fibrillation auriculaire non valvulaire et port d'un pacemaker\n\nContexte : FA chronique, anticoagulation déjà en place ; pacemaker fonctionnel.\nBilan diagnostique : aucune décompensation hémodynamique, pas d'événement thromboembolique.\nPrise en charge : poursuite de l'anticoagulation, contrôle de la fréquence sous bêtabloquant ; vérification du dispositif sans anomalie.\nÉvolution : stabilité clinique ; conseils de vigilance en cas de chute ou hémorragie.\n\n6. Hypertension artérielle essentielle\n\nContexte : HTA ancienne sous bithérapie.\nBilan diagnostique : chiffres tensionnels satisfaisants au repos et à la marche encadrée ; pas d'orthostatisme.\nPrise en charge : maintien amlodipine ; reprise progressive du ramipril à demi-dose après correction de la kaliémie.\nÉvolution : équilibre tensionnel maintenu sans effet indésirable.\n\nÉvaluation gériatrique transversale\n\nSur le plan cognitif : MMS 25/30, pas de confusion ; plainte mnésique légère ; orientation vers un suivi mémoire si retentissement fonctionnel.\nSur le plan locomoteur : sarcopénie probable au vu de la force de préhension diminuée et performances aux tests ; poursuite de la rééducation et programme d'exercices domicile écrit remis.\nSur le plan social : isolement partiel ; mise en place d'un passage infirmier biquotidien pour traitements, glycémies et surveillance, d'une aide à domicile 2 h/j en semaine, d'un service de portage de repas, et d'une téléassistance 24/7 ; sollicitation de l'APA et coordination avec l'assistante sociale.\nSur le plan nutritionnel : IMC 22,7 kg/m², perte pondérale estimée à 4 % en 6 mois ; MNA-SF 8/14 suggérant un risque de dénutrition ; fiche alimentaire sur 3 jours réalisée ; enrichissement alimentaire prescrit avec 2 compléments oraux protéino-énergétiques/j ; conseils bucco-dentaires et suivi dentaire planifié ; dosage vitamine D corrigé et supplémentation poursuivie.\n\nTraitement de sortie\n\nInsuline glargine 18 UI le matin ; insuline aspart selon schéma éducatif remis (tableau d'adaptation).\n\nApixaban 2,5 mg, un comprimé matin et soir.\n\nRamipril 2,5 mg le matin, contrôle natrémie/kaliémie/créatinine à J+7 chez le médecin traitant.\n\nAmlodipine 5 mg le soir.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nOméprazole 20 mg le matin, à réévaluer à 1 mois.\n\nParacétamol 1 g jusqu'à 3 fois/j si douleurs.\n\nMiconazole gel buccal 2 % : encore 3 jours pour compléter 10 jours au total.\n\nVitamine D selon schéma d'entretien mensuel.\n\nCompléments nutritionnels oraux hyperprotéinés : 2/j pendant 1 mois, réévaluation ensuite.\n\nAides techniques : déambulateur à 4 roues avec freins, siège de douche, barres d'appui.\n\nOrganisation du suivi et consignes\n\n- Consultation médecin traitant dans la semaine suivant la sortie pour évaluer l'état général, contrôler le bilan rénal et ionique et ajuster les traitements.\n\n- Bilan biologique à réaliser avant la consultation (NFS, ionogramme, créatinine, glycémies, CRP si contexte).\n\n- Kinésithérapie de ville trois séances/semaine le premier mois puis à adapter.\n\n- Consultation dentaire de contrôle sous 15 jours pour la prothèse.\n\n- Éducation sur prévention des chutes, hydratation, repères glycémiques et conduite à tenir en cas d'hypoglycémie.\n\n- Mise en place d'une téléassistance opérante le jour du retour.\n\n- Contact de l'assistante sociale pour le suivi des démarches APA/SSIAD.\n\nConclusion\n\nPerte d'autonomie récente et difficultés à la marche chez un sujet âgé polypathologique : amélioration fonctionnelle obtenue sous rééducation et optimisation du domicile ; retour à domicile sécurisé avec aides renforcées et poursuite de la kinésithérapie.\n\nTroubles ioniques sur maladie rénale chronique : hyperkaliémie et hypernatrémie modérées corrigées par mesures diététiques et ajustement transitoire de l'IEC ; reprise du ramipril à demi-dose avec surveillance biologique à court terme.\n\nDiabète de type 2 insulinotraité : déséquilibre transitoire contrôlé par ajustements simples et éducation thérapeutique ; objectifs glycémiques adaptés à la fragilité.\n\nStomatite à Candida : résolution clinique sous traitement local et adaptation prothétique, avec reprise des apports.\n\nFibrillation auriculaire et port de pacemaker : situation stable, poursuite de l'anticoagulation et contrôle de la fréquence.\n\nHypertension artérielle : équilibre tensionnel conservé sous bithérapie.\n\nSignataire : Dr Genevieve Recoquillay.\n"
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"word_count": [
2395
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"primary_diagnosis": {
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"Z742"
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"Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable d'assurer les soins"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00136 | 00136 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
"name": "Giles Chennetier",
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"D381"
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"description": [
"Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de la trachée, des bronches et du poumon"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale des tumeurs de l'appareil respiratoire, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Giles Chennetier, 84 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 19/11/2024 au 25/11/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDétresse respiratoire aiguë à l'EHPAD\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Hypertrophie bénigne de prostate non traitée\n\n- Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire en mars 2024\n\n- Carcinome bronchique non à petites cellules de sous-type sarcomatoïde compliqué d'insuffisance respiratoire.\n\n- Troubles neurocognitifs majeurs\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Amygdalectomie dans l'enfance\n\n- Chirurgie sous AL d'un traumatisme du poignet\n\nAllergies documentées : Aucune\n\nMode de vie\n\nMarié sans enfants.\n\nVit en EHPAD depuis 6 mois sur une dégradation cognitive avec trouble du comportement son épouse vit en appartement non loin et est présente.\n\nAncien commercial\n\nCommunique, ne marche plus, incontinence fécale et urinaire, sous protection juridique\n\nTabagisme sevré il y 10 evalué à 25 PA\n\nTraitement à l'entrée\n\nEliquis 5 mg matin et soir\n\nLansoprazole 30 mg soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient suivi , depuis fin octobre 2024 , pour carcinome bronchique non à petites cellules de sous-type sarcomatoïde en cours de traitement par chimiothérapie, découvert sur une embolie pulmonaire\n\nHospitalisé début novembre pour une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante\n\n- Découverte d'un épanchement pleural ayant nécessité la pose d'un drain thoracique droit en chirurgie thoracique : évacuation totale de 1250 ml liquide sero-hématique.\n\n- examens biologiques en faveur d'une pleurésie carcinomateuse.\n\n- Initiation d'une chimio-immunothérapie par Carboplatine (AUC4) + Paclitaxel + Pembrolizumab. C1J1 le 08/11/24 et C1J8 le 15/11/24, avec bonne tolérance immédiate\n\nRetour à l'EHPAD et organisation des prochaines HDJ d'oncogériatrie\n\nHistoire récente :\n\nLe patient est adréssé par son EHPAD le 19/11 au SAU pour dyspnée d'aggravation progressive depuis 4 jours avec palpitations des diarrhées abondantes et une altrétaion de l'état général\n\nA l'examen , patient polypnéique à 30 cycles/min accompagné de signes de lutte respiratoire. A l'auscultation, crépitants aux bases. mis sous MHC à 6L/min pour SpO2 98%.\n\nL'ECG : tachycardie sinusale FC=116 bpm, sous décalage de 1.5 mm en V3+V4 et latéral bas.\n\n- Radio de thorax: radiographie thoracique montrait un foyer de pneumopathie droite et une récidive de l'épanchement pleural\n\n- biologie : syndrome inflammatoire avec CRP à 394 g/L, PCT 3, neutropénie à 0.4 G/L, une hyperlactatémie à 3.4 mmol/L. Hyponatrémie à 120 mmol/l hyperkaliémie à 5.5 mmol/l creatinine à 175 µmol/l\n\n- GDS avec acidose respiratoire, hypercapnique et hypoxémiante\n\nDevant ce tableau de défaillance multiviscérale, décision de non transfert en réanimation devant le pronostic de la maladie oncologique les troubles cognitifs évolués et l'altération de l'autonomie\n\nAu total tableau de neutropénie fébrile dans un contexte carcinome bronchique non à petites cellules, d'évolution rapide et incertaine chez un patient très altéré.\n\n- antibiothérapie avec Tazocilline 4g x 4/jour et Amikacine 1g.\n\nTransfert en médecin gériatre pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nPouls : 108 puls./min\n\nTA : 100/61\n\nTempérature : 38,2 °C\n\nFréquence respiratoire : 31 MVT/min\n\nSur le plan neurologique : Patient conscient, désorienté et agité\n\nSur le plan hémodynamique : Marbrures des genoux avec TRC 4 secondes, extrémités froides, pas de cyanose\n\nSur le plan cardiovasculaire : Bruits du coeurs irréguliers sans souffle perçu, mollets souples et indolores, pouls périphériques perçus aux 4 axes. Pas de douleur thoracique.\n\nSur le plan respiratoire : Dyspnéique avec signes de lutte respiratoire (tirage) sans balancement thoraco-abdominal\n\nSur le plan digestif : Abdomen souple, dépressible, indolore. Diarrhées liquidiennes importantes.\n\nSur le plan urologique : Pas de signe fonctionnel urinaire.\n\nEvolution dans le service\n\nMalgré une antibiothérapie large spectre dans ce contexte de neutropénie fébrile post chimiothérapie sans documentation infectieuse, le patient a continué à se dégrader et a présenté des épisodes d'hémoptysies de grande abondance. Le scanner a montré une progression tumorale massive. Devant ce risque à très court terme de décès par asphyxie et d'agitation , un protocole de sédation profonde et continue a été mis en place.\n\nLe patient est décédé le 25/11/2024\n\nSignataire : Dr Laurent Bouzrar.\n"
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919
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"primary_diagnosis": {
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"D381"
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"description": [
"Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de la trachée, des bronches et du poumon"
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00137 | 00137 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | MOE | General | {
"name": "Jeanne Julia",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"F013"
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"description": [
"Démence vasculaire mixte, corticale et sous-corticale"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMadame Jeanne Julia, 82 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine gériatrique le 03/12/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nEvaluation gériatrique globale et plainte mnésique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Une bronchite chronique avec dilatation des bronches (les EFR en mai 2024 retrouvant une distension thoracique avec une capacité pulmonaire totale à 130%, VEMS 1,6l soit 93% de la normale),\n\n- Une thrombose veineuse profonde en 2022\n\n- Une cardiopathie ischémique avec pontage coronarien en 2004\n\n- cancer du sein droit (adénocarcinome infiltrant de type canalaire moyennement différencié, récepteurs hormonaux positifs, HER2 négatif, ganglions sentinels négatifs) ayant bénéficié d'une mastectomie avec curage axillaire droit en 2015 avec un suivi régulier au décours et une hormonothérapie par Femara.\n\nPas d'allergie\n\nTabac sevré depuis 1975\n\nMode de vie\n\nvit seule en résidence logement, a trois enfants dont une fille habitant sur Paris et deux en Bourgogne.\n\nElle a exercé plusieurs métiers dont celui de secrétaire, d'agricultrice, et personnel de maison. Son niveau d'étude est le CAP.\n\nSe déplace et sort seule du domicile.\n\nAidée pour quelques courses par sa fille, qui prépare également les médicaments une fois par semaine. Cette dernière prépare également les habits.\n\nLa gestion financière est effectuée par des prélèvements automatiques.\n\nElle bénéficie d'une aide ménagère 2h par semaine ainsi que de la téléalarme.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Femara 1/j,\n\n- Eliquis 5 mg 2/j\n\n- Ventoline si besoin,\n\n- Preterax 2,5/0,625\n\n- Fortimel 1/j,\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente vue pour la première fois en consultation de gériatrie, il y a quelques semaines pour bilan gériatrie globale et évaluation d'une plainte mnésique. Organisation d'une HDJ pour IRM cérébrale, bilan biologique et tests neurocognitifs\n\nA noter dans les événements récents\n\n- Elle a présenté au moins deux épisodes de chutes, d'allure mécanique, survenant dans la rue.\n\n- Elle se rend une fois par semaine dans un atelier mémoire, elle effectue des jeux et participe également à un club de lecture. Elle suit également des séances de kinésithérapie respiratoire et effectue seule ses exercices.\n\n- Sur le plan cognitif, elle exprime spontanément une plainte, principalement sur le langage avec un manque du mot, mais également sur la mémoire des faits récents\n\nExamen clinique :\n\nL'état général est stable, avec un poids à 66 kilos. La TA est à 115/40 mmHg, FC à 62/mn, saturation à 99% en air ambiant.\n\nL'ECG s'inscrit en rythme sinusal, régulier, sans trouble de conduction ni repolarisation.\n\nLes bruits du cœur sont réguliers, sans souffle. Il n'y a pas de signe de décompensation cardiaque en dehors d'une turgescence jugulaire. La symptomatologie respiratoire, toux et crachats, est stable. Pas de dyspnée. Ronchis bilatéraux aux deux bases. Pas de foyer auscultatoire. Les mollets sont souples et indolores.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie\n\nnatrémie 131 mmol/l (stable par rapport aux bilans disponibles) kaliémie 3,4 mmol/l, créatinine 75 µmol/l soit un DFG selon MDRD à 64 ml/mn, calcémie 2,26 mmol/l avec une albumine à 33 g/l. Bilan hépatique strictement normal. Hémoglobine 11 g/dl, stable, leucocytes 11700/mm3, plaquettes 323000/mm3. Dosage en folates et B12 normaux. Hémostase normale, TSH également. Sérologies VIH et syphilis négatives.\n\nIRM crâne : pas de lésion cérébrale ischémique récente. Leucopathie vasculo-dégénrative sus tentorielle stade III de Fazekas. Atrophie corticale, sous corticale\n\nEvolution dans le service\n\n1. MMS est évalué à 27/30 avec perte d'un point au niveau de l'orientation spatiale, un point en rappel différé et un point au niveau du langage. Le test des 5 mots est à 3+2 en rappel immédiat et 4+0 en rappel différé. Le test de l'horloge est discrètement perturbé.\n\n2. Evaluation neurocognitive\n\nProcessus et capacités attentionnelles: Une nette réduction des ressources attentionnelles est observée au cours du bilan. Le test de barrage est marqué par plusieurs omissions et une vitesse d'exécution ralentie lorsque la tâche se complexifie.\n\nFonctions exécutives et mémoire de travail: Ce bilan met en évidence des difficultés exécutives. Le score à la BREF est faible (15/18) et révèle une faiblesse des capacités de conceptualisation et d'inhibition. Une altération des capacités de flexibilité mentale est observée au TMT forme B, le patiente échoue à réaliser l'épreuve dans sa totalité avec de nettes difficultés d'alternance chiffre/lettre. Des difficultés de planification sont aussi mises en évidence dans la stratégie utilisée lors de la copie de la figure de Rey. Les capacités d'évocation lexicale sont amoindries sur critère catégoriel. Les empans verbaux sont dans les normes.\n\nOrientation: bien orientée dans le temps et dans l'espace.\n\nMémoire épisodique: Au RL/RI 16, les performances de la patiente sont globalement dans les normes, seuls les scores au premier rappel sont faibles mais la patiente normalise ses résultats par la suite avec une courbe d'apprentissage entre les trois rappels et un rappel différé où la totalité des items est retrouvée.\n\nLangage et communication: pas de difficulté langagière significative lors de nos échanges verbaux même si la patiente se plaint au quotidien de difficultés à trouver ses mots.\n\nPraxies: L'examen des praxies met en évidence de légères difficultés dans la reproduction des praxies gestuelles symboliques.\n\nCapacités visuo-perceptives, visuo-spatiales et visuo-constructives: La copie de dessins simples est correcte. Il n'y a pas de signe d'atteinte visuo-spatiale ou visuoconstructive.\n\nEn conclusion\n\nDifficultés cognitives, plus spécifiquement, son profil est caractérisé par une atteinte de la sphère attentionnelle et exécutive. De légères difficultés dans la reproduction des praxies gestuelles symboliques sont également retrouvées.\n\nLa mémoire épisodique, l'orientation temporo-spatiale, la mémoire de travail et les capacités langagières et visuo-spatiales apparaissent, dans ce bilan, préservées.\n\nLe profil objectivé ce jour semble plutôt évocateur d'une étiologie vasculaire.\n\n3. Vaccination réalisée: vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique Prevenar 20\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite des traitements habituels\n\nConclusion\n\nTroubles cognitifs débutants d'allure vasculaire\n\nMise à jour des vaccination hivernales\n\nLa patiente sera revue en consultation de gériatrie pour remise des résultats et organisation du suivi\n\nMise en évidence de trouble cognitifs débutants d'allure vasculaire\n\nSignataire : Dr Bartolomeo Hamidat.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"Démence vasculaire mixte, corticale et sous-corticale"
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"primary_procedure": null,
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00138 | 00138 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
"name": "Jaky Meresse",
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"sex": "M",
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"primary_diagnosis": {
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"R296"
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"description": [
"Chutes à répétition, non classées ailleurs"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Jaky Meresse, âgé de 82 ans, a été hospitalisé en hôpital de jour de Médecine Gériatrique le 14/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan étiologique de chutes à répétition survenues au domicile, dans un contexte de troubles de la marche et d'instabilité à la station debout.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nHypertension artérielle ancienne, traitée depuis une vingtaine d'années.\nAccident ischémique transitoire, Leucoencéphalopathie vasculaire diffuse connue sur scanner cérébral ancien.\nHypotension orthostatique déjà évoquée lors de consultations précédentes, sans exploration systématisée.\nHypercholestérolémie traitée.\nHypertrophie bénigne de la prostate avec nycturie modérée.\nÉpisodes de chutes antérieures, sans fracture, depuis environ deux ans.\n\nAntécédents chirurgicaux\nCholécystectomie laparoscopique ancienne.\nCataracte opérée des deux yeux avec bonne récupération visuelle.\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : non contributifs.\n\nMode de vie\n\nMonsieur vit à son domicile en maison individuelle, en milieu rural, avec son épouse autonome. La chambre est située à l'étage, avec un escalier muni d'une rampe mais sans deuxième main courante.\n\nProfession antérieure : retraité, ancien artisan menuisier.\n\n- ADL à 5/6 :\nToilette 0,5 (a besoin d'une aide partielle pour la douche, principalement pour l'équilibre).\nHabillage 1.\nAlimentation 1.\nContinence 0,5 (port occasionnel de protection la nuit).\nTransferts 1 (se lève seul mais avec difficulté).\nDéplacements 1 (marche autonome sur de courtes distances).\n\n- IADL à 3/8 :\nTéléphone 1 (utilisation autonome mais limitée).\nCourses 0 (réalisées par l'épouse).\nPréparation des repas 0.\nMénage 0.\nLessive 0.\nTransports 0 (se déplace encore en voiture comme passager, ne conduit plus).\nGestion des médicaments 1 (préparateur semainier rempli par l'épouse, prise autonome).\nGestion du budget 0 (assurée par l'épouse).\n\nAides à domicile\nPas d'aide professionnelle à domicile à ce jour. Pas de téléassistance pour le moment.\n\nMobilité\nMarche à petits pas, sans aide technique en intérieur, mais utilisation occasionnelle d'une canne simple à l'extérieur. Antécédent de chutes à domicile, principalement au lever ou lors de déplacements nocturnes.\n\nHabitudes de vie\nTabac : sevrage complet depuis plus de 20 ans (ancien fumeur modéré).\nAlcool : consommation faible (1 verre de vin certains repas, non quotidienne).\nPas d'usage de toxiques illicites.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPérindopril 5 mg, 1 comprimé le matin.\nAmlodipine 5 mg, 1 comprimé le matin.\nHydrochlorothiazide 12,5 mg, 1 comprimé le matin.\nAtorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir.\nTamsulosine 0,4 mg, 1 gélule le soir.\nAspirine 75 mg, 1 comprimé le matin.\nCholecalciférol 100 000 UI, 1 ampoule tous les 3 mois (dernière prise rapportée il y a environ 2 mois).\nParacétamol 1 g si douleurs, à la demande.\n\nPas de benzodiazépines ni d'hypnotiques.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ six mois, le patient présente des chutes de plus en plus fréquentes, estimées à 4--5 épisodes au cours des trois derniers mois, survenant essentiellement au lever matinal ou après un passage rapide de la position assise à la station debout. Les chutes se produisent au domicile, le plus souvent dans la chambre ou le couloir, sans véritable perte de connaissance rapportée, mais avec sensation de « tête qui tourne », de voile noir transitoire et de jambes qui flanchent.\n\nLes chutes ont jusqu'ici été sans traumatisme majeur, hormis des contusions des membres inférieurs. Aucune douleur thoracique ni palpitation, pas de dyspnée aiguë, pas de crise comitiale. L'épouse signale un ralentissement global depuis plusieurs mois, avec une marche moins sûre, des difficultés à se repérer dans l'espace et une tendance à négliger l'utilisation de la canne.\n\nLe médecin traitant a adressé Monsieur en hôpital de jour de gériatrie pour bilan étiologique des chutes à répétition, évaluation du risque de récidive, révision du traitement et adaptation du projet de soins. Aucune prise en charge récente aux urgences n'est rapportée.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales au repos (décubitus dorsal)\nTension artérielle : 135/70 mmHg.\nFréquence cardiaque : 68 bpm, régulière.\nTempérature : 36,5 °C.\nFréquence respiratoire : 16/min.\nSpO₂ : 97 % à l'air ambiant.\nPoids : 72 kg ; taille 1,70 m ; IMC estimé à 24,9 kg/m².\n\nTension artérielle orthostatique (test actif de lever)\nDécubitus : 135/70 mmHg, FC 68/min.\nImmobilisation debout à 1 minute : TA 105/60 mmHg, FC 76/min, avec sensation nette de vertige et instabilité posturale.\nÀ 3 minutes : TA 100/55 mmHg, FC 78/min, persistance de l'instabilité, nécessité de s'asseoir.\n\nExamen cardiovasculaire\nBruits du cœur réguliers, pas de souffle franc audible. Pas de signes d'insuffisance cardiaque clinique (pas de crépitants, pas de turgescence jugulaire, pas d'œdèmes des membres inférieurs).\n\nExamen respiratoire\nMurmure vésiculaire bien perçu, symétrique, sans râles ni sibilants.\n\nExamen abdominal\nSouple, indolore, pas de masse palpable, pas de globe vésical.\n\nExamen neurologique\nConscience claire. Ralentissement psychomoteur modéré. Atteinte modérée des fonctions exécutives (difficultés à réaliser une double tâche). Force musculaire conservée aux quatre membres. Pas de déficit moteur focal. Marche à petits pas, base élargie, instabilité en demi-tour. Épreuve de Romberg difficilement interprétable du fait de l'instabilité globale. Pas de syndrome cérébelleux franc.\n\nExamen locomoteur et cutané\nPas de douleur osseuse à la palpation, mobilité articulaire globale conservée. Pas d'escarre. Quelques ecchymoses anciennes sur les jambes en rapport avec les chutes.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie\nBilan biologique standard (NFS, ionogramme sanguin, fonction rénale, glycémie, bilan hépatique) dans les limites usuelles, hormis une discrète hyponatrémie modérée, à 133 mmol/l. Pas d'anémie significative.\n\nECG : Rythme sinusal, fréquence 65/min, pas de trouble de conduction significatif ni de signe d'ischémie aiguë.\n\nImagerie :\nScanner cérébral antérieur (moins de 12 mois) disponible : leucoencéphalopathie vasculaire diffuse, prédominant en sous-cortical frontal, sans lésion ischémique récente ni hémorragie intracrânienne. Aucune nouvelle imagerie n'a été jugée nécessaire le jour de l'hospitalisation de jour, en l'absence de signe neurologique focal nouveau.\n\nÉvaluation fonctionnelle et gériatrique\nTest de lever de chaise et marche : temps allongé avec besoin d'appui des membres supérieurs, atteignant les critères de risque de chute élevé.\nTimed Up and Go (TUG) : temps supérieur au seuil de risque de chute, avec instabilité en fin de parcours.\n\nÉvaluation cognitive\nMini-Mental State Examination (MMSE) à 24/30, avec atteinte des items d'orientation temporelle et de rappel.\nTest des cinq mots : rappel libre et indicé légèrement diminué.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Chutes à répétition dans un contexte d'hypotension orthostatique et de troubles de la marche\n\nContexte\nPatient hypertendu, polymédiqué, présentant un terrain vasculaire cérébral avec troubles de la marche et un vieillissement locomoteur. Les chutes surviennent essentiellement au lever, avec symptômes typiques d'intolérance orthostatique, sans signes en faveur d'une syncope cardiaque ou d'un accident neurologique aigu.\n\nBilan diagnostique\nLe test de lever en hôpital de jour met en évidence une chute tensionnelle significative en orthostatisme, symptomatique, compatible avec une hypotension orthostatique. L'ECG ne montre pas de trouble de conduction ni d'arythmie, rendant peu probable une cause rythmique. Le bilan biologique ne met pas en évidence d'anémie, de déshydratation sévère ou d'hypoglycémie majeure. La leucoencéphalopathie vasculaire connue constitue un facteur de fragilité de la marche.\n\nPrise en charge\nUne révision de l'ordonnance a été effectuée. Il a été décidé de diminuer la charge antihypertensive et de supprimer le diurétique (hydrochlorothiazide), considéré comme délétère dans ce contexte d'hypotension orthostatique et de chutes. La tamsulosine, potentiellement hypotensive, a été remplacée par de la Silodosine. Les consignes de lever progressif (passage assis intermédiaire, pauses avant la marche) ont été expliquées de façon détaillée au patient et à son épouse. Une hydratation régulière a été encouragée, en évitant les grandes variations de volumes ingérés.\nUne prescription de kinésithérapie de rééducation à la marche et au relevé du sol a été réalisée, à mettre en œuvre en ville. Une sensibilisation à l'aménagement du domicile (éclairage nocturne, suppression des tapis, barre d'appui dans la salle de bain, sécurisation de l'escalier) a été initiée, avec orientation possible vers une évaluation ergothérapique à domicile via le réseau gérontologique.\n\nÉvolution\nLors de la journée d'évaluation, aucune chute n'est survenue. Le patient a bien compris le lien entre ses symptômes de vertiges au lever et la baisse tensionnelle documentée. Les adaptations thérapeutiques ont été acceptées. Une surveillance de la tension artérielle au domicile, assis et debout, est recommandée dans les jours suivant la modification du traitement, avec réévaluation par le médecin traitant. Le risque de récidive de chute demeure élevé mais doit être réduit par la combinaison des mesures médicamenteuses et non médicamenteuses.\n\n2. Troubles cognitifs d'allure vasculaire et besoin accru de surveillance\n\nContexte\nDepuis plusieurs années, l'épouse rapporte des troubles mnésiques légers, une tendance à se perdre dans les tâches complexes et une organisation plus difficile des activités quotidiennes. Le terrain vasculaire (HTA, leucoencéphalopathie) est connu.\n\nBilan diagnostique\nL'évaluation cognitive montre un trouble cognitif léger à prédominance vasculaire. Les fonctions exécutives apparaissent modérément altérées, ce qui participe au risque de chute (difficulté à gérer les doubles tâches et à anticiper les risques environnementaux).\n\nPrise en charge\nUne information a été donnée au patient et à son épouse sur la nature probable des troubles (atteinte cognitive d'allure vasculaire). Il est recommandé une consultation mémoire en ville ou en structure spécialisée afin de documenter plus précisément le profil cognitif, d'évaluer la conduite automobile (déjà arrêtée) et la capacité de gestion des traitements et des finances. Le besoin de surveillance rapprochée notamment lors des levers nocturnes a été souligné, avec proposition d'organiser une téléassistance à domicile.\n\nÉvolution\nLes troubles cognitifs sont stables dans le temps selon l'entourage. La journée d'hôpital de jour confirme le besoin d'une présence régulière de l'épouse pour sécuriser les déplacements et l'organisation du quotidien. Un projet de suivi en consultation mémoire et via le médecin traitant est mis en place.\n\n3. Évaluation gériatrique\n\nSur le plan social\nMonsieur vit avec son épouse, qui assure la majorité des IADL et constitue l'aidante principale. Il n'existe pas d'isolement social majeur, mais la charge de l'aidant est amenée à augmenter en raison des troubles cognitifs et des chutes. Une information sur les ressources locales (services d'aide à domicile, structures de répit, possibilité d'intervention d'une assistante sociale) a été donnée. L'installation d'une téléassistance est fortement conseillée.\n\nSur le plan nutritionnel\nL'IMC est dans la norme, sans maigreur manifeste. L'épouse signale toutefois une légère diminution de l'appétit ces derniers mois et une probable perte pondérale modérée, non objectivée faute de pesées régulières. L'examen bucco-dentaire rapide ne retrouve pas d'ulcération manifeste, mais des soins dentaires de contrôle sont recommandés. Il est conseillé de mettre en place une pesée mensuelle, de veiller à un apport protéino-calorique suffisant et de poursuivre la supplémentation en vitamine D, compte tenu du risque de chute. Une orientation vers une diététicienne peut être envisagée en cas de poursuite de la perte pondérale.\n\nTraitement de sortie\n\nPérindopril 5 mg, 1 comprimé le matin, à poursuivre.\nAmlodipine 5 mg, 1 comprimé le matin, à poursuivre avec surveillance de la tension artérielle et réévaluation par le médecin traitant.\nAtorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir.\nSilodosine 8 mg, 1 gélule le soir.\nAspirine 75 mg, 1 comprimé le matin.\nCholecalciférol 100 000 UI, 1 ampoule tous les 3 mois, à poursuivre.\nParacétamol 1 g, jusqu'à 3 fois par jour si douleurs, en respectant les posologies maximales.\n\nKinésithérapie de ville : séances bihebdomadaires recommandées, ciblant équilibre, marche, renforcement musculaire et apprentissage du relevé du sol.\n\nAménagement du domicile : éclairage nocturne, retirer les tapis, sécuriser l'escalier, installer une barre d'appui dans la salle de bain.\n\nTéléassistance : fortement recommandée, mise en place à discuter avec le médecin traitant et les services sociaux.\n\nConclusion\n\nChutes à répétition liées à une hypotension orthostatique sur terrain vasculaire et polymédication : bilan en hôpital de jour confirmant une chute tensionnelle significative au lever, sans cause cardiaque rythmique identifiée. Adaptation du traitement antihypertenseur avec arrêt du diurétique, conseils de lever progressif, rééducation à la marche et prévention des chutes.\n\nTrouble cognitif léger d'allure vasculaire : stabilité clinique, retentissement modéré sur les IADL mais impact sur la gestion des risques et la sécurité à domicile. Orientation en consultation mémoire et recommandation de surveillance accrue par l'entourage et/ou téléassistance.\n\nÉvaluation gériatrique globale : maintien d'une autonomie partielle aux ADL avec dépendance pour plusieurs IADL, marche à risque élevé de chute, soutien social assuré par l'épouse mais vulnérable à moyen terme. Poursuite du suivi en ville, coordination par le médecin traitant, avec recours possible au réseau gérontologique pour accompagnement du couple et aménagement de l'habitat.\n\nSignataire : Dr Morgane Prefaci.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00139 | 00139 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Nicole Denimal, âgée de 81 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 03/05/2024 au 18/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour dyspnée d'aggravation progressive, orthopnée, prise de poids rapide et œdèmes des membres inférieurs, dans un contexte d'altération de l'état général et d'épisode de chute récente au domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : insuffisance cardiaque chronique globale sur cardiopathie hypertensive connue ; fibrillation atriale permanente anticoagulée ; hypertension artérielle ancienne ; insuffisance rénale chronique de stade 3 avec créatininémie de base autour de 120 µmol/L (clairance estimée à 35--40 mL/min) ; antécédents de thrombophlébite superficielle du membre inférieur ; dégénérescence maculaire liée à l'âge avec baisse de l'acuité visuelle ; trouble anxieux ancien traité par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ; ostéoporose avec tassement vertébral ancien ; antécédents de malnutrition modérée lors d'une hospitalisation précédente ; épisodes anciens d'escarres superficielles de décubitus.\n\nAntécédents chirurgicaux : cholécystectomie laparoscopique ; cure de varices des membres inférieurs ; chirurgie de cataracte bilatérale avec implants intraoculaires.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : cardiopathie ischémique et accident vasculaire cérébral chez le père ; hypertension artérielle et diabète de type 2 chez la mère. Pas d'antécédent familial de démence connue.\n\nMode de vie\n\nMadame Denimal est veuve, mère de deux enfants résidant dans le même département et impliqués dans son suivi. Elle vit seule à domicile dans un appartement au 2ᵉ étage avec ascenseur, en milieu urbain, sans animal de compagnie.\n\nAu plan fonctionnel, avant l'hospitalisation, l'autonomie de base était partiellement préservée. ADL à 5,5/6 : alimentation 1 (autonome), continence 1, transferts lit-fauteuil 1, habillage 1, déplacement 1, toilette 0,5 (nécessité d'une aide partielle pour la toilette et la douche). IADL à 3/8 : utilisation du téléphone 1, gestion des médicaments 1, gestion de l'argent 1, préparation des repas 0 (repas de midi livrés à domicile), ménage 0, courses 0, utilisation des transports 0, lessive 0.\n\nElle se déplace habituellement avec une canne simple à l'intérieur du domicile et avec un déambulateur à l'extérieur. Plusieurs chutes sont rapportées sur les 12 derniers mois, sans fracture, dont une chute récente au domicile une semaine avant l'admission, survenue dans un contexte de vertiges et de dyspnée.\n\nAide humaine : passage d'une aide à domicile 5 heures par semaine (aide à la toilette, ménage léger, accompagnement aux courses) et infirmière libérale une fois par jour pour la préparation du pilulier et la surveillance tensionnelle.\n\nHabitudes toxiques : ancienne faible fumeuse (arrêt depuis plus de 30 ans), absence de consommation de tabac actuellement ; consommation occasionnelle d'un à deux verres de vin par semaine ; pas de toxiques illicites.\n\nSur le plan gynéco-obstétrical : trois grossesses, deux accouchements par voie basse, une fausse couche précoce, pas d'antécédent de cancer gynécologique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nfurosémide 40 mg le matin\n\nspironolactone 25 mg le matin\n\nperindopril 4 mg le matin\n\nbisoprolol 2,5 mg le matin\n\napixaban 2,5 mg deux fois par jour\n\natorvastatine 20 mg le soir\n\nsertraline 25 mg le matin\n\ncholecalciférol 100 000 UI tous les 3 mois\n\nparacétamol 1 g si douleur, maximum 3 g/j\n\nmacrogol en prise vespérale.\n\nprise épisodique d'hydroxyzine 25 mg le soir en cas d'anxiété majorée selon la patiente.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ 10 jours, la patiente décrit une aggravation de sa dyspnée d'effort, jusque-là stable pour un périmètre de marche d'environ 200 m, avec apparition d'une dyspnée au moindre effort puis de repos, associée à une orthopnée nécessitant l'ajout de deux oreillers. Elle rapporte parallèlement une prise de poids de 3 kg, l'apparition d'œdèmes des chevilles remontant jusqu'aux tiers inférieurs des jambes, une diminution des apports alimentaires, une fatigue importante et une baisse du moral.\n\nQuarante-huit heures avant l'admission, surviennent des douleurs lombaires sourdes, des brûlures mictionnelles discrètes et une pollakiurie, sans franche fièvre mesurée au domicile. Elle se plaint également d'une sensation de grande soif et d'une bouche très sèche, dans un contexte de réduction de ses apports hydriques par crainte « de trop gonfler ».\n\nLe jour de l'admission, l'infirmière libérale constate une saturation en oxygène à 88 % en air ambiant, une tension artérielle à 110/70 mmHg, une fréquence cardiaque irrégulière autour de 110/min, une aggravation franche des œdèmes et une dyspnée au moindre déplacement dans l'appartement. Devant cette aggravation, le médecin traitant est contacté ; il augmente transitoirement la dose de furosémide et demande l'orientation aux urgences. La patiente est transportée par le SMUR vers le service d'Accueil des Urgences.\n\nAux urgences, l'examen retrouve une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique modérée, des râles crépitants bilatéraux prédominant aux bases, des œdèmes des membres inférieurs et une distension jugulaire. La radiographie thoracique met en évidence une cardiomégalie, une surcharge interstitielle et des épanchements pleuraux bilatéraux à prédominance droite. Le bilan biologique initial montre une hypernatrémie significative associée à une insuffisance rénale fonctionnelle modérée et un NT-proBNP très élevé. L'ECBU est pathologique, en faveur d'une infection urinaire communautaire.\n\nUn traitement par oxygénothérapie nasale (2 L/min), diurétique intraveineux (furosémide), restriction hydrosodée et antibiothérapie probabiliste adaptée à l'insuffisance rénale est initié. Après stabilisation hémodynamique, la patiente est transférée le jour même dans le service de Médecine Gériatrique pour poursuite de la prise en charge globale.\n\nExamen clinique :\n\nÀ l'arrivée dans le service, la patiente est consciente, coopérante, orientée dans le temps, l'espace et la personne, mais asthénique.\n\nConstantes vitales : température 36,8 °C ; tension artérielle 115/70 mmHg ; fréquence cardiaque 98/min, irrégulière ; fréquence respiratoire 22/min ; saturation en oxygène 93 % sous 2 L/min d'oxygène ; poids 62 kg pour une taille de 1,72 m, soit un IMC à 21 kg/m² (antérieurement 65 kg).\n\nL'examen cardio-vasculaire retrouve des bruits du cœur irréguliers, sans souffle valvulaire franc, des jugulaires turgescentes, des œdèmes mous, blancs, prenant le godet, bilatéraux, remontant jusqu'aux mollets. Pas de signe de phlébite profonde clinique des membres inférieurs.\n\nL'examen respiratoire montre une polypnée modérée, une diminution du murmure vésiculaire aux bases avec matité à la percussion compatible avec des épanchements pleuraux bilatéraux, ainsi que des râles crépitants fins à la base droite. Pas de sibilants, pas de douleur thoracique à la palpation.\n\nL'examen abdominal est souple, dépressible, indolore, sans hépatomégalie ni masse palpable. Pas de globe vésical.\n\nL'examen neurologique ne met pas en évidence de déficit focal ; pas de syndrome pyramidal ni cérébelleux ; réflexes ostéo-tendineux symétriques. L'équilibre est cependant fragile lors du lever et de la marche avec appui sur la canne.\n\nL'examen locomoteur retrouve une posture légèrement cyphotique, des douleurs lombaires modérées à la mobilisation, une force musculaire diminuée aux ceintures (4-/5 en proximal), et une fatigabilité rapide à la marche.\n\nExamen cutané : présence d'une rougeur sacro-fessière non ulcérée, classable comme début d'escarre de stade I ; œdèmes des membres inférieurs sans lésions cutanées surajoutées ; pas de lésion infectieuse cutanée au point de ponction veineuse à l'admission.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie initiale (urgences) : hémoglobine légèrement abaissée, leucocytes dans les limites hautes de la normale avec neutrophiles prédominants, plaquettes normales. Ionogramme sanguin : hypernatrémie à plus de 150 mmol/L, hypokaliémie modérée, insuffisance rénale fonctionnelle modérée sur rein chronique (élévation modérée de la créatininémie par rapport au bilan antérieur), hyperurémie modérée. Bilan hépatique dans les normes. CRP modérément élevée, procalcitonine basse, compatible avec un processus infectieux modéré sans sepsis sévère.\n\nL'ECBU réalisé aux urgences met en évidence une leucocyturie significative et une bactériurie monomicrobienne à Escherichia coli, sensible aux céphalosporines de 3ᵉ génération et à l'amoxicilline-acide clavulanique. Les hémocultures réalisées sont restées stériles.\n\nLa radiographie thoracique confirme une cardiomégalie, une surcharge interstitielle diffuse et des épanchements pleuraux bilatéraux, plus marqués à droite.\n\nL'ECG montre une fibrillation atriale permanente avec fréquence ventriculaire contrôlée autour de 90--100/min, sans signe d'ischémie aiguë.\n\nUne échocardiographie transthoracique est réalisée en cours d'hospitalisation : elle confirme la cardiopathie hypertensive, un ventricule gauche hypertrophié avec altération modérée de la fonction systolique (fraction d'éjection estimée dans la zone intermédiaire, non significativement modifiée par rapport à un examen antérieur de 2022), une dilatation de l'oreillette gauche, une insuffisance mitrale fonctionnelle modérée, sans signe d'endocardite ni de valvulopathie serrée.\n\nUne échographie rénale et vésicale ne met pas en évidence d'obstacle sur les voies excrétrices ni de globe vésical ; pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.\n\nEn cours de séjour, un bilan nutritionnel est réalisé : IMC à 21 kg/m², perte pondérale estimée à 3 kg en 6 mois, albuminémie légèrement abaissée, MNA (Mini Nutritional Assessment) en faveur d'une malnutrition protéino-énergétique modérée. L'examen bucco-dentaire retrouve une dentition partiellement édentée avec prothèse partielle amovible, quelques douleurs gingivales, sans lésion ulcérée. Une fiche alimentaire sur 3 jours montre des apports spontanés insuffisants (< 75 % des besoins estimés).\n\nUne évaluation cognitive simplifiée (MMSE) est réalisée en phase stable, retrouvant un score à 27/30 sans syndrome démentiel constitué, avec plainte mnésique modérée, sur fond de trouble anxieux.\n\nEvolution dans le service\n\n- Insuffisance cardiaque globale décompensée avec épanchement pleural bilatéral et insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique\n\nContexte : patiente suivie pour insuffisance cardiaque chronique sur cardiopathie hypertensive et fibrillation atriale, déjà traitée par diurétiques, inhibiteur de l'enzyme de conversion, bêtabloquant et antagoniste de l'aldostérone. Facteurs favorisants identifiés : probable écart de régime sans sel, adaptation médicamenteuse insuffisante devant la chaleur récente, réduction inadaptée de l'hydratation orale par crainte des œdèmes, possible retentissement de l'infection urinaire.\n\nBilan diagnostique : tableau clinique typique de décompensation cardiaque globale avec dyspnée, orthopnée, prise de poids et œdèmes déclives ; radiographie thoracique et échocardiographie compatibles ; absence d'éléments en faveur d'un syndrome coronarien aigu (troponines dans les limites de la normale, absence de douleur thoracique typique, ECG sans signe évolutif) ; épanchements pleuraux bilatéraux d'abondance modérée ne justifiant pas de ponction évacuatrice en urgence.\n\nPrise en charge : intensification transitoire du traitement diurétique par furosémide intraveineux en bolus fractionnés puis en relais oral, maintien de la spironolactone à dose adaptée à la fonction rénale, restriction hydrosodée (1,5 L/j d'apports hydriques, régime pauvre en sel), surveillance clinique rapprochée (poids quotidien, diurèse, signes d'intolérance), surveillance biologique bi-hebdomadaire de la fonction rénale et des électrolytes. Le traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion est initialement diminué devant l'insuffisance rénale fonctionnelle, puis réaugmenté progressivement après correction de celle-ci. L'oxygénothérapie nasale est débutée à 2--3 L/min puis progressivement sevrée au fil de l'amélioration. Une éducation thérapeutique minimale a été réalisée autour de la surveillance du poids, de la gestion du régime hyposodé et de la reconnaissance des signes de décompensation.\n\nÉvolution : amélioration progressive de la dyspnée en quelques jours, disparition de l'orthopnée, perte pondérale de 3 kg au cours du séjour, régression nette des œdèmes des membres inférieurs. Les épanchements pleuraux ont régressé au contrôle radiologique, sans recours à une thoracocentèse. L'oxygénothérapie a pu être arrêtée au 6ᵉ jour d'hospitalisation avec maintien d'une saturation en oxygène ≥ 95 % en air ambiant au repos. La patiente est sortie en état respiratoire stabilisé, avec une insuffisance cardiaque contrôlée sous traitement de fond adapté.\n\n- Infection urinaire fébrile à Escherichia coli sans retentissement hémodynamique\n\nContexte : antécédents de troubles mictionnels avec épisodes de cystites récidivantes, incontinence d'effort et urgences mictionnelles. Pas de sondage urinaire chronique.\n\nBilan diagnostique : symptomatologie fonctionnelle modérée (pollakiurie et brûlures mictionnelles) au décours de la décompensation cardiaque ; ECBU positif à Escherichia coli communautaire sensible aux bêta-lactamines usuelles ; CRP modérément élevée, procalcitonine basse ; absence d'argument pour une pyélonéphrite ou un sepsis grave (pas de fièvre élevée persistante, pas de douleur lombaire franche, hémocultures stériles).\n\nPrise en charge : antibiothérapie intraveineuse initiale par céphalosporine de 3ᵉ génération à posologie adaptée à l'insuffisance rénale, relayée après 3 jours par une antibiothérapie orale par amoxicilline-acide clavulanique pour une durée totale de 7 jours, avec bonne tolérance clinique (pas de diarrhée, pas de candidose). Renforcement des mesures d'hygiène mictionnelle, conseil sur l'hydratation adaptée au contexte cardiaque et éducation sur la nécessité de consulter précocement en cas de nouveaux signes infectieux urinaires.\n\nÉvolution : disparition des symptômes urinaires en moins de 72 heures, normalisation progressive du syndrome inflammatoire biologique. Aucun signe de complication systémique n'a été observé. Pas de poursuite de l'antibiothérapie à la sortie.\n\n- Insuffisance rénale chronique de stade 3 compliquée d'insuffisance rénale fonctionnelle et de troubles hydro-électrolytiques (hyper puis hyponatrémie)\n\nContexte : insuffisance rénale chronique modérée connue, avec facteurs de risque vasculaires multiples (hypertension, cardiopathie, âge avancé), traitement diurétique au long cours, antécédents d'épisodes d'insuffisance rénale fonctionnelle lors de décompensations cardiaques.\n\nBilan diagnostique : à l'admission, aggravation modérée de la créatininémie par rapport au bilan antérieur, compatible avec une insuffisance rénale fonctionnelle sur décompensation cardiaque et déshydratation extracellulaire relative ; hypernatrémie marquée liée à un déséquilibre apports-pertes (apports hydriques insuffisants, pertes rénales augmentées sous diurétiques). En cours de correction, survenue transitoire d'une hyponatrémie modérée liée au rééquilibrage hydrique et à l'adaptation du traitement diurétique. L'échographie rénale ne retrouve pas de cause obstructive.\n\nPrise en charge : adaptation des posologies des médicaments néphrotoxiques et éliminés par le rein (réduction transitoire de la dose de perindopril, adaptation des doses d'antibiotiques), correction progressive de l'hypernatrémie par apport hydrique contrôlé et ajustement fin de la diurèse, puis correction prudente de l'hyponatrémie secondaire. Surveillance rapprochée du ionogramme sanguin, de la créatininémie et de la diurèse.\n\nÉvolution : retour de la fonction rénale à des valeurs proches de la ligne de base au moment de la sortie ; normalisation de la natrémie ; maintien d'une kaliémie dans les limites de la normale. Un suivi biologique rapproché en ville a été programmé après la sortie.\n\n- Thrombophlébite superficielle du membre supérieur droit\n\nContexte : capital veineux fragile chez une patiente âgée, ayant nécessité plusieurs abord veineux périphériques pour la perfusion des traitements intraveineux.\n\nBilan diagnostique : au 7ᵉ jour d'hospitalisation, apparition d'une douleur, d'un cordon induré et d'un érythème le long d'une veine superficielle de l'avant-bras droit au point d'une perfusion récente, sans signe systémique associé. L'échodoppler veineux du membre supérieur droit ne retrouve pas de thrombose veineuse profonde.\n\nPrise en charge : ablation du cathéter en cause, mise au repos du membre atteint, traitement local par compresses tièdes et pommade à base d'héparine, poursuite de l'anticoagulation systémique pour fibrillation atriale.\n\nÉvolution : régression rapide de la symptomatologie en quelques jours, sans extension profonde ni complication embolique.\n\n- Troubles de la marche, chute à domicile et besoin d'assistance du fait d'une mobilité restreinte\n\nContexte : plusieurs facteurs de risque de chute coexistent : âge avancé, atteinte visuelle liée à la dégénérescence maculaire, sarcopénie débutante, douleurs lombaires sur ostéoporose, poly-pathologie cardio-vasculaire, hypotension orthostatique intermittente, environnement domestique comportant quelques obstacles (tapis, mobilier bas). Une chute récente au domicile est rapportée, sans traumatisme grave.\n\nBilan diagnostique : évaluation par l'équipe de kinésithérapie et d'ergothérapie. Tinetti à l'admission à 18/28, témoignant d'un risque de chute élevé, avec difficultés au demi-tour et à la marche en terrain irrégulier. Test de la station debout montrant une instabilité modérée sans vertige rotatoire. Recherche d'hypotension orthostatique mettant en évidence une baisse modérée de la pression systolique en position debout, sans malaise franc. Pas d'argument pour une neuropathie périphérique sévère, ni pour une myélopathie.\n\nPrise en charge : rééducation à la marche et au relevé du sol, renforcement musculaire des ceintures, apprentissage d'exercices d'équilibre ; adaptation de l'aide technique (recommandation d'un déambulateur plutôt que d'une simple canne pour l'extérieur) ; conseils d'ergothérapie pour sécuriser le domicile (suppression des tapis, amélioration de l'éclairage, barres d'appui dans la salle de bain) ; réévaluation du traitement antihypertenseur et ajustement pour limiter les épisodes d'hypotension orthostatique ; arrêt de l'hydroxyzine de recours en raison de son effet sédatif et anticholinergique.\n\nÉvolution : amélioration de la stabilité à la marche, Tinetti de sortie à 22/28, persistance d'un risque de chute nécessitant la poursuite d'une kinésithérapie en ville. Une augmentation des heures d'aide à domicile a été proposée et acceptée, avec surveillance des chutes à domicile.\n\n- Évaluation gériatrique globale (cognitif, locomoteur, social, nutritionnel\n\nSur le plan cognitif : à distance de l'épisode aigu, la patiente ne présente pas de syndrome confusionnel. Le MMSE à 27/30 est compatible avec l'absence de démence constituée, mais une plainte mnésique modérée et un trouble anxieux sous-jacent sont notés. Une surveillance en ville est recommandée, avec éventuelle orientation vers une consultation mémoire en cas d'aggravation.\n\nSur le plan locomoteur : la fragilité motrice est confirmée avec diminution de la vitesse de marche, sarcopénie débutante et risque de chute significatif. Un programme de rééducation motrice et d'entretien musculaire est prescrit à la sortie, assorti de recommandations d'activité physique adaptée.\n\nSur le plan social : la patiente souhaite maintenir son domicile, ce qui apparaît envisageable sous réserve de renforcer les aides humaines et de sécuriser l'environnement. Une coordination avec l'assistante sociale et le médecin traitant a permis d'organiser une augmentation du temps d'aide à domicile et la poursuite du passage infirmier.\n\nSur le plan nutritionnel : le bilan met en évidence une malnutrition protéino-énergétique modérée, liée à des apports insuffisants, à la fatigue et à la dyspnée préalables à l'hospitalisation. Une prise en charge nutritionnelle a été mise en place : conseils diététiques adaptés (petites portions fractionnées, enrichissement des repas en protéines et calories), introduction d'une complémentation nutritionnelle orale hyperprotéinée biquotidienne, prise en charge bucco-dentaire avec ajustement de la prothèse et traitement local des douleurs gingivales. La fiche alimentaire sur 3 jours réalisée en fin de séjour montre des apports améliorés (> 80 % des besoins estimés). Le poids est stabilisé sur la fin d'hospitalisation. La complémentation est poursuivie à la sortie avec réévaluation en ville.\n\nTraitement de sortie\n\n- furosémide 40 mg le matin avec possibilité d'adaptation ponctuelle selon le poids et les œdèmes après avis médical\n\n- spironolactone 25 mg le matin\n\n- perindopril 2 mg le matin (dose réévaluée en fonction de la fonction rénale)\n\n- bisoprolol 2,5 mg le matin\n\n- apixaban 2,5 mg deux fois par jour\n\n- atorvastatine 20 mg le soir\n\n- sertraline 25 mg le matin\n\n- paracétamol 1 g jusqu'à 3 fois par jour si douleurs\n\n- macrogol 1 à 2 sachets/jour selon le transit\n\n- complément nutritionnel oral hyperprotéiné 2 briques par jour\n\n- vitamine D selon le schéma trimestriel.\n\nTraitements arrêtés ou modifiés : arrêt de l'hydroxyzine de recours en raison du risque de sédation et de confusion ; ajustement à la baisse transitoire de la dose de perindopril au cours de l'hospitalisation avec réintroduction prudente ; rappel des règles d'utilisation raisonnée des diurétiques (ne pas augmenter de sa propre initiative sans avis médical).\n\nUn suivi biologique (fonction rénale, ionogramme sanguin) est recommandé à 7--10 jours de la sortie, puis selon l'avis du médecin traitant. Une consultation cardiologique de réévaluation est proposée dans les 3 à 6 mois. Une poursuite de la kinésithérapie et de la prise en charge nutritionnelle en ville est organisée.\n\nConclusion\n\nInsuffisance cardiaque congestive sur cardiopathie hypertensive et fibrillation atriale : décompensation aiguë avec insuffisance respiratoire hypoxémique modérée survenue dans un contexte de déséquilibre hydrosodé et d'infection urinaire ; bonne réponse au traitement diurétique et à la restriction hydrosodée, avec désengorgement clinique, sevrage de l'oxygène et retour à un état stable. Surveillance en ville du poids, de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque et de la fonction rénale.\n\nInfection urinaire communautaire à Escherichia coli : épisode de cystite fébrile simple, documentée à l'ECBU, traitée 7 jours par antibiothérapie adaptée à la fonction rénale, avec évolution rapidement favorable sans complication systémique. Pas d'antibiothérapie poursuivie à la sortie.\n\nInsuffisance rénale chronique de stade 3 avec épisode d'insuffisance rénale fonctionnelle et troubles hydro-électrolytiques : aggravation transitoire de la fonction rénale et hypernatrémie à l'admission, corrigées par l'ajustement des apports hydriques et des traitements ; normalisation secondaire de la natrémie et retour à la fonction rénale de base. Contrôle biologique rapproché recommandé.\n\nTroubles de la marche, chute à domicile et besoin d'assistance pour la mobilité : risque de chute élevé objectivé par les tests d'équilibre, amélioré par une rééducation motrice et l'adaptation des aides techniques ; maintien d'un risque résiduel nécessitant la poursuite de la kinésithérapie, la sécurisation du domicile et l'augmentation des aides à domicile.\n\nMalnutrition protéino-énergétique modérée : statut nutritionnel altéré à l'admission, pris en charge par une complémentation orale, l'enrichissement des repas et la prise en charge bucco-dentaire ; amélioration des apports et stabilisation pondérale en fin de séjour ; poursuite de la stratégie nutritionnelle recommandée en ville avec réévaluation régulière.\n\nSignataire : Dr Yves Tomasello.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Gilda Hyvernaud, âgée de 59 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 12/09/2024 au 16/09/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour prise en charge pluridisciplinaire de douleurs chroniques invalidantes des membres inférieurs et céphalées, avec majoration récente, retentissement fonctionnel important et difficultés à l'équilibre de l'analgésie au domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\n\n- Hypertension artérielle essentielle connue depuis une dizaine d'années, traitée et globalement bien contrôlée.\n\n- Fibrillation auriculaire permanente non emboligène, sous anticoagulant oral direct avec bonne tolérance\n\n- Diabète de type 2 non insulino-traité, avec neuropathie périphérique sensitive débutante aux pieds.\n\n- Cancer du sein droit de phénotype luminal, traité par chirurgie, radiothérapie et hormonothérapie, compliqué secondairement de métastases osseuses multiples (rachis dorsal, bassin, fémurs) actuellement sous traitement oncologique de maintenance et traitement osseux spécifique.\n\n- Gonarthrose bilatérale documentée radiologiquement, évoluant depuis plusieurs années, avec poussées douloureuses intermittentes.\n\n- Douleurs chroniques de cheville et pied droits\n\n- Migraine avec aura depuis l'âge de 20 ans\n\n- Céphalées de tension quotidiennes depuis plusieurs années, en lien avec un contexte anxieux et un probable surconsommation antalgique de palier I.\n\n- Trouble anxieux et thymique subsyndromique dans un contexte de séparation conjugale conflictuelle.\n\nAntécédents chirurgicaux\nTumorectomie mammaire droite avec curage axillaire il y a 5 ans.\nChirurgie de varices des membres inférieurs il y a une dizaine d'années.\nArthroscopie de genou gauche pour méniscectomie partielle à l'âge de 50 ans.\nCésariennes segmentaires pour les deux grossesses.\n\nAntécédents familiaux\nMère décédée d'un cancer du sein à l'âge de 68 ans.\nPère décédé d'un infarctus du myocarde à 72 ans, diabétique de type 2.\nPas d'antécédent familial connu de maladie neurologique dégénérative.\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nMadame Hyvernaud est divorcée depuis trois ans dans un contexte de séparation conflictuelle, situation source de tensions familiales persistantes. Elle vit seule dans un appartement au 2ᵉ étage avec ascenseur, en milieu semi-urbain. Elle a deux enfants, dont une fille vivant à proximité, se rendant environ une fois par semaine au domicile, et un fils résidant dans une autre région, en contact essentiellement téléphonique.\n\nAncienne secrétaire administrative, elle est actuellement en invalidité de longue durée du fait de sa pathologie oncologique et de ses douleurs chroniques.\n\nSur le plan de l'autonomie :\n\nADL à 5,5/6 : toilette nécessitant une aide partielle pour la douche (0,5), habillage autonome avec lenteur (1), continence préservée (1), transferts lit--fauteuil réalisés seule (1), déplacement au domicile avec canne simple (1), alimentation autonome (1).\n\nIADL à 4/8 : gestion du téléphone (1), préparation des repas simples (1), gestion des médicaments partiellement déficitaire avec oublis fréquents (0), gestion budgétaire assurée mais anxiogène (1), courses devenues difficiles en raison des douleurs et de la fatigabilité (0), ménage limité aux gestes essentiels (0), utilisation des transports en commun très limitée (0), capacité à sortir seule dans le quartier pour de courtes distances (1).\n\nUne aide à domicile intervient 3 heures par semaine pour le ménage et les courses lourdes. Il n'y a pas de passage infirmier libéral habituel.\n\nTabac : ancienne fumeuse, sevrée depuis plus de 10 ans.\nAlcool : consommation occasionnelle très modérée.\nPas de consommation de toxiques illicites.\n\nSur le plan gynéco-obstétrical, elle est G2P2, ménopausée spontanément à 50 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nParacétamol 1 g, trois prises par jour\nTramadol 50 mg, une à deux gélules par jour en prise irrégulière selon les douleurs.\nIbuprofène 400 mg, jusqu'à deux comprimés par jour, pris en automédication lors des poussées douloureuses, sans protection gastrique.\nAmitriptyline 10 mg, un comprimé le soir, pour céphalées de tension et douleurs neuropathiques.\nSumatriptan 50 mg, un comprimé à la demande en cas de crise migraineuse (prise évaluée à 4--6 comprimés par mois).\nMetformine 850 mg, un comprimé matin et soir.\nGliclazide LP 60 mg, un comprimé le matin.\nRamipril 5 mg, un comprimé le soir.\nBisoprolol 2,5 mg, un comprimé le matin.\nApixaban 5 mg, un comprimé matin et soir.\nLetrozole 2,5 mg, un comprimé par jour.\nSupplémentation en vitamine D mensuelle.\n\nL'observance est décrite comme incomplète, en particulier pour les antalgiques de fond et les antidiabétiques oraux.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis plusieurs années, la patiente présente des douleurs chroniques, initialement mécaniques, des genoux, puis progressivement des chevilles et des pieds. L'apparition des métastases osseuses a majoré ces douleurs avec un caractère à la fois mécanique et inflammatoire, parfois nocturne.\n\nDepuis environ six mois, la patiente décrit une majoration nette de l'intensité douloureuse avec EVA régulièrement à 7--8/10, une limitation croissante du périmètre de marche (moins de 100 mètres sans pause) et des difficultés à accomplir les activités de la vie quotidienne. Elle signale des réveils nocturnes en lien avec les douleurs et une fatigue diurne importante. Dans ce contexte, les prises d'antalgiques se sont multipliées, en particulier le paracétamol et l'ibuprofène en automédication.\n\nParallèlement, elle décrit une augmentation de la fréquence des céphalées quotidiennes, à type de bandeau serrant, bilatérales, non pulsatiles, volontiers en fin de journée, et la persistance de crises migraineuses avec aura visuelle environ deux fois par mois. Elle rapporte une consommation quasi quotidienne de paracétamol et plus de 10 comprimés de sumatriptan par mois au cours des derniers mois, suggérant un probable syndrome de céphalées par surconsommation médicamenteuse.\n\nLes semaines précédant l'hospitalisation, le médecin traitant et l'oncologue ont constaté l'échec des adaptations antalgiques de ville (augmentation des doses de tramadol, ajout d'amitriptyline) et le retentissement fonctionnel majeur, avec un moral en berne et une réduction progressive des sorties. Une hospitalisation programmée en médecine gériatrique a été proposée pour évaluation globale, optimisation de la prise en charge de la douleur, réadaptation fonctionnelle et bilan psycho-social.\n\nLa patiente s'est présentée aux urgences sur rendez-vous dédié. À l'arrivée, les constantes étaient stables, sans signe d'urgence vitale. Une première évaluation de la douleur a retrouvé une EVA à 8/10 au genou droit et aux lombes, des céphalées de tension à 5/10, sans signe neurologique focal ni syndrome méningé. L'ECG confirmait une fibrillation auriculaire permanente bien contrôlée. Un bilan biologique initial (NFS, ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan hépatique, CRP) ne montrait pas de syndrome inflammatoire franc ni de décompensation métabolique aiguë. La patiente a été transférée secondairement dans le service de Médecine Gériatrique pour poursuite du bilan et de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nÀ l'admission en service, la patiente est consciente, orientée dans le temps et l'espace, en bon contact, mais avec un faciès douloureux et anxieux.\n\nConstantes vitales : température 36,7 °C, pression artérielle 138/82 mmHg, fréquence cardiaque 78/min irrégulière, fréquence respiratoire 16/min, saturation en oxygène 97 % à l'air ambiant. Poids 72 kg pour 1,62 m, soit un IMC à 27,4 kg/m², avec perte pondérale rapportée de 3 kg en 6 mois.\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits du cœur irréguliers, pas de souffle significatif, pas de signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. Pas d'œdème des membres inférieurs. Pouls périphériques présents et symétriques.\n\nExamen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, symétrique, sans râles ni sibilants.\n\nExamen abdominal : abdomen souple, indolore, sans masse ni hépatosplénomégalie, bruits hydro-aériques présents. Pas de douleur à la percussion vertébrale.\n\nAppareil locomoteur : genoux douloureux à la mobilisation, craquements patellaires, douleur à la palpation de l'interligne fémoro-tibial interne bilatéral, sans épanchement articulaire net. Cheville droite sensible à la palpation des malléoles et de l'arche interne du pied, sans signe inflammatoire franc. Douleur lombaire diffuse à la palpation paravertébrale. La marche est possible avec une canne simple sur quelques mètres, avec boiterie antalgique et appui raccourci à droite. Le test de lever de chaise est ralenti avec nécessité d'appui des membres supérieurs.\n\nExamen neurologique : vigilance normale, pas de déficit moteur ni sensitif focal. Réflexes ostéotendineux symétriques. Pas de syndrome cérébelleux ni extrapyramidal. Sensibilité distale légèrement diminuée en chaussettes aux deux pieds.\n\nCutané : pas de plaie ni d'escarre. Peau fine, sèche, avec quelques ecchymoses en lien avec l'anticoagulant.\n\nSur le plan cognitif et thymique, le Mini-Mental State Examination (MMSE) à l'entrée est à 29/30, sans trouble cognitif significatif. La MiniGDS met en évidence des scores limite, en lien avec la douleur et la situation sociale.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie\nHémoglobine 11,5 g/dL, leucocytes et plaquettes dans les limites. Ionogramme sanguin stable, créatininémie dans les normes, DFG conservé, bilan hépatique sans anomalie significative. CRP à 18 mg/l. Glycémie à jeun modérément élevée, hémoglobine glyquée à 7,8%.\n\nImagerie\nLes imageries antérieures ont été reprises (scanner corps entier et scintigraphie osseuse) confirmant l'existence de métastases osseuses multiples, sans progression évidente récente. Une radiographie des genoux réalisée durant le séjour confirme une gonarthrose tricompartmentale bilatérale, plus marquée à droite, avec pincement fémoro-tibial interne et ostéophytes marginaux. Une radiographie ciblée de la cheville et du pied droits retrouve des remaniements dégénératifs et un trouble de l'arche plantaire, sans fracture ni lésion aiguë.\n\nECG de contrôle confirme la fibrillation auriculaire permanente.\n\nUne évaluation par l'équipe de la consultation douleur et la kinésithérapie a été réalisée dans les premiers jours du séjour, avec évaluation systématique des scores de douleur, du retentissement fonctionnel et des stratégies antalgiques déjà mises en œuvre.\n\nEvolution dans le service\n\nDouleurs chroniques pluri-factorielles (métastases osseuses, gonarthrose, douleurs de cheville et pied, migraines et céphalées de tension) avec retentissement fonctionnel et psycho-social\n\nContexte\nLa patiente présente des douleurs chroniques complexes d'origine mixte : douleurs nociceptives osseuses sur métastases, douleurs mécaniques articulaires sur arthrose et troubles statiques, douleurs neuropathiques distales en lien avec le diabète et les traitements, et céphalées mixtes (migraine et céphalées de tension). Ces douleurs s'inscrivent dans un contexte d'anxiété, de sommeil perturbé et de situation familiale déstabilisante.\n\nBilan diagnostique\nL'analyse clinique et l'imagerie ont permis d'éliminer une complication aiguë. L'absence de syndrome inflammatoire biologique, la stabilité des images osseuses antérieures et l'examen neurologique normal ont conforté cette orientation. Pour les céphalées, la clinique est compatible avec la coexistence d'une migraine avec aura et de céphalées de tension, aggravées par une surconsommation de traitements de crise.\n\nPrise en charge\nLa stratégie antalgique a été revue de manière globale, en tenant compte des comorbidités cardiovasculaires et métaboliques et des risques liés à l'automédication.\nLes anti-inflammatoires non stéroïdiens ont été arrêtés en raison du risque rénal, digestif et hémorragique associé à l'anticoagulation. Le schéma analgésique a été restructuré avec maintien du paracétamol à dose adaptée (1 g trois fois par jour, en respectant la dose maximale journalière), introduction d'un antalgique opioïde de palier III à faible dose (morphine à libération prolongée 10 mg matin et soir), avec morphine à libération immédiate à faible dose en cas de douleurs paroxystiques. Le tramadol a été progressivement arrêté pour éviter la redondance d'opioïdes et limiter les effets indésirables.\nPour la composante neuropathique et les troubles du sommeil, l'amitriptyline a été maintenue et légèrement majorée en fin de séjour (25 mg le soir), avec une bonne tolérance. Une éducation aux signes d'alerte d'une sur-sédation a été réalisée. L'opportunité d'introduire un antiépileptique de type prégabaline a été discutée et reportée à une réévaluation ultérieure en consultation douleur afin de limiter les introductions médicamenteuses simultanées.\nPour les céphalées, un sevrage progressif de la surconsommation d'antalgiques de palier I et des triptans a été initié, en encadrant les prises de sumatriptan et en renforçant les mesures non médicamenteuses (relaxation, hygiène de sommeil). La prophylaxie de la migraine par bêtabloquant déjà en place (bisoprolol) a été poursuivie. Un relais avec une consultation de neurologie spécialisée et de consultation douleur a été organisé.\nLa prise en charge non médicamenteuse : séances quotidiennes de kinésithérapie centrées sur la mobilisation douce, le renforcement musculaire des membres inférieurs, l'apprentissage de postures antalgiques et l'adaptation de la marche avec canne. Une évaluation podologique a été réalisée, avec recommandation de semelles orthopédiques et de chaussures adaptées. Des séances d'éducation thérapeutique axées sur la compréhension des mécanismes de la douleur chronique, des modalités de prise des médicaments et des mesures d'auto-gestion de la douleur ont été menées.\n\nÉvolution\nAu cours du séjour, on observe une amélioration progressive de l'intensité douloureuse, avec une EVA moyenne passant de 8/10 à 3--4/10 au repos et 5/10 à la marche. La tolérance du schéma opioïde est satisfaisante, sans nausées ni confusion, avec simple constipation débutante prise en charge précocement par un laxatif systématique. La qualité du sommeil s'améliore, avec diminution des réveils nocturnes liés à la douleur. Les céphalées quotidiennes demeurent présentes mais de moindre intensité ; la patiente adhère au principe de réduction progressive des prises de crise. Sur le plan fonctionnel, elle peut à la sortie parcourir un couloir d'environ 50 mètres avec canne et pauses, avec une meilleure confiance dans ses déplacements. Le moral reste fragile, mais la patiente se dit soulagée de disposer d'un projet de prise en charge clair.\n\nComorbidités cardiovasculaires et métaboliques (fibrillation auriculaire permanente, hypertension artérielle, diabète de type 2)\n\nContexte\nLa patiente est suivie en ville pour une fibrillation auriculaire permanente, une hypertension artérielle et un diabète de type 2. Avant l'hospitalisation, le suivi était régulier mais la prise médicamenteuse parfois inconstante, en particulier lors des poussées douloureuses.\n\nBilan diagnostique\nLes bilans réalisés confirment une stabilité de la fonction rénale et l'absence de complication aiguë cardiovasculaire ou d'hypoglycémie sévère. La tension artérielle est restée globalement dans la cible au cours du séjour. L'ECG ne montre pas d'aggravation rythmique. Le diabète apparaît modérément contrôlé, sans acidocétose ni déséquilibre aigu.\n\nPrise en charge\nLe traitement antihypertenseur et le bêtabloquant ont été maintenus aux mêmes posologies. L'anticoagulation orale a été poursuivie, avec rappel des mesures de prévention des chutes et des signes évocateurs d'hémorragie sous anticoagulant. Les antidiabétiques oraux ont été maintenus, avec renforcement des conseils hygiéno-diététiques et rappel de l'importance de la régularité des prises.\n\nÉvolution\nLes constantes sont restées stables pendant le séjour, sans épisode d'hypotension symptomatique ni de déséquilibre glycémique majeur. Aucune modification thérapeutique lourde n'a été jugée nécessaire, hormis la ré-explication du schéma, la simplification des horaires de prise et la remise d'un plan de traitement écrit. Un courrier de synthèse a été adressé au médecin traitant pour poursuite de la surveillance tensionnelle, glycémique et rythmique.\n\nSituation psycho-sociale, douleur chronique et santé mentale\n\nContexte\nLa séparation conjugale et les tensions familiales ont été clairement identifiées comme des facteurs aggravants de la perception douloureuse, favorisant l'isolement et la baisse de l'estime de soi. La douleur chronique a un retentissement important sur l'humeur, le sommeil et les interactions sociales.\n\nBilan diagnostique\nL'évaluation psychologique a mis en évidence une symptomatologie anxio-dépressive légère à modérée, sans idée suicidaire structurée, mais avec une grande lassitude et une impression de perte de contrôle face à la maladie.\n\nPrise en charge\nUn entretien avec la psychologue de l'unité a été réalisé, permettant de travailler sur l'expression de la douleur et des émotions associées, et d'introduire des notions de gestion du stress. Une orientation vers un suivi psychologique ambulatoire a été proposée et acceptée, avec relais vers la structure de secteur. L'assistante sociale a été sollicitée pour évaluer les besoins en aides humaines supplémentaires à domicile (extension éventuelle de l'aide ménagère, aide pour les courses et les démarches administratives) et pour informer la patiente sur ses droits sociaux (invalidité, aménagement du travail interrompu, aides financières possibles).\n\nÉvolution\nLa patiente a exprimé un certain soulagement d'avoir pu verbaliser ses difficultés et de se voir proposer un accompagnement structuré. Aucune modification médicamenteuse psychotrope n'a été introduite durant ce court séjour, l'objectif étant de stabiliser d'abord la douleur et d'engager une prise en charge psychologique en ville.\n\nÉvaluation gériatrique standardisée (cognitif, locomoteur, social, nutritionnel)\n\nSur le plan cognitif\nL'évaluation cognitive est rassurante, sans argument pour un trouble neurocognitif majeur. Les difficultés de concentration rapportées semblent principalement liées à la douleur et à la fatigue.\n\nSur le plan locomoteur\nLa mobilité est altérée par les douleurs et l'appréhension de la chute. Le test de lever de chaise et le test de marche montrent une vitesse de marche ralentie et un risque de chute accru. L'utilisation de la canne simple est correcte mais nécessite d'être systématisée à domicile. Un programme de rééducation en ambulatoire a été proposé pour poursuivre le travail sur le renforcement musculaire, l'équilibre et la sécurisation de la marche.\n\nSur le plan nutritionnel\nL'IMC est en zone de surpoids modéré, mais la patiente rapporte une perte de poids récente de 3 kg en 6 mois et une diminution de l'appétit en lien avec la douleur. L'examen bucco-dentaire est rassurant, sans lésion majeure ni mycose évidente. Une fiche de suivi alimentaire sur trois jours, complétée durant le séjour, suggère une légère réduction des apports protéiques. Des conseils nutritionnels simples ont été délivrés, insistant sur la fractionnement des repas, l'enrichissement protéino-calorique adapté au contexte oncologique et l'hydratation régulière. Un suivi nutritionnel en ville est recommandé, en lien avec le médecin traitant et, si besoin, une diététicienne.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement de la douleur\nParacétamol 1 g, un comprimé trois fois par jour, en respectant la dose maximale de 3 g par 24 heures.\nMorphine à libération prolongée 10 mg, un comprimé matin et soir, à prendre à heures fixes.\nMorphine à libération immédiate 5 mg, un comprimé en cas de douleur paroxystique, avec un maximum de 4 prises par 24 heures, en respectant l'intervalle minimal entre deux prises.\nAmitriptyline 25 mg, un comprimé le soir.\nSumatriptan 50 mg, un comprimé en cas de crise migraineuse typique, en limitant à un maximum de 8 comprimés par mois, avec recommandation de consulter en cas de persistance des crises.\n\nTraitement cardiovasculaire et métabolique\nRamipril 5 mg, un comprimé le soir.\nBisoprolol 2,5 mg, un comprimé le matin.\nApixaban 5 mg, un comprimé matin et soir.\nMetformine 850 mg, un comprimé matin et soir.\nGliclazide LP 60 mg, un comprimé le matin.\n\nTraitement oncologique\nLetrozole 2,5 mg, un comprimé par jour, selon schéma oncologique en cours.\nSupplémentation en vitamine D selon les modalités antérieures.\n\nAutres\nLaxatif osmotique type macrogol, un à deux sachets par jour à adapter en fonction du transit, instauré systématiquement en prévention de la constipation liée aux opioïdes.\n\nTraitements arrêtés ou modifiés\nArrêt de l'ibuprofène et des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens en raison du risque rénal, digestif et hémorragique. Arrêt progressif du tramadol, remplacé par la morphine à libération prolongée, mieux adaptée à la prise en charge d'une douleur chronique sévère dans ce contexte. L'amitriptyline a été majorée à 25 mg le soir.\n\nConclusion\n\nDouleurs chroniques pluri-factorielles liées à des métastases osseuses, une arthrose des genoux et des troubles statiques des pieds, associées à des céphalées mixtes : douleurs anciennement insuffisamment contrôlées, sans complication aiguë identifiée durant le séjour. Mise en place d'un schéma antalgique de palier III à faible dose, adjuvants adaptés et prise en charge non médicamenteuse (kinésithérapie, éducation thérapeutique, podologie). Amélioration nette de l'intensité douloureuse et du sommeil. À poursuivre et réévaluer en consultation douleur et en neurologie.\n\nComorbidités cardiovasculaires et diabète de type 2 : situation stabilisée durant le séjour, traitements poursuivis et simplifiés, contrôle tensionnel et métabolique correct. Surveillance à maintenir en ville par le médecin traitant, avec réévaluation de l'équilibre glycémique et tensionnel à 3--6 mois.\n\nSituation psycho-sociale : souffrance psychologique en lien avec la maladie chronique et la séparation conjugale. Entretiens réalisés avec la psychologue, relais ambulatoire organisé. Interventions de l'assistante sociale pour renforcer les aides à domicile et informer sur les droits sociaux. À poursuivre dans le cadre du suivi de secteur.\n\nÉvaluation gériatrique (adaptée à l'âge) : fonctions cognitives préservées, locomotion limitée par la douleur avec risque de chute augmenté, réseau social restreint mais existant, statut nutritionnel globalement conservé mais à surveiller du fait d'une perte pondérale récente et de l'anorexie liée à la douleur. Poursuite des mesures de prévention des chutes, du programme de rééducation et du suivi nutritionnel recommandée.\n\nSignataire : Dr Alaysa Robineau.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00141 | 00141 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Jean-Jacques Gese, âgé de 81 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/09/2023 au 13/09/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour malaise avec perte de connaissance brève et chute à domicile, dans un contexte de vertiges au lever et d'asthénie récente.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle ancienne. Diabète de type 2 non insulino-requérant. Bronchopneumopathie chronique obstructive stade modéré, sevrage tabagique ancien. Insuffisance rénale chronique modérée. Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré connu. Dénutrition sévère. Carence en vitamine D connue. Antécédent d'embolie pulmonaire en 2018 justifiant une anticoagulation au long cours. Chutes anciennes isolées sans fracture.\n\nAntécédents chirurgicaux : Cholécystectomie laparoscopique ancienne. Prothèse totale de hanche droite. Chirurgie de la cataracte bilatérale.\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : Père décédé d'infarctus du myocarde à 65 ans. Mère décédée d'accident vasculaire cérébral à 78 ans.\n\nMode de vie\n\nPatient retraité, ancien artisan maçon. Vit avec son épouse au 2e étage sans ascenseur dans un appartement en milieu urbain. Deux enfants vivant à proximité, passages hebdomadaires.\n\nADL à 5,5/6 : toilette 0,5 (aide partielle), habillage 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1, alimentation 1.\n\nIADL à 3/8 : téléphone 1, utilisation des transports 0, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, gestion du linge 1, prise des médicaments 1, gestion du budget 0.\n\nBénéficie d'une aide à domicile trois fois par semaine pour l'entretien du logement et les courses. Passage IDE deux fois par semaine pour douche, surveillance tensionnelle et observance thérapeutique.\n\nMarche habituellement avec canne simple, périmètre de marche d'environ 200 à 300 mètres, antécédent de deux chutes dans l'année sans fracture.\n\nTabac : ancien fumeur à environ 40 paquets-années, sevré depuis 5 ans. Alcool : consommation ponctuelle modérée, un verre de vin par jour. Pas d'autre toxique rapporté.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg, 1 comprimé matin et soir.\n\nMetformine 850 mg, 1 comprimé matin et soir.\n\nAmlodipine 5 mg, 1 comprimé le matin.\n\nHydrochlorothiazide 25 mg, 1 comprimé le matin.\n\nBisoprolol 2,5 mg, 1 comprimé le matin.\n\nTiotropium inhalé 18 µg, 1 gélule inhalée par jour.\n\nAssociation salmétérol/fluticasone 25/250 µg, 2 bouffées matin et soir.\n\nAtorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir.\n\nOméprazole 20 mg, 1 gélule le matin.\n\nSupplémentation en vitamine D 100 000 UI per os tous les 3 mois (dernière prise non récente selon le patient).\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 3 à 4 jours, installation d'une asthénie, d'une anorexie avec baisse des apports hydriques, sensation de vertiges au lever. Le jour de l'admission, survenue d'un malaise brutal lors du lever d'un fauteuil, avec flou visuel puis perte de connaissance brève estimée à quelques secondes, chute au sol. Pas de mouvements anormaux, pas de morsure de langue, pas de perte d'urines rapportée. Retrouvé au sol par l'épouse, conscient à la reprise, très fatigué, sans déficit focal perçu.\n\nPas de douleur thoracique ni oppression, pas de dyspnée aiguë, pas de fièvre, pas de céphalée inhabituelle. Ecchymose de la hanche gauche sans impotence fonctionnelle majeure.\n\nLe médecin traitant, appelé au domicile, retrouve une hypotension orthostatique marquée et oriente le patient dans le service de médecine gériatrique.\n\nExamen clinique :\n\nTension artérielle couchée 110/60 mmHg, debout 85/50 mmHg à la 3e minute. Fréquence cardiaque 56/min régulière. Fréquence respiratoire 18/min. Température 36,6 °C. SpO2 95 % en air ambiant. Poids 52 kg pour 1,72 m, IMC 17,5 kg/m².\n\nPatient conscient, orienté, discours cohérent, pas de syndrome confusionnel. MMSE à 27/30. Facies fatigué, muqueuses sèches.\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de galop, souffle systolique éjectionnel discret au foyer aortique, pas de frottement. Auscultation pulmonaire : murmure vésiculaire conservé, quelques sibilants discrets aux bases, pas de crépitants. Pas de signe de lutte respiratoire.\n\nAbdomen souple, indolore, sans masse palpable. Pas de hépatosplénomégalie. Bruits hydroaériques présents. Pas de globe vésical.\n\nExamen neurologique : motricité et sensibilité conservées aux quatre membres, pas de déficit focal, pas de syndrome cérébelleux, pas de signe méningé. Index de Tinetti à 18/28, traduisant une instabilité posturale modérée et un risque de chute.\n\nExamen locomoteur : douleur modérée à la palpation de la hanche gauche, mobilité conservée, pas de raccourcissement ni rotation du membre inférieur, pas de douleur rachidienne. Pas d'escarre, peau fine avec ecchymoses des membres.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'admission : hémoglobine 11,5 g/dL, VGM 90 fL, plaquettes 230 G/L, leucocytes 7,5 G/L. Ionogramme sanguin : sodium 138 mmol/L, potassium 3,9 mmol/L, chlorures 100 mmol/L. Urée 14 mmol/L, créatinine 150 µmol/L (clairance estimée à 35 mL/min, en hausse par rapport au bilan antérieur). Glycémie 7,8 mmol/L. CRP 4 mg/L. Bilan hépatique dans les normes. Bilan de coagulation adapté au traitement anticoagulant. Albumine 30 g/L, compatible avec une dénutrition.\n\nECG : rythme sinusal, fréquence 55/min, intervalle PR à 240 ms compatible avec un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, QRS fins, pas de trouble de repolarisation significatif.\n\nSurveillance télémétrique de 48 heures : pas de pause sinusale, pas de tachyarythmie ventriculaire ou supraventriculaire significative, pas de bloc auriculo-ventriculaire de haut degré.\n\nRadiographie du bassin et de la hanche gauche : pas de fracture, simple contusion des parties molles.\n\nScanner cérébral sans injection réalisé en urgence en raison du traitement anticoagulant : pas d'hémorragie intracrânienne, pas de lésion ischémique aiguë. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse et leucoaraïose modérée.\n\nÉchocardiographie transthoracique : fonction systolique ventriculaire gauche conservée, fraction d'éjection estimée à 60 %. Hypertrophie ventriculaire gauche modérée. Absence de sténose valvulaire significative. Insuffisance mitrale minime. Pression artérielle pulmonaire systolique modérément augmentée.\n\nExploration orthostatique répétée : chute tensionnelle systolique supérieure à 20 mmHg à la 3e minute du passage en position debout, reproduisant les symptômes de vertiges.\n\nGaz du sang en air ambiant : PaO2 légèrement abaissée, PaCO2 normale à légèrement augmentée, pH normal, sans trouble aigu de l'équilibre acido-basique. Radiographie thoracique : distension thoracique compatible avec BPCO, pas de foyer de pneumopathie.\n\nEvolution dans le service\n\n- Syncope avec chute dans un contexte d'hypotension orthostatique, de déshydratation et de maladie de conduction cardiaque mineure chez patient sous anticoagulant\n\nContexte : premier épisode de syncope chez un patient âgé polypathologique, sous traitement antihypertenseur combiné et diurétique, anticoagulé pour antécédent thromboembolique, avec baisse récente des apports hydriques et amaigrissement.\n\nBilan diagnostique : hypotension orthostatique clairement objectivée, insuffisance rénale fonctionnelle sur déshydratation, absence d'argument pour cause neurologique centrale (scanner cérébral normal en aigu), absence d'argument pour cause rythmique sévère (télémétrie sans trouble significatif), absence de signe de cardiopathie ischémique aiguë. Pas de fracture secondaire à la chute.\n\nPrise en charge : remplissage vasculaire prudent par voie intraveineuse les premières 48 heures, puis relais par réhydratation orale encouragée. Réévaluation et adaptation du traitement antihypertenseur : arrêt de l'hydrochlorothiazide, diminution de la dose d'amlodipine, maintien du bêtabloquant à faible dose compte tenu du bloc auriculo-ventriculaire du premier degré et de l'absence de bradycardie symptomatique. Maintien de l'anticoagulation par apixaban en l'absence de traumatisme crânien et d'hémorragie intracrânienne. Mise en place de mesures de prévention des chutes : orthostatisme progressif, consignes de lever fractionné, chaussures fermées, canne adaptée, séance de kinésithérapie de rééducation à la marche et à l'équilibre. Information du patient et de l'épouse sur la conduite à tenir en cas de nouveau malaise.\n\nÉvolution : amélioration progressive de la tension artérielle et disparition des vertiges au lever. Normalisation de la créatininémie vers les valeurs antérieures. Aucune nouvelle syncope ni chute pendant le séjour. Marche sécurisée avec canne simple, sous surveillance, sur de courtes distances. Critères de sortie jugés remplis après neuf jours : stabilité hémodynamique, absence de malaise, autonomie fonctionnelle proche de l'état antérieur avec aides.\n\n- Dénutrition protéino-énergétique et carence en vitamine D chez sujet âgé fragile\n\nContexte : pertes de poids évaluées à environ 7 kg en 6 mois, diminution de l'appétit, IMC à 17,5 kg/m², poly-pathologie, isolement relatif aux IADL.\n\nBilan diagnostique : IMC bas, albuminémie abaissée, interrogatoire confirmant la baisse des apports, absence de cause organique aiguë évidente (bilan inflammatoire peu perturbé, pas de syndrome tumoral clinique). Carence martiale significative non retrouvée, carence en vitamine D confirmée sur dosage antérieur.\n\nPrise en charge : avis diététique avec prescription d'enrichissement alimentaire systématique des repas. Mise en place de compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotéiques deux fois par jour. Organisation d'un suivi diététique en ville via le médecin traitant. Reprise d'une supplémentation en vitamine D par dose de charge pendant l'hospitalisation, puis schéma d'entretien trimestriel. Réévaluation des apports hydriques journaliers avec objectifs adaptés.\n\nÉvolution : reprise progressive de l'appétit au cours du séjour, amélioration des apports oraux, tolérance satisfaisante des compléments nutritionnels. Poids stable sur la courte durée de l'hospitalisation. Plan d'enrichissement alimentaire et compléments poursuivis à la sortie avec relais par les aidants et le médecin traitant.\n\n- Comorbidités chroniques : BPCO, diabète de type 2 et insuffisance rénale chronique modérée\n\nContexte : BPCO connue, ancien fumeur sevré, dyspnée d'effort stable ; diabète de type 2 traité par metformine ; insuffisance rénale chronique modérée préexistante, aggravée transitoirement par la déshydratation.\n\nBilan diagnostique : examen respiratoire stable, radiographie thoracique sans foyer infectieux, gaz du sang sans décompensation respiratoire aiguë. Glycémies capillaires globalement satisfaisantes durant le séjour. Créatinine initialement élevée puis en amélioration après réhydratation.\n\nPrise en charge : poursuite du traitement inhalé de fond de la BPCO avec éducation à l'inhalation. Kinésithérapie respiratoire simple. Adaptation du traitement du diabète au profil glycémique et à la fonction rénale, avec réduction de la posologie de metformine. Surveillance rapprochée de la fonction rénale et de la kaliémie pendant la phase de réhydratation. Maintien de la statine et des mesures hygiéno-diététiques.\n\nÉvolution : stabilisation de la BPCO sans épisode de décompensation. Glycémies équilibrées avec la nouvelle posologie de metformine. Insuffisance rénale fonctionnelle régressive, retour à une clairance proche de la valeur de base. Poursuite du suivi de ces pathologies en ville avec le médecin traitant, avec contrôle biologique programmé dans le mois suivant la sortie.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 5 mg, 1 comprimé matin et soir\n\nMetformine 500 mg, 1 comprimé matin et soir, pour éviter l'intolérance digestive\n\nAmlodipine 2,5 mg, 1 comprimé le matin, dose diminuée devant l'hypotension orthostatique observée.\n\nBisoprolol 2,5 mg, 1 comprimé le matin\n\nHydrochlorothiazide arrêté, en raison de l'hypotension orthostatique et de l'insuffisance rénale fonctionnelle sur déshydratation.\n\nTiotropium inhalé 18 µg, 1 gélule inhalée par jour\n\nAssociation salmétérol/fluticasone 25/250 µg, 2 bouffées matin et soir\n\nAtorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir\n\nOméprazole 20 mg, 1 gélule le matin\n\nSupplémentation en vitamine D : dose de charge réalisée pendant le séjour, puis 100 000 UI per os tous les 3 mois à poursuivre.\n\nCompléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotéiques, 1 à 2 briques par jour, au moins pendant 3 mois, à adapter selon la tolérance et l'évolution pondérale.\n\nParacétamol 1 g, jusqu'à 3 fois par jour en cas de douleur\n\nConclusion\n\nSyncope avec chute dans un contexte d'hypotension orthostatique et de déshydratation : premier épisode, bilan éliminant cause neurologique centrale et trouble rythmique majeur, adaptation du traitement antihypertenseur, réhydratation, absence de récidive pendant le séjour, retour à domicile avec consignes de prévention des chutes et surveillance clinique rapprochée.\n\nDénutrition protéino-énergétique avec carence en vitamine D : IMC bas, albuminémie abaissée, absence de cause aiguë retrouvée, mise en place d'un programme d'enrichissement alimentaire et de compléments nutritionnels oraux, supplémentation en vitamine D reprise, à poursuivre et à surveiller en ville avec suivi pondéral.\n\nBPCO, diabète de type 2 et insuffisance rénale chronique modérée : situation respiratoire stable, absence de décompensation, ajustement de la posologie de metformine au profil rénal, maintien du traitement inhalé et de la statine, amélioration de la fonction rénale après réhydratation, contrôle biologique recommandé dans le mois.\n\nSignataire : Dr Dominique Eymery.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Marcel Boucaut-vandwald, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 03/02/2024 au 19/02/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée aiguë, toux productive fébrile, désaturation et troubles de la vigilance au domicile dans un contexte de fausse route alimentaire.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : fibrillation auriculaire persistante anticoagulée. Diabète de type 2 ancien, non insulino-traité. Hypertension artérielle. Cardiopathie ischémique stable. Neuropathie périphérique diabétique. Antécédent d'accident ischémique transitoire avec dysphagie modérée persistante. Carcinome bronchique droit métastatique traité par chimiothérapie palliative en cours. Troubles de la marche avec chutes occasionnelles. Syndrome anxio-dépressif ancien.\n\nAntécédents chirurgicaux : lobectomie supérieure droite il y a 3 ans. Cholécystectomie ancienne. Cure de hernie inguinale.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'infarctus du myocarde. Mère décédée d'accident vasculaire cérébral.\n\nMode de vie\n\nMonsieur veuf, deux enfants présents et impliqués. Vie au domicile en appartement au premier étage avec ascenseur, en milieu urbain. Ancien artisan menuisier, retraité.\n\nAutonomie : ADL à 4/6, toilette 0, habillage 0, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1. IADL à 2/8, téléphone 1, gestion des médicaments 1, dépendant pour les autres domaines.\n\nAides humaines : auxiliaire de vie 2 heures par jour pour toilette, habillage et préparation des repas. Infirmière libérale quotidienne pour pilulier, surveillance du traitement et prise des constantes.\n\nMobilité : marche avec déambulateur à l'intérieur, canne simple sur courtes distances à l'extérieur. Chute sans gravité il y a 3 mois. Ne conduit plus.\n\nHabitudes de vie : ancien gros fumeur, sevré depuis 10 ans. 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Le jour de l'hospitalisation, épisode de fausse route lors d'un repas mixé, avec toux, gêne respiratoire immédiate, polypnée, propos confus et somnolence inhabituelle.\n\nL'auxiliaire de vie retrouve le patient dyspnéique, fébrile, avec saturation basse sur saturomètre à domicile. Appel au SAMU. Aux urgences, tableau de détresse respiratoire modérée avec suspicion de pneumopathie d'inhalation compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë. Mise sous oxygène, bilan biologique, gaz du sang et radiographie thoracique. Début d'une antibiothérapie probabiliste intraveineuse et d'une réhydratation prudente. Transfert secondaire en Médecine gériatrique pour poursuite et adaptation de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : TA 125/70 mmHg. Fréquence cardiaque 105/min, irrégulière. Fréquence respiratoire 26/min. Température 38,3 °C. SpO2 89 % à l'air ambiant, 95 % sous oxygène nasal 3 L/min. Poids 70 kg, taille 1,68 m, IMC 24,8 kg/m².\n\nExamen respiratoire : polypnée, tirage discret. Râles crépitants et ronchi au lobe inférieur droit. Pas de douleur thoracique spécifique.\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits irréguliers, pas de souffle net. Pas d'œdèmes des membres inférieurs.\n\nExamen abdominal et urologique : abdomen souple, indolore. Pas de globe vésical. Diurèse conservée.\n\nExamen neurologique : somnolence, vigilance fluctuante, désorientation temporo-spatiale. Pas de déficit moteur focal. Réflexes présents et symétriques.\n\nPeau et appareil locomoteur : peau fine, fragile, sans lésion ni escarre. Mobilité réduite, difficulté au lever. Marche possible sur quelques mètres avec aide et déambulateur.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'admission : hémoglobine 12,4 g/dL. Leucocytes 15 G/L à prédominance neutrophile. Plaquettes 210 G/L. CRP 180 mg/L.\n\nIonogramme : sodium 152 mmol/L, potassium 3,6 mmol/L. Urée et créatinine modérément augmentées, en faveur d'une déshydratation. Glycémie 2,2 g/L. Bilan hépatique sans anomalie majeure. Lactates dans les normes.\n\nGaz du sang artériel sous oxygène 3 L/min : PaO2 70 mmHg, PaCO2 38 mmHg, pH 7,44. Profil d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique sans rétention.\n\nMicrobiologie : hémocultures négatives. Pas de prélèvement bronchique contributif, contexte d'aspiration polymicrobienne attendu.\n\nImagerie : radiographie thoracique montrant un foyer alvéolaire systématisé du lobe inférieur droit avec bronchogramme aérien. Pas d'épanchement pleural significatif. TDM thoracique non réalisée en première intention du fait de la bonne corrélation clinico-radiologique.\n\nAutres examens : ECG en fibrillation auriculaire rapide, sans signe d'ischémie aiguë. Échocardiographie transthoracique de contrôle : fonction systolique ventriculaire gauche conservée, dilatation modérée de l'oreillette gauche, pas de valvulopathie significative.\n\nEvolution dans le service\n\n- Pneumopathie d'inhalation compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique et de syndrome confusionnel aigu\n\nContexte : patient fragile, comorbidités cardio-respiratoires, dysphagie chronique modérée dans un contexte de pathologie bronchique maligne et de déconditionnement, vivant seul avec aides à domicile.\n\nBilan diagnostique : dyspnée aiguë, toux productive fébrile, désaturation, foyer auscultatoire basal droit. Radiographie thoracique en faveur d'une pneumopathie d'inhalation du lobe inférieur droit. Syndrome inflammatoire biologique marqué. Gaz du sang montrant une hypoxémie isolée. Syndrome confusionnel aigu avec agitation puis somnolence, sans argument clinique ou paraclinique pour un accident vasculaire ou une autre cause métabolique spécifique en dehors de l'infection et de la déshydratation.\n\nPrise en charge : poursuite de l'antibiothérapie probabiliste intraveineuse par amoxicilline--acide clavulanique, relayée per os après amélioration clinique, pour une durée totale de 7 jours. Oxygénothérapie nasale titrée pour maintenir une SpO2 entre 92 et 94 %. Kinésithérapie respiratoire quotidienne. Surveillance rapprochée des constantes, de la tolérance respiratoire et des gaz du sang. Mise en place stricte des mesures de prévention des fausses routes : alimentation mixée, liquides épaissis, aide à la prise alimentaire, position assise prolongée après les repas. Bilan orthophonique de la déglutition avec recommandations écrites et adaptation des textures. Mesures non pharmacologiques pour le syndrome confusionnel (réassurance, repères spatio-temporels, présence familiale). Utilisation ponctuelle d'un neuroleptique sédatif à faible dose en cas d'agitation menaçante.\n\nÉvolution : amélioration progressive de la dyspnée et de la toux en quelques jours. Apyrexie à J3. Diminution nette puis normalisation secondaire de la CRP. Sevrage de l'oxygène possible à J5, avec SpO2 stable à 94 % à l'air ambiant. Résolution du syndrome confusionnel avec retour à l'état cognitif antérieur, sans séquelle neurologique nouvelle. Critères de stabilité respiratoire et clinique réunis à la sortie.\n\n- Hyperosmolarité et hypernatrémie sur déshydratation dans un contexte de diabète de type 2\n\nContexte : diabète de type 2 ancien, équilibre imparfait. Apports hydriques insuffisants au domicile, majorés par la fièvre, l'anorexie et l'épisode infectieux.\n\nBilan diagnostique : hypernatrémie modérée, élévation de l'urée et de la créatinine, hyperglycémie sans cétonémie significative. Signes cliniques de déshydratation modérée : muqueuses sèches, pli cutané discret, hypotension orthostatique.\n\nPrise en charge : réhydratation prudente par solutés adaptés, avec contrôle rapproché du ionogramme pour une correction progressive de la natrémie. Adaptation transitoire du traitement antidiabétique oral, recours à de petites doses d'insuline rapide sous surveillance glycémique pluriquotidienne. Correction des troubles électrolytiques associés. Renforcement de l'information du patient, de la famille et des infirmiers libéraux sur l'hydratation en cas de fièvre ou de baisse des apports.\n\nÉvolution : normalisation progressive de la natrémie et amélioration de la fonction rénale en moins d'une semaine. Stabilisation de l'équilibre glycémique avant la sortie, avec retour au traitement oral habituel légèrement ajusté. Absence d'hypoglycémie ou de complication métabolique au cours du séjour.\n\n- Troubles de la marche, dépendance fonctionnelle et besoin d'assistance à domicile dans un contexte de comorbidités multiples et de chimiothérapie en cours\n\nContexte : troubles de la marche anciens sur neuropathie diabétique, sarcopénie et déconditionnement. Fatigabilité liée à la pathologie oncologique et aux traitements. Dépendance partielle pour les activités de la vie quotidienne, aides à domicile en place.\n\nBilan diagnostique : évaluation gériatrique montrant autonomie de base fragile (ADL 4/6) et dépendance marquée pour les activités instrumentales (IADL 2/8). Force musculaire diminuée, test de lever de chaise ralenti, vitesse de marche très basse avec risque de chute élevé. Pas de nouvelle lésion orthopédique ni événement neurologique aigu identifié pendant le séjour.\n\nPrise en charge : kinésithérapie de renforcement musculaire et de réentraînement à la marche, travail de l'équilibre et de la prévention des chutes. Réévaluation et maintien du déambulateur comme aide principale. Coordination avec l'équipe d'oncologie pour adapter le calendrier de chimiothérapie à l'état général et à la récupération respiratoire. Information de l'entourage et des aides à domicile sur les consignes de transfert, l'usage des aides techniques et la surveillance de l'état respiratoire et cognitif. Organisation de la poursuite de la kinésithérapie à domicile à la sortie.\n\nÉvolution : mobilité reste limitée mais stable, sans chute pendant l'hospitalisation. À la sortie, le patient se lève avec aide et marche quelques mètres avec déambulateur sous surveillance. Le maintien à domicile est confirmé, avec renforcement des aides humaines et du suivi rééducatif.\n\nTraitement de sortie\n\nAmoxicilline--acide clavulanique per os pour compléter la durée totale de 7 jours d'antibiothérapie, partie déjà réalisée à l'hôpital incluse.\n\nApixaban 5 mg, un comprimé matin et soir, poursuivi.\n\nBisoprolol 5 mg, un comprimé par jour, avec adaptation possible selon la fréquence cardiaque en ville.\n\nRamipril 5 mg, un comprimé par jour, maintenu.\n\nMetformine 850 mg, un comprimé matin et soir, et gliptine 100 mg, un comprimé par jour, maintenues avec surveillance glycémique renforcée.\n\nAtorvastatine 20 mg, un comprimé le soir, poursuivie.\n\nInhibiteur de la pompe à protons 20 mg, un comprimé par jour, poursuivi.\n\nParacétamol 1 g en cas de douleur ou fièvre, sans dépasser 3 g/j.\n\nSupplémentation vitaminique et vitamine D poursuivies selon le schéma antérieur.\n\nNeuroleptique sédatif arrêté à la levée du syndrome confusionnel.\n\nLes modifications thérapeutiques sont expliquées au patient, à la famille et transmises au médecin traitant et aux infirmiers libéraux.\n\nConclusion\n\nPneumopathie d'inhalation compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique et de syndrome confusionnel aigu : nette amélioration sous antibiothérapie et oxygénothérapie, sevrage de l'oxygène, retour à l'état respiratoire et cognitif antérieur. Prévention des fausses routes renforcée, à poursuivre à domicile avec l'aide des soignants.\n\nHypernatrémie sur déshydratation dans un contexte de diabète de type 2 : correction progressive de la natrémie et amélioration de la fonction rénale après réhydratation prudente et adaptation transitoire du traitement antidiabétique. Retour à un schéma oral adapté, nécessité d'une vigilance accrue sur l'hydratation au domicile.\n\nTroubles de la marche et dépendance fonctionnelle dans un contexte de comorbidités multiples et de chimiothérapie en cours : état fonctionnel fragile mais stable, maintien à domicile possible avec renforcement des aides et poursuite de la kinésithérapie. Réévaluation régulière souhaitable par le médecin traitant et l'équipe d'oncologie.\n\nSignataire : Dr Marie Guerard--delotte.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00144 | 00144 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Smail Shum-wong, âgé de 80 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 03/05/2023 au 18/05/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs croissantes et majoration d'un ulcère chronique de jambe droite avec gêne à la marche et suspicion de surinfection.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : diabète de type 2 connu depuis une quinzaine d'années, non insulino-traité, équilibre imparfait ; artériopathie oblitérante des membres inférieurs connue avec claudication intermittente ; fibrillation auriculaire permanente anticoagulée ; hypertrophie bénigne de la prostate avec nycturie ; carence vitaminique D connue et supplémentée ; troubles cognitifs légers avec désorientation occasionnelle dans le temps.\n\nAntécédents chirurgicaux : appendicectomie ancienne ; angioplastie de l'artère fémorale superficielle gauche il y a 3 ans.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'infarctus du myocarde ; mère diabétique de type 2.\n\nMode de vie\n\nMonsieur vit avec son épouse dans un appartement au 1er étage avec ascenseur, en milieu urbain. Un fils réside dans la même ville et passe une fois par semaine. Ancien artisan commerçant, retraité.\n\nAutonomie : ADL à 5/6, avec aide partielle pour le bain, toilette 0,5, habillage 1, continence 1, transferts 1, alimentation 1. IADL à 3/8, téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, transports 1, gestion du traitement 1, gestion des finances 0.\n\nAide à domicile : passage infirmier libéral une fois par jour pour pansements de jambe depuis quelques semaines ; aide-ménagère 2 heures par semaine.\n\nMobilité : marche avec canne simple à l'extérieur, pas d'aide technique à l'intérieur ; antécédent de chute sans gravité il y a 6 mois.\n\nHabitudes de vie : ancien fumeur sevré depuis 15 ans ; consommation d'alcool occasionnelle (un verre de vin quelques fois par semaine) ; pas d'autres toxiques.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg, un comprimé matin et soir.\n\nBisoprolol 2,5 mg, un comprimé le matin.\n\nRamipril 5 mg, un comprimé le matin.\n\nMetformine 850 mg, un comprimé matin et soir.\n\nGliclazide LP 30 mg, un comprimé le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg, un comprimé le soir.\n\nTamsulosine 0,4 mg, un gélule le soir.\n\nCholecalciferol 100 000 UI, une ampoule par voie orale tous les 3 mois (dernière prise un mois avant l'admission).\n\nParacétamol 1 g, jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur.\n\nHistoire de la maladie\n\nUlcère de jambe droite évoluant depuis environ 3 mois dans un contexte d'artériopathie et de diabète. Soins locaux réalisés par l'infirmier à domicile, avec évolution lente mais jugée stable. Depuis une quinzaine de jours, aggravation des douleurs, gêne croissante à la marche, extension de la zone de nécrose et suintement plus abondant. Apparition d'odeur fétide rapportée par l'entourage.\n\nConsultation du médecin traitant en ville devant ces signes et la difficulté à contrôler la douleur malgré le paracétamol. Devant la suspicion d'ischémie critique et de surinfection, orientation vers les urgences pour bilan et prise en charge spécialisée.\n\nAux urgences : examen confirmant un ulcère profond de jambe droite avec bord nécrotique et douleurs importantes, sans fièvre élevée. Prise des constantes, bilan biologique, radiographie de jambe, ECG. Mise en route d'antalgiques, d'une antibiothérapie probabiliste intraveineuse et avis vasculaire. Transfert secondaire en service de Médecine Gériatrique pour prise en charge globale, évaluation gériatrique et organisation du suivi.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : température 37,8 °C, pression artérielle 145/65 mmHg, fréquence cardiaque 78/min, fréquence respiratoire 18/min, SpO₂ 96 % à l'air ambiant. Poids 76 kg pour 1,70 m (IMC 26,3 kg/m²).\n\nAppareil cardio-vasculaire : bruits du cœur irréguliers, pas de souffle franc, pas de signes d'insuffisance cardiaque clinique.\n\nAppareil respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles crépitants ni de sibilants.\n\nAppareil abdominal : souple, indolore, pas d'hépato-splénomégalie palpable, transit conservé.\n\nAppareil urologique : globe vésical non palpable, mictions spontanées, pas de douleurs lombaires.\n\nExamen neurologique : vigilance conservée, désorientation temporelle modérée, pas de déficit moteur ni sensitif focal, marche ralentie avec canne.\n\nExamen locomoteur et cutané : ulcère de jambe droite sur la face latérale distale, environ 4 cm sur 3 cm, à fond partiellement nécrotique avec plages fibrineuses, bords inflammatoires, suintement modéré ; douleur déclenchée à la palpation. Peau fine, sèche, présence de dermite ocre. Pouls pédieux droit difficilement perceptible, pouls tibial postérieur non perçu à droite ; pouls présents mais diminués à gauche. Pas d'escarre sacrée.\n\nÉvaluation gériatrique : score MMS à 25/30 avec troubles de l'orientation temporelle et de l'attention légère ; syndromes dépressifs non francs ; risque de chute accru du fait de la douleur et de l'artériopathie.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'admission : hémoglobine 11,5 g/dL, leucocytes 9,8 G/L, plaquettes 260 G/L ; CRP à 45 mg/L ; créatinine 95 µmol/L avec clairance estimée autour de 60 mL/min ; ionogramme sanguin avec natrémie 138 mmol/L, kaliémie 5,4 mmol/L, glycémie à jeun 1,65 g/L ; HbA1c à 8,2 %.\n\nContrôles biologiques itératifs : normalisation progressive de la CRP en dessous de 10 mg/L avant la sortie ; kaliémie ayant transitoirement chuté à 3,3 mmol/L puis stabilisée autour de 4,2 mmol/L après adaptation thérapeutique.\n\nMicrobiologie : prélèvements locaux sur l'ulcère montrant une flore polymicrobienne cutanée banale avec isolement de Staphylococcus aureus sensible aux bêta-lactamines ; pas d'argument pour infection à germe multirésistant ; hémocultures négatives.\n\nImagerie : radiographie de jambe et de cheville droite sans signe d'ostéite ni de fracture ; absence de gaz dans les parties molles. Écho-Doppler artériel des membres inférieurs montrant une artériopathie sévère distale à droite, avec sténoses serrées des artères tibiales et flux pédieux très diminué, index de pression systolique cheville/bras à 0,5 à droite, 0,7 à gauche. Pas de thrombose veineuse profonde associée.\n\nECG : fibrillation auriculaire permanente à environ 75 battements par minute, pas de trouble de conduction ni de signe de souffrance aiguë.\n\nAutres examens : bilan vitaminique montrant une carence persistante en vitamine D ; pas d'autre anomalie métabolique majeure.\n\nEvolution dans le service\n\n- Ulcère ischémique de jambe droite sur artériopathie oblitérante et diabète de type 2\n\nContexte : patient diabétique, artériopathe, anticoagulé pour fibrillation auriculaire, avec ulcère chronique de jambe droite douloureux et peu cicatrisant, aggravé depuis plusieurs semaines. Terrain gériatrique fragile avec autonomie partielle et troubles cognitifs légers.\n\nBilan diagnostique : examen clinique retrouvant un ulcère profond douloureux sur jambe droite avec signes d'ischémie distale (pouls distaux abolis, IPS abaissé) et inflammation locale modérée. Biologie avec syndrome inflammatoire discret et absence de sepsis sévère. Prélèvements locaux montrant une surinfection bactérienne simple sensible aux bêta-lactamines. Radiographie sans ostéite. Écho-Doppler confirmant une artériopathie sévère distale et une hypoperfusion des territoires tibiaux.\n\nPrise en charge : antibiothérapie probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique intraveineuse relayée secondairement per os pour une durée totale de 7 jours, adaptée au résultat microbiologique. Mise en place de pansements locaux réguliers avec détersion douce, pansement hydrocellulaire puis interface grasse selon l'aspect, en respectant une décharge partielle du membre (éducation à limiter les appuis prolongés, surélévation de jambe). Avis vasculaire spécialisé aboutissant à la réalisation d'une artériographie diagnostique puis d'une angioplastie percutanée d'une artère tibiale avec bon résultat angiographique. Adaptation transitoire de l'anticoagulation autour du geste endovasculaire, avec relais par héparine de bas poids moléculaire puis reprise de l'apixaban. Mise en place d'antalgiques adaptés, paracétamol systématique et tramadol ponctuel les premiers jours. Surveillance rapprochée de la douleur, de l'aspect de la plaie et de la marche.\n\nÉvolution : amélioration progressive de la douleur, contrôle avec le paracétamol seul en fin de séjour. Diminution de l'inflammation périphérique, apparition d'un tissu de granulation satisfaisant, réduction lente mais nette du diamètre de l'ulcère. Pas de diffusion infectieuse ni d'ostéite. Autonomie fonctionnelle préservée avec reprise de la marche sur de courtes distances avec canne. Organisation d'un retour à domicile avec poursuite des pansements par l'infirmier libéral trois fois par semaine, éducation du patient et de l'entourage aux signes d'alerte (augmentation de la douleur, fièvre, rougeur extensive, écoulement purulent) et programmation de consultations de suivi vasculaire et de plaies et cicatrisation.\n\n- Troubles hydro-électrolytiques à type d'hyperkaliémie initiale puis d'hypokaliémie modérée\n\nContexte : patient sous ramipril pour hypertension et cardiopathie, fonction rénale limite à l'admission, alimentation relativement riche en potassium, hospitalisé pour ulcère ischémique douloureux.\n\nBilan diagnostique : kaliémie initiale à 5,4 mmol/L, sans anomalie ECG associée. Pas d'acidose majeure, créatinine modérément élevée mais stable. Recherche de facteurs favorisants montrant la prise régulière d'IEC, l'absence d'autre médicament hyperkaliémiant et un apport hydrique réduit. Mise en route d'un traitement correcteur par régime hyposodé et hypokaliémiant, hydratation prudente et résine échangeuse d'ions de façon transitoire. Survenue secondaire d'une hypokaliémie à 3,3 mmol/L durant le séjour, en lien avec la correction rapide et une limitation alimentaire.\n\nPrise en charge : diminution de la posologie de ramipril, suppression des apports alimentaires les plus riches en potassium, administration courte de résine échangeuse d'ions en début de séjour puis arrêt. Correction de l'hypokaliémie secondaire par apport oral de potassium à faible dose et rééquilibration du régime alimentaire. Surveillance régulière de la kaliémie et de la fonction rénale.\n\nÉvolution : normalisation progressive de la kaliémie autour de 4,2 mmol/L en fin d'hospitalisation, sans trouble du rythme ni signe clinique. Fonction rénale stable. Le patient quitte le service avec une kaliémie contrôlée, une prescription adaptée d'IEC et des conseils diététiques précisés à poursuivre en ville, en lien avec le médecin traitant.\n\n- Terrain gériatrique de fragilité, fibrillation auriculaire permanente, hypertrophie bénigne de la prostate, carence vitaminique D et troubles cognitifs légers\n\nContexte : patient âgé de 80 ans, polypathologique, fragilité modérée avec autonomie partielle, fibrillation auriculaire permanente anticoagulée, symptômes urinaires liés à une hypertrophie bénigne de la prostate, troubles cognitifs légers et carence vitaminique D ancienne. Hospitalisation pour pathologie vasculaire douloureuse, avec risque de décompensation fonctionnelle, de delirium et de chutes.\n\nBilan diagnostique : évaluation gériatrique complète montrant ADL 5/6 et IADL 3/8, MMS à 25/30, désorientation temporelle modérée et attention fluctuante les premiers jours en lien avec la douleur et le changement d'environnement. Pas de trouble du comportement majeur ni syndrome dépressif caractérisé. Bilan de chute rassurant en dehors de la douleur de jambe et de la faiblesse musculaire. Bilan urologique clinique montrant une nycturie stable et un résidu post-mictionnel modéré à l'échographie vésicale, sans rétention aiguë. Bilan vitaminique confirmant la persistance d'une carence en vitamine D.\n\nPrise en charge : maintien de l'anticoagulation par apixaban avec vérification de l'absence d'interaction médicamenteuse et d'évènement hémorragique ; poursuite du bisoprolol pour contrôle de la fréquence cardiaque. Poursuite de la tamsulosine avec surveillance clinique, sans modification devant l'absence de complication aiguë. Réévaluation médicamenteuse globale, en particulier sur les antalgiques afin de limiter le risque confusionnel. Rééducation de la marche par kinésithérapeute pour prévenir la décondition physique, travail sur l'équilibre et l'utilisation sécurisée de la canne. Renforcement de la supplémentation en vitamine D par une ampoule de cholecalciferol pendant le séjour. Prévention non pharmacologique du delirium (repères temporels, lunettes et appareillage auditif disponibles, participation de l'entourage).\n\nÉvolution : les troubles de l'orientation se sont atténués après contrôle de la douleur, amélioration du confort nocturne et repérage dans le service. Le patient a retrouvé son niveau cognitif antérieur en fin de séjour. La marche est jugée suffisamment stable avec canne sur de courtes distances, sans chute pendant l'hospitalisation. L'état urinaire reste stable, sans épisode de rétention ni d'infection. La fragilité globale est jugée modérée, compatible avec un retour à domicile avec poursuite de l'organisation des soins infirmiers et de la kinésithérapie ambulatoire si nécessaire.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 5 mg, un comprimé matin et soir.\n\nBisoprolol 2,5 mg, un comprimé le matin.\n\nRamipril 2,5 mg, un comprimé le matin (diminution de dose du fait de l'hyperkaliémie initiale).\n\nMetformine 850 mg, un comprimé matin et soir.\n\nGliclazide LP 30 mg, un comprimé le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg, un comprimé le soir.\n\nTamsulosine 0,4 mg, une gélule le soir.\n\nCholecalciferol 100 000 UI, une ampoule par voie orale tous les 3 mois, prochaine prise à programmer avec le médecin traitant.\n\nParacétamol 1 g, jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur, pour une durée maximale de 7 jours sans avis médical.\n\nPoursuite des pansements de jambe droite par l'infirmier libéral trois fois par semaine selon protocole de plaies et cicatrisation du service (détersion douce, pansement hydrocellulaire ou interface grasse selon l'aspect, maintien d'une décharge partielle).\n\nConclusion\n\nUlcère artériel de jambe droite sur artériopathie oblitérante et diabète de type 2 : aggravation douloureuse ayant motivé l'hospitalisation, bilan confirmant une artériopathie distale sévère et une surinfection locale simple, prise en charge par antibiothérapie adaptée, pansements spécialisés et angioplastie distale, évolution favorable avec reprise de la marche et début de cicatrisation, retour à domicile avec surveillance rapprochée infirmière et consultation vasculaire programmée.\n\nTroubles hydro-électrolytiques à type d'hyperkaliémie puis d'hypokaliémie : hyperkaliémie modérée initiale sans retentissement ECG dans un contexte de traitement par IEC, correction par mesures diététiques, résine échangeuse d'ions et adaptation des traitements, hypokaliémie secondaire modérée corrigée par supplémentation et ajustement alimentaire, situation stabilisée à la sortie avec kaliémie dans les normes et monitorage prévu en ville.\n\nTerrain gériatrique de fragilité avec fibrillation auriculaire permanente, hypertrophie bénigne de la prostate, carence vitaminique D et troubles cognitifs légers : réévaluation globale gériatrique, maintien d'une anticoagulation efficace sans complication, stabilité des troubles urinaires, correction partielle de la carence en vitamine D, prévention des chutes et du delirium, retour à domicile au niveau fonctionnel antérieur avec aides adaptées et suivi par le médecin traitant, le cardiologue et l'infirmier libéral.\n\nSignataire : Dr Rene Dubuissert.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Déva Bouvet, âgée de 82 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/11/2023 au 22/11/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise via les urgences pour chutes à répétition à domicile, aggravation des troubles mnésiques, désorientation temporo-spatiale et hallucinations visuelles, dans un contexte d'altération de l'état général et de moindre prise alimentaire.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne, diabète de type 2 non insulinotraité, troubles neurocognitifs évolués suivi en consultation mémoire depuis 3 ans, ostéoporose, gonarthrose bilatérale, dyslipidémie, insuffisance rénale chronique modérée connue.\n\nAntécédents chirurgicaux : appendicectomie ancienne, hystérectomie pour fibrome, chirurgie de la cataracte bilatérale.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : antécédents d'accident vasculaire cérébral chez le père, cardiopathie ischémique chez la mère.\n\nMode de vie\n\nPatiente veuve, deux enfants vivant à distance mais impliqués dans le suivi. Vie seule à son domicile, appartement en ville au troisième étage avec ascenseur. Profession antérieure : couturière, désormais retraitée.\n\nAutonomie de base : ADL à 5/6 avant l'hospitalisation, avec toilette et habillage nécessitant une aide partielle, alimentation, continence, transferts et déplacements autonomes.\n\nAutonomie instrumentale : IADL à 2/8, autonome pour l'usage du téléphone et la prise de traitements oraux avec préparation des piluliers par l'IDE, dépendante pour les courses, le ménage, la cuisine, la gestion de l'argent et les déplacements extérieurs.\n\nAides à domicile : passage d'une auxiliaire de vie biquotidien pour l'aide à la toilette, l'habillage et les repas, visite infirmière quotidienne pour la préparation et la surveillance de la prise des médicaments. Téléalarme à domicile.\n\nMobilité : marche à domicile avec canne simple, déambulateur à l'extérieur, plusieurs chutes dans les 6 derniers mois.\n\nHabitudes toxiques : pas de tabac, consommation d'alcool très occasionnelle.\n\nContexte nutritionnel : amaigrissement estimé à 4--5 kg sur les 6 derniers mois selon l'entourage, appétit fluctuant.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPérindopril 4 mg le matin.\n\nAmlodipine 5 mg le matin.\n\nMetformine 850 mg matin et soir.\n\nSimvastatine 20 mg le soir.\n\nRivastigmine patch 9,5 mg/24 h.\n\nParacétamol 1 g si douleur, jusqu'à trois prises par jour.\n\nSupplémentation en vitamine D trimestrielle.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ trois semaines, aggravation progressive des troubles cognitifs avec désorientation marquée dans le temps et l'espace, propos incohérents par moments, hallucinations visuelles décrites comme la présence de personnes dans l'appartement. Augmentation des déambulations nocturnes, difficultés à suivre les consignes des aides à domicile.\n\nDans le même temps, baisse des apports hydriques et alimentaires selon l'auxiliaire de vie, fatigabilité accrue et chutes à répétition sans traumatisme grave rapporté, le plus souvent lors des levers nocturnes ou des déplacements vers les toilettes. Aucun épisode de fièvre objectivé, pas de symptômes urinaires ni respiratoires francs.\n\nLe jour de l'admission, la patiente est retrouvée au sol par l'auxiliaire de vie, confuse, souillée d'urines, incapable de se relever. Le médecin traitant est contacté et oriente la patiente vers les urgences.\n\nAux urgences : patiente apyrétique, stabilité hémodynamique, mais déshydratation clinique et confusion sur syndrome démentiel connu. Bilan biologique initial mettant en évidence une insuffisance rénale fonctionnelle modérée et des signes de déshydratation, sans argument infectieux net. Scanner cérébral ne montrant pas de lésion aiguë. Isolement prophylactique mis en place transitoirement dans l'attente des résultats infectieux, puis levé. Transfert secondaire en Médecine Gériatrique pour prise en charge globale et réévaluation de la situation cognitive, fonctionnelle et sociale.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : tension artérielle 145/80 mmHg, fréquence cardiaque 78/min régulière, température 36,8 °C, fréquence respiratoire 18/min, saturation en oxygène 97 % à l'air ambiant. Poids: 54 kg pour une taille de 1,60 m (IMC 21,1 kg/m²).\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle évident, pas de signes d'insuffisance cardiaque clinique.\n\nExamen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles pathologiques.\n\nExamen abdominal : abdomen souple, indolore, sans défense ni masse palpable, transit conservé.\n\nAppareil urinaire : pas de globe vésical, pas de douleur lombaire déclenchée, miction spontanée aux toilettes avec aide.\n\nExamen neurologique : patiente vigilante mais confuse, désorientée dans le temps et l'espace, langage fluide mais parfois incohérent, présence d'hallucinations visuelles rapportées au lit. Pas de déficit moteur focal, réflexes ostéotendineux symétriques, pas de syndrome pyramidal. Marche non testée le premier jour en raison des chutes récentes.\n\nAppareil locomoteur : ecchymoses anciennes et récentes aux membres supérieurs et inférieurs, pas de douleur localisée évoquant une fracture, rachis non douloureux à la palpation.\n\nExamen cutané : peau fine, fragilisée, absence d'escarre constituée mais zones d'hyperpression au sacrum, prévention mise en place.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie initiale : hémogramme sans syndrome inflammatoire franc, hémoglobine à la limite basse pour l'âge. Ionogramme sanguin montrant une hyperurée et une créatininémie augmentée par rapport au bilan antérieur, compatible avec une insuffisance rénale fonctionnelle sur déshydratation. Équilibre glycémique modérément déséquilibré, sans acidocétose. Albuminémie abaissée, en faveur d'une dénutrition protéino-énergétique modérée.\n\nBilan infectieux : CRP peu élevée, hémocultures négatives, ECBU sans anomalie significative, pas d'argument pour foyer infectieux évolutif.\n\nImagerie : scanner cérébral avec atrophie cortico-sous-corticale diffuse et leucoaraïose modérée, sans lésion aiguë. Radiographies ciblées (rachis, bassin) sans fracture récente.\n\nCardiologie : ECG en rythme sinusal, pas de trouble de conduction significatif.\n\nÉvaluation gériatrique : MMSE à 15/30 lors de l'hospitalisation, test de l'horloge pathologique. Score de fragilité clinique élevé avec dépendance instrumentale, chutes répétées, altération de l'état nutritionnel. Évaluation kinésithérapique montrant une marche possible avec déambulateur sous étroite surveillance et fatigabilité rapide.\n\nEvolution dans le service\n\n- Troubles neurocognitifs évolués avec troubles du comportement, hallucinations visuelles et chutes à répétition\n\nContexte : syndrome démentiel connu, en aggravation progressive, sur terrain d'isolement social relatif et de dépendance instrumentale. Les chutes à répétition surviennent dans un contexte de désorientation, de déambulation nocturne et de probable non observance partielle des traitements.\n\nBilan diagnostique : réévaluation cognitive objectivant un stade modéré à sévère de démence. Imagerie cérébrale montrant une atrophie diffuse sans complication aiguë. Bilan métabolique et infectieux éliminant une cause aiguë correctionnelle majeure de confusion, hormis la déshydratation et la souffrance rénale fonctionnelle. Evaluation de la marche en kinésithérapie retrouvant une instabilité importante, une vitesse de marche réduite, un besoin d'aide humaine rapprochée.\n\nPrise en charge : instauration d'un environnement rassurant en chambre seule, repères visuels, rythme jour-nuit structuré, limitation des changements d'interlocuteurs. Adaptation du traitement psychotrope avec maintien de la rivastigmine transdermique, arrêt d'anciens hypnotiques occasionnels signalés par la famille, introduction transitoire d'une petite dose de quétiapine le soir pour contenir les hallucinations visuelles gênantes et l'agitation nocturne, avec surveillance étroite de la tolérance. Mise en place de mesures de prévention des chutes : déambulateur systématique, sonnette à portée de main, rehausseur de toilettes, kinésithérapie quotidienne axée sur les transferts, renforcement musculaire et équilibre.\n\nÉvolution : diminution nette des hallucinations visuelles au bout de quelques jours, meilleure structuration du sommeil, agitation nocturne en grande partie contrôlée sous traitement adapté. Aucune nouvelle chute traumatique pendant la deuxième partie du séjour. La patiente reste cependant désorientée et nécessite une surveillance constante pour les déplacements, avec marche possible uniquement accompagnée et avec déambulateur. Le traitement antipsychotique est poursuivi à la dose minimale efficace, avec consigne de réévaluation rapide en ville.\n\n2. Déshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle et malnutrition protéino-énergétique modérée sur terrain de diabète de type 2 et de fragilité\n\nContexte : apports hydriques et alimentaires insuffisants depuis plusieurs semaines, amaigrissement et fatigue, diabète de type 2 ancien, insuffisance rénale chronique modérée préexistante.\n\nBilan diagnostique : à l'admission, signes cliniques de déshydratation, chiffres d'urée et de créatinine augmentés par rapport au bilan de référence, protéinémie et albuminémie abaissées. Pas de signe d'acidocétose ni d'infection aiguë, bilan biologique par ailleurs rassurant. Évaluation nutritionnelle montrant un IMC borderline, une perte de poids significative et un apport énergétique quotidien estimé insuffisant.\n\nPrise en charge : correction progressive de la déshydratation par remplissage intraveineux les premiers jours, puis relais par une hydratation orale encouragée et fractionnée. Adaptation transitoire du traitement antihypertenseur avec diminution des doses en phase aiguë et suspension temporaire de la metformine le temps de la récupération fonctionnelle rénale, puis réintroduction à dose adaptée après normalisation des paramètres biologiques. Mise en place d'un enrichissement alimentaire, compléments nutritionnels oraux entre les repas, suivi diététique rapproché, pesées régulières. Surveillance rapprochée des glycémies capillaires avec ajustement diététique.\n\nÉvolution : amélioration clinique rapide avec muqueuses réhydratées, amélioration de la vigilance. Normalisation progressive des paramètres rénaux vers les valeurs antérieures. Stabilisation pondérale et reprise de petites quantités alimentaires multiples dans la journée, bien tolérées. La malnutrition reste modérée mais les apports deviennent compatibles avec un maintien à domicile sous couvert d'un suivi diététique et d'un renforcement de l'aide aux repas.\n\n3. Vulnérabilité globale, isolement social relatif et organisation du retour à domicile avec anticipation d'une orientation institutionnelle\n\nContexte : patiente âgée, vivant seule, dépendante pour les activités instrumentales, avec démence évoluée, chutes répétées, fragilité nutritionnelle, charge croissante pour les aidants familiaux et professionnels.\n\nBilan diagnostique : évaluation gériatrique standardisée confirmant une fragilité importante, dépendance instrumentale, risque élevé de chute et de ré-hospitalisation. Visite de l'assistante sociale et de l'ergothérapeute pour analyse de l'environnement, confirmant la nécessité de renforcer les aides à domicile et d'anticiper une possible admission en institution type EHPAD à moyen terme.\n\nPrise en charge : maintien durant le séjour d'un isolement prophylactique uniquement le temps d'écarter un foyer infectieux contagieux, plus levé après résultats rassurants. Renforcement du projet de soins avec la famille : augmentation des passages d'auxiliaires de vie pour l'aide aux repas et à la toilette, passage infirmier biquotidien pour les traitements et la surveillance clinique, mise en place d'un portage de repas, vérification et maintien de la téléalarme. Dossier d'admission en EHPAD lancé avec inscription sur liste d'attente, tout en privilégiant à court terme un retour à domicile encadré compte tenu du souhait de la patiente et de sa famille. Coordination avec le médecin traitant, les services d'aide à domicile et l'infirmière libérale.\n\nÉvolution : à la sortie, la patiente conserve une dépendance importante mais peut se lever et marcher quelques mètres avec déambulateur et aide humaine, se nourrir si le plateau est préparé et découpé, participer aux soins de toilette avec aide. Le maintien à domicile apparaît possible avec l'augmentation des aides et la vigilance des proches, dans l'attente d'une place en institution. Les consignes de surveillance et les éléments d'alerte ont été explicités à la famille et aux intervenants.\n\nTraitement de sortie\n\nPérindopril 2 mg le matin. Diminution de dose pour limiter le risque d'hypotension et de chute dans un contexte de fragilité.\n\nAmlodipine : arrêtée compte tenu du risque de majoration de l'hypotension orthostatique et de l'objectif tensionnel adapté à l'âge.\n\nMetformine 850 mg le soir, en monothérapie, sous réserve de la stabilité de la fonction rénale. Surveillance glycémique en ville.\n\nRivastigmine patch 9,5 mg/24 h, inchangé.\n\nQuetiapine 12,5 mg le soir, pour contrôle des hallucinations et de l'agitation, à utiliser à la posologie minimale efficace, avec réévaluation très précoce par le médecin traitant et arrêt si amélioration stable.\n\nParacétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour si douleur.\n\nSupplémentation en vitamine D selon schéma trimestriel.\n\nCompléments nutritionnels oraux deux fois par jour en dehors des repas, pendant au moins un mois, avec réévaluation du poids et de l'appétit en ville.\n\nSimvastatine : arrêtée compte tenu de l'absence de bénéfice démontré à cet âge dans ce contexte de démence évoluée et de fragilité.\n\nConclusion\n\nTroubles neurocognitifs évolués avec troubles du comportement et chutes à répétition : aggravation subaiguë ayant motivé l'hospitalisation, bilan neuro et métabolique sans cause aiguë corrigible majeure hormis la déshydratation, adaptation du traitement psychotrope et mise en place de mesures de prévention des chutes, amélioration des hallucinations et de l'agitation, persistance d'un syndrome démentiel modéré à sévère nécessitant une surveillance rapprochée.\n\nDéshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle et malnutrition modérée : insuffisance rénale fonctionnelle corrigée sous réhydratation, équilibre glycémique stabilisé, apports alimentaires améliorés avec compléments nutritionnels, suivi diététique et biologique à poursuivre en ville.\n\nVulnérabilité gériatrique et isolement social relatif : projet de soins à domicile renforcé avec augmentation des aides, coordination avec le médecin traitant et les intervenants libéraux, dossier d'EHPAD engagé, maintien à domicile possible à court terme sous surveillance stricte et réévaluation rapide.\n\nSignataire : Dr Camille Losson.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Xenia Faye, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/02/2024 au 21/02/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération récente de l'état général avec chutes à répétition, hallucinations visuelles et troubles du comportement survenus dans un contexte de confusion et de troubles urinaires.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : maladie à corps de Lewy diagnostiquée en 2022 avec fluctuations cognitives et hallucinations visuelles. Hypertension artérielle ancienne. Hypotension orthostatique connue avec chutes itératives. Ostéoporose post-ménopausique. Infections urinaires basses à répétition.\n\nAntécédents chirurgicaux : chirurgie de la cataracte bilatérale. 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Apparition de brûlures mictionnelles et de pollakiurie, sans franche fièvre rapportée au domicile.\n\nDans les 48 heures précédant l'admission, chutes répétées sans perte de connaissance, retrouvée par le fils prostrée, confuse, avec ecchymoses des membres inférieurs, difficultés à se lever, prise hydrique diminuée.\n\nLe médecin traitant a été sollicité, une dose de fosfomycine trométamol a été prescrite en ville sans amélioration nette. Devant la poursuite des troubles du comportement, une nouvelle chute et l'épuisement de l'entourage, la patiente est adressée aux urgences.\n\nAux urgences : constantes globalement stables, réalisation d'un bilan biologique, d'un ECBU et d'un scanner cérébral, administration d'hydratation IV et d'une première dose d'antibiotique probabiliste. Transfert secondaire en Médecine Gériatrique pour poursuite du bilan et de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA couchée 150/80 mmHg, TA debout 95/60 mmHg avec majoration des vertiges. Fréquence cardiaque 76 bpm régulière. Température 37,8 °C. Fréquence respiratoire 18/min. SpO2 97 % à l'air ambiant. Poids 52 kg pour une taille de 1,60 m, IMC 20,3 kg/m².\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite.\n\nExamen respiratoire : murmur vésiculaire bien perçu, pas de râle franc.\n\nExamen abdominal : souple, indolore, pas de défense, globe vésical absent.\n\nExamen urologique : pas de douleur lombaire, pas de sensibilité des fosses lombaires.\n\nExamen neurologique : vigilance fluctuante, syndrome confusionnel avec désorientation temporo-spatiale, hallucinations visuelles décrites. Syndrome extrapyramidal modéré avec bradykinésie, rigidité axiale, tremblement discret de repos. Pas de déficit moteur focal, réflexes ostéotendineux symétriques, pas de signe de localisation.\n\nExamen cutané : ecchymoses des membres inférieurs en rapport avec les chutes, pas d'escarre.\n\nÉvaluation gériatrique rapide : marche instable avec aide humaine, station debout limitée, risque de chute élevé.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique initial : hémoglobine dans les limites usuelles, leucocytose modérée, CRP à 45 mg/L. Ionogramme sanguin dans les normes, fonction rénale conservée. Albuminémie abaissée à 30 g/L en faveur d'une dénutrition. Vitamine D basse. Vitamine B12 et folates dans les normes.\n\nECBU : leucocyturie franche, nitrites positifs. Culture monomicrobienne à Escherichia coli > 10⁵ UFC/mL, sensible aux céphalosporines de 3e génération et à la fosfomycine.\n\nHémocultures : réalisées à l'admission, restées stériles.\n\nImagerie : scanner cérébral sans injection réalisé aux urgences, ne montrant pas de lésion aiguë, pas d'hématome, atrophie cortico-sous-corticale diffuse compatible avec un processus neurodégénératif connu.\n\nECG : rythme sinusal, pas de trouble de conduction significatif, pas de signe de souffrance aiguë.\n\nÉvaluation cognitive en cours d'hospitalisation : MMSE à 18/30, troubles majeurs des fonctions visuospatiales et de l'attention, fluctuations importantes sur la journée.\n\nEvolution dans le service\n\n- Maladie à corps de Lewy avec épisode confusionnel aigu et troubles du comportement\n\nContexte : maladie neurodégénérative de type maladie à corps de Lewy connue, avec hallucinations visuelles chroniques, fluctuations de la vigilance, troubles du sommeil paradoxal. Hospitalisation motivée par une décompensation confusionnelle aiguë sur infection intercurrente.\n\nBilan diagnostique : confirmation du syndrome confusionnel sur grille clinique, absence de complication neurologique aiguë à l'imagerie. Évaluation gériatrique et neuropsychologique montrant une dégradation modérée de la cognition par rapport au bilan antérieur. Recherche de causes favorisant le delirium (infection urinaire, déshydratation, médicaments psychotropes).\n\nPrise en charge : maintien et adaptation du traitement de fond par rivastigmine. Arrêt du zolpidem et des autres psychotropes sédatifs potentiellement délériogènes. Mise en place de mesures non pharmacologiques : repères spatio-temporels, mobilisation douce, présence accrue de l'entourage, environnement apaisant. Introduction de la quétiapine à très faible dose, après information du patient et de la famille et en respectant les recommandations gériatriques. Surveillance rapprochée des effets indésirables.\n\nÉvolution : amélioration progressive de la vigilance et des troubles du comportement en parallèle du contrôle de l'infection et de la réhydratation. Diminution des hallucinations, meilleure coopération aux soins. À la sortie, retour à un niveau cognitif proche du niveau antérieur, persistance d'un syndrome démentiel modéré nécessitant un encadrement renforcé à domicile.\n\n- Hypotension orthostatique, chutes et dénutrition protéino-énergétique\n\nContexte : antécédents connus d'hypotension orthostatique avec chutes répétées, maladie neurodégénérative, perte pondérale récente non intentionnelle, faibles apports hydriques et alimentaires au domicile.\n\nBilan diagnostique : confirmation d'une hypotension orthostatique significative sur les constantes couchée/debout. Évaluation nutritionnelle objectivant un IMC limite, hypoalbuminémie, carence en vitamine D, sarcopénie probable. Passage de l'équipe de diététique et de kinésithérapie. Analyse des traitements hypotenseurs et adaptation. Évaluation de l'environnement de vie et des aides disponibles.\n\nPrise en charge : réduction de la posologie de l'antihypertenseur et surveillance tensionnelle. Conseils hygiéno-diététiques (hydratation, lever progressif, bas de contention, fractionnement des repas). Mise en place d'une supplémentation orale hypercalorique et hyperprotéique, correction des carences vitaminiques, notamment vitamine D. Programme de rééducation à la marche et renforcement musculaire avec le kinésithérapeute, apprentissage de l'utilisation d'un déambulateur. Intervention de l'assistante sociale pour organisation d'une augmentation des aides humaines à domicile et mise en place d'un plan de prévention des chutes.\n\nÉvolution : stabilisation de la tension artérielle avec diminution des symptômes orthostatiques. Aucune nouvelle chute durant l'hospitalisation. Amélioration modérée de l'appétit et des apports. Autonomie motrice partielle retrouvée, patiente capable de se déplacer quelques dizaines de mètres avec un déambulateur et une surveillance. Planification d'une poursuite de la rééducation en ville et réévaluation nutritionnelle par le médecin traitant.\n\n- Infection urinaire basse à Escherichia coli sur terrain fragile\n\nContexte : antécédents d'infections urinaires, apparition récente de brûlures mictionnelles et de pollakiurie, contexte de confusion aiguë chez une patiente âgée fragile.\n\nBilan diagnostique : ECBU franc positif à Escherichia coli, antibiogramme sensible aux céphalosporines de 3e génération et à la fosfomycine, absence de fièvre élevée ou de signes de sepsis, pas de douleur lombaire ni de signe de pyélonéphrite. Hémocultures stériles. Fonction rénale conservée.\n\nPrise en charge : mise en route d'une antibiothérapie probabiliste par céfotriaxone IV aux urgences, relayée secondairement par une céphalosporine orale adaptée à l'antibiogramme pour une durée totale de 7 jours. Réhydratation par voie IV puis orale, surveillance de la température, des paramètres cliniques et biologiques. Adaptation des mesures d'hygiène urinaire et éducation de la patiente et de la famille.\n\nÉvolution : apyrexie rapide, disparition des brûlures mictionnelles, normalisation progressive de la CRP. Amélioration parallèle de l'état confusionnel. Pas de signe de complication rénale ni systémique. Critères de guérison clinique obtenus avant la sortie.\n\nTraitement de sortie\n\nRivastigmine 9,5 mg/24 h, 1 patch transdermique par jour.\n\nLévodopa/carbidopa 100/25 mg, 1 comprimé matin et soir.\n\nPérindopril 2 mg, 1 comprimé le soir, avec surveillance tensionnelle et adaptation par le médecin traitant.\n\nSertraline 50 mg, 1 comprimé le matin.\n\nVitamine D3 80 000 UI, 1 dose par voie orale tous les 2 mois.\n\nSupplémentation orale nutritionnelle hyperprotéique, 1 à 2 unités par jour selon la tolérance.\n\nParacétamol 1 g, jusqu'à 3 prises par jour en cas de douleur.\n\nQuétiapine 12,5 mg le soir, à réévaluer rapidement en ville.\n\nConclusion\n\nMaladie à corps de Lewy avec épisode confusionnel aigu : décompensation comportementale et cognitive sur infection urinaire et déshydratation, prise en charge gériatrique globale avec adaptation des psychotropes et mesures non pharmacologiques, retour à un état cognitif proche de la ligne de base mais maintien d'une dépendance nécessitant un encadrement renforcé.\n\nHypotension orthostatique et risque de chute : hypotension documentée, adaptation du traitement antihypertenseur, mesures hygiéno-diététiques et rééducation, amélioration clinique, absence de nouvelle chute durant le séjour, poursuite de la prévention des chutes à domicile.\n\nInfection urinaire basse à Escherichia coli : diagnostic confirmé à l'ECBU, bonne réponse à l'antibiothérapie adaptée, absence de complication, surveillance à poursuivre en ville.\n\nUn courrier est adressé au médecin traitant. Un suivi est recommandé auprès de la consultation mémoire ou neurologique, ainsi qu'une réévaluation gériatrique en cas de nouvelle chute ou de dégradation fonctionnelle. Coordination avec les services d'aide à domicile pour renforcer les aides humaines et le plan de prévention des chutes.\n\nSignataire : Dr Katerina Cario.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Mirentxu Braems, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2023 au 15/03/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour dyspnée fébrile, toux productive, altération de l'état général avec chute à domicile et confusion aiguë.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : Troubles neurocognitifs de type Alzheimer diagnostiquée en 2018, forme modérée. Hypertension artérielle ancienne. Hypotension orthostatique connue avec épisodes de lipothymies. Anémie ferriprive chronique suivie en ville. Dénutrition protéino-énergétique ancienne avec amaigrissement progressif. Épisode de pneumopathie communautaire en 2020 sans séquelle respiratoire connue.\n\nAntécédents chirurgicaux : Hystérectomie totale par laparotomie en 1985. Chirurgie de la cataracte bilatérale en 2012.\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nAntécédents familiaux : Père décédé d'infarctus du myocarde. Mère décédée d'une démence tardive. Pas d'antécédent familial connu d'hémopathie ou de pathologie respiratoire chronique.\n\nMode de vie\n\nPatiente veuve, trois enfants dont une fille résidant à moins de 10 km et passant plusieurs fois par semaine. Vit seule dans un appartement au premier étage avec ascenseur en milieu urbain.\n\nAncienne couturière, à la retraite.\n\nADL à 5,5/6 : toilette 0,5 (nécessite aide partielle), habillage 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1, alimentation 1.\n\nIADL à 2/8 : téléphone 1, transports 0, médicaments 0, finances 0, courses 0, repas 0, ménage 1, lessive 0.\n\nBénéficie d'une aide à domicile pour le ménage et l'aide à la toilette 1 heure par jour, 5 jours sur 7. Passage IDE pour préparation du pilulier une fois par semaine.\n\nMarche habituelle avec déambulateur à l'intérieur, canne à l'extérieur sur courte distance. Chutes antérieures rapportées, deux épisodes dans l'année écoulée sans fracture.\n\nTabac : non fumeuse. Alcool : consommation exceptionnelle. Pas d'autre toxique.\n\nGynécologie : ménopause ancienne, trois grossesses menées à terme.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPérindopril 2 mg le matin.\n\nHydrochlorothiazide 12,5 mg le matin.\n\nDonepezil 10 mg le soir.\n\nSertraline 50 mg le matin.\n\nSulfate ferreux 160 mg une fois par jour.\n\nVitamine D3 100 000 UI per os tous les 3 mois (prochaine prise non encore faite).\n\nParacétamol 1 g jusqu'à 3 fois par jour en cas de douleur.\n\nCompléments nutritionnels oraux hyperprotidiques deux fois par jour.\n\nAucun sédatif ou benzodiazépine consigné dans le traitement habituel.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ 5 jours, installation d'une toux productive avec expectorations jaunâtres, fébricule puis fièvre à 38,5 °C, dyspnée d'effort, majoration de l'asthénie et diminution des apports alimentaires. Apparition d'un syndrome confusionnel aigu sur terrain de démence avec désorientation temporelle et agitation nocturne. La veille de l'admission, chute de sa hauteur au domicile lors d'un lever nocturne, sans perte de connaissance ni traumatisme crânien rapporté, relevée par la fille jointe par téléphone.\nDevant la persistance de la fièvre, la toux et la dyspnée, le médecin traitant oriente la patiente le jour même vers les urgences.\n\nAux urgences\nClinique : patiente fébrile, prostrée, polypnéique. TA 95/55 mmHg, fréquence cardiaque 104/min, fréquence respiratoire 26/min, SpO2 89 % à l'air ambiant, température 38,7 °C. Auscultation pulmonaire : râles crépitants basithoraciques droits prédominants. Douleurs diffuses de l'épaule gauche sans impotence fonctionnelle majeure. Érythème et zone de pression sacrée débutante sans ulcère ouvert.\nParaclinique : biologie montrant syndrome inflammatoire et hémoconcentration, suspicion de déshydratation, hémoglobine abaissée, voir bilan détaillé ci-dessous. Radiographie thoracique en faveur d'un foyer de pneumopathie du lobe inférieur droit. ECG sans trouble aigu de conduction ou de rythme.\nConduite tenue : oxygénothérapie à 2 L/min au masque, remplissage vasculaire par cristalloïdes, début d'antibiothérapie probabiliste intraveineuse, antipyrétiques, bilan infectieux complet, puis transfert secondaire en service de Médecine Gériatrique pour poursuite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nÀ l'arrivée en service, sous traitement débuté aux urgences : température 37,8 °C, TA 110/60 mmHg, fréquence cardiaque 92/min régulière, fréquence respiratoire 22/min, SpO2 94 % sous oxygène 2 L/min. Poids 46 kg pour 1,58 m, IMC 18,4 kg/m².\n\nAuscultation cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite.\n\nAuscultation pulmonaire : râles crépitants persistants basithoraciques droits, murmure vésiculaire conservé du côté gauche, pas de sibilants.\n\nAbdomen : souple, indolore, pas de masse palpée, pas d'hépatosplénomégalie, transit conservé.\n\nAires génitales : vulve érythémateuse avec leucorrhées blanchâtres évoquant une vulvo-vaginite irritative ou mycosique.\n\nExamen neurologique : vigilance fluctuante, score CAM positif pour syndrome confusionnel aigu, pas de déficit moteur focal, ROT présents et symétriques.\n\nOrthostatisme testé secondairement après stabilisation hémodynamique : baisse de TA significative à la verticalisation avec majoration de la sensation de vertige.\n\nExamen cutané : zone de pression sacrée érythémateuse sans solution de continuité, stade I, talons intacts. Pas d'ulcère de jambe.\n\nMobilité : levée du lit possible avec aide à deux, marche quelques pas avec déambulateur et aide rapprochée, fatigabilité importante.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'entrée : hémoglobine 9,8 g/dL avec microcytose, leucocytes 14 G/L avec neutrophiles prédominants, plaquettes normales. CRP 145 mg/L. Ionogramme sanguin montrant sodium et potassium dans les limites usuelles, urée et créatinine légèrement augmentées en faveur d'une déshydratation modérée. Bilan hépatique sans anomalie significative.\n\nBilan martial : ferritine et coefficient de saturation de la transferrine abaissés, compatible avec anémie par carence martiale. Albuminémie diminuée, en faveur d'une dénutrition.\n\nGaz du sang artériel sous oxygène 2 L/min : hypoxémie modérée sans hypercapnie.\n\nHémocultures prélevées avant antibiothérapie : négatives. Pas d'argument microbiologique pour un pathogène spécifique.\n\nRadiographie thoracique : opacité alvéolo-interstitielle lobaire inférieure droite, compatible avec pneumopathie aiguë, absence de pleurésie significative.\n\nECG : rythme sinusal, pas de signe d'ischémie aiguë.\n\nScanner cérébral réalisé dans le cadre de la chute et du syndrome confusionnel : pas de lésion aiguë, atrophie cortico-sous-corticale diffuse compatible avec la démence connue.\n\nECBU non contributif, pas d'argument pour une infection urinaire associée.\n\nEvolution dans le service\n\n- Pneumopathie aiguë communautaire du lobe inférieur droit compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique et de décompensation fonctionnelle\n\nContexte : patiente âgée, fragile, dénutrie, souffrant d'une démence, vivant à domicile avec aides, antécédent de pneumopathie, tabagisme négatif.\n\nBilan diagnostique : tableau de toux productive fébrile, dyspnée, foyer auscultatoire droit, syndrome inflammatoire biologique, opacité lobaire inférieure droite à la radiographie thoracique. Hémocultures et antigénuries négatives, pas de documentation microbiologique formelle, pneumopathie communautaire à germe non identifié retenue. Gaz du sang confirmant une hypoxémie modérée sans hypercapnie. Absence de signe d'embolie pulmonaire ou de décompensation cardiaque.\n\nPrise en charge : poursuite de l'oxygénothérapie (2 à 3 L/min) avec sevrage progressif en fonction de la saturation. Antibiothérapie probabiliste intraveineuse par céfotaxime associé à spiramycine, relayée secondairement par amoxicilline-acide clavulanique per os pour une durée totale de 7 jours. Kinésithérapie respiratoire quotidienne, encouragement à la toux efficace, mobilisation précoce au fauteuil. Surveillance rapprochée des constantes, de la saturation, des paramètres biologiques et de la tolérance digestive.\n\nÉvolution : apyrexie obtenue au troisième jour d'antibiothérapie. Amélioration progressive de la dyspnée, sevrage complet de l'oxygène au cinquième jour avec SpO2 ≥ 94 % à l'air ambiant au repos. Régression des râles crépitants à l'auscultation. Amélioration de l'état général et des apports alimentaires. Au terme du séjour, patiente stable sur le plan respiratoire, sans signe d'insuffisance respiratoire, apte à un retour à domicile avec poursuite du traitement per os.\n\n- Syndrome confusionnel aigu sur troubles neurcognitifs de type Alzheimer, hypotension orthostatique et chute à domicile\n\nContexte : maladie d'Alzheimer connue, troubles cognitifs modérés, antécédents d'hypotension orthostatique et de chutes, polymédication incluant antihypertenseur et diurétique. Infection aiguë et déshydratation comme facteurs favorisants.\n\nBilan diagnostique : confusion aiguë à l'admission avec désorientation temporelle et spatiale, fluctuations de la vigilance, troubles de l'attention, CAM positif. Aucun signe de focalisation neurologique. Scanner cérébral sans lésion aiguë. Pas d'hypoglycémie, pas de désordre hydro-électrolytique majeur. Bilan infectieux en faveur de la pneumopathie comme cause principale du delirium. Mesure de la tension artérielle en orthostatisme retrouvant une chute significative de la TA avec symptômes. La chute à domicile s'intègre ainsi dans un contexte de confusion aiguë, d'hypotension orthostatique et d'infection. Pas de fracture ni de traumatisme crânien objectivé.\n\nPrise en charge : traitement étiologique par antibiothérapie et correction de la déshydratation. Réduction de la charge médicamenteuse : arrêt du diurétique thiazidique, arrêt du périndopril en raison de l'hypotension orthostatique, maintien du traitement antidépresseur et du traitement de la démence. Surveillance rapprochée de la tension artérielle et de la vigilance. Mesures non pharmacologiques de prévention et de prise en charge du delirium (réorientation fréquente, environnement calme, lunettes et appareillage auditif disponibles, maintien du cycle veille-sommeil). Séances de kinésithérapie motrice avec réévaluation des capacités de marche et mise en place d'un plan de prévention des chutes.\n\nÉvolution : amélioration progressive de l'état confusionnel parallèle au contrôle de l'infection et à la réhydratation. Retour à l'état cognitif antérieur vers le sixième jour d'hospitalisation, sans hallucinations ni agitation résiduelle. Stabilisation de la tension artérielle sans hypotension symptomatique après adaptation du traitement. Marche sécurisée avec déambulateur et aide humaine, sans nouvel épisode de chute pendant le séjour. Au moment de la sortie, patiente jugée revenue à son niveau basal de fonctionnement cognitif et moteur, avec recommandations claires de prévention des chutes transmises à la famille et au médecin traitant.\n\n- Dénutrition protéino-énergétique sévère, anémie par carence martiale, début d'escarre sacrée et vulvo-vaginite\n\nContexte : amaigrissement documenté de 6 kg sur les six derniers mois, IMC bas, apports insuffisants en lien avec troubles cognitifs et perte d'initiative. Anémie ferriprive chronique peu corrigée, fragilité cutanée liée au terrain gériatrique, mobilité réduite et séjours prolongés au fauteuil ou au lit.\n\nBilan diagnostique : IMC à 18,4 kg/m², fonte musculaire périphérique. Albumine abaissée, paramètres du bilan nutritionnel en faveur d'une dénutrition protéino-énergétique. Hémoglobine à 9,8 g/dL, indices érythrocytaires et bilan martial confirmant une carence martiale. Zone de pression sacrée érythémateuse de stade I sans ulcération. Vulvo-vaginite avec leucorrhées blanchâtres, prurit local, contexte d'antibiothérapie et terrain fragilisé, compatible avec une candidose vulvo-vaginale probable.\n\nPrise en charge : avis diététique spécialisé, renforcement des apports oraux avec alimentation enrichie et poursuite des compléments nutritionnels oraux deux fois par jour, surveillance des apports hydriques. Mise en place de mesures de prévention des escarres : matelas adapté, changement de position régulier, coussins de décharge, soins locaux quotidiens de la zone de pression sacrée. Reprise d'une supplémentation martiale per os après stabilisation de l'épisode infectieux, ainsi qu'une nouvelle dose de vitamine D3 selon les recommandations en vigueur. Traitement local de la vulvo-vaginite par antifongique topique et mesures d'hygiène adaptées.\n\nÉvolution : amélioration des apports alimentaires au cours du séjour, meilleure participation aux repas, tolérance correcte des compléments nutritionnels. Stabilisation de l'hémoglobine, poursuite du traitement martial prévue en ambulatoire. Régression de l'érythème sacré, absence de constitution d'ulcère de décubitus. Disparition progressive des symptômes de vulvo-vaginite sous traitement local. Plan de suivi nutritionnel et de prévention des escarres organisé avec le médecin traitant, l'équipe d'aide à domicile et, si besoin, intervention d'un service de soins infirmiers à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nAmoxicilline-acide clavulanique 1 g/125 mg, un comprimé trois fois par jour per os, pour poursuivre et compléter une durée totale de 7 jours d'antibiothérapie (1 jour restant après la sortie).\n\nParacétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur ou de fièvre, en respectant un intervalle de 4 heures minimum et une dose maximale de 3 g par jour en raison de l'âge.\n\nDonepezil 10 mg le soir, inchangé.\n\nSertraline 50 mg le matin, inchangée.\n\nSulfate ferreux 160 mg, un comprimé par jour, pour une durée minimale de 3 mois, contrôle biologique en ville.\n\nVitamine D3 100 000 UI, une dose per os à J30 puis selon schéma habituel, à adapter par le médecin traitant.\n\nCompléments nutritionnels oraux hyperprotidiques, deux unités par jour, à poursuivre au moins 3 mois avec réévaluation de la situation nutritionnelle.\n\nLaxatif de type macrogol, un sachet par jour à adapter en fonction du transit.\n\nArrêt du périndopril et de l'hydrochlorothiazide en raison de l'hypotension orthostatique et du risque de chutes.\n\nConclusion\n\nPneumopathie aiguë communautaire du lobe inférieur droit à germe non identifié : prise en charge par antibiothérapie probabiliste selon les recommandations en vigueur, oxygénothérapie transitoire, kinésithérapie respiratoire, évolution favorable avec apyrexie et sevrage de l'oxygène avant la sortie, poursuite d'un relais per os quelques jours en ville.\n\nSyndrome confusionnel aigu sur démence de type Alzheimer, survenant dans un contexte de pneumopathie, de déshydratation et d'hypotension orthostatique : résolution progressive sous traitement étiologique, correction des facteurs favorisants et adaptation thérapeutique, retour à l'état cognitif antérieur, surveillance cognitive et de la tension artérielle à poursuivre en ville, prévention des chutes à renforcer.\n\nDénutrition protéino-énergétique sévère, anémie par carence martiale, début d'escarre sacrée et vulvo-vaginite : renforcement des apports oraux, compléments nutritionnels, supplémentation martiale et en vitamine D, mesures locales de prévention des escarres, traitement antifongique local, évolution favorable au cours du séjour, poursuite du plan nutritionnel et de la prévention cutanée à domicile avec coordination ville--hôpital.\n\nSignataire : Dr Patrick Le roux.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00149 | 00149 | MEDECINE GERIATRIQUE | MOE | ABA | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Baptiste Duveau, âgé de 82 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 03/02/2023 au 14/02/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée d'aggravation progressive, fièvre, toux productive et altération de l'état général avec désorientation aiguë.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne bien contrôlée. Diabète de type 2 traité par insuline depuis une dizaine d'années. Démence mixte modérée connue avec troubles mnésiques et désorientation temporo-spatiale intermittente. Maladie de Parkinson évoluant depuis 8 ans, stade modéré, avec tremblements et bradykinésie. Malnutrition chronique avec perte pondérale progressive les derniers mois. Carence ancienne en vitamines du groupe B supplémentée de façon intermittente.\n\nAntécédents chirurgicaux : appendicectomie ancienne. Prothèse totale de hanche droite pour coxarthrose il y a 5 ans.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'infarctus du myocarde à 70 ans. Mère diabétique de type 2.\n\nMode de vie\n\nMonsieur veuf, deux enfants dont une fille vivant à proximité et très impliquée. Vie en appartement au rez-de-chaussée, en milieu urbain, logement accessible, salle de bain adaptée avec barre d'appui.\n\nAutonomie : ADL à 5,5/6, toilette nécessitant une aide partielle, autres items indépendants. IADL à 4/8, aide pour les courses, la gestion des médicaments et des finances, autonomie pour téléphone et petits déplacements de proximité.\n\nAides à domicile : passage d'une aide à domicile 1 h par jour pour le ménage et l'aide à la toilette. Infirmière libérale deux fois par jour pour l'insuline et la surveillance glycémique.\n\nMobilité : marche avec canne simple à l'intérieur, déambulateur à l'extérieur. Antécédent d'une chute sans fracture il y a 4 mois.\n\nHabitudes toxiques : ancien fumeur sevré depuis plus de 20 ans. Consommation de vin limitée aux repas, moins de 7 verres par semaine. Pas d'autre toxique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nInsuline glargine 18 unités le soir. Insuline rapide selon schéma de correction avant les repas.\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nCarbidopa lévodopa 100/25 mg, un comprimé trois fois par jour.\n\nInhibiteur de la cholinestérase (donépézil) 5 mg le soir.\n\nSupplémentation en vitamines B1 B6 B12, un comprimé par jour.\n\nParacétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur.\n\nCompléments nutritionnels oraux deux briques par jour prescrits mais prises inconstantes selon l'entourage.\n\nHistoire de la maladie\n\nInstallation depuis 4 à 5 jours d'une toux productive avec expectorations jaunâtres, fébricule puis fièvre, majoration de la dyspnée à l'effort puis au repos, perte d'appétit et fatigue importante. Apparition la veille de l'hospitalisation d'un discours incohérent et d'une désorientation inhabituelle signalée par la fille.\n\nConsultation du médecin traitant puis appel du service de médecine gériatrique devant la persistance de la fièvre et une dyspnée au moindre déplacement.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : température 38,2 °C. Tension artérielle 130/70 mmHg. Fréquence cardiaque 95/min régulière. Fréquence respiratoire 24/min. SpO2 à 91 % à l'air ambiant, 95 % sous oxygène nasal à 2 L/min. Poids 62 kg pour 1,70 m, IMC 21,5 kg/m².\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc, pas de signes d'insuffisance cardiaque majeure.\n\nExamen respiratoire : polypnée modérée, râles crépitants focaux basithoraciques droits, pas de sibilants.\n\nExamen abdominal : souple, indolore, transit conservé, pas de globe vésical.\n\nExamen neurologique : vigilance fluctuante, désorientation temporo-spatiale, pas de déficit moteur focal, raideur extrapyramidale et tremblement d'attitude connus, marche non testée à l'admission.\n\nExamen cutané et locomoteur : peau fine, ecchymoses anciennes aux membres, absence d'escarre constituée, simple érythème sacré. Mobilité spontanée diminuée dans le contexte infectieux.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'admission : leucocytose à 15 G/L avec neutrophiles prédominants. CRP à 165 mg/L. Fonction rénale légèrement altérée par rapport au bilan antérieur, créatininémie modérément augmentée. Ionogramme sans trouble majeur, légère hyponatrémie limite à 133 mmol/l. Glycémie élevée à l'admission, normalisation progressive sous insulinothérapie adaptée. Bilan hépatique normal. Albuminémie basse compatible avec la dénutrition chronique.\n\nMicrobiologie : deux séries d'hémocultures prélevées avant antibiothérapie, restées stériles. Aucun argument microbiologique direct pour un germe spécifique. Recherche de virus respiratoires non réalisée devant le contexte clinique typique de pneumopathie bactérienne et l'absence de contexte épidémique particulier.\n\nImagerie : radiographie thoracique montrant une condensation alvéolaire lobaire inférieure droite sans épanchement pleural significatif. Radiographie de contrôle au dixième jour montrant une nette régression de l'opacité.\n\nÉvaluation gériatrique : MMS à 18/30, troubles de la mémoire antérograde et désorientation temporelle, cohérents avec la démence connue. Test de l'horloge altéré. Évaluation nutritionnelle par MNA abrégé à 15/30 en faveur d'une malnutrition. Évaluation locomotrice après stabilisation clinique montrant une marche possible avec déambulateur sur de courtes distances, équilibre fragile.\n\nEvolution dans le service\n\n- Pneumopathie bactérienne communautaire sur terrain gériatrique fragile\n\nContexte : sujet de 82 ans, diabétique, dénutri, porteur de maladie de Parkinson et de démence, vivant à domicile avec aide modérée, présentant une infection respiratoire aiguë avec signes de gravité modérés.\n\nBilan diagnostique : tableau clinique typique associant fièvre, toux productive, dyspnée, crépitants focaux et condensation radiologique basale droite. Syndrome inflammatoire biologique franc. Hémocultures stériles. Pas d'argument pour une origine nosocomiale ni pour une pneumopathie d'inhalation dans ce contexte.\nPrise en charge : antibiothérapie probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique intraveineux à la dose adaptée à la fonction rénale, relayée per os après amélioration clinique, durée totale de 7 jours selon les recommandations actuelles. Oxygénothérapie nasale transitoire avec sevrage progressif. Kinésithérapie respiratoire quotidienne avec aide à l'expectoration. Réhydratation prudente par voie intraveineuse puis orale. Surveillance rapprochée des constantes, de la saturation en oxygène et du bilan biologique.\n\nÉvolution : apyrexie obtenue au troisième jour. Amélioration progressive de la dyspnée, sevrage complet de l'oxygène au cinquième jour avec SpO2 stable à 95 % à l'air ambiant au repos. Diminution de la toux et des crachats. CRP en nette décroissance. Radiographie de contrôle à distance montrant une amélioration radiologique. Pas de complication pleurale ni de décompensation cardiaque associée. Critères cliniques de stabilité atteints avant la sortie.\n\n- Syndrome confusionnel aigu sur troubles neurocognitifs connus\n\nContexte : démence à un stade modéré connue, équilibre cognitif précaire, épisode aigu survenant dans un contexte d'infection respiratoire et d'hospitalisation, avec modification de l'environnement.\n\nBilan diagnostique : à l'admission, agitation intermittente, désorientation temporo-spatiale, fluctuations de la vigilance, inversion du cycle veille-sommeil, compatible avec un delirium hyper-hypoactif. Pas d'argument clinique ou biologique pour une autre cause aiguë (pas de hypoglycémie, pas d'hémorragie intracrânienne, bilan métabolique globalement rassurant). Scanner cérébral non jugé nécessaire compte tenu de l'absence de signe focal et de la régression rapide des symptômes avec le traitement de la cause.\nPrise en charge : traitement étiologique par prise en charge de la pneumopathie. Réduction des entraves iatrogènes, limitation des traitements psychotropes. Réassurance, présence renforcée de l'équipe soignante, repères spatio-temporels dans la chambre. Adaptation discrète du traitement dopaminergique pour limiter les fluctuations motrices. Hygiène du sommeil optimisée. Utilisation ponctuelle à faible dose de neuroleptique adapté en cas d'agitation nocturne gênante.\n\nÉvolution : amélioration parallèle à la stabilisation respiratoire. Retour au niveau cognitif antérieur autour du septième jour selon l'entourage, avec persistance de troubles mnésiques habituels mais disparition des hallucinations et de l'agitation nocturne. À la sortie, patient calme, coopérant, désorienté temporel mais non plus confusionnel. Recommandation de surveillance du statut cognitif en ville.\n\n- Diabète de type 2 insulino-traité, état nutritionnel et locomoteur chez sujet âgé\n\nContexte : diabète ancien avec insuline, équilibre glycémique habituellement variable selon le médecin traitant, appétit diminué et perte de poids progressive les derniers mois, maladie de Parkinson avec risque de chutes, aides à domicile déjà en place.\n\nBilan diagnostique : hyperglycémies modérées à l'admission dans le contexte infectieux puis stabilisation sous adaptation de l'insuline passage de l'insuline lente au matin pour éviter les hypoglycémies en fin de nuit. Pas de cétose. Hémoglobine glyquée retrouvée modérément au-dessus de l'objectif fixé pour l'âge. IMC limite bas, albumine abaissée et MNA en faveur d'une malnutrition protéino-énergétique. Bilan vitaminique confirmant une carence persistante en vitamines du groupe B. Évaluation locomotrice montrant une marche possible avec déambulateur mais équilibre précaire et risque de chute élevé.\n\nPrise en charge : schéma insulinique simplifié pendant l'hospitalisation avec adaptation selon les glycémies capillaires, objectif glycémique assoupli compte tenu de l'âge et de la fragilité. Poursuite du traitement antiparkinsonien à dose inchangée. Renforcement de la supplémentation vitaminique. Mise en place d'une prise en charge nutritionnelle avec enrichissement des repas, compléments nutritionnels oraux, éducation de la famille sur la surveillance pondérale. Kinésithérapie de reconditionnement à la marche, travail de l'équilibre et des transferts. Réévaluation des aides à domicile avec maintien de l'infirmier pour l'insuline et discussion d'une augmentation temporaire des heures d'aide pour la toilette et les courses.\n\nÉvolution : équilibre glycémique satisfaisant à la sortie avec schéma d'insuline glargine et insuline rapide légèrement ajusté et simple à reproduire en ville. Poids globalement stable sur le séjour avec meilleure prise alimentaire à partir du cinquième jour. Amélioration de l'endurance à la marche sur de courtes distances avec déambulateur sous surveillance. Aucune chute pendant l'hospitalisation. Plan de prévention des chutes expliqué au patient et à la famille.\n\nTraitement de sortie\n\nInsuline glargine 16 unités le matin, adaptation secondaire par l'infirmier libéral selon les glycémies capillaires transmises au médecin traitant.\n\nInsuline rapide avant les repas selon un schéma de correction simplifié remis par écrit.\n\nRamipril 5 mg le matin, inchangé.\n\nCarbidopa lévodopa 100/25 mg, un comprimé trois fois par jour, inchangé.\n\nDonépézil 5 mg le soir, inchangé.\n\nSupplémentation en vitamines B selon la spécialité utilisée, un comprimé par jour, traitement poursuivi au long cours.\n\nCompléments nutritionnels oraux, une à deux briques par jour pendant au moins un mois, à réévaluer en ville.\n\nParacétamol 1 g si douleur ou fièvre, sans dépasser 3 g/j.\n\nAntibiothérapie pour la pneumopathie terminée à l'hôpital, pas de relais antibiotique nécessaire à la sortie.\n\nTout traitement arrêté ou non reconduit : aucun arrêt majeur en dehors de l'ajustement des doses d'insuline pour limiter le risque d'hypoglycémie.\n\nConclusion\n\nPneumopathie bactérienne communautaire lobaire droite : prise en charge probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique, amélioration clinique et biologique rapide, sevrage de l'oxygène et stabilité respiratoire à la sortie, radiographie de contrôle à reprogrammer en ville à 4 à 6 semaines.\n\nSyndrome confusionnel aigu sur démence : résolution progressive sous traitement étiologique et mesures non pharmacologiques, retour au niveau cognitif antérieur selon l'entourage, surveillance du statut cognitif recommandée au médecin traitant.\n\nDiabète de type 2 insulino-traité, malnutrition et fragilité locomotrice : schéma insulinique simplifié, objectifs glycémique adaptés à l'âge, renforcement de la prise en charge nutritionnelle et de la rééducation à la marche, maintien des aides à domicile, prévention des chutes à poursuivre en ville.\n\nSignataire : Dr Patrick Draignaud.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Marc Paulus, âgé de 61 ans, a été hospitalisé en service de Maladies Infectieuses du 01/10/2023 au 15/10/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour toux productive fébrile, dyspnée aiguë et malaise survenus dans un contexte de fausse route alimentaire.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : hypertension artérielle essentielle connue, diabète de type 2 non insulino-requérant globalement équilibré, fibrillation auriculaire paroxystique, antécédent d'accident vasculaire cérébral sylvien droit avec séquelles de dysphagie oropharyngée modérée, hypercholestérolémie, carence en vitamine D traitée.\n\nAntécédents chirurgicaux : appendicectomie ancienne, cholécystectomie laparoscopique.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'accident vasculaire cérébral, mère vivante suivie pour diabète de type 2.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse, en appartement au 1er étage avec ascenseur en milieu urbain. Retraité, ancien employé de bureau. Autonomie antérieure conservée pour les activités de base, ADL à 6/6. Autonomie partielle pour les activités instrumentales, IADL à 6/8 avec aide de l'épouse pour les courses et la préparation des repas. Marche sans aide technique, pas de chute récente rapportée. Pas de tabagisme actif, sevré depuis 10 ans. Consommation d'alcool modérée. Pas de toxique illicite. Suivi orthophonique pour la dysphagie.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPerindopril 4 mg le matin.\n\nAmlodipine 5 mg le soir.\n\nMetformine 1 g matin et soir.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nApixaban 5 mg matin et soir pour fibrillation auriculaire.\n\nOméprazole 20 mg le matin.\n\nSupplémentation en vitamine D mensuelle.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 48 heures avant l'admission, apparition d'épisodes de toux au cours des repas solides, avec sensation de fausse route, fièvre à 38,5 °C, frissons, dyspnée d'effort rapidement progressive et asthénie marquée.\n\nLe jour de l'admission, malaise avec polypnée, toux productive purulente, majoration de la dyspnée au moindre effort. Contact du médecin traitant qui suspecte une pneumopathie d'inhalation et adresse le patient aux urgences par SMUR.\n\nPrise en charge aux urgences\nClinique : patient fébrile à 38,8 °C, tension artérielle 135/75 mmHg, fréquence cardiaque 110/min, fréquence respiratoire 26/min, SpO2 88 % à l'air ambiant. Toux productive, crépitants bilatéraux prédominant à droite. Pas de signe de choc, état de conscience conservé.\n\nParaclinique : hémogramme montrant hyperleucocytose à 14 G/L à prédominance neutrophile. CRP à 180 mg/L. Ionogramme sanguin et fonction rénale sans anomalie significative. Lactates dans les normes. Radiographie thoracique montrant opacités alvéolaires basales prédominant au lobe inférieur droit, en faveur d'une pneumopathie d'inhalation. Deux paires d'hémocultures prélevées avant antibiothérapie. Gaz du sang artériel à l'air ambiant : hypoxémie modérée avec PaO2 à 60 mmHg, PaCO2 normale. ECG montrant une fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire modérée.\n\nConduite tenue : mise sous oxygénothérapie par lunettes nasales à 3 L/min. Début d'une antibiothérapie probabiliste par amoxicilline--acide clavulanique IV. Antalgie et antipyrétique. Poursuite de l'anticoagulation orale. Surveillance rapprochée. Transfert secondaire en service de Maladies Infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nÀ l'arrivée en service, patient apyrétique. Tension artérielle 130/70 mmHg. Fréquence cardiaque 90/min irrégulière. Fréquence respiratoire 22/min. SpO2 94 % sous oxygène 2 L/min. IMC 27 kg/m².\n\nÉtat général conservé, conscience claire, pas de syndrome confusionnel. Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers à l'auscultation malgré la fibrillation auriculaire, pas de souffle significatif, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite. Examen respiratoire : râles crépitants bilatéraux aux bases, surtout à droite, pas de tirage ni de signes de détresse respiratoire aiguë. Abdomen souple, indolore, sans défense ni masse. Pas de globe vésical, mictions spontanées. Pas d'œdème des membres inférieurs.\n\nExamen neurologique : légère hémiparésie gauche séquellaire stable, pas de déficit focal aigu, pas de trouble de la vigilance. Examen oropharyngé : toux réflexe présente, déglutition légèrement retardée pour les liquides. Peau et téguments : pas d'escarre, intégrité cutanée conservée.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie de contrôle : décroissance progressive de la CRP de 180 mg/L à 80 mg/L à J3 puis 25 mg/L à J7, normalisation de la leucocytose. Fonction rénale et ionogramme sanguin stables. Glycémie capillaire satisfaisante sous traitement habituel, HbA1c confirmant un diabète bien contrôlé.\n\nMicrobiologie : hémocultures restées stériles après 5 jours d'incubation. Examen cytobactériologique des crachats non contributif, flore oropharyngée polymorphe. Pas d'argument microbiologique pour une pathologie opportuniste.\n\nImagerie : radiographie thoracique initiale montrant des opacités alvéolaires basales droites prédominantes, compatible avec une pneumopathie d'inhalation. Radiographie thoracique de contrôle à J7 montrant une nette régression des opacités avec quelques images résiduelles basales droites.\n\nExplorations spécialisées : bilan de déglutition par vidéo-déglutition réalisé au cours de l'hospitalisation, objectivant une dysphagie oropharyngée modérée avec fausses routes silencieuses aux liquides minces. Bilan cardiologique de routine (ECG, échocardiographie transthoracique) confirmant la fibrillation auriculaire paroxystique avec fonction systolique préservée et absence de valvulopathie significative.\n\nEvolution dans le service\n\n- Pneumopathie d'inhalation compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique\n\nContexte : terrain cardiovasculaire et métabolique, antécédent d'AVC avec dysphagie oropharyngée favorisant les fausses routes et la survenue d'une pneumopathie d'inhalation.\n\nBilan diagnostique : tableau clinique associant fièvre, toux productive, dyspnée, désaturation à 88 % à l'air ambiant. Infiltrats alvéolaires basaux droits à la radiographie thoracique. Syndrome inflammatoire biologique franc. Absence de choc, de défaillance d'organe extra-respiratoire ou de sepsis sévère. Hémocultures stériles.\n\nPrise en charge : antibiothérapie probabiliste par amoxicilline--acide clavulanique IV débutée aux urgences, poursuivie 5 jours avec relais oral pour une durée totale de 7 jours, conformément aux recommandations nationales pour pneumopathie communautaire d'inhalation. Oxygénothérapie initiale à 3 L/min puis diminution progressive selon la saturation, kinésithérapie respiratoire biquotidienne, spirométrie incitative, mobilisation précoce adaptée à la tolérance. Hydratation contrôlée, surveillance rapprochée des constantes, de la tolérance respiratoire et de la biologie.\n\nÉvolution : apyrexie obtenue dès J3. Amélioration rapide de la dyspnée en 48 à 72 heures. Sevrage complet de l'oxygène à J6 avec SpO2 stable à 96 % à l'air ambiant. Régression radiologique partielle à J7, contrôle complet différé en ambulatoire. Pas de recours à la ventilation non invasive ni à la réanimation. Pas de complication septique ou thromboembolique identifiée. Stabilité clinique confirmée les derniers jours de l'hospitalisation.\n\n- Dysphagie oropharyngée chronique et prévention des fausses routes\n\nContexte : dysphagie séquellaire d'AVC sylvien ancien, déjà connue, avec épisodes ponctuels de toux aux repas. L'épisode actuel de fausse route alimentaire représente un facteur déclenchant majeur de la pneumopathie d'inhalation.\n\nBilan diagnostique : vidéo-déglutition montrant une dysphagie oropharyngée modérée, fausses routes silencieuses aux liquides minces, bonne compensation pour les textures épaissies. Pas d'anomalie morphologique majeure associée. Examen clinique ORL rassurant hors de ce contexte.\n\nPrise en charge : adaptation des textures alimentaires en cours de séjour, mise en place d'un régime de type mouliné pour les solides et boissons épaissies pour les liquides. Reprise et intensification de la rééducation orthophonique centrée sur les techniques de déglutition sécurisée. Éducation du patient et de son épouse aux mesures posturales (position assise à 90°, prise de petites bouchées, limitation des distractions pendant les repas, maintien d'une position assise prolongée après le repas). Information du médecin traitant et des intervenants paramédicaux en ville.\n\nÉvolution : meilleure tolérance des prises alimentaires sous textures modifiées, disparition de la toux au cours des repas en fin de séjour. Poids stable, absence de déshydratation clinique. Patient et épouse compréhensifs et adhérents aux nouvelles consignes alimentaires. Programme d'orthophonie et de surveillance en ville organisé à la sortie pour limiter le risque de récidive.\n\n- Facteurs de risque cardio-métaboliques (hypertension artérielle, diabète de type 2, fibrillation auriculaire paroxystique)\n\nContexte : pathologies chroniques stables, déjà suivies en ville. Risque cardiovasculaire global élevé. Traitements de fond déjà optimisés avant l'épisode aigu.\n\nBilan diagnostique : tension artérielle globalement bien contrôlée pendant le séjour. Glycémies capillaires satisfaisantes, HbA1c compatible avec un bon équilibre du diabète. ECG et échocardiographie confirmant une fibrillation auriculaire paroxystique avec bonne fonction systolique, sans signe d'insuffisance cardiaque.\n\nPrise en charge : maintien des traitements de fond (antihypertenseurs, biguanide, statine, anticoagulant oral direct). Surveillance tensionnelle, glycémique et clinique. Réévaluation des interactions médicamenteuses avec l'antibiothérapie. Renforcement des mesures hygiéno-diététiques, notamment contrôle pondéral et activité physique adaptée après récupération respiratoire.\n\nÉvolution : paramètres cardio-métaboliques restés stables pendant l'hospitalisation. Absence de décompensation cardiaque, de trouble du rythme sévère ou de déséquilibre glycémique majeur. Poursuite à l'identique des traitements de fond à la sortie. Suivi cardiologique et diabétologique à maintenir en ville.\n\nTraitement de sortie\nPerindopril 4 mg le matin.\nAmlodipine 5 mg le soir.\nMetformine 1 g matin et soir.\nAtorvastatine 20 mg le soir.\nApixaban 5 mg matin et soir.\nOméprazole 20 mg le matin.\nSupplémentation en vitamine D selon schéma mensuel habituel.\n\nAntibiothérapie : cure d'amoxicilline--acide clavulanique de 7 jours complétée au cours de l'hospitalisation, non poursuivie à la sortie.\n\nAutres prescriptions : poursuite d'une orthophonie de déglutition hebdomadaire en ville. Mise en place d'un régime à textures modifiées (solides moulinés, liquides épaissis). Kinésithérapie respiratoire à domicile deux fois par semaine pendant 2 semaines.\n\nConsignes : surveillance de la réapparition de fièvre, de toux productive ou de dyspnée, et de tout signe de fausse route. Reconsulter en urgence en cas de dégradation respiratoire ou de signes infectieux. Contrôle clinique et radiologique en ville recommandé à 4 à 6 semaines.\n\nConclusion\n\nPneumopathie d'inhalation sur dysphagie post-AVC : épisode aigu pris en charge précocement par antibiothérapie probabiliste adaptée et oxygénothérapie. Bonne réponse clinique et biologique, sevrage complet de l'oxygène avant la sortie, régression radiologique partielle, retour au domicile avec surveillance clinique et contrôle radiologique différé.\n\nDysphagie oropharyngée chronique : trouble confirmé par vidéo-déglutition. Adaptation durable des textures alimentaires, renforcement de la rééducation orthophonique et mise en place de mesures posturales. Objectif de réduction du risque de récidive des fausses routes et des pneumopathies associées.\n\nFacteurs de risque cardio-métaboliques : hypertension, diabète de type 2 et fibrillation auriculaire paroxystique restés équilibrés durant le séjour. Traitement de fond maintenu, poursuite du suivi cardiologique et diabétologique en ville.\n\nSignataire : Dr Theo Giroire.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Moussa Papciak, 78 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 20/02/2025 au 30/03/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPatient hospitalisé pour besoin d'assistance médical dans un cntexte d'isolement sociale et rupture de suivi\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Hypothyroïdie\n\n- Dyslipidémie\n\n- Hypertension artérielle\n\n- ACFA\n\n- Polyarthrite rhumatoïde non suivie\n\n- Myélopathie cervicarthrosique responsable d'un syndrome médullaire\n\nChirurgicaux :\n\n- Prothèse totale de hanche gauche\n\nAllergie : Aspirine\n\nMode de vie\n\nOriginaire de Colombie, arrivé en France en 1967\n\nVit seul dans un appartement au 6eme étage avec ascenseur.\n\nDivorcé sans enfant.\n\nAutonome pour l'ensemble des activités de la vie quotidienne. Notion d'incurie du domicile.\n\nPas d'aide à domicile.\n\nPas d'animaux.\n\nPas de vaccination.\n\nTabac/Alcool : Pas d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nConsommation de cocaïne sevré (en 1995)\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Levothyrox 150 µg\n\n- Crestor 10 mg\n\n- Exforge 10/160 mg\n\n- Cardensiel 2.5mg\n\n- Eliquis 5 mg x 2\n\n- Xanax 0.5 si besoin\n\n- Stilnox au coucher\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient en rupture de suivi, isolé socialement.\n\nPatient adressé par les pompiers aux urgences, appelés par sa voisine; devant l'absence de réponse. Les pompiers pénètrent dans le domicile du patient via la fenêtre.\n\nPatient retrouvé par les pompiers sur un matelas de mousse, logement insalubre, urines et excréments au sol, punaise de lit.... Mobilisation impossible, patient vigile, capable de donner son nom et sa date de naissance, désorientation temporelle.\n\nPas de précision possible quant à la durée de la situation.\n\nLe patient est transféré aux urgences le 19/02/25\n\n- Sur le plan clinique : conscient et orienté, stable sur le plan hémodynamique avec hypertension artérielle 180/106 mmHg , Examen clinique normal en dehors d'un fécalome,\n\n- ECG: arythmie sinusale, normocarde à 60 bpm, axe gauche, pas d'allongement du PR, QRS élargie avec bloc de branche gauche, onde T négative en aVF-DII-V3- V4-V5\n\n- Biologie : Pas de trouble ionique, pas d'insuffisance rénale avec Créatinine à 81 µmol/L et DFG à 64 mL/min/m2, pas d'anémie avec Hémoglobine à 14,4 g/dL, Syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 10 mg/L et hyperleucocytose à 13,1 G/L, Troponine à 21,9 ng/L, cyclée à 27 ng/L\n\nPCR triplex : Sars-COV2/Influenza A et B : négative\n\nAu total, patient de 78 ans hospitalisé en médecine gériatrique le 20/02/2025 pour prise en charge globale dans un contexte social d'isolement et de précarité.\n\nExamen clinique :\n\nTA : 151/68 mmHg FC : 64 b pm SaO2 :97 % T° : 37,2 °C\n\nDouleur EVA : 0\n\nPatient conscient orienté dans le temps et l'espace, pas de signe de choc, apyrétique;\n\nPas de douleur thoracique, pas de signe d'hypoperfusion périphérique, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ni gauche. Bruits du cœur réguliers sans souffle audible, mollets souples et indolores.\n\nEupnéique sans signe de lutte respiratoire en air ambiant, pas de toux ni expectoration. Murmure vésiculaire bilatérale et symétrique sans bruit surajouté.\n\nPas de nausée ni de vomissement, pas de trouble du transit, fécalome évacué aux urgences . abdomen souple et indolore, pas de défense ni de contracture. Fuites urinaires sans brûlures mictionnelles\n\nPas de céphalée, pas de vertige, asthénie, avec faiblesse généralisée. Pas de signe de localisation, examen des paires crâniennes sans particularité. Pas de syndrome extra pyramidal, Hypoesthésie de l'hémicorps gauche. Barré tenu, Mingazzini < 3 sec; TR : pas de trouble sphinctérien;\n\nPas de douleur articulaire, pas d'épanchement.\n\nExamens complémentaires :\n\nBIOLOGIE\n\nBIOCHIMIE GENERALE SANG\n\nSodium 139 mmol/L.... 136-146\n\nPotassium 4,5 mmol/L.... 3.5-4.5\n\nChlorure H 107 mmol/L.... 95-106\n\nBicarbonate 22 mmol/L..... 22-29\n\nProtéines L 62 g/L........ 65-82\n\nCréatinine H 102 µmol/L.... 44-80\n\nDFG calculé par CKD-EPI L 48 mL/mn/1,73m² >60\n\nTrou anionique 14 mmol/L..... 10.0-20.0\n\nASAT 35 U/L........ 10-40\n\nALAT 18 U/L........ 7-35\n\nPhosphatases alcalines 47 U/L........ 35-120\n\nGamma GT 25 U/L........ <35\n\nBilirubine totale 7,7 µmol/L.... <21\n\nPROTEINES (SANG)\n\nCRP <1.0\n\nHEMATOLOGIE/CYTOLOGIE\n\nNUMERATION (SANG)\n\nLeucocytes 8 x10*9/L..... 4-10\n\nHématies L 3,93 x10*12/L. 4-5.5\n\nHémoglobine 12,3 g/dL..... 12-16\n\nVGM 95 fL......... 83-98\n\nTCMH 31,3 pg....... 27-32\n\nCCMH 32,9 g/dL..... 32-36.5\n\nPLAQUETTES\n\nPlaquettes 207 x10*9/L... 150-450\n\nVMP 13 fL......... 9-13\n\nFORMULE LEUCOCYTAIRE (SANG)\n\nPolynucléaires neutrophiles 3,71 x10*9/L.. 1.5-7\n\nPolynucléaires éosinophiles 0,12 x10*9/L.. 0-0.5\n\nPolynucléaires basophiles 0,12 x10*9/L.. 0-0.2\n\nLymphocytes 2,95 x10*9/L.. 1-4\n\nMonocytes H 1,07 x10*9/L.. 0.2-1\n\nVIROLOGIE\n\nSEROLOGIE DE L'HEPATITE VIRALE B (SUR SERUM)\n\nAntigène HBs\n\nIndex 0,3 -......... <1\n\nRecherche d'antigène HBs Négatif(ve)\n\nAnticorps anti - HBs\n\nTitre H 106 UI/L...... <10\n\nRecherche d'anticorps anti-HBs Positif(ve)\n\nAnticorps anti - HBc\n\nIndex H 1,5 -......... <1\n\nRecherche d'anticorps totaux anti-HBc Positif(ve)\n\nSEROLOGIE DE L' HEPATITE C (SUR SERUM)\n\nDEPISTAGE\n\nIndex 0,1 -......... <1\n\nRecherche d'anticorps anti-VHC Négatif(ve)\n\nDEPISTAGE DE L'INFECTION PAR LE VIH (SUR SERUM)\n\nSEROLOGIE VIH 1+2\n\nIndex 0,1 -......... <1\n\nRecherche Ag+Ac anti-VIH 1+2 Négatif(ve)\n\nPHYSIOLOGIE\n\nHormones thyroïdiennes\n\nTSH u.s. 3,06 mUI/L.... 0.20-5.10\n\nMétabolisme du calcium\n\n25 OH vitamine D totale:D3+D2 76 nmol/L..... 75-130\n\nBILAN FER (SANG)\n\nFerritine H 789 µg/L...... 14-197\n\nVITAMINES (SANG)\n\nVitamine B12 288 ng/L...... 185-900\n\nFolates 3,9 µg/L...... 3.1-19.9\n\nELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES\n\nProtéines sériques L 57 g/L........ 60-75\n\nAlbumine L 28,7 g/L...... 40.2-47.6\n\nAlpha 1 globulines H 5,3 g/L....... 2.1-3.5\n\nAlpha 2 globulines H 8,6 g/L....... 5.1-8.5\n\nBêta 1 globulines 4 g/L......... 3.4-5.2\n\nBêta 2 globulines 4,4 g/L....... 2.3-4.7\n\nGamma globulines L 5,9 g/L....... 8-13.5\n\nAlbumine/Globulines 1,02 -........\n\nCommentaire Diminution modérée des gamma-globulines associée à une\n\ndiminution importante de l'albumine dans un contexte de syndrome\n\ninflammatoire et d'hypoprotidémie.\n\nHEMOGLOBINE GLYQUEE (SANG)\n\nHémoglobine A1c IFCC H 46 mmol/mol... <42\n\nBILAN LIPIDIQUE (SANG)\n\nCholestérol 4,8 mmol/L.... 4.1-5.2\n\nCholestérol HDL L 0,98 mmol/L... >1.2\n\nCholestérol LDL (Friedewald) 3 mmol/L...... <4.1\n\nCholestérol/Cholestérol HDL H 4,89 -........ <4.5\n\nTriglycérides H 1,78 mmol/L... <1.7\n\nSCANNER CÉRÉBRAL ET THORACO-ABDOMINO-PELVIEN\n\nPas de saignement intracrânien ni de lésion osseuse post-traumatique. Multiples épaississements pseudo-nodulaires sous-pleuraux et péri-scissuraux bilatéraux, à proximité des fractures costales anciennes, à confronter aux antécédents.\n\nPas de lésion évolutive infectieuse ou néoplasique thoraco-abdomino-pelvienne.\n\nInfiltration calcifiée importante des artères rénales post-ostiale (sténose intermédiaire?): à confronter avec les données échographiques avec analyse Doppler.\n\nIRM du rachis en entier\n\n- Cervicarthrose, avec inversion de courbure, compliquant une étroitesse canalaire constitutionnelle avec sténose canalaire significative en C4-C5 C5-C6 prédominant à droite s'accompagnant d'une myélopathie cervicarthrosique à hauteur de C5. Sténose canalaire modérée en C3-C4 et C6-C7. Sténose foraminale serrée bilatérale de C4-C5 à C6-C7 où elle est unilatérale et gauche.\n\n- Discarthrose lombaire sur canal lombaire étroit avec saillie disco-ostéophytique responsable d'un rétrécissement canalaire significatif T12-L1 nettement prédominant à gauche et L1-L2 et L2-L3 également prédominant à gauche\n\nSténose foraminale L5-S1 bilatérale.\n\nPas de lésion de remplacement médullaire.\n\nDéformation cunéiforme ancienne de T12.\n\nEvolution dans le service\n\n1) Bilan de Chute à répétitions\n\nNotion de chutes répétées au domicile et sur la voie publique\n\nSur le plan étiologique :\n\n- Test d'hypotension orthostatique positif\n\n- Patient aux antécédent de myélopathie cervicarthrosique avec hypoesthésie de l'hémicorps gauche ayant pu participer à des troubles de la marche. cliniquement pas de syndrome de la queue de cheval associée.\n\nIRM médullaire : Sténose foraminale serrée bilatérale de C4-C5 à C6-C7 où elle est unilatérale et gauche. canal lombaire étroit avec saillie disco-ostéophytique responsable d'un rétrécissement canalaire significatif T12-L1 nettement prédominant à gauche et L1-L2 et L2-L3 également prédominant à gauche\n\nPrise en charge :\n\nArrêt de l'EXFORGE devant test d'hypotension orthostatique positif. Pression artérielle contrôlée par la suite.\n\nKinésithérapie. Bonne évolution clinique avec reprise de la marche.\n\nLe patient sera revu en consultation d'orthopédie pour discuter d'une indication à une chirurgie rachidienne.\n\n2) Infection urinaire à E. coli d'évolution favorable\n\nDécouverte d'une leucocyturie avec ECBU positif à E. Coli dans un contexte de fuites urinaires (au cours de l'hospitalisation )\n\nPrise en charge :\n\n- Antibiothérapie par CEFOTAXIME IV le 22/02 relais par BACTRIM 800 x2 le 28/02, durée totale de 14 jours (jusqu'au 08/03)\n\n3) Sur le plan gériatrique\n\n- Troubles cognitifs débutants probablement d'origine mixte (vasculaire et post consommation de substances illicites)\n\n- Dénutrition sévère dans un contexte d'isolement social avec impossibilité de faire ses courses. Mise en place de complément au cours de l'hospitalisation et portage des repas à son retour au domicile;\n\n- En lien avec le service social: désencombrement du domicile et société de nettoyage sollicitée pour remise aux normes de l'appartement.\n\n- Mise en place d'aide au domicile\n\nContexte de maintien au domicile difficile d'un patient isolé\n\nDossier APA en cours, signalement aux réseaux gériatrique de sa ville .\n\nMise en place d'un portage des repas, d'une aide-ménagère.\n\nPassage quotidien infirmier pour la prise des constantes, l'aide à la préparation et la prise des traitements.\n\nKinésithérapie à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\n-Levothyrox 150 µg à comprimé le matin ;\n\n-Crestor 10 mg : un comprimé le matin ;\n\n-Cardensiel 2.5 : un comprimé le matin ;\n\n-Eliquis 5 mg : un comprimé matin et soir\n\n-Xanax 0.5 mg si besoin\n\n-Stilnox au coucher\n\nConclusion\n\nPatient de 78 ans hospitalisé pour maintien à domicile difficile dans un contexte d'isolement social et précarité, avec besoin d'assistance médical\n\nRemise aux normes de son appartement avec désencombrement et nettoyage approfondi; Mise en place d'aides au domicile (portage des repas, téléalarme, passage infirmier).\n\nMyélopathie cervico arthrosique partiellement responsable de troubles de la locomotion . Arrêt de l'Exforge. Bonne évolution clinique avec reprise de la marche.\n\nInfection urinaire d'évolution favorable.\n\nReprendre le suivi par le médecin traitant.\n\nSignataire : Dr Lionnel Carado.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Veronique Chirouzes, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 30/05/2024 au 10/06/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChute sur la voie publique avec impotence fonctionnelle du membre inférieur gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Fibrillation auriculaire\n\n- DMLA bilatérale invalidante\n\n- Pancréatite aiguë biliaire en 2000\n\n- PTH gauche ( 2020)\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nVit seule en appartement au rez-de chaussée\n\nVeuve depuis 2015\n\n3 enfants à l'étranger\n\nADL : 6/6\n\nIADL : 5/8 (courses 1, préparation des repas 1, entretien ménager 0, blanchisserie 1, utilisation du téléphone 1, transports 0, gestion du traitement 1 et budget 1).\n\nAides professionnelles : aide-ménagère 2h par semaine\n\nTéléalarme\n\nPas de mesure de protection\n\nTraitement à l'entrée\n\nEliquis 5 mg : 1cp matin et soir\n\nCandesartan 8 mg : 1 cp le matin\n\nLercan 10 mg : 1 cp le soir\n\nCreon 25 000 UI : 1 gélule le matin, midi, soir\n\nRosuvastatine 5 mg : 1 cp le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente adressée au SAU par les pompiers pour chute sur la voie publique\n\nA l'interrogatoire on ne retrouve pas de prodromes, pas de traumatisme crânien , pas de perte de connaissance. La patiente a chuté en avant avec réception sur les genoux et les mains. Impotence fonctionnelle au décours avec impossibilité de marche ; dans ce contexte, transfert aux urgences.\n\nAu SAU :\n\nClinique sans particularité avec impotence fonctionnelle du MIG\n\nBiologie normale exceptée une anémie modérée macrocytaire\n\nRadio de genou gauche: absence de fracture visible\n\nHospitalisation en médecine griatrique devant l'importance fonctionnelle chez une patient vivant seule au domicile, sans aide professionnelle\n\nExamen clinique :\n\nPoids 62 Kg - TA 124/82 mmHg - Fc 78 bpm -\n\nPatiente consciente orientée, G15\n\nPas de déficit focal, pas d'anomalie des paires crâniennes, pas de déficit moteur\n\nAuscultation cardiaque irrégulière, sans souffle, pas de signe de décompensation cardiaque. Eupnéique en AA, MV bilatérale et symétrique\n\nAbdomen souple et dépressible, pas de douleur à la palpation\n\nPas de déformation du MIG, pas de rotation externe, pas de raccourcissement du membre. Impotence fonctionnelle à la mobilisation active et passive\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie: leucocytes 8.52 G/L PNN 3.56 G/L lymphocytes 0.95 G/L Hb 10.2 g/dl VGM 96 fl\n\nNa 139 mmol/l k 4.0 mmol/l creatine 75 µmol/l CRP 7 mg/l Albumine 32 g/l\n\nLDH 145 U/l\n\nBilan hépatique normal , pas de carence en B9 et B12, TSH normale\n\nEPP sans pic monoclonal.\n\nScanner cérébral: Pas de saignement intracrânien récent intra- ni extra- axial. Pas d'hypodensité parenchymateuse de systématisation vasculaire.Plages hypodenses de la substance blanche périventriculaire et profonde, compatibles avec une leucopathie microvasculaire. Élargissement des sillons corticaux et du système cisterno-ventriculaire sans obstacle visualisé, traduisant une hypotrophie sous-corticale, aspécifique pour l'âge. Pas d'anomalie de la jonction cervico-occipitale, des orbites ni de la loge hypophysaire.\n\nPas de lésion osseuse de la voûte ni de la base du crâne.\n\nCONCLUSION\n\nPas d'argument pour un événement ischémique ou hémorragique récent constitué.\n\nEvolution dans le service\n\n1) Impotence fonctionnel non fracturaire du MIG post chute\n\nMise en place d'antalgiques de paliers III., bien tolérés sur le plan clinique, permettant la verticalisation et reprise de la marche; Kinésithérapie quotidienne avec nette amélioration de l'autonomie. Sevrage rapide en morphine.\n\nIRM genou devant doute sur une facture à la radio: après relecture avec orthopédiste et radiologue, absence de fracture mais aspect d'oedème osseux en rapport avec le choc (pourra prendre 6 à 12 semaines à disparaître complètement)\n\nNécessité de poursuivre la kinésithérapie.\n\nÀ l'interrogatoire, notion de chutes répétées au domicile et dehors du domicile, dans les 6 derniers mois , sans cause évidente\n\nBilan de chutes à répétitions\n\n- Test d'hypotension orthostatique négatif\n\n- Holter ECG: FA permanente avec FC moyenne à 76 bpm, pas de passage en FA rapide.\n\n- Pas de cause métabolique, pas d'évènement infectieux intercurrents\n\n- Scanner cérébral: Pas d'argument pour un événement ischémique ou\n\n- hémorragique récent constituée.\n\n2) Syndrome myélodysplasique sans excès de blaste\n\nBilan d'une anémie normochrome, macrocytaire persistante\n\nPas de carence en B9, B12\n\nBilan de fer normal\n\nPas de dysthyroïdie\n\nLe bilan rénal et hépatique est normal.\n\nPas d'insuffisance rénale ou hépatique\n\nEPP sans pic monoclonal\n\nmyélogramme de richesse moyenne retrouvant 4 % de blastes, une importante dysgranulopoïèse et une dysérythropoïèse plus modérée. Le caryotype médullaire est normal sur 23 mitoses. Un bilan moléculaire est en cours.\n\nAvis hématologique: au total, syndrome myélodysplasique sans excès de blaste, avec anémie modérée bien tolérée. On temporise l'introduction d'EPO, avec surveillance biologique bi-mensulle et consultation dans 3 mois\n\n3) Sur le plan gériatrique\n\n- Absence de troubles neuro cognitifs MMSE à 29/30\n\n- Dénutrition modérée, sans perte de poids récente . Albumine à 30 g/L. Mise en place de compléments alimentaires\n\n- Autonome au domicile, notamment gère ses médicaments sans problème. Pas d'aide mise en place\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement inchangé\n\nConclusion\n\nPatiente hospitalisée pour chute compliquée d'une impotence fonctionnelle non fracturaire, reprise d'une marche et autonomie avec kinésithérapie et pallier III.\n\nDécouverte d'un syndrome myélodysplasique sans excès de blastes, en surveillance simple.\n\nSignataire : Dr Jacques Richard.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00155 | 00155 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
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"Hémorragie intracérébrale, sans précision"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Loulia Racz, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 07/12/2023 au 28/12/2023\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChute compliquée d'un hématome sous-dural, d'une hémorragie sous-arachnoïdienne et d'une fracture du rocher droit.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAucun\n\nMode de vie\n\nVeuve depuis plusieurs années\n\n1 fils, vit au domicile dans une maison proche de celle de son fils, très présent\n\nADL 6/6 : Marche seule sans aide, faisait ses courses, seule. Cuisine, mange seule mais très peu et depuis toujours. Pas besoin d'aides pour la toilette.\n\nPilulier fait par son fils.\n\nLégers oublis par moment mais rien d'handicapant dans la vie de tous les jours.\n\nPas d'aide professionnelle au domicile.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- OROCAL 500mg un comprimé midi et soir\n\n- UVEDOSE 100000 UI 1 ampoule\n\n- RENUTRYL BOOSTER 2 par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente ayant comme seul antécédent des troubles cognitifs débutants en cours d'exploration.\n\nA noter: épisode dépressif en début d'année pour lequel elle avait été mise sous antidépresseur pendant 5 mois, avec amélioration de la thymie transitoirement jusqu'à nouvelle dégradation en octobre 2023 et apparition de troubles mnésiques concomitants\n\nPatiente retrouvée chez elle, par son fils, très agitée, confuse avec des stigmates de traumatisme crânien. Adressée au SAU devant ce tableau:\n\n- Cliniquement : GCS 13/15 (Y4V3M6), consciente désorientée dans le temps et l'espace,discours incohérent, agitation majeure. Deux bosses sero-hématiques du crane sans embarrure. Une plaie du scalp en cours de cicatrisation. Otorragie droite et hématome du pavillon de l'oreille droite.\n\n- TDM crâne du 07/12 : hématome sous-dural temporal droit de 4 mm d'épaisseur, associé à une pétéchie temporale droite et à une probable lame d'hémorragie sous-arachnoïdienne. Fracture complexe du rocher droit avec probable brèche ostéo-méningée (atteinte du tegmen tympani).\n\n- Avis ORL: Pas d'indication chirurgicale. Introduction d'augmentin 1g x3\n\n- Radio de thorax : pas d'épanchement, pas de syndrome interstitiel\n\n- ECG : Fréquence cardiaque à 90bpm, rythme sinusal et régulier, normoaxé pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation\n\n- ECBU : en cours\n\n- PCR Covid Positive\n\n- Bio : GB 14 G/L PNN 12 G/L avec CRP 38mg/L, Hyponatrémie 127mmol/L, kaliémie à 4.6 mmol/L, CK 557, Creatinine 75 µmol/l\n\nHydratation pa 1l de Nacl.\n\nHospitalisation en médecine gériatrque pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nPAS : 132 mmHg PAD : 53 mmHg FC : 90 FC/mn Saturation : 97 % Température : 37 °C Poids actuel (kg) : 43 kg\n\nPas de trouble hémodynamique, membre inférieur chaud sans marbrure. Bruits du coeur perçus, sans souffle.Turgescence jugulaire et reflux hépato jugulaire.Pas d'oedème des membres inférieurs\n\nMurmures vésiculaires perçus, pas de foyer, pas de crépitants.Pas de toux\n\nDésorientation temporo-spatiale, troubles de la mémoire épisodique antérograde. Absence d'anomalies des Paires crâniennes. Pas de déficit sensitivo moteur des 4 membres. Élargissement du polygone de sustentation. Rétropulsion. Otorragie droite. Déambulation.\n\nAbdomen souple, dépressible, indolore Pas de fécalome au TR, Pas de globe au bladder\n\nAires ganglionnaires libres\n\nHypoacousie. Troubles visuels\n\nExamens complémentaires :\n\nBIOCHIMIE GENERALE\n\nURINES\n\nSodium <20\n\nSodium /24h Calcul impossible\n\nPotassium <1.0\n\nPotassium /24h Calcul impossible\n\nCréatinine A <0.22\n\nCréatinine /24h Calcul impossible\n\nUrée <14.28\n\nUrée /24h Calcul impossible\n\nProtéines <0.07\n\nProtéines /24h Calcul impossible\n\nGlucose <0.06\n\nGlucose /24h Calcul impossible\n\nProtéines/Créatinine H 0,318 g/mmol.. <0.02\n\nVolume urines des 24h Echantillon\n\nBIOCHIMIE GENERALE\n\nSANG\n\nSodium L 132 mmol/L.... 136-146\n\nPotassium 3,7 mmol/L.... 3.5-4.5\n\nChlorure L 93 mmol/L..... 95-106\n\nBicarbonate 28 mmol/L..... 22-29\n\nProtéines 77 g/L........ 65-82\n\nUrée 5 mmol/L...... 2.5-7.5\n\nCréatinine 69 µmol/L..... 44-80\n\nDFG calculé par CKD-EPI 66 mL/mn/1,73m² >60\n\nTrou anionique 15 mmol/L..... 10.0-20.0\n\nASAT H 49 U/L........ 10-40\n\nALAT 33 U/L........ 7-35\n\nPhosphatases alcalines 72 U/L........ 35-120\n\nBilirubine totale 7,4 µmol/L.... <21\n\nCRP H 16,5 mg/L..... <5.0\n\nHEMATOLOGIE/CYTOLOGIE\n\nNUMERATION (SANG)\n\nLeucocytes 8,7 x10*9/L... 4-10\n\nHématies L 3,13 x10*12/L. 3.8-5.8\n\nHémoglobine L 10,4 g/dL..... 12-16\n\nHématocrite L 30,7 %........ 37-47\n\nVGM 98 fL......... 83-98\n\nTCMH H 33,2 pg....... 27-32\n\nCCMH 33,9 g/dL..... 32-36\n\nPlaquettes 369 x10*9/L... 150-450\n\nVMP H 12,4 fL....... 8-10\n\nFORMULE LEUCOCYTAIRE (SANG)\n\nPolynucléaires neutrophiles 66,1 %........\n\nPolynucléaires neutrophiles 5,74 x10*9/L.. 1.8-7.5\n\nPolynucléaires éosinophiles 0,6 %.........\n\nPolynucléaires éosinophiles 0,05 x10*9/L.. 0-0.5\n\nPolynucléaires basophiles 0,3 %.........\n\nPolynucléaires basophiles 0,03 x10*9/L.. 0-0.2\n\nLymphocytes 22,4 %........\n\nLymphocytes 1,94 x10*9/L.. 1-4\n\nMonocytes 10,6 %........\n\nMonocytes 0,92 x10*9/L.. 0.2-1\n\nTDM crâne du 07/12 : Hématome sous-dural temporal droit de 4 mm d'épaisseur, associée à une pétéchie temporale droite et une probable lame d'hémorragie sous-arachnoïdienne. Fracture complexe du rocher droit avec probable brèche ostéoméningée (atteinte du tegmen tympani)\n\nEvolution dans le service\n\n1. Chute compliquée d'un hématome sous dural temporal droit avec pétéchie temporale droite et lame d'HSA + fracture complexe du rocher droit avec brèche ostéoméningée\n\nFacteurs favorisants : Age, sexe féminin, antécédent de chute, syndrome dépressif, déclin cognitif.\n\nFacteurs précipitants :\n\nCardio-vasculaires :\n\n- Test d'hypotension orthostatique négatif aux urgences\n\n- ECG à l'entrée dans le service : Fréquence cardiaque à 90 bpm, rythme sinusal et régulier, normo-axé, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation\n\nNeurologique : troubles neurocognitifs\n\nMétabolique : déshydratation extracellulaire avec hyponatrémie 129 mmol/L\n\nInfection à SARS CoV 2\n\nComplications :\n\n- TDM crâne du 07/12 : Hématome sous-dural temporal droit de 4 mm d'épaisseur, associée à une pétéchie temporale droite et une probable lame d'hémorragie sous-arachnoïdienne. Fracture complexe du rocher droit avec probable brèche ostéo méningée (atteinte du Tegmen Tympani) => Pas d'indication chirurgicale. Introduction d'Augmentin 1g x3\n\nTDM de contrôle à prévoir sans urgence.\n\n- hypoacousie au décours, avis ORL : à gauche : retrait bouchon. A droite : remanié, trait de fracture visible dans le conduit, doute sur une surinfection donc probable otite externe droite, introduction d'Oflocet dans l'oreille droite localement pendant 7 jours 2 fois par jour.\n\n- rhabdomyolyse sans insuffisance rénale associée\n\n2. Troubles neurocognitifs majeurs d'aggravation brutale post hématome intracérébral\n\nDécompensation brutale post hématome des troubles préexistants. Absence d'amélioration au cours de l'hospitalisation.\n\nDéambulations pathologiques, entre dans les autres chambres. Pas d'agressivité.\n\nDésorientation temporo spatiale, effondrement de la mémoire à court terme.\n\nCalme, sans opposition aux soins.\n\nIntroduction de MIANSERINE à visée sédative, du fait des déambulations nocturnes\n\nIRMc 15/12/2023 :\n\n- Leucopathie vasculaire Fazekas II2.\n\n- Image séquellaire temporale droite, focale, de faible étendue (évoquant en premier lieu une séquelle ischémique ancienne).\n\n- Atrophie hippocampique bilatérale Scheltens IV.\n\nDevant les troubles cognitifs évolués, décision familiale d'une institutionnalisation, avec organisation d'un retour temporaire à la maison.\n\nAdmission en EHPAD prévue mi-janvier 2024\n\nEn parallèle, une démarche d'habilitation familiale est en cours.\n\nExpertise juridique réalisée le 27/12/2023\n\n3. Infection à Covid asymptomatique\n\nPCR Covid positive le 07/12.\n\nIntroduction de Paxlovid pour 5 jours.\n\nPas de symptôme au cours de l'hospitalisation.\n\n4. Dénutrition protéino-énergétique sévère\n\nPoids d'entrée 43 kg.\n\nMalgré l'instauration de CNO et le fractionnement avec enrichissement des repas, perte de poids chiffrée à la sortie à 41.6 kg.\n\nTraitement de sortie\n\n- OROCAL 500mg un comprimé midi et soir\n\n- UVEDOSE 100000 UI 1 ampoule\n\n- RENUTRYL BOOSTER 2 par jour\n\nAjout\n\n- MIANSERINE 10 mg le matin\n\nConclusion\n\nDétérioration cognitive sévère dans les suites d'un HSD, avec déambulations pathologiques.\n\nHypoacousie pré existante et aggravée par la fracture du rocher doit : indication à un appareillage.\n\nInfection covid asymptomatique\n\nDénutrition protéino-énergétique sévère\n\nHabilitation familiale en cours.\n\nInstitutionnalisation mi-janvier avec retour au domicile entre temps, avec aides.\n\nSignataire : Dr Pascal Pompougnac.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00156 | 00156 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
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"Delirium non surajouté à une démence, ainsi décrit"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Lucien Castel, 84 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 10/08/2025 au 20/08/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAggravation cognitive rapide, confusion avec délire et hallucinations\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Fibrillation auriculaire paroxystique découvert lors d'un accident vasculaire ischémique avec hémiparésie droite séquellaire (2016)\n\n- Hypothyroïdie\n\n- Ostéoporose fracturaire avec tassement vertébral de T12, traité par cimentoplastie puis par ACLASTA (dernière injection en janvier 2025)\n\n- Lésion kystique de la tête du pancréas en faveur d'une TIPMP stable sans évolution sur le dernier scanner de décembre 2024\n\n- Sténose lombaire de L3 à L5 et spondylolisthésis dégénératif L4-L5 opérée par Arthrodèse L4-L5 (2020)\n\n- Fracture de l'extrémité inférieure du radius à 45 ans\n\nPas d'allergie connue\n\nPas d'antécédent familial notable\n\nMode de vie\n\nStatut marital : veuf depuis 2018 d'un deuxième mariage\n\nFamille : Quatre enfants et dix petits enfants\n\nPersonne à prévenir : fille aînée\n\nProfession : retraité (cadre dans la comptabilité publique)\n\nLogement : vit seul en appartement au 2e étage sans ascenseur\n\nADL 6/6\n\nIADL 8/8 (jusqu'en 06/2025), 6/8 depuis juillet 2025 (Utiliser le téléphone- Faire les courses- Entretenir le domicile- Faire la lessive- Prendre les médicaments - Gérer son budget)\n\nAides professionnelles : aucune\n\nProtection juridique et coordonnées : aucune\n\nTraitement à l'entrée\n\nATORVASTATINE 10 mg 1 cp le soir\n\nELIQUIS 5mg 1-0-1\n\nLANSOPRAZOLE 15 mg 1 cp le matin\n\nLEVOTHYROX 25 microg 1.5 cp le matin\n\nNEBIVOLOL 5 mg 1/2 cp\n\nPERINDOPRIL 4 mg 1 cp le matin\n\nSEROPLEX 5 mg 1 cp le soir\n\nZYMAD 50 000 U/mois\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient parfaitement autonome jusqu'à juin 2025.\n\nApparition brutale de chutes , a priori décrites comme mécaniques , sans malaise, sans prodrome ni pertes de connaissance. Son entourage à constater des troubles du langage, avec inversion de mots, manque du mot...\n\n1ère Hospitalisation en médecine interne , courant juin, dont le bilan a été exhaustif\n\n- IRM cérébrale en juin ne retrouve pas d'AVC récent. Leucopathie microvasculaire fazekas 1\n\n- IRM du rachis cervical, pas de signe de myélopathie cervicarthrosique avec un rétrécissement foraminal marqué en C3/C4 et C4/C5 à gauche. Discarthrose étagée.\n\n- Consultation ORL retrouve un Romberg instable mais non dévié pas de nystagmus spontané. Il est conclu à l'absence de signe faveur d'une d'étiologie ORL au vertige\n\n- Recherche d'hypotension orthostatique négative.\n\n- Bilan biologique normal.\n\nAbsence d'étiologie franche retrouvée. Le patient est rentré chez lui , reprise de son quotidien avec conduite , séjour dans sa maison secondaire... sans complication.\n\nDébut Août, nouvelle dégradation cognitive avec des phases de délire : amomie, paraphasie, persévérances verbales, troubles de la mémoire épisodique, difficultés exécutives, troubles de la concentration, légère apraxie, lenteur. Moral bas avec agacement et délire persécutoire fréquent.\n\nPas de voyage récent, pas de fièvre, pas de syndrome viral, pas de céphalée, pas de lésion cutanée\n\nIl y a 10 jours, patient franchement dégradé sur le plan cognitif avec délire et propos incohérent, sans auto ou hétéro-agressivité, sans agitation. Devant l' aggravation rapide des troubles, le patient est adressé au SAU.\n\nL'examen clinique est sans particularité, notamment pas de trouble focal, pas de syndrome méningé\n\nLa biologie standard est sans particularité, pas de trouble ionique , pas de syndrome inflammatoire biologique\n\nDevant l'installation subaiguë, programmation IRM pour le lendemain\n\nTransfert en médecine gériatrique pour suite des explorations\n\nExamen clinique :\n\nT° 36.8 °, TA 145/82 mmHg, FC 84 bpm, saturation 97 % en AA, poids 63 kg.\n\nPatient conscient et orienté. Eupnéique en air ambiant\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique, pas de bruits surajouté, pas de souffle tubaire\n\nAuscultation cardio vasculaire sans souffle perçu, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas d'OMI, mollets souples et indolores\n\nExamen abdominal : abdomen souple, dépressible et indolore, pas de masse palpable, orifices herniaires libres, pas de troubles du transit, pas de vomissements,\n\nExamen neurologique :\n\n- Examen des paires crâniennes sans anomalie\n\n- Légère hypoesthésie de l'hémicorps droit et de l'hémiface droite (séquelles de l' AVC)\n\n- Manoeuvre de Barré et de Mingazzini sans anomalie\n\n- Pas de déficit moteur des 4 membres\n\n- Pas de syndrome cérébelleux\n\n- Pas de syndrome extra-pyramidal\n\n- Légère apraxie\n\n- Sensations vertigineuses sans franc vertige rotatoire\n\n- Manoeuvre de Romberg positive avec chute vers l'arrière, pas de déviation , rétropulsion\n\n- Marche précautionneuse, à petits pas, pas de décomposition du demi-tour\n\nExamens complémentaires :\n\nBIOCHIMIE\n\nSodium 144 mmol/L\n\nPotassium 3,9 mmol/L\n\nChlorure H 109 mmol/L\n\nBicarbonate 25 mmol/L\n\nProtéines 67 g/L\n\nCalcium 2,41 mmol/L\n\nCréatinine H 74 µmol/L\n\nDFG calculé par CKD-EPI L 68 mL/mn/1,73m²\n\nTrou anionique 14 mmol/L\n\nGlucose 5,4 mmol/L\n\nASAT 20 U/L\n\nALAT 14 U/L\n\nPhosphatases alcalines 50 U/L\n\nGamma GT 32 U/L\n\nBilirubine totale 20,8 µmol/L\n\nBilirubine conjuguée H 5,9 µmol/L\n\nAlbumine plasmatique 39 g/L\n\nCRP <1.0 mg/l\n\nVITAMINES (SANG)\n\nVitamine B12 362 ng/L...... 185-900\n\nFolates 5 µg/L........ 3.1-19.9\n\nHEMATOLOGIE/CYTOLOGIE\n\nNUMERATION (SANG)\n\nLeucocytes 7,2 x10*9/L\n\nHématies L 3,41 x10*12/L.\n\nHémoglobine L 10,9 g/dL\n\nHématocrite L 32 %\n\nVGM 94 fL\n\nTCMH 32 pg\n\nCCMH 34,1 g/dL\n\nPlaquettes 177 x10*9/L\n\nVMP 11,6 fL\n\nFORMULE LEUCOCYTAIRE (SANG)\n\nPolynucléaires neutrophiles 5 x10*9/L.\n\nPolynucléaires éosinophiles 0,13 x10*9/L\n\nPolynucléaires basophiles 0,04 x10*9/L\n\nLymphocytes 1,47 x10*9/L.\n\nMonocytes 0,55 x10*9/L\n\nEEG 11/08/2025 :\n\nRythme de fond légèrement ralenti de manière diffuse. Pas de focalisation lente ni d'anomalie paroxystique. Quelques fluctuations de la vigilance.\n\nIRM cérébrale 11/08/2025 :\n\nLésion infiltrante cortico-sous-corticale du lobe temporal gauche de 45x45x52mm associée à un volumineux oedème péri-lésionnel suggérant fortement une tumeur gliale en première hypothèse. Pas de signe d'engagement cérébral.\n\nEvolution dans le service\n\n1) Bilan d'aggravation des fonctions cognitives et delirium\n\n- EEG 11/08/2025 : Rythme de fond légèrement ralenti de manière diffuse. Pas de focalisation lente ni d'anomalie paroxystique. Quelques fluctuations de la vigilance.\n\n- IRM cérébrale 11/08/2025 : Lésion infiltrante cortico-sous-corticale du lobe temporal gauche de 45x45x52mm associée à un volumineux oedème péri-lésionnel suggérant fortement une tumeur gliale en première hypothèse. Pas de signe d'engagement cérébral.\n\n- Avis pris en neurochirurgie : Suspicion de lésion gliale de haut grade. Lésion probablement difficilement accessible à un traitement neurochirurgical ou à un traitement par radiochimiothérapie concomitante en adjuvant. En cas de confirmation diagnostique, le traitement consisterait en une chimiothérapie par Temodal.\n\n- Annonce faite au patient et à sa fille concernant le diagnostic de probable tumeur gliale de haut grade, la prise en charge proposée, ce qu'ils comprennent et acceptent.\n\nDans le contexte de suspicion de glioblastome, pas de PL réalisée\n\nPas de corticothérapie jusqu'à la biopsie.\n\nDevant la stabilisation des symptômes, avec alternance de phases asymptomatiques, un retour à domicile (RAD) est organisé pour le 20/08 à la demande du patient (avec possibilité de réhospitalisation directement dans le service si maintien à domicile difficile).\n\nLe patient est attendu en neurochirurgie le 23/08 pour biopsie cérébrale.\n\nTraitement de sortie\n\nATORVASTATINE 10 mg 1 cp le soir\n\nLANSOPRAZOLE 15 mg 1 cp le matin\n\nLEVOTHYROX 25 microg 1.5 cp le matin\n\nNEBIVOLOL 5 mg 1/2 cp\n\nPERINDOPARIL 4 mg 1 cp le matin\n\nZYMAD 50 000 U/mois\n\nELIQUIS 5mg 1-0-1 (suspendu en vue de la biopsie)\n\nConclusion\n\nHospitalisation pour dégradation cognitive, délire et confusion. Découverte d'une lésion infiltrante du lobe temporal gauche. RAD organisé à la demande du patiente et de sa famille pour quelques jours, attendu en neurochirurgie le 23/08 pour biopsie cérébrale.\n\nSuspension de l'Eliquis en vu du geste\n\nSignataire : Dr Pinar Sini.\n"
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"Delirium non surajouté à une démence, ainsi décrit"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00157 | 00157 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
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"E872"
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"Acidose"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Athéna Delaire, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 11/10/2024 au 04/11/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInfection urinaire compliquée d'une insuffisance rénale aiguë et acidose métabolique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nSur le plan cardiaque\n\n- Insuffisance cardiaque, IRM cardiaque en 2021 avec hypokinésie globale, échographie cardiaque en 2023 (fraction d'éjection non évaluable, dysfonction diastolique, hypertension artérielle pulmonaire d'allure mixte).\n\n- Holter en 2021 : doublets ventriculaires assez fréquents, quelques triplets ventriculaires\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Hypercholestérolémie\n\nSur le plan respiratoire :\n\n- BPCO post-tabagique (pas d'EFR)\n\nSur le plan neurologique :\n\n- IRM cérébrale en 2017 : atrophie corticale diffuse modérée, hyposignal parenchymateux temporal antérieur possiblement d'origine séquellaire vasculaire\n\n- Syndrome cérébelleux post-alcool\n\n- Œsophagite et gastrite sur une fibroscopie en 2023\n\n- Insuffisance rénale chronique avec créatinine 180 µmol/L (pas de suivi néphrologique, probable néphroangiosclérose)\n\n- Intoxication alcoolique chronique avec un épisode de délirium tremens en 2020\n\nMode de vie\n\nPatient vivant seule au domicile, 2 enfants avec lesquels elle n'a plus de contact\n\nVit en HLM, au 8ème étage avec ascenseur\n\nAucune aide professionnelle\n\nAncienne employée de mairie\n\nTabagisme non sevré ( 50 PA)\n\nAlcool quotidien: ½ bouteille alcool fort/ jour\n\nTraitement à l'entrée\n\nEsomeprazole 40 mg soir\n\nAtorvastatine 20 mg soir\n\nEscitalopram 10 mg matin\n\nPerindropil 2,5 mg matin\n\nFurosemide 40 mg matin et midi\n\nSpironolactone 25 mg matin\n\nBisoprolol 1,25 mg matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente dans un contexte social précaire; retrouvée par ses voisins dans le hall de son immeuble confuse agitée.. À l'arrivée des sapeurs-pompiers, la patiente désature à 87 %, est mise sous 6 L min d'O2. TA à 92/60 mmHg sans tachycardie (sous beta-bloquants), confuse (Glasgow 14) sans signe de localisation, La patiente bénéficie sur place d'une expansion volémique de 750 mL et est transférée au SAU.\n\nAux urgences, persistance d'une TA limite, améliorée par l'expansion volémique complétée à 1200 mL, confusion persistante sans signe d'irritation méningée ni signe de localisation, la bandelette urinaire est positive.\n\nÀ la biologie, rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë avec une créatininémie > 300 µmol/L et une hyperkaliémie à 5.9 mmol/L sans signe ECG, acidose métabolique partiellement compensée avec hyperlactatémie veineuse à 3 mmol/L.\n\nÀ l'uroscanner, pas d'obstruction des voies urinaires\n\nDes prélèvements bactériologiques sont réalisés, notamment un ECBU à la pose d'une sonde urinaire puis 1g de Céfotaxime est administré + 1,5 g d'Amikacine\n\nInsuline Glucose pour faire baisser la kaliémie rapidement avec aérosols de Bricanyl\n\nAvis réanimatoire: compte tenu de l'état général, des probables TNC de la patiente, pas de massage cardiaque, pas d'IOT, pas d'expuration extra-rénale. Des supports vasopresseurs pourront être discutés. Pas de transfert en réanimation.\n\nHospitalisation en médecine gériatrique poursuite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\n+---------------------------------------+--------------------------------+\n| CLINIQUE | GRAVITE |\n+=======================================+================================+\n| Pouls : 73 puls. /min | Score de Glasgow : 15 |\n| | |\n| TA : Moyenne à 87 mmHg | |\n| | |\n| Température : 36,9 °C | |\n| | |\n| Fréquence respiratoire : 20 MVT/min | |\n| | |\n| Taille : 163 cm | |\n| | |\n| Poids : 55 kg | |\n+---------------------------------------+--------------------------------+\n\nHémodynamique : Pression artérielle moyenne à 87 mmHg, fréquence cardiaque à 73 bpm, extrémités fraîches sans autre signe d'hypoperfusion périphérique, pas de signe d'insuffisance cardiaque, mollets souples, auscultation sans souffle perçu\n\nRespiratoire : eupneique en air ambiant, quelques ronchis à l'auscultation, frein expiratoire apical bilatéral, sature à 98 %\n\nNeurologique : Apyrétique, Glasgow 14, confuse, nuque souple, pupilles isochores réactives intermédiaires, bouge les quatre membres sans asymétrie (mais pas à la demande sur confusion).\n\nAbdominal : abdomen sensible dans son ensemble sans défense, pas d'ascite, pas d'ictère.\n\nCutané : Lésions périnéales d'allure nécrotique douloureuses sans emphysème sous cutané ni décollement, non extensif.\n\nExamens complémentaires :\n\n+---------------------+---------------------------+-------------------------------+\n| Gaz du sang | Ionogramme sanguin | Numération formule sanguine |\n+=====================+===========================+===============================+\n| pH : 7.28 | Sodium : 125 mmol/L | Hématies : 2.37 T/L |\n| | | |\n| pCO2 : 30 mmHg | Potassium : 4.8 mmol/L | Hb : 8.6 g/dL |\n| | | |\n| pO2 : 97 mmHg | Chlorure : 94 mmol/L | Hématocrite : 25 % |\n| | | |\n| Saturation : 98 % | TCO2 : 12 mmol/L | Leucocytes : 8.2 G/L |\n| | | |\n| TCO2 : 15 mmol/L | Protéines : 54 g/L | PNN : 82.4 % |\n| | | |\n| | Glycémie : 1.8 mmol/L | Plaquettes : 112 G/L |\n| | | |\n| | Urée : 43 mmol/L | TP : 68 % |\n| | | |\n| | Créatinine : 304 µmol/L | TCA : 31.2/32s |\n| | | |\n| | Calcémie : 1.53 mmol/L | |\n| | | |\n| | PA : 38 UI/L | |\n| | | |\n| | ASAT : 191 UI/L | |\n| | | |\n| | ALAT : 31 UI/L | |\n| | | |\n| | Bili T : 8.1 µmol/L | |\n| | | |\n| | Lactates : 2.3 mmol/L | |\n| | | |\n| | CRP: 158 mg/l | |\n+---------------------+---------------------------+-------------------------------+\n\n* Radiographies : Pas de franc foyer, pas d'épanchement, pas de pneumothorax\n\n* ECG : Pas de signe d'hyperkaliémie menaçante.\n\n* ETT (de sortie) : dysfonction biventriculaire avec FEVG visuelle à 35% et une dysfonction ventriculaire droite modérée, il n'y pas de signe de cœur pulmonaire aigu, pas d'HTP importante PAPs = 33+5 = 38 mmHg, insuffisance aortique d'allure non sévère, insuffisance mitrale minime, insuffisance tricuspide d'allure modérée, péricarde sec, veine cave inférieure fine et compliante.\n\nEvolution dans le service\n\n1) Infection urinaire compliquée d'insuffisance rénale\n\nMise en place d'une antibiothérapie par CEFOTAXIME 1g/jour + 1 shoot D'AMIKACINE (30 mg/Kg) à son arrivée dans le service\n\nMaintien d'une hydratation/ expansion volémique à 2 L de Nacl/jour\n\nECBU retrouvant Escherichia Coli résistant à l'AMIKACINE mais sensible à l'AMOXICILLINE, l'antibiothérapie est donc modifiée pour de l'AMOXICILLINE le 14/10 adaptée à la fonction rénale pour 14 jours\n\nNette amélioration de la fonction rénale avec créatinine de sortie à 190 µmol/l\n\n2) Dermohypodermite du siège non nécrosante\n\nLésions périnéales suspectes de dermo hypodermite nécrosante\n\nAvis auprès des chirurgiens digestifs et urologiques dans l'hypothèse d'une gangrène de Fournier, avec réalisation d'un scanner abdomino-pelvien injecté révélant :\n\n- Une infiltration liquidienne sous-cutanée scrotale, sans évolution gangréneuse\n\n- Une vessie de lutte multi diverticulaires sondée, quasiment vide\n\n- Absence d'argument pour une pyélonéphrite, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles\n\n- Un épanchement intra péritonéal diffus de faible abondance, sans collection abdominale profonde visible par ailleurs.\n\nIl n'y a pas d'indication à une prise en charge chirurgicale devant ce tableau de dermohypodermite non nécrosante. Les lésions périnéales ne s'étendent pas, il n'y a pas de signe de gravité locale.\n\nAntibiothérapie par Amoxicilline couvrant l'infection cutanée et urinaire. Évolution clinico-biologique favorable.\n\n3) Bicytopénie multifactorielle\n\nthrombopénie au nadir à 36 G/L imputée au sepsis et spontanément normalisée, à la sortie : 230 G/L\n\nanémie au nadir à 8 g/dL multifactorielle avec une part macrocytaire sur carence en folates supplémentée et une participation inflammatoire.\n\nBiologie de sortie\n\n+-----------------------------------+-----------------------------------+\n| Ionogramme sanguin | Numération formule sanguine |\n+===================================+===================================+\n| Sodium : 135 mmol/L | Hématies : 2.67 T/L |\n| | |\n| Potassium : 4.8 mmol/L | Hb : 9.5 g/dl |\n| | |\n| Chlorure : 100 mmol/L | Hématocrite : 25.3% |\n| | |\n| TCO2 : 20 mmol/L | Leucocytes : 4.9 G/L |\n| | |\n| Protéines : g/L | Plaquettes : 230 G/L |\n| | |\n| Glycémie : 14 mmol/L | |\n| | |\n| Urée : 15 mmol/L | |\n| | |\n| Créatinine : 190 µmol/L | |\n| | |\n| Calcémie : 2.1 mmol/L | |\n+-----------------------------------+-----------------------------------+\n\nTraitement de sortie\n\nEsomeprazole 40 mg soir\n\nAtorvastatine 20 mg soir\n\nEscitalopram 10 mg matin\n\nPerindropil 2,5 mg matin\n\nFurosemide 40 mg matin et midi\n\nSpironolactone 25 mg matin\n\nBisoprolol 1,25 mg matin\n\nAjout\n\nAcide folique 5 mg: 1 cp le matin\n\nConclusion\n\nInfection urinaire à E.coli compliquée d'un sepsis sévère et d'une insuffisance rénale aiguë, d'évolution favorable sous CEFOTAXIME puis AMOXICILLINE\n\nAcidose métabolique dans un contexte d'hyperlactatémie et insuffisance rénale aiguë, sur sepsis urinaire\n\nDermo hypodermite non nécrosante du siège d'évolution favorable sous Amoxicilline\n\nThrombopénie de consommation sur sepsis urinaire. Anémie plurifactorielle avec carence en folate en cours de supplémentation\n\nDiscuter de l'introduction de Forxiga à distance de l'épisode infectieux\n\nSuivi en néphrologie nécessaire\n\nSignataire : Dr Danielle Andula.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00158 | 00158 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
"name": "Fanny Capelli",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"Syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Fanny Capelli, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 22/06/2024 au 03/07/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChute révélant une hyponatrémie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHypertension artérielle\n\nRGO\n\nSyndrome dépressif caractérisé\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nVeuve, vit seule en appartement au RDC\n\n2 enfants présents\n\nAncienne cadre de banque\n\nADL 6/6\n\nIADL 8/8\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique\n\nTraitement à l'entrée\n\nEsomeprazole 15 mg\n\nAprovel 150 mg\n\nHydrochlorothiazide 25 mg\n\nSertraline 50 mg\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 3 jours la patiente rapporte une toux avec gêne respiratoire.\n\nHier, chute au domicile, en présence de voisine , avec confusion au décours. Appel des secours\n\nAu SAU :\n\nCliniquement, hémodynamique stable, fébrile, la patiente est consciente désorientée dans le temps et l'espace, sans autre anomalie, dyspnéique avec sat à 88% en AA, mise sous 2L\n\nBiologiquement: Hb 11.2 g/dl VGM 89 fl leucocytes 14.3 G/L PNN 10.2 G/L plaquettes 256 G/L\n\nNa 119 mmol/l K 3.5 mmol/l creatinine 85 µmol/l CRP 78 mg/l Albumine 32 g/l\n\nGDS: pH 7.39 mmHg, PaO2 82 mmHg; PCO2 39 mmHg, lactates 0.7 mg/dl\n\nScanner cérébral: pas d'événement ischémique récent, pas de saignement\n\nRadio de thorax: PFLA droite\n\nAvis réanimatoire: tolérance correcte de l'hyponatrémie. Pas d'indication à une hospitalisation en réa. Si dégradation de l'état de conscience, avis rea nécessaire\n\nHospitalisation en médecine gériatrique pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nTA 110/69 mmHg Fc 78 bpm T° 38.1°C Sat 96% sous 2L\n\nPatiente conscient, désorienté dans le temps et dans l'espace\n\nAuscultation cardiaque régulière sans souffle, eupneique sous 2L foyer de crépitants avec souffle tubaire à droite, frein expiratoire\n\nAbdomen souple et dépressible non douloureux à la palpation\n\nAires ganglionnaires libres\n\nPas de SFU\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie\n\nLeucocytes 12.3 G/L PNN 8.5 G:L Hb 11.5 g/dl VGM 89 fl plaquettes 268 G/L lymphocytes 0.42 G/L\n\nCRP 82 mg/l Na 120 mmol/l K 3.8 mmol/l creatinine 80 µmol/l\n\nASAT 170U/L ALAT 25 U/L PAL 54 U/L GGT 64 U/L bilirubine tot 15 mmol/l\n\nHaptoglobiene 1.3 g/l\n\nLDH 175 U/L\n\nTest de coombs négtif\n\nTest synacthène négtif\n\nEvolution dans le service\n\n1) Infection pulmonaire à Mycoplasma pneumonia\n\nAntibiothérapie probabiliste par Augmentin 1g/8h dans l'hypothèse du pneumopathie d'inhalation, persistance de fièvre au décours de l'introduction de l'antibiotique\n\nMise sous aérosols BRICANYL et ATROVENT devant spasticité\n\nECBC: Mycoplasma pneumoniae\n\nSwitch pour de l'azithromycine le 24/06, 500 mg / jour pour 5 jours (soit jusqu'au 29/06 inclu)\n\nÉvolution clinico-biologique satisfaisante; sevrage en O2, régression du SIB et arrêt des aérosols\n\n2) SIADH sur infection pulmonaire à mycoplasma pneumoniae\n\nHyponatrémie profonde sans trouble de la conscience, compliqué d'une désorientation spatio-temporelle, dans un contexte d'infection pulmonaire à Mycoplasme pneumoniae\n\nSur le plan étiologique:\n\n- Patiente euvolémique\n\n- Pas d'hypothyroïdie, pas d'insuffisance cortico-surrénalienne (cortisol de 8h et test au synacthène normal)\n\n- Arrêt des médicaments pourvoyeur d'hyponatrémie: sertraline, esomeprazole et Hydrochlorothiazide\n\n- Natriurèse augmentée\n\nPas de correction de la natrémie à l'arrêt des traitements, de plus pas d'introduction récente de ces traitements\n\nAu total tableau de SIADH sur infection pulmonaire à mycoplasme pneumo,aie\n\nPatiente mise en restriction hydrique et traitement par azithromycine, permettant la normalisation de la natrémie\n\n3) Autre :\n\n- Pas d'autre complication de l'infection à mycoplasma pneumoniae, en particulier pas d'anémie hémolytique par agglutinine froide. Anémie normocytaire, test de coombs direct négatif, LDH normaux, haptoglobine dosable, bilirubine normale\n\n- Désorientation spatio temporelle corrigée après normalisation de la natrémie et régression du syndrome inflammatoire\n\n- Pas de perte d'autonomie, MMSE à 30/30, marche normalement sans aide technique , dénutrition modérée à surveiller, mise en place de complément alimentaire\n\n- Arrêt définitif du thiazidique devant des tension correctes basses, sans antécédent d'insuffisance cardiaque et arrêt de l'IPP devant une notion de RGO ancien, pourvoyeur et d'hyponatrémie et de colite microscopique\n\nTraitement de sortie\n\nAprovel 150 mg\n\nSertraline 50 mg\n\nArret\n\nEsomeprazole 15 mg\n\nHydrochlorothiazide 25 mg\n\nConclusion\n\nInfection pulmonaire à mycoplasme pneumoniae oxygéno-requérante compliquée d'un SIADH profond.\n\nAmélioration clinique après traitement par azithromycine et restriction hydrique .\n\nRetour au domicile\n\nSignataire : Dr Ghislaine Bellio.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"E222"
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"description": [
"Syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00161 | 00161 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
"name": "Roger Sciancalepore",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I639"
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"description": [
"Infarctus cérébral, sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Roger Sciancalepore, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 08/08/2024 au 30/08/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAccident ischémique cérébral\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAllergies :\n\n- Pas d'allergie connue\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Mélanome in situ sur le scalp ( exérèse totale le 26/06/2023).\n\n- Notion de DMLA hémorragique\n\n- HTA (en arrêt de suivi, Ne prend pas son traitement)\n\n- FA paroxystique sous Xarelto\n\n- Bradycardie sinusale\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- PTG droite\n\n- Chirurgie de l'épaule gauche\n\n- Ablation d'un mélanome du crâne en Juin 2023\n\nMode de vie\n\nVit avec sa compagne, Père de 5 enfants\n\nAutonome\n\nDroitier\n\nADL 6/6\n\nIADL 8/8 Conduit la voiture\n\nAncien cadre de banque\n\nTraitement à l'entrée\n\nDoute sur observance\n\nXarelto 15 mg /j\n\nAtacand 16 mg /j\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 07/08/2024 le soir, en voulant se lever, chute du coté gauche, sans traumatisme crânien ou perte de connaissance. Il garde des troubles de l'équilibre avec déviation à gauche à la marche.\n\nAggravation des troubles le 08/08 avec glissement sur le coté gauche au cours du repas.\n\nApparition d'une désorientation spatio-temporelle. Pas de céphalées. Pas de dysarthrie, pas de signes visuels.\n\nIl consulte au SAU\n\nSur le plan clinique: NIHSS à 0, mais patient ataxique à la marche.\n\n- IRM cérébrale: Lésions ischémiques récentes en frontal droit et semi récente thalamique gauche. Pas d'occlusion.\n\n- Bolus de ASPIRINE 250 mg IV\n\nTransfert en médecine gériatrique pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nPoids : 86.0 kg , Taille : 184 cm , IMC : 25.4 kg/m2, Surface Corporelle 2.1 m2\n\nPouls : 43 / min TA Bras gauche : 151/67 mm Hg\n\nExamen neurologique : Conscient, désorienté dans le temps, orienté dans l'espace. Doute sur un manque de mots (ancien?)\n\nPas de dysmétrie\n\nPas de déficit moteur ni sensitif\n\nPas de HLH\n\nPas de PF, pas de dysarthrie\n\nNIHSS 2\n\nExamen cardiopulmonaire : RAS\n\nExamens complémentaires :\n\nECG RS à 47 bpm\n\nBiologie du 09/08/2024\n\nLDL Cholestérol : 2.3 mmol/l ou 0.9 g/l\n\nHBA1C : 5.6 %\n\nTaux de prothrombine¦% ¦85\n\nTCA\n\nRatio Patient/Témoin¦ ¦1.03\n\nFibrinogène activité¦g/L ¦3.0\n\nD-Dimères ¦ng/mL ¦397\n\nHEMATOLOGIE - CYTOLOGIE\n\nLeucocytes ¦x10*9/L ¦4.4\n\nHématies ¦x10*12/L¦4.81\n\nHémoglobine ¦g/dL ¦15.1\n\nHématocrite ¦% ¦43.4\n\nVGM ¦fL ¦90.2\n\nTCMH ¦pg ¦31.4\n\nCCMH ¦g/dL ¦34.8\n\nIDR ¦% ¦13.3\n\nPlaquettes ¦x10*9/L ¦ 130 Absence d'agrégats plaquettaires.\n\nFormule Sanguine\n\nPolynucléaires neutrophiles ¦x10*9/L ¦ 2.60\n\nPolynucléaires éosinophiles ¦x10*9/L ¦ 0.11\n\nPolynucléaires basophiles ¦x10*9/L ¦ 0.01\n\nLymphocytes ¦x10*9/L ¦ 1.23\n\nMonocytes ¦x10*9/L ¦ 0.38\n\nBIOCHIMIE\n\nGlucose ¦mmol/L ¦ 4.7\n\nHémoglobine A1c ¦% ¦ 5.57\n\nHémoglobine A1c IFCC¦mmol/mol¦ 37.4\n\nSodium ¦mmol/L ¦ 139\n\nPotassium ¦mmol/L ¦ 3.8\n\nChlorure ¦mmol/L ¦ 106\n\nProtéines ¦g/L ¦ 60.6\n\nUrée ¦mmol/L ¦ 5.6\n\nCréatinine ¦µmol/L ¦ 84\n\nDFG calculé par CKD-EPI¦ ¦ 72\n\nCRP ¦mg/L ¦ 1\n\nASAT ¦U/L ¦ 18\n\nALAT ¦U/L ¦ 11\n\nGamma GT ¦U/L ¦ 9\n\nPhosphatases alcalines ¦U/L ¦ 96\n\nBilirubine totale ¦µmol/L ¦9\n\nBilirubine conjuguée¦µmol/L ¦4\n\nCréatine kinase ¦U/L ¦39.5\n\nMarqueurs cardiaques - Sang\n\nTroponine T (Hs) ¦ng/L ¦17.4\n\nNT Pro-BNP ¦ng/L ¦307\n\nBilan lipidique\n\nCholestérol ¦mmol/L ¦ 4.01\n\nCholestérol HDL ¦mmol/L ¦ 1.15\n\nCholestérol LDL ¦mmol/L ¦ 2.62\n\nTriglycérides ¦mmol/L ¦ 0.8\n\nHORMONOLOGIE\n\nBilan Thyroidien\n\nTSH ¦mU/L ¦ 1.79\n\nElectrophorèse protéines sériques\n\nAlbumine ¦% ¦66.9\n\nAlbumine ¦g/L ¦39.5\n\nAlpha 1 globulines ¦% ¦4.3\n\nAlpha 1 globulines ¦g/L ¦2.5\n\nAlpha 2 globulines ¦g/L ¦5.0\n\nBêta 1 globulines ¦% ¦5.7\n\nBêta 1 globulines ¦g/L ¦3.4\n\nBêta 2 globulines ¦% ¦4.6\n\nBêta 2 globulines ¦g/L ¦2.7\n\nGamma globulines ¦% ¦10.0\n\nGamma globulines ¦g/L ¦5.9\n\nTDM Cérébrale (10/08/2024) :\n\nHypodensités cortico-sous-corticales frontales droites dans les territoire cérébral moyen et antérieure compatibles avec les lésions ischémiques. La lésion thalamique gauche n'est pas bien visible en scanner. Pas d'hémorragie intra- ou extra-axiale Pas de syndrome de masse. Structures médianes en place. Pas d'anomalie cisterno-ventriculaire, pas d'hydrocéphalie. Pas d'anomalie de la charnière cervico-occipitale. Bonne aération des sinus de la face des cellules mastoïdiennes et des oreilles moyennes. Pas de lésion osseuse de la voûte, de la base du crâne et du rachis cervical Pas d'anomalie des apex pulmonaires.\n\n- Intégrité de la crosse aortique, sans plaque athéromateuse à risque.\n\n- Réseau vertébro-basilaire : Perméabilité de l'artère vertébrale droite et du tronc basilaire.\n\nOcclusion sur quasiment toute sa hauteur de l'artère vertébrale gauche (reprise mais grêle en V4) qui naît directement de la crosse de l'aorte.\n\n- Réseau carotidien : perméabilité des artères carotides communes et profondes. Sténose bulbaire bilatérale à environ en 50% sur plaque mixte.\n\n- Perméabilité du polygone de Willis. Pas d'image de sténose ou d'addition.\n\nPas de défaut d'opacification des sinus veineux sagittal supérieur et inférieur, des sinus transverses et sigmoïdes et des veines jugulaires internes.\n\nCONCLUSION\n\n-Hypodensités cortico-sous-corticales frontales droites dans les territoire cérébral moyen et antérieure compatibles avec les lésions ischémiques. Pas de transformation hémorragique.\n\n-Occlusion sur quasiment toute sa hauteur de l'artère vertébrale gauche (reprise mais grêle en V4) qui naît directement de la crosse de l'aorte.\n\n-Sténose bulbaire bilatérale à environ en 50% sur plaque mixte.\n\nEDTSA (09/08/2024) : ECHO-DOPPLER PULSE DES TRONCS SUPRA AORTIQUES\n\nA DROITE:\n\nCarotide primitive : pas d'infiltration pariétale, pas de plaque ni de sténose\n\nCarotide interne: infiltration athéromateuse pariétale diffuse avec une plaque à l'origine hétérogène, à prédominance hyper échogène, de surface régulière, calcifiée par endroits, d'environ 2 mm d'épaisseur sans lésion sténosante significative.\n\nCarotide externe : perméable, sans sténose\n\nVertébrale: perméable, de flux satisfaisant, pas de sténose hémodynamique\n\nA GAUCHE:\n\nCarotide primitive : pas d'infiltration pariétale, pas de plaque ni de sténose\n\nCarotide interne: infiltration athéromateuse pariétale diffuse avec une plaque à l'origine hétérogène, à prédominance hyper échogène, de surface irrégulière, calcifiée par endroits, d'environ 4.7 mm d'épaisseur sans lésion sténosante significative.\n\nCarotide externe : perméable, sans sténose\n\nVertébrale: non vue en V2\n\nLes artères cérébrales moyenne, antérieure, postérieure droites et gauches apparaissent perméables et de flux satisfaisant, de même que le tronc basilaire\n\nAU TOTAL :\n\nPlaques athéromateuses des bulbes carotidiens sans sténose significative.\n\nVertébrale gauche: non vue en V2, perméable en V4, occlusion étagée?\n\nEcho Doppler trans-crânien (09/08/2024) : fenêtre temporale\n\na droite: les artères cérébrale moyenne, cérébrale postérieure apparaissent perméables et de flux satisfaisant\n\na gauche: ACP perméable et de flux satisfaisant, ACA et ACM non vues\n\nfenêtre occipitale: TB perméable et de flux satisfaisant, Vertébrales droite et gauche en V4 perméables et de flux satisfaisant\n\nETT (14/08/2024) : Bonne fonction contractile globale et segmentaire VG.\n\nOreillette gauche dilatée (volume OG à 50 ml/m²).\n\nInsuffisance aortique modérée.\n\nInsuffisance mitrale minime.\n\nCavités droites non dilatées. Pas d'HTAP.\n\nPas d'épanchement péricardique.\n\nEEG: (10/08/2024)\n\nECG irrégulier\n\nTracé EEG symétrique au rythme de fond à 7Hz peu ample, diffusant un peu en avant et réactif. Pas de signe paroxystique évident, ni de crise enregistrée. SLI négative.\n\nConclusion: Tracé de veille. Absence de signe de focalisation. Absence de paroxysme épileptique.\n\nEvolution dans le servic\n\nPrise en charge d'AIC multiples dans des territoires différents, chez un patient de 83 ans, hypertendu, ayant une FA paroxystique sous XARELTO 15mg avec mauvaise observance\n\n1) Sur le plan neurologique :\n\nÉvolution favorable : NIHSS à 0.\n\nBilan étiologique :\n\n* Angio-TDM cérébral et de TSA : Hypodensités cortico-sous-corticales frontales droites dans les territoire cérébral moyen et antérieur compatibles avec les lésions ischémiques. Pas de transformation hémorragique. Occlusion sur quasiment toute sa hauteur de l'artère vertébrale gauche (reprise mais grêle en V4) qui naît directement de la crosse de l'aorte. Sténose bulbaire bilatérale à environ en 50% sur plaque mixte.\n\n*EDTSA : Plaques athéromateuses des bulbes carotidiens sans sténose significative. Vertébrale gauche: non vue en V2, perméable en V4, occlusion étagée.\n\n*Echodoppler trans-crânien : les artères cérébrale moyenne, cérébrale postérieure droites apparaissent perméables et de flux satisfaisant. ACP gauche perméable et de flux satisfaisant, ACA gauche et ACM gauche non vues. TB perméable et de flux satisfaisant, Vertébrales droite et gauche en V4 perméables et de flux satisfaisant.\n\n*ETT: Bonne fonction contractile globale et segmentaire VG. Oreillette gauche dilatée (volume OG à 50ml/m²). Insuffisance aortique modérée. Insuffisance mitrale minime. Cavités droites non dilatées. Pas d'HTAP. Pas d'épanchement péricardique.\n\nEEG: Absence de signe de focalisation. Absence de paroxysme épileptique.\n\nConcernant les facteurs de risque vasculaire :\n\nHTA connue, mal suivie.\n\nLDL cholestérol à 0.9 g/l\n\nPas de diabète, HbA1c à 6.1 %.\n\nIMC à 25.4 Kg/m2.\n\nPas d'argument clinique pour un syndrome d'apnée du sommeil, une polysomnographie a été demandée néanmoins vu le terrain.\n\nAu terme de ces explorations, une étiologie cardioembolique semble la plus probable d'autant qu'il existe une mauvaise observance de son traitement anticoagulant.\n\nPrise en charge thérapeutique:\n\nXarelto 20 mg/J introduit le 8/08. Cokroft à 65.1ml/min associé à l'ATORVASTATINE 40 mg par jour\n\n(objectif de LDL cholestérol < 0.7 g/l).\n\nUn suivi cardiologique est souhaitable en externe.\n\nReprise progressive du CANDESARTAN à la dose de 8 mg/j avec un objectif tensionnel < à 140/90 mmHg.\n\nLe patient sera vu en consultation neurovasculaire dans 3 mois.\n\nMise en place d'HDJ hebdomadaire de rééducation.\n\n2) Hyperparathyroïdie primaire en cours d'exploration\n\nHypercalcémie à 2.79 mmol/L, en contexte d'hypogammaglobulinémie à l'EPP. Calcémie ionisée corrigée à 1.49 pour une normale à 1.32 mmol/l.\n\nPas de symptôme d'hypercalcémie, en dehors d'un passage en flutter non rapide (conduction variable, FC 80 bpm).\n\nAbsence d'immunoglobuline monoclonale en immunofixation, absence de protéinurie de Bence Jones, insuffisance en vitamine D à 42 ng/ml.\n\nPTH augmentée à 105 pg/ml avec calciurie élevée à 11 mmol/l. Pas d'anémie (Hb 15 G/L), pas d'insuffisance rénale chronique (créatinine 93 µmol/L). Thrombopénie modérée à 130 G/L, discrète lymphopénie associée.\n\nContrôle biologique lors de la prochaine consultation.\n\n3) Sur le plan gériatrique\n\nrisque de dénutrition : poids 86 kg à l'entrée, 84 kg à la sortie, appétit correct. IMC 26. Pas de trouble de déglutition.\n\nTraitement de sortie\n\n- RIVAROXABAN 20 mg : 1 Comprimé Midi\n\n- ATORVASTATINE 40 mg cpr : 1 Comprimé Soir\n\n- CANDESARTAN 4mg cpr : 2 Comprimé Matin\n\n- LANSOPRAZOLE 15 mg 1 Comprimé Soir\n\nConclusion\n\nAIC multiples dans des territoires différents, chez un patient de 83 ans, hypertendu, ayant une FA paroxystique sous XARELTO 15mg avec mauvaise observance\n\nÉtiologie cardioembolique évoquée d'autant qu'il existe une mauvaise observance de son traitement anticoagulant. Suivi cardiologique souhaitable, demande de consultation de cardiologie faite.\n\nPatient remis sous Xarelto à la dose de 20mg/J\n\nHypercalcémie à surveiller, probable hyperparathyroïdie primaire en cours d'exploration\n\nRetour à domicile avec mise en place d'HDJ de rééducation.\n\nSignataire : Dr Sylvain Weitel.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00162 | 00162 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
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"Insuffisance cardiaque congestive, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] supérieure ou égale à 50"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Ecrin Berger, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 05/07/2025 au 22/07/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDécompensation cardiaque sur cardiopathie rythmique et valvulaire\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA\n\n- Cardiopathie rythmique : ACFA permanente + PM 2021 mono chambre :\n\n* ETT du 06/2024 : RAC moyennement serré à serré. IM, IT grade 2. OG et OD modérément dilatées. VG, VD non dilatés. FEVG=62%. PAPS = 53 mm Hg. PAPS normale.\n\n* Contrôle PM 06/2024 : Bon fonctionnement du stimulateur cardiaque\n\n- Épisodes de vertiges sur probable VPPB (en 2014)\n\n- Glaucome, cataracte, cécité droite.\n\n- Hypoacousie appareillée.\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nMarié, vit avec son épouse atteinte de troubles neurocognitifs\n\nVit 8ème étage + ascenseur.\n\n1 fils habitant à côté, 2 petits-enfants\n\nMarche avec une canne, sort seul, 2-3 fois/ semaine\n\nAutonome pour la toilette et l'habillage.\n\nAide-ménagère tous les jours : courses /ménage/ repas et réalisation du pilulier/ jour Utilise son téléphone.\n\nSon fils a la procuration sur les comptes.\n\nNe conduit plus.\n\nTabac sevré en 1990, (20 PA)\n\nAlcool occasionnel\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Bisoprolol 1,25 mg : 1 comprimé matin\n\n- Esidrex 25 mg : 1 comprimé le matin\n\n- Eliquis 2,5 mg : 1 comprimé matin et soir\n\n- Candesartan 4mg ½ cp le soir\n\n- Aldactone 25mg : ½ le matin\n\n- Mianserine 10 mg : 1 comprimé au coucher\n\n- Uvedose 80000 UI /m2ml 1 ml le soir\n\nOphtalmique\n\n- Simbrinza collyre 1 goutte/j le soir\n\n- Xalacom collyre 1 goutte/j le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient suivi en cardiologie de ville pour une cardiopathie rythmique et valvulaire sans altération de la FEVG. Absence de complication récente.\n\nDepuis une semaine environ, il rapporte un essoufflement au moindre effort et des oedèmes des membres inférieurs.\n\nDevant l'aggravation de la dyspnée, le patient appel SOS médecin qui l'adresse au SAU pour une suspicion de décompensation cardiaque\n\nAU SAU,\n\nPatient dyspnéique avec oxygéno-requérance à 2L\n\nSur le plan biologique : Hb 10.6 g/dl VGM 92 fl, leucocytes 8.5 G/L PNN 5.3 G/L Na 129 mmol/l K 4.0 mmol/l creatinine 120 µmol/l\n\nCRP 13 mg/l . Albumine 32 g/l . BNP > 1200 , troponine cyclée stable à 43 ng/ml\n\nRadio de thorax absence de foyer, aspect de surcharge cardiaque\n\nECBU: stérile\n\nDepletion par 80 mg IVD de furosémide\n\nHospitalisation en médecine gériatrique pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nT° 36.5, TA 155/84 mmHg, FC 65 bpm, saturation 94% sous 2L, poids 89.5 kg.\n\nPatient conscient et orienté G15. Pas de déficit sensitivomoteur\n\nHypoacousie appareillée\n\nStable sur le plan hémodynamique. Pas de signes de choc ni de sepsis\n\nBruits du cœur réguliers, souffle systolique de RAC. Pas de douleur thoracique, de malaise ni de palpitations. Œdèmes des membres inférieurs importants. Pas de turgescence jugulaire ni de reflux hépato jugulaire. Dyspnéique à la parole et l'effort. Murmure vésiculaire bilatérale et symétrique. Pas de signes de détresse ni de lutte respiratoire. Pas de toux ni d'expectorations.\n\nDermatite de stase\n\nAbdomen pléthorique, dépressible et indolore sans contracture ni défense. Pas de douleurs à l'ébranlement des fosses lombaires\n\nPas de signes fonctionnels urinaires\n\nExamens complémentaires :\n\nÉlectrocardiogramme : Rythme électro entraîné à l'étage ventriculaire à 65 bpm - avec un rythme en FA à l'étage atrial. Pas de trouble de repolarisation\n\nÉchocardiographie transthoracique le 11/07/2025\n\nExamen réalisé en rythme d'électro-entraînement ventriculaire.\n\n- Ventricule gauche non dilaté (DTDVG 46 mm, VTDVG 100 mL soit 48 mL/m²), remodelage concentrique (SIVd 10 mm, PPVGd 9 mm), de fonction systolique globale et segmentaire préservée (FEVG 70 % en Simpson-Biplan). Débit cardiaque conservé, calculé à 2,5 L/min/m².\n\n- Valve aortique tricuspide très remaniée siège d'une fuite minime centrale et d'une sténose sévère (pour CCVG 21mm, VES 38 ml/m2, Vmax en parasternal droit avec sonde Pedoff à 4,1 m/s et Gmoy 47 mmHg)\n\n- Aorte initiale dilatée sur la portion visualisée (sinus de Valsalva 33 mm, jonction sino-tubulaire 38 mm, aorte tubulaire 41 mm).\n\n- Importantes calcifications de l'anneau mitral sans sténose, fuite modérée excentrée. (SOR 16 mm2, VR 30 ml)\n\n- Dilatation bi-atriale (OD 34 cm2 et OG mL/m²).\n\n- Profil mitral restrictif avec élévation des PRVG\n\n- Cavités droites non dilatées. Fonction systolique longitudinale du ventricule droit conservée (TAPSE 20 mm, onde S 10 cm/s).\n\n- Forte probabilité d'HTP avec Vmax IT à 3,8 m/s avec PAPs estimées à 57 + 15 = 72 mmHg. IT modérée.\n\n- VCI dilatée, peu compliante.\n\n- Pas d'épanchement péricardique.\n\nConclusion : VG non dilaté, remodelage concentrique avec FEVG préservée. RAc serré (Vmax 4,1 m/s et Gmoy 47 mmHg) avec IA minime. IM et IT modérées Dilatation bi-atriale, élévation des PRVG. Bonne fonction VD, forte probabilité d'HTP\n\nCoronarographie du 19/07/2025\n\nDominance droite. Tronc commun de bon calibre et de taille normale, indemne de lésion. IVA de bon calibre, donne deux diagonales, infiltrée sans sténose. Cx de bon calibre, donne deux marginales, infiltrée sans sténose. CD de bon calibre, donne une belle IVP et RVG, infiltrée sans sténose.\n\nCONCLUSION : Athérome non sténosant\n\nTDM pan aortique du 21/07/2025\n\nPas d'athérome d'aspect emboligène sur la crosse aortique.\n\nAxes ilio fémoraux de 10mm de diamètre minimal, sans tortuosité ni sténose ilio-fémorale significative à droite comme à gauche.\n\nValve aortique tricuspide, avec remaniements dégénératifs calcifiés.\n\nBiologie de sortie le 21/07/2025\n\nSodium 144 mmol/L.... 136-146\n\nPotassium 3,9 mmol/L.... 3.5-4.5\n\nChlorure 103 mmol/L.... 95-106\n\nBicarbonate 29 mmol/L..... 22-29\n\nProtéines 69 g/L........ 65-82\n\nCréatinine H 85 µmol/L.... 62-106\n\nCRP 3,1 mg/L...... <5.0\n\nLeucocytes 6 x10*9/L..... 4-10\n\nHématies L 3,71 x10*12/L. 4.5-5.5\n\nHémoglobine L 11 g/dL....... 13-17\n\nHématocrite L 34,4 %........ 40-50\n\nVGM 93 fL......... 83-98\n\nTCMH 29,6 pg....... 27-32\n\nCCMH 32 g/dL....... 32-36.5\n\nPlaquettes 216 x10*9/L... 150-450\n\nFORMULE LEUCOCYTAIRE (SANG)\n\nPolynucléaires neutrophiles 3,84 x10*9/L.. 1.5- 7\n\nPolynucléaires éosinophiles 0,13 x10*9/L.. 0- 0.5\n\nPolynucléaires basophiles 0,06 x10*9/L.. 0- 0.2\n\nLymphocytes 1,15 x10*9/L.. 1-4\n\nMonocytes 0,84 x10*9/L.. 0.2-1\n\nEvolution dans le service\n\n1) Décompensation cardiaque sur cardiopathie rythmique et valvulaire\n\n- Patient cliniquement en surcharge avec poids d'entrée à 92 Kg (poids de forme à 85 Kg). Hyponatrémie et IRA en rapport avec la surcharge hydrosodée.\n\n- Déplétion par LASILIX IV 120 mg du 08 au 14/07\n\n- Retour au poids de forme et normalisation des paramètres biologiques\n\n- Adaptation des traitement de fond avec introduction de lasilix au long court (arrêt ESIDREX, ALDACTONE et CANDESARTAN)\n\n Le Forxiga sera débuté ultérieurement.\n\nSur le plan étiologique: probable insuffisance de traitement (absence d'anémie, pas d'infection, pas de passage au FA rapide...)\n\nAprès discussion avec cardiologue, indication à un TAVI retenue\n\nBilan pré-TAVI:\n\n- ETT : VG non dilaté, remodelage concentrique avec FEVG préservée. RAc serré (Vmax 4,1 m/s et Gmoy 47 mmHg) avec IA minime. IM et IT modérées Dilatation bi-atriale, élévation des PRVG. Bonne fonction VD, forte probabilité d'htp\n\n- Coronarographie : athérome non sténosant\n\n- TDM pan aortique : voies fémorales sans sténose ni tortuosités.\n\nLe patient reverra son dentiste en externe avec un panoramique dentaire.\n\nLe patient sera reconvoqué pour la réalisation du TAVI avec une consultation d'anesthésie au préalable\n\n2) Sur le plan gériatrique\n\nPatient autonome sans plainte cognitive. Refus d'aide au domicile pour lui ou sa femme. Dossier APA rempli en prévision.\n\nDénutrition modérée. Mise en place de CNO\n\nPas de trouble de la marche. Pas de risque de chute\n\nTraitement de sortie\n\n- BISOPROLOL 1.25MG : 1 COMPRIMÉ PAR JOUR LE MATIN\n\n- FUROSÉMIDE 40M G : 1, 5 COMPRIMÉ PAR JOUR LE MATIN\n\n- APIXABAN 2.5MG, 1 COMPRIMÉ MATIN ET SOIR\n\n- MIANSÉRINE 10 MG, 1 COMPRIMÉ LE SOIR\n\n- UVEDOSE 50 000UI, 1 AMPOULE TOUS LES MOIS\n\n- SIMBRINZA 5 ML, 1 GOUTTE PAR JOUR LE SOIR\n\n- XALACOM 5 ML, 1 GOUTTE PAR JOUR LE SOIR\n\nMÉDICAMENTS ARRÊTÉS :\n\n- ALDACTONE\n\n- ESIDREX\n\n- CANDESARTAN\n\nConclusion\n\nDécompensation cardiaque sur cardiopathie rythmique et valvulaire à FEVG préservée. Indication à un TAVI retenu. Bilan pré-TAVI réalisé, le patient sera convoqué ultérieurement.\n\nAdaptation des traitements cardiologiques\n\nMise en place de compléments alimentaires\n\nRetour au domicile\n\nSignataire : Dr Réda Lozano.\n"
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"description": [
"Insuffisance cardiaque congestive, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] supérieure ou égale à 50"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 17,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-GERIATRIQUE-00163 | 00163 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Nenad Ouaiegnepe",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R572"
],
"description": [
"Choc septique"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Nenad Ouaiegnepe, âgé de 84 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine Gériatrique du 12/03/2024 au 14/03/2024, après transfert des urgences médicales.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération aiguë de l'état général, fièvre et troubles de la vigilance survenus brutalement au domicile.\n\nAntécédents\n\nMédicaux :\n\nCardiopathie ischémique avec antécédent de pontage aorto-coronarien et pose de stent\n\nFibrillation auriculaire persistante sous anticoagulation orale.\nHypertension artérielle ancienne bien équilibrée.\nInsuffisance rénale chronique modérée (DFG estimé à 40 mL/min).\nAnémie chronique normocytaire.\nÉpisode de rétention aiguë d'urine lié à une hypertrophie prostatique.\nHypothyroïdie substituée.\n\nChirurgicaux :\n\nPontage aorto-coronarien (2011).\nPose d'un pacemaker double chambre (2017).\nCholécystectomie ancienne.\n\nAllergies : aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde à 68 ans, mère d'un AVC ischémique à 80 ans.\n\nMode de vie\n\nMonsieur Ouaiegnepe vivait à son domicile, en pavillon individuel, accompagné de son épouse. Retraité de la fonction publique.\n\nAutonomie partielle :\n\nADL : 4/6 (dépendance pour l'habillage et la toilette).\n\nIADL : 2/8 (aide pour les courses, la préparation des repas et la gestion des médicaments).\nBénéficiait du passage quotidien d'une aide à domicile (2h/jour) et d'un suivi infirmier pour la distribution médicamenteuse.\nMarche avec déambulateur, antécédent de chute il y a 3 mois.\nNon-fumeur, pas de consommation d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBisoprolol 5 mg : 1 cp/j.\n\nApixaban 2,5 mg : 1 cp × 2/j.\n\nRamipril 5 mg : 1 cp/j.\n\nFurosémide 40 mg : 1 cp/j.\n\nLevothyroxine 75 µg : 1 cp/j.\n\nParacétamol 1 g × 3/j si douleur.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient a été retrouvé prostré et fébrile (39,2 °C) par son épouse, avec altération de la vigilance et hypotension artérielle. Le SMUR est intervenu à domicile : TA 80/40 mmHg, SpO₂ 88 % à l'air ambiant, FC 120/min.\n\nAux urgences : lactates à 4,8 mmol/L, créatinine à 240 µmol/L (valeur antérieure : 160 µmol/L), leucocytose à 18 G/L, CRP > 300 mg/L.\n\nL'échographie abdominale a mis en évidence une distension vésicale avec résidu post-mictionnel > 400 mL, sans obstacle lithiasique ni dilatation des voies urinaires.\n\nUn diagnostic de sepsis sévère sur infection urinaire compliquée a été évoqué, motivant le transfert en Médecine Gériatrique pour poursuite de la prise en charge.\n\nExamen clinique\n\nTA 85/45 mmHg, FC 112 bpm, T° 39,1 °C, FR 28/min, SpO₂ 92 % sous 3 L O₂/min.\n\nPatient somnolent, confusionnel, réponse lente aux ordres simples.\n\nAuscultation pulmonaire : râles crépitants discrets aux bases.\n\nAuscultation cardiaque : rythme irrégulier, sans souffle.\n\nAbdomen souple, globe vésical perceptible.\n\nPas d'escarres à l'admission.\n\nIMC = 21,2 kg/m².\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à J1 :\n\nHyperleucocytose à 18 G/L, CRP 312 mg/L.\nCréatinine 245 µmol/L, urée 15 mmol/L.\nLactates 4,5 mmol/L.\nHémoglobine 10,2 g/dL.\npH 7,28, bicarbonates 17 mmol/L (acidose métabolique).\n\nMicrobiologie :\n\nHémocultures positives à Escherichia coli multirésistant (BLSE).\nECBU : leucocyturie abondante, culture monomicrobienne à E. coli > 10⁵ UFC/mL (identique au germe sanguin).\n\nImagerie :\n\nTDM abdomino-pelvienne : pas d'abcès profond ni obstacle urinaire.\nÉchocardiographie transthoracique : fonction VG préservée, pas de végétation suspecte.\n\nEvolution dans le service\n\nChoc septique à Escherichia coli sur rétention urinaire\n\nContexte : patient fragile avec comorbidités cardiovasculaires et rénales, porteur de pacemaker.\n\nBilan : sepsis documenté à E. coli BLSE, source urinaire probable.\n\nPrise en charge :\n\nRemplissage vasculaire (NaCl 0,9 %, 1 L) avec maintien d'une perfusion centrale.\nAntibiothérapie probabiliste par pipéracilline/tazobactam puis relais par imipénème après identification BLSE.\nSonde urinaire mise en place avec drainage efficace.\nSurveillance rapprochée : constantes horaires, diurèse, lactates.\n\nÉvolution : aggravation rapide malgré traitement optimal ; apparition d'une défaillance multiviscérale (rein, conscience, hémodynamique). Introduction de noradrénaline en bas débit, sans amélioration. Décès survenu le 14/03/2024 à 04h30 dans un contexte de choc réfractaire.\n\nConclusion\n\nMonsieur Nenad Ouaiegnepe, âgé de 84 ans, a été hospitalisé pour choc septique à E. coli multirésistant d'origine urinaire, sur terrain cardiovasculaire et rénal fragilisé. Malgré une prise en charge conforme aux recommandations (antibiothérapie adaptée, réanimation vasopressive, drainage urinaire), l'évolution a été rapidement défavorable avec décès à J2 dans un contexte de défaillance multiviscérale.\n\nUn accompagnement palliatif a été assuré en présence de l'épouse.\n\nSignataire : Dr Gerard Rufo martins branco.\n"
],
"word_count": [
1069
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R572"
],
"description": [
"Choc septique"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-GERIATRIQUE-00164 | 00164 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Francois Maupas",
"age": {
"value": 70,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G318"
],
"description": [
"Autres affections dégénératives précisées du système nerveux"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur François Maupas, âgé de 70 ans, a été hospitalisé en hôpital de jour de Médecine gériatrique le 14/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan étiologique et prise en charge d'un trouble cognitif évolutif avec troubles du comportement dans un contexte d'affection dégénérative du système nerveux suspecté.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nMyocardiopathie ischémique ancienne avec fraction d'éjection préservée (FEVG 55 %).\nTrouble cognitif léger connu depuis 2 ans, suivi par le neurologue.\nInfection urinaire à E. coli à répétition.\nDysarthrie légère séquellaire d'un accident ischémique transitoire (2021).\nHypertension artérielle essentielle bien équilibrée.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nCholécystectomie (2018).\nAppendicectomie ancienne.\n\nAllergies : aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde à 65 ans, mère atteinte d'une démence de type Alzheimer.\n\nMode de vie\n\nMonsieur Maupas vit avec son épouse dans une maison de plain-pied, en milieu semi-rural.\n\nIl est retraité de l'enseignement.\n\nAutonomie de base conservée : ADL 6/6, réalise seul la toilette, l'habillage, les transferts, l'alimentation et la continence.\n\nAutonomie instrumentale partiellement altérée : IADL 4/8 (difficultés pour la gestion des finances, la préparation des repas et la conduite automobile).\n\nPrésence d'une aide ménagère 3 h/semaine.\n\nMarche sans aide technique, sans chute récente.\n\nNe fume plus depuis 20 ans, consommation d'alcool rare.\n\nIMC 23 kg/m², alimentation équilibrée, pas de perte de poids récente.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg/jour.\n\nBisoprolol 5 mg/jour.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nAspirine 75 mg/jour.\n\nSertraline 50 mg/jour.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient est adressé par son médecin traitant pour majoration progressive des troubles cognitifs depuis plusieurs mois, marquée par des troubles du langage (dysarthrie fluctuante), une irritabilité et des phénomènes d'agitation vespérale.\nPas de fièvre ni de signes infectieux récents. L'épouse signale une désorientation temporelle croissante et des difficultés à se repérer lors des activités quotidiennes.\nUn épisode d'agitation modérée a motivé une consultation en neurologie, qui a proposé un bilan neurocognitif et biologique en hôpital de jour.\n\nExamen clinique\n\nConstantes : TA 134/78 mmHg, FC 62 bpm, SpO₂ 97 % en air ambiant, température 36,6 °C, poids 74 kg.\n\nConscience claire, discours ralenti mais cohérent. Dysarthrie modérée.\n\nPas de syndrome parkinsonien franc. Pas de signes de focalisation motrice.\n\nAuscultation cardiaque régulière, souffle systolique apical 2/6.\n\nAuscultation pulmonaire sans râles.\n\nAbdomen souple, indolore.\n\nPas de syndrome œdémateux.\n\nPas d'escarre, trophicité cutanée correcte.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie :\nNFS, ionogramme, fonction rénale, TSH, B12, folates : dans les normes.\nCRP < 5 mg/L.\nECBU stérile.\n\nImagerie :\nIRM cérébrale (novembre 2025) : atrophie fronto-temporale bilatérale modérée, hypersignaux de la substance blanche périventriculaire, sans lésion focale aiguë.\nÉchographie cardiaque : fonction systolique préservée, pas de modification par rapport à 2024.\nÉlectrocardiogramme : rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction.\n\nBilan cognitif :\nMMSE 23/30, déficit des fonctions exécutives et du rappel différé.\nTest de l'horloge altéré.\nGDS 4/15, sans argument pour un trouble dépressif majeur.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Trouble cognitif évolutif sur probable dégénérescence fronto-temporale\n\nContexte : antécédent de trouble cognitif léger, évolution sur deux ans avec aggravation des fonctions exécutives et du comportement.\nBilan diagnostique : IRM cérébrale évocatrice, absence de cause métabolique ou infectieuse.\nPrise en charge : initiation d'un suivi spécialisé en consultation mémoire, mise en place d'un accompagnement médico-social (infirmier de coordination, orientation vers ESA).\nÉvolution : stabilisation du comportement après réévaluation médicamenteuse et soutien de l'entourage.\n\n2. Agitation et troubles du comportement\n\nContexte : irritabilité vespérale, désorientation partielle, fatigue de l'aidant.\nPrise en charge : adaptation du traitement antidépresseur (sertraline maintenue), introduction d'un neuroleptique à faible dose (quétiapine 25 mg le soir).\nMesures non pharmacologiques renforcées (rythme de vie, repères temporels, luminothérapie douce).\nÉvolution : amélioration du sommeil et réduction des épisodes d'agitation en fin de journée.\n\n3. Dysarthrie fluctuante\n\nContexte : séquelle d'un AIT antérieur, aggravée par le ralentissement cognitif.\nBilan : absence de nouvelle lésion sur l'IRM, examen ORL normal.\nPrise en charge : rééducation orthophonique prescrite à raison de 2 séances hebdomadaires.\nÉvolution : nette amélioration de l'articulation à la sortie.\n\n4. Myocardiopathie ischémique stable\n\nContexte : cardiopathie ancienne, asymptomatique à ce jour.\nPrise en charge : maintien du traitement habituel, contrôle tensionnel et lipidique satisfaisant.\nÉvolution : stable sur le plan hémodynamique.\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 5 mg/jour.\nBisoprolol 5 mg/jour.\nAtorvastatine 20 mg/jour.\nAspirine 75 mg/jour.\nSertraline 50 mg/jour.\nQuétiapine 25 mg le soir.\nPrescription de séances d'orthophonie.\nRendez-vous en consultation mémoire dans 6 mois.\nBilan neuropsychologique approfondi programmé.\n\nConclusion\n\nTrouble neurocognitif évolutif probable de type fronto-temporal, sans cause métabolique ou vasculaire secondaire identifiée.\n\nAmélioration comportementale sous prise en charge adaptée.\n\nSuivi neurologique et gériatrique à poursuivre, orientation vers les dispositifs d'accompagnement à domicile.\n\nStabilité cardiovasculaire et bon état nutritionnel.\nRetour à domicile avec un encadrement familial renforcé.\n\nSignataire : Dr Christian Barlet.\n"
],
"word_count": [
1177
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G318"
],
"description": [
"Autres affections dégénératives précisées du système nerveux"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-GERIATRIQUE-00166 | 00166 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Alice Cottier",
"age": {
"value": 81,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4854"
],
"description": [
"Tassement vertébral, non classé ailleurs - Région dorsale"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale des tumeurs de l'appareil musculosquelettique, du tissu conjonctif et fractures pathologiques, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Alice Cottier, âgée de 81 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 04/11/2025 au 18/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs dorsales aiguës survenues après une chute à domicile, avec impotence fonctionnelle partielle et suspicion de fracture vertébrale.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : hypertension artérielle essentielle connue et traitée, ostéoporose post-ménopausique, arthrose diffuse, chutes à répétition, carence ancienne en vitamine D, épisode de dénutrition modérée en 2023.\n\nAntécédents chirurgicaux : hystérectomie totale en 1987, chirurgie de cataracte bilatérale.\nAntécédents familiaux : mère décédée d'un accident vasculaire cérébral à 79 ans, père d'une insuffisance cardiaque à 82 ans.\nAllergies : aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nMadame Cottier est veuve depuis 15 ans, mère de deux enfants vivant à proximité. Elle habite seule en maison individuelle, de plain-pied, en milieu semi-rural.\nAutonomie : ADL : 5/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 0).\nIADL : 4/8 (téléphone 1, courses 0, repas 1, ménage 0, lessive 0, médicaments 1, argent 1, transport 0).\nElle bénéficie de 12 heures d'aide humaine par semaine (aide ménagère et auxiliaire de vie). Déplacements avec canne à domicile et déambulateur à l'extérieur.\nNon-fumeuse, sans consommation d'alcool ni de toxiques.\nG3 P2, ménopause à 51 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPerindopril 4 mg : 1 cp le matin\nHydrochlorothiazide 25 mg : 1 cp le matin\nVitamine D3 100 000 UI : 1 ampoule tous les 2 mois\nParacétamol 1 g : 3 fois/jour si douleurs\nCalcium 1 g/jour\n\nHistoire de la maladie\n\nTrois jours avant l'admission, la patiente chute en arrière dans sa cuisine, sans perte de connaissance. Apparition immédiate de douleurs dorsales intenses irradiant vers le flanc gauche, avec limitation des mouvements et difficulté à se redresser.\n\nL'auxiliaire de vie la retrouve alitée et algique ; le médecin traitant prescrit un antalgique et demande un scanner dorso-lombaire, réalisé aux urgences. Celui-ci met en évidence un tassement vertébral D8 récent, sans atteinte médullaire. La patiente est transférée en Médecine gériatrique pour prise en charge de la douleur, mobilisation et évaluation de la fragilité.\n\nExamen clinique :\n\nTA : 138/78 mmHg ; FC : 78 bpm ; FR : 18 c/min ; Température : 36,8 °C ; SpO₂ : 97 % AA ; Poids : 51 kg ; Taille : 1,57 m → IMC : 20,7 kg/m².\n\nPatiente consciente, orientée, légèrement anxieuse.\n\nMobilisation dorsale douloureuse à la palpation de D8--D9.\n\nAucun déficit moteur ni sensitif.\n\nAuscultation cardiaque : souffle systolique 2/6 au foyer aortique.\n\nAuscultation pulmonaire : discrètes râles de stase basaux.\n\nAbdomen souple, indolore. Pas d'œdème des membres inférieurs.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie : hémogramme normal, CRP 6 mg/L, ionogramme sanguin dans les normes, créatinine 88 µmol/L (DFG ≈ 60 mL/min/1,73 m²), albumine 31 g/L.\n\nVitamine D : 22 ng/mL (carence modérée).\n\nScanner dorso-lombaire : tassement vertébral D8 récent sans lésion secondaire ni atteinte du mur postérieur.\n\nRadiographie thoracique : absence de foyer infectieux, cardiomégalie modérée.\n\nECG : rythme sinusal régulier.\n\nÉvaluation nutritionnelle : MNA : 19/30 (risque de dénutrition).\n\nEvolution dans le service\n\n1. Tassement vertébral dorsal post-traumatique\n\nContexte : patiente ostéoporotique, chute de faible cinétique, douleur mécanique localisée.\nBilan diagnostique : imagerie confirmant tassement D8 récent sans atteinte neurologique ; bilan phosphocalcique normal.\nPrise en charge : repos relatif avec verticalisation rapide sous kinésithérapie ; port d'un corset thoracolombaire sur mesure pendant 6 semaines. Antalgie : paracétamol 1 g × 3/j et tramadol 50 mg × 2/j, adaptation selon échelle EVA. Supplémentation calcique et vitaminique poursuivie.\nÉvolution : amélioration progressive de la douleur (EVA 8 → 3 en 10 jours). Marche reprise avec déambulateur sous surveillance ; autonomie partielle aux transferts. Pas de signe de complication neurologique.\n\n2. Douleur et risque de chute chez une patiente fragile\n\nContexte : antécédents de chutes multiples, équilibre précaire, faiblesse musculaire.\nBilan diagnostique : évaluation locomotrice (test de lever de chaise 5x : > 20 s ; Tinetti : 17/28). Pas de trouble vestibulaire ni cardiaque.\nPrise en charge : rééducation motrice pluri-quotidienne, éducation à la prévention des chutes (chaussage, environnement, éclairage). Réévaluation du traitement antihypertenseur → arrêt de l'hydrochlorothiazide, remplacé par indapamide 1,5 mg/j pour limiter l'hypotension orthostatique.\nÉvolution : équilibre amélioré, marche sécurisée avec déambulateur ; pas de nouvelle chute pendant le séjour.\n\n3. État nutritionnel\n\nContexte : IMC bas-normal, antécédent de dénutrition, douleurs limitant l'alimentation.\nBilan diagnostique : albumine 31 g/L, perte de poids estimée à 3 kg/3 mois, appétit diminué.\nPrise en charge : enrichissement alimentaire, collations hyperprotéinées, suivi diététique quotidien.\nÉvolution : appétit amélioré, apports rétablis à 80 % des besoins ; stabilisation pondérale.\n\n4. Évaluation gériatrique globale\n\nCognitif : MMS = 28/30, pas de trouble mnésique significatif.\nLocomoteur : marche lente mais stable avec déambulateur, autonomie pour les transferts.\nSocial : maintien du domicile possible avec renforcement des aides (20 h/sem). Coordination avec SSIAD pour surveillance.\nNutritionnel : poursuite des suppléments calciques et vitaminiques ; réévaluation du poids prévue à 1 mois.\n\nTraitement de sortie\n\nPerindopril 4 mg : 1 cp le matin\n\nIndapamide 1,5 mg : 1 cp le matin\n\nParacétamol 1 g × 3/jour selon douleur\n\nTramadol 50 mg × 2/jour si besoin (5 jours maximum)\n\nCalcium 1 g/jour\n\nVitamine D3 100 000 UI : 1 ampoule tous les 2 mois\n\nCorset thoracolombaire pendant 6 semaines, kinésithérapie de rééducation 3 fois/semaine\n\nAlimentation enrichie et suivi diététique.\n\nConclusion\n\nTassement vertébral dorsal D8 : bonne évolution sous corset et antalgie, verticalisation rapide.\nTrouble de l'équilibre avec risque de chute : rééducation efficace, stabilisation de la marche.\nCarence vitaminique D et ostéoporose : traitement substitutif poursuivi.\nÉtat nutritionnel fragile : amélioration sous enrichissement alimentaire.\nSuivi : consultation de contrôle à 6 semaines avec radiographie de contrôle, suivi par le médecin traitant et kinésithérapeute libéral.\n\nSignataire : Dr Basma Soulageon.\n"
],
"word_count": [
1357
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M4854"
],
"description": [
"Tassement vertébral, non classé ailleurs - Région dorsale"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 14,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-GERIATRIQUE-00167 | 00167 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Cindy Renovat",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K800"
],
"description": [
"Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Cindy Renovat, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/11/2025 au 18/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs de l'hypochondre droit, fièvre et altération de l'état général évoluant depuis trois jours.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne, fibrillation auriculaire permanente sous anticoagulant oral direct, ostéoporose, carence vitaminique D connue, épisode d'infection urinaire à E. coli en 2023, antécédent d'épanchement pleural droit ancien résolutif.\n\nAntécédents chirurgicaux : hystérectomie totale (1995), appendicectomie ancienne.\n\nAllergies : aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : mère décédée d'un accident vasculaire cérébral à 82 ans, père décédé d'un infarctus du myocarde à 76 ans.\n\nMode de vie :\n\nMadame Renovat est veuve, mère de deux enfants résidant dans la même commune. Elle vit seule à domicile, en maison de plain-pied avec quelques aides techniques (barres d'appui, rehausseur WC).\n\nAide à domicile : passage d'une aide-ménagère 3h/semaine, pas de passage IDE.\n\nMarche avec canne simple, autonomie partielle pour la toilette.\n\nADL : 5/6 (toilette 0, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacement 1).\n\nIADL : 4/8 (courses 0, repas 1, téléphone 1, médicaments 1, finances 0, transports 0, lessive 1, ménage 0).\n\nPas de consommation d'alcool ni de tabac.\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux : 2 grossesses, 2 accouchements, ménopause à 49 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg matin et soir\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin\n\nPérindopril 5 mg le matin\n\nVitamine D3 100 000 UI tous les 2 mois\n\nParacétamol 1 g si douleur ou fièvre\n\nHistoire de la maladie\n\nTrois jours avant l'admission, apparition de douleurs de l'hypochondre droit irradiant vers l'épaule droite, associées à des nausées et une fièvre à 38,5 °C. Son médecin traitant a suspecté une cholécystite aiguë et adressé la patiente aux urgences.\n\nAux urgences : température 38,8 °C, douleur au point vésiculaire, CRP 152 mg/L, leucocytose à 14 G/L. Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire distendue contenant un calcul enclavé dans le collet, paroi épaissie et œdémateuse, sans dilatation des voies biliaires. ECBU stérile, hémocultures en attente (reviendront négatives).\n\nUne antibiothérapie probabiliste par céfotaxime et métronidazole a été débutée, avec transfert secondaire en Médecine Gériatrique pour poursuite de la prise en charge médicale et évaluation globale.\n\nExamen clinique :\n\nTA 135/75 mmHg, FC 92 bpm (irrégulière), FR 18/min, SpO₂ 96 % à l'air ambiant, température 38,2 °C.\n\nPoids 54 kg pour 1,60 m (IMC = 21,1).\n\nAbdomen souple, défense de l'hypochondre droit, pas d'ictère cutanéomuqueux.\n\nAuscultation pulmonaire : quelques râles crépitants de base droite.\n\nPas d'œdèmes des membres inférieurs.\n\nÉtat cognitif : MMSE 25/30.\n\nAucune plaie cutanée.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : CRP 152 → 45 mg/L à J5 ; bilan hépatique légèrement perturbé (ALAT 75 UI/L), bilirubine normale.\n\nHémocultures : négatives.\n\nÉchographie abdominale : cholécystite aiguë lithiasique sans signe de complication.\n\nRadiographie thoracique : épanchement pleural droit minime.\n\nECG : fibrillation auriculaire permanente contrôlée.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Cholécystite aiguë lithiasique non compliquée\n\nContexte : patiente âgée, comorbide (HTA, FA sous anticoagulant) non opérable d'emblée.\nBilan diagnostique : confirmé par échographie, absence de dilatation biliaire, hémocultures stériles.\n\nPrise en charge :\n\nAntibiothérapie IV : céfotaxime 1 g x 3/j + métronidazole 500 mg x 3/j pendant 7 jours, relais per os par amoxicilline/acide clavulanique 1 g x 3/j jusqu'à J10.\n\nAntalgiques (paracétamol) et réhydratation IV 2 L/24 h les deux premiers jours.\n\nAnticoagulant temporairement suspendu 48 h puis repris.\n\nÉvolution : apyrexie dès J3, normalisation de la CRP à J7, reprise alimentaire progressive. La patiente a été jugée stabilisée à J10.\n\nSuivi prévu : consultation chirurgicale programmée à 1 mois pour évaluation d'une cholécystectomie différée selon l'état général.\n\n2. Trouble hydro-électrolytique (hyponatrémie modérée)\n\nContexte : hyponatrémie 130 mmol/L à l'admission, probablement multifactorielle (antidiurétique, infection).\n\nBilan : Na corrigé, urée/creatinine normales, pas d'insuffisance rénale aiguë.\n\nPrise en charge : restriction hydrique modérée (1,2 L/j), surveillance quotidienne.\n\nÉvolution : sodium normalisé à 136 mmol/L au 5ᵉ jour.\n\n3. Malnutrition protéino-énergétique modérée\n\nContexte : perte pondérale estimée à 3 kg sur 3 mois, apport alimentaire diminué.\n\nBilan nutritionnel : IMC 21,1, albuminémie 31 g/L, sarcopénie modérée à la mesure de force de préhension (17 kg).\n\nPrise en charge : enrichissement alimentaire, prescription de compléments oraux hyperprotéinés (1 flacon/j), réévaluation à J7 avec amélioration de la prise alimentaire.\n\nÉvolution : poids stable en fin de séjour.\n\nSuivi : poursuite des compléments à domicile et surveillance par médecin traitant.\n\n4. Hypertension artérielle et fibrillation auriculaire permanente\n\nContexte : traitement antérieur bien équilibré.\n\nPrise en charge : maintien du bisoprolol 2,5 mg et du périndopril 5 mg ; reprise de l'apixaban après 48 h d'interruption.\n\nÉvolution : fréquence cardiaque moyenne 75 bpm, tension stable à 130/70 mmHg.\n\n5. Évaluation gériatrique multidimensionnelle\n\nCognitif : MMSE 25/30, pas de confusion ni de trouble mnésique aigu.\nLocomoteur : marche avec canne, autonomie conservée, pas de chute durant le séjour.\nSocial : maintien à domicile avec soutien familial proche et aide-ménagère, pas d'isolement ressenti.\nNutritionnel : amélioration des apports, tolérance des compléments oraux satisfaisante.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 5 mg matin et soir\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin\n\nPérindopril 5 mg le matin\n\nComplément nutritionnel oral hyperprotéiné 1 flacon/j\n\nVitamine D3 100 000 UI tous les deux mois\n\nParacétamol 1 g si douleur ou fièvre\n\nConclusion\n\nCholécystite aiguë lithiasique : bonne évolution sous antibiothérapie adaptée, chirurgie différée à discuter.\n\nHyponatrémie modérée : normalisation sous restriction hydrique.\n\nMalnutrition modérée : amélioration des apports, poursuite des compléments.\n\nFA et HTA : équilibre tensionnel et cardiaque satisfaisant.\nAutonomie globale conservée, retour à domicile avec relais par le médecin traitant et suivi nutritionnel.\n\nSignataire : Dr Anne-marie Poloce.\n"
],
"word_count": [
1378
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K800"
],
"description": [
"Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 13,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-GERIATRIQUE-00168 | 00168 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Noee Souny",
"age": {
"value": 85,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "décès",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C259"
],
"description": [
"Tumeur maligne du pancréas, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Noee Souny, âgée de 85 ans, a été hospitalisée en service de Médecine gériatrique du 02/06/2024 au 23/06/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération de l'état général avec asthénie, anorexie et ictère cutanéomuqueux évoluant depuis plusieurs semaines.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : Hypertension artérielle ancienne, bien équilibrée sous monothérapie ; dyslipidémie ; ostéoporose post-ménopausique ; épisode dépressif ancien traité.\nAntécédents chirurgicaux : Appendicectomie dans la jeunesse ; fracture du col fémoral gauche opérée en 2015.\nAllergies connues : Aucune connue à ce jour.\nAntécédents familiaux : Père décédé d'un cancer gastrique, mère d'un accident vasculaire cérébral à 79 ans.\n\nMode de vie\n\nMadame Souny est veuve, sans enfant, vivant seule à son domicile en appartement au 2ᵉ étage avec ascenseur.\nAncienne institutrice, retraitée depuis 25 ans.\nElle bénéficie du passage quotidien d'une aide à domicile (1 h/jour) pour les repas et l'entretien, sans intervention infirmière à domicile.\nAvant hospitalisation :\n\n- ADL : 5/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacement 0).\n\n- IADL : 3/8 (téléphone 1, transports 0, courses 0, repas 0, ménage 1, linge 0, médicaments 1, finances 0).\n > Marche avec déambulateur à petit périmètre, chutes rares, pas de tabac ni d'alcool.\n > IMC estimé à 18 kg/m².\n > Trois grossesses sans complication connue.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg : 1 cp/jour\nAtorvastatine 10 mg : 1 cp/jour le soir\nAlendronate 70 mg : 1 cp/sem\nParacétamol 500 mg : 1 cp x3/jour si douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente a présenté depuis environ 2 mois une asthénie marquée, une perte d'appétit avec amaigrissement de 6 kg, puis un ictère cutanéomuqueux progressif sans fièvre associée. Le médecin traitant a initialement suspecté une cholestase d'origine lithiasique et prescrit un bilan biologique, révélant une élévation majeure des phosphatases alcalines et de la bilirubine conjuguée.\n\nDevant la dégradation rapide de l'état général et la survenue d'épisodes de douleurs épigastriques, elle a été orientée aux urgences où un scanner abdominal a montré une masse pancréatique de la tête du pancréas avec dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques.\n\nElle a ensuite été transférée dans le service de médecine gériatrique pour prise en charge symptomatique et évaluation globale.\n\nExamen clinique\n\nTA : 135/75 mmHg ; FC : 82/min régulière ; FR : 18/min ; SpO₂ : 97 % ; Température : 36,8 °C ; Poids : 45 kg pour 1,58 m (IMC = 18).\nIctère franc généralisé, conjonctives subictériques.\nAbdomen souple, sensible à la palpation épigastrique, sans masse palpable ni défense.\nPas de signes d'insuffisance cardiaque, pas d'œdèmes périphériques.\nExamen neurologique sans déficit focal.\nÉtat nutritionnel précaire : fonte musculaire globale, peau fine, hydratation correcte.\nAbsence d'escarres à l'admission.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie : cholestase majeure (PAL > 3 N, GGT > 5 N), bilirubine totale 120 µmol/L (conjuguée prédominante), cytolyse modérée (ALAT 1,5 N), CRP 25 mg/L, hémoglobine 10,8 g/dL, albumine 27 g/L.\n\nImagerie : Scanner abdomino-pelvien (02/06/2024) : masse tissulaire de la tête du pancréas (32 mm), envahissement du pédicule portal, multiples nodules hépatiques suspectant des métastases hépatiques, pas de dilatation du Wirsung secondaire.\n\nÉchographie abdominale confirmant la nature biliaire de la cholestase.\n\nBilan tumoral (ACE, CA 19-9) : valeurs très élevées.\n\nBiopsie hépatique : adénocarcinome bien différencié compatible avec une origine pancréatique.\n\nECG : rythme sinusal.\n\nMMSE : 26/30 à l'entrée.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Adénocarcinome pancréatique métastatique\n\nContexte : découverte sur altération de l'état général et ictère cholestatique.\nBilan diagnostique : imagerie et histologie confirmant un cancer pancréatique métastatique hépatique, non résécable.\nPrise en charge : avis d'oncologie digestif concluant à une absence d'indication chirurgicale ni de chimiothérapie curative compte tenu du terrain fragile, du stade avancé et de l'état général (PS 3).\n\nUne prise en charge palliative a été mise en place centrée sur le contrôle des symptômes :\n\nAntalgie palier III associée à paracétamol 1 g x3/jour, adaptation progressive selon EVA.\nIctère : drainage biliaire non envisagé en raison du risque et du bénéfice limité attendu.\nSoutien psychologique et soins de confort par l'équipe mobile de soins palliatifs.\nÉvolution : amélioration partielle de la douleur, ictère persistant, fatigue croissante. Progression clinique rapide avec anorexie sévère et sédation en fin de vie.\n\n2. Malnutrition protéino-énergétique sévère\n\nContexte : amaigrissement marqué, IMC 18, albumine 27 g/L.\nPrise en charge : enrichissement alimentaire, compléments hyperprotéinés (2 flacons/jour), suivi diététique. L'état d'anorexie réfractaire a limité les apports. Une hydratation hypodermoclyse a été mise en place les derniers jours (1 L/24 h).\nÉvolution : dénutrition persistante malgré les mesures, perte pondérale totale : --7 kg sur 2 mois.\n\n3. Prise en charge palliative globale\n\nContexte : patiente seule, sans famille proche, situation anticipée avec médecin traitant.\nMesures : sédation légère par midazolam 0,5 mg/h, morphine sous-cutanée 2 mg/h les dernières 48 h. Surveillance continue des symptômes.\nÉvolution : décès paisible le 23/06/2024 entourée de l'équipe soignante.\n\nConclusion\n\nMadame Noee Souny, 85 ans, a été hospitalisée pour altération de l'état général secondaire à un adénocarcinome pancréatique métastatique diagnostiqué à un stade avancé.\n\nLa prise en charge a été strictement palliative, centrée sur le confort, la gestion de la douleur et le soutien psychologique.\n\nLe décès est survenu paisiblement le 23 juin 2024 dans le service.\n\nSignataire : Dr Nicette Magalhaes ribeiro.\n"
],
"word_count": [
1232
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C259"
],
"description": [
"Tumeur maligne du pancréas, sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "décès",
"length_of_stay": {
"value": 21,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-GERIATRIQUE-00169 | 00169 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Serge Sassoletti",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R268"
],
"description": [
"Anomalies de la démarche et de la motilité, autres et non précisées"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Serge Sassoletti, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en hôpital de jour de Médecine gériatrique le 14/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nTroubles de la marche avec instabilité posturale évoluant depuis plusieurs semaines, responsables de chutes à répétition à domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle ancienne, bien équilibrée sous bithérapie.\n\nInsuffisance cardiaque chronique à fraction d'éjection préservée.\nHyponatrémie chronique modérée connue, asymptomatique.\nCarence en vitamine B12 traitée par supplémentation orale.\nAntécédent de chutes sans lésion grave.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nAppendicectomie ancienne.\nProthèse totale de hanche droite (2016).\n\nAllergies : Aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : Père décédé d'un infarctus du myocarde, mère d'une démence à corps de Lewy.\n\nMode de vie\n\nMonsieur Sassoletti vit seul dans une maison de plain-pied, en milieu semi-rural. Une fille réside à proximité et passe quotidiennement.\n\nAncien artisan menuisier, retraité depuis vingt ans.\n\nBénéficie de 4 h/semaine d'aide-ménagère et d'un passage IDE quotidien pour la surveillance tensionnelle.\n\nMarche avec canne, sans aide humaine.\n\nADL : 5/6 (toilette 0, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1).\n\nIADL : 4/8 (courses 0, ménage 1, repas 1, téléphone 1, gestion financière 1).\n\nNon fumeur, non consommateur d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nCandesartan 8 mg le matin.\n\nFurosémide 20 mg le matin.\n\nAtorvastatine 10 mg le soir.\n\nVitamine B12 250 µg/j.\n\nParacétamol 1 g si douleur.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ trois mois, apparition d'une instabilité progressive à la marche, avec élargissement du polygone de sustentation et difficultés lors des demi-tours.\n\nL'entourage rapporte deux chutes en arrière sans perte de connaissance ni traumatisme.\nPas de vertiges vrais ni de trouble visuel récent.\nUne fatigue modérée et une perte d'appétit sont associées.\nLe médecin traitant a adressé le patient en hôpital de jour pour évaluation étiologique des troubles de la marche et adaptation thérapeutique.\n\nExamen clinique\n\nConstantes : TA 126/68 mmHg, pouls 62 bpm régulier, SpO₂ 96 %, température 36,8 °C, IMC 23 kg/m².\nExamen neurologique : marche lente, en tandem difficile, instabilité posturale marquée, réflexes ostéotendineux vifs, pas de déficit moteur ni sensitif.\nExamen locomoteur : amyotrophie modérée des quadriceps, pas d'arthrite.\nExamen cardio-respiratoire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle, crépitants discrets aux bases pulmonaires.\nExamen abdominal : souple, indolore, pas d'hépatomégalie.\nExamen cutané : pas d'escarre, trophicité conservée.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie :\n\nIonogramme : hyponatrémie légère à 131 mmol/L, autres paramètres normaux.\n\nFonction rénale stable (clairance estimée à 62 mL/min).\n\nHémogramme et CRP sans particularité.\nVitamine B12 et folates dans les normes sous traitement.\n\nECG : rythme sinusal, pas d'ischémie.\nÉchographie cardiaque (antérieure) : FEVG à 55 %, dilatation modérée de l'OG.\nIRM cérébrale : leucoencéphalopathie microangiopathique diffuse, sans signe d'AVC récent.\nBilan orthostatique : chute tensionnelle modérée sans symptomatologie.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Troubles de la marche dans un contexte de polypathologie gériatrique\n\nContexte : terrain cardiovasculaire, hyponatrémie chronique, possible sarcopénie.\nBilan diagnostique : élimination de causes vestibulaires ou centrales aiguës ; exploration neurologique normale hors signes d'atteinte microvasculaire chronique.\nPrise en charge : rééducation kinésithérapique à visée posturale, renforcement musculaire et travail de l'équilibre. Réévaluation médicamenteuse avec diminution du furosémide à 10 mg.\nÉvolution : nette amélioration de la stabilité, absence de nouvelle chute, autonomie conservée avec aide technique (canne).\n\n2. Hyponatrémie chronique modérée\n\nContexte : iatrogène probable (diurétique de l'anse), stable depuis plusieurs mois.\nPrise en charge : réduction du diurétique, conseils hydriques (limitation à 1,5 L/j).\nÉvolution : sodium stabilisé à 133 mmol/L sans retentissement clinique.\n\n3. Insuffisance cardiaque chronique à FEVG préservée\n\nContexte : patient connu pour IC légère sous traitement stable.\nPrise en charge : maintien du traitement de fond, surveillance pondérale et tensionnelle.\nÉvolution : stable, absence de signe de décompensation, adaptation du diurétique comme ci-dessus.\n\n4. Évaluation gériatrique multidimensionnelle\n\nCognitif : MMSE à 27/30, pas de trouble majeur.\nLocomoteur : vitesse de marche 0,7 m/s, amélioration après rééducation.\nSocial : maintien à domicile possible avec adaptation mineure (barre d'appui).\nNutritionnel : IMC 23, albuminémie normale, légère fonte musculaire corrigée par enrichissement protéique oral.\n\nTraitement de sortie\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nCandesartan 8 mg le matin.\nFurosémide 10 mg le matin.\nAtorvastatine 10 mg le soir.\nVitamine B12 250 µg/j.\nComplément nutritionnel oral (1 bouteille/j pendant 1 mois).\n\nSuivi :\n\nKinésithérapie bihebdomadaire prescrite.\nSurveillance tensionnelle et poids par IDE.\nConsultation de suivi gériatrique dans 3 mois.\n\nConclusion\n\nTroubles de la marche : amélioration sous rééducation, maintien de la marche avec canne.\n\nHyponatrémie chronique : stabilisée après adaptation thérapeutique.\n\nInsuffisance cardiaque : stable, sans signe de décompensation.\n\nÉtat nutritionnel : correct, avec maintien d'un apport enrichi.\nRetour au domicile avec aide légère et suivi ambulatoire coordonné avec le médecin traitant.\n\nSignataire : Dr Andgel Shakirov.\n"
],
"word_count": [
1155
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R268"
],
"description": [
"Anomalies de la démarche et de la motilité, autres et non précisées"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-GERIATRIQUE-00170 | 00170 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Domenica Hombert",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M171"
],
"description": [
"Autres gonarthroses primaires"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Domenica Hombert, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 03/10/2025 au 17/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs chroniques des deux genoux avec retentissement fonctionnel et perte d'autonomie progressive.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : hypertension artérielle essentielle, diabète de type 2 non insulino-traité, obésité morbide (IMC = 41 kg/m²), asthme intermittent, hyperuricémie ancienne sans arthrite goutteuse, anémie ferriprive chronique connue depuis 2023, antécédent d'infection à SARS-CoV-2 (2021).\n\nAntécédents chirurgicaux : cholécystectomie (1998), hystérectomie totale (2004).\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde à 72 ans ; mère atteinte d'arthrose diffuse invalidante.\n\nAllergies : aucune connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nMadame Hombert vit seule dans un appartement au rez-de-chaussée, en milieu semi-urbain. Son fils réside à 40 km et assure les courses hebdomadaires.\nAutonomie : ADL 4/6 (toilette 0, habillage 1, transferts 1, continence 1, alimentation 1, déplacement 0).\nIADL 2/8 (gestion des repas et du téléphone 1/8, dépendance pour les autres items).\nElle bénéficie de 14 h d'aide humaine hebdomadaire (aide à la toilette et au ménage), ainsi qu'un passage infirmier quotidien pour la surveillance tensionnelle.\nMarche lente avec déambulateur, plusieurs chutes sans gravité depuis 6 mois.\nAncienne employée administrative, retraitée.\nPas de tabagisme, pas d'alcool.\nG 2 P 2, ménopause à 52 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPerindopril 5 mg/j, Hydrochlorothiazide 25 mg/j, Metformine 850 mg × 2/j, Paracétamol 1 g × 3/j, Colchicine 0,5 mg si douleurs, Fer per os 80 mg/j, Ventoline inh. prn, Vitamine D3 80 000 UI/mois.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis un an, la patiente présente des douleurs mécaniques progressives des deux genoux, majorées à la marche, avec gonflement et craquements. L'autonomie s'est réduite, nécessitant progressivement une aide à la toilette et à la préparation des repas.\nL'aggravation récente de la douleur droite avec limitation complète des déplacements a motivé la consultation du médecin traitant, puis une hospitalisation programmée en gériatrie pour réévaluation et adaptation thérapeutique.\n\nExamen clinique :\n\nTA 145/85 mmHg, FC 82 bpm, Température 36,7 °C, FR 18/min, SpO₂ 97 % à l'air ambiant, poids = 108 kg pour 1,62 m (IMC = 41 kg/m²).\n\nAppareil locomoteur : gonflement modéré des genoux, craquements à la mobilisation, limitation de flexion bilatérale (100° droite, 110° gauche), absence d'épanchement.\n\nAppareil cardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque.\n\nRespiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, absence de sibilants.\n\nAbdomen : souple, non douloureux.\n\nNeuro-cognitif : patiente orientée, légère lenteur idéatoire. MMSE = 26/30.\n\nTégumentaire : peau sèche, sans plaie ni escarre.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : hémogramme normal, Hb = 11,8 g/dL (stable), ferritine basse < 15 µg/L ; créatinine = 82 µmol/L, HbA1c = 7,1 %.\n\nIonogramme sanguin : dans les limites usuelles.\n\nRadiographie genoux : arthrose fémoro-tibiale bilatérale stade IV, pincement global, ostéophytes marginaux.\n\nÉchographie cardiaque (bilan pré-rééducation) : FEVG = 60 %, absence de valvulopathie significative.\n\nBilan nutritionnel : albumine = 35 g/L, CRP normale.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Gonarthrose bilatérale invalidante\n\nContexte : arthrose évoluée sur obésité morbide et terrain diabétique.\nBilan : absence de poussée inflammatoire, radiographies confirmant une arthrose sévère sans épanchement.\nPrise en charge : mise en place d'un protocole antalgique : Paracétamol 1 g × 3/j, Tramadol 50 mg si besoin, cure courte de Diclofénac 75 mg × 1/j sur 5 jours, associée à IPP (Oméprazole 20 mg). Infiltration cortisonée du genou droit (Altim 1 mL + Xylocaïne 1 %).\nKinésithérapie quotidienne avec travail de renforcement quadriceps et verticalisation progressive.\nÉvolution : amélioration nette de la douleur, reprise de la marche avec déambulateur, autonomie pour les transferts.\n\n2. Obésité morbide et déconditionnement physique\n\nBilan nutritionnel : IMC 41 kg/m², apport protéique insuffisant (< 0,8 g/kg/j).\nPrise en charge : éducation nutritionnelle avec diététicienne, ration hypocalorique équilibrée, supplémentation protéique orale (1 boisson/jour).\nÉvolution : perte pondérale -- 1,2 kg sur 15 jours, tolérance correcte, poursuite du suivi nutritionnel ambulatoire recommandée.\n\n3. Diabète de type 2 non insulinotraité\n\nBilan : glycémies capillaires stables entre 1,2 et 1,8 g/L.\nPrise en charge : maintien de la Metformine, surveillance capillaire biquotidienne, renforcement de l'hygiène alimentaire.\nÉvolution : équilibre satisfaisant, absence d'hypoglycémie.\n\n4. Anémie ferriprive chronique\n\nContexte : carence martiale ancienne liée à des pertes digestives minimes (antécédent gastrite atrophique).\nBilan : Hb stable à 11,8 g/dL, ferritine basse.\nPrise en charge : poursuite du Fer per os, absence d'indication à transfusion.\n\n5. Hypertension artérielle essentielle\n\nPrise en charge : maintien du Perindopril 5 mg et de l'Hydrochlorothiazide 25 mg, surveillance tensionnelle quotidienne.\nÉvolution : tension bien contrôlée (moyenne 130--140/80 mmHg).\n\n6. Bilan gériatrique multidimensionnel\n\nCognitif : MMSE 26/30, pas de syndrome démentiel.\nLocomoteur : amélioration notable sous rééducation ; autonomie pour les transferts et la marche 20 m avec déambulateur.\nSocial : retour à domicile avec maintien de l'aide actuelle, coordination avec SSIAD pour kinésithérapie à domicile.\nNutritionnel : apports oraux satisfaisants, supplémentation poursuivie, surveillance pondérale mensuelle conseillée.\n\nTraitement de sortie\n\nPerindopril 5 mg 1/j\n\nHydrochlorothiazide 25 mg 1/j\n\nMetformine 850 mg × 2/j\n\nParacétamol 1 g × 3/j\n\nTramadol 50 mg si douleur (maximum 200 mg/j)\n\nFer per os 80 mg 1/j\n\nSupplément nutritionnel oral 1/j\n\nVitamine D3 80 000 UI/mois\n\nVentoline inh. Prn\n\nConclusion\n\nGonarthrose bilatérale : amélioration clinique sous traitement antalgique et rééducation ; poursuite du renforcement musculaire et des séances de kinésithérapie à domicile.\n\nObésité et diabète de type 2 : conseils diététiques maintenus, suivi nutritionnel en ville.\nAnémie ferriprive : traitement martiale per os poursuivi, contrôle biologique à 3 mois.\nAutonomie : retour au domicile possible avec aides et poursuite de la kinésithérapie.\n\nSuivi : médecin traitant dans 7 jours ; consultation de rhumatologie dans 2 mois pour discussion d'éventuelle visco-supplémentation ou prothèse si aggravation.\n\nSignataire : Dr Nourhane Gonnot.\n"
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1410
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"M171"
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"Autres gonarthroses primaires"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00171 | 00171 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Christophe Giner correas",
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"primary_diagnosis": {
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"F051"
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"Delirium surajouté à une démence"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Christophe Giner Correas, âgé de 77 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 03/11/2025 au 17/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis depuis les urgences pour majoration de dyspnée, oedèmes des membres inférieurs et altération de l'état général, évoluant depuis plusieurs jours.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\n• Hypertension artérielle ancienne.\n• Fibrillation auriculaire paroxystique suivie en cardiologie.\n• Insuffisance cardiaque chronique à FEVG modérée.\n• Maladie rénale chronique stade 3a.\n• Syndrome parkinsonien idiopathique diagnostiqué il y a 4 ans.\n• Trouble cognitif majeur d'allure Alzheimer.\n• Diabète de type 2 traité par insuline.\n• Hypotension orthostatique intermittente.\n• Carence en vitamine B9 découverte en 2023.\n\nAntécédents chirurgicaux\n• Cholécystectomie laparoscopique en 1998.\n• Hernie inguinale droite opérée en 2015.\n\nAllergies connues\n• Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux\n• Père décédé d'un infarctus du myocarde à 72 ans.\n• Mère suivie pour maladie d'Alzheimer.\n\nMode de vie\n\nMonsieur vit à domicile en maison individuelle, plain‐pied, avec son épouse.\nDeux enfants vivant à proximité, passages hebdomadaires irréguliers.\n\nAutonomie\nADL : 4/6 (toilette 0, habillage 0, transferts 1, continence 1, alimentation 1, déplacements 1).\nIADL : 2/8 (téléphone 1, médicaments 0, finances 0, ménage 0, lessive 0, courses 0, repas 1, transports 0).\n\nAide humaine : auxiliaire de vie 1 h/j, 7j/7 + IDE 3 fois/semaine pour injections d'insuline et surveillance pondérale.\n\nMobilité : marche avec déambulateur ; antécédent de chute à domicile il y a un mois, sans traumatisme.\n\nToxiques : non fumeur, consommation d'alcool occasionnelle (1 verre/semaine).\nProfession antérieure : artisan retraité.\n\nTraitement à l'entrée\n\nInsuline glargine 18 unités le soir.\nInsuline rapide selon schéma d'ajustement.\nFurosémide 40 mg le matin.\nRamipril 5 mg/j.\nBisoprolol 2,5 mg/j.\nApixaban 5 mg × 2/j.\nLévodopa/carbidopa 100/25 : 1 cp × 3/j.\nVitamine D : 50 000 UI tous les 2 mois.\nParacétamol 1 g si douleurs.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ 10 jours, apparition d'une majoration progressive de la dyspnée, d'abord aux efforts puis au repos, associée à une prise de poids de 4 kg, à des oedèmes bilatéraux et à une diminution de l'autonomie.\nL'épouse rapporte également une confusion fluctuante depuis 48 h.\nAucun épisode fébrile, pas de douleur thoracique.\n\nAux urgences :\n• Oxygénorequérant (SpO₂ 89 % à l'air ambiant).\n• Créatininémie augmentée par rapport à son état basal.\n• BNP élevé.\n• Radiographie thoracique évocatrice d'un épanchement pleural droit modéré.\n• Premier bolus de furosémide IV administré.\nTransfert secondaire en gériatrie pour poursuite du bilan et prise en charge globale.\n\nExamen clinique\n\nConstantes : TA 112/64 mmHg, FC 98/min (irrégulière), FR 22/min, SpO₂ 93 % sous 2 L/min O₂, T° 36,6 °C.\nPoids : 81 kg ; IMC : 27,9 kg/m² (prise pondérale récente rapportée).\n\nCardio-vasculaire : souffle systolique discret aortique, turgescence jugulaire, oedèmes bimalléolaires prenant le godet.\nRespiratoire : râles crépitants basithoraciques, diminution du murmure vésiculaire à droite.\nAbdomen : souple, indolore.\nNeurologique : akinésie, bradykinésie, marche difficile, pas de déficit focal.\nCutané : peau sèche, pas d'escarre.\nBucco-dentaire : hygiène modérée, candidose légère de la langue.\nMobilité : marche à deux personnes, fatigabilité marquée.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\nHémogramme : sans anomalie notable.\nIonogramme : hyponatrémie modérée (131 mmol/L) ; hyperkaliémie absente.\nFonction rénale : clairance estimée à 38 mL/min.\nCRP : 12 mg/L.\nBNP très élevé.\nGlycémie : 2,1 g/L.\nBilan hépatique : normal.\n\nECBU Absence d'infection urinaire.\n\nHémocultures Négatives après 5 jours.\n\nECG Fibrillation auriculaire à fréquence ventriculaire modérée, sans signe de souffrance aiguë.\n\nRadiographie thoracique Épanchement pleural droit modéré + surcharge interstitielle compatible avec décompensation cardiaque.\n\nÉchographie cardiaque (réalisée J2)\n• FEVG estimée à 40 %.\n• Cavités droites non dilatées.\n• Pression artérielle pulmonaire modérément augmentée.\n\nMMSE (réalisé après récupération du delirium)\nScore : 18/30 (profil Alzheimer probable).\n\nEvolution dans le service\n\n1. Décompensation aiguë d'insuffisance cardiaque congestive avec surcharge hydro-sodée\n\nContexte\nTerrain d'insuffisance cardiaque systolique connue, FEVG 40 %, prise pondérale récente et mauvaise adaptation hydrosodée.\n\nBilan diagnostique\nBNP élevé, épanchement pleural droit, hyponatrémie de dilution, créatininémie augmentée, symptômes cliniques typiques.\n\nPrise en charge\n• Furosémide IV 40 mg × 2/j → puis relais per os à 80 mg/j.\n• Restriction hydrique à 1 L/j.\n• Surveillance pondérale quotidienne.\n• Oxygénothérapie 2--3 L/min les premiers jours puis sevrage J4.\n• Réévaluation du traitement de fond : maintien du bêtabloquant, ramipril diminué temporairement à 2,5 mg/j en raison de la fonction rénale.\n\nÉvolution\nPerte de 3,8 kg au décours de la diurèse ; disparition des oedèmes à J5 ; retour à une SpO₂ 96 % à l'air ambiant ; épanchement pleural nettement diminué. Fonction rénale stabilisée. Critères de sortie validés.\n\n2. Troubles hydro-électrolytiques : hyponatrémie de dilution et hyperosmolarité transitoire\n\nContexte\nApport hydrique excessif à domicile, fonction rénale altérée, syndrome de dilution.\n\nBilan\nNatrémie 131 mmol/L à l'admission, osmolarité légèrement augmentée, exclusion d'hypothyroïdie ou d'insuffisance surrénalienne.\n\nPrise en charge\n• Restriction hydrique.\n• Correction progressive sous surveillance ionogramme × 2/j.\n\nÉvolution\nRetour à 136 mmol/L en J5. Stability en continu.\n\n3. Fibrillation auriculaire chronique avec risque thromboembolique\n\nContexte FA connue, anticoagulation par apixaban.\n\nBilan ECG stable, sans tachycardie excessive.\n\nPrise en charge\n• Maintien apixaban.\n• Maintien bêtabloquant.\n\nÉvolution\nRégulation correcte de la fréquence, pas d'épisode de décompensation rythmique.\n\n4. Chute récente à domicile dans un contexte de décompensation et d'hypotension orthostatique\n\nContexte\nÉpisode il y a un mois, sans traumatisme. Hypotension orthostatique intermittente rapportée.\n\nBilan\nOrthostatisme mesuré J1 : chute tensionnelle significative. Pas de lésion traumatique.\n\nPrise en charge\nAdaptation de l'antihypertenseur ; bas de contention ; kinésithérapie à visée d'équilibre.\n\nÉvolution\nOrthostatisme amélioré ; autonomie de marche partiellement récupérée (marche avec déambulateur sécurisée).\n\n5. Malnutrition protéino-énergétique modérée\n\nContexte\nPerte de poids chronique rapportée (−4 kg en 6 mois), apport oral diminué, maladie neuro-dégénérative limitant les capacités.\n\nBilan\nIMC 27,9 mais sarcopénie manifeste : diminution force de préhension ; albumine basse (33 g/L). Candidose buccale contributive à une dysgueusie.\n\nPrise en charge\n• Début de deux compléments nutritionnels oraux/j.\n• Traitement antifongique local (amphotéricine B orale).\n• Consultation diététique : fractionnement alimentaire et enrichissement.\n• Soins de bouche renforcés.\n\nÉvolution\nAmélioration des apports ; disparition de la candidose à J6 ; maintien d'un apport quotidien suffisant.\n\nTraitement de sortie\n\nFurosémide 80 mg/j.\nRamipril 2,5 mg/j.\nBisoprolol 2,5 mg/j.\nApixaban 5 mg × 2/j.\nInsuline glargine 18 U le soir + insuline rapide selon correction.\nLévodopa/carbidopa × 3/j.\nCompléments nutritionnels oraux × 2/j.\nVitamine D selon protocole.\nAmphotéricine B orale 4 fois/j pendant 7 jours (fin de traitement prévue au 24/11/2025).\n\nAdaptations : diminution ramipril en raison de la fonction rénale ; mise en place CNO.\n\nConclusion\n\nInsuffisance cardiaque congestive : majoration initiale, bonne réponse à la diurèse IV puis orale, stabilité hémodynamique, retour au poids habituel.\nHyponatrémie de dilution : correction progressive, normalisation durable.\nFA chronique : stabilité rythmique sous traitement, anticoagulation maintenue.\nTrouble de la marche / chute : amélioration après rééquilibration tensionnelle et kinésithérapie ; sécurisation à domicile indispensable.\nMalnutrition modérée : optimisation alimentaire et CNO ; candidose buccale guérie.\nTrouble cognitif : delirium résolutif ; besoin de supervision accrue au domicile.\n\nSignataire : Dr Odette Plantier.\n"
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1765
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"F051"
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"Delirium surajouté à une démence"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00172 | 00172 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Mickael Lopez aroca",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"N10"
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"Néphrite tubulo-interstitielle aiguë"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Mickael Lopez Aroca, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 04/11/2025 au 16/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission pour fièvre, douleurs lombaires aiguës et altération de l'état général, évoquant une suspicion d'infection urinaire compliquée.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nHypertension artérielle ancienne.\nDiabète de type 2 non traité par insuline.\nTumeur vésicale traitée par résections endoscopiques répétées.\nMalnutrition protéino-énergétique chronique modérée.\nTroubles de la marche nécessitant l'usage d'une canne.\nEscarre sacrée ancienne stade III cicatrisée.\nHématuries anciennes sur fragilité urothéliale.\n\nAntécédents chirurgicaux\nRTUV × 2.\nPose de prothèse endo-urétérale droite (JJ) en 2023.\nAppendicectomie ancienne.\n\nAllergies\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nAntécédents familiaux\nPère décédé d'un cancer colorectal.\nMère décédée d'insuffisance cardiaque.\n\nMode de vie\n\nVit seul à son domicile (maison de plain-pied).\nDeux filles habitant à moins de 15 km, passages réguliers le week-end.\nAide à domicile 3 fois/semaine (ménage + aide à la toilette).\nIDE à domicile pour surveillance d'escarre et pansements (2 passages/semaine).\n\nAutonomie (ADL) : 4/6\nToilette 0, habillage 0, continence 1, transferts 1, locomotion 1, alimentation 1.\n\nIADL : 3/8\nTéléphone 1, courses 0, repas 0, ménage 0, linge 0, transports 1, médicaments 0, budget 1.\n\nMobilité\nMarche avec canne simple.\nChutes dans l'année : 2 épisodes.\nPas de consommation d'alcool. Tabac arrêté il y a 30 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg le matin.\n\nMetformine 500 mg × 2/jour.\n\nParacétamol 1 g × 3/jour si douleurs.\n\nVitamine D 800 UI/jour.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 72 h : fébricule, lombalgies droites, dysurie, asthénie majeure avec diminution des apports alimentaires.\nApparition de frissons et désorientation temporo-spatiale le jour de l'admission.\nUne fille alerte le médecin traitant, orientation aux urgences.\n\nAux urgences :\nFièvre à 38,7 °C, TA 104/63 mmHg, tachycardie 108/min.\nDouleur lombaire droite à la percussion.\nBiologie : syndrome inflammatoire franc, insuffisance rénale aiguë modérée.\nECBU positif avec bactériurie massive ; bandelette positive nitrites + leucocytes.\nScanner abdomino-pelvien : épaississement urothélial droit sans obstacle évident.\n\nHospitalisation en gériatrie pour prise en charge d'une néphrite aiguë.\n\nExamen clinique :\n\nTempérature 38,4 °C.\nPA 112/68 mmHg, pouls 101 bpm régulier.\nFR 20/min, SpO₂ 97 % à l'air ambiant.\nPoids : 63 kg, IMC 21,5 kg/m².\n\nCardio-respiratoire Pas de râles. Bruits cardiaques réguliers.\n\nAbdomen / Uro-néphrologique Fosse lombaire droite douloureuse. Pas de globe vésical.\n\nNeurologique Léger syndrome confusionnel (désorientation temporelle).\n\nCutané Escarre sacrée stade II débutante, non infectée.\n\nLocomoteur Marche possible avec aide humaine + canne. Fatigabilité importante.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à l'admission\nHémogramme : leucocytose, neutrophilie.\nCRP élevée.\nCréatininémie augmentée comparée au basal.\nIonogramme : hyponatrémie modérée.\n\nMicrobiologie\nECBU : Escherichia coli BLSE, sensible carbapénèmes, fosfomycine, pipéracilline-tazobactam.\nHémocultures : négatives.\n\nImagerie\nScanner abdomino-pelvien : signes compatibles avec pyélonéphrite droite sans abcès. Prothèse JJ bien en place.\nÉchographie rénale : pas d'hydronéphrose.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Néphrite aiguë droite sur infection urinaire à E. coli BLSE compliquée d'insuffisance rénale aiguë\n\nContexte\nPatient avec antécédents urologiques et prothèse endo-urétérale, terrain favorisant les infections urinaires compliquées.\n\nBilan diagnostique\nFièvre, douleurs lombaires, syndrome inflammatoire, leucocytose, hyponatrémie.\nECBU positif à E. coli BLSE.\nImagerie compatible avec pyélonéphrite sans collection.\nInsuffisance rénale aiguë fonctionnelle initiale.\n\nPrise en charge\nAntibiothérapie IV par pipéracilline-tazobactam 4 g × 3/jour, adaptée à l'antibiogramme.\nPerfusion d'hydratation prudente (risque de surcharge).\nSurveillance quotidienne de la fonction rénale et de la température.\nMaintien de la prothèse JJ après avis urologique.\nAntalgie par paracétamol.\nPrévention complications : bas de compression, mobilisation précoce.\n\nÉvolution\nCréatininémie revenue à son niveau basal à J5.\nDiminution progressive des douleurs.\nAucune complication septique.\n\n2. Malnutrition protéino-énergétique modérée\n\nContexte\nIMC 21,5 kg/m² mais perte de poids de 5 kg en 6 mois.\nApports diminués en période prodromique de l'infection.\n\nBilan\nAlbumine légèrement abaissée.\nFiche alimentaire sur 3 jours : apports < 60 % des besoins.\nDifficultés bucco-dentaires légères (prothèse partielle instable).\n\nPrise en charge\nRégime hyperprotéiné enrichi.\nCompléments nutritionnels oraux × 2/jour.\nRéévaluation bucco-dentaire.\nSéances d'éducation nutritionnelle.\n\nÉvolution\nApports améliorés à 75--80 % des besoins à J7.\nPoids stable en fin de séjour.\n\n3. Troubles de la marche et chute à domicile récente\n\nContexte\nMarche avec canne, antécédent de chutes, sarcopénie modérée.\n\nBilan\nÉvaluation kinésithérapique : diminution de la vitesse de marche, équilibre altéré.\nTest timed-up-and-go : 19 secondes.\n\nPrise en charge\nRenforcement musculaire quotidien.\nApprentissage des transferts sécurisés.\nProposition d'un déambulateur 2 roues pour la sortie.\n\nÉvolution\nAmélioration modérée de l'endurance.\nAucune nouvelle chute durant l'hospitalisation.\n\n4. Escarre sacrée stade II évolutive\n\nContexte\nEscarre ancienne avec risque de surinfection en contexte infectieux général.\n\nBilan\nPlaie superficielle non nécrotique.\nAucun signe d'infection.\n\nPrise en charge\nPansements hydrocellulaires 48 h/48 h.\nAlternance des points d'appui.\nMatelas à air services.\n\nÉvolution\nRéépithélialisation partielle à 60 % en fin de séjour.\n\nTraitement de sortie\nAmlodipine 5 mg : 1 cp/j.\nMetformine 500 mg : 1 cp × 2/j.\nParacétamol 1 g jusqu'à 3/j si douleurs.\nVitamine D 800 UI/j.\nCompléments nutritionnels oraux : 2/j pendant 1 mois.\nPansements hydrocellulaires 1 j/2.\nMise en place d'un déambulateur 2 roues.\nAide à domicile quotidienne + IDE 2 j/sem.\n\nConclusion\n\nNéphrite aiguë droite à E. coli BLSE : bonne évolution sous antibiothérapie adaptée, fonction rénale normalisée, relais per os à la sortie.\n\nMalnutrition protéino-énergétique modérée : apports améliorés, CNO poursuivis, suivi diététique nécessaire.\n\nTroubles de la marche avec risque de chute : amélioration fonctionnelle, déambulateur prescrit, renforcement de l'aide humaine.\n\nEscarre sacrée stade II : évolution favorable sous soins locaux.\n\nSyndrome confusionnel : régression complète après traitement de la cause infectieuse.\n\nSignataire : Dr Monique Beaudou.\n"
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1443
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"N10"
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"description": [
"Néphrite tubulo-interstitielle aiguë"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00173 | 00173 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
"name": "Kawthar Neuville",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N300"
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"description": [
"Cystite aiguë"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Kawthar Neuville, âgée de 82 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/11/2025 au 17/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour altération de l'état général, fièvre, brûlures mictionnelles et confusion aiguë apparues depuis 48--72 heures.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : fibrillation auriculaire permanente connue, hypertension artérielle ancienne, constipation chronique, troubles anxio-dépressifs suivis par le médecin traitant, difficulté chronique à la marche avec risque de chute élevé, dénutrition modérée documentée au printemps 2025.\nAntécédents chirurgicaux : appendicectomie ancienne, cataracte bilatérale opérée.\nAllergies : aucune connue à ce jour.\nFamiliaux : mère décédée d'accident vasculaire cérébral à 79 ans ; père décédé d'infarctus du myocarde à 71 ans.\n\nMode de vie\n\nVie en appartement au 2e étage avec ascenseur, en ville, vit seule ; une fille réside à 30 km.\n\nAides humaines à domicile 2 h/j, 5 j/7 (aide à la toilette et au ménage).\n\nMobilité : marche avec canne en intérieur, déambulateur conseillé à l'extérieur ; chute sans gravité en septembre 2025.\n\nAutonomie : ADL à 5/6 (toilette 0, habillage 1, transferts 1, continence 1, alimentation 1, déplacement 1). IADL à 3/8 (téléphone 1, courses 0, cuisine 0, ménage 0, lessive 0, transports 1, médicaments 1, finances 0).\n\nToxiques : non-fumeuse ; alcool nul ; pas d'autre toxique.\n\nGynéco-obstétrical : G2P2, ménopause ancienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 2,5 mg x2/j (FA permanente, dose adaptée à l'âge/poids/clairance), bisoprolol 2,5 mg le matin, amlodipine 5 mg le matin, sertraline 50 mg le matin, macrogol 10 g 1 à 2 sachets/j, vitamine D mensuelle, multivitamines B (schéma irrégulier), paracétamol 1 g si douleur.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis trois jours : pollakiurie, brûlures mictionnelles, urines troubles, fièvre non mesurée à domicile, asthénie majeure avec baisse des apports hydriques/alimentaires et épisode désorienté vespéral. L'auxiliaire de vie alerte la fille ; transport aux urgences. Aux urgences : hydratation IV, ECBU réalisé, antibiothérapie probabiliste débutée, puis transfert le jour même en Médecine gériatrique.\n\nExamen clinique\n\nConstantes : température 38,3 °C ; TA 105/60 mmHg ; pouls 96/min irrégulier ; FR 18/min ; SpO₂ 97 % à l'air ambiant. Poids 56 kg pour 1,60 m (IMC 21,9 kg/m²).\n\nCardio-vasculaire : bruits irréguliers, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nRespiratoire : murmure vésiculaire conservé, pas de râles.\n\nAbdomen : souple, douleur sus-pubienne modérée, pas de défense, fosses lombaires libres.\n\nUrologique : pas de globe vésical ; bandelette urinaire positive leucocytes/nitrites (en amont des antibiotiques).\n\nNeurologique : vigilance conservée, confusion fluctuante (désorientation temporo-spatiale, CAM positif), pas de déficit focal.\n\nTéguments : peau sèche, pas d'escarre.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie d'admission : hémogramme leucocytose 14 G/L à polynucléaires neutrophiles ; CRP 78 mg/L ; ionogramme : Na 132 mmol/L, K 4,1 mmol/L, créatinine 95 µmol/L (DFG estimé ~50 mL/min/1,73 m²) ; bilan hépatique normal ; TP/INR non contributifs sous AOD.\n\nMicrobiologie : ECBU positif à Escherichia coli 10⁷ UFC/mL ; antibiogramme sensible à ceftriaxone, amoxicilline-acide clavulanique et fosfomycine ; résistant au cotrimoxazole et aux fluoroquinolones. Hémocultures négatives.\n\nImagerie : échographie vésico-rénale au lit non urgente -- absence de dilatation des cavités ; résidu post-mictionnel 80 mL.\n\nECG : fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire moyenne 90/min, sans signe de souffrance aiguë.\n\nÉvaluation cognitive secondaire (après résolution du délirium) : MMSE 24/30 ; horloge altérée.\n\nBilan nutritionnel : MNA 16/30 (risque de dénutrition) ; albumine 34 g/L.\n\nEvolution dans le service\n\nInfection urinaire fébrile à Escherichia coli, compliquée d'un syndrome confusionnel aigu et d'une déshydratation modérée\n\nContexte : personne âgée fragile, hydratation spontanée limitée, troubles de la marche.\nBilan diagnostique : signes urinaires typiques, fièvre, syndrome inflammatoire biologique, ECBU positif avec antibiogramme contributif ; étiologies invasives (pyélonéphrite) non retenues cliniquement ; hémocultures stériles ; imagerie rassurante.\n\nPrise en charge : antibiothérapie IV par ceftriaxone 1 g/j pendant 24 h puis relais per os par amoxicilline-acide clavulanique 1 g x3/j pour une durée totale de 7 jours, adaptée à la sensibilité ; hydratation IV NaCl 0,9 % 1,5 L/24 h les 48 premières heures puis reprise des apports per os avec objectifs ≥1,5 L/j ; antalgiques par paracétamol. Mesures non pharmacologiques du délirium (réorientation, lunettes/appareil auditif, éclairage adapté, mobilisation précoce, prévention du sommeil fragmenté).\n\nÉvolution : apyrexie à H48, CRP décroissante (78 → 18 mg/L au J5), normalisation de la leucocytose, disparition des brûlures mictionnelles, récupération de l'état cognitif basal au J4. Absence de rétention vésicale ; pas d'indication à contrôle systématique d'ECBU. Critères de sortie remplis au J12.\n\nFibrillation auriculaire permanente, contrôle de la fréquence et prévention thromboembolique\n\nContexte : FA connue, anticoagulée au long cours.\nBilan : ECG de contrôle stable ; hémoglobine et fonction rénale compatibles avec la poursuite de l'AOD.\nPrise en charge : poursuite de l'apixaban 2,5 mg x2/j (critères d'adaptation d'emblée retenus) ; maintien du bisoprolol 2,5 mg le matin ; éducation aux signes hémorragiques.\nÉvolution : rythme ventriculaire moyen 70--90/min ; aucun saignement ni hypotension.\n\nTrouble de la marche avec risque de chute élevé\n\nContexte : déclin de la vitesse de marche, chute récente, fragilité locomotrice.\nBilan : évaluation kinésithérapique, TUG à 18 s, station unipodale <3 s, force de préhension diminuée.\nPrise en charge : kinésithérapie quotidienne pendant l'hospitalisation avec travail de transferts et d'équilibre ; prescription d'un déambulateur 2 roues pour l'extérieur ; adaptation du domicile (barres d'appui, éclairage) ; optimisation vitaminique D.\nÉvolution : marche sécurisée avec aide technique, autonomie améliorée pour les transferts ; plan de séances de kinésithérapie ambulatoire 2/semaine x 6 semaines.\n\nConstipation chronique\n\nBilan : examen clinique sans fécalome ; hydratation insuffisante identifiée.\nPrise en charge : macrogol 10 g 1--2/j, conseils hygiéno-diététiques (fibres, hydratation), fenêtre laxative si absence de selles >48 h.\nÉvolution : transit régularisé à 1 selle/j.\n\nDénutrition protéino-énergétique modérée\n\nContexte : perte pondérale estimée à 8 % sur 6 mois, MNA 16/30.\nBilan : IMC 21,9 kg/m² ; albumine 34 g/L ; examen bucco-dentaire sans lésion douloureuse ; appétence diminuée en phase aiguë.\nPrise en charge : enrichissement alimentaire, collations lactées, compléments nutritionnels oraux 2/j (≈ 600 kcal et 30 g protéines/j), suivi diététique, objectifs d'apports >1500 kcal/j et protéines 1--1,2 g/kg/j.\nÉvolution : apports restaurés (>75 % plateaux) à partir du J6, poids stable à la sortie ; réévaluation en ville à 4--6 semaines.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 2,5 mg x2/j.\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\nAmlodipine 5 mg le matin.\nAmoxicilline-acide clavulanique 1 g x3/j jusqu'au 11/11/2025 inclus (antibiothérapie terminée lors du séjour ; pas de relais supplémentaire prescrit).\nSertraline 50 mg le matin.\nMacrogol 10 g 1 à 2/j selon transit.\nVitamine D cholécalciférol mensuelle (schéma habituel).\nCompléments nutritionnels oraux 2/j pendant 6 semaines.\nÉducation : hydratation >1,5 L/j, mictions régulières, vigilance signes d'infection urinaire, prévention des chutes (aide technique, barres d'appui, éclairage nocturne).\n\nModifications par rapport au traitement d'entrée : aucune molécule arrêtée ; renforcement de l'observance des vitamines B via multivitaminothérapie quotidienne (renouvelée).\n\nSuivi et critères d'alerte : consulter en cas de fièvre, brûlures mictionnelles, hématurie, douleur lombaire, chute, rectorragie, hématome anormal ou dyspnée. Bilan biologique en ville dans 10--14 jours (NFS, ionogramme, créatinine). Contrôle clinique par le médecin traitant sous 7--10 jours. Kinésithérapie ambulatoire prescrite. Diététique de ville si possible.\n\nConclusion\n\nInfection urinaire fébrile à E. coli avec syndrome confusionnel aigu : prise en charge par hydratation et antibiothérapie adaptée ; apyrexie à 48 h, normalisation biologique, retour à l'état cognitif basal ; pas d'indication à contrôle d'ECBU en l'absence de symptômes.\n\nFibrillation auriculaire permanente : poursuite de l'anticoagulation et du contrôle de fréquence, bilan stable.\n\nTrouble de la marche et risque de chute : rééducation débutée, aide technique prescrite, aménagements domicile recommandés.\n\nDénutrition modérée : reprise des apports, CNO maintenus 6 semaines, suivi pondéral.\n\nConstipation chronique : macrogol et mesures hygiéno-diététiques, transit régularisé.\n\nSignataire : Dr Godefroy Mangue.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00174 | 00174 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
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"Diverticulose du côlon, (sans perforation ni abcès)"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Pascale Toupet, âgée de 81 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 03/11/2025 au 20/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise pour rectorragies récentes avec asthénie marquée, lipothymies à domicile et altération de l'état général.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : diabète de type 2 non insulino-traité connu depuis plus de 10 ans, hypertension artérielle ancienne, maladie rénale chronique stade 3 avec créatininémie de base autour de 110--120 µmol/L, diverticulose colique connue sur coloscopie de 2019, anémie ferriprive ancienne avec supplémentations intermittentes, dénutrition chronique en lien avec des apports oraux réduits.\n\nAntécédents chirurgicaux : cholécystectomie par cœlioscopie (2002), cataracte bilatérale opérée (2018).\n\nTraitements anticoagulants au long cours pour antécédent de thrombose veineuse profonde proximale ilio-fémorale gauche (2021).\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'un accident vasculaire cérébral à 79 ans ; mère diabétique de type 2.\n\nMode de vie\nVeuve, vit seule dans un appartement au 2ᵉ étage avec ascenseur en milieu urbain. Une fille résidant à 45 km, passage hebdomadaire.\n\nAvant l'épisode, autonomie partielle :\n\nADL à 5/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements extérieurs 0).\n\nIADL à 4/8 (téléphone 1, médicaments 1, finances 1, repas 0, ménage 0, lessive 0, transports 0, courses 1).\n\nAide à domicile 6 h/semaine pour l'entretien et les courses ; pas de passage infirmier. Marche avec canne simple, antécédent d'une chute mécanique sans gravité il y a 6 mois. Tabac : néant ; alcool : consommation très occasionnelle ; pas d'autres toxiques. Gynéco-obstétrique : deux grossesses, deux parités, ménopause à 51 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg le matin.\n\nPérindopril 2 mg le matin.\n\nMetformine 500 mg matin et soir.\n\nApixaban 2,5 mg deux fois par jour (poursuite au long cours après épisode de TVP, schéma d'extension).\n\nVitamine D trimestrielle.\n\nAucun AINS, pas d'anti-agrégant.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 7 jours, survenue de rectorragies rouge vif à plusieurs reprises, associées à une asthénie croissante, dyspnée d'effort de palier, vertiges et deux malaises lipothymiques. Diminution des apports hydriques et alimentaires sur la même période. Relevée par sa fille, adressée aux urgences.\n\nAux urgences : tension artérielle modérément abaissée, pâleur cutanéo-muqueuse, hémoglobine basse, insuffisance rénale fonctionnelle suspectée. Apixaban interrompu d'emblée. Réanimation volémique prudente débattue et initiation d'un protocole transfusionnel selon tolérance clinique.\n\nTransfert secondaire en Gériatrie pour bilan étiologique et prise en charge pluridisciplinaire.\n\nExamen clinique\n\nConstantes : TA 105/62 mmHg, FC 92/min régulière, FR 18/min, SpO₂ 97 % à l'air ambiant, T° 36,8 °C. Poids 44 kg pour 1,62 m (IMC 16,8).\n\nExamen cardio-pulmonaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle ; auscultation pulmonaire sans râles ni sibilants.\n\nAbdomen : souple, indolore, sans défense, RHA présents ; toucher rectal : traces de sang rouge, pas de masse palpable.\n\nNeurologique : vigilance normale, pas de déficit focal, marche prudente avec canne.\n\nTéguments : peau fine, hématomes écchymotiques anciens aux avant-bras, pas d'escarre.\n\nÉtat bucco-dentaire : hyposialie, prothèse partielle maxillaire, stomatite angulaire modérée.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie initiale : hémoglobine 8,2 g/dL, VGM microcytaire, ferritine basse, CRP non élevée ; ionogramme : hyponatrémie modérée à 131 mmol/L à l'arrivée, urée et créatinine élevées par rapport au basal avec rapport urée/créatinine compatible avec composante fonctionnelle ; glycémie capillaire entre 6,6 et 9,2 mmol/L ; TP/INR dans les limites sous apixaban, plaquettes normales.\n\nMicrobiologie : pas d'argument pour infection systémique ; hémocultures non indiquées ; dépistage viral digestif négatif dans le cadre d'un isolement d'entrée levé après 48 h.\n\nImagerie/endoscopie : coloscopie réalisée après préparation et fenêtre hémodynamique favorable montrant une diverticulose colique sigmoïdienne et descendante étendue, avec stigmate de saignement récent au niveau d'un diverticule sigmoïdien sans saignement actif ; hémostase endoscopique par clip posée sur la zone à risque ; pas d'ulcération ou de tumeur ; pas d'angiodysplasie visualisée.\n\nÉchographie abdomino-pelvienne sans anomalie hépatosplénique ni masse pelvienne.\n\nEvolution dans le service\n\nRectorragies sur diverticulose colique, anémie ferriprive et hypovolémie, sous anticoagulant au long cours\n\nContexte : terrain gériatrique fragile, anticoagulation au long cours, dénutrition et maladie rénale chronique favorisant l'intolérance au saignement.\n\nBilan diagnostique : anémie microcytaire ferriprive avec ferritine basse ; coloscopie confirmant diverticulose avec stigmate de saignement récent ; pas d'autre lésion digestive identifiée. Paramètres hémodynamiques stables après remplissage prudent ; absence d'hyperlactatémie.\n\nPrise en charge : arrêt temporaire de l'apixaban à l'admission ; hémostase endoscopique par clip ; transfusion d'une unité de concentrés érythrocytaires en fonction de la tolérance clinique et du niveau d'hémoglobine ; remplissage isotonique modéré avec surveillance rapprochée clinique et biologique ; supplémentation martiale intraveineuse relayée par fer oral (sulfate ferreux) prévue à la sortie pour 3 mois ; IPP non systématique car saignement d'origine colique ; prévention de la constipation par macrogol. Après 5 jours sans récidive de saignement, reprise de l'anticoagulation au même schéma d'extension (apixaban 2,5 mg x 2/j) après discussion bénéfice-risque en réunion pluridisciplinaire et information de la patiente.\n\nÉvolution : pas de nouvel épisode hémorragique après l'endoscopie ; hémoglobine stabilisée au-dessus de 9,5 g/dL ; état général amélioré, reprise des apports hydriques et solides sous surveillance.\n\nUrémie extrarénale sur hypovolémie, sur maladie rénale chronique stade 3\n\nContexte : fonction rénale chronique altérée, pertes digestives sanguines et réduction des apports.\n\nBilan diagnostique : élévation transitoire de l'urée et de la créatinine par rapport au basal avec rapport urée/créatinine élevé ; absence d'argument pour une nécrose tubulaire aiguë ; échographie rénale antérieure sans obstacle.\n\nPrise en charge : correction progressive de l'hypovolémie, arrêt transitoire des médicaments néphro-modulateurs (périndopril, metformine), adaptation des apports hydrosodés, surveillance pondérale et diurèse.\n\nÉvolution : retour aux valeurs basales de créatininémie ; reprise du périndopril à faible dose à J+10 avec contrôle tensionnel satisfaisant ; metformine reprise secondairement après normalisation de la fonction rénale.\n\nDénutrition protéino-énergétique sévère\n\nContexte : IMC 16,8 kg/m², fonte musculaire, apports diminués, isolement social relatif.\n\nBilan diagnostique et phénotypique : MNA-SF bas, sarcopénie clinique (poignée de main diminuée, vitesse de marche ralentie), carences martiale et probable carence en vitamine D ; état bucco-dentaire perfectible pouvant limiter les textures solides.\n\nPrise en charge : enrichissement alimentaire, deux compléments nutritionnels oraux/jour, consultation diététique avec plan de menus hypercaloriques/hyperprotéinés, soins de bouche quotidiens avec bains antiseptiques doux, évaluation d'une candidose buccale traitée localement si nécessaire ; prescription et programmation d'une séance d'éducation thérapeutique sur la densité énergétique des repas.\n\nÉvolution : prise pondérale de 0,8 kg durant le séjour, meilleure appétence, tolérance correcte des compléments ; plan d'accompagnement nutritionnel et réévaluation prévue en ville à 4--6 semaines.\n\nÉvaluation gériatrique standardisée\n\nSur le plan cognitif : MMS à 27/30, pas de trouble neurocognitif majeur, vigilance stable après correction de l'anémie.\n\nSur le plan locomoteur : sarcopénie modérée avec vitesse de marche ralentie ; kinésithérapie quotidienne centrée sur l'équilibre, la marche avec canne et les transferts ; évaluation du risque de chute et aménagement du domicile (éclairage, tapis).\n\nSur le plan social : patiente vivant seule ; renforcement de l'aide à domicile porté à 9 h/semaine, mise en place d'un passage infirmier bihebdomadaire les deux premières semaines post-retour ; téléassistance proposée et acceptée.\n\nSur le plan nutritionnel : diagnostic de dénutrition sévère confirmé ; stratégie d'enrichissement, compléments oraux et suivi rapproché détaillés ci-dessus ; orientation vers consultation diététique de ville et contrôle pondéral hebdomadaire la première quinzaine.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 2,5 mg, un comprimé matin et soir, reprise à J+5 post-hémostase, à poursuivre selon indication de prévention secondaire de la TVP, réévaluation spécialisée à 3 mois.\n\nSulfate ferreux 160 mg/j élément fer, un comprimé par jour pendant 3 mois, à prendre loin du thé/café ; contrôle NFS et ferritine à 6--8 semaines.\n\nAmlodipine 5 mg le matin, inchangé.\n\nPérindopril 2 mg le matin, repris sous surveillance tensionnelle et rénale.\n\nMetformine 500 mg matin et soir, reprise après normalisation de la fonction rénale ; objectif glycémique individualisé en gériatrie.\n\nMacrogol 1 à 2 sachets par jour à adapter pour prévenir la constipation.\n\nCompléments nutritionnels oraux, deux unités par jour pendant au moins 6 semaines, avec enrichissement des repas.\n\nVitamine D selon schéma trimestriel habituel.\n\nConseils hygiéno-diététiques écrits remis ; soins de bouche quotidiens.\n\nConclusion\n\nLe tableau initial de rectorragies chez une patiente frêle a été rattaché à une diverticulose colique avec stigmate de saignement récent ; l'hémostase endoscopique, l'arrêt transitoire de l'anticoagulation puis sa reprise après 5 jours et la correction de l'hypovolémie ont permis une stabilisation hémodynamique et biologique sans récidive. L'insuffisance rénale fonctionnelle a régressé sous réhydratation prudente et adaptation thérapeutique. Une dénutrition protéino-énergétique sévère a été objectivée et prise en charge par un programme nutritionnel structuré et un accompagnement à domicile renforcé. Le retour à domicile est organisé avec un plan de suivi médical, nutritionnel et kinésithérapique précis.\n\nSignataire : Dr Marie-agnès Giraud.\n"
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"Diverticulose du côlon, (sans perforation ni abcès)"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00175 | 00175 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
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"Lombalgie basse - Région lombaire"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Bernard Urbina, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2023 au 17/03/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs lombaires aiguës invalidantes avec impotence fonctionnelle à la marche, apparues après une chute au domicile, motivant une admission aux urgences.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nFibrillation auriculaire permanente connue depuis plusieurs années, équilibrée sur anticoagulant oral.\nHypertension artérielle essentielle ancienne, bien contrôlée.\nHypercholestérolémie traitée.\nConstipation fonctionnelle chronique nécessitant un traitement laxatif régulier.\nAntécédents de chutes à répétition sur les douze derniers mois, sans fracture documentée.\nHypovitaminose D connue, supplémentation irrégulièrement suivie.\n\nAntécédents chirurgicaux\nProstatectomie adénomateuse il y a une quinzaine d'années.\nCataracte opérée bilatérale.\n\nAllergies\nAucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux\nPère décédé d'un accident vasculaire cérébral à 78 ans.\nMère décédée d'une cause indéterminée à un âge avancé.\nPas d'antécédent familial connu de pathologie neurodégénérative.\n\nMode de vie\n\nMonsieur Urbina est veuf, vit seul à son domicile en appartement au troisième étage avec ascenseur, en milieu urbain. Il dispose de deux enfants vivant à distance, présents principalement les week-ends.\n\nAvant l'hospitalisation, il était autonome pour les activités de base de la vie quotidienne. ADL à 5/6 avec aide partielle pour le bain, toilette 0, habillage 1, continence 1, transferts 1, alimentation 1.\n\nPour les activités instrumentales, IADL à 4/8 avec difficultés pour la gestion des transports, des courses, du ménage et de la préparation des repas, bénéficiant de trois passages d'aide à domicile par semaine pour le ménage et les courses.\n\nIl marche d'ordinaire avec une canne simple à l'extérieur, sans aide technique à l'intérieur, mais signale plusieurs déséquilibres récents. Antécédent de deux chutes dans les six derniers mois, sans perte de connaissance ni traumatisme grave.\n\nPas de tabagisme actuel, ancien petit fumeur sevré depuis plus de trente ans. Consommation d'alcool occasionnelle limitée à un verre de vin au repas. Pas d'autre toxique connu.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg matin et soir.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nPérindopril 4 mg le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nLactulose 15 ml matin et soir.\n\nParacétamol 1 g en prise occasionnelle selon douleur.\n\nSupplémentation en vitamine D épisodique, non recentrée (ampoule trimestrielle non prise depuis plus de six mois).\n\nHistoire de la maladie\n\nLa veille de l'admission, le patient décrit une chute accidentelle au domicile, survenue en fin de journée en se levant de son fauteuil pour se rendre aux toilettes, sans perte de connaissance ni traumatisme crânien apparent. Il tombe en arrière, ressent immédiatement une douleur lombaire intense, en barre, non irradiée dans les membres inférieurs mais majorée à la mobilisation et à la station debout.\n\nIl parvient à se relever avec difficulté en s'aidant des meubles, passe la nuit avec des douleurs croissantes, ne pouvant plus marcher le lendemain matin. L'auxiliaire de vie découvrant la situation alerte le médecin traitant, qui organise une entrée aux urgences.\n\nAux urgences, les constantes sont stables. L'examen retrouve une douleur lombaire importante avec limitation de la flexion et de l'extension, sans déficit moteur ni sensitif franc, ni trouble sphinctérien. Une radiographie du rachis lombaire puis un scanner lombaire sont réalisés à la recherche de fracture ou de tassement vertébral. Devant l'impotence fonctionnelle à la marche, l'âge avancé et le contexte de chutes répétées, le patient est transféré en Médecine gériatrique pour prise en charge globale, optimisation antalgique, rééducation et bilan de risque de chute.\n\nExamen clinique :\n\nÀ l'admission en service, le patient est apyrétique à 36,8 °C. La pression artérielle est à 135/75 mmHg, fréquence cardiaque à 78 battements par minute en fibrillation auriculaire irrégulière, fréquence respiratoire à 16 cycles par minute, saturation en oxygène à 97 % en air ambiant. Le poids est estimé à 68 kg pour 1,68 m, soit un IMC à 24,1 kg/m².\n\nL'examen cardio-vasculaire retrouve un rythme irrégulier sans souffle. L'examen respiratoire est libre, sans râle ni signe de détresse. L'examen abdominal est souple, indolore, sans masse ni défense, bruits hydro-aériques présents.\n\nL'examen locomoteur met en évidence une douleur élective à la palpation des épineuses lombaires basses, ainsi qu'une contracture paravertébrale droite et gauche. Les mobilisations passives des hanches et genoux sont possibles mais douloureuses au redressement. Pas de douleur à la percussion des trochanters.\n\nL'examen neurologique ne retrouve pas de déficit moteur objectivable des membres inférieurs, réflexes ostéotendineux présents et symétriques, pas de syndrome pyramidal ni de syndrome de la queue de cheval. Sensibilité conservée.\n\nSur le plan cutané, absence d'escarre constituée, mais fragilité cutanée avec érythème discret au sacrum, justifiant des mesures préventives.\n\nSur le plan cognitif, le patient est globalement coopérant mais présente une désorientation temporelle partielle, avec flottement attentionnel et difficultés de rappel des évènements récents. Il n'y a pas d'agitation ni de syndrome confusionnel aigu franc à l'admission.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie d'admission\nHémogramme montrant une hémoglobine à 12,3 g/dL, plaquettes à 220 G/L, leucocytes à 7,8 G/L. Ionogramme sanguin dans les limites usuelles. Créatininémie à 88 µmol/L, clairance estimée à environ 60 ml/min. Bilan hépatique sans anomalie significative. CRP légèrement élevée à 8 mg/L, sans syndrome inflammatoire marqué.\n\nDosage de la vitamine D montrant une carence franche. Dosage des vitamines B9 et B12 révélant une carence modérée en vitamine B12.\n\nECBU de dépistage dans le contexte de troubles de la marche sans fièvre revenu stérile.\n\nImagerie\n\nRadiographies du rachis lombaire montrant des remaniements dégénératifs importants avec pincements discaux étagés et ostéophytose, sans lésion fracturaire évidente.\n\nScanner lombaire confirmant l'absence de tassement vertébral récent. Présence d'une discopathie dégénérative et d'un rétrécissement modéré du canal lombaire, sans conflit radiculaire compressif majeur.\n\nUn scanner cérébral sans injection, réalisé dans le contexte de chute chez un patient âgé sous anticoagulant, ne montre pas d'hémorragie intracrânienne ni de lésion aiguë. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée compatible avec l'âge.\n\nÉlectrocardiogramme confirmant une fibrillation auriculaire permanente bien contrôlée, sans signe d'ischémie aiguë.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Lombalgie mécanique aiguë post-chute avec impotence fonctionnelle\n\nContexte : Lombalgie aiguë survenant après chute au domicile chez un patient âgé présentant des remaniements dégénératifs lombaires connus et un risque de chute accru.\n\nBilan diagnostique : L'imagerie (radiographies et scanner lombaire) a éliminé une fracture vertébrale récente et un tassement traumatique, et a confirmé une pathologie lombaire dégénérative avec rétrécissement modéré du canal. L'absence de déficit neurologique, de douleur radiculaire franche et de troubles sphinctériens oriente vers une lombalgie mécanique sans complication neurologique aiguë.\n\nPrise en charge : Mise en place d'un traitement antalgique par paracétamol 1 g trois fois par jour de manière systématique les premiers jours, avec ajout transitoire de tramadol à faible dose en prise ponctuelle lors des pics douloureux, rapidement diminué puis arrêté pour limiter le risque d'effets indésirables. Application de chaleur locale et adaptation du lit médicalisé avec relève-buste. Mise en route précoce de séances quotidiennes de kinésithérapie axées sur la mobilisation douce, le renforcement musculaire et la reprise à la marche avec aide technique.\n\nÉvolution : La douleur lombaire a progressivement diminué en une dizaine de jours, permettant la reprise de la station debout et de la marche avec déambulateur, puis avec canne au décours. L'impotence fonctionnelle initiale a régressé, avec amélioration de l'autonomie pour les transferts au fauteuil et les déplacements de courte distance. Aucun signe neurologique nouveau n'est apparu.\n\n2. Troubles de la marche et risque de chute élevé\n\nContexte : Patient présentant un antécédent de chutes à répétition, une sarcopénie débutante et des difficultés aux IADL, vivant seul à domicile avec aide partielle. La chute actuelle s'intègre dans un contexte de fragilité locomotrice.\n\nBilan diagnostique : L'évaluation gériatrique a objectivé une vitesse de marche ralentie, une faiblesse musculaire proximale modérée et des troubles de l'équilibre statique et dynamique. Test de lever de chaise et test de marche chronométrée anormaux. Pas de cause aiguë métabolique retrouvée. Pas de neuropathie périphérique significative à l'examen clinique. La carence en vitamine D et la sédentarité ont été identifiées comme facteurs favorisants.\n\nPrise en charge : Mise en place d'un programme de rééducation personnalisé avec renforcement musculaire, travail de l'équilibre et apprentissage des transferts sécurisés, en coordination avec kinésithérapeute et ergothérapeute. Ajustement de l'aide technique, avec recommandation d'usage d'un déambulateur en intérieur dans un premier temps, puis canne simple selon évolution. Intervention de l'ergothérapeute pour repérage des facteurs de risque au domicile et préconisations d'aménagement (suppression des tapis, éclairage amélioré, barres d'appui aux toilettes).\n\nÉvolution : Au cours du séjour, amélioration nette de la stabilité à la marche, bien que persistante lenteur et besoin de vigilance. Le patient est sorti avec consigne d'utilisation d'un déambulateur pour les déplacements prolongés et d'une canne pour les distances très courtes, et avec poursuite de la rééducation en ville. Le risque de chute reste élevé mais jugé acceptable avec les adaptations mises en place.\n\n3. Constipation chronique\n\nContexte : Constipation ancienne, aggravée par l'immobilisation et l'introduction d'un antalgique opioïde faible au début de l'hospitalisation.\n\nBilan diagnostique : Absence de signe d'occlusion ou de syndrome subocclusif. Examen abdominal normal, radiographie d'abdomen sans particularité.\n\nPrise en charge : Adaptation du traitement laxatif avec augmentation transitoire du lactulose, ajout de macrogol en prise quotidienne, hydratation orale encouragée. Réduction puis arrêt du tramadol après amélioration de la douleur lombaire. Surveillance de la fréquence et de la consistance des selles.\n\nÉvolution : Normalisation du transit avec une à deux selles spontanées par jour en fin d'hospitalisation. Le patient quitte le service avec un schéma laxatif simplifié et des conseils hygiéno-diététiques.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1 g trois fois par jour pendant une semaine puis adaptation selon douleur.\n\nApixaban 5 mg matin et soir maintenu pour la fibrillation auriculaire.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin maintenu.\n\nPérindopril 4 mg le matin maintenu.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir maintenue.\n\nLactulose 15 ml le soir, ajustable selon la fréquence des selles.\n\nMacrogol un sachet par jour en relais si constipation persistante.\n\nVitamine D : dose de charge puis comprimé mensuel selon schéma joint au courrier, à poursuivre sous contrôle du médecin traitant.\n\nVitamine B12 per os quotidienne à dose de substitution, avec contrôle biologique à trois mois.\n\nConclusion\n\nPatient de 84 ans admis pour lombalgie aiguë invalidante après chute au domicile, dans un contexte de troubles de la marche, de carences vitaminiques et de fragilité gériatrique. Le bilan a éliminé une fracture vertébrale récente et une complication neurologique aiguë, confirmant une lombalgie mécanique sur rachis dégénératif.\n\nL'évolution sous traitement antalgique adapté, rééducation précoce et correction des facteurs favorisants a été favorable, avec amélioration de la marche et de l'autonomie, même si le risque de chute reste élevé. Les carences en vitamine D et B12 ont été prises en charge, la constipation a été contrôlée, et une situation de trouble neurocognitif léger a été identifiée, justifiant un suivi spécialisé.\n\nSignataire : Dr Gerard Grivel.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00176 | 00176 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | MOE | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Rose Andre, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 02/05/2024 au 13/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPatiente adressée aux urgences pour fièvre mal tolérée, altération de l'état général, anorexie et asthénie évoluant depuis plusieurs jours dans un contexte de désorientation et de baisse des apports hydriques.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : fibrillation auriculaire chronique anticoagulée, hypertension artérielle ancienne, diabète de type 2 non insulinorequérant, dyslipidémie, ostéoporose connue, épisode ancien de fracture distale du radius droit sans séquelle fonctionnelle majeure, troubles mnésiques légers connus depuis deux ans, cataracte opérée à droite, arthrose fémoro-tibiale bilatérale avec douleurs chroniques modérées.\n\nAntécédents chirurgicaux : cholécystectomie laparoscopique il y a une quinzaine d'années, cure de hernie inguinale gauche, chirurgie de la cataracte œil droit.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'accident vasculaire cérébral à 78 ans, mère décédée de complications de cardiopathie ischémique à 82 ans ; pas d'antécédent familial connu de maladie neurodégénérative.\n\nMode de vie\n\nPatiente veuve, deux filles résidant à moins de 30 km, impliquées dans le suivi. Vie au domicile en appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain.\n\nProfession antérieure : ancienne employée de bureau, à la retraite depuis l'âge de 62 ans.\n\nAutonomie : avant l'épisode actuel, patiente globalement autonome pour les activités de base de la vie quotidienne. ADL à 4/6 : toilette 0 (nécessite aide partielle), habillage 0 (aide pour les bas et les chaussures), continence 1, alimentation 1, transferts 1, déplacements 1. IADL à 3/8 : téléphone 1, déplacements hors domicile 0 (accompagnement par la famille), courses 0, préparation des repas 0 (aide d'une auxiliaire de vie), gestion du ménage 1, gestion du linge 0, gestion du budget 1, gestion du traitement 0 (préparation du pilulier par une fille).\n\nAides humaines : passage d'auxiliaire de vie 1 h par jour pour l'aide à la toilette, l'habillage et une aide aux repas, passage infirmier une fois par jour pour surveillance thérapeutique et prise de constantes, aide-ménagère 2 h par semaine.\n\nMobilité : marche avec canne simple à domicile, déambulateur conseillé en extérieur mais peu utilisé ; antécédent de 2 chutes sans fracture dans l'année écoulée.\n\nToxiques : ne fume pas, pas de consommation d'alcool habituelle, pas d'autre toxique.\n\nGynéco-obstétrique : ménopause naturelle vers 52 ans, deux grossesses menées à terme, pas d'antécédent de cancer gynécologique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg matin et soir.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nPérindopril 4 mg le matin.\n\nAmlodipine 5 mg le soir.\n\nMetformine 850 mg matin et soir.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nCholecalciferol 100 000 UI per os tous les 2 mois (dernier apport incertain).\n\nParacétamol 1 g jusqu'à 3 prises par jour au besoin pour douleurs arthrosiques.\n\nHistoire de la maladie\n\nQuatre à cinq jours avant l'hospitalisation, installation d'une fièvre oscillant entre 38 °C et 39 °C, associée à une asthénie marquée, une anorexie, des myalgies diffuses et une réduction nette des apports hydriques et alimentaires. Pas de toux productive franche, pas de douleurs thoraciques, pas de brûlures mictionnelles rapportées, pas de douleurs abdominales localisées.\n\nLa famille décrit dans le même temps une désorientation temporo-spatiale fluctuante plus marquée que l'état habituel, avec difficultés à gérer le traitement et oubli de plusieurs prises médicamenteuses, sans agitation ni hallucination.\n\nLe médecin traitant est consulté à J3 de l'évolution ; il constate une fièvre persistante, une tension artérielle limite et une sécheresse des muqueuses, pose le diagnostic de syndrome infectieux non documenté sur probable virose respiratoire haute, prescrit un traitement symptomatique par paracétamol et insiste sur la réhydratation orale. L'état se dégrade malgré ces mesures, la patiente étant retrouvée prostrée et très fatiguée par l'auxiliaire de vie le matin de l'admission, conduisant à l'appel du SAMU et à un transfert aux urgences.\n\nAux urgences, confirmation d'un syndrome infectieux fébrile avec syndrome inflammatoire biologique et signes de déshydratation. Un bilan étiologique initial complet est réalisé (examens biologiques, hémocultures, imagerie thoraco-abdominale, ECBU), ne retrouvant pas de foyer infectieux évident. Une réhydratation par voie intraveineuse et une antibiothérapie probabiliste de large spectre sont débutées avant transfert dans le service de Médecine Gériatrique.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : température à 38,6 °C, tension artérielle à 100/60 mmHg, fréquence cardiaque à 98/min irrégulière, fréquence respiratoire à 20/min, saturation en oxygène à 95 % à l'air ambiant. Poids à 46 kg pour 1,62 m (IMC 17,5 kg/m²) avec notion de perte de poids d'environ 8 kg sur un an.\n\nExamen général : patiente asthénique, légèrement pâle, muqueuses sèches, vigilance conservée mais ralentissement idéomoteur, désorientation temporo-spatiale modérée, langage compréhensible. Pas de raideur méningée.\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers en fibrillation auriculaire rapide modérée, pas de souffle valvulaire franc, pas de signes de décompensation cardiaque droite ou gauche, pas d'œdème des membres inférieurs.\n\nExamen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, absence de crépitants ou de sibilants, pas de douleur thoracique à la palpation.\n\nExamen abdominal : abdomen souple et dépressible, indolore, pas de défense ni de masse palpable, pas de douleur à la palpation des fosses lombaires, pas de sensibilité particulière du flanc.\n\nExamen urologique : globe vésical non palpable, pas de douleur sus-pubienne, pas de signes fonctionnels urinaires au décours de l'interrogatoire.\n\nExamen neurologique : pas de déficit moteur focal, réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques, pas de syndrome pyramidal ni cérébelleux, marche non testée à l'admission compte tenu de l'état général.\n\nExamen cutané et locomoteur : pas d'escarre constituée, fragilité cutanée, quelques ecchymoses anciennes liées à de petits chocs domestiques, limitation modérée de la flexion des genoux liée à l'arthrose.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à l'admission : hémoglobine 11,5 g/dL, leucocytose à 13 G/L à prédominance neutrophile, plaquettes normales. CRP à 145 mg/L, procalcitonine modérément élevée. Ionogramme sanguin montrant une hyponatrémie modérée, fonction rénale perturbée de façon modérée en faveur d'une insuffisance rénale fonctionnelle sur déshydratation, normalisée secondairement après remplissage. Bilan hépatique sans anomalie majeure. Glycémie modérément élevée dans un contexte de diabète connu. Lactates sériques dans les normes.\n\nECBU : absence de leucocyturie significative, culture négative.\n\nHémocultures : réalisées avant antibiothérapie, toutes revenues stériles.\n\nRadiographie thoracique : pas d'infiltrat alvéolaire, pas de foyer de pneumopathie objectivé, pas de surcharge vasculaire.\n\nScanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection : réalisé devant la persistance de la fièvre au troisième jour, ne retrouvant pas de foyer infectieux profond, pas de collection intra-abdominale, pas de signe de thrombo-embolie pulmonaire, pas de masse tumorale évolutive évidente.\n\nECG : fibrillation auriculaire rapide modérée, sans signe aigu de souffrance ischémique.\n\nÉvaluation nutritionnelle : IMC à 17,5 kg/m², perte de poids >10 % en un an, albuminémie abaissée, carence martiale modérée, dosage de la vitamine D très abaissé.\n\nÉvaluation cognitive : MMS à 23/30 avec troubles de la mémoire antérograde et des fonctions exécutives légers, cohérents avec des troubles neurocognitifs légers déjà évoqués en ambulatoire.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Syndrome infectieux fébrile sans foyer retrouvé\n\nContexte : patiente âgée fragile, porteuse de comorbidités cardio-métaboliques et d'un terrain dénutri, admise pour fièvre prolongée, syndrome inflammatoire biologique et altération de l'état général, sans foyer clinique d'emblée évident.\n\nBilan diagnostique : bilan infectieux large réalisé aux urgences puis complété en service (hémocultures, ECBU, radiographie thoracique, scanner thoraco-abdomino-pelvien, bilan viral respiratoire, sérologies ciblées en fonction de l'orientation) ne retrouvant pas de point d'appel net. Pas de pneumopathie radiologique, pas de pyélonéphrite, pas de thrombophlébite, pas d'abcès profond identifié. Les différents bilans immunologiques ou tumoraux de dépistage d'une cause paranéoplasique ou auto-immune n'étaient pas indiqués d'emblée dans ce contexte et n'ont pas été systématiquement entrepris compte tenu de l'évolution rapidement favorable.\n\nPrise en charge : mise en place d'une antibiothérapie probabiliste par céfotaxime IV au début du séjour, rapidement relayée par une antibiothérapie plus ciblée de courte durée, puis arrêtée après réévaluation pluridisciplinaire devant l'absence de foyer identifié, l'absence de documentation microbiologique et la stabilisation clinique. Réhydratation par voie intraveineuse avec sérum salé isotonique puis relais par hydratation orale renforcée. Surveillance rapprochée des constantes, de la diurèse et de la biologie (CRP, numération, fonction rénale). Adaptation des antipyrétiques.\n\nÉvolution : la fièvre disparaît progressivement à partir du quatrième jour d'hospitalisation avec normalisation progressive de la CRP et de la numération leucocytaire. Le diagnostic final retenu est celui de syndrome infectieux sans cause retrouvée, très probablement d'origine virale ou ORL haute non documentée, sans complication systémique identifiée. Aucune réascension fébrile secondaire n'a été notée jusqu'à la sortie.\n\n2. Hypovolémie aiguë sur baisse des apports hydriques et comorbidités associées\n\nContexte : épisode de déshydratation aiguë sur plusieurs jours de fièvre, d'anorexie et de réduction marquée des apports, chez une patiente âgée vivant seule, sous traitement antihypertenseur et antidiabétique oral.\n\nBilan diagnostique : à l'admission, signes cliniques de déshydratation (hypotension relative, tachycardie modérée, muqueuses sèches) et perturbation modérée de la fonction rénale avec légère élévation de la créatinine, hyponatrémie modérée, sans acidocétose ni hyperosmolarité majeure. Pas de signe d'insuffisance cardiaque associée.\n\nPrise en charge : arrêt temporaire de la metformine et du périndopril les premiers jours, poursuite prudente du contrôle tensionnel. Remplissage vasculaire par solutés de perfusion ajusté aux constantes hémodynamiques, puis réintroduction progressive de l'hydratation orale avec aide au repas et fractionnement des apports. Surveillance pluriquotidienne de la tension artérielle, de la diurèse, du poids et de la fonction rénale.\n\nÉvolution : normalisation progressive de la tension artérielle autour de 130/75 mmHg et de la créatinine plasmatique au cinquième jour d'hospitalisation. Pas d'épisode de chute tensionnelle symptomatique après stabilisation. Les traitements antihypertenseurs sont réévalués, avec reprise du périndopril à dose réduite en fin de séjour et maintien d'un suivi tensionnel en ville. La metformine est reprise à dose adaptée après correction de la déshydratation.\n\n3. Fibrillation auriculaire chronique, diabète de type 2 et hypertension artérielle\n\nContexte : comorbidités cardio-métaboliques anciennes potentiellement déstabilisées par l'épisode aigu infectieux et la déshydratation.\n\nBilan diagnostique : au décours de l'admission, fréquence cardiaque modérément élevée sur fibrillation auriculaire, sans signe de décompensation cardiaque ni d'ischémie aiguë. Équilibre tensionnel globalement satisfaisant après correction de la déshydratation. Équilibre glycémique légèrement perturbé dans le cadre du stress infectieux.\n\nPrise en charge : poursuite de l'anticoagulation par apixaban en l'absence de contre-indication (pas de saignement, fonction rénale rapidement normalisée). Adaptation transitoire du bêtabloquant pour contrôler la fréquence cardiaque. Surveillance de la glycémie capillaire avec ajustement temporaire du schéma antidiabétique (maintien de la metformine après correction de la déshydratation, adaptation des apports glucidiques). Réévaluation globale du traitement antihypertenseur avec maintien d'un double traitement à plus faible posologie et consignes de surveillance ultérieure en ville.\n\nÉvolution : fréquence cardiaque stabilisée entre 70 et 90/min, tension artérielle équilibrée, absence d'événement thrombo-embolique ou hémorragique. L'équilibre glycémique reste acceptable en fin de séjour avec glycémies capillaires dans des valeurs compatibles avec l'âge et le contexte, sans hypoglycémie sévère.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 5 mg matin et soir, poursuivi pour la fibrillation auriculaire chronique.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nPérindopril 2 mg le matin (dose réduite par rapport au traitement antérieur, à réévaluer par le médecin traitant).\n\nAmlodipine 5 mg le soir.\n\nMetformine 850 mg le soir (dose réduite, avec surveillance de la fonction rénale et de la tolérance digestive).\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nCholecalciferol 100 000 UI per os tous les 2 mois, débutant à la date de sortie puis à poursuivre selon recommandations.\n\nCompléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotéinés, deux prises par jour pendant au moins trois mois.\n\nParacétamol 1 g jusqu'à 3 fois par jour en cas de douleurs\n\nConclusion\n\nSyndrome infectieux fébrile sans foyer retrouvé, sur terrain gériatrique fragile, avec bilan infectieux négatif et évolution favorable sous prise en charge symptomatique, réhydratation et antibiothérapie probabiliste de courte durée, arrêtée après réévaluation, sans récidive fébrile.\n\nHypovolémie aiguë sur baisse des apports et fièvre, responsable d'une altération transitoire de la fonction rénale, corrigée par remplissage et adaptation temporaire des traitements antihypertenseurs et antidiabétiques ; situation hémodynamique stabilisée à la sortie.\n\nComorbidités cardio-métaboliques (fibrillation auriculaire chronique, diabète de type 2, hypertension artérielle) réévaluées, équilibre tensionnel et rythmique satisfaisant en fin de séjour, poursuite de l'anticoagulation et du contrôle tensionnel avec posologies ajustées.\n\nSignataire : Dr Pascal Pinchon.\n"
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"Gastroentérites et colites d'origine non précisée"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Esperance Marcot, âgée de 71 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 01/03/2023 au 10/03/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise via le service des urgences pour diarrhée aiguë fébrile avec douleurs abdominales diffuses, vomissements, asthénie marquée et sensation de malaise avec impression de vertiges orthostatiques.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nHypertension artérielle ancienne, équilibrée sous traitement.\nHypercholestérolémie.\nTrouble anxieux et dépressif mixte suivi en ambulatoire, stabilisé sous traitement antidépresseur.\nGonarthrose bilatérale avec douleurs mécaniques intermittentes.\n\nAntécédents chirurgicaux\nCholécystectomie laparoscopique ancienne sans complication.\nAppendicectomie ancienne.\nChirurgie de la cataracte bilatérale avec implants.\n\nAllergies\nAucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux\nPère décédé d'un infarctus du myocarde à 68 ans.\nMère suivie pour diabète de type 2 et hypertension artérielle.\n\nMode de vie\n\nPatiente retraitée, ancienne institutrice, vivant à domicile en appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain, avec son conjoint autonome. Deux enfants vivant à proximité, disponibles en cas de besoin.\n\nAutonomie fonctionnelle conservée. ADL à 6 sur 6 (toilette 1, habillage 1, transferts 1, continence 1, alimentation 1, déplacements 1). IADL à 7 sur 8, patiente gérant seule ses médicaments, son téléphone, ses finances, mais aidée par son conjoint pour les courses lourdes.\n\nMarche habituelle sans aide technique à domicile, avec utilisation ponctuelle d'une canne en extérieur sur longues distances. Pas de chute rapportée dans l'année écoulée.\n\nPas de tabagisme actif ni antérieur significatif. Consommation occasionnelle de vin aux repas (1 à 2 verres par semaine). Absence d'usage de drogues illicites.\n\nSur le plan nutritionnel, amaigrissement rapporté de l'ordre de 6 kg en environ six mois, dans un contexte de baisse d'appétit progressive et d'anxiété majorée.\n\nG2P2, ménopause physiologique, pas d'antécédent gynécologique particulier rapporté.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPérindopril 4 mg, un comprimé le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg, un comprimé le soir.\n\nSertraline 50 mg, un comprimé le matin.\n\nParacétamol 1 g, jusqu'à trois prises par jour en cas de douleur.\n\nOméprazole 20 mg, un comprimé le matin.\n\nHistoire de la maladie\n\nQuarante-huit heures avant l'admission, début brutal de diarrhée aqueuse non glairo-sanglante, avec 6 à 8 selles liquides par jour, associée à des nausées, deux épisodes de vomissements alimentaires, douleurs abdominales diffuses modérées à prédominance péri-ombilicale, frissons et fièvre non mesurée au domicile. La patiente signale un contexte de repas de famille avec consommation de plats préparés à l'avance, mais sans autre cas groupé connu.\n\nDevant la persistance des symptômes, la baisse des apports hydriques et alimentaires, l'asthénie intense et l'apparition de vertiges à la station debout, le médecin traitant est sollicité à domicile le lendemain. Il constate une déshydratation clinique, une tension artérielle limite et prescrit une réhydratation orale avec solution de réhydratation, un traitement symptomatique et une surveillance rapprochée.\n\nLe jour de l'admission, aggravation de l'état général avec impression de malaise, persistance de la fièvre, diminution des diurèses et marche devenue difficile. Le conjoint appelle le SAMU. À l'arrivée des secours, la patiente est fébrile, hypotendue et très asthénique. Elle est acheminée aux urgences.\n\nAux urgences, sont objectivés un tableau de syndrome de réponse inflammatoire systémique dans un contexte de gastroentérite aiguë, une hypovolémie et une hypokaliémie. Un bilan infectieux et radiologique est réalisé. Une réhydratation intraveineuse est initiée, ainsi que des mesures d'isolement entérique et respiratoire à visée prophylactique en attendant les résultats microbiologiques. Devant l'âge, la fragilité nutritionnelle suspectée et le contexte social compatible avec un maintien à domicile après amélioration, la patiente est transférée secondairement en Médecine Gériatrique pour poursuite de la prise en charge et bilan gériatrique.\n\nExamen clinique\n\nÀ l'arrivée dans le service, patiente consciente, orientée dans le temps, l'espace et la personne, mais très asthénique, anxieuse, coopérante.\n\nConstantes vitales\nTempérature 38,2 °C.\nTension artérielle 105/60 mmHg sous remplissage vasculaire en cours.\nFréquence cardiaque 96 battements par minute, régulière.\nFréquence respiratoire 20 cycles par minute.\nSpO2 à 96 % à l'air ambiant.\nPoids 49 kg pour une taille de 1,70 m, IMC 17.\n\nExamen cardio-vasculaire\nBruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de turgescence jugulaire ni œdème des membres inférieurs.\n\nExamen respiratoire\nMurmure vésiculaire globalement conservé, discret diminué à la base droite, sans râles crépitants ni sibilants. Pas de dyspnée de repos, pas de tirage.\n\nExamen abdominal et digestif\nAbdomen souple, légèrement météorisé, sensible de façon diffuse sans défense ni contracture. Pas de douleur franchement localisée. Bruits hydro-aériques présents, légèrement augmentés. Pas d'hépato-splénomégalie palpable.\n\nExamen ORL\nOropharynx inflammatoire avec pharyngite érythémateuse sans exsudat, pas d'adénopathie cervicale significative.\n\nExamen neurologique\nConscience claire, pas de déficit moteur ni sensitif focal, réflexes ostéotendineux présents et symétriques. Pas de signe pyramidal, pas de syndrome cérébelleux.\n\nAppareil locomoteur et téguments\nMobilisation active limitée par la fatigabilité. Aucune plaie cutanée ni escarre. Trophicité musculaire diminuée aux membres inférieurs en faveur d'une sarcopénie modérée.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie initiale aux urgences puis contrôles dans le service\nHémogramme montrant une hyperleucocytose à 14 G/L à prédominance neutrophile, hémoglobine à 12,5 g/dL, plaquettes dans les limites usuelles.\nCRP initiale à 120 mg/L, procalcitonine modérément élevée. Évolution progressive à la baisse avec CRP inférieure à 20 mg/L en fin de séjour.\nIonogramme sanguin objectivant une hyponatrémie modérée et une hypokaliémie à 3,0 mmol/L à l'admission, corrigées ensuite sous supplémentation adaptée.\nFonction rénale montrant une insuffisance rénale fonctionnelle modérée (élévation modérée de la créatinine) réversible après remplissage vasculaire.\nGlycémie capillaire sans anomalie majeure.\nBandelette urinaire aux urgences montrant une acétonurie positive, confirmée ensuite sur analyse d'urines, en lien avec le jeûne prolongé et la déshydratation.\n\nBilan infectieux et microbiologique\nHémocultures prélevées aux urgences revenues négatives.\nExamen cytobactériologique des urines sans argument pour une infection urinaire.\nCoprocultures et panel de PCR multiplex selles ne mettant pas en évidence de germe bactérien ou viral spécifique, pas d'argument pour une infection à Clostridioides difficile.\nPCR nasopharyngée pour les virus respiratoires courants et SARS-CoV-2 négative.\n\nImagerie\nRadiographie thoracique puis échographie et scanner thoraco-abdominal réalisés aux urgences.\nScanner abdominal montrant une colite diffuse modérée sans signe de complication (pas de perforation, pas d'abcès), associée à une lymphadénite mésentérique non spécifique.\nAu bilan thoracique, découverte d'un épanchement pleural droit de faible abondance, sans condensation pulmonaire associée, sans signe d'embolie pulmonaire. Échographie pleurale confirmant un épanchement fin lamellaire, non accessible à un drainage thérapeutique.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Gastroentérite aiguë fébrile compliquée d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique, d'une hypovolémie et d'une hypokaliémie\n\nContexte\nSur terrain d'hypertension artérielle bien contrôlée et de fragilité nutritionnelle, la patiente présente un épisode aigu de diarrhée avec vomissements, fièvre et altération marquée de l'état général.\n\nBilan diagnostique\nLe tableau clinique et paraclinique est en faveur d'une gastroentérite aiguë d'origine probablement virale ou bactérienne non identifiée, compliquée d'une hypovolémie et d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique. La colite diffuse au scanner et la lymphadénite mésentérique non spécifique orientent vers une atteinte intestinale sans complication chirurgicale. L'hypokaliémie et l'acétonurie sont imputées aux pertes digestives et au jeûne prolongé. Les recherches étiologiques (coprocultures, PCR selles, bilan Clostridioides difficile, hémocultures, bilan respiratoire) sont restées négatives. L'absence de pneumopathie associée, de foyer urinaire ou biliaire, et la normalisation progressive du bilan inflammatoire sous simple traitement symptomatique confortent l'hypothèse d'une gastroentérite aiguë non compliquée sur le plan organique.\n\nPrise en charge\nRéhydratation intraveineuse initiale par solutés cristalloïdes, avec correction progressive de l'hypotension et de l'insuffisance rénale fonctionnelle. Supplémentation potassique intraveineuse puis orale adaptée au ionogramme. Mise à jeun transitoire puis reprise progressive d'une alimentation orale fractionnée, adaptée à la tolérance digestive. Antalgiques de palier 1 et traitement symptomatique antiémétique au besoin. En raison du contexte de diarrhée aiguë fébrile, maintien d'un isolement entérique et respiratoire prophylactique en début de séjour, levé secondairement après négativité des examens microbiologiques et amélioration clinique. Aucune antibiothérapie probabiliste prolongée n'a été poursuivie après exclusion d'une infection bactérienne invasive.\n\nÉvolution\nL'évolution a été rapidement favorable sur le plan hémodynamique et biologique avec correction de l'hypovolémie, normalisation de la kaliémie et amélioration progressive de la CRP. Les diarrhées se sont espacées puis ont cessé, avec normalisation du transit au cinquième jour d'hospitalisation. La patiente a retrouvé un état général satisfaisant, sans fièvre, sans douleur abdominale significative et avec reprise d'apports alimentaires corrects. Les critères de sortie ont été la stabilité hémodynamique, la correction des troubles électrolytiques, la disparition de la diarrhée et la capacité à marcher de façon autonome avec une fatigabilité compatible avec un retour à domicile accompagné.\n\n2. Malnutrition protéino-énergétique sévère dans un contexte de fragilité psychique et de trouble anxieux et dépressif mixte\n\nContexte\nLa patiente présentait avant l'épisode aigu une perte de poids progressive, une baisse de l'appétit et une anxiété plus marquée sur plusieurs mois, dans un contexte de trouble anxieux et dépressif mixte déjà connu. L'anamnèse met en évidence une réduction des portions alimentaires, des prises alimentaires sautées, et une tendance à l'isolement lors des repas.\n\nBilan diagnostique\nLe bilan gériatrique nutritionnel retrouve un IMC à 17, une perte pondérale de l'ordre de 10 % du poids corporel en six mois, un score de MNA-SF en faveur d'une malnutrition sévère. L'examen clinique montre une fonte musculaire prédominante aux membres inférieurs, sans œdème de dénutrition. Le bilan biologique oriente vers une dénutrition chronique avec hypoalbuminémie modérée, sans autre carence vitaminique profonde mise en évidence en dehors d'une probable carence en vitamine D. La situation psychique est caractérisée par un trouble anxieux et dépressif connu, sans idée suicidaire, avec sentiment de découragement et préoccupations somatiques majorées lors de l'épisode aigu.\n\nPrise en charge\nUne renutrition orale a été initiée avec enrichissement systématique de l'alimentation et prescription de compléments nutritionnels oraux hyperprotidiques et hypercaloriques, deux prises par jour, adaptés à la tolérance digestive. Une consultation diététique a été réalisée pour adapter le plan nutritionnel au domicile et coordonner le relais avec le médecin traitant. Une supplémentation en vitamine D a été prescrite. Le traitement antidépresseur de fond par sertraline a été maintenu, avec soutien psychologique simple et réassurance. Une information détaillée a été donnée au conjoint et aux enfants sur les enjeux nutritionnels, l'organisation des repas et l'importance de la surveillance pondérale.\n\nÉvolution\nPendant le séjour, l'état nutritionnel n'a logiquement pas pu se corriger mais une meilleure tolérance des apports et une reprise alimentaire progressive ont été observées dès la résolution des troubles digestifs. La patiente est sortie avec un plan nutritionnel structuré, des compléments oraux prescrits pour plusieurs semaines et un suivi recommandé en ville avec contrôle pondéral régulier. L'état psychique s'est stabilisé après amélioration de l'épisode aigu, sans signe de décompensation majeure.\n\nTraitement de sortie\n\nPérindopril 4 mg, un comprimé le matin, poursuivi.\n\nAtorvastatine 20 mg, un comprimé le soir, poursuivie.\n\nSertraline 50 mg, un comprimé le matin, poursuivie dans le cadre du trouble anxieux et dépressif.\n\nOméprazole 20 mg, un comprimé le matin, poursuivi.\n\nCompléments nutritionnels oraux hyperprotidiques et hypercaloriques, une à deux unités par jour en dehors des repas principaux, pour une durée minimale de un à trois mois, à réévaluer par le médecin traitant.\n\nVitamine D, dose de charge puis relais quotidien adapté selon schéma prescrit dans le courrier joint.\n\nParacétamol 1 g, jusqu'à trois prises par jour en cas de douleur ou de fièvre, si besoin.\n\nConclusion\n\nGastroentérite aiguë fébrile compliquée d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique, d'une hypovolémie et d'une hypokaliémie, chez une patiente âgée fragile sur le plan nutritionnel. L'épisode a évolué favorablement sous réhydratation intraveineuse, correction des troubles électrolytiques, traitement symptomatique et isolement prophylactique transitoire, sans germe identifié et sans complication chirurgicale. À la sortie, la patiente présente un transit normal, un bilan inflammatoire quasi normalisé et une autonomie fonctionnelle compatible avec un retour à domicile accompagné.\n\nMalnutrition protéino-énergétique sévère dans un contexte de trouble anxieux et dépressif mixte. La dénutrition a fait l'objet d'un diagnostic formalisé avec mise en place d'une renutrition orale et de compléments nutritionnels, d'une supplémentation vitaminique et d'un plan de suivi en ville, en lien avec le médecin traitant et le conjoint.\n\nSignataire : Dr Francis Dubois.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Habib Gilliot, âgé de 82 ans, a été hospitalisé en service de Médecine gériatrique du 03/06/2024 au 17/06/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs thoraciques latérales droites et gêne respiratoire modérée survenues après une chute au domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nDiabète de type 2 ancien, insulino-traité, compliqué d'une neuropathie périphérique distale sensitive.\nHypertension artérielle ancienne.\nHypotension orthostatique connue avec épisodes de lipothymies.\nChutes à répétition depuis plusieurs mois, sans fracture documentée auparavant.\nCarence en vitamine D connue, incorrectement substituée.\nDénutrition protéino-énergétique chronique avec amaigrissement progressif.\nCarence en vitamines du groupe B connue.\nGonarthrose bilatérale et lombalgies chroniques.\n\nAntécédents chirurgicaux\nAppendicectomie ancienne.\nChirurgie de la cataracte bilatérale.\n\nAllergies\nAucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux\nPère décédé d'un infarctus du myocarde à 70 ans.\nMère diabétique de type 2.\nPas d'antécédent familial connu de maladie neurodégénérative.\n\nMode de vie\n\nMonsieur Gilliot est veuf, vit seul dans un appartement T2 au 3e étage avec ascenseur en milieu urbain. Deux enfants habitent à moins de 20 km, passant en moyenne une à deux fois par semaine.\n\nAvant l'hospitalisation, il bénéficiait d'une aide à domicile 3 heures par semaine pour le ménage et les courses, et d'un passage infirmier quotidien pour l'aide à la toilette et l'injection d'insuline.\n\nAutonomie de base (ADL) avant l'épisode actuel : ADL à 4/6. Toilette 0 (aide partielle), habillage 0 (aide partielle), continence 1, transferts 1, déplacements 1, alimentation 1.\n\nAutonomie instrumentale (IADL) : IADL à 3/8. Téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, utilisation des transports 1, prise des médicaments 1 sous supervision infirmière, gestion des finances 0 (gérée par sa fille).\n\nMobilité habituelle avec canne simple en extérieur, sans aide technique à domicile. Plusieurs chutes au cours des 6 derniers mois, sans traumatisme grave antérieur.\n\nTabac sevré depuis plus de 20 ans (ancien fumeur modéré). Consommation d'alcool limitée à un verre de vin au repas du midi. Aucun autre toxique connu.\n\nTraitement à l'entrée\n\nInsuline glargine 18 UI en sous-cutané le soir.\n\nInsuline rapide (schéma basal-bolus) avant les repas selon glycémies capillaires.\n\nPerindopril 4 mg le matin.\n\nHydrochlorothiazide 12,5 mg le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nPregabaline 25 mg deux fois par jour.\n\nParacétamol 1 g deux fois par jour si douleurs.\n\nOméprazole 20 mg par jour.\n\nHistoire de la maladie\n\nLa veille de l'admission, en fin de nuit, le patient se lève pour uriner. Il rapporte une sensation de vertige à l'orthostatisme, puis une chute latérale sur le flanc droit, sans perte de connaissance, avec impact direct sur l'hémithorax droit. Il parvient à se relever avec difficulté et regagne son lit, mais présente rapidement des douleurs thoraciques latérales droites intenses, majorées à l'inspiration profonde, et une gêne respiratoire modérée.\n\nDans la journée, devant la persistance des douleurs et l'apparition d'une limitation fonctionnelle importante, sa fille est appelée. Elle contacte le SAMU qui oriente le patient vers les urgences.\n\nAux urgences, l'examen clinique met en évidence une douleur vive à la palpation des côtes droites, sans crépitations sous-cutanées, avec une saturation correcte sous air ambiant. Une radiographie thoracique, complétée par un scanner thoracique, montre des fractures costales multiples droites non déplacées, sans pneumothorax ni contusion pulmonaire significative. Le bilan biologique retrouve une hyperkaliémie modérée et une insuffisance rénale fonctionnelle sur probable déshydratation. Après mise en route d'un traitement antalgique et d'une prise en charge initiale, le patient est transféré en service de Médecine gériatrique le jour même pour poursuite des soins, bilan de chute et organisation du retour à domicile.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales à l'arrivée en service : température 37,2 °C, fréquence cardiaque 88 bpm régulière, pression artérielle 135/70 mmHg en décubitus dorsal, fréquence respiratoire 20/min, saturation en oxygène à 95 % à l'air ambiant. Poids 60 kg pour 1,68 m, IMC 21,3 kg/m² avec aspect de fonte musculaire périphérique.\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc, pas de signes cliniques de décompensation cardiaque. Orthostatisme réalisé ultérieurement montrant une chute tensionnelle significative (cf. infra). Pouls périphériques perçus.\n\nExamen respiratoire : douleur importante à la palpation de l'hémithorax droit au niveau des arcs costaux moyens, sans emphysème sous-cutané. Mur thoracique douloureux à l'inspiration profonde. Auscultation : diminution modérée du murmure vésiculaire à la base droite, sans crépitants ni râles francs.\n\nExamen abdominal : souple, indolore, sans défense ni masse palpable. Bruits hydro-aériques présents. Pas de globe vésical.\n\nExamen neurologique : conscience claire, patient orienté, pas de déficit moteur ni sensitif focal, réflexes ostéotendineux symétriques, atteinte sensitive distale en chaussettes compatible avec neuropathie diabétique connue. Pas de syndrome extrapyramidal évident.\n\nAppareil locomoteur : marche difficile du fait de la douleur thoracique, antalgie spontanée, appui possible avec aide humaine. Arthrose des genoux modérée, sans épanchement.\n\nExamen cutané : peau sèche, absence d'escarre constituée, quelques zones d'érythème fessier non ulcéré. État bucco-dentaire altéré avec nombreuses dents absentes, prothèse partielle peu adaptée, candidose orale débutante.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à l'admission\nHémoglobine 11,2 g/dL, VGM et CCMH dans les normes. Leucocytes 9,8 G/L, plaquettes 260 G/L.\nCRP 18 mg/L, sans syndrome infectieux franc.\nIonogramme sanguin : sodium 138 mmol/L, potassium 5,9 mmol/L, chlore 102 mmol/L.\nCréatininémie 115 µmol/L, estimant un débit de filtration glomérulaire CKD-EPI à environ 45 mL/min, compatible avec insuffisance rénale modérée fonctionnelle sur déshydratation. Urée modérément élevée.\nGlycémie à l'admission 9,8 mmol/L (1,76 g/L), HbA1c retrouvée à 7,8 %.\nAlbumine sérique 29 g/L.\nBilan vitaminique : 25-OH-vitamine D effondrée à 8 ng/mL. Déficit modéré en vitamines du groupe B (B9 et B12 basses dans la limite basse des normes).\n\nECG : rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction majeur, pas d'onde T très amprise, pas de signe de souffrance aiguë malgré l'hyperkaliémie modérée.\n\nImagerie\nRadiographie thoracique puis scanner thoracique : fractures multiples non déplacées des 6e à 9e côtes droites, sans pneumothorax, sans hémothorax significatif, petit épanchement pleural droit réactionnel minime, parenchyme pulmonaire globalement conservé.\n\nImagerie cérébrale non réalisée en urgence, absence d'argument clinique pour traumatisme crânien ou déficit neurologique focal.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Chute au domicile compliquée de fractures costales multiples non déplacées\n\nContexte\nPatient âgé fragile, présentant des chutes à répétition, une neuropathie diabétique, une hypotension orthostatique connue et une dénutrition. Chute récente au domicile avec impact direct sur l'hémithorax droit.\n\nBilan diagnostique\nL'examen clinique a retrouvé des douleurs thoraciques droites majorées à l'inspiration et à la palpation, sans signe de détresse respiratoire aiguë. La radiographie thoracique, complétée par un scanner, a confirmé des fractures multiples non déplacées des côtes 6 à 9 droites, sans pneumothorax ni contusion pulmonaire significative. La saturation est restée correcte à l'air ambiant. Absence de traumatisme crânien associé, pas de déficit neurologique focal. Pas d'argument biologique ni radiologique en faveur de pneumopathie ou d'embolie pulmonaire au cours du séjour.\n\nPrise en charge\nMise en place d'un traitement antalgique gradué : paracétamol 1 g trois fois par jour, associé initialement à de petites doses de morphine orale titrée en fonction de la douleur, rapidement réduites pour limiter le risque de confusion et de constipation. Pas d'anti-inflammatoires non stéroïdiens compte tenu de l'âge et de l'insuffisance rénale fonctionnelle.\nKinésithérapie respiratoire quotidienne avec exercices de ventilation dirigée afin de prévenir l'atélectasie et la pneumopathie. Incitation à la toux efficace.\nPrévention thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire à dose préventive pendant la phase de réduction de la mobilité.\nMise en place d'un fauteuil adapté, mobilisation précoce avec kinésithérapeute et marche avec aide technique dès que la douleur l'a permis.\n\nÉvolution\nLa douleur thoracique a progressivement régressé sous traitement, permettant une diminution puis un arrêt de la morphine avant la sortie, avec maintien du paracétamol en prise régulière. La saturation est restée stable, sans épisode de désaturation significative ni signe de pneumopathie secondaire. Le patient a retrouvé un périmètre de marche fonctionnel avec canne puis déambulateur, d'abord limité au couloir du service puis compatible avec un retour à domicile avec aide humaine. Aucun nouvel épisode de chute n'a été rapporté pendant l'hospitalisation.\n\n2. Troubles de l'équilibre et chutes à répétition dans un contexte de diabète de type 2 insulino-traité, d'hypotension orthostatique et de carences vitaminiques\n\nContexte\nAntécédent de chutes à répétition depuis plusieurs mois, souvent à l'occasion des levers nocturnes ou des changements de position. Terrain de diabète de type 2 insulino-traité, neuropathie périphérique, hypotension orthostatique connue, gonarthrose douloureuse, dénutrition et carences vitaminiques. Le patient vit seul avec une aide limitée au domicile.\n\nBilan diagnostique\nMesure de la pression artérielle orthostatique : passage de 135/70 mmHg en décubitus à 100/60 mmHg à la 3e minute debout, avec sensation de vertige discret, témoignant d'une hypotension orthostatique symptomatique.\nExamen neurologique montrant neuropathie sensitive distale bilatérale. Pas de syndrome extrapyramidal, pas de déficit moteur focal.\nÉvaluation de la marche (Timed Up and Go à 19 secondes) mettant en évidence un ralentissement et une instabilité avec nécessité d'aide à la verticalisation.\nRecherche de facteurs iatrogènes : traitement antihypertenseur par perindopril, diurétique thiazidique, pregabaline sédative pouvant majorer les troubles de l'équilibre.\nPas d'argument pour une cause cardiaque rythmique ou ischémique de syncope : ECG normal, absence de palpitations ou de malaise franc rapporté.\n\nPrise en charge\nRéévaluation de l'ensemble du traitement : diminution puis arrêt de l'hydrochlorothiazide, réduction de la posologie du perindopril, sécurisation des chiffres tensionnels sans favoriser l'hypotension orthostatique.\nDiminution progressive de la pregabaline, en tenant compte de la douleur neuropathique et du risque de sédation et de déséquilibre.\nProgramme de rééducation à la marche et à l'équilibre avec kinésithérapeute, apprentissage du lever sécurisé, travail des transferts lit-fauteuil et mise en place d'un déambulateur à la place de la canne simple.\nInformation du patient et de la famille sur les stratégies de prévention des chutes (éclairage nocturne, gestion des obstacles, chaussures adaptées). Proposition d'installation d'un dispositif de téléassistance.\n\nÉvolution\nAu cours du séjour, aucune nouvelle chute n'a été observée. L'orthostatisme est resté présent mais mieux toléré après adaptation des traitements et conseils hydrosodés. Le patient a acquis une marche plus stable avec déambulateur et supervision. La famille a accepté la mise en place d'une téléassistance à domicile et d'un renforcement de l'aide humaine. Une consultation ultérieure de chute et équilibre en gériatrie a été proposée.\n\n3. Hyperkaliémie aiguë sur terrain de diabète de type 2 insulino-traité et d'insuffisance rénale fonctionnelle\n\nContexte\nDiabète de type 2 insulino-traité, insuffisance rénale modérée fonctionnelle, traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion. L'épisode de chute s'inscrit dans un contexte probable de déshydratation relative et de prise thérapeutique inchangée.\n\nBilan diagnostique\nÀ l'admission, ionogramme sanguin montrant une hyperkaliémie à 5,9 mmol/L, avec créatininémie à 115 µmol/L et DFG estimé à 45 mL/min. ECG sans trouble de conduction ni signe de menace rythmique. Les autres paramètres ioniques sont restés dans les normes. Pas de prise de potassium médicamenteux ni d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.\n\nPrise en charge\nTraitement de l'hyperkaliémie par résine échangeuse d'ions, hydratation prudente par voie intraveineuse, adaptation transitoire du schéma d'insulinothérapie et arrêt du perindopril pendant la phase aiguë. Surveillance rapprochée de la kaliémie et de la fonction rénale. Éducation du patient et de la famille sur l'hydratation et la nécessité de contrôles réguliers du bilan biologique.\n\nÉvolution\nLa kaliémie s'est normalisée en quelques jours, se stabilisant en dessous de 5,0 mmol/L. La créatininémie est revenue proche des valeurs antérieures. Le perindopril a été repris à demi-dose avec surveillance planifiée chez le médecin traitant et réalisation d'un contrôle biologique à 7--10 jours après la sortie.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1 g par voie orale trois fois par jour pendant 10 jours, puis à adapter en fonction de la douleur.\n\nInsuline glargine 16 UI le soir en sous-cutané (adaptation de la dose en fonction des glycémies capillaires et de l'appétit), schéma d'insuline rapide simplifié avant les repas sous contrôle infirmier.\n\nPerindopril 2 mg le matin, avec contrôle tensionnel et biologique (créatininémie et kaliémie) à 7--10 jours.\n\nArrêt de l'hydrochlorothiazide.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir maintenue.\n\nPregabaline 25 mg le soir uniquement, avec réévaluation en fonction de la douleur neuropathique et de la tolérance (risque de sédation).\n\nOméprazole 20 mg le matin poursuivi.\n\nCholécalciférol 100 000 UI en dose de charge à la sortie, puis une ampoule toutes les 8 semaines.\n\nSupplémentation en vitamines du groupe B par voie orale (association B1--B6--B12) quotidienne pendant au moins 3 mois.\n\nConclusion\n\nFractures costales multiples droites après chute au domicile, sans complication respiratoire ni infectieuse, avec bonne évolution sous traitement antalgique, kinésithérapie respiratoire et mobilisation précoce, permettant un retour à domicile avec aide technique et humaine adaptée.\n\nTroubles de l'équilibre et chutes à répétition liés à une hypotension orthostatique, une neuropathie diabétique, une dénutrition et un environnement à risque, ayant justifié une adaptation des traitements, une rééducation de la marche et la mise en place d'un déambulateur, ainsi qu'un renforcement des aides et de la téléassistance au domicile.\n\nHyperkaliémie aiguë modérée sur insuffisance rénale fonctionnelle et traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion, contrôlée par mesures médicales adaptées et par ajustement thérapeutique, avec planification d'une surveillance biologique rapprochée en ville.\n\nSignataire : Dr Yves Lidin.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Pierre Mouaze, âgé de 77 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 04/03/2023 au 13/03/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis via les urgences pour aggravation récente d'un syndrome dépressif avec idées suicidaires, repli majeur, négligence de l'hygiène, amaigrissement important et perte d'autonomie au domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nHypertension artérielle essentielle ancienne, traitée.\nTrouble de la personnalité à traits émotionnellement labiles connu depuis l'âge adulte.\nÉpisodes dépressifs caractérisés antérieurs, dont un ayant nécessité une hospitalisation il y a une dizaine d'années.\nAlcoolo-dépendance chronique avec consommation quotidienne de vin et spiritueux depuis plus de 30 ans, sans sevrage structuré.\nDénutrition chronique modérée déjà évoquée par le médecin traitant.\nAntécédent de tentative d'autolyse médicamenteuse il y a environ 10 ans.\n\nAntécédents chirurgicaux\nFracture du col fémoral droit traitée par prothèse totale de hanche il y a 8 ans.\nAppendicectomie dans l'enfance.\n\nAllergies\nAucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux\nPère décédé d'infarctus du myocarde à 62 ans.\nMère suivie pour trouble de l'humeur.\nPas d'antécédent familial connu de démence.\n\nMode de vie\n\nMonsieur Mouaze est veuf depuis 5 ans. Il a deux enfants vivant à plus de 200 km, en contact régulier mais peu présents physiquement.\nIl vit seul en appartement au 2e étage sans ascenseur, en milieu urbain.\nAncien maçon, aujourd'hui retraité.\n\nAutonomie\nADL à 4/6 : toilette 0 (aide nécessaire), habillage 0 (aide), continence 1, transferts 1, déplacements 1, alimentation 1.\nIADL à 2/8 : téléphone 1, médicaments 1, courses 0, ménage 0, cuisine 0, transports 0, gestion financière 0, gestion administrative 0.\n\nAides à domicile\nBénéficie d'une aide à domicile 1 h par jour pour l'aide à la toilette et à l'habillage.\nPassage infirmier matin et soir pour la préparation et la surveillance de la prise des traitements.\nAucune téléassistance installée.\n\nMobilité\nMarche avec canne à l'intérieur. Utilisation d'un déambulateur à l'extérieur.\nAntécédent de plusieurs chutes sans fracture dans l'année écoulée.\n\nToxiques\nTabac sevré depuis 10 ans (ancien gros fumeur).\nAlcool : consommation estimée à 6 à 8 unités/jour (vin et apéritif), quotidienne, sans période de sevrage prolongé.\nPas d'usage connu de substances illicites.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg le matin.\n\nPérindopril 4 mg le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nSertraline 50 mg le matin, observance irrégulière selon l'entourage.\n\nLormetazépam 1 mg le soir.\n\nOméprazole 20 mg le matin.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ trois mois, installation progressive d'une humeur dépressive avec tristesse quotidienne, perte d'intérêt pour les activités habituelles, repli social, troubles du sommeil (endormissement difficile, réveils précoces), anorexie et amaigrissement évalué à 8 kg. Les aides à domicile rapportent une hygiène très négligée, des vêtements souillés, un appartement désorganisé.\n\nDans les quinze jours précédant l'hospitalisation, majoration des idées de mort, propos de lassitude, réduction des apports alimentaires à un ou deux petits repas par jour, consommation d'alcool conservée. L'auxiliaire de vie signale une odeur d'alcool importante dès le matin.\n\nDeux jours avant l'admission, l'infirmière libérale découvre des griffures superficielles volontaires au niveau de l'avant-bras gauche et des propos de type « je préférerais ne plus me réveiller ». Le médecin traitant est alerté, consulte au domicile et, devant la sévérité de la symptomatologie dépressive et le risque suicidaire, adresse le patient aux urgences.\n\nAux urgences, l'examen somatique est globalement rassurant en dehors d'un état de dénutrition et d'une tension artérielle modérément élevée. Le bilan biologique ne retrouve pas d'infection ni de décompensation organique majeure. Une première évaluation psychiatrique conclut à un épisode dépressif caractérisé sévère sans signes de rupture de contact avec la réalité, sans idées délirantes constituées, ni hallucinations actuelles. Le patient est transféré en Médecine gériatrique pour prise en charge somatique, nutritionnelle, évaluation gériatrique globale et coordination avec la psychiatrie et le secteur addictologique.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales\nTempérature : 36,8 °C.\nTension artérielle : 150/80 mmHg en position assise.\nFréquence cardiaque : 76/min, régulière.\nFréquence respiratoire : 16/min.\nSpO2 : 97 % à l'air ambiant.\nPoids : 54 kg pour 1,72 m, IMC 18,3 kg/m² (perte pondérale rapportée de 8 kg en trois mois).\n\nExamen général\nPatient amaigri, négligé sur le plan vestimentaire, hypomimique, contact possible mais pauvre, discours ralenti, coopérant. Pas de syndrome confusionnel objectivé.\n\nAppareil cardiovasculaire\nBruits du cœur réguliers, sans souffle franc. Pas de signes d'insuffisance cardiaque clinique.\n\nAppareil respiratoire\nMurmure vésiculaire bien perçu, pas de râle pathologique, pas de dyspnée au repos.\n\nAppareil digestif\nAbdomen souple, indolore, sans masse palpable, bruit hydroaérique normal. Pas d'hépato-splénomégalie clinique évidente.\n\nAppareil ostéo-articulaire et locomoteur\nMobilisation indolore de la prothèse de hanche droite. Marche lente, gestes précautionneux, appui sur canne. Tinetti à 19/28, traduisant un risque de chute.\n\nExamen neurologique\nÉveil normal, orientation dans le temps légèrement approximative, orientation dans l'espace et pour les personnes conservée. Pas de déficit moteur ni sensitif focal. Pas de syndrome extra-pyramidal. Réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques.\n\nCutané\nPeau sèche, ecchymoses de petite taille aux membres inférieurs liées à des chocs bénins. Cicatrices anciennes d'automutilations superficielles aux avant-bras. Pas d'escarre.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'admission\nHémogramme : hémoglobine à 12,5 g/dL, VGM légèrement augmenté, plaquettes et leucocytes dans les normes.\nIonogramme sanguin, fonction rénale et glycémie dans les normes.\nBilan hépatique : cytolyse modérée et élévation des gamma-GT compatibles avec la consommation chronique d'alcool, sans insuffisance hépatocellulaire.\nAlbuminémie à 30 g/L, préalbumine abaissée, compatible avec une dénutrition.\nVitamine B1 et folates effondrés, vitamine B12 basse-normale.\nTSH et bilan phosphocalcique dans les normes. CRP non élevée.\n\nImagerie\nScanner cérébral sans injection : remaniements microangiopathiques diffus, absence de lésion aiguë, pas d'hématome ni de processus expansif.\nRadiographie thoracique : pas d'infiltrat, pas de surcharge vasculaire.\n\nÉvaluation gériatrique et psychiatrique\nMMSE à 26/30 avec légère atteinte des fonctions attentionnelles et de l'orientation temporelle.\nGDS à 13/15, en faveur d'une dépression sévère.\nMNA à 15/30, compatible avec une dénutrition protéino-énergétique.\nConsultation de psychiatrie de liaison : confirmation d'un épisode dépressif caractérisé sévère, sans symptômes psychotiques au moment de l'évaluation. Antécédents de brèves perceptions auditives de type voix critiques décrites par le patient mais non retrouvées pendant le séjour, interprétées comme phénomènes anciens en lien avec la consommation d'alcool et le contexte anxio-dépressif.\nAvis addictologique : trouble usage de l'alcool avec dépendance, sans signe de sevrage aigu à l'admission.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Épisode dépressif sévère dans un contexte de trouble de la personnalité et d'alcoolo-dépendance, avec risque suicidaire et altération de l'autonomie\n\nContexte\nPatient connu pour des épisodes dépressifs antérieurs et une personnalité à traits émotionnellement labiles. Vie en solitaire, isolement affectif, alcoolo-dépendance ancienne. Aggravation progressive du tableau sur plusieurs mois, avec rupture récente de l'équilibre psychique et majoration du risque suicidaire.\n\nBilan diagnostique\nÉvaluation psychiatrique répétée confirmant un épisode dépressif caractérisé sévère, sans délire ni syndrome hallucinatoire constitué pendant le séjour. GDS très perturbé, discours centré sur la perte de sens de la vie, idées de mort présentes à l'admission. Absence de confusion mentale, de trouble cognitif majeur ou de pathologie somatique aiguë pouvant expliquer à elle seule le tableau. Bilan biologique et d'imagerie sans étiologie organique spécifique, hormis les troubles liés à l'alcool et à la dénutrition.\n\nPrise en charge\nMise en place d'une surveillance rapprochée à l'admission, avec environnement sécurisé et évaluation régulière du risque suicidaire. Adaptation du traitement antidépresseur : arrêt de la sertraline, introduction de la mirtazapine 15 mg le soir, augmentée à 30 mg en cours de séjour pour ses effets thymorégulateurs, anxiolytiques et orexigènes. Arrêt progressif puis suspension du lormetazépam en raison du risque de chute et de confusion, au profit d'une prise en charge non pharmacologique du sommeil (rituels, luminothérapie diurne, réassurance). Mise en place d'entretiens réguliers avec le psychiatre de liaison et la psychologue du service, centrés sur l'expression des affects, la verbalisation des idées de mort et la recherche de facteurs de protection. Travail téléphonique avec les enfants pour renforcer le soutien familial. Coordination avec le secteur psychiatrique pour une prise en charge ambulatoire à la sortie (consultations programmées et possibilité d'hôpital de jour si nécessaire).\n\nÉvolution\nDès la deuxième partie du séjour, amélioration progressive du contact, du discours et de l'adhésion aux soins. Les idées suicidaires, initialement fréquentes et envahissantes, deviennent occasionnelles puis disparaissent selon le patient à partir du 8e jour, sans passage à l'acte pendant l'hospitalisation. L'humeur reste triste mais moins désespérée, avec reprise d'un minimum d'activités (participation aux repas collectifs, mobilisation quotidienne avec le kinésithérapeute). Le sommeil s'améliore sous mirtazapine et mesures d'hygiène de vie. Le patient accepte le principe d'un suivi régulier en consultation de psychiatrie et d'un accompagnement addictologique. À la sortie, le risque suicidaire est jugé stabilisé mais la vigilance reste de mise ; l'information est transmise au médecin traitant et au psychiatre référent.\n\n2. Dénutrition protéino-énergétique sévère et carences vitaminiques sur alcoolisme chronique\n\nContexte\nPerte pondérale de 8 kg en trois mois, IMC à 18,3 kg/m², réduction nette des apports alimentaires dans un contexte de dépression sévère et de consommation prioritaire d'alcool. État bucco-dentaire correct, sans obstacle mécanique majeur à l'alimentation.\n\nBilan diagnostique\nMNA en faveur d'une dénutrition significative. Hypoalbuminémie et baisse de la préalbumine. Carence en vitamine B1 et folates, vitamine B12 limite basse. Absence de syndrome inflammatoire, bilan hépatique montrant une atteinte modérée liée à l'alcool mais sans insuffisance hépatique avancée. Pas d'argument clinique ou biologique pour une pathologie néoplasique ou digestive aiguë à ce stade.\n\nPrise en charge\nIntroduction d'une réalimentation progressive avec adaptation à la tolérance digestive et à l'appétit. Prescription de compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotéinés, deux prises par jour, associés à l'enrichissement des repas. Intervention de la diététicienne pour un plan alimentaire personnalisé et des conseils simples à poursuivre au domicile. Correction des carences vitaminiques avec vitamine B1 à forte dose par voie IV les premiers jours puis relais per os, supplémentation en folates et en vitamine B12. Surveillance du poids, de l'hydratation et des paramètres biologiques. La prise en charge de la dépression et de l'addiction est intégrée comme élément central de la lutte contre la dénutrition.\n\nÉvolution\nAu cours du séjour, reprise progressive de l'appétit, participation plus régulière aux repas, consommation partielle puis complète des compléments nutritionnels. Le poids reste stable mais l'état général apparaît moins altéré, avec un meilleur tonus musculaire et une diminution de la fatigue ressentie. À la sortie, la dénutrition reste présente mais l'évolution est jugée favorable, sous réserve de la poursuite du plan nutritionnel. Le courrier de sortie précise la nécessité de maintenir les compléments oraux au moins trois mois, de contrôler le poids une fois par mois et de recontrôler le bilan vitaminique à distance.\n\n3. Hypertension artérielle essentielle et fragilité gériatrique avec dépendance partielle pour les AVQ, isolement social et attente d'orientation médico-sociale\n\nContexte\nHypertension artérielle ancienne traitée, patient à antécédent de chute grave avec fracture de hanche. Vie seul en étage sans ascenseur, aides à domicile limitées, isolement social important. Dépendance partielle pour les activités de base et dépendance quasi complète pour les activités instrumentales.\n\nBilan diagnostique\nTensions artérielles à l'admission modérément élevées, sans retentissement aigu. Mesure orthostatique ne montrant pas de hypotension marquée. Score Tinetti abaissé, confirmant un risque élevé de chute. ADL et IADL altérés, risque de perte d'autonomie majoré par la dépression. Évaluation sociale par l'assistante sociale du service objectivant un domicile peu adapté aux difficultés motrices, une absence de proche disponible au quotidien et un réseau d'aide professionnelle insuffisant par rapport aux besoins.\n\nPrise en charge\nRéévaluation du traitement antihypertenseur avec maintien du périndopril et de l'amlodipine à posologie modérée, en évitant les objectifs tensionnels trop bas. Intervention du kinésithérapeute pour un programme de rééducation à la marche, renforcement musculaire et apprentissage des stratégies de prévention des chutes. Vérification et adaptation des aides techniques (canne, déambulateur) avec l'ergothérapeute. Mise en place d'un passage infirmier maintenu à domicile, augmentation des heures d'aide à domicile proposée en lien avec le service d'aide (objectif 2 h/j). Demande d'allocation supplémentaire et d'évaluation pour une orientation en structure (EHPAD ou résidence autonomie) déposée, le patient étant inscrit sur une liste d'attente. Organisation d'un retour à domicile avec aides renforcées dans l'intervalle.\n\nÉvolution\nPendant l'hospitalisation, la tension artérielle se stabilise dans des valeurs acceptables. La marche s'améliore légèrement avec un périmètre de marche augmenté, mais le risque de chute reste présent. Le patient conserve une dépendance partielle pour la toilette et l'habillage malgré une meilleure coopération. Le retour à domicile est jugé possible sous réserve du renforcement des aides et de la poursuite du travail de rééducation en libéral. La demande d'orientation en structure est maintenue et devra être réévaluée par le médecin traitant et les services sociaux, le patient étant en situation d'attente d'admission dans un établissement adapté.\n\nTraitement de sortie\n\nMirtazapine 30 mg le soir.\n\nPérindopril 4 mg le matin.\n\nAmlodipine 5 mg le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nOméprazole 20 mg le matin.\n\nVitamine B1 per os à dose de relais selon protocole, associée à une supplémentation en folates et vitamine B12 pour trois mois.\n\nCompléments nutritionnels oraux hyperprotéinés, deux unités par jour pendant au moins trois mois.\n\nSupplémentation en vitamine D selon protocole en gériatrie.\n\nConclusion\n\nÉpisode dépressif sévère sans symptôme psychotique, dans un contexte de trouble de la personnalité et d'alcoolo-dépendance : la symptomatologie dépressive s'est nettement améliorée sous adaptation du traitement antidépresseur et prise en charge psychothérapeutique, sans récidive d'idées suicidaires au moment de la sortie. Un suivi rapproché en psychiatrie et par le médecin traitant est organisé, avec consignes de réévaluation rapide en cas de réapparition de pensées suicidaires.\n\nDénutrition protéino-énergétique sévère et carences vitaminiques : la réalimentation progressive et la supplémentation ont permis une stabilisation pondérale et une amélioration clinique. La dénutrition reste cependant présente et nécessite la poursuite des compléments nutritionnels oraux et des vitamines, avec surveillance mensuelle du poids et contrôle biologique à distance.\n\nFragilité gériatrique, dépendance partielle pour les AVQ, isolement social et risque de chute : une rééducation de la marche a été débutée et l'organisation des aides à domicile renforcée. Le retour à domicile est possible à la sortie, sous réserve du maintien des aides humaines, de la poursuite de la rééducation et d'une vigilance particulière sur le risque de chute et l'évolution de l'autonomie. 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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Elohan Jorge, âgé de 78 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 04/03/2024 au 17/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée d'effort rapidement progressive avec orthopnée, œdèmes des membres inférieurs et prise pondérale rapide, survenus dans les jours précédant l'admission.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : cardiopathie ischémique ancienne avec insuffisance cardiaque chronique connue à fraction d'éjection altérée. Bloc auriculo-ventriculaire complet appareillé par stimulateur cardiaque double chambre. Hypertension artérielle ancienne. Maladie rénale chronique stade 3 connue, créatininémie de base autour de 130 µmol/L. Hypercholestérolémie. Carence ancienne en vitamine B12 traitée. Carence en vitamine D connue. Syndrome d'apnées obstructives du sommeil avec ventilation non invasive nocturne par masque nasal.\n\nAntécédents chirurgicaux : pose de stimulateur cardiaque en 2018. Pontage coronaire aorto-coronarien en 2015. Cholécystectomie laparoscopique ancienne. Chirurgie de la cataracte bilatérale.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'infarctus du myocarde avant 70 ans. Mère décédée d'accident vasculaire cérébral. Pas d'antécédent familial de cardiomyopathie connue.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nMonsieur vit à son domicile, en appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain, avec son épouse autonome. Deux enfants vivant à proximité, se rendant au domicile au moins une fois par semaine.\n\nRetraité, ancien employé de bureau.\n\nAutonomie : se lève seul, marche avec canne simple en extérieur. ADL à 5/6 : toilette 0 (aide partielle pour la douche), habillage 1, continence 1, transferts 1, alimentation 1, déplacements 1. IADL à 4/8 : téléphone 1, transports 1, prise médicamenteuse 1, gestion financière 1, mais courses 0, ménage 0, préparation des repas 0, lessive 0 (assurée par l'épouse).\n\nAides à domicile : pas d'auxiliaire de vie, pas d'infirmier libéral au domicile avant l'hospitalisation.\n\nMobilité : marche lente avec canne, périmètre d'environ 200--300 m avec pauses. Chutes occasionnelles dans les 12 derniers mois, sans fracture.\n\nToxiques : tabagisme sevré depuis 20 ans (ancien fumeur à 20 PA). Consommation d'alcool faible, 1 verre de vin par jour. Pas d'autre toxique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg, 1 comprimé le matin.\n\nBisoprolol 5 mg, 1 comprimé le matin.\n\nFurosémide 40 mg, 1 comprimé le matin.\n\nSpironolactone 25 mg, 1 comprimé le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir.\n\nAspirine 75 mg, 1 comprimé le soir.\n\nInhibiteur de la pompe à protons (oméprazole) 20 mg, 1 gélule le matin.\n\nComplément vitaminique type complexe B en prise quotidienne.\n\nSupplémentation en vitamine D en bolus trimestriel.\n\nVentilation non invasive nocturne par masque nasal au domicile.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis une dizaine de jours avant l'admission, installation progressive d'une majoration de la dyspnée, d'abord à l'effort, puis pour les AVQ simples, avec orthopnée nécessitant plusieurs oreillers. Monsieur rapporte une prise de poids d'environ 3 kg en une semaine, une diminution de la diurèse, des œdèmes des membres inférieurs et une toux nocturne sèche. Pas de douleur thoracique typique, pas de fièvre ni de syndrome infectieux franc.\n\nLe médecin traitant est consulté à domicile devant l'aggravation de la dyspnée et la limitation fonctionnelle croissante. Constatant une polypnée, des râles crépitants et des œdèmes des membres inférieurs, il adresse le patient aux urgences par SMUR.\n\nAux urgences, le patient est dyspnéique au moindre effort avec SpO2 à 88 % à l'air ambiant, polypnéique, tension artérielle conservée, signes d'hypervolémie périphérique. Une oxygénothérapie nasale puis une ventilation non invasive par masque nasal sont instaurées. Un traitement diurétique intraveineux par furosémide est débuté après prélèvements biologiques, radiographie thoracique et ECG. Une recherche de cause déclenchante, notamment ischémique ou infectieuse, est entreprise. Après stabilisation initiale, il est transféré dans le service de Médecine gériatrique pour poursuite de la prise en charge et adaptation thérapeutique.\n\nExamen clinique\n\nÀ l'arrivée dans le service : TA 140/80 mmHg, fréquence cardiaque 92 bpm, rythme régulier stimulateur-dépendant, fréquence respiratoire 24/min, SpO2 93 % sous oxygène nasal à 2 L/min. Température 37,1 °C. Poids 82 kg pour 1,70 m (IMC 28,4 kg/m²).\n\nExamen cardiovasculaire : bruits du cœur rythmés, souffle systolique discret apexien, galop de B3. Pas de frottement péricardique. Turgescence jugulaire modérée.\n\nExamen respiratoire : polypnée modérée, crépitants bilatéraux prédominant aux bases, murmure vésiculaire conservé, pas de sibilants.\n\nAbdomen souple, indolore, sans hépatomégalie douloureuse, bruits intestinaux présents. Pas de défense ni de masse palpable.\n\nŒdèmes mous prenant le godet des deux membres inférieurs, remontant jusqu'aux genoux. Pas de signes cutanés d'ischémie.\n\nExamen neurologique : vigilance normale, pas de déficit focal. MMSE à 27/30, léger trouble attentionnel isolé.\n\nÉtat cutané correct, pas d'escarre ni de plaie. Marche limitée par la dyspnée, nécessite une aide humaine pour les déplacements longs dans le service.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie initiale aux urgences : hémoglobine 12,3 g/dL, plaquettes 220 G/L, leucocytes 9,5 G/L sans déviation gauche marquée. Ionogramme sanguin : Na+ 138 mmol/L, K+ 4,6 mmol/L, urée 11 mmol/L, créatinine 160 µmol/L (au-dessus de la valeur habituelle). CRP 10 mg/L. Troponine légèrement augmentée mais stable sur trois dosages successifs, non compatible avec un syndrome coronarien aigu. NT-proBNP nettement élevé, à un niveau cohérent avec la décompensation cardiaque.\n\nGaz du sang à l'arrivée : pH 7,44, PaCO2 36 mmHg, PaO2 58 mmHg sous air ambiant, lactates normaux, tableau d'insuffisance respiratoire aiguë de type hypoxémique.\n\nRadiographie thoracique : cardiomégalie, syndrome interstitiel bilatéral avec lignes de Kerley, flou péri-hilaire évoquant un œdème aigu du poumon débutant, petit épanchement pleural bilatéral.\n\nECG : rythme stimulé régulier, pas de signe d'ischémie aiguë claire.\n\nÉchocardiographie transthoracique en hospitalisation : ventricule gauche dilaté avec fraction d'éjection estimée à 30--35 %. Hypokinésie diffuse, pas de valvulopathie serrée. Pressions de remplissage élevées, hypertension pulmonaire modérée. Fonction ventriculaire droite conservée.\n\nBilan rénal et ionique en cours d'hospitalisation : après adaptation du traitement, stabilisation de la créatinine autour de 150 µmol/L, ionogramme plasmatique sans trouble majeur.\n\nRecherche infectieuse : pas de syndrome infectieux biologique, PCR SARS-CoV-2 et grippe négatives, ECBU stérile. Isolement prophylactique maintenu jusqu'au retour complet des résultats virologiques, puis levé.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Insuffisance cardiaque aiguë décompensée avec insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique\n\nContexte : décompensation aiguë d'une insuffisance cardiaque systolique connue, sur terrain de cardiopathie ischémique et hypertension artérielle, avec probable non-respect récent du régime hyposodé et légère augmentation spontanée des apports hydriques.\n\nBilan diagnostique : tableau clinique typique de surcharge volémique avec orthopnée, crépitants pulmonaires et œdèmes périphériques. Radiographie thoracique compatible avec œdème interstitiel. NT-proBNP très élevé par rapport à la normale. Échocardiographie confirmant une FEVG altérée, sans nouvelle anomalie segmentaire nette. Absence d'argument biologique ou électrocardiographique pour un syndrome coronarien aigu. Absence d'infection associée documentée.\n\nPrise en charge : poursuite du traitement diurétique par furosémide en perfusion intraveineuse les premiers jours, avec ajustement des doses selon la diurèse, le poids et les constantes hémodynamiques. Mise en place d'une restriction hydrosodée stricte. Surveillance rapprochée du poids, de la diurèse, de la tension artérielle et du bilan ionique. Maintien du bêtabloquant à dose adaptée. Ramipril maintenu initialement puis ajusté selon la fonction rénale. Spironolactone poursuivie avec surveillance de la kaliémie. Ventilation non invasive par masque nasal utilisée en phase aiguë puis relayée par oxygénothérapie nasale standard, avant retour à la ventilation nocturne habituelle au domicile. Réévaluation cardiaque spécialisée par avis de cardiologie pour optimisation du traitement et vérification du dispositif de stimulation cardiaque. Éducation thérapeutique à l'autosurveillance du poids et aux règles hygiéno-diététiques (régime hyposodé, limitation des apports hydriques).\n\nÉvolution : amélioration progressive de la dyspnée, disparition de l'orthopnée, diminution nette des crépitants à l'auscultation et régression progressive des œdèmes des membres inférieurs. Perte pondérale d'environ 4 kg durant le séjour. La ventilation non invasive n'a plus été nécessaire en continu après les premiers jours. L'oxygénothérapie a été sevrée en quelques jours, avec SpO2 satisfaisante à l'air ambiant au repos. Le patient est sorti avec une marche plus aisée, sans dyspnée au repos, et un schéma diurétique per os adapté après test en conditions d'hospitalisation. Les critères de sortie étaient la stabilité hémodynamique, l'absence de dyspnée au repos, la bonne compréhension des consignes thérapeutiques et l'organisation du suivi ambulatoire.\n\n2. Maladie rénale chronique stade 3 avec majoration fonctionnelle transitoire\n\nContexte : maladie rénale chronique modérée connue, probablement d'origine mixte vasculaire et néphro-angioscléreuse, sur terrain hypertendu et cardiaque.\n\nBilan diagnostique : élévation modérée de la créatinine à l'admission par rapport à la valeur de référence, dans un contexte de décompensation cardiaque avec traitement diurétique intraveineux. Absence d'autres signes de néphropathie aiguë spécifique (pas d'hématurie macroscopique, pas de protéinurie massive signalée). Ionogramme stable, sans hyperkaliémie majeure.\n\nPrise en charge : ajustement progressif de la posologie du furosémide en fonction de la fonction rénale, de la diurèse et de la tolérance hémodynamique. Surveillance rapprochée de la créatininémie et des électrolytes. Ramipril maintenu mais à dose prudente, avec consigne de réévaluer la fonction rénale en ville en cas de modification du traitement. Conseil de bonne hydratation quotidienne adaptée au contexte cardiaque, en prenant en compte la restriction hydrique.\n\nÉvolution : la créatinine a présenté une légère majoration transitoire en début de séjour, puis s'est stabilisée autour de 150 µmol/L en fin d'hospitalisation, proche de la valeur habituelle. Aucun épisode d'insuffisance rénale aiguë sévère ni de trouble électrolytique majeur n'a été observé. Une surveillance régulière de la fonction rénale en ville est recommandée, en particulier lors d'ajustements du traitement cardiovasculaire ou en cas d'épisode intercurrent.\n\n3. Carences vitaminiques, fragilité gériatrique et éducation diététique\n\nContexte : patient âgé présentant un surpoids modéré, une insuffisance cardiaque chronique et une diminution de l'activité physique, avec risque reconnu de carences vitaminiques et de déclin fonctionnel.\n\nBilan diagnostique : MNA courte montrant un risque de dénutrition, sans dénutrition sévère. Dosage vitaminique confirmant une carence modérée en vitamine D persistante. Carence ancienne en vitamine B12 déjà prise en charge, avec taux redevenus satisfaisants. Risque de chute élevé du fait de la sarcopénie, de la dyspnée d'effort et de l'utilisation d'une canne.\n\nPrise en charge : renforcement de la supplémentation en vitamine D par un schéma de rattrapage puis relais par apport d'entretien. Maintien d'un apport en vitamine B adapté. Intervention de la diététicienne pour mise en place d'un régime hyposodé équilibré, en préservant les apports protéiques. Information du patient et de son épouse sur la surveillance pondérale, l'ajustement des apports hydriques, la reconnaissance des signes de surcharge. Mise en place de séances de kinésithérapie pendant le séjour, centrées sur la recondition physique, l'équilibre et la prévention des chutes. Discussion avec le médecin traitant pour la poursuite de cette rééducation en ville.\n\nÉvolution : le patient a adhéré aux conseils diététiques et d'activité physique. L'état nutritionnel n'a pas présenté de dégradation pendant le séjour. Une légère amélioration de la mobilité et de l'endurance à la marche a été observée. Un programme de suivi diététique et de rééducation a été recommandé après le retour au domicile afin de consolider ces acquis et de limiter le risque de nouvelles décompensations cardiaques et de chute.\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 2,5 mg, 1 comprimé le matin (dose légèrement réduite du fait de la fonction rénale).\n\nBisoprolol 5 mg, 1 comprimé le matin.\n\nFurosémide 40 mg, 1 comprimé le matin, avec consigne d'adaptation ponctuelle selon le poids et les signes de surcharge, en lien avec le médecin traitant.\n\nSpironolactone 25 mg, 1 comprimé le matin, avec surveillance régulière de la kaliémie et de la créatinine.\n\nAtorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir.\n\nAspirine 75 mg, 1 comprimé le soir.\n\nOméprazole 20 mg, 1 gélule le matin.\n\nConclusion\n\nInsuffisance cardiaque aiguë décompensée sur cardiopathie ischémique avec FEVG altérée, compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique : amélioration clinique nette sous traitement diurétique intraveineux, ventilation non invasive transitoire, optimisation du traitement de fond et mesures hygiéno-diététiques. Le patient sort stabilisé, sans dyspnée au repos, avec consignes précises d'autosurveillance et de recours rapide au médecin traitant en cas de signe de surcharge.\n\nMaladie rénale chronique stade 3 avec majoration fonctionnelle modérée : stabilisation de la fonction rénale après adaptation des doses de diurétiques et du traitement de fond. Nécessité d'une surveillance régulière de la créatinine et du ionogramme sous traitement associant IEC, diurétique de l'anse et spironolactone.\n\nSignataire : Dr Aline Le guillermic.\n"
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"Delirium non surajouté à une démence, ainsi décrit"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Gratien Le Couillard, âgé de 82 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2023 au 17/03/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis depuis les urgences pour syndrome confusionnel aigu avec agitation, désorientation temporo-spatiale et troubles du comportement, dans un contexte de douleurs abdominales et de constipation évoluant depuis plusieurs jours.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne bien contrôlée. Fibrillation atriale permanente connue, avec épisodes paroxystiques antérieurs, sous anticoagulant oral. Cardiopathie rythmique avec implantation d'un pacemaker double chambre en 2018. Diabète de type 2 insulino-traitant. Maladie rénale chronique stade 3. Trouble cognitif léger suivi en consultation mémoire, autonomie globale conservée. Constipation chronique avec épisodes de subocclusion fonctionnelle. Carence en vitamine D connue et supplémentée.\n\nAntécédents chirurgicaux : appendicectomie ancienne. Cure de hernie inguinale droite en 2005. Implantation du pacemaker en 2018.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde à 72 ans. Mère décédée d'une démence tardive.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nVit avec son épouse dans un appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain. Deux enfants vivant à moins de 20 km et présents en soutien. Retraité, ancien artisan.\n\nADL à 5/6 : toilette 0 (aide partielle), habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1.\nIADL à 3/8 : utilise le téléphone et gère ses loisirs, mais courses, cuisine, ménage, gestion des médicaments et des finances assurées par l'épouse.\n\nBénéficie d'une aide ménagère 3 heures par semaine. Se déplace à l'extérieur avec une canne simple, marche autonome à domicile. Chute isolée il y a 6 mois, sans fracture. Non fumeur. Consommation d'alcool occasionnelle (1 à 2 verres de vin par semaine). Pas d'autre toxique connu.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 2,5 mg, 1 comprimé matin et soir.\n\nBisoprolol 2,5 mg, 1 comprimé le matin.\n\nRamipril 5 mg, 1 comprimé le matin.\n\nAmlodipine 5 mg, 1 comprimé le soir.\n\nInsuline glargine 16 UI le soir en sous-cutané.\n\nInsuline aspart 6 UI avant chacun des trois principaux repas, adaptée selon glycémie capillaire.\n\nMetformine 500 mg, 1 comprimé matin et soir.\n\nAtorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir.\n\nMacrogol 1 sachet par jour.\n\nInhibiteur de la pompe à protons (oméprazole 20 mg le matin).\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 3 à 4 jours avant l'admission, apparition de constipation avec absence de selles, ballonnements, douleurs abdominales diffuses, anorexie et réduction de la prise hydrique. L'épouse décrit une asthénie croissante, un ralentissement, puis depuis 24 heures une désorientation, des propos incohérents, un renversement du cycle veille-sommeil et une agitation nocturne avec tentatives de sortie du domicile.\n\nLe jour de l'admission, le patient est retrouvé très agité, déambulant dans l'appartement, ne reconnaissant plus son épouse. Le médecin traitant est appelé et oriente le patient vers les urgences.\n\nAux urgences : syndrome confusionnel aigu hyperactif objectivé (CAM positive), agitation importante nécessitant un environnement calme et la présence de l'épouse. Constantes initiales : TA 110/65 mmHg, fréquence cardiaque 105/min irrégulière, température 37,8 °C, fréquence respiratoire 20/min, SpO₂ 95 % à l'air ambiant. Abdomen modérément distendu, tympanique, sans défense ni contracture. Suspicion de subocclusion sur fécalome et de trouble métabolique associé.\n\nUn premier bilan sanguin, un scanner cérébral et un scanner abdomino-pelvien sont réalisés. Le patient reçoit une réhydratation IV prudente et une dose ponctuelle de loxapine 10 mg per os pour contrôler l'agitation, puis est transféré en Médecine gériatrique pour poursuite du bilan et prise en charge.\n\nExamen clinique\n\nConstantes : TA 135/75 mmHg, fréquence cardiaque 90/min irrégulière, fréquence respiratoire 18/min, SpO₂ 96 % à l'air ambiant, température 37,5 °C. Poids 72 kg pour 1,68 m, IMC 25,5 kg/m².\n\nExamen général : patient confus, peu coopérant, agitation par moments, déshydratation modérée (muqueuses sèches).\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits du cœur irréguliers sans souffle franc. Cicatrice de pacemaker sous-claviculaire gauche bien cicatrisée, pas de signe d'infection locale. Pas d'œdème des membres inférieurs.\n\nExamen respiratoire : murmure vésiculaire conservé, quelques crépitants discrets aux bases sans foyer franc.\n\nExamen abdominal : abdomen modérément distendu, tympanique, douleurs diffuses à la palpation profonde sans défense. Bruits hydroaériques présents. Pas de masse palpable, pas de hépatosplénomégalie. Pas de sensibilité particulière des fosses lombaires.\n\nExamen neurologique : conscience fluctuante, désorientation temporo-spatiale, attention très labile, pensée désorganisée. Pas de déficit moteur focal, pas de syndrome pyramidal ni cérébelleux franc. Réflexes ostéotendineux symétriques. Pas de signe méningé.\n\nExamen locomoteur : station debout et marche non testées à l'admission en raison du syndrome confusionnel. Tonus globalement conservé, pas de douleur osseuse aiguë.\n\nExamen cutané : pas d'escarre, peau fragile mais intègre.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie initiale : hémoglobine 12,8 g/dL, VGM normal, plaquettes 230 G/L, leucocytes 9,5 G/L. CRP 28 mg/L. Ionogramme sanguin : sodium 122 mmol/L, potassium 4,2 mmol/L, chlorures 90 mmol/L. Urée 12 mmol/L, créatinine 150 µmol/L (valeur habituelle autour de 130 µmol/L). Glycémie 2,1 g/L. Calcémie corrigée normale. Bilan hépatique dans les normes. TSH normale.\n\nECBU : stérile. Hémocultures : négatives.\n\nScanner cérébral sans injection : atrophie cortico-sous-corticale diffuse et leucoaraïose, sans hémorragie, sans ischémie aiguë, pas d'hydrocéphalie.\n\nScanner abdomino-pelvien avec injection : distension colique droite modérée, fécalome volumineux au niveau recto-sigmoïdien, sans signe de perforation ni d'ischémie. Pas de masse colique évidente, pas d'ascite.\n\nRadiographie thoracique initiale : cardiomégalie modérée, pas d'opacité alvéolaire franche, absence de syndrome pleural significatif.\n\nECG : fibrillation atriale à réponse ventriculaire contrôlée, pas de trouble de conduction aigu supplémentaire, fonctionnement du pacemaker correct.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Syndrome confusionnel aigu hyperactif sur trouble cognitif léger, favorisé par hyponatrémie hypo-osmolaire et subocclusion fonctionnelle\n\nContexte : patient âgé fragile, porteur d'un trouble cognitif léger, d'une maladie rénale chronique et d'une poly-médication incluant un diurétique thiazidique récemment introduit par le médecin traitant pour majoration tensionnelle. Constipation chronique avec ralentissement du transit dans les jours précédant l'admission.\n\nBilan diagnostique : tableau clinique typique de delirium hyperactif (CAM positive) sans signe de focalisation neurologique. Scanner cérébral sans anomalie aiguë, EEG non réalisé au vu des éléments cliniques évocateurs et de l'amélioration initiale. Hyponatrémie hypo-osmolaire modérée, associée à une légère insuffisance rénale fonctionnelle. Absence de foyer infectieux initial documenté (ECBU stérile, hémocultures négatives, radiographie thoracique rassurante, CRP modérément élevée). Subocclusion fonctionnelle sur fécalome objectivée au scanner abdomino-pelvien, sans signe de gravité immédiate.\n\nPrise en charge : arrêt du diurétique thiazidique introduit récemment. Rééquilibration hydro-électrolytique prudente par sérum salé isotonique à débit modéré, correction progressive de la natrémie, restriction hydrique à 1--1,5 L/j, surveillance biologique étroite. Lavements évacuateurs répétés et majoration des laxatifs par macrogol et lactulose, avec repose digestive relative puis reprise progressive de l'alimentation.\n\nPrise en charge non pharmacologique du delirium : chambre calme, réorientation fréquente, exposition à la lumière du jour, correction sensorielle (lunettes, appareillage auditif), présence de l'épouse, mobilisation précoce avec le kinésithérapeute dès que possible.\n\nPrise en charge pharmacologique : en cas d'agitation majeure, administration ponctuelle d'halopéridol 0,5 mg per os ou IV, maximum 1,5 mg/j, sous surveillance clinique et ECG. Éviction des benzodiazépines et des médicaments à potentiel anticholinergique.\n\nÉvolution : au cours des trois premiers jours, agitation fluctuante mais contrôlée, avec diminution progressive de la confusion parallèlement à la correction de la natrémie et à la résolution partielle de la subocclusion. À J5, patient plus calme, partiellement réorienté, collaborant aux soins, alimentation reprise. Néanmoins, persistance d'une vulnérabilité attentionnelle et d'un risque élevé de récidive du delirium.\n\n2. Fragilité gériatrique, troubles de la marche, sarcopénie modérée et risque de chute\n\nContexte : patient âgé poly-pathologique, antécédent de chute isolée, trouble cognitif léger, sarcopénie documentée et polythérapie cardiométabolique. Autonomie de base globalement conservée mais IADL altérées, dépendantes de l'épouse.\n\nBilan diagnostique : évaluation gériatrique standardisée montrant sarcopénie modérée (vitesse de marche ralentie, force de préhension diminuée) et fragilité clinique. Risque de chute élevé en lien avec troubles de l'équilibre, trouble cognitif léger, traitements cardio-vasculaires et diabète insulino-traité. Pas de syndrome parkinsonien ni de neuropathie sévère objectivés. Radiographies ostéo-articulaires non réalisées en l'absence de chute récente pendant le séjour.\n\nPrise en charge : kinesithérapie quotidienne axée sur la verticalisation, la marche avec canne, le renforcement musculaire et la prévention des chutes. Réévaluation médicamenteuse : maintien du bêtabloquant à faible dose, vérification de la tolérance orthostatique, arrêt du diurétique thiazidique, ajustement prudente des traitements anti-hypertenseurs pour limiter les hypotensions. Apports protéino-caloriques renforcés par enrichissement de l'alimentation orale, sans recours à une nutrition artificielle au vu de l'état clinique initialement stabilisé. Information de l'épouse sur les mesures de prévention des chutes et la nécessité d'une surveillance rapprochée.\n\nÉvolution : amélioration modérée des capacités fonctionnelles avec l'aide du kinésithérapeute, permettant des transferts sécurisés à deux aidants. Malgré tout, la fragilité globale et le trouble cognitif léger maintenaient un risque important de chute et de perte d'autonomie à court terme. Ces éléments ont été intégrés à la réflexion éthique ultérieure sur les limitations de soins.\n\n3. Pneumopathie d'inhalation compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë et décision de limitation thérapeutique -- décès\n\nContexte : à J7, dans un contexte de vigilance encore fluctuante, sur terrain de fragilité, le patient présente des vomissements abondants lors d'un épisode de confusion nocturne, avec forte suspicion d'inhalation bronchique. Antécédents cardio-vasculaires (fibrillation atriale, pacemaker) et rénale (maladie rénale chronique), sarcopénie et trouble cognitif léger constituent un terrain de réserve fonctionnelle limitée.\n\nBilan diagnostique : aggravation aiguë de la dyspnée avec désaturation (SpO₂ à 86 % à l'air ambiant), polypnée à 30/min, fébricule à 38,3 °C. Auscultation retrouvant des crépitants bilatéraux prédominant au niveau basale droite. Radiographie thoracique de contrôle montrant l'apparition d'opacités alvéolaires bilatérales, prédominant au lobe inférieur droit, compatible avec pneumopathie d'inhalation. CRP augmentée à 120 mg/L, leucocytes à 14 G/L. Gaz du sang artériel montrant une hypoxémie significative.\n\nPrise en charge : mise en place d'une oxygénothérapie à haut débit par lunettes, adaptation selon la saturation. Introduction d'une antibiothérapie IV probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique relayée secondairement par pipéracilline-tazobactam devant l'aggravation clinique. Surveillance rapprochée en secteur de soins continus du service. Réévaluation avec l'équipe, le patient (dans la mesure de ses capacités) et sa famille sur les objectifs de soins, au vu de la fragilité globale, du pronostic fonctionnel et vital réservé et de la faible probabilité de récupération complète.\n\nÀ l'issue d'une décision collégiale, il est décidé de ne pas transférer le patient en réanimation, de ne pas proposer d'intubation oro-trachéale ni d'escalade thérapeutique agressive, et de privilégier une prise en charge palliative de confort au sein du service. Mise en place d'un protocole de confort associant morphine sous-cutanée à faible dose pour la dyspnée et les douleurs, et midazolam sous-cutané ajusté pour l'anxiété et l'agitation terminale. Hydratation réduite au strict nécessaire, soutien psychologique de l'épouse et de la famille.\n\nÉvolution : malgré l'oxygénothérapie et l'antibiothérapie, l'état respiratoire se dégrade progressivement dans les 48 heures suivantes, avec aggravation de l'hypoxémie, altération de la conscience et dépendance complète. Le patient décède dans le service le 17/03/2023 dans un contexte de détresse respiratoire réfractaire, entouré de son épouse et de ses enfants, sous sédation de confort.\n\nConclusion\n\nPneumopathie d'inhalation compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë chez patient fragile : survenue à J7 sur épisode de vomissements et d'inhalation en contexte de delirium, documentée radiologiquement avec syndrome inflammatoire marqué, mise en route d'une antibiothérapie IV et d'une oxygénothérapie. Évolution défavorable malgré le traitement, décision collégiale de ne pas escalader les soins et d'orienter la prise en charge vers le confort, décès dans le service le 17/03/2023.\n\nSignataire : Dr Marie Fricker.\n"
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"Delirium non surajouté à une démence, ainsi décrit"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00183 | 00183 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
"name": "Syndie Delouis",
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"Démence de la maladie de Parkinson (G20)"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Syndie Delouis, âgée de 85 ans, a été hospitalisée en service de Médecine gériatrique du 03/02/2024 au 25/02/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise via les urgences pour aggravation récente des troubles cognitifs et du comportement, agitation nocturne, errance au domicile, chutes sans traumatisme grave et épuisement de l'entourage.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : maladie de Parkinson diagnostiquée en 2012, trouble neurocognitif majeur lié à la maladie de Parkinson connu depuis 2021, fibrillation auriculaire permanente, hypertension artérielle ancienne, diabète de type 2 non insulino-requérant, hypothyroïdie substituée, ostéoporose, insuffisance rénale chronique modérée (DFG ≈ 45 mL/min/1,73m²).\n\nAntécédents chirurgicaux : prothèse totale de hanche droite (2018), chirurgie de cataracte bilatérale, hystérectomie ancienne.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nAntécédents familiaux : parents décédés de cause cardiovasculaire, pas d'antécédent familial connu de pathologie neurodégénérative.\n\nMode de vie\n\nVeuve, deux enfants vivant à proximité et impliqués. Patiente vivant seule dans un appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain. Aide à domicile 2 heures par jour pour l'aide au lever, à la toilette et aux tâches ménagères.\n\nADL à 4/6 : toilette 0, habillage 0, continence 1, alimentation 1, transferts 1, déplacements 1.\n\nIADL à 1/8 : téléphone 1, courses 0, ménage 0, préparation des repas 0, gestion des médicaments 0, gestion de l'argent 0, transports 0, utilisation des moyens de communication 0.\n\nMarche avec déambulateur à l'intérieur, canne à l'extérieur, chutes à répétition (deux chutes dans les six derniers mois). Pas de tabagisme, pas de consommation d'alcool ni d'autres toxiques. Antécédents gynéco-obstétricaux : G2P2, ménopause ancienne sans traitement hormonal substitutif.\n\nTraitement à l'entrée\n\nLévodopa/carbidopa 100/25 mg : 1 comprimé à 7h, 11h, 15h et 19h.\n\nRasagiline 1 mg : 1 comprimé le matin.\n\nRivastigmine timbre 9,5 mg/24h : 1 patch par jour.\n\nSertraline 50 mg le matin.\n\nApixaban 2,5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nPérindopril 2 mg le matin.\n\nMetformine 500 mg matin et soir.\n\nLévothyroxine 75 µg le matin à jeun.\n\nSupplémentation calcique et vitamine D.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ six mois, majoration progressive des troubles mnésiques, désorientation temporo-spatiale, hallucinations visuelles et idées de persécution modérées. Depuis trois semaines, agitation nocturne, déambulation dans l'appartement, refus de soins épisodique et difficultés d'alimentation. L'entourage rapporte plusieurs épisodes d'errance hors du domicile et deux chutes sans traumatisme majeur.\n\nLe médecin traitant a signalé l'épuisement des aidants et une aggravation de la perte d'autonomie pour les activités de la vie quotidienne. Le jour de l'admission, la patiente est retrouvée désorientée sur le palier, amenée aux urgences par les secours.\n\nAux urgences, examen clinique sans syndrome infectieux franc ni foyer évident, bilan biologique initial rassurant, scanner cérébral sans lésion aiguë.\n\nLa patiente est transférée en médecine gériatrique pour évaluation approfondie de la démence, adaptation thérapeutique, prévention des chutes et réévaluation du projet de vie.\n\nExamen clinique\n\nÀ l'arrivée dans le service : TA 135/70 mmHg en décubitus puis 105/60 mmHg à la 3e minute debout, fréquence cardiaque 76/min irrégulière, température 36,7 °C, fréquence respiratoire 18/min, SpO2 96 % à l'air ambiant. Poids 56 kg pour 1,62 m, IMC 21,3 kg/m².\n\nExamen cardio-vasculaire : auscultation régulière avec souffle systolique aortique 2/6, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. Examen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râle ni de sibilant. Examen abdominal : abdomen souple et indolore, pas de globe vésical, transit conservé.\n\nExamen neurologique : syndrome extrapyramidal typique avec akinésie, rigidité axiale et tremblement de repos discret, hypomimie, marche à petits pas avec freezing, instabilité posturale importante. Pas de déficit moteur focal, réflexes présents et symétriques. Sur le plan cognitif, patiente désorientée dans le temps et partiellement dans l'espace, troubles de l'évocation, discours parfois tangentiel. Examen cutané : peau fine avec ecchymoses aux membres inférieurs, pas d'escarre.\n\nExamens complémentaires\n\nBilan biologique initial : NFS, ionogramme sanguin, fonction hépatique dans les normes usuelles. CRP à 6 mg/L. Créatininémie à 110 µmol/L pour un DFG estimé à 45 mL/min/1,73m², stable par rapport aux bilans antérieurs. Glycémie à jeun à 7,8 mmol/L. TSH dans la cible, vitamine B12 et folates normaux.\n\nECBU sans argument pour infection urinaire. Radiographie thoracique sans foyer de pneumopathie, pas d'épanchement pleural. Scanner cérébral sans lésion aiguë, montrant une atrophie cortico-sous-corticale diffuse prédominant en fronto-pariétal, sans argument pour hydrocéphalie à pression normale.\n\nECG : fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire contrôlée, absence de trouble de conduction aigu. Évaluation neuropsychologique en cours de séjour : MMSE à 18/30 avec atteinte des fonctions exécutives, du rappel et de la fluence, profil compatible avec un trouble neurocognitif majeur lié à la maladie de Parkinson.\n\nÉvaluation gériatrique standardisée : MNA à 17/30 (dénutrition protéino-énergétique modérée), score de fragilité clinique à 6/9, risque de chute élevé.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Démence de la maladie de Parkinson avec troubles du comportement et syndrome confusionnel subaigu\n\nContexte : trouble neurocognitif majeur établi, aggravation récente des troubles comportementaux (agitation, hallucinations visuelles, déambulation) dans un contexte de stress environnemental et de fatigue de l'entourage.\n\nBilan diagnostique : bilan infectieux, métabolique et iatrogène réalisé, sans cause aiguë déclenchante identifiée. Absence d'hypoxie, ionogramme et glycémie corrects. Scanner cérébral sans lésion vasculaire ou expansive récente. Évaluation neuropsychologique confirmant la sévérité du trouble cognitif et des troubles exécutifs.\n\nPrise en charge : renforcement des mesures non pharmacologiques (repères spatio-temporels, limitation des stimulations nocturnes, présence de l'entourage quand possible). Adaptation de la prise en charge médicamenteuse : arrêt des benzodiazépines ponctuellement prescrites en ville, maintien de la rivastigmine, ajustement des horaires de la dopathérapie en coordination avec la neurologie. Introduction de quétiapine 12,5 mg le soir, avec augmentation possible à 25 mg en fonction de la tolérance et de l'efficacité, surveillance rapprochée des effets extrapyramidaux et tensionnels. Soutien psychologique à la patiente et à la famille, information sur la maladie et le pronostic.\n\nÉvolution : nette diminution de l'agitation nocturne en une dizaine de jours, disparition des épisodes d'errance hors de la chambre, hallucinations visuelles moins fréquentes et moins anxiogènes. La patiente reste désorientée dans le temps et présente un trouble neurocognitif majeur, mais retrouve un niveau de fonctionnement proche de son état antérieur à l'épisode. L'entourage se dit rassuré par le plan de soins et accepte le renforcement de l'aide à domicile et du suivi spécialisé.\n\n2. Troubles de la marche, chutes à répétition et hypotension orthostatique dans un contexte de maladie de Parkinson évoluée et de polymédication\n\nContexte : maladie de Parkinson évoluée avec instabilité posturale, antécédents de chutes multiples, prise d'antihypertenseurs et d'un bêtabloquant, vie seule au domicile malgré les risques.\n\nBilan diagnostique : kinésithérapeute et ergothérapeute ont évalué la marche, l'équilibre et l'aménagement du domicile. Orthostatisme documenté avec chute tensionnelle systolique de 30 mmHg entre le décubitus et la station debout, responsable de vertiges et de malaises sans perte de connaissance. Radiographies de bassin et de rachis sans fracture ni tassement récent. Revue complète de l'ordonnance et des facteurs iatrogènes.\n\nPrise en charge : adaptation de la prescription antihypertensive avec arrêt du périndopril et réduction du bisoprolol à 1,25 mg le matin, maintien d'objectifs tensionnels moins stricts au regard des risques de chute. Mesures non pharmacologiques de prévention de l'hypotension orthostatique (lever progressif, bas de contention, hydratation suffisante, fractionnement des prises de dopathérapie). Programme de kinésithérapie de rééducation à la marche, renforcement musculaire des membres inférieurs et travail de l'équilibre. Mise à disposition d'un déambulateur adapté, conseils pour l'aménagement du domicile (suppression des tapis, barres d'appui dans la salle de bain) et proposition de téléassistance.\n\nÉvolution : aucune nouvelle chute pendant les dix derniers jours d'hospitalisation. La patiente se lève plus prudemment, signale moins de vertiges au lever. La marche reste lente et instable mais plus sécurisée avec le déambulateur. Un relais est organisé avec la kinésithérapie libérale au domicile trois fois par semaine et une visite de l'ergothérapeute pour finaliser l'aménagement du logement.\n\n3. Fragilité gériatrique, dénutrition protéino-énergétique modérée et vulnérabilité sociale\n\nContexte : perte de poids d'environ 4 kg sur six mois, IMC à 21,3 kg/m², diminution des apports alimentaires dans un contexte d'anorexie, de troubles cognitifs et de difficultés pratiques pour la préparation des repas. Entourage familial présent mais limité par une activité professionnelle, aide à domicile jugée insuffisante, risque de rupture de maintien à domicile.\n\nBilan diagnostique : MNA à 17/30, hypoalbuminémie modérée (albumine à 33 g/L), bilan inflammatoire peu perturbé. Évaluation sociale montrant un besoin d'augmentation de l'aide humaine et de répit pour les aidants. Discussion pluridisciplinaire (gériatre, diététicienne, assistante sociale, équipe mobile de gériatrie) sur le projet de vie.\n\nPrise en charge : mise en place d'un enrichissement alimentaire systématique des repas, introduction de compléments nutritionnels oraux 2 fois par jour pendant au moins trois mois. Poursuite de la supplémentation en vitamine D et calcium, conseil d'activité physique adaptée à domicile. Renforcement de l'aide à domicile (passage porté à 3 heures par jour en semaine, avec aide supplémentaire pour les repas) en lien avec les services sociaux et dossier d'allocation personnalisée d'autonomie (APA) révisé. Orientation vers un accueil de jour gériatrique deux fois par semaine pour stimuler l'autonomie, surveiller l'état nutritionnel et soutenir les aidants.\n\nÉvolution : appétit amélioré, consommation des compléments nutritionnels bien acceptée. Poids stable en fin de séjour. La patiente et sa fille acceptent le programme d'accueil de jour et l'augmentation de l'aide à domicile. Le maintien à domicile reste possible mais avec une surveillance accrue, un suivi médical rapproché et une réévaluation régulière du projet de soins.\n\nTraitement de sortie\n\nLévodopa/carbidopa 100/25 mg : 1 comprimé à 7h, 11h, 15h et 19h.\n\nRasagiline 1 mg : 1 comprimé le matin.\n\nRivastigmine timbre 9,5 mg/24h : 1 patch par jour.\n\nQuétiapine 12,5 mg le soir à 20h, à adapter en fonction de l'efficacité et de la tolérance.\n\nSertraline 50 mg le matin.\n\nApixaban 2,5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nBisoprolol 1,25 mg le matin.\n\nMetformine 500 mg matin et soir.\n\nLévothyroxine 75 µg le matin à jeun.\n\nSupplémentation calcique et vitamine D selon schéma habituel.\n\nCompléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotéiques : 1 bouteille matin et 1 bouteille l'après-midi pendant au moins trois mois, à réévaluer en ville.\n\nPérindopril arrêté en raison de l'hypotension orthostatique et du risque de chute.\n\nConclusion\n\nDémence de la maladie de Parkinson avec troubles du comportement : admission pour agitation, désorientation et errance, absence de cause organique aiguë, adaptation de la dopathérapie, arrêt des benzodiazépines et introduction de quétiapine à faible dose ; amélioration significative des troubles du comportement, maintien d'un trouble neurocognitif majeur nécessitant un suivi spécialisé et un accompagnement renforcé à domicile.\n\nTroubles de la marche et chutes à répétition avec hypotension orthostatique : instabilité posturale sur maladie de Parkinson évoluée et orthostatisme documenté, adaptation du traitement antihypertenseur et rééducation de la marche, éducation aux mesures posturales et sécurisation du domicile ; absence de nouvelle chute en fin de séjour, poursuite de la kinésithérapie et de la prévention des chutes en ville.\n\nFragilité gériatrique et dénutrition modérée : amaigrissement récent et MNA bas, enrichissement alimentaire et compléments nutritionnels oraux, renforcement de l'aide à domicile et orientation en accueil de jour ; poids stabilisé, maintien à domicile possible mais précaire, nécessitant un suivi rapproché du médecin traitant et une réévaluation régulière du projet de vie.\n\nSignataire : Dr Edilbert Charrasse.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Ali Pinel, âgé de 81 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 04/03/2024 au 12/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission depuis les urgences pour hématurie macroscopique avec caillots, brûlures mictionnelles, pollakiurie et douleur sus-pubienne, dans un contexte fébrile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : cardiopathie ischémique chronique avec infarctus inférieur en 2015, fraction d'éjection ventriculaire gauche connue à 45 %. Hypertension artérielle ancienne bien contrôlée. Hyperplasie bénigne de la prostate symptomatique avec épisode de rétention aiguë d'urines en 2021. Dyslipidémie. Insuffisance rénale chronique modérée, DFG estimé autour de 45--50 mL/min/1,73 m².\n\nAntécédents chirurgicaux : angioplastie coronaire avec pose de stent en 2015. Appendicectomie ancienne.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde à 70 ans. Mère décédée d'un cancer colique.\n\nMode de vie\n\nVit avec son épouse dans un appartement au premier étage avec ascenseur, en milieu urbain. Ancien artisan plombier, à la retraite.\n\nAutonomie de base conservée : ADL à 6/6 (toilette, habillage, continence, alimentation, transferts, déplacements réalisés seul).\n\nAutonomie instrumentale partiellement limitée : IADL à 5/8, gérant seul le téléphone, les médicaments, les finances, la préparation des repas et la lessive. Courses, transports et ménage assurés par l'épouse ou une aide ménagère.\n\nBénéficie de trois passages hebdomadaires d'aide à domicile. Se déplace habituellement avec une canne simple en extérieur, sans chute rapportée dans l'année écoulée.\n\nAncien fumeur, sevré depuis plus de vingt ans. Consommation d'alcool modérée, un verre de vin au repas du soir. Appétit habituellement correct, poids stable rapporté.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg le matin. Bisoprolol 2,5 mg le matin. Aspirine 75 mg le matin. Atorvastatine 40 mg le soir. Tamsulosine 0,4 mg le soir. Oméprazole 20 mg le matin. Paracétamol 1 g en prise ponctuelle en cas de douleurs. Supplémentation en vitamine D trimestrielle.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis trois jours, apparition de brûlures mictionnelles, pollakiurie, nycturie et urines troubles. La veille de l'admission, hématurie macroscopique avec caillots, douleur sus-pubienne, frissons, asthénie marquée et anorexie. Le médecin traitant retrouve un globe vésical douloureux, une température à 38,8 °C et adresse le patient aux urgences.\n\nAux urgences, patient fébrile, hémodynamiquement stable. Globe vésical confirmé. Première tentative de sondage vésical difficile avec petit saignement urétral, nécessitant la reprise du geste par l'urologue et la mise en place d'une sonde vésicale triple voie avec lavage continu. Prélèvements biologiques, hémocultures et ECBU réalisés. Administration d'une première dose de ceftriaxone IV et d'antalgiques. Une échographie réno-vésico-prostatique est demandée. Le patient est ensuite transféré en Médecine gériatrique pour poursuite de la prise en charge. Un isolement prophylactique est mis en place à l'admission, le temps des résultats de dépistage des bactéries multirésistantes, compte tenu d'une hospitalisation antérieure récente.\n\nExamen clinique\n\nTempérature 38,2 °C. Tension artérielle 130/70 mmHg. Fréquence cardiaque 88 battements par minute, régulière. Fréquence respiratoire 18 par minute. SpO2 96 % à l'air ambiant. Poids 74 kg pour 1,70 m, IMC 25,6 kg/m².\n\nPatient conscient, orienté, fatigué mais sans trouble confusionnel. Coloration cutanée et muqueuse correcte, pas de signe de choc.\nAuscultation cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, souffle systolique aortique discret, pas de galop, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite.\nAuscultation pulmonaire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râle pathologique.\nAbdomen souple, dépressible, sensibilité sus-pubienne modérée. Pas de défense ni de masse palpable. Globe vésical non retrouvé sous sondage.\nSystème urologique : sonde vésicale à demeure triple voie en place, urines rosées en lavage continu. Toucher rectal : prostate globalement augmentée de volume, souple, douloureuse à la palpation, sans nodule suspect.\nExamen neurologique : vigilance normale, pas de déficit focal.\nExamen locomoteur : mobilisation active des quatre membres possible, marche quelques pas avec canne et aide humaine, équilibre globalement stable.\nExamen cutané : pas d'escarre, peau fine, quelques ecchymoses anciennes des avant-bras.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à l'admission : hémoglobine 12,5 g/dL, plaquettes 220 G/L, leucocytes 14 G/L avec neutrophiles prédominants. Créatininémie 105 µmol/L, DFG estimé à environ 50 mL/min/1,73 m². Ionogramme sanguin sans trouble majeur. CRP 120 mg/L. Glycémie et bilan hépatique dans les limites usuelles. Troponine normale.\n\nECBU initial : leucocyturie importante, hématurie franche, bactériurie monomicrobienne à Escherichia coli. Antibiogramme : bactérie sensible aux céphalosporines de troisième génération, aux fluoroquinolones et au cotrimoxazole, résistante à l'ampicilline.\n\nHémocultures : négatives.\n\nECG : rythme sinusal, séquelles d'infarctus inférieur, pas de signe de souffrance myocardique aiguë.\n\nÉchographie réno-vésico-prostatique : reins de taille conservée, sans dilatation des cavités. Vessie partiellement remplie, paroi un peu épaissie, pas d'image évidente de tumeur vésicale. Prostate nettement hypertrophiée, volume estimé à 60 mL, sans lésion focalisée.\n\nBilan gériatrique : MMSE à 27/30, sans trouble cognitif majeur. MNA à 23/30, signant un risque modéré de dénutrition sans dénutrition constituée. Test de lever de chaise légèrement ralenti, témoignant d'une sarcopénie modérée.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Hématurie macroscopique sur hyperplasie bénigne de la prostate compliquée de prostatite aiguë bactérienne et d'infection urinaire\n\nContexte : terrain d'hyperplasie bénigne de la prostate symptomatique, cardiopathie ischémique et insuffisance rénale modérée. Épisode aigu de brûlures mictionnelles, pollakiurie puis hématurie macroscopique avec caillots et globe vésical. Sondage vésical initial difficile avec saignement urétral minime.\n\nBilan diagnostique : tableau clinique associant fièvre, douleur sus-pubienne, hématurie et sensibilité prostatique au toucher rectal. ECBU positif à Escherichia coli, sensible aux céphalosporines de troisième génération et au cotrimoxazole. Biologie montrant syndrome inflammatoire franc, CRP à 120 mg/L, hyperleucocytose modérée. Imagerie réno-vésico-prostatique sans masse vésicale évidente ni obstacle sur les voies excrétrices, confirmant l'hyperplasie prostatique. ECG et troponine rassurants. Pas d'argument pour une cause lithiasique ou tumorale immédiate. L'hématurie est attribuée à la prostatite aiguë sur prostate hypertrophiée, aggravée par le traumatisme muqueux lié au sondage.\n\nPrise en charge : poursuite de la ceftriaxone 2 g IV par jour pendant trois jours, puis relais par cotrimoxazole per os 800/160 mg deux fois par jour, prévu pour une durée totale de quatre semaines, adapté à la fonction rénale et à l'antibiogramme. Lavage vésical continu par sonde triple voie les premières 48 heures, puis lavage intermittent. Antalgiques par paracétamol. Arrêt transitoire de l'aspirine durant la phase d'hématurie abondante, puis reprise à dose 75 mg/j après disparition du saignement. Surveillance rapprochée de la diurèse, de la couleur des urines et de la douleur. Une obstruction mécanique de la sonde par caillots est survenue au deuxième jour, responsable d'un globe vésical douloureux. L'urologue a procédé au changement de sonde et au rinçage des caillots, sans complication ultérieure. Prophylaxie thromboembolique assurée par énoxaparine à dose préventive durant l'alitement initial.\n\nÉvolution : l'hématurie a nettement diminué dès le troisième jour, les urines devenant progressivement ambrées puis claires au cinquième jour, permettant l'arrêt des lavages. La fièvre a disparu au deuxième jour sous antibiothérapie. La douleur sus-pubienne et les brûlures mictionnelles se sont progressivement amendées. La créatininémie est restée stable. Une épreuve de miction après ablation de la sonde au sixième jour a montré une bonne vidange vésicale avec résidu post-mictionnel modéré à 80 mL, jugé acceptable. Pas de récidive de globe vésical ni de hématurie macroscopique jusqu'à la sortie. Le diagnostic final retenu est celui de prostatite aiguë bactérienne à Escherichia coli sur hyperplasie bénigne de la prostate, compliquée d'hématurie macroscopique et d'une obstruction transitoire de la sonde vésicale. Une consultation urologique de contrôle avec discussion d'un complément d'exploration (scanner uro-TDM ou cystoscopie) est prévue en externe en cas de récidive des symptômes.\n\n2. Cardiopathie ischémique chronique et hypertension artérielle chez sujet âgé polymédiqué\n\nContexte : antécédent d'infarctus inférieur traité par angioplastie, cardiopathie ischémique stable, hypertension artérielle ancienne. Risque de décompensation cardiovasculaire dans un contexte fébrile, douloureux et de sondage vésical.\n\nBilan diagnostique : constantes hémodynamiques globalement stables tout au long du séjour, sans hypotension ni poussée hypertensive sévère. ECG de contrôle montrant un rythme sinusal stable, sans signe d'ischémie aiguë. Troponines restées négatives. Pas de douleur thoracique ni de dyspnée d'effort nouvelle rapportée. Dernière échocardiographie, réalisée quelques mois auparavant, retrouvant une FEVG à 45 % sans aggravation connue.\n\nPrise en charge : maintien du bisoprolol 2,5 mg/j et de l'atorvastatine 40 mg/j. Ramipril maintenu mais brièvement diminué à 2,5 mg les deux premiers jours en raison de la crainte d'une aggravation transitoire de la fonction rénale, puis repris à 5 mg/j après stabilisation de la créatininémie. Aspirine interrompue trois jours au début de l'hématurie, puis reprise à 75 mg/j dès contrôle des saignements, après discussion bénéfice--risque compte tenu de l'antécédent coronaire. Surveillance rapprochée de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque et du bilan biologique.\n\nÉvolution : stabilité hémodynamique durant tout le séjour, sans signe de décompensation cardiaque ni événement coronarien aigu. Tension artérielle bien contrôlée, autour de 130/70 mmHg en moyenne. Pas de dyspnée ni d'œdèmes des membres inférieurs. Traitement cardiovasculaire poursuivi à la sortie, avec recommandation de suivi régulier par le médecin traitant et le cardiologue.\n\n3. Vulnérabilités gériatriques, sarcopénie modérée et prévention des complications liées à l'âge\n\nContexte : patient de 81 ans avec comorbidités cardiovasculaires, hyperplasie prostatique, légère diminution des réserves musculaires et fonctionnelles. Hospitalisation aiguë avec alitement initial, risque de déconditionnement, de chute et de dénutrition.\n\nBilan diagnostique : MNA à 23/30, traduisant un risque modéré de dénutrition mais sans perte pondérale récente significative. IMC normal. Force musculaire légèrement diminuée, test de lever de chaise ralenti. Marche avec canne, équilibre satisfaisant mais fragilisé lors des premiers jours d'hospitalisation. Pas de trouble cognitif majeur ; MMSE 27/30. Pas de syndrome dépressif franc rapporté.\n\nPrise en charge : mobilisation précoce en chambre puis dans le couloir avec le kinésithérapeute. Renforcement de la marche avec canne et travail de l'équilibre. Prévention des chutes par adaptation du lit, consignes de lever accompagné, surveillance de la contention de la sonde vésicale pendant le séjour. Conseils de prévention des chutes rappelés au patient et à l'épouse. Avis diététique avec renforcement des apports protéiques et hydriques, proposition de compléments nutritionnels oraux si appétit diminué. Maintien de la vitamine D.\n\nÉvolution : reprise rapide de la marche avec canne sur de courtes distances, autonomie fonctionnelle revenue à l'état antérieur à la sortie. Aucune chute survenue pendant l'hospitalisation. Apports alimentaires redevenus satisfaisants à partir du quatrième jour, sans perte pondérale significative. Le patient et son épouse ont reçu des conseils diététiques ciblés sur l'hydratation, la limitation du sel et le maintien d'apports protéiques adaptés. Les aides à domicile sont maintenues à l'identique, avec recommandation d'un suivi en ville pour adapter si besoin la prise en charge en fonction de l'évolution.\n\nTraitement de sortie\n\nCotrimoxazole 800/160 mg, un comprimé matin et soir, à poursuivre jusqu'à quatre semaines de traitement au total, en comptant les jours déjà reçus à l'hôpital.\n\nTamsulosine 0,4 mg le soir, poursuivie. Introduction de finastéride 5 mg le soir, discutée avec l'urologue pour prise en charge au long cours de l'hyperplasie bénigne de la prostate.\n\nRamipril 5 mg le matin, maintenu. Bisoprolol 2,5 mg le matin, maintenu. Aspirine 75 mg le matin, reprise et maintenue. Atorvastatine 40 mg le soir, maintenue. Oméprazole 20 mg le matin, maintenu durant l'antibiothérapie. Paracétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour si douleurs. Vitamine D selon schéma antérieur.\n\nConclusion\n\nProstatite aiguë bactérienne à Escherichia coli sur hyperplasie bénigne de la prostate, compliquée d'hématurie macroscopique nécessitant sondage vésical et lavages : résolution clinique et biologique sous antibiothérapie adaptée, levée du sondage après épreuve de miction satisfaisante, absence de récidive d'hématurie à la sortie, poursuite du traitement antibiotique par cotrimoxazole per os et suivi urologique programmé en cas de récidive.\n\nCardiopathie ischémique chronique et hypertension artérielle : pas de décompensation aiguë au cours du séjour, adaptation transitoire des traitements en début d'épisode infectieux, reprise du schéma habituel avec aspirine réintroduite après contrôle de l'hématurie, suivi cardiologique en ville recommandé.\n\nVulnérabilités gériatriques avec sarcopénie modérée : maintien de l'autonomie de base grâce à la mobilisation précoce, travail d'équilibre et de marche avec canne, conseils de prévention des chutes et renforcement diététique. À surveiller en médecine générale, avec poursuite des aides à domicile et réévaluation possible de la kinésithérapie en cas de nouvelle décompensation.\n\nSignataire : Dr Francis Lesauvage.\n"
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"Insuffisance ventriculaire gauche, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Christiane Dja Daouadji, âgée de 85 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 15/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée d'aggravation progressive depuis une semaine avec orthopnée, œdèmes des membres inférieurs, prise de poids rapide et épisode de chute à l'extérieur du domicile dans un contexte de malaise et d'essoufflement, sans traumatisme grave.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nHypertension artérielle ancienne.\nInsuffisance cardiaque chronique à FEVG altérée connue, suivie en cardiologie.\nFibrillation auriculaire permanente anticoagulée.\nDiabète sucré de type 2 insulino-traité évoluant depuis plus de 15 ans.\nMaladie rénale chronique stade 3 sur néphroangiosclérose probable.\nHypothyroïdie substituée.\nAnémie par carence martiale ancienne.\nTrouble anxieux et dépressif mixte suivi en ville.\n\nAntécédents chirurgicaux\nCholécystectomie par laparotomie il y a plus de 20 ans.\nProthèse totale de hanche droite il y a 10 ans.\n\nAllergies\nAucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux\nCardiopathie ischémique chez le père.\nDiabète de type 2 chez une sœur.\n\nMode de vie\n\nPatiente veuve, deux enfants vivant dans une autre région, contacts téléphoniques réguliers mais présence physique limitée.\n\nVie seule à domicile, appartement au 2e étage avec ascenseur en milieu urbain.\n\nRetraitée, ancienne employée de commerce.\n\nADL à 5/6 : toilette 1 (autonome avec appui), habillage 1, continence 1, transferts 1, alimentation 1, déplacements extérieurs 0 (sorties limitées, besoin d'accompagnement).\n\nIADL à 4/8 : téléphone 1, courses 0, préparation des repas 1, ménage 0, lessive 0, gestion des médicaments 1, gestion des finances 1, déplacements lointains 0.\n\nAide à domicile 3 fois par semaine pour le ménage et les courses. Passage infirmier quotidien pour aide à la préparation des traitements et injections d'insuline.\n\nMarche avec canne simple en intérieur, déambulateur conseillé pour l'extérieur mais peu utilisé. Chute récente unique, en lien avec la dyspnée.\n\nPas de tabagisme actuel, ancien tabagisme sevré depuis plus de 20 ans. Pas de consommation alcoolique significative.\n\nGynéco-obstétrique : trois grossesses, deux enfants vivants, une fausse couche spontanée.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nFurosémide 40 mg le matin.\n\nSpironolactone 25 mg le matin.\n\nApixaban 2,5 mg deux fois par jour.\n\nInsuline glargine 18 UI le soir.\n\nInsuline rapide 4 à 6 UI avant les principaux repas selon glycémie capillaire.\n\nLévothyroxine 75 µg le matin.\n\nSertraline 50 mg le matin.\n\nSupplémentation en fer per os un jour sur deux.\n\nParacétamol 1 g si douleur ou fièvre, maximum 3 g par jour.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ 10 jours, installation d'une dyspnée d'effort puis de repos, orthopnée nécessitant plusieurs oreillers, toux sèche nocturne, prise de poids de 3 kg, gonflement des chevilles. Asthénie marquée, diminution de l'appétit.\n\nLa veille de l'admission, malaise avec majoration de la dyspnée lors d'un déplacement à l'extérieur, chute au sol sans perte de connaissance prolongée ni choc crânien. Relevée par un passant, retour au domicile puis appel du médecin traitant.\n\nAdressée aux urgences pour suspicion de décompensation cardiaque. Aux urgences : oxygénothérapie mise en route, premier bilan sanguin, radiographie thoracique réalisée, adaptation transitoire des diurétiques puis transfert en Médecine Gériatrique le jour même pour poursuite de la prise en charge.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales\nTempérature 36,8 °C.\nTension artérielle 135/80 mmHg.\nFréquence cardiaque 96/min, irrégulière.\nFréquence respiratoire 24/min.\nSpO2 90 % à l'air ambiant, 96 % sous oxygène 2 L/min.\nPoids 62 kg pour 1,60 m, IMC 24,2 kg/m².\n\nExamen cardio-respiratoire\nÉtat général conservé mais dyspnée modérée au moindre effort.\nTurgescence jugulaire discrète. Bruits du cœur irréguliers, pas de souffle valvulaire franc.\nÀ l'auscultation pulmonaire, crépitants bilatéraux aux bases, murmure vésiculaire audible, pas de sibilants.\n\nExamen abdominal et urologique\nAbdomen souple, indolore.\nHépatomégalie modérée.\nAscite clinique discrète, sans signe de défense.\nPas de globe vésical ni douleur à la palpation hypogastrique.\n\nAppareil locomoteur et cutané\nŒdèmes des membres inférieurs bilatéraux, prenant le godet, remontant jusqu'aux tiers moyens des jambes.\nAucune douleur à la palpation osseuse après la chute, mobilité conservée des grands segments.\nPas d'escarre, peau fine mais intacte.\n\nNeurologique et cognitif\nPatiente vigilante, orientée dans le temps et l'espace, discours cohérent.\nPas de déficit moteur ni sensitif focal.\nPas de syndrome cérébelleux.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à l'admission\nHémogramme : anémie microcytaire modérée, Hb 10,5 g/dL, VGM abaissé, plaquettes et leucocytes dans les normes.\nIonogramme sanguin : sodium 138 mmol/L, potassium 3,1 mmol/L, urée et créatininémie modérément élevées, clairance de la créatinine estimée à 40 mL/min, en faveur d'une insuffisance rénale chronique modérée.\nCRP à 8 mg/L, pas d'argument biologique fort pour un processus infectieux aigu.\nBilan hépatique : perturbation modérée de la gamma-GT, autres paramètres dans les limites usuelles.\nBilan martial : fer sérique abaissé, ferritine diminuée, compatible avec une carence martiale.\nTSH légèrement élevée avec T4 libre limite basse, en faveur d'une hypothyroïdie insuffisamment substituée.\nGlycémie à jeun à 1,40 g/L, HbA1c à 7,8 %.\n\nExamens cardiologiques\nECG : fibrillation auriculaire permanente à 90/min, pas de signe de souffrance ischémique aiguë.\nBNP nettement augmenté, compatible avec une décompensation cardiaque.\nÉchocardiographie transthoracique : FEVG estimée à 35 %, hypokinésie globale, dilatation de l'oreillette gauche, insuffisance mitrale fonctionnelle modérée, pressions pulmonaires modérément élevées. Petite quantité d'ascite et d'épanchement pleural bilatéral visualisée.\n\nImagerie et autres examens\nRadiographie thoracique : cardiomégalie, surcharge interstitielle avec lignes de Kerley, petits épanchements pleuraux bilatéraux.\nAbsence de fracture sur les clichés ciblés du bassin et du rachis après la chute.\nBilan cognitif : MMS à 26/30, pas de démence constituée, léger trouble attentionnel.\nÉvaluation nutritionnelle : IMC normal, MNA en zone de risque de dénutrition, avec baisse récente des apports en lien avec la dyspnée.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Décompensation d'insuffisance cardiaque globale sur cardiopathie à FEVG altérée, avec hypokaliémie, ascite et insuffisance rénale chronique stade 3\n\nContexte\nTerrain de patiente âgée, hypertendue, fibrillation auriculaire permanente, insuffisance cardiaque connue, insuffisance rénale chronique modérée, diabète de type 2. Décompensation sur probable non-respect du régime hyposodé, hydratation excessive et infection intercurrente non documentée.\n\nBilan diagnostique\nTableau associant dyspnée, orthopnée, prise de poids, œdèmes périphériques, crépitants pulmonaires et signes de surcharge systémique.\nBiologie avec élévation du BNP, hypokaliémie à 3,1 mmol/L, créatininémie compatible avec une insuffisance rénale chronique non significativement aggravée.\nRadiographie thoracique en faveur d'un œdème pulmonaire interstitiel.\nÉchocardiographie confirmant FEVG à 35 % et hypertension artérielle pulmonaire modérée.\nTroponines négatives, pas d'argument pour un syndrome coronarien aigu.\n\nPrise en charge\nOxygénothérapie nasale initiale 2 L/min, sevrée secondairement après amélioration clinique.\nRenforcement transitoire du furosémide par voie intraveineuse puis relais per os à dose adaptée au poids et à la diurèse.\nPoursuite du ramipril à dose prudente, surveillance de la tension artérielle et de la fonction rénale.\nPoursuite de la spironolactone avec adaptation à la kaliémie et à la clairance de la créatinine.\nPoursuite du bêtabloquant cardiosélectif à posologie adaptée à la fréquence cardiaque.\nCorrection de l'hypokaliémie par supplémentation en potassium per os et perfusion courte durée, avec normalisation rapide de la kaliémie.\nMaintien de l'anticoagulation par apixaban pour la fibrillation auriculaire, sans complication hémorragique.\nRégime hyposodé, restriction hydrique modérée, éducation à la surveillance du poids et des symptômes d'alerte.\n\nÉvolution\nPerte pondérale de 3 kg en quelques jours, amélioration nette de la dyspnée, disparition de l'orthopnée.\nRégression des œdèmes des membres inférieurs, ascite devenue cliniquement non perceptible.\nSevrage complet de l'oxygénothérapie avec SpO2 stable à 96 % à l'air ambiant au repos.\nStabilisation de la fonction rénale à un niveau proche de la valeur d'entrée.\nKaliémie normalisée. Sur le plan tensionnel, chiffres satisfaisants sans hypotension symptomatique.\nÀ la sortie, patiente en état de compensation cardiaque, dyspnée résiduelle seulement pour des efforts modérés, autonomie proche de l'état antérieur avec matériel de marche adapté.\n\n2. Diabète de type 2 insulino-traité, maladie rénale chronique et anémie par carence martiale avec hypothyroïdie insuffisamment substituée\n\nContexte\nDiabète ancien, suivi en ville, déjà insulino-requérant. Insuffisance rénale chronique stade 3 connue, anémie martiale documentée, hypothyroïdie traitée par lévothyroxine.\n\nBilan diagnostique\nHbA1c à 7,8 %, équilibre glycémique globalement correct mais avec hyperglycémies modérées à l'admission favorisées par le stress aigu.\nClairance de la créatinine estimée à 40 mL/min, stable par rapport aux évaluations antérieures.\nCarence martiale confirmée par le bilan martial, sans argument clinique ou biologique pour une hémorragie digestive active.\nTSH légèrement élevée et T4L limite basse, traduisant une substitution thyroïdienne insuffisante.\n\nPrise en charge\nAdaptation temporaire des doses d'insuline rapide pendant la phase aiguë pour prévenir les hypoglycémies en contexte de baisse des apports.\nRéévaluation du schéma de basal-bolus en fin de séjour, avec simplification pour un schéma plus adapté aux capacités de la patiente et à l'organisation à domicile.\nPoursuite des mesures hygiéno-diététiques adaptées à la fois au diabète et à l'insuffisance cardiaque (fractionnement des repas, régime hyposodé, contrôle des apports glucidiques).\nPoursuite du traitement par lévothyroxine avec augmentation modérée de la posologie, contrôle biologique prévu en ambulatoire.\nPoursuite d'une supplémentation martiale per os en tenant compte de la tolérance digestive, avec possibilité d'orientation secondaire vers une supplémentation intraveineuse si inefficacité.\n\nÉvolution\nGlycémies capillaires stabilisées en fin d'hospitalisation, sans épisode d'hypoglycémie symptomatique.\nFonction rénale stable.\nAnémie bien tolérée cliniquement, sans aggravation durant le séjour.\nPlan de contrôle ultérieur du bilan martial et thyroïdien transmis au médecin traitant, dans une logique de suivi coordonné.\n\n3. Trouble anxieux et dépressif, risque de chute et vulnérabilité gériatrique dans un contexte de vie seule à domicile\n\nContexte\nPatiente veuve, vivant seule, avec histoire de trouble anxiodépressif traité. Difficultés à accepter la limitation de ses activités, sentiment d'isolement, inquiétude importante vis-à-vis de la dyspnée et de la dépendance possible. Épisode de chute récente en lien avec le malaise et la dyspnée.\n\nBilan diagnostique\nÉvaluation cognitive avec MMS à 26/30, pas de démence mais fragilité cognitive légère.\nÉvaluation thymique en faveur d'un trouble anxiodépressif modéré.\nMarche ralentie, équilibre perturbé en situation de double tâche, test de lever de chaise ralenti, traduisant un risque de chute élevé.\nIADL partiellement altérées, nécessitant des aides humaines pour les activités complexes.\nÉvaluation nutritionnelle en zone de risque de dénutrition, en lien avec la fatigue et la dyspnée.\n\nPrise en charge\nRéévaluation du traitement antidépresseur, maintien de la sertraline avec soutien psychologique durant le séjour.\nIntervention de l'équipe de rééducation pour renforcement musculaire, réentraînement à la marche, apprentissage de stratégies de prévention des chutes et conseils sur l'utilisation du déambulateur.\nInformation et éducation de la patiente sur la maladie cardiaque, les signes d'alerte, la gestion des traitements et l'importance de la pesée quotidienne.\nRenforcement du soutien à domicile : coordination avec les services d'aide à domicile, proposition d'augmentation du temps d'aide si nécessaire, mise en place d'une téléassistance.\nOrientation vers une consultation mémoire gériatrique si aggravation cognitive future.\n\nÉvolution\nAmélioration de l'anxiété au fil du séjour, meilleure compréhension de la pathologie et de la prise en charge.\nMarche plus stable avec le déambulateur, autonomie fonctionnelle satisfaisante dans le périmètre du domicile.\nAucune nouvelle chute durant l'hospitalisation.\nProjet de retour à domicile validé en lien avec la patiente, sa famille et les intervenants libéraux, avec recommandation de réévaluation régulière du maintien à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nFurosémide 40 mg le matin, adaptation en fonction du poids et de l'œdème (consigne écrite de majoration transitoire si prise de poids rapide, après avis médical).\n\nRamipril 5 mg le matin, à poursuivre sous surveillance tensionnelle et rénale.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nSpironolactone 25 mg le matin, avec contrôle régulier de la kaliémie et de la fonction rénale.\n\nApixaban 2,5 mg deux fois par jour pour fibrillation auriculaire permanente, en l'absence de contre-indication.\n\nInsuline glargine 16 UI le soir.\n\nInsuline rapide 4 UI avant les principaux repas, ajustée sur les glycémies capillaires selon un schéma écrit remis à la patiente et à l'infirmier libéral.\n\nLévothyroxine 88 µg le matin, contrôle TSH et T4L conseillé dans 6 à 8 semaines.\n\nSertraline 50 mg le matin, à réévaluer en fonction de l'évolution thymique.\n\nSupplémentation martiale per os en cure de trois mois, à poursuivre selon contrôle du bilan martial.\n\nParacétamol 1 g en cas de douleur, sans dépasser 3 g par jour.\n\nConclusion\n\nInsuffisance cardiaque décompensée sur cardiopathie à FEVG altérée : prise en charge par oxygénothérapie, diurétiques et optimisation du traitement de fond, avec bonne réponse clinique et retour à un état de compensation permettant le retour à domicile.\n\nDiabète de type 2, insuffisance rénale chronique, anémie martiale et hypothyroïdie : réévaluation thérapeutique, adaptation prudente de l'insulinothérapie et du traitement thyroïdien, poursuite de la supplémentation martiale, avec plan de suivi biologique clair en ambulatoire.\n\nTrouble anxiodépressif, risque de chute et vulnérabilité gériatrique : évaluation gériatrique globale, renforcement de la rééducation, ajustement des aides à domicile et mise en place de mesures de prévention des chutes, permettant un retour à domicile sécurisé avec suivi rapproché par le médecin traitant et les intervenants libéraux.\n\nSignataire : Dr Robert Salmon.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00187 | 00187 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Frank Nauta, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine gériatrique du 01/03/2023 au 15/03/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPerte d'autonomie récente avec difficultés majeures pour la toilette et l'hygiène corporelle, dans un contexte de chutes répétées au domicile, dénutrition et état général altéré.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nHypertension artérielle ancienne.\nFibrillation auriculaire permanente connue, sous anticoagulant.\nHypercholestérolémie.\nGonarthrose bilatérale avec douleurs chroniques.\nCataracte opérée de l'œil droit, baisse visuelle modérée à gauche.\n\nAntécédents chirurgicaux\nProthèse totale de genou droit.\nAppendicectomie ancienne.\n\nAllergies\nAucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux\nPère décédé d'un accident vasculaire cérébral.\nMère décédée d'une pneumopathie communautaire.\n\nMode de vie\n\nMonsieur vit seul à son domicile, appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain. Veuf depuis 5 ans. Deux enfants habitant à plus de 200 km, visites environ une fois par mois.\n\nProfession antérieure d'artisan menuisier, actuellement retraité.\n\nAvant l'épisode actuel, autonomie partielle pour les activités de base.\nADL à 4/6 avant hospitalisation : toilette 0, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 0.\nÀ l'admission, ADL estimée à 3/6 avec aide nécessaire pour toilette, habillage et transferts.\n\nIADL à 2/8 : téléphone 1, courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, transports 0, gestion des médicaments 1, gestion des finances 0.\n\nAide humaine : passage d'une aide à domicile 3 fois par semaine pour le ménage et quelques courses. Pas d'infirmier libéral avant l'hospitalisation.\n\nMobilité : marche lente avec canne simple à domicile, fatigabilité rapide, antécédents de chutes à répétition au cours des 6 derniers mois. Pas d'aide technique au domicile pour la toilette.\n\nToxiques : non fumeur, ancien tabagisme sevré depuis plus de 20 ans. Consommation d'alcool faible (1 verre de vin par jour). Pas d'autre toxique connu.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg le matin.\n\nPérindopril 4 mg le matin.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nAnticoagulant oral direct à dose standard pour fibrillation auriculaire.\n\nFurosémide 20 mg le matin.\n\nParacétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour si douleurs.\n\nPas de supplémentation vitaminique ni de traitement nutritionnel.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ 2 à 3 mois, installation progressive d'une fatigue importante, d'une diminution de l'appétit avec perte de poids estimée à 6 kg. Le patient décrit des vertiges orthostatiques et une sensation d'instabilité à la marche.\n\nPlusieurs chutes sans perte de connaissance ni traumatisme majeur sont rapportées, le plus souvent lors des levers nocturnes pour aller aux toilettes. La dernière chute survient trois jours avant l'admission, au retour de la salle de bain. Monsieur reste au sol plusieurs heures, retrouvé le matin suivant par une voisine alertée par les appels.\n\nDans les semaines précédant l'hospitalisation, la toilette devient irrégulière, les enfants notent un aspect négligé, des vêtements souillés, une odeur corporelle marquée. L'intéressé reconnaît ne plus réussir à se laver seul par fatigue et peur de tomber sous la douche.\n\nLe médecin traitant est contacté. Constat de perte d'autonomie rapide, amaigrissement, hypotension orthostatique et risque important de chute. Devant l'épuisement du patient et l'impossibilité de sécuriser rapidement le maintien à domicile, orientation vers les urgences, puis transfert en médecine gériatrique pour évaluation globale, renutrition et organisation d'aides.\n\nExamen clinique\n\nÀ l'arrivée en service :\nTempérature 36,5 °C.\nTension artérielle 110/60 mmHg en décubitus, 90/55 mmHg à 3 minutes debout avec majoration de la symptomatologie vertigineuse.\nFréquence cardiaque 88/min, rythme irrégulier.\nFréquence respiratoire 18/min.\nSpO₂ 97 % à l'air ambiant.\nPoids 58 kg pour 1,75 m, IMC 18,9 kg/m².\n\nÉtat général altéré, amaigrissement visible, fonte musculaire des ceintures. Muqueuses sèches, pli cutané discret. Pas de fièvre.\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits du cœur irréguliers, pas de souffle franc, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite, pas d'œdème des membres inférieurs.\n\nExamen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles crépitants, auscultation rassurante.\n\nExamen abdominal : souple, indolore, pas de défense ni de masse palpée, bruits hydroaériques présents.\n\nExamen neurologique : état de vigilance normal, pas de déficit focal, équilibre statique et dynamique altéré avec large polygone de sustentation, marche ralentie, test de lever de chaise difficile. MMSE à 25/30, altération modérée des fonctions exécutives et de l'attention.\n\nExamen cutané : quelques ecchymoses des membres inférieurs en rapport avec les chutes, pas d'escarre constituée, peau sèche.\n\nÉvaluation locomotrice : test de Timed Up and Go à 25 secondes avec canne, très à risque de chute.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à l'entrée :\nHémoglobine 12,1 g/dL.\nLeucocytes 7,0 G/L.\nPlaquettes 230 G/L.\nCRP 4 mg/L.\nIonogramme sanguin : sodium 139 mmol/L, potassium 3,6 mmol/L, chlore 102 mmol/L.\nCréatinine 95 µmol/L, clairance estimée autour de 55 mL/min.\nAlbumine 30 g/L, préalbumine abaissée, compatible avec dénutrition.\nTSH dans les limites usuelles.\nBilan hépatique sans anomalie majeure.\n\nDosage de la vitamine D très abaissé à 8 ng/mL.\n\nECG : fibrillation auriculaire permanente, fréquence ventriculaire contrôlée, pas de signe de souffrance aiguë.\n\nRadiographie du bassin et des hanches : pas de fracture en cours.\nRadiographie du rachis lombaire : remaniements dégénératifs.\n\nScanner cérébral sans injection (post chute) : pas d'hémorragie intracrânienne ni lésion ischémique aiguë, atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée.\n\nÉchographie cardiaque : fonction systolique globale conservée, cavités non dilatées significativement, pas de valvulopathie serrée.\n\nÉvaluation gériatrique standardisée :\nMNA abrégé pathologique, confirmant une dénutrition protéino-énergétique.\nTest de marche et d'équilibre confirmant un fort risque de chute.\nAppréciation sociale : isolement relatif avec soutien familial limité et aides professionnelles insuffisantes au vu des besoins.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Perte d'autonomie globale, chutes à répétition et besoin d'assistance pour les soins d'hygiène\n\nContexte : sujet âgé fragile, vivant seul, antécédents de troubles de l'équilibre, arthrose des genoux, traitement antihypertenseur et diurétique, environnement peu sécurisé.\n\nBilan diagnostique : réinterrogatoire confirmant plusieurs chutes non traumatiques en lien avec les transferts et le lever nocturne. Examen clinique montrant hypotension orthostatique, instabilité posturale, faiblesse musculaire. Imagerie sans fracture ni lésion neurologique aiguë. Évaluation fonctionnelle révélant ADL et IADL altérées, test de mobilité très ralenti, situation de grande dépendance pour la toilette et la surveillance des médicaments. Aucune cause cardiaque ou neurologique urgente retrouvée.\n\nPrise en charge : arrêt du furosémide, adaptation des traitements antihypertenseurs avec diminution du périndopril. Mise en place d'une surveillance tensionnelle rapprochée. Kinésithérapie quotidienne centrée sur renforcement musculaire, travail de l'équilibre et apprentissage de la marche avec déambulateur. Intervention de l'ergothérapeute pour analyse du domicile et préconisation d'aides techniques (siège de douche, barres d'appui, déambulateur). Sécurisation de l'environnement pendant l'hospitalisation (barrières, sonnette à portée, chaussures adaptées). Travail en équipe pluridisciplinaire pour évaluer les besoins d'aides humaines et le projet de retour à domicile.\n\nÉvolution : amélioration progressive de la stabilité à la marche, passage de la canne au déambulateur avec autonomie partielle sur les trajets courts. Diminution des vertiges après ajustement du traitement et hydratation. Aucune nouvelle chute au cours du séjour. Maintien cependant d'une dépendance pour la toilette complète, nécessitant l'intervention d'une aide à domicile et d'un infirmier pour la surveillance globale et l'aide aux soins d'hygiène. Un plan de retour à domicile est établi avec renforcement des aides : aide à domicile quotidienne, passage infirmier biquotidien, kinésithérapie libérale à domicile et mise en place d'un système de téléalarme. Dossier d'augmentation de l'APA initié avec l'assistante sociale.\n\n2. Dénutrition protéino-énergétique, carence en vitamine D et hypovolémie modérée\n\nContexte : perte de poids rapide sur plusieurs mois, anorexie relative, repas irréguliers, isolement social, douleurs articulaires limitant les courses et la préparation des repas. Traitement diurétique au long cours pouvant majorer la déshydratation.\n\nBilan diagnostique : IMC à 18,9 kg/m², fonte musculaire diffuse, MNA pathologique. Albumine et préalbumine basses. Vitaminémie D très abaissée. Clinique de déshydratation modérée. Pas d'arguments biologiques ou cliniques en faveur d'une cause infectieuse, néoplasique ou inflammatoire aiguë. Bilan digestif de première intention rassurant (absence de douleur abdominale, transit conservé, bilan biologique hépatique correct).\n\nPrise en charge : réhydratation prudente par voie orale puis perfusionnelle de courte durée, adaptée à la fonction cardiaque. Enrichissement de l'alimentation avec compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotéiques, fractionnement des repas, accompagnement par la diététicienne. Mise en route d'une supplémentation en vitamine D à dose de charge, puis programme de relais mensuel. Surveillance du poids, de l'équilibre hydro-électrolytique et de la tolérance clinique.\n\nÉvolution : reprise progressive de l'appétit, meilleure participation aux repas. Prise de poids modeste mais début de stabilisation pondérale. Amélioration de la vigilance et de la force musculaire. Hydratation satisfaisante en fin de séjour, sans signe de surcharge. Le programme nutritionnel est poursuivi à la sortie avec prescription écrite de compléments oraux pendant au moins trois mois et organisation de livraisons à domicile via la pharmacie de ville. Contrôle biologique de la vitamine D et de l'état nutritionnel proposé à 3 mois par le médecin traitant.\n\n3. Fibrillation auriculaire permanente et hypertension artérielle chez un sujet âgé polymédiqué\n\nContexte : fibrillation auriculaire connue, anticoagulée, avec hypertension artérielle ancienne. Terrain de sujet âgé fragile, risque de chute élevé, eGFR diminuée, poly-médication cardiovasculaire.\n\nBilan diagnostique : ECG confirmant une fibrillation auriculaire permanente à fréquence ventriculaire modérée, échocardiographie rassurante sur la fonction systolique. Tension artérielle à l'admission limite basse, surtout en orthostatisme, expliquant probablement une partie des vertiges. Pas de signe d'insuffisance cardiaque clinique, BNP non alarmant. Fonction rénale stable. Pas de saignement actif ni d'hémorragie intracrânienne sur le scanner.\n\nPrise en charge : poursuite de l'anticoagulation orale compte tenu du score de risque thromboembolique élevé, après discussion pluridisciplinaire et information du patient et de sa famille sur le rapport bénéfice/risque dans ce contexte de risque de chute. Surveillance rapprochée des paramètres de coagulation et de la fonction rénale. Diminution modérée du traitement antihypertenseur pour limiter les épisodes d'hypotension orthostatique : baisse de dose du périndopril, maintien d'une faible dose de bêtabloquant compte tenu de la bonne tolérance cardiaque. Arrêt du diurétique de l'anse, jugé non indispensable au vu de l'absence de signes de rétention hydrosodée.\n\nÉvolution : stabilité hémodynamique obtenue, disparition des symptômes orthostatiques gênants. Contrôle satisfaisant de la fréquence cardiaque. Absence de complication hémorragique sous anticoagulant pendant le séjour. Un courrier spécifique est adressé au médecin traitant pour réévaluation régulière du schéma thérapeutique, du risque de chute et de la pertinence de l'anticoagulation au long cours\n\nTraitement de sortie\n\nAnticoagulant oral direct à dose adaptée à la fonction rénale, en une prise par jour.\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nPérindopril 2 mg le matin, à réévaluer selon les chiffres tensionnels.\n\nAmlodipine 5 mg le soir.\n\nParacétamol 1 g trois fois par jour si douleurs, maximum 3 g/j.\n\nVitamine D : dose de charge en une prise selon protocole, puis relais mensuel.\n\nCompléments nutritionnels oraux deux fois par jour pendant au moins 3 mois.\n\nLaxatif léger en cas de constipation liée aux modifications d'apport.\n\nConclusion\n\nPerte d'autonomie et chutes à répétition dans un contexte de fragilité gériatrique : évaluation globale réalisée. Ajustement des traitements, rééducation intensive et mise en place d'aides au domicile ont permis une amélioration de la marche et une meilleure sécurisation, au prix d'un maintien d'une dépendance partielle pour les soins d'hygiène.\n\nDénutrition protéino-énergétique et carence en vitamine D : diagnostic confirmé par l'examen clinique, l'IMC et le bilan biologique. Mise en route d'une renutrition orale et d'une supplémentation vitaminique. Stabilisation pondérale débutante et amélioration de l'état général observées, à poursuivre en ville.\n\nFibrillation auriculaire permanente et hypertension artérielle : traitement anticoagulant maintenu, schéma antihypertenseur allégé pour limiter les hypotensions orthostatiques. Situation hémodynamique stabilisée en fin de séjour.\n\nSignataire : Dr Shadey Casamarta.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00188 | 00188 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
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"Tassement vertébral, non classé ailleurs - Région dorso-lombaire"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Monique Gautier, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/11/2024 au 24/11/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs lombaires aiguës invalidantes et difficulté à la marche après chute au domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne, équilibrée sous traitement. Ostéoporose lombaire connue, non traitée de façon spécifique. Épisode ancien de cystite simple traitée en ville. Constipation chronique avec un transit à une selle tous les trois à quatre jours.\n\nAntécédents chirurgicaux : hystérectomie totale par laparotomie pour fibrome utérin dans la cinquantaine. Cataracte opérée des deux yeux.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : mère décédée d'accident vasculaire cérébral, père décédé de cardiopathie ischémique. Pas d'antécédent familial de pathologie neurologique dégénérative connu.\n\nMode de vie\n\nPatiente veuve, deux filles impliquées mais résidant à plus de 50 km. Vit seule dans un appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain.\n\nProfession antérieure : employée de bureau, à la retraite.\n\nAvant l'hospitalisation, autonomie partielle : ADL à 5/6, avec toilette nécessitant une aide partielle, habillage, continence, transferts, déplacements et alimentation autonomes. IADL à 4/8, avec gestion autonome du téléphone et des médicaments, aide des filles pour les courses et les démarches administratives, ménage assuré par une aide à domicile deux fois par semaine.\n\nMarche habituelle avec canne simple, antécédents de deux chutes dans l'année écoulée sans fracture. Pas de tabac. Consommation d'alcool très occasionnelle.\n\nMode d'aide : passage infirmier libéral pour prise de tension une fois par semaine et surveillance, aide à domicile 4 heures par semaine.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPérindopril 4 mg, 1 comprimé le matin.\n\nHydrochlorothiazide 12,5 mg, 1 comprimé le matin.\n\nParacétamol 1 g, 1 comprimé si douleur, jusqu'à 3 par jour.\n\nZolpidem 5 mg, 1 comprimé le soir au coucher si besoin.\n\nSupplémentation en vitamine D irrégulière, non documentée. Aucun traitement spécifique de l'ostéoporose\n\nHistoire de la maladie\n\nQuatre jours avant l'admission, chute au domicile en se levant la nuit pour aller aux toilettes, chute de sa hauteur, réception sur le dos et le bassin, sans perte de connaissance. Douleur lombaire immédiate, d'abord modérée, puis rapidement croissante avec majoration à la station debout et à la marche.\n\nDans les jours suivants, la patiente réduit ses déplacements, reste assise ou alitée, avec difficulté croissante pour se lever du lit et pour s'habiller. Les filles constatent une marche très ralentie et des plaintes douloureuses importantes, avec prise accrue de paracétamol.\n\nAbsence de fièvre, pas de brûlures mictionnelles, pas de symptômes respiratoires ni digestifs aigus en dehors de la constipation chronique habituelle.\n\nDevant l'impossibilité de se mobiliser seule et une douleur notée à 8/10, le médecin traitant est contacté et oriente la patiente aux urgences.\n\nAux urgences : examen clinique retrouvant un rachis lombaire douloureux à la palpation sans déficit neurologique objectivé. Radiographie du rachis dorso-lombaire évoquant un tassement vertébral L1. Antalgie de première ligne instaurée par paracétamol IV et palier II per os. Transfert secondaire en Médecine Gériatrique pour prise en charge globale, évaluation gériatrique et organisation du retour à domicile.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales : pression artérielle 145/80 mmHg, fréquence cardiaque 78/min, régulière, température 36,8 °C, fréquence respiratoire 18/min, saturation en oxygène 96 % à l'air ambiant. Poids 50 kg pour 1,60 m, IMC à 19,5 kg/m².\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc, pas de signes d'insuffisance cardiaque clinique.\n\nExamen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles, pas de signes de détresse respiratoire.\n\nExamen abdominal : abdomen souple, indolore, pas de défense ni de masse palpable. Transit ralenti, tympanisme discret.\n\nExamen rachidien et locomoteur : douleur élective à la palpation de la charnière dorso-lombaire, surtout en regard de L1. Contracture paravertébrale. Pas de douleur radiculaire, pas de douleur à la palpation des hanches. Force conservée aux quatre membres, testing moteur 5/5. Sensibilité distale conservée. Pas de trouble sphinctérien.\n\nExamen neurologique : vigilance normale, pas de déficit focal, réflexes ostéotendineux symétriques.\n\nExamen cutané : pas d'escarre. Hématome ancien au niveau de la fesse droite en rapport avec la chute.\n\nÉvaluation gériatrique à l'entrée : MMSE à 26/30, pas de syndrome démentiel retenu. GDS courte sans argument pour épisode dépressif majeur. MNA à 15/30, en faveur d'une dénutrition protéino-énergétique modérée.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à l'admission : hémoglobine 12,3 g/dL, leucocytes 7,2 G/L, plaquettes 250 G/L. Ionogramme sanguin dans les normes usuelles. Créatininémie dans la norme pour l'âge, clairance estimée à environ 55 mL/min. CRP à 8 mg/L, sans syndrome inflammatoire franc. Albuminémie à 30 g/L, en faveur d'une dénutrition modérée.\n\nDosage de la vitamine D : carence sévère avec taux effondré.\n\nECBU de dépistage : colonisation urinaire asymptomatique, sans traduction clinique, sans indication d'antibiothérapie.\n\nRadiographie du rachis dorso-lombaire : tassement antérieur L1 récent, sur rachis ostéoporotique, sans atteinte manifeste de la charnière dorsale.\n\nScanner du rachis dorso-lombaire : confirmation du tassement vertébral L1 récent, fracture de fragilité sur os ostéoporotique, respect du mur postérieur, pas de fragment intra-canal, pas de signe de compression médullaire. Absence d'argument radiologique pour lésion secondaire ou tumeur primitive osseuse.\n\nECG : rythme sinusal, pas de trouble de conduction significatif.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Tassement vertébral ostéoporotique L1 avec lombalgies aiguës et perte d'autonomie de marche\n\nContexte : patiente âgée, ostéoporotique, vivant seule, présentant une chute de sa hauteur avec rachialgies lombaires importantes et perte rapide d'autonomie.\n\nBilan diagnostique : radiographie puis scanner du rachis dorso-lombaire confirmant un tassement vertébral L1 récent de fragilité, sans atteinte neurologique, sans compression médullaire ni suspicion de lésion tumorale. Bilan biologique sans syndrome inflammatoire ni signe de complication infectieuse. Pas d'argument pour hématome épidural ni pour fracture instable.\n\nPrise en charge : mise en place d'un traitement antalgique progressif avec paracétamol en prise régulière, ajout transitoire de tramadol faible dose. Évitement des AINS et des morphiniques forts au long cours compte tenu du terrain gériatrique. Adaptation de la literie et de la mobilisation. Prescription et pose d'un corset thoraco-lombaire sur mesure, porté en position debout et lors de la marche. Début précoce de la kinésithérapie avec mobilisation au lit, levés progressifs et travail de la statique. Prévention de la maladie thromboembolique par HBPM à dose préventive pendant la phase de dé-mobilisation. Prévention des complications de décubitus (surveillance cutanée, mobilisation pluriquotidienne).\n\nÉvolution : diminution progressive des douleurs, évaluées à 3/10 au repos à la sortie, contrôlées par le paracétamol seul dans la plupart des situations. Patiente capable, à la sortie, de se lever avec aide légère et de marcher avec un déambulateur sur une centaine de mètres en corset, avec surveillance. Aucune complication neurologique ni respiratoire. Les critères de sortie ont été l'obtention d'un contrôle antalgique satisfaisant avec traitement oral simple, la reprise d'une marche sécurisée avec aide technique et l'organisation d'un relais kinésithérapique et médical à domicile.\n\n2. Dénutrition protéino-énergétique modérée et carence en vitamine D chez une patiente âgée fragile\n\nContexte : patiente âgée, IMC bas, vivant seule, avec diminution des apports alimentaires progressive depuis plusieurs mois, aggravée par les douleurs lombaires et la baisse de mobilité. Constipation chronique et appréhension alimentaire décrites.\n\nBilan diagnostique : IMC à 19,5 kg/m², perte pondérale d'environ 8 kg sur six mois selon l'entourage. MNA à 15/30 en faveur d'une dénutrition modérée. Albumine abaissée. Dosage de vitamine D effondré. Pas d'argument biologique pour une pathologie inflammatoire chronique active.\n\nPrise en charge : avis diététique avec mise en place de mesures d'enrichissement de l'alimentation orale (ajout de protéines et de calories à chaque repas). Introduction d'un complément nutritionnel oral hyperprotéiné, deux prises par jour, bien tolérées. Conseils diététiques donnés à la patiente et à ses filles sur la répartition des apports, l'hydratation et la prévention de la constipation. Correction de la carence en vitamine D par une dose de charge, puis programmation d'une supplémentation d'entretien au long cours.\n\nÉvolution : reprise progressive des apports durant le séjour, patiente acceptant deux compléments oraux par jour. Poids stabilisé sur la durée de l'hospitalisation. Le relais est organisé avec le médecin traitant pour surveiller le poids, la tolérance des compléments et adapter la stratégie nutritionnelle. La poursuite de la supplémentation en vitamine D est programmée, avec contrôle ultérieur du taux en ville.\n\n3. Troubles de la marche, chutes à répétition et constipation chronique chez une patiente vivant seule\n\nContexte : antécédents de chutes répétées dans l'année précédente sur un mode mécanique, marche habituelle avec canne, ostéoporose connue, traitement antihypertenseur incluant un diurétique. Constipation chronique ancienne. Situation de vie seule au domicile avec aide limitée.\n\nBilan diagnostique : évaluation de la marche et de l'équilibre en kinésithérapie montrant un ralentissement net, un raccourcissement du périmètre de marche et une faiblesse musculaire proximale modérée des membres inférieurs. Test de lever de chaise et marche chronométrée pathologique avec sur-risque de chute. Examen neurologique sans argument pour neuropathie sévère ni syndrome parkinsonien. Mesure de la pression artérielle orthostatique retrouvant une chute modérée sous diurétique. Analyse médicamenteuse montrant la prescription de zolpidem le soir. Évaluation de l'environnement par l'assistante sociale confirmant un domicile nécessitant quelques adaptations (sécurisation des tapis, éclairage nocturne, barres d'appui). Pour la constipation, histoire ancienne avec selles peu fréquentes, sans signe d'alarme ni amaigrissement inexpliqué en dehors de la dénutrition contextuelle.\n\nPrise en charge : renforcement de la rééducation de la marche et de l'équilibre en kinésithérapie, apprentissage de l'utilisation d'un déambulateur conseillé à la sortie pour sécuriser les déplacements. Arrêt du zolpidem en raison du risque de chutes et mise en place de mesures d'hygiène du sommeil. Adaptation du traitement antihypertenseur avec arrêt de l'hydrochlorothiazide pour limiter l'hypotension orthostatique, maintien du périndopril seul. Mise en place d'un plan de prévention des chutes avec sensibilisation de la patiente et de ses filles. Organisation d'un relais de kinésithérapie à domicile. Pour la constipation, instauration d'un traitement par macrogol, associé à des mesures hygiéno-diététiques (hydratation, apport en fibres, activité physique adaptée). Coordination avec l'assistante sociale pour renforcer l'aide à domicile et proposer la mise en place d'une téléalarme.\n\nÉvolution : amélioration de la stabilité de la marche au cours du séjour, patiente déambulant avec déambulateur sous surveillance rapprochée, sans nouvel épisode de chute. Tension artérielle restée satisfaisante après arrêt du diurétique, sans symptôme d'hypotension orthostatique. Sommeil jugé correct sans recours au zolpidem. Transit intestinal amélioré sous macrogol, avec selles régulières et confort digestif satisfaisant. Modalités de suivi et de réévaluation des aides à domicile discutées avec la patiente et sa famille, avec accord sur le maintien à domicile avec renforcement du soutien.\n\nTraitement de sortie\n\nPérindopril 4 mg, 1 comprimé le matin.\n\nParacétamol 1 g, 1 comprimé trois fois par jour en prise régulière pendant 7 jours, puis si douleur, sans dépasser 3 g par 24 heures.\n\nTramadol 50 mg, 1 gélule si douleur non contrôlée par le paracétamol, au maximum 2 gélules par jour et sur une durée la plus courte possible.\n\nCholecalciferol 100 000 UI, 1 ampoule per os à la sortie, puis une ampoule tous les 3 mois, sous contrôle du médecin traitant.\n\nComplément nutritionnel oral hyperprotéiné, 1 brique deux fois par jour, à adapter selon l'appétit et le poids.\n\nMacrogol, 1 à 2 sachets par jour selon le transit, à ajuster pour obtenir une selle par jour.\n\nTraitement antithrombotique préventif arrêté à la sortie en l'absence de facteur de risque persistant de décubitus.\n\nArrêt définitif de l'hydrochlorothiazide du fait de l'hypotension orthostatique et du risque de chute. Arrêt du zolpidem du fait du risque de chute et de troubles cognitifs.\n\nUne prise en charge anti-ostéoporotique spécifique par bisphosphonate est proposée, à introduire en ville après contrôle odontologique et validation par le médecin traitant ou le rhumatologue.\n\nConclusion\n\nTassement vertébral ostéoporotique L1 compliqué de lombalgies aiguës et de perte d'autonomie : diagnostic confirmé au scanner, prise en charge antalgique et orthopédique avec corset, rééducation précoce, bonne évolution douloureuse et récupération d'une marche sécurisée avec déambulateur.\n\nDénutrition protéino-énergétique modérée et carence en vitamine D : diagnostic posé sur IMC bas, MNA et bilan biologique, correction par mesures d'enrichissement, compléments oraux et supplémentation en vitamine D, poids stabilisé, relais prévu en ville.\n\nTroubles de la marche, chutes répétées et constipation chronique chez une patiente vivant seule : évaluation gériatrique complète, adaptation du traitement antihypertenseur et arrêt des médicaments à risque de chute, rééducation de la marche, optimisation du traitement de la constipation et renforcement de l'aide à domicile, maintien à domicile jugé possible avec ces mesures.\n\nSignataire : Dr Claude Vanderpooten.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Emmanuel Delaruelle, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/09/2024 au 20/09/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis via les urgences pour douleur brutale de hanche droite et impotence fonctionnelle totale du membre inférieur droit, après chute à domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : fibrillation auriculaire permanente sous anticoagulant oral direct, hypertension artérielle ancienne, maladie rénale chronique stade 3, hyperplasie bénigne de la prostate avec troubles mictionnels, ostéoporose connue avec tassement vertébral ancien, épisode de prostatite aiguë il y a plusieurs années, hypercholestérolémie.\n\nAntécédents chirurgicaux : prothèse totale de hanche gauche, appendicectomie ancienne, pose d'un stimulateur cardiaque double chambre.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'infarctus du myocarde à 72 ans, mère décédée après fracture de hanche compliquée de perte d'autonomie.\n\nMode de vie\n\nMonsieur veuf, vit seul à son domicile en appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain. Un fils réside à moins de 10 km et passe une à deux fois par semaine.\n\nAvant l'hospitalisation : marche avec canne simple en extérieur, sans aide technique en intérieur. Une chute dans l'année écoulée, sans fracture.\n\nADL à 5/6 : toilette 0 (aide partielle), habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1.\n\nIADL à 3/8 : téléphone 1, transports 1, gestion du traitement 1, mais courses 0, ménage 0, cuisine 0, gestion des finances 0, lessive 0.\n\nAides professionnelles à domicile : aide à domicile 6 heures par semaine pour ménage, courses et aide partielle à la toilette. Pas de passage IDE.\n\nTabac : ancien fumeur, sevré depuis plus de 20 ans.\n\nAlcool : consommation modérée, un à deux verres de vin par jour, sans ivresse.\n\nNutrition : appétit jugé correct, perte pondérale estimée à 3 kg en 6 mois. Poids habituel 71 kg, poids actuel 68 kg pour 1,70 m, IMC 23,5 kg/m². MNA abrégé à 10/14, risque modéré de dénutrition.\n\nÉvaluation cognitive : pas de trouble cognitif connu. MMSE à l'admission à 26/30, désorientation temporelle discrète, pas de syndrome confusionnel.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 2,5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nBisoprolol 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nRamipril 5 mg : 1 gélule le matin.\n\nHydrochlorothiazide 12,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nTamsulosine 0,4 mg : 1 gélule le soir.\n\nVitamine D3 100 000 UI : 1 prise tous les 3 mois (dernière prise rapportée un mois avant l'admission).\n\nParacétamol 1 g jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.\n\nHistoire de la maladie\n\nLa veille de l'hospitalisation, vers 23 heures, le patient chute à domicile en se rendant aux toilettes, après un faux pas, sans perte de connaissance ni notion de malaise. Douleur immédiate et intense de la hanche droite, impotence fonctionnelle totale, impossibilité de se relever. Il reste au sol plusieurs heures avant d'être retrouvé le matin par son fils, alerté par l'absence de réponse au téléphone.\n\nTransporté par le SAMU aux urgences, où l'examen retrouve une douleur vive de hanche droite, raccourcissement et rotation externe du membre inférieur droit. La tension artérielle est limite, le patient apparaît déshydraté. La radiographie de bassin met en évidence une fracture trochantérienne extracapsulaire droite.\n\nAux urgences : mise en condition, antalgie par morphinique IV en titration puis relais par paracétamol et néfopam, perfusion de sérum salé isotonique, arrêt transitoire de l'apixaban, relais par héparine de bas poids moléculaire. Bilan pré-opératoire standard, contrôle ECG et programmation d'une ostéosynthèse dès le jour même.\n\nLe patient bénéficie d'une ostéosynthèse de la fracture par clou trochantérien en secteur de chirurgie orthopédique, sous anesthésie générale, sans complication per-opératoire rapportée. Il est transféré à J2 post-opératoire en Médecine Gériatrique pour prise en charge globale gériatrique, prévention des complications post-opératoires, rééducation et anticipation du retour à domicile.\n\nExamen clinique\n\nÀ l'arrivée dans le service, patient conscient, calme, correctement orienté, coopération satisfaisante.\n\nConstantes : température 37,2 °C, fréquence cardiaque 76/min irrégulière, tension artérielle 130/70 mmHg, fréquence respiratoire 18/min, SpO2 96 % en air ambiant. Poids 68 kg, IMC 23,5 kg/m².\n\nAppareil cardio-vasculaire : bruits du cœur irréguliers, pas de souffle franc, bruits surajoutés absents, pas de signe d'insuffisance cardiaque clinique.\n\nAppareil respiratoire : murmure vésiculaire conservé, pas de râles crépitants, pas de sibilants.\n\nAbdomen : souple, indolore, pas de défense ni de masse, transit conservé, globe vésical absent.\n\nAppareil ostéo-articulaire : douleur provoquée à la mobilisation de la hanche droite, mobilité très limitée. Pansement opératoire propre, sec, sans écoulement. Mobilisation active conservée des autres segments. Pas de douleur du rachis à la palpation.\n\nÉtat neurologique : pas de déficit moteur focal, pas de trouble sensitif, équilibre non testable du fait de la fracture.\n\nTéguments : peau fine, présence d'érythème discret au sacrum, sans plaie ni escarre constituée.\n\nFonctionnel : patient alité, transferts impossibles sans aide à deux.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à l'admission aux urgences : hémoglobine 12,1 g/dL, leucocytes 9,5 G/L, plaquettes 220 G/L. Ionogramme sanguin : sodium 138 mmol/L, potassium 4,1 mmol/L. Créatininémie 135 µmol/L (valeur habituelle rapportée autour de 120 µmol/L), urée 11 mmol/L. CRP 8 mg/L. Bilan hépatique dans les normes usuelles.\n\nBiologie en cours d'hospitalisation : à J3, hémoglobine 11,3 g/dL, pas de nécessité de transfusion. À J5 lors d'un épisode fébrile, leucocytes 13 G/L, CRP 92 mg/L, puis normalisation progressive sous traitement.\n\nECBU aux urgences : stérile. ECBU à J5 : leucocyturie franche, bactériurie avec Escherichia coli, sensible aux céphalosporines de 3e génération et aux fluoroquinolones, résistante à l'amoxicilline simple.\n\nImagerie : radiographie de bassin et hanche droite montrant fracture trochantérienne extracapsulaire droite. Radiographie de contrôle post-opératoire : bon positionnement du clou trochantérien, absence de déplacement secondaire. Radiographie thoracique : cardiomégalie modérée, pas de foyer de pneumopathie, pas d'épanchement pleural significatif.\n\nECG : fibrillation auriculaire permanente à fréquence ventriculaire contrôlée, pas d'anomalie de repolarisation aiguë. Contrôle du stimulateur cardiaque sans anomalie signalée.\n\nBilan gériatrique : MMSE 26/30, horloge satisfaisante. Pas de syndrome dépressif majeur\n\nidentifié. Test de déglutition sans particularité.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Fracture trochantérienne droite sur chute à domicile chez sujet âgé fragile\n\nContexte : chute mécanique nocturne dans un contexte de marche avec canne, ostéoporose, isolement relatif à domicile et fragilité fonctionnelle modérée. Terrain gériatrique à risque de complications post-opératoires (chute, dénutrition, confusion, perte d'autonomie).\n\nBilan diagnostique : fracture trochantérienne extracapsulaire droite confirmée radiologiquement. Pas de signe de trauma crânien ni de syndrome confusionnel aigu. Pas d'argument en faveur de syncope cardiaque ou neurologique. Bilan cardiologique standard rassurant, stimulateur cardiaque fonctionnel. État nutritionnel fragilisé mais sans dénutrition sévère.\n\nPrise en charge : ostéosynthèse par clou trochantérien réalisée le jour de l'admission, sous couverture d'héparine de bas poids moléculaire en relais de l'apixaban. Antalgie multimodale avec paracétamol systématique, néfopam et courte séquence de tramadol, sans recours prolongé aux morphiniques. Mise en place d'une prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse, bas de contention et LMWH, puis reprise secondaire de l'apixaban après cicatrisation initiale. Prévention des complications gériatriques : hydratation adaptée, respect du rythme veille--sommeil, mobilisation précoce au fauteuil dès J2 post-opératoire, kinésithérapie quotidienne pour verticalisation progressive et apprentissage de la marche avec déambulateur. Interventions du service social et de l'ergothérapeute pour évaluer la faisabilité du retour à domicile, proposer barres d'appui dans la salle de bain, rehausseur de WC et organisation de la rééducation à domicile.\n\nÉvolution : suites post-opératoires simples. Cicatrisation correcte du site opératoire, sans hématome ni signe d'infection locale. Douleur bien contrôlée par antalgique de palier 1 en fin de séjour. Absence de syndrome confusionnel aigu, sommeil préservé. À la sortie, patient capable de se verticaliser avec aide d'un soignant, marche possible sur quelques dizaines de mètres avec déambulateur et surveillance rapprochée. Autonomie fonctionnelle stabilisée mais diminuée par rapport à l'état antérieur (ADL estimée à 4/6, IADL à 2/8). Un retour à domicile est jugé possible avec renforcement des aides et kinésithérapie libérale bi-hebdomadaire, en accord avec le patient et son fils.\n\n2. Maladie rénale chronique stade 3 avec épisode d'insuffisance rénale fonctionnelle sur hypovolémie\n\nContexte : maladie rénale chronique connue, sous inhibiteur de l'enzyme de conversion et diurétique thiazidique. Séjour prolongé au sol au domicile avant prise en charge, apport hydrique réduit, âge avancé.\n\nBilan diagnostique : à l'arrivée, créatininémie à 135 µmol/L, légèrement supérieure à la valeur de base rapportée, urée modérément élevée, signes cliniques de déshydratation modérée. Pas d'argument pour une obstruction des voies urinaires, globe vésical absent, échographie rénale non réalisée en urgence car situation réversible attendue et absence de douleurs lombaires. Ionogramme dans les limites usuelles.\n\nPrise en charge : remplissage vasculaire par sérum physiologique sur les 48 premières heures, arrêt transitoire du ramipril et de l'hydrochlorothiazide, adaptation des posologies des médicaments éliminés par le rein. Surveillance rapprochée de la diurèse, du poids et du bilan biologique. Éducation du patient et de la famille sur l'importance d'une hydratation régulière, notamment en cas de fortes chaleurs ou d'épisode infectieux.\n\nÉvolution : normalisation progressive de la créatininémie vers la valeur de base (< 125 µmol/L) en quelques jours, sans signe d'aggravation durable de la fonction rénale. Aucun trouble hydro-électrolytique majeur observé. À la sortie, le ramipril est repris à dose réduite avec consigne de réévaluation tensionnelle et rénale en ville. Le diurétique thiazidique est arrêté compte tenu du terrain et de l'épisode d'hypovolémie. Contrôle biologique de la fonction rénale programmé à un mois avec le médecin traitant.\n\n3. Hyperplasie bénigne de la prostate compliquée d'un épisode de prostatite aiguë au décours post-opératoire\n\nContexte : hyperplasie bénigne de la prostate ancienne, troubles mictionnels modérés bien contrôlés par tamsulosine. Sonde vésicale posée en péri-opératoire, retirée précocement au décours. Terrain à risque d'infection urinaire sur instrumentation.\n\nBilan diagnostique : à J5 post-opératoire, apparition d'une fièvre à 38,5 °C, frissons modérés, brûlures mictionnelles et pollakiurie. Examen clinique : sensibilité sus-pubienne modérée, toucher rectal montrant une prostate augmentée de volume, globalement souple mais douloureuse. Biologie : syndrome inflammatoire avec leucocytose et CRP élevée. ECBU positif avec Escherichia coli, antibiogramme montrant une sensibilité aux céphalosporines de 3e génération et aux fluoroquinolones, résistance à l'amoxicilline simple, pas de signe de sepsis grave.\n\nPrise en charge : mise en route d'une antibiothérapie probabiliste par céfotaxime IV, rapidement adaptée à l'antibiogramme. Relais per os par ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour envisagé pour une durée totale de quatre semaines, en tenant compte de la fonction rénale. Maintien du traitement par tamsulosine et hydratation suffisante. Surveillance rapprochée de la température, de la clinique et du bilan biologique.\n\nÉvolution : apyrexie obtenue en 48 heures, amélioration rapide des symptômes urinaires. Normalisation progressive de la CRP et de la leucocytose. Aucun signe de rétention aiguë d'urine ni de sepsis compliqué. À la sortie, la poursuite du traitement par ciprofloxacine est prescrite jusqu'au terme du protocole, avec surveillance clinique en ville. Un avis urologique est recommandé à distance pour réévaluer la prise en charge de l'hyperplasie bénigne de la prostate.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 2,5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nBisoprolol 2,5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nRamipril 2,5 mg : 1 gélule le matin, à adapter selon la tension artérielle et la fonction rénale en ville.\n\nAtorvastatine 20 mg : 1 comprimé le soir.\n\nTamsulosine 0,4 mg : 1 gélule le soir.\n\nCiprofloxacine 500 mg : 1 comprimé matin et soir pendant encore 21 jours à compter de la sortie, selon la date fixée sur l'ordonnance.\n\nParacétamol 1 g : 1 comprimé jusqu'à 3 fois par jour en cas de douleur, en espaçant les prises.\n\nLaxatif osmotique type macrogol : 1 à 2 sachets par jour à adapter au transit.\n\nVitamine D3 100 000 UI : 1 prise tous les 3 mois selon le calendrier habituel.\n\nHydrochlorothiazide arrêté compte tenu de l'épisode d'hypovolémie et du contexte gériatrique.\n\nConclusion\n\nFracture trochantérienne droite opérée par clou trochantérien, avec suites postopératoires simples en milieu gériatrique. Autonomie diminuée mais marche possible avec déambulateur et aide, retour à domicile organisé avec renforcement des aides et rééducation libérale.\n\nMaladie rénale chronique stade 3 compliquée d'un épisode d'insuffisance rénale fonctionnelle corrigée par remplissage et adaptation thérapeutique, sans aggravation durable de la fonction rénale, contrôle biologique programmé.\n\nHyperplasie bénigne de la prostate compliquée d'une prostatite aiguë post-sondage, bonne évolution sous antibiothérapie adaptée, traitement prolongé en cours, avis urologique recommandé en ambulatoire.\n\nSujet âgé fragile vivant seul, à risque de chute et de perte d'autonomie ; plan d'aides renforcé, aménagements du domicile conseillés et surveillance rapprochée par le médecin traitant et les intervenants à domicile.\n\nSignataire : Dr Jacqueline Line.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Tristana Recoquillon, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 12/05/2024 au 24/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise via les urgences pour altération aiguë de l'état général, baisse des apports hydriques et alimentaires depuis plusieurs jours, confusion avec désorientation temporo-spatiale et suspicion de déshydratation.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle ancienne bien connue.\n\nOstéoporose post-ménopausique.\n\nInsuffisance veineuse des membres inférieurs.\n\nÉpisodes de cystite simple à répétition, la dernière en 2022.\n\nPas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral ni de cardiopathie ischémique connu.\n\nAntécédents chirurgicaux : Hystérectomie totale pour fibrome utérin en 1985. Chirurgie de cataracte bilatérale en 2018.\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nAntécédents familiaux : Père décédé d'un infarctus du myocarde à 70 ans. Mère ayant présenté un diabète de type 2.\n\nMode de vie\n\nPatiente veuve, deux enfants vivant à proximité, impliqués dans le suivi. Vit seule à domicile, en appartement au 2ᵉ étage avec ascenseur, en milieu urbain. Profession antérieure : institutrice, aujourd'hui retraitée.\n\nAutonomie de base : ADL à 5/6. Toilette 1, habillage 1, continence 1, alimentation 1, transferts 1, déplacements 0 (besoin d'une canne et parfois d'une aide humaine en extérieur).\n\nAutonomie instrumentale : IADL à 3/8. Utilisation du téléphone 1, gestion des médicaments 1, gestion du budget 1. Courses 0, préparation des repas 0, ménage 0, lessive 0, transports 0.\n\nAides à domicile : Aide ménagère 3 heures par semaine. Fille passant plusieurs fois par semaine pour les courses et l'organisation des repas. Pas de passage infirmier habituel.\n\nMobilité : Marche avec canne simple à domicile. Chute sans gravité en 2023, sans séquelle.\n\nToxiques : Ancienne fumeuse, sevrée depuis plus de 30 ans. Consommation d'alcool occasionnelle faible. Pas d'autre toxique connu.\n\nGynéco-obstétrique : Trois grossesses dont deux enfants vivants, une fausse couche précoce.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPerindopril 4 mg le matin.\n\nHydrochlorothiazide 25 mg le matin.\n\nAmlodipine 5 mg le soir.\n\nSupplémentation en vitamine D trimestrielle.\n\nParacétamol 1 g en prise ponctuelle pour douleurs articulaires.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 4 à 5 jours avant l'admission, installation d'une asthénie marquée, diminution des apports hydriques et alimentaires dans un contexte de chaleur. Apparition de soif importante non compensée, d'une sécheresse buccale, de vertiges orthostatiques. La famille rapporte une désorientation progressive, des propos incohérents, et des oublis inhabituels.\n\nDans les 48 heures précédant l'admission, aggravation nette avec refus alimentaire, confusion plus marquée, épisodes de déséquilibre à la marche sans chute traumatique rapportée. Apparition de brûlures mictionnelles et d'une pollakiurie.\n\nLa fille contacte le médecin traitant qui suspecte une déshydratation sur infection urinaire débutante et adresse la patiente aux urgences.\n\nAux urgences : constat de sécheresse cutanéo-muqueuse, hypotension relative, tachycardie, confusion aiguë. Les premiers examens biologiques montrent une hypernatrémie et un syndrome hyperosmolaire, une insuffisance rénale fonctionnelle et une suspicion d'infection urinaire. Une perfusion est débutée ainsi qu'un traitement symptomatique, puis la patiente est transférée en Médecine Gériatrique le jour même pour poursuite de la prise en charge.\n\nExamen clinique\n\nConstantes : Température 37,8 °C. Tension artérielle 105/60 mmHg. Fréquence cardiaque 105/min, régulière. Fréquence respiratoire 20/min. SpO₂ 95 % à l'air ambiant. Poids 44 kg pour 1,60 m, IMC 17,2 kg/m².\n\nÉtat général : Patiente amaigrie, visage émacié, pli cutané persistant, muqueuses sèches. Contact possible mais attention fluctuante.\n\nExamen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc. Pas de signes d'insuffisance cardiaque manifeste.\n\nExamen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, pas de râles crépitants ni de sibilants.\n\nExamen abdominal : Souple, indolore, pas d'organe palpable. Globe vésical non perçu. Pas de défense ni de masse. Transit conservé.\n\nExamen urologique : Pas de douleur lombaire provoquée. Pas de douleur sus-pubienne nette à la palpation mais gêne rapportée à la miction.\n\nExamen neurologique : Confusion avec désorientation temporo-spatiale. Échelle de confusion clinique compatible avec un delirium hyperactif modéré. Pas de déficit moteur focal. Pas de signe méningé. Réflexes ostéotendineux symétriques.\n\nTéguments : Peau sèche, fragile. Pas d'escarre constituée.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à l'admission : Hémoglobine à 11,2 g/dL. Leucocytes 11 G/L avec neutrophiles prédominants. Plaquettes normales. CRP à 40 mg/L. Ionogramme sanguin : sodium 160 mmol/L, potassium 3,0 mmol/L, chlore augmenté, urée et créatinine élevées de type insuffisance rénale fonctionnelle (urée et créatinine supérieures aux valeurs habituelles, rapport urée/créatinine évocateur d'hypovolémie). Osmolarité plasmatique augmentée, compatible avec un syndrome hyperosmolaire. Glycémie modérément élevée sans critères de syndrome hyperosmolaire diabétique sévère.\n\nBilan hépatique dans les normes. Albuminémie abaissée à 28 g/L, confirmant une dénutrition.\n\nECBU à l'admission : leucocyturie franche et bactériurie significative. Culture positive à Escherichia coli sensible aux céphalosporines de 3ᵉ génération et au cotrimoxazole, résistante à l'amoxicilline simple.\n\nRadiographie thoracique : pas d'infiltrat parenchymateux ni de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nECG : rythme sinusal, tachycardie modérée, pas de trouble de conduction ou de signe de souffrance ischémique aiguë.\n\nBilan cognitif réalisé après correction partielle de l'épisode aigu : MMSE à 24/30, suggérant un trouble cognitif léger.\n\nAucun scanner cérébral réalisé devant l'absence de signe neurologique focal, de chute avec traumatisme crânien ou d'aggravation atypique du tableau.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Syndrome hyperosmolaire aigu avec hypernatrémie sur déshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle et infection urinaire, compliqué de syndrome confusionnel aigu\n\nContexte : Patiente âgée fragile, hypertendue, dénutrie, vivant seule, dans un contexte de températures élevées, d'hydratation spontanée insuffisante et de traitement diurétique. Installation progressive d'une baisse des apports et d'une infection urinaire débutante, favorisant la déshydratation, l'hypernatrémie et la confusion.\n\nBilan diagnostique : Hypernatrémie sévère à 160 mmol/L et osmolarité plasmatique élevée, plaidant pour un syndrome hyperosmolaire lié à la déshydratation. Insuffisance rénale fonctionnelle avec élévation de l'urée et de la créatinine, compatible avec une hypovolémie. ECBU positif à Escherichia coli, confirmant une infection urinaire basse. Absence d'autres foyers infectieux retrouvés à l'examen clinique et sur la radiographie thoracique. Pas de signe d'accident vasculaire cérébral ni de crise épileptique. Syndrome confusionnel aigu retenu sur critères cliniques dans ce contexte métabolique et infectieux.\n\nPrise en charge : Correction progressive de l'hypernatrémie selon les recommandations, par remplissage intraveineux prudent. D'abord sérum salé isotonique pour restaurer la volémie, puis perfusion de solutés plus hypotoniques (glucosé) ajustés au sodium, avec surveillance rapprochée du ionogramme sanguin, de la diurèse et de la clinique. Objectif de diminution de la natrémie inférieur à 10 mmol/L par 24 heures, respecté. Arrêt du diurétique thiazidique à l'admission. Adaptation transitoire du traitement antihypertenseur pour éviter une aggravation de l'hypotension. Mise en place d'une surveillance clinique rapprochée : constantes, bilan d'hydratation, pesée, examen neurologique répété.\n\nTraitement antibiotique probabiliste par ceftriaxone intraveineuse adapté secondairement à l'antibiogramme, poursuivi pendant 7 jours, avec relais per os par céfixime pour terminer la cure. Prévention de la maladie thromboembolique veineuse par héparine de bas poids moléculaire à dose préventive. Mesures non pharmacologiques du delirium : réorientation fréquente, présence de la famille, correction des troubles sensoriels (lunettes, appareil auditif), environnement calme.\n\nÉvolution : Natrémie corrigée progressivement pour atteindre 145 mmol/L au 5ᵉ jour, puis stabilisée. Fonction rénale normalisée en parallèle de la correction de l'hypovolémie. Syndrome confusionnel régressif avec retour à un état cognitif proche de la ligne de base au 4ᵉ--5ᵉ jour. Fièvre absente, douleur mictionnelle rapidement résolue. Disparition de la leucocyturie et amélioration biologique de l'infection urinaire. Aucune complication neurologique ou cardiaque secondaire. Critères de sortie : stabilité hémodynamique, natrémie dans les normes, disparition des signes infectieux et récupération de l'autonomie habituelle avec canne et aide familiale.\n\n2. Dénutrition protéino-énergétique sévère et altération de l'état général de la personne âgée\n\nContexte : Amaigrissement ancien sur plusieurs mois, baisse de l'appétit, préparation des repas devenue difficile, recours croissant aux plats simples et aux biscuits. Diminution récente supplémentaire des apports dans le contexte de l'épisode aigu. IMC à 17,2 kg/m² à l'admission, perte de poids de l'ordre de 8 kg en 6 mois rapportée par la famille.\n\nBilan diagnostique : IMC inférieur aux normes pour l'âge. Albuminémie abaissée à 28 g/L. MNA à 14/30, compatible avec un état de dénutrition significatif. Pas de cause organique évidente d'amaigrissement retrouvée en dehors de la polymédication relative et d'un environnement social limite pour la préparation des repas. Pas de syndrome tumoral objectivé à l'examen clinique ni sur les examens de première intention.\n\nPrise en charge : Mise en place rapide d'une renutrition orale progressive. Enrichissement des repas, adaptation des textures en fonction de la fatigabilité. Prescription de compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotidiques, deux à trois fois par jour selon la tolérance. Intervention de la diététicienne pour éducation nutritionnelle, repérage des préférences alimentaires et élaboration d'un plan de renutrition à domicile. Coordination avec la famille pour sécuriser les courses et la préparation des repas. Sur le plan social, proposition d'un portage de repas à domicile et augmentation des aides humaines, discutées avec la patiente et ses enfants.\n\nÉvolution : Prise alimentaire améliorée dès la correction partielle de la confusion. Poids légèrement remonté en fin de séjour avec reprise d'apports satisfaisants. Bonne tolérance des compléments nutritionnels oraux. La dénutrition reste présente mais mieux prise en charge. À la sortie, poursuite des compléments nutritionnels oraux au moins trois mois, avec réévaluation prévue par le médecin traitant. Recommandation de contrôle pondéral mensuel et d'un bilan nutritionnel (poids, albumine, MNA) en ville.\n\n3. Hypertension artérielle ancienne, troubles hydro-électrolytiques associés et adaptation thérapeutique gériatrique\n\nContexte : Hypertension artérielle connue depuis de nombreuses années, jusque-là contrôlée sous bithérapie avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion et un diurétique thiazidique, associée à un inhibiteur calcique. Terrain gériatrique fragile, dénutri, avec risque accru d'hypotension orthostatique et de troubles hydro-électrolytiques.\n\nBilan diagnostique : À l'admission, tension artérielle basse dans un contexte d'hypovolémie et de traitement diurétique. Hypokaliémie à 3,0 mmol/L, probablement favorisée par le diurétique et la déshydratation. Insuffisance rénale fonctionnelle régressive sous réhydratation. Pas de signe de retentissement d'une poussée hypertensive.\n\nPrise en charge : Arrêt de l'hydrochlorothiazide à l'admission, compte tenu de la déshydratation, de l'hypokaliémie et du risque de récidive de troubles hydro-électrolytiques. Correction de l'hypokaliémie par supplémentation potassique intraveineuse puis orale avec surveillance rapprochée du ionogramme. Adaptation transitoire des doses de perindopril, suspendu dans la phase aiguë de l'insuffisance rénale fonctionnelle puis réintroduit à plus faible dose après normalisation de la créatinine et stabilisation tensionnelle. Maintien d'une monothérapie antihypertensive par inhibiteur calcique à faible dose, ajustée selon les chiffres tensionnels en fin de séjour. Travail d'éducation thérapeutique simple autour de l'hydratation, de la surveillance tensionnelle et des risques liés aux médicaments chez la personne âgée.\n\nÉvolution : Normalisation progressive du potassium et de la fonction rénale. Tension artérielle stabilisée autour de 130--140/70--80 mmHg en fin de séjour, sans hypotension orthostatique symptomatique. La patiente est sortie avec un schéma thérapeutique simplifié, adapté à sa fragilité et à son risque de déshydratation. Consignes laissées au médecin traitant pour une réévaluation régulière de la pression artérielle, de la fonction rénale et des électrolytes.\n\nTraitement de sortie\n\nPerindopril 2 mg le matin.\nAmlodipine 5 mg le soir.\nCompléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotidiques, deux fois par jour, à adapter selon la tolérance et le poids.\nVitamine D selon schéma trimestriel habituel.\nParacétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur, en respectant la dose maximale quotidienne.\n\nHydrochlorothiazide arrêté en raison de la déshydratation, de l'hypokaliémie et du risque de récidive de troubles hydro-électrolytiques. Pas d'antibiotique poursuivi à la sortie, la cure ayant été complétée pendant l'hospitalisation.\n\nConclusion\n\nSyndrome hyperosmolaire aigu avec hypernatrémie sur déshydratation et infection urinaire : épisode survenu chez une patiente âgée fragile vivant seule, dans un contexte de baisse des apports et de traitement diurétique. Correction progressive de l'hypernatrémie et de l'hypovolémie, traitement antibiotique adapté de l'infection urinaire, prévention des complications gériatriques. Évolution favorable avec normalisation de la natrémie, récupération de la fonction rénale et résolution du syndrome confusionnel. À surveiller en ville : hydratation, ionogramme, fonction rénale, risque de récidive infectieuse.\n\nDénutrition protéino-énergétique sévère et altération de l'état général : dénutrition ancienne aggravée par l'épisode aigu, confirmée par l'IMC, l'albuminémie et le MNA. Renutrition orale progressive, prescription de compléments nutritionnels oraux et intervention diététique. Évolution modérément favorable pendant le séjour. À suivre en ville : poids, apports alimentaires, bilan nutritionnel et adaptation des aides à domicile et du portage de repas.\n\nHypertension artérielle et troubles hydro-électrolytiques : hypertension ancienne sur terrain gériatrique, compliquée d'une déshydratation et d'une hypokaliémie en lien avec le diurétique et la baisse des apports. Arrêt du diurétique thiazidique, correction du potassium, schéma antihypertenseur simplifié et adapté à la fragilité. À surveiller : chiffres tensionnels, fonction rénale, ionogramme, tolérance du nouveau traitement.\n\nSignataire : Dr Neal Burias.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Haylee Serrata flores, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 05/04/2025 au 18/04/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDécouverte d'un diabète de type 2 sur syndrome polyuro-polydipsique, asthénie et amaigrissement modéré, avec déséquilibre glycémique important à l'entrée, sans signe d'acidocétose ni de syndrome hyperosmolaire, nécessitant bilan, rééquilibration et mise en route d'un traitement et d'une éducation thérapeutique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nDiabète sucré de type 2 récemment diagnostiqué (non traité avant l'hospitalisation)\nHypertension artérielle essentielle connue depuis une quinzaine d'années\nMyocardiopathie ischémique (antécédent d'infarctus du myocarde il y a 8 ans, revascularisation coronarienne par angioplastie)\nMaladie rénale chronique, stade 3 (DFG estimé ~45 mL/min/1,73 m²)\nObésité massive, IMC à 42 kg/m² (obésité de classe III)\nSyndrome d'apnées du sommeil traité par PPC à domicile, observance partielle\nHypokaliémies anciennes sous traitement diurétique de l'insuffisance cardiaque\nDyslipidémie mixte\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nCholécystectomie laparoscopique il y a une vingtaine d'années\nPose de stents coronaires (angioplastie) lors de l'infarctus\n\nAntécédents familiaux :\n\nPère et un frère atteints de diabète de type 2\nAntécédents familiaux d'hypertension artérielle et de coronaropathie\n→ Antécédents familiaux de diabète sucré.\n\nAllergies connues :\n\nAucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nMadame vit à domicile avec son conjoint dans un appartement au 2ᵉ étage avec ascenseur. Fille habitant à proximité, présente en soutien régulier.\n\nToxiques : Tabagisme actif évalué à 10--15 cigarettes/jour depuis plus de 40 ans, sans tentative récente de sevrage → Syndrome de dépendance au tabac, utilisation continue. Pas de consommation d'alcool problématique, pas d'usage de drogues illicites.\nActivité physique : Très sédentaire, déplacements principalement à l'intérieur du domicile, sorties limitées au quartier.\nSituation sociale : Conjoint autonome, soutien familial correct, aide-ménagère 2 h/semaine.\nGynéco-obstétrique : G3P3, ménopause ancienne sans traitement hormonal substitutif.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg x 1/j\n\nBisoprolol 2,5 mg x 1/j\n\nFurosémide 20 mg x 1/j\n\nAcide acétylsalicylique 75 mg x 1/j\n\nAtorvastatine 40 mg x 1/j\n\nSupplémentation en vitamine D ponctuelle (ampoule trimestrielle)\nPPC nocturne pour apnées du sommeil (observance ~4 h/nuit selon la patiente)\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ 3 à 4 semaines, la patiente présente une polydipsie importante, une polyurie diurne et nocturne, une asthénie marquée et une sensation de bouche sèche. Elle rapporte un amaigrissement d'environ 3 kg dans le même laps de temps, sans modification volontaire de ses apports alimentaires. Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée aiguë, pas de syndrome infectieux associé.\n\nUne consultation chez son médecin traitant met en évidence une glycémie capillaire à 2,8 g/L. Un bilan biologique réalisé en ville confirme une hyperglycémie majeure (glycémie à jeun à 2,6 g/L) avec HbA1c élevée, sans acidocétose ni troubles de conscience. Vu l'âge, les comorbidités (cardiopathie ischémique, IRC, obésité, apnées du sommeil) et la difficulté anticipée de la mise en route d'un traitement et d'une éducation thérapeutique en ambulatoire, la patiente est adressée aux urgences pour hospitalisation en Médecine gériatrique.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales :\nTA : 145/75 mmHg\nFC : 78 bpm, régulière\nFR : 18/min\nSpO₂ : 96 % à l'air ambiant\nTempérature : 36,7 °C\n\nExamen général :\nPatiente consciente, orientée, légèrement asthénique.\nSignes de déshydratation modérée (muqueuses sèches, pli cutané discret).\nPoids : 102 kg, taille : 1,56 m, IMC = 42 kg/m² (obésité classe III).\n\nAppareil cardio-vasculaire :\nBruits du cœur réguliers, sans souffle franc.\nPas de signes patents d'insuffisance cardiaque aiguë (pas de crépitants, pas de reflux hépato-jugulaire significatif).\n\nAppareil respiratoire : Murmure vésiculaire bien perçu, pas de sibilant ni de râle crépitant.\n\nAbdomen : Souple, indolore, pas de masse palpée, pas d'hépato-splénomégalie.\n\nNeurologique : Pas de déficit focal, réflexes ostéo-tendineux symétriques.\nSensibilité distale conservée à l'examen clinique, pas de plainte neuropathique typique.\n\nLocomoteur : Marche possible sans aide technique pour de courtes distances, équilibre globalement stable mais vitesse de marche ralentie.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à l'admission :\n\nGlycémie veineuse : 2,7 g/L\nHbA1c : 9,2 %\nIonogramme : Na⁺ 139 mmol/L, K⁺ 3,2 mmol/L (hypokaliémie modérée), Cl⁻ normal\nUrée : 9,5 mmol/L, Créatinine : 120 µmol/L → DFG estimé ~45 mL/min/1,73 m² (MDRD) → Maladie rénale chronique, stade 3 [N183]\nBilan hépatique : sans particularité\nBilan lipidique : LDL cholestérol à 1,0 g/L sous statine\nCRP : négative\nBandelette urinaire : glycosurie, absence de cétonurie significative, absence de leucocyturie ou d'hématurie\n\nECG : Rythme sinusal, séquelles de nécrose antérieure ancienne, sans trouble de conduction ou ischémie aiguë.\n\nRadiographie thoracique : Pas de surcharge pulmonaire aiguë, silhouette cardiaque modérément augmentée.\n\nÉvaluation du syndrome d'apnées du sommeil : Syndrome d'apnées du sommeil connu, pas de nouvel examen durant ce séjour. Contrôle de l'observance PPC via compte-rendu antérieur : observance partielle, en cours de réévaluation en consultation spécialisée.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué, sans complication aiguë\n\nContexte : Découverte sur syndrome polyuro-polydipsique et hyperglycémie isolée importante, sans acidocétose ni coma.\n\nBilan diagnostique : Confirmation du diabète par HbA1c à 9,2 %, glycosurie, absence de cétonurie significative, absence de complication micro- ou macrovasculaire aiguë au cours de ce séjour (pas de rétinopathie évaluée ici, suivi ophtalmologique à organiser).\n\nPrise en charge thérapeutique :\nRééquilibration glycémique progressive par mesures hygiéno-diététiques, correction des apports hydriques et adaptation du régime.\nMise en route d'un traitement antidiabétique oral : metformine 500 mg x 2/j, introduite progressivement au cours du séjour, en tenant compte de l'IRC stade 3 (dose adaptée, surveillance de la fonction rénale).\nAjout d'un inhibiteur de la DPP-4 (sitagliptine 50 mg x 1/j) afin d'améliorer le contrôle glycémique sans majorer le risque d'hypoglycémie, adapté à la fonction rénale.\nMise en place d'une autosurveillance glycémique capillaire biquotidienne au domicile, avec éducation ciblée sur les objectifs glycémiques et la conduite à tenir en cas d'hypoglycémie/hyperglycémie.\nProgramme d'éducation thérapeutique centré sur l'alimentation (fractionnement des repas, réduction des sucres rapides et des boissons sucrées, ajustement des apports en glucides) et l'activité physique adaptée.\n\nÉvolution :\nStabilisation progressive des glycémies capillaires entre 1,4 et 1,8 g/L à jeun en fin d'hospitalisation.\nTolérance correcte des traitements oraux (pas de troubles digestifs majeurs), pas d'hypoglycémie symptomatique.\nLa patiente a compris les principes du traitement et l'importance de l'autosurveillance, avec l'appui de son conjoint.\n\n2. Hypokaliémie\n\nContexte : Hypokaliémie modérée à 3,2 mmol/L à l'admission, probablement en lien avec le traitement diurétique (furosémide) et la déshydratation relative.\n\nBilan : Ionogramme répété montrant correction progressive après supplémentation.\n\nPrise en charge :\n\nSupplémentation orale en chlorure de potassium pendant le séjour.\nRéévaluation du traitement diurétique, maintien à faible dose (20 mg/j) compte tenu de l'état cardiovasculaire stable, avec surveillance rapprochée.\n\nÉvolution : Normalisation de la kaliémie à 4,0 mmol/L avant la sortie.\n\n3. Hypertension artérielle essentielle et myocardiopathie ischémique\n\nContexte : HTA ancienne, cardiopathie ischémique stabilisée.\n\nBilan :\nTA globalement bien contrôlée durant le séjour (autour de 130--140/70--80 mmHg).\nPas de signe de décompensation cardiaque, pas de douleur thoracique.\n\nPrise en charge :\nPoursuite du traitement par ramipril, bisoprolol, aspirine et atorvastatine aux doses inchangées.\nEducation sur l'importance de la régularité de la prise des traitements.\n\nÉvolution : Stabilité clinique cardiovasculaire, sans événement aigu durant l'hospitalisation.\n\nTraitement de sortie\n\nMetformine 500 mg, 1 comprimé matin et soir au cours des repas\nSitagliptine 50 mg, 1 comprimé par jour\nRamipril 5 mg, 1 comprimé par jour\nBisoprolol 2,5 mg, 1 comprimé par jour\nFurosémide 20 mg, 1 comprimé le matin\nAspirine 75 mg, 1 comprimé par jour\nAtorvastatine 40 mg, 1 comprimé le soir\nVitamine D selon schéma trimestriel\nPPC nocturne systématique\n\nConclusion\n\nMadame Haylee Serrata flores, 81 ans, a été hospitalisée pour la prise en charge d'un diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué et jusque-là non traité, sans complication aiguë, dans un contexte de comorbidités cardiovasculaires (HTA, cardiopathie ischémique), de maladie rénale chronique stade 3, d'obésité massive et de syndrome d'apnées du sommeil.\n\nLe bilan a confirmé un diabète déséquilibré (HbA1c à 9,2 %) sans acidocétose ni complication aiguë. Une prise en charge globale a permis la mise en route d'un traitement antidiabétique oral adapté à son âge et à sa fonction rénale, l'initiation d'une éducation thérapeutique, la correction de l'hypokaliémie, la poursuite optimale du traitement cardiovasculaire et un renforcement des mesures hygiéno-diététiques, en particulier pour l'obésité et le tabagisme.\n\nLa patiente sort à domicile, accompagnée de son conjoint, avec un plan de suivi coordonné entre le médecin traitant, le diabétologue, la diététicienne et les autres spécialistes impliqués, afin de stabiliser son diabète et de limiter la survenue de complications.\n\nSignataire : Dr Colette Guido.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Dominique Collin, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine gériatrique du 15/09/2024 au 15/09/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan global de démence évoluée avec majoration récente des troubles mnésiques, perte d'autonomie et difficultés à la marche avec malaises orthostatiques rapportés au lever.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nHypertension artérielle ancienne, traitée.\nDiabète de type 2 non insulino-traité, connu depuis une quinzaine d'années.\nDémence évolutive diagnostiquée il y a 5 ans, avec aggravation progressive des fonctions cognitives.\nDyslipidémie modérée.\nAntécédents de chutes sans traumatisme grave.\n\nAntécédents chirurgicaux\nChirurgie de cataracte bilatérale.\nAppendicectomie ancienne.\n\nAllergies\nAucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux\nMère ayant présenté des troubles cognitifs en fin de vie.\nPère décédé d'un accident vasculaire cérébral.\n\nMode de vie\n\nMonsieur vit avec son épouse dans une maison individuelle de plain-pied en zone urbaine.\nDeux fils habitent à proximité et passent plusieurs fois par semaine.\nProfession antérieure : artisan menuisier, à la retraite.\n\nAutonomie :\nADL à 4/6 : toilette nécessitant aide partielle, habillage avec aide pour le bas, continence préservée, alimentation autonome, transferts et déplacements au domicile possibles avec aide légère.\nIADL à 0/8 : ne gère plus les courses, les médicaments, les finances, ni le téléphone.\n\nAides à domicile : passage d'auxiliaire de vie 1 h par jour pour l'aide à la toilette et à l'habillage. Infirmière libérale pour la préparation du pilulier une fois par semaine.\nMobilité : marche lente avec canne simple à domicile, déambulateur conseillé en extérieur. Chutes anciennes, la dernière il y a 3 mois sans fracture.\n\nToxiques : ancien fumeur sevré depuis 20 ans. Consommation d'alcool occasionnelle faible. Pas d'autre toxique.\n\nÉtat nutritionnel : appétit correct selon l'épouse. Perte pondérale modérée estimée à 2--3 kg sur 6 mois. IMC à 24 kg/m².\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg, un comprimé le matin.\n\nIndapamide 1,5 mg LP, un comprimé le matin.\n\nMetformine 850 mg, un comprimé matin et soir.\n\nSimvastatine 20 mg, un comprimé le soir.\n\nDonepezil 10 mg, un comprimé le soir.\n\nVitamine D3 100 000 UI, une ampoule per os tous les 3 mois.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ un an, aggravation progressive des troubles de la mémoire, de la désorientation temporo-spatiale et de la dépendance pour les activités instrumentales. L'épouse signale une accentuation nette depuis 3 à 4 mois, avec oublis répétés des événements récents, répétition des questions et difficultés à retrouver son chemin dans le quartier.\n\nSur la même période, apparition de malaises au lever, impression de « tête qui tourne », besoin de se rasseoir, sans perte de connaissance franche. Deux épisodes de chute sans traumatisme majeur sont rapportés au domicile.\n\nLe médecin traitant adresse Monsieur en hôpital de jour gériatrique pour réévaluation globale : bilan cognitif, évaluation des troubles de la marche et dépistage d'une hypotension orthostatique, adaptation thérapeutique et organisation du suivi à domicile.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales au repos : TA 135/70 mmHg en décubitus, pouls 72/min régulier, fréquence respiratoire 16/min, SpO2 97 % à l'air ambiant, température 36,6 °C. Poids 72 kg pour 1,73 m, IMC 24,1 kg/m².\n\nOrthostatisme : TA 95/60 mmHg et pouls 82/min à 3 minutes de station debout, avec sensation de vertige et instabilité.\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, pas d'œdèmes des membres inférieurs.\nExamen respiratoire : murmure vésiculaire conservé, pas de râle anormal.\nExamen abdominal : souple, indolore, pas de masse ni d'hépato-splénomégalie. Transit conservé.\nExamen neurologique : pas de déficit moteur focal. Tonus globalement conservé. Réflexes ostéo-tendineux symétriques. Absence de syndrome parkinsonien net.\nMarche : allure lente, base de sustentation élargie, pas courts, difficulté à initier la marche, instabilité au demi-tour, besoin de l'aide d'une tierce personne. Test de lever de chaise ralenti.\nCutané : pas d'escarre. Quelques ecchymoses anciennes aux membres inférieurs.\nÉtat cognitif clinique : patient désorienté dans le temps, partiellement dans l'espace, discours parfois pauvre, sans agitation ni idées délirantes.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie veineuse du jour\nNumération formule sanguine : sans anomalie significative.\nIonogramme sanguin, fonction rénale, bilan hépatique : dans les normes usuelles.\nGlycémie à jeun modérément élevée. Hémoglobine glyquée à 7,5 %.\nBilan inflammatoire (CRP) : non significativement élevé.\n\nECG\nRythme sinusal, pas de trouble de conduction majeur, pas de signe ischémique aigu.\n\nImagerie\nPas d'imagerie réalisée en urgence en hôpital de jour. IRM cérébrale de contrôle datant de moins d'un an décrivant une atrophie cortico-sous-corticale diffuse prédominant aux régions temporales ainsi que des remaniements vasculaires chroniques.\n\nÉvaluation gériatrique standardisée\nMMSE à 9/30. Test de l'horloge pathologique.\nADL 4/6, IADL 0/8.\nMNA à 22/30, évoquant un risque de dénutrition sans dénutrition sévère.\nÉvaluation de la marche et de l'équilibre par le kinésithérapeute : test de Timed Up and Go à 22 secondes, instabilité marquée au demi-tour, besoin d'une aide humaine.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Démence sévère évoluée avec perte d'autonomie\n\nContexte : démence connue depuis plusieurs années, avec aggravation récente des troubles mnésiques et de l'autonomie dans un contexte de vie à domicile avec conjoint âgé. Antécédents vasculaires modérés.\n\nBilan diagnostique : MMSE à 9/30 confirmant un stade sévère. Désorientation temporo-spatiale, dépendance pour toutes les activités instrumentales et pour une partie des activités de base. IRM cérébrale antérieure montrant une atrophie diffuse et des lésions vasculaires chroniques. Absence de syndrome confusionnel aigu au cours de la journée d'hospitalisation. Pas de signe d'étiologie réversible évidente à la biologie de routine.\n\nPrise en charge : information et explications données à l'épouse et aux fils sur le stade évolutif de la maladie et son pronostic. Poursuite du traitement par donepezil en l'absence d'effet secondaire rapporté, avec réévaluation possible en ville. Mise à jour du plan d'aide à domicile en lien avec l'assistante sociale : proposition d'augmentation des heures d'auxiliaire de vie, orientation vers un accueil de jour cognitivo-social deux fois par semaine. Rédaction d'un courrier au médecin traitant concernant l'anticipation d'une mesure de protection juridique adaptée si besoin. Conseils donnés au conjoint sur la structuration de la journée, la stimulation cognitive simple et la prévention de l'épuisement de l'aidant.\n\nÉvolution : au cours de la journée, état cognitif stable, sans agitation ni trouble du comportement majeur. Conscience des troubles limitée. Le patient reste coopérant avec les soins. Retour à domicile jugé possible le soir même avec un renforcement de l'accompagnement.\n\n2. Troubles de la marche et hypotension orthostatique, risque de chute\n\nContexte : antécédents de chutes, malaises au lever, polymédication cardiovasculaire, âge avancé, démence et fragilité globale.\n\nBilan diagnostique : hypotension orthostatique objectivée avec chute tensionnelle significative entre la position couchée et la station debout, associée à des vertiges. Marche lente avec élargissement du polygone de sustentation et instabilité au demi-tour. Timed Up and Go allongé. Pas de déficit moteur focal, pas de syndrome parkinsonien franc. ECG sans trouble rythmique ni conduction grave. Hémoglobine correcte, pas d'anomalie métabolique majeure.\n\nPrise en charge : adaptation du traitement antihypertenseur avec arrêt de l'indapamide en raison du risque d'hypotension orthostatique. Poursuite de l'amlodipine à dose inchangée avec objectif tensionnel moins strict compte tenu de l'âge et de la démence. Recommandation d'une hydratation orale régulière, lever progressif en plusieurs temps, port de bas de contention en journée si toléré. Prescription de séances de kinésithérapie de ville centrées sur le renforcement musculaire, l'entraînement à la marche avec aide technique et le travail de l'équilibre. Conseils de sécurisation du domicile (éclairage, suppression des obstacles, barres d'appui dans la salle de bain).\n\nÉvolution : lors de la réévaluation dans la journée, meilleure tolérance de la station debout avec respect des règles de lever progressif, mais persistance d'une hypotension orthostatique. Aucune chute ni malaise franc pendant la présence au service. Le risque de chute reste élevé et est clairement signalé au médecin traitant. Retour au domicile avec consignes écrites données au patient et à l'épouse.\n\n3. Diabète de type 2 et hypertension artérielle du sujet âgé\n\nContexte : diabète ancien non insulino-traité, suivi habituellement par le médecin traitant. Hypertension artérielle connue, contrôlée jusqu'ici avec bithérapie.\n\nBilan diagnostique : glycémie à jeun modérément élevée. Hémoglobine glyquée à 7,5 %, compatible avec un équilibre satisfaisant pour un patient âgé fragile. Fonction rénale dans les normes usuelles. Tension artérielle correcte en décubitus, mais compliquée d'hypotension orthostatique marquée.\n\nPrise en charge : maintien de la metformine aux mêmes doses, compte tenu de la fonction rénale conservée et de l'équilibre glycémique acceptable. Pas d'introduction de traitement hypoglycémiant supplémentaire afin d'éviter le risque d'hypoglycémie. Adaptation du traitement hypertensif comme détaillé ci-dessus, avec objectif tensionnel modéré, privilégiant la prévention des chutes et du malaise orthostatique par rapport à un contrôle très strict de la pression artérielle. Rappel des mesures hygiéno-diététiques simples à l'épouse, en tenant compte des capacités cognitives limitées du patient.\n\nÉvolution : stabilité clinique au cours de la journée d'hospitalisation. Pas d'hypoglycémie rapportée. L'équilibre tensionnel sera réévalué en ville après adaptation thérapeutique.\n\nTraitement de sortie\n\nAmlodipine 5 mg, un comprimé le matin.\nMetformine 850 mg, un comprimé matin et soir.\nSimvastatine 20 mg, un comprimé le soir.\nDonepezil 10 mg, un comprimé le soir.\nVitamine D3 100 000 UI, une ampoule per os tous les 3 mois.\n\nArrêt de l'indapamide en raison de l'hypotension orthostatique et du risque de chute.\n\nConclusion\n\nDémence sévère évoluée chez un patient de 85 ans, avec perte d'autonomie importante mais stabilisée en l'absence de facteur intercurrent aigu. L'évaluation réalisée en hôpital de jour confirme le stade avancé des troubles cognitifs, la dépendance pour les activités instrumentales, un risque de chute élevé en lien avec une hypotension orthostatique et des troubles de la marche, et un diabète de type 2 globalement bien équilibré pour l'âge.\n\nLes adaptations thérapeutiques portent principalement sur la simplification et la diminution du traitement antihypertenseur afin de limiter les malaises orthostatiques, tout en maintenant un équilibre glycémique acceptable. Un renforcement du plan d'aide à domicile, une rééducation de la marche et un accueil de jour sont mis en place afin de soutenir le maintien à domicile et de prévenir l'épuisement de l'aidant.\n\nSignataire : Dr Tobias Sharp.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00195 | 00195 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Claude Cardinal, âgé de 80 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 02/09/2023 au 17/09/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInstallation brutale d'une faiblesse du côté gauche avec troubles de la parole, dans un contexte de chute de l'autonomie et d'inquiétude de l'entourage.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nHypertension artérielle connue et traitée.\nFibrillation auriculaire permanente.\nDiabète de type 2 non insulinotraité.\nDyslipidémie.\nÉpisode d'angor stable ancien, sans revascularisation.\nChutes occasionnelles sans fracture documentée.\n\nAntécédents chirurgicaux\nAppendicectomie dans la jeunesse.\nChirurgie de cataracte bilatérale.\n\nAllergies\nAucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux\nPère décédé d'infarctus du myocarde à 72 ans.\nMère diabétique de type 2.\n\nMode de vie\n\nMonsieur vit avec son épouse dans un appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain. Deux enfants habitant dans le même département, présents en cas de besoin.\n\nRetraité, ancien artisan.\n\nAvant l'épisode actuel :\n\nADL à 6/6 : toilette 1, habillage 1, transferts 1, continence 1, alimentation 1, déplacement 1.\n\nIADL à 7/8 : téléphone 1, transports 1, médicaments 1, gestion financière 1, ménage 1, cuisine 1, lessive 1, courses 0 (courses réalisées le plus souvent par l'épouse).\n\nMarche autonome sans aide technique, à allure lente, sans chute récente grave.\n\nNon fumeur depuis plus de 20 ans, ancien tabagisme modéré. Consommation d'alcool limitée à un verre de vin par jour. Pas d'autres toxiques.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPerindopril 4 mg, 1 comprimé le matin.\n\nAmlodipine 5 mg, 1 comprimé le matin.\n\nWarfarine 5 mg, 1 comprimé le soir, objectif d'INR entre 2 et 3.\n\nMetformine 850 mg, 1 comprimé matin et soir.\n\nAtorvastatine 20 mg, 1 comprimé le soir.\n\nOméprazole 20 mg, 1 gélule le matin.\n\nSupplémentation ponctuelle en paracétamol 1 g en cas de douleur.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 01/09/2023 au matin, apparition brutale d'une faiblesse du membre supérieur et inférieur gauches, associée à des troubles de l'articulation de la parole, sans perte de connaissance ni crise convulsive. L'épisode est constaté par l'épouse, qui alerte le SAMU.\n\nÀ l'arrivée aux urgences, déficit moteur gauche objectivé, trouble de la parole, légère désorientation temporo-spatiale. Le scanner cérébral initial ne montre pas d'hémorragie. Compte tenu du délai estimé de survenue des symptômes, une thrombolyse n'est pas réalisée. Mise en route d'un bilan biologique de base, d'un ECG et d'une IRM cérébrale précoce.\n\nAprès stabilisation initiale et confirmation d'un infarctus cérébral ischémique, le patient est transféré à J2 en Médecine Gériatrique pour poursuite du bilan, optimisation de la prévention secondaire, rééducation et organisation du retour à domicile.\n\nExamen clinique\n\nConstantes : tension artérielle à 145/80 mmHg, fréquence cardiaque à 78/min irrégulière, température à 36,8 °C, fréquence respiratoire à 18/min, SpO2 à 97 % en air ambiant.\n\nPoids 58 kg pour 1,72 m, IMC à 19,6.\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers dans l'irrégularité avec arythmie complète, pas de souffle évident, pas de signes d'insuffisance cardiaque clinique.\n\nExamen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râle, pas de détresse respiratoire.\n\nExamen abdominal : souple, indolore, sans défense ni masse palpable. Transit conservé.\n\nExamen urologique : globe vésical non retrouvé, pas de douleur lombaire, pas de signes d'infection urinaire clinique.\n\nExamen neurologique : hémiplégie gauche à prédominance brachio-faciale, force musculaire évaluée à 2/5 au membre supérieur gauche et 3/5 au membre inférieur gauche. Tonus flasque initialement. Dysarthrie modérée. Réflexes ostéo-tendineux vifs à gauche. Pas de syndrome cérébelleux franc. Sensibilité grossièrement conservée.\n\nFonctions supérieures : vigilance correcte, légère désorientation temporo-spatiale, troubles attentionnels modérés.\n\nExamen cutané : pas d'escarre, peau fine, début de fragilité cutanée aux membres inférieurs.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie d'admission\nHémogramme, ionogramme sanguin, fonction rénale et hépatique dans les limites usuelles.\nGlycémie et HbA1c en faveur d'un diabète de type 2 insuffisamment équilibré.\nBilan inflammatoire sans syndrome inflammatoire franc.\nBilan nutritionnel en faveur d'une dénutrition modérée (perte pondérale récente rapportée, hypoalbuminémie modérée).\n\nImagerie\nScanner cérébral initial : absence d'hémorragie intracrânienne, signes précoces d'ischémie du territoire sylvien droit.\nIRM cérébrale à J1 : infarctus ischémique récent du territoire de la carotide interne droite.\nÉcho-Doppler des troncs supra-aortiques : sténose serrée de la carotide interne droite, athéromatose diffuse, pas de dissection.\nÉchocardiographie transthoracique : fraction d'éjection ventriculaire gauche conservée, oreillette gauche dilatée, pas de thrombus intracardiaque visible, valves sans lésion majeure.\n\nAutres examens\nECG : fibrillation auriculaire permanente, fréquence ventriculaire contrôlée.\nBilan cognitif : MMSE à 25/30 avec troubles de l'orientation temporelle et légère atteinte des fonctions exécutives.\nÉvaluation orthophonique : dysarthrie modérée, déglutition orale sécurisée avec adaptation de textures.\nÉvaluation gériatrique : vitesse de marche ralentie, test de lever de chaise pathologique, TUG allongé traduisant une fragilité locomotrice.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Accident vasculaire cérébral ischémique droit compliqué d'hémiplégie gauche, de dysarthrie et de troubles fluctuants de l'orientation\n\nContexte : sur terrain d'hypertension, de diabète, de fibrillation auriculaire et de probable maladie athéromateuse des troncs supra-aortiques. Patient auparavant autonome à domicile.\n\nBilan diagnostique : imagerie cérébrale confirmant un infarctus ischémique sylvien droit. Écho-Doppler TSA objectivant une sténose serrée de la carotide interne droite. Bilan biologique sans désordre métabolique aigu. Absence d'infection intercurrente. Bilan cardiaque confirmant une fibrillation auriculaire permanente avec fonction systolique conservée.\n\nPrise en charge : prévention secondaire mise en place avec antiagrégant plaquettaire en phase aiguë puis relais par anticoagulant oral direct après contrôle de l'imagerie cérébrale. Optimisation du contrôle tensionnel et introduction d'une statine à forte intensité. Mise en place d'une rééducation précoce pluridisciplinaire associant kinésithérapie, ergothérapie et orthophonie. Mesures de prévention des complications du décubitus et de la spasticité. Surveillance rapprochée de la vigilance, de la déglutition et de l'état respiratoire.\n\nÉvolution : amélioration progressive de la motricité du membre inférieur gauche permettant, en fin de séjour, la marche sur de courtes distances avec déambulateur et aide humaine. Récupération partielle de la motricité du membre supérieur gauche, surtout proximale, avec persistance de séquelles distales fonctionnelles. Dysarthrie améliorée, discours globalement compréhensible. Les troubles de l'orientation aiguë ont régressé, laissant un léger ralentissement cognitif. Absence de nouvel événement neurologique. Le retour à domicile est jugé possible avec aides humaines renforcées, aménagement du logement (barres d'appui, chaise de douche) et poursuite de la rééducation en ville.\n\n2. Hypertension artérielle, fibrillation auriculaire permanente et diabète de type 2\n\nContexte : facteurs de risque cardiovasculaire anciens, partiellement équilibrés avant l'épisode. Anticoagulation par antivitamine K avec épisodes d'INR fluctuants rapportés par le médecin traitant. Diabète de type 2 traité par metformine seule.\n\nBilan diagnostique : monitorage tensionnel montrant des chiffres souvent supérieurs à 140/80 mmHg en début de séjour. ECG confirmant la fibrillation auriculaire permanente. Bilan biologique compatible avec un diabète insuffisamment contrôlé. Fonction rénale stable.\n\nPrise en charge : adaptation du traitement antihypertenseur avec maintien du perindopril, maintien de l'amlodipine et surveillance de la tolérance orthostatique. Arrêt de la warfarine compte tenu de la mauvaise stabilité de l'INR et du contexte gériatrique, relais par anticoagulant oral direct à dose adaptée au poids et à l'âge. Maintien de la metformine avec réévaluation des objectifs glycémique en coordination avec le médecin traitant. Conseil hygiéno-diététique et éducation thérapeutique simple.\n\nÉvolution : chiffres tensionnels stabilisés autour de 130--140/75--80 mmHg sans hypotension symptomatique. Fréquence cardiaque bien contrôlée. Pas d'épisode hémorragique ni de complication thromboembolique au cours du séjour. Glycémies capillaires satisfaisantes sous traitement oral et régime adapté, sans hypoglycémie clinique. Le schéma thérapeutique de prévention secondaire est jugé compatible avec un retour à domicile, sous réserve d'une surveillance régulière en ville (biologie, tension, gestion du traitement anticoagulant).\n\n3. Dénutrition modérée, sarcopénie et perte d'autonomie fonctionnelle\n\nContexte : perte pondérale rapportée de l'ordre de 5 kg sur les 6 derniers mois, appétit diminué, activité physique réduite progressivement. Terrain d'homme âgé polypathologique.\n\nBilan diagnostique : IMC à 19,6. Bilan biologique compatible avec une dénutrition modérée. MNA en faveur d'un risque nutritionnel. Évaluation fonctionnelle montrant une baisse des capacités de marche, une difficulté accrue pour les transferts et la toilette. ADL en fin de séjour à 4/6 (toilette et habillage nécessitant une aide partielle). IADL à 3/8 en raison d'une dépendance pour les courses, la gestion du ménage, de la cuisine et des médicaments.\n\nPrise en charge : mise en place d'un enrichissement alimentaire, prescription de compléments nutritionnels oraux, supplémentation en vitamine D et calcium. Séances de kinésithérapie centrées sur le renforcement musculaire, l'équilibre et la prévention des chutes. Travail ergothérapique pour adapter les gestes du quotidien et proposer des aides techniques. Intervention de la diététicienne pour optimiser les apports à domicile. Coordination avec l'assistante sociale pour la mise en place d'aides humaines et d'une infirmière à domicile.\n\nÉvolution : reprise progressive de l'alimentation orale avec meilleure prise des repas au fil du séjour. Poids stabilisé. Maintien d'une sarcopénie modérée mais amélioration des transferts et de la station debout. Le retour à domicile est conditionné à la mise en place d'aides à la toilette, d'une aide-ménagère et de séances de kinésithérapie et d'orthophonie à domicile. Un suivi nutritionnel et gériatrique est programmé à distance pour réévaluer l'état nutritionnel et fonctionnel.\n\nTraitement de sortie\n\nAnticoagulant : apixaban 2,5 mg, 1 comprimé matin et soir, débuté le 10/09/2023, en remplacement de la warfarine. Indication : prévention secondaire d'accident vasculaire cérébral sur fibrillation auriculaire, dose adaptée à l'âge et au poids (< 60 kg).\n\nAntihypertenseurs : perindopril 4 mg, 1 comprimé le matin ; amlodipine 5 mg, 1 comprimé le matin. Objectif tensionnel modéré, à surveiller.\n\nHypolipémiant : atorvastatine 40 mg, 1 comprimé le soir, en prévention secondaire vasculaire.\n\nAntidiabétique : metformine 850 mg, 1 comprimé matin et soir au milieu des repas, régime diabétique adapté.\n\nProtection gastrique : oméprazole 20 mg, 1 gélule le matin, à réévaluer en ville selon la tolérance et les facteurs de risque.\n\nSupplémentation : vitamine D orale selon protocole (dose de charge puis relais trimestriel), compléments nutritionnels oraux 2 briques par jour pendant au moins 1 mois.\n\nAntalgique : paracétamol 1 g, jusqu'à 3 fois par jour en cas de douleur, dose maximale 3 g/j, en l'absence de contre-indication.\n\nConclusion\n\nAVC ischémique sylvien droit avec hémiplégie gauche et dysarthrie : déficit initial sévère mais amélioration partielle sous prise en charge multidisciplinaire. Prévention secondaire optimisée par anticoagulant oral direct, statine et contrôle des facteurs de risque. Séquelles motrices modérées justifiant la poursuite d'une rééducation intensive en ville et une surveillance neurologique.\n\nHypertension artérielle, fibrillation auriculaire et diabète de type 2 : schéma thérapeutique adapté au contexte gériatrique, avec objectifs tensionnels et métaboliques réalistes. Surveillance régulière en ambulatoire recommandée, avec contrôle biologique (fonction rénale, bilan hépatique, bilan lipidique, HbA1c) et évaluation de la tolérance de l'anticoagulation.\n\nDénutrition modérée, sarcopénie et perte d'autonomie : prise en charge nutritionnelle initiée et programme de renforcement musculaire débuté. Retour à domicile encadré avec aides humaines, kinésithérapie et orthophonie à domicile. Réévaluation gériatrique et nutritionnelle conseillée à 3 mois pour ajuster les aides et le projet de soins si besoin.\n\nSignataire : Dr Ilknur Gobert.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00196 | 00196 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Foued Cruvellier, 84 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 25/06/2025 au 06/07/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nOxygéno-requérance sur pneumopathie à Covid 19\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Insuffisance cardiaque chronique à FEVG préservée sur cardiopathie conductive appareillée par PM en 2021 et cavités D dilatées sans FA connue.\n\n* Syncope d'origine cardiaque avec BBD + HBAG et BAV2 M2 paroxystique nécessitant la pose d'un stimulateur boîtier MEDTRONIC MICRA sans sonde implanté le 18/02/2021\n\n* Décompensation cardiaque 03/22\n\n* ETT 03/22: FEVG préservée pas de valvulopathie pas d'augmentation des pressions de remplissage pas d'anomalie ventriculaire droite.\n\n- Maladie de Parkinson depuis 2015 sous dopathérapie, à prédominance akinétique, aucune\n\nhallucination rapportée.\n\n- Lymphome de la zone marginale splénique avec envahissement médullaire traité par Rituximab (en 2022)\n\nTEP à 2 ans : réponse complète métabolique persistante, arrêt du Rituximab en 2024\n\n- Gammapathie monoclonale IgM en surveillance.\n\n- Troubles cognitifs majeurs d'origine vasculaire MMSE 20/30 en aigu en février 2021, pas de troubles psycho comportementaux ni troubles de l'humeur.\n\n- Troubles de l'équilibre avec plusieurs épisodes de chutes\n\nMode de vie\n\nStatut marital : veuf\n\nFamille : 2 fils\n\nPas de difficulté de maintien à domicile malgré une perte d'autonomie importante (nécessité d'aide partielle pour l'ensemble des activités de la vie quotidienne) car présence d'une AV 24h24.\n\nADL 2/ 6 (Locomotion, Repas)\n\nIADL 0/8\n\nAuxiliaires de vie présentes 24h/24\n\nKinésithérapie 2 fois par semaine.\n\nOrthophoniste hebdomadaire\n\nMarche difficile mais possible en intérieur sur courtes distances,\n\nVaccination COVID 19 : Oui\n\nTraitement à l'entrée\n\nFUROSEMIDE 40 mg : 1 comprimé le matin\n\nRAMIPRIL 1.25 mg : 1 comprimé le matin\n\nMODOPAR 125 LP : 1 gel le soir au coucher\n\nMODOPAR 125 : 1 le matin, 1 le midi et 1 gel à 16h\n\nDULOXETINE 30 mg : 1 gel matin et soir\n\nUVEDOSE 100 000 UI 1 fois par mois\n\nGABAPENTINE 100 mg 2 matin 1 le midi et 2 le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nDans le cadre de la surveillance de son Lymphome de la zone marginale, réalisation d'un TEP-scanner le 04/06/25; fixation broncho-pulmonaire d'allure infectieuse.\n\nPatient mis sous amoxicilline pour glaires et crépitants.\n\n1er passage au SAU le 20/06, pour tableau de ronchis et toux grasse. Test Covid positif, le patient est mis sous PAXLOVID et retour au domicile devant l'absence de signe de gravité.\n\nLe 24/06 au soir, dyspnée avec signes de tirage constatés par son auxiliaire de vie.\n\nAppel des pompiers qui constatent une désaturation à 88 % , remontée à 98% sous 6L et une fièvre à 39°C. Le patient est adressé au SAU\n\nA l'arrivée aux urgences :\n\n38.4°C, 92% sous 2 L, FR 25/min. Crépitants bilatéraux, plus marqués à droite, sans signes de lutte.\n\nReste de l'examen sans particularité\n\nBiologiquement :\n\n- GDS : pH 7.42 ; PO2 120 mmHg ; PCO2 34 mHg ; HCO3- 23 mmol/L ; Lactates\n\n2.4 mmol/L ;\n\n- Troponine 173 ng/L contrôlée à 143 ng/L ; NTproBNP 6000 ng/L SIB avec CRP 93.2\n\nmg/L ; Leuco 14 G/L à PNN (11 G/L)\n\nBilan infectieux : Antigénurie pneumocoque et légionelle en cours\n\nRadiographie du thorax : Pas de foyer pulmonaire\n\nPCR covid positive\n\nBU négative ECBU : 10^3 E. Coli sans leucocytes\n\nPrise en charge :\n\n- aérosols BRICANYL + ATROVENT\n\n- Introduction céfotaxime IV 3g par jour\n\n- Déplétion par Lasilix IV dose de charge 60 MG puis 40 MG\n\nTransfert en médecine gériatrique pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\n178/62, FC : 60 FC/mn Saturation : 95 % sous 2L Température : 36,2 °C\n\nBruits du cœur réguliers, sans souffle, pas d'OMI, pas de TJ, pas de RHJ, pouls périphériques\n\nperçus, pas de marbrures\n\nEupnéique, murmure vésiculaire symétrique et bilatéral, fins crépitants basaux, crachats jaunâtres\n\nAbdomen souple, dépressible, indolore, pas de masse palpée, BHA présents\n\nG15, conscient, pas de déficit sensitivomoteur, paires crâniennes normales, pupilles symétriques et réactives, pas de syndrome pyramidal, syndrome extrapyramidal connu\n\nPas de SFU, pas de contact lombaire\n\nLangue humide\n\nPas d'adénopathie notamment cervicales, axillaires et inguinales, pas de Troisier\n\nECG : FC 60/min, entraîné au niveau ventriculaire, BBG engendré par la stimulation\n\nExamens complémentaires :\n\n- Leucocytes 13.8 G/L PNN 9.2 G/L Hb 9.1 g/dl VGM 95 fl lymphocytes 0.42 G/L\n\n- Na 134 mmol/l K 3.8 mmol/l creatinine 67 µmol/L\n\n- CRP 90 mg/l\n\n- Albumine 36 g/l\n\n- TSH à 4.14 UI/L\n\n- Pas de carence en B9 B12\n\nAngio TDM thoracique du 27/06 : Examen conclusif, sans argument pour une embolie pulmonaire.\n\nFoyer de bronchiolite du segment apico-dorsal du LSG, d'allure infectieuse.\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Pneumopathie à covid-19 surinfectée\n\nAntigénurie pneumocoque et légionelle négatives\n\nECBC non contributif\n\nTDM thoracique du 27/06 : Foyer de bronchiolite du segment apico-dorsal du LSG, d'allure infectieuse.\n\nPoursuite de l'antibiothérapie par CEFOTAXIME 1g/8 heures pour 7 jours (fin 01/07)\n\n- Aérosols BRICANYL + ATROVENT, arrêtés rapidement\n\n- Kinésithérapie respiratoire en hospitalisation\n\n- sevrage en O2\n\nTrès bonne évolution clinico-biologique\n\n2/ Décompensation cardiaque sur trigger infectieux\n\nDéplétion par LASILIX 60 mg + 40 mg IV aux SAU\n\nBonne réponse clinique.\n\nPoursuite d'une déplétion IV 60 Mg pendant 3 jours\n\nSur le plan étiologique\n\n- NT-pro-BNP 6000 ng/L. Troponine 173 ng/L contrôlée à 143 ng/L\n\n- TDM thoracique du 17/07 : Pas d'argument pour une embolie pulmonaire\n\n- ECG non modifié. Pas d'argument pour SCA.\n\n- Pas de trouble ionique, pas d'anémie. TSH normale à 4.14 UI/L\n\nHypokaliémie à 2.9 mmol/l compliquant la déplétion par lasilix, supplémentation IV et PO. normalisation\n\nPoids de sortie autour de 54 kg. Poursuite Lasilix 40 mg per os qui est sa posologie habituelle.\n\n3/ Par ailleurs :\n\n- Mise en place d'une SAD aux urgences pour monitorage de la diurèse, retirée le 16/07 avec une\n\nbonne reprise mictionnelle et bladder satisfaisant.\n\n- Pas de carence en vitamine B9 et B12 TSH normale, albumine à 36 g/l,\n\n- Avis orthophoniste dans contexte de syndrome parkinsonien : difficultés de propulsion et de\n\nprotection, liquides et eau pétillante possibles, texture moulinée souhaitée.\n\nTraitement de sortie\n\n- FUROSEMIDE 40 mg : 1 comprimé le matin\n\n- DIFFU-K : 1 gélule matin pendant 5 jours\n\n- RAMIPRIL 1.25 mg : 1 comprimé le matin\n\n- MODOPAR 125 LP : 1 gélule le soir au coucher\n\n- MODOPAR 125 : 1 gélule le matin, 1 le midi et 1 à 16h\n\n- DULOXETINE 30 mg : 1 gel matin et soir\n\n- ZOPICLONE 7,5 mg 1 au coucher si besoin\n\n- UVEDOSE 100 000 UI 1 fois par mois\n\n- GABAPENTINE 100 mg : 2 matin 1 le midi et 2 le soir\n\n- PARACETAMOL 1g : 1 comprimé 3 fois par jour, attendre 6h entre chaque prise\n\n- MACROGOL : 1 sachet le matin\n\nConclusion\n\nPneumopathie à covid-19 surinfectée traitée par 7 jours de céfotaxime\n\nOAP sur trigger infectieux depletion par Lasilix\n\nhypokaliémie à 3.0 mmol/l supplémentée.\n\nRAD avec reprise du plan d'aide le 06/07/2025\n\nSignataire : Dr Iliane Noge.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Annette Idima, 71 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 10/11/ 2025 au 18/11/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDécompensation de BPCO\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Cardiopathie ischémique, valvulaire et hypertensive :\n\n* Coronarographie 01/2022 : occlusion chronique de la CD proximale reprise par le réseau\n\ngauche, sténose intermédiaire (50-70 %) de la Cx proximale et de l'IVA proximale. Traitement médical seul\n\n* Remplacement valvulaire mitral par bioprothèse St Jude en 2020 (rupture de cordage, IM\n\nsévère),\n\n* TAVI 01/2022 par voie carotidienne.\n\n* ETT 18/09/2023 : VG non dilaté, non hypertrophié, hypokinésie globale, FEVG 49 %, OG\n\ndilatée, cavités droites normales\n\n- Athérosclérose diffuse :\n\n* AOMI avec occlusion fémorale superficielle droite avec reprise en aval, thromboendartériectomie du trépied fémoral gauche\n\n* Athérosclérose carotidienne sans sténose hémodynamique (50 % bilatéral)\n\n* Sténose proximale et ostiale significative > 50% artère mésentérique supérieure perméable\n\n- BPCO GOLD 2 post-tabagique avec dilatation des bronches Tiffeneau 68% (2020), VEMS >\n\n90, aspect emphysémateux (pas de déficit en antitrypsine)\n\n- Cancer du poumon traité par lobectomie en 2006 gauche\n\n- Embolie pulmonaire en septembre 2023\n\n- Ostéoporose fracturaire :\n\n* Tassements vertébraux multiples, fracture des 2 poignets, du coccyx, humérale droite, branche ischio-pubienne droite\n\n* Ostéonécrose de la mâchoire en janvier 2020 post ACLASTA\n\n* CI bisphosphonates et Denosumab\n\n* Sous Forsteo 20µg/j depuis novembre 2022, Uvedose et Cacit D3\n\n- Poly-arthralgie lupique Sous CTC, CI au Plaquenil\n\nChirurgicaux :\n\n- Remplacement valvulaire mitral par bioprothèse péricardique Carpentier\n\n- Cholécystectomie.\n\n- Tumorectomie pulmonaire : lobectomie en 2006 gauche\n\n- Appendicectomie.\n\n- Plastie trépied fémoral gauche\n\nMode de vie\n\nVit avec son mari, 1 fille et 1 petit-fils.\n\nAncienne secrétaire dans l'administration.\n\nLogement : appartement au 5ème avec ascenseur.\n\naide partielle à l'habillage, passage IDE 2 x/semaine pour la toilette, mange seule, se déplace peu dans le domicile.\n\nPlus de sorties, fauteuil roulant pour les sorties à distance\n\nTabagisme sevré (50 PA)\n\nPas d'intoxication alcoolique\n\nTraitement à l'entrée\n\n- KARDEGIC 75 mg : 1 sachet par jour\n\n- ELIQUIS 2.5 mg X2\n\n- PREDNISONE 5 mg POs : 1 comprimé le matin\n\n- ATORVASTATINE 20 mg : 1 cp le soir\n\n- BISOPROLOL 1.25 mg : 1 le matin\n\n- PAROXETINE 20 mg : 1 le matin\n\n- ULTIBRO BREEZHALER : 1 dose le soir\n\n- UVEDOSE 50000 UI : 1 par mois\n\n- CACIT D3 : 1 le matin\n\n- FORSTEO 20 µG\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente connue pour BPCO post tabagique, avec hospitalisation y a quelques semaines pour une exacerbation de BPCO.\n\nPatiente se présentant au SAU pour majoration d'une dyspnée, avec toux crachats verdâtres et fièvre\n\nAu SAU\n\n- Dyspnée au repos, murmure vésiculaire symétrique avec ronchis et sibilants, toux grasse. Saturation à 86% en AA, mise sous 2L d'O2\n\n- Radiographie thoracique : pas de foyer retrouvé\n\n- PCR Covid négative\n\n- Bilan biologique : CRP 47 mg/L GB 8300 G/L Créatinine 50 µmol/L DFG 85, Hb 11 g/dL, ProBNP 3900. D-dimères : positifs à 2237 ng/mL\n\n- ECG :Rythme régulier et sinusal, normoaxé, FC 74 bpm\n\n- Gaz du sang : pH 7,34 / pO2 à 78 mmHg, pCO2 à 47 mmHg\n\nLa patiente est mise sous aérosols de TERBUTALINE-IPRATROPIUM\n\nInitiation d'une antibiothérapie par Augmentin 1g X3/jour\n\nDébut de la VNI pour acidose respiratoire décompensée puis transfert en médecine gériatrique poursuite de la prise en charge.\n\nAngioscanner prévu après la séance de VNI.\n\nExamen clinique :\n\nTA 120/78 mmHg Fc 78 bpm T° 38.2 °C, saturation 92%\n\nBon état général\n\nBruits du cœur réguliers, souffles de valves biologiques mitrales et aortiques. Pas de signes\n\nd'ICD/ICG. Mollets souples.\n\nRonchis diffus avec sibilants sur l'ensemble des champs pulmonaires. Pas de foyer de\n\ncrépitants. Pas de dyspnée, pas de polypnée, pas de signes de lutte.\n\nAbdomen souple dépressible indolore.\n\nAires ganglionnaires libres.\n\nExamens complémentaires :\n\n+------------------------+--------+-------------------+--------------+\n| Sodium | 136 | mmol/L | 136-146 |\n| | | | |\n| Potassium | 4,4 | mmol/L | 3.5-4.5 |\n| | | | |\n| Chlorures | 102 | mmol/L | 95-106 |\n| | | | |\n| CO2 Total | 24 | mmol/L | 22-29 |\n| | | | |\n| Protéines | 75 | g/L | 65-82 |\n| | | | |\n| Calcium | 2,39 | mmol/L | 2.2-2.6 |\n| | | | |\n| Créatinine | 58 | µmol/L | 44-80 |\n| | | | |\n| DFG estimé (CKD-EPI) | 81 | mL/mn/1,73m² | >60 |\n| | | | |\n| Trou anionique | 15 | mmol/L | 10.0-20.0 |\n| | | | |\n| Glucose | 4,8 | mmol/L | 3.9-5.8 |\n+========================+========+===================+==============+\n| | | | |\n+------------------------+--------+-------------------+--------------+\n\n+-------------------------+---------+---------------+---------------+\n| Leucocytes | 8,3 | x10*9/L | 4-10 |\n| | | | |\n| Hématies | 3,49 | x10*12/L | L 4-5.5 |\n| | | | |\n| Hémoglobine | 11 | g/dL | L 12-16 |\n| | | | |\n| Hématocrite | 33 | % | L 37-45 |\n| | | | |\n| Volume Globulaire Moyen | 95 | fL | 83-98 |\n+=========================+=========+===============+===============+\n| Plaquettes | 368 | x10*9/L | 150-450 |\n+-------------------------+---------+---------------+---------------+\n\nGaz du sang\n\n+----------------------+-----------+----------------+--------------+\n| Débit O2 | 2 | L/min | 7.35-7.45 |\n| | | | |\n| pH | 7,34 | mm Hg H | 83-108 |\n| | | | |\n| pO2 | 78 | mm Hg | 35-45 |\n| | | | |\n| pCO2 | 47 | % | 95-99 |\n| | | | |\n| SaO2 | 90 | mmol/L | 24-30 |\n| | | | |\n| CO2 Total | 22 | mmol/L | -2-2 |\n| | | | |\n| Exces de bases | 1 | | |\n+======================+===========+================+==============+\n| | | | |\n+----------------------+-----------+----------------+--------------+\n\n+-----------------------+------------+----------------+---------------+\n| Hemoglobine | 10,9 | g/dL | 12-16 |\n| | | | |\n| Hematocrite | 34 | % | 37-47 |\n| | | | |\n| Na sg total | 131 | mmol/L | 135-145 |\n| | | | |\n| K sg total | 5 | mmol/L | 3.5-4.5 |\n| | | | |\n| Calcium ionisé | 1,15 | mmol/L | 1.15-1.3 |\n| | | | |\n| Lactate | 1,5 | mmol/L | 0.5-1.6 |\n+=======================+============+================+===============+\n| | | | |\n+-----------------------+------------+----------------+---------------+\n\n -----------------------------\n D-dimères EP/TVP 2237 ng/mL\n -----------------------------\n\n------------------------------------------------------------------------\n\nAngioscanner thoracique\n\nSternotomie avec aspect post-opératoire de TAVI et d'annuloplastie mitrale. Opacification des artères pulmonaires de bonne qualité. Absence de lacune endoluminale des branches artérielles pulmonaires jusqu'en segmentaire. Absence de dilatation du tronc de l'artère pulmonaire (rapport AP/Ao < 1) ou des cavités droites (rapport VD/VG < 0,9).\n\nCardiomyopathie hypertrophique. Infiltration athéromateuse aortique et coronaire calcifiée.\n\nAbsence d'épanchement ni d'épaississement pleural et péricardique. Absence d'adénomégalie sus-diaphragmatique. Absence de condensation pulmonaire.\n\nÉpaississement pariétal et comblement endobronchique bilatéral des deux lobes inférieurs et du lobe supérieur gauche, avec micronodules de distribution bronchiolaire en rapport avec une bronchiolite infectieuse.\n\nAbsence de lésion nodulaire ni de masse parenchymateuse d'allure évolutive.\n\nAbsence d'anomalie sur les coupes passant par l'abdomen.\n\nConclusion\n\nExamen conclusif, sans argument en faveur d'une embolie pulmonaire.\n\nÉpaississement pariétal et comblement endobronchique bilatéral des deux lobes inférieurs et du lobe supérieur gauche, avec micronodules de distribution bronchiolaire en rapport avec une bronchiolite infectieuse.\n\nEvolution dans le service\n\nExacerbation de BPCO Gold 2 surinfectée\n\n- Poursuite de l'antibiothérapie probabiliste par Augmentin pour 7 jours\n\n- ECBC non contributif, antigénurie négative\n\n- Angioscanner: sans argument pour une embolie pulmonaire.Épaississement pariétal et comblement endobronchique bilatéral des deux lobes inférieurs et du lobe supérieur gauche en rapport avec une bronchiolite infectieuse.\n\n- Objectif de saturation de 88-92%\n\n- La patiente a bénéficié de 2 séances de VNI d'1 heure avec bonne tolérance et correction de l'acidose respiratoire\n\n- Mise à jour des vaccination anti-pneumocoque, grippe et covid\n\nSevrage en O2 et aérosols en 5 jours\n\nSortie au domicile devant amélioration clinique avec nécessité de poursuivre la kinésithérapie\n\nLa patient sera revue en exploration fonctionnelle pour évaluation du TIFFENEAU et adaptation du traitement fond\n\nTraitement de sortie\n\n- KARDEGIC 75 mg : 1 sachet par jour\n\n- ELIQUIS 2.5 mg X2\n\n- PREDNISONE 5 mg POs : 1 comprimé le matin\n\n- ATORVASTATINE 20 mg : 1 cp le soir\n\n- BISOPROLOL 1.25 mg : 1 le matin\n\n- PAROXETINE 20 mg : 1 le matin\n\n- ULTIBRO BREEZHALER : 1 dose le soir\n\n- UVEDOSE 50000 UI : 1 par mois\n\n- CACIT D3 : 1 le matin\n\n- FORSTEO 20 µG\n\nVENTOLINE en si besoin\n\nConclusion\n\nDécompensation de BPCO sur infection pulmonaire compliqué d'une acidose respiratoire ayant nécessité des séances de VNI et une antibiothérapie\n\nÉvolution clinico-biologique favorable\n\nRetour au domicile avec kinésithérapie\n\nRDV au EFR dans 1 mois\n\nSignataire : Dr Veronique Guelou.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00198 | 00198 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Kalina Nieroz, âgée de 80 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 10/02/2024 au 20/02/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nHématémèse abondante avec méléna, survenue au domicile, dans un contexte d'asthénie et de paleur cutanéo-muqueuse évoluant depuis plusieurs semaines.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nHypertension artérielle ancienne.\nReflux gastro-œsophagien connu avec hernie hiatale documentée.\nAnémie ferriprive chronique suivie par le médecin traitant.\nGonarthrose bilatérale.\nOstéoporose.\n\nAntécédents chirurgicaux\nAppendicectomie ancienne.\nCataracte bilatérale opérée.\n\nAllergies\nAucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux\nPère décédé d'infarctus du myocarde à 72 ans.\nMère décédée de cause indéterminée à 85 ans.\n\nMode de vie\n\nVeuve, deux enfants vivant à moins de 15 km, contacts hebdomadaires.\nVie seule à domicile, appartement au 2e étage avec ascenseur en milieu urbain.\nProfession antérieure : employée de bureau, aujourd'hui retraitée.\n\nAutonomie\nADL à 6/6 : toilette 1, habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1.\nIADL à 5/8 : téléphone 1, transports 1, prise des médicaments 1, gestion de l'argent 1, ménage 1, préparation des repas 0, courses 0, lessive 0.\nBénéficie d'une aide-ménagère 2 heures par semaine, pas d'aide soignante régulière.\nMarche avec canne simple à l'extérieur, sans aide technique au domicile. Pas de chute dans les 6 derniers mois.\n\nToxiques\nAncienne fumeuse, sevrée depuis plus de 20 ans.\nConsommation d'alcool très occasionnelle (verre de vin lors des repas de famille).\n\nGynéco-obstétrique\nTrois grossesses, deux accouchements par voie basse, un avortement spontané précoce.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg, 1 comprimé le matin.\n\nHydrochlorothiazide 12,5 mg, 1 comprimé le matin.\n\nInhibiteur de la pompe à protons (ésoméprazole 20 mg), 1 gélule le matin, prise irrégulière selon la patiente.\n\nSupplémentation calcique quotidienne.\n\nVitamine D 100 000 UI per os, une ampoule tous les 3 mois (dernière prise non retrouvée).\n\nParacétamol 1 g, jusqu'à 3 fois par jour en cas de douleurs articulaires.\n\nIbuprofène 400 mg, 1 à 2 prises par jour en automédication pour gonalgies (non prescrit par le médecin traitant).\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ 2 mois, fatigabilité croissante, dyspnée d'effort modérée, pâleur notée par l'entourage. Amaigrissement estimé à 4 kg en 3 mois, appétit diminué.\n\nDepuis 5 jours, épisodes de selles noirâtres et nausées, non signalés au médecin traitant.\n\nLe jour de l'admission, survenue de deux épisodes d'hématémèse rouge abondante au domicile, accompagnés de vertiges et de malaise sans perte de connaissance.\n\nL'auxiliaire de vie prévenue par téléphone fait appel au SAMU.\n\nAux urgences : état de choc modéré, hémoglobine abaissée, remplissage vasculaire, début de traitement par inhibiteur de pompe à protons IV, transfusion érythrocytaire, puis transfert secondaire en Médecine Gériatrique après stabilisation initiale.\n\nExamen clinique\n\nÀ l'admission en Médecine Gériatrique\nTA 105/60 mmHg sous remplissage, fréquence cardiaque 92/min, régulière.\nTempérature 36,7 °C.\nFréquence respiratoire 18/min.\nSpO₂ 97 % à l'air ambiant.\nPoids 50 kg pour 1,67 m, IMC 17,9 kg/m².\n\nExamen général\nPâleur cutanéo-muqueuse marquée, conjonctives décolorées. Pas d'ictère.\nPatiente consciente, orientée, discours cohérent, pas de syndrome confusionnel.\n\nAppareil cardio-vasculaire\nBruits du cœur réguliers, pas de souffle franc. Pas de signes d'insuffisance cardiaque droite.\n\nAppareil respiratoire\nMurmure vésiculaire bien perçu, pas de râles crépitants, pas de sibilants.\n\nAbdomen\nSouple, dépressible, non douloureux, sans défense ni contracture. Pas d'hépato-splénomégalie palpable. Bruits hydroaériques présents. Toucher rectal : traces de méléna.\n\nAppareil neurologique\nPas de déficit moteur ni sensitif focal.\nMarche possible avec aide, équilibre station debout conservée, pas de syndrome cérébelleux.\n\nTéguments et locomoteur\nPas d'escarre. Peau fine, sèche. Arthrose des genoux douloureuse à la mobilisation.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie initiale aux urgences\nHémoglobine 6,9 g/dL, VGM bas, ferritine effondrée, plaquettes dans les normes, leucocytes normaux.\nIonogramme sanguin dans les normes usuelles.\nFonction rénale conservée (clairance estimée > 60 mL/min).\nBilan hépatique sans particularité.\nCRP < 10 mg/L.\nTP et TCA dans les limites usuelles.\n\nBiologie de contrôle en cours d'hospitalisation\nAprès transfusion de 3 CGR, hémoglobine stabilisée autour de 9,5--10 g/dL.\nFer sérique et coefficient de saturation de la transferrine bas, confirmant la carence martiale.\nAlbumine sérique abaissée, compatible avec une dénutrition protéino-énergétique.\n\nEndoscopie digestive haute\nGastroscopie réalisée en urgence différée à H24 : ulcère gastrique de grande courbure distale, au sein d'une hernie hiatale, avec stigmates de saignement récent. Coagulation endoscopique avec pose de clips hémostatiques. Absence de varices œsophagiennes. Biopsies réalisées pour recherche d'Helicobacter pylori et analyse histologique (lésion non suspecte de malignité à ce stade).\n\nAutres examens\nECG : rythme sinusal, pas d'ischémie aiguë.\nRadiographie thoracique : pas de foyer parenchymateux, cardiomégalie modérée.\nÉvaluation nutritionnelle diététique confirmant une dénutrition sévère selon critères gériatriques.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Hémorragie digestive haute sur ulcère gastrique avec méléna, compliquée d'anémie aiguë et carence martiale chronique\n\nContexte\nTerrain gériatrique, HTA, automédication par AINS, antécédent de reflux avec hernie hiatale, anémie ferriprive ancienne et amaigrissement récent.\n\nBilan diagnostique\nHématémèse et méléna, anémie sévère initiale, hémodynamique fragile.\nEndoscopie haute montrant ulcère gastrique hémorragique au sein d'une hernie hiatale, avec succès du geste hémostatique.\nAbsence d'arguments pour une hémorragie variqueuse ou une cirrhose.\nRecherche d'Helicobacter pylori en cours (prélèvements biopsiques).\n\nPrise en charge\nRemplissage vasculaire aux urgences, transfusion de 3 concentrés de globules rouges avec surveillance rapprochée.\nInhibiteur de la pompe à protons IV à forte dose pendant 72 heures, relayé par IPP per os à dose optimale.\nJeûne initial puis réalimentation progressive à texture adaptée.\nArrêt immédiat et définitif de l'ibuprofène en automédication.\nSurveillance clinico-biologique quotidienne (constantes, hémoglobine, signes de récidive hémorragique).\n\nÉvolution\nPas de nouveau saignement digestif objectivé.\nStabilisation hémodynamique, disparition des vertiges et amélioration de l'asthénie.\nHémoglobine stabilisée autour de 10 g/dL à la sortie, sans signe de mauvaise tolérance.\nSortie à domicile avec IPP per os à poursuivre au moins 8 semaines, traitement martial oral débuté et contrôle biologique programmé en ville.\n\n2. Dénutrition protéino-énergétique sévère avec carence en fer et en vitamine D chez personne âgée\n\nContexte\nAmaigrissement de 4 kg en 3 mois, IMC 17,9 kg/m², diminution de l'appétit, isolement relatif, douleurs articulaires limitant certains déplacements.\n\nBilan diagnostique\nAlbumine sérique abaissée, anémie ferriprive ancienne, MNA en faveur d'une dénutrition sévère.\nCarence en fer confirmée biologiquement.\nProbable carence en vitamine D, dernière prise non tracée, facteurs de risque associés (ostéoporose, faible exposition solaire).\n\nPrise en charge\nIntervention de la diététicienne avec mise en place de trois repas enrichis et de deux collations par jour.\nIntroduction de compléments nutritionnels oraux hyperprotidiques, 2 flacons par jour, avec bonne tolérance.\nSupplémentation en fer per os débutée après stabilisation de l'hémorragie, en prise quotidienne.\nRecharge en vitamine D par ampoule de 100 000 UI per os, à renouveler selon schéma gériatrique.\nÉducation de la patiente et de la famille sur l'importance des apports protéino-caloriques et du suivi du poids.\n\nÉvolution\nAppétit légèrement amélioré en fin de séjour, alimentation couvrant mieux les besoins.\nPoids stable durant l'hospitalisation, objectif de reprise pondérale à moyen terme.\nPlan de suivi nutritionnel organisé avec le médecin traitant et les aidants, avec poids mensuel à domicile et poursuite des compléments nutritionnels oraux au moins 3 mois.\n\n3. Hypertension artérielle et fragilité gériatrique en contexte de vie seule à domicile\n\nContexte\nHTA ancienne, bien équilibrée jusqu'ici, patiente vivant seule au domicile avec aide ménagère limitée, douleurs arthrosiques, dénutrition et épisode récent d'hémorragie digestive pouvant majorer la fragilité.\n\nBilan diagnostique\nSurveillance tensionnelle en cours d'hospitalisation montrant des chiffres satisfaisants après adaptation du traitement (TA autour de 130/70 mmHg).\nPas de trouble cognitif majeur (MMS 27/30) mais réserve fonctionnelle modérée.\nAutonomie conservée pour les ADL, dépendance partielle pour certaines IADL.\n\nPrise en charge\nAdaptation modérée du traitement antihypertenseur pour éviter l'hypotension, en maintenant un contrôle tensionnel correct.\nRéévaluation globale médicamenteuse, limitation des molécules à risque de chute ou d'hypotension orthostatique.\nInformation de la famille sur la fragilité de la patiente, incitation à renforcer la présence au domicile dans les suites immédiates.\nPréconisation d'augmentation du temps d'aide à domicile si possible, notamment pour les courses et la préparation des repas.\n\nÉvolution\nÉtat hémodynamique stable sans épisode d'hypotension symptomatique.\nPatiente rassurée, comprend les enjeux du suivi tensionnel, nutritionnel et de l'arrêt des AINS.\nRetour à domicile jugé possible avec relais étroit par le médecin traitant et adaptation de l'aide à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nAmlodipine 5 mg, 1 comprimé le matin.\n\nHydrochlorothiazide 12,5 mg, 1 comprimé le matin, à adapter selon la tension artérielle et la natrémie en ville.\n\nOméprazole 20 mg, 1 gélule le matin, per os, pendant 8 semaines puis réévaluation.\n\nFer per os (sulfate ferreux 80 mg de fer élément), 1 comprimé par jour en dehors des repas, pour au moins 3 mois, avec contrôle de l'hémogramme.\n\nVitamine D3 100 000 UI, 1 ampoule per os à renouveler tous les 3 mois selon avis du médecin traitant.\n\nCompléments nutritionnels oraux hyperprotidiques, 2 flacons par jour, à poursuivre au moins 3 mois.\n\nParacétamol 1 g, jusqu'à 3 prises par jour en cas de douleur, en respectant un maximum de 3 g/j.\n\nArrêt définitif de l'ibuprofène et de tout AINS en automédication en raison de l'épisode d'hémorragie digestive.\n\nConclusion\n\nHémorragie digestive haute sur ulcère gastrique, sur terrain gériatrique fragile, prise en charge par stabilisation hémodynamique, transfusion, traitement endoscopique et IPP IV puis per os, sans récidive de saignement durant le séjour.\n\nDénutrition protéino-énergétique sévère et carence martiale et vitaminique D diagnostiquées et prises en charge, avec mise en place de compléments nutritionnels oraux, supplémentation et suivi programmé en ville.\n\nHypertension artérielle anciennement connue, réévaluée et stabilisée, dans un contexte de fragilité gériatrique et de vie seule à domicile, avec recommandations d'adaptation de l'aide et vigilance accrue du médecin traitant.\n\nSignataire : Dr Raymonde Garcia.\n"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00199 | 00199 | MEDECINE GERIATRIQUE | LBL | ABA | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMonsieur Andre Darras, 72 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine gériatrique du 20/11/ 2024 au 27/11/2024\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAsthénie avec anémie sévère sur saignement digestif chronique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- ACFA sous Xarelto\n\n- BPCO avec emphysème pulmonaire sur TDM en 2017\n\n- RGO asymptomatique\n\nChirurgicaux :\n\n- Chirurgie digestive il y a plus de 30 ans : by-pass de Roux-en-Y\n\n- Cataracte opérée\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nOriginaire du Danemark , en France depuis 1971, dernier voyage en 2023.\n\nRetraité. Etait employé de mairie.\n\nVit avec sa femme et sa fille, dans un appartement au 2ème étage avec ascenseur, autonome pour les\n\nactivités de la vie quotidienne.\n\nSécurité sociale à jour.\n\n3 enfants\n\nVaccin grippe et Covid Non à jour.\n\nTabac/Alcool : Tabagisme actif à environ 1 paquet/jour, à raison de 60 PA\n\nPas d'alcool\n\nTraitement à l'entrée\n\nXARELTO 10 mg : 1 cp le matin\n\nBISOCE 1.25 mg : 1 cp un jour sur deux\n\nOMEPRAZOLE 20 mg : 1 cp le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nA noter que le patient rapporte un passage aux urgences d'un autre hôpital, il a quelques semaines pour asthénie avec découverte d'une anémie, transfusé avec 2 CGR; avec RDV en gastrologie pour la suite des explorations.\n\nPas de suivi.\n\nPatient se présentant spontanément aux urgences pour majoration d'une AEG, dans un contexte d'infection grippale.\n\nAu SAU,\n\nAsthénie avec pâleur cutanée sans dyspnée, sans tachycardie\n\nBiologiquement: Hb 6.9 g/dl, VGM 70 fl leucocytes 7.2 G/L , créatinine à 111 µmol/l DFG à 53 µmol/min. 1.73 ml\n\nHospitalisation en médecine gériatrique pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nTaille :1,75 m\n\nTA : 124/81 mmHg FC : 81 b pm\n\nSaO2 :100 % T° : 36,8 °C\n\nDouleur EVA :0 Localisation de la douleur : 0\n\nPatient conscient et orienté dans le temps et l'espace, bon état général, apyrétique;\n\nPas de douleur thoracique ni de palpitation, pas de signe d'hypoperfusion périphérique, pas\n\nd'insuffisance cardiaque droite ni gauche. Bruit du cœur irrégulier sans souffle audible. Mollets\n\nsouples et indolores.\n\nEupnéique sans signe de lutte respiratoire en air ambiant, toux ancienne selon le patient, pas\n\nd'expectoration, murmure vésiculaire diminué sur l'ensemble des champs pulmonaires, pas de bruits\n\nSurajouté.\n\nAbdomen souple et indolore, pas de défense ni contracture, pas de nausée ni de vomissement, pas de trouble du transit, pas de méléna, pas de rectorragie, TR refusé par le patient.\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas d'hématurie.\n\nG15, pas de céphalée, pas de vertige, Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres, pas de trouble de la marche ni de l'équilibre. Pas d'atteinte des paires crâniennes Pas de lésion cutanée.\n\nECG : FA à 75 bpm, normo axé, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation associé.\n\nExamens complémentaires :\n\n+-----------------------+---------------------+-----------------------+\n| Sodium | 138 mmol/L.... | 136-146 |\n| | | |\n| Potassium | 4,4 mmol/L.... | 3.5-4.5 |\n| | | |\n| Chlorure | 108 mmol/L.... | 95-106 |\n| | | |\n| Bicarbonate | 21 mmol/L..... | 22-29 |\n| | | |\n| Protéines | 67 g/L........ | 65-82 |\n+=======================+=====================+=======================+\n| | | |\n+-----------------------+---------------------+-----------------------+\n\n+-----------------------+---------------------+-----------------------+\n| Calcium | 2,24 mmol/L... | 2.2-2.6 |\n| | | |\n| Urée | 8 mmol/L...... | 2.5-7.5 |\n| | | |\n| Créatinine | 111 µmol/L.... | 62-106 |\n+=======================+=====================+=======================+\n| Trou anionique | 14 mmol/L..... | 10.0-20.0 |\n| | | |\n| Glucose | 6 mmol/L...... | 3.9-5.8 |\n| | | |\n| LDH | 233 U/L....... | 125-245 |\n+-----------------------+---------------------+-----------------------+\n\nASAT 23 U/L........ 10-45\n\nALAT 7 U/L......... 7-50\n\nPhosphatases alcalines 82 U/L........ 35-120\n\nGamma GT 20 U/L........ <50\n\nBilirubine totale 5,5 µmol/L.... <21\n\nCRP 4,6 mg/L...... <5.0\n\n+--------------------------+---------------------------+---------------+\n| Leucocytes | 6,4 x10*9/L... | 4-10 |\n| | | |\n| Hématies | 3,12 x10*12/L. | 4.5-5.5 |\n| | | |\n| Hémoglobine | 6,9 g/dL...... | 13-17 |\n| | | |\n| Hématocrite | 21,9 %........ | 40-50 |\n| | | |\n| VGM | 70 fL......... | 83-98 |\n+==========================+===========================+===============+\n| | | |\n+--------------------------+---------------------------+---------------+\n\n+------------------------+--------------------------------+------------+\n| Plaquettes | 300 x10*9/L... | 150-450 |\n| | | |\n| VMP | 10,2 fL....... | 9-13 |\n+========================+================================+============+\n| | | |\n+------------------------+--------------------------------+------------+\n\nFOGD 26/11/2024\n\nEOGD retrouvant :\n\n- Une œsophagite peptique de grade D étendue sur 10 cm et un ulcère de l'estomac avec saignement\n\n- Un aspect de by-pass de Roux-en-Y pouvant favoriser une anémie carentielle\n\nColoscopie 26/11/2024\n\nExamen non réalisé en raison de selles solides opaques dans la protection et tapissant tout le rectum.\n\nPas d'indication à réitérer la coloscopie pour le moment car les anomalies de l'FOGD peuvent\n\nexpliquer l'anémie.\n\nColoscanner de principe pour dépistage de néoplasie.\n\nTDM TAP du 22/11:\n\nSur ce scanner sans préparation digestive, pas de lésion digestive suspecte mais les conditions techniques d'examen sont très peu favorables. Pas de lésion parenchymateuse pulmonaire suspecte. Emphysème centro-lobulaire bi-apical. Pas de lésion formellement suspecte intrahépatique.\n\nAbsence d'épanchement intra-abdominal. Anastomose gastro-jéjunale.\n\nReins multikystiques.\n\nANATOMOPATHOLOGIE\n\nBiopsies gastriques en attente\n\nEvolution dans le service\n\n1) Anémie microcytaire isolée par carence martiale sur oesophagite peptique et ulcère de l'estomac\n\n- Transfusion d'1 CGR au cours de l'hospitalisation pour Hb à 6.9 g/dl, avec bon rendement transfusionnel à 7.8 g/dl\n\n- Sur le plan étiologique : Ferritinémie basse à 11 ug/L et CST à 17%, , B9 B12 normaux, Pas de syndrome inflammatoire, EPP normale. Pas d'indication à un myélogramme\n\n Pas de notion de rectorragie, de méléna ou d'hématémèse\n\n- Supplémentation martiale par VENOFER 2 injections de 300 mg sans complication\n\nExplorations :\n\n- Scanner TAP : normal\n\n- FOGD : œsophagite grade D étendue sur 10 cm un ulcère de l'estomac avec saignement expliquant une perte de sang occulte et donc la déglobulisation, et aspect de bypass de Roux-en-Y pouvant favoriser une anémie carentielle\n\n- Coloscopie non réalisée car insuffisamment préparée.\n\n- IPP introduits le 20.11, à poursuivre pendant 8 semaines au total double dose jusqu'à\n\nréalisation d'une nouvelle FOGD\n\n- Arrêt du XARELTO le temps de l'endoscopie, repris au décours\n\n- Nouvelle hospitalisation dans 8 semaines pour FOGD de contrôle et coloscanner\n\nTraitement de sortie\n\nLANSOPRAZOLE 30 mg un comprimé matin et soir pendant 8 semaines\n\nXARELTO 10 mg : 1 cp le matin\n\nBISOCE 1.25 mg : 1 cp un jour sur deux\n\nPoursuite du reste du traitement sans changement\n\nConclusion\n\nAu total, hospitalisation d'un patient de 72 ans pour bilan d'anémie microcytaire par carence martiale sur œsophagite peptique grade D et ulcère gastrique, responsable d'un saignement occulte.\n\nTraitement de sortie : Introduction IPP double dose pendant 8 semaines puis au long cours.\n\nNouvelle hospitalisation dans 8 semaines pour FOGD de contrôle et coloscanner pour dépistage d'une éventuelle néoplasie\n\nTransfusion d'un CGR et supplémentation en fer IV\n\nSignataire : Dr Roger Marchetti.\n"
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"Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)"
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MEDECINE-GERIATRIQUE-00200 | 00200 | MEDECINE GERIATRIQUE | ABA | LBL | General | {
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"Syncope et collapsus (sauf choc)"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine gériatrique\n\nMadame Charifa Limousin, âgée de 81 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 15/03/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPatiente adressée aux urgences pour malaise avec perte de connaissance brève au domicile, chute sans traumatisme majeur, dans un contexte d'asthénie, vertiges à l'orthostatisme et baisse des apports hydriques et alimentaires depuis plusieurs jours.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : hypertension artérielle ancienne, diabète de type 2 non insulino-traité, dyslipidémie, gonarthrose bilatérale, antécédents d'infection urinaire basse, Probable troubles cognitifs légers non explorés.\n\nAntécédents chirurgicaux : appendicectomie dans l'enfance, hystérectomie bénigne, chirurgie de la cataracte bilatérale.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nAntécédents familiaux : père décédé de cardiopathie ischémique, mère diabétique de type 2.\n\nMode de vie\n\nPatiente veuve, deux enfants vivant à proximité et la visitant une à deux fois par semaine. Vie en appartement au 3e étage avec ascenseur, en milieu urbain.\n\nAutonomie : ADL à 5/6 avec besoin d'aide pour la toilette, autonomie pour l'habillage, les transferts, la continence et l'alimentation. IADL à 4/8, avec aide pour les courses, la gestion des médicaments et du ménage, autonome pour le téléphone, la gestion de l'argent simple et l'utilisation des transports de proximité.\n\nAide à domicile : passage d'une aide-ménagère 3 fois par semaine, infirmière libérale pour surveillance tensionnelle et diabétique deux fois par semaine.\n\nMobilité : marche lente avec canne simple, antécédent de deux chutes sans gravité dans l'année précédente.\n\nToxiques : ancienne fumeuse sevrée depuis plus de 20 ans, absence de consommation d'alcool et d'autres toxiques.\n\nGynéco-obstétrique : trois grossesses, deux enfants vivants, une fausse couche précoce.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPérindopril 5 mg le matin.\n\nIndapamide 1,5 mg le matin.\n\nMetformine 500 mg deux fois par jour.\n\nGliclazide 30 mg le matin.\n\nSimvastatine 20 mg le soir.\n\nParacétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en cas de douleur.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis une dizaine de jours, installation progressive d'asthénie, de baisse de l'appétit, de nausées intermittentes, avec prise hydrique réduite. Depuis 3 à 4 jours, vertiges à la station debout, difficultés à se lever, troubles de l'équilibre, propos rapportés comme plus désorientés par la fille. Le jour de l'hospitalisation, la patiente est retrouvée au sol par l'aide à domicile, après un épisode de perte de connaissance brève lors du lever des toilettes, sans convulsions ni morsure de langue, récupération rapide mais confusion modérée. Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de déficit moteur focal observé.\n\nLe médecin traitant oriente la patiente vers les urgences. Aux urgences, constat de déshydratation clinique, hypotension orthostatique, hyponatrémie marquée et syndrome inflammatoire modéré avec suspicion d'infection urinaire. ECG sans trouble rythmique majeur ni signe d'ischémie. Un isolement prophylactique de type gouttelettes-contact est instauré à l'admission dans le contexte épidémique hivernal, le temps d'éliminer une infection respiratoire contagieuse. La patiente est ensuite transférée en Médecine gériatrique pour bilan étiologique de la syncope et prise en charge globale gériatrique.\n\nExamen clinique\n\nConstantes : TA couchée 130/70 mmHg, TA debout 95/60 mmHg avec majoration des vertiges, fréquence cardiaque 82/min régulière, température 36,8 °C, fréquence respiratoire 18/min, SpO₂ 96 % à l'air ambiant. Poids 48 kg pour 1,60 m, IMC 18,8 kg/m².\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle significatif, pas de signes d'insuffisance cardiaque congestive.\n\nExamen respiratoire : auscultation claire et symétrique, pas de râles ni de signes de détresse respiratoire.\n\nExamen abdominal : abdomen souple et indolore, pas de défense ni de masse palpable, globe vésical absent.\n\nExamen urologique : pas de douleur lombaire provoquée, pas de sensibilité sus-pubienne, mictions spontanées conservées.\n\nExamen neurologique : vigilance correcte, désorientation temporo-spatiale modérée, pas de déficit moteur ni sensitif focal, pas de syndrome cérébelleux franc, réflexes ostéo-tendineux symétriques. Score MMSE à 23/30 avec troubles des fonctions exécutives et de la mémoire récente.\n\nExamen locomoteur et cutané : marche instable avec canne, test de lever de chaise ralenti, pas d'escarre, peau sèche avec signes discrets de déshydratation.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à l'admission : hémoglobine à 9,5 g/dL avec microcytose, leucocytes à 9 G/L, plaquettes normales. Ionogramme sanguin : sodium à 122 mmol/L, kaliémie à 3,6 mmol/L, urée et créatinine légèrement augmentées compatibles avec hypovolémie modérée. Osmolarité plasmatique basse, osmolarité urinaire inadaptée. Protéines totales et albumine basses, en faveur d'un terrain dénutri. CRP à 35 mg/L, procalcitonine non significativement élevée. Bilan hépatique et thyroïdien sans anomalie significative. 25-OH vitamine D basse.\n\nECBU : leucocyturie franche, nitrites positifs. Culture urinaire positive à Escherichia coli sensible aux céphalosporines de 3e génération et à l'amoxicilline-acide clavulanique, résistante aux fluoroquinolones.\n\nECG : rythme sinusal, pas de trouble de conduction significatif, pas de signe d'ischémie aiguë.\n\nRadiographie thoracique : pas d'infiltrat, cœur de taille normale.\n\nScanner cérébral sans injection : pas de lésion aiguë, atrophie cérébrale diffuse modérée compatible avec l'âge, petites leucoaraïoses.\n\nÉchographie cardiaque transthoracique (en cours de séjour) : fonction systolique ventriculaire gauche conservée, pas de valvulopathie significative.\n\nHolter ECG de 24 heures : pas de trouble du rythme significatif ni de pauses pathologiques.\n\nAutre bilan : MNA à 17/30 en faveur d'une dénutrition, test de lever de chaise et Timed Up and Go ralentis, confirmant le risque de chute.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Syncope dans un contexte d'hyponatrémie hypoosmolaire et d'hypotension orthostatique chez une patiente polymédiquée\n\nContexte : patiente âgée fragile, hypertendue et diabétique, traitée par diurétique thiazidique, avec baisse récente des apports hydriques et alimentaires et dénutrition. Antécédents récents de chutes sans gravité.\n\nBilan diagnostique : hyponatrémie hypoosmolaire (122 mmol/L), osmolarité plasmatique basse, osmolarité urinaire inadaptée, signes cliniques de déshydratation modérée et hypotension orthostatique marquée. Scanner cérébral sans lésion aiguë, ECG et Holter ECG sans trouble rythmique significatif, échocardiographie rassurante. Bilan thyroïdien et surrénalien dans les limites de la normale. L'ensemble oriente vers une syncope multifactorielle, à prédominance hémodynamique, favorisée par le diurétique, la déshydratation et la dénutrition.\n\nPrise en charge : arrêt immédiat de l'indapamide. Rééquilibration hydro-électrolytique progressive par solutés de remplissage adaptés, avec correction lente de la natrémie pour éviter un syndrome de démyélinisation. Mise en place d'une restriction hydrique modérée secondairement, ajustée au profil de natriurèse, puis d'un régime légèrement enrichi en sel. Adaptation du traitement antihypertenseur avec maintien du périndopril à posologie réduite et introduction secondaire d'un inhibiteur calcique à faible dose si besoin tensionnel. Rééducation à l'orthostatisme, éducation aux manœuvres physiques, bas de contention prescrits en cas d'orthostatisme persistant. Surveillance rapprochée de la tension et de la natrémie pendant le séjour.\n\nÉvolution : correction progressive de la natrémie jusqu'à 135 mmol/L à J5, disparition des vertiges à la station debout, amélioration nette de l'hypotension orthostatique. Aucun nouvel épisode de syncope observé. L'état confusionnel s'amende, persiste un trouble cognitif léger déjà présent au domicile, sans retentissement fonctionnel majeur. L'isolement prophylactique instauré à l'admission est levé après exclusion d'infection respiratoire virale. La patiente est jugée stable pour un retour à domicile avec renforcement de la surveillance et de l'éducation.\n\n2. Infection urinaire basse sur terrain diabétique\n\nContexte : patiente diabétique de type 2, âgée et dénutrie, avec antécédents d'infections urinaires. À l'admission, plainte de brûlures mictionnelles anciennes mal exprimées, épisode de confusion pouvant être favorisé par l'infection.\n\nBilan diagnostique : ECBU positif à Escherichia coli sensible aux céphalosporines de 3e génération et à l'amoxicilline-acide clavulanique, CRP modérément élevée sans sepsis sévère, pas de douleur lombaire ni de fièvre élevée, évoquant une cystite compliquant un terrain fragile plutôt qu'une pyélonéphrite.\n\nPrise en charge : instauration d'une antibiothérapie probabiliste intraveineuse par céfotaxime, rapidement adaptée à l'antibiogramme, puis relais per os par amoxicilline-acide clavulanique pour une durée totale de 7 jours, en tenant compte de la fonction rénale. Optimisation de l'hydratation dans les limites du plan de correction de la natrémie. Surveillance clinique, de la température et des paramètres biologiques. Prévention secondaire expliquée (hydratation régulière, mictions fréquentes, traitement rapide des nouveaux symptômes).\n\nÉvolution : apyrexie rapide, disparition des brûlures mictionnelles et de la pollakiurie au cours de la première semaine. Amélioration de l'état général. Aucun signe de complication ascendante. L'antibiothérapie est bien tolérée, sans effet secondaire notable.\n\n3. Dénutrition protéino-énergétique sévère, carence martiale et carence en vitamine D sur isolement relatif au domicile, comorbidités cardio-métaboliques\n\nContexte : perte pondérale estimée à 6 kg en 6 mois, diminution des apports alimentaires liée à une fatigabilité, une solitude au domicile et des capacités culinaires réduites. Diabète de type 2 modérément équilibré, prise insuffisante de protéines et de calories. Risque de chute élevé dans ce contexte de fragilité musculaire.\n\nBilan diagnostique : IMC à 18,8 kg/m², MNA à 17/30. Albumine et préalbumine basses. Anémie microcytaire avec carence martiale (ferritine basse), sans argument pour une hémorragie digestive. 25-OH vitamine D effondrée. HbA1c modérément élevée, témoignant d'un contrôle glycémique imparfait mais sans hypoglycémies rapportées. Évaluation sociale confirmant un isolement relatif et un recours insuffisant à l'aide formelle.\n\nPrise en charge : avis diététique gériatrique, mise en place d'une alimentation enrichie et de compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotéinés. Introduction d'un traitement martial per os, prévu sur plusieurs mois. Correction de la carence en vitamine D par une dose de charge puis un traitement d'entretien mensuel. Réévaluation du traitement antidiabétique avec arrêt du gliclazide pour limiter le risque d'hypoglycémie en cas de prise alimentaire fluctuante, maintien de la metformine à dose adaptée à la fonction rénale. Mise en place, en lien avec l'assistante sociale, d'un portage de repas à domicile et augmentation du passage de l'aide à domicile pour l'aide à la préparation des repas et la surveillance. Programmation de séances de kinésithérapie de renforcement musculaire et de prévention des chutes.\n\nÉvolution : amélioration progressive de l'appétit pendant le séjour, consommation régulière des compléments nutritionnels. Poids stabilisé, absence de nouvelle perte pondérale. La patiente adhère au projet de soins et accepte le portage de repas. Un plan personnalisé de soins gériatriques est transmis au médecin traitant, avec objectifs de renutrition et de prévention des chutes.\n\nTraitement de sortie\n\nPérindopril 2,5 mg le matin, à adapter selon contrôle tensionnel.\n\nAmlodipine 5 mg le soir en relais sur l'indapamide, maintenue à l'arrêt en raison de l'hyponatrémie.\n\nMetformine 500 mg le soir.\n\nGliclazide : arrêté en raison du risque d'hypoglycémie et de la dénutrition.\n\nSimvastatine 20 mg le soir.\n\nAmoxicilline-acide clavulanique per os pour compléter 7 jours d'antibiothérapie au total (fin de traitement à J7 après le début).\n\nFer oral (sels ferreux) une prise par jour pour une durée minimale de 3 mois, à réévaluer.\n\nVitamine D (cholécalciférol) en dose de charge puis une prise mensuelle en entretien.\n\nCompléments nutritionnels oraux hyperprotéinés, deux prises par jour pendant au moins 3 mois.\n\nParacétamol 1 g en cas de douleur, sans dépasser 3 g par jour.\n\nConclusion\n\nSyncope survenue au domicile dans un contexte de hyponatrémie hypoosmolaire et d'hypotension orthostatique, favorisée par un traitement diurétique, une déshydratation et une dénutrition protéino-énergétique, sans argument pour cardiopathie rythmique ni accident vasculaire cérébral aigu. L'épisode a bien évolué après correction hydro-électrolytique et adaptation thérapeutique, sans récidive durant le séjour. Une cystite à Escherichia coli sur terrain fragile a été mise en évidence et efficacement traitée. Un état de dénutrition sévère avec carence martiale et carence en vitamine D a été confirmé, avec mise en route d'une prise en charge nutritionnelle et sociale structurée. Un trouble cognitif léger est probable et devra être exploré en ambulatoire.\n\nSignataire : Dr Virginia Chansou.\n"
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2470
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"primary_diagnosis": {
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"R55"
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"Syncope et collapsus (sauf choc)"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00001 | 00001 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | ELO | AAC | General | {
"name": "Georges Vanderbosse",
"age": {
"value": 70,
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I1100"
],
"description": [
"Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive), avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] supérieure ou égale à 50"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERSPECIALITE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERSPECIALITE\n\nMonsieur Georges Vanderbosse, 70 ans, a été hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERSPECIALITE du 06/05/2025 au 23/05/2025 pour dyspnée oxygénoréquérente.\n\nComorbidités :\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Dyslipidémie\n\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n\nAntécédents :\n\n- AVC ischémique 2019\n\n- PTG gauche 2021\n\n- Cholécystectomie 2010\n\nAllergies : non connue\n\nMode de vie\n\nAncien boulanger. Vit seul à domicile dans une maison à étage à NOMDEVILLE. Autonome dans les actes de la vie quotidienne. Pas d'enfant, un frère plus âgé vivant dans la région. 1h de marche 2x par semaine sans aide technique. Aide ménagère 1h par semaine. Tabagisme sevré depuis 2019 (40 paquets années), alcool occasionnel.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- KARDEGIC 75mg : 1 le midi\n\n- COTAREG 160/25mg : 1 matin\n\n- ATORVASTATINE 10mg : 1 le soir\n\n- PANTOPRAZOLE 20mg : 1 le matin\n\n- PERMIXON 160mg : 1 le matin et soir\n\n- UROREC 4mg : 1 le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nDyspnée d'apparition progressive à partir de fin avril. Introduction LASILIX 40mg/j le 04/05 par médecin traitant.\n\nLe 05/05 au soir : appel 15 devant détresse respiratoire aiguë. A l'arrivée des pompiers, sat 84% en air ambiant, mis sous oxygène 12L.\n\nA l'arrivée aux urgences le 05/05 : TA 165/90 FC 115bpm sat 99% sous 2L T° 36,7\n\nBruits du cœur irréguliers, TJ+, quelques OMI des chevilles.\n\nFR 30/min, orthopnée, MV +/+ avec crépitants mi champs\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\nECG : FA non connue\n\nRP : épanchement pleural bilatéral de moyenne abondance\n\nBio : créat 95umol/L urée 12mmol/L Na 135mmol/L K 4,5mmol/L CRP 15mg/L NT pro BNP 7000pg/ml Tropo 40ng/l recontrôlé à H+3 à 35.\n\nFlash Lasilix 1mg/kg soit 80mg IVD. Anticoagulation par ELIQUIS 5mg x2, ralentissement par bisoprolol 2,5mg.\n\nHospitalisation devant oxygénoréquérence.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan cardiaque :\n\nDécompensation cardiaque sur découverte de FA. Anticoagulation par ELIQUIS 5mg x2, arrêt du KARDEGIC, ralentissement par bisoprolol 2,5mg bien toléré. TSH dans les normes à 1,75UI/L. Retour en rythme sinusal au cours du séjour.\n\nAprès déplétion IV puis per os, sevrage de l'oxygène le 13/05 et sevrage du Lasilix le 20/05. Hypokaliémie modérée supplémentée par DIFFU K.\n\nETT le 19/05: FEVG 60%, HVG concentrique, pas de valvulopathie. Indication à FORXIGA 10mg\n\nReprise de la marche dans le service.\n\nPoids de sortie 75kg. NT pro BNP de sortie 3400.\n\nSur le plan néphrologique :\n\nInsuffisance rénale aigue fonctionnelle secondaire à la déplétion. Suspension temporaire du COTAREG, diminution de l'ELIQUIS à 2,5mg. Gestion de l'hypertension artérielle par inhibiteur calcique bien toléré (AMLOR 5mg).\n\nReprise progressive des traitements par la suite.\n\nSur le plan urologique :\n\nGlobe urinaire à 500cc le 07/05.\n\nSevrage de la SAD le 14/05 après majoration de l'UROREC à 8mg.\n\nPar ailleurs :\n\n- Sevrage de l'IPP durant le séjour\n\nConclusion\n\nDécompensation cardiaque gauche sur découverte de FA et cardiopathie hypertensive à FEVG préservée. Oxygénoréquérence 7 jours, déplétion IV. Anticoagulation.\n\nRétention aigue d'urine. Sevrage de la SAD le 14/05.\n\nPrise de sang de contrôle dans 7j avec réévaluation médecin traitant recommandée dans 15j.\n\nTraitement de sortie\n\n- ELIQUIS 5mg : 1 le matin et soir\n\n- BISOPROLOL 2,5mg : 1 le matin\n\n- FORXIGA 10mg : 1 le matin\n\n- COTAREG 160/25mg : 1 matin\n\n- ATORVASTATINE 10mg : 1 le soir\n\n- PERMIXON 160mg : 1 le matin et soir\n\n- UROREC 8mg : 1 le soir\n\nSignataire : Dr Jacques Ponnelais.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"I1100"
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"Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive), avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] supérieure ou égale à 50"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00002 | 00002 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | ELO | AAC | General | {
"name": "Raymonde Grat",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"A084"
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"Infections intestinales virales, sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERSPECIALITE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERSPECIALITE\n\nMadame Raymonde Grat, 77 ans, a été hospitalisée dans le service de MEDECINE INTERSPECIALITE du 15/05/2025 au 20/05/2025 pour diarrhées profuses.\n\nComorbidités :\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Dyslipidémie\n\n- Syndrome anxiodépressif\n\n- Troubles cognitifs débutants non étiquetés\n\nAntécédents :\n\n- PTH droit et gauche\n\n- PTG gauche\n\nAllergies : pénicillines (sans précision)\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Ramipril 2,5mg matin\n\n- Atorvastatine 10mg matin\n\n- Venlafaxine 75mg matin\n\n- Bromazepam 2mg coucher\n\nMode de vie :\n\nVit avec son mari, aidant principal, dans une maison plain pied à NOMDEVILLE. Passage IDE le matin, aide ménagère 1h par semaine. Hôpital de jour Alzheimer 3x/semaine. Marche sans aide technique. 2 enfants dans la région parisienne. Pas de tabac, pas d'OH.\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition le 13/05 de diarrhées pluriquotidiennes liquidiennes avec anorexie associée.\n\nA l'arrivée aux urgences le 15/05 : TA 135/80 FC 68bpm sat 98% en AA T° 36,5\n\nL'examen clinique est sans particularité hormis une sensibilité diffuse à la palpation abdominale sans défense.\n\nBio : créat 159umol/L urée 17mmol/L Na 149mmol/L K 3,2mmol/L CRP 27mg/L bilan hépatique et lipasémie non perturbés.\n\nCoproculture en cours.\n\nHydratation parentérale par G5 1L/24h, DIFFU K 600mg 1-1-0, hospitalisation.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan digestif :\n\nIsolement contact jusqu'à négativation des prélèvements de selles. Amendement des diarrhées dès son entrée dans le service. Pas de vomissement. Reprise de l'alimentation progressive.\n\nSur le plan rénal :\n\nAmélioration de la fonction rénale et du ionogramme après amendement des diarrhées, suspension du ramipril et hydratation parentérale. Créatinémie de sortie : 110umol/L\n\nConclusion\n\nPatiente de 77 ans, relativement autonome à domicile avec troubles cognitifs débutants, hospitalisée pour diarrhées profuses compliquées d'une déshydratation avec insuffisance rénale aiguë.\n\nPas d'étiologie objectivée, probable virose digestive. Amendement rapide de la symptomatologie. Hydratation parentérale, suspension temporaire des traitements néphrotoxiques.\n\nRetour à domicile sans changement de traitement.\n\nTraitement de sortie\n\n- Ramipril 2,5mg matin\n\n- Atorvastatine 10mg matin\n\n- Venlafaxine 75mg matin\n\n- Bromazepam 2mg coucher\n\nSignataire : Dr Andre Jacotin.\n"
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517
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"A084"
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"Infections intestinales virales, sans précision"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00003 | 00003 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | ELO | AAC | General | {
"name": "Ahmed Opasinski",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"J159"
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"Pneumopathie bactérienne, sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERSPÉCIALITÉS"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERSPÉCIALITÉS\n\nMonsieur Ahmed Opasinski, 57 ans, a été hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERSPECIALITE du 04/01/2025 au 08/01/2025 pour dyspnée.\n\nComorbidités :\n\n- Reflux gastro-oesophagien\n\n- Tabagisme actif\n\n- Hypertension artérielle\n\nAntécédents :\n\n- AVP 2015 compliqué fracture fémur gauche et humérus gauche\n\nAllergies : intolérance tramadol\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Amlodipidine 5mg matin\n\n- Omeprazole 20mg matin\n\n- Gaviscon 3x/j\n\nMode de vie :\n\nAgriculteur. Vit seul à domicile, 3 enfants dont une fille qui vit dans la région. Pas d'aide. Tabagisme actif 50 paquets années, boit du vin quotidiennement.\n\nHistoire de la maladie\n\nSyndrome pseudo-grippal depuis une semaine. Le 03/05 aggravation de la toux et de la dyspnée motivant un appel au 15 dans la soirée.\n\nContage grippe par sa fille.\n\nA l'arrivée aux urgences le 03/01 : TA 110/60 FC 86bpm sat 94% en AA T° 38,2\n\nFR 35/min, léger tirage sus claviculaire, toux grasse, MV +/+ avec foyer de crépitant base droite. Le reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\nECG : rythme régulier sinusal, normoaxé, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation, pas de S1Q3\n\nRP: foyer de pneumopathie base droite\n\nBio : CRP 78mg/L hyperleucocytose à 13G. Pas d'altération de la fonction rénale ni de perturbation du bilan hépatique. NT pro BNP 500pg/mL.\n\nPCR grippe/covid/VRS en cours\n\nIntroduction d'une antibiothérapie par AMOXICILLINE.\n\nHospitalisation pour surveillance devant saturation limite et fréquence respiratoire élevée chez patient vivant seul à domicile. Anticoagulation préventive introduite.\n\nEvolution dans le service\n\nIsolement gouttelette jusqu'à négativation des PCR grippe/covid/VRS.\n\nBonne évolution clinico-biologique sous AMOXICILLINE. Pas de récidive de fièvre, pas d'oxygénoréquérence. Reprise de la marche dans le service.\n\nRetour à domicile à J4 de l'antibiothérapie qui sera à poursuivre pour une durée totale de 7 jours.\n\nPas de signe de sevrage alcoolique durant le séjour. Vitaminothérapie préventive.\n\nConclusion\n\nPatient de 57 ans, autonome à domicile, sans antécédent particulier, hospitalisé pour pneumopathie bactérienne. Traitement par AMOXICILLINE pour une durée totale de 7 jours. Bonne évolution clinico-biologique.\n\nTraitement de sortie\n\n- Amoxicilline 1g matin midi soir jusqu'au 10/01 au soir inclus\n\n- Amlodipidine 5mg matin\n\n- Omeprazole 20mg matin\n\n- Gaviscon 3x/j\n\nSignataire : Dr Georges Sainte-rose-fanchine.\n"
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560
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"primary_diagnosis": {
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"J159"
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"Pneumopathie bactérienne, sans précision"
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"discharge_mode": null,
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} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00004 | 00004 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | ELO | AAC | General | {
"name": "Jose Bordessoulles",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R572"
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"description": [
"Choc septique"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERSPECIALITE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERSPECIALITE\n\nMonsieur Jose Bordessoulles, 72 ans, a été hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERSPECIALITE du 12/05/2025 au 21/05/2025 pour altération de l'état général.\n\nComorbidités :\n\nPsychose non étiquetée\n\nConstipation chronique\n\nTabagisme actif\n\nDyslipidémie\n\nAntécédents :\n\nTentative de suicide par pendaison en 2007\n\nSyndrome d'Ogilvie\n\nAllergies : non connue\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- ATORVASTATINE 20mg soir\n\n- ABILIFY 15mg matin\n\n- LOXAPAC 25mg coucher\n\n- SERESTA 20mg matin, midi, gouter, soir\n\n- MOVICOL 2 sachets matin midi\n\nMode de vie :\n\nVit à l'EHPAD de NOM. Marche sans aide technique, participe aux activités.\n\nCélibataire, sans enfant.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis le 10/05, altération de l'état général avec apathie, anorexie, clinophilie. Pas de transit depuis 7 jours malgré laxatifs per os et NORMACOL lavement le 10/05.\n\n11/05 : bio CRP 130mg/L leuco 16G créat 78umol/L. Découverte d'un globe urinaire à 800cc, pose de SAD et ECBU envoyé.\n\nDans la nuit du 11/05 au 12/05 : frissons, T° 39,2°, TA 80/50mmHg, FC 120bpm.\n\nPrise en charge par le SMUR : hémocultures, remplissage vasculaire, antibiothérapie par ROCEPHINE et AMIKLIN, PERFALGAN.\n\nA l'arrivée aux urgences : TA 90/60mmHg, FC 104bpm, T° 38,1, sat 99% en AA. L'examen clinique est sans particularité hormis un comportement prostré.\n\nBio : CRP 240mg/L, leuco 21G, créat 105umol/L, pas d'anomalie du ionogramme, pas de perturbation du bilan hépatique. PCR Triplex négative. ECBU sur SAD envoyé.\n\nRP + ASP : pas de foyer pulmonaire franc, volumineux fécalome de l'angle colique droit\n\nAprès un 3e remplissage de NaCl 500mL, hypotension corrigée avec TA 120/80mmHg FC 83bpm.\n\nDonc sepsis sur probable infection urinaire sur rétention aigue d'urine sur fécalome. Hospitalisation avec traitement probabiliste par CEFTRIAXONE, remplissage NaCL 1L/12h puis 1L/24h et lavement NORMACOL.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectieux :\n\nECBU du 11/05 : E. Coli 10^6 multisensible.\n\nHémoculture du 11/05 : positive à E. Coli multisensible.\n\nMr Bordessoulles est resté apyrétique tout au long du séjour. Bonne évolution clinico-biologique sous CEFTRIAXONE puis relais documenté par AMOXICILLINE. Antibiothérapie à poursuivre jusqu'au 26/05 inclus pour une durée totale de 14 jours.\n\nSur le plan digestif :\n\nPas d'efficacité du NORMACOL sur fécalome haut situé. X prep le 12/05 et 13/05 permettant une reprise du transit satisfaisante.\n\nSur le plan urologique :\n\nIntroduction UROREC et PERMIXON.\n\nSevrage de la SAD le 19/05 avec bonne reprise de diurèse.\n\nConclusion\n\nPatient de 72 ans, vivant en EHPAD avec lourd traitement psychotrope, hospitalisé pour infection urinaire masculine compliquée d'une bactériémie sur rétention aiguë d'urine sur fécalome.\n\nTableau de sepsis initial : remplissage vasculaire + 1 dose d'AMIKLIN. Antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE puis documenté par AMOXICILLINE 14j.\n\nFécalome évacué par X PREP, sevrage de SAD le 19/05.\n\nTraitement de sortie\n\n- Atorvastatine 20mg soir\n\n- UROREC 8mg soir\n\n- PERMIXON 160mg matin et soir\n\n- ABILIFY 15mg matin\n\n- LOXAPAC 25mg coucher\n\n- SERESTA 20mg matin, midi, gouter, soir\n\n- MOVICOL 2 sachets matin midi\n\n- X PREP 1 sachet si 3 jours sans selle\n\n- NORMACOL 1 lavement si 4 jours sans selle\n\nSignataire : Dr Mauricette Lambert.\n"
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"word_count": [
796
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"R572"
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"Choc septique"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00005 | 00005 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | ELO | AAC | General | {
"name": "Charles Balle",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"M1196"
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"description": [
"Arthropathie due à des microcristaux, sans précision - Articulation du genou"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Charles Balle, 83 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 10/05/2025 au 19/05/2025 pour douleur du genou gauche.\n\nComorbidités :\n\n- Cardiopathie hypertensive et ischémique suivie par Dr CARDIO. Dernière consultation en mars 2025, FEVG 58%. Dernière EE 2018 RAS\n\n- Dyslipidémie\n\n- Diabète de type 2 non insulino dépendant\n\n- Insuffisance rénale chronique stade 3 (créat basale 150umol/L)\n\nAntécédents :\n\n- AVC ischémique sylvien gauche 2022 avec paralysie faciale séquellaire\n\n- Cholécystectomie à l'âge de 30 ans\n\n- Notion de tuberculose dans l'enfance\n\nAllergies : bétadine\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Kardegic 75mg matin\n\n- Ramipril 10mg + Amlodipine 5mg matin\n\n- Atorvastatine 40mg soir\n\n- Metformine 1g matin soir\n\n- Diamicron 120mg matin\n\nMode de vie :\n\nVit à domicile avec son épouse dans une maison aménagée plain pied. Passage IDE le matin pour les traitements et l'aide à la toilette une fois par semaine, aide ménagère 2h/sem. Marche avec une canne anglaise, sors peu de chez lui. Les enfants font les courses. Pa de tabagisme ni consommation d'alcool.\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition d'une douleur du genou gauche le 09/05 au soir, prise de paracétamol, pas de réveil nocturne. Majoration progressive des douleurs dans la journée du 10/05, non soulagées par paracétamol, associée à un gonflement du genou. Appel au 15 puis orientation vers les urgences.\n\nA l'arrivée aux urgences le 10/05 : TA 135/78mmHg FC 79bpm, T° 36,2, sat 99% en AA, dextro 0,6g/L\n\nResucrage oral.\n\nGenou gauche gonflé, rouge, chaud, douloureux. Limitation passive ++. Le reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\n- Ponction articulaire faite.\n\n- RP : opacification intra-articulaire compatible avec cristaux de PPC\n\n- Bio : CRP 75mg/L leuco 15G, créat 180umol/L urée 14mmol/L natrémie 145mmol/L kaliémie 3,5mmol/L. RAS par ailleurs\n\nDonc forte suspicion de chondrocalcinose du genou gauche devant absence de fièvre et cristaux à la radio. Ponction articulaire en cours. Pas d'antibiothérapie débutée. Hospitalisation pour poursuite du bilan étiologique et antalgie.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan rhumatologique :\n\nAvec une absence de germes à l'examen direct de la ponction et présence de cristaux, confirmation d'une chondrocalcinose. Repos, glaçage et corticothérapie (au vu de l'âge et des comorbidités). Nette amélioration de la symptomatologie par la suite avec reprise de la marche le 13/05.\n\nPas d'hémochromatose ou hyperparathyroïdie primitive retrouvées.\n\nSur le plan du diabète :\n\nHbA1c à l'entrée : 7,4%\n\nArrêt du DIAMICRON devant hypoglycémie. Relais par FORXIGA bien toléré. La surveillance glycémique retrouve des glycémies fréquemment entre 1,5 et 2g/L sous corticothérapie.\n\nPassage de la diététicienne du service pour conseils alimentaires. Contrôle HbA1c dans 3 mois.\n\nPar ailleurs,\n\n- Anticoagulation préventive durant le séjour\n\n- Carence sévère en vitamine D supplémentée par UVEDOSE.\n\n- Anémie (hb 9,6g/dL) normocytaire arégénérative bien tolérée avec carence en vitamine B9 supplémentée par SPECIAFOLDINE. Pas de carence martiale ni en B12 associée. Pas de dysthyroïdie ou perturbation du bilan hépatique. Possible participation de la fonction rénale à l'anémie. En cas de persistance de celle-ci après recharge bien conduite en B9, l'indication d'un traitement par EPO sera à discuter.\n\nConclusion\n\nPremier épisode de chondrocalcinose du genou gauche chez un patient de 83 ans avec insuffisance rénale chronique. Bonne évolution sous corticothérapie.\n\nHypoglycémie induite par DIAMICRON. Relais par FORXIGA.\n\nAnémie d'étiologie mixte : carence en vitamine B9 et IRC. Supplémentation par SPECIAFOLDINE.\n\nCarence sévère en vitamine D supplémentée.\n\nTraitement de sortie\n\n- Kardegic 75mg matin\n\n- Ramipril 10mg + Amlodipine 5mg matin\n\n- Atorvastatine 40mg soir\n\n- Metformine 1g matin soir\n\n- Forxiga 10mg matin\n\nSignataire : Dr Annick Musiala.\n"
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"word_count": [
894
]
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"primary_diagnosis": {
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"M1196"
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"description": [
"Arthropathie due à des microcristaux, sans précision - Articulation du genou"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00006 | 00006 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | ELO | AAC | General | {
"name": "Jacques Ducolone",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S7210"
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"description": [
"Fracture fermée du trochanter"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Jacques Ducolone, 83 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 22/05/2025 au 28/05/2025 pour chute.\n\nComorbidités :\n\n- Maladie d'Alzheimer suivie par Dr GERIATRE. Dernier MMS en 2024 à 17/30\n\n- Tassements vertébraux L3 L5\n\nAntécédents : 0\n\nAllergies : non connue\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- SERESTA 5mg matin, midi, gouter\n\n- ZOPICLONE 3,75mg coucher\n\nMode de vie :\n\nVit seule à domicile dans une maison aménagée plain pied. Une fille très présente. Passage aide-ménagère midi et soir pour les repas, passage IDE le matin pour les médicaments et la toilette. HDJ mémoire 3x/ semaine. Marche sans aide technique, pas de chute jusqu'à présent. Pas d'alcool ni de tabac.\n\nHistoire de la maladie\n\nRetrouvé au sol le 22/05 matin par IDE à domicile. Durée de la station au sol inconnue. Plainte douleur hanche droite avec doute sur raccourcissement. Appel au 15 qui adresse le patient aux urgences.\n\nA l'arrivée aux urgences : TA 170/85mmHg, FC 75bpm, T° 35,8, sat 97% en AA, dextro 0,95g/L\n\nDiscours décousu, incohérent. Douleur à la palpation de la hanche droite, sans raccourcissement ni position spontanée en rotation externe. Le reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\nRx : fracture non déplacée du grand trochanter droit.\n\nBio : Hb 12g/dL leuco 6G CRP 20mg/L natrémie 137mmol/L kaliémie 3,9mmol/L créat 105umol/L urée 7 mmol/L CPK 350 tropo neg.\n\nAppel à sa fille : discours incohérent habituel. Pas de signe de TC donc pas d'indication à un scanner cérébral dans l'immédiat.\n\nAvis ortho : pas de prise en charge chirurgicale. Appui interdit 1 mois avec radiographie de contrôle au décours.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan orthopédique :\n\nContre indication à l'appui sur membre inférieur droit non respectée par le patient qui reprend la marche spontanément dans le service. Une contention physique semblerait délétère chez ce patient avec des troubles cognitifs évolués. Un second avis est pris auprès des chirurgiens orthopédiques levant la contre-indication en l'absence de plainte douloureuse.\n\nOstéoporose fracturaire jamais traitée. Port d'appareil dentaire haut + bas sans dentition véritable permettant une perfusion de ZOMETA réalisée le 26/05. Perfusion à répéter tous les ans pendant 3 ans minimum, voire 5 ans. Ostéodensitométrie de référence demandée.\n\nBilan de chute :\n\n- Test d'hypotension orthostatique positif puis normalisé avec port de bas de contention.\n\n- Pas de trouble du rythme ou de la conduction à l'ECG\n\n- Pas d'argument pour un AVC récent ou une crise d'épilepsie\n\n- Pas de trouble métabolique\n\n- Pas de signe d'infection\n\n- Pas de trouble de la marche ou de l'équilibre\n\n- Logement & chaussage qui semblent adaptés\n\nSur le plan comportemental :\n\nAgitation et déambulation dès l'entrée dans le service ayant nécessité des prises répétées de SERESTA et une introduction de RISPERDAL. Non accessible à la réassurance.\n\nScanner cérébral le 23/05 : atrophie cortico sous corticale manifeste. Pas d'hémorragie intracrânienne.\n\nDevant les troubles cognitifs, l'agitation liée à l'hospitalisation et l'absence de douleur franche limitant la marche, décision d'un retour à domicile rapide.\n\nRecommandation faite à la famille de réaliser des inscriptions de sécurité à l'EHPAD. Rencontre avec l'assistante sociale du service.\n\nConclusion\n\nPatient de 83 ans, avec troubles cognitifs évolués, hospitalisé pour chute compliquée d'une fracture du grand trochanter non déplacée. Prise en charge symptomatique. Reprise de la marche spontanée dans le service.\n\nOstéoporose fracturaire traitée par ZOMETA, à renouveler tous les ans pendant 5 ans.\n\nDevant les troubles cognitifs, l'agitation liée à l'hospitalisation et l'absence de douleur franche limitant la marche, décision d'un retour à domicile rapide.\n\nTraitement de sortie\n\n- RISPERDAL 0,5mg soir\n\n- SERESTA 5mg matin, midi, gouter\n\n- ZOPICLONE 3,75mg coucher\n\n- ZOMETA 4mg une fois par an en mai jusqu'en 2028\n\nSignataire : Dr William Alexandroff.\n"
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895
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"primary_diagnosis": {
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"S7210"
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"Fracture fermée du trochanter"
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"discharge_mode": null,
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00007 | 00007 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Ilia Adjemian",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R53+1"
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"Malaise"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Ilia Adjemian, 2 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 10/06 au 11/06.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAEG et perte de connaissance\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAucun\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec ses parents.\n\nNé à terme, 2ème enfant de la fratrie.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nL'enfant Ilia Adjemian a été admis aux urgences pédiatriques du CHU de Brest le 10/06 pour asthénie et vomissements, associés à un malaise à domicile en présence de ses parents, sans traumatisme crânien et avec un retour rapide à l'état de conscience.\n\nL'examen clinique aux urgences est en faveur d'un tableau de gastro-entérite aigüe avec échec de réhydratation orale, nécessitant la mise en place d'une perfusion.\n\nIl est hospitalisé dans le secteur Aval des Urgences du service de pédiatrie pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : FC 130, SpO2 98% en AA, FR 25, T° 38,3°C\n\nA : libres et sûres\n\nB : normopnéique FR 25, pas de signes de lutte, MV +/+ sans BSA, pas de toux\n\nC : HD stable, TRC limite à 3s, diurèse ralentie mais conservée, cerné, pouls fémoraux +/+, BdC reg sans souffle perçu\n\nD : somnolent mais réveillable, bouge les 4 membres, pas de déficit neurologique focal, dextro 0,58 g/L, cétonémie négative\n\nE : abdomen sensible en péri ombilical avec douleurs spasmodiques, pas de diarrhées, pas d'otite, pas d'angine\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique du 10/06 :\n\n- hyperleucocytose à PNN 13 G/L sans autres anomalies des lignées\n\n- pas de troubles ioniques\n\n- pas d'insuffisance rénale\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan digestif, vomissements taris après le passage aux urgences. Maintien à jeun avec perfusion de PG5% 1200mL/24h jusqu'au 11/06 au matin.\n\nRéalimentation progressive à partir du 11/06 permettant l'arrêt de la perfusion.\n\nDiurèse normale pour l'âge. Enfant tonique\n\nSur le plan infectieux, pas de prélèvements réalisés au vu du tableau de GEA simple et l'absence de diarrhées.\n\nApyrexie après prise de PARACETAMOL.\n\nTraitement de sortie\n\n- VIATOL (SRO) : à volonté tant que présence de troubles digestifs\n\n- PARACETAMOL : 1 dose poids toutes les 6h si douleurs ou fièvre\n\nConclusion\n\nEnfant de 2 ans, hospitalisé pour GEA avec nécessité de réhydratation IV.\n\nVomissements taris et après une nuit de réhydratation, permettant l'arrêt de la perfusion et la reprise d'une alimentation orale légère.\n\nRetour à domicile le 11/06 avec consigne de poursuite de la réalimentation progressive, SRO pour réhydratation efficace et PARACETAMOL si besoin.\n\nSignataire : Dr Haikel Bariller.\n"
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"word_count": [
623
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"R53+1"
],
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"Malaise"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00012 | 00012 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Vincente Arger",
"age": {
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},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J13"
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"description": [
"Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Vincente Arger, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 2/06 au 5/06.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPneumopathie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA\n\n- AIT en 2022\n\n- Insuffisance veineuse des membres inférieurs\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son époux.\n\nAutonome pour les actes de la vie quotidienne. Aide ménagère 2h par semaine.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- PERINDOPRIL 8mg le matin\n\n- HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5mg le matin\n\n- KARDEGIC 160mg le midi\n\n- ATORVASTATINE 40mg le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Arger a été admise le 2/06 aux urgences du CHU de Brest dans un contexte de dyspnée fébrile avec toux grasse et crachats purulents.\n\nLe bilan réalisé est en faveur d'une pneumopathie lobaire supérieure gauche.\n\nHospitalisation en médecine interne secteur Aval des Urgences dans ce contexte au vu de l'âge et de l'oxygénorequérance.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 165/98, FC 127, SpO2 94% sous O2 2L, T° 38,1°C\n\nRepsi : MV +/+ avec foyer de crépitants à l'apex gauche, toux grasse avec expectorations verdâtres, oxygénorequérante 1L/min, pas de signes de lutte hormis légère polypnée FR 20\n\nCV : BdC irreg sans souffle, pas de DT, HD stable tendance HTA, pas de cyanose, TRC < 3s,\n\npouls périph +/+, OMI bilat d'insuffisance veineuse, pas de TJ ni RHJ\n\nAbdo : SDI BHA+, pas de tb du transit\n\nNeuro : G15, cohérent et orienté, pas de déficit neuro focal\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique du 2/06 :\n\n- hyperleucocytose à PNN 14 G/L, hémoglobine 10,5g/dL\n\n- pas de troubles ioniques\n\n- CRP 16\n\nRadiographie thoracique du 2/06 : opacités alvéolaires localisées au lobe supérieur gauche, pas d'autre foyer ni épanchement par ailleurs\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectieux, poursuite initiale de l'antibiothérapie par AUGMENTIN 1g 3 fois par jour, débutée aux urgences.\n\nL'ECBC réalisé aux urgences revient positif à Streptococcus pneumoniae le 4/06, sensible à l'AMOXICILLINE.\n\nRelais de l'antibiothérapie après ces résultats par AMOXICILLINE 1g 3 fois par jour jusqu'au 7/06 inclus, donc pour 5 jours au total.\n\nPar ailleurs, les PCR virales réalisées sont négatives.\n\nSur le plan respiratoire, poursuite de l'oxygénothérapie pour objectif de saturation à 94%, sevrage de l'oxygène le 4/06.\n\nMadame Arger bénéficie par ailleurs de séances quotidiennes de kinésithérapie respiratoire.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite du traitement d'entrée.\n\nAjout :\n\n- AMOXICILLINE 1g matin, midi et soir jusqu'au 7/06 inclus\n\n- PARACETAMOL 1g toutes les 6 heures pendant 3 jours\n\nConclusion\n\nPatiente de 85 ans, hospitalisée pour pneumopathie lobaire supérieure gauche à Streptococcus pneumoniae, traitée par AUGMENTIN puis AMOXICILLINE pour une durée totale de 5 jours.\n\nEvolution favorable avec oxygénothérapie et kinésithérapie respiratoire.\n\nRetour au domicile le 5/06 avec poursuite de l'antibiothérapie et kinésithérapie respiratoire 3 fois par semaine pendant 15 jours.\n\nSignataire : Dr Frederique Liot.\n"
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702
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"primary_diagnosis": {
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"J13"
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"Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00014 | 00014 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MDE | General | {
"name": "Koba Pradier",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S0600"
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"description": [
"Commotion cérébrale, sans plaie intracrânienne"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Koba Pradier, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 14/08 au 16/08 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nTraumatisme crânien\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Fibrillation atriale\n\n- HTA\n\n- Syndrome dépressif\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse, à la maison. Pas d'aides en place.\n\n2 enfants dans la région.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- XARELTO 20mg le matin\n\n- PERINDIPRIL 4mg le matin\n\n- SERTRALINE 20mg le matin\n\n- SERESTA 10mg 3 fois par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur PRADIER a été pris en charge aux urgences le 14/08 dans les suites d'une chute à domicile par maladresse, avec traumatisme crânien au décours.\n\nLa prise en charge aux urgences retrouve un stigmate de traumatisme crânien temporal droit avec hématome sous cutané sans plaie, sans autres traumatismes par ailleurs. Pas de troubles de la conscience en rapport avec le traumatisme.\n\nLe scanner cérébral réalisé retrouve une lame d'hémorragie sous arachnoïdienne aiguë temporale droite de 3mm maximum. Pas d'indication neurochirurgicale retenue.\n\nHospitalisation en médecine interne secteur Aval des Urgences pour suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique : Constantesstes TA 134/78, FC 85, SpO2 94% en AA, apyrétique\n\nNeuro : G15, céphalées en regard du point d'impact, pas de nausées, pas de déficit neurologique focal, pupilles IRS, désorientation temporelle connue, orienté dans l'espace\n\nCV : Bdc reg sans souffle, pas de DT, pas de signes d'IC, HD stable\n\nRespi : eupnéique en AA, pas de signes de lutte, pas de toux\n\nAbdo : SDI BHA+\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie du 14/08 : Hb 13,2 g/dL, pl 340 G/L, leucocytes 5 G/L, pas de troubles ioniques, pas d'insuffisance rénale, CPK normaux\n\nScanner cérébral du 14/08 : lame d'HSA temporal droite de 3mm au maximum en regard de l'écaille temporale. Pas d'effet de masse associé, pas d'engagement. Pas d'autre hémorragie intra-crânienne ni lésion osseuse péjorative.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan neurologique, pas de troubles de conscience ni de déficit neurologique focal lors de la prise en charge. Persistance d'une désorientation temporelle connue.\n\nRéalisation d'un scanner cérébral de contrôle le 16/08 : stabilité sans majoration des lésions, pas de nouvelle hémorragie intra-crânienne.\n\nL'anticoagulation curative avait été arrêtée à l'arrivée dans le service, et ne pourra être reprise qu'après contrôle du scanner cérébral dans 1 mois.\n\nSur le plan de l'autonomie, bilan par kinésithérapeute relevant une instabilité à la marche.\n\nPrescription d'une canne pour les déplacements et poursuite des séances de kinésithérapie en ville.\n\nSur le plan tensionnel, surveillance rapprochée pour un objectif de TA < 140/90mmHg. Pas de nécessité de modification du traitement anti-hypertenseur.\n\nMonsieur PRADIER regagne son domicile le 16/08 devant la stabilité de l'imagerie cérébrale et de son état clinique.\n\nTraitement de sortie\n\n- Reprise du traitement d'entrée\n\n- Arrêt du XARELTO jusqu'à nouvel ordre\n\n- Ajout de PARACETAMOL 1g 3 fois/jour\n\nConclusion\n\nPatient de 83 ans, hospitalisé pour surveillance clinique d'un traumatisme cranien compliqué d'une hémorragie sous arachnoidienne.\n\nArrêt de l'anticoagulation curative. TDM cérébral de contrôle à 48 heures montrant une stabilité des lésions.\n\nRetour à domicile avec programmation d'un scanner cérébral dans 1 mois, avec consultation de gériatrie au décours.\n\nSignataire : Dr Baris Solimeis.\n"
],
"word_count": [
771
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S0600"
],
"description": [
"Commotion cérébrale, sans plaie intracrânienne"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00018 | 00018 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | ELO | General | {
"name": "Angus Neufcour",
"age": {
"value": 38,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G439"
],
"description": [
"Migraine, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERSPECIALITE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERSPECIALITE\n\nMonsieur Angus Neufcour, 38 ans, est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERSPECIALITE du 20/05 au 21/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nCéphalées\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- surpoids\n\n- tabagisme actif\n\n- appendicectomie à l'âge de 14 ans\n\n- fracture clavicule droite\n\nAllergies : rash cutané à l'AMOXICILLINE dans l'enfance\n\nMode de vie\n\nAutonome à domicile. Marié, 2 enfants.\n\nTravaille comme technicien de maintenance des navires de commerce au port de Brest.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Neufcour a été admis aux urgences du CHU de Brest le 20/05 au matin, dans un contexte de céphalées hémicrâniennes droite évoluant depuis la veille, sans fièvre associée.\n\nLe bilan clinico-biologique et l'imagerie réalisée sont en faveur d'une cause migraineuse sans aura.\n\nLe patient est hospitalisé en médecine interspécialités à l'issue de la prise en charge aux urgences, faute de place en neurologie, en raison de céphalées persistantes malgré l'antalgie pratiquée aux urgences.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 147/78, FC 96, SpO2 94% en AA, T° 36,4°C\n\nNeuro : G15, bien cohérent et orienté, pas de déficit neurologique focal. Persistance de céphalées hémicrâniennes droites pulsatiles, régression de la photophonophobie initiale, pas de déficit du champ visuel, pas de PF, occulomotricité OK.\n\nCV : HD stable, BdC reg sans souffle perçu, pas de DT, pas de signes d'IC, pouls périph +/+\n\nRespi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA, pas de signes de lutte\n\nAbdo : SDI BHA+, persistance de nausées sans vomissements\n\nCutané : pas d'éruption ni de lésion objectivées\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique :\n\n- minime hyperleucocytose à PNN 8000/mm3 sans autre anomalie des lignées\n\n- pas de troubles ioniques\n\n- pas d'insuffisance rénale\n\n- CRP négative\n\nAngioTDM cérébral avec TSA : pas d'arguments pour un AVC ischémique ou hémorragique récent, pas de processus expansif décelé, pas d'anomalie des troncs supra-aortiques.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan de l'antalgie, poursuite du traitement par PARCETAMOL et IBUPROFENE initié aux urgences.\n\nEfficacité partielle du SUMATRIPTAN, avec persistance de céphalées hémicrâniennes droites pulsatiles EN 4/10.\n\nAjout d'un traitement par ACUPAN IVSE 120mg/24h permettat une régression complète des céphalées le 21/05 au matin. Relais per os.\n\nSur le plan neurologique, pas d'aura migraineuse objectivée au cours de la prise en charge.\n\nRégression de la photophonophobie aux urgences après introduction des AINS.\n\nAu vu de la clinique typique en faveur d'une première crise migraineuse, et l'antalgie rapidement efficace après introduction d'ACUPAN, l'imagerie complémentaire par IRM cérébrale sera réalisée en externe.\n\nTraitement de sortie\n\n- PARACETAMOL 1g toutes les 6h si douleurs\n\n- IBUPROFENE 400mg si céphalées\n\n- ACUPAN 30mg : prendre un comprimé si céphalées persistantes malgré PARACETAMOL et IBUPROFENE\n\nConclusion\n\nPatient de 38 ans, hospitalisé pour 1ère crise migraineuse à type de céphalées hémicraniennes droites pulsatiles, avec photophonophobie, sans aura.\n\nImagerie cérébrale par angioscanner sans particularités.\n\nAntalgie contrôlée par PARACETAMOL + IBUPROFENE + ACUPAN + SUMATRIPTAN.\n\nRetour au domicile le 21/05 après régression totale des céphalées.\n\nIRM cérébrale prévue en externe le 4/07, consultation de neurologie avec le Dr MICHEL au CHU de Brest le 22/07, avec les résultats de l'imagerie.\n\nSignataire : Dr Christian Deslandres.\n"
],
"word_count": [
757
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G439"
],
"description": [
"Migraine, sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00022 | 00022 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | ELO | MDE | General | {
"name": "Maydine Chauvire",
"age": {
"value": 43,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J157"
],
"description": [
"Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nVotre patient Monsieur Maydine Chauvire, 43 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 04/01 au 08/01/2025 pour dyspnée oxygénoréquérente.\n\nComorbidités\n\nTabagisme actif à 30PA environ\n\nObésité morbide\n\nAntécédents\n\nColique néphrétique gauche non compliquée en 2021\n\nCholécystectomie 2020\n\nAllergies\n\nNotion d'allergie aux pénicillines sans précision\n\nMode de vie\n\nInformaticien. Vit en couple. 2 enfants.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nConsulte aux urgences le 04/01 pour dyspnée. Contexte rhinite avec myalgies depuis une semaine.\n\nFille positive à mycoplasme.\n\nAux urgences : TA 150/75 FC 97bpm T° 38,1° sat 88% en AA\n\nSur le plan hémodynamique, extrémités chaudes, TRC périphérique et central immédiat, pas de marbrures, pas d'oligurie, normocarde.\n\nSur le plan cardiologique : pas de douleur thoracique, pas de palpitation, pas de signes congestifs cardiaques droits ou gauche (pas d'OMI, pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire, pas de crépitants bilatéraux des champs pulmonaires), auscultation cardiaque régulière sans souffle.\n\nSur le plan pneumologique, respiration calme en air ambiant, pas de signes de lutte (pas de battements des ailes du nez, pas de tirage intercostal ou sus-claviculaire, pas de battement thoraco-abdominal), auscultation pulmonaire claire et symétrique. Présence d'un foyer base droite à l'auscultation.\n\nSur le plan abdominal : pas de douleur abdominale, transit régulier, pas de vomissements, abdomen souple, dépressible et indolore, bruits hydro-aériques présents.\n\nSur le plan neurologique, glasgow 15, pupilles intermédiaires, réactives et symétriques, pas de déficit focal.\n\nRP : pneumopathie base droite\n\nBio : hyperleuco modérée 11G CRP 45mg/l' pas de trouble ionique ni altération de la fonction rénale\n\nPCR COVID grippe vrs négatif\n\nECBC prélevé sur crachats\n\nSuspicion de pneumopathie à mycoplasme : introduction PYOSTACINE 1g X3 7j\n\nHospitalisation devant oxygénoréquérence.\n\nEvolution dans le service\n\nIsolement gouttelettes.\n\nBonne évolution clinico biologique sous antibiothérapie avec sevrage de l'oxygène dans la nuit du 06 au 07 janvier.\n\nPCR mycoplasme en cours.\n\nECBC stérile\n\nSevrage tabagique et perte de poids recommandée.\n\nConclusion : patient de 43ans hospitalisé pour pneumopathie oxygénoréquérente. Probablement à mycoplasme. Bonne évolution sous PYOSTACINE à poursuivre pour une durée totale de 7j.\n\nTraitement de sortie\n\nPYOSTACINE 1g matin midi soir jusqu'au 11 janvier inclus\n\nParacétamol 1g toutes les 6h si besoin\n\nNicopatch\n\nSignataire : Dr Siheme Villa.\n"
],
"word_count": [
556
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J157"
],
"description": [
"Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00024 | 00024 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Liliane Garcia",
"age": {
"value": 81,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M800"
],
"description": [
"Ostéoporose post-ménopausique avec fracture pathologique"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale des tumeurs de l'appareil musculosquelettique, du tissu conjonctif et fractures pathologiques, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Liliane Garcia, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 03/06 au 11/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFracture vertébrale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA\n\n- Fracture du radius droit en 2022 traitée par ostéosynthèse\n\n- Syndrome dépressif\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son époux dont elle est l'aidante principale. Pas d'aides en place.\n\n2 enfants dans la région.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- AMLOR 10mg le soir\n\n- DOLIPRANE\n\n- CYMBALTA 30mg le matin\n\n- SERESTA 5mg au coucher\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Garcia a été admise aux urgences le 3/06 dans les suites d'une chute mécanique dans les escaliers de son domicile.\n\nLe bilan réalisé retrouve une fracture rachidienne L2 isolée, sans autre traumatisme.\n\nElle est maintenue en décubitus dorsal 30° dans le contexte.\n\nElle est hospitalisée en médecine interne secteur Aval des urgences pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 156/54, FC 77, SpO2 94% en AA, apyrétique\n\nTraumato : douleur élective à la palpation du rachis lombaire, sans déficit sensitivo moteur des membres inférieurs, ni troubles vésico-sphinctériens ou anesthésie en selle\n\nCV : BdC reg sans souffle, pas de DT, pas de signes d'IC, HD stable\n\nRespi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA\nAbdo : SDI BHA+\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hb 13g/dL, pl 345, leuco 5G/L. Pas de troubles ioniques ni d'insuffisance rénale. Pas de perturbation du bilan hépatique.\n\nRadiographie rachis lombaire : fracture tassement L2 isolée\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan traumatologique, réalisation d'un scanner du rachis lombaire le 4/06, confirmant la fracture tassement L2 avec perte de hauteur environ 30%, sans recul du mur postérieur.\n\nUne IRM médullaire a permis de vérifier l'absence de complication médullaire.\n\nL'équipe de neurochirurgie n'a pas retenu d'indication chirurgicale sur cette fracture.\n\nSur le plan rhumatologique, après tentative de mobilisation de la patiente suite à cette fracture, il a été retenu une indication à la mise en place d'un corset lombaire à visée antalgique.\n\nLe corset est mis en place le 7/06 et la patiente est progressivement remobilisée, avec poursuite du traitement antalgique par PARACETAMOL et ACTISKENAN.\n\nDevant cette fracture vertébrale établissant le diagnostic d'ostéoporose fracturaire, une ostéodensitométrie est programmée le 10/08, avec mise en place en fonction des résultats d'un traitement par biphosphonates.\n\nSupplémentation en vitamine D débutée en hospitalisation.\n\nDevant la possibilité de mobilisation de la patiente et de la marche avec déambulateur, il est décidé d'un retour au domicile le 11/06 devant son refus de prise en charge en SSR.\n\nDes aides à domicile avec passages IDE et aides ménagères quotidiens sont mises en place.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise du traitement habituel.\n\nAjout d'ACTISKENAN 5mg toutes les 6h si besoin et ZYMAD 50000UI 1 ampoule par semaine.\n\nConclusion\n\nPatiente de 81 ans, hospitalisée pour prise en charge d'une fracture vertébrale L2 sans indication chirurgicale.\n\nMise en place d'un corset rigide à visée antalgique. Kinésithérapie mobilisatrice.\n\nRetour au domicile le 11/06 suite au refus de la patiente de prise en charge en SSR.\n\nHDJ de rhumatologie prévu le 10/08 pour ostéodensitométrie, et éventuel bilan pré-biphosphonates.\n\nSignataire : Dr Elisabeth Senard.\n"
],
"word_count": [
760
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M800"
],
"description": [
"Ostéoporose post-ménopausique avec fracture pathologique"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 9,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00029 | 00029 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | ELO | MDE | General | {
"name": "William Neris",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K922"
],
"description": [
"Hémorragie gastro-intestinale, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur William Neris, 72 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 10/06/2024 au 16/06/2024.\n\nComorbidités\n\nDyslipidémie\n\nAdénocarcinome de prostate en surveillance active\n\nSAOS appareillée\n\nAntécédents\n\nEP proximale droite spontanée\n\nAllergies\n\nIntolérance codéine\n\nMode de vie\n\nAncien chauffeur poids lourd. Vit avec sa femme. Autonome. 3 enfants. Cycliste\n\nPas de tabagisme, pas d'alcool\n\nTraitement à l'entrée\n\nXarelto 15mg soir\n\nPravastatine / ezetimibe 20 / 10mg soir\n\nCyalis 2,5mg soir\n\nHistoire de la maladie\n\nCure récente d'AINS par automédication pour sciatalgie\n\nConsultation chez médecin traitant le 06/06 pour asthénie brutale. Prescription bilan sanguin.\n\nDécouverte le 10/06 d'une anémie à 6,8g/dL et adressage aux urgences.\n\nAux urgences le 10/06 : TA 125/70 FC 98bpm sat 96% en AA T° 36,1\n\nPâleur cutaneo-muqueuse. Dyspnée NYHA 2.\n\nLe patient décrit des selles noires depuis une quinzaine de jours. Pas d'autres saignements exteriorisés. Pas de sang au TR.\n\nLe reste de l'examen est sans particularité.\n\nAnémie hb 6,4g/dL normocytaire régénérative. Ras par ailleurs\n\nSuspicion d'hemorragie digestive haute\n\n=> 1 CGR puis un 2e prévu le lendemain\n\n=> Pantoprazole 8mg/h IVSE, mise à jeun avec soluté de G5\n\n=> Suspension du XARELTO\n\nEvolution dans le service\n\n2e CGR réalisé le 11/06 avec hb de contrôle à 8,1g/dL\n\nFOGD réalisée le 12/06 retrouvant un ulcère duodénal sans saignement actif. Prélèvement réalisé. Poursuite de l'IPP IVSE pour une durée totale de 72h puis relais per os par pa toprazole 40mg 6 semaines.\n\nReprise du XARELTO le 13/06\n\nBonne récupération par la suite avec reprise de la marche dans le service.\n\nConclusion : patient de 72ans, sous anticoagulant, hospitalisé pour hémorragie digestive haute sur ulcère duodénal en contexte de prise récente d'AINS.\n\nHémorragie compliquée d'une anémie ayant nécessité deux CGR.\n\nTraitement de sortie\n\nXarelto 15mg soir\n\nPravastatine / ezetimibe 20 / 10mg soir\n\nCyalis 2,5mg soir\n\nPantoprazole 40mg soir jusqu'au 22/07 inclus\n\nSignataire : Dr Erick Boulouida.\n"
],
"word_count": [
504
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K922"
],
"description": [
"Hémorragie gastro-intestinale, sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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"value": 7,
"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00039 | 00039 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Paul Cappez",
"age": {
"value": 8,
"unit": "mois"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"U0714"
],
"description": [
"COVID-19, autres formes cliniques, virus identifié"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Paul Cappez, 8 mois, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 10/10 au 12/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBronchiolite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Hospitalisation pour bronchiolite à l'âge de 3 mois\n\n- Asthme chez la mère et la grande soeur\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec ses parents et sa grande sœur. Gardé en crèche.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPaul a consulté aux urgences le 10/10 avec ses parents pour difficultés respiratoires.\n\nAux urgences, il présente des signes de lutte avec une polypnée à 40/min, un tirage intercostal et une désaturation à 93% en air ambiant. L'auscultation pulmonaire retrouve des sibilants diffus.\n\nIntroduction d'aérosols de Ventoline et d'une oxygénothérapie aux lunettes.\n\nHospitalisation en pédiatrie secteur Aval des Urgences devant cet épisode de bronchiolite avec oxygénorequérance.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : FC 134, SpO2 98% sous O2 0,5L/min, fébrile 38,7°C\n\nRespi : MV +/+ avec discrets sibilants en régression, pas de foyer auscultatoire, FR 30, léger tirage intercostal, pas de BTA\n\nCV : BdC reg sans souffle, HD stable, TRC < 3s, pas de paleur, pouls fémoraux +/+\n\nAbdo : SDI BHA+\n\nNeuro : enfant tonique, bouge les 4 membres\n\nExamens complémentaires :\n\nPCR COVID positive\n\nRadiographie thoracique le 10/10 : pas de foyer, pas d'épanchement, pas de pneumothorax\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire, évolution favorable avec sevrage de l'oxygène le 11/10. Poursuite des aérosols de VENTOLINE avec relais progressif par bouffées en chambre d'inhalation.\n\nIntroduction d'un traitement de fond par FLIXOTIDE. Corticothérapie par SOLUPRED pour une durée totale de 5 jours\n\nSur le plan général, fractionnement initial des apports alimentaires sans diminution de ceux-ci. Reprise de l'alimentation au rythme classique avant la sortie. Paracétamol en dose poids toutes les 6h en systématique devant la fièvre initiale.\n\nTraitement de sortie\n\n- VENTOLINE (selon protocole)\n\n- SOLUPRED 10mg le matin pendant 3 jours\n\n- FLIXOTIDE\n\nConclusion\n\nEnfant de 8 mois, hospitalisé pour bronchiolite sur COVID avec signes de lutte initiaux. Traitement par oxygénothérapie, corticothérapie, et aérosols de VENTOLINE.\n\nIntroduction d'un traitement de fond par FLIXOTIDE.\n\nRetour au domicile le 12/10 avec remise aux parents d'un protocole de crise.\n\nSignataire : Dr Annyvonne Calta.\n"
],
"word_count": [
548
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"U0714"
],
"description": [
"COVID-19, autres formes cliniques, virus identifié"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00040 | 00040 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Patrick Ropers",
"age": {
"value": 73,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S2720"
],
"description": [
"Hémopneumothorax traumatique, sans plaie intrathoracique"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Patrick Ropers, 73 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 10/10 au 20/10.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nHémopneumothorax droit.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Dyslipidémie\n\n- Fracture du radius droit\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse. Retraité de la Marine Nationale. Autonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- ATORVASTATINE 40mg le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Ropers a été pris en charge par le SMUR le 10/10 à son domicile à la suite d'une chute d'une échelle, hauteur 2m.\n\nUn bodyscanner a été réalisé et a mis en évidence un traumatisme thoracique isolé : hémopneumothorax complet de faible abondance associée à 3 fractures costales droites.\n\nL'examen clinique retrouvait un emphysème sous cutané en postérieur droit et une désaturation en air ambiant avec oxygénorequérance limitée à 2L/min, sans signes de lutte associée.\n\nAprès mise en place d'un drain thoracique 24Fr par voie axillaire droite ayant permis l'évacuation de 300cc de liquide hématique, il est hospitalisé en secteur Aval des Urgences sur lit scopé, faute de place disponible en USC.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 145/78, FC 107, SpO2 95% sous 2L/min, apyrétique\n\nRespi : MV symétrique après drainage thoracique, sans signes de lutte. Oxygénorequérance 2L/min. Douleur thoracique en regard de K7 à K9 en postérieur en regard des foyers de fractures costales. Drain thoracique 24Fr en place en sous axillaire, en aspiration -40cmH2O. Oscillation à la toux. 350cc de liquide hématique dans la cassette.\n\nCV : BdC reg sans souffle, HD stable, pouls périph +/+\n\nAbdo : SDI BHA+\n\nNeuro : G15, bien cohérent et orienté, pas de déficit neuro focal\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique du 10/10 :\n\nHb 14,3 g/dL, pl 434, leuco 12000 G/L\n\nCoagulation normale\n\nNa 142, K 4.2\n\nCréat 87, pas d'insuffisance rénale\n\nBH normal\n\nTroponines négatives\n\nBodyscanner du 10/10 :\n\nHémopneumothorax droit de faible abondance, secondaire de fracture costales droites unifocales de K7, K8, et K9. Foyer de contusion pulmonaire postéro-inférieur droit.\n\nPas d'anomalies traumatiques décelées par ailleurs.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire, évolution favorable avec sevrage de l'oxygène le 13/10.\n\nDrainage de 500cc de liquide hématique au total à 24h de la mise en place du drain. Poursuite de l'aspiration pendant 24h avec protocole de rinçage 3 fois par jour. Radiographie thoracique de contrôle le 11/10 : absence de pneumothorax visible.\n\nAspiration de 50cc de liquide séro hématique supplémentaire à 48h de la pose. Mise en débit libre du drain dans ce contexte puis clampage le lendemain.\n\nDevant l'absence de reconstitution de pneumothorax ainsi que de l'épanchement sur une radiographie de contrôle, retrait du drain le 13/10.\n\nEvolution respiratoire satisfaisante dans les suites.\n\nSur le plan général, antalgie initiale par Paracetamol, Acupan et PCA de Morphine. Régression progressive des douleurs permettant un relais de l'antalgie en per os par Paracetamol et Acupan le 17/10.\n\nRemobilisation progressive avec kinésithérapie respiratoire et mobilisatrice quotidienne.\n\nTraitement de sortie\n\n- PARACETAMOL\n\n- ACUPAN\n\n- ACTISKENAN\n\nConclusion\n\nPatient de 73 ans, hospitalisé pour hémopneumothorax droit traumatique dans les suites d'une chute d'échelle, associé à 3 fractures costales sans volet.\n\nDrainage thoracique aux urgences, initialement en aspiration. Ablation du drain le 13/10 devant une évolution favorable.\n\nPoursuite de la prise en charge antalgique et kinésithérapie permettant un retour au domicile le 20/10.\n\nConsultation de suivi prévue le 27/10.\n\nSignataire : Dr Bilaly Bardin.\n"
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"Hémopneumothorax traumatique, sans plaie intrathoracique"
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