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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00041 | 00041 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Danièle Reys",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"Gastroentérites et colites d'origine infectieuse, autres et non précisées"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Danièle Reys, 12 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 5/10 au 7/10.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nGastro-entérite aigüe\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAucun\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec ses parents et ses deux frères. Scolarisée en classe de 5ème.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nL'enfant Danièle Reys a consulté aux urgences pédiatriques accompagnée de sa mère le 5/10 pour vomissements et diarrhées, avec impossibilité de prise alimentaire depuis 24h.\n\nL'examen clinique est en faveur d'un tableau de gastro-entérite aiguë d'étiologie virale en première intention.\n\nDevant l'impossibilité de prise alimentaire per os ainsi que d'hydratation, une réhydratation IV est débutée et la patiente est hospitalisée en service Aval des Urgences.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 103/68, FC 132, SpO2 97% en AA, apyrétique\n\nAbdo : sensible en péri-ombilical mais restant souple et dépressible. Pas d'épisodes de diarrhées depuis la prise en charge aux urgences. 3 épisodes de vomissements avant l'admission dans le service.\n\nCV : BdC reg sans souffle, légèrement tachycarde, pâleur, TRC < 3s, pouls périphériques +/+, pas de DT\n\nRespi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA, pas de signes de lutte\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique du 5/10 :\n\nHb 12,3 g/dL, pl 324, leuco 10700 G/L\n\nNa 134 mmol/L, K 3.7 mmol/L\n\nCréat 54 micromol/L\n\nCRP 16 mg/L\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan métabolique, poursuite de la réhydratation IV par Bionolyte G5% pendant 24h. Début de réalimentation per os légère à partir du 6/10.\n\nArrêt de l'hydratation IV le 7/10 devant absence de nouveaux vomissements après reprise de l'alimentation.\n\nCoproculture réalisée ne retrouvant pas de documentation bactériologique.\n\nSur le plan abdominal, douleurs abdominales contrôlées par Doliprane, initialement en IV puis en per os.\n\nTraitement de sortie\n\n- PARACETAMOL\n\nConclusion\n\nPatiente de 12 ans, hospitalisée pour gastro-entérite aiguë avec impossibilité initiale d'hydratation et d'alimentation per os.\n\nPas de documentation bactériologique.\n\nRéhydratation IV avec reprise progressive de l'alimentation per os. Antalgie par Doliprane.\n\nRetour au domicile après régression des symptômes.\n\nSignataire : Dr Moisette Dabanovic.\n"
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532
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"A090"
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"Gastroentérites et colites d'origine infectieuse, autres et non précisées"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00046 | 00046 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | ELO | General | {
"name": "Samuelle Badens",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"J040"
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"Laryngite (aiguë)"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Samuelle Badens, 11 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 10 juillet 2025 au 11 juillet 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée sifflante\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMedicaux : 0\n\nChirurgicaux: fracture de la palette humérale en 2022\n\nAllergie : arachide\n\nMode de vie : vient de finir son CM2, rentre au collège, vit avec ses deux parents, pratique la natation en club. Elle a 4 frères et sœurs.\n\nTraitement à l'entrée\n\n0\n\nHistoire de la maladie\n\nFille de 11 ans admis aux urgences pédiatriques pour une toux rauque fébrile apparue dans la nuit, associée à une gêne respiratoire.\n\nExamen clinique :\n\nT 38,3°C, FC 90 bpm, TA 107/76 ,SaO 2 94% poids 30kg\n\nToux rauque, polypnée (FR 41/min), tirage sus sternal et sus claviculaire, stridor et sibilants inspiratoires à l'auscultation pulmonaire\n\nPas de douleur thoracique, pas de palpitations, auscultation cardiaque régulière sans souffle.\n\nGlasgow 15, cohérent et orienté, pas de déficit focal\n\nEvolution dans le service :\n\nDevant cette laryngite aiguë sévère, elle reçoit\n\n- 30 mg de solupred per os pour 3 jour\n\n- Une aérosol de d'adrénaline 5 mg\n\nUne prise de sang est réalisée et retrouve un léger syndrome inflammatoire (leuco 10G/L, PCT négative, CRP 20) en faveur d'une étiologie virale .\n\nAprès réévaluation à H1 de l'aérosol, disparition des signes de lutte, amélioration de la fréquence respiratoire à 30 cycles par minute, disparition du stridor.\n\nElle est surveillé à l'UHCD.\n\nPendant la surveillance, il persiste une légère toux rauque. Elle sort à domicile après 24h de surveillance avec du SOLUPRED 30mg/jour pour une durée de 3 jours au total.\n\nUne consultation avec son pédiatre est prévue le 17 juillet.\n\nTraitement de sortie\n\nSOLUPRED 30mg : 1comprimé matin le 12juillet uniquement\n\nConclusion\n\nLaryngite aigue viro-induite sévère, traitée par 1 aérosol d'ADRENALINE et 3 jours de SOLUPRED 1mg/kg.\n\nSignataire : Dr Jean Armante.\n"
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"J040"
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"Laryngite (aiguë)"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00047 | 00047 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | ELO | General | {
"name": "Jacques Secouet",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I633"
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"Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Jacques Secouet, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 15 mai 2025 au 20 mai 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDéficit moteur\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n\nChirurgicaux :\n\n- PTH droite\n\nAllergie : non connu\n\nMode de vie : vit avec sa femme, 3 enfants, retraité, marche sans canne, autonome, pas d'aides à domicile, conduit encore. Pas de troubles cognitifs. Vit dans une maison de plein pied. Pas de tabagisme ou de consommation d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- AMLOR 5mg :1 comprimé le soir\n\n- SILDOSINE 8mg : 1 comprimé matin\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition brutale d'un déficit de l'hémicorps droit et d'une dysarthrie le 15 mai vers 13h lors du repas.\n\nIl est amené par les ambulanciers rapidement aux urgences à 14h30.\n\nExamen clinique :\n\nTA 130/87, FC 97bpm, SaO2 99% en air ambiant\n\nCohérent, orienté, répond aux ordres simples, pas d'aphasie, dysarthrie (2), pas de PFc, pas de négligence, oculomotricité ok, pas d'HLH, déficit moteur MI droit et bras droit (4+4), déficit sensitif associé (2), pas d'ataxie -> NIHSS 12\n\nAuscultation cardiaque régulière sans souffle\n\nExamens complémentaires :\n\n- ECG rythme régulier sinusal normoxé, PR 180ms, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation\n\n- Biologie : pas de troubles ioniques, Hb 12,2, leuco 6, plaquettes 180, TP 90%, TCA 1,03\n\n- IRMc cérébrale : AVC ischémique sylvien profond gauche, positif en séquence de diffusion, négatif en séquence FLAIR, thrombus en M2. Microbleebds <10\n\nEvolution dans le service\n\nDevant cet AVC ischémique pris en charge précocement :\n\n- Réalisation d'une thrombolyse par actilyse à 0,9mg/kg IV\n\n- Thrombectomie dans la foulée, permettant l'exclusion du thrombus retrouvé en M2, perméabilité des autres axes.\n\nIl est ensuite hospitalisée en soins intensifs de neurologie.\n\n-la surveillance scopée n'a pas montré de troubles du rythme\n\n- EDTSA a retrouvé de l'athériosclérose sur l'artère carotide interne droite sans obstruction (30%) et sur la carotide interne gauche (20%).\n\n-le bilan lipidique retrouve une dyslipidémie, LDLc 2g/L, Hdl 0,6g/L\n\n- HbA1c 5,9%\n\n- la tension artérielle est stable <140/90mmHg sous AMLODIPINE\n\nA 24h de la thrombectomie, devant l'origine athéromateuse de l'AVC, il est décidé d'introduire une antiagrégation simple par KARDEGIC 160mg au long cours, PLAVIX 75mg 6 semaines et un traitement hypolipémiant par ATORVASTATINE 80mg.\n\nSur le plan moteur, le patient récupère rapidement de son AVC grâce à la kinésithérapie et l'orthophonie, avec un NIHSS à J2 à 1 (dysarthie légère).\n\nIl sort le 20 mai avec un NIHSS à 0 et sera revue en consultation avec le neurologue le 27 août 2025 et une ordonnance de contrôle du bilan lipidique à 3 mois.\n\nTraitement de sortie\n\n- AMLOR 5mg :1 comprimé le soir\n\n- SILDOSINE 8mg : 1 comprimé matin\n\n- KARDEGIC 160mg : 1 matin\n\n- TAHOR 80mg : 1 cp matin\n\n- PLAVIX 75mg : jusqu'au 5 juillet 2025\n\nConclusion\n\nHomme de 76 ans, ATCD HTA, hsopitalisé pour un AVC ischémique sylvien profond gauche sur un terrain athéromateux, NiHSS de départ 12, traité par thrombolyse et thrombectomie, permettant une régression du NIHSS à 0. Il sort sous KARDEGIC 160mg et PLAVIX 6 semaines puis KARDEGIC seul au long cours.\n\nSignataire : Dr Evelyne Brassens.\n"
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806
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"primary_diagnosis": {
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"I633"
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"Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00050 | 00050 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | AAC | General | {
"name": "Djemal Szpitalnik",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S2210"
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"description": [
"Fractures fermées multiples du rachis dorsal"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Djemal Szpitalnik, 65 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 12/06/2025 au 15/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nTraumatisme du rachis\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Dyslipidémie\n\n- Stéatose hépatique\n\nMode de vie :\n\nIl vit avec sa femme dans une maison avec étage, autonome dans les activités quotidiennes, travaille comme commercial, pas de tabagisme, pas de prises de toxiques.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- TAHOR 80mg : 1 comprimé le soir\n\n- ATARAX 25mg : 1 comprimé si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nHomme de 65 ans admis aux urgences, suite à une chute de cheval sur le dos.\n\nIl présente un traumatisme rachidien isolé, il n'y a pas de traumatisme crânien associé.\n\nIl est admis en matelas coquille.\n\nExamen clinique :\n\nTA 148/90, FC 70bpm, SaO2 99% en air ambiant\n\nSur le plan hémodynamique, pas de signes d'hypoperfusion périphérique.\n\nSur le plan cardiologique : pas de douleur thoracique, pas de palpitation, pas de signes congestifs cardiaques , auscultation cardiaque régulière sans souffle.\n\nSur le plan pneumologique, respiration calme en air ambiant, auscultation pulmonaire claire et symétrique\n\nSur le plan abdominal : pas de douleur abdominale, transit régulier, pas de vomissements, abdomen souple, dépressible et indolore, bruits hydro-aériques présents.\n\nSur le plan traumatologique, douleur rachidienne en regarde de T9-T12, sans déformation rachidienne apparente. Il n' a pas de déficit sensitivomoteur en aval, pas de béance anale, pas de troubles vésico-sphinctériens.\n\nExamens complémentaires :\n\nLa radiographie du rachis face+profil retrouve une fracture tassement récente non déplacée des plateaux rachidiens de T8, T11, T12 avec une fracture non déplacée des deux apophyses transverses de T10.\n\nLa biologie retrouve : Hb 11,9g/dL, PNN 5,3G/L, plaquettes 200G/L, Na 136mmol/L, K 4,1mmol/L, créatinine 49micromol/L, urée 4mmol/L.\n\nEvolution dans le service\n\nDevant ces fractures non déplacées du rachis cervical, il n'y a pas de prise en charge chirurgicale mais une immobilisation du rachis.\n\nL'antalgie est réalisée par DOLIPRANE 1g toutes les 6 heures, KETOPROFENE 100mg deux fois par jour et ORAMORPH 5mg si besoin toutes les 4 heures.\n\nIl est hospitalisé en neurochirurgie pour la suite de la prise en charge.\n\nLe scanner rachidien réalisé confirme les fractures des corps vertébraux de T8, T11 et T12 sans recul du mur postérieur.\n\nIl est immobilisé sur plan rigide jusqu'à la confection d'une orthèse rigide dorsale d'immobilisation par un prestataire extérieur, l'attelle est livrée le 14/06/2025.\n\nL'attelle est bien tolérée par le patient.\n\nLa radiographie de contrôle à H72 ne montre pas de déplacement secondaire des fractures rachidiennes.\n\nL'antalgie est contrôlée par DOLIPRANE seul.\n\nIl sort avec une orthèse d'immobilisation rachidienne pour une durée de 3 mois, de façon continue, sans possibilité de la retirer.\n\nUn rendez-vous de suivi avec le Dr Nouchies est prévu à 1mois de l'hospitalisation avec contrôle radiologique.\n\nTraitement de sortie\n\nDOLIPRANE 1g : 1 comprimé toutes les 6 heures si douleur.\n\nACTISKENAN 5mg : 1 comprimé toutes les 6 heures si antalgie par PARACETAMOL insuffisante\n\nConclusion\n\nHomme de 65 ans, hospitalisé pour des fractures fermées non déplacées du rachis thoraciques, suite à une chute de cheval, sans déficit secondaire. Il est pris en charge par immobilisation par un corset à conserver 3 mois. Une consultation de neurochirurgie avec radiographies de contrôle est prévue le 10/09, avant retrait du corset.\n\nSignataire : Dr Robert Heulot.\n"
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799
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S2210"
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"Fractures fermées multiples du rachis dorsal"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00051 | 00051 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | AAC | General | {
"name": "Raymond Balencourt",
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"sex": "M",
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"H609"
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"Otite externe, sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Raymond Balencourt, 2 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 12 juillet 2025 au 12 juillet 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nOtalgie droite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- OMA gauche\n\nMode de vie : gardé en crèche, 3 soeurs, vaccins à jour\n\nTraitement à l'entrée : Aucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPetit garçon de deux ans admis pour pleurs importants, asthénie et otalgie droite évoluant depuis 2 jours, sans fièvre.\n\nDiminution des apports alimentaires, mais conserve une alimentation > 50% des apports.\n\nPas de franche diminution de la douleur sous DOLIPRANE.\n\nContexte de vacances en camping (piscine).\n\nExamen clinique :\n\nPoids 12kg, FC 100bpm, T 37°C (dernier doliprane il y a 12h), SaO2 99%\n\nOtalgie droite sans écoulement\n\nDouleur à la palpation du tragus et à la traction du pavillon droit , CAE inflammatoire non rétréci,\n\ntympan non perforé symétrique\n\nPas d'ADP en regard.\n\nPas d'odynophagie, pas d'angine.\n\nExamens complémentaires : Aucun\n\nEvolution dans le service\n\nOtite externe droite simple, prise en charge par traitement local par OFLOCET 1 goutte deux fois par jour dans l'oreille droite, pendant 7 jours.\n\nConseil de prendre RDV avec le médecin traitant ou pédiatre à la fin du traitement.\n\nTraitement de sortie\n\nOFLOCET 1,5mg/0,5mL solution auriculaire : 1 goutte dans l'oreille droite deux fois par jour pendant 7 jours\n\nDOLIPRANE 2,4% solution buvable : 1 dose poids toutes les 6h si douleur.\n\nConclusion\n\nEnfant de 2 ans, admis pour une otite externe droite simple, mis sous antibiotique intra auriculaire et antalgiques.\n\nRetour au domicile avec poursuite du suivi par le médecin traitant.\n\nSignataire : Dr Pierre Even.\n"
],
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397
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"H609"
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"description": [
"Otite externe, sans précision"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
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"length_of_stay": {
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00052 | 00052 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | AAC | General | {
"name": "Mauricette Joaquin",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I638"
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"description": [
"Autres infarctus cérébraux"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation votre patiente, Madame Mauricette Joaquin, 06/05/1942, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 02/02/2025 au 16/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Accident vasculaire cérébral sylvien gauche\n\nAntécédents médicaux :\n\nDiabète sucré de type 2 non insulino-dépendant\n\nDyslipidémie\n\nHypertension artérielle\n\nInsuffisance cardiaque à FEVG préservée\n\nArtériopathie obstructive des membres inférieurs\n\nSyndrome anxiodépressif\n\nNéoplasie mammaire en rémission (2017)\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nAppendicectomie\n\nMastectomie partielle droite et curage axillaire droit\n\nStenting iliaque gauche\n\nCataracte bilatérale\n\nAntécédents familiaux :\n\nNéoplasie mammaire chez la mère et la soeur\n\nAllergies\n\nAucune\n\nAnthropométrie\n\nTaille : 1,72m - Poids : 81 kgs soit IMC 27,37\n\nMode de vie\n\nG2P2 - 2 accouchement voies basses en 1965 et 1967\n\nTabagisme sevré estimé à 14 PA\n\nVit à domicile avec son mari (principale aidante)\n\nPassage IDE à domicile 1x/jour pour les traitements\n\nSe déplace sans canne\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETFORMINE 500mg 1-1-1\n\nGLICLAZIDE 60mg 1-0-0\n\nATORVASTATINE 10mg 0-0-1\n\nBISOPROLOL 2,5mg 1-0-0\n\nRAMIPRIL 2,5mg 0-0-1\n\nPANTOPRAZOLE 20mg 0-0-1\n\nKARDEGIC 75mg 0-1-0\n\nSERESTA 10 mg au coucher si besoin\n\nUVEDOSE 50 000 UI tous les 15 jours\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame JOAQUIN était prise en charge dans le Service d'Accueil des Urgences le 01/02/2025 à 19h07 devant des troubles phasiques et un déficit moteur du membre supérieur droit apparus aux alentours de 18h10.\n\nA son arrivée, les constantes étaient les suivantes : FC 67 bpm, TA 183/105 mmHg, SpO2 en air ambiant 97%, température corporelle 36,5°C.\n\nLes bruits du cœur étaient réguliers, l'auscultation pulmonaire retrouvait un murmure vésiculaire bilatéral avec quelques crépitants bi-basaux. L'abdomen était souple et indolore, il n'existait pas de vomissements associés.\n\nL'examen neurologique retrouvait un score de Glasgow coté à 15. Il existait une plégie du membre supérieur droit et une parésie du membre inférieur droit avec une force motrice cotée à ⅗. Les pupilles étaient symétriques et réactives.\n\nLe bilan biologique était sans particularités. L'ECG inscrivait un rythme sinusal et régulier, sans troubles de la conduction ni de la repolarisation.\n\nUne IRM cérébrale permettait de mettre en évidence un hypersignal en diffusion dans le territoire sylvien gauche compatible avec une occlusion sylvienne.\n\nElle était transférée dans le service Médecine Interne pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nLe score NIHSS était calculé à 12. Un avis auprès des neurologues et neuroradiologues retenaient l'indication d'une thrombolyse et d'une thrombectomie.\n\nMadame JOAQUIN bénéficiait donc d'une thrombolyse par ACTILYSE 72,9 mg à 19h45 et d'une thrombectomie dans les suites. L'intervention était non incidentée et le flux sylvien gauche était TICI 2c à l'issue de la procédure.\n\nL'évolution neurologique était rapidement favorable avec une récupération complète du déficit moteur du membre inférieur droit et une récupération partielle du membre supérieur droit. La force motrice était cotée à ⅘. Les troubles phasiques s'amélioraient.\n\nUn scanner cérébral de contrôle à J1 permettait d'exclure la possibilité d'une transformation hémorragique de l'AVC.\n\nUn bilan biologique complet permettait de mettre en évidence une HbA1c à 7,7%, un LDL-cholestérol à 1 g/L, un HDL-cholestérol à 0,38 g/L et des triglycérides à 1,15 g/L.\n\nUn avis auprès de nos confrères diabétologues préconisaient la majoration du traitement par METFORMINE à 1000 mg x 2/jours. Les règles hygiéno-diététiques étaient rappelées à Madame Joaquin. Le traitement par ATORVASTATINE était majoré également avec objectif de LDL-cholestérol à 0,7 g/L.\n\nUn holter-ECG ne mettait pas en évidence de troubles du rythme supraventriculaires.\n\nUn angioscanner des troncs supra-aortiques permettait de mettre en évidence une occlusion de la carotide interne gauche à 50%. Nos confrères chirurgiens vasculaires retenaient l'indication d'une surveillance rapprochée et un rendez-vous de consultation était programmé le 25/03/2025.\n\nAu cours de son hospitalisation, Madame JOAQUIN présentait une infection urinaire nosocomiale sur sonde urinaire documentée à Escherichia Coli traitée par CÉFOTAXIME puis AMOXICILLINE pendant 7 jours.\n\nMadame JOAQUIN bénéficiait d'une prise en charge par kinésithérapie mobilisatrice pour le déficit du membre supérieur droit et d'une prise en charge orthophonique au cours de son séjour.\n\nUne thromboprophylaxie par Lovenox 4 000 UI/jour était administrée.\n\nMadame JOAQUIN regagnait son domicile le 16/02/2025. A sa sortie, le score de Glasgow était coté à 15. Les constantes étaient les suivantes : FC 64 bpm, TA 111/78 mmHg, SpO2 en air ambiant 98%.\n\nUne prescription pour kinésithérapie mobilisatrice 2x/semaine lui était remise ainsi qu'un bilan biologique de contrôle à réaliser dans une semaine.\n\nTraitement de sortie\n\nMETFORMINE 1000mg 1-1-1\n\nGLICLAZIDE 60mg 1-0-0\n\nATORVASTATINE 20mg 0-0-1\n\nBISOPROLOL 2,5mg 1-0-0\n\nRAMIPRIL 2,5mg 0-0-1\n\nPANTOPRAZOLE 20mg 0-0-1\n\nKARDEGIC 75mg 0-1-0\n\nSERESTA 10 mg au coucher si besoin\n\nUVEDOSE 50 000 UI tous les 15 jours\n\nConclusion\n\nPatiente de 83 ans, hospitalisée pour AVC ischémique sylvien gauche, pris en charge par thrombolyse puis thrombectomie. Parésie séquellaire du membre supérieur droit. Majoration des traitements antidiabétiques et hypocholestérolémiants. Infection urinaire documentée à E. Coli durant l'hospitalisation, traitée par AMOXICILLINE.\n\nKinésithérapie mobilisatrice du membre supérieur droit à poursuivre. Consultation de suivi à 3 mois.\n\nVeuillez agréer, cher confrère, mes plus sincères salutations.\n\n Dr Ginette Delaporte.\n"
],
"word_count": [
1236
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I638"
],
"description": [
"Autres infarctus cérébraux"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00062 | 00062 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | AAC | General | {
"name": "Barbe Fourchy",
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},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I802"
],
"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation votre patiente, Mme FOURCHY, 67 ans, dans le service de Médecine Interne - Aval des urgences du 04/03/2025 au 07/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : thrombose veineuse profonde\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle\n\nMutation du facteur V de Leiden hétérozygote\n\nSyndrome anxiodépressif\n\nUne TVP poplitée gauche en 2012\n\nCoxarthrose bilatérale\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nExtraction des dents de sagesse dans l'enfance\n\nHernie discale L4-L5\n\nPTH droite\n\nAntécédents familiaux\n\nMutation du facteur V hétérozygote retrouvée chez ses deux frères\n\nAllergies : Aucune\n\nMode de vie\n\nInstitutrice retraitée\n\nPilates 3x/semaine\n\nMarche quotidienne\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 2,5 mg 1-0-0\n\nXarelto 15 mg 1-0-0\n\nParoxétine 20 mg 0-0-1\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 25 février, Mme FOURCHY bénéficiait de la pose d'une prothèse de hanche totale droite dans le cadre d'une coxarthrose évolutive. L'intervention était non incidentée, les suites opératoires étaient simples. Elle regagnait son domicile à J3 post opératoire avec une anticoagulation préventive par XARELTO.\n\nDepuis le 2 mars 2025, elle se plaignait d'une douleur au mollet droit ne cédant pas aux antalgiques de palier 1, qui la motivait à consulter aux urgences.\n\nÀ son admission, les constantes étaient les suivantes : fréquence cardiaque 102 BPM, tension artérielle 111/89 mmHg, SpO2 99% en air ambiant. Le score de Glasgow était coté à 15, l'auscultation cardio-pulmonaire était sans particularité.\n\nOn retrouvait un mollet droit œdématié, douloureux, virgule avec perte du ballant. Un bilan biologique était réalisé et permettait de mettre en évidence une élévation du dosage des D-dimères à 340 mg/mL.\n\nMadame FOURCHY était hospitalisée dans le service de Médecine Interne pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nUne échographie doppler des membres inférieurs permettait de mettre en évidence une thrombose veineuse profonde poplitée droite.\n\nUn angioscanner thoracique permettait d'éliminer la présence d'une embolie pulmonaire.\n\nUn avis pris auprès de nos confrères médecins vasculaires ne retenait pas d'indication à un nouveau bilan de thrombophilie compte tenu du contexte de mutation hétérozygote du facteur V connu et de chirurgie récente.\n\nLe traitement par XARELTO était majoré à 15 mg x2/par jour. Cette posologie serait à maintenir pour 3 semaines, puis à réduire à 20 mg une fois par jour.\n\n Madame FOURCHY regagnait son domicile le 07/03/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 2,5 mg 1-0-0\n\nXarelto 20 mg 1-0-1\n\nParoxétine 20 mg 0-0-1\n\nConclusion\n\nPatiente de 67 ans, hospitalisée pour thrombose veineuse profonde poplitée droite.\n\nIntroduction d'une anticoagulation curative par XARELTO. Modification de la posologie à 20 mg par jour dans 3 semaines à maintenir pour 3 mois au total.\n\nConsultation de suivi prévue le 01/04/25 en médecine vasculaire.\n\n Signataire : Dr Anna Gomez aparicio.\n"
],
"word_count": [
642
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I802"
],
"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": null
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00063 | 00063 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | MST | General | {
"name": "Aseel Guastalli",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M1007"
],
"description": [
"Goutte idiopathique - Articulations de la cheville et du pied"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Aseel Guastalli, 82 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 02 juin 2025 au 05 juin 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur orteil\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA\n\n- Cardiopathie ischémique stentée\n\n- Dyslipidémie\n\n- Hypothyroidie\n\nMode de vie : vit seule dans un appartement, aides ménagères 3 fois par semaine, IDE/semaine pour le pilulier, marche sans canne. OH festif.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- KARDEGIC 75mg: 1/jour\n\n- TAHOR 80mg: 1/jour\n\n- ESIDREX 25mg : 1/jour\n\n- LEVOTHYROX 75microg : 1/jour\n\nHistoire de la maladie\n\nMme Guastalli a présenté une douleur brutale de l'hallux gauche pendant la nuit du 01 et 02 juin, insomniante, irradiant dans l'avant pied. Devant la persistance de la douleur, elle consulte aux urgences.\n\nExamen clinique :\n\nT38°C, TA 138/99, FC 80bpm, SaO2 100%\n\nHallux gauche chaud, rouge, inflammatoire, augmenté de volume, pas de plaie ou lésion.\n\nEVA 7/10.\n\nAutres articulations saines\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hb 13 g/dL, PNN 8 G/L, plaquettes 200 G/L, CRP 15, NA 138, K 4,0, Cl 100, uricémie 400, créatinine 70\n\nPas de ponction articulaire devant la localisation\n\nRadiographie de l'avant pied : normale, pas de géodes intra-osseuses.\n\nEvolution dans le service\n\nPas d'argument pour une arthrite septique\n\nDevant cet arthrite d'allure microcristalline goutteuse, mise en place d'une antalgie par DOLIPRANE 1g/6h, traitement étiologique par COLCHICINE 1 mg à H0 puis 0,5 mg à H1 .\n\nConseil d'hydratation à base d'eau de Vichy 1,5 L par jour.\n\nMise en place d'un régime hypo-uricémiant par ALLOPURINOL 100mg au long cours\n\nContrôle des facteurs de risque cardiovasculaires notamment bilan lipidique montrant une hypertriglycéridémie (2,05 g/L) et un non contrôle du LDL-cholestérol selon les recommandations internationales (1,3 g/L). Ajout d'un traitement par EZETIMIBE 10 mg.\n\nContrôle des glycémies normales en hospitalisation et HbA1c non élevée.\n\nMauvais contrôle tensionnel avec une hypertension artérielle systolique > 140 mmHg pendant l'hospitalisation. Introduction d'un traitement par PERINDOPRIL 2,5mg.\n\nRappel des règles hygiénodiététiques.\n\nTraitement de sortie\n\nKARDEGIC 75mg: 1comprimé à midi\n\nTAHOR 80mg: 1 comprimé le soir\n\nESIDREX 25mg : 1 comprimé le matin\n\nLEVOTHYROX 75microg : 1 comprimé le matin\n\nCOLCHICINE 0,5 mg: 1 comprimé matin et soir pendant 21 jours\n\nALLOPURINOL 100mg : 1 comprimé matin pendant 3 mois\n\nDOLIPRANE 1g: 1 comprimé toutes les 6 heures si douleur.\n\nPERINDOPRIL 2,5mg : 1 comprimé le matin\n\nEZETIMIBE 10 mg : 1 comprimé le soir\n\nConclusion\n\nCrise de goutte, introduction d'un traitement hypo uricémiant\n\nSurveillance des facteur de risque cardiovasculaires\n\nModification du traitement hypolipidémiant et antihypertenseur\n\nConsultation de contrôle prévue avec le médecin traitant dans 7 jours avec biologie. Ordonnance remise à la patiente.\n\nSignataire : Dr Ferreol Ali rountounou.\n"
],
"word_count": [
693
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M1007"
],
"description": [
"Goutte idiopathique - Articulations de la cheville et du pied"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "ans"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00064 | 00064 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | MST | General | {
"name": "Marie Bailloud",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Z741"
],
"description": [
"Besoin d'assistance et de soins d'hygiène"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Marie Bailloud, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 17 juillet 2025 au 20 juillet 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nMaintien à domicile difficile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHypothyroidie\n\nHTA\n\nDyslipidémie\n\nMode de vie : vit seule dans un appartement, un fils, marche sans cannes, pas de tabagisme, pas de consommation de toxiques . Portage des repas, IDE 1 fois par semaine pour le pillulier.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Levothyrox 75 microgrammes : 1/jour\n\n- Ramipril 5 mg : 1 comprimé par jour\n\n- Tahor 80 mg : 1/jour\n\nHistoire de la maladie\n\nFemme de 80ans admise aux urgences, après avoir été retrouvée par son fils, dans un état difficile : crasse sur le corps, une plaie variqueuse infestée de larves et poux dans les cheveux. L'appartement est dans un état similaire.\n\nElle ne se plaint pas de douleur, mange les repas apportés quotidiennement.\n\nExamen clinique :\n\nTA 130/77mmHg, FC 79bpm, SaO2 99%, T 36,1°C\n\nPas de signes d'hypoperfusion périphérique\n\nPas de douleur thoracique, pas de signes congestifs cardiaques, auscultation cardiaque régulière sans souffle. Pas de dyspnée, pas de toux, auscultation pulmonaire claire et symétrique.\n\nPas de douleur abdominale, transit conservé, abdomen souple, dépressible et indolore.\n\nUlcère en regard de la malléole interne droite de 5cm sur 6cm, non nécrotique, peu douloureux, fibreux, pourtours souples. Envahissement de l'ulcère par des larves\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hb 11,9, leucocytes 6,7, plaquettes 277, pas de troubles ioniques, créatinine 64, urée 3, albumine 30g/L, bilan hépatique normal, glycémie 1,1g/L, bilan lipidique normal.\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente ne présente pas de défaillance d'organe, hormis un ulcère veineux souillé.\n\nElle bénéficie de soins de l'ulcère : détersion mécanique, mise en place d'un pansement hydrocellulaire et d'une contention élastique.\n\nElle est hospitalisée à l'UHCD pour une nuit, pour permettre un nettoyage radical de son appartement par son fils.\n\nElle bénéficie d'un shampoing anti-poux, type Pouxit, d'un lavage à 90degrés de ses affaires.\n\nAprès discussion avec son fils, décision d'ajouter une aide ménagère deux fois par semaine, une aide à domicile deux fois par semaine.\n\nDurant les soins de l'ulcère, l'IDE passera tous les deux jours.\n\nElle sort d'hospitalisation le 20 juillet 2025 avec des soins infirmiers tous les deux jours pour le soin d'ulcère et aides à domicile renforcés.\n\nUne consultation de suivi par son médecin traitant est prévue le 01 août 2025.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement habituel +\n\n- Soins infirmiers tous les deux jours pour soins d'ulcère\n\n- Une boite de pansements MEPILEX 7*10cm\n\n- Eau stérile. 1 boite\n\n- Une boite de compresses stériles\n\n- Une boite de 10 bandes de compression veineuse\n\nConclusion\n\nFemme de 80ans, admise pour maintien à domicile difficile. Elle sort avec majoration des aides à domicile. Présence d'un ulcère veineux non traité, prise en charge par soins infirmiers continués à domicile.\n\nSignataire : Dr Filiz Danet.\n"
],
"word_count": [
697
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Z741"
],
"description": [
"Besoin d'assistance et de soins d'hygiène"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "ans"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00069 | 00069 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | ELO | General | {
"name": "Jean Strack",
"age": {
"value": 53,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I2190"
],
"description": [
"Infarctus (aigu) du myocarde sans précision, prise en charge initiale"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation votre patient, Monsieur Jean Strack, né le 11/03/1972, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 06/03/2025 au 09/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Infarctus du myocarde inférieur\n\nAntécédents médicaux :\n\nDiabète de type 2\n\nObésité grade 1\n\nHypertension artérielle\n\nDyslipidémie\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nCholecystectomie\n\nAmygdalectomie\n\nHallux valgus bilatéral\n\nAntécédents familiaux\n\nEmbolie pulmonaire chez un frère à 54 ans\n\nAllergies :\n\nPénicilline\n\nMode de vie\n\nCommercial dans une concession automobile\n\nMarié, 3 enfants\n\nTabagisme actif\n\nEthylisme mondain\n\nCourse à pieds 3x/semaine\n\nTraitement à l'entrée\n\nPerindopril 4mg 1-0-0\n\nAtorvastatine 10 mg 0-0-1\n\nMetformine 500 mg 1-0-1\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 06/03/2025 à 15h30, au décours d'un effort, Monsieur STRACK présentait une douleur thoracique brutale et intense évaluée à 8/10 sur EVA.\n\nIl était pris en charge par le SMUR. A la prise en charge initiale, les constantes étaient les suivantes : FC 106 bpm, TA 125/98, SpO2 99% en air ambiant.\n\nIl décrivait une douleur thoracique médiane, irradiant dans le membre supérieur gauche associé à des céphalées inhabituelles.\n\nUn électrocardiogramme était réalisé et retrouvait un sus-décalage du segment ST dans les dérivations inférieures avec un miroir antérieur.\n\nLa douleur ne cédait pas malgré une titration morphinique.\n\n Il était transporté vers le Service d'accueil des urgences.\n\n Un bilan biologique retrouvait une élévation isolée des troponines sanguines à 350\n\nng/mL. Une échocardiographie transthoracique permettait de mettre en évidence une\n\nfraction d'éjection du ventricule gauche conservée, associée à une hypokinésie de la paroi\n\ninférieure du ventricule gauche et de la paroi inféro-basale du septum interventriculaire.\n\n Monsieur STRACK était admis en salle de coronarographie après dose de charge d'ASPIRINE et de CLOPIDOGREL.\n\nEvolution dans le service\n\nLa coronarographie permettait de mettre en évidence une occlusion aiguë de l'artère\n\ncoronaire droite. Une angioplastie par pose de stent était réalisée. En post-procédure, le flux coronarien était TIMI 2. Il existait également des lésions athéromateuses chroniques de l'artère circonflexe sans occlusion aiguë.\n\nUn bilan biologique à J1 montrait une élévation des troponines à 975 ng/mL. La douleur thoracique ne récidivait pas.\n\nLe dosage du LDL cholestérol montrait un taux à 1,1 g/L et des triglycérides à 1,9 g/L. Le traitement par ATORVASTATINE était majoré à 20 mg. Pour rappel, les objectifs de LDL cholestérol chez Monsieur STRACK était un dosage inférieur à 0,7 g/L. Les règles hygiéno-diététiques étaient rappelées.\n\nUne bi-antiagrégation plaquettaire par KARDEGIC et CLOPIDOGREL était mise en place. Le CLOPIDOGREL pourrait être suspendu dans 1 an, le KARDEGIC serait à poursuivre au long cours.\n\nUn contrôle échocardiographique avant la sortie montrait une bonne récupération cinétique. La FEVG était estimée à 55%.\n\nUn traitement par BISOPROLOL était introduit.\n\nMonsieur STRACK rejoignait son domicile le 09/03/2025.\n\nTraitement de sortie :\n\nPerindopril 4mg 1-0-0\n\nAtorvastatine 20 mg 0-0-1\n\nMetformine 500 mg 1-0-1\n\nKardegic 75 mg 0-1-0\n\nClopidogrel 75 mg 0-1-0\n\nBisoprolol 2,5 mg 1-0-0\n\nConclusion\n\n- SCA ST+ inférieur\n\n- Angioplastie coronaire droite\n\n- Biantiagrégation plaquettaire pour une durée d'un an\n\n- Objectif LDL-c < 0,7 g/L\n\n- Consultation de contrôle avec ETT le 09/04/2025\n\n Signataire : Dr Nadila Basatugrul.\n"
],
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797
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I2190"
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"description": [
"Infarctus (aigu) du myocarde sans précision, prise en charge initiale"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00071 | 00071 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | MDE | General | {
"name": "Luigi Aubert",
"age": {
"value": 70,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K591"
],
"description": [
"Diarrhée fonctionnelle"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation Monsieur Luigi Aubert, 70 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 02/08/2025 au 06/08/2025\n\nMotif d'hospitalisation : Diarrhée compliquée d'insuffisance rénale aigue\n\nAntécédents médicaux :\n\nMaladie de Crohn\n\nDyslipidémie\n\nHypertension artérielle\n\n1 TVP en 2002\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nRésection grêlique non rétablie\n\nCholecystectomie\n\nCoiffe des rotateurs\n\nAntécédents familiaux :\n\nAucun\n\nDeux enfants en bonne santé\n\nAllergies :\n\nIntolérance AINS\n\nMode de vie\n\nAncien proviseur\n\nAutonome à domicile\n\nVTT 2x/semaine\n\nTraitement à l'entrée\n\nTAHOR 10mg 0.0.1\n\nAMLOR 10mg 1.0.0\n\nLOPERAMIDE si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur AUBERT consultait au Service d'accueil des Urgences le 02/08 devant une asthénie et une altération de l'état général. Il évoquait des diarrhées associées à des douleurs abdominales évoluant depuis 3 jours à domicile.\n\nA son admission les constantes étaient les suivantes : FC 123 bpm, TA 98/56, SpO2 99% en air ambiant, température corporelle 36,5°C.\n\nL'examen clinique retrouvait un abdomen douloureux mais souple et dépressible, des bruits hydroaériques présents. L'orifice de stomie était rose et non douteux. Il existait un pli cutané et des marbrures des genoux.\n\n Un scanner abdominopelvien injecté permettait de mettre en évidence un aspect\n\nd'iléocolite sans signe d'ischémie.\n\nLa biologie sanguine retrouvait un syndrome inflammatoire biologique avec leucocytes à 17 340/mm3 et une CRP à 134, ainsi qu'une insuffisance rénale aiguë KDIGO 2 et une hyperkaliémie à 5,6 mmol/L.\n\nMonsieur AUBERT était transféré en médecine interne - aval des urgences pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nUne coproculture ne retrouvait aucune documentation bactériologique des diarrhées.\n\nLes diarrhées cédaient à J2 après introduction de TIORFAN et de LOPERAMIDE.\n\nUn ionogramme urinaire permettait de préciser le diagnostic de l'insuffisance rénale aigue qui semblait fonctionnel et s'améliorait après remplissage vasculaire et hydratation correcte.\n\nMonsieur AUBERT bénéficiait d'un traitement médical de l'hyperkaliémie par perfusion d'insuline - glucosé.\n\nDevant cette probable poussée de Maladie de Crohn, nos confrères gastroentérologues étaient contactés et ne retenaient pas d'indication à une corticothérapie en cas d'évolution favorable rapide.\n\nMonsieur AUBERT regagnait son domicile le 06/08/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nTAHOR 10mg 0.0.1\n\nAMLOR 10mg 1.0.0\n\nLOPERAMIDE si besoin\n\nConclusion\n\nHomme de 70ans, ATCD maladie de Crohn, admis pour une diarrhée aigue, compliquée d'une insuffisance rénale aigue fonctionnelle, dans le cadre d'une poussée aigue de CROHN. L'évolution est favorable sous traitement symptomatique seul. Il sera revu en consultation de gastro-entérologie dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Jazia Albert.\n"
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598
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"K591"
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"Diarrhée fonctionnelle"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00074 | 00074 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | MST | General | {
"name": "Helene Dumarcel",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"N300"
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"Cystite aiguë"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Helene Dumarcel, 76 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 12 mai 2025 au 12 mai 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nCystite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA\n\n- Ostéoporose\n\n- BPCO\n\nMode de vie : vit avec son mari dans une maison de plain pied, pas d'aides à domicile, marche sans aides techniques, conduit toujours, 5 enfants.\n\nTabagisme sevré 20 PA\n\nTraitement à l'entrée\n\n- SYMBICORT 400/12 microgrammes/dose : 1 bouffée matin et soir\n\n- RAMIPRIL 5mg : 1 comprimé matin\n\n- UVEDOSE : une ampoule/3 mois\n\nHistoire de la maladie\n\nFemme de 76 ans, admise aux urgences pour brûlures mictionnelles évoluant depuis 2 jours.\n\nExamen clinique :\n\nTA 120/76, FC 80bpm, SaO2 99% en AA, T 36,8°C\n\nPas de signes d'hypoperfusion périphérique, examen cardio pulmonaire normal.\n\nBrûlures mictionnelles avec pollakiurie, urines claires, pas de douleur à l'ébranlement des fosses lombaires.\n\nAbdomen souple, dépressible et indolore, transit régulier, pas de nausées, pas de vomissements, bruits hydro-aériques présents\n\nExamens complémentaires :\n\nBandelette urinaire : leucocytes 2+, nitrites 3+, pas de protéinurie\n\nECBU envoyé\n\nEvolution dans le service\n\nDevant cette infection urinaire basse sans signes de gravité ou de facteurs de risque, en l'absence d'une antibiothérapie récente, introduction d'une antibiothérapie par MONURIL 3g en sachet en une seule prise.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement habituel\n\nConclusion\n\nFemme de 76ans, admise pour une cystite simple, traitée par un sachet de MONURIL 3g\n\nConseils d'hydratation adaptée donnés\n\nRAD avec consignes de reconsultation si absence d'amélioration\n\nSignataire : Dr Georges Franki.\n"
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"word_count": [
397
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"N300"
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"Cystite aiguë"
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} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00077 | 00077 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | MST | General | {
"name": "Alice Szpula",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"B279"
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"Mononucléose infectieuse, sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Alice Szpula, 7 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 18 juin 2025 au 18 juin 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nMononucléose infectieuse\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAucun\n\nMode de vie : seul enfant d'un couple non apparenté, en classe de CP, bonne croissance staturopondérale, vaccinations à jour.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPetite fille de 7 ans, admise aux urgences pour un fébricule à 38°C depuis deux jours, myalgies, odynophagie et baisse légère des apports alimentaires (conserve une alimentation >50%). L'hydratation est conservée.\n\nExamen clinique :\n\nPoids 24kg stable, TA 106/60, FC 100bpm, SaO2 100% en AA, T 38,1°C\n\nPas de signes de déshydratation, muqueuses humides, pas d'oligurie, pas de cernes\n\nAngine érythémato pultacée bilatérale sans argument pour un phlegmon (pas de trismus, pas de cervicalgies, pas de torticolis), oedème de luette et purpura pétéchial du palais.\n\nPas de lésions cutanées\n\nMyalgies diffuses sans déficit focal\n\nAbdomen souple, dépressible et indolore, pas d'organomégalie\n\nExamens complémentaires :\n\n- Streptotest négatif\n\n- Biologie : GB 13G/L, lymphocyte 8,5G/L plaquettes 20 G/L, Hb 12g/dL, ionogramme sanguin normal, légère cytolyse 1,5N\n\n- MNI test positif\n\nEvolution dans le service\n\nDevant ce tableau de mononucléose infectieuse sans signes de gravité et sans baisse marquée de l'alimentation, un traitement symptomatique pur est introduit avec antalgie.\n\nUn suivi sera réalisé par le pédiatre dans 1 semaine pour s'assurer de l'évolution favorable.\n\nTraitement de sortie\n\nDOLIPRANE 300 mg sachet : un sachet si besoin.\n\nConclusion\n\nMononucléose infectieuse sans signes de gravité, prise en charge symptomatique ambulatoire .\n\nSignataire : Dr Romane Couraux.\n"
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"word_count": [
410
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"B279"
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"description": [
"Mononucléose infectieuse, sans précision"
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"admission_mode": null,
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00078 | 00078 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | AAC | General | {
"name": "Adame Enfru",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"S008"
],
"description": [
"Lésion traumatique superficielle d'autres parties de la tête"
]
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Adame Enfru, 20 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 11 septembre 2025 au 12 septembre 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPlaie du scalp dans un contexte d'alcoolisation\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAucun\n\nMode de vie : étudiant en lettres, pas de tabac, OH quotidien (2 bières depuis 5 ans)\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nJeune homme de 20 ans admis aux urgences pour traumatisme crânien : plaie du crâne en râpant un meuble en teck aiguisé lors d'une fête alcoolisée.\n\nVaccinations à jour\n\nExamen clinique :\n\nTA 11/7, FC 60bpm, Sao2 98% en AA, glycémie 1,06g/L, ethylotest 1\n\nGlasgow 15, cohérent et orienté, désinhibé, pupilles intermédiaires et réactives, pas de déficit focal, pas de céphalées, pas de nausées, pas de vomissements.\n\nExamen cardiovasculaire sans particularité, auscultation cardiopulmonaire normale.\n\nPlaie du scalp occipitale gauche 4cm, superficielle non délabrante.\n\nExamens complémentaires :\n\n*Quick test tétanos négatif\n\n* devant l'alcoolisation chronique : réalisation d'une biologie retrouvant une NFS normale, un ionogramme sans particularités, des GGT à 80 UI/L, OH 1,3g/L\n\nSuture par fils 4.0 non résorbable après désinfection et anesthésie locale par lidocaïne sous cutanée : 5 points de suture, puis protection par gel vaseline.\n\nIl est ensuite hospitalisé dans le service de médecine interne pour la prise en charge addictologique.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan addictologique : le patient accepte de rencontrer l'addictologue de liaison qui organise un suivi addictologique en ambulatoire.\n\nSur le plan traumatologique : le pansement de la plaie reste propre avec application biquotidienne de vaseline. Une ordonnance de retrait des fils dans 8 jours est donnée à la sortie avec fiche de conseils sur les plaies.\n\nTraitement de sortie\n\nVASELINE gel : une application matin et soir pendant 1 mois\n\nConclusion\n\nJeune homme de 20 ans, hospitalisé pour plaie du scalp dans un contexte d'alcoolisation. Suture de la plaie aux urgences et mise en place d'un suivi addictologique en externe.\n\nSignataire : Dr Lucienne Orticoni.\n"
],
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463
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"S008"
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"Lésion traumatique superficielle d'autres parties de la tête"
]
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00081 | 00081 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | AAC | General | {
"name": "Aude Pluquet",
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"sex": "F",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"R074"
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"Douleur thoracique, sans précision"
]
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Aude Pluquet, 71 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 12 septembre 2024 au 14 septembre 2024 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur thoracique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHypothyroïdie\n\nOstéoporose\n\nAppendicectomie\n\nPTH gauche\n\nMode de vie : vit avec son mari dans une maison à étages, pas d'aides à domicile, marche sans aides techniques, conduit encore. Pas d'intoxication éthylotabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nLEVOTHYROX 75 microgrammes : 1 comprimé matin\n\nHistoire de la maladie\n\nFemme de 71 ans qui décrit une douleur thoracique brutale apparue le 12/09 à 9h en portant les courses.\n\nElle est augmentée à la palpation, non augmentée à l'inspiration profonde.\n\nC'est le premier épisode de ce type, elle se rend aux urgences sans passer par le 15.\n\nExamen clinique :\n\nTA 151/87, FC 91 bpm, SaO2 100% en AA, FR 26/min, T 36,9°C\n\nHD: extrémités chaudes, pas de marbrures périphériques, TRC immédiat, pas d'oligurie\n\nCardio : douleur thoracique droite à type de pointe sans irradiation. Elle est augmentée à la palpation et à l'inspiration profonde. Pas de signes congestifs cardiaques droits ou gauche, pas de signes de TVP, l'auscultation cardiaque est régulière sans souffle.\n\nPneumo : polypnée sans signes de lutte, sans toux, auscultation pulmonaire claire et symétrique.\n\nAbdo : abdomen souple, dépressible et indolore, sans organomégalie, transit conservé, pas de SFU.\n\nExamens complémentaires :\n\n- ECG : rythme régulier sinusal à 88bpm, BAV 1 connu, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation\n\n- Radiographie de thorax : parenchyme d'allure sein, pas de pneumothorax, pas d'épanchement, pas de cardiomégalie, pas de défaut osseux.\n\n- Biologie : Hb 12,6G/dL, PNN 6G/L, plaquettes 301G/L, Na 136mmol/L, K 4mmol/L, urée 3mmol/L, créatinine 56, troponine 5 à H0 et troponine 4 à H3, CPK 52, Ddimères 59, CRP plate.\n\nDevant les examens, l'anamnèse, l'absence de FdR CV et l'examen clinique, le diagnostic de névralgie intercostale est posé.\n\nUne antalgie par IBUPROFENE 400mg toutes les 8h est introduite : elle permet une diminution partielle de la douleur et une diminution rapide de la fréquence respiratoire. De la morphine per os est ajoutée (oxynorm 5mg).\n\nDevant la persistance de la douleur, la patiente est hospitalisée pour prise en charge de la douleur.\n\nEvolution dans le service\n\nLa douleur est contrôlée par OXYCONTIN 10mg matin et soir avec interdose d'OXYNORM 5mg. L'IBUPROFÈNE 400mg est prescrit par 8h. Une protection du transit par MOVICOL 4000 sachet est proposée si besoin.\n\nProgressivement, la morphine est arrêtée et la douleur contrôlée.\n\nElle sort du service le 14/09 sevrée en morphine, sous IBUPROFENE 400mg si douleur.\n\nLes ECG réalisés qutodiennement restent non modifiés.\n\nTraitement de sortie\n\nIBUPROFENE 400mg : un comprimé si douleur.\n\nConclusion\n\nFemme de 71 ans, sans facteurs de risque cardiovasculaires, admise pour une douleur thoracique, évocatrice de névralgie intercostale sans argument pour une coronaropathie, une infection, ou une embolie. La douleur est soulagée par morphine + AINS puis AINS seuls.\n\nSignataire : Dr Magali Garnier vivien.\n"
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718
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R074"
],
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"Douleur thoracique, sans précision"
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}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00084 | 00084 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | MDE | General | {
"name": "Tennessee Fraisse",
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},
"sex": "F",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"F1002"
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"description": [
"Troubles mentaux et du comportement dus à une intoxication aigüe par l'alcool, avec d'autres complications médicales"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation Madame Tennessee Fraisse, 69 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 06/07/2025 au 08/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Coma éthylique\n\nAntécédents médicaux\n\nEthylisme chronique\n\nTabagisme actif\n\nCirrhose éthylique child A4\n\nHypertension artérielle\n\nDyslipidémie\n\nSyndrome anxiodépressif\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nHernie inguinale bilatérale\n\nCholécystectomie\n\nFracture humérale gauche ostéosynthésée\n\nAntécédents familiaux\n\nNon connus\n\nAllergies\n\nAucune à priori\n\nMode de vie\n\nVit seule à domicile\n\n2 enfants dans la région\n\nAutonome pour les AVQ\n\nTraitement à l'entrée\n\nATORVASTATINE 10 mg 0.0.1\n\nRAMIPRIL 1,25 mg 0.0.1\n\nMIANSERINE 20 mg 0.0.1\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame TENNESSEE était amenée au Service d'accueil des Urgences le 06/07/25 au soir pour trouble à l'ordre publique. Elle était en effet retrouvée déambulante dans la rue, en état d'agitation et de confusion.\nA son admission, le score de Glasgow était coté à 13 (Y4V3M6), l'haleine était évocatrice de consommation éthylique. Les pupilles étaient symétriques et réactives et il n'existait pas de signe de focalisation.\n\nLes constantes étaient les suivantes : FC 118 bpm, TA 134/98, SpO2 98% en air ambiant .\n\nLe reste de l'examen clinique retrouvait un état incurique, un pli cutané marqué, un abdomen souple et dépressible avec hépatomégalie, et une plaie de l'arcade sourcilière gauche.\n\nLe bilan biologique retrouvait une anémie microcytaire à 10,1 g/dL, une hypernatrémie à 152 mmol/L et une alcoolémie à 3,2g/mL.\n\nUn scanner cérébral ne retrouvait pas de lésion traumatique.\n\nMadame TENNESSEE était hospitalisée en secteur de médecine interne aval des urgences pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nDevant l'état de déshydratation cellulaire globale, Madame TENNESSEE bénéficiait d'une protocole d'hyperhydratation par G5% 2000mL/jour + Isofundine 1000mL/jour en plus des apport oraux.\n\nL'hypernatrémie diminuait progressivement jusqu'à 144 mmol/L.\n\nUne vitaminothérapie supplémentation et l'administration de SERESTA 25 mg trois fois par jour permettait la prévention du delirium tremens. L'examen neurologique s'améliorait progressivement. A J1, le score de Glasgow était coté à 15.\n\nLa plaie de l'arcade sourcilière était suturée par les chirurgiens maxillofaciaux. Les fils seraient à retirer à J10.\n\nUn bilan martial permettait de mettre en évidence une carence martiale avec ferritine à 98 ng/mL et CST à 6%. Une perfusion de FERRINJECT 1g était administrée. Une coloscopie était programmée dans 1 mois pour bilan étiologique.\n\nMadame TENNESSEE rencontrait l'équipe d'addictologie. Elle semblait coopérante et volontaire pour débuter un sevrage alcoolique. Un rendez-vous de suivi était programmé à 1 semaine. Une consultation psychiatrique était également programmée.\n\nLa patiente regagnait son domicile le 08/07/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nATORVASTATINE 10 mg 0.0.1\n\nRAMIPRIL 1,25 mg 0.0.1\n\nMIANSERINE 20 mg 0.0.1\n\nConclusion\n\n- Troubles neurologique secondaire à intoxication éthylique aiguë\n\n- Déshydratation cellulaire globale\n\n- Plaie arcade sourcilière suturée\n\n- Supplémentation martiale\n\n- Prévention du délirium tremens\n\n- Rendez-vous de suivi HGE, addictologie et psychiatrie remis à la patiente\n\nSignataire : Dr Amadeo Debard.\n"
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"word_count": [
719
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"F1002"
],
"description": [
"Troubles mentaux et du comportement dus à une intoxication aigüe par l'alcool, avec d'autres complications médicales"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00086 | 00086 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | AAC | General | {
"name": "Marie-estelle Raygade",
"age": {
"value": 32,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"A870"
],
"description": [
"Méningite à entérovirus (G02.0*)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Marie-estelle Raygade, 32 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 10 mai au 15 mai 2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nMéningite virale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMigraine ophtalmique\n\nAllergie : 0\n\nATCD familiaux : cardiopathie ischémique chez le père à 45ans\n\nMode de vie: vit avec son mari, 1 enfant (G2P1), travaille comme secrétaire, pas d'intoxication\n\nTraitement à l'entrée\n\n- IBUPROFENE 400mg : 1 comprimé si crise\n\nHistoire de la maladie\n\nFemme de 32 ans, admise dans le service de médecine interne pour un épisode de céphalées inhabituelles évoluant depuis 24 heures, d'aggravation progressive, associé à une fièvre modérée à 38,5°. Elle précise que les céphalées sont différentes de ses céphalées de migraine.\n\nElle décrit un épisode de diarrhée non glairo-sanglante la semaine précédente.\n\nÀ l'arrivée dans le service des urgences, elle est Glasgow 14, elle présente des céphalées en casque, une photophobie, une Reder ménagé, pas de déficit focal associé.\n\nL'examen clinique ne retrouve pas de purpura extensif, ni de troubles hémodynamiques.\n\nLa biologie retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 75 g/L, une hyperlymphocytose à 5G/L, le reste de la biologie est sans particularité. Les bHCG sont négatives.\n\nUn TDM cérébral injecté est réalisé et ne retrouve pas de saignement intra cranien, pas de processus inflammatoire évident.\n\nLa ponction lombaire retrouve un liquide clair, une glycorachie normale, un liquide à prédominance lymphocytaire, une protéinorachie à 0,8, l'examen direct est négatif.\n\nDes hémocultures sont également prélevées.\n\nElle est hospitalisée dans le service de médecine interne pour la suite de la prise en charge.\n\nUne précaution goutelettes est mise en place dans l'hypothèse persistante d'une méningite à méningocoque.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 123/59mmHg, FC 100bpm, SaO2 98% T 38,4\n\nNeuro : Céphalées 8/10, pupilles intermédiaires, réactives et symétriques, pas de déficit focal, raideur méningée.\n\nPas d'autre point d'appel infectieux.\n\nCV : HD stable, BdC reg sans souffle, pas de signes d'IC, pouls périph +/+\n\nExamens complémentaires :\n\n- Hémocultures négatives\n\n- Ponction lombaire : liquide clair, PCR entérovirus positive\n\nEvolution dans le service\n\nUne antibiothérapie probabiliste par CEFOTAXIME et ACICLOVIR est mise en place aux urgences devant l'examen Gram négatif, en association à une injection dexaméthasone.\n\nLa fièvre est contrôlée par Doliprane. L'alimentation est conservée.\n\nLes symptômes disparaissent progressivement, au cours de l'hospitalisation, sous antibiothérapie. L'examen définitif du LCR retrouve une méningite à entérovirus, la CEFOTAXIME et l'AMOXICILLINE sont donc arrêtés le 13 mai.\n\nUn traitement symptomatique simple reste en place.\n\nElle sort d'hospitalisation le 15 mai, devant la disparition des céphalées et l'absence de complications en hospitalisation.\n\nLe suivi est réalisé par le médecin généraliste.\n\nTraitement de sortie\n\nDoliprane 1g : 1 comprimé toutes les 6 heures\n\nConclusion\n\nFemme de 32 ans, hospitalisée pour une méningite à enterovirus, traité, initialement par CEFOTAXIME +AMOXICILLINE puis traitement symptomatique seul, dans un contexte de gastro-entérite probable, une semaine avant les symptômes neurologiques.\n\nElle rentre à domicile avec un traitement symptomatique et une consultation avec le médecin généraliste à une semaine.\n\nSignataire : Dr Gilbert Bouille.\n"
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721
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"Méningite à entérovirus (G02.0*)"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00087 | 00087 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | ELO | General | {
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
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"S0650"
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"Hémorragie sous-durale traumatique, sans plaie intracrânienne"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation votre patient, Monsieur Andre Hingant, 64 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 24/07/2025 au 15/08/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Traumatisme crânien grave\n\nAntécédents médicaux\n\nDyslipidémie\n\nCardiopathie ischémique stentée\n\nHypertension artérielle\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nAngioplastie IVA\n\nCoiffe des rotateurs épaule G\n\nAntécédents familiaux :\n\nAucun\n\nAllergies\n\nIntolérance au tramadol\n\nMode de vie\n\nMaçon retraité\n\nMarche quotidienne - travaux d'entretien de la maison\n\nTraitement à l'entrée\n\nKARDEGIC 75mg 0-1-0\n\nATORVASTATINE 10mg 1-0-0\n\nBISOPROLOL 2,5 mg 1-0-0\n\nPANTOPRAZOLE 40MG 0-0-1\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur HINGANT était victime d'un accident domestique dans la matinée du 24/07/25. Il chutait d'environ 6 mètres alors qu'il réalisait des travaux sur la toiture de son domicile.\n\nSon épouse appelait les secours. A l'arrivée du SAMU, Monsieur HINGANT présentait des troubles de la conscience. Le score de Glasgow était coté 8 (Y2V3M3) et il existait une anisocorie droite supérieure à gauche. Les constantes étaient les suivantes : FC 114 bpm, TA 102/87 mmHg, SpO2 en air ambiant 91%.\n\nLa trachée était intubée après induction en séquence rapide, il recevait 250 mL de MANNITOL 20% et Monsieur HINGANT était transporté vers le scanner de neuroradiologie de l'hôpital.\n\nA son arrivée, les pupilles étaient intermédiaires et réactives. Il était sédaté par HYPNOVEL et SUFENTA et ventilé mécaniquement.\n\nUn scanner cérébral permettait de mettre en évidence un hématome sous dural aigu de la convexité droite associé à des lames d'hémorragie sous arachnoïdienne diffuses.\n\nIl était pris en charge au bloc opératoire par les neurochirurgiens qui mettaient en place une dérivation ventriculaire externe réglée à +10 cmH2O et un capteur de pression intracrânienne.\n\nAu décours, Monsieur HINGANT était hospitalisé dans le service de Réanimation Chirurgicale Polyvalente pendant 6 jours. Le bon contrôle de la pression intracrânienne permettait un arrêt rapide des sédations et la trachée était extubée à J4 post-opératoire.\n\nL'examen neurologique retrouvait une hémiparésie gauche séquellaire et une aphasie de compréhension. Le score de Glasgow était coté à 12 (Y4V4M4).\n\nMonsieur HINGANT était transféré dans le secteur de Médecine Interne le 30/07/2025 pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\n Un scanner cérébral de contrôle réalisé le 01/08/25 permettait de mettre en\n\névidence la persistance d'une hydrocéphalie avec dilatation des ventricules latéraux.\n\nLe niveau de la dérivation ventriculaire externe était diminué à 5 cmH2O et permettait une amélioration neurologique.\n\nLe 06/08/2025, Monsieur HINGANT présentait des clonies du membre supérieur gauche qui cédaient après administration de RIVOTRIL. Un électroencéphalogramme permettait de mettre en évidence une activité paroxystique temporale droite.\n\nUn traitement par KEPPRA 500 mg x/2 jour était alors introduit et il n'y avait pas de récidive d'épilepsie.\n\nAu cours de son hospitalisation, Monsieur HINGANT présentait une infection urinaire nosocomiale sur sonde, documentée à Escherichia Coli et traitée par CEFOTAXIME pendant 10 jours.\n\nLe 10/08/2025, un scanner cérébral de contrôle après 24h de clampage de la dérivation ventriculaire externe montrait une stabilité du volume ventriculaire. La dérivation était alors retirée par nos confrères neurochirurgiens.\n\nMonsieur HINGANT bénéficiait d'une prise en charge par kinésithérapie mobilisatrice et orthophonie durant son séjour.\n\nUne thromboprophylaxie par LOVENOX 4000 UI le soir lui était administrée.\n\nA sa sortie, le score de Glasgow était coté à 14 (Y4V4M6). L'hémiparésie gauche s'améliorait et était mesurée à ⅗ au membres inférieur et ⅘ au membre supérieur.\n\nMonsieur HINGANT regagnait son domicile le 15/08/2025 après mise en place d'une Hospitalisation à Domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nKARDEGIC 75mg 0-1-0\n\nATORVASTATINE 10mg 1-0-0\n\nBISOPROLOL 2,5 mg 1-0-0\n\nPANTOPRAZOLE 40MG 0-0-1\n\nKEPPRA 500 mg 1-0-1\n\nLOVENOX 4000 UI le soir\n\nConclusion\n\n- Traumatisme crânien grave\n\n- Hématome sous dural droit\n\n- Pose de DVE\n\n- Ventilation mécanique 4 jours\n\n- Infection urinaire nosocomiale\n\n- Epilepsie séquellaire\n\n- Retour à domicile en HAD\n\n Signataire : Dr Curtys Zeidler.\n"
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933
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"S0650"
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"description": [
"Hémorragie sous-durale traumatique, sans plaie intracrânienne"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00090 | 00090 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | AAC | General | {
"name": "Ziania Herreros garay",
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"sex": "F",
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"G459"
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"description": [
"Accident ischémique cérébral transitoire, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Ziania Herreros garay, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 14 mai au 17 mai 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAccident ischémique transitoire\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA\n\n- Insuffisance veineuse\n\n- Ostéoporose\n\n- ADK pulmonaire traité par chirurgie et immunothérapie en rémission depuis 5 ans\n\nMode de vie vit avec son mari dans un appartement avec ascenseur, marche sans aides techniques, pas d'IDE à domicile, aide pour les courses, ne conduit plus.\n\nPas d'intoxication éthylotabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- RAMIPRIL 5mg: 1 cp matin\n\n- UVEDOSE : 1 ampoule/ 3 mois\n\nHistoire de la maladie\n\nMme Herreros présente le 14 mai à 9h un épisode de faiblesse brutal du MS gauche avec dysarthrie et paralysie faciale gauche centrale, objectivé par le médecin traitant au cabinet à 10h le jour même.\n\nLors de la prise en charge aux urgences à 11H 45, les symptômes ont complètement disparu, le score NIHSS est à 0, la tension artérielle est à 160/89 (traitement du matin pris). L'examen neurologique est normal.\n\nL'ECG retrouve un rythme régulier sinusal à 80bpm, il n'y a pas de troubles du rythme.\n\nDevant ce probable AIT avec un score NIHSS à 0 et un score ABCD2 à 6, une IRM cérébrale est réalisée et retrouve une séquelle frontotemporale gauche ancienne ischémique sans autres anomalies.\n\nUn bolus de ASPEGIC 250mg est réalisé en intra veineux et la patiente est hospitalisée.\n\nExamen clinique :\n\nA l'arrivée dans le service, la tension artérielle est à 130/90, FC 88bpm, SaO2 100% en AA\n\nLe score NIHSS est à 0, l'examen cardiopulmonaire est normal\n\nEvolution dans le service\n\nA l'arrivée dans le service, un traitement antiagggrégant par KARDEGIC 160mg par jour est mis en place.\n\nLe bilan d'AIT retrouve\n\n- Surveillance scopée 48h : pas de troubles du rythme cardiaque\n\n- Biologie : HbA1c 6%, GAJ 0,9mmol/L, LDLc 2g/L, triglycérides 1,2, HDLc 0,5\n\n- La tension artérielle reste inférieure à 140/90mmHg au cours de l'hospitalisation sous traitement habituel\n\n- L'EDTSA réalisée retrouve des plaques athéromateuses carotidiennes droites et gauches estimées à 40 et 45%\n\nUn traitement hypolipémiant par TAHOR 80mg par jour est mis en place devant la dyslipidémie.\n\nDevant cet AIT d'origine carotidienne, sur un terrain d'HTA et de dyslipidémie,\n\n- Le traitement par KARDEGIC est maintenu 6 mois,\n\n- Consultation avec un neurologue de contrôle prévue le 17 décembre 2025,\n\n- Un bilan lipidique de contrôle à 3 mois\n\n- Une ETT prévue le 23 novembre 2025.\n\nL'hospitalisation s'est déroulée sans nouvel évènement neurologique ou autre.\n\nElle sort d'hospitalisation le 17mai à domicile avec mise en place d'un passage IDE par semaine pour la mise en place du pilulier.\n\nTraitement de sortie\n\nKARDEGIC 160mg : 1 comprimé midi\n\nPANTOPRAZOLE 20mg: 1 comprimé soir\n\nConclusion\n\nFemme de 80 ans, admise pour un AIT d'origine caroitidienne sur une HTA et une dyslipidémie. Un traitement par KARDEGIC et hypolipémiant est mis en place avec un suivi prévu à 3 mois.\n\nSignataire : Dr Jose Lehuby.\n"
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712
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"G459"
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"description": [
"Accident ischémique cérébral transitoire, sans précision"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00093 | 00093 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | AAC | General | {
"name": "Andre Krstic",
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"sex": "M",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"S202"
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"Contusion du thorax"
]
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Andre Krstic, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 01 mars au 02 mars 2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nTraumatisme thoracique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA\n\nDyslipidémie\n\nAlzeimher\n\nMode de vie : vit dans un appartement sénior, IDE matin pour les traitements, pas d'aides à la toilette, repas dans le restaurant de l'immeuble.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRAMIPRIL 2,5mg : 1 comprimé matin\n\nTAHOR 80mg : 1 comprimé soir\n\nHistoire de la maladie\n\nHomme de 85 ans, admis pour une chute mécanique de la sa hauteur avec réception sur le thorax droit, dans la cantine de sa résidence. Il a été relevé immédiatement par le personnel.\n\nIl se plaint d'une douleur thoracique droite avec gêne respiratoire, il n'a pas d'autres plaintes.\n\nExamen clinique : TA 126/88, FC 89bpm, SaO2 97% en AA, FR 26/min, T 36°C\n\nNeuro : glasgow 15, légère désorientation temporelle, pupilles intermédiaires réactives et symétriques, pas de déficit focal.\n\nThoracique : douleur thoracique droite, augmentée à la palpation, non augmentée à l'inspiration profonde, localisée au point d'impact. Polypnée sans signes de lutte, auscultation pulmonaire claire et symétrique, MV symétrique. Présence d'une dermabrasion de 5x4cm thoracique droite en regard de la douleur.\n\nPas d'autres localisations traumatiques.\n\nExamens complémentaires :\n\nECG : rythme régulier sinusal à 70 bpm, QRS fins, sans troubles de la repolarisation.\n\nRadiographie thoracique : pas de pneumothorax, pas d'épanchement, parenchyme d'allure sein, pas d'anomalie osseuse.\n\nLa dermabrasion est désinfectée et protégée par un pansement sec.\n\nLa douleur est partiellement contrôlée par DOLIPRANE 1g toutes les 6h et ACTISKENAN 10mg. Cependant, le patient ne peut se mobiliser seul et ne peux rentrer à domicile\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient se mobilise rapidement à J1 mais présente une constipation (dernières selles il y a trois jours) favorisée par la prise de morphiniques. Le MOVICOL prescrit si besoin permet de résoudre la constipation.\n\nLe patient récupère totalement de la douleur sous DOLIPRANE 1g toutes les 6heures et ACTISKENAN 10mg toutes les 8h. Il ne nécessite pas de lui proposer une aide technique.\n\nIl rentre à domicile avec un passage IDE prévu le soir même. Un RDV avec son médecin traitant est prévu le 03 mars 2024 pour réévaluation de la douleur et réévaluation de l'autonomie.\n\nTraitement de sortie\n\nDOLIPRANE 1g : 1 comprimé si douleur. 2 boîtes\n\nACTISKENAN 10 mg : 1 comprimé toutes les 8h si douleur non soulagée par le doliprane, durée 5 jours\n\nMOVICOL 4000 sachet : un sachet si constipation. 1 boîte.\n\nConclusion\n\nHomme de 85 ans admis pour contusion thoracique secondaire à une chute. Pas de complications de la chute, mais hospitalisation pour antalgie.\n\nRetour au domicile après antalgie efficace.\n\nSignataire : Dr Cloé Marchand.\n"
],
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628
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"primary_diagnosis": {
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"S202"
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"description": [
"Contusion du thorax"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00095 | 00095 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | AAC | General | {
"name": "Riccardo Smolarski",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"J851"
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"Abcès du poumon avec pneumopathie"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Riccardo Smolarski, 77 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 20 mai au 5 juin 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée aiguë fébrile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAOMI stentée (stenting iliaque bilatéral)\n\nDiabète non insulinodépendant\n\nStéatose hépatique\n\nChirurgicaux : appendicectomie\n\nMode de vie: retraité, vit avec son épouse dans un appartement, marche sans aides techniques, conduit encore\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETFORMINE 1000mg : 1 matin et soir\n\nKARDEGIC 75mg : 1 comprimé matin\n\nTAHOR 40mg : 1 comprimé matin\n\nHistoire de la maladie\n\nM. Smolarski présente depuis 2 semaines une toux fébrile, persistante malgré AUGMENTIN. Il présente progressivement une AEG et une dyspnée au moindre effort, aossciée à la toux et à la fièvre.\n\nIl est adressé aux urgences devant ce tableau associé à un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 270mg/L.\n\nAux urgences, il présente une dyspnée de repos sans signes de lutte, sans cyanose péri buccale, sans fraicheur des extrémités, avec une toux grasse. L'auscultation pulmonaire retrouve un foyer de crépitants en hémithorax droit.\n\nLa tension artérielle est à 120/90 mmHg, FC 120bpm, SaO2 94% en AA, T 38,9°C et une FR à 20/min.\n\nLe reste de l'examen est rassurant.\n\nUne PCR des virus respiratoires (grippe, VRS, COVID) revient négative, la biologie retrouve un syndrome inflammatoire biologique important (CRP 287, PNN 18G/L, fibrinogène 8) isolé.\n\nDes hémocultures sont prélevées, l'ECBC n'est pas réalisé, faute de crachats.\n\nLa radiographie de thorax retrouve un aspect de nécrose avec niveau hydroaérique dans le lobe moyen droit.\n\nLe diagnostic d'abcès pulmonaire étant le plus probable, une antibiothérapie par CEFOTAXIME 2g 3 fois par jour et METRONIDAZOLE 500mg 3 fois par jour est introduite.\n\nEvolution dans le service\n\nL'évolution clinico-biologique est stable, sans amélioration à J7.\n\nUn TDM thoracique est réalisé et retrouve une collection abcédée du lobe moyen de 4x6cm, avec aspect de nécrose.\n\nUn drainage per cutané est réalisé permettant l'évacuation de 200cc de liquide purulent.\n\nLes hémocultures reviennent positives à S. pneumoniae résistant à l'amoxicilline. L'antibiothérapie par CEFOTAXIME seule est maintenue 7 jours (soit un total de 14 jours)\n\nL'évolution est alors favorable, avec TDM de contrôle qui retrouve une rétractation presque totale de l'abcès parenchymateux et une CRP négative à J13.\n\nLa patiente sort d'hospitalisation le 5 juin, avec un TDM thoracique de contrôle à 6 mois et un suivi assuré par le médecin traitant\n\nTraitement de sortie\n\nReprise du traitement d'entrée\n\nConclusion\n\nHomme de 80vans, admis pour un abcès pulmonaire à pneumocoque, traité par drainage radiologique et CLAFORAN pendant 14 jours.\n\nL'évolution est favorable et permet un retour à domicile à l'issue de l'antibiothérapie.\n\nSignataire : Dr Jacqueline Saint-pierre.\n"
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"word_count": [
629
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J851"
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"description": [
"Abcès du poumon avec pneumopathie"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 16,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00096 | 00096 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | ELO | General | {
"name": "Naëlly Hodin",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S4220"
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"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité supérieure de l'humérus"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Naëlly Hodin, 74 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 15/10/2024 au 19/10/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFracture fermée de la tête humérale gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHypothyroidie\n\nDNID\n\nHTA\n\nMode de vie: vit avec son mari dans une maison à étages, pas d'aides à domicile, IDE/semaine pour pilulier, marche sans aide technique, conduit encore. Pas d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETFORMINE 500mg : 1 comprimé matin et soir\n\nAMLOR 10mg : 1 comprimé matin\n\nLEVOTHYROX 75µg : 1 comprimé matin\n\nHistoire de la maladie\n\nFemme de 74ans admise aux urgences pour une chute mécanique de sa hauteur sur la voie publique. Elle présente un traumatisme crânien avec perte de connaissance de 2 minutes et un traumatisme fermé d'épaule gauche.\n\nLors de la prise en charge aux urgences, les constantes sont normales\n\nL'examen neurologique retrouve des céphalées, pas de vomissements, pas de vertiges, glasgow 15, pupilles intermédiaires, réactives et symétriques et une absence de déficit focal. Un TDM cérébral sans injection est réalisé et ne retrouve pas de saignement intracrânien.\n\nL'épaule gauche est douloureuse et déformée, sans effraction cutanée, sans vide acromial, les mobilités articulaires de l'épaule gauche sont impossibles, pas de déficit vasculonerveux en aval, pas d'attente clinique du nerf axillaire. La radiographie d'épaule retrouve une fracture céphalique déplacée.\n\nLa douleur n'est pas contrôlée malgré 10mg de morphine IV, un complément par kétamine 1mg/kg maîtrise la douleur.\n\nLa fracture est immobilisée par attelle de Dujarrier et la patiente est hospitalisée en attendant la prise en charge chirurgicale.\n\nMise en place d'une thromboprophyalxie par LEVENOX SC.\n\nExamen clinique :\n\nTA 136/80, FC 72bpm, SaO2 97% en AA, T 36.9°C, glycémie 6.9mmol/L\n\nPersistance légères céphalées 1/10, le reste de l'examen neurologique est superposable à l'examen d'entrée aux urgences\n\nÉpaule gauche immobilisée soulagée, pas de déficit vasculonerveux en aval.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie : pas de troubles ioniques ( Na 140 mmol/L, K 3.9 mmol/L), fonction rénale normale (créatininémie 48µmol/L, urée 4, DFG 85), Hb 11g/dL, plaquettes 199G/L, PNN 4G/L), TP 86%, TCA 1.02\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente est opérée le 16/10 sous anesthésie générale et ALR conjointe (bloc interscalénique de ROPIVACAÏNE 0.4% prolongé par DEXAMETHASONE IV)\n\nL'intervention chirurgicale a consisté en une pose de prothèse inversée de type GRAMONT, puis immobilisation de l'épaule par attelle Dujarrier. Les suites opératoires sont simples.\n\nLa douleur s'amende rapidement, sous DOLIPRANE 1g/6 heures seule.\n\nArrêt de la thromboprophylaxie dès la reprise de la marche.\n\nLa patiente rentre à domicile à J4 de la chirurgie\n\n- Conservation de l'attelle Dujarrier pendant 4 semaines\n\n- Consultation de suivi à 30 jours avec chirurgien orthopédique et radiographie de contrôle\n\nUn passage IDE quotidien pour habillage et toilette est mis en place.\n\nTraitement de sortie\n\nDOLIPRANE 1g : 1 comprimé toutes les 6 heures si douleur.\n\nConclusion\n\nFemme de 74ans, admise pour une chute mécanique compliquée :\n\n- D'un TC sans complications hémorragiques\n\n- D'une fracture fermée de l'épaule gauche, prise en charge par prothèse d'épaule inversée\n\nRAD avec antalgique, immobilisation par attelle Dujarrier et IDE pour les soins\n\nSignataire : Dr Claude Drouin.\n"
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"word_count": [
767
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"primary_diagnosis": {
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"S4220"
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"Fracture fermée de l'extrémité supérieure de l'humérus"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00100 | 00100 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | MST | General | {
"name": "Corinne Barnaud",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"F29"
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"description": [
"Psychose non organique, sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Corinne Barnaud, 58 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 18 juillet au 26 juillet 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDécompensation de schizophrénie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nSchizophrénie\n\nHTA\n\nUlcère gastrique forest 2b (1 clip)\n\nMode de vie : vit avec ses parents (aidants principaux), en invalidité, pas d'intoxication éthylotabagique à priori\n\nTraitement à l'entrée\n\nRISPERDAL 8mg : 1 comprimé matin\n\nXANAX 0,5mg : 1 comprimé soir\n\nZOPICLONE 3,5mg : 1 comprimé le soir\n\nPANTOPRAZOLE 40mg : 1 comprimé soir\n\nCOAPROVEL 300mg/12,5mg : 1 comprimé matin\n\nHistoire de la maladie\n\nFemme de 50ans, schizophrene connue, suivi au CH de Gap, retrouvée dans la rue, déshabillée en train de hurler sur un arbre, par les pompiers.\n\nAux urgences, elle présente un état d'agitation aigu important, persuadée d'être poursuivie par une armée de chênes et de plantes rampantes qui sont jaloux de ses pouvoirs.\n\nSon état d'agitation nécessite une contention chimique par LOXAPAC 5Omg IM en raison d'une auto et d'une hétéro-agressivité, qui permet un retour au calme.\n\nL'examen clinique est difficile dans le contexte de contention.\n\nLes parents rapportent une consommation nouvelle de cannabis depuis un mois, avec un arrêt de la prise des traitements antipsychotiques (\"les plantes rampantes ont dissimulé des graines dans ses cachets\").\n\nUne biologie est réalisée et ne retrouve pas de troubles ioniques, une fonction rénale normale, et une NFS sans particularité.\n\nL'ECG retrouve un rythme régulier sinusal à 69bpm, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation, QTc 389ms.\n\nAprès discussion avec le psychiatre d'astreinte, l'indication d'une imagerie cérébrale n'est pas retenue. Une hospitalisation à la demande d'un tiers est réalisée devant cette décompensation schizophrénique, sur mauvaise observance et consommation de cannabis.\n\nFaute de place en psychiatrie, elle est hospitalisée en médecine interne.\n\nExamen clinique :\n\nTA 129/80, FC 69bpm, T 36°C, SaO2 98% en AA\n\nPas de signes d'hypoperfusion périphérique, pas de douleur thoracique, pas de signes de surcharge cardiaque droite ou gauche, auscultation cardiaque régulière sans souffle, auscultation pulmonaire claire et symétrique. Pas de céphalées, Glasgow 15, pupilles intermédiaires, réactives et symétriques, pas de déficit focal.\n\nEvolution dans le service\n\nLe traitement habituel est remis en place (risperdal et xanax), mais la patiente ne retrouve pas son état de base : le délire de persécution ne s'améliore pas, elle reste persuadée que les plantes rampantes vont envahir les toilettes et que le vent est complice de cela.\n\nLa prise en charge addictologique est d'autant plus difficile. C'est pourquoi, après discussion avec les psychiatres, un deuxième antipsychotique est ajouté: l'ARIPIPRAZOLE 10mg par jour.\n\nLe traitement est bien toléré et les délires cèdent en 3 jours, permettant une discussion plus apaisée : la patiente confesse avoir commencé le cannabis dans un but récréatif. Elle ne ressent pas le manque et serait d'accord pour ne pas en reprendre si ça rassure ses parents.\n\nAprès plusieurs jours de surveillance sans nouvelle dégradation, elle rentre à domicile, avec IDE/jour pour les médicaments, consultation avec son psychiatre à 15 jours et consultation d'addictologie à 1 mois.\n\nTraitement de sortie\n\nRISPERDAL 8mg : 1 comprimé matin\n\nXANAX 0,5mg : 1 comprimé soir\n\nZOPICLONE 3,5mg : 1 comprimé le soir\n\nPANTOPRAZOLE 40mg : 1 comprimé soir\n\nCOAPROVEL 300mg/12,5mg : 1 comprimé matin\n\nABILIFY 10mg : 1 comprimé matin\n\nConclusion\n\nFemme de 50ans, hospitalisée pour décompensation de schizophrénie sur prise de cannabis, nécessitant une majoration de son traitement avec ajout d'un deuxième antipsychotique et un début de suivi addictologique.\n\nSignataire : Dr Maurice Geoffray.\n"
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806
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"F29"
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"description": [
"Psychose non organique, sans précision"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00103 | 00103 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MDE | MST | General | {
"name": "Kélyo Wilmouth",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"F100"
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"description": [
"Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool : intoxication aiguë"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Kélyo Wilmouth, 21 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 15 aout au 16 aout 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAlcoolisation aigue\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAsthme dans l'enfance\n\nAmygdalectomie\n\nMode de vie : étudiant en droit, vit en colocation, tabagisme 3cig/ jour\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nJeune homme de 21 ans, amené par les pompiers suite à un trouble de conscience calme dans un festival de musique, dans un contexte d'alcoolisation aiguë massive. Il a un score de glasgow coté à 11 selon les pompiers (Y3, V3, M5), sans troubles respiratoires ni instabilité hémodynamique.\n\nA l'arrivée aux urgences, après stimulation, l'état neurologique s'améliore rapidement avec un GLASGOW 14 (Y3, V5, M6), des pupilles IRS, pas de déficit focal. La tension artérielle est à 122/87, la fréquence cardiaque à 90 bpm et la SaO2 à 100% en air ambiant.\n\nLa biologie retrouve une alcoolémie à 2,1g/L, une petite cholestase (GGT 200UI/L, PAL 100UI/L), pas de cytolyse (ASAT 20, ALAT 33), un TP normal à 89%, pas de troubles ioniques.\n\nUne hydratation per os est proposée sans introduction de vitamines B1 B6 PP.\n\nIl est hospitalisé pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nTA 12/76, FC 79\n\nGlasgow 15, pupilles intermédiaires, réactives et symétriques, pas de déficit focal,\n\nExamen cardiopulmonaire normal.\n\nEvolution dans le service\n\nA J1, l'éthylotest revient négatif. Une consultation d'addictologie est proposée : il rapporte consommer de l'alcool en moyenne deux fois par semaine avec une alcoolisation massive par mois. Il reconnaît avoir bu excessivement la veille et semble ne pas vouloir se retrouver de nouveau dans cet état. De plus, l'augmentation des marqueurs hépatiques l'a inquiété et souhaite faire plus attention à sa santé.\n\nIl rentre à domicile avec une consultation d'addictologie à 3 mois ainsi qu'un bilan biologique de contrôle à 1 mois, pour contrôle de la cholestase. Le suivi est réalisé par le médecin traitant.\n\nTraitement de sortie\n\nAucun\n\nConclusion\n\nJeune homme de 21 admis pour troubles de la conscience sur alcoolisation aiguë, résolutive après hydratation per os. Un suivi addictologique est mis en place en ambulatoire.\n\nSignataire : Dr Marie-augustine Ralaimiza.\n"
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"word_count": [
528
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"primary_diagnosis": {
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"F100"
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"description": [
"Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool : intoxication aiguë"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00104 | 00104 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | RDE | ELO | General | {
"name": "Meya Chapelet",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
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"primary_diagnosis": {
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"J960"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire aiguë"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nVotre patiente, Madame Meya CHAPELET, 41 ans, née le 16/06/1982, a été hospitalisée dans le service de Médecine interne/Maladie infectieuse, adressée par les urgences, du 12/01/2023 au 22/01/2023 pour une pneumopathie à H. influenzae avec décompensation respiratoire aiguë dans un contexte de BPCO post tabagique.\n\nAntécédents :\n\n- BPCO post tabagique, suivie par son médecin traitant\n\n- HTA\n\n- Obésité\n\n- Diabète de type 2 non insulo-requérant évoluant depuis 2020, non compliqué\n\n- Cholécystecomie\n\nAllergies: Pas d'allergie connue\n\nVaccinations :\n\n- SARS-Cov 2 : 4ème dose le 15 mars 2022 (non à jour)\n\n- Grippe : non vaccinée\n\n- Pneumocoque : non vaccinée\n\nMode de vie :\n\nDivorcée, vit seule dans une maison dans la région, mère de 3 enfants. Travaille comme aide ménagère. Tabagisme actif estimé à 10 cigarettes par jour, tabagisme total à 25PA.\n\nTraitement à l'entrée :\n\nAmlodipine/Valsartan (EXFORGE) 5/160 mg : 1 le matin - Metformine 500mg : 1 matin midi et soir - Symbicort 200/6 µg - Ventoline 100 µg/dose 1 à 2 bouffées si besoin - Diprosone 0,05 % une application par jour - Zopiclone 7.5mg : 1 le soir\n\nHistoire de la maladie :\n\nMme CHAPELET présente depuis le 07/01 une majoration de la toux avec une modification de la purulence des crachats, et une dyspnée d'aggravation progressive. Il y a eu également plusieurs épisodes de fièvre avec frissons. Le 10/01, elle consulte son médecin traitant qui la met sous Clarithromycine (en raison de rupture de stock de l'Amoxicilline). Le 11/01, devant l'aggravation de ses symptômes, elle consulte aux urgences.\n\nA son arrivée, elle présente un tableau de décompensation respiratoire aiguë, avec une fréquence respiratoire à 33 cycles par minute, saturation à 79% en air ambiant, par ailleurs stable sur le plan hémodynamique. La gazométrie aux urgences révèle une acidose hypercapnique et une hypoxémie, justifiant de la mise en place d'une ventilation non invasive. Le scanner écarte l'embolie pulmonaire et met en évidence une pneumopathie prédominante en base droite. Des crachats sont prélevés, instauration d'une antibiothérapie probabiliste par Céfotaxime 2g x3/24H.\n\nDevant le tableau de décompensation respiratoire aiguë sur une pneumopathie infectieuse, Mme CHAPELET est transférée dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique à l'arrivée:\n\n- TA 140/80 mmHg, fréquence cardiaque à 100 bpm, apyrétique, saturation est à 94 % sous 3 l d'oxygène. Elle pèse 95 kg pour un IMC à 42.\n\n- Pas d'altération de l'état général, aires ganglionnaires libres.\n\n- À l'examen pulmonaire, elle est spastique avec des sibilants diffus, présence d'une toux légèrement productive. Absence de foyer de crépitants.\n\n- Bruit du cœur régulier, tachycarde, sans souffle, pas de signe congestif ni d'insuffisance cardiaque droite, pouls périphériques perçus.\n\n- Abdomen pléthorique, souple et indolore.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique à l'arrivée :\n\n- Hémoglobine à 13,9 g/dl, plaquettes à 150 G/l, leucocytose à 24 G/l prédominance neutrophilique à 20 G/l.\n\n- Syndrome inflammatoire avec une CRP à 260 mg/l.\n\n- Pas d'anomalie du bilan de coagulation, D-dimères 1800 µg/l.\n\n- Fonction rénale normale avec un DFG estimé à 115 ml/min,\n\n- Pas de distorsion électrolytique au ionogramme, calcémie normale\n\n- Glycémie à jeun élevée, HbA1c à 6,9 %.\n\n- Pas de cytolyse significative avec des ASAT à 2N et une cholestase modérée < 2 N\n\nGazométrie en air ambiant du 11/01/2023 :\nHypoxie à 41 mmHg, hypercapnie à 52 mmHg avec un pH normal, HCO 3- augmenté à 32 mmol/l, lactates 1,1 mmol/l.\n\nECG :\nRythme sinusal rapide à 113 bpm, pas de trouble de la conduction ou de la repolarisation, pas de signe d'hypertrophie ni d'ischémie récente ou ancienne, normoaxé.\n\nSur le plan microbiologique :\n\n- ECBC du 11/01/2023: présence de Haemophilus influenza, souche sensible à l'amoxicilline\n\n- ECBU : Absence de leucocyturie, culture stérile\n\n- Antigènes urinaires pneumocoque et légionnelle négatifs\n\n- PCR SARS-CoV-2, grippe, et VRS négatives\n\n- Hémocultures stériles\n\nOxymétrie nocturne :\nDésaturation nocturne indiquant la réalisation d'une polygraphie.\n\nTDM du thorax APC du 11/01/2023 :\nAbsence de signe d'embolie pulmonaire. Bronchopneumopathie chronique emphysémateuse surinfectée aux lobes inférieurs et au lobe moyen avec foyer de pneumopathie postéro basal droit. Nodule solide de 6mm sous pleural du lobe inférieur gauche à contrôler dans 6-12 mois.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectiologique, il s'agit d'un tableau de décompensation respiratoire aiguë de BPCO avec une surinfection basale droite à Haemophilus. L'antibiothérapie a été poursuivie avec le Céfotaxime à 6g/24h pour un total de 5 jours soit jusqu'au 16/01/2023. L'évolution est favorable avec une apyrexie dès son arrivée et une régression du syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 26 mg/L.\n\nSur le plan pulmonaire, elle est nettement améliorée sur le plan spasticité après aérosolthérapie de Terbutaline/Ipratropium et une courte cure de corticoïdes par Prednisone 60mg/j qui n'est pas reconduit à sa sortie. Elle n'a pu être sevrée en oxygène, et il persiste un besoin entre 1 et 2 litres d'oxygène au domicile. Poursuite du traitement de la BPCO avec majoration du SYMBICORT. Une mise à jour vaccinale est à prévoir. A noter un nodule postéro-basal droit qui devra être contrôlé par un nouveau scanner dans 6 mois.\n\nElle a bénéficié d'une consultation auprès de l'addictologue de l'hôpital pour encadrer un arrêt du tabac. Des patchs nicotiniques lui sont prescrits à sa sortie.\n\nUne oxymétrie nocturne a révélé des désaturations nocturnes qui imposent à réaliser une polysomnographie. Un sevrage en benzodiazépine serait préférable, il n'est pas accepté par la patiente.\n\nSur le plan biologique, il a été noté des hyperglycémies >2g lors de son hospitalisation. L'HbA1c est contrôlée à 6.9%. Le diabète ne semble pas équilibré, le traitement par Metformine a été majoré à 1g 3x/j avec une bonne tolérance digestive. Réévaluation à distance du contexte infectieux et de la corticothérapie.\n\nLa patiente et sa famille ont été informées durant toute l'hospitalisation du diagnostic, des traitements mis en œuvre et du pronostic lors d'entretiens journaliers.\n\nL'état de santé actuel de la patiente au 17/01/2023 lui permet une sortie.\n\n Durant cette hospitalisation la patiente :\n\n- N'a pas eu la pose d'un dispositif médical \n\n- N'a pas été transfusée\n\n- N'a pas eu d'événement indésirable associé aux soins\n\n- Patiente porteuse/contact de BMR et BHRe : non\n\nTraitement de sortie :\n\n- Amlodipine/Valsartan (EXFORGE) 5/160 mg : 1 le matin\n\n- Ventoline 100 µg/dose 1 à 2 bouffées si besoin\n\n- Diprosone 0,05 % une application par jour\n\n- Zopiclone 7.5mg : 1 le soir\n\nTraitement en lien avec l'hospitalisation :\n\n- Metformine 1g : 1 matin midi et soir\n\n- Symbicort 400/12 µg : 2 bouffés matin et soir\n\n- Patch Nicotine 21mg : 2 patch par jour\n\n- Oxygénothérapie aux lunettes à 2L/min pour un objectif de saturation à 90%.\n\nConclusion\n\n- Pneumopathie à Haemophilus influenzae, avec une décompensation respiratoire aiguë dans un contexte de BPCO tabagique. Évolution favorable après 5 jours de Céfotaxime, mais persistance de l'oxygénorequérance nécessitant le maintien de l'oxygène à domicile.\n\n- Sevrage tabagique et suivi pneumologique à encadrer.\n\n- Organisation d'une mise à jour vaccinale.\n\n- Suspicion de SAOS qui sera exploré par une polysomnographie après sevrage en oxygène.\n\n- Diabète de type 2 déséquilibré dans un contexte infectieux, à suivre.\n\nSuite à donner :\n\n- Vaccination :\n\n - Prevenar 13 à faire à distance du contexte infectiologique puis Pneumovax à faire 2 mois après le Prevenar et rappel à 5 ans.\n\n - SARS-cov2 : 1 dose de Comminarty\n\n - Prévoir une vaccination grippe annuellement.\n\n- Arrêt de travail fourni jusqu'au 25/01/2023, il sera reconduit par le médecin traitant selon l'évolution de l'oxygénorequérance.\n\n- Elle sera convoquée en hospitalisation de jour en pneumologie pour réévaluation avec le Dr Fleimard pour une polysomnographie, des EFR et une gazométrie.\n\n- Un TDM de thorax de contrôle dans 6 mois est programmé pour le 10 juillet (convocation remise).\n\nSignataire : Dr Jean-nicolas Szpylka.\n"
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"Insuffisance respiratoire aiguë"
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"R074"
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"Douleur thoracique, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Macaire Saint pol, 47 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 15 octobre 2025 au 17 octobre 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur thoracique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAucun\n\nMode de vie\n\nVit avec sa femme, 5 enfants, charpentier, tabagisme actif 30PA, OH festif\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nHomme de 47 ans, trois jours, après un voyage au Japon, admis aux urgences pour une douleur thoracique droite évoluant depuis 5 heures avec dyspnée au moindre effort inhabituelle.\n\nAux urgences, la douleur thoracique droite persiste, EVA 6/10, à type de pointe avec dyspnée oxygénorequérante à 2L. L'examen clinique retrouve une tachycardie sinusale, une douleur du mollet gauche avec perte du ballant. Il n'a pas de signes de surcharge cardiaque droite, l'auscultation pulmonaire est claire et symétrique.\n\nTA 150/80mmHg, FC 125bpm, SaO2 95% sous 2L aux lunettes, T 36°C\n\nÉlectrocardiogramme : tachycardie, régulière et sinusal, QRS fins, ondes T négatives en V2 et V3, pas d'autres troubles de la repolarisation.\n\nDevant un score de Genève révisé élevé, un TDM thoracique est réalisé.\n\nLe scanner thoracique injecté retrouve une embolie pulmonaire de la bronche souche droite, proximale.\n\nUne échoppler du membre inférieur met en évidence une thrombose veineuse poplitée gauche.\n\nLa biologie retrouve une troponine à 120, contrôle à 130.\n\nL'ETT ne retrouve pas de dilatation ventriculaire droite.\n\nLe score PESI est à 2.\n\nDevant cette embolie pulmonaire de gravité intermédiaire faible, un traitement anticoagulant par APIXABAN 5mg matin et soir est introduit.\n\nUn contrôle antalgique par paracétamol est effectué.\n\nLe patient est hospitalisé dans le service de médecine interne pour oxygénothérapie et contrôle de la troponinémie.\n\nExamen clinique :\n\nLa tension artérielle est à 125/82mmHg, la fréquence cardiaque est à 105 bpm, Sao2 96% sous 1L\n\nDiminution de la douleur thoracique (EVA 2/10), pas de signe d'insuffisance cardiaque, droite ou gauche, mollet gauche souple et indolore, symétrique au mollet droit. Auscultation cardiaque régulière sans souffle.\n\nExamens complémentaires :\n\nLa troponine de contrôle est à 55.\n\nLe bilan de thrombophilie est négatif. Il n'y a pas d'arguments pour un cancer occulte ni un SAPL.\n\nL'étiologie retenue est celle d'une immobilisation prolongée (12 heures dans un avion).\n\nEvolution dans le service\n\nLa douleur thoracique disparaît a J1 de l'hospitalisation. Il n'y a pas de complications hémorragiques à l'introduction du traitement anticoagulant.\n\nL'oxygène est sevré à J1 de l'hospitalisation.\n\nLe patient rentre à domicile à J2 de l'hospitalisation devant l'absence de dégradation secondaire.\n\nDevant l'étiologie d'immobilisation prolongée, l'anticoagulation sera prolongée pour trois mois.\n\nLe patient sera revu à un mois de l'hospitalisation pour évaluation de la tolérance du traitement.\n\nTraitement de sortie\n\nAPIXABAN 5mg : 1comprimé matin et soir\n\nConclusion\n\nHomme de 40 ans, hospitalisé pour une embolie pulmonaire proximale droite de gravité intermédiaire, secondaire à une immobilisation prolongée. Un traitement anticoagulant est introduit pour trois mois. Il sera revu en consultation à un mois de l'épisode.\n\nSignataire : Dr Patrice Cornillot.\n"
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"Douleur thoracique, sans précision"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00114 | 00114 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "David-alexandre Foch",
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"Toux"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur David-alexandre Foch, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 18/07 au 20/07 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nCrise d'asthme\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA\n\n- Fibrillation atriale\n\n- Asthme\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse. Autonome pour les actes de la vie quotidienne. Actif, fait de la marche et du jardin. Ancien mécanicien de la Marine Nationale.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- AMLOR 10mg le matin\n\n- RAMIPRIL 4mg le soir\n\n- XARELTO 20mg le soir\n\n- BRONCHODUAL 1 à 2 bouffées si besoin\n\n- SERETIDE 200mg 1 bouffée le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Foch a été pris en charge aux urgences le 18/07 pour toux depuis 5 jours avec apparition de difficultés respiratoires malgré un traitement symptomatique par BRONCHODUAL.\n\nLe bilan aux urgences est en faveur d'une crise d'asthme sans un contexte d'infection respiratoire virale, avec toux invalidante.\n\nIl est hospitalisé en médecine interne secteur aval des urgences pour suite de la prise en charge, devant la nécessité de poursuite des aérosols.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 123/98, FC 65, SpO2 96% sous O2 1L, T° 36,3°C\n\nRespi : MV +/+ avec sibilants diffus bilatéraux, toux sèche persistante, oxygénorequérant 1L/min, pas de foyer auscultatoire\n\nCV : BdC reg sans souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque, HD stable, pouls périph +/+\n\nAbdo : SDI BHA+, pas de troubles du transit\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique du 18/07 :\n\n- Hb 14,6 g/dL, pl 342, leuco 10300 G/L\n\n- Pas de troubles ioniques ni d'insuffisance rénale\n\n- CRP 9\n\nRadiographie thoracique : pas de foyer, pas de pneumothorax, pas d'épanchement\n\nPCR virales COVID, Grippe et VRS négatives\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire, évolution favorable avec régression de la spasticité sous aérosols Bricanyl et Atrovent 3 fois par jour, avec relais Bronchodual en bouffées 3 fois par jour le 19/07. Sevrage de l'oxygène à l'arrivée dans le service. Régression de la toux après levée efficace du bronchospasme.\n\nSur le plan infectieux, tableau de décompensation d'asthme sur virose ORL non documentée. Apyrexie tout au long du séjour.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite du traitement habituel idem.\n\nBRONCHODUAL 4 bouffées 4 fois par jour pendant une semaine puis diminution progressive.\n\nConclusion\n\nExacerbation d'asthme dans un contexte de virose ORL.\n\nÉvolution favorable après aérosolothérapie pendant 48H.\n\nRendez-vous de suivi avec son pneumologue traitant prévu le 13/08.\n\nRetour à domicile le 20/07.\n\nSignataire : Dr Luidjy Chen.\n"
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"Toux"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00115 | 00115 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Yves Croin",
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"J440"
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"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Yves Croin, 62 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 3/07 au 9/07 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExacerbation aiguë de BPCO\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- BPCO Gold 2 post-tabagique\n\n- SAOS appareillé par PPC\n\n- HTA\n\n- Dyslipidémie\n\nMode de vie\n\nVit seul à domicile. Autonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nÉlectricien à son compte. Tabac sevré depuis 3 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- IRBESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 150mg/12,5mg le matin\n\n- TRELEGY 1 bouffée matin et soir\n\n- BRONCHODUAL 1 à 2 bouffées si besoin\n\n- ATORVASTATINE 40mg le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Croin a présenté une dyspnée d'aggravation progressive avec majoration de ses crachats depuis le 30/06. Il consulte son médecin traitant le 1/07 qui introduit une antibiothérapie par AMOXICILLINE.\n\nDevant une évolution défavorable à la consultation de réévaluation le 3/07, avec aggravation de sa dyspnée et désaturation en air ambiant à 87%, il est adressé aux urgences.\n\nLe bilan réalisé est en faveur d'une exacerbation de BPCO sur PFLA inférieure droite. L'antibiothérapie est relayée par AUGMENTIN.\n\nHospitalisation en médecine interne secteur aval des Urgences pour suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 143/98, FC 87, SpO2 91% sous O2 2L/min, T° 37,4°C\n\nRespi : MV globalement diminué avec sibilants diffus. Foyer de crépitants en base droite. Oxygénorequérance 2L/min. Polypnée modérée à 25/min.\n\nCV : BdC reg sans souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque, HD stable, pas de DT\n\nAdbo : SDI BHA+\n\nNeuro : G15, pas de céphalées, pas de signes d'encéphalopathie hypercapnique\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique :\n\n- Hb 13g/dL, pl 248 G/L, leuco 13G/L dont PNN 11,2 G/L\n\n- Pas de troubles ioniques ni d'insuffisance rénale\n\n- CRP 56\n\nGazométrie artérielle : pH 7,38 - pO2 67 mmHg - pCO2 44 mmHg - HCO3- 22 mmol/L - lactates 0,9 mmol/L.\n\nRadiographie thoracique : foyer de condensation alvéolaire en lobe inférieur droit. Pas d'épanchement ni de pneumothorax.\n\nPCR virales négatives.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire, poursuite des aérosols Bricanyl et Atrovent initialement 4 fois par jour puis diminution progressive jusqu'au sevrage le 8/07. Relais par Bronchodual.\n\nOxygénothérapie aux lunettes jusqu'au 7/07.\n\nPoursuite de la ventilation nocturne par PPC sur SAOS. Kinésithérapie respiratoire quotidienne tout au long de l'hospitalisation.\n\nSur le plan infectieux, poursuite de l'antibiothérapie par AUGMENTIN 1g 3 fois par jour initiée aux urgence, pour une durée totale de 5 jours soit jusqu'au 7/07 inclus.\n\nCorticothérapie par SOLUPRED à la dose de 40mg/J jusqu'au 7/07 également.\n\nPas de documentation infectieuse en l'absence d'ECBC réalisé (antibiothérapie déjà initiée avant le passage aux urgences).\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite du traitement habituel.\n\nConclusion\n\nExacerbation de BPCO chez un patient non exacerbateur fréquent, pris en charge par antibiothérapie par AUGMENTIN, corticoïdes, et aérosols.\n\nEvolution favorable avec kinésithérapie respiratoire.\n\nRetour au domicile le 9/07 avec poursuite du suivi par son pneumologue traitant (prochain rendez-vous avec EFR prévu en octobre 2025).\n\nSignataire : Dr Aéla Razavet.\n"
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761
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"J440"
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"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00119 | 00119 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Dominique Cepillo artero",
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"A419"
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"Sepsis, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Dominique Cepillo artero, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 15/07 au 20/07 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSepsis à point de départ urinaire\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Cardiopathie ischémique stentée en 2016\n\n- AVC ischémique en 2020 avec hémiparésie gauche séquellaire\n\n- Trouble cognitifs sur démence vasculaire\n\n- HTA\n\n- Dyslipidémie\n\nMode de vie\n\nVit en EHPAD. Se déplace en fauteuil roulant. Mange seul. Dépendant pour la toilette et les transferts. GIR 2.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- KARDEGIC 160mg le midi\n\n- BISOPROLOL 2,5mg le matin\n\n- RAMIPRIL 4mg le soir\n\n- AMLOR 10mg le soir\n\n- ATORVASTATINE 80mg le soir\n\n- SERESTA 10mg 3 à 4 fois par jour\n\n- ZYMA D 1 ampoule tous les mois\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Cepillo Artero a été adressé aux urgences le 15/07 par son médecin traitant, dans un contexte de syndrome confusionnel avec fièvre sans point d'appel clinique.\n\nLe bilan réalisé aux urgences est en faveur d'un sepsis à point de départ urinaire. Au vu des antécédents et de l'autonomie limitée du patient, il est décidé de limiter la prise en charge à des soins conventionnels, sans introduction d'amines ni manœuvres de réanimation.\n\nHospitalisation en médecine interne secteur aval des urgences dans ce contexte.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 96/55, FC 113, SpO2 92% en AA, fébricule 38,3°C\n\nCV : HD instable avec PAM fluctuante autour de 65-70mmHg, TRC allongé 4 secondes, marbrures aux genoux. BdC reg sans souffle, tachycarde\n\nRespi : polypnée FR 24, MV +/+ sans BSA, oxygénorequérant 1L/min\n\nAbdo : SDI avec BHA+, pas de SFU rapportés mais urines troubles\n\nNeuro : somnolent mais réveillable, hémiparésie gauche connue, confusion avec désorientation temporo spatiale, pas de céphalées, pupilles IRS\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique du 15/07 :\n\n- Hb 12,3 g/dL, plaquettes 321 G/L, leucocytes 16G/L dont PNN 13G/L\n\n- Na 145, K 5,2\n\n- IRA avec créatinine 150 micromol/L - urée 16,2 (antériorité connue : créatinine 110 micromol/L)\n\n- CRP 143\n\n- Pas de perturbation du BH\n\nGazométrie artérielle : acidose métabolique pH 7,28 pO2 65 pCO2 33 HCO3- 16, lactates 3,4 mmol/L\n\nRadiographie thoracique : pas de foyer, pas d'épanchement, pas de pneumothorax\n\nBU : leuco 3+ nitrites - / ECBU en cours\n\nScanner abdominopelvien sans injection : foyer de néphrite pôle inférieur du rein droit, pas de dilatation des cavités pyélocalicielles\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectieux, apyrexie obtenue au bout de 48h d'hospitalisation.\n\nPoursuite de l'antibiothérapie par CLAFORAN 1g 3 fois par jour initiée aux urgences. Une dose d'AMIKILIN 2g a été délivrée aux urgences.\n\nDocumentation le 17/07 d'un Escherichia Coli dans les urines, sensible à l'AMOXICILLINE. Relais de l'antibiothérapie par AMOXICILLINE 1g 3 fois par jour le 18/07 dans ce contexte, à poursuivre jusqu'au 21/07 inclus.\n\nRéalisation d'hémocultures ne retrouvant pas de translocation bactérienne, négatives à 5 jours d'incubation.\n\nSur le plan cardiovasculaire, après expansion volémique 2L aux urgences, poursuite d'une réhydratation IV 1,5L/24h de NaCl 0,9%, permettant une reprise de diurèse satisfaisante le 17/07. Régression des marbrures et amélioration sur le plan tensionnel. Contrôle des lactates à 1,2 mmol/L.\n\nSur le plan rénal, correction progressive de l'IRA avec normalisation de la créatinine le 18/07. A noter : diurèse toujours conservée.\n\nSuspension des traitements néphrotoxiques jusqu'à la sortie d'hospitalisation. Régression de la légère hyperkaliémie initiale. Etiologie principale retenue : IRA d'origine fonctionnelle secondaire à l'hypovolémie induite par le sepsis. Hypothèse renforcée par la réalisation d'un ionogramme urinaire en faveur.\n\nSur le plan neurologique, amélioration du syndrome confusionnel au cours de l'hospitalisation. Patient bien éveillé et mangeant seul en fin d'hospitalisation, avec possibilité d'hydratation per os.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise du traitement habituel.\n\n- AMOXICILLINE 1g 3 fois par jour jusqu'au 21/07 inclus\n\n- PARACETAMOL 1g 3 fois par jour si douleurs\n\nConclusion\n\nSepsis à point de départ urinaire dans un contexte de pyélonéphrite droite traitée par ROCEPHINE et AMIKLIN, avec relais par AMOXICILLINE après documentation infectieuse.\n\nInsuffisance rénale aiguë à diurèse conservée, KDIGO 1 d'évolution favorable.\n\nRéhydratation IV après expansion volémique aux urgences dans le contexte.\n\nRetour à l'EHPAD le 20/07, surveillance clinico biologique rapprochée nécessaire dans le contexte post-sepsis.\n\nSignataire : Dr Mireille Barnoin.\n"
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1028
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"primary_diagnosis": {
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"A419"
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"description": [
"Sepsis, sans précision"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00131 | 00131 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | ELO | AAC | General | {
"name": "Jean-yves Loumani",
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"K750"
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"Abcès du foie"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Jean-yves Loumani, 57 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 06/08 au 14/08/2025 pour fièvre.\n\nAntécédents :\n\n- Fracture poignet gauche dans l'enfance\n\nAllergies : non connue\n\nMode de vie : Photographe. Vit avec sa conjointe à NOMDEVILLE. Le couple n'a pas d'enfant. Pas de tabagisme ni d'alcoolisation. Cycliste.\n\nTraitement à l'entrée : Aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nAdressé par son médecin traitant pour bilan de fièvre prolongée (par intermittence depuis 15jours, objectivées entre 38 et 38,9°) sans point d'appel clinique évident avec syndrome inflammatoire biologique majeur (CRP 259mg/L) et cytolyse (ASAT 369U, ALAT 450U, GGT 58U PAL 36U).\n\nPas de voyage récent. Pas de contage. Pas de trouble du transit. Pas de SFU. Pas de toux, pas de rhinite. Quelques douleurs abdominales modérées et paroxystiques.\n\nAux urgences le 06/08 : TA 165/80mmHg FC 106bpm T 38,2° Sat 99% en AA\n\nL'examen clinique est sans anomalie hormis un légère hépatomégalie palpée.\n\n- ECG : RSR normoaxé QRS fins pas de trouble de la repolarisation\n\n- Bio : Hb 10,5 normocytaire, PNN 15G, CRP 315mg/L, ASAT 405U, ALAT 500U, GGT 60U PAL 40U, TP 97% créat 78umol/L Na 143mmol/L K 4,6mmol/L\n\n- PCR COVID négatif\n\n- Hémocultures et ECBU prélevés\n\n- RP : surélévation de la coupole droite avec comblement du cul-de-sac costo- diaphragmatique\n\n- Echographie abdominale prévue le lendemain\n\nHospitalisation pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service :\n\nL'échographie abdominale réalisée le 07/08 retrouve 3 formations liquidiennes polylobées dont la plus grande mesure 2,5cm de large localisées au lobe droit du foie.\n\nAvis infectiologue : probable abcès hépatiques. En l'absence de facteurs déclenchants évidents, prévoir ponction d'un abcès sous contrôle échographique. Réinterroger le patient sur éventuels voyages dans les années précédentes, si zone endémique d'amibes, nécessité de réaliser des sérologies.\n\nA l'interrogatoire, monsieur nous dit avoir voyagé au Mexique il y a un an pendant 3 mois pour le travail. Décision de traiter en probabiliste par METRONIDAZOLE 500mg x3/j pendant 7 jours.\n\nAmélioration clinicobiologique par la suite avec apyrexie obtenue dès J1 et CRP en régression progressive. Les hémocultures reviennent négatives ainsi que l'ECBU. La sérologie amibienne en revanche est positive. Devant l'amélioration clinique rapide, la ponction d'abcès n'est pas réalisée.\n\nUn traitement d'entretien par PAROMOMYCINE 500mg x3 pendant 7 jours est mise en place. Un contrôle échographique est prévu à 2 mois puis un an.\n\nConclusion : Patient de 57ans sans antécédent hospitalisé pour abcès amibiens non compliqués traités par METRONIDAZOLE 7 jours puis PAROMOMYCINE 7 jours.\n\nTraitement de sortie :\n\nPAROMOMYCINE 500mg x3 pendant 7 jours\n\nPARACETAMOL 1g matin midi soir si besoin pendant 10 jours\n\nSignataire : Dr Christian Choquer.\n"
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653
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"K750"
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"description": [
"Abcès du foie"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 7,
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}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00143 | 00143 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | AAC | General | {
"name": "Claude Spenlenhauer",
"age": {
"value": 59,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R042"
],
"description": [
"Hémoptysie"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation votre patient, Monsieur Claude SPENLENHAUER, 59 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 02/09/2925 au 13/09/2025..\n\nMotif d'hospitalisation : hémoptysie\n\nAntécédents médicaux\n\nTabagisme actif estimé à 50 PA\n\nEthylisme chronique\n\nBPCO post-tabagique\n\nHypertension artérielle\n\nAdénocarcinome bronchique lobaire supérieure droit diagnostiqué en février 2025\n\nDénutrition protéino-energétique\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nDents de sagesse\n\nHernie inguinale\n\nFibroscopie bronchique\n\nAntécédents familiaux : Aucun\n\nAllergies : Aucune\n\nAnthropométrie\n\nPoids 48 kgs\n\nTaille 172 cm\n\nIMC 16,22\n\nMode de vie\n\nAu chomage\n\nIsolement social\n\n1 fils de 15 ans\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLOR 10 mg 0-0-1\n\nEUPRESSYL LP 60 mg 1-0-1\n\nPANTOPRAZOLE 40mg\n\nSINGULAIR 1 dose le matin\n\nVENTOLINE à la demande\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur SPENLENHAUER était pris en charge depuis le mois de février 2025 par le service de pneumologie pour un adénocarcinome bronchique lobaire supérieur droit diagnostiqué dans un contexte d'altération de l'état général associé à une perte de poids de 17 kgs en 6 mois.\n\nLa prise en charge consistait en une chimiothérapie dont la dernière administration était le 15/08/2025.\n\nLe 02/09/25, Monsieur SPENLENHAUER se présentait au service d'accueil des urgences devant la présence depuis la veille de crachats hémoptoïques.\n\nA son admission, les constantes étaient les suivantes : FC 124 bpm, Spo2 89% en air ambiant, TA 98/55 bpm, température 37,1°C.\n\nL'examen clinique retrouvait une auscultation pulmonaire asymétrique avec un murmure vésiculaire aboli au niveau du lobe supérieur droit.\n\nUn bilan biologique montrait une anémie avec hémoglobine à 8,1 G/L.\n\nAlors qu'il était surveillé en salle de déchoquage, Monsieur SPENLENHAUER présentait un épisode d'hémoptysie de grande abondance associé à une détresse respiratoire aiguë nécessitant l'introduction d'une oxygénothérapie au masque à haute concentration 15L/min.\n\nUn angioscanner thoracique était réalisé et permettait de mettre en évidence un saignement actif d'une artère bronchique lobaire supérieure droite probablement due una envahissement vasculaire tumorale.\n\nMonsieur SPENLENHAUER était hospitalisé en secteur de médecine interne pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\n A son admission, Monsieur SPENLENHAUER bénéficiait d'une prise en charge en\n\nradio-embolisation et le saignement était contrôlé par deux coils artériels.\n\nL'angiographie de contrôle était satisfaisante.\n\nIl bénéficiait de la transfusion de 2 CGR et 1 PFC. Le bilan biologique de contrôle retrouvait une hémoglobine à 10,7 g/dL.\n\nLe séjour était marqué par la survenue d'une pneumopathie nosocomiale documentée à Haemophilus Influenzae traitée par AMOXICILLINE pendant 5 jours.\n\nL'oxygénothérapie était progressivement diminuée puis sevrée le 11/09/25.\n\nLe reste du bilan biologique retrouvait une dénutrition protéino-énergétique marquée avec une albuminémie à 17 g/L. Une prise en charge nutritionnelle était initiée.\n\nMonsieur SPENLENHAUER regagnait son domicile le 13/09/25.\n\nTraitement de sortie\n\nAMLOR 10 mg 0-0-1\n\nEUPRESSYL LP 60 mg 1-0-1\n\nPANTOPRAZOLE 40mg\n\nSINGULAIR 1 dose le matin\n\nVENTOLINE à la demande\n\nCNO 1/repas à prendre après le repas\n\nLOVENOX 4 000 UI le soir\n\nConclusion\n\nPatient de 59 ans, hospitalisé pour hémoptysie secondaire à envahissement tumoral. Embolisation par 2 coils.\n\nPneumopathie nosocomiale documentée à Haemophilus Influenzae traitée par AMOXICILLINE.\n\nRetour au domicile, consultation de suivi en pneumologie prévue dans 2 semaines.\n\nSignataire : Dr Reine-may Guernier.\n"
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766
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"Hémoptysie"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00144 | 00144 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | AAC | General | {
"name": "Eylül Capdet",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"Adhérences de l'intestin (brides), avec occlusion"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation votre patiente, Madame Eylül Capdet, 84 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 20/11 au 29/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSyndrome occlusif sur bride\n\nAntécédents médicaux\n\nHypertension artérielle\n\nReflux gastro-oesophagien\n\nDyslipidémie\n\nDiverticulose colique\n\nAOMI stade 2\n\nNéoplasie ovarienne (chirurgie, chimiothérapie et CHIP en 2020)\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nOvariectomie bilatérale + omentectomie + curage lombo-aortique en 2020\n\nAntécédents familiaux\n\nNon connus\n\nAllergies\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nVit seule à domicile\n\nPas d'aides à la maison\n\nSort tous les jours\n\nTraitement à l'entrée\n\nSIMVASTATINE 20mg 0-0-1\n\nKARDEGIC 75 mg 0-1-0\n\nNICARDIPINE 20 mg LP 1-0-1\n\nPANTOPRAZOLE 20mg 0-0-1\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame CAPDET consultait au Service d'Accueil des Urgences pour des douleurs abdominales évoluant depuis 72h. Elle rapportait un arrêt des gaz et des matières concomitant, et ce jour deux épisodes de vomissements.\n\nLes constantes étaient les suivantes : FC 123 bpm, TA 101/82 mmHg, SpO2 97% en air ambiant, température corporelle 38,2°C.\n\nL'examen clinique retrouvait des bruits du cœur réguliers sans souffle audible, un murmure vésiculaire symétrique sans bruits surajoutés. L'abdomen était douloureux et contracturé dans son ensemble. Les bruits hydroaériques n'étaient pas perçus.\n\nLe bilan biologique révélait un syndrome inflammatoire biologique isolé avec CRP 246 mg/L et leucocytes 17,6 G/L.\n\nUn scanner abdomino-pelvien injecté était réalisé et permettait de mettre en évidence un syndrome occlusif grêle en amont d'une bride en fosse iliaque droite.\n\nMadame CAPDET était transférée au bloc opératoire.\n\nLe Docteur HULGE, chirurgien digestif, réalisait une laparotomie exploratrice avec résection de 2m d'intestin grêle et iléostomie. L'intervention était non incidentée, sur le plan anesthésique, un remplissage vasculaire par 1,5L de solutés balancés et un support vasopresseur transitoire par noradrénaline faibles doses étaient nécessaires.\n\nLe chirurgien décrivait un aspect de péritonite localisée, des prélèvements bactériologiques per-opératoires étaient effectués et une antibiothérapie par CEFTRIAXONE et FLAGYL était introduite.\n\nUne sonde nasogastrique était laissée en aspiration et un drain de Blake était mis en place dans le cul de sac de Douglas.\n\nMadame CAPDET était transférée en secteur de médecine interne aval des urgences à l'issue de l'intervention, en hébergement pour la chirurgie viscérale faute de place dans le service.\n\nEvolution dans le service\n\n Les prélèvements per-opératoires revenaient négatifs. L'antibiothérapie était\n\npoursuivie pendant 72h au total.\n\nLe drain de Blake était peu productif et retiré à J2.\n\nLa sonde nasogastrique ramenait 350cc de liquide digestif les 24 premières heures. A J2, les bruits hydroaériques étaient perçus et à J4 le transit gazeux revenait. Le transit solide était présent à J6 ce qui permettait le retrait de la sonde nasogastrique.\n\nL'alimentation per os était réintroduite progressivement et bien tolérée.\n\nMadame CAPDET regagnait son domicile le 29/11 avec un passage IDE à domicile 1x/jour pour les soins de stomie. Un rendez-vous de consultation en chirurgie digestive était programmée à 1 mois.\n\nTraitement de sortie\n\nSIMVASTATINE 20mg 0-0-1\n\nKARDEGIC 75 mg 0-1-0\n\nNICARDIPINE 20 mg LP 1-0-1\n\nPANTOPRAZOLE 20mg 0-0-1\n\nConclusion\n\n- Syndrome occlusif sur bride\n\n- Résection grêle et iléostomie\n\n- Retour de transit J4\n\n- Réalimentation bien tolérée\n\n- Retour à domicile\n\nSignataire : Dr Jean-denis Hebbar.\n"
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776
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"primary_diagnosis": {
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"K565"
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"Adhérences de l'intestin (brides), avec occlusion"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00146 | 00146 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | AAC | General | {
"name": "Nelly Frankenstein",
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"sex": "F",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"F1002"
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"description": [
"Troubles mentaux et du comportement dus à une intoxication aigüe par l'alcool, avec d'autres complications médicales"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation votre patient, Madame Nelly Frankenstein, 55 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 01/12 au 03/12/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : exogénose aiguë\n\nAntécédents médicaux\n\nAlcoolisme chronique\n\nTabagisme actif\n\nCirrhose child B1\n\nDyslipidémie\n\nDeux intoxications médicamenteuses volontaires\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nFracture plateau tibial\n\nFracture mandibulaire sur rixe\n\nAntécédents familiaux\n\nAucune\n\nAllergies\n\nNon connues\n\nMode de vie\n\nVit avec son conjoint - contexte de conjugopathie\n\nChômage\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame FRANKENSTEIN était amenée au Service d'Accueil des Urgences par les forces de l'ordre pour troubles à l'ordre public.\n\nA son arrivée les constantes étaient les suivantes : FC 132 bpm, TA 123/78 mmHg, SpO2 98%. Le score de Glasgow était côté à 14 (Y4V4M6), il existait une désorientation spatio-temporelle et une agitation psychomotrice importante. L'haleine était évocatrice de consommation alcoolique.\n\nLe bilan biologique mettait en évidence une anémie macrocytaire avec Hb 10,1 g/dL et VGM 103, associée à une alcoolémie à 2,73 g/L.\n\nL'examen clinique retrouvait des bruits du cœur réguliers sans souffle audible, un murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Madame FRANKENSTEIN présentait un saignement nasal et une ecchymose temporale droite.\n\nUne radiographie du massif facial permettait de mettre en évidence une fracture des os propres du nez.\n\nEn l'absence de gêne respiratoire, les chirurgiens maxillofaciaux ne retenaient pas d'indication chirurgicale à distance.\n\nMadame FRANKENSTEIN était hospitalisé en médecin interne - aval des urgences pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nUne prévention du syndrome de sevrage alcoolique par hyperhydratation et benzodiazépines était introduite.\n\nA J1, le score de Glasgow était coté à 15.\n\nUne consultation addictologique était réalisée en chambre. Madame FRANKENSTEIN ne souhaitait pas de prise en charge au long cours.\n\nElle rentrait à domicile le 03/12/25 avec consultation en chirurgie maxillofaciale à J7.\n\nTraitement de sortie\n\nAucun\n\nConclusion\n\n- Intoxication éthylique aigue\n\n- Prévention du syndrome de sevrage alcoolique\n\n- Fracture des os propres du nez - consultation chirurgicale dans 7 jours\n\n- Retour à domicile\n\nSignataire : Dr Christiane Carlesso.\n"
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501
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"F1002"
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"Troubles mentaux et du comportement dus à une intoxication aigüe par l'alcool, avec d'autres complications médicales"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00147 | 00147 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | MDE | General | {
"name": "Monique Maris",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"K650"
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"Péritonite aiguë"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation Madame Monique Maris, 85 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 09/09 et 15/09/25.\n\nMotif d'hospitalisation : Péritonite stercorale\n\nAntécédents médicaux :\n\nFibrillation atriale\n\nDyslipidémie\n\nDiverticulose colique\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nUlcère perforé et 1998\n\nCoiffe des rotateurs\n\nPTH droite\n\nCataracte bilatérale\n\nAntécédents familiaux :\n\nAucun\n\nAllergies\n\nLatex\n\nMode de vie\n\nAidante principale de son mari qui est dément\n\nAide ménagère 2x/semaine\n\nAncienne professeur des écoles\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 2,5 ms 1.0.1\n\nBISOPROLOL 2,5 mg 1.0.0\n\nTAHOR 20 mg 0.0.1\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg 0.0.1\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame MARIS était admise au Service d'Accueil des Urgences le 09/09/25 pour des douleurs abdominales évoluant depuis 48 heures associées à une anorexie.\n\nA l'interrogatoire, elle rapportait des vomissements les jours précédents associés à du méléna.\n\nA son admission, les constantes étaient les suivantes : FC 119 bpm, TA 102/67 mmHg, SpO2 91% en air ambiant, température corporelle 36,6°C.\n\nL'examen clinique retrouvait un abdomen douloureux, avec une contracture généralisée. Les bruits du coeur étaient irréguliers, sans souffle audible, il existait des marbrures remontant jusqu'aux genoux. Le murmure vésiculaire était symétrique sans bruits surajoutés.\n\nLa gazométrie sanguine mettait en évidence une acidose lactique avec pH 7,24 - pCO2 32 mmHg, pO2 67 mmHg, bicarbonates 19 mmol/L et lactates 4 mmol/L.\n\nLa biologie sanguine montrait une élévation de la créatininémie à 17 mg/L.\n\nUn scanner abdominopelvien injecté permettait de mettre en évidence une perforation colique transverse associée à un épanchement intrapéritonéal. Il n'existait pas de signes de souffrance ischémique. On notait également un syndrome alvéolo-interstitiel des bases pulmonaires avec atélectasies au contact.\n\nLa prise en charge initiale consistait en un remplissage vasculaire par 1L de cristalloïdes, la mise en place d'un support d'oxygénothérapie au masque facial et la pose d'une sonde nasogastrique laissées en aspiration.\n\nMadame MARIS était transférée au bloc opératoire pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nL'équipe de chirurgie digestive réalisait une laparotomie exploratrice au cours de laquelle ils retrouvaient la perforation colique. Ils réalisaient une colectomie transverse avec remise en continuité immédiate devant l'intégrité des muqueuses proches.\n\nIl existait un aspect de péritonite localisée. Des prélèvements du liquide péritonéal étaient effectués. Un drain de blake était laissé en aspiration dans chaque gouttière pariétocolique.\n\nL'intervention était compliquée de pertes sanguines estimées à 1,2L, Madame MARIS bénéficiait d'une transfusion de 2 CGR et 1 PFC, et d'un support vasopresseur par noradrénaline jusqu'à 1,2 mg/h sevrée en fin d'intervention. Madame MARIS était équipée d'une voie centrale jugulaire interne gauche.\n\nAu retour de bloc, une antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE et GENTAMICINE était introduite, poursuivie pour une durée totale de 3 jours. Les prélèvements per-opératoires mettaient en évidence une flore polymicrobienne sans présence de levures.\n\nLa cicatrice de laparotomie était propre, non inflammatoire. Les drains de blake étaient retirés à J2.\n\nLa sonde nasogastrique était laissée en aspiration jusqu'au retour de transit à J3. Madame MARIS bénéficiait d'une nutrition parentérale jusqu'à 25 kcal/kg/jour. L'alimentation per os était progressivement réintroduite et bien tolérée.\n\nL'oxygénothérapie était sevrée rapidement à J2.\n\nUne thromboprophylaxie par HNF était introduite. La fonction rénale s'améliorait progressivement et la diurèse était conservée.\n\nLe traitement par ELIQUIS était réintroduit à J5.\n\nMadame MARIS regagnait son domicile le 15/09/25.\n\nTraitement de sortie\n\nELIQUIS 2,5 ms 1.0.1\n\nBISOPROLOL 2,5 mg 1.0.0\n\nTAHOR 20 mg 0.0.1\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg 0.0.1\n\nConclusion\n\n- Péritonite sur perforation colique dans un contexte de diverticulose\n\n- Résection-anastomose\n\n- Péritonite localisée\n\n- Insuffisance rénale aigue d'évolution favorable\n\n- Reprise de transit\n\n- Evolution favorable\n\n- Retour à domicile et consultation de suivi à 1 mois\n\nSignataire : Dr Remedios Dernaucourt.\n"
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"word_count": [
879
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"K650"
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"Péritonite aiguë"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00153 | 00153 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | AAC | General | {
"name": "Daniel Amic",
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"sex": "M",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation votre patient, Monsieur Daniel Amic, 37 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 21/11 au 25/11/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : pyélonéphrite aiguë obstructive\n\nAntécédents médicaux\n\nPyélonéphrite obstructive dans l'enfance\n\nHypertension artérielle\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nHernie inguinale bilatérale\n\nLigamentoplastie genou droit\n\nAntécédents familiaux\n\nPère décédé d'un cancer du colon\n\nAllergies\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nDeux enfants\n\nCouvreur\n\nSportif (natation, course à pieds)\n\nTraitement à l'entrée\n\nRAMIPRIL 2,5 mg 1-0-0\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur AMIC consultait au Service d'Accueil des Urgences devant des douleurs abdominales évoluant depuis 48 heures, cotées à 9/10 malgré paracétamol et spasfon.\n\nA son admission, les constantes étaient les suivantes : FC 116 bpm, TA 124/98 mmHg, SpO2 99% en air ambiant, température corporelle 38,7°C.\n\nL'examen clinique retrouvait des bruits du cœur réguliers sans souffle audible, un murmure vésiculaire symétrique sans bruits surajoutés. Il n'existait pas de signes d'hypoperfusion périphérique ni d'oedèmes des membres inférieurs. L'abdomen était souple, sensible dans son ensemble sans défense ni contracture. Il existait une douleur élective à l'ébranlement de la fosse lombaire droite.\n\nLe bilan biologique permettait de mettre en évidence un syndrome inflammatoire biologique avec CRP 123 mg/L et GB à 19,2 G/L. Il n'y avait pas d'insuffisance rénale aigue et la diurèse était conservée, mais il existait des hématuries macroscopiques.\n\nLa prise en charge consistait en la pose d'une sonde urinaire type Dufour pour lavages et un prélèvement bactériologique urinaire, puis la réalisation d'un scanner abdominopelvien qui permettait de mettre en évidence une dilatation pyélocalicielle droite avec urétérohydronéphrose en amont d'un calcul enclavé dans le bas uretère.\n\nL'antalgie était contrôlée par anti-inflammatoires et titration morphinique.\n\nMonsieur AMIC était transféré au bloc opératoire ou le Docteur UGELI, chirurgien urologue, réalisait une dérivation urinaire par pose de sonde JJ à droite.\n\nMonsieur AMIC était hospitalisé en secteur de médecine interne aval des urgences pour suite de prise en charge, faute de place en urologie.\n\nEvolution dans le service\n\n L'examen cytobactériologique urinaire permettait de documenter une infection\n\nurinaire à Escherichia Coli sauvage. Une antibiothérapie par Augmentin IV puis relai PO était initiée pour un total de 14 jours.\n\nLes lavages vésicaux sur la sonde de Dufour étaient poursuivis pendant 48 heures jusqu'à éclaircissement des urines. La sonde urinaire était retirée sans complications le 24/11/25.\n\nMonsieur AMIC regagnait son domicile le 25/11/25 avec un rendez-vous de consultation chirurgicale à 1 mois.\n\nTraitement de sortie\n\nAugmentin 2g matin, midi, soir\n\nBiprofenid 100mg LP matin et soir pendant 48 heures\n\nParacetamol 1g toutes les 6 heures\n\nPantoprazole 20 mg en cas de douleurs épigastriques liées à la prise d'AINS\n\nConclusion\n\n- Pyélonéphrite aigue obstructive\n\n- Documentation à E. Coli - antibiothérapie par Augmentin\n\n- Dérivation urinaire - pose de sonde JJ\n\n- Evolution favorable\n\n- Retour à domicile\n\n- Consultation de suivi à 1 mois\n\nSignataire : Dr Louise Mellaza.\n"
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"word_count": [
675
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N132"
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"description": [
"Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00154 | 00154 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | MDE | General | {
"name": "Jean Rodiac",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J931"
],
"description": [
"Autres pneumothorax spontanés"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation Monsieur Jean Rodiac, 31 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 20/07/25 au 24/07/25.\n\nMotif d'hospitalisation : pneumothorax unilatéral spontané\n\nAntécédents médicaux\n\nAsthme dans l'enfance\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nLuxation épaule droite réduite\n\nLigaments croisés genou gauche\n\nAntécédents familiaux\n\nMTEV chez la mère\n\nIDM chez le père à 53 ans\n\nAllergies\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nPaysagiste\n\nTabagisme actif\n\nCannabis inhalé\n\nAnthropométrie :\n\nTaille : 1,92m - Poids : 72 kgs - IMC : 19,53\n\nTraitement à l'entrée\n\nVENTOLINE à la demande\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur RODIAC était pris en charge à son domicile par les pompiers le 20/07/2025 pour des difficultés respiratoires évoluant depuis 24 heures.\n\nA leur arrivée, les constantes étaient les suivantes : FC 132 bpm, TA 123/90, SpO2 90% en air ambiant, température corporelle 37,1°C.\n\nLe patient était transféré au Service d'Accueil des Urgences.\n\nA son admission, il présentait une détresse respiratoire aiguë avec polypnée à 30 cyles par minute, tirage intercostal et sus-claviculaire.\n\nL'examen clinique retrouvait des bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Le murmure vésiculaire était aboli dans le champ thoracique gauche.\n\nLes constantes étaient les suivantes : FC 134 bpm, TA 139/99 mmHg, SpO2 89% sous 15L/min.\n\nLa prise en charge immédiate consistait en l'introduction d'une oxygénothérapie au masque à haute concentration 15L/min.\n\nUne radiographie pulmonaire permettait de mettre en évidence un pneumothorax complet gauche sans compression sur les cavités cardiaques.\n\nUn drain thoracique était mis en place dans le champ pulmonaire gauche, FR 22, sous anesthésie locale simple (lidocaine 2%), avec cassette à bulle en aval du drain.\n\nLe drainage thoracique permet rapidement une diminution de l'oxygénorequérance à 2L et la radiographie de contrôle confirme la bonne position du drain avec recollement pulmonaire presque complet.\n\nMonsieur RODIAC était hospitalisé en secteur de Médecine Interne - Aval des urgences pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\n A son admission dans le service, Monsieur RODIAC ne présentait plus de signes de\n\ndétresse respiratoire aiguë. Le drain thoracique bullait par intermittence.\n\nL'oxygénothérapie était progressivement diminuée jusqu'à être sevrée le 22/02/25.\n\nUn scanner thoracique était réalisé et permettait de mettre en évidence de l'emphysème sous-cutané. Il n'existait pas de lésion pulmonaire sous-jacente et notamment pas d'emphysème pulmonaire.\n\nLes chirurgiens thoraciques ne retenaient pas d'indication à une prise en charge chirurgicale compte tenu du caractère primaire du pneumothorax.\n\nLe drain thoracique était retiré à J3 après épreuve de clampage réussi.\n\nUne radiographie thoracique de contrôle permettait de mettre en évidence un recollement pleural satisfaisant.\n\nLa nécessité de sevrage tabagique et du cannabis était rappelée au patient.\n\nMonsieur RODIAC regagnait son domicile le 24/07. Un rendez-vous de contrôle en pneumologie et une consultation en addictologie était programmée.\n\nTraitement de sortie\n\nVENTOLINE à la demande\n\nPARACETAMOL 1g toutes les 6h si besoin\n\nNICOPATCH 14 mg/jour\n\nConclusion\n\n- Pneumothorax idiopathique\n\n- Drainage thoracique\n\n- Consignes d'arrêt du tabac\n\n- Consultation de contrôle en pneumologie à 1 mois\n\n- Prise en charge addictologique\n\nSignataire : Dr Ghislaine Brugiere.\n"
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731
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"primary_diagnosis": {
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"J931"
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"Autres pneumothorax spontanés"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00158 | 00158 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | AAC | General | {
"name": "Irene Lhuilier",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"K922"
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"description": [
"Hémorragie gastro-intestinale, sans précision"
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},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation votre patiente, Madame Irene Lhuilier, 80 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 06/11 au 16/11/25.\n\nMotif d'hospitalisation : hémorragie digestive basse\n\nAntécédents médicaux\n\nCardiopathie rythmique\n\nFibrillation atriale permanente\n\nHypertension artérielle\n\nDyslipidémie\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nPTH gauche\n\nCoiffe des rotateurs droite\n\nAntécédents familiaux\n\n1 soeur décédée d'un cancer mammaire\n\nAllergies\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nVit seule à la maison\n\n2 enfants à proximité\n\nIDE à domicile 1x/jour\n\nAide à la toilette 3x/semaine\n\nTraitement à l'entrée\n\nBISOROLOL 2,5 mg 1-0-1\n\nPERINDOPRIL 4 mg 1-0-0\n\nELIQUIS 2,5 mg 1-0-1\n\nATORVASTATINE 40 mg 0-0-1\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame LHUILIER était prise en charge à son domicile par les pompiers pour la survenue d'un malaise à domicile. Sa voisine avait donné l'alerte.\n\nA son arrivée, les constantes étaient les suivantes : FC 66 bpm, TA 82/46 mmHg, SpO2 98% en air ambiant, température corporelle 35,7°C.\n\nL'examen clinique mettait en évidence des bruits du cœur irréguliers, sans souffle audible. Le murmure vésiculaire était bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés. L'abdomen était douloureux, mais dépressible sans défense ni contracture. Il existait des marbrures remontant jusqu'aux genoux et un pli cutané marqué. Madame LHUILIER rapportait des épisodes de méléna récurrents depuis 15 jours.\n\nUn toucher rectal était réalisé et ne retrouvait pas d'hémorroïdes.\n\nLe bilan biologique mettait en évidence une anémie avec hémoglobine 5,6 g/dL, une insuffisance rénale aigue KDIGO 1 avec créatininémie 12,1 mg/L (antériorité connue 9,2 mg/L).\n\nLa gazométrie artérielle retrouvait une acidose lactique avec pH 7,31 et lactates 4,1 mmol/L.\n\nLa prise en charge consistait en une antagonisation de l'ELIQUIS par 50 UI/kg d'OCTAPLEX, la transfusion de 2 CGR et 2 PFC.\n\nMadame LHUILIER était hospitalisée en secteur de médecine interne - aval des urgences, faute de place disponible en soins continus et en gastro-entérologie.\n\nEvolution dans le service\n\n A son admission, l'hémodynamique était améliorée avec une tension artérielle\n\ncontrôlée à 111/67 mmHg. L'hyperlactatémie se corrigeait avec des lactates à 2,2 mmol/L.\n\nMadame LHUILIER bénéficiait d'une coloscopie en urgence qui permettait de mettre en évidence une diverticulose colique diffuse avec un saignement actif d'un diverticule du bas sigmoïde, traité à la pince chaude.\n\nL'évolution était lentement favorable. Le contrôle biologique retrouvait une hémoglobine à 7,9 g/dL et 2 CGR supplémentaires étaient transfusés.\n\nLa diurèse était conservée et l'insuffisance rénale aiguë s'améliorait rapidement après correction de l'hémodynamique.\n\nUne anticoagulation préventive par LOVENOX 4000 UI le soir était débutée à J2 puis majorée à posologie curative 4 000 x2/jour à J5 en l'absence de resaignement et de déglobulisation.\n\nL'anticoagulation par ELIQUIS serait à réintroduire à distance par le médecin traitant.\n\nTraitement de sortie\n\nBISOROLOL 2,5 mg 1-0-1\n\nPERINDOPRIL 4 mg 1-0-0\n\nATORVASTATINE 40 mg 0-0-1\n\nLOVENOX 4 000 x2/jour\n\nConclusion\n\nHémorragie digestive basse sur diverticulose pancolique\n\nInstabilité hémodynamique initiale\n\nTransfusion de 4 CGR et 2 PFC - antagonisation AOD\n\nTraitement endoscopique\n\nEvolution favorable\n\nRéintroduction prudente d'une anticoagulation curative\n\nBilan martial à 1 mois et consultation médecin traitant\n\nSignataire : Dr Figen Guedon.\n"
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751
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K922"
],
"description": [
"Hémorragie gastro-intestinale, sans précision"
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"discharge_mode": null,
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00175 | 00175 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | MDE | General | {
"name": "Marie-josephine Vernin",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"J690"
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"description": [
"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation votre patiente, Madame Marie-josephine Vernin, 33 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 19 au 25/09/25.\n\nMotif d'hospitalisation : Pneumopathie d'inhalation\n\nAntécédents médicaux :\n\nMéningiome frontal opéré (2022)\n\nÉpilepsie séquellaire (stable, dernière crise > 1 an)\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nExérèse de méningiome frontal\n\nDents de sagesse\n\nAppendicectomie dans l'enfance\n\nG2P2 (2 AVB)\n\nAntécédents familiaux :\n\n1 EP chez sa mère à 53 ans (contexte chirurgie)\n\nAllergies :\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nInstitutrice\n\nTabagisme actif\n\nTraitement à l'entrée\n\nKEPPRA 500mg 1-0-1\n\nVIMPAT 200mg 0-0-1\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame VERNIN présentait une crise d'épilepsie tonicoclonique généralisée le 19/09/25 à son domicile. Son époux appelait le SAMU.\n\nA leur arrivée, elle présentait un état post-critique avec une somnolence. Elle retrouvait progressivement un état de conscience. On notait la présence de vomi au sol et sur ses vêtements.\n\nLes constantes étaient les suivantes : FC 123 bpm, TA 122/98, SpO2 en air ambiant 92%. Le score de Glasgow était coté à 14 (Y4V4M6).\n\nL'interrogatoire retrouvait un contexte de professionnel avec un manque de sommeil accumulé et une fatigue inhabituelle.\n\nElle était transférée au Service d'Accueil des Urgences.\n\nA son arrivée, les constantes étaient stables.\n\nLe bilan biologique était sans particularités en dehors d'un syndrome inflammatoire biologique et de CPK augmentée à 952 UI/L.\n\nUn scanner cérébral permettait de vérifier l'absence de récidive de lésion tumorale cérébrale.\n\nL'état respiratoire se dégradait légèrement avec apparition d'une oxygénorequérance jusqu'à 4L/min. Une radiographie pulmonaire était réalisée. Il n'y avait pas de foyer de condensation ni d'anomalies pleurales.\n\nMadame VERNIN était transférée en secteur de Médecin Interne pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\n Un électroencéphalogramme était réalisée mais ne mettait pas en évidence d'activité\n\népileptique.\n\n Un avis neurologique était demandé et ne préconisait pas la modification du\n\ntraitement anti-epileptique au vu des facteurs de risque favorisants retrouvés.\n\nLes règles hygiéno-diététiques notamment la nécessité d'un sommeil régulier et suffisant étaient rappelées.\n\nMadame VERNIN présentait des épisodes d'hyperthermie à 38,7°C à J1 de son admission et la persistance d'une oxygénorequérance. Devant la probabilité d'une pneumopathie d'inhalation, une antibioprophylaxie par AUGMENTIN était initiée, pour une durée totale de 5 jours.\n\nL'évolution était favorable, l'oxygénothérapie était progressivement diminuée jusqu'à être sevrée le 24/09/2025.\n\nUn contrôle biologique permettait d'objectiver la normalisation du taux de CPK.\n\nMadame VERNIN regagnait son domicile le 25/09/25.\n\nTraitement de sortie\n\nKEPPRA 500mg 1-0-1\n\nVIMPAT 200mg 0-0-1\n\nConclusion\n\n- Crise tonicoclonique généralisée chez une patiente connue pour de l'épilepsie séquellaire\n\n- Pas de modification de traitement, rappel des RHD\n\n- Pneumopathie d'inhalation non documentée\n\n- Antibiothérapie par AUGMENTIN\n\n- Consultation de neurologie à 1 mois.\n\nSignataire : Dr Monique Belaich.\n"
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702
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"J690"
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"description": [
"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
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"discharge_mode": null,
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} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00191 | 00191 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | MDE | General | {
"name": "Chantal Ferriot",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"A46"
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"Érysipèle"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation votre patiente Madame Chantal Ferriot, 82 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 03/08/25 au 15/08/25.\n\nMotif d'hospitalisation : érysipèle du membre inférieur droit\n\nAntécédents médicaux\n\nHypertension artérielle\n\nTabagisme sevré estimé à 20 PA\n\nInsuffisance veineuse membres inférieurs\n\nArtériopathie oblitérante des membres inférieurs\n\nDénutrition protéino-energétique\n\nObésité stade 2\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nAppendicectomie\n\nCholecystectomie\n\nFracture extrémité distale du radius droit ostéosynthésés\n\nAntécédents familiaux :\n\n1 soeur décédée d'un cancer du sein à 67ans\n\nAllergies :\n\nAucune\n\nAnthropométrie\n\nPoids 94 kgs\n\nTaille 162 cm\n\nIMC 35,8\n\nMode de vie\n\nComptable retraitée\n\nAutonome à domicile mais se déplace avec une canne\n\n2 enfants vivant à proximité\n\nTraitement à l'entrée\n\nRAMIPRIL 2,5 mg 1-0-0\n\nKARDEGIC 75 mg 0-1-0\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg 0-0-1\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame FERRIOT était adressée aux urgence par son médecin traitant devant l'apparition d'une jambe droite rouge, douloureuse et chaude.\n\nA son admission, les constantes étaient les suivantes : FC 87 bpm, TA 123/98 mmHg, SpO2 en air ambiant 96%, température corporelle 38,3°C.\n\nL'examen clinique retrouvait une auscultation cardiopulmonaire sans particularités. L'examen des membres inférieurs permettait de mettre en évidence une asymétrie avec une un mollet droit oedématié, chaud, érythémateux et douloureux. On notait la présence d'un ulcère périmalléolaire de 6 cms de grand axe.\n\nUn échodoppler veineux permettait d'écarter l'hypothèse d'une thrombose veineuse profonde.\n\nDes hémocultures étaient réalisées et Madame FERRIOT était hospitalisée dans le secteur de Médecine Interne pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nUne antibiothérapie par AMOXICILLINE 2g x 3/jour était introduite.\n\nLes hémocultures permettaient de documenter une bactériémie à Streptococcus pneumoniae. L'antibiothérapie était poursuivie pour une durée totale de 7 jours.\n\nUn bilan de bactériémie était réalisée, une échocardiographie transoesophagienne ne retrouvait pas d'argument pour une endocardite infectieuse et un scanner thoraco-abdominopelvien et cérébral ne mettait pas en évidence de foyers infectieux secondaires.\n\nUn angioscanner des membres inférieurs était réalisée et retrouvait une sténose subocclusive de l'artère poplitée droite. Une dilatation endovasculaire était réalisée le 10/08/25 par le Dr GUBET, chirurgien vasculaire. Un stent était mis en place. Une double anti-agrégation par KARDEGIC - PLAVIX serait à poursuivre pour 3 mois\n\nUn avis dermatologique recommandait la poursuite de soins locaux concernant l'ulcère périmalléolaire.\n\nMadame FERRIOT regagnait son domicile le 15/08/2025 avec une prescription de soins locaux à faire par une IDE.\n\nTraitement de sortie\n\nRAMIPRIL 2,5 mg 1-0-0\n\nKARDEGIC 75 mg 0-1-0\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg 0-0-1\n\nPLAVIX 75 mg 0-1-0\n\nLOVENOX 4 000 UI le soir\n\nConclusion\n\n- Erysipèle à point de départ ulcère périmalléolaire d'origine probablement artériel\n\n- Bactériémie secondaire à streptocoque pneumoniae\n\n- Antibiothérapie par AMOXICILLINE\n\n- Angioplastie-stenting poplitée\n\n- Soins locaux à faire à domicile\n\n- Retour à domicile\n\nSignataire : Dr Michel Perez.\n"
],
"word_count": [
689
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"A46"
],
"description": [
"Érysipèle"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 12,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00197 | 00197 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | ELO | General | {
"name": "Fedi Hernandez-saurel",
"age": {
"value": 38,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N23"
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"description": [
"Colique néphrétique, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation votre patient, Monsieur Fedi Hernandez-saurel, 38 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 02/10 au 05/10/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : Pyélonéphrite obstructive\n\nAntécédents médicaux\n\nColiques néphrétiques\n\nAsthme dans l'enfance\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nHernie inguinale gauche\n\nSonde JJ droite en 2024\n\nAntécédents familiaux\n\nEmbolie pulmonaire du per-partum chez une soeur\n\nAllergies\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nCommercial automobile\n\n2 enfants\n\nPratique de la course à pieds 3x/semaine\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur HERNANDEZ-SAUREL se présentait au Service d'Accueil des urgences le 02/10/25 pour une douleur lombaire gauche évoluant depuis la veille. Une automédication pour antalgie par IBUPROFENE n'avait pas permis l'amendement des douleurs.\n\nA son admission les constantes étaient les suivantes : FC 99 bpm, TA 123/79, SpO2 99% en air ambiant, température corporelle 38,6°C.\n\nL'examen clinique retrouvait des bruits du cœur réguliers, sans souffle audible, aucun signe d'hypoperfusion périphérique notamment pas de marbrures ni de froideur des extrémités. L'abdomen était sensible mais dépressible dans son ensemble, sans défense ni contracture. Les bruits hydroaériques étaient perçus. Monsieur HERNANDEZ-SAUREL se plaignait de nausées et rapportait 1 épisode de vomissements la veille au soir.\n\nIl existait une douleur élective en fosse lombaire gauche, reproductible à la palpation et majorée à la percussion.\n\nUn bilan biologique permettait de mettre en évidence un syndrome inflammatoire biologique avec GB à 17 G/L et CRP à 222 mg/L. Il existait également une élévation discrète de la créatininémie à 11 mg/L définissant une insuffisance rénale aiguë KDIGO 1.\n\nLa prise en charge initiale consistait en une antalgie par titration morphinique, contrôle de l'hyperthermie par paracetamol. Des hémocultures étaient prélevées et une sonde urinaire à demeure était posée.\n\nUn scanner abdominopelvien était réalisé et permettait de mettre en évidence un calcul du bas uretère gauche avec dilatation pyélocalicielle et amont et urétérohydronéphrose. Il existait également des foyers de néphrite probables.\n\nUn avis urologique était demandé et retenait l'indication d'une prise en charge au bloc opératoire pour pose de sonde double J.\n\nMonsieur HERNANDEZ-SAUREL était donc transféré en salle de réveil du bloc opératoire pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\n Monsieur HERNANDEZ-SAUREL était hospitalisé en post-opératoire dans le service.\n\n L'intervention consistait en la pose d'une sonde double J à gauche sous anesthésie\n\ngénérale et était non incidentée.\n\nUn bilan biologique de contrôle à J1 permettait de vérifier l'amélioration de la créatininémie, la diurèse était conservée tout au long de la prise en charge.\n\nLa sonde urinaire était retirée à J2 avec une bonne reprise mictionnelle au décours.\n\nUn traitement antibiotique par Augmentin était mise en place pour une durée totale de 14 jours après documentation d'un Escherichia Coli sauvage dans les urines prélevées en per-opératoire.\n\nL'antalgie était contrôlée par Paracétamol et Acupan au besoin.\n\nMonsieur HERNANDEZ-SAUREL regagnait son domicile le 05/10 avec un rendez-vous de contrôle à J15 en urologie.\n\nTraitement de sortie\n\nAUGMENTIN 2g 1-1-1 jusqu'au 16/10 inclus\n\nPARACÉTAMOL 1 g toutes les 6 heures\n\nACUPAN 30 mg toutes les 8 heures si besoin\n\nConclusion\n\nPyélonéphrite obstructive à E. Coli sauvage\n\nInsuffisance rénale aigue obstructive KDIGO 1\n\nDérivation urinaire par pose de sonde JJ\n\nAntibiothérapie par Augmentin pendant 14 jours\n\nEvolution favorable\n\nRetour à domicile\n\nSignataire : Dr Monique Desclos.\n"
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"word_count": [
758
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N23"
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"description": [
"Colique néphrétique, sans précision"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00198 | 00198 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Marie Delquignies",
"age": {
"value": 12,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"F459"
],
"description": [
"Trouble somatoforme, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Marie Delquignies, 12 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 23/10 au 25/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nCrise convulsive\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAnxiété scolaire\n\nAsthme\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec ses parents et sa petite sœur. Scolarisée en classe de 5ème.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- FLIXOTIDE\n\n- VENTOLINE\n\nHistoire de la maladie\n\nL'enfant Marie Delquignies a été admise aux urgences pédiatriques le 23/10 dans un contexte de crise convulsive survenue au collège.\n\nLes témoins rapportent une crise convulsive généralisée des 4 membres d'une durée d'environ une minute, survenue avant une évaluation de mathématiques. La récupération de conscience a été rapide sans confusion ni désorientation post-critique. Il n'a pas été constaté de perte d'urine ni de morsure de langue.\n\nLa prise en charge aux urgences n'a pas relevé de facteur déclenchant somatique à cette crise, notamment pas de prise de stupéfiants ni de troubles du sommeil. Elle est hospitalisée dans le service Aval des Urgences pour bilan de première crise convulsive.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 117/65, FC 67bpm, Sat 98% en AA, apyrétique\n\nNeuro : G15, pas de céphalées, pas de déficit neurologique focal, pupilles IRS, bien éveillée, cohérente et orientée\n\nCV : BdC reg sans souffle, HD stable, pouls périph +/+\n\nRespi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie du 23/10 : Hb 14,2 g/dL, pl 265 G/L, leuco 6G/L, pas de troubles ioniques, pas d'insuffisance rénale, CRP négative\n\nScanner cérébral sans injection du 23/10 : pas de saignement intracrânien ni de processus expansif décelé\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan neurologique, pas de récidive de crise convulsive depuis l'arrivée aux urgences. Réalisation d'un EEG le 24/10 : pas d'arguments en faveur d'un foyer épileptique.\n\nLe facteur déclenchant de la crise semble avoir été une anxiété aiguë en lien avec une évaluation scolaire qui approchait. Au vu de l'histoire rapportée par les témoins et l'absence d'arguments cliniques en faveur d'une cause neurologique, l'étiologie épileptique semble finalement peu probable.\n\nSur le plan psychiatrique, Marie a rencontré l'équipe de pédopsychiatrie de liaison, qui retrouve à l'entretien plusieurs éléments en faveur d'une anxiété scolaire persistante depuis l'entrée au collège. Il est proposé de débuter un suivi psychologique en libéral au vu des symptômes. Le tableau de crise convulsive non neurologique est par ailleurs compatible avec un trouble somatoforme débutant, à confronter à d'éventuelles récidives futures.\n\nTraitement de sortie\n\nPas de modification du traitement d'entrée.\n\nConclusion\n\nPatiente de 12 ans, hospitalisée pour première crise convulsive dans un contexte d'anxiété scolaire, sans arguments pour une cause épileptique retrouvée.\n\nPas de suivi neurologique instauré sous réserve de l'absence de récidive de crise convulsive dans le futur.\n\nSuspicion de troubles somatoformes dans ce contexte. Retour au domicile le 25/1 avec suivi psychologique en ambulatoire à débuter.\n\nSignataire : Dr Claude Winderich.\n"
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664
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"primary_diagnosis": {
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"F459"
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"description": [
"Trouble somatoforme, sans précision"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00199 | 00199 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | ELO | General | {
"name": "Alexandre Priser",
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J180"
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"description": [
"Bronchopneumopathie, sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation Monsieur Alexandre Priser, 76 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 03/10 au 10/10/25.\n\nMotif d'hospitalisation : Exacerbation aiguë de BPCO\n\nAntécédents médicaux\n\nBPCO post-tabagique Gold 3\n\nCardiopathie ischémique stentée\n\nHypertension artérielle\n\nAdénocarcinome pulmonaire lobe inférieur gauche traité chirurgicalement\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nCholecystectomie\n\nLobectomie inférieur gauche\n\nAntécédents familiaux\n\nAucun\n\nAllergies\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nPlombier retraité\n\nTabagisme sevré évalué à 65 PA\n\nTraitement à l'entrée\n\nPERINDOPRIL 4 mg 1-0-0\n\nKARDEGIC 75 mg 0-1-0\n\nBISOPROLOL 2,5 mg 1-0-0\n\nINNOVAIR 1 bouffée le matin\n\nVENTOLINE à la demande\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur PRISER était adressé au Service d'Accueil des Urgences par son médecin traitant pour des difficultés respiratoires.\nA son admission il présentait effectivement une dyspnée avec polypnée à 32 cpm, désaturation en air ambiant à 82%. On notait un tirage sus-claviculaire. Le reste des constantes montrait une fréquence cardiaque à 102 bpm, une tension artérielle conservée à 111/81 mmHg et une température corporelle à 38,2°C.\n\nMonsieur PRISER rapportait une majoration des crachats et la purulence de ceux-ci sur les 3 derniers jours avec des frissons à domicile.\n\nL'auscultation cardiopulmonaire mettait en évidence des bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Le murmure vésiculaire était diminué en base droite avec des ronchis isolés et il y avait également des sibilants diffus.\n\nL'abdomen était souple, dépressible et indolore. Il n'existait pas de signes d'hypoperfusion périphérique.\n\nUne radiographie pulmonaire était réalisée et permettait de mettre en évidence un foyer de pneumopathie du lobe inférieur droit et une distension thoracique.\n\nLa gazométrie artérielle objectivait une légère acidose respiratoire et une hypoxémie avec pH 7,32, pCO2 52 mmHg, pO2 48 mmHg, HCO3 27 mmol/L et lactates 1,2 mmol/L.\n\nIl existait un syndrome inflammatoire biologique sur la biologie sanguine avec CRP à 132 mg/L et GB à 14 G/L.\n\nMonsieur PRISER était hospitalisé dans le service de Médecine Interne - Aval des Urgences pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nUne oxygénothérapie au masque facial 6L/min était introduite.\n\n Un examen cytobactériologique (ECBC) des crachats était prélevé et mettait en\n\névidence la présence d'une Klebsielle Pneumoniae sauvage.\n\nLes antigénuries légionelle et pneumocoque étaient prélevées et revenaient négatives.\n\nUne antibiothérapie probabiliste par Ceftriaxone - Rovamycine était introduite, relayée secondairement par Augmentin après obtention des antigénuries négatives, poursuivie pendant 5 jours.\n\nMonsieur PRISER bénéficiait de 2 séances de ventilation non invasive par jour qui permettaient d'améliorer l'acidose respiratoire rapidement.\n\nL'oxygénothérapie était progressivement diminuée jusqu'à être sevrée le 08/10.\n\nMonsieur PRISER regagnait son domicile le 10/10 avec un rendez-vous de contrôle en pneumologie à 15 jours.\n\nTraitement de sortie\n\nPERINDOPRIL 4 mg 1-0-0\n\nKARDEGIC 75 mg 0-1-0\n\nBISOPROLOL 2,5 mg 1-0-0\n\nINNOVAIR 1 bouffée le matin\n\nVENTOLINE à la demande\n\nConclusion\n\nExacerbation aiguë de BPCO sur trigger infectieux\n\nPneumopathie aiguë communautaire à K. pneumoniae sauvage\n\nAntibiothérapie par Augmentin\n\nOxygénothérapie et ventilation non invasive\n\nEvolution favorable\n\nRetour à domicile\n\nSignataire : Dr Pierre Battini.\n"
],
"word_count": [
717
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J180"
],
"description": [
"Bronchopneumopathie, sans précision"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00200 | 00200 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Heaven Rageau",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R42"
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"description": [
"Étourdissements et éblouissements"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Heaven Rageau, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 12/10 au 15/10.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nMalaise\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nDyslipidémie\n\nGoutte\n\nFracture du poignet droit en 2020\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse. Passage IDE 1 fois par semaine pour le pilulier. Autonome par ailleurs.\n\nTraitement à l'entrée\n\nATORVASTATINE 40mg le soir\n\nALLOPURINOL 100mg le matin\n\nDOLIPRANE si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Rageau a été admis aux urgences le 12/10 dans un contexte de malaise avec prodromes ayant occasionné une chute au domicile.\n\nL'interrogatoire retrouve en effet une perte brève de connaissance après mise en station debout, survenue de flou visuel et de bourdonnements d'oreilles. Un Tilt-test a confirmé le diagnostic.\n\nPar ailleurs, le bilan biologique a permis de mettre en évidence une anémie.\n\nDevant une hypotension orthostatique persistante, et la découverte d'anémie, il est hospitalisé en médecine interne service Aval des Urgences.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 102/68, FC 96, SpO2 94% en AA, apyrétique\n\nCV : BdC reg sans souffle, pas de signes d'IC, pas de DT, pas de signes de TVP, pouls périph +/+, pâleur cutanéo muqueuse, TRC < 3s, pas de marbrures, tendance lipothymies\n\nRespi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA, pas de signes de lutte\n\nAbdo : SDI BHA+, pas de tb du transit, pas d'hématémèse, pas de rectorragies, pas de méléna\n\nNeuro : G15, cohérent et orienté, pas de déficit neurologique focal\n\nExamens complémentaires :\n\nECG : RSR 90bpm, pas de troubles de conduction, axe gauche, QRS fins, pas de troubles de repolarisation\n\nBilan biologique du 12/10 :\n\nAnémie 8,5 g/dL, microcytaire VGM 78, plaquettes 145 G/L, leucocytes 6,2 G/L\n\nPas de troubles de coagulation\n\nIonogramme normal, pas d'insuffisance rénale\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan de l'anémie, découverte d'une carence martiale avec ferritine effondrée à 15 ng/mL et coefficient de saturation de la transferrine à 9%. Pas d'extériorisation de sang associée notamment pas de méléna ni de rectorragies, pas d'hématémèse, pas d'hémoptysie, pas d'hématurie.\n\nPas de carence en B9 ni en B12 par ailleurs. Pas d'autres anomalies des lignées.\n\nRéalisation d'une perfusion de Ferinject le 13/10 dans ce contexte. Pas de transfusion réalisée au vu de l'absence d'extériorisation et patient en dessous du seuil (non coronarien).\n\nUn bian endoscopique sera à réaliser à distance.\n\nSur le plan général, mobilisation sans aide dans le service. Pas de récidive de malaise vagal au cours de l'hospitalisation. Patient autonome pour la toilette et les repas. Test d'hypotension orthostatique positif motivant la prescription de bas de contention que le patient met et retire sans aide.\n\nDans ce contexte, il regagne son domicile le 15/10 avec une seconde cure de Ferinject prévue en hôpital de jour le 20/10.\n\nTraitement de sortie\n\nIdem au traitement d'entrée.\n\nConclusion\n\nPatient de 85 ans, hospitalisé pour malaise vagal dans un contexte de découverte d'anémie par carence martiale.\n\nSupplémentation par Ferinject débutée en hospitalisation.\n\nPrescription de bas de contention devant une hypotension orthostatique surajoutée.\n\nRetour au domicile le 15/10 avec HDJ prévu le 20/10 pour la seconde cure de Ferinject. Rendez-vous gastro-entérologie pour bilan endoscopique dans 1 mois, convocation remise au patient.\n\nSignataire : Dr Hubert Brugnot.\n"
],
"word_count": [
777
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R42"
],
"description": [
"Étourdissements et éblouissements"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00201 | 00201 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Sebastien Loire",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N410"
],
"description": [
"Prostatite aiguë"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Sebastien Loire, 84 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 14/10 au 18/10.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInfection urinaire masculine\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHypertrophie bénigne de prostate\n\nHTA\n\nAIT en 2023\n\nDyslipidémie\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse. Autonome pour les actes de la vie quotidienne, conduit, fait les courses. Marche quasi-quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\nATORVASTATINE 80mg le soir\n\nAMLOR 10mg le matin\n\nKARDEGIC 160mg le midi\n\nTAMSULOSINE LP 0,4mg le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur LOIRE a été admis aux urgences le 14/10 dans un contexte de chute au domicile sur probable malaise, avec traumatisme crânien au décours.\n\nLe bilan réalisé aux urgences met en évidence une infection urinaire masculine compliquée d'une rétention aiguë d'urine.\n\nUne antibiothérapie par CLAFORAN est introduite et un sondage urinaire est réalisé.\n\nIl est hospitalisé en médecine interne secteur aval des urgences pour suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 140/88, FC 85, SpO2 96% en AA, T°38,3°C\n\nUro : SAD en place, urines troubles, pas de douleur à l'ébranlement des FL\n\nCV : BdC reg sans souffle, pas de signes d'IC, pas de DT, pas de signes de TVP, pouls périph +/+, HD stable\n\nRespi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA, pas de signes de lutte\n\nAbdo : SDI hormis en hypogastre, BHA+, pas de troubles du transit\n\nNeuro : G15, cohérent et orienté, pas de déficit neurologique focal\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique du 12/10 :\n\nHb 13 g/dL, plaquettes 223 G/L, leucocytes 14,3 G/L dont PNN 12 G/L\n\nPas de troubles de coagulation\n\nNa 142, K 4,1\n\nCréatinine 67umol/L, urée 8 mmol/L\n\nCRP 45\n\nBU : leuco 2+, nitrites -, sang 1+\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectieux, poursuite de l'antibiothérapie par CLAFORAN devant l'ECBU retrouvant de nombreux BGN à l'examen direct. La culture mettra en évidence un E. Coli multi sensible motivant un relais de l'antibiothérapie par AMOXICILLINE 1g 3 fois par jour le 17/10, à poursuivre pour une durée totale de 14 jours soit jusqu'au 28/10 inclus.\n\nApyrexie obtenue le 16/10.\n\nSur le plan urologique, retrait de la SAD le 16/10. Reprise de miction satisfaisante sans résidu post-mictionnel décelé au Bladder scan.\n\nPar ailleurs, l'échographie rénale et des voies urinaires réalisée le 15/10 ne mettait pas en évidence d'obstacle ni de dilatation des voies urinaires.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite du traitement d'entrée\n\nAMOXICILLINE 1g 3 fois/j jusqu'au 28/10 inclus\n\nConclusion\n\nPatient de 84 ans, hospitalisé pour infection urinaire masculine sur terrain d'HBP, compliquée d'une rétention aiguë d'urine.\n\nAntibiothérapie probabiliste par CLAFORAN relayée par AMOXICILLINE après adaptation à l'antibiogramme.\n\nSondage urinaire pendant 48h avec reprise de miction satisfaisante.\n\nRetour au domicile avec poursuite de l'antibiothérapie pour 14 jours au total, consigne de prendre RDV avec son urologue pour suivi de l'évolution de son HBP.\n\nSignataire : Dr Priscilia Becaert.\n"
],
"word_count": [
727
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N410"
],
"description": [
"Prostatite aiguë"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00202 | 00202 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | MDE | General | {
"name": "Pepin Christy",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K566"
],
"description": [
"Occlusions intestinales, autres et sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons le regret de vous annoncer le décès de votre patient, Monsieur Pepin Christy, 80 ans, hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 10/10/25 au 15/10/25.\n\nMotif d'hospitalisation : occlusion sur néoplasie colique\n\nAntécédents médicaux\n\nDiabète de type 2\n\nHypertension artérielle\n\nNéoplasie colique métastatique en traitement palliatif\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nEndoscopies digestives\n\nHernie inguinale\n\nCholecystectomie\n\nAntécédents familiaux\n\nAucun\n\nAllergies\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nInstituteur retraité\n\nVit seul à domicile - 2 enfants à proximité\n\nAide à la toilette et au ménage\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETFORMINE 500 mg 1-0-1\n\nAMLOR 10 mg 1-0-0\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur PEPIN consultait son médecin traitant le 10/10 pour des douleurs abdominales évoluant depuis 48 heures associé à un arrêt des gaz et des matières. Celui-ci l'adresse au Service d'Accueil des Urgences.\n\nA son admission, les constantes étaient les suivantes : FC 123 bpm, TA 102/56 (PAM 70), SpO2 94% en air ambiant, température corporelle 37,1°C.\n\nL'examen clinique retrouvait des bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Il n'y avait pas d'œdèmes des membres inférieurs mais il existait des marbrures remontant jusqu'aux genoux.\n\nL'abdomen était douloureux dans son ensemble, distendu et contracturé. Les bruits hydroaériques n'étaient pas perçus et Monsieur PÉPIN se plaignait de nausées.\n\nLe bilan biologique retrouvait une insuffisance rénale aiguë KDIGO 2 associée à une hyperkaliémie à 5,5 mmol/L. La gazométrie artérielle retrouvait une hyperlactatémie à 3,2 mmol/L.\n\nLa prise en charge immédiate consistait en la pose d'une sonde nasogastrique et l'administration d'insuline-glucose pour traitement de l'hyperkaliémie.\n\nUn scanner abdomino-pelvien était réalisé et permettait de mettre en évidence une occlusion colique en regard de l'angle colique gauche probablement en lien avec une masse tumorale, associée à des signes de souffrance digestive en amont et état pré-perforatif du côlon transverse.\n\nUn avis était requis auprès de l'équipe de chirurgie digestive et retenait l'indication d'une prise en charge chirurgicale en urgence après discussion collégiale avec l'équipe de réanimation.\n\nL'équipe de réanimation était contactée. Après discussion collégiale et au vu de l'âge, du patient, de ses antécédents et du statut palliatif de sa maladie néoplasique, une prise en charge médicale seule était décidée ainsi qu'un non recours à des méthodes de réanimation invasive.\nMonsieur PEPIN était hospitalisé en Médecine interne - Aval des urgences pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\n La sonde nasogastrique était laissée en aspiration et ramenait environ 1,5L de\n\nliquides digestifs par jour. Ces pertes étaient compensées volume/volume par du RINGER LACTATE.\n\nMonsieur PEPIN se dégradait sur le plan hémodynamique avec apparition d'un hypotension à 82/52 mmHg nécessitant un remplissage vasculaire d'1,5L.\n\nL'insuffisance rénale aiguë se majorait et Monsieur PEPIN devenait anurique. L'hyperkaliémie se majorait jusqu'à 6,1 mmol/L.\n\nDevant l'évolution défavorable et la limitation des thérapeutiques actives actée plus tôt, un arrêt des thérapeutiques était décidé. Des sédations de confort étaient introduites.\n\nMonsieur PEPIN décédait le 15/10/2025 à 14h11 en présence de ses enfants.\n\nConclusion\n\nSyndrome occlusif sur néoplasie colique\n\nDéfaillance multiviscérale\n\nInsuffisance rénale aiguë anurique\n\nEvolution défavorable\n\nLATA\n\nDécès le 15/10/25 à 14h11\n\nSignataire : Dr Elyana Lhuillier.\n"
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"word_count": [
736
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K566"
],
"description": [
"Occlusions intestinales, autres et sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00203 | 00203 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Michel Lefevre",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I635"
],
"description": [
"Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères cérébrales, de mécanisme non précisé"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Michel Lefevre, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 3/10 au 5/10.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAccident ischémique transitoire\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA\n\nCardiopathie ischémique stentée sur la CD en 2022\n\nDiabète de type 2 non insulino dépendant\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse, en maison avec étage. Passage IDE quotidien pour délivrance des traitements. Pas d'aides par ailleurs. 2 enfants dans la région.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRAMIPRIL 5mg le matin\n\nHYDROCHLOROTHEIAZIDE 12,5mg le matin\n\nKARDEGIC 75mg le matin\n\nBISOPROLOL 2,5mg le matin\n\nMETFORMINE 500mg matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Lefevre a été admis aux urgences le 3/10 dans un contexte d'hémiplégie droite d'apparition brutale ce jour, vers 10h15.\n\nLes symptômes avaient régressé à l'arrivée aux urgences à 12h30, sans autre déficit neurologique constaté, en faveur d'un tableau d'un AIT. L'angioscanner cérébral réalisé ne retrouvait pas d'AVC ischémique d'allure récente ni d'hémorragie cérébrale.\n\nDevant la découverte à l'angioscanner d'une sténose carotidienne gauche non occlusive, il est hospitalisé en médecine interne secteur aval des urgences pour bilan d'AIT, faute de place en neurologie.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 155/98, FC 85, SpO2 96% en AA, apyrétique, dextro 1,56 g/L\n\nNeuro : G15, cohérent et orienté dans le temps et dans l'espace, pas de céphalées, pupilles IRS, NIHSS 0\n\nCV : BdC reg sans souffle, pas de signes d'IC, pas de DT, pas de signes de TVP, pouls périph\n\n+/+, HD stable\n\nRespi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA, pas de signes de lutte\n\nAbdo : SDI BHA+, pas de troubles du transit\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique du 12/10 :\n\nHb 14,2 g/dL, plaquettes 328 G/L, leucocytes 14,2 G/L\n\nPas de troubles de coagulation\n\nNa 141, K 3,9\n\nCréatinine 76umol/L\n\nCRP 3\n\nECG : RSR 80bpm, pas de troubles de conduction ni de repolarisation\n\nAngioscanner cérébral avec TSA : absence de lésion ischémique d'allure récente, pas de saignement intracrânien. Sténose du bulbe carotidien gauche mesurée à 50-60%, non occlusive.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan neurologique, NIHSS 0 à l'arrivée dans le service avec absence de récidive de déficit neurologique focal au cours de l'hospitalisation.\n\nIntroduction d'une double anti agrégation plaquettaire avec poursuite du KARDEGIC et ajout de PLAVIX 75mg, pour une durée de 3 semaines avec poursuite du KARDEGIC seul par la suite sous réserve d'absence de récidive d'AIT ou AVC.\n\nIRM cérébrale réalisée le 4/10 : pas de lésion ischémique décelée, pas d'hémorragie intracérébrale.\n\nEDTSA le 4/10 : confirmation de la sténose carotidienne gauche non occlusive, estimée à 55%. Pas d'autre lésion vasculaire décelée.\n\nPas d'indication chirurgicale décelée après avis du chirurgien vasculaire, indication à une surveillance annuelle par angioscanner.\n\nSur le plan cardiovasculaire, bilan réalisé au cours de l'hospitalisation. Diabète bien équilibré avec glycémies autour de 1,2 g/L, et HbA1c à 7%. Introduction d'un traitement par statine devant un LDL-c à 1,1 mmol/L (pour objectif à 0,55 g/L). Bilan hépatique normal.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise du traitement d'entrée\n\nAjouts :\n\nATORVASTATINE 80mg le soir\n\nPLAVIX 75mg le matin, en association avec le KARDEGIC pendant 3 semaines puis arrêt du PLAVIX\n\nConclusion\n\nPatient de 83 ans, hospitalisé pour AIT à type d'hémiplégie droite, sur sténose carotidienne gauche non connue.\n\nIntroduction d'une double anti agrégation plaquettaire par KARDEGIC et PLAVIX pendant 3 semaines, puis poursuite du KARDEGIC seul.\n\nDiabète bien équilibré, et introduction d'un traitement par statine devant LDL-c au-dessus des objectifs.\n\nPas d'indication à une prise en charge chirurgicale de la sténose carotidienne.\n\nRetour à domicile avec consultation de neurologie prévue dans 2 mois.\n\nSignataire : Dr Isabelle Deplante.\n"
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"Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères cérébrales, de mécanisme non précisé"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00204 | 00204 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | MDE | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons pris en charge votre patiente, Madame Kelcy Taunay, 60 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 02/10 au 10/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nÉrysipèle du membre inférieur gauche\n\nAntécédents médicaux\n\nPolyarthrite rhumatoïde\n\nObésité stade 2\n\nSAOS appareillé\n\nInsuffisance respiratoire chronique secondaire à une BPCO post-tabagique Gold II\n\nTabagisme sevré estimé à 40 PA\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nCholecystectomie\n\nHernie inguinale gauche\n\nAntécédents familiaux\n\nNon connus\n\nAllergies\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son époux\n\nSe déplace très peu, ne sort plus de la maison\n\nTraitement à l'entrée\n\nCandesartan 8mg 1.0.0\n\nIncruse Ellipta 55microgrammes - 1 bouffée le matin\n\nVentoline à la demande\n\nFenofibrate 145 mg 0.0.1\n\nAtarax 25 mg 0.0.1\n\nPrednisone 5 mg 1.0.0\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame TAUNAY était adressée par son médecin traitant au Service d'Accueil des Urgences le 02/10 pour une altération de l'état général associée à une hyperthermie à 38,2°C.\n\nLes constantes à l'admission étaient les suivantes : FC 103 bpm, TA 110/85 mmHg, Spo2 91% en air ambiant, température corporelle 38,6°C.\n\nL'examen clinique retrouvait un murmure vésiculaire bilatéral associé à des sibilants diffus, des bruits du cœur réguliers sans souffle audible, un abdomen souple dépressible et indolore. Le membre inférieur gauche était érythémateux, chaud et oedématié. Il existait un ulcère de petite taille (environ 2 cms), fibrineux, sur la face antéromédiale de la jambe.\n\nIl n'existait pas de crépitants sous-cutanés, pas de zone nécrotique et les pouls périphériques étaient perçus.\n\nLe bilan biologique retrouvait un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 283 mg/L et leucocytes à 23 G/L.\n\nMadame TAUNAY était hospitalisée en Médecine Interne - Aval des Urgences pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nUne antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 2g toutes les 8 heures était introduite.\n\nDes hémocultures périphériques étaient prélevées à l'admission et permettait de documenter une bactériémie à streptococcus pyogenes. L'antibiothérapie était poursuivie pendant 14 jours.\n\nUn bilan d'extension était réalisé : une échocardiographie transthoracique ne mettait pas en évidence de végétations et un scanner cérébral et thoraco-abdominal injecté ne retrouvait pas de foyer infectieux secondaire.\n\nL'évolution locale était satisfaisante après antibiothérapie, le membre inférieur gauche était moins chaud et douloureux.\n\nUn avis dermatologique était pris concernant la plaie ulcérée et recommandait des soins locaux et un bilan d'artériopathie. Un scanner injecté des membres inférieurs retrouvait une artériopathie diffuse mais des axes artériels perméables sans sténose significative.\n\nLe reste du bilan biologique permettait de mettre en évidence une dénutrition protéino-energétique modérée avec un dosage d'albuminémie à 23 g/L et une anémie par carence martiale.\n\nDes compléments nutritionnels oraux et une supplémentation martiale per os était introduite.\n\nMadame TANUAY regagnait son domicile avec consignes de poursuivre les soins locaux par une infirmière à domicile. Les ordonnances lui étaient remises.\n\nTraitement de sortie\n\nCandesartan 8mg 1.0.0\n\nIncruse Ellipta 55microgrammes - 1 bouffée le matin\n\nVentoline à la demande\n\nFenofibrate 145 mg 0.0.1\n\nAtarax 25 mg 0.0.1\n\nPrednisone 5 mg 1.0.0\n\nAugmentin 2g 1-0-0\n\nTardyferon 80 mg 1-0-1\n\nCNO 1 après chaque repas\n\nConclusion\n\nErysipèle du membre inférieur gauche bactériémiant\n\nDocumentation microbiologique à Streptococcus pyogenes\n\nAntibiothérapie par Augmentin 14 jours\n\nDénutrition protéino-energétique et carence martiale supplémentée\n\nRetour à domicile\n\nSignataire : Dr Eric Barraud.\n"
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"Érysipèle"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00205 | 00205 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
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"Hémiplégie, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Ginette Weil, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 10/10 au 18/10.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAVC ischémique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA\n\nInsuffisance rénale chronique stade II sur néphropathie hypertensive\n\nBPCO Gold II post-tabagique\n\nSyndrome dépressif\n\nFracture du radius droit en 2022\n\nMode de vie\n\nVit seule à domicile en appartement. Aide ménagère 2 fois par semaine pour le ménage et les courses. Autonome pour le reste des AVQ. 3 enfants qui ne sont pas dans la région.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRAMIPRIL 2,5mg le matin\n\nAMLOR 10mg le matin\n\nTRIMBOW 1 inhalation le matin\n\nBRONCHODUAL si besoin\n\nVENLAFAXINE 37,5mg le soir\n\nSERESTA 10mg 3 fois par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Weil a été admise aux urgences le 10/10 dans un contexte d'hémiplégie gauche constatée ce jour par son aide ménagère. La patiente rapporte s'être réveillée le matin vers 8h avec une plégie complète de l'hémicorps gauche, et donc l'impossibilité de se lever pour appeler les secours. Une dysarthrie est également constatée par l'aide ménagère qui appelle le SAMU à 10h30 dans ce contexte.\n\nElle est prise en charge par les pompiers et transportée aux urgences en alerte thrombolyse pour suspicion d'AVC du réveil.\n\nA l'arrivée aux urgences à 11h25, il persiste une hémiplégie gauche avec une dysarthrie modérée (NIHSS côté à 9), sans autre déficit.\n\nUne IRM cérébrale est réalisée en urgence, qui retrouve un AVC ischémique sylvien superficiel droit, avec FLAIR positif, datant de plus de 4h30 et moins de 24h.\n\nPas de thrombolyse intra veineuse réalisée au vu de l'apparition des symptômes supérieure à 4h30, ni de thrombectomie au vu de l'absence d'occlusion proximale.\n\nDevant la découverte de cet AVC ischémique sylvien superficiel droit, une dose de charge de KARDEGIC 250mg est réalisée et la patiente est hospitalisée en médecine interne secteur Aval des Urgences, faute de place en neurologie.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 199/107, FC 114, SpO2 94% en AA, apyrétique, dextro 1,18 g/L\n\nNeuro : Hémiplégie gauche avec début de contraction des MS et MI droits, dysarthrie légère, pas d'aphasie, pas d'autre déficit par ailleurs G15, cohérent et orienté dans le temps et dans l'espace, pas de céphalées, pupilles IRS, pas de déficit des paires crâniennes\n\nCV : BdC irreguliers sans souffle, pas de signes d'IC, pas de DT, pas de signes de TVP, pouls périph +/+, HD stable\n\nRespi : MV +/+ avec quelques sibilants diffus, eupnéique en AA, pas de signes de lutte\n\nAbdo : SDI BHA+, pas de troubles du transit\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique du 10/10 :\n\nHb 12,1 g/dL, plaquettes 225 G/L, leucocytes 7 G/L\n\nPas de troubles de coagulation\n\nNa 134, K 3,9\n\nCréatinine 136umol/L (dernière connue à 130 en 06/2025)\n\nCRP 3\n\nTSH normale\n\nBH normal\n\nECG : FA 115bpm, normoaxé, QRS fins, pas de troubles de repolarisation\n\nIRM cérébrale du 10/10 : AVC ischémique sylvien superficiel gauche d'allure récente avec signal FLAIR positif datant la survenue de l'ischémie à plus de 4h30. Pas de remaniement hémorragique. En angioIRM, pas d'arguments pour une occlusion proximale.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan neurologique, NIHSS à 7 à l'arrivée dans le service. Récupération progressive sur le plan moteur au cours de l'hospitalisation avec persistance d'une main creuse au Barré et de troubles de la motricité fine après 7 jours de prise en charge.\n\nIntroduction initiale d'un traitement antiagrégant plaquettaire par KARDEGIC, puis au vu de la découverte de fibrillation atriale depuis l'admission, relais par anticoagulation curative à partir du 13/10.\n\nLe scanner cérébral réalisé le 12/10 ne montrait pas de remaniement hémorragique.\n\nEDTSA le 11/10 : pas d'arguments pour une sténose ou une occlusion des TSA. Donc patiente autorisée à se lever à partir du 12/10.\n\nSur le plan cardiovasculaire, découverte d'une FA autour de 110bpm aux urgences. Introduction d'une anticoagulation curative par ELIQUIS 2,5mg matin et soir dans ce contexte, ainsi que d'un traitement par BISOPROLOL 1,25mg le matin sur avis cardiologique, à augmenter progressivement selon la FC.\n\nBilan des facteurs de risque cardio-vasculaire réalisé au cours de l'hospitalisation : pas de diabète, tabagisme sevré depuis 20 ans. Introduction d'un traitement par statine devant un LDL-c à 1,3 g/L (pour objectif à 0,55 g/L). Bilan hépatique normal. HTA bien équilibrée sous le traitement habituel avec TA autour de 14/9 après les premières 48h d'HTA permissive dans le contexte d'AVC.\n\nSur le plan locomoteur, la patiente a bénéficié de kinésithérapie motrice quotidienne, avec récupération progressive du déficit et marche possible avec un déambulateur 4 roues en fin d'hospitalisation. Un séjour en SSR pour la suite de la rééducation a été proposé à la patiente, qu'elle a refusé.\n\nElle rentre donc à son domicile le 18/10 avec majoration des aides à domicile pour aide à la toilette et passage IDE quotidien. Prescription de kinésithérapie à domicile 3 fois par semaine.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite du traitement d'entrée.\n\nAjout de :\n\n- ELIQUIS 2,5mg matin et soir\n\n- BISOPROLOL 1,25mg le matin\n\n- ATORVASTATINE 80mg le soir\n\nConclusion\n\nPatiente de 83 ans, hospitalisée pour prise en charge d'un AVC ischémique sylvien superficiel droit dans un contexte de découverte de FA.\n\nIntroduction d'une anticoagulation curative par ELIQUIS.\n\nIntroduction d'un traitement par statine devant LDL-c au-dessus des normes. HTA bien équilibrée par ailleurs\n\nConsultation de cardiologie pour réalisation d'une ETT dans 2 semaines.\n\nRetour à domicile avec majoration des aides, au vu du refus du transfert en SSR par la patiente, avec consultation de neurologie prévue dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Leopold Tulumello.\n"
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"Hémiplégie, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Placide Lionetti, 50 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 11/10 au 12/10.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAccident ischémique transitoire\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAucun\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse et ses deux enfants. Travaille comme mécanicien automobile.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Lionetti a été admis aux urgences le 3/10 dans un contexte d'hémiplégie droite\n\nd'apparition brutale ce jour, vers 9h15, sur son lieu de travail. Prise en charge par les pompiers dans ce contexte après appel au SAMU. Symptômes régressifs à l'arrivée des pompiers à 10h05.\n\nA l'arrivée aux urgences, absence de déficit neurologique constaté, clinique en faveur d'un tableau d'un AIT. L'angioscanner cérébral réalisé ne retrouvait pas d'AVC ischémique d'allure récente ni d'hémorragie cérébrale.\n\nUn traitement anti agrégant plaquettaire par KAREGIC 160mg/j est introduit et il est hospitalisé en médecine interne secteur aval des urgences pour réalisation d'une imagerie des TSA et bilan des FDRCV.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 125/78, FC 65, SpO2 96% en AA, apyrétique, dextro 0,96 g/L\n\nNeuro : G15, cohérent et orienté dans le temps et dans l'espace, pas de céphalées, pupilles IRS, NIHSS 0\n\nCV : BdC reg sans souffle, pas de signes d'IC, pas de DT, pas de signes de TVP, pouls périph +/+, HD stable\n\nRespi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA, pas de signes de lutte\n\nAbdo : SDI BHA+, pas de troubles du transit\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique du 12/10 :\n\nHb 15,2 g/dL, plaquettes 228 G/L, leucocytes 4,2 G/L\n\nPas de troubles de coagulation\n\nNa 142, K 3,9\n\nCréatinine 78umol/L\n\nCRP 3\n\nECG : RSR 60bpm, pas de troubles de conduction ni de repolarisation\n\nEEG : pas de foyer épileptique focal\n\nAngioscanner cérébral avec TSA : absence de lésion ischémique d'allure récente, pas de saignement intracrânien. Pas d'anomalie décelée au niveau des TSA.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan neurologique, NIHSS 0 à l'arrivée dans le service avec absence de récidive de déficit neurologique focal au cours de l'hospitalisation.\n\nIntroduction d'une anti agrégation plaquettaire par KARDEGIC 160mg le midi.\n\nEDTSA le 4/10 : pas de sténose ni d'occlusion des TSA décelée.\n\nSur le plan cardiovasculaire, pas de diabète, pas d'HTA. Introduction d'un traitement par\n\nstatine devant un LDL-c à 1,3 mmol/L (pour objectif à 0,55 g/L). Bilan hépatique normal.\n\nTraitement de sortie\n\nKARDEGIC 160 mg le midi\n\nATORVASTATINE 80 mg le soir\n\nConclusion\n\nPatient de 50 ans, hospitalisé pour AIT à type d'hémiplégie droite.\n\nIntroduction d'une anti agrégation plaquettaire par KARDEGIC.\n\nIntroduction d'un traitement par statine devant LDL-c au-dessus des objectifs.\n\nPoursuite du bilan des FDRCV en ambulatoire avec notamment ETT et Holter ECG.\n\nRetour à domicile avec consultation de neurologie prévue dans 2 mois après IRM cérébrale.\n\nSignataire : Dr Mauricette Lescoules.\n"
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707
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"G819"
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"description": [
"Hémiplégie, sans précision"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00210 | 00210 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | MDE | General | {
"name": "Irene Pfeiffer",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J690"
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"description": [
"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons le regret de vous annoncer le décès de votre patiente, Madame Irene Pfeiffer, 78 ans, hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 06/10 au 13/10/25.\n\nMotif d'hospitalisation : Pneumopathie d'inhalation\n\nAntécédents médicaux\n\nHypertension artérielle\n\nCardiopathie ischémique stentée\n\nInsuffisance rénale chronique stade 4\n\nDiabète de type 2\n\nLeucémie lymphoïde chronique\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nHernie inguinale bilatérale\n\nAppendicectomie\n\nSyndrome occlusif sur bride\n\nPTH bilatérale\n\nAntécédents familiaux\n\n1 frère décédé d'IDM avant 50 ans\n\nAllergies\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nFemme de ménage retraitée\n\nVit seule, passage IDE 2x/jour\n\nTraitement à l'entrée\n\nALDACTONE 75mg 0-0-1\n\nBISOPROLOL 5 mg 1-0-0\n\nRAMIPRIL 5mg 1-0-0\n\nKARDEGIC 75 mg 0-1-0\n\nDAPAGLIFOZINE 10 mg 0-0-1\n\nMETFORMINE 500 mg 1-1-1\n\nPANTOPRAZOLE 20mg : 0-0-1\n\nHistoire de la maladie\n\n Madame PFEIFFER était traitée depuis 5 jours par AUGMENTIN pour une\n\npneumopathie aiguë communautaire. Elle présentait une altération de l'état général et une\n\nasthénie marquée.\n\nLe 06/10 elle était prise en charge à son domicile par le SAMU après appel de son IDE à domicile pour des troubles de la conscience et était transférée au Service d'Accueil des Urgences.\n\nA son admission, le score de Glasgow était coté à 11 (Y3V3M5), la fréquence cardiaque à 78 bpm, la tension artérielle à 101/76 mmHg, et la SpO2 à 91% en air ambiant.\n\nLa glycémie capillaire était à 3,25 g/L et la cétonémie était positive.\n\nLe bilan biologique mettait en évidence une insuffisance rénale aiguë sur chronique KDIGO 2 et une hyperkaliémie à 5,2 mmol/L.\n\nDevant ce tableau de décompensation acidocétosique, la prise en charge consistait en une hydratation intraveineuse par Isofundine 1,5L/24h, une correction de l'hyperkaliémie par insuline-glucose et la mise en place d'une insulinothérapie IVSE.\n\nMadame PFEIFFER était hospitalisée en Médecine Interne - Aval des urgences pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nL'état de conscience s'améliorait progressivement après correction de l'hyperglycémie. À H+24, la cétonémie était négative.\n\nLe traitement par METFORMINE était réintroduit après correction de l'insuffisance rénale aiguë.\n\nMadame PFEIFFER présentait une détresse respiratoire aiguë à J1 de l'admission. Rapidement elle nécessitait une oxygénothérapie à 9L/min au masque facial. L'examen clinique retrouvait une polypnée à 23 cpm, des ronchis bi basaux et une désaturation à 87% en air ambiant.\n\nUn scanner thoracique permettait de mettre en évidence des foyers de pneumopathie bi-basaux compatibles avec une pneumopathie d'inhalation.\n\nLa gazométrie artérielle permettait de mettre en évidence une hypoxémie à 51 mmHg et une acidose respiratoire avec pCO2 54 mmHg et pH 7,32.\n\nUne antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 2g x 3/jour était introduite.\n\nMalheureusement, l'état respiratoire se dégradait et évoluait vers un coma hypercapnique.\n\nUn avis réanimatoire était requis et au vu de l'âge et des antécédents de Madame PFEIFFER, il était décidé de ne pas avoir recours à des méthodes de réanimation invasive et notamment pas d'intubation orotrachéale.\n\nDes sédations de confort étaient introduites et Madame PFEIFFER décédait le 13/10/2025 à 8h34.\n\nConclusion\n\nAcidocétose diabétique\n\nPneumopathie d'inhalation secondaire aux troubles de la conscience\n\nAntibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN\n\nDégradation respiratoire - évolution vers un coma hypercapnique\n\nLATA\n\nDécès le 13/10/25 à 8h34.\n\nSignataire : Dr Jonael Bachasse.\n"
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784
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"J690"
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"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00211 | 00211 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
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"K626"
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"Ulcère de l'anus et du rectum"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Rachel Philippe, 81 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 13/10 au 18/10 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRectorragies\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCardiopathie ischémique stentée sur l'IVA en 2022\n\nHTA\n\nDyslipidémie\n\nFracture du 4ème métacarpien droit en 2023\n\nMode de vie\n\nVit seul à domicile, veuf, en maison. Actif, fait du jardin, marche quotidiennement. Tabagisme sevré. Autonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\nKARDEGIC 75mg le matin\n\nATORVASTATINE 80mg le soir\n\nBISOPROLOL 2,5 mg le matin\n\nRAMIPRIL 5mg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Philippe a consulté aux urgences le 13/10 pour rectorragies évoluant depuis 7 jours, avec 3 épisodes le jour de la consultation. Il ne rapporte pas de douleurs abdominales associées.\n\nLe bilan réalisé aux urgences n'a pas montré de déglobulisation ni de tableau de choc hémorragique. Pas d'arguments scannographiques pour une colite ischémique.\n\nDevant cette suspicion d'hémorragie digestive basse, il est hospitalisé en médecine interne secteur Aval des Urgences pour explorations complémentaires.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 125/85, FC 78, SpO2 96% en AA, apyrétique\n\nAbdo : SDI BHA+, pas de récidive de rectorragies depuis l'arrivée aux urgences, TR : traces de sang rouge, pas de méléna, ampoule rectale vide. Pas d'hématémèse. Pas d'hémorroides objectivés.\n\nCV : BdC reg sans souffle, pas de DT, pas de palpitations, pas de signes d'IC, pas de signes de TVP, pouls périphériques +/+, pas de syncope ni de lipothymies\n\nRespi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA\n\nNeuro : G15, pas de déficit neurologique focal\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique du 13/10 :\n\nHb 13,5 g/dL, pl 415 G/L, leuco 7,2 G/L\n\nPas de troubles ioniques, pas d'insuffisance rénale\n\nCRP 25\n\nBH normal\n\nAngioscanner abdominopelvien : pas d'arguments pour une colite ischémique ni pour une ischémie mésentérique. Pas de syndrome occlusif. Pas d'aspect d'iléite.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan gastro-entérologique, récidive de quelques épisodes de rectorragies de sang rouge en faible abondance durant les premiers jours d'hospitalisation. Pas de déglobulisation objectivée.\n\nMaintien du traitement anti-agrégant plaquettaire par KARDEGIC au vu du bénéfice risque en faveur de la poursuite du traitement et de l'absence de saignement massif.\n\nRéalisation d'une rectoscopie le 16/10 : lésion ulcéreuse avec saignement léger au contact de la muqueuse rectale d'environ 1cm de grand axe, située à 18cm de la marge anale.\n\nRéalisation de biopsies dans le même temps.\n\nLe patient est gardé en surveillance 48h après le geste au vu du risque de saignement post-biopsies. Quelques rectorragies par filets de sang dans les suites, toujours sans déglobulisation ni défaillance hémodynamique.\n\nIl rentre à domicile le 18/10 devant la stabilité de son état clinique, et sera revu en consultation de gastro entérologie le 25/10 pour annonce des résultats et bilan complémentaire par coloscopie.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite du traitement d'entrée.\n\nPARACETAMOL 1g toutes les 6 heures si douleurs\n\nConclusion\n\nPatient de 81 ans, hospitalisé pour rectorragies de sang rouge évoluant depuis une semaine.\n\nPas d'arguments pour une étiologie infectieuse ou ischémique.\n\nDécouverte en rectoscopie d'une lésion ulcéreuse de la muqueuse rectale, réalisation de biopsies.\n\nRetour au domicile devant la stabilité de l'état clinique après le geste, consultation des gastro-entérologie prévue dans une semaine pour annonce des résultats.\n\nBilan biologique à 1 mois.\n\nSignataire : Dr Eustache Lauvergeat.\n"
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787
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"K626"
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"Ulcère de l'anus et du rectum"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00212 | 00212 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | MDE | General | {
"name": "Josette Jegard",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"E86"
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"description": [
"Hypovolémie"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation Madame Josette Jegard, 83 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 10/10 au 16/10/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : hypovolémie\n\nAntécédents médicaux\n\nNéoplasie colique opérée (stomie définitive)\n\nHypertension artérielle\n\nDémence neurovasculaire\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nColectomie gauche\n\nCataracte bilatérale\n\nAntécédents familiaux\n\nNon connus\n\nAllergies\n\nAmoxicilline\n\nMode de vie\n\nVit avec son époux à domicile\n\nPassage IDE 2x/jour\n\nAide au ménage et à la toilette\n\nTraitement à l'entrée\n\nPERINDOPRIL 4 mg 1-0-0\n\nAMLOR 10 mg 0-0-1\n\nSERESTA 10 mg 0-0-1\n\nHistoire de la maladie\n\n Madame JEGARD présentait depuis 48 heures des diarrhées profuses stomiales associées à une altération de l'état général et une asthénie marquée. Elle\n\nconsultait son médecin traitant qui l'adressait au Service d'Accueil des Urgences devant une hypotension à 96/49 mmHg.\n\nA son admission les constantes étaient les suivantes : FC 123 bpm, tension artérielle 94/44 mmHg, Spo2 99% en air ambiant, température corporelle 38,1°C.\n\nLe score de Glasgow était coté à 14, Madame JEGARD était confuse et désorientée dans le temps et l'espace. L'abdomen était souple, dépressible, sensible dans son ensemble. L'orifice de stomie était correctement vascularisé. Il existait des diarrhées liquides dans la poche de recueil.\n\nLes bruits du cœur étaient tachycardes mais réguliers, il existait des marbrures au niveau des genoux. On notait un pli cutané marqué.\n\nUn bilan biologique était réalisé et permettait de mettre en évidence une insuffisance rénale aiguë KDIGO 2 avec élévation de la créatininémie à 11 mg/L et une hypernatrémie à 153 mmol/L.\n\nL'ETT réalisée retrouve une VCI fine et compliante, un VG non dilaté, des PRVG basse avec une ITV à 8, un E/E' à 1.2, pas de fuites valvulaires, pédricarde sec, pas de dysfonction VD, TAPSE 15.\n\nLa gazométrie artérielle ne retrouvait pas d'hyperlactatatémie.\n\nUne coproculture était réalisée et Madame JEGARD était hospitalisée en secteur de Médecine Interne - Aval des Urgences.\n\nEvolution dans le service\n\n La prise en charge consistait en un remplissage vasculaire par 1L de cristalloïdes à\n\nl'arrivée puis une hydratation intraveineuse par 1L d'ISOFUNDINE et 1L de GLUCOSE 5% par jour.\n\nL'hypernatrémie se corrigeait lentement. A J5, elle était mesurée à 144 mmol/L.\n\nParallèlement, l'insuffisance rénale aiguë évoluait favorablement après hydratation et suspension des médicaments néphrotoxiques notamment le PERINDOPRIL.\n\nSur le plan neurologique, il persistait une désorientation temporospatiale. Les proches de Madame JEGARD précisaient que ce symptôme existait depuis plusieurs années.\n\nLa coproculture ne permettait pas d'identifier de documentation microbiologique.\nLes diarrhées s'amendaient progressivement après introduction de traitement anti-diarrhéiques notamment TIORFAN.\n\nMadame JEGARD regagnait son domicile le 16/10/2025. Elle bénéficiait d'une séance d'éducation thérapeutique en présence de son mari pour comprendre l'intérêt de suspendre le PERINDOPRIL et de consulter son médecin traitant en cas de récidive des diarrhées.\n\nTraitement de sortie\n\nPERINDOPRIL 4 mg 1-0-0\n\nAMLOR 10 mg 0-0-1\n\nSERESTA 10 mg 0-0-1\n\nConclusion\n\nDéshydratation globale secondaire à diarrhées profuses\n\nPas de documentation bactériologique\n\nInsuffisance rénale aiguë KDIGO 2 fonctionnelle d'évolution favorable\n\nEvolution favorable\n\nRetour à domicile\n\nSignataire : Dr Remy Houte.\n"
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732
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"primary_diagnosis": {
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"E86"
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"Hypovolémie"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00213 | 00213 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Djemaa Hue",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I509"
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"Insuffisance cardiaque, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Djemaa Hue, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 7/10 au 9/10.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDécompensation cardiaque sur passage en FA\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHypothyroïdie\n\nHTA\n\nMode de vie\n\nVit seule à domicile, en maison avec étage. Autonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLOR 10mg le matin\n\nLEVOTHYROX 100ug le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Hue consulte aux urgences le 14/10 dyspnée d'aggravation progressive depuis 7 jours, avec sensation de palpitations intermittentes depuis 2 mois.\n\nLe bilan réalisé aux urgences est en faveur d'une décompensation cardiaque sur passage en FA non connue.\n\nUne anticoagulation curative par XARELTO est introduite et elle est hospitalisée en médecine interne secteur Aval des Urgences dans ce contexte, devant une dyspnée au moindre effort persistante.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 145/95, FC 120, SpO2 94% sous O2 1L/min, apyrétique\n\nCV : BdC irreg sans souffle, pas de DT, pas de palpitations, OMI bilatéraux remontant à mi-mollets, pas de signes de TVP, pouls périphériques +/+, pas de syncope ni de lipothymies\n\nRespi : MV +/+ avec crépitants bilatéraux remontant à ⅓ champs, sans autre BSA, eupnéique sous O2 1L/min, pas de signes de lutte\n\nAbdo : SDI BHA+, pas de troubles du transit\n\nExamens complémentaires :\n\nECG : FA 123bpm, normoaxé, QRS fins, pas de troubles de repolarisation\n\nBilan biologique du 14/10 :\n\nHb 12,2 g/dL, pl 315 G/L, leuco 8 G/L\n\nNa 143, K 4.3\n\nCréat 76\n\nCRP négative\n\nTSH normale\n\nTroponine négative, NTproBNP 3600\n\nEvolution dans le service :\n\nSur le plan cardiologique, introduction d'un traitement déplétif par LASILIX 40mg IV le matin devant les signes de surcharge hydro-sodée. Prescription d'une supplémentation potassique dans le même temps.\n\nL'échographie cardiaque réalisée le 8/10 dans le service retrouve une FEVG modérément altérée à 45-50%, avec une cinétique segmentaire homogène. Les pressions de remplissage sont élevées. Le VD est non dilaté et de bonne fonction systolique. La VCI est dilatée à 20mm et peu compliante. Péricarde sec.\n\nPoursuite de la déplétion par LASILIX dans ce contexte avec relais per os le 8/10 devant le sevrage en oxygène. Introduction d'un traitement par BISOPROLOL 2,5mg le matin.\n\nLa patiente a rencontré la diététicienne du service afin de mettre en place un régime hyposodé.\n\nRetour au domicile le 9/10 devant le sevrage en oxygène et la régression de la dyspnée.\n\nPas d'insuffisance rénale au contrôle biologique, kaliémie dans les normes.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise du traitement habituel.\n\nAjout de :\n\n- LASILIX 40mg le matin\n\n- DIFFU K 600mg 2 gélules matin et midi\n\n- XARELTO 20mg le matin\n\n- BISOPROLOL 2,5mg le matin\n\nConclusion\n\nPatiente de 85 ans, hospitalisée pour décompensation cardiaque sur passage en FA non connue.\n\nIntroduction d'une anticoagulation curative par XARELTO et d'un traitement par BISOPROLOL.\n\nDéplétion hydro sodée et supplémentation potassique.\n\nLa patiente sera revue par son médecin traitant dans 3 jours avec contrôle du bilan biologique pour adaptation du traitement.\n\nUne consultation de cardiologie est prévue dans 3 semaines pour discuter d'une cardioversion.\n\nSignataire : Dr Fallon Lamade.\n"
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747
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"I509"
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"Insuffisance cardiaque, sans précision"
]
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00214 | 00214 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | MDE | General | {
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"sex": "F",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"T439"
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"Intoxication par médicament psychotrope, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation votre patiente, Madame Francette Ravet, 14 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 14/10 au 17/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Intoxication médicamenteuse volontaire\n\nAntécédents médicaux\n\nSyndrome anxiodépressif\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nAmygdalectomie\n\nAntécédents familiaux\n\n1 soeur en bonne santé\n\nAllergies\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nParents divorcés, vit chez sa maman\n\nPère non présent\n\nScolarisé en établissement public\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucune\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame RAVET était prise en charge au domicile de sa maman par les pompiers après appel de celle-ci pour un état de somnolence. A leur arrivée, 3 blisters de SERESTA 10 mg étaient retrouvés à côté d'elle.\nA son admission au Service d'Accueil des urgences, les constantes étaient les suivantes : FC 57 bpm, TA 110/63 mmHg, SpO2 94% en air ambiant. Le score de Glasgow était coté à G13 (Y3V4M6), les pupilles étaient intermédiaires, symétriques et réactives.\n\nLe murmure vésiculaire était bilatéral et symétrique et les bruits du coeur étaient réguliers. L'ECG inscrivait un rythme sinusal sans troubles de la repolarisation ni de la conduction.\n\nLa prise en charge consistait en l'administration d'un traitement par FLUMAZENIL devant cette suspicion d'intoxication aux benzodiazépines.\n\nMadame RAVET était hospitalisé en service de Médecine interne - Aval des urgences pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\n L'évolution neurologique était favorable. A H+3, le score de Glasgow était coté à 15.\n\n L'interrogatoire permettait de préciser que les comprimés de SERESTA\n\nappartenaient à la maman de Madame RAVET.\n\nUn avis psychiatrique était requis et Madame RAVET bénéficiait d'un entretien avec le Docteur UMENI, psychiatre. A l'issue de cet entretien, le Docteur UMENI ne retenait pas d'indication à une hospitalisation en psychiatrie devant la critique du geste par Mme RAVET mais un rendez-vous de suivi la semaine prochaine était programmé.\n\nUn traitement antidépresseur par PAROXETINE 20 mg était introduit.\n\nMadame RAVET regagnait son domicile après 72h de surveillance.\n\nTraitement de sortie\n\nPAROXETINE 20 mg le soir\n\nConclusion\n\nIntoxication médicamenteuse volontaire par benzodiazepines\n\nAntagonisation par FLUMAZENIL\n\nEvolution favorable\n\nIntroduction d'un traitement antidépresseur\n\nSuivi psychiatrique débuté\n\nSignataire : Dr Charles Tsoulides.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"T439"
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"Intoxication par médicament psychotrope, sans précision"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00215 | 00215 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Maurice Da conceicao nogueira",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N410"
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"description": [
"Prostatite aiguë"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Maurice Da conceicao nogueira, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 2/10 au 5/10, date de son décès .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInfection urinaire masculine\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHypertrophie bénigne de prostate\n\nHTA\n\nMaladie d'Alzheimer\n\nMode de vie\n\nVit en EHPAD, GIR 2. 2 enfants dans la région.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRAMIPRIL 5mg le matin\n\nTAMSULOSINE LP 0,4mg le soir\n\nSERESTA 10mg 3 fois par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Da conceicao nogueira a été admis aux urgences le 2/10 dans un contexte de fièvre avec oligurie.\n\nLe bilan réalisé aux urgences met en évidence une infection urinaire masculine.\n\nUne antibiothérapie par CLAFORAN est introduite (contexte de traitement récent par quinolones pour infection urinaire).\n\nLe scanner abdominal réalisé ne retrouvait pas d'obstacle des voies urinaires en faveur d'une pyélonéphrite obstructive.\n\nIl est hospitalisé en médecine interne secteur aval des urgences pour poursuite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 110/68, FC 85, SpO2 96% en AA, T°39,3°C\n\nUro : urines troubles, pas de douleur à l'ébranlement des FL, bladder scan 200cc\n\nCV : BdC reg sans souffle, pas de signes d'IC, pas de DT, pas de signes de TVP, pouls périph +/+, HD stable mais quelques marbrures aux genoux\n\nRespi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA, pas de signes de lutte\n\nAbdo : SDI hormis en hypogastre, BHA+, pas de troubles du transit\n\nNeuro : G15, cohérent et orienté, pas de déficit neurologique focal\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique du 12/10 :\n\nHb 13,6 g/dL, plaquettes 223 G/L, leucocytes 24,5 G/L dont PNN 17 G/L\n\nPas de troubles de coagulation\n\nNa 142, K 4,1\n\nCréatinine 137umol/L, urée 15 mmol/L\n\nCRP 75\n\nBU : leuco 2+, nitrites -, sang négatif\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectieux, poursuite de l'antibiothérapie par CLAFORAN devant l'ECBU\n\nretrouvant de nombreux BGN à l'examen direct. La culture mettra en évidence un E. Coli résistant aux pénicillines, documenté également sur les hémocultures prélevées aux urgences. Donc poursuite de l'antibiothérapie par CLAFORAN.\n\nL'évolution est défavorable avec survenue d'une hypotension artérielle à 76/45 et d'une polypnée à 25/min le 3/10, persistante malgré expansion volémique par cristalloïdes 2L au total. Élargissement de l'antibiothérapie par TAZOCILLINE.\n\nPas d'introduction d'amines ni de transfert en réanimation après décision collégiale, au vu de l'âge, de la perte d'autonomie préalable et des comorbidités.. Soins de confort seuls..\n\nIntroduction dans ce contexte de MORPHINE et d'HYPNOVEL IVSE à visée eupnéisante et anxiolytique, au vu de la dégradation de l'état clinique.\n\nM. Da conceicao nogueira décède le 15/10 entouré de ses proches.\n\nConclusion\n\nPatient de 85 ans, hospitalisé pour infection urinaire masculine bacteriémiante à E. Coli résistant aux pénicillines.\n\nÉvolution défavorable malgré antibiothérapie large spectre, avec apparition d'un choc septique.\n\nDécision de soins de confort au vu de l'âge et des antécédents du patient, en accord avec sa famille.\n\nDécès du patient le 15/10.\n\nSignataire : Dr Alain Bastien.\n"
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733
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"primary_diagnosis": {
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"N410"
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"description": [
"Prostatite aiguë"
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"discharge_mode": "décès",
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00216 | 00216 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Shanael Massoteau",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M170"
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"description": [
"Gonarthrose primaire, bilatérale"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Shanael Massoteau, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 14/10 au 16/10.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nGonalgies\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nFA\n\nHypothyroïdie\n\nMode de vie\n\nVit seule à domicile, en maison avec étage. Autonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 5mg matin et soir\n\nBISOPROLOL 1,25mg le matin\n\nLEVOTHYROX 50ug le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Massoteau consulte aux urgences le 14/10 accompagnée de sa fille pour gonalgies bilatérales avec oedème d'aggravation progressive depuis 7 jours. Pas de notion de traumatisme associé.\n\nEn reprenant l'interrogatoire, il est mis en évidence des gonalgies anciennes sur terrain d'arthrose connue, avec aggravation significative depuis une semaine.\n\nLe bilan réalisé aux urgences est en faveur d'une poussée d'arthrose bilatérale, hyperalgique, avec impossibilité de se déplacer et monter des escaliers.\n\nElle est hospitalisée en médecine interne secteur Aval des Urgences dans ce contexte.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 134/90, FC 85, SpO2 96% en AA, apyrétique\n\nOrtho : genoux globalement douloureux sans douleur élective à la palpation des reliefs osseux. Pas de laxité au testing des ligaments croisés ni latéraux. Pas de signe du glaçon mais léger oedème global.\n\nPas d'autres douleurs.\n\nExamen cardio-vasculaire, respiratoire et abdominal sans particularités.\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographie du genou droit : pas de fracture ni d'arrachement osseux visualisé, condensations sous chondrales et ostéophytes multiples, pincement important de l'interligne fémoro-tibiale interne\n\nRadiographie genou gauche : Radiographie du genou droit : pas de fracture ni d'arrachement osseux visualisé, condensations sous chondrales et ostéophytes multiples, pincement important de l'interligne fémoro-tibiale interne\n\nBilan biologique du 14/10 :\n\nHb 11,5 g/dL, pl 315 G/L, leuco 8 G/L\n\nPas de troubles ioniques, pas d'insuffisance rénale\n\nCRP négative\n\nTSH normale\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan rhumatologique, tableau en faveur d'une poussée de gonarthrose bilatérale. Pas d'arguments en faveur d'une arthrite septique.\n\nPas de suspicion d'arthrite microcristalline au vu des clichés radiographiques.\n\nAntalgie par paliers 1 et 3.\n\nSur le plan orthopédique, il est retenu une réévaluation à distance de la poussée aiguë pour pose de PTG bilatérale au vu de la gonarthrose bilatérale avancée. La patiente sera recontactée par le service d'orthopédie pour programmer l'intervention.\n\nPar ailleurs, après une analgésie efficace, la mobilisation avec le kinésithérapeute est possible avec marche en déambulateur.\n\nRetour au domicile le 26/10 dans ce contexte.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise du traitement habituel.\n\nAjout de :\n\n- PARACETAMOL 1g toutes les 8 heures\n\n- ACTISKENAN 5mg toutes les 6 heures si besoin\n\nConclusion\n\nPatiente de 81 ans, hospitalisée pour poussée de gonarthrose bilatérale hyperalgique.\n\nMarche possible avec déambulateur après antalgie efficace.\n\nConsultation de chirurgie orthopédique pour discuter prothèses bilatérales.\n\nRetour au domicile le 16/10 avec prescription d'un déambulateur et de kinésithérapie.\n\nSignataire : Dr Famba Suau.\n"
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"word_count": [
677
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M170"
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"description": [
"Gonarthrose primaire, bilatérale"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00217 | 00217 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Danielle Crepin",
"age": {
"value": 28,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"F1230"
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"description": [
"Syndrome de sevrage des dérivés du cannabis, sans complication"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Danielle Crepin, 28 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 2/10 au 3/10.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nTroubles du comportement\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nTabagisme actif\n\nToxicomanie au cannabis\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son compagnon, en appartement. Sans emploi actuellement.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Crepin a été admise aux urgences le 2/10 dans un contexte d'agitation psychomotrice avec anxiété, après consommation de cannabis la veille.\n\nLe bilan réalisé retrouve des toxiques urinaires positifs au THC. Pas d'intoxication éthylique ou autres toxiques associés. Pas de prise médicamenteuse.\n\nDevant l'agitation persistante avec symptômes paranoïaques, elle est hospitalisée en médecine interne secteur Aval des Urgences pour anxiolyse et avis addictologique.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 115/68, FC 115, SpO2 96% en AA, apyrétique, dextro 0,86 g/L\n\nNeuro : G15, désorientée, agitation psychomotrice persistante avec idées de persécution, pas de céphalées, pupilles mydriase bilatérale réactive\n\nCV : BdC reg sans souffle, tachycarde, pas de signes d'IC, pas de DT, pas de signes de TVP, pouls périph\n\n+/+, HD stable\n\nRespi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA, pas de signes de lutte\n\nAbdo : SDI BHA+, pas de troubles du transit, 1 épisode de vomissements aux urgences\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique du 14/10 :\n\nHb 11,5 g/dL, pl 315 G/L, leuco 6 G/L\n\nPas de troubles ioniques, pas d'insuffisance rénale\n\nCRP négative\n\nBH normal\n\nToxiques urinaires : positifs au THC, négatifs par ailleurs\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan toxicologique, traitement symptomatique avec hydratation par polyioniques G5% 1,5L/24h. Anxiolyse par Valium IV (refus de la patiente des traitements per os).\n\nAmélioration de l'état clinique après la première nuit avec régression des symptômes d'anxiété.\n\nSur le plan addictologique, Mme Crepin a rencontré l'équipe d'addictologie de liaison. Elle est demandeuse d'un suivi qui se poursuivra en ambulatoire avec un premier rendez-vous prévu dans 3 jours. Elle explique que cette consommation massive est arrivée dans un contexte festif, mais consomme quand même quotidiennement du cannabis.\n\nTraitement de sortie\n\nAucun\n\nConclusion\n\nPatiente de 28 ans, hospitalisée pour intoxication au cannabis avec symptomatologie d'anxiété envahissante.\n\nRégression des symptômes après traitement symptomatique.\n\nMise en place d'un suivi addictologique en ambulatoire pour objectif de sevrage.\n\nSignataire : Dr Marcel Oduro.\n"
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"word_count": [
569
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"F1230"
],
"description": [
"Syndrome de sevrage des dérivés du cannabis, sans complication"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00219 | 00219 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
"name": "Lyhana Svartman",
"age": {
"value": 37,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3210"
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"description": [
"Fracture fermée du sacrum"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Lyhana Svartman, 37 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 25/10 au 26/10 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFracture du sacrum hyperalgique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAucun\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son époux et ses 3 enfants. Travaille comme caissière en supermarché.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nMme Svartman a été admise aux urgences le 25/10 dans un contexte de chute sur son lieu de travail. Douleurs sacrées persistantes motivant une consultation aux urgences.\n\nLe bilan réalisé est en faveur d'une fracture du sacrum non déplacée sans indication chirurgicale.\n\nDevant la persistance d'une impotence fonctionnelle avec impossible de se mettre debout, la patiente est hospitalisée en médecine interne secteur Aval des Urgences.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 128/76, FC 78, SpO2 97% en AA, apyrétique\n\nDouleur sacrée majorée à la palpation et à la mobilisation, pas de douleur des MI, pas de déficit sensitivo moteur.\n\nPas de plaie. Pas d'autre traumatisme par ailleurs.\n\nExamen CP et abdominal sans particularités.\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographie rachis lombo-sacré : pas de fracture ni de tassement vertébral, doute sur trait de fracture de l'aileron sacré droit\n\nScanner du bassin : fracture de l'aileron sacré droit non déplacée. Pas d'autre fracture décelée.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan traumatologique, persistance d'une douleur EN 8/10 lors des tentatives de mobilisation malgré antalgiques de palier 1 et 3. Diurèse conservée.\n\nAjout dans ce contexte d'un traitement par KÉTOPROFÈNE et ACUPAN.\n\nLa patiente réussit à se mobiliser et à marcher avec des béquilles le 26/10, permettant un retour au domicile.\n\nLa position assise restant douloureuse, un arrêt de travail (contexte accident de travail) est délivré pour 5 jours.\n\nTraitement de sortie\n\nDOLIPRANE 1g toutes les 6h\n\nKETOPROFENE 100mg LP matin et soir\n\nACUPAN 30mg toutes les 8h si besoin\n\nACTISKENAN 5mg toutes les 6h si besoin\n\nConclusion\n\nPatiente de 37 ans, hospitalisée pour fracture de l'aileron sacré droit sans indication chirurgicale, hyperalgique, suite chute mécanique de sa hauteur.\n\nAntalgie satisfaisante par PARACÉTAMOL + AINS + ACUPAN et ACTISKENAN si besoin.\n\nRetour à domicile le 26/10, arrêt de travail et consultation médecin traitant dans 5 jours.\n\nSignataire : Dr Francois Ekinci.\n"
],
"word_count": [
526
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S3210"
],
"description": [
"Fracture fermée du sacrum"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00220 | 00220 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MST | MDE | General | {
"name": "Soulaiman Cannizzo",
"age": {
"value": 59,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R53+2"
],
"description": [
"Fatigue [asthénie]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nNous avons reçu en hospitalisation, votre patient, Monsieur Soulaiman Cannizzo, 59 ans, dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 13/10/2025 au 15/10/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Anémie\n\nAntécédents médicaux\n\nDiabète de type 2 insulinodépendant\n\nNéphropathie diabétique\n\nInsuffisance rénale chronique stade terminal - dialysé trois fois/semaine\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nCholecystectomie\n\nFistule artérioveineuse brachiale gauche\n\nAntécédents familiaux\n\nCardiopathie ischémique chez un frère\n\nAllergies\n\nAucune\n\nMode de vie\n\nChomage\n\nVit seul\n\nTabagisme actif\n\nTraitement à l'entrée\n\nTOUJEO 16 ui le soir\n\nNOVORAPID 4ui - 6ui - 6 ui\n\nDAPAGLIFOZINE 10 mg 0-0-1\n\nKAYEXALATE 1 cuillère mesure matin, midi, soir\n\nCALCIVIT D 1 cp/jour\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur CANNIZZO était adressé au Service d'Accueil des Urgences par son médecin traitant pour une asthénie importante associée à une dyspnée.\n\nA son admission, les constantes étaient les suivantes : FC 113 bpm, tension artérielle 101/59 mmHg, SpO2 94% en air ambiant, température corporelle 36,6°C.\n\nA l'examen clinique il existait une polypnée à 19 cpm, sans tirage intercostal ni sus-claviculaire. L'abdomen était souple, dépressible et indolore. L'auscultation cardiaque permettait de mettre en évidence un souffle systolique aortique à ¼, et l'auscultation pulmonaire était sans particularités.\nLe bilan biologique permettait de mettre en évidence une anémie avec hémoglobine à 7,9 g/dl, microcytaire avec VGM à 78 fl. La fonction rénale était stable, la dernière séance de dialyse avait été réalisée il y a 3 jours.\n\nL'interrogatoire permettait de préciser que l'asthénie était plus marquée depuis 24 heures, il n'y avait pas de notion de rectorragies ni de méléna.\n\nMonsieur CANNIZZO était hospitalisé en Médecine Interne - Aval des urgences pour suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\n Un bilan biologique plus complet était réalisé et permettait notamment de mettre en évidence :\n\n- Une fonction thyroïdienne normale avec TSH dans les normes à 2 mUI/L\n\n- Une dénutrition modérée avec albuminémie à 23 g/L et pré-albuminémie à 0,17 g/L\n\n- Une carence martiale avec ferritinémie 16 ng/mL et CST 14%\n\n- Un équilibre diabétique correct avec HbA1c 7,1%\n\nUne échocardiographie transthoracique était réalisée dans le contexte de souffle non connu et permettait de vérifier l'absence de valvulopathie évolutive.\n\nUne recherche de sang dans les selles revenait négative. Néanmoins, un bilan endoscopique avec gastroscopie et coloscopie était programmé pour le 12/11/2025.\n\nLa prise en charge consistait en une injection de Ferrinject 1g, l'introduction de compléments nutritionnels oraux à chaque repas. Un traitement par EPO 50 UI/kg deux fois par semaine était également introduit dans le contexte d'insuffisance rénale chronique.\n\nUn suivi en service de nutrition était débuté, avec un rendez-vous en hôpital de jour le 03/11/2025.\n\nL'évolution clinique était favorable avec diminution de la polypnée.\n\nTraitement de sortie\n\nTOUJEO 16 ui le soir\n\nNOVORAPID 4ui - 6ui - 6 ui\n\nDAPAGLIFOZINE 10 mg 0-0-1\n\nKAYEXALATE 1 cuillère mesure matin, midi, soir\n\nCALCIVIT D 1 cp/jour\n\nEPO 3 000 UI, injection 2x/semaine\n\nCNO après chaque repas\n\nConclusion\n\nAsthénie secondaire à anémie et dénutrition\n\nSupplémentation martiale - deuxième injection à réaliser à J7 en HDJ\n\nSuivi diététique et compléments nutritionnels oraux\n\nBilan endoscopique dans 1 mois\n\nSignataire : Dr Roseline Filmotte.\n"
],
"word_count": [
761
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R53+2"
],
"description": [
"Fatigue [asthénie]"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00223 | 00223 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MOE | MST | General | {
"name": "Delphin Lamboley",
"age": {
"value": 42,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R11"
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"description": [
"Nausées et vomissements"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Delphin Lamboley, âgé de 42 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Interne du 03/10/2024 au 05/10/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération de l'état général - asthénie anorexie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nDiabète de type 2 non insulinotraité et anciennement mal équilibré.\n\nBPCO modérée sur tabagisme ancien.\n\nTumeur maligne colique opérée en 2023, compliquée de métastases pulmonaires connues.\n\nArtériopathie oblitérante des membres inférieurs stade II.\n\nDyslipidémie.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nHémicolectomie droite en 2023.\n\nAppendicectomie dans l'enfance.\n\nAllergies connues : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : père diabétique de type 2, coronarien. Mère vivante, sans pathologie chronique connue.\n\nMode de vie\n\nPatient vivant à domicile avec sa conjointe, en appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain. Un enfant, vivant à proximité. Profession : technicien informatique, actuellement en activité avec aménagement de temps de travail lié aux soins oncologiques.\n\nMobilité : Sédentaire.\n\nHabitudes toxiques : ancien gros fumeur, sevré depuis 2 ans. Consommation d'alcool occasionnelle faible. Aucun autre toxique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMetformine 1 000 mg : un comprimé matin et soir.\n\nBudesonide + formotérol inhalé : 2 bouffées matin et soir.\n\nTiotropium inhalé : 1 gélule par jour.\n\nAcide acétylsalicylique 75 mg : un comprimé par jour.\n\nAtorvastatine 40 mg : un comprimé le soir.\n\nEsomperazole 20 mg : un comprimé le matin.\n\nAntalgique palier III à base d'oxycodone LP 10 mg : un comprimé matin et soir, en lien avec douleurs liées à la maladie néoplasique.\n\nChimiothérapie intraveineuse en cures itératives (dernière cure J--10), non prise au domicile.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 48 heures avant l'admission, apparition de nausées importantes avec vomissements alimentaires puis bilieux, non sanglants, sur plusieurs épisodes par jour. Difficultés à s'alimenter, hydratation orale très réduite. Asthénie marquée, sensation de vertiges orthostatiques. Fièvre mesurée à 38,5 °C au domicile. Pas de diarrhée initialement, pas de douleurs abdominales franches mais crampes diffuses modérées.\n\nLe patient consulte son médecin traitant devant la persistance des vomissements et l'impossibilité de garder les traitements. Orientation vers les urgences pour suspicion de déshydratation aiguë dans un contexte de cancer métastatique et de diabète.\n\nAux urgences : muqueuses sèches, tachycardie modérée, tension artérielle limite basse. Mise en place d'une perfusion de sérum salé isotonique, réalisation des premiers examens biologiques et d'une imagerie abdominale. Administration d'un antiémétique intraveineux et d'un antalgique. Devant la déshydratation, l'acétonurie, la comorbidité néoplasique et diabétique, indication d'hospitalisation en Médecine Interne pour surveillance et traitement.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : température 38,2 °C, tension artérielle 105/65 mmHg, fréquence cardiaque 105/min, fréquence respiratoire 18/min, saturation en oxygène 96 % à l'air ambiant. Poids 78 kg pour 1,80 m, IMC 24,1 kg/m².\n\nExamen général : faciès fatigué, muqueuses sèches, pas d'ictère, pas de signes de choc.\n\nAppareil respiratoire : murmure vésiculaire audible bilatéralement, quelques sibilants diffus, pas de râles crépitants.\n\nAppareil cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc, pas de signes d'insuffisance cardiaque. Pouls périphériques présents mais diminués aux chevilles.\n\nAbdomen : souple, dépressible, défense absente. Douleur modérée à la palpation de la fosse iliaque droite et péri-ombilicale. Pas de masse palpable, pas de signe de péritonite. Bruits hydroaériques présents.\n\nAires ganglionnaires : pas d'adénopathie périphérique palpable.\n\nAppareil urinaire : globe vésical discret cliniquement, mictions difficiles rapportées depuis la veille.\n\nExamen neurologique : vigilance normale, pas de déficit focal, pas de syndrome méningé.\n\nLocomotion : marche possible sur quelques mètres mais limitée du fait de l'asthénie.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie initiale : hémoglobine 13,2 g/dL, leucocytes 12,0 G/L avec neutrophiles prédominants, plaquettes 280 G/L. CRP 60 mg/L. Ionogramme : sodium 143 mmol/L, potassium 3,6 mmol/L, chlorures 100 mmol/L. Créatinine 95 µmol/L avec urée modérément augmentée, compatible avec hypovolémie. Glycémie 2,3 g/L.\n\nGaz du sang veineux : légère alcalose métabolique, sans acidose, lactates normaux.\n\nBilan hépatique : enzymes hépatiques et bilirubine dans les limites usuelles. Lipase normale.\n\nECBU : pas d'infection urinaire, pas de leucocyturie significative.\n\nBandelette urinaire : acétonurie ++, glycosurie modérée, pas d'hématurie.\n\nHémocultures : réalisées avant antibiothérapie, restées stériles à 5 jours.\n\nScanner abdomino-pelvien avec injection : absence d'occlusion mécanique, pas de perforation, pas de masse digestive évolutive. Présence de multiples adénopathies mésentériques infracentimétriques non spécifiques, compatibles avec lymphadénite mésentérique réactionnelle. Métastases pulmonaires connues au niveau des bases, stables par rapport aux examens antérieurs.\n\nRadiographie thoracique : nodules pulmonaires bilatéraux déjà connus, pas de foyer alvéolaire aigu.\n\nECG : rythme sinusal, pas de trouble de conduction ni de signe d'ischémie aiguë.\n\nEvolution dans le service\n\n- Nausées et vomissements aigus avec hypovolémie sur probable gastroentérite virale et cétose de jeûne chez diabétique de type 2\n\nContexte : patient diabétique de type 2, en cours de chimiothérapie pour cancer colique métastatique, présentant vomissements répétés, incapacité à s'hydrater et signes cliniques de déshydratation.\n\nBilan diagnostique : biologie en faveur d'une hypovolémie avec hémoconcentration modérée, urée augmentée, acétonurie et glycosurie mais sans acidose ni déséquilibre hydro-électrolytique majeur. Lipase normale, ce qui élimine une pancréatite. Scanner abdomino-pelvien excluant une occlusion ou une complication chirurgicale et mettant en évidence une lymphadénite mésentérique non spécifique. Absence d'argument pour infection urinaire ou intra-abdominale compliquée. Hémocultures stériles.\n\nPrise en charge : réhydratation intraveineuse par sérum physiologique puis soluté glucosé avec supplémentation potassique, sur environ 3 litres les premières 24 heures, adaptée à la clinique et au bilan. Mise au repos digestif transitoire puis réalimentation orale progressive dès la diminution des vomissements. Administration d'antiémétiques intraveineux puis oraux (ondansétron), maintien d'un inhibiteur de la pompe à protons. Adaptation du traitement antalgique en privilégiant le paracétamol et en réduisant transitoirement l'oxycodone. Surveillance de la diurèse. Pose d'une sonde vésicale transitoirement à l'admission devant une rétention aiguë d'urine avec globe vésical clinique, permettant le drainage de 900 mL d'urines, puis retrait de la sonde après normalisation de la miction.\n\nÉvolution : arrêt des vomissements dans les 24 premières heures, reprise d'une hydratation et d'une alimentation orales bien tolérées dès le lendemain. Normalisation progressive des constantes, disparition de l'acétonurie et amélioration de la fonction rénale. Fièvre transitoire avec retour à l'apyrexie sans antibiothérapie spécifique, compatible avec un épisode viral bénin ou une réaction inflammatoire non compliquée. Diurèse redevenue spontanée et confortable après retrait de la sonde. Le patient retrouve son état clinique antérieur, permettant un retour à domicile au bout de 2 jours avec consignes de réhydratation orale et de surveillance.\n\n- Tumeur maligne colique avec métastases pulmonaires connues, en cours de chimiothérapie\n\nContexte : antécédent de cancer colique opéré, avec métastases pulmonaires découvertes en 2023. Patient suivi en oncologie, cures de chimiothérapie intraveineuse régulières, dernière cure à J--10.\n\nBilan diagnostique : scanner abdomino-pelvien et imagerie thoracique de contrôle ne montrant pas d'aggravation rapide des lésions pulmonaires, ni de complication tumorale aiguë (pas de syndrome occlusif, pas de perforation, pas de compression d'organe). Biologie sans cytopénie sévère ni syndrome de lyse tumorale.\n\nPrise en charge : pas de modification du protocole oncologique au cours de ce court séjour. Information et échange téléphonique avec l'oncologue référent. Maintien du calendrier de chimiothérapie, sous réserve du complet retour à l'état général antérieur et de l'absence de nouveaux symptômes digestifs. Proposition de renforcement de la prise en charge nutritionnelle et de la surveillance pondérale en ville.\n\nÉvolution : stabilité clinique et radiologique du contexte néoplasique. Aucune urgence oncologique identifiée. Une lettre détaillée est adressée à l'oncologue pour traçabilité de l'épisode de déshydratation et des adaptations transitoires de traitement.\n\n- Comorbidités respiratoires et vasculaires chroniques (BPCO, diabète de type 2 non insulinotraité, artériopathie des membres inférieurs)\n\nContexte : BPCO modérée sur ancien tabagisme, artériopathie oblitérante des membres inférieurs connue, diabète de type 2 traité par metformine.\n\nBilan diagnostique : à l'admission, pas de signe d'exacerbation respiratoire aiguë, saturation correcte à l'air ambiant, auscultation stable. Pas de douleur thoracique ni de dyspnée d'effort nouvelle. Examen vasculaire montrant des pouls périphériques diminués mais présents, sans douleur de jambe aiguë ni trouble trophique. Glycémie modérément élevée dans un contexte de stress et de jeûne, avec acétonurie mais absence de déséquilibre majeur.\n\nPrise en charge : poursuite des traitements inhalés habituels. Prévention thromboembolique adaptée par héparine de bas poids moléculaire durant l'hospitalisation. Suspension transitoire de la metformine pendant la phase de déshydratation puis réintroduction avant la sortie après normalisation de la fonction rénale. Rappel des règles hygiéno-diététiques pour le diabète et de la nécessité du suivi cardiovasculaire.\n\nÉvolution : absence de décompensation respiratoire ou vasculaire pendant le séjour. Paramètres respiratoires stables. Équilibre glycémique revenu proche de la situation habituelle. Le patient sort avec un plan de suivi en ville auprès de son médecin traitant, du diabétologue et du pneumologue si besoin.\n\nTraitement de sortie\n\nMetformine 1 000 mg : un comprimé matin et soir au cours des repas.\n\nBudesonide + formotérol inhalé : 2 bouffées matin et soir.\n\nTiotropium inhalé : 1 gélule à inhaler par jour.\n\nAcide acétylsalicylique 75 mg : un comprimé par jour.\n\nAtorvastatine 40 mg : un comprimé le soir.\n\nInhibiteur de la pompe à protons 20 mg : un comprimé le matin pendant 7 jours, puis réévaluation par le médecin traitant.\n\nOndansétron 4 mg : un comprimé à prendre en cas de nausées, maximum 3 fois par jour, pour quelques jours si besoin.\n\nParacétamol 1 g : un comprimé jusqu'à 3 fois par jour en cas de douleur, en évitant les AINS en automédication.\n\nTraitement antalgique opioïde : reprise de l'oxycodone LP à la posologie antérieure si nécessaire, sous surveillance du transit et de la tolérance digestive.\n\nTraitements oncologiques : poursuite du protocole en cours selon les modalités définies par l'oncologue référent.\n\nArrêt recommandé des AINS en automédication compte tenu du risque digestif et rénal.\n\nSuivi et recommandations\n\nConsultation de contrôle chez le médecin traitant recommandée dans la semaine suivant la sortie, pour réévaluer l'état d'hydratation, la tolérance digestive et l'équilibre glycémique.\n\nPoursuite du suivi oncologique selon le calendrier déjà prévu.\n\nSurveillance des signes d'alerte : reprise de vomissements, fièvre persistante, douleurs abdominales intenses, altération marquée de l'état général, diminution des apports alimentaires ou hydriques, troubles urinaires récidivants.\n\nConclusion\n\nNausées et vomissements aigus avec hypovolémie, sur probable gastroentérite virale et cétose de jeûne chez patient diabétique : bilan excluant une complication chirurgicale ou néoplasique aiguë, bonne évolution sous réhydratation intraveineuse, antiémétiques et réalimentation progressive, retour à domicile après 2 jours en état clinique stable.\n\nCancer colique métastatique pulmonaire : contexte oncologique connu, pas de signe de progression rapide ni de complication aiguë au cours du séjour, poursuite du protocole de chimiothérapie selon l'oncologue.\n\nComorbidités BPCO, diabète de type 2 non insulinotraité et artériopathie des membres inférieurs : stabilité clinique, rappel des mesures hygiéno-diététiques et de l'importance du suivi spécialisé, adaptation transitoire du traitement antidiabétique pendant la phase de déshydratation.\n\nSignataire : Dr Noan Delatte.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Andre Spanopoulos, âgé de 64 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 15/09/2023 au 17/09/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour malaise répété avec épisode de perte de connaissance brève et désorientation transitoire.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : hypertension artérielle essentielle ancienne. Diabète de type 2 non insulino-requérant. Cardiopathie ischémique chronique avec antécédent d'infarctus antérieur en 2015 traité par angioplastie et stent. Fibrillation auriculaire paroxystique suivie en cardiologie. Bronchopneumopathie chronique obstructive stade modéré chez ancien grand fumeur. Insuffisance rénale chronique modérée connue.\n\nAntécédents chirurgicaux : appendicectomie dans l'enfance. Angioplastie coronaire avec pose de stent en 2015.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'infarctus du myocarde à 70 ans. Mère diabétique de type 2.\n\nMode de vie\n\nPatient vivant à domicile avec son épouse, en appartement au deuxième étage avec ascenseur en milieu urbain. Retraité de la restauration.\n\nNe conduit plus depuis un an en raison de malaises récents.\n\nPas d'aide professionnelle à domicile.\n\nMarche sans aide en intérieur, utilisation d'une canne pour les longues distances. Chute isolée il y a 6 mois sans fracture ni séquelle.\n\nTabac : sevré depuis 5 ans, ancien cumul estimé à 30 paquets-années.\n\nAlcool : consommation modérée, un à deux verres de vin par jour.\n\nPas d'autre toxique connu.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMétoprolol 50 mg matin et soir.\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nHydrochlorothiazide 25 mg le matin.\n\nAspirine 75 mg le matin.\n\nAtorvastatine 40 mg le soir.\n\nMetformine 1 000 mg matin et soir.\n\nFormotérol budésonide en inhalation, deux inhalations matin et soir.\n\nSalbutamol inhalé, une à deux bouffées si dyspnée.\n\nOméprazole 20 mg le matin.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 48 heures, le patient décrit des épisodes de malaise avec sensation de faiblesse brutale, sueurs froides et vertiges au lever. Le jour de l'admission, un malaise survient en position debout avec perte de connaissance brève rapportée par l'épouse, sans mouvement anormal, sans morsure de langue ni fuite urinaire. Récupération rapide mais avec désorientation temporelle de quelques minutes.\n\nPas de douleur thoracique franche, pas de dyspnée aiguë, pas de fièvre connue, pas de douleur abdominale. Pas de contexte infectieux évident.\n\nDevant la répétition des symptômes, l'épouse contacte le SAMU. Transport médicalisé aux urgences.\n\nAux urgences : tension artérielle initiale à 95/60 mmHg, fréquence cardiaque irrégulière à 120 bpm, Glasgow 15. Ionogramme sanguin montrant une hyponatrémie modérée, légère majoration de l'urée et de la créatinine par rapport aux valeurs antérieures. ECG en fibrillation auriculaire rapide. Radiographie thoracique sans foyer évident.\n\nAprès premier bilan cardiaque et neurologique jugé rassurant, correction initiale de la pression artérielle et début de correction des troubles hydro-électrolytiques, le patient est transféré en Médecine Interne pour surveillance, bilan étiologique du malaise et optimisation thérapeutique.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : tension artérielle 110/70 mmHg, fréquence cardiaque 88 bpm régulière après ralentissement en urgences, température 36,8 °C, fréquence respiratoire 18/min, saturation en oxygène à 95 % à l'air ambiant. Poids 80 kg, taille 1,72 m, IMC 27,0 kg/m².\n\nPatient conscient, calme, correctement orienté dans le temps et l'espace à l'arrivée dans le service, discrètement fatigable.\n\nAppareil cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle net, pas de galop, jugulaires non turgescentes, pas d'œdème des membres inférieurs.\n\nAppareil respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, quelques ronchi diffus en rapport avec la BPCO, pas de râle crépitant, pas de tirage.\n\nAbdomen : souple, indolore, pas de défense ni de masse, hépatosplénomégalie non retrouvée.\n\nExamen urologique : pas de globe vésical, mictions spontanées conservées.\n\nExamen neurologique : conscience normale, pas de déficit moteur ou sensitif focal, réflexes symétriques, pas de syndrome cérébelleux, pas de raideur méningée.\n\nLocomotion : station debout possible avec légère appréhension, marche quelques mètres avec aide humaine à l'admission, sans chute pendant le séjour.\n\nPeau et tissus : pas de lésion cutanée notable.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie d'admission : hémoglobine 13,2 g/dL, leucocytes 7,5 G/L, plaquettes 220 G/L. CRP dans les normes, absence d'argument biologique pour infection aiguë.\n\nIonogramme sanguin : hyponatrémie à 128 mmol/L, kaliémie 4,2 mmol/L. Urée et créatinine légèrement élevées par rapport au bilan antérieur, compatibles avec une insuffisance rénale fonctionnelle sur probable hypovolémie relative.\n\nGlycémie à jeun à 1,60 g/L, HbA1c à 7,5 %, témoignant d'un diabète modérément déséquilibré. Bilan hépatique sans anomalie significative. TSH normale.\n\nTroponine hautement sensible dans les limites usuelles, stable après cycle à H3, absence d'argument biologique pour syndrome coronarien aigu.\n\nECG initial : fibrillation auriculaire rapide à 130 bpm sans signe de souffrance ischémique aiguë. ECG de contrôle en service : retour en rythme sinusal, repolarisation non évocatrice d'ischémie aiguë.\n\nRadiographie thoracique : pas de syndrome alvéolaire ni de surcharge.\n\nÉchocardiographie transthoracique : fraction d'éjection ventriculaire gauche à 50 %, hypokinésie antérieure séquellaire, pas de valvulopathie significative, pressions pulmonaires modérément augmentées, fonction ventriculaire droite conservée.\n\nScanner cérébral sans injection réalisé aux urgences devant la perte de connaissance : pas d'hémorragie intracrânienne, pas de lésion ischémique aiguë, atrophie cortico-sous-corticale modérée compatible avec l'âge et les facteurs de risque vasculaire.\n\nIonogramme urinaire et osmolarité plasmatique compatibles avec une hyponatrémie de dilution, probable rôle d'une consommation hydrique importante associée au diurétique thiazidique.\n\nEvolution dans le service\n\n- Malaise avec épisode syncopal sur hyponatrémie hypo-osmolaire et trouble du rythme supraventriculaire\n\nContexte : patient de 64 ans hypertendu, diabétique, coronarien, porteur de BPCO et d'une fibrillation auriculaire paroxystique, traité notamment par diurétique thiazidique, adressé pour malaise au lever avec syncope brève et désorientation transitoire.\n\nBilan diagnostique : hyponatrémie modérée à 128 mmol/L avec hypo-osmolarité plasmatique, insuffisance rénale fonctionnelle modérée, absence de syndrome infectieux, troponines normales, échocardiographie sans argument pour syndrome coronarien aigu. Scanner cérébral sans anomalie aiguë. ECG initial en fibrillation auriculaire rapide, retour spontané en rythme sinusal. Pas d'argument clinique ou radiologique pour accident vasculaire cérébral ni crise comitiale.\n\nPrise en charge : arrêt du diurétique thiazidique. Correction progressive de l'hyponatrémie par perfusion prudente de sérum salé isotonique et restriction hydrique modérée, avec surveillance rapprochée de la natrémie et de la créatininémie. Maintien du bêta-bloquant avec adaptation de la posologie pour contrôler la fréquence cardiaque. Surveillance télémétrique initiale, puis simple monitoring par scope. Education du patient et de l'épouse sur les symptômes d'alerte, la gestion des apports hydriques et la prise des traitements. Proposition d'un Holter ECG prolongé et d'un test d'effort cardiaque. Le patient refuse la réalisation du test d'effort au cours de ce séjour après information, examen à re-discuter secondairement en consultation de cardiologie.\n\nÉvolution : correction progressive de la natrémie avec retour à 135 mmol/L à la sortie, normalisation de la fonction rénale. Aucune récidive de malaise, de syncope ou de trouble du rythme rapide pendant les 48 heures de surveillance. Stabilité tensionnelle et hémodynamique. Récupération d'une autonomie de marche identique à l'état antérieur. Critères de sortie remplis après deux jours d'hospitalisation.\n\nCalcul du Score CHA₂DS₂-VA = 4 : indication à une anticoagulation curative, relais de l'Aspirine par de l'Apixaban 5mg deux fois par jour.\n\n- Hypertension artérielle, cardiopathie ischémique chronique, diabète de type 2 et BPCO stables\n\nContexte : antécédents de cardiopathie ischémique avec angioplastie et stent, diabète de type 2, BPCO modérée et HTA ancienne, habituellement bien suivis en ville.\n\nBilan diagnostique : absence de douleur thoracique, pas de signe de décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë durant le séjour. Échocardiographie confirmant une cardiopathie ischémique stable avec fraction d'éjection conservée. Pas de gaz du sang réalisés en l'absence de dyspnée. Diabète modérément déséquilibré avec HbA1c à 7,5 %.\n\nPrise en charge : poursuite du traitement de fond cardiologique, antihypertenseur, hypolipémiant et antidiabétique oral. Arrêt définitif de l'hydrochlorothiazide en raison de son rôle probable dans l'hyponatrémie. Renforcement des mesures hygiéno-diététiques avec conseils sur la consommation de sel, la répartition des apports hydriques et l'activité physique adaptée. Rappel de la nécessité du sevrage tabagique maintenu et de la limitation de l'alcool. Vérification de la vaccination antigrippale et antipneumococcique, à mettre à jour par le médecin traitant si besoin. Courrier adressé au cardiologue pour réévaluation du schéma thérapeutique et discussion d'un Holter ECG et d'un éventuel test d'effort.\n\nÉvolution : stabilité clinique durant l'hospitalisation, absence de décompensation cardiaque ou respiratoire. Tolérance satisfaisante de l'adaptation thérapeutique. Retour à domicile dans les conditions antérieures avec plan de suivi en ville.\n\nTraitement de sortie\n\nMétoprolol 50 mg matin et soir.\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nApixaban 5 mg matin et soir.\n\nAtorvastatine 40 mg le soir.\n\nMetformine 1 000 mg matin et soir.\n\nFormotérol budésonide en inhalation, deux inhalations matin et soir.\n\nSalbutamol inhalé, une à deux bouffées si besoin de dyspnée.\n\nOméprazole 20 mg le matin pendant un mois.\n\nHydrochlorothiazide : traitement arrêté en raison de l'hyponatrémie et de l'insuffisance rénale fonctionnelle transitoire.\n\nRégime hyposodé non strict. Apports hydriques conseillés autour de 1,5 litre par jour sauf avis contraire ultérieur.\n\nSuivi et recommandations\n\nConsultation chez le médecin traitant dans la semaine suivant la sortie pour contrôle clinique, tensionnel et vérification de l'adhésion thérapeutique. Bilan biologique de contrôle (ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie) à réaliser à 7 jours puis selon avis du médecin traitant. Consultation de cardiologie recommandée dans les 3 mois pour réévaluation de la stratification du risque, discussion d'un Holter ECG et d'un test d'effort. Consultation de diabétologie à envisager pour optimisation du contrôle glycémique.\n\nConclusion\n\nMalaise avec épisode syncopal sur hyponatrémie hypo-osmolaire modérée, probablement induite par diurétique thiazidique et apports hydriques excessifs chez patient coronarien et diabétique : bilan cardiaque et neurologique rassurant, correction des troubles hydro-électrolytiques, absence de récidive, retour à domicile après 48 heures de surveillance.\n\nHypertension artérielle, cardiopathie ischémique chronique, diabète de type 2 et BPCO stables : traitement de fond maintenu, arrêt du diurétique thiazidique, renforcement des mesures hygiéno-diététiques et organisation d'un suivi étroit en ville.\n\nSignataire : Dr Rabah Valendoff.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Rohit Babonneau, âgé de 84 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 03/05/2023 au 08/05/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmis pour douleur thoracique constrictive aiguë avec dyspnée et sueurs, survenue au domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : cardiopathie ischémique connue avec angioplastie coronaire ancienne, hypertension artérielle ancienne, diabète de type 2 traité par insuline, fibrillation auriculaire permanente anticoagulée, dyslipidémie, insuffisance rénale chronique modérée, hypertrophie bénigne de la prostate.\n\nAntécédents chirurgicaux : pontage aorto-coronarien en 2010, appendicectomie ancienne.\n\nAllergies : aucune connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'infarctus du myocarde à 72 ans, mère diabétique de type 2.\n\nMode de vie\n\nMonsieur vit avec son épouse dans un appartement au 2ᵉ étage avec ascenseur, en milieu urbain. Retraité, ancien employé de maintenance.\n\nADL à 5,5/6 : toilette 0,5, habillage 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1, alimentation 1, soit dépendance partielle pour la toilette, autonomie pour les autres items.\n\nIADL à 3/8 : téléphone 1, gestion du traitement 1, gestion des finances 1, courses 0, ménage 0, cuisine 0, lessive 0, déplacements hors domicile 0. Nécessite l'aide quotidienne de son épouse et le passage d'une aide à domicile 6 heures par semaine.\n\nMobilité : marche avec déambulateur à l'intérieur, canne simple à l'extérieur. Une chute sans traumatisme majeur il y a 6 mois.\n\nTabac : ancien fumeur, sevré depuis plus de 20 ans.\n\nAlcool : consommation occasionnelle faible, arrêtée depuis l'épisode actuel.\n\nPas d'autre toxique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nInsuline glargine 18 UI le matin.\n\nInsuline asparte 4 à 6 UI avant les repas selon glycémie capillaire.\n\nRamipril 5 mg le matin.\n\nBisoprolol 5 mg le matin.\n\nAtorvastatine 40 mg le soir.\n\nApixaban 5 mg deux fois par jour.\n\nPantoprazole 20 mg le matin.\n\nTamsulosine 0,4 mg le soir.\n\nParacétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en cas de douleurs.\n\nHistoire de la maladie\n\nLa veille de l'admission en fin de matinée, apparition brutale d'une douleur thoracique rétrosternale constrictive, irradiant vers le bras gauche, associée à une dyspnée de repos et des sueurs froides. Pas de fièvre ni de signes neurologiques rapportés.\n\nL'épouse prévient le SAMU. Sur place, prise en charge initiale avec monitorage, oxygène, dérivés nitrés, antiagrégant plaquettaire et anticoagulation de première intention. L'ECG préhospitalier montre un sus-décalage du segment ST en territoire inférieur.\n\nMonsieur est adressé en urgence aux urgences puis en cardiologie interventionnelle pour coronarographie en urgence. Une angioplastie avec pose de stent actif est réalisée sur une occlusion de la coronaire droite.\n\nAprès stabilisation hémodynamique en unité de soins intensifs sur 48 heures, sans choc ni trouble du rythme grave, le patient est transféré en Médecine Interne pour poursuite de la prise en charge, optimisation thérapeutique et évaluation gériatrique avant retour à domicile.\n\nExamen clinique :\n\nÀ l'arrivée en Médecine Interne :\n\nTempérature 36,8 °C. Tension artérielle 135/75 mmHg. Fréquence cardiaque 78/min, irrégulière. Fréquence respiratoire 18/min. SpO₂ 95 % en air ambiant. Poids 72 kg pour 1,72 m, IMC 24,3 kg/m².\n\nÉtat général conservé, conscience claire, patient orienté dans le temps et l'espace.\n\nAppareil cardio-vasculaire : bruits du cœur irréguliers, pas de souffle franc, pas de frottement péricardique. Pas de turgescence jugulaire. Œdèmes des membres inférieurs discrets, malléolaires, mous, bilatéraux.\n\nAppareil respiratoire : murmure vésiculaire conservé, quelques râles crépitants discrets aux bases, sans tirage ni signes de détresse respiratoire.\n\nAbdomen souple, indolore, sans défense ni masse palpable. Bruits hydro-aériques présents. Pas de globe vésical.\n\nExamen neurologique : pas de déficit focal, marche possible avec aide et déambulateur, réflexes ostéo-tendineux symétriques, pas de syndrome parkinsonien manifeste.\n\nTéguments : hématome modéré au point de ponction fémoral droit, non inflammatoire, indolore, sans souffle ni signe d'ischémie distale. Pas d'escarre.\n\nSur le plan locomoteur : station debout possible avec aide, périmètre de marche limité à quelques dizaines de mètres avec pauses, fatigabilité.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'admission en Médecine Interne : hémogramme sans anomalie significative. Ionogramme sanguin avec hyponatrémie modérée à 130 mmol/L, kaliémie dans les normes, créatininémie à 120 µmol/L, stable par rapport aux bilans antérieurs, urée modérément augmentée compatible avec l'insuffisance rénale chronique. CRP à 8 mg/L, sans syndrome inflammatoire marqué. Glycémies capillaires variables entre 1,2 et 2,2 g/L.\n\nLes troponines cardiaques réalisées en phase aiguë étaient très augmentées, avec décroissance secondaire compatible avec l'évolution d'un infarctus aigu.\n\nECG de contrôle : séquelles d'infarctus inférieur avec ondes Q en D2, D3, aVF, sans nouveau sus-décalage. Absence de trouble de conduction majeur. Fibrillation auriculaire connue, à réponse ventriculaire contrôlée.\n\nÉchocardiographie transthoracique : hypokinésie inférieure segmentaire, fraction d'éjection ventriculaire gauche estimée à 45 %, pas de régurgitation valvulaire significative, pressions de remplissage modérément augmentées, cavités droites de taille normale.\n\nCoronarographie initiale (compte rendu de cardiologie) : occlusion de la coronaire droite moyenne traitée par angioplastie et pose de stent actif. Lésions non significatives de l'interventriculaire antérieure et de la circonflexe. Stents antérieurs perméables.\n\nRadiographie thoracique : cardiomégalie modérée, discrets signes de surcharge vasculaire pulmonaire, pas d'épanchement pleural significatif.\n\nBilan gériatrique : MMSE à 26/30, pas de démence constituée, trouble cognitif léger possible. MNA courte à 11/14, risque de dénutrition modéré. Vitesse de marche ralentie, TUG supérieur à 20 secondes.\n\nEvolution dans le service\n\n- Infarctus inférieur aigu du myocarde sur cardiopathie ischémique, fibrillation auriculaire et antécédent de pontage\n\nContexte : patient âgé de 84 ans, porteur d'une cardiopathie ischémique ancienne, d'un pontage aorto-coronarien et d'une fibrillation auriculaire permanente sous anticoagulant, avec facteurs de risque cardiovasculaire multiples (HTA, diabète, dyslipidémie).\n\nBilan diagnostique : l'infarctus aigu a été confirmé en phase initiale par l'ECG (sus-décalage du ST inférieur puis ondes Q) et le profil de troponines. La coronarographie a objectivé une occlusion aiguë de la coronaire droite, avec succès de l'angioplastie et du stent actif. L'échocardiographie a montré une dysfonction ventriculaire gauche modérée avec hypokinésie inférieure.\n\nPrise en charge : en phase aiguë, prise en charge spécialisée en cardiologie interventionnelle avec revascularisation percutanée, double antiagrégation plaquettaire et anticoagulation parentérale. À l'arrivée en Médecine Interne, adaptation thérapeutique en tenant compte du risque hémorragique gériatrique : poursuite transitoire d'une triple thérapie (aspirine 75 mg/j, clopidogrel 75 mg/j, apixaban à dose adaptée) sur une durée totale d'une semaine à compter de l'angioplastie, selon les recommandations cardiologiques, puis relais prévu en ville par une double thérapie anticoagulant oral direct plus aspirine. Maintien d'un bêta-bloquant, d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion et d'une statine à forte intensité. Surveillance rapprochée des constantes hémodynamiques, du rythme cardiaque et des paramètres biologiques.\n\nÉvolution : l'évolution clinique a été favorable avec disparition de la douleur thoracique, absence de récidive ischémique ou de trouble du rythme grave, pas de signes d'insuffisance cardiaque aiguë. L'hématome fémoral est resté stable, sans retentissement hémodynamique, sans besoin de transfusion ni de geste complémentaire. La tension artérielle est restée correcte, sans hypotension symptomatique. À la sortie, le patient est cliniquement stable, apyrétique, dyspnée uniquement à l'effort modéré, avec une autonomie proche de son état antérieur pour les activités de base, sous réserve de la poursuite de la rééducation et du suivi cardiologique.\n\n- Diabète de type 2 insulino-traité, hypertension artérielle et insuffisance rénale chronique avec hyponatrémie modérée\n\nContexte : diabète de type 2 ancien, traité par insuline, suivi irrégulier du diabète en ville, hypertension artérielle et insuffisance rénale chronique modérée connues.\n\nBilan diagnostique : glycémies capillaires à l'entrée fluctuantes avec hyperglycémies modérées et quelques épisodes d'hypoglycémie légère en contexte de prise alimentaire réduite. Hyponatrémie modérée à 130 mmol/L, sans signe neurologique, dans un contexte de traitement antihypertenseur et de prise liquidienne relativement importante. Créatininémie stable par rapport à l'état antérieur, sans aggravation de l'insuffisance rénale.\n\nPrise en charge : adaptation du schéma insulinique avec diminution transitoire des doses d'insuline rapide et maintien d'une insuline basale légèrement réduite, objectifs de glycémie assouplis au cours de la phase aiguë. Surveillance pluriquotidienne des glycémies. Réévaluation de l'antihypertenseur et limitation des apports hydriques pour corriger l'hyponatrémie. Maintien d'un contrôle tensionnel satisfaisant. Pas d'introduction de nouveaux traitements néphrotoxiques. Conseil diététique de base adapté au diabète et à l'insuffisance rénale modérée.\n\nÉvolution : la glycémie s'est progressivement stabilisée, sans nouvel épisode d'hypoglycémie clinique. L'hyponatrémie s'est corrigée partiellement, avec une natrémie à 134 mmol/L à la sortie, sans signe neurologique. L'équilibre tensionnel est resté satisfaisant. L'insuffisance rénale est restée stable. Un suivi en médecine générale et diabétologie est prévu pour réévaluer l'équilibre glycémique (HbA1c) et adapter secondairement le schéma thérapeutique.\n\n- Évaluation gériatrique, autonomie et prévention des complications de l'âge\n\nContexte : patient âgé fragile, polypathologique, avec dépendance partielle pour la toilette et dépendance importante pour les activités instrumentales, antécédent de chute, mobilité limitée et risque de déconditionnement après événement aigu cardiovasculaire.\n\nBilan diagnostique : évaluation gériatrique standardisée avec MMSE à 26/30, pas de démence constituée, suspicion de trouble cognitif léger. MNA courte à 11/14, exposant à un risque de dénutrition. Vitesse de marche ralentie et équilibre précaire, nécessitant une aide technique. Absence de syndrome confusionnel aigu au cours de l'hospitalisation. Situation sociale stable, épouse impliquée dans les soins, réseau d'aide à domicile déjà en place.\n\nPrise en charge : kinésithérapie quotidienne avec travail de verticalisation, renforcement musculaire adapté et reprise progressive de la marche avec déambulateur. Prévention des complications liées au décubitus (mobilisations, bas de contention, prévention thromboembolique pharmacologique adaptée, soins cutanés). Optimisation de l'analgésie par paracétamol. Renforcement de l'apport nutritionnel oral, enrichissement alimentaire, fractionnement des repas. Entretien avec l'assistante sociale pour confirmer l'organisation du retour à domicile et l'augmentation temporaire des aides si besoin. Information du patient et de son épouse sur les symptômes d'alerte cardiaque et les modalités de la triple puis de la double thérapie antithrombotique.\n\nÉvolution : l'autonomie pour les activités de base a été jugée proche de l'état antérieur, avec amélioration du périmètre de marche au cours du séjour. Aucune chute ni épisode confusionnel n'a été rapporté. Le retour à domicile avec son épouse est possible, avec maintien des aides déjà en place et proposition de séances de réadaptation cardiaque en externe si accord cardiologique. Un courrier détaillé est adressé au médecin traitant pour coordination du suivi.\n\nTraitement de sortie\n\nClopidogrel 75 mg, 1 comprimé le matin jusqu'au septième jour après la date de l'angioplastie, puis arrêt (modalité expliquée au patient et à son médecin traitant).\n\nAspirine 75 mg, 1 comprimé le matin.\n\nApixaban 5 mg, 1 comprimé deux fois par jour, à maintenir au long cours pour la fibrillation auriculaire, sous réserve de réévaluation cardiologique et néphrologique.\n\nBisoprolol 5 mg, 1 comprimé le matin.\n\nRamipril 5 mg, 1 comprimé le matin, à adapter selon la tension artérielle et la fonction rénale.\n\nAtorvastatine 40 mg, 1 comprimé le soir.\n\nInsuline glargine 14 UI le matin.\n\nInsuline asparte 4 UI avant les repas principaux, avec adaptation selon glycémie capillaire selon le schéma remis au patient.\n\nPantoprazole 20 mg, 1 comprimé le matin pendant la période de triple puis double thérapie antithrombotique, à réévaluer ensuite.\n\nTamsulosine 0,4 mg, 1 gélule le soir.\n\nParacétamol 1 g, jusqu'à trois fois par jour en cas de douleurs, sans dépasser 3 g/jour.\n\nLes adaptations concernent principalement la mise en place de la triple puis double thérapie antithrombotique après angioplastie, l'ajustement du schéma insulinique et la prévention des complications digestives par inhibiteur de pompe à protons.\n\nConclusion\n\nInfarctus inférieur aigu du myocarde sur cardiopathie ischémique avec revascularisation par angioplastie et stent actif : bonne évolution clinique sous prise en charge spécialisée, mise en place d'une triple thérapie antithrombotique transitoire puis double thérapie, dysfonction ventriculaire gauche modérée stable, retour à domicile avec suivi cardiologique rapproché.\n\nDiabète de type 2, hypertension artérielle et insuffisance rénale chronique : contrôle tensionnel satisfaisant, équilibre glycémique amélioré avec adaptation de l'insulinothérapie, hyponatrémie modérée partiellement corrigée, à surveiller en ville avec contrôle biologique programmé.\n\nFragilité gériatrique et risque de déconditionnement : évaluation gériatrique réalisée, autonomie de base globalement préservée, dépendance instrumentale inchangée, programme de rééducation et de prévention des chutes initié, maintien à domicile possible avec aides déjà en place et proposition de réadaptation cardiaque ambulatoire.\n\nSignataire : Dr Marie Cellier.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Manuele Tidjani, âgée de 72 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 02/05/2024 au 17/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs lombaires aiguës invalidantes apparues après une chute à domicile, avec difficulté à la marche et perte d'autonomie récente.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\nHypertension artérielle essentielle ancienne, traitée.\nDiabète de type 2 non insulino-requérant, connu depuis une dizaine d'années.\nDyslipidémie mixte.\nOstéoporose lombaire connue avec carence en vitamine D.\nLombalgies chroniques mécaniques intermittentes.\nGonarthrose bilatérale.\n\nAntécédents chirurgicaux\nProthèse totale de hanche droite.\nHystérectomie par laparotomie.\nAppendicectomie dans l'enfance.\n\nAntécédents familiaux\nPère décédé d'un infarctus du myocarde.\nMère ayant présenté une fracture du col fémoral sur ostéoporose.\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nPatiente veuve, vit seule à son domicile, appartement au deuxième étage avec ascenseur en milieu urbain. Deux enfants vivant dans la même ville, passages réguliers.\n\nAvant l'hospitalisation, autonomie correcte pour les actes de base. ADL à 6/6.\n\nIADL à 6/8 : téléphone 1, transports 1, médicaments 1, gestion de l'argent 1, courses 0 (aide de la fille), ménage 0 (aide ménagère).\n\nAide professionnelle à domicile 3 heures par semaine pour le ménage et quelques courses. Pas de passage infirmier.\n\nMobilité antérieure avec canne simple pour les sorties extérieures, marche sans aide dans le logement. Deux chutes dans les six derniers mois sans traumatisme majeur connu.\n\nTabac sevré depuis plus de 20 ans. Consommation d'alcool faible, verre de vin occasionnel. Pas d'autre toxique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMetformine 850 mg matin et soir.\n\nAmlodipine 5 mg le matin.\n\nHydrochlorothiazide 12,5 mg le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nCholécalciférol 100 000 UI per os tous les 3 mois.\n\nParacétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en prise ponctuelle pour douleurs arthrosiques.\n\nHistoire de la maladie\n\nQuarante-huit heures avant l'admission, chute mécanique à domicile en arrière lors du port d'un sac de courses, sans malaise prodromique ni perte de connaissance rapportée. Impact principal au niveau du rachis lombaire et du bassin, sans traumatisme crânien, sans plaie. Douleurs lombaires intenses immédiates avec difficulté majeure à la station debout et à la marche, soulagées partiellement par le paracétamol à domicile.\n\nDevant la persistance des douleurs évaluées à 8/10, l'impossibilité de se mobiliser seule et l'apparition d'une perte d'autonomie pour la toilette et l'habillage, le médecin traitant oriente la patiente vers les urgences.\n\nAux urgences, bilan clinique sans signe neurologique déficitaire, ni syndrome rachidien complexe, ni signe de gravité cardiorespiratoire. Analgésie de premier puis deuxième palier mise en route. Radiographies lombaires montrant un tassement vertébral récent suspect, décision de transfert en Médecine Interne - Aval des urgences pour prise en charge globale et optimisation du traitement de l'ostéoporose.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales à l'arrivée dans le service : température 37,1 °C, tension artérielle 142/78 mmHg en position couchée, fréquence cardiaque 78/min, fréquence respiratoire 16/min, saturation en oxygène 97 % à l'air ambiant. Poids 62 kg pour 1,60 m, indice de masse corporelle à 24,2 kg/m².\n\nÉtat général conservé, patiente algique mais stable sur le plan hémodynamique et respiratoire.\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle évident, pas de signes d'insuffisance cardiaque clinique périphérique.\n\nExamen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles crépitants, pas de sibilants.\n\nExamen abdominal : abdomen souple, indolore, pas de masse palpée, pas de défense ni de contracture. Transit conservé.\n\nExamen rachidien et locomoteur : douleur provoquée à la palpation des épineuses lombaires centrée sur L3, légère contracture paravertébrale, pas de déformation majeure. Mobilisation du rachis limitée par la douleur, particulièrement en flexion. Pas de douleur à la palpation des hanches ou du bassin.\n\nExamen neurologique : force conservée aux quatre membres, pas de déficit sensitif, réflexes ostéotendineux présents et symétriques, pas de syndrome pyramidal ni de syndrome cérébelleux. Pas de trouble sphinctérien rapporté.\n\nExamen cutané : pas d'escarre, peau fine, quelques hématomes superficiels aux membres inférieurs compatibles avec des chocs récents.\n\nSur le plan cognitif, patiente orientée dans le temps et l'espace.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'admission : hémoglobine à 12,5 g/dL, plaquettes et leucocytes dans les normes. Ionogramme sanguin normal, fonction rénale conservée, glycémie à jeun légèrement élevée en rapport avec le diabète connu. CRP basse, pas d'argument biologique pour un processus infectieux aigu. Calcémie dans les normes.\n\nBilan complémentaire ciblé pour recherche de pathologie sous-jacente maligne non en faveur d'un processus tumoral : électrophorèse des protéines sériques sans pic monoclonal, bilan hépatique normal.\n\nImagerie : radiographie du rachis lombaire montrant un tassement du plateau supérieur de L3 avec diminution de hauteur vertébrale d'environ 30 %, sans déplacement majeur. Scanner lombaire réalisé en seconde intention confirmant un tassement vertébral récent de L3, d'allure ostéoporotique, sans lyse osseuse focale, sans masse paravertébrale, sans atteinte du mur postérieur ni sténose significative du canal rachidien.\n\nECG de repos normal pour l'âge, sans trouble du rythme ni signe d'ischémie aiguë.\n\nAucune imagerie cérébrale réalisée, absence de signe neurologique ou de doute de traumatisme crânien.\n\nEvolution dans le service\n\n- Tassement vertébral lombaire douloureux sur ostéoporose, avec retentissement fonctionnel\n\nContexte de patiente ostéoporotique, avec carence connue en vitamine D, chute de faible cinétique et lombalgies chroniques préexistantes. Les examens d'imagerie confirment un tassement L3 récent, sans signe de compression médullaire ni argument pour une origine tumorale. Bilan biologique sans anomalie inflammatoire ni signe de dyscrasie sanguine.\n\nLa prise en charge a reposé sur une analgésie progressive : paracétamol systématique, ajout transitoire de tramadol per os pour les pics douloureux, associé à un traitement laxatif de prévention de la constipation. Mise en place d'une ceinture de soutien lombaire en phase aiguë. Prévention de la maladie thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire à dose préventive tant que la mobilité était réduite. Correction de la carence en vitamine D par une dose de charge pendant l'hospitalisation. Discussion d'un traitement de fond par bisphosphonate, initiation d'un traitement par alendronate hebdomadaire après vérification de la fonction rénale et information de la patiente.\n\nUne mobilisation précoce a été organisée avec le kinésithérapeute, d'abord au fauteuil puis reprises de la marche avec déambulateur, puis canne. Les douleurs sont passées de 8/10 à 3/10 en fin de séjour, permettant des transferts et la marche sur de courtes distances avec aide technique. Aucun signe neurologique n'est apparu secondairement. L'autonomie pour la toilette et l'habillage reste partiellement diminuée mais compatible avec un retour à domicile avec adaptation de l'aide.\n\n- Chutes à répétition et risque de chute chez une patiente fragile\n\nContexte de deux chutes dans les six derniers mois, sans perte de connaissance, dans un environnement domestique non sécurisé de façon optimale. Terrain gériatrique avec ostéoporose, arthrose des membres inférieurs, prise d'un diurétique et d'un antihypertenseur. À l'admission, la patiente présente une marche ralentie, TUG allongé à 20 secondes, équilibre diminué, mais pas de syndrome extrapyramidal.\n\nLe bilan étiologique a retrouvé une légère hypotension orthostatique (baisse modérée de la tension artérielle en orthostatisme sans malaise) probablement favorisée par l'association d'amlodipine et d'hydrochlorothiazide, une faiblesse musculaire proximale modérée, des facteurs environnementaux (tapis, éclairage insuffisant la nuit). Pas d'argument pour un trouble du rythme cardiaque ni pour une cause neurologique centrale.\n\nLa prise en charge a consisté à simplifier le traitement antihypertenseur avec arrêt de l'hydrochlorothiazide, maintien de l'amlodipine seul, objectif tensionnel adapté à l'âge. Renforcement des apports en vitamine D, programme de rééducation de l'équilibre et de renforcement musculaire débuté pendant l'hospitalisation, avec poursuite prévue en ambulatoire. Une évaluation sociale a permis d'organiser une augmentation temporaire de l'aide à domicile et l'intervention d'un ergothérapeute à domicile pour sécurisation du logement (retrait de tapis, installation de barres d'appui dans la salle de bain, veilleuse la nuit).\n\nL'évolution est marquée par une amélioration de la stabilité à la marche avec déambulateur, sans nouvel épisode de chute pendant le séjour. Les consignes de prévention et les adaptations environnementales ont été expliquées à la patiente et à sa fille. Un suivi gériatrique en consultation mémoire-chutes a été planifié à distance pour réévaluer le risque et la poursuite du programme d'activité physique adaptée.\n\n- Comorbidités cardio-métaboliques chroniques (hypertension artérielle, diabète de type 2, dyslipidémie)\n\nL'hypertension artérielle était globalement bien équilibrée à l'admission, mais la présence d'une hypotension orthostatique légère a motivé une adaptation thérapeutique. Après arrêt du diurétique thiazidique, les chiffres tensionnels se sont stabilisés autour de 130 à 140/70 à 80 mmHg, sans malaise ni sensation de vertige.\n\nLe diabète de type 2 restait modérément équilibré, avec une hémoglobine glyquée en début de séjour autour de 7,2 %. Le schéma à base de metformine a été maintenu, complété par des conseils hygiéno-diététiques rappelés. Aucune hypoglycémie clinique n'a été rapportée pendant l'hospitalisation.\n\nLa dyslipidémie est restée traitée par atorvastatine à la même posologie, bilan hépatique resté normal.\n\nAucune complication cardio-vasculaire aiguë n'est survenue pendant le séjour. Les traitements ont été réévalués et maintenus dans une logique de prévention secondaire adaptée à l'âge, avec planification d'un suivi en médecine générale.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1 g, jusqu'à trois prises par jour en cas de douleur, à adapter en fonction de l'intensité.\n\nTramadol 50 mg per os, une à deux gélules par jour en cas de douleur non contrôlée par le paracétamol, pour une durée maximale de 7 jours, puis arrêt.\n\nMetformine 850 mg matin et soir.\n\nAmlodipine 5 mg le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nAlendronate 70 mg per os, un comprimé une fois par semaine, à prendre le matin à jeun avec un grand verre d'eau, en position debout ou assise, en respectant les consignes d'usage.\n\nCholécalciférol 100 000 UI per os, une ampoule tous les 3 mois, première prise programmée un mois après la dose de charge.\n\nLaxatif de type macrogol, un à deux sachets par jour en cas de constipation sous antalgiques.\n\nHydrochlorothiazide arrêté en raison de l'hypotension orthostatique et du risque de chute.\n\nConclusion\n\nTassement vertébral lombaire douloureux sur ostéoporose : diagnostic confirmé par imagerie, absence de signe neurologique, prise en charge antalgique, ceinture lombaire et mobilisation précoce, avec nette amélioration fonctionnelle autorisant un retour à domicile avec aide renforcée.\n\nChutes à répétition chez une patiente fragile : bilan multifactoriel montrant une contribution médicamenteuse et environnementale, adaptation du traitement antihypertenseur, renforcement de l'équilibre et de la force musculaire, mesures de sécurisation du domicile, sans nouvel épisode de chute durant le séjour.\n\nComorbidités cardio-métaboliques (hypertension, diabète de type 2, dyslipidémie) : pathologies chroniques stabilisées, traitement légèrement ajusté, pas de complication aiguë, poursuite de la prise en charge en ville avec surveillance clinique et biologique régulière.\n\nSignataire : Dr Michele Fourcot.\n"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Jean-Michel Moreau, âgé de 70 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 14/10/2024 au 18/10/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSCA ST+ inférieur\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHypertension artérielle ancienne, suivie en ville.\nDiabète sucré de type 2 connu depuis une dizaine d'années, déséquilibré.\nDyslipidémie mixte.\nCoronaropathie connue avec épisode d'angor d'effort stabilisé il y a 3 ans.\nSyndrome d'apnées du sommeil modéré traité par PPC nocturne.\nSurpoids, IMC habituel autour de 29 kg/m².\n\nAntécédents chirurgicaux\nAppendicectomie dans l'enfance.\nAngioplastie coronaire avec pose de stent sur l'artère inter-ventriculaire antérieure il y a 3 ans.\n\nAllergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nAntécédents familiaux\nPère décédé d'infarctus du myocarde à 62 ans.\nMère suivie pour hypertension artérielle et diabète de type 2.\n\nMode de vie\n\nMonsieur vit avec son épouse dans un appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain.\n\nDeux enfants vivant à proximité et visitant régulièrement.\n\nAncien cadre administratif, retraité.\n\nAutonomie conservée pour les activités de base de la vie quotidienne. ADL à 6/6.\n\nGère seul téléphone, médicaments, finances, utilise les transports publics ; son épouse réalise habituellement les courses et la préparation des repas.\n\nTabac arrêté depuis 20 ans (ancien gros fumeur à 30 PA).\n\nConsommation d'alcool modérée (1 à 2 verres de vin par jour).\n\nPas d'autre toxique connu.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg matin.\n\nAmlodipine 5 mg matin.\n\nMetformine 1 000 mg matin et soir.\n\nGliclazide 60 mg matin.\n\nAtorvastatine 40 mg soir.\n\nAspirine 75 mg matin.\n\nPPC nocturne pour syndrome d'apnées du sommeil.\n\nParacétamol 1 g si douleur, ponctuel.\n\nHistoire de la maladie\n\nQuelques jours avant l'hospitalisation, installation d'une fatigue inhabituelle et d'un essoufflement à l'effort modéré, sans fièvre ni syndrome grippal.\n\nLe 14/10/2024 en fin de matinée, survenue brutale d'une douleur thoracique constrictive rétro-sternale, irradiant au bras gauche et à la mâchoire, non soulagée par le repos ni par la prise de paracétamol.\n\nApparition rapide d'une dyspnée de repos, sueurs profuses, sensation d'angoisse.\n\nL'épouse appelle le SAMU, prise en charge par une équipe SMUR avec réalisation d'un ECG montrant un sus-décalage du segment ST en territoire inférieur.\n\nLe diagnostic d'infarctus aigu inférieur du myocarde est retenu. Un traitement par double antiagrégation plaquettaire par ASPEGIC et BRILIQUE, anticoagulation par LOVENOX, antalgiques, oxygénothérapie est introduit, et le patient est transféré en coronarographie.\n\nAprès angioplastie coronaire réussie, hospitalisation secondaire en médecine interne secteur Aval des Urgences sur lit scopé, faute de place en Soins Intensifs de Cardiologie, pour poursuite de la surveillance, optimisation du traitement de fond et éducation thérapeutique.\n\nExamen clinique :\n\nÀ l'arrivée dans le service, 24 heures après le geste de revascularisation.\n\nConstantes vitales : TA 125/70 mmHg, fréquence cardiaque 68/min, régulière, fréquence respiratoire 18/min, SpO2 96 % à l'air ambiant, température 36,8 °C. Poids 86 kg pour 1,72 m (IMC 29,1 kg/m²).\n\nÉtat général correct, teint rosé, non dyspnéique au repos, pas de douleur thoracique résiduelle.\n\nExamen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle net, absence de frottement péricardique. Pas de turgescence jugulaire. Absence d'œdèmes des membres inférieurs.\n\nExamen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, quelques râles crépitants discrets aux bases pulmonaires, non extensifs.\n\nExamen abdominal : souple, indolore, pas d'hépato-splénomégalie.\n\nExamen neurologique : vigilance normale, pas de déficit moteur ou sensitif, pas de trouble du langage, pas de signe focal.\n\nExamen cutané : pas de plaie chronique, pas d'escarre. Site de ponction fémorale propre sans hématome extensif.\n\nStatut cognitif : pas de plainte mnésique.\n\nÉtat nutritionnel : appétit conservé, IMC en surpoids, pas de signe de dénutrition clinique.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'admission en service\n- Troponine en décroissance après un pic élevé lors de la phase aiguë, cinétique compatible avec un infarctus du myocarde récent.\n- Hémogramme : hémoglobine légèrement abaissée sans anémie sévère, plaquettes dans les normes, leucocytes sans hyperleucocytose significative.\n- Ionogramme sanguin : sodium et potassium dans les normes, fonction rénale stable, pas d'insuffisance rénale aiguë.\n- Glycémie à jeun modérément élevée, HbA1c retrouvée à 8,2 %, témoignant d'un diabète insuffisamment équilibré.\n- Bilan lipidique : LDL-cholestérol au-dessus des cibles recommandées pour un patient coronarien.\n- CRP peu élevée, sans syndrome inflammatoire marqué.\n- Bilan hépatique dans les limites de la normale.\n\nExplorations cardiaques\n- ECG de contrôle : séquelles de nécrose inférieure, sans trouble de conduction majeur ni trouble du rythme significatif.\n- Échocardiographie transthoracique : hypokinésie sévère du territoire inférieur, fraction d'éjection ventriculaire gauche estimée à 45 %, pas d'insuffisance mitrale significative, pas de thrombus intracavitaire.\n- Coronarographie (réalisée à l'admission) : occlusion aiguë de l'artère coronaire droite avec revascularisation complète par angioplastie et pose d'un stent actif. Lésions coronaires anciennes sur l'artère inter-ventriculaire antérieure déjà stentée, sans resténose significative.\n\nImagerie complémentaire\n- Radiographie thoracique : discrète congestion pulmonaire initiale, sans épanchement pleural majeur.\n- Aucune autre imagerie urgente nécessaire pendant le séjour.\n\nEvolution dans le service\n\n- Infarctus aigu inférieur du myocarde compliqué d'insuffisance ventriculaire gauche modérée\n\nContexte : patient coronarien, hypertendu et diabétique, présentant un infarctus aigu inférieur pris en charge précocement par angioplastie coronaire.\n\nBilan diagnostique : douleur thoracique typique, ECG avec sus-décalage ST en territoire inférieur, élévation franche de la troponine, coronarographie montrant une occlusion aiguë de la coronaire droite avec revascularisation complète. Échocardiographie montrant une hypokinésie inférieure avec FEVG à 45 %, sans complication mécanique.\n\nPrise en charge : poursuite de la double antiagrégation plaquettaire (aspirine et ticagrélor) selon les recommandations. Instauration ou adaptation du traitement de fond : bêtabloquant à faible dose titrée progressivement, inhibiteur de l'enzyme de conversion maintenu avec ajustement de la dose, statine de forte intensité renforcée, héparinothérapie précoce relayée par la seule double antiagrégation dès stabilisation. Surveillance rapprochée des constantes, de la douleur, de l'ECG et de la biologie. Prévention de l'insuffisance cardiaque par restriction modérée hydrosodée, surveillance pondérale quotidienne et des signes de congestion. Prévention thrombo-embolique assurée par la mobilisation précoce et les contentions adaptées.\n\nÉvolution : évolution rapidement favorable sur le plan clinique. Disparition des douleurs thoraciques, stabilité hémodynamique, correction de la congestion pulmonaire initiale sans recours à une forte diurèse prolongée. Pas de trouble du rythme ventriculaire sévère ni de nouvelle douleur angineuse. Autonomie à la marche préservée, réadaptation à l'effort débutée au lit puis au fauteuil et en couloir. Critères de sortie atteints au 4e jour : absence de douleur, stabilité des constantes, absence de signes d'insuffisance cardiaque décompensée, autonomie fonctionnelle proche de l'état antérieur. Orientation vers un programme de réadaptation cardiaque ambulatoire après la sortie.\n\n- Facteurs de risque cardio-métaboliques : hypertension artérielle, diabète de type 2, dyslipidémie, surpoids et syndrome d'apnées du sommeil\n\nContexte : terrain multi-comorbiditaire avec hypertension ancienne, diabète mal équilibré, dyslipidémie et surpoids. Observance thérapeutique jusque-là imparfaite selon le patient. Sauf pour la PPC qu'il porte bien (environ 6 heures par nuit).\n\nBilan diagnostique : HbA1c à 8,2 % suggérant un contrôle glycémique insuffisant. LDL-cholestérol au-dessus des cibles recommandées pour un coronarien très à haut risque. TA correcte sous traitement actuel en situation de repos, sans épisodes d'hypotension. IMC à 29,1 kg/m². Pas de complication microvasculaire aiguë mise en évidence pendant le séjour (pas de rétinopathie évaluée dans ce temps, fonction rénale correcte, pas de neuropathie symptomatique marquée).\n\nPrise en charge : reprise éducative sur l'hygiène de vie (activité physique adaptée, alimentation équilibrée, limitation du sel et des graisses saturées, réduction des sucres rapides). Renforcement de la statine à haute intensité pour atteindre les objectifs lipidiques. Poursuite de l'IEC pour le contrôle de la TA et la protection cardio-vasculaire. Ajustement du traitement du diabète : maintien de la metformine, réévaluation de la sulfonylurée, introduction d'un analogue du GLP-1 ou discussion d'une autre thérapeutique injectable ou orale recommandée chez le coronarien diabétique (à organiser en consultation spécialisée). Coordination avec le médecin traitant et le diabétologue pour la poursuite de l'optimisation.\nÉvolution : stabilité tensionnelle sous le nouveau schéma thérapeutique. Bon ressenti du patient vis-à-vis du projet d'éducation thérapeutique et de réadaptation. Pas d'hypoglycémie sévère pendant le séjour, glycémies capillaires mieux contrôlées. Mise en place d'un suivi rapproché en ville avec cardiologue, diabétologue et médecin traitant pour affiner l'équilibre métabolique et la perte pondérale progressive.\n\nTraitement de sortie\n\nAspirine 75 mg, un comprimé le matin, à poursuivre au long cours.\n\nTicagrélor 90 mg, un comprimé deux fois par jour, à maintenir au moins 12 mois sauf contre-indication ultérieure.\n\nAtorvastatine 80 mg, un comprimé le soir.\n\nRamipril 5 mg, un comprimé le matin (adaptation secondaire possible selon tension artérielle et fonction rénale en ville).\n\nBêtabloquant (bisoprolol 2,5 mg), un comprimé le matin, dose à réévaluer en consultation cardiologique selon la fréquence cardiaque et la tolérance.\n\nMetformine 1 000 mg matin et soir.\n\nGliclazide 60 mg matin, à réévaluer en consultation diabétologique (risque d'hypoglycémie, possible réorientation thérapeutique).\n\nPPC nocturne à poursuivre chaque nuit.\n\nInhibiteur de la pompe à protons à dose standard le matin pendant la durée de la double antiagrégation plaquettaire, en prévention digestive.\n\nParacétamol 1 g en cas de douleur, sans dépasser 3 g par jour.\n\nAmlodipine arrêtée en raison de l'introduction d'un bêtabloquant et d'une TA satisfaisante, afin de limiter les risques d'hypotension.\n\nRenforcement de la statine par augmentation de la dose d'atorvastatine au vu du contexte d'infarctus récent et de LDL initialement au-dessus des cibles.\n\nConclusion\n\nInfarctus aigu inférieur du myocarde avec revascularisation complète de la coronaire droite : prise en charge en urgence par angioplastie et double antiagrégation, évolution favorable sans complication rythmique ni insuffisance cardiaque majeure, sortie à J4 avec programme de réadaptation cardiaque et suivi cardiologique rapproché.\n\nInsuffisance ventriculaire gauche modérée (FEVG 45 %) sur cardiopathie ischémique : mise en place d'un traitement de fond optimisé (IEC, bêtabloquant, statine forte dose), surveillance clinique et biologique confiée au médecin traitant et au cardiologue, surveillance des signes de décompensation.\n\nFacteurs de risque cardio-métaboliques (HTA, diabète de type 2, dyslipidémie, surpoids) : renforcement de la prise en charge médicamenteuse et hygiéno-diététique, HbA1c initiale élevée justifiant un suivi diabétologique rapproché, objectif de perte pondérale progressive et de contrôle strict des facteurs de risque.\n\nSyndrome d'apnées du sommeil : poursuite de la PPC avec bonne observance, rappel de l'importance du traitement dans la prévention cardio-vasculaire, suivi en consultation du sommeil recommandé.\n\nSignataire : Dr Guillaume Beauquel.\n"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00242 | 00242 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
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"Plaie ouverte d'autres parties du poignet et de la main"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Alexandro Rousseau, 10 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 5/10 au 6/10 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPlaie de la main droite et commotion cérébrale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAucun\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec ses parents et ses deux frères.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nL'enfant Alexandro Rousseau a été prise en charge aux urgences le 5/10 dans les suites d'une chute mécanique de sa hauteur avec plaie du dos de la main droite et traumatisme crânien frontal.\n\nLa plaie du dos de la main droite a été explorée en box par le chirurgien pédiatrique : pas de lésion vasculo-nerveuse ni tendineuse objectivée, suture de la plaie par 4 points de fil non résorbable PROLENE 5/0.\n\nIl est par la suite hospitalisé pour surveillance de commotion cérébrale devant céphalées persistantes dans les suites de la chute. Pas de plaie frontale par ailleurs.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 98/62, FC 90, SpO2 98% en AA, apyrétique, dextro 1,08 g/L\n\nNeuro : G15, cohérent et orienté dans le temps et dans l'espace, pas de céphalées, pupilles\n\nIRS, céphalées frontales EN 4/10 persistantes malgré Paracetamol\n\nCV : BdC reg sans souffle, pas de signes d'IC, pas de DT, pas de signes de TVP, pouls périph +/+, HD stable\n\nRespi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA, pas de signes de lutte\n\nAbdo : SDI BHA+, pas de troubles du transit, pas de vomissements\n\nTraumato : pas de déficit sensitivomoteur de la main droite, pansement en place, non douloureuse, pas d'écoulement\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographie de la main droite : pas de fracture\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan neurologique, ajout d'ACTISKENAN 2,5mg devant les céphalées persistantes malgré le Paracetamol. Régression complète après une nuit de surveillance sans modification de l'examen neurologique.\n\nSur le plan traumatologique, réfection du pansement de la plaie de main le 6/10. Pansement propre. Ordonnance remise pour réfection du pansement toutes les 48h, et ablation des fils de suture dans 10 jours par IDE libérale.\n\nTraitement de sortie\n\nPARACETAMOL 500mg toutes les 6h si douleurs\n\nConclusion\n\nPatient de 10 ans, hospitalisé pour surveillance clinique dans un contexte de chute avec plaie de la main droite et traumatisme crânien frontal.\n\nRégression des céphalées après antalgie efficace. Pas de complication après suture de la main de main.\n\nRetour au domicile avec prescription pour réfection du pansement et ablation des fils à J10.\n\nSignataire : Dr Marie Grapinet.\n"
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"Plaie ouverte d'autres parties du poignet et de la main"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00245 | 00245 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | AAC | MST | General | {
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"Plaie ouverte de la jambe, partie non précisée"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMadame Monique Racine, 82 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 4/10 au 6/10.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPlaie de jambe droite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nFibrillation atriale\n\nFracture du col fémoral gauche en 2023\n\nMode de vie\n\nVit seule à domicile, en maison avec étage. Autonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 5mg matin et soir\n\nBISOPROLOL 1,25mg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Racine a été admise aux urgences le 4/10 dans les suites d'une chute mécanique de sa hauteur en allant chercher son courrier.\n\nElle est prise en charge par une ambulance après appel au 15 devant une importante plaie de jambe droite à caractère hémorragique.\n\nIl persiste aux urgences un saignement actif en nappe. Un avis auprès des chirurgiens vasculaires conclue à une plaie cependant superficielle et est suturée.\n\nElle est hospitalisée en médecine interne secteur Aval des Urgences devant l'impossibilité de marcher après la suture.\n\nExamen clinique :\n\nCstes : TA 134/90, FC 85, SpO2 96% en AA, apyrétique\n\nTraumato : pansement en place sur plaie face antérieure de jambe droite suturée par 10 points de fil non résorbable PROLENE 4/0. Léger suintement de liquide sanguinolent à travers le pansement. Douleur contrôlée par Paracetamol.\n\nPas d'autres douleurs.\n\nExamen cardio-vasculaire, respiratoire et abdominal sans particularités.\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographie jambe droite : pas de fracture ni d'arrachement osseux visualisé.\n\nBilan biologique du 4/10 :\n\nHb 11,5 g/dL, pl 315 G/L, leuco 8 G/L\n\nPas de troubles ioniques, pas d'insuffisance rénale\n\nCRP négative\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan traumatologique, pas d'arrêt de l'ELIQUIS devant absence de saignement majeure à la suite de la suture. Réfection quotidienne du pansement qui reste propre sans écoulement purulent, à poursuivre toutes les 48h au domicile. Ordonnance remise pour ablation des fils dans 14 jours.\n\nSur le plan locomoteur, aide à la marche avec le kinésithérapeute, avec prescription d'un déambulateur 4 roues.\n\nRetour au domicile devant l'évolution favorable le 6/10.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise du traitement d'entrée\n\nAjout de PARACETAMOL 1g toutes les 8 heures si douleurs\n\nConclusion\n\nMadame Racine a été hospitalisée dans les suites d'une chute mécanique de sa hauteur avec importante plaie de la jambe droite, gênante pour la marche en raison des douleurs occasionnées.\n\nContrôle de l'antalgie et prescription d'un déambulateur.\n\nRetour au domicile avec ordonnances pour réfection des pansements toutes les 48h par IDE à domicile et ablation des 10 fils de suture dans 14 jours.\n\nSignataire : Dr Anabelle Monserrat.\n"
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"Plaie ouverte de la jambe, partie non précisée"
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MEDECINE-INTER-SPECIALITES-00247 | 00247 | MEDECINE INTER-SPECIALITES | MOE | AAC | General | {
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"I5019"
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"Insuffisance ventriculaire gauche, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne - Aval des urgences\n\nMonsieur Thomas Balseiro, âgé de 83 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 03/02/2024 au 10/02/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDécompensation cardiaque\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux : cardiopathie ischémique avec infarctus du myocarde antérieur en 2012, insuffisance cardiaque chronique connue, fibrillation auriculaire permanente anticoagulée, hypertension artérielle ancienne, insuffisance rénale chronique modérée, hyperuricémie, anémie chronique modérée, trouble cognitif léger en suivi.\n\nAntécédents chirurgicaux : colectomie segmentaire pour adénocarcinome colique en 2015, sans récidive connue ; appendicectomie ancienne.\n\nAntécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde à 70 ans ; mère décédée d'accident vasculaire cérébral.\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.\n\nMode de vie\n\nLe patient vit à domicile en appartement au 1er étage avec ascenseur, avec son épouse autonome. Trois enfants habitent à proximité et passent au moins une fois par semaine. Retraité, ancien comptable.\n\nAvant l'épisode actuel, ADL à 6/6 : toilette, habillage, alimentation, continence, transferts et déplacements autonomes. IADL à 6/8 : gère seul téléphone, médicaments et finances, aide de l'épouse pour les courses et le ménage. Aide ménagère 2 heures par semaine. Marche avec canne simple à l'extérieur, sans aide technique à domicile. Deux chutes dans l'année écoulée, sans fracture. Ancien fumeur sevré depuis 20 ans. Consommation d'alcool faible, environ un verre de vin par jour.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nRamipril 5 mg matin et soir.\n\nFurosémide 20 mg le matin.\n\nSpironolactone 25 mg le matin.\n\nApixaban 5 mg deux fois par jour.\n\nAtorvastatine 40 mg le soir.\n\nAllopurinol 100 mg par jour.\n\nSupplémentation martiale per os un jour sur deux.\n\nVitamine D en prise mensuelle.\n\nParacétamol 1 g si douleur, maximum 3 g par jour.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis une semaine, majoration progressive de la dyspnée d'effort puis de repos, avec orthopnée nécessitant de dormir semi-assis. Apparition d'œdèmes des membres inférieurs et prise de poids estimée à 3 kg. Asthénie importante avec réduction du périmètre de marche. Pas de douleur thoracique typique, pas de fièvre rapportée.\n\nLa veille de l'admission, chute de sa hauteur lors d'un lever nocturne, avec choc occipital, sans perte de connaissance prolongée, sur sensation de malaise et de vertige. Le lendemain matin, l'auxiliaire de vie trouve le patient dyspnéique, somnolent, et contacte le médecin traitant. Celui-ci adresse le patient aux urgences pour dyspnée aiguë et chute sous anticoagulant.\n\nAux urgences, désaturation à 88 % en air ambiant, polypnée, œdèmes des membres inférieurs, crépitants pulmonaires bilatéraux. Mise sous oxygène, administration de furosémide intraveineux, bilan biologique et radiographie thoracique. Absence de douleur thoracique ou de fièvre. Après amélioration initiale, transfert dans le service de médecine interne pour poursuite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nÀ l'arrivée dans le service : tension artérielle 135/75 mmHg, fréquence cardiaque 92/min irrégulière, fréquence respiratoire 22/min, température 36,8 °C, SpO2 94 % sous 2 L/min d'oxygène. Poids 78 kg pour 1,70 m, IMC 27 kg/m².\n\nPatient conscient, légèrement désorienté temporo-spatialement, discours cohérent.\n\nAuscultation cardio-vasculaire : bruits du cœur irréguliers, souffle systolique apexien discret, pas de frottement.\n\nAuscultation pulmonaire : crépitants bilatéraux aux bases prédominant à gauche, pas de sibilants.\n\nAbdomen souple, indolore, sans hépatomégalie franche, transit conservé.\n\nMembres inférieurs : œdèmes bilatéraux prenant le godet jusqu'aux genoux, pas de signe de phlébite.\n\nExamen neurologique : pas de déficit focal, pas de syndrome pyramidal, marche non testée à l'admission en raison de la dyspnée.\n\nExamen cutané : petite plaie suturée occipitale, sans saignement actif, pas d'escarre.\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique initial retrouve une hémoglobine à 11,2 g/dL, VGM normal, plaquettes 230 G/L, leucocytes 7,5 G/L.\n\nIonogramme : natrémie 128 mmol/L, kaliémie 4,3 mmol/L, créatininémie 125 µmol/L, urée légèrement augmentée, fonction hépatique dans les normes. CRP à 9 mg/L, pas de syndrome inflammatoire franc.\n\nBNP à 1 800 pg/mL, compatible avec une décompensation cardiaque. Troponine légèrement augmentée sans cinétique en faveur d'un syndrome coronarien aigu.\n\nECG : fibrillation auriculaire à conduction variable, sans signe d'ischémie aiguë.\n\nRadiographie thoracique : cardiomégalie, redistribution vasculaire et opacités alvéolo-interstitielles bilatérales prédominant aux bases, avec petit épanchement pleural gauche.\n\nTDM cérébrale en urgence, compte tenu de la chute sous anticoagulant : pas d'hémorragie intracrânienne, pas de fracture, contusion des parties molles occipitales isolée.\n\nÉchocardiographie transthoracique en cours de séjour : cavités gauches dilatées, dysfonction systolique modérée du ventricule gauche avec fraction d'éjection diminuée, insuffisance mitrale fonctionnelle modérée, pas de thrombose intracavitaire.\n\nBilan orthostatique : pas d'hypotension orthostatique significative.\n\nBilan cognitif sommaire : MMSE à 25/30, en faveur d'un trouble cognitif léger.\n\nEvolution dans le service\n\n- Insuffisance cardiaque aiguë sur cardiopathie ischémique\n\nContexte : insuffisance cardiaque chronique connue sur cardiopathie ischémique, patient âgé avec polypathologie, adressé pour dyspnée aiguë et signes de congestion périphérique.\n\nBilan diagnostique : tableau clinique typique de décompensation cardiaque avec orthopnée, œdèmes, crépitants, radiographie thoracique évocatrice, BNP élevé. Absence d'argument clinique ou biologique pour pneumopathie, pas de douleur thoracique ni de signe ECG d'ischémie aiguë.\n\nPrise en charge : poursuite de l'oxygénothérapie avec sevrage progressif en fonction de la saturation. Furosémide intraveineux à doses adaptées à la diurèse, puis relais par furosémide per os à dose majorée par rapport au traitement initial. Restriction hydrosodée modérée, surveillance clinique et pondérale quotidienne, contrôles réguliers du ionogramme et de la fonction rénale. Maintien du bêtabloquant et de l'inhibiteur de l'enzyme de conversion avec titration prudente selon la tolérance tensionnelle et rénale. Poursuite de la statine. Éducation sur la surveillance du poids et des symptômes à domicile. Vigilance à l'hypotension orthostatique.\n\nÉvolution : amélioration rapide de la dyspnée, sevrage complet de l'oxygène au 3e jour. Perte pondérale d'environ 3 kg avec régression nette des œdèmes. Stabilité tensionnelle, pas de nouvel épisode de décompensation pendant le séjour. Fonctions rénale et électrolytiques stabilisées. Sortie possible au 7e jour après réévaluation cardiologique et gériatrique.\n\n- Chute avec traumatisme crânien mineur sous anticoagulant\n\nContexte : chute de sa hauteur lors d'un lever nocturne, la veille de l'admission, chez un patient sous apixaban pour fibrillation auriculaire permanente. Choc occipital sans perte de connaissance prolongée ni vomissements.\n\nBilan diagnostique : examen initial montrant une contusion occipitale isolée, sans déficit neurologique focal, sans syndrome méningé. TDM cérébrale normale, sans hémorragie intracrânienne ni fracture. Bilan biologique sans anémie aiguë, hémostase sans anomalie majeure. Évaluation des facteurs de risque de chute : troubles de l'équilibre modérés, environnement nocturne peu éclairé, lever rapide.\n\nPrise en charge : surveillance neurologique rapprochée pendant 24 heures, contrôle répété de l'état de conscience et de l'examen neurologique. Poursuite de l'anticoagulant compte tenu du risque thromboembolique et de l'absence de saignement majeur. Adaptation de l'environnement au lit et au domicile avec recommandations (veilleuse, barre d'appui si besoin). Travail avec la kinésithérapie sur l'équilibre et les transferts. Information du patient et de son épouse sur les risques liés aux chutes sous anticoagulant, et sur la nécessité de consulter en urgence en cas de nouveau traumatisme crânien.\n\nÉvolution : absence de signe secondaire d'hémorragie intracrânienne, pas de céphalée intense, ni vomissement. Douleur locale modérée contrôlée par paracétamol. Aucune nouvelle chute observée pendant le séjour. L'événement est retenu comme traumatisme bénin lié à une chute en contexte de décompensation cardiaque et d'anticoagulation, sans complication hémorragique.\n\n- Syndrome gériatrique : désadaptation fonctionnelle, hyponatrémie et anémie chronique\n\nContexte : patient âgé polypathologique, présentant en début de séjour une baisse de l'autonomie avec fatigabilité importante, difficulté aux transferts et limitation des déplacements, sur fond d'anémie chronique et d'hyponatrémie modérée. Trouble cognitif léger connu, avec désorientation temporo-spatiale fluctuante au décours de la décompensation cardiaque.\n\nBilan diagnostique : natrémie à 128 mmol/L initialement, sans signe de déshydratation, dans un contexte de surcharge hydrosodée et de traitement diurétique. Fonction rénale stable. Anémie normocytaire chronique modérée à 11,2 g/dL, bilan ferrique subnormal sous supplémentation orale, recherche de saignement digestif occulte négative. Bilan nutritionnel sans dénutrition sévère. Évaluation de la marche en cours de séjour montrant un ralentissement et une instabilité modérée, sans chute lors des essais supervisés. MMSE à 25/30.\n\nPrise en charge : correction progressive de la surcharge hydrosodée par diurétique et restriction hydrique prudente, avec surveillance rapprochée de la natrémie. Poursuite de la supplémentation martiale orale, poursuite du suivi digestif en ambulatoire si persistance de l'anémie. Mobilisation précoce, kinésithérapie de marche et travail des transferts quotidiens. Réévaluation de l'autonomie avec adaptation du plan d'aide à domicile (renforcement de la surveillance en cas de fatigue, conseils de prévention des chutes). Stimulations cognitives simples pendant le séjour.\n\nÉvolution : amélioration nette de l'état fonctionnel, reprise de la marche avec canne à partir du 5e jour, transferts à nouveau autonomes au moment de la sortie. Natrémie corrigée à 134 mmol/L, anémie stable. Désorientation beaucoup moins marquée, retour au niveau cognitif antérieur. Le maintien au domicile avec soutien de l'épouse, aide ménagère et suivi rapproché du médecin traitant est jugé possible.\n\nTraitement de sortie\n\nBisoprolol 2,5 mg le matin.\n\nRamipril 5 mg matin et soir.\n\nFurosémide 40 mg le matin, dose majorée par rapport au traitement antérieur, à adapter par le médecin traitant selon le poids et la symptomatologie.\n\nSpironolactone 25 mg le matin.\n\nApixaban 5 mg deux fois par jour, à poursuivre pour la fibrillation auriculaire permanente.\n\nAtorvastatine 40 mg le soir.\n\nAllopurinol 100 mg par jour.\n\nSupplémentation martiale per os un jour sur deux pendant trois mois, à réévaluer ensuite selon l'hémoglobine.\n\nVitamine D : une ampoule tous les 3 mois.\n\nParacétamol 1 g en cas de douleur, maximum 3 g par jour.\n\nConsignes : surveillance quotidienne du poids, consultation rapide si prise de poids > 2 kg en quelques jours, dyspnée, œdèmes ou douleur thoracique. Restriction hydrosodée modérée. Poursuite de la kinésithérapie de ville si possible.\n\nConclusion\n\nInsuffisance cardiaque aiguë sur cardiopathie ischémique : décompensation congestive avec dyspnée, œdèmes et prise de poids, prise en charge par diurétique IV puis per os, optimisation du traitement de fond, amélioration clinique nette, sevrage de l'oxygène et retour à l'état fonctionnel proche de l'antérieur.\n\nChute avec traumatisme crânien mineur sous anticoagulant : chute de sa hauteur en contexte de décompensation, contusion occipitale isolée, TDM cérébrale normale, surveillance neurologique simple, absence de complication hémorragique, poursuite de l'anticoagulation.\n\nSyndrome gériatrique avec désadaptation fonctionnelle, hyponatrémie et anémie : aggravation transitoire de la dépendance fonctionnelle, hyponatrémie modérée en lien avec la surcharge hydrosodée, anémie chronique stable ; correction progressive de la natrémie, mobilisation et rééducation, récupération fonctionnelle satisfaisante, maintien au domicile possible avec renforcement léger des aides et suivi rapproché.\n\nSignataire : Dr Patrick Mlakar.\n"
],
"word_count": [
2287
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"I5019"
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"description": [
"Insuffisance ventriculaire gauche, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée"
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"primary_procedure": null,
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00001 | 00001 | MEDECINE INTERNE | SBO | NEL | General | {
"name": "Daniel Bissol",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D638"
],
"description": [
"Anémie au cours d'autres maladies chroniques classées ailleurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Daniel Bissol (sexe masculin) né le 17/08/1941 a été hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 12/03/2025 au 17/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Anémie\n\nAntécédents :\n\n- Hypertension artérielle\n\n- ACFA anticoagulée curativement depuis 2019\n\n- Diverticulose colique\n\n- COVID oxygénorequérant en 2021\n\n- Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus post-traumatique en 1986\n\nAllergie :\n\nAucune\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Eliquis 5 mg matin et soir\n\n- Bisoce 1,25 mg matin\n\n- Ramipril 5 mg matin\n\n- ZymaD 1 par semaine\n\n- Movicol si besoin\n\nMode de vie :\n\nM. BISSOL vit au domicile avec son épouse. Il est autonome pour les activités de la vie quotidienne. Il n'y a pas d'aide à domicile. M. BISSOL ne conduit plus et marche avec l'aide d'une canne. La fille fait les courses.\n\nAncien ouvrier des chantiers navals. Tabagisme estimé à 15 PA sevré à l'âge de 40 ans.\n\nHistoire de la maladie :\n\nM. BISSOL consulte son médecin traitant le 09/03/2025 pour dyspnée au moindre effort et confinement au lit ou au fauteuil. Le bilan biologique met en évidence une anémie à 7,6 g/dL motivant un transfert aux urgences le 11/03/2025 pour explorations complémentaires.\n\nAux urgences, l'examen clinique montre TA 124/45 mmHg, FC 97 bpm, SpO2 94% en AA. Pâleur, pas de douleur thoracique, bruits du cœur irréguliers avec souffle systolique, pas d'OMI, dyspnée au moindre effort, MV+/+, abdomen souple et indolore. Rectorragies.\n\nDevant la mauvaise tolérance clinique, une transfusion de 1CGR est effectuée aux urgences puis M. BISSOL est hospitalisé en Médecine interne le 12/03/2025.\n\nEvolution dans le service\n\n- Exploration de l'anémie :\n\nLe bilan biologique effectué aux urgences a mis en évidence une anémie à 7,2 g/dL microcytaire avec VGM à 72 fL. associé à un syndrome inflammatoire avec CRP à 76 mg/L sans hyperleucocytose et sans point d'appel infectieux. Ferritine normale mais probablement surestimée dans le contexte inflammatoire.\n\nL'hypothèse privilégiée est celle d'une anémie ferriprive sur saignement colique en contexte de rectorragies décrites aux urgences.\n\nL'Eliquis est relayé par du Lovenox le 12/03/2025.\n\nDes endoscopies digestives sont effectuées le 14/03/2025 avec FOGD sans particularité et coloscopie montrant une lésion bourgeonnante du sigmoïde avec saignement. Des biopsies de la lésion ont été effectuées dont les résultats sont en attente.\n\n- Prise en charge de l'anémie :\n\nAprès la transfusion de 1 CGR aux urgences, l'hémoglobine reste stable à 8,6 g/dL, sans nouveau signe de mauvaise tolérance. Une perfusion de Ferinject est réalisée le 15/03/2025. Après avis cardiologique, il est décidé de ne pas reprendre l'Eliquis en contexte de saignement actif chez un patient avec FA n'ayant jamais embolisé. La reprise de l'Eliquis pourra être rediscutée après le traitement de la lésion colique. Le Bisoce et le Ramipril suspendus aux urgences sont repris le 16/03/2025.\n\n- Prise en charge de la lésion colorectale :\n\nM. BISSOL et ses proches sont informés du résultat de la coloscopie et du caractère suspect de la lésion. Il sera reçu en consultation de suivi de Gastro-entérologie le 03/04/2025 pour annonce des résultats anatomopathologiques et proposition thérapeutique.\n\nM. BISSOL est reçu en entretien par l'assistante sociale du service pour optimisation du plan d'aides au domicile avant retour le 17/03/2025.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Hb 8,6 g/dL, VGM 85 fL, Pq 224 G/L, GB 9 G/L\n\n- natrémie 134 mmol/L, kaliémie 3,9 mmol/L, créatinine 71 µmol/L\n\n- ASAT 20U/L, ALAT 24 U/L, PAL 110 U/L, GGT 59 U/L\n\n- CRP 76 mg/L\n\n- ferritine 202 ng/mL\n\n- FOGD le 14/03/2025 : normale\n\n- Coloscopie le 14/03/2025 : lésion bourgeonnante du sigmoïde avec saignement actif. Biopsies en attente.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Bisoce 1,25 mg matin\n\n- Ramipril 5 mg matin\n\n Arrêt Eliquis\n\nConclusion :\n\nPatient de 75 ans à l'antécédent principal de FA anticoagulée, hospitalisé pour anémie ferriprive faisant découvrir une lésion bourgeonnante suspecte du sigmoïde.\n\nTransfusion de 1 CGR et administration de 1g de Ferinject.\n\nArrêt de l'Eliquis.\n\nUne consultation d'annonce en Gastro-entérologie est programmée le 03/04/2025.\n"
],
"word_count": [
976
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D638"
],
"description": [
"Anémie au cours d'autres maladies chroniques classées ailleurs"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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} |
MEDECINE-INTERNE-00002 | 00002 | MEDECINE INTERNE | SBO | NEL | General | {
"name": "Evens Duport",
"age": {
"value": 14,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R53+1"
],
"description": [
"Malaise"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Evens Duport, né le 23/01/2011 (14 ans), a été hospitalisé en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 02/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Malaise\n\nAntécédents :\n\n- Appendicectomie à l'âge de 11 ans\n\n- Asthme occasionnel\n\n- Vaccinations obligatoires à jour\n\nAllergie :\n\nAmoxicilline (érythème, prurit)\n\nTraitement habituel :\n\nAucun\n\nMode de vie :\n\nEvens vit chez ses parents. Il a deux sœurs plus jeunes, en bonne santé. Il est scolarisé en 3ème. Pratique du tennis en compétition.\n\nHistoire de la maladie :\n\nEvens est adressé en Hôpital de jour de Médecine interne pour exploration de malaises à répétition.\n\nCes malaises ont débuté il y a environ 1 an. Ils se manifestent par une sensation de bouffées de chaleur avec sueurs, myodésopsies et faiblesse généralisée.\n\nIls surviennent sans facteur identifié jusqu'à présent : au repos ou à l'effort, à tout moment de la journée, le plus souvent au Collège mais parfois lors d'activités à l'extérieur. Il n'y a pas de contexte de stress ou anxieux rapporté. Pas de prise de toxique. Il n'y a jamais eu de perte de connaissance constatée ou de mouvements anormaux. Il n'y a pas de maladie notable dans la fratrie ou chez les parents, aucune anomalie signalée pendant la grossesse ou au cours du suivi médical.\n\nExamen clinique :\n\nTaille 1m71, Poids : 62 kg, PA: 114/75 mmHg, FC : 73 bpm, SpO2 99% en AA\n\nBruits du coeur réguliers, pas de souffle cardiaque ou carotidien, pas de TJ, pas de RHJ, pas d'OMI\n\nAuscultation pulmonaire normale, sans bruit surajouté, mollets souples symétriques\n\nAbdomen souple et indolore, BHA perçus, pas de SFU\n\nPas de céphalée, pupilles symétriques et réactives, pas d'asymétrie faciale, pas de déficit sensitif ou moteur des membres, ROT perçus symétriques, RCP en flexion bilatérale, marche normale\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : NFS normale, CRP <0,5 mg/L, pas de trouble ionique, créatinine 73 µmol/L, BH normal, ammoniémie normale, TP 99% et TCA 0,98, glycémie à jeun 0,94 g/L, cortisol à 8h normal, TSH normale.\n\nECG : rythme sinusal régulier, normoaxé, FC 75 bpm, PR normal, QRS fins, absence de trouble de repolarisation\n\nETT : Bonne fonction et mobilité du VG avec FEVG à 70%, pas de dyskinésie, absence d'anomalie valvulaire, VCI fine et compliante, péricarde sec\n\nEEG : absence d'anomalie évocatrice d'une activité épileptique.\n\nEvolution dans le service\n\nAbsence d'anomalie de l'examen clinique notamment auscultation cardio-pulmonaire et examen neurologique. Absence de récidive du malaise en hospitalisation.\n\nLes explorations cardiologiques (ECG et ETT) ne retrouvent pas d'anomalie évocatrice d'une cause cardiologique aux malaises. Cependant, le test d'hypotension orthostatique est revenu positif.\n\nIl n'y a pas non plus d'argument pour une cause épilptique à l'EEG.\n\nAbsence d'argument pour une cause endocrinienne. Absence d'argument pour une cause héréditaire.\n\nTraitement de sortie\n\nContention veineuse si nécessaire lors de station debout prolongée.\n\nConclusion\n\nMalaises sans argument pour une cause cardiologique, épileptique, endocrinologique.\n\nProbables secondaires à une hypotension orthostatique après station debout prolongée.\n\nEvens sera reçu en consultation de suivi le 23/05/2025 pour réévaluation des symptômes à distance.\n"
],
"word_count": [
716
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R53+1"
],
"description": [
"Malaise"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00003 | 00003 | MEDECINE INTERNE | SBO | NEL | General | {
"name": "Armand Perona perez",
"age": {
"value": 52,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"E6696"
],
"description": [
"Obésité sans précision de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Armand Perona Perez, né le 17/09/1972, (52 ans), est hospitalisé en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 07/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Parcours chirurgie de l'obésité\n\nAntécédents :\n\n- Obésité grade III\n\n- Diabète de type 2 diagnostiqué en 2014\n\n- Hypertension artérielle ancienne\n\n- Goutte\n\n- Infection COVID grave avec séjour en réanimation en mars 2021\n\n- Erysipèle du MID en 2019\n\nMode de vie :\n\nM. PERONA PEREZ vit avec sa compagne au domicile. Il est autonome pour les activités quotidiennes. M. PERONA PEREZ exerce la profession d'agent administratif. Sédentaire.\n\nPas de tabagisme, consommation d'alcool occasionnelle.\n\nTraitement à l'entrée :\n\nMETFORMINE 1g : 1-0-1\n\nALLOPURINOL 300 mg : 1-0-0\n\nRAMIPRIL 5 mg : 1-0-0\n\nTRULICITY 1,5 mg : 1/sem\n\nESIDREX 25 mg : 0.5-0-0\n\nHistoire de la maladie :\n\nM. PERONA PEREZ est adressé par le Dr LEGRAND, chirurgien viscéral, pour explorations avant chirurgie de l'obésité en contexte d'obésité morbide avec comorbidités (diabète et HTA). Les endoscopies digestives réalisées en février 2025 se sont avérées normales.\n\nExamen clinique :\n\nTaille : 1m78, Poids : 143 kg, IMC : 45,1 kg/m²\n\nPA : 149/93 mmHg, FC : 82 bpm, SpO2 94% en AA, dextro : 7,2 mmol/L\n\nbruits du coeur réguliers, pas de souffle, pas d'OMI, insuffisance veineuse bilatérale avec varices des MI\n\nMV +/+, pas de BSA, mollets souples\n\nAbdomen pléthorique, indolore, pas d'ascite, pas de douleur à l'ébranlement lombaire, pas de SFU\n\nMycoses des grands plis, pas d'intertrigo\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie : Hb 14,3 g/dL, Pq 223 G/L, GB 7 G/L, Na 136 mmol/l, K 3,8 mmol/L, créatinine 78 µmol/l, microalbuminurie 540 mmol/g, ASAT 48 U/L, ALAT 52 U/L, PAL 112 U/L, GGT 82 U/L, TP 82 %, albumine 32 g/L\n\n- ECG : RSR, pas de tb de conduction/repolarisation\n\n- Echographie cardiaque : FEVG 66%, pas de tb de relaxation, valves normales, péricarde sec\n\n- Echographie abdominale : Stéatose hépatique sans lésion focale suspecte, pas de splénomégalie ou autre stigmate d'hypertension portale\n\n- Polygraphie nocturne (compte-rendu en attente)\n\n- Consultation diététique (cf compte-rendu dédié)\n\n- Consultation psychologique (cf compte-rendu dédié)\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan hépatique : découverte d'une stéatose hépatique avec mise en place d'un suivi régulier en gastro-entérologie.\n\nSur le plan cutané : initiation d'un traitement par ÉCONAZOLE 0.1% crème une application matin et soir pendant 14 jours dans le cadre d'une mycose des plis.\n\nSur le plan respiratoire : le dispositif d'enregistrement de la polygraphie nocturne est mis en place avant la sortie et le résultat sera rendu dans les semaines à venir.\n\nTraitement de sortie :\n\nECONAZOLE 0,1% crème : 1 application x2/j pdt 14 jours\n\nReste du traitement inchangé\n\nConclusion :\n\nObésité grade III avec comorbidités en cours d'exploration pour chirurgie bariatrique.\n\nDécouverte d'une stéatose hépatique avec mise en place d'un suivi en gastro-entérologie.\n\nUne polygraphie nocturne sera effectuée au domicile dont le résultat est en attente.\n\nSelon les conclusions de la prochaine réunion de chirurgie viscérale, une consultation d'anesthésie sera programmée afin d'organiser la chirurgie bariatrique.\n"
],
"word_count": [
774
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"E6696"
],
"description": [
"Obésité sans précision de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00004 | 00004 | MEDECINE INTERNE | SBO | NEL | General | {
"name": "Lionel Robert",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R53+0"
],
"description": [
"Altération [baisse] de l'état général"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Lionel Robert né le 02/01/1945 a été hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 09/03/2025 au 19/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Altération de l'état général\n\nAntécédents :\n\n- médicaux\n\nTAVI 2020\n\nFA anticoagulée\n\nAVC sylvien gauche en 2015, pas de séquelle\n\nRachialgies chroniques\n\nGoutte\n\nDiverticulose\n\n- chirurgicaux\n\nCanal lombaire rétréci opéré en 2019\n\nCataracte bilatérale\n\nAllergie : Aucune\n\nMode de vie :\n\nM. ROBERT vit avec son épouse au domicile. Deux filles à proximité. Il bénéficie du passage infirmier une fois par jour pour la toilette et la prise des traitements. Aide-ménagère 2h par semaine pour le ménage. Marche en intérieur avec l'aide d'un déambulateur. Pas de déplacement en extérieur. Pas de troubles cognitifs.\n\nTabagisme sevré, pas de consommations d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée :\n\nEliquis 5 mg x 2/j\n\nRamipril 1,25 mg/j\n\nBisoce 2,5 mg/j\n\nAllopurinol 100 mg/j\n\nPantoprazole 20 mg/j\n\nSeresta 10 mg si besoin\n\nParacétamol 1 g x 3/j\n\nHistoire de la maladie :\n\nAltération de l'état général évoluant depuis 1 mois et demi au domicile avec anorexie et perte de poids estimée à 2 kg, limitation des mobilisations du fait de douleurs dorsales.\n\nLe 08/03, impossibilité de se lever du lit malgré l'aide d'une fille présente qui appelle une ambulance.\n\nM. ROBERT est adressé aux urgences le 08/03 :\n\nApyrexie, normotendu, eupnéique en AA, BDC irréguliers sans souffle, pas d'OMI, MV +/+, quelques crépitants des bases, abdomen météorisé sans défense, douleurs dorsales aux mobilisations, muqueuses sèches.\n\nBiologie : discrète anémie 11,9 g/dL normocytaire, reste NFS normale, CRP 11 mg/L, Na 156 mmol/l, potassium 3,7 mmol/l, créatinine 124 µmol/l, bilan hépatique normal.\n\nPCR COVID négative.\n\nBU négative.\n\nRP pas de foyer, pas d'épanchement.\n\nLa prise en soins initiale consiste en l'administration d'antalgiques Paracétamol et Actiskenan 5 mg, hydratation par 1L de G5% et M. ROBERT est hospitalisé en médecine interne.\n\nExamen clinique :\n\nTaille 1m75, Poids 72 kg\n\nT 36,3 PA 119/74 FC 78 SpO2 95% AA\n\nPas de troubles de la vigilance, cohérent et orienté, pas d'asymétrie faciale, pas de déficit moteur des membres.\n\nPas de douleur thoracique, pas de marbrure, BDC irréguliers, sans souffle, pas d'OMI.\n\nPas de toux, pas d'expectoration, MV bilatéral, pas de bruit surajouté, mollets souples symétriques.\n\nPas de nausée, pas de troubles du transit, abdomen souple et indolore.\n\nArticulations non gonflées, non douloureuses, dorsalgies aux mobilisations avec contracture paravertébrale.\n\nEvolution dans le service :\n\nSur le plan de l'altération de l'état général :\n\nL'examen clinique met en évidence des dorsalgies intenses lors des mobilisations. Une radiographie de rachis met en évidence une fracture de T11, sans signe de gravité, probablement ostéoporotique.\n\nLes explorations ne montrent pas d'anomalie du bilan phosphocalcique en dehors d'une carence en vitamine D en cours de correction. Il n'y a pas de syndrome inflammatoire biologique et l'EPP est normale en dehors d'une hypoalbuminémie à 27 g/L en lien avec une dénutrition sévère ayant motivé l'introduction de compléments nutritionnels oraux.\n\nLa prise en charge consiste en la réalisation d'un corset thoraco-lombaire sur-mesure ainsi qu'une antalgie par PARACETAMOL 1g x 3/j systématique et ACTISKENAN 5 mg toutes les 6h si besoin. Les mobilisations au fauteuil sont de nouveau possible et des séances de rééducation motrice avec la kinésithérapeute sont organisées pour maintien de l'autonomie.\n\nUne ostéodensitométrie et un bilan dentaire seront effectués en externe puis un traitement par bisphosphonates pourra être débuté en l'absence de contre-indication.\n\nSur le plan métabolique :\n\nM. ROBERT présente des signes de déshydratation avec hypernatrémie et insuffisance rénale aiguë d'allure fonctionnelle résolutives après réhydratation intraveineuse jusqu'au 13/03. Le Ramipril habituel est suspendu à l'admission puis repris le 12/03.\n\nLa natrémie se normalise le 11/03 et la créatinine est contrôlée à 108 µmol/L à la sortie (créatinine de base à 100 µmol/l).\n\nSur le plan hématologique :\n\nAnémie autour de 12 g/dL microcytaire avec ferritine limite faisant évoquer un saignement digestif occulte chez ce patient sous anticoagulant. Devant l'absence de signe clinique de gravité, une fibroscopie gastrique sera programmée en externe après amélioration de l'état général, à la recherche d'une lésion digestive haute.\n\nAdministration d'1g de Ferinject le 14/03.\n\nSur le plan social :\n\nM. ROBERT et son entourage sont mis en lien avec l'assistante sociale du service afin d'optimiser le plan d'aides à domicile et anticiper l'entrée en EHPAD devant la perte d'autonomie.\n\nM. ROBERT est transféré en SSR pour poursuite de la rééducation le 19/03/2025.\n\nTraitement de sortie :\n\nEliquis 5 mg x 2/j\n\nRamipril 1,25 mg/j\n\nBisoce 2,5 mg/j\n\nAllopurinol 100 mg/j\n\nPantoprazole 20 mg/j\n\nSeresta 10 mg si besoin\n\nParacétamol 1 g x 3/j\n\nActiskenan 5 mg/6h si douleurs\n\nCNO HPHC 1/j\n\nUvedose 1 ampoule tous les 15 jours pendant 1 mois puis 1 ampoule par mois pendant 3 mois\n\nConclusion\n\nAltération de l'état général avec dorsalgies faisant découvrir une fracture ostéoporotique de T11.\n\nPrise en charge par corset et antalgiques palier I et III.\n\nOstéodensitométrie et soins dentaires en externe avant traitements par biphosphonates.\n\nCarence en vitamine D et dénutrition en cours de correction.\n\nDéshydratation initiale avec IRA fonctionnelle résolutive après hydratation IV.\n\nAnémie ferriprive avec FOGD en cours de programmation en externe.\n\nTransfert en SSR le 19/03/2025.\n"
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1243
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"Altération [baisse] de l'état général"
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MEDECINE-INTERNE-00005 | 00005 | MEDECINE INTERNE | SBO | NEL | General | {
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"Altération [baisse] de l'état général"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Loik Deshayes a été hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 03/01/2025 au 08/01/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Altération de l'état général\n\nAntécédents :\n\nHTA\n\nAvulsions dentaires\n\nMaladie hémorroïdaire\n\nAllergies :\n\nAucune\n\nMode de vie :\n\nM. DESHAYES vit seul au domicile. Il est retraité depuis 2 ans. Pas d'activité physique.\n\nTabagisme sevré en 2020 et consommation d'alcool occasionnelle.\n\nCalendrier vaccinal non à jour (pas de vaccin depuis >15 ans)\n\nTraitement à l'entrée :\n\nAMLOR 5 mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nM DESHAYES rapporte l'apparition d'un syndrome grippal fin décembre 2024 avec sensations fébriles, sueurs, myalgies, toux et céphalées. Automédication par Paracétamol. Dégradation de l'état général en parallèle avec alitement quasi-permanent, anorexie et perte de poids estimée à 4 kg.\n\nDans la nuit du 2 au 3/01, M. DESHAYES chute en voulant aller aux toilettes et appelle les secours. Il est adressé aux urgences :\n\nHémodynamique stable, apyrexie, pas de détresse respiratoire, toux productive avec ronchis diffus, céphalées sans syndrome méningé, myalgies diffuses, pas d'anomalie du reste de l'examen clinique. Mycose buccale.\n\nPCR Covid, VRS, grippe négatives sur écouvillon naso-pharyngé.\n\nDiscrète anémie 12,8 g/dL, hyperleucocytose 12 G/L avec CRP 37 mg/L, natrémie 145 mmol/L avec créatinine 108 µmol/L, bilan hépatique non perturbé.\n\nRadiographie thoracique sans foyer systématisé ou épanchement.\n\nECBC envoyé.\n\nAu total, altération de l'état général associée à déshydratation extracellulaire et discrète IRA fonctionnelle probablement dans les suites d'une infection virale.\n\nLa prise en charge initiale consiste en l'administration de Paracétamol systématique avec réhydratation intraveineuse par NaCl et bains de bouche à la FUNGIZONE.\n\nM. DESHAYES est hospitalisé en Médecine interne le 3/01/2025.\n\nExamen clinique à l'admission :\n\nTaille 1m77 Poids 72 kg\n\nPA 116/78 mmHg FC 79 bpm SpO2 96% AA T 37,4°C\n\nmycose linguale sans autre lésion cutanée visible\n\ncéphalées diffuses intermittentes, nuque souple, pas de signe de localisation neurologique\n\nBDC réguliers, pas de souffle, pas de TJ, pas d'OMI\n\nMV +/+, qq ronchis duffus, pas de foyer de crépitant, mollets souples symétriques\n\nAbdomen souple et indolore, pas d'organomégalie, pas de SFU\n\nEvolution dans le service :\n\nSur le plan infectieux :\n\nApyrexie pendant toute l'hospitalisation. Diminution progressive de la toux en lien avec l'infection grippale. Régression progressive du syndrome inflammatoire avec CRP contrôlée à 11 mg/L le 5/01. Poursuite du traitement symptomatique par Paracétamol. Déshydratation avec insuffisance rénale rapidement résolutive après hydratation intraveineuse par 1,5L de NaCl/j. Créatinine à 82µmol/L le 6/01 avec relais de l'hydratation par voie orale.\n\nMycose buccale traitée par Fungizone bains de bouche pendant 10 jours soit jusqu'au 13/01/2025 inclus.\n\nSur le plan nutritionnel :\n\nAltération de l'état général avec anorexie et perte de 4 kg. IMC à 23 kg/m². Dénutrition avec albumine à 29 g/l et préalbumine à 0.11 g/L. Enrichissement des apports avec compléments nutritionnels oraux.\n\nCarences en vitamine B9 et D en cours de correction.\n\nDiscrète anémie normocytaire avec ferritine augmentée en contexte inflammatoire, à contrôler à distance de l'infection. TSH et vitamine B12 normales.\n\nSur le plan de l'autonomie :\n\nM. DESHAYES est très asthénique et confiné au lit à l'admission. Des séances de rééducation de réautonomisation lui sont proposées pour une reprise progressive des mobilisations en chambre.\n\nM. DESHAYES est transféré en SSR le 08/01/2025 pour recouvrer son autonomie antérieure avant retour à domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\nAmlor 5 mg le soir\n\nSpeciafoldine 5 mg le matin pendant 1 mois\n\nUvedose 1 ampoule tous les 15 jours pendant 2 mois puis 1 ampoule par mois pendant 3 mois\n\nCNO HPHC 2/j\n\nFungizone bains de bouche matin midi et soir pendant 10 jours soit jusqu'au 13/01/2025 inclus.\n\nConclusion\n\nAltération de l'état général probablement post-infection virale, compliquée de dénutrition et déshydratation.\n\nAmélioration progressive après réhydratation, antalgie et rééducation.\n\nCorrections de carences en vitamines B9 et D et enrichissements des apports par CNO.\n\nTransfert en SSR le 08/01/2025 pour poursuite de la rééducation avant RAD.\n"
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927
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"Altération [baisse] de l'état général"
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MEDECINE-INTERNE-00006 | 00006 | MEDECINE INTERNE | SBO | ERA | General | {
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"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
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"Z742"
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"Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable d'assurer les soins"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Alain Antunes Francisco, né le 27/01/1965, a été hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 17/02 au 10/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Maintien à domicile difficile\n\nAntécédents :\n\nSyndrome de Korsakoff\n\nCirrhose éthylique Child B avec varices oesophagiennes stade II\n\nPlusieurs épisodes de pancréatites aiguës avec transfert en réanimation\n\nDiabète de type 2\n\nHématomes sous duraux\n\nGoutte\n\nAllergies : Aucune\n\nMode de vie :\n\nVit chez sa mère depuis l'âge de 55 ans devant une perte d'autonomie en lien avec le Korsakoff. Ne travaille plus depuis environ 15 ans, dossier de reconnaissance du statut d'invalidité en cours.\n\nTabagisme et consommations d'alcool sevrés.\n\nPassage infirmier 1 fois par jour. Aide-ménagère 2h/semaine.\n\nTraitement à l'entrée :\n\nMetformine 850mg x2/j\n\nValium 10 mg au coucher\n\nDuphalac 1/j\n\nAllopurinol 100 mg/j\n\nAldactone 12,5 mg/j\n\nHistoire de la maladie :\n\nM. ANTUNES FRANCISCO vit chez sa mère depuis 5 ans devant une perte d'autonomie liée aux troubles cognitifs du syndrome de Korsakoff. Cette dernière est hospitalisée dans les suites d'une chute avec fracture fémorale le 15/02/2025. Le 17/02, l'infirmière libérale appelle les secours devant le maintien au domicile impossible de M. ANTUNES FRANCISCO.\n\nM. ANTUNES FRANCISCO est adressé aux urgences :\n\nPas de défaillance hémodynamique, examen clinique sans particularité en dehors d'une incurie, d'une désorientation temporo-spatiale avec syndrome cérébelleux connus.\n\nLa prise en charge initiale consiste en une réhydratation par voie orale et M. ANTUNES FRANCISCO est hospitalisé en Médecine interne.\n\nExamen à l'admission :\n\nPatient incurique, intertrigos\n\nBDC réguliers, sans souffle, non tachycardes, pas d'OMI\n\nPas de toux, pas de signe de lutte respi, MV symétrique, mollets souples indolores\n\nPAs d'ictère, abdomen souple et indolore, pas d'ascite clinique, hépatomégalie 3 travers de doigts, BHA perçus, orifices herniaires libres\n\nPas de céphalée, désorienté et incohérent, pupilles réactives, pas d'asymétrie faciale, pas de déficit sensitivo-moteur des membres, dysmétrie doigt-nez et talons-genoux, élargissement du polygone et dans des tendons\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan neurologique :\n\nAltération des fonctions supérieures avec désorientation et amnésies en lien avec le Korsakoff connu. Troubles de la marche en rapport avec un syndrome cérébelleux. Un nouveau scanner cérébral non injecté est effectué et ne montre pas de lésion ischémique ou hémorragique. Rééducation motrice pour entretien de la marche autonome.\n\nSur le plan du diabète :\n\nDéséquilibre du diabète avec HbA1c à 8,7% et hyperglycémies à l'admission motivant le relais du traitement par Metformine par un protocole d'insuline basale-bolus en lien avec l'équipe mobile de Diabétologie.\n\nSur le plan hépatique :\n\nCirrhose stable sans argument pour une décompensation pendant l'hospitalisation (pas de saignement extériorisé pas de décompensation ascitique pas d'encéphalopathie). Une nouvelle échographie hépatique ainsi qu'une FOGD seront programmées dans 3 mois pour recherche de complications.\n\nSur le plan nutritionnel :\n\nDénutrition avec hypoalbuminémie à 28 g/L. Enrichissement des repas avec introduction de compléments nutritionnels oraux. Correction d'une carence en vitamine D.\n\nSur le plan social :\n\nLe service social de l'hôpital est sollicité devant la situation complexe de M. ANTUNES FRANCISCO. Une demande de protection pour sauvegarder les intérêts du patient a été effectuée, ainsi que des inscriptions en hébergement d'urgence en EHPAD. Dans l'attente d'une place disponible, M. ANTUNES FRANCISCO est transféré en SSR pour entretien de l'autonomie à la marche. La mère du patient, aidante principale, a été informée de ces démarches.\n\nTraitement de sortie :\n\nLantus 14 UI le soir\n\nNovorapid 4-6-6UI\n\nValium 10 mg au coucher\n\nDuphalac 1/j\n\nAllopurinol 100 mg/j\n\nAldactone 12,5 mg/j\n\nCNO HP HC 1/j\n\nUVEDOSE 1 amp par mois\n\nConclusion\n\nMaintien à domicile impossible en contexte d'hospitalisation de l'aidant principal.\n\nRelais du traitement antidiabétique par de l'insuline basale-bolus.\n\nRecherche des complications de la maladie cirrhotique programmées dans 3 mois.\n\nDénutrition avec enrichissement des apports et correction d'une carence en vitamine D.\n\nPoursuite de la rééducation à la marche en SSR avant institutionnalisation.\n"
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"word_count": [
898
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"primary_diagnosis": {
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"Z742"
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"Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable d'assurer les soins"
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MEDECINE-INTERNE-00007 | 00007 | MEDECINE INTERNE | SBO | ERA | General | {
"name": "Jacqueline Brahimi",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"Z742"
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"description": [
"Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable d'assurer les soins"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMadame Jacqueline Brahimi a été hospitalisée dans le service de MEDECINE INTERNE du 12/04/2025 au 22/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Maintien au domicile difficile\n\nAntécédents :\n\nFA permanente anticoagulée\n\nAVC ischémique sylvien droit non séquellaire en 2015\n\nDyslipidémie\n\nProthèse totale de hanche gauche 2012\n\nCholécystectomie\n\nHypothyroïdie\n\nAllergies :\n\nAucune\n\nTraitement à l'entrée :\n\nLévothyrox 125 µg/j\n\nSimvastatine 20 mg/j\n\nEliquis 5 mg x 2/j\n\nBisoce 1,25 mg/j\n\nMode de vie :\n\nMme BRAHIMI vit seule au domicile. Elle est veuve et a 2 enfants qui vivent à l'étranger. Une nièce à proximité qui lui apporte les courses une fois par mois. Passage infirmier quotidien.\n\nHistoire de la maladie :\n\nMme BRAHIMI est adressée aux urgences par son infirmière libérale le 11/04/2025 pour maintien au domicile difficile en contexte de confusion et d'isolement social.\n\nLes explorations effectuées aux urgences ont montré :\n\n- désorientation et propos incohérents avec scanner cérébral sous anticoagulants ne montrant pas de sang et pas de plage ischémique récente\n\n- stigmates de déshydratation globale, et hypernatrémie à 156 mmol/L avec insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 117 µmol/L\n\n- ECG en FA non modifié\n\n- Discret syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 24 mg/L sans syndrome infectieux clinique\n\nLa prise en charge a consisté en l'hydratation intraveineuse et Mme BRAHIMI est hospitalisée en Médecine interne le 12/04/2025.\n\nExamen clinique à l'admission :\n\nPas de trouble de vigilance, désorientation spatio-temporelle et confusion, pas d'asymétrie faciale, pas de déficit moteur des 4 membres, marche non testée\n\nBDC irréguliers, pas de souffle, pas de TJ, pas d'OMI, pli cutané avec muqueuses sèches\n\nPas de toux, pas d'expectoration, eupnéique en AA, MV bilatéral symétrique sans bruit surajouté, mollets souples indolores de manière symétrique\n\nAbdomen météorisé, indolore, sans organomégalie palpables, orifices herniaires libres\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan de la confusion :\n\nPour rappel, un scanner cérébral effectué aux urgences était normal.\n\nL'examen clinique et le bilan biologique d'admission étaient évocateurs de déshydratation pour laquelle une hydratation intraveineuse par G5% puis NaCl 1,5L/j a été entreprise avant relais par voie orale le 16/04 avec correction de la natrémie à 144 mmol/L le 17/04 et de la fonction rénale avec créatinine à 85 µmol/L le 18/04.\n\nLe bladderscan n'a pas montré de rétention aiguë d'urine. Des laxatifs systématiques ont permis de conserver un transit régulier pendant toute l'hospitalisation.\n\nLa fonction thyroïdienne était stable sous Lévothyrox habituel.\n\nDevant l'existence d'un syndrome inflammatoire biologique, un bilan infectieux systématique a montré une cystite aiguë à risque de complication à E. coli sauvage traitée par Pivmécillinam 200 mg x 2/j pendant 7 jours soit jusqu'au 20/04/2025 inclus.\n\nMalgré ces mesures, Mme BRAHIMI n'a pas retrouvé son état antérieur et l'hypothèse de troubles cognitifs débutants a été évoquée. Un MMSE a été effectué avec un score à 23/30. Celui-ci sera à réévaluer à distance lors de la consultation de gériatrie en cours de programmation.\n\nSur le plan nutritionnel :\n\nLe bilan biologique d'admission a montré des stigmates de dénutrition avec hypoalbuminémie à 24 g/l et carences en vitamines B9 et D, prises en charge par compléments nutritionnels oraux, Speciafoldine 5 mg/j pendant 1 mois et Uvedose selon le protocole habituel.\n\nSur le plan de la perte d'autonomie :\n\nMme BRAHIMI a bénéficié de séances de kinésithérapie motrice pour entretien de la marche. Un déambulateur a été préconisé et sera à prescrire pour le domicile.\n\nUn entretien téléphonique a été organisé entre les enfants de Mme BRAHIMI et l'assistante sociale du service afin d'effectuer des inscriptions en EHPAD et de mettre en place des mesures de protection de type curatelle. Dans l'attente d'une solution d'hébergement pérenne, Mme BRAHIMI est transférée en SSR le 22/04/2025 pour suite des soins.\n\nTraitement de sortie :\n\nLévothyrox 125 µg/j\n\nSimvastatine 20 mg/j\n\nEliquis 5 mg x2/j\n\nBisoce 1,25 mg/j\n\nSpeciafoldine 5 mg/j\n\nUvedose 1 ampoule dans 15 jours puis une fois par mois pendant 3 mois\n\nCNO HPHC 1/j\n\nConclusion :\n\nMaintien à domicile difficile en contexte de confusion. Diagnostic de déshydratation avec insuffisance rénale aiguë résolutives après hydratation intraveineuse et cystite aiguë à risque de complication à E. coli sauvage traitée par Pivmécillinam 7 jours. Persistance de la désorientation en lien avec de possibles troubles cognitifs débutants. Dénutrition et carences en vitamines B9 et D en cours de correction.\n\nConsultation de gériatrie en externe.\n\nTransfert en SSR en attendant une place en EHPAD.\n"
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"word_count": [
998
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Z742"
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"description": [
"Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable d'assurer les soins"
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"length_of_stay": {
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MEDECINE-INTERNE-00008 | 00008 | MEDECINE INTERNE | SBO | ERA | General | {
"name": "Violene Gawlik",
"age": {
"value": 70,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R53+2"
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"description": [
"Fatigue [asthénie]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMadame Violene Gawlik née le 02/03/1955 a été hospitalisée en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 02/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Exploration d'une asthénie\n\nAntécédents :\n\n- médicaux\n\nHypothyroïdie\n\nMénopause à 51 ans avec traitement hormonal substitutif pendant 10 ans\n\nMammographies tous les 2 ans réputées normales\n\nDernier Hémoccult 2022 réputé négatif\n\n- chirurgicaux\n\nHallux valgus bilatéral en 2016\n\n- familiaux\n\nMère décédée d'un cancer du sein à l'âge de 50 ans, Père décédé d'une maladie de Parkinson\n\nAllergie :\n\nAllergie à la pyostacine (érythème)\n\nMode de vie :\n\nMme GAWLIK est veuve et vit seule au domicile. Elle a un fils vivant à l'étranger.\n\nElle était secrétaire. Pas de tabagisme, pas de consommation d'alcool.\n\nPas de contage récent.\n\nPas d'animaux.\n\nVoyages en Italie, Grèce et Egypte (> 10 ans).\n\nTraitement à l'entrée :\n\nLevothyrox 125ug/j\n\nCacitD3 1 comprimé par jour\n\nHistoire de la maladie :\n\nMme GAWLIK rapporte une asthénie évoluant depuis janvier 2025. Appétit conservé et poids stable. Mme GAWLIK rapporte l'existence de sueurs. Absence de fièvre. Absence de saignement extériorisé. Arrêt des activités sportives et de loisirs. Difficultés à faire ses courses.\n\nUn bilan biologique a été effectué en externe par le médecin traitant en février et s'est avéré normal (glycémie, TSH, NFS, ferritine). Absence de syndrome infectieux associé.\n\nMme GAWLIK est adressée en hôpital de jour pour exploration de cette asthénie chronique.\n\nExamen clinique :\n\nTaille 1m63 Poids 56 kg\n\nPA 132/71 FC 84 SpO2 96% en AA T 36,7\n\nAbsence de lésion cutanée\n\nPas de céphalée, pas d'hyperesthésie du scalp, pouls temporaux perçus non indurés, pas de claudication de la mâchoire\n\nArticulations sèches et indolores aux mobilisations\n\nAuscultation cardio-pulmonaire sans particularité, pas d'OMI\n\nAbdomen souple et indolore, rate palpable\n\nAdénopathies basi cervicales droites et axillaires bilatérales, indolores et centimétriques.\n\nExamens complémentaires :\n\n-Biologie montrant une discrète polynucléose neutrophile 9,2 G/L sans autre anomalie de la NFS, CRP 73 mg/L, LDH augmentés 264 U/L, fonctions rénale et hépatique normales;\n\n-Sérologies Lyme, syphilis, toxoplasmose, VIH, VHB, VHC négatives, EBV et CMV immunisée;\n\n-TEP-scanner au 18 FDG montrant l'existence de nombreuses adénopathies hypermétaboliques sus et sous diaphragmatiques ainsi qu'un hypermétabolisme splénique compatible avec une hémopathie.\n\nEvolution dans le service :\n\nUne biopsie sous contrôle scanographique d'une adénopathie axillaire est programmée le 08/04/2025 et Mme GAWLIK sera reçue en consultation de suivi de Médecine interne le 29/04/2025 pour rendu des résultats et organisation de la prise en charge.\n\nTraitement de sortie :\n\nInchangé\n\nConclusion :\n\nAsthénie avec signes B faisant découvrir une polyadénopathie avec hypermétabolisme splénique évocateur d'hémopathie en premier lieu. Biopsie ganglionnaire programmée en externe le 08/04 avec consultation de suivi le 29/04.\n\nMme. GAWLIK rentre au domicile à l'issue des examens le 2/04.\n"
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658
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"primary_diagnosis": {
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"R53+2"
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"Fatigue [asthénie]"
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MEDECINE-INTERNE-00010 | 00010 | MEDECINE INTERNE | SBO | NEL | General | {
"name": "Angele Gaborit",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"R53+0"
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"Altération [baisse] de l'état général"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMadame Angele Gaborit née le 26/09/1972 a été hospitalisée en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 10/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Exploration d'une altération de l'état général\n\nAntécédents :\n\n-BPCO post-tabagique\n\n-Dyslipidémie\n\n-Hypothyroïdie\n\n-Cholécystectomie\n\nAllergie : Aucune\n\nMode de vie :\n\nMme GABORIT vit seule au domicile. Elle est divorcée et a 3 enfants à proximité.\n\nMme GABORIT est employée dans un supermarché, en arrêt de travail depuis février 2025.\n\nTabagisme actif estimé à 45 PA. Consommation d'alcool occasionnelle.\n\nUn chien au domicile. Pas de voyage à l'étranger. Pas de contage récent.\n\nTraitement à l'entrée :\n\nBronchodual\n\nLevothyrox\n\nFenofibrate\n\nDepuis mars : Pulmicort\n\nHistoire de la maladie :\n\nMme GABORIT décrit une AEG évoluant depuis février 2025, avec apparition d'une toux et dyspnée d'intensité croissante. Le médecin traitant prescrit une antibiothérapie par Augmentin 7 jours en février inefficace sur les symptômes. Ajout de corticoïdes inhalés en mars sans amélioration.\n\nAnorexie avec perte de 3 kg depuis février. Arrêt de travail devant l'AEG.\n\nUne hospitalisation de jour est organisée pour explorations de cette AEG avec dyspnée et toux.\n\nExamen clinique :\n\ndyspnée au moindre effort NYHA IV, toux productive, expectorations claires, pas d'hémoptysie, qq ronchi, absence de foyers de crépitants, pas de sibilants, mollets souples\n\nBDC réguliers, pas de souffle, pas de TJ, pas d'OMI\n\nAbdomen souple et indolore, pas d'organomégalie, pas de SFU\n\nExamens complémentaires :\n\n-Biologie : Anémie 11,9 g/dL normocytaire arégénérative, CRP 94 mg/L, ionogramme et calcémie normaux, créatinine 65 µmol/L, BH normal, troponine normale, BNP <500, EPP en faveur d'un syndrome inflammatoire avec hypoalbuminémie 26 g/L\n\n-ECG : RSR, axe normal, pas de tb de conduction ou repolarisation\n\n-Angioscanner thoracique montrant une masse d'aspect tissulaire de 4 cm de grand axe du lobe supérieur gauche, absence d'embolie pulmonaire\n\n-ECBC stérile\n\nEvolution dans le service :\n\nDécouverte d'une lésion pulmonaire suspecte chez une patiente tabagique. Mme GABORIT est informée de la nécessité de poursuivre les explorations avec une biopsie de la lésion qui sera programmée en Radiologie Interventionnelle.\n\nIndication au sevrage tabagique avec prescription de substituts nicotiniques.\n\nDevant la dénutrition, introduction de CNO pour enrichir les apports nutritionnels.\n\nMme GABORIT est mise en lien avec l'assistante sociale du service pour mise en place d'aides au domicile en contexte de perte d'autonomie sur l'AEG.\n\nTraitement de sortie :\n\nTraitement habituel inchangé\n\nAjout de CNO HP HC 1/j\n\nAjout de NICOPATCH 21 mg/j et NICOTINELL 2 mg : 6 à 10/j\n\nConclusion\n\nAltération de l'état général avec toux et dyspnée chez une patiente de 52 ans à l'antécédent principal de BPCO post-tabagique et tabagisme actif. Découverte d'une masse du lobe supérieur gauche pour laquelle une ponction est en cours de programmation en externe.\n\nSevrage tabagique, enrichissement des apports alimentaires et mise en place d'aides à domicile.\n\nMme GABORIT rentre au domicile à l'issue des explorations le 10/04/2025.\n"
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"word_count": [
668
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"R53+0"
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"Altération [baisse] de l'état général"
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MEDECINE-INTERNE-00012 | 00012 | MEDECINE INTERNE | NEL | SBO | General | {
"name": "Raymond Van den bulck",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"Z713"
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"description": [
"Surveillance et conseils diététiques"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Raymond Van den Bulck est hospitalisé en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 19/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan de suivi d'un diabète de type 1.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Diabète de type 1 diagnostiqué à l'âge de 23 ans, anticorps anti-GAD positifs\n\n- HTA\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- cholécystectomie\n\n- tendinite du sus-épineux droit\n\nAntécédents familiaux :\n\n- père : âgé de 70 ans, cardiopathie ischémique stentée\n\n- mère : âgée de 73 ans, HTA, diabète de type 2\n\n- frère : 40 ans, HTA\n\nAllergies : non connues\n\nMode de vie\n\nPacsé, vit avec sa femme et leur fils de 8 ans.\n\nInfirmier en HAD.\n\nVit en maison avec étage.\n\nUn chien au domicile.\n\nAutonome pour les AVQ.\n\nAbsence d'intoxication tabagique, consomme une à deux bières le week-end.\n\nPas de voyage hors de France.\n\nTraitement à l'entrée\n\nABASAGLAR 15 UI le soir\n\nHUMALOG 2 UI matin, midi et soir à adapter selon la glycémie pré-prandiale\n\nCANDESARTAN 8 mg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient âgé de 36 ans suivi depuis l'âge de 23 ans pour un diabète de type 1 anti-GAD positifs bien équilibré avec une HbA1C% à 6,2% en décembre 2024.\n\nIl ne rapporte que très peu de déséquilibres glycémiques, survenus essentiellement en fin d'année 2024 à l'occasion des fêtes de fin d'année.\n\nPas d'événement intercurrent par ailleurs.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique : Hb 12,4 g/dl, Ht à 36%, VGM à 85 fl, plaquettes à 230000/mm3, leucocytes à 7000/mm3, ionogramme sanguin sans particularité, pas de troubles électrolytiques, fonction rénale conservée avec une créatinine à 78 µmol/l soit une clairance selon MDRD à 97 ml/min, absence de perturbation du bilan hépatique, bilan phosphocalcique normal, absence de carence en vitamine D, glycémie à jeun à 1,02 g/l, Hb1AC% à 6,3%, absence de trouble de la coagulation TP à 98% TCA normal. Le bilan lipidique est satisfaisant, LDL-c à 0,9 g/l, HDL-c à 0,6 g/l, triglycérides à 1,3 g/l. Albuminémie à 42 g/l. TSH normale.\n\nBilan urinaire : absence de protéinurie significative, rapport protéinurie/créatinine urinaire à 32 mg/g.\n\nECG : FC 65 BPM axe du coeur normal, rythme sinusal et régulier, QRS fins, absence de trouble de la repolarisation\n\nFond d'oeil : absence de signe de rétinopathie diabétique, pas d'oedème maculaire\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan diabétologique : bon équilibre glycémique avec une HbA1C% à 6,3% témoignant d'une observance thérapeutique satisfaisante et du respect des règles diététiques. Poursuite du schéma basal-bolus à l'identique.\n\n- Sur le plan métabolique : absence de dyslipidémie, le poids ce jour est à 75 kg pour une taille de 1,80m soit un IMC à 23,4 kg/m2.\n\n- Sur le plan des complications du diabète : absence de rétinopathie diabétique. En revanche, le bilan urinaire réalisé ce jour objective une microalbuminurie significative avec un rapport P/C à 32 mg/g nécessitant une surveillance de la fonction rénale.\n\n- Prochain bilan en HDJ dans un an ; consultation de suivi avec le Dr DINOSAURE dans 4 mois\n\nTraitement de sortie\n\nABASAGLAR 15 UI le soir\n\nHUMALOG 2 UI matin midi et soir à adapter selon la glycémie pré-prandiale\n\nCANDESARTAN 8 mg le matin\n\nConclusion\n\nBilan annuel de diabète de type 1 anti-GAD après 13 ans d'évolution globalement satisfaisant.\n\nÀ noter la présence d'une microalbuminurie limite à 32 mg/g.\n\nAbsence de rétinopathie diabétique.\n"
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"word_count": [
816
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Z713"
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"description": [
"Surveillance et conseils diététiques"
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"admission_mode": null,
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MEDECINE-INTERNE-00013 | 00013 | MEDECINE INTERNE | NEL | SBO | General | {
"name": "Micaela Steiner",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R529"
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"description": [
"Douleur, sans précision"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMadame Micaela Steiner est hospitalisée en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 14/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs arthro-myalgiques diffuses.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Hypothyroidie\n\n- Lupus cutanéo-articulaire depuis l'âge de 33 ans\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- appendicectomie à l'âge de 18 ans\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux :\n\n- G3P2 dont 1 AVB, 1 césarienne et une IVG médicamenteuse\n\n- porteuse d'un stérilet au cuivre MONA LISA\n\nAntécédents familiaux :\n\n- père : âgé de 78 ans en bonne santé\n\n- mère : âgée de 77 ans, antécédent de cancer mammaire et de polyarthrite rhumatoïde\n\n- deux soeurs âgées de 38 ans et 36 ans\n\n- cancers du sein du côté maternelle (tantes, cousines)\n\n- grand-père paternel décédé à l'âge de 85 ans des suites d'un Alzheimer\n\nAllergies : pénicilline (urticaire)\n\nMode de vie\n\nMariée, a deux enfants : un fils âgé de 12 ans et une fille âgée de 8 ans, en bonne santé.\n\nVit dans un appartement. Un chat au domicile.\n\nAutonome pour les AVQ.\n\nAbsence d'éthylisme chronique.\n\nTabagisme sevré depuis l'âge de 33 ans, estimé à 7 PA environ (fumait 10 cigarettes par jour pendant 14 ans environ).\n\nPas de voyage hors d'Europe. Dernier voyage à Malte en été 2023.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPLAQUENIL 200 mg par jour\n\nMETHOTREXATE 15 mg une injection par voie sous-cutanée une fois par semaine (mercredi)\n\nSPECIAFOLDINE 5 mg 3 comprimés à prendre 48h après l'injection de METHOTREXATE (vendredi)\n\nLEVOTHYROX 50 µg le matin\n\nPARACETAMOL 1 g toutes les 6 heures si douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 42 ans aux antécédents de lupus cutanéo-articulaire traitée par PLAQUENIL 200 mg et METHOTREXATE 15 mg par semaine, hospitalisée en hôpital de jour de médecine interne pour douleurs athro-myalgiques diffuses évoluant depuis 2 semaines d'installation progressive, d'allure inflammatoire avec réveils nocturnes et un déverrouillage matinal estimé à 20 minutes. Elle a entrepris un traitement antalgique de palier 1 (PARACETAMOL), sans grand bénéfice.\n\nA l'examen clinique on retrouve des articulations froides, non inflammatoires, avec douleurs en regard des IPD des deux mains, douleurs à la palpation des poignets, des genoux, sans mise en évidence d'épanchement synovial.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique réalisée ce jour : NFS retrouvant une lymphopénie modérée connue à 900/mm3 d'origine auto-immune, pas d'anémie, pas de thrombopénie, pas d'atteinte des autres lignées cellulaires. Ionogramme sanguin sans particularité, fonction rénale conservée avec une clairance selon CKD-EPI à 85 ml/min, absence de perturbation du bilan hépatique. Présence d'un syndrome inflammatoire modéré avec une CRP à 12 mg/l. Pas de trouble de la coagulation.\n\nRadiographie des mains (face + profil) : absence d'érosion articulaire\n\nRadiographie des genoux (face + profil) : Bon alignement des structures osseuses et respect des rapports anatomiques.\n\nAbsence de fracture ou d'autre lésion post-traumatique aiguë.\n\nMinéralisation sans particularité.\n\nParties molles sans particularité, notamment pas d'épanchement intra-articulaire visible dans le récessus sous-quadricipital\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan étiologique : réalisation des radiographies des mains et des genoux n'ayant pas décelé de signe d'érosion, pas de trait de fracture visualisé par ailleurs.\n\n Le bilan biologique objectivant un syndrome inflammatoire avec une CRP à 12 mg/l associé aux douleurs arthro-myalgiques d'allure inflammatoire pourrait correspondre à une poussée du lupus cutanéo-articulaire.\n\n- Sur le plan thérapeutique : réalisation d'un dosage de l'hydroxycholoroquinémie afin de vérifier l'atteinte de la cible thérapeutique.\n\n Par ailleurs, la posologie du PLAQUENIL a été majorée à 400 mg par jour et un traitement symptomatique par TRAMADOL 50 mg toutes les 6 heures si douleurs a été introduit.\n\n- Sur le plan du suivi : la patiente sera revue en consultation le 1er avril 2025 pour réévaluation de son traitement\n\nTraitement de sortie\n\nPLAQUENIL 400 mg par jour\n\nMETHOTREXATE 15 mg une injection par voie sous-cutanée une fois par semaine (mercredi)\n\nSPECIAFOLDINE 5 mg 3 comprimés à prendre 48h après l'injection de METHOTREXATE (vendredi)\n\nLEVOTHYROX 50 µg le matin\n\nPARACETAMOL 1 g toutes les 6 heures si douleurs sans jamais dépasser 4 g par jour\n\nTRAMADOL 50 mg toutes les 6 heures si douleurs\n\nConclusion\n\nPoussée de lupus cutanéo-articulaire avec apparition d'arthromyalgies nécessitant la majoration du traitement par PLAQUENIL à 400 mg par jour et ajout d'un traitement antalgique de palier 2.\n\nAbsence d'épanchement articulaire ponctionnable ce jour.\n\nAbsence de signe d'érosion articulaire.\n"
],
"word_count": [
995
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R529"
],
"description": [
"Douleur, sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-INTERNE-00014 | 00014 | MEDECINE INTERNE | NEL | SBO | General | {
"name": "Berthe Hollingshead",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D500"
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"description": [
"Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMadame Berthe Hollingshead âgée de 83 ans est hospitalisée dans le service de MEDECINE INTERNE du 02/03 au 15/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan d'anémie ferriprive\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA\n\n- FA\n\n- Insuffisance rénale chronique stade IIIB\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- cure de cataracte bilatérale\n\n- appendicectomie\n\n- hallux valgus pied gauche\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux :\n\n- G2P2 (2 AVB)\n\n- ménopause à l'âge de 52 ans ; pas de traitement hormonal substitutif\n\nAntécédents familiaux :\n\n- père : décédé à l'âge de 78 ans d'une crise cardiaque\n\n- mère : décédée à l'âge de 85 ans d'un AVC\n\n- une soeur âgée de 78 ans ayant un antécédent de cancer mammaire\n\n- deux enfants en bonne santé\n\nAllergies : non connues\n\nMode de vie\n\nRetraitée, ancienne enseignante de français au lycée.\n\nVeuve depuis 2 ans.\n\nAutonome pour les activités de la vie quotidienne (habillage, toilette, repas)\n\nMarche sans aide technique.\n\nUne fille présente qui l'aide pour les courses.\n\nPas d'animaux au domicile.\n\nPas d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nPas de voyage hors de France.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBISOPROLOL 2,5 mg le matin\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nLERCAN 20 mg le matin\n\nRAMIPRIL 5 mg le matin\n\nPARACETAMOL 1 g toutes les 6 heures si douleurs\n\nSPASFON 80 mg toutes les 4 heures si douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 83 ans hospitalisée à la demande de son médecin traitant pour bilan d'exploration d'une anémie microcytaire d'allure ferriprive sans saignement extériorisé, découverte fortuitement suite à la réalisation d'un bilan biologique dans le cadre d'une asthénie évoluant depuis 2 mois avec dyspnée à l'effort. Il y aurait une notion de perte de poids de 3 kg en 2 mois.\n\nEn effet, le bilan biologique réalisé le 15/02 retrouvait une Hb à 7,2 g/dl avec un VGM à 78 fl réticulocytes à 67000/mm3, pas de syndrome inflammatoire avec une CRP normale.\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique réalisée à l'entrée le 02/03 : Hb à 6,9 g/dl VGM à 77 fl Ht à 28% arégénérative avec réticulocytes à 50 000/mm3, absence de thrombopénie avec plaquettes à 175 000/mm3, absence d'anomalie des autres lignées cellulaires avec leucocytes à 6000/mm3 à prédominance de PNN, CRP à 10 mg/l, absence de troubles électrolytiques avec une fonction rénale altérée stable avec une créatinine à 135 µmol/l soit une clairance selon CKD-EPI à 43 ml/min, le bilan hépatique n'est pas perturbé, absence de trouble de l'hémostase hormis un TCA allongé à 1,4 chez une patiente anticoagulée par ELIQUIS. Albumine à 34 g/l pré-albumine à 0,02 g/l, TSH normale, pas de carence en vitamine B9 ni B12, ferritinémie effondrée à 12 ng/ml. Carence en vitamine D à 18 ng/ml.\n\ncolo-FOGD du 06/03 : Réalisation de biopsies multi-étagées notamment à l'étage gastrique, colique et rectal, deux polypes ont été réséqués, une tumeur ulcéro-bourgeonnante de 3 cm a été observée au niveau du tiers inférieur du rectum. Quelques angiodysplasies au niveau du jéjunum ont été observées.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan hématologique : devant une anémie ferriprive avec une Hb à 6,9 g/dl associée à un syndrome anémique (tachycardie, dyspnée à l'effort, pâleur), la patiente a bénéficié d'une transfusion de 3 CGR le 05/03 permettant un rendement transfusionnel satisfaisant avec une Hb à 10,2 g/dl. Réalisation d'une cure de FERINJECT 1 g le 04/03. La 2ème cure de FERINJECT 500 mg a été réalisée le 12/03.\n\n- Sur le plan digestif : dans le cadre de l'exploration d'une anémie ferriprive sans saignement extériorisé, réalisation d'une recherche de sang dans les selles qui revient positive. Une colo-FOGD a été réalisée sous anesthésie générale le 06/03 ayant permis la réalisation de biopsies multi-étagées notamment à l'étage gastrique, colique et rectal, deux polypes ont été réséqués, une tumeur ulcéro-bourgeonnante de 3 cm a été observée au niveau du tiers inférieur du rectum. Quelques angiodysplasies au niveau du jéjunum ont été observées.\n\n L'examen histologique est en faveur d'un adénocarcinome lieberkuhnien du bas rectum avec présence de quelques emboles vasculaires.\n\n L'annonce a été faite au lit de la patiente par le Dr Micro gastro-entérologue qui la reverra en consultation le 22/03/2025 à 10H30.\n\n- Sur le plan cardiaque : l'hospitalisation a été marquée par la survenue d'un épisode de décompensation cardiaque gauche avec tableau d'OAP le 07/03, BNP augmentés à 400 ng/l, avec mise en place d'une oxygénothérapie à 2L/min aux lunettes. L'instauration d'un traitement diurétique par flash de FUROSEMIDE 60 mg IVD a permis la résolution de l'épisode avec sevrage de l'oxygène le 10/03. La déplétion a été poursuivie per os par FUROSEMIDE 40 mg par jour.\n\n- Sur le plan nutritionnel : dénutrition modérée avec une hypoalbuminémie à 34 g/l et pré-albuminémie à 0,02 g/l. Un bilan diététique a été réalisé préconisant l'introduction de 2 CNO de type FORTIMEL par jour. À noter une carence profonde en vitamine D.\n\nTraitement de sortie\n\nBISOPROLOL 2,5 mg le matin\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nLERCAN 20 mg le matin\n\nRAMIPRIL 5 mg le matin\n\nFUROSEMIDE 40 mg le matin à maintenir pendant 7 jours puis réévaluation\n\nPARACETAMOL 1 g toutes les 6 heures si douleurs\n\nSPASFON 80 mg toutes les 4 heures si douleurs\n\nZYMAD 80 000 UI une ampoule par semaine pendant un mois puis une ampoule par mois pendant 6 mois\n\nCALCIDOSE 2 sachets par jour le matin\n\nConclusion\n\nBilan d'anémie ferriprive sans saignement extériorisé.\n\nDécouverte d'une tumeur ulcéro-bourgeonnante du bas-rectum compatible histologiquement avec un adénocarcinome lieberkuhnien avec présence d'emboles vasculaires.\n\nSurvenue d'un épisode de décompensation cardiaque gauche avec un OAP résolutif après déplétion par diurétiques.\n\nSupplémentation martiale par FERINJECT 1g à J1 et 500 mg à J7.\n\nTransfusion de 3 CGR avec rendement transfusionnel satisfaisant.\n\nCarence profonde en vitamine D.\n\nDénutrition modérée avec mise en place de CNO.\n"
],
"word_count": [
1340
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D500"
],
"description": [
"Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 13,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00015 | 00015 | MEDECINE INTERNE | NEL | SBO | General | {
"name": "Guy Ekien",
"age": {
"value": 38,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R53+2"
],
"description": [
"Fatigue [asthénie]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Guy Ekien est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 02/04 au 04/04/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération de l'état général dans un contexte d'exogénose chronique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Exogénose chronique depuis l'âge de 22 ans (plusieurs séjours en SMR d'addictologie pour sevrage)\n\n- Pancréatite aiguë de grade C d'origine éthylique en septembre 2024\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- fracture du coude droit sur chute mécanique\n\n- avulsions des 4 dents de sagesse\n\nAntécédents familiaux :\n\n- père : âgé de 77 ans diabétique de type 2 non insulinodépendant\n\n- mère : âgée de 74 ans hypertendue, antécédent de cancer mammaire\n\n- soeur : âgé de 33 ans en bonne santé\n\nAllergies : non connues\n\nMode de vie\n\nCélibataire, un fils âgé de 5 ans en bonne santé.\n\nSans emploi, a travaillé dans l'agriculture (élevage des bovins).\n\nTabagisme actif jusqu'à un paquet par jour depuis l'âge de 23 ans soit 15 PA environ.\n\nConsomme 8 bières par jour et une demi-bouteille de rosé le midi.\n\nVit en appartement, pas d'ascenseur, autonome pour les AVQ.\n\nPas de voyage hors de France.\n\nPas d'animaux au domicile.\n\nVaccins : à jour\n\nTraitement à l'entrée\n\nALPRAZOLAM 0,25 mg matin et soir\n\nZOPICLONE 7,5 mg au coucher\n\nPRINCI B 1 comprimé matin midi et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 38 ans consulte les urgences ce 02/04 pour demande de sevrage d'alcool motivée par une asthénie marquée depuis plusieurs semaines avec perte de poids de 5 kg en 1 mois.\n\nExamen clinique à l'entrée\n\nexamen cardiovasculaire : absence de douleur thoracique, absence de palpitations, absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite, absence de marbrures, bruits du coeur réguliers, absence de souffle audible, mollets souples indolores, absence d'OMI\n\nexamen pulmonaire : absence de dyspnée au repos, absence de toux ou crachat, MV bilatéral et symétrique, absence de BSA\n\nexamen digestif : abdomen souple dépressible indolore, absence de troubles du transit, nausées sans vomissements, orifices herniaires libres\n\nexamen urologique : absence de SFU, absence de douleur à l'ébranlement des fosses lombaires\n\nexamen neurologique : G15 bien orienté conscient, absence de signe de focalisation, absence de céphalées, absence de syndrome méningé, absence d'anomalie à l'examen des paires crâniennes\n\nexamen cutané : absence de lésion cutanée évidente suspecte\n\nexamen rhumatologique : articulations froides non inflammatoires\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique réalisée aux urgences : Hb à 13,1 g/dl VGM 105 fl Ht à 33% leucocytes à 5000/mm3 plaquettes à 183000/mm3, fonction rénale normale avec une clairance à 87 ml/min, hypokaliémie à 3 mmol/l, natrémie à 133 mmol/l, bilan hépatique non perturbé hormis une majoration isolée des GGT à 180 UI/l, lipasémie normale, CRP à 5 mg/l, albumine à 27 g/l, éthanolémie à 2,1 g/l. Dosage vitamine D 25OH à 18 ng/ml.\n\nBilan urinaire : absence de protéinurie significative\n\nTDM TAP avec injection réalisée le 03/04 : absence de processus tumoral décelé sur cet examen.\n\nEvolution dans le service\n\n- sur le plan nutritionnel : dénutrition modérée dans un contexte d'anorexie et manque d'apports caloriques chez un patient éthylique chronique avec une hypoalbuminémie à 27 g/l. Un bilan diététique a été réalisé et préconise la mise en place d'une supplémentation orale par 2 CNO par jour. Supplémentation vitaminique B1/B6 par voie IV pendant le séjour.\n\n- sur le plan électrolytique : hypokaliémie à l'admission à 3 mmol/l corrigée par supplémentation par voie IV. L'hyponatrémie limite basse à 133 mmol/l a été corrigée après réhydratation par SSI.\n\n- Sur le plan étiologique : face à une altération de l'état général et une perte de poids involontaire de 5 kg en 1 mois, le patient a bénéficié lors de son séjour d'un scanner TAP avec injection n'ayant pas objectivé de processus tumoral.\n\n- Sur le plan social : demande de transfert en SMR d'addictologie pour entamer une cure de sevrage acceptée par le SMR de Saint-Valéry sur Somme.\n\nTraitement de sortie\n\nALPRAZOLAM 0,25 mg matin et soir\n\nZOPICLONE 7,5 mg au coucher\n\nPRINCI B 1 comprimé matin midi et soir\n\nFORTIMEL HP/HC 2 bouteilles par jour\n\nZYMAD 80000 UI une ampoule par mois\n\nConclusion\n\nAltération de l'état général dans un contexte d'exogénose chronique.\n\nDénutrition sévère associée à une anorexie.\n\nHypokaliémie corrigée.\n\nTransfert en SMR d'addictologie à Saint-Valéry sur Somme pour cure de sevrage.\n"
],
"word_count": [
986
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R53+2"
],
"description": [
"Fatigue [asthénie]"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-INTERNE-00017 | 00017 | MEDECINE INTERNE | NEL | ERA | General | {
"name": "Eliaz Gallay",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D648"
],
"description": [
"Autres anémies précisées"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Eliaz Gallay est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 05/12/2024 au 23/12/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAnémie secondaire à une hématurie caillotante\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA\n\n- Insuffisance rénale chronique KDIGO IIIB sur néphropathie vasculaire\n\n- Pose d'un défibrillateur MICRA en 2021\n\n- Artérite à cellules géantes sans atteinte ophtalmique diagnostiquée en 2022 sevrée en corticothérapie en 2024\n\n- Ostéoporose\n\n- FA anticoagulée\n\n- Troubles cognitifs mineurs, dernier MMSE en 2023 à 27/30\n\n- HBP\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie\n\n- Exérèse d'un carcinome basocellulaire frontale gauche et cryothérapie de multiples kératoses actiniques\n\n- PTH gauche en 2020\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Mère décédée d'une leucémie à l'âge de 66 ans\n\n- Père décédé d'une cirrhose hépatique\n\n- Un frère décédé d'un infarctus du myocarde à l'âge de 78 ans\n\n- Une soeur âgée de 75 ans : polyarthrite rhumatoïde\n\nMode de vie\n\nMarié, vit avec son épouse de 80 ans dans une maison avec étage\n\nAncien inspecteur des finances publiques\n\nMarche avec une canne, autonome pour la toilette, l'habillage et les repas.\n\nNe conduit plus.\n\nPassage IDE une fois par semaine pour préparation du pilulier.\n\nUne fille présente aidante pour les courses. Un fils vivant au Canada.\n\nPas d'animaux au domicile.\n\nAbsence d'intoxication éthylo tabagique.\n\nVaccins à jour notamment pour le DTP, le pneumocoque. Vacciné contre le COVID19 x3 doses. Non vacciné contre la grippe saisonnière.\n\nAllergies : non connues\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nLOXEN 20 mg le soir\n\nBISOPROLOL 5 mg le matin\n\nURAPIDIL LP 60 mg matin et soir\n\nCALCIDOSE 500 mg 2 sachets par jour\n\nUVEDOSE 80 000 UI une ampoule par mois\n\nKAYEXALATE 1 cuillère à soupe le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 83 ans admis dans le service de médecine interne le 05/12/2024 pour survenue d'un épisode d'hématurie caillotante dans un contexte d'anticoagulation curative par ELIQUIS pour une FA et d'hypertrophie bénigne de prostate. À noter une oligurie depuis le 04/12.\n\nExamen clinique à l'entrée :\n\nExamen cardiovasculaire : absence de douleur thoracique, absence de palpitations, absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite, mollets souples indolores, absence de signe de TVP, absence d'OMI, bdc réguliers, souffle systolique maximal au foyer aortique à 3/6 râpeux, pouls périphériques perçus aux extrémités, absence de marbrures\n\nExamen pulmonaire : eupnéique en AA, absence de toux ou crachat, MV bilatéral et symétrique, absence de BSA\n\nExamen digestif : absence de nausées ou vomissements, absence de troubles du transit, tendance à la constipation, abdomen souple dépressible sensible en hypogastre sans défense ni contracture, orifices herniaires libres\n\nExamen urologique : globe vésical à 800 cc, hématurie caillotante\n\nExamen splénoganglionnaire : absence d'adénopathie palpée, absence de splénomégalie\n\nExamen neurologique : G15 bien orienté, conscient, absence de signe de focalisation, absence de syndrome méningé, absence de céphalées\n\nExamen rhumatologique : articulations froides non inflammatoires\n\nExamen cutané : absence de lésion cutanée évidente à l'examen\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique à l'entrée : anémie normocytaire régénérative avec une Hb à 7 g/dl VGM à 88 fl, réticulocytes à 160000/mm3, plaquettes à 160000/mm3, Ht à 30%. Leucocytes à 8000/mm3. Hyperkaliémie à 5,3 mmol/l, natrémie à 130 mmol/l, calcium à 2,32 mmol/l, phosphore à 0,7 mmol/l, créatinine à 320 µmol/l soit une clairance selon CDK-EPI à 14 ml/min, urée à 23 mmol/l, protides à 55 g/l. Présence d'un syndrome inflammatoire avec une CRP à 15 mg/l , VS à 33 mm, fibrinogène à 5 g/l. TSH normale à 2 mUI/l, absence de carence en vitamine B9 ou B12. Ferritine basse à 40 µg/l. Albumine à 26 g/l, pré-albumine à 0,03 g/l.\n\nEchographie rénale : globe vésicale dont le volume est estimé à 800 cc, paroi vésicale régulière. À noter la présence d'un calcul de 4 mm au niveau de l'uretère gauche. Absence de dilatation des cavités pyélo-calicielles.\n\nECBU : hématurie significative, leucocyturie < 10 000/mm3, culture négative\n\nRP du 13/12 : présence d'un foyer de condensation alvéolaire basal droit\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan urinaire : pose d'une SV double courant avec début des lavages itératifs le 05/12 permettant la disparition de l'hématurie 8/12 avec arrêt des lavages le 09/12. Retrait de la SV le 12/12 avec reprise spontanée des mictions claires. Après réhydratation prudente par soluté salé isotonique, correction de la fonction rénale avec une créatinine à la sortie à 160 µmol/L soit une clairance selon CKD-EPI à 33 m/min. Relais transitoire de l'anticoagulation par HBPM durant l'hospitalisation, puis reprise des anticoagulants habituels à la sortie. Une consultation d'urologie est prévue à distance de la sortie pour exploration étiologique (cystoscopie, uroscanner).\n\n- Sur le plan hématologique : devant une anémie normocytaire d'origine mixte (rénale et hématurie) avec une Hb à 7 g/dl, le patient a bénéficié d'une transfusion de 2 CGR le 06/12 avec rendement transfusionnel satisfaisant à 9,3 g/dl.\n\n- Sur le plan infectieux : survenue d'un pic fébrile à 38,3°C le 13/12 avec apparition d'un syndrome grippal (toux grasse et pharyngite). Une PCR multiplex a été réalisée et est revenue positive à la grippe A. Un traitement par TAMIFLU a été rapidement instauré pour une durée de 5 jours et le patient a été mis en isolement. Un foyer de pneumopathie basale droite a été objectivé à la radiographie pulmonaire nécessitant l'introduction d'une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 1 g x3/j pendant 7 jours permettant une régression du syndrome inflammatoire avec une CRP passant de 120 mg/l le 13/12 à 40 mg/l le 16/12.\n\n- Sur le plan pulmonaire : désaturation à 86% en AA le 14/12 nécessitant la mise en place d'une oxygénothérapie à 4L/min au masque. Évolution favorable après introduction du traitement par TAMIFLU et AUGMENTIN, des séances de kinésithérapie de désencombrement bronchique permettant le sevrage en O2 le 20/12.\n\n- Sur le plan nutritionnel : dénutrition sévère avec hypoalbuminémie à 26 g/l. Mise en place d'une stratégie de renutrition par enrichissement des plateaux-repas et ajout d'un CNO de type DELICAL par jour.\n\nTraitement de sortie\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nLOXEN 20 mg le soir\n\nBISOPROLOL 5 mg le matin\n\nURAPIDIL LP 60 mg matin et soir\n\nCALCIDOSE 500 mg 2 sachets par jour\n\nUVEDOSE 80 000 UI une ampoule par mois\n\nKAYEXALATE 1 cuillère à soupe le matin\n\nDELICAL une bouteille par jour\n\nConclusion\n\nAnémie normocytaire d'origine mixte sur néphropathie d'origine vasculaire et secondaire à une hématurie caillotante chez un patient anticoagulé par ELIQUIS.\n\nInsuffisance rénale aiguë sur insuffisance rénale chronique secondaire à une rétention aiguë d'urine dans un contexte d'hématurie caillotante.\n\nConsultation d'urologie dans un mois (en attente de convocation).\n\nGrippe A surinfectée associée à une pneumopathie basale droite hypoxémiante.\n\nTransfusion de 2 CGR avec rendement transfusionnel satisfaisant.\n\nDénutrition sévère.\n"
],
"word_count": [
1559
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D648"
],
"description": [
"Autres anémies précisées"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 18,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00019 | 00019 | MEDECINE INTERNE | NEL | SBO | General | {
"name": "Marie Kerbrat",
"age": {
"value": 57,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C508"
],
"description": [
"Tumeur maligne à localisations contiguës du sein"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMadame Marie Kerbrat est hospitalisée en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 11/04/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nOedème du membre supérieur gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Syndrome anxiodépressif\n\n- Maladie de Rendu-Osler avec mutation de l'ENG diagnostiquée en 1995 compliquée de MAV pulmonaires et transfusions itératives\n\n- HTA\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Cholécystectomie\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux :\n\n- G3P2 dont 2 AVB et 1 FCS\n\n- Ménopause à l'âge de 52 ans sans traitement hormonal substitutif\n\nAntécédents familiaux :\n\n- père : cancer de la vessie, décédé à l'âge de 76 ans\n\n- mère : maladie de Rendu-Osler, décédée d'un choc hémorragique à l'âge de 65 ans\n\n- un frère âgé de 60 ans, diabétique de type 2\n\nAllergies : non connues\n\nMode de vie\n\nDivorcée, vit seule dans une maison, autonome pour les AVQ.\n\nDeux enfants : une fille de 23 ans et un fils de 27 ans, en bonne santé.\n\nConduit son véhicule.\n\nPas d'animaux au domicile.\n\nVoyage en Corée du Sud, Japon, Europe.\n\nTabagisme actif estimé à 30 PA environ. Absence d'intoxication éthylique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBEVACIZUMAB 10 mg/kg toutes les 3 semaines\n\nALPRAZOLAM 0,25 mg matin et soir\n\nPAROXETINE 20 mg le matin\n\nAMLOR 5 mg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 57 ans suivie pour une maladie de Rendu-Osler traitée par BEVACIZUMAB toutes les 3 semaines et bénéficiant de transfusions itératives, adressée par son médecin traitant en HDJ de médecine interne ce jour pour apparition d'un oedème unilatéral du membre supérieur gauche.\n\nOn retrouve à l'interrogatoire une notion d'altération de l'état général depuis 2 mois avec une perte de poids de 4 kg avec asthénie marquée. La patiente rapporte la survenue d'une induration au niveau mammaire gauche avec palpation d'un ganglion sous-axillaire gauche.\n\nL'oedème du membre supérieur gauche est apparu il y a 2 semaines avec un aspect inflammatoire.\n\nElle est hospitalisée pour la réalisation d'un bilan étiologique et d'extension.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique : Anémie normocytaire avec une Hb à 9,2 g/dl VGM à 83 fl, réticulocytes à 120000/mm3, plaquettes à 120000/mm3, ionogramme sanguin sans partcularité hormis une natrémie à 129 mmol/l avec une fonction rénale altérée KDIGO1 avec une créatinine à 120 µmol/l soit une clairance selon CKD-EPI à 55 ml/min, bilan hépatique non parturbé, absence de trouble de la coagulation, albumine à 32 g/l, TSH normale, calcium à 2,63 mmol/l, phosphore à 0,7 mmol/l.\n\nEcho-doppler veineux des membres supérieurs : mise en évidence d'une thrombose veineuse profonde humérale gauche.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan des explorations : réalisation d'un doppler veineux des membres supérieurs ayant objectivé une TVP humérale gauche à l'origine de l'oedème.\n\n- Sur le plan étiologique : la patiente a bénéficié lors de son HDJ d'un examen gynécologique notamment sénologique par le Dr TRUC ayant objectivé un aspect de peau d'orange au niveau du sein gauche avec palpation d'une induration au niveau du quadrant supéro-externe gauche. Une hospitalisation en gynécologie sera programmée afin de réaliser une biopsie de la masse palpée ainsi qu'un scanner TAP dans le cadre du bilan d'extension.\n\n- Sur le plan thérapeutique : introduction d'une anticoagulation curative par ELIQUIS 10 mg matin et soir pendant 7 jours puis 5 mg matin et soir à maintenir au long cours.\n\n- Sur le plan électrolytique : hyponatrémie à 129 mmol/l avec un secteur extracellulaire plutôt sec, nécessitant une restriction hydrique à 750 cc/j pendant 3 jours avec un contrôle du bilan biologique en début de semaine\n\nTraitement de sortie\n\nBEVACIZUMAB 10 mg/kg toutes les 3 semaines\n\nALPRAZOLAM 0,25 mg matin et soir\n\nPAROXETINE 20 mg le matin\n\nAMLOR 5 mg le matin\n\nELIQUIS 10 mg matin et soir pendant 7 jours puis 5 mg matin et soir au long cours\n\nRestriction hydrique 750 ml/j pendant 3-5 jours\n\nConclusion\n\nAltération de l'état général dans un contexte de processus tumoral du sein gauche.\n\nThrombose veineuse profonde humérale gauche d'allure néoplasique.\n\nDénutrition modérée.\n\nHyponatrémie à 129 mmol/l.\n"
],
"word_count": [
917
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C508"
],
"description": [
"Tumeur maligne à localisations contiguës du sein"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00020 | 00020 | MEDECINE INTERNE | NEL | ERA | General | {
"name": "Jacques Kasuya",
"age": {
"value": 78,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I802"
],
"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Jacques Kasuya est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 19/03 au 31/03/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nTVP du MI droit associée à une EP lobaire gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Diabète de type 2 insulino-dépendant depuis 2023 avec néphropathie diabétique probable, pas de rétinopathie, pas d'atteinte macrovasculaire\n\n- EP segmentaire gauche sans étiologie retrouvée en novembre 2022\n\n- Crise de goutte\n\n- Insuffisance rénale chronique KDIGO IIIA sur néphropathie diabétique\n\n- Obésité grade II IMC 36 kg/m2\n\n- HBP\n\n- HTA\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- cholécystectomie sur cholécystite aiguë\n\nAntécédents familiaux :\n\n- père : décédé d'un cancer colorectal à l'âge de 82 ans\n\n- mère : décédée naturellement à l'âge de 86 ans\n\n- 2 frères : un frère décédé à l'âge de 68 ans après un séjour en réanimation pour COVID19 en mars 2020, un autre frère âgé de 70 ans en bonne santé\n\n- une soeur âgée de 71 ans : hypothyroïdie et HTA\n\nMode de vie\n\nDivorcé, pas d'enfant.\n\nRetraité, a travaillé comme paysagiste dans les espaces verts.\n\nTabagisme sevré depuis l'âge de 50 ans, estimé à 30 PA environ.\n\nAbsence d'intoxication éthylique chronique.\n\nVit seul au domicile, appartement au 3ème étage sans ascenseur.\n\nAutonome pour les AVQ notamment pour l'habillage et la toilette.\n\nPas de passage IDE sauf pour les bilans biologiques.\n\nUn chien au domicile.\n\nRappel DTP et vaccin antipneumococcique non réalisés, vacciné contre le COVID19 x3 doses, vacciné contre la grippe saisonnière.\n\nAllergies : AZITHROMYCINE\n\nTraitement à l'entrée\n\nTOUJEO 24 UI le soir\n\nHUMALOG 4UI matin midi et soir à adapter selon le protocole d'insuline en fonction des glycémies pré-prandiales\n\nFORXIGA 10 mg le matin\n\nTRULICITY 1,5 mg une injection par voie sous-cutanée une fois par semaine\n\nLERCAN 20 mg le matin\n\nNEBIVOLOL 5 mg le matin\n\nALLOPURINOL 200 mg le soir\n\nTEMESTA 2,5 mg au coucher\n\nXATRAL LP 10 mg le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 78 ans diabétique insulino-dépendant présentant depuis le 16/03 un oedème du MI droit unilatéral avec rougeur locale et douleur à l'appui, sans fièvre.\n\nDepuis le 18/03, apparition d'une dyspnée à l'effort d'installation progressive avec une toux non fébrile.\n\nIl est hospitalisé dans le service pour suspicion d'embolie pulmonaire secondaire à une TVP du MI droit.\n\nExamen clinique à l'entrée :\n\nexamen cardiovasculaire : absence de douleur thoracique, absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite, mollet droit douloureux à la palpation avec oedème unilatéral du MI droit ne prenant pas le godet, avec circulation veineuse collatérale et chaleur locale, absence de marbrures, bdc réguliers, absence de souffle audible\n\nexamen pulmonaire : dyspnée au moindre effort, toux sèche, MV bilatéral et symétrique, légers crépitants bi basaux. Saturation en O2 en AA à 89%.\n\nexamen digestif : abdomen souple dépressible indolore, pléthorique, absence de nausées, absence de vomissements, absence de troubles du transit\n\nexamen urinaire : absence de SFU\n\nexamen splénoganglionnaire : absence d'adénopathie palpée, absence de splénomégalie\n\nexamen neurologique : G15, bien orienté, conscient, absence de signe de focalisation, absence de céphalées, absence de syndrome méningé\n\nexamen rhumatologique : articulations froides non inflammatoires\n\nexamen cutané : absence de lésion cutanée évidente suspecte à l'examen\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique à l'entrée : Hb à 10,2 g/dl VGM 95 fl Ht 36% Plaquettes à 180000/mm3, leucocytes à 8000/mm3 dont 80% de PNN, TP 80% TCA 1,10, DDimères à 10 mg/l, natrémie 136 mmol/l, kaliémie à 6 mmol/l, fonction rénale altérée stable avec une clairance selon CKD-EPI à 48 ml/min, bilan phosphocalcique satisfaisant, albumine à 34 g/l, TSH normale, bilan hépatique non perturbée avec ASAT à 44 UI/l, ALAT 60 UI/l, GGT à 34 UI/l, PAL à 100 UI/l, bilirubine totale à 14 mmol/l. BNP à 120 ng/l, absence d''anomalie des enzymes cardiaques. Glycémie à 20 mmol/l. Carence en vitamine D avec à 20 ng/ml.\n\nGaz du sang à l'entrée : pH à 7,43 pO2 à 60 mmHg, pCO2 à 30 mmHg, CO2 total à 14 mmol/l\n\nAngioscanner thoracique : présence d'une embolie pulmonaire lobaire supérieure gauche avec un rapport VD/VG à 0,8.\n\nEcho-doppler veineux des membres inférieurs : présence d'une thrombose veineuse profonde localisée au niveau de la veine fémorale commune droite.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan vasculaire : TVP fémorale droite associée à une EP lobaire supérieure gauche chez un patient ayant déjà bénéficié d'une anticoagulation curative pendant une durée de 6 mois sans étiologie retrouvée et dont le bilan de thrombophilie était sans particularité. Instauration d'un traitement anticoagulant curatif par INNOHEP adapté au poids soit 20 000 UI/j de J1 à J3 relayé ensuite par un traitement oral par ELIQUIS 10 mg matin et soir jusqu'à J7 puis 5 mg matin et soir au long cours. Au vu de la récidive de la MTEV sans étiologie retrouvée, l'anticoagulation sera maintenue au long cours ainsi que le port de bas de contention de classe II.\n\n- Sur le plan étiologique : un TEP scanner a été demandé et pour lequel le patient sera convoqué afin de ne pas méconnaître un processus néoplasique évolutif\n\n- Sur le plan du diabète : décompensation cétosique d'un diabète de type 2 insulino-dépendant motivant la mise en place au début de l'hospitalisation d'une insulinothérapie selon le protocole du service à la SAP relayée ensuite par un schéma basal-bolus modifié avec majoration de la TOUJEO à 26 UI le soir. Un conseil diététique par la diététicienne du service lui a été apporté afin de maintenir un bon équilibre des glycémies.\n\n- Sur le plan respiratoire : oxygénothérapie aux lunettes 2L/min sevré dès J5 de l'hospitalisation avec disparition de la dyspnée à l'effort.\n\n- Sur le plan cardiaque : une ETT a été réalisée retrouvant FEVG conservée à 60% sans signe de cœur droit, VCI fine et compliante.\n\nTraitement de sortie\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nTOUJEO 26 UI le soir\n\nHUMALOG 4UI matin midi et soir à adapter selon le protocole d'insuline en fonction des glycémies pré-prandiales\n\nFORXIGA 10 mg le matin\n\nTRULICITY 1,5 mg une injection par voie sous-cutanée une fois par semaine\n\nLERCAN 20 mg le matin\n\nNEBIVOLOL 5 mg le matin\n\nALLOPURINOL 200 mg le soir\n\nTEMESTA 2,5 mg au coucher\n\nXATRAL LP 10 mg le soir\n\nConclusion\n\nTVP fémorale droite associée à une EP lobaire supérieure gauche sans facteur déclenchant et dont le bilan étiologique avait déjà été réalisé et était revenu négatif.\n\nAnticoagulation curative au long cours par ELIQUIS 5 mg matin et soir.\n\nDécompensation d'un diabète de type 2 insulino-dépendant corrigée pendant l'hospitalisation après insulinothérapie à la SAP relayée par un schéma basal-bolus.\n\nTEP-TDM demandé pour recherche de néoplasie.\n"
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1500
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"I802"
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"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
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MEDECINE-INTERNE-00021 | 00021 | MEDECINE INTERNE | SBO | FZI | General | {
"name": "Amed Hrubon",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"Z5188"
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"description": [
"Autres formes précisées de soins médicaux, non classées ailleurs"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
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"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Amed Hrubon, né le 14/02/1982, a été hospitalisé en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 16/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Douleurs digitales\n\nAntécédents personnels :\n\n- Sclérodermie systémique cutanée limitée à anti-centromères diagnostiquée en 2022 : Raynaud, ulcérations digitales, calcinose et atteinte digestive haute. Traitement symptomatique par inhibiteurs calciques et IPP. Une cure d'Ilomedine en 2022.\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\n- Méningite virale non séquellaire à l'âge de 21 ans (CR non vus)\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Raynaud chez la soeur\n\n- Cancer colo-rectal chez le père\n\nAllergie : Aucune\n\nTraitement à l'entrée :\n\nPantoprazole 40 mg/j\n\nNifédipine 20 mg/j\n\nParacétamol 1g à la demande\n\nMode de vie :\n\nM. HRUBON est employé polyvalent dans un supermarché, en activité. Il vit au domicile avec son épouse et ses deux enfants. Il est autonome pour les activités de la vie quotidienne. Il pratique le football amateur une fois par semaine.\n\nPas de tabagisme, pas de consommation d'alcool, pas d'autre toxique.\n\nPas de voyage à l'étranger.\n\nPas d'animaux au domicile.\n\nHistoire de la maladie :\n\nM. HRUBON est suivi dans le service de Médecine interne depuis le diagnostic de SSc limitée à anti-centromères avec syndrome de Raynaud, ulcérations digitales au diagnostic, calcinose et reflux gastro-oesophagien compliqué d'oesophagite. Le traitement est symptomatique avec IPP et inhibiteurs calciques permettant de contrôler la maladie.\n\nDepuis début mai 2025, M. HRUBON ressent des douleurs digitales d'intensité progressivement croissante en regard de l'IPP du 3e doigt droit et de la pulpe du 2e doigt gauche avec apparition de nodules puis suppuration cutanée.\n\nIl n'y a pas de fièvre, pas de frisson, pas d'altération de l'état général.\n\nDevant la persistance des douleurs malgré la prise de Paracétamol, M. HRUBON contacte le service.\n\nUne hospitalisation de jour est organisée pour avis diagnostique et thérapeutique.\n\nExamen clinique :\n\nTA 12/8 - apyrétique - 99% en AA - poids stable 71 kgs\n\nRodnan stable à 4, ouverture buccale non limitée, pas de télangiectasie, pas d'ulcération digitale mais 2 calcinoses surinfectées de l'IPP du 3e doigt droit et de la pulpe du 2e doigt gauche, multiples calcinoses avant-bras, genoux et crêtes tibiales indolores,\n\nEupnéique en AA, auscultation cardio-pulmonaire normale, mollet souples, pas d'OMI\n\nAbdomen souple et indolore, transit régulier\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographies des mains : nombreuses calcinoses sous-cutanées bilatérales, pas de lésion osseuse ou articulaire évidente.\n\nBiologie :\n\nNFS normale, CRP <5 mg/L, Fg 1,7 g/L, créatinine 74 µmol/L, absence de protéinurie, pas de perturbation des tests hépatiques.\n\nEvolution dans le service :\n\nDiagnostic de calcinoses digitales surinfectées sans signe de complication clinique, radiographique ou biologique. Les autres atteintes de la sclérodermie sont stables par ailleurs avec absence de nouveau symptôme.\n\nPrise en charge par détersion et pansement gras sous anesthésie locale à la Xylocaïne.\n\nDes soins de pansements quotidiens seront à poursuivre au domicile jusqu'à cicatrisation complète.\n\nUn traitement antalgique par Paracétamol codéiné est prescrit à la sortie.\n\nUne consultation de suivi avec le médecin référent est programmée dans 1 mois pour s'assurer de l'évolution favorable et M. HRUBON est informé qu'il doit contacter le service rapidement en cas de signe de gravité.\n\nTraitement de sortie :\n\nPantoprazole 40 mg/j\n\nNifédipine 20 mg/j\n\nParacétamol codéiné 500/30 mg : 2 cp toutes les 8h si douleurs\n\nArrêt du Paracétamol\n\nSoins infirmiers selon ordonnance jointe\n\nConclusion :\n\nCalcinoses digitales surinfectées chez un patient suivi pour une sclérodermie systémique cutanée limitée à anti-centromères. Absence de signe de gravité. Prise en charge par soins locaux et antalgiques de palier II. Soins infirmiers quotidiens à poursuivre en externe et consultation de suivi dans 1 mois.\n"
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824
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"Z5188"
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"Autres formes précisées de soins médicaux, non classées ailleurs"
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MEDECINE-INTERNE-00030 | 00030 | MEDECINE INTERNE | APE | ERA | General | {
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
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"R53+2"
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"Fatigue [asthénie]"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Ali Nicolas est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 17/04/2024 au 26/04/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAsthénie et altération de l'état général\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA\n\nHypercholestérolémie\n\nDiabète de type 2 sous règles hygiéno-diététiques\n\nAOMI stade II\n\nHyperplasie bénigne de prostate\n\nUlcère gastro-duodénal en 2001\n\nMaladie de Dupuytren\n\nAppendicectomie en 1995\n\nPas d'allergie connue.\n\nMode de vie\n\nProfession : Cariste.\n\nSituation familiale : Célibataire sans enfant.\n\nConsommation de toxiques : consommation d'alcool journalière déclarée : 3 à 4 unités, tabagisme actif estimé à 25 PA\n\nTraitement à l'entrée\n\nMICARDIS 40 mg 1-0-0\n\nAMLODIPINE 5 mg 1-0-0\n\nATORVASTATINE 40 mg 0-0-1\n\nKARDEGIC 75 mg 0-1-0\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient adressé aux urgences par son médecin traitant pour une altération de l'état général avec asthénie, amaigrissement de 4 kg en 1 mois, anorexie. Un bilan biologique réalisé en ville montre une anémie à 8.7 g/dL ainsi qu'un syndrome inflammatoire biologique (CRP 35 mg/L)..\n\nAux urgences, le patient est apyrétique, stable sur le plan hémodynamique et respiratoire. Le patient est pâle, et il existe une tachycardie sinusale à 110 bpm. Le toucher rectal met en évidence la présence de méléna. Le bilan biologique confirme l'anémie, à 8.3 g/dL.\n\nUn avis auprès des gastro-entérologues est pris, préconisant l'instauration d'IPP en bolus puis en IVSE et la réalisation d'une gastroscopie. Celle-ci met en évidence un ulcère du bulbe Forrest III.\n\nLe patient est transféré en médecine interne pour la suite de la prise en charge.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique à l'admission : Hb 8.3 g/dL VGM 84, réticulocytes 118 G/L, plaquettes 480 G/L, leucocytes 9.87 G/L dont PNN 5.67 G/L, CRP 41 mg/L, Na 142 mmol/L, K 3.89 mmol/L, calcémie corrigée 2.19 mmol/L, bilan hépatique normal, TSH normale, ferritine 351 µg/L, coefficient de saturation de la transferrine 9%, vitamine B9 3.3 ng/ml, vitamine B12 349 pg/ml, electrophorèse des protéines sériques : profil compatible avec un syndrome inflammatoire biologique.\n\nGastroscopie (conclusion) : ulcère du bulbe duodénal Forrest III, absence de signe de saignement récent. Recherche d'HP négatives.\n\nScanner thoracique (conclusion) : syndrome alvéolaire du segment médiobasal du lobe inférieur droit associé à des micronodules centrolobulaires réalisant un aspect de bronchopneumonie, d'origine infectieuse en première hypothèse.\n\nEvolution dans le service\n\n1) Anémie aiguë sur hémorragie digestive en rapport avec un ulcère gastro-duodénal\n\nA l'admission, le traitement par IPP est relayé par voie orale. Il devra être poursuivi à double dose pendant une durée de 8 semaines. Absence d'endoscopie de contrôle prévue de manière systématique devant la localisation duodénale de l'ulcère, celle-ci sera rediscutée en consultation de gastro-entérologie à 8 semaines selon l'évolution clinico-biologique.\n\nLa recherche d'Helicobacter pylori réalisée sur les biopsies gastriques est négative. Il n'est pas trouvé d'autre facteur favorisant l'apparition de cet ulcère. La poursuite des IPP à dose simple sera discutée à distance selon l'évolution.\n\nEn raison d'une baisse de l'hémoglobine < 8 g/dL au cours du séjour avec un retentissement clinique (asthénie), une transfusion de 2 CGR est effectuée. De plus, deux perfusions de Venofer 200 mg sont administrées. Le rendement transfusionnel est satisfaisant (Hb 10.2 g/dL).\n\n2) Carence en folates supplémentée\n\n3) Bronchopneumonie basale droite\n\nLa présence d'une syndrome inflammatoire et l'apparition d'une toux conduisent à la réalisation d'un scanner thoracique au cours du séjour, mettant en évidence une bronchopneumonie basale droite. Les recherches microbiologiques (panel respiratoire viral, ECBC) sont négatives. L'évolution clinico-biologique est favorable sous Augmentin pendant 5 jours.\n\n4) Perte d'autonomie en contexte d'altération de l'état général et d'isolement au domicile.\n\nUn transfert en soins de suite et rééducation est décidé en raison du retour à domicile impossible à court terme du fait de la perte d'autonomie du patient.\n\nTraitement de sortie\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg matin et soir pour une durée de 8 semaines\n\nSPECIAFOLDINE 5 mg le matin\n\nLOVENOX 4000 UI le soir\n\nTraitement inchangé par ailleurs\n\nConclusion\n\n1) Anémie aiguë sur hémorragie digestive en rapport avec un ulcère gastro-duodénal Forrest III. Traitement par IPP forte doses. Consultation en gastro-entérologie dans 8 semaines.\n\n2) Bronchopneumonie basale droite traitée par Augmentin.\n\n3) Carence en folates supplémentée.\n\n4) Transfert en SSR pour réautonomisation avant retour à domicile.\n"
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"word_count": [
1007
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"R53+2"
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"description": [
"Fatigue [asthénie]"
]
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MEDECINE-INTERNE-00032 | 00032 | MEDECINE INTERNE | ERA | SBO | General | {
"name": "Danny Agas",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R102"
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"Douleur pelvienne et périnéale"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE\n\nMadame Danny Agas est hospitalisée dans le service de médecine interne du 12 au 15 février 2024 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPrise en charge de douleurs pelviennes et périnéales d'allure chronique, d'intensité croissante, non soulagées par les traitements antalgiques de première intention, dans un contexte d'endométriose connue.\n\nAntécédents médicaux\n\n- Endométriose utéro-ovarienne diagnostiquée en 2022. Prise en charge médicale uniquement. Suivie par le Dr BOUTARI (gynécologie CHU).\n\n- Kyste ovarien droit fonctionnel récidivant\n\n- Constipation chronique fonctionnelle\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Antécédent d'appendicectomie en 2018\n\nAntécédents familiaux\n\n- Diabète de type II chez le père (55 ans)\n\n- Endométriose utérine et adénomyose chez la mère\n\nAllergies\n\nNotion de réaction cutanée dans l'enfance à l'Amoxicilline. Jamais de tests allergologiques réalisés. Pas de notion d'oedème de Quincke.\n\nMode de vie\n\nHabitat : Vit seule en colocation, appartement au 3ᵉ étage avec ascenseur\n\nAides : Pas d'aide à domicile ; mobilité autonome mais limitée en période de douleurs\n\nProfession : Étudiante en master de psychologie clinique, actuellement en congé maladie\n\nToxiques : Non fumeuse, consommation d'alcool occasionnelle, pas d'usage de substances\n\nActivité physique : Limitation importante liée aux douleurs pelviennes, kinésithérapie envisagée\n\nEntourage : Soutien actif de son compagnon et de deux amies proches\n\nTraitement à l'entrée\n\nAntalgiques : paracétamol, ibuprofène (en prise ponctuelle)\n\nAntispasmodiques : phloroglucinol\n\nLaxatifs osmotiques (macrogol) en traitement de fond\n\nContraception hormonale discontinue (arrêtée en 2024 en raison d'effets secondaires)\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Danny Agas s'est présentée aux urgences le 11 février pour des douleurs pelviennes intenses, majorées depuis 72h, sans fièvre ni trouble digestif franc. Elle décrit des douleurs cycliques exacerbées en période prémenstruelle, irradiant vers le périnée et la face postérieure des cuisses, associées à une sensation de pesanteur pelvienne, des nausées, et un inconfort digestif (constipation, ballonnements). Fort retentissement sur la mobilité et le sommeil.\n\nAux urgences :\n\n- patiente apyrétique, tachycarde à 120/min, normotendue\n\n- biologiquement : syndrome inflammatoire modéré, pas d'anémie, pas de trouble ionique, beta hCG négatifs\n\n- ECG : tachycardie sinusale, pas de S1Q3, pas de trouble de conduction\n\n- FAST echo : pas d'épanchement intra-abdominal\n\nLa prise en charge au SAU a consisté en l'instauration d'un traitement antalgique d'abord de palier II (TRAMADOL IV), associé à du NEFOPAM. Devant la persistance des douleurs, nécessité de réalisation d'une titration morphinique dans la nuit du 11 au 12 février (8mg au total). Bonne tolérance des morphiniques.\n\nDevant l'intensité des douleurs, décision de transfert en hospitalisation en médecine interne le 12 février pour évaluation globale, poursuite des antalgiques IV, bilan gynécologique et mise en place d'une orientation en soins de suite.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie :\n\n- CRP : 9 mg/L\n\n- Numération : normale\n\n- Fonction rénale et hépatique normales\n\n- β-HCG négatifs\n\nImagerie :\n\n- Échographie pelvienne 13/02 : kyste ovarien droit de 38 mm à contenu hémorragique (endométriome probable)\n\n- IRM pelvienne (2023) : endométriose profonde, atteinte utéro sacrée, adénomyose diffuse\n\nEvolution dans le service\n\n- Réalisation d'une échographie abdominopelvienne le 13/02 confirmant l'absence d'épanchement intra-péritonéal. Mise en évidence d'un kyste ovarien droit de 38mm à contenu hémorragique, compatible avec un probable endométriome.\n\n- Absence de déglobulisation, d'argument pour une infection de kyste (apyrexie, absence de syndrome inflammatoire).\n\n- Poursuite de la prise en charge antalgique par morphine IV en bolus de 2mg initialement, puis relais progressif vers antalgiques de palier II (TRAMADOL LP 100 mg matin et soir) + TRAMADOL 50mg si douleurs + paracétamol.\n\n- Réintroduction d'un traitement hormonal continu (NOMÉGESTROL 5 mg/j)\n\n- Réévaluation du transit et adaptation des laxatifs\n\n- Devant le caractère invalidant des douleurs, et à la demande de la patiente, décision d'orientation en SSR à la sortie pour rééducation pelvienne, prise en charge de la douleur, et soutien psychologique. Transfert le 15/02 aux Bleuets.\n\nTraitement à la sortie\n\n- NOMÉGESTROL 5 mg/j\n\n- TRAMADOL LP 100 mg matin et soir\n\n- TRAMADOL 50 mg jusqu'à 3/j si accès douloureux\n\n- PARACÉTAMOL 1 g jusqu'à 3/j\n\n- MACROGOL 1 sachet/j\n\n- PHLOROGLUCINOL 80 mg x3/j si spasmes\n\nConclusion\n\nMadame Danny Agas a été hospitalisée pour des douleurs pelviennes intenses sur endométriose connue.\n\nElimination d'une complication abdomino-pelvienne aiguë.\n\nAmélioration partielle des douleurs après adaptation du traitement antalgique. Introduction d'un traitement hormonal continu par NOMEGESTROL 5mg/j.\n\nTransfert en SSR aux Bleuets le 15/02/2025. Poursuite du suivi gynécologique avec le Dr BOUTARI.\n"
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"word_count": [
1038
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R102"
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"description": [
"Douleur pelvienne et périnéale"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-INTERNE-00033 | 00033 | MEDECINE INTERNE | ERA | SBO | General | {
"name": "Solange Mezouaghi",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C509"
],
"description": [
"Tumeur maligne du sein, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE\n\nMadame Solange Mezouaghi est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 10 avril 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPrise en charge en hospitalisation de jour pour surveillance clinique et biologique dans le cadre d'un cancer du sein gauche avec métastases osseuses, hépatiques et ganglionnaires, et entretien du dispositif d'accès vasculaire implanté.\n\nAntécédents médicaux\n\n- Carcinome infiltrant du sein gauche diagnostiqué en 2021, RH+ HER2-, traité initialement par chirurgie et chimiothérapie adjuvante\n\n- Métastases osseuses multiples (rachis, bassin) connues depuis 2023\n\n- Métastases hépatiques évolutives identifiées en 2024\n\n- Atteinte ganglionnaire diffuse (axillaire et cervicale)\n\n- Port d'un site implantable (chambre implantable sous-clavière droite)\n\nTraitements oncologiques en cours\n\n- Hormonothérapie : FULVESTRANT\n\n- Thérapie ciblée : PALBOCICLIB\n\n- Traitement osseux : DENOSUMAB\n\n- Vitamine D (Cholecalciferol) en complément\n\n- Traitement symptomatique : antalgiques palier I et II selon douleur\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Mastectomie gauche et curage ganglionnaire en 2021\n\n- Pose de chambre implantable en 2023 (sous-clavière droite)\n\nAntécédents familiaux\n\n- Mère décédée d'un cancer du sein à 52 ans\n\n- Pas d'autre pathologie familiale notée\n\nAllergies\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\n- Habitat : Vit en appartement au 2e étage sans ascenseur, seule\n\n- Aides : Aide ménagère 2 fois par semaine ; suivi rapproché par l'oncologue et infirmière libérale\n\n- Toxiques : Non fumeuse, consommation d'alcool occasionnelle\n\n- Profession : En arrêt maladie depuis 2023, ancienne secrétaire de direction\n\n- Entourage : Soutien important de sa sœur, très impliquée dans l'organisation du quotidien\n\nTraitement à l'entrée\n\n- FULVESTRANT 500 mg IM (dernier cycle en date du 2 avril 2025)\n\n- PALBOCICLIB 125 mg/j, 3 semaines sur 4\n\n- DENOSUMAB 120 mg SC / mois\n\n- PARACÉTAMOL 1 g x3/j si douleur\n\n- TRAMADOL 50 mg si douleurs rebelles\n\n- VITAMINE D3 100 000 UI/mois\n\n- OMEPRAZOLE 20 mg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Mezouaghi est suivie par le Dr DELARUE pour un cancer du sein métastatique en cours de traitement systémique.\n\nElle présente depuis quelques jours une majoration de la fatigue, des douleurs osseuses plus diffuses, sans fièvre ni trouble digestif. Pas de saignement ni perte de poids rapide. La patiente signale une gêne au niveau du site implantable, sans signe infectieux local.\n\nCette journée d'hospitalisation visait un bilan biologique, la vérification du fonctionnement de la chambre implantable, et une évaluation globale de l'état clinique.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie :\n\n- Hémoglobine : 11,3 g/dL\n\n- Leucocytes : 5,8 G/L\n\n- Plaquettes : 154 G/L\n\n- CRP : 12 mg/L (légèrement élevée)\n\n- Bilan hépatique : ALAT 45 UI/L, ASAT 52 UI/L, GGT 88 UI/L\n\n- Phosphatases alcalines : 298 UI/L (↑, compatible atteinte osseuse)\n\n- Calcémie corrigée : 2,44 mmol/L\n\n- Albumine : 32 g/L\n\n- Créatinine : 74 µmol/L, clairance estimée 92 mL/min\n\nFonctionnement de la chambre implantable :\n\nBon retour sanguin, rinçage et débit satisfaisants. Pas de signe de phlébite ni d'infection.\n\nÉvolution dans le service\n\nPas de complication aiguë identifiée au cours de l'hospitalisation. La patiente reste douloureuse par poussées, nécessitant un renforcement de l'analgésie (introduction de TRAMADOL LP 100mg en systématique matin et soir, à compléter par TRAMADOL 50mg en cas d'accès douloureux persistants). Surveillance biologique correcte, sans cytopénie sévère ni désordre métabolique aigu.\n\nLa chambre implantable est fonctionnelle. Les soins de rinçage et d'entretien ont été effectués selon le protocole. Un rappel a été fait sur les signes d'alerte infectieux.\n\nL'équipe a également échangé avec la patiente autour de la fatigue et du moral, dans un contexte de chronicité éprouvante. Un relais psychologique est envisagé, avec accord de la patiente.\n\nTraitement de sortie\n\n- PALBOCICLIB 125 mg/j (poursuite selon cycle prévu)\n\n- FULVESTRANT (prochain cycle prévu le 30 avril 2025)\n\n- DENOSUMAB 120 mg SC mensuel\n\n- TRAMADOL LP 100mg matin et soir\n\n- TRAMADOL 50 mg, jusqu'à 3 prises par jour si douleurs\n\n- PARACÉTAMOL 1 g jusqu'à 3/j si douleurs\n\n- VITAMINE D3 : 100 000 UI/mois\n\n- OMEPRAZOLE 20 mg/j\n\n- Soins IDE pour surveillance, entretien de site implantable, gestion des douleurs\n\nConclusion\n\nMadame Solange Mezouaghi a bénéficié d'une hospitalisation de jour dans le cadre du suivi de son cancer du sein métastatique. L'état général reste relativement stable, sans complication aiguë. Les douleurs osseuses sont prises en charge par un renforcement du traitement antalgique. La chambre implantable est fonctionnelle et entretenue. Un soutien psychologique est proposé dans le cadre du suivi global.\n"
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1060
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"C509"
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"Tumeur maligne du sein, sans précision"
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MEDECINE-INTERNE-00034 | 00034 | MEDECINE INTERNE | ERA | APE | General | {
"name": "Haydee Tope",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"I743"
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"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\n Madame Haydee Tope a été hospitalisée dans le service de médecine interne du 24/04/24 au 30/04/24.\n\n Motif d'hospitalisation : Douleur aiguë du membre inférieur\n\n Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n Antécédents médicaux :\n\n - Hypertension artérielle (2020)\n\n - Dyslipidémie (2022)\n\n - Diabète de type 2 sans complication micro ni macroangiopathique (2023)\n\n - Artérite oblitérante des membres inférieurs diagnostiquée en 2022 sur une claudication intermittente\n\n Antécédents chirurgicaux :\n\n - Appendicectomie à l'adolescence\n\n - Césarienne\n\n Antécédents gynécologiques et obstétricaux :\n\n - G2P2, 1 AVB et 1 césarienne, à terme\n\n - Ménopausée à l'âge de 48 ans, pas de traitement hormonal substitutif\n\n - Dernière mammographie en 2023, normale\n\n Antécédents familiaux :\n\n - Diabète de type 2 chez la mère\n\n - HTA chez son père\n\n Allergies :\n\n - Pollens (rhinoconjonctivite allergique)\n\n - Pas d'allergie médicamenteuse connue\n\n Mode de vie\n\n Ancienne préparatrice en pharmacie, à la retraite\n\n Très engagée dans une association (Lazare) : 3 demi-journées par semaine\n\n Vit avec son mari, en appartement, au 2^(e) étage avec ascenseur\n\n 2 enfants et 3 petits-enfants dont elle s'occupe beaucoup\n\n Pas d'activité sportive régulière\n\n Tabac sevré depuis 2021 (30 PA), Alcool festif non régulier\n\n Pas d'animaux, pas de voyage\n\n Vaccinations à jour (à priori, carnet non vu mais Grippe et Covid faits chaque année et dernier DTPC à 65 ans)\n\n Traitement à l'entrée :\n\n KARDEGIC 75 mg : 1 sachet par jour à midi, per os\n\n VALSARTAN 80 mg : 1 comprimé le matin, per os\n\n TAHOR 10 mg : 1 comprimé le soir, per os\n\n METFORMINE 500 mg : 1 comprimé matin, midi et soir, per os\n\n Histoire de la maladie\n\n Histoire ancienne : Madame Tope était suivie par son médecin traitant depuis quelques années pour le contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires (HTA, DT2, Dyslipidémie) et une AOMI avait été découverte en 2022 devant un périmètre de marche réduit par une douleur du membre inférieur droit. L'échodoppler artériel confirmait l'AOMI. Un traitement par Aspégic avait été débuté.\n\n Histoire récente : Le 24/04/24, elle constate vers 10 heures que son membre inférieur droit est blanc et extrêmement douloureux. Elle contacte son médecin généraliste (Dr DUPUIS) qui l'adresse directement dans le service de médecine interne.\n\n Examen physique à l'entrée :\n\n Paramètres vitaux : TA 158/95 mmHg, FC 90 bpm, T° 37.2°C, Sat 95% en air ambiant.\n\n Poids : 85 kg Taille : 172 cm IMC 28.7 kg/m²\n\n Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, pas de palpitations, auscultation bruits du cœurs réguliers sans bruit surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ni gauche, pouls pédieux aboli à droite, pouls poplité aboli à droite, pouls fémoraux présents G et D, membre inférieur droit blanc, froid et douloureux.\n\n Examen pulmonaire : pas de toux, pas de crachat, pas de dyspnée, murmure vésiculaire bilatéral symétrique sans bruit surajouté, pas de cyanose, pas d'hippocratisme digital.\n\n Examen abdominal : pas de trouble du transit, pas de douleur spontanée, abdomen pléthorique, souple, indolore sans masse palpée.\n\n Examen cutanéo-articulaire : sans particularité en dehors de la pâleur du MID\n\n Examen neurologique : marche difficile à cause de la douleur, pas de déficit moteur du MID notamment, hypoesthésie de la zone ischémiée sans déficit sensitif complet, pas de trouble sphinctérien, pas d'atteinte des voies longues.\n\n Examens complémentaires :\n\n Biologie : Hémoglobine : 13,2 g/dL, plaquettes : normales, CRP : 25 mg/L, Glycémie à jeun : 1,4 g/L, HbA1c : 7,1 %, créatinine 84 µmol/L, clairance estimée > 60 mL/min/1,73 m², kaliémie 5,2 mmol/L.\n\n Echodoppler artériel des membres inférieurs en urgence à l'arrivée : Thrombose aiguë de l'artère fémorale superficielle droite sans flux détectable distalement. Flux conservé au niveau poplité gauche.\n\n Artériographie des membres inférieurs au bloc opératoire : Embolie sur l'artère fémorale superficielle droite, sans autre foyer embolique distal significatif. Aucune sténose significative controlatérale.\n\n ECG : Rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction, du rythme ni de repolarisation, pas de signe d'ischémie.\n\n Holter ECG : normal\n\n Echocardiographie transthoracique : Fraction d'éjection du ventricule gauche normale à 60 %. Pas de thrombus intracardiaque visible.\n\n Évolution dans le service :\n\n Patiente hospitalisée pour une ischémie aiguë du membre inférieur droit dans un contexte d'AOMI.\n\n - Endartériectomie réalisée par Dr MELINGO (chirurgien vasculaire) le 24/4/25\n\n - Anticoagulation immédiate par Héparine IV à dose curative (bolus de 5000 UI puis relais par héparine non fractionnée IV avec adaptation selon TCA cible 2--3) du 24/04 au 28/04.\n\n - Instauration d'une biantiagrégation plaquettaire par ASPIRINE et PLAVIX.\n\n L'évolution locale du membre inférieur droit après l'intervention chirurgicale a été favorable avec absence de trouble trophique et bonne récupération fonctionnelle.\n\n Le bilan étiologique n'a pas retrouvé de trouble du rythme ou d'anomalie cardiaque, on retient le diagnostic d'ischémie aiguë du MI droit sur artères pathologiques sous-jacentes (AOMI connue).\n\n Après avis cardiologique, le traitement cardiovasculaire a été adapté avec une majoration du VALSARTAN à 160 mg/j (objectifs tensionnels < 135/85 mmHg), du TAHOR à 20 mg/jour (LDLc cible < 0,8 g/L). La METFORMINE a été maintenue à la même posologie avec un rappel des règles hygiénodiététiques (objectif HbA1c < 7%).\n\n Traitement de sortie :\n\n Plavix 75 mg/j , 1 cp par jour le midi.\n\n Kardégic 75 mg/jour : 1 sachet le midi.\n\n Valsartan 160 mg/jour, 1 cp par jour le matin (posologie augmentée)\n\n Tahor 20 mg/jour, 1 cp par jour le soir (posologie augmentée)\n\n Metformine 500 mg, 1 cp matin, midi et soir.\n\n Suivi mis en place :\n\n - Consultation post hospitalisation de médecine interne dans 1 mois.\n\n - Echodoppler artériel de contrôle dans 6 semaines et consultation post opératoire avec Dr MELINGO\n\n - Surveillance biologique : créatinine, bilan hépatique, numération formule sanguine, ionogramme sanguin dans 15 jours. A voir avec le médecin traitant\n\n Conclusion :\n\n- Ischémie aiguë du membre inférieur droit dans un contexte d'AOMI.\n\n- Traitement par endartériectomie, anticoagulation périopératoire et biantiagrégation plaquettaire ; évolution favorable.\n\n- Optimisation de la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires.\n"
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"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
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MEDECINE-INTERNE-00035 | 00035 | MEDECINE INTERNE | ERA | APE | General | {
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"Autres anomalies précisées des protéines plasmatiques"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\n Monsieur Jacques Botuha, 66 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 10/01/2025.\n\n Motif d'hospitalisation : Découverte d'anomalies des protéines plasmatiques lors d'un bilan biologique systématique.\n\n Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n Antécédents médicaux :\n - Hypertension artérielle diagnostiquée en 2015\n - Dyslipidémie connue depuis 2018\n - Insuffisance rénale chronique modérée (stade 3) découverte en 2022\n\n Antécédents chirurgicaux :\n - Cholécystectomie en 2010\n - Hernie inguinale opérée en 2018\n\n Antécédents familiaux :\n - Diabète de type 2 chez la mère\n - Myélome multiple chez un frère\n\n Allergies :\n - Aucune allergie médicamenteuse connue.\n\n Mode de vie\n\n Comptable, marié, 2 enfants nés en 1986 et 1989.\n Pas d'intoxication alcoolo-tabagique, pas de drogue.\n Activité physique : course à pied, 1 fois par semaine.\n Pas de voyages récents mais a voyagé dans le passé au Maghreb (Tunisie, Algérie) et en Asie du Sud Est (Thaïlande).\n Vaccinations à jour (grippe annuelle, dernier vaccin COVID en 2023, rappel DTP à 65 ans).\n\n Traitement à l'entrée\n\n LISINOPRIL 10 mg : 1 comprimé par jour\n ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé par jour\n FUROSEMIDE 20 mg : 1 comprimé par jour\n\n Histoire de la maladie\n\n Monsieur Botuha a été adressé par son médecin traitant le Dr CHAPUIS à la suite de la découverte d'une hyperprotéinémie à 90 g/L lors d'un bilan biologique réalisé pour fatigue chronique. En dehors de l'asthénie, il ne présente aucun symptôme notamment pas de perte de poids, de douleurs, ni d'infections récidivantes. Il est hospitalisé ce jour en HDJ de médecine interne pour exploration.\n\n Examen physique :\n\n Taille 186 cm, Poids 72 kg, IMC 20.8 kg/m²\n\n TA 128/56 mmHg, FC 65 bpm, Sat 100% en aa, T° 36.2°C\n\n Examen hématologique : pas de sueurs nocturnes, pas de signes B, aires ganglionnaires libres, pas d'hépatosplénomégalie\n\n Examen ostéoarticulaire : pas de douleur osseuse, pas d'arthralgie ni d'arthrite, articulations libres, sèches et indolores, rachis libre\n\n Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, pas de palpitations, bruits du cœur réguliers sans souffle, pouls périphériques tous perçus, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ni gauche, mollets souples\n\n Examen pulmonaire : pas de toux, de dyspnée ni de crachats, murmure vésiculaire bilatéral symétrique sans bruit surajouté, pas de cyanose, pas d'hippocratisme digital\n\n Examen abdominal : pas de diarrhée ni constipation, pas de saignement digestif extériorisé, abdomen souple dépressible indolore sans masse palpée, orifices herniaires libres.\n\n Examen dermatologique : pas d'éruption cutanée, pas de prurit, pas d'ictère\n\n Examen ORL : gorge propre, pas de dysphagie, pas de dysphonie\n\n Examens complémentaires :\n\n Biologie réalisée en ville le 08/01/25 :\n - Protides totaux : 89 g/L\n - EPP : pic étroit en gamma quantifié à 15.6 g/L\n - Immunofixation sérique : mise en évidence d'une IgG kappa monoclonale\n - Bilan phosphocalcique normal\n - Créatininémie à 120 µmol/L (clairance estimée à 55 mL/min/1,73m²) stable par rapport aux antériorités en ville\n\n - Hémogramme normal\n - Absence de protéinurie\n\n Imagerie :\n - Radiographies standards du squelette et des os du crâne sans lésion lytique\n\n Autres examens :\n - Myélogramme : discrète infiltration par des plasmocytes pour certains dystrophiques estimée à 3%, lignées hématopoïétiques correctement représentées.\n\n Evolution dans le service\n\n Après avis du Dr ANTIN en hématologie, le diagnostic de gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) IgG kappa est retenu. Il n'y a pas de nécessité de traitement spécifique à ce stade. Un suivi hématologique est programmé avec surveillance biologique régulière (protéinurie, électrophorèse des protéines, créatininémie, NFS et calcémie tous les 6 mois).\n\n Traitement de sortie :\n\n Traitement habituel poursuivi sans modification :\n - LISINOPRIL 10 mg, 1 comprimé par jour\n - ATORVASTATINE 20 mg, 1 comprimé par jour\n - FUROSEMIDE 20 mg, 1 comprimé par jour\n\n Conclusion :\n\n Exploration d'une hyperprotidémie plasmatique faisant mettre en évidence une gammapathie monoclonale IgG kappa.\n\n Indication à une surveillance semestrielle en hématologie.\n"
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915
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"primary_diagnosis": {
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"R778"
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"description": [
"Autres anomalies précisées des protéines plasmatiques"
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MEDECINE-INTERNE-00036 | 00036 | MEDECINE INTERNE | ERA | APE | General | {
"name": "Ginette Pargny",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"Symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience, autres et non précisés"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE\n\nMadame Ginette Pargny est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 3 avril 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan de troubles cognitifs associés à des chutes à répétition au domicile\n\nAntécédents médicaux\n\nHypothyroïdie ancienne, bien équilibrée sous LEVOTHYROX\n\nHypertension artérielle traitée par CANDESARTAN et BISOPROLOL\n\nTrouble anxio-dépressif, suivi psychiatrique ponctuel\n\nChutes à répétition au cours des 12 derniers mois, sans traumatisme grave\n\nDyslipidémie traitée\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nHystérectomie dans les années 90\n\nAntécédents familiaux :\n\nMère atteinte de maladie d'Alzheimer\n\nAllergies :\n\nAucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\n- Habitat : Vit seule à son domicile, en appartement au 1er étage sans ascenseur\n\n- Aides : APA en cours de réévaluation, aide-ménagère 2 fois par semaine, portage de repas\n\n- Toxiques : Non fumeuse, consommation d'alcool occasionnelle\n\n- Autonomie : Mobilisation avec canne à l'intérieur, sorties limitées, antécédents de chutes\n\n- Activité physique : Faible (sorties limitées)\n\n- Situation sociale : Deux enfants vivant à proximité, soutien régulier de sa fille\n\nTraitement à l'entrée\n\n- LEVOTHYROX 75 µg/j\n\n- CANDESARTAN 8 mg/j\n\n- SERTRALINE 50 mg/j\n\n- ATORVASTATINE 10 mg/j\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg/j\n\n- PARACÉTAMOL 1 g si douleurs\n\n- Compléments vitaminiques (Vitamine D mensuelle)\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis plusieurs semaines, la patiente présente des épisodes de désorientation dans le temps et d'oubli de faits récents, rapportés par sa fille. Elle évoque également une fatigue importante, une perte d'élan vital, et un sentiment d'« être ralentie ». On note une réduction des apports alimentaires et une perte de poids non chiffrée. Plusieurs épisodes de chute, sans traumatisme, sans perte de connaissance associée, ont été recensés ces derniers mois.\n\nLa patiente est admise en hospitalisation de jour le 3 avril 2025 pour exploration de ces troubles.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie :\n\n- TSH : 1,14 mUI/L (normale)\n\n- Glycémie à jeun : 1,05 g/L\n\n- NFS : Hb 13,1 g/dL, pas d'anomalie significative\n\n- Ionogramme sanguin : Natrémie 138 mmol/L, Kaliémie 4,0 mmol/L\n\n- Fonction rénale : Créatininémie 82 µmol/L, clairance estimée 65 mL/min\n\n- CRP : < 5 mg/L\n\n- Bilan hépatique : normal\n\n- Vitamine B12 et folates : dans les normes\n\n- Calcémie corrigée: 2,38 mmol/L\n\n- Albuminémie 27g/L\n\nECG : Rythme sinusal, sans anomalie significative\n\nScanner cérébral : Atrophie cortico-sous-corticale modérée sans lésion ischémique ou hémorragique aiguë.\n\nTest de l'horloge et MMS : MMS à 25/30 avec troubles de la mémoire immédiate, altération de la mémoire de fixation, horloge partiellement correcte\n\nTest d'hypotension orthostatique : négatif.\n\nEvolution dans le service\n\n- Il existe des troubles cognitifs légers, objectivés par le MMSE. Le bilan étiologique type HAS est négatif. Un complément d'exploration par IRM cérébrale sera au minimum nécessaire pour explorer l'hypothèse d'une maladie d'Alzheimer. A noter un probable syndrome anxio-dépressif qui contribue probablement à accentuer les plaintes cognitives. La patiente et sa fille sont invitées à reprendre un suivi psychiatrique. Une \"consultation mémoire\" a été programmée.\n\n- Par ailleurs, mise en évidence d'une dénutrition sévère devant l'association d'un critère phénotypique (IMC à 21 kg/m2), d'un critère étiologique (réduction des apports depuis un mois), et d'un critère de sévérité (albuminémie 27 g/L). Des CNO ont été prescrits.\n\n- Les chutes sont \"mécaniques\", liées à des capacités de marche altérées ainsi qu'un chaussage et un logement inadaptés (tapis, meubles bas...). La patiente a rencontré notre ergothérapeute ; une visite à domicile est organisée afin d'adapter l'environnement pour diminuer le risque de chute. Des chaussures orthopédiques sont prescrites. De la kinésithérapie est également prescrite pour travail de la marche et de l'équilibre.\n\nTraitement de sortie\n\nLEVOTHYROX 75 µg/j\n\nCANDESARTAN 8 mg/j\n\nSERTRALINE 50 mg/j\n\nATORVASTATINE 10 mg/j\n\nBISOPROLOL 2,5 mg/j\n\nPARACÉTAMOL 1 g si douleurs\n\nVitamine D3 : 100 000 UI/mois\n\nCompléments nutritionnels oraux x2/j\n\nConclusion\n\n- Troubles neurocognitifs légers. Bilan étiologique négatif, mais à compléter par une IRM cérébrale. Suivi en consultation \"mémoire\" organisé.\n\n- Syndrome anxiodépressif. Réévaluation par psychiatre indiquée.\n\n- Chutes à répétitions, liées à des troubles de la marche (favorisés par une dénutrition), ainsi qu'un chaussage et un logement inadaptés. Prescription de CNO, de kinésithérapie et organisation d'une évaluation par l'ergothérapeute à domicile.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"R418"
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"description": [
"Symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience, autres et non précisés"
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"admission_mode": null,
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MEDECINE-INTERNE-00037 | 00037 | MEDECINE INTERNE | ERA | APE | General | {
"name": "Jose Letellier",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R53+0"
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"description": [
"Altération [baisse] de l'état général"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE\n\nMonsieur José Letellier est hospitalisé dans le service de médecine INTERNE du 3 mars 2025 au 17 mars 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdressé par son médecin traitant pour altération de l'état général avec fonte musculaire, anorexie, désorientation intermittente, et épisodes d'hypoglycémie.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Diabète de type 2 insulino-traité depuis 15 ans, avec déséquilibres glycémiques fréquents\n\n- Adénocarcinome prostatique traité par hormonothérapie (découverte en 2021)\n\n- Maladie neurodégénérative à type de démence à corps de Lewy, diagnostiquée en 2023\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Insuffisance rénale chronique modérée (DFG estimé entre 30-40 ml/min)\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Prostatectomie partielle en 2021\n\n- Cataracte bilatérale opérée\n >\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père décédé d'un AVC à 79 ans, mère décédée d'un cancer du sein\n\n- Fratrie avec antécédents de diabète et maladie d'Alzheimer\n >\n\nAllergies :\n\n- Aucune connue\n\nMode de vie\n\nVit seul à son domicile avec passage quotidien IDE à domicile pour aide à l'insuline et surveillance\n\nPortage de repas (mairie).\n\nFils unique vivant en région parisienne.\n\nAncien ouvrier métallurgiste, à la retraite depuis 21 ans.\n\nNon-fumeur, pas de consommation d'alcool.\n\nAutonomie limitée pour les activités de la vie quotidienne, notamment pour les déplacements (utilise un déambulateur), l'hygiène et la préparation des repas.\n\nTraitement à l'entrée\n\nInsuline lente (TOUJEO) : 16 UI le soir\n\nInsuline rapide : 4 UI avant les repas\n\nAmlodipine 5 mg/j\n\nTamsulosine 0,4 mg/j\n\nParacétamol 1 g x3/j si douleurs\n\nCompléments nutritionnels oraux (2/j)\n\nOméprazole 20 mg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ trois semaines (mi-février), apparition d'une asthénie majeure, d'une diminution des apports alimentaires, d'un amaigrissement chiffré à 4 kg, de troubles de la mémoire. Plusieurs épisodes d'hypoglycémies ont été rapportés par l'infirmière à domicile.\n\nLe 2 mars 2025 lors d'une visite à domicile, le médecin traitant (Dr GRABUIS) constate une une désorientation temporo-spatiale. Absence de fièvre ou de désaturation. Réalisation d'un bilan biologique en ville constatant une stabilité de la fonction rénale, pas de trouble ionique expliquant les symptômes, syndrome inflammatoire minime (CRP 24 mg/L).\n\nLe patient est alors hospitalisé en médecine interne le 3 mars 2025.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie à l'entrée :\n\n- Créatininémie : 138 µmol/L → DFG estimé à 35 ml/min\n\n- Urée : 12,4 mmol/L\n\n- Natrémie : 134 mmol/L\n\n- Kaliémie : 3,9 mmol/L\n\n- Glycémie à jeun : 0,65 g/L\n\n- HbA1c : 7,1 %\n\n- CRP : 16 mg/L\n\n- Hémoglobine : 10,8 g/dL\n\n- VGM : 92 fl\n\n- Vitamine B12 : 210 pmol/L\n\n- Folates érythrocytaires : 245 nmol/L\n\n- Bilan hépatique : sans particularité\n\nImagerie :\n\n- Scanner cérébral (06/03/2025) : atrophie cortico-sous-corticale prédominant en régions pariétales bilatérales. Pas d'argument pour lésion aiguë.\n\n- Échographie abdominale : reins de petite taille, différentiation cortico-médullaire altérée ; prostate d'aspect homogène ; pas de lésion secondaire visible.\n\n- ECG : rythme sinusal, QTc normal, pas d'ischémie\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan métabolique, une réduction des doses d'insuline a été mise en place afin d'éviter les épisodes d'hypoglycémies en lien avec la baisse des apports et la perte de poids. Relais progressif vers un schéma basal-prandial allégé. Ceci a permis de stabiliser les glycémies entre 0,9 et 1,4 g/L.\n\n- Sur le plan nutritionnel, une prise en charge diététique a été instaurée dès l'entrée, avec enrichissement de l'alimentation orale et prescription de compléments nutritionnels adaptés. L'anorexie est partiellement régressive avec un apport calorique estimé à 1500 kcal/j en fin d'hospitalisation.\n\n- Sur le plan cognitif, élimination des causes fréquentes d'état confusionnel (absence de rétention aiguë d'urines, de fécalome, de trouble ionique ou d'épisode infectieux). On ne retrouve pas de modification récente des traitements du patient. L'état de désorientation est resté fluctuant, et il a été conclu à une évolution des troubles cognitifs sous-jacents dans le cadre de la démence à corps de Lewy. Un traitement par rivastigmine transdermique a été instauré le 10/03.\n\n- Sur le plan fonctionnel, une évaluation kinésithérapique a conclu à une dépendance partielle (GIR 3) avec maintien de l'autonomie pour certaines activités simples. Un programme de réhabilitation à domicile a été planifié. Des demandes d'EHPAD devraient à terme être envisagées.\n\nTraitement de sortie\n\n- Insuline lente (glargine) : 12 UI le soir\n\n- Insuline rapide : 3 UI avant les repas\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Tamsulosine 0,4 mg/j\n\n- Compléments nutritionnels oraux x2/j\n\n- Rivastigmine patch 4,6 mg/24h\n\n- Oméprazole 20 mg/j\n\n- Paracétamol 1 g si douleurs\n\nSuivi par médecin traitant, infirmier à domicile et kinésithérapeute. Réévaluation gériatrique dans 2 mois.\n\nConclusion\n\nHospitalisation pour altération de l'état général chez un patient de 81 ans, polypathologique. Diagnostic retenu : hypoglycémies compliquant un diabète insulino-traité, désorientation dans un contexte de démence à corps de Lewy évolutive, dénutrition modérée.\n\nLa prise en charge a associé : adaptation des doses d'insuline, renutrition par enrichissement de l'alimentation, instauration de rivastigmine transdermique et kinésithérapie.\n"
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1207
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"R53+0"
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"Altération de l'état général"
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MEDECINE-INTERNE-00038 | 00038 | MEDECINE INTERNE | ERA | APE | General | {
"name": "Josette Delmarre",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"Malaise"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE\n\nMadame Josette Delmarre est hospitalisée en hôpital de jour de MÉDECINE INTERNE le 10 janvier 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan de malaise survenu au domicile compliqué de chute sans traumatisme majeur\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Diabète de type 2, non insulino-traité, sous Metformine. Dernière HbA1c 8% en 11/2024\n\n- Fibrillation auriculaire permanente\n\n- Hypertension artérielle non traitée\n\n- Hypercholestérolémie\n\n- Antécédent de chute sans traumatisme il y a 6 mois\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père décédé d'un infarctus du myocarde\n\nAllergies :\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\n- Habitat : Madame vit seule à domicile, en appartement\n\n- Aides : Bénéficie de l'APA, aide à domicile pour les courses et le ménage 3 fois par semaine, portage des repas\n\n- Toxiques : Non fumeuse, ne consomme pas d'alcool\n\n- Autonomie : Autonome partiellement, se déplace seule avec une canne ; antécédents de chutes\n\n- Activité physique : Marge de déambulation réduite au domicile\n\n- Entourage : Deux enfants, suivie par sa fille pour l'organisation du quotidien\n\nTraitement à l'entrée\n\nBISOPROLOL 5 mg/j\n\nFLÉCAÏNIDE 100 mg x2/j\n\nAPIXABAN 5 mg x2/j\n\nMETFORMINE 850 mg x2/j\n\nSIMVASTATINE 20 mg/j le soir\n\nPARACÉTAMOL 1 g si douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente ayant présenté le 5 janvier 2025 un épisode de malaise non précédé de prodromes, survenu alors qu'elle se levait de son lit.\n\nChute sans perte de connaissance rapportée, sans traumatisme direct. Relevée par son aide à domicile, sans nécessité de passage aux urgences.\n\nAbsence de traumatisme évident, absence de traumatisme crânien. Absence de station au sol prolongée.\n\nÉvoque par ailleurs des sensations d'éblouissements fréquents ces dernières semaines. Compte tenu du terrain cardiovasculaire et des antécédents de chute, un bilan a été organisé en hôpital de jour.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Glycémie à jeun : 1,28 g/L\n\n- HbA1c : 7,6 %\n\n- Ionogramme sanguin : Natrémie 139 mmol/L, Kaliémie 4,1 mmol/L\n\n- Fonction rénale : Créatininémie 87 µmol/L, clairance estimée 58 mL/min\n\n- Bilan hépatique et thyroïdien : normal\n\n- NFS : Hémoglobine 12,4 g/dL, pas d'anomalie significative\n\nECG :\n\n- Fibrillation auriculaire connue, fréquence ventriculaire contrôlée à 58/min, pas d'ischémie\n\nHolter ECG 24h :\n\n- FA. 2 épisodes de bradycardie avec FC 55 bpm sans dysfonction sinusale. Absence de trouble de conduction ou trouble du rythme autre.\n\nMesure tensionnelle orthostatique :\n\n- Chute tensionnelle significative au lever (TA 130/75 mmHg allongée → 100/60 mmHg debout à 1 min)\n\nEvolution dans le service\n\n- L'hypothèse principale retenue est celle d'un malaise d'origine multifactorielle, sur hypotension orthostatique (possiblement favorisée par une neuropathie autonome liée au diabète), de fibrillation auriculaire avec épisodes de bradycardie, et de vieillissement physiologique.\n\n- Décision de diminuer le BISOPROLOL à 2.5mg/j au lieu de 5mg/j et réévaluation à distance. Pas d'indication par ailleurs à poursuivre la FLECAINE devant l'acceptation de la FA permanente. Diminution de l'APIXABAN à demi-dose (2.5mg x2/j) devant l'âge supérieur à 80 ans et le poids inférieur à 60 kgs. Une éducation a été faite concernant les mesures de prévention de l'hypotension orthostatique : lever progressif, hydratation, bas de contention proposés.\n\n- Pas de contre-indication au retour à domicile, maintien des aides déjà en place recommandé. Évaluation gériatrique complète à prévoir en consultation externe.\n\nTraitement de sortie\n\nBISOPROLOL 2,5 mg/j (diminution de moitié compte tenu des épisodes de bradycardie)\n\nArrêt FLECAINE devant permanence de la fibrillation auriculaire\n\nAPIXABAN 2,5 mg x2/j (demi-dose devant l'âge > 80 ans et le poids < 60kgs)\n\nMETFORMINE 850 mg x2/j\n\nSIMVASTATINE 20 mg/j le soir\n\nPARACÉTAMOL 1 g si douleurs\n\nBas de contention classe II\n\nConclusion\n\nBilan étiologique de malaise avec chute.\n\nMise en évidence d'une hypotension orthostatique et d'épisodes de bradycardie.\n\nAjustement du traitement médical : diminution de la dose de BISOPROLOL et APIXABAN et arrêt de la FLECAINE.\n"
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933
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"R53+1"
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"Malaise"
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MEDECINE-INTERNE-00039 | 00039 | MEDECINE INTERNE | ERA | APE | General | {
"name": "Odile Relin",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
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"I802"
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"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE\n\nMadame Odile Relin, âgée de 62 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine Interne du 12 au 19 mars 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nMadame Relin a été admise par les urgences pour douleurs spontanées et gonflement du membre inférieur gauche, évoluant depuis 48 heures, associée à une dyspnée d'effort récente.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Antécédents médicaux :\n\n - Hypertension artérielle connue depuis 15 ans, sous AMLODIPINE 5mg/j\n\n - Diabète de type 2, non insulino-traité, diagnostiqué il y a 10 ans, sous METFORMINE seule. Dernière HbA1c 7,2% en 12/2024\n\n - Hyponatrémie chronique modérée.\n\n - Épisode de malnutrition protéino-énergétique modérée en lien avec un amaigrissement récent.\n\n- Antécédents chirurgicaux : cholécystectomie en 2008.\n\n- Antécédents familiaux : père décédé d'un infarctus du myocarde à 68 ans, mère suivie pour diabète et insuffisance rénale. Absence d'antécédent familial de maladie thrombo-embolique veineuse.\n\n- Allergies : Aucune connue.\n\nMode de vie\n\nRetraitée, ancienne secrétaire comptable.\n\nVit seule à domicile, situation sociale stable.\n\nPas d'aide à domicile en dehors d'une aide ménagère 1 fois par semaine (2h).\n\nPas de consommation d'alcool ni de tabac.\n\nPas d'activité physique régulière.\n\nDeux enfants, une fille à Paris, un fils à Rennes.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg/j\n\nMetformine 850 mg x 2/j\n\nFurosémide 20 mg/j\n\nComplément en vitamine D (ZymaD)\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis le 2 mars 2025, apparition progressive d'une douleur lancinante du membre inférieur gauche et d'une sensation de gonflement du membre. Automédication par antalgiques de palier I (paracétamol).\n\nAbsence de contexte déclencheur évident, en particulier pas de voyage en avion récent, pas d'alitement ni de chirurgie récente. Absence de contexte traumatique.\n\nLe 7 mars 2025, apparition également d'une toux sèche et d'une sensation d'essoufflement à l'effort. Absence de fièvre associée. Pas d'expectoration.\n\nLe 11 mars 2025, consultation aux urgences du CHU devant la persistance de ces symptômes.\n\nAu SAU :\n\n- patiente apyrétique, tachycarde (FC 120/min), normotendue, SpO2 90% en AA\n\n- biologiquement :\n\n - Créatininémie à 80 µmol/L\n\n - Natrémie : 128 mmol/L\n\n - Kaliémie : 4 mmol/L\n\n - Glycémie à jeun : 1,40 g/L\n\n - CRP à 28 mg/L\n\n - Hémoglobine : 12,2 g/dL\n\n - D-dimères élevés > 5000 ng/mL\n\n - Troponine normale\n\n- Réalisation d'une échographie doppler veineuse mettant en évidence une thrombose veineuse profonde (TVP) ilio-fémoro-poplitée gauche.\n\n- Complément d'exploration par angioscanner thoracique révélant une embolie pulmonaire segmentaire bilatérale, sans signes de cœur pulmonaire aigu.\n\n- ECG : tachycardie sinusale 120/min, aspect S1Q3, pas de trouble de conduction\n\n- Prise en charge initiale : anticoagulation par ENOXAPARINE 100 UI/kg 2 fois par jour, antalgie par antalgiques de palier I et oxygénothérapie aux lunettes.\n\nTransfert en médecine interne le 12 mars pour suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique à l'admission\n\nFc 85 bpm, TA 124/71, apyrexie, SPO2 97% sous 1L d'O2 par min.\n\nAuscultation cardiopulmonaire normale.\n\nAbdomen distendu, sensible de façon diffuse à la palpation, constipation, absence d'organomégalie.\n\nConsciente et orientée.\n\nAires ganglionnairs libres.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\n\n- Créatininémie 72 µmol/L\n\n- Natrémie à l'entrée : 128 mmol/L - Natrémie à la sortie : 132 mmol/L\n\n- HbA1c : 7,3%\n\n- Protéines totales : 58 g/L, albuminémie à 30 g/L\n\n- CRP à 22 mg/L\n\n- Hémoglobine : 12,2 g/dL, VGM 90 fl\n\n- Plaquettes 223 G/L\n\n- GB 4G/L\n\n- Troponine négative\n\nRadiologie :\n\n- Echo-Doppler des MI (au SAU): TVP ilio-fémoro-poplitée gauche.\n\n- Angioscanner thoracique (au SAU) : embolie pulmonaire segmentaire bilatérale, absence de dilatation des cavités droites.\n\n- Echographie cardiaque transthoracique 17/03/2025 : FEVG 63%, absence de valvulopathie significative, absence de dilatation des cavités droites ou gauches\n\n- Abdomen sans préparation 16/03/2025 : ralentissement du transit intestinal, compatible avec une sub-occlusion transitoire.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan de la maladie thrombo-embolique veineuse :\n\n - Absence de facteur de risque majeur (en particulier pas de chirurgie sous anesthésie générale récente, absence d'immobilisation prolongée dans les 3 mois, absence de prise de traitement hormonal substitutif) ou mineur (absence de MICI connue, absence de voyage en avion récent) identifié, confirmant le caractère non provoqué de la TVP/embolie pulmonaire\n\n - Absence d'antécédent personnel ou familial de maladie thrombo-embolique veineuse\n\n - Concernant les dépistages pour l'âge et le sexe :\n\n - dernier frottis cervico-utérin datant de 2024, a priori normal (pas de CR disponible)\n\n - Hémoccult réalisé cette année\n\n - dernière mammographie datant de 2022, à renouveler à la sortie\n\n - Au total, premier épisode d'embolie pulmonaire non provoquée par un facteur de risque majeur ou mineur.\n > Risque intermédiaire de récidive devant le sexe féminin, l'âge > 65 ans et D-dimères élevés\n > Absence de nécessité de recherche de mutation responsable de thrombophilie constitutionnelle devant l'âge > 50 ans\n\n - Sur le plan du retentissement : réalisation d'une ETT ne retrouvant pas de dilatation des cavités droites\n\n - Sur le plan thérapeutique : devant une EP à risque faible (sPESI 0) : relais de l'anticoagulation par RIVAROXABAN 15mg x2/j pour une durée de 21 jours puis 20mg/j. Poursuite du traitement à pleine dose pour une durée totale de 6 mois, puis probablement au long cours, éventuellement à demie dose devant le risque intermédiaire de récidive. A réévaluer en consultation.\n\n - L'évolution a été marquée par une amélioration progressive de la douleur et de l'œdème du membre inférieur. La dyspnée s'est également atténuée, permettant un sevrage en oxygène dès le 16/03.\n\n- Une adaptation du traitement diurétique a également été réalisée compte tenu de l'hyponatrémie. La supplémentation en vitamine D a été maintenue.\n\n- Une prise en charge diététique a été instaurée du fait d'une dénutrition modérée, avec enrichissement alimentaire et conseils diététiques adaptés.\n\n- Sur le plan digestif, un épisode de sub-occlusion a été suspecté, avec arrêt du transit sur 48h et douleurs abdominales diffuses. L'évolution a été favorable sous régime sans résidu et hydratation IV.\n\nTraitement de sortie\n\nRivaroxaban 15 mg x 2/j pendant 21 jours (soit jusqu'au 31/03), puis 20 mg/j.\n\nAmlodipine 5 mg/j\n\nMetformine 850 mg x 2/j\n\nZymaD 50 000 UI / 2 mois\n\nSuivi diététique\n\nKinésithérapie à visée de reconditionnement à l'effort\n\nConclusion\n\nPremier épisode d'embolie pulmonaire non provoquée, à risque intermédiaire de récidive chez une patiente de 62 ans. Pas d'élément d'orientation vers une maladie causale sous-jacente nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nÉvolution favorable sous anticoagulation curative par ENOXAPARINE puis RIVAROXABAN. Poursuite de l'anticoagulation curative à pleine dose pour une durée totale de 6 mois, puis probablement au long cours, éventuellement à demi dose.\n\nRéévaluation en consultation dans 6 mois.\n"
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1643
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I802"
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"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
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"discharge_mode": null,
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MEDECINE-INTERNE-00040 | 00040 | MEDECINE INTERNE | ERA | APE | General | {
"name": "Katalin Larivaille",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Z748"
],
"description": [
"Autres difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERNE\n\nMadame Katalin Larivaille est hospitalisée dans le service de médecine INTERNE du 2 au 15 janvier 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmise par les urgences pour maintien à domicile difficile dans un contexte de chutes à répétition et altération de l'état général.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Hypertension essentielle (diagnostiquée il y a 15 ans), sous AMLODIPINE 5mg/j\n\n- Diabète de type 2, non insulino-requérant, avec déséquilibres glycémiques fréquents. Pas d'HbA1c récente.\n\n- Fibrillation auriculaire permanente.\n\n- Malnutrition protéino-énergétique sévère.\n\n- Démence mixte.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Aucun antécédent chirurgical majeur connu.\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Mère décédée d'un AVC à 75 ans, père décédé d'un cancer du poumon.\n\n- Fratrie avec antécédents de diabète et maladies cardiovasculaires.\n\nAllergies :\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\n- Vie à domicile : Madame Larivaille vit seule à son domicile.\n\n - Autonomie : Franche limitation de l'autonomie (ADL : 3/6, IADL : 2/8), nécessitant une aide pour les tâches quotidiennes (toilette, mobilité, alimentation).\n\n- Aide à domicile :\n\n - Passage quotidien d'une aide à domicile pour toilette\n\n - Passage quotidien d'une infirmière pour confection du pilulier et surveillance des constantes\n\n - Portage des repas par la mairie\n\n - Aide ménagère 2x 2h par semaine\n\n- APA : Madame Larivaille bénéficie de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA)\n\n- Pas de consommation de toxiques\n\nTraitement à l'entrée\n\n- AMLODIPINE 5 mg/j\n\n- METFORMINE 850mg/j\n\n- APIXABAN 2,5mg x2/j\n\n- BISOPROLOL 2,5mg/j\n\n- Vitamine D UVEDOSE 100 000 UI / mois\n\n- Compléments nutritionnels oraux x2/j\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis le mois d'octobre, Madame Larivaille présente une altération de l'état général progressive avec perte de 4 kgs par rapport à son poids de forme (poids 52 kgs).\n\nEntre le 15 et le 20 décembre, survenue de plusieurs épisodes de chutes rapportés par les aides à domicile, sans traumatisme crânien ni orthopédique évident. Aucun passage aux urgences au décours.\n\nLe 1er janvier, Mme Larivaille est retrouvée au sol par son aide à domicile lors de son arrivée à 8h30. Station au sol de durée inconnue (vue pour la dernière fois la veille à 20h). Patiente désorientée, propos incohérents, motivant un appel des pompiers par son aide à domicile.\n\nLors de l'arrivée des pompiers, patiente apyrétique, normotendue, FC 82/min, HGT 1,5g/L. Pas de déformation de membre. Propos incohérents, patiente désorientée dans le temps et l'espace.\n\nTransfert au SAU pour suite de la prise en charge\n\nAu SAU :\n\n- mise en évidence d'un déséquilibre glycémique (HGT 2g/L sans cétone) motivant l'introduction d'une insulinothérapie rapide uniquement\n\n- stigmates cliniques de déshydratation extracellulaire compliqués d'une insuffisance rénale aiguë (créatinine 120 umol/L, urée 30 mmol/L)\n\n- rhabdomyolyse (CPK 6N)\n\n- réalisation d'un scanner cérébral sans injection ne retrouvant pas de lésion intracérébrale\n\nRéhydratation intracellulaire par voie intraveineuse et transfert en médecine interne le 2 janvier pour suite de la prise en charge.\n\nExamens complémentaires à l'entrée\n\n- Biologie :\n\n - Créatininémie : 120 µmol/L (fonction rénale stable)\n\n - CPK 800 UI/L\n\n - HbA1c : 9 %\n\n - CRP : 5,6 mg/L\n\n - Natrémie : 147 mmol/L\n\n - Kaliémie : 4,0 mmol/L\n\n - Vitamine D : 15 ng/mL (carence, supplémentée)\n\n - Hémoglobine : 12,3 g/dL\n\n - VGM : 90 fl\n\n- Radiologie :\n\n - Radiographie du thorax : Pas de signe de pneumopathie.\n\n - Radiographie des membres inférieurs : Absence de fracture mais signes de déminéralisation osseuse.\n\n - Scanner cérébral : Pas d'accident vasculaire cérébral récent. Atrophie cortico-sous corticale diffuse. Leucopathie vasculaire.\n\n - Echographie rénale : pas de dilatation des cavités pyélocalicielles\n\n - ECG : FA connue 87/min, pas de trouble de conduction ou repolarisation\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan du déséquilibre diabétique :\n > Un déséquilibre glycémique important a été mis en évidence lors de l'admission (HGT 2g/L), et une insulinothérapie rapide a été instaurée au SAU. La metformine a été suspendue en raison de l'altération de la fonction rénale (créatinine à 120 µmol/L) et des glycémies élevées.\n > Le traitement par insuline a été poursuivi tout au long de l'hospitalisation, avec des ajustements réguliers en fonction des glycémies. La metformine a été réintroduite à faible dose à la sortie, une fois la fonction rénale stabilisée et les glycémies mieux contrôlées devant une HbA1c 9%. Une insuline lente a été mise en place à faible dose pour assurer un contrôle optimal de la glycémie à la sortie. Ce traitement sera à réévaluer par le médecin traitant. Pour rappel, objectif HbA1c 8% chez cette patiente âgée fragile, en évitant les hypoglycémies.\n\n- Insuffisance rénale aiguë :\n > Insuffisance rénale aiguë mise en évidence à l'admission au SAU (créatinine 120 µmol/L, urée à 30 mmol/L) dans un contexte de rhabdomyolyse et déshydratation intra et extracellulaire. Elimination d'une cause obstructive à l'échographie, pas de rétention aiguë d'urine. Un protocole de réhydratation prudente a été instauré, et la fonction rénale s'est progressivement normalisée au cours de l'hospitalisation, avec une créatinine qui est revenue à un taux de 88 µmol/L à la sortie. Poids de sortie 53 kgs, à surveiller.\n\n- Troubles cognitifs et confusion :\n > La confusion aiguë à l'admission, avec des propos incohérents et une désorientation marquée, a progressivement diminué après la réhydratation et la régulation des glycémies. Les troubles cognitifs ont été moins intenses à la sortie, avec un retour à son état de base, bien qu'une certaine désorientation persiste.\n\n- Sur le plan des chutes répétées : il n'a pas été mis en évidence de lésion secondaire aux chutes, ni sur le plan osseux ni sur le plan cérébral. Absence d'argument pour des épisodes syncopaux. Mise en évidence d'une hypotension orthostatique lors du test, motivant la prescription de bas de contention. Maintien de l'Amlodipine devant la persistance de tensions artérielles globalement élevées, à réévaluer par le médecin traitant à distance selon l'évolution.\n\nTraitement à la sortie\n\n- METFORMINE 850 mg/j\n\n- TOUJEO 6 UI le soir, à ajuster en fonction des glycémies le matin à jeun\n\n- AMLODIPINE 5 mg/j\n\n- APIXABAN 2,5 mg x2/j\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg/j\n\n- Vitamine D UVEDOSE 100 000 UI / mois\n\n- Compléments nutritionnels oraux x3/j\n\n- Bas de contention\n\nConclusion\n\nChutes à répétition sur hypotension orthostatique.\n\nInsuffisance rénale aiguë dans un contexte de rhabdomyolyse et déshydratation mixte, d'évolution favorable après réhydratation intraveineuse.\n\nDéséquilibre de diabète de type II motivant l'introduction d'une insulinothérapie basale.\n\nConfusion aiguë favorisée par la déshydratation, le déséquilibre glycémique, dans un contexte de démence sous-jacente, d'évolution progressivement favorable avec retour à l'état basal à la sortie.\n\nUn suivi gériatrique et diabétologique est recommandé à la sortie.\n"
],
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1598
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"primary_diagnosis": {
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"Z748"
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"description": [
"Autres difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
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MEDECINE-INTERNE-00042 | 00042 | MEDECINE INTERNE | APE | ERA | General | {
"name": "Bernard Mariotte",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"Z714"
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"description": [
"Conseil et surveillance pour alcoolisme"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Bernard Mariotte est hospitalisé en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 14/08/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPrise en charge d'une dépendance à l'alcool.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nEthylisme chronique. Consommation estimée à 6 verres standard par jour (bière, vin)\n\nTabagisme actif estimé à 20 PA\n\nToxicomanie à l'héroïne ancienne, actuellement substituée par méthadone\n\nAppendicectomie\n\nMode de vie\n\nCélibataire, sans enfant\n\nAu chômage\n\n1 soeur avec qui il n'a plus de contact\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETHADONE 60 mg par jour le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient présentant un mésusage d'alcool depuis plusieurs années, aggravé depuis environ un an dans un contexte de rupture amoureuse. Le patient est en demande d'une prise en charge et d'un accompagnement pour cela.\n\nLe patient est admis en hospitalisation de jour afin d'évaluer le niveau de dépendance à l'alcool, ses conséquences psycho-somatiques et de programmer un sevrage d'alcool.\n\nExamen clinique\n\nConstantes normales. Poids stable à 85 kg.\n\nAuscultation cardiaque et pulmonaire normale.\n\nAbdomen souple et indolore, pas d'organomégalie palpée.\n\nMauvais état dentaire.\n\nAbsence de lésion cutanée ou de la muqueuse buccale.\n\nConscient et orienté, absence de syndrome de sevrage.\n\nAires ganglionnaires libres.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : NFS normale en dehors d'une macrocytose, CRP 4 mg/L, Na 142 mmol/L, K 3.9 mmol/L, créatininémie 74 µmol/L, DFG 80 ml/min, ferritine 356 µg/L, ASAT 35 UI/L, ALAT 29 UI/L, PAL 97 UI/L, GGT 189 UI/L, albumine 39 g/L, TP et TCA normaux, vitamines B9 et B12, EPP : aspect normal, sérologies VIH, VHB et VHC négatives.\n\nEchographie abdominale : foie hyperéchogène d'allure stéatosique sans dysmorphie ni signe d'hypertension portale.\n\nConsultation ORL avec nasofibroscopie : absence de lésion suspecte visualisée\n\nEvolution dans le service\n\n- Le patient a été évalué par l'équipe d'addictologie qui confirme l'existence d'un mésusage et d'une dépendance à l'alcool. Le score AUDIT-C est à 9/12.\n\n- L'examen clinique et les examens complémentaires ne mettent pas en évidence de complications somatiques liées au mésusage d'alcool.\n\n- Le patient a bénéficié d'une consultation psychiatrique. Il n'a pas été détecté de syndrome dépressif majeur mais il existe un trouble anxieux entretenant la consommation d'alcool (consommation à but anxiolytique). Une psychothérapie de soutien auprès du CMP a été proposée au patient. Du Seresta à la demande est également prescrit.\n\n- Le patient souhaitant arrêter totalement la consommation d'alcool. Une hospitalisation est programmée afin de réaliser le sevrage d'alcool de façon encadrée. Un séjour en cure aura lieu après l'hospitalisation pour sevrage.\n\n- Une vitaminothérapie B1 B6 est mise en place en prévention de l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke.\n\n- Concernant la consommation de tabac, le patient n'est actuellement pas prêt pour arrêter ni même réduire sa consommation et souhaite se concentrer sur la problématique de l'alcool.\n\nTraitement de sortie\n\nMETHADONE 60 mg/jour\n\nSERESTA 10 mg à la demande\n\nPRINCI B 250/50 mg 1-1-1\n\nConclusion\n\nPrise en charge d'une dépendance à l'alcool :\n\n- Absence de retentissement somatique du mésusage d'alcool\n\n- Troubles anxieux. Proposition d'une psychothérapie de soutien\n\n- Organisation d'un sevrage encadré d'alcool en hospitalisation complète. Le patient sera hospitalisé le 25/08/2025 dans le service de médecine interne.\n"
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759
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"Z714"
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"Conseil et surveillance pour alcoolisme"
]
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MEDECINE-INTERNE-00047 | 00047 | MEDECINE INTERNE | LAZ | APE | General | {
"name": "Victor Toussaint",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R53+1"
],
"description": [
"Malaise"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Victor Toussaint est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 02 mai au 07 mai .\n\nMotif d'hospitalisation: Malaise sans perte de connaissance\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n-Fibrillation atriale sous anticoagulation orale directe.\n\n-Cardiopathie ischémique triple pontée en 2017\n\n-Dyslipidémie\n\n-HTA\n\n-Ostéoporose non fracturaire\n\n-BPCO stade II\n\n-Cataracte bilatérale opérée\n\n-Cancer du colon opéré (2010)\n\n-Cancer de prostate traité par radiothérapie (2012)\n\nMode de vie\n\nAncien enseignant de Latin à Nanterre. Vit seul au domicile. Femme décédée, 3 enfants. Pas d'activité sportive. Ne sort plus du domicile. Aidé par ses enfants pour course, ménage et papier.\n\nAncien tabagisme 60 PA. 2 verres d'alcool par jour.\n\nTraitement à l'entrée\n\n-BISOPROLOL 5 mg, matin\n\n-RAMIPRIL 5 mg, matin\n\n-RIVAROXABAN 20 mg, matin\n\n-ATORVASTATINE 80 mg, soir\n\n-ULTIBRO 2 bouffées matin\n\n- ALENDRONATE 70 mg, une fois par semaine\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 74 ans admis au SAU via le SAMU pour malaise au domicile.\n\nLe patient décrit des sueurs, avec oppression thoracique, vertiges et essoufflement alors qu'il est en train de cuisiner. Appel du SAMU dans ce contexte qui retrouve un patient asthénique, allongé au sol, sans défaillance hémodynamique, respiratoire ou neurologique par ailleurs (glasgow 15, PA 110/60, FC 54, FR 24, Spo2 94% en air ambiant). L'ECG initial est superposable avec d'anciens ECG et retrouve une onde Q en inférieur, un bloc de branche gauche, sans troubles de repolarisation nouveau.\n\nAu SAU\n\nParamètres vitaux: FC 54 bpm, PA 114/73 mmHg, Spo2 95%, T 37,4°\n\nCliniquement: souffle systolique, pas de douleurs thoraciques, pas de signes d'insuffisance cardiaque, auscultation pulmonaire claire.\n\nBiologiquement: Na 133 mmol/L, K 3,9 mmol/L, créatinine 110 micromoles/L, Hb 11,3 g/dL, Plq 290 G/L, leucocytes 4 G/L, bilan hépatique normal. Troponine 9 mg/L. D-dimères 555 mg/L.\n\nECG: rythme sinusal régulier lent, une ESA, 55 bpm, onde Q DII DIII aVF, bloc de branche gauche complet, troubles de repolarisation en rapport sans perte de la discordance appropriée.\n\nTransfert dans le service de médecine interne le 02 mai pour suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique\n\nPoids stable 92 kg, Taille 1,84m, IMC 27 kg/m2.\n\n-Examen pulmonaire : eupnéique en air ambiant , pas de toux, pas de crachat, MV bilatéral et symétrique sans bruit surajouté, pas d'hippocratisme digital.\n\n-Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, mollets souples et indolores, BdC lents réguliers avec souffle systolique au foyer aortique, pouls périphériques mal percus. Signe de Franck.\n\n-Examen abdominal : abdomen pléthorique, pas de trouble du transit, pas de douleur abdominale, abdomen souple, dépressible et indolore, pas d'hépatosplénomégalie décelée, pas de signe fonctionnel urinaire.\n\n-Examen neurologique : conscient et orienté, pas de céphalées, ROT présents de manière bilatérale et symétrique, RCP en flexion bilatérale, pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes, pas de syndrome méningé, pas de déficit sensitivomoteur\n\n-Examen cutané : naevi multiples, lésions keratosiques du visage\n\nAires ganglionnaires libres.\n\n- Etat buccodentaire précaire.\n\nExamens complémentaires :\n\nECG : rythme sinusal régulier lent, une ESA, 55 bpm, onde Q DII DIII aVF, bloc de branche gauche complet, troubles de repolarisation en rapport sans perte de la discordance appropriée.\n\nRadiographie thoracique: sans particularité, pas de foyer infectieux, pas de pathologie pleurale.\n\nEvolution dans le service\n\nPatient hospitalisé pour un malaise survenu au domicile.\n\nBilan éliminant une embolie pulmonaire, un syndrome coronarien aigu, une dissection aortique, un épanchement pleural et un pneumothorax.\n\nSuspicion de troubles de conduction paroxystiques sous-jacents sur possible maladie rythmique de l'oreillette (antécédent de fibrillation atriale). ECG répétés ne mettant pas en évidence de bloc sinoatrial. Holter ECG en externe à réaliser (+/- pose de holter implantable). Une consultation chez le cardiologue traitant est prévue.\n\nAnxiété à la reprise de la marche ayant nécessité une reprise de la marche avec l'aide du kinésithérapeute.\n\nTransfert en SSR le 07 mai à Rougeaus-Sur-Yvonne compte tenu de l'autonomie altérée avant retour à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\n-BISOPROLOL 2.5 mg, matin\n\n-RAMIPRIL 5 mg, matin\n\n-RIVAROXABAN 20 mg, matin\n\n-ATORVASTATINE 80 mg, soir\n\n-ULTIBRO 2 bouffées matin\n\n- ALENDRONATE 70mg, une fois par semaine\n\nConclusion\n\nMalaise avec douleur thoracique chez un patient aux antécédents de coronaropathie triple pontée et de FA.\n\nAbsence d'argument pour un syndrome coronarien aigu, une embolie pulmonaire, une dissection aortique, ou un trouble du rythme paroxystique.\n\nHypothèse de trouble conductif paroxystique, dans le cadre d'une maladie rythmique de l'oreillette. Indication à la réalisation d'un Holter-ECG chez le cardiologue traitant (RDV le 16 juin). Diminution des béta-bloquants.\n"
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"word_count": [
1088
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"R53+1"
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"description": [
"Malaise"
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"admission_mode": null,
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MEDECINE-INTERNE-00048 | 00048 | MEDECINE INTERNE | LAZ | ERA | General | {
"name": "Tiego Maurel",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R53+2"
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"description": [
"Fatigue [asthénie]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Tiego Maurel est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 01 au 15 février 2024.\n\nMotif d'hospitalisation: Altération de l'état général\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n-Emphysème post tabagique\n\n-Hypertension artérielle compliquée d'HVG sous trithérapie\n\n-Fibrillation atriale paroxystique sous anticoagulants\n\n-Lésion de l'IVA à 50% traitée médicalement\n\n-Dyslipidémie\n\nMode de vie\n\nAncien peintre en bâtiment, marié, 4 enfants. Vit au domicile avec sa femme, en appartement au 12eme étage avec ascenseur. Pas d'animaux de compagnie, pas de voyage récent. Tabagisme actif 40 PA, alcoolisme très modéré.\n\nAutonome au domicile, sort faire les courses, s'occupe des papiers, fait sa toilette.\n\nAide ménagère et portage des repas déja en place. Aidant principal de sa femme (maladie d'Alzheimer)\n\nTraitement à l'entrée\n\nRAMIPRIL 2,5mg matin\n\nBISOPROLOL 3,75 mg matin\n\nAMLODIPINE 10 mg soir\n\nATORVASTATINE 40mg soir\n\nAPIXABAN, 2,5mg matin, soir\n\nHistoire de la maladie\n\nAltération de l'état général avec perte de 4 kg sur 3 mois, asthénie, dyspnée. L'interrogatoire retrouve 2 épisodes de lipothymies au passage à l'orthostatisme, sans perte de connaissance mais dont une a occasionnée une chute, sans traumatisme ni complications.\n\nPas de sueurs nocturnes, pas de fièvre, pas de voyage ou de contage récent.\n\nConsultation en médecine générale (Dr. Brissou, Saint-Rougé-sur-Marne) avec prescription d'une biologie le 01/05/2023 qui retrouve une anémie macrocytaire arégénérative a 7,9 g/dL avec un VGM à 102 fl et 50 G/L de réticulocytes. Le patient se rend au SAU le jour même puis est transféré dans le service de médecine interne pour explorations.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie d'entrée le 01/05\n\nHb 7,7 g/dL, VGM 101 fl, réticulocytes 58 G/L, plaquettes 290 G/L, leucocytes 5 G/L, monocytes 0,3 G/L, PNN 3 G/L, lymphocytes 2 G/L, PNE 0,3 G/L, PNB 0,1 G/L.\n\nNa 144 mmol/L, K 4 mmol/L, créatinine 90 micromoles/L, bilan hépatique normal, GGT 30 UI/L.\n\nTSH 2,32 mUI/L. Vitamine B12 322 pg/ml. Vitamine B9 23 nmol/L. Bilan martial normal.\n\nEvolution dans le service\n\nBilan étiologique de l'anémie\n\nAnémie macrocytaire arégénérative sans cause évidente retrouvée après bilan non invasif, en particulier sans arguments pour une hypothyroïdie, un alcoolisme ou une carence vitaminique.\n\nRéalisation d'un myélogramme le 05/05: Moelle riche, stigmates de dysplasie au frottis médullaire sur la lignée érythrocytaire, coloration de Perls négative, 6% de blastes. Examen évocateur d'un syndrome myélodysplasique compatible avec une anémie réfractaire par excès de blastes.\n\nBilan d'extension du syndrome myélodysplasique\n\nPas de blaste circulant\n\nCytogénétique et FISH en cours\n\nPrise en charge initiale après avis hématologie (Dr. Smodar)\n\n- Début EPO (Darbepoietin alfa) 50 microgrammes par semaine\n\n- Objectif Hb entre 10,5 et 12 g/dL.\n\n- Surveillance de la NFS tous les 15 jours, à faxer au 01 82 40 23 23\n\n- Consultation le 29/09/2024 programmée avec le Dr. Smodar\n\nComplications associées\n\nUn épisode de chute traumatique dans le service sur hypotension orthostatique probablement mixte iatrogène et liée à l'anémie. Fracture de Pouteaux-Colles droite ayant nécessité une ostéosynthèse avec pose de matériel le 06 février. Suites simples par ailleurs. Contention pendant 45 jours et consultation d'orthopédie avec radiographies standards avec le Dr. Kilivesicz\n\nTraitement de sortie\n\nDARBEPOIETINE ALFA 50 microgrammes par semaine\n\nRAMIPRIL 2,5mg matin\n\nBISOPROLOL 3,75 mg matin\n\nAMLODIPINE 10 mg soir\n\nATORVASTATINE 40mg soir\n\nAPIXABAN, 2,5mg matin, soir\n\nConclusion\n\nDiagnostic de syndrome myélodysplasique de type anémie réfractaire par excès de blastes. Biologie moléculaire en cours. Début d'un traitement par EPO. Suivi par le Dr SMODAR en hématologie.\n\nFracture de Pouteaux-Colles droite traumatique traité par ostéosynthèse.\n\nTransfert en SSR le 15 février.\n"
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"word_count": [
860
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R53+2"
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"description": [
"Fatigue [asthénie]"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 14,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00049 | 00049 | MEDECINE INTERNE | APE | ERA | General | {
"name": "Michel Germa",
"age": {
"value": 40,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R53+0"
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"description": [
"Altération [baisse] de l'état général"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Michel Germa est hospitalisé en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 12/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan d'altération de l'état général\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA\n\nDiabète de type 2 non insulinorequérant\n\nMode de vie\n\nCariste\n\nTabagisme actif à 20 PA. Consommation de 1 à 2 verres d'alcool par jour\n\nEn couple, 2 enfants.\n\nTraitement à l'entrée\n\nTELMISARTAN 40 mg/jour\n\nMETFORMINE 500 mg 1-0-1\n\n(oublis fréquents déclarés par le patient)\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ 3 mois, le patient présente une anorexie associée à un amaigrissement de 5 kg (poids 68 kg vs 73 kg). Il existe aussi une asthénie inhabituelle ainsi qu'une dyspnée plus ancienne.\n\nUn bilan biologique a montré pour principale anomalie un discret syndrome inflammatoire biologique (CRP 12 mg/L).\n\nLe médecin traitant du patient a contacté le service de médecine interne pour avis. Une exploration en HDJ a alors été organisée (bilan biologique, consultation diététique, scanner TAP).\n\nExamen clinique\n\nConstantes normales\n\nDyspnée mMRC 2, toux grasse à prédominance matinale, auscultation pulmonaire libre et symétrique\n\nBruits du coeur réguliers sans souffle audible\n\nAbdomen souple et indolore, sans masse palpable\n\nAires ganglionnaires libres\n\nConscient et orienté, pas de déficit neurologique focal\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hb 10.9 g/dl, leucocytes 7.8 G/L, plaquettes 226 G/L, créatinine 72 µmol/L, DFG 84 ml/min, natrémie 142 mmol/L, kaliémie 4.3 mmol/L, bilan hépatique normal, albumine 32 g/L, préalbumine 0.10 g/L, électrophorèse des protéines sériques normale, TSH normale, ferritine 369 µg/L, TP et TCA normaux.\n\nScanner TAP (conclusion) : masse du segment dorsal du lobe supérieur du poumon droit mesurant 35x21x26 mm, aux contours spiculés et avec attraction de la plèvre en regard. Adénopathies hilaires droites centimétriques. Absence d'autre anomalie notable et notamment de lésion suspecte de cancer dans le volume exploré.\n\nEvolution dans le service\n\nLe scanner TAP met en évidence une masse suspecte du lobe supérieur droit chez ce patient fumeur. Il n'y a pas de lésion évocatrice d'une localisation secondaire d'un éventuel cancer. Une biopsie guidée par scanner est organisée avec nos confrères radiologues interventionnels afin de caractériser la nature de cette masse ; elle aura lieu le 23/06/2025. Le patient sera hospitalisé la veille dans le service de médecine interne. Un complément d'exploration par PET-scanner et IRM cérébrale est d'ores et déjà demandé.\n\nLa consultation diététique a mis en évidence des apports énergétiques insuffisants comparativement aux besoins du patient. Des CNO sont prescrits.\n\nTraitement de sortie\n\nTELMISARTAN 40 mg/jour\n\nMETFORMINE 500 mg 1-0-1\n\nCompléments nutritionnels oraux 2 fois par jour\n\nConclusion\n\nExploration d'une altération de l'état général (amaigrissement, asthénie) conduisant à la découverte d'un nodule suspect du lobe supérieur droit. Biopsie scannoguidée programmée le 23/06/2025 en hospitalisation.\n\nDénutrition protéinoénergétique. Prescription de CNO.\n"
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"Altération [baisse] de l'état général"
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MEDECINE-INTERNE-00050 | 00050 | MEDECINE INTERNE | ERA | APE | General | {
"name": "Georges Maubourguet",
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"Varices des membres inférieurs, avec ulcère et inflammation"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Georges Maubourguet est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 12 au 24 avril 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPrise en charge d'un ulcère variqueux du membre inférieur droit sur insuffisance veineuse chronique, compliqué d'une surinfection locale à type d'érysipèle\n\nAntécédents\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle diagnostiquée en 2010\n\n- Fibrillation auriculaire permanente, anticoagulée\n\n- Insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs connue de longue date\n\n- Athérosclérose distale sans manifestation ischémique aiguë\n\n- Épisodes récidivants d'érysipèle du membre inférieur droit\n\n- Malnutrition protéino-énergétique modérée\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Prostatectomie partielle en 2008 (adénome bénin)\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père décédé d'un infarctus du myocarde à 68 ans\n\n- Mère diabétique de type 2, décédée à 84 ans\n\nAllergies :\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\nMonsieur Maubourguet est retraité de l'enseignement. Il vit seul à domicile en rez-de-chaussée, sans aide formalisée.\n\nIl est autonome pour les actes de la vie quotidienne, mais signale une fatigabilité marquée et des difficultés de déplacement depuis plusieurs semaines.\n\nPas d'intoxication tabagique ni alcoolique, pas de consommation de drogues.\n\nPas de voyages récents. Vaccinations antigrippale et COVID à jour.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- APIXABAN 5 mg x2/j (anticoagulation au long cours pour FA)\n\n- BISOPROLOL 2.5 mg 1 cp/j (ralentisseur de la FA)\n\n- RAMIPRIL 5 mg 1 cp/j\n >\n\n- FUROSEMIDE 20 mg 1 cp/j\n >\n\n- OMÉPRAZOLE 20 mg 1 cp/j\n >\n\n- Vitamine D3 1 ampoule/mois\n >\n\n- Compléments nutritionnels oraux (CNO) ponctuels\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis fin mars 2025, Monsieur Maubourguet présente une majoration progressive de douleurs, rougeur et suintement au niveau d'un ulcère variqueux chronique de la jambe droite. Il rapporte une altération de l'état général avec fatigue, anorexie et amaigrissement non quantifié.\n\nLe 12/04/2025, il est adressé aux urgences par son médecin traitant.\n\n- Constantes à l'arrivée : TA 136/78 mmHg, FC 88 bpm irrégulière, subfébrile (température 37.8°C), SpO₂ 98 % en air ambiant.\n\n- Clinique : ulcère de 3 cm de diamètre à fond fibrineux, suintant, bords irréguliers, entouré d'un érythème inflammatoire douloureux, sans nécrose ni signe de fasciite. Œdème localisé de la jambe droite.\n\n- Biologie : CRP à 92 mg/L, PNN à 10 G/L, albumine à 29 g/L, hémoglobine 13.4 g/dL. Créatinine à 85 µmol/L, clairance CKD-EPI à 65 mL/min/1.73m².\n\n- Imagerie : Écho-Doppler veineux : reflux veineux superficiel, pas de thrombose profonde.\n\n- Thérapeutique initiée : antibiothérapie IV par amoxicilline-acide clavulanique, antalgiques, soins locaux avec pansement hydrocellulaire, mise au repos avec surélévation du membre inférieur.\n\nLe même jour (12/04/2025), Monsieur Maubourguet est transféré en médecine interne pour la poursuite de la prise en charge médicale, soins locaux, évaluation nutritionnelle et sociale, et mise en place d'une contention veineuse.\n\nExamen clinique\n\nTaille : 170 cm --- Poids : 63 kg --- IMC : 21.8 kg/m²\nTA : 136/78 mmHg --- FC : 88 bpm irrégulière --- SpO₂ : 98 % en air ambiant --- Température : 37.8°C\n\n- Examen hématologique : pas de fièvre franche, pas de sueurs nocturnes, aires ganglionnaires libres, pas d'hépatosplénomégalie\n\n- Examen ostéoarticulaire : pas de douleur articulaire, pas d'arthrite, pas de raideur ; rachis souple\n\n- Examen cardiovasculaire : bruits du cœur irréguliers sans souffle, pouls périphériques perçus ; pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche ; mollet droit sans signe de phlébite, mais œdème inflammatoire de la jambe droite\n\n- Examen pulmonaire : murmure vésiculaire bilatéral symétrique sans bruit surajouté ; pas de dyspnée ni de toux\n\n- Examen abdominal : abdomen souple, dépressible, indolore ; pas d'organe palpable ni de masse abdominale ; transit conservé\n\n- Examen dermatologique : ulcère du tiers inférieur de la jambe droite mesurant 3 cm, à fond fibrineux, bord irrégulier, suintant, entouré d'un érythème douloureux ; pas de nécrose ni de signe de fasciite ; peau par ailleurs intacte\n\n- Examen ORL : muqueuses propres, pas de dysphonie ni de dysphagie\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie de suivi (15/04/2025) :\n\n- CRP en baisse à 38 mg/L\n\n- PNN à 7.2 G/L\n\n- Albumine stable à 29 g/L\n\n- Hémoglobine à 13.5 g/dL\n\n- Créatininémie à 88 µmol/L, clairance CKD-EPI à 63 mL/min/1.73 m²\n\n- Préalbumine : 0.15 g/L\n\nExamens complémentaires:\n\n- Écho-Doppler veineux (12/04/2025) : reflux superficiel bilatéral, pas de thrombose veineuse profonde\n\n- Radiographie jambe droite (16/04/2025) : pas d'anomalie osseuse, pas de signe d'ostéite\n\n- ECG (17/04/2025) : fibrillation auriculaire permanente, fréquence ventriculaire à 74 bpm, pas d'anomalie de repolarisation\n\nEvolution dans le service\n\n- L'évolution a été favorable. À partir de J4 (15/04/2025), une contention progressive a pu être instaurée. Les soins de plaie (nettoyage eau et savon, détersion de la fibrine, pansement hydrocellulaire) ont permis une amélioration de l'état local. L'antibiothérapie par Augmentin a été poursuivie jusqu'au 19/07/2025.\n\n- Un enrichissement alimentaire avec compléments nutritionnels oraux a été mis en place ; l'albuminémie est restée stable.\n\n- L'apixaban et le bisoprolol ont été poursuivis sans effet indésirable, avec une bonne tolérance hémodynamique.\n\n- Un transfert en SSR a lieu le 24/04/2025 pour poursuite des soins de plaie, rééducation à la marche et renforcement nutritionnel.\n\nTraitement de sortie\n\nAPIXABAN 5 mg x2/j\n\nBISOPROLOL 2.5 mg 1 cp/j\n\nRAMIPRIL 5 mg 1 cp/j\n\nFUROSEMIDE 20 mg 1 cp/j\n\nOMÉPRAZOLE 20 mg 1 cp/j\n\nCNO 2/j\n\nSoins locaux de plaie et contention veineuse selon protocole SSR\n\nConclusion\n\nPrise en charge d'un ulcère variqueux du membre inférieur droit, sur insuffisance veineuse chronique, compliqué d'un érysipèle. L'évolution a été favorable sous Augmentin, soins locaux et support nutritionnel. Instauration d'une contention veineuse. Un transfert en SSR a été organisé pour la poursuite globale de la prise en charge.\n"
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"I83.2"
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"Varices des membres inférieurs, avec ulcère et inflammation"
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MEDECINE-INTERNE-00051 | 00051 | MEDECINE INTERNE | ERA | APE | General | {
"name": "Hafed Poirier",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
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"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Hafed Poirier est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 3 au 10 mai 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur et œdème du mollet gauche apparus de manière subaiguë, évoquant une thrombose veineuse profonde.\n\nAntécédents\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle diagnostiquée en 2002\n\n- Diabète de type 2 insulino-traité depuis 2017\n\n- Apnée du sommeil diagnostiquée en 2020, appareillé par PPC\n\n- Carence chronique en vitamine D\n\n- Épisode ancien de thrombose veineuse superficielle (2015)\n\n- Pas d'antécédent d'embolie pulmonaire connue\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Pontage coronarien en 2012\n\n- Hernie discale lombaire opérée en 2008\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père décédé d'un infarctus du myocarde à 60 ans\n\n- Mère diabétique, décédée d'une insuffisance rénale terminale\n\nAllergies :\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\nMonsieur Poirier est retraité, ancien artisan boulanger. Il vit avec son épouse dans un appartement au 1er étage sans ascenseur.\n\nAutonome pour les actes de la vie quotidienne, il est ralenti dans ses déplacements par des douleurs lombaires chroniques et une dyspnée d'effort.\n\nPas de tabagisme actif, consommation d'alcool occasionnelle.\n\nActivité physique très limitée. Vaccinations à jour.\n\nTraitement à l'entrée\n\nINSULINE GLARGINE : schéma basal, ajusté par le patient\n\nRAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin\n\nFUROSEMIDE 20 mg : 1 comprimé le matin\n\nCOLECALCIFEROL (ZYMAD) 50.000 UI : 1 ampoule/mois\n\nBISOCE 2.5mg : 1 comprimé le matin\n\nATORVASTATINE 40 mg : 1 cp le soir\n\nAcide acétylsalicylique 75 mg : 1 comprimé/jour\n\nPPC nocturne\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis le 30/04/2025, Monsieur Poirier se plaignait d'une douleur croissante, d'un œdème et d'une sensation de lourdeur au niveau du mollet gauche, sans traumatisme ni signes infectieux ou respiratoires. L'aggravation à la marche a motivé une consultation aux urgences le 03/05/2025.\n\nAux urgences (03/05/2025) :\n\n- Constantes : TA 138/76 mmHg, FC 82 bpm régulière, SpO₂ 98 %, température 36.8°C\n\n- Clinique : mollet gauche tuméfié, sensible, signe de Homans discret, pas de rougeur ni chaleur franche\n\n- Biologie :\n\n - D-dimères > 4000 ng/mL\n\n - CRP : 18 mg/L\n\n - Hémoglobine : 13.4 g/dL\n\n - Créatinine : 85 µmol/L, clairance CKD-EPI : 65 mL/min/1.73 m²\n\n - Glycémie capillaire : 1.65 g/L\n\n- Imagerie :\n\n - Écho-Doppler veineux : thrombose occlusive de la veine poplitée gauche, étendue à la veine tibiale postérieure\n\n - Angio-TDM thoracique : pas d'embolie pulmonaire\n\nPrise en charge initiale :\n\n- Anticoagulation curative par apixaban 10 mg x2/j\n >\n\n- Arrêt de l'aspirine\n\n- Surveillance rapprochée en service de médecine interne, vers lequel il est transféré le jour même\n\nExamen clinique\n\nTaille : 174 cm --- Poids : 78 kg --- IMC : 25.8 kg/m²\nTA : 138/76 mmHg --- FC : 82 bpm régulière --- SpO₂ : 98 % en air ambiant --- Température : 36.8°C\n\n- Examen hématologique : pas de sueurs nocturnes, pas de signes généraux évocateurs (B), aires ganglionnaires libres, pas d'hépatosplénomégalie\n\n- Examen ostéoarticulaire : pas de douleur osseuse, pas d'arthralgie ni d'arthrite, articulations libres et indolores, rachis souple\n\n- Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle, pouls périphériques bien perçus, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. Le mollet gauche est tuméfié et sensible à la palpation ; le mollet droit est souple\n\n- Examen pulmonaire : murmure vésiculaire bilatéral symétrique sans râle ni bruit surajouté, pas de dyspnée, pas de toux ni d'hippocratisme digital\n\n- Examen abdominal : abdomen souple et indolore, pas de masse ni d'organe palpable, pas de signes de saignement digestif extériorisé, orifices herniaires libres\n\n- Examen dermatologique : pas d'éruption, pas de prurit, pas de signe de nécrose ou d'atteinte cutanée étendue\n\n- Examen ORL : muqueuses propres, pas de dysphagie, pas de dysphonie\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie de contrôle (06/05/2025) :\n\n- CRP : 8 mg/L\n\n- Hémoglobine : 12.8 g/dL\n\n- Créatinine : 88 µmol/L (clairance CKD-EPI : 63 mL/min/1.73 m²)\n\n- Albumine : 36 g/L\n\n- Bilan hépatique et ionogramme normaux\n\n- Glycémie à jeun : 1.28 g/L\n\n- Pas de protéinurie\n\nECG (07/05/2025) : rythme sinusal, fréquence ventriculaire 72 bpm, pas d'ischémie ni d'arythmie\n\nEvolution dans le service\n\nL'évolution a été favorable, avec une amélioration franche de l'œdème et de la douleur. Le relais vers la posologie d'entretien de l'apixaban (5 mg x2/j) a été réalisé au 7e jour.\n\nAucun facteur déclenchant majeur n'a été identifié :\n\n- Pas de chirurgie, d'alitement prolongé, ni de traumatisme récent\n\n- Pas de cancer connu ou de pathologie inflammatoire active\n > Pas d'antécédent personnel ou familial de thrombose veineuse profonde proximale\n\nSur le plan étiologique :\n\n- Aucun bilan de thrombophilie n'est indiqué chez ce patient de plus de 60 ans avec une TVP non provoquée et aucune localisation atypique ni antécédent familial de thrombose.\n\n- Une recherche de cancer occulte est systématique en cas de MTEV non provoquée. Celle-ci a reposé ici sur :\n\n- un examen clinique complet,\n\n- un bilan biologique comprenant NFS, CRP, calcémie, PSA ne retrouvant pas d'anomalie\n\n- une recherche de sang occulte dans les selles s'avérant négative\n\nSur le plan thérapeutique, la thrombose étant non provoquée, une durée de traitement anticoagulant de 6 mois est retenue selon les recommandations. Le maintien au-delà de 6 mois sera réévalué à la fin de cette période en fonction du bilan évolutif, du risque hémorragique et des préférences du patient.\n\nLa glycémie est restée équilibrée, sans hypoglycémie. L'insuline a été poursuivie à posologie inchangée.\n\nUn avis diététique a été donné avec conseils adaptés au diabète.\n\nLa sortie a été organisée le 10/05/2025, avec un transfert en soins de suite et rééducation (SSR) pour poursuite de la rééducation à la marche, surveillance clinique, prévention des complications veineuses et adaptation du rythme de vie.\n\nTraitement de sortie\n\n- APIXABAN 5 mg : 1 cp matin et soir\n\n- INSULINE GLARGINE : schéma basal personnalisé\n\n- BISOPROLOL 2.5 mg : 1 cp le matin\n\n- ATORVASTATINE 40 mg : 1 cp le soir\n\n- RAMIPRIL 5 mg : 1 cp le matin\n\n- FUROSEMIDE 20 mg : 1 cp le matin\n\n- COLECALCIFEROL : 1 ampoule/mois\n\n- PPC nocturne\n\n- Bas de contention classe II\n >\n\nConclusion\n\nThrombose veineuse profonde proximale du membre inférieur gauche, sans facteur déclenchant identifié. Premier épisode de MTEV non provoquée chez un patient de plus de 60 ans.\n\nEvolution sous anticoagulation par Apixaban favorable, sans complication embolique ni hémorragique. Traitement anticoagulant à poursuivre pendant 6 mois, avec réévaluation prévue à l'issue de cette période en fonction du risque de récidive, du risque hémorragique et de la préférence du patient.\n\nLe patient a été transféré en SSR pour poursuite de la rééducation à la marche, prévention des complications veineuses et accompagnement thérapeutique.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
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