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MEDECINE-INTERNE-00052 | 00052 | MEDECINE INTERNE | ERA | APE | General | {
"name": "Castille De oliveira",
"age": {
"value": 65,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Z5188"
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"description": [
"Autres formes précisées de soins médicaux, non classées ailleurs"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
} | {
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMadame Castille De oliveira est hospitalisée en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 5 mai 2025. .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRéévaluation pluridisciplinaire dans le cadre d'un syndrome dépressif sévère résistant, associé à des plaintes cognitives, une ulcération chronique du membre inférieur gauche, et un isolement social croissant.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Épisode dépressif sévère récurrent, avec hospitalisation en 2022\n\n- Ulcère chronique de jambe gauche (sur insuffisance veineuse probable)\n\n- Hypertension artérielle bien contrôlée sous RAMIPRIL\n\n- Suspicion d'atteinte neurodégénérative débutante (troubles mnésiques fluctuants)\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Mère décédée d'un cancer du sein à 62 ans\n\n- Frère avec troubles bipolaires diagnostiqués à l'âge adulte\n\nAllergies :\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\nRetraitée, ancienne secrétaire administrative\n\nDivorcée, 3 enfants résidant hors Ile de France\n\nVit seule en appartement au 3e étage sans ascenseur\n\nAide-ménagère 2 fois par semaine, pas de curatelle ni tutelle\n\nAutonomie partielle, déplacements à l'extérieur limités, appui sur canne\n\nPas de tabac ni d'alcool\n\nVaccinations COVID et grippe à jour\n\nTraitement à l'entrée\n\nESCITALOPRAM 15 mg 1 cp/j\n\nQUETIAPINE LP 50 mg le soir\n\nPARACETAMOL 1 g si douleurs\n\nRAMIPRIL 5 mg 1 cp/j\n\nCOLECALCIFEROL 1 ampoule/mois\n\nSoins locaux avec pansement hydrocellulaire\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame De Oliveira a été adressée directement en hospitalisation de jour de médecine interne pour évaluation de son état général, dans un contexte de dégradation progressive sur plusieurs semaines.\n\nElle rapporte depuis fin février une perte d'énergie, un désintérêt pour les activités habituelles, une hypersomnie, et une perte d'appétit. Elle signale également des oublis répétés et une désorganisation dans ses tâches quotidiennes, associés à une impression de \"cerveau vide\". Aucune idée suicidaire récente n'est rapportée.\n\nL'ulcère chronique de la jambe gauche, connu depuis plus d'un an, s'est légèrement étendu, sans fièvre ni signes de surinfection évidente. Elle décrit une mauvaise observance des traitements et des soins locaux, par lassitude et découragement.\n\nL'objectif de cette journée d'hospitalisation était de permettre une évaluation pluridisciplinaire (médecine interne, psychiatrie, gériatrie) pour réajustement thérapeutique et mise en place de relais en ville.\n\nExamen clinique\n\nTaille : 162 cm --- Poids : 61 kg --- IMC : 23.3 kg/m²\nTA : 128/72 mmHg --- FC : 76 bpm régulière --- SpO₂ : 97 % en air ambiant --- Température : 36.7°C\n\n- Examen hématologique : pas de fièvre, pas de sueurs nocturnes, pas de syndrome tumoral périphérique\n\n- Examen ostéoarticulaire : douleurs diffuses aux jambes, pas d'arthrite ni d'œdème articulaire, rachis libre\n\n- Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle perçu, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ni gauche\n\n- Examen pulmonaire : auscultation normale, murmure vésiculaire symétrique sans bruit surajouté\n\n- Examen abdominal : abdomen souple, dépressible indolore, pas de masse ni d'organe palpable\n\n- Examen dermatologique : ulcère de la jambe gauche, à fond fibrineux, bord inflammatoire, 2 cm, sans signes d'infection active\n\n- Examen neurologique : vigilance normale, plainte cognitive sans trouble focal ni mnésique évident à l'examen\n\n- Examen psychiatrique : discours ralenti, affect triste, tendance à l'isolement, désintérêt généralisé, absence d'idées délirantes ou suicidaires exprimées\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie (05/05/2025) :\n\n- CRP : 6 mg/L\n\n- Hémoglobine : 12.9 g/dL\n\n- Albumine : 31 g/L\n\n- TSH : normale\n\n- Ionogramme et fonction rénale normaux\n\nTest de l'horloge : désorganisation partielle, suspicion de trouble exécutif\n\nMMSE : 27/30 (plaintes cognitives supérieures aux troubles observés)\n\nEvolution dans le service\n\nLa prise en charge a permis une mise au point somatique, une réévaluation psychiatrique et une orientation sociale.\n\n- Sur le plan psychiatrique : épisode dépressif sévère en phase partiellement résistante, sans symptômes psychotiques actuellement. Poursuite de l'ESCITALOPRAM, adaptation possible vers un IRSN ou thymorégulateur à discuter en consultation spécialisée.\n\n- Sur le plan cognitif : troubles légers dans le cadre du syndrome dépressif, sans démence constituée, suivi neuropsychologique en consultation recommandé\n\n- Sur le plan somatique : pas de signe de dénutrition aiguë ni d'infection. Soins de plaie à poursuivre par IDE à domicile, et contention veineuse.\n\nLa patiente est retournée à domicile avec une proposition de coordination de soins, incluant suivi psychiatrique rapproché, passage IDE à domicile pour les soins, et soutien social via l'assistante sociale du secteur.\n\nTraitement de sortie\n\n- ESCITALOPRAM 15 mg : 1 cp/j\n\n- QUETIAPINE LP 50 mg : 1 cp le soir\n\n- RAMIPRIL 5 mg : 1 cp le matin\n\n- PARACETAMOL 1 g : 1 cp si douleur\n\n- COLECALCIFEROL : 1 ampoule/mois\n\n- Soins locaux selon protocole IDE\n\n- Suivi psychologique et psychiatrique à organiser\n\nConclusion\n\nMadame Castille De Oliveira, 65 ans, a été hospitalisée en hospitalisation de jour de médecine interne le 08/05/2025 pour évaluation multidisciplinaire dans le cadre d'un épisode dépressif sévère résistant associé à une plainte cognitive et un ulcère du membre inférieur gauche d'origine veineuse.\n\nAucun trouble organique évolutif n'a été identifié. La patiente a pu regagner son domicile avec un plan de soins structuré : poursuite du traitement antidépresseur, relais IDE à domicile pour les soins de plaie, et suivi spécialisé psychiatrique et neuropsychologique à organiser.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"Z51.88"
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"description": [
"Autres formes précisées de soins médicaux, non classées ailleurs"
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MEDECINE-INTERNE-00053 | 00053 | MEDECINE INTERNE | ERA | JSE | General | {
"name": "Jawen Garibbo",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"Z742"
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"description": [
"Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable d'assurer les soins"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Jawen Garibbo est hospitalisé dans le service de médecine interne du 6 au 27 mai 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPerte d'autonomie récente avec hygiène personnelle dégradée et isolement social, dans un contexte de pathologies chroniques et d'absence d'aidant disponible au domicile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Antécédents médicaux :\n >\n\n - Diabète de type 2 insulino-traité\n\n - Hypertension artérielle essentielle\n\n - Carence en vitamine D ancienne, déjà substituée\n\n - Chutes à répétition au domicile, sans fracture connue\n\n - Dénutrition modérée\n\n- Antécédents chirurgicaux :\n >\n\n - Appendicectomie dans l'enfance\n\n- Antécédents familiaux :\n >\n\n - Père décédé d'un infarctus du myocarde à 72 ans\n\n - Aucun antécédent héréditaire particulier retrouvé\n\n- Allergies :\n >\n\n - Non connues\n\nMode de vie\n\n- Statut marital : Célibataire, jamais marié\n\n- Enfants : Aucun\n\n- Profession : Ancien ouvrier, retraité depuis l'âge de 62 ans\n\n- Habitat : Appartement en ville, sans ascenseur, sans dispositif de téléassistance\n\n- Aides humaines : Refus d'intervention sociale (aide-ménagère, portage de repas), soins infirmiers ponctuels\n\n- Réseau social : Très pauvre, pas de contact familial connu\n\n- Habitudes de vie :\n >\n\n- Alimentation désorganisée, monotone, auto-préparée\n\n- Sédentarité extrême, ne sort plus de chez lui\n\n- Pas d'alcool, non-fumeur\n\n- Observance médicamenteuse irrégulière\n\nTraitement à l'entrée\n\nInsuline glargine 16 UI le soir\n\nRamipril 5 mg 1 cp/j\n\nVitamine D3 (ZYMAD) 100 000 UI tous les 3 mois (prise irrégulière)\n\nParacétamol 1g si douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nAu cours des derniers mois (hiver 2024--printemps 2025), Monsieur Garibbo, 67 ans, vivant seul, a vu son autonomie décliner progressivement. Il a présenté plusieurs épisodes de chutes à domicile, sans traumatisme grave, mais entraînant une appréhension de la marche et un repli sur son domicile. Les aides à domicile (infirmiers, portage de repas) ont signalé à plusieurs reprises une hygiène corporelle insuffisante, une désorganisation majeure des prises alimentaires et une observance aléatoire de son traitement diabétique.\n\nFin mars 2025, son infirmière référente alerte le médecin traitant sur une situation préoccupante : hygiène corporelle très altérée, amaigrissement subjectif, et discours appauvri. Une visite est réalisée début avril 2025, retrouvant un patient amaigri, fatigué, sans plainte spontanée, et refusant toute aide humaine régulière. Un bilan biologique est prescrit (glycémie, bilan nutritionnel, NFS), mais le patient ne se rend pas au laboratoire. Les soins sont poursuivis à domicile de manière irrégulière.\n\nLe 29 avril 2025, à l'occasion d'une nouvelle chute sans blessure, le médecin traitant sollicite l'équipe mobile gériatrique locale. Un passage au domicile est effectué début mai, concluant à une perte d'autonomie globale dans un contexte d'isolement social sévère, absence d'entourage proche, refus répété d'aides sociales, et désengagement progressif des intervenants du domicile. La situation ne permet pas un maintien à domicile sécurisé.\n\nLe patient est admis en hospitalisation complète en médecine interne le 6 mai, à visée de réévaluation globale médico-psycho-sociale.\n\nConstantes vitales :\n\n- TA : 152/86 mmHg\n\n- FC : 78 bpm\n\n- Température : 36,8 °C\n\n- SpO2 : 97 % en air ambiant\n\n- Poids : 64 kg\n\n- Taille : 1,70 m\n\n- IMC : 22,1 kg/m²\n\nÉtat général : Patient conscient, apathique, non fébrile. Aspect négligé, hygiène corporelle très altérée. Mobilisation lente, s'effectuant avec appui au mobilier\n\nSystème cardiovasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle ni galop. Absence de signes d'insuffisance cardiaque périphérique. Pouls périphériques présents et symétriques\n\nAppareil respiratoire : Murmure vésiculaire bien perçu aux deux champs pulmonaires. Pas de râle ni de sibilance. Pas de dyspnée au repos. Pas de signes de lutte respiratoire\n\nAppareil digestif : Abdomen souple, non douloureux, non distendu. Pas de masse palpable. Bruits hydro-aériques normaux. Hépatosplénomégalie non retrouvée\n\nSystème ostéo-articulaire et locomoteur : Raideur globale, hypotonie, fonte musculaire modérée des ceintures. Marche lente, instable, avec appui constant au mobilier. Pas d'arthrite ni de déformation articulaire. Index de Tinetti non réalisé à l'entrée (coopération limitée)\n\nExamen cutané : Dermite de macération périnéale et fessière, non surinfectée. Plaques d'irritation inguinale. Pas d'escarre, pas de lésion traumatique. Peau sèche, présence de kératose au niveau des jambes. Ongles longs et sales, absence de mycose visible\n\nSystème neurologique : GCS 15, Pas de déficit moteur focal. ROT symétriques. Sensibilité épicritique conservée au testing. Absence de syndrome cérébelleux. Pas de tremblement ni d'hypertonie extrapyramidale. Mini Mental State non réalisable à l'entrée (coopération partielle)\n\nAppareil uro-génital : Pas de plainte urinaire spontanée. Mictions spontanées, pas de signes d'infection. Pas de globe palpable. Pas de douleurs à la palpation hypogastrique\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique (06/05/25) :\n\n- Glycémie à jeun : 1,65 g/L\n\n- Hémoglobine glyquée (HbA1c) : 8,2 %\n\n- Albuminémie : 30 g/L\n\n- Protéinémie : 60 g/L\n\n- NFS : hémoglobine 13,2 g/dL, VGM 91 fL, GB 6.5 G/L\n\n- CRP : <5 mg/L\n\n- Fonction rénale : créatininémie 89 µmol/L, clairance estimée à 68 mL/min\n\n- Calcémie corrigée : 2,30 mmol/L\n\n- Bilan hépatique normal\n\n- Ionogramme sanguin sans anomalie\n\n- Bandelette urinaire négative\n\nRadiographie de thorax 08/05: normale.\n\nECG : rythme sinusal régulier, absence d'anomalie de repolarisation.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan diabétologique, les glycémies capillaires étaient très fluctuantes à l'entrée, dans un contexte d'observance irrégulière et d'alimentation désorganisée. L'HbA1c était à 8,2 %, témoignant d'un déséquilibre chronique. Un schéma d'auto-surveillance glycémique a été mis en place. L'insuline glargine a été poursuivie à posologie identique. En raison du déséquilibre glycémique persistant, la décision a été prise d'introduire une metformine à faible dose (500 mg/j), bien tolérée, dans un objectif de majoration du contrôle glycémique en situation stabilisée. Une éducation minimale sur la diététique et les signes d'hypoglycémie a été réalisée avec l'équipe soignante. Une consultation diabétologique externe est proposée pour ajustement secondaire.\n\n- Sur le plan social, un travail d'adhésion progressif a été conduit en lien avec l'assistante sociale, face à un refus initial de tout soutien extérieur. Après plusieurs entretiens, Monsieur Garibbo a accepté la mise en place : d'un portage de repas quotidien, d'un passage infirmier chaque matin, et d'une aide-ménagère trois fois par semaine. Une demande d'évaluation APA a été initiée. Un dossier d'ASPA est en cours d'étude. Le lien avec le médecin traitant a été réactivé pour organiser un suivi rapproché. La mise en place d'une téléassistance reste à discuter.\n\n- Sur le plan dermatologique, le patient présentait à l'entrée une dermite de macération fessière et inguinale dans un contexte d'hygiène corporelle altérée, sans surinfection ni lésion ulcérée. Des soins locaux doux quotidiens (hydratation, application de pâte à l'eau) ont été instaurés avec amélioration progressive. Aucun signe de gale ou d'impétiginisation n'a été retrouvé. Une surveillance cutanée est à poursuivre à domicile avec relais infirmier. Une éducation sur l'hygiène a été amorcée malgré une coopération partielle.\n\n- Sur le plan nutritionnel, le patient présentait à l'entrée une dénutrition modérée, avec un IMC à 22,1 kg/m², une albuminémie à 30 g/L, une fonte musculaire modérée cliniquement visible, et un discours alimentaire évocateur d'apports insuffisants (absence de petit déjeuner, repas froids non équilibrés, isolement). L'appétit était conservé mais les prises alimentaires très désorganisées. Un renforcement de l'alimentation orale a été proposé, associant enrichissement des plats (ajout de matières grasses, fromage râpé, lait concentré) et prescription de compléments nutritionnels oraux (2 boissons hyperprotéiques et hypercaloriques par jour). Le patient les a globalement bien tolérés. Un soutien motivationnel a été assuré par l'équipe soignante. À la sortie, ces mesures sont poursuivies, avec un relais prévu par le médecin traitant et les infirmiers à domicile. Une consultation diététique externe est proposée pour un réajustement secondaire.\n\nTraitement de sortie\n\nInsuline glargine 16 UI le soir\nMetformine 500mg/j - à réévaluer par le médecin traitant\n\nRamipril 5 mg 1 cp/j\n\nVitamine D3 (ZYMAD) 100 000 UI tous les 3 mois (prise irrégulière)\n\nParacétamol 1g si douleurs\n\nCompléments nutritionnels oraux x2/j\n\nConclusion\n\nMaintien au domicile difficile dans un contexte d'isolement social, de précarité, de déséquilibre de diabète et de dénutrition.\n\nAjustement des traitements endocrinologiques et des supports diététiques, et instauration d'un plan d'aides au domicile.\n\nRetour à domicile avec relais coordonné par le médecin traitant, les infirmiers et les services sociaux.\n"
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1910
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Z742"
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"description": [
"Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable d'assurer les soins"
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"discharge_mode": null,
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MEDECINE-INTERNE-00054 | 00054 | MEDECINE INTERNE | SBO | FZI | General | {
"name": "Raymonde Condez",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
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"primary_diagnosis": {
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"R798"
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"description": [
"Autres résultats anormaux précisés des examens chimiques du sang"
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},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMadame Raymonde Condez est hospitalisée dans le service de MEDECINE INTERNE du 03 au 07/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Anomalies du bilan biologique\n\nAntécédents :\n\n- Trouble bipolaire avec nombreuses hospitalisations en psychiatrie entre 1980 et 2000, stable depuis, suivi par Dr LERU\n\n- Hypothyroidie\n\n- Dyslipidémie\n\n- G3P2 (1 MFIU, 2 AVB sans complication)\n\nAllergies :\n\nProduit de contraste (CR non vu)\n\nTraitement à l'entrée :\n\n-Lévothyrox 75 µg : 1-0-0\n\n-Quétiapine 50 mg : 0-0-6\n\n-Lamotrigine 100 mg : 1-0-0\n\n-Alprazolam 0,25 mg : 1-1-1\n\n-Simvastatine 20 mg : 0-0-1\n\nMode de vie :\n\nMme CONDEZ vit seule au domicile. Elle est divorcée et a deux enfants qui vivent à l'étranger.\n\nMme CONDEZ est secrétaire retraitée. Pas de tabagisme, pas de consommation d'alcool régulière. Sédentaire.\n\nHistoire de la maladie :\n\nMme CONDEZ consulte son médecin traitant pour une asthénie le 28/02. Un bilan biologique est effectué en externe et suite au résultat (CRP à 97 mg/L), Mme CONDEZ consulte aux urgences le 03/03.\n\nAux urgences, Mme CONDEZ est fébrile à 38,4°C, ralentie, sans point d'appel clinique. Des hémocultures sont prélevées, les PCR virales sur écouvillon naso-pharyngé sont négatives, la BU est positive.\n\nUne antibiothérapie probabiliste par Rocéphine 1g/j est débutée et Mme CONDEZ est hospitalisée en Médecine interne.\n\nExamen clinique :\n\nTA 12/8 - T° 39°C - 99% en AA - poids 95 kgs\n\nPas de trouble de vigilance, ralentissement psycho-moteur, orientée dans l'espace, désorientation temporelle, pas de paralysie oculomotrice, pas de céphalée, nuque souple, pas d'asymétrie faciale, pas de déficit moteur ou sensitif des membres.\n\nPas de lésion cutanée\n\nAires ganglionnaires libres\n\nReste de l'examen normal\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nHb 12,1 g/dL Pq 245 G/L GB 13 G/L dont 10 G/L de PNN\n\nCRP 101 mg/l\n\nsodium 135 mmol/L potassium 4,1 mmol/l calcium 2,1 mmol/L creatinine 130 µmol/l urée 25 mmol/L\n\nNa⁺ urinaire : 15 mmol/L, K⁺ urinaire : 35 mmol/L\n\nAlbumine 29 g/L\n\nVitamine D 20 ng/mL\n\nECBU du 03/03 : 10⁷E.coli sauvage\n\nHémocultures périphériques du 03/03 : stériles\n\nEchographie rénale : reins de taille normale, bonne différenciation cortico-médullaire, absence de lésion visible, absence de dilatation des cavités pyélocalicielles.\n\nEvolution dans le service :\n\nMme CONDEZ est hospitalisée pour exploration d'un syndrome inflammatoire biologique fébrile. Les investigations menées aux urgences ont montré une BU positive avec introduction d'une antibiothérapie probabiliste par Rocéphine 1 g/j le 03/03.\n\nL'hypothèse principale est celle d'une pyélonéphrite aigue simple sans signe de gravité, confirmée par l'ECBU mettant en évidence de l'E. coli sauvage. L'antibiothérapie est poursuivie pour un total de 7 jours soit jusqu'au 9/03 inclus. Absence de bactériémie associée.\n\nApyrexie à J2 d'hospitalisation avec régression progressive de l'asthénie et du ralentissement.\n\nHospitalisation compliquée d'une insuffisance rénale aigue avec créatininémie à 130 µmol/L au maximum. Absence d'obstacle ou de complication rénale en échographie. Ionogramme urinaire en faveur d'une cause fonctionnelle, probablement déshydratation au vue du contexte. Amélioration de la fonction rénale après hydratation intraveineuse par 1L de NaCl/j. Créatinine de sortie à 99 µmol/L.\n\nDiminution progressive de l'Alprazolam systématique à 1/j devant l'asthénie et le ralentissement psycho-moteur initiaux.\n\nDénutrition prise en charge par compléments nutritionnels oraux et correction d'une carence en vitamine D.\n\nDevant l'altération de l'état général et la nécessité de poursuite de soins médicaux, Mme CONDEZ est transférée en SSR le 07/03/2025.\n\nTraitement de sortie\n\n-Lévothyrox 75 µg : 1-0-0\n\n-Quétiapine 50 mg : 0-0-6\n\n-Lamotrigine 100 mg : 1-0-0\n\n-Alprazolam 0,25 mg : 0-0-1\n\n-Simvastatine 20 mg : 0-0-1\n\n-NaCl 0,9% 1L/24h par voie IV\n\n-Rocéphine 1g/j par voie IV jusqu'au 09/03 inclus\n\n-Uvedose 1 ampoule le 20/03 puis 1/mois pendant 3 mois\n\n-CNO HPHC 1/j\n\n-Lovenox 0,4mL/j par voie SC jusqu'à reprise de la marche\n\nConclusion :\n\nPyélonéphrite aigue à E. coli sauvage et insuffisance rénale fonctionnelle sur deshydratation.\n\nTraitement par Rocéphine 1g/j pendant 7 jours et réhydratation IV.\n\nDénutrition et carence en vitamine D en cours de correction.\n\nDiminution de l'Alprazolam habituel à 1cp/j.\n\nTransfert en SSR le 07/03/2025.\n"
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"R798"
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"description": [
"Autres résultats anormaux précisés des examens chimiques du sang"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-INTERNE-00055 | 00055 | MEDECINE INTERNE | SBO | FZI | General | {
"name": "Andre Reygnier",
"age": {
"value": 64,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R53+2"
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"description": [
"Fatigue [asthénie]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Andre Reygnier a été hospitalisé en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 13/04/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation Exploration d'une asthénie\n\nAntécédents :\n\n-HTA\n\n-Glaucome oeil droit\n\nAllergies :\n\nPyostacine (éruption cutanée)\n\nTraitement à l'entrée :\n\nAmlodipine 5 mg/j\n\nMonoprost 1 goutte le soir dans l'oeil droit\n\nVismed 1 goutte matin et soir dans les deux yeux\n\nMode de vie :\n\nM. REYGNIER est peintre en bâtiment en activité. Il vit au domicile avec sa femme. Il est autonome pour les activités de la vie quotidienne.\n\nTabagisme actif 5 cigarettes/j actuellement, 35 PA au total, consommation d'une bière par jour.\n\nHistoire de la maladie :\n\nM. REYGNIER rapporte une asthénie évoluant depuis janvier 2025. Celui-ci requiert un avis en médecine interne devant l'existence d'une hypergammaglobulinémie au bilan de première intention.\n\nUne hospitalisation de jour est organisée pour explorer cette asthénie.\n\nExamen clinique :\n\nTA : 134/86 mmHg, FC 76 bpm, SpO2 95% en AA, T 36,7 °C\n\nBDC réguliers, pas de souffle perçu, pas d'OMI\n\nToux sèche, auscultation pulmonaire claire, mollets souples symétriques\n\nAbdomen souple et indolore à la palpation, BHA présents\n\nAdénopathies sus-claviculaires et axillaires centimétriques indolores\n\nArticulations sèches et indolores\n\nPas de lésion cutanée suspecte\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nNFS normale, CRP 14 mg/L, TP 100%, TCA 1,1, Na 145 mmol/L, K 3,6 mmol/L, Ca 1,7 mmol/L, EPS montrant une hypergammaglobulinémie à 21 g/L d'allure polyclonale, ECA limite à 77 UECA, créatinine 67 µmol/L, absence de protéinurie, ASAT 33 U/L, ALAT 34 U/L, PAL 110 U/L, GGT 78 U/L, LDH 120 U/L, sérologies VIH, VHB, VHC, EBV, CMV, syphilis et Lyme négatives\n\nECG : RSR, axe normal, pas de trouble de conduction ou repolarisation\n\nScanner thoraco-abdomino-pelvien : Nombreuses adénopathies bilatérales non compressives sus et sous diaphragmatiques compatibles avec une granulomatose. Absence d'anomalie du parenchyme pulmonaire. Absence d'hépato-splénomégalie. Absence de lésion suspecte sous-jacente.\n\nEvolution dans le service :\n\nM. REYGNIER est hospitalisé pour exploration d'une asthénie évoluant depuis 3 mois. Il n'y a pas de fièvre ou signe infectieux associé. Il n'y a pas d'anorexie ou de perte de poids.\n\nLes explorations effectuées en externe par le médecin traitant ont montré une hypergammaglobulinémie.\n\nElles ont été complétées par un scanner TAP mettant en évidence de nombreuses adénopathies sus et sous diaphragmatiques compatibles avec une granulomatose.\n\nIl n'y a pas d'argument clinique, biologique ou scannographique pour une autre atteinte d'organe associée.\n\nAfin de ne pas méconnaitre un diagnostic différentiel, une biopsie ganglionnaire axillaire est programmée en externe par l'équipe de chirurgie thoracique pour documentation histologique.\n\nM. REYGNIER est informé de l'hypothèse diagnostique principale et de la programmation de la biopsie en externe.\n\nIl sera reçu en consultation de médecine interne avec les résultats par le Dr JEUDI dans trois semaines.\n\nDans l'intervalle, nous lui remettons un arrêt de travail jusqu'à cette consultation.\n\nTraitement de sortie :\n\nInchangé\n\nContre-indication à la vitamine D\n\nConclusion :\n\nExploration d'une asthénie faisant découvrir une polyadénopathie évocatrice de granulomatose en première intention, sans autre atteinte d'organe associée. Devant le terrain, programmation d'une biopsie axillaire en externe pour documentation histologique et consultation de suivi avec les résultats.\n"
],
"word_count": [
739
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"R53+2"
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"description": [
"Fatigue [asthénie]"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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} |
MEDECINE-INTERNE-00056 | 00056 | MEDECINE INTERNE | SBO | FZI | General | {
"name": "Yonis Viguier",
"age": {
"value": 76,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R700"
],
"description": [
"Accélération de la vitesse de sédimentation"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Yonis Viguier a été hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 4 au 9/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Syndrome inflammatoire biologique\n\nAntécédents :\n\nHTA\n\nFA permanente anticaogulée\n\nCataracte bilatérale opérée\n\nAllergies :\n\nAucune\n\nTraitement à l'entrée :\n\nXarelto 20 mg/j\n\nBisoprolol 1,25 mg x 2/j\n\nRamipril 2,5 mg/j\n\nVismed 1 goutte dans les deux yeux x2/j\n\nMode de vie :\n\nM. VIGUIER vit avec son épouse au domicile. Il est autonome pour les activités de la vie quoitdienne, marche sans aide et conduit son véhicule.\n\nPatient très actif : jardinage, randonnée, vélo.\n\nPas de tabagisme, consommations d'alcool occasionnelles, pas d'autre toxique.\n\nDernier voyage à l'étranger en Italie en 2017 (pas de voyage en zone tropicale).\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTA 14/9 - 55 bpm - poids stable 75 kgs apyrétique\n\nAnorexie asthénie depuis deux mois majorée depuis deux semaines,\n\nPas d'adénopathie hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nDouleurs abdominales, majoration du périmètre abdominal, ascite probable, pas de sang au TR, pas de flapping, ralentissement, ictère cutanéomuqueux, pas de modification de la couleur des selles\n\nPas de nausée pas de vomissement\n\nHistoire de la maladie :\n\nM. VIGUIER est hospitalisé dans le service de Médecine interne le 4/04/2025 suite à un contact téléphonique de son médecin traitant pour avis concernant un syndrome biologique inexpliqué avec VS augmentée entre 30 et 40 mm depuis février 2025.\n\nM. VIGUIER rapporte l'existence d'une discrète asthénie associée. Il n'y a pas d'anorexie mais une perte de 1,5 kg depuis le mois dernier. Il n'y a pas de fièvre ou signe infectieux, pas de céphalée, pas de signe fonctionnel respiratoire, digestif, urinaire, cutanée ou articulaire.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nHb 12,8 g/dL, VGM 87 fl, Pq 402 G/L, GB 9 G/L dont 5,6 PNN et 2,7 lymphocytes,\n\nCRP 48 mg/L, Fg 4,7 g/L, ferritine 345 ng/mL\n\nAlbumine 27 g/L, sodium 144 mmol/L, potassium 3,7 mmol/L, calcium 1,8mmol/L\n\ncréatinine 78 µmol/L\n\nASAT 26 U/L, ALAT 33 U/L, PAL 101 U/L, GGT 65 U/L\n\nHémocultures du 04/04 stériles\n\nECBU su 04/04 : absence de leucocyturie, absence d'hématurie, culture stérile\n\nPCR grippe A et B, VRS, COVID négatives sur écouvillon naso-pharyngé le 04/04\n\nRadiographie thoracique : absence de foyer pulmonaire, absence d'épanchement, silhouette cardiaque normale\n\nTEP-scanner au 18FDG : Hyperfixation modérée au niveau de la paroi de l'aorte thoracique ascendante, de la crosse aortique, ainsi que de l'aorte abdominale. Extension de l'hypermétabolisme aux troncs supra-aortiques, notamment les artères subclavières et carotides communes, de façon bilatérale et symétrique. Pas de sténose ni de dilatation anévrysmale significative visible sur la TDM associée. Absence de foyer d'hypermétabolisme d'allure infectieuse ou néoplasique par ailleurs.\n\nEvolution dans le service\n\nM. VIGUIER est hospitalisé pour exploration d'un syndrome inflammatoire biologique avec asthénie et perte de 1,5 kg en 1 mois. Absence de fièvre et de point d'appel clinique pendant l'hospitalisation. Confirmation d'une perte de poids avec dénutrition nécessitant l'introduction de compléments nutritionnels oraux.\n\nLa prise en charge a consisté dans un premier temps en la réalisation d'un bilan infectieux systématique avec hémocultures périphériques, ECBU, PCR virales sur écouvillon naso-pharyngé et radiographie thoracique non contributif.\n\nUn TEP-scanner a ensuite été effectué mettant en évidence un hypermétabolisme modéré des vaisseaux, évocateur d'artérite à cellules géantes.\n\nSuite à ce diagnostic, une corticothérapie à 0,7 mg/kg/j, soit 50 mg/j de Cortancyl, a été débutée le 08/04/2025, associée à une supplémentation vitamino-calcique.\n\nM. VIGUIER a été reçu en entretien par la diététicienne du service pour information concernant le régime pauvre en sel et en sucre, et des conseils concernant le maintien d'une activité physique régulière lui ont été délivrés.\n\nIntroduction d'IPP devant l'association aux anticoagulants et l'âge.\n\nLes vaccinations ont été mises à jour avec administration de Repevax et Prevenar20 pendant l'hospitalisation.\n\nDes soins dentaires seront effectués en externe avant administration de bisphosphonates.\n\nM. VIGUIER rentre à domicile le 09/04/2025 avec surveillance biologique régulière et sera reçu en consultation de suivi par le Dr MACHIN dans un mois.\n\nM. VIGUIER est informé des signes devant l'amener à consulter en urgence dans l'intervalle.\n\nTraitement de sortie :\n\nXarelto 20 mg/j\n\nBisoprolol 1,25 mg x 2/j\n\nRamipril 2,5 mg/j\n\nVismed 1 goutte dans les deux yeux x2/j\n\nCortancyl 50 mg/j\n\nPantoprazole 20 mg/j\n\nCacitD3 500/440 /j\n\nCNO HPHC 1/j\n\nConclusion :\n\nSyndrome inflammatoire biologique avec asthénie et perte de poids chez un homme de 76 ans faisant découvrir une artérite à cellules géantes.\n\nIntroduction d'une corticothérapie par 50 mg/j de cortancyl sous couvert de Pantoprazole devant l'association au Xarelto et de CacitD3.\n\nConsultation de suivi dans 1 mois pour débuter la décroissance cortisonique.\n"
],
"word_count": [
1150
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"R700"
],
"description": [
"Accélération de la vitesse de sédimentation"
]
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"admission_mode": null,
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MEDECINE-INTERNE-00057 | 00057 | MEDECINE INTERNE | ERA | JSE | General | {
"name": "Dilay Mathias",
"age": {
"value": 55,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Z5188"
],
"description": [
"Autres formes précisées de soins médicaux, non classées ailleurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMadame Dilay Mathias est hospitalisée en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 13 mai 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRéévaluation pluridisciplinaire dans le cadre d'un diabète de type 2 insulino-traité compliqué, associé à une polynévrite périphérique douloureuse et à un ulcère chronique du membre inférieur gauche.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Diabète de type 2 diagnostiqué en 2014, insulino-traité depuis 2021\n\n- Polynévrite diabétique à prédominance sensitive, avec douleurs distales et allodynie\n\n- Ulcère chronique du membre inférieur gauche, évoluant depuis 5 mois, sans signes d'ostéite\n\n- Myocardiopathie ischémique ancienne, suivie en cardiologie\n\n- Dyslipidémie modérée\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Césarienne en 1999\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Mère diabétique de type 2\n\n- Frère ayant présenté un AVC à 60 ans\n\nAllergies :\n\n- Aucune connue\n\nMode de vie\n\nStatut marital : Divorcée\nEnfants : Deux enfants adultes non cohabitants\nProfession : Sans activité professionnelle actuellement (arrêt maladie de longue durée)\nHabitat : Vit seule en appartement au 2e étage sans ascenseur\nAides humaines : Infirmière pour pansement de l'ulcère et injections d'insuline\nRéseau social : Contacts familiaux épisodiques, pas de référent aidant\nHabitudes :\n\n- Alimentation peu équilibrée, irrégulière\n\n- Pas d'activité physique\n\n- Non fumeuse, consommation d'alcool nulle\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Insuline glargine 22 UI le soir\n\n- Insuline rapide avant les repas selon protocole\n\n- Metformine 1000 mg × 2/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Paracétamol 1 g si douleurs\n\n- Pansements gras + compresses stériles (ulcère MI)\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Dilay Mathias est revue dans le cadre du suivi de son diabète compliqué par une neuropathie périphérique douloureuse et un ulcère chronique de jambe. La patiente rapporte des douleurs plantaires bilatérales à type de brûlure, avec aggravation nocturne, associées à une gêne à la marche et une peur de chuter. Elle signale également une stagnation de la cicatrisation de son ulcère depuis plusieurs semaines, malgré des soins infirmiers réguliers à domicile.\n\nUn bilan complet a été organisé en hôpital de jour afin de réévaluer le contrôle glycémique, de faire le point sur la cicatrisation, et de proposer une orientation thérapeutique intégrée.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales :\n\nTension artérielle : 138/82 mmHg\n\nFréquence cardiaque : 82 bpm, régulière\n\nTempérature : 36,9 °C\n\nSpO₂ : 98 % en air ambiant\n\nPoids : 82 kg -- Taille : 1,65 m -- IMC : 30,1 kg/m²\n\n- État général :\n > Patiente consciente, orientée, calme, sans plainte aiguë. Allure lente, marche prudente sans aide technique mais avec appréhension. État nutritionnel conservé, surcharge pondérale modérée. Pas de fièvre ni de frissons. Appétit conservé.\n\n- Appareil cardiovasculaire :\n > Bruits du cœur réguliers, bien perçus aux foyers. Pas de souffle ni de galop. Pouls périphériques présents et symétriques. Pas de signes d'insuffisance cardiaque périphérique, ni de reflux hépato-jugulaire.\n\n- Appareil respiratoire :\n > Murmure vésiculaire bien perçu aux deux champs pulmonaires. Pas de râles ni de sibilance. Pas de dyspnée au repos. Pas de tirage, pas de polypnée.\n\n- Appareil digestif :\n > Abdomen souple, indolore, non distendu. Pas de défense ni de masse palpable. Bruits hydro-aériques présents. Pas d'hépatomégalie ni de splénomégalie.\n\n- Système ostéo-articulaire et locomoteur :\n > Hypotonie modérée des ceintures. Mobilisation active et passive non douloureuse. Pas de déformation articulaire ni d'arthrite. Marche lente, stable mais prudente. Pas de douleur provoquée à la palpation articulaire. Station debout écourtée par douleurs plantaires.\n\n- Examen neurologique :\n > Hypoesthésie distale en chaussette, prédominant aux pieds. Réduction de la sensibilité vibratoire aux malléoles. Réflexes ostéotendineux abolis aux membres inférieurs, présents aux membres supérieurs. Pas de déficit moteur, pas de syndrome cérébelleux ni pyramidal. Romberg non franc.\n\n- Examen cutané :\n > Ulcère chronique de 2,5 cm de diamètre, sur la face interne de la jambe gauche, à fond fibreux, sans écoulement purulent ni bourgeon. Peau périlésionnelle sèche, sans érythème ni chaleur. Pas de signe d'infection locale. Peau fine et dépilée sur les jambes. Ongles dystrophiques. Pas d'escarre.\n\n- Appareil uro-génital :\n > Mictions spontanées, sans brûlure ni pollakiurie. Pas de douleurs lombaires ni hypogastriques. Pas de globe palpable.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Glycémie à jeun : 1,42 g/L\n\n- Hémoglobine glyquée (HbA1c) : 7,9 %\n\n- Protéinurie sur échantillon ponctuel : 0,22 g/L\n\n- Créatininémie : 78 µmol/L -- Clairance estimée (MDRD) : 72 mL/min\n\n- Albuminémie : 34 g/L\n\n- CRP : 4 mg/L\n\n- Bilan lipidique : LDL à 1,05 g/L, HDL à 0,38 g/L, triglycérides à 1,80 g/L\n\n- Échodoppler veineux des membres inférieurs : pas de thrombose, réseau collatéral satisfaisant\n\n- ECG : rythme sinusal, séquelles d'ischémie inférieure ancienne, tracé stable\n\n- Test au monofilament de Semmes-Weinstein : positif à moins de 8/10 points (atteinte sensitive)\n\n- Bandelette urinaire : négative\n\n- Pas de fond d'œil disponible dans les 12 derniers mois\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan des complications du diabète\n\n- Neuropathie périphérique :\n > Atteinte sensitive bilatérale distale, avec hypoesthésie en chaussette, allodynie, abolition des ROT aux membres inférieurs, et test au monofilament de Semmes-Weinstein positif à moins de 8 points sur 10. Ces éléments sont en faveur d'une polynévrite diabétique évoluée, prédominant sur le versant sensitif. Pas de déficit moteur associé. Les douleurs neuropathiques sont gênantes mais non invalidantes. L'introduction d'un traitement spécifique (amitriptyline ou prégabaline) est discutée avec la patiente, qui souhaite différer. Recommandation d'un essai à faible dose en cas d'aggravation des douleurs.\n\n- Néphropathie diabétique :\n > Protéinurie isolée à 0,22 g/L sur échantillon ponctuel, créatininémie à 78 µmol/L, clairance estimée à 72 mL/min. Ces éléments sont compatibles avec une néphropathie diabétique débutante sans syndrome néphrotique.\n > La poursuite du Ramipril est indiquée à visée néphro-protectrice. Introduction d'un inhibiteur de SGLT2 (Forxiga 10 mg/j) en lien avec le médecin traitant, devant l'absence de contre-indication cardiaque ou infectieuse.\n\n- Rétinopathie :\n > Pas de bilan ophtalmologique récent disponible dans le dossier. Une consultation ophtalmologique est recommandée, convocation en attente.\n\n- Macroangiopathie :\n > Cardiopathie ischémique chronique connue, stable, sans angor récent. Pas de signe clinique d'AOMI à l'examen (pouls périphériques perçus, pas de claudication). Pas d'antécédent d'AVC ou d'AIT signalé.\n\nSur le plan podologique et cutané\n\nL'ulcère est jugé chronique mais non infecté. La poursuite des soins locaux est recommandée avec pansements gras + compresses stériles, sans changement. Une consultation de plaies et cicatrisation est demandée. L'avis podologique est également proposé, avec bilan de chaussage.\n\nSur le plan social\n\nLa patiente vit seule avec un suivi infirmier efficace, mais un isolement relatif. Il est proposé de mobiliser une assistante sociale de secteur pour évaluer les droits (APA, aides ponctuelles) en lien avec la pathologie chronique et le risque de perte d'autonomie.\n\nTraitement de sortie\n\n- Insuline glargine 22 UI le soir\n\n- Insuline rapide avant repas selon protocole d'auto-adaptation\n\n- Metformine 1000 mg × 2/j\n\n- Dapagliflozine (Forxiga) 10 mg 1 cp/j\n\n- Ramipril 5 mg 1 cp/j\n\n- Atorvastatine 20 mg 1 cp/j\n\n- Paracétamol 1 g si douleurs\n\n- Pansements gras + compresses stériles pour l'ulcère\n\nConclusion\n\nHospitalisation de jour motivée par une réévaluation pluridisciplinaire dans le cadre d'un diabète de type 2 compliqué, associant polynévrite périphérique douloureuse, ulcère chronique de jambe et néphropathie débutante.\n\nIntroduction d'un inhibiteur de SGLT2 (dapagliflozine) à visée métabolique et néphroprotectrice, en association au traitement par IEC.\n\nPoursuite du suivi mixte conjoint en ville et en hôpital de jour annuel.\n"
],
"word_count": [
1751
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"Z5188"
],
"description": [
"Autres formes précisées de soins médicaux, non classées ailleurs"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00058 | 00058 | MEDECINE INTERNE | SBO | FZI | General | {
"name": "Claude Lauriot",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile sans passer par le service des urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I7020"
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"description": [
"Athérosclérose des artères distales, sans gangrène"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMadame Claude Lauriot est hospitalisée en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 14/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Prise en charge de plaies artérielles des membres inférieurs\n\nAntécédents :\n\n-Obésité modérée avec IMC autour de 30 kg/m²\n\n-HTA\n\n-Diabète de type 2 sous insuline, dernière HbA1c 6,7% février 2025\n\n-IRC dialysée depuis 2016 sur néphropathie diabétique et hypertensive, dialyses à l'AUB les lundi, mercredi, vendredi matins\n\n-FAV avant-bras droit en 2016\n\n-Cataracte bilatérale opérée en 2021\n\n-G3P3\n\nAllergie : Aucune\n\nTraitement à l'entrée :\n\n-LANTUS 24 UI le soir\n\n-HUMALOG 6-10-10 UI\n\n-Furosémide 250 mg matin\n\n-Ramipril 5 mg matin\n\n-Bisoprolol 2,5 mg matin\n\n-Renvela 800 mg x 3/j\n\n-Aranesp 30 µg/semaine\n\n-Kardegic 75 mg/j\n\n-Paracétamol 1g x3/j\n\n-Actiskenan 5 mg avant les soins de pansement\n\nMode de vie :\n\nMme LAURIOT vit en foyer logement. Elle nécessite de l'aide pour la toilette, les courses et la préparation des repas. Elle a des difficultés à se mobiliser du fait de son obésité et sa sédentarité.\n\nMme LAURIOT est restauratrice à la retraite. Pas de tabagisme, consommations d'un verre de cidre par jour, pas d'autre toxique.\n\nPas de voyage à l'étranger.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPour rappel, Mme LAURIOT a été hospitalisée dans le service de Médecine interne en février dernier pour prise en charge de plaies des membres inférieurs d'évolution défavorable au domicile.\n\nL'examen clinique montrait une plaie de la face interne du mollet gauche d'environ 3 cm et de la crete tibiale droite d'environ 2 cm aux pourtours inflammatoires.\n\nL'écho-doppler artériel des membres inférieurs était en faveur d'une athérosclérose diffuse. L'avis de chirurgie vasculaire n'avait pas retenu de geste endovasculaire devant le caractère trop distal des atteintes. Du Kardegic 75 mg/j avait été introduit.\n\nEn parallèle, des explorations à la recherche de causes inflammatoires étaient revenues négatives.\n\nUn plan de soins locaux avait été mis en place après avis Dermatologique et il avait été convenu avec le néphrologue référent de Mme LAURIOT d'un rendez-vous de suivi en HDJ pour s'assurer de l'évolution favorable des plaies.\n\nEvolution dans le service\n\nCe jour, l'évolution des plaies est favorable avec disparition des plaques de fibrine et apparition d'un bourgeonnement.\n\nLa douleur semble bien controlée par l'Actiskenan 5 mg avant les soins et le Paracétamol systématique 1g 3x/j.\n\nDe nouvelles ordonnances pour poursuivre les soins locaux au domicile sont remises à Mme LAURIOT.\n\nUn écho-doppler artériel des membres inférieurs de contrôle est programmé dans 3 mois avec consultation de suivi en chirurgie vasculaire.\n\nTraitement de sortie : Inchangé\n\nConclusion :\n\nPlaies artérielles des membres inférieurs ayant conduit audiagnostic d'AOMI chez une patiente de 74 ans suivie pour obésité, HTA, diabète et IRC hémodialysée.\n\nÉvolution favorable des plaies sous protocole de pansement initiée hospitalisation.\n\nPoursuite du Kardegic 75 mg/j\n\nEcho-doppler et consultation de chirurgie vasculaire programmés dans 3 mois.\n"
],
"word_count": [
666
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I7020"
],
"description": [
"Athérosclérose des artères distales, sans gangrène"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 0,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00059 | 00059 | MEDECINE INTERNE | SBO | FZI | General | {
"name": "Raymond Duprat",
"age": {
"value": 68,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R529"
],
"description": [
"Douleur, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation complète."
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMonsieur Raymond Duprat a été hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 02 au 08/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Douleurs diffuses post-traumatiques\n\nAntécédents :\n\nSAOS appareillé\n\nSurpoids\n\nHTA\n\nDyslipidémie\n\nAppendicectomie\n\nAllergies : Aucune\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Amlor 10 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Tahor 40 mg/j\n\nMode de vie :\n\nM. DUPRAT vit seul au domicile. Il n'a pas d'enfant.\n\nIl est agriculteur récemment retraité. Exposition aux pesticides.\n\nTabagisme actif 5 cig/j, auparavant 1 pq/j pendant 30 ans, consommation d'un verre de vin à chaque repas et un apéritif le week-end.\n\nHistoire de la maladie :\n\nM. DUPRAT chute d'une échelle d'environ 2 m de hauteur le 1/05 alors qu'il effectuait des travaux de rénovation dans sa ferme. Il n'y a pas de traumatisme cranien et pas de perte de connaissance, réception sur le flanc droit. M. DUPRAT pense qu'il a été déséquilibré, pas de malaise, pas de douleur thoracique, pas de dyspnée précédant la chute.\n\nDu fait de la douleur, il ne parvient pas à se relever seul, il est retrouvé par son voisin quelques heures plus tard puis transporté aux urgences.\n\nAux urgences l'hémodynamique est stable, il n'y a pas de trouble de vigilance ou d'anomalie de l'examen neurologique. L'examen montre des ecchymoses récentes en regard de l'épaule l'hémithorax, le flanc et la hanche droits, sans véritable déformation. Les mobilisations et les mouvements respiratoires sont douloureux nécessitant l'administration de morphiniques 5 mg IV initialement. Les radiographies effectuées aux urgences montrent des fractures des arcs postérieurs des 6e et 8e cotes droites sans autre lésion.\n\nM. DUPRAT est hospitalisé en Médecine interne pour suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nTA 14/9 - apyrétique - 99% en AA - poid stable 80 kgs\n\nLésions ecchymotiques récentes de l'épaule, hémithorax, flanc et hanche droits, douloureuses à la palpation. Absence de déformation articulaire ou épanchement visible. Mobilisations articulaires conservées bien que douloureuses pour l'épaule et la hanche droites.\n\nBDC réguliers, pas de souffle, pas d'OMI\n\nMV bilatéral symétrique, pas de bruit surajouté, mollets souples symétriques\n\nABdomen souple indolore, pas d'organomégalie, BHA perçus\n\nConscient et orienté, pupilles réactives symétriques, pas d'asymétrie faciale, pas de déficit sensitif ou moteur des membres, pas de tb sphinctériens\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nHb 12,7 g/dL Pq 178 G/L GB 7,9 G/L\n\nTP 98% TCA 1,13 Fg 1,7 g/L\n\nsodium 139 mmol/L potassium 4,3 mmol/L creatinine 86 µmol/L\n\nASAT 33 U/L ALAT 40 U/L PAL 110 U/L GGT 98 U/L\n\nRadiographie de thorax : fractures des arcs postérieures des 6e et 8e cotes droites non déplacées, absence de complication pulmonaire de type pneumothorax\n\nRadiographie de l'épaule droite : structures en place, absence de luxation, absence de lésion osseuse\n\nRadiographie du bassin et de la hanche droite : absence de lésion osseuse ou luxation\n\nRadiographie du rachis cervico-thoraco-lombaire : hauteur régulière des plateaux vertébraux, absence de déformation\n\nEvolution dans le service\n\nPrise en charge antalgique de fractures costales post-traumatiques sans signe de complication par PARACETAMOL 1g/8h, SKENAN LP 20 mg/12h et ACTISKENAN 5 mg/6h si besoin. Prévention des effets secondaires des morphiniques par traitement laxatif préventif par MOVICOL 2 sachets/j et thromboprophylaxie systématique par LOVENOX 4000 UI/24h.\n\nAbsence de complication pendant l'hospitalisation. Régression progressive des hématomes du flanc droit avec hémoglobine stable autour de 12 g/dL.\n\nDevant des mobilisations restant difficiles et un isolement social, M. DUPRAT est transféré en SSR le 08/05/2025 pour récupération de l'état antérieur avant retour au domicile.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Amlor 10 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Tahor 40 mg/j\n\n- Paracétamol 1g/8h\n\n- Skenan LP 20 mg/12h\n\n- Actiskenan 5 mg/6h si besoin\n\n- Movicol 2/j\n\n- Lovenox 4000 UI/24h le matin jusqu'à reprise d'une marche normale\n\nConclusion :\n\nFractures costales droites traumatiques non compliquées chez un patient de 68 ans isolé.\n\nAntalgie par morphiniques et paracétamol.\n\nTransfert en SSR pour récupération de l'état antérieur avant RAD.\n"
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951
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"description": [
"Douleur, sans précision"
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MEDECINE-INTERNE-00060 | 00060 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Margueritte Desnoyers",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "transfert en soins de suite et rééducation",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R53+2"
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"description": [
"Fatigue [asthénie]"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale en hospitalisation de jour."
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE\n\nMme Margueritte Desnoyers a été hospitalisée en hôpital de jour de médecine interne le 15/06/25 pour l'exploration d'une asthénie,\n\nAntécédents médicochirurgicaux :\n\nFibrome utérin\n\nG3 P3\n\nHTA\n\nFibrillation atriale permanente traitée par bisoprolol, Eliquis\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nLa patiente vit au domicile avec son mari, couturière retraitée, deux enfants proches, pas de tabac pas d'alcool à risque,\n\nTraitement habituel : bisoprolol 2,5 mg matin, Eliquis 2,5 mg matin et soir, Amlor 10 matin, atorvastatine, zopiclone 7,5 mg le soir\n\nHistoire de la maladie :\n\nLa patiente présente une asthénie postérieure progressivement depuis 2 -- 3 mois.\n\nElle a réduit progressivement ses activités du quotidien (activités physiques, interaction sociale).\n\nPas de plainte organique notable à la consultation de son médecin traitant le 15/05/25 hormis l'asthénie avec un rythme somatique.\n\nChute au domicile le 14/06 avec station au sol de durée indéterminée. Chute mécanique sans perte de connaissance\n\nLa patiente est alors adressée aux urgences,\n\nAux urgences, normotendue apyrétique, 99 % en air ambiant\n\nPas de conséquence traumatique de la chute, pas de traumatisme crânien notamment.\n\nLe ionogramme sanguin retrouve un profil avec une hyponatrémie et hyperkaliémie hypoglycémie en faveur d'une insuffisance surrénalienne,\n\nLa patiente est transférée en hôpital de jour de médecine interne pour évaluation et suspicion d'insuffisance surrénalienne associée à l'asthénie.\n\nExamens complémentaires d'entrée : ionogramme sanguin avec hyponatrémie 127 mmol/l, scolarisées plasmatique abaissée, kaliémie 5,20 mmol/l, créatinine 120 µmol/l, NFS normale, bilan hépatique normal, CRP < 1 mg/l, CPK normaux\n\nECG sinusal normoaxé pas de trouble de conduction de repolarisation\n\nScanner crânien réalisé devant chute sous anticoagulation : pas d'hématome intraparenchymateux récent\n\nExamen clinique d'entrée : tension artérielle 15/5, 99 % en air ambiant, poids 70 kg\n\nAbsence de déficit moteur, pas de douleur à la palpation des masses musculaires\n\nBruits du cœur irréguliers sans souffle surajouté, pas de douleur thoracique pas de palpitation pas de malaise avec perte de connaissance\n\nAmaigrissement de 10 kg sur le dernier mois,\n\nAbdomen souple dépressible pas de trouble du transit, pas de symptomatologie gynécologique\n\nBilan réalisé en hôpital de jour :\n\n-- Pas de signe clinique d'insuffisance surrénalienne notamment pas d'anomalie des muqueuses, tension artérielle stable\n\n-- Cortisol à 8 heures prélevé, résultat en attente\n\n-- Début d'une supplémentation par hydrocortisone et Flucortac orale\n\n-- Devant l'asthénie avec la chute et l'insuffisance rénale aiguë suspecte nécrose tubulaire aiguë sur rhabdomyolyse, demande d'une hospitalisation\n\nLa patiente est transférée en soins de suite et réadaptation pour reprise de l'autonomie et de la marche, surveillance des troubles ioniques, poursuite des explorations.\n\nConclusion\n\nChute mécanique en contexte de trouble ionique évocateur d'insuffisance surrénalienne, supplémentation hydrocortisone et Flucortac.\n\nInsuffisance rénale aiguë justifiant d'une hydratation et surveillance en hospitalisation, la patiente est transférée en soins de suite et réadaptation.\n\nTraitement de sortie : suspension Amlor\n\nbisoprolol 2,5 mg matin, Eliquis 2,5 mg matin et soir, atorvastatine, zopiclone 7,5 mg le soir\n"
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"word_count": [
652
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"R53+2"
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"Fatigue [asthénie]"
]
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MEDECINE-INTERNE-00061 | 00061 | MEDECINE INTERNE | SBO | FZI | General | {
"name": "Maurice Soyer",
"age": {
"value": 71,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I802"
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"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Maurice Soyer, 71 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne du 04/04/2025 au 09/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : douleur du membre inférieur droit\n\nAntécédents :\n\n-Hypertrophie bénigne de prostate\n\n-Lésion colique biopsiée en mars 2025 (bilan d'anémie ferriprive)\n\n-PTG gauche en 2018\n\n-BPCO stade 1 post-tabagique\n\nAllergies : Amoxicilline (rash)\n\nMode de vie :\n\nM. SOYER vit avec son épouse au domicile. Il est instituteur à la retraite.\n\nAutonome pour les activités de la vie quotidienne, conduit, marche sans aide technique.\n\nTabagisme sevré en 2020 estimé à 40 PA, consommation d'un verre de vin par repas.\n\nPas de voyage à l'étranger.\n\nTraitement à l'entrée :\n\nUrorec 8 mg/j\n\nPermixon 160 mg/j\n\nTimoferol 50 mg x2/j\n\nSymbicort 400/12 µg x2/j\n\nHistoire de la maladie :\n\nM. SOYER est suivi en hépato-gastro-entérologie depuis la découverte d'une anémie ferriprive ayant conduit à la réalisation d'une coloscopie le 25/03/2025 mettant en évidence une lésion colique suspecte biopsiée. L'analyse histologique est en attente et une consultation de suivi est programmée le 12/05/2025 avec le Dr DUMONT pour rendu des résultats.\n\nM. SOYER rapporte une altération de l'état général en parallèle avec asthénie, anorexie et perte de 4 kg en 2 mois.\n\nLe 04/04/2025, il ressent une douleur dans le membre inférieur droit et consulte aux urgences.\n\nAux urgences :\n\nsuspicion de thrombose veineuse profonde de la jambe droite avec introduction d'une anticoagulation curative par Lovenox 7000 UI x 2/j dans l'attente d'un écho-doppler. Absence de signe fonctionnel respiratoire associé.\n\nHospitalisation en Médecine interne pour poursuite des explorations.\n\nExamen clinique :\n\nPoids : 68 kg (poids de base 72) Taille 1,79 m\n\nTA : 121/69 mmHg, FC : 76 bpm, T : 37,4°C, SpO2 : 95 % en AA\n\nBDC réguliers, pas de souffle perçu, oedème unilatéral mollet droit douloureux avec palpation cordon induré sous poplité\n\nMV bilatéral symétrique, pas de bruit surajouté\n\nAbdomen souple et indolore, hépatomégalie 2 travers de doigts, BHA perçus\n\nPas de trouble de vigilance, pas de signe de localisation neurologique\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nHb 10,2 g/dL VGM 79 fL réticulocytes 54 G/L, Pq 128 G/L, GB 7,9 G/L, CRP 28 mg/L, sodium 144 mmol/L, potassium 3,9 mmol/L, calcium 1,9 mmol/L, créatinine 87 µmol/L, ASAT 56 U/L, ALAT 65 U/L, PAL 121 U/L, GGT 100 U/L, albumine 28 g/L, TP 77 %\n\nEcho-doppler veineux des membres inférieurs :\n\nMatériel échogène endoluminal non compressible au niveau des troncs jambiers postérieurs droits, en faveur d'une thrombose veineuse profonde distale droite sans extension proximale.\n\nAngioscanner thoraco-abdomino-pelvien :\n\nLésion colique suspecte, hautement évocatrice de tumeur primitive. Multiples localisations secondaires hépatiques en faveur de métastases. Pas d'atteinte secondaire thoracique ou ganglionnaire objectivée à ce jour. Absence d'embolie pulmonaire.\n\nEvolution dans le service :\n\nM. SOYER est hospitalisé pour douleur du membre inférieur droit faisant suspecter une thrombose veineuse, dans un contexte de lésion colique suspecte récemment biopsiée. Un écho-doppler veineux des membres inférieurs est effectué à l'admission et objective une thrombose veineuse sous-poplitée droite.\n\nL'anticoagulation curative par Lovenox initiée aux urgences est relayée par de l'Eliquis 10 mg x2/j pendant 7 jours soit jusqu'au 10/04/2025 puis 5 mg x 2/j à poursuivre au long cours selon l'évolution de la pathologie colique. Antalgie par Paracétamol à la demande.\n\nAbsence de saignement extériorisé et hémoglobine stable autour de 10 g/dL après l'introduction de l'Eliquis.\n\nUn angioscanner thoraco-abdomino-pelvien a été effectué et n'a pas montré d'embolie pulmonaire associée mais la présence de lésions hépatiques possiblement secondaires.\n\nConcernant la perte de poids récente et l'hypoalbuminémie, une évaluation nutritionnelle a été réalisée par la diététicienne du service avec introduction de compléments nutritionnels oraux.\n\nDevant l'évolution favorable, retour au domicile le 09/04/2025 avec consultation en hépato-gastro-entérologie programmée le 12/04/2025.\n\nTraitement de sortie :\n\nEliquis 10 mg x2/j jusqu'au 10/04 puis 5 mg x2/j\n\nUrorec 8 mg/j\n\nPermixon 160 mg/j\n\nTimoferol 50 mg x2/j\n\nSymbicort 400/12 µg x2/j\n\nCNO HPHC 1/j\n\nConclusion :\n\nDiagnostic d'une thrombose veineuse profonde distale droite anticoagulée par Eliquis pour une durée totale dépendant de la pathologie colique en cours d'investigation. Absence d'embolie pulmonaire associée mais découverte de lésions hépatiques suspectes de lésions secondaires. Bonne tolérance du traitement. Dénutrition en cours de correction.\n\nRetour au domicile le 09/04/2025 avec consultation en hépato-gastro-entérologie programmée le 12/04/2025.\n\nSignataire : Dr Jean-luc Scouflaire.\n"
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"word_count": [
1074
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"I802"
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"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
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MEDECINE-INTERNE-00062 | 00062 | MEDECINE INTERNE | SBO | FZI | General | {
"name": "Gerard Goue",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R02"
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"description": [
"Gangrène, non classée ailleurs"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Gerard Goue, 80 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne du 02 au 16/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Nécrose cutanée\n\nAntécédents :\n\n- Diabète de type II diagnostiqué en 2007 avec néphropathie, rétinopathie, neuropathie sensitive des membres inférieurs\n\n- Insuffisance rénale chronique avec créatinine de base à 155 µmol/L\n\n- AVC sylvien gauche non séquellaire en 2012\n\n- Dyslipidémie\n\n- Obésité\n\n- HTA\n\n- AOMI stentée\n\nAllergies :\n\nAucune\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Kardegic 75 mg/j\n\n- Tahor 80 mg/j\n\n- Cotareg 80/12,5 mg/j\n\n- Metformine 850 mg x2/j\n\n- Forxiga 10 mg/j\n\nMode de vie :\n\nM. GOUE vit au domicile avec son fils. Il habite au rez-de-chaussée de plain pied avec sdb aménagée. Passage infirmier matin et soir pour aide à la toilette et administration des traitements. Le fils fait les courses et les repas. M. GOUE ne sort plus du domicile depuis plusieurs années.\n\nTabagisme sevré en 1997 estimé à 25 PA, consommations d'alcool occasionnelles, pas d'autre toxique.\n\nHistoire de la maladie :\n\nM. GOUE est suivi pour un diabète multi-compliqué depuis de nombreuses années. Ces derniers mois, les glycémies sont déséquilibrées avec une HbA1c à 9% en mars 2025.\n\nFin avril, M. GOUE subi un traumatisme en regard de la dernière phalange du 3ème orteil droit. Des soins locaux sont prodigués au domicile mais l'évolution est défavorable.\n\nLe 2/05, M. GOUE est adressé aux urgences par l'IDE libérale devant l'apparition d'une nécrose de l'orteil.\n\nAux urgences, absence de signe de gravité et hospitalisation en Médecine interne pour prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nTA : 145/80 mmHg, FC : 78 bpm, T : 36,7 °C, SpO2 : 96 % AA, Glycémie cap : 1,45 g/L\n\nLésion d'allure nécrotique arrondie d'environ 1 cm de la face externe de la dernière phalange du 3e orteil droit avec pourtour inflammatoire\n\nBruits du cœur réguliers, pas de souffle perçu, pouls pédieux faibles, murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles ni de sibilants, abdomen souple, indolore, non distendu, pas d'organomégalie palpée.\nConscient et orienté, absence d'asymétrie faciale, pas de déficit moteur des membres, hypoesthésie des pieds.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nNFS normale, CRP 13 mg/L, Fg 1,8 g/L,\n\nnatrémie 146 mmol/L, kaliémie 4,7 mmol/L, calcémie 2,06 mmol/L, albumine 38 g/L\n\ncréatinémie 173 µmol/L, HbA1c 9,4%, microalbuminurie 457 mg/g\n\nTSH 2,09 mUI/L\n\nvitamine B9 et B12 normales\n\nsérologie syphilis et Lyme négatives\n\nVitamine D 17 ng/mL\n\nRadiographie du pied droit :\n\nLes structures osseuses du pied apparaissent en position anatomique normale. Pas de fracture visible. Pas de signe de luxation ou de subluxation. L'architecture osseuse est conservée,les articulations métatarso-phalangiennes, interphalangiennes, médio-tarsiennes, talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne sont bien visibles et d'aspect normal. Absence de corps étranger.\n\nEcho-doppler artériel des membres inférieurs :\n\nÉcho-Doppler artériel des membres inférieurs montrant une athérosclérose diffuse des axes artériels, sans lésion sténosante hémodynamiquement significative. Flux artériels conservés.\n\nEvolution dans le service\n\nPrise en charge d'une plaie nécrotique du 3ème orteil droit chez un patient diabétique de type II avec neuropathie des membres inférieurs et AOMI. Apyrexie pendant toute l'hospitalisation, absence de signe de sepsis, discret syndrome inflammatoire biologique, absence de contact osseux.\n\nLa radiographie du pied droit est sans particularité.\n\nLe doppler artériel des membres inférieurs montre de l'athérosclérose diffuse sans obstruction.\n\nL'équipe d'orthopédie est sollicitée et, devant l'absence d'argument pour une ostéite sous-jacente, un parage simple de la nécrose sous anesthésie locale est effectué le 5/05/2025. L'évolution locale est par la suite satisfaisante. Port de chaussures ouvertes adaptées et rééducation à la marche avec le kinésithérapeute du service.\n\nConcernant le diabète, celui-ci est déséquilibré avec nombreuses hyperglycémies et HbA1c à l'admission à 9,4%. Il existe également une insuffisance rénale aigüe d'allure fonctionnelle en contexte de probable déshydratation avec créatininémie à l'admission à 173 µmol/L. Amélioration progressive de la fonction rénale après suspension transitoire du Cotareg habituel et hydratation par voie orale.\n\nL'équipe mobile de diabétologie intervient régulièrement dans le service pour :\n\n- adaptation du traitement anti-diabétique : relais de la Metformine par de l'insuline selon un schéma basal/bolus devant l'insuffisance rénale aigue sur chronique, à poursuivre au domicile devant le risque d'IRA chez ce patient fragile\n\n- supervision des soins de pansement de la dernière phalange du 3ème orteil droit\n\nLe bilan nutritionnel ne montre pas de malnutrition. Il existe une carence en vitamine D en cours de correction.\n\nM. GOUE présente de discrets troubles cognitifs débutants pour lesquels un bilan biologique systématique ne retrouve pas de cause secondaire et une IRM cérébrale sera programmée en externe. Une consultation de gériatrie avec bilan mémoire sera organisée.\n\nUn entretien avec le fils de M. GOUE et l'assistante sociale du service est organisé pendant l'hospitalisation pour optimiser le plan d'aides au domicile. Des inscriptions anticipées en EHPAD sont également conseillées.\n\nDevant l'évolution favorable, M. GOUE rentre au domicile le 16/05/2025.\n\nTraitement de sortie :\n\n- Kardegic 75 mg/j\n\n- Tahor 80 mg/j\n\n- Cotareg 80/12,5 mg/j\n\n- Forxiga 10 mg/j\n\n- LANTUS 18 UI soir (SC)\n\n- HUMALOG 4-6-6 UI (SC)\n\n- UVEDOSE une ampoule le 21/05, le 4/06, le 4/07 puis tous les 3 mois\n\n- soins de pansement selon protocole joint\n\nConclusion :\n\nNécrose cutanée du 3ème orteil droit chez un patient diabétique de type 2 avec AOMI et neuropathie. Evolution favorable après parage simple et soins locaux quotidiens.\n\nDiabète déséquilibré avec relais du traitement antidiabétique par insuline Basale/bolus.\n\nCarence en vitamine D en cours de correction.\n\nTroubles cognitifs débutants avec explorations programmées en externe et inscriptions anticipées en EHPAD.\n\nRetour au domicile le 16/05/2025.\n\nSignataire : Dr Jannine Benfadel.\n"
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1348
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"primary_diagnosis": {
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"R02"
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"description": [
"Gangrène, non classée ailleurs"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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} |
MEDECINE-INTERNE-00063 | 00063 | MEDECINE INTERNE | SBO | FZI | General | {
"name": "Andree Garciau",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D630"
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"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Andree Garciau, 79 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 11 au 13/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Anémie\n\nAntécédents :\n\n-Cancer du sein RH+ HER2 négatif d'emblée métastatique (os, foie) diagnostiqué en 2024 traité par Xeloda (Capécitabine)\n\n-Fracture L1 ostéoporotique en 2019\n\n-Infection COVID oxygénorequérante en 2020\n\n-Appendicectomie\n\n-Deux césariennes\n\nAllergies :\n\naucune\n\nTraitement à l'entrée :\n\nXELODA selon protocole d'oncologie\n\nSKENAN LP 20 mg/12h\n\nACTISKENAN 5 mg/6h si besoin\n\nPARACETAMOL 1g/8h\n\nUVEDOSE 1/mois\n\nMode de vie :\n\nMme GARCIAU vit seule au domicile, elle est veuve et a 2 filles très présentes.\n\nMme GARCIAU est retraitée de la fonction publique.\n\nElle est autonome pour les activités de la vie quotidienne sauf pour les courses qui sont faites par ses filles. Les traitements sont délivrés par l'IDE au domicile.\n\nTabagisme sevré en 2007 estimé à 20 PA, pas de consommation d'alcool régulière, pas d'autre toxique.\n\nHistoire de la maladie :\n\nMme GARCIAU est habituellement suivie en oncologie pour un cancer du sein métastatique en cours de traitement par Xeloda.\n\nDepuis 3 semaines, Mme GARCIAU rapporte une asthénie avec dyspnée d'intensité croissante l'empêchant d'effectuer tout effort. Le 8/04, elle consulte son médecin traitant qui fait pratiquer un bilan biologique révélant une anémie à 6 g/dL.\n\nIl est convenu d'une hospitalisation en Médecine interne pour explorations et traitement de cette anémie.\n\nExamen clinique à l'admission :\n\nTA 102/71 mmHg, FC 103 bpm, SpO2 96% en AA, T 36,4°C\n\nDyspnée au moindre effort, paleur, absence de marbrure, BDC réguliers tachycardes avec souffle systolique peu intense, absence d'OMI\n\nAuscultation pulmonaire claire, mollets souples symétriques\n\nAbdomen souple et indolore, pas d'ascite, BHA conservés\n\nDouleurs rachidiennes mécaniques connues, pas de signe de complication neurologique\n\nExamens complémentaires :\n\nHb 6,2 g/dL, VGM 84fL, réticulocytes 42 G/L, Pq 108 G/L, GB 7 G/L dont PNN 1,5 G/L\n\nhaptoglobine 1,5 g/l, LDH 139U/L, ferritine 300 ng/mL, CRP 17 mg/L, vitamine B9 effondrée, B12 207pg/mL\n\nNa 146 mmol/L, K 4,3 mmol/L, Ca 1,3 mmol/L, créatinine 59 µmol/L\n\nalbumine 28 g/L\n\nALAT 45 U/L, ASAT 51 U/L, PAL 103 U/L GGT 75 U/L\n\nEvolution dans le service\n\n- Anémie normocytaire arégénérative à 6,2 g/dL associée à une thrombopénie discrète à 108 G/L. Absence de saignement extériorisé. Bilan d'anémie concluant à une toxicité de la chimiothérapie ainsi qu'à une carence en vitamine B9 en cours de correction.\n\n- Devant la mauvaise tolérance clinique de l'anémie, administration de 2 CGR le 12/04/2025, sans complication.\n\n- Hémoglobine de sortie à 9,5 g/dL avec amélioration de l'asthénie et disparition de la dyspnée.\n\n- Mise en évidence d'une dénutrition avec introduction de compléments nutritionnels oraux et consultation avec la diététicienne du service.\n\n- Retour au domicile le 13/04/2025 devant l'évolution clinique favorable.\n\n- La prochaine consultation en Oncologie est programmée le 03/05/2025 pour réévaluation du traitement.\n\nTraitement de sortie :\n\nAjout de SPECIAFOLDINE 5 mg/j et CNO HPHC 1/j\n\nConclusion :\n\nAnémie par chimiotoxicité et carence en B9 chez une patiente traitée par Xeloda pour un cancer du sein métastatique.\n\nTransfusion de 2 CGR et correction de la carence en B9.\n\nDénutrition en cours de correction.\n\nPoursuite de la surveillance biologique et consultation de suivi en oncologie le 03/05/2025.\n\nSignataire : Dr Sandie Carvajal canestro.\n"
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829
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"primary_diagnosis": {
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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MEDECINE-INTERNE-00064 | 00064 | MEDECINE INTERNE | SBO | FZI | General | {
"name": "Hilarion Kebieche",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"D803"
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"description": [
"Déficit sélectif en sous-classes d'immunoglobulines G [IgG]"
]
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Hilarion Kebieche, 73 ans, a été hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 22/03/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Administration d'immunoglobulines polyvalentes\n\nAntécédents :\n\n-DICV diagnostiqué en 2019 dans les suites de plusieurs infections sévères avec séjours en réanimation (méningo-encéphalite, pneumopathie). Sous IgIV depuis 2020.\n\n-HTA\n\n-Maladie hémorroïdaire\n\n-Sinusites chroniques\n\n-Fracture tibiale post-traumatique en 1997\n\nAllergie :\n\nAucune\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Paracétamol si besoin\n\n- Derinox en automédication\n\nMode de vie :\n\nM. KEBIECHE est d'origine Tunisienne, en France depuis 1972. Pas de consanguinité, pas d'antécédent familial connu. Il vit avec son épouse, il a 4 enfants à proximité et plusieurs petits-enfants.\n\nM. KEBIECHE est retraité de la SNCF, pas d'exposition professionnelle suspecte.\n\nPas de tabagisme, pas de consommation d'alcool, pas d'autre toxique.\n\nPas de voyage à l'étranger depuis 1985 (Tunisie), pas d'animaux au domicile, pas de contage.\n\nHistoire de la maladie :\n\nPour rappel, M. KEBIECHE est suivi dans le service depuis 2019 dans les suites de deux hospitalisations en réanimation pour méningo-encéphalite virale non documentée puis pneumopathie sévère à Haemophilus influenzae faisant poser le diagnostic de DICV avec IgG < 4 g/L. L'interrogatoire révélait de nombreuses infections ORL (sinusites chroniques, otites....) traitées en ambulatoire et automédication depuis l'âge de 20 ans environ.\n\nInitiation des IgIV en 2020, initialement 1g/kg/mois, avec diminution progressive à 0,5g/kg et espacement des administrations à 5 semaines en février 2021 devant atteinte de l'objectif d'IgG résiduels à 8 g/L et l'absence de nouvel épisode infectieux.\n\nM. KEBIECHE ne rapporte aucun évènement intercurrent.\n\nExamen clinique :\n\nApyrétique\n\nAbsence de céphalée, nuque souple, absence de toux ou expectoration, auscultation pulmonaire claire, absence de rhinorrhée, BDC réguliers sans souffle, pas d'OMI, abdomen souple et indolore, absence de diarrhée, absence de signe fonctionnel urinaire\n\nExamens complémentaires :\n\nNFS normale en dehors d'une lymphopénie limite à 1,2G/L\n\nIgG à 8g/L\n\nsodium 144 mmol/L, potassium 4 mmol/L, créatinine 68 µmol/L\n\nASAT 34 U/L, ALAT 41 U/L, PAL 110 U/L GGT 57 U/L\n\nEvolution dans le service\n\n- Administration d'IgIV 0,5g/kg soit 30g, sans complication immédiate.\n\n- Pas de nouvel épisode infectieux intercurrent.\n\n- Vaccinations à jour.\n\n- Prochaine administration d'IgIV dans 5 semaines.\n\n- Prochaine consultation de suivi avec le médecin référent le 29/06/2025.\n\nTraitement de sortie :\n\ninchangé\n\nConclusion :\n\nAdministration d'IgIV g toutes les 5 semaines chez un patient suivi pour un DICV avec antécédents d'infections sévères. Pas de nouvel épisode infectieux. IgG résiduels à 8g/L. Prochaine administration d'IgIV dans 5 semaines.\nProchaine consultation de suivi avec le médecin référent le 29/06/2025.\n\nSignataire : Dr Juliàn Tamouh.\n"
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669
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"D803"
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"description": [
"Déficit sélectif en sous-classes d'immunoglobulines G [IgG]"
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MEDECINE-INTERNE-00065 | 00065 | MEDECINE INTERNE | SBO | FZI | General | {
"name": "Francine Besson",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"I801"
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"description": [
"Phlébite et thrombophlébite de la veine fémorale"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Francine Besson, 83 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine interne du 10/02/2025 au 17/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : oedème du membre inférieur droit\n\nAntécédents personnels :\n\n-Hypothyroïdie\n\n-Hypertension artérielle\n\n-Cholécystectomie en 2011\n\n-G3P3, accouchements voie basse sans particularité\n\n-Arthrose fémoro-patellaire bilatérale\n\nAntécédents familiaux :\n\nCancer du sein chez une sœur, probable cirrhose éthylique chez le père décédé. Pas d'antécédent familial de maladie thromboembolique veineuse.\n\nAllergies :\n\nOedème de Quincke après prise d'Amoxicilline dans l'enfance, pas de réintroduction\n\nTraitement habituel :\n\n-Lévothyrox 75 µg/j\n\n-Amlodipine 10 mg/j\n\n-CacitD3 1/j\n\n-Paracétamol si besoin\n\nMode de vie :\n\nMme BESSON vit seule en résidence senior. Elle est veuve et à 3 enfants dont 1 fils à proximité. Elle est autonome pour les activités de la vie quotidienne en dehors des repas qu'elle prend en salle commune et du ménage qui est effectué par une aide-ménagère. Elle marche avec une canne en extérieur. Il n'y a pas de trouble cognitif connu.\n\nHistoire de la maladie :\n\nMme BESSON rapporte une altération de l'état général évoluant depuis mi janvier avec syndrome viral fébrile, rhinorrhée et myalgies diffuses. Elle consulte son médecin traitant qui évoque une infection virale sans signe de gravité. La PCR Covid est positive. Mme BESSON est traitée de façon symptomatique au domicile (hors indication pour le Paxlovid).\n\nSon état général s'améliore progressivement, puis apparaît début février un oedème du membre inférieur droit. Devant une impotence fonctionnelle à la marche, Mme BESSON est adressée aux urgences par le personnel de sa résidence senior le 9/02/2025.\n\nAux urgences, Mme BESSON est stable sur le plan hémodynamique, il n'y a pas d'anomalie de l'examen clinique, notamment respiratoire, en dehors d'un oedème douloureux du membre inférieur droit, sans lésion cutanée visible. Un écho-doppler veineux des membres inférieurs est effectué et met en évidence une thrombose veineuse fémoro-poplitée droite. Une anticoagulation curative par ELIQUIS est débutée aux urgences le 9/02/2025 au soir puis Mme BESSON est hospitalisée en Médecine interne le 10/02/2025.\n\nExamen clinique à l'admission :\n\nTA : 117/65 mmHg, FC : 79 bpm, SpO2 : 97% en AA, T : 37,2°C\n\nAbsence de trouble de vigilance, bien orientée, pas de céphalée, pas de trouble visuel, pas d'asymétrie faciale, pas de déficit sensitif ou moteur des 4 membres\n\nAbsence de dyspnée ou douleur thoracique, BDC réguliers, pas de souffle cardiaque ou carotidien, pas de RHJ, oedème du membre inférieur droit isolé\n\nPas de toux, auscultation pulmonaire claire sans bruit surajouté\n\nAbdomen souple et indolore à la palpation, orifices herniaires libres, BHA perçus\n\nAires ganglionnaires libres, pas de lésion cutanée suspecte\n\nEvolution dans le service :\n\nSuite au diagnostic de thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit, Mme BESSON reçoit une anticoagulation curative par ELIQUIS (DFG 68 mL/min) 10 mg x 2/j pendant 7 jours soit jusqu'au 16/02 inclus puis 5 mg x 2/j pendant un total de 3 mois devant le contexte provoqué (infection COVID avec altération de l'état général).\n\nDevant l'âge avancé et l'absence d'argument clinique ou anamnestique, aucune recherche d'un autre facteur déclenchant (néoplasie ou thrombophilie) n'a été effectuée.\n\nLa scintigraphie pulmonaire réalisée le 13/02 n'a pas montré d'embolie pulmonaire associée.\n\nLes douleurs liées à l'oedème ont été soulagées par un traitement antalgique systématique par Paracétamol 1g/8h. Indication au port quotidien de bas de contention dès que les douleurs le permettront. La marche est progressivement reprise dans le service, permettant un retour en résidence senior le 17/02/2025.\n\nLe bilan nutritionnel n'a pas mis en évidence de carence ou malnutrition.\n\nMme BESSON sera convoquée dans un mois pour un écho-doppler veineux de contrôle. Dans l'intervalle, elle devra effectuer une surveillance biologique régulière avec son médecin traitant (ordonnance remise à la sortie).\n\nTraitement de sortie :\n\n-Eliquis 5 mg x2/j jusqu'au 9/05/2025 inclus\n\n-Lévothyrox 75 µg/j\n\n-Amlodipine 10 mg/j\n\n-CacitD3 1/j\n\n-Paracétamol 1g/8h\n\nConclusion :\n\nThrombose veineuse profonde du membre inférieur droit isolée provoquée (infection COVID), et anticoagulée par Eliquis pour un total de 3 mois.\n\nAntalgie par Paracétamol et port de bas de contention.\n\nSurveillance biologique régulière et écho-doppler veineux des membres inférieurs dans 1 mois.\n\nRetour en résidence senior dès reprise d'une marche autonome.\n\nSignataire : Dr Gregorio Khenata.\n"
],
"word_count": [
988
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"I801"
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"Phlébite et thrombophlébite de la veine fémorale"
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MEDECINE-INTERNE-00066 | 00066 | MEDECINE INTERNE | FZI | JSE | General | {
"name": "Ali Courleux",
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"sex": "M",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"I7020"
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"description": [
"Athérosclérose des artères distales, sans gangrène"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nLe patient M. Ali Courleux a été hospitalisé dans le service de médecine interne pour plaies des membres inférieurs du 16/06 au 21/06\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nAOMI stade IV avec pontage aortobifémoral septembre 2023\n\nThrombose tibiale antérieure décembre 2024 avec pose d'un stent actif après angioplastie\n\nHypertension artérielle\n\nDyslipidémie\n\nSurpoids\n\nÉthylisme chronique sevré\n\nSténose artère rénale d'origine athéromateuse avec surveillance écho-doppler annuelle\n\nAllergies intolérances aux morphiniques\n\nMode de vie : isolé, sans emploi, tabagisme à 45 paquets année, pas de toxique déclarée, éthylisme chronique jusqu'aux années 2022 sevrée avec suivi ambulatoire\n\nTraitement d'entrée : Kardégic, bisoprolol, atorvastatine, Xanax deux le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nDouleurs des membres inférieurs persistantes depuis l'épisode de thrombose en décembre 2024 attribuée à ischémie de repos persistante malgré revascularisation.\n\nLimitation de la marche avec un périmètre à moins de 500 m connu\n\nApparition de plaies des membres inférieurs début juin 2025 sans consultation plaie douloureuse.\n\nConsultation médecin traitant le 16/06 qui l'adresse en hospitalisation devant la persistance de plaie ulcérée d'allure artérielle et la difficulté de contrôle antalgique.\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nTaille déclarée : 1,75 m\n\nPoids : 70 kg\n\nTA : 16/9\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls pédieux non perçus de manière bilatérale, pouls poplités difficilement perçus à droite les autres pouls sont perçus, souffle fémoral droit\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas d'éruption cutanée, lésion multiples périmalléolaire et du dos du pied arrondies douloureuses évocatrices d'ulcères artériels\n\nÉvolution dans le service\n\nPrise en charge de plaies des membres inférieurs dans un contexte d'AOMI stade IV,\n\nPrise en charge antalgique avec palier un et palier deux permettant un équilibre antalgique.\n\nÉcho-doppler de contrôle le 16/06 IPS effondré, pas d'argument pour une ischémie aiguë de membre, infiltration athéromateuse diffuse, montage artériel perméable.\n\nAvis auprès de l'équipe de chirurgie vasculaire le Dr Miller, pas de geste chirurgical envisageable car lésion distale avec perméabilité d'amont.\n\nDurant l'hospitalisation, optimisation du contrôle tensionnel, contrôle du bilan lipidique, soins pansement quotidien\n\nReprise de la marche avec kinésithérapeute, amélioration locale.\n\nIndication à une admission aux soins de suite et réadaptation refusée par le patient\n\nLe patient sort contre avis médical le 21/06 au domicile.\n\nTraitement de sortie : bisoprolol, Kardégic, atorvastatine, Xanax\n\nDoliprane si besoin, tramadol\n\nSoins de pansement avec IDE au domicile quotidiens initialement\n\nConclusion\n\nAOMI de stade IV sur infiltration athéromateuse, perméabilité du montage chirurgical, optimisation du traitement médical sans indication à une reprise chirurgicale\n\nSortie contre avis médical le 21/06 avec poursuite des soins locaux au domicile.\n\nSignataire : Dr Hubert Gomes pinho.\n"
],
"word_count": [
631
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I7020"
],
"description": [
"Athérosclérose des artères distales, sans gangrène"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-INTERNE-00067 | 00067 | MEDECINE INTERNE | NEL | ERA | General | {
"name": "Michel Reiffers",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I802"
],
"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Michel Reiffers, 84 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 05/05 au 09/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nOedème du membre inférieur droit.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA essentielle\n\n- Insuffisance rénale chronique stade 3B avec une clairance de base à 38 ml/min\n\n- Diabète de type 2 non insulino-dépendant\n\n- Dyslipidémie\n\n- Crise de goutte\n\n- SAOS non appareillé\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie\n\n- Hernie inguinale droite et gauche\n\n- Cataracte gauche et droite\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père décédé à l'âge de 82 ans d'un AVC ischémique\n\n- Mère décédée à l'âge de 90 ans de vieillesse\n\n- Une soeur de 78 ans ayant eu un ATCD de cancer du sein\n\nAllergies : NC\n\nMode de vie\n\nAncien recteur d'académie.\n\nVeuf depuis 3 ans, vit seul dans sa maison plain pied.\n\nAutonome pour les AVQ.\n\nUne heure de ménage par semaine par une aide-ménagère.\n\nNe conduit plus son véhicule.\n\nMarche sans aide technique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nTAHOR 40 mg\n\nMETFORMINE 1000 mg matin midi et soir\n\nNOVONORM 2 mg matin midi et 1 mg le soir\n\nFUROSEMIDE 40 mg le matin\n\nAMLOR 10 mg le matin\n\nBISOPROLOL 2,5 mg le matin\n\nALLOPURINOL 200 mg le soir\n\nSALBUTAMOL 1 inhalation par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 84 ans adressé par son médecin traitant aux urgences pour oedème du MI droit évoluant depuis 3 jours dans un contexte d'altération de l'état général secondaire à un syndrome grippal. En effet, le patient rapporte se mouvoir moins depuis plusieurs jours compte tenu des myalgies diffuses.\n\nAux urgences, on constate à l'examen clinique un MI droit oedématié du pied jusqu'au mollet, légèrement plus rouge que le côté controlatéral avec une circulation veineuse collatérale au niveau du tiers distal du tibia.\n\nUn bilan biologique est réalisé ne retrouvant un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 20 mg/l sans hyperleucocytose, NFS sans particularité, fonction rénale stable. Cependant on note des DDimères positifs à 800 ng/l.\n\nUn écho doppler veineux des MI objective une TVP de la veine tibiale postérieure.\n\nUne anticoagulation curative est débutée par INNOHEP 14000 UI par voie SC est débutée et le patient est hospitalisé pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nTaille : 168 cm --- Poids : 65 kg --- IMC : 23.0 kg/m²\nTA : 126/68 mmHg --- FC : 78 bpm régulière --- SpO₂ : 97 % en air ambiant --- Température : 36.6°C\n\n- Examen hématologique : pas de fièvre, pas de sueurs nocturnes, aires ganglionnaires libres, pas d'hépatosplénomégalie\n\n- Examen ostéoarticulaire : myalgies diffuses résiduelles, sans arthrite ni raideur articulaire localisée, rachis libre\n\n- Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. Le mollet droit est modérément œdématié, avec douleur à la palpation, discrète rougeur locale, et circulation veineuse collatérale visible au tiers distal de la jambe. Le mollet gauche est souple et non inflammatoire\n\n- Examen pulmonaire : pas de toux, pas de crépitants ni râles, murmure vésiculaire bien perçu, pas de signes de désaturation\n\n- Examen abdominal : abdomen souple et indolore, sans masse palpable ni organomégalie, transit conservé\n\n- Examen dermatologique : pas de lésions cutanées actives, peau intacte, pas de prurit ni d'atteinte infectieuse\n\n- Examen ORL : muqueuses propres, gorge peu inflammatoire, pas de dysphonie ni dysphagie\n\nExamens complémentaires :\n\nEcho doppler veineux des MI : TVP de la veine tibiale postérieure.\n\nBilan biologique fait aux urgences : syndrome inflammatoire avec une CRP à 20 mg/l sans hyperleucocytose, NFS sans particularité, fonction rénale stable, pas de troubles électrolytiques. Cependant on note des DDimères positifs à 800 ng/l.\n\nBilan biologique complété à l'entrée : carence profonde en vitamine D à 13 ng/l avec sévère hypoalbuminémie à 25 g/l, bilan hépatique non perturbé.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan étiologique : TVP tibiale postérieure droite survenue dans un contexte de clinostatisme secondaire au syndrome grippal récent. Une anticoagulation curative per os a été introduite en relai pour une durée totale de 3 mois (MTEV provoquée par un facteur déclenchant majeur). Un doppler veineux de contrôle a été réalisé à J3 montrant une régression partielle de la TVP.\n\n- Sur le plan nutritionnel : mise en place d'un régime alimentation enrichi en poudre protéinée avec supplémentation en vitamine D.\n\n- Sur le plan général : une reverticalisation rapide a été réalisée par le kinésithérapeuthe évitant ainsi une grabatisation\n\nTraitement de sortie\n\nELIQUIS 10 mg matin et soir pendant 3 jours puis 5 mg matin et soir pendant 3 mois\n\nTAHOR 40 mg\n\nMETFORMINE 1000 mg matin midi et soir\n\nNOVONORM 2 mg matin midi et 1 mg le soir\n\nFUROSEMIDE 40 mg le matin\n\nAMLOR 10 mg le matin\n\nBISOPROLOL 2,5 mg le matin\n\nALLOPURINOL 200 mg le soir\n\nSALBUTAMOL 1 inhalation par jour\n\nConclusion\n\nTVP tibiale postérieure droite dans un contexte d'immobilisation secondaire un syndrome grippal récent.\n\nDénutrition protéino-énergétique sévère.\n\nCarence profonde en vitamine D.\n\nConsultation de suivi dans 1 mois avec le Dr KOPF.\n\nSignataire : Dr Robert Leturais.\n"
],
"word_count": [
1139
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I802"
],
"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00068 | 00068 | MEDECINE INTERNE | NEL | ERA | General | {
"name": "Viviane Vindigni",
"age": {
"value": 59,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M358"
],
"description": [
"Autres atteintes systémiques précisées du tissu conjonctif"
]
},
"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Viviane Vindigni, 59 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 20/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRéalisation de la 3ème cure de CYCLOPHOSPHAMIDE 1 g dans le cadre d'une myélite transverse compliquant une maladie de Sjögren.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Maladie de Sjögren diagnostiquée à l'âge de 42 ans dans un contexte de syndrome sec oculo-buccal et arthromyalgies, positivité des anticorps anti-SSA/Ro60 et BGSA avec Chisholm 4\n\n- HTA essentielle\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux :\n\n- G2P2 1 AVB 1 césarienne, naissance à terme\n\n- Ménopause depuis l'âge de 51 ans, pas de THS\n\nAntécédents familiaux :\n\n- mère : âgée de 88 ans avec antécédent de cancer du sein\n\n- père : décédé à l'âge de 82 ans d'une EP bilatérale\n\n- une soeur de 61 ans ayant une hypothyroïdie\n\nAllergies : NC\n\nMode de vie\n\nInstitutrice.\n\nPacsée, 2 enfants en bonne santé (fille de 35 ans et fils de 30 ans).\n\nAbsence d'intoxication éthylique chronique.\n\nPas de voyage hors d'Europe.\n\nAutonome pour les AVQ\n\nVaccins à jour notamment pour le DTP et le COVID19. Non vaccinée contre la grippe saisonnière.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPLAQUENIL 200 mg par jour\n\nMÉTHOTREXATE 15 mg une injection par voie sous-cutanée par semaine\n\nSPECIAFOLDINE 5 mg 3 comprimés 48h après l'injection de MÉTHOTREXATE\n\nAMLOR 5 mg le matin\n\nSULFARLEM 25 mg matin midi et soir\n\nARTISIAL 1 pulvérisation 4 à 6 fois par jour\n\nPILOCARPINE 4 mg 1 gélule matin midi et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 59 ans suivie pour un SSj primaire diagnostiquée à l'âge de 42 ans dans un contexte de syndrome sec oculo-buccal et arthromyalgies, positivité des anticorps anti-SSA/Ro60 et BGSA avec Chisholm 4, ayant présenté en février 2025 un tableau d'anesthésie en selles avec fuites urinaires et paraparésie d'installation progressive ayant mené à la réalisation d'une IRM médullaire objectivant une myélite transverse au niveau de L1-L2. La PL montrait un LCS hyperprotéinorachique avec bandes oligoclonales surnuméraires. Les anticorps anti-AQP4 étaient positifs.\n\nAprès discussion du dossier au staff de médecine interne, la patiente a été hospitalisée en mars pour la réalisation d'un bolus de METHYLPREDNISOLONE 500 mg de J1 à J3 associée au CYCLOPHOSPHAMIDE 1 g tous les mois.\n\nElle est hospitalisée ce jour en HDJ de médecine interne pour la réalisation de sa 3ème cure d'ENDOXAN 1 g mensuelle.\n\nExamen clinique :\n\nPoids 55 kg Taille 1,70 m TA 130/55 mmHg FC 80 BPM\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire, absence de douleur thoracique, absence de palpitation, absence d'OMI, mollets souples indolores, absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite, absence de signe de TVP.\n\nEupnéique en AA, absence de toux ou crachat. Pas d'hémoptysie.\n\nAbdomen souple dépressible indolore, absence de nausées ou vomissements, absence de troubles du transit.\n\nAbsence de SFU, disparition des fuites urinaires.\n\nArticulations froides non inflammatoires.\n\nAbsence de lésion cutanée évidente à l'examen clinique. Xérose diffuse.\n\nG15 bien orientée consciente, absence d'anomalie au testing musculaire, pas de céphalées, pas de déficit moteur, fourmillements limités au niveau du tiers distal des MI, ROT présents bilatéraux et symétriques.\n\nExamens complémentaires :\n\nNFS sans particularité, Hb à 13 g/dl, pas de leucopénie, pas de thrombopénie.\n\nIonogramme sanguin sans particularité, fonction rénale stable avec une clairance selon CKD-EPI à 73 ml/min.\n\nBilan hépatique non perturbé.\n\nAbsence de syndrome inflammatoire avec une CRP à 3 mg/l.\n\nEvolution dans le service\n\n- Réalisation de la 3ème cure d'ENDOXAN 1 g avec hydratation au sérum physiologique 500 ml/4h dans le cadre d'une myélite transverse anti-AQP4 positifs compliquant un SSj primaire.\n\n- Absence d'événement indésirable pendant ou au décours de la cure.\n\nTraitement de sortie\n\nPLAQUENIL 200 mg par jour\n\nMÉTHOTREXATE 15 mg une injection par voie sous-cutanée par semaine\n\nSPECIAFOLDINE 5 mg 3 comprimés 48h après l'injection de MÉTHOTREXATE\n\nAMLOR 5 mg le matin\n\nSULFARLEM 25 mg matin midi et soir\n\nARTISIAL 1 pulvérisation 4 à 6 fois par jour\n\nPILOCARPINE 4 mg 1 gélule matin midi et soir\n\nConclusion\n\nRéalisation de la 3ème cure d'ENDOXAN 1 g dans le cadre d'une myélite transverse anti-AQP4 positifs compliquant un SSj primaire.\n\nProchaine cure d'ENDOXAN 1 g dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Alex Da silva.\n"
],
"word_count": [
989
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M358"
],
"description": [
"Autres atteintes systémiques précisées du tissu conjonctif"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00069 | 00069 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Therese Biava",
"age": {
"value": 81,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"E854"
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"description": [
"Amylose limitée à un ou plusieurs organe(s)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMme Therese Biava a été hospitalisée dans le service de médecine interne du 16/06 au 30/06/2025 pour la prise en charge d'une dyspnée oxygéno requérante.\n\nAntécédents médicochirurgicaux :\n\nVarices des membres inférieurs avec stripping en 2010\n\nHTA\n\nDyslipidémie\n\nSurpoids\n\nFibrillation atriale permanente sous Eliquis et bêtabloquant\n\nAblation de la vésicule biliaire\n\nInsuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée connue depuis 2010 suivie par le docteur pattée sans étiologie retenue profil cardiomyopathie hypertrophique\n\nMode de vie :\n\nvit en EHPAD, deux enfants proches, veuve, pas d'éthylisme ou d'intoxication tabagique, se déplace avec un déambulateur, aide pour la toilette pas de trouble cognitif connu\n\nTraitement habituel :\n\nfurosémide 80 mg matin, Amlor 10 matin, atorvastatine, Eliquis cinq matin et soir, bisoprolol 2,5 mg matin et soir\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nTaille déclarée : 1,65 m\n\nPoids : 85 kg (+10 kg par rapport à janvier 2025)\n\nTA : 16/10\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur irréguliers souffle aortique systolique, , pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nDyspnée du moindre effort, pas de signe de lutte, turgescence jugulaire, œdèmes des membres inférieurs, crépitants bilatéraux\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nPurpura prétibial d'allure vasculaire, pas de purpura périoculaire\n\nHistoire de la maladie :\n\nDyspnée aggravative depuis environ trois semaines,\n\nDernière consultation avec cardiologue au mois de janvier 2025 cardiomyopathie hypertrophique stable avec FEVG 45 %\n\nLa dyspnée devient moindre effort la semaine du 9 au 14/06 avec toux et expectorations orthopnée\n\nLa patiente consulte aux urgences le 15/06,\n\nTension artérielle 18/10, saturation en air ambiant 85 % mise sous 3 l, apyrétique\n\nTableau clinique d'OAP avec crépitants bilatéraux, prise de 5 kg,\n\nIntroduction de furosémide IVSE avec supplémentation potassique, dérivés nitrés.\n\nDevant le tableau de mauvaise tolérance respiratoire et une admission en soins intensifs et discuter mais récusée devant l'âge et l'état général de la patiente.\n\nElle est donc transférée dans le service de médecine interne pour poursuite de la prise en charge.\n\nExamens complémentaires :\n\n-- ECG fibrillation atriale, absence de trouble de la conduction, autre, absence de trouble de la repolarisation\n\n-- Ionogramme sanguin natrémie normale, créatinine 80 µmol/l, BNP 11 000 pg/ml, troponine 10 pg/l en cycle, NFS normale, bilan hépatique normale\n\n-- Échographie cardiaque au lit du malade avec augmentation des pressions de remplissage pas de trouble de la cinétique, FEVG 30 %, aspect granité du septum faisant discuter le diagnostic d'amylose cardiaque.\n\n-- Radiographie pulmonaire en faveur d'un OAP pas de franc foyer pulmonaire autre\n\nÉvolution dans le service :\n\nŒdème aigu pulmonaire sur cardiomyopathie hypertrophique,\n\nThérapeutique initiale avec furosémide IVSE permettant un sevrage progressif de l'oxygène à partir du 19/06.\n\nOptimisation du traitement d'insuffisance cardiaque avec introduction de Forxiga, de spironolactone, relais bêtabloquant par IEC sur avis cardiologique.\n\nBilan étiologique de la cardiomyopathie\n\nÉchographie cardiaque par le docteur moutarde cardiologue, aspect de cardiomyopathie hypertrophique amyloïde confirmée FEVG 45 %.\n\nAmylose : biopsie de la graisse cardiaque avec coloration rouge congo confirmant le diagnostic d'amylose\n\nÉlectrophorèse des protéines sériques normale et immunofixation normale, absence de syndrome inflammatoire biologique\n\nAbsence de protéinurie -- fonction rénale normale absence de neuropathie absence d'hépatopathie\n\nTroubles du transit avec suspicion d'entéropathie amyloïde non explorée du fait de l'âge de la patiente et de son état général, traitement symptomatique.\n\nOn suspecte donc une amylose à TTR -- transthyrétine, prélèvement génétique effectué à visée informative pour la descendance de la patiente.\n\nDevant le sevrage en oxygène, l'amélioration de l'état général, la patiente retourne à domicile le 30/06. Consultation en cardiologie prévue à distance avec le docteur moutard pour discuter l'indication du tafamidis.\n\nConclusion :\n\nOAP sur cardiomyopathie hypertrophique révélant une amylose cardiaque à transthyrétine.\n\nPrélèvement génétique en attente. Optimisation du traitement cardiotrope.\n\nConsultation cardiologique le 04/07 pour discussion indication tafamidis.\n\nTraitement de sortie :\n\nfurosémide 20 mg matin, Amlor 10 matin, atorvastatine, Eliquis cinq matin et soir, Forxiga, périndopril, spironolactone\n\nSignataire : Dr Michel Berthe.\n"
],
"word_count": [
921
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"E854"
],
"description": [
"Amylose limitée à un ou plusieurs organe(s)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 14,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00070 | 00070 | MEDECINE INTERNE | NEL | ERA | General | {
"name": "Jacqueline Istria",
"age": {
"value": 63,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M316"
],
"description": [
"Autres artérites à cellules géantes"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Jacqueline Istria, 63 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 08/04 au 15/04/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nCéphalées associées à un syndrome inflammatoire.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux :\n\n- G1P1 1 AVB naissance à terme\n\n- Ménopause à l'âge de 52 ans sans traitement hormonal substitutif\n\nAntécédents familiaux :\n\n- père : âgé de 98 ans, institutionnalisé en EHPAD, Alzheimer\n\n- mère : décédée à l'âge de 85 ans d'un AVC hémorragique\n\n- une soeur de 67 ans suivie pour une polyarthrite rhumatoïde\n\n- un frère de 65 en bonne santé\n\n- pas d'autres antécédents dans la famille\n\nAllergies : codéine\n\nMode de vie\n\nRetraitée depuis 1 an, a travaillé comme secrétaire médicale.\n\nMariée. Elle a une fille de 36 ans en bonne santé.\n\nAbsence d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nPas d'animaux au domicile.\n\nAutonome pour les AVQ.\n\nVaccins à jour. Non vaccinée contre le pneumocoque ni le zona.\n\nTraitement à l'entrée\n\nVALSARTAN 160 mg le matin\n\nPARACETAMOL 1 g toutes les 8 heures si douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 63 ans présentant depuis 1 mois une AEG avec amaigrissement de 4 kg environ, une asthénie marquée et une céphalée pariéto-temporale gauche résistant aux antalgiques de palier 1, pour laquelle elle bénéficie d'un premier bilan biologique en ville montrant un syndrome inflammatoire avec une CRP à 85 mg/l VS à 50 mm avec une NFS montrant une anémie à tendance microcytaire avec une Hb à 10,3 g/dl et VGM à 82 fl.\n\nElle consulte une première fois les urgences le 03/04 où un scanner cérébral sans injection est réalisé et est décrit comme sans particularité. Le bilan est complété par une PL qui ne montrait pas de méningite, pas de pléiocytose, un LCS d'aspect eau de roche. Il a été conclu à un syndrome grippal et la patiente est donc rentrée chez elle avec un traitement symptomatique seul.\n\nDevant la persistance des symptômes, elle réalise un 2ème bilan biologique en ville sur avis de son médecin traitant et qui retrouve un syndrome inflammatoire majoré avec une CRP à 120 mg/l et une VS à 69 mm, la NFS montrait une anémie microcytaire d'allure inflammatoire avec une Hb à 9,7 g/dl et VGM à 78 fl, pas d'autres anomalie des lignées cellulaires.\n\nElle est hospitalisée en médecine interne pour bilan de céphalées associées à un syndrome inflammatoire inexpliqué.\n\nExamen clinique :\n\nT° 38°C ; TA 132/65 mmHg ; FC 90 BPM ; SpO2 95% en AA ; Poids à 52 kg Taille 1,63 m\n\nExamen cardiovasculaire : Absence de douleur thoracique, absence de palpitations, absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite, absence de signe de TVP, mollets souples indolores, absence de livédo, bruits du cœur réguliers, absence de souffle audible.\n\nExamen pulmonaire : Absence de dyspnée au repos, absence de toux, pas de crachat, MV bilatéral et symétrique, absence de BSA.\n\nExamen digestif : Absence de nausées ou vomissements, absence de troubles du transit, abdomen souple dépressible indolore, absence de défense, pas de contracture.\n\nExamen urologique : Absence de SFU.\n\nExamen neurologique : G15 bien orientée conscient, absence de signe de focalisation, absence d'anomalie à l'examen des paires crâniennes, absence de flou visuel, céphalées pariéto-temporales gauches avec signe du peigne, on note une artère temporale gauche indurée avec sensibilité et abolition du pouls.\n\nExamen rhumatologique : Articulations froides non inflammatoires. Absence de claudication de la mâchoire.\n\nExamen dermatologique : Absence de lésion cutanée suspecte évidente à l'examen clinique.\n\nExamen splénoganglionnaire : Absence d'adénopathies palpées, absence d'hépatosplénomégalie\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique à l'entrée :\n\nNFS montrant une Hb à 9,5 g/dl avec VGM à 77 fl, leucocytes à 9000/mm3 à prédominance de PNN, thrombocytose à 465000/mm3. Fonction rénale normale avec une créatinine à 63 µmol/l soit une clairance selon CKD-EPI à 87 ml/min, pas de troubles ioniques. Syndrome inflammatoire avec une CRP à 122 mg/l, VS à 70 mm, PCT normale. Bilan hépatique perturbé avec une cholestase à 2N de PAL et GGT sans cytolyse hépatique, bilirubine normale. Dosage vitamine D bas à 23 ng/ml.\n\nFR normal, anticorps anti-CCP négatifs. Sérologies virales VIH VHB VHC négatives, EBV en faveur d'une immunité ancienne.\n\nIRM cérébrale avec injection : absence de processus néoplasique évolutif au niveau cérébral, examen ne mettant pas en évidence d'encéphalite, pas d'événement ischémique par ailleurs.\n\nBiopsie de l'artère temporale gauche : le fragment mesure 1,3 cm. L'artère temporale est le siège de lésions d'ACG. La paroi artérielle est infiltrée par des cellules mononucléées avec présence de cellules géantes. La limitante élastique interne est fragmentée de façon segmentaire, on note une hyperplasie intimale.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan étiologique : confirmation histologique du diagnostic d'artérite à cellules géantes (maladie de Horton) sans PPR ni signes ophtalmologiques. Une corticothérapie à la posologie de 0,7 mg/kg/j par jour est débutée le 11/04 soit 60 mg/j d'équivalent PREDNISONE. L'évolution a été spectaculairement favorable avec disparition rapide des céphalées et régression du syndrome inflammatoire à 48h de l'instauration du traitement avec une CRP à 30 mg/l.\n\n- Sur le plan métabolique : en association à la corticothérapie, une supplémentation vitamino-calcique est instaurée et une demande de DMO est réalisée afin de ne pas méconnaître une ostéoporose qui poserait l'indication d'un traitement par biphosphonates. Une alimentation pauvre en sel devra être respectée avec maintien d'une activité physique régulière.\n\n- Sur le plan infectieux : réalisation au cours de l'hospitalisation d'une vaccination anti-zostérienne par SHINGRIX et antipneumococcique par PREVENAR 20. Une 2ème dose de SHINGRIX sera à réaliser dans 8 semaines. Une vaccination antigrippale saisonnière et anti-COVID19 devra être réalisée tout le long de la corticothérapie.\n\nTraitement de sortie\n\nCORTANCYL 60 mg le matin pendant 3 semaines puis décroissance à 40 mg par jour pendant 3 semaines, 30 mg par jour pendant 3 semaines, 20 mg par jour à maintenir jusqu'à la prochaine consultation\n\nDIFFU-K 600 mg 2 gélules par jour\n\nZYMAD 80 000 UI une ampoule par mois\n\nCACIT VIT D3 2 capsules par jour\n\nVALSARTAN 160 mg le matin\n\nSHINGRIX une dose de vaccin injection par voie intramusculaire à réaliser dans 8 semaines\n\nConclusion\n\nArtérite à cellules géantes sans PPR ni signes ophtalmologiques avec BAT positive.\n\nBonne évolution clinique et biologique à partir de l'instauration de la corticothérapie à 0,7 mg/kg/j soit 60 mg/j avec schéma de décroissance jusqu'à la prochaine consultation prévue dans 2 mois.\n\nSupplémentation vitamino-calcique.\n\nRappel des règles hygiéno-diététiques en prévention du syndrome métabolique.\n\nPrévention du risque infectieux par vaccination PREVENAR 20 et SHINGRIX.\n\nSignataire : Dr Joel Tirapelle.\n"
],
"word_count": [
1464
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M316"
],
"description": [
"Autres artérites à cellules géantes"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 7,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00071 | 00071 | MEDECINE INTERNE | NEL | ERA | General | {
"name": "Xavier Eyssartier",
"age": {
"value": 29,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I802"
],
"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Xavier Eyssartier, 29 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 03/04 au 06/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nTVP fémorale gauche.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Aucun\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- ligamentoplastie du tendon d'Achille de la cheville droite\n\nAntécédents familiaux :\n\n- père : EP bilatérale à l'âge de 45 ans ; mutation hétérozygote du facteur V de Leiden\n\n- mère : RAS\n\n- un frère en bonne santé âgé de 32 ans\n\nAllergies : NC\n\nVaccins à jour ; rappel DTPCa fait à l'âge de 25 ans.\n\nMode de vie\n\nInformaticien.\n\nVit seul en appartement, célibataire sans enfant.\n\nAbsence d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nPas de voyage hors d'Europe.\n\nUn chat au domicile.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 29 ans adressé aux urgences ce 03/04 pour apparition d'un oedème unilatéral du MI gauche survenant en quelques heures, constaté au réveil.\n\nIl consulte donc les urgences où un bilan biologique est d'abord réalisé retrouvant des DDimères positifs à 800 µg/l, le reste du bilan biologique était sans particularité.\n\nRéalisation d'un doppler veineux par le médecin vasculaire de garde objectivant une TVP étendue du MI gauche jusqu'en fémoral.\n\nUne anticoagulation curative par ELIQUIS 10 mg matin et soir est débutée et le patient est hospitalisé en médecine interne pour bilan de thrombophilie.\n\nExamen clinique :\n\nTA 132/55 mmHg ; FC 80 BPM ; SpO2 99% en AA ; Poids 67 kg ; Taille 1,77 m.\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire.\n\nAbsence de douleur thoracique. Absence de palpitations.\n\nAbsence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite.\n\nAbsence de livédo. Pouls périphériques perçus.\n\nOMI gauche avec perte du ballant du mollet. MI plus chaud que le MI droit.\n\nAbdomen souple dépressible indolore. Pas de nausées, pas de vomissements.\n\nPas de troubles du transit. Pas de défense.\n\nPas de SFU.\n\nG15 bien orienté conscient, absence de signe de focalisation, absence de céphalées, pas de syndrome méningé.\n\nExamens complémentaires :\n\nScanner TAP injecté : examen sans particularité. Absence de processus tumoral pouvant expliquer l'épisode de TVP récent.\n\nBilan biologique à l'entrée : Hb 11,7 g/dl, VGM 82 fl, plaquettes à 220000/mm3, réticulocytes 77000/mm3, créatinine 64 µmol/l, Na 142 mmol/l, K 3,7 mmol/l, absence de perturbation du bilan hépatique, TP 90% TCA 1,2, albumine 42 g/l, TSH 3 mUI/l, ferritine 7 mg/l, vitamine B9 et B12 normales. Dosage AT, protéine C et S, facteur V, facteur II, anticorps anticardiolipines, anticorps anti-beta2GP1, recherche anticoagulant lupique circulant (résultats en attente).\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan thérapeutique : poursuite de l'anticoagulation curative par ELIQUIS 10 mg matin et soir pendant 7 jours puis 5 mg matin et soir à poursuivre pendant 6 mois.\n\n- Sur le plan étiologique : réalisation d'un bilan de thrombophilie (résultats en attente). Un scanner TAP injecté a été réalisé et revenu sans particularité éliminant une cause néoplasique à la TVP.\n\n- Sur le plan nutritionnel : carence en fer avec ferritinémie effondrée à 7 mg/l objectivée pendant l'hospitalisation. Réalisation de la 1ère cure de FERINJECT 1 g le 05/04. La 2ème cure de FERINJECT 500 mg aura lieu à J7 en HDJ.\n\nTraitement de sortie\n\nELIQUIS 10 mg matin et soir jusqu'au 09/04 inclus puis 5 mg matin et soir pendant 6 mois minimum\n\nUne paire de bas de contention classe II.\n\nConclusion\n\nTVP fémorale gauche spontanée sans facteur favorisant retrouvé, à risque intermédiaire de récidive\n\nBilan de thrombophilie en attente.\n\nLe patient sera revu en consultation de suivi dans 1 mois, le 05/05/2025 à 10H30.\n\nSignataire : Dr Lucienne Canac.\n"
],
"word_count": [
857
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I802"
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"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00072 | 00072 | MEDECINE INTERNE | NEL | ERA | General | {
"name": "Rose Vitroc",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I7020"
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"description": [
"Athérosclérose des artères distales, sans gangrène"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Rose Vitroc, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 01/04 au 08/04 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nIschémie subaiguë de l'hallux gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Diabète de type 2 diagnostiqué à l'âge de 52 ans devenu insulinodépendant à l'âge de 70 ans compliqué d'une néphropathie diabétique, atteinte macrovasculaire et rétinopathie diabétique\n\n- Insuffisance rénale chronique sur néphropathie diabétique de stade IV (DFG en 2024 12 ml/min selon CKD-EPI)\n\n- HTA\n\n- Hypercholestérolémie essentielle\n\n- FA anticoagulée\n\n- Cardiopathie ischémique avec FEVG à 30% en 2024 avec pose de standing tritronculaire\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Amputation du 2ème orteil gauche\n\n- Cholécystectomie\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux :\n\n- G3P3 2 AVB 1 césarienne\n\n- Dernière grossesse compliquée d'un diabète gestationnel\n\n- Ménopause à l'âge de 51 ans\n\nAntécédents familiaux :\n\n- père décédé à l'âge de 75 ans d'un cancer pulmonaire\n\n- mère décédée à l'âge de 86 ans d'un cancer ovarien métastatique\n\n- un frère encore en vie âgé de 77, hypertendu\n\n- un frère décédé à l'âge de 60 ans d'un infarctus du myocarde\n\nAllergies : NC\n\nMode de vie\n\nPatiente vivant dans une maison avec étage avec son mari, RDC aménagé accueillant un lit médicalisé.\n\nRetraitée, a travaillé comme employée de banque.\n\nMarche avec une canne, ne sort plus de chez elle.\n\nAides à la toilette par auxiliaire de vie. Son mari s'occupe de faire les courses et le ménage.\n\nUne fille vivant à 500 km, deux enfants (une fille et un fils) proches.\n\nUn chien au domicile.
Pas d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nPas de voyage hors de France.\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nTOUJEO 40 UI le soir\n\nHUMALOG 4 UI matin midi et soir à adapter selon les glycémies pré-prandiales\n\nNOVONORM 2 mg matin midi\n\nFORXIGA 10 mg le matin\n\nTAHOR 40 mg le soir\n\nFUROSEMIDE 40 mg le matin 20 mg le midi\n\nLOXEN LP 50 mg matin\n\nEUPRESSYL LP 60 mg matin et soir\n\nGABAPENTINE 300 mg matin midi et soir\n\nARANESP 60 µg une injection par voie SC par semaine\n\nPARACETAMOL 1 g toutes les 8 heures si douleurs\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 80 ans diabétique de type 2 insulino-dépendante multicompliquée avec atteinte microvasculaire, macrovasculaire et néphropathie diabétique, hospitalisée en urgences en médecine interne pour ischémie subaiguë de l'hallux gauche évoluant depuis 2 semaines avec un aspect livédoïde de l'hallux associée, douleur lancinante insomniante sans hypoesthésie.\n\nUn avis auprès du chirurgien vasculaire préconisait une prise en charge médicale avec instauration d'une anticoagulation curative par héparinothérapie, écartant une sanction chirurgicale à ce stade.\n\nExamen clinique :\n\nExamen cardiovasculaire : absence de douleur thoracique, absence de palpitations, absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite, absence de signe de TVP, mollets souples indolores, légers OMI limités au tiers distal des tibias, absence de marbrures, bruits du coeur irréguliers avec souffle systolique maximal au foyer aortique râpeux, diminution du pouls pédieux gauche\n\nExamen pulmonaire : absence de dyspnée au repos, absence de toux ou crachat, MV bilatéral et symétrique, absence de BSA\n\nExamen digestif : absence de nausées ou vomissements, absence de troubles du transit, abdomen souple dépressive indolore, absence de défense, pas de contracture\n\nExamen urologique : absence de SFU, fuites urinaires\n\nExamen neurologique : G15 bien orientée consciente, absence de signe de focalisation, absence de céphalées, pas de syndrome méningé, pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes, douleurs d'allure neuropathiques longueur dépendantes au niveau pieds et des mains.\n\nExamen rhumatologique : articulations froides non inflammatoires\n\nExamen dermatologique : hallux gauche froid livédoïde douloureux à la palpation. On note un ulcère péri-malléolaire externe gauche mesurant 3 cm de grand axe fibrineux à plus de 80% de sa surface.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique à l'entrée :\n\nNFS mettant en évidence une anémie normocytaire avec une Hb à 9,1 g/dl VGM à 87 fl, plaquettes à 150 000/mm3, leucocytes à 6000/mm3 à prédominance de PNN, réticulocytes à 130000/mm3. Bilan hépatique non perturbée, ionogramme sanguin retrouvant une kaliémie limite haute à 5,5 mmol/l, natrémie à 135 mmol/l, fonction rénale altérée stable avec une créatinine à 260 µmol/l soit une clairance selon CKD-EPI à 11 ml/min. Albumine 28,3 g/l pré-albumine 0,03 g/l, HbA1C 8%, vitamine D 23 ng/ml.\n\nEcho-doppler artériels des MI : Tableau compatible avec une ischémie subaiguë distale du membre inférieur gauche, à prédominance sur l'hallux, en lien avec une atteinte artérielle infrapoplitée profonde sévère chez un patient diabétique.\nArtère pédieuse gauche non perméable ; flux très altéré dans les artères distales tibiales/postérieures.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan thérapeutique : une héparinothérapie a été débutée par HNF bolus 5000 UI relayée en perfusion continue à la SE à la posologie de 1440 UI/h. Rapidement l'évolution a été favorable avec régression des douleurs et la réchauffement de l'hallux gauche. Cette anticoagulation a été relayée à la sortie par CALCIPARINE 10000UI matin et soir. Elle sera revue par le Dr AFRAS dans une semaine pour réévaluer la revascularisation du territoire pédieux.\n\n- Sur le plan dermatologique : soins de pansement faits avec application d'une plaque d'ALGOSTERIL après détersion mécanique à la curette au niveau de l'ulcère malléolaire externe gauche. Les soins de pansement seront à faire quotidiennement.\n\n- Sur le plan nutritionnel : ajout d'une supplémentation orale de vitamine D et une dose de protéines en poudre par jour\n\nTraitement de sortie\n\nCALCIPARINE 10 000 UI matin et soir avec contrôle régulier de la TCA (objectif entre 2 - 3)\n\nTOUJEO 40 UI le soir\n\nHUMALOG 4 UI matin midi et soir à adapter selon les glycémies pré-prandiales\n\nNOVONORM 2 mg matin midi\n\nFORXIGA 10 mg le matin\n\nTAHOR 40 mg le soir\n\nFUROSEMIDE 40 mg le matin 20 mg le midi\n\nLOXEN LP 50 mg matin\n\nEUPRESSYL LP 60 mg matin et soir\n\nGABAPENTINE 300 mg matin midi et soir\n\nARANESP 60 µg une injection par voie SC par semaine\n\nZYMAD 80 000 UI une ampoule par mois\n\nPARACETAMOL 1 g toutes les 8 heures si douleurs\n\nProtéines poudre 1 cuillère à soupe par jour\n\nConclusion\n\nIschémie subaiguë de l'hallux gauche dans un contexte d'AOMI stade IV chez une patiente diabétique de type 2 insulino-dépendante.\n\nRevascularisation du territoire pédieux gauche après traitement conservateur par héparinothérapie. Contrôle du doppler artériel dans 1 semaine en consultation de chirurgie vasculaire.\n\nUlcère malléolaire externe gauche nécessitant des soins locaux quotidiens.\n\nDénutrition sévère avec carence profonde en vitamine D.\n\nSignataire : Dr Remy Cristofani.\n"
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"word_count": [
1440
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I7020"
],
"description": [
"Athérosclérose des artères distales, sans gangrène"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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} |
MEDECINE-INTERNE-00073 | 00073 | MEDECINE INTERNE | NEL | ERA | General | {
"name": "Lucienne Uzu",
"age": {
"value": 61,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I828"
],
"description": [
"Embolie et thrombose d'autres veines précisées"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Lucienne Uzu, 61 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 30/04 au 08/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée associée à une toux sèche.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA depuis l'âge de 40 ans compliquée secondairement d'une IRC terminale avec réalisation de 3 séances de HDI depuis 3 mois sur QUINTON jugulaire droit\n\n- Dyslipidémie\n\n- Lombalgies chroniques\n\n- TVP fémorale du MI gauche en 2023 sans cause retrouvée\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie à l'âge de 19 ans\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux :\n\n- G2P2 2 AVB\n\n- Hystérectomie totale à 48 ans sur utérus fibromateux\n\n- Ménopause à l'âge de 51 ans avec THS pendant 2 ans\n\n- Mammographies faites régulièrement\n\nAntécédents familiaux :\n\n- mère décédée à l'âge de 72 ans d'un AVC ischémique\n\n- père décédé d'un IDM à 66 ans\n\n- une soeur de 65 ans diabétique de type 2 non insulinodépendante\n\nMode de vie\n\nMariée, vit au domicile (une maison plain pied) avec son mari.\n\n2 fils âgés de 35 et 33 ans en bonne santé.\n\nComptable de profession, en invalidité.\n\nPas d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nAutonome pour les AVQ.\n\nTraitement à l'entrée\n\nTAHOR 20 mg\n\nLERCAN 10 mg\n\nARANESP 60 µg une injection par voie SC par semaine\n\nBISOPROLOL 5 mg le matin\n\nZYMAD 80 000 UI une ampoule par mois\n\nCALCIDOSE 2 sachets par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame UZU patiente de 61 ans décrit l'apparition brutale 29/04 à la fin d'une séance de dialyse d'une dyspnée au moindre effort avec douleur latéro-thoracique droite majorée à l'inspiration profonde. Elle rapporte également une toux sèche sans hémoptysie, pas de fièvre, cependant une douleur au niveau du mollet droit.\n\nElle est admise dans le service à la demande de son médecin traitant pour bilan d'une dyspnée et douleur thoracique d'apparition brutale.\n\nExamen clinique :\n\nTA 128/76 mmHg FC 102 BPM FR 24/min SpO2 89% en AA ; T° 36,8°C\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire\n\nPas de turgescence jugulaire\n\nMV diminué à droite sans râle\n\nAbdomen souple dépressible indolore, pas de nausées, pas de vomissements, pas de troubles du transit\n\nPas de SFU\n\nDiscèret oedème du mollet droit avec chaleur locale, pouls périphériques perçus, pas de cordon induré\n\nG15 bien orientée consciente, pas de signe de focalisation\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique à l'entrée : Créatinine à 740 µmol/l, urée à 34 mmol/l, TP 72%, TCA normal, plaquettes à 160000/mm3, Hb à 11 g/dl, VGM 92 fl. DDimères à 4724 ng/ml, troponine normale, BNP 310 pg/ml, pas de troubles électrolytiques, bilan hépatique normal non perturbé.\n\nGDS : pH à 7,46 pO2 65 mmHg pCO2 33 mmHg Lactate 1,6 mmol/l en faveur d'un effet shunt\n\nECG : tachycardie sinusale, pas d'aspect S1Q3, pas de trouble de la repolarisation\n\nAngio-TDM thoracique : thrombi dans les artères pulmonaires lobaires et segmentaires bilatérales, pas de coeur pulmonaire.\n\nEcho doppler veineux des MI : thrombose poplitée et jambières droites\n\nEchographie cardiaque transthoracique : FEVG normale, légère dilatation du VD sans retentissement droit sévère.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan étiologique : l'écho-doppler veineux des MI complété par l'angio-TDM thorarcique a permis d'objectiver une TVP poplitée et jambières droites associée à une EP proximale bilatérale. Un bilan de thrombophilie a été réalisé pendant l'hospitalisation. Un TEP scanner a été demandé dans le cadre de recherche de néoplasie.\n\n- Sur le plan thérapeutique : introduction dans un premier temps d'une anticoagulation curative par HNF IV avec surveillance biquotidienne du TCA relayée ensuite par voie SC, ajustée selon les séances de dialyse. Cette anticoagulation curative sera à poursuivre indéfiniment devant la récidive d'une MTEV sans cause évidente retrouvée.\n\nTraitement de sortie\n\nLERCAN 10 mg le matin\n\nBISOPROLOL 5 mg le matin\n\nSEVELAMER 800 mg matin midi et soir\n\nARANESP 60 µg une fois par semaine\n\nPARACETAMOL 1 g toutes les 6 heures si douleurs\n\nCALCIPARINE 7000 UI matin et soir par voie SC par jour (à réaliser après chaque séance de dialyse)\n\nConclusion\n\nEP proximale bilatérale associée à une TVP poplitée et jambières droites sans cause retrouvée à ce stade.\n\nÉducation thérapeutique à l'observance du traitement anticoagulant.\n\nSurveillance des plaquettes 2 fois par semaine pendant 1 mois.\n\nEcho doppler veineux de contrôle dans 6 semaines.\n\nConsultation de suivi en néphrologie dans 1 mois pour ajustement du traitement.\n\nSignataire : Dr Micheline Armando makuala.\n"
],
"word_count": [
1006
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I828"
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"description": [
"Embolie et thrombose d'autres veines précisées"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 9,
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MEDECINE-INTERNE-00074 | 00074 | MEDECINE INTERNE | NEL | ERA | General | {
"name": "Leonne Nasra",
"age": {
"value": 81,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I7021"
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"description": [
"Athérosclérose des artères distales, avec gangrène"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Leonne Nasra, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 01/04 au 15/04/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs du pied droit avec plaie nécrotique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA\n\n- Diabète de type 2 mal équilibré depuis 15 ans avec une dernière HbA1C% à 9% compliqué d'une néphropathie diabétique et d'une atteinte macrovasculaire\n\n- AOMI stade III\n\n- Infarctus du myocarde antérieur en 2017\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Pontage fémoro-poplité gauche en 2012\n\n- Amputation de 5ème orteil droit en 2023 sur ischémie subaiguë\n\nAntécédents obstétricaux :\n\n- G3P3 3 AVB naissances à termes\n\n- Ménopausée depuis l'âge de 52 ans, pas de THS\n\nAllergies : NC\n\nMode de vie\n\nVit seule à son domicile, en appartement.\n\nVeuve.\n\nTabagisme sevré depuis 10 ans estimé à 60 PA. Pas d'intoxication éthylique.\n\n1 fils proche aidant, 1 fille habitant Rouen, une autre à Bordeaux.\n\nMarche avec une canne. Sort peu de chez elle.\n\nAutonome pour la toilette. Une aide-ménagère 3 fois par semaine. Son fils aide pour les courses.\n\nNe conduit plus son véhicule.\n\nPas de voyage hors de France.\n\nVaccinations à jour, notamment pour le DTP.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLODIPINE 10 mg le matin\n\nATORVASTATINE 80 mg le soir\n\nMETFORMINE 1000 mg matin et soir\n\nLANTUS 40 UI le soir\n\nCLOPIDOGREL 75 mg le matin\n\nBISOPROLOL 5 mg le matin\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nIl s'agit d'une patiente de 81 ans diabétique de type 2 insulinodépendante, adressée aux urgences par son médecin traitant pour douleurs intenses du pied droit évoluant depuis 2 semaines avec exacerbation à l'effort et devenues permanentes depuis. Elle décrit une limitation du périmètre de marche avec coloration noirâtre de l'avant-pied avec suintemet fétide depuis 3 jours.\n\nAux urgences, on constate à l'examen clinique une plaie purpurique nécrotique du 2ème et 3ème orteil droit, douloureuse avec écoulement purulent et perte de substance cutanée. Patiente fébrile à 38,2°C, hémodynamique stable.\n\nLes pouls pédieux et tibial postérieur droits sont abolis, la peau froide, marbrée, atrophique sur la face dorsale du pied droit.\n\nLe bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 122 mg/l une hyperleucocytose à 14000/mm3, une créatinine à 122 µmol/l soit une clairance à 55 ml/min selon CKD-EPI. Hémocultures en attente.\n\nUn doppler artériel des MI est réalisé retrouvant une athérosclérose sévère diffuse avec occlusion de l'artère tibiale postérieure et fibulaire droites, une réduction du calibre de l'artère fémorale superficielle droite et absence de flux distale au niveau du pied droit.\n\nUn angio scanner des membres inférieurs confirme l'occlusion des artères tibiales droites avec vascularisation collatérale insuffisante en distalité, signes de gangrène sèche en distal.\n\nElle est hospitalisée dans le service pour prise en charge d'une AOMI stade IV avec gangrène distale du pied droit sur artérite athéroscléreuse sévère dans un contexte de diabète de type 2 mal équilibré.\n\nExamen clinique :\n\nT° 38°C PA 135/80 mmHg FC 85 BPM\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire.\n\nAbsence de douleurs thoraciques. Absence de palpitations.\n\nAbsence de dyspnée au repos.\n\nAbsence de toux ou crachat.\n\nAbsence d'OMI, mollets souples indolores.\n\nAbdomen souple dépressible indolore, absence de nausées ou vomissements.\n\nAbsence de troubles du transit.\n\nAbsence de SFU.\n\nG15 bien orientée consciente, absence de signe de focalisation.\n\nDéficit sensitif du pied droit, peau froide, livédoïde, atrophique sur la face dorsale du pied droit.\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 122 mg/l une hyperleucocytose à 14000/mm3, une créatinine à 122 µmol/l soit une clairance à 55 ml/min selon CKD-EPI. Hémocultures en attente. Albumine à 23 g/l, préalbumine à 0,02 g/l.\n\nUn doppler artériel des MI est réalisé retrouvant une athérosclérose sévère diffuse avec occlusion de l'artère tibiale postérieure et fibulaire droites, une réduction du calibre de l'artère fémorale superficielle droite et absence de flux distale au niveau du pied droit.\n\nUn angio scanner des membres inférieurs confirme l'occlusion des artères tibiales droites avec vascularisation collatérale insuffisante en distalité, signes de gangrène sèche en distal.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan thérapeutique : la patiente a d'abord bénéficié d'une prise en charge médicale avec réhydratation par voie IV, correction de la glycémie après introduction d'une insulinothérapie à la SAP selon le protocole 1A. Une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 2 gx3/j associée à GENTAMICINE 10 mg/kg/j pendant 3 jours. Après discussion du dossier au staff de chirurgie vasculaire, amputation trans-métatarsienne retenue en raison de la gangrène et de la revascularisation impossible. L'amputation est donc réalisée le 06/04 sans complication peropératoire avec amélioration clinique locale et mise en décharge du pied.\n\n- Sur le plan général : dénutrition sévère avec carence protéino-énergétique et hypoalbuminémie à 23g/l. Un régime riche en protéines a été introduit pendant l'hospitalisation. Une mobilisation passive au lit du malade a été réalisée par le kinésithérapeuthe. Une demande de prise en charge au SSR a été formulée.\n\nTraitement de sortie\n\nCLOPIDOGREL 75 mg le matin\n\nATORVASTATINE 80 mg le soir\n\nLANTUS 40 UI le soir\n\nMETFORMINE 1000 mg matin midi et soir\n\nAMLODIPINE 10 mg le matin\n\nBISOPROLOL 5 mg le matin\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg le soir\n\nAUGMENTIN 2 g matin midi et soir pendant 7 jours\n\nPansements réalisés 3 fois par semaine par IDE au domicile\n\nBilan biologique (NFS CRP ionogramme sanguin complet créatinine glycémie à jeun toutes les semaine pendant 1 mois)\n\nConclusion\n\nAOMI stade IV avec gangrène distale du pied droit sur artérite athéroscléreuse sévère dans un contexte de diabète mal équilibré.\n\nAmputation trans-métatarsienne du pied droit. Pas de complications per-opératoires.\n\nDénutrition sévère.\n\nPatiente en attente d'une rééducation.\n\nSuivi diabétologique tous les 15 jours.\n\nSignataire : Dr Automne Strebler.\n"
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"word_count": [
1292
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I7021"
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"description": [
"Athérosclérose des artères distales, avec gangrène"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": null
} |
MEDECINE-INTERNE-00075 | 00075 | MEDECINE INTERNE | NEL | ERA | General | {
"name": "Milka Ahassane",
"age": {
"value": 63,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M316"
],
"description": [
"Autres artérites à cellules géantes"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Milka Ahassane, 63 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 21/02 au 27/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAnémie et syndrome inflammatoire inexpliqués.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA\n\n- Anémie ferriprive\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Aucun\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux :\n\n- G7P7, 7 AVB, naissances à terme\n\n- ménopausée à l'âge de 48 ans. Pas de THS.\n\n- dernière mammographie réalisée il y a plus de 10 ans.\n\nAntécédents familiaux :\n\n- ne connaît ni sa mère, ni son père.\n\n- 2 frères avec lesquels il n'y a plus de contact.\n\nAllergies\n\nNC\n\nMode de vie\n\nVeuve, 7 enfants en bonne santé (1 fille de 40 ans, 1 fille de 38 ans, 1 fils de 36 ans, 1 fille de 35 ans, 1 fils de 32 ans, 1 fille de 27 ans, 1 fille de 23 ans).\n\nRetraitée, ancienne ouvrière dans la fabrication de dérailleurs.\n\nFemme au foyer.\n\nAutonome pour les activités de la vie quotidienne.\n\nVit dans une maison sans étage.\n\nMarche sans aide technique.\n\nPas de conduite automobile. Elle a tout de même le permis.\n\nPoules, lapins, chiens, oiseaux sur le terrain de sa maison.\n\nOMS 0.\n\nVaccinations :\n\n- rappel DTP à faire à 65 ans.\n\n- Vaccin anti-COVID19 réalisé -- 3 doses.\n\n- non vaccinée contre la grippe saisonnière.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPERINDOPRIL 4 mg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 74 ans adressée aux Urgences le 21/02/2025 par son médecin traitant pour syndrome inflammatoire inexpliqué, avec anémie normocytaire à tendance macrocytaire, associés à une carence en folates.\n\nEn effet, un bilan biologique a été réalisé le 14/02 montrant une hémoglobine à 8.8g/dl, avec un VGM à 82 fl, des leucocytes à 9140/mm3, à prédominance de PNN, une VS à 120 mm, une CRP à 105 mg/l.\n\nUne radio pulmonaire a été réalisée avec doute sur une infection pulmonaire.\n\nLa patiente reçoit donc une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN associé à AZITHROMYCINE pendant 7 jours.\n\nUn deuxième bilan biologique a été réalisé le 20/02 retrouvant une hémoglobine à 8.5g/dl, un VGM à 80 fl, des leucocytes à 8760/mm3, à prédominance de PNN, une VS à 120 mm, une CRP à 85 mg/l.\n\nA noter qu'au nouvel an, survenue d'un épisode de gastroentérite, et depuis, persistance d'une AEG (perte de poids de 3 kg selon la patiente en 2 semaines) avec douleurs scapulaires d'horaire inflammatoire, avec réveils nocturnes et lombalgies basses.\n\nAux Urgences, le bilan biologique réalisé retrouve une CRP à 95 mg/l, sans hyperleucocytose. Le reste du bilan biologique était sans particularité. L'examen clinique n'a pas permis de localiser un point d'appel infectieux.\n\nElle est hospitalisée dans le service pour bilan d'un syndrome inflammatoire inexpliqué.\n\nExamen clinique :\n\nTA à 148/87mmHg, FC à 116bpm, saturation en oxygène à 96% en air ambiant, température à 37,4°C. Poids à 75 kilos, taille à 1.55 m.\n\n- Examen cardiovasculaire : absence de douleur thoracique, absence de palpitation, absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite, absence de signe de TVP. Mollets souples et indolores. Bruits du cœur réguliers. Absence de souffle audible. Pouls périphériques perçus. Absence de marbrure.\n\n- Examen pulmonaire : toux sèche. Absence d'expectoration. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Absence de bruit surajouté.\n\n- Examen digestif : absence de nausée ou de vomissement, absence de trouble du transit. Abdomen souple, dépressible, indolore. Orifices herniaires libres.\n\n- Examen splénoganglionnaire : absence d'adénopathie palpée, absence de splénomégalie.\n\n- Examen urologique : absence de signe fonctionnel urinaire.\n\n- Examen neurologique : absence de signe de focalisation, absence de déficit sensitivomoteur aux 4 membres, absence de syndrome méningé, absence de céphalée.\n\n- Examen rhumatologique : claudication de la mâchoire, claudication des ceintures scapulaires et pelviennes. Absence de signe du peigne. Pas d'hyperesthésie du cuir chevelu. Pouls temporaux perçus. Artères temporales non indurées. Les autres articulations sont froides et non inflammatoires.\n\n- Examen cutané : absence de lésion cutanée évidente. Pas de nécrose du scalp, pas de nécrose de la langue.\n\n- Examen ophtalmologique : myodésopsies avec éclairs lumineux de l'œil gauche. Pas de diplopie.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique à l'entrée : NFS retrouvant une anémie à 9 g/dl, avec VGM à 81 fl, une thrombocytose à 597000/mm3. Absence de trouble de la coagulation. D-dimères positifs à 1.55μg/ml. Bilan hépatique non perturbé. Fonction rénale conservée avec créatinine à 45μmol/l soit une clairance selon MDRD à 120 ml/mn. Dénutrition profonde avec une hypoalbuminémie à 27.55g/l. HbA1c à 6.2%.\n\n- Facteur rhumatoïde négatif. Hyper IgG à 19.8g/l. Hyper IgA à 5.01g/l. TSH normale à 2.3mui/l. ANCA et anticorps anti-CCP négatifs.\n\n- Sérologies VIH, VHC négatives. Sérologie VHB en faveur d'une immunité post-infectieuse.\n\n- Angioscanner thoracique réalisé devant des d dimères positifs, à la recherche d'EP : absence de signe d'EP proximale. A la relecture du scanner, on retrouve cependant un aspect d'épaississement de la paroi de l'aorte ascendante\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan étiologique : probable artérite à cellules géantes, avec probable aortite et atteinte oculaire, associées à un tableau de pseudo-polyarthrite rhizomélique chez une patiente présentant un syndrome inflammatoire prolongé depuis au moins 2 semaines, sans point d'appel infectieux évident, sans hyperleucocytose. Introduction d'un bolus de MÉTHYLPREDNISOLONE 120mg le 22/02, relayé le 23/02 par PREDNISONE 1mg/kg/jr, plafonné à 60mg/jr, associé à une anti agrégation plaquettaire avec KARDEGIC 75 mg/jr. Cette stratégie thérapeutique a permis une régression nette du syndrome inflammatoire avec une CRP à 22 mg/l le 26/02 versus 111 mg/l le 22/02. L'alimentation préconisée est donc sans sel et sans sucre.\n\n Une BAT bilatérale a été réalisée le 27/02/2024. Un angioscanner aortique est prévu le 01/03/2024 afin de confirmer l'aortite.\n\n- Sur le plan infectieux : nous préconisons la réalisation d'une vaccination anti-pneumococcique par PREVENAR 20 fait pendant l'hospitalisation. On rappelle à la patiente qu'elle devra bénéficier annuellement d'une vaccination anti-grippale saisonnière ainsi que d'un rappel du vaccin anti-COVID19.\n\n- Sur le plan osseux : nous avons demandé la réalisation d'une ostéodensitométrie à la recherche d'une ostéopénie ou d'une ostéoporose notamment dans le contexte de corticothérapie prolongée. Cet examen a été fait le 23/02 (en attente de compte rendu). Supplémentation vitaminocalcique débutée en hospitalisation.\n\n- Sur le plan dentaire : réalisation d'un panoramique dentaire le 23/02 retrouvant un aspect de pseudo-granulome de la dent 46, avec une carie de la dent 38. La patiente devra bénéficier régulièrement de soins dentaires notamment dans le cas où nous aurions besoin d'introduire un traitement par bisphosphonates selon le résultat de l'ostéodensitométrie.\n\n- Sur le plan ophtalmologique : la patiente a bénéficié d'une consultation ophtalmologique le 26/02 pendant laquelle il n'a pas été objectivé d'oedème papillaire.\n\nTraitement de sortie\n\n- PERINDOPRIL 4mg/jr\n\n- DIFFU K 600mg -- 2 gélules/jr\n\n- CALCIDOSE -- 2 sachets/jr\n\n- CHOLECALCIFEROL 80000 UI -- 1 ampoule/semaine pendant 1 mois, puis 1 ampoule/mois au long cours\n\n- PREDNISONE 60mg jusqu'au 08/03 inclus, puis 50 mg jusqu'au 22/03 inclus, puis 40mg jusqu'au 05/04 à maintenir jusqu'au la consultation de suivi avec le Dr Worek\n\n- KARDEGIC 75 mg -- 1 sachet le midi\n\nConclusion\n\nProbable artérite à cellules géantes (maladie de Horton), avec aortite et probable atteinte oculaire, associées à une pseudo-polyarthrite rhizomélique, cortico-sensible. Introduction d'une corticothérapie systémique à J1 par METHYLPREDNISOLONE 120 mg puis 1mg/kg/jr plafonné à 60mg/j de PREDNISONE. La corticothérapie sera à entretenir entre 12 et 24 mois.\n\nDiagnostic en attente de confirmation histologique (BAT).\n\nSignataire : Dr Aela Worek.\n"
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"Autres artérites à cellules géantes"
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MEDECINE-INTERNE-00077 | 00077 | MEDECINE INTERNE | NEL | ERA | General | {
"name": "Houaria Lagoune",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"M313"
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"Granulomatose de Wegener"
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
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"type": [
"CRH"
],
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Houaria Lagoune, 68 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 09/01/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nCure de RITUXIMAB 375 mg/m2 à M12.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Hypertension artérielle,\n\n- Adénocarcinome du bas rectum opéré en 2020 avec colostomie en place, suivi par le Docteur LOBE en gastro-entérologie et BRIK en chirurgie digestive à la Clinique Sainte Marthe (dernière consultation en novembre 2023 : ACE négatif, scanner TAP rassurant)\n\n- Notion d'une thrombose veineuse superficielle en 2023\n\n- Vascularite à ANCA anti-PR3 positive avec atteinte rénale, pulmonaire et articulaire, diagnostiquée en décembre 2023 dans un contexte d'hémorragie intra alvéolaire, insuffisance rénale aiguë et arthralgies d'allure inflammatoires.\n\nAllergies : NC\n\nMode de vie\n\nMariée valide, retraitée, ancienne femme de ménage, OMS 0, nombreux animaux au domicile : oiseaux, pigeons, canards, cheval, chien, présence de rats dans les dépendances autour du domicile.\n\nIl n'y a pas de voyage récent à l'étranger.\n\nTraitement à l'entrée\n\nCORTANCYL 2,5 mg par jour\n\nBACTRIM FORTE 800 mg lundi mercredi et vendredi\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg le soir\n\nCACIT VIT D3 2 comprimés par jour\n\nZYMAD 80 000 UI une ampoule par mois\n\nNEBIVOLOL 5 mg le matin\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 68 ans admise ce 09/01/2025 pour la réalisation de sa cure de RITUXIMAB M12 à la posologie de 375 mg/m² dans le cadre du traitement d'entretien de sa vascularite anti-PR3 positive avec atteinte rénale, pulmonaire et articulaire.\n\nPas d'évènement intercurrent particulier depuis la dernière cure à M6. La corticothérapie a été abaissé à 5 mg depuis le mois d'octobre 2024.\n\nExamen clinique :\n\nPoids à 78 kg pour une taille de 1.76 m.\n\nL'auscultation cardiopulmonaire est claire, absence de dyspnée au repos, absence de toux ou de crachat. Pas d'hémoptysie, pas d'épistaxis , pas de croûte intra nasale.\n\nLes articulations sont froides, non inflammatoires, absence d'hématurie macroscopique, absence de trouble du transit.\n\nAbsence de nausée ou de vomissement.\n\nExamens complémentaires :\n\nNFS qui montre une lymphopénie persistante à 383/mm3 , hémoglobine à 13.5 g/dl, leucocytes à 5 980/mm3, une CRP stable à 32 mg/l avec une fonction rénale stable avec une créatinine à 115 μmol/L soit une clairance à 56 ml/mn.\n\nEvolution dans le service\n\n- Réalisation de la cure de RITUXIMAB 375 mg/m² à M12 dans le cadre du traitement d'entretien d'une vascularite anti-PR3 positive : Absence d'événement indésirable.\n\n- Sur le plan infectieux : poursuite de son antibioprophylaxie par BACTRIM FORTE 800 mg 1 cp 3 x/semaine.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite du traitement habituel\n\nConclusion\n\nRéalisation de la cure de RITUXIMAB 375 mg/m² à M12 dans le cadre du traitement d'entretien d'une vascularite anti-PR3 positive.\n\nElle sera revue en consultation de suivi comme prévu le 28 avril 2025 à 10h et nous prévoyons une cure de RITUXIMAB à M18.\n\nSignataire : Dr Marie Veneu.\n"
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680
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M313"
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"Granulomatose de Wegener"
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MEDECINE-INTERNE-00078 | 00078 | MEDECINE INTERNE | NEL | ERA | General | {
"name": "Arlette Courtin",
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"sex": "F",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"M329"
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"description": [
"Lupus érythémateux disséminé, sans précision"
]
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
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"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Arlette Courtin, 69 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 17/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRéalisation d'une cure de BELIMUMAB IV dans le cadre d'un LES cutanéo-articulaire.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA\n\n- LES cutanéo-articulaire associée à un syndrome de Sjögren diagnostiqué en 1995 dans un contexte d'arthralgies d'allure inflammatoire avec lésions de lupus subaiguë au niveau des zones photoexposées\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Aucun\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux :\n\n- G1P1 1 AVB naissance à terme\n\n- Ménopausée depuis l'âge de 48 ans\n\nAllergies : NC\n\nMode de vie\n\nVit avec son mari dans une maison avec étage, autonome pour les AVQ.\nConduit son véhicule.\n\nRetraitée ancienne architecte.\n\nAbsence d'intoxication éthylo-tabagique, tabagisme sevré en 1995 (diagnostic de lupus)\n\nPas de voyage récent hors de France.\n\nPas d'animaux au domicile.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPERINDOPRIL 4 mg le matin\n\nPREDNISONE 4 mg par jour\n\nZYMAD 80 000 UI une ampoule par mois\n\nCACIT VIT D3 2 capsules par jour\n\nPLAQUENIL 400 mg par jour\n\nPARACETAMOL 1 g si douleurs\n\nTRAMADOL 50 mg toutes les 6 heures si douleurs\n\nSULFARLEM 25 mg matin midi et soir\n\nARTISIAL 1 pulvérisation entre 4 à 6 fois par jour\n\nCELLUVISC 1 goutte dans chaque oeil matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 69 ans suivie en médecine interne pour LES cutanéo-articulaire depuis 1995 associé à un syndrome de Sjögren secondaire ayant déjà bénéficié d'un traitement associant PLAQUENIL, corticothérapie et METHOTREXATE en échappement thérapeutique avec récidive des polyarthralgies d'allure inflammatoire localisées au niveau des poignets, des genoux et des coudes depuis 3 mois malgré majoration de la corticothérapie jusqu'à 20 mg d'équivalent PREDNISONE par jour.\n\nLe dernier SLEDAI était à 6 avec positivité des anticorps anti-DNA au test de Farr et la présence de 6 articulations inflammatoires.\n\nElle est hospitalisée ce jour en HDJ de médecine interne pour la réalisation de sa 1ère cure de BELIMUMAB 10 mg/kg par voie intraveineuse.\n\nExamen clinique :\n\nPoids 54 kg Taille 1,63 m\n\nAuscultation cardio-pulmonaire claire.\n\nAbsence de souffle audible. Absence de douleur thoracique.\n\nAbsence de palpitation.\n\nAbsence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite.\n\nAbsence d'OMI mollets souples indolores.\n\nAbsence de nausées ou vomissements, absence de troubles du transit.\n\nAbdomen souple dépressible indolore.\n\nAbsence de lésions cutanées évidentes à l'examen.\n\nArthralgies des coudes, poignets et genoux, insomniantes avec dérouillage matinale de 40 minutes environ, douleurs à la palpation des IPD des 4 derniers doigts de chaque main.\n\nExamens complémentaires : Aucun\n\nEvolution dans le service\n\n- Réalisation ce jour de la 1ère injection par voie IV de BELIMUMAB à la posologie de 10 mg/kg soit 520 mg. Pas d'événement indésirable pendant ou au décours de l'injection.\n\n- La prochaine injection aura lieu en HDJ dans 14 jours.\n\nTraitement de sortie\n\nPERINDOPRIL 4 mg le matin\n\nPREDNISONE 4 mg par jour\n\nZYMAD 80 000 UI une ampoule par mois\n\nCACIT VIT D3 2 capsules par jour\n\nPLAQUENIL 400 mg par jour\n\nPARACETAMOL 1 g si douleurs\n\nTRAMADOL 50 mg toutes les 6 heures si douleurs\n\nSULFARLEM 25 mg matin midi et soir\n\nARTISIAL 1 pulvérisation entre 4 à 6 fois par jour\n\nCELLUVISC 1 goutte dans chaque oeil matin et soir\n\nConclusion\n\nRéalisation ce jour de la 1ère injection par voie IV de BELIMUMAB à la posologie de 10 mg/kg soit 520 mg dans le cadre d'un LES cutanéo-articulaire résistant au traitement par METHOTREXATE, PLAQUENIL et corticoïdes.\n\nSignataire : Dr Rose-marie Mattiolo.\n"
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802
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"primary_diagnosis": {
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"M329"
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"Lupus érythémateux disséminé, sans précision"
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MEDECINE-INTERNE-00079 | 00079 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Marcel Andrillon",
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"sex": "M",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"I7080"
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"Athérosclérose d'autres artères, sans gangrène"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nM. Marcel Andrillon a été hospitalisé dans le service de médecine interne du 16/06 au 21/06/2025 pour bilan de lésions emboliques\n\nAntécédents médicaux :\n\nCardiopathie ischémique stent et en 2013, traité par Kardégic, bêtabloquant IEC\n\nDyslipidémie\n\nSAOS appareillé\n\nAOMI\n\nDiabète de type 2 non insulinorequérant\n\nAppendicectomie\n\nMode de vie :\n\nVit au domicile avec son épouse, trois enfants proches, un chien, retraité de l'armée, tabagisme 40 paquets année, autonome dans la vie quotidienne\n\nTraitement habituel :\n\nKardégic, bisoprolol, périndopril, atorvastatine, metformine, Trulicity\n\nHistoire de la maladie :\n\nDécompensation cardiaque mai 2025 avec nouvelle coronarographie diagnostique normale réalisée le 13/05/25 anticoagulation au décours du geste, abord fémoral pas de geste thérapeutique.\n\nRetour au domicile après l'examen ambulatoire\n\nLe 10/06, apparition de douleurs des index avec lésions pulpaires violacées douloureuses traitement antalgique simple\n\nConsultation médecin traitant le 16/06 qui l'adresse dans le service pour une suspicion d'emboles de cristaux de cholestérol\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nTaille déclarée : 1,85 m\n\nPoids : stable à 70 kg\n\nTA : 14/7\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, souffle carotidien droit\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nLésion des deux index et majeur violacé, cf photos, pas d'autre lésion distale\n\nA l'interrogatoire et l'examen clinique on ne retrouve pas :\n\n- de phénomène de Raynaud\n\n- d'aphose buccale et/ ou génitale\n\n- d'arthro-myalgies de rythme inflammatoire\n\n- d'éruption cutanée et/ou de purpura\n\n- pas de syndrome sec buccal ou oculaire\n\n- pas de croûte nasale\n\nExamens complémentaires :\n\n-- ECG sinusal, pas de trouble de repolarisation nouveau hormis séquelle dans le territoire inférieur\n\n-- Bilan biologique avec NFS normale notamment pas de modification de l'éosinophilie, bilan rénal bilan hépatique normal, ionogramme sanguin normal, absence troubles de la coagulation, fibrinogène normale, CRP 5 mg/l\n\nÉvolution dans le service :\n\nBilan de lésions d'allure emboligène,\n\nCliniquement pas d'argument pour d'autres emboles cutanés\n\nConsultation ophtalmologique avec fond d'œil normale\n\nAngioscanner panaortique sans thrombus aortique, infiltration athéromateuse diffuse\n\nECG répétés dans le service sinusal sans cardiopathie rythmique\n\nETT le 18/06 sans nouveau trouble de la cinétique, pas de thrombus intracardiaque\n\nOn ne retrouve sur le plan biologique pas d'anticorps antinucléaires, pas d'ANCA, négativité des anticorps antiphospholipides, hémocultures stériles, sérologies virales négatives, bilan de coagulation complet normal absence de syndrome inflammatoire biologique.\n\nTraitement antalgique simple, après discussion avec l'équipe de cardiologie switch Kardégic vers Plavix pas d'anticoagulation curative en l'absence de thrombus aortique ou intracardiaque.\n\nÉvolution favorable des plaies sans nouvelle lésion emboligène.\n\nConsultation cardiologique à distance prévu le 03/07. Retour à domicile le 20/06.\n\nConclusion :\n\nLésions digitales des deux membres supérieurs sans argument pour cardiopathie emboligène, emboles de cristaux de cholestérol.\n\nSwitch du Kardégic par Plavix, réévaluation cardiologique le 03/07.\n\nTraitement de sortie inchangé hormis switch Kardégic pour Plavix.\n\nSignataire : Dr Swanne Largeau.\n"
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"word_count": [
734
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"I7080"
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"description": [
"Athérosclérose d'autres artères, sans gangrène"
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} |
MEDECINE-INTERNE-00080 | 00080 | MEDECINE INTERNE | JSE | SBO | General | {
"name": "Therese Haabo",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D693"
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"description": [
"Purpura thrombopénique idiopathique"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Therese Haabo, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 2 au 5 juin 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRechute de PTI\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA, dyslipidémie, glaucome, PTH droite, appendicectomie, cholecystectomie, fracture-tassement L5, PTI chronique\n\nMode de vie\n\nEn foyer médicalisé, autonome pour les AVQ, IDE 1/jour le matin pour pilulier et prise des constantes\n\nCélibataire sans enfants. 1 soeur.\n\nPas de toxiques\n\nTraitement à l'entrée\n\nTAHOR 10 0-0-1\n\nLOXEN 50 LP 1-0-1\n\nIZALGI à la demande\n\nREVOLADE 50 mg\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente suivie par le Professeur Casanova pour un PTI chronique sous REVOLADE 50 mg/jour.\n\nPTI auparavant traité par Rituximab en 2022 et 2024. Cortico-sensible lors des rechutes. Grande sensibilité au NPLATE avec thrombocytose majeure à plus de 1000 G/L de plaquettes.\n\nSur le bilan mensuel du 02/06, thrombopénie modérée à 25 G/L. Le laboratoire appelle la patiente et lui demande de se rendre aux urgences\n\nAux urgences plaquettes à 22 G/L, pas de saignement. Khellaf < 8.\n\nDébut d'une corticothérapie 1 mg/kg et hospitalisation en médecine interne\n\nExamen clinique : constantes vitales, examen physique,...\n\nHémodynamique stable\n\nPas de saignement cutanéo-muqueux ni extériorisé\n\nReste de l'examen sans anomalie notable\n\nExamens complémentaires :\n\nLe 03.06 plaquettes 32 G/L\n\nLe 04.06 plaquettes 56 G/L\n\nLe 05/06 plaquettes 84 G/L\n\nReste du bilan sans particularité\n\nEvolution dans le service\n\n- Rechute biologique de PTI sans saignement. Pas de facteur déclenchant retrouvé\n\n- Remontée rapide des plaquettes grâce à 60 mg de cortancyl, à poursuivre pour 1 semaine au total puis arrêt. Explications sur le régime peu sucré / peu salé. Tension et glycémie restent stables.\n\n- Majoration du traitement de fond : REVOLADE à 75 mg/jour.\n\nTraitement de sortie\n\nTAHOR 10 0-0-1\n\nLOXEN 50 LP 1-0-1\n\nIZALGI à la demande\n\nREVOLADE 75 mg\n\nConclusion\n\nRechute biologique de PTI, majoration du traitement de fond par REVOLADE 75 mg/j. 1 semaine de cortisone.\n\nRAD avec bilan sanguin hebdomadaire pendant 1 mois puis bi-mensuel\n\nSignataire : Dr Anneline Pianelli.\n"
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517
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"primary_diagnosis": {
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"D693"
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"description": [
"Purpura thrombopénique idiopathique"
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MEDECINE-INTERNE-00081 | 00081 | MEDECINE INTERNE | AMO | JSE | General | {
"name": "Nicole Suss",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"I828"
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"Embolie et thrombose d'autres veines précisées"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Nicole Suss, 45 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 10 au 16 mai 2025\n\nMotif d'hospitalisation: douleur de membre supérieur droit\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies:\n\n- lupus systémique\n\n- Endocardite de Libman-Sacks avec remplacement valvulaire ( bioprothèse)\n\n- Cardiopathie ischémique stenté\n\n- insuffisance rénale chronique stade 5 hémodialysé (lundi- mercredi-vendredi) sur néphropathie lupique\n\n- pas d'allergie connue\n\n- HTA familiale (père)\n\nMode de vie: pas de consommation d'alcool, pas tabagique sevrée depuis 11 ans, ,\n\nconseillère municipale, ancienne institutrice, mariée, mère d'un enfant, G3P1A2, 2 fausses couches spontanées.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Valsartan 160 mg /j\n\n- Bisoprolol 2.5 mg matin et soir\n\n- Lercanidipine 20 mg/j\n\n- Kardegic 75 mg/j\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\n- Pantoprazole 20 mgJ\n\n- Plaquenil 400 mg/j\n\n- Cortancyl 10 mg/j\n\n- Empagliflozin 10 mg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 3 jours, apparition de douleur de l'avant- bras droit irradiant vers le coude associée à un gonflement juste en dessus de la fistule de dialyse, pas de sensation de fièvre. La patiente rapporte qu'elle avait souligné ses douleurs lors de la dernière séance de dialyse et que le médecin devait l'examiner à la fin de la dialyse, mais il avait une urgence qui l'a empêché de revoir la patiente.\n\nExamen clinique : poids 67 Kg, taille 1.72 m, IMC 22.71 = Kg/m2 , pression artérielle 117/74 mmHg, FC 65/mn, Saturation 95% AA, FR 16/mn.\n\nPatiente consciente, G: 15/15, très inquiète,\n\nEtat hémodynamique normal, bruit du coeur réguliers, souffle mitral 3/6\n\npas de turgescence des veines jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire, pas d'hépatalgie, pas d'OMI,\n\nAuscultation pulmonaire normale,\n\nAbdomen souple et dépressible\n\nExamen neurologique normal\n\nOedème unilatéral du membre supérieur droit remontant jusqu'au bras, chaud, ne prenant pas le godet, d'allure inflammatoire, pas de lésion cutanée, diminution du thrill de la fistule artérioveineuse. Le reste de l'examen est normal.\n\nExamens complémentaires :\n\n- A la biologie: natremie 138 mmol, Potassium 4 mmol/l, créatinine 246 µmol soit un DFG à 16 ml/mn/1.73 m2 (formule CKD-EPI), bicarbonate 24 mmol/l, protide 64 g/l, calcium 2.41 mmol, albumine 31g/l, CRP 30 mg, transaminases normales, TP 55%, INR 1.25, hémoglobine 10 g/dL, leucocytes 8G, PNN6.4 G/L, plaquettes 656 G, D-dimers 2750 ng.\n\n- L'echodoppler de membre supérieur droit retrouve une thrombose de la veine humérale et ulnaire.\n\nEvolution dans le service\n\n- Patiente prise en charge dans le service pour thrombose du membre supérieur droit provoquée, traitée par anticoagulation curative: CALCIPARINE à dose 500 UI/Kg/ jour soit 167000 UI toutes les 12H associée à la COUMADINE 5 mg le soir avec comme INR cible [2-3] et au paracétamol si douleur.\n\n- L'angioscanner thoracique demandé pour éliminer une embolie pulmonaire est revenu normal.\n\n- Devant le terrain: lupus systématique et antécédents des 2 fausses stomptanées et dans ce contexte de maladie thromboembolique veineuse, le bilan de thrombophilie pour rechercher un syndrome des antiphospholipides (SAPL associés au lupus) a été demandé avant de débuter l'anticoagulation. TCA > 4 fois témoin, présence d'un anticoagulant circulant de type lupique, présence d'anticorps anticardiolipine IgM (> 40), présence d'anticorps anti-b2 glycoprotéine I d'isotype IgG. Un bilan de contrôle est à prévoir dans 12 semaines pour confirmer le diagnostic de SAPL.\n\n- Nous avons arrêté la CALCIPARINE au 4ème jour d'hospitalisation devant 2 INR cibles entre 2.5 et 2.7. Nous devons souligner que le KARDEGIC est arrêté aussi devant le risque hémorragique important. La COUMADINE est à poursuivre au minimum 3 mois avec une surveillance régulière d'INR.\n\n- Aucune complication ni événement indésirable n'est à souligner durant cette hospitalisation et Madame a pu regagner son domicile le 16/05.\n\n- Traitement de sortie\n\n- Valsartan 160 mg /j\n\n- Bisoprolol 2.5 mg matin et soir\n\n- Coumadine 5 mg le soir\n\n- Lercanidipine 20 mg/j\n\n- Atorvastatine 40 mg/J\n\n- Pantoprazole 20 mg/J\n\n- Plaquenil 400 mg/j\n\n- Cortancyl 10 mg/j\n\n- Empagliflozin 10 mg/j\n\nConclusion\n\nPremier épisode de thrombose veineuse profonde et superficielle du membre supérieur droit sans embolie pulmonaire et suspicion d'un SAPL secondaire au lupus systémique.\n\nSignataire : Dr Claude Henriksen.\n"
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1028
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"primary_diagnosis": {
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"I828"
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"Embolie et thrombose d'autres veines précisées"
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MEDECINE-INTERNE-00082 | 00082 | MEDECINE INTERNE | JSE | NEL | General | {
"name": "Jacqueline Lopes",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
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"CRH"
],
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Jacqueline Lopes, 70 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 8 novembre 2023\n\nMotif d'hospitalisation\n\nC2J1 de VIDAZA pour SMD de risque élevé\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- ACFA ablaté\n\n- calculs rénaux\n\n- surdité appareillée\n\n- pneumopathie en 2024\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- thyroïdectomie partielle pour nodule\n\n- cholécystite avec cholécystectomie\n\nMode de vie\n\nAncienne boulangère, retraitée\n\nVit avec son mari en appartement au 1er étage avec ascenseur. IDE le matin pour la toilette. 2 enfants présents. Aide ménagère 45h/semaine\n\nPas de tabac, pas d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 5 mg x 2\n\nCORDARONE 200 mg le matin\n\nVALACICLOVIR 500 mg\n\nPARACETAMOL\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 72 ans admise ce jour en HDJ pour la réalisation de son C2J1 de VIDAZA dans le cadre de son SMD de risque élevé.\n\nExamen clinique :\n\nPas d'EI notable lors de la 1ère cure\n\nExamens complémentaires :\n\nAnémie 8.6 g/dL bien tolérée, sans indication transfusionnelle\n\nPlaq 111 G/l\n\nGB 7.4 G/l dont PNN 1.3\n\nCreat iono BH normaux\n\nEvolution dans le service\n\n- Injection sous-cutanée de VIDAZA 75 mg/m², bonne tolérance immédiate. Prochaine injection demain\n\n- Injection EPO Aranesp 500 µg\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite du traitement habituel + ARANESP 500 µg dans 3 semaines\n\nConclusion\n\nC2J1 de VIDAZA pour SMD de risque élevé. Pas d'EI notable\n\nSignataire : Dr Chloé Lavit\n"
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"primary_diagnosis": {
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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"admission_mode": null,
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MEDECINE-INTERNE-00083 | 00083 | MEDECINE INTERNE | JSE | NEL | General | {
"name": "Thélia Bijou",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"Syndrome de Gougerot-Sjögren"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
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"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Thélia Bijou, 70 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 23 aout 2023\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRéévaluation d'un syndrome de Gougerot-Sjögren\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nDNID\n\nExtrasystoles\n\nArthrose diffuse\n\nOstéoporose avec fracture du radius droit traitée par plaque\n\nKeratites\n\nCystites à répétition\n\nHerpès labial\n\nMycoses cutanées\n\nMode de vie\n\nVeuve depuis un an, vit seule dans une maison plain pied.\n\nRetraitée, ancienne employée de banque.\n\nAutonome pour les AVQ. Conduit son véhicule.\n\nUn chat à son domicile.\n\nPas d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nPas de voyage hors de France.\n\nVaccins à jour.\n\nTraitement à l'entrée\n\nARTISIAL spray buccal\n\nTHEALOSE CELLUVISC BORAX collyres\n\nMETFORMINE 500 mg x 2\n\nACTONEL 35 mg par semaine\n\nBISOPROLOL 1.25 mg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nIl s'agit d'une patiente de 70 ans suivi pour un syndrome de Gougerot-Sjögren diagnostiqué en 2007 dans un contexte de syndrome sec sévère compliqué de kératites à répétition, une sécheresse vaginale avec mycoses fréquentes associées à des cystites à répétition, une parotidomégalie bilatérale et des arthralgies.\n\nLa BGSA était de grade 4 de Chisholm et le bilan auto-immun montrait des AAN à 1/1280 avec anti-SSA >240 UI/l et anti-SSB > 200 UI/l, FR à 60, EPP hypergammaglobulinémie à 28 g/L.\n\nElle bénéficie régulièrement de traitements itératifs par cures courtes de corticoïdes pour épisodes de parotidomégalie.\n\nUn traitement par PLAQUENIL a été instauré pendant 8 mois en 2008, sans effet sur les symptômes notamment articulaires, et a été arrêté depuis.\n\nElle est hospitalisée en HDJ ce jour pour réévaluation de sa maladie devant une asthénie avec perte progressive de poids sur la dernière année, de 86 à 82 kilos pour 1m64 et l'apparition d'une anémie à 10.5 g/dL normocytaire VGM 97 fL, LDH 357 UI/L, fonction rénale conservée et normale, reste de la NFS sans particularité.\n\nExamen clinique :\n\nTA 156/44, FC87 bpm, sat 96%, apyrétique\n\nDouleurs diffuses arthrosiques connues\n\nTristesse de l'humeur, pleurs pendant l'examen\n\nParotidomégalie bilatérale avec adénopathies cervicales multiples mobiles infracentimétriques\n\nEdentation partielle, mauvais état bucco-dentaire, doute sur abcès dentaire\n\npharynx RAS\n\nEupnéique en AA, MV bilatéral et symétrique, pas de BSA.\n\nBDC réguliers sans souffle, mollets souples, pas d'OMI\n\nXérose diffuse\n\nExamen vulvaire non réalisé, pas de perte\n\nExamens complémentaires :\n\nIRM des parotides : CR en attente\n\nTDM TAP injecté dans les limites de la normale, ne retrouvant pas d'élément pour une pathologie lymphoïde sous-jacente ni de néoplasie solide\n\nAvis diet : dénutrition, réduction des apports en lien avec un mauvais état bucco-dentaire et une anorexie par syndrome dépressif depuis le décès de son petit-fils l'année dernière. Mise en route de CNO.\n\nAvis psy : syndrome dépressif marqué lié au décès accidentel de son petit-fils. Patiente isolée depuis le décès de son mari et qui reçoit peu de visites. Ne souhaite pas solliciter son fils qui \"a déjà le deuil de son fils à supporter\". proposition et mise en place d'un soutien psychologique et indication à un traitement antidépresseur, accepté par la patiente.\n\nEvolution dans le service\n\n- Syndrome de Gougerot-Sjögren à priori stable sous traitement symptomatique, sans élément pour une transformation secondaire en hémopathie\n\n- Perte de poids imputable à un syndrome anxiodépressif pour lequel j'introduis de la MIANSERINE 10 mg au coucher\n\n- Possible ostéonécrose de la mâchoire sous bisphosphonates, arrêt de l'actonel, ordonnance remise pour panoramique dentaire et consultation rapide avec son dentiste\n\n- Mise en place de CNO\n\nTraitement de sortie\n\nARTISIAL spray buccal\n\nTHEALOSE CELLUVISC BORAX collyres\n\nMETFORMINE 500 mg matin et soir\n\nBISOPROLOL 1.25 mg le matin\n\nMIANSERINE 10 mg au coucher\n\nCLINUTREN SANS SUCRE 1/jour\n\nConclusion\n\nDénutrition secondaire à une possible ostéonécrose de la mâchoire et à un syndrome dépressif dans un contexte de syndrome de Gougerot-Sjögren primaire stable sans argument pour une transformation en hémopathie maligne.\n\nSignataire : Dr Marinette Horde.\n"
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880
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M350"
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"description": [
"Syndrome de Gougerot-Sjögren"
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"admission_mode": null,
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MEDECINE-INTERNE-00084 | 00084 | MEDECINE INTERNE | JSE | NEL | General | {
"name": "Madhi Bocquillon",
"age": {
"value": 64,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M353"
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"description": [
"Polymyalgie rhumatismale"
]
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Madhi Bocquillon, 64 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 4 avril 2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRéalisation de la 3ème cure de TOCILIZUMAB IV 8 mg/kg/mois dans le cadre d'un PPR avec contre-d'indication à la corticothérapie.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- PPR\n\n- HTA\n\n- HBP\n\n- Schizophrenie\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie\n\nMode de vie\n\nPatient vit seul à domicile, refuse les aides\n\nAAH\n\nAutonome pour les AVQ\n\nSchizophrénie ancienne calme depuis des années\n\nPas de famille, isolé socialement, suivi CMP tous les 3 mois\n\nTraitement à l'entrée\n\nPERMIXON\n\nTAMSULOSINE\n\nBISOPROLOL\n\nRAMIPRIL\n\nSERESTA\n\nRISPERDAL\n\nABILIFY\n\nZOPICLONE\n\nUVEDOSE\n\nHistoire de la maladie\n\nPPR diagnostiquée début 2023 sur des douleurs des épaules et des hanches associées un syndrome inflammatoire avec une CRP à 25 mg/l ayant nécessité l'instauration d'une anaglésie par morphiniques.\n\nUne corticothérapie avait été démarrée en ville par le MT, efficace, mais occasionnant une insomnie totale avec anxiété et agitation majeure sur terrain de schizophrénie ancienne.\n\nIl a été décidé à visée d'épargne cortisonique devant le risque majeur de décompensation psychiatrique d'introduire d'emblée un traitement par TOCILIZUMAB, par voie IV permettant un suivi clinique régulier du patient et une bonne observance (refuse les IDE à domicile).\n\nExamen clinique :\n\nApyrétique non algique, articulations libres, pas de signe céphalique de maladie de Horton\n\nPas d'évènement intercurrent depuis la dernière cure\n\nPas de point d'appel infectieux\n\nPas d'EI rapporte au Tocilizumab\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan sanguin prélevé à l'arrivée, non disponible lors de la rédaction du CR\n\nEvolution dans le service\n\nBonne tolérance immédiate de la perfusion\n\nTraitement de sortie\n\nNon modifié\n\nConclusion\n\n3eme cure de Tocilizumab IV 8 mg/kg/mois pour une PPR avec contre-d'indication à la corticothérapie.\n\nProchaine cure dans 1 mois.\n\nMaladie inactive cliniquement et biologiquement.\n\nSignataire : Dr Aissetou NGOL.\n"
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453
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"M353"
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"description": [
"Polymyalgie rhumatismale"
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MEDECINE-INTERNE-00085 | 00085 | MEDECINE INTERNE | JSE | FZI | General | {
"name": "Loréna Delmaille",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"M340"
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"description": [
"Sclérodermie systémique progresssive"
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Loréna Delmaille, 65 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 13.06.2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nC3 de Cyclophosphamide pour PID dans le cadre d'une sclérodermie systémique de forme cutanée diffuse avec atteinte cutanée, digestive, articulaire, pulmonaire\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nSclérodermie systémique de forme cutanée diffuse\n\nPID avec insuffisance respiratoire chronique\n\nRGO / gastrite\n\nUlcères digitaux\n\nConstipation sévère\n\nMode de vie\n\ninvalidité, était assistante de direction\n\nTabagisme actif 3 cig/jour en cours de sevrage\n\nPas d'alcool\n\nVeuve, 1 fils présent, 3 petits-enfants\n\nIDE matin et soir\n\nAM x3/semaine\n\nKiné à domicile x3/semaine\n\nVaccins à jour grippe décembre 2024, covid 4 doses, pneumocoque schéma complet 2023\n\nTraitement à l'entrée\n\nNINTEDANIB 100 mg matin et soir\n\nBACTRIM faible 1/jour\n\nCORTANCYL 8 mg/jour\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg le matin\n\nDEBRIDAT x 3/ jour\n\nAMLODIPINE 10 mg le matin\n\nBOSENTAN 125mg matin et soir\n\nSILDENAFIL 20 mg x3/jour\n\nSERESTA 10mg au coucher\n\nIZALGI à la demande\n\nUVDOSE 100000 UI / mois\n\nMACROGOL\n\nDOMPERIDONE\n\nNORMACOL\n\nSuppositoire glycérine\n\nHistoire de la maladie\n\nSclérodermie systémique de forme cutanée diffuse avec atteinte cutanée, digestive, articulaire, pulmonaire\n\nAggravation des symptômes respiratoires fin 2024 avec PID sévère (verre dépoli 30% du parenchyme, bronchectasies de traction), et dégradation progressive des EFR (DLCO 45%, CVF 50%\n\nIntroduction NIFETANIB en octobre 2024 et décision de cyclophosphamide devant une oxygéno-requérance à 3 L/min.\n\nCYCLOPHOSPHAMIDE 0.5 g/m² tous les 28 jours pendant 1 an. posologie adaptée à l'âge > 65 ans.\n\nHospitalisée pour C3, bonne tolérance des cures précédentes\n\nExamen clinique :\n\nSat 95% sous 2.5 L/min, TA 100/58 mmHg, FC 85 bpm, Apyrétique\n\n56 kilos pour 1m64\n\nCrépitants scratch ⅓ champ bilatéraux, toux chronique, pas d'expectoration\n\nBDC réguliers pas de souffle\n\npas d'OMI\n\nSclérose connue et stable, mains bras coudes, thorax, ventre, cuisses.\n\nLimitation de l'ouverture buccale, plis radiés\n\nConstipation chronique, aps de signe de reflux, abdomen balloné sensible dans son ensemble, BHA +, pas de signe de RGO\n\nPAC pectoral droit fonctionnel\n\nExamens complémentaires :\n\nbilan préchimio sans anomalie notable en dehors d'une albumine à 27 g/L\n\nEvolution dans le service\n\n- Bonne tolérance immédiate de l'endoxan\n\nTraitement de sortie\n\nNon modifié\n\nConclusion\n\nC3 de Cyclophosphamide pour PID sévère dans le cadre d'une sclérodermie sévère. Stabilité sur le plan respiratoire. Traitement bien toléré.\n\nProchaine cure dans 28 jours.\n\nSignataire : Dr Philippe Broutin.\n"
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"word_count": [
605
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M340"
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"description": [
"Sclérodermie systémique progressive"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-INTERNE-00086 | 00086 | MEDECINE INTERNE | LAZ | FZI | General | {
"name": "Serge Hewett",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I743"
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"description": [
"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Serge Hewett, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 12 au 17 juin 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur du membre inférieur gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Hypertension essentielle sous trithérapie depuis 2009\n\n- Fibrillation auriculaire paroxystique\n\n- Diabète de type 2 sous INSULINE compliqué de rétinopathie diabétique modérée, de neuropathie sensitive jusqu'aux mollets, de néphropathie diabétique non biopsiée, d'une cardiopathie ischémique stentée et d'une AOMI avec antécédent de revascularisation chirurgicale.\n\n- Cardiopathie ischémique avec pose de stent sur la coronaire droite en 2004 suite à un SCA ST-\n\n- Insuffisance rénale chronique avec DFGe à 40 mL/mn\n\n- AOMI sévère avec antécédent de revascularisation par pontage fémoro-fémoral gauche.\n\n- Dyslipidémie sous ATORVASTATINE depuis 2012\n\n- Syndrome d'apnée obstructive du sommeil appareillé (inobservance)\n\nMode de vie\n\nRetraité, vit à domicile avec aides. Autonomie limitée. Vit au premier étage sans ascenseur.\n\nAide pour la toilette par sa femme. Courses par ses enfants. Portage des repas par la mairie.\n\nBénéfice de l'APA. GIR 3.\n\nTraitement à l'entrée\n\nINSULINE NOVORAPID 6 UI matin - 8 UI midi - 6 UI soir\n\nINSULINE ABSAGLAR 22 UI le soir\n\nAPIXABAN 5 mg matin, soir\n\nATORVASTATINE 40 mg soir\n\nBISOPROLOL 5 mg soir\n\nASPIRINE 75 mg matin\n\nRAMIPRIL 3,75 mg matin\n\nHistoire de la maladie\n\nAltération de l'état général au domicile dans un contexte de douleurs récidivantes du membre inférieur gauche revascularisé il y a plus de 10 ans. Aggravation dans ce contexte sur une semaine d'un syndrome évocateur d'ischémie critique avec membre pâle, douloureux, aggravé en position allongée. Chute la nuit du 10 Juin 2025 avec station au sol prolongée de 2 heures.\n\nTransfert au service d'accueil des urgences par les pompiers sollicités via le fils.\n\nAu SAU, apyrexie, pas de défaillance hémodynamique ou respiratoire. Confusion (glasgow 14/15) sans signes focaux. Membre inferieur gauche douloureux, pâle, pouls poplitée, tibial postérieur et tibial antérieur abolis à gauche, faibles à droite. Probable erysipèle du membre controlatéral.\n\nBiologiquement, hyponatrémie a 131 mmol/L, syndrome inflammatoire à 54 mg/L de CRP, hyperleucocytose à polynucléaire neutrophiles (13 G/L). Hémocultures prélevées.\n\nAngio-TDM AMI à l'entrée: réseau artériel gauche infiltré de façon diffuse, médiacalcose avancée, pontage semi-perméable avec sténoses multiétagées mais flux objectivé jusqu'en distalité. A droite, calcifications multiples et sténoses multiétagées sans occlusion. A compléter par une exploration hémodynamique non invasive en doppler.\n\nAvis chirurgie vasculaire: traitement médical par HNF, réhydratation, optimisation médicale, compléter l'exploration par une écho-doppler, réevaluation à 24 heures. Pas de décision chirurgicale compte tenu du réseau grêle et de l'âge.\n\nTransfert en médecine interne pour suspicion d'ischémie critique\n\nExamen clinique :\n\nAltération de l'état général, perte de 3 kg, poids 61 kg, IMC 19 kg/m2.\n\n-Examen pulmonaire : râles, toux sèche, pas de crachat, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté, pas d'hippocratisme digital.\n\n-Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, mollets souples et indolores, bruits du coeur irréguliers sans souffle audible, pouls du membre inférieur gauche abolis.\n\n-Examen abdominal : pas de trouble du transit, , pas de reflux gastro-oesophagien, pas de douleur abdominale, abdomen souple, dépressible et indolore, pas d'hépatosplénomégalie décelée, pas de signe fonctionnel urinaire.\n\n-Examen neurologique : confusion temporelle, pas de céphalées, ROT présents de manière bilatérale et symétrique, RCP en flexion bilatérale, pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes, pas de syndrome méningé, pas de déficit sensitivomoteur\n\n-Examen cutané : membre inférieur droit rouge, chaud gonflé, évocateur d'erysipele avec intertrigo bilatéral.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie: Hb 9.4 g/dl, plaquettes 252 G/L, leucocytes 14.5 G/L, CRP 62 mg/L, Na 131\n\nmmol/L, K 4.3 mmol/L, créatinine 169 µmol/L, DFG 38 ml/min, bilan hépatique normal,\n\ncalcémie normale, albumine 34 g/L.\n\nElectocardiogramme: FA 120 bpm, sans troubles de repolarisation.\n\nEchocardiographie transthoracique: dysfonction diastolique avec trouble de la compliance, sans signes de surcharge. FEVG évaluée à 55%. Valve aortique calcifiée sans sténose. Hypertrophie ventriculaire gauche mesurée à 14 mm de SIV. Pas d'anomalie par ailleurs.\n\nEchographie-doppler artères des membres inférieurs\n\nBifurcation aorto-iliaque et axes illiaques perméables\n\nA gauche\n\nPontage perméable.\n\nOcclusion de l'artère poplitée reprise avec flux sur les trois axes jambiers infiltrés mais perméables jusqu'en distalité. Sténose serrées des tibiales antérieures et tibiales posterieures proximales.\n\nA droite\n\nAFC, AFS et A.poplités siège de calcification étagées modérément sténosantes.\n\nTrois axes jambiers retrouvés perméables, infiltrés, avec flux triphasiques mais d'amplitudes diminués.\n\nSténose significative de la tibiale postérieure à mi-jambe.\n\nAu total : Occlusion poplitée gauche reprise.\n\nEvolution dans le service\n\nSuspicion d'ischémie critique du membre inférieur droit dans un contexte d'AOMI revascularisé chez un patient de 83 ans altéré suivi pour un diabète multicompliqué.\n\nPrise en charge initiale\n\nAnticoagulation par HNF IVSE 300 UI/kg et relai par HBPM 0.6 mL x 2 par jour. Reprise de l'APIXABAN avant la sortie.\n\nTraitement de l'érysipèle par AMOXICILLINE IV 1 g x 3 par jour relayé per os pour une durée totale de 7 jours\n\nBilan étiologique: multiples étiologies possibles associées.\n\nECG en FA et AOMI sévère connue. Contexte infectieux.\n\nEvolution\n\nEvolution favorable sur le plan vasculaire et infectieux. Amélioration fonctionnelle subjective et contrôle favorable au niveau poplité avec début de reperméabilisation partielle.\n\nPrise en charge medico-sociale et des co-morbidités\n\nRetour au domicile sur volonté du fils et du patient.\n\nOptimisation de la prise en charge médicamenteuse du diabète afin d'éviter les hypoglycémies. Introduction de DAPAGLIFLOZINE.\n\nTraitement de sortie\n\nINSULINE NOVORAPID 4 UI matin - 6 UI midi - 4 UI soir\n\nINSULINE ABSAGLAR 20 UI le soir\n\nAPIXABAN 5 mg matin, soir\n\nATORVASTATINE 40 mg soir\n\nBISOPROLOL 5 mg matin\n\nRAMIPRIL 5 mg matin\n\nDAPAGLIFLOZINE 10 mg matin\n\nASPIRINE 75 mg matin\n\nConclusion\n\nIschémie critique sur occlusion poplitée chez un patient diabétique multicompliqué.\n\nEvolution favorable sous traitement médical.\n\nRetour au domicile le 17 mai 2025.\n\nSignataire : Dr Lisa-marie Noel.\n"
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1362
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"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
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MEDECINE-INTERNE-00087 | 00087 | MEDECINE INTERNE | LAZ | FZI | General | {
"name": "Aida Ribes",
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"Purpura thrombopénique idiopathique"
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Aida Ribes, 50 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 19/09/2023.\n\nMotif d'hospitalisation RITUXIMAB J14 pour PTI chronique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nOchronose responsable de destructions articulaires ayant nécessité la pose d'une PTG droite en 2004 et PTH gauche en 2010 suivi par le Dr. Pillai à La Charité.\n\nRemplacement valvulaire mitral sur maladie de Barlow en 2020 (Dr. Milaih, Hôpital Jacques Chirac).\n\nDelirum tremens en contexte de sevrage alcoolique en 2020. Suivi au CMP de Clessy-Sur-Marche.\n\nPneumopathie non documentée oxygénorequerante en 2012.\n\nMode de vie\n\nTabagisme sevré depuis 7 ans, estimé à 25 PA\n\nAddiction à l'alcool avec consommation chronique depuis 35 ans, évaluée à 40 g par jour.\n\nVit seule à Garches-sur-Marnes, en appartement au 3ème étage.\n\nAutonome.\n\nPas d'animaux, pas de voyages récents.\n\nVaccination antipneumococcique (PREVENAR 13 et PNEUMO23 en 2021)\n\nVaccination Sars Cov 2 (2020, 2021, 2022)\n\nVaccination antigrippalle annuelle.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBISOPROLOL 2,5 mg matin\n\nASPIRINE 75 mg matin\n\nHistoire de la maladie\n\nDiagnostic de PTI en Mars 2023\n\nTableau clinique initial de purpura petechial et bulles hemorragiques.\n\nPas de complications hemorragiques par ailleurs\n\nCorticosensibilité initiale avec multiples rechutes et echec des ARTPO (Romiplostim et Eltrombopag) malgré un doute sur l'observance.\n\nDécision collégiale de proposer la mise sous RITUXIMAB en septembre 2023\n\nJ1 le 03/09/2023. Bonne tolérance, hospitalisation pour J14\n\nExamen clinique :\n\nBon état général, poids stable\n\n-Examen pulmonaire : eupnéique en air ambiant , pas de toux, pas de crachat, MV bilatéral et symétrique sans bruit surajouté, pas d'hippocratisme digital.\n\n-Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, mollets souples et indolores, BdC normaux et réguliers sans souffle audible, pouls périphériques mal perçus et possible début de claudication après longues marches.\n\n-Examen abdominal : pas de trouble du transit, pas de reflux gastro-oesophagien, pas de douleur abdominale, abdomen souple, dépressible et indolore, pas d'hépatosplénomégalie décelée, pas de signe fonctionnel urinaire.\n\n-Examen neurologique : tremblement d'attitude modéré, consciente et orientée, pas de céphalées, ROT présents de manière bilatérale et symétrique, RCP en flexion bilatérale, pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes, pas de syndrome méningé, pas de déficit sensitivomoteur\n\n-Examen cutané : pas de lésion cutanéomuqueuse active, pas de bulles hémorragiques, pas d'exteriorisation urinaire, digestive ou ORL, aires ganglionnaires libres.\n\n-Examen rhumatologique : pas de troubles liés aux prothèses, pas de syndrome de Raynaud, pas de douleurs musculaires, pas de syndrome sec oculaire ou buccal\n\n-Etat buccodentaire précaire\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie du 16/09/2023\n\nHb 12,3 g/dL, leucocytes 11 G/L, plaquettes 45 G/L. CRP 4 mg/L. Bilan hépatique complet normal sans cytolyse.\n\nEvolution dans le service\n\nBonne tolérance immédiate du RITUXIMAB\n\nVaccination antigrippale à réaliser dans 1 mois\n\nProchaine cure dans 6 mois\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nPTI chronique sous RITUXIMAB (J1-J14, J14 ce jour)\n\nBonne tolérance immédiate du RITUXIMAB\n\nSurveillance rapprochée de la NFS et consultation avec Dr. Redelberger dans 3 semaines.\n\nSignataire : Dr Chantal Redelberger.\n"
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725
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"D693"
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"Purpura thrombopénique idiopathique"
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MEDECINE-INTERNE-00088 | 00088 | MEDECINE INTERNE | LAZ | APE | General | {
"name": "Anne-clémence Jegou",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
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"Embolie et thrombose de la veine cave"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Anne-Clémence Jegou, 58 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 23 au 31/07/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation: Douleur abdominale aiguë\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n-Diabète de type 2, depuis 5 ans\n\n-Dyslipidémie\n\n-Glaucome à angle ouvert\n\n-Nodules thyroïdiens bénins (biopsié en 2015)\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n-Exerese de kystes/lipomes du bras droit\n\n-Appendicectomie (2015)\n\n-Hallux valgus (2010)\n\nAntécédents familiaux\n\nCancer du sein et thyroïdite chez la mère\n\nAVC chez le père\n\nUne soeur avec une leucémie (ne sait pas quelle type)\n\nMode de vie\n\nVit avec son mari, 2 enfants (G2P2)\n\nProfesseure de Philosophie à Lansac-Perri\n\nUn chat\n\nTabagisme actif, 20 PA\n\nPas de consommation d'alcool\n\nVoyages récents (< 3 ans) en Corse, Chypre, et Argentine\n\nTraitement à l'entrée\n\nATORVASTATINE 10 mg, soir\n\nMETFORMINE 750 mg, matin, soir\n\nHistoire de la maladie\n\nAdressée au SAU par son médecin traitant ce jour pour douleurs abdominales aiguës depuis 5 jours, localisées en péri-ombilical, avec début brutal et aggravation progressive. Non rythmées par les repas, ni par l'activité physique. Pas de fièvre, pas de signes fonctionnels urinaires.\n\nAu SAU, stabilité hémodynamique sans fièvre\n\nBandelette urinaire négative\n\nBiologie standard retrouvant une CRP à 24 mg/L, avec hémoglobine 10,9 g/dL et plaquettes à 133 G/L.\n\nTDM abdominopelvien avec injection retrouvant un aspect de thrombose semi-récente occlusive de la veine cave étendue de L2 à L5. Pas de masses rénales. Pas de compression en regard.\n\nExamen clinique :\n\nPA 145/89 mmHg, FC 89 bpm, Spo2 97% en air ambiant T° 37.3°\n\n-Examen pulmonaire : eupnéique en air ambiant , pas de toux, pas de crachat, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté, pas d'hippocratisme digital.\n\n-Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, mollets souples et indolores, bruits du coeur normaux et réguliers sans souffle audible, pouls périphériques perçus\n\n-Examen abdominal : pas de trouble du transit, , pas de reflux gastro-oesophagien, pas de douleur abdominale, abdomen souple, dépressible et indolore, pas d'hépatosplénomégalie décelée, pas de signe fonctionnel urinaire.\n\n-Examen neurologique : conscient et orienté, pas de céphalées, ROT présents de manière bilatérale et symétrique, RCP en flexion bilatérale, pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes, pas de syndrome méningé, pas de déficit sensitivomoteur\n\n-Examen cutané : pas de lésion cutanéomuqueuse, aires ganglionnaires libres.\n\n-Examen rhumatologique : pas de douleur articulaire, pas de syndrome de Raynaud, pas de douleurs musculaires, pas de syndrome sec oculaire ou buccal\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie: Hb 11,5 g/dL, plaquettes 120 G/L, leucocytes 0,9 G/L, CRP 24 mg/L, natrémie 133 mmol/L, K 4,3 mmol/L, créatinine 48 micromoles/L,\n\nEvolution dans le service\n\nThrombose veineuse profonde étendue de la veine cave\n\nPas d'atteinte veineuse décelée à distance, avec en particulier échodoppler veineux des membres inférieurs normal\n\nPrise en charge initiale\n\nDébut d'un traitement par HPBM (lovenox 0,6 ml x 2) puis relai par APIXABAN 5 mg, matin, soir.\n\nBilan étiologique évocateur d'hémoglobinurie paroxystique nocturne\n\nTDM AP sans arguments pour une néoplasie active. Pas d'anomalie décelée à l'étage digestif, ovarien et utérin. Complété par des coupes thoraciques éliminant une néoplasie pulmonaire.\n\nMammographie ACR1. Marqueurs tumoraux négatifs (Ca-125, Ca 15-3, ACE).\n\nThrombose aiguë de localisation atypique chez une patiente jeune sans antécédents familiaux hématologiques motivant un bilan complémentaire de thrombophilie avec mutation FV et FII négatives, pas déficit en ATIII, pas de déficit en protéine S ou C. Pas d'arguments pour un syndrome myéloprolifératif (mutations JAK2, CALR, MPL négatives).\n\nEn revanche, pancytopénie modérée associée à une thrombose ayant conduit à réaliser une recherche de clone HPN positive.\n\nPrise en charge de l'HPN\n\nAvis et consultation avec le Dr Florick en hématologie spécialisée (Centre de compétence CNR HPN)\n\nRéalisation d'un bilan complémentaire en HDJ dans 14 jours, puis sera débuté un traitement par eculizumab. La patiente est vaccinée contre le méningocoque (ACYW et B) et le pneumocoque en prévision de ce traitement.\n\nTraitement de sortie\n\nAPIXABAN 5 mg, matin, soir\n\nReste du traitement inchangé\n\nConclusion\n\nThrombose veineuse profonde de la veine cave inférieure révélant une hémoglobinurie paroxystique nocturne.\n\nMise sous APIXABAN\n\nDébut d'un traitement par ECULIZUMAB en centre spécialisé dans 15 jours. Vaccination antiméningococcique et antipneumococcique administrée.\n\nSignataire : Dr Felisa Sporn.\n"
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1009
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} | {
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"I822"
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"Embolie et thrombose de la veine cave"
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MEDECINE-INTERNE-00089 | 00089 | MEDECINE INTERNE | LAZ | APE | General | {
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"Sarcoïdose du poumon avec sarcoïdose des ganglions lymphatiques"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Isabelle Barral, 69 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 12 au 16 mars 2022 .\n\nMotif d'hospitalisation Hypercalcémie symptomatique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nSyndrome de Gougerot-Sjögren défini par un syndrome sec oculo-buccal, un BGSA positive (grade III chisholm) et des anticorps anti SSA/Ro-52. Sous traitement symptomatique.\n\nHypertension arterielle essentielle\n\nReflux gastro-oesophagien\n\nCancer du sein droit (adénocarcinome canalaire infiltrant) traité par mastectomie et radiothérapie, sans curage ganglionnaire.\n\nMode de vie\n\nSecrétaire médicale hospitalière\n\n2 filles\n\nVit en banlieue parisienne dans une maison avec 2 étages\n\nUn chien\n\nVoyages récents en Corse, Bretagne et Egypte.\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nARTISIAL si besoin\n\nCELLUVISC 4 fois par jour collyre\n\nAMLODIPINE 10 mg soir\n\nVALSARTAN 12,5 mg soir\n\nOMEPRAZOLE 20 mg soir\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition de nausées et douleurs abdominales depuis 2 mois d'aggravation progressive.\n\nRéalisation d'un bilan biologique sans dosage de la calcémie sans particularité par le médecin traitant, ainsi que d'un scanner abdomino-pelvien normal hormis quelque ganglions infracentimétriques paraaortiques et doute sur des nodules pulmonaire concernant les quelques coupes hautes.\n\nCompte tenu de l'évolution défavorable et de l'apparition de vomissements, la patiente consulte au SAU le 12 mars.\n\nLe bilan biologique retrouve une hypercalcémie a 2,9 mmol/L (corrigée) sans signes ECG.\n\nLa patiente est transférée en médecine interne.\n\nExamen clinique :\n\nFC 90 bpm PA 123/98 mmHg Spo2 98% en air ambiant T 37.3° Taille 170 cm Poids 65 kg\n\nBon état général, poids stable\n\n-Examen pulmonaire : eupnéique en air ambiant , pas de toux, pas de crachat, MV bilatéral et symétrique sans bruit surajouté, pas d'hippocratisme digital.\n\n-Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, mollets souples et indolores, BdC normaux et réguliers sans souffle audible, pouls périphériques perçus\n\n-Examen abdominal : pas de trouble du transit, , pas de reflux gastro-oesophagien, pas de douleur abdominale, abdomen souple, dépressible et indolore, pas d'hépatosplénomégalie décelée, pas de signe fonctionnel urinaire.\n\n-Examen neurologique : conscient et orienté, pas de céphalées, ROT présents de manière bilatérale et symétrique, RCP en flexion bilatérale, pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes, pas de syndrome méningé, pas de déficit sensitivomoteur\n\n-Examen cutané : pas de lésion cutanéomuqueuse, aires ganglionnaires libres.\n\n-Examen rhumatologique : pas de douleur articulaire, pas de syndrome de Raynaud, pas de douleurs musculaires, pas de syndrome sec oculaire ou buccal\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie: Hemoglobine 12,6 g/dL, plaquettes 310 G/L, lymphocytes 0.9 G/L, leucocytes 3,5 G/L, créatinine 77 micromoles/L, natrémie 135 mmol/L, potassium 3,8 mmol/L, calcémie à l'entrée 2.9 mmol/L, CRP 5 mg/L, ASAT 22 UI/L, ALAT 24 UI/L, PAL 34 UI/L, GGT 78 UI/L, bilirubine conjuguée 5 UI/L. EPP retrouvant une hypergammaglobulinémie polyclonale à 24 g/L\n\nECG: rythme sinusal régulier avec QRS fins (80 ms) sans troubles de conduction, avec T plates en précordial.\n\nTDM thoracique en coupes fines:\n\nAdénomégalie hilaires et médiastinales bilatérales, non compressives, dont la taille maximale est 2 cm (hilaire supérieur droit).\n\nMicronodules bilatéraux de distribution périlymphatique avec atteinte scissurale et sous pleurale.\n\nPas d'épanchement pleural, pas d'autres lésions élémentaires, en particulier pas de cavités ou de rayon de miel.\n\nStructures osseuses sans particularité, sans fractures ni condensations à l'étage thoracique.\n\nConclusion: Adénopathies médiastino-hilaires et micronodules pulmonaires évocateurs d'une sarcoïdose (stade II), à confronter au tableau clinico-biologique.\n\nEFR: CPT=4,35 L (105%), CVF= 2.92L (81%), Tiffeneau = 82%, VEMS=2.45 L (84%), DLCO= 87%. Pas de troubles obstructif ni restrictrif.\n\nTest de marche de 6 minutes en AA : Distance parcourue: 675m (97% de la théorique) ; Saturation initiale 97% et minimale 96%.\n\nFibroscopie bronchique: Aspect endoscopique évocateur de sarcoïdose avec granulomes bronchiques. Le LBA est effectué dans la bronche lobaire inférieure droite *Bactériologie: ED et culture négatives. *Mycobactériologie: ED et cultures négatives Anathomopathologie : cellules 550 000/mL Lymphocytes 86%, CD4/CD8 4,1 PNN 7%, Macrophages 10%.\n\nEvolution dans le service\n\nPrise en charge initiale et évolution\n\nTraitement initial de l'hypercalcémie par hyperhydratation (3L par jour) de serum salé isotonique et bisphosphonates (acide zoledronique IV 4 mg)\n\nEvolution favorable à j2 avec calcémie normalisée à 2.45 mmol/L.\n\nRésolution des troubles digestifs cliniques\n\nDiagnostic étiologique de sarcoïdose médiastino-pulmonaire\n\nTableau clinico-bio-radiologique compatible\n\n- Profil de l'hypercalcémie en faveur d'une granulomatose avec PTH effondrée 3 pg/ml (adaptée), vitamine D 15 ng/mL. 1-25 OH vitamine D 145 pg/mL. Hypercalciurie.\n\n- Arguments biologiques indirects: ECA 102 UI/L, lymphopénie et hypergammaglobulinémie polyclonale\n\n- Aspect TDM avec adénomégalies et micronodules peribronchovasculaire\n\nPreuve histologique\n\n- Granulomes de petite taille sans nécrose caséeuse sur biopsies d'éperons bronchiques.\n\nExclusion de diagnostic différentiels\n\n- Pas d'altération de l'état général, de syndrome inflammatoire, de voyage, de contage ou de présentation clinique évocateur de tuberculose. Quantiféron réalisé de principe négatif.\n\n- Pas de médicaments pourvoyeur de granulomatose\n\n- Pas d'exposition professionnelle\n\nBilan d'extension: atteinte médiastino-pulmonaire et hypercalcémie.\n\n- Pas de retentissement respiratoire fonctionnel malgré l'aspect scannographique floride.\n\n- Pas d'atteinte neurologique. Examen neurologique normal sans arguments pour une atteinte neurologique\n\n- Pas d'atteinte cardiaque. Pas de syncope ni de douleur thoracique. ECG normal après normalisation de la calcémie. Une échocardiographie transthoracique sera réalisée en externe.\n\n- Pas d'atteinte cutanée. Examen cutané complet (avis dermatologue Dr. Puyracky) ne retrouvant pas de sarcoïdes.\n\n- Pas d'arguments pour une atteinte ophtalmologique. Pas de symptomatologie visuelle. Un fond d'oeil sera réalisé en externe.\n\nTraitement: pas d'indication pulmonaire mais indication liée à l'hypercalcémie.\n\n- Introduction d'une corticothérapie à faible dose (20 mg, diminué à 15 mg à la sortie) avec décroissance rapide\n\n- Introduction d'un traitement épargneur de corticoïdes par PLAQUENIL 200 mg, matin et soir.\n\nSuivi\n\nConsultation dans 1 et 3 mois avec le Dr. Lecomte avec suivi biologique et radiographie standard. Fond d'oeil et ETT en externe.\n\nTraitement de sortie\n\nARTISIAL si besoin\n\nCELLUVISC 4 fois par jour collyre\n\nAMLODIPINE 10 mg soir\n\nVALSARTAN 12,5 mg soir\n\nOMEPRAZOLE 20 mg soir\n\nPREDNISONE 15 mg, matin, pendant 1 semaine, puis 12,5 mg pendant 1 semaine, puis 10 mg pendant 2 semaines. Diminution de 1 mg toutes les semaines jusqu'à 5 mg.\n\nHYDROXYCHLOROQUINE 200 mg, matin, soir\n\nConclusion\n\nSarcoïdose mediastino-pulmonaire stade II associée à une hypercalcémie inaugurale.\n\nPas d'arguments pour une autre atteinte, en particulier neurologique ou myocardique.\n\nTraitement par corticoïdes et Plaquenil.\n\nSurveillance clinico-biologique avec prochaines consultations dans 1 et 3 mois.\n\nSignataire : Dr Parfaite Lecomte.\n"
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"word_count": [
1562
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D862"
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"description": [
"Sarcoïdose du poumon avec sarcoïdose des ganglions lymphatiques"
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"primary_procedure": null,
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"discharge_mode": null,
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MEDECINE-INTERNE-00090 | 00090 | MEDECINE INTERNE | LAZ | APE | General | {
"name": "Augustine Schuler",
"age": {
"value": 50,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M340"
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"description": [
"Sclérodermie systémique progressive"
]
},
"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Augustine Schuler, 50 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 17 juin 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nCure d'ENDOXAN (#2/6) dans le cadre d'une pneumopathie interstitielle diffuse associée à une sclérodermie systémique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n-Sclérodermie systémique cutanée diffuse à ac anti-topoisomérase I avec syndrome de Raynaud, ulcère digitaux, sclérodactylie et atteinte pulmonaire fibrosante\n\n-Carence martiale\n\n-Constipation chronique\n\n-Maladie coeliaque\n\n-Vitiligo\n\n-Thyroïdite de Hashimoto chez la mère\n\n-Infarctus du myocarde et cancer du côlon chez le père\n\nMode de vie\n\nPas d'intoxication alcoolo tabagique\n\nVit en appartement à Boulogne-Billancourt\n\nIngénieure en cybernétique chez Dallas\n\nG4P2, 2 FCS\n\nTraitement à l'entrée\n\n-NIFEDIPINE 20 mg matin\n\n-OMEPRAZOLE 40mg soir\n\n-PREDNISONE 4 mg matin\n\nHistoire de la maladie\n\nContexte\n\nSclérodermie systémique cutanée diffuse diagnostiquée en 2009\n\nAc anti topoisomérase I positifs. Pas d'anticorps anti-RNA pol-III.\n\nAtteinte cutanée (mains, coudes, torse, pieds)\n\nAtteinte pulmonaire (PINS fibrosante) sans hypertension pulmonaire\n\nProbable atteinte digestive (pseudo-obstruction intestinale chronique)\n\nTraitements reçus\n\nMethotrexate (2009-2012)\n\nMycophenolate mofetil (2012-2018)\n\nRituximab (2018-2020)\n\nHistoire récente\n\nAggravation récente (< 3 mois) d'une dyspnée, actuellement NYHA III associée à une aggravation fonctionnelle (TM6: 222m (55% de la théorique), CVF 1,7L (53% de la théorique) avec perte de 7 % en valeur absolue sur 1 an).\n\nLa réévaluation réalisée en janvier élimine une embolie pulmonaire, une part cardiogénique gauche, une infection évolutive et une hypertension pulmonaire.\n\nDans ce contexte, il est décidé en RCP (Avril 2025) de débuter un traitement par ENDOXAN 6 cures compte tenu d'une PINS fibrosante évolutive associée à la sclérodermie systémique.\n\nExamen clinique :\n\nAsthénie, perte de 2 kg sur 6 mois.\n\n-Limitation de l'ouverture buccale à 6 cm. Sclérodactylie, ulcères digitaux cicatriciels (P2, P3 gauche, et P3 droit), Raynaud invalidant, Rodnan 22 (21 en janvier). Sclérose du torse avec télangiectasies, plis radiés péribuccaux. Pas de lésion cutanéomuqueuse, aires ganglionnaires libres. Bouche sèche.\n\n-Examen pulmonaire : Dyspnée au moindre effort, crépitants velcro des deux bases.\n\n-Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, pas d'éclat du B2, pas de palpitations, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, mollets souples et indolores, BdC normaux et réguliers sans souffle audible, pouls périphériques perçus\n\n-Examen abdominal : constipation chronique et distension abdominale, reflux gastro-oesophagien invalidant, pas d'hépatosplénomégalie décelée, pas de signe fonctionnel urinaire.\n\n-Examen neurologique : consciente et orientée, pas de céphalées, ROT présents de manière bilatérale et symétrique, RCP en flexion bilatérale, pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes, pas de syndrome méningé, pas de déficit sensitivomoteur\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie en ville le 15 juin\n\nNFS normale hormis un Hb à 10,4 g/L, VGM 78 fl, CRP 2 mg/L, bilan hépatique sans particularité, ionogramme et fonction rénale normale.\n\nEvolution dans le service\n\n- Cure d'ENDOXAN 400 mg bien tolérée\n\nTraitement de sortie\n\nInchangée\n\nConclusion\n\n2eme cure d'ENDOXAN pour PINS fibrosante de sclérodermie systémique évolutive. Prochaine cure dans 1 mois.\n\nAnémie microcytaire, carence martiale probable. Prévoir dosage de ferritine et supplémentation par Fer injectable à la prochaine cure.\n\nSignataire : Dr Daniel Peytavie.\n"
],
"word_count": [
763
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M340"
],
"description": [
"Sclérodermie systémique progresssive"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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"unit": "ans"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00091 | 00091 | MEDECINE INTERNE | APE | JSE | General | {
"name": "Therese Morati",
"age": {
"value": 75,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R02"
],
"description": [
"Gangrène, non classée ailleurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Therese Morati, 75 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 12 au 19 mai 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nNécrose du 3ème orteil du pied droit\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Diabète de type 2 insulino-requérant diagnostiqué en 2005\n\n- AOMI de stade II\n\n- Fibrillation atriale anticoagulée par ELIQUIS\n\n- Troubles cognitifs au stade léger non explorés\n\n- Carcinome canalaire infiltrant du sein droit diagnostiqué en 2016 et traité par chirurgie, radiothérapie chimiothérapie, considéré en rémission\n\n- Hernie discale L4-L5 opérée en 2009\n\n- Sigmoïdectomie en 2023\n\nMode de vie\n\nAncienne restauratrice, retraitée.\n\nVit avec son mari à domicile. 3 enfants.\n\nAutonome pour les actes de la vie qutodienne.\n\nTabagisme à 45 PA, sevré en 2009. Pas de consommation régulière d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nLANTUS 18 UI le soir\n\nMETFORMINE 500 mg matin midi et soir\n\nSITAGLIPTINE 50 mg le matin\n\nELIQUIS 5 mg 2 fois par jour\n\nKARDEGIC 75 mg le midi\n\nIZALGI à la demande\n\nExamen clinique :\n\nFc 75 bpm, TA 147/92, SpO2 96% en air ambiant, T° 38,3°C. Poids 92 kg, taille 1.64 m.\n\nNécrose du 3ème orteil droit, érythème chaud au pourtout remontant jusqu'au médiopied. Pouls distaux non perçus des deux côtés, pouls poplités non perçus, pouls fémoraux perçus. Pas de souffle vasculaire.\n\nBruits du coeur irréguliers sans souffle audible. Pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de signe d'hypoperfusion périphérique.\n\nAuscultation pulmonaire libre et symétrique;\n\nAbdomen souple et indolore, sans trouble du transit.\n\nExamen cutané et rhumatologique sans particularité.\n\nAires ganglionnaires libres.\n\nPatiente consciente et orientée.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique d'admission\n\n- Hb 13.4 g/dL, plaquettes 489 G/L, leucocytes 12.5 G/L dont PNN 8.32 G/L\n\n- Ionogramme et fonction rénale normaux\n\n- CRP 147 mg/L\n\n- Bilan hépatique normal en dehors d'une élévation de la GGT à 135 UI/L\n\n- TP 87%, TCAr 1.1\n\n- HbA1C 9.8%\n\nECG : FA, aspect d'hémibloc antérieur gauche et BAV 1. ECG normal par ailleurs.\n\nETT : Cardiopathie hypertrophique à FEVG préservée à 55% strain VG subnormal à -17.5%. Bonne fonction ventriculaire droite. Insuffisance aortique et mitrale minimes. Euvolémie\n\nAngioscanner artériel des membres inférieurs et de l'aorte :\n\n- Membre inférieur droit : Axe iliaque droit : Sténose post ostiale de l'AIC D à 30%, sténose serrée distale longue de l'AFS droite distale sur plaque mixte, estimée à 70%, débutant 15 mm au dessus du Hunter, puis occlusion au tiers proximal de l'' Artère Poplitée droite sus articulaire. Reprise en charge très grêle de la poplitée sous articulaire avec sténoses serrées étagées sur plaques mixtes et du trepied fémoral, très grêle et infiltré (tibiale postérieur perméable jusqu'en distalité, tibiale antérieure et fibulaire s'épuisant au tiers proximal)\n\n- Membre inférieur gauche : Infiltration athéromateuse mixte profuse, induisant de multiples sténoses étagées mesurées au maximum à 30-40%\n\nRadiographies du pied droit : absence d'érosion osseuse, pas d'argument pour une ostéite.\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente a été admise pour une nécrose du 3ème orteil droit, compliquant une AOMI dans un contexte de diabète de type 2 déséquilibré.\n\nL'angioscanner a mis en évidence une sténose serrée de l'artère fémorale superficielle droite. Les chirurgiens vasculaires ont retenu l'indication d'une revascularisation, réalisée par thromboaspiration puis angioplastie stenting de l'AFS droite le 15/05/2025. L'intervention s'est déroulée sans complications et le contrôle artériographie réalisé en fin d'intervention était satisfaisant. Le KARDEGIC a été remplacé par du PLAVIX. Des soins locaux par simples pansements secs sont préconisés. Le suivi sera assuré en consultation de chirurgie vasculaire.\n\nSur le plan infectieux, devant une probable surinfection de la nécrose (inflammation locale et syndrome inflammatoire biologique), sans argument pour une ostéite, une antibiothérapie probabiliste par Augmentin a été instaurée à l'admission pendant 7 jours. L'évolution a été favorable.\n\nSur le plan du diabète, après avis auprès de l'équipe de diabétologie, la mise en place d'un schéma basal bolus et l'arrêt de la gliptine a été décidée.\n\nTraitement de sortie\n\nLANTUS 22 UI le soir\n\nINSULINE RAPIDE 8 UI le matin, 6 UI le midi, 6 UI le soir, à adapter selon protocole\n\nMETFORMINE 500 mg matin midi et soir\n\nELIQUIS 5 mg 2 fois par jour\n\nPLAVIX 75 mg le midi\n\nSuite à donner :\n\nConsultation avec Dr Cazatti (chirurgien vasculaire) le 07/06/2025 à 14h.\n\nConclusion\n\nNécrose du 3ème orteil droit secondaire à une AOMI avec sténose serrée de l'AFS droite. Revascularisation par thromboaspiration et angioplastie stenting de l'AFS. Antiagrégation par PLAVIX.\n\nSurinfection de la nécrose traitée par Augmentin.\n\nDiabète de type 2 déséquilibré : instauration d'un schéma basal-bolus.\n\nSignataire : Dr Camilya Rosati.\n"
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"word_count": [
1077
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R02"
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"description": [
"Gangrène, non classée ailleurs"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 8,
"unit": "jours"
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MEDECINE-INTERNE-00092 | 00092 | MEDECINE INTERNE | APE | JSE | General | {
"name": "Suzanne Toulon",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"E854"
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"description": [
"Amylose limitée à un ou plusieurs organe(s)"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Suzanne Toulon, 82 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 29/04/2025 au 07/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSuspicion d'amylose cardiaque.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Insuffisance mitrale sévère sur dégénérescence myxoïde traité par bioprothèse en 2022. Dernier contrôle cardiologique en 2023 : bon fonctionnement de la prothèse, fuite résiduelle minime, FEVG 55%\n\n- HTA\n\n- Fibrillation atriale, non anticoagulée actuellement du fait de chutes à répétition\n\n- Dyslipidémie\n\n- Cirrhose biliaire primitive diagnostiquée en 2015\n\n- Amoebose hépatique au retour d'un voyage en Inde dans les années 80\n\n- Amygdalectomie et tonsilllectomie dans l'enfance\n\n- G3P2 (une fausse-couche spontanée précoce)\n\nMode de vie\n\nVeuve, 2 enfants. Ancienne femme au foyer.\n\nPas de consommation de toxiques, mais exposition au tabagisme passif par son pari par le passé.\n\nBénéficie de l'APA. Aide ménagère 2h/semaine.\n\nTraitement à l'entrée\n\nKARDEGIC 75 mg/jour\n\nBISOPROLOL 1.25 mg/j\n\nSIMVASTATINE 20 mg/j\n\nCHOLURSO 500 mg 1 comprimé matin et soir\n\nMOVICOL\n\nDAFLON\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente a présenté plusieurs épisodes de malaises à type de lipothymies ces dernières semaines, pour certains compliqué de chute, sans perte de connaissance ni conséquence traumatique. Ces malaises surviennent en particulier lors du lever.\n\nLors de l'examen par le médecin traitant au domicile de la patiente, une hypotension orthostatique est mise en évidence. En raison d'un état général jugé altéré et de ces malaises à répétition, le médecin nous l'adresse pour prise en charge hospitalière.\n\nExamen clinique :\n\nFc 105 bpm, TA 108/69, T° 37.1 °C, SpO2 97% en AA, poids 58 kg, taille 1m63\n\nSignes généraux : anorexie, amaigrissement de 3 kg en 1 mois\n\nExamen cardio-vasculaire : Pas de douleur thoracique, pas de palpitations. Bruits du coeur réguliers avec souffle systolique, maximal au foyer mitral. Pas de signes d'insuffisance cardiaque.\n\nExamen pleuro-pulmonaire : Pas de toux, ni expectorations. Auscultation libre et symétrique. Eupnéique en AA.\n\nExamen abdominal : Abdomen souple, dépressible et indolore à la palpation. Pas de nausées, ni vomissements, pas de troubles du transit. Pas d'organomégalie.\n\nExamen urologique : Pas de signes fonctionnels urinaires.\n\nExamen neurologique : Patiente consciente et orientée. Pas de déficit sensitif aux 4 membres. Léger déficit au niveau de la flexion brachiale bilatérale à 4/5. Pas de céphalées, pas de vertiges. ROT normaux.\n\nExamen cutané / rhumatologique : nodules d'arthrose au niveau des articulations IPP et IPD\n\nAires ganglionnaires : Pas d'adénopathies palpées.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Hb 10.5 g/dL, plaquettes 205 G/L, leucocytes 6 G/L avec formule normale en dehors d'une lymphopénie à 0.89 G/L\n\n- Pas de perturbation du bilan hépatique\n\n- Pas de syndrome inflammatoire biologique.\n\n- TP 68%, TCAr 1.3, facteur X 57%, autres facteurs de coagulation normaux\n\n- Na 142 mmol/L, K 3.9 mmol/L, créatinijne 84 µmol/L, DFG 78 ml/min\n\n- Calcémie corrigée 2.18 mmol/L\n\n- Albumine 31 g/L\n\n- EPP et immunofixation : présence d'une IgG lambda monoclonale\n\n- Chaines légères libres sériques : kappa 12 mg/l, lambda 403 mg/L, rapport kappa/lambda 0.03\n\n- Présence d'une PBJ lambda estimé à 201 mg/24h\n\n- Élévation des troponines T à 21,5ng/l avec élévation des NT pro BNP à 194pg/ml\n\n- beta 2 microglobuline normale à 2.41 mg/L\n\n- Rapport albuminurie/créatinine : 34 mg/mmol (normal)\n\nTest d'hypotension orthostatique : TA couché 112/71, TA debout 1 min 89/60, TA debout 3 min 95/65. Absence de tachycardie compensatrice.\n\nETT : Fonction systolique ventriculaire gauche globale normale (FEVG 57% en, strain L -13% en cocarde), sans trouble de cinétique pariétale, avec VG non dilaté, et sans HVG. SIV brillant. Remaniement des valves cardiaques, épaissies. OG dilatée (41 ml/m²) et OD non dilatée cm². Strain de l'oreillette très pathologique. SIA très épaissi. pressions gauches d'allure augmentées, bonne fonction ventriculaire droite, absence d''hypervolémie. En conclusion, aspect évocateur de cardiopathie amyloide à FEVG préservée.\n\nBGSA : Abondants dépôts amyloïdes négatifs pour la transthyrétine et la protéine A. Immunofluorescence avec les chaînes légères lambda positive.\n\nMyélogramme : Moelle de richesse légèrement augmentée pour l'âge infiltrée par 7% de plasmocytes dystrophiques de taille moyenne et nucléolés.\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente a été admise pour l'exploration de malaise lipothymique en rapport avec une hypotension orthostatique.\n\nL'ETT réalisée à titre systématique dans ce contexte de malaises a mis en évidence un aspect très évocateur d'amylose cardiaque. La mise en évidence d'une gammapathie monoclonale avec présence de chaînes légères libres lambda a fait suspecter une amylose AL, qui a été confirmée par les résultats de la BGSA, mettant en évidence des dépôts amyloïdes lambda. Il n'y a pas de myélome associé. En dehors de l'atteinte cardiaque et du système nerveux autonome, nous n'avons pas mis en évidence d'autre atteinte amyloïde et notamment rénal.\n\nLe bilan sera complété par la réalisation d'une IRM cardiaque ainsi que d'un holter-ECG afin de dépister d'éventuels troubles du rythme ou de la conduction.\n\nLa patiente est classée stade II d'après le score pronostic de la mayo clinic.\n\nSur le plan thérapeutique, le dossier de la patiente sera prochainement présenté en RCP d'hématologie. Un traitement par daratumumab-VCD sera probablement retenu. Des chaussettes de contention sont prescrites et le bisoprolol est suspendu afin de ne pas aggraver l'hypotension orthostatique et d'éventuels épisodes de troubles conductifs dans le contexte de cardiopathie amyloïde.\n\nEnfin, notons l'existence d'une dénutrition pour laquelle des CNO sont prescrits.\n\nLa patiente rentre à domicile le 07/05/2025. Elle sera par la suite convoquée en HDJ d'hématologie pour l'instauration du traitement une fois que celui-ci aura été validé en RCP.\n\nTraitement de sortie\n\nKARDEGIC 75 mg/jour\n\nBISOPROLOL 1.25 mg/j : suspendu\n\nSIMVASTATINE 20 mg/j\n\nCHOLURSO 500 mg 1 comprimé matin et soir\n\nMOVICOL\n\nChaussettes de contention classe II\n\nConclusion\n\nExploration de malaises lipothymiques secondaires dans un contexte d'hypotension orthostatique.\n\nDécouverte d'une amylose AL avec atteinte cardiaque (stade II de la Mayo Clinic) et neuropathie végétative. Absence de myélome associé.\n\nPrésentation prochaine du dossier en RCP hématologique pour décision thérapeutique.\n\nSignataire : Dr Najiba Osorio de barros.\n"
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1432
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"primary_diagnosis": {
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"E854"
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"description": [
"Amylose limitée à un ou plusieurs organe(s)"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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MEDECINE-INTERNE-00093 | 00093 | MEDECINE INTERNE | APE | JSE | General | {
"name": "Lucien Martino",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I871"
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"description": [
"Compression veineuse"
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},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Lucien Martino, 61 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 02/02/2025 au 06/02/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nOedème de la face.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Tabagisme actif estimé à 40 PA\n\n- Consommation quotidienne de 2 à 3 unités d'alcool\n\n- Dyslipidémie non traitée\n\n- Bronchopneumopathie chronique obstructive stade GOLD 2\n\n- Accident de la voie publique en 2007 compliqué d'une entorse cervicale et d'une fracture de l'humérus gauche traitée chirurgicalement\n\nMode de vie\n\nCélibataire, sans enfant. 1 soeur qui habite dans la région.\n\nPeintre en bâtiment\n\nTraitement à l'entrée\n\nTrelegy\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient a consulté aux urgences le 01/02/2025 en raison d'un gonflement du visage apparu progressivement ces dernières semaines. Le patient rapporte également une toux avec expectorations et un essoufflement à l'effort inhabituel.\n\nAux urgences, les constantes vitales sont normales. L'examen clinique met en évidence un oedème en pèlerine et un aspect cyanosé du visage. Un angioscanner thoracique montre une compression de la veine cave supérieure par une masse hilaire droite de 5x6 cm de diamètre ; il n'y a pas d'embolie pulmonaire. Une anticoagulation curative par Lovenox 8000 UI 2x/j est débutée.\n\nExamen clinique :\n\nFc 105 bpm, TA 145/87, T°C 36.8, SpO2 94% en air ambiant, taille 1.75m, poids 87 kg.\n\nOedème du visage, comblement des creux sus-claviculaires, erythrocyanose du visage.\n\nBruits du coeur réguliers sans souffle audible. Absence de signe d'insuffisance cardiaque. Pouls périphériques présents.\n\nDiminution globale du murmure vésiculaire sans bruit surajouté. Dyspnée d'effort mMRC 3.\n\nAbdomen souple et indolore, hépatomégalie à 2 travers de doigts.\n\nAires ganglionnaires libres.\n\nConscient et orienté, pas de céphalées, examen des paires crâniennes normal, absence de déficit sensitivo-moteur.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie d'admission :\n\n- Hb 10.1 g/dL, plaquettes 398 G/L, leucocytes 6.89 G/L\n\n- Ionogramme et fonction rénale normaux\n\n- Calcémie 2.45 mmol/L\n\n- Albumine 32 g/L\n\n- CRP 34 mg/L\n\n- TP et TCA normaux\n\n- Bilan hépatique normal sauf GGT augmentée à 204 UI/L\n\n- LDH 354 UI/L\n\n- Beta 2 microglobuline normale\n\n- EPP : profil évoquant un syndrome inflammatoire biologique\n\nAngioscanner thoracique : volumineuse masse tumorale hilaire droite de 5x6x4 cm de diamètre, à centre nécrotique, exerçant un effet de masse sur la veine cave supérieure qui apparait laminée ; absence de thrombose veineuse cave ; absence d'embolie pulmonaire ; atélectasie en bande du lobe inférieur droit, lame d'épanchement pleural droit.\n\nLBA : examen direct et culture bactérienne négatifs ; 200000 cellules nucléées/ml, à prédominance de macrophages, panel respiratoire viral négatif, recherche de BK négative, absence de cellules suspectes visualisées à l'examen direct.\n\nBiopsie d'une lésion de la bronche souche droite : en cours.\n\nScanner AP : absence de lésion suspecte décelée dans le volume exploré.\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient a donc été admis pour un syndrome cave supérieur faisant découvrir une masse hilaire droite. Devant cette présentation clinico-radiologique et le terrain, un cancer du poumon est fortement suspecté. Une corticothérapie par Solumedrol 80 mg/j est ajoutée à l'anticoagulation afin de diminuer l'oedème et donc la compression veineuse. Après avis de nos confrères pneumologues, une fibroscopie bronchique est réalisée le 05/02/2025, mettant en évidence une lésion bourgeonnante de la bronche souche droite qui a été biopsiée. Le patient sera revu en consultation de pneumologie après obtention du résultat des biopsies pour annonce diagnostique et mise en place du projet de soins. Un scanner AP a été réalisé dans le cadre du bilan d'extension (normal) ; une IRM cérébrale et un PET-scanner seront encore à réaliser.\n\nSur le plan nutritionnel, le patient a bénéficié d'un entretien avec notre diététicienne. Des CNO sont prescrits.\n\nDevant un mauvais état bucco-dentaire, une consultation d'odontologie est programmée le 28/02/2025.\n\nUne consultation d'addictologie a également eu lieu dans l'optique d'un sevrage tabagique. Le patient est motivé à arrêter sa consommation de tabac. Des substituts nicotiniques ont été prescrits.\n\nTraitement de sortie\n\nLOVENOX 8000 UI 2 fois par jour\n\nPREDNISONE 80 mg/j\n\nTRELEGY\n\nCNO\n\nPARACETAMOL 1 g si douleur\n\nConclusion\n\nMasse hilaire droite suspecte de cancer du poumon, compliquée d'un syndrome cave supérieur.\n\nMise en place d'une anticoagulation curative et d'une corticothérapie.\n\nBiopsie de la lésion tumorale en cours. Suite de prise en charge prévue auprès de nos confrères pneumologues.\n\nSignataire : Dr Andrea Rumeau.\n"
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1011
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"primary_diagnosis": {
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"I871"
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"description": [
"Compression veineuse"
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MEDECINE-INTERNE-00094 | 00094 | MEDECINE INTERNE | NEL | LAZ | General | {
"name": "Akeise Moussa",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"E1150"
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"description": [
"Diabète sucré de type 2 insulinotraité, avec complications vasculaires périphériques"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Akeise Moussa, 69 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 28/04 au 03/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nNécrose du 5ème orteil du pied gauche.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Diabète de type 2 évoluant depuis l'âge de 45 ans devenu insulinodépendant en 2018, compliqué d'une néphropathie diabétique avec microalbuminurie et insuffisance rénale chronique de stade IIIA, atteinte macrovasculaire\n\n- Hypercholestérolémie\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Obésité modérée IMC à 34 kg/m2\n\n- Goutte\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\n- Amputation du 2e orteil du pied droit\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père décédé d'un accident vasculaire cérébral à l'âge de 82 ans\n\n- Mère âgée de 90 ans en bonne santé, hypertendue\n\n- Un frère âgé de 70 ans suivi pour un cholangiocarcinome\n\nAllergies : NC\n\nMode de vie\n\nMarié, vit avec son épouse dans une maison plain-pied.\n\nAutonome pour les Actes de la vie quotidienne, passage d'une infirmière une fois par jour pour le relevé des glycémies le matin.\n\nMarche avec une canne à l'extérieur, sans aide à son domicile.\n\nAbsence d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nPas de voyage hors de France.\n\nVaccins à jour, notamment le DTP.\n\nPas d'animaux au domicile.\n\nTraitement à l'entrée\n\nTRESIBA 32 UI le soir\n\nNOVORAPID 4 UI matin midi et soir à adapter selon le protocole en fonction des glycémies\n\nMETFORMINE 850 mg matin et soir\n\nNOVONORM 1 mg le midi\n\nTAHOR 80 mg le soir\n\nALLOPURINOL 200 mg le soir\n\nPERINDOPRIL 8 mg le matin\n\nAMLOR 5 mg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 69 ans diabétique insulinodépendant avec atteinte rénale et macrovasculaire, suivi par le Dr DOLL son diabétologue, hospitalisé dans le service en urgence pour mauvaise évolution d'une plaie pulpaire du 5ème orteil droit devenue nécrotique avec extension jusqu'à la base de l'orteil.\n\nIl a bénéficié il y a une semaine d'une antibiothérapie probabiliste instauré par AMOXICILLINE 1 gx3/j instaurée par son médecin traitant dans le cadre d'un probable erysipèle du MI droit.\n\nExamen clinique :\n\nT°37,2°C TA 135/77 mmHg FC 76 BPM SpO2 95% en AA Poids 107 kg Taille 1,78 m Glycémie capillaire HI sans cétone\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire.\n\nAbsence de douleur thoracique, absence de palpitations.\n\nMollets souples indolores. Absence de livédo.\n\nAbsence de nausées ou vomissements\n\nAbsence de troubles du transit\n\nAbsence de SFU\n\nAbsence de signe de focalisation, patient orienté dans le temps et l'espace.\n\nArticulations froides non inflammatoires.\n\nAspect érysipéloïde du membre inférieur droit avec un érythème s'étendant du pied droit jusqu'au genou, oedème et chaleur locaux. Pli cutané, sécheresse des muqueuses.\n\n5ème orteil nécrosé, pouls pédieux aboli à droite.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique à l'entrée : Anémie normocytaire avec une Hb à 10,3 g/dl VGM 88 fl Plaquettes à 152000/mm3, leucocytes à 10200/mm3 à prédominance de PNN à 55%, insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 320 µmol/l soit une clairance selon CKD-EPI à 18 ml/min, hypokaliémie à 3,2 mmol/l hyponatrémie à 132 mmol/l, bilan phosphocalcique satisfaisant, bilan hépatique non perturbé, syndrome inflammatoire avec une CRP à 42 mg/l, fibrinogène à 5 g/l, absence de trouble de la coagulation, carence en vitamine D à 12 ng/ml, bilan lipidique retrouvant une hypertriglycéridémie à 3 g/l, HDL à 0,55 g/l, LDL cholestérol à 1,9 g/l, ferritine à 133 µg/l, HbA1C 7,2%.\n\nEcho-doppler artério-veineux des membres inférieurs : présence de plaques athéromateuses calcifiées bilatérales au niveau de l'artère fémorale commune et superficielle, sténose modérée de l'artère fémorale superficielle droite (40-50%) avec flux biphasique en aval, flux triphasique conservée à gauche. Au niveau des artères distales : artères tibiale antérieure droite avec flux monophasique diminuée compatible avec une atteinte sévère, artère tibiale postérieure droite avec flux monophasique, artère fibulaire droite avec flux difficilement perceptible, bas débit.\n\nAu total, AOMI sévère des MI à droite avec atteinte multitronculaire distale, expliquant l'ischémie digitale du 5ème orteil droit. Système veineux indemne par ailleurs.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan diabétologique : diabète de type 2 insulinodépendant déséquilibré avec une HbA1C à 7,2%, glycémie capillaire indosable sans cétose, nécessitant la mise en place dès J1 de l'hospitalisation d'une insulinothérapie IVSE à la SAP selon le protocole du service. Relais par un schéma basal-bolus à partir de J5 avec majoration du TRESIBA à 38 UI le soir et de l'insuline rapide à 5 UI à chaque repas à adapter en fonction des glycémies. Le NOVONORM est majoré à 2 mg le midi.\n\n- Sur le plan nutritionnel : un avis auprès de la diététicienne du service a été sollicité. Un rappel des règles hygiéno-diététiques a été réalisé avec adaptation des plateaux-repas pendant l'hospitalisation.\n\n- Sur le plan rénal : patient déshydraté au début de l'hospitalisation ayant nécessité une réhydratation par SSI 1,5L/24H avec supplémentation potassique et magnésium, arrêt temporaire de la METFORMINE et du PERINDOPRIL. Une échographie rénale a été réalisée écartant une cause obstructive. La fonction rénale s'est progressivement améliorée, la créatinine atteignant un nadir à 140 µmol/l soit une clairance à 43 ml/min. À la sortie la posologie du PERINDOPRIL est réduite à 4 mg devant des tensions basses pendant l'hospitalisation, à réévaluer.\n\n- Sur le plan vasculaire : après discussion avec le Dr Takomushi, introduction d'une antiagrégation plaquettaire par KARDEGIC 75 mg/j. Le patient sera reconvoqué en consultation pour programmer une tentative d'angioplastie. Un protocole de soins de pansement par application de compresses bétadinées a été fourni au patient.\n\n- Sur le plan infectieux : une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 2g x3/j a été introduite pour une durée totale de 7 jours. Régression du syndrome inflammatoire pendant l'hospitalisation avec une CRP à la sortie à 7 mg/l.\n\nTraitement de sortie\n\nTRESIBA 38 UI le soir\n\nNOVORAPID 5 UI matin midi et soir à adapter selon le protocole en fonction des glycémies\n\nMETFORMINE 850 mg matin et soir\n\nNOVONORM 2 mg le midi\n\nTAHOR 80 mg le soir\n\nALLOPURINOL 200 mg le soir\n\nPERINDOPRIL 4 mg le matin\n\nAMLOR 5 mg le matin\n\nAUGMENTIN 2 g matin midi et soir jusqu'au 04/05 inclus\n\nConclusion\n\nDiabète de type insulinodépendant déséquilibré, avec ajustement de l'insulinothérapie.\n\nInsuffisance rénale fonctionnelle avec déshydratation ayant évolué favorablement après réhydratation et arrêt des traitements néphrotoxiques.\n\nAOMI sévère à droite nécessitant l'introduction d'une antiagrégation plaquettaire et une discussion d'une angioplastie à distance.\n\nSurinfection d'un pied diabétique nécessitant une antibiothérapie par AUGMENTIN pendant 7 jours, d'évolution favorable.\n\nSignataire : Dr Dinis Felder.\n"
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"word_count": [
1456
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"primary_diagnosis": {
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"E1150"
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"Diabète sucré de type 2 insulinotraité, avec complications vasculaires périphériques"
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MEDECINE-INTERNE-00095 | 00095 | MEDECINE INTERNE | APE | JSE | General | {
"name": "Suzanne Benamrane",
"age": {
"value": 64,
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"D868"
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"description": [
"Sarcoïdose de localisations autres et associées"
]
},
"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Suzanne Benamrane, 64 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 14/04/2025. .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nCure d'infliximab pour une sarcoïdose avec atteinte médiastino-pulmonaire et oculaire.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nSarcoïdose diagnostiquée en 2023 avec atteinte médiastinopulmonaire et oculaire (panuvéite bilatérale granulomateuse). Traitement par corticoïdes et méthotrexate de novembre 2023 à avril 2024 puis instauration d'infliximab en raison d'une rechute lors du sevrage de la corticothérapie.\n\nAsthme\n\nSyndrome anxiodépressif\n\nCure de varices bilatérale\n\nHystérectomie en 2015\n\nAllergie à la pénicilline\n\nPas d'antécédent familial notable.\n\nMode de vie\n\nAncienne secrétaire médicale.\n\nMariée, 4 enfants.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETHOTREXATE per os 10 mg par semaine\n\nSPECIAFOLDINE 5 mg 2 comprimé par semaine 48h après le méthotrexate\n\nSYMBICORT 200\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patient est admise pour sa cure mensuelle d'INFLIXIMAB 5 mg/kg dans le cadre d'une sarcoïdose.\n\nDepuis la dernière cure, la patiente n'a pas présenté d'événement intercurrent. Elle ne rapporte pas de symptôme évocateur d'une activité de la sarcoïdose, notamment ophtalmologique.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes normales.\n\nAuscultation cardiopulmonaire normale.\n\nAbdomen souple et indolore, tendance à la constipation, pas d'organoémgalie.\n\nGanglions inguinaux centimétriques, souples et indolores bilatéraux. Aires ganglionnaires libres par ailleurs.\n\nAbsence de lésion cutanée ou muqueuse.\n\nAbsence d'arthralgie ou d'arthrite.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : NFS normale, CRP 6 mg/L, bilan hépatique normal, ionogramme normal, DFG 78 ml/min.\n\nEvolution dans le service\n\nLa cure d'INFLIXIMAB 400 mg s'est déroulée sans complication. La prochaine cure aura lieu en HDJ dans 1 mois.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé.\n\nConclusion\n\nCure d'infliximab pour une sarcoïdose avec atteinte médiastinopulmonaire et oculaire.\n\nSignataire : Dr Monika Lhotte.\n"
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"word_count": [
409
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D868"
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"description": [
"Sarcoïdose de localisations autres et associées"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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"value": 1,
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MEDECINE-INTERNE-00096 | 00096 | MEDECINE INTERNE | NEL | LAZ | General | {
"name": "Annette Lisco",
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I872"
],
"description": [
"Insuffisance veineuse (chronique) (périphérique)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Annette Lisco, 59 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 6 avril 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nUlcère chronique péri-malléolaire externe droit.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA\n\n- Diabète de type 2 non insulinodépendant associée à une néphropathie diabétique avec une insuffisance rénale chronique de stade II\n\n- Érysipèle MI droit en 2023 et 2024\n\n- Dyslipidémie mixte\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Cholécystectomie\n\n- Fracture du tibia gauche\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux :\n\n- G2P2 2 AVB naissances à termes\n\n- Ménopause à l'âge de 49 ans ; pas de THS\n\n- FCV réguliers ; Mammographies dans le cadre du dépistage\n\nAllergies : IBUPROFENE\n\nMode de vie\n\nVit seule dans un appartement au 3ème étage avec ascenseur.\n\nTravaille dans une soufflerie de verre.\n\nAutonome pour les AVQ.\n\nConduit son véhicule.\n\nTabagisme actif 5 cigarettes par jour depuis l'âge de 22 ans soit 10 PA environ.\n\nPas d'intoxication éthylique chronique.\n\nPas de voyage hors de France.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETFORMINE 1000 mg matin midi et soir\n\nNOVONORM 1 mg matin et midi\n\nURAPIDIL LP 60 mg matin et soir\n\nBISOPROLOL 2,5 mg le matin\n\nTAHOR 40 mg le soir\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 59 ans diabétique de type 2 non insulinodépendante convoqué en HDJ de médecine interne ce 06/04/2025 à la demande son médecin traitant pour la réalisation d'un bilan d'ulcère chronique péri-malléolaire externe droit.\n\nExamen clinique :\n\nTA 12/7 mmHg FC 88 BPM Poids 82 kg Taille 1.68m SpO2 98%\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire\n\nAbsence de dyspnée au repos\n\nAbsence de douleur thoracique\n\nAbsence de toux ou crachats\n\nAbdomen souple dépressible indolore, pas de nausées, pas de vomissements\n\nPas de troubles du transit\n\nAbsence de SFU\n\nAbsence de signe de focalisation\n\nArticulations froides non inflammatoires.\n\nAspect de dermite ocre bilatérale avec scléroedème tibial face antérieure. Léger oedème bilatéral distal s'étendant jusqu'au tiers distal des MI.\n\nUlcère péri-malléolaire externe droit en carte de géographie fibrineux à 80%, légèrement inflammatoire au contour, non douloureux spontanément.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique : NFS sans particularité avec une Hb à 11,5 g/dl VGM à 88 fl Plaquettes à 165000/mm3, pas d'autres anomalies des lignées cellulaires. Fonction rénale stable avec une créatinine à 103 µmol/l soit une clairance selon CKD-EPI à 65 ml/min, absence de troubles électrolytiques hormis une kaliémie limite basse à 3,4 mmol/l, albumine à 29 g/l, ferritine à 50 µg/l carence légère en vitamine B9 2,3 pmol/l, absence de syndrome inflammatoire avec une CRP à 4 mg/l.\n\nEcho-doppler veineux et artériels des membres inférieurs : Insuffisance veineuse superficielle droite avec reflux pathologique de la grande saphène, expliquant la genèse d'un ulcère veineux péri-malléolaire externe droit.\n\nAbsence d'obstacle artériel significatif. IPS normal.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan cutané : réfection du pansement péri-malléolaire externe droit à base d'une plaque d'ALGOSTERIL bandes nylex et bandes de contention URGO K2, ; pansement à faire tous les jours.\n\n- Sur le plan vasculaire ; absence d'atteinte macrovasculaire d'origine diabétique. Cependant on note une insuffisance veineuse superficielle droite nécessitant le porte de bas de contention.\n\n- Sur le plan général : dénutrition avec hypoalbuminémie à 29 g/l nécessitant la mise en place d'un régime hyperprotéiné tel que préconisé par la diététicienne du service.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement inchangé.\n\nProtocole de soins quotidiens :\n\n- Lavage à l'eau et au savon\n\n- Détersion mécanique à la curette ou au bistouri après application du gel LIDOCAINE\n\n- Rinçage au sérum physiologique puis séchage doux\n\n- Application d'un plaque d'ALGOSTERIL\n\n- Entourer par bande nylex\n\n- Contention avec bandes URGO K2\n\nConclusion\n\nUlcère veineux péri-malléolaire externe droit secondaire à une insuffisance veineuse superficielle droite avec reflux pathologique de la grande saphène associée à une dénutrition.\n\nSoins locaux quotidiens par IDE au domicile.\n\nConsultation pansement dans 1 mois en dermatologie avec le Dr KRACH.\n\nSignataire : Dr Edouard Basilien.\n"
],
"word_count": [
921
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I872"
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"description": [
"Insuffisance veineuse (chronique) (périphérique)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00097 | 00097 | MEDECINE INTERNE | APE | JSE | General | {
"name": "Rene Metayet",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M313"
],
"description": [
"Granulomatose de Wegener"
]
},
"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Rene Metayet, 82 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 05/03/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPremière cure d'entretien de RITUXIMAB pour une granulomatose avec polyangéite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nGranulomatose avec polyangéite diagnostiquée en septembre 2024 devant :\n\n- rhinite crouteuse\n\n- arthralgies inflammatoires\n\n- GNRP avec à la PBR : glomérulonéphrite extra-capillaire et lésions de nécrose fibrinoïde\n\n- Positivité des anticorps anti-PR3\n\n- Traitement par bolus de Solumedrol puis corticothérapie orale (décroissance selon PEXIVAS) et RITUXIMAB en induction 375 mg/m² x4\n\nHTA\n\nDiabète de type 2 sous RHD\n\nBPCO\n\nCancer du côlon traité par colectomie gauche et chimiothérapie (FOLFIRINOX) en 2018\n\nHypertrophie bénigne de prostate traitée par RTUP en 2021\n\nCure de hernie inguinale bilatérale en 2014\n\nGlaucome chronique à angle ouvert\n\nMode de vie\n\nTabagisme sevré à 25 PA\n\nConsommation de 1 verre de vin aux repas\n\nMarié, un fils\n\nAncien chef d'entreprise retraité.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPREDNISONE 5 mg/j\n\nBACTRIM FORTE 3 fois par semaine\n\nIRBESARTAN 150 mg/jour\n\nCALCIDOSE VITD3 300/400 une fois par jour\n\nZYMAD 50000 UI 1 amp par mois\n\nACTONEL 35 mg comprimé gastrorésistant un comprimé par semaine\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient est admis en HDJ pour une première cure d'entretien de RITUXIMAB 500 mg pour une granulomatose avec polyangéite.\n\nLe patient rapporte la persistance de croutes nasales, en diminution toutefois par rapport au diagnostic. Le dernier bilan biologique montre une fonction rénale en amélioration avec un DFG à 64 ml/min (vs 47 il y a 2 mois) et une protéinurie sur échantillon à 87 mg/mmol, sans hématurie.\n\nExamen clinique :\n\nFc 69 bpm,TA 145/87, SpO2 95%, T° 36.5\n\nBruits du coeur réguleirs sans souffle audible, discrets OMI prenant le godet\n\nAuscultation pulmonaire libre\n\nAbdomen souple et indolore, pas de trouble du transit\n\nDiscrète ensellure nasale, présence de croutes nasales, absence d'épistaxis\n\nArticulations sèches et indolores\n\nAbsence de purpura\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Na 142 mmol/L, K 4.5 mmol/L, créatinine 93 µmol/L, DFG 64 ml/min\n\n- NFS normale\n\n- CRP 4 mg/L\n\n- EPP : gammaglobulines à 6.8 g/L\n\n- Anticorps anti-PR3 positifs à 35 UI/L\n\nEvolution dans le service\n\nLa première cure d'entretien de RITUXIMAB 500 mg s'est déroulée sans complication immédiate.\n\nLa vascularite est en rémission, nous poursuivons donc la décroissance progressive de la corticothérapie.\n\nLe patient sera revu en consultation par le Dr Strauss en médecine interne dans 3 mois et la prochaine cure d'entretien de RITUXIMAB aura lieu dans 6 mois.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé.\n\nConclusion\n\nPremière cure de RITUXIMAB d'entretien pour une vascularite à ANCA (granulomatose avec polyangéite).\n\nSignataire : Dr Marie Bride.\n"
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647
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"Granulomatose de Wegener"
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MEDECINE-INTERNE-00098 | 00098 | MEDECINE INTERNE | APE | JSE | General | {
"name": "Jean Chretien",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"Thrombopénie secondaire"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Jean Chretien, 61 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 02/04/2025 au 06/04/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nThrombopénie post-chimiothérapie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAdénocarcinome du sigmoïde diagnostiqué en février 2025, pT2N1bM1 (métastases hépatiques), en cours de chimiothérapie (FOLFOX)\n\nHTA\n\nNéphropathie diabétique et vasculaire avec insuffisance rénale chronique de stade IIIA\n\nCardiopathie ischémique stentée sur l'IVA en 2018\n\nDiabète de type 1\n\nHypothyroïdie (thyroïdite de Hashimoto)\n\nLombalgies chroniques\n\nAccident du travail en 1998 (fracture de phalanges de 3 doigts)\n\nMode de vie\n\nMaçon, en invalidité\n\nTabagisme actif estimé à 30 PA, pas de consommation régulière d'alcool\n\nMarié, 2 enfants\n\nAutonome pour les actes de la vie quotidienne\n\nTraitement à l'entrée\n\nKARDEGIC 75 mg/j\n\nBISOPROLOL 2.5 mg/j\n\nAMLODIPINE 5 mg/jour\n\nPERINDOPRIL 2 mg/j\n\nLEVOTHYROX 87.5 µg/j\n\nABASAGLAR 24 UI le soir\n\nHUMALOG 10-8-8 UI\n\nIXPRIM à la demande\n\nCompléments nutritionnels oraux\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient est en cours de chimiothérapie par FOLFOX pour un cancer du colon métastatique. La 3ème cure a eu lieu le 27/03/2025. Le 01/04, il rapporte la survenue d'une épistaxis bilatérale ayant cédé après environ 10 minutes de compression digitale. Il consulte aux urgences où le bilan biologique montre une thrombopénie à 15 G/L, une anémie à 8.7 g/dL, et une neutropénie à 1.3 G/L. L'état hémodynamique est stable et il n'est pas survenu de récidive d'épistaxis ni d'autre saignement aux urgences. Il est transféré en médecine interne pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nFc 96 bpm, TA 148/81, T° 36.5, SpO2 96% en air ambiant, poids 67 kg, taille 1.74m.\n\nPatient conscient et orienté.\n\nAuscultation cardiopulmonaire normale. Pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nAbdomen souple, masse sensible palpée en fosse iliaque gauche, absence d'organomégalie. 2 à 3 selles liquides par jour. Pas de nausées/vomissement.\n\nDiscrètes pétéchies au niveau des jambes. Absence de lésion muqueuse.\n\nAires ganglionnaires libres.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie d'admission :\n\n- Hb 8.7 g/dL, plaquettes 15 G/L, PNN 1.3 G/L, réticulocytes 24 G/L, absence de schizocytes\n\n- Na 145 mmol/L, K 3.7 mmol/L, créatininémie 115 µmol/L, DFG 49 ml/min\n\n- Haptoglobine normale\n\n- TSH normale\n\n- Ferritine 104 µg/L, CST 9%\n\n- Vitamines B9 et B12 normales\n\n- LDH 301 UI/L\n\n- Bilan hépatique normal\n\n- CRP 12 mg/L\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient est admis pour la prise en charge d'une pancytopénie post-chimiothérapie, avec en particulier une thrombopénie compliquée d'une épistaxis bilatérale, rapidement résolutive après compression digitale réalisée par le patient à domicile.\n\nEn raison de l'absence de récidive de saignement et de l'amélioration spontanée de la numération plaquettaire (plaquettes contrôlées à 35 G/L le 03/04 puis 53 G/L le 05/04), il n'a pas été nécessaire de transfuser des plaquettes. Le Kardégic a été transitoirement suspendu. Une consultation ORL a permis d'éliminer l'existence d'une lésion susceptible de favoriser une épistaxis.\n\nConcernant l'anémie, une probable carence martiale (CST diminué) à été mise en évidence. Deux perfusions de Venofer 200 mg ont été administrées.\n\nLa neutropénie s'est corrigée spontanément (PNN 1.9 G/L à la sortie). Il n'a pas été détecté de complication infectieuse.\n\nAprès discussion avec l'oncologue du patient, une adaptation du protocole de chimiothérapie avec réduction des doses d'oxaliplatine est décidée à partir de la 4ème cure afin de diminuer le risque de cytopénies post-chimiothérapie.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nPancytopénie post-chimiothérapie pour un cancer du colon métastatique, avec thrombopénie profonde compliquée d'épistaxis.\n\nAmélioration spontanée des cytopénies. Absence de récidive de saignement pendant l'hospitalisation.\n\nAdaptation du protocole de chimiothérapie à partir de la prochaine cure.\n\nCarence martiale supplémentée par VENOFER.\n\nSignataire : Dr Andree Koc.\n"
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922
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"D695"
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"Thrombopénie secondaire"
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MEDECINE-INTERNE-00099 | 00099 | MEDECINE INTERNE | APE | JSE | General | {
"name": "Patrick Verneau",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"I801"
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"description": [
"Phlébite et thrombophlébite de la veine fémorale"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Patrick Verneau, 61 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 14/05/2025 au 20/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nTVP fémorale droite\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMutation hétérozygote du facteur V Leyden diagnostiquée en 1984 à l'occasion d'une TVP poplitée gauche avec EP segmentaire bilatérale non provoquée. Patient anticoagulé 6 mois à l'époque, puis rupture de suivi, absence d'anticoagulation au long cours\n\nMaladie de Forestier\n\nCure de hernie inguinale droite en 2022\n\nAntécédents familiaux : TVP chez une tante et chez la mère, elles aussi porteuses de la mutation du facteur V\n\nAbsence d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nAbsence de prise de toxiques.\n\nMarié, 4 enfants.\n\nResponsable ressources humaines.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient consulte aux urgences le 13/05/2025 en raison d'une douleur du membre inférieur droit présente depuis environ une semaine. Aux urgences, le MID est douloureux à la palpation, oedématié et chaud. Un echo-doppler veineux met en évidence une TVP de la veine fémorale droite avec thrombus flottant. Un angioscanner élimine une EP associée. Une anticoagulation par HBPM à dose curative est instaurée et le patient est transféré dans notre service pour la suite de la prise en charge, le retour à domicile étant impossible, le patient pouvant difficilement poser le pied par terre.\n\nExamen clinique :\n\nFc 71 bpm, TA 125/74, T° 37.4, SpO2 97% en AA, poids 89 kg, taille 185 cm\n\nDouleur à la palpation de la cuisse droite qui apparaît tendue, oedématiée. Pouls périphériques présents.\n\nBruits du coeur réguliers sans souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nAuscultation pulmonaire libre.\n\nAbdomen souple et indolore, pas d'organomégalie, pas de masse palpée, pas de trouble du transit.\n\nExamen cutané et articulaire sans particularité.\n\nExamen neurologique normal.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Hb 15.4 g/dl, plaquettes 420 G/L, leucocytes 8.7 G/L\n\n- Ionogramme et fonction rénale normaux\n\n- TP 95%, TCAr 1.1, fibrinogène 4.1 g/L\n\n- ASAT 25 UI/L, ALAT 34 UI/L, PAL 87 UI/L, GGT 64 UI/L\n\n- PSA 3.1 ng/ml\n\n- Absence d'anticoagulant circulant lupique, absence d'anticorps anti-cardiolipine et d'anticorps anti-beta 2 GP1\n\n- Mutation G20210A du facteur II : en cours\n\nEvolution dans le service\n\nAucun facteur déclenchant (immobilisation, traumatisme, etc.) de TVP n'est identifié. Un diagnostic de TVP non provoquée dans le contexte de mutation du facteur V Leyden connue est donc retenu. Le bilan étiologique est élargi avec la recherche d'anticorps antiphospholipides (qui est négative) et de mutation du facteur II (en cours). Les dosages de protéine C, S et antithrombine devront être réalisés à distance (patient anticoagulé par HBPM à l'admission). Le patient est invité à participer au dépistage systématique du cancer colorectal. Le dosage du PSA est normal.\n\nSur le plan thérapeutique, l'héparinothérapie est relayée par AOD (Eliquis) (double dose à poursuivre pendant 10 jours puis relai à simple dose). La symptomatologie s'améliore progressivement, permettant au patient de reprendre la marche, d'abord aidée par des béquilles puis sans aide technique. Il rentre à domicile le 20/05/2025. Des chaussettes de contention sont prescrites et seront à porter quotidiennement pendant au moins 2 ans après l'épisode de TVP. Un suivi en angiologie (Dr Azou) est organisé (consultation le 14/11/2025). Une anticoagulation au long cours sera probablement indiquée afin de prévenir les récidives thrombotiques.\n\nTraitement de sortie\n\nELIQUIS 10 mg 2 fois par jour jusqu'au 25/05/2025 puis 5 mg 2x/jour\n\nChaussettes de contention\n\nConclusion\n\nTVP non provoquée dans un contexte de mutation du facteur V Leyden hétérozygote. Bilan étiologique négatif par ailleurs (mutation facteur II en cours, protéine C, S et AT à doser à distance)\n\nAnticoagulation par ELIQUIS.\n\nSuivi angiologique programmé.\n\nSignataire : Dr Robert Brault.\n"
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869
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"primary_diagnosis": {
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"I801"
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"description": [
"Phlébite et thrombophlébite de la veine fémorale"
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MEDECINE-INTERNE-00100 | 00100 | MEDECINE INTERNE | APE | JSE | General | {
"name": "Berthe Custody",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"D630"
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"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Berthe Custody, 51 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 03/05/2025 au 11/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAnémie hémolytique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAdénocarcinome du lobe supérieur droit du poumon traité par chirurgie et radiothérapie en 2021, récidive avec métastases pulmonaires, osseuses et surrénaliennes diagnostiquée fin 2024. Traité par 6 cures de chimiothérapie par carboplatine paclitaxel jusqu'en mars 2025.\n\nHTA non traitée\n\nMyasthénie auto-immune sous IMUREL\n\nGoitre multihétéronodulaire traité par thyroïdectomie totale\n\nAppendicectomie dans l'enfance\n\nAntécédents familiaux notables : cancer du sein chez la mère, maladie de Parkinson chez le père, 2 soeurs en bonne santé\n\nMode de vie\n\nTabagisme sevré à 50 PA, mésusage d'alcool jusqu'au diagnostic du cancer du poumon actuellement sevré\n\nDivorcée, vit seule. 1 fils avec qui elle n'a plus de contact\n\nAncienne femme de ménage, en invalidité\n\nTraitement à l'entrée\n\nIMUREL 100 mg par jour\n\nMESTINON 60 mg, 1 cp 4 fois par jour\n\nLEVOTHYROX 62.5 µg/j\n\nLACTULOSE\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente avec ADK pulmonaire métastatique, traitée par carboplatine paclitaxel jusqu'en mars 2025. Scanner TAP en fin de traitement montrant une réponse dissociée avec réduction en taille de certaines lésions secondaires mais progression d'autres lésions. Le dossier de la patiente doit être discuté prochainement en RCP.\n\nElle a consulté son médecin traitant le 30/04/2025 pour une asthénie et un essoufflement. Elle décrit aussi une majoration de douleurs osseuses, en rapport avec des localisations secondaires du cancer du poumon. Le bilan prescrit par le médecin traitant met en évidence une anémie à 7.5 g/dL à tendance macrocytaire, avec réticulocytes à 110 G/L et LDH augmentés, ainsi qu'une thrombopénie à 90 G/L. Les leucocytes sont à 3.5 G/L dont 1.8 G/L de PNN.\n\nLa patiente est adressée dans notre service pour la prise en charge de cette anémie.\n\nExamen clinique :\n\nFc 105 bpm, TA 109/74, SpO2 94% en AA, T° 37, poids 42 kg, taille 1.68m\n\nPerformans status 3\n\nBruits du coeur réguliers, souffle systolique prédominant au foyer aortique, pas de signe d'insuffisance cardiaque\n\nAuscultation pulmonaire : diminution du MV dans le champ pulmonaire droit, crépitants bibasaux. Dyspnée au moindre effort.\n\nAbdomen souple et indolore, pas de trouble du transit, pas d'organomégalie\n\nAires ganglionnaires libres\n\nPâleur cutanéo-muqueuse\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Hb 7.3 g/dL , VGM 102, réticulocytes 105 G/L\n\n- Haptoglobine effondrée, LDH 348 UI/L, bilirubine non conjuguée 24 µmol/L\n\n- Présence de schizocytes (2.5%)\n\n- Plaquettes 104 G/L, leucocytes 4.1 G/L\n\n- TP et TCA normaux, d-dimères > 5000 ng/ml\n\n- Na 142 mmol/L, K 3.4 mmol/L, calcémie corrigée 2.25 mmol/L\n\n- Créatinine 54 µmol/L, DFG 110 ml/min\n\n- Bilan hépatique normal sauf augmentation de la PAL à 158 UI/L\n\n- Albumine 29 g/L\n\n- CRP 23 mg/L\n\nMyélogramme : moelle de richesse globalement diminuée pour l'âge, mise en évidence de cellules carcinomateuses\n\nScanner TAP : en comparaison du scanner précédent en date de fin mars 2025, progression en taille des lésions secondaires connues et apparition de nouvelles lésions osseuses au niveau costal et du bassin.\n\nEvolution dans le service\n\nIl existe une anémie hémolytique mécanique et une thrombopénie, posant le diagnostic de microangiopathie thrombotique. Celle-ci est en rapport avec un envahissement médullaire par les cellules adénocarcinomateuses pulmonaires. La progression du cancer est confirmée par les données du scanner TAP. En raison de la progression quelques semaines après la fin de la chimiothérapie et de l'état général franchement altéré de la patiente (PS 3), après discussion avec nos confrères oncopneumologues et avec la patiente, une prise en charge palliative est décidée (pas de reprise de chimiothérapie).\n\nDeux CGR sont transfusés le 04/05, en raison d'une mauvaise tolérance de l'anémie. Par la suite, l'Hb reste stable autour de 9 g/dl.\n\nUne antalgie par morphine (SKENAN LP et interdoses) est instaurée en raison de douleurs importantes liées aux métastases osseuses, non contrôlées par antalgiques de palier 2. Une perfusion de PAMIDRONATE 90 mg est administrée.\n\nL'équipe mobile de soins palliatifs a été sollicitée afin d'encadrer le retour à domicile. Celle-ci à pris contact avec le médecin traitant de la patiente. L'EMSP rendra visite à la patiente à domicile peu de temps après son retour à domicile.\n\nLe bilan biologique sera surveillé de façon hebdomadaire. En cas de baisse de l'Hb en dessous de 7-8 g/dL et/ou de mauvaise tolérance de l'anémie, une transfusion de CGR en HDJ de médecine interne pourra être organisée.\n\nTraitement de sortie\n\nSKENAN LP 10 mg matin et soir\n\nACTISKENAN 5 mg à la demande\n\nIMUREL 100 mg par jour\n\nMESTINON 60 mg, 1 cp 4 fois par jour\n\nLEVOTHYROX 62.5 µg/j\n\nLACTULOSE\n\nMOVENTIG 25 mg matin et soir\n\nDOLIPRANE 1 g toutes les 6 heures\n\nConclusion\n\nMicroangiopathie thrombotique avec anémie hémolytique mécanique et thrombopénie, en rapport avec un envahissement médullaire par un adénocarcinome pulmonaire métastatique.\n\nPrise en charge palliative avec : transfusion de CGR, antalgie par morphiniques, perfusion de PAMIDRONATE\n\nPas de reprise de chimiothérapie ou d'autre thérapeutique active en raison d'un état général trop altéré.\n\nRetour à domicile avec suivi par l'EMSP.\n\nSignataire : Dr Francine Roger.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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MEDECINE-INTERNE-00101 | 00101 | MEDECINE INTERNE | APE | JSE | General | {
"name": "Azedine Almeras",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D638"
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"description": [
"Anémie au cours d'autres maladies chroniques classées ailleurs"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Azedine Almeras, 74 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 04/05/2025 au 09/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAnémie aiguë secondaire à une hémorragie digestive haute\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCirrhose hépatique mixte (éthylique et métabolique) CHILD A\n\nEthylisme sevré\n\nBPCO non suivie\n\nFibrillation auriculaire anticoagulée par Eliquis\n\nDiabète de type 2\n\nRétrécissement aortique calcifié modéré\n\nCholecystectomie\n\nMode de vie\n\nPatient originaire d'Algérie, en France depuis l'âge de 18 ans.\n\nAncien ouvrier du bâtiment.\n\nMarié, 3 enfants. Vit à domicile avec son épouse. 1 fils qui habite dans le même immeuble.\n\nConsommation d'alcool sevrée. Tabagisme à 10 cig/jour.\n\nTraitement à l'entrée\n\nJANUMET 1000/50 1-0-1\n\nPROPRANOLOL 40 mg 1-0-1\n\nOZEMPIC 0.5 mg 1 fois par semaine\n\nELIQUIS 5 mg 1-0-1\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient adressé par son médecin traitant dans le service de médecine interne le 04/05/2025 en raison d'une anémie à 8.4 g/dl découverte la veille sur un bilan biologique prescrit car le patient se plaignait d'une asthénie et d'un essoufflement au moindre effort. De plus, le patient a constaté plusieurs épisodes de selles noires ces derniers jours.\n\nExamen clinique :\n\nFc 115 bpm, TA 105/68, SpO2 95%, T° 37.1, poids 71 kg, taille 172 cm.\n\nBruits du coeur irréguliers, souffle systolique prédominant au foyer aortique, pas de signe d'insuffisance cardiaque\n\nAuscultation pulmonaire libre et symétrique, pas de toux, pas de signe de détresse respiratoire\n\nAbdomen souple, sensible en épigastre, pas d'organomégalie\n\nGanglions inguinaux bilatéraux palpables centimétriques, pas d'adénopathies palpées par ailleurs\n\nExamen cutané normal en dehors d'une pâleur cutanéomuqueuse et de marbures des genoux\n\nPatient conscient, désorienté dans le temps, orienté dans l'espace, examen neurologique normal\n\nTR : aspect de méléna\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hb 7.9 g/dl, réticulocytes 130 G/L, plaquettes 105 G/L, leucocytes 4.8 G/L, CRP 7 mg/L, TP 79%, TCAr 1.2, facteur V 81%, fibrinogène 3.8 g/L, Na 132 mmol/L, K 3.8 mmol/L, créatinine 96 µmol/L, DFG 54 ml/min, albumine 33 g/L, ferritine 54 µg/L, CST 8%, EPP : augmentation de la fraction beta 2 globuline.\n\nECG : FA, HBAG, pas de signe d'ischémie\n\nGastroscopie : ulcère du deuxième duodénum Forrest IIa, gastropathie d'hypertension portale, varices oesophagiennes de grade I sans signe de saignement.\n\nEvolution dans le service\n\nA l'admission, le patient est tachycarde et marbré au niveau des genoux. Le bilan confirme l'anémie à 7.9 g/dl, normocytaire, régénérative avec réticulocytes à 130 G/L, ainsi qu'une thrombopénie (cette dernière étant ancienne et attribuée à la cirrhose avec hypertension portale). On note une insuffisance rénale présumée aiguë avec un DFG à 54 ml/min.\n\nUn remplissage par 500 ml de NaCl est administré, ainsi qu'une transfusion de 2 CGR. Du pantoprazole est administré 80 mg en bolus puis 200 mg/j IVSE, ainsi que de la sandostatine. L'Eliquis est suspendu. Une gastroscopie est réalisée dans la nuit du 04/05 au 05/05, mettant en évidence des varices oesophagiennes de grade 1 sans signe hémorragique et un ulcère duodénal Forrest IIa ; ce dernier est traité par la pose de clips. La sandostatine est alors arrêtée tandis que le pantoprazole est poursuivi par voie IV pour une durée de 72h, puis relayé per os à double dose. Le contrôle biologique réalisé montre un bon rendement transfusionnel avec une Hb à 9.6 g/dl et une amélioration de la fonction rénale (DFG 87 ml/min à la sortie). L'hémoglobine reste stable pendant la suite de l'hospitalisation. L'Eliquis est alors repris. Deux perfusions de Venofer 200 mg sont administrées en raison d'un CST à 8% faisant évoquer une carence martiale. Nous supplémentons également une carence en folates.\n\nUn complément d'exploration digestive par coloscopie est recommandé et sera à organiser sans urgence.\n\nA noter la survenue d'une veinite au niveau de l'avant-bras gauche, traitée par retrait de la VVP et Augmentin pendant 5 jours.\n\nTraitement de sortie\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg 1-0-1 pendant 8 semaines puis 40 mg par jour\n\nPROPRANOLOL 40 mg 1-0-1\n\nJANUMET 1000/50 1-0-1\n\nOZEMPIC 0.5 mg 1 fois par semaine\n\nELIQUIS 5 mg 1-0-1\n\nSPECIAFOLDINE 5 mg 1 cp par jour pendant 1 mois\n\nConclusion\n\nHémorragie digestive haute sur ulcère duodénal. Traitement par transfusion de 2 CGR, hémostase mécanique par pose de clip et IPP.\n\nSignataire : Dr Daniel Peron.\n"
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"word_count": [
1009
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"primary_diagnosis": {
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"D638"
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"description": [
"Anémie au cours d'autres maladies chroniques classées ailleurs"
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MEDECINE-INTERNE-00102 | 00102 | MEDECINE INTERNE | APE | JSE | General | {
"name": "Bruno Hezard",
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"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
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"D690"
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"description": [
"Purpura allergique"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Bruno Hezard, 26 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 01/05/2025 au 04/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPurpura\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAucun\n\nMode de vie\n\nCariste. Célibataire, sans enfant.\n\nConsommation quotidienne de 2 unités d'alcool, tabagisme actif à 10 PA, consommation occasionnelle de cannabis.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient a été traité par clindamycine du 20 au 29/04/2025 pour un furoncle du dos. Le 28/04, le patient note l'apparition de taches rouges au niveau des membres inférieurs, ainsi qu'une fatigue inhabituelle et des arthromyalgies. Il consulte son médecin traitant qui contacte le service de médecine interne. Une hospitalisation est alors décidée.\n\nExamen clinique :\n\nfc 68 bpm, TA 125/69, T° 36,9, SpO2 96%, poids 98 kg, taille 1.72m\n\nPurpura infiltré au niveau des jambes, certaines lésions ont un centre bulleux. Examen cutané normal par ailleurs.\n\nDouleurs à la palpation des chevilles, sans arthrite évidente. Articulations indolores et non gonflées par ailleurs\n\nAuscultation cardiaque et pulmonaire normales\n\nAbdomen souple et indolore, pas de trouble du transit, pas de sang dans les selles, pas d'organomégalie\n\nExamen neurologique normal.\n\nAires ganglionnaires libres.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nNFS normale\n\nIonogramme et fonction rénale normaux\n\nBilan hépatique normal\n\nCRP 7 mg/L\n\nEPP normale, IF négative\n\nAAN positifs à 1/160 d'aspect homogène/moucheté\n\nAbsence de FR, anticorps anti-CCP, ANCA\n\nComplément non consommé\n\nRecherche de cryoglobuline négative.\n\nHémocultures négatives\n\nSérologies VIH, VHB et VHC négatives\n\nECBU : leucocyturie à 15000/ml, absence d'hématurie\n\nProtéinurie sur échantillon : 28 mg/mmol\n\nBiopsie cutanée : peau - jambe gauche : vascularite leucocytoclasique avec nécrose fibrinoïde focale au sein de la paroi de certains capillaires. Absence de dépôts en immunofluorescence directe.\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient a présenté un purpura au cours d'un traitement par clindamycine avec lésions de vascularite à la biopsie cutanée. Le bilan étiologique étant négatif par ailleurs, un diagnostic de probable vascularite immuno-allergique à la clindamycine est retenu. Ce traitement est suspendu et est dorénavant contre-indiqué jusqu'à nouvel ordre. Une consultation allergologique est programmée afin de discuter l'indication de la réalisation de tests cutanés.\n\nEn l'absence d'atteinte d'organe autre que cutanée, aucun traitement n'est mis en place. On observe une tendance à la régression des lésions de purpura et l'absence d'apparition de nouvelles lésions au cours de l 'hospitalisation. Le retour à domicile est donc autorisé le 04/05/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nAucun\n\nConclusion\n\nVascularite immuno-allergique à la clindamycine.\n\nÉvolution spontanément favorable après arrêt de la clindamycine. Consultation allergologique programmée.\n\nSignataire : Dr Jacqueline Heiler.\n"
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"D690"
],
"description": [
"Purpura allergique"
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MEDECINE-INTERNE-00103 | 00103 | MEDECINE INTERNE | NEL | LAZ | General | {
"name": "Louis Brun",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"M303"
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"description": [
"Syndrome adéno-cutanéo-muqueux [Kawasaki]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Louis Brun, 15 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 02/05 au 06/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nÉruption cutanée fébrile avec adénopathies cervicales\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- aucun\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- aucun\n\nAllergies : NC\n\nMode de vie\n\nLycéen en classe de seconde.\n\nVit avec ses parents dans un appartement au 3ème étage.\n\nSportif, droitier.\n\nPas d'intoxication éthylo tabagique déclaré.\n\nVaccins à jour.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 15 ans sans antécédents particuliers, hospitalisé en médecine interne à la demande de son médecin traitant pour fièvre persistante évoluant depuis une semaine environ non résolutive malgré les antipyrétiques. Il présente depuis quelques jours un exanthème maculo-papuleux diffus, apparu 2 à 3 jours après le début de la fièvre.\n\nLes parents ont constaté une adénopathie cervicale gauche douloureuse la veille de son hospitalisation.\n\nExamen clinique :\n\nT° 39,5°C Poids 53 kg 1m75 TA 132/88 mmHg FC 110 BPM SpO2 99% en AA\n\nPatient asthénique, perte d'appétit.\n\nAuscultation cardio-pulmonaire claire.\n\nEupnéique en AA.\n\nAbsence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite, pas d'OMI, mollets souples indolores, pas de signe de TVP.\n\nConjonctivite bilatérale non purulente, lèvres érythémateuses sèches et fissurées, langues \"framboisées\".\n\nExanthème maculo-papuleux diffus avec desquamation débutante au niveau des doigts.\n\nAdénopathie cervicale gauche unique de 2 cm environ douloureuse et mobile, pas d'inflammation en regard.\n\nG15 bien orienté conscient, pas de signe de focalisation.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique à l'entrée : syndrome inflammatoire majeur avec CRP à 113 mg/l VS 54 mm à 1 heure hyperleucocytose à 15200/mm3 à prédominance de PNN, thrombocytose plaquettes à 520000/mm3, bilan hépatique non perturbé, pas de troubles électrolytiques, fonction rénale conservée avec une clairance selon MDRD à 120 ml/min. Troponine à 52 ng/l.\n\nECG : tracé sinusal régulier QRS fins FC 100 BPM axe du cœur normal absence de trouble de la repolarisation.\n\nETT : dilatation des artères coronaires proximales\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan étiologique : on retient le diagnostic d'un syndrome de Kawasaki avec atteinte coronarienne débutante. Un traitement par IgIV 2 g/kg soit 100 g a été administré à J1 de l'hospitalisation. Mise en place d'un traitement anti-inflammatoire par ASPIRINE qui sera ensuite relayé par une dose anti-agrégante.\n\n- Amélioration rapidement de l'état général à J3 avec régression totale de la fièvre et disparition progressive de l'exanthème.\n\nTraitement de sortie\n\nKARDEGIC 75 mg pendant 2 mois\n\nBilan biologique régulier toutes les deux semaines (NFS, CRP).\n\nConclusion\n\nSyndrome de Kawasaki d'évolution favorable après administration d'un traitement par IgIV 100 g en dose unique.\n\nSurveillance cardiologique avec consultation de suivi dans 1 mois par le Dr Trucmuche.\n\nSignataire : Dr Josephe Dioley.\n"
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"word_count": [
647
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M303"
],
"description": [
"Syndrome adéno-cutanéo-muqueux [Kawasaki]"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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MEDECINE-INTERNE-00104 | 00104 | MEDECINE INTERNE | APE | LAZ | General | {
"name": "Daisy Pouchot",
"age": {
"value": 64,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M350"
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"description": [
"Syndrome de Gougerot-Sjögren"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Daisy Pouchot, 64 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 15/05/2025 au 19/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSuspicion de syndrome de Gougerot-Sjögren\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nOstéoporose post-ménopausique\n\nRétrécissement aortique moyennement serré. Dernière consultation cardiologique en 2024.\n\nZona en 2009\n\nMaladie de Basedow traitée par thyroïdectomie totale en 2000\n\nOpération de la cataracte à droite en 2023\n\nMode de vie\n\nSecrétaire médicale retraitée.\n\nConsommation occasionnelle d'alcool, pas de tabagisme.\n\nMariée, 2 enfants.\n\nTraitement à l'entrée\n\nDENOSUMAB tous les 6 mois\n\nLEVOTHYROX 50 µg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente présente un syndrome sec oculo-buccal depuis environ 1 an, associé depuis environ 3 mois à des arthralgies d'horaire inflammatoire des grosses articulations des membres inférieurs. Début mai, la patiente consulte son médecin traitant qui prescrit un bilan biologique mettant notamment en évidence la présence d'anticorps antinucléaires, d'anticorps anti-SSA et une hypergammaglobulinémie polyclonale. Un diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjögren est alors suspecté et une consultation en médecine interne est programmée courant août 2025. Cependant, le 10/05, au décours d'une station debout prolongée, la patiente note l'apparition de tâches rouges sur les jambes. Elle contacte son médecin traitant qui diagnostique un purpura sur la base de photos prises par la patiente. Une hospitalisation en urgence est alors décidée.\n\nExamen clinique :\n\nFc 78 bpm, TA 135/74, T° 36.8, SpO2 95% en air ambiant, poids 52 kg, taille 163 cm\n\nPurpura pétéchial discrètement papuleux au niveau des chevilles et des jambes. Examen cutané normal par ailleurs.\n\nArthralgies des chevilles, sans arthrite. Articulations sèches et indolores par ailleurs.\n\nMuqueuse buccale sèche, hyperhémie conjonctivale, parotides non gonflées.\n\nBruits du coeur réguliers, souffle systolique prédominant au foyer aortique, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nAuscultation pulmonaire libre et symétrique.\n\nAbdomen souple et indolore, pas d'organomégalie.\n\nAires ganglionnaires libres.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- NFS : Hb 10.5 g/dl, plaquettes 225 G/L, leucocytes 7.9 G/L, PNN 6.5 G/L, lymphocytes 0.8 G/L\n\n- CRP 12 mg/L\n\n- Na 139 mmol/L, K 4.1 mmol/L, calcémie normale, magnésémie normale, phosphorémie normale, créatinine 68 µmol/L\n\n- Bilan hépatique normal\n\n- LDH 224 UI/L\n\n- CPK 117 UI/L\n\n- TSH normale\n\n- Ferritine 15 µg/L\n\n- EPP : hypergammaglobulinémie majeure à 42 g/L, immunofixation normale\n\n- AAN positifs à 1/120 d'aspect moucheté\n\n- Positivité des anticorps anti-SSA\n\n- FR et anticorps anti-CCP négatifs\n\n- C3, C4 et CH50 normaux\n\n- Recherche de cryoglobuline négative\n\n- ANCA négatifs\n\n- Sérologies VIH, VHB et VHC négatives\n\nBGSA : sialadénite lymphocytaire avec focus score = 2.5\n\nTest de Schirmer : 3 mm à droite et 4 mm à gauche\n\nBiopsie cutanée (peau, jambe droite) : discrète extravasation d'hématies sans image de vasculite, oedème interstitiel dermique. Immunofluorescence directe négative.\n\nECG : rythme sinusal régulier à 68 bpm, axe normal, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation\n\nEvolution dans le service\n\nLe diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjögren primaire est retenu devant la présentation clinique (en particulier le syndrome sec), la présence d'anticorps anti-SSA et la BGSA avec FS > 1. Concernant le purpura, le diagnostic de purpura hyperglobulinémique de Waldenström est retenu devant la franche hypergammaglobulinémie, l'absence de vascularite histologique et l'absence d'autre cause identifiée (notamment absence de cryoglobuline).\n\nIl n'y a pas d'argument clinique ni biologique en faveur d'une atteinte viscérale du syndrome de Gougerot Sjögren ou en faveur d'une complication lymphomateuse.\n\nSur le plan thérapeutique, nous instaurons un traitement par Plaquénil pour les arthralgies inflammatoires et le purpura hyperglobulinémique. Une consultation ophtalmologique devra avoir lieu dans les prochains mois.\n\nPour le syndrome sec, nous prescrivons des substituts lacrymaux et salivaires. Un suivi dentaire régulier est conseillé.\n\nLe suivi de la patiente sera assuré en consultation de médecine interne par le Dr Castillo dans 3 mois.\n\nPar ailleurs, une carence martiale est identifiée. L'interrogatoire révèle l'existence de métrorragies, représentant la cause probable de cette carence martiale, qui devront être explorées. Un RDV en gynécologie est prévu le 14/04/2025 pour ce faire. Une supplémentation par TARDYFERON est prescrite.\n\nTraitement de sortie\n\nDENOSUMAB\n\nLEVOTHYROX 50 µg/j\n\nPLAQUENIL 400 mg/jour\n\nTARDYFERON 1 comprimé par jour\n\nCELLUVISC si sécheresse oculaire\n\nARTISIAL si sécheresse buccale\n\nConclusion\n\nSyndrome de Gougerot-Sjögren primaire avec syndrome sec oculo-buccal, arthralgies inflammatoires, purpura hyperglobulinémique, anticorps anti-SSA et BGSA positive. Mise en place d'un traitement par PLAQUENIL et substituts lacrymaux et salivaires.\n\nAnémie ferriprive en rapport probable avec des métrorragies. Consultation en gynécologie programmée. Supplémentation martiale orale.\n\nSignataire : Dr Nellya Castillo.\n"
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"word_count": [
1079
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M350"
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"description": [
"Syndrome de Gougerot-Sjögren"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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} |
MEDECINE-INTERNE-00105 | 00105 | MEDECINE INTERNE | APE | LAZ | General | {
"name": "Laurent Fandeux",
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"value": 64,
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D630"
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"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Laurent Fandeux, 64 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 01/05/2025 au 07/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAnémie secondaire à une hématurie macroscopique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA\n\nHypertrophie bénigne de prostate\n\nSyndrome anxio-dépressif\n\nObésité grade II\n\nMode de vie\n\nPas de consommation de toxiques.\n\nRetraité, était professeur de français.\n\nMarié, sans enfant.\n\nTraitement à l'entrée\n\nTAMSULOSINE 0.4 mg LP/jour\n\nAMLODIPINE 5 mg/jour\n\nPAROXETINE 20 mg/jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient ayant eu des biopsies prostatiques par voie transrectale le 28/04/2025 dans le cadre d'une suspicion de cancer de la prostate. En effet, dans le cadre du suivi d'une HBP, l'urologue du patient avait constaté une élévation du PSA et un nodule induré au niveau du lobe droit de la prostate. Depuis le 30/04, le patient présente une hématurie macroscopique avec des caillots, raison pour laquelle il consulte aux urgences le 01/05.\n\nAux urgences, le patient est stable hémodynamiquement. Le bilan biologique montre une anémie à 9.6 g/dl. et une insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 94 µmol/L et DFG à 58 ml/min (vs 88 ml/min 3 mois auparavant). Une sonde vésicale 3 voies est posée, ramenant des urines hématiques avec présence de caillots. Une échographie des voies urinaires montre la présence d'un caillotage intravésical et une dilatation modérée bilatérale des cavités pyélocalicielles. Un lavage vésical est mis en place après avis des urologues. En l'absence de place en urologie, le patient est hospitalisé en médecine interne.\n\nExamen clinique :\n\nFc 78 bpm, TA 148/92, T° 37, SpO2 97% en air ambiant, poids 115 kg, taille 184 cm.\n\nBruis du coeurs réguliers sans souffle audible, pas de signe de choc, pas de signe d'insuffisance cardiaque\n\nAuscultation pulmonaire libre et symétrique, pas de toux, pas de signe de détresse respiratoire aiguë\n\nAbdomen souple, sensible à la palpation en hypogastre, pas d'organomégalie ni de masse palpable\n\nSonde vésicale à demeure, urines claires (lavage en place)\n\nExamen cutané sans particularité\n\nArticulations sèches et indolores\n\nExamen neurologique normal\n\nAires ganglionnaires libres\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hb 9.4 g/dl, plaquettes 254 G/L, leucocytes 8.9 G/L, CRP 45 mg/L, Na 142 mmol/L, K 4.3 mmol/L, créatinine 87 µmol/L, DFG 66 ml/min, bilan hépatique normal, calcémie normale, albumine 37 g/L, ferritine 240 µg/L, vitamines B9 et B12 normales, TSH normale.\n\nECBU : E. coli multi-sensible à 10^5 UFC/ml\n\nEvolution dans le service\n\nL'évolution de l'hématurie est favorable avec le lavage vésical, dont le débit peut être progressivement diminué, puis arrêté le 04/05. La sonde vésicale est retirée le 05/05. On observe alors une bonne reprise des mictions spontanées, sans récidive d'hématurie. L'hémoglobine reste stable entre 9 et 10 g/dl. La fonction rénale s'est améliorée et a retrouvé son niveau habituel après la pose de sonde vésicale et hydratation parentérale.\n\nDevant un épisode de fièvre à 38.3°C le 02/05 avec un ECBU mettant en évidence un E. coli, une antibiothérapie par cefotaxime 1 g 3x/j est instaurée dans l'hypothèse d'une infection urinaire masculine. Le patient ne présente pas de récidive de fièvre par la suite et la CRP diminue (24 mg/l à la sortie). La céfotaxime est relayée par Bactrim 800 mg 2x/j à partir du 05/05 après réception de l'antibiogramme.\n\nA noter que les biopsies prostatiques ont mis en évidence un adénocarcinome prostatique Gleason 7. Le patient sera revu en consultation par son urologue traitant le 12/05/2025 pour annonce diagnostique et organisation de la suite de la prise en charge.\n\nTraitement de sortie\n\nBACTRIM 800 mg 1-0-1 jusqu'au 15/05/2025 inclus\n\nTAMSULOSINE 0.4 mg LP/jour\n\nAMLODIPINE 5 mg/jour\n\nPAROXETINE 20 mg/jour\n\nConclusion\n\nAnémie compliquant une hématurie macroscopique post-biopsie prostatique. Evolution favorable après sondage vésical 3 voies et lavages vésicaux.\n\nInfection urinaire masculine à E. coli, traitée par céfotaxime puis Bactrim\n\nSignataire : Dr Sybile Beaumier.\n"
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"word_count": [
915
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"primary_diagnosis": {
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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MEDECINE-INTERNE-00106 | 00106 | MEDECINE INTERNE | ERA | LAZ | General | {
"name": "Marie Houckert",
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"value": 82,
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"I743"
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"description": [
"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Marie Houckert, 82 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 02 Mai 2025 au 7 mai 2025.\n\nMotif d'hospitalisation:\n\nEntrée par les urgences pour douleur aiguë du membre inférieur gauche avec refroidissement, survenue brutale, évoquant un tableau d'ischémie aiguë de membre inférieur.\n\nAntécédents\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle\n\n- Hypercholestérolémie\n\n- Trouble de la marche avec antécédents de chutes\n\n- Arthrose diffuse\n\n- Anémie chronique connue\n\n- Rétention urinaire fonctionnelle intermittente, suivie en urologie\n\n- Constipation chronique\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Hystérectomie (antécédent ancien)\n\n- Cataracte bilatérale opérée\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Frère décédé d'un AVC à 78 ans\n\n- Pas d'antécédent cardiovasculaire familial précoce\n\nAllergies :\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\n- Vit seule à son domicile, en appartement au 1er étage avec ascenseur\n\n- Aide à domicile 4 fois par semaine pour l'entretien et la toilette\n\n- Portage des repas par la mairie\n\n- Non fumeuse, consommation d'alcool très occasionnelle\n\n- Marge de déambulation réduite, utilise une canne au domicile, ne sort plus seule\n\n- Suivie par son médecin traitant et une infirmière à domicile\n\nTraitement à l'entrée\n\n- PERINDOPRIL 4 mg/j\n\n- ATORVASTATINE 20 mg/j\n\n- FUROSEMIDE 20 mg/j\n\n- FER oral discontinu\n\n- PARACÉTAMOL 1 g si douleurs\n\n- LACTULOSE 10 ml/j\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 2 mai, Madame Houckert a présenté une douleur brutale du mollet gauche survenue au repos, avec refroidissement du membre et impossibilité de mobiliser la cheville, sans traumatisme déclencheur.\n\nDevant ce tableau évoquant une ischémie aiguë de membre, elle a été adressée aux urgences du CHU le jour même par son médecin généraliste.\n\nÀ l'admission aux urgences :\n\n- Douleur intense au mollet, pâleur, abolition du pouls pédieux gauche.\n\n- Absence de fièvre.\n\n- Altération modérée de l'état général avec fatigue et somnolence récente.\n\n- Installation d'un traitement anticoagulant d'urgence (HBPM) et réalisation en urgence d'un écho-Doppler artériel et veineux.\n\nExamen clinique :\n\nGénéral : Patiente éveillée, légèrement confuse par moments, IMC 24 kg/m²\n\nCardiovasculaire : FC 78 bpm, TA 130/70 mmHg, pas de souffle carotidien\n\nRespiratoire : SpO₂ 97 % AA, auscultation libre\n\nAbdomen : souple, pas de douleur ni de masse, globe vésical non perçu\n\nMembre inférieur gauche : mollet froid, douloureux, pouls pédieux et tibial postérieur abolis, pas d'œdème, motricité conservée mais douloureuse. Autres pouls bien présents\n\nNeurologique : conscience fluctuante, pas de déficit focal\n\nTégumentaire : pas de lésion cutanée, pas de cyanose distale\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Hémoglobine : 10,8 g/dL\n\n- VGM : 84 fL\n\n- Ferritine : 19 ng/mL\n\n- Leucocytes : 7,2 G/L\n\n- CRP : 8 mg/L\n\n- Créatinine : 98 µmol/L, clairance estimée 52 mL/min\n\n- Natrémie : 130 mmol/L\n\n- Kaliémie : 5,3 mmol/L\n\n- Bilan hépatique : normal\n\n- Albuminémie 29g/L\n\nImagerie :\n\n- Écho-Doppler artériel MI : occlusion aiguë de l'artère fémorale superficielle gauche avec flux interrompu en aval. Pas de TVP associée.\n\n- Électrocardiogramme : rythme sinusal et régulier, FC 75/min, pas de trouble de conduction ni repolarisation\n\n- ETT : FEVG 70%, absence de valvulopathie, absence de thrombus intra cardiaque\n\n- Holter ECG : absence d'argument pour une une cardiopathie rythmique emboligène\n\n- Radio thorax : cardiomégalie modérée, pas de foyer pulmonaire\n\nEvolution dans le service\n\n1. Sur le plan vasculaire :\nSur le plan étiologique : absence d'argument évident pour une étiologie cardio-embolique (ECG sinusal, holter ECG ne retrouvant pas de cardiopathie rythmique, ETT normale).\n\nTraitement anticoagulant par HBPM instauré dès l'admission, poursuivi jusqu'à la réalisation de l'ETT et du holter ECG. Relais par la suite par antiagrégant plaquettaire à poursuivre au long cours, devant une hypothèse d'étiologie athéromateuse. Absence d'indication chirurgicale en urgence (pas de déficit moteur ni de menace immédiate sur le membre). Surveillance clinique rigoureuse avec échographie de contrôle.\nL'évolution clinique a été favorable avec amélioration de la douleur et réchauffement progressif du membre. Les pouls sont restés difficilement perceptibles à gauche mais la mobilité a été conservée.\n\n2. Sur le plan électrolytique et métabolique :\nHyponatrémie modérée corrigée par hydratation et ajustement du régime alimentaire. Hyperkaliémie transitoire liée au traitement et à l'insuffisance rénale légère. Adaptation des thérapeutiques (réduction du périndopril et du furosémide).\n\n3. Sur le plan hématologique :\nAnémie microcytaire par carence martiale isolée. Sur le plan étiologique, absence de saignement extériorisé d'origine digestive ou gynécologique, malgré l'initiation de l'anticoagulation curative.\n\nProgrammation d'un bilan endoscopie sous anesthésie générale (FOGD + coloscopie) le 16 mai en hôpital de jour. La supplémentation martiale est différée jusqu'à la réalisation du geste.\n\nConsultation gynécologique le 20 mai 2025 avec le Dr SEYDOUX.\n\n4. Sur le plan nutritionnel\n\nPrésence de critères de dénutrition chez la personne âgée de plus de 70 ans (critère phénotypique au vu de la perte de poids de 5% en un mois et critère étiologique devant la réduction des apports alimentaires), et d'un critère de sévérité (albumine < 30g/L).\n\nConsultation avec la diététicienne du service et renforcement des apports par CNO 2 fois par jour. Suivi du poids à réaliser par l'aide à domicile deux fois par semaine. Consultation de suivi dans deux semaines avec le médecin traitant.\n\n5. Sur le plan fonctionnel et social :\nÉtat général légèrement altéré mais retour à l'état basal en fin d'hospitalisation. Pas de syndrome de glissement. Revalorisation de l'APA à prévoir. Coordination assurée avec le médecin traitant pour suivi à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nATORVASTATINE 20 mg/j\n\nPARACÉTAMOL 1 g si douleurs\n\nLACTULOSE 10 ml/j\n\nKARDEGIC 75mh/j\n\nCompléments nutritionnels oraux x2/j\n\nFER oral 80 mg/j pendant 3 mois à débuter après la coloscopie\n\nArrêt du PERINDOPRIL et FUROSEMIDE\n\nSuivi biologique à 7 jours : kaliémie, natrémie, créatinine, Hb\n\nÉcho-Doppler de contrôle à 1 mois\n\nFOGD et coloscopie en externe\n\nConsultation gynécologique en externe\n\nConclusion\n\nMadame Marie Houckert a été hospitalisée pour une ischémie aiguë du membre inférieur gauche sur embolie artérielle distale. Traitement médical efficace sous anticoagulant relayé par antiagrégant plaquettaire après exclusion d'une origine emboligène, sans complication fonctionnelle.\n\nAnémie carentielle en cours d'exploration.\n\nDénutrition sévère prise en charge par renforcement des compléments alimentaires.\n\nRetour à domicile avec surveillance clinique et biologique rapprochée. Prise en charge coordonnée avec soins à domicile et suivi par le médecin traitant.\n\nSignataire : Dr Kleber Dumurgier.\n"
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"word_count": [
1474
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"primary_diagnosis": {
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"I743"
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"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
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MEDECINE-INTERNE-00109 | 00109 | MEDECINE INTERNE | ERA | LAZ | General | {
"name": "Odile Haure",
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"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M353"
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"Polymyalgie rhumatismale"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Odile Haure, 76 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine Interne du 15 au 22 avril 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdmission non programmée à la demande du médecin traitant pour suspicion de polymyalgie rhumatismale, dans un contexte de douleurs inflammatoires diffuses, asthénie marquée, et syndrome inflammatoire biologique.\n\nAntécédents\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Trouble anxio-dépressif ancien, stabilisé sous traitement\n\n- Hyperlipidémie connue\n\n- Apnée du sommeil traitée par PPC (mauvaise observance selon le médecin traitant)\n\n- Anémie par carence martiale documentée en 2023, corrigée\n\n- Arthrose cervicale et lombaire\n\n- Céphalées chroniques sans signes neurologiques\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Cholécystectomie en 1999\n\n- Cataracte bilatérale opérée\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Mère décédée d'un AVC\n\n- Frère suivi pour polyarthrite rhumatoïde\n\nAllergies :\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\nVit seule dans un appartement au rez-de-chaussée, sans aide formalisée.\n\nCélibataire sans enfant.\nRetraitée (ancienne secrétaire comptable).\nActivité physique très réduite depuis plusieurs semaines en raison d'une asthénie croissante.\nNon fumeuse, ne consomme pas d'alcool de manière régulière.\nSuivie régulièrement par son médecin généraliste.\nSe plaint d'un isolement social croissant ces derniers mois.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- SERTRALINE 50 mg/j\n\n- ATORVASTATINE 10 mg/j\n\n- PARACÉTAMOL 1 g si douleurs\n\n- FERRO TARDYFERON (interrompu depuis 2 mois)\n\n- Mélatonine 1 mg le soir\n\n- Traitement de l'apnée du sommeil : PPC prescrite mais non utilisée\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Haure rapporte depuis environ 4 semaines l'apparition progressive de douleurs diffuses, prédominant aux ceintures scapulaire et pelvienne, avec raideur matinale prolongée (>1h), fatigue importante et perte d'environ 3 kg.\n\nPas de fièvre, pas de sueurs nocturnes. Absence d'arthrite périphérique.\n\nLes douleurs s'aggravent en fin de nuit et s'améliorent légèrement dans la journée.\n\nRéalisation d'un bilan biologique en ville retrouvant un syndrome inflammatoire biologique (CRP 58 mg/L), sans autre anomalie évidente. Sollicitation du service de médecine interne pour hospitalisation rapide pour confirmation diagnostique et mise en route d'un traitement.\n\nExamen clinique :\n\nConstitution générale :\nÉtat général altéré, asthénie marquée, IMC à 22 kg/m², apyrétique à 36,8°C\n\nAppareil locomoteur :\nRaideur douloureuse active des épaules et hanches, limitation douloureuse bilatérale des amplitudes. Pas d'arthrite périphérique ni de synovite. Pas de douleurs rachidiennes ni de signes neurologiques associés.\n\nAppareil ORL et temporaux :\nPas d'hyperesthésie du cuir chevelu, pas de trouble visuel, pas de céphalées temporales isolées. Pas d'atteinte de l'artère temporale à la palpation.\n\nCardiovasculaire :\nTA 132/74 mmHg, FC 72/min, rythme régulier. Pas de souffle. BDC réguliers, sans souffle perçu.\n\nRespiratoire :\nSpO₂ 97 % en air ambiant, auscultation libre, sans bruit surajouté.\n\nDigestif :\nAbdomen souple, pas d'hépato-splénomégalie, transit ralenti.\n\nNeurologique :\nConscience claire, pas de déficit moteur ou sensitif. Pas de signe de localisation. ROT normaux et symétriques.\n\nTégumentaire :\nPas de purpura ni d'ecchymose. Pas d'altération cutanée.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- CRP : 58 mg/L\n\n- VS : 78 mm à la 1ère heure\n\n- Hémoglobine : 11,9 g/dL\n\n- Plaquettes : 324 G/L\n\n- Leucocytes : 6,8 G/L\n\n- Ferritine : 45 µg/L\n\n- TSH : 2,1 mUI/L\n\n- Ionogramme : Natrémie 138 mmol/L, Kaliémie 3,3 mmol/L (hypokaliémie corrigée par supplémentation orale)\n\n- Créatinine : 69 µmol/L\n\n- Bilan hépatique : normal\n\n- Bilan immunologique : négatif (facteurs rhumatoïdes et ACPA absents, ANA négatifs)\n\n- Sérologies virales VIH, VHB, VHC négatives\n\nImagerie :\n\n- Radiographie bassin/épaules 17/04 : absence d'érosion, présence d'arthrose modérée, pas de chondrocalcinose\n\n- Échographie des ceintures 18/04 : bursite sous-acromiale bilatérale, ténosynovite bicipitale, enthésopathies des muscles fessiers\n\nEvolution dans le service\n\nL'évaluation initiale a permis de confirmer la présence de douleurs inflammatoires bilatérales des ceintures scapulaire et pelvienne, associées à une raideur matinale prolongée de plus d'une heure, sans arthrite périphérique ni signes cliniques de vascularite.\n\nLes critères diagnostiques de la polymyalgie rhumatismale (PMR) selon l'EULAR/ACR 2012 sont en faveur du diagnostic, à savoir :\n\n- Âge > 50 ans\n\n- Installation subaiguë de douleurs bilatérales des épaules et/ou hanches\n\n- Raideur matinale > 45 minutes\n\n- Élévation franche de la CRP (58 mg/L) et de la VS (78 mm)\n\n- Échographie positive : bursite sous-acromiale bilatérale et ténosynovite bicipitale\n\n- Absence d'ACPA ou de facteur rhumatoïde\n\n- Absence de synovite périphérique ou d'érosion articulaire\n\n- Réponse rapide à une corticothérapie à faible dose\n\nExplorations effectuées :\n\n- Biologie : élévation des marqueurs de l'inflammation (CRP, VS), anémie inflammatoire discrète, bilan immunologique négatif, pas de syndrome inflammatoire chronique ni de cytopénie.\n\n- Bilan infectieux : aucune anomalie clinique ou biologique évocatrice, pas de fièvre, pas de point d'appel infectieux.\n\n- Bilan thyroïdien et hépatique : normal.\n\n- Échographie musculosquelettique ciblée : anomalies typiques de PMR (bursites et enthésopathies).\n\n- Radiographie standard : pas d'érosions, pas de chondrocalcinose (diagnostic différentiel).\n\nIl n'y avait pas d'élément clinique en faveur d'une artérite à cellules géantes (Horton), notamment pas de céphalées temporales, d'hyperesthésie du cuir chevelu, ni de troubles visuels. L'examen des artères temporales était normal.\n\nUne corticothérapie par prednisone à 15 mg/j a été initiée le 19/04, avec :\n\n- Amélioration franche des douleurs en 48 à 72 heures\n\n- Disparition de la raideur matinale\n\n- Régression progressive de l'asthénie\n\n- Tolérance digestive satisfaisante\n\nÉducation thérapeutique débutée concernant les risques associés à la corticothérapie prolongée (ostéoporose, diabète, HTA, infections), les modalités de suivi biologique, et l'importance de ne pas interrompre le traitement sans avis médical.\n\nUne supplémentation en calcium et vitamine D3 a été initiée, et une ostéodensitométrie est programmée en consultation externe.\n\nLa correction d'une hypokaliémie modérée (3,3 mmol/L) a été réalisée par KCL per os.\n\nCompte tenu de l'évolution favorable, du bon état général et de l'autonomie conservée, la patiente a pu regagner son domicile avec relais par son médecin traitant et consultation programmée en rhumatologie dans un mois.\n\nTraitement de sortie\n\n- Prednisone 15 mg/j (à prendre le matin)\n\n- SERTRALINE 50 mg/j\n >\n\n- ATORVASTATINE 10 mg/j\n >\n\n- PARACÉTAMOL 1 g si douleurs\n >\n\n- KCL LP 600 mg x2/j pendant 1 semaine\n >\n\n- Vitamine D3 100 000 UI/mois\n >\n\n- Supplémentation en calcium + vitamine D (Calcium Sandoz D3, 1 sachet/j)\n\nConclusion\n\nHospitalisation de 7 jours pour polymyalgie rhumatismale typique, confirmée cliniquement et biologiquement.\n\nBonne réponse à la corticothérapie débutée à faible dose.\n\nRetour à domicile avec poursuite du traitement, suivi en médecine générale et rhumatologie. Surveillance rapprochée recommandée pour ajustement thérapeutique et prévention des effets secondaires des corticoïdes.\n\nSignataire : Dr Ahmed Ben mimoune.\n"
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1603
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M353"
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"description": [
"Polymyalgie rhumatismale"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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MEDECINE-INTERNE-00110 | 00110 | MEDECINE INTERNE | ERA | LAZ | General | {
"name": "Darryl Hestroffer",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I714"
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"description": [
"Anévrisme aortique abdominal, sans mention de rupture"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Darryl Hestroffer, 73 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 3 au 7 janvier 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nHospitalisation pour prise en charge médicale d'un anévrisme aortique abdominal sans rupture, suite à un diagnostic fortuit au cours d'un bilan de santé.\n\nAntécédents\n\n- Antécédents médicaux :\n\n - Athérosclérose des artères distales, sans gangrène.\n\n - Hypertension essentielle, traitée par inhibiteur de l'enzyme de conversion.\n\n - Fibrillation auriculaire persistante anticoagulée\n\n - Obésité (IMC 31 kg/m2)\n\n- Antécédents chirurgicaux :\n\n - Cholecystectomie en 2005.\n\n - Intervention chirurgicale pour mise en place d'une prothèse vasculaire en 2010 pour une maladie occlusive des artères périphériques.\n\n- Antécédents familiaux :\n\n - Père décédé d'un infarctus du myocarde à 65 ans.\n\n - Mère décédée d'un AVC à 70 ans.\n\n- Allergies :\n\n - Aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\nHabitat : Vit seul à domicile dans un appartement en rez-de-chaussée.\n\nActivité physique : Pratique de la marche légère, mais réduit depuis la prise de poids et les douleurs musculosquelettiques.\n\nConsommation de tabac : Fumeur de longue date, 20 paquets-années.\n\nAlcool : Consommation occasionnelle de vin (1 à 2 verres le week-end).\n\nAutonomie : Mobilité réduite en raison de douleurs articulaires et de fatigue, aide ménagère 2 fois par semaine.\n\nEntourage : Deux enfants adultes, soutien familial.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg/j.\n\nApixaban 5 mg x2/j.\n\nSertraline 50 mg/j.\n\nBisoprolol 2,5mg/j\nParacétamol 1 g 3 fois/j.\nVitamine D 1000 UI/j.\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Hestroffer est admis en médecine interne suite à la découverte fortuite d'un anévrisme aortique abdominal (AAA) lors d'un bilan de santé. Le patient ne présentait aucun symptôme clinique lié à cet anévrisme, en particulier pas de douleur abdominale, nausées ou autres signes digestifs.\n\nLors d'un bilan de santé prescrit par son médecin traitant dans le cadre du syndrome métabolique, une échographie abdominale a montré un anévrisme de 4,5 cm de diamètre sans rupture, ce qui a conduit à une prise en charge en hospitalisation pour surveillance. Aucune complication aiguë n'a été identifiée au moment de l'admission. Aucune douleur abdominale n'était rapportée par le patient, ni antécédent de syncope ou d'épisode ischémique.\n\nLe patient présente un profil de risque cardiovasculaire élevé avec son hypertension non parfaitement contrôlée, son obésité et son tabagisme actif.\n\nExamen clinique :\n\n- Constitution générale : Apyrétique (36,6°C), conscient, orienté dans le temps et l'espace, indice de masse corporelle (IMC) 31 kg/m2.\n\n- Appareil cardiovasculaire : Fréquence cardiaque de 82 bpm, régulière. Tension artérielle de 150/90 mmHg. Pas de souffle cardiaque, bruits du cœur réguliers.\n\n- Appareil respiratoire : Pas de signe de détresse respiratoire, SpO2 à 98% en air ambiant, MV bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.\n\n- Appareil digestif : Abdomen souple, non distendu, pas de douleur à la palpation. Pas de signes d'hypertension portale ou de masses palpables. Absence de masse pulsatile.\n\n- Appareil urinaire : Mictions normales, pas de douleur lombaire.\n\n- Appareil locomoteur : Mobilité réduite mais sans déficit moteur.\n\n- Système lymphatique : Pas d'adénopathies palpables.\n\n- Examen neurologique : Pas de déficit moteur ou sensitif. Réflexes ostéo-tendineux vifs et symétriques, non polycinétiques, non diffusés.\n\n- Autres : Pas de signes de thrombose veineuse, pas de varices visibles.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Hémoglobine : 13,2 g/dL\n\n- Leucocytes : 6,1 G/L\n\n- Plaquettes : 213 G/L\n\n- CRP : 5,6 mg/L\n\n- Fonction rénale : Créatinine 80 µmol/L, clairance estimée à 88 mL/min.\n\n- Bilan lipidique : HDL 0,2 g/L, LDL 2,1 g/L, triglycérides 1,4 g/L.\n\nImagerie :\n\n- Échographie abdominale : Anévrisme de l'aorte abdominale de 4,5 cm, sans rupture. Pas de signes de thrombose ou d'embolie.\n\n- Scanner abdominal : anévrisme aorte abdominale de 46mm, sans signe de rupture. Absence de masse intra-abdominale. Absence d'épanchement.\n\n- Radiographie thoracique : Normale, pas de signes d'orthopnée ou de congestion pulmonaire.\n\nÉlectrocardiogramme (ECG) : Fibrillation auriculaire persistante avec une fréquence ventriculaire contrôlée à 72 bpm.\n\nEvolution dans le service\n\nAu cours de l'hospitalisation, Monsieur Hestroffer a bénéficié d'une surveillance clinique et biologique rapprochée.\n\nSur le plan vasculaire et cardiovasculaire :\n\n- Le diagnostic d'anévrisme aortique abdominal a été confirmé par échographie et scanner abdominaux, sans signe de rupture ou d'embolie.\n\n- L'exploration complète, incluant l'imagerie abdominale (échographie et scanner), l'ECG et les bilans biologiques, a permis d'exclure toute complication aiguë (rupture de l'anévrisme, dissection aortique) et de confirmer le diagnostic d'anévrisme aortique abdominal sans rupture.\n\n- Réalisation d'un bilan des comorbidités cardiovasculaires :\n\n - Présence d'une hypertension artérielle insuffisamment contrôlée sous RAMIPRIL 5mg/j. Mise en place selon les recommandations d'une bithérapie antihypertensive avec ajout AMLODIPINE 5mg/j. Absence par ailleurs de protéinurie décelée, fonction rénale stable. Objectif tensionnel à terme < 140/80 mmHg.\n\n - Incitation à un arrêt du tabagisme actif. Proposition de substituts refusés par le patient.\n\n - Obésité (IMC 31kg/m2) sans stéatose hépatique associée. Mise en place de conseils diététiques et rencontre avec la diététicienne du service.\n\n - Mise en évidence d'une dyslipidémie (LDLc 2.1g/L) conduisant à l'introduction d'un traitement par ATORVASTATINE 40mg/j, avec pour objectif une diminution du LDLc < 0,55g/L (risque cardiovasculaire très élevé selon SCORE 2).\n >\n\nTraitement thérapeutique instauré dans le service :\n\n- Surveillance continue en hospitalisation complète\n\n- Contrôle rapproché des paramètres hémodynamiques et de la fonction rénale\n\n- Administration d'antalgiques en cas de douleurs\n\n- Optimisation du traitement cardiovasculaire existant\n\n- Éducation du patient sur les signes d'alerte (douleur abdominale, syncope, hypotension soudaine)\n\n- Planification d'un suivi régulier en consultation avec son médecin traitant et en réévaluation dans 3 mois\n\nLe patient a montré une évolution stable et sans complication pendant son séjour.\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 5 mg/j.\n\nAmlodipine 5mg/j\n\nAtorvastatine 40mg/j\nApixaban 5 mg x2/j.\nParacétamol 1 g si douleurs.\nVitamine D 1000 UI/j.\n\nConclusion\n\nHospitalisation pour découverte d'anévrisme aortique abdominal stable, sans rupture.\n\nPrise en charge médicale par surveillance rapprochée et adaptation du traitement cardiovasculaire (introduction bithérapie antihypertensive, introduction traitement hypolipémiant).\n\nStabilité au long de l'hospitalisation permettant un retour à domicile.\n\nSignataire : Dr Annique Delalleau.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"I714"
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"Anévrisme aortique abdominal, sans mention de rupture"
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MEDECINE-INTERNE-00111 | 00111 | MEDECINE INTERNE | ERA | LAZ | General | {
"name": "Ximun Lalanne",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Ximun Lalanne, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 3 au 17 avril 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nEntrée par les urgences pour anémie sévère dans un contexte de myélome multiple connu, avec altération de l'état général, nausées et suspicion de saignement digestif occulte.\n\nAntécédents\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Myélome multiple diagnostiqué en 2022, en cours de traitement (daratumumab + lénalidomide)\n\n- Hypertension artérielle essentielle\n\n- Maladie rénale chronique stade 3a\n\n- Antécédent d'anémie récurrente nécessitant des transfusions\n\n- Altération de l'état général évolutive depuis 3 mois\n >\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Prostatectomie partielle (2004)\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n >\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père décédé d'un cancer digestif\n\n- Fratrie sans antécédent notable\n >\n\nAllergies :\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\n- Vit seul à domicile, maison de plain-pied\n\n- Célibataire sans enfant\n\n- Ancien agent d'entretien, à la retraite\n\n- Aide à domicile 3 fois par semaine pour les courses et le ménage\n\n- Non fumeur, pas de consommation d'alcool\n\n- Mobilité réduite, déplacements avec canne au domicile\n\n- Portage de repas en place via la mairie\n\n- Suivi régulier par médecin traitant et hématologue au CHU\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Daratumumab SC mensuel (dernier cycle le 28 mars 2025)\n\n- Lénalidomide 10 mg/j, 3 semaines sur 4\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Furosémide 20 mg/j\n\n- Paracétamol 1 g si douleurs\n\n- IPP (ésoméprazole 20 mg/j)\n\n- Fer oral interrompu en février 2025 (mauvaise tolérance)\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Lalanne a été adressé aux urgences le 1er avril par son médecin traitant pour fatigue marquée, teint pâle et dyspnée à l'effort. L'anamnèse retrouvait également des nausées matinales, un amaigrissement estimé à 4 kg en 2 mois, ainsi que la survenue récente de selles noirâtres évoquant un méléna.\n\nÀ l'arrivée :\n\n- anémie profonde (Hb 6,4 g/dL), VGM 82fl\n\n- pas de fièvre ni syndrome infectieux\n\n- Hémodynamiquement stable\n\n- TR : pas de sang sur le doigtier\n\n- Administration d'un traitement symptomatique par PRIMPERAN 10mg IV et transfusion d'emblée de 2 CGR devant la mauvaise tolérance de l'anémie\n\nTransfert rapide en service de médecine interne pour bilan étiologique et suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nConstitution générale : asthénie, pâleur cutanéo-muqueuse, IMC 22 kg/m²\n\nCardiovasculaire : FC 84 bpm régulière, TA 128/76 mmHg, bruits du cœur normaux\n\nRespiratoire : eupnéique, SpO₂ 95 % AA, auscultation libre\n\nAbdomen : souple, non douloureux, pas d'hépatosplénomégalie. Nausées matinales\n\nTégumentaire : pas d'hématome ni purpura\n\nNeurologique : examen normal\n\nExamen de l'appareil urinaire : pas d'hématurie macroscopique\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Hémoglobine : 6,4 g/dL → 9,2 g/dL après transfusion\n\n- VGM : 86 fL, ferritine : 52 ng/mL\n\n- Leucocytes : 4,5 G/L, plaquettes : 160 G/L\n\n- CRP : 18 mg/L\n\n- Créatinine : 112 µmol/L, clairance estimée 55 mL/min\n\n- Albumine : 30 g/L\n\n- Bilan hépatique : normal\n\n- Béta2-microglobuline : élevée (compatible myélome actif)\n\nImagerie :\n\n- Scanner abdomino-pelvien (réalisé le 5 avril) : lésions osseuses lytique multiples, pas d'hématome rétro-péritonéal ni masse compressive.\n\n- Gastroscopie : gastrite érythémateuse, pas d'ulcère ni de saignement actif.\n\n- Coloscopie non réalisée en raison du contexte hématologique instable.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan hématologique : stabilisation de l'Hb autour de 9 g/dL après transfusion de 2 CGR. Surveillance rapprochée mise en place. Le myélome est considéré comme en phase active, sans syndrome d'hypercalcémie ni atteinte médullaire sévère. Suivi hématologique maintenu.\n\n- Sur le plan digestif : suspicion de saignement chronique par gastrite. Pas d'argument pour hémorragie active. Poursuite des IPP. Contrôle par endoscopie de surveillance dans 2 mois recommandé.\n\n- Sur le plan rénal et nutritionnel : dénutrition modérée avec albuminémie basse. Renforcement des apports protéino-caloriques par CNO. Fonction rénale stable.\n\n- Sur le plan social : maintien du retour à domicile avec IDE à domicile, éducation sur les signes d'alerte anémiques. Coordination avec médecin traitant et hématologue.\n\nTraitement de sortie\n\n- Lénalidomide 10 mg/j, 3 semaines sur 4\n\n- Daratumumab SC mensuel (prochain cycle prévu le 25 avril)\n\n- Ésopméprazole 20 mg/j\n\n- Paracétamol 1 g si douleurs\n\n- CNO 2/jour\n\n- Pas de fer oral pour le moment\n\n- Suivi IDE et coordination avec hématologue\n\nContrôle Hb, CRP, créatinine à 1 semaine\n\nConclusion\n\nHospitalisation de 14 jours pour anémie sévère dans un contexte de myélome multiple en cours de traitement. Épisode de probable saignement digestif mineur sur gastrite. Bonne réponse transfusionnelle. Retour à domicile avec suivi rapproché. Pas d'indication chirurgicale ni invasive retenue à ce jour.\n\nSignataire : Dr Emilie Ze.\n"
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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MEDECINE-INTERNE-00112 | 00112 | MEDECINE INTERNE | ERA | LAZ | General | {
"name": "Vasco Bricout",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I743"
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"description": [
"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Vasco Bricout, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 6 au 11 mai 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nEntrée par les urgences pour douleurs aiguës du membre inférieur droit, associées à une diminution du pouls distal et à un refroidissement, dans un contexte d'artériopathie périphérique sévère connue avec antécédent de pose de stent fémoral droit.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, stent fémoro-poplité droit en 2022\n\n- Cardiopathie ischémique chronique, antécédent d'angor stable\n\n- Diabète de type 2 insulino-requérant\n\n- Hypertension artérielle ancienne\n\n- Hypothyroïdie substituée\n\n- Maladie rénale chronique stade 4 (DFG estimée 23 mL/min)\n\n- Constipation chronique\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Pose de stent artériel périphérique droit en 2022\n\n- Herniorraphie bilatérale (ancien)\n\n- Cataracte bilatérale opérée\n\nAntécédents familiaux\n\n- Père décédé d'infarctus du myocarde à 70 ans\n\n- Fratrie avec antécédents de diabète\n\nAllergies\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\n- Vit seul à domicile en maison de plain-pied\n\n- Aide ménagère 4 fois/semaine, portage des repas\n\n- Non fumeur, ne consomme pas d'alcool\n\n- Autonomie partielle, utilise un déambulateur à l'intérieur\n\n- Suivis cardiologique et néphrologique réguliers\n\n- Conformité au traitement parfois approximative (oubli d'insuline)\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Insuline glargine 20 UI le soir\n\n- Insuline rapide : 6 UI avant chaque repas\n\n- Périndopril 4 mg/j\n\n- Kardegic 75mg/j\n\n- Bisoprolol 5mg/j\n\n- Furosémide 20 mg/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Lévothyrox 75 µg/j\n\n- Paracétamol 1 g x3/j si besoin\n\n- Compléments nutritionnels oraux x1/j\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 6 mai, Monsieur Bricout consulte aux urgences pour l'apparition brutale d'une douleur de jambe droite au repos, avec engourdissement et sensation de froid. Il signale également une baisse de son périmètre de marche depuis quelques semaines.\n\nÀ l'admission, la jambe droite est froide, douloureuse, avec abolition des pouls distaux et motricité préservée. Pas de fièvre. Pas de traumatisme rapporté.\n\nUn traitement anticoagulant par HBPM est immédiatement initié. Un écho-Doppler artériel est réalisé en urgence.\n\nExamen clinique :\n\nGénéral : Patient conscient, légèrement fatigué, IMC 23 kg/m²\n\nCardiovasculaire : FC 76 bpm, TA 140/80 mmHg, pouls abolis à droite (pédieux, tibial post), présents à gauche\n\nRespiratoire : SpO₂ 96 %, auscultation normale\n\nAbdomen : Souple, pas de défense ni de masse\n\nNeurologique : Pas de déficit moteur ni sensitif, ROT présents\n\nMembre inférieur droit : Froid, douloureux à la palpation du mollet, pouls pédieux et tibial postérieur abolis. Mobilisation préservée mais douloureuse\n\nTégumentaire : Pas de lésions cutanées, pas de cyanose\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Hémoglobine : 10,2 g/dL\n\n- VGM : 85 fL\n\n- Leucocytes : 7,5 G/L\n\n- CRP : 10 mg/L\n\n- Créatinine : 132 µmol/L (DFG 23 mL/min)\n\n- Glycémie à jeun : 1,9 g/L\n\n- HbA1c : 8,4 %\n\n- TSH : 2,1 mUI/L\n\n- Ionogramme : Natrémie 133 mmol/L, Kaliémie 5,4 mmol/L\n\n- Albuminémie : 30 g/L\n\nImagerie :\n\n- Écho-Doppler artériel des MI : Reperméabilisation partielle du stent fémoral droit, mais sténose serrée sus-jacente. Pas de thrombose veineuse profonde.\n\n- ECG : Rythme sinusal, FC 72 bpm, pas d'anomalie dynamique\n\n- ETT : Fonction systolique conservée, pas de thrombus intracardiaque\n\n- Radiographie thoracique : Cardiomégalie modérée\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan vasculaire :\nTraitement initial par HBPM relayé à J3 par clopidogrel 75 mg/j. Pas d'indication chirurgicale immédiate retenue en concertation avec les chirurgiens vasculaires. Surveillance régulière avec amélioration de la symptomatologie : douleur cédant, pouls encore peu perceptibles mais membres réchauffés.\n\nSur le plan métabolique et diabétique :\nDiabète déséquilibré (HbA1c 8,4 %) sans complication aiguë. Réévaluation des doses d'insuline et reprise d'une surveillance glycémique rigoureuse. Introduction de FORXIGA 10mg/j devant l'association de l'insuffisance rénale chronique et du diabète déséquilibré.\n\nSur le plan néphrologique :\nMaladie rénale chronique stade 4 connue, stabilisée. Hyperkaliémie modérée traitée par adaptation thérapeutique (arrêt temporaire du périndopril), régime adapté et surveillance.\n\nSur le plan hématologique :\nAnémie modérée microcytaire chronique, sans perte sanguine extériorisée. Supplémentation martiale prévue après bilan endoscopique en externe (FOGD et coloscopie programmées).\n\nSur le plan nutritionnel :\nÉtat nutritionnel limite (albumine à 30 g/L, sans critère phénotypique de dénutrition). Renforcement par CNO 2 fois/j et suivi diététique conseillé.\n\nSur le plan fonctionnel et social :\nPatient stable sur le plan cognitif. Retour au domicile possible avec aide renforcée et coordination avec le médecin traitant pour le suivi.\n\nTraitement de sortie\n\nInsuline glargine 22 UI le soir\n\nInsuline rapide 6 UI avant chaque repas\n\nClopidogrel 75 mg/j\n\nPérindopril 4 mg/j\n\nBisoprolol 5mg/j\n\nForxiga 10mg/j\n\nAtorvastatine 20 mg/j\n\nLévothyrox 75 µg/j\n\nParacétamol 1 g si douleurs\n\nCompléments nutritionnels oraux x2/j\n\nFer oral 80 mg/j après exploration digestive\n\nConclusion\n\nMonsieur Vasco Bricout a été hospitalisé pour une ischémie aiguë du membre inférieur droit sur artériopathie oblitérante connue, compliquée d'une douleur brutale. L'évolution a été favorable sous anticoagulation puis antiagrégation.\n\nÉtat général stable, avec surveillance rapprochée du diabète, de la fonction rénale et du statut nutritionnel.\n\nRetour à domicile avec soins infirmiers et coordination avec le médecin traitant.\n\nExploration digestive à prévoir en externe dans le cadre de l'anémie chronique.\n\nSignataire : Dr Marie-therese Arnoux.\n"
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"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
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MEDECINE-INTERNE-00116 | 00116 | MEDECINE INTERNE | ERA | NEL | General | {
"name": "Edmond Lauzely",
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"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I828"
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"description": [
"Embolie et thrombose d'autres veines précisées"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Edmond Lauzely, 57 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 6 au 13 mai 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur et œdème du membre supérieur gauche, avec suspicion de thrombose veineuse profonde sur fistule artérioveineuse pour hémodialyse\n\nAntécédents\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Maladie rénale chronique stade 5 terminale, en hémodialyse trihebdomadaire depuis 2019\n\n- Hypertension artérielle ancienne, bien contrôlée\n\n- Hyperparathyroïdie secondaire\n\n- Hyperphosphorémie chronique\n\n- Anémie inflammatoire liée à l'insuffisance rénale\n\n- Fistule artérioveineuse huméro-céphalique gauche en place depuis 2020\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Pose d'une fistule artérioveineuse gauche (2020)\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n >\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père décédé d'un infarctus du myocarde à 64 ans\n\n- Mère suivie pour HTA et diabète de type 2\n >\n\nAllergies :\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\n- Vit en appartement avec sa compagne\n\n- Ne travaille plus, en invalidité de longue durée\n\n- Non fumeur, pas de consommation d'alcool\n\n- Suivi régulier par néphrologue et équipe de dialyse.\n\n- Activité physique limitée, déplacements à domicile avec canne.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg/j\n\n- AMLOR 5 mg/j\n\n- ÉPOÉTINE bêta 5000 UI/sem\n\n- SEVELAMER 800 mg x3/j\n\n- CALCITRIOL 0,25 µg/j\n\n- FER IV en perfusion mensuelle\n\n- HÉPARINE DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE en péri-dialyse\n\n- VITAMINE D3 : 100 000 UI/mois\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Lauzely a été adressé en hospitalisation par son médecin traitant pour douleur du bras gauche avec œdème localisé, d'apparition progressive en 48 heures, sans fièvre ni contexte traumatique.\n\nConnu pour une maladie rénale terminale avec fistule artérioveineuse huméro-céphalique gauche utilisée pour les séances de dialyse.\n\nLe patient rapporte des séances récentes techniquement difficiles avec difficultés de ponction. L'examen clinique et l'écho-Doppler du 5 mai 2025 (en ville) ont confirmé une thrombose partielle de la veine céphalique au niveau de la fistule.\n\nExamen clinique :\n\n- Général : Patient apyrétique, BMI 23 kg/m², vigilance conservée, état hémodynamique stable\n\n- Cardiovasculaire : FC 82 bpm, TA 125/70 mmHg, pas de souffle\n\n- Respiratoire : SpO₂ 98 %, auscultation libre\n\n- Abdomen : Souple, pas de masse palpable\n\n- Membre supérieur gauche : Œdème modéré, douleur à la palpation du trajet de la fistule, circulation collatérale développée, abolition du thrill\n\n- Neurologique : Normal\n\n- Tégumentaire : Pas de signes infectieux, pas d'hématome\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Hémoglobine : 10,1 g/dL\n\n- CRP : 14 mg/L\n\n- Créatinine : 824 µmol/L (sous hémodialyse)\n\n- K+ : 5,4 mmol/L\n\n- Natrémie : 136 mmol/L\n\n- Phosphorémie : 1,9 mmol/L\n\n- Calcium corrigé : 2,32 mmol/L\n\n- Albumine : 30 g/L\n\n- Hémocultures périphériques 7 et 8 mai 2025 : négatives\n\nImagerie :\n\n- Écho-Doppler (en ville 05/05/2025): thrombose partielle de la veine céphalique sur fistule AV gauche, pas de collection, pas de thrombose profonde associée\n\n- Radio thorax (8/05/2025) : cardiomégalie modérée, pas de foyer pulmonaire\n\nEvolution dans le service\n\n1. Sur le plan vasculaire :\n\n - Mise en place d'un traitement anticoagulant par HBPM curatives (Enoxaparine 0,6 mL x2/j)\n\n - Relais secondaire par anticoagulant oral (Apixaban) 5 mg x2/j après 7 jours après concertation pluridisciplinaire\n\n - Surveillance stricte des paramètres biologiques et du circuit de dialyse\n\n - Reprise possible des ponctions sur la fistule après amélioration, avec avis de l'équipe de dialyse\n\n2. Sur le plan néphrologique :\n\n - Séances de dialyse poursuivies en hospitalisation, sans complication\n\n - Équilibre hydro-électrolytique maintenu, pas de surcharge inter-dialytique\n\n3. Sur le plan général :\n\n - État général stabilisé\n\n - Pas de fièvre, pas de signes d'infection secondaire\n\n - Éducation renforcée sur surveillance des signes locaux au niveau de la fistule\n\nTraitement de sortie\n\n- APIXABAN 5 mg x2/j pour une durée minimale de 3 mois\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg/j\n\n- AMLOR 5 mg/j\n\n- SEVELAMER 800 mg x3/j\n\n- CALCITRIOL 0,25 µg/j\n\n- VITAMINE D3 100 000 UI/mois\n\n- Suivi néphrologique et séances de dialyse tri-hebdomadaires maintenues\n\n- Surveillance clinique de la fistule par l'équipe IDE de dialyse\n\nConclusion\n\nMonsieur Edmond Lauzely a été hospitalisé pour une thrombose partielle de fistule artérioveineuse gauche dans le cadre de sa maladie rénale chronique en hémodialyse. L'évolution sous anticoagulation a été favorable, permettant un retour à domicile avec maintien du suivi néphrologique et surveillance du capital vasculaire.\n\nSignataire : Dr Denise Tawil.\n"
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1112
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"I828"
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"Embolie et thrombose d'autres veines précisées"
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MEDECINE-INTERNE-00118 | 00118 | MEDECINE INTERNE | ERA | NEL | General | {
"name": "Denise Sabiron",
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"I802"
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"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
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} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Denise Sabiron, 64 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 9 au 15 mai 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur et œdème du membre inférieur droit évoluant depuis 72 heures\n\nAntécédents\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Hypertension artérielle ancienne, bien contrôlée\n\n- Diabète de type 2 non insulino-traité\n\n- Infections urinaires récidivantes\n\n- Dyslipidémie\n\n- Arthrose diffuse\n\n- Épanchement pleural gauche modéré (2023), résolutif\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Cholécystectomie (2010)\n\n- Cataracte bilatérale opérée\n >\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Mère décédée d'un AVC à 72 ans\n\n- Père diabétique\n\n- Pas d'antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse\n >\n\nAllergies :\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\n- Vit seule à son domicile en maison plain-pied\n\n- Aide à domicile 2 fois par semaine (ménage et courses)\n\n- Non fumeuse, consommation d'alcool occasionnelle\n\n- Marche courte distance avec une canne\n\n- Pas d'activité physique régulière\n\n- Suivi par son médecin traitant et cardiologue\n\nTraitement à l'entrée\n\nCANDESARTAN 8 mg/j\n\nMETFORMINE 850 mg x2/j\n\nATORVASTATINE 20 mg/j\n\nPARACÉTAMOL 1 g si douleur\n\nVITAMINE D3 : 100 000 UI/mois\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Sabiron a consulté aux urgences le 9 mai 2025 pour un œdème unilatéral du mollet droit, avec douleur spontanée et à la palpation, apparus progressivement depuis 3 jours.\n\nPas de contexte infectieux ni traumatique, pas de fièvre ni de prise médicamenteuse récente.\n\nAux urgences\n\n- Hémodynamiquement stable, apyrétique, FC 74/min sous bêtabloquants\n\n- Cliniquement : discrète asymétrie des membres inférieurs avec signe de Homans douteux.\n\n- Biologiquement : D-dimères 1300 ng/mL, pas d'élévation de la troponine, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire\n\n- ECG : RSR 74/min, pas de S1Q3, pas de trouble de conduction ni trouble de repolarisation, pas de déviation axiale\n\n- Réalisation d'un écho-Doppler veineux en urgence révélant une thrombose veineuse profonde distale des veines jambières droites\n\n- Complément par un angio-TDM thoracique ne mettant pas en évidence d'embolie pulmonaire.\n\nExamen clinique :\n\nGénéral : Patiente apyrétique, conscience claire, IMC 26 kg/m²\n\nCardiovasculaire : FC 74 bpm, TA 128/72 mmHg, BDC réguliers, souffle systolique discret à l'apex, pas de turgescence jugulaire ni reflux hépato-jugulaire\n\nRespiratoire : SpO₂ 98 %, auscultation libre, MV bilatéral et symétrique, sans bruit surajouté\n\nAbdomen : Souple, non douloureux, sans masse palpée\n\nMembre inférieur droit : Œdème discret du mollet, douleur à la dorsiflexion, pas d'érythème ni de chaleur locale marquée\n\nNeurologique : pas de signe de focalisation, pas de céphalées, pas de déficit sensitivomoteur aux quatres membres.\n\nTégumentaire : Pas d'ulcère, pas de dermite\n\nExamens complémentaires : Biologie :\n\n- Hémoglobine : 12,5 g/dL\n\n- Leucocytes : 7,1 G/L\n\n- CRP : 11 mg/L\n\n- D-dimères : 1300 ng/mL\n\n- Troponine : non élevée\n\n- Créatinine : 78 µmol/L, clairance > 65 mL/min\n\n- HbA1c : 7,4 %\n\n- Natrémie : 137 mmol/L\n\n- Kaliémie : 4,2 mmol/L\n\n- Calcémie corrigée 2,2 mmol/L\n\n- Albumine : 32 g/L\n\n- ECBU : stérile\n\n- Recherche de sang dans les selles (Hemoccult) : négative\n\n- PCR multiplex 12/05/25 : VRS positif\n\nImagerie :\n\n- Écho-Doppler veineux MI : thrombose veines jambières droites, pas d'extension fémorale\n\n- Angio-TDM thoracique : absence d'embolie pulmonaire\n\n- ECG : FA 74/min, pas de trouble de repolarisation\n\n- Radio thorax : normale\n\nEvolution dans le service\n\n1- Sur le plan étiologique : Premier épisode de thrombose veineuse profonde distale chez une patiente de 64 ans.\n\n- Absence de facteur déclenchant retrouvé à l'interrogatoire\n\n- Absence d'indication à réaliser une recherche de thrombophilie constitutionnelle devant l'absence d'antécédent familial au premier degré\n\n- Absence d'indication à une recherche de SAPL devant l'âge > 50 ans\n\n- Mise à jour des dépistages pour l'âge et le sexe : recherche de sang dans les selles négative, mammographie et frottis cervico-utérin non réalisés depuis plus de 2 ans, prescrits à la sortie en ville\n\n2 - Sur le plan thérapeutique :\n\n- Anticoagulation curative poursuivie par Apixaban 10 mg x2/j pendant 7 jours, puis 5 mg x2/j pendant 3 mois devant un premier épisode de TVP distale non provoquée\n\n- Port de bas de contention recommandé.\n\n3 - Sur le plan métabolique :\n\n- Diabète modérément déséquilibré, adaptation du régime alimentaire et réévaluation prévue en consultation. Pas de modification thrapeutique en aigu\n\n- Pas de décompensation aiguë.\n\n4 - Sur le plan infectieux :\n\n- Survenue d'un fébricule à 38,1°C en cours d'hospitalisation (12 mai), sans signe de mauvaise tolérance, sans point d'appel infectieux évident à l'examen clinique.\n\n- ECBU négatif, absence d'infection urinaire.\n\n- Réalisation d'une PCR multiplex retrouvant une infection à VRS\n\n- Absence de récidive de fièvre en cours d'hospitalisation\n\nTraitement de sortie\n\nAPIXABAN 10 mg x2/j 7 jours puis 5 mg x2/j (durée 3 mois)\n\nCANDESARTAN 8 mg/j\n\nMETFORMINE 850 mg x2/j\n\nATORVASTATINE 20 mg/j\n\nPARACÉTAMOL 1 g si douleur\n\nVITAMINE D3 100 000 UI/mois\n\nBas de contention classe II\n\nConclusion\n\nPremier épisode de thrombose veineuse profonde distale du membre inférieur droit sur un terrain d'hypertension et diabète, sans facteur déclenchant retrouvé.\n\nL'évolution sous anticoagulation par APIXABAN a été favorable, sans complication.\n\nInfection à VRS non compliquée pendant l'hospitalisation.\n\nRetour à domicile avec traitement adapté et suivi prévu en consultation de médecine interne dans 3 mois.\n\nSignataire : Dr Jeannine Mazauric.\n"
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1329
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"I802"
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"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
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MEDECINE-INTERNE-00123 | 00123 | MEDECINE INTERNE | NEL | APE | General | {
"name": "Bernadette Gnagy",
"age": {
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},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I710"
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"description": [
"Dissection de l'aorte [toute localisation]"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Bernadette Gnagy, 72 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 02/05 au 05/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDissection aortique de type B.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA ancienne\n\n- Hypercholestérolémie\n\n- IRC stade IIIB avec une clairance selon CKD-EPI à 38 ml/min\n\n- AVC fronto-pariétal gauche ischémique sans séquelle\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux :\n\n- G2P2 2 AVB\n\n- Ménopause à 52 ans\n\nAllergies : NC\n\nMode de vie\n\nAncienne fumeuse, tabagisme sevré en 2013 estimé à 40 PA environ.\n\nPas de consommation éthylique régulière.\n\nAutonome pour les AVQ.\n\nPas de voyage hors de France.\n\nMariée, vit avec son mari dans une maison avec étage.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRAMIPRIL 5 mg le matin\n\nAMLODIPINE 10 mg le matin\n\nATORVASTATINE 20 mg le soir\n\nKARDEGIC 75 mg le midi\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 72 ans adressée par le SAMU aux urgences pour douleurs thoraciques transfixiantes apparues brutalement, irradiant dans le dos.\n\nLa radiographie réalisée aux urgences était sans particularité, complétée par un scanner thoracique mettant en évidence une dissection aortique de type B, sans atteinte de l'aorte ascendante, sans signe de complication immédiate.\n\nLe bilan biologique réalisé aux urgences était sans particularité.\n\nElle est hospitalisée en médecine interne pour suite de la prise en charge et surveillance clinique.\n\nExamen clinique : c\n\nTA 180/95 mmHg FC 95 BPM SpO2 98% en AA T°36,8°C\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire.\n\nPouls périphériques perçus, bilatéraux et symétriques.\n\nAbdomen souple dépressible indolore, pas de souffle abdominal.\n\nG15 bien orientée consciente, absence de signe de focalisation.\n\nAbsence de SFU.\n\nAbsence de nausées ou vomissements. Pas de troubles du transit.\n\nExamens complémentaires :\n\nAngioTDM aortique : dissection aortique de type B débutant à l'émergence de l'artère sous-clavière gauche sans extension vers l'aorte ascendante ni signes d'hypoperfusion.\n\nBilan biologique : fonction rénale stable avec une clairance selon CKD-EPI à 38 ml/min, absence de troubles électrolytiques, Ddimères augmentées à 2400 ng/ml, NFS sans particularité Hb à 11 g/dl stable, CRP à 8 mg/l.\n\nEvolution dans le service\n\n- Patiente de 72 ans hospitalisée pour dissection aortique de type B nécessitant une prise en charge médicale. À son arrivée dans le service, patiente hypertendue nécessitant l'introduction de NICARDPINE IVSE pour cible de PAS < 120 mmHg avant relais per os par bithérapie antihypertensive avec ajout de BISOPROLOL 5 mg par jour.\n\n- Disparition progressive des douleurs thoraciques pendant l'hospitalisation.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise du traitement habituel avec ajout BISOPROLOL 5 mg le matin.\n\nConclusion\n\nDissection aortique de type B. Prise en charge médicale par contrôle tensionnel.\n\nÉducation thérapeutique sur l'observance médicamenteuse, autosurveillance tensionnelle.\n\nConsultation de contrôle avec ETT par le Dr Drake cardiologue le 10 août 2025 à 10h.\n\nUne consultation de suivi en chirurgie vasculaire sera organisée au décours de l'hospitalisation. La patiente sera convoquée.\n\nSignataire : Dr Safi Laboucarie.\n"
],
"word_count": [
687
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I710"
],
"description": [
"Dissection de l'aorte [toute localisation]"
]
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"admission_mode": null,
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} |
MEDECINE-INTERNE-00126 | 00126 | MEDECINE INTERNE | JSE | APE | General | {
"name": "Paul Baudru",
"age": {
"value": 83,
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"D693"
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"description": [
"Purpura thrombopénique idiopathique"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Paul Baudru, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 4 au 7 février 2023\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRechute de PTI chez un patient sous Revolade\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nPTI chronique\n\nHTA\n\nDNID\n\nMode de vie\n\nRetraité, technicien. Marié. Autonome à domicile, pas d'aide à domicile.\n\nTraitement à l'entrée\n\nREVOLADE 50 mg/jour\n\nLOXEN 50 LP matin et soir\n\nMETFORMINE 500 mg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPTI chronique sous Revolade 50 mg/j, plaquettes habituellement aux alentours de 100 G/L.\n\nIl y a 72 heures, rhinorrhée claire avec légère toux, contexte de contage avec son petit-fils qui était malade (symptomatologie ORL).\n\nDepuis 48 heures, apparition d'un purpura des MI et hier épistaxis unilatérale.\n\nBilan en ville hier retrouvant des plaquettesà 12 G/L\n\nExamen clinique :\n\nHémodynamique conservée, apyrétique\n\nScore de Khellaf modifié à 5 (age 2 + purpura 1 + epistaxis 2)\n\nExamens complémentaires :\n\nPlaquettes à 8 G/L à l'entrée.\n\nRemontée à 10 G/L le 5/02, 14 G/L le 06/02 et 48 G/L le 07/02.\n\nPas d'anémie, GB normaux\n\nCRP 14 mg/L à l'entrée recontrôlée à 6 mg/L\n\nPCR nasopharyngée grippe/covid/VRS négative\n\nEvolution dans le service\n\n- Rechute de PTI : introduction Dexamethasone orale 40 mg/j pendant 4 jours (du 4 au 07/02). Bonne tolérance, glycémies et tensions correctes\n\n- Correction progressive de la thrombopénie et des signes hémorragiques\n\nTraitement de sortie\n\nREVOLADE 50 mg/jour\n\nLOXEN 50 LP matin et soir\n\nMETFORMINE 500mg le matin\n\nConclusion\n\nRechute de PTI chronique en contexte de virose ORL non documentée, traitée par 4 jours de Dexamethasone orale permettant une remontée des plaquettes.\n\nSurveillance biologique en ville 2 fois par semaine pendant 1 mois.\n\nRetour à domicile. Le patient sera revu en consultation de médecine interne dans 3 mois.\n\nSignataire : Dr Sallou Gabriel.\n"
],
"word_count": [
457
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D693"
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"description": [
"Purpura thrombopénique idiopathique"
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"admission_mode": null,
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MEDECINE-INTERNE-00127 | 00127 | MEDECINE INTERNE | SBO | FZI | General | {
"name": "Jean-michel Gledel",
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"value": 82,
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"E854"
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"description": [
"Amylose limitée à un ou plusieurs organe(s)"
]
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Jean-michel Gledel, 82 ans, a été hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 13/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Traitement d'amylose AL sur MGUS\n\nAntécédents :\n\n- Amylose AL diagnostiquée en mai 2025 sur biopsie rénale, faisant découvrir une MGUS à IgG lambda, association d'une insuffisance rénale chronique (créatinine de base à 130 µmol/L) et d'une hypertrophie ventriculaire avec FEVG 40%\n\n- Apnée du sommeil appareillée\n\n- Dyslipidémie\n\nAllergie :\n\nErythème après administration de pyostacine, non documenté\n\nTraitement à l'entrée :\n\n-Kardegic 75 mg/j\n\n-Lasilix 20 mg/j\n\n-Zelitrex 400 mg x2/j\n\n-Bactrim forte 1 cp lundi, mercredi, vendredi\n\n-Pantoprazole 20 mg/j\n\n-Endoxan PO selon protocole\n\n-Dexamethasone PO selon protocole\n\nMode de vie :\n\nM. GLEDEL est veuf, il vit seul au domicile. Passage infirmier tous les jours et aide-ménagère 2 fois par semaine.\n\nPas de trouble cognitif, déplacements sans aide technique mais avec aide-ménagère en extérieur.\n\nTabagisme sevré en 2000 estimé à 30 PA, consommation d'un verre de vin occasionnellement.\n\nHistoire de la maladie :\n\nM. GLEDEL est suivi dans le service par le Dr LEROUGE avec diagnostic récent d'amylose AL sur MGUS avec atteintes principalement rénale et cardiaque.\n\nEn accord avec la RCP d'Hématologie du 06/05/2025, il a été décidé d'initier un traitement selon le protocole DaraCyBorD (Daratumumab, Cyclophosphamide, Bortezomib, Dexamethasone).\n\nLe traitement a été débuté le 5/06 en HDJ sans complication, avec introduction de prophylaxie infectieuse et thrombotique.\n\nCe jour M. GLEDEL est admis pour le J8.\n\nIl ne rapporte pas d'évènement intercurrent.\n\nExamen clinique :\n\nPoids stable à 72 Kg, Apyrexie 37,1, TA 145/68, FC 76, SpO2 95% en AA\n\nPas de dyspnée au repos, BDC réguliers, pas de souffle, pas d'OMI\n\nPas de toux, MV bilatéral symétrique, pas de bruit surajouté, mollets souples indolores\n\nPas de tb du transit, abdomen souple et indolore à la palpation, sans masse palpée\n\nPas de lésion cutanée\n\nPas d'adénopathie palpable\n\nEvolution dans le service :\n\nAdministration du J8 Daratumumab 1800 mg SC et Bortezomib 1,3 mg/m² SC, (en association au Cyclophosphamide et Dexamethasone PO pris par le patient) sans complication immédiate.\n\nRetour à domicile après la surveillance habituelle.\n\nProchaine administration à J15 et consultation de réévaluation avec le Dr LEROUGE dans 3 mois.\n\nTraitement de sortie :\n\nInchangé\n\nConclusion :\n\nJ8 de DaraCyBorD pour traitement d'une amylose AL sur MGUS à IgG lambda chez un patient avec atteintes rénale et cardiaque.\n\nProchaine administration J15 et consultation de réévaluation dans 3 mois.\n\nSignataire : Dr Michele Dubin.\n"
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"word_count": [
604
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"E854"
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"description": [
"Amylose limitée à un ou plusieurs organe(s)"
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"admission_mode": null,
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MEDECINE-INTERNE-00132 | 00132 | MEDECINE INTERNE | JSE | APE | General | {
"name": "Isaac Adriani",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"E854"
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"description": [
"Amylose limitée à un ou plusieurs organe(s)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Isaac Adriani, 81 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 6 au 10 décembre 2021\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSuspicion d'amylose cardiaque\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nACFA anticoagulée\n\nHTA\n\nRhizarthrose\n\nHBP traitée par RTUP en 2016\n\nMode de vie\n\nRetraité, charpentier. Veuf. 2 enfants présents.\n\nIDE le matin pour prise des constantes et aide à la toilette\n\nTabac sevré depuis plus de 20 ans, alcool 1 verre de vin à chaque repas\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 5x2\n\nAPROVEL 150 le matin\n\nBISOCE 5mg le matin\n\nLASILIX 40mg le matin\n\nXATRAL LP 10 le soir\n\nDoliprane si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Adriani a été adressé en médecine interne par son cardiologue pour suspicion d'amylose cardiaque.\n\nLe patient présente depuis plusieurs mois une dyspnée avec des œdèmes des membres inférieurs. Le BNP était supérieur à 1000, la troponine normale pour l'âge, albumine normale.\n\nSon cardiologue le Dr Collardo retrouve un épaississement myocardique « avec septum brillant » et une altération de la FEVG à 35%, suspecte d'amylose, et nous l'adresse pour prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nTA 175/82, FC 89 bpm, sat 96%, apyrétique\n\nOMI retro-malléolaires\n\nDyspnée d'effort NYHA II, pas de crépitants\n\nPas de reflux, pas de TJ\n\nPas d'ecchymoses peri-orbitaires, pas de macroglossie\n\nSymptomatologie de canal carpien bilatéral\n\nNycturie 2/nuit\n\nExamens complémentaires :\n\nBNP 1600, troponine 60 cyclée à 54\n\nBilan standard sans anomalie. EPP pas de gammapathie, rapport kappa/lambda et recherche de proteinurie de Bence-Jones en cours\n\nIRM cardiaque retrouve un épaississement myocardique avec rehaussement tardif sous-endocardique après injection de gadolinium, une augmentation du T1 natif. Aspect en faveur d'une localisation cardiaque d'amylose.\n\nScintigraphie osseuse : fixation myocardique du technétium côtée Perugini 3, en faveur d'une amylose à transthyrétine\n\nEMG des membres supérieurs : atteinte sévère bilatérale du nerf médian au canal carpien\n\nTest d'hypotension orthostatique négatif\n\nGénétique des amyloses en cours\n\nEvolution dans le service\n\n- Les examens complémentaires sont en faveur d'une amylose à transthyrétine de localisation cardiaque et neurologique périphérique (syndrome du canal carpien).\n\n- L'analyse génétique est en cours pour différencier une forme sénile d'héréditaire\n\n- Indication à un traitement spécifique par tafamidis qui sera instauré par notre cardiologue référent, le patient sera recontacté pour le RDV.\n\n- Prise en charge de l'insuffisance cardiaque à poursuivre, majoration des diurétiques et rappel des règles du régime hypo-sodé par notre diététicienne\n\nTraitement de sortie\n\nIDEM avec majoration du LASILIX à 40-20-0 mg\n\nConclusion\n\nAmylose à transthyrétine avec atteinte cardiaque et neurologique. Indication à un traitement par Tafamidis. Le patient sera reconvoqué par le service de cardiologie référent de la pathologie pour l'instauration de ce traitement.\n\nAnalyse génétique du gène de la transthyrétine en cours. Selon les résultats, indication à un dépistage familial.\n\nSignataire : Dr Paul Cruvelier (docteur junior)\n"
],
"word_count": [
651
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"E854"
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"description": [
"Amylose limitée à un ou plusieurs organe(s)"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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} |
MEDECINE-INTERNE-00134 | 00134 | MEDECINE INTERNE | JSE | APE | General | {
"name": "Bruna Comellini",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M353"
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"description": [
"Polymyalgie rhumatismale"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Bruna Comellini, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 7 au 17 janvier 2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPatiente adressée par son MT pour suspicion de PPR\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nArthrose\n\nDiabète de type 2 sous ADO\n\nHTA\n\nCataracte opérée x 2\n\nPTG droite (arthrose)\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nRetraitée, travaillait dans la couture.\n\nMari institutionnalisé en EHPAD depuis 2 ans\n\n3 enfants, 2 petits-enfants. Vivent à proximité.\n\nPatiente autonome habituellement pour les activités de la vie quotidienne, une IDE passe 1 fois par semaine pour les constantes et la préparation du pilulier\n\nLa patiente se fait livrer les courses, prépare elle-même ses repas. Autonome pour la toilette\n\nPas de troubles cognitifs\n\nTraitement à l'entrée\n\nJANUVIA 100 mg le matin\n\nMETFORMINE 500 mg x 3/jour\n\nBISOPROLOL 5mg le matin\n\nAntalgiques : Izalgi\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente présentant des douleurs articulaires périphériques anciennes, sous izalgi au long cours, en rapport avec de l'arthrose\n\nDepuis 2 mois intensification des douleurs qui touchent surtout les épaules et les hanches avec une raideur matinale. S'y associe une AEG avec une asthénie importante et perte de 3 kilos sans modification du régime alimentaire. La patiente ne sort plus du domicile.\n\nLe bilan réalisé par le médecin traitant a mis en évidence une anémie microcytaire aregénérative à 9.8 g/dL et un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 25 mg/L sans élévation des globules blancs\n\nIl l'adresse dans le service de médecine interne pour suspicion de pseudo-polyarthrite rhizomélique.\n\nExamen clinique :\n\nFébricule 37°8, TA 155/76, FC 58 bpm, sat 96%, EVA 7/10\n\nDouleurs des 2 épaules, des hanches et du bassin, de rythme inflammatoire. Douleurs de repos et à la mobilisation. Pas de signes inflammatoires locaux\n\nDéformation arthrosique des doigts, ancienne\n\nPas de signe de maladie de Horton\n\nPPL\n\nASDI\n\nMollets souples\n\nPas de signe de surcharge cardiaque\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : CRP 18 mg/L, GB 6 G/L dont PNN normaux, Hb 9.6 g/dL VGM 82 fL, retic 50 G/L, plaquettes 256 G/L, Ferritine 600, Creat 62 µmol/L sans trouble ionique, Cholestase à 1.5 N, CPK normaux, FR et anticorps anti-CCP négatifs, AAN à 1/160 d'aspect moucheté, ANCA négatifs\n\nRadiographies du bassin et des hanches : signes de coxarthrose modérée à gauche\n\nTDM TAP injecté : pas d'aortite ni de lésion suspecte de cancer\n\nEcho-doppler des artères temporales sans anomalie\n\nEvolution dans le service\n\n- On retient le diagnostic de PPR devant l'atteinte rhizomélique inflammatoire avec syndrome inflammatoire biologique et signes généraux\n\n- \n\n- Pas d'élément pour une maladie de Horton associée notamment pas d'atteinte ophtalmologique, pas de signe céphalique, pas d'anomalie des artères temporales au doppler et pas d'aortite au scanner\n\n- Corticothérapie orale démarrée le 12/01 à 20 mg/jour, bien tolérée sur le plan tensionnel et les glycémies. Les douleurs ont nettement régressé en 48 heures, la patiente a repris la marche et a bénéficié d'une kinésithérapie\n\n- Un transfert en SSR était souhaité pour poursuivre la rééducation mais aucune place n'est disponible. L'amélioration de l'état général permet un retour à domicile avec kinésithérapie à domicile et majoration du passage infirmier à 1 fois par jour le matin (prise des constantes notamment tension et glycémie, bilans hebdomadaires).\n\nTraitement de sortie\n\nJANUVIA 100 le matin\n\nMETFORMINE 500 x 3/jour\n\nBISOPROLOL 5mg le matin\n\nCORTANCYL 20mg le matin puis décroissance selon protocole\n\nPANTOPRAZOLE 20 mg le matin\n\nDIFFUK 600 mg 1/jour\n\nConclusion\n\nPseudo-polyarthrite rhizomélique, sans maladie de Horton associée.\n\nInstauration d'une corticothérapie à 20mg/jour efficace et bien tolérée.\n\nLa patiente sera revue dans 1 mois par le Dr SIGNON en consultation, dans l'intervalle bilans biologiques hebdomadaires pour surveillance de la CRP et de la kaliémie\n\nSignataire : Dr Zaki Matard.\n"
],
"word_count": [
862
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M353"
],
"description": [
"Polymyalgie rhumatismale"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-INTERNE-00136 | 00136 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "Marie Lacpatia",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I802"
],
"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMme Marie Lacpatia a été hospitalisée dans le service de médecine interne du 21/05 au 24/05 pour la prise en charge d'une thrombose veineuse profonde du membre inférieur,\n\nAntécédents médicaux :\n\n-- Hypertension artérielle traitée par périndopril\n\n-- Diabète de type II traité par metformine suivi depuis 2013 sans complication rénale, neurologique\n\n-- Surpoids\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n-- Appendicectomie\n\n-- Hystérectomie 2018\n\nMode de vie : patiente vivant seule au domicile, veuve depuis 2019, deux filles, passage IDE à domicile pour aide aux repas, préparation du pilulier, surveillance glycémique et tensionnelle.\n\nTabagisme sevré depuis 50 ans estimé à 13 paquets années, pas d'éthylisme chronique\n\nTraitement à l'entrée :\n\nPérindopril 4 mg le matin\n\nAmlor 10 mg le matin\n\nAlprazolam 0,25 mg 1 comprimé le soir\n\nZopiclone 7,5 mg 1/2 comprimé le soir\n\nMetformine 500 mg 2 comprimés midi\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 83 ans hospitalisée dans le service de médecine interne pour une thrombose veineuse iliaque gauche.\n\nTableau d'infection respiratoire COVID du 28/04 au 01/05 avec fièvre, frissons, test antigéniques positif. La patiente reste au domicile avec un alitement de plus de 50 % du temps, pas de signe respiratoire type dyspnée toux ou crachats.\n\nElle reprend une activité normale à partir du 01/05.\n\nLe 19/05 douleurs du membre inférieur gauche avec oedème, consultation chez médecin traitant.\n\nBiologie réalisée en ville retrouvant une élévation des D-dimères supérieure au seuil du laboratoire.\n\nElle est adressée aux urgences pour la réalisation d'un écho-doppler veineux montrant une thrombose veineuse profonde iliaque gauche.\n\nL'ECG déroule un rythme sinusal, sans trouble de la repolarisation, sans signe d'embolie pulmonaire notamment pas de S1Q3\n\nUn traitement par héparine de bas poids moléculaire INNOHEP 1 injection par voie SC 175 UI/kg est introduit.\n\nLa patiente est hospitalisée dans le service de médecine interne.\n\nExamen clinique à l'entrée :\n\nNormotendu apyrétique, bonne saturation en air ambiant\n\nPoids : 80 kg 1,62 m\n\nTA : 14/8 mmHg saturation 98% en AA\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nPas d'éruption cutanée\n\nÉvolution dans le service :\n\nSur le plan vasculaire : Thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche secondaire à l'alitement dans le contexte d'infection à Covid19.\n\nIndication à un traitement anticoagulant par AOD Eliquis double dose pendant 7 jours puis simple dose 5 mg x 2 relayé à partir du 22/05\n\nCe traitement sera à poursuivre pour 3 mois au total.\n\nPas d'argument pour une embolie pulmonaire associée, port de bas de contention de classe III conseillé pour éviter un syndrome post-thrombotique et insuffisance veineuse.\n\nSur le plan infectieux : Mise à jour des vaccinations de la patiente notamment vaccination grippale, SARS-CoV-2, pneumocoque.\n\nSur le plan général : prise en charge nutritionnelle avec entretien par diététicienne introduction de compléments nutritionnels oraux.\n\nInitiation d'une kinésithérapie de rééducation à la marche et à l'équilibre dans le service.\n\nAdaptation des aides au domicile avec un passage de l'ADMR.\n\nLa patiente regagne son domicile le 24/05\n\nTraitement de sortie :\n\nEliquis 5 mg matin et soir\n\nPérindopril 4 mg un cp le matin suspendu à reprendre selon évolution tensionnelle par médecin traitant\n\nAmlor 10 mg un cp le matin suspendu à reprendre selon évolution tensionnelle par médecin traitant\n\nAlprazolam 0,25 mg 1 comprimé le soir\n\nZopiclone 7,5 mg 1/2 comprimé le soir\n\nMetformine 500 mg 2 comprimés midi\n\nConclusion\n\nThrombose veineuse profonde iliaque gauche, provoquée par alitement en contexte d'infection Sars-COV2, traitement par anticoagulation curative pour 3 mois puis arrêt.\n\nSignataire : Dr Pierre-marie Chatelain.\n"
],
"word_count": [
882
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I802"
],
"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00138 | 00138 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "Jacqueline Exposito moreno",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I7020"
],
"description": [
"Athérosclérose des artères distales, sans gangrène"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Jacqueline Exposito moreno, 80 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine interne du 20/05 au 27/05.\n\nMotif d'hospitalisation : Prise en charge de plaies des membres inférieurs et troubles de la marche.\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle depuis 1985 traitée par bêtabloquant\n\nFibrillation atriale anticoagulée par Eliquis,\n\nBPCO post-tabagique Gold deux suivi en pneumologie par le docteur bouton\n\nAOMI stade IV, stentée en 2010 traitée par Kardégic, contrôle doppler par six mois par le docteur Moule,\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nPontage aortobifémoral croisé sur AOMI en 2024,\n\nCataracte\n\nProthèse totale de hanche gauche\n\nTraitement d'entrée :\n\nBisoce 2,5 mg matin\n\nEliquis 5 mg matin et soir\n\nSpiriva 2 bouffées le soir\n\nDoliprane si douleurs\n\nZopiclone 7,5 mg le soir\n\nDompéridone si nausées\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente de 80 ans présentant des membres inférieurs depuis environ 2 à 3 mois avec troubles de la marche apparus au domicile.\n\nOn rappelle que la patiente a été opérée en 2024 d'un pontage aortobifémoral dans les suites d'une AOMI avec des troubles trophiques des membres inférieurs.\n\nDouleurs prédominant au membre inférieur gauche avec apparition depuis environ un mois et demi d'une lésion périmalléolaire douloureuse résistant aux antalgiques de palier 1.\n\nSoins de pansements à domicile par IDE avec évolution défavorable, limitation du périmètre de marche de la patiente\n\nConsultation de suivi avec le Dr Moule en médecine vasculaire, thrombose du pontage aortobifémoral identifié le 20/05.\n\nElle est hospitalisée pour bilan de thrombose et prise en charge antalgique\n\nExamen clinique d'entrée : tension 14/8, 75 bpm, apyrétique, 98 % en air ambiant\n\nPoids d'entrée 75 kg, taille déclarée 1,59 m\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque,\n\nPouls poplité gauche non perçu avec souffle vasculaire\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nMultiples lésions infracentimétriques du membre inférieur gauche avec peau péri ulcéreux cartonnée, fond d'insuffisance veineuse.\n\nExamens complémentaires :\n\nNatrémie 141 µmol/l, CRP 70 mg/l, bilan hépatique cytolyse prédominant sur les ALAT à deux fois la normale, ferritine 74 µg/l, TSH normale, carence en vitamine D à 21 ng/ml, BNP et troponinémie normales.\n\nECG : fibrillation atriale, axe normal, pas trouble de la repolarisation, fréquence cardiaque 70\n\nÉchographie doppler : thrombose du pontage aortobifémoral sur toute son étendue,\n\nÉvolution dans le service :\n\nSur le plan vasculaire :\n\nTroubles trophiques du membre inférieur gauche sur thrombose du montage chirurgical.\n\nUn angioscanner a été réalisé le 21/05 retrouvant une thrombose étendue en iliofémorale avec collatérales.\n\nSuite à l'avis du chirurgien vasculaire le Dr Tchoc, indication à une désobstruction chirurgicale du pontage réalisée le 23/05 avec pose d'un stent actif dans le même temps.\n\nÉcho-doppler de contrôle post-opératoire satisfaisant avec une reperméabilisation du montage.\n\nIndication à un relais de l'Eliquis vers une héparine de bas poids moléculaire avec Kardégic durant un mois puis relais par Eliquis.\n\nSur le plan thrombotique :\n\nPas de facteur provocants majeur identifié, hémocultures stériles, sérologies virales VIH VHB VHC syphilis négatives, NFS sans cytopénie sans argument pour un syndrome myéloprolifératif, fonction rénale normale absence de protéinurie, électrophorèse des protéines sériques normale, ANCA normaux. Dépistage syndrome des antiphospholipides négatifs pour les anticardiolipines, anticorps anti-ß2GP1, anticoagulant lupique circulant.\n\nSur le plan général :\n\nPrise en charge antalgique concomitante avec Doliprane, palier 3 si besoin.\n\nSoins locaux avec pansement quotidien permettant une cicatrisation progressive de l'ulcère.\n\nPrise en charge par le kinésithérapeute avec reprise de la marche dès J1 du post-opératoire.\n\nPrise en charge diététique devant la dénutrition associée avec compléments alimentaires\n\nTraitement de sortie :\n\nBisoce 2,5 mg matin\n\nEliquis 5 mg matin et soir ARRÊTÉ\n\nSpiriva 2 bouffées le soir\n\nDoliprane si douleurs\n\nZopiclone 7,5 mg le soir\n\nDompéridone si nausées\n\nInnohep 14000 UI une injection par voie SC par jour pendant un mois\n\nKardégic 75 mg le midi\n\nOxynorm 5 mg si douleur maximum 4 cp/jour\n\nFortimel un complément oral par jour\n\nConclusion :\n\nTroubles trophiques du membre inférieur gauche sur artériopathie oblitérante des membres inférieurs de stade IV avec thrombose du montage chirurgical oblitéré le 23/05.\n\nImplantation d'un stent actif.\n\nRelais de l'ELIQUIS par un traitement par anticoagulant par HBPM et Kardégic pendant un mois.\n\nPoursuite de prise en charge au domicile, soins de pansement quotidien, kinésithérapie\n\nSignataire : Dr Joannie De brondeau.\n"
],
"word_count": [
1014
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I7020"
],
"description": [
"Athérosclérose des artères distales, sans gangrène"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 8,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00139 | 00139 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "Marie Robin",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I7021"
],
"description": [
"Athérosclérose des artères distales, avec gangrène"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Marie Robin, 72 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 22/05 au 04/06.\n\nMotif d'hospitalisation : Nécrose digitale de l'index gauche\n\nAntécédents médicaux :\n\n-- Hypertension artérielle traitée par périndopril\n\n-- Diabète de type II sous surveillance seule\n\n-- Tabagisme sevré à 60 paquets-années depuis 10 ans\n\n-- Cardiopathie valvulaire type rétrécissement aortique sans indication chirurgicale suivie par ETT annuelle\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n-- Césarienne\n\n-- Ablation de la vésicule biliaire 1995\n\n-- G3 P2\n\nAllergie : intolérance au tramadol\n\nMode de vie : patiente vivant seule au domicile, une fille présente, un passage IDE par semaine pour surveillance tension artérielle et glycémie, chambre à l'étage, marche environ 1 heure/jour, fait elle-même les courses, le ménage, consommation éthylique à risque plus de 2 verres standard par jour, pas de toxique\n\nTraitement d'entrée :\n\n-- Périndopril 4 mg un cp le matin\n\n-- Atorvastatine 80 mg le soir\n\n-- Kardégic 75 mg\n\n-- Doliprane si douleurs\n\n-- Seresta 50 mg un cp le soir\n\nHistoire de la maladie :\n\nApparition d'une lésion purpurique de l'index gauche depuis environ 15 jours avec traitement initial par médecin traitant comme un panaris par amoxicilline pendant 7 jours sans efficacité,\n\nDouleurs importantes depuis 48 heures avec lésion noirâtre de la pulpe de l'index, pas d'autre lésion des doigts, frissons au domicile.\n\nAdressée aux urgences par médecin traitant devant évolution vers une nécrose locale.\n\nAux urgences, fébrile à 38,4°C, normotendu, frissons, nécrose digitale de l'index droit sans autre lésion cutanée.\n\nPrise en charge antalgique, prélèvements infectieux avec hémocultures, écouvillon local\n\nHospitalisation dans le service de médecine interne pour prise en charge antalgique et bilan étiologique.\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nTaille déclarée : 1,65 m\n\nPoids : 70 kg\n\nTA : 10/7\n\nAnorexie -- asthénie depuis 7 jours\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur irréguliers sans souffle surajouté, discrets œdèmes des membres inférieurs, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nPhénomène de Raynaud depuis sa jeunesse, initialement non compliqué, aggravation depuis environ deux ans.\n\nExamens complémentaires :\n\n-- ECG : découverte d'une fibrillation atriale non rapide non connue chez la patiente,\n\n-- Hémoglobine 12,5 g/dl, plaquettes 125 G/l, électrophorèse normale, TSH normale, bilan hépatique avec cytolyse prédominant sur les ALAT à quatre fois la normale, CRP 50 mg/l, créatinine 170 µmol/l, hémocultures en cours\n\nÉvolution dans le service :\n\nSur le plan étiologique :\n\n-- Prélèvements infectieux avec hémocultures du 22/05 positives à Staphylocoque aureus sensible à la méticilline, introduction d'un traitement par céfazoline I.V. devant insuffisance rénale initiale pour 7 jours au total soit jusqu'au 29/05.\n\nHémocultures stériles à partir du 22/05. ETT sans argument pour une endocardite infectieuse,\n\nInsuffisance rénale aiguë sur déshydratation améliorée après hydratation I.V.\n\n-- Découverte d'une fibrillation atriale rendant probable l'hypothèse emboligène, introduction Innohep 175 unités/kg/jour,\n\nDevant amélioration de la fonction rénale relais par Eliquis 5 mg matin et soir.\n\n-- Angioscanner du membre supérieur gauche découvrant un athérome sans sténose pas d'indication de prise en charge chirurgicale.\n\n-- Phénomène de Raynaud ancien, capillaroscopie normale, anticorps antinucléaires et dot sclérodermie négatif, pas d'argument pour une sclérodermie systémique.\n\nDépistage syndrome des antiphospholipides antiß2GP1 un et anticardiolipides négatifs.\n\nAbsence de consommation de toxiques par ailleurs.\n\nSur le plan thérapeutique : traitement de bactériémie à SAMS par CEFAZOLINE IV pour une durée totale de 7 jours, anticoagulation curative de la fibrillation atriale, traitement antalgique\n\nPas d'indication chirurgicale devant l'évolution satisfaisante de la nécrose après réalisation de soins locaux par application d'un pansement par INTRASITE gel.\n\nConsultation en chirurgie plastique à distance de l'hospitalisation pour réévaluation d'une chirurgie de débridement.\n\nSur le plan général : Prévention du sevrage dans le service avec hydratation introduction de vitamine B1 et B9\n\nPrise en charge diététique supplémentation en vitamine D kinésithérapie dans le service\n\nTraitement de sortie :\n\n-- Périndopril 4 mg un matin suspendu\n\n-- Amlor 10 mg matin\n\n-- Atorvastatine 80 mg le soir\n\n-- Kardégic 75 mg suspendu\n\n-- Eliquis 5 mg matin et soir\n\n-- Zymad 50 000 unités 1 ampoule par semaine durant quatre semaines puis 1 ampoule par mois\n\n-- Doliprane si douleurs\n\n-- Seresta 50 mg le soir\n\nConclusion :\n\nNécrose digitale de l'index gauche dans un contexte de bactériémie à SAMS traitée par céfazoline devant insuffisance rénale associée jusqu'au 29/05.\n\nDécouverte d'une fibrillation atriale anticoagulée par Eliquis rendant plus probable l'hypothèse cardio-emboligène.\n\nConsultation en chirurgie plastique prévue le 31/06/25 avec le Dr Mathon.\n\nPrévention du sevrage éthylique, prise en charge nutritionnelle.\n\nSignataire : Dr Jacques Gane.\n"
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1106
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"primary_diagnosis": {
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"I7021"
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"Athérosclérose des artères distales, avec gangrène"
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MEDECINE-INTERNE-00140 | 00140 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "Gaby Santini",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D630"
],
"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
]
},
"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMme Gaby Santini, 83 ans, a été hospitalisée dans le service de médecine interne le 23/05 pour transfusion.\n\nAntécédents médicaux principaux :\n\nPour rappel elle présente un lymphome B diffus à grandes cellules traité depuis février 2025 par R COP suivie par le Dr Londres au CHU de Rennes,\n\nDiagnostic novembre 2024 sur altération de l'état général, adénopathies, LDH à 300 UI/l, Pet-scanner évocateur,\n\nBiopsies adénopathie inguinale droite retrouvant un lymphome B diffus à grandes cellules\n\nBilan préthérapeutique sans contre-indication à la réalisation de chimiothérapie\n\nTraitement par R CHOP 2 cycles puis par COP à partir de février 2025, prochain TEP de réévaluation prévu en juin 2025,\n\nAutres antécédents : hypertension artérielle, surpoids, dyslipidémie\n\nTraitement habituel : irbésartan, atorvastatine, valaciclovir matin et soir, Bactrim faible tous les jours, Fumafer\n\nHistoire de la maladie :\n\nSurveillance biologique tous les 15 jours par hématologue, apparition d'une anémie à 6,5 g/dl\n\nMauvaise tolérance clinique indication à une transfusion de deux culots validé avec l'hématologue.\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nTaille déclarée : 1,61 m\n\nPoids : 97 kg\n\nTA : 11/5\n\nPas d'anorexie, asthénie stable, PS 2,\n\nAdénopathie inguinale droite persistante pas d'hépatosplénomégalie pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nExamens complémentaires : biologie du 22/05 hémoglobine 6,5 g/dl, VGM 100 fl, réticulocytes 38 G/l, plaquettes 110 G/l, leucocytes 2,3 G/l, créatinine 103 µ micromoles par litre, ferritine 2 mg/l\n\nÉvolution dans le service : admission 23/05 pour transfusion de deux culots globulaires,\n\nBonne tolérance, administration de furosémide 20 mg entre les deux culots, pas de complication immédiate de la transfusion\n\nTraitement de sortie inchangé\n\nConclusion : admission en hôpital de jour pour transfusion de deux culots globulaires dans le cadre d'une anémie arégénérative dans le sillage d'un lymphome B diffus à grandes cellules traité actuellement par R COP.\n\nProchain scanner de réévaluation juin 2025, suivi en hématologie avec le Dr Londres\n\nSignataire : Dr Jacqueline Royneau.\n"
],
"word_count": [
504
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D630"
],
"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
]
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"discharge_mode": null,
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} |
MEDECINE-INTERNE-00141 | 00141 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Beren Giordan",
"age": {
"value": 40,
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},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"D693"
],
"description": [
"Purpura thrombopénique idiopathique"
]
},
"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Beren Giordan a été hospitalisée en hôpital de jour de médecine interne le 23/05/2025 pour un bilan de purpura des membres inférieurs.\n\nPour rappel elle présente pour principaux antécédents médicaux :\n\n-- Cirrhose éthylique Child-B non sevrée suivie en hépatologie par le Dr Blot, ligature des varices œsophagiennes juin 2023, traitement par bêtabloquant, dernier dépistage CHC septembre 2024\n\n-- Hypertension artérielle\n\n-- Obésité\n\n-- Cardiopathie dilatée avec troubles de conduction de haut degré, appareillage par défibrillateur 2023\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nCure de hernie ombilicale septembre 2024, ligature de varices oesophagiennes juin 2023, appendicectomie\n\nMode de vie :\n\nVit seule au domicile, un passage kiné par semaine, tabagisme actif à 30 paquets année, éthylisme chronique non sevré environ une bouteille de vin par jour, marche avec un déambulateur,\n\nPas d'allergie déclarée\n\nTraitement à l'entrée :\n\n-- Propranolol un le matin\n\n-- Atorvastatine\n\n-- Kardégic\n\n-- Périndopril\n\n-- Doliprane si douleurs\n\nHistoire de la maladie :\n\nApparition de lésions des membres inférieurs le 18/05\n\nPatiente alors apyrétique, rapporte un épisode similaire il y a cinq ans dans les suites d'une virose respiratoire.\n\nPas de contexte infectieux récent, pas de vaccination, pas de modification thérapeutique\n\nElle consulte son médecin traitant le 20/05 devant des douleurs des genoux,\n\nLa patiente présente alors des arthralgies des deux genoux avec un rythme inflammatoire et un gonflement patellaire,\n\nIl est rapporté un purpura à prédominance déclive sans atteinte des muqueuses,\n\nLa biologie en ville retrouve des plaquettes 110 G/L, un bilan de coagulation normal, un discret syndrome inflammatoire et une CRP à 15 mg/l, absence de protéinurie\n\nLa patiente est adressée en consultation urgente de médecine interne hôpital de jour pour suspicion de pruprua thrombopénique idiopathique avec bilan de ce purpura le 23/05.\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nTaille déclarée : 1,97 m\n\nPoids : 132 kg\n\nTA : 12/7\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire,\n\nPurpura prédominant aux deux membres inférieurs en distalité périmalléolaire, avec des lésions infiltrées, quelques pétéchies sur la face antérieure des deux tibias, pas de lésion membres supérieurs, pas de lésion muqueuse, pas de complication hémorragique notamment digestive, ou urologique.\n\nExamen neurologique normal,\n\nA l'interrogatoire et l'examen clinique on ne retrouve pas :\n\n- de phénomène de Raynaud\n\n- d'aphtose buccale et/ ou génitale\n\n- d'arthro-myalgies de rythme inflammatoire\n\n- pas de syndrome sec buccal ou oculaire\n\n- pas de croûte nasale\n\nCompte-rendu d'hôpital de jour :\n\nBilan étiologique réalisé de ce purpura :\n\nSérologies virales VIH VHB, syphilis négatives, hémocultures stériles, recherche de germes intracellulaires sur hémoculture en culture prolongée négative\n\nBilan dysimmunitaire négatif notamment anticorps antinucléaires, complément normal, électrophorèse des protéines sériques normale, ANCA négatifs, recherche de cryoglobulinémie négative\n\nBilan de coagulation normal, recherche de SAPL négative\n\nAbsence de protéinurie, ECBU sans hématurie sans leucocyturie,\n\nAbsence de modification des traitements\n\nBiopsie cutanée retrouvant de la vascularite leucocytoplasique avec fixation en immunofluorescence en faveur d'un purpura rhumatoïde\n\nTDM TAP : pas de foyer infectieux profond, absence de syndrome tumoral, pas d'anomalie des grands axes vasculaires sur le temps injecté, splénomégalie, hépatomégalie homogène sans CHC\n\nAu total, diagnostic de purpura rhumatoïde avec atteinte cutanée et articulaire.\n\nConseils de repos, port de bas de contention, antalgiques si besoin, colchicine initiée à 1 mg/jour en prévention de la récidive.\n\nSuivi en consultation de médecine interne le 22/11/25 avec le docteur Doubliez.\n\nTraitement de sortie\n\n-- Propranolol un le matin\n\n-- Atorvastatine\n\n-- Kardégic\n\n-- Périndopril\n\n-- Doliprane si douleurs\n\n-- Colchicine 1 mg jour\n\nSignataire : Dr Christiana Meunier.\n"
],
"word_count": [
892
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D693"
],
"description": [
"Purpura thrombopénique idiopathique"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
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"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-INTERNE-00142 | 00142 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Nabila Salnot",
"age": {
"value": 70,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R02"
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"description": [
"Gangrène, non classée ailleurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMme Nabila Salnot a été hospitalisée dans le service de médecine interne du 23/05 au 30/05/2025 pour la prise en charge de lésions des membres inférieurs,\n\nAntécédents médicaux :\n\n-- Obésité\n\n-- Diabète de type II insulinorequérant depuis 2015, connu depuis 2005, compliqué de neuropathie périphérique sensitivomotrice,\n\n-- Insuffisance rénale chronique créatininémie de base 150 µmol/l connue depuis 2010, rattachée au diabète\n\n-- Rétinopathie diabétique non proliférante\n\n-- AOMI stade III amputation d'hallux gauche 2014\n\n-- Hypertension artérielle\n\n-- Dyslipidémie\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nG2 P2 deux césariennes, deux enfants en bonne santé\n\nAppendicectomie, ablation de la vésicule biliaire,\n\nAmputation hallux gauche 2014\n\nTraitement d'entrée :\n\n-- Kardégic\n\n-- Atorvastatine\n\n-- Périndopril\n\n-- Ganfort\n\n-- Bisoce 2,5 mg matin\n\n-- Novorapid 10 matin 10 midi soir\n\n-- Abasaglar 20 unités le soir\n\n-- Lyrica 2 comprimés le soir\n\n-- Alprazolam 0,25 mg\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente diabétique de type II insulinorequérante suivie par le Dr Courgeon depuis 2015, vue en consultation le 22/05 pour suivi de son diabète\n\nÀ la consultation constatation d'une lésion nécrotique de la face dorsale du pied droit chez cette patiente ayant des plaies chroniques des membres inférieurs sur insuffisance veineuse.\n\nLésion a priori présente depuis plusieurs jours selon la patiente avec douleurs homolatérales du mollet.\n\nDemande d'hospitalisation en médecine interne pour bilan de ces lésions et prise en charge thérapeutique en l'absence de place en endocrinologie.\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nTaille déclarée : 1,57 m\n\nPoids : 125 kg\n\nTA : 17/10\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux non perçus, souffle carotidien droit\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nPlages nécrotiques du dos du pied droit de 5 x 5 cm, pas d'autre lésion cutanée hormis stigmates d'insuffisance veineuse chronique type dermite ocre des mollets\n\nExamens complémentaires :\n\n-- Écho-doppler du mollet droit retrouvant une thrombose veineuse profonde distale soléaire droite, IPS abaissés, infiltration athéromateuse diffuse\n\n-- Bilan biologique : hémoglobine 10,5 g/dl, réticulocytes 38 G/l, carence en vitamines B9, plaquettes normales, glycémie 3,5 g/l, cétonémie négative, hémoglobine glyquée à 10 %,\n\n-- Radiographie du pied droit : signes pathologiques avec suspicion d'ostéite\n\n-- Scanner du pied droit : ostéite du pied droit\n\nÉvolution dans le service :\n\nOstéite du pied droit sur plaie diabétique :\n\nDevant la présence d'un contact osseux clinique, suspicion d'ostéite\n\nScanner du membre inférieur droit confirmant l'ostéite chronique\n\nPrélèvement chirurgical réalisé le 23/05, documentation staphylocoque sensible à la méticilline traitement par céfazoline introduit le 25/05 à poursuivre pour six semaines au total, réévaluation d'antibiothérapie en maladies infectieuses prévue le 10/06.\n\nDemande de pose de PICC Line devant la nécessité d'un traitement intraveineux prolongé réalisé le 28/05.\n\nDemande d'avis chirurgical complémentaire ne préconisant pas de geste chirurgical devant la bonne évolution locale.\n\nSoins de pansements locaux permettant une cicatrisation progressive.\n\nThrombose veineuse profonde du membre inférieur droit distale avec facteur favorisant majeur type immobilisation dans le contexte de plaies diabétiques, indication traitement par Eliquis introduit le 23/05 double dose pour 7 jours puis 5 mg matin et soir pour trois mois au total.\n\nDiabète de type 2 :\n\nAdaptation du schéma basal bolus en hospitalisation.\n\nPrise en charge diététique, supplémentation en vitamine B9\n\nÉducation thérapeutique pour plaie de pied diabétique\n\nDevant l'évolution locale favorable, sortie du service le 30/05 avec consultation de suivi programmée en maladies infectieuses.\n\nTraitement de sortie\n\n-- Kardégic suspendu\n\n-- Eliquis double dose pendant 7 jours puis 5 mg matin et soir\n\n-- Cefazoline\n\n-- Atorvastatine\n\n-- Périndopril\n\n-- Ganfort\n\n-- Bisoce 2,5 mg matin\n\n-- Novorapid 10 matin 10 midi soir\n\n-- Abasaglar 20 unités le soir\n\n-- Lyrica 2 comprimés le soir\n\n-- Alprazolam 0,25 mg\n\n-- Acide folique 5 mg matin durant 30 jours\n\n-- Doliprane si douleurs\n\nConclusion :\n\nOstéite à SASM du pied droit sur plaie diabétique avec nécrose cutanée en regard, évolution favorable après antibiothérapie par céfazoline à poursuivre pour six semaines au total, consultation de maladies infectieuses le 10/06\n\nAnémie par carence en vitamines B9 supplémentée\n\nThrombose veineuse profonde distale soléaire traitée par Eliquis pour trois mois au total.\n\nSignataire : Dr Yolene Bertrand.\n"
],
"word_count": [
1032
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R02"
],
"description": [
"Gangrène, non classée ailleurs"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 8,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00144 | 00144 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Gerard Fernandes",
"age": {
"value": 65,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M318"
],
"description": [
"Autres vasculopathies nécrosantes précisées"
]
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nLe patient M. Gérard Fernandes, 65 ans, a été hospitalisé en hôpital de jour de médecine interne le 26/05/2025 pour cure d'entretien de rituximab 500 mg dans le cas de sa vascularite à ANCA,\n\nPour rappel, il présente comme principal antécédent :\n\nVascularite à ANCA avec positivité des anti-PR3 type granulomatose avec polyangéite diagnostiquée en 2021 sur neuropathie périphérique, sclérite bilatérale, protéinurie glomérulaire sans insuffisance rénale associée, positivité des ANCA type anti-PR3,\n\nDiagnostic en 2021 : biopsie rénale en faveur d'une vascularite associée aux ANCA, corticothérapie 1 mg/kg/j en décroissance, traitement par rituximab 1 g J1 J15,\n\nÉvolution favorable avec négativation de la protéinurie, négativation du taux d'ANCA.\n\nAutres antécédents notables : hypertension artérielle, infection à SARS-CoV-2 2022, surpoids\n\nMode de vie : vit avec son épouse au domicile, deux enfants proches, un chien, actif, marche, gym, pas de tabac pas d'alcool\n\nTraitement habituel : bisoprolol, valaciclovir matin et soir, Cortancyl stoppé décembre 2023, Bactrim forte lundi mercredi vendredi\n\nSuivi sous immunosuppresseur :\n\n-- Vaccination : SARS-CoV-2 dernière injection décembre 2024, grippe refusée par le patient, pneumocoque rappel 2023, DTP à jour, Shingrix 2 injections 2024\n\n-- Dépistage ostéoporose, traitement par Aclasta sur 3 ans entre 2022 et 2024 DMO stable pas d'indication à un traitement\n\n-- Dépistage CCR à jour 2024\n\nHistoire de la maladie :\n\nPas d'événement infectieux sur les dernières semaines notamment pas de fièvre pas de frisson\n\nPas de consultation médicale d'un spécialiste\n\nPas de modification du traitement\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nTaille déclarée : 1,71 m\n\nPoids : stable à 82 kg\n\nTA : 13/7\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nPas d'éruption cutanée\n\nBiologie du 25/05/2025 : créatininémie normale 79 µmol/l, kaliémie normale 3,4 mmol/l, CRP 1 mg/l, bilan hépatique normal absence de cytopénie, taux d'ANCA indétectable, dosage pondéral des IgG à 11 g/l\n\nÉvolution dans le service\n\nAdministration de rituximab entretien 500 mg/kg avec bonne tolérance immédiate\n\nTraitement de sortie : inchangé\n\nConclusion\n\nAdministration de rituximab entretien 500 mg/kg avec bonne tolérance immédiate\n\nProchaine administration dans six mois\n\nConsultation de suivi avec le Dr Banos septembre 2025\n\nSignataire : Dr Jean-louis Martel.\n"
],
"word_count": [
599
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M318"
],
"description": [
"Autres vasculopathies nécrosantes précisées"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "ans"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00145 | 00145 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Clairette Etourneau",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I872"
],
"description": [
"Insuffisance veineuse (chronique) (périphérique)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame clairette étourneau 83 ans a été hospitalisée dans le service de médecine interne du 26/05 au 08/06/2025 pour la prise en charge d'ulcères des membres inférieurs.\n\nAntécédents médicaux :\n\n-- Obésité\n\n-- Troubles de la marche non étiquetés avec bilan neurologique négatif en 2023 notamment IRM cérébrale normale\n\n-- Insuffisance veineuse chronique, avec troubles trophiques et soins de pansement au domicile depuis mars 2023\n\n-- Dyslipidémie\n\n-- Diabète sans traitement surveillance seule\n\n-- Hypertension artérielle\n\nAntécédents chirurgicaux : hystérectomie 2008, G3 P3\n\nMode de vie : ancienne commerciale dans les a priori de piscine à la retraite, pas de tabagisme, pas d'éthylisme risque, vit seule au domicile veuve depuis cinq ans, trois enfants dont deux proches de son domicile, passage IDE trois fois par semaine pour soins de pansement\n\nTraitement à l'entrée : Modopar un matin midi soir, Doliprane si douleurs, atorvastatine, Amlor 5 mg, zopiclone 1/2 comprimé au coucher\n\nHistoire de la maladie :\n\nApparition de douleurs du membre inférieur gauche en regard de plaies chroniques constaté par les infirmières au domicile le 23/05,\n\nMajoration de l'œdème localisé le 24/05 avec rougeur et douleur\n\nBilan biologique réalisé par médecin traitant en ville retrouvant un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 185 mg/l, pas d'autre anomalie biologique,\n\nLa patiente est adressée aux urgences le 26/05, à l'arrivée, patiente apyrétique, normotendue, pas d'oxygénorequérance, poids 145 kg, membre inférieur gauche rouge, douloureux, pas de signe de TVP\n\nSuspicion d'érysipèle sur ulcère veineux chronique, traitement par amoxicilline 3 g/jour,\n\nTransfert dans le service de médecine interne\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nTaille déclarée 1,58 m, poids 145 kg stable selon la patiente, tension artérielle 13/7\n\nPas de cœur réguliers sans souffle surajouté, absence de plainte dyspnéique dans les limites de l'effort, auscultation pulmonaire claire limitée par la paroi adipeuse\n\nAbdomen souple dépressible, plainte à type de diarrhées et trois selles par jour au maximum, pas de nausée pas de vomissement\n\nMembre inférieur gauche est le siège d'une insuffisance veineuse chronique avec de la dermite ocre, des lésions ulcérées fibrineuses, sans nécrose avec un tableau d'œdème douloureux évocateur d'érysipèle sans argument pour une dermohypodermite nécrosante notamment pas trouble de la sensibilité pas d'hyperalgie pas de nécrose.\n\nExamens complémentaires :\n\nHémoglobine 12,5 g/dl, plaquettes 400 G/l, leucocytes 12 G/l dont 11,5 G/l de PNN, hémocultures en cours, absence de protéinurie, CRP 180 mg/l, bilan hépatique normal, fonction rénale normale\n\nECG sinusal sans trouble de la repolarisation,\n\nÉvolution dans le service,\n\nTraitement d'une dermohypodermite bactérienne non nécrosante du membre inférieur gauche sur ulcères veineux\n\nAbsence de documentation microbiologique\n\nTraitement par amoxicilline 1 g matin midi soir à partir du 26/05 pour 7 jours au total.\n\nÉvolution locale favorable avec notamment réfection des pansements quotidiens, détersion de fibrine,\n\nÉcho-doppler artérioveineux : pas de TVP associée, IPS normaux dans les limites de l'échogénicité\n\nReprise de la marche dans le service à partir du 28/05 avec kinésithérapeute,\n\nAdaptation du plan d'aides au domicile avec passage infirmier quotidien pour soins de pansement,\n\nLe retour à domicile est possible à partir du 02/06.\n\nTraitement de sortie\n\nModopar un matin midi soir, suspendu devant l'absence d'indication retrouvée ?\n\nDoliprane si douleurs,\n\natorvastatine,\n\nAmlor 5 mg,\n\nzopiclone 1/2 comprimé au coucher\n\nPansement : Compresses stériles 10 x 10 cm : 1 boite de 20 par semaine\n\nSérum physiologique : 1 poche de 250 cc par semaine\n\nCurette numéro 4 : 1 par jour\n\nMediset kit détersion : 2 par semaine\n\nMéfix : 1 rouleau\n\nBande velpeau largeur 10 cm : 1 par jour\n\nPurilon gel : 1 flacon\n\nConclusion :\n\ndermohypodermite bactérienne non nécrosante du membre inférieur gauche sur ulcères veineux sans TVP associée évolution favorable après amoxicilline 7 jours et soins locaux\n\nPoursuite des soins locaux au domicile par IDE\n\nSignataire : Dr Paula Prat.\n"
],
"word_count": [
851
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I872"
],
"description": [
"Insuffisance veineuse (chronique) (périphérique)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 14,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00147 | 00147 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Lydie Carrante",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D801"
],
"description": [
"Hypogammaglobulinémie (non familiale)"
]
},
"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMme Lydie Carrante 74 ans a été hospitalisée en hôpital de jour de médecine interne le 26//05/25 pour cure d'immunoglobulines intraveineuses.\n\nPour rappel,\n\nElle présente une hypogammaglobulinémie symptomatique dans les suites d'une chimiothérapie lympho déplétive pour un lymphome B diffus à grandes cellules traité par chimiothérapie entre 2010 et 2015 (R CHOP)\n\nHypogammaglobulinémie -- IgG < 5 g/l, plusieurs épisodes de pneumopathie bactérienne justifiant d'hospitalisation dont une en réanimation en décembre 2016\n\nVirose ORL répétées,\n\nDécision collégiale RCP hématologique médecine interne janvier 2017 de substitution en immunoglobulines intraveineuses\n\nSupplémentation par Intratect toutes les quatre semaines depuis.\n\nPar ailleurs, hémopathie B en rémission depuis 2015, dernière TEP mars 2024 absence d'hypermétabolisme suspect suivi par le docteur Banane.\n\nVaccination anti SARS-CoV-2, pneumocoque, grippe, DTP, Shingrix à jour\n\nMammographie, frottis cervicovaginale mise à jour 2023, CCR négatif 2024\n\nTraitement habituel : Spiriva, Doliprane si besoin, compléments énergétiques protéiques, alprazolam si besoin,\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nTaille déclarée : 1, 60 m\n\nPoids : 57 kg stable\n\nTA : 11/7\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nPas d'éruption cutanée\n\nExamens complémentaires : biologie 26/05/25 : CRP < 1 mg/l, bilan hépatique normal, créatinine 50 µmol/l, dosage pondéral des IgG 10,5 g/l en cible\n\nHistoire de la maladie :\n\nDepuis la dernière administration, pas d'argument pour un épisode infectieux, pas de nécessité de consulter son médecin traitant ou un médecin spécialiste\n\nPas de prise d'antibiotique\n\nPas de modification du traitement\n\nÉvolution dans le service :\n\nPerfusion de Intratect pour supplémentation hypogammaglobulinémie symptomatique secondaire à une chimiothérapie dans un contexte d'hémopathie B en rémission.\n\nBonne tolérance immédiate.\n\nTraitement de sortie : inchangé\n\nConclusion\n\nPerfusion de Intratect pour supplémentation hypogammaglobulinémie symptomatique secondaire à une chimiothérapie dans un contexte d'hémopathie B en rémission.\n\nProchaine distraction dans quatre semaines\n\nConsultation avec le Dr Nowak Anna décembre 2025.\n\nSignataire : Dr Christiane Correia.\n"
],
"word_count": [
524
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D801"
],
"description": [
"Hypogammaglobulinémie (non familiale)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00148 | 00148 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Danielle Ten davarayen",
"age": {
"value": 73,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I832"
],
"description": [
"Varices des membres inférieurs, avec ulcère et inflammation"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMme Danielle Ten davarayen, 73 ans a été hospitalisée dans le service d'hôpital de jour de médecine interne pour une suspicion de vascularite cryoglobulinémique.\n\nPour rappel elle présente pour antécédents médicaux :\n\n-- Surpoids\n\n-- Hypertension artérielle\n\n-- Dyslipidémie\n\n-- Insuffisance veineuse chronique\n\n-- Fibrillation auriculaire anticoagulée par Eliquis\n\n-- SAOS appareillé suivi en pneumologie par le Dr Burlot\n\nChirurgicaux :\n\n-- Stripping des varices 2015\n\n-- Appendicectomie\n\n-- Ablation de polypes coliques suspect 2018\n\n-- G2 P2, deux césariennes\n\nIntolérance au tramadol\n\nMode de vie : patiente sédentaire, surpoids, active, éthylisme chronique à une bouteille de rosé par jour, sans emploi, ne voit plus ses enfants, passage IDE au domicile deux fois par semaine pour pansements\n\nTraitement d'entrée : ramipril, atorvastatine, Eliquis, Bisoce 2,5 mg, Spiriva\n\nHistoire de la maladie :\n\nLésions des membres inférieurs apparue sur environ trois semaines, avec des lésions initialement décrites comme rouge/violacé par IDE au domicile, évolution vers des lésions noirâtres suspectes de purpura,\n\nTroubles de la marche anciens avec ralentissement sans déficit moteur ou sensitif,\n\nConsultation avec médecin traitant le 26/05 qui contacte la ligne d'avis de médecine interne devant la constatation de lésions purpuriques,\n\nLa patiente est vue en consultation urgente de médecine interne le 26/05\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTaille déclarée : 1,62 m\n\nPoids : stable 92 kg\n\nTA : 15/8 recontrôlée 13/5\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nInsuffisance veineuse chronique et lymphœdème des membres inférieurs bilatéraux avec dermite ocre, nombreuses dilatations veineuses, cicatrice de stripping,\n\nLésion croûteuse noirâtre sans authentique purpura, sur macération.\n\nA l'interrogatoire et l'examen clinique on ne retrouve pas :\n\n- de phénomène de Raynaud\n\n- d'aphose buccale et/ ou génitale\n\n- d'arthro-myalgies de rythme inflammatoire, arthralgies mécaniques des deux genoux sur gonarthrose ancienne\n\n- d'éruption cutanée et/ou de purpura\n\n- pas de syndrome sec buccal ou oculaire\n\n- pas de croûte nasale\n\nBilan complémentaire réalisé :\n\n-- Écho-doppler veineux des membres inférieurs, insuffisance veineuse chronique, pas de TVP,\n\n-- Ionogramme sanguin normale créatininémie 89 µmol/l, kaliémie normale, NFS sans cytopénie, bilan de coagulation normale, anticorps antinucléaires négatifs, ANCA négatifs, absence de cryoglobulinémie, complément non consommé, facteur rhumatoïde négatif, hémocultures stériles, sérologies VIH VHB VHC négatives, absence de protéinurie\n\n-- Biopsie cutanée réalisée : absence d'argument pour de la vascularite cryoglobulinémique notamment absence de microthrombi et de dépôt, pas de vascularite leucocytoclasique, biopsie aspécifique avec éléments de stase veineuse importante\n\n-- TDM TAP sans adénopathie profonde, pas d'hépatosplénomégalie, pas de foyer infectieux profond,\n\nTraitement de sortie :\n\nOrdonnance pour soins de pansements IDE quotidiens au domicile\n\nPort de bas de contention de classe II\n\nAntalgiques de palier I\n\nConclusion :\n\nLésion d'insuffisance veineuse chronique évoluant vers un aspect de purpura sur stase veineuse,\n\nBilan immunologique, infectiologique, histologique scanographique rassurant notamment pas d'argument pour une vascularite cryoglobulinémique\n\nRetour au domicile avec soins de pansements locaux à poursuivre par IDE de manière quotidienne.\n\nSignataire : Dr Serge Sroga.\n"
],
"word_count": [
770
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I832"
],
"description": [
"Varices des membres inférieurs, avec ulcère et inflammation"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00150 | 00150 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Thierry Bergamaschi",
"age": {
"value": 56,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I712"
],
"description": [
"Anévrisme aortique thoracique, sans mention de rupture"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nLe patient M. Thierry Bergamaschi 56 ans a été hospitalisé dans le service d'hôpital de jour de médecine interne le 14/03/2025 pour le suivi d'une maladie de Takayasu,\n\nPour rappel il présente pour principal antécédent,\n\nMaladie de Takayasu, vascularite des moyens vaisseaux, suivie depuis 2010\n\nDécouvert sur douleurs carotidiennes, douleurs abdominales, dyspnée,\n\nAngioscanner initial : épaississement circonférentiel de l'aorte abdominale avec doute sur une dissection justifiant une hospitalisation. Dissection confirmée avec prise en charge par endoprothèse aortique opératoire décembre 2010 tubages, suites opératoires compliquées d'une bactériémie à SASM passage en réanimation médicale.\n\nPar ailleurs, dyslipidémie, surpoids, rétrécissement aortique sans critères chirurgicaux,\n\nTraitement habituel :\n\n-- Cortancyl 5 mg\n\n-- Méthotrexate 20 mg jeudi\n\n-- Acide folique 10 mg samedi\n\n-- Atorvastatine\n\n-- Kardégic\n\nPas d'allergie connue\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nTaille déclarée : 1,75 m\n\nPoids : 75 kg stable\n\nTA : 12/6 aux deux bras\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, abolition du pouls ulnaire gauche connue, pouls pédieux droit difficilement perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires, douleurs à la palpation des carotides\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nPas d'éruption cutanée\n\nÉvolution dans le service :\n\nRéévaluation clinique/scannographique d'une maladie de Takayasu avec anévrisme de l'aorte abdominale et endoprothèse,\n\nCliniquement, stable depuis le dernier bilan il y a un an\n\nTension artérielle contrôlée, quelques douleurs carotidiennes, absence de dyspnée, état général préservé\n\nBilan biologique : ionogramme sanguin normal notamment fonction rénale avec créatinine à 90 µmol stable, bilan hépatique normal, absence de cytopénie, CRP < 5 mg/l\n\nExamens de réévaluation :\n\n-- Écho-doppler vasculaire des membres supérieurs, infiltration athéromateuse, pas d'argument pour une sténose notamment carotidienne droite ou gauche, sténose de l'artère ulnaire gauche connue\n\n-- Pet-scanner : pas d'argument pour une rechute métabolique de la vascularite des moyens vaisseaux, absence de foyer infectieux profond\n\n-- Échographie cardiaque FEVG 65 %, pas d'augmentation des pressions de remplissage, rétrécissement aortique sans critère chirurgicaux\n\nSuivi sous immunosuppresseurs :\n\n-- Vaccinations à jour notamment pneumocoque et Shingrix\n\n-- Dépistage ostéoporose prévu fin 2025, suivi dentaire à prévoir\n\n-- Dépistage cancer colorectal à jour\n\nTraitement de sortie poursuite de la décroissance du Cortancyl 1 mg par mois\n\nConclusion,\n\nRéévaluation de maladie de Takayasu avec anévrisme de l'aorte abdominale et endoprothèse vasculaire stable sur le plan clinique et morphologique\n\nDécroissance de la corticothérapie, dépistage de l'ostéoporose fin 2025 à prévoir\n\nConsultation de suivi avec le Dr Poussot août 25\n\nSignataire : Dr Meguy Vanderpooten.\n"
],
"word_count": [
633
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I712"
],
"description": [
"Anévrisme aortique thoracique, sans mention de rupture"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00151 | 00151 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Georges Rigoudy",
"age": {
"value": 30,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I802"
],
"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nLe patient M. Georges Rigoudy, 30 ans a été hospitalisé dans le service de médecine interne du 28/05 au 02/06/2025 pour la prise en charge d'une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs,\n\nAntécédents médicaux :\n\nAsthme dans l'enfance\n\nPyélonéphrite 2018\n\nAntécédents chirurgicaux : hémopneumothorax traumatique 2014\n\nAntécédents familiaux : thrombose veineuse profonde chez sa mère a priori non provoquée, embolie pulmonaire chez sa sœur dans un contexte de grossesse, TVP chez son oncle sans plus de précision\n\nIntolérance au tramadol\n\nTraitement au long cours : aucun, pas d'automédication\n\nMode de vie : informaticien, tabagisme actif à 15 paquets année, cannabis occasionnel, cocaïne dans l'adolescence, pas d'éthylisme chronique, pratique la course à pied, le fitness, un chien\n\nHistoire de la maladie :\n\nApparition d'une douleur du membre inférieur gauche le 26/05 automédication par antalgiques,\n\nConsultation du médecin traitant le 27/05, devant tuméfaction homogène du membre inférieur gauche avec œdème unilatéral, demande d'écho-doppler en urgence en médecine de ville\n\nÉcho-doppler : thrombose iliaque commune gauche, doute sur une compression type syndrome de Cockett\n\nDyspnée associée sans malaise sans douleur thoracique, adressé aux urgences devant suspicion d'embolie pulmonaire associée\n\n1 dose anticoagulation curative réalisée le 27/05 au soir,\n\nAux urgences normotendu apyrétique, tachycarde à 118 bpm, 98 % en air ambiant\n\nDouleurs du membre inférieur gauche partiellement contrôlé par les antalgiques de palier un\n\nECG sinusal, tachycarde, pas de S1Q3\n\nAngioscanner thoracique : embolie pulmonaire segmentaire gauche, pas de signe de cœur pulmonaire aigu, parenchyme sain par ailleurs\n\nIntroduction d'un traitement par Eliquis 10 mg matin et soir\n\nTransfert en médecine interne pour le bilan en charge thérapeutique de l'embolie pulmonaire\n\nExamens complémentaires :\n\n-- ECG sinusal, pas de trouble repolarisation, pas de S1Q3\n\n-- Bilan biologique ionogramme sanguin normale, CRP 20 mg/l, bilan de coagulation TP abaissé sous anticoagulant, bilan hépatique normal, absence de cytopénie, D-dimères augmentés à 5000 UI/l, NT-proBNP troponinémie normale\n\n-- Écho-doppler réalisé en ville thrombose iliaque primitive gauche, avec doute sur compression extrinsèque type syndrome de Cockett\n\n-- Échographie transthoracique réalisée par urgentiste sans particularité\n\nÉvolution dans le service,\n\nEmbolie pulmonaire segmentaire gauche en contexte de thrombose veineuse des membres inférieurs de l'iliaque commune\n\nFacteur majeur associé :\n\n-- Pas d'alitement, pas d'hospitalisation, pas de chirurgie, pas de voyage prolongé de plus de 6 heures dans les trois derniers mois\n\n-- Pas d'altération de l'état général, pas de signe B, pas de point d'appel tumoral clinique\n\nTDM TAP complément le 28/05 : pas de syndrome tumoral profond pas d'adénopathie pas de foyer infectieux\n\nNFS normale, pas de carence martiale, pas de trouble de la coagulation\n\nDépistage du SAPL négative anti bêta deux GP anticardiolipines anticoagulant circulant\n\nPas d'argument clinique pour une vascularite, connectivite, syndrome myéloprolifératif\n\nBilan de thrombophilie génétique prélevé en cours devant les antécédents familiaux associés\n\n-- Relecture de l'imagerie par le médecin vasculaire confirmant un syndrome de Cockett avec ischémie d'une discussion de prise en charge chirurgicale après trois mois d'anticoagulation curative,\n\nExplications données au patient sur la nécessité d'un traitement anticoagulant initial discussion d'un traitement chirurgical puis la réévaluation d'un traitement au long cours\n\nÉchographie cardiaque dans le service par cardiologue : pas d'hypertension artérielle pulmonaire, FEVG préservée\n\nThérapeutique : poursuite de l'Eliquis double dose pour 7 jours puis relais de 5 mg matin et soir bien toléré\n\nTraitement antalgique sur la TVP gauche\n\nRetour au domicile le 02/06 avec consultation en médecine interne à trois mois\n\nTraitement de sortie : Eliquis 10 mg matin et soir durant 7 jours puis 5 mg matin et soir, Doliprane si douleurs, tramadol si douleurs\n\nConclusion embolie pulmonaire segmentaire gauche avec une TVP iliaque commune sur syndrome de Cockett\n\nPas d'autre facteur majeur transitoire ou persistant associé, bilan thrombophilie génétique prélevé en cours\n\nTraitement par anticoagulant type Eliquis à poursuivre au moins jusqu'à la prochaine consultation médecine interne prévue avec le docteur doudou le 28/08/25\n\nSignataire : Dr Djaël Vendruscolo.\n"
],
"word_count": [
859
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I802"
],
"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 6,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00152 | 00152 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Yugo Lozac'h",
"age": {
"value": 66,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D695"
],
"description": [
"Thrombopénie secondaire"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nLe patient M. Yugo Lozac'h 66 ans est hospitalisé en service de médecine interne pour thrombopénie et perturbation du bilan hépatique du 28/05 au 04/06/2025.\n\nAntécédents\n\nMédicaux :\n\n-- Cirrhose sur hépatite C Child-B, varices œsophagiennes traitées par ligature dernière séance 2023, propranolol, dépistage CHC 2024,\n\n-- Hypertension artérielle\n\nSurpoids\n\n-- Dyslipidémie\n\nChirurgicaux :\n\n-- cholécystectomie\n\n-- appendicectomie\n\nAllergie : érythème maculo papuleux J7 amoxicilline 2013\n\nMode de vie : patient d'origine géorgienne, en France depuis 2013, travaille dans le bâtiment, tabagisme non sevré à 15 paquets année, pas de toxique, notamment pas d'injection, pas de consommation éthylique, une femme trois enfants, pas de contage tuberculeux\n\nTraitement habituel : propranolol un matin, sofosbuvir/velpatasvir stoppé décembre 2023, atorvastatine, complément nutritionnel\n\nHistoire de la maladie :\n\nDouleurs abdominales depuis environ deux semaines, avec ralentissement du transit, pas d'hémorragie digestive extériorisée\n\nPassage du médecin traitant au domicile retrouvant un patient avec ictère clinique, ralentissement idéatoire, pas de flapping pas de confusion\n\nBilan biologique réalisé le 28/05, cytolyse en Alat à quatre fois la normale, bilirubinémie augmentée, TP abaissé à 49 %, fonction rénale normale, thrombopénie à 98 G/l, anémie à 9,2 g/dl\n\nLe patient est adressé dans le service de médecine interne faute de place en gastro-entérologie pour décompensation de cirrhose\n\nExamen clinique -- limitée par la barrière de la langue :\n\nTaille déclarée : 1,72 m\n\nPoids : 57 kg -- perte de 8 kg\n\nTA : 10/8\n\nAnorexie asthénie depuis deux mois majorée depuis deux semaines, réduction des apports alimentaires\n\nPas d'adénopathie hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nDouleurs abdominales, majoration du périmètre abdominal, ascite probable, pas de sang au TR, pas de flapping, ralentissement, ictère cutanéomuqueux, pas de modification de la couleur des selles\n\nPas de nausée pas de vomissement\n\nÉvolution dans le service :\n\nBilan décompensation de cirrhose sur hépatite C\n\n-- Ponction d'ascite exploratrice sans argument pour une infection du liquide d'ascite\n\n-- Échographie doppler hépatique, absence de CHC, absence de thrombose porte, cirrhose connue,\n\n-- Anémie à 9,2 g/dl, arégénérative, Identification d'une carence en vitamines B9 supplémentée en vitamine B12 supplémentée carence martiale\n\nÉchange avec le gastro-entérologue de garde pas d'indication à une fibroscopie en urgence, introduction d'un traitement par IPP simple dose\n\nDevant hépatosplénomégalie importante sur échographie abdominale, probable thrombopénie de séquestration associés sans signe hémorragique\n\n-- Encéphalopathie hépatique de grade II, introduction d'un traitement par Duphalac permettant l'amélioration de l'état neurologique avec la régularisation du transit\n\n-- Contrôle de la charge virale PCR VHC négative, pas d'indication à la reprise d'un traitement\n\n-- Pas d'insuffisance rénale, poursuite de l'hydratation orale\n\nAmélioration de l'état clinico-biologique avec la reprise et la régularisation du transit,\n\nIl est conclu à une décompensation de cirrhose sur encéphalopathie hépatique en contexte de ralentissement du transit\n\nLe patient sera revu en consultation de gastro -- hépatologie en août 2025 discuter notamment un nouveau bilan endoscopique,\n\nSortie du service le 04/06\n\nTraitement de sortie :\n\nPropranolol\n\nAtorvastatine\n\nPrimpéran si nausées\n\nDuphalac 1 à 4 sachets/jour objectif de trois selles par jour\n\nAcide folique 5 mg matin durant 30 jours\n\nVitamine B12 1 amp./jour durant 30 jours\n\nConclusion :\n\nDécompensation de cirrhose sur encéphalopathie contexte de ralentissement du transit amélioré après l'introduction de Duphalac\n\nThrombopénie stable, en lien avec l'hépatopathie.\n\nCarences vitaminiques B9 B12 en cours de correction et martiale avec introduction d'IPP.\n\nPas d'indication à un bilan de endoscopique en urgence, consultation avec le Dr Mathon août 2025 pour nouveau bilan de cirrhose\n\nAmélioration de l'état clinique permettant le retour au domicile du patient le 04/06.\n\nSignataire : Dr Roxana Rubio.\n"
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"word_count": [
877
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"D695"
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"description": [
"Thrombopénie secondaire"
]
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"discharge_mode": null,
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MEDECINE-INTERNE-00153 | 00153 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Isabelle Moriere",
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"D696"
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"Thrombopénie, sans précision"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMme Isabelle Moriere, 73 ans, a été hospitalisée du 30/05/2025 au 06/06/2025 pour la prise en charge d'un purpura thrombopénique idiopathique.\n\nAntécédents médicaux :\n\n-- Adénocarcinome séreux de l'ovaire localisé opéré en 2013 chimiothérapie surveillance seule dernière IRM pelvienne mars 2023 normale\n\n-- Hypertension artérielle\n\n-- Dyslipidémie\n\nChirurgicaux :\n\n-- cholécystectomie\n\n-- G4 P2, ménopausée à 55 ans\n\nFrottis cervicovaginal et mammographie à jour de moins de deux ans\n\nPas d'allergie déclarée\n\nMode de vie : marié, deux enfants proches, un chien, tabagisme sevré à 15 paquets année depuis moins de 10 ans, pas d'éthylisme risque, pratique la marche environ 1 heure par semaine\n\nTraitement à l'entrée : périndopril, atorvastatine,\n\nHistoire de la maladie :\n\nTableau de virose respiratoire la semaine du 19 au 23/05 sans fièvre sans frisson avec rhinorrhée toux crachats non purulents pas d'hémoptysie\n\nConsultation médecin traitant devant asthénie le 26/05\n\nDoute sur des pétéchies des membres inférieurs, pas de syndrome hémorragique rapporté par la patiente constaté par le médecin traitant.\n\nBilan biologique réalisé le 28/05 retrouvant une thrombopénie < 10 G/l, absence d'autre cytopénie, fonction rénale normale, bilan hépatique normal hormis une bilirubine discrètement augmentée à 10 mmol/l\n\nHospitalisation dans le service de médecine interne pour bilan de la thrombopénie,\n\nExamen clinique d'entrée :\n\nTaille déclarée : 1,65 m\n\nPoids : 65 kg stable\n\nTA : 12/7\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nPétéchies des membres inférieurs, bulle hémorragique intrabuccale du palais, pas d'autre extériorisation notamment digestif, gynécologique ou urinaire\n\nExamen paraclinique :\n\n-- ECG sinusal normoaxé pas de trouble de conduction pas de trouble de la repolarisation\n\n-- Bilan biologique : créatinine 67 µmol/l, bilan hépatique normal, bilirubine discrètement augmentée avec une bilirubine totale à 20 mmol/l, haptoglobine normale, absence de schizocytes, ferritine 80 µg/l,\n\nHémoglobine 11,5 g/dl, plaquettes 15 G/l, absence d'amas plaquettaire sur le frottis, contrôle sur tube citraté 17 G/l,\n\n-- Scanner cérébral pas d'hémorragie intracrânienne\n\nÉvolution dans le service :\n\nExploration d'une thrombopénie isolée avec syndrome hémorragique cutanéomuqueux,\n\nConcernant le bilan étiologique :\n\n-- Sérologies virales VIH, VHB, VHC, EBV, CMV négatif, parvovirus immunité ancienne, hémocultures stériles\n\nAnticorps antinucléaires négatifs, ANCA négatifs, TSH normale\n\nÉlectrophorèse des protéines sériques normale\n\n-- Thrombopénie isolée sans autre cytopénie\n\nMyélogramme réalisé du fait de l'âge de la patiente sans argument pour une origine centrale pas d'anomalie des autres lignées, pas d'infiltration blastique\n\n-- TDM TAP devant l'antécédent néoplasique sans argument pour une récidive du la néoplasie ovarienne, pas d'autre foyer infectieux ou d'adénopathie profonde, pas de splénomégalie ou d'hépatomégalie\n\n-- Pas de modification de la thérapeutique récente\n\nOn retient donc un purpura thrombopénique idiopathique.\n\nThérapeutique :\n\n-- Nécessité de transfusion de deux culots plaquettaires devant les signes hémorragiques initiaux et la thrombopénie suspectée < 10 G/l le 30/05 pas d'autre transfusion dans les suites\n\n-- Corticothérapie à 1 mg/kg/j débutée le 30/05 avec une décroissance sur trois semaines\n\nPas d'immunoglobulines intraveineuses devant un score hémorragique < 9\n\nEfficacité thérapeutique avec une remontée plaquettaire à 30 giga le 01/06, 45 giga le 04/06, 70 giga le 05/06\n\nMise à jour des vaccinations DTP, pneumocoque en hospitalisation.\n\nRetour au domicile le 06/06 avec consultation de suivi en médecine interne et surveillance biologique\n\nTraitement de sortie :\n\nPérindopril\n\nAtorvastatine\n\nDoliprane si douleurs\n\nCortancyl 60 mg jusqu'au 06/06, puis 40 mg jusqu'au 13/06 puis 20 mg jusqu'au 20/06 puis 10 mg jusqu'à la prochaine consultation\n\nZymad 50 000 unités 1 ampoule par mois\n\nConclusion :\n\nThrombopénie révélant un purpura thrombopénique idiopathique avec exploration médullaire normale,\n\nCorticothérapie 1 mg/kg/j initiale efficace sur la thrombopénie permettant le retour à domicile avec décroissance de la corticothérapie le 06/06\n\nConsultation de suivi avec le Dr McDonald le 21/06\n\nSignataire : Dr Herve Node-langlois.\n"
],
"word_count": [
979
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D696"
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"description": [
"Thrombopénie, sans précision"
]
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MEDECINE-INTERNE-00154 | 00154 | MEDECINE INTERNE | APE | LAZ | General | {
"name": "Patrick Taboureau",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"D638"
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"description": [
"Anémie au cours d'autres maladies chroniques classées ailleurs"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Patrick Taboureau, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 15/05/2025 au 19/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAnémie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nInsuffisance rénale chronique stade 3B, PBR en 2022 en faveur d'une néphroangiosclérose et néphropathie diabétique.\n\nHTA\n\nDyslipidémie\n\nDiabète de type 2\n\nMaladie de Paget\n\nCancer de la prostate traité par radiothérapie en 2018\n\nMode de vie\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique\n\nIngénieur agronome retraité\n\nMarié, 3 enfants\n\nAutonome.\n\nTraitement à l'entrée\n\nVALSARTAN 80 mg/j\n\nMETFORMINE 500 mg 1-0-1\n\nSITAGLIPTINE 50 mg 1-0-0\n\nCALCIDOSE 500 mg/jour\n\nATORVASTATINE 40 mg/j\n\nDAFALGAN CODEINE si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient adressé aux urgences pour une anémie à 7.5 g/dl sur un bilan du 12/05/2025. Le patient présente des signes de mauvaise tolérance de cette anémie (asthénie, dyspnée au moindre effort). On note aussi une discrète thrombopénie à 122 G/L.\n\nAux urgences, l'examen clinique est sans particularité en dehors d'une tachycardie régulière et d'une pâleur. Il n'y a pas de saignement extériorisé.\n\nLe bilan biologique montre une anémie à 7.6 g/dl macrocytaire (VGM 110) et arégénérative. Deux CGR sont transfusés et le patient est ensuite transféré dans notre service.\n\nExamen clinique :\n\nFc 105 bpm, PA 154/80, T° 37.1, poids 84 kg, taille 175 cm.\n\nPâleur cutanéomuqueuse.\n\nBruits du coeur réguliers, souffle systolique aortique à 2/6, pouls périphériques perçus, pas de signe d'hypoperfusion périphérique.\n\nAuscultation pulmonaire libre et symétrique.\n\nAbdomen souple et indolore, pas de masse ni d'organomégalie palpée.\n\nAires ganglionnaires libres.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie d'admission :\n\nHb 7.6 g/dl, plaquettes 143 G/L, leucocytes 4.6 G/L avec formule normale, réticulocytes 33 G/L\n\nIonogramme normal, créatinine 154 µmol/L, DFG 35 ml/min\n\nCRP 8 mg/L\n\nBilan hépatique normal\n\nFerritine 458 µg/L\n\nLDH et haptoglobine normaux\n\nVitamines B9 et B12 normales\n\nEPP normale\n\nTSH normale\n\nDosage de l'EPO en cours\n\nMyélogramme : moelle de richesse augmentée pour l'âge, d'aspect cytologique en faveur d'une néoplasie myéloproliférative sans excès de blastes.\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient est admis pour la prise en charge d'une anémie macrocytaire arégénérative. Les dosages vitaminiques sont normaux. Un myélogramme est alors réalisé, en faveur d'un syndrome myélodysplasique. Le score IPSS est de 0.5 (risque faible). Le dossier du patient sera présenté en RCP hématologie pour discuter la prise en charge et la nécessité d'un suivi en hématologie. Le patient rentre à domicile le 19/05 avec une surveillance régulière de la NFS.\n\nPour rappel, 2 CGR ont été transfusés aux urgences.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nAnémie faisant découvrir un syndrome myélodysplasique. Transfusion de 2 CGR.\n\nLe dossier sera présenté lors de la prochaine RCP d'hématologie.\n\nSignataire : Dr Alain Delaporte.\n"
],
"word_count": [
684
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D638"
],
"description": [
"Anémie au cours d'autres maladies chroniques classées ailleurs"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00155 | 00155 | MEDECINE INTERNE | APE | LAZ | General | {
"name": "Slimane Mendy",
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"value": 85,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D695"
],
"description": [
"Thrombopénie secondaire"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Slimane Mendy, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 15 au 20/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nThrombopénie et syndrome hémorragique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nLymphome B diffus à grandes cellules de stade III diagnostiqué en mars 2025, en cours de chimiothérapie par R-CHOP\n\nHTA\n\nCardiopathie post-hypertensive à FEVG préservée\n\nObésité\n\nCoxarthrose droite traitée par PTH en 2014\n\nAppendicectomie dans l'enfance\n\nMode de vie\n\nD'origine algérienne, en France depuis 1984.\n\nMarié, 4 enfants.\n\nAncien peintre en bâtiment.\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLODIPINE 5 mg/j\n\nBISOPROLOL 2.5 mg/j\n\nCOTRIMOXAZOLE 800/160 mg 3 fois par semaine\n\nVALACICLOVIR 500 mg 1-0-0\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient ayant reçu sa deuxième cure de R-CHOP le 08/05/2025. Le 14/05, il consulte son médecin traitant en raison d'une épistaxis bilatérale ne cédant pas avec la compression digitale. Le bilan biologique réalisé le jour même montre une thrombopénie à 16 G/L. Il est adressé aux urgences.\n\nAux urgences, le patient présente une épistaxis et des ecchymoses diffuses. L'hémodynamique est conservée. Le patient est apyrétique. La mise en place de mèches de Coalgan permet de faire céder l'épistaxis. Le bilan biologique confirme la thrombopénie profonde, associée à une anémie à 9.7 g/dl et une neutropénie à 950/mm3. Un concentré plaquettaire est transfusé avant le transfert du patient dans notre service.\n\nExamen clinique :\n\nFc 95 bpm, TA 123/74, T° 36.8\n\nEcchymoses diffuses, pas de bulles hémorragiques intra-buccales, pas de saignement extériorisé\n\nBruits du coeur réguliers, sans souffle, pouls périphériques perçus, pas de signe d'hypoperfusion périphérique.\n\nAuscultation pulmonaire libre et symétrique.\n\nAbdomen souple et indolore, pas de masse ni d'organomégalie palpée.\n\nAdénopathies cervicales bilatérales et axillaires droites, fermes, indolores.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique d'admission aux urgences :\n\nHb 9.7 g/dl, plaquettes 14 G/L, PNN 950/mm3\n\nNatrémie 133 mol/L, kaliémie 3.4 mmol/L, créatininémie 98 µmol/L, DFG 57 ml/min\n\nCalcémie normale\n\nLDH 354 UI/L, haptoglobine normale, pas de schizocytes\n\nBilan hépatique normal en dehors d'une cholestase anictérique\n\nEvolution dans le service\n\nPatient admis pour une thrombopénie compliquée d'épistaxis, survenant en post-chimiothérapie (R-CHOP) pour un lymphome B diffus à grandes cellules. L'évolution du syndrome hémorragique est favorable après méchage réalisé aux urgences et transfusion d'un CP. La transfusion d'un deuxième CP est toutefois nécessaire le 16/05 en raison d'une nouvelle baisse des plaquettes < 20 G/L. Le 18/05, on observe une hausse des plaquettes à 35 G/L, confirmée le lendemain à 69 G/L, autorisant le retour du patient à domicile. Après discussion avec l'hématologue, le protocole de chimiothérapie sera adapté à partir de la prochaine cure afin de limiter la toxicité hématologique (passage à R-miniCHOP).\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nThrombopénie secondaire à une chimiothérapie par R-CHOP pour un lymphome B diffus à grandes cellules.\n\nSyndrome hémorragique avec épistaxis et echymoses diffuses.\n\nTransfusion d'un concentré plaquettaire le 14/05 et le 16/05.\n\nSignataire : Dr Yannis Toibibou.\n"
],
"word_count": [
730
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D695"
],
"description": [
"Thrombopénie secondaire"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00156 | 00156 | MEDECINE INTERNE | APE | LAZ | General | {
"name": "Marie-george Mannessier",
"age": {
"value": 52,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I802"
],
"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Marie-george Mannessier, 52 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 15/05/2025 au 20/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nThrombose veineuse profonde fémorale gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAmygdalectomie dans l'enfance\n\nMaladie de Biermer\n\nHypothyroïdie\n\nMode de vie\n\nTabagisme actif à 25 PA, consommation d'alcool occasionnelle\n\nProfesseur de français\n\nCélibataire\n\nTraitement à l'entrée\n\nVITAMINE B12 1 ampoule par mois par voie IM\n\nLEVOTHYROX 75 µg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente ayant cure chirurgicale d'hallux valgus le 08/05/2025. A partir du 12/05, elle ressent une douleur et constate un oedème au niveau du membre inférieur gauche. Elle consulte son médecin traitant qui l'adresse aux urgences.\n\nAux urgences, il existe effectivement un oedème douloureux du membre inférieur gauche, remontant jusqu'à mi cuisse. Le bilan biologique montre pour seule anomalie une CRP à 14 mg/L. Un echo-doppler veineux met en évidence une thrombose veineuse profonde (TVP) fémorale gauche. Une anticoagulation par LOVENOX 8000 UI 2 fois par jour est instaurée. Un angioscanner thoracique est réalisé et ne montre pas d'embolie pulmonaire associée.\n\nExamen clinique :\n\nFc 74 bpm, TA 145/84, T° 36.8, poids 83 kg, taille 171 cm.\n\nOedème douloureux du membre inférieur gauche, pouls périphériques présents.\n\nPas de douleur thoracique, bruits du coeur réguliers sans souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nPas de dyspnée, pas de toux, auscultation pulmonaire libre et symétrique.\n\nAbdomen souple et indolore, pas de trouble du transit, pas d'organomégalie.\n\nAires ganglionnaires libres.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nNFS normale\n\nNa 135 mmol/L, K 3.6 mmol/L, créatinine 56 µmol/L, DFG 89 ml/min\n\nBilan hépatique normal\n\nTP et TCA normaux\n\nEcho-doppler veineux des membres inférieurs : Présence d'une thrombose veineuse profonde intéressant la veine fémorale gauche.\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente hospitalisée pour la prise en charge d'une TVP fémorale gauche provoquée (chirurgie d'hallux valgus). L'anticoagulation par HBPM est relayée par ELIQUIS à l'admission dans le service. L'évolution est progressivement favorable avec diminution de la douleur et de l'oedème. Une durée d'anticoagulation de 3 mois est indiquée. Un contrôle échographique en consultation d'angiologie est organisée dans 3 mois. Une contention veineuse est prescrite et sera à poursuivre quotidiennement à domicile. Le temps de la durée de l'anticoagulation, la vitamine B12 sera administrée par voie orale et non par injection IM.\n\nTraitement de sortie\n\nELIQUIS 10 mg 2 fois par jour jusqu'au 22/05 puis 5 mg 2 fois par jour\n\nVITAMINE B12 1 ampoule par jour par voie orale\n\nLEVOTHYROX 75 µg/j\n\nConclusion\n\nTVP provoquée fémorale gauche\n\nAnticoagulation par ELIQUIS pendant 3 mois.\n\nConsultation d'angiologie prévue le 28/08/2025 avec Dr LEVESO\n\nSignataire : Dr Jordan Lillo.\n"
],
"word_count": [
637
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I802"
],
"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 6,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00157 | 00157 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "Jean Prka",
"age": {
"value": 68,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D638"
],
"description": [
"Anémie au cours d'autres maladies chroniques classées ailleurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Jean Prka, 68 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 01 au 8 juin 2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDécouverte d'anémie à 8g/dL.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nRupture de suivi médical, patient isolé\n\nEthylisme chronique sans suivi\n\nNotion d'HTA à recontrôler sur un précédent passage aux urgences pour éthylisme aigu.\n\nMode de vie\n\nPatient isolé sur le plan social\n\nVit dans un studio.\n\nPas de contact avec frères et soeurs\n\nTabagisme non sevré 50 PA\n\nConsommation éthylique excessive non suivie (1 bouteille de vin / jour)\n\nAnciennement jardinier employé communal\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 68 ans en rupture de suivi médical, vit isolé, consulte son médecin traitant le 24/05 2024 dans un contexte d'asthénie et dyspnée inhabituelle évoluant depuis 2 mois, invalidant pour les actes du quotidien. Il se plaint également d'une prise de poids (augmentation du périmètre abdominal et oedème des membres inférieurs). Réalisation d'un bilan biologique de débrouillage en ville par son médecin traitant retrouvant une anémie à 8 g/dL (pas d'antériorité), sans insuffisance rénale associée (créatinine à 50 µmol/l).\n\nIl est orienté dans ce contexte en médecine interne pour bilan étiologique.\n\nExamen clinique :\n\nTA 14/9 mmHg, Fc 80 bpm, Saturation 95 % en AA\n\nPoids 83 kg\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique, sans bruits surajoutés\n\nDistension abdominale avec matité déclive dans les flancs, pas d'angiomes stellaires, pas d'érythème palmaire, pas de circulation veineuse collatérale.\n\nOedème des membres inférieurs modérés, prenant le godet. Discret RHJ. Pas de douleurs thoraciques, pas de palpitations. Pas de signes d'insuffisance veineuse\n\nPas de flapping, pas de somnolence, pas de céphalées\n\nPas de signes fonctionnels urinaires\n\nExamens complémentaires :\n\nEchographie abdominale : ascite non ponctionnable, prédominance dans les flancs. Foie dysmorphique\n\nETT (patient peu échogène) : VG légèrement dilaté 58 mm, OG modérément augmenté surface 25 cm², VD de taille normale, FEVG 50% hypokinésie diffuse légère, profil de remplissage pseudo-normal E/E' moyen à 12, IM fonctionnelle minipe, IT minime PAP estimée 35 mmHg. Au total légère cardiopathie dilatée avec fonction systolique minime, surcharge volémique compatible avec l'anémie. Pression pulmonaire légèrement augmentée\n\nBiologie : ASAT et ALAT normale, Bilirubine normale, Albumine limite basse 32 g/L, TP 1.1, HB 7.7 g/dL, VGM 85, Ferritine 8 µg/L et Fer séique 4 µg/L, Pqt 140 g/L, Créat 50 µmol/L, BNP 3500 mmol/l, Tropo <5, Na 132 mM , K+ 3.7 mM.\n\nEvolution dans le service\n\nPatient éthylotabagique, admis pour bilan d'anémie normocytaire symptomatique (dyspnée, asthénie).\n\nSur le plan cardiaque :\n\n- Tableau d'insuffisance cardiaque clinique et biologique, à prédominance droite confirmée par les données d'une ETT.\n\n- Instauration d'une déplétion par FUROSEMIDE 40 mg par voie IV.\n\n- Réalisation d'une transfusion de 2 CGR devant l'anémie dans le contexte de cardiopathie et hémoglobine < 8 g/dL.\n\n- Nette amélioration du tableau oedémateux après déplétion et transfusion. Perte de 3 kg après déplétion.\n\n- Sur avis des cardiologues, instauration d'un traitement par BISOPROLOL à 2,5 mg et RAMIPRIL à 2,5 mg, bien toléré sur le plan tensionnel. Maintien d'un traitement par FUROSEMIDE 40 mg.\n\n- L'éthylisme chronique est l'étiologie principale privilégiée à cette myocardiopathie légèrement dilatée avec début d'altération de la FEVG. Réalisation d'un bilan auto-immun pour écarter un diagnostic différentiel, en cours le jour de la sortie.\n\n- Réévaluation avec un cardiologue en consultation prévue sous 6 semaines.\n\nSur le plan biologique :\n\n- Bilan biologique réalisé mettant en évidence une probable part ferriprive. Réalisation d'une perfusion de ferinject 1g par voie IV pendant son séjour.\n\n- Bon rendement transfusionnel avec une hémoglobine de contrôle à 10 g/dL après transfusion de 2 CGR et stabilisation au décours. Pas d'extériorisation digestive (TR normal, pas de rectorragies ni méléna).\n\n- Dans le contexte de consommation éthylique à risque, bilan complémentaire par écho abdominale en faveur d'un foie dysmorphique faisant évoquer un diagnostic de cirrhose sous jacent. Les sérologies virales VIH VHB et VHC réalisées sont négatives. Le bilan biologique est en faveur d'une cirrhose child B, sous réserve de l'ascite et de l'albuminémie à contrôler à distance de l'insuffisance cardiaque et de la prise en charge nutritionnelle pour l'albuminémie.\n\n- Programmation d'une consultation en hépatologie dans un délais de 6 semaines avec fibroscopie (à la recherche de signes d'HTP) et coloscopie pour exploration de la carence martiale.\n\nSur le plan nutritionnel :\n\n- rencontre de la diététicienne pour instauration de CNO devant dénutrition clinique et biologique modérée.\n\nTraitement de sortie\n\nBISOPROLOL 2,5 mg 1/jour\n\nRAMIPRIL 2,5 mg 1/jour\n\nFUROSEMIDE 40 mg\n\nConclusion\n\nAnémie normocytaire symptomatique, dont le bilan étiologique est en faveur d'une carence martiale. Transfusion de 2 CGR et 1 perfusion de ferinject. FOGD et coloscopie en externe (convocation à venir).\n\nInsuffisance cardiaque aiguë sur cardiopathie probablement chronique sous jacente méconnue, de profil IC dilatée à FEVG légèrement altérée, vraisemblablement d'origine toxique (éthylique). Amélioration après déplétion et correction de l'anémie. Bilan cardiologique à 6 semaines programmé.\n\nDécouverte d'une probable cirrhose d'origine éthylique CHILD B, à réévaluer sur le plan biologique à distance de l'épisode d'anémie et de décompensation cardiaque.\n\nDénutrition protéino-énergétique supplémentée.\n\nSortie en RAD avec passage IDE pour gestion du pilulier et aide à la toilette 1/ semaine.\n\nSignataire : Dr Shaya Sauvage.\n"
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1197
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"primary_diagnosis": {
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"D638"
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"Anémie au cours d'autres maladies chroniques classées ailleurs"
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MEDECINE-INTERNE-00158 | 00158 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "Denise Evrat",
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
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"I828"
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"Embolie et thrombose d'autres veines précisées"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Denise Evrat, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 01 au 10 janvier 2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée et oedème en pèlerine\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- SCA ST- non stentée, Dernière FEVG en août 2022 55% avec discrète hypokinésie paroi latérale du VD. Sous kardegic au long cours.\n\n- AOMI non stentée, périmètre de marche < 500m.\n\n- Tabagisme 80 PA non sevré\n\n- HTA sous trithérapie\n\n- Insuffisance rénale de profil vasculaire, Creat de base 120 uM\n\n- PTH gauche en 2021\n\n- Cataracte bilatérale opérée\n\n- BPCO stade II avec emphysème post tabagique. Sous ULTIBRO\n\nMode de vie\n\nRetraitée, ancienne tenancière de bar-tabac\n\nVeuve depuis 10 ans, Enfants (3) vivant à proximité dont 1 dans la même commune\n\nBridge en club\n\nAide ménagère 1/ semaine\n\nMarche limitée par douleurs d'AOMI\n\nTraitement à l'entrée\n\nKARDEGIC 75 mg\n\nULTIBRO 1 gel / jour\n\nBISOCE 2,5 mg\n\nRamipril 1,25 mg / jour\n\nAtorvastatine 10 mg / jour\n\nFurosémide 20 mg / jour\n\nAmlodipine 5 mg / jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 85 ans orientée vers le service des urgences devant l'apparition depuis plusieurs semaines d'une dyspnée d'aggravation progressive, et l'apparition d'oedème en pèlerine.\n\nElle a consulté son médecin traitant la veille pour dyspnée au moindre effort inhabituelle, dysphagie aux solides d'installation progressive depuis 10 jours responsable d'une perte de 2 kg, et oedème en pèlerine (oedème faciale et des creux sus claviculaire). Orienté aux urgences pour suspicion de syndrome cave supérieur.\n\nAux urgences :\n\n- Saturation limite à 90 % AA : instauration d'O2 à 1L/min\n\n- Présence d'un syndrome cave supérieur clinique avec oedème facial et sus claviculaire, circulation veineuse collatérale notamment en thoracique à droite, céphalées légères.\n\n- Biologie : pas de troubles de la coagulation, anémie à 10.5 g/dL profil normocytaire, pas de thrombopénie ni leucopénie, CRP à 80 mg/L sans leucocytose.\n\n- Réalisation d'un angioscanner: présence d'une volumineuse masse médiastinohilaire droite 60x45 mm engainant la veine cave supérieur sur >5 cm avec présence d'un thrombus intraluminal quasi occlusif remontant jusqu'au tronc braciocéphalique à droite. Le thrombus paraît partiellement mural, sans rehaussement significatif. Développement d'une circulation veineuse de suppléance thoracique bien visible, notamment par les veines azygos, hémiazygos, intercostales postérieures, et réseau veineux sous-cutané thoraco-abdominal (rehaussement intense après injection), traduisant un syndrome cave supérieur compensé. Emphysème pulmonaire diffus. Pas de lésions osseuses suspectes.\n\nExamen clinique :\n\n91 % sous 1L/min\n\n56 kg\n\nDyspnée au moindre effort, pas de toux, pas de crachats, pas d'hémoptysie\n\nPrésence d'un oedème de la face et des creux sus-claviculaire, plus marqué à droite. Céphalées légères sans autres signes d'HTIC. Circulation veineuse collatérale notamment thoracique droite.\n\nBruits du cœur réguliers, pas d'arguments pour une insuffisance cardiaque droite ni gauche. Pas d'oedème des membres inférieurs.\n\nAbdomen souple, indolore. Dysphagie aux solides, pas aux liquides, pas d'hypersialhorrée.\n\nPas de plainte algique\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie d'entrée : Hb 10.5 g/dL VGM 90, Leucocytes 4.5 G/L, Pqt 450 G/L, CRP 80 mg/L ferritinémie augmentée, Creatinine 130 uM, Na 135 mM, Kaliémie 4.5 mM, TP 1.1, TCA r 0.84.\n\nEvolution dans le service\n\nDécouverte chez une patiente tabagique active, aux antécédents cardio vasculaire (AOMI, cardiopathie ischémique, HTA, insuffisance rénale d'origine vasculaire) d'une volumineuse masse hilaire suspecte avec syndrome cave supérieur et thrombus intraluminal.\n\nRéalisation dès son admission d'une fibroscopie par l'équipe de pneumologie, permettant la réalisation de 5 biopsies sans complications hémorragiques au décours. Bonne tolérance du geste, sans majoration de l'oxygénorequérance notamment.\n\nInstauration d'emblée d'un traitement par anticoagulation curative (INNOHEP 175 UI/KG) + Corticothérapie à 1 mg/kg pour prise en charge du syndrome cave supérieur.\n\nÉvolution partiellement favorable après introduction du traitement, permettant notamment une disparition des céphalées, une diminution de l'œdème et de la dysphagie permettant une reprise progressive des aliments per os. Sevrage en O2 dès J4, saturation à 93 % en AA.\n\nMise en place de CNO après passage de la diététicienne du fait de la perte récente de 2 kg.\n\nSuspension du Kardegic du fait de l'introduction de l'anticoagulation curative.\n\nDiscussion avec l'équipe de radiologie interventionnelle, qui ne retient pas d'indication à la pose d'un filtre cave pour l'instant compte tenu du thrombus et de l'histologie en attente, et de l'amélioration clinique initiale sous traitement médical.\n\nLa forte suspicion de néoplasie primitive bronchique est expliquée à la patiente, qui a très bien compris cette éventualité. Elle a bénéficié d'une évaluation par l'équipe mobile de gériatrie qui, compte tenu de son autonomie préservée et l'absence de troubles cognitifs, n'exclut pas la réalisation d'un traitement curatif notamment par immunothérapie.\n\nLa patiente étant très insistante pour un retour à domicile, ce dernier est autorisé le 10/01 avec passage IDE 1/jour pour réalisation des injections d'INNOHEP et surveillance clinique.\n\nUne consultation dans 7 jours en filière oncologique rapide est programmée pour discuter de la prise en charge et définir de la faisabilité d'un traitement. Un scanner cérébral est programmé en externe en complément du bilan d'extension.\n\nTraitement de sortie\n\nINNOHEP 10000 UI / jour\n\nSOLUPRED 60 mg à poursuivre jusqu'à consultation pneumologique\n\nULTIBRO 1 gel / jour\n\nBISOCE 2,5 mg\n\nRamipril 1,25 mg / jour\n\nAtorvastatine 10 mg / jour\n\nFurosémide 20 mg / jour\n\nAmlodipine 5 mg / jour\n\nConclusion\n\nDécouverte d'une probable néoplasie bronchique primitive sur syndrome cave supérieur (thrombus intraluminal s'étendant au TBC droit + compression extrinsèque). Un traitement curatif est envisageable, validé par l'évaluation oncogériatrique.\n\nRéalisation de biopsies endobronchiques, dont les résultats sont en attente.\n\nAmélioration clinique partielle sous CTC +Anticoagulation curative par HBPM.\n\nPrise en charge diététique.\n\nRéévaluation en filière oncologie thoracique rapide à J7 de la sortie.\n\nMise en place d'une surveillance IDE.\n\nSignataire : Dr Roland Lebedeff.\n"
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"I828"
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"Embolie et thrombose d'autres veines précisées"
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MEDECINE-INTERNE-00159 | 00159 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
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"Polymyalgie rhumatismale"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Alfonso Capela da silva, 66 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 5 au 15 septembre 2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPoly-arthromyalgies sous immunothérapie pour un CBNPC\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCarcinome épidermoïde localement avancé hilaire droit T3N1M0 diagnostiqué en janvier 2024.\n\n- Traitement par radiochimiothérapie concomitante jusqu'en avril\n\n- Traitement adjuvant par DURVALUMAB\n\nSAOS appareillé\n\nDT2 sous metformine\n\nTabagisme 35 PA sevré depuis 2021\n\nBPCO stade I sous ULTIBRO\n\nHTA\n\nMode de vie\n\nPatient retraité, ancien boucher\n\nVit avec son épouse dans une maison individuelle, 2 enfants\n\nPratique du vélo 2/ semaines\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETFORMINE 1000 mg 1-0-1\n\nULTIBRO 1 gel / jour\n\nAMLODIPINE 5 mg / jour\n\nDOLIPRANE SI BESOIN\n\nDURVALUMAB en perfusion IV\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient en cours de traitement par DURVALUMAB en situation adjuvante pour un carcinome épidermoïde pulmonaire localement avancé traité par radiochimiothérapie. Dernière cure d'immunothérapie le 10/08 dernier.\n\nApparition depuis la 4ème injection de douleurs articulaires diffuses, sans arthrite, avec myalgies notamment au niveau proximal. Pas de notion de fièvre.\n\nLors de sa venue en HDJ le 01/09 pour nouvelle cure d'immunothérapie, il rapporte un caractère insomniant aux douleurs avec réveils nocturnes et dérouillage matinal >1H. Inefficacité des paliers I. Décision d'une hospitalisation en médecine interne pour suspicion de toxicité immuno-induite.\n\nExamen clinique :\n\nTA 15/6 mmHg, FC 80 bpm\n\nSaturation 96 % AA\n\nAuscultation pulmonaire claire, sans crépitants, sans ronchi. Pas de dyspnée ressentie pour les actes du quotidien.\n\nRAS sur le plan cutané en dehors d'une légère xérose diffuse.\n\nAuscultation cardiaque sans bruits surajoutés, bruits du coeur réguliers, pas de signes d'insuffisance cardiaque;\n\nAbdomen souple, transit régulier\n\nPas de Raynaud de novo. RAS au niveau unguéal.\n\nDouleurs articulaires diffuses (cervicales, épaules, coudes, genoux, poignets) sans arthrite clinique. Possible discrète synovite proximale au niveau des 2 mains. Rythme inflammatoire avec réveils nocturnes et dérouillage matinal.\n\nAbsence de céphalées.\n\nMyalgies notamment proximales aux membres inférieurs, sans déficit moteur. Test du lever de chaise ne mettant notamment pas en évidence de déficit.\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographie genoux F+P, épaules F+P, poignets F+P : pas d'érosion osseuses\n\nEchographie poignet droit (le plus douloureux) : synovite discrète de l'articulation radio-carpienne et médio-carpienne, avec épaississement modéré de la membrane synoviale. Épanchement articulaire de faible abondance non ponctionnable. Hypervascularisation modérée au Doppler couleur, témoignant d'une activité inflammatoire faible. Pas d'érosions osseuses visibles. Au total, Aspect compatible avec une arthrite inflammatoire légère, active.\n\nBiologie : CRP 20 mg/L sans leucocytose, Hb 13 g/dL, Leucocytes 4 G/L, Plaquettes 500 G/L, Fonction rénale normale, Ionogramme normal, BH normal.\n\nEvolution dans le service\n\nPatient hospitalisé dans un contexte de poly arthromyalgies sans arthrite, sous immunothérapie pour un cancer pulmonaire.\n\nRéalisation d'un bilan biologique exhaustif étiologique\n\n- notamment auto immun (AAN, ANCA, Anti FR, anti CCP) négatif.\n\n- réalisation de sérologies virales VHB VHC VIH négatives.\n\n- Absence de contexte infectieux (notamment pas de fièvre). Pas d'épanchement articulaire ponctionnable pour analyse microbiologique.\n\nL'analyse en échographie notamment du poignet droit, le plus douloureux lors de l'hospitalisation, est tout à fait compatible avec une arthrite inflammatoire légère, active.\n\nDevant ce tableau d'arthro myalgies diffuses, sans élévation des CPK, sans déficit moteur mais avec limitation dans les actes du quotidien + douleurs insomniantes résistantes au palier I : diagnostic retenu de pseudo-polyarthrite rhizomélique immuno-induite, soit une toxicité de grade II due à l'immunothérapie.\n\nInstauration d'un traitement par SOLUPRED à 30 mg le 11 septembre permettant dès J+1 une nette amélioration de la symptomatologie.\n\nAprès discussion avec son oncologue référent, on décide de programmer une décroissance progressive par palier de 5 mg et d'organiser une réévaluation en HDJ d'oncologie au palier de 10 mg . Si les douleurs sont suffisamment contrôlées sous 10 mg de CTC, on pourra envisager une reprise de l'immunothérapie en maintenant une corticothérapie de fond (Grade II : pas de CI définitive à l'immunothérapie).\n\nCompte tenu du diabète de type II pré existant, une rencontre avec la diététicienne du service pour conseils nutritionnels sous corticothérapie a été proposée.\n\nTraitement de sortie\n\nMETFORMINE 1000 1-0-1\n\nULTIBRO 1 gel / jour\n\nAMLODIPINE 5 mg / jour\n\nDOLIPRANE toutes les 6H\n\nSOLUPRED 30 mg pendant 5 jours, puis 25 mg pendant 5 jours, puis poursuite diminution de 5 mg en 5 mg tous les 5 jours jusqu'au palier de 10 mg.\n\nDIFFU-K 2 gélules par jour\n\nZYMAD 80 000 UI une ampoule par mois\n\nConclusion\n\nPseudo-polyarthrite rhizomélique immuno-induite, grade II, sous DURVALUMAB pour un CBNPC localement avancé. Amélioration des symptômes après introduction d'une corticothérapie à 30 mg/j.\n\nProgrammation d'une décroissance progressive et réévaluation avec son équipe d'oncologie référente pour statuer sur la reprise de l'immunothérapie.\n\nMesures diététiques compte tenu du diabète associé.\n\nSignataire : Dr Mamuka Nolasco.\n"
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"Polymyalgie rhumatismale"
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MEDECINE-INTERNE-00160 | 00160 | MEDECINE INTERNE | SBO | ERA | General | {
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"Diabète sucré de type 1, avec complications vasculaires périphériques"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Didier Peuron, 68 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne du 10 au 15/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : douleurs du membre inférieur droit\n\nAntécédents :\n\n- Diabète de type 1 depuis l'adolescence, sous insulinothérapie, compliqué de néphropathie, rétinopathie et coronaropathie\n\n- Dyslipidémie\n\n- HTA\n\n- BPCO post-tabagique\n\n- Infection COVID19 avec oxygénothérapie en 2020\n\nAllergies :\n\nAucune\n\nMode de vie :\n\nM. PEURON vit avec son épouse au domicile. Il est manutentionnaire à la retraite. Pas d'exposition professionnelle suspecte. Tabagisme actif actuellement 5 cig/j, 35PA. Consommation d'un verre de vin par repas. Pas de voyage à l'étranger. Pas d'animaux.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n-LANTUS 16UI le soir\n\n-NOVORAPID 8 - 10 - 10UI\n\n-Ramipril 5 mg/j\n\n-Bisoce 2,5 mg x 2/j\n\n-Tahor 80 mg/j\n\n-Kardegic 75 mg/j\n\n-Ultibro x2/j\n\nHistoire de la maladie :\n\nM. PEURON est hospitalisé dans le service pour exploration de douleurs de membre inférieur droit évoluant depuis plusieurs mois (rupture du suivi endocrinologique il y a plusieurs années, traitements renouvelés par le médecin traitant, pas de bilan récent du diabète en dehors d'un HbA1c à 8,7% en décembre 2024).\n\nLes douleurs survenaient initialement à la marche prolongée puis sont devenues quotidiennes avec intensité croissante et nécessité d'antalgiques pluriquotidiens (paracétamol et codéine).\n\nPas de traumatisme.\n\nExamen clinique :\n\nTaille 1,78m Poids 98 kg\n\nTA 147/78 FC 76 SpO2 93% en AA T 37,1\n\nAbsence de lésion cutanée, pouls pédieux non perçus, pouls tibiaux post faibles, reste perçus symétriques, membres chauds, normocolorés, absence de déficit moteur des membres inf, sensibilité diminuée au niveau des plantes de pieds\n\nAuscultation cardiopulmonaire normale, pas de souffle carotidien\n\nAbdomen souple et indolore, pas d'organomégalie\n\nExamens complémentaires :\n\nHbA1c 9,1%\n\nGlycémie à jeun 1,97 g/L\n\nLDL-c 1,1 g/L\n\nHDL-c 0,6 g/L\n\nTG 2,1 g/L\n\nCréatinine 98 umol/L\n\nProtéinurie 1,2 g/j\n\nTroponine normale\n\nECG en RSR, pas de trouble de conduction ou repolarisation\n\nEcho-doppler artériel des membres inférieurs montrant des lésions athéromateuses prédominant à droite sans véritable occlusion\n\nEvolution dans le service\n\n- Diagnostic d'une AOMI en contexte de diabète déséquilibré multi-compliqué et de tabagisme actif.\n\n- Un avis est pris auprès de l'équipe de chirurgie vasculaire qui préconise le relais du Kardegic par le Plavix 75 mg/j avec programmation d'une artériographie diagnostique +/- thérapeutique en externe.\n\n- Dans l'attente, le traitement antalgique est optimisé avec introduction de tramadol 50 mg/8h efficace sur les douleurs.\n\n- Une proposition de substituts nicotiniques et consultation addictologique en vue du sevrage tabagique est refusée par le patient.\n\n- Une consultation avec l'IDE de diabétologie est organisée dans le service pour revoir les règles hygiéno-diététiques et l'adaptation du traitement insulinique. Des ordonnances sont remises au patient pour achat d'un nouveau lecteur glycémique et protocoles d'insuline.\n\n- Nous programmons une consultation de suivi en Endocrinologie le 27/09/2025 pour reprise du suivi du diabète de type 1. Une rétinographie sera programmée en externe dans l'intervalle.\n\nTraitement de sortie :\n\n-LANTUS 20UI le soir\n\n-NOVORAPID 8 - 12 - 10UI\n\n-Ramipril 5 mg/j\n\n-Bisoce 2,5 mg x 2/j\n\n-Tahor 80 mg/j\n\n-Plavix 75 mg/j\n\n-Ultibro x2/j\n\nConclusion :\n\nDouleurs du membre inférieur droit révélant une AOMI chez un patient de 68 ans avec diabète déséquilibré et tabagisme actif. Absence de signe de gravité.\n\nOptimisation du traitement antalgique, relais du kardegic par plavix et artériographie en externe.\n\nReprise du suivi endocrinologique et optimisation de l'insulinothérapie.\n\nSignataire : Dr Remond Veytizoux.\n"
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865
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"primary_diagnosis": {
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"E105"
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"description": [
"Diabète sucré de type 1, avec complications vasculaires périphériques"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
MEDECINE-INTERNE-00162 | 00162 | MEDECINE INTERNE | SBO | ERA | General | {
"name": "Marie Civelli",
"age": {
"value": 81,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D630"
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"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Marie Civelli, 81 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine interne du 04 au 07/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Chute\n\nAntécédents :\n\n-Probable cancer colique depuis 2023 (anémie ferriprive et lésion colique visible au coloscanner), pas d'endoscopie devant le terrain en accord avec la famille et le médecin traitant\n\n-Maladie d'Alzheimer (dernier MMS 22/30 mars 2025)\n\n-Ostéoporose fracturaire\n\n-Cholécystectomie\n\n-Hypotension orthostatique\n\nAllergies :\n\nAucune\n\nMode de vie :\n\nMme CIVELLI vit en EHPAD depuis 2024. Elle est dépendante pour la plupart des activités quotidiennes. Marche avec canne.\n\nPas de tabagisme, pas de consommation d'alcool.\n\nN'a jamais voyagé à l'étranger.\n\nTraitement à l'entrée :\n\nCalcitD3 : 1/j\n\nTardyferon : 1/j\n\nSeresta 10 si besoin\n\nRisperdal 0,5 mg si agitation\n\nMovicol 1/j\n\nHistoire de la maladie :\n\nMme CIVELLI est retrouvée allongée au sol dans sa salle de bain le 04/06 au matin par l'équipe de son EHPAD, avec impossibilité de se relever. Absence de perte de connaissance. En l'absence de présence médicale sur place, elle est adressée aux urgences.\n\nAux urgences, il n'est pas constaté de lésion traumatiques évidente, l'examen neurologique est normal et la radiographie de bassin ne décèle pas de fracture.\n\nEn revanche, Mme CIVELLI est tachycarde à 114 bpm avec un souffle systolique et la biologie révèle une anémie à 6,8 g/dL microcytaire à 68fL et ferritine effondrée.\n\nMme CIVELLI est hospitalisée en Médecine interne pour explorer cette anémie.\n\nExamen clinique :\n\nTaille 1,59 m Poids 48 kg IMC 18,9 kg/m2\n\nTA 110/65 FC 117 T 36,5 SpO2 95\n\nPas de tb de vigilance, désorientation spatio-temporelle, pupilles réactives, pas de paralysie oculomotrice, pas d'asymétrie faciale, mobilise les 4 membres\n\nEupnéique en AA, pas de toux, BDC réguliers tachycardes avec souffle systolique à tous les foyers, pouls périphériques perçus, auscultation pulmonaire claire\n\nAbdomen souple et indolore, BHA perçus, orifices herniaires libres, pas d'organomégalie\n\nTR avec traces de selles noirâtres en contexte de Tardyferon et possible cancer colique\n\nPaleur cutanéo-muqueuse\n\nECG en tachycardie sinusale, pas de trouble de repolarisation\n\nEvolution dans le service :\n\n- Anémie ferriprive en contexte de lésion colique connue possiblement en progression. Absence d'autre cause d'anémie surajoutée (pas d'autre cytopénie, TSH normale, absence de carence en vitamine B9/B12, EPS normale). Absence d'extériorisation massive accessible à un geste hémostatique en urgence. Devant l'absence de thérapeutique oncologique à proposer en contexte de troubles cognitifs avec dépendance évolués, les imageries ne sont pas renouvelées.\n\n- Prise en charge par soins de support avec transfusion de 2 CGR (1 le 5/06 et 1 le 6/06) devant la mauvaise tolérance de cette anémie avec chute et asthénie. Renforcement de la supplémentation martiale quotidienne.\n\n- Hémoglobine de sortie à 9,7 g/dL.\n\n- Anorexie avec dénutrition sévère (hypoalbuminémie à 19 g/L) avec mise en place d'un suivi nutritionnel par la diététicienne du service et enrichissement des repas.\n\n- La personne de confiance de Mme CIVELLI (fille) est reçue en entretien au cours duquel ces informations lui sont délivrées. Elle réaffirme la volonté de privilégier le confort de la patiente.\n\n- Retour en EHPAD le 07/06/2025.\n\nTraitement de sortie :\n\nCalcitD3 : 1/j\n\nTardyferon : 2/j, à ajuster selon tolérance\n\nSeresta 10 si besoin\n\nRisperdal 0,5 mg si agitation\n\nMovicol 1/j\n\nCNO HPHC 2/j\n\nConclusion :\n\nChute révélant une anémie ferriprive en contexte de lésion colique probablement tumorale (non explorée devant les troubles cognitifs évolués).\n\nPrise en charge palliative par transfusion de 2 CGR et optimisation de la supplémentation martiale.\n\nDénutrition sévère avec enrichissement des apports.\n\nSignataire : Dr Huguette Catte.\n"
],
"word_count": [
843
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D630"
],
"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
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MEDECINE-INTERNE-00163 | 00163 | MEDECINE INTERNE | APE | NEL | General | {
"name": "Hulya Canavy",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R02"
],
"description": [
"Gangrène, non classée ailleurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Hulya Canavy, 82 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 20/07/2025 au 30/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nNécrose de l'hallux gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMaladie de Parkinson compliquée de démence\n\nDiabète de type 2\n\nAOMI revascularisée en 2022 (pontage fémoro-poplité droit)\n\nInsuffisance rénale chronique de stade IIIA (DFG 54 ml/min)\n\nCure de hernie inguinale droite en 2014\n\nAppendicectomie\n\nMode de vie\n\nVeuve, trois enfants. Vit seule à domicile. Aide ménagère 2 heures/semaine. Le fils fait les courses et aide à la préparation des repas. Passage infirmier 1 x par jour.\n\nAncienne secrétaire médicale.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMODOPAR 125 mg 1-1-1\n\nRASAGILINE 1 mg 1-0-0\n\nKARDEGIC 75 mg/jour\n\nMETFORMINE 500 mg 1-1-1\n\nMACROGOL\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 82 ans, adressée aux urgences pour chute à domicile le 19/07 avec traumatisme crânien et station au sol de durée indéterminée. Les circonstances de la chute ne sont pas connues.\n\nAux urgences, il est constaté une nécrose de l'hallux gauche avec un aspect de dermohypodermite au pourtour. La patiente est désorientée dans le temps et dans l'espace. Le bladder scan montre un globe vésical ; une sonde urinaire est alors posée, ramenant 500 cc d'urines claires. Le TDM cérébral non injecté montre une infiltration des parties molles frontales gauches, sans autre lésion post traumatique, et une atrophie cortico sous corticale diffuse. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire (CRP 62 mg/L) et une insuffisance rénale aiguë (créatinine 201 µmol/L).\n\nLa patiente est transférée en médecine interne pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nFc 98 bpm, TA 115/70, T° 37,7°C, SpO2 94% en air ambiant.\n\nExamen cardiaque : bruits du coeur réguliers, sans souffle audible, pouls périphériques des membres inférieurs non perçus sauf en fémoral, souffle inguinal droit\n\nExamen pulmonaire : auscultation libre et symétrique, pas de dyspnée, pas de toux\n\nExamen abdominal : abdomen souple et indolore, pas de masse ni d'organomégalie palpée\n\nExamen cutané : nécrose sèche de l'hallux gauche, aspect inflammatoire au pourtour, multiples ecchymoses notamment frontale gauche.\n\nExamen neurologique : désorienté dans le temps et dans l'espace, pas de signe de localisation.\n\nAires ganglionnaires libres.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie d'admission aux Urgences :\n\nHémoglobine 10 g/dl, plaquettes 449 G/l, leucocytes 14,6 G/l dont PNN 12,25 G/l, TP et TCA normaux, fibrinogène augmenté à 7,56 g/l, natrémie et kaliémie normales, créatinine 201 micromoles par litre soit un DFG à 24 ml/min, bilan hépatique normal, CRP augmentée à 62 mg/l, CPK à 300 unités/l, 25 oh vitamine D 26 µg/l\n\nECBU : leucocytes 56 000/ml, hématies 30 000/ml, flore polymicrobienne\n\nHémoculture négative\n\nÉcho-doppler artériel des membres inférieurs (conclusion) : à gauche, sténose serrée à 60 % de l'artère fémorale superficielle au Hunter, sténose très serrée puis occlusion de la poplitée sans reprise décelée en aval, pontage perméable.\n\nEvolution dans le service\n\nConcernant la nécrose de l'hallux gauche : celle-ci est la conséquence d'une AOMI de stade IV. L'écho-doppler artériel identifie une sténose très serrée de l'artère poplitée sans reprise en aval. Étant donné l'âge de la patiente, les lourdes comorbidités, les troubles cognitifs d'absence de retentissement de cette nécrose, il est décidé, en concertation avec les chirurgiens vasculaires et après discussion avec le fils de la patiente, d'une abstention chirurgicale.\n\nUne antibiothérapie par Augmentin pendant 7 jours permet un amendement des signes de dermohypodermite satellites de cette nécrose.\n\nSur le plan de la rétention aiguë d'urine : la sonde urinaire est retirée avec succès pendant l'hospitalisation. Il n'est pas identifié d'infection urinaire.\n\nLa confusion s'améliore progressivement au cours de l'hospitalisation.\n\nSur le plan de l'insuffisance rénale aiguë : celle-ci est d'origine fonctionnelle dans un contexte de déshydratation extracellulaire et se corrige après réhydratation parentérale avec récupération de la fonction rénale antérieure.\n\nIl existe d'importants troubles cognitifs ainsi qu'une difficulté de la patiente à se mobiliser et à effectuer les transferts, d'origine multifactorielle et notamment en rapport avec la maladie de Parkinson. Toutefois, en l'absence de place dans un délai raisonnable en soins de suite et de réadaptation, un retour à domicile est décidé après majoration des aides par notre assistante sociale (majoration des passages infirmiers à 3 x par jour, aide à la toilette, aide ménagère, portage des repas).\n\nTraitement de sortie\n\nMODOPAR 125 mg 1-1-1\n\nRASAGILINE 1 mg 1-0-0\n\nKARDEGIC 75 mg/jour\n\nMETFORMINE 500 mg 1-1-1\n\nTAMSULOSINE 0,4 mg LP 1 x par jour\n\nMACROGOL\n\nConclusion\n\nAOMI de stade IV avec nécrose de l'hallux droit. Décision d'abstention thérapeutique en raison de lourdes comorbidités.\n\nDermohypodermite traitée par Augmentin pendant 7 jours.\n\nInsuffisance rénale aiguë fonctionnelle liée à une déshydratation extracellulaire, corrigée après réhydratation parentérale.\n\nRétention aiguë d'urine ayant nécessité un sondage vésical transitoire. Instauration d'un traitement alphabloquant.\n\nMaintien à domicile difficile en rapport avec des troubles cognitifs et des troubles de la marche secondaires à une maladie de Parkinson. Transfert en SSR et demande d'EHPAD.\n\nSignataire : Dr Germaine Goude.\n"
],
"word_count": [
1154
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R02"
],
"description": [
"Gangrène, non classée ailleurs"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 11,
"unit": "ans"
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MEDECINE-INTERNE-00170 | 00170 | MEDECINE INTERNE | ERA | SBO | General | {
"name": "Loukian Bastin",
"age": {
"value": 52,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I728"
],
"description": [
"Anévrisme et dissection d'autres artères précisées"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Loukian Bastin, 52 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 15 au 19 mai 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur thoracique brutale avec notion de malaise chez un patient hypertendu et coronarien.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle, suivie depuis plus de 10 ans\n\n- Diabète de type 2 non insulino-traité\n\n- Dyslipidémie mixte\n\n- Antécédent de SCA avec pose de stents coronariens en 2018, pas de revascularisation chirurgicale\n\n- Traitement anticoagulant au long cours par apixaban pour FA paroxystique (dernier épisode en 2023)\n\n- Pas d'anévrisme connu, ni de pathologie aortique familiale\n\n- Pas de maladie du tissu conjonctif connue\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père décédé d'un infarctus du myocarde à 58 ans\n\n- Mère diabétique de type 2\n\nAllergies :\n\n- Aucune connue\n\nMode de vie\n\nStatut marital : Vit en couple\n\nEnfants : Deux adolescents à domicile\n\nProfession : Technicien de maintenance, actuellement en arrêt\n\nHabitat : Maison individuelle, pas de contrainte d'accessibilité\n\nActivité physique : Très réduite ces derniers mois\n\nTabac : Oui, 15 PA cumulés, sevré en 2021\n\nAlcool : Épisodique\n\nAdhésion thérapeutique correcte\n\nSuivi cardiologique annuel\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg × 2/j\n\nRamipril 5 mg/j\n\nAtorvastatine 40 mg/j\n\nMetformine 1000 mg × 2/j\n\nBisoprolol 2,5 mg/j\n\nVitamine D3 100 000 UI tous les 3 mois\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Bastin a présenté le 15 mai 2025 une douleur thoracique brutale transfixiante, irradiant dans le dos, avec une sensation de malaise et une brève lipothymie, survenue au repos. L'entourage a appelé le SAMU. À l'arrivée des secours, le patient était stable sur le plan hémodynamique mais douloureux.\n\nAu SAU :\n\n- Tension artérielle à 160/90 mmHg, fréquence cardiaque 84 bpm\n\n- ECG en rythme sinusal, pas d'ischémie\n\n- Troponine négative\n\n- D-dimères élevés à 2200 ng/mL\n\n- Angio-TDM thoraco-abdominale : mise en évidence d'un anévrisme de l'artère iliaque commune gauche de 32 mm, sans signe de dissection aortique ni d'urgence chirurgicale immédiate. Pas d'hématome périartériel. Découverte fortuite.\n\n- Transfert en Médecine Interne pour évaluation globale, bilan étiologique et adaptation du traitement.\n\nExamen clinique :\n\n- Constantes vitales : TA 136/78 mmHg -- FC 80 bpm -- Température 36,9 °C -- SpO₂ 97% en air ambiant -- IMC : 29,4 kg/m²\n\n- État général : Bon, apyrétique, sans dyspnée, douleur thoracique résolue. Anxiété liée à la découverte de l'anévrisme.\n\n- Cardio-pulmonaire : Rythme régulier, pas de souffle ni de galop. Pas de signe d'IC. Auscultation pulmonaire normale.\n\n- Abdomen : Souple, indolore, pas de masse battante, pas de défense.\n\n- Examens périphériques : Pouls périphériques bien perçus, symétriques. Pas d'œdème.\n\n- Neurologique : Normal.\n\nExamens complémentaires :\n\nAngio-TDM thoraco-abdomino-pelvienne : Anévrisme de l'artère iliaque commune gauche de 32 mm, sans dissection associée, pas de fuite ni hématome. Pas d'anévrisme aortique ni thoracique.\n\nBilan biologique :\n\n- Hb : 13,2 g/dL -- Plaquettes : 245 G/L -- GB : 7,3 G/L\n\n- Créatinine : 91 µmol/L -- Clairance estimée : 78 mL/min\n\n- HbA1c : 7,4%\n\n- LDL : 1,10 g/L -- HDL : 0,35 g/L -- Triglycérides : 2,1 g/L\n\n- CRP : 5 mg/L\n\n- Ionogramme : normal\n\nSur le plan cardiovasculaire :\n\n- Le diagnostic d'anévrisme de l'artère iliaque commune gauche a été confirmé. En l'absence de signe de complication, une surveillance clinique et radiologique annuelle est préconisée.\n\n- Le traitement antihypertenseur est maintenu ; bonne observance.\n\n- L'anticoagulation par apixaban est poursuivie, pas de contre-indication en l'absence de saignement.\n\n- Bilan lipidique et glycémique peu satisfaisant : intensification de l'éducation thérapeutique proposée et ajout d'un traitement par JANUVIA.\n\n- Avis cardio-chirurgical : pas d'indication opératoire dans l'immédiat ; revue en consultation dans 6 mois avec angio-TDM de contrôle.\n\nSur le plan hématologique :\n\n- Pas d'anémie aiguë, pas de retentissement biologique.\n\n- Pas d'hémorragie associée au traitement anticoagulant.\n\n- Pas de syndrome inflammatoire.\n\nSur le plan du risque vasculaire global :\n\n- Score SCORE2 élevé. Une optimisation du contrôle glycémique et lipidique est nécessaire : introduction de JANUVIA 100mg/j en supplément du traitement par METFORMINE. Réévaluation en consultation par le médecin traitant dans 15 jours.\n\n- Activité physique à reprendre progressivement, accompagnée par un suivi en ville.\n\nTraitement de sortie\n\n- Apixaban 5 mg × 2/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Metformine 1000 mg × 2/j\n\n- Januvia 100mg/j\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\n- Vitamine D3 100 000 UI tous les 3 mois\n\nConclusion\n\nHospitalisation motivée par une douleur thoracique ayant mené à la découverte fortuite d'un anévrisme isolé de l'artère iliaque gauche. Absence de dissection, hémorragie ou indication chirurgicale immédiate.\n\nOptimisation de la prise en charge cardiovasculaire et métabolique.\n\nSurveillance radiologique annuelle programmée. Retour à domicile avec relais par le médecin traitant et le cardiologue.\n\nSignataire : Dr Maria Gallet.\n"
],
"word_count": [
1227
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I728"
],
"description": [
"Anévrisme et dissection d'autres artères précisées"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-INTERNE-00171 | 00171 | MEDECINE INTERNE | ERA | JSE | General | {
"name": "Jean Anau",
"age": {
"value": 51,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I828"
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"description": [
"Embolie et thrombose d'autres veines précisées"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Jean Anau, 51 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 3 au 8 juin 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nŒdème et douleur du membre supérieur gauche sur antécédent de fistule artério-veineuse dysfonctionnelle.\n\nAntécédents\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Insuffisance rénale chronique terminale (stade 5), sous hémodialyse trihebdomadaire depuis 2018\n\n- Hypertension artérielle ancienne\n\n- Thromboses répétées des accès vasculaires\n\n- Pas d'antécédent connu de maladie thromboembolique veineuse\n\n- Pas de néoplasie connue\n\n- Pas de syndrome néphrotique\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Fistule artério-veineuse (FAV) huméro-céphalique gauche en 2021, dysfonctionnelle\n\n- Greffon prothétique axillo-axillaire droit mis en place en janvier 2024\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père hypertendu\n\n- Mère en dialyse à la suite d'un diabète de type 2 compliqué\n\nAllergies :\n\n- Aucune connue\n\nMode de vie\n\n- Statut marital : Célibataire\n\n- Enfants : Sans\n\n- Habitat : Logement autonome, situé à proximité du centre de dialyse\n\n- Activité physique : Très limitée, essentiellement intra-domiciliaire\n\n- Tabac : Non\n\n- Alcool : Non\n\n- Aides humaines : Transport pour la dialyse assuré par VSL ; pas d'auxiliaire de vie\n\n- Revenus : Allocation adulte handicapé (AAH), 100 % ALD\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Bétabloquant (bisoprolol 1,25 mg/j)\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Carbonate de calcium 500 mg × 3/j\n\n- Zemplar® (paricalcitol) en dialyse\n\n- Érythropoïétine 1 ×/semaine\n\n- Héparinothérapie intradialytique\n\n- Aucun traitement anticoagulant au long cours\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Jean Anau a été admis via les urgences le 3 juin 2025 pour un œdème et une douleur du bras gauche, d'apparition progressive sur 3 jours, sans fièvre ni frissons. Il signale une gêne croissante lors des séances de dialyse, avec mauvais retour veineux et gonflement au point d'anastomose ancienne.\n\nÀ l'examen aux urgences :\n\n- Œdème du membre supérieur gauche, chaleur locale, pas de signes cutanés inflammatoires.\n\n- État hémodynamique stable, sans fièvre.\n\n- Biologie : CRP à 12 mg/L, sans hyperleucocytose. Hémoglobine à 10,1 g/dL.\n\n- Échographie Doppler : thrombose de la veine céphalique gauche sur ancien trajet de FAV.\n\n- Pas d'embolie pulmonaire à la scintigraphie de ventilation/perfusion.\n\n- Transfert en Médecine Interne pour mise au point, adaptation thérapeutique et coordination avec la néphrologie.\n\nExamen clinique\n\n- Constantes vitales : TA 140/82 mmHg -- FC 76 bpm -- Température 36,8 °C -- SpO₂ 97 % -- Poids : 72 kg\n\n- État général : Conscient, fatigabilité modérée, pas de signes infectieux systémiques.\n\n- Membre supérieur gauche : Œdème non inflammatoire, godet modéré, pas de collection. Pas de souffle perçu au point d'anastomose. Douleur modérée à la mobilisation.\n\n- Cardio-pulmonaire : Pas de souffle, rythme régulier, auscultation pulmonaire libre\n\n- Abdomen : Indolore, souple, pas d'organomégalie\n\n- Neurologique : Normal\n\nExamens complémentaires\n\n- Échographie Doppler : thrombose étendue de la veine céphalique gauche, avec extension vers la veine axillaire. Pas de signe de collection.\n\n- Scintigraphie ventilation/perfusion : non évocatrice d'embolie pulmonaire.\n\n- Biologie :\n\n - Hb : 10,1 g/dL -- Plaquettes : 240 G/L -- GB : 6,1 G/L\n\n - Créatinine : 740 µmol/L (contexte de dialyse chronique)\n\n - CRP : 12 mg/L\n\n - Ionogramme : conforme à l'état post-dialyse\n\n - Pas de déséquilibre phosphocalcique aigu\n\nÉvolution dans le service\n\nSur le plan vasculaire\n\n- Thrombose veineuse sur ancien trajet de fistule artério-veineuse céphalique gauche, sans atteinte systémique ni embolie pulmonaire.\n\n- Absence de cause infectieuse locale ou générale.\n\n- Pas de dissection ni de saignement actif.\n\n- Mise en route d'un traitement anticoagulant par héparine de bas poids moléculaire relayée par apixaban 2,5 mg × 2/j dès J3, en accord avec la néphrologie, du fait de la tolérance et de l'absence de contre-indication.\n\n- Surveillance clinique et biologique étroite pendant le séjour : pas de complication hémorragique.\n\nSur le plan néphrologique\n\n- Fonction rénale terminale connue, patient en hémodialyse trihebdomadaire.\n\n- Accès vasculaire de dialyse actuellement fonctionnel (greffon axillo-axillaire droit), sans complication.\n\n- Coordination assurée avec l'équipe de néphrologie pour suivi en HD et réévaluation des accès vasculaires.\n\n- Pas de nécessité de modification du rythme de dialyse.\n\nSur le plan étiologique\n\n- Absence de facteur déclenchant clair.\n\n- Complication probablement liée à une stase veineuse chronique sur ancien site de FAV non fonctionnelle.\n\n- Aucun bilan de thrombophilie réalisé (antécédent connu de néphropathie terminale, contexte local évocateur).\n\nTraitement de sortie\n\n- Apixaban 2,5 mg × 2/j (posologie validée en contexte dialytique et après évaluation bénéfice-risque)\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Bisoprolol 1,25 mg/j\n\n- Carbonate de calcium 500 mg × 3/j\n\n- Suivi néphrologique habituel\n\n- Surveillance biologique à 7 jours : hémogramme, CRP, ionogramme\n\nConclusion\n\nHospitalisation pour thrombose veineuse du membre supérieur gauche sur ancien trajet de fistule artério-veineuse dysfonctionnelle, sans signe de complication embolique. Traitement anticoagulant instauré après évaluation du risque hémorragique et coordination avec la néphrologie. Retour à domicile avec poursuite de la dialyse et surveillance conjointe.\n\nSignataire : Dr Bernard Abdelouhab.\n"
],
"word_count": [
1229
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I828"
],
"description": [
"Embolie et thrombose d'autres veines précisées"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-INTERNE-00172 | 00172 | MEDECINE INTERNE | ERA | JSE | General | {
"name": "Valerie Grillot",
"age": {
"value": 59,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D638"
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"description": [
"Anémie au cours d'autres maladies chroniques classées ailleurs"
]
},
"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Valérie Grillot, 59 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 14 mai 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAdministration programmée d'érythropoïétine dans le cadre d'une anémie sévère sur maladie rénale chronique, patiente greffée rénale en hémodialyse chronique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux et allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Maladie rénale chronique stade 5, secondaire à une néphropathie indéterminée\n\n- Hémodialysée chronique depuis 2020\n\n- Greffe rénale en 2015, rejet chronique, reprise de l'hémodialyse en 2022\n\n- Anémie chronique liée à l'insuffisance rénale terminale\n\n- Hypertension artérielle bien contrôlée\n\n- Hyperparathyroïdie secondaire\n\n- Carence martiale intermittente\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Pose de fistule artério-veineuse gauche\n\n- Néphrectomie bilatérale en 2014\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père diabétique de type 2\n\n- Mère décédée d'une insuffisance cardiaque\n\nAllergies :\n\n- Aucune connue\n\nMode de vie\n\n- Statut marital : Célibataire\n\n- Enfants : Sans enfant\n\n- Habitat : Vit seule en logement social, accessible\n\n- Aides humaines : Aide à domicile pour les courses et le ménage ; transport médicalisé vers le centre de dialyse\n\n- Habitudes :\n\n - Alimentation correcte mais peu appétente en post-dialyse\n\n - Non fumeuse, pas d'alcool\n\n - Activité physique très limitée (fatigabilité importante après les séances)\n\n - Revenus : Allocation adulte handicapé (AAH) + aide au logement ; exonération des frais liés à l'ALD\n\nTraitement habituel\n\n- Darbépoétine alpha 40 µg 1 fois/semaine en hôpital de jour\n\n- Fer IV ponctuel selon ferritine\n\n- Bêta-bloquant (bisoprolol 2,5 mg/j)\n\n- Anti-calcique (amlodipine 5 mg/j)\n\n- Chélateur du phosphate (sevelamer)\n\n- Carbonate de calcium\n\n- Furosémide 20 mg si œdèmes\n\n- Oméprazole 20 mg/j\n\n- Tacrolimus (Prograf®) et mycophénolate mofétil (Cellcept®) en surveillance néphrologique\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Valérie Grillot est suivie en néphrologie pour une maladie rénale chronique terminale. Après une greffe rénale en 2015 ayant fonctionné durant 7 ans, elle a repris l'hémodialyse chronique depuis 2022 en raison d'un rejet chronique. Elle présente une anémie chronique multifactorielle, en lien avec la défaillance érythropoïétique rénale, une probable inflammation chronique et une carence martiale intermittente. Elle est suivie en hôpital de jour de médecine interne pour des perfusions régulières d'érythropoïétine.\n\nL'hospitalisation du 14 mai 2025 correspond à une séance programmée de traitement par darbepoétine alpha 40 µg IV, sans événement intercurrent.\n\nExamen clinique du jour\n\n- État général : stable, légèrement asthénique, pas de dyspnée\n\n- TA : 128/76 mmHg -- FC : 82 bpm -- Température : 36,6 °C\n\n- Conjonctives pâles, pas d'ictère\n\n- Pas d'œdème périphérique, poids stable post-dialyse\n\n- Bruit de souffle bien perçu sur fistule huméro-céphalique gauche\n\n- Auscultation cardio-pulmonaire normale\n\n- Pas de syndrome inflammatoire cutané ni articulaire\n\nExamens complémentaires récents (Mai 2025)\n\n- Hb : 9,4 g/dL\n\n- VGM : 90 fL -- Ferritine : 92 µg/L -- Coefficient saturation transferrine : 23 %\n\n- Créatininémie : 645 µmol/L -- Clairance : <15 mL/min\n\n- CRP : 8 mg/L -- Albuminémie : 34 g/L\n\n- Calcémie corrigée : 2,15 mmol/L -- Phosphore : 1,5 mmol/L\n\n- Tacrolimus : dans les cibles thérapeutiques\n\n- Ionogramme, bilan hépatique : normaux\n\nTraitement administré\n\n- Darbépoétine alpha 40 µg IV (dose inchangée)\n\nÉvolution et recommandations\n\nL'état général est stable, sans aggravation clinique ni biologique. L'hémoglobine reste dans la cible thérapeutique définie avec la néphrologie (9-10 g/dL). La tolérance au traitement est bonne. Aucune complication aiguë n'est rapportée.\n\nLa prochaine séance est prévue dans une semaine, avec renouvellement du protocole d'érythropoïétine. Une évaluation conjointe avec la néphrologie est proposée à distance pour ajustement si nécessaire. Recommandation d'une supplémentation martiale IV en cas de baisse des réserves en ferritine.\n\nConclusion\n\nHospitalisation de jour pour séance de traitement par darbepoétine alpha dans le cadre d'une anémie rénale chronique post-greffe. Patiente en hémodialyse chronique avec traitement immunosuppresseur poursuivi. État stable, objectif thérapeutique atteint, poursuite du protocole ambulatoire.\n\nSignataire : Dr Florence Leroy.\n"
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955
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D638"
],
"description": [
"Anémie au cours d'autres maladies chroniques classées ailleurs"
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"primary_procedure": null,
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"discharge_mode": null,
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MEDECINE-INTERNE-00173 | 00173 | MEDECINE INTERNE | NEL | JSE | General | {
"name": "Lexie Lezier",
"age": {
"value": 42,
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"D801"
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"description": [
"Hypogammaglobulinémie (non familiale)"
]
},
"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Lexie Lezier, 42 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 10/07/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRéalisation de la cure mensuelle d'immunosupplémentation par IgIV.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Myélome multiple à IgG kappa diagnostiqué en 2023 ayant bénéficié de 4 cures de DARA-VRD puis autogreffe de CSH puis 2 cures de DARA-VRD et actuellement REVLIMID en entretien\n\n- HTA\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux :\n\n- G2P2 ; 2 AVB\n\n- Stérilet au cuivre\n\nPas d'allergie connue.\n\nMode de vie\n\nTravaille en parfumerie.\n\nMariée, vit avec son mari dans un appartement au 2ème étage avec ascenseur.\n\n2 enfants en bonne santé, une fille de 14 ans et un fils de 12 ans.\n\nAbsence d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nPas d'animaux au domicile.\n\nPas de voyage hors de France au cours des 5 dernières années.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRAMIPRIL 2,5 mg le matin\n\nREVLIMID 25 mg de J1 à J21 avec pause jusqu'à J28\n\nDEXAMETHASONE 40 mg à J1 J8 J15 J22\n\nZYMAD 80 000 UI une ampoule par mois\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 42 ans suivie pour un myélome multiple IgG kappa diagnostiqué en 2023 actuellement en rémission complète avec un traitement d'entretien par REVLIMID, admise en HDJ ce jour pour la réalisation de sa cure mensuelle de CLAYRIG 30 g dans le cadre de son déficit humorale secondaire avec un taux de gammaglobulines effondré à 1,5 g/l au dernier bilan de contrôle.\n\nExamen clinique :\n\nApyrétique, TA 132/67 mmHg, FC 83 BPM, Poids 62 Kg.\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire.\n\nAbsence de nausées ou vomissements, pas de troubles du transit.\n\nAbdomen souple dépressible indolore.\n\nAbsence de SFU.\n\nAbsence de signe de neuropathie toxique.\n\nEtat général conservé.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique réalisé en ville le 08/07/2025 : NFS sans particularité avec une Hb à 12 g/dl, leucocytes à 4200/mm3, pas de thrombopénie. Fonction rénale conservée avec une créatinine à 78 µmol/l, pas de troubles ioniques. Absence de syndrome inflammatoire avec une CRP à 3,4 mg/l.\n\nEvolution dans le service\n\n- Réalisation ce jour de la cure mensuelle de CLAIRYG 30 g dans le cadre d'une hypogammaglobulinémie profonde chez une patiente suivie pour un myélome multiple à IgG kappa en rémission.\n\n- Absence d'événement indésirable au cours de la cure et en post-cure précoce.\n\n- \n\nTraitement de sortie\n\nInchangé.\n\nConclusion\n\nCure mensuelle d'IgIV par CLAYRIG 30 g dans un contexte d'hypogammaglobulinémie profonde.\n\nProchaine cure dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Guy Lemaitre.\n"
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608
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D801"
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"description": [
"Hypogammaglobulinémie (non familiale)"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"unit": "ans"
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MEDECINE-INTERNE-00174 | 00174 | MEDECINE INTERNE | NEL | JSE | General | {
"name": "Arsene Pouaboud",
"age": {
"value": 67,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R02"
],
"description": [
"Gangrène, non classée ailleurs"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Arsene Pouaboud, 67 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 28/05 au 13/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération de l'état général.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Diabète de type 1 diagnostiqué à l'âge de 10 ans compliqué d'une insuffisance rénale, neuropathie et d'une rétinopathie diabétique. Dernière consultation avec le Dr CRINGE le 10/03/2025 : diabète toujours aussi instable, hémoglobine glyquée 5,7% témoignant de nombreuses hypoglycémies. FSL2\n\n- Nombreuses hospitalisations pour hypoglycémies\n\n- Coma hypoglycémique en 2016 et 2017\n\n- AOMI et athéromatose carotidienne bilatérale, Dr COIFFE, dernier doppler en 2019 (athérome diffus modéré non hémodynamiquement significatif et anévrisme fusiforme modéré de l'artère iliaque primitive gauche non compliqué)\n\n- Tendinite sous PIPRAM en 2006\n\n- Valve mécanique aortique en 2017 pour RAC serré\n\n- Infection à COVID19 en décembre 2020\n\n- Glaucome chronique bilatéral\n\n- Hospitalisation en août 2023 en raison d'une hyponatrémie sévère de déplétion, d'une anémie poly factorielle nécessitant la transfusion de culots globulaires, et de chondrocalcinose articulaire.\n\n- Hospitalisation en janvier 2024 dans notre unité suite à un transfert de Rhumatologie en raison d'une arthrite du genou à Pseudomonas aeruginosa avec lavage-synovectomie + bi-antibiothérapie prolongée (jusqu'au 4 mars inclus en HAD) et mise en place d'un picc-line mi-janvier.\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Vitrectomie en 1983\n\n- Néphrectomie en 1983\n\n- Transplantation rénale en fosse iliaque gauche/pancréas en 1990 à l'hôpital de Grok, avec ablation de la greffe de pancréas quelques jours après l'opération\n\n- Ablation d'un fibroadénome du sein gauche en 1998\n\n- Valve mécanique aortique en 2017 sur rétrécissement aortique serré\n\n- Amputation sous-gonale gauche en octobre 2024\n\nMode de vie\n\nSous curatelle, vit au domicile, avec son frère sourd et muet, passage service + x3/j + IDE pour insuline et pansement. Ne marche quasiment plus, uniquement transfert lit-fauteuil. Madame Pouaboud est grabataire, médicalisation au domicile.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- LEVEMIR 2 UI matin et soir\n\n- HUMALOG entre 1 et 5 unités selon glycémie pré prandiale\n\n- NEORAL 40 mg matin et soir\n\n- PREDNISOLONE 5 mg le matin\n\n- COUMADINE entre 2 et 3 mg le soir selon INR\n\n- FUROSEMIDE 20 mg le matin\n\n- ATORVASTATINE 20 mg le soir\n\n- TARDYFERON 80 mg, 1/jour\n\n- SPECIAFOLDINE 5 mg, 3/jour\n\n- PANTOPRAZOLE 40 mg le soir\n\n- PREGABALINE 50 mg matin et soir\n\n- PARACETAMOL 500 mg si besoin\n\n- NEFOPAM si besoin\n\n- MACROGOL\n\n- Poudre de protéines, 2 CM à chaque repas.\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 64 ans adressée par son médecin traitant en raison d'une altération de l'état général avec une douleur thoracique, notion sur la biologie d'une INR à 4.7 et d'une CRP à 45 mg/l.\n\nUn ECBU est réalisé par aller-retour avec une bandelette urinaire positive.\n\nInstauration d'une hydratation par sérum physiologique et initiation d'une antibiothérapie par CLAFORAN pour suspicion de pyélonéphrite.\n\nExamen clinique :\n\nPoids à 38.3 kg contre 40.8 kg en octobre 2024, taille 1m65, poids de sortie à 43,5 kg, IMC à 16 kg/m2.\n\nPas d'escarre talonnière ou sacrée mais aspect d'ostéoarthrite de l'hallux droite avec un écoulement purulent sur la base de l'hallux et un aspect de luxation de cet hallux droit avec des anomalies évoluant depuis plusieurs semaines d'après la patiente apparemment suite à des soins de pédicure.\n\nLes bruits du cœur sont réguliers avec un souffle systolique connue, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de d'œdème du membre inférieur droit, murmure vésiculaire bilatérale, symétrique, discrets crépitants bibasaux mais pas de toux, pas de crachat.\n\nPas de signe fonctionnel urinaire franc ni digestif, pas de globe vésical, pas de trouble du transit.\n\nPas d'anomalie sur le plan neurologique, cicatrice d'amputation sous gonale-gauche sans collection, sans infection péri-lésionnelle.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Sur le plan biologique, on retiendra principalement : 11 000 GB maximum, CRP au pic à 86 mg/l. Hyponatrémie initiale à 121 mmol/l, kaliémie limite supérieure à 4.9 mmol/l, créatinine au maximum à 220 µmol/l avec une clairance à 20 ml/min au nadir. Pas d'hypercalcémie, hypophosphorémie modérée. Bilan hépatique complet normal. BNP maximal à 820, troponine négative, pas de rhabdomyolyse. Hémoglobine glyquée 5.9%. Albumine à 23.4, pré albumine à 0.09, hypergammaglobulinémie polyclonale à 16.5 g/l, TSH normale, Pas de carence en B12 -- folates, dosage de cyclosporine élevé le 5 juin mais dans un contexte d'insuffisance rénale aigüe avec un contrôle effectué le 12 juin à 91,6\n\n- ECBU du 28 mai positif à Escherichia coli poly sensible.\n\n- Prélèvement opératoire d'abcès d'orteil et de biopsie sur os résiduel retrouvant du SARM, Serratia marcescens et Morganella morganii.\n\n- Echo doppler AMI de contrôle : surcharge athéromateuse modérée, calcifiée des axes artériels des membres inférieurs sans sténose proximale, artériopathie jambière droite diffuse prédominant au niveau de la tibiale antérieure associée à une médiacalcose diffuse avec des flux restant corrects. TCPO2 du 2 juin rassurante à 34 en trans-métatarsien, 57 en sous-gonal.\n\nEvolution dans le service\n\n- Hospitalisation en raison d'une altération de l'état général avec douleur thoracique rapidement résolutive dans un contexte de syndrome infectieux rapporté à une pyélonéphrite à Escherichia coli et une ostéo-arthrite de l'hallux droit à SARM, Serratia marcescens et Morganella morganii. Instauration d'une antibiothérapie par AUGMENTIN et décision d'amputation de l'hallux droit réalisée le 11 juin.\n\n- Épisode d'insuffisance rénale aiguë d'allure fonctionnelle, résolutive après hydratation et allégement du traitement néphrotoxique. Scanner des voies rénales rassurant. Globe vésical nécessitant le sondage vésical. Ablation de la sonde le 13 juin avec bonne reprise mictionnelle au décours.\n\n- Diabète de type 1 toujours instable avec alternance hypo-hyperglycémie nécessitant l'adaptation régulière des doses et transitoirement insulinothérapie continue notamment sur la période pré-opératoire.\n\n- Suite à l'hydratation, prise de poids avec à nouveau décompensation œdémateuse nécessitant à nouveau l'adaptation du traitement diurétique.\n\nTraitement de sortie\n\n- LEVEMIR 2 UI le matin et 1 UI le soir\n\n- HUMALOG entre 1 et 7 unités selon glycémie pré prandiale\n\n- NEORAL 40 mg matin et soir\n\n- PREDNISOLONE 5 mg le matin\n\n- COUMADINE entre 2 et 3 mg le soir selon INR\n\n- FUROSEMIDE 60 mg le matin\n\n- ATORVASTATINE 20 mg le soir\n\n- TARDYFERON 80 mg, 1/jour\n\n- SPECIAFOLDINE 5 mg, 3/jour\n\n- PANTOPRAZOLE 40 mg le soir\n\n- PREGABALINE 50 mg matin et soir\n\n- PARACETAMOL 500 mg si besoin\n\n- NEFOPAM si besoin\n\n- MACROGOL\n\n- Poudre de protéines, 2 CM à chaque repas.\n\n- AUGMENTIN 1 g x3\n\nConclusion\n\nPyélonéphrite à Escherichia coli traitée par AUGMENTIN.\n\nOstéo-arthrite de l'hallux droit à SARM, Serratia marcescens et Morganella morganii ayant nécessité une amputation de l'hallux le 11 juin. Evolution favorable.\n\nInsuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur chronique d'évolution favorable après hydratation et allègement des néphrotoxiques.\n\nRétention aiguë d'urines. Ablation de SV le 13 juin.\n\nDéséquilibre d'un diabète de type 1 ayant nécessité l'adaptation de l'insulinothérapie.\n\nSignataire : Dr Reza Lacerenza.\n"
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1593
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"primary_diagnosis": {
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"R02"
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"Gangrène, non classée ailleurs"
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"primary_procedure": null,
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00175 | 00175 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Madeleine Gazeau",
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"sex": "F",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"I743"
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"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Madeleine Gazeau, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 12/11 au 19/11\n\nMotif d'hospitalisation Ulcère membre inférieur plaie\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nTroubles neuro cognitifs suivis en gériatrie 2023/2025 sur origine vasculaire\n\nDiabète de type 2 sous metformine\n\nInsuffisance rénale chronique créatinine habituelle 100 µmol DFG 40\n\nHTA\n\nCardiopathie rythmique type fibrillation atriale traitée par AOD ischémique non revascularisée\n\nMode de vie vit en EHPAD, GIR deux, pas de tabac pas d'alcool, deux enfants présents\n\nTraitement habituel\n\nEliquis 2,5 mg matin et soir\n\nMetformine 850mg/j\n\nBisoprolol 2,5 mg matin\n\nAmlor 10 mg soir\n\nAtorvastatine 40mg soir\n\nHistoire de la maladie\n\nAppel du médecin traitant pour hospitalisation entrée directe devant plaies des membres inférieurs d'apparition rapidement progressive sur la semaine du 10 au 12/11 associée à une fièvre à 38,5°\n\nLa patiente est transférée en médecine interne pour bilan étiologique\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTaille déclarée : 1,68 m\n\nPoids : 55 kg TA : 17/7\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur irréguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux non perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nLésion douloureuse ulcérée des deux membres inférieurs en distalité évocateur d'ulcère artériel\n\nÉvolution dans le service\n\n1. Pour les plaies des membres inférieurs,\n\nSuspicion d'ulcère artériel sur artériopathie oblitérante des membres inférieurs\n\nDoppler confirmant des IPS compatibles pas de signe d'ischémie critique\n\nÉchange avec médecin vasculaire indication chirurgicale théorique mais non retenue du fait de l'autonomie de la patiente, ajout de Kardégic pendant trois mois\n\nSoins de pansements réalisés dans le service avec évolution lentement favorable\n\nPrise en charge nutritionnelle pour lutter contre la dénutrition et les mobilités reprise de la marche avec kiné dans le service\n\n2. Pour la fièvre point d'appel respiratoire avec rhinorrhée\n\nPCR grippe positive sans oxygénorequérance pas d'indication à une prophylaxie anti-infectieuse\n\nHémocultures de principe stériles\n\nMaintien en isolement\n\nPossible retour dans l'EHPAD à partir du 20/11\n\nTraitement de sortie ajout Kardégic 75\n\nConclusion ulcères des membres inférieurs sur AOMI sans prise en charge chirurgicale retenue introduction de Kardégic prise en charge nutritionnelle et incitation à la marche\n\nGrippe non oxygéno requérante levée des mesures d'isolement à partir du 18/11\n\nSignataire : Dr Henriette Settembre.\n"
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"word_count": [
554
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I743"
],
"description": [
"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 7,
"unit": "ans"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00176 | 00176 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Irenee Petit",
"age": {
"value": 53,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M348"
],
"description": [
"Autres formes de sclérodermie systémique"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Irenee Petit, 53 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne Du 13/11 au 20/11\n\nMotif d'hospitalisation Cure d'Ilomédine dans le cadre de troubles trophiques sclérodermie systémique\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nSclérodermie systémique forme cutanée limitée révélée par un Raynaud 1997 avec positivité des anticorps anticentromères, Rodnan à deux, RGO, télangiectasies\n\nPas d'autre complication viscérale\n\nHypothyroïdie substituée\n\nPas d'allergie déclarée\n\nTraitement à l'entrée\n\nLévothyrox\n\nFélodipine\n\nOméprazole\n\nMode de vie couturière, vit avec son mari au domicile autonome, pas de tabac pas d'alcool, une perruche\n\nHistoire de la maladie\n\nAppel du médecin traitant pour apparition d'une lésion de l'index la semaine précédente douloureuse suspecte d'un ulcère digital,\n\nPas d'autre lésion cutanée, Raynaud invalidant\n\nProposition d'hospitalisation pour cure d'Ilomédine\n\nExamens complémentaires\n\nECG d'entrée sinusal pas de trouble de repolarisation\n\nExamen clinique\n\nTaille déclarée : 1,60 m\n\nPoids : 55 kg\n\nTA : 12/7\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nAbsence de RGO, pas de blocage alimentaire, pas de gastroparésie, pas de ballonnement\n\nPas d'incontinence fécale\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nPhénomène de Raynaud invalidant avec ulcère digital d'allure ischémique de l'index droit\n\nRodnan zéro pas de sclérodactylie microangiopathie visible à l'œil nu, télangiectasies du visage et du dos des mains\n\nÉvolution dans le service\n\nUlcère digital d'allure ischémique, radiographie des mains sans calcinose pas de complication mécanique\n\nTraitement par Ilomédine entre le 14/11 et 18/11 bien toléré. La patiente permettant une amélioration des douleurs\n\nSoins de pansements\n\nRetour au domicile le 20/11 avec consultation de suivi infirmière plaie\n\nTraitement de sortie inchangé hormis introduction de bosentan avec surveillance du bilan hépatique\n\nConclusion ulcère digital de l'index droit chez patiente avec sclérodermie systémique limitée traitée par cure d'Ilomédine.\n\nRetour au domicile avec soins de pansements locaux pour cicatrisation et introduction de bosentan en prévention.\n\nSignataire : Dr Antoinette Legas.\n"
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516
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"M348"
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"Autres formes de sclérodermie systémique"
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MEDECINE-INTERNE-00177 | 00177 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"I828"
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"description": [
"Embolie et thrombose d'autres veines précisées"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Seifeddine Meziani, 63 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne Du 13/11 au 19/11 2025\n\nMotif d'hospitalisation Bilan étiologique d'un infarctus splénique\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nHTA\n\nInsuffisance rénale chronique diabétique avec créatinine 120 µmol/l, pas d'autre complication du diabète\n\nDiabète de type 2 non insulinorequérant traité par metformine, Trulicity\n\nAOMI traitement médical seul\n\nAppendicectomie\n\nCholécystectomie\n\nAbsence d'allergie\n\nTraitement habituel périndopril, metformine, Trulicity, Kardégic\n\nMode de vie patient d'origine turque arrivé en France en 2020, sans emploi, isolement social, pas de tabac pas d'alcool, autonome au quotidien vit chez un ami pas d'animaux\n\nHistoire de la maladie\n\nDouleurs abdominales d'apparition brutale le 12/11/2025 le patient est adressé aux urgences,\n\nDéfense en fosse iliaque gauche normotendu apyrétique\n\nRéalisation d'un scanner abdominal révélant de nombreuses plages d'ischémie splénique suspecte d'infarctus. Reste de l'examen sans particularité.\n\nTransfert dans le service de médecine interne pour bilan étiologique\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTaille déclarée : 1,70 m\n\nPoids : 80 kg stable\n\nTA : 14/9\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible sensible en hypocondre et flanc gauche absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire,\n\nPas de lésion cutanée suspecte d'embole\n\nÉvolution dans le service\n\nBilan étiologique d'infarctus splénique,\n\nRelecture de l'imagerie abdominale confirmant les infarctus spléniques d'allure embolique d'âges différents, artère splénique et veine splénique saine pas d'athérome pas de dissection vasculaire.\n\nÉlectrocardiogramme identifiant une fibrillation atriale,\n\nScore CHADS en faveur d'une anticoagulation par AOD débutée\n\nFréquence cardiaque ne motivant pas la prise en charge rythmique\n\nETT FEVG préservée pas de thrombus intracardiaque\n\nBilan biologique syndrome inflammatoire CRP 50 mg/ml, bilan hépatique normal ionogramme sanguin stable créatininémie notamment, NFS normale, bilan de coagulation sans particularité recherche de SAPL négatif, hémocultures stériles répétées fois trois\n\nRetour au domicile le 19/11\n\nTraitement de sortie introduction d'Eliquis 5 mg matin et soir, compléments nutritionnels oraux,\n\nConclusion\n\nInfarctus splénique révélant une fibrillation atriale avec introduction d'anticoagulation par Eliquis bilan étiologique par ailleurs négatif permettant un retour au domicile.\n\nSignataire : Dr Suzanne Boraud.\n"
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549
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"I828"
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"Embolie et thrombose d'autres veines précisées"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00178 | 00178 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Antonn Divet",
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"sex": "M",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"D693"
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"description": [
"Purpura thrombopénique idiopathique"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Antonn Divet, 66 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du ... au 21/11 au 28/11\n\nMotif d'hospitalisation Thrombopénie et hémorragie gingivale\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nHTA sous trithérapie\n\nOstéoporose non fracturaire\n\nCardiopathie valvulaire aortique avec valve mécanique anticoagulée par Coumadine\n\nHypothyroïdie substituée\n\nAbsence d'allergie\n\nMode de vie ancien maçon, vit avec son épouse au domicile trois enfants, autonome, tabagisme actif, pas d'éthylisme risque, pas de toxique, pas de voyage pas de contage tuberculeux\n\nTraitement à l'entrée\n\nPérindopril, Amlor, bisoprolol, Lévothyrox, Zymad 1 ampoule/mois, Coumadine 5 mg\n\nHistoire de la maladie\n\nAsthénie depuis 2 à 3 semaines, pas de phénomène infectieux pas de fièvre pas de frisson pas de virose pas de contage, pas de modification thérapeutique\n\nApparition d'un purpura des membres inférieurs la semaine du 14/11, saignements gingivaux brossage de dents justifiant une consultation médecin traitant,\n\nContrôle biologique en ville thrombopénie à 15 G/l sans autre cytopénie sans anémie notamment, le patient est adressé aux urgences.\n\nAux urgences:\n\nNormotendu apyrétique.\n\nExamen clinique sans particularité hormis un purpura des membres inférieurs avec gingivorragie bulles intrabuccales pas d'extériorisation de l'hémorragie digestive\n\nHémoglobine 12 g/dl thrombopénie 15 G/l, sans schizocytes sans hémolyse bilan hépatique normale fonction rénale normale absence de protéinurie\n\nSuspicion de purpura thrombopénique idiopathique le patient est hospitalisé en médecine interne\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTaille déclarée : 1,75 m\n\nPoids : 72 kg\n\nTA : 13/9\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire,\n\nPurpura pétéchial des membres inférieurs, bulles hémorragique du palais\n\nA l'interrogatoire et l'examen clinique :\n\n- pas de phénomène de Raynaud\n\n- pas d'aphtose buccale et/ ou génitale\n\n- pas d'arthro-myalgies de rythme inflammatoire\n\n- pas d'éruption cutanée et/ou de purpura\n\n- pas de syndrome sec buccal ou oculaire\n\n- pas de croûte nasale\n\nÉvolution dans le service\n\nSuspicion de purpura thrombopénique idiopathique\n\nSur le plan diagnostique,\n\nAbsence d'autre cytopénie, absence d'hémolyse, électrophorèse des protéines sériques normale\n\nAnticorps antinucléaires négatifs\n\nHémocultures stériles, sérologies virales VHB VIH syphilis Parvovirus B19 EBV CMV sans argument pour des infections récentes négatifs\n\nAu vu de l'âge réalisation d'un myélogramme confirmant la nature périphérique de l'affection\n\nRecherche de SAPL négatif\n\nContrôle échographie cardiaque à la recherche d'un thrombus sur valve normale -- INR en cible\n\nSur le plan thérapeutique\n\nSuspension de la Coumadine au vu de la sévérité de la thrombopénie et l'INR en cible\n\nTransfusion de culot plaquettaire pour un objectif de plaquettes > 50 G/l obtenu à partir du 23/11 permettant la reprise de la Coumadine\n\nPrednisone 1 mg/kilo soit 70 mg,\n\nScore hémorragique à 10 indication aux immunoglobulines intraveineuses administrée le 22/11\n\nRéponse thérapeutique à J3 avec des plaquettes > 50 G/l pic à 110 G/l\n\nDécroissance de la corticothérapie sur trois semaines\n\nRetour au domicile possible le 28/11 avec consultation en hématologie à distance avec le docteur plaque\n\nMesures associées à la corticothérapie : mise à jour vaccinale, prise en charge nutritionnelle, supplémentation vitamine D, indication après soins dentaires un traitement de l'ostéoporose, déparasitage effectuée le 22/11\n\nTraitement de sortie\n\nCorticothérapie 70 mg en décroissance selon protocole\n\nSupplémentation vitamine D vitaminocalcique\n\nMise à jour vaccinale pneumocoque, grippe, Covid\n\nOrdonnance bisphosphonates à distance\n\nSurveillance biologique hebdomadaire\n\nConclusion purpura thrombopénique idiopathique chez patient avec valve mécanique traitée par AVK exploration médullaire normale.\n\nCorticothérapie immunoglobuline intraveineuse avec réponse thérapeutique à J3 permettant une décroissance avec surveillance biologique hebdomadaire.\n\nConsultation de suivi dans trois semaines avec le docteur plaques.\n\nSignataire : Dr Marguerite Gravouil.\n"
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} | {
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"D693"
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"Purpura thrombopénique idiopathique"
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00179 | 00179 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"D695"
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"Thrombopénie secondaire"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Luidji Rebuffaud, 81 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 20/11/25\n\nMotif d'hospitalisation Hospitalisation de jour pour transfusion plaquettaire\n\nRappel diagnostic hématologique\n\nLeucémie aiguë myéloïde suivie en hématologie par le docteur bouillon découverte en juillet 2023, indication à une allogreffe décembre 2023 tableau identique,\n\nRémission prolongée confirmée à un an en décembre 2024,\n\nDiagnostic en juillet 25 d'un syndrome myélodysplasique avec thrombopénie absence d'excès de blastes sur le myélogramme dernière évaluation médullaire septembre 2025. Support transfusionnel. Absence de chimiothérapie complémentaire en accord avec le patient et son entourage\n\nHistoire de la maladie\n\nThrombopénie à 15 G/l sur le bilan de suivi avec hématologue référent, pétéchies endobuccalles, indication à une transfusion plaquettaire en hôpital de jour réalisé en hôpital de jour de médecine interne faute de place en hôpital de jour d'hématologie,\n\nExamen clinique d'entrée\n\nExamen cardiopulmonaire sans particularité,\n\nPas d'extériorisation d'hémorragie digestive, purpura pétéchial des membres inférieurs absence d'autre saignement extériorisé pas de lésion endobuccale constatée ce jour\n\nExamens complémentaires\n\nNumération formule sanguine 20/11 hémoglobine 11,5 g/dl, plaquettes 15 G/l\n\nÉvolution dans le service\n\nTransfusion d'un culot plaquettaire phénotype irradié devant antécédents d'allogreffe\n\nBonne tolérance\n\nRetour à domicile avec contrôle biologique prévu le 24/11\n\nTraitement de sortie inchangé\n\nConclusion transfusions culot plaquettaire chez patient avec syndrome myélodysplasique secondaire à une allogreffe pour leucémie aiguë myéloïde suivie par le docteur bouillon.\n\nBonne tolérance contrôle biologique le 24/11.\n\nSignataire : Dr Nathalie Rouge.\n"
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"D695"
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"Thrombopénie secondaire"
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"admission_mode": "domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00180 | 00180 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
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"Sarcoïdose du poumon"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Gwenael Barlogis, 45 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 21/11\n\nMotif d'hospitalisation Perfusion d'infliximab pour sarcoïdose multiviscérale\n\nRappel diagnostique\n\nSarcoïdose avec atteinte pulmonaire (pneumopathie interstitielle diffuse), hépatique, ganglionnaire, cutanée découverte en novembre 2024 sur hospitalisation en médecine interne,\n\nHistologie disponible sur BGSA avec granulome épithélioïde gigantocellulaire, hypercalcémie initiale, et hypergammaglobulinémie polyclonale sur l'électrophorèse des protéines sériques\n\nBilan diagnostic différentiel granulomateuse exhaustif négatif.\n\nTraitement par corticothérapie initialement efficace, rechute mars 2025 avec une atteinte hépatique PBH compatible et perturbation du bilan hépatique justifiant l'introduction d'un traitement par anti-TNF.\n\nAutres antécédents : dyslipidémie, hypertension artérielle sous mesures symptomatiques, tabagisme actif\n\nMesures associées\n\n-- Vaccination à jour rappel zona effectué octobre 2025\n\n-- Pas d'indication au traitement de l'ostéopénie sur avis rhumatologique juillet 2025\n\n-- Déparasitage effectuée à la corticothérapie initiale 2023\n\nTraitement en cours\n\nCorticothérapie prednisone 3 mg\n\nInfliximab une perfusion toutes les six semaines\n\nHistoire récente\n\nPas de contage infectieux pas de nécessité de consulter son médecin traitant pas de modification thérapeutique\n\nPas de symptomatologie de plainte respiratoire digestive cutanéo-articulaire\n\nExamens complémentaires bilan biologique en ville NFS normale, absence syndrome inflammatoire biologique bilan hépatique normalisé CRP 1 mg/l\n\nExamen clinique d'entrée taille déclarée : 178 cm\n\nPoids : 80 kg stable\n\nTA : 12/9\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire,\n\nPas d'éruption cutanée\n\nÉvolution dans le service\n\nPerfusion d'infliximab toutes les six semaines pour sarcoïdose multiviscérale rechute en la décroissance de la corticothérapie\n\nBonne tolérance\n\nConclusion\n\nPerfusion d'infliximab toutes les six semaines pour sarcoïdose multiviscérale rechute en la décroissance de la corticothérapie\n\nProchaine perfusion dans six semaines\n\nConsultation avec le Dr Papon janvier 2026\n\nSignataire : Dr Gerard Mayer.\n"
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468
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} | {
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"D860"
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"Sarcoïdose du poumon"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00181 | 00181 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Dominique Hardorock",
"age": {
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},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M353"
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"description": [
"Polymyalgie rhumatismale"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Dominique Hardorock, 52 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du Du 23/11 au 01/12\n\nMotif d'hospitalisation Arthromyalgie inflammatoire\n\nAntécédents médicaux\n\nDiabète de type 2 sous antidiabétiques oraux avec complications rétinopathie diabétique, insuffisance rénale chronique créatinine 110 µmol/l\n\nDénutrition\n\nSAOS appareillé\n\nAOMI traitement médical\n\nÉthylisme chronique sevré 2021\n\nCholécystectomie\n\nAppendicectomie\n\nPas d'allergie déclarée\n\nMode de vie\n\nMarié vit avec sa compagne, maison, un chien, pas d'activité physique, deux enfants sans contact, éthylisme sevré depuis 2021, tabagisme actif 35 paquets année pas de toxique\n\nTraitement à l'entrée\n\nMetformine\n\nTrulicity\n\nKardégic\n\nAtorvastatine\n\nalprazolam à la demande\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition de douleurs des deux épaules et des deux hanches sur environ deux semaines conduisant à une consultation du médecin traitant.\n\nRéveils nocturnes 2 à 3 par nuit, dérouillage matinal d'environ 1 heure\n\nBilan biologique mardi par le médecin traitant mettant en évidence une CRP à 200 mg/l\n\nHospitalisation en médecine interne pour bilan étiologique\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTaille déclarée : 1,75 m\n\nPoids : 65 kg (-5 kg sur trois mois)\n\nTA : 13/7\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire,\n\nPas d'éruption cutanée\n\nA l'interrogatoire et l'examen clinique :\n\n- pas de phénomène de Raynaud\n\n- pas d'aphtose buccale et/ ou génitale\n\nArthromyalgie inflammatoire des épaules, coudes, hanches, genoux 2 à 3 éveils nocturnes, dérouillage matinal d'1 heure, pas de limitation des amplitudes articulaires\n\n- pas d'éruption cutanée et/ou de purpura\n\n- pas de syndrome sec buccal ou oculaire\n\n- pas de croûte nasale\n\nÉvolution dans le service\n\nArthralgies inflammatoires chez patient diabétique insuffisant rénal de 52 ans\n\nPas de franc point d'appel clinique extra-articulaire\n\nBilan réalisé\n\n-- Hémocultures stériles, sérologies virales VIH VHB VHC brucellose bartonellose syphilis négative\n\n-- TSH normale, diabète équilibré, bilan nutritionnel rassurant\n\n-- Imagerie par Pet-scanner hypermétabolisme des ceintures et bursite évocatrice de PPR en premier diagnostic sans signe d'artérite à cellules géantes associée\n\n-- Radiographie des articulations douloureuses sans argument pour un dépôt microcristallin discrets remaniements dégénératifs\n\n-- Mise à jour dépistage population Hemoccult à jour 2024\n\nAbsence clinique de signe céphalique en faveur de maladie de Horton\n\nCorticothérapie à 0.5 mg/kilo soit 30 mg débuté le 25/11 après déparasitage par ivermectine\n\nEfficacité sous 48 heures sur les arthromyalgies avec décroissance du syndrome inflammatoire permettant un retour au domicile\n\nMesures associées à la corticothérapie mise à jour vaccinale, dépistage d'ostéoporose densitométrie osseuse et soins dentaires en externe supplémentation vitamine D\n\nConclusion\n\nArthromyalgies inflammatoires dans un contexte de PPR débutante.\n\nÉvolution favorable sous corticothérapie d'épreuve.\n\nSignataire : Dr Andre Humbert.\n"
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691
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M353"
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"description": [
"Polymyalgie rhumatismale"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"value": 7,
"unit": "ans"
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