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MEDECINE-INTERNE-00182 | 00182 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Maddalena Etchemaite",
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
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"Purpura thrombopénique idiopathique"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Maddalena Etchemaite, 27 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne Du 13/11 au 19/11\n\nMotif d'hospitalisation Découverte d'un purpura thrombopénique idiopathique\n\nAbsence d'antécédents médicaux\n\nAntécédents chirurgicaux\n\nChirurgie des dents de sagesse non compliquée sur le plan hémorragique\n\nAntécédents familiaux\n\nDeux frères et sœurs en bonne santé sans maladie hémorragique en traumatique auto-immune, deux parents 50 et 55 en bonne santé pas d'antécédent hémorragique immunologique au premier degré\n\nPas d'allergie déclarée\n\nMode de vie\n\nTravaille comme vendeuse dans un café\n\nPas de tabac pas d'alcool\n\nPartenaire régulier, contraception par œstroprogestatif\n\nPratique le cheval une fois par semaine\n\nPas de voyage pas de contage tuberculeux\n\nAbsence de traitement au long cours\n\nHistoire de la maladie,\n\nDébut novembre, tableau de virose ORL avec odynophagie fièvre et frisson rhinorrhée contage avec un ami, pas de test PCR réalisé.\n\nAmélioration des symptômes infectieux.\n\nLe 12/11 au matin au réveil constatation de lésions purpuriques des membres inférieurs motivant une consultation chez le médecin traitant : la patiente est adressée aux urgences.\n\nÀ son arrivée, apyrétique pas de signe méningé pas de photophonophobie notamment,\n\nune bulle intrabuccale constatée pas d'autre signe hémorragique pas d'hématurie macro ou microscopique\n\nConfirmation d'un purpura des membres inférieurs d'allure pétéchiale\n\nNFS retrouvant une thrombopénie < 15 G/l\n\nTransfert dans le service de médecine interne pour la découverte d'un probable purpura thrombopénique idiopathique\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTaille déclarée : 1,65 m\n\nPoids : 57 kg\n\nTA : 12/7\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nPurpura pétéchial des membres inférieurs, bulles endobuccale du palais\n\nA l'interrogatoire et l'examen clinique :\n\n- pas de phénomène de Raynaud\n\n- pas d'aphtose buccale et/ ou génitale\n\n- pas d'arthro-myalgies de rythme inflammatoire\n\n- pas d'éruption cutanée et/ou de purpura\n\n- pas de syndrome sec buccal ou oculaire\n\n- pas de croûte nasale\n\nÉvolution dans le service\n\nThrombopénie isolée suspecte d'un purpura thrombopénique idiopathique.\n\nPas d'argument clinique pour une connectivite, pas de point d'appel infectieux.\n\nNFS sans autre cytopénie, absence d'hémolyse de cellules anormales, bilan de coagulation normal.\n\nPas d'indication à la réalisation d'un myélogramme au vu de l'âge.\n\nSérologies VIH VHB VHC négatives, anticorps antinucléaires négatifs, TSH normale bilan hépatique normal.\n\nPas de numération antérieure disponible.\n\nThérapeutique:\n\nCorticothérapie débutée le 13/11 1 mg/kilo\n\nDéparasitage par ivermectine, ordonnance remise pour mise à jour des vaccinations à distance, éducation thérapeutique faite,\n\nPlaquettes à 35 G/L le 15/11 permettant d'amorcer une décroissance de la corticothérapie sur trois semaines avec objectif d'arrêt immédiat.\n\nAbsence d'indication à un traitement par immunoglobuline intraveineuse ou transfusion de plaquettes.\n\nRetour au domicile possible avec surveillance biologique et consultation de suivi en médecine interne à distance.\n\nTraitement de sortie prednisone 50 mg/j en décroissance selon protocole\n\nConclusion\n\nDécouverte de purpura thrombopénique idiopathique sur purpura des membres inférieurs et bulles intrabuccales corticosensibilité à J3 pas d'immunoglobulines.\n\nDécroissance sur trois semaines, consultation de suivi dans un mois avec le Dr Perrala\n\nSignataire : Dr Simone Le gallo.\n"
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784
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} | {
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"D693"
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"Purpura thrombopénique idiopathique"
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00183 | 00183 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Carmela Poulvelarie",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Carmela Poulvelarie, 71 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne Hospitalisation du 23/11 au 26/11\n\nMotif d'hospitalisation Méléna rectorragie\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nAdénocarcinome rectal connu depuis 2017 avec colectomie 2018, radiochimiothérapie, récidive locale en 2024 reprise chirurgicale avec stomie colique, dernière évaluation octobre 2025 projet de chimiothérapie\n\nHTA\n\nDénutrition\n\nCholécystectomie\n\nHystérectomie sur hémorragie polype utérin\n\nÉrythème J7 prise d'amoxicilline dans l'enfance pas d'œdème de Quick\n\nMode de vie\n\nVit avec son mari au domicile, autonome, soins de stomie IDE, pas de trouble de la marche, conduit, ancienne couturière, pas de consommation éthylotabagique, une perruche\n\nTraitement à l'entrée\n\nAcide folique, périndopril, compléments nutritionnels oraux, zolpidem, Ventoline si besoin, Ferrostrane\n\nHistoire de la maladie\n\nAsthénie depuis environ une semaine avec douleurs abdominales, émission de sang rouge vif par la poche de stomie le 23/11 au matin avec pâleur, pas de malaise pas de perte de connaissance pas de nausée pas de vomissement\n\nVisite à domicile du médecin traitant qui contacte le service pour une admission\n\nExamen clinique\n\nPoids : 75 kg\n\nTA : 12/9\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen sensible en regard de la stomie en fosse iliaque gauche, sans défense sans contracture, pas de récidive du méléna, pâleur cutanée, pas de nausée pas de vomissement bruits hydroaériques perçus\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nPas d'éruption cutanée\n\nÉvolution dans le service\n\nAnémie ferriprive rectorragies sur récidive locale d'adénocarcinome colorectal. Méléna rectorragie au domicile.\n\nColoscopie réalisée le 23/11 après-midi par équipe de gastro-entérologie retrouvant une lésion ulcérée traitée par plasma Argon local. Pas d'indication à un geste endoscopique complémentaire.\n\nSupport transfusionnel devant anémie à 6 g/dl sans autre cytopénie sur la biologie d'entrée sans carence vitaminique associée.\n\nTransfusion trois CGR, un pool plaquettaire, un PFC le 23/11.\n\nAmélioration clinique sans récidive du méléna.\n\nPatiente présentée à la RCP de gastro-entérologie le 25/11 : proposition de reprise de chimiothérapie en hôpital de jour de gastro-entérologie la semaine du 01/12.\n\nDevant amélioration et stabilité de l'hémoglobine à 10 g/dl sur la biologie du 25/11 retour à domicile possible le 26/11.\n\nTraitement de sortie inchangé\n\nConclusion\n\nHémorragie digestive basse sur récidive adénocarcinome colique, sans apport transfusionnel traitement endoscopique sans récidive hémoglobine de sortie 10 g/dl.\n\nReprise de chimiothérapie en hôpital de jour après passage en RCP la semaine du 01/12.\n\nSignataire : Dr Pascal Le dreau.\n"
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616
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D630"
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"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
MEDECINE-INTERNE-00184 | 00184 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Yvette Gallene",
"age": {
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},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I743"
],
"description": [
"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Yvette Gallene, 47 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du ... au 12/11 au 19/11.\n\nMotif d'hospitalisation Purpura des membres inférieurs\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nHypertension artérielle sous trithérapie depuis 2020\n\nDiabète de type 2 sous metformine insuline\n\nAOMI stade III avec pontage aortofémoral, stent iliaque commune droite\n\nDyslipidémie\n\nTabagisme non sevré à 45 paquets année\n\nAppendicectomie\n\nObésité\n\nIntolérance aux morphiniques\n\nMode de vie, G0 P0, vit seule en appartement, un passage pour aide au ménage 2 heures/semaine, pas d'éthylisme chronique pas de toxique déclaré, isolement social, sans emploi\n\nTraitement à l'entrée\n\n-- Périndopril\n\n-- Amlor\n\n-- Bisoprolol\n\n-- Atorvastatine\n\n-- Toujeo 20 unités soir -- insuline rapide 6-4-6\n\n-- Kardégic 75 matin\n\nZopiclone 1/2 comprimé de 7,5 mg le soir\n\nAlprazolam si anxieté\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente adressée du domicile par médecin traitant pour apparition de lésions des membres inférieurs suspectes de purpura infiltré. Absence de fièvre à domicile.\n\nLa patiente est adressée dans le service de médecine interne pour bilan diagnostique\n\nExamen clinique\n\nTA 123/76 mmHg, FC 88 bpm, T° 37,4°C\n\nBDC réguliers, pas de souffle\n\nMV bilatéral et symétrique\n\nLésions purpuriques infiltrées des 2 MI\n\nPas d'adénopathie palpable\n\nExamens complémentaires\n\nBilan de coagulation normal\n\nNFS sans particularité\n\nBilan immunologique avec négativité des anticorps antinucléaires, ANCA, cryoglobulinémie, complément, facteur rhumatoïde\n\nCarence en vitamine C 11uol/L\n\nÉcho-doppler des membres inférieurs: perméabilité du montage chirurgical et stent, pas d'argument pour une ischémie aiguë de membre\n\nECG sans particularité répétée pas d'argument pour une arythmie\n\nETT sans argument pour un thrombus intracardiaque\n\nAngioscanner aortique pas de thrombus flottant de l'aorte\n\nHémocultures stériles, sérologies virales VIH VHB VHC syphilis négative\n\nBiopsie du purpura : aspect de vascularite leucocytoclasique vieillie sans microthrombi sans orientation étiologique fragilité des parois vasculaires\n\nÉvolution dans le service\n\nBilan de purpura des membres inférieurs :\n\nAbsence d'argument pour un phénomène méningé, apyrétique sans Doliprane pas de ponction lombaire réalisée\n\nBilan de coagulation normale\n\nNFS sans particularité\n\nBilan immunologique avec négativité des anticorps antinucléaires, ANCA, cryoglobulinémie, complément, facteur rhumatoïde\n\nMise en évidence d'une carence en vitamine C supplémentée\n\nAbsence d'argument échographique pour une ischémie aiguë de membre, pas d'argument ECG ou ETT pour une étiologie embolique.\n\nPas d'autre localisation embolique\n\nPas de nouvelle lésion apparue dans le service.\n\nPrise en charge nutritionnelle kiné, sevrage tabagique.\n\nRetour au domicile possible le 19/11 avec aménagement des aides au domicile et suivi en consultation de chirurgie vasculaire janvier 2026\n\nTraitement de sortie inchangé hormis supplémentation nutritionnelle et vitamine C + D\n\nConclusion\n\nPurpura des membres inférieurs chez patiente diabétique et polyvasculaire sans étiologie retrouvée.\n\nPossible participation d'une carence en vitamine C type scorbut.\n\nRetour au domicile avec suivi en médecine vasculaire début d'année 2026.\n\nSignataire : Dr Simone Peltier.\n"
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658
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I743"
],
"description": [
"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
MEDECINE-INTERNE-00185 | 00185 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Michel Luboue",
"age": {
"value": 77,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D801"
],
"description": [
"Hypogammaglobulinémie (non familiale)"
]
},
"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Michel Luboue, 77 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 12/11/25\n\nMotif d'hospitalisation Supplémentation en immunoglobulines pour hypogammaglobulinémie acquise post-chimiothérapie\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nLymphome B diffus à grandes cellules 2024 atteinte sus et sous-diaphragmatique traitée par R CHOP, rémission clinique cytologique TEP janvier 2025\n\nHypogammaglobulinémie secondaire avec infection répétée pneumopathie à pneumocoque, trois sinusites sur l'hiver 2024, pas d'infection à germes atypiques résiduels IgG 3 g/l\n\nDébut supplémentation gammaglobulines toutes les quatre semaines objectif résiduel > 7 g/L à partir de mars 2025, pas de récidive des infections depuis\n\nAutres antécédents médicaux\n\nHypertension, hypertrophie bénigne de prostate, dyslipidémie, dénutrition\n\nTraitement habituel : Bactrim au long cours sur lymphopénie hypogammaglobulinémie, périndopril, Amlor, compléments nutritionnels oraux,\n\nMode de vie retraitée de l'armée, pas de tabac pas d'alcool, vit avec son épouse en maison sans aide autonome\n\nExamen clinique d'entrée\n\nSans particularité\n\nPas de complication infectieuse récente\n\nTension artérielle 12/7 -- poids stable 75 kg\n\nPas de syndrome tumoral clinique pas d'altération de l'état général\n\nÉvolution dans le service\n\nAdministration d'immunoglobuline I.V. pour supplémentation\n\nBonne tolérance immédiate pas de complication\n\nConclusion\n\nSupplémentation immunoglobulines pour hypogammaglobulinémie secondaire post-chimiothérapie\n\nBonne tolérance pas de complication infectieuse\n\nProchaine administration dans quatre semaines\n\nSuivi avec le Dr Patton mars 2026\n\nSignataire : Dr Agnes Sivasli.\n"
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302
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"primary_diagnosis": {
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"D801"
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"Hypogammaglobulinémie (non familiale)"
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"admission_mode": "domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00186 | 00186 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Jacqueline Saubagnac",
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"sex": "F",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"M329"
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"description": [
"Lupus érythémateux disséminé, sans précision"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Jacqueline Saubagnac, 35 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 12/11 au 18/11 2025\n\nMotif d'hospitalisation Asthénie anorexie fièvre contexte de lupus\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nObésité\n\nLupus systémique diagnostiqué en 2023 avec atteinte cutanée et articulaire, pas d'autre atteinte viscérale,\n\nBilan viscéral janvier 2024 : ETT EFR scanner sans particularité\n\nComplément non consommé -- anti ADN natif négatif, positivité anti-SSA et SSB\n\nG0 P0\n\nPas d'allergie déclarée\n\nMode de vie : maquilleuse dans le milieu du cinéma, tabagisme, cannabis, 2 verres standard d'alcool par jour, un compagnon\n\nTraitement à l'entrée\n\nContraception : stérilet au cuivre\n\nDoliprane Acupan à la demande\n\nPlaquénil 400 mg matin\n\nHistoire de la maladie\n\nAsthénie anorexie depuis 3 à 4 semaines d'installation progressive avec sueurs nocturnes décrites par la patiente motivant une consultation chez le médecin traitant le 10/11/2025\n\nÀ l'examen clinique normotendu apyrétique, adénopathies axillaires et sus-claviculaires\n\nLa patiente contacte le service pour une hospitalisation pour bilan diagnostique\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTaille déclarée : 1,70 m\n\nPoids : 85 kg\n\nTA : 10/8\n\nAnorexie sans odynophagie sans dysphagie, nécessité de faire des siestes depuis une semaine, pas d'adénopathie perçue, pas d'hépatosplénomégalie, sueurs nocturnes depuis deux semaines\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nPas d'éruption cutanée\n\nA l'interrogatoire et l'examen clinique :\n\n- pas de phénomène de Raynaud\n\n- pas d'aphtose buccale et/ ou génitale\n\n- pas d'arthro-myalgies de rythme inflammatoire\n\n- pas d'éruption cutanée et/ou de purpura\n\nExamens complémentaires\n\nHémocultures stériles\n\nSérologies hépatites, brucellose, Bartonella, fièvre Q, EBV, CMV négatives\n\nPCR virale grippe Covid négative\n\nPet-scanner : polyadénopathie modérément hypermétabolique sus et sous-diaphragmatique suspecte d'hémopathie systémique\n\nNFS normale -- immunophénotypage sans particularité bilan de coagulation normale\n\nBiopsie axillaire gauche le 14/11 2025 : envoi en bactériologie, anatomopathologie, hématologie (en attente)\n\nÉvolution dans le service\n\nBilan d'altération de l'état général chez patiente lupique:\n\nPas de franc point d'appel clinique,\n\nBilan infectieux hémocultures stériles contrôle sérologie virale négative, dont hépatites, brucellose, Bartonella, fièvre Q, EBV, CMV\n\nPCR virale grippe Covid négative\n\nImagerie systémique par Pet-scanner retrouvant une polyadénopathie modérément hypermétabolique sus et sous-diaphragmatique suspecte d'hémopathie systémique\n\nNFS normale -- immunophénotypage sans particularité bilan de coagulation normale\n\nAvis radiologue pour biopsie radioguidée de l'adénopathie axillaire gauche la plus accessible/hypermétabolique.\n\nBiopsie réalisée le 14/11 2025 sans complication immédiate avec envoi en bactériologie, anatomopathologie, hématologie\n\nEn accord avec la patiente, retour au domicile le 18/11/25 dans l'attente des résultats et la stabilité clinique, la patiente sera revue en consultation le 24/11/25 par le Dr Bonnaud.\n\nTraitement de sortie inchangé\n\nConclusion\n\nAltération de l'état général avec sueurs nocturnes chez patiente porteuse de lupus systémique, découverte de polyadénopathies en Pet-scanner hypermétaboliques.\n\nBiopsie adénopathie axillaire gauche résultat anatomopathologique en attente, consultation de suivi le Dr Bonnot le 24/11/25.\n\nSignataire : Dr Monique Xiberras.\n"
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750
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M329"
],
"description": [
"Lupus érythémateux disséminé, sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 6,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00187 | 00187 | MEDECINE INTERNE | SBO | FZI | General | {
"name": "Rene Abbadi",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M353"
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"description": [
"Polymyalgie rhumatismale"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Rene Abbadi, 72 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne du 20 au 25/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Douleurs diffuses\n\nAntécédents :\n\n- Fibrillation atriale\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Cataracte bilatérale opérée en 2017\n\n- Zona thoracique en 2020\n\n- Pneumopathie à Covid non sévère en 2021 (oxygénothérapie à domicile)\n\nAllergies :\n\nPénicilline\n\nMode de vie :\n\nM. ABBADI vit seul au domicile. Il est veuf, 2 enfants à l'étranger.\n\nIl est retraité, ancien professeur d'Histoire-Géographie.\n\nTabagisme sevré en 1998, estimé à 15 PA. Consommation d'un verre de vin par jour.\n\nPas de voyage à l'étranger récent. Pas de contage. Pas d'animaux à domicile.\n\nTraitement à l'entrée :\n\nEliquis 5 mg : 1-0-1\n\nAmlor 10 mg : 0-0-1\n\nVismed : 1-0-1\n\nHistoire de la maladie :\n\nM. ABBADI rapporte l'existence de douleurs diffuses évoluant depuis juin 2025, résistantes au paracétamol et izalgi. Les douleurs étaient initialement cervicales puis se sont étendues aux épaules et à la fesse gauche.\n\nExistence de réveils nocturnes. Dérouillage matinal estimé à plus d'1h.\n\nCes douleurs sont associées à une asthénie et une perte de poids estimée à 3 kg en 6 mois.\n\nDes radiographies du rachis cervical et lombaire ont été effectuées en externe et se sont avérées normales.\n\nM. ABBADI est adressé en hospitalisation de Médecine interne pour explorations le 20/09/2025.\n\nExamen clinique :\n\nPas de douleur thoracique, BDC irréguliers non tachycardies, pas de souffle perçu, pas de TJ, pas d'OMI\n\nPas de dyspnée, pas de toux, auscultation pulmonaire claire sans bruit surajouté, mollets souples symétriques\n\nAbsence d'ictère, abdomen souple et indolore, pas d'organomégalie, BHA perçus\n\nAires ganglionnaires libres\n\nPas de lésion cutanée\n\nPas d'arthrite, pas de synoviale, pas de limitation des amplitudes articulaires, douleurs à la mobilisation cervicale, des épaules et de la hanche gauche.\n\nAbsence de céphalée, absence de trouble visuel, absence de claudication de la mâchoire, absence d'hyperesthésie du cuir chevelu, absence de signe de localisation neurologique\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nHb 11,9 g/dL VGM 86 fL, reticulocytes 46 G/L\n\nPq 504 G/L\n\nGB 10,1 G/L sans anomalie de la formule\n\nCRP 56 mg/L Fb 3,1 g/L\n\nCréatinine 89 umol/L\n\nPas de perturbation des tests hépatiques\n\nPas d'anticorps anti-nucléaires, pas de facteur rhumatoïde, pas d'anti-CCP, pas d'ANCA\n\nSérologies VIH, VHB, VHC, syphilis négatives\n\nGAJ 0,97 g/L HbA1c 5,8%\n\nHDL 0,6 g/L LDL 1,1 g/L TG 1,2 g/L\n\nBU négative\n\nEvolution dans le service :\n\nDouleurs rhizoméliques d'allure inflammatoire avec dérouillage matinal et réveils nocturnes et syndrome inflammatoire biologique chez un patient de 72 ans, évocateurs de pseudo-polyarthrite rhizomélique.\n\nDAS-PPR initial à 28. Absence d'argument clinique pour une artérite à cellules géantes associée.\n\nIntroduction d'une corticothérapie générale à 0,3 mg/kg/j soit 20 mg/j de CORTANCYL, avec décroissance progressive sur au moins 1 an. Amélioration des douleurs en 48h. Régression du syndrome inflammatoire avec CRP contrôlée à 37 mg/L le 24/09.\n\nSupplémentation vitamine-calcique systématique avec indication aux bisphosphonates après bilan dentaire en externe. Ostéodensitométrie en cours de programmation en externe.\n\nConsultation avec la diététicienne du service pour éducation aux règles hygiéno-diététiques sous corticothérapie prolongée.\n\nMise à jour du calendrier vaccinal avec Prevenar20 et Shingrix effectuées le 24/09/2025. Rappel de Shingrix dans 2 mois et indication à la mise à jour de la vaccination anti-grippale et anti-COVID annuelle selon les campagnes vaccinales.\n\nIntroduction de Pantoprazole préventif en prévention des saignements digestifs devant l'association Cortancyl et Eliquis.\n\nM. ABBADI rentre à domicile le 25/09/2025 avec consultation de suivi en Médecine interne dans 3 mois.\n\nTraitement de sortie :\n\nCortancyl 20 mg : 1-0-0\n\nCacitD3 : 1-0-1\n\nEliquis 5 mg : 1-0-1\n\nAmlor 10 mg : 0-0-1\n\nVismed : 1-0-1\n\nConclusion :\n\nDiagnostic de PPR sans argument pour une ACG associée.\n\nIntroduction d'une corticothérapie systémique par Cortancyl 20 mg/j avec évolution clinfoc-biologique favorable.\n\nPrévention des complications liées à la corticothérapie prolongée.\n\nConsultation de suivi dans 3 mois.\n\nSignataire : Dr Flavio Fonseca maia.\n"
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984
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"primary_diagnosis": {
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"M353"
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"Polymyalgie rhumatismale"
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00188 | 00188 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Nayssa Vederine",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M313"
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"Granulomatose de Wegener"
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
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"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Nayssa Vederine, 38 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 12/11/25.\n\nMotif d'hospitalisation Cure de rituximab entretien 500 mg\n\nAntécédents :\n\nVascularite à ANCA type granulomatose avec polyangéite avec atteinte ORL, rénale, pulmonaire pneumopathie interstitielle diffuse découverte en 2018 sur tableau d'hémorragie intra-alvéolaire avec passage en réanimation médicale sans intubation orotrachéale.\n\nInsuffisance rénale chronique associée stable créatinine de base à 120 µmol/l sédiment urinaire calme.\n\nTraitement initial par corticothérapie en bolus, corticothérapie 1 mg/kg en décroissance, rituximab en induction J1 J15 puis entretien.\n\nRechute en 2024 sur l'atteinte pulmonaire avec réapparition de pneumopathie interstitielle diffuse diagnostic différentiel infectieux éliminée (scanner, LBA, ETT, EFR).\n\nProposition d'un nouveau traitement d'entretien sur deux ans.\n\nMesures associées\n\n-- Vaccination à jour, grippe, pneumocoque rappel 2025\n\n-- Prise en charge diététique\n\n-- Ostéoporose traitée par Aclasta une perfusion annuelle à partir de 2023\n\nAutres antécédents : HTA, dyslipidémie,\n\nMode de vie : commerçante en activité, tabagisme sevré depuis 2018, pas d'éthylisme chronique, vit avec son mari, un enfant\n\nHistoire récente\n\nDepuis la dernière perfusion il y a six mois, pas d'événement médical intercurrent.\n\nPas de point d'appel infectieux.\n\nMise à jour vaccinale saisonnière grippe Covid à effectuer.\n\nExamen clinique\n\nTaille déclarée : 1,65 m\n\nPoids : 70 kg stable\n\nTA : 13/8\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nPas d'éruption cutanée\n\nExamens complémentaires\n\nhémoglobine 12,8 g/dl, PNN normaux, plaquettes 235 G/l, créatinine stable 130 µmol/l, absence de protéinurie, ionogramme sanguin sans particularité, bilan hépatique normale\n\nEvolution dans le service\n\nPerfusion de Rituximab 500mg en entretien pour vascularité à ANCA de type GPA.\n\nBonne tolérance du traitement.\n\nVaccination grippale et COVID à effectuer.\n\nConclusion\n\nRituximab en entretien pour vascularite à ANCA de type GPA\n\nBonne tolérance immédiate\n\nRetour au domicile avec une consultation de suivi avec le Dr Mamou février 2026\n\nSignataire : Dr Silly Payet.\n"
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543
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"M313"
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"Granulomatose de Wegener"
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MEDECINE-INTERNE-00189 | 00189 | MEDECINE INTERNE | SBO | FZI | General | {
"name": "Anaya Bonnot",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"D630"
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"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Anaya Bonnot, 42 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 15 au 17/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation Anémie mal tolérée\n\nAntécédents :\n\n- Cancer du col utérin métastatique d'emblée diagnostiqué en 2024 avec échec d'une première ligne de chimiothérapie. Deuxième ligne depuis Juillet 2025.\n\n- Thyroïdite d'Hashimoto\n\n- G3P1 (2 fausses couches spontanées, 1 césarienne pour ARCF)\n\nAllergies : Aucune\n\nMode de vie :\n\nMme BONNOT vit au domicile avec son fils de 12 ans. Elle est divorcée. Sa mère et sa soeur sont très présentes.\n\nMme BONNOT est actuellement en arrêt de travail, elle est formatrice dans des centres d'appels.\n\nActuellement en perte d'autonomie, elle est aidée de ses proches pour les courses et les déplacements à l'extérieur, elle a une aide-ménagère.\n\nPas de tabagisme, pas de consommation d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée :\n\nFortimel 1/j\n\nLevothyrox 75 ug/j\n\nCacitD3 1/j\n\nParacétamol 1g/8h\n\nTramadol 50 mg si besoin\n\nHistoire de la maladie :\n\nMme BONNOT est hospitalisée en Médecine interne le 15/09/2025 à la demande de son oncologie référent le Dr LEROY pour transfusion globulaire faute de place disponible en Oncologie.\n\nMme BONNOT a présenté deux malaises au domicile le 13 et le 14/05/2025 avec hypotension artérielle contrôlée par SOS médecin à 98/67 mmHg et bilan biologique effectué en externe mettant en évidence une anémie à 6,2 g/dL.\n\nMme BONNOT a refusé d'être transférée aux urgences dans l'attente d'une place en hospitalisation directe.\n\nAbsence de saignement extériorisé rapporté, dernière séance de chimiothérapie il y a 2 semaines.\n\nExamen clinique :\n\nTA 95/68 mmHg. FC 115 bpm. SpO2 96% en AA. T 37,2°C\n\nPaleur, asthénie\n\nAbsence de douleur thoracique, BDC réguliers tachycardies, souffle systolique à tous les foyers, pas de TJ, pas d'OMI\n\nPas de dyspnée au repos, dyspnée d'effort, auscultation pulmonaire normale, mollets souples indolores\n\nAbsence d'ictère, abdomen distendu avec matité des flancs, sensible en hypogastrique et FIG, pas de défense, transit conservé\n\nAbsence de signe de localisation neurologique\n\nExamens complémentaires :\n\nHb 6,1 VGM 79 fL reticulocytes 35 G/L\n\nPq 109 G/L\n\nLymphocytes 2,03 G/L PNN 1,1 G/L\n\nCRP 13 mg/L Fg 2,6 g/L\n\nCreatinine 65 umol/L\n\nASAT 56 U/L ALAT 57 U/L PAL 109 U/L GGT 76 U/L\n\nEvolution dans le service\n\n- Anémie arégénérative iatrogène en contexte de chimiothérapie et inflammatoire.\n\n- Administration de 2 CGR le 16/09 avec bonne tolérance immédiate.\n\n- Hémoglobine contrôlée à 8,7 g/dL à la sortie.\n\n- Disparition des malaises.\n\n- Retour au domicile le 17/09 avec consultation de suivi en oncologie programmée le 10/10/2025.\n\nTraitement de sortie :\n\nInchangé\n\nConclusion :\n\nAnémie compliquée de malaises et hypotension artérielle, causes iatrogène et inflammatoire chez une patiente suivie pour un cancer du col utérin métastatique sous chimiothérapie\n\nAdministration de 2 CGR bien tolérés.\n\nSuivi oncologique le 10/10/2025.\n\nSignataire : Dr Maurad Azzouz.\n"
],
"word_count": [
709
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00195 | 00195 | MEDECINE INTERNE | SBO | ERA | General | {
"name": "Claude Patureau",
"age": {
"value": 79,
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},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"D630"
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"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Claude Patureau, 79 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 13/09/2025 au 16/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation Anémie mal tolérée\n\nAntécédents :\n\n- Adénocarcinome bronchique diagnostiqué en 2023, traité par chimiothérapie 2e ligne\n\n- SAOS appareillé\n\n- HTA\n\n- Appendicectomie\n\nAllergies : Aucune\n\nMode de vie :\n\nM. PATUREAU vit avec son épouse au domicile. Il est autonome pour les activités de la vie quotidienne mais vient d'arrêter récemment la conduite automobile. Il se déplace parfois avec l'aide d'une canne. Il n'y a pas de trouble cognitif connu.\n\nTabagisme sevré estimé à 35 PA, consommations d'alcool occasionnelles.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Ramipril 2,5 mg : 1-0-0\n\n- Amlodipine 5 mg : 0-0-1\n\n- Zelitrex 500 mg : 1-0-1\n\n- Paracétamol 1g si besoin\n\nHistoire de la maladie :\n\nM. PATUREAU est adressé aux urgences le 12/09/2025 devant une dyspnée au moindre effort l'empêchant de se lever du lit, d'évolution rapidement progressive depuis 1 mois.\n\nContexte d'adénocarcinome bronchique suivi en oncologie avec dernière administration de chimiothérapie par Cisplatine et Docétaxel le 5/09/2025.\n\nL'examen clinique aux urgences montre une apyrexie avec une hémodynamique conservée, une auscultation pulmonaire claire avec tachycardie régulière et pâleur conjonctivale.\n\nBiologiquement, mise en évidence d'une anémie à 5,8 g/dL normocytaire arégénérative avec Ferritine à 126, TSH normale et CRP 34 mg/L.\n\nL'angioscanner thoracique élimine une embolie pulmonaire et ne montre pas de foyer infectieux pulmonaire.\n\nLa prise en charge initiale aux urgences a consisté en :\n\n- Transfusion de 2 CGR\n\n- Hydratation intraveineuse par 1L de NaCl 0,9%\n\nM. PATUREAU est hospitalisé en Médecine interne pour suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nT 36,8 °C TA 123/76 mmHg FC 107 bpm, SpO2 94% en AA\n\nOMS 3\n\nBDC réguliers tachycardes, pas de souffle perçu, pas deTJ, pas d'OMI\n\nDyspnéique au moindre effort, auscultation pulmonaire claire sans bruit surajouté, mollets souples symétriques\n\nAbdomen souple et indolore, BHA présents\n\nPas de tb de vigilance, orienté, mobilise les 4 membres spontanément\n\nEvolution dans le service :\n\nM. PATUREAU est hospitalisé pour dyspnée au moindre effort faisant découvrir une anémie à 5,8 g/dL initialement.\n\nLe bilan étiologique de cette anémie n'a pas montré de carence vitaminique B9 ou B12, pas de carence en fer, pas de dysthyroïdie, discret syndrome inflammatoire biologique chronique en lien avec le cancer bronchique. L'hypothèse privilégiée est celle de la iatrogénie en contexte de chimiothérapie par Cisplatine et Docétaxel devant la thrombopénie à 98 G/L et la leucopénie à 5,1 G/L associées.\n\nContrôle de l'hémoglobine à 8,2 g/dL le 16/09.\n\nDénutrition avec hypoalbuminémie à 24 g/L nécessitant un enrichissement des apports.\n\nUn avis auprès du Dr Salvan, oncologue référent du patient, préconise de suspendre la chimiothérapie devant la toxicité hématologique compliquée d'altération de l'état général.\n\nUne consultation de suivi en Oncologie est programmée le 13/10/2025 pour discuter de la reprise du traitement.\n\nLa kinésithérapie motrice est effectuée dans le service avec entretien de la marche en déambulateur pour maintenir l'autonomie du patient. Celle-ci sera à poursuivre au domicile.\n\nRetour au domicile le 16/09/2025.\n\nTraitement de sortie :\n\nInchangé + CNO\n\nConclusion :\n\nAnémie iatrogène en contexte de chimiothérapie pour un adénocarcinome bronchique.\n\nTransfusion de 2 CGR devant la dyspnée et suspension de la chimiothérapie sur avis oncologique.\n\nDénutrition avec enrichissement des apports oraux par CNO.\n\nSignataire : Dr Donovann Jaouen.\n"
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"word_count": [
795
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D630"
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"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00196 | 00196 | MEDECINE INTERNE | SBO | ERA | General | {
"name": "Zacharie Steyt",
"age": {
"value": 63,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M350"
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"description": [
"Syndrome de Gougerot-Sjögren"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Zacharie Steyt, 63 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 12/08/2025 au 16/08/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Polyarthralgie\n\nAntécédents médicaux :\n\nHypertension artérielle\n\nThyroïdite de Hashimoto\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\nHysterectomie en 1990\n\nAntécédents familiaux :\n\nDiabète de type 2 chez la mère, cancer ORL chez le père\n\nAllergie : aucune\n\nMode de vie :\n\nMme STEYT vit seule. Elle est divorcée et a 2 enfants et 3 petits-enfants.\n\nElle est institutrice à la retraite, autonome pour les activités de la vie quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée :\n\nAmlodipine 10 mg le soir\n\nLevothyroxine 75 ug le matin\n\nParacétamol 1 g si douleurs\n\nFlector gel\n\nHistoire de la maladie :\n\nMme STEYT est adressée en Médecine interne par son médecin traitant pour des polyarthralgies évoluant depuis 1 an avec bilan auto-immun en externe montrant la présence d'anticorps anti-SSA.\n\nA l'interrogatoire Mme STEYT explique souffrir de douleurs diffuses des mains, poignets et genoux de façon quasiquotidienne depuis près d'un an. Les douleurs surviennent à tout moment de la journée et ne sont pas rythmées par les activités. Il n'y a pas de réveil nocturne. Il n'y a jamais eu de gonflement articulaire. Les AINS utilisés n'ont pas été efficaces. Le paracétamol est moyennement efficace.\n\nMme STEYT rapporte également l'existence d'une asthénie et d'un syndrome sec oculaire et buccal.\n\nIl n'y a pas de fièvre, pas de sueurs, pas d'anorexie et pas d'amaigrissement.\n\nExamen clinique :\n\nT 36,7°C TA 126/78 mmHg FC 76 bpm SpO2 98% en AA\n\nPas de lésion cutanée\n\nPas de parotidomégalie\n\nPas d'adénopathie ou organomégalie\n\nPas de synovite, pas d'arthrite\n\nExamen cardio-pulmonaire et neurologique sans particularité\n\nEVA douleur 8\n\nEVA sécheresse 7\n\nEVA fatigue 8\n\nESSPRI = 7,7\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\nhémoglobine 11,5 g/dL, lymphocytes et plaquettes normaux.\nCRP 12 mg/L.\nCréatininémie 80 µmol/L, Ionogramme sanguin normal, protéinurie < 0,3 g/24h\n\nDiscrète hypergammaglobulinémie à 19 g/L polyclonale\nAnticorps anti-SSA : positifs, absence d'anticorps anti-SSB.\nC3 et C4 normaux.\n\nTest de Schirmer : < 5 mm/5 min à droite et à gauche\n\nFlux salivaire : < 1mL/min\n\nBiopsie des glandes salivaires accessoires : résultats en attente\n\nRadiographies mains, poignets, genoux : pas d'érosion, pas de calcification\n\nEvolution dans le service\n\nDiagnostic de syndrome de Sjogren primaire avec anti-SSA, atteinte articulaire de type polyarthralgie et syndrome sec oculo-buccal. Résultat de la BGSA en attente. Absence d'atteinte systémique sévère.\n\nIntroduction d'un traitement par Plaquenil 200 mg/j (ECG normal, consultation ophtalmologique programmée en externe). Paracétamol en si besoin et traitement symptomatique local pour le syndrome sec.\n\nConsultation de suivi en Médecine interne programmée dans 3 mois pour réévaluation clinique et thérapeutique.\n\nTraitement de sortie :\n\nAmlodipine 10 mg le soir\n\nLevothyroxine 75 ug le matin\n\nParacétamol 1 g si douleurs\n\nPlaquenil 200 mg le matin\n\nThéalose 1 goutte dans les 2 yeux x 6/j\n\nAequasyal 1 pulvérisation x 6/j\n\nConclusion :\n\nDiagnostic de syndrome de Sjören primaire à anti-SSA avec atteinte articulaire et syndrome sec.\n\nIntroduction de Plaquenil et traitement symptomatique.\n\nRéévaluation dans 3 mois en consultation.\n\nSignataire : Dr George Heurtaud.\n"
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"word_count": [
749
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M350"
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"description": [
"Syndrome de Gougerot-Sjögren"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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MEDECINE-INTERNE-00197 | 00197 | MEDECINE INTERNE | SBO | ERA | General | {
"name": "Arizona Delaurier",
"age": {
"value": 72,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M353"
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"description": [
"Polymyalgie rhumatismale"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Arizona Delaurier, 72 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 12/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation Douleurs diffuses\n\nAntécédents :\n\nHypothyroïdie\n\nMaladie de Ménière\n\nCholécystectomie\n\nAllergie : Aucune\n\nMode de vie :\n\nMme DELAURIER vit seule au domicile. Elle est autonome pour les activités de la vie quotidienne.\n\nPas de tabagisme, pas de consommation d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée :\n\nLevothyrox 125 ug le matin\n\nParacétamol 1 g si besoin\n\nHistoire de la maladie :\n\nMme DELAURIER est adressée en HDJ de Médecine interne pour exploration de douleurs diffuses avec altération de l'état général.\n\nL'interrogatoire retrouve l'existence de douleurs prédominant au rachis cervical, aux deux épaules et à la fesse droite. Ces douleurs prédominent le matin, il existe un dérouillage estimé à 1h30 et 1 à 3 réveils nocturnes.\n\nIl existe également une asthénie avec perte de 3 kg sur les 3 derniers mois.\n\nAbsence de céphalée ou trouble visuel.\n\nExamen clinique :\n\nTA 135/70 mmHg, FC 78/min, SpO2 96% en AA, Température 36,8 °C.\n\nPatiente vigilante, correctement orientée, pas de déficit moteur ni sensitif, réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques.\nRaideur et douleur prédominant aux ceintures scapulaire et pelvienne, avec limitation des amplitudes aux mobilisations passives et actives des épaules et hanches.\n\nPas d'arthrite périphérique, pas de synovite.\nbruits du cœur réguliers, pas de souffle ; auscultation pulmonaire normale.\nAbdomen souple, indolore, pas d'hépato-splénomégalie.\npas de céphalée temporale ni douleur du scalp, artères temporales non indurées, non douloureuses ; pas de troubles visuels rapportés.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nHb 10,6 g/dL, VGM 86 fL, réticulocytes 54 G/L\n\nGB 10,2 G/L, Pq 543 G/L\n\nCRP 54 mg/L, Fg 5,7 g/L, ferritine 314\n\nIonogramme normal, créatinine 67 umol/L\n\nASAT, ALAT, PAL, GGT normaux\n\nTSH normale\n\nAbsence d'AAN, FR, anti-CCP\n\nHémocultures stériles\n\nEchographie des épaules et des hanches : bursite sous acromio-deltoïdienne prédominant à droite et synovite trochantérienne droite\n\nEvolution dans le service\n\nDiagnostic de pseudo-polyarthrite rhizomélique. Absence d'argument pour une artérite à cellules géantes associée.\n\nIntroduction d'une corticothérapie à 0,2 mg/kg/j soit 15 mg/j, à poursuivre jusqu'à nouvel avis médical.\n\nConsultation avec la diététicienne pour éducation aux règles hygiéno-diététiques sous corticothérapie.\n\nIndication à la mise à jour des vaccinations anti-pneumococcique et anti-zona et prévention anti-ostéoporotique par bisphosphonates.\n\nUne consultation de suivi en médecine interne est programmée dans 1 mois pour réévaluation clinique.\n\nTraitement de sortie :\n\nLevothyrox 125 ug le matin\n\nParacétamol 1 g si besoin\n\nCortancyl 15 mg le matin\n\nCalcitD3 1 cp matin et soir\n\nActonel 35 mg 1 cp par semaine\n\nConclusion :\n\nDiagnostic de PPR sans ACG associée\n\nIntroduction d'une corticothérapie orale pour une durée prolongée avec décroissance progressive\n\nConsultation de suivi dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Georgette Pathammavong.\n"
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666
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"M353"
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"Polymyalgie rhumatismale"
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MEDECINE-INTERNE-00200 | 00200 | MEDECINE INTERNE | SBO | ERA | General | {
"name": "Paulette Gauthron",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"D693"
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"description": [
"Purpura thrombopénique idiopathique"
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},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Paulette Gauthron, 33 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 5/07/2025 au 09/07/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Thrombopénie\n\nAntécédents\n\nRaynaud idiopathique\n\nG1P1, AVB sans complication hémorragique ou thrombotique\n\nAmygdalectomie\n\nAvulsions dentaires sous AG\n\nAllergies : Pristinamycine (éruption)\n\nMode de vie :\n\nMme GAUTHRON vit avec son fils de 1 an, elle est séparée. Elle est commerciale en activité. Elle pratique la natation. Tabagisme sevré avant la grossesse, consommations d'alcool festives. Pas de voyage à l'étranger récent. Pas de contage.\n\nTraitement à l'entrée :\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nMme GAUTHRON rapporte une asthénie évoluant depuis 3 mois pour laquelle elle a consulté son médecin traitant le 1/07/2025.\n\nCelui-ci lui prescrit un bilan biologique en externe. Les plaquettes sont à 12 G/L et Mme GAUTHRON est adressée aux urgences par le laboratoire d'analyses.\n\nAux urgences, il est constaté des ecchymoses spontanées sans autre anomalie de l'examen clinique. Une corticothérapie à 1 mg/kg/j est débutée et Mme GAUTHRON est hospitalisée en médecine interne.\n\nExamen clinique :\n\nTA 110/68 mmHg FC 76 bpm SpO2 99% en AA T 36,8°C\n\nPas de céphalée, pupilles réactives symétriques, pas de tb de vigilance, pas de signe de localisation neurologique\n\nPas d'épistaxis, pas de métrorragies, pas d'hématurie, pas de rectorragie, quelques ecchymoses semi-récentes des avant bras et face antérieures tibiales, pas de bulle intrabuccale\n\nAuscultation cardio-pulmonaire normale, pas d'OMI, abdomen souple sans organomégalie, pas d'adénopathie palpable\n\nExamens complémentaires :\n\nPq 39 G/L sur citrate\n\nHb 12,8 GB 6 avec formule normale\n\nCRP 6 mg/L Fg 2,1 g/L\n\nTP 98% TCA 0,99\n\nCréatinine 67 umol/L\n\nPas de perturbation des test hépatiques\n\nSérologies VIH et VHC négatives, VHB immunisée\n\nSérologie HP en cours\n\nTSH normale\n\nVitamines B9 et B12 normales\n\nEvolution dans le service\n\nThrombopénie isolée sans signe de gravité clinique avec score de Khellaf < 8. Absence d'argument pour une atteinte hépatique, infectieuse ou endocrinologique.\n\nEfficacité de la corticothérapie avec Pq contrôlées à 39 G/L à l'admission. Diagnostic de PTI avec poursuite de la corticothérapie débutée aux urgences à 1 mg/kg/j soit 60 mg/j avec décroissance progressive.\n\nPatiente informée des signes cliniques devant amener à reconsulter aux urgences. Consultation de suivi dans 1 mois avec le Dr LEFORT.\n\nTraitement de sortie :\n\nCortancyl 60 mg/j avec schéma de décroissance\n\nCalcitD3 1 cp/j\n\nConclusion\n\nDiagnostic de 1er épisode de PTI sans critère de gravité\n\nCorticothérapie avec décroissance progressive et consultation de suivi dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Patrice Pilavoglu.\n"
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609
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"primary_diagnosis": {
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"D693"
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"description": [
"Purpura thrombopénique idiopathique"
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00204 | 00204 | MEDECINE INTERNE | SBO | ERA | General | {
"name": "Gisele Raffour",
"age": {
"value": 77,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M350"
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"description": [
"Syndrome de Gougerot-Sjögren"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Gisele Raffour, 77 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 3/06/2025 au 6/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Altération de l'état général\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Thyroïdite d'Hashimoto\n\n- Gonarthrose droite\n\n- Ostéoporose fracturaire (poignet droit)\n\n- Parotidite gauche\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Cholécystectomie\n\nAntécédents gynécologiques :\n\n- G3P2 (1 FCS, 2 AVB)\n\n- Ménopause à 55 ans, THS pendant 3 ans\n\n- Frottis cervico-utérins et mammographies réguliers, sans particularité\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Diabète chez la mère\n\n- Cancer colique chez le père\n\nAllergies : Aucune\n\nMode de vie :\n\nMme RAFFOUR est veuve, elle vit seule à domicile.\n\nElle est institutrice à la retraite.\n\nElle est active et pratique le yoga et la marche en club.\n\nPas de tabagisme, consommations d'alcool occasionnelles.\n\nTraitement à l'entrée :\n\nLevothyrox 125 ug/j\n\nCacitD3 1 cp x2/j\n\nParacétamol occasionnel\n\nHistoire de la maladie :\n\nMme RAFFOUR rapporte une AEG évoluant depuis 6 mois avec asthénie sans perte de poids, sans fièvre, sans sueurs nocturnes et douleurs diffuses limitant les activités.\n\nUn bilan immunologique est effectué en externe par le médecin traitant et montre la présence d'anticorps anti-SSA à fort taux.\n\nUne hospitalisation en Médecine interne est organisée pour avis diagnostique et thérapeutique.\n\nExamen clinique :\n\nTension artérielle : 130/75 mmHg\n\nFréquence cardiaque : 76 bpm, régulière\n\nFréquence respiratoire : 16 cycles/min\n\nTempérature : 36,7 °C\n\nSpO₂ : 97 % à l'air ambiant\n\nSécheresse buccale importante, avec langue sèche, pas d'hypertrophie ni douleur des glandes parotides. Pas de conjonctivite ni rougeur oculaire\n\nBDC réguliers sans souffle, pouls périphériques sont présents et symétriques.\n\nL'auscultation pulmonaire est normale, sans râles ni signes de détresse respiratoire.\n\nL'abdomen est souple, indolore, sans masse ni organomégalie palpable, le transit est conservé.\n\nDouleurs articulaires diffuses, notamment aux mains et genoux, sans synovite clinique, ni tuméfaction, ni raideur matinale significative.\n\nL'examen neurologique est sans particularité, sans déficit sensitif ou moteur. Les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques.\n\nAires ganglionnaires libres\n\nECG : RSR, pas de trouble de conduction ou repolarisation, QTc 387ms\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nHb 11,8 g/dL, GB 3,5 G/L, Pq 129 G/L, lymphocytes 3 G/L\nFAN 1/1280, aspect moucheté, anti-SSA 1/640, absence d'anti-SSB, FR 112 UI/mL\nC3 et C4 normaux\nEPS montrant une hypergammaglobulinémie polyclonale à 25 g/L\ncréatininémie 82 µmol/L et clairance estimée à 68 mL/min/1,73 m², protéinurie discrète à 0,3 g/24h\nPas de perturbation des tests hépatiques\nLDH normal\n\nRadiographies des genoux et des mains : signes de gonarthrose D> G, pas d'érosion, pas de déformation, pas de calcification\n\nTest de Schirmer : <5mm à droite et à gauche\n\nFlux salivaire : <0,1mL/min\n\nBiopsie des glandes salivaires accessoires : résultats en attente\n\nScanner thoraco-abdomino-pelvien : pas d'adénopathie, pas d'anomalie parenchymateuse\n\nEvolution dans le service :\n\nDiagnostic de maladie de Sjogren primaire avec asthénie, douleurs articulaires, syndrome sec documenté oculo-buccal, anti-SSA avec hypergammaglobulinémie.\n\nUn scanner TAP est effectué et ne montre pas d'argument pour une hémopathie ou une atteinte pulmonaire associée.\n\nIntroduction de Plaquenil 200 mg/j et consultation de suivi en Médecine interne dans 3 mois. Consultation en ophtalmologie en cours de programmation.\n\nTraitement de sortie :\n\nLevothyrox 125 ug/j\n\nCacitD3 1 cp x2/j\n\nPlaquenil 200 mg/j\n\nConclusion :\n\nDiagnostic de maladie de Sjogren primaire avec introduction de Plaquenil et réévaluation dans 3 mois.\n\nSignataire : Dr Francois Baistrocchi.\n"
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"word_count": [
860
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M350"
],
"description": [
"Syndrome de Gougerot-Sjögren"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
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MEDECINE-INTERNE-00208 | 00208 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Julya Hasnaoui",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I7020"
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"description": [
"Athérosclérose des artères distales, sans gangrène"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Julya Hasnaoui, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 3\n\nau 11 novembre 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nUlcération chronique du membre inférieur droit sur artériopathie oblitérante distale, douloureuse et non cicatrisante.\n\nAntécédents\n\nMédicaux :\n\n- Diabète de type 2 non insulino-traité\n\n- Hypertension artérielle essentielle\n\n- Fibrillation auriculaire paroxystique, sous anticoagulant oral direct\n\n- Maladie rénale chronique stade 4 non dialysée\n\n- Douleurs neuropathiques chroniques des membres inférieurs\n\n- Constipation chronique\n\nChirurgicaux :\n\n- Implantation d'un stimulateur cardiaque double chambre\n\nAllergies :\n\n- Aucune connue\n\nFamiliaux :\n\n- Sans particularité\n\nMode de vie\n\n- Vit seule à domicile, aidée par son fils et une aide à domicile quotidienne (aide à la toilette, confection des repas)\n\n- Ancienne fumeuse (20 PA, sevrée depuis 15 ans)\n\n- Pas d'alcool ni de toxiques\n\n- Activité physique limitée, déplacement avec canne\n\n- Régime sans sel\n\n- Sort du domicile tous les 2 jours environ, marche avec une canne à l'extérieur\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Apixaban 2,5 mg × 2/j\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Furosémide 20 mg/j\n\n- Metformine 500 mg × 2/j\n\n- Gabapentine 300 mg × 2/j\n\n- Paracétamol 1 g × 3/j\n\n- Macrogol 1 sachet/j\n\n- Cholecalciferol 80 000 UI/mois\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis début octobre, Madame Hasnaoui présente une plaie douloureuse de la face latérale du mollet droit, apparue spontanément sur un terrain de diabète de type 2 ancien et d'artériopathie connue.\n\nLa plaie ne cicatrise pas malgré des pansements effectués par l'infirmière libérale. Les douleurs s'intensifient progressivement, surtout la nuit, sans fièvre ni écoulement purulent.\n\nLa patiente décrit une gêne à la marche et une fatigabilité accrue. Son fils note une perte d'appétit et une altération modérée de l'état général. Consultation aux urgences le 2/11 dans ce contexte.\n\nAux urgences (le 2 novembre 2025)\n\n- Constantes vitales :\n > TA 138/72 mmHg -- FC 70 bpm irrégulière -- Température 36,8 °C -- SpO₂ 97 % à l'air ambiant.\n\n- Examen clinique :\n > Ulcération superficielle de 2 cm de diamètre sur la face latérale du mollet droit, propre, non purulente, sans collection ni gangrène. Pouls fémoraux perçus, pouls distaux abolis. Pas d'œdème. Sensibilité diminuée en chaussette. Pas de signe d'infection systémique.\n\n- Biologie :\n > HbA1c 7,5 % -- CRP 14 mg/L -- Hémoglobine 10,5 g/dL -- Créatinine 220 µmol/L (DFG estimé à 20 mL/min/1,73 m²) -- Ionogramme normal.\n\n- Imagerie :\n > Écho Doppler artériel des membres inférieurs : athérosclérose distale bilatérale avec flux très diminué aux artères tibiales postérieures et péronières, sans occlusion complète.\n\n- Thérapeutique immédiate :\n > Réalisation d'un pansement hydrocolloïde stérile, antalgiques per os (paracétamol 1 g), maintien du traitement habituel dont anticoagulant oral.\n\n→ Transfert en Médecine interne pour suite de la prise en charge diagnostique et thérapeutique.\n\nExamen clinique à l'admission\n\n- TA : 135/70 mmHg ; FC : 68 bpm irrégulière ; Température : 36,8 °C ; SpO₂ : 97 % AA\n\n- Poids : 54 kg ; IMC : 20.5 kg/m²\n > Cardio-pulmonaire : bruits du cœur irréguliers, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n > Abdomen : souple, indolore.\n > Membres inférieurs : pouls fémoraux perçus, pouls distaux abolis ; ulcère superficiel du mollet droit, propre, sans collection, bord atone. Pas d'œdème majeur.\n > Neurologique : sensibilité diminuée en chaussettes, réflexes abolis.\n > État nutritionnel : albumine 33 g/L, pas de dénutrition sévère.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie :\n\n- HbA1c 7,5 %\n\n- Créatinine 220 µmol/L (DFG estimé 20 mL/min/1,73 m²)\n\n- CRP 12 mg/L\n\n- Hémoglobine 10,2 g/dL\n\n- Bilan lipidique : LDL 0,9 g/L, HDL 0,5 g/L\n\n- Ionogramme stable\n\n- Albuminémie 31 g/L\n\nÉchodoppler artériel (03/11/2025) :\nAthérosclérose diffuse des artères tibiales et péronières, flux bas, sténoses infrapoplitées bilatérales sans occlusion complète.\n\nÉvolution dans le service\n\nÀ son arrivée dans le service, Mme Julya Hasnaoui présente une ulcération chronique du bord interne de la cheville droite, douloureuse mais non surinfectée. L'état général est conservé, sans fièvre. La patiente reste autonome pour les soins de base avec aide partielle à la marche.\n\nSur le plan vasculaire, l'écho-Doppler confirme une artériopathie fémoro-poplitée bilatérale, plus marquée à droite, sans occlusion complète. La plaie est prise en charge par pansements hydrocellulaires et détersion mécanique douce, selon protocole local. Un relais par pansements gras est instauré en phase de bourgeonnement. L'évolution est favorable avec début de cicatrisation à 10 jours. Le traitement par Apixaban est poursuivi. L'équilibre tensionnel est satisfaisant sous ramipril 5 mg/j et furosémide 20 mg/j, sans hypotension ni déséquilibre électrolytique.\n\nSur le plan rénal, la fonction est stable avec une créatinine à 220 µmol/L, soit un DFG estimé à 20 mL/min/1,73 m² (MRC stade 4). La kaliémie reste à 4,7 mmol/L. Le traitement est adapté à cette fonction rénale. L'apixaban est maintenu à 2,5 mg × 2/j (indication : fibrillation auriculaire paroxystique, âge > 80 ans, DFG 20 mL/min), avec surveillance clinique et biologique. Une hydratation orale fractionnée est encouragée.\n\nSur le plan diabétologique, le diabète de type 2 est bien contrôlé sous metformine 500 mg × 2/j, dose adaptée à la clairance. Introduction de dapagliflozine 10 mg/j pour son effet néphroprotecteur et cardiovasculaire, conformément aux recommandations KDIGO 2024 (DFG ≥ 20 mL/min). Les glycémies capillaires oscillent entre 1,0 et 1,4 g/L. Aucune hypoglycémie ni déséquilibre métabolique n'est observé. Le régime est adapté, avec fractionnement des apports et contrôle des glucides rapides.\n\nSur le plan hématologique, il existe une anémie normocytaire (Hb 10,2 g/dL, VGM 90 fL). Le bilan étiologique retrouve une ferritinémie à 85 µg/L, CRP 15 mg/L, pas de carence martiale ni folique, ni de saignement occulte. L'anémie est donc attribuée à la maladie rénale chronique. Une supplémentation orale en fer n'est pas indiquée à ce stade. Une surveillance mensuelle est prévue.\n\nSur le plan de la douleur, les douleurs neuropathiques du membre inférieur sont contrôlées par gabapentine 200 mg × 2/j, dose ajustée à la fonction rénale, associée à paracétamol 1 g × 3/j. L'EVA est passée de 5/10 à 3/10, sans effet sédatif ni confusionnel.\n\nSur le plan nutritionnel, l'évaluation révèle une dénutrition protéino-énergétique modérée (albuminémie 31 g/L, IMC 20,5 kg/m², fonte musculaire aux ceintures). Une renutrition orale par complément hyperprotéiné 1/j est instaurée, avec surveillance du poids et des apports. L'appétit est conservé, la tolérance digestive satisfaisante. La patiente bénéficie d'une éducation nutritionnelle ciblée sur la limitation du sel et du potassium, compte tenu de la MRC.\n\nEnfin, un accompagnement social est mis en place pour organiser la poursuite des soins de plaies à domicile via l'HAD, avec relais du suivi biologique (créatinine, potassium, Hb, INR si modification d'anticoagulation).\nL'état clinique est stabilisé à la sortie, avec amélioration de la cicatrisation et maintien de l'autonomie partielle.\n\nTraitement de sortie\n\n- Apixaban 2,5 mg × 2/j\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Metformine 500 mg × 2/j\n\n- Gabapentine 200 mg × 2/j\n\n- Paracétamol 1 g × 3/j si douleur\n\n- Furosémide 20 mg/j\n\n- Macrogol 1 sachet/j\n\n- Cholecalciferol 80 000 UI/mois\n\n- Complément nutritionnel oral 1 bouteille/j\n\n- Pansement hydrocolloïde tous les 2 jours\n\nConclusion\n\nHospitalisation pour ulcère du membre inférieur droit sur artériopathie distale athéroscléreuse chez une patiente diabétique, polypathologique (MRC stade 5, FA, HTA).\nPrise en charge médicale optimisée : introduction de Dapaglifozine, soins locaux, contrôle des facteurs de risque, renutrition, maintien du traitement chronique.\nRetour à domicile avec HAD, suivi vasculaire, diabétologique et néphrologique coordonné.\n\nSignataire : Dr Maissam Lagasse.\n"
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1827
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"primary_diagnosis": {
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"I7020"
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"Athérosclérose des artères distales, sans gangrène"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00209 | 00209 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Infancia Nadeau",
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D695"
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"description": [
"Thrombopénie secondaire"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Infancia Nadeau, 37 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 5 au 9 novembre 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nThrombopénie sévère détectée post-chimiothérapie pour tumeur du sein\n\nMédicaux :\n\n- Cancer du sein droit infiltrant (carcinome canalaire infiltrant, HER2+, hormonodépendant) diagnostiqué en mars 2024.\n\n - Stade initial : T2N1M0, ganglions axillaires envahis, pas de métastase viscérale.\n\n - Traitement adjuvant :\n\n - Tumorectomie mammaire droite avec curage ganglionnaire (avril 2024).\n\n - Chimiothérapie adjuvante : 4 cycles d'AC (doxorubicine + cyclophosphamide) puis 4 cycles de paclitaxel (mai--octobre 2024).\n\n - Radiothérapie adjuvante (novembre--décembre 2024).\n\n - Thérapie ciblée anti-HER2 (trastuzumab) pendant 1 an.\n\n - Hormonothérapie : tamoxifène depuis décembre 2024\n\n - Rechute métastatique : diagnostic en octobre 2025\n\n - Sites métastatiques confirmés : os (côtes et vertèbres dorsales), foie (lésions hépatiques segmentaires).\n\n - Biopsie : confirmation HER2+ et hormonodépendant.\n\nChirurgicaux :\n\n- Tumorectomie mammaire droite (avril 2024)\n\n- Curage ganglionnaire axillaire\n\nFamiliaux :\n\n- Mère : cancer du sein\n\n- Père : HTA\n\nAllergies : Aucune\n\nMode de vie\n\n- Vit seule, active professionnellement comme graphiste.\n\n- Célibataire sans enfant\n\n- Pas de tabac, pas d'alcool, pas de toxiques.\n\n- Activité physique régulière (marche quotidienne 30--40 min).\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Antinéoplasiques : dernier cycle de chimiothérapie complété 1 semaine avant admission.\n\n- Antiémétiques selon protocole post-chimio.\n\n- Suppléments vitamines/minéraux oraux.\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis le 28 octobre 2025, Madame Nadeau présente fatigue progressive, ecchymoses spontanées sur membres supérieurs et inférieurs et épistaxis, 1 semaine après le premier cycle de chimiothérapie de 1re ligne métastatique pour tumeur solide HER2+ avec atteinte osseuse et hépatique.\n\n- Administration C1 en 1re ligne métastatique le 21/10/2025 :\n\n - Docétaxel 75 mg/m² IV J1\n\n - Trastuzumab 8 mg/kg IV J1 (dose de charge), puis 6 mg/kg J1 chaque 3 semaines\n\n - Pertuzumab 840 mg IV J1 (dose de charge), puis 420 mg J1 chaque 3 semaines\n\nConsultation aux urgences le 5 novembre 2025 :\n\n- Constantes vitales : TA 118/72 mmHg, FC 88 bpm, SpO₂ 98 % AA, Température 36,7 °C.\n\n- Examen clinique :\n\n - Pétéchies diffuses sur membres supérieurs et inférieurs.\n\n - Muqueuses pâles, pas de saignement actif majeur.\n\n - Pas de lymphadénopathie palpable ni d'hépato-splénomégalie.\n\n- Biologie :\n >\n\n - Plaquettes 28 ×10³/µL\n\n - Hb 10,2 g/dL\n\n - Leucocytes 3,0 ×10³/µL\n\n- Imagerie : échographie abdominale : foie et reins normaux, pas de complication hépatique aiguë\n\n- Thérapeutique immédiate : transfusion plaquettaire 1 unité, surveillance rapprochée, hydratation IV, prévention des traumatismes.\n\n→ Transfert en médecine interne pour prise en charge diagnostique et thérapeutique de la thrombopénie secondaire post-chimiothérapie métastatique.\n\nExamen clinique à l'admission\n\n- TA : 120/75 mmHg ; FC : 82 bpm ; Température : 36,7 °C ; SpO₂ : 98 % AA\n\n- Poids : 62 kg ; IMC : 22,5 kg/m²\n\n- Cardio-pulmonaire : bruits réguliers, pas d'insuffisance cardiaque\n\n- Abdomen : souple, indolore, pas d'hépato-splénomégalie\n\n- Membres : pétéchies diffuses, pas de saignement actif\n\n- Neurologique : pas de déficit moteur ou sensitif\n\n- État nutritionnel : albuminémie 36 g/L, pas de dénutrition\n\nExamens complémentaires\n\n- Biologie à l'admission :\n\n - Plaquettes 25 ×10³/µL\n\n - Hb 10,2 g/dL, VGM 88 fL\n\n - Leucocytes 2,8 ×10³/µL\n\n - Ferritine 90 µg/L, B12 et folates normaux\n\n - Créatinine 72 µmol/L, bilan hépatique normal\n\n- Sérologies virales : CMV, EBV, parvovirus B19 négative\n\nEvolution dans le service\n\n- Thrombopénie : transfusion d'un culot plaquettaire à l'admission devant les manifestations hémorragiques, surveillance rapprochée. Plaquettes à 55 ×10³/µL à J3.\n\n- Anémie : légère, stable (Hb 10--10,5 g/dL), attribuée à la chimiothérapie. Suivi mensuel prévu.\n\n- État général : fatigue progressive, mais autonome pour les actes quotidiens.\n\n- Prise en charge diagnostique : réalisation de principe de sérologies virales, et d'un bilan hématologique complet pour éliminer autres causes de thrombopénie devant la profondeur de la thrombopénie au C1.\n\n- Traitement : support symptomatique, prévention des saignements, hydratation, maintien des traitements essentiels. Pas de chimiothérapie supplémentaire pendant l'hospitalisation.\n\n- Suivi : consultation avec oncologue référent prévue dans 7 jours, discussion adaptation posologique pour le C2. Surveillance plaquettes et Hb à domicile, éducation sur prévention des saignements.\n\nTraitement de sortie\n\nSuppléments vitaminiques oraux\n\nAntiémétiques si nécessaire\n\nMesures hygiéno-diététiques et prévention traumatique\n\nSuivi hématologique ambulatoire et bilan sanguin à J7 post-sortie\n\nConclusion\n\nHospitalisation pour thrombopénie secondaire post-chimiothérapie métastatique chez une patiente jeune avec cancer du sein HER2+ récidivé (atteinte osseuse et hépatique).\n\nPrise en charge médicale support : transfusion plaquettaire, surveillance rapprochée, prévention des saignements.\n\nRetour à domicile avec suivi oncologique et contrôle sanguin rapproché, maintien de l'autonomie, mesures préventives adaptées.\n\nSignataire : Dr Grazia Legal.\n"
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"Thrombopénie secondaire"
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MEDECINE-INTERNE-00210 | 00210 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Remy Pasquier",
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"D692"
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"description": [
"Autres purpuras (non thrombopéniques)"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Rémy Pasquier, 47 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 3 au 8 novembre 2025, après admission par les urgences pour purpura des membres inférieurs d'apparition récente.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPurpura des membres inférieurs non fébrile.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle diagnostiquée en 2018\n\n- Dyslipidémie mixte\n\n- Pas d'antécédent d'hémopathie ni de maladie auto-immune connue\n\nChirurgicaux :\n\n- Appendicectomie (enfance)\n\nFamiliaux :\n\n- Père : HTA\n\n- Mère : diabète de type 2\n\n- Aucun antécédent de purpura ou de pathologie auto-immune familiale\n\nAllergies :\n\n- Aucune connue\n\nMode de vie\n\n- Profession : enseignant en lycée\n\n- Vit en couple, deux enfants\n\n- Non-fumeur, consommation d'alcool occasionnelle (<5 verres/semaine)\n\n- Pas de toxicomanie\n\n- Activité physique régulière (vélo et course à pied deux fois/semaine)\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Aucun médicament récent introduit dans les 3 dernières semaines\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis le 28 octobre 2025, Monsieur Pasquier présente l'apparition brutale d'un purpura pétéchial symétrique des membres inférieurs, non prurigineux, non infiltré, sans fièvre ni arthralgie associée.\n\nIl consulte aux urgences le 3 novembre 2025 sur conseil de son médecin traitant contacté par téléphone.\n\nAux urgences :\n\n- Constantes vitales : TA 126/78 mmHg, FC 82 bpm, Température 36,8 °C, SpO₂ 99 % AA.\n\n- Clinique :\n\n - Purpura pétéchial bilatéral des jambes, non infiltré.\n\n - Absence de lésions nécrotiques, pas de bulles, pas de nécrose digitale.\n\n - Pas d'atteinte muqueuse, pas d'adénopathie.\n\n - Pas d'arthralgie, ni d'abdomen douloureux.\n\n- Biologie initiale :\n\n - Hémoglobine : 14,2 g/dL\n\n - Leucocytes : 6,3 ×10³/µL\n\n - Plaquettes : 245 ×10³/µL\n\n - TP : 96 %, TCA normal\n\n - Créatinine : 78 µmol/L (DFG estimé >90 mL/min)\n\n - CRP : 14 mg/L\n\n - Bandelette urinaire : absence d'hématurie ou protéinurie\n\n- Thérapeutique : hydratation orale, arrêt préventif de la statine en attente d'évaluation, surveillance\n\n→ Transfert en médecine interne pour bilan étiologique d'un purpura non thrombopénique.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales :\n\n- TA : 128/76 mmHg\n\n- FC : 80 bpm, régulière\n\n- FR : 14/min\n\n- Température : 36,9 °C\n\n- SpO₂ : 98 % à l'air ambiant\n\n- IMC : 24,6 kg/m²\n\nÉtat général : bon, apyrétique, sans altération de l'état général.\n\nExamen cutané :\n\n- Purpura pétéchial fin, non infiltré, prédominant sur les jambes et chevilles, épargnant le tronc et les bras.\n\n- Pas de nécrose, pas de lésions bulleuses, pas d'érosion muqueuse.\n\n- Pas d'œdème ni d'urticaire associé.\n\nExamen ORL et muqueux : muqueuses humides, absence de gingivorragies ou de lésions buccales.\n\nExamen cardio-pulmonaire :\n\n- Bruits du cœur réguliers, pas de souffle\n\n- Murmure vésiculaire symétrique, pas de râles ni sibilants\n\nExamen abdominal :\n\n- Souple, indolore, pas d'hépato-splénomégalie palpée, pas de défense ni de masse\n\n- Pas de douleurs abdominales à la palpation profonde\n\nExamen ostéo-articulaire :\n\n- Pas d'arthralgie ni d'arthrite périphérique\n\n- Mobilité complète des quatre membres\n\nExamen neurologique :\n\n- Conscience normale, pas de déficit moteur ou sensitif\n\n- ROT présents et symétriques\n\nExamen urinaire : pas d'œdèmes, pas d'hématurie macroscopique, diurèse conservée\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'admission :\n\n- Hémoglobine : 14,1 g/dL\n\n- Hématocrite : 41 %\n\n- VGM : 89 fL\n\n- Leucocytes : 6,0 G/L\n\n- Plaquettes : 238 G/L\n\n- TP : 97 %\n\n- TCA : 30 s\n\n- Fibrinogène : 3,2 g/L\n\n- CRP : 12 mg/L\n\n- Créatinine : 80 µmol/L (DFG 93 mL/min/1,73 m²)\n\n- Urée : 5,2 mmol/L\n\n- Sodium : 138 mmol/L\n\n- Potassium : 4,3 mmol/L\n\n- ALAT : 24 UI/L\n\n- ASAT : 22 UI/L\n\n- PAL : 68 UI/L\n\n- Bilirubine totale : 7 µmol/L\n\n- C3 : 1,2 g/L\n\n- C4 : 0,26 g/L\n\n- IgA : 4,2 g/L (légèrement augmentée)\n\n- IgG : 11,5 g/L\n\n- IgM : 1,1 g/L\n\nSérologies :\n\n- Hépatite B, C et VIH : négatives\n\n- EBV et CMV : infections anciennes (IgG + / IgM --)\n\nImmunologie :\n\n- FAN : négatifs, anti ENA négatifs\n\n- ANCA : négatifs\n\n- Cryoglobulinémie : absente\n\nAnalyse urinaire :\n\n- BU : négative (pas d'hématurie ni de protéinurie)\n\n- ECBU : stérile\n\nAnatomopathologie :\n\n- Biopsie cutanée (05/11/2025) : vasculite leucocytoclasique avec dépôts d'IgA → diagnostic de purpura vasculaire à IgA confirmé.\n\nEvolution dans le service\n\nLe purpura non infiltré, non fébrile, avec plaquettes normales, oriente vers un purpura vasculaire ou réactionnel.\n\nLes hypothèses initiales sont :\n\n- Purpura vasculaire à complexes immuns post-infectieux (infection ORL récente, virale ou bactérienne).\n\n- Vasculite cutanée à IgA (purpura de Schönlein-Henoch adulte).\n\n- Réaction médicamenteuse (statine suspectée mais peu probable compte tenu du recul).\n\n- Purpura secondaire à infection virale (hépatites, VIH, parvovirus).\n\nExamens complémentaires\n\n- NFS, coagulation : normales, écartant un purpura thrombopénique.\n\n- Ionogramme sanguin, créatinine, urée : normaux.\n\n- Bilan immunologique :\n >\n\n - FAN, ANCA : négatifs\n\n - C3, C4 : normaux\n\n - IgA légèrement augmentées à 4,2 g/L (N <4)\n\n- Sérologies virales : hépatite B, C et VIH négatives\n\n- Bandelette urinaire et ECBU répétés : pas d'anomalie rénale\n\nUne biopsie cutanée réalisée sur une lésion récente (J2) montre une vasculite leucocytoclasique superficielle avec dépôts d'IgA en immunofluorescence directe, compatible avec un purpura vasculaire à IgA (purpura de Schönlein-Henoch).\n\nPrise en charge thérapeutique\n\n- Mise au repos et surveillance clinique quotidienne\n\n- Arrêt de l'atorvastatine le temps du bilan (puis reprise après amélioration)\n\n- Traitement symptomatique : paracétamol 1 g x3/j pour gêne douloureuse\n\n- Pas d'indication initiale de corticothérapie compte tenu de l'absence d'atteinte viscérale (rénale, digestive ou articulaire).\n\n- Évolution clinique favorable : disparition progressive des lésions cutanées en 4 jours, absence de récidive, bandelette urinaire normale.\n\nTraitement de sortie\n\n- Reprise de l'atorvastatine 20 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Paracétamol 1 g /6h si douleur\n\n- Surveillance hebdomadaire de la bandelette urinaire pendant 1 mois\n\n- Recontrôle de la créatinine et des IgA à 1 mois\n\nConclusion\n\nPurpura vasculaire à IgA confirmé histologiquement, sans atteinte viscérale, d'évolution spontanément favorable.\nAucune indication de corticothérapie.\nRetour à domicile avec surveillance clinique et urinaire en ville.\n\nSignataire : Dr Ahcene Behrman.\n"
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1708
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D692"
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"Autres purpuras (non thrombopéniques)"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00211 | 00211 | MEDECINE INTERNE | NEL | FZI | General | {
"name": "Bruno Minot",
"age": {
"value": 62,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I801"
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"description": [
"Phlébite et thrombophlébite de la veine fémorale"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Bruno Minot, 62 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 03/10 au 08/10/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nThrombose veineuse profonde du membre inférieur droit.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA essentielle\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- appendicectomie\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père : décédé à l'âge de 82 ans d'un AVC hémorragique\n\n- Mère : âgée de 85 ans en bonne santé, HTA\n\n- 2 frères âgés de 55 et 58 ans en bonne santé\n\n- Pas d'autres antécédents dans la famille\n\nAllergies : non connues\n\nMode de vie\n\nVit seule à son domicile dans un maison avec étage, la chambre se trouvant à l'étage.\n\nPas d'enfants.\n\nUne soeur habitant la même rue.\n\nAgriculteur, travaille dans une ferme.\n\nAbsence d'intoxication éthylo tabagique chronique.\n\nVaccins à priori à jour.\n\nTraitement à l'entrée\n\nLOXEN LP 50 mg matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 62 ans adressé par son médecin traitant aux urgences le 03/10 pour oedème du membre inférieur droit évoluant depuis 48 heures avec chaleur derrière le genou et douleur à la palpation.\n\nAux urgences : patient apyrétique, tachycarde à 102 BPM, TA à 132/85 mmHg, SpO2 à 98% en AA.\n\nL'auscultation cardio pulmonaire est claire.\n\nLa palpation du creux poplité droit, induré, est à l'origine d'une douleur. Le mollet droit est oedématié.\n\nLe médecin vasculaire d'astreinte est sollicité pour la réalisation d'un doppler veineux des MI qui retrouve une TVP étendue de la veine poplitée droite jusqu'à la veine fémorale droite.\n\nLe bilan biologique réalisé aux urgences ne retrouvait pas d'IRA, pas de troubles électrolytiques, léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 10 mg/L.\n\nUne anticoagulation curative par ELIQUIS 10 mg matin et soir est débutée et le patient est hospitalisé en médecine pour la suite de la prise en charge notamment pour la réalisation du bilan étiologique de TVP sans facteur déclenchant évident retrouvé.\n\nExamen clinique :\n\nTA 122/88 mmHg FC 98 BPM SpO2% 95% en AA Poids 84 kg taille 1,82m\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire\n\nPas de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite\n\nPas de douleur thoracique\n\nPas de souffle cardiaque audible\n\nOedème du MI droit\n\nAbdomen souple dépressible indolore\n\nAbsence de nausées ou vomissements\n\nAbsence de troubles du transit\n\nAbsence de SFU\n\nG15 bien orienté conscient, absence de signe de focalisation, pas de céphalées, pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique à l'entrée : Hémoglobine : 13,5 g/dL (N : 13--17) Hématocrite : 40 % (N : 40--50) VGM : 90 fL (N : 80--100) Leucocytes : 8,5 G/L (N : 4--10) Polynucléaires neutrophiles : 6,2 G/L Plaquettes : 290 G/L (N : 150--400) TP : 95 % TCA : 1,0 Fibrinogène : 4,1 g/L (N : 2--4) D-dimères : 2 850 ng/mL (N < 500) Créatinine : 90 µmol/L (N : 60--110) Clairance estimée (MDRD) : 78 mL/min/1,73 m² Urée : 5,1 mmol/L TSH normale CRP à 13 mg/L. ASAT : 22 UI/L ALAT : 26 UI/L Phosphatases alcalines : 75 UI/L Bilirubine totale : 9 µmol/L Albumine : 29 g/L. Carence en vitamine D à 15 ng/mL.\n\nEcho-doppler veineux des MI : Thrombose veineuse profonde fémorale commune, superficielle et poplitée droite, avec extension proximale jusqu'à la veine iliaque externe. Pas de TVP controlatérale.\n\nECG à l'entrée : rythme sinusal régulier à 82 bpm Axe QRS normal.\nPas de signe d'hypertrophie ou de surcharge cavitaire droite (pas de S1Q3, pas de bloc de branche droit incomplet). Segment ST et onde T sans anomalie significative.\nPas d'argument ECG en faveur d'une embolie pulmonaire.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan étiologique : thrombose veineuse profonde fémorale commune, superficielle et poplitée droite, avec extension proximale jusqu'à la veine iliaque externe, sans facteur déclenchant retrouvé. Le patient ayant rapporté une altération de l'état général avec perte d'appétit depuis quelques semaines, sans notion de perte de poids, un scanner TAP injecté a été réalisé revenu sans particularité, pas d'argument pour une EP ni pour un processus tumoral évolutif.\n\n Un bilan de thrombophilie sera à faire à distance de l'épisode aigu.\n\n Le traitement anticoagulant par ELIQUIS est maintenu à 10 mg matin et soir pendant 7 jours puis 5 mg matin et soir pendant 3 mois.\n\n- Sur le plan diététique : adaptation des repas pendant l'hospitalisation avec mise en place d'un régime hyperprotéiné dans le cadre d'une dénutrition avec hypoalbuminémie à 29 g/L. Une supplémentation en vitamine D a été introduite.\n\nEvolution favorable après 72 heures d'hospitalisation avec régression de l'œdème du membre inférieur droit et reprise progressive de l'autonomie.\n\nLe patient est autorisé à regagner son domicile le 08/10/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nELIQUIS 10 mg matin et soir jusqu'au 10/10/2025 inclus puis 5 mg matin et soir pendant 3 mois\n\nLOXEN LP 50 mg matin et soir\n\nZYMAD 80 000 UI une ampoule par mois\n\nFRESUBIN HP/HC 2 bouteilles par jour\n\nConclusion\n\nThrombose veineuse profonde fémorale commune, superficielle et poplitée droite, avec extension proximale jusqu'à la veine iliaque externe, sans étiologie retrouvée à ce stade.\n\nBilan de thrombophilie à poursuivre en externe.\n\nDénutrition sévère et carence en vitamine D supplémentée.\n\nEvolution favorable après anticoagulation curative.\n\nRDV de consultation par le Dr DEVOS le 22 décembre 2025 à 10H.\n\nSignataire : Dr Josiane Lamari.\n"
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1244
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I801"
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"description": [
"Phlébite et thrombophlébite de la veine fémorale"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"value": 5,
"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-INTERNE-00212 | 00212 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Pape Berguerand",
"age": {
"value": 49,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I828"
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"description": [
"Embolie et thrombose d'autres veines précisées"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Pape Berguerand, 49 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 4 au 9 novembre 2025, à la demande de son médecin traitant pour douleur et œdème du membre supérieur gauche sur fistule artério-veineuse de dialyse.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur et œdème du bras gauche sur fistule artério-veineuse de dialyse.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle (diagnostiquée en 2012)\n\n- Néphropathie glomérulaire chronique évoluant vers une maladie rénale chronique stade 5\n\n- Hémodialyse trihebdomadaire (lundi -- mercredi -- vendredi) depuis 2022\n\n- Dyslipidémie\n\n- Pas d'antécédent connu de maladie thromboembolique veineuse\n\nChirurgicaux :\n\n- Mise en place d'une fistule artério-veineuse huméro-céphalique gauche (2022)\n\n- Reperméabilisation endovasculaire de la fistule (2023)\n\nFamiliaux :\n\n- Père : HTA\n\n- Mère : diabète de type 2\n\n- Pas d'antécédent de thrombophilie familiale connue\n\nAllergies :\n\n- Aucune connue\n\nMode de vie\n\n- Vit seul, autonome, suivi par un centre de dialyse\n\n- Non-fumeur\n\n- Pas d'alcool\n\n- Régime pauvre en sel et en potassium\n\n- Pas de pratique sportive régulière\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Bêtabloquant (Bisoprolol 2,5 mg/j)\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Furosémide 40 mg/j (hors jours de dialyse)\n\n- Sevelamer carbonate 800 mg × 3/j au cours des repas\n\n- Candesartan 4mg/j\n\n- Héparine standard per-dialyse\n\n- Aucun traitement anticoagulant chronique\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis le 1er novembre 2025, le patient présente une douleur modérée et un gonflement progressif du bras gauche au niveau de la fistule de dialyse, sans fièvre ni frisson.\nLe médecin traitant, contacté le 3 novembre, constate une diminution du thrill et adresse le patient pour hospitalisation directe.\n\nÀ l'admission, le patient est apyrétique, en bon état général, sans signe infectieux associé.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales :\n\n- TA : 130/76 mmHg\n\n- FC : 82 bpm, régulière\n\n- FR : 14/min\n\n- Température : 36,8 °C\n\n- SpO₂ : 98 % à l'air ambiant\n\n- Poids sec : 75 kg, IMC 25,2 kg/m²\n\nExamen local :\n\n- Œdème diffus du bras gauche, thrill atténué sur la fistule, pouls radiaux présents.\n\n- Pas de chaleur locale ni de fièvre.\n\n- Pas de signe de surinfection ni de cellulite.\n\nExamen cardio-pulmonaire : MV bilatéral et symétrique sans bruit surajouté. Pas de toux pas de dyspnée. BDC réguliers, sans souffle perçu. Pas de signe d'IC gauche ni droite..\nAbdomen : souple, indolore.\nMembres inférieurs : pas d'œdème, pas de signes de TVP.\n\nBiologie à l'admission :\n\n- Hémoglobine : 11,2 g/dL\n\n- Hématocrite : 33 %\n\n- Leucocytes : 6,5 G/L\n\n- Plaquettes : 232 G/L\n\n- CRP : 22 mg/L\n\n- Urée : 22 mmol/L\n\n- Créatinine : 670 µmol/L\n\n- DFG estimé : 9 mL/min/1,73 m²\n\n- Sodium : 137 mmol/L\n\n- Potassium : 5,3 mmol/L\n\n- Calcium : 2,10 mmol/L\n\n- Phosphate : 1,85 mmol/L\n\n- TP : 94 %\n\n- TCA : normal\n\n- ASAT : 26 UI/L\n\n- ALAT : 23 UI/L\n\nImagerie :\n\n- Écho-Doppler du membre supérieur gauche (04/11/2025) :\n > Thrombose partielle de la veine céphalique sur environ 8 cm en amont de la fistule artério-veineuse. Flux artériel conservé, pas de signe de surinfection ni de collection.\n\nÉchocardiographie transthoracique : fonction systolique normale, pas de thrombus intracardiaque.\n\nEvolution dans le service\n\nLe diagnostic de thrombose veineuse partielle du bras gauche sur fistule artério-veineuse est confirmé.\nPas d'argument infectieux ni de dysfonction mécanique majeure.\n\nPrise en charge thérapeutique :\n\n- Anticoagulation curative adaptée à la fonction rénale :\n\n - Héparine calcique (Calciparine®) 12 500 UI SC toutes les 12 h (DFG <10 mL/min)\n\n - Surveillance plaquettaire bihebdomadaire\n\n - Relais secondaire par warfarine 5 mg/j (objectif INR 2--3)\n\n - Durée prévue de l'anticoagulation : 3 à 6 mois, à réévaluer selon l'évolution de la fistule et le risque hémorragique.\n\n- Dialyse poursuivie via la même fistule, avec restitution du flux dès J3\n\n- Repos du membre supérieur et contention légère\n\n- Surveillance Doppler : stabilité du thrombus, pas d'extension\n\n- Ajustement du traitement antihypertenseur selon tolérance tensionnelle\n\nCritères de sortie :\n\n- Régression de l'œdème, disparition de la douleur\n\n- Fistule fonctionnelle\n\n- Anticoagulation équilibrée (INR 2,4)\n\n- Tolérance clinique satisfaisante\n\nTraitement de sortie\n\n- Warfarine 5 mg/j (INR cible 2--3, contrôle 2×/semaine au centre de dialyse)\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Candesartan 4 mg/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Sevelamer carbonate 800 mg × 3/j\n\n- Furosémide 40 mg/j (hors jours de dialyse)\n\nSuivi prévu :\n\n- Doppler de contrôle dans 4 à 6 semaines\n\n- Surveillance de la fistule à chaque séance de dialyse\n\n- Coordination néphrologue--médecin traitant pour l'ajustement tensionnel et le suivi du traitement anticoagulant\n\nConclusion\n\nThrombose partielle de la veine céphalique sur fistule artério-veineuse de dialyse, sans surinfection ni extension, dans un contexte de maladie rénale chronique terminale dialysée.\nÉvolution favorable sous anticoagulation adaptée et maintien de la fonction de la fistule.\nRetour à domicile avec poursuite des AVK, surveillance néphrologique rapprochée et traitement complet de fond incluant antihypertenseur, hypolipémiant et chélateur du phosphate.\n\nSignataire : Dr Louka Fricard.\n"
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1349
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"I828"
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"Embolie et thrombose d'autres veines précisées"
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"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
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MEDECINE-INTERNE-00213 | 00213 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Jose Atoui",
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"I802"
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"description": [
"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Pape Berguerand, 49 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 4 au 9 novembre 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\nDouleur et gonflement du mollet droit évoluant depuis 48 h, évoquant une thrombose veineuse profonde.\n\nAntécédents\n\n- Hypertension artérielle essentielle diagnostiquée à 40 ans, bien contrôlée sous traitement.\n\n- Aucun antécédent personnel de MTEV.\n\n- Pas d'intervention chirurgicale récente, pas d'immobilisation prolongée.\n\n- Antécédents familiaux : père hypertendu, pas d'histoire familiale de MTEV.\n\nMode de vie\n\nVit seul en logement indépendant.\n\nProfession : technicien informatique.\nActivité physique faible à modérée (vélo 2×/semaine).\nPas de tabac, consommation d'alcool occasionnelle ; pas de drogues.\nAutonome pour tous les actes de la vie quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\nRamipril 5 mg/j\n\nParacétamol 1 g si douleur\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 2 novembre, début d'une douleur du mollet droit, mécanique, avec tension croissante. Gêne à la marche. Absence de traumatisme, de fièvre, de dyspnée. Après 48 h d'évolution, devant l'augmentation du gonflement, consultation aux urgences le 4 novembre 2025.\n\nAu SAU\n\n- TA : 138/82 mmHg, FC : 92 bpm, SpO₂ : 99 %, apyrexie\n\n- Cliniquement : Mollet droit : tuméfié, chaud, douloureux au ballottement, différence de 2,3 cm vs côté gauche. Pas de signe de Homans, mais douleur à la dorsiflexion. Pas de dyspnée, pas de douleur thoracique\n\n- Echo-Doppler veineux MI droit :\n\n - Thrombose poplitée proximale et fémorale superficielle basse, non occlusive\n\n - Veines ilio-fémorales perméables\n\n- Biologie:\n\n - Créatinine 80 µmol/L, DFG estimé > 90\n\n - Hb 14,1 g/dL\n\n - Plaquettes 256 G/L\n\n - CRP 12 mg/L\n\n- Thérapeutiques entreprises\n\n - Mise en place d'une anticoagulation par apixaban 10 mg × 2/j\n\n - Bas de contention classe 2\n\n - Antalgiques : paracétamol\n\n- Orientation en hospitalisation de médecine\n\nExamen clinique\n\n- TA : 130/76 mmHg\n\n- FC : 84 bpm\n\n- T° : 37,1 °C\n\n- SpO₂ : 98 %\n\n- Poids : 79 kg --- IMC 25\n\n- Cardio-respiratoire : bruits réguliers, pas de souffle, MV symétrique, pas de râles\n\n- Abdomen : souple, indolore, pas d'HSM\n\n- Neuro : vigilance normale, pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres\n\n- Locomoteur : mollet droit tuméfié, rougeur discrète, chaleur, douleur à la compression ; amplitude articulaire conservée\n\n- Vasculaire : pouls périphériques présents et symétriques ; pas de signes d'ischémie\n\n- Cutané : pas de livedo, pas de lésions purpuriques\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie du 5/11\n\n- Hb : 14,0 g/dL\n\n- Plaquettes : 252 G/L\n\n- Leucocytes : 7,4 G/L\n\n- CRP : 10 mg/L\n\n- Créatinine : 79 µmol/L\n\n- Glycémie : 1,74 g/L\n\n- TP/INR : normal\n\n- TCA : normal\n\n- Calcémie : normale\n\n- Bilan de SAPL (Ac anti-cardiolipines, Ac antiB2GP1, recherche d'ACC) en cours\n\nRadiographie thoracique 06/11 : normale\n\nEvolution dans le service\n\nPremier épisode de TVP proximale non provoquée du membre inférieur droit chez un patient de 49 ans. Pas de facteur identifié de récidive majeur ou mineur.\n\nPas de signe d'extension thrombotique ni d'embolie pulmonaire.\n\nSur le plan du bilan étiologique :\n\n- Calcémie normale, radiographie de thorax normale\n\n- Pas de dépistage systématique de cancer au vu de l'âge et du sexe, mais absence de signe d'appel clinique ou à l'interrogatoire\n\n- Pas de bilan complet de thrombophilie, absence d'antécédent familial au 1er degré.\n\n- Dépistage du syndrome des antiphospholipides (SAPL) en cours au vu de l'âge < 50 ans.\n\nSur le plan thérapeutique :\n\nAnticoagulation par apixaban débutée dès le diagnostic, bien tolérée.\n\nMobilisation progressive du membre concerné.\nRisque intermédiaire de récidive donc anticoagulation prévue au moins 6 mois.\n\nDiscussion possible d'anticoagulation prolongée à vie selon évolution.\n\nSuivi programmé en consultation dans 1 mois pour réévaluation clinique et anticoagulation.\n\nTraitement de sortie\nRamipril 5 mg/j\n\nParacétamol 1 g si douleur\n\nApixaban 10mg x2/j jusqu'au 11/11 inclus puis 5mg x2/j\n\nBas de contention classe 2\n\nConclusion\n\nHospitalisation pour premier épisode de thrombose veineuse profonde proximale du membre inférieur droit non provoquée chez un patient de 49 ans.\n\nÉvolution favorable sous anticoagulation orale directe, à poursuivre pour une durée minimale de 6 mois.\n\nSignataire : Dr Olivier Brechaire.\n"
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1063
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"primary_diagnosis": {
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"I802"
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"Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds (des membres inférieurs)"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00215 | 00215 | MEDECINE INTERNE | NEL | ERA | General | {
"name": "Chantal Azoura",
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"M317"
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"Micropolyangéite microscopique"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Chantal Azoura, 74 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 19/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRéalisation de la cure de RITUXIMAB 500 mg à M18.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle depuis 2008, bien équilibrée sous amlodipine.\n\n- Diabète de type 2 diagnostiqué en 2012, sous metformine seule, HbA1c habituelle autour de 7 %.\n\n- Dyslipidémie mixte sous atorvastatine.\n\n- Polyangéite microscopique à ANCA MPO positive, diagnostiquée en 2023 sur hématurie, protéinurie et biopsie rénale (glomérulonéphrite nécrosante pauci-immune).\n\n- Bronchopathie chronique légère (tabagisme sevrée 2010)\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Cholécystectomie laparoscopique (2015).\n\n- Appendicectomie dans l'enfance (1965).\n\n- Cataracte œil droit opérée (2022).\n\nPas d'allergie connue.\n\nMode de vie\n\nAutonome au domicile, fait ses courses elle-même, conduit son véhicule.\n\nPas d'aides.\n\nVit seule, divorcée, pas d'enfants.\n\nTabagisme sevré en 2010 estimé à 18 PA environ.\n\nPas d'intoxication éthylique chronique.\n\nVaccins à jour notamment DTP, PREVENAR 20, SHINGRIX, COVID19.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 5 mg 1 cp le matin\n\nMetformine 850 mg 1 cp matin et soir\n\nAtorvastatine 20 mg 1 cp le soir\n\nAcide acétylsalicylique 75 mg 1 cp le matin\n\nVitamine D3 100 000 UI/3 mois\n\nPantoprazole 20 mg 1 cp le matin\n\nCotrimoxazole (400/80 mg) 1 cp 3x/sem\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 74 ans suivie par le Pr CHABROL pour une vascularite à ANCA (p-ANCA) de type polyangéite microscopique, avec atteinte rénale (glomérulonéphrite rapidement progressive initiale) et respiratoire mineure.\n\nAprès une induction par corticoïdes haute dose et cyclophosphamide IV, une phase d'entretien par rituximab 500 mg IV semestriel a été initiée.\n\nElle est admise ce jour en HDJ pour la réalisation de sa cure semestrielle à M18.\n\nExamen clinique :\n\nBon état général, apyrétique.\n\nTA : 132/70 mmHg --- FC : 74/min --- Sat O₂ : 97 %.\n\nPas de dyspnée, auscultation pulmonaire normale.\n\nPas d'œdèmes périphériques.\n\nAbsence de nausées ou vomissements, pas de troubles du transit, abdomen souple dépressible indolore.\n\nAbsence de SFU.\n\nExamens complémentaires :\n\nHémoglobine : 12,2 g/dL\n\nLeucocytes : 6,8 G/L\n\nPlaquettes : 310 G/L\n\nCréatinine : 125 µmol/L (DFG ≈ 50 mL/min)\n\nCRP : 7 mg/L\n\nANCA p-MPO : faiblement positifs\n\nALAT : 22 UI/L --- ASAT : 19 UI/L\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan thérapeutique : réalisation de la cure de RITUXIMAB 500 mg IV correspondant au M18 de l'entretien semestriel sous couvert d'une prémédication par PARACETAMOL 1 g IV, POLARAMINE 5 mg IV et SOLUMEDROL 40 m IV.\n\n- Absence d'événement indésirable pendant la cure, pas de réaction immédiate.\n\n- Prochaine cure de RITUXIMAB à réaliser à M24\n\n- La patiente sera revu en consultation par le Pr CHABROL en décembre pour son suivi\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé.\n\nVaccination grippe saisonnière à faire cet autonome.\n\nRappel COVID19 à faire prochainement.\n\nConclusion\n\nRITIXUMAB 500 mg IV réalisée à M18 sans événement indésirable.\n\nProchaine cure à M24.\n\nSignataire : Dr Philippe Scartazzini.\n"
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"word_count": [
762
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"primary_diagnosis": {
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"M317"
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"Micropolyangéite microscopique"
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MEDECINE-INTERNE-00216 | 00216 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"M318"
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"Autres vasculopathies nécrosantes précisées"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Ngoc Dapremont, 57 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 6 septembre 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSéance programmée pour administration d'infliximab en contexte de vascularite cutanée nécrosante récurrente,\n\nAntécédents\n\n- Vasculopathie nécrosante cutanée idiopathique, diagnostic en 2015 : atteinte des membres inférieurs, livédo récurrent, ulcérations superficielles, non infectées. Épisodes récidivants contrôlés par corticoïdes et azathioprine. Pas d'atteinte systémique.\n\n- Hypertension artérielle essentielle, diagnostiquée à 50 ans, sous amlodipine 5 mg/j.\n\n- Hypercholestérolémie, traitée par atorvastatine 20 mg/j.\n\n- Pas d'antécédent familial de vascularite.\n\nMode de vie\n\n- Vit seule à domicile, autonome pour tous les actes de la vie quotidienne.\n\n- Activité physique modérée : marche quotidienne 30 min.\n\n- Non-fumeuse, pas d'alcool régulier, pas de drogues.\n\n- Vaccins à jour notamment grippe, COVID, anti-pneumococcique, DTPCa.\n\nTraitements à l'entrée\n\n- Prednisone 20 mg/j\n\n- Azathioprine 100 mg/j (en décroissance)\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Analgésiques au besoin : paracétamol 1 g × 3/j\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente suivie depuis janvier 2015 pour une vasculopathie nécrosante cutanée idiopathique diagnostiquée dans un contexte d'épisodes récidivants d'ulcérations cutanées sur membres inférieurs.\n\nTraitement initial par corticothérapie haute dose, puis introduction d'azathioprine à visée d'épargne cortisonique.\n\nDepuis août 2025 : ré-apparition de nouvelles lésions malgré traitement immunosuppresseur, avec nécessité de majorer la corticothérapie à 30mg/j. Initiation d'un traitement par INFLIXIMAB et décroissance de l'Azathioprine en parallèle. Début de décroissance de la corticothérapie.\n\nHospitalisation de jour pour injection d'INFLIXIMAB.\n\nExamen clinique :\n\n- TA : 132/78 mmHg, FC : 78 bpm, T° : 36,7 °C, SpO₂ : 98 % AA\n\n- Poids : 68 kg, IMC : 24,2 kg/m²\n\n- Cutané : Membres inférieurs : quelques ulcérations superficielles cicatrisantes sur mollets, livédo résiduel, pas de signe infectieux. Pas d'œdème, pas de gangrène.\n\n- Cardio-respiratoire : BDC réguliers, pas de souffle, MV clair et symétrique.\n\n- Abdomen : souple, indolore, pas d'HSM.\n\n- Neuro : sensibilité normale, motricité conservée.\n\n- Locomoteur : amplitude articulaire complète.\n\nExamens complémentaires\n\n- Biologie 03/11 : Hb 13,5 g/dL, leucocytes 6,9 G/L, plaquettes 250 G/L, CRP 8 mg/L, créatinine 80 µmol/L, DFG > 90 mL/min/1,73 m².\n\nEvolution dans le service\n\n- Administration d'infliximab 5 mg/kg IV réalisée sans complication immédiate.\n\n- Surveillance post-injection : constantes stables, pas de réaction allergique.\n\n- État cutané stable, pas d'extension des lésions.\n\n- Poursuite de la décroissance de la corticothérapie\n\n- Éducation à domicile : soins locaux, hygiène cutanée, surveillance des ulcérations.\n\n- Prochaine séance programmée dans 2 semaines.\n\nTraitement de sortie\n\n- Prednisone 15 mg/j\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Paracétamol 1 g si douleur\n\n- HDJ programmé dans 2 semaines pour nouvelle injection.\n\nConclusion\n\nSéance d'infliximab pour vascularite cutanée nécrosante récurrente chez une patiente avec antécédent connu de vascularite cutanée idiopathique. Administration bien tolérée, état cutané stable. Retour à domicile avec suivi ambulatoire coordonné pour poursuite des injections et surveillance des lésions.\n\nSignataire : Dr Miyaz Pottier.\n"
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"word_count": [
770
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M318"
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"description": [
"Autres vasculopathies nécrosantes précisées"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00217 | 00217 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Vania Musereau",
"age": {
"value": 51,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D696"
],
"description": [
"Thrombopénie, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Vania Musereau, 51 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 4 au 7 novembre 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\nThrombopénie aiguë constatée devant pétéchies diffuses chez une patiente aux antécédents de PTI\n\nAntécédents\n\n- Purpura thrombopénique immunologique (PTI) diagnostiqué en 2018, épisodes récurrents traités par corticoïdes oraux avec réponses partielles.\n\n- Anémie modérée au cours de PTI.\n\n- Hypertension essentielle diagnostiquée à 48 ans, sous ramipril 5 mg/j.\n\n- Pas d'antécédent familial de MTEV ni de troubles hématologiques.\n\nMode de vie\n\n- Vit seule à domicile, autonome pour tous les actes de la vie quotidienne.\n\n- Activité physique modérée, marche quotidienne 20--30 min.\n\n- Non-fumeuse, consommation d'alcool occasionnelle, pas de drogues.\n\nTraitements à l'entrée\n\n- Prednisone 20 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Paracétamol 1 g × 3/j si douleur\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis le 1er novembre 2025 : pétéchies diffuses, fatigue, sans fièvre ni saignement digestif.\n\nLe 3 novembre : aggravation des pétéchies et apparition d'épistaxis légère. Consultation au SAU le 4 novembre.\n\nAu SAU\n\n- Constantes : TA 128/78 mmHg, FC 86 bpm, T° 36,8 °C, SpO₂ 98 % AA\n\n- Clinique : pétéchies diffuses sur membres et tronc, épistaxis légère, pas d'hémorragie muqueuse digestive ni neurologique.\n\n- Score hémorragique de Khellaf : 6 → hémorragie modérée, pas de risque vital immédiat.\n\n- Biologie : plaquettes 18 G/L, Hb 11,2 g/dL, leucocytes 6,8 G/L, CRP 10 mg/L, coagulation normale.\n\n- Imagerie : radiographie thoracique normale.\n\n- Thérapeutiques entreprises :\n\n - Bolus de corticoïdes IV methylprednisolone 1 g/j × 2 jours en raison de thrombopénie sévère < 20 G/L.\n\n - Surveillance rapprochée des saignements.\n\n - Antalgiques paracétamol.\n\n- Transfert en médecine interne pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique\n\nTA 130/80 mmHg, FC 82 bpm, T° 36,9 °C, SpO₂ 98 % AA\n\nPoids 72 kg, IMC 26 kg/m²\n\nCardio-respiratoire : bruits réguliers, MV clair, pas de souffle\n\nAbdomen : souple, indolore, pas d'HSM\n\nNeuro : vigilance normale, pas de déficit\n\nCutané : pétéchies diffuses, purpura non nécrotique, pas d'œdème, pas de gingivorragie\n\nLocomoteur : amplitude articulaire normale\n\nExamens complémentaires\n\n- Plaquettes 20 G/L, leucocytes 7,0 G/L, Hb 11,0 g/dL\n\n- CRP 12 mg/L, créatinine 85 µmol/L, DFG > 90 mL/min\n\n- TP/INR normal, TCA normal\n\nEvolution dans le service\n\n- PTI sévère avec thrombopénie < 20 G/L, score Khellaf 6 (modéré).\n\n- Bolus de corticoïdes IV administrés les 4 et 5 novembre, bien tolérés, pas de réaction aiguë.\n\n- Ré-ascension progressive des plaquettes : 25 G/L le 5 novembre, 40 G/L le 6 novembre.\n\n- Aucun saignement digestif, neurologique ou hémorragie majeure observés.\n\n- Surveillance rapprochée des pétéchies et épistaxis, compresses locales au besoin.\n\n- Éducation à domicile : éviter médicaments antiagrégants, surveillance des saignements, contacts urgents si apparition de saignement sévère.\n\n- Décision de poursuivre traitement par prednisone orale décroissante à la sortie.\n\n- Suivi hématologique en consultation rapprochée prévue dans 1 semaine pour ajustement corticothérapie et bilan immunologique.\n\nTraitement de sortie\n\n- Prednisone 20 mg/j à décroitre selon l'évolution, après consultation hématologique\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Paracétamol 1 g si douleur\n\n- Surveillance rapprochée du purpura et des pétéchies\n\nConclusion\nHospitalisation pour purpura thrombopénique immunologique sévère avec thrombopénie < 20 G/L, score de Khellaf modéré. Bolus de corticoïdes IV administrés sans complication, évolution favorable. Retour à domicile avec traitement oral, surveillance rapprochée et suivi hématologique programmé.\n\nSignataire : Dr Etienne Haudecoeur.\n"
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"word_count": [
879
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D696"
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"description": [
"Thrombopénie, sans précision"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00218 | 00218 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Michel Goldfarb",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"E854"
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"description": [
"Amylose limitée à un ou plusieurs organe(s)"
]
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Michel Goldfarb, 72 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 6 novembre 2025. .\n\nMotif d'hospitalisation\nSéance programmée pour administration de Bortezomib dans le cadre d'une amylose AL\n\nAntécédents\n\n- Amylose AL, diagnostiquée en 2023 : atteinte cardiaque et rénale. Traitement initial par bortezomib + dexaméthasone ± cyclophosphamide (schéma CyBorD). Réponse hématologique partielle.\n\n- Myélome multiple diagnostiqué 2023, suivi hématologique régulier, rémission partielle sous traitement par combinaison de bortezomib et dexaméthasone.\n\n- Fibrillation auriculaire chronique permanente, sous anticoagulation par apixaban 5 mg × 2/j.\n\n- Myocardiopathie infiltrative secondaire à l'amylose\n\n- Glomérulopathie modérée, protéinurie < 1 g/24 h, créatinine 150 µmol/L.\n\n- HTA ancienne contrôlée sous traitement antihypertenseur.\n\n- Pas d'antécédent familial particulier.\n\nMode de vie\n\n- Vit seul, indépendant pour les actes de la vie quotidienne.\n\n- Activité physique adaptée : marche 20--30 min/j.\n\n- Non-fumeur, consommation d'alcool limitée.\n\nTraitements à l'entrée\n\n- Apixaban 5 mg × 2/j\n\n- Bisoprolol 5 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Bortezomib 1,3 mg/m²/semaine\n\n- Dexaméthasone 20 mg/semaine\n\n- Paracétamol 1 g si douleur\n\nHistoire de la maladie\n\n- Amylose AL diagnostiquée en 2023 avec atteinte cardiaque (NT-proBNP élevé, dysfonction systolique) et rénale (protéinurie).\n\n- Traitement initial d'induction par bortezomib + dexaméthasone ± cyclophosphamide.\n\n- Réponse partielle obtenue. Suivi régulier avec bilan biologique tous les 2 mois.\n\n- Octobre 2025 : légère réascension des chaînes légères libres détectée, associée à une asthénie modérée et un œdème des membres inférieurs.\n\n- Bilan néphrologique stable. ETT ne retrouvant pas de modification de la FEVG.\n\n- Biologiquement\n\n - Chaîne légère libre κ : 45 mg/L (dernière mesure : 30 mg/L)\n\n - Chaîne légère libre λ : 18 mg/L (dernière mesure : 12 mg/L)\n\n - Rapport κ/λ : 2,5 (norme : 0,26--1,65)\n\n- Reprise d'un traitement par BORTEZOMIB DEXAMETHASONE hebdomadaire de réinduction depuis le 10 octobre 2025, visant à contrôler la reprise biologique.\n\nExamen clinique\n\n- TA : 128/76 mmHg, FC : 78 bpm, T° : 36,7 °C, SpO₂ : 97 % AA\n\n- Poids : 72 kg, IMC : 24,5 kg/m²\n\n- Cardio-respiratoire : bruits réguliers, BDC normal, MV clair, pas de râles\n\n- Abdomen : souple, indolore, pas d'HSM\n\n- Neuro : sensibilité et motricité conservées. Absence d'argument en faveur d'une neuropathie périphérique.\n\n- Locomoteur : amplitude articulaire complète\n\n- Cutané : sans purpura ni ecchymoses\n\n- Vasculaire : pouls périphériques présents et symétriques\n\nExamens complémentaires récents\n\n- Créatinine 150 µmol/L, DFG 45 mL/min/1,73 m²\n\n- Protéinurie 0,8 g/24 h\n\n- Hb 12,8 g/dL, leucocytes 6,5 G/L, plaquettes 230 G/L\n\n- CRP 10 mg/L\n\n- ECG : fibrillation auriculaire, pas d'ischémie aiguë\n\n- Echocardiographie : cardiomyopathie infiltrative modérée, FEVG 52 %, pas de tamponnade\n\nEvolution dans le service\n\n- Administration de bortezomib 1,3 mg/m² et dexaméthasone 20 mg réalisée en HDJ sans incident.\n\n- Surveillance post-injection : constantes stables, pas de réaction allergique, pas de thrombopénie ou cytolyse aiguë.\n\n- Conseils : hydratation, surveillance cardiaque et rénale, contrôle biologique avant prochaine injection.\n\n- Séance suivante programmée dans 1 semaine. Contrôle des chaines légères avant le prochain cycle, soit au prochain HDJ.\n\nTraitement de sortie\n\n- Apixaban 5 mg × 2/j\n\n- Bisoprolol 5 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Bortezomib 1,3 mg/m²/semaine\n\n- Dexaméthasone 20 mg/semaine\n\n- Paracétamol 1 g si douleur\n\n- Suivi hématologique et cardiologique programmé avant prochaine séance\n\nConclusion\nHospitalisation de jour pour administration de bortezomib et dexaméthasone dans le cadre d'amylose AL en rechute biologique. Séance réalisée sans complication, patient stable, retour à domicile avec suivi rapproché.\n\nSignataire : Dr Nicolle Entrialgo.\n"
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943
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"E854"
],
"description": [
"Amylose limitée à un ou plusieurs organe(s)"
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00219 | 00219 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Guy Iglesias",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"D630"
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"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
]
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
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"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Guy Iglesias, 77 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 2 septembre 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAnémie dans un contexte de pathologie tumorale pulmonaire évolutive : surveillance clinique et biologique, évaluation de l'indication transfusionnelle, administration d'une séance programmée de chimiothérapie non tumorale en ambulatoire.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux\n\n- Adénocarcinome bronchique de la bronche souche droite, diagnostiqué en mars 2021, stade IV d'emblée\n\n - 1re ligne (2021--2022) : carboplatine + pemetrexed + pembrolizumab (schéma KEYNOTE-189).\n > ➝ Réponse partielle initiale, puis progression radiologique en mars 2022.\n\n - 2e ligne (2022) : radiothérapie thoracique palliative ciblant la tumeur de la bronche souche (20 Gy).\n\n - 3e ligne (2022--2023) : docétaxel + nintedanib.\n > ➝ Stabilisation 8 mois, puis progression pleuro-pulmonaire.\n\n - 4e ligne (2023--2024) : immunothérapie seule (pembrolizumab en monothérapie).\n > ➝ Tolérance correcte mais progression lente au scanner (septembre 2024)\n\n - Soins palliatifs exclusifs depuis septembre 2024\n\n- Épanchements pleuraux récidivants, plusieurs ponctions (dernière en décembre 2024).\n\n- Anémie inflammatoire secondaire à la pathologie tumorale.\n\n- Antécédent d'irradiation thoracique (2022).\n\n- Fibrillation atriale paroxystique, anticoagulation arrêtée (risque hémorragique tumoral).\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Chambre implantable posée en 2021\n\n- Aucune autre chirurgie notable\n\nAllergies\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\n- Vit à domicile avec son épouse\n\n- Ancien fumeur (40 PA), sevré depuis 15 ans\n\n- Pas de consommation d'alcool\n\n- Marche courte distance, fatigabilité majorée\n\n- Autonomie pour les AVQ conservée, AIVQ partiellement dépendantes (courses, ménage : aide à domicile x2 / semaine)\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Paracétamol 1 g x 3/j\n\n- Furosémide 20 mg/j (adapté selon poids)\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Oméprazole 20 mg/j\n\n- Fer IV en cours selon bilans (administré selon ferritine et transf saturation)\n\n- Pas d'anticoagulation en cours\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient suivi depuis 2021 pour un adénocarcinome bronchique métastatique, ayant reçu quatre lignes de traitement avec réponse initiale puis progressions successives.\n\nLe patient est actuellement dans une stratégie non tumorale palliative\n\nDepuis un mois :\n\n- augmentation de l'asthénie,\n\n- dyspnée d'effort majorée,\n\n- pâleur et ralentissement à la marche, dans un contexte d'anémie inflammatoire qui s'aggrave progressivement.\n\nLa venue est motivée par :\n\n- la séance programmée du protocole symptomatique,\n\n- la réévaluation biologique de l'anémie,\n\n- l'évaluation de l'indication transfusionnelle.\n\nExamen clinique\n\nConstantes vitales :\n\n- TA 118/64 mmHg\n\n- FC 92/min, irrégulière\n\n- SpO₂ 96 % à l'air ambiant\n\n- Température 36,7 °C\n\nExamen général :\n\n- Asthénie, teint pâle\n\n- Performance status ECOG 2\n\nCardio-pulmonaire :\n\n- Bruits du cœur irréguliers, pas de souffle\n\n- Râles crépitants fins de base droite\n\n- Hypoventilation basithoracique droite évoquant épanchement modéré (connu)\n\nAbdomen : souple, indolore, pas d'hépato-splénomégalie palpable\n\nMembres : pas d'œdème, pas de signes de thrombose\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie du jour\n\n- Hb : 8,4 g/dL (9,2 g/dL il y a 10 jours)\n\n- VGM 88 fL\n\n- Leucocytes 6,8 G/L\n\n- Plaquettes 230 G/L\n\n- Ferritine 460 µg/L (inflammatoire)\n\n- CRP 48 mg/L\n\n- Créatinine normale\n\nAutres examens\n\nÉchographie pleurale (réalisée le 12/06/2025) : épanchement pleural droit modéré, liquidien, non cloisonné.\n\nScanner thoracique (avril 2025) : progression lente des lésions pulmonaires et ganglionnaires abdominales.\n\nÉvolution dans le service\n\nPrise en charge diagnostique\n\n- Confirmation de l'anémie multifactorielle : inflammatoire + pathologie tumorale évolutive.\n\n- Pas d'argument pour saignement actif clinique.\n\n- Pas d'indication à exploration digestive.\n\nPrise en charge thérapeutique\n\n- Réévaluation de l'indication transfusionnelle : non retenue ce jour (Hb > 8 g/dL, absence de désaturation, stabilité clinique).\n\n- Perfusion de FERINJECT 1g, bien toléré.\n\n- Maintien du traitement symptomatique.\n\n- Surveillance rapprochée des constantes et de la tolérance du traitement.\n\nSuivi et critères de sortie\n\n- Retour à domicile autorisé après surveillance d'une heure.\n\n- Contrôle biologique prévu dans 7 jours.\n\n- Prochain HDJ programmée dans 2 semaines, conjoint oncologue et soins palliatifs\n\nTraitement de sortie\n\n- Poursuite du traitement habituel\n\n- Paracétamol si besoin\n\n- Pas de modification thérapeutique majeure\n\nConclusion\n\nHospitalisation de jour dans le cadre d'une anémie sur cancer bronchique métastatique.\nAdministration de FERINJECT 1g.\nPas d'indication transfusionnelle immédiate.\nRetour à domicile avec surveillance clinique et biologique programmée.\n\nSignataire : Dr Georgette Van den woldenberg.\n"
],
"word_count": [
1137
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D630"
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"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00221 | 00221 | MEDECINE INTERNE | NEL | ERA | General | {
"name": "Mewen Negro",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"D868"
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"description": [
"Sarcoïdose de localisations autres et associées"
]
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Mewen Negro, 68 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 04/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRéalisation d'une d'INFLIXIMAB 5 mg/kg toutes les 6 semaines\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nNous ne revenons pas sur les antécédents médico-chirurgicaux déjà détaillés dans les compte-rendus précédents.\n\nAllergies : NC\n\nMode de vie\n\nPatient vivant dans une maison avec étage avec son épouse.\n\nDeux filles de 33 et 31 ans en bonne santé.\n\nAutonome pour les AVQ.\n\nPas d'animaux au domicile.\n\nAbsence d'intoxication éthylo tabagique.\n\nVaccins à jour. Vaccin contre le Zona (SHINGRIX) à faire prochainement.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPREDNISONE 5 mg le matin\n\nDIFFU-K 1 gélule par jour\n\nAMLOR 5 mg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 68 ans suivi par le Dr LEVIEV pour une sarcoïdose systémique avec atteinte digestive, articulaire et cutanée, actuellement traité par corticothérapie prolongée à 5 mg d'équivalent de PREDNISONE par jour associée à un traitement par anti-TNF alpha INFLIXIMAB IV 5 mg/kg toutes les 6 semaines en HDJ.\n\nOn rappelle que le MÉTHOTREXATE a été arrêté en juillet 2025 devant l'apparition d'une atteinte digestive confirmée histologiquement par la présence de granulomes épithélioïdes non caséeux sur biopsies du côlon.\n\nExamen clinique :\n\nT° 37,1°C TA 122/88 mmHg FC 86 BPM SpO2 96% en AA poids 73 kg.\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire.\n\nAbsence de douleurs thoraciques.\n\nAbsence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite.\n\nAbsence d'OMI mollets souples indolores.\n\nAbsence de troubles du transit, absence de nausées ou vomissements, abdomen souple dépressible sensible en fosse iliaque gauche sans défense ni contracture.\n\nAbsence de SFU.\n\nG15 bien orienté conscient, absence de céphalées, absence de signe de focalisation, absence de paresthésies.\n\nArticulations froides non inflammatoires.\n\nAbsence de lésion cutanée évidente.\n\nExamens complémentaires :\n\nHémoglobine : 12,8 g/dL --- Leucocytes : 6,1 G/L --- Plaquettes : 280 G/L\n\nCRP : 6 mg/L (N < 5)\n\nALAT : 20 UI/L --- ASAT : 18 UI/L --- PAL : 80 UI/L --- Bilirubine : normale\n\nCréatinine : 78 µmol/L\n\nCalcium : 2,40 mmol/L\n\nEvolution dans le service\n\n- Réalisation ce jour d'une cure d'INFLIXIMAB (INFLECTRA) 5 mg/kg soit 350 mg après prédication par PARACETAMOL 1 g IV, POLARAMINE 5 mg IV et SOLUMEDROL 40 mg IV.\n\n- Bonne tolérance clinique de la perfusion d'INFLIXIMAB, pas de réaction allergique au décours de la cure.\n\n- Prochaine cure d'INFLIXIMAB dans 6 semaines selon les mêmes modalités\n\nTraitement de sortie\n\nInhangé\n\nConclusion\n\nRéalisation de la cure d'INFLIXIMAB 5 mg/kg dans le cadre d'une sarcoïdose systémique avec atteinte digestive, articulaire et cutanée.\n\nAbsence de manifestation clinique ce jour\n\nBonne tolérance du traitement.\n\nProchaine cure dans 6 semaines en HDJ.\n\nSignataire : Dr Francoise Lany.\n"
],
"word_count": [
664
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D868"
],
"description": [
"Sarcoïdose de localisations autres et associées"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "ans"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00222 | 00222 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Armand Lhermette",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I743"
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"description": [
"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Armand Lhermette, 82 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 12 octobre 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs du membre inférieur droit avec suspicion d'aggravation ischémique sur antécédents d'embolie des artères des membres inférieurs.\n\nAntécédents médicaux\n\n- Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs--- mise en place d'une endoprothèse fémoro-poplitée en 2021.\n\n- Athérosclérose distale des membres inférieurs, sans gangrène\n\n- Hypertension artérielle essentielle\n\n- Diabète de type 2 non insulinotraité\n\n- Fibrillation auriculaire permanente --- anticoagulation au long cours.\n\n- Insuffisance rénale chronique stade 3a.\n\n- Dyslipidémie mixte.\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Endoprothèse vasculaire périphérique fémoro-poplitée droite (2021).\n\n- Pontage fémoro-poplité gauche (2015).\n\nAntécédents familiaux\n\n- Athérosclérose diffuse chez le père.\n\n- Pas d'antécédent connu de pathologie thromboembolique familiale.\n\nAllergies\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\n- Ancien fumeur, 50 paquets-années, sevré depuis 2010.\n\n- Consommation alcool modérée (1 verre/j).\n\n- Vie en couple, domicile adapté.\n\n- Activité physique limitée par la claudication intermittente.\n\n- Autonomie conservée, GIR 5.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Apixaban 5 mg × 2/j\n\n- Atorvastatine 40 mg/j.\n\n- Ramipril 5 mg/j.\n\n- Amlodipine 5 mg/j.\n\n- Metformine 850 mg × 2/j.\n\n- Vitamine D mensuelle.\n\n- Paracétamol 1 g × 3/j si douleurs.\n\nHistoire de la maladie\n\nAu domicile\n\nDepuis trois semaines : recrudescence de douleurs de jambe droite d'horaire mixte, plus précoces à la marche (claudication réduite à 50--100 m, habituelle à 300 m). Sensation d'engourdissement du pied, sans plaie ni cyanose. Aucun traumatisme. Pas de fièvre.\n\nObjectif de la venue en HDJ\n\nRéévaluation vasculaire en raison d'un terrain artériel sévère et d'antécédents d'embolie artérielle traitée par endoprothèse.\n\nExamen clinique\n\n- TA : 138/74 mmHg\n\n- FC : 68/min, irrégulière\n\n- SpO₂ : 97 %\n\n- Température : 36,7 °C\n\n- IMC : 24 kg/m²\n\nExamen cardiovasculaire\n\n- Bruits cardiaques irréguliers sans souffle.\n\n- Pouls fémoral droit palpable, poplité droit diminué, pédieux droit non perçu.\n\n- Temps de recoloration cutanée allongé (4--5 s).\n > Absence de signe de nécrose, pas de livedo.\n\nExamen des membres inférieurs\n\n- Pas d'œdème.\n\n- Peau froide en distal.\n\n- Pas d'ulcération.\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie\n\n- Hb : 12,7 g/dL\n\n- Plaquettes : 230 G/L\n\n- Créatinine : 122 µmol/L (DFG CKD-EPI ≈ 48 mL/min).\n\n- CRP : 4 mg/L\n\n- HbA1c : 7,2 %.\n\nExplorations vasculaires\n\nÉcho-doppler artériel des membres inférieurs (du jour) :\n\n- Sténose significative (60--70 %) de l'artère fémorale superficielle droite en amont de l'endoprothèse.\n\n- Flux diminué mais perméable dans l'endoprothèse.\n\n- Atterrissage tibial pauvre (ATP très diminuée, pédieuse non visualisée).\n\n- Compatible avec une aggravation athéroscléreuse mais sans occlusion aiguë.\n\nÉvolution dans le service\n\nPrise en charge diagnostique\n\nLe tableau clinique et l'écho-doppler orientent vers une progression de la maladie athéroscléreuse sans embolie aiguë ni thrombose de l'endoprothèse.\nAucun signe de menace immédiate de membre.\n\nHypothèses diagnostiques discutées\n\n- Progression d'artériopathie distale : la plus probable.\n\n- Thrombose intra-stent partielle : non retenue (perméabilité conservée).\n\n- Complication thromboembolique sous apixaban : improbable.\n\nPrise en charge thérapeutique en HDJ\n\n- Maintien de l'anticoagulation par apixaban 5 mg × 2/j (indication FA).\n\n- Optimisation du traitement vasculaire :\n\n - Renforcement de l'éducation thérapeutique artériopathie.\n\n - Poursuite atorvastatine 40 mg.\n\n - Objectif TA < 130/80 mmHg → maintien ramipril + amlodipine.\n\n- Évaluation du périmètre de marche et conseils de réentraînement à la marche selon recommandations HAS.\n\n- Proposition de suivi en consultation vasculaire pour discussion d'un contrôle angio-TDM en cas d'aggravation.\n\nCritères de sortie\n\n- Absence de douleur au repos.\n\n- Pas de signe de menace vasculaire immédiate.\n\n- Examen stable.\n\n- Projet de soins clair et compréhensible.\n\nTraitement de sortie\n\n- Apixaban 5 mg × 2/j (inchangé).\n\n- Atorvastatine 40 mg/j.\n\n- Ramipril 5 mg/j.\n\n- Amlodipine 5 mg/j.\n\n- Metformine 850 mg × 2/j.\n\n- Paracétamol 1 g × 3/j si douleurs.\n\n- Marche quotidienne régulière (≥ 30 min/j).\n\n- Surveillance des pieds et des lésions cutanées.\n\nConclusion\n\nMonsieur Armand Lhermette a été hospitalisé en HDJ pour une réévaluation vasculaire dans un contexte de douleurs du membre inférieur droit, sur antécédents d'embolies artérielles traitées par endoprothèse. L'examen et le doppler concluent à une progression de son artériopathie, sans thrombose aiguë ni ischémie critique.\nLa prise en charge a consisté en une optimisation médicale et un renforcement des mesures non pharmacologiques. Un suivi vasculaire spécialisé est recommandé en cas d'évolution défavorable.\n\nSignataire : Dr Gerard Dormenil.\n"
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1215
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"I743"
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"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
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MEDECINE-INTERNE-00223 | 00223 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
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"sex": "F",
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"primary_diagnosis": {
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"D638"
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"description": [
"Anémie au cours d'autres maladies chroniques classées ailleurs"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Kahila Le Doyen, 55 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 12 février 2025 au 16 février 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\nAnémie sévère au cours de maladie rénale chronique stade 5 en hémodialyse, nécessitant transfusion et optimisation du traitement érythropoïétique et ferreux.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Maladie rénale chronique, stade 5, en hémodialyse depuis 2019 (3 séances/semaines).\n\n- Anémie par carence en fer, sous EPO et fer IV.\n\n- Hypertension essentielle.\n\n- Cardiopathie ischémique chronique.\n\n- Cystite aiguë récente.\n\n- Retention d'urine intermittente.\n\n- Allergies : aucune connue.\n\n- Chirurgicaux : trachéostomie pour ventilation prolongée (2022).\n\n- Familiaux : pas de pathologie hématologique ou rénale familiale connue.\n\nMode de vie\n\n- Vit seule à domicile, assistance partielle pour AIVQ (passage aide à domicile quotidien, passage IDE x3/semaine)\n\n- Non fumeuse, consommation d'alcool occasionnelle.\n\n- Mobilité réduite liée à la dialyse et à l'asthénie. Marche avec une canne.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- EPO (érythropoïétine) 10 000 UI SC × 3/semaine.\n\n- Fer carboxymaltose IV (Ferinject) 1 g toutes les 4 semaines, dernière administration 5/02/2025.\n\n- Furosemide 20 mg/j.\n\n- Ramipril 5 mg/j.\n\n- Amlodipine 5 mg/j.\n\n- Paracétamol 1 g si douleur.\n\nHistoire de la maladie\n\n- Depuis début février : aggravation de l'anémie (Hb < 9 g/dL) avec fatigue marquée, dyspnée à l'effort, pâleur diffuse.\n\n- Hospitalisation motivée par transfusion planifiée et réévaluation biologique, contrôle de l'EPO et du fer IV.\n\nExamen clinique à l'admission (12/02/2025)\n\n- TA : 132/78 mmHg, FC : 88 bpm, SpO₂ : 96 % AA, T° : 36,8 °C.\n\n- Poids : 62 kg, IMC : 23,5 kg/m².\n\n- Général : asthénie, teint pâle.\n\n- Cardio-respiratoire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle, MV clair.\n\n- Abdomen : souple, sans HSM.\n\n- Membres inférieurs : pas d'œdème, perfusion de fistule artérielle fonctionnelle.\n\n- Cutané : pâleur cutanéo-muqueuse.\n\nExamens complémentaires\n\n- Biologie du 12/02 : Hb 8,5 g/dL, VGM 87 fL, plaquettes 230 G/L, leucocytes 7,0 G/L, ferritine 95 µg/L, saturation transferrine 12 %, CRP 18 mg/L, créatinine 450 µmol/L (DFG < 15 mL/min).\n\n- Urines : pas de nitrites, leucocytes négatifs.\n\n- Radiographie thoracique : stable.\n\nÉvolution dans le service\n\n- 12/02/2025 : perfusion de FERINJECT 1 g IV bien tolérée.\n\n- 13/02/2025 : transfusion de 2 culots globulaires, post-transfusion Hb 9,5 g/dL.\n\n- 14/02/2025 : contrôle biologique : Hb 9,4 g/dL, ferritine 180 µg/L.\n\n- 15/02/2025 : injection d'EPO 10 000 UI SC selon plan hebdomadaire.\n\n- Surveillance rapprochée tensionnelle et fonctionnelle, pas d'effet indésirable.\n\n- Education : hydratation, signes d'hémorragie\n\nTraitement de sortie (16/02/2025)\n\n- EPO 10 000 UI SC × 3/semaine. Objectif Hb 10-12 g/dL\n\n- Fer carboxymaltose IV 1 g programmée le 12/03/2025.\n\n- Furosemide 20 mg/j.\n\n- Ramipril 5 mg/j.\n\n- Amlodipine 5 mg/j.\n\n- Paracétamol 1 g si douleur.\n\n- Surveillance biologique avant prochaine séance de dialyse : Hb, ferritine, saturation transferrine.\n\nConclusion\nHospitalisation complète pour anémie sévère sur maladie rénale chronique stade 5 en hémodialyse. Transfusion et fer IV administrés, EPO maintenue. Evolution favorable, retour à domicile programmé avec suivi rapproché en HDJ et dialyse.\n\nSignataire : Dr Christian Wendling\n"
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"D638"
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"Anémie au cours d'autres maladies chroniques classées ailleurs"
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MEDECINE-INTERNE-00224 | 00224 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Didier Debry",
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"D693"
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"description": [
"Purpura thrombopénique idiopathique"
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Didier Debry, 76 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 22 novembre 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\nSéance programmée pour administration d'un traitement immunosuppresseur dans le cadre d'un purpura thrombopénique idiopathique (PTI) récidivant.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Purpura thrombopénique idiopathique, diagnostiqué en 2021 :\n\n- Traitement initial par bolus de corticoïdes IV (dexaméthasone 40 mg/j × 4 j), puis corticothérapie orale prolongée avec décroissance progressive\n\n- Plusieurs épisodes de rechute nécessitant ajustement des corticoïdes\n\n- Autres lignes antérieures : immunoglobulines IV ponctuelles lors de thrombopénie sévère\n\n- Maladie rénale chronique stade 3\n\n- Diabète de type 2 insulinotraité\n\n- Ecchymoses spontanées récidivantes\n\n- Allergies : aucune connue\n\nAntécédents chirurgicaux\n\n- Aucun geste chirurgical majeur récent\n\nMode de vie\nVit à domicile avec son épouse, autonome pour les AVQ\nAncien fumeur, sevré depuis 20 ans\nAlimentation équilibrée, activité physique modérée (marche 20--30 min/j)\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Prednisone 20 mg/j (en cours de diminution)\n\n- Insuline basale 8 UI/j et bolus selon glycémie capillaire\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Paracétamol 1 g si douleur\n\nHistoire de la maladie\nLe patient présente une rechute du PTI après diminution progressive des corticoïdes. Les plaquettes sont descendues à 28 G/L sans saignement majeur mais avec ecchymoses diffuses.\n\nDécision en RCP d'instaurer un traitement immunosuppresseur par rituximab IV 375 mg/m² de surface corporelle, perfusion hebdomadaire pour 4 semaines consécutives a minima.\n\nExamen clinique à l'admission (22/11/2025)\n\n- TA : 134/78 mmHg, FC : 76 bpm, SpO₂ : 97 % AA, T° : 36,7 °C\n\n- Poids : 78 kg, IMC : 25 kg/m²\n\n- Peau et muqueuses : ecchymoses diffuses, pas de purpura actif étendu\n\n- Examen cardiovasculaire et respiratoire : sans anomalie\n\n- Abdomen : souple, pas d'HSM\n\n- Membres : sans œdème ni douleur\n\nExamens complémentaires récents\n\n- NFS (20/11/2025) : plaquettes 28 G/L, Hb 13,2 g/dL, leucocytes 6,5 G/L\n\n- Créatinine : 130 µmol/L, DFG ≈ 48 mL/min\n\n- CRP : 12 mg/L\n\n- Coagulation normale\n\n- Aucun signe d'infection ou de cytolyse\n\nÉvolution dans le service\n\n- Administration de rituximab IV 375 mg/m² (22/11/2025)\n\n- Surveillance rapprochée pendant perfusion : constantes stables, pas de réaction allergique, pas d'aggravation thrombopénique\n\n- Maintien de la corticothérapie à dose décroissante selon protocole\n\n- Education : surveillance des ecchymoses, signes de saignement, hygiène et sécurité\n\nSuivi et critères de sortie\n\n- Surveillance post-perfusion 2 heures : patient stable\n\n- Suivi hématologique programmé dans 1 semaine pour contrôle des plaquettes et réalisation de la prochaine séance de rituximab\n\nTraitement de sortie\n\n- Prednisone selon plan décroissance\n\n- Insuline selon schéma habituel\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Paracétamol 1 g si douleur\n\nConclusion\nSéance d'hôpital de jour pour administration de rituximab dans le cadre d'un PTI en rechute post-corticothérapie. Perfusion bien tolérée, patient stable, retour à domicile autorisé.\n\nProchain HDJ dans 7 jours soit le 29/11 pour 2e injection de Rituximab.\n\nSignataire : Dr Yvonne Saint-jevin.\n"
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761
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"D693"
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"Purpura thrombopénique idiopathique"
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MEDECINE-INTERNE-00225 | 00225 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Laurick Arnaud",
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"I832"
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"Varices des membres inférieurs, avec ulcère et inflammation"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Laurick Arnaud, 66 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 10 décembre 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\nSéance programmée pour prise en charge médicale d'un ulcère veineux des membres inférieurs sur varices avec signes inflammatoires.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Médicaux :\n\n - Varices des membres inférieurs compliquées d'ulcère chronique\n\n - Hypertension essentielle\n\n - Antécédents de chutes répétées\n\n - Infection à Staphylococcus aureus sur ulcère.\n\n- Chirurgicaux : Présence d'implants articulaires orthopédiques (genou droit 2018, hanche gauche 2020).\n\n- Familiaux : Pas de pathologie thromboembolique ou vasculaire familiale connue.\n\n- Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\nVit seul à domicile, autonomie pour AVQ et AIVQ, se déplace avec canne lors de longues marches.\nAncien fumeur (30 paquets-années), sevré depuis 2015.\nConsommation d'alcool occasionnelle.\nActivité physique limitée par douleurs et ulcère veineux.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Paracétamol 1 g si douleur\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Traitement topique de l'ulcère : pansement hydrocolloïde + désinfection locale\n\nHistoire de la maladie\nDepuis 3 semaines : aggravation de l'ulcère veineux du membre inférieur droit, douleur et inflammation locales, érythème péri-lésionnel. Apparition d'ecchymoses mineures sans saignement majeur.\nMotif de la venue en HDJ : surveillance et soins de l'ulcère, optimisation du traitement local et systémique, prévention des complications infectieuses et thromboemboliques.\n\nExamen clinique à l'admission (10/12/2025)\n\n- TA : 136/82 mmHg, FC : 78 bpm, SpO₂ : 97 %, T° : 36,8 °C\n\n- Poids : 85 kg, IMC : 27,5 kg/m²\n\n- Peau et muqueuses : ulcère distal droit 4 × 3 cm, base granuleuse, bord érythémateux, pas de nécrose, légère exsudation\n\n- Membres : oedème léger diffus, pas de signes de thrombose aiguë\n\n- Cardio-respiratoire : sans anomalie\n\n- Abdomen : souple, indolore, pas d'HSM\n\nExamens complémentaires\n\n- Biologie (10/12/2025) : Hb 13,5 g/dL, plaquettes 230 G/L, leucocytes 7,2 G/L, CRP 28 mg/L, créatinine 115 µmol/L (DFG ≈ 55 mL/min)\n\n- Culture de l'écouvillonnage local de la plaie: présence de Staphylococcus aureus sensible à la méticilline\n\n- Doppler veineux : reflux veineux superficiel droit, perméabilité veineuse profonde conservée\n\nÉvolution dans le service\n\n- Prise en charge diagnostique : confirmation de l'ulcère veineux infecté secondairement par SAMS, aggravation inflammatoire récente, pas de thrombose profonde.\n\n- Prise en charge thérapeutique :\n\n - Antibiothérapie orale ciblée : Amoxicilline-acide clavulanique 1 g × 3/j pendant 10 jours\n >\n\n - Pansage quotidien : nettoyage à la chlorhexidine, hydrocolloïde humide\n\n - Compression élastique adaptée (grade 2)\n\n - Analgésie par paracétamol 1 g si douleur\n >\n\n- Surveillance : contrôle des signes locaux, suivi biologique, adaptation de l'anticoagulation et tension artérielle\n\nCritères de sortie\n\n- Ulcère stabilisé, douleur contrôlée\n\n- Patient autonome pour soins locaux et compression à domicile\n\n- Aucun signe de complication systémique ou thromboembolique\n\nTraitement de sortie\n\n- Amoxicilline - acide clavulanique 1g x3/j jusqu'au 19/12/2025\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Compression veineuse grade II\n\n- Pansements hydrocolloïdes adaptés à la taille de la plaie\n\n- Chlorhexidine 1 flacon\n\n- Paracétamol 1 g si douleur\n\n- Soins IDE pour réfection quotidienne du pansement\n\nSuivi HDJ programmé dans 7 jours pour contrôle de l'ulcère et ajustement du traitement\n\nConclusion\nHospitalisation de jour pour ulcère veineux des membres inférieurs sur varices avec infection secondaire. Traitement antibiotique et soins locaux bien tolérés, patient stable, retour à domicile autorisé avec suivi en HDJ et surveillance à domicile.\n\nSignataire : Dr Paulette Adidjojo\n"
],
"word_count": [
866
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I832"
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"description": [
"Varices des membres inférieurs, avec ulcère et inflammation"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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}
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MEDECINE-INTERNE-00227 | 00227 | MEDECINE INTERNE | NEL | FZI | General | {
"name": "Andre Garcia",
"age": {
"value": 85,
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"sex": "M",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M316"
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"description": [
"Autres artérites à cellules géantes"
]
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Andre Garcia, 85 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 12/09/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRéalisation d'une cure de TOCILIZUMAB 8 mg/kg IV\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA\n\n- DIabète de type 2 non insulino dépendant\n\n- ACG sans PPR BAT positive diagnostiqué le 04/09\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie\n\n- Arthroplastie de l'épaule gauche\n\nMode de vie\n\nVit avec sa femme à leur domicile (appartement, 3ème étage avec ascenseur).\n\nMarche sans aide technique.\n\nAutonome pour les AVQ. Conduit son véhicule.\n\nUn fils qui lui rend visite une fois par semaine.\n\nPas d'animaux. Pas de voyage hors de l'UE.\n\nAllergies : NC\n\nVaccins à jour notamment pour le DTP, PREVENAR 20, Shingrix (2ème dose en attente)\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETFORMINE 500 mg matin et soir\n\nURAPIDIL LP 60 mg matin et soir\n\nPREDNISONE 20 mg le matin en cours de décroissance\n\nZYMAD 80000 UI\n\nCACIT VIT D3 2 sachets le matin\n\nDIFFU-K 2 gélules le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 80 ans admis en HDJ ce jour pour la réalisation de sa 2ème cure de TOCILIZUMAB IV 8 mg/kg dans le cadre d'une ACG sans PPR avec atteinte ophtalmique sévère initialement ayant nécessité la réalisation de bolus de SOLUMEDROL 125 mg/j pendant 3 jours relayés par une corticothérapie plafonnée à 20 mg/j avec introduction d'une épargne cortisonique par TOCILIZUMAB.\n\nDevant un doute sur l'observance thérapeutique du patient, il a été retenu un traitement hebdomadaire en HDJ par TOCILIZUMAB.\n\nExamen clinique :\n\nApyrétique, HD stable. Poids à 82 kg.\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire. Pas de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite.\n\nPas d'OMI, mollets souples indolores.\n\nAbdomen souple dépressible indolore, absence de nausées, pas de vomissements, pas de trouble du transit.\n\nAbsence de SFU.\n\nPas d'hépatomégalie. Pas de splénomégalie\n\nArticulations froides non inflammatoires. Pas de limitation du périmètre de marche, pas de claudication de mâchoire, pas de céphalées, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique réalisé le 11/09 en ville retrouvant une CRP à 3 mg/l NFS sans particularité avec une Hb à 12,3 g/dl leucocytes à 5400/mm3, plaquettes à 210000/mm3, bilan hépatique non perturbé, fibrinogène à 3,2 g/l. Fonction rénale correcte avec une clairance selon CKD-EPI à 78 µmol/l. Carence en vitamine D à 12 ng/l. Albumine à 28 g/l.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan thérapeutique : réalisation de la 2ème cure de TOCILIZUMAB IV à la posologie de 8 mg/kg soit 640 mg. Bonne tolérance sur le plan clinique, pas d'effet indésirable survenu.\n\n- Prochaine cure de TOCILIZUMAB 8 mg/kg IV dans une semaine\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement inchangé\n\nConclusion\n\nRéalisation de la 2ème cure de TOCILIZUMAB 8 mg/kg par voie IV soit 640 mg dans le cadre d'une ACG avec atteinte ophtalmique sévère sans PPR.\n\nProchaine cure de TOCILIZUMAB en HDJ dans 1 semaine.\n\nSignataire : Dr Gerald Vergne.\n"
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698
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"primary_diagnosis": {
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"M316"
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"description": [
"Autres artérites à cellules géantes"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00228 | 00228 | MEDECINE INTERNE | ERA | SBO | General | {
"name": "Emile Charbonnier",
"age": {
"value": 78,
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"M318"
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"description": [
"Autres vasculopathies nécrosantes précisées"
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Emile Charbonnier, 78 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 5 février 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSéance programmée de chimiothérapie non tumorale pour vasculopathie nécrosante\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Vasculopathie nécrosante systémique non ANCA, diagnostiquée en 2023 sur biopsie musculaire (lésions nécrosantes et infiltrat lympho-plasmocytaire, sans granulome, ni dépôts immuns). Traitée initialement par bolus de méthylprednisolone, puis cyclophosphamide IV mensuel avec bonne réponse clinique.\n\n- Hypertension artérielle essentielle, bien contrôlée sous ramipril.\n\n- Diabète de type 2 non insulino-traité, diagnostiqué en 2015.\n\n- Dyslipidémie mixte sous statine.\n\n- Coronaropathie : antécédent de pontage coronarien en 2015.\n\n- Ulcère chronique du membre inférieur en 2023, cicatrisé.\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue.\n\nMode de vie\n\n- Situation familiale et sociale : marié, vit avec son épouse dans un logement de plain-pied.\n\n- Autonomie : autonome pour les activités de la vie quotidienne, sans aide professionnelle à domicile.\n\n- Habitudes toxiques : ancien fumeur (30 PA, sevré depuis 15 ans), consommation d'alcool occasionnelle.\n\n- Activité physique : marche quotidienne d'environ 20 à 30 minutes, limitée par une fatigabilité musculaire persistante.\n\n- Situation professionnelle : retraité de l'enseignement secondaire.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPrednisone 10 mg/j\n\nAzathioprine 100 mg/j\n\nRamipril 5 mg/j\n\nAtorvastatine 20 mg/j\n\nMetformine 850 mg x 2/j\n\nKardégic 75 mg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nDécembre 2023 : diagnostic initial de vasculopathie nécrosante systémique devant des douleurs musculaires diffuses, un syndrome inflammatoire (CRP 68 mg/L) et une élévation des CPK (320 U/L). La biopsie musculaire (vasculite nécrosante des artérioles) confirme le diagnostic.\n\n- Bilan immunologique : ANCA négatifs (PR3, MPO), ANA négatifs, compléments C3--C4 normaux, sérologies VHB, VHC et VIH négatives, orientant vers une forme idiopathique non à complexes immuns.\n\n- Mise en route d'un traitement par bolus de méthylprednisolone (3 × 500 mg IV) suivi d'une corticothérapie orale à 1 mg/kg, puis introduction de cyclophosphamide IV mensuel (600 mg/m²).\n\nSuivi 2024 : évolution favorable avec normalisation de la CRP, disparition des douleurs et amélioration de la force musculaire. Diminution progressive de la prednisone à 10 mg/j.\n\nFévrier 2025 : hospitalisation programmée pour poursuite de la cure d'entretien par cyclophosphamide IV et surveillance biologique (NFS, ionogramme, créatininémie, bandelette urinaire).\n\nExamen clinique :\n\nT° 36,7 °C, TA 128/78 mmHg, FC 74 bpm, FR 14/min, SpO₂ 98 %.\n\nPoids : 73 kg, taille : 1,70 m (IMC 25,3 kg/m²).\n\nÉtat général conservé, pas de fièvre, ni amaigrissement récent.\n\nPeau et muqueuses : absence de purpura, ulcères ou livedo.\n\nAppareil cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle.\n\nAppareil respiratoire : murmure vésiculaire symétrique, pas de râles.\n\nAbdomen : souple, indolore, pas d'hépato-splénomégalie.\n\nNeurologique : GCS 15, pas de déficit moteur ni sensitif évident des 4 membres, pas de syndrome cérébelleux ni vestibulaire, pas de déficit des paires crâniennes\n\nExamens complémentaires :\n\nNFS : Hb 12,8 g/dL, leucocytes 5,8 G/L, plaquettes 230 G/L.\n\nIonogramme sanguin : Na⁺ 139 mmol/L, K⁺ 4,0 mmol/L, créatinine 92 µmol/L (DFG 68 mL/min).\n\nCRP : 4 mg/L.\n\nCPK : 110 U/L (normales).\n\nBilan immunologique (février 2025) :\n\n- ANCA (PR3, MPO) : négatifs\n\n- ANA : négatifs\n\n- Compléments C3 : 1,15 g/L, C4 : 0,28 g/L (normaux)\n\n- Sérologies VHB, VHC, VIH : négatives\n\nEvolution dans le service\n\nAdministration de cyclophosphamide IV 600 mg/m² sous couverture antiémétique (ondansétron).\n\nHydratation IV de prévention.\n\nSurveillance clinique et biologique sans incident : pas de réaction d'hypersensibilité, fonction rénale stable.\n\nConseils de prévention infectieuse rappelés (éviction de contacts infectieux, signalement de toute fièvre).\n\nContrôle biologique prévu à J+10 pour NFS et créatinine.\n\nProchaine cure prévue dans 4 semaines en hôpital de jour.\n\nTraitement de sortie\n\nPrednisone 10 mg/j\n\nCotrimoxazole 3×/semaine\n\nRamipril 5 mg/j\n\nAtorvastatine 40 mg/j\n\nMetformine 500 mg × 2/j\n\nCalcium + vitamine D\n\nOméprazole 20 mg/j\n\nConclusion\n\nÉvolution favorable et stable sous cyclophosphamide IV d'entretien pour vasculopathie nécrosante systémique non ANCA, sans signe de rechute ni de toxicité médullaire ou rénale.\n\nRetour à domicile avec surveillance biologique différée et contrôle clinique programmé à 1 mois.\n\nSignataire : Dr Bedros Cointe.\n"
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1053
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M318"
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"Autres vasculopathies nécrosantes précisées"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00229 | 00229 | MEDECINE INTERNE | ERA | NEL | General | {
"name": "Jackie Chaubet",
"age": {
"value": 85,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D630"
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"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Jackie Chaubet, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 20 au 28 septembre 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nÉvaluation et prise en charge d'une anémie sévère dans un contexte de leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC), associée à une altération de l'état général et une aggravation de la fatigue.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Leucémie myélomonocytaire chronique (diagnostiquée en 2023)\n\n- Vasculopathie nécrosante systémique non ANCA (diagnostiquée en 2019 sur biopsie musculaire, en rémission)\n\n- Hypertension artérielle essentielle, bien équilibrée sous inhibiteur de l'enzyme de conversion\n\n- Insuffisance cardiaque à FEVG préservée (dernière ETT 2024 : FEVG 55 %)\n\n- Fibrillation auriculaire permanente, anticoagulée par apixaban\n\n- Diabète de type 2 sous antidiabétiques oraux\n\n- Dyslipidémie mixte sous statine\n\n- Coronaropathie : antécédent d'infarctus du myocarde en 2015, stent coronaire posé sur l'IVA\n\n- Ulcère chronique du membre inférieur en 2022, cicatrisé\n\n- Arthrose diffuse\n\n- Aucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\nSituation familiale et sociale : Veuf, vit seul à domicile dans un appartement au rez-de-chaussée.\n\nAides et autonomie : Autonome pour les gestes de la vie quotidienne, bénéficie d'une aide-ménagère 3 fois par semaine pour l'entretien et les courses.\n\nHabitudes toxiques : Ancien fumeur (40 PA, sevré depuis 25 ans). Pas de consommation d'alcool.\n\nActivité physique : Mobilisation lente, marche quotidienne de courte durée à domicile, difficultés à la montée d'escaliers.\n\nSituation professionnelle : Retraité de la fonction publique.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Apixaban 5 mg × 2/j\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Metformine 850 mg × 2/j\n\n- Furosemide 20 mg/j\n\n- Oméprazole 20 mg/j\n\n- Fer oral (Tardyferon® 80 mg/j, introduit par le médecin traitant)\n\nHistoire de la maladie\n\nContexte antérieur :\nMonsieur Chaubet est suivi depuis 2023 pour une leucémie myélomonocytaire chronique, responsable d'une anémie chronique modérée (Hb entre 9 et 10 g/dL). Suivi hématologique semestriel, traitement symptomatique.\nDepuis l'été 2025, il décrit une majoration de la fatigue, un essoufflement à l'effort minime, une perte d'appétit et un amaigrissement de 6 kg en 6 mois.\n\nUn bilan biologique réalisé mi-septembre 2025 retrouve :\n\n- Hémoglobine : 7,3 g/dL (vs 9,2 g/dL un mois plus tôt)\n\n- VGM : 96 fL, TCMH : normale\n\n- Réticulocytes : 80 G/L (N)\n\n- Ferritine : 410 µg/L (normale), CST : 25 %\n\n- B12 / Folates : normaux\n\n- LDH : normales\n\n- Bilirubine totale et libre : normales\n\n- Haptoglobine : normale\n\n- Créatinine : 165 µmol/L (DFG estimé 35 mL/min)\n\n- CRP : 22 mg/L\n\n- Bilan d'hémostase : normal\n\n- ECBU : positif à E. coli sauvage, sans fièvre associée.\n\nCes éléments orientent vers une anémie arégénérative d'origine centrale, compatible avec l'évolution de la LMMC, sans argument pour carence martiale, vitaminique ni hémolyse.\n\nSur le plan nutritionnel, l'évaluation clinique et biologique montre :\n\n- IMC à 20,1 kg/m²,\n\n- Albuminémie à 31 g/L,\n\n- Apports alimentaires < 50 % des besoins sur 7 jours.\n > Ces critères répondent à une dénutrition protéino-énergétique sévère selon les recommandations HAS (IMC < 22 + albumine < 35 g/L chez le sujet âgé).\n\nDevant l'aggravation de l'anémie et l'altération de l'état général, le patient est hospitalisé le 20 septembre 2025 pour transfusion, bilan étiologique et optimisation thérapeutique.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales :\n\n- T° : 36,6 °C\n\n- TA : 118/68 mmHg\n\n- FC : 78 bpm (FA connue)\n\n- FR : 16/min\n\n- SpO₂ : 97 % à l'air ambiant\n\n- Poids : 63 kg, taille : 1,77 m → IMC 20,1 kg/m²\n >\n\nÉtat général : altéré, asthénie majeure, teint pâle, sans ictère ni cyanose.\nPeau et muqueuses : pâleur conjonctivale marquée, pas de purpura, ni d'ulcération.\nAppareil cardiovasculaire : bruits irréguliers, sans souffle ajouté, pas de galop.\nAppareil respiratoire : murmure vésiculaire symétrique, pas de râles.\nAbdomen : souple, indolore, pas d'hépato-splénomégalie.\nAppareil locomoteur : amyotrophie modérée des membres inférieurs.\nNeurologique : pas de déficit moteur ni sensitif focal, vigilance normale.\nÉtat nutritionnel : fonte musculaire globale, pli cutané aminci, perte de poids rapportée de 6 kg en 6 mois.\n\nExamens complémentaires :\n\nNFS : Hb 7,2 g/dL, leucocytes 16,8 G/L, plaquettes 180 G/L, VGM 92 fL\n\nRéticulocytes : 35 G/L (inappropriés)\n\nFerritine : 310 µg/L\n\nTransferrine : 1,9 g/L\n\nCRP : 42 mg/L\n\nCréatinine (27/09): 108 µmol/L (DFG 57 mL/min)\n\nIonogramme sanguin : normal\n\nTroponine : négative\n\nÉlectrocardiogramme : FA à 80 bpm, sans trouble de repolarisation\n\nÉchocardiographie (sept. 2025) : FEVG 55 %, absence de surcharge volumique, pas de valvulopathie significative\n\nEvolution dans le service\n\n1. Sur le plan hématologique\n\nÀ l'admission, l'anémie est confirmée à 7,2 g/dL, normocytaire, arégénérative, sans argument pour hémolyse ni carence vitaminique. Le contexte évoque une anémie centrale liée à la LMMC.\nUne transfusion de 2 concentrés érythrocytaires est réalisée le 21 septembre 2025, avec bonne tolérance clinique (pas de réaction transfusionnelle).\nLe contrôle du 23 septembre montre une remontée de l'hémoglobine à 9,4 g/dL, CRP 28 mg/L.\nLe fer oral (Tardyferon®) est arrêté (inefficace et mal toléré).\nUne perfusion unique de Ferinject® 500 mg IV est réalisée le 25 septembre, sous surveillance, sans effet secondaire.\nLe myélogramme de contrôle n'est pas jugé nécessaire dans l'immédiat (LMMC connue, évolution lente, absence de blastes circulants).\nDécision : poursuite du suivi hématologique trimestriel sans indication de traitement cytoréducteur à ce stade.\n\n2. Sur le plan nutritionnel\n\nL'évaluation initiale retrouve une dénutrition protéino-énergétique sévère (IMC 20,1 kg/m², albumine 31 g/L, perte de poids 6 kg/6 mois, apports < 50 % des besoins).\nUne prise en charge diététique est instaurée dès l'admission :\n\n- Complémentation orale hyperprotéique Fortimel Compact Protein 2/j\n\n- Enrichissement de l'alimentation (ajouts lipidiques et lactés)\n\n- Suivi des apports par la diététicienne.\n\nÉvolution favorable : amélioration progressive de l'appétit, reprise des apports à 70--75 % des besoins à J6.\nSurveillance du poids et des constantes biologiques (albumine stable à 31 g/L).\nPrescription à la sortie : poursuite de Fortimel 2/j avec suivi diététique hebdomadaire et pesée systématique.\n\n3. Sur le plan cardiovasculaire et rénal\n\nÀ l'admission, une insuffisance rénale modérée (créatinine 165 µmol/L, DFG 35 mL/min) est observée, probablement fonctionnelle dans un contexte de déshydratation relative.\n\n- Réhydratation prudente par NaCl 0,9 % à 500 mL/12 h pendant 24 h.\n\n- Furosémide suspendu à l'admission, puis repris à 20 mg/j le 25 septembre après correction volémique.\n\n- Ramipril 5 mg/j maintenu\n\n- Apixaban 5 mg × 2/j poursuivi (clairance > 50 mL/min).\n\n- Bisoprolol 2,5 mg/j inchangé.\n\nSurveillance tensionnelle et cardiorespiratoire satisfaisante.\nÉchocardiographie de contrôle (septembre 2025) : FEVG 55 %, pas de signe de surcharge ni d'aggravation cardiaque.\nCréatinine de sortie : 108 µmol/L (DFG 57 mL/min).\n\n4. Sur les plans général et fonctionnel\n\nProgression favorable sur le plan de l'état général :\n\n- Asthénie en nette amélioration dès J4 post-transfusion.\n\n- Reprise partielle des activités quotidiennes à J6.\n\n- Pas de fièvre ni douleur, stabilité tensionnelle et cardiorespiratoire.\n > Surveillance quotidienne du poids, du bilan hydrique et des apports.\n > Aucune chute, ni trouble du rythme ou de la vigilance observé.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 5 mg × 2/j\n\nBisoprolol 2,5 mg/j\n\nRamipril 5 mg/j\n\nAtorvastatine 20 mg/j\n\nMetformine 850 mg × 2/j\n\nFurosémide 20 mg/j\n\nOméprazole 20 mg/j\n\nFortimel Compact Protein 2/j\n\nParacétamol 1 g si besoin\n\nConclusion\n\nHospitalisation motivée par anémie sévère sur LMMC avec dénutrition sévère.\n\nPrise en charge multidimensionnelle : transfusion, optimisation nutritionnelle et surveillance rénale et cardiovasculaire.\n\nÉvolution favorable, retour à domicile avec suivi planifié.\n\nSignataire : Dr Guy Nonet.\n"
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1921
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00230 | 00230 | MEDECINE INTERNE | ERA | NEL | General | {
"name": "Jean Griscelli",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"I728"
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"Anévrisme et dissection d'autres artères précisées"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Jean Griscelli, 57 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 12 au 18 octobre 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur thoracique brutale et abdominale, associée à hypotension artérielle et malaise, suspicion de dissection artérielle.\n\nAntécédents\n\n- Hypertension essentielle (diagnostiquée en 2010, bien contrôlée sous traitement).\n\n- Diabète de type 2 non insulino-traité, diagnostiqué en 2015.\n\n- Hyperlipidémie sous statine depuis 2012.\n\n- Myocardiopathie ischémique : infarctus antérieur en 2016, stent coronaire posé sur l'IVA, pontage aorto-coronarien en 2017.\n\n- Antécédents familiaux : père décédé d'infarctus, mère vivante, HTA.\n\n- Allergies médicamenteuses : aucune connue.\n\nMode de vie\n\nSituation familiale et sociale : marié, 2 enfants adultes, vit avec son épouse.\n\nProfession : cadre dans l'industrie, retraité depuis 2023.\n\nHabitudes toxiques : ancien fumeur (20 PA, sevré depuis 10 ans), consommation d'alcool modérée.\n\nActivité physique : marche quotidienne 30 min, vélo loisir hebdomadaire.\n\nTraitement à l'entrée\n\nKardegic 75 mg/j\n\nBisoprolol 5 mg/j\n\nRamipril 10 mg/j\n\nAtorvastatine 40 mg/j\nMetformine 850 mg × 2/j\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient a présenté le 12 octobre 2025, des douleurs thoraciques irradiant dans le dos et l'abdomen, accompagnées de malaise et hypotension transitoire.\n\n- À l'arrivée aux urgences : TA 90/60 mmHg, FC 110 bpm, FR 22/min, SpO₂ 95 %, T° 36,8°C.\n\n- Biologie initiale : Hb 9,5 g/dL, leucocytes 14 G/L, plaquettes 190 G/L, créatinine 120 µmol/L (DFG 60 mL/min), CRP 28 mg/L.\n\n- Scanner thoraco-abdominal : anévrisme fusiforme de l'aorte abdominale avec dissection de l'artère mésentérique supérieure, sans signe d'ischémie viscérale.\n\n- Décision après avis des chirurgiens vasculaires d'une prise en charge médicale stricte (contrôle tensionnel et analgésie), surveillance en unité de médecine interne.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes à l'admission : TA 90/60 mmHg, FC 110 bpm, FR 22/min, SpO₂ 95 %, T° 36,8°C\n\nPoids 88 kg, taille 1,78 m, IMC 27,8 kg/m²\n\nÉtat général : alerte, conscience conservée, asthénie modérée\n\nPeau et muqueuses : pâleur, absence d'hématomes externes significatifs\n\nCardiovasculaire : bruits réguliers, souffle systolique léger au foyer mitral, pas de galop\n\nPulmonaire : murmure vésiculaire présent, pas de râles\n\nAbdomen : souple, indolore, pas de masse palpable\n\nNeurologique : pas de déficit moteur ou sensitif\n\nMembres inférieurs : perfusion périphérique conservée, pas de signe d'ischémie\n\nExamens complémentaires :\n\nNFS : Hb 9,5 g/dL → chute à 8,2 g/dL post-événement, leucocytes 14 G/L, plaquettes 190 G/L\n\nIonogramme : Na⁺ 138 mmol/L, K⁺ 4,2 mmol/L\n\nCréatinine : 120 µmol/L → stabilisée à 105 µmol/L après réhydratation\n\nCRP : 28 mg/L → 20 mg/L à J5\n\nScanner thoraco-abdominal : anévrisme abdominal 5,5 cm avec dissection de l'artère mésentérique, pas d'ischémie\n\nECG : tachycardie sinusale 110 bpm, pas de troubles de conduction, pas de S1Q3, pas de déviation axiale\n\nTroponine : négative\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan hémodynamique et vasculaire\n\n- Stabilisation tensionnelle par réhydratation IV prudente (NaCl 0,9 % 500 mL/12h).\n\n- Pas de progression de la dissection ni de signes d'ischémie viscérale.\n\n- Maintien des antiagrégants plaquettaires oraux sous surveillance médicale\n\n- Décision de prise en charge conservatrice, chirurgie vasculaire non immédiate.\n\n2. Sur le plan cardiovasculaire et métabolique\n\n- HTA contrôlée et fréquence cardiaque contrôlée après réhydratation : bisoprolol maintenu (objectif de fréquence cardiaque autour de 70/min), ramipril inchangé.\n\n- Glycémie capillaire stable, poursuite metformine.\n\n- Statine poursuivie.\n\n4. Sur le plan général et fonctionnel\n\n- Mobilisation progressive dès J2, rééducation douce à domicile planifiée.\n\n- Surveillance fonctionnelle et paramédicale assurée, reprise des activités de vie quotidienne à J6.\n\nTraitement de sortie\n\nKardegic 75 mg/j\n\nBisoprolol 5 mg/j\n\nRamipril 10 mg/j\n\nAtorvastatine 40 mg/j\nMetformine 850 mg × 2/j\n\nConclusion\n\nHospitalisation pour anévrisme et dissection de l'aorte descendante type B, sans complication immédiate.\n\nPrise en charge médicale: contrôle tensionnel strict, analgésie, surveillance rapprochée et optimisation cardiovasculaire et métabolique.\n\nÉvolution favorable, retour à domicile avec suivi cardiologique et vasculaire programmé, surveillance tensionnelle et contrôle radiologique dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Alfred Gnocchi.\n"
],
"word_count": [
1021
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I728"
],
"description": [
"Anévrisme et dissection d'autres artères précisées"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 6,
"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-INTERNE-00231 | 00231 | MEDECINE INTERNE | NEL | FZI | General | {
"name": "Otilia Tricotteux",
"age": {
"value": 81,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D693"
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"description": [
"Purpura thrombopénique idiopathique"
]
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Otilia Tricotteux, 81 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 18/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRéalisation du J15 de RITUXIMAB dans le cadre d'un PTI réfractaire.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA\n\n- PTI diagnostiqué en 2022 ayant d'abord bénéficié d'un traitement par corticoïdes puis corticoïdes + IgIV puis IgIV + ARTPO\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie\n\n- PTH gauche et droite\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux :\n\n- G2P2 dont 1 césarienne et 1AVB\n\n- Ménopause à 53 ans sans THS\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Une soeur décédé d'un cancer du sein à 77 ans\n\n- Un frère suivi pour un cancer de prostate, âgé de 83 ans\n\n- Parents décédés de vieillesse\n\n- \n\nAllergies : NC\n\nMode de vie\n\nVit seule à son domicile, maison de 2 étages, un fils vivant au Canada, fille aidante\n\nAncienne couturière, à la retraité.\n\nVeuve.\n\nMarche avec une canne pour les longues distances, fait seule ses courses et ses repas.\n\nAide ménagère.\n\nVaccins à jour notamment pour le PREVENAR 20, vaccinée contre le Zona (SHINGRIX), vaccination régulière contre le COVID19 et la grippe saisonnière.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPERINDOPRIL 4 mg le matin\n\nZYMAD 80000 UI ampoule par mois\n\nPREDNISONE 60 mg avec schéma de décroissance sur 6 semaines (actuellement à 40 mg )\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 81 ans suivie par le Dr CHAUDRONNIER pour un PTI réfractaire actuellement en 4ème ligne de traitement par RITUXIMAB 375 mg/m2 dont le J1 a eu lieu 04/09 en hospitalisation en médecine interne. La première cure s'était déroulée sans survenue d'événement indésirable.\n\nExamen clinique :\n\nApryétique, HD stable.\n\nPas de douleur thoracique, pas de palpitations.\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire.\n\nPas de nausées, pas de vomissements, pas de troubles du transit, abdomen souple dépressible indolore.\nPas de saignement extériorisé.\n\nPas de bulles hémorragiques, quelques rares pétéchies d'âge différents au niveau des cuisses.\n\nPas de SFU.\n\nPas de céphalées, pas de signe de focalisation, bien orientée dans le temps et l'espace.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique à l'entrée : Hb 12,6 g/dl, VGM 90 fl, leucocytes 6200/mm3 à prédominance de PNN, plaquettes 24000/mm3, TP 95%, TCA normal, fibrinogène 3,1 g/l, fonction rénale stable clairance selon CKD-EPI à 70 ml/min, absence de troubles électrolytiques hormis une hypokaliémie limite à 3,3 mmol/l, bilan hépatique non perturbé.\n\nEvolution dans le service\n\n- Réalisation de la cure de RITUXIMAB 375 mg/m2 IV perfusion lente adaptée soit 700 mg sous couvert d'une prémédication par PARACETAMOL 1 g IV, POLARAMINE 5 mg IV et SOLUMEDROL 40 mg IV.\n\n- Surveillance tensionnelle, fréquence cardiaque et signes d'hypersensibilité pendant et après la perfusion selon le protocole.\n\n- Absence d'événement indésirable immédiat.\n\n- Ajout 2 gélules de DIFFU-K dans le cadre de l'hypokaliémie à 3,3 mmol/l\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nRéalisation de la cure de RITUXIMAB 375 mg/m2 soit 700 mg à J15 dans le cadre d'un PTI réfractaire.\n\nSignataire : Dr Lazarine Courtine.\n"
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724
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"D693"
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"Purpura thrombopénique idiopathique"
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MEDECINE-INTERNE-00232 | 00232 | MEDECINE INTERNE | NEL | FZI | General | {
"name": "Jorys Aidat",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"D630"
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"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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},
"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMonsieur Jorys Aidat, 84 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 19/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nTransfusion de 2 CGR dans un contexte de syndrome myélodysplasique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA\n\n- Dyslipidémie\n\n- Syndrome myélodysplasique avec sidéroblastes\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie\n\nAllergies : PENICILLINE\n\nMode de vie\n\nOMS 1.\n\nVit seul à son domicile, fille présente, l'aide pour les courses et la préparation des repas.\n\nMarche une canne.\n\nAutonome pour la toilette.\n\nPas d'animaux au domicile.\n\nPas d'intoxication éthylo tabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLODIPINE 10 mg le matin\n\nCRESTOR 5 mg le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 84 ans suivi depuis 2023 par le Dr JOSE pour un SMD avec sidéroblastes bénéficiant de transfusions itératives au long cours.\n\nIl est admis ce jour en HDJ pour la réalisation d'une transfusion de 2 CGR dans un contexte d'anémie avec une Hb à 6,8 g/dl objectivée sur le bilan biologique réalisé en ville le 18/09.\n\nExamen clinique :\n\nFC 105 BPM TA 110/76 mmHg SpO2 95% en AA Poids 63 kg.\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire.\n\nEupnéique en AA, dyspnée à l'effort pour monter les escaliers.\n\nAbsence de toux ou crachat.\n\nPas de troubles du transit, pas de saignement extériorisé, pas de nausées, pas de vomissements, pas d'hématémèse, abdomen souple dépressible indolore.\n\nAbsence de SFU.\n\nAbsence de céphalées, bien orienté dans le temps et l'espace, absence de signe de focalisation.\n\nExamens complémentaires : Pas de bilan biologique fait (bilan bio fait en ville le 18/09 retrouvant l'Hb à 6,8 g/dl normocytaire à tendance macrocytaire VGM 98 fl).\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan hématologique : le patient a bénéficié d'une transfusion de 2 CGR dont la tolérance était bonne sans événement indésirable survenu pendant la séance.\n\n- Il bénéficiera d'un bilan biologique de contrôle le 20/09.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé.\n\nConclusion\n\nRéalisation d'une transfusion de 2 CGR dans le cadre d'une anémie normocytaire secondaire à un syndrome myélodysplasique avec sidéroblastes.\n\nSignataire : Dr Nicole Veliska.\n"
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495
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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MEDECINE-INTERNE-00233 | 00233 | MEDECINE INTERNE | ERA | NEL | General | {
"name": "Luc Blandin",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"E105"
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"description": [
"Diabète sucré de type 1, avec complications vasculaires périphériques"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Luc Blandin, 59 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 10 au 15 janvier 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nÉvaluation et prise en charge d'un diabète de type 1 présentant une aggravation de l'état général et une lésion cutanée du pied droit.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Diabète de type 1 depuis 1992, insulinotraité, antécédents d'hypoglycémies sévères ponctuelles. Dernière HbA1c 7,9% en novembre 2024\n\n - Rétinopathie diabétique non proliférante, suivie en ophtalmologie.\n\n - Neuropathie périphérique diabétique, sensibilité diminuée aux membres inférieurs.\n\n- HTA bien contrôlée sous inhibiteur de l'enzyme de conversion.\n\n- Dyslipidémie sous statine.\n\n- Tabagisme ancien, 15 PA, arrêté depuis 5 ans.\n\n- Allergies médicamenteuses : aucune connue.\n\nMode de vie\n\nMarié, 2 enfants adultes, vit à domicile avec son épouse.\n\nActivité physique limitée à la marche courte (fatigue et neuropathie des membres inférieurs)\n\nCadre en entreprise.\n\nTabagisme sevré depuis 2020\n\nTraitement à l'entrée\n\nInsuline basale Abasaglar 22 UI soir + Novorapid aux repas selon schéma personnalisé\n\nRamipril 5 mg/j\n\nAtorvastatine 20 mg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nMonsieur Blandin rapporte depuis mi-décembre 2024:\n\n- Douleur et tuméfaction du pied droit, avec début d'ulcération superficielle sur l'hallux. Absence de fièvre\n\n- Altération de l'état général : asthénie, diminution de l'appétit, perte de poids non quantifiée.\n\n- Hypoglycémies plus fréquentes récemment.\n\nBilan biologique réalisé en ville le 8 janvier 2025 :\n\n- HbA1c : 8,2 %\n\n- NFS : Hb 13,2 g/dL, leucocytes 9 G/L, plaquettes 220 G/L\n\n- CRP : 25 mg/L\n\n- Créatinine : 98 µmol/L, DFG 75 mL/min\n\n- Ionogramme sanguin : normal\n\nDécision d'hospitalisation en médecine interne pour rééquilibration du diabète.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 130/78 mmHg, FC 82 bpm, FR 16/min, T° 36,7°C, SpO₂ 97 %\n\nPoids / Taille / IMC : 82 kg / 1,75 m, IMC 26,8 kg/m²\n\nÉtat général : asthénie modérée\n\nPied droit : ulcère superficiel hallux, base propre, pas de cellulite ni fluctuation, pouls pédieux présents\n\nNeurologie : hypoesthésie épicritique distale, ROT rotuliens diminués de manière bilatérale\n\nCardio-respiratoire : rythme régulier, pas de souffle, murmure vésiculaire normal\n\nExamens complémentaires :\n\n- NFS / plaquettes : Hb stable à 12,8 g/dL, leucocytes 8,5 G/L, plaquettes 215 G/L\n\n- CRP : 28 mg/L à J2, puis 15 mg/L à J5\n\n- Créatinine : 95 → 92 µmol/L (DFG 78 mL/min)\n\n- Ionogramme : normal, glycémies capillaires 4,5--12 mmol/L selon horaire et repas\n\n- HbA1c : non répétée en cours d'hospitalisation, prise en charge ciblée sur glycémie quotidienne\n\n- Albumine 30 g/L\n\n- Écho-doppler artères tibiales : flux réduit distal, absence de thrombose aiguë\n\n- Radiographie pied : ostéolyse débutante à l'hallux droit, pas d'atteinte osseuse étendue\n\nMicrobiologie : prélèvement ulcère positif en culture à E. coli sauvage\n\nEvolution dans le service\n\n1. Sur le plan diabétologique\n\n- Ajustement du schéma insulinique basal-bolus :\n\n - Insuline basale Abasaglar : augmentée à 24 UI soir\n >\n\n - Insuline rapide Novorapid : doses ajustées avant chaque repas selon glycémie capillaire, avec correction si >10 mmol/L\n\n- Surveillance glycémique stricte : glycémies avant repas et au coucher\n\n- Objectif : maintenir glycémie préprandiale entre 6 et 10 mmol/L, éviter hypoglycémies (<4 mmol/L)\n\n2. Sur le plan infectieux et podologique\n\n- Ulcère superficiel hallux droit pris en charge par :\n\n - Pansement quotidien avec hydrocolloïde et détersion douce\n\n - Antibiothérapie orale adaptée à E. coli sauvage introduite le 13 janvier : Amoxicilline 1 g × 4/j pendant 7 jours\n >\n\n - Surveillance locale quotidienne, pas de progression ni de signes de cellulite ou ostéomyélite. Régression du syndrome inflammatoire biologique\n\n3. Sur le plan cardiovasculaire et rénal\n\n- TA stable sous Ramipril 5 mg/j\n >\n\n- FC régulière, pas d'arythmie\n\n- Créatinine stable, DFG conservé, pas de besoin d'ajustement médicamenteux\n\n4. Sur le plan nutritionnel et général\n\n- Apports caloriques et protéiques renforcés par consultation diététique, complémentation orale hyperprotéique si besoin\n\n- Poids stable, reprise progressive de l'appétit\n\n- Mobilisation prudente du pied droit, kinésithérapie douce programmée\n\nTraitement de sortie\n\n- Insuline basale Abasaglar 24 UI soir\n >\n\n- Insuline rapide Novorapid : doses adaptées selon glycémies et repas, schéma basal-bolus personnalisé\n\n- Ramipril 5 mg/j\n >\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n >\n\n- Amoxicilline 1gx4/j jusqu'au 20/01 inclus (7 jours au total)\n\n- Soins du pied : pansement hydrocolloïde quotidien, suivi podologique programmé\n\n- Suivi : consultation diabétologique dans 2 semaines, podologue 1--2 fois/semaine jusqu'à cicatrisation complète\n\nConclusion\n\nHospitalisation pour aggravation du diabète de type 1 avec ulcère d'allure artériel du pied droit.\n\nPrise en charge multidimensionnelle : adaptation insulinique, antibiothérapie ciblée, soins podologiques, surveillance cardiovasculaire et rénale.\n\nÉvolution favorable, retour à domicile avec suivi diabétologique, podologique et diététique programmé.\n\nSignataire : Dr Jean-robert Visbecq.\n"
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"Diabète sucré de type 1, avec complications vasculaires périphériques"
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MEDECINE-INTERNE-00234 | 00234 | MEDECINE INTERNE | NEL | FZI | General | {
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Arlette Totier, 50 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 19/09/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nCure de FERINJECT 1 g dans le cadre d'une anémie microcytaire ferriprive\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Mastectomie gauche dans le cadre d'une carcinome canalaire infiltrant\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux :\n\n- G2P2 2 AVB\n\n- Carcinome canalaire infiltrant diagnostiqué en janvier 2025\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Cancer du sein chez sa mère et une de ses soeurs et une cousine\n\n- Pas d'autres ATCD dans la famille à noter\n\nMode de vie\n\nMariée, deux enfants de 23 et 20 ans, en bonne santé.\n\nEn arrêt maladie, travaille comme greffière.\n\nVit dans une maison plain pied avec jardin. Autonome pour les AVQ.\n\nPas d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nPas de voyage hors de France.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRAMIPRIL 5 mg le matin\n\nTAMOXIFENE 20 mg\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 50 ans suivie pour un carcinome canalaire infiltrant diagnostiqué janvier 2025 actuellement en cours de traitement par hormonothérapie, est admise en HDJ de médecine interne ce jour pour la réalisation d'une cure de FERINJECT 1 g dans le cadre d'une anémie ferriprive avec une Hb à 9,7 g/dl VGM à 76 fl, ferritine effondrée (dernier bilan réalisé la semaine dernière).\n\nExamen clinique :\n\nFC 102 BPM TA 124/76 mmHg SpO2 96% en AA Taille 1,67 m Poids 54 kg\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire\n\nDyspnée lors de la montée des escaliers cotée NYHA 2\n\nAbdomen souple dépressible indolore\n\nPas de nausées pas de vomissements\n\nPas de SFU\n\nPas de saignement extériorisé, notamment pas de méléna, pas de rectorragies\n\nAbsence d'adénopathies palpées, pas d'organomégalie\n\nPas de céphalées, pas de signe de focalisation\n\nExamens complémentaires : pas de bilan biologique réalisé ce jour\n\nEvolution dans le service\n\n- Réalisation ce jour d'une cure de FERINJECT 1 g sur 30 minutes sans effet indésirable ni pendant ni au décours de l'injection\n\n- Prochaine curé de FERINJECT 500 mg prévue dans 1 semaine\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nRéalisation d'une cure de FERINJECT 1 g dans le cadre d'une anémie ferriprive sans saignement extériorisé.\n\nProchaine cure dans 1 semaine.\n\nSignataire : Dr Pierre Fernandez.\n"
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519
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00235 | 00235 | MEDECINE INTERNE | ERA | NEL | General | {
"name": "Tyna Piconese",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"R02"
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"description": [
"Gangrène, non classée ailleurs"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
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"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Tyna Piconese, 85 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 13 août 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPrise en charge d'une gangrène du pied droit.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Insuffisance rénale chronique stade 5 (DFG <15 mL/min)\n\n- Hypertension artérielle essentielle\n\n- Ulcère de décubitus de stade III, ancien\n\n- Allergies : aucune connue\n\nMode de vie\n\n- Vit à domicile, accompagnée quotidiennement par ses enfants pour les activités essentielles.\n\n- Mobilité limitée, marche courte avec déambulateur, nécessite aide pour se laver et s'habiller.\n\n- Indépendante pour la prise des médicaments et la communication.\n\n- Pansements et soins cutanés réalisés avec l'aide de l'entourage et infirmière à domicile (passage x2/j)\n\n- Autonomie cognitive conservée, capable de suivre les recommandations médicales.\n\n- Pas de tabac ni alcool\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5mg/j\n\nParacétamol si douleurs 1g x3/j\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente présentant depuis le début du mois d'août une cyanose du pied droit, associée à une douleur locale modérée, sans fièvre.\n\nConsultation de son médecin traitant le 5 août :\n\n- Apyrétique, hémodynamique conservée\n\n- Sur le site du talon droit : ulcère de stade III, base nécrotique, tissu de granulation périphérique.\n\n- Biologiquement : syndrome inflammatoire biologique (GB 12 G/L, CRP 56 mg/L), IRC connue\n\nPatiente adressée en médecine interne pour exploration et prise en charge de cette lésion du pied droit, équilibration antalgique.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 135/80 mmHg, FC 78 bpm, T° 36,5 °C, SpO₂ 96 %\n\nÉtat général : alerte, asthénie modérée\n\nPied droit : gangrène sèche localisée au talon, ulcère de base propre, pas de cellulite ni de fluctuation, pouls pédieux conservés\n\nAutres : pas de déficit neurologique aigu, pas de signes d'ischémie distale\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Hb 11,8 g/dL, leucocytes 8,2 G/L, plaquettes 210 G/L\n\n- Créatinine 410 µmol/L (stable), DFG <15 mL/min\n\n- CRP 32 mg/L\n\nMicrobiologie : prélèvement ulcère → Klebsiella pneumoniae sauvage\n\nImagerie : échographie doppler pédieuse → flux conservé, pas de thrombose\n\nEvolution dans le service\n\n1. Sur le plan infectieux et podologique\n\n- Ulcère pris en charge par pansement quotidien hydrocolloïde et détersion douce, sous couvert d'une prémédication antalgique par Oxynormoro 5mg\n\n- Antibiothérapie adaptée à la fonction rénale :\n >\n\n - Amoxicilline-acide clavulanique 500/125 mg × 1/j per os (DFG <15 mL/min, durée 7 jours)\n\n2. Sur le plan rénal et général\n\n- Fonction rénale stable, pas de dialyse immédiate\n\n- Apports hydriques et nutritionnels adaptés\n\n- Mobilisation douce par la kinésithérapeuthe du service, et massages bi-quotidiens pour éviter pression sur ulcère\n\n3. Sur le plan hémodynamique\n\n- TA stable sous traitement habituel\n\n- FC régulière, pas d'arythmie\n\nTraitement de sortie\n\nAmoxicilline-acide clavulanique 500/125 mg × 1/j pour compléter 7 jours\n\nRamipril 5mg/j\n\nOxynormoro 5mg x 4/j (si douleurs et 30-60min en prémédication avant les soins)\n\nParacétamol 1g x3/j si douleurs\n\nSoins du pied : pansement hydrocolloïde quotidien, suivi podologique programmé\n\nPassage IDE x2/j pour réfection pansement, surveillance état local, administration antibiothérapie\n\nSuivi ambulatoire : consultation podologique 1--2 fois/semaine jusqu'à cicatrisation complète, contrôle infectieux si aggravation\n\nConclusion\n\nHospitalisation ambulatoire pour ulcère du talon droit infecté par Klebsiella pneumoniae sauvage chez une patiente présentant une IRC stade 5.\n\nPrise en charge médicale adaptée : pansement local, antibiothérapie ciblée à spectre suffisant et dose ajustée à la fonction rénale, antalgie, surveillance ambulatoire rapprochée.\n\nÉvolution favorable, retour à domicile prévu avec suivi podologique et néphrologique.\n\nSignataire : Dr Aube Evariste.\n"
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"R02"
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"Gangrène, non classée ailleurs"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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MEDECINE-INTERNE-00236 | 00236 | MEDECINE INTERNE | APE | SBO | General | {
"name": "Pierre Safarieh",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Pierre Safarieh, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 20/09/2025 au 23/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAnémie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAdénocarcinome bronchique lobaire supérieur droit diagnostiqué en 2021. Traité par chirurgie et radiothérapie. Récidive en avril 2025 avec métastases pleurales. Chimiothérapie par CARBOPLATINE ET TAXOL depuis juillet 2025.\n\nHTA\n\nCardiopathie post-hypertensive à FEVG préservée\n\nFA paroxystique non emboligène\n\nGlaucome chronique à angle ouvert\n\n3 polypes coliques réséqués lors d'une coloscopie en 2023. Contrôle indiqué 3 ans après.\n\nFracture de la cheville droite traitée par ostéosynthèse en 2006\n\nMode de vie\n\nTabagisme à 45 PA sevré en 2021.\n\nConsommation d'alcool festive.\n\nPas d'autre consommation de toxique.\n\nVit avec son épouse. Autonome pour les actes de la vie quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBISOPROLOL 2.5 mg 1-0-0\n\nAMIODARONE 200 mg 1-0-0\n\nELIQUIS 5 mg 1-0-1\n\nCompléments nutritionnels oraux\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient en cours de chimiothérapie par CARBOPLATINE et TAXOL pour un cancer du poumon. Dernière cure (5ème) ayant eu lieu le 15/09. Depuis, le patient présente une asthénie s'aggravant progressivement, des nausées et des douleurs abdominales. Un bilan prescrit par le médecin traitant met en évidence une anémie à 7.8 g/dl, raison pour laquelle le patient est adressé dans notre service.\n\nExamen clinique à l'admission :\n\nFc 112 bpm, TA 145/80, T° 37.1, SpO2 94%.\n\nEtat général altéré, PS 2, asthénie, pâleur cutanéomuqueuse\n\nBruits du coeur irréguliers, sans souffle audible, pas de signe d'hypoperfusion périphérique\n\nAuscultation pulmonaire : MV diminué à droite, pas de bruit surajouté, dyspnée à la marche sur terrain plat, pas de toux\n\nAbdomen sensible de façon diffuse, souple et dépressible, pas de masse ni d'organomégalie, diarrhée depuis 3 jours non glairo-sanglante\n\nAires ganglionnaires libres\n\nExamen neurologique normal\n\nExamens complémentaires :\n\nECG : FA, pas de trouble de la repolarisation ni de la conduction\n\nBiologie : Hb 7.5 g/dl, plaquettes 143 G/L, leucocytes 3.6 G/L dont PNN 1.7 G/L, ionogramme et fonction rénale normaux, réticulocytes 34 G/L, pas de signes d'hémolyse, ferritine 354 µg/L, CRP 8 mg/L, pas de carence en vitamine B9 et B12.\n\nEvolution dans le service\n\nPatient hospitalisé pour une anémie symptomatique (asthénie, dyspnée) < 8 g/dl dans les suites d'une chimiothérapie pour un cancer du poumon. La prise en charge a consisté en la transfusion de 2 CGR le 21/09 avec une bonne efficacité sur la symptomatologie et un bon rendement transfusionnel (Hb de sortie 9.6 g/dl). La prochaine cure de chimiothérapie est prévue le 29/09/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé\n\nConclusion\n\nAnémie post-chimiothérapie.\n\nTransfusion de 2 CGR le 21/09.\n\nSignataire : Dr Raymonde Marzouki.\n"
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651
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"D630"
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"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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MEDECINE-INTERNE-00237 | 00237 | MEDECINE INTERNE | APE | SBO | General | {
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"M353"
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"Polymyalgie rhumatismale"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Andre Bagdalian, 65 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 18/09/2025 au 22/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSuspicion de pseudopolyarthrite rhizomélique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMaladie de Basedow traitée par thyroïdectomie totale en 1999\n\nAppendicecomie\n\nHypertrophie bénigne de prostate\n\nMode de vie\n\nPas d'intoxication alcoolotabagique\n\nRetraité, ancien chauffeur routier\n\nMarié, 4 enfants\n\nTraitement à l'entrée\n\nLEVOTHYROX 100 µg/jour\n\nTAMSULOSINE LP 0.4 mg 1x/jour\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient rapporte l'apparition de douleurs articulaires il y a environ 6 mois, touchant en particulier les épaules, d'aggravation progressive. Il s'y associe une asthénie inhabituelle et une perte de 3 kg. Un bilan biologique réalisé en août montrait un syndrome inflammatoire avec CRP à 24 mg/L. Un PET-scanner prescrit par le médecin traitant a montré un hypermétabolisme au niveau des ceintures scapulaires et pelviens ainsi que des ligaments supraépineux compatible avec le diagnostic de pseudopolyarthrite rhizomélique.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes normales. Poids 75 kg (poids habituel 78 kg).\n\nArthromyalgies au niveau des épaules, d'horaire inflammatoire, avec limitation de la mobilité active et passive. Absence de synovite.\n\nAuscultation cardiopulmonaire normale.\n\nAbdomen souple et indolore, pas de trouble du transit.\n\nAires ganglionnaires libres.\n\nAbsence de céphalées, de claudication de la mâchoire, de signe du peigne, de trouble visuel...\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique : CRP 34 mg/L, hémogramme normal en dehors d'une discrète hyperleucocytose à PNN à 8.21 G/L, ionogramme et fonction rénale normaux, bilan hépatique normal en dehors d'une élévation de la GGT à 1.5 N, TSH normale, EPP : profil de syndrome inflammatoire, FR et anticorps anti-CCP négatifs, AAN positifs à 1/160 d'aspect moucheté, absence d'ANCA, CPK normale,sérologies VIH, VHB et VHC négatives, glycémie à jeun normale, bilan lipidique normal, 25 OH vitamine D 21 µg/L.\n\nEvolution dans le service\n\nLe patient présente des arthromyalgies des ceintures d'horaire inflammatoire, un syndrome inflammatoire biologique et un hypermétabolisme des ceintures au PET-scanner, faisant poser le diagnostic de pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR). Il n'y a pas d'argument pour un autre diagnostic ou pour une maladie de Horton associée.\n\nUne corticothérapie à 15 mg/j de prednisone est débutée, permettant une amélioration de la symptomatologie et une baisse de la CRP au contrôle à H48.\n\nLe patient a bénéficié d'une intervention diététique pour les mesures diététiques à respecter du fait de la corticothérapie. Une supplémentation en vitamine D et calcium est prescrite. Une ordonnance pour réaliser une ostéodensitométrie est donnée au patient. Le patient refuse la vaccination contre le COVID, le pneumocoque et le zona.\n\nUn protocole de décroissance de la corticothérapie est fourni au patient. Il sera revu en consultation dans 3 mois par le Dr Michel.\n\nTraitement de sortie\n\nPREDNISONE 15 mgJ le matin (puis décroissance selon protocole)\n\nZYMAD 50.000 UI 1 ampoule par semaine pendant 4 semaines puis 1 amp par mois\n\nCALCIDOSE 500 mg 1 sachet par jour\n\nLEVOTHYROX 100 µg/jour\n\nTAMSULOSINE LP 0.4 mg 1x/jour\n\nConclusion\n\nDécouverte de pseudopolyarthrite rhizomélique.\n\nTraitement par corticothérapie orale.\n\nMesures associées à la corticothérapie.\n\nRefus des vaccinations recommandées.\n\nSignataire : Dr Candys Murawski.\n"
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713
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} | {
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"M353"
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"Polymyalgie rhumatismale"
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MEDECINE-INTERNE-00238 | 00238 | MEDECINE INTERNE | APE | SBO | General | {
"name": "Jean Breteche",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"I800"
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"Phlébite et thrombophlébite des veines superficielles des membres inférieurs"
]
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Jean Breteche, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 26/09/2025 au 29/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSuspicion d'érysipèle\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA\n\nDyslipidémie\n\nInsuffisance rénale chronique stade 3A\n\nObésité grade 1\n\nCirrhose éthylique Child A\n\nEthylisme sevré\n\nMode de vie\n\nCélibataire sans enfant\n\nMédecin généraliste retraité\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLODIPINE 5 mg 1-0-0\n\nEZETIMIBE 10/20\n\nDIFFU-K 600 mg 1-0-0\n\nSPASFON\n\nMOVICOL\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient présentant un oedème et une rougeur au niveau de la face latérale de la jambe droite depuis le 22/09, sans facteur déclenchant particulier. Il consulte son médecin traitant qui suspecte un érysipèle et l'adresse au SAU.\n\nAux urgences, le bilan biologique montre une CRP à 54 mg/L et une hyperleucocytose à PNN discrète (11 G/L). Le patient est apyrétique. Une antibiothérapie par amoxicilline 3 g/j est débutée et le patient nous est transféré.\n\nExamen clinique :\n\nFc 89 bpm, TA 125/74, T° 37.1 °C, saturation en oxygène normale. Poids 98 kg, taille 177 cm.\n\nJambe droite discrètement oedématiée, érythémateuse et chaude au niveau de sa face latérale avec palpation d'un cordon induré douloureux à ce niveau.\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pouls périphériques présents.\n\nAuscultation pulmonaire libre et symétrique.\n\nAbdomen souple et indolore, pas de masse ni d'organomégalie palpée.\n\nAires ganglionnaires libres.\n\nExamen neurologique normal.\n\nPeau et muqueuses saines.\n\nArticulations sèches et indolores.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : hémogramme normal sauf HLPNN 11 G/L, CRP 54 mg/L, Na 132 mmol/L, K 4.2 mmol/L, créatinine 124 µmol/L, DFG 39 ml/min, bilan hépatique normal, TP et TCA normaux, d-dimères 1457 ng/ml\n\nECG : rythme sinusal régulier, pas de trouble du rythme ni de la conduction\n\nEvolution dans le service\n\nA l'admission dans le service, devant l'atypie clinique, un echo-doppler veineux est demandé dans l'hypothèse d'une thrombose veineuse. Cet examen met effectivement en évidence une thrombose veineuse superficielle au niveau d'une branche de la veine petite saphène. L'antibiothérapie est alors arrêtée, et une anticoagulation par FONDAPARINUX 2.5 mg/j est prescrite pour une durée de 6 semaines.\n\nDans le cadre du bilan étiologique, un dosage de PSA est réalisé, augmenté à 8,2 ng/ml. Une consultation en urologie est programmée avec le Dr X le 30/10/2025 afin de dépister un éventuel cancer de la prostate.\n\nTraitement de sortie\n\nFONDAPARINUX 2.5 mg par jour par voie sous-cutanée pendant 6 semaines\n\nTraitement inchangé par ailleurs\n\nConclusion\n\nThrombose veineuse superficielle de la jambe droite\n\nAnticoagulation apr FONDAPARINUX\n\nDécouverte d'une élévation du PSA : consultation urologique programmée.\n\nSignataire : Dr Angele Bernimolin.\n"
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"word_count": [
650
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"I800"
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"description": [
"Phlébite et thrombophlébite des veines superficielles des membres inférieurs"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00239 | 00239 | MEDECINE INTERNE | APE | SBO | General | {
"name": "Kaissy Kodo",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M321"
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"description": [
"Lupus érythémateux disséminé avec atteinte d'organes et d'appareils"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Kaissy Kodo, 28 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 14/09/2025 au 22/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPoussée de lupus systémique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nLupus systémique avec atteinte cutanéo articulaire diagnostiqué en 2022, traité par PLAQUENIL\n\nPhénomène de Raynaud\n\nPneumonie à Mycoplasme en 2023\n\nAllergie aux acariens\n\nAntécédent de syndrome de Sjögren chez une soeur\n\nMode de vie\n\nPatiente née en France, parents originaire du Sénégal\n\nEtudiante en thèse d'histoire\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique\n\nCélibataire\n\nTraitement à l'entrée\n\nPLAQUENIL 200 mg 1-0-1\n\nZYMAD 50.000 UI 1 ampoule par mois\n\nIBUPROFENE 200 mg à la demande\n\nLEELOO\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente est suivie par un rhumatologue en ville pour un lupus cutanéo articulaire, diagnostiqué en 2022 et traité par PLAQUENIL. Le lupus était jusqu'à récemment bien contrôlé.\n\nDepuis 2 mois, elle présente une récidive de polyarthralgies inflammatoires prédominant au niveau des mains et de lésions cutanées du visage. Elle rapporte aussi un gonflement des chevilles.\n\nExamen clinique :\n\nTA 121/74, Fc 89 bpm, SpO2 97%, T°C 37.4°C, poids 58 kg, taille 163 cm.\n\nDouleur de l'ensemble des articulations à la palpation/mobilisation. Gonflement des MCP 2 à droite et MCP 2 et 3 et IPP 3 et 4 à gauche.\n\nPlaques érythémateuses au niveau des ailes du nez et du menton ainsi que du décolleté\n\nBruits du coeur réguliers, sans souffle audible, pouls périphériques perçus\n\nAuscultation pulmonaire libre et symétrique\n\nGanglions juxtacentimétriques fermes et indolores palpables en jugulocarotidien\n\nExamen neurologique normal\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hb 10.9 g/dl, plaquettes 187 G/L, leucocytes 4.5 G/L dont PNN 2.1 G/L et lymphocytes 0.8 G/L, CRP 7 mg/L, Na 135 mmol/L, K 4.1 mmol/L, créatinine 84 µmol/L soit DFG 67 ml/min, bilan hépatique normal, 25 OH vitamine D 14 ng/ml\n\nHydroxychloroquinémie : 351 ng/ml\n\nProtéinurie/créatininurie sur échantillon : 374 mg/mmol. ECBU : hématies 45000/ml, leucocytes 78000/ml, culture négative.\n\nEPP : normale\n\nC3 C4 CH50 abaissés\n\nAAN positifs, homogène, à 1/1280, anticorps anti-ADNdb positifs à 253 UI/ml, anticorps anti-ENA négatifs. Absence d'anticorps anti-phospholipides.\n\nPonction biopsie rénale (conclusion) : 12 glomérules analysés - glomérulonéphrite lupique proliférative diffuse, score d'activité 15/24, score de chronicité : 5/18.\n\nEchographie rénale : reins de taille normale bien différenciés, absence d'obstacle sur les voies urinaires.\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente admise pour une poussée lupique avec atteinte cutanée, articulaire et rénale. Sur le plan rénal, il existe un syndrome néphrotique impur avec discrète insuffisance rénale aiguë, justifiant la réalisation d'une PBR, mettant en évidence une glomérulonéphrite lupique de classe IV. Une déplétion par Lasilix permet la disparition des OMI.\n\nLa prise en charge a consisté en deux bolus de SOLUMEDROL 250 mg suivis par une corticothérapie orale par prednisone 30 mg/j. Du CELLCEPT y est associé (dose progressivement croissante jusqu'à 3 g/j). L'hydroxychloroquinémie reflète une observance imparfaite du PLAQUENIL. Une éducation thérapeutique est donc réalisée sur ce point, et la patiente bénéficiera après la sortie d'un suivi régulier par notre équipe d'ETP. Du FORXIGA est prescrit à visée néphroprotectrice.\n\nLa patiente a été vaccinée par le PREVENAR20 et a reçu une première dose de SHINGRIX (deuxième à administrer dans 2 mois). Elle refuse le vaccin COVID.\n\nCompte-tenu de la corticothérapie, un déparasitage par IVERMECTINE est réalisé. La supplémentation en vitamine D est majorée en raison d'une carence. La diététicienne a expliqué à la patiente les règles diététiques à suivre avec la corticothérapie.\n\nEnfin, la contraception oestroprogestative est remplacée par une pilule microprogestative.\n\nLa patiente sera revue en consultation dans 1 mois.\n\nTraitement de sortie\n\nPLAQUENIL 200 mg 1-0-1\n\nPREDNISONE 30 mg/j\n\nCELLCEPT 500 mg 3-0-3\n\nFORXIGA 10 mg 1-0-0\n\nZYMAD 50.000 UI 1 ampoule par semaine pendant 7 semaines puis 1 amp par mois\n\nSLINDA\n\nConclusion\n\nPoussée de lupus systémique avec atteinte cutanée, rénale et glomérulonéphrite de classe IV active.\n\nTraitement par PLAQUENIL, corticothérapie et CELLCEPT.\n\nSignataire : Dr Marc Leroy.\n"
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"word_count": [
947
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M321"
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"description": [
"Lupus érythémateux disséminé avec atteinte d'organes et d'appareils"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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MEDECINE-INTERNE-00240 | 00240 | MEDECINE INTERNE | APE | SBO | General | {
"name": "Leeloo Guy--zebelus",
"age": {
"value": 57,
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M311"
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"description": [
"Microangiopathie thrombotique"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Leeloo Guy--zebelus, 57 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 10/09/2025 au 27/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSyndrome de microangiopathie thrombotique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCholécystectomie\n\nExtraction des dents de sagesse\n\nMode de vie\n\nEnseignante au collège\n\nTabagisme à 10 PA actif, consommation d'alcool occasionnelle\n\n3 enfants, mariée.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente adressée aux urgences pour fièvre et confusion rapportée par l'entourage de la patiente depuis 2 jours.\n\nAux urgences, la patiente est confuse. Une parésie du membre supérieur droit est objectivée, finalement régressive après environ 2 heures. Il n'y a pas de syndrome méningé. Le bilan biologique met en évidence une insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 106 µmol/L, une anémie à 9.8 g/dl et une thrombopénie à 34 G/L. Une IRM cérébrale n'objective pas d'anomalie significative. La patiente est transférée dans le service de médecine interne.\n\nExamen clinique :\n\nT° 37.8°C, Fc 104 bpm, TA 124/74, SpO2 98% en air ambiant\n\nDésorientation temporospatiale et somnolence, pas de signe neurologique focal, pas de syndrome méningé\n\nBruits du coeur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque ni de choc\n\nAuscultation pulmonaire libre et symétrique, pas de dyspnée\n\nAbdomen souple et indolore, pas de masse ni d'organomégalie palpée.\n\nAires ganglionnaires libres.\n\nPas d'éruption cutanée\n\nArticulations sèches et indolores\n\nExamens complémentaires :\n\nECG : rythme sinusla régulier, BAV 1, pas de trouble de la repolarisation, pas d'hypertrophie\n\nBiologie d'admission :\n\n- Hb 8.4 g/dl, plaquettes 35 G/L, leucocytes 7.9 G/L, réticulocytes 157 G/L, schizocytes 2.7%\n\n- Créatinine 114 µmol/L, urée 11 mmol/L, DFG 57 ml/min\n\n- CRP 41 mg/L\n\n- Ionogramme sanguin normal\n\n- ASAT 39 UI/L, ALAT 68 UI/L, PAL 104 UI/L, GGT 154 UI/L, bilirubine totale 32 µmol/L dont conjuguée 11 µmol/L\n\n- LDH 457 UI/L\n\n- Haptoglobine effondrée\n\n- Troponine à la limite supérieure de la normale\n\n- EPP : tracé électrophorétique normal\n\n- AAN 1/320 fluorescence homogène irrégulier/moucheté\n\n- Anticorps anti-ADNdb négatifs, anticorps anti-ENA négatifs\n\n- Complément non consommé\n\n- TP et TCA normaux\n\n- ADATMS13 < 10%\n\n- Anticorps anti-ADAMTS13 positifs\n\nScanner TAP : absence de lésion suspecte dans le volume exploré, discrète lame d'épanchement pleural bilatéral\n\nEvolution dans le service\n\nLe bilan d'admission a mis en évidence des stigmates d'hémolyse mécanique, faisant évoquer une microangiopathie thrombotique. L'existence de signes neurologiques et la thrombopénie profonde ont fait plus spécifiquement évoquer un purpura thrombotique thrombocytopénique, diagnostic qui sera secondairement confirmé par le dosage d'ADAMTS13 et la recherche positive d'anticorps anti-ADAMTS13. Dès la suspicion diagnostique, des échanges plasmatiques quotidiens (réalisés en collaboration avec le service de soins intensfis de néphrologie) ont été réalisés après pose d'un cathéter veineux central jugulaire interne droit. De plus, une corticothérapie, du caplacizumab 10 mg/j SC et du RITUXIMAB (schéma 375 mg/m² J1 J4 J8 J15) y ont été associés. A J5 une normalisation du taux de plaquettes est observée, en parallèle d'une amélioration de l'état neurologique de la patiente. Les échanges plasmatiques sont arrêtés à J7. Le caplacizumab est arrêté à J12, après obtention d'un taux d'ADAMTS13 > 20%.\n\nIl n'y a pas d'argument pour une cause associée (cancer, maladie auto-immune...) à ce PTT.\n\nLa patiente rentre à domicile le 27/09. Une consultation de suivi aura lieu dans 1 mois avec le Dr Foucault.\n\nTraitement de sortie\n\nPREDNISONE 40 mg/jour\n\nDIFFU-K 600 mg 2-0-0\n\nCALCIDOSE 500 mg 1-0-1\n\nZYMAD 50.000 UI 1 ampoule par mois\n\nConclusion\n\nPTT auto-immun avec atteinte neurologique, insuffisance rénale aiguë, anémie hémolytique mécanique et thrombopénie\n\nEvolution favorable sous quadrithérapie associant échanges plasmatiques, rituximab, caplacizumab et corticoïdes.\n\nSignataire : Dr Antony Foucault.\n"
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930
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M311"
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"description": [
"Microangiopathie thrombotique"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 18,
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} |
MEDECINE-INTERNE-00241 | 00241 | MEDECINE INTERNE | ERA | NEL | General | {
"name": "Elline Thamotharampillai",
"age": {
"value": 70,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I771"
],
"description": [
"Sténose d'une artère"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Elline Thamotharampillai, 70 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 3 au 8 janvier 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\nClaudication intermittente progressive des membres inférieurs gauches avec limitation fonctionnelle et douleurs à la marche.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Sténose sévère de l'artère fémorale superficielle gauche, connue depuis 2022, suivie en chirurgie vasculaire, traitée par ballonnet avec pose d'endoprothèse périphérique.\n\n- Maladie rénale chronique stade 5 (néphropathie diabétique), dialysée trois fois par semaine (lundi mercredi samedi)\n\n- Diabète de type 2 insulino-traité depuis 2008, multi-compliqué : rétinopathie non proliférante, néphropathie diabétique, neuropathie périphérique distale. Dernière HbA1c connue (novembre 2024) : 7,6 %.\n\n- Hypertension artérielle essentielle, contrôlée par Ramipril 5 mg/j.\n\n- Hypercholestérolémie essentielle, sous Atorvastatine 20 mg/j.\n\n- Pontage coronarien antérieur en 2015, endoprothèse aorto-fémorale posée en 2020.\n\n- Allergies : non connue.\n\nMode de vie et autonomie\n\n- Vit à domicile, accompagnée pour les déplacements courts et la dialyse par ses enfants.\n\n- Mobilité limitée, utilise un déambulateur.\n\n- Indépendante pour la prise des médicaments et la communication.\n\n- Suivi hémodialytique 3×/semaine, assistance infirmière pour surveillance vasculaire locale si nécessaire.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Insuline glargine 28 UI/j soir + insuline rapide avant les repas selon glycémie capillaire\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Atorvastatine 20 mg/j\n\n- Aspirine 75 mg/j\n\n- Aucun autre anticoagulant en cours\n\nHistoire de la maladie\n\n- Novembre 2024 : aggravation progressive de la claudication intermittente gauche, douleurs à la marche de moins de 100 m, consultation en médecine vasculaire.\n\n- Décembre 2024 : bilan biologique en ville : HbA1c 7,6 %, créatinine 400 µmol/L, DFG <15 mL/min, cholestérol LDL 1,4 g/L.\n\n- Janvier 2025 : douleurs persistantes, limitation fonctionnelle accrue, pas de nécrose ni d'ulcération, pas de fièvre. Décision d'hospitalisation pour évaluation complète et optimisation médicale.\n\nExamen clinique :\n\nTA 140/78 mmHg, FC 80 bpm, FR 16/min, T° 36,6 °C, SpO₂ 96 %\n\nPoids 72 kg, taille 1,65 m, IMC 26,5 kg/m²\n\nMembre inférieur gauche : pouls fémoral et pédieux diminués, peau intacte, pas de coloration cyanotique, absence d'ulcération ou de nécrose\n\nMobilité limitée, assistance pour se lever et marcher\n\nNeurologie : hypoesthésie distale bilatérale, ROT diminués aux membres inférieurs\n\nCardiovasculaire : rythme régulier, pas de souffle ni galop\n\nPulmonaire : MV bilatéral et symétrique, sans bruit surajouté\n\nAbdomen : souple, indolore, pas de masse\n\nExamens complémentaires :\n\nNFS : Hb 11,2 g/dL, leucocytes 7,8 G/L, plaquettes 215 G/L\n\nCréatinine 410 µmol/L, DFG <15 mL/min\n\nNA+ 142 mmol/L, K+ 4,1 mmol/L\n\nCRP 28 mg/L\n\nHbA1c : 7,6 %\n\nECG : rythme sinusal régulier, pas d'arythmie\n\nÉcho-doppler artères fémorales et poplitées : sténose sévère gauche (fémorale superficielle), flux distal conservé, pas de thrombose.\n\nEvolution dans le service\n\n1/ Sur le plan vasculaire périphérique\n\n- Confirmation du diagnostic de sténose de l'artère fémorale superficielle gauche symptomatique avec claudication intermittente depuis 3 mois, aggravation récente de la distance de marche.\n\n- Pas de signes d'ischémie aiguë ou d'ulcérations distales.\n\n- Prise en charge médicale décidée : optimisation des facteurs de risque cardiovasculaire :\n\n - Poursuite Aspirine 75 mg/j pour prévention secondaire.\n\n - Atorvastatine augmentée à 40 mg/j pour LDL cible <1 g/L.\n\n - Contrôle tensionnel strict : ramipril maintenu, ajustement possible si TA >130/80 mmHg.\n\n - Recommandation de marche progressive quotidienne, kinésithérapie de renforcement et d'endurance.\n\n2/ Sur le plan diabétologique\n\n- Diabète de type 2 insulino-traité, HbA1c récente 7,6 %, adapté compte tenu de l'âge et des comorbidités de la patiente\n\n- Devant les épisodes récents d'hypoglycémies matinales, diminution de l'insuline basale à 24 UI/j, et poursuite de l'insulinothérapie rapide aux repas, avec surveillance glycémique préprandiale et postprandiale stricte, et évitement des hypoglycémies\n\n- Absence d'indication à une introduction de Dapaglifozine (bénéfice limité en contexte d'IRC hémodialysée)\n\n- Ajustement possible des doses d'insuline autour des séances de dialyse pour éviter hypoglycémies.\n\n3/ Sur le plan général\n\n- Mobilisation douce adaptée à la tolérance et à la douleur.\n\n- Soins podologiques réguliers, surveillance cutanée des pieds et membres inférieurs. Prémédication systématique par Paracétamol 1g 30 à 60 minutes avant les soins\n\n- Apports caloriques et protéiques adaptés à l'état nutritionnel.\n\nÉvolution : patiente stable, tolérance bonne aux traitements optimisés, amélioration fonctionnelle de la marche grâce aux conseils de kinésithérapie, pas de complications aiguës.\n\nTraitement de sortie\n\nAspirine 75 mg/j\n\nAtorvastatine 40 mg/j\n\nRamipril 5 mg/j selon tension artérielle\n\nParacétamol 1 g si douleurs et 30-60 minutes avant soins locaux\n\nInsuline glargine 24 UI/j soir + insuline rapide avant les repas selon glycémie capillaire\n\nSoins podologiques : suivi régulier par podologue, hygiène des pieds, semelles adaptées.\n\nKinésithérapie : marche progressive quotidienne, renforcement musculaire doux.\n\nSurveillance : contrôle Doppler dans 6--12 mois, consultation diabétologique post-dialyse et suivi néphrologique régulier.\n\nConclusion\n\nHospitalisation pour sténose artérielle périphérique chez patiente en dialyse chronique avec diabète de type 2.\n\nPrise en charge médicale multidimensionnelle : optimisation de l'antalgie, équilibre de l'insulinothérapie selon glycémies et dialyse, suivi podologique et soins locaux, surveillance cardiovasculaire et rénale.\n\nÉvolution favorable durant le séjour, stabilisation hémodynamique et glycémique, retour à domicile possible avec suivi spécialisé en néphrologie, diabétologie et podologie.\n\nSignataire : Dr Herminio Varenet.\n"
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"word_count": [
1273
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I771"
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"description": [
"Sténose d'une artère"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00242 | 00242 | MEDECINE INTERNE | APE | SBO | General | {
"name": "Catherine Lelong",
"age": {
"value": 81,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I743"
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"description": [
"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Catherine Lelong, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 24/09/2025 au 30/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nNécrose du pied gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAOMI. Pontage aortobifémoral en 2021. ED AMI en 2025 : sténose serrée à 70% de l'artère poplitée gauche, indication théorique à une revascularisation mais patiente récusée par les chirurgiens vasculaires du fait des comorbidités\n\nDémence à corps de Lewy. MMS 21/30 en 2022\n\nDiabète de type 2 compliqué de neuropathie et néphropathie diabétique\n\nInsuffisance rénale chronique stade IV\n\nCancer de la langue T3N1M0 traité par radiochimiothérapie en 2010\n\nMode de vie\n\nVit en EHPAD\n\nVeuve, pas d'enfant\n\nTabagisme à 60 PA, sevré depuis 2015\n\nPas de consommation d'alcool\n\nTraitement à l'entrée\n\nPLAVIX 75 mg 0-1-0\n\nRIVASTIGMINE patch 9.5mg/24h\n\nGLICLAZIDE 30 mg 1-0-0\n\nJANUVIA 50 mg 1-0-0\n\nCALCIDOSE 500 mg 1-0-1\n\nBICARBONATE DE SODIUM 500 mg 1-1-1\n\nARANESP 75 µg/semaine\n\nSPECIAFOLDINE 5 mg par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente avec AOMI, avec une sténose poplitée gauche connue mais récusée d'une intervention chirurgicale. Le 23/09, l'infirmière de l'EHPAD constate une nécrose au niveau du pied gauche et une pâleur de la jambe.\n\nLa patiente est adressée aux urgences. Il est effectivement constaté un aspect ischémique de la jambe gauche et une nécrose au niveau des 2ème et 3ème orteils du pied gauche. La patiente semble très douloureuse et une titration morphinique IV est nécessaire. Le bilan biologique montre une insuffisance rénale aiguë sur chronique (créatinine 321 µmol/L), une hyperkaliémie à 6.1 mmol/L, un syndrome inflammatoire (CRP 56 mg/L). La gazométrie artérielle montre une acidose métabolique avec pH à 7.32 et une lactatémie à 3.5 mmol/L. Du fait de l'insuffisance rénale, l'angioscanner est contre-indiqué ; un écho-doppler artériel est réalisé, montrant une occlusion de l'artère poplitée gauche, avec minime reprise du flux en aval au niveau de l'artère tibiale antérieure gauche. Un traitement de l'hyperkaliémie par insuline-glucose est administré.\n\nUn transfert en réanimation étant jugé déraisonnable, la patiente est transférée dans notre service pour la suite de prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nFc 95 bpm, TA 118/69, T° 37.4°C, SpO2 93% en AA, poids 78 kg, taille 1m59.\n\nBruits du coeur réguliers, souffle systolique prédominant au foyer mitral, OMI prenant le godet périmalléolaires, pouls périphériques des MI non perçus sauf en fémoral\n\nMembre inférieur gauche froid et violacé, nécrose sèche des 2ème et 3ème orteils gauches\n\nAuscultation pulmonaire normale\n\nAbdomen souple, dépressible et indolore, pas de masse ni d'organomégalie palpée\n\nPatiente confuse, somnolente, répond aux questions et aux ordres simples, pas de signe de focalisation\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hb 10.3 g/dl, plaquettes 254 G/L, leucocytes 11.8 G/L, CRP 68 mg/L, créatininémie 364 µmol/L, Na 144 mmol/L, K 5.2 mmol/L, ASAT 778 UI/L, ALAT 65 UI/L, PAL 142 UI/L, GGT 89 UI/L, CPK 745 UI/L,\n\nECG : rythme sinusal régulier à 87 bpm, ondes Q en D2, D3 et AVF, pas de trouble de la repolarisation, bloc de branche droit incomplet\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente admise pour ischémie critique du membre inférieur gauche sur occlusion de l'artère poplitée. Compte-tenu de l'âge de la patiente, des comorbidités avec troubles cognitifs, de l'insuffisance rénale sévère contre-indiquant l'administration de produit de contraste au cours de l'angiographie, une revascularisation chirurgicale est jugée déraisonnable, après discussion avec les chirurgiens vasculaire et la famille de la patiente. Une antalgie par morphine IVSE à 15 mg/j est mise en place, permettant un soulagement partiel des douleurs.\n\nLa patiente est hydratée par NaCl 0.9% IV dans l'hypothèse d'une part fonctionnelle à l'insuffisance rénale aiguë.\n\nL'évolution est marquée par la survenue le 28/09/2025 d'une détresse respiratoire en rapport avec un probable OAP, dans le cadre d'un syndrome cardio-rénal. Une déplétion par Lasilix IV est instaurée, ne permettant pas l'obtention d'une diurèse satisfaisante ni d'amélioration de l'état respiratoire de la patiente. En accord avec la famille, la dose de morphine IV est majorée et du midazolam IV est mis en place afin de soulager la patiente. La patiente décède finalement, en présence de sa famille, le 30/09/2025 à 22h15.\n\nConclusion\n\nIschémie critique du membre inférieur gauche avec nécrose du pied. Intervention chirurgicale jugée déraisonnable du fait des comorbidités de la patiente.\n\nSyndrome cardio-rénal avec insuffisance rénale aiguë et oedème aigu du poumon, réfractaire à la déplétion par Lasilix, justifiant la mise en place d'une sédation terminale par morphine et midazolam IV.\n\nDécès de la patiente le 30/09/2025.\n\nSignataire : Dr Gérard Blanchon.\n"
],
"word_count": [
1072
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"I743"
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"Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
]
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
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MEDECINE-INTERNE-00243 | 00243 | MEDECINE INTERNE | ERA | NEL | General | {
"name": "Edouard Cardon",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"I728"
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"description": [
"Anévrisme et dissection d'autres artères précisées"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Edouard Cardon, 51 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 10 au 14 mars 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur abdominale et lombaire aiguë survenue brutalement, avec suspicion de dissection artérielle abdominale.\n\nAntécédents\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle\n\n- Hyperlipidémie mixte\n\n- Diabète de type 2 non insulino-traité\n\n- Fibrillation auriculaire chronique\n\n- Cardiopathie ischémique : antécédent d'infarctus du myocarde stenté (2018)\n\n- Myocardiopathie ischémique stable\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Pontage aorto-coronarien en 2019\n\n- Angioplastie coronaire en 2018\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père décédé d'un infarctus à 68 ans\n\n- Mère diabétique de type 2\n\n- Pas d'antécédent familial connu d'anévrisme ou de dissection\n\nAllergies : Aucune connue\n\nMode de vie\n\n- Tabac : ancien fumeur (15 PA), sevré depuis 5 ans\n\n- Alcool : consommation faible (1--2 verres/semaine)\n\n- Activité physique : marche quotidienne 30 minutes\n\n- Situation familiale et sociale : marié, deux enfants adultes, vie autonome\n\n- Profession : cadre administratif, sédentarité professionnelle\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Apixaban 5 mg × 2/j\n\n- Atorvastatine 40 mg/j\n\n- Perindopril 5 mg/j\n\n- Bisoprolol 5 mg/j\n\n- Metformine 500 mg × 2/j\n\nHistoire de la maladie\n\nÀ domicile, le 9 mars 2025, survenue brutale d'une douleur abdominale médiane irradiant vers le dos, accompagnée de sueurs et de vertiges. Pas de perte de connaissance ni de déficit neurologique. L'épouse alerte le SAMU ; patient transféré médicalement aux urgences.\n\nAux urgences :\n\n- TA 185/100 mmHg, FC 95 bpm (irrégulière), FR 18/min, T° 36,9 °C, SpO₂ 96 % (air ambiant)\n\n- Douleur abdominale et lombaire importante, sans signe de choc ni déficit moteur ou sensitif.\n\n- Pouls périphériques palpables, symétriques.\n\nBiologie initiale :\n\n- Hb 11,0 g/dL, leucocytes 8,0 G/L (PNN 5,3 G/L), plaquettes 210 G/L\n\n- Na⁺ 140 mmol/L, K⁺ 4,2 mmol/L, créatinine 98 µmol/L (DFG > 60 mL/min)\n\n- CRP 18 mg/L, glycémie 10 mmol/L\n\n- TP 95 %, TCA normal\n\nImagerie :\n\n- Angio-TDM thoraco-abdomino-pelvienne : dissection localisée de l'artère mésentérique supérieure s'étendant à la bifurcation iliaque, sans ischémie d'organe ni rupture, absence d'épanchement.\n\n- ECG : fibrillation auriculaire à fréquence ventriculaire modérée (~90 bpm).\n\nPrise en charge initiale :\n\n- Antalgie IV (morphine titrée), oxygénothérapie transitoire.\n\n- Contrôle tensionnel : nicardipine IV relayée par bisoprolol et perindopril PO.\n\n- Anticoagulation suspendue 24 h puis reprise par apixaban.\n\n- Avis chirurgie vasculaire : prise en charge médicale retenue, sans indication opératoire immédiate.\n\n- Transfert en médecine interne pour surveillance et optimisation thérapeutique.\n\nExamen clinique\n\n- T° 36,8 °C, TA 130/80 mmHg, FC 80 bpm irrégulière, FR 16/min, SpO₂ 97 %\n\n- Poids 82 kg, taille 1,75 m, IMC 26,8 kg/m²\n\nAppareils :\n\n- Général : conscient, stable, algique modéré.\n\n- Cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle pathologique, pouls périphériques bien perçus.\n\n- Respiratoire : auscultation claire, pas de râles.\n\n- Abdomen : souple, sensible à la palpation profonde de l'épigastre et du flanc gauche, pas de défense ni masse.\n\n- Neurologique : examen normal, pas de déficit focal.\n\n- Tégumentaire : pas d'ecchymose ni de signes cutanés d'ischémie.\n\nExamens complémentaires\n\n- NFS de contrôle : Hb 11,1 g/dL, plaquettes 215 G/L\n\n- Ionogramme stable, créatinine 96 µmol/L\n\n- CRP 14 mg/L, évolution régressive\n\n- Bilan lipidique : LDL 1,4 g/L sous statine\n\n- Échographie Doppler des artères iliaques : flux conservé, absence de progression de la dissection.\n\nEvolution dans le service\n\n- Surveillance clinique, tensionnelle et biologique quotidienne.\n\n- Absence de fièvre, de douleur nouvelle ou de signes d'ischémie périphérique (pouls présents, absence de froideur ou pâleur des membres).\n\n- Pression artérielle stabilisée autour de 120--130/75 mmHg.\n\n- Pas d'aggravation radiologique au contrôle échodoppler.\n\nOptimisation thérapeutique :\n\n- Perindopril augmenté à 10 mg/j pour objectif tensionnel <130/80 mmHg.\n\n- Bisoprolol maintenu à 5 mg/j (FC ~70 bpm).\n\n- Apixaban poursuivi à 5 mg × 2/j.\n\n- Atorvastatine augmentée à 80 mg/j en prévention secondaire.\n\n- Régime hypolipidique et suivi diététique mis en place.\n\nSurveillance conseillée :\n\n- TA quotidienne à domicile, consultation cardiologique et vasculaire programmées.\n\n- Éducation au repérage des signes d'ischémie (douleur aiguë, froideur, pâleur, déficit moteur, abolition de pouls).\n\nAvis vasculaire : contrôle angio-TDM prévu à 3 mois. Évolution stable sans complication ni aggravation ischémique.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 5 mg × 2/j\n\nBisoprolol 5 mg/j\n\nPerindopril 10 mg/j\n\nAtorvastatine 80 mg/j\n\nMetformine 500 mg × 2/j\n\nRégime hypolipidique et hyposodé\n\nAutomesure tensionnelle quotidienne\n\nConclusion\n\nDissection artérielle mésentérique stabilisée, sans signe d'ischémie d'organe. Évolution favorable sous traitement médical optimisé associant contrôle strict de la pression artérielle, statine forte dose et anticoagulation adaptée.\n\nSortie à domicile le 14 mars 2025 avec suivi vasculaire et cardiologique prévu à 3 mois.\n\nSignataire : Dr Luigi Remeur.\n"
],
"word_count": [
1267
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I728"
],
"description": [
"Anévrisme et dissection d'autres artères précisées"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"unit": "jours"
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} |
MEDECINE-INTERNE-00244 | 00244 | MEDECINE INTERNE | APE | SBO | General | {
"name": "Joselyne Duret",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D692"
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"description": [
"Autres purpuras (non thrombopéniques)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Joselyne Duret, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 19/09/2025 au 26/09/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPurpura\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nRétrecissement aortique serré traité par TAVI en 2023\n\nFA paroxystique\n\nGammapathie monoclonale de signification indéterminée IgG kappa\n\nCancer du côlon traité par chirurgie et chimiothérapie en 2014, en rémission\n\nAppendicectomie\n\nCataracte bilatérale opérée\n\nMode de vie\n\nVeuve, 2 enfants qui passent régulièrement et l'aident pour les courses\n\nAncienne secrétaire médicale\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique\nPas de voyage en dehors de l'Europe\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 5 mg 2x/j\n\nBISOPROLOL 2.5 mg 1-0-0\n\nCORDARONE 200 mg 1-0-0\n\nZYMAD\n\nDOLIPRANE si besoin\n\nMACROGOL\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente consultant son médecin traitant le 16/09 pour des \"tâches rouges\" apparues sur les jambes quelques jours auparavant et remontant progressivement jusqu'aux fesses. Le médecin diagnostique un purpura. La patiente n'a pas de fièvre. Il n'y a pas d'introduction médicamenteuse récente. Un bilan biologique montre un discret syndrome inflammatoire (CRP 15 mg/L). Une hospitalisation est organisée dans notre service.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes normales\n\nPurpura d'allure vasculaire au niveau des membres inférieurs, certaines lésions à centre nécrotique.\n\nArthralgies des chevilles, la gauche étant légèrement empâtée.\n\nAbdomen souple et indolore, constipation, pas de masse palpable.\n\nExamen neurologique normal.\n\nAuscultation cardiaque et pulmonaire normale en dehors de discrets crépitants bibasaux. OMI prenant le godet remontant jusqu'à mi jambe.\n\nGanglions axillaires juxtacentimétriques souples et indolores bilatéraux.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : NFS normale en dehors d'une élévation des PNN à 10.5 G/L, ionogramme et fonction rénale normaux, bilan hépatique normal, EPP : hypergammaglobulinémie discrète à 16.5 g/L, FR et anticorps anti-CCP négatifs, ANCA négatifs, AAN 1/160 titre non significatif, hémocultures négatives, ECBU : hématurie à 48000/ml, culture négative, absence de protéinurie pathologique, sérologies VIH, VHB et VHC négatives.\n\nBiopsie cutanée : infiltrat périvasculaire au niveau des capillaires du derme composé d'une majorité de polynucléaires neutrophiles, pénétrant par endroit au sein de la paroi vasculaire, avec phénomènes de leucocytoclasie ; examen en immunofluorescence négatif.\n\nRadiographies des chevilles : normales\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente hospitalisée pour purpura vasculaire des membres inférieurs et arthrite des chevilles. La biopsie met en évidence une vascularite leucocytoclasique. L'ensemble du tableau clinique et la négativité du bilan étiologique par ailleurs est en faveur d'un purpura rhumatoïde. La négativité de l'immunofluorescence sur la biopsie cutanée n'élimine pas le diagnostic. Il n'y a pas d'argument pour une atteinte rénale en dehors d'une hématurie microscopique. Le traitement consiste en de la colchicine, un repos relatif et des bas de contention. Une surveillance hebdomadaire de la bandelette urinaire est prévue, ainsi qu'un bilan biologique mensuel. Un scanner TAP est prévu en ambulatoire à la recherche d'une néoplasie sous-jacente. La patiente sera revue en consultation dans 1 mois.\n\nTraitement de sortie\n\nCOLCHICINE 0.5 mg 1-0-1\n\nTraitement inchangé par ailleurs\n\nConclusion\n\nPurpura vasculaire en lien avec une vascularite leucocytoclasique et arthrite des chevilles. Suspicion de purpura rhumatoïde. Traitement par colchicine.\n\nSignataire : Dr Raymond Miceli.\n"
],
"word_count": [
704
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D692"
],
"description": [
"Autres purpuras (non thrombopéniques)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 7,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00247 | 00247 | MEDECINE INTERNE | APE | SBO | General | {
"name": "Sixte Lietta",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M316"
],
"description": [
"Autres artérites à cellules géantes"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Sixte Lietta, 84 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 18/09/2025 au 28/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSuspicion d'artérite à cellules géantes\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA\n\nDiabète de type 2 sous surveillance simple\n\nFibrillation atriale permanente\n\nSarcoïdose en 1984, non traitée\n\nGlaucome chronique à angle ouvert\n\nMode de vie\n\nCélibataire sans enfant\n\n1 soeur qui lui rend régulièrement visite\n\nInfirmière à domicile pour aide à la toilette\n\nLivraison des repas à domicile par l'ABRAPA\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLOR 5 mg 1-0-0\n\nESIDREX 25 mg 1-0-0\n\nXARELTO 20 mg 1-0-0\n\nGANFORT collyre\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient rapportant des céphalées inhabituelles depuis environ 3 semaines, ainsi qu'une anorexie avec perte de 4 kg. Le médecin traitant prescrit un bilan biologique montrant un syndrome inflammatoire avec CRP à 35 mg/L et fibrinogène à 5.4 g/L. Un scanner cérébral a été réalisé et est normal en dehors d'une atrophie globale attendue pour l'âge. Il est hospitalisé pour suspicion d'artérite à cellules géantes.\n\nExamen clinique :\n\nFc 81 bpm, TA 145/87, T° 36.8, SpO2 96% en AA, poids 74 (vs 79 kg de poids de forme)\n\nCéphalées bitemporales avec signe du peigne, pas de claudication de la machoire\n\nExamen neurologique normal. Absence de trouble visuel aigu\n\nBruits du coeur irréguliers, pas de souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque\n\nAuscultation pulmonaire libre ets symétrique\n\nAbdomen souple et indolore, pas de masse ni d'organomégalie palpée\n\nAires ganglionnaires libres\n\nArticulations sèches et indolores\n\nExamen cutané sp sauf purpura de Bateman et nombreuses kératoses séborrhéiques\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : hémogramme normal, TP et TCA normaux, ionogramme et fonction rénale normaux, pas de cytolyse, PAL et GGT à 1.5N, CRP 23 mg/L, FR et anti-CCP négatifs, AAN et anti-ENA négatifs, ANCA négatifs, sérologie VIH, VHB et VHC négatives (vaccination pour le VHB), Quantiféron négatif, 25 OH vitamine D 22 µg/L\n\nScanner TAP avec injection : absence de signe d'aortite, absence de lésion suspecte de néoplasie, lésion kystique au contact du canal pancréatique compatible avec une TIPMP (à confronter à une IRM pancréatique)\n\nEcho-doppler des artères temporales : épaississement circonférentiel de la paroi de l'artère temporale droite réalisant le signe du Halo\n\nBiopsie d'artère temporale (droite) : panartérite granulomateuse, destruction de la limitante élastique interne, anomalies compatibles avec le diagnostic d'artérite à cellules géantes\n\nConsultation ophtalmologique : normale, en particulier absence de signe de NOIAA ou d'OACR\n\nEvolution dans le service\n\nPatient hospitalisé pour céphalées inhabituelles, altération de l'état général et syndrome inflammatoire faisant suspecter une artérite à cellules géantes (ACG). Le diagnostic est confirmé par les données de l'écho-doppler et de la biopsie des artères temporales. Il n'y a pas d'aortite associée et pas de complication neuro-ophtalmologique.\n\nUn traitement par prednisone 0.7 mg/kg/j est débuté. Les symptômes se sont amendés dans les 48 heures et le syndrome inflammatoire a progressivement régressé. Les glycémies sont restées relativement stables pendant le séjour.\n\nLe patient a rencontré la diététicienne et des CNO ont été prescrit étant donné la dénutrition. Une supplémentation vitaminocalcique est prescrite. Une ostéodensitométrie est prescrite et le patient a été invité à consulter son dentiste. Puis un biphosphonates sera introduit. Une ordonnance pour les vaccinations contre le pneumocoque, le zona, la grippe et le COVID est remise au patient.\n\nLe patient sera revu en consultation dans 3 mois. Il effectuera une prise de sang toutes les 2 semaines dans l'intervalle.\n\nTraitement de sortie\n\nPREDNISONE 50 mg/jour pendant 2 semaines (puis décroissance selon protocole)\n\nZYMAD 50.000 UI 1 fois par semaine pendant 1 mois puis une fois par mois\n\nCALCIDOSE 500 mg 2 sachet par jour\n\nCNO 2 fois par jour\n\nTraitement inchangé par ailleurs\n\nConclusion\n\nDécouverte d'artérite à cellules géantes. Traitement par prednisone 0.7 mg/kg/j\n\nDénutrition avec amaigrissement\n\nCarence en vitamine D\n\nSignataire : Dr Luis Golliot.\n"
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880
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M316"
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"description": [
"Autres artérites à cellules géantes"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00250 | 00250 | MEDECINE INTERNE | ERA | NEL | General | {
"name": "Hendrix Coulon",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I7020"
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"description": [
"Athérosclérose des artères distales, sans gangrène"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Hendrix Coulon, 74 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 5 au 11 mars 2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur intermittente et claudication des membres inférieurs, aggravation récente avec difficulté à la marche, suspicion d'ischémie critique distale nécessitant évaluation vasculaire et prise en charge médicale.\n\nAntécédents\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension essentielle\n\n- fibrillation auriculaire chronique sous anticoagulant\n\n- hypercholestérolémie traitée\n\n- apnée du sommeil connue avec traitement CPAP nocturne\n\n- antécédent d'embolie artérielle distale\n\nChirurgicaux : Pontage fémoro-poplité ancien (2015).\n\nFamiliaux : Père décédé d'infarctus à 72 ans, mère diabétique type 2. Pas d'antécédent familial de pathologie artérielle périphérique sévère.\n\nAllergies : Aucune connue.\n\nMode de vie\n\nTabac : 30 PA, fumeur actuel.\n\nAlcool : consommation modérée, 1 à 2 verres de vin par semaine.\n\nActivité physique : marche limitée par claudication intermittente.\n\nSituation familiale et sociale : vit avec son épouse, enfants adultes indépendants, autonomie conservée dans les activités de la vie quotidienne.\n\nProfession : retraité, ancien ouvrier métallurgiste.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg × 2/j\n\nAtorvastatine 40 mg/j\n\nBisoprolol 5 mg/j\n\nPerindopril 4 mg/j\n\nCPAP nocturne pour apnée du sommeil\n\nHistoire de la maladie\n\n- À domicile, le 4 mars 2025 : aggravation de claudication intermittente bilatérale avec douleur distale persistante. Difficulté à marcher plus de 100 mètres. Appel au SAMU pour évaluation.\n\n- Aux urgences :\n >\n\n - Température : 36,8 °C, TA : 145/85 mmHg, FC : 78 bpm, régulière, FR : 16/min, SpO₂ : 97 %\n\n - Patient algique mais stable, pas de déficit neurologique périphérique marqué.\n\n - Biologie : Hb 13,0 g/dL, leucocytes 7,2 G/L, plaquettes 220 G/L, ionogramme normal, créatinine 95 µmol/L, CRP 15 mg/L.\n\n - Imagerie : Échographie Doppler des membres inférieurs → athérosclérose sévère des artères tibiales et péronières distales, flux altéré, pas de thrombose aiguë.\n\nPrise en charge initiale : analgésie, optimisation du traitement antihypertenseur et anticoagulant, avis vasculaire. Transfert en médecine interne pour surveillance et planification thérapeutique.\n\nExamen clinique :\n\n- Constantes : Température 36,9 °C, TA 135/80 mmHg, FC 80 bpm, FR 16/min, SpO₂ 98 %, poids 78 kg, taille 1,70 m, IMC 27 kg/m²\n\n- Général : patient alerte, orienté, légèrement asthénique\n\n- Cardiovasculaire : pouls périphériques présents mais filants aux pieds, bruits réguliers, pas de souffle nouveau\n\n- Pulmonaire : auscultation normale, pas de râles\n\n- Abdomen : souple, indolore, pas de masse\n\n- Neurologique : motricité conservée sauf faiblesse distale légère, pas de déficit des paires crâniennes\n\n- Membres : signes de claudication intermittente, pas d'œdème\n\n- Peau : absence d'ulcération, lésions trophiques mineures distales\n\nExamens complémentaires :\n\n- Doppler artériel des membres inférieurs : athérosclérose diffuse distale, flux réduit mais pas de thrombose aiguë.\n\n- Biologie : NFS et ionogramme stables, créatinine 95 µmol/L, CRP 15 mg/L, glycémie 7,8 mmol/L.\n\n- Albuminémie : 35 g/L (limite basse, pas de dénutrition sévère).\n\n- ECG : fibrillation auriculaire chronique, fréquence contrôlée.\n\nEvolution dans le service\n\n- Optimisation du traitement médicamenteux :\n >\n\n - Apixaban maintenu à 5 mg × 2/j pour prévention thrombo-embolique liée à la fibrillation auriculaire.\n\n - Atorvastatine augmenté de 40 mg/j à 40 mg × 2/j (dose maximisée) pour contrôle du LDL-C, initié le 6 mars 2025 après bilan lipidique.\n\n - Bisoprolol maintenu à 5 mg/j, fréquence cardiaque contrôlée entre 70 et 80 bpm.\n\n - Perindopril ajusté de 4 mg/j à 5 mg/j le 7 mars 2025, tension artérielle cible < 130/80 mmHg.\n\n- Reprise d'activité physique adaptée : marche quotidienne progressive selon tolérance, utilisation d'un podomètre pour suivi de la distance.\n\n- Surveillance vasculaire : contrôle Doppler des membres inférieurs prévu le 15 avril 2025, consultation vasculaire programmée le 20 avril 2025 pour évaluation endovasculaire si aggravation.\n\n- Signes d'ischémie à surveiller :\n\n - Douleur au repos ou nocturne des pieds ou mollets\n\n - Pâleur ou cyanose distale des orteils\n\n - Froid persistant des extrémités\n\n - Ulcération ou nécrose cutanée\n\n - Perte de sensibilité ou paresthésies nouvelles\n\n- Éducation thérapeutique : objectifs tensionnels, suivi glycémique, arrêt du tabac, conseils sur l'hygiène des pieds et vigilance quotidienne des signes d'alerte.\n\nTraitement de sortie\n\n- Apixaban 5 mg × 2/j\n\n- Atorvastatine 40 mg x2/j\n\n- Bisoprolol 5 mg/j\n\n- Perindopril 5 mg/j\n\n- Analgésie : paracétamol 1 g si douleur\n\n- CPAP nocturne\n\n- Surveillance de la claudication et tensionnelle quotidienne\n\nConclusion\nAthérosclérose distale des membres inférieurs sans gangrène, aggravation récente de claudication. Évolution favorable sous traitement médical optimisé et surveillance rapprochée. Sortie à domicile le 11 mars 2025, avec suivi vasculaire et cardiologique planifié.\n\nSignataire : Dr Bernard Candelier.\n"
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1141
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"I7020"
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"Athérosclérose des artères distales, sans gangrène"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00251 | 00251 | MEDECINE INTERNE | APE | SBO | General | {
"name": "Erminia De mil",
"age": {
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"sex": "F",
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"D696"
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"Thrombopénie, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Erminia De mil, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 22/09/2025 au 29/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSyndrome hémorragique sur thrombopénie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nLeucémie lymphoïde chronique stade Binet A, diagnostiquée en 2021, en surveillance\n\nHypothyroïdie\n\nDiabète de type 2\n\nMéningiome frontal droit opéré en 1987\n\nTroubles cognitifs légers non explorrés\n\nMode de vie\n\nVulve\n\nAncienne femme au foyer\n\n4 enfants\n\nPas d'intoxication alcoolo-tabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nLEVOTHYROX 62.5 µg/jour\n\nMETFORMINE 500 mg 1-1-1\n\nSPAGULAX\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente consultant aux urgences pour une épistaxis bilatérale ayant débutée le 21/09 au soir. Aux urgences, il est constaté des ecchymoses diffuses. Un bilan biologique montre une thrombopénie à 15 G/L, sans autre cytopénie en dehors d'une anémie discrète à 11.2 g/dl. Un méchage est réalisé par l'ORL permettant l'arrêt de l'épistaxis. Dans l'hypothèse d'un PTI, sur avis du médecin interniste d'astreinte, une corticothérapie par SOLUMEDROL 80 mg est débutée puis la patiente nous est transférée.\n\nExamen clinique :\n\nFc 74 bpm, TA 145/87 mmHg, apyrexie. Poids 55 kg\n\nBon état général.\n\nAbsence de syndrome tumoral.\n\nEcchymoses des 4 membres et du tronc. Pas de bulle hémorragique intrabuccale, pas de saignement extériorisé.\n\nScore de Khellaf 9\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : plaquettes 15 G/L, Hb 11.2 g/dl, leucocytes 16 G/L dont lymphocytes 11.4 G/L, ionogramme normal, DFG 87 ml/min, bilan hépatique normal, TSH normale, absence de schizocytes, haptoglobine et LDH normale, CRP 12 mg/L, sérologies VIH,VHB, VHC EBV et CMV normales, AAN 1/320 sans spécificité.\n\nEchographie abdominale : hépatomégalie avec flèche mesurée à 13 cm, pas de splénomégalie, multiples kystes rénaux, pas d'adénopathie.\n\nMyélogramme : moelle de richesse normale pour l'âge, infiltrat lymphoïde minime dont le phénotype est compatible avec le diagnostic connu de LLC, absence de dysplasie notamment de la lignée mégacaryocytaire.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan étiologique, on retient le diagnostic de PTI devant la thrombopénie isolée, après alimentation des diagnostics différentiels. Compte-tenu de l'antécédent de LLC, un myélogramme a été réalisé, ne montrant qu'une infiltration lymphoïde minime n'expliquant pas la thrombopénie.\n\nSur le plan thérapeutique, compte-tenu du score de Khellaf à 9, nous avons administré des IgIV (Clairyg) à la dose de 1 g/kg, en plus de la corticothérapie à 1 mg/kg/j. Une ascension des plaquettes est observée dès le 24/09 et une normalisation le 28/09. La patiente n'a pas présenté de récidive de saignement.\n\nLa tolérance psychologique de la corticothérapie est médiocre avec une relative agitation et une insomnie. Une anxiolyse par Seresta est prescrite, ainsi que du Zopiclone à visée hypnotique, le temps de la corticothérapie.\n\nLa corticothérapie sera poursuivie pendant 3 semaines et la patiente sera revue en consultation dans 3 mois. La numération plaquettaire sera régulièrement surveillée d'ici là.\n\nTraitement de sortie\n\nPREDNISONE 50 mg/j pendant 3 semaines puis arrêt sur une semaine\n\nZYMAD 50.000 UI 1 fois par mois\n\nDIFFU-K 1-1-1\n\nLEVOTHYROX 62.5 µg/jour\n\nMETFORMINE 500 mg 1-1-1\n\nSPAGULAX\n\nSERESTA 10 mg 1-1-1\n\nZOPICLONE 3.75 mg au coucher\n\nConclusion\n\nPTI primaire nouvellement diagnostiqué\n\nScore de Khellaf 9\n\nTraitement par Ig IV et corticoïdes avec bonne évolution.\n\nSignataire : Dr Bernadette Benzoni.\n"
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"word_count": [
791
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D696"
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"description": [
"Thrombopénie, sans précision"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"unit": "jours"
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MEDECINE-INTERNE-00252 | 00252 | MEDECINE INTERNE | APE | SBO | General | {
"name": "Elena Krezel",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"D630"
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"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
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"type_of_care": "Séances : chimiothérapie non tumorale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Elena Krezel, 72 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 29/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nCure de FERINJECT pour une anémie ferriprive\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAdénocarcinome pancréatique avec envahissement gastrique et métastases au niveau hépatique, en progression après une première ligne de chimiothérapie par GEMCITABINE (fin en mai 2025). Décision de soins palliatifs exclusifs en raison de l'état général altéré\n\nParaparésie spastique sur myélopathie cervicarthrosique non opérable\n\nHTA\n\nRétrécissement aortique calcifié modéré\n\nFA paroxystique, non anticoagulée du fait de saignements digestifs itératifs avec carence martiale\n\nInsuffisance cardiaque à FEVG préservée, épisode de décompensation cardiaque gauche en novembre 2024 sur passage en FA\n\nHystérectomie pour fibrome\n\nG3P3\n\nAllergie au latex\n\nMode de vie\n\n3 enfants dont un décédé à 45 ans d'un AVP\n\nVeuve\n\nAide pour le ménage et les courses. Fait la cuisine et sa toilette seule.\n\nPas d'intoxication alcoolo tabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBISOPROLOL 1.25 mg 1-0-0\n\nLERCAN 20 mg 1-0-0\n\nFORXIGA 10 mg 1-0-0\n\nAMIODARONE 200 mg 1-0-0\n\nFORTIMEL COMPACT\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente avec cancer du pancréas en prise en charge palliative. Anémie par carence martiale liée à des pertes sanguines digestives sur l'envahissement gastrique avec mauvaise efficacité et tolérance de la supplémentation martiale orale, admise ce jour pour une perfusion de Ferinject.\n\nExamen clinique :\n\nFc 98 bpm, TA 112/68, T° 37.1°, SpO2 97%. Poids 45 kg, taille 1.64m.\n\nPerformans status 2\n\nBruits du coeur irréguliers, souffle systolique prédominant au foyer aortique, pas de signe d'insuffisance cardiaque\n\nAuscultation pulmonaire libre, pas de toux, dyspnée à la marche sur terrain plat\n\nAbdomen souple, masse épigastrique sensible à la palpation, hépatomégalie bosselée à 3 travers de doigt\n\nAires ganglionnaires libres\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie faite en ville : Hb 9.8 g/dl, plaquettes 174 G/L, leucocytes 5.6 G/L, ionogramme normal, DFG 74 ml/min, CRP 16 mg/L, ferritine 154µg/L, CST 8%.\n\nEvolution dans le service\n\nRéalisation de la perfusion de FERINJECT 1000 mg sans complication. Une deuxième perfusion est prévue 15 jours plus tard.\n\nUn bilan biologique de contrôle est prévu avant cette deuxième perfusion.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé.\n\nConclusion\n\nCure de FERINJECT pour une anémie ferriprive dans un contexte de cancer pancréatique\n\nSignataire : Dr Madleen Gouyen.\n"
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"word_count": [
547
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D630"
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"description": [
"Anémie au cours de maladies tumorales (C00-D48)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00253 | 00253 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Claude Buchli",
"age": {
"value": 85,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I710"
],
"description": [
"Dissection de l'aorte [toute localisation]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Claude Buchli, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 20 au 28 septembre 2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur thoracique aiguë transfixiante avec irradiation dorsale, suspicion de dissection aortique.\n\nAntécédents\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Hypertension artérielle essentielle ancienne, traitée.\n\n- Fibrillation auriculaire chronique sous anticoagulant oral direct.\n\n- Dyslipidémie traitée\n\n- Antécédent d'épisodes de vertiges orthostatiques anciens, sans cause organique retrouvée.\n\nAntécédents chirurgicaux : Cholécystectomie ancienne (à l'âge de 65 ans).\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père décédé d'infarctus du myocarde à 78 ans.\n\n- Mère décédée d'un AVC à 82 ans.\n\n- Pas d'antécédent familial connu de pathologie aortique ni de dissection.\n\nAllergies : Aucune connue.\n\nMode de vie\n\nTabac : ancien fumeur (20 PA), sevré depuis 25 ans.\n\nAlcool : consommation modérée (1 à 2 verres de vin par jour).\n\nActivité physique : marche quotidienne 30 à 45 minutes, jardinage régulier.\n\nSituation familiale et sociale : vit avec son épouse à leur domicile. Deux enfants adultes vivant à proximité, impliqués dans le suivi. Autonomie complète dans les activités de la vie quotidienne. Pas d'aide à domicile.\n\nSituation professionnelle : retraité, ancien artisan menuisier.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg × 2/j.\n\nBisoprolol 5 mg/j.\n\nPérindopril 4 mg/j.\n\nAtorvastatine 20 mg/j.\n\nVitamine D3 100 000 UI tous les 2 mois.\n\nHistoire de la maladie\n\nÀ domicile, le 19 septembre 2025, survenue brutale d'une douleur thoracique transfixiante, irradiant vers le dos, décrite comme en coup de poignard, sans traumatisme ni effort particulier. Absence de malaise ou de syncope. Appel du SAMU par l'épouse devant la persistance de la douleur. Prise en charge préhospitalière par les secours avec administration de morphine titrée IV et transfert médicalisé vers les urgences du centre hospitalier.\n\nAux urgences :\n\n- Température : 36,8 °C, TA : 180/95 mmHg (répétée à 170/90 mmHg après traitement initial), FC : 90 bpm, irrégulière, SpO₂ : 97 % (air ambiant), FR : 16/min\n\n- Cliniquement, patient algique mais stable hémodynamiquement. Pas de souffle aortique net, pas de déficit neurologique. Pouls périphériques perçus et symétriques. Pas de douleur abdominale.\n\n- Biologiquement : Hémoglobine : 13,2 g/dL, Leucocytes : 7,8 G/L (PNN 5,0 G/L), Plaquettes : 230 G/L, ionogramme sanguin normal, Créatinine : 96 µmol/L (DFG > 60 mL/min/1,73m²), Troponine : normale, CRP : 12 mg/L, TP : 95 %, TCA normal\n\n- Radiologiquement :\n\n - Angio-TDM thoraco-abdomino-pelvien :\n > → Dissection aortique de type B, débutant après l'artère sous-clavière gauche, s'étendant jusqu'à l'aorte abdominale proximale. Pas d'atteinte des troncs viscéraux.\n > → Petit épanchement péricardique non compressif.\n > → Pas d'épanchement pleural significatif.\n\n- Prise en charge en urgence :\n\n - Mise en place d'un contrôle tensionnel agressif : bêtabloquant IV (esmolol) relayé par bisoprolol per os, adjonction d'un IEC (périndopril) pour objectif TA <130/80 mmHg.\n\n - Analgésie titrée IV.\n\n - Suspension temporaire de l'anticoagulant oral.\n\n - Avis cardiologique et vasculaire : prise en charge médicale sans indication chirurgicale immédiate.\n\n- Transfert en Médecine interne pour surveillance hémodynamique et traitement.\n\nExamen clinique\n\nConstantes :\n\n- Température : 36,7 °C\n\n- TA : 130/70 mmHg\n\n- FC : 80 bpm, irrégulière\n\n- FR : 16/min\n\n- SpO₂ : 98 % (air ambiant)\n\n- Poids : 76 kg -- Taille : 1,72 m -- IMC : 25,7 kg/m²\n\nExamen par appareil :\n\n- Général : bon état général, apyrétique, indolent.\n\n- Cardiovasculaire : rythme irrégulier compatible avec fibrillation auriculaire connue ; pas de souffle nouveau ; bruits du cœur réguliers ; pas de signes d'insuffisance cardiaque droite.\n\n- Pulmonaire : auscultation claire, pas de râles ni d'épanchement.\n\n- Abdomen : souple, indolore, pas de masse ni de défense.\n\n- Neurologique : vigilance et orientation intactes, pas de déficit focal.\n\n- Membres : pouls périphériques présents et symétriques, pas d'œdème.\n\n- Peau : absence d'hématomes ou de signes de saignement.\n\nExamens complémentaires\n\n- Échocardiographie transthoracique :\n > Fonction VG conservée (FE 60 %), petit épanchement péricardique non compressif, valve aortique tricuspide, pas d'insuffisance aortique.\n\n- Angio-TDM de contrôle (27/09/2025) :\n > Stabilité du flap intimal, absence d'extension ou de signe d'ischémie viscérale, épanchement péricardique inchangé.\n\n- Biologie de surveillance :\n > NFS et ionogramme stables ; créatinine 88 µmol/L, CRP 8 mg/L.\n\n- ECG : fibrillation auriculaire avec fréquence contrôlée.\n\nEvolution dans le service\n\nTraitement médical :\n\n- maintien du contrôle tensionnel (bisoprolol + périndopril + amlodipine).\n\n- Anticoagulation : reprise de l'Apixaban 5 mg × 2/j à J3 après validation cardiologique.\n\n- Analgésie : paracétamol et titration morphinique brève initialement, puis arrêt.\n\nSurveillance : TA biquotidienne, diurèse, douleurs, signes d'extension ou de fuite aortique.\n\nSuivi\n\n- Consultation cardiologique : programmée à 1 mois.\n\n- Contrôle TDM prévu à 3 mois.\n\nÉducation thérapeutique sur les objectifs tensionnels et les signes d'alerte.\n\nTraitement de sortie\n\nBisoprolol 5 mg/j\n\nPérindopril 4 mg/j\n\nAmlodipine 5 mg/j\n\nApixaban 5 mg × 2/j\n\nAtorvastatine 20 mg/j\n\nVitamine D3 100 000 UI tous les 2 mois\n\nParacétamol 1 g si douleur thoracique résiduelle\n\nSurveillance tensionnelle quotidienne à domicile\n\nConclusion\n\nDissection aortique type B non compliquée, diagnostiquée le 20 septembre 2025, chez un patient hypertendu et anticoagulé pour fibrillation auriculaire.\n\nPrise en charge médicale exclusive, avec stabilisation tensionnelle rapide et évolution favorable sans complication.\n\nSortie à domicile le 28 septembre 2025, avec suivi cardiologique à 1 mois et contrôle angio-TDM à 3 mois.\n\nPrévention secondaire axée sur le contrôle tensionnel strict, la poursuite de l'anticoagulation, et la surveillance clinique régulière.\n\nSignataire : Dr Luissa Ughetto.\n"
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1390
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"primary_diagnosis": {
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"I710"
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"Dissection de l'aorte [toute localisation]"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00254 | 00254 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Josiane Gandon",
"age": {
"value": 57,
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},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"G419"
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"État de mal épileptique, sans précision"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Josiane Gandon, 57 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 15 au 22 octobre 2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nÉtat de mal épileptique, convulsions prolongées et répétitives, nécessitant une stabilisation urgente et une surveillance neurologique rapprochée.\n\nAntécédents\n\nMédicaux :\n\n- Épilepsie connue depuis 25 ans, traitement par valproate de sodium.\n\n- Diabète de type 2 non insulino-traité.\n\n- Insomnie chronique.\n\n- Paraplégie depuis 10 ans secondaire à accident de la route.\n\n- Malnutrition protéino-énergétique grave récente.\n\n- Infection COVID-19 diagnostiquée 2 semaines avant hospitalisation.\n\nChirurgicaux : Arthrodèse L2-L5 en 2022\n\nFamiliaux :\n\n- Mère diabétique de type 2\n\n- Père décédé d'infarctus à 70 ans.\n\n- Pas de pathologie neurologique héréditaire connue.\n >\n\nAllergies : Aucune connue.\n\nMode de vie\n\nTabac : jamais fumé\n\nAlcool : consommation sporadique, 1 à 2 verres par semaine\n\nActivité physique : limitée en raison de la paraplégie\n\nSituation familiale et sociale : vit seule, enfants adultes indépendants, aide ponctuelle d'une voisine pour courses.\n\nSituation professionnelle : retraitée pour invalidité depuis 5 ans\n\nTraitement à l'entrée\n\nValproate de sodium 500 mg × 2/j\n\nMetformine 500 mg × 2/j\n\nMélatonine 3 mg/j\n\nSuppléments protéiques oraux\n\nHistoire de la maladie\n\nÀ domicile, le 14 octobre 2024, survenue de convulsions tonico-cloniques prolongées, avec perte de connaissance, nécessitant appel immédiat au SAMU.\n\n- Prise en charge préhospitalière : oxygénothérapie, surveillance vitale, administration de benzodiazépine IV, transfert médicalisé aux urgences.\n\nAux urgences :\n\n- Température : 37,2 °C\n\n- TA : 135/85 mmHg\n\n- FC : 110 bpm, régulière\n\n- FR : 18/min\n\n- SpO₂ : 95 % (air ambiant)\n\nCliniquement : patient algique, confusion post-critique, réactivité conservée après convulsions. Pas de déficit neurologique focal autre que paraplégie connue.\n\nBiologie :\n\n- NFS : Hb 11,5 g/dL, leucocytes 6,5 G/L (PNN 4,5 G/L), plaquettes 185 G/L\n\n- Iono : Na⁺ 138 mmol/L, K⁺ 4,1 mmol/L, Cl⁻ 102 mmol/L, bicarbonates 24 mmol/L\n\n- Créatinine : 92 µmol/L, DFG > 60 mL/min\n\n- CRP : 25 mg/L\n\n- Glycémie : 11 mmol/L à l'arrivée\n\nImagerie :\n\n- CT cérébral : pas d'hémorragie intracrânienne, évolution stable par rapport aux examens antérieurs\n\n- Radiographie thoracique : discrète opacité basale droite compatible avec COVID récent\n\nPrise en charge en urgence :\n\n- Midazolam IV pour contrôle des crises\n\n- Correction hydrique et ionique\n\n- Surveillance neurologique et cardiaque rapprochée\n\n- Reprise progressive du valproate oral\n\nTransfert en médecine interne pour surveillance, optimisation du traitement anticomitial et prise en charge nutritionnelle.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes :\n\n- Température : 36,9 °C\n\n- TA : 130/80 mmHg\n\n- FC : 88 bpm\n\n- FR : 16/min\n\n- SpO₂ : 97 %\n\n- Poids : 55 kg -- Taille : 1,63 m -- IMC : 20,7 kg/m²\n\nExamen par appareil :\n\n- Général : alerte, orientée, légère asthénie\n\n- Cardiovasculaire : bruits réguliers, pas de souffle, pouls périphériques présents\n\n- Pulmonaire : auscultation claire, sans bruit surajouté\n\n- Abdomen : souple, indolore, pas de masse\n\n- Neurologique : paraplégie connue, pas de déficit supplémentaire, pas de déficit des paires crâniennes\n\n- Peau : pas d'hématomes nouveaux\n\nExamens complémentaires :\n\nEEG : anomalies diffuses post-critique, pas de crises en cours\n\nBiologie de surveillance : NFS stable, glycémie 9 mmol/L, albuminémie 28g/L, pas de syndrome inflammatoire, HbA1c 7%\n\nECG : rythme sinusal régulier\n\nEvolution dans le service\n\nOptimisation du traitement médical : majoration du valproate à 500 mg × 3/j, permettant une stabilisation neurologique sans récidive de crise.\n\nSur le plan nutritionnel :\n\n- Évaluation selon les critères HAS pour la dénutrition : perte de poids >10 % sur 6 mois, IMC 20,7 kg/m² (limite basse), apport protéique insuffisant.\n\n- Albuminémie : 28 g/L (confirmant une dénutrition protéino-énergétique modérée à sévère).\n\n- Mise en place d'une supplémentation nutritionnelle orale riche en protéines et suivi diététique personnalisé.\n\nSuivi\n\n- Consultation neurologique dans 1 mois\n\n- Contrôle EEG dans 3 mois\n\n- Suivi nutritionnel et diabétologique\n\nTraitement de sortie\n\nValproate 500 mg × 3/j\n\nMetformine 500 mg × 2/j\n\nSuppléments protéiques oraux\n\nParacétamol 1 g si douleurs résiduelles\n\nSurveillance glycémique et suivi neurologique rapproché\n\nConclusion\n\nÉtat de mal épileptique stabilisé, sur fond d'épilepsie chronique, paraplégie et malnutrition protéino-énergétique. Évolution favorable sous traitement médical optimisé et surveillance rapprochée. Sortie à domicile le 22 octobre 2024, avec suivi neurologique et nutritionnel prévu.\n\nSignataire : Dr Yves Francius.\n"
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1124
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"G419"
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"description": [
"État de mal épileptique, sans précision"
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
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MEDECINE-INTERNE-00257 | 00257 | MEDECINE INTERNE | ERA | NEL | General | {
"name": "Merlin Perreau",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"F1000"
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"Troubles mentaux et du comportement dus à une intoxication aigüe par l'alcool, sans complication"
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} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Merlin Perreau, 28 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du\n\n5 au 6 septembre 2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération de la conscience et agitation psychomotrice dans un contexte d'intoxication éthylique aiguë.\n\nAntécédents\n\nMédicaux :\n\n- Syndrome de dépendance à l'alcool, consommation quotidienne élevée, épisodes répétés d'intoxication\n\n- Trouble anxieux et dépressif mixte suivi de façon irrégulière en psychiatrie\n\n- Maladie de Moyamoya diagnostiquée en 2019 (surveillance neurologique)\n\n- Anomalies biologiques chroniques hépatiques (élévation des transaminases et LDH)\n\n- Prurit chronique sans cause organique identifiée\n\nChirurgicaux : aucun geste chirurgical majeur rapporté\n\nFamiliaux : père alcoolo-dépendant, mère diabétique\n\nAllergies : aucune allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\nCélibataire, vit seul dans un studio en centre-ville\n\nSans emploi stable, ancien intérimaire dans le bâtiment\n\nConsommation d'alcool quotidienne (8--10 verres/j), épisodes d'ivresse répétés avec multiples passages aux urgences\n\nPas de consommation de tabac, pas de drogues illicites connues\n\nIsolement social important, suivi par une assistante sociale du secteur psychiatrique\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun traitement médicamenteux régulier documenté\n\nPas d'antidépresseur en cours, arrêt spontané il y a plusieurs mois\n\nPas de traitement antiépileptique ni antiagrégant malgré maladie de Moyamoya connue\n\nHistoire de la maladie\n\nAu domicile\n\nLe 05/09/2024 en soirée, retrouvée par ses voisins en état d'agitation et de désorientation après ingestion massive d'alcool. SAMU appelé, constat d'une alcoolémie élevée (2,6g/L)\n\nAux urgences\n\n- Constantes vitales : TA 118/72 mmHg, FC 104 bpm, FR 20/min, SpO₂ 96 % AA, T° 37,1 °C\n\n- Clinique : agitation, odeur d'alcool, troubles de la conscience (Glasgow 12/15 : Yeux 3, Verbal 4, Moteur 5), pas de signe de localisation neurologique, pas de convulsion.\n\n- Biologie : alcoolémie à 2,7 g/L, cytolyse hépatique modérée (ASAT 95 UI/L, ALAT 82 UI/L), GGT 165 UI/L, LDH 600 UI/L, ionogramme normal, créatinine 72 µmol/L, NFS normale.\n\n- Examens complémentaires : ECG normal, pas de trouble du rythme.\n\n- Prise en charge initiale : mise en condition, perfusion de sérum salé 2 L, vitamines B1 (1000 mg IV) et B6 (500 mg) par voie intraveineuse, surveillance rapprochée.\n\nExamen clinique\n\nConstantes : TA 110/70 mmHg, FC 92 bpm, FR 18/min, SpO₂ 97 % AA, T° 36,8 °C\n\nNeurologique : patient somnolent mais réveillable, Glasgow 14/15 (Yeux 3, Verbal 5, Moteur 6), pas de déficit focal, réflexes normaux\n\nCardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle\n\nRespiratoire : auscultation claire, pas de bruit surajouté\n\nDigestif : abdomen souple, pas d'hépatalgie ni de splénomégalie palpée\n\nCutané : pas de stigmate de cirrhose, pas de lésions cutanées notables\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie de contrôle (06/09 matin) : alcoolémie < 0,5 g/L, transaminases stables, ionogramme normal, créatinine 74 µmol/L\n\nSérologies virales (hépatite B, C, VIH) : dépistage proposé, en attente de résultats\n\nImagerie : pas d'indication immédiate, scanner cérébral déjà réalisé en 2019 montrant lésions ischémiques anciennes liées à la maladie de Moyamoya\n\nEvolution dans le service\n\n- Sevrage alcoolique aiguë : surveillance rapprochée pendant 24 h, correction hydro-électrolytique, vitaminothérapie B1--B6 systématique, pas d'administration nécessaire de Valium (selon score de Cushman), pas de complication neurologique ni hépatique immédiate.\n\n- Trouble anxiodépressif : entretien psychiatrique en hospitalisation, orientation vers suivi ambulatoire.\n\n- Maladie de Moyamoya : pas d'événement ischémique intercurrent.\n\n- Prise en charge sociale : contact avec assistante sociale pour relais vers consultation addictologique.\n\n- Sortie possible le 06/09/2024, état clinique redevenu stable, conscience claire, patient motivé pour un suivi addictologique.\n\nTraitement de sortie\n\nVitamine B1 100 mg/j per os, 1 mois\n\nVitamine B6 250 mg/j, 1 mois\n\nPas de traitement antidépresseur initié en hospitalisation (à réévaluer en psychiatrie)\n\nOrientation vers centre d'addictologie pour suivi et sevrage programmé\n\nConclusion\n\nPatient de 28 ans hospitalisé pour intoxication alcoolique aiguë, sur terrain de dépendance chronique et trouble anxiodépressif. L'évolution a été favorable après correction hydro-électrolytique et vitaminothérapie. La sortie a été possible dès le lendemain, avec relais ambulatoire addictologique et psychiatrique.\n\nSignataire : Dr Jean-yves Marguet.\n"
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"word_count": [
976
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"F1000"
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"description": [
"Troubles mentaux et du comportement dus à une intoxication aigüe par l'alcool, sans complication"
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},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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MEDECINE-INTERNE-00258 | 00258 | MEDECINE INTERNE | ERA | NEL | General | {
"name": "Roger Boronad",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N10"
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"description": [
"Néphrite tubulo-interstitielle aiguë"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Roger Boronad, 76 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne du 18/08/2024 au 30/08/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance rénale aiguë fébrile sur suspicion de néphrite tubulo-interstitielle.\n\nAntécédents\n\nMédicaux :\n\n- Fibrillation auriculaire permanente, anticoagulée (AVK)\n\n- Hypertension artérielle ancienne\n\n- Antécédent d'AVC ischémique en 2016 avec séquelles motrices discrètes\n\n- Prothèse valvulaire aortique mécanique (2015)\n\n- Scoliose lombaire connue\n\n- Épisodes infectieux urinaires à Escherichia coli récidivants\n\n- Pneumopathie virale en 2022\n\nChirurgicaux : remplacement valvulaire aortique, appendicectomie ancienne\n\nFamiliaux : père décédé d'un infarctus du myocarde, mère diabétique\n\nAllergies : pas d'allergie médicamenteuse connue\n\nMode de vie\n\nRetraité, ancien artisan\n\nVit avec son épouse, autonomie conservée dans les activités de base\n\nNe fume pas, ne consomme pas d'alcool\n\nActivité physique limitée par scoliose lombaire\n\nIMC 27 kg/m²\n\nBonne observance thérapeutique habituelle, suivi cardiologique régulier\n\nTraitement à l'entrée\n\nFluindione (AVK) ajustée sur INR\n\nBisoprolol 5 mg/j\n\nRamipril 5 mg/j\n\nFurosémide 20 mg/j\n\nOméprazole 20 mg/j\n\nParacétamol 1 g si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nAu domicile (17/08/2024)\n\nFièvre à 38,5 °C avec frissons, douleurs lombaires diffuses, asthénie marquée. Diminution du volume des urines et nausées.\n\nAux urgences (18/08/2024)\n\n- Constantes : TA 105/65 mmHg, FC 96 bpm, FR 22/min, SpO₂ 95 % AA, T° 38,4 °C\n\n- Clinique : état fébrile, douleur lombaire bilatérale à la palpation, pas de syndrome méningé ni de foyer pulmonaire évident\n\n- Biologie : créatinine 265 µmol/L (valeur antérieure 95), urée 15 mmol/L, CRP 185 mg/L, leucocytes 14 000/mm³, hémoglobine 11 g/dL, plaquettes normales, INR 2,5\n\n- ECBU : leucocyturie 2 000/mm³, hématurie microscopique, culture en attente\n\n- Imagerie : échographie rénale : reins de taille conservée, pas d'obstacle, pas d'hydronéphrose\n\n- Prise en charge initiale : remplissage vasculaire prudent, arrêt du ramipril et du furosémide, antibiothérapie probabiliste par cefotaxime IV, maintien de l'anticoagulation par AVK\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 115/70 mmHg, FC 80 bpm, FR 18/min, SpO₂ 97 % AA, T° 37,8 °C\n\nNeurologique : vigilance normale, pas de déficit focal\n\nCardiaque : rythme irrégulier connu, souffle mécanique aortique audible\n\nRespiratoire : auscultation claire, pas de râles\n\nDigestif : abdomen souple, douleurs lombaires bilatérales persistantes\n\nCutané : pas d'éruption cutanée, pas d'œdème périphérique\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie :\n\n - J2 : créatinine 280 µmol/L, urée 17 mmol/L\n\n - J4 : amélioration progressive (créatinine 190 µmol/L)\n\n - CRP décroissante (185 → 65 mg/L à J5)\n\n- Microbiologie : ECBU + hémocultures positifs à E. coli sauvage\n\n- Sérologies virales : négatives (hépatites, VIH)\n\n- Imagerie : TDM abdominal (J3) : pas de collection, reins légèrement inflammatoires mais sans obstacle\n\n- Échocardiographie transœsophagienne (J6) : prothèse valvulaire fonctionnelle, pas de végétation\n\nEvolution dans le service\n\n Diagnostic retenu : néphrite tubulo-interstitielle aiguë probablement secondaire à infection urinaire fébrile à E. coli sauvage, sur terrain d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle initiale.\n\n Prise en charge :\n\n- Antibiothérapie adaptée : céfotaxime IV 1 g x3/j 7 jours, relais per os par ciprofloxacine 500 mg × 2/j pour 7 jours supplémentaires\n\n- Arrêt temporaire du ramipril et du furosémide, réhydratation IV puis orale\n\n- Surveillance rapprochée de la fonction rénale et de l'équilibre hydro-électrolytique\n\n- Anticoagulation AVK poursuivie avec adaptation de la posologie\n\n Évolution : normalisation de la fièvre dès J3, amélioration progressive de la fonction rénale (créatinine 125 µmol/L à J10).\n\n Sortie le 30/08/2024, état clinique stable, apyrétique, diurèse normale\n\nTraitement de sortie\n\n- Ciprofloxacine 500 mg × 2/j à poursuivre 7 jours\n\n- Fluindione avec contrôle INR hebdomadaire\n\n- Bisoprolol 5 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j (reprise progressive après contrôle rénal)\n\n- Oméprazole 20 mg/j\n\n- Paracétamol 1 g si besoin\n\nConclusion\n\nPatient de 76 ans hospitalisé pour néphrite tubulo-interstitielle aiguë infectieuse à E. coli sauvage, sur terrain de cardiopathie valvulaire et d'HTA. L'évolution a été favorable sous antibiothérapie adaptée et mesures de soutien, avec amélioration progressive de la fonction rénale. La sortie a été possible après 12 jours, avec relais thérapeutique per os et suivi néphrologique/cardiologique programmé.\n\nSignataire : Dr Raymond Le vay.\n"
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"word_count": [
1054
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"N10"
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"description": [
"Néphrite tubulo-interstitielle aiguë"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
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MEDECINE-INTERNE-00262 | 00262 | MEDECINE INTERNE | ERA | NEL | General | {
"name": "Gilbert Deshayes",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"H538"
],
"description": [
"Autres troubles de la vision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Gilbert Deshayes, 75 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 07/10/2025 au 09/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nTroubles visuels récents avec baisse de l'acuité visuelle bilatérale, associés à un nystagmus.\n\nAntécédents\n\n- Médicaux :\n\n - diabète de type 2 insulino-traité\n\n - flutter auriculaire typique\n\n - AOMI traitée médicalement\n\n- Chirurgicaux : pose d'un pontage coronaire (antécédent de greffe vasculaire coronaire).\n\n- Familiaux : non contributifs.\n\n- Allergies : non rapportées.\n\nMode de vie\n\nAncien fumeur 20 PA (sevré depuis 15 ans).\n\nPas de consommation d'alcool actuelle.\n\nRetraité, ancien employé administratif.\n\nVie en couple, autonomie partielle pour les activités quotidiennes (aide de son épouse pour déplacements à l'extérieur en raison des troubles visuels et de la marche).\n\nTraitement à l'entrée\n\nInsuline glargine 18 UI le soir.\n\nInsuline rapide (insuline asparte) 6--8 UI avant repas selon glycémie.\n\nApixaban 5 mg x 2/j.\n\nBisoprolol 2,5 mg/j.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nOméprazole 20 mg/j.\n\nParacétamol 1 g si douleur.\n\nComplément vitaminique (vitamine D3).\n\nHistoire de la maladie\n\nAu domicile\nDepuis le 05/10/2025, le patient présente une baisse progressive de la vision bilatérale, majorée en position debout, associée à un nystagmus horizontal décrit par l'entourage. Pas de céphalées, pas de douleur oculaire, pas de fièvre.\n\nAux urgences (07/10/2025)\n\n- Constantes vitales : TA 136/78 mmHg, FC 82 bpm, FR 16/min, Température 36,9 °C, SpO₂ 96 % en air ambiant.\n\n- Examen clinique : nystagmus horizontal, baisse de l'acuité visuelle bilatérale (4/10 OD, 5/10 OG), réflexes photomoteurs présents. Pas de déficit moteur ni sensitif. Démarche instable, appui nécessaire.\n\n- Examens initiaux :\n\n - NFS : Hb 12,9 g/dL, leucocytes 7,4 G/L, plaquettes 240 G/L.\n\n - Ionogramme normal.\n\n - Glycémie 9,6 mmol/L.\n\n - CRP normale.\n\n - ECG : flutter auriculaire ralenti sous traitement.\n\n - Scanner cérébral sans injection : pas d'AVC aigu, atrophie cortico-sous-corticale diffuse.\n\n- Prise en charge initiale : réhydratation per os, contrôle glycémique, orientation vers hospitalisation pour évaluation étiologique des troubles visuels.\n\nTransfert en hospitalisation\nDécision d'hospitalisation en médecine interne pour bilan complet des troubles visuels et surveillance clinique.\n\nExamen clinique :\n\n- Constantes vitales : TA 132/80 mmHg, FC 76 bpm, FR 18/min, Température 37 °C, SpO₂ 96 % en air ambiant.\n\n- Ophtalmologique : acuité visuelle diminuée (OD 4/10, OG 5/10), nystagmus horizontal, réflexes photomoteurs conservés.\n\n- Neurologique : vigilance normale, pas de déficit moteur ni sensitif, marche instable, Romberg négatif, pas de dysmétrie\n\n- Cardio-vasculaire : rythme régulier, bruits du cœur assourdis, pas de souffle.\n\n- Respiratoire : murmure vésiculaire normal.\n\n- Abdomen : souple, indolore.\n\nExamens complémentaires :\n\nIRM cérébrale et orbitaire : pas de signe d'AVC, pas de masse intracrânienne, atrophie corticale diffuse, anomalies de signal de la substance blanche non spécifiques (leucoaraïose).\n\nBiologie : HbA1c 8,1 %, ionogramme normal, fonction rénale conservée, CRP normale.\n\nExploration ophtalmologique spécialisée : suspicion de neuropathie optique métabolique multifactorielle associée au diabète de type 2 insulino-dépendant. Pas de glaucome ni d'œdème papillaire.\n\nEvolution dans le service\n\n- Hypothèses diagnostiques : troubles visuels d'origine multifactorielle : neuropathie optique métabolique, séquelles neurologiques sur leucoaraïose, nystagmus lié aux anomalies de la motricité oculaire.\n\n- Prise en charge thérapeutique :\n\n - Poursuite du traitement habituel (insuline, apixaban, statine, bêtabloquant).\n\n - Optimisation du diabète (ajustement des doses d'insuline rapide aux repas).\n\n - Séances de rééducation orthoptique prescrites.\n\n - Éducation du patient et de son épouse sur prévention des chutes.\n\n- Évolution clinique : stabilité de l'acuité visuelle, pas d'aggravation neurologique, autonomie maintenue avec aide.\n\n- Critères de sortie : autonomie partielle préservée, retour au domicile avec suivi ophtalmologique et neurologique.\n\nTraitement de sortie\n\nInsuline glargine 18 UI le soir.\n\nInsuline asparte ajustée aux repas.\n\nApixaban 5 mg x 2/j.\n\nBisoprolol 2,5 mg/j.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nOméprazole 20 mg/j.\n\nParacétamol 1 g si besoin.\n\nCompléments nutritionnels et vitamine D3.\n\nRééducation orthoptique.\n\nConclusion\n\nMonsieur Gilbert Deshayes, 75 ans, a été hospitalisé pour des troubles visuels avec nystagmus et baisse d'acuité visuelle bilatérale. Le bilan n'a pas retrouvé de cause aiguë (AVC, masse intracrânienne). L'étiologie est multifactorielle : neuropathie optique métabolique sur diabète, anomalies de la motricité oculaire. L'évolution a été stable sous surveillance, avec poursuite du traitement habituel et prescription de rééducation orthoptique. Le patient sort à domicile avec suivi ophtalmologique et neurologique.\n\nSignataire : Dr Christiane Allaoui.\n"
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1131
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"primary_diagnosis": {
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"H538"
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"Autres troubles de la vision"
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MEDECINE-INTERNE-00263 | 00263 | MEDECINE INTERNE | ERA | NEL | General | {
"name": "Rollande Roussin",
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
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"primary_procedure": null,
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"G454"
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"Amnésie globale transitoire"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Rollande Roussin, 72 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 14/09 au 16/09/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nTrouble brutal de la mémoire avec désorientation temporo-spatiale, évoquant une amnésie globale transitoire.\n\nAntécédents\n\nMédicaux :\n\n- fibrillation auriculaire paroxystique connue\n\n- syndrome de l'intestin irritable avec diarrhée prédominante\n\n- Hyperlipidémie\n\n- trouble anxieux chronique\n\n- consommation d'alcool régulière\n\n- antécédent d'infarctus cérébral sylvien gauche cardio-embolique (2018)\n\nChirurgicaux : aucun\n\nFamiliaux : aucun\n\nAllergies : non rapportées.\n\nMode de vie\n\nConsommation d'alcool quotidienne (2--3 verres de vin/j).\n\nNon fumeuse.\n\nRetraitée, ancienne commerçante.\n\nVie à domicile avec son conjoint, indépendante pour les activités de la vie quotidienne en dehors de cet épisode aigu.\n\nTraitement à l'entrée\n\nApixaban 5 mg x 2/j.\n\nBisoprolol 5 mg/j.\n\nAtorvastatine 20 mg le soir.\n\nParoxétine 20 mg/j.\n\nLoperamide ponctuel si diarrhées.\n\nCompléments vitaminés (vitamine D3).\n\nHistoire de la maladie\n\nAu domicile (14/09/2025)\nInstallation brutale d'un trouble mnésique : impossibilité de mémoriser de nouvelles informations, répétition des mêmes questions, désorientation temporo-spatiale. Pas de déficit moteur, pas de céphalée, pas de trouble visuel associé. L'entourage alerte le SAMU.\n\nA leur arrivée : GCS 15, glycémie normale, hémodynamique conservée. NIHSS = 1 (atteinte cognitive : trouble de la mémoire, sans déficit moteur/sensitif). Transfert aux urgences de proximité.\n\nAux urgences (14/09/2025)\n\n- Constantes vitales : TA 138/76 mmHg, FC 84 bpm, FR 16/min, Température 36,8 °C, SpO₂ 96 % en air ambiant.\n\n- Examen clinique : vigilance normale, GCS 15, amnésie antérograde marquée, pas de déficit moteur ni sensitif, pas de syndrome cérébelleux. Cardiovasculaire et respiratoire sans anomalie.\n\n- Examens initiaux :\n\n - NFS : Hb 13,2 g/dL, plaquettes 250 G/L.\n\n - Ionogramme normal, pas de désordre hydro-électrolytique.\n\n - CRP normale.\n\n - ECG : fibrillation auriculaire ralentie.\n\n - Scanner cérébral sans injection : pas d'hémorragie, pas de signe d'AVC aigu.\n\n- Prise en charge initiale : mise en observation, hydratation IV, orientation vers hospitalisation en médecine interne pour surveillance neurologique.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes vitales : TA 132/78 mmHg, FC 80 bpm, FR 18/min, Température 37 °C, SpO₂ 97 % en air ambiant.\n\nNeurologique : désorientation temporo-spatiale persistante, amnésie antérograde, pas de déficit moteur ou sensitif, pas d'ataxie.\n\n- NIHSS = 1 (atteinte cognitive : trouble de la mémoire, sans déficit moteur/sensitif).\n\n- Paires crâniennes : réflexes photomoteurs présents, oculomotricité normale, pas de diplopie ni de paralysie faciale, langue médiane, réflexes cornéens présents.\n\n- Moteur : force conservée aux 4 membres, pas de déficit focal.\n\n- Sensitif : sensibilité superficielle et profonde normale.\n\n- Cérébelleux : épreuves doigt-nez et talon-genou normales, pas d'ataxie, pas de dysmétrie.\n\n- Vestibulaire : pas de nystagmus, marche normale avec aide.\n\n- Langage : pas d'aphasie, répétition et compréhension intactes.\n\n- Cognition : désorientation temporo-spatiale, mémoire immédiate altérée, pas de récupération d'items à 5 minutes.\n\nCardio-vasculaire : rythme irrégulier connu, pas de souffle.\n\nRespiratoire : murmure vésiculaire normal.\n\nAbdomen : souple, indolore.\n\nExamens complémentaires :\n\nIRM cérébrale (15/09) : pas de séquelle d'AVC récent, pas de lésion structurelle ; atrophie corticale diffuse minime, compatible avec l'âge.\n\nEEG (15/09): normal, pas d'activité épileptiforme.\n\nBiologie : ionogramme normal, bilan hépatique discrètement perturbé (GGT augmentée, ASAT 1,3 N), compatible avec consommation alcoolique.\n\nBilan lipidique : LDL 1,6 g/L, HDL abaissé.\n\nEvolution dans le service\n\n Hypothèses diagnostiques : amnésie globale transitoire retenue, AIT écarté (IRM négative, pas de déficit neurologique), pas d'argument pour une crise d'épilepsie.\n\n Prise en charge thérapeutique :\n\n- Bilan lipidique : LDL à 1,6 g/L. Conformément aux recommandations de prévention secondaire après AVC cardio-embolique, décision d'intensifier le traitement hypolipémiant.\n\n- Réhydratation per os.\n\n- Surveillance neurologique rapprochée (NIHSS répété).\n\n- Prévention des rechutes :\n\n - Évaluation de la consommation alcoolique : environ 3--4 verres/jour (21--28 verres/sem), classée comme consommation à risque élevé.\n\n - Surveillance du score de Cushman pendant l'hospitalisation : pas de signe de sevrage compliqué.\n\n - Vitaminothérapie prophylactique instaurée : thiamine IV 250 mg/j pendant l'hospitalisation, acide folique 5 mg/j, relais per os ensuite.\n\n - Information et orientation vers une consultation addictologique.\n\n- Evaluation nutritionnelle\n\n - Poids : 58 kg pour 1,62 m (IMC 22 kg/m²).\n\n - Perte pondérale : --3 kg en 6 mois (≈5 %), non significative mais à surveiller.\n\n - Albuminémie : 33 g/L → hypoalbuminémie modérée.\n\n - Préalbumine : 0,18 g/L (basse).\n\n - Critères HAS : pas de dénutrition sévère, mais risque nutritionnel lié à l'alcoolisme chronique et à l'anorexie intermittente.\n\n Évolution clinique : récupération progressive de la mémoire en 24 h, retour à l'état antérieur, disparition des symptômes. Bonne récupération neurologique, autonomie retrouvée, bilan étiologique rassurant en faveur d'un ictus amnésique.\n\nTraitement de sortie\n\nApixaban 5 mg x 2/j\n\nBisoprolol 5 mg/j\n\nAtorvastatine 40 mg le soir (augmentation posologique, objectif LDL < 0,55 g/L en prévention secondaire d'AVC).\n\nParoxétine 20 mg/j\n\nVitamine D3 100 000 UI/3 mois.\n\nThiamine (vitamine B1) 100 mg/j per os (relais après 2 jours IV en hospitalisation, prévention encéphalopathie de Wernicke).\n\nAcide folique 5 mg/j per os pendant 1 mois.\n\nCompléments nutritionnels adaptés aux goûts de la patiente x1-2 / jour\n\nConseils de sevrage alcoolique et orientation vers consultation addictologique.\n\nConclusion\n\nMadame Rollande Roussin, 72 ans, a été hospitalisée pour une amnésie globale transitoire avec évolution rapidement favorable et récupération complète. Le traitement hypolipémiant a été intensifié en prévention secondaire d'AVC. Compte tenu d'une consommation chronique d'alcool à risque élevé, une vitaminothérapie prophylactique a été instaurée et un suivi addictologique recommandé.\n\nSignataire : Dr Lyllou Benoist.\n"
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"G454"
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"Amnésie globale transitoire"
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MEDECINE-INTERNE-00265 | 00265 | MEDECINE INTERNE | ERA | NEL | General | {
"name": "Robert Tommasini",
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J690"
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"description": [
"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Robert Tommasini, 79 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 1 au 11/09/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée fébrile avec toux productive dans un contexte de suspicion de fausse route alimentaire.\n\nAntécédents\n\nMédicaux :\n\n- Tétraplégie spastique séquellaire d'accident médullaire ancien\n\n- Hypercholestérolémie\n\n- Malnutrition protéino-énergétique grave connue\n\n- Diabète de type 2 non insulino-traité, dernière HbA1c à 7,6 % (07/2025), suivi par son médecin traitant. Pas de complication microvasculaire connue.\n\n- Anémie microcytaire par carence martiale chronique, bilan digestif complet réalisé en 2024 (coloscopie, gastroscopie) sans cause retrouvée → anémie inexpliquée.\n\n- Antécédent de métastases ganglionnaires d'origine indéterminée\n\n- Dépendance partielle à la ventilation non invasive nocturne\n\nChirurgicaux :\n\n- Aucun\n\nFamiliaux :\n\n- Aucun\n\nAllergies :\n\n- Non rapportées\n\nMode de vie\n\nPatient tétraplégique vivant à domicile avec assistance quotidienne d'une auxiliaire de vie.\n\nRégime mixé épaissi en raison d'une dysphagie chronique.\n\nPas de tabac ni alcool.\n\nAutonomie très limitée, dépendant pour la plupart des actes de la vie quotidienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMetformine 850 mg x 2/j.\n\nSimvastatine 20 mg/j le soir.\n\nSupplémentation martiale per os (fumarate de fer 200 mg/j).\n\nVentilation non invasive nocturne (2 L/min O₂).\n\nParacétamol 1 g si douleurs.\n\nSuppléments nutritionnels oraux 2/j.\n\nHistoire de la maladie\n\nAu domicile (31/08/2025)\nÉpisode de fausse route alimentaire lors du repas du soir avec toux productive, fébricule et dyspnée croissante dans la nuit. Appel du SAMU par son aide à domicile.\n\nÀ l'arrivée du SAMU (01/09/2025, 08h)\n\n- Constantes : TA 128/72 mmHg, FC 102 bpm, FR 26/min, Température 38,4 °C, SpO₂ 88 % en air ambiant, glycémie capillaire 7,2 mmol/L.\n\n- Auscultation : râles crépitants diffus prédominant aux bases.\n\n- Mise sous O₂ 3 L/min → SpO₂ 93 %.\n\n- Transfert médicalisé aux urgences.\n\nAux urgences (01/09/2025, 09h)\n\n- Dyspnée persistante, toux productive, asthénie marquée.\n\n- GDS : pH 7,35 ; pO₂ 58 mmHg ; pCO₂ 45 mmHg ; SaO₂ 89 % en air ambiant.\n\n- Radiographie thoracique : opacités alvéolaires bilatérales à prédominance basale compatible avec pneumopathie d'inhalation.\n\n- Décision d'hospitalisation en médecine interne pour antibiothérapie IV et surveillance rapprochée.\n\nExamen clinique à l'admission\n\n- Constantes : TA 130/78 mmHg, FC 98 bpm, FR 24/min, Température 38,2 °C, SpO₂ 93 % sous O₂ 2 L/min.\n\n- Respiratoire : polypnée, râles crépitants bilatéraux.\n\n- Cardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle.\n\n- Neurologique : tétraplégie spastique stable, pas d'aggravation neurologique.\n\n- Digestif : abdomen souple, indolore.\n\n- État général : amaigrissement visible, asthénie.\n\nExamens complémentaires\n\n- Biologie :\n\n - NFS : Hb 9,6 g/dL, VGM 74 fl\n\n - Bilan martial : ferritine 12 µg/L, saturation transferrine 10 % → carence martiale confirmée.\n\n - CRP 132 mg/L, leucocytose 14 G/L\n\n - Ionogramme : Na 139 mmol/L, K 3,8 mmol/L.\n\n - Créatinine 115 µmol/L, urée 12 mmol/L → stable.\n\n - Bilan hépatique normal.\n\n- Imagerie :\n\n - Radiographie thoracique : opacités bilatérales à prédominance basale.\n\n - Échographie cardiaque (02/09) : FE 55 %, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\n- Microbiologie :\n\n - Hémocultures : négatives.\n\n - ECBC : flore polymicrobienne, prédominance anaérobie, compatible avec pneumopathie d'inhalation.\n\nEvolution dans le service\n\n Hypothèses diagnostiques : pneumopathie d'inhalation retenue, sur terrain de tétraplégie spastique et dysphagie chronique.\n\n Traitement instauré :\n\n- Amoxicilline--acide clavulanique IV 1 g x 3/j, relais per os au 3e jour, durée totale 7 jours.\n\n- Oxygénothérapie adaptée aux GDS, sevrage progressif jusqu'à retour au niveau basal (VNI nocturne seule).\n\n- Kinésithérapie respiratoire quotidienne.\n\n- Correction de l'anémie : poursuite de la supplémentation martiale per os.\n\n- Nutrition : reprise de l'alimentation per os après évaluation orthophonique des troubles de déglutition. CNO maintenus, surveillance poids et albuminémie.\n\n Évolution clinique : apyrexie au 4e jour, amélioration respiratoire, CRP en baisse (132 → 48 mg/L au 7e jour).\n\n Critères de sortie : stabilité respiratoire, autonomie au niveau antérieur, apyrexie et régression syndrome inflammatoire, suivi diététique, orthophonique et pneumologique programmés.\n\nTraitement de sortie\n\nMetformine 850 mg x 2/j.\n\nSimvastatine 20 mg le soir.\n\nSupplémentation martiale per os 200 mg/j.\n\nSuppléments nutritionnels oraux 2/j.\n\nVentilation non invasive nocturne.\n\nParacétamol 1 g si douleurs.\n\nConclusion\n\nMonsieur Robert Tommasini, 79 ans, a été hospitalisé pour une pneumopathie d'inhalation dans un contexte de tétraplégie spastique avec dysphagie chronique. Le bilan a confirmé une infection respiratoire sans complication cardiaque. L'évolution a été favorable sous antibiothérapie IV relayée per os, oxygénothérapie et kinésithérapie respiratoire. Le patient sort à domicile avec maintien du suivi pneumologique, orthophonique, kinésithérapeutique, nutritionnel et surveillance de son anémie par carence martiale par le médecin traitant.\n\nSignataire : Dr Louaï Franques.\n"
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1217
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"J690"
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"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00267 | 00267 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Didier Blot",
"age": {
"value": 65,
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M62890"
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"description": [
"Rhabdomyolyse"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Didier Blot, 65 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 02 au 09/09/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs musculaires diffuses et urines brunâtres après une chute avec station au sol prolongée\n\nAntécédents\n\n- Médicaux :\n >\n\n - Maladie d'Alzheimer évolutive.\n\n - Épilepsie généralisée idiopathique, traitée.\n\n - Emphysème pulmonaire.\n\n - Escarre sacrée stade III.\n\n - Diarrhée fonctionnelle chronique.\n\n- Chirurgicaux : néant.\n\n- Familiaux : néant.\n\n- Allergies : aucune connue.\n\nMode de vie\n\nVit seul à domicile dans un appartement adapté.\n\nAide-soignante passant 2 fois/jour pour l'aide à la toilette, l'habillage et la préparation des repas.\n\nAide-ménagère 3 fois/semaine pour l'entretien du logement.\n\nDéambulation possible avec canne à l'intérieur, fauteuil roulant utilisé pour les sorties.\n\nIndépendant pour les repas, continent, mais nécessite aide pour la gestion du traitement et l'organisation quotidienne.\n\nPas de tabac, pas d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nValproate de sodium 500 mg x 2/j.\n\nDonepezil 10 mg/j.\n\nTiotropium inhalé 18 µg/j.\n\nSalbutamol 100 µg si dyspnée.\n\nParacétamol 1 g si douleurs.\n\nSuppléments nutritionnels oraux.\n\nPansements locaux pour escarre.\n\nHistoire de la maladie\n\nAu domicile (01/09/2025) : chute sans traumatisme grave apparent, retrouvée au sol après plusieurs heures. Depuis, douleurs musculaires diffuses et urines brunâtres.\n\nAux urgences (02/09/2025) :\n\n- Constantes vitales : TA 124/72 mmHg, FC 96 bpm, FR 20/min, Température 37,4 °C, SpO₂ 95 % en air ambiant.\n\n- Examen clinique : myalgies diffuses, sensibilité musculaire des cuisses, escarre sacrée stade III, pas de déficit neurologique focal.\n\n- Examens biologiques :\n >\n\n - CPK 16 200 UI/L.\n\n - Myoglobinurie +++.\n\n - Créatinine 180 µmol/L, urée 15 mmol/L (insuffisance rénale aiguë d'allure fonctionnelle).\n\n - K⁺ 5,8 mmol/L.\n\n - ASAT 580 UI/L, ALAT 120 UI/L.\n\n- Prise en charge initiale : hyperhydratation IV (NaCl 0,9 %), correction hyperkaliémie. Décision d'hospitalisation pour suite de prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 122/70 mmHg, FC 88 bpm, T° 37 °C, SpO₂ 95 % en air ambiant.\n\n- Neurologique : désorientation temporo-spatiale (Alzheimer connu), pas de déficit focal.\n\n- Musculaire : sensibilité persistante des cuisses.\n\n- Respiratoire : sibilants discrets.\n\n- Cardio-vasculaire : régulier, pas de souffle perçu.\n\n- Digestif : abdomen souple, dépressible, semblant indolore.\n\n- Tégumentaire : escarre sacrée stade III.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- CPK 16 200 → 5 800 (J3) → 1 200 (J6).\n\n- Créatinine 180 → 120 µmol/L.\n\n- K⁺ 5,8 → 4,6 mmol/L.\n\n- Hb 11,8 g/dL, plaquettes normales.\n\nECG : rythme sinusal, QTc normal.\n\nÉchographie rénale : reins normaux, pas d'obstacle.\n\nRadio thoracique : emphysème stable.\n\nEvolution dans le service\n\n1. Bilan de chute\n\n- Hypotension orthostatique : mesure couchée puis debout → TA stable (124/72 mmHg → 120/70 mmHg), pas de chute tensionnelle significative.\n\n- Trouble du rythme / syncope : ECG initial normal (rythme sinusal), monitoring cardiaque continu 48 h → pas d'arythmie documentée. Pas d'antécédent syncopal.\n\n- Glycémie : normale (5,1 mmol/L).\n\n- Neurologique : pas de déficit focal, pas de syndrome cérébelleux ; chute probablement non neurologique.\n\n- Iatrogénie : analyse du traitement → pas de hypotenseur ou sédatif en excès ; valproate retenu comme cause possible de myotoxicité, favorisant la rhabdomyolyse et donc la chute prolongée.\n\nConclusion : chute probablement multifactorielle : trouble cognitif (Alzheimer), dépendance physique, myotoxicité médicamenteuse suspectée.\n\n2. Prise en charge de la rhabdomyolyse et de l'insuffisance rénale\n\n- Hyperhydratation IV : NaCl 0,9 % à 2--2,5 L/j, adaptée à l'état hémodynamique et respiratoire.\n\n- Diurèse surveillée : maintenue > 1 mL/kg/h. Pas de recours à épuration extra-rénale.\n\n- Correction hyperkaliémie : résine de polystyrène sulfonate + hydratation, normalisation de la kaliémie (5,8 → 4,6 mmol/L).\n\n- Surveillance biologique :\n\n - CPK 16 200 UI/L → 5 800 (J3) → 1 200 (J6).\n\n - Créatinine 180 µmol/L → 120 µmol/L.\n\n - Transaminases : ASAT 580 UI/L → 180 UI/L (diminution parallèle).\n\n- Valproate interrompu (suspicion de myotoxicité) compte tenu de la suspicion de myotoxicité. Un relais par lévétiracétam a été proposé (500 mg x 2/j, adaptation selon fonction rénale et tolérance), avec suivi neurologique programmé.\n\n- Kinésithérapie quotidienne pour mobilisation, prévention d'escarres et récupération fonctionnelle.\n\nÉvolution : amélioration clinique progressive (diminution myalgies, reprise autonomie relative), récupération rénale sans dialyse, CPK en baisse régulière. Poursuite surveillance fonction rénale lors du retour à domicile.\n\n3. Bilan d'anémie\n\n- NFS : Hb 11,8 g/dL, VGM 88 fl (anémie normocytaire normochrome modérée).\n\n- Bilan martial : ferritine 85 µg/L, saturation transferrine 25 % → pas de carence martiale.\n\n- Vitamine B12 / folates : normaux.\n\n- Pas d'hémolyse : LDH, haptoglobine et test de Coombs normaux.\n\n Conclusion : anémie inflammatoire probable dans le contexte aigu de rhabdomyolyse et syndrome inflammatoire, sans carence identifiée.\n\nTraitement de sortie\n\nArrêt du valproate\n\nLévétiracétam 500 mg x 2/j (adaptation selon fonction rénale et tolérance),\n\nDonepezil 10 mg/j.\n\nTiotropium 18 µg/j.\n\nSalbutamol 100 µg si besoin.\n\nParacétamol 1 g si douleurs.\n\nSuppléments nutritionnels oraux.\n\nPansements escarre et kinésithérapie à domicile.\n\nSuivi neurologique et néphrologique programmés.\n\nConclusion\n\nMonsieur Didier Blot, 65 ans, a été hospitalisé pour une rhabdomyolyse sévère compliquée d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle après chute prolongée.\n\nLe bilan de chute n'a pas retrouvé d'hypotension orthostatique ni de trouble du rythme ; une myotoxicité médicamenteuse (valproate) a été suspectée. L'évolution a été favorable sous hyperhydratation et correction des troubles métaboliques, avec arrêt du valproate et remplacement par Lévétiracétam\n\nSignataire : Dr Mathyss Caranta.\n"
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"word_count": [
1452
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"M62890"
],
"description": [
"Rhabdomyolyse"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00268 | 00268 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Bernadette Ambry",
"age": {
"value": 75,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"E8350"
],
"description": [
"Hypercalcémie supérieure à 3 millimoles [mmol] par litre"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Bernadette Ambry, 75 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 3 au 17/09/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération de l'état général avec confusion, anorexie, vomissements et asthénie intense, découverte d'une hypercalcémie sévère (3,35 mmol/L) aux urgences.\n\nAntécédents\n\nOncologiques :\n\n- Adénocarcinome du côlon sigmoïde opéré en 2022, avec récidive ganglionnaire intrapelvienne connue\n\nMédicaux :\n\n- Trouble cognitif léger évolutif.\n\n- Hyponatrémie chronique hypo-osmolaire.\n\n- Anxiété chronique.\n\nChirurgicaux : colectomie gauche (2022).\n\nAllergies : non rapportées.\n\nMode de vie\n\nVit seule à domicile, aidée quotidiennement par sa fille pour habillage et courses\n\nAncienne secrétaire, retraitée.\n\nPas de tabac, pas d'alcool.\n\nActivité physique très limitée.\n\nTraitement à l'entrée\n\nEscitalopram 10 mg/j.\n\nPantoprazole 20 mg/j.\n\nParacétamol 1 g x 3/j si douleurs.\n\nPas de traitement oncologique actif en cours.\n\nHistoire de la maladie\n\n23/08/2025 : apparition d'une asthénie majeure avec anorexie, vomissements et constipation.\n01/09/2025 : aggravation de l'état général avec confusion croissante, polydipsie et polyurie.\n03/09/2025 : adressée aux urgences par son médecin traitant.\n\nAux urgences (03/09/2025) :\n\n- TA 98/64 mmHg, FC 96 bpm, FR 20/min, Température 37,2 °C, SpO₂ 95 % en air ambiant.\n\n- Examen clinique : déshydratation globale (pli cutané, muqueuses sèches), confusion (GCS 13/15), démarche ataxique.\n\n- Biologie : calcémie corrigée = 3,35 mmol/L, créatinine 178 µmol/L (clairance 25 ml/min), Na 127 mmol/L, K 2,9 mmol/L, Mg 0,62 mmol/L.\n\nDécision d'hospitalisation en médecine interne pour traitement de l'hypercalcémie maligne et correction hydro-électrolytique.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 94/60 mmHg, FC 98 bpm, FR 20/min, Température 37,4 °C, SpO₂ 96 % en air ambiant.\n\nNeurologique : confusion, GCS 13/15, démarche ataxique, pas de déficit focal.\n\nRespiratoire : murmure vésiculaire diffus, pas de foyer franc.\n\nCardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle.\n\nDigestif : abdomen souple, indolore.\n\nÉtat général : amaigrissement marqué, déshydratation, dépendance partielle pour les AVQ.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Calcémie corrigée : 3,35 mmol/L.\n\n- Créatinine 178 µmol/L, urée 14 mmol/L.\n\n- Na 127 mmol/L, K 2,9 mmol/L, Mg 0,62 mmol/L.\n\n- Albumine 30 g/L.\n\n- NFS : Hb 10,4 g/dL, VGM normal. Bilan étiologique en faveur d'une anémie inflammatoire liée au cancer.\n\n- LDH normales, pas d'hémolyse.\n\nImagerie :\n\n- Radiographie thoracique : pas de foyer pneumonique, épanchement pleural minime droit.\n\n- Scanner TAP antérieur (08/2025) : progression des adénopathies pelviennes, pas de nouvelles localisations osseuses.\n\nEvolution dans le service\n\nHypothèses diagnostiques : hypercalcémie maligne d'origine paranéoplasique (cancers œsophagien et colique avec métastases ganglionnaires).\n\nPrise en charge thérapeutique initiale :\n\n- Réhydratation IV par NaCl 0,9 % : 3 L/24 h les 48 premières heures.\n\n- Furosémide IV 20 mg ponctuel après correction de la volémie.\n\n- Perfusion de zolédronate 4 mg IV le 04/09/2025.\n\n- Calcitonine SC 4 UI/kg toutes les 12 h pendant 48 h.\n\n- Correction hydro-électrolytique : KCl IV, MgSO₄ IV.\n\n- Surveillance cardiaque et ionogramme toutes les 8 h.\n\nÉvolution clinique :\n\n- Amélioration transitoire de la calcémie (3,35 → 2,95 mmol/L au J3), mais persistance d'une altération neurologique.\n\n- Dégradation secondaire le 12/09 avec coma progressif, insuffisance rénale aiguë (créatinine 320 µmol/L), anurie malgré traitement.\n\n- Compte tenu du pronostic carcinologique, et de l'état de dépendance de la patiente, décision de limitation des thérapeutiques invasives et de privilégier les soins de confort, en accord avec la fille de la patiente. Instauration d'un traitement par morphine IVSE 0,5 mg/h à partir du 13/09.\n\n- Décès le 14/09/2025 dans un contexte d'hypercalcémie maligne réfractaire et progression oncologique.\n\nConclusion\n\nMadame Bernadette Ambry, 75 ans, a été hospitalisée pour une hypercalcémie maligne compliquant un double antécédent de cancer œsophagien et colique métastasé. Malgré une prise en charge selon les recommandations (hydratation, bisphosphonate, calcitonine, correction ionique), l'évolution a été défavorable avec défaillance multiviscérale. La patiente est décédée le 14/09/2025 dans le service.\n\nSignataire : Dr Michele Demaison.\n"
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1053
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"E8350"
],
"description": [
"Hypercalcémie supérieure à 3 millimoles [mmol] par litre"
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},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
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MEDECINE-INTERNE-00269 | 00269 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Pierre-eric Deloge",
"age": {
"value": 75,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"L024"
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"description": [
"Abcès cutané, furoncle et anthrax d'un membre"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Pierre-eric Deloge, 75 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 6 au 14/09/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur et tuméfaction du moignon d'amputation de la jambe gauche avec fièvre et altération de l'état général, évoquant un abcès cutané compliqué.\n\nAntécédents\n\n- Médicaux :\n >\n\n - Amputation transtibiale gauche suite à accident en 2018.\n\n - Antécédent de nécrose chronique du moignon avec épisodes d'ostéomyélite.\n\n - Insuffisance ventriculaire gauche (FEVG 45 %, suivi cardiologique).\n\n - Malnutrition protéino-énergétique modérée chronique.\n\n - Anémie ferriprive connue, bilan digestif négatif (coloscopie 2023).\n\n - Diabète de type 2 non traité par insuline, HbA1c 7,2 % (08/2025).\n\n- Chirurgicaux :\n >\n\n - Amputation transtibiale gauche (2018).\n\n - Révisions chirurgicales locales pour infections cutanées récidivantes (2021, 2023).\n\n- Familiaux : aucun contributif.\n\n- Allergies : aucune connue.\n\nMode de vie\n\nVit seul à domicile, suivi par une infirmière libérale pour pansements réguliers du moignon.\nSe déplace en fauteuil roulant, autonomie limitée pour les soins personnels.\nNon fumeur, pas d'alcool.\nSuivi médical régulier par son médecin traitant.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Metformine 850 mg x 2/j.\n\n- Ramipril 5 mg/j.\n\n- Bisoprolol 5 mg/j.\n\n- Fer per os (fumarate de fer 200 mg/j).\n\n- Suppléments nutritionnels oraux 2/j.\n\n- Paracétamol 1 g si douleurs.\n\nHistoire de la maladie\n\n- 04/09/2025 : apparition d'une douleur croissante et tuméfaction du moignon gauche avec rougeur locale.\n\n- 05/09/2025 : fièvre à 38,7 °C, asthénie, anorexie.\n\n- 06/09/2025 : adressé aux urgences par son médecin traitant devant suspicion d'infection locale compliquée.\n\nAux urgences (06/09/2025) :\n\n- Constantes : TA 128/72 mmHg, FC 102 bpm, FR 20/min, Température 38,5 °C, SpO₂ 96 % en air ambiant, glycémie 8,2 mmol/L.\n\n- Examen clinique : moignon gauche tuméfié, inflammatoire, douloureux, avec zone fluctuante. Pas de foyer respiratoire ni abdominal.\n\n- Décision d'hospitalisation pour antibiothérapie IV et drainage chirurgical.\n\nExamen clinique à l'admission\n\n- Constantes : TA 130/76 mmHg, FC 98 bpm, FR 18/min, Température 38,2 °C, SpO₂ 97 % en air ambiant.\n\n- Local : moignon gauche tuméfié, chaleur locale, collection fluctuante de 4 cm, cicatrice ancienne adhérente.\n\n- Cardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle.\n\n- Respiratoire : murmure vésiculaire normal.\n\n- Digestif : abdomen souple, indolore.\n\n- État général : amaigrissement, IMC 19, asthénie.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie :\n >\n\n - NFS : Hb 10,2 g/dL, VGM 75 fl\n\n - Bilan martial : ferritine 15 µg/L, saturation transferrine 9 %\n\n - CRP 162 mg/L, leucocytose 14 G/L.\n\n - Ionogramme : normal.\n\n - Fonction rénale : créatinine 92 µmol/L.\n\n - Albumine : 30 g/L.\n\n- Imagerie :\n >\n\n - Échographie du moignon : collection liquidienne de 4 x 2 cm avec logettes internes, compatible avec abcès.\n\n - Radiographie tibia gauche : pas de signe d'ostéolyse récente.\n\n- Microbiologie :\n >\n\n - Hémocultures : 1/2 positive à Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (MSSA).\n\n - Prélèvement local : culture positive MSSA.\n\nÉvolution dans le service\n\n- Hypothèses diagnostiques : abcès cutané du moignon gauche sur terrain de malnutrition et anémie ferriprive chronique.\n\n- Prise en charge thérapeutique :\n >\n\n - Drainage chirurgical du moignon le 07/09/2025, évacuation du pus.\n\n - Antibiothérapie IV : céfazoline 2 g x 3/j (adaptée à l'antibiogramme), relais oral amoxicilline-acide clavulanique 1 g x 3/j après 5 jours.\n\n - Correction carence martiale : poursuite fer oral.\n\n - Rééquilibration nutritionnelle : CNO maintenus, suivi diététique.\n\n - Kinésithérapie pour mobilisations et entretien musculaire.\n\n - Soins locaux quotidiens par IDE.\n\n- Évolution :\n >\n\n - Apyrexie au 4e jour, CRP en baisse (162 → 42 mg/L).\n\n - Bonne cicatrisation du moignon, absence de signes d'extension osseuse.\n\n - Anémie stable à 10 g/dL.\n\nCritères de sortie (14/09/2025) : apyrexie, amélioration locale, autonomie au niveau antérieur, relais de soins IDE organisé.\n\nTraitement de sortie\n\nAmoxicilline--acide clavulanique 1 g x 3/j per os pour compléter 10 jours.\n\nMetformine 850 mg x 2/j.\n\nRamipril 5 mg/j.\n\nBisoprolol 5 mg/j.\n\nFer oral 200 mg/j.\n\nSuppléments nutritionnels oraux 2/j.\n\nParacétamol 1 g si douleurs.\n\nConclusion\n\nMonsieur Pierre-Eric Deloge, 75 ans, a été hospitalisé pour un abcès cutané du moignon gauche avec sepsis à Staphylococcus aureus. Il a bénéficié d'un drainage chirurgical, d'une antibiothérapie adaptée et d'un suivi nutritionnel. L'évolution a été favorable avec amélioration locale et clinique. Le patient sort à domicile avec relais IDE pour soins locaux et poursuite du traitement antibiotique et nutritionnel.\n\nSignataire : Dr Evelyne Billy.\n"
],
"word_count": [
1236
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"L024"
],
"description": [
"Abcès cutané, furoncle et anthrax d'un membre"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 9,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00270 | 00270 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Zaïneb Graff",
"age": {
"value": 75,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"T383"
],
"description": [
"Intoxication par insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Zaïneb Graff, 75 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 02/09 au 15/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nHypoglycémies sévères répétées sur probable surdosage volontaire ou accidentel en insuline et hypoglycémiants oraux.\n\nAntécédents\n\n- Médicaux :\n >\n\n - Diabète de type 2, traité par insuline et sulfamides hypoglycémiants.\n\n - Hypertension artérielle essentielle.\n\n - Hypercholestérolémie.\n\n - Ulcère gastrique ancien compliqué d'hémorragie (2018).\n\n - Antécédent de saignements post-ménopausiques (explorés, bénins).\n\n - Pyélonéphrite compliquée de pyonéphrose (2022).\n\n - Épisode de rétention urinaire (2023).\n\n - Maladie hépatique inflammatoire chronique (étiologie indéterminée).\n\n- Chirurgicaux : hystérectomie (2005).\n\n- Familiaux : non contributifs.\n\n- Allergies : aucune connue.\n\nMode de vie\n\nVit seule à domicile, mobilité réduite nécessitant aide humaine quotidienne (passage aide-soignante x3/j + IDE x1/semaine pour confection du pilulier et surveillance des constantes)\nAncienne couturière, retraitée.\nPas de tabac.\nConsommation d'alcool ponctuellement excessive (antécédents d'intoxication aiguë).\nSuivi médical par son médecin traitant et endocrinologue.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Insuline glargine 14 UI le soir.\n\n- Gliclazide 60 mg x 2/j.\n\n- Ramipril 5 mg/j.\n\n- Simvastatine 20 mg le soir.\n\n- Oméprazole 20 mg/j.\n\n- Paracétamol 1 g si douleurs.\n\nHistoire de la maladie\n\n- 31/08/2025 : malaise avec confusion et sueurs abondantes à domicile, glycémie capillaire mesurée à 0,42 g/L par son aide-soignante, correction initiale par prise sucrée per os.\n\n- 01/09/2025 : récidives de malaises hypoglycémiques, épisodes de désorientation et de troubles du comportement.\n\n- 02/09/2025 : nouvel épisode de perte de connaissance, glycémie à 0,35 g/L. Appel du SAMU par son\n\nÀ l'arrivée du SAMU (02/09/2025, 08h)\n\n- TA 122/74 mmHg, FC 96 bpm, FR 18/min, Température 36,8 °C, SpO₂ 97 % en air ambiant, glycémie capillaire 0,39 g/L.\n\n- Correction immédiate : perfusion par G30%, puis perfusion de G10 %.\n\n- Transfert médicalisé aux urgences.\n\nAux urgences (02/09/2025, 09h)\n\n- Vigilance fluctuante, GCS 13/15.\n\n- Glycémie capillaire 0,48 g/L après correction.\n\n- Examen clinique : pas de déficit neurologique focal, pas de foyer infectieux, abdomen souple.\n\n- Décision d'hospitalisation en médecine interne pour bilan et adaptation thérapeutique.\n\nExamen clinique :\n\n- Constantes : TA 124/70 mmHg, FC 92 bpm, FR 18/min, Température 36,9 °C, SpO₂ 97 % en air ambiant.\n\n- Neurologique : vigilance correcte après correction, pas de déficit moteur ni sensitif.\n\n- Cardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle.\n\n- Respiratoire : auscultation normale.\n\n- Digestif : souple, indolore.\n\n- État général : amaigrissement modéré, IMC 21.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Glycémies capillaires répétées : 0,35 à 0,50 g/L avant correction, normalisation après perfusion glucosée.\n\n- Insulinémie effondrée sous traitement arrêté, compatible avec hypoglycémies iatrogènes.\n\n- C-peptide effondré, en faveur d'apport exogène d'insuline.\n\n- NFS : Hb 11,2 g/dL (anémie modérée), VGM 80 fl.\n\n- Bilan martial : ferritine 20 µg/L, saturation transferrine 12%\n\n- Ionogramme : Na 132 mmol/L (hyponatrémie modérée), K 3,2 mmol/L (hypokaliémie), corrigés.\n\n- Fonction hépatique : perturbations modérées (ASAT 1,5 N, GGT 2 N).\n\n- Fonction rénale : créatinine 102 µmol/L.\n\nImagerie : échographie abdominale : foie homogène, pas de masse, rein gauche avec cicatrice de pyonéphrose ancienne.\n\nECG : rythme sinusal, QTc normal.\n\nEvolution dans le service\n\n- Hypothèses diagnostiques : hypoglycémies sévères iatrogènes par intoxication accidentelle ou surdosage d'insuline ± sulfamides hypoglycémiants.\n\n- Prise en charge thérapeutique :\n >\n\n - Arrêt immédiat de l'insuline glargine et du gliclazide.\n\n - Perfusion continue de G10 % avec adaptation selon glycémies capillaires horaires.\n\n - Surveillance rapprochée neurologique et métabolique.\n\n - Correction des troubles hydro-électrolytiques : perfusion NaCl 0,9 %, supplémentation potassique IV puis orale.\n\n - Traitement martial per os maintenu.\n\n - Réintroduction progressive d'un schéma simplifié d'insulinothérapie basale-bolus à partir du 08/09/2025, sous contrôle glycémique strict.\n\n - Éducation thérapeutique : explication sur la reconnaissance des symptômes d'hypoglycémie et gestion des doses d'insuline.\n\n- Évolution clinique :\n >\n\n - Normalisation glycémique à partir du 04/09.\n\n - Pas de nouvel épisode sévère après ajustement thérapeutique.\n\n - Anémie ferriprive stable (Hb 11 g/dL).\n\n - Correction complète de l'hyponatrémie et de l'hypokaliémie.\n\n - \n\nUne exploration du contexte du surdosage a été réalisée :\n\n- Entretien psychiatrique mené le 05/09/2025 : pas d'élément en faveur d'une intention suicidaire, ni d'antécédent psychiatrique majeur rapporté.\n\n- La patiente a reconnu des erreurs de manipulation dans les doses d'insuline et une confusion entre stylos (rapide/basale).\n\n- Les troubles cognitifs légers relevés au bilan (mémoire et attention) pourraient avoir contribué à la méprise.\n\n- Décision : orientation vers une consultation mémoire et organisation d'un suivi psychiatrique de soutien, sans indication de traitement spécifique à ce stade.\n\n- Éducation thérapeutique renforcée : distinction claire des stylos d'insuline, implication de l'infirmière libérale dans la vérification des doses.\n\nCritères de sortie (15/09/2025) : équilibre glycémique retrouvé, autonomie antérieure, compréhension des consignes, suivi endocrinologique programmé.\n\nTraitement de sortie\n\nInsuline glargine 10 UI le soir (réduction posologique).\nInsuline rapide selon glycémie capillaire avant repas (schéma éducatif adapté).\n\nRamipril 5 mg/j.\n\nSimvastatine 20 mg le soir.\n\nOméprazole 20 mg/j.\n\nFer per os 200 mg/j.\n\nSupplémentation potassique orale 600 mg/j (à ajuster).\n\nConseils diététiques et carnet d'auto-surveillance glycémique.\n\nConclusion\n\nMadame Zaïneb Graff, 75 ans, a été hospitalisée pour hypoglycémies sévères dans un contexte d'intoxication iatrogène par insuline et sulfamides hypoglycémiants. L'évolution a été favorable après correction métabolique, adaptation thérapeutique et éducation du traitement du diabète. Elle sort à domicile avec un schéma simplifié d'insulinothérapie et un suivi endocrinologique rapproché.\n\nSignataire : Dr Herve Chauffeton.\n"
],
"word_count": [
1497
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"T383"
],
"description": [
"Intoxication par insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 13,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00271 | 00271 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Anes Fasolla",
"age": {
"value": 76,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N413"
],
"description": [
"Prostato-cystite"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Anes Fasolla, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 02/09 au 13/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre, dysurie, pollakiurie et douleurs pelviennes dans un contexte de syndrome inflammatoire, évoquant une infection urinaire masculine compliquée avec atteinte prostatique.\n\nAntécédents\n\n- Hypertension artérielle essentielle\n\n- Hydronéphrose connue sur obstacle de la jonction pyélo-urétérale\n\n- Radiothérapie pelvienne ancienne (cancer prostatique traité en 2010)\n\n- Hématurie macroscopique épisodique (exploration urologique en 2022 : négative pour néoplasie)\n\n- Aucun antécédent chirurgical rapporté\n\n- Pas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\n- Ancien artisan, retraité\n\n- Vit à domicile avec son épouse, autonome pour les activités de la vie quotidienne\n\n- Non fumeur, pas d'alcool, pas de toxiques\n\n- Activité physique réduite\n\n- Régime végétarien\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Vitamine B12 orale (complément)\n\n- Paracétamol 1 g ponctuel\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 01/09/2025, le patient présente une fièvre à 38,9 °C associée à des brûlures mictionnelles, pollakiurie, douleurs pelviennes et asthénie. Il consulte son médecin traitant qui devant un syndrome septique et une douleur pelvienne évoquant une atteinte prostatique oriente le patient aux urgences.\n\nAux urgences (02/09/2025)\n\n- Constantes : TA 122/70 mmHg, FC 104 bpm, FR 22/min, Température 39 °C, SpO₂ 96 % en air ambiant.\n\n- Examen clinique : globe vésical absent, douleur à la palpation hypogastrique, TR : prostate augmentée de volume, très douloureuse, souple. Pas de douleur lombaire. Pas de signes de sepsis sévère.\n\nDécision d'hospitalisation en médecine interne pour antibiothérapie IV, surveillance et bilan.\n\nExamen clinique à l'admission\n\n- Constantes vitales : TA 128/74 mmHg, FC 98 bpm, FR 20/min, Température 38,5 °C, SpO₂ 97 % en air ambiant.\n\n- Neurologique : vigilance normale, pas de confusion persistante, orientation temporo-spatiale correcte. Pas de déficit moteur ni sensitif, réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques, pas de syndrome cérébelleux.\n\n- Cardiologique : bruits du cœur réguliers, rythme sinusal, pas de souffle, pas de frottement péricardique. Pas de turgescence jugulaire, pas d'œdèmes des membres inférieurs. Pouls périphériques bien perçus.\n\n- Respiratoire : murmure vésiculaire conservé, pas de râle, bonne amplitude thoracique, fréquence respiratoire régulière. Pas de signe d'insuffisance respiratoire.\n\n- Digestif : abdomen souple, indolore, pas de masse palpable.\n\n- Urologique : TR : prostate augmentée de volume, douloureuse, souple. Pas de globe vésical.\n\n- État général : asthénie, appétit diminué, mais autonomie préservée.\n\nExamens complémentaires\n\n- Biologie :\n\n - NFS : Hb 12,1 g/dL, plaquettes 220 G/L, leucocytes 16 G/L\n\n - CRP 186 mg/L\n\n - Ionogramme normal, créatinine 102 µmol/L\n\n - Hémocultures : positives à E. coli sensible aux fluoroquinolones et céphalosporines de 3e génération\n\n - ECBU : >10⁵ UFC/mL E. coli (même profil que les hémocultures)\n\n- Imagerie :\n\n - Échographie réno-vésicale : pas d'abcès prostatique, pas de globe, pas d'aggravation de l'hydronéphrose préexistante.\n\nÉvolution dans le service\n\nHypothèse diagnostique : infection urinaire masculine (prostato-cystite fébrile) compliquée sur terrain fragilisé (antécédents urologiques, âge). Recherche de sepsis sévère négative (pas d'hypotension prolongée, pas de lactates élevés).\n\nPrise en charge thérapeutique :\n\n- Antibiothérapie par C3G IV (ceftriaxone 2 g/j) instaurée le 02/09, adaptée secondairement aux sensibilités. Relais ciprofloxacine 500 mg x 2/j per os à partir du 06/09.\n\n- Durée totale prévue : 21 jours (10 jours IV, 11 jours per os).\n\n- Antalgie par paracétamol.\n\n- Hydratation adaptée, surveillance diurèse.\n\n- Pas de nécessité de drainage chirurgical ni de geste urologique en urgence.\n\n- Surveillance rapprochée des paramètres infectieux : CRP en baisse (186 → 40 mg/L au 8e jour).\n\nExploration complémentaire :\n\n- Évaluation cognitive devant un épisode de désorientation le 03/09 : pas de syndrome confusionnel persistant, orientation correcte à la sortie. Episode attribué au sepsis concomitant.\n\nÉvolution clinique : apyrexie au 4e jour, amélioration nette des symptômes urinaires et pelviens, appétit retrouvé.\n\nCritères de sortie : stabilité hémodynamique, régression syndrome infectieux, autonomie conservée, relais de soins organisé avec son médecin traitant et urologue.\n\nTraitement de sortie\n\n- Ciprofloxacine 500 mg x 2/j per os jusqu'au 23/09/2025 (poursuite de l'antibiothérapie pour une durée totale de 21 jours)\n\n- Amlodipine 5 mg/j\n\n- Ramipril 5 mg/j\n\n- Vitamine B12 orale\n\n- Paracétamol 1 g si douleurs\n\nConclusion\n\nMonsieur Anes Fasolla, 76 ans, a été hospitalisé pour une prostato-cystite fébrile documentée à E. coli, sans abcès prostatique associé. Il a bénéficié d'une antibiothérapie conforme aux recommandations de la SPILF, avec évolution favorable. Le traitement est poursuivi à domicile sous ciprofloxacine pour une durée totale de 21 jours, avec relais de suivi par son médecin traitant et son urologue.\n\nSignataire : Dr Gisele D'onofrio.\n"
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"word_count": [
1167
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N413"
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"description": [
"Prostato-cystite"
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MEDECINE-INTERNE-00274 | 00274 | MEDECINE INTERNE | ERA | FZI | General | {
"name": "Maddie Decaudin",
"age": {
"value": 46,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C50"
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"description": [
"Tumeur maligne du sein"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale des tumeurs des seins, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Maddie Decaudin, 46 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 04/09 au 12/09/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPrise en charge d'un cancer du sein avec suspicion d'atteinte ganglionnaire secondaire, dans le cadre d'un bilan d'extension et de l'adaptation du traitement oncologique.\n\nAntécédents\n\n- Médicaux :\n >\n\n - Cancer du sein gauche infiltrant (diagnostiqué en 2023, RH+, HER2--)\n\n - Surpoids (IMC 29 kg/m²)\n\n - Tabagisme actif (10 PA, toujours en cours)\n\n - Antécédent de méningite bactérienne (2002, sans séquelles)\n\n- Chirurgicaux :\n >\n\n - Tumorectomie gauche avec curage axillaire (2023)\n\n - Pose d'une chambre implantable (2023)\n\n- Familiaux :\n >\n\n - Mère décédée d'un cancer bronchique à 68 ans\n\n- Allergies :\n >\n\n - Aucune connue\n\nMode de vie\n\n- Vit seule, bénéficie d'un suivi social pour logement précaire (aide à domicile et soutien social)\n\n- Non consommatrice d'alcool, pas de drogues\n\n- Tabagisme actif (5--6 cigarettes/jour)\n\n- Mère de deux enfants, soutien familial présent\n\n- Profession : sans emploi actuellement, en arrêt longue maladie\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Tamoxifène 20 mg/j\n\n- Chimiothérapie adjuvante (schéma FEC puis Taxol, dernière cure 07/2025)\n\n- Paracétamol 1 g si douleurs\n\n- Ondansétron 8 mg si nausées\n\n- Supplémentation en vitamine D3 100 000 UI/3 mois\n\nHistoire de la maladie\n\n- 03/09/2025 : apparition de douleurs mammaires diffuses et de tuméfactions axillaires. Fatigue importante, anorexie.\n\n- 04/09/2025 : adressée directement dans le service par son oncologue pour bilan d'extension devant suspicion d'atteinte ganglionnaire secondaire et adaptation thérapeutique.\n\nA son arrivée:\n\n- Constantes : TA 124/78 mmHg, FC 86 bpm, FR 18/min, T° 37,2 °C, SpO₂ 97 % en air ambiant.\n\n- Examen : nodule dur du quadrant supéro-externe du sein gauche, adénopathies axillaires palpables, pas de syndrome infectieux.\n\nDécision d'hospitalisation pour bilan oncologique complet.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 126/80 mmHg, FC 84 bpm, FR 18/min, T° 37,1 °C, SpO₂ 97 % en air ambiant.\n\nSein gauche : masse dure de 2,5 cm, indolore, adhérente au plan profond, cicatrice opératoire bien refermée.\n\nAires ganglionnaires : adénopathies axillaires gauches multiples, fermes.\n\nCardiologique : bruits réguliers, pas de souffle.\n\nRespiratoire : murmure vésiculaire conservé, pas de foyer suspect.\n\nNeurologique : vigilance normale, marche possible mais ataxie discrète stable.\n\nAbdomen : souple, non douloureux, pas d'hépato-splénomégalie.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- NFS : Hb 11,8 g/dL, plaquettes 280 G/L, leucocytes normaux\n\n- Ionogramme normal\n\n- Bilan hépatique : ASAT/ALAT normaux, phosphatases alcalines légèrement augmentées\n\n- Marqueurs tumoraux : CA 15-3 à 65 U/mL (↑)\n\nImagerie :\n\n- Mammographie + échographie mammaire : masse suspecte du sein gauche, adénopathies axillaires pathologiques\n\n- TDM thoraco-abdomino-pelvien (06/09/2025) : adénopathies axillaires et intra-abdominales, pas de métastases hépatiques ni pulmonaires\n\nAnatomopathologie : ponction d'adénopathie axillaire : adénocarcinome mammaire compatible avec récidive ganglionnaire\n\nEvolution dans le service\n\n- Hypothèses diagnostiques : rechute loco-régionale avec extension ganglionnaire secondaire.\n\n- Prise en charge :\n >\n\n - Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) 09/09: indication de reprise d'une chimiothérapie systémique (Taxol + bevacizumab)\n\n - Ajustement du traitement anti-hormonal en discussion (envisager inhibiteur de l'aromatase post-chimiothérapie)\n\n - Gestion de la douleur : paracétamol 1 g x 3/j, tramadol 50 mg si besoin\n\n - \n\n - Évaluation nutritionnelle\n\n- Perte pondérale : 4 kg en 3 mois (≈5,3 %) → perte significative.\n\n- Albuminémie : 31 g/L (hypoalbuminémie modérée).\n\n- Pré-albumine : 0,19 g/L (basse).\n\n- Diagnostic HAS : dénutrition modérée, malgré le surpoids.\n\n- Prise en charge : introduction de compléments nutritionnels oraux (2/j), enrichissement protéique, suivi diététique programmé, surveillance du poids et albuminémie à chaque cycle de chimiothérapie.\n\n - Soutien psychologique proposé\n\n - Consultation d'assistante sociale pour maintien à domicile et logement adapté\n\nÉvolution favorable : douleurs mieux contrôlées, état général stable.\n\nCritères de sortie (12/09/2025) : état général stabilisé, autonomie conservée, protocole thérapeutique oncologique planifié.\n\nConsultation avec oncologue référent Dr Martin le 20/09/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nTamoxifène 20 mg/j (maintenu en attente du relais)\n\nParacétamol 1 g x 3/j si douleurs\n\nTramadol 50 mg ponctuel si douleurs résistantes\n\nOndansétron 8 mg si nausées\n\nSuppléments nutritionnels oraux 2/\n\nVitamine D3 100 000 UI/3 mois\n\nConclusion\n\nMadame Maddie Decaudin, 46 ans, a été hospitalisée pour bilan d'extension d'un cancer du sein gauche infiltrant avec récidive ganglionnaire axillaire et intra-abdominale. La prise en charge a permis d'adapter le plan thérapeutique (chimiothérapie systémique prévue, ajustement hormonal discuté). Elle sort à domicile avec traitement symptomatique, soutien nutritionnel et suivi oncologique rapproché.\n\nSignataire : Dr Gwénaëlle Alleaume.\n"
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"word_count": [
1216
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"C50"
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"Tumeur maligne du sein"
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MEDECINE-INTERNE-00285 | 00285 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Gilbert Pouilly",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
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"primary_procedure": null,
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"K591"
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"Diarrhée fonctionnelle"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Gilbert Pouilly, 50 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 02 au 07 mars.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nMalaise au domicile dans un contexte de diarrhées\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA sous monothérapie par amlodipine\n\n- Hypothyroidie sous Levothyrox 50 ug\n\nMode de vie\n\nActuellement sans emploi, auparavant en agence d'intérim dans le BTP\n\nCélibataire sans enfants\n\nIsolement social, vit dans un logement précaire avec humidité. En attente d'un nouveau logement social.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Levothyrox 50 ug 1/jour\n\n- Amlodipine 10 mg / jour\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 3 jours : diarrhées liquides abondantes (5 à 6 selles/jour), sans sang ni glaire, associées à une asthénie importante, quelques nausées et une anorexie. Pas de vomissement. Pas de fièvre notable, ni douleur abdominale. Test SARS-CoV-2 positif réalisé la veille pour syndrome pseudo-grippal (toux, myalgies).\n\nAdressé par son médecin traitant du fait de la notion de malaises répétés au domicile, d'allure hypotensive dans un contexte d'infection à COVID avec symptomatologie digestive.\n\nExamen clinique :\n\nTA 95/60 mmHg, FC 90 bpm, T° 37,3 °C\n\nMuqueuses sèches, pli cutané, pas de signe de surcharge hydrosodée\n\nPas de signes neurologiques focaux, conscience conservée\n\nPoids : stable ou légère perte de 1-2 kg\n\nDiarrhées liquidiennes 4 à 5 / jour, douleur abdominale légère, anorexie\n\nAuscultation pulmonaire claire, discrète toux isolée sans foyer en auscultation\n\nÉtat incurique à l'admission\n\nExamens complémentaires :\n\nIonogramme: natrémie 125 mM, K+ 3.2mM, Créat 90 uM (normale 60uM), Urée normale, BH normal, Hb 15 g/dL, Leucocytes 12 G/L Lymphopénie 0.7 G/L. Lactates veineux dans les normes. Osmolarité plasmatique 270 mM\n\nIonogramme urinaire : Osmolarité urinaire à 150 mOsm/kg, Natriurèse 20 mM\n\nCOVID+ confirmé par PCR nasopharyngé\n\nEvolution dans le service\n\nDevant la présence d'une hypotension sans signes de choc, avec insuffisance rénale aiguë : instauration d'une hydratation IV par NACL avec supplémentation potassique per os pour corriger l'hypokaliémie.\n\nIntroduction d'un traitement symptomatique par SMECTA et TIORFAN, permettant l'amendement des diarrhées (1 selle liquide / jour).\n\nL'amlodipine est suspendu le temps de restauration de la volémie.\n\nLe ionogramme urinaire confirme le profil d'hyponatrémie secondaire à des pertes rénales / déshydratation globale (clinique de déshydratation globale avec natriurèse basse).\n\nAmélioration progressive de la clinique et de la biologie avec normalisation de la fonction rénale et de la natrémie en 72H.\n\nRéalisation d'un test d'hypotension orthostatique en fin de séjour, négatif.\n\nPas de reprise de l'amlodipine, à réévaluer en médecine générale lors d'une consultation de contrôle à 1 semaine.\n\nÉvaluation par l'assistance sociale, car logement précaire rapporté par le patient et difficultés dans les soins d'hygiène : le dossier pour demande d'un nouveau logement social est renforcé, et une aide à la toilette par IDE est mise en place 1/ semaine.\n\nTraitement de sortie\n\nAMLODIPINE : suspendu\n\nLEVOTHYROX : 50 ug\n\nTIORFAN : 1 à 3 gel / jour si diarrhées\n\nSMECTA : 1 à 3 sachet / jour si diarrhées\n\nDiffu K : 1 cp / jour\n\nBiologie par IDE dans 7 jours avec NA, K, Creat\n\nConclusion\n\nHyponatrémie et hypovolémie secondaire à des pertes digestives (diarrhées liquidiennes) dans un contexte de COVID-19.\n\nEvolution favorable après hydratation et traitement symptomatique\n\nContrôle clinique et biologique par médecin traitant dans 1 semaine\n\nRetour à domicile après renforcement du plan d'action par l'assistante sociale.\n\nSignataire : Dr Sadok Arrouche.\n"
],
"word_count": [
783
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"K591"
],
"description": [
"Diarrhée fonctionnelle"
]
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MEDECINE-INTERNE-00286 | 00286 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Ginette Landry",
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"S700"
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"description": [
"Contusion de la hanche"
]
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} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Ginette Landry, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 01 au 04 janvier 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChute avec traumatisme de hanche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA , DT2 sous metformine, Insuffisance veineuse chronique, érysipèle du membre inférieur gauche en 2018, ostéoporose non fracturaire, Arthrose avec PTH droite en 2015.\n\nMode de vie : Ancienne secrétaire dans l'entreprise de son mari - vit avec son mari dans un appartement en centre ville / aide en place pour courses et ménage depuis 2 ans. 1 fille à proximité immédiate. 1 chien qu'elle promène tous les jours.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine, metformine 850 mg × 2/j, vitamine D, calcium, paracétamol si douleur.\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente retrouvée au sol par son mari après une chute de sa hauteur survenue le matin même en voulant se lever de son fauteuil. Elle décrit une douleur vive immédiate de la hanche droite avec impossibilité de mobiliser le membre inférieur. Pas de perte de connaissance, pas de traumatisme crânien. Aucune douleur thoracique avant la chute, prodromes à type d'étourdissements.\n\nTransférée aux urgences dans le contexte :\n\n- Cliniquement : normotendue, 97%AA, apyrétique. MID raccourci et rotation interne avec douleur vive à la mobilisation. Examen vasculo-nerveux du MID RAS (pouls, sensibilité, motricité ok).\n\n- Radiographie du bassin et de la hanche droite : luxation postérieure de la prothèse totale de hanche droite, sans fracture associée.\n\n- Mise à jeun, et réduction orthopédique de la luxation au bloc des urgences sous anesthésie générale dans la nuit.\n\n- Contrôle radiographique post-réduction : bonne position de la prothèse, réduction complète, absence de fracture.\n\nTransférée en médecine interne pour bilan du malaise et rééducation.\n\nExamen clinique :\n\nTA 135/82 mmHg, T° 37,2°C, FC 90 bpm, 97%AA\n\nBDC réguliers, pas de souffle perçu.\n\nEupnéique en AA.\n\nMID raccourci et rotation interne avec douleur vive à la mobilisation. Examen vasculo-nerveux du MID RAS (pouls, sensibilité, motricité ok).\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : HB 12 g/dL, Créat 85 uM, 25 OH vit D à 32, CRP <1, Calcémie corrigée 2.4mm, Albumine 35 g/L\n\nECG : rythme sinusal, sans trouble de conduction.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan du suivi post chirurgie :\n\n- Contrôle radiographique post réduction satisfaisant, suivi avec cs orthopédique programmée dans 5 semaines\n\n- Antalgiques adaptés paliers I et II\n\n- Anticoagulation préventive tant que mobilité diminuée\n\n- Rééducation débutée dès J1 permettant une reprise de la marche avec déambulateurs\n\nSur le plan du bilan de malaise :\n\n- ECG sans troubles de la conduction, anamnèse non évocatrice d'une syncope à l'emporte pièce mais on organise un holter ECG en externe sans urgences\n\n- Test d'hypotension orthostatique : négatif à 3 reprises\n\n- Enquête au domicile avec son mari : multiples tapis au domicile, maximisant le risque de chute et chaussage inadapté (chaussons glissants) : mise en place de conseils dans l'environnement intérieur pour prévenir le risque de chute avec l'équipe mobile de gériatrie.\n\n- Pas de TDM crânien réalisé.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1 g × 3/j si douleur\n\nHBPM à dose préventive jusqu'à reprise complète de la marche\n\nMetformine 850 mg × 2/j (inchangée)\n\nVitamine D, calcium\n\nBas de contention et mobilisation régulière pour prévention des complications veineuses\n\nKinésithérapie quotidienne\n\nSurveillance cutanée du membre inférieur gauche par IDE 1/ jour\n\nConclusion\n\nLuxation postérieure de prothèse totale de hanche droite, réduite orthopédiquement consécutive à une chute vraisemblablement d'origine accidentelle mécanique.\n\nAntalgie adaptée, rééducation au domicile et suivi organisé en orthopédie.\n\nHolter ECG en externe\n\nAccompagnement à domicile par équipe mobile de gériatrie.\n\nSignataire : Dr Therese Nannette.\n"
],
"word_count": [
828
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S700"
],
"description": [
"Contusion de la hanche"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00287 | 00287 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "Tewfik Cilia",
"age": {
"value": 56,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R53+2"
],
"description": [
"Fatigue [asthénie]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Tewfik Cilia, 56 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 04 au 14 mars 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération de l'état général - Asthénie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- BPCO stade II sous ULTIBRO\n\n- Cardiopathie ischémique stentée en 2013, sous kardegic - bisoce 2,5 mg\n\n- Diagnostic en nov 2024 d'un carcinome pulmonaire épidermoïde T4N2M0 chez un patient tabagique > 40 PA. Diagnostic sur toux, hémoptysie et perte de 10 kg\n\n- Pas de possibilité de traitement local\n\n- Validation en RCP d'un traitement par carbo-taxol hebdomadaire sur altération de l'état général (PS = 2) - sans immunothérapie sur l'état de dénutrition et l'AEG concomittante.\n\n- 2 cures réalisées, TDM après C2 : stabilité\n\n- Mauvaise tolérance de la chimiothérapie, toxicité générale et hématologique : arret de la chimiothérapie\n\n- Discussion en RCP : soins de confort exclusifs\n\nMode de vie\n\nPatient vivant avec son épouse en appartement/ aucune aide au domicile. 2 enfants dont 1 vivant encore au domicile. En congés maladie, était serveur dans un restaurant routier.\n\nTraitement à l'entrée\n\nKardegic 75 mg\n\nBisoce 2,5 mg\n\nUltibro 1 gel le matin\n\nParacetamol si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient hospitalisé en médecine interne faute de place en pneumologie, suite à l'appel du médecin traitant témoignant de difficultés dans le maintien à domicile avec asthénie, anorexie et notion d'hémoptysie.\n\nOn rappelle qu'il s'agit d'un patient suivi par Dr MAE pour un carcinome épidermoïde, en soins palliatifs exclusifs après mauvaise tolérance d'une première ligne de chimiothérapie et altération de l'état général depuis le diagnostic.\n\nExamen clinique :\n\nTA 10/5 mmHg, T°c 38, Fc 80 bpm, Sat 92%\n\nAuscultation retrouvant une diminution du MV en base gauche en lien avec la volumineuse masse connue, encombrement bronchique avec crachats maronnatres.\n\nBruits du coeurs réguliers, pas de douleurs thoraciques mais douleur costale gauche reproduite à la palpation.\n\nDysphagie aux solides modérée, installée depuis quelques semaines\n\nDépôts blanchâtres linguaux.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Radiographie thoracique : volumineuse condensation LIG en lien avec néoplasie connue, probable atelectasie LIG. adénopathies médiastinales.\n\n- Biologie : HB 10 g/dL, Leucocytes 20 G/L à prédominance de PNN, CRP 60 mg/L, BNP négatifs, Troponinémie non augmentée, Albuminémie 24 g/L, Calcémie corrigée normale à 2.5 mM, TSH normale.\n\nEvolution dans le service\n\nMonsieur TEWFIK est donc hospitalisé en répit du fait d'une asthénie et anorexie se majorant au domicile dans un contexte de cancer pulmonaire en soins palliatifs.\n\nDevant la présence d'arguments pour une surinfection favorisée par l'obstruction tumorale (fébricule, atélectasie LIG, CRP augmentée) : introduction d'un traitement par Augmentin probabiliste, pour 5 jours au total.\n\nTraitement d'une mycose orale par bains de bouche de funginzone, 10 jours au total.\n\nÉvaluation du patient et de son épouse par la psychologue du service. Devant la présence d'angoisse nocturne, introduction d'un traitement par Alprazolam 0,5 mg au coucher.\n\nPrise en charge des douleurs thoraciques liées à la progression tumorale régionale : introduction d'un traitement par SKENAN LP 10 mg matin et soir permettant un bon contrôle antalgique.\n\nLe patient a pu rencontrer l'équipe mobile de soins palliatifs, qui propose une prise en charge en relai par l'HAD soins palliatifs au domicile du patient en support du monsieur et de sa famille : il est prévu au début un passage IDE matin et soir, passage de la psychologue au domicile 1/15 jours. Une fiche samu pallia et des directives anticipées sont rédigées.\n\nÉvaluation par la diététicienne du service pour proposer des plateaux adaptés au goût du patient.\n\nDécision de stopper le traitement par KARDEGIC du fait du risque hémorragique liée à la proximité tumorale avec les vaisseaux médiastinaux.\n\nTraitement de sortie\n\nSKENAN LP 10 mg matin et soir, ACTISKENAN 5 si besoin\n\nDOLIPRANE 1 g toutes les 6H\n\nBISOCE 2,5 mg matin et soir\n\nArret du KARDEGIC\n\nULTIBRO 1 gel / jour\n\nALPRAZOLAM 0,5 mg le soir\n\nAérosols de NaCl si encombrement au domicile\n\nConclusion\n\nSurinfection bronchopulmonaire, non documentée, traitée par AUGMENTIN probabiliste.\n\nPrise en charge palliative d'un carcinome pulmonaire épidermoïde en abstention thérapeutique : introduction de palier III sur des douleurs thoraciques, suspension du kardegic sur le risque hémorragique (balance B/R en défaveur de sa poursuite), accompagnement pluridisciplinaire (diet, emasp, psychologue)\n\nProposition de retour à domicile avec l'HAD.\n\nSignataire : Dr Jean Reocreux.\n"
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956
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"Fatigue [asthénie]"
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MEDECINE-INTERNE-00288 | 00288 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "Susy Lauth",
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"sex": "F",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"D648"
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"description": [
"Autres anémies précisées"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Susy Lauth, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 05 au 17 février 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAnémie et confusion\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCardiopathie ischémique ancienne, avec dilatation ventriculaire gauche séquellaire : suivi en cardiologie 1/an en clinique avec DR MAO\n\nHypertension artérielle\n\nDyslipidémie\n\nOstéoporose\n\nMode de vie Résidente en foyer-logement, autonome pour les actes de la vie quotidienne, sans aide à domicile. Pratique la gymnastique adaptée 1/ semaine.\n\nTraitement à l'entrée\n\nKardégic 75 mg/j\n\nRamipril 5 mg/j\n\nBisoprolol 2,5 mg/j\n\nAtorvastatine 20 mg/j\n\nFurosémide 20 mg le matin\n\nCalcium + vitamine D\n\nHistoire de la maladie\n\nMme Lauth a été adressée en service par l'infirmière du foyer pour troubles du comportement récents, avec désorientation temporo-spatiale, propos incohérents et asthénie marquée apparus depuis 48 heures.\n\nL'entourage signale une pâleur inhabituelle et une fatigabilité à la marche ces derniers jours, sans fièvre, sans douleur thoracique ni dyspnée nouvelle.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 110/65 mmHg, FC 78 bpm, T° 36,9 °C, SpO₂ 96 % AA\n\nNeuro : éveillée mais confuse, désorientée dans le temps, discours pauvre.\n\nConjonctives pâles, pas d'ictère, pas de signes de déshydratation.\n\nAuscultation cardiaque : bruits réguliers, souffle systolique d'insuffisance mitrale modérée.\n\nAuscultation pulmonaire : crépitants discrets bibasaux.\n\nAbdomen souple, indolore, sans hépatosplénomégalie. Pas de méléna au toucher rectal.\n\nExamens complémentaires :\n\nHB 7,5 g/dL, VGM 72, réticulocytes 75 GL, Ferritine 8 ug/L, CRP 12 mg/L, Ionogramme normal, Creat 90 uM, BNP 600 pg/mL\n\nECG : rythme sinusal, séquelles de nécrose inférieure ancienne.\n\nRadiographie thoracique : cardiomégalie modérée, pas de surcharge aiguë.\n\nScanner cérébral (réalisé pour confusion) : pas de lésion aiguë, atrophie cortico-sous-corticale diffuse compatible avec l'âge\n\nEvolution dans le service\n\nTransfusion de 2 concentrés de globules rouges dès l'admission dans le service sur l'anémie <8 g/dL, avec bon rendement tranfusionnel. Réalisation d'une perfusion de ferinject 750 mg IV dans le service et relai par supplémentation martiale per os. Arrêt temporaire du kardegic le temps du bilan digestif complété. Hémoglobine stable à 10,6 g/dL à la sortie.\n\nSur le plan du bilan d'anémie ferriprive réalisé : fibroscopie digestive haute normale, les gastro-entérologues évoquent l'hypothèse d'une angiodysplasie colique. Une coloscopie +/- vidéocapsule est programmée en externe.\n\nRéévaluation cognitive après correction de l'anémie : nette amélioration de la vigilance et de la cohérence, disparition du syndrome confusionnel. TDM cérébral réalisé ne montrant pas de saignement intracrânien.\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 5 mg/j\n\nBisoprolol 2,5 mg/j\n\nAtorvastatine 20 mg/j\n\nFurosémide 20 mg/j\n\nFer per os (TIMOFEROL 1 cp/j pendant 3 mois)\n\nKardégic 75 mg/j à réintroduire à J+7 si hémoglobine stable\n\nSurveillance clinique et biologique (NFS hebdomadaire pour 1 mois)\n\nConclusion\n\nAnémie microcytaire hypochrome par carence martiale, probablement d'origine digestive (angiodysplasie colique suspectée)\n\nSyndrome confusionnel secondaire à l'anémie aiguë, épisode résolutif après correction de l'anémie.\n\nRetour prévu au foyer logement avec relais du suivi par le médecin traitant et contrôle biologique\n\nSignataire : Dr Joel Bariot.\n"
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"word_count": [
723
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"D648"
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"Autres anémies précisées"
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MEDECINE-INTERNE-00289 | 00289 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "James Risoli",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"I710"
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"description": [
"Dissection de l'aorte [toute localisation]"
]
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"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur James Risoli, 70 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 01 au 08 avril 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur thoracique chez un patient suivi pour une amylose\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAmylose cardiaque à transthyrétine (ATTR) diagnostiquée en 2020\n\n- Atteinte cardiaque prédominante avec hypertrophie ventriculaire gauche non obstructive, dysfonction diastolique et FE conservée (45--50 %).\n\n- Retentissement modéré sur la conduction (bloc de branche gauche incomplet) et la fonction cardiaque.\n\n- Pas d'atteinte rénale ou neurologique périphérique connue.\n\nHypertension artérielle ancienne.\n\nDyslipidémie.\n\nObésité modérée (IMC 33 kg/m²).\n\nArthrose du genou.\n\nMode de vie : agriculteur en retraite, vit encore sur l'exploitation avec son épouse et son fils de 30 ans. Pas de tabac. 1 chien au domicile. Très actif (jardinage, maraîchage)\n\nTraitement à l'entrée\n\nTafamidis 61 mg/jour\n\nBisoprolol 5 mg/j.\n\nRamipril 5 mg/j.\n\nFurosémide 20 mg le matin.\n\nAtorvastatine 20 mg/j.\n\nParacétamol si douleurs.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient a consulté aux urgences pour une douleur thoracique modérément intense irradiant vers le dos, d'apparition semi-brutale, survenue au repos, sans syncope ni dyspnée aiguë.\n\nÀ l'arrivée aux urgences :\n\n- Tension artérielle stable, douleur partiellement résolutive sous morphiniques initialement (2 bolus IV de 2 mg)\n\n- Le scanner thoraco-abdominal avec injection a montré une dissection de l'aorte descendante (type B selon Stanford), non compliquée : pas de signe de rupture, pas d'ischémie viscérale ni de défaut de perfusion périphérique. Le calibre maximal de l'aorte thoracique descendante est mesuré à 41 mm\n\n- L'ETT réalisée retrouve l'hypertrophie connue du VG (septum 15 mm), FEVG préservée à 45%, fuite mitrale modérée, pas d'épanchement péricardique\n\n- Absence d'indication chirurgicale retenue sur le diamètre de l'aorte et l'absence de complication.\n\nLe patient est transféré en médecine interne pour suite de la surveillance.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 145/80 mmHg, FC 68 bpm, T° 36,6 °C, SpO₂ 97 % à l'air ambiant.\n\nCardiaque : bruits assourdis, rythme régulier, souffle systolique apical discret.\n\nPulmonaire : murmure vésiculaire conservé, pas de râles.\n\nAbdomen : souple, non douloureux.\n\nÉtat général : discret œdème des membres inférieurs bilatéral (lié à l'amylose cardiaque).\n\nExamens complémentaires :\n\nECG: BBG incomplet, FC 70 bpm régulier, pas d'allongement du PR\n\nBiologie: BNP 650 mg/L, Tropo ultrasensible normale, CRP 8 mg/L, BH normal, HB 12,5 g/dL, Creat 95 uM DFG 70 ml/Minutes\n\nEvolution dans le service\n\nTraitement médical optimal :\n\n- Contrôle strict de la tension artérielle : objectif PAS < 120 mmHg, majoration du ramipril à 10 mg/ jour sur des TAS fréquemment mesurées > 160 mmHG\n\n- Antalgie adaptée : paracétamol sans nécessité de palier II sur amélioration rapide des douleurs\n\n- Surveillance hémodynamique rapprochée les premiers jours.\n\n- Tolérance cardiovasculaire satisfaisante, sans décompensation cardiaque.\n\n- Prévention thromboembolique par HBPM à dose préventive.\n\nLe traitement de l'amylose est poursuivi (tafamidis sans interruption).\n\nAucune extension ni complication de la dissection au scanner de contrôle à J7.\n\nAvis du centre de référence des amyloses : pas d'aggravation cardiaque documentée, poursuite du traitement et du suivi habituel.\n\nTraitement de sortie\n\nIdem à l'entrée, sauf ramipril majoré à 10 mg/j.\n\nConclusion\n\nDissection aortique de type B non compliquée, prise en charge médicale.\n\nSortie à J7, retour à domicile avec suivi cardiologique rapproché et scanner de contrôle à 3 mois.\n\nSignataire : Dr Nastassja Bianchini.\n"
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817
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"I710"
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"description": [
"Dissection de l'aorte [toute localisation]"
]
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00290 | 00290 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "Roger Quessard",
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"sex": "M",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"S5250"
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"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du radius"
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} | {
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"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Roger Quessard, 68 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 16/10 au 20/10\n\nMotif d'hospitalisation : Bilan de chute\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nHTA\n\nMaladie de Parkinson sous lévodopa\n\nSyndrome anxiodépressif\n\nStéatose hépatique sans cirrhose\n\nAllergies : Intolérance au tramadol (céphalées vomissements)\n\nMode de vie : vit seule au domicile, un ami, isolé, ancien boxeur semi-professionnelle, éthylisme 2 verres/jour, tabagisme sevré 20 paquets année\n\nTraitement habituel : amlodipine, lévodopa matin midi et soir, sertraline,\n\nHistoire de la maladie\n\nChute au domicile avec malaise sans perte de connaissance\n\nLe médecin traitant du patient lui rend visite au domicile le 16/10 après-midi qui retrouve des douleurs importantes du poignet gauche\n\nIl est adressé dans le service pour prise en charge étiologique et antalgique\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTaille déclarée : 1,75 m\n\nPoids : 90 kg\n\nTA : 14/9\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire,\n\nÉvolution dans le service\n\nBilan de chute :\n\nFacteurs favorisants persistance d'un syndrome extrapyramidal, avis auprès du neurologue le docteur Bouton propose un fractionnement de la prise de lévodopa à 10 heures et 16 heures\n\nAmélioration du syndrome extrapyramidal présent à l'entrée\n\nPas d'hypotension orthostatique\n\nIonogramme sanguin sans trouble ionique alcoolémie négative\n\nÉlectrocardiogramme sans particularité\n\nConséquence traumatique :\n\nDouleurs du poignet gauche sur la réception de la chute\n\nRadiographie en faveur d'une fracture type Pouteau-Colles,\n\nAvis orthopédique le 17/10 traitement orthopédique sans prise en charge chirurgicale six semaines avec consultation orthopédique à six semaines du traitement port d'attelle\n\nDépistage ostéoporose avec demande une densitométrie osseuse supplémentation vitaminocalcique -- DMO prévue le 21/10/25\n\nLe patient sort contre avis médical le 20/10/25\n\nTraitement de sortie\n\nFractionnement de la prise de lévodopa matin -- 10 heures -- midi -- 16 heures -- soir\n\nAntalgique Doliprane à la demande\n\nZymad 1 ampoule/semaine durant huit semaines puis 1 ampoule/mois, Calcidose repas\n\nConclusion\n\nChute au domicile sur syndrome extrapyramidal en contexte de maladie de Parkinson améliorées par fractionnement de la prise de lévodopa\n\nDépistage de l'ostéoporose prévue le 21/10/25\n\nSortie contre avis médical du patient le 20/10\n\nSignataire : Dr Marian Garrigal.\n"
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"word_count": [
584
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5250"
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"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du radius"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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} |
MEDECINE-INTERNE-00291 | 00291 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "Boussad Godard",
"age": {
"value": 81,
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},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S2230"
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"description": [
"Fracture fermée de côte"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Boussad Godard, 81 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 15-10 au 20-10.\n\nMotif d'hospitalisation Chute avec malaise et perte de connaissance\n\nAntécédents médicochirurgicaux:\n\nTroubles cognitifs mixtes d'origine vasculaire MMS 18 2023\n\nHTA\n\nDyslipidémie\n\nCholécystectomie\n\nAppendicectomie\n\nInsuffisance rénale chronique d'origine vasculaire\n\nÉthylisme chronique sevré\n\nPas d'allergie déclarée\n\nMode de vie :\n\nPlacé en EHPAD le 2023 dans les suites de perte d'autonomie, GIR deux, trois enfants, proches, tabagisme sevré à 30 paquets année\n\nTraitement d'entrée :\n\nperindopril, atorvastatine, Doliprane si besoin, zopiclone au coucher, alprazolam si besoin\n\nHistoire de la maladie :\n\nMalaise avec perte de connaissance et chute survenue à l'EHPAD le 15/10 au petit matin,\n\nInterrogatoire non contributif, station au sol estimée au moins 1 heure.\n\nAdressée aux urgences\n\nÀ son arrivée glycémie normale Glasgow 14 sur confusion, normotendu bonne saturation en air ambiant\n\nDouleur latérothoracique droite à la palpation\n\nPas de plaie pas de traumatisme crânien\n\nECG fibrillation atriale avec bonne réponse ventriculaire\n\nIonogramme sanguin créatinine 145 µmol/l kaliémie 5 mmol/l, CPK > 2000 UI/l, NFS normale, bilan hépatique normale\n\nRadiographie pulmonaire sans particularité\n\nTraitement antalgique, traitement médical de l'hyperkaliémie par Kayexalate, hydratation, début d'Eliquis\n\nTransfert dans le service de médecine interne\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTension artérielle 12/9 -- saturation en air ambiant normale, Glasgow 14, glycémie normale température 37,4 °C\n\nPas de déficit neurologique focal désorienté dans le temps et dans l'espace\n\nBruits du cœur irréguliers, souffle carotidien droit, pas de plainte à type de douleur thoracique, auscultation pulmonaire claire\n\nDouleurs latérothoraciques droites reproductible à la palpation\n\nAbdomen souple dépressible indolore sans signe digestif\n\nDouleurs à la palpation des masses musculaires\n\nPas de plaie cutanée\n\nÉvolution dans le service\n\nBilan de chute avec perte de connaissance\n\nECG déroulan un rythme de fibrillation atriale.\n\nSur avis cardiologique switch du périndopril vers bisoprolol 2,5 mg devant fréquence cardiaque élevée et insuffisance rénale aiguë associée.\n\nTest d'hypotension orthostatique positif port de bas de contention\n\nSuspension alprazolam et zopiclone\n\nHydratation prudente devant l'hypothèse d'une insuffisance rénale fonctionnelle avec part de rhabdomyolyse permettant un retour à la créatinine habituelle aux alentours de 115 µmol/l avec correction de la kaliémie.\n\nEliquis demi-dose sur critères d'âges et de fonction rénale altérée\n\nStabilisation clinique, retour à l'EHPAD le 24/10\n\nTraitement de sortie\n\nSwitch perindopril par bisoprolol 2,5 mg matin ; suspension zopiclone et alprazolam.\n\nELIQUIS 2,5 mg matin et soir\n\nConclusion : Chute avec perte de connaissance sur hypotension orthostatique et passage en fibrillation atriale.\n\nContrôle du rythme par bisoprolol, introduction d'eliquis ½ dose au vu de l'age et de la fonction rénale.\n\nRetour à l'EPHAD le 20-10\n\nSignataire : Dr Pascal Ravaud.\n"
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"word_count": [
619
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S2230"
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"description": [
"Fracture fermée de côte"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 6,
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}
} |
MEDECINE-INTERNE-00292 | 00292 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "Jorge Machicote",
"age": {
"value": 43,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"A46"
],
"description": [
"Érysipèle"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Jorge Machicote, 43 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 14-10 au 20-10-25.\n\nMotif d'hospitalisation Douleurs du membre inférieur gauche\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nPsoriasis sous méthotrexate suivi par le docteur coton\n\nÉthylisme chronique sevré\n\nSurpoids\n\nHypertension artérielle\n\nAppendicectomie\n\nHernie inguinale gauche\n\nAllergie à l'amoxicilline -- œdème de Quick 2004\n\nMode de vie célibataire sans enfant vit seule, sans emploi, éthylisme chronique une bouteille de rosé par jour, tabagisme non sevré 24 paquets année, pas de toxique,\n\nTraitement d'entrée méthotrexate 7,5 mg le jeudi, Spéciafoldine 3 comprimés le samedi, périndopril,\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition de douleurs progressives du membre inférieur gauche entre le 10 et le 13/10 avec frissons au domicile\n\nConsultation médecin traitant fièvre à 39 °C, normotendu, placard inflammatoire de la cuisse gauche sur fond de lésions psoriasiformes\n\nLe patient est adressé aux urgences\n\nAux urgences fébrile à 39°C normotendu extension du placard inflammatoire membre inférieur gauche sans hypoesthésie sans argument pour une dermohypodermite bactérienne nécrosante\n\nPrélèvements infectieux, prise en charge antalgique, initiation d'une antibiothérapie par clindamycine.\n\nTransfert dans le service de médecine interne\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTaille déclarée : 1,75 m\n\nPoids : 83 kg\n\nTA : 14/9\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nLésions compatibles psoriasis des coudes, conque de l'oreille, genoux,\n\nPlacard inflammatoire racine cuisse gauche extension jusqu'à mi mollet\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie : CRP 250 mg/l, ionogramme sanguin sans particularité bilan hépatique avec cytolyse à deux fois la normale, NFS normale\n\nECG sans particularité\n\nÉvolution dans le service\n\nDermohypodermite bactérienne du membre inférieur gauche sans signe d'évolution vers une dermohypodermite bactérienne nécrosante\n\nPrélèvements infectieux stériles dont hémocultures\n\nMise sous antibiothérapie clindamycine devant l'antécédent allergique avec amélioration progressive clinicobiologique apyrexie à partir du 17/10\n\nPas d'argument pour une TVP associée thromboprophylaxie durant l'hospitalisation\n\nProbable mauvais contrôle de la dermatose sous-jacente\n\nAvis dermatologique suspension du méthotrexate devant l'éthylisme associé,\n\nDermocorticoïdes de classe forte à reprendre en application quotidienne\n\nConsultation dermatologique prévue le 24/10 pour réévaluation du traitement de fond\n\nSortie du service le 20/10\n\nTraitement de sortie\n\nSuspension méthotrexate et acide folique\n\nClindamycine 600 mg x 3 jusqu'au 22/10\n\nBetneval en application quotidienne\n\nConclusion\n\nDermohypodermite bactérienne non nécrosante membre inférieur gauche sur terrain de psoriasis non contrôlé\n\nTraitement par clindamycine jusqu'au 22/10\n\nRéévaluation traitement de fond\n\nSignataire : Dr Tallia Roussel.\n"
],
"word_count": [
628
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"A46"
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"Érysipèle"
]
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} |
MEDECINE-INTERNE-00293 | 00293 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "Huguette Lafere",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R103"
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"description": [
"Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Huguette Lafere, 59 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 14-10 au 16-10\n\nMotif d'hospitalisation douleurs abdominales\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nPéritonite stercorale sur appendicite perforée 2016 avec iléostomie puis rétablissement de continuité 2022 compliqué d'un choc septique sur bactériémie à entérocoque faecalis\n\nConstipation chronique depuis\n\nTroubles anxiodépressifs\n\nHypothyroïdie substituée\n\nMode de vie enseignante, vit avec son conjoint, maison 2 heures/semaine, un chien, G2 P2 deux enfants en bonne santé\n\nTraitement d'entrée\n\nSpasfon si douleurs\n\nSertraline matin\n\nLévothyrox 112 µg/jour\n\nAlprazolam si besoin\n\nPas d'allergie déclarée\n\nHistoire de la maladie\n\nDouleurs abdominales d'apparition brutale le 13/10 au matin lui rappelant les douleurs de la péritonite stercorale de 2016 justifiant son passage aux urgences\n\nÀ son arrivée normotendu hypotherme hyperalgique agitée\n\nAntalgie par palier un palier trois nécessaire\n\nDoute sur une défense abdominale\n\nScanner abdominopelvien sans péritonite, montage chirurgical sans signe de complication pas de signe de colite\n\nTransfert dans le service de médecine interne pour prise en charge antalgique\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTA : 13 10 -- température 34 °C\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nConstipation chronique, pas de nausée pas de vomissement\n\nPas de fécalome au toucher rectal\n\nDouleurs hypogastre sans franche défense ni contracture sans irradiation\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nPas d'éruption cutanée\n\nExamens complémentaires\n\nBiologie ionogramme sanguin normale absence de syndrome inflammatoire bilan hépatique normal NFS normale\n\nBandelette urinaire négative ECBU prélevé et hémocultures prélevées\n\nÉvolution dans le service\n\nDouleurs abdominales hypogastriques\n\nPas d'argument pour un épisode septique devant la correction de l'hypothermie, les prélèvements infectieux hémocultures et ECBU stérile,\n\nScanner TAP normale, avis du chirurgien référent de la patiente le Dr Balaton prise en charge antalgique simple\n\nÉvolution favorable avec l'introduction de Spasfon, Doliprane, Tramadol.\n\nContrôle TSH normale\n\nRetour au domicile possible le 16/10.\n\nTraitement de sortie inchangé\n\nConclusion\n\nDouleurs hypogastriques hypothermie sans argument pour un processus infectieux chez patiente avec montage chirurgical en place sans signe de complication sur scanner abdominale\n\nRetour à domicile le 16/10 avec prise en charge antalgique\n\nSignataire : Dr Christian Rolleri.\n"
],
"word_count": [
542
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"R103"
],
"description": [
"Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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} |
MEDECINE-INTERNE-00294 | 00294 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "Thierno Delobel",
"age": {
"value": 67,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec un médecin suivant le patient en consultation (médecin traitant par exemple) dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"A46"
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"description": [
"Érysipèle"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Thierno Delobel, 67 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 13-10 au 20-10\n\nMotif d'hospitalisation Grosse jambe rouge aiguë\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nFibrillation atriale traitée par Eliquis, bêtabloquant\n\nLombosciatique chronique infiltration 2023 dérivés cortisonés\n\nUlcère veineux\n\nProthèse totale de hanche droite sur ostéonécrose de hanche contexte d'éthylisme chronique\n\nHypertrophie bénigne de la prostate\n\nHypertension artérielle\n\nSAOS appareillé\n\nObésité\n\nPas d'allergie déclarée\n\nMode de vie : vit seule, pas d'enfant, isolement, éthylisme chronique à risque 3 unités/jour, tabagisme sevré à 20 paquets année, pas de toxique, pas d'aide au domicile\n\nTraitement d'entrée\n\nEliquis 5 mg matin et soir\n\nBisoprolol 5 mg matin\n\nAINS à la demande\n\nDoliprane à la demande\n\nTamsulosine\n\nPérindopril\n\nHistoire de la maladie\n\nSurvenue le 09/10 d'une plaie traumatique du pied droit de au domicile, absence de soins, port de chaussures fermées,\n\nDouleurs du membre inférieur droit le 12/10,\n\nVisite à domicile du médecin traitant le 13/10 constatant une impossibilité à la marche, il adresse le patient dans le service de médecine interne\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTaille déclarée : 1,82 m\n\nPoids : 123 kg\n\nTA : 16/7\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur irréguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire,\n\nGrosse jambe rouge droite jusqu'à mi-cuisse, pas d'hypoesthésie, pas de plage de nécrose, pouls difficilement perçus\n\nPas d'argument franc pour une TVP ou une embolie pulmonaire associée.\n\nExamen paraclinique : biologie réalisée en ville le 12/10 D-dimères 1000, ionogramme sanguin discrète insuffisance rénale créatinine 110 µmol/l.\n\nÉvolution dans le service\n\nSuspicion de dermohypodermite non nécrosante devant un membre inférieur rouge chaud et oedématié dans un contexte de prise d'AINS, nécessitant l'introduction d'une antibiothérapie probabiliste par amoxicilline 50 mg/kg/j en trois prises I.V.\n\nAvis orthopédique : pas d'indication à une imagerie de la jambe devant l'absence de critère clinique.\n\nAjout de clindamycine à partir de 15/10 devant l'extension de l'érythème\n\nTraitement concomitant d'un intertrigo du membre inférieur droit et plis inguinaux par Éconazole.\n\nPas d'argument franc pour une TVP, augmentation des D-dimères sans syndrome inflammatoire biologique.\n\nÉcho-doppler vasculaire réalisé pour dépistage d'AOMI insuffisance veineuse associée normale.\n\nPoursuite du traitement anticoagulant pour la fibrillation atriale.\n\nInsuffisance rénale aiguë dans le contexte de sepsis, suspension des IEC profil normotendu au cours de l'hospitalisation à réévaluer à distance\n\nAmélioration permettant un retour au domicile le 20/10\n\nTraitement de sortie\n\nModification : suspension IEC, à reprendre selon avis médecin traitant\n\nIntroduction amoxicilline 2 g matin midi soir à poursuivre jusqu'au 22/10 compris\n\nConclusion\n\nÉrysipèle membre inférieur droit sur insuffisance veineuse, plaie traumatique, intertrigo du membre inférieur.\n\nTraitement de l'intertrigo et de la dermohypodermite non nécrosante par amoxicilline jusqu'au 22/10.\n\nInsuffisance rénale aiguë en contexte de sepsis et suspension des IEC à reprendre selon évolution profil tensionnel.\n\nSignataire : Dr Soulaiman Guisgand.\n"
],
"word_count": [
742
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"A46"
],
"description": [
"Érysipèle"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec un médecin suivant le patient en consultation (médecin traitant par exemple) dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"value": 7,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00295 | 00295 | MEDECINE INTERNE | FZI | JSE | General | {
"name": "Noëline Carneiro da silva",
"age": {
"value": 63,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I5009"
],
"description": [
"Insuffisance cardiaque congestive, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Noëline Carneiro da silva, 63 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 01 au 05 août 2025.\n\nMotif d'hospitalisation : Dyspnée aiguë\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Syndrome dépressif chronique sous SERESTA 50 mg en automédication\n\n- RGO : gaviscon ponctuellement\n\nMode de vie\n\n- Vit seule, sans enfants\n\n- Autonome pour les actes de la vie quotidienne\n\n- Coiffeuse retraitée depuis 6 mois\n\nTraitement à l'entrée\n\nSERESTA 50 mg si besoin\n\nHTA sous amlor 5 mg\n\nHistoire de la maladie\n\nDans la nuit de mercredi à jeudi, apparition d'une sensation de palpitations brutales avec dyspnée et oppression thoracique. Elle prend sa tension artérielle au domicile avec un appareil personnel : 9/6. Dans ce contexte, elle est adressée aux urgences après appel du 15.\n\nAux urgences:\n\n- Dyspnée NYHA II avec sensation de palpitations persistantes, TA 10/6, pas de marbrures. Elle rapporte des brulures urinaires sans fièvre depuis qques jours.\n\n- Biologie : CRP à 10 mg/L, BNP 3000, Tropo à 15 cyclés stables, NFS sans anomalies. BU nitrites 2+ ECBU envoyé\n\n- ECG : constatation d'une FA rapide à 160 bpm sans élargissement du QRS\n\nUn avis cardiologique est pris : ETT réalisée en débrouillage au SAU retrouvant une dilatation atriale droite modérée - une VCI difficilement mesurable mais peu compliante, et une FEVG préservée à 55%. Sur le début des symptômes brutal <48H, décision d'une cardioversion médicamenteuse par Flécaine per os. La patiente est hospitalisée en médecine interne pour surveillance et poursuite du bilan.\n\nExamen clinique :\n\nPoids 65 kg\n\nG15, orientée et cohérente sans déficit neurologique focal\n\nCardio : FC 150 bpm irrégulier, légers OMI prenant le godet aux mollets sans TJ ni RHJ, pas de douleurs thoraciques, dyspnée NYHA II.\n\nRespiratoire : pas de crépitants, auscultation claire pas de toux pas de crachats\n\nBrulures urinaires et pollakiurie depuis 48H sans fièvre\n\nExamens complémentaires :\n\nECBU : 10*5 leucocytes, 10*6 E coli sauvage\n\nBiologie de sortie : Hb 12 g/dL, TSH 2,5 UI, BNP 600, Tropo 15, NA 140 mM, K+ 3,6 mM, Créatinine 60 uM\n\nEvolution dans le service\n\nIl s'agit donc d'un premier épisode de FA, avec tolérance moyenne sur le plan hémodynamique (tendance hypotension) et tableau de décompensation cardiaque droite à minima.\n\nLe bilan étiologique retrouve une dilatation de l'oreille droite sans altération de la FEVG en ETT. Une stratégie de controle du rythme est tentée sur avis des cardiologues, avec succès permettant la restauration d'un rythme à 90 bpm régulier 24H après la dose de charge de flécaine, poursuite de la flécaine à 150 mg / jour.\n\nSelon le score CHA2DS2-VASc, indication à anticoagulation curative initiée par eliquis 5 mg x2 à poursuivre au long cours.\n\nCompte tenu de la présence initiale d'OMI, déplétion prudente par FUROSEMIDE 40 mg pendant 3 jours permettant une disparition des signes d'insuffisance cardiaque droite sans récidive à l'arrêt. Pas d'indication à poursuite du furosémide pour la sortie.\n\nOn trouve comme facteur déclenchant potentiel une infection urinaire (cystite non compliquée) à E coli traitée par Fosfomycine (adaptée à l'antibiogramme). Il n'y a pas d'anémie ni dysthyroïdie.\n\nAprès restauration du rythme sinusal et réduction de la FA, normalisation de la tension artérielle permettant la reprise du traitement par AMLOR et disparition des palpitations / sensation de dyspnée.\n\nTraitement de sortie\n\nAMLOR 5 mg\n\nSERESTA 50 mg SB\n\nFLECAINE 150 mg 1/jour\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nConclusion\n\n1er épisode de FA, avec ETT mettant en évidence une dilatation atriale droite sans altération de la FEVG. Réduction de la FA par Flécaine, introduction d'un traitement anticoagulant.\n\nInsuffisance cardiaque droite associée traitée par 72H de déplétion par furosémide.\n\nCystite non compliquée traitée par fosfomycine adaptée à l'antibiogramme.\n\nRdv avec cardiologue organisé en ville dans 6 semaines pour réévaluation, Rdv avec médecin traitant dans une semaine pour ECG de contrôle.\n\nSignataire : Dr Gislain Kracik.\n"
],
"word_count": [
861
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I5009"
],
"description": [
"Insuffisance cardiaque congestive, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00297 | 00297 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Canan Merens",
"age": {
"value": 85,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D683"
],
"description": [
"Troubles hémorragiques dus à des anticoagulants circulants"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Canan Merens, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 01 au 05 janvier 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nEcchymoses spontanées des membres supérieurs et inférieurs et epistaxis\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA sous bithérapie\n\nDyslipidémie\n\nOstéoporose avec fracture du col du fémur en 2019\n\nFibrillation atriale\n\nMode de vie\n\nPas de consommation éthylique ni tabagique\n\nVit en résidence sénior - autonome pour toilette et déplacements mais a déjà chuté à plusieurs reprises malgré déambulateur.\n\nTraitement à l'entrée\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nRAMIPRIL 5 mg\n\nAMLODIPINE 5 mg\n\nATORVASTATINE 20 mg\n\nALENDRONATE\n\nHistoire de la maladie\n\nAdressée par son médecin traitant aux urgences pour l'apparition depuis 48 heures de multiples ecchymoses spontanées des membres supérieurs et inférieurs, ainsi qu'un épisode d'épistaxis prolongé survenu le matin même. Elle est sous eliquis pour une FA.\n\nAu SAU :\n\n- Apyrétique, stabilité hémodynamique TA 12/7, Fc 82 bpm.\n\n- Ecchymoses diffuses et saignement gingival léger\n\n- Pas de céphalées ni déficit neurologique.\n\n- NFS : HB 10,2 g/DL plaquettes normales. TCA allongé. Fonction rénale normale.\n\nLa patiente est hospitalisée en médecine interne pour la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\n70 kg , bien orientée, PS = 1 avec état général globalement préservé\n\nAbdomen souple, dépressible, ni méléna ni rectorragies\n\nPas d'hématurie, pas de brulures urinaires\n\nBruits du cœur irréguliers, sans signes d'insuffisance cardiaque ; Fc 100 bpm, pas de douleurs thoraciques ni palpitations.\n\nMurmure vésiculaire +/+\n\nMarche à petits pas avec tendance à la rétropulsion\n\nExamens complémentaires\n\nHb 10,2g/dL, VGM 78 fl, ferritinémie 24 ng/mL\n\nPlaquettes 254G/L\n\nTCA allongé, TP normal\n\nCréatinémie 68 umol/L\n\nEvolution dans le service\n\nL'éliquis est stoppé dès son entrée.\n\nUne surveillance clinique rapprochée est instaurée : pas de récidive d'épistaxis ni de gingivorragies après l'arrêt, pas de complications hémorragiques graves.\n\nUn traitement symptomatique (soins locaux pour l'épistaxis, surveillance de l'hémoglobine, apport en fer IV devant la mise en évidence d'une carence martiale biologique) est mis en place. Aucun geste invasif ni transfusion n'a été nécessaire. Une consultation en gynécologie est indiquée pour bilan étiologique de cette carence martiale. La patiente sera également convoquée pour réalisation d'endoscopies digestives.\n\nL'évolution est favorable : disparition du saignement actif, stabilisation de l'hémoglobine et amélioration des ecchymoses.\n\nOn profite du séjour pour une évaluation avec un kinésithérapeute, mettant en évidence un syndrome post chute à rééduquer. Il existe un risque de chutes au domicile. Il existe une hypotension orthostatique justifiant de l'arrêt de l'AMLOR.\n\nTraitement de sortie\n\nRAMIPRIL 5 mg\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nATORVASTATINE 20 mg\n\nALENDRONATE\n\nKinésithérapie motrice 3/ semaine\n\nConclusion\n\nComplications hémorragiques imputables à un traitement par eliquis, sans critères de gravité, résolutives après suspension du traitement.\n\nBalance B/R en faveur de sa reprise. Bilan étiologique de carence martiale.\n\nPrévention du risque de chute : kinésithérapie, prise en charge d'une hypotension orthostatique par adaptation des traitements anti HTA\n\nSignataire : Dr Pierrette Roudon.\n"
],
"word_count": [
689
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"D683"
],
"description": [
"Troubles hémorragiques dus à des anticoagulants circulants"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00298 | 00298 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Edouard Le chossec",
"age": {
"value": 66,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N410"
],
"description": [
"Prostatite aiguë"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Edouard Le chossec, 66 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 01 au 10 juin 2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre et syndrome inflammatoire biologique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA sous ramipril 2.5 mg\n\nBPCO GOLD II\n\nProthèse de genou gauche\n\nMode de vie\n\nVit avec son épouse dans un pavillon\n\n3 enfants\n\nChauffeur routier retraité\n\nTabac actif 30 PA\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 2,5 mg 1/jour\n\nUltibro 1 gel le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient hospitalisé suite à la demande de son médecin traitant dans un contexte de fièvre persistante depuis 48H à 40°c au domicile avec douleurs lombaires.\n\nA son arrivée, il décrit depuis 48H l'apparition brutale d'une fièvre avec frissons, pas de pollakiurie mais des douleurs pelviennes et lombaires sans difficultés mictionnelles.\n\nExamen clinique :\n\nG15, orienté et cohérent, pas de signes neurologique focal\n\nTA 9/6 mmHg, Fc 120 bpm régulier, Sat 96 % AA\n\nPrésence d'extrémités fraiches, sans marbrures, avec TRC <3 sec\n\nBruits du coeur réguliers mais tachycardie, pas de souffle entendu\n\nAbdomen souple, dépressible\n\nPrésence de douleurs pelviennes sans pollakiurie ni dysurie, irradiant dans les fosses lombaires de manière bilatérale.\n\nTR réalisé retrouvant un bombement antérieur douloureux sans rénitence\n\nAuscultation pulmonaire sans particularités\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie d'entrée : HB 14 g/dL, Leucocytes 20 G/L dont 17 G/L de PNN, Plaquettes 450 G/L, CRP 130 mg/L, Ionogramme NA 140 mM K+ 5 mM, Créat 100uM\n\nECBU : 10*5 leucocytes, 10*6 E coli sauvage\n\nEchographie des voies urinaires : reins de taille normale avec échostructure homogène sans image nodulaire ni foyer suspect, cavités non dilatées, vessie de contenu anéchogène sans arguments pour un globe, pas d'image de lithiase.\n\nEvolution dans le service\n\nDans ce contexte de fièvre avec point d'appel urinaire, réalisation d'emblée d'hémocultures qui reviendront stériles - et d'une BU puis d'un ECBU.\n\nSur les données initiales de TA limite basse avec tachycardie et insuffisance rénale aiguë (Créat 100uM pour une antériorité connue à 75 uM), remplissage par NACL 500cc sur 1H puis relais par 1,5L de NACL /24H pendant 2 jours permettant une normalisation de la fonction rénale et une stabilisation hémodynamique. La TA est normalisée et la Fc <100 bpm dès le premier remplissage réalisé.\n\nUne antibiothérapie probabiliste par C3G est initiée (Ceftriaxone 1g) dès son admission.\n\nDans le contexte de doute avec une pyélonéphrite obstructive (douleurs lombaires), réalisation d'une échographie des voies urinaires qui s'avère normale. On retient le diagnostic d'infection urinaire masculine.\n\nDu fait des douleurs intenses, introduction d'un traitement antalgique par paracétamol et actiskenan 5 mg si besoin.\n\nApparition à J+1 d'une rétention d'urine, favorisée par la prise de palier III, justifiant la pose d'une sonde urinaire par les urologues. Celle-ci est retirée à J+4 après imprégnation par tamsulosine, avec reprise des mictions sans difficultés.\n\nAprès réception des résultats de l'ECBU (E COLI SAUVAGE), antibiothérapie poursuivie par Ciprofloxacine 500 mgx2 / jour pendant 14 jours.\n\nTraitement de sortie\n\nCIPROFLOXACINE 500 mgx2 pour 4 jours restants à la sortie.\n\nTraitement habituel à poursuivre.\n\nConclusion\n\nInfection urinaire masculine documentée à E Coli sauvage, compliquée d'une rétention aiguë d'urine et d'un sepsis avec insuffisance rénale aiguë.\n\nEvolution clinique et biologique favorable sous antibiothérapie et après remplissage sans nécessité de support vasopresseur.\n\nAntibiothérapie poursuivie pour 14 jours au total.\n\nSonde à demeure retirée à J+4, sans difficultés de reprise de miction.\n\nSignataire : Dr Salomé Ancelet.\n"
],
"word_count": [
792
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N410"
],
"description": [
"Prostatite aiguë"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 10,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00299 | 00299 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Josette Mentor",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec un médecin suivant le patient en consultation (médecin traitant par exemple) dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S934"
],
"description": [
"Entorse et foulure de la cheville"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Josette Mentor, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 04 au 14 septembre 2022.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChute avec douleur de cheville post traumatique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA\nDyslipidémie\nArthrose diffuse.\n\nMode de vie\n\nPatiente veuve, 2 enfants vivant à Paris\n\nPassage IDE 1/ semaine pour pilulier\n\nSort peu en dehors du domicile - pas d'aide mécanique à la marche\n\nConduit pour aller au supermarché\n\nTraitement à l'entrée\n\nPerindopril 4 mg / jour\n\nAtorvastatine 20 mg / jour\n\nDoliprane 1g si douleurs\n\nMacrogol si constipation\n\nVitamine D3 80000 UI / 2 mois\n\nHistoire de la maladie\n\nMme MENTOR a été admise dans le service de médecine interne après appel de son médecin traitant suite à une chute survenue dans son jardin.\n\nElle rapporte des prodromes à son malaise à type d'étourdissements alors qu'elle venait de se lever d'une chaise. Elle le décrit comme une perte d'équilibre avec vision floue lors du lever, sans traumatisme crânien ni perte de connaissance. Son pied gauche a heurté contre un muret dans la chute. Au décours, douleur aiguë de la cheville et impossibilité de se relever seule. Passage de son IDE qui l'a orientée au cabinet médical.\n\nExamen clinique :\n\nApyrétique, TA 11/7, Fc 90 bpm régulier, Sat 95 % AA\n\nG15, orientée et cohérente, pas de confusion, pas de signes de focalisation sur le plan neurologique, pas de stigmates de TC à l'examen clinique (pas de plaie, pas d'hématome).\n\nSymptômes d'hypotension orthostatique à la mise en position debout (étourdissements).\n\nClinique en faveur d'une DEC : sensation de soif, discret pli cutané\n\nAbsence de signes fonctionnels urinaires ou digestifs\n\nBruits du cœur réguliers, pas d'OMI, pas de douleurs thoraciques.\n\nMurmure vésiculaire +/+ sans bruits surajoutés\n\nCheville gauche : oedème latéral malléolaire, appui possible mais boiterie douloureuse, discrète ecchymose débutante\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hb 9 g/dL VGM 78, fer sérique <10 uM, CST 12%, Leucocytes 5 G/L, Pqt 300 G/L, Na 145 mM K+ 5.2 mM CPK 800 UI Creat 100 uM BH normal\n\nRadiographie de cheville gauche : normale, pas de fracture osseuse\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente hospitalisée dans un contexte de chute avec traumatisme de cheville gauche\n\nSur le plan des conséquences de la chute :\n\n- Mise en évidence sur la biologie d'une rhabdomyolyse modérée avec début d'insuffisance rénale aiguë et hyperkaliémie non sévère sans signes ECG. Ceci est imputable à la station au sol prolongée >3H à l'anamnèse. Prise en charge par hydratation IV pendant 48H par NaCl 2L / jour, 1 cuillère-mesure de kayexalate à l'admission. L'évolution est progressivement favorable avec diminution des signes cliniques de DEC, normalisation biologique de la fonction rénale et de la kaliémie.\n\n- Entorse de cheville gauche sans critères de gravité, pas de fracture décelée sur la radiographie. Mise en place d'une attelle pour 21 jours, glaçage, surélévation autant que possible de la jambe, et anticoagulation préventive le temps de la limitation de mobilité. Kinésithérapie à prévoir au décours pour rééducation.\n\n- Mise en oeuvre d'emblée d'une kinésithérapie de mobilisation pour limiter le risque de syndrome post chute.\n\nSur le plan des causes de la chute :\n\n- Test d'hypotension orthostatique réalisé en fin de séjour, positif, justifiant la mise en place de bas de contention et la suspension du perindoprill (à réévaluer).\n\n- Anémie microcytaire avec carence martiale : supplémentation par FERINJECT 1g. Pas de critères transfusionnels. Bilan par fibroscopie + coloscopie prévue dans 15 jours en externe. Pas d'extériorisation en cours de séjour.\n\n- Réévaluation par l'équipe mobile de gériatrie demandée au domicile pour identifier d'autres facteurs de risque de chute (chaussage, environnement.. : évaluation prévue sous 10 jours au domicile.\n\nUne inscription en résidence sénior est anticipée avec l'aide de l'assistante sociale. La patiente rentre au domicile avec mise en place d'un support par l'ADMR.\n\nTraitement de sortie\n\nLovenox 4000 UI 1/jour le temps de l'attelle\n\nAtorvastatine 20 mg / jour\n\nDoliprane 1g si douleurs\n\nMacrogol si constipation\n\nVitamine D3 80000 UI / 2 mois\n\nPerindopril suspendu, à réévaluer\n\nConclusion\n\nChute au domicile compliquée d'une rhabdomyolyse avec insuffisance rénale aiguë améliorée après hydratation, et d'une entorse de cheville non grave.\n\nFacteurs de risque identifiés : hypotension orthostatique, anémie ferriprive supplémentée avec exploration prévue en gastro-entérologie sous 15 jours.\n\nMise en place d'un accompagnement par ADMR et Equipe mobile de gériatrie pour le retour au domicile. Inscription anticipée en résidence sénior.\n\nSignataire : Dr Eugene Delaunay.\n"
],
"word_count": [
996
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S934"
],
"description": [
"Entorse et foulure de la cheville"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec un médecin suivant le patient en consultation (médecin traitant par exemple) dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 10,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00300 | 00300 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Judicaël Lhermitte",
"age": {
"value": 48,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"F233"
],
"description": [
"Autre trouble psychotique aigu, essentiellement délirant"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nLe patient M. Judicaël Hermitte 48 ans a été hospitalisé du 29/09/2025 au 02/10/2025 dans le service de médecine interne pour agitation psychomotrice sur intoxication au cannabis.\n\nAntécédents médicaux\n\nTabagisme actif\n\nConsommation de cannabis à risque depuis ses 25 ans 4 à 5 joints par jour pas d'autres toxiques\n\nPas de mésusage de l'alcool\n\nPas d'autres antécédents médicochirurgicaux\n\nPas d'allergie\n\nTravaille comme surveillant de nuit en usine, célibataire, sans famille, sans enfant, pas d'activité physique\n\nPas de traitement au long cours\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient est retrouvé le 29/09 au matin déambulant avec des propos incohérents sur la voie publique.\n\nLes forces de l'ordre puis SAMU sont contactés, le patient est adressé aux urgences\n\nÀ son arrivée, normotendu apyrétique bonne saturation en oxygène en air ambiant\n\nPropos incohérents, délire non structuré, pas d'hallucination visuelle ou auditive\n\nDouleurs abdominales diffuses sans défense ni contracture\n\nAlcoolémie négative, recherche de toxiques urinaires positives pour le cannabis.\n\nPatient ayant déclaré par majoré sa consommation de cannabis la veille.\n\nBilan biologique sans particularité NFS, ionogramme, bilan hépatique\n\nPrise en charge antalgique par un antalgique de palier trois\n\nDouleurs calmées uniquement par douches chaudes évocateur de syndrome d'hyperemese cannabinoïde.\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTaille déclarée : 1,80 m\n\nPoids : 70 kg\n\nTA : 13/9 apyrétique bonne saturation en oxygène\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nDouleurs abdominales diffuses sans trouble du transit sans nausées sans vomissement sans irradiation pas d'hémorragie digestive extériorisée\n\nPas de signe fonctionnel urinaire,\n\nPas d'éruption cutanée\n\nPropos incohérents avec accélération psychomotrice du discours, pas de thématique pas d'organisation pas d'idées suicidaires\n\nBilan biologique NFS normale, ionogramme sanguin normal, calcémie normale, phosphore normal, bilan hépatique normale absence de trouble de la coagulation\n\nTDM encéphalique sans particularité\n\nToxiques urinaires positifs pour le cannabis\n\nECG normoaxé sinusal PR court QRS fins pas de trouble de repolarisation\n\nÉvolution dans le service\n\nPrise en charge de l'intoxication sur cannabis\n\nIncitation sevrage, prise en charge addictologique avec suivi ambulatoire prévu\n\nExplications sur douleurs abdominales calmées par douche chaude dans le contexte d'intoxication\n\nAmélioration de la symptomatologie à distance de l'épisode notamment absence de récidive des troubles délirants\n\nProposition d'un accompagnement au sevrage en centre d'addictologie, refusée par le patient.\n\nRetour à domicile le 02/10/25\n\nTraitement de sortie non modifié\n\nConclusion\n\nIntoxication au cannabis avec douleurs abdominales évocatrices de syndrome d'hyper emese cannabinoïde.\n\nProposition d'un sevrage d'accompagnement addictologique.\n\nSignataire : Dr Célie Le guennan.\n"
],
"word_count": [
623
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"F233"
],
"description": [
"Autre trouble psychotique aigu, essentiellement délirant"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00301 | 00301 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Cemile Leger",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S800"
],
"description": [
"Contusion du genou"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nLa patiente Madame Cemile Leger,82 ans a été hospitalisée dans le service de médecine interne du 29/09 au 03/10 pour chute avec traumatisme du genou gauche\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nHypertension artérielle\n\nSyndrome anxiodépressif\n\nCardiopathie ischémique traitement médical seul suivi par le docteur Cordonbleu\n\nCholécystectomie\n\nHystérectomie\n\nHypersensibilité au tramadol\n\nMode de vie retraitée ancienne couturière, trois enfants proches, pas d'aide au domicile, pas d'intoxication éthylo-tabagique, pas d'allergie\n\nTraitement d'entrée\n\nPérindopril 1 comprimé soir\n\nDoliprane si besoin\n\nZopiclone 7,5 mg le soir\n\nAlprazolam zéro 25 mg 1 comprimé soir\n\nBisoce 1 comprimé matin\n\nSeroplex 1 comprimé matin\n\nKardégic 1 sachet à midi\n\nHistoire de la maladie\n\nChute mécanique de sa hauteur dans la nuit du 28 au 29/09 au domicile, impossibilité de se relever d'elle-même,\n\nRetrouvée au sol par sa fille le 29/09 au matin a priori station au sol d'une dizaine d'heures\n\nPas de confusion, pas de déficit moteur dans les suites, pas de déformation des membres, la patiente est adressée aux urgences\n\nAux urgences,\n\nNormotendu apyrétique Glasgow 15\n\nPas de déficit moteur,\n\nECG normoaxé sinusal pas de trouble de repolarisation pas de trouble de conduction\n\nPas de confusion pas d'argument pour globe ou fécalome\n\nBiologie avec ionogramme sanguin notamment natrémie calcémie kaliémie glycémie normale\n\nTDM encéphalique devant possible TC sans saignement intracrânien leucopathie dégénérative\n\nDouleurs du genou gauche avec une tuméfaction suite au traumatisme et à la chute\n\nFlessum clinique,\n\nRadiographie sans fracture patellaire ni fémorale\n\nTransfert dans le service de médecine interne/polyvalente pour antalgie et prise en charge\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTaille déclarée : 1,59 m\n\nPoids : 82 kg\n\nTA : 14/9\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nTuméfaction Sus patellaire gauche évocatrice d'épanchement intra-articulaire avec flessum associé\n\nExamens complémentaires bilan biologique normal notamment pas de trouble de la coagulation\n\nRadiographie des articulations sans calcification évocatrice de chondrocalcinose articulaire\n\nÉvolution dans le service\n\nBilan de chute\n\nAbsence de malaise ou perte de connaissance chute décrite comme mécanique a priori\n\nTest d'hypotension orthostatique négatif\n\nAbsence de trouble ionique\n\nPossible iatrogénie associée devant l'association zopiclone et alprazolam arrêt de l'alprazolam\n\nConséquences de la chute\n\nPas d'événement fracturaire pas de saignement intracrânien sur TDM\n\nPas de rhabdomyolyse pas d'insuffisance rénale sur la station prolongée au sol\n\nÉpanchement articulaire genou gauche traumatique type hémarthrose, ponction articulaire sous repère clinique le 30/09 absence de microcristaux culture bactériologique stérile.\n\nPrise en charge avec kinésithérapie, prise en charge nutritionnelle, correction d'une carence en vitamine D\n\nSortie possible du service le 03/10/25 avec un retour au domicile\n\nTraitement de sortie\n\nPérindopril 1 comprimé soir\n\nDoliprane si besoin\n\nZopiclone 7,5 mg le soir\n\nVitamine D 100 000 unités 1 ampoule tous les trois mois\n\nBisoce 1 comprimé matin\n\nSeroplex 1 comprimé matin\n\nKardégic 1 sachet à midi\n\nConclusion\n\nChute mécanique avec station au sol sur une part iatrogénique suspension de l'alprazolam\n\nPrise en charge nutritionnelle, kinésithérapeute, correction de la carence en vitamine D\n\nHémarthrose traumatique sans fracture associée ponction articulaire le 30/09 permettant un soulagement des symptômes et un retour au domicile le 03/10\n\nSignataire : Dr Lucienne Larenas olmedo.\n"
],
"word_count": [
800
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S800"
],
"description": [
"Contusion du genou"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "ans"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00302 | 00302 | MEDECINE INTERNE | FZI | ERA | General | {
"name": "Eliane Matoug",
"age": {
"value": 82,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I5019"
],
"description": [
"Insuffisance ventriculaire gauche, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Eliane Matoug, 82 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 29/09 au 01/10\n\nMotif d'hospitalisation dyspnée oxygéno requérante non fébrile\n\nAntécédents médicaux chirurgicaux\n\nCardiopathie ischémique stent et en 2017, valvulaire avec remplacement de valve aortique par valve biologique 2018, rythmique et fibrillation atriale\n\nAOMI\n\nHypertension artérielle\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie vit en résidence senior, veuve, deux enfants vivant en région parisienne, autonome dans la vie quotidienne hormis courses à un portage de repas,\n\nTraitement d'entrée\n\nBisoce 2,5 mg matin et soir\n\nAmlodipine 5 mg\n\nPérindopril 5 mg\n\nEliquis 2,5 mg matin et soir\n\nHydrochlorothiazide 1 comprimé le midi\n\nHistoire de la maladie\n\nVirose respiratoire dans les suites d'un contage survenu à la résidence senior avec rhinorrhée, dyspnée et toux sans crachat fièvre du 26 au 28/09\n\nApyrexie mais majoration de la dyspnée brutale dans la nuit du 28 au 29/09 avec désaturation à 72 % en air ambiant\n\nPrise en charge SAMU adressée aux urgences oxygénorequérance à 8 l/min tachycarde à 140 bpm normotendu\n\nDétresse respiratoire avec balancement thoracoabdominal, polypnée, frein expiratoire, marbrures des extrémités\n\nCrépitants des deux hémichamps\n\nECG fibrillation atriale rapide sans trouble de la repolarisation associé\n\nIonogramme sanguin hyperkaliémie à 5,5 mmol/l, insuffisance rénale aiguë créatinine 357 µmol/l, NFS normale, BNP 5600 pg/ml, troponine 21 pg/ml stable lors du cycle à H3\n\nBilan hépatique normale\n\nSyndrome interstitiel bilatéral à la radiographie pulmonaire\n\nPCR SARS-CoV-2 négative, PCR triplex grippe négative,\n\nGaz du sang pH sept 29 hypercapnie à 49 de pCO2\n\nDéplétion hydrosodée par furosémide\n\nDiscussion collégiale avec urgentiste, famille de la patiente patiente réanimateur pas d'implantation des thérapeutique pas d'intubation pas de VNI\n\nTraitement symptomatique transfert dans le service de médecine interne\n\nExamen clinique d'entrée\n\nPoids : 82 kg contre 76 kg habituellement\n\nTA : 11/6\n\nPolypnée à 36 cycles/min, balancement thoracoabdominal, frein expiratoire, marbrures des deux genoux\n\nBruits du cœur assourdis, irréguliers, souffle valvulaire aortique systolique irradiation carotidienne crépitants bilatéraux jusqu'à mi champs\n\nReflux hépatojugulaire, œdèmes des membres inférieurs bilatéraux\n\nÉvolution dans le service\n\nProbable œdème aigu pulmonaire hypercapnique dans les suites d'une virose respiratoire non documentée\n\nDéplétion hydrosodée par furosémide IVSE 1 mg kilo relais en PSE, pas d'instauration de dérivés nitrés au vu du profil tensionnel\n\nInsuffisance rénale aiguë associée sur probable syndrome cardiorénal avec hyperkaliémie non sévère sans signe ECG\n\nÉpuisement respiratoire dans la nuit du 30 au 01/10 avec un inconfort,\n\nAvis cardiologique pris auprès du docteur moutarde pas d'autre thérapeutique hormis la déplétion pas de geste invasif au vu de l'âge de l'autonomie et de la cardiopathie sous-jacente\n\nMise en place d'un traitement de confort avec morphine et midazolam\n\nLa patiente décède dans le service le 01/10 dans la matinée\n\nTraitement de sortie non applicable\n\nConclusion OAP hypercapnique sur cardiopathie valvulaire/ischémique/rythmique décompensée par virose respiratoire d'évolution péjorative malgré traitement médical\n\nDécès dans le service le 01/10\n\nSignataire : Dr Juna Luo.\n"
],
"word_count": [
658
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I5019"
],
"description": [
"Insuffisance ventriculaire gauche, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "décès",
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "ans"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00303 | 00303 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "Philippe Mahe",
"age": {
"value": 74,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"U0710"
],
"description": [
"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Philippe Mahe, 74 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 5 au 12 janvier 2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée fébrile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nSAS appareillé par PPC depuis 2018 (IAH initial : 32/H)\n\nPneumonectomie droite en 2013 pour un adénocarcinome pulmonaire stade IIIA. Chimiothérapie adjuvante (4 cycles), en surveillance depuis.\n\nDyslipidémie sous régime seul\n\nMode de vie\n\nRetraité de la fonction publique.\n\nTabagisme sevré en 2013, estimé à 40 PA\n\nPratique quotidienne du vélo\n\nVit avec son épouse, 3 enfants dont 1 vivant à proximité.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAtorvastatine 10 mg 1/jour\n\nColchicine si crise de goutte\n\nHistoire de la maladie\n\nContage COVID avec petits-enfants pendant les fêtes de noël.\n\nApparition depuis 48H d'une dyspnée fébrile se majorant, avec toux, nausées, vomissements. Consulte son médecin traitant ce matin qui constate une saturation limite à 90% en AA et un début de déshydratation clinique. Dans ce contexte qui, après avis omnidoc auprès des infectiologues, le patient est hospitalisé en médecine interne faute de place en infectiologie et pneumologie.\n\nExamen clinique :\n\n89% en AA, 94 % sous 2L d'o2. TA 14/8, FC 110 bpm, 38.2 °C\n\nAbdomen souple dépressible, nausées et diarrhées 2/ jour\n\nAbsence de symptômes urinaires\n\nAuscultation pulmonaire gauche retrouvant de légers crépitants, sans ronchis, sans sibilants. Pas de signes de détresse respiratoire sous O2 2L. Pas d'expectorations. Toux sèche invalidante.\n\nBruits du coeur réguliers mais rapide, pas de signes d'hypoperfusion périphérique, pas de signes de décompensations cardiaque\n\nG15 sans signes de focalisations neurologiques.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Leucocytes 5.2 G/L donc lymphocytes 0.7 G/L et PNN 4.0 G/L, Pqt 160 G.L, CRP 85 mg/L, D dimères 1200 ng/mL, BH normal, Creat 78 uM.\n\nGaz du sang en AA : pH 7.46 pCO2 32 pO2 60 mmHg\n\nAngioscanner thoracique : statut post pneumonectomie droite, opacités en verre dépoli du poumon gauche, périphériques et plurifocales, prédominantes en base, sans signe de surinfection ni épanchement pleural. Absence d'embolie pulmonaire. Absence de lésion suspecte.\n\nPCR multiplex : négative\n\nPCR pneumocystis : négative\n\nECBC : salivaire, non interprété\n\nEvolution dans le service\n\nDans ce contexte de dyspnée fébrile avec notion de contage infectieux, réalisation d'examens complémentaires:\n\n- PCR multiplex nasopharyngée positive à sars cov2.\n\n- Angioscanner permettant d'éliminer une embolie pulmonaire, retrouvant du verre dépoli compatible avec une infection à sars cov 2.\n\n- Hémocultures: stériles\n\nInitialement, prise en charge consistant en une antibiothérapie probabiliste par augmentin, arrêtée après 24H en l'absence d'arguments pour une surinfection bactérienne. Introduction, compte tenu de l'oxygénorequérance et du statut à risque de covid grave de part la pneumonectomie, d'un traitement par Paxlovid pendant 5 jours.\n\nLe patient est initialement très invalidée par une toux incessante, justifiant transitoirement d'un traitement par morphine (skenan 10 mg LP le soir) à visée antitussive.\n\nUne anticoagulation préventive est instaurée.\n\nL'évolution est lentement favorable avec sevrage en O2 à compter du 10/01. Réalisation d'un test de marche à la sortie permettant de confirmer l'absence de désaturation à la marche.\n\nAmendement progressive des troubles digestifs, imputés à l'infection virale.\n\nTraitement de sortie\n\ninchangé\n\nConclusion\n\nInfection à sars-cov2 hypoxémiante, sur terrain de poumon unique post pneumonectomie. Evolution favorable sous PAXLOVID. Absence d'arguments pour une surinfection, antibiothérapie probabiliste interrompue rapidement.\n\nSevrage en O2 à la sortie.\n\nSignataire : Dr Osnel Denis de senneville.\n"
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791
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"primary_diagnosis": {
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"U0710"
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"COVID-19, forme respiratoire, virus identifié"
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MEDECINE-INTERNE-00304 | 00304 | MEDECINE INTERNE | FZI | NEL | General | {
"name": "Maïra Turbak",
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"sex": "F",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"B99+1"
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"description": [
"Syndrome infectieux sans cause trouvée"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Maïra Turbak, 71 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 29 / 09 au 06 / 10\n\nmotif d'hospitalisation : fièvre et syndrome inflammatoire biologique\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nCholangiocarcinome 2019 suivi au centre anticancéreux, chirurgie d'exérèse septembre 2019 avec chimiothérapie concomitante, considéré en rémission suivi en consultation annuelle docteur patate\n\nHTA\n\nDyslipidémie\n\nFibrillation atriale\n\nPas d'allergie déclarée\n\nMode de vie ancienne femme de ménage, quatre enfants, vit avec son mari en maison, pas d'intoxication éthylotabagique, autonome au domicile\n\nTraitement d'entrée\n\namlodipine\n\nAtorvastatine\n\nZopiclone\n\nBisoce 2,5 mg matin et soir\n\nEliquis 5 mg matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nDouleurs abdominales avec fièvre et frissons survenus le 29/09 au matin,\n\nLa patiente prend contact avec son médecin traitant qui la voit en visite à domicile retrouvant une douleur abdominale diffuse, des frissons, il adresse la patiente directement en hospitalisation en médecine interne.\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTA : 10/7 -- 35,5° -- bonne saturation en oxygène\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur irréguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nDouleurs abdominales diffuses prédominant au flanc droit et hypochondre droit\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nPas d'éruption cutanée\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique : ionogramme sanguin normale, discrète cytolyse en ALAT à trois fois la normale, bilirubinémie normale, TP normale, cholestase biologique Gamma GT à quatre fois la normale,\n\nCRP 150 mg/l\n\nHémocultures prélevées\n\nÉvolution dans le service\n\nDouleurs abdominales diffuses révélant une bactériémie à Escherichia coli sur hémoculture prélevée le 29/09.\n\nScanner thoraco abdominopelvien pour recherche de porte d'entrée sans anomalie hormis séquelle chirurgicale post-résection cholangiocarcinome.\n\nAntibiothérapie par CEFTRIAXONE et METRONIDAZOLE relayée par AMOXICILLINE à réception de l'antibiogramme à partir du 01/10,\n\nContrôle des hémocultures stériles à partir du 01/10, décroissance du syndrome inflammatoire amélioration de la symptomatologie\n\nAvis gastro-entérologique : pas d'indication à une coloscopie complémentaire probable translocation digestive sur séquelle chirurgicale.\n\nRetour au domicile possible le 06/10 devant amélioration clinicobiologique\n\nTraitement de sortie\n\n- inchangé\n\nConclusion\n\nBactériémie à Escherichia coli multisensible secondaire à une translocation digestive sur séquelle chirurgicale de cholangiocarcinome sans argument pour une récidive.\n\nAntibiothérapie 7 jours avec hémocultures stériles dans les suites permettant un retour au domicile\n\nSignataire : Dr Arin Schaaf.\n"
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"word_count": [
565
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"B99+1"
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"description": [
"Syndrome infectieux sans cause trouvée"
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00306 | 00306 | MEDECINE INTERNE | FZI | APE | General | {
"name": "Fernand Besnault",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J440"
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"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Fernand Besnault, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 10 au 30 septembre 2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë fébrile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nBPCO stade IV - sous oxygène pulsé position 2 à l'effort\n\n- Pas de colonisation connue à pseudomonas\n\n- Emphysème diffus sur TDM 2022\n\n- Pas d'hypercapnie chronique au dernier gaz du sang\n\n- Dernier VEMS : 0.8 L\n\nTabagisme non sevré\n\nHTA sous bithérapie\n\nDiabète type II sous metformine 500 mg x2\n\nPTH droite\n\nMode de vie\n\nVit avec son épouse en appartement - aide ménagère 2/ semaine et aide à la toilette 1/ semaine. Sort peu du domicile, ne conduit pas, courses réalisées par épouse ou fille vivant à proximité. Boulanger retraité.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 2,5 mg\n\nMetformine 500 mg x2\n\nAmlodipine 10 mg\n\nRelvar ellipta 1/jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient suivi en pneumologie pour une BPCO avec emphysème sur tabagisme actif, avec OLD de déambulation depuis 2 ans.\n\nDepuis 72H, majoration abondance et purulence des crachats avec apparition secondaire d'une fièvre à 35.8 °c. Il s'y associe une altération modérée de l'état général, avec asthénie et anorexie sans perte de poids quantifiée. Pas de notion d'hémoptysie. Il utilise son oxygène de déambulation en continu depuis 24H suite à une majoration de sa dyspnée. Visite de son médecin traitant qui constate une saturation à 86%, conduisant à une admission en médecine interne faute de place en pneumologie.\n\nExamen clinique :\n\n90% sous 2L - TA 14/6, Fc 80 bpm, 37.9 °c\n\nExamen pulmonaire: diminution globale du MV, ronchis à droite, quelque sibilants éparses. FR 18 / minutes, discret tirage intercostal. Crachats purulents sans hémoptysie. Pas de céphalées matinales ni sueurs ni asterixis.\n\nExamen cardiaque : pas de douleurs thoraciques, pas de palpitations, pas d'OMI. Bruits du coeur réguliers\n\nAbdomen souple, dépressible, transit régulier.\n\nPas de signes fonctionnels urinaires\n\nHippocratisme digital débutant\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie d'entrée : HB 15 g/dL, VGM 100, Leucocytes 14 G/L avec 12.5 G/L de PNN, CRP 60 mg/L, BNP 500, BH normal, Glycémie à jeun 1.2 g/L, Ionogramme et fonction rénale sans anomalies\n\nGazométrie sous 2L : paO2 70 mmHg, pCO2 42 mmHg, HCO3- 24 mM, pH 7.39\n\nHemocultures (2 paires) : négatives\n\nECBC : 10*7 pseudomonas aeruginosa multi-sensible\n\nRadiographie thoracique : distension, doute sur foyer base droite\n\nAngioscanner : pas d'embolie pulmonaire, présence d'un emphysème centrolobulaire diffus sur environ 30-40% du parenchyme, parois bronchiques épaissies de manière diffuse et dilatations bronchiques diffuses, impactions mucoïdes distales bibasales et condensation de base droite en faveur d'une surinfection.\n\nEvolution dans le service\n\nTableau d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique, non hypercapnique chez un patiente BPCO stade IV sous oxygène à l'effort. Il existe un point d'appel infectieux avec foyer clinique en base droite et fièvre + syndrome inflammatoire biologique et crachats purulents.\n\nRéalisation d'emblée d'une radiographie thoracique puis d'un angioscanner confirmant la présence d'une image de surinfection en base droite.\n\nPrise en charge initiale consiste en une oxygénothérapie QSP 90% de saturation, et antibiothérapie initiale probabiliste par Augmentin 1g x3. La metformine est suspendue du fait de l'hypoxémie initiale. Réalisation de prélèvements microbiologiques permettant finalement l'isolement sur ECBC d'une infection à pseudomonas. Il s'agit du premier isolement de ce germe chez le patient. Switch de l'antibiothérapie par TAZOCILLINE 4g x3 et introduction d'aérosols de colimycine dans une stratégie d'éradication. L'évolution est favorable avec sevrage en O2 au repos à J3 de l'antibiothérapie adaptée, et apyrexie dès J1. Mise en place initiale d'aérosols de salbutamol rapidement arrêtés.\n\nL'antibiothérapie est poursuivie pour 14 jours au total, et les aérosols de colimycine à poursuivre au domicile en entretien.\n\nIl bénéficie de séances de kinésithérapie de drainage respiratoire. Le test de marche avant la sortie permet de confirmer le retour aux débits habituels d'O2 à la marche (oxygène pulsé position 2) permettant de garder une saturation > 88%. Le gaz du sang en AA au repos le jour de sa sortie retrouve une paO2 à 70 mmHg, sans critères d'OLD de repos.\n\nOn revoit le traitement de fond : décision de relayer le RELVAR par TRIMBOW en chambre d'inhalation, plus facile d'utilisation.\n\nRencontre de l'équipe de tabacologie pour mise en place d'un accompagnement dans le sevrage et de substituts nicotiniques malgré la réticence du patient. On rappelle qu'il ne doit pas fumer avec son dispositif à O2.\n\nRetour à domicile avec soutien du PRADO.\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 2,5 mg\n\nMetformine 500 mg x2\n\nAmlodipine 10 mg\n\nTRIMBOW 88/5/9 ug 2 inhalations 2/ jour par chambre d'inhalation\n\nColimycine 1 MUI matin et soir\n\nConclusion\n\n1ere épisode d'infection pulmonaire à pseudomonas dans un contexte de BPCO sévère avec emphysème et bronchopathie diffuse. Evolution favorable sous bi-antibiothérapie pendant 14 jours, permettant le retour à la situation respiratoire habituelle (OLD position 2 à la marche, pas d'OLD au repos).\n\nTraitement d'entretien par COLIMYCINE à poursuivre.\n\nChangement du traitement de fond par TRIMBOW\n\nRencontre avec l'équipe de tabacologie pour renforcer la nécesité de sevrage tabagique.\n\nMise en place du dispositif PRADO pour le RAD.\n\nSignataire : Dr Aiman Elouard.\n"
],
"word_count": [
1156
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"J440"
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"Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures"
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MEDECINE-INTERNE-00308 | 00308 | MEDECINE INTERNE | FZI | APE | General | {
"name": "Raymond Denis",
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},
"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec un médecin suivant le patient en consultation (médecin traitant par exemple) dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"I269"
],
"description": [
"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
]
},
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} | {
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"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Raymond Denis, 23 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 29 09 au 05/10\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSuspicion d'embolie pulmonaire\n\nAntécédents médicochirurgicaux\n\nAppendicectomie\n\nMode de vie étudiant en physique chimie, tabagisme actif, alcool occasionnel, pas de rapport sexuel à risque,\n\nPas de traitement au long cours\n\nHistoire de la maladie épisode de virose mi-septembre avec asthénie, nausées, absence de fièvre pas de contage\n\nTraitement symptomatique par médecin traitant le 15/09 avec Doliprane\n\nPersistance de la symptomatologie avec apparition le 28/09 d'une sensation de palpitations dyspnée douleur thoracique\n\nBiologie 28/09 retrouvant des D-dimères augmentés, le patient est adressé directement dans le service de médecine interne pour suspicion d'embolie pulmonaire\n\nExamen clinique d'entrée\n\nTaille déclarée : 1,70 m\n\nPoids : 75 kg stable\n\nTA : 13/9\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nDouleur latérothoracique reproductible à l'inspiration, reproductible à la palpation, toux crachats sans hémoptysie\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire,\n\nÉvolution dans le service\n\nSuspicion d'embolie pulmonaire devant douleur latérothoracique et dyspnée positivité des D-dimères en ville\n\nAngioscanner thoracique réalisé le 28/09 retrouvant une embolie pulmonaire segmentaire droite sans signe de cœur pulmonaire aigu\n\nBilan biologique sans particularité notamment ionogramme sanguin, troponinémie et BNP normales\n\nPour les causes secondaires\n\nPas d'argument pour une néoplasie évolutive (Pas de perte de poids récente, dépistage du cancer colorectale à jour, négatif, PSA < 1\n\nPas d'argument pour une SAPL ni une maladie de Behçet (Pas de livédo, pas d'aphtose. AAN et SAPL négatifs. Pas d'aphtose)\n\nPas d'argument pour un syndrome myéloprolifératif (Pas d'anomalie de la NFS)\n\nPas d'argument pour une hémolyse Coombs négatif, recherche HPN négative\n\nPas d'argument pour une thrombophilie génétique (Pas d'antécédent familial de thrombose au premier degré. Recherche mutation facteur II et V négative, PS, PC et AT3 normaux).\n\nL'interrogatoire retrouve un facteur provoquant à savoir la virose, avec alitement du fait de l'asthénie\n\nSérologie EBV en faveur d'une infection aiguë avec une positivité isolée des IgM\n\nTraitement par Eliquis dose de charge puis relais 5 mg matin et soir\n\nOn retient donc une indication à un traitement court de trois mois\n\nÉvolution favorable permettant un retour au domicile le 04/10\n\nTraitement de sortie\n\nEliquis 10 mg matin et soir puis 5 mg x 2 à partir de J7\n\nConclusion\n\nEmbolie pulmonaire segmentaire sans signe de gravité dans un contexte de mononucléose infectieuse aiguë\n\nTraitement par Eliquis cours pour trois mois au total\n\nSignataire : Dr Eliette Pranchere.\n"
],
"word_count": [
623
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I269"
],
"description": [
"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec un médecin suivant le patient en consultation (médecin traitant par exemple) dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00309 | 00309 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Patricia Montante",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5250"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du radius"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Patricia Montante, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 02 au 25 juin 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChutes répétées au domicile avec complication à type de fracture\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nNodule thyroïden avec thyroidectomie en 2017, sous levothyrox\n\nSyndrome anxiodépressif chronique sous Paroxétine\n\nHysterectomie en 1995\n\nG3P2\n\nMode de vie : 2 enfants dont 1 décédé, veuve, 1 soeur vivant avec elle. Ancienne couturière. 1 chat au domicile. Passage IDE 1/ semaine pour pilulier et aide à la toilette.\n\nTraitement à l'entrée\n\nLEVOTHYROX 100 ug\n\nPAROXETINE 20 mg\n\nVIT D 80 000 /3 mois\n\nHistoire de la maladie\n\nMme Montante, âgée de 85 ans, vit à domicile avec un des ses soeurs.\n\nElle a été adressée aux urgences après une chute survenue à domicile. Plusieurs chutes ont été rapportées par sa soeur sur les dernieres semaines. La patiente rapporte une perte d'équilibre lors du lever, sans notion de malaise franc ni perte de connaissance initiale. Elle a chuté sur le membre supérieur droit avec douleur immédiate au décours. Son entourage a également rapporté un épisode de toux avec tendance aux fausses routes alimentaires les jours précédents.\n\nAu SAU :\n\n- Douleur et impotence fonctionnelle du membre supérieur droit avec radiographie montrant une fracture fermée non déplacée du radius\n\n- Saturation 93 % AA avec encombrement respiratoire, toux productive, fébricule à 38° et radiographie thoracique montrant une condensation LID.\n\nElle est hospitalisée dans ce contexte.\n\nExamen clinique :\n\nTA 10/6, Fc 85 bpm, Sat 94 % AA, T° 37.8 °C\n\nAbdomen souple dépressible indolore, dernière selle la veille\n\nPas de symptômes fonctionnels urinaires\n\nAuscultation pulmonaire : foyer de crépitants en base droite. Toux productive avec expectorations jaunatres; Toux efficace. Pas de signes de lutte , normopnée\n\nAuscultation cardiaque : léger souffle de RAC, bruits du coeur réguliers, pas d'OMI\n\nDouleur vive au niveau de l'avant-bras droit, déformation modérée par un œdème localisé, impotence fonctionnelle complète du poignet. Pas de plaie cutanée, pas de déficit sensitivo-moteur, pouls périphériques conservés\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographie poignet F+P : une fracture fermée du radius distal sans déplacement majeur.\n\nRadiographie thoracique de face : infiltrat alvéolaire droit compatible avec une pneumopathie d'inhalation.\n\nBiologie : syndrome inflammatoire modéré (CRP et hyperleucocytose) sans autre anomalie significative.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan orthopédique : on retient une fracture fermée non déplacée du radius. Mise en place d'une immobilisation platrée du poignet droit. Douleurs bien controlées par antalgie de palier I. Pas de complications vasculaire ou nerveuse sur le plâtre en place. Majoration de la dépendance fonctionnelle justifiant d'une aide aux repas à la toilette et à l'habillage.\n\nSur le plan infectieux : on retient une pneumopathie d'inhalation droite. Mise en route d'une antibiothérapie probabiliste par augmentin pendant 7 jours. Pas de documentation microbiologique en l'absence d'ECBC contributif. Pas de récidive de la fièvre, pas d'oxygénorequérance. Mise en place d'éducation et de mesure d'évitement des fausses routes par l'orthophoniste sur service.\n\nÉvaluation diététique confirmant un état de dénutrition (IMC à 18, sarcopénie) : introduction de CNO, mise en place avec l'assistante sociale d'un portage des repas.\n\nCette hospitalisation marque une majoration de la dépendance fonctionnelle. Retour a domicile possible car soeur présente sur place vivant avec elle, organisation en plus d'un passage ADMR 1/jour et du portage des repas.\n\nTraitement de sortie:\n\ninchangé\n\nConclusion\n\nChute à domicile, responsable d'une fracture fermée du radius distal et compliquée d'une pneumopathie d'inhalation traitée par Augmentin. L'évolution a été favorable sur le plan infectieux et orthopédique. Dans un contexte de fragilité et de dénutrition, perte d'autonomie nécessitant un renforcement du plan d'aide au domicile et un accompagnement nutritionnel et rééducatif par kiné et orthophoniste.\n\nOn organise une consultation rhumatologique avec DMO sous 3 mois (probable ostéoporose sous jacente).\n\nSignataire : Dr Annie Dufief.\n"
],
"word_count": [
836
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S5250"
],
"description": [
"Fracture fermée de l'extrémité inférieure du radius"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 23,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00310 | 00310 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Michel Masgonty",
"age": {
"value": 62,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I872"
],
"description": [
"Insuffisance veineuse (chronique) (périphérique)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Michel Masgonty, 62 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 02 au 07 février 2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nOedème bilatéral des membres inférieur et fièvre\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nObésité IMC = 33,\n\nHTA sous IEC,\n\nInsuffisance veineuse chronique (varices connues non opérées, pas de contention).\n\nPas de diabète\n\nVaccinations à jour, non allergique connu\n\nMode de vie : magasinier encore en activité. Vit avec sa conjointe, pas d'enfants. 2 chiens. Sédentaire;\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 2,5 mg\n\nDoliprane SB\n\nGaviscon SB\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 63 ans, présentant depuis plusieurs semaines des OMI bilatéraux, compliqués depuis 48h d'une rougeur douloureuse du mollet gauche.\n\nLe bilan biologique montre d'emblée un syndrome inflammatoire et il est constaté une fièvre à 38.5 °C au SAU. Il n'y a pas de notion de traumatisme récent, pas de plaie cutanée évidente. Il n'y a pas de point d'appel pulmonaire / urinaire / digestive à la fievre.\n\nHospitalisation pour bilan des OMI et traitement d'un probable erysipèle.\n\nExamen clinique :\n\nTA 135/80 mmHg, FC 92 bpm, Température 38,1 °C, SpO₂ 97% AA.\nOMI bilatéraux, prenant le godet, prédominant aux chevilles.\nA gauche : érythème chaud, douloureux, bien limité, remontant jusqu'au tiers supérieur de la jambe, sans crépitation ni collection.\n\nPas de souffle cardiaque pathologique. Pas de dyspnée ni de crépitants..\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie à l'admission : CRP 95 mg/L, Leucocytose à 12.8 G/L à prédominance de PNN, HB 13.5 g/dL PQt normales, Creat 78 uM, Ionogramme sanguin normale, GàJ 6.4 mM. BH normal. BNP 450.\n\nDoppler veineux des MI : pas de thrombose veineuse profonde ; reflux veineux superficiel compatible avec insuffisance veineuse chronique.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan du bilan des oedèmes bilatéraux :\n\n- doppler en faveur d'une insuffisance veineuse sans TVP, pas d'arguments pour une cause cardiaque (BNP normaux) rénale (créat normale et BU sans protéinurie) ou hépatique (BH normal). On retient une insuffisance veineuse chronique.\n\n- Mesures mises en place : surélévation des membres, soins cutanés locaux, contention de grade II prescrite, encourager la marche régulière et la perte pondérale, limiter les stations debout prolongées\n\nSur le plan infectieux :\n\n- On retient le diagnostic clinique d'érysipèle. Introduction d'un traitement par amoxicilline 1g x3 / jour permettant une amélioration clinique rapide dès 48H (apyrexie, régression du placard inflammatoire). 10 jours d'antibiothérapie sont à prévoir au total.\n\n- Bilan étiologique : sérologie VIH négative, pas de cytopénie à la NFS, Hba1c limite à 6% à prendre en charge à distance, pas de notion de traitement immunosuppresseurs, pas de plaie cutanée. On retient comme facteur favorisant l'obésité et l'insuffisance veineuse.\n\nTraitement de sortie\n\nAmoxiclline pendant 4 jours (= 10 jours au total)\n\nPoursuite du ramipril\n\nBas de contention grade II\n\nConclusion\n\nÉrysipèle de jambe gauche favorisé par insuffisance veineuse chronique et obésité.\n\nPoursuite de l'antibiothérapie pour 10 jours au total, réévaluation par médecin traitant à 1 semaine.\n\nMise en place de contention veineuse, éducation thérapeutique réalisée (règle d'hygiène veineuse et perte pondérale encadrée)\n\nSignataire : Dr Prunille Lacoffrette.\n"
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"word_count": [
717
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"I872"
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"Insuffisance veineuse (chronique) (périphérique)"
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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MEDECINE-INTERNE-00313 | 00313 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Fatimata Galleron",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"G510"
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"Paralysie faciale a frigore"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
],
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Fatimata Galleron, 57 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 29/09 au 01/10\n\nMotif d'hospitalisation paralysie faciale et syndrome inflammatoire biologique\n\nAntécédents\n\nDyslipidémie\n\nProthèse totale de hanche gauche sur ostéonécrose de hanche\n\nÉthylisme chronique avec hépatopathie chronique sans stade de cirrhose\n\nHTA\n\nAppendicectomie\n\nTraitement habituel\n\nAtorvastatine\n\nPropranolol un midi\n\nMovicol à la demande\n\nAbsence d'allergie\n\nMode de vie célibataire sans enfant vit seule en appartement un frère sans contact, pas de contact avec ses parents, éthylisme à risque une bouteille de rosé par jour tabagisme non sevré,\n\nHistoire de la maladie\n\nParalysie faciale brutale au réveil le 29/09 la patiente est adressée aux urgences\n\nÀ son arrivée paralysie faciale d'allure périphérique sans autre anomalie motrice ou sensitif\n\nDans les délais pour une alerte thrombolyse IRM encéphalique normale hormis leucopathie vasculaire dégénérative débutante\n\nL'avis neurologique retient une paralysie faciale d'allure périphérique sans argument la réalisation d'une ponction lombaire\n\nPour surveillance clinique la patiente est hospitalisée dans le service de médecine interne\n\nExamen clinique d'entrée\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nPas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique\n\nParalysie faciale gauche prédominant à l'hémichamp inférieur du visage sans autre anomalie motrice périphérique ou sensitif sans anomalie des paires crâniennes\n\nÉvolution dans le service\n\nParalysie faciale d'allure périphérique étiquetée paralysie faciale a frigore\n\nAvis ORL pas de thérapeutique spécifique possible corticothérapie symptomatique\n\nLa patiente refuse une corticothérapie\n\nTraitement antalgique, kiné de rééducation faciale\n\nPrévention des complications oculaires avec vitamine A en pommade\n\nRetour à domicile le 01/10\n\nTraitement de sortie inchangé\n\nConclusion\n\nParalysie faciale périphérique gauche type a frigore mesures symptomatiques Retour au domicile\n\nSignataire : Dr Edouard Boilly.\n"
],
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455
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"G510"
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"Paralysie faciale a frigore"
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MEDECINE-INTERNE-00314 | 00314 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Robert Toullieux",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"T426"
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"Intoxication par autres anti-épileptiques, sédatifs et hypnotiques"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Robert Toullieux, 59 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 02 au 06 décembre 2022.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nIntoxication médicamenteuse volontaire\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nEpilepsie traitée par carbamazépine depuis 10 ans\n\nTrouble anxiodépressif passé , aucune antériorité de TS\n\nConso d'OH occasionnelle, tabac 10 PA sevré\n\nMode de vie\n\nVit dans un logement social depuis 2 ans, auparavant cadre en entreprise mais licencié il y a 3 ans. En recherche d'emploi. Divorcé. 1 enfant majeur qu'il voit peu.\n\nTraitement à l'entrée\n\nCarbamazepine 600 mg / jour\n\nZopiclone 7.5 mg si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient retrouvé à son domicile par un proche, somnolent, à côté de plusieurs boîtes vides de carbamazépine (environ 5 à 6 comprimé de 200 mg) et de zolpidem 10 mg (une dizaine de comprimés manquants). Appel du SAMU à 22h15. Transport médicalisé avec mise en place d'une voie veineuse périphérique, administration d'oxygène et surveillance cardiorespiratoire.\n\nAu SAU , patient admis directement en surveillance rapprochée en zone de déchocage à 23H :\n\n- Pas de défaillance HD, ni respiratoire 94% AA FR 12 / minutes\n\n- G12 Y3V4M5. Obnubilation avec réponse lente aux stimulations verbales. Pupilles en mydriase modérée réactives.\n\n- ECG : QRS élargis à 120 ms, QTc normal\n\n- Gaz du sang : pH 7,35 / PaCO₂ 42 mmHg / HCO₃⁻ 22 mmol/L / paO2 80 mmHg\n\n- Biologie : pas d'anomalie notamment kaliémie BH normal alcoolémie négative\n\nLe patient est gardé en surveillance 24H avec monitorage cardiopulmonaire continu. Dès J1, franche amélioration de l'état de conscience avec retour à G15 mais persistance d'une somnolence isolée. Il existe une dysurie obligeant à la pose d'une sonde urinaire, imputable au surdosage en carbamazépine.\n\nLe patient est transféré en médecine interne pour poursuite de la surveillance et initier un suivi psychiatrique.\n\nExamen clinique :\n\nTA 105/65, Fc 98 bpm, Fr 18 / minutes, Sat 94 % AA, T° 36.8, G15\n\nLéger ralentissement idéomoteur persistant, mais réponses orientées et cohérentes aux questions. Pas de mouvements anormaux. On note un discret syndrome pyramidal avec roue dentée aux deux poignets notamment.\n\nAuscultation cardiopulmonaire sans particularités\n\nTristesse de l'humeur, patient renfermé, peu ouvert à la discussion. Critique son geste.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Dosage plasmatique de carbamazépine : 25 mg/L, ) J+2 12 mg/L\n\n- IRM crane : normale\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan des conséquences de l'intoxication :\n\n- Amélioration progressive jusqu'à normalisation de l'examen neurologique, concordant avec le retour à la normale du dosage plasmatique en carbamazépine. Absence de phase d'agitation ou de convulsions.\n\n- Retrait de la sonde urinaire à J+3 avec reprise des mictions. Orientation vers un urologue sans urgence à la recherche d'une HBP en facteur favorisant à ce premier épisode de rétention aiguë d'urine.\n\nSur le plan psychiatrique :\n\n- Évaluation avec le psychiatre de liaison : confirmation de l'existence d'un syndrome dépressif chronique qui n'a pas été suivi depuis longtemps. Introduction d'un traitement par SERTRALINE. Persistance d'un risque suicidaire même si patient critique son geste et présente des facteurs protecteurs (son fils notamment).\n\n- Décision de réaliser un IRM cranienne devant cet épisode dépressif caractérisé : pas d'anomalies visualisées.\n\n- Décision, en concertation avec le psychiatre et sa neurologue, de ne pas reprendre la carbamazépine : switch par KEPPRA 500 mg x2 et réévaluation prévue en consultation de neurologie dans 3 mois.\n\nMalgré la volonté d'un transfert en hospitalisation en psychiatrie, le patient demande à différer ce séjour d'une semaine et à rentrer chez lui. Il rentre au domicile avec réévaluation en CMP à J+2.\n\nTraitement de sortie\n\nKEPPRA 500 mg x2\n\nSERTRALINE 50 mg / jour\n\nConclusion\n\nIMV au carbamazépine et zolpidem, dans un contexte d'épisode dépressif caractérisé.\n\nÉvolution neurologique favorable sous 24H, évaluation psychiatrique recommandant l'introduction d'un traitement par SERTRALINE.\n\nSortie avec suivi ambulatoire rapprochée en CMP et hospitalisation complète programmée en psychiatrie dans 7 jours.\n\nRelai de la carbamazépine par KEPPRA et consultation neurologique dans 3 mois.\n\nSignataire : Dr Janine Moner.\n"
],
"word_count": [
908
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"T426"
],
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"Intoxication par autres anti-épileptiques, sédatifs et hypnotiques"
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}
} |
MEDECINE-INTERNE-00315 | 00315 | MEDECINE INTERNE | FZI | SBO | General | {
"name": "Pierre Hoeh",
"age": {
"value": 79,
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S065"
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"description": [
"Hémorragie sous-durale traumatique"
]
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} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Pierre Hoeh, 79 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du au 13/10 20/10\n\nMotif d'hospitalisation traumatisme crânien sur chute sans perte de connaissance\n\nAntécédents médicaux chirurgicaux\n\nMaladie de Parkinson traitée par dopamine depuis 2016, suivie par le docteur moment,\n\nBPCO post-tabagique\n\nInfection urinaire à répétition sur reflux vésico-urétéral sans prise en charge chirurgicale\n\nCholécystectomie\n\nPas d'allergie déclarée\n\nMode de vie : ancien soudeur, retraité, veuf, deux enfants proches, sort de son domicile avec canne, aide au domicile passage infirmier, portage de repas,\n\nTraitement d'entrée\n\nLévodopa matin midi soir\n\nRelvar une pulvérisation matin\n\nTamsulosine le soir\n\nZopiclone 7,5 mg au coucher\n\nKardégic 75 mg midi\n\nHistoire de la maladie\n\nTroubles de la marche anciens depuis de nombreuses années aggravés depuis la modification du traitement par dopamine post consultation de neurologie le 13/09,\n\nLe patient est décrit comme ralenti sur le plan moteur et cognitif par ses infirmières,\n\nChute dans la nuit du 13 au 14/10 à son domicile avec déclenchement de la téléalarme,\n\nChute a priori mécanique en voulant se lever pour aller aux toilettes, sans perte de connaissance\n\nLe patient est adressé aux urgences\n\nÀ son arrivée aux urgences,\n\nRalenti, confus, Glasgow 14 sans déficit moteur\n\nNormotendu apyrétique glycémie normale\n\nReste de l'examen sans particularité hormis un syndrome extrapyramidal marqué au membre supérieur gauche\n\nBiologie sans particularité\n\nECG bloc de branche droit sinusal sans trouble de repolarisation\n\nScanner crânien hématome sous-dural droit sans effet compressif sans déviation de la ligne médiane leucopathie vasculaire marquée\n\nAvis neurochirurgical pas de prise en charge spécifique hospitalisation en médecine pour surveillance\n\nExamen clinique\n\nTaille déclarée : 1,71 m\n\nPoids : 75 kg stable\n\nTA : 12/8\n\nPas d'anorexie, pas d'asthénie,\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires\n\nAuscultation pulmonaire claire, toux et crachats chroniques sans hémoptysie sans expectorations verdâtres\n\nAbsence de dyspnée\n\nAbdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement\n\nPas de signe fonctionnel urinaire,\n\nKératose actinique du cuir chevelu\n\nSyndrome extrapyramidal avec roue dentée, rigidité membre supérieur gauche, marche à petits pas\n\nDésorientation spatiotemporelle, pas de déficit moteur pupilles symétriques\n\nÉvolution dans le service\n\nLe bilan de chute réalisé\n\n-- Absence d'hypotension orthostatique\n\n-- Absence de franc facteur iatrogénique hormis le zopiclone qui est suspendu\n\n-- Examen cardiopulmonaire et ECG sans particularité\n\n-- Absence de trouble ionique biologique\n\n-- Facteur précipitant la chute la modification thérapeutique, la neurologue le docteur Moment est contacté avec proposition de fraction de la prise de dopamine, permettant une amélioration neurologique\n\n-- Concernant la confusion, Identification d'un globe urinaire avec sondage entre le 14/10 et le 16/10 reprise de miction spontanée à l'ablation de la sonde\n\nSurveillance neurologique hématome sous-dural droit\n\nAvis neurochirurgical pas de nécessité d'imagerie de contrôle en l'absence d'évolution des symptômes\n\nSuspension du Kardégic sans motif retrouvé dans les antécédents médicaux et interrogatoire du médecin traitant\n\nL'amélioration permet un retour à domicile à partir du 20/10\n\nTraitement de sortie inchangé hormis suspension zopiclone et Kardégic\n\nConclusion chute au domicile avec traumatisme crânien ayant pour conséquence un hématome sous-dural droit justifiant d'une surveillance hospitalière sans prise en charge complémentaire après avis neurochirurgical.\n\nSuspension du Kardégic devant les conséquences hémorragiques et l'absence d'antécédent justifiant sa poursuite au long cours.\n\nSignataire : Dr Jean Hograindleur.\n"
],
"word_count": [
760
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S065"
],
"description": [
"Hémorragie sous-durale traumatique"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 7,
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}
} |
MEDECINE-INTERNE-00321 | 00321 | MEDECINE INTERNE | NEL | SBO | General | {
"name": "Gerard Gravelat",
"age": {
"value": 50,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"N23"
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"description": [
"Colique néphrétique, sans précision"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Gerard Gravelat, 50 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 10 au 12/11/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nColique néphrétique gauche hyperalgique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA\n\n- Exogénose chronique\n\n- Rein en fer à cheval\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie\n\n- Plaie à l'arme blanche au niveau de la cuisse droite\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Mère : décédée à l'âge de 76 ans d'un suicide\n\n- Père : pas de contact\n\n- Pas de frère ni de soeur\n\nAllergies : NC\n\nMode de vie\n\nSans emploi, SDF.\n\nTabagisme actif 1 paquets de tabac par jour depuis l'âge de 20 ans soit 30 PA, 2 à 3 joints de cannabis par semaine.\n\nConsommation éthylique chronique 5 à 6 bières à 8% par jour.\n\nPas d'enfant. Célibataire.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPERINDOPRIL 4 mg le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 50 ans consultant son médecin traitant le 10/11 pour douleur au flanc gauche d'apparition brutale insomniante irradiant en fosse iliaque gauche jusqu'aux organes génitaux externes sans notion de fièvre. Le patient rapporte la survenue d'une hématurie non caillotante et une pollakiurie.\n\nLe patient est hospitalisé en médecine interne pour explorations complémentaires.\n\nExamen clinique :\n\nApyrétique, hémodynamique stable, poids à 76 kg, taille 1,82 m.\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire. Pas de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite.\n\nAbsence de dyspnée au repos ou à l'effort.\n\nAbdomen souple dépressible sensible en fosse iliaque gauche sans défense ni contracture.\n\nPas de nausées, pas de vomissements.\n\nPas de troubles du transit.\n\nPollakiurie. Pas d'hématurie.\n\nG15 bien orienté conscient, pas de signe de focalisation.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique réalisé le 12/12 : absence de syndrome inflammatoire, à noter une hyperleucocytose isolée à 12000/mm3, pas de troubles ioniques, pas de perturbation du bilan hépatique hormis une élévation isolée des GGT à 300 UI/l dans le contexte d'éthylisme chronique, correction de l'insuffisance rénale avec une créatinine à 88 µmol/L soit une clairance à 82 ml/min.\n\nscanner AP sans injection éliminant un obstacle sur les voies urinaires. On note la présence d'un calcul au niveau pyélo-urétéral de 7 mm densité 870 UH.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan antalgique : régression des douleurs de colique néphrétique gauche après traitement par AINS KETOPROFENE 100 mg x3/j et ACUPAN 20 mg IV + PERFALGAN 1 g IV.\n\n- Sur le plan rénal : incitation à boire 1,5L d'eau/24H et réhydratation par voie IV par SSI 1L/24H. La fonction rénale à la sortie est corrigée avec une clairance à 82 ml/min.\n\n- Sur le plan urologique : le patient sera revu en consultation externe d'urologie pour réalisation du bilan métabolique. Une fiche explicative a été rendue au patient pour tenter de récupérer le calcul excrété afin d'effectuer une analyse en spectrométrie.\n\nTraitement de sortie\n\nPERINDOPRIL 4 mg le matin\n\nPARACETAMOL 1 g toutes les 6 heures si douleurs pendant 5 jours\n\nKETOPROFENE LP 100 mg matin et soir pendant 5 jours\n\nBonne hydratation 2L/24H.\n\nConclusion\n\nColique néphrétique gauche hyperalgique sur rein en fer à cheval d'évolution favorable après analgésie et réhydratation.\n\nCorrection de la fonction rénale après réhydratation.\n\nConsultation de suivi en urologie dans le cadre de la filière lithiase urinaire dans 2 mois.\n\nSignataire : Dr Enora Decourval.\n"
],
"word_count": [
766
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N23"
],
"description": [
"Colique néphrétique, sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "ans"
}
} |
MEDECINE-INTERNE-00322 | 00322 | MEDECINE INTERNE | NEL | SBO | General | {
"name": "Salvat Monbon",
"age": {
"value": 62,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R296"
],
"description": [
"Chutes à répétition, non classées ailleurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Salvat Monbon, 62 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 19/10 au 25/10/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nChutes à répétition\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Adénocarcinome prostatique Gleason 9 sous hormonothérapie suivi par Dr TIRO\n\n- ACFA permanente anti coagulée\n\n- Séquelle d'AVC ischémique frontal droit\n\n- Diabète de type II\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Dyslipidémie\n\n- Obésité grade III\n\n- Syndrome des apnées du sommeil sévère\n\n- BPCO post-tabagique\n\n- Exogénose chronique\n\n- Crise convulsive en 2017 traité par KEPPRA depuis\n\n- Probable troubles neurocognitifs débutants d'origine vasculaire avec leucoaraïose\n\n- Myélopathie cervicarthrosique opérée par Dr PASQUIER en 2016\n\n- Angiocholite sur lithiase du bas cholédoque\n\n- Notion d'ulcère bulbaire hémorragique en 1979 et 1994\n\n- AVP en 1978\n\n- Coxarthrose prédominant à droite\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Laminectomie cervicale postérieure C3-C7 en 2016\n\n- Prothèse totale de genou gauche en 2010\n\n- Cholécystectomie sous coelioscopie en 2018 (Dr YGAL)\n\nMode de vie\n\nTabagisme actif à 10 cigarettes/jour\n\nPatient marié, 5 enfants dont 3 de son mariage actuel, vivant dans une maison à étages. Il bénéficie d'une aide pour la toilette et marche avec un déambulateur\n\nTraitement à l'entrée\n\n- ELIQUIS 5mg : matin et soir\n\n- NEBIVOLOL 5 mg\n\n- ATORVASTATINE 20mg\n\n- KEPPRA 500mg : matin et soir\n\n- PREGABALINE 25mg\n\n- RAMIPRIL 10mg\n\n- FUROSEMIDE 20mg\n\n- DIFFU K 600mg\n\n- METFORMINE 500mg : matin et soir\n\n- PANTOPRAZOLE 20mg\n\n- ALLOPURINOL 200mg\n\n- AERIUS 5mg\n\n- HELICIDINE 10% sirop\n\n- VOLTARENE 1% gel\n\n+ Injections de DECAPEPTYL SC trimestrielles\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 73 ans amené par les pompiers aux urgences le 19/10 pour chute mécanique vers 11h30 en allant aux toilettes. Il a consulté le 14/10 aux urgences pour une majoration des oedèmes des MI pris en charge par LASILIX 40 mg et RAD. Après interrogatoire de l'épouse, il paraît que Monsieur se plaignait de douleurs de sa jambe gauche avec impotence depuis quelques jours. Vers 10h30 ce jour, il a chuté en voulant se lever pour aller aux toilettes. Pas de station prolongée au sol. Patient relevé par épouse et beau-frère.\n\nAux urgences : cliniquement présence de douleurs du membre inférieur gauche avec impotence fonctionnelle non retrouvée à droite. Patient conscient et orienté, G15, prononciation difficilement compréhensible, pas de signes de focalisation, pas de signes d'HTIC, pas de fièvre. Pas de douleur thoracique, pas d'essouflement, oedèmes des MI mous blancs prenant le godet légèrement douloureux.\n\nL'ECG déroule un rythme de FA connue.\n\nLe bilan biologique montre une légère rhabdomyolyse avec CPK 302 UI/l, BNP 259 pg/ml, hypokaliémie à 3,3 mmol/l, clairance selon CKD-EPI à 91 ml/min.\n\nLa radiographie du bassin et de la hanche gauche ne montre pas de trait de fracture ou d'épanchement.\n\nIl est hospitalisé en médecine polyvalente pour maintien au domicile difficile dans un contexte de chutes à répétition rapprochées.\n\nExamen clinique :\n\nTA 136/94mmHg, 91 bpm ; SaO2 94%AA ; Température 36.6° C\n\n- examen cardiovasculaire :pas de douleur thoracique, pas de palpitations, bruits du coeur irréguliers, pas de souffle perçu, OMI bilatéraux mais prédominant à gauche, pas de signe de Homans, pouls périphériques perçus\n\n- examen pulmonaire : pas de toux ni expectorations, MV bilatéral et symétrique, diminué aux bases, sibilants diffus\n\n- examen digestif : abdomen souple dépressible indolore, pas de nausées pas de vomissements, notion de selles liquides\n\n- examen urologique : absence de SFU\n\n- examen neurologique : G15, pas de DTS, absence de signe de focalisation\n\n- examen rhumatologique : douleurs déclenchées lors de l'extension de hanche gauche, pas d'arthrlagies périphériques\n\n- examen cutané : mycose des plis inguinaux, OMI sans franche inflammation cutanée en regard\n\nExamens complémentaires :\n\nTDM TAP IV : Recherche hématome profond ? Syndrome de masse compressif ?\n\nCR du radiologue :\n\nInfiltration oedémato-hématique du muscle psoas gauche sur toute sa longueur jusqu'à son insertion sur le fémur, associée à une importante infiltration hématique de la graisse rétropéritonéale s'étendant jusqu'à la cuisse gauche avec un oedème intermusculaire au niveau de la racine de la cuisse. Pas de véritable collection hématique décelable. Pas de signe de saignement actif.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan hématologique : anémie normocytaire régénérative constatée lors de l'hospitalisation, le bilan étiologique a retrouvé une TSH, Vit B9 et B12, Bilan martial, Bilan hépatique et rénal normaux,\n\n- Sur le plan des troubles de coagulation : trouble de la coagulation sous ELIQUIS, relayé par HBPM curatif devant TP abaissé jusqu'à 57%, facteur V, Bilan hépatique et LDH sans particularité, TP se normalisant après recharge en Vitamine K. Passage à LOVENOX 4000 UI devant infiltration oedémato-hématique du muscle psoas gauche sur toute sa longueur jusqu'à son insertion sur le fémur, associée à une importante infiltration hématique de la graisse rétropéritonéale s'étendant jusqu'à la cuisse gauche.\n\n- Sur le plan de l'oedème : oedème unilatéral du MI G, avec bilan étiologique comprenant : bilan biologique avec légère augmentation des BNP 259 mais Albumine, TSH, BH, BR sans particularité ; ETT retrouvant une FEVG paraissant conservée sous réserve de l'échogénicité 55-60% ; un Echo Doppler Veineux des MI retrouvant une absence de thrombose veineuse profonde ou superficielle, récente ou séquellaire, des membres inférieurs décelable ce jour.\n\n- Sur le plan social : une optimisation des aides au domicile a été convenue avec l'assistante sociale du service (lit médicalisé au RDC, déambulateur, installation d'une rampe d'escaliers), le patient ne souhaitant pas se rendre en SMR pour une rééducation.\n\n- Sur le plan infectieux : réalisation d'un test PCR COVID19 revenu positif avec un Ct > 33 témoignant d'une infection ancienne\n\nTraitement de sortie\n\nReprise du traitement habituel SAUF pour l'ELIQUIS relayé par LOVENOX 4000 UI une injection par jour par voie SC\n\nConclusion\n\nChutes à répétition dans un contexte de perte d'autonomie progressive dans un contexte de séquelle d'AVC ischémique frontal droit.\n\nInfiltration oedémato-hématique du muscle psoas gauche compliquant la dernière chute.\n\nRelai de l'AOD par HBPM préventive.\n\nOptimisation des aides au domicile.\n\nSignataire : Dr Gerard Moreira tavares.\n"
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1354
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"primary_diagnosis": {
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"R296"
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"Chutes à répétition, non classées ailleurs"
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MEDECINE-INTERNE-00326 | 00326 | MEDECINE INTERNE | NEL | SBO | General | {
"name": "Ginette David",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R104"
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"description": [
"Douleurs abdominales, autres et non précisées"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMadame Ginette David, 76 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 3/11 au 06/11/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs abdominales.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- HTA\n\n- Ostéoporose fracturaire post-ménopausique (fracture vertébrale en T12 et L5, stables)\n\n- Anxiété\n\nAntécédents chirurgicaux:\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\n- Hallux valgus droit et gauche\n\nAntécédents gynéco-obstétricaux\n\n- G2P2 2 AVB accouchements à terme\n\n- Ménopause à l'âge de 51 ans\n\n- Pas de traitement hormonal substitutif\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père : décédé à l'âge de 86 ans de vieillesse\n\n- Mère : décédée à l'âge de 88 ans de complications de diabète de type 2\n\n- Une soeur âgée de 72 ans : cancer du sein\n\nAllergies : pollen\n\nMode de vie\n\nRetraitée, ancienne secrétaire comptable chez Thalès\n\nVit avec son mari dans une maison avec étage.\n\nAutonome pour les AVQ. Marche sans aide technique.\n\nTabagisme actif fume 10 cigarettes par jour environ depuis l'âge de 20 ans soit environ 28 PA.\n\nPas de consommation éthylique régulière.\n\nDernier voyage au Canada il y a 3 ans.\n\nPas d'animaux au domicile.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLODIPINE 5 mg le matin\n\nZYMAD 50 000 UI une ampoule par mois\n\nCALCIDOSE 500 mg 2 gélules par jour\n\nSERESTA 10 mg matin et soir\n\nACLASTA 5 mg une injection par voie intraveineuse une fois par an\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 76 ans adressée aux urgences par son médecin traitant pour douleurs abdominales en hypochondre droit apparues brutalement dans la nuit du 02/11 au 03/11 avec survenue d'un épisode de vomissements alimentaires. Pas de notion de fièvre ni de troubles du transit associés.\n\nAux urgences, l'examen clinique retrouve une défense en hypochondre droit, le teint est d'aspect normal non ictérique, l'auscultation cardio pulmonaire est claire, pas de signes fonctionnels urinaires. Par ailleurs, pas de fièvre.\n\nLe bilan biologique réalisé aux urgences ne montrait pas de syndrome inflammatoire avec une CRP à 6 mg/l et leucocytes à 10500/mm3, pas de troubles ioniques, une fonction rénale légèrement altérée avec une créatinine à 102 µmoll soit une clairance à 56 ml/min. Le bilan hépatique montre une élévation des GGT à 130 UI/l PAL à 200 UI/l bilirubine conjuguée à 15 mmol/l, pas de cytolyse.\n\nLa BU est revenue sans particularité.\n\nUn scanner AP avec injection a été réalisé écartant une dilatation des voies biliaires, cependant on retrouve une vésicule biliaire multilithiasique avec sludge vésiculaire. A noter la présence d'un calcul de 4 mm au sein du pyélon droit sans dilatation des cavités pyélocalicielles.\n\nUn traitement antalgique par PARACETAMOL 1 g et ACUPAN 20 mg IV a permis de soulager la patiente.\n\nSur avis du chirurgien digestif, la patiente est hospitalisée en médecine interne pour surveillance clinico-biologique.\n\nExamen clinique :\n\nApyrétique T°36.8°C TA 126/88 mmHg FC 88 BPM Poids 84 kg Taille 1,68 m.\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire avec diminution du MV aux bases.\nPas de souffle audible au niveau cardiaque.\n\nPas de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite.\n\nPas d'OMI, mollets souples indolores.\n\nAbdomen souple dépressible sensible en hypochondre droit sans défense pas de contracture, nausées sans vomissements, pas de troubles du transit.\n\nPas de douleur à l'ébranlement des fosses lombaires. Pas de SFU.\n\nG15 bien orientée consciente, absence de signe de focalisation.\n\nArticulations froides non inflammatoires.\n\nPas de lésion cutanée évidente.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan biologique réalisée le 04/11 : Hémoglobine : 13,2 g/dL Hématocrite : 39 % Leucocytes : 8 900 /mm³ PNN : 6 100 /mm³ Plaquettes : 298 000 /mm³ CRP12 mg/ ASAT : 84 U/L ALAT : 112 U/L PAL : 165 U/L GGT : 212 U/L Bilirubine totale : 22 µmol/L Bilirubine conjuguée : 14 µmol/L Urée : 4,6 mmol/L Créatinine : 72 µmol/L Na : 138 mmol/L K : 4,2 mmol/L Cl : 102 mmol/L Bicarb : 24 mmol/L Lipase normale.\n\nBilan biologique du 05/11 : CRP à 3 mg/L ASAT : 32 U/L ALAT : 41 U/L PAL : 96 U/L GGT : 87 U/L Bilirubine totale : 11 µmol/L Bilirubine conjuguée : 5 µmol/L.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan hépatique : absence d'obstruction des voies biliaires, pas d'argument pour une angiocholite devant une amélioration franche et spontanée du bilan hépatique avec disparition de la cholestase ainsi que de la cytolyse transitoire. Pas de syndrome inflammatoire par ailleurs. Il s'agit donc d'une migration lithiasique sans complication nécessitant une cholécystectomie à distance selon le chirurgien digestif.\n\n- Sur le plan algique : disparition de la douleur à J3 de l'hospitalisation avec introduction d'un traitement par PARACETAMOL et NEFOPAM pendant l'hospitalisation.\n\n- Sur le plan rénal : correction de la fonction rénale avec une réhydratation courte par SSI 1L/24H pendant les 2 premiers jours d'hospitalisation.\n\nTraitement de sortie\n\nTraitement habituel inchangé.\n\nConclusion\n\nTableau de migration lithiasique vésiculaire dans un contexte de vésicule biliaire multilithiasique avec sludge vésiculaire sans signe de cholécystite et sans argument pour une angiocholite.\n\nBonne évolution clinique et biologique pendant l'hospitalisation.\n\nIRA d'allure fonctionnelle corrigée après réhydratation.\n\nCholécystectomie prévue dans 1 mois par le Dr JD Boa.\n\nSignataire : Dr Georges Garenton.\n"
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"word_count": [
1186
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"primary_diagnosis": {
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"R104"
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"description": [
"Douleurs abdominales, autres et non précisées"
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MEDECINE-INTERNE-00337 | 00337 | MEDECINE INTERNE | SBO | ERA | General | {
"name": "Jean Wang",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
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"I952"
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"Hypotension médicamenteuse"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine interne\n\nMonsieur Jean Wang, 67 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 02/11/2025 au 06/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation Malaise\n\nAntécédents :\n\nHypertension artérielle\n\nIDM avec angioplastie IVA en 2021, FEVG 45% sur dernière ETT dec 2024\n\nDyslipidémie\n\nAppendicectomie dans l'enfance\n\nAllergies :\n\nAucune\n\nMode de vie :\n\nM. WANG vit seul au domicile. Il est veuf et a deux enfants qui vivent à l'étranger.\n\nArtisan peintre à la retraite depuis 2021.\n\nTabagisme actif actuellement 5 cig/j, estimé à 40 PA. Un verre d'alcool par repas.\n\nTraitement à l'entrée :\n\nPlavix 75 mg/j\n\nCoaprovel 300/12,5 1/j\n\nLasilix 60 mg/j\n\nDiffuK 1/j\n\nTahor 40 mg/j\n\nHistoire de la maladie :\n\nM. WANG est adressé aux urgences le 1/11/2025 dans les suites d'un malaise au domicile. Il explique s'être senti faible après s'être mis debout avec phosphènes, vertiges et sueurs. Il s'est allongé au sol et a appelé ses voisins.\n\nAbsence de perte de connaissance, absence de douleur thoracique, absence de fièvre ou signe clinique infectieux.\n\nL'examen effectué aux urgences a montré une hypotension artérielle à 96/57 mmHg sans fièvre et sans signe d'insuffisance circulatoire. La biologie n'a pas montré de syndrome inflammatoire biologique, pas d'anémie, en revanche hémoconcentration avec hypernatrémie à 150 mmol/L et discrète insuffisance rénale aigue avec créatininémie à 125 umol/L.\n\nLa prise en charge initiale aux urgences a consisté en une réhydratation intraveineuse par NaCl 1,5L/24h.\n\nM. WANG est hospitalisé en Médecine interne le 2/11/2025.\n\nExamen clinique :\n\nTA 109/62 mmHg FC 103 bpm SpO2 94% en AA T 37,2°C\n\nAsthénie\n\nSécheresse muqueuse, absence de pli cutané\n\nBDC réguliers, pas de souffle perçu, pas de TJ, pas d'OMI\n\nPas de toux, pas de dyspnée ou signe de lutte, MV bilatéral symétrique, pas de bruit surajouté, mollets souples symétriques\n\nAbsence d'ictère, abdomen souple et indolore, pas de défense, orifices herniaires libres\n\nAbsence de lésion cutanée visible\n\nECG : RSR, axe normal, FC 100 bpm, absence de tb de conduction ou repolarisation\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\nHb 12,9 g/dL, GB 9 G/L, Pq 201 G/L\n\nK 4,6, Na 147, créatininémie 96 umol/L\n\nPas de perturbation des tests hépatiques\n\nGAJ 0,92 g/L\n\nCortisol à 8h 143 ng/mL\n\nTSH 2,5 mUI/L\n\nScanner cérébral non injecté : absence de saignement intracrânien ou plage d'allure ischémique.\n\nEEG : tracé réactif sans anomalie d'allure épileptique\n\nEvolution dans le service :\n\nAbsence de récidive de malaise pendant l'hospitalisation.\n\nA titre systématique et en contexte d'anti agrégation par Plavix, un scanner cérébral est effectué et ne montre pas d'hémorragie intracrânienne ou de plage d'allure ischémique. L'EEG ne montre pas d'activité épileptique.\n\nAbsence d'anémie.\n\nLes glycémies capillaires effectuées dans le service sont toutes normales. La cortisolémie à 8h et la TSH sont normales.\n\nL'alcoolémie mesurée aux urgences était négative et M. WANG n'a pas montré de signe de sevrage pendant l'hospitalisation.\n\nLes ECG répétés n'ont pas mis en évidence de trouble du rythme cardiaque ou de conduction.\n\nEn revanche, la tension artérielle de M. WANG était basse à l'admission, motivant la suspension du Coaprovel et du Lasilix habituels, et la poursuite de la réhydratation intraveineuse par NaCl débutée aux urgences pendant 48h. Hypothèse de iatrogénie avec association de deux diurétiques et ARAII, expliquant l'hypotension et les stigmates de déshydratation biologiques initiaux. La tension artérielle de M. WANG a été contrôlée à 124/76 mmHg en fin d'hospitalisation, avec disparition des vertiges et phosphènes. La marche autonome est reprise dans le service. L'irbésartan 150 mg/j seul a été repris à la sortie.\n\nUne consultation de suivi avec le médecin traitant est à prévoir dans les semaines suivant la sortie pour réévaluer le traitement anti-hypertenseur.\n\nTraitement de sortie :\n\nPlavix 75 mg/j\n\nIrbesartan 150 mg/j\n\nTahor 40 mg/j\n\nConclusion :\n\nMalaise sur hypotension artérielle d'origine iatrogène.\n\nArrêt du Coaprovel et Lasilix habituels avec relais par Irbesartan seul.\n\nNormalisation de la tension artérielle et disparition des symptômes.\n\nIndication à une consultation avec le médecin traitant pour réévaluation du traitement à distance.\n\nSignataire : Dr Nahima Praxo.\n"
],
"word_count": [
964
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I952"
],
"description": [
"Hypotension médicamenteuse"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
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}
} |
MEDECINE-INTERNE-00370 | 00370 | MEDECINE INTERNE | NEL | SBO | General | {
"name": "Brunhilde Klinzig",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"I730"
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"description": [
"Syndrome de Raynaud"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne\n\nMadame Brunhilde Klinzig, 29 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 28/11/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan de syndrome de Rayaud\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\nAucun\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\nAntécédents gynéco obstétricaux :\n\n- G1P1 1 AVB naissance à terme\n\n- Contraception par LEELOO gé\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Maladie de Raynaud chez sa mère\n\n- Père sans problème de santé particulier\n\n- Cancer du sein chez sa grand mère âgé de 78 ans\n\n- Pas d'autres antécédents dans la famille\n\nAllergies : NC\n\nMode de vie\n\nTabagisme actif 10 cigarettes par jour depuis l'âge de 19 ans soit 5 PA environ.\n\nPas de consommation éthylique régulière.\n\nAgent comptable, travaille dans un bureau.\n\nVit en concubinage.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 29 ans présentant depuis 1 an environ un tableau de polyarthralgies d'allure inflammatoire associée à une sécheresse oculo-buccale. Elle décrit par ailleurs la survenue d'un acrosyndrome en période hivernale et à l'exposition au froid touchant sa main gauche de façon unilatérale, son pouce aussi serait atteint par la phase syncopale et asphyxiante.\n\nElle est hospitalisée ce jour en HDJ pour la réalisation d'un bilan de syndrome sec associée à un phénomène de Raynaud.\n\nExamen clinique :\n\nHémodynamique normale, pas de tachycardie, eupnéique en AA SpO2 99%.\n\nPoids 55 Kg pour 1,75m.\n\nAuscultation cardio pulmonaire claire.\nPas de douleur thoracique. Pas de palpitations.\n\nPas d'OMI. Mollets souples indolores. Pas de livédo.\n\nAbdomen souple dépressible indolore. Pas de nausées, pas de vomissements, pas de troubles du transit.\n\nSécheresse vaginale et xérose.\n\nAbsence de SFU.\n\nG15 bien orientée consciente, pas de signe de focalisation, absence d'anomalie à l'examen des paires crâniennes.\n\nAbsence d'acrosyndrome ce jour.\n\nExamens complémentaires :\n\nRéalisation d'un bilan auto-immun avec AAN, ENA, FR anti-CCP, anti-DNA, C3 C4 CH50, EPP + EIF, anticorps anti-Beta2GP1, anticorps anticardiolipines, recherche anticoagulant lupique circulant (en cours).\n\nLa NFS est sans particularité hormis une légère leucopénie à 3200/mm3.\n\nBilan hépatique non perturbé.\n\nIonogamme normal. Pas d'insuffisance rénale.\n\nTest de Schirmer : 4 graduations millimétriques à l'oeil gauche, 3 graduations millimétriques à l'oeil droit\n\nDébit salivaire : 0,8 ml en 10 minutes\n\nCapillaroscopie : présence de capillaires légèrement dilatés isolés, dispersés, non groupés. Absence de mégacapillaires typiques des connectivites de type sclérodermie. Pas d'anses tortueuses en bouquet. Quelques hémorragies en flammèches ponctuelles, non extensives.\n\nEvolution dans le service\n\n- La patiente a bénéficié d'un bilan exhaustif dans le cadre d'une suspicion de connectivite incluant polyarthralgies, syndrome sec oculo-buccal et acrosyndrome.\n\n- Elle devra bénéficier prochainement de radiographies des mains, des poignets, des pieds et des genoux.\n\nTraitement de sortie\n\nSULFARLEM 25 mg matin midi et soir\n\nARTISIAL 4 à 6 pulvérisation par jour\n\nDOLIPRANE 1 g toutes les 6 heures si douleurs.\n\nConclusion\n\nSuspicion de maladie de Sjogren dans un contexte de polyarthralgies inflammatoires sans synovite associées à un acrosyndrome et un syndrome sec oculo buccal objectif.\n\nSignataire : Dr Paul Gelas.\n"
],
"word_count": [
730
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I730"
],
"description": [
"Syndrome de Raynaud"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
MEDECINE-PEDIATRIQUE-00001 | 00001 | MEDECINE PEDIATRIQUE | LGR | SAB | General | {
"name": "Robert Germain",
"age": {
"value": 3,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"N10"
],
"description": [
"Néphrite tubulo-interstitielle aiguë"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine pédiatrique\n\nL'enfant Robert Germain, 3 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine pédiatrique du 1/07/25 au 4/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation Fièvre\n\nAntécédents médicaux :\n\nNaissance à terme à 40 SA, PN : 2950g, TN : 49cm, PC : 34 cm. Apgar 10/10.\n\nAntécédents chirurgicaux : aucun\n\nAntécédents familiaux:\n\nMère : HTA.\n\nPère: aucun.\n\nUn petit frère Téo de 1 an en bonne santé\n\nPas d' allergies connues.\n\nMode de vie : vit avec ses parents et son petit frère dans une maison.\n\nGermain est en petite section.\n\nTraitement à l'entrée : Aucun\n\nHistoire de la maladie\n\nGermain présente de la fièvre depuis 4 jours associée à des douleurs abdominales. Pas de diarrhée. Pas de vomissement. Il consulte après 24h de fièvre son médecin traitant qui diagnostique une virose, traitement par Paracetamol.\n\nDevant la persistance de la fièvre et les douleurs abdominales avec diminution de plus de 50% des prises alimentaires, les parents consultent aux urgences pédiatriques du CHU le 1/07/25. A noter une prise d'AINS devant la fièvre à 40°C.\n\nA son arrivée aux urgences pédiatriques : enfant tachycarde à 150 batt/min, , à 40°C, trc allongé à 4sec, extrémités froides à mi cuisses, marbrures, geignard.\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\nGermain bénéficie d'un remplissage vasculaire de Nacl 10ml/kg permettant une bonne restauration hémodynamique. Un bilan sanguin est réalisé retrouvant 20 G/L de GB et une CRP à 150mg/l, une discrète insuffisance rénale fonctionnelle avec urée à 8 mmol/L et une créatinine à 55 micromol/l. La bandelette urinaire retrouve 3 croix de nitrites et 3 croix de leucocytes. l'ECBU est envoyée. Le direct de l'ECBU retrouve des GB à plus de 1000/mm3 et 2 /mm3 hématies et de nombreux BGN au direct.\n\nUne première dose de Claforan est réalisée ainsi qu' une dose d'Amiklin. Une hydratation intraveineuse est mise en place.\n\nIl est transféré en Médecine pédiatrique pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique : Poids: 15kg, Taille: 100cm, Fc : 125batt/min, TRC <2sec, TA : 95/70mmHg, sat: 100%\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique, sans bruits surajoutés\n\nAbdomen souple depréssible indolore, BHA perçus, pas d'organomégalie\n\nHD stable\n\nGlasgow 15, pas de déficit sensitivo moteur\n\nPas d'anomalie des paires crâniennes\n\nPas de signe de localisation\n\nROT perçus, symétriques.\n\nExamens complémentaires :\n\nGB: 20G/L dont 80% de PNN, hgb : 11g/dl, plaquettes : 400G/L\n\nNa: 135mmol/l, K: 4mmol/L, Cl: 105mmol/L\n\nUrée : 8mmol/l\n\nCreatinine : 55cmicromol/l\n\nCRP 150mg/L\n\nHémocultures stériles\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectieux : l'ECBU retrouve un E. Coli multisensible.\n\nGermain bénéficie d'une antibiothérapie par Claforan 150mg/kg/J pendant 3 jours et 2 doses d'Amiklin 25mg/kg/j sur 2 jours.\n\nApyrexie au bout de 24h.\n\nRelai per os par Oroken pendant 7 jours pour un total de 10 jours d'antibiothérapie.\n\nSur le plan digestif : reprise progressive de l'alimentation avec arrêt de l'hydratation intraveineuse au bout de 24h. Pas de trouble du transit.\n\nSur le plan néphrologique : une échographie rénale sera à réaliser à distance de l'épisode de pyelonéphrite aiguë pour éliminer une malformation rénale.\n\nLe retour à domicile est autorisé le 4/07/25.\n\nTraitement de sortie\n\nDoliprane susp buv : 1 flacon : 1dose/15kg si fièvre ou douleurs toutes les 6h max 4/J\n\nOROKEN susp buv pour enfant : 1dose/15kg matin et soir pendant 7 jours puis stop\n\nConclusion: Premier épisode de pyélonéphrite aigue à E.Coli multi sensible chez un enfant de 3 ans sans antécédent.\n\nÉchographie rénale à réaliser en externe et à revoir avec son médecin traitant.\n\nSignataire : Dr Ezilda Martinez.\n"
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"word_count": [
905
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"N10"
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"Néphrite tubulo-interstitielle aiguë"
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MEDECINE-PEDIATRIQUE-00002 | 00002 | MEDECINE PEDIATRIQUE | LGR | SAB | General | {
"name": "Nicolas Mesnard",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R560"
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"Convulsions fébriles"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine pédiatrique\n\nL'enfant Nicolas Mesnard, 2 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine pédiatrique du 4/04/25 au 6/04/25.\n\nMotif d'hospitalisation convulsions fébriles\n\nAntécédents médicaux\n\nNaissance à terme à 41SA\n\nPN : 3600g, TN : 53cm PC: 36cm\n\nApgar 10/10\n\nPas d'antécédents chirurgicaux\n\nPas d'allergies connues\n\nVaccins à jour\n\nAntécédents familiaux\n\nMère: CCH simples dans l'enfance\n\nPère : aucun\n\nMode de vie\n\nVit avec ses parents à domicile, va à la crèche\n\nEnfant unique\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis le 1/04, apparition d'une rhinite avec une fièvre. Diminution des prises alimentaires.\n\nLe 4/4 vers 20h30 alors qu'il était couché ses parents entendent un bruit dans la chambre de Nicolas: à leur arrivée, il fait des mouvements tonico cloniques des 4 membres avec révulsion oculaire; perte d'urine dans le lit.\n\nAppel du SAMU qui vient à domicile. A leur arrivée à 20h40: Nicolas est fébrile à 40°C, ne convulse plus, est endormi. Transfert aux urgences pédiatriques pour la suite de la prise en charge.\n\nAux urgences pédiatriques : Nicolas est en post critique, toujours fébrile à 39°5, Paracetamol donné à son arrivée, dès lors qu'il est installé en box récidive de convulsion des 4 membres avec mouvements tonico cloniques et révulsion oculaire, persistance de la crise convulsive à 5 min motivant mise sous masque haute concentration 15L/min, mise en PLS et instauration de Valium IR 0,5 mg/kg permettant de faire céder la crise en moins de 5min. Par la suite, Nicolas est en phase post critique. Sevrage rapide de l'oxygène avec relais en air ambiant, par la suite examen neurologique normal pour l'âge.\n\nRéalisation d'un bilan sanguin avec Gaz du sang retrouvant des lactates à 2, pH 7,2, PC02 à 49 mmHg, . Ionogramme sanguin normal, CPK élevés à 400 UI/L,dextro 1g/dl, Ammoniémie normale, CRP à 10mg/L. PCR virale nasale réalisée et mise en place d'une hydratation intraveineuse par bionolyte G5% avec 4g de Nacl.\n\nTransfert en Médecine pédiatrique pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique : Poids: 15 kg, Taille : 110cm, PC: 49cm\n\nFc: 130/min, FR: 25/min, TA: 100/80mmHg, sat: 99% en air ambiant\n\nBruits du coeur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique, bruits ORL transmis\n\nRhinopharyngite\n\nTympans clairs\n\nAbdomen souple dépressible indolore, BHA perçus. Pas d'organomégalie\n\nExamen en post critique : endormi. Réagit à la stimulation par des pleurs\n\nBouge bien les 4 membres\n\nPas de signe de localisation\n\nPas d'anomalie des paires crâniennes.\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan sanguin : Gaz du sang retrouvant des lactates à 2, pH 7,2, PC02 à 49 mmHg, . Ionogramme sanguin normal, CPK élevés à 400 UI/L,dextro 1g/dl, Ammoniémie normale, CRP à 10 mg/L. NFS normale.\n\nPCR multiplex virale positive à la grippe A\n\nEEG de sommeil réalisé le 5/04 : tracé de veille et de sommeil sans grapho élément epileptique.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan neurologique : pas de récidive de crise généralisée des 4 membres. Au total 2 épisodes en 24h sur fièvre. L'EEG réalisé dans ce contexte de crise fébrile complexe est sans anomalie. Pas d'indication à débuter un traitement de fond.Education au Buccolam faite si récidive de crise convulsive à domicile. Pas d'indication à une imagerie cérébrale devant l'examen neurologique normal.\n\n- Sur le plan infectieux : Grippe A retrouvée dans les prélèvements respiratoires. Apyrétique à partir du 5/04.\n\n- Sur le plan digestif: reprise alimentation orale à partir du 5/04 bien tolérée permettant un arrêt de l'hydratation intraveineuse. Transit normal.\n\n- Sur le plan respiratoire : persistance d'une rhinite avec DRP expliqués aux parents et une toux grasse. L'examen pulmonaire est resté normal.\n\n- La sortie est autorisée le 6/04/25 à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nDoliprane 2,4% susp buv: 1 flacon : 1 dose/15 kg si fièvre ou douleurs toutes les 6h max 5/J\n\nSérum physiologique pour lavage de nez : 2 boites\n\nBuccolam ( sur ordonnance sécurisée) : 5mg à mettre dans l'intervalle entre la gencive et la joue si crise >5 min\n\nConclusion\n\nCrises convulsives complexes sur grippe A chez un enfant de 2 ans sans antécédent. EEG normal. Pas de traitement de fond.\n\nIsolement gouttelettes sur grippe. Buccolam si besoin à domicile.\n\nSuivi par son pédiatre de ville.\n\nSignataire : Dr Amélie Boudouard.\n"
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1021
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"R560"
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"Convulsions fébriles"
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MEDECINE-PEDIATRIQUE-00003 | 00003 | MEDECINE PEDIATRIQUE | LGR | SAB | General | {
"name": "Jessym Dehaene",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"A370"
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"Coqueluche à Bordetella pertussis"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine pédiatrique\n\nL'enfant Jessym Dehaene, 6 mois, est hospitalisé dans le service de Médecine pédiatrique du 1/01/25 au 5/01/25 .\n\nMotif d'hospitalisation Toux quinteuse cyanosante\n\nAntécédents médicaux\n\nNaissance à terme à 38SA PN: 3000 g TN : 45 cm PC: 32 cm\n\nApgar 9/10\n\nVaccins des 2 mois réalisés mais pas d 'autres vaccins faits notamment de 4 mois et 5 mois\n\nPas d'antécédents chirurgicaux\n\nPas d'allergie\n\nMode de vie\n\nVit avec ses 2 parents\n\nGardé par ses grands parents\n\nEnfant unique\n\nTraitement à l'entrée\n\nZyma D 2 gouttes/j\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 5j, rhinite avec toux quinteuse. Pas de fièvre. Épisodes de vomissements associés depuis 48h.\n\nToux également chez le père et la grand-mère qui le garde.\n\nPas de rappel vaccinal contre la coqueluche réalisé chez les parents de Jessym ainsi que l'entourage.\n\nLe 1/01 : suite à un épisode de toux quinteuse, pas de reprise respiratoire avec apparition d'une cyanose des lèvres durant quelques secondes selon la grand-mère.\n\nPar la suite, pleurs immédiat. Pas de perte de connaissance. Diminution des prises de biberon depuis 48h également. Enfant diversifié qui refuse depuis 4j les petits pots.\n\nConsulte aux urgences pour ce motif.\n\nExamen clinique : Poids: 7,5kg , Taille: 70cm , PC: 45 cm\n\nA l'arrivée aux urgences :\n\nEnfant asthénique\n\nHémodynamique stable mais présentant des épisodes de quintes de toux avec cyanose sans bradycardie mais avec désaturation jusqu'à 87%. Apyrexie.\n\nBruits du coeur réguliers sans souffle, FC : 130 bat/min TA normale\n\nTirage intercostal présent, avec dyspnée et polypnée à 65/Min. Mis sous oxygène 1L/min : sat 98% sous 1L/02. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique\n\nReste de l'examen clinique sans particularité, notamment :\n\n- Abdomen souple dépressible indolore, BHA perçus, pas d'organomégalie\n\n- Neuro : bon contact ; Bon tonus axial et périphérique ; Bouge bien les 4 membres\n\nExamens complémentaires :\n\nRéalisation d'une PCR multiplex bactérienne devant la suspicion de coqueluche : positive à Bordetella pertussis\n\nRéalisation d'un bilan sanguin retrouvant :\n\n- une hyperleucocytose à 30G/L à prédominance de lymphocytes, pas d'anémie.\n\n- Ionogramme sanguin normal. CRP à 15 mg/L\n\n- Gaz du sang pH 7,36 PC02 45 mmHg\n\nLa radiographie de thorax de face ne retrouve pas de foyer de pneumopathie ni de pneumothorax. Pas de cardiomégalie.\n\nPrise en charge :\n\nIntroduction d'une antibiothérapie par Azithromycine (1ere dose aux urgences) et hydratation intraveineuse par Bionolytes G5% et 4g de Nacl puis transfert en pédiatrie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan respiratoire : oxygénothérapie pendant 3 jours soit jusqu'au 3/01, avec relais en air ambiant bien toléré. Pas de récidive de cyanose. Pas de bradycardie. Persistance d'une toux.\n\n- Sur le plan infectieux : PCR multiplex bactérienne positive à Bordetella pertussis. Isolement Gouttelettes dans le service. Contrôle de la NFS à 72h montrant une décroissance de l'hyperleucocytose avec GB à 15 G/L le 3/01. Traitement par Azithromycine pendant 3 jours une fois par jour (une dose/poids) en hospitalisation. Apyrétique durant tout son séjour.\n\n- Rattrapage vaccinal à revoir avec son pédiatre de ville dr ANGLET\n\n- Reprise de la stratégie de cocooning avec les parents, prescription de REPEVAX pour eux et indication à vacciner l'entourage proche de Jessym.\n\n- Sur le plan digestif, hydratation intraveineuse pendant 48h avec bonne reprise alimentaire des biberons initialement le 3/01 puis le 4/01 des petits poids avec bonne prise pondérale en hospitalisation.\n\n- La sortie est autorisée à domicile le 5/01/25.\n\nTraitement de sortie\n\nDOLIPRANE susp buv : 1 flacon : une dose/7kg si fièvre ou douleurs toutes les 6h max 4/j\n\nSérum physiologique pour lavage de nez si besoin\n\nConclusion :\n\nCoqueluche chez un nourrisson de 6 mois ayant nécessité de l'oxygénothérapie sur 72h. Évolution favorable après traitement par AZITHROMYCINE sur 3 jours.\n\nStratégie de Cocooning autour de Jessym. Vaccination de l'entourage et des parents par leur médecin de ville (Repevax prescrit aux parents).\n\nRattrapage vaccinal à revoir avec son pédiatre de ville Dr ANGLET\n\nSignataire : Dr Germaine Unal.\n"
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"word_count": [
942
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"A370"
],
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"Coqueluche à Bordetella pertussis"
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MEDECINE-PEDIATRIQUE-00004 | 00004 | MEDECINE PEDIATRIQUE | LGR | SAB | General | {
"name": "Yanaël Le berre",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"S008"
],
"description": [
"Lésion traumatique superficielle d'autres parties de la tête"
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},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine pédiatrique\n\nL'enfant Yanaël Le berre, 1 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine pédiatrique du 4/02/25 au 6/02/25.\n\nMotif d'hospitalisation : chute d'un toboggan\n\nAntécédents médicaux\n\nNaissance à terme à 38SA+4j, PN: 2900g, TN : 45cm PC: 32cm\n\nApgar 10/10\n\nVaccinations à jour\n\nPas d'antécédents chirurgicaux\n\nPas d'allergie\n\nAntécédent familiaux :\n\nMère : Maladie de Crohn sous Humira\n\nPère: HTA\n\nUn petit frère de 1 mois sans antécédents\n\nMode de vie\n\nGardé par les grands parents à domicile\n\nParents professeurs des écoles\n\nTraitement à l'entrée\n\nZyma D 2 gouttes/j\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 4/02, alors qu'il était avec sa grand-mère au parc, Yanaël a échappé à sa surveillance et est monté sur le toboggan. Chute de plus d'un mètre avec réception sur le béton. Saignement au niveau de la tête suite à la chute avec plaie du crâne. Par la suite Yanaël était somnolent, a vomi 4 fois.\n\nSa grand-mère inquiète appelle les pompiers qui l'emmènent aux urgences pédiatriques.\n\nAux urgences pédiatriques : enfant somnolent, réactif, récidive de vomissements alimentaires. Plaie du crâne superficielle droite nécessitant 2 points de suture.\n\nBilan sanguin réalisé sans particularité avec notamment un bilan de coagulation normal.\n\nScanner cérébral sans injection retrouvant une discrète lame d'épanchement sous dural temporal droit.\n\nMise en place d'une hydratation intraveineuse et hospitalisation en Médecine pédiatrique pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique : Poids : 12 kg, Taille : 100 cm, PC : 49cm\n\nFc : 110batt/min, TA: 90/55mmHg, sat:100%\n\nPlaie temporale droite nécessitant 2 points de suture.\n\nBruits du coeur réguliers sans souffle\n\nPas de signe d'insuffisance cardiaque\n\nHD stable\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajoutés\n\nAbdomen souple dépressible indolore BHA perçus pas d'organomégalie\n\nEnfant somnolent glasgow 14 mais réactif\n\nBouge bien les 4 membres\n\nPas de signe de localisation\n\nPas d'anomalie des paires crâniennes\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan sanguin : NFS normale, TP 98%, TCA normal, Ionogramme sanguin sans anomalie.\n\nScanner cérébral sans injection retrouvant une lame d'épanchement sous dural minime en temporal droit. Pas de fracture visualisée. Pas d'autre anomalie cérébrale.\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan neurologique : reprise progressive d'un état de conscience normal. Avis neurochirurgical Dr Frepi concernant le scanner cérébral: lame de sous dural minime : surveillance clinique en hospitalisation pendant 24h puis sortie si examen neurologique normal. Pas de scanner de contrôle, pas de suivi neurochirurgical.\n\n- Sur le plan digestif : amendement des vomissements rapidement avec hydratation intraveineuse par Nacl 0,9% sur 24h puis arrêt de l'hydratation avec bonne reprise de l'alimentation orale.\n\n- Devant l'amélioration clinique avec un examen neurologique normal, la sortie est autorisée à domicile le 6/02/25.\n\nTraitement de sortie\n\nDoliprane susp buv: 1 flacon : 1 dose/12kg si fièvre ou douleurs toutes les 6h max 4/J\n\nRetrait des points dans 7j par une IDE à domicile\n\nVaseline sur la plaie 2 fois par jour\n\nConclusion\n\nHématome sous dural temporal droit minime secondaire à une chute de toboggan associé à une plaie du crâne nécessitant 2 points de suture chez un enfant de 1an.\n\nEvolution favorable. Pas de suivi neurochirurgical.\n\nRetrait des points de suture dans 7j.\n\nSuivi par la suite avec son pédiatre de ville, Dr Benoit.\n\nSignataire : Dr Emilie Resseguier.\n"
],
"word_count": [
772
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S008"
],
"description": [
"Lésion traumatique superficielle d'autres parties de la tête"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 2,
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}
} |
MEDECINE-PEDIATRIQUE-00005 | 00005 | MEDECINE PEDIATRIQUE | LGR | SAB | General | {
"name": "Raymond Vaccon",
"age": {
"value": 6,
"unit": "mois"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R508"
],
"description": [
"Autres fièvres précisées"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Médecine pédiatrique\n\nL'enfant Raymond Vaccon, 6 mois, est hospitalisé dans le service de Médecine pédiatrique du 13/04/25 au 15/04/25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFièvre et difficultés alimentaires\n\nAntécédents médicaux\n\nNaissance à 38SA, PN : 2800kg, TN : 48 cm PC: 34 cm\n\nApgar 10/10\n\nDéficit en G6PD\n\nPas d'antécédent chirurgicaux\n\nPas d'allergie\n\nPas d'antécédent familiaux\n\nMode de vie\n\nGardé en crèche\n\nVit avec ses parents\n\nUne grande soeur de 3 ans en bonne santé\n\nTraitement à l'entrée\n\nZyma D 2 gouttes/j\n\nHistoire de la maladie\n\nRaymond est fébrile depuis 72h avec diminution des prises de biberon de plus de 50%. Refus des petits pots également. Pas de trouble du transit.\n\nLe 13/04 apparition d'un écoulement purulent de l'oreille gauche amenant les parents à consulter aux urgences pédiatriques.\n\nAux urgences : enfant asthénique, fébrile à 40°C, OMA gauche avec otorrhée. Reste de l'examen sans particularité.\n\nMise en place de Paracétamol per os et bilan sanguin réalisé. Ce dernier retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 150mg/L sans autres anomalies.\n\nMise en place d'une hydratation intraveineuse et d'une antibiothérapie par Amoxicilline 100mg/kg/j en 3 prises par jour et oflocet en intra auriculaire.\n\nExamen clinique :\n\nPoids: 7,5 kg taille:70 cm PC :43cm\n\nFebrile à 40°C, tachycarde à 185batt/min, trc<2sec, Sat 100%,\n\nEnfant asthénique\n\nGorge propre\n\nOtorrhée gauche avec OMA gauche , tympans droit normal\n\nFébrile et tachycarde, pas de signe d'IC\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique\n\nAbdomen souple dépressible indolore BHA perçus pas d'organomégalie\n\nNeuro : bon contact\n\nBon tonus axial et périphérique\n\nBouge bien les 4 membres\n\nPas d'anomalie des paires crâniennes\n\nExamens complémentaires :\n\nBilan sanguin retrouvant GB : 15G/L à prédominance de PNN, hgb 12g/dl, plaq 200G/L,\n\nIonogramme sanguin normal, CRP à 150mg/L\n\nEvolution dans le service\n\n- Sur le plan infectieux : fébrile jusqu'au 14/04. Apyrexie par la suite sous antibiotique par AMOXICILLINE IV 100mg/kg/j. Relai per os de l'antibiothérapie le 15/04.\n\n- Sur le plan digestif : hydratation IV pendant 48h puis reprise d'une alimentation par biberon bien tolérée. Pas de trouble digestif.\n\n- Sur le plan orl : devant l'OMA avec otorrhée : poursuite de l'oflocet pour 7j au total et Amoxiclline pour 10j au total.\n\n- La sortie est autorisée à domicile le 15/04/25.\n\nTraitement de sortie\n\nDoliprane susp buv : 1 flacon : 1 dose/7kg si fièvre ou douleurs toutes les 6h max 4/J\n\nOflocet 1,5mg/0,5ml sol auric en récipient unidose : instiller tout le récipient dans le conduit de l'oreille gauche matin et soir pendant 4j\n\nAmoxicilline susp buv 250mg : une cuillère mesure x3/j pendant 7j\n\nConclusion\n\nOtite moyenne aiguë gauche chez un nourrisson de 6 mois avec otorrhée et difficultés alimentaires. Hydratation intraveineuse et antibiothérapie par Amoxicilline pour 10j au total. Oflocet intra auriculaire pour 7j.\n\nSignataire : Dr Aëlys Bupto.\n"
],
"word_count": [
713
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R508"
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"description": [
"Autres fièvres précisées"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
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} |
Subsets and Splits
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