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PNEUMOLOGIE-00100 | 00100 | PNEUMOLOGIE | CPU | PRO | General | {
"name": "Jacqueline Stefano",
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Jacqueline Stefano, 63 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 14/05/2025 au 20/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\n1ère exacerbation d'asthme\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Rhumatisme psoriasique\n\n- Obésité\n\n- HTA\n\n- Cholecystectomie\n\n- Asthme chez ses deux enfants\n\nMode de vie\n\nVit avec son mari à domicile, retraitée du métier d'assistante sociale. 2 enfants\n\nNon fumeuse, OH occasionnel.\n\nPas d'allergie.\n\nMénopause à 55 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Methotrexate 1 injection par semaine\n\n- Acide Folique 1 comprimé par semaine\n\n- Ramipril 5mg matin\n\n- Amlor 10mg soir\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 1 semaine, elle rapporte des sifflements dans la poitrine et une sensation d'oppression thoracique.\n\nElle consulte aux urgences le 14/05 devant la persistance des symptômes.\n\nAux urgences :\n\nExamen clinique :\n\nSaturation 94% en air ambiant, tension artérielle 154/87 mmHg, fréquence cardiaque 91/min, température 37.2.\n\nPolypnée 24/min, sibilants diffus bilatéraux, toux sèche, pas de signe d'hypercapnie clinique, tirage sus claviculaire, respiration lèvres pincées.\n\nBruits du coeur réguliers, pas de souffle perçu, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nAbdomen souple dépressible indolore, bruits hydro aériques perçus.\n\nGlasgow 15, orientée, cohérente.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hémoglobine 11g/dl, plaquettes 344 G/L, pas d'hyperleucocytose, éosinophiles 0.2 G/L. Hypokaliémie à 3.1mmol/L, pas d'anomalie de la fonction rénale, d-dimères négatifs pour l'âge.\n\nGazométrie sous 1L : pH 7.37, pCO2 31 mmHg, pO2 78 mmHg, bicarbonates 25 mmol/L.\n\nRadiographie thoracique normale.\n\nPCR virale négative.\n\nPrise en charge initiale aux urgences :\n\n- Aérosols de BRICANYL 5mg + ATROVENT 0.5mg 3 fois par jour\n\n- SOLUPRED 40 mg IV\n\nHospitalisation dans notre service de pneumologie.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire :\n\nAmélioration rapide sous aérosols et corticothérapie orale.\n\nSevrage de l'oxygène à 24 heures de son admission.\n\nPeak flow à l'entrée 200 L/min, 400 L/min à la sortie.\n\nElle rapporte une histoire familiale d'asthme, pas de terrain allergique. Le bilan biologique ne montre pas d'augmentation des IgE totales, pas d'hyperéosinophilie.\n\nLes épreuves fonctionnelles respiratoires faites le jour de la sortie retrouve un trouble ventilatoire obstructif avec rapport de Tiffeneau à 0.67, avec réversibilité complète après deux bouffées de VENTOLINE. VEMS passe de 2L soit 78% de la théorique à 2L5 soit 100% de la théorique (gain de 500 ml et 25%). Discret syndrome restrictif associé avec CPT à 79% de la théorique, pas de trouble de la diffusion.\n\nIntroduction d'un traitement de fond par INNOVAIR 200/6 µg 1 bouffée matin et soir sur chambre d'inhalation associé un traitement d'appoint par INNOVAIR 100/6 µg 2 à 6 bouffées par jour si besoin. Éducation thérapeutique faite en hospitalisation.\n\nTraitement de sortie\n\n- INNOVAIR 200/6 µg 1 bouffée matin et soir sur chambre d'inhalation\n\n- INNOVAIR 100/6 µg 2 à 6 bouffées par jour si besoin\n\n- Methotrexate 1 injection par semaine\n\n- Ramipril 5mg matin\n\n- Amlor 10mg soir\n\nConclusion\n\nPatiente de 63 ans, suivi pour un rhumatisme psoriasique sous methotrexate.\n\nPremière crise d'asthme sans facteur déclenchant.\n\nTraitement de fond par INNOVAIR 200/6 et INNOVAIR 100/6 en si besoin.\n\nSignataire : Dr Olga Bonnasse.\n"
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"Asthme non allergique"
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PNEUMOLOGIE-00101 | 00101 | PNEUMOLOGIE | PRO | CPU | General | {
"name": "Simone Dafina",
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"Toux"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Simone Dafina, 39 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 12/05/2024 au 15/05/2024.\n\nMotif d'hospitalisation : toux\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Obésité grade I\n\n- G2P2\n\n- Allergie aux acariens\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son époux, 2 enfants en âge scolaire.\n\nMoisissures au domicile dans le garage.\n\nTravaille comme comptable, pas d'exposition professionnelle. Tabagisme sevré il y a 5 ans estimé à 10 PA, pas d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée: Pas de traitement habituel\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 39 ans, présentant depuis le 10/05 une toux avec expectorations sales et fièvre à 39°C.\n\nElle consulte son médecin traitant le 10/05, devant une saturation à 88% en air ambiant, elle est adressée aux urgences.\n\nExamen clinique :\n\nTA 135/74, FC 85 bpm, Saturation 88% en air ambiant, FR 15/min\n\nSur le plan hémodynamique : stable, pas de marbrures, extrémités chaudes, bruits du coeur réguliers, pas de souffle.\n\nSur le plan respiratoire : toux avec expectorations sales, eupnéique sous O2 1L/min, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique avec foyer de crépitants en base gauche.\n\nSur le plan abdominal : abdomen souple, dépressible et indolore, pas de signe fonctionnels urinaires.\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique réalisé aux urgences objective un syndrome inflammatoire biologique avec CRP 78 mg/L, hyperleucocytose à 14 G/L.\n\nHémoglobine 13,5 g/dL, plaquettes 348 G/L.\n\nLe ionogramme, la fonction rénale sont normaux.\n\nLa radiographie thoracique objective une opacité alvéolaire basale gauche.\n\nUn ECBC est réalisé aux urgences.\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente est hospitalisée en pneumologie devant un tableau de pneumonie franche lobaire aiguë lobaire inférieure gauche.\n\nUne antibiothérapie par Amoxicilline/Acide clavulanique 1g 3 fois par jour est introduite pour une durée totale de 5 jours.\n\nL'ECBC réalisé aux urgences retrouve un Streptococcus pneumoniae sauvage.\n\nL'évolution est rapidement favorable avec un sevrage de l'oxygénothérapie le 14/05 et amélioration de la symptomatologie notamment de la fièvre et de la toux.\n\nElle retourne à domicile le 15/05 avec fin de l'antibiothérapie jusqu'au 17/05 inclus.\n\nTraitement de sortie\n\nAUGMENTIN 1g/125 mg, matin midi et soir jusqu'au 17/05 inclus\n\nConclusion\n\nPatiente de 39 ans, sans antécédent respiratoire, hospitalisée pour tableau de PFLA hypoxémiante lobaire inférieure gauche à pneumocoque.\n\nBonne évolution sous antibiothérapie, sevrage rapide de l'oxygène.\n\nRetour à domicile le 15/05/2024.\n\nSignataire : Dr Josias Serinet.\n"
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PNEUMOLOGIE-00102 | 00102 | PNEUMOLOGIE | PRO | CPU | General | {
"name": "Christiane Emonot",
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"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"G473"
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"Apnée du sommeil"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Christiane Emonot, 34 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 14/03/2025 au 16/03/2025\n\nMotif d'hospitalisation : réévaluation PPC\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- SAOS appareillé par PPC autopilotée (air sense 11, pression 6-14 cmH2O, prestataire Vent D'Ouest)\n\n- HTA sous bithérapie\n\n- Cardiopathie ischémique avec SCA ST+ en septembre 2024 avec stent sur l'IVA, FEVG à 55% en décembre 2024\n\n- Diabète de type II non insulino-requérant\n\n- Epilepsie\n\n- Obésité grade III\n\n- Syndrome anxio dépressif\n\nMode de vie (toxiques, profession, autres - par exemple activité physique, nombre de gestités et parités chez les femmes, situation sociale)\n\nVit à domicile avec son époux, pas d'enfant.\n\nTravaille comme assistante maternelle à domicile.\n\nPas d'aide à domicile.\n\nTabagisme actif estimé à 15 PA, consommation d'alcool sevrée depuis 5 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- BISOPROLOL 5 mg matin\n\n- RAMIPRIL 10 mg matin\n\n- KARDEGIC 75 mg le midi\n\n- ATORVASTATINE 40 mg le soir\n\n- METFORMINE 1000 mg matin et soir\n\n- KEPPRA 500 mg matin et soir\n\n- VENLAFAXINE LP 75 mg matin et soir\n\n- SERESTA 25 mg au coucher\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 34 ans, suivie en pneumologie dans le cadre d'un SAOS sévère appareillée depuis 2022. Lors de la dernière consultation en juin 2024, l'appareillage était bien toléré avec un IAH résiduel a 4/h. L'Epworth était côté à 6.\n\nDepuis la dernière consultation, elle a présenté un épisode de cardiopathie ischémique en septembre 2024 avec pose d'un stent sur l'IVA.\n\nElle contacte son médecin traitant début mars car depuis le début d'année elle rapporte des sensations d'étouffement avec de nouveau des ronflements et une fatigue diurne.\n\nDans ce contexte, elle est hospitalisée pour réévaluation de son appareillage et nouvel enregistrement du sommeil.\n\nExamen clinique :\n\nTA 135/80, FC 78 bpm, Sat 97% en AA, FR 13/min, T° 37,2°C\n\nStable sur le plan hémodynamique, bdc réguliers, pas de souffle, pas d'OMI, pas de signe de thrombose veineuse profonde, pas de reflux hépato jugulaire, pas de turgescence jugulaire\n\nEupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.\n\nElle ne rapporte pas de nouvelle crise épileptique. Elle rapporte cependant une somnolence diurne et une intolérance à l'appareillage depuis le début de l'année.\n\nExamens complémentaires :\n\nGazométrie artérielle le 15/03 matin : pH 7,40, pCO2 41 mmHg, pO2 84 mmHg, HCO3- 25 mmol/L\n\nEvolution dans le service\n\nUne polygraphie ventilatoire sous PPC est réalisée dans la nuit du 14 au 15/03 sous PPC mode autopilotée pression entre 6 et 12 cm H20.\n\nL'examen sous PPC objective un IAH à 17/H avec une prédominance d'évènements centraux, Saturation moyenne 94%.\n\nUne gazométrie artérielle est réalisée le 15/03 au matin revenant normale.\n\nDevant donc les évènements centraux, l'appareillage par PPC autopilotée est relayé par PPC fixe avec titration dans la nuit du 15 au 16/03 avec pression efficace à 12 cm H2O.\n\nL'appareillage est bien toléré permettant un retour à domicile le 16/03.\n\nLa patiente sera revue d'ici 1 mois en consultation pour réévaluation de l'appareillage et suivi.\n\nTraitement de sortie :\nPas de modification du traitement habituel\n\n- BISOPROLOL 5 mg matin\n\n- RAMIPRIL 10 mg matin\n\n- KARDEGIC 75 mg le midi\n\n- ATORVASTATINE 40 mg le soir\n\n- METFORMINE 1000 mg matin et soir\n\n- KEPPRA 500 mg matin et soir\n\n- VENLAFAXINE LP 75 mg matin et soir\n\n- SERESTA 25 mg au coucher\n\nConclusion\n\nPatiente de 34 ans, suivie en pneumologie pour un SAOS sévère appareillé par PPC hospitalisée pour réévaluation de l'appareillage devant une réapparition de la symptomatologie diurne et intolérance de l'appareillage.\n\nMise en évidence à la polygraphie ventilatoire d'évènements centraux, relais de l'appareillage par PPC fixe, bien tolérée.\n\nRetour à domicile le 16/03, consultation de pneumologie dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Antoinette Duchan.\n"
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908
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"G473"
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"description": [
"Apnée du sommeil"
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PNEUMOLOGIE-00103 | 00103 | PNEUMOLOGIE | PRO | CPU | General | {
"name": "Loriana Hang",
"age": {
"value": 40,
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I269"
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"description": [
"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Loriana Hang, 40 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 13/05/2025 au 18/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Embolie pulmonaire\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Colique néphrétique 2017\n\n- Hypercholestérolémie sous régime seul\n\n- Cancer du sein chez sa soeur en 2020\n\nMode de vie\n\nCommerçante dans l'alimentaire, G3P4, divorcée\n\nAutonome au domicile\n\nPas de tabagisme\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Leeloo (Levonorgestrel et Ethinylestradiol)\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 40 ans consultant son médecin traitant le 13/05 devant une dyspnée et douleurs basi thoracique gauche depuis le matin. A l'examen clinique, elle présente une dyspnée au moindre effort, l'auscultation est normale. Elle désature à 85% en air ambiant avec polypnée à 25/min, TA normale à 133/82, tachycarde à 112 bpm.\n\nElle est hospitalisée en pneumologie pour bilan de cette dyspnée brutale.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 132/88, FC 114 bpm, Sat 86% en AA, FR 20/min, T° 37.5°C\n\nSur le plan hémodynamique : stable, pas de marbrures, temps de recoloration cutanée normal.\n\nSur le plan respiratoire : dyspnée à la parole, désaturation à 86% en AA, remontée à 96% sous 2L d'O2, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés, pas de toux, pas de signe de lutte.\n\nSur le plan cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle, pas d'OMI, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, douleur à la palpation du mollet droit et perte du ballant du mollet droit.\n\nSur le plan abdominal : abdomen souple dépressible et indolore, pas de signes fonctionnels urinaires, pas de trouble du transit.\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique d'entrée retrouve :\n\n- NFS : normale, Hb 14.5 g/dL, leucocytes 9 G/L, plaquettes 268 G/L\n\n- Ionogramme normal, créatinine 58 µmol/L\n\n- Bilan hépatique normal\n\n- CRP < 5 mg/L\n\n- DDimères 2800 µg/L\n\nLa radiographie thoracique est normale\n\nDevant un score de YEARS à 2 avec D-dimères > 500 µg/dL, un angioscanner thoracique est réalisé retrouvant une embolie pulmonaire proximale gauche, pas d'anomalies parenchymateuse.\n\nEvolution dans le service\n\nIl est donc retenu le diagnostic d'embolie pulmonaire proximale gauche.\n\nLe sPESI est coté à 2.\n\nLes troponines et BNP sont négatifs. L'ETT réalisé en chambre par le cardiologue ne retrouve pas de dilatation des cavités droites.\n\nDevant donc une embolie de risque intermédiaire faible, une anticoagulation par ELIQUIS 10 mg matin et soir pendant 7 jours puis 5 mg matin et soir est introduite.\n\nLe doppler veineux des membres inférieurs réalisé le 14/05 met en évidence une thrombose veineuse profonde poplitée à droite avec indication à un port de bas de contention et réévaluation à distance.\n\nL'évolution est rapidement favorable avec un sevrage de l'oxygénothérapie en 48h et une nette amélioration de la symptomatologie.\n\nConcernant le bilan étiologique, la patiente ne rapporte pas d'immobilisation ou de chirurgie récente. Elle utilise une contraception oestro-progestative. Il n'y a pas d'antécédents familiaux de MVTE. Sa sœur a été diagnostiquée d'un cancer du sein à l'âge de 32 ans mais elle n'a pas réalisé de dépistage.\n\nLa palpation mammaire retrouve un nodule de 2 cm du sein droit dans le quadrant supéro externe.\n\nUn suivi rapproché en gynécologie est prévu avec réalisation au préalable d'une mammographie et échographie.\n\nPar ailleurs, la contraception par pilule oestro-progestative sera à relayé par une autre méthode, à discuter lors de la consultation en gynécologie.\n\nDevant l'évolution favorable, la patiente retourne à domicile le 18/05. Elle sera revue en consultation de pneumologie à distance pour le suivi de son embolie pulmonaire.\n\nTraitement de sortie\n\nELIQUIS 10 mg matin et soir jusqu'au 20/05 inclus puis 5 mg matin et soir au long cours\n\nLEELOO\n\nConclusion\n\nPatiente de 40 ans sans antécédent notable hospitalisée pour embolie pulmonaire proximale gauche de risque intermédiaire faible et thrombose veineuse profonde poplitée gauche.\n\nDébut d'un traitement anticoagulant par Eliquis.\n\nDécouverte à la palpation d'un nodule du sein droit, antécédent soeur d'un cancer du sein, suivi prévu en gynécologie pour bilan.\n\nConsultation de pneumologie à distance pour suivi de l'embolie pulmonaire.\n\nSignataire : Dr Yanaëlle Guttin.\n"
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928
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I269"
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"description": [
"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
]
},
"primary_procedure": null,
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} |
PNEUMOLOGIE-00104 | 00104 | PNEUMOLOGIE | PRO | CPU | General | {
"name": "Louis Doux",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R042"
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"description": [
"Hémoptysie"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Louis Doux, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10 au 18 avril 2025.\n\nMotif d'hospitalisation : hémoptysie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- BPCO stade III, derniers EFR en décembre 2024 VEMS 43% sous trithérapie, pas d'OLD, pas de VNI\n\n- AOMI\n\n- HTA primitive\n\n- Hypercholestérolémie\n\n- PTH droite en 2018\n\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n\n- Ostéoporose\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse dans une maison de plain pied, aide ménagère 2 fois par semaine, marche avec une canne, ne conduit plus, autonome pour les repas, transfert et toilette, conduit\n\nA travailler comme menuisier toute sa vie avec exposition aux poussières de bois\n\n2 enfants dont 1 dans la région\n\nTabagisme sevré en 2022 estimé 50 PA, consommation d'un verre de vin par jour\n\nTraitement à l'entrée\n\n- TRIMBOW 87/5/9 µg, 2 inhalation matin et soir\n\n- KARDEGIC 75 mg midi\n\n- TAHOR 20 mg le soir\n\n- COTAREG 80/12.5 mg le matin\n\n- LASILIX 40 mg matin\n\n- DIFFU K 600 mg matin et midi\n\n- CACIT VITD3 1 matin\n\n- PERMIXON 160 mg matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 85 ans, suivi en pneumologie pour une BPCO stade III. Il consulte son médecin le 8 avril 2025 devant des hémoptysies de faible abondance depuis 5 jours sans fièvre. Il ne rapporte pas de dyspnée mais une perte de 4 kg depuis le début de l'année.\n\nIl est hospitalisé en pneumologie le 10/04 après contact de son médecin traitant avec le service.\n\nExamen clinique :\n\nTA 144/78 mmHg, FC 88 bpm , Sat 94% en AA, FR 14/min, T° 36,9°C\n\nSur le plan respiratoire : eupnéique en air ambiant au repos, toux habituelle, hémoptysie de faible abondance, MV +/+ avec foyer de crépitants en base droite, pas de signe de lutte\n\nSur le plan cardiovasculaire : bruits du coeur réguliers, pas de souffle, pas d'OMI, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, pas de signe de TVP\n\nSur le plan abdominal : abdomen souple, dépressible et indolore\n\nSur le plan neurologique : pas de déficit sensitif ou moteur, GCS 15, cohérent et orienté, pas d'anomalie des paires crâniennes\n\nSur le plan général : douleurs lombaire depuis plusieurs semaines, asthénie avec perte de 4 kg depuis le début de l'année\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique réalisé à l'entrée retrouve :\n\n- NFS : Hb 14,1 g/dL, hyperleucocytose 12,1 G/L, PNN 9,8 G/L, plaquettes 244 G/L\n\n- TP 88%, TCA 1,01\n\n- Ionogramme et fonction rénale normaux\n\n- Pas d'hypercalcémie\n\n- Albumine 28 g/L\n\n- Bilan hépatique normal\n\n- NT Pro BNP 1280 ng/L\n\n- CRP 24 mg/L\n\nL'angioscanner thoracique avec injection temps artériel pulmonaire retrouve :\n- Pas de cible embolisable, pas de saignement actif\n- Une lésion lobaire moyenne de 4 x 3 cm, spiculée, suspecte\n- Nodule lobaire inférieur droit de 8 mm de grand axe\n- Adénopathies médiastino-hilaires en 7, 10R et 11R\n- Nodule lobaire supérieure gauche de 15 mm de grand axe\n- Plages en verre dépoli lobaire moyenne et lobaire inférieure droite\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire,\n\nUn traitement par Exacyl en aérosol est instauré permettant un amendement des hémoptysies.\n\nUne fibroscopie bronchique est réalisée le 12 avril retrouvant une obstruction partielle du tronc intermédiaire avec infiltration de la paroi bronchique, pas de saignement visusalisée, 5 biopsies de bon calibre réalisées.\n\nL'anatomo-pathologie retrouve une infiltration par un adénocarcinome bronchique TTF1 +, PDL1 < 1%, recherche de mutations en cours.\n\nLe bilan d'extension est réalisé avec :\n\nSur le scanner cérébral injecté du 14 avril : pas d'argument en faveur d'une lésion secondaire à l'étage encéphalique\n\nSur le scanner thoraco abdomino pelvien du 17 avril :\n\nA l'étage thoracique :\n\n- Lésion lobaire moyenne de 4 x 3 cm\n\n- Nodule lobaire inférieur droit de 8 mm\n\n- Nodule lobaire supérieur gauche de 15 mm\n\n- Adénopathies médiastino hilaire\n\nA l'étage abdomino-pelvien : lésion surrénalienne droite de 9 mm\n\nA l'étage osseux : lésion ostéolytique de L4 sans recul du mur postérieur\n\nDonc, il est posé le diagnostic d'adénocarcinome bronchopulmonaire métastatique.\n\nL'annonce est réalisée dans le service en présence de son épouse.\n\nLe dossier sera discuté en RCP onco-thoracique.\n\nSur le plan nutritionnel,\n\nIl présente une asthénie et perte de 4 kg depuis le début de l'année. Le bilan nutritionnel objective une dénutrition sévère avec albuminémie à 28g/L et préalbumine effondré. Après avis auprès de la diététicienne, introduction de 2 compléments nutritionnels oraux par jour et réévaluation à distance.\n\nSur le plan général,\n\nL'état général est globalement conservé, patient autonome pour les actes de la vie quotidienne, marchant avec une canne depuis plusieurs années, conduit, pas d'aide au domicile en dehors d'une aide ménagère.\n\nIl rapporte tout de même un asthénie depuis le début de l'année et une perte de poids de 4kg, patient OMS 1.\n\nIl présente des douleurs dorsales en L4 en regard d'une lésion osseuse, une antalgie mulitmodale est introduite avec Paracetamol, Skenan LP 10 mg et Actiskenan 5 mg toutes les 4h permettant une amélioration de la symptomatologie.\n\nAprès avis en radiothérapie, pas d'indication à une radiothérapie en urgence.\n\nAprès avis en neurochirurgie, devant l'absence de recul du mur postérieur et l'absence de symptomatologie neurologique : pas de prise en charge chirurgicale.\n\nDevant une disparition des hémoptysies et des douleurs dorsales bien soulagées, il retourne à domicile le 18/04.\n\nIl sera revu à distance après discussion du dossier en RCP onco thoracique.\n\nTraitement de sortie\n\n- TRIMBOW 87/5/9 µg, 2 inhalation matin et soir\n\n- KARDEGIC 75 mg midi\n\n- TAHOR 20 mg le soir\n\n- COTAREG 80/12.5 mg le matin\n\n- LASILIX 40 mg matin\n\n- DIFFU K 600 mg matin et midi\n\n- CACIT VITD3 1 matin\n\n- PERMIXON 160 mg matin et soir\n\n- PARACETAMOL 1g toutes les 6h\n\n- SKENAN LP 10 mg matin et soir\n\n- ACTISKENAN 5 mg, toutes les 4h si besoin\n\nConclusion\n\nPatient de 85 ans suivi pour BPCO stade III, hospitalisé en pneumologie pour hémoptysies.\n\nPas de cible embolisable sur l'angioscanner, découverte d'un adénocarcinome pulmonaire TTF1+ multimétastatique chez patient OMS 1.\n\nRetour à domicile le 18/04.\n\nDiscussion du dossier en RCP onco thoracique.\n\nSignataire : Dr Remy Chapuis.\n"
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1453
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"R042"
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"Hémoptysie"
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PNEUMOLOGIE-00105 | 00105 | PNEUMOLOGIE | PRO | CPU | General | {
"name": "Guillaume Blot",
"age": {
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"sex": "M",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"J930"
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"Pneumothorax spontané avec pression positive"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Guillaume Blot, 40 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10 au 16 janvier 2024 .\n\nMotif d'hospitalisation : pneumothorax\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Appendicectomie dans l'enfance\n\n- Fracture radiale à droite traité orthopédiquement à l'âge de 14 ans\n\n- Syndrome anxio dépressif\n\nMode de vie\n\nTravaille en tant que professeur de mathématiques, pas d'exposition professionnelle.\n\nAutonome à domicile, pratique la course à pied.\n\nMarié, 1 enfant en bas âge .\n\nTabagisme actif estimé à 15 PA, consommation de 2 joints par semaine.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- VENLAFAXINE LP 75 mg matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 40 ans, tabagique actif sans autre antécédent notable, consultant aux urgences le 10 janvier devant une douleur thoracique droite et dyspnée au moindre effort sans facteur déclenchant.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 118/64 mmHg, FC 122 bpm, FR 24/min, Sat 96% en AA, T° 37,5°C\n\nSur le plan hémodynamique et cardiovasculaire : tachycarde, pas de souffle, pas de marbrures, temps de recoloration cutanée normal, pas de signe de thrombose veineuse profonde, pas de signe d'insuffisance cardiaque\n\nSur le plan respiratoire : polypnéique à 24/Min, à l'auscultation il est mis en évidence une abolition du murmure vésiculaire à droite, tirage sus claviculaire\n\nSur le plan abdominal : abdomen souple dépressible et indolore, pas de trouble du transit\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique aux urgences retrouve :\n\n- NFS normale\n\n- Ionogramme et fonction rénale normaux\n\n- TP 100%, TCA 1,10\n\n- CRP < 5 mg/L\n\n- D Dimères négatifs\n\nLa radiographie thoracique montre un pneumothorax droit complet avec déviation du médiastin vers la gauche.\n\nPrise en charge initiale aux urgences :\n\nDevant ce pneumothorax droit complet avec mauvaise tolérance clinique et déviation du médiastin, un drain thoracique 14 french est posé en urgence en axillaire droit sous contrôle échographique.\n\nLe contrôle de la radiographie thoracique retrouve un drain en place avec amélioration partielle du pneumothorax. Le drain bulle et oscille.\n\nUne antalgie multimodale est instaurée par PARACETAMOL, ACUPAN IVSE 120mg/24h, SKENAN 10 mg LP matin et soir et ACTISKENAN toutes les 4h si besoin.\n\nIl est hospitalisé dans les suites en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nLes contrôles radiographiques quotidiens sont favorables avec un poumon revenant à la paroi avec le drain en aspiration puis en débit libre. En fin d'hospitalisation, le drain ne bulle pas, n'oscille pas, permettant un retrait de celui- ci.\n\nLe contrôle radiographique après retrait du drain retrouve un poumon à la paroi.\n\nLes douleurs sont également bien contrôlées permettant un arrêt de l'acupan puis du skenan et de l'actiskenan.\n\nConcernant le risque de récidive, il est insisté sur la nécessité d'un sevrage tabagique et sur l'arrêt de la consommation de cannabis. Des substituts nicotiniques sont proposés au patient qu'il accepte. Il refuse cependant le suivi en addictologie.\n\nIl existe une contre indication à la plongée sous-marine et au voyage en avion pendant 1 mois.\n\nUne fiche conseil avec les consignes est remise au patient.\n\nIl retourne à domicile le 16 janvier. Il sera revu en consultation dans 1 mois avec réalisation d'un scanner thoracique au préalable.\n\nTraitement de sortie\n\nPARACETAMOL 1g, toutes les 6h si besoin\n\nNICOPATCH 14 mg, 1 par jour\n\nConclusion\n\nPremier épisode d'un pneumothorax droit spontané avec mauvaise tolérance clinique, déviation du médiastin.\n\nBonne évolution sous antalgiques et drainage.\n\nSuivi en pneumologie dans 1 mois avec scanner thoracique\n\nSignataire : Dr Colette Laurgeau.\n"
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778
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"J930"
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"Pneumothorax spontané avec pression positive"
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PNEUMOLOGIE-00106 | 00106 | PNEUMOLOGIE | PRO | CPU | General | {
"name": "Madeleine Souquet",
"age": {
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},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R068"
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"description": [
"Anomalies de la respiration, autres et non précisées"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Madeleine Souquet, 7 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 12 au 13 mai 2025.\n\nMotif d'hospitalisation : dyspnée\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Amygdalectomie\n\nMode de vie\n\nA l'école primaire, a des amis.\n\nVit avec ses parents au domicile, 1 frère.\n\nTraitement à l'entrée : aucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 7 ans, qui présente le 12/05 dans l'après midi en jouant avec des legos une dyspnée brutale.\n\nElle est amenée par ses parents aux urgences.\n\nExamen clinique :\n\nTA 110/75, FC 95 bpm, Sat 98% en AA\n\nElle présente une dyspnée à la parole, sensation de corps étranger bloqué.\n\nPas de fièvre, pas de notion de contage, pas de toux, pas d'antécédents respiratoire.\n\nLes bruits du cœur sont réguliers, pas de souffle.\n\nL'abdomen est souple, dépressif et indolore.\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique retrouve une NFS, ionogramme et fonction rénale normaux. La CRP est négative.\n\nLa radiographie thoracique est sans particularité.\n\nLe scanner thoracique objective un corps étranger dans la bronche souche droite.\n\nUne fibroscopie bronchique et bronchoscopie rigide sont réalisées au bloc opératoire en urgence sous anesthésie générale permettant un retrait du corps étranger.\n\nElle est hospitalisée en pneumo-pédiatrie pour la suite de la prise en charge et surveillance.\n\nEvolution dans le service\n\nL'évolution est favorable, elle reste stable sur le plan respiratoire et hémodynamique.\n\nLa radiographie thoracique postopératoire est normale.\n\nDonc au total, syndrome de pénétration avec corps étranger dans la bronche souche droite, bonne évolution après retrait de celui-ci en fibroscopie.\n\nRetour à domicile le 13 mai.\n\nTraitement de sortie : pas de traitement de sortie\n\nConclusion\n\nSyndrome de pénétration chez une enfant de 7 ans avec corps étranger dans la bronche souche droite, bonne évolution après retrait de celui-ci en fibroscopie.\n\nSignataire : Dr Marie Szpylka.\n"
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"primary_diagnosis": {
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"R068"
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"Anomalies de la respiration, autres et non précisées"
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PNEUMOLOGIE-00107 | 00107 | PNEUMOLOGIE | PRO | DLE | General | {
"name": "Gabrielle Cidrac",
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"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"J980"
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"description": [
"Affections des bronches, non classées ailleurs"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Gabrielle Cidrac, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 3 au 12 mai 2025.\n\nMotif d'hospitalisation : exacerbation de dilatation de bronche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Dilatation des bronches post infectieuse, dernier VEMS en août 2024 à 54%\n\n- Lobectomie lobaire supérieure gauche en 2017 sur adénocarcinome broncho pulmonaire\n\n- HTA\n\n- Ostéoporose\n\n- Obésité grade I\n\n- Coxarthrose\n\n- Hypertension oculaire\n\nMode de vie\n\nAutonome au domicile pour les activités de la vie quotidienne, passage d'IDE 1 fois par semaine pour préparation du pilulier, aide ménagère 2 fois par semaine\n\nMarche avec une canne, ne conduit plus\n\nHabite dans un appartement avec ascenseur\n\nPas d'exogénose, tabagisme sevré estimé 20 PA\n\n1 fils en Pologne, veuve depuis 2021\n\nTraitement à l'entrée\n\n- SYMBICORT 200/6 µg, 1 inhalation matin et soir\n\n- BRONCHODUAL si besoin\n\n- RAMIPRIL 5 mg matin\n\n- AMLOR 5 mg matin\n\n- CALCIUM 500 mg matin\n\n- UVEDOSE 100 000 IU tous les 3 mois\n\n- MONOPROST 1 goutte dans chaque oeil le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 84 ans suivie pour une DDB et une lobectomie en 2017, présentant depuis 5 jours une majoration de sa dyspnée avec toux sèche. Elle contacte le service de pneumologie le 03/02/2025 devant des désaturations constatées sur son saturomètre à 80% en air ambiant. Elle est hospitalisée le 03/02 dans le service pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nTA 132/78, FC 115 bpm, FR 18/min, Sat 82% en AA, T° 38.3°C\n\nSur le plan respiratoire, dyspnée à la parole, tirage sus sternal, toux sèche, à l'auscultation il est mis en évidence des sibilants bilatéraux diffus, pas de foyer\n\nSur le plan cardiovasculaire, bruits du coeurs réguliers, sans souffle, légers OMI prenant le doget, pas de reflux hépato jugulaire, pas de turgescence jugulaire\n\nSur le plan abdominal, abdomen souple, dépressible, indolore, constipation habituelle, pas de signes fonctionnels urinaires\n\nSur le plan neurologique, GCS 14, confusion avec désorientation temporo-spatiale, pas de signe de focalisation, pas d'anomalie des paires crâniennes, pas de déficit moteur ou sensitif\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique à l'entrée retrouve\n\n- NFS : Hb 12.5 g/dL, hyperleucocytose 13.8 G/L, PNN 12.3, plaquettes 198 G/L\n\n- CRP 69 mg/L\n\n- Ionogramme normal, créatinine 82µmol/L (DFG 56 ml/min)\n\n- Bilan hépatique normal\n\n- Nt Pro BNP 2200 ng/L\n\nLa gazométrie artérielle sous O2 3L/min retrouve : pH 7.39, pCO2 41 mmHg, pO2 68 mmHg, bicarbonates 24 mmol/L\n\nLa radiographie thoracique objective quelques opacités alvéolo-interstitielles diffuse, pas de foyer franc\n\nPCR naso-pharyngée positive pour grippe.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire,\n\nUne corticothérapie par Solupred 40 mg par jour pendant 5 jours est introduite et des aérosols de bronchodilatateurs.\n\nDevant des signes de surcharge, un traitement par Lasilix 40 mg par jour est introduit sous surveillance du bilan rénal et du ionogramme, permettant de bonne diurèse et une disparition des oedèmes.\n\nL'ECBC réalisé à l'aide de la kinésithérapeute objective une flore polymorphe.\n\nLe diagnostic retenu est celui d'une exacerbation de DDB sur trigger infectieux viral et décompensation cardiaque associée.\n\nL'évolution est lentement favorable avec un sevrage effectif de l'oxygénothérapie le 9 mai 2025. Bonne évolution également de la symptomatologie avec diminution de la toux, de la fièvre et des sibilants\n\nLa marche et les activités sont progressivement repris dans le service.\n\nSur le plan neurologique,\n\nUn scanner cérébral est réalisé pour bilan de confusion revenant normal.\n\nLe bilan biologique d'entrée est sans particularité.\n\nIl n'y a pas de globe, pas de fécalome au toucher rectal.\n\nL'évolution est rapidement favorable après diminution de la fièvre et amélioration de la symptomatologie respiratoire.\n\nSur le plan endocrinologique,\n\nMise en évidence sur les glycémies réalisés dans le service d'un diabète cortico induit nécessitant une insulinothérapie par Humalog. L'hémoglobine glyquée est à 6.5% sans argument donc pour un diabète sous jacent.\n\nL'évolution est favorable après arrêt de la corticothérapie, les glycémies sont dans les normes à la sortie sans nécessité d'insulinothérapie.\n\nSur le plan social,\n\nAprès passage de l'assistante sociale, le plan d'aide est revu avec majoration des passages infirmiers et instauration d'une télé-alarme.\n\nDevant une évolution favorable, un sevrage de l'oxygénothérapie et une reprise de la marche et de l'autonomie, elle retourne à domicile le 12 mai 2025.\n\nElle sera revue en consultation dans 1 mois pour réévaluation.\n\nTraitement de sortie\n\n- SYMBICORT 200/6 µg, 1 inhalation matin et soir\n\n- BRONCHODUAL si besoin\n\n- RAMIPRIL 5 mg matin\n\n- AMLOR 5 mg matin\n\n- CALCIUM 500 mg matin\n\n- UVEDOSE 100 000 IU tous les 3 mois\n\n- MONOPROST 1 goutte dans chaque oeil le soir\n\n- LASILIX 40 mg matin\n\n- DIFFU K 600 mg matin et midi\n\nConclusion\n\nPatiente de 84 ans suivie en pneumologie pour une DDB hospitalisée pour exacerbation de DDB sur trigger infectieux viral (grippe A) et décompensation cardiaque.\n\nBonne évolution après aérosols, corticothérapie, déplétion hydrosodée.\n\nMajoration du plan d'aides à domicile.\n\nRetour à domicile, suivie en consultation dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Claudine Largillier.\n"
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1185
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"primary_diagnosis": {
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"J980"
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"Affections des bronches, non classées ailleurs"
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PNEUMOLOGIE-00108 | 00108 | PNEUMOLOGIE | PRO | DLE | General | {
"name": "Idalie Floux",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"Toux"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
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"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Idalie Floux, 69 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 12 mai 2025\n\nMotif d'hospitalisation : bilan de toux\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Syndrome anxio-dépressif\n\n- Ostéopénie\n\nMode de vie\n\nEnseignante retraitée, divorcée, vit seule à domicile, 3 enfants dans la région (G3P3)\n\nPas d'aide au domicile, autonome\n\nConsommation tabagique estimé à 15 PA sevré en 2018\n\nTraitement à l'entrée\n\n- NORSET 15 mg le soir\n\n- MACROGOL 1 matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 69 ans adressée par son médecin traitant en hôpital de jour de pneumologie pour bilan d'une toux chronique.\n\nEn effet, elle rapporte depuis maintenant 2 ans une toux chronique sèche, quotidienne, invalidante, non rythmée par les repas, présente également la nuit. Elle ne rapporte pas de symptomatologie à type de reflux gastro-oesophagien.\n\nElle ne rapporte une dyspnée associée à ⅕ selon Sadoul, elle pratique toujours le longe côte et la gym douce sans difficulté. Le sevrage tabagique est effectif depuis 2018 estimé à 15 PA, elle n'a pas consommé d'autre toxique.\n\nElle ne présente pas non plus d'altération de l'état général, pas d'anorexie, pas d'asthénie, pas de sueurs nocturnes.\n\nElle a voyagé en Italie, Espagne et Grèce.\n\nExamen clinique :\n\nTA 132/78 mmHg, Sat 98% en AA, FC 66 bpm, T° 37,5°C\n\nEupnéique en air ambiant, auscultation pulmonaire normale, toux sèche au cours de l'interrogatoire, pas de signe de lutte, pas d'hippocratisme digital, pas de cyanose\n\nLes bruits du coeur sont réguliers, sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque\n\nPas de signe de thrombose veineuse profonde.\n\nL'abdomen est souple, dépressible et indolore,\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique retrouve :\n\n- NFS normale, Hb 13,2 g/dL, leucocytes 7 G/L, plaquettes 320 G/L\n\n- Ionogramme normal, fonction rénale normale\n\n- NT Pro BNP négatifs\n\nLa gazométrie artérielle en air ambiant est également normale avec pH 7,38, PCO2 39 mmHg, pO2 85 mmHg, HCO3- 22 mmol/L.\n\nLes EFR objectivent un TVO modéré avec Tiffeneau < 0,7, VEMS à 72% de la théorique soit 2,3L, CVF à 88%, CPT normale DLCO normale. Ce TVO est non réversible après bronchodilatateurs.\n\nLe scanner thoracique objective un léger emphysème paraspetal prédominant dans les apex, pas de nodule ni masse à l'étage parenchymateux.\n\nEvolution dans le service\n\nLe bilan respiratoire met en évidence un TVO non réversible modéré dans un contexte de tabagisme ancien sevré compatible avec une BPCO post tabagique grade II.\n\nLa patiente rapporte dans les dernières années 2 épisodes d'exacerbations par hiver avec nécessité par le médecin traitant d'un traitement par antibiotique et corticothérapie courte durée.\n\nDonc, BPCO modéré stade II, Gold E.\n\nJ'introduis un traitement par monothérapie par Incruse 1 inhalation par jour.\n\nLes vaccinations sont à jour, intérêt d'une vaccination anti-pneumococcique, je remets à la patiente une ordonnance.\n\nTraitement de sortie\n\n- NORSET 15 mg le soir\n\n- MACROGOL 1 matin\n\n- INCRUSE 1 inhalation par jour\n\nConclusion\n\nPatiente de 69 ans adressée pour bilan de toux chronique.\n\nLe bilan respiratoire objective une BPCO stade II, introduction d'un traitement par Incruse.\n\nRéévaluation dans 3 mois en consultation de pneumologie.\n\nSignataire : Dr Cinthia Merri Pereira.\n"
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"Toux"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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PNEUMOLOGIE-00109 | 00109 | PNEUMOLOGIE | PRO | DLE | General | {
"name": "Sylvaine Fettler",
"age": {
"value": 68,
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"J841"
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"description": [
"Autres affections pulmonaires interstitielles avec fibrose"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Sylvaine Fettler, 68 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 22 avril au 2 mai 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : dyspnée\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Fibrose pulmonaire idiopathique suivie diagnostiquée en novembre 2023 sous OFEV, oxygénothérapie de déambulation 2L/min\n\n- Cardiopathie ischémique stentée en 2012, FEVG 60%\n\n- HTA\n\n- Hypercholestérolémie\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse, perte d'autonomie depuis 1 an en lien avec pathologie respiratoire, marche avec déambulateur à l'extérieur du domicile\n\nPas d'aide au domicile\n\nInfirmière à la retraite\n\nTabagisme sevré 40 PA, consommation de 2 verres de vin par repas.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Kardegic 75 mg, 1 midi\n\n- Bisoprolol 5 mg, 1 matin\n\n- Ramipril 1,25 mg, 1 matin\n\n- Ofev 150 mg, 1 matin et soir\n\n- Tahor 40 mg, 1 soir\n\n- Seresta 10 mg au coucher\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 69 ans suivie pour une fibrose pulmonaire idiopathique sous OFEV et oxygénothérapie de déambulation.\n\nIl contacte le service de pneumologie devant une détresse respiratoire à domicile avec désaturation et à 83% en air ambiant, pas de toux, pas d'expectorations, pas de notion de contage.\n\nIl est hospitalisé le jour même dans le service de pneumologie pour bilan.\n\nExamen clinique :\n\nTA 100/58 mmHg, FC 112 bpm, FR 22/min, Sat 81% en air ambiant, T°36,7°C\n\nStable sur le plan hémodynamique, pas de marbrures, TRC normal\n\nBruits du coeur réguliers, tachycardie régulière\n\nPolypnéique sous O2 4L, dyspnée à la parole, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique avec crépitants secs bilatéraux jusque mi champ, pas de toux, pas d'expectorations, pas de notion de contage.\n\nAbdomen souple, dépressible et indolore, pas de signe fonctionnel urinaire\n\nGCS 15\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique d'entrée retrouve :\n\n- NFS normale\n\n- CRP négative\n\n- Ionogramme et fonction rénale normaux\n\n- Bilan hépatique normal\n\n- NT Pro BNP 110 ng/L\n\nPCR virus respiratoires négative\n\nLe scanner thoracique sans injection retrouve :\n\n- Lésions en rayon de miel dans les bases avec gradient apico dorsal, réticulations sous pleurales diffuses, bronchectasies de traction sur FPI connue\n\n- Apparition de plages en verre dépoli diffus compatible avec une exacerbation de fibrose pulmonaire ou cause infectieuse\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire,\n\nDevant l'absence d'argument pour une décompensation cardiaque, une cause infectieuse et au vu des images scanographique, il est retenu le diagnostic d'exacerbation de FPI.\n\nUne corticothérapie à 10 mg/kg en bolus IV pendant 3 jours puis relais per os avec décroissance progressive sous couvert d'une prophylaxie anti pneumocystose et d'un isolement protecteur est introduite dès le 22 avril.\n\nL'évolution est lentement favorable avec une diminution des besoins en oxygénothérapie jusqu'à un sevrage le 30 avril 2025.\n\nLa marche et les activités sont reprises dans le service.\n\nRetour à domicile avec suivi en pneumologie dans 1 mois.\n\nLa prophylaxie anti-pneumocystose est poursuivie le temps de la corticothérapie.\n\nSur le plan endocrinologique,\n\nIl est mis en évidence des hyperglycémies après introduction de la corticothérapie à forte dose. L'hémoglobine glyquée est à 6.8%.\n\nAprès avis auprès de l'équipe mobile de diabétologie, un traitement par Abasglar et Humalog est introduit permettant un bon contrôle des glycémies. Un protocole est remis au patient à la sortie avec éducation thérapeutique dans le service et passage IDE au domicile.\n\nIl sera également revu en consultation de diabétologie dans 3 mois.\n\nTraitement de sortie\n\n- Kardegic 75 mg, 1 midi\n\n- Bisoprolol 5 mg, 1 matin\n\n- Ramipril 1,25 mg, 1 matin\n\n- Ofev 150 mg, 1 matin et soir\n\n- Tahor 40 mg, 1 soir\n\n- Seresta 10 mg au coucher\n\n- Solupred 60 mg, décroissance progressive selon protocole\n\n- Bactrim Forte 800 mg, lundi mercredi et vendredi\n\n- Abasaglar 5 UI matin, a adapter selon protocole\n\n- Humalog matin midi et soir si besoin\n\nConclusion\n\nPatiente de 68 ans suivie pour FPI hospitalisée pour exacerbation de fibrose, bonne évolution sous oxygénothérapie, corticothérapie forte dose.\n\nHospitalisation compliquée d'un diabète cortico induit\n\nSuivi en pneumologie dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Solange Cherix.\n"
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"word_count": [
944
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"J841"
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"description": [
"Autres affections pulmonaires interstitielles avec fibrose"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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PNEUMOLOGIE-00110 | 00110 | PNEUMOLOGIE | PRO | DLE | General | {
"name": "Alanna Ben charrada",
"age": {
"value": 85,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I269"
],
"description": [
"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Alanna Ben charrada, 85 ans, est hospitalisée dans le service de pneumologie du 8 au 17 avril 2024 .\n\nMotif d'hospitalisation : suspicion d'embolie pulmonaire\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Cancer du sein en 2008 traité par chirurgie et radiothérapie\n\n- Insuffisance rénale stade III avec DFG à 35 ml/min sur néphropathie vasculaire\n\n- HTA sous trithérapie\n\n- Hypercholestérolémie\n\n- Démence modérée en cours de bilan, MMSE 18/30 en janvier 2025\n\n- Rhizarthrose\n\n- Coxarthrose avec pose de PTH à droite en avril 2025\n\n- Pyélonéphrite avec choc septique et passage en réanimation en 2015\n\n- Carence en vitamine D\n\nMode de vie\n\nVit avec son époux à domicile, en perte d'autonomie, marche avec un déambulateur, sors peu du domicile, en attente d'une place en EHPAD (inscription faite)\n\nPassage IDE matin et soir pour aide à la toilette, distribution des traitements, téléalarme\n\n1 fille dans la région, ancienne couturière\n\nTraitement à l'entrée\n\n- BISOPROLOL 5 mg matin\n\n- RAMIPRIL 10 mg matin\n\n- AMLOR 10 mg soir\n\n- TAHOR 80 mg soir\n\n- PARACÉTAMOL si besoin\n\n- CALCIUM 1g par jour\n\n- UVEDOSE 100 000 UI 1 amp par mois\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 85 ans, opérée il y a 3 semaines d'une PTH droite. Elle prend contact avec son médecin traitant le 7 avril avec son médecin devant l'apparition d'une douleur basi thoracique droite brutale avec dyspnée au moindre effort.\n\nDans le contexte, au vu de la chirurgie récente, elle est hospitalisée en pneumologie après appel de son médecin traitant pour suspicion d'embolie pulmonaire.\n\nExamen clinique :\n\nStable sur le plan hémodynamique, TA 138/78 mmHg, pas de marbrures, TRC normal, apyrétique, FC 112 bpm\n\nDyspnée au moindre effort, saturation 85% en AA mis sous 2 L d'O2 à l'arrivée pour une saturation à 94%, auscultation pulmonaire retrouve un murmure vésiculaire bilatéral\n\nL'examen clinique retrouve un oedème de la jambe droite, prenant le godet avec perte du ballant et palpation d'un cordon induré.\n\nL'abdomen souple, dépressible et indolore, pas de signe fonctionnel urinaire.\n\nDésorientée dans l'espace, pas dans le temps, pas de déficit des paires crâniennes, pas de déficit sensitivo moteur\n\nExamens complémentaires : biologie, autres examens éventuels (CR de radiologie ou anatomo pathologie (conclusion et éventuellement détail))\n\nLe bilan biologique retrouve\n\n- NFS : Hb 12.9 g/dL, leucocytes 8G/L, plaquettes 245 G/L\n\n- Ionogramme : Na 134 mmol/L, K 2.8 mmol/L, creat 184 pour DFG à 32 ml/min\n\n- Bilan hépatique normal\n\n- NT pro BNP négatif, troponines négatives\n\nLa scintigraphie ventilation perfusion retrouve un déficit perfusionnel lobaire inférieur droit estimé à 20% du champ pulmonaire avec mismatch en ventilation compatible avec un épisode d'embolie pulmonaire lobaire inférieure droite récent.\n\nL'échographie doppler est en faveur d'une TVP à droite, contrôle dans 3 mois.\n\nL'ETT retrouve une FEVG conservée, HVG connue, pas de signe de coeur droit.\n\nEvolution dans le service\n\nDevant cette embolie pulmonaire inférieure droite de gravité intermédiaire faible (sPESI > 1, biomarqueurs négatifs), une anticoagulation curative par Eliquis 10 mg matin et soir pendant 7 jours puis 5 mg matin et soir est introduite.\n\nIl est associé le port de bas de contention classe II.\n\nConcernant le bilan étiologique, les aires ganglionnaires sont libres, pas de sang dans les selles, pas d'altération de l'état général, palpation mammaire normale, pas d'antécédent personnel ou familial de MVTE.\n\nDonc, premier épisode d'embolie pulmonaire provoquée dans un contexte de chirurgie récente, indication à une anticoagulation pour 6 mois.\n\nL'évolution sur le plan respiratoire est lentement favorable avec un sevrage de l'oxygénothérapie au cours de l'hospitalisation.\n\nLa marche et l'autonomie sont progressivement repris dans le service avec marche autonome en déambulateur en fin de séjour.\n\nDans un contexte d'alitement et d'hospitalisation récente avec chirurgie, elle présente une dénutrition sévère avec hypoalbuminémie à 27 g/L, des compléments nutritionnels oraux sont introduits.\n\nL'hypokaliémie est supplémentée par Diffu K, contrôle biologique satisfaisant avec kaliémie normalisée, contrôle du bilan biologique en externe, l'ordonnance est remise à la patiente.\n\nLa patiente retourne à domicile le 17 avril, suivi en pneumologie prévu.\n\nTraitement de sortie\n\n- BISOPROLOL 5 mg matin\n\n- RAMIPRIL 10 mg matin\n\n- AMLOR 10 mg soir\n\n- TAHOR 80 mg soir\n\n- PARACÉTAMOL si besoin\n\n- CALCIUM 1g par jour\n\n- UVEDOSE 100 000 UI 1 amp par mois\n\n- APIXABAN 5 mg matin et soir pendant 6 mois\n\n- 2 CNO par jour\n\nConclusion\n\nPatiente de 85 ans, hospitalisée pour embolie pulmonaire lobaire inférieure droite de gravité intermédiaire faible et TVP à droite. Premier épisode de MVTE provoquée dans un contexte de chirurgie orthopédique récente.\n\nAnticoagulation curative par Apixaban sur terrain d'insuffisance rénale chronique avec DFG > 30.\n\nHospitalisation compliquée de dénutrition sévère, instauration de CNO.\n\nRetour à domicile le 17 avril, suivi pneumologie prévu, doppler de contrôle prévu.\n\nSignataire : Dr Marie-jose Benoit.\n"
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"word_count": [
1108
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"I269"
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"description": [
"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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PNEUMOLOGIE-00111 | 00111 | PNEUMOLOGIE | PRO | DLE | General | {
"name": "Clairtine Peno-mazzarino",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"Toux"
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"type_of_care": "Endoscopies bronchiques, avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Clairtine Peno-mazzarino, 62 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 13/05/2025\n\nMotif d'hospitalisation : fibroscopie bronchique sous anesthésie générale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Reflux gastro oesophagien\n\n- Sciatique L4-L5 opérée en 2022\n\n- Scoliose\n\nMode de vie\n\nTravaille comme journaliste, pas d'exposition professionnelle\n\nPas d'enfant, G0P0, vit avec son époux dans un appartement en centre ville, pas de moisissures, pas d'animaux\n\nAutonome, pas de tabagisme\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Lansoprazole 15 mg\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 62 ans, présentant une toux chronique avec expectorations sales depuis plusieurs mois. Elle rapporte également une perte de 4 kg en 6 mois.\n\nLe bilan réalisé lors de son précédent passage en hôpital de jour de pneumologie a retrouvé :\n\n- Scanner thoracique : bronchectasies lobaire moyenne et lingulaire avec micronodules en arbre à bourgeon, scoliose connue\n\n- EFR : trouble ventilatoire restrictif avec CPT 72%, CVF 65% et VEMS 74%, tiffeneau normal, DLCO normale 82%\n\n- Bilan biologique sans particularité, pas de syndrome inflammatoire, pas d'hyperéosinophilie\n\n- Crachats induits négatifs en bactériologie, mycologie et mycobactériologie\n\nLe tableau est fortement évocateur d'une mycobactérie atypique, elle est vue ce jour en hôpital de jour de pneumologie pour réalisation d'une fibroscopie bronchique avec lavage broncho alvéolaire sous anesthésie générale (refus de la patiente de réaliser le geste sous anesthésie locale).\n\nExamen clinique : constantes vitales, examen physique,...\n\nTA 135/78 mmHg, FC 65 bpm, Sat 98% en AA, apyrétique\n\nStable sur le plan hémodynamique, apyrétique, bruits du coeur réguliers, pas de souffle\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique, sans bruits surajouté. Pas de signe de lutte, toux avec expectorations sales habituelle.\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\nExamens complémentaires : biologie, autres examens éventuels (CR de radiologie ou anatomo pathologie (conclusion et éventuellement détail))\n\nLe bilan biologique retrouve une NFS normale, plaquettes 245 G/L, TP, TCA dans les normes.\n\nLa fibroscopie bronchique sous anesthésie générale après passage par masque laryngé ne retrouve pas d'anomalie endoluminales en segmentaire et sous segmentaires, quelques sécrétions sales en provenance de la lobaire moyenne. Un lavage broncho-alvéolaire est réalisé avec 45cc récupérés sur 100cc . Les prélèvements sont envoyés en cytologie, bactériologie, mycologie et mycobactériologie. Réalisation d'une aspiration bronchique post LBA pour envoi en mycobactériologie. Pas de complication.\n\nEvolution dans le service\n\nLe geste est réalisé sans complication.\n\nA son réveil, la patiente présente les critères de retour à domicile.\n\nElle reverra son pneumologue référent à distance avec les résultats des prélèvements.\n\nTraitement de sortie : pas de modification du traitement habituel\n\nLansoprazole 15 mg\n\nConclusion\n\nPatiente de 62 ans, hospitalisée en hôpital de jour de pneumologie pour fibroscopie sous anesthésie générale pour bilan de toux chronique avec expectorations sales, dilatations de bronche au scanner et syndrome micronodulaire.\n\nGeste réalisée sans complications, retour à domicile le jour même.\n\nConsultation à distance en pneumologie avec les résultats des prélèvements.\n\nSignataire : Dr Lucette Plitine.\n"
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"word_count": [
670
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"primary_diagnosis": {
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"R05"
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"description": [
"Toux"
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PNEUMOLOGIE-00112 | 00112 | PNEUMOLOGIE | PRO | DLE | General | {
"name": "Mickaëlla Meunier",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"I260"
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"description": [
"Embolie pulmonaire, avec mention de coeur pulmonaire aigu"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Mickaëlla Meunier, 76 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 20 au 26 avril 2025\n\nMotif d'hospitalisation : Majoration de dyspnée\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Cancer de l'utérus métastatique sous chimiothérapie et immunothérapie\n\n- Dénutrition sévère, nutrition entérale par gastrostomie\n\n- BPCO stade II, VEMS 65%, pas d'OLD, pas de VNI\n\n- Mélanome localisé opéré en 2014\n\n- Syndrome dépressif\n\nMode de vie\n\nProfesseure de danse retraitée\n\nAutonome à domicile, pas d'aide\n\nDivorcée, 2 enfants (G3P2), 1 fils à Toulon, 1 fille à Amiens\n\nTabagisme actif estimé 30 PA\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Ultibro 1 inhalation matin\n\n- Paroxétine 40 mg par jour\n\n- Zophren si besoin\n\n- Paracétamol toutes les 6h si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 76 ans suivie en oncologie dans un contexte de néoplasie utérine métastatique en cours de traitement et en pneumologie pour une BPCO stade II avec tabagisme toujours actif.\n\nElle présente le 19 avril au soir, une dyspnée d'apparition avec douleur thoracique gauche. Elle consulte aux urgences dans la nuit du 19 au 20 avril devant la persistance de la symptomatologie.\n\nExamen clinique : constantes vitales, examen physique,...\n\nTA 98/65 mmHg, FC 126 bpm, Sat 96% en air ambiant, T° 37.6°C\n\nSur le plan hémodynamique, stable, pas de marbrures, pas de signe de TVP, OMI bilatéraux prenant le godet, reflux hépato jugulaire\n\nSur le plan respiratoire, dyspnéique à la parole, polypnée à 20/min, douleur basi thoracique gauche non majorée à la palpation, inspiration profonde et toux. L'auscultation pulmonaire est normale.\n\nSur le plan abdominal, l'abdomen est souple, dépressible et indolore, pas de plaintes\n\nSur le plan neurologique, patiente cohérente, orientée, GCS 15\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique retrouve :\n\n- NFS normale en dehors hyperleucocytose 13 G/L avec PNN 11.2 G/L\n\n- CRP 45 mg/L\n\n- Ionogramme normal, creatinine 78 µmol/L\n\n- Nt Pro BNP augmentés à 657 ng/L, troponines positives à 328 ng/L contrôlées à 442 ng/L à H1\n\nLa radiographie thoracique retrouve une opacité basale gauche.\n\nL'angioscanner thoracique objective\n\n- Sur les coupes médiastinales : embolie pulmonaire proximale gauche avec dilatations des cavités droites\n\n- Sur les coupes parenchymateuses : condensation lobaire inférieure gauche à base pleurale compatible avec un infarctus pulmonaire\n\nL'ETT aux urgences retrouve des cavités droites dilatées avec aplatissement du septum interventriculaire.\n\nDonc, tableau d'embolie pulmonaire de risque intermédiaire haut, introduction d'une anticoagulation par HBPM.\n\nElle est hospitalisée en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire,\n\nUn écho doppler des membres inférieurs est réalisé ne retrouvant pas d'argument en faveur d'une TVP associée.\n\nLe score sPESI est à 4 avec biomarqueurs positifs et cœur pulmonaire aigu. Donc, tableau d'embolie de gravité intermédiaire haute.\n\nElle reste stable sur le plan hémodynamique au cours de l'hospitalisation, l'anticoagulation par HBPM est relayée après 48h par Xarelto 15 mg matin et soir pendant 21 jours puis Xarelto 20 mg par jour et sera à poursuivre au long cours.\n\nElle ne rapporte pas d'immobilisation récente, pas de voyage en avion.\n\nLes troponines sont cyclées avec diminution à H+6 des premières.\n\nElle présente le lendemain de son admission une fièvre à 38.7°C, une antibiothérapie par Augmentin 1g 3 fois par jour est instaurée pour 5 jours dans l'hypothèse d'une surinfection d'un infarctus pulmonaire.\n\nL'évolution clinique est favorable avec une diminution de la polypnée et de la dyspnée.\n\nElle retourne à domicile le 26 mai 2025. Elle sera revue à distance en consultation de pneumologie dans le cadre de son suivi.\n\nTraitement de sortie\n\n- Ultibro 1 inhalation matin\n\n- Paroxétine 40 mg par jour\n\n- Zophren si besoin\n\n- Paracétamol toutes les 6h si besoin\n\n- Xarelto 15 mg matin et soir jusqu'au 11 mai puis Xarelto 20 mg par jour au long cours\n\nConclusion\n\nPatiente de 76 ans, hospitalisée pour embolie pulmonaire proximale gauche de gravité intermédiaire haute avec cœur pulmonaire aigu dans un contexte de cancer utérin métastatique.\n\nAnticoagulation par Xarelto, retour à domicile le 26/04.\n\nSuivi programmé en pneumologie.\n\nSignataire : Dr Jean-Pierre Jacques.\n"
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"word_count": [
947
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I260"
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"description": [
"Embolie pulmonaire, avec mention de coeur pulmonaire aigu"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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PNEUMOLOGIE-00113 | 00113 | PNEUMOLOGIE | PRO | DLE | General | {
"name": "Jun Morand",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J939"
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"description": [
"Pneumothorax, sans précision"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Jun Morand, 43 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 19 au 22 mai 2025\n\nMotif d'hospitalisation : Douleur thoracique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Appendicectomie\n\n- Hernie inguinale opérée\n\n- Sciatique L5-S1\n\nMode de vie\n\nTravaille comme cuisinier, 1 fils de 13 ans, divorcé\n\nAutonome\n\nTabagisme actif estimé 20 PA, 4 joints par jour et 2 verres de vin le soir\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Paracétamol si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 43 ans sans antécédent, tabagisme actif, consultant aux urgences dans la nuit du 18 au 19/05 devant une dyspnée d'apparition brutale avec douleur thoracique à gauche. Douleurs apparues spontanément alors qu'il regardait un film.\n\nExamen clinique\n\nSaturation à 98% en air ambiant, TA stable 125/72 mmHg, FC 84 bpm, FR 18/min, apyrétique\n\nSur le plan respiratoire, il est dyspnéique à l'effort (marche), pas de dyspnée à la parole, fait des phrases, pas de cyanose. A l'auscultation, le murmure vésiculaire est aboli à gauche.\n\nSur le plan cardiovasculaire, les bruits du cœur sont réguliers, sans souffle, pas de signe de TVP, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\nExamens complémentaires : biologie, autres examens éventuels (CR de radiologie ou anatomo pathologie (conclusion et éventuellement détail))\n\nLe bilan biologique retrouve :\n\n- NFS : normale, Hb 14.5 g/dL, leucocytes 8G/L, plaquettes 365 G/L\n\n- Ionogramme et fonction rénale normaux\n\n- Troponines négatives\n\n- TP 95, TCA 1.02\n\nLa radiographie thoracique objective un pneumothorax complet gauche, pas d'autre anomalie.\n\nPrise en charge initiale aux urgences :\n\nUn drain thoracique est posé après anesthésie locale en axillaire gauche 14Fr aux urgences sous contrôle échographie. Le contrôle radiographique est satisfaisant avec un drain en place. Le drain bulle et oscille.\n\nL'antalgie est assurée par Skenan 10 mg, actiskenan 5 mg et paracetamol.\n\nIl est hospitalisé en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nL'évolution est favorable après drainage thoracique avec sur les différents contrôles radiographiques un poumon à la paroi permettant de clamper puis retirer le drain.\n\nLes douleurs sont nettement améliorées permettant un arrêt en 48h des morphiniques.\n\nLa symptomatologie est également favorable avec une amélioration de la dyspnée et de la polypnée après drainage.\n\nSur le plan addictologique, des substituts nicotiniques et un suivi en addictologie pour sevrage du cannabis et de tabac sont proposés au patient, qu'il accepte. Il rencontre l'addictologie de liaison au cours du séjour qui programme un suivi en externe.\n\nL'importance d'un sevrage est expliquée au patient qu'il comprend, il est motivé à s'inscrire dans une telle démarche.\n\nIl retourne à domicile le 22 mai. Une fiche conseil de surveillance de pneumothorax est également remise au patient à la sortie.\n\nIl sera revu dans 1 mois en consultation suite à ce premier épisode de pneumothorax spontané avec réalisation au préalable d'un scanner thoracique.\n\nTraitement de sortie\n\nPARACÉTAMOL si besoin\n\nNICOPATCH 21 mg, 1 par jour\n\nPASTILLE NICOTINE 1.5 mg si besoin\n\nConclusion\n\nPremier épisode de pneumothorax spontané gauche chez un patient de 43 ans sans antécédent notable.\nBonne évolution après drainage thoracique.\n\nProjet de sevrage tabac et cannabis avec suivi en addictologie en externe.\n\nSuivi en pneumologie dans 1 mois avec scanner thoracique.\n\nConsignes remises au patient.\n\nSignataire : Dr Roger Juranville.\n"
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"word_count": [
755
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J939"
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"description": [
"Pneumothorax, sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00114 | 00114 | PNEUMOLOGIE | PRO | DLE | General | {
"name": "Bernard Ferrari",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R05"
],
"description": [
"Toux"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Bernard Ferrari, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 14 au 16/05/2025\n\nMotif d'hospitalisation : Majoration de la toux\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Carcinome épidermoïde ORL traité par radiothérapie exclusive en 2024, actuellement en surveillance\n\n- AOMI stentée en 2022\n\n- HTA\n\n- Stéatose hépatique\n\n- Obésité grade II\n\n- Hypercholestérolémie\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse, lit médicalisé, passage IDE 3 fois par jour, passage aide ménagère 2 fois par semaine, marche avec déambulateur, ne conduit plus, son épouse prépare les repas\n\nMaison de plain pied\n\n2 filles en région parisienne\n\nTraitement à l'entrée\n\n- KARDEGIC 75 mg matin\n\n- TAHOR 40 mg soir\n\n- RAMIPRIL 5 mg matin\n\n- AMLOR 5 mg matin\n\n- LASILIX 40 mg matin\n\n- DIFFU k 600 mg matin et midi\n\n- MACROGOL si besoin\n\n- PARACÉTAMOL si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 80 ans consultant aux urgences après appel du 15 par son épouse devant une toux et dyspnée d'apparition brutale après un épisode de vomissement alimentaire au domicile.\n\nExamen clinique :\n\nTA 138/74 mmHg, FC 78 bpm, T° 37.8°C, Sat 94% en AA\n\nSur le plan respiratoire,\n\nEupnéique en air ambiant au repos, dyspnée d'effort à la marche, toux productive, pas de cyanose, pas de signe de lutte. A l'auscultation : foyer de crépitants en base droite, quelques ronchis diffus.\n\nSur le plan cardiovasculaire, les bruits du coeurs sont réguliers, pas de souffle, légers OMI prenant le godet, pas de reflux hépato jugulaire, pas de turgescence jugulaire, pas de signe de TVP.\n\nSur le plan abdominal, abdomen souple dépressible et indolore, pas de troubles du transit, pas de nausées ni vomissements\n\nSur le plan neurologique, conscient, orienté, paralysie faciale périphérique séquellaire de radiothérapie.\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique aux urgences met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP 38 mg/L, hyperleucocytose à 14 G/L avec PNN 12 G/L. Le ionogramme objective une hypokaliémie à 3.2 mmol/L, natrémie normale. Le bilan hépatique est normal. Les NT Pro BNP sont augmentés à 2800 ng/L.\n\nL'ECG est sinusal, régulier, bloc de branche droit connu, pas de signe d'hypokaliémie.\n\nLa radiographie thoracique retrouve une opacité alvéolaire en base droite.\n\nDonc, devant cette pneumopathie d'inhalation, introduction d'une antibiothérapie par Augmentin 1g 3 fois par jour aux urgences et hospitalisation en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire,\n\nIl reste eupnéique en air ambiant au cours de l'hospitalisation. Il présente un pic fébrile le lendemain de son hospitalisation.\n\nL'antibiothérapie est poursuivie pour 5 jours au total et sera terminée à domicile.\n\nSur le plan cardiovasculaire,\n\nLe traitement par Furosémide est majoré à 60 mg matin et soir avec majoration de la supplémentation en potassium.\n\nLe bilan biologique de contrôle retrouve une amélioration des Nt Pro BNP à 2300 ng/L et normalisation de la kaliémie à 4.1 mmol/L.\n\nSur le plan nutritionnel,\n\nUn test de déglutition est réalisé dans le service avec des fausses routes pour certains aliments. Conseil d'alimentation avec le diététicien pour alimentation tendre, favoriser l'eau gazeuse.\n\nIl ne présente ni dénutrition ni carence sur le bilan biologique. Il ne rapporte pas de perte de poids.\n\nLe bilan sera complété en ORL avec probablement une prise en charge en orthophonie à prévoir.\n\nTraitement de sortie\n\n- AUGMENTIN 1g/125 mg, matin midi et soir jusqu'au 19/05 inclus\n\n- KARDEGIC 75 mg matin\n\n- TAHOR 40 mg soir\n\n- RAMIPRIL 5 mg matin\n\n- AMLOR 5 mg matin\n\n- LASILIX 60 mg matin\n\n- DIFFU k 600 mg matin, midi et soir\n\n- MACROGOL si besoin\n\n- PARACÉTAMOL si besoin\n\nConclusion\n\nPatient de 80 ans, antécédent de cancer ORL traité par radiothérapie, hospitalisé pour toux sur pneumopathie d'inhalation dans un contexte de vomissement alimentaire.\nBonne évolution sous antibiothérapie.\n\nMajoration de la déplétion hydrosodée devant une part de décompensation cardiaque, hypokaliémie, sans anomalie ECG, normalisée après majoration de la supplémentation potassique.\n\nRetour à domicile le 16/05.\n\nSignataire : Dr Maria Huraux.\n"
],
"word_count": [
936
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R05"
],
"description": [
"Toux"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00115 | 00115 | PNEUMOLOGIE | PRO | DLE | General | {
"name": "Esperance Vanlauwe",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J9601"
],
"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type II [hypercapnique]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Esperance Vanlauwe, 80 ans, est hospitalisée dans le service de pneumologie du 6 au 9 mai 2025.\n\nMotif d'hospitalisation : insuffisance respiratoire aiguë\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Sclérose latérale amyotrophique forme spinale, début des symptômes en novembre 2022, diagnostic en juillet 2023, actuellement sous VNI 16 h/24 depuis octobre 2024 + cough assist, VEMS 39%, CVF 43% en février 2025\n\n- HTA\n\n- Fibrillation atriale, échec de cardioversion en 2016\n\n- Ostéoporose\n\nMode de vie\n\nVit avec HAD au domicile, alterne entre alitement et fauteuil, nécessite une aide pour les transferts, poursuite marche avec kinésithérapeute et déambulateur, passage IDE 3 fois par jour, époux gère repas (alimentation lisse)\n\nPas d'enfant\n\nEnseignante retraitée\n\nTraitement à l'entrée\n\n- RILUZOLE 50 mg toutes les 12h\n\n- ELIQUIS 5 mg matin et soir\n\n- AMLOR 10 mg matin\n\n- CALCIUM 500 mg matin et soir\n\n- UVEDOSE 100 000 UI par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 80 ans, suivie pour une SLA sous VNI 16h/24. Elle consulte aux urgences le 6 mai 2025 devant une majoration récente de sa dyspnée depuis 5 jours avec difficulté de tolérance de l'appareillage par VNI et somnolence depuis le jour même. Son époux ne rapporte pas d'événement récent, pas de notion de contage infectieux.\n\nExamen clinique : constantes vitales, examen physique,...\n\nTA 95/68 mmHg, Sat 96% en air ambiant, FC 90 bpm\n\nSur le plan respiratoire, polypnée, toux inefficace, signe de lutte avec tirage sus sternal et intercostal, auscultation pulmonaire normale, somnolence et sueurs\n\nSur le plan cardiovasculaire, bruits du coeurs réguliers, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque\n\nSur le plan neurologique, GCS 14 avec somnolence, toux inefficace, déficit moteur a ⅗ en proximal, ⅖ en distal aux membres inférieurs, ⅗ aux membres supérieurs, dysarthrie\n\nSur le plan abdominal,\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique ne retrouve pas de syndrome inflammatoire, ionogramme et fonction rénale normaux.\n\nLa gazométrie artérielle objective une acidose respiratoire avec pH 7,27, pCO2 68 mmHg, pO2 74 mmHg, bicarbonates 31 mmol/L.\n\nLes PCR virus respiratoire sur écouvillon sont négatifs.\n\nLa radiographie thoracique ne retrouve pas de foyer.\n\nLes données de l'appareillage retrouvent une utilisation moyenne à 2h30 avec de nombreuses fuites et un IAH résiduel à 14h.\n\nLa VNI avec l'appareillage du domicile est reprise, elle est ensuite hospitalisée en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nAprès reprise de l'interrogatoire avec la patiente et son époux, l'appareillage est surtout mal toléré depuis un changement de masque.\n\nLe masque est modifié avec un masque AirFit F20 plus adapté à la morphologie du patient.\n\nLes fuites et la tolérance sont nettement améliorés.\n\nLa gazométrie de contrôle retrouve un pH à 7.38, pOC2 48 mmHg, pO2 72 mmHg.\n\nL'évolution clinique est également favorable avec une patiente non somnolente GCS 15 en sortie d'hospitalisation, pas de sueurs, pas de céphalées.\n\nElle retourne à domicile le 9 mai, elle sera revue dans 1 mois en HDJ avec réalisation d'EFR et gazométrie.\n\nUne capnographie nocturne sera également réalisée dans 15 jours au domicile par le prestataire.\n\nTraitement de sortie\n\n- RILUZOLE 50 mg toutes les 12h\n\n- ELIQUIS 5 mg matin et soir\n\n- AMLOR 10 mg matin\n\n- CALCIUM 500 mg matin et soir\n\n- UVEDOSE 100 000 UI par jour\n\nConclusion\n\nPatiente de 80 ans, suivie pour SLA, hospitalisée pour acidose respiratoire hypercapnique dans un contexte d'inobservance de VNI sur mauvaise tolérance.\n\nChangement de masque et reprise de la VNI, amélioration clinique et gazométrique.\n\nRetour à domicile avec réévaluation précoce en HDJ et oxy-capnographie nocturne à distance par le prestataire à domicile.\n\nSignataire : Dr Cesar Malhache.\n"
],
"word_count": [
837
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J9601"
],
"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type II [hypercapnique]"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00116 | 00116 | PNEUMOLOGIE | VST | MRA | General | {
"name": "Kiyan Binet",
"age": {
"value": 8,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J219"
],
"description": [
"Bronchiolite (aiguë), sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Kiyan Binet, 8 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10/04/25 au 13/04/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBronchiolite\n\nAntécédents :\n\n- Asthme sans suivi pneumologique\n\nAllergie : graminés\n\nMode de vie :\n\nVit avec ses parents, multiples déménagements avec rupture du suivi pneumologie.\n\nA 2 frères également asthmatiques.\n\nTraitement à l'entrée :\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nDepuis 48 heures, il présente une toux avec fièvre dans un contexte de contage intra-familial. Il présente également des difficultés à s'alimenter depuis 36h.\n\nDevant l'apparition de difficultés respiratoires, la mère du patient l'amène à consulter le service des urgences.\n\nAux urgences, le patient est polypnéique à 27/min, désaturation à 93 % en air ambiant, avec nécessité d'une oxygénothérapie à 1L/min. Des aérosols de SALBUTAMOL sont débutés.\n\nLa radiographie pulmonaire est sans particularité. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire biologique.\n\nLa PCR virus respiratoire revient positive pour un VRS.\n\nLe patient est transféré dans le service de pneumopédiatrie pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nHémodynamique stable, apyrétique. SpO2 à 95% sous 1 L/min d'oxygène.\n\n- Examen pneumologique : Pas de cyanose, polypnée, tirage intercostal. Parle avec des mots. Toux sèche. Murmure vésiculaire perçu bilatéral et symétrique avec sibilants diffus.\n\n- Examen neurologique : G15, orienté\n\n- Examen abdominopelvien : Pas de nausée ni vomissement, abdomen souple, dépressible et indolore, pas de diarrhée.\n\n- Examen cardiologique :BDC réguliers rapides sans souffle.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : CRP modérément élevée, leucocytose prédominante sur les PNN. Absence de trouble ionique, bilan rénal et hépatique normaux.\n\n- PCR virale positive à VRS.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan pneumologique :\n\nL'évolution est favorable sous aérosolthérapie de bêta 2 mimétique et corticothérapie orale à 1 mg/kg, avec décroissance progressive sur 3 jours.\n\nL'oxygénothérapie est sevrée en 24h.\n\nSur le plan nutritionnel :\n\nl'alimentation est reprise spontanément à J1 de la prise en charge.\n\nDevant l'amélioration clinique, le patient quitte le service pour son domicile. Il bénéficiera d'une consultation de pneumologie dans 15 jours (EFR à distance), et également éducation thérapeutique auprès d'une infirmière d'éducation à l'asthme.\n\nTraitement de sortie\n\nFLUTICASONE 100µg : 1-0-1 via chambre d'inhalation\n\nVENTOLINE : 1 bouffée si essouflement\n\nConclusion\n\nBronchiolite à VRS compliquée d'une crise d'asthme chez un asthmatique en rupture de suivi, bonne évolution avec aérosolthérapie et corticothérapie systémique.\n\nConsultation de suivi pneumologique dans 15 jours, introduction traitement de fond.\n\nSignataire : Dr Latika Chouteau.\n"
],
"word_count": [
595
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J219"
],
"description": [
"Bronchiolite (aiguë), sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00117 | 00117 | PNEUMOLOGIE | VST | EPU | General | {
"name": "Jean Tabouret",
"age": {
"value": 17,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J210"
],
"description": [
"Bronchiolite aiguë due au virus respiratoire syncytial [VRS]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Jean Tabouret, 17 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 12 au 16/05/25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë hypoxémique chez un patient suivi pour une pneumopathie interstitielle depuis l'enfance.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nPID depuis l'enfance, non étiquetée. Sans insuffisance respiratoire chronique.\n\nMode de vie\n\nLe patient vit à domicile avec ses parents, étudiant en terminale. Absence de tabagisme ou autre conduite addictive. Absence d'allergie connue.\n\nTraitement à l'entrée\n\nKinésithérapie respiratoire une fois par semaine.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient est suivi de longue date en pédiatrie puis en pneumologie adulte pour une pneumopathie interstitielle diffuse depuis l'enfance non classée après un bilan exhaustif. Celle-ci est peu évolutive sur les dernières imageries.\n\nDans un contexte de contage intrafamilial, le patient a présenté une toux fébrile puis des difficultés respiratoires ce qui l'a amenée à appeler l'IPA du service. Dans un contexte de saturation à 89 % lors de l'appel téléphonique, il est décidé de réaliser une admission directe du patient.\n\nExamen clinique :\n\nLe patient présente une saturation en air ambiant à 89 %, ramenée à 95 % sous 1,5l/min. l'auscultation respiratoire retrouve des crépitants secs bibasaux connus. On retrouve de discrets signes de détresse respiratoire aiguë. La toux est sèche. Pas de notion d'expectorations sales ou d'hémoptysie.\n\nLes bruits du cœur sont réguliers sans souffle perçu. Le reste de l'examen est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nLa biologie met en évidence un discret syndrome inflammatoire biologique avec une hyperleucocytose prédominant sur les polynucléaires neutrophiles à 9 G/l, CRP augmentée à 35 mg/l. Absence d'anomalie du bilan rénal, hépatique ou ionique.\n\nLa PCR multiplex met en évidence une infection à VRS.\n\nAngioscanner thoracique : absence d'embolie pulmonaire visible jusqu'à l'étage sous segmentaire. En comparaison avec l'examen de janvier 2025, on retrouve une globale stabilité des lésions de pneumopathie interstitielle. Absence de dilatation du tronc de l'artère pulmonaire, pas de cœur pulmonaire.\n\nEvolution dans le service\n\nAprès discussion avec son pneumologue traitant, et devant la présence d'un scanner thoracique sans prédominance de verre dépoli, il est décidé de surseoir à l'introduction d'une corticothérapie systémique. Le patient s'améliore finalement sous traitement symptomatique et kinésithérapie respiratoire. L'oxygénothérapie est sevrée 48 heures après son admission.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1 g : 1 g/6 h.\n\nKinésithérapie respiratoire et renforcement musculaire.\n\nConclusion\n\nInfection à VRS compliquée d'une poussée d'insuffisance respiratoire aiguë sur une pneumopathie interstitielle de l'enfance.\n\nAmélioration du patient sous traitement symptomatique.\n\nSevrage en oxygénothérapie rapide.\n\nLe patient sera revu en hôpital de jour dans un mois et demi pour la suite du suivi.\n\nSignataire : Dr Jean Barroso da cunha.\n"
],
"word_count": [
584
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J210"
],
"description": [
"Bronchiolite aiguë due au virus respiratoire syncytial [VRS]"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 4,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00118 | 00118 | PNEUMOLOGIE | VST | ABE | General | {
"name": "Michel Perez",
"age": {
"value": 77,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J81"
],
"description": [
"Oedème pulmonaire"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Michel Perez, 77 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10 au 26/05/25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA.\n\nCardiopathie ischémique et rythmique.\n\nFibrillation atriale sous anticoagulants oraux.\n\nBPCO post-tabagique Gold deux\n\nSAOS non appareillé.\n\nTabagisme sevré estimé à 40 paquets année.\n\nNéphropathie hypertensive.\n\nMode de vie\n\nPatient ancien conducteur de train, vit seul à domicile. Deux enfants habitant à l'étranger. Passage infirmier 1 x par jour.\n\nTraitement à l'entrée\n\nLercanidipine : 20 mg 1 comp./jour.\n\nAspirine Protect comprimé 100 mg : 1 comp./jour.\n\nEliquis 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient a présenté une majoration de sa dyspnée chronique depuis environ une semaine, il a consulté son médecin traitant qui a posé le diagnostic de décompensation cardiaque gauche sans critère de gravité. Un traitement par Lasilix 20 mg/jour a été débuté. Malheureusement le patient a vu ses symptômes respiratoires augmentée avec apparition d'une dyspnée au moindre effort. Il a donc reconsulté son médecin traitant. À l'examen clinique il a retrouvé la présence d'une hypoxémie en air ambiant avec une saturation à 88 % et de discrets signes de détresse respiratoire.\n\nAprès appel auprès du pneumologue d'astreinte, le patient est hospitalisé dans un service de pneumologie en entrée directe.\n\nExamen clinique :\n\nSaturation en air ambiant à 85 %, dyspnée au moindre effort. L'auscultation retrouve des crépitants humides des deux hémichamps stade Killip II. Hippocratisme digital. Quelques sibilants des deux apex. Absence de toux, expectoration ou notion d'hémoptysie d'après le patient. On retrouve des œdèmes des membres inférieurs bilatéraux associés à un reflux hépatojugulaire et une turgescence jugulaire.\n\nExamens complémentaires :\n\nLa radiographie pulmonaire objective une surcharge hilaire bilatérale associée à des lignes de Kerley ainsi que un émoussement des culs-de-sac bilatéral. Absence de signe en faveur d'une pneumopathie. Pas de pneumothorax.\n\nÉchographie cardiaque : hypokinésie antéro-septale, FEVG visuellement conservée. PA PS à 35 + 5 mmHg. Absence d'anomalie morphologique du VD. Le péricarde est sec. Absence de valvulopathie significative. PRVG zone grise.\n\ngazométrie en air ambiant : pH à 7,38, pCO2 à 44 mmHg, pO2 à 50,3 mmHg, bicarbonates à 29 mmol/l, absence d'hyperlactatémie.\n\nBiologie d'entrée : absence de syndrome inflammatoire biologique. BNP à 9234 /ml. Insuffisance rénale aiguë KDIGO2 avec une créatinémie à 210 µmol/l. cytolyse hépatique à deux fois la normale en faveur d'un foie cardiaque. Absence de trouble de la coagulation.\n\nEvolution dans le service\n\n- Au plan cardiaque, dans ce contexte de dysfonction ventriculaire gauche, un traitement par furosémide intraveineux est débuté devant l'échec du traitement per os. Le bilan biologique initial est en faveur d'un syndrome cardiorénal progressivement en amélioration sous diurétiques. Le patient s'améliore sous diurétiques, CPAP et oxygénothérapie aux lunettes.\n\n- Au plan respiratoire, devant la présence des sibilants à l'examen d'entrée, une aérosolthérapie de terbutaline est initiée. Il n'est pas débuté de corticothérapie systémique devant un point d'appel cardiaque au premier plan.\n\n- Au plan rénal, le patient présente une insuffisance rénale KDIGO 2 en lien avec un probable syndrome cardiorénal résolutif sous diurétiques.\n\nFace au sevrage de l'oxygénothérapie et l'amélioration clinique, le patient quitte le service pour son domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nLercanidipine : 20 mg 1 comp./jour.\n\nAspirine Protect comprimé 100 mg : 1 comp./jour.\n\nEliquis 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nFormoair : 1 inhalation matin et soir.\n\nConclusion\n\nInsuffisance respiratoire aigue sur OAP non hypertensif ni hypercapnique de bonne évolution sous diurétiques de l'anse, oxygénothérapie, CPAP. Absence de facteur étiologique à cette décompensation cardiaque gauche.\n\nSyndrome cardiorénal d'évolution favorable sous diurétiques.\n\nReprise d'un traitement par bronchodilatateur.\n\nConsultation de pneumologie prévue à distance.\n\nReprise du suivi néphrologique prévu à distance.\n\nSignataire : Dr Roger Dos santos rodrigez.\n"
],
"word_count": [
850
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J81"
],
"description": [
"Oedème pulmonaire"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 16,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00119 | 00119 | PNEUMOLOGIE | VST | CNT | General | {
"name": "Oumar Joseph-gabriel",
"age": {
"value": 73,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J208"
],
"description": [
"Bronchite aiguë due à d'autres micro-organismes précisés"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Oumar Joseph-gabriel, 73 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10 au 15/05/25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExacerbation de dilatation des bronches\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nBronchiectasies post tuberculose\n\nTrouble ventilatoire obstructif\n\nTuberculose maladie (2005)\n\nDiabète de type II sous régime hygiénodiététique seul.\n\nTabagisme actuellement sevré estimé à 10 paquets année.\n\nHypertension artérielle\n\nMode de vie\n\nAncien commerçant, en retraite. En couple.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAMLOR 10 mg : 1 comp./jour.\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 73 ans suivie dans le service pour des dilatations de bronches post tuberculose maladie.\n\nIl décrit depuis une dizaine de jours une majoration de la purulence de ses crachats avec apparition de stries hémoptoïques. Devant l'apparition d'une altération d'état général et une dyspnée, le patient contacte son pneumologue traitant qui programme une hospitalisation programmée.\n\nLe patient est hospitalisé ce jour\n\nExamen clinique :\n\nAuscultation retrouve des ronchi diffus avec un foyer auscultatoire lobaire supérieur droit. La saturation en air ambiant est à 95 % et le patient est normocarde.\n\nDyspnée au moindre effort. Le patient est subfébrile à 38,5 °C.\n\nBruits du cœur sont réguliers sans souffle perçu.\n\nL'abdomen est souple dépressible indolore.\n\nLe score de Glasgow est coté à 15/15 sans déficit sensitivomoteur.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Scanner thoracique non injecté objective un syndrome bronchique plus marqué au niveau des foyers de dilatations de bronches du lobe supérieur droit, impactions mucoïdes associées. Quelques zones de verre dépoli éparses lobe supérieur droit et lobe supérieur gauche. Le reste du parenchyme pulmonaire est sans franche particularité. Absence d'anomalie médiastinale.\n\n- ECBC : Pseudomonas aeruginosa à 10^8, examen direct négatif pour les mycobactéries, cultures en cours. Examen mycologique négatif.\n\n- Biologie : syndrome inflammatoire biologique avec ascension de la CRP à 70 mg/l, hyperleucocytose à 11 G/l. Absence d'anomalie aux bilans rénal et hépatique.\n\nEvolution dans le service\n\n- Au plan respiratoire, un ECBC est réalisé le jour de l'admission du patient. Une antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE à fortes posologies est débutée ensuite. L'ECBC met en évidence un Pseudomonas aeruginosa multisensible permettant un relais par CEFTAZIDIME pour un total de 14 jours. Le patient quitte le service avec une diminution de la purulence de ses crachats et un retour à l'apyrexie.\n\n- Au plan infectieux, le patient présente une première identification d'un Pseudomonas Aeruginosa à phénotype sauvage. L'analyse mycobactériologique ne révèle pas d'anomalie à l'examen direct, la culture est en cours. L'examen mycologique ne met pas en évidence de champignon.\n\n- Au plan nutritionnel, devant une perte de poids depuis quelques semaines, un traitement par compléments nutritionnels oraux est débuté après avis auprès de notre diététicienne.\n\nLe patient va poursuivre l'antibiothérapie intraveineuse à domicile. Sera revu en consultation près de son pneumologue habituel à distance.\n\nTraitement de sortie\n\nAMLOR 10 mg : 1 comp./jour.\n\nCEFTAZIDIME I.V. : 6 g/jour pour un total de 14 jours.\n\nConclusion\n\nExacerbation de dilatations de bronches post tuberculose, identification première d'un Pseudomonas aeruginosa multisensible. Début d'une antibiothérapie adaptée à l'antibiogramme par ceftazidime pour un total de 14 jours.\n\nPoursuite du suivi pneumologique déjà initié.\n\nSignataire : Dr Kalista El ouerghi.\n"
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"word_count": [
701
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"J208"
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"Bronchite aiguë due à d'autres micro-organismes précisés"
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PNEUMOLOGIE-00120 | 00120 | PNEUMOLOGIE | VST | CPU | General | {
"name": "Gerardy Becker",
"age": {
"value": 66,
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R91"
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"description": [
"Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du poumon"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Gerardy Becker, 66 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 10/05/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nFibroscopie bronchique plus bilan d'extension.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nDiabète de type II non insulinorequérant.\n\nTabagisme sevré estimé à 50 paquets année.\n\nBPCO post-tabagique Gold 1 stade A\n\nMode de vie\n\nEn couple, ancien géomètre, en invalidité actuellement.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlodipine 10 mg : 1 comprimé le matin.\n\nMetformine 500 mg : 1 comprimé matin midi et soir\n\nBronchodual à la demande.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient a présenté des douleurs intercostales gauches le faisant consulter une première fois son médecin traitant. Celui-ci lui prescrit la réalisation d'une radiographie thoracique. Celle-ci met en évidence la présence d'une masse du lobe supérieur gauche à contact pleural. Par la suite l'imagerie est complétée par un scanner thoracique qui confirme la présence d'une masse de 4 cm à contact pleural au niveau de la lingula. On note la présence d'une adénopathie de mégalie hilaire gauche supracentimétrique en station 10R associée à une adénomégalie juxtacentimétrique au site 7.\n\nAprès contact entre le médecin traitant et le service d'oncologie thoracique de l'hôpital, le patient est programmé en hôpital de jour pour un bilan endoscopique et afin de compléter le bilan d'extension.\n\nExamen clinique :\n\nAltération de l'état général avec asthénie et perte de poids de 2 kg en un mois. L'auscultation est sans franche particularité sur le plan cardiopulmonaire. L'abdomen est souple dépressible et indolore. Les aires ganglionnaires sont palpées libres. L'examen neurologique est sans particularité. Absence de notion d'hémoptysie.\n\nExamens complémentaires :\n\nScanner cérébral cérébral et abdominopelvien injecté : à l'étage cérébral, absence de signe en faveur d'une lésion secondaire. Atrophie cortico-sous-corticale débutante.\n\nÀ l'étage abdominopelvien, présence d'une surrénale gauche nodulaire suspecte dans le contexte. Absence d'anomalie hépatique ou splénique. Le reste de l'examen est sans anomalie notable. À l'examen osseux, absence de point d'appel pour des lésions secondaires.\n\nEvolution dans le service\n\n- Une fibroscopie bronchique est réalisée, celle-ci retrouve un aspect compatible avec la tumeur en endo luminale via une mini sonde au niveau de la lingula. Réalisation de plusieurs biopsies. Une échoendoscopie est réalisée, réalisation de multiples cytoponctions site 7 et 10R avec un aspect échographique suspect des ganglions.\n\n- Bilan d'extension par scanner met en évidence une atteinte surrénalienne gauche suspecte dans le contexte.\n\nTraitement de sortie\n\nAmlodipine 10 mg : 1 comprimé le matin.\n\nMetformine 500 mg : 1 comprimé matin midi et soir\n\nBronchodual à la demande.\n\nConclusion\n\nLe dossier du patient sera passé en RCP onco thoracique dès la réception des résultats.\n\nSignataire : Dr Marie-paule Labejof.\n"
],
"word_count": [
584
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R91"
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"description": [
"Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du poumon"
]
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"discharge_mode": null,
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"unit": "jours"
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PNEUMOLOGIE-00121 | 00121 | PNEUMOLOGIE | VST | DLE | General | {
"name": "Emile Sart",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J91"
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"description": [
"Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Emile Sart, 74 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 02 au 12/05/25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPrise en charge d'un épanchement pleural gauche de forte abondance compliquée d'une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nHTA.\n\nTabagisme sevré estimé à 100 paquets année.\n\nMode de vie\n\nPatient vivant seul. Ancien postier à la retraite. Autonome pour les actes de la vie quotidienne\n\nTraitement à l'entrée\n\nramipril 5 mg comprimé : 1 comprimé le matin\n\nSkenan LP 10 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nActiskénan 5 mg : 1 à 4 comp./jour\n\nHistoire de la maladie\n\nle patient présente des douleurs dorsales en cours de bilan par le médecin traitant depuis environ 10 jours ayant conduit à une prescription d'antalgiques opiacés. Concomitamment le patient a présenté une dyspnée d'aggravation progressive aboutissant à une détresse respiratoire aiguë à domicile. Patient appelé aux urgences puis est transféré aux urgences de l'hôpital après prise en charge par le SAMU.\n\nAux urgences : le patient est polypnéique avec un tirage sus/claviculaire. La saturation est à 92 % sous 4 l/min. Il est normotendu, apyrétique est normocarde. L'auscultation retrouve une abolition du murmure vésiculaire à gauche. Patient présente une douleur du rachis thoracique. Absence de déficit sensitivomoteur des membres inférieurs.\n\nUne radiographie pulmonaire est réalisée, celle-ci met en évidence un poumon blanc à gauche avec une déviation du médiastin vers la droite.\n\nLe bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP élevée à 100 mg/l associée à une hyperleucocytose à 11 G/l. Absence d'anomalie ionique. Le bilan rénal montre une discrète insuffisance rénale aiguë d'allure fonctionnelle KDIGO 1. retrouve une cytolyse hépatique prédominant sur les ASAT à environ 2,5 fois la normale, cholestase anictérique avec élévation des gamma-GT des phosphatases alcalines à 1,5 fois la normale.\n\nAprès discussion avec le pneumologue, le patientest transféré rapidement dans le service pour le drainage thoracique.\n\nExamen clinique :\n\nInchangé par rapport à celui des urgences.\n\nExamens complémentaires :\n\nScanner C plus TAP : à l'étage cérébral, prise de contraste punctiforme au niveau frontal, occipital et cérébelleux, suspect de localisation secondaire dans le contexte. À l'étage thoracique : le drain est en place dans la cavité pleurale, persistance d'une minime lame d'épanchement pleural. On retrouve une masse du lobe inférieur gauche d'allure spiculée associée à des adénopathies supracentimétriques au niveau sous-carinaire, prétrachéales et hilaires gauches. À l'étage abdominopelvien, présence d'un nodule surrénalien droit suspect dans le contexte, importantes hypodensité au niveau hépatique suspecte de localisation secondaire. À l'étage osseux, présence d'une lésion ostéolytique lytique Th quatre sans recul du mur postérieur\n\nEvolution dans le service\n\n- au plan respiratoire : l'arrivée dans le service, le patient est drainé par voie axillaire par un drain en queue de cochon sans complication. Liquide sérohématique suspect évacué. 7 à 1 existe de la sans germe retrouvé avec à la cytologie la présence d'un adénocarcinome PDL à 70 % sans autre mutation retrouvée après N GS. Le drain est retiré au bout de 72 heures de drainage thoracique avec une radiographie pulmonaire satisfaisante qui montre un poumon recollé recollé à la paroi. L'oxygénothérapie est sevrée au bout de 24 heures de drainage thoracique.\n\n- Au plan rénal, le patient présente une oligurie à son admission avec une poussée d'insuffisance rénale aiguë en lien avec rétention aiguë d'urine. Le bilan biologique s'améliore après sondage urinaire. La sonde urinaire est retirée durant l'hospitalisation avec une reprise de la diurèse.\n\n- Au plan oncologique, le patient présente un adénocarcinome bronchique PDL un 70 % stade IV multi métastatique. Son dossier sera présenté en RCP oncologie thoracique afin de définir la prise en charge. Il n'est pas réalisé de consultation d'annonce durant l'hospitalisation, le patient sera présenté après réalisation de la RCP.\n\nAu plan hépatique : devant la présence d'une cytolyse et d'une cholestase, un avis est pris auprès de nos confrères gastro-entérologues, ceux-ci confirment l'absence d'indication à un bilan plus poussé devant la présence de probables métastases hépatiques pouvant expliquer le tableau biologique.\n\nAu plan antalgique, devant des douleurs mal contrôlées malgré une majoration du traitement par antalgique avec de gabapentine. Il est décidé après avis auprès des radiologues interventionnels de la réalisation d'une cimentoplastie à visée antalgique. Celle-ci est réalisée durant l'hospitalisation sans complication avec une amélioration des douleurs rachidiennes.\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nSkenan 30 mg LP : 1 comprimé matin et soir.\n\nActiskenan 10 mg : 1 comprimé toutes les 4 heures si douleur.\n\nDuphalac sachet : 1 sachet si constipation.\n\nGabapentine 300 mg : 2 comprimés matin midi et soir\n\nConclusion\n\nprise en charge d'un épanchement pleural gauche de forte abondance révélant un adénocarcinome multimétastatique d'emblée.\n\nRétention aiguë d'urine avec insuffisance rénale aiguë transitoire sur probable effet iatrogène de la morphine.\n\nTraitement antalgique multimodal avec une cimentoplastie au niveau d'une lésion suspecte du rachis thoracique.\n\nSignataire : Dr Francois Baisle.\n"
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1033
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"J91"
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"description": [
"Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs"
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PNEUMOLOGIE-00122 | 00122 | PNEUMOLOGIE | VST | EPU | General | {
"name": "Milena Lequertier",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J960"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire aiguë"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Milena Lequertier, 70 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 5 au 15/05/25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPrise en charge d'une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCarcinome mammaire droit traité initialement par chirurgie puis radiochimiothérapie. Actuellement en 4e ligne de chimiothérapie.\n\nFibrillation atriale\n\nHTA.\n\nBPCO post-tabagique Gold1\n\nMode de vie\n\npatiente vivant à domicile, en couple. Aide partielle pour la toilette. OMS 2\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlor 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nBisoprolol 5 mg : 1 comprimé matin et soir.\n\nFormoair : 2 bouffées matin et soir.\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente présente une dyspnée d'intensité croissante depuis environ un mois et demi sans notion de fièvre à domicile. Devant l'apparition depuis 3 jours d'une dyspnée au moindre effort, la patiente consulte les urgences de l'hôpital.\n\nAux urgences : la patiente présente une hypoxémie à la gazométrie sanguine en air ambiant avec une PO2 à 52 mmHg. Une oxygénothérapie à 1 l/min permet de remonter la saturation à 94 %. Patiente est tachycarde, normotendue et apyrétique.\n\nUne radiographie pulmonaire est réalisée, celle-ci est de mauvaise qualité mais elle n'objective pas de syndrome de condensation alvéolo-interstitiel franc, discrète cardiomégalie. Les culs-de-sac pleuraux sont libres. Absence de pneumothorax.\n\nÀ la biologie, absence d'anomalie ionique, rénale ou du bilan hépatique. Le dosage des D-dimères et des NT-proBNP revient négatif.\n\nAprès discussion avec le pneumologue, la patiente est transférée dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nAuscultation pulmonaire retrouve des crépitants secs de l'hémichamp droit, hypoventilation diffuse de l'hémichamp gauche. la saturation est à 93 % sous 1 l/min d'oxygène. elle est eupnéique sous oxygène. Absence de franc hippocratisme digital. Absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite clinique. L'abdomen est souple dépressible indolore. Le reste de l'examen est sans franche particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nScanner thoracique sans injection de produit de contraste : on note la présence de multiples nodules des deux hémichamps pulmonaires. Cela s'associe à la présence de verre dépoli associé à des réticulations interlobulaires réalisant un aspect de crazy paving du lobe supérieur droit. L'examen du médiastin ne met pas en évidence d'adénomégalie.\n\nEvolution dans le service\n\n- Au plan respiratoire : dans ce contexte d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique sans franc point d'appel, un scanner thoracique est réalisé, celui-ci met en évidence la présence de nodules éparses en faveur d'une miliaire associée à un aspect de crazy paving du lobe supérieur droit. Une fibroscopie bronchique est réalisée avec biopsies transbronchiques qui met en évidence un aspect en faveur d'une lymphangite carcinomateuse du carcinome mammaire connu. Une corticothérapie systémique à 1mg/kg est mise en place à visée symptomatique.\n\n- Au plan cardiovasculaire, la patiente présente un épisode de fibrillation auriculaire mal tolérée nécessitant après avis cardiologique la majoration du bisoprolol. Par la suite, la patiente présente une stabilité rythmique de sa maladie. Dans un contexte d'œdème unilatéral du membre inférieur droit, un écho-doppler est demandée. Celui-ci objective la présence d'une thrombose poplitée nécessitant le début d'une anticoagulation par HBPM curatif.\n\n- Au plan oncologique, après discussion avec nos confrères oncologues et devant l'échappement à une 4e ligne de chimiothérapie, il est décidé de stopper le projet curatif chez cette patiente et de passer à une stratégie de prise en charge en soins de support exclusifs. Ceci a été expliqué en chambre à la patiente ainsi que à son mari durant un entretien avec l'oncologue traitant de la patiente et le médecin pneumologue en charge l'hospitalisation.\n\n- Après discussion avec la patiente et sa famille, il est décidé une sortie du service pour son domicile avec une prise en charge en hospitalisation à domicile. La patiente quitte le service avec une oxygénothérapie à 1 l/min pour un objectif de saturation entre 90 et 94 %.\n\nTraitement de sortie\n\nAmlor 5 mg : 1 comprimé le matin.\n\nBisoprolol 5 mg : 1 comprimé matin et 2 le soir.\n\nFormoair : 2 bouffées matin et soir.\n\nPrednisolone : 50 mg le matin.\n\nConclusion\n\nInsuffisance respiratoire aiguë hypoxémique dans un contexte de progression pulmonaire d'un carcinome mammaire en 4e ligne (lymphangite carcinomateuse associée à un lâcher de ballons).\n\nDécision de passage en soins de support exclusifs après discussion avec l'oncologue traitant de la patiente (sera confirmé en RCP oncologie la semaine prochaine).\n\nThrombose de la veine poplitée : début d'une anticoagulation curative.\n\nRéadaptation du traitement cardiologique devant un passage en fibrillation atriale.\n\nLa patiente sort pour son domicile avec mise en place de l'hospitalisation à domicile pour la suite de la prise en charge.\n\nSignataire : Dr Kingsley Mascaron.\n"
],
"word_count": [
995
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J960"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire aiguë"
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PNEUMOLOGIE-00123 | 00123 | PNEUMOLOGIE | VST | FPI | General | {
"name": "Jeannine Coure",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J448"
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"description": [
"Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Jeannine Coure, 83 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 15/05/25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan de réévaluation d'une ventilation non invasive dans un contexte de BPCO post-tabagique au stade d'insuffisance respiratoire chronique sous VNI et OLD.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- BPCO post-tabagique Gold quatre stade B, VNI/OLD.\n\n- Emphysème centrolobulaire lobulaire marqué (dosage alpha-1-antitrypsine négatif 2010).\n\n- Surpoids.\n\n- Diabète non insulinorequérant sous régime hygiénodiététique seul.\n\nMode de vie\n\nPatiente vivant en foyer à senior, passage IDE 1 x par jour pour aide à la prise médicamenteuse.\n\nTraitement à l'entrée\n\nTrimbow : 1 bouffée matin et soir.\n\nVNI nocturne: PEP 6cmH2O, AI 5cm H2O\n\nOLD : 24 heures sur 24, 2 l au repos, 4 l à l'effort.\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente suivie au long cours pour une BPCO post-tabagique au stade d'insuffisance respiratoire chronique sous oxygène et ventilation non invasive sur hypoventilation alvéolaire marquée. La patiente est revue ce jour en hôpital de jour pour une réévaluation de ses paramètres VNI après une mise en place il y a trois mois.\n\nExamen clinique :\n\nÀ l'auscultation pulmonaire on retrouve une hypoventilation des deux hémichamps sans autre bruit surajouté. Absence de notion d'expectoration sale ou d'hémoptysie. Hippocratisme digital marqué. Absence de signe de décompensation cardiaque droite ou gauche clinique. Absence de signe en faveur d'une carbonarcose.\n\nLe reste de l'examen est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nRéalisation d'une capnographie qui met en évidence une pCO2 transcutanée à 58mmHg sous VNI.\n\nLa gazométrie sanguine artérielle d'éveil met en évidence un pH conservé à 7,36, pCO2 à 53 mmHg, bicarbonates à 28 mmol/l, PO2 à 75 mmHg sous 2 l.\n\nEvolution dans le service\n\nAu plan respiratoire : la capnographie et la gazométrie d'éveil met en évidence la persistance d'une hypoventilation alvéolaire nocturne malgré le traitement par VNI. Le rapport de la machine montre une observance tout à fait correcte. Il est décidé la majoration de l'aide inspiratoire de 2 points:. Absence de modification des paramètres autre.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangé hormis : VNI augmentation de l'aide inspiratoire +2pts soit PEP 6cmH2O, AI 7cmH2O.\n\nConclusion\n\nRéévaluation d'un traitement par VNI dans un contexte de BPCO au stade d'insuffisance respiratoire chronique avec hypoventilation alvéolaire.\n\nPersistance d'une hypoventilation alvéolaire sous VNI : majoration des paramètres de la VNI.\n\nLa patiente sera revue en consultation de suivi à distance avec son pneumologue traitant.\n\nSignataire : Dr Florimond Alves bento.\n"
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569
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J448"
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"description": [
"Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées"
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PNEUMOLOGIE-00124 | 00124 | PNEUMOLOGIE | MRA | VST | General | {
"name": "Gillian Tardivon",
"age": {
"value": 73,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J219"
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"description": [
"Bronchiolite (aiguë), sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Gillian Tardivon, 73 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 2 au 13 avril.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBronchiolite\n\nAntécédents\n\n- HTA\n\n- Diabète non insulino-réquérant\n\n- Canal carpien bilatéral\n\n- Cholécystectomie\n\nMode de vie :\n\nIl vit avec son épouse dans une maison, avec jardin. Il a 2 enfants vivant à proximité.\n\nIl a travaillé comme éducateur spécialisé.\n\nPas de consommation de tabac ni d'alcool.\n\nAllergie : Non connue.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg soir\n\nMetformine 1 g matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 1 mois, il présente un essoufflement d'aggravation progressive, associé à une toux sèche devenue productive.\n\nIl consulte son médecin traitant qui objective une désaturation à 87% en air ambiant avec des crépitants secs aux bases et l'adresse aux urgences.\n\nAux urgences,\n\nExamen clinique :\n\nTA 144/70 mmHg, pouls 86 bpm, SpO2 86 % en air ambiant mis sous oxygène aux lunettes à 4 l/min, Apyrétique.\n\n- Examen pneumologique : Polypnée à 27c/min, pas de tirage, toux avec expectorations devenues purulentes, murmure vésiculaire perçu bilatéral et symétrique avec crépitants secs aux bases.\n\n- Examen cardiovasculaire : Pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque, mollets souples et indolores.\n\n- Examen abdominopelvien : Pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, pas de signe fonctionnel urinaire, abdomen souple dépressible et indolore.\n\n- Examen neurologique : G15, orienté, pas de déficit sensitivomoteur.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : Pas de trouble ionique, créatinine normale à 66 µmol/L. Bilan hépatique normal. Syndrome inflammatoire biologique avec CRP 20 mg/L avec hyperleucocytose à 11 G/L à prédominance de PNN. NT proBNP négatifs.\n\n- Gaz du sang sous 4 L/min : pH normal, PCO2 40 mmHg, PO2 68 mmHg, bicarbonate 22 mmol/L.\n\n- Radiographie thoracique : syndrome interstitiel bilatéral.\n\n- PCR virus respiratoire négative\n\n- Prélèvement antigénurie légionelle et pneumocoque, PCR bactérie atypique.\n\nIl bénéficie d'une antibiothérapie probabiliste par ROCEPHINE 1g et ROVAMYCINE 3 MUI.\n\nIl est hospitalisé en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectieux :\n\nLa PCR bactérie atypique revient négative, de même que l'antigénurie légionelle et pneumocoque.\n\nL'ECBC montre une flore oropharyngée.\n\nL'antibiothérapie probabiliste est relayée pour AUGMENTIN puis arrêtée au bout de 7 jours.\n\nSur le plan pneumologique :\n\nL'angioscanner thoracique élimine l'embolie pulmonaire, mais met en évidence des plages en verre dépoli diffuse, avec micronodules centrolobulaires et poumon en mosaïque.\n\nIl bénéficie d'une fibroscopie bronchique avec réalisation d'un LBA de bonne rentabilité en lobaire moyen. La PCR pneumocystose est négative. Les cultures bactériologique et mycologique sont négatives, la culture mycobactériologique est en cours. La cytologie montre un liquide lymphocytaire.\n\nLes EFR mettent une évidence un trouble ventilatoire restrictif avec rapport VEMS/CVF à normal, CVF 65%, CPT 60%, altération de la diffusion alvéolocapillaire avec DLCO 70 %.\n\nSur le plan étiologique de cette pneumopathie interstitielle diffuse :\n\n- Le bilan auto-immun est négatif.\n\n- Iatrogénie (Pneumotox) : la Metformine peut provoquer des PID, et des pneumopathies à éosinophiles.\n\n- En reprenant l'interrogatoire, le patient rapporte posséder des perruches depuis 5 ans, avec entretien de la cage réalisé par ses soins.\n\n Sérologie poumon d'éleveur d'oiseaux revient positive pour les perruches.\n\nAu vu de l'oxygénoréquérance, une corticothérapie est débutée à 60 mg par jour. Les surveillances glycémiques sont normales.\n\nL'évolution est rapidement favorable avec sevrage en oxygène.\n\nIl rentre à domicile avec protocole de décroissance des corticoïdes, consigne d'éviction des perruches, et programmation d'un hôpital de jour pour réévaluation dans 6 semaines avec scanner thoracique, EFR complet, test de marche 6 minutes.\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 5 mg soir\n\nMetformine 1 g matin et soir\n\nSolupred 60 mg 1 comprimé par jour pendant 15 jours puis 50 mg par jour pendant 1 semaine puis 40 mg par jour à poursuivre jusqu'à la réévaluation\n\nBACTRIM FORTE 1 comprimé les lundi mercredi et vendredi\n\nConclusion\n\nPatient de 73 ans hospitalisé pour :\n\n- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante sur pneumopathie d'hypersensibilité aux perruches. Introduction d'une corticothérapie systémique permettant un sevrage en oxygène.\n\n- Retour à domicile avec protocole de décroissance des corticoïdes, éviction des perruches.\n\n- Surinfection bronchique traitée par ROCEPHINE ROVAMYCINE puis AUGMENTIN pour une durée totale de 7 jours soit jusqu'au 9 avril inclus.\n\n- Réévaluation en hôpital de jour de pneumologie dans 6 semaines.\n\nSignataire : Dr Jovani Umbri.\n"
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1013
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"J219"
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"Bronchiolite (aiguë), sans précision"
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PNEUMOLOGIE-00125 | 00125 | PNEUMOLOGIE | VST | LLE | General | {
"name": "Marie Kribeche",
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"R060"
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"Dyspnée"
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"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Marie Kribeche, 47 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 08/05/25 au 18/05/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPrise en charge d'un épanchement pleural droit récidivant connu métastatique dans un contexte d'adénocarcinome multi métastatique bronchique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAdénocarcinome bronchopulmonaire EGFR muté (diagnostiqué en 2023), actuellement sous carboplatine + permetrexed + amivantamab sur récidive hépatique/cérébrale et pleurale.\n\nHTA\n\nTrouble anxieux\n\nMode de vie\n\nPatiente vivant avec son fils tétraplégique, refus d'aide. En invalidité depuis le diagnostic du cancer. Absence de tabagisme.\n\nTraitement à l'entrée\n\nSERTRALINE 150mg : 1/ jours.\n\nAMLOR 5mg : 1/jours\n\nParacétamol : 1 g/6 h à la demande.\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente suivie depuis 2023 par le service pour un adénocarcinome muté EGFR localisé au diagnostique puis métastatique notamment pleural droit. La patiente présente un épanchement pleural droit récidivant depuis deux mois ayant nécessité à ce jour trois ponctions pleurales évacuatrices.\n\nPatiente est transférée de l'HDJ onco thoracique pour une majoration de la dyspnée à son arrivée pour une cure de chimiothérapie.\n\nExamen clinique :\n\nLa saturation en air ambiant est à 95 %, la patiente est normocarde, normotendue et apyrétique.\n\nAuscultation pulmonaire retrouve une asymétrie avec une abolition du murmure vésiculaire à droite. Dyspnée au moindre effort sans signe de détresse respiratoire aiguë ou de cyanose. Notion de constipation depuis 4 jours. Le reste de l'examen ne retrouve pas d'autre anomalie.\n\nExamens complémentaires :\n\nÉchographie pleuropulmonaire : à droite : présence d'un épanchement pleural anéchogène de forte abondance mesuré à cinq espaces intercostaux avec un retentissement diaphragmatique puisque celui-ci est concave vers le haut hypokinétique. On retrouve une atélectasie passive du lobe inférieur droit en regard de la pleurésie. À gauche : absence de syndrome alvéolo-interstitiel, pas de pneumothorax. Le diaphragme est convexe vers le haut sans trouble de la cinétique.\n\nBiologie : absence d'anomalie ionique, bilan rénal ou de trouble de la coagulation. Présence d'une cholestase ictérique connue en lien avec les métastases hépatiques de la patiente.\n\nEvolution dans le service\n\n- Au plan respiratoire : après discussion avec l'oncologue thoracique traitant de la patiente et dans un contexte de pleurésie récidivante avec réalisation de plusieurs ponctions pleurales évacuatrices ces derniers mois, il est décidé la réalisation d'un pleur X dans le contexte de récidive carcinologique à haut risque d'échappement. Le geste se déroule sans complication.\n\n- Au plan digestif : la patiente présente un syndrome d'occlusion motivant la réalisation d'un scanner abdominopelvien, mise en place d'une sonde nasogastrique en déclive et hydratation intraveineuse. Scanner abdominopelvien met en évidence la présence d'une carcinose péritonéale non connue jusqu'alors. Un traitement par corticothérapie systémique est mis en place avec une reprise du transit.\n\n- La patiente quitte le service avec mise en place d'une hospitalisation à domicile avec une majoration des aides humaines et passage infirmier trois fois par semaine pour évacuation de la pleurésie.\n\nTraitement de sortie\n\nSERTRALINE 150mg : 1/ jours.\n\nAMLOR 5mg : 1/jours\n\nParacétamol : 1 g/6 h à la demande.\n\nSolupred 60 mg : 1 x par jour le matin.\n\nConclusion\n\nPrise en charge d'une pleurésie récidivante droite dans un contexte d'un adénocarcinome métastatique à la plèvre.\n\nPose d'un pleur X avec évacuation tri hebdomadaire.\n\nSyndrome occlusif bas sur carcinose péritonéale non connue : amélioration sous corticothérapie systémique.\n\nSortie à domicile en HAD.\n\nPoursuite du suivi en oncologie thoracique.\n\nSignataire : Dr Daniel Hacq.\n"
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736
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"R060"
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"Dyspnée"
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} |
PNEUMOLOGIE-00126 | 00126 | PNEUMOLOGIE | VST | MRA | General | {
"name": "Jacques Richard",
"age": {
"value": 82,
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},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"R05"
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"Toux"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
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"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Jacques Richard, 82 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 21/05/25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan de toux chronique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Splénectomie post-traumatique.\n\n- Insuffisance rénale chronique non étiquetée.\n\nMode de vie\n\nPatient encore en activité, clown dans un cirque. Suivi médical compliqué du fait de l'itinérance.\n\nTabagisme actuellement sevré estimé à 30 paquets/année.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nIl présente une toux depuis environ quatre mois. Aucun bilan n'a été réalisé en amont. Il avait consulté notre confrère pneumologue le docteur Brique qui a programmé un hôpital de jour pour limiter le nombre de consultations.\n\nExamen clinique :\n\nSaturation en air ambiant est à 95 % le patient est normocarde.\n\nAuscultation cardiopulmonaire est sans franche particularité. La toux est sèche, pluriquotidienne volontiers insomniante. Pas de signe clinique en faveur d'une sinusite ou d'une rhinorrhée postérieure. Pas de notion de conjonctivite. L'examen des mains ne révèle pas d'anomalie particulière. Absence d'arthromyalgie décrite.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : Pas de trouble ionique, créatinine normale à 56 %mol/L. Bilan hépatique normal. NFS sans particularité. Pas de trouble de coagulation.\n\n- Consultation ORL : endoscopie des voies aériennes supérieures normale. Absence de point d'appel pour un RGO chronique. Pas d'étiologie ORL à cette toux.\n\n- Consultation allergologique : réalisation de prick tests de principe qui s'avère négatifs pour les pneumallergènes. Pas de notion de réaction allergique médicamenteuse ou alimentaire.\n\n- EFR : Normales, notamment pas de trouble ventilatoire obstructif. Pas d'altération de la diffusion alvéolocapillaire.\n\n- Radiographie thoracique : présence d'une opacité lobaire supérieure droite sans contact pleural. Absence d'autres anomalies sur le cliché.\n\n- Scanner thoracique : confirmation d'une masse de 4 cm lobaire supérieur droite bronchocentrée. Absence d'adénomégalie associée. L'examen osseux est sans particularité.\n\n- ETT : FEVG normale, pas de trouble de la cinétique segmentaire. VD de taille et fonction normale. VCI fine et compliante. Péricarde sec.\n\nEvolution dans le service\n\nExplication de la suspicion de néoplasie pulmonaire avec nécessité de bilan d'extension et prélèvement pour anatomopathologie.\n\nUne endoscopie bronchique est programmée dans quelques jours sous anesthésie générale.\n\nIl bénéficiera également d'un bilan d'extension avec TEP scanner et scanner cérébral en externe.\n\nLe patient quitte le service avec un rendez-vous auprès du médecin anesthésiste ainsi que la convocation pour le service d'endoscopie bronchique.\n\nTraitement de sortie\n\nAucun\n\nConclusion\n\nBilan de toux chronique révélant une masse lobaire supérieure droite suspecte de néoplasie, chez un patient tabagique sevré.\n\nBilan d'extension en externe.\n\nLe patient est programmé pour une endoscopie bronchique sous anesthésie générale après consultation d'anesthésie.\n\nSignataire : Dr Angele Fercoq.\n"
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601
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} | {
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"Toux"
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PNEUMOLOGIE-00127 | 00127 | PNEUMOLOGIE | MRA | FPI | General | {
"name": "Micheline Bittante",
"age": {
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},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
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"J9600"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Micheline Bittante, 75 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 12 au 17 février.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante\n\nAntécédents :\n\n- HTA\n\n- Dyslipidémie\n\n- Insuffisance rénale chronique stade 3 (créatinine à 135 µmol/L) sur néphropathie hypertensive\n\n- Fibrillation atriale permanente\n\n- Arthrose lombaire\n\n- Bandelette urinaire en 2004\n\n- Appendicectomie à l'âge de 8 ans\n\nAllergie : Non connue.\n\nMode de vie :\n\nElle vit seule dans un appartement au 4 étage avec ascenseur, veuve depuis 5 ans. Autonome dans les actes de la vie quotidienne.\n\nElle a travaillé comme aide ménagère, actuellement à la retraite.\n\nTabagisme sevré depuis 30 ans évaluée à 15 PA. Pas de consommation d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 10 mg matin\n\nAmlodipine 10 mg soir\n\nEsidrex 12,5 mg matin\n\nBisoprolol 2,5 mg matin et soir\n\nEliquis 2,5 mg matin et soir\n\nAtorvastatine 10 mg 1 comprimé soir\n\nParacétamol codéiné 1 comprimé toutes les 8 heures si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 2 jours, elle présente une toux avec expectorations dégluties, dans un contexte d'asthénie et de myalgie.\n\nLe 12 février, elle présente des frissons importants avec fièvre à 38,6°C et difficulté respiratoire, l'amenant à consulter aux urgences.\n\nExamen clinique :\n\nTA 132/67 mmHg, pouls 87 bpm, SpO2 88% en air ambiant mis sous 3 L/min pour SpO2 94 %. T° 38,4°C.\n\nPas de marbrure\n\n- Examen pneumologique : Polypnée à 28/min, pas de tirage, encombrement, murmure vésiculaire perçu bilatéral avec crépitants en base droite.\n\n- Examen abdominopelvien : Pas de nausée ni vomissement, constipation avec absence de selle depuis 6 jours, pas de brûlure mictionnelle. L'abdomen est souple, dépressible et indolore.\n\n- Examen cardiovasculaire : Pas de douleur thoracique, bruits du cœur irréguliers, sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque, mollets souples et indolores.\n\n- Examen neurologique : G15, orientée, pas de déficit sensitivomoteur.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : Pas de trouble ionique, créatinine à 140 µmol/L. Bilan hépatique normal. Syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 56 mg/L hyperleucocytose à 13 G/L à prédominance de PNN à 9, 6 G/L, fibrinogène à 10 mg/L.\n\n- Gaz du sang sous 3L/min : pH normal 7,38, PCO2 39 mmHg, PO2 68 mmHg, bicarbonates 23 mmol/L.\n\n- ECG : fibrillation atriale, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation.\n\n- Radiographie thoracique : foyer en base droite.\n\n- PCR virus respiratoire : positif à la grippe A.\n\n- ECBC en cours.\n\nDes hémocultures périphériques sont réalisées, puis une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN est débutée.\n\nElle est transférée dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan pneumologique :\n\nMise en place de l'isolement gouttelette.\n\nLes hémocultures sont négatives. L'ECBC montre une flore oropharyngée.\n\nL'évolution est rapidement favorable sous antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN avec sevrage en oxygène, et régression du syndrome inflammatoire biologique.\n\nSur le plan général :\n\nElle présente un épisode de confusion, avec mise en évidence d'un globe urinaire au bladder scan, motivant la pose d'une sonde urinaire.\n\nDans le contexte de constipation, elle bénéficie également d'un lavement par NORMACOL permettant l'extraction d'un fécalome.\n\nLe bilan biologique réalisé alors ne montre pas de trouble ionique, une créatinine stable.\n\nLa sonde urinaire est retirée le 16 février, avec reprise des mictions par la suite.\n\nElle ne présente pas par la suite de nouvel épisode de confusion.\n\nElle rentre à domicile le 18 février.\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 10 mg matin\n\nAmlodipine 10 mg soir\n\nEsidrex 12,5 mg matin\n\nBisoprolol 2,5 mg matin et soir\n\nEliquis 2,5 mg matin et soir\n\nAtorvastatine 10 mg 1 comprimé soir\n\nParacétamol codéiné 1 comprimé toutes les 8 heures si besoin\n\nAUGMENTIN 1g/125 mg 1 sachet matin midi et soir pendant 7 jours soit jusqu'au 19 février inclus.\n\nConclusion\n\nPatiente de 75 ans, aux antécédents d'insuffisance rénale chronique, hospitalisée pour :\n\n- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante sur grippe A surinfectée, traitée par antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN pendant 7 jours soit jusqu'au 19 février inclus.\n\n- Confusion sur fécalome et globe urinaire. Pose de sonde vésicale, retirée le 16 février.\n\nSignataire : Dr Marie-therese Pouzeaud.\n"
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982
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"J9600"
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"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
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PNEUMOLOGIE-00128 | 00128 | PNEUMOLOGIE | CPU | FPI | General | {
"name": "Alphonse Cloud",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R060"
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"description": [
"Dyspnée"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Alphonse Cloud, 81 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 24/06/2025 au 29/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Insuffisance cardiaque à FEVG conservée\n\n- Hypertension essentielle\n\n- Asthme dans l'enfance\n\n- Diabète sucré de type 2 non insulino-traité\n\n- Fibrillation auriculaire persistante\n\n- Goutte\n\n- Ostéonécrose bilatérale de hanche avec prothèse totale de hanche bilatérale\n\nMode de vie\n\nAgriculteur, travaille toujours, non fumeur. Il vit seul, sans enfant. Consommation d'alcool 1 bouteille de vin par jour.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBisoprolol 2.5 mg matin et soir\n\nAmlodipine 5 mg matin\n\nMetformine 500 mg matin midi soir\n\nEliquis 5 mg matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nLe patient consulte aux urgences le 23/06 pour dyspnée d'effort depuis 1 mois.\n\nAux urgences :\n\nExamen clinique : Saturation à 95% en air ambiant, tension artérielle 150/80 mmHg, fréquence cardiaque 85/minute, apyrétique.\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique, diminué dans les bases.\n\nBruits du cœur irréguliers, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ni gauche.\n\nAbdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit. Pâleur cutanéo muqueuse.\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hémoglobine 6 g/dl, plaquettes 400 G/L, ionogramme sans particularité, bilan hépatique perturbé avec ASAT et ALAT à 3 fois la normale, GGT à 5 fois la normale, bilirubine normale. TP 85%, TCA 1. BNP normaux, D-dimères négatifs, CRP <5.\n\nECG : Fibrillation atriale connue, bloc de branche droit incomplet.\n\nRadiographie thoracique : Pas de foyer visualisé.\n\nHospitalisation en pneumologie pour \"bilan de dyspnée\".\n\nEvolution dans le service\n\nTransfusion prudente de 3 CGR en 48 heures avec déplétion par 40 mg de Lasilix entre les culots.\n\nContrôle de la biologie avec hémoglobine à 9.8g/dl le 27/06.\n\nBilan de l'anémie avec mise en évidence d'une carence martiale profonde. Pas de syndrome inflammatoire.\n\nMise en évidence de méléna au cours de l'hospitalisation.\n\nPerfusion de FERINJECT 1 gramme en IV puis programmation d'une fibro coloscopie en externe la semaine prochaine.\n\nArrêt de l'ELIQUIS dans ce contexte.\n\nPrévention du délirium tremens par hydratation, vitaminothérapie et benzodiazepine.\n\nTraitement de sortie\n\nBisoprolol 2.5 mg matin et soir\n\nAmlodipine 5 mg matin\n\nMetformine 500 mg matin midi soir\n\nConclusion\n\nPatient de 81 ans, dyspnée d'effort sur anémie profonde.\n\nAmélioration après transfusion de 3 CGR.\n\nBilan endoscopique en externe.\n\nSignataire : Dr Christiane Pellet.\n"
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"R060"
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"description": [
"Dyspnée"
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"admission_mode": null,
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"length_of_stay": {
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} |
PNEUMOLOGIE-00129 | 00129 | PNEUMOLOGIE | CNT | CPU | General | {
"name": "Alizea Hermier",
"age": {
"value": 49,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J9600"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Alizea Hermier, 49 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 10/06/25 au 21/06/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nMalaise\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMEDICAUX :\n\n- Néoplasie du sein gauche opéré et actuellement en cours de traitement par XELODA\n\n- Talcage pulmonaire droit devant épanchement récidivant\n\n- Epanchement pleural gauche depui 2024\n\n- Infarctus stenté (dernière ETT mai 2024 : FEVG 45%, akinésie infero basale et moyenne)\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Infection urinaires à répétition\n\n- Carcinome basocellulaire du nez\n\n- Tassement ostéoporotique lombaire\n\n- Trouble anxio dépressif\n\nMode de vie\n\n- Autonome. Vit à domicile avec son mari. Pas de tabagisme. Travaillait dans le marketing en arrêt depuis 2023 à la suite de la découverte de sa néoplasie.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- BISOCE 1,25 mg une fois par jour\n\n- EZETIMIBE 10 mg le soir\n\n- PANTOPRAZOLE 20 mg le matin\n\n- TAHOR 80 mg une fois par jour\n\n- ASPIRIN PROTECT 100 mg : 1 fois par jour\n\n- MIRTAZAPINE 10 mg une fois par jour\n\n- SERESTA 10 mg si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 49 ans connue du service de pneumologie pour ponction pleurales itératives. Adressée par son médecin traitant devant un malaise et désaturation au cabinet.\nDernière ponction pleurale le 10 mai.\n\nAux urgences\n\nHémodynamique stable, pas de signe de choc.\n\nTA 13/8 mmHg, FC 50 bpm, Hyperthermie à 38,5°, saturation 90% en air ambiant.\n\nDyspnée de repos, assourdissement hémichamp gauche franc, toux sèche sans expectoration.\n\nBruit du coeur régulier, sans souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.\n\nAbdomen souple dépressible indolore, pas de nausées ou de vomissements, pas de trouble du transit.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hémoglobine 12,3 g/dL, globules blancs 10 G/L, polynucléaires neutrophiles 10 G/L, plaquettes 550 G/L. CRP 100.\n\nFonction rénale et hépatique normale.\n\nGazométrie réalisée en air ambiant : pH 7,40, pCO2 38 mmHg, pO2 70 mmHg\n\nDDimère et troponine négatifs.\n\nRadiographie pulmonaire : épanchement pleural gauche de grande abondance, avec légère déviation de la ligne médiane.\n\nRéalisation d'une ponction exploratrice aux urgences retrouvant un liquide trouble. Cytologie : 95% de polynucléaires neutrophiles.\n\nInitiation d'une antibiothérapie par augmentin 1 g toutes les 8h et transfert en pneumologie pour suite de la prise en charge\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire :\n\nRéalisation d'une échographie pleurale au plateau technique de pneumologie : mise en évidence d'un epanchement pleural sur 5 espaces intercostaux avec de nombreuses cloisons visualisées, probable tableau de pleurésie purulente sur terrain de pleurésie carcinomateuse.\nMise en place d'un drain 14 French.\n\nRéalisation de plusieurs lavages au sérum physiologique au niveau du drain, pas de fibrinolyse instauré devant le caractère néoplasique sous jacent.\n\nEn association au drainage, mise en place d'une antibiothérapie par AMOXICILLINE 1 g toutes les 8h et AUGMENTIN 1 g toutes les 8h à doses pleurales ainsi que de la kiné de mobilisation diaphgrammatique.\n\nRetrait du drain à J8 devant contrôle radiographique satisfaisant, diminution du syndrome inflammatoire biologique, amendement de la fièvre et retour à une saturation à 97%.\n\nScanner thoracique de contrôle demandé à 1 mois et demi.\n\nSur le plan infectieux :\n\nCulture bactériologique du liquide pleural revenu négative.\n\nSur le plan oncologique :\n\nArrêt temporaire du XELODA au vu de la situation infectieuse. Consultation programmée avec oncologue référent dans 15 jours\n\nTraitement de sortie\n\nReprise traitement habituel.\n\nAMOXICILLINE 1 g 3 fois par jour et AUGMENTIN 1 g 3 fois par jour QSP 6 semaines jusqu'au scanner\n\nKiné de mobilisation diaphragmatique\n\nContrôle biologique (NFS, CRP) à J7 J15 J 21 puis à 6 semaines avec scanner thoracique\n\nConclusion\n\nPatiente de 49 suivie pour une néoplasie du sein gauche sous XELODA.\n\nHospitalisée sur malaise dans un contexte de dyspnée sur pleurésie purulente.\n\nBonne évolution clinique et paraclinique après drainage, lavage au sérum physiologique et antibiothérapie à doses pleurales.\n\nRetour à domicile.\n\nContrôle de la plèvre au plateau technique de pneumologie à J7 avec biologie, puis contrôle biologique hebdomadaire.\n\nScanner thoracique de contrôle dans 6 semaines.\n\nConsultation pneumologie pour réevaluer la durée antibiothérapie en fonction de cet examen.\n\nConsultation oncologique dans 15 jours.\n\nSignataire : Dr Jeannine Valette.\n"
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950
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"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
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PNEUMOLOGIE-00130 | 00130 | PNEUMOLOGIE | CNT | CPU | General | {
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"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Louqman Chiciu, 40 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 20/6/25 au 26/6/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nEcho endoscopie\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMÉDICAUX :\n\n- Phlébite post AVP il y a 10 ans, traitée par 6 mois d'anticoagulation curative.\n\n- Toux chronique\n\nCHIRURGICAUX :\n\n- Amygdalectomie dans l'adolescence\n\nMode de vie\n\nPatient autonome au domicile. Cadre hospitalier.\n\nTabagisme actif à 10 cigarettes par jour depuis 20 ans.\n\nVit en couple avec son conjoint.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- INNOVAIR 100/6 ug 1 inhalation matin et soir\n\n- PANTOPRAZOLE 20 mg : une fois par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nEntrée programmée pour bilan d'adénopathie découverte sur un scanner dans le cadre d'un bilan de toux. Adénopathie médiastino hilaire hyperfixiante confirmée au TEP scanner réalisé la semaine dernière.\n\nExamen clinique :\n\nHémodynamique stable, apyrétique, saturation 98% en air ambiant.\n\nEupneique en air ambiant murmure vesiculaire bilatéral et symétrique, pas de bruits surajoutés, toux sèche sans expectorations\n\nBruit du coeur régulier, pas de souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie sans particularité, NFS normale, pas de trouble de la coagulation. Fonction rénale et hépatique sans particularité.\n\nEvolution dans le service\n\nEcho endoscopie réalisée le 21/6/25 : ponction réalisée en 4R, 7L et 10R. Résultats en attente.\n\nDurant l'hospitalisation, apparition d'une dyspnée et douleurs thoracique.\n\nECG sans particularité.\n\nDdimère positif, troponine négative.\n\nRéalisation d'un angioscanner thoracique retrouvant une embolie pulmonaire de l'artère pulmonaire gauche, sans dilatation du cœur droit, pas de septum paradoxal. Pas d'anomalie parenchymateuse retrouvée.\n\nMise en place d'une anticoagulation curative par ELIQUIS 10 mg matin et soir pendant 7 jours puis relai par ELIQUIS 5 mg matin et soir pendant 6 mois jusqu'à la prochaine consultation en pneumologie.\n\nBilan de thrombophilie à distance.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise traitement habituel\n\nELIQUIS 10 mg matin et soir puis ELIQUIS 5 mg matin et soir pendant au moins 6 mois.\n\nConclusion\n\nPatient de 40 ans hospitalisé pour réalisation d'une echo endoscopie devant adénopathie découverte sur bilan de toux.\n\nHospitalisation compliquée d'une embolie pulmonaire de l'artère pulmonaire gauche sans retentissement sur le coeur droit.\n\nAnticoagulation curative.\n\nConsultation dans 15 jours avec pneumologue pour résultats de l'écho endoscopie.\n\nConsultation dans 6 mois au centre de thrombose avec bilan de thrombophilie.\n\nSignataire : Dr Alain Hennig.\n"
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563
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"I269"
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"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
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PNEUMOLOGIE-00132 | 00132 | PNEUMOLOGIE | PWA | DLE | General | {
"name": "Denis Delay",
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
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"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Denis Delay, 77 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 18/12 au 21/12/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nMajoration de dyspnée aiguë\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nDiabétique de type 2 non insulino requérant\n\nHypertension artérielle\n\nSAHOS appareillé par PPC depuis 2016\n\nACFA\n\nObésité modérée avec IMC 32 kg/m2\n\nMode de vie\n\nMarié, sans enfant\n\nRetraité, ancien agent de sécurité\n\nTabagisme actif à 5 cigarette par jour depuis l'âge de 18 ans\n\nPas d'intoxication alcoolique\n\nPas de vaccination grippe, covid et pneumocoque\n\nTraitement à l'entrée\n\nMETFORMINE 500 mg : 2 - 2 - 1\n\nAMLODIPINE 10 mg : 1 - 0 - 0\n\nELIQUIS 5 mg : 1 - 0 - 1\n\nHistoire de la maladie\n\nConsulte au SAU le 17/12 pour difficulté respiratoire depuis 48h associée à de la fièvre à plus de 39°C et une douleur basithoracique gauche.\n\nDiagnostic de grippe chez l'épouse il y a deux semaines.\n\nLe patient avait lui même un syndrome grippal il y'a 10 jours mais qui a duré 72h\n\n- Constantes : SpO2 85 % en AA, mis sous 3L (95%), FC 114 bpm, FR 25/min\n\n- Clinique : Crépitant en base gauche, polypnée, pas de tirage sus sternal et intercostal.\n\n- Biologie : GB 15.2 G/L, PNN 9.4 G/L, Hb 14.5 g/dl, Créatinémie 85 µmol/l, CRP 190\n\n- Radiographie thoracique : Foyer basal gauche\n\n- ECG : ACFA (connu)\n\n- PCR multiplex: Parainfluenzae A\n\nMis sous C3G IV et Rovamycine IV en probabiliste\n\nTransfert en Pneumologie pour la suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\n96 % sous 3L, FC 112 bpm, TA 120/75, FR 21/min\n\nCrépitant en base gauche, MV en base droite, pas de signe d'hypercapnie ou de détresse respiratoire aiguë\n\nBdC irrégulier, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite (pas d'OMI, pas de Reflux hépato jugulaire...)\n\nAbdomen souple et dépressible, BHA +/+\n\nLe reste de l'examen est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\n.ECBC du 18/12 : ED cocci gram + en amas, staphylocoque doré sensible Augmentin\n\n.Antigénuries pneumocoque et légionelle du 18/12 : négatif\n\n.Hémocultures du 18/12 : négatif\n\n. Biologie du 19/12\n\nEvolution dans le service\n\nAmélioration progressive des besoins en oxygène sous antibiothérapie avec diminution de l'oxygène à 2L/min le 18/12 puis sevrage le 20/12. Antigénurie légionelle négative le 18/12 permettant l'arrêt de la ROVAMYCINE IV à 24h. L'ECBC du 18/12 dont la culture revenant positive à Staphylocoque Aureus sensible à l'Augmentin le 20/12.\n\nRelai de l'antibiothérapie par AUGMENTIN PO dès réception de l'antibiogramme pour une durée totale de 7 jours.\n\nNette amélioration du syndrome inflammatoire biologique avec CRP 54 et PNN 3.5 G/L le 20/12\n\nAvis diététicienne pour prise en charge d'une obésité modérée et à la demande du patient.\n\nPassage IDE tabacologie pour aide au sevrage tabagique.\n\nTraitement de sortie\n\nAUGMENTIN 1 g : 1 g matin, midi et soir jusqu'au 25/12/2025 (inclus)\n\nConclusion\n\nPatient de 77 ans hospitalisé pour pneumopathie aiguë communautaire à S. Aureus compliquant une grippe A, résolutive sous AUGMENTIN\n\nRemise d'une ordonnance pour vaccin GRIPPE, COVID et PNEUMOCOQUE\n\nConsultation de suivi avec médecin traitant à prévoir pour suivi nutritionnel\n\nSuivi téléphonique avec IDE tabacologique\n\nSignataire : Dr Jean Heitz.\n"
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783
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"primary_diagnosis": {
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"J9600"
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"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
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PNEUMOLOGIE-00133 | 00133 | PNEUMOLOGIE | PWA | DLE | General | {
"name": "Zion Blivet",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"J90"
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"Épanchement pleural, non classé ailleurs"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Zion Blivet, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10/01/2021 au 15/01/2021 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée et douleur thoracique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCardiopathie ischémique stenté en 1995 et 2005\n\nHypertension artérielle\n\nInsuffisance rénale chronique de stade stade 3 (dernier DFG en 2015 : 33 ml/min), pas de suivi en ville\n\nDiabétique de type 2 non insulino requérant\n\nDyslipidémie\n\nMode de vie\n\nVeuf, 3 enfants\n\nRetraité, ancien ouvrier dans le bâtiment\n\nFait des allers - retours au Maroc fréquemment (maison secondaire)\n\nTabagisme à 30 PA sevré\n\nPas d'intoxication alcoolique\n\nPas d'allergie\n\nTraitement à l'entrée\n\nKardergic 75 mg : 1 le matin\n\nMetformine 500 mg : 1 matin et soir\n\nAtorvastatine 40 mg : 1 le soir\n\nBisoprolol 1.25 mg : 1 cp matin et soir\n\nRamipril 2.5 mg : 1 cp le matin\n\nHistoire de la maladie\n\nDyspnée d'apparition progressive depuis 1 semaine, sensation fébrile et expectorations sales par moment. Consulte son médecin traitant le 05/01 qui lui fait réaliser une radiographie thoracique le 07/01 qui objective une pleurésie droite de moyenne abondance. Le 07/01, devant la saturation en air ambiant à 86% en consultation, il est adressé aux urgences par son médecin traitant\n\nAu SAU le 09/01/2021:\n\n-Constantes : SpO2 95% 3L, FR 18/min, T° 38.2, TA 145/90, FC 115 bpm\n\n-Clinique : Diminution du MV à droite, pas de signe de détresse respiratoire aiguë, bruit de coeur irrégulier, pas d'oedème des membres inférieurs\n\n-Biologie : GB 10.2 G/L, Hb 11.5 g/dl, K+ 3.6 mmol/l, CRP 156, Créat 156 (DFG 35 ml/min), troponine négative, BNP 50\n\n-ECG : ACFA, pas d'anomalie du ST\n\n- PCR multiplex: rhinovirus, ECBC : BGN au direct culture en cours, ECBU examen direct négatif, culture en cours\n\n- Radio de thorax : pleurésie droite de moyenne abondance\n\n-Ponction exploratrice : protidémie à 36 g/l, LDH 400. Pas de germes au direct\n\n- Avis cardiologique : ACFA confirmée, possible sur trigger infectieux, débuté anticoagulation et amiodarone 4 cp pendant 7 jours, puis 1 cp par jour.\n\nMis sous AUGMENTIN à dose pleurale puis transfert en Pneumologie pour la suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nA l'arrivée dans le service,\n\nEupnéique sous 3L/min avec 94%, TA 140/84, FC 80 bpm\n\nDiminution du MV sur hémi champs pulmonaire droit, pas de signe de détresse respiratoire aiguë, pas de signe d'hypercapnie\n\nBdC régulier, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche\n\nAbdomen souple et dépressible, BHA +/+\n\nLe reste de l'examen est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\n.Liquide pleural du 10/01 : protides 38 g/dl, LDH 482, glycémie 7.2 mmol/l. Bactériologie : ED négatif et culture négatif, Mycobactériologie : ED négatif et culture en cours\n\n. Anatomo pathologie du liquide pleural: hyperplasie mésothéliale réactionnel, liquide à prédominance de polynucléaires neutrophiles\n\n. Biologie du 12/01 : GB 6.2 G/L, PNN 1.5 G/L, Hb 12.1 g/dl, VGM 85, Créat 158 µmol/l, CRP 45\n\n. TDM thorax sans IV le 10/01 : emphyseme centro lobulaire, épaississement bronchique et images de condensation parenchymateuses péri bronchiques au niveau du lobe inférieurs droit\n\nEvolution dans le service\n\nHypothèses diagnostiques:\n\n- Pleurésie infectieuse : fièvre et syndrome inflammatoire biologique.\n\n- Pleurésie néoplasique : notamment mésothéliome, devant probable antécédent à l'amiante (ancien ouvrier)\n\n- Pleurésie d'origine cardiaque : peu probable, car pleurésie unilatérale, BNP négatif, exsudat et retour en rythme sinusal aux urgences.\n\nSur le plan respiratoire:\n\n.Réalisation d'une ponction pleurale le 10/01 sous contrôle échographique, permettant l'évacuation de 600 cc d'un liquide citrin, pleurésie exsudative (protides 38 g/dl) à prédominance de neutrophiles (80%).\n\n.L'échographie pré ponction, trouve une pleurésie sur 4 espaces intercostales libres, et en post ponction, persistance d'une légère pleurésie à 1-2 EIC, aspect de condensation du poumon sous- jacent.\n\n. Réalisation d'un scanner thoracique sans IV compatible avec une broncho pneumopathie du lobe inférieur droit, pleurésie droite de faible abondance. La plèvre est sans anomalie, notamment pas de calcifications pleurales et pas d'épaississement suspect\n\n.ECBC revenu positif en culture le 13/01 à Haemophilius Influenzae sensible Amoxicilline\n\n. Devant l'aspect non purulent, l'absence de cloisonnement, la moyenne abondance initiale, les LDH à 600 g/dl et glycémie pleurale à 6.6 mmol/l, l'hypothèse d'une pleurésie parapneumonique est retenue, d'autant plus devant l'amélioration clinique sous Augmentin en probabiliste puis Amoxicilline (sevrage en oxygène le 14/01)\n\n. Amélioration du syndrome inflammatoire biologique avec PNN à 1.5 G/L et CRP 45 le 13/01\n\n. Switch par Amoxicilline le 13/01 à 1 gramme 3 fois par jour pour une durée totale de 7 jours.\n\nSur le plan cardiaque\n\n. Nouvel avis cardiologique le 14/01: Devant le retour en rythme sinusal et l'absence de récidive préconise un, arrêt de l'amiodarone mais poursuite de l'anticoagulation curative avec relais par AOD. La poursuite de l'anticoagulation sera à discuter en ville à 1 mois après la réalisation d'un holter ECG.\n\nTraitement de sortie\n\nIdem traitement à l'entrée +\n\nAmoxicilline 1 gramme matin, midi et soir jusqu'au 17/01 (inclus)\n\nEliquis 2.5 mg : 1 cp matin et soir, à maintenir jusqu'à réévaluation cardiologique\n\nConclusion\n\nPatient de 80 ans hospitalisé pour une bronchopneumonie à H.Influenzae et Rhinovirus compliquée d'une pleurésie parapneumonique et un passage en ACFA.\n\nAmélioration sous AUGMENTIN probabiliste puis AMOXICILLINE\n\nConsultation de cardiologie à prévoir en ville pour réévaluation de l'indication de l'anticoagulation\n\nConsultation de suivi pneumologique dans 6 à 8 semaines avec radiographie thoracique en amont.\n\nSignataire : Dr Sati Borriello.\n"
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"J90"
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"Épanchement pleural, non classé ailleurs"
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PNEUMOLOGIE-00134 | 00134 | PNEUMOLOGIE | PWA | EPU | General | {
"name": "Inge Thery",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J450"
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"Asthme à prédominance allergique"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Inge Thery, 61 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 12/04 au 17/04/2012 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExacerbation d'asthme sévère\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAsthme de phénotype allergique de palier IV, suivi en ville\n\nPolypose nasale\n\nRhinite chronique sous corticoïdes nasaux\n\nReflux gastro oesophagien sur hernie hiatale sous IPP\n\nMère ayant un asthme allergique\n\nFille asthmatique\n\nAllergies aux acariens et pollens de graminées avec désensibilisation en 2002\n\nMode de vie\n\nMariée, 2 enfants dont une fille asthmatique\n\nSecrétaire médicale, ancienne assistante maternelle\n\nSédentaire\n\nTabagisme actif à 15 PA\n\nAlcool occasionnel\n\nVaccins : COVID, GRIPPE (à jour)\n\nTraitement à l'entrée\n\nINNOVAIR 400 : 1 -- 0- 1\n\nVENTOLINE si besoin\n\nDYMISTA si besoin\n\nCETIRIZINE si besoin\n\nOMEPRAZOLE 20 mg : 1 gel le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition d'oppression thoracique dans la nuit du 11/04/2012 au 12/04/2012 avec apparition de sifflements expiratoires. Persistance des symptômes et difficulté à faire des phrases malgré prise de ventoline. Amené par son mari aux urgences\n\nAu SAU le 12/04/2012 à 2h15 :\n\n- constantes : SpO2 90 % mis sous 2L permettant 95% , FC 90, TA 120/65, FR 30/min, T° 36.8\n\n- Clinique: spasticité diffus, polypnéique, léger tirage intercostal, n'arrive pas à faire une phrase complète, bruit du coeur régulier, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque\n\n- Biologie : PNN 3.5G/L, PNE 0.550 G/L, K+ 3.8 mmol/l, CRP 5\n\n- PCR multiplex : négatif\n\n- Pas d'ECBC car pas d'expectorations\n\n- Radio thoracique : distension thoracique, pas d'opacité alvéolaire\n\n- GdS sous 2L : pH 7.45, pO2 90 mmHg, pCO2 32, HCO3- 25 mmol/l\n\nRéalisation de série d'aérosol par Terbutaline et Ipratropium pendant 1h\n\nPersistance de spasticité mais moindre, 95 % sous 2L\n\nMis sous corticothérapie 1mg/kg PO et transfert en Pneumologie\n\nExamen clinique :\n\n96 % sous 2L, FC 98 bpm, TA 126/95, T° 37.2°\n\nSibilants diffus, FR 22/min, pas de signe de détresse respiratoire aiguë, capable de faire des phrases, mais préfère restée assise, pas de signe d'hypercapnie\n\nBdC régulier, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche\n\nAbdomen souple et dépressible, BHA +/+\n\nLe reste de l'examen est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n.du 13/04 : PNE 0.01 G/L, Na + 136, K + 3.1 , créatinémie 65 µmol/l, EPP sans anomalie, IgE total 350 (Nle < 150), IgE asp neg, IgG aspergillus négatif\n\n.du 15/04 : PNE 0.04 G/L, Na+ 138, K+ 3.9, créatinémie 61 µmol/l\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente de 61 ans prise en charge pour exacerbation sévère d'asthme allergique oxygéno requérant\n\nExacerbation sévère sur l'hyperventilation, la polypnée, la spasticité persistante après terbutaline/ipratropium et l'oxygénoréquérance à 2L/min\n\nBilan de l'exacerbation :\n\n- reprise d'un tabagisme actif à 1 paquet par jour depuis 3 semaines (anxiété sur précarité sociale)\n\n- Mauvaise observance de l'INNOVAIR : oubli 3 à 5 fois par semaine\n\n- Mauvaise technique de prise inhalée\n\n- Rupture de suivi pneumologique depuis 2005 (pas de dernier EFR disponible)\n\n- Allergie saisonnière avec pic pollinique et recrudescence symptômes ORL\n\n- Reflux gastro oesophagien en majoration depuis fin 2011\n\n- Pas de trigger infectieux : PCR multiplex négatif, et absence de fièvre. ECBC non réalisé car absence d'expectorations\n\n- Pas d'argument pour ABPA : IgE total 350 (Nle < 150), IgE asp négatif, IgG aspergillus négatif\n\nPoursuite aérosol de Terbutaline (6x/jour) et Ipratropium (3x/jour) du 12/04 au 14/04:\n\n- arrêt de l'IPRATROPIUM le 14/04,\n\n- diminution des aérosols de TERBUTALINE à 3 par jour le 15/04, puis arrêt total le 17/04 devant la normalisation de l'auscultation\n\nSevrage de l'oxygénothérapie le 15/04, avec une SpO2 à la sortie de 97% en air ambiant.\n\nAérosol de terbutaline compliquée d'une hypokaliémie à 3.1 mmol/l sans signe ECG, le 13/04, motivant une supplémentation par DIFFU K du 13/04 au 15/04\n\nCorticothérapie orale du 12/04 jusqu'au 16/04, pour une durée de 5 jours\n\nPassage de l'IDE d'éducation thérapeutique pour la technique de prise\n\nPassage de l'IDE sevrage tabagique et prescription de substituts nicotinique\n\nPassage de l'assistante sociale pour mise en place d'aide financière\n\nTraitement de sortie\n\nINNOVAIR 400 : 1 - 0 -1\n\nVENTOLINE 100 µg : si besoin\n\nDYMISTA : si besoin\n\nCETIRIZINE : si besoin\n\nOMEPRAZOLE 20 mg : 2 cp le soir pendant 4 semaines, puis 1 cp\n\nGAVISCON sachet: si besoin\n\nNICORETTE SKIN 25 mg : 1 patch par jour\n\nNICORETTE gomme 2mg : si besoin\n\nConclusion\n\nPatiente de 61 ans hospitalisée pour exacerbation sévère d'asthme allergique hyperéosinophilique d'au moins pallier IV en rupture de suivi depuis 2005, ayant nécessité une corticothérapie PO à 60 mg pendant 5 jours et aérosolthérapie.\n\nConsultation de suivi dans 4 à 6 semaines avec EFR et TDM thoracique sans IV en amont\n\nConsultation ORL à prévoir pour faire le point sur la polypose nasale\n\nConsultation gastro entérologie pour faire le point sur reflux gastro oesophagien et hernie hiatale\n\nRemise ordonnance vaccins pneumocoque et encouragement sevrage tabagique\n\nSignataire : Dr Keyla Palat.\n"
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1239
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"J450"
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"Asthme à prédominance allergique"
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PNEUMOLOGIE-00135 | 00135 | PNEUMOLOGIE | PWA | EPU | General | {
"name": "Michel Bouzellatat",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"R060"
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"description": [
"Dyspnée"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Michel Bouzellatat, 81 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 03/02/2021 au 09/02/2021.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë sur chronique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Obésité\n\n- Syndrome de l'apnée du sommeil\n\n- BPCO post-tabagique avec emphysème pulmonaire (EFR 2016 : VEMS 65%, PaCO2 33): OLD 1 L/min à l'effort\n\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n\n- Insuffisance rénale chronique (DFG de base non connu)\n\n- Anévrysme de l'aorte abdominale opéré avec pose d'endoprothèse\n\n- Hypertension artérielle essentielle\n\n- Sténose urètre et col vessie opérée (2021)\n\n- Pose d'endoprothèse aortique abdominale (2014)\n\n- Prothèse épaule gauche\n\nMode de vie\n\nVit avec son fils.\n\nAutonome pour tous les actes de la vie quotidienne (sort de chez lui, prend le bus, déjeune au restaurant).\n\nOLD de temps en temps, pas de trouble cognitif.\n\nTabagisme sevré à 35 PA\n\nPas d'intoxication alcoolique\n\nTraitement à l'entrée\n\nBISOPROLOL 1.25 mg: 1 matin et soir\n\nCOAPROVEL 150/12.5: 1 cp /j\n\nRINOCLENIL: 1 pulvérisation dans chaque narine 2 fois par jour\n\nTrospium chlorure 20 mg: 1 cp x 2/j avant les repas\n\nTRELEGY ELLIPTA: 1 inhal x1/j\n\nFORMOTÉROL BIOGARAN 12 µg: 1 gelure à inhaler en cas de gêne respiratoire\n\nZOCOR 20mg : 1 cp le soir\n\nASPIRINE 100mg : 1cp /j\n\nZYMAD : 1 ampoule/mois\n\nOMEPRAZOLE 20mg\n\nDAPAGLIFOZINE 10mg\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis plusieurs jours, le patient avait de la toux et des crachats.\n\nDans la nuit du vendredi 02/02 au samedi 03/02, le patient présente plusieurs crachats hémoptoïques avec une dyspnée d'aggravation rapide.\n\nIl consulte son médecin traitant qui le trouve polypnéique à 40/min et SpO2 < 87% avec à l'auscultation pulmonaire des crépitants aux bases. Il l'adresse aux urgences\n\nAux urgences le 03/02/2021:\n\n-Constante: GSG 15 ; TA= 102/80 mmHg et tachycarde à 104 bpm\n\n- Cliniquement, le patient ne présente pas de signe de choc, les extrémités sont fraîches. Il est dyspnéique sous 4L d'O2 avec SpO2= 89-90%, avec crépitants bilatéraux majorés à droite et sibilants diffus.\n\n-Hyperleucocytose avec 19 G/L à prédominance de PNN= 17 G/L ; CRP= 150 mg/L et PCT= 44,5 µg/L.\n\n-Tropo= 63 ; BNP= 873 ; D dimère= 7000.\n\n-Bilan rénal : créat= 218 et urée= 17 et DFG à 20.\n\n-Bilan hépatique normal.\n\n-GDS : pH 7.38, pO2 63 mmHg, PCO2= 35 mmHg et HCO3-= 20 mmol/L.\n\n- Radio thoracique : foyer du lobe droit.\n\nTransfert en pneumologie\n\nExamen clinique :\n\nL'état général est altéré.\n\nLa température est de 37.2°C\n\nL'examen hémodynamique et cardiovasculaire retrouve un pouls à 117 bpm, une pression artérielle à 124/87 mmHg, sans amine.\n\nL'auscultation cardiaque retrouve des bruits du cœur réguliers sans souffle.\n\nL'examen respiratoire se fait en ventilation spontanée (Freq:32 mvt/min, SaO2: 95%).\n\nLe patient présente des signes d'insuffisance respiratoire aiguë à type d'un tirage intercostal.\n\nL'auscultation pulmonaire retrouve des sibilants, des crépitants bilatéraux et un foyer de crépitants à droite.\n\nL'examen neurologique, sans sédation, retrouve une conscience normale, le score de glasgow est à (Y:4/4 V:5/5 M:6/6) 15/15.\n\nL'examen abdominal retrouve un abdomen distendu, souple et indolore\n\nExamens complémentaires :\n\nAntigènes Urinaires Légionelle et Pneumocoques: NEG\n\nPCR Multiplex: Grippes (PCR) : NEG, COVID 19 (PCR) : NEG, autres virus respiratoires (PCR) : NEG , PCR Mycoplasma Chlamydia: : NEG\n\nEvolution dans le service\n\n.D'un point de vue infectieux: initiation d'une antibiothérapie par CEFOTAXIME et SPIRAMYCINE débutée le 03/02. Arrêt de la SPIRAMYCINE le 04/02 devant antigénurie négative et absence d'argument franc pour une légionellose. Poursuite de la CEFOTAXIME pour une durée totale de 5 jours devant l'absence d'ECBC, l'amélioration rapide et la régression du syndrome inflammatoire biologique (CRP à 40 le 06/02)\n\n.D'un point de vue respiratoire: oxygénothérapie aux lunettes initialement sous 4L/min. Sevrage en oxygène le 06/02, soit à 72h de l'antibiothérapie probabiliste\n\n.D'un point de vue cardiaque: contrôle de la troponinémie en décroissance à 4h du premier dosage (36), témoignant d'une souffrance myocardique liée à l'hypoxie\n\n. D'un point de vue néphrologique : amélioration de la fonction rénale après hydratation IV avec une créatinémie de sortie à 165 µmol/l. Par ailleurs, découverte d'une anémie à 10.5 g/dl normocytaire arégénérative sans carence martiale et vitaminique associée, probablement en lien avec son insuffisance rénale chronique.\n\nRetour à domicile le 09/02/2021 avec mise en place de PRADO (pour kinésithérapie respiratoire et IDE pour administration traitement, dans le cadre de sa BPCO)\n\nTraitement de sortie\n\nIdem\n\nConclusion\n\nPatient de 81 ans hospitalisé pour insuffisance respiratoire aiguë sur chronique, secondaire à une pneumonie aiguë communautaire non documentée.\n\nEvolution favorable sous antibiothérapie probabiliste\n\nConsultation de suivi à reprendre en ville avec son pneumologue\n\nConsultation 1ère fois en néphrologie prévue le 15/03/2021\n\nRemise d'une ordonnance pour mise à jour du vaccin pneumocoque\n\nMise en place d'un PRADO au vu de sa pathologie respiratoire chronique\n\nSignataire : Dr Andre Bourry.\n"
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1216
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"primary_diagnosis": {
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"R060"
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"Dyspnée"
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PNEUMOLOGIE-00136 | 00136 | PNEUMOLOGIE | PWA | EPU | General | {
"name": "Jean-maurice Marrin",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J848"
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"Autres affections pulmonaires interstitielles précisées"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Jean-maurice Marrin, 69 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 03/03/2018 jusqu'au 07/04/2018 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBolus de corticoïdes pour pneumopathie d'hypersensibilité fibrosante\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAppendicectomie\n\nCervicarthrose avec radiculopathie\n\nHémorragie intracrânienne sur rupture d'anévrisme en 1995,\n\nHTA essentielle\n\nMode de vie\n\nMarié, 1 fils (en bonne santé)\n\nVit dans un appartement, pas de poussière\n\nRetraité, ancien professeur de mathématiques. Pas d'exposition de l'amiante\n\nTabagisme sevré. arrêt à l'âge de 52 ans. 50-60 PA\n\nPossède un chat depuis des années, des canaris et serins sur le balcon (pris en charge régulièrement par lui même)\n\nPas de notion d'allergie\n\nVaccins : COVID (3 doses), grippe (non), pneumocoque (non)\n\nTraitement à l'entrée\n\nNeurontin 800 mg matin et soir\n\nIrbésartan 150 mg matin\n\nKardegic 75 mg le matin\n\nAiromir à la demande\n\nHistoire de la maladie\n\nContexte: Adressée par le MT pour bilan d' hémoptysie de faible abondance faisant découvrir un tableau de pneumopathie interstielle diffuse sur le scanner thoracique.\n\nPas de notion de fièvre ou de contage.\n\nRéalisation d'un scanner thoracique le 15/01/2018 :Lésions de pneumopathie infiltrative fibrosante postéro basale bilatérale, associant hyperdensité en verre dépoli avec épaississement des lignes septales et des réticulations trans lobulaires. Pas de lésion suspecte. Complément d'un angioscanner souhaitable\n\n* Bilan depuis la 1ère consultation du 08/02/18:\n\n-Clinique : Symptômes respiratoires ont débuté en janvier 2018 à type de crachats hémoptoïques, dont la fréquence s'est accentuée depuis février 2024, il présente une légère dyspnée d'effort, une toux prédominante le matin associée à des expectorations sales. Il ne rapporte pas de notion d'infection récente\n\nA l'interrogatoire, pas de pathologies respiratoires connues (jusqu'au 3ème degré), de cirrhose, de problème hématologique (aplasie, thrombopénie, myélodysplasie).\n\nSur le plan personnel, pas de canitie précoce (début à l'âge de 50 ans), pas de dystrophie unguéale, ni de leucoplasie orale, ou encore de d'hyperpigmentation cutanée localisée. Il ne présente pas de symptomatologie évocatrice de maladie auto immune (pas de myalgies, pas de syndrome de Raynaud, pas d'arthralgies, pas d'antécédent d'uvéite, pas de syndrome sec oculaire et buccal, pas de RGO, pas de photosensibilité, pas de signe de neuropathie périphérique)\n\nPar contre, il présente une exposition importante à différentes espèces d'oiseaux et ce depuis plusieurs années.\n\n- Examen paraclinique\n\n.Bio 02/02 : Hb 10.8,VGM 83, PQ 115, PNN 115, Iono et BHC nle, Créat 64 (DFG 74 ml/min), CRP 21.5, EPP micro pic en gamma, sérologie HIV/HVB/HVC négatif\n\nBilan AI négatif. ANCA positif à < 1/160\n\nPoumon d'éleveur d'oiseaux, poumon de fermier : négatif\n\n.Fibroscopie du 15/02 : Arbres bronchiques droits et gauches normaux macroscopiquement.\n\n> LBA : Macrophages : 38 %, Lymphocytes : 34 %, PNN : 25 %, PNE: 1 % Mastocytes : 2 %. PHENOTYPAGE LYMPHOCYTAIRE (PAR CYTOMETRIE EN FLUX) : CD4 (% des CD3) 67 %, CD8 (% des CD3) 28 %, CD19 2 %\n\nCellularité et formule à interpréter en tenant compte du caractère hémorragique du prélèvement. Alvéolite lymphocytaire et à polynucléaires neutrophiles. Rapport TCD4/TCD8 dans les limites de la normale.\n\n. TDM 10/02 (inspi puis expi ) : Opacité en verre dépoli bilatéraux de disposition sous pleurale prédominant aux bases, asymétrique prédominant à droite. Il s'y associe des réticulations sous pleurales et un aspect en rayon de miel, des bronchectasies monoliformes et quelques lésions kystiques en bas gauches. Sur les clichés en expiration, on retrouve un aspect de trappage nettement majoré aux bases .\n\n. EFR 11/02: VEMS/CVmax 63% léger et non répondeur au bronchodilatateur ce jour. VEMS 1.68L soit 100%, CVF 2.40L soit 116%, VR 2.49L soit 122%, < LSN\n\nCPT 5.12L soit 113% ; CVL 2.56L soit 116%, DLCOc à 61%, KCOc 71%\n\n. GdS AA : hypoxémie à 63 mmHg liée à un effet shunt gazométrique (pH 7.42 ; PaCO2 41 mmHg ; PaO2 63 mmHg ; HCO3- 26 mmol/L)\n\n. T6M : Distance parcourue 500 m soit 108%. Absence de désaturation significative à l'effort, SpO2 min 92% soit -4 points. EVA dyspnée 0.5/10.\n\nDMD 25/02: PID progressive fibrosante, avec composante en verre dépoli et piegeage. Contexte d'exposition aux oiseaux +++ Très probable PHS, qui se fibrose. Eviction +++\n\nSelon les EFR, corticothérapie (240-120-120 puis relais per os 0.75-0.5mg/kg/j pour une durée prolongée). Déparasitage, Bactrim, cacitD3, régime peu salé, peu sucré. Réévaluation précoce à 6 semaines avec TDM et EFR .\n\nExamen clinique :\n\nPoids : 75 kg, taille : 171 cm,\n\nTempérature : 36.9 °C, FC : 81, PA : 131 / 84 mmHg, SaO2 : 95 %\n\nLéger crépitants secs aux bases, crachats hémoptoïques (1 crachat de faible abondance le matin) pas de signe de DRA, pas de signe d'hypercapnie\n\nBdC régulier, pas de signe d'insuffisance cardiaque gauche ou droit, mollet souples et indolores\n\nAbdomen souple et dépressible. BHA +/+\n\nLe reste de l'examen est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nBIOCHIMIE\n\nIndices plasmatiques\n\nHémolyse indice ¦ ¦Non hémolysé. ¦\n\nIctère indice ¦ ¦Non ictérique. ¦\n\nLipémie indice ¦ ¦Clair. ¦\n\nExamens sanguins\n\nSodium ¦mmol/L ¦134 - ¦136-144\n\nPotassium ¦mmol/L ¦4.3 ¦3.5-4.5\n\nChlorure ¦mmol/L ¦100 ¦95-105\n\nBicarbonate ¦mmol/L ¦25 ¦23-31\n\nTrou anionique ¦mmol/L ¦13.3 ¦7.0-17.0\n\nProtéines ¦g/L ¦76 ¦60-84\n\nUrée ¦mmol/L ¦9.3 + ¦3.0-7.0\n\nCréatinine ¦µmol/L ¦86 + ¦45-80\n\nDFG calculé par MDRD¦mL/min/...¦56 ¦\n\nDFG calculé par C...¹ ¦mL/min/...¦56.5 ¦\n\n¹ DFG calculé par CKD-EPI\n\nHEMATOLOGIE - CYTOLOGIE\n\nNumération\n\nLeucocytes ¦x10*9/L ¦7.74 ¦4.00-10.00\n\nHématies ¦x10*12/L¦3.55 - ¦4.00-5.20\n\nHémoglobine ¦g/dL ¦10.1 - ¦12.0-16.0\n\nHématocrite ¦% ¦30.1 - ¦35.0-47.0\n\nVGM ¦fL ¦85 ¦80-100\n\nTCMH ¦pg ¦28.5 ¦27.0-33.0\n\nCCMH ¦g/dL ¦33.6 ¦32.0-36.0\n\nIDR ¦% ¦16.0 + ¦11.0-15.0\n\nRéticulocytes ¦% ¦2.97 ¦\n\nRéticulocytes ¦x10*9/L ¦105.4 ¦25.0-125.0\n\nPlaquettes ¦x10*9/L ¦112 - ¦150-400\n\nVMP ¦fL ¦12.2 + ¦7.0-11.0\n\nIDP ¦% ¦15.7 ¦\n\nFormule Sanguine\n\nPolynucléaires ne...¹ ¦% ¦76.4 ¦\n\nPolynucléaires ne...¹ ¦x10*9/L ¦5.91 ¦1.50-7.00\n\nPolynucléaires éo...² ¦% ¦0.0 ¦\n\nPolynucléaires éo...² ¦x10*9/L ¦0.00 - ¦0.03-0.70\n\nPolynucléaires ba...³ ¦% ¦0.0 ¦\n\nPolynucléaires ba...³ ¦x10*9/L ¦0.00 ¦<0.10\n\nLymphocytes ¦% ¦22.9 ¦\n\nLymphocytes ¦x10*9/L ¦1.77 ¦1.50-4.00\n\nMonocytes ¦% ¦0.7 ¦\n\nMonocytes ¦x10*9/L ¦0.05 - ¦0.10-1.00\n\nErythroblastes ¦% ¦0.1 ¦\n\nEvolution dans le service\n\nPatient de 69 ans hospitalisé pour PID fibrosante progressive avec indication à un traitement par bolus de solumedrol.\n\nRéalisation des boli de Solumedrol 240 mg J1 le 04/03 puis 120 mg J2 et J3 et relais par Prednisone 40 mg par jour soit 0.75 mg/kg au décours.\n\nMesures associées à la corticothérapie prolongée :\n\n- Déparasitage par Ivermectine réalisé le 03/03.\n\n- Surveillance rapprochée des glycémies pendant le séjour, qui restent à des niveaux corrects\n\n- Bactrim préventif 400/80 quotidien\n\n- Mesures hygiéno-diététiques avec très bonne adhérence de la patiente : régime hyposucré hyposalé, supplémentation vitamino calcique.\n\n- Protection gastrique par Lansoprazole 15 mg (présence d'aspirine dans les traitements de fond)\n\n- cacitD3\n\nPar ailleurs :\n\n- recherche des mutations des téloméropathies au vu de la bicytopénie (anémie et thrombopénie) associée, accepté par le patient.\n\n- Avis hémato recommandant une consultation à distance sans urgence\n\n- diagnostic d'un syndrome dépressif durant l'hospitalisation, réactionnel au diagnostic de PHS. Mise en place d'un suivi psychologique ambulatoire\n\n- Mise en place d'un traitement laxatif devant constipation chronique\n\nLa patiente reste eupnéique en air ambiant tout au long de l'hospitalisation.\n\nRetour à domicile le 07/03 avec indication à un contrôle biologique des cytopénies (notamment sous Bactrim) toutes les deux semaines et consultation de suivi avec pneumologue référent dans 6 semaines avec scanner de contrôle et EFR.\n\nTraitement de sortie\n\nPredisone 40 mg matin\n\nLansoprazole 15 mg un comprimé le soir\n\nCalcidose Vit D3 500mg/400 UI : un comprimé matin\n\nBactrim 400/80 mg un comprimé matin\n\nAspirine 75 mg matin\n\nIrbésartan 150 mg matin\n\nGabapentine 800 mg matin midi et soir\n\nConclusion\n\nPatient de 69 ans avec forte exposition aux oiseaux hospitalisé pour progression d'une PID en faveur d'une PHS avec indication à des boli de corticoïdes.\n\nSolumédrol 240 mg le 04/03 puis 120 mg les 14 et 15.\n\nEntretien par Prednisone 40 mg/j en per os et mesures hygiéno diététiques.\n\nSignataire : Dr Jacqueline Beaujeu.\n"
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"Autres affections pulmonaires interstitielles précisées"
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PNEUMOLOGIE-00139 | 00139 | PNEUMOLOGIE | PWA | EPU | General | {
"name": "Grégoire Goeuriot",
"age": {
"value": 66,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J449"
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"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Grégoire Goeuriot, 66 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 02/02/2018 au 07/02/2018.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExacerbation de BPCO\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nBPCO gold III (VEMS 45%), exacerbateur de fréquent, sous trithérapie inhalée.\n\nHypertension artérielle\n\nDyslipidémie\n\nCardiopathie ischémique stentée\n\nDiabétique de type 2 insulinoréquérant\n\nMode de vie\n\nVeuf, 3 enfants\n\nRetraité, ancien conducteur de bus à la RATP\n\nSédentaire\n\nTabagisme sevré à 60 PA\n\nAlcoolisme occasionnel\n\nVaccin grippe et COVID non à jour\n\nTraitement à l'entrée\n\nTrimbow 172/5/9 : 2- 0- 2\n\nBisoprolol 2.5 mg : 1 -0 -0\n\nRamipril 1.25 mg : 2 -0- 0\n\nKardegic 75 mg : 0-1-0\n\nMetformine 500 mg: 2 - 2 - 1\n\nLantus 10 UI le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nAdressé par le médecin traitant de ville pour dyspnée sifflante fébrile d'aggravation progressive depuis 72h\n\nAu SAU le 02/02/2018 :\n\n-Constantes : 86 % en AA (93% sous 2L), FC 85 bpm, TA 145/95, FR 25/min, T° 38.3\n\n-Clinique : Frein expiratoire, respiration à lèvre pincée, polypnée, léger tirage sus sternal, pas de signe d'hypercapnie\n\n-GdS (2L): pH 7.39, pCO2 39, pO2 75 mmHg, HCO3- 24 mmol/l\n\n- Biologie : GB 8 G/L, PNN 5.5 G/L, Lymphocytes 0.5 G/L, PNE 0.1 G/L, Hb 12. 5 G/L, Na+ 136, K+ 4.1, créatinémie 79 µmol/l, CRP 75\n\n- PCR multiplex : Coronavirus OC43\n\n- Radiographie thoracique: distension thoracique, pas de foyer systématisé, paroi bronchique épaissie.\n\n- ECBC : en cours\n\nMis sous aérosol de TERBUTALINE et IPRATROPIUM puis transfert en pneumologie\n\nExamen clinique :\n\n94 % sous 2L, FC 78 bpm, TA 135/85, FR 21/min, T° 38.1\n\nPoids 90 kilos, taille 165 cm\n\nLéger sifflement en fin d'expiration, pas de signe de détresse respiratoire aiguë, pas de signe d'hypercapnie\n\nBdC régulier, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite\n\nAbdomen souple et dépressible, BHA +/+\n\nLe reste de l'examen est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nECBC le 02/02 : examen direct bacille gram négatif, culture H. Influenza sensible à l'amoxicilline\n\nBiologie le 05/02 : GB 4.2 G/L, PNN 1.4 G/L, PNE 0.1 G/L, Ly 1.1 G/L, Hb 13.1 G/l, CRP 15\n\nEvolution dans le service\n\nAjout d'AUGMENTIN en probabiliste à son arrivée après réalisation d'un ECBC le 02/02, devant la présence d'expectorations verdâtres, chez un patient ayant un VEMS < 50% et oxygéno requérant\n\nPoursuite des aérosols d'Ipratropium jusqu'au 03/02/2018.\n\nDécroissance progressive des aérosols de Terbutaline avec arrêt le 05/02/2018\n\nSevrage de l'oxygénothérapie le 05/02/2018 avec une SpO2 en AA à 95 %\n\nECBC revenant positif à H. Influenza sensible à l'Amoxicilline le 04/02/2018, permettant le relais par AMOXICILLINE PO 1g 3 fois par jour (pour une durée totale de 5 jours)\n\nPar ailleurs, découverte d'une hypersomnolence diurne avec céphalée matinale, chez un patient ayant un score d'EPWORTH à 20/24. Indication donc à rechercher un SAHOS avec réalisation d'une polygraphie ventilatoire en ville\n\nTraitement de sortie\n\nIdem\n\n- Amoxicilline 1 g matin, midi et soir jusqu'au 07/02/2018 (inclus)\n\nConclusion\n\nPatient de 66 ans hospitalisé pour exacerbation modérée de BPCO GOLD III sur trigger infectieux (coronavirus OC43 et H.Influenzae) résolutive sous antibiothérapie et aérosolthérapie\n\nIndication à la réalisation d'une polygraphie ventilatoire pour recherche de SAHOS\n\nReprise de suivi avec pneumologue de ville.\n\nSignataire : Dr Charifa Chevalley.\n"
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"word_count": [
864
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J449"
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"description": [
"Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision"
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PNEUMOLOGIE-00141 | 00141 | PNEUMOLOGIE | PWA | EPU | General | {
"name": "Mayan Kubala",
"age": {
"value": 49,
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
"code": [
"J46"
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"État de mal asthmatique"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Mayan Kubala, 49 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 06/05/2020 au 11/05/2020 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExacerbation d'asthme sévère\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n.Asthme allergique:\n\n- antécédent d'asthme aigu grave avec hospitalisation en réanimation en 2020 à Lyon\n\n- trois exacerbation en septembre et en novembre avec passage aux Urgences en décembre (corticothérapie)\n\n- consommation quotidienne de VENTOLINE, doit s'arrêter au bout de 2 étages\n\n- suivi très occasionnel par sa pneumologue\n\n.Ulcères gastriques sur Hélicobacter Pylori.\n\n.Allergies : pollen, fruits de mer, tomate\n\nMode de vie\n\nCélibataire sans enfants\n\nVit seule en appartement au 6ème étage.\n\nAppartement sain, pas de moisissures ou d'humidité mais chambre de la patiente en face d'un arbre qui produit de grandes quantités de pollen.\n\nPas d'animaux de compagnie.\n\nAide soignante en activité\n\nTabagisme actif à 15 PA, 5 cigarettes par jour\n\nTraitement à l'entrée\n\nTraitements :\n\n-Symbicort 200 2 bouffées x 2/j (dosage)\n\n-Ventoline si besoin\n\n- Prednisone 80 mg\n\nHistoire de la maladie\n\nSuivi chaotique en ville. Dernière consultation en février 2018 avec EFR.\n\n.DEP de référence évalué à 420 L/min.\n\n.Deux exacerbations cette année avec passage aux urgences et mise sous corticothérapie\n\n.Etat de base : consommation quotidienne de VENTOLINE, doit s'arrêter au bout de 1 étage.\n\nHistoire récente :\n\nDepuis le 03/05/2020, la patiente présente des symptômes de rhinite saisonnière. Dans la nuit du 06/05, elle présente une dyspnée aiguë, qui persiste malgré la prise de Beta 2 mimétiques (10 bouffées). Elle appelle le 15 dans ce contexte.\n\nA l'arrivée du SAMU, la patiente est en détresse respiratoire aiguë, incapable de faire 1 phrase, une fréquence respiratoire à 44/min et un tirage intercostal. Elle sature à 100% en air ambiant. A l'auscultation, présence d'unsilence auscultatoire. La patiente ne présente pas de troubles de la conscience ni de signes d'instabilité hémodynamique.\n\nLe gaz du sang en air ambiant trouve une hypocapnie à 28 mmHg, un pH à 7.44 et une PaO2 à 73 mmHg.\n\nL'ECG s'inscrit en tachycardie sinusale à une fréquence de 125 bpm, sans autre anomalie.\n\nPrise en charge initiale par aérosols de bêta 2 mimétiques en continu, corticothérapie systémique et perfusion de sulfate de magnésium.\n\nL'évolution est marquée par une amélioration clinique avec disparition du silence auscultatoire, une baisse de la fréquence respiratoire mais persistance de léger sibilants diffus. La PCR SARS COV 2 est positive .\n\nLa patiente est transférée en Pneumologie pour la suite de la prise en charge devant la régression rapide des signes de gravité initiaux et l'absence de nécessité à une ventilation mécanique invasive ou non invasive.\n\nExamen clinique :\n\nPoids : 102 kg , Taille : 170 cm ,\n\nT 37,9°C FC 112 bpm Sat 95 % sous 1L TA 112/78 mmHg\n\nPatiente consciente et orientée, pas de signe de choc ou de détresse respiratoire\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique, présence de légers sibilants en fin d'expiration. Toux sèche.\n\nBruits du cœur régulier sans souffle surajouté.\n\nAbdomen souple, dépressible. Pas de signes fonctionnels urinaires.\n\nExamen neurologique sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nBIOCHIMIE\n\nExamens sanguins\n\nGlucose ¦mmol/L ¦14.7 + ¦4.1-6.0\n\nSodium ¦mmol/L ¦138 ¦136-145\n\nPotassium ¦mmol/L ¦Prélèvement hémolysé ¦3.4-4.5\n\nChlorure ¦mmol/L ¦107 ¦98-107\n\nCO2 total ¦mmol/L ¦16 - ¦22-29\n\nProtéines ¦g/L ¦67...¹⁴ ¦66-87\n\nUrée ¦mmol/L ¦3.5 ¦2.8-8.1\n\nCréatinine ¦µmol/L ¦62 ¦45-84\n\nDFG calculé par ...¹⁵ ¦ ¦118 ¦\n\nValeurs normales ¦ ¦Interprétation du DFG (mL/min/1.73m²) ...¹⁶ ¦>90\n\nCalcium ¦mmol/L ¦2.13 - ¦2.15-2.5\n\nAlbumine plasmatique¦g/L ¦37 ¦35-52\n\nCalcium corrigé ...¹⁷ ¦mmol/L ¦2.19 - ¦2.2-2.6\n\nPhosphates ¦mmol/L ¦0.49 - ¦0.81-1.45\n\nMagnésium ¦mmol/L ¦Prélèvement hémolysé ¦0.66-1.07\n\nLipase ¦U/L ¦39 ¦13-60\n\nASAT ¦U/L ¦Prélèvement hémolysé ¦10-35\n\nALAT ¦U/L ¦Prélèvement hémolysé ¦10-35\n\nGamma GT ¦U/L ¦17 ¦6-42\n\nPhosphatases alc...¹⁸ ¦U/L ¦63 ¦35-104\n\nBilirubine totale ¦µmol/L ¦3 ¦<21\n\nLDH ¦U/L ¦Prélèvement hémolysé ¦135-214\n\nCréatine kinase ¦U/L ¦95 ¦26-192\n\n¹⁴ 67\n\nPrélèvement légèrement hémolysé, surestimation possible du résultat\n\n¹⁵ DFG calculé par CKD-EPI\n\n¹⁶ Interprétation du DFG (mL/min/1.73m²) (Créatinine enzymatique (IDMS))\n\n>90 DFG normal ou augmenté\n\n90 à 60 IRC légère - Stade 2\n\n59 à 30 IRC modérée - Stade 3\n\n29 à 15 IRC sévère - Stade 4\n\n<15 IRC terminale - Stade 5\n\n- Le résultat DFG est à multiplier par 1.16 pour les sujets d'ascendance africaine\n\n- L'évaluation n'a d'intérêt que pour une IR chronique ou un taux de créatinine stabilisé\n\n¹⁷ Calcium corrigé par albumine\n\n¹⁸ Phosphatases alcalines\n\nMarqueurs cardiaques - Sang\n\nTroponine T (Hs) ¦ng/L ¦<13 ¦<14\n\nFolates ¦µg/L ¦2.16 - ¦>3.90\n\nFolates ¦nmol/L ¦4.90 - ¦>8.83\n\nVitamine B12 ¦pmol/L ¦282 ¦>145\n\nVitamine B12 ¦ng/L ¦382 ¦>197\n\nVitamines D\n\n25 OH vitamine D...²⁰ ¦ng/mL ¦11 - ¦30-100\n\n²⁰ 25 OH vitamine D totale:D3+D2\n\nExamens urinaires\n\nSodium ¦mmol/L ¦<20 ¦\n\nPotassium ¦mmol/L ¦16.7 ¦\n\nCréatinine ¦mmol/L ¦6.4 ¦2.6-20.0\n\nUrée ¦mmol/L ¦160 ¦\n\nCOMPTE-RENDU VIROLOGIE\n\nMICROBIOLOGIE MOLECULAIRE - BRONCHOPULMONAIRE\n\nAgents pathogènes respiratoires\n\nAdénovirus ¦ ¦Négative ¦\n\nCoronavirus 229E ¦ ¦Négative ¦\n\nCoronavirus HKU1 ¦ ¦Négative ¦\n\nCoronavirus OC43 ¦ ¦Négative ¦\n\nCoronavirus NL63 ¦ ¦Négative ¦\n\nMétapneumovirus ¦ ¦Négative ¦\n\nRhinovirus+Entér...²¹ ¦ ¦Négative ¦\n\nVirus Influenza A ¦ ¦Négative ¦\n\nVirus Influenza B ¦ ¦Négative ¦\n\nCoronavirus SARS...²² ¦ ¦Positive **¦\n\nVirus Parainflue...²³ ¦ ¦Négative ¦\n\nVirus Parainflue...²⁴ ¦ ¦Négative ¦\n\nVirus Parainflue...²⁵ ¦ ¦Négative ¦\n\nVirus Parainflue...²⁶ ¦ ¦Négative ¦\n\nVirus respiratoi...²⁷ ¦ ¦Négative ¦\n\nVirus détecté(s) ¦ ¦Infection probable par Coronavirus SAR...²⁸ ¦\n\nBordetella pertussis¦ ¦Négative ¦\n\nBordetella parap...²⁹ ¦ ¦Négative ¦\n\nChlamydophila pn...³⁰ ¦ ¦Négative ¦\n\nMycoplasma pneum...³¹ ¦ ¦Négative ¦\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente est arrivée dans le service sous 1L/min et sera sevré le 09/05\n\nIsolement en chambre seule au vu de l'infection COVID.\n\nSibilants diffus motivant le maintien d'aérosols de terbutaline en systématique jusqu'au 09/05, puis en si besoin par la suite.\n\nHypokaliémie à 3.1 le 07/05, suite à la réalisation de terbutaline\n\nOn poursuit la corticothérapie initiée en pré hospitalier mais à 50 mg per os de prednisone pour un total de 7 jours.\n\nLes DEP à l'entrée sont aux alentours de 210 L/min vs 400 pour le DEP de référence.\n\nAmélioration des DEP durant l'hospitalisation avec une mesure à 380 L/min le 09/05.\n\nLes facteurs déclenchant/ favorisant de l'exacerbation :\n\n- Infection COVID : nécessité d'une vaccination annuelle pour le COVID ainsi que pour la grippe. On informe également la patiente de la nécessité de se faire vacciner contre le pneumocoque.\n\n- Tabagisme actif à 5 cigarettes par jour : arrêt du tabac durant l'hospitalisation. Proposition des patch de nicotines ainsi que des gommes de nicotine\n\n- Allergies saisonnières (pollen) : intérêt d'un suivi allergologique avec éventuellement indication à de désensibilisation.\n\n- Observance et technique de prise du traitement : Technique de prise optimale pour la prise du traitement de fond. Majoration du traitement de fond avec rajout du Spiriva\n\n- Reflux gastro-oesophagien : La patiente rapporte avoir un suivi gastro-entérologie pour ses symptômes de RGO et des ulcères gastriques.\n\nSortie d'hospitalisation de la patiente le 11/05 avec un rendez- vous de consultation prévu dans 1 mois, avec en amont des EFR, bilan biologique en ville ainsi qu'un scanner thoracique et de sinus non injecté.\n\nTraitement de sortie\n\n- Symbicort 400 : 1 bouffée la matin et le soir\n\n- Spiriva : 2 inhalations le matin\n\n- Ventoline : En cas de difficulté respiratoire, faire 2 bouffées, maximum 6 bouffées par jour.\n\n- Lansoprazole 30 mg : 1 cpr le matin, à continuer jusqu'à la consultation en gastro-entérologie.\n\n- Nicorette 2 mg comprimé à sucer menthe fraîche : Prendre 1 comprimé quand envie de fumer, maximum 30 par jour\n\n- Nicoretteskin patch de nicotine 10mg/16h : 1 patch chaque jour pour contrôler l'envie de fumer. Changer la place du patch chaque jour pour éviter les irritations.\n\nConclusion\n\nPatiente de 49 ans, hospitalisée pour asthme aigu grave sur trigger infectieux viral (COVID - 19) et allergologique, prise en charge par aérosolthérapie, corticothérapie orale et optimisation du traitement de fond.\n\nRetour à domicile organisé le 11/05/2020\n\nLa patiente sera revue en consultation de pneumologie dans 1 mois avec EFR, bio en ville, scanner thoracique et sinus. Lettre d'adressage remise pour consultation en allergologie.\n\nSignataire : Dr Yoann Herau.\n"
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2199
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} | {
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"J46"
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"État de mal asthmatique"
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PNEUMOLOGIE-00142 | 00142 | PNEUMOLOGIE | PWA | EPU | General | {
"name": "Theresien Caparrus",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J938"
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"Autres pneumothorax"
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} | {
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Theresien Caparrus, 24 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 22/09/2020 au 25/09/2020 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPneumothorax gauche de grande abondance\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAsthme de pallier II\n\nAllergie aux fruits à coque\n\nMode de vie\n\nEn recherche d'emploi\n\nIntoxication tabagique active à raison d'un paquet par jour\n\nIntoxication au cannabis occasionnelle\n\nPas d'intoxication alcoolique\n\nTraitement à l'entrée\n\nVentoline en si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition d'une douleur thoracique gauche le 20/09/2020 au matin et sous la douche. Douleur d'apparition brutale persistant tout au long de la journée, motivant une consultation chez le médecin traitant le 21/09/2020 qui lui prescrit la réalisation d'un scanner thoracique sans IV révélant un pneumothorax gauche de grande abondance avec de l'emphysème centrolobulaire et paraseptal à droite\n\nAppel du médecin traitant pour hospitalisation en pneumologie.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 99% en AA, FC 75, TA 136/92, FC 85 bpm\n\nAbolition du MV à gauche, pas de signe de détresse respiratoire aiguë\n\nBruit de coeur régulier, pas de signe d'hypoperfusion périphérique, pas de signe\n\nd'insuffisance cardiaque droite.\n\nLe reste de l'examen est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Radiographie thorax le 22/05 (post drain) : pneumothorax gauche apical, drain pleural en place\n\n- Radiographie thorax le 23/05 : poumon gauche accolé à la paroi, drain pleural en place\n\n- Radiographie thorax le 24/05 : sans anomalie, drain pleural en place\n\nEvolution dans le service\n\n.Pose d'un drain thoracique de type FUHRMAN au niveau axillaire gauche le 22/09, sans\n\ncomplications\n\n.Drain mis en aspiration 24h, permettant d'avoir le poumon gauche à la paroi le 23/09\n\n.Arrêt de l'aspiration pendant 24h avec poumon gauche toujours à la paroi le 24/09\n\n.Retrait du drain le 25/09\n\n.A l'interrogatoire, le patient n'a pas présenté de crise d'asthme avant l'épisode de douleur thoracique, pas d'anomalie du bilan hépatique associé ou d'antécédent familial pouvant faire évoquer un déficit en alpha 1 antitrypsine, pas de prises de drogues inhalées non plus et pas d'argument pour une maladie de type collagénose. Par contre, tabagisme important depuis l'âge de 13 ans avec intoxication au cannabis.\n\nPas de contre indication à la pratique sportive ou les instruments à vent\n\nPar contre, éviter les vols d'avion pendant les deux premières semaines suivant l'épisode\n\nRisque de récidive de 30%. Ne pas hésiter à contacter le service en cas de récidive des\n\nmêmes symptômes\n\nConseil de sevrage tabagique et cannabis car risque de récidive majeur si persistance d'une intoxication active.\n\nContre indication définitive à la plongée sous marine\n\nTraitement de sortie\n\nAucun\n\nConclusion\n\nPatient de 24 ans hospitalisé pour un pneumothorax spontané secondaire gauche de grande abondance sur poumon pathologique (emphysème), d'évolution favorable après drainage.\n\nConsultation de suivi dans 1 mois, avec scanner thoracique sans IV et EFR en amont\n\nSignataire : Dr Djawed Hano.\n"
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658
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J938"
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"description": [
"Autres pneumothorax"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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PNEUMOLOGIE-00143 | 00143 | PNEUMOLOGIE | PWA | EPU | General | {
"name": "Serge Danloup",
"age": {
"value": 20,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J939"
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"description": [
"Pneumothorax, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Serge Danloup, 20 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 04/05/2020 au 07/05/2020 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPneumothorax droit complet\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAucun\n\nMode de vie\n\nEtudiant\n\nIntoxication tabagique active\n\nIntoxication cannabis (1 joint tous les 3 jours)\n\nPas d'intoxication alcoolique\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition d'une douleur thoracique droite le matin du 4 mai 2020 persistante pendant la journée malgré antalgique de palier I.\n\nFinit par consulter son médecin traitant dans l'après-midi qui lui prescrit une radiographie thoracique qui met en évidence un pneumothorax droit de grande abondance, mais bien toléré cliniquement.\n\nAppel du médecin traitant pour hospitalisation rapide en pneumologie.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 98% en AA, FC 80, TA 126/85, FC 75 bpm\n\nAbolition du MV à droite, tympanisme à droite, pas de signe de détresse respiratoire aiguë\n\nBruit de coeur régulier, pas de signe d'hypoperfusion périphérique, pas de signe d'insuffisance cardiaque droit.\n\nPatient longiligne (1m95) pour un poids de 72 kilos\n\nLe reste de l'examen est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Radiographie thorax le 04/05 : pneumothorax droit de grande abondance\n\n- Radiographie thorax le 04/05 (post drain) : pneumothorax droit apical, drain pleural en place\n\n- Radiographie thorax le 05/05 : poumon droit accolé à la paroi, drain pleural en place\n\n- Radiographie thorax le 06/05 : sans anomalie, drain pleural en place\n\nEvolution dans le service\n\n.Pose d'un drain thoracique de type FUHRMAN au niveau axillaire droit le 04/05, sans complications\n\n.Drain mis en aspiration 24h, permettant d'avoir le poumon droit à la paroi le 05/05\n\n.Arrêt de l'aspiration pendant 24h avec poumon droit toujours à la paroi le 06/05\n\n.Retrait du drain le 07/05, sans récidive de douleurs thoraciques.\n\nPas de contre indication à la pratique sportive ou les instruments à vent\n\nPar contre, éviter les vols d'avion pendant les deux premières semaines suivant l'épisode\n\nRisque de récidive de 30%. Ne pas hésiter à contacter le service en cas de récidive des mêmes symptômes\n\nConseil de sevrage tabagique et cannabis car risque de récidive majeur si persistance d'une intoxication active.\n\nContre indication définitive à la plongée sous marine\n\nTraitement de sortie\n\nAucun\n\nConclusion\n\nPatient de 20 ans hospitalisé pour un pneumothorax droit complet primaire, résolutif après drainage thoracique.\n\nConsultation de suivi dans 2 à 3 mois avec radiographie thoracique en amont\n\nSignataire : Dr Maria Renon.\n"
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568
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"primary_diagnosis": {
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"J939"
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"description": [
"Pneumothorax, sans précision"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 4,
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}
} |
PNEUMOLOGIE-00144 | 00144 | PNEUMOLOGIE | PWA | EPU | General | {
"name": "Jaylen Mombert",
"age": {
"value": 77,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R042"
],
"description": [
"Hémoptysie"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Jaylen Mombert, 77 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 23/04/2018 au 30/04/2018\n\nMotif d'hospitalisation\n\nHémoptysie de faible abondance\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nACFA sous AOD\n\nHypertension artérielle\n\nAdénocarcinome pulmonaire du lobe inférieur gauche opéré par lobectomie du lobe inférieur gauche en 2014 classé, pT2aN1M0 ayant bénéficié de 4 cures de chimiothérapie par Carboplatine Alimta, considéré comme en rémission\n\nPneumopathie gauche (x3) depuis 2014\n\nSAHOS appareillé par PPC\n\nMode de vie\n\nMarié, 1 enfant\n\nRetraité, ancien buraliste\n\nIntoxication tabagique passive important\n\nIntoxication alcoolique occasionnel\n\nVaccin grippe, covid et pneumocoque à jour\n\nTraitement à l'entrée\n\nEliquis 5 mg: 1 - 0- 1\n\nLercanidipine 10 mg : 1 -0 -0\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient suivi par le Dr BOIDERON pour un adénocarcinome du lobe inférieure localisé pulmonaire opéré, chirurgie compliquée de séquelles pulmonaires à l'origine de pneumonie récidivante depuis 2014\n\nDepuis 48h, Mr MOMBERT a rapporté l'émission de 3 épisodes d'émission de sang rouge vif après un effort de toux. Chaque épisode étant quantifié à 1 cuillère à soupe, soit un total de 30 mL.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 96% en AA, FC 80 bpm, TA 150/75, T° 36.9\n\nLéger crépitant en base gauche, pas d'anomalie auscultatoire à droite\n\nBdC régulier, pas de souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de signe d'hypoperfusion périphérique\n\nLe reste de l'examen est sans particularité.\n\nExamens complémentaires : biologie, autres examens éventuels (CR de radiologie ou anatomo pathologie (conclusion et éventuellement détail))\n\nECG le 23/04 : rythme sinusal et régulier, FC 82 bpm, onde P normale, QRS fin, pas d'anomalie du ST\n\nScanner thoracique à un temps artériel le 23/04 : épaississement des parois bronchiques à gauche, séquelle chirurgie à gauche avec rétraction de l'hémithorax à gauche, dilatation des bronches à minima à gauche, verre dépoli de distribution broncho centré à gauche. En fenêtre médiastinale, artère bronchique gauche hypertrophique\n\nArtério Embolisation bronchique le 26/04\n\nBilan du 23/04 : GB 6 G/L, PNN 1.3 G/L, Hb 14.5 g/dl, TP 42%, TCA 1.05, Na+ 138, K+ 4.0, Créatinémie 95 µmol/l (DFG 65 ml/min), CRP 2, ECBC négatif\n\nEvolution dans le service\n\nA l'arrivée dans le service, réalisation d'un ECG trouvant un patient en rythme sinusal. Après avis cardiologique, décision de suspension temporaire de l'anticoagulation curative au vu de l'épisode d'hémoptysie, mais patient connu pour de l'ACFA paroxystique donc à reprendre dès que possible.\n\nRéalisation d'un scanner thoracique à un temps artériel le 23/04 montrant des images de dilatations de bronches à gauche, des images de verre dépoli broncho centré à gauche. En fenêtre médiastinale, il est décrit la visualisation d'une artère supérieure bronchique gauche pathologique. Pas d'argument pour la récidive de la maladie oncologique\n\nDécision initiale devant la faible abondance, d'une surveillance clinique avec réalisation d'aérosol d'EXACYL (500 mg 3x/jour) après la suspension de l'anticoagulation curative.\n\nPar ailleurs, pas d'argument pour une infection pulmonaire (apyrétique, pas de syndrome inflammatoire biologique) donc pas de mise sous antibiotique\n\nMalgré cette prise en charge initiale, récidive d'un épisode d'hémoptysie de moyenne abondance (⅓ de verre) dans la nuit du 25 au 26/04.\n\nAprès discussion avec les radiologues interventionnels, réalisation d'une artério embolisation de l'artère bronchique gauche le 26/04 devant le caractère récidivant chez un patient ayant une indication à une anticoagulation curative au long cours. Pas de complication au décours.\n\nPas de récidive de l'hémoptysie par la suite, avec reprise progressive de l'anticoagulation, d'abord préventive le 27/04 puis curative le 28/04/2018.\n\nLe patient est sorti le 30/04/2018\n\nTraitement de sortie\n\nEliquis 5 mg: 1 - 0- 1\n\nLercanidipine 10 mg : 1 -0 -0\n\nConclusion\n\nPatient de 77 ans hospitalisé pour hémoptysie de moyenne abondance sur dilatation des bronches à gauche séquellaire dans un contexte d'ACFA anticoagulée, ayant nécessité une artério embolisation.\n\nAbsence de récidive de l'hémoptysie après le geste d'artério embolisation et reprise de l'anticoagulation curative\n\nConsultation de suivi à prendre avec cardiologue de ville\n\nConsultation de suivi avec onco pneumologue référent dans 6 mois dans le cadre du suivi de la maladie cancéreuse avec TDM TAP en amont\n\nSignataire : Dr Miren Boideron.\n"
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PNEUMOLOGIE-00145 | 00145 | PNEUMOLOGIE | PWA | EPU | General | {
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Sonia Bintz, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 06/06/2024 au 17/06/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nEmbolie pulmonaire de gravité intermédiaire faible\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCardiopathie ischémique compliqué insuffisance cardiaque chronique avec FEVG à 35 % sur l'ETT de 2020\n\nBPCO post tabagique GOLD II (VEMS 65%) sous bithérapie inhalée\n\nPhlébite du membre inférieur gauche compliquée d'une embolie pulmonaire en 1995 dans un contexte de voyage long courrier, traité par 6 mois d'anticoagulation\n\nPhlébite du membre inférieur gauche en 2012 en postopératoire d'une pose de prothèse de hanche droite\n\nHypothyroïdie substitué\n\nSyndrome dépressif\n\nAppendicectomie en 1992\n\nPose de prothèse de hanche droite en 2012\n\nMode de vie\n\nVeuve, sans enfant\n\nRetraitée, ancienne professeure de lettre\n\nTabagisme actif à ½ paquet par jour, 60 PA\n\nAlcoolisme chronique\n\nVaccins non à jour\n\nTraitement à l'entrée\n\nBisoprolol 1.25 mg: 1-0-0\n\nRamipril 2.5 mg : 0-0-1\n\nAtorvastatine 40 mg: 0-0-1\n\nKardegic 75 mg : 1-0-0\n\nLevothyrox 100 µg: 1 -0 -0\n\nMianserine 10 mg : 0-0-1\n\nAlprazolam si besoin\n\nUltibro breezhaler : 2 -0 -0\n\nVentoline si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nAdressé par SOS Médecin pour suspicion d'embolie pulmonaire dans un contexte d'alitement prolongé et désaturation à 84 %.\n\nAppel du voisin de Mme Bintz de SOS médecin, qui trouve la patiente polypnéique le matin du 05/06/2024 et beaucoup plus dyspnéique que d'habitude.\n\nArrivée SOS médecin en fin de matinée qui trouve une patiente polypnéique avec FR 32 /min, SpO2 84% en AA, FC 125/min, TA 125/85. Transfert au SAU\n\nLe 05/06/2024 à 15h24 au SAU\n\n-Constante 93% sous 3L/min, FC 118 bpm, TA 120/74, FR 30/min, T° 37.8°\n\n-Clinique: crépitant en base gauche, pas de signe de détresse respiratoire aiguë, bruit de cœur régulier, léger oedème des membres inférieurs, dermite ocre au niveau de la jambe inférieure gauche. G15, pas de signe de localisation\n\n-ECG : FC 115 bpm, rythme sinusal et régulier, aspect de S1Q3, bloc de branche droit\n\n-Biologie : GB 7.5 G/L, Hb 10.2 g/dl, VGM 123, Na+ 132, K+ 4.2, Créat 95 µmol/l, CRP 25, DDimère 8500, Tropo 5, BNP 780\n\n-Angio TDM : Multiples embolies pulmonaires sous segmentaires compliquées d'un infarctus pulmonaire en base gauche\n\nMis sous HBPM et transfert en Pneumologie\n\nExamen clinique :\n\nPoids 65 kilos, Taille 162\n\nT° 37.6, FC 85 bpm, TA 135/85, FR 25 / min\n\nCrépitant en base gauche, polypnée sans signe de tirage intercostal, pas de signe d'hypercapnie\n\nBdC régulier, pas de souffle, léger RHJ, léger oedème des membres inférieurs prédominant aux chevilles, ulcères à la face externe de la cheville gauche, perte du ballant au niveau du mollet droit\n\nAbdomen distendu mais dépressible, BHA +/+. Pas de signes fonctionnels urinaires\n\nConscient et orientée, G15, pas de signe de localisation\n\nLe reste de l'examen est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nHEMATOLOGIE - CYTOLOGIE\n\nNumération\n\nLeucocytes ¦x10*9/L ¦4.8 ¦4.0-10.0\n\nHématies ¦x10*12/L¦3.74 - ¦4.00-5.20\n\nHémoglobine ¦g/dL ¦10.2 - ¦12.5-15.5\n\nHématocrite ¦% ¦33.1 - ¦37.0-47.0\n\nVGM ¦fL ¦125 ¦80.0-97.0\n\nTCMH ¦pg ¦27.3 ¦27.0-32.0\n\nCCMH ¦g/dL ¦30.8 - ¦32.0-36.0\n\nIDR ¦% ¦16.5 + ¦11.0-15.0\n\nPlaquettes ¦x10*9/L ¦201 ¦150-400\n\nVMP ¦fL ¦10.1 ¦8.0-13.0\n\nFormule Sanguine\n\nPolynucléaires ne...¹ ¦% ¦77.2 ¦\n\nPolynucléaires ne...¹ ¦x10*9/L ¦3.71 ¦1.50-7.00\n\nPolynucléaires éo...² ¦% ¦1.0 ¦\n\nPolynucléaires éo...² ¦x10*9/L ¦0.05 ¦0.00-0.50\n\nPolynucléaires ba...³ ¦% ¦0.2 ¦\n\nPolynucléaires ba...³ ¦x10*9/L ¦0.01 ¦0.00-0.10\n\nLymphocytes ¦% ¦10.4 ¦\n\nLymphocytes ¦x10*9/L ¦0.50 - ¦1.50-4.00\n\nMonocytes ¦% ¦10.6 ¦\n\nMonocytes ¦x10*9/L ¦0.51 ¦0.20-1.00\n\nGranuleux immatures ¦% ¦0.6 ¦\n\n¹ Polynucléaires neutrophiles\n\n² Polynucléaires éosinophiles\n\n³ Polynucléaires basophiles\n\nBIOCHIMIE\n\nExamens sanguins\n\nSodium ¦mmol/L ¦146 + ¦136-145\n\nPotassium ¦mmol/L ¦4.8 + ¦3.4-4.5\n\nChlorure ¦mmol/L ¦108 + ¦98-107\n\nCO2 total ¦mmol/L ¦30 + ¦22-29\n\nProtéines ¦g/L ¦52 - ¦66-87\n\nUrée ¦mmol/L ¦8.5 + ¦2.8-8.1\n\nCréatinine ¦µmol/L ¦74 ¦45-84\n\nDFG calculé par C...⁴ ¦ ¦63 ¦\n\nValeurs normales ¦ ¦Interprétation du DFG (mL/min/1.73m²) (...⁵ ¦>90\n\nASAT ¦U/L ¦45 + ¦10-35\n\nALAT ¦U/L ¦48 + ¦10-35\n\nGamma GT ¦U/L ¦47 + ¦6-42\n\nPhosphatases alca...⁶ ¦U/L ¦119 + ¦35-104\n\nBilirubine totale ¦µmol/L ¦7 ¦<21\n\n⁴ DFG calculé par CKD-EPI\n\n⁵ Interprétation du DFG (mL/min/1.73m²) (Créatinine enzymatique (IDMS))\n\n>90 DFG normal ou augmenté\n\n90 à 60 IRC légère - Stade 2\n\n59 à 30 IRC modérée - Stade 3\n\n29 à 15 IRC sévère - Stade 4\n\n<15 IRC terminale - Stade 5\n\n- Le résultat DFG est à multiplier par 1.16 pour les sujets d'ascendance africaine\n\n- L'évaluation n'a d'intérêt que pour une IR chronique ou un taux de créatinine stabilisé\n\n⁶ Phosphatases alcalines\n\nMarqueurs cardiaques - Sang\n\nNT Pro-BNP ¦ng/L ¦865 + ¦<125\n\nEchographie doppler veineux des membres inférieurs le 06/06 : perte de compressibilité au niveau de la veine poplité du membre inférieur droit. Thrombose veineuse profonde remontant jusqu'au niveau de la veine fémorale droite\n\nScanner abdomino pelvien avec IV le 08/06 : Pas de lésion focale suspecte du foie de la rate des reins des surrénales et du pancréas. Pas d'adénomégalie suspecte. Pas d'épanchement ou de nodule péritonéal suspect.Pas de lésion focale osseuse lytique ou condensante suspecte décelable. Épaississement circonférentiel suspecte au niveau du ⅓ distal du sigmoïde avec diminution de la lumière digestif sans dilatation en amont ou de signe en faveur d'un syndrome obstructif\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan pulmonaire\n\nPoursuite de l'anticoagulation par LOVENOX 6500 matin et soir pendant 24 h, puis relais par le 07/06 par APIXABAN 10 mg matin et soir pendant 7 jours puis 5 mg matin et soir\n\nDiagnostic d'une phlébite du membre inférieur droit au niveau de la veine poplitée sur l'échographie veineuse du 06/06\n\nRecherche d'un facteur déclenchant de la maladie thrombo embolique veineuse profonde\n\n- Alitement prolongé depuis 3 semaines sur majoration du syndrome dépressif\n\n- Pas d'argument pour une néoplasie pulmonaire sous jacente (pas de nodule sur l'angioscanner)\n\n- Dernière mammographie à 74 ans (normal) et dernier frottis à 65 ans (normal)\n\n- Dernier FIT test à 75 ans : normal, mais la patiente rapporte des épisodes d'alternance de constipation et de diarrhée depuis 2 mois, avec notion de perte de 8 kilos en 1 an. Après avis gastro entérologie : indication à réaliser une TDM AP IV le 08/06 qui trouve une lésion suspecte au niveau du sigmoïde, dont le bilan diagnostique doit être compléter par une coloscopie prévue le 28/06/2020\n\n- Pas d'anomalie au niveau des lignées cellulaires, hormis une anémie à 10.2 g/dl macrocytaire avec déficit en vitamine B9. Supplémentation par acide folique (J0 le 07/06) et injection sous cutanée de vitamine B12 1000 µg le 07/06\n\nSevrage initial de l'oxygénothérapie le 08/06 puis réapparition d'une nouvelle désaturation le 10/06.\n\nPas de complications liées à la mis sous anticoagulation curative\n\nSur le plan infectieux\n\nApparition d'un pic fébrile à 39.1° le 10/06 avec désaturation jusqu'à 85 % en AA, nécessitant la remise sous 3L/min.\n\nMise en place d'une antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE après réalisation d'un bilan microbiologique large (ECBC, hémoculture, ECBU...)\n\nFinalement, ECBC revenant positif à K. Pneumonie Augmentin sensible le 12/06, permettant le relais par AUGMENTIN 1 g matin, midi et soir, jusqu'au 17/06, soit un total de 7 jours d'antibiotiques.\n\nECBU et hémoculture du 10/06 revenues négative\n\nAmélioration respiratoire avec apyrexie le 12/06 puis sevrage en O2 le 14/06\n\nAutres:\n\n-Avis gériatrie : patiente isolée, autonomie plutôt conservée, pas de troubles mnésiques, capable de gérer ses finances d'elle-même, anorexie avec dénutrition sévère.. Syndrome dépressif majeur sur isolement social et perte de poids progressive. Poursuite bilan étiologique au niveau digestif indispensable, avis psychiatrique à demander et avis nutritionnel. Retour à domicile envisageable avec mise en place d'aide à domicile\n\n-Avis psychiatrique : syndrome dépressif sur lassitude, isolement social et absence de suivi psychologique. Majoration de Mianserine à 30 mg le soir. Réévaluation à prévoir dans 3 à 4 semaines.\n\n-Avis dermatologique le 07/06 : ulcère veineux au niveau du membre inférieur gauche, soins de pansement régulier par IDE ++\n\n- Passage de l'assistante sociale le 08/06 : mise en place d'aides à domicile avec portage des repas, mise en place de compléments nutritionnels oraux, aides ménagère 2x/semaine, passage IDE pour soins d'ulcère veineux, et mise en place d'aides financières avec APA en cours.\n\nTraitement de sortie\n\nBisoprolol 1.25 mg: 1-0-0\n\nRamipril 2.5 mg : 0-0-1\n\nAtorvastatine 40 mg: 0-0-1\n\nKardegic 75 mg : 1-0-0\n\nLevothyrox 100 µg: 1 -0 -0\n\nMianserine 30 mg : 0-0-1\n\nAlprazolam si besoin\n\nUltibro breezhaler : 2 -0 -0\n\nVentoline si besoin\n\nApixaban 5 mg : 1 -0 -1\n\nAcide folique 5 mg : 0- 1 -0\n\nSoins d'ulcère veineux à faire faire par une IDE à domicile\n\nConclusion\n\nPatiente de 84 ans hospitalisé pour embolie pulmonaire de gravité intermédiaire faible sur thrombose du membre inférieur droit, compliquée d'un infarctus pulmonaire gauche compliqué d'une surinfection à Klebsiella Pneumoniae, résolutive sous antiocoagulation curative et AUGMENTIN.\n\nBilan de la MTEV mettant en évidence une lésion suspecte du sigmoïde à explorer par coloscopie prévue le 28/06/2024. Relai par HBPM juste avant le geste à prévoir par les gastro entérologues\n\nConsultation de suivi en pneumologie dans 2 mois pour réévaluation de la dyspnée.\n\nConsultation de suivi en psychiatrie dans 1 mois pour réévaluation du syndrome et de gériatrie dans 6 mois.\n\nRetour à domicile avec aides à domicile ++\n\nSignataire : Dr Emilie Rouge.\n"
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"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
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PNEUMOLOGIE-00146 | 00146 | PNEUMOLOGIE | CPU | PRO | General | {
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"Pneumothorax traumatique, sans plaie intrathoracique"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Micheline Choquel, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 15/05/2025 au 21/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPneumothorax gauche à la suite d'une chute.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Démence à corps de Lewy\n\n- Goutte\n\n- Dyslipidémie\n\n- PTH gauche\n\nMode de vie\n\nVit en EHPAD, 2 enfants présents. Elle était mère au foyer. Pas de tabac, pas d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nALLOPURINOL 100 mg une fois par jour\n\nTAHOR 40 mg soir\n\nSERESTA 10 mg en si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient adressé par l'EHPAD le 14/05 pour chute avec traumatisme crânien.\n\nAux urgences :\n\nExamen clinique :\n\nSaturation 89% en air ambiant, fréquence cardiaque 70/min, tension artérielle 125/65 mmHg, température 36.5°C.\n\nMurmure vésiculaire aboli à gauche, polypnéique 22/min, douleur costale gauche reproduite au toucher. Pas de toux ni crachat.\n\nBruits du cœur irréguliers, oedèmes des membres inférieurs d'insuffisance veineuse, pas de reflux hépato jugulaire.\n\nAbdomen souple, dépressible, indolore, bruits hydro aériques présents.\n\nGlasgow 14, confusion, interrogatoire non contributif. Pas de déficit sensitivo moteur, pupilles symétriques et réactives.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hémoglobine 11.2g/dl, leucocytes 8 G/L, pas d'anomalie du bilan de coagulation.\n\nInsuffisance rénale aiguë sur probable déshydratation avec créatinine à 111 µmol/L, urée 18 mmol/L.\n\nPas d'anomalie du bilan hépatique.\n\nECG : Découverte d'une fibrillation atriale, pas d'autre anomalie, fréquence cardiaque 70/min.\n\nRadiographie thoracique : Pneumothorax gauche complet avec fracture de K4 et K5 monofocale.\n\nScanner cérébral sans injection : Pas de saignement intracrânien.\n\nHospitalisation dans notre service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire :\n\nPose d'un drain 14F sous anesthésie locale en axillaire gauche avec mise en aspiration à -20 cm H2O.\n\nLe drain est retiré le 18/05 après recollement du poumon à la paroi.\n\nAntalgie par PARACETAMOL 1 gramme et ORAMORPH 3 mg toutes les 8 heures pour les fractures de côtes.\n\nSur le plan cardiologique :\n\nDécouverte d'une fibrillation atriale à son entrée aux urgences.\n\nContrôle de l'ECG après régression du pneumothorax : Rythme sinusal régulier, pas de trouble du rythme, pas de trouble de la repolarisation.\n\nPas d'indication à une anticoagulation surtout au vu des chutes à répétition.\n\nBilan de chute :\n\nPas d'hypotension orthostatique.\n\nChangement des chaussons non adaptés.\n\nConfusion tout au long de l'hospitalisation, état de base selon équipe de l'EHPAD.\n\nRetour à l'EHPAD le 21/05.\n\nTraitement de sortie\n\nALLOPURINOL 100 mg une fois par jour\n\nTAHOR 40 mg soir\n\nSERESTA 10 mg en si besoin\n\nORAMORPH 3 mg toutes les 8 heures\n\nPARACÉTAMOL 1 gramme toutes les 8 heures\n\nConclusion\n\nPatiente de 81 ans, démence à corps de lewy avec chute à répétition.\n\nHospitalisation pour pneumothorax gauche post traumatique avec fractures costales.\n\nDrainage du pneumothorax d'évolution rapidement favorable.\n\nRetour en EHPAD avec antalgiques.\n\nSignataire : Dr Margarette Poupin.\n"
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"Pneumothorax traumatique, sans plaie intrathoracique"
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PNEUMOLOGIE-00147 | 00147 | PNEUMOLOGIE | CPU | PRO | General | {
"name": "Jozef Bayle",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"J939"
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"Pneumothorax, sans précision"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Jozef Bayle, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 15/05/2025 au 22/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\n1er épisode de pneumothorax spontané secondaire\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nBPCO post tabagique stade III (dernier VEMS à 45% en décembre 2024) au stade d'insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie longue durée 2L/min 24h/24.\n\nEmphysème pan lobulaire sur déficit en alpha 1 antitrypsine\n\nAOMI\n\nHTA\n\nDiabète non insulino requérant\n\nGoutte\n\nFracture de pouteau colles du poignet droit en 2021\n\nMode de vie\n\nAncien chauffeur routier, vit avec son épouse. Pas d'enfant. Sa femme fait les courses et s'occupe de la maison, lui ne sort plus du domicile. Tabac sevré depuis 1 an estimé à 80 paquets années. Pas d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nTRIMBOW 87 µg 2 bouffées matin et soir sur chambre d'inhalation\n\nBRONCHODUAL 2 à 8 bouffées par jour si besoin\n\nKARDEGIC 75 mg matin\n\nRAMIPRIL 5 mg matin\n\nALLOPURINOL 100mg matin\n\nMETFORMINE 1 gramme matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nAppel du 15 par son épouse dans la nuit du 14 au 15/05/2025 pour dyspnée d'apparition brutale.\n\nA l'arrivée du SAMU :\n\nExamen clinique :\n\nSaturation 74% sous 2 L/min, fréquence cardiaque 110/min, tension artérielle 158/65 mmHg, température 36.5°C.\n\nMurmure vésiculaire aboli à droite, tirage sus claviculaire et intercostal, position trépied au bord du lit, respiration lèvres pincées. Pas de signe d'hypercapnie clinique.\n\nBruits du cœur réguliers, pas de souffle perçu, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nFast écho : Pas d'épanchement péricardique, FEVG préservée. Pneumothorax gauche complet. Pas d'épanchement abdominal.\n\nGlycémie capillaire : 1.15g/L.\n\nMis sous oxygéntohérapie à 9 litres/min au masque et transfert aux urgences pour drainage thoracique pour transfert dans notre service de pneumologie.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire :\n\nDrain mis en aspiration dès son entrée dans le service permettant une diminution de l'oxygénorequérance à 4L/min.\n\nPersistance du bullage sur le drain à J3 faisant réaliser un scanner thoracique : Drain en place, emphysème pan lobulaire diffus.\n\nInjection de bleu de méthylène par le drain, non expectoré donc pas d'argument pour une fistule broncho pleurale.\n\nFinalement, recollement du poumon à la paroi à J5 permettant le retrait du drain.\n\nRetour à son oxygénorequérance de base à 2L/min à la sortie.\n\nConsultation de suivi dans 1 mois avec scanner thoracique de contrôle.\n\nTraitement de sortie\n\nTRIMBOW 87 µg 2 bouffées matin et soir sur chambre d'inhalation\n\nBRONCHODUAL 2 à 8 bouffées par jour si besoin\n\nKARDEGIC 75 mg matin\n\nRAMIPRIL 5 mg matin\n\nALLOPURINOL 100mg matin\n\nMETFORMINE 1 gramme matin et soir\n\nConclusion\n\nPatient de 80 ans, BPCO post tabagique avec emphysème pan lobulaire, au stade d'insuffisance respiratoire chronique.\n\nHospitalisation pour 1er épisode de pneumothorax gauche spontané secondaire.\n\nÉvolution favorable après drainage pendant 5 jours.\n\nConsultation de suivi dans 1 mois avec scanner thoracique au préalable.\n\nSignataire : Dr Christine Lauf.\n"
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700
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"J939"
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"Pneumothorax, sans précision"
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PNEUMOLOGIE-00148 | 00148 | PNEUMOLOGIE | CPU | PRO | General | {
"name": "Jeannine Bost",
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"R042"
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"description": [
"Hémoptysie"
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"type_of_care": "Endoscopies bronchiques, avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Jeannine Bost, 43 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 15/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan suite à un épisode d'hémoptysie de faible abondance il y a une semaine\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nSyndrome des jambes sans repos\n\nAsthme familial\n\nMode de vie\n\nTravaille dans le design, pas d'exposition. Tabac 10 cigarettes par jour. Pas d'alcool.\n\n1 fille de 10 ans, vit seule.\n\nTraitement à l'entrée\n\nSIFROL 0.016mg le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente consulte son médecin traitant le 13/05 pour un épisode d'hémoptysie de faible abondance survenu il y a 72 heures dans un contexte de virose ORL.\n\nAppel de l'avis pneumologique avec organisation d'un bilan complet en hôpital de jour.\n\nExamen clinique :\n\nSaturation 99% en air ambiant, fréquence cardiaque 75/min, tension artérielle 132/65 mmHg, température 36.5°C.\n\nEupnéique en air ambiant, auscultation pulmonaire sans particularité. Toux sèche, pas de crachat.\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle perçu, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nReste de l'examen clinique sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Discrète hyperleucocytose à 11 G/L dont 8 G/L neutrophiles. Pas d'anomalie du bilan de coagulation, d-dimères négatifs.\n\nEFR : Pas de trouble ventilatoire obstructif ni restrictif. VEMS à 2.9 L soit 98% de la théorique.\n\nAngioscanner thoracique : Quelques images de bronchiolite lobaire supérieure droite en faveur d'une probable origine virale. Pas de dilatation des artères bronchiques. Pas d'embolie pulmonaire proximale.\n\nFibroscopie bronchique : Sous anesthésie locale, passage par la narine droite. Pas d'anomalie endobronchique. Lavage broncho alvéolaire dans le lobe supérieur droit. 100 cc instillés, 35 cc récupérés. Envoi en cytologie, virologie et bactériologie.\n\nEvolution dans le service\n\nSurveillance clinique deux heures après sa fibroscopie.\n\nJe reverrai la patiente en consultation dans 15 jours pour les résultats du LBA. Elle est informée qu'elle doit consulter aux urgences en cas de récidive.\n\nTraitement de sortie\n\nAucun\n\nConclusion\n\nPatiente de 43 ans, hospitalisée pour bilan d'hémoptysie de faible abondance.\n\nProbable trigger viral.\n\nFibroscopie avec lavage broncho alvéolaire.\n\nConsultation de suivi dans 15 jours.\n\nSignataire : Dr Jaya Delamare.\n"
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495
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"R042"
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"Hémoptysie"
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PNEUMOLOGIE-00149 | 00149 | PNEUMOLOGIE | CPU | PRO | General | {
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"État de mal asthmatique"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Maden Chanareilles, 26 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 15/05/2025 au 25/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPrise en charge post réanimation d'un asthme aigu grave.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAsthme allergique sévère sous biothérapie par DUPILUMAB\n\nDermatite atopique\n\nMode de vie\n\nPeintre, vit en couple, sans enfant. Allergie pollen, acariens, poussières. Pas de tabac.\n\nTraitement à l'entrée\n\nINNOVAIR 200/6 µg 2 bouffées matin et soir\n\nSPIRIVA respimat 2 bouffées matin\n\nVENTOLINE 100 µg 2 à 6 bouffées si besoin\n\nCETIRIZINE 10 mg soir\n\nDERMOCORT 1 application le matin\n\nDUPILUMAB 200 mg une injection tous les 15 jours\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 26 ans, asthme allergique sévère, admis aux urgences le 15/05 pour dyspnée aiguë depuis 24h, persistante malgré 10 bouffées de VENTOLINE et auto médication par SOLUPRED 60mg.\n\nExamen clinique :\n\nSaturation 86% en air ambiant, fréquence cardiaque 100/min, tension artérielle 130/56 mmHg, température 36.5 degrés.\n\nPolypnée 30/min, tirage sus claviculaire, agitation, sibilants bilatéraux diffus, toux sèche.\n\nTachycardie, bruit du cœur réguliers, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nAbdomen souple dépressible indolore, bruits hydro aériques perçus.\n\nGlasgow 15, agité, cohérent, désorienté.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hémoglobine 13 g/dl, hyperéosinophilie à 0.8 G/L, pas d'hyperleucocytose. Hypokaliémie à 3.1 mmol/L, pas d'insuffisance rénale.\n\nGazométrie sous 2 L d'oxygène : pH 7.32 pCO2 60 mmHg, pO2 75 mmHg, bicarbonates 26 mmol/L\n\nRadiographie thoracique : Pas de foyer visualisé.\n\nPrise en charge aux urgences :\n\nAérosols de BRICANYL 5 mg et ATROVENT 0.5 mg 3 fois par jour.\n\nSulfate de magnésium 2 grammes.\n\nSolumedrol 1 mg/kg.\n\nVNI pendant 2 heures permettant de normaliser la capnie.\n\nTransfert dans notre unité de soins intensifs pneumologiques pour la suite de prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire :\n\nPas de récidive d'hypercapnie au cours du séjour.\n\nBilan étiologique de l'exacerbation : PCR virale négative, ECBC stérile, bilan aspergillaire négatif.\n\nTechnique de prise des inhalateurs mauvaise, éducation thérapeutique refaite.\n\nPoursuite du traitement par aérosols et corticoïdes oraux pendant 5 jours.\n\nPeak flow d'entrée : 150 L/min, sortie : 400 L/min.\n\nSur le plan rénal :\n\nSupplémentation par DIFFU K 1200 mg pendant 3 jours. Normalisation de la kaliémie.\n\nAmélioration lente permettant un retour à domicile le 25/05/2025.\n\nTraitement de sortie\n\nINNOVAIR 200/6 µg 2 bouffées matin et soir sur chambre d'inhalation\n\nSPIRIVA respimat 2 bouffées matin\n\nVENTOLINE 100 µg 2 à 6 bouffées si besoin\n\nCETIRIZINE 10 mg soir\n\nDERMOCORT 1 application le matin\n\nDUPILUMAB 200 mg une injection tous les 15 jours\n\nConclusion\n\nPatient de 26 ans, asthme aigu grave sans facteur déclenchant hormis mauvaise observance des traitements.\n\nÉvolution favorable sous aérosols, corticothérapie et séances de VNI.\n\nRetour à domicile avec consultation de suivi dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Alain Tryhard.\n"
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686
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"J46"
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"État de mal asthmatique"
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PNEUMOLOGIE-00150 | 00150 | PNEUMOLOGIE | CPU | PRO | General | {
"name": "Marie Lemaitre",
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"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
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"Asthme, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Marie Lemaitre, 45 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 15/05/2025 au 19/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExacerbation d'asthme sur pneumopathie à Haemophilus influenzae\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Syndrome de recouvrement asthme/BPCO (dernier VEMS 65% en février 2025)\n\n- Syndrome anxio dépressif\n\n- Obésité de grade I\n\n- Syndrome de Raynaud\n\n- Psoriasis\n\n- Asthme sévère chez sa mère\n\nMode de vie\n\nMonitrice d'auto-école, tabagisme actif à 5 cigarettes par jour. Vit avec sa compagne, sans enfant. Domicile sain, pas d'animaux.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- SYMBICORT 400 µg 1 bouffée matin et soir\n\n- BRONCHODUAL 2 à 6 bouffées par jour si besoin\n\n- PAROXETINE 15 mg soir\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente consulte son médecin traitant le 12/05 pour dyspnée fébrile depuis 48 heures. Saturation 95 % en air ambiant, sibilants bilatéraux. Introduction d'AMOXICILLINE et réévaluation à 48 heures. Le 14/05, persistance de la fièvre à 38.6°C, foyer de crépitants en base droite et désaturation à 87% en air ambiant.\n\nAdmission directe dans notre service de pneumologie.\n\nExamen clinique :\n\nSaturation 93% sous 1L d'oxygènothérapie, fréquence respiratoire 18/min, sibilants bilatéraux avec foyer de crépitants en base droite. Pas de signe de lutte, pas de signe d'hypercapnie clinique. Toux productive avec expectorations purulentes.\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle perçu, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ni gauche.\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose à 21 G/L dont 18 G/L neutrophiles. CRP à 102 mg/L. Pas d'anomalie du ionogramme, cholestase anictérique à deux fois la normale.\n\nGazométrie sous 1L : pH 7.38, pCO2 42 mmHg, pO2 70 mmHg, bicarbonates 27 mmol/L.\n\nRadiographie thoracique : Foyer de condensation alvéolaire lobe inférieur droit.\n\nECG : Rythme sinusal régulier, sans souffle perçu.\n\nECBC : positif à Haemophilus influenzae 1.10e8 multisensible.\n\nEvolution dans le service\n\nRespiratoire :\n\nTraitement par AUGMENTIN poursuivi pendant 5 jours.\n\nAérosols de BRICANYL 5 mg et ATROVENT 0.5 mg pendant 3 jours.\n\nSevrage de l'oxygène et apyrexie obtenus à 48 heures de l'admission.\n\nPassage de l'infirmière d'addictologie et début de sevrage tabagique débuté avec patch de nicotine 14mg.\n\nHépatique :\n\nRégression de la cholestase avec l'amélioration du syndrome inflammatoire.\n\nTraitement de sortie\n\nSYMBICORT 400 µg 1 bouffée matin et soir\n\nBRONCHODUAL 2 à 6 bouffées par jour si besoin\n\nPAROXETINE 15 mg soir\n\nNICOPATCH 14 mg une fois par jour\n\nNICOPASS 2 mg si besoin\n\nConclusion\n\nPatiente de 45 ans, suivie pour un syndrome de recouvrement asthme/BPCO.\n\nExacerbation sur pneumopathie à Haemophilus influenzae.\n\nAntibiothérapie par AUGMENTIN pendant 5 jours.\n\nSevrage tabagique débuté en hospitalisation.\n\nConsultation de suivi en addictologie dans une semaine et en pneumologie dans un mois.\n\nSignataire : Dr Sinem Louis.\n"
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"J459"
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"Asthme, sans précision"
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PNEUMOLOGIE-00151 | 00151 | PNEUMOLOGIE | CPU | PRO | General | {
"name": "Maryvonne Mahrez",
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"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J980"
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"description": [
"Affections des bronches, non classées ailleurs"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Maryvonne Mahrez, 40 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 15/05/2025 au 18/05/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSurveillance après bronchospasme lors d'une fibroscopie bronchique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nFibromyalgie\n\nPolyarthrite rhumatoïde\n\nEczéma variqueux\n\nAlgodystrophie suite à une fracture du poignet gauche\n\nMode de vie\n\nAide soignante, en invalidité. Tabac 10 paquets années sevré, pas d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nLyrica 25 mg matin et soir\n\nSkenan 20 mg matin et soir\n\nMéthotrexate une injection par semaine\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente adressée par son médecin traitant pour bilan de toux chronique.\n\nFibroscopie bronchique en ambulatoire au plateau technique de pneumologie : bronchospasme important dès le passage des cordes vocales. Arrêt du geste et hospitalisation pour surveillance.\n\nExamen clinique :\n\nSaturation 95% sous 2 L d'oxygène, voix étouffée, sifflements inspiratoires et expiratoires. Pas de signe de lutte.\n\nDouleurs diffuses connues.\n\nBruits du cœur réguliers, sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nAbdomen souple dépressible, tendance à la constipation.\n\nGlasgow 15, cohérente, orientée.\n\nExamens complémentaires :\n\nScanner thoracique pour bilan étiologique de cette toux : Pas d'anomalie parenchymateuse. Quelques troubles ventilatoires dans les bases.\n\nEvolution dans le service\n\nRespiratoire :\n\nSurveillance clinique pendant 48 heures avec réalisation d'aérosols de SOLUMEDROL 40 mg une fois par jour.\n\nAmélioration progressive de l'auscultation pulmonaire.\n\nNouvelle fibroscopie bronchique réalisée le 17/05 : pas d'anomalie endobronchique, cordes vocales oedématiées.\n\nRetour à domicile le 18/05 puis programmation en externe d'un hôpital de jour pour bilan de cette toux.\n\nTraitement de sortie\n\nLyrica 25 mg matin et soir\n\nSkenan 20 mg matin et soir\n\nMéthotrexate une injection par semaine\n\nAérosols de Solumedrol 40 mg matin pendant 5 jours.\n\nConclusion\n\nPatiente de 40 ans, adressée pour bilan de toux chronique.\n\nFibroscopie bronchique compliquée d'un spasme des cordes vocales nécessitant une surveillance pendant 48 heures.\n\nComplément d'exploration prévu en externe.\n\nSignataire : Dr Sumeyye Berenger.\n"
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451
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"J980"
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"description": [
"Affections des bronches, non classées ailleurs"
]
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"admission_mode": null,
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PNEUMOLOGIE-00152 | 00152 | PNEUMOLOGIE | CPU | PWA | General | {
"name": "Catherine Raevel",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J841"
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"description": [
"Autres affections pulmonaires interstitielles avec fibrose"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Catherine Raevel, 63 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 15/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nRéévaluation de sa fibrose pulmonaire idiopathique.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nFibrose pulmonaire idiopathique diagnostiquée en 2022, suivie par Dr Pyolo (CVF à 52% en novembre 2024). Sous INOGEN position 5 à l'effort.\n\nCardiopathie ischémique avec pose de stent sur l'IVA en 2019\n\nDyslipidémie\n\nDysphorie de genre\n\nMode de vie\n\nÉcrivain retraité, tabagisme 30 paquets années, vit seul, sans enfant.\n\nAide ménagère 2 fois par semaine.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPIRFENIDONE 801 mg une fois par jour\n\nKARDEGIC 75 mg matin\n\nTAHOR 40 mg soir\n\nBISOPROLOL 2.5 mg matin\n\nINOGEN position 5\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient suivi depuis 2022 pour une fibrose pulmonaire idiopathique. Découverte à l'occasion d'un bilan de toux chronique. Pattern de PIC typique au scanner.\n\nDébut du traitement par PIRFENIDONE en août 2022, bien toléré. Pas d'exacerbation depuis le début du traitement.\n\nDernière consultation avec Dr Pyolo en novembre 2024 : Majoration progressive de la dyspnée NYHA 3. Stabilité des EFR avec CVF 52%, CPT 62%, DLCO 40%.\n\nLe patient vient ce jour pour réévaluation complète de sa fibrose.\n\nExamen clinique :\n\nSaturation 87% en air ambiant, fréquence cardiaque 75/min, tension artérielle 124/57 mmHg, apyrétique, cyanose labiale. Dyspnée NYHA 3.\n\nCrépitants secs bilatéraux à l'auscultation prédominant à droite. Toux sèche, sans expectoration. Pas de signe de lutte, pas de signe d'hypercapnie clinique.\n\nBruits du cœur réguliers, pas de souffle, quelques oedèmes des membres inférieurs aux chevilles.\n\nAbdomen souple depressible indolore.\n\nGlasgow 15, cohérente, orientée.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : hémoglobine 16.7g/dl, pas d'autre anomalie sur la numération. BNP légèrement augmentés à 800 ng/L. Ionogramme et bilan hépatique normaux.\n\nGazométrie en air ambiant : pH 7.38, pO2 54 mmHg, pCO2 32 mmHg, bicarbonates 28 mmol/L.\n\nScanner thoracique : Aggravation de la fibrose pulmonaire idiopathique avec majoration du rayon de miel en base droite et progression de la distorsion architecturale.\n\nEFR : Dégradation fonctionnelle avec CVF à 45%, CPT 56% et DLCO 35%.\n\nTest de marche de 6 minutes sous INOGEN position 5 : Distance parcourue de 102 mètres pour 350 attendus. Dyspnée 9/10 en fin d'effort. Pas de désaturation.\n\nEvolution dans le service\n\nIndication à une oxygénothérapie de repos à 1 L/min 16 h/24 pour obtenir une saturation supérieure à 95%.\n\nPoursuite du traitement anti fibrosant et de l'oxygénothérapie d'effort à l'identique.\n\nIntroduction de LASILIX 40 mg au vu des oedèmes et de l'augmentation des BNP.\n\nRéévaluation dans 6 mois avec le Dr Pyolo.\n\nTraitement de sortie\n\nPIRFENIDONE 801 mg une fois par jour\n\nKARDEGIC 75 mg matin\n\nTAHOR 40 mg soir\n\nBISOPROLOL 2.5 mg matin\n\nINOGEN position 5 à l'effort\n\nAjout :\n\nLASILIX 40 mg matin\n\nOLD 1L/min 16h/24\n\nConclusion\n\nPatient de 63 ans, suivi depuis 2022 pour une fibrose pulmonaire idiopathique.\n\nDégradation scannographique et fonctionnelle malgré traitement anti fibrosant.\n\nAjout d'une oxygénothérapie de repos et diurétique par LASILIX 40mg.\n\nRéévaluation dans 6 mois en consultation.\n\nSignataire : Dr Carole Guillard.\n"
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"J841"
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"description": [
"Autres affections pulmonaires interstitielles avec fibrose"
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PNEUMOLOGIE-00153 | 00153 | PNEUMOLOGIE | CNT | CPU | General | {
"name": "Nateo Medjane",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I260"
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"description": [
"Embolie pulmonaire, avec mention de coeur pulmonaire aigu"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Nateo Medjane, 71 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10/6/26 au 26/6/26 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleur thoracique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMÉDICAUX :\n\n- Cardiopathie ischémique avec FEVG altérée.\n\n- AVC ischémique sylvien superficiel, sans séquelle\n\n- Fibrillation atriale\n\n- BPCO post tabagique avec dernier VEMS connu à 60%\n\n- Dyslipidémie\n\n- Obésité morbide avec IMC à 32\n\n- Ulcère gastrique\n\n- Diabète de type 2 sous règle hygiéno diététique\n\n- Cancer de la prostate il y a 2 ans localisé\n\n- Gonarthrose\n\nCHIRURGICAUX :\n\n- Prostatectomie\n\n- Cholecystectomie\n\n- Stripping de varice\n\n- By pass en 2020\n\nMode de vie\n\nOriginaire de Turquie. Vit au domicile avec sa conjointe. Tabagisme à 100 PA sevré depuis 10 ans, quelques prise de toxiques (cocaine, méthamphétamine). Travaillait dans l'événementiel, boite de nuit..\n\nTraitement à l'entrée\n\n- KARDEGIC 75 mg une fois par jour\n\n- BISOPROLOL 5 mg une fois par jour\n\n- FORXIGA 10 mg une fois par jour\n\n- ELIQUIS 2,5 mg deux fois par jour\n\n- EZETIMIBE 1 fois par jour\n\n- TAHOR 10 mg une fois par jour\n\n- ANORO 55/22 ug 1 inhalation par jour\n\n- BRONCHODUAL en si besoin\n\n- PARACETAMOL 1000 mg 1 à 3 fois par jour\n\n- PANTOPRAZOLE 40 mg une fois par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nConsulte aux urgences le 10 juin pour une violente douleur thoracique en revenant de vacances. Dit avoir été en Sicile pour du commerce.\n\nExamen clinique :\n\nCliniquement dyspnéique au moindre effort, tirage sus claviculaire, saturation à 90 sous 2 L d'oxygène. Auscultation claire, pas de bruits surajoutés, membre inférieur droit rouge chaud et douloureux.\n\nBruit du coeur irrégulier sur FA connue, pas de signe de surcharge cardiaque .\n\nHémodynamique préservée.\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hb 12,4 g/dL, globules blancs normaux.\n\nCréatinine à 80 umol/L, pas de trouble de la fonction hépatique\n\nCRP négative.\n\nDdimère augmentés à 4.\n\nECG : FA connu, séquelle d'ischiémie en antéro latéral\n\nTroponine négative.\n\nAngioscanner thoracique : embolie pulmonaire du tronc de l'artère pulmonaire, avec dilatation du coeur droit et septum paradoxal. Découverte d'une lésion lobaire supérieure droite suspecte.\n\nThrombolyse et HNF réalisés aux urgences et transfert en unité de soins scopée de pneumologie.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire : Prise en charge d'une embolie pulmonaire à risque intermédiaire élevée\n\nRelais de l'anticoagulation curative par du LOVENOX 10 000 UI matin et soir\n\nAmélioration des besoins en oxygène, avec sevrage à J10 puis relais par ELIQUIS 5mg matin et soir qui sera à poursuivre au long cours.\n\nSur le plan social : Organisation d'un retour à domicile avec mise en place d'aides au domicile, passage infirmier.\n\nTraitement de sortie\n\nReprise traitement habituel\n\nELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nConclusion\n\nPatient de 71 ans , terrain de cardiopathie sévère hospitalisé pour douleur thoracique.\n\nMise en évidence d'une embolie pulmonaire avec signe de gravité scannographique.\n\nAmélioration clinique après THROMBOLYSE et ANTICOAGULATION CURATIVE.\n\nMise en place d'aides au domicile.\n\nRetour au domicile.\n\nConsultation de pneumologie dans 1 mois avec scintigraphie ventilation perfusion et echographique cardiaque.\n\nSignataire : Dr Maira Baudart.\n"
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"word_count": [
756
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"primary_diagnosis": {
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"I260"
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"Embolie pulmonaire, avec mention de coeur pulmonaire aigu"
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PNEUMOLOGIE-00154 | 00154 | PNEUMOLOGIE | FPI | ABE | General | {
"name": "Shirine Guillemotonia",
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"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"I269"
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"description": [
"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Shirine Guillemotonia, 76 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 1/04/2024 au 7/04/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée et douleur thoracique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Maladie de Parkinson diagnostiquée il y a 3 ans\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Diabète non insulinodépendant, sous règles hygiénodiététiques simples\n\n- Insuffisance rénale chronique stade IV de découverte récente. Étiologie en cours d'investigation. Créatinine habituelle autour de 200µmol/l avec DFG à 24ml/min.\n\n- Trouble anxieux\n\n- Adénocarcinome colique localisé (2019): colectomie gauche. Suivi régulier avec dernière coloscopie il y a 2 ans, sans lésion suspecte. TDM de réévaluation à 5 ans prévu dans 2 mois.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son compagnon (aidant principal). Un enfant avec qui elle n'est plus en contact. Autonomie en diminution, marche avec une canne. Retraitée, travaillait auparavant comme secrétaire de direction.\n\nPas d'intoxication éthylo-tabagique.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- MODOPAR LP 100mg x3/jour\n\n- BIPRETERAX (PERINDOPRIL/INPAMIDE) 10/2,5mg: un comprimé par jour\n\n- ALPRAZOLAM 0,5mg au coucher\n\n- DOLIPRANE 1g si besoin\n\n- NEFOPAM 30mg si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nIl y a 2 mois, la patiente a été opérée d'une prothèse totale de genou droit. Après avoir séjourné 14 jours en rééducation locomotrice, elle est rentrée à domicile sous anticoagulation préventive pour une durée totale de 30 jours.\n\nDepuis l'opération, persistance de difficultés à la marche avec nécessité d'un cadre de marche, limitant fortement les déplacements de la patiente.\n\nIl y a 3 jours, la patiente rapporte la survenue d'une dyspnée se majorant progressivement avec apparition ce jour d'une douleur basithoracique gauche la motivant à consulter aux urgences.\n\nA son arrivée aux urgences:\n\nExamen clinique :\n\n- apyrétique, non douloureuse, SpO2 92%, FC 114bpm, TA 120/73mmHg. Poids 70kg.\n\n- bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pouls périphériques bien perçus\n\n- Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Pas de bruit surajouté. Dyspnée NYHA stade II.\n\n- Abdomen souple dépressible indolore\n\nExamens complémentaires :\n\n- Hb 12,1g/dl, PLQ 189G/L, leucocytes 9,9G/L dont PNN 7,4G/L\n\n- Na 141mmol/l, K 3,8mmol/l, créatinine 210µmol/l avec DFG estimé à 21ml/min, phosphore 1,21mmol/l, calcium 2,30mmol/l\n\n- Bilan hépatique (ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine) sans particularité\n\n- NTproBNP 342pg/ml, troponinémie négative\n\n- CRP 7mg/l\n\n- TP 84%, INR 1,22\n\n- Gazométrie artérielle en air ambiant: pH 7,47, pO2 73mmHg, pCO2 35mmHg, bicarbonates 23mmol/l.\n\n- ECG: rythme régulier sinusal, tachycarde à 118bpm. Pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation. Pas de signe d'hypertrophie ventriculaire droite.\n\n- AngioTDM thoracique: embolie pulmonaire segmentaire antérolatérale lobaire inférieure gauche. Plage de verre dépoli en segment 9 gauche. Pas de lésion suspecte visualisée. Pas d'adénomégalie médiastinale. Pas d'anomalie du cadre osseux. Surrénales fines. Pas d'anomalie visualisée sur les coupes abdominales hautes.\n\nDevant le diagnostic d'embolie pulmonaire de gravité intermédiaire faible (score sPESI à 2, marqueurs cardiaques dans les normes), début d'une anticoagulation curative par LOVENOX (Enoxaparine) 7000UI/12h, d'une oxygénothérapie à 2L/min et hospitalisation en pneumologie pour suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service de pneumologie\n\nUne échographie-doppler veineuse des membres inférieurs est réalisée et retrouve une thrombose poplitée du membre inférieur droit étendue sur 2 cm, sans autre thrombus visualisé.\n\nL'anticoagulation est poursuivie dans le service et changée pour l'INNOHEP 13000UI/J (contexte insuffisance rénale), et des bas de contention veineuse de classe II sont remis à la patiente.\n\nLa patiente ne rapporte pas de saignement digestif ou gynécologique, la palpation mammaire ne retrouve pas de masse suspecte. Pas d'antécédent familial de thrombose. Dans le cadre du suivi de sa néoplasie colique opérée, un TDM TAP de réévaluation est prévu dans 2 mois.\n\nOn retient un contexte provoqué avec un facteur majeur et transitoire (chirurgie orthopédique récente), indiquant à une anticoagulation curative d'une durée de 6 mois.\n\nCliniquement, la patiente s'améliore progressivement sur le plan respiratoire avec un sevrage en oxygénothérapie survenant le 5/04/2024.\n\nDe la kinésithérapie mobilisatrice est réalisée dans le service. La patiente présente une légère raideur du genou droit (genou récemment opéré). Antalgie satisfaisante par paliers I (paracétamol et acupan).\n\nSur le plan endocrinologique, des glycémies élevées (autour de 1,40g/l à jeun) sont à plusieurs reprises objectivées chez la patiente malgré le respect strict des règles hygiénodiététiques. HbA1c mesurée à 6,7%. Après avis endocrinologique, un traitement par Jardiance 10mg/j est débuté, et la patiente sera revue en consultation dans 3 à 6 mois.\n\nLa patiente rentre à domicile le 7/04/2024. Elle sera revue en consultation dans 2 mois pour suivi pneumologique.\n\nTraitement de sortie\n\n- INNOHEP 13000UI/j en sous cutané, pendant 6 mois\n\n- JARDIANCE 10mg/j\n\n- MODOPAR LP 100mg x3/jour\n\n- BIPRETERAX 10/2,5mg: un comprimé par jour\n\n- ALPRAZOLAM 0,5mg au coucher\n\n- DOLIPRANE 1g si besoin\n\n- NEFOPAM 30mg si besoin\n\n- Bas de contention veineuse de classe II: achat de deux paires\n\n- ordonnance: passage IDE à domicile pour administration INNOHEP\n\n- ordonnance: kinésithérapie mobilisatrice genou droit\n\nConclusion\n\n- embolie pulmonaire segmentaire, provoquée, d'évolution favorable après initiation d'une anticoagulation curative\n\n- thrombose veineuse proximale poplitée droite\n\n- Traitement par INNOHEP pendant 6 mois\n\n- Début d'un traitement anti-diabétique par Jardiance, avec éducation thérapeutique\n\n- Consultation de pneumologie dans 2 mois, d'endocrinologie dans 3 à 6 mois\n\nSignataire : Dr Gerard Gautin.\n"
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"word_count": [
1328
]
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"primary_diagnosis": {
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"I269"
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"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
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PNEUMOLOGIE-00155 | 00155 | PNEUMOLOGIE | EPU | ABE | General | {
"name": "Pascal Bonseri",
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"J938"
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"Autres pneumothorax"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Pascal Bonseri, 57 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 02/02/2025 au 07/02/2025\n\nMotif d'hospitalisation : Dyspnée aigue\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux :\n\n- HTA\n\n- BPCO post tabagique stade II sous ANORO, dernières EFR : VEMS post BD 55%th, tiffeneau 62%.\n\n- Emphysème centro lobulaire diffus (30% parenchyme pulmonaire) avec présence de blebs sur scanner thoracique de dépistage de novembre 2024.\n\nAllergies : Pollens de colza. Pas d'allergie médicamenteuse.\n\nMode de vie : Professeur de mathématiques au collège, en activité. Tabagisme actif estimé à 30 PA, actuellement 10 cigarettes roulées par jour. OH occasionnel. Marié, sans enfants.\n\nVaccins : Pneumocoque schéma complet en 2023. DTPc à jour. Non vacciné grippe ni COVID.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- PERINDOPRIL/INDAPAMIDE 4/1,25mg 1 comprimé le matin\n\n- Uméclidinium/vilantérol (ANORO) 1 inhalation par jour\n\n- Salbutamol si besoin\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatient de 57ans suivi pour une BPCO post tabagique stade II par le Dr WOLIEN en ville. A noter, découverte d'un emphysème centro lobulaire diffus avec présence de blebs sur scanner thoracique de dépistage de novembre 2024.\n\nSurvenue d'une douleur thoracique aigue brutale antérieure droite le 01/02 alors qu'il était en train de regarder la télévision. Apparition d'une dyspnée au moindre effort par la suite avec persistance d'une douleur thoracique droite.\n\nConsulte aux urgences le 02/02 à 00H50 devant persistance de la douleur.\n\nAux urgences le 02/02 : SpO2 90% en AA, tachycardie FC 101bpm, reste des constantes normales.\n\nCliniquement diminution du murmure vésiculaire droit à l'auscultation pulmonaire. Reste de l'examen clinique normal.\n\nLa radiographie thoracique retrouve un pneumothorax complet droit.\n\nLe bilan biologique ne retrouve pas d'anomalie, (NFS normale, bilan de coagulation normal, ionogramme sanguin normal et fonction rénale normale).\n\nDrainage thoracique antérieur par la méthode seldinger, drain 12F en queue de cochon. Bullage immédiat dans la valise à la pose.\n\nLa radiographie de contrôle après pose du drain retrouve une réexpansion pulmonaire incomplète. Poursuite de l'aspiration et hospitalisation en pneumologie pour la suite de la prise en charge le 02/02.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 96% en AA, FC 80bpm, TA 120/65mmHg, t 37°C.\n\nSur le plan pulmonaire : diminution du murmure vésiculaire apical droit à l'ascultation. Drain bulle et oscille à la parole. Douleurs thoraciques en regard du drain.\n\nSur le plan cardiovasculaire : Bdc normaux réguliers sans souffle, pas de signe d'hypoperfusion, pas de signe de TVP.\n\nSur le plan abdominal : PAs de trouble du transit, abdomen souple dépressible indolore. PAs de SFU.\n\nSur le plan neurologique : GCS15 pas de déficit moteur ni sensitif.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Radiographies thoraciques quotidiennes\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan pneumologique :\n\nA son arrivée dans le service le 02/02, le drain est en place sur la radiographie thoracique mais on retrouve la persistance d'un pneumothorax apical avec une flèche à l'apex à 2cm. Drain bulle et oscille à la parole, en aspiration à -10 cm d'H20.\n\nLes radiographies thoraciques quotidiennes montrent un recollement progressif du pneumothorax qui est complètement à la paroi sur la radio du 05/02, avec un drain qui ne bulle plus et qui n'oscille plus. Arrêt de l'aspiration le 05/02, et retrait du drain le 06/02 devant la stabilité clinique et radiologique. Les radios de contrôle à H4 et à J+1 du retrait du drain ne retrouvent pas de récidive du pneumothorax.\n\nOn conclut à un pneumothorax secondaire sur rupture de bleb probable. Patient informé de la contre indication à vie à la plongée sous marine et saut en parachute, et à l'impossibilité de prendre l'avion pendant 15jours minimum.\n\nIl sera revu en ville par son pneumologue habituel dans 1mois.\n\nDosage de l'alpha 1 antitrypsine dans le contexte d'emphysème de découverte récente qui revient normal.\n\nPar ailleurs, bon contrôle de la BPCO avec un score CAT de contrôle à 3. La technique de prise de l'ANORO est bien contrôlée.\n\nSur le plan neurologique :\n\nDouleurs thoraciques à l'orifice du drain bien contrôlées par PARACETAMOL et ACUPAN 120mg IVSE du 02/02 au 06/02.\n\nSur le plan addictologique :\n\nInstauration de substituts nicotiniques (NICOPATCH 21mg et NICOPASS si besoin) pour aide au sevrage tabagique.\n\nTraitement de sortie :\n\nNICOPATCH 21mg 1/jour\n\nNICOPASS 1 gomme si besoin toutes les 2h maximum\n\nConclusion :\n\nPneumothorax spontané secondaire droit sur probable rupture de bleb, d'évolution favorable après drainage thoracique du 02/02 au 06/02.\n\nPar ailleurs, pas de déficit en alpha 1 antitrypsine. Bon contrôle de la BPCO. Instauration de substituts nicotiniques pour aide au sevrage tabagique. Suivi prévu en ville avec son pneumologue habituel.\n\nSignataire : Dr Renee Mekdad.\n"
],
"word_count": [
1051
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J938"
],
"description": [
"Autres pneumothorax"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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} |
PNEUMOLOGIE-00157 | 00157 | PNEUMOLOGIE | CPU | CNT | General | {
"name": "Chalom Makiese dikala",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J9600"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Chalom Makiese dikala, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 05/06/2025 au 11/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nBPCO post tabagique stade II (dernier VEMS à 2L soit 60% de la théorique en novembre 2024)\n\nHypertension artérielle\n\nAVC sylvien gauche profond en 2022\n\nHypertrophie bénigne de la prostate\n\nTroubles neuro cognitifs débutants\n\nMode de vie :\n\nAncien sénateur, tabagisme à 30 paquets années sevré depuis 10 ans. Veuf, 2 enfants en région parisienne.\n\nTraitement à l'entrée\n\nANORO 1 bouffée le matin\n\nBRONCHODUAL 2 à 8 bouffées par jour si besoin\n\nUROREC 8 mg soir\n\nKARDEGIC 75 mg matin\n\nATORVASTATINE 40 mg soir\n\nAMLOR 5 mg matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient adressé par son médecin traitant pour dyspnée depuis 48 heures avec D-dimères positifs à 2 000 ng/ml sur une biologie faite en ville.\n\nAdmission directe dans notre service de pneumologie devant la suspicion d'embolie pulmonaire.\n\nExamen clinique :\n\nTension artérielle 145/78 mmHg, saturation à 85 % en air ambiant, fréquence cardiaque 110/minute, température 36.8 degrés.\n\nMurmure vésiculaire bilatéral diminué, sans bruit surajouté. Polypnée à 22/minute sans signe de lutte, pas de toux, pas d'expectoration.\n\nBruits du cœur réguliers, turgescence jugulaire, pas de reflux hépato jugulaire, pas d'oedème des membres inférieurs.\n\nAbdomen souple dépressible indolore, diarrhées depuis plusieurs mois sans exploration.\n\nGlasgow 15, cohérent, orienté.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : recontrôle des D-dimères à 3500 ng/ml, BNP augmentés à 1000 pg/ml, troponines négatives, hémoglobine 10.5 g/dl, pas d'hyperleucocytose, bilan hépatique sans particularité hormis lipase à 3 fois la normale, ionogramme normal, pas d'anomalie sur le bilan de coagulation.\n\nGazométrie sous 3 litres d'oxygène : pH 7.37, pO2 102 mmHg, pCO2 32 mmHg, bicarbonates 28 mmol/L.\n\nAngioscanner thoracique : Embolie pulmonaire segmentaire lobaire supérieure droite sans dilatation des cavités droites. Nodules pulmonaires multiples d'allure secondaire.\n\nComplément d'exploration à l'initiative du radiologue : Découverte d'une lésion de 7 cm de la tête du pancréas avec carcinose péritonéale. Pas de lésion osseuse, pas de lésion à l'étage encéphalique.\n\nEvolution dans le service\n\nRespiratoire :\n\nMis sous 3 litres d'oxygène à l'entrée sur la désaturation.\n\nDiagnostic d'embolie pulmonaire de risque intermédiaire faible devant sPESI supérieur à 1 sans signe de cœur droit au scanner.\n\nAnticoagulation par INNOHEP 175 UI/kg pendant 72 heures avec relais par ELIQUIS 10mg matin et soir lors du sevrage de l'oxygène le 08/06.\n\nSurveillance scopée du 5 au 8/06.\n\nEcho doppler des membres inférieurs le 7/06 : Thrombose veineuse profonde en regard de la veine poplitée à gauche. Contrôle à prévoir dans 3 mois. Pas de bas de contention en l'absence de symptôme.\n\nArrêt du Kardegic devant l'introduction d'Eliquis.\n\nAbdominal :\n\nDécouverte de lésions d'allure secondaire au niveau pulmonaire associée à une lésion pancréatique et de la carcinose péritonéale.\n\nAnnonce faite au patient dès la réception des résultats.\n\nComplément d'imagerie par IRM abdominale prévue le 16/06.\n\nRetour à domicile et consultation de suivi en gastro entérologie avec les résultats de l'IRM.\n\nConsultation de pneumologie pour le suivi de l'embolie pulmonaire dans 1 mois.\n\nTraitement de sortie\n\nANORO 1 bouffée le matin\n\nBRONCHODUAL 2 à 8 bouffées par jour si besoin\n\nUROREC 8 mg soir\n\nELIQUIS 10 mg matin et soir jusqu'au 12/06 inclus puis relais par ELIQUIS 5 mg matin et soir\n\nATORVASTATINE 40 mg soir\n\nAMLOR 5 mg matin\n\nConclusion\n\nPatient de 85 ans, antécédent de BPCO stade II et AVC sylvien.\n\nHospitalisation pour insuffisance respiratoire aiguë sur embolie pulmonaire de risque intermédiaire faible.\n\nDécouverte d'une lésion pancréatique suspecte de néoplasie primitive avec lésions secondaires pulmonaires.\n\nIRM abdominale et consultation de suivi dans 10 jours.\n\nSignataire : Dr Bartholome Gouirand.\n"
],
"word_count": [
858
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J9600"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 6,
"unit": "jours"
}
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PNEUMOLOGIE-00158 | 00158 | PNEUMOLOGIE | EPU | ABE | General | {
"name": "Guy Leroy",
"age": {
"value": 66,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J9601"
],
"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type II [hypercapnique]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Guy Leroy, 66 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 03/11/2024 au 11/11/2024\n\nMotif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Diabète de type 2 non insulinodépendant\n\n- BPCO stade 3A avec VEMS 48% de la théorique des les EFR de juillet 2024.\n\n- Hypertrophie bénigne de la prostate\n\n- Hypertension artérielle\n\n- AVC ischémique sylvien gauche en 2020 sans séquelle\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Cholecystectomie 1998\n\n- Appendicectomie 2001\n\n- Cataracte 2013\n\nAllergies : kiwi et latex (oedème de quincke)\n\nMode de vie : Vit avec sa femme dans une maison à étage. Ont 2 enfants qui vivent à proximité. Etait chauffeur routier, retraité depuis 4 ans. Tabagisme actif estimé à 60PA, actuellement 10 cigarettes roulées par jour. OH 1 verre de vin à chaque repas.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- ANORO 55/22ug 1 inhalation le matin\n\n- TAMSULOSINE LP 0,4mg le soir\n\n- METFORMINE 500mg matin et soir\n\n- AMLOR 5mg le matin\n\n- KARDEGIC 160mg le midi\n\nHistoire de la maladie :\n\nM LEROY décrit l'apparition d'une toux avec expectorations verdâtres et dyspnée depuis le 30/10. Contage virale avec sa femme qui à priori est malade également. Il a consulté son médecin traitant le 01/11 qui lui a prescrit un traitement par SOLUPRED 30mg, AMOXICILLINE 3g par jour. Malgré cela, il décrit un aggravation de la dyspnée avec apparition d'une asthénie importante. Dans ce contexte, il consulte aux urgences le 02/11.\n\nAux urgences le 02/11 : TA 170/90mmHg, t 38.3°C, FC 110bpm, SpO2 83% en air ambiant.\n\nCliniquement : détresse respiratoire aigue avec tirage sus claviculaire et balancement thoraco abdominal, frein expiratoire diffus à l'auscultation pulmonaire. Pas de foyer. Oedèmes des membres inférieurs prenant le godet remontant jusqu'aux genoux, discret reflux hépato jugulaire. GCS 15 pas de troubles de la conscience. Sueurs.\n\nLes gaz du sang sous O2 6L/min retrouvent : pH 7.32, pCO2 60mmHg, pO2 99mmHg, HCO3- 30mmol/L, lactates 1,58mmol/L.\n\nLe bilan biologique retrouve : hémoglobine 14g/dL, leucocytes 9G/L, plaquettes 300G/L, ionogramme sanguin normal, fonction rénale normale, CRP 40mg/L, NT pro BNP 1500ng/L.\n\nLa radiographie thoracique est normale.\n\nHémocultures prélevées.\n\nDans ce contexte, transfert au déchocage, introduction d'aérosols SALBUTAMOL IPRATROPIUM 3 séries, poursuite SOLUPRED 0,5mg/kg, et réalisation d'une séance de VNI de 2h (PEP 4 AI 10cm d'H2O).\n\nLes gaz du sang de contrôle après 2h de VNI sous O2 3L/min retrouvent : pH 7,37 pCO2 50mmHg, pO2 68mmHg, HCO3- 31mmol/L.\n\nAprès surveillance en UHCD sur la nuit, transfert en pneumologie le 03/11 pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 90% sous O2 3L/min, TA 150/70mmHg, FC 90bpm, T 38.4°C.\n\nSur le plan respiratoire : polypnée FR 27cpm, sibilants expiratoire diffus, pas de signe de détresse respiratoire aigue. Sueurs, pas de flapping tremor. Toux grasse, expectorations verdâtres. Pas de douleurs thoraciques.\n\nSur le plan cardiovasculaire : bruits du coeur réguliers, sans souffle, oedèmes des memres inférieurs prenant le godet, remontant jusqu'auxu genoux. Pas de signe d'hypopperfusion périphérique. PAs de signe de TVP.\n\nSur le plan abdominal : abdomen souple dépressible indolore sans masse, pas de trouble du transit, pas de SFU.\n\nSur le plan neurologique : GCS 15 pas de déficit moteur ni sensitif.\n\nEvolution dans le service :\n\nSur le plan respiratoire :\n\nLes gaz du sang de contrôle le 03/11 au matin sous O2 3L/min retrouvent un pH toujours normal à 7,38 pCO2 49mmHg, pO2 70mmHg.\n\nPas d'indication à la reprise de la VNI dans ce contexte.\n\nLes PCR virales nasopharyngées reviennent positives à Parainfluenzae.\n\nL'évolution est favorable sur le plan clinique, permettant une diminution des aérosols de SALBUTAMOL et IPRATROPIUM à 3 par jour le 07/11 et un arrêt complet le 09/11. Sevrage en O2 le 08/11. Arrêt du SOLUPRED le 07/11.\n\nLes gaz du sang de contrôle en air ambiant retrouvent une hypoxémie persistante à 67mmHg, avec un pH équilibré à 7,40mmHg, pCO2 45mmHg, HCO3- 28mmHg.\n\nOn conclut à une exacerbation aigue hypercapnique de BPCO sur trigger infectieux viral. Nous le reverrons en consultation de suivi en pneumologie à 1 mois avec des gaz du sang de contrôle.\n\nSur le plan infectieux :\n\nL'antibiothérapie n'a pas été poursuivie devant l'absence d'argument pour une infection bactérienne. Dernier pic fébrile le 05/11.\n\nSur le plan cardiovasculaire :\n\nDécompensation cardiaque associée avec présence de signes clinique de surcharge hydrosodée (oedèmes des membres inférieurs et reflux hépato jugulaire) et NT pro BNP 1500ng/L. Déplétion hydosodée par FUROSEMIDE 60mg du 03/11 au 09/11. Indication à un bilan cardiovasculaire en ville sans urgence pour réalisation d'une ETT et suivi de l'HTA. Lettre d'adressage remise en ce sens.\n\nSur le plan endocrinologique :\n\nDéséquilibre du diabète dans le contexte viral et dans le contexte de suspension de la METFORMINE, résolutive à la reprise de la METFORMINE. HbA1C 6,1%.\n\nSur le plan du sommeil :\n\nLe patient décrit un sommeil de mauvaise qualité avec une ronchopathies et des pauses respiratoires décrites par sa femme. Il se plaitn de céphalées matinales et somnolence diurne avec un score d'Epworth à 10. L'oxymétrie nocturne réalisée le 08/11 retrouve des plages de désaturations évoquant un syndrome d'apnées du sommeil. Le patient sera convoqué pour la réalisation d'une polygraphie ventilatoire.\n\nTraitement de sortie : Inchangé\n\nConclusion :\n\nExacerbation aigue hypercapnique d'une BPCO stade 3 sur un trigger infectieux viral (infection virale à parainfluenzae), associée à une décompensation cardiaque. Évolution favorable après aérosols, corticothérapie, déplétion hydrosodée et 1 séance de VNI. Persistance d'une hypoxémie sans indication à une OLD. Symptômes évocateurs d'un SAHOS, une PV a été demandée et nous reverrons le patient en consultation avec des GDS dans un mois. PAr ailleurs, déséquilibre aigue du diabète connu. Indication à un bilan cardiovasculaire en ville sans urgence pour réalisation d'une ETT et suivi de l'HTA. Lettre d'adressage remise en ce sens.\n\nSignataire : Dr Lauryn Ciulkiewicz.\n"
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"Insuffisance respiratoire aigüe de type II [hypercapnique]"
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PNEUMOLOGIE-00159 | 00159 | PNEUMOLOGIE | CPU | CNT | General | {
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"Pneumothorax, sans précision"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Enis Eppler, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 05/06/2025 au 08/06/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPneumothorax gauche post chute\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCancer colorectal opéré en 2015\n\nGoutte\n\nCholecystectomie\n\nMode de vie\n\nIngénieur retraité, pas de tabac, alcool occasionnel, pas d'exposition. Vit avec son épouse au domicile.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 82 ans, consulte son médecin traitant le 04/05/2025 pour chute par maladresse avec douleur thoracique gauche au décours. A la consultation avec son médecin traitant : douleur élective à la palpation en regard de la 6ème côte à gauche, eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, saturation 98% en air ambiant.\n\nPrescription d'une radiographie de thorax qu'il réalise le lendemain et qui montre une fracture monofocale de la 6ème côte gauche et pneumothorax apical incomplet à gauche.\n\nHospitalisation directe dans notre service de pneumologie le jour même pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nA l'entrée,\n\nEupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire diminué à l'apex gauche, pas de toux, pas de crachat, saturation 99% en air ambiant.\n\nFréquence cardiaque 68/minute, tension artérielle à 110/56 mmHg, bruits du coeur réguliers, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ni gauche.\n\nAbdomen souple dépressible indolore.\n\nOrienté, cohérent, pas de notion de traumatisme crânien lors de la chute.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : hémoglobine à 13 g/dl, TP 98%.\n\nEchographie pleurale : Pneumothorax apical gauche sur 2 espaces intercostaux en postérieur et antérieur. Pas de décollement visualisé en axillaire. Fine lame d'épanchement réactionnel à gauche. Pas de pneumothorax droit.\n\nEvolution dans le service\n\nRadiographie thoracique quotidienne montrant un recollement progressif du poumon sans nécessité de drainage.\n\nEchographie de contrôle le 08/06 : Décollement apical sur 1 espace intercostal en postérieur uniquement.\n\nAntalgie par TRAMADOL 50mg LP et PARACETAMOL 1 gramme toutes les 8 heures si besoin.\n\nUn contrôle de l'échographie pleurale est prévu dans 7 jours au plateau technique de pneumologie.\n\nInformations données sur les symptômes devant l'amener à reconsulter en urgence (douleur thoracique, essoufflement, toux inhabituelle).\n\nTraitement de sortie\n\nTRAMADOL LP 50mg toutes les 12 heures pendant 15 jours\n\nPARACETAMOL 1 gramme toutes les 8 heures si besoin pendant 15 jours\n\nConclusion\n\nPatient de 82 ans, chute par maladresse compliquée d'une fracture de la 6ème côte gauche et d'un pneumothorax partiel d'évolution spontanément favorable sans nécessité de drainage.\n\nContrôle prévu dans 7 jours au plateau technique.\n\nAntalgie par TRAMADOL et PARACETAMOL.\n\nSignataire : Dr Valentine Zuziak.\n"
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"Pneumothorax, sans précision"
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PNEUMOLOGIE-00160 | 00160 | PNEUMOLOGIE | CPU | CNT | General | {
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"Pneumopathie bactérienne, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Sebastian Mazeyrac, 77 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 05/06/2025 au 10/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nPneumopathie lobaire moyenne\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nCarcinome neuro endocrine à petites cellules pulmonaire en abstention thérapeutique (radio chimiothérapie en 2024 avec progression osseuse au décours)\n\nInsuffisance cardiaque gauche à FEVG preservée\n\nAOMI\n\nMode de vie\n\nRetraité, ancien postier. Tabac 50 paquets années sevré. Vit en EHPAD. Autonomie limitée, ne sort plus de sa chambre.\n\nTraitement à l'entrée\n\nKardegic 75 mg le soir\n\nPlavix 75 mg le matin\n\nBisoprolol 2.5 mg matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient adressé aux urgences le 05/06/2025 par les infirmières de son EHPAD pour dyspnée fébrile depuis 24 heures.\n\nExamen clinique :\n\nTempérature 38.9 degrés, saturation 85% en air ambiant, tension artérielle 154/75 mmHg, fréquence cardiaque 60 / minute.\n\nPolypnée avec fréquence respiratoire à 25 / minute, expectorations purulentes depuis 24 heures, foyer de crépitants en antérieur à droite, pas d'autre bruit surajouté.\n\nBruits du cœur réguliers, oedèmes des membres inférieurs jusqu'au genoux prenant le godet, pas d'autre signe d'insuffisance cardiaque droite ni gauche.\n\nAbdomen souple dépressible indolore, bruits hydro aériques perçus.\n\nGlasgow 15, orienté, cohérent, pas de déficit sensitivo moteur.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 22 G/L dont 19 G/L neutrophiles, CRP 250 mg/L, fibrinogène à 7.\n\nHyponatrémie à 132 mmol/L, fonction rénale préservée, BNP augmentés à 2000 pg/ml.\n\nRadiographie thoracique : Foyer de condensation alvéolaire lobaire moyen.\n\nECG : Rythme sinusal régulier, pas de trouble du rythme ni d'anomalie de la conduction.\n\nPrise en charge initiale aux urgences :\n\nAntibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 1 gramme 3 fois par jour, LASILIX 40mg IV pour la part cardiaque. ECBC envoyé.\n\nHospitalisation dans notre service de pneumologie le 05/06 pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nRespiratoire :\n\nInitialement sous 2 litres d'oxygène pour une saturation supérieure à 90%.\n\nAmélioration progressive permettant un sevrage de l'oxygène le 08/06.\n\nECBC revenant finalement positif à Haemophilus influenzae 1.10e8 multisensible.\n\nPoursuite de l'antibiothérapie par AUGMENTIN 1 gramme matin midi soir jusqu'au 10/06 inclus.\n\nPas de récidive de la fièvre au cours du séjour.\n\nCardiologique :\n\nDéplétion par LASILIX 40 mg matin poursuivi tout au long du séjour avec normalisation des BNP, de la natrémie et perte d'1.5 kg.\n\nRetour à l'EHPAD le 10/06.\n\nTraitement de sortie\n\nKardegic 75 mg le soir\n\nPlavix 75 mg le matin\n\nBisoprolol 2.5 mg matin et soir\n\nAugmentin 1 gramme matin midi soir pendant 1 jour\n\nConclusion\n\nPatient de 77 ans, suivi en oncologie pour un carcinome neuro endocrine à petites cellules pulmonaire en abstention thérapeutique.\n\nHospitalisation pour pneumopathie lobaire moyenne à Haemophilus influenzae d'évolution favorable sous Augmentin.\n\nPart d'insuffisance cardiaque droite traitée par Lasilix.\n\nSignataire : Dr Jean Olmedilla solera.\n"
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"J159"
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"Pneumopathie bactérienne, sans précision"
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PNEUMOLOGIE-00161 | 00161 | PNEUMOLOGIE | DLE | PWA | General | {
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"J9600"
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"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Rahma Haleblian, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 01/04/2025 au 10/04/2025\n\nMotif d'hospitalisation : Majoration de dyspnée brutale\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- BPCO post-tabagique traité par Ultibro, non exacerbateur, pas de réhabilitation respiratoire réalisée. EFR en 2022 avec VEMS 70%, Tiffeneau 62%\n\n- Diabète insulino-dépendant\n\n- Cardiopathie ischémique avec pose de stent IVA et CD en 2018. Dernière FEVG à 65% en 2024, suivi annuel\n\n- HTA traitée\n\n- Canal carpien bilatéral\n\n- Allergies non connues\n\nMode de vie ;\n\nMarié, veuf, deux enfants qui vivent à l'étranger.\n\nAide partielle pour la toilette, vit en EHPAD\nAncien Maçonne, exposition professionnelle à l'amiante probable\n\nTabagisme sevré en 2022, 80 PA\n\nVaccinations à jour\n\nTraitement à l'entrée :\n\nMetformine 500 mg trois fois par jour\n\nUltibro 85/43 une prise par jour\n\nNovorapid protocole de rattrapage\n\nLantus 30 UI le soir\n\nKardegic 75 mg le soir\n\nRamipril 5 mg par jour\n\nBisoce 2,5 mg le matin\n\nHistoire de la maladie :\n\nNotion de contage avec son voisin de chambre à l'EHPAD qui présentait une surinfection bronchique depuis 10 jours traité par antibiothérapie simple.\n\nLe patient présente une majoration de la toux, des expectorations et de la dyspnée depuis moins de 48h. Apparition d'une fièvre ce jour à 39 °C motivant le passage du médecin de l'EHPAD qui contacte le pneumologue pour une hospitalisation en urgence au vu d'une saturation à 85 % en AA.\n\nExamen clinique :\n\nPA 154/69 mmHg, 112 bpm, FR à 23 cycles/min, 92% sous 3L/min d'oxygène,\n\nPas de douleur thoracique, dyspnée mMRC 3, léger tirage sus sternal, expectoration purulentes, toux, ronchis et sibilants diffus, pas de foyer de pneumopathie.\n\nPas de palpitation, pas de syncope ni malaise, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite\n\nAbdomen souple dépressible indolore.\n\nPatient orienté, conscient, Glasgow 15, sans déficit sensitivomoteur des membres\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : syndrome inflammatoire biologique à 150 de CRP, hyperleucocytose à PNN à 14,5G/L, pas de lymphopénie, insuffisance rénale à 150 umol/L et hyperkaliémie à 5,5 mmol/L, hypernatrémie à 152 mmol/L. Anémie à 10,5g/L mixte avec carence martiale au bilan d'anémie\n\nECG : sinusal, tachycardia, QRS fins, axe non dévié, ondes Q séquellaire en inférieur\n\nRP : syndrome bronchique bilatéral, pas de foyer de pneumopathie\n\nGDS en AA : pH 7,38, pO2 à 45 mmHg, pCO2 à 42 mmHg\n\nECBC : moraxella catarrhalis 10^6 UFC/mL multisensible\n\nPCR positive à COVID-19\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan pneumologique,\n\nHypothèse d'exacerbation aiguë sur trigger viral au vu du contage. Mise en place d'un isolement gouttelette protecteur , oxygénothérapie pour objectif de saturation entre 88 et 92%, aérosols de bronchodilatateurs et kinésithérapie respiratoire de drainage.\n\nAntibiothérapie probabiliste par Rocéphine Rovamycine avec relais par Augmentin lors du résultat de l'ECBC qui retrouve un Moraxella catarrhalis multisensible.\n\nIntroduction d'une corticothérapie à 40 mg par jour pour une durée totale de 5 jours au vu de la persistance d'une spasticité sous aérosols.\nModification du traitement de fond avec introduction d'une trithérapie\n\nLe patient est sevré de l'oxygène 48h avant la sortie\n\nSur le plan néphrologique,\n\nInsuffisance rénale aiguë fonctionnelle avec échographie abdominale ne retrouvant pas d'obstacle des voies urinaires. Hydratation intraveineuse prudente au vu des comorbidités cardiaques. Introduction d'une supplémentation en fer per os au vu de la carence martiale retrouvée au bilan d'anémie.\n\nSur le plan endocrinologique,\n\nDécompensation du diabète sous corticothérapie avec hyperglycémie en fin de journée motivant un ajustement du protocole d'insuline rapide. Évolution favorable à l'arrêt de la corticothérapie.\n\nÉvolution lentement favorable permettant un retour le 10/04/2025. Nécessité de poursuivre la kinésithérapie respiratoire et les aérosols au vu de la persistance des sibilants diffus.\n\nTraitement de sortie :\n\nReprise des traitements habituels\n\nTardyferon trois fois par jour qsp 1 mois\n\nArrêt de l'Ultibro et relai par Ellebrato 92/55/22 ug\n\nKinésithérapie respiratoire de drainage de mobilisation\n\nLocation d'appareil pneumatique pour nébulisation de Salbutamol et Atrovent trois fois par jour qsp 15 jours\n\nConclusion :\n\nInsuffisance respiratoire aiguë de type I sur EABPCO sur trigger infectieux.\nPersistance d'une spasticité auscultation motivant la poursuite des aérosols.\n\nInsuffisance rénale aiguë fonctionnelle\n\nDécompensation de diabète cortico-induit\n\nAnémie ferriprive.\n\nRéévaluation dans trois mois avec un pneumologue avec contrôle boucle débit volume\n\nSignataire : Dr Jean Catay.\n"
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986
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"primary_diagnosis": {
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"J9600"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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PNEUMOLOGIE-00162 | 00162 | PNEUMOLOGIE | DLE | PWA | General | {
"name": "Francoise Morien",
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J448"
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"description": [
"Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Francoise Morien, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 02/03/2025 au 09/03/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nMajoration de dyspnée fébrile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\n- Syndrome de chevauchement Asthme/BPCO suivi en ville avec traitement de fond par Innovair, suivi bi-annuel. Pas d'exacerbation fréquente.\n\n- Diabète non insulino-dépendant, règle hygiéno diététique seule\n\n- AOMI avec pose de stent en 2018\n\n- Pontage bi-iliofémoral en 2022\n\n- HTA traitée\n\n- Pas d'allergie connue\n\nMode de vie :\n\nVit avec son époux dans un appartement au 1er étage, un fils présent qui vit dans la même ville. Autonome pour les actes de la vie quotidienne, repas livrés par la ville.\n\nAncienne secrétaire de direction, pas d'exposition professionnelle.\n\nTabagisme 15 PA sevré en 2018\n\nPas de consommation d'alcool\n\nVaccination COVID 5 doses, antigrippale annuelle, pneumocoque à jour\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- Innovair 200/6 : 2 prises matin et soir\n\n- Ventoline à la demande\n\n- Kardegic 160 mg par jour\n\n- Ramipril 5 mg par jour\n\nHistoire de la maladie :\n\nPatiente adressée par son médecin traitant aux urgences pour une dyspnée sifflante évoluant depuis 48 h.\n\nAux urgences:\n\nSaturation à 86% motivant la mise en place de 2L/min d'oxygène. Pas de fièvre, hémodynamique stable. L'auscultation retrouve des sibilants diffus.\n\nAérosols de bronchodilatateur, corticothérapie 1mg/kg IV et transfert dans le service de Pneumologie pour la suite de prise en charge.\n\nExamen clinique :\nPA 155/60 mmHg, 95 bpm, 95% sous 2L/min d'oxygène\n\nPas de douleur thoracique, pas de palpitation, dyspnée mMRC 2, toux, expectorations purulentes, sibilants auscultatoires diffus.\n\nLe reste de l'examen est sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie retrouve une CRP à 56 mg/L, pas d'hyperleucocytose à PNN. Pas de tb ionique. Albuminémie à 36g/L. Hyperéosinophilie à 0,9G/L\n\nECG sinusal régulier QRS fins, axe non dévié\n\nRP : syndrome bronchique bilatéral\n\nDEP estimée à 45% de la théorique, en diminution de 30% par rapport à la valeur habituelle\n\nLa PCR viral est négative\n\nL'ECBC ne retrouve pas de germe\n\nEvolution dans le service\n\nEvolution lentement favorable sous antibiothérapie probabiliste par Augmentin 1g matin midi et soir et aérosols de bronchodilatateurs. Introduction d'une corticothérapie à 60 mg par jour pour 5 jours après déparasitage par Ivermectine.\n\nLe bilan d'hyperéosinophilie réalisé retrouve une IgE totale et Aspergillaires augmentés.\n\nPas de déséquilibre des glycémies pendant l'hospitalisation.\n\nLa patiente est rapidement sevrée de son oxygène.\n\nRetour à domicile le 09/03/2025\n\nTraitement de sortie\n\n- Reprise des traitements habituels\n\nConclusion :\n\nExacerbation d'ACOS d'évolution favorable sous corticothérapie et antibiothérapie. Pas de trigger évident retrouvé. Réévaluation prévue en HDJ pour bilan complémentaire et recherche d'ABPA au vu des sérologies positives: un scanner thoracique, fibroscopie bronchique LBA, EFR complètes sont prévus lors de ce bilan.\n\nSignataire : Dr Idryss Bahor.\n"
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677
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J448"
],
"description": [
"Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 7,
"unit": "jours"
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} |
PNEUMOLOGIE-00163 | 00163 | PNEUMOLOGIE | DLE | DLE | General | {
"name": "Josette Serwier",
"age": {
"value": 17,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J205"
],
"description": [
"Bronchite aiguë due au virus respiratoire syncytial [VRS]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Josette Serwier, 17 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 03/02/2025 au 07/02/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée et fièvre\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\nPas de suivi pneumologie, pas d'antécédents médicaux, appendicectomie à 14 ans, pas d'allergies connues\n\nMode de vie\n\nLycéen, vit avec ses parents dans une maison saine\n\n1 frère en bonne santé\n\nPas de tabagisme, consommation cannabis occasionnelle, consommation d'alcool en soirée\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nApparition d'une fièvre jusqu'à 40°C et d'une toux motivant un appel du 15 par la mère du patient qui propose de l'adresser directement aux urgences, faute de place chez SOS médecin.\n\nAux urgences: fièvre à 39,5°C malgré une prise de paracétamol 1h avant, dyspnée mMRC 3, pas de signe de lutte hormis la polypnée, toux et pas d'expectoration. L'auscultation est sans particularité.\n\nTransfert dans le service de Pneumologie pour surveillance\n\nExamen clinique :\n\nPA 125/60 mmHg, 92 bpm, 95% AA, apyrétique\n\nSensation d'oppression thoracique majorée à l'inspiration profonde, toux, pas d'expectoration. Quelques sibilants en fin d'expiration.\nLe reste de l'examen est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : CRP à 35 mg/L, NFS sans particularité, créatinine à 55 umol/L, carence en vitamine D\n\nPCR virale positive à VRS\n\nRP : normale\n\nECG : tachycardie sinusale\n\nEvolution dans le service\n\nLa prise en charge dans le service a consisté en la mise en place d'un isolement gouttelette, prélèvements infectieux pour ne pas méconnaitre une surinfection bactérienne sans anomalie. Mise en place d'aérosols de Salbutamol 5 mg matin midi et soir pendant 3 jours. Évolution favorable de la fièvre en 48h.\n\nPas de contage retrouvé à l'interrogatoire.\n\nSupplémentation d'une carence en vitamine D\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol à la demande\n\nConclusion\n\nBronchite à VRS d'évolution spontanément favorable.\n\nSignataire : Dr Philippe Pellegrini.\n"
],
"word_count": [
439
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J205"
],
"description": [
"Bronchite aiguë due au virus respiratoire syncytial [VRS]"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
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"length_of_stay": {
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PNEUMOLOGIE-00164 | 00164 | PNEUMOLOGIE | EPU | DLE | General | {
"name": "Aomar Enderle",
"age": {
"value": 47,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J9601"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type II [hypercapnique]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Aomar Enderle, 47 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 11/03/2025 au 22/03/2025\n\nMotif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile et troubles de la conscience\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\nAntécédents médicaux :\n- Diabète diagnostiqué récemment, en refus de traitement\n- Obésité morbide (IMC 67)\n\n- Dépression\nAntécédents familiaux :\n- Hypertension artérielle chez sa fille.\n- Mère décédée d'une leucémie à 57 ans.\n- Père décédé d'un cancer du côlon à 44 ans .\n\nAllergie : Aucune.\n\nVaccins : Non vacciné COVID/grippe/pneumocoque.\n\nMode de vie : Vit à domicile avec ses 5 enfants, dans une maison de plain-pied, il ne quitte plus son lit. Il était postier, en invalidité depuis plusieurs années sur une dépression. Sa fille aînée est l'aidante principale et l'aide pour tous les actes de la vie quotidienne ainsi que la toilette. Pas d'animaux, pas de voyage récent. Pas d'intoxication éthylique, tabac 60 PA (20 cigarettes roulées par jour depuis 30 ans) actif.\n\nTraitement à l'entrée : SERTRALINE\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis le 27-28 février 2025, le patient présente une toux grasse, avec des crachats verdâtres et une dyspnée au moindre effort. Pas d'amélioration après le début d'un traitement par AMOXICILLINE et CORTICOIDES par le médecin traitant.\n\nLe 10/03, sa famille appelle le 15 pour dyspnée et confusion. Le patient est alors pris en charge par les ambulanciers : sa saturation est à 70% en air ambiant à leur arrivée. Mise sous 15L/min au masque à haute concentration.\n\nA l'arrivée aux urgences le 10/03 : Fréquence cardiaque 103 bpm, TA 151/69 mmHg, fréquence respiratoire à 35 cpm, SpO2 93 % sous 9L d'O2, apyrétique, fébrile à 38.5°C.\n\nCliniquement, on retrouve un murmure vésiculaire diminué dans les deux champs avec frein expiratoire diffus à l'auscultation pulmonaire. G15, répond aux ordres simples. Bruits du coeur réguliers reste de l'examen clinique sans anomalie.\n\nLes gaz du sang sous 10L/min retrouvent une acidose respiratoire avec pH 7.25, PaCO2 75 mmHg PaO2 125 mmHg HCO3- 32 mmol/L.\n\nLe PCR virus est négatif.\n\nLe bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire biologique (GB à 34,4 G/L à PNN 27 G/L,), hémoglobine à 12,7 g/dl avec microcytose et hypochromie, plaquettes 348 G/L. TP diminué à 63 % et fibrinogène augmenté à 10.20 g/L, pas d'autres troubles de l'hémostase. Hyponatrémie à 127 mmol/L, hyperkaliémie 5.6 mmol/L, IRA avec créat à 137 mmol/L et urée 8,6 mmol/L. Bilirubine libre et totale augmentée, ASAT 17N et ALAT 10N, phosphatases alcalines 230 UI/L.\n\nECG : fréquence à 90 bpm, rythme sinusal et régulier, axe physiologique, pas de troubles de la conduction ni de la repolarisation, pas de signes d'hypertrophie électrique ni d'ischémie.\n\nLes antigénuries reviennent positives à Pneumocoque.\n\nLes hémocultures sont en cours, l'ECBC n'a pas pu être prélevé.\n\nLa radiographie thoracique retrouve un foyer dans le lobe moyen.\n\nDébut d'un traitement par CEFTRIAXONE et ROVAMYCINE, instauration d'une VNI (PEP 4 cm d'H2O et AI 14 cm d'H2O) et hospitalisation en pneumologie pour poursuite VNI, aérosols et oxygénothérapie (pas de transfert en réanimation après discussion collégiale).\n\nExamen clinique :\n\nFréquence Cardiaque : 89 Battements/min, Saturation 02 : 96 % sous 6L/min d'O2, Température : 36 °C, glycémie capillaire : 2,04 Gramme par litre, T.A. : 146/65 mmHg.\n\nSur le plan neurologique : GCS 14, pas de déficit moteur ni sensitif. Orienté dans le temps et l'espace.\n\nSur le plan cardiovasculaire : Pas de douleur thoracique ni de palpitation, bruits du coeur réguliers sans souffle perçu. Pas de signe de choc, de thrombose veineuse profonde, d'insuffisance cardiaque.\n\nSur le plan pneumologique : dyspnée au moindre effort sous 6L/min, toux grasse avec crachats verdâtres, foyer lobaire moyen et sibilants diffus à l'auscultation pulmonaire.\n\nSur le plan abdo-urinaire : pas de bruit hydro-aérique, constipation et ventre pléthorique.\n\nExamens complémentaires :\n\nGaz du sang, oxymétrie nocturne, bilans biologiques\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire :\nPoursuite de la VNI à son entrée avec une IPAP 18 cm d'H2O, AI 14 cm d'H2O et EPAP 4 cm d'H2O, permettant une amélioration très progressive avec aux gaz du sang le 13/03 une normalisation du pH à 7.41 pCO2 60 pO2 83 HCO3- 37 mmol/L. Poursuite de la VNI uniquement la nuit à partir du 17/03.\n\nAmélioration clinique progressive permettant une diminution progressive de l'O2, sans possibilité de sevrage (persistance d'une hypoxémie avec aux gaz du sang du 18/03 une PaO2 à 54mmHg en air ambiant). Poursuite d'une oxygénothérapie à 1L/min au long cours, à réévaluer lors de la prochaine consultation. Nous informons le patient et sa famille des risques d'incendie et d'explosion si poursuite d'un tabagisme avec l'oxygénothérapie.\n\nPoursuite de la kinésithérapie respiratoire et des aérosols de TERBUTALINE et IPRATROPIUM jusqu'au 19/03.\n\nIntroduction d'un traitement de fond d'une probable BPCO par ANORO 55/22μg : 1 inhalation par jour à partir du 14/03. Nous voyons ensemble la technique de prise.\n\nSuspicion d'un syndrome d'apnées du sommeil associé devant la description d'une somnolence diurne avec un score d'Epworth à 12, des céphalées matinales et une ronchopathie importante. L'oxymétrie nocturne met en évidence un tracé en peigne pouvant correspondre à des apnées. Nous faisons une demande de polygraphie ventilatoire, le patient sera convoqué.\n\nSur le plan infectieux :\nPoursuite du traitement par CEFTRIAXONE jusqu'au 17/03 pour 7 jours au total. L'antigénurie pneumocoque est positive, l'ECBC du 12/03 ne retrouve pas de germe, et les hémocultures sont stériles.\n\nSur le plan endocrinologique :\nPour rappel, découverte récente d'un diabète que le patient n'a pas voulu prendre en charge pour le moment. Au cours de l'hospitalisation, nous avons introduit un traitement par ABASAGLAR 20 UI le 12/03 devant un déséquilibre glycémique et une hbA1C à 10%.\n\nNous proposons un objectif glycémique large dans l'attente du fond d'œil (1-1.50 g/L). Le patient a pu rencontrer l'équipe mobile de diabétologie au cours de son séjour, pour réévaluation de l'insulinothérapie et mise en place de mesure hygiéno diététiques.\nA distance de la décompensation respiratoire, nous proposons l'introduction de METFORMINE 500 mg matin et soir à augmenter par médecin traitant selon la tolérance jusqu'à 2g par jour.\n\nFond d'œil et écho doppler des TSA demandés dans le cadre du bilan des complications du diabète. Le patient sera réévalué en HDJ obésité//diabète dans les 6 mois (\n\nSur le plan biologique :\nAnémie avec carence en fer supplémenté par FERINJECT 1 g le 12/03 puis 500 mg le 17/03.\nCarence en folate supplémenté par acide folique 5 mg jusqu'au 12/07 inclus.\n\nSur le plan addictologique :\nAide au sevrage tabagique avec supplémentation nicotinique par NICOPATCH 21 mg + NICOPATCH 14 mg et NICORETTE 2 mg en si besoin.\n\nTraitement de sortie :\n\nNICORETTE 2 mg : 1 à 10 gommes par jour en si besoin\nNICOPATCH 21 mg : 1 patch par jour\nNICOPATCH 14 mg : 1 patch par jour\nACIDE FOLIQUE 5 mg : 1 comprimé par jour jusqu'au 12/07 inclus.\nABASAGLAR : 22 UI le soir\nHUMALOG : 0 à 12 unités voir selon protocole\nANORO 55/22μg : 1 inhalation par jour\nO2 à 1 litre/min\nVNI la nuit avec IPAP 18 AI 14 et EPAP 4\n\nConclusion\n\nAcidose respiratoire hypercapnique secondaire à une pneumopathie à Streptococcus Pneumoniae, dans un contexte de tabagisme actif et obésité morbide, faisant suspecter une BPCO et/ou un SOH sous-jacent.\n\nAmélioration progressive après antibiothérapie par CEFTRIAXONE 7 jours, aérosols, kinésithérapie respiratoire et VNI avec AI à 14 et EPAP à 4 cm d'H2O.\n\nPersistance d'une hypoxémie à 54 mmHg en air ambiant, nécessitant une poursuite de l'O2 1 L/min au domicile. Consultation à distance en pneumologie avec EFR, polygraphie ventilatoire et gaz du sang.\n\nPar ailleurs :\n- Déséquilibre d'un diabète de découverte récente, non traité, ayant conduit à des évaluations endocrinologiques et l'introduction d'un traitement par ABASAGLAR, HUMALOG, et METFORMINE à introduire à 500 mg matin et soir à distance de l'épisode respiratoire, à augmenter par médecin traitant selon la tolérance jusqu'à 2g par jour. Réévaluation prévue dans 6 mois en HDJ obésité et diabète. Fond d'œil et écho doppler des TSA demandés.\n- Anémie carentielle, supplémentée.\n\n- Ordonnance remise pour vaccination anti pneumococcique. Grippe COVID à faire à la prochaine campagne.\n\nSignataire : Dr Madeleine Blouin.\n"
],
"word_count": [
1867
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J9601"
],
"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type II [hypercapnique]"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 11,
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PNEUMOLOGIE-00165 | 00165 | PNEUMOLOGIE | EPU | DLE | General | {
"name": "Andree Douifi",
"age": {
"value": 37,
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"G473"
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"description": [
"Apnée du sommeil"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Andree Douifi, 37 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 06/06/2025\n\nMotif d'hospitalisation : Mise en place de PPC\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Diabète de type 2 sous insuline\n\n- Insuffisance cardiaque avec FEVG 45% sur une cardiopathie ischémique stentée en 2024 sur l'IVA\n\n- Obésité (IMC 42)\n\nAntécédents familiaux :\n\n- Père décédé d'un cancer pulmonaire à 82 ans\n\n- Mère décédée d'un IDM à 47 ans\n\nAllergies : aucune\n\nMode de vie : Vit avec son mari, a 2 enfants en bonne santé. Est secrétaire médicale en activité. Pas d'intoxication alcoolique, tabagisme sevré depuis 2012, estimé à 10 PA. Marche 5 kms le weekend avec des amis. A un chien et un chat.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- KARDEGIC 75 mg le midi\n\n- BISOPROLOL 2,5 mg matin et soir\n\n- PERINDOPRIL 4 mg le matin\n\n- LASILIX 20 mg le matin\n\n- ATORVASTATINE 20 mg le soir\n\n- ABASAGLAR 12 UI le soir\n\n- HUMALOG selon protocole\n\nHistoire de la maladie :\n\nMme Douifi a été adressée par son médecin traitant en consultation de pneumologie le 03/02 pour une somnolence diurne.\n\nElle décrivait effectivement une tendance à s'endormir la journée, avec un score d'Epworth à 13. Elle se plaignait également de céphalées matinales, décrivait 3 épisodes de nycturies par nuit, et une ronchopathie importante.\n\nDans un contexte, une polygraphie ventilatoire a été réalisée le 04/04 et retrouvait un syndrome d'apnée du sommeil d'expression modérée, majoritairement obstructives, avec un IAH à 14/h. Pas de mouvement périodique des jambes.\n\nDevant la somnolence diurne excessive et les antécédents cardiovasculaires, il a été proposé par son pneumologue référent l'indication d'une ventilation par pression positive continue (PPC) après avoir rapidement expliqué la physiopathologie du SAHOS à la patiente et les risques cardiovasculaires en lien. C'est dans ce contexte qu'elle est hospitalisée ce jour pour mise en place d'une PPC sous surveillance.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 97% en AA, FC 87bpm, TA 120/70mmHg, t 37,2°C.\n\nAuscultation pulmonaire normale, pas de toux, pas d'expectorations, pas de douleur thoracique. Bruits du cœur réguliers sans souffle. Discrets oedèmes des membres inférieurs prenant le godet jusqu'à mi mollet sans autre signe de surcharge hydrosodée. Pas d'anomalie sur le plan gastro intestinal et neurologique.\n\nExamens complémentaires : Aucun\n\nEvolution dans le service :\n\nPatiente de 37 ans, hospitalisée pour mise en place d'une PPC en mode auto piloté aux bornes 6-14 cm d'H20 avec surveillance tensionnelle au vu des antécédents cardiovasculaire.\n\nMise en place de la PPC par le prestataire, bien tolérée par la patiente. Pas de chute tensionnelle après augmentation progression de la pression. Nous passerons la PPC en mode fixe à 7 jours, paramètres à définir en fonction de la P95.\n\nTraitement de sortie :\n\nInchangé en dehors de l'introduction de la PPC\n\nConclusion :\n\nMise en place d'une PPC en mode auto piloté aux bornes 6-14cm d'H20 dans un contexte de SAHOS modéré avec somnolence diurne et chez une patiente présentant des comorbidités cardiovasculaires graves avec FEVG altérée. Pas de chute tensionnelle à l'introduction de la PPC. Passage en mode fixe prévu à J7 en fonction de la P95.\n\nSignataire : Dr Alick Auchois.\n"
],
"word_count": [
726
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G473"
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"Apnée du sommeil"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
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} |
PNEUMOLOGIE-00166 | 00166 | PNEUMOLOGIE | EPU | DLE | General | {
"name": "Loann Sede",
"age": {
"value": 84,
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J9600"
],
"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Loann Sede, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 03/09/2022 au 18/09/2022.\n\nMotif d'hospitalisation : dyspnée non fébrile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAntécédents médicaux :\n\n- Fibrillation auriculaire paroxystique sous ELIQUIS et AMIODARONE\n\n- Hypothyroïdie sous LEVOTHYROX\n\n- Carcinome mammaire sein gauche en 2010 traité par tumorectomie, radiochimiothérapie adjuvante et hormonothérapie pendant ans. Considérée en rémission.\n\n- Troubles cognitifs débutants, en cours de bilan (RDV prévu chez un neurologue en ville en novembre).\n\n- Goutte\n\n- Dyslipidémie\n\n- AIT en 2000\n\nAntécédents chirurgicaux :\n\n- Thyroïdectomie totale en 2005\n\n- Cholécystectomie en 2008\n\n- Tumorectomie sein gauche 2010\n\nAllergies : AMOXICILLINE. Pas de réactions aux C3G.\n\nMode de vie : Vit avec son mari. Autonome à domicile pour la toilette, l'habillage, prise des traitements. Aide ménagère 4h par semaine. Ont 3 enfants qui vivent autour de chez eux et s'occupent régulièrement des courses. Ne sort plus de chez elle mais continue à jardiner un peu.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n-LEVOTHYROX 112,5 ug le matin\n\n-ALLOPURINOL 100 mg le matin\n\n-ELIQUIS 5 mg matin et soir\n\n-ATORVASTATINE 20 mg le soir\n\n-AMIODARONE 100 mg le matin\n\n-KARDEGIC 160 mg le matin\n\nHistoire de la maladie :\n\nMme Sede et son entourage décrivent plusieurs épisodes de chutes au domicile depuis quelques mois, parfois mécanique mais parfois au lever. Lors de la dernière chute le 27/10, traumatisme thoracique droit avec douleurs de côtes persistantes depuis. Par la suite, apparition d'une dyspnée progressive. A la visite de l'aide ménagère 02/09, constatation d'une majoration de la dyspnée motivant un appel au 15.\n\nA l'arrivée du SAMU, la patiente est polypnéique à 32cpm, avec une saturation à 80% en air ambiant. Mis au masque à haute concentration 15L/min et transfert aux urgences.\n\nAux urgences le 02/09 : SpO2 97% sous O2 15L/min au MHC, tachycarde à 110bpm, TA 100/60mmHg, apyrétique.\n\nL'auscultation pulmonaire rapporte une abolition complète du murmure vésiculaire à droite. Pas de toux, pas d'expectorations. Douleurs basithoraciques droites antérieures. Reste de l'examen clinique normal.\n\nLe bilan biologique retrouve une anémie normocytaire normochrome à 9 g/dL, plaquettes 200 G/L, bilan de coagulation normal en dehors d'un TP abaissé à 60% sous ELIQUIS, ionogramme sanguin normal, insuffisance rénale aigue avec créatininémie 99 umol/L, CRP 10m/L.\n\nLa radiographie thoracique retrouve un poumon blanc à droite avec des fractures de K9 et K10 à droite.\n\nL'ECG retrouve un rythme sinusal, rapide, sans trouble de la repolarisation, ni de trouble du rythme.\n\nRéalisation d'un scanner thoracique IV qui retrouve bien les fractures de K9 et K10 à droite sans volet costal, ainsi qu'un volumineux hémothorax droit. Pas d'anomalie du parenchyme pulmonaire à gauche.\n\nDans ce contexte, suspension de l'ELIQUIS et du KARDEGIC et hospitalisation en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 97% sous O2 8L/min au masque simple, TA 112/59 mmHg, FC 89 bpm, apyrétique.\n\nSur le plan respiratoire : Polypnée à 25 cpm, pas de signe de lutte, pas de toux, pas d'expectorations. Douleurs basithoraciques droites en regard des fractures de côtes. Pas de signe clinique d'hypercapnie.\n\nSur le plan cardiovasculaire : Bruits du cœur réguliers sans souffle pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de signe de TVP.\n\nSur le plan abdominal : PAs de trouble du transit, pas de signes fonctionnels urinaires. Abdomen indolore et souple.\n\nSur le plan neurologique : Désorientée dans le temps et l'espace mais GCS 15. Pas de déficit moteur ni sensitif.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Radiographies thoraciques quotidiennes jusqu'au 09/09\n\n- Bilan biologiques tous les 2 jours\n\nEvolution dans le service :\n\nSur le plan respiratoire :\n\nPose d'un drain thoracique de MONOD de 20 F en axillaire droit le 03/09 permettant de récupérer 1L de sang à la pose. Mis en aspiration à -15 cm d'H2O et traite du drain trois fois par jour. Le drain a donné 2,5L de sang au total, puis l'écoulement s'est tari avec une amélioration radiographique (disparition de l'épanchement pleural sur la radiographie thoracique du 08/09) et clinique (diminution de l'oxygénorequérance), motivant un retrait du drain le 09/09.\n\nBonne évolution clinique permettant une diminution de l'O2 à 2L/min le 07/09 et un sevrage de l'O2 le 14/09.\n\nSur le plan algique :\n\nDouleurs costales bien contrôlées sous antalgiques de pallier 1 et 3 (PARACETAMOL ACUPAN et SKENAN LP 10mg matin et soir et ACTISKENAN 5 mg si besoin).\n\nSur le plan étiologiques des chutes :\n\n- Hypothyroïdie avec TSH 6 mUI/L, majoration LEVOTHYROX 125 ug/jour\n\n- Test d'hypotension orthostatique positif, IPS normales, introduction de bas de contention classe II\n\n- ECG normal, pas de trouble du rythme, pas de BAV\n\nSur le plan cardiovasculaire :\n\nAprès discussion avec nos collègues en gériatrie, devant l'ECG sinusal sous AMIODARONE et les chutes à répétition, pas de reprise de l'anticoagulation malgré un CHADSVASC à 5. Reprise du KARDEGIC le 14/09 sans nouvelle déglobulisation.\n\nSur le plan hématologique :\n\nAnémie à 9 à son arrivée sur l'hémothorax, avec carence en vitamine B9 associée. Amélioration progressive après supplémentation, avec une hémoglobine de sortie à 10,9 g/dL, sans déglobulisation après reprise du KARDEGIC.\n\nSur le plan social :\n\nTransfert en SSR en attendant l'intensification du plan d'aide au domicile (mise en place d'une téléalarme, passage infirmier matin et soir pour prise des traitements).\n\nTraitement de sortie :\n\nLEVOTHYROX 125 ug le matin\n\nArrêt de l'ELIQUIS\n\nACIDE FOLIQUE 5 mg le matin pendant 3 mois\n\nPARACÉTAMOL 1 g toutes les 8h\n\nSKENAN LP 10 mg matin et soir cf ordonnance sécurisée\n\nACTISKENAN 5 mg si besoin\n\nALLOPURINOL 100 mg le matin\n\nATORVASTATINE 20 mg le soir\n\nAMIODARONE 100 mg le matin\n\nKARDEGIC 160 mg le matin\n\nBas de contention classe II à porter le jour\n\nConclusion :\n\nHémothorax droit de grand abondance post chute avec traumatisme thoracique droit et fracture de côtes K9 K10 sans volet costal, traité par drainage thoracique du 03 au 09/09 et antalgiques.\n\nChutes à répétition sur hypotension orthostatique et hypothyroïdie, mise en place de bas de contention classe II et majoration LEVOTHYROX. Balance bénéfice risque non en faveur de la reprise de l'ELIQUIS devant les chutes à répétition.\n\nAnémie sur l'hémothorax avec part de carence en vitamine B9 supplémentée.\n\nTransfert en SSR en attendant l'intensification du plan d'aide à domicile.\n\nSignataire : Dr Naely Zajakala.\n"
],
"word_count": [
1448
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J9600"
],
"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
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PNEUMOLOGIE-00167 | 00167 | PNEUMOLOGIE | EPU | ABE | General | {
"name": "Christiane Groleau",
"age": {
"value": 52,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"R042"
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"description": [
"Hémoptysie"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Christiane Groleau, 52 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 02/07/2024 au 07/07/2024 .\n\nMotif d'hospitalisation : Hémoptysies de faible abondance\n\nAntécédents médicaux et chirurgicaux :\n\n- Hallux valgus bilatéral\n\n- Ablation des dents de sagesse\n\nAllergies : aucune connue\n\nVaccins : A jour selon la patiente.\n\nMode de vie : Vit dans une maison près d'une rivière dans laquelle elle se baigne régulièrement. Tabagisme actif évalué à 25PA, actuellement 10 cigarettes roulées par jour. Cannabis très occasionnel (1 joint tous les 2 mois à peu près). Prise de cocaïne sniffée 2 à 3 fois par semaine depuis quelques années, sevrée depuis 3 mois. Travaille dans une usine de charcuterie, pas d'exposition particulière. Pas d'animaux au domicile.\n\nTraitement à l'entrée : aucun\n\nHistoire de la maladie :\n\nLe 01/07 au matin, la patiente décrit l'émission de sang rouge par la bouche, quantité 1 cuillère à soupe, au cours d'un effort de toux. Pas d'épistaxis, pas de vomissement.\n\nLe 02/07 au soir, récidive d'un épisode de la même quantité l'amenant à consulter aux urgences. Elle décrit une notion de toux grasse avec expectorations verdâtres depuis quelques jours. PAs de contage infectieux dans son entourage. Pas de notion d'altération de l'état général. Pas de dyspnée, pas de douleur thoracique.\n\nConsulte aux urgences le 02/07. Constantes normales, pas d'hypotension pas de tachycardie.\n\nLe bilan biologique ne retrouve pas d'anémie (hémoglobine 13g/dL), pas de thrombopénie (plaquettes 399G/L), pas de trouble de la coagulation. NFS normale, ionogramme sanguin normal, fonction rénale conservée (créatininémie 64umol/L), CRP 37mg/L. NT pro BNP normaux.\n\nL'angioscanner thoracique retrouve de discrètes opacités pseudonodulaires en verre dépoli dans le segment dorsal du lobe supérieur droit pouvant correspondre à une plage d'hémorragie intra alvéolaire. Il n'a pas été fait de temps artériel bronchique.\n\nAdministration d'1 ampoule d'acide tranexamique (EXACYL) en IV et transfert en pneumologie pour la suite de la prise en charge le 02/07.\n\nExamen clinique : SpO2 97% en air ambiant. TA 120/70mmHg, FC 60bpm, t 37°C.\n\nSur le plan respiratoire : Toux grasse avec expectorations verdâtres. Auscultation pulmonaire normale. PAs de douleurs thoraciques.\n\nSur le plan cardiovasculaire : Bruits du coeur normaux et réguliers sans souffle. Pas de signes de surcharge hydrosodée. Pas de signe de TVP.\n\nSur le plan digestif : Abdomen souple et dépressible sans masse, pas de trouble du transit.\n\nSur le plan neurologique : GCS 15 pas de déficit moteur ni sensitif.\n\nEvolution dans le service\n\nPatiente de 52ans hospitalisée pour hémotysies de faible abondance.\n\nSur le plan respiratoire,\n\nLa patiente est restée non oxygénorequérente durant l'hospitalisation. Des aérosols d'EXACYL sont mis en si besoin sans nécessité de les réaliser initialement.\n\nUne fibroscopie bronchique est réalisée le 03/07 retrouvant des cordes vocales saines, aucune anomalie de la glotte ou sus glottique visualisée, Trachée saine, Carène fine, Muqueuse bronchique bilatérale saine, absence de saignement actif, absence de caillot intrabronchique. Absence de tache vasculaire visualisée. Réalisation d'un LBA en B2 à droite avec 38cc sur 80cc instillé, teinté de sang.\n\nLe score de Golde reviendra secondairement normal donc non en faveur d'un saignement d'origine bronchique sans hémorragie intra alvéolaire.\n\nLe 04/07, la patiente récidive 2 épisodes d'hémoptysie de moyenne abondance de sang rouge vif sans détresse respiratoire sans tachycardie ni hypotension, motivant la réalisation d'un nouveau scanner thoracique injecté avec temps artériel bronchique qui montre une artère bronchique droite dilatée embolisable.\n\nAprès discussion avec les radiologues interventionnels, embolisation de l'artère bronchique le 04/07, permettant un amendement des symptômes. Pas de récidive par la suite.\n\nSur le plan étiologique :\n\n- Pas de thrombopénie, pas d'anomalie du bilan de coagulation.\n\n- Pas de traitement imputable.\n\n- La patiente ne présente pas de signe de décompensation cardiaque; NT pro BNP 50ng/L.\n\n- Elle déclare une consommation tabagique active (en cours de sevrage), et une consommation de cocaïne sniffée très régulière sevrée il y a 3 mois. Nous émettons l'hypothèse d'une dilatation artérielle secondaire à des remaniements vasculaires post prise de cocaïne inhalée.\n\n- Elle rapporte se baigner régulièrement dans une rivière proche de chez elle. Les sérologies leptospirose sang + urines reviennent négatives.\n\n- Au niveau extra thoracique, elle ne décrit pas d'arthralgies, pas de rhinite crouteuse, pas d'uvéite, pas de syndrome de raynaud, pas de myalgies, pas d'hématurie ou d'epistaxis, pas de lésion cutanée, pas d'hématurie macroscopique. Le bilan auto-immun revient négatif : Facteur rhumatoide négatif, anti CCP négatifs, AAN négatifs , anti ADN natifs négatifs, ANCA négatifs, anti MBG négatif, angiotensive convertase normale. Pas de protéinurie urinaire sur échantillon, électrophorèse des protéines sériques normale. Sérologies virales VHB, VHC, VIH négative\n- Score de GOLDE à la fibroscopie LBA non en faveur d'une hémorragie intra alvéolaire.\n- Contexte infectieux récent avec mise en évidence de nombreuses colonies d'Haemophilius influenzae.\n\nSur le plan infectieux :\n\nElle décrit sur les derniers jours avant l'hémoptysie une majoration de ses expectorations ainsi qu'une modification de leurs aspects (verdâtres) avec une toux et irritation pharyngée sans contexte de contage ni fièvre. Un ECBC est réalisé retrouvant 10^7 colonies d'Haemophilius influenzae sauvage, également retrouvé dans l'aspiration bronchique et le LBA du 03/07. Début d'un traitement par AUGMENTIN le 05/07 pour 7 jours au total.\n\nSur le plan tabacologique :\n\nLa patiente souhaite arrêter sa consommation tabagique, la dépendance est actuellement évaluée comme moyenne avec un test de Fagerstrom à 6. Introduction de substituts nicotiniques par NICOPATCH et NICOPASS pour aide au sevrage tabagique. Les coordonnées du centre de tabacologie du CHU lui sont remises pour une consultation si elle en ressentait le besoin.\n\nTraitement de sortie\n\nAUGMENTIN 1g trois fois par jour jusqu'au 30/05 inclus\nNICOPATCH 21mg à porter 16h/24\nNICOTINELL si besoin\n\nConclusions :\n\nHémoptysies de moyenne abondance sur dilatation de l'artère bronchique droite d'origine probablement post prise de toxique avec pour élément déclenchant une infection pulmonaire à Haemophilius influenzae. Amendement de la symptomatologie après embolisation en radiologie interventionnelle le 04/07.\n\nIntroduction de substituts nicotiniques pour aide au sevrage tabagique.\n\nRendez-vous de consultation ou d'examen :\n\n- Consultation en pneumologie dans 6-8 semaines avec TDM thoracique de contrôle. La patiente recevra une convocation.\n\nSignataire : Dr Eliza Fauvel.\n"
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"word_count": [
1357
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R042"
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"description": [
"Hémoptysie"
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"primary_procedure": null,
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PNEUMOLOGIE-00168 | 00168 | PNEUMOLOGIE | FPI | MRA | General | {
"name": "Patrice Monchain",
"age": {
"value": 83,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J42"
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"description": [
"Bronchite chronique, sans précision"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Patrice Monchain, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 3/09/2023 au 8/09/2023.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée aiguë\n\nAntécédents :\n\n- Fibrillation atriale permanente, avec deux échecs de cardioversion en 2018.\n\n- Cardiopathie ischémique stentée (2 stents sur IVA) depuis 2015, découvert sur de l'angor d'effort\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Stéatose hépatique\n\n- BPCO post tabagique GOLD 2A (dernier VEMS à 68% de la théorique)\n\n- Thrombose veineuse proximale en 1992 (membre inférieur gauche), provoquée\n\n- Syndrome anxiodépressif\n\n- Ostéoporose fracturaire, traitée depuis 3 ans par biphosphonate\n\n- Tendinopathie du supra épineux (épaule droite)\n\nAllergie : Non connue.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse. Retraité, travaillait auparavant dans l'industrie pétrolière. Trois enfants dont l'un décédé brutalement il y a deux ans. Actif, marche nordique deux fois par semaine. Complètement autonome.\n\nTabagisme sevré en 2000, estimé à 60 PA (30 ans à une moyenne de deux paquets par jour). Pas de consommation éthylique.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- ELIQUIS 5 mg x2/j\n\n- KARDEGIC 75 mg/j\n\n- RAMIPRIL 5 mg/j\n\n- BISOPROLOL 1,25 mg x2/J\n\n- VENLAFAXINE LP 75 mg/j\n\n- ALPRAZOLAM 0,25 mg si besoin\n\n- ULTIBRO 85/43 µg une bouffée/j\n\n- DOLIPRANE 1 g si besoin\n\n- RISEDRONATE 35 mg : un comprimé/semaine\n\n- CACIT VITAMINE D3 : un comprimé/jour\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis le décès il y a deux ans de l'un de ses fils (en septembre 2021), Mr Monchain décrit des périodes de grande baisse de moral.\n\nDepuis une semaine, le patient rapporte une baisse importante du moral avec anxiété, la date anniversaire du décès de son fils approchant. Sur les conseils de son médecin traitant, il a débuté l'aprazolam en prise systématique à chaque repas.\n\nIl y a deux jours, dans un pic d'anxiété, le patient s'est remis à fumer et décrit depuis une dyspnée NYHA stade III, inhabituelle, avec toux sèche. Pas d'hyperthermie, pas de modifications des expectorations.\n\nIl finit par se rendre aux urgences devant l'absence d'amélioration.\n\nAux urgences:\n\nExamen clinique :\n\nGlasgow 15, apyrétique, non douloureux. SpO2 88% en air ambiant, FR 21/min, TA 167/99mmHg, FC 101bpm.\n\nBruits du cœur irréguliers, léger souffle de rétrécissement aortique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque, mollets souples et indolores.\n\nSibilants diffus bilatéraux, avec quelques ronchis bronchiques aux bases. Pas d'autre bruit surajouté. Léger hippocratisme digital. Pas de cyanose.\n\nAbdomens souple dépressible indolore. Pas de masse palpée. Pas de trouble du transit ni de symptôme fonctionnel urinaire.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie:\n\n - Hb 13,2g/dl, Leucocytes 8,1G/L dont PNN 6,9G/L, PLQ 238G/L\n\n - Na 137 mmol/l, K 3,9 mmol/l, créatinine 67µmol/l avec DFG estimé à 71 ml/min, Ca 2,34 mmol/l, NTproBNP 576 ng/l, troponines négatives, d-dimères 673 mg/l\n\n - Bilan hépatique sans particularité\n\n - Gazométrie artérielle en air ambiant: pH 7,34, pO2 76 mmHg, pCO2 35 mmHg\n\n- Radiographie thoracique: distension thoracique, pas d'opacité parenchymateuse pulmonaire, silhouette médiastinale sans particularité, culs de sac pleuraux libres\n\n- ECG : fibrillation atriale à 95bpm, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation.\n\n- PCR nasopharyngée grippe/VRS/covid: négative\n\n- ECBC : négatif\n\nDes aérosols bronchodilatateurs (SALBUTAMOL 5mg et IPRATROPIUM 0,5 mg) et une oxygénothérapie à 2L/min sont débutés (SpO2 97% sous 2L/min) et le patient est transféré en pneumologie pour prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nLes aérosols d'abord délivrés toutes les 6h sont espacés au fur et à mesure puis sevrés devant la disparition des sibilants et l'amélioration de l'auscultation.\n\nL'oxygénothérapie est sevrée le 7/09/2023.\n\nDe la kinésithérapie de drainage bronchique et mobilisatrices sont réalisées. Aucune désaturation à la marche dans le service n'est objectivée après sevrage de l'oxygénothérapie.\n\nL'ECBC prélevé ne documente pas de germe.\n\nLe patient rencontre l'IDE de tabacologie: il décrit une reprise de sa consommation lors du pic d'anxiété récent, mais ne consomme plus de tabac depuis ses 60 ans. Il ne souhaite pas de supplémentation nicotinique à libération rapide sur ces pics d'anxiété.\n\nSur le plan thymique, après avis auprès du service de gériatrie, l'anxiolyse par ALPRAZOLAM est majorée à 0,5 mg x3/j avec bonne efficacité rapportée par le patient.\n\nLe patient rentre à domicile le 8/09/2023. Il doit revoir son pneumologue en ville dans 4 mois pour suivi, et son médecin traitant dans 10 jours pour suivi de l'épisode anxieux.\n\nTraitement de sortie\n\n- ELIQUIS 5mg x2/j\n\n- KARDEGIC 75mg/j\n\n- RAMIPRIL 5mg/j\n\n- BISOPROLOL 1,25mg x2/J\n\n- VENLAFAXINE LP 75mg/j\n\n- ULTIBRO 85/43µg: une dose/j\n\n- DOLIPRANE 1g si besoin\n\n- RISEDRONATE 35mg: un comprimé/semaine\n\n- CACIT VITAMINE D3: un comprimé/jour\n\n- ALPRAZOLAM 0,5mg x3/j pendant 14 jours.\n\nConclusion\n\nExacerbation non hypercapnique de BPCO post tabagique sur reprise de consommation tabagique.\n\nAmélioration rapide des signes respiratoires après prise en charge symptomatique.\n\nSyndrome anxieux d'étiologie identifiée: majoration de l'anxiolyse par ALPRAZOLAM. Le patient doit prendre rendez-vous avec son médecin traitant dans les 10 jours pour suivi de l'épisode.\n\nSignataire : Dr Rose Vandekerckhove.\n"
],
"word_count": [
1283
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J42"
],
"description": [
"Bronchite chronique, sans précision"
]
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"primary_procedure": null,
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"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
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} |
PNEUMOLOGIE-00169 | 00169 | PNEUMOLOGIE | FPI | MRA | General | {
"name": "Joulia Syx",
"age": {
"value": 71,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R060"
],
"description": [
"Dyspnée"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Joulia Syx, 71 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 5/12/2022.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan de dyspnée\n\nAntécédents :\n\n- Asthme ancien (suivi pneumologie régulier) avec trouble ventilatoire obstructif fixé (VEMS 61% de la théorique). Au moins 2 exacerbations/an hospitalisées. Nombreuses cures de corticothérapies systémiques.\n\n- Thrombose veineuse proximale de la veine poplitée droite non provoquée en novembre 2022\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Cardiopathie ischémique stentée (1 stent du la coronaire droite) en 2018\n\n- Dyslipidémie\n\n- Ostéoporose non fracturaire\n\n- Obésité de grade I (83 kg pour 162 cm soit IMC 31,6 kg/m2)\n\n- Diabète de type II non insulinoréquérant\n\n- Gonarthrose bilatérale, avec une prothèse totale de genou à gauche. Gonalgies itératives depuis l'opération il y a 2 ans.\n\nAllergie : Non connue.\n\nMode de vie :\n\nElle vit à domicile en maison au rez-de-chaussée, avec sa fille. Veuve. Autonome pour la toilette, marche sans aide généralement (une béquille lors des longues balades). Sa fille fait les courses. Se décrit comme active : jardine, marche régulièrement dans son quartier.\n\nTabagisme sevré il y a 15 ans (45PA). Consommation éthylique occasionnelle.\n\nVaccinée pneumocoque (rappel à 5 ans prévu dans 1 an). Vaccination antigrippale réalisée cette année.\n\nTraitement à l'entrée :\n\n- TRIMBOW 87/5/9 µg : 2 inhalations matin et soir\n\n- KARDEGIC 75 mg/j\n\n- ATORVASTATINE 40 mg/j\n\n- RAMIPRIL 4 mg/j\n\n- HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg/j\n\n- METFORMINE 1000 mg 3/j\n\n- SITAGLIPTINE 50 mg/j\n\n- SEMAGLUTIDE 0,5 mg SC : une injection/semaine\n\n- CACIT VITAMINE D3 : un comprimé par jour\n\n- ELIQUIS 5 mg matin et soir, pour une durée de 3 mois minimum\n\n- DOLIPRANE 1g si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis 3 mois, elle rapporte une dyspnée d'aggravation progressive, d'abord lors des efforts importants, et à présent au moindre effort (NYHA III). Elle présente également une toux sèche depuis de nombreuses années mais majorée ces dernières semaines. Elle rapporte aussi une altération de l'état général malgré un bon équilibre de sa maladie diabètique avec amaigrissement de 5 kg en 3 mois, asthénie et anorexie légère, sans fièvre associée.\n\nElle a récemment été hospitalisée en médecine polyvalente pour une thrombose veineuse proximale de la veine poplitée droite non provoquée.\n\nElle vient ce jour en hôpital de jour pour exploration de la dyspnée.\n\nExamen clinique :\n\nTA 125/65 mmHg, pouls 81 bpm, SpO2 94 % en air ambiant. Apyrétique.\n\nGlasgow 15, apyrétique.\n\n- Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans souffle perçu. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Mollets souples et indolores.\n\n- Examen pneumologie : Eupnéique en air ambiant au repos, dyspnée moindre effort, toux sèche, murmure vésiculaire perçu bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.\n\n- \n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie:\n\n- NFS: Hb 15,2 g/dl, VGM 88 fL, PLQ 234 G/L, Leucocytes 7,3 G/L dont PNN 4,6 G/L, Lymphocytes 1,1G/L. Absence d'hyperéosinophilie.\n\n- Ionogramme plasmatique: Na 138 mmol/l, K 4,2 mmol/l, créatinine 83 µmol/l avec DFG estimé à 63 ml/min\n\n- Bilan hépatique: ASAT 31 UI/l, ALAT 34 UI/l, PAL 67 UI/l, GGT 45 UI/l, bilirubine totale à 20 mmol/L\n\n- NTproBNP 684 ng/l, Troponines normales\n\n- D-dimères 532 ng/l\n\n- Bilan aspergillaire en cours (sérologie, IgE spécifique, IgE totale)\n\n- En cours:\n\n - FAN, ANCA, FR, anti-CCP, Dot Myosite et sclérodermie\n\n - Electrophorèse des protéines sériques\n\n - Dosage pondéral des immunoglobulines\n\n - Ionogramme urinaire\n\n - Rapport protéinurie/créatininurie\n\nECG: rythme régulier sinusal, normocarde 81 bpm. PR <200 ms, QRS fins, aspect de bloc de branche droit incomplet. Pas de trouble de la repolarisation.\n\nAngio TDM thoracique:\n\nPas d'embolie pulmonaire. Découverte d'un syndrome de masse juxta-hilaire droit, de 14x26mm dans le plan axial, obstruant partiellement la bronche lobaire supérieure droite. Respect des structures vasculaires alentour. Troubles de ventilation en aval du territoire de l'obstruction. Nombreuses adénomégalies en loge 11R, 7 et 4R visualisées. Pas d'autre lésion pulmonaire suspecte visualisée. Troubles de ventilation sous pleuraux, déclives. Pas de lésion osseuse. Pas d'anomalie sur les coupes abdominales hautes. Surrénales fines.\n\nEFR:\n\nTrouble ventilatoire obstructif avec VEMS à 61% de la théorique, CVF 71%, tiffeneau à 0,64. CPT à 101%. DLCO corrigée à 80% de la théorique.\n\nETT:\n\nFEVG estimée à 60%, pas d'élévation des pressions de remplissage ventriculaires gauche. Bonne fonction diastolique. Pas d'hypertrophie du VG. Pas de valvulopathie significative visualisée. Estimation des PAPs par IT: 24+9 mmHg soit 33 mmHg. Veine cave inférieure compliante.\n\nLa suspicion de néoplasie pulmonaire est expliquée à la patiente, elle bénéficiera d'un TEP scanner, scanner cérébral pour compléter le bilan d'extension et d'une fibroscopie bronchique. De même au vu de la dyspnée, dans un contexte de TVP, une scintigraphie ventilation perfusion est demandée à la recherche d'une EP passée inaperçue.\n\nTraitement de sortie\n\n- TRIMBOW 87/5/9µg: 2 inhalations matin et soir\n\n- KARDEGIC 75 mg/j\n\n- ATORVASTATINE 40 mg/j\n\n- RAMIPRIL 4 mg/j\n\n- HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg/j\n\n- METFORMINE 1000 mg 3/j\n\n- SITAGLIPTINE 50 mg/j\n\n- SEMAGLUTIDE 0,5 mg SC: une injection/semaine\n\n- CACIT VITAMINE D3: un comprimé par jour\n\n- Relai ELIQUIS pour INNOHEP 14500 unités anti-Xa/j : à suspendre 24h avant la fibroscopie bronchique.\n\n- DOLIPRANE 1g si besoin\n\nConclusion\n\nDécouverte d'un syndrome de masse pulmonaire droit, juxta hilaire sans adénomégalie chez cette patiente fumeuse sevrée.\n\nProgrammation d'une hospitalisation programmée dans 5 jours pour réalisation du bilan d'extension par TDM cérébral et TEP scanner, d'une fibroscopie bronchique, scintigraphie ventilation perfusion. Relai ELIQUIS pour de l'INNOHEP qui sera arrêté 24h avant la fibroscopie bronchique.\n\nSignataire : Dr Marguerite Pellen.\n"
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"word_count": [
1400
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"R060"
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"description": [
"Dyspnée"
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
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"length_of_stay": {
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} |
PNEUMOLOGIE-00170 | 00170 | PNEUMOLOGIE | FPI | MRA | General | {
"name": "Pierre Roegiers",
"age": {
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J9600"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Pierre Roegiers, 81 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 1/02/2021 au 28/02/2021 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée fébrile\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- BPCO post tabagique sevrée GOLD 2B (dernier VEMS à 59% de la théorique)\n\n- Cardiopathie hypertensive et valvulaire: FEVG 45%, rétrécissement aortique non serré. Pas d'autre valvulopathie.\n\n- Diabète de type II, non insulinodépendant.\n\n- Prothèse totale de hanche droite (2016)\n\nPas d'allergie connue.\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec sa femme, ancien commerçant dans la vente de fruits et légumes. Deux enfants. Autonome à domicile en diminution. Gêné dans ses déplacements par une douleur de hanche résiduelle depuis la chirurgie de prothèse.\n\nTabagisme sevré (52PA) il y a 9 ans. Consommation éthylique occasionnelle.\n\nVaccination anti-pneumococcique à jour, vaccination anti-grippale et COVID réalisées.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- BIPRETERAX 10/2,5 mg: un comprimé/jour\n\n- ANORO ELLIPTA: une prise/jour\n\n- JARDIANCE 10 mg/j\n\n- METFORMINE 1000 mg x3/j\n\n- LASILIX 20 mg/j\n\n- DIFFU-K 600 mg/j\n\nHistoire de la maladie\n\nIl y a 5 jours, le patient rapporte la survenue d'une rhinite avec des myalgies, une asthénie, et une hyperthermie à 39,4°C. Il consulte son médecin traitant qui retient le diagnostic de virose, et lui prescrit du paracétamol dans le cadre d'une prise en charge symptomatique.\n\nDepuis hier soir, le patient déclare être très dyspnéique au moindre effort (NYHA III), avec une toux sèche. Les pics d'hyperthermie sont réapparus. Devant l'absence d'amélioration depuis plusieurs jours, il se décide à consulter aux urgences.\n\nAux urgences:\n\nExamen clinique :\n\nGlasgow 15, non douloureux, T° 38,6°C. TA 131/69mmHg, FC 108bpm. SpO2 87% en air ambiant.\n\nBruits du cœur réguliers avec souffle systolique sans abolition du B2. Pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\nPrésence de crépitants bilatéraux prédominants aux bases, secs. Quelques sibilants éparses. Toux sèche. Pas d'expectoration, pas de cyanose. FR 23/min, pas de signe de lutte.\n\nAbdomen souple dépressible, indolore. Pas de trouble du transit. Pas de masse palpée. Rapporte une dysurie de poussée, évoluant depuis plusieurs années.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie:\n\n - Hb 12,1g/dl, leucocytes 13 G/L dont PNN 9,1 G/L, PLQ 297 G/L\n\n - Na 145 mmol/l, K 4,5 mmol/l, créatinine 119 µmol/l soit DFG estimé à 49 ml/min.\n\n - CRP 87 mg/l, NT proBNP 634 ng/l, troponines négatives\n\n - Bilan hépatique sans particularité\n\n - Albumine 26 g/l, préalbumine 0,13 g/l. Phosphore 0,9 mmol/l\n\n- Gaz du sang artériel en air ambiant: pH 7,32, pO2 67 mmHg, pCO2 34 mmHg, lactates 0,9 mmol/l\n\n- ECBC: non contributif\n\n- PCR nasopharyngée VRS/Grippe/COVID positive pour la grippe\n\n- Hémocultures : stériles\n\n- Antigénuries légionelle et pneumocoque négatives\n\n- ECG: rythme régulier sinusal 98bpm, pas de trouble de la conduction ou de la repolarisation.\n\n- Radiographie thoracique : opacités bilatérales non systématisées, pas d'épanchement pleural, pas de pneumothorax, silhouette médiastinale sans particularité\n\n- AngioTDM thoracique: pas d'embolie pulmonaire. Plages de condensations et verre dépoli diffuses, bilatérales, bronchocentrées, non systématisées. Pas d'épanchement pleural. Pas d'anomalie médiastinale. Pas d'anomalie sur les coupes abdominales hautes.\n\nTableau de pneumopathie grippale grave: début d'une oxygénothérapie à 4L/min permettant une SpO2 à 95%, hydratation parentérale, et transfert en USC médicale pour surveillance rapprochée. Les traitements antihypertenseurs, diurétiques et la metformine sont suspendus. Mise en place des précautions type \"goutelettes\".\n\nEvolution dans le service\n\nEn USC médicale du 1/02 au 4/02:\n\n- Tableau de SDRA Grippe léger à modéré, dégradation initiale avec majoration des besoins en O2 jusqu'à 9 L/min. Mise en place d'aérosols bronchodilatateurs par Salbutamol et Ipratropium.\n\n- État de déshydratation globale avec hypotensions à répétition répondant aux remplissages. Oligurie et majoration de l'insuffisance rénale (créatininémie 160 µmol/l le 3/02) nécessitant la pose d'une sonde vésicale pour monitorage de la diurèse. Réhydratation parentérale par Polyionique G5% permettant le retour d'une diurèse satisfaisante, et une amélioration progressive du taux de créatinine.\n\n- Déséquilibre du diabète nécessitant une insulinothérapie intraveineuse.\n\n- Mise en place de compléments alimentaires oraux hyperprotéiques devant le tableau de dénutrition modérée.\n\n- Devant la dégradation, au vu de l'état général du patient (âge, dénutrition, malades respiratoires et cardiologiques chroniques, autonomie en baisse), et en accord avec le patient, il est décidé qu'il serait déraisonnable d'incrémenter les soins jusqu'à une intubation orotrachéale.\n\n- Devant la limitation de soins, et la stabilisation des besoins en oxygène à 6L/min, le patient est transféré en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEn pneumologie du 4/02 au 28/02:\n\nLevée des précautions gouttelettes après une durée totale de 7 jours.\n\nSur le plan respiratoire, les besoins en oxygène baissent progressivement tout au long de l'hospitalisation, jusqu'au sevrage total le 22/02.\n\nOn note la survenue le 17/02 d'une nouvelle hyperthermie. Un nouveau scanner thoracique est réalisé le 18/02 mais ne retient aucun signe évocateur de surinfection pulmonaire, et note une diminution des plages de verre dépoli et condensation en lien avec la pneumopathie grippale.\n\nDe la kinésithérapie de drainage bronchique et mobilisatrice est réalisée.\n\nLa prise en charge nutritionnelle est poursuivie, avec la mise en place d'un régime adapté au diabète. L'insulinothérapie est sevrée le 14/02 avec reprise des traitements antidiabétiques peros. Carence vitaminique en B9 et B12 supplémentées.\n\nAprès deux échecs de sevrage de la sonde urinaire, un traitement par TAMSULOSINE 0,4 mg LP est débuté. La sonde urinaire est retirée le 25/02 avec succès.\n\nL'amélioration de la fonction rénale se poursuit dans le service. Créatinine à 97 µmol/l le 27/02.\n\nLes traitements antihypertenseurs et diurétiques sont repris le 23/02.\n\nDevant la reprise d'autonomie à la marche dans le service et la bonne évolution, le patient rentre à domicile le 28/02. Il sera revu en consultation dans 3 mois avec un contrôle par radiographie thoracique, et des EFR.\n\nUne consultation en urologie pourra être programmée par le médecin traitant devant la possible hypertrophie bénigne de prostate.\n\nUne ordonnance pour contrôle du ionogramme plasmatique et de la fonction rénale lui est remise.\n\nTraitement de sortie\n\n- BIPRETERAX 10/2,5 mg: un comprimé/jour\n\n- ANORO ELLIPTA: une prise/jour\n\n- JARDIANCE 10 mg/j\n\n- METFORMINE 1000 mg x3/j\n\n- LASILIX 20 mg/j\n\n- DIFFU-K 600 mg/j\n\n- TAMSULOSINE 0,4 mg LP\n\n- Kinésithérapie mobilisatrice: x3/semaine\n\n- DELICAL boisson lactée hyperprotéique-hypercalorique: 2/j\n\n- SPECIAFOLDINE 5 mg/j pendant 3 mois\n\n- A faire prélever dans 1 semaine: Ionogramme plasmatique (Na, K, Cl), créatinine. Résultats à faire parvenir au médecin traitant.\n\nConclusion\n\n- SDRA léger à modéré secondaire à une pneumopathie grippale, sur terrain de BPCO et cardiopathie, malgré une vaccination antigrippale à jour.\n\nPrise en charge symptomatique, évolution lentement favorable.\n\n- Déshydratation globale avec insuffisance rénale aiguë\n\n- Dénutrition modérée à sévère avec carences vitaminiques\n\n- Hypertrophie bénigne de prostate très probable: mise en place d'un traitement par tamsulosine\n\n- Consultation pneumologie dans 3 mois\n\nSignataire : Dr Sainte Lanfranchi.\n"
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1696
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"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
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PNEUMOLOGIE-00171 | 00171 | PNEUMOLOGIE | FPI | ABE | General | {
"name": "Jaylan Josquin",
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"Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Jaylan Josquin, 50 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 2/12/2024 au 4/12/2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- BPCO GOLD 2B, post-tabagique non sevrée, en rupture de suivi.\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Diabète de type II\n\n- Dyslipidémie\n\nMode de vie\n\nVit à domicile avec son épouse et deux enfants. Travaille comme maçon. Actif par son métier, pratique aussi le football en compétition.\n\nTabagisme actif depuis ses 16 ans, 25 cigarettes/jour soit environ 35 PA. Consommation alcoolique occasionnelle.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- SPIRIVA HANDIHALER 18µg/j\n\n- VENTOLINE 100µg si besoin\n\n- BIPRETERAX 4/1,25mg: un comprimé par jour\n\n- METFORMINE 500mg x3/j\n\n- DOLIPRANE 1g en si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ 7 jours, le patient rapporte une dyspnée NYHA stade II, inhabituelle, avec sifflements respiratoires. Pas de toux, pas d'expectoration, pas de douleur thoracique. Pas de fièvre.\n\nIl rapporte un contage infectieux auprès de son fils, qui présenterait une virose ORL.\n\nIl finit par consulter aux urgences pour prise en charge, devant l'absence d'amélioration des symptômes.\n\nAux urgences:\n\nExamen clinique :\n\n- SpO2 94% en air ambiant, TA 149/78mmHg, FC 89bpm. FR 23/min. T° 37,2°C.\n\n- Pas de signe de détresse respiratoire. Sibilants diffus, avec frein expiratoire. Pas de foyer crépitant à l'auscultation. Pas de cyanose, pas d'hippocratisme digital. Toux sèche, sans expectoration.\n\n- Bruits du cœur réguliers sans souffle. Pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\n- Abdomen souple dépressible indolore. Pas de trouble du transit ni de symptôme fonctionnel urinaire rapporté.\n\nExamens complémentaires :\n\n- NFS: Hb 15,1g/dl, PLQ 237G/L, leucocytes 7,3G/L sans anomalie de la formule leucocytaire\n\n- Ionogramme: Na 138mmol/l, K 4,1mmol/l, créatinine 71µmol/l avec DFG estimé à 78ml/min. Bilan hépatique sans particularité. CRP 11mg/l. NTproBNP normaux.\n\n- Pas de trouble de la coagulation. D-dimères 320mg/l.\n\n- Gazométrie artérielle en air ambiant: pH 7,37, pO2 79mmHg, pCO2 36mmHg, bicarbonates 25mmol/l\n\n- Radiographie thoracique: pas de foyer systématisé, silhouette médiastinale sans particularité. Légère distension thoracique. Pas de syndrome bronchique.\n\n- ECG: rythme régulier sinusal 81bpm, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation.\n\n- PCR nasopharyngée grippe/covid/VRS négative\n\nUne aérosolthérapie bronchodilatatrice par Salbutamol/Ipratropium est débutée et le patient est hospitalisé en service de médecine post-urgence pour surveillance.\n\nEvolution dans le service\n\nLes aérosols de bronchodilatateurs sont poursuivis 24h, et permettent une amélioration rapide de l'état respiratoire du patient.\n\nUne PCR nasopharyngée multiplex est réalisée et revient positive à rhinovirus.\n\nDevant l'absence d'argument pour une exacerbation bactérienne, aucune antibiothérapie n'est débutée. Le patient rapporte par ailleurs une observance irrégulière du SPIRIVA.\n\nUn avis pneumologique est sollicité: le traitement inhalé par SPIRIVA est augmenté pour de l'ULTIBRO. Éducation thérapeutique réalisée auprès du patient pour la technique de prise, ainsi que sur l'intérêt d'une observance rigoureuse.\n\nIndication à une vaccination antigrippale annuelle et antipneumococcique.\n\nPar ailleurs, le patient se dit motivé pour une diminution de sa consommation tabagique. Une substitution nicotinique par patch 21mg/j et nicotine gomme 2mg est prescrite.\n\nUn suivi pneumologique sera à reprendre avec la réalisation d'EFR.\n\nLe patient rentre à domicile le 4/12/2024. Il sera convoqué en consultation de pneumologie dans les 4 mois.\n\nUne ordonnance pour vaccination anti-pneumococcique et anti-grippale lui est remise.\n\nTraitement de sortie\n\n- SPIRIVA HANDIHALER 18µg/j: arrêté\n\n- ULTIBRO 85/43µg: une prise/jour.\n\n- VENTOLINE 100µg si besoin\n\n- BIPRETERAX 4/1,25mg: un comprimé par jour\n\n- METFORMINE 500mg x3/j\n\n- DOLIPRANE 1g en si besoin\n\n- NICOPATCH 21mg/j: un patch/24h.\n\n- NICOTINE GOMME 2mg: une gomme si envie impérieuse de fumer\n\n- PNEUMO23: une injection intramusculaire.\n\n- INFLUVAC TETRA:une injection intramusculaire.\n\nConclusion\n\n- Exacerbation de BPCO post tabagique à trigger viral, d'évolution favorable après prise en charge symptomatique.\n\n- Changement du traitement de fond par SPIRIVA pour de l'ULTIBRO.\n\n- Motivation au sevrage tabagique et à l'activité physique\n\n- Reprise d'un suivi pneumologique programmé\n\nSignataire : Dr Sylvette Keita.\n"
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"J449"
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"Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision"
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PNEUMOLOGIE-00172 | 00172 | PNEUMOLOGIE | MRA | DLE | General | {
"name": "Zoheir Boulanger",
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"Dyspnée"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Zoheir Boulanger, 46 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 13 au 15 avril.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée aiguë\n\nAntécédent : Aucun\n\nMode de vie :\n\nIl vit avec sa compagne et ses 2 enfants dans une maison avec jardin. Il travaille comme plombier. Tabagisme sevré depuis 6 mois évalué à 28 PA. Consommation de 3 à 4 bières par jour.\n\nTraitement à l'entrée : Aucun.\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 12 avril au soir, il consulte les urgences pour une dyspnée apparue brutalement associée à une douleur thoracique gauche et des frissons.\n\nAux urgences,\n\nExamen clinique :\n\nTA 136/68 mmHg, pouls 120 bpm, T° 39,2°C, SpO2 92% en air ambiant.\n\nPas de marbrure\n\n- Examen pneumologique : Dyspnée de repos, pas de tirage, polypnée à 30/min, toux avec expectorations purulentes, Murmure vésiculaire perçu avec crépitants apex gauche\n\n- Examen cardiovasculaire : Douleur d'allure pariétale gauche, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite. Mollets souples et indolores.\n\n- Examen abdomino pelvien : Pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, abdomen souple dépressible et indolore.\n\n- Examen neurologique : G15, orienté, pas de déficit sensitivomoteur.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : pas de trouble ionique, créatinine normale à 50 µmol/L. Bilan hépatique normal en dehors d'une augmentation des GGT à 2N. Syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 13 G/L prédominance de PNN à 9 G/L, CRP à 74 mg/L. Pas de trouble de coagulation. Cycle troponines négatif.\n\n- ECG : rythme sinusal et régulier sans trouble de la conduction ni de la repolarisation.\n\n- Radiographie thoracique : Aspect de pneumopathie franche lobaire aiguë supérieure gauche.\n\n- Hémocultures, ECBC, et antigénurie pneumocoque prélevés.\n\nLe patient bénéficie d'une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 1g/125 mg IV,, mis sous oxygénothérapie à 2L/min pour une SpO2 à 95%, puis est transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan pneumologique :\n\nLes hémocultures sont en cours. L'antigénurie pneumocoque est positive, l'ECBC montre un streptococcus pneumoniae en concentration significative, sensible à l'amoxicilline.\n\nL'antibiothérapie est rétrocédée pour de l'AMOXICILLINE 1 g 3 fois par jour.\n\nL'évolution est rapidement favorable avec sevrage en oxygène, et amélioration clinico-biologique.\n\nIl bénéficiera d'une consultation de pneumologie à distance au vu de son antécédent de tabagisme.\n\nSur le plan général :\n\nPrévention du sevrage en alcool avec hydratation orale, vitaminothérapie. Pas de nécessité de benzodiazépine.\n\nIl bénéficiera d'une consultation d'addictologie en externe pour aide au sevrage en alcool.\n\nLe patient rentre à domicile le 15 avril.\n\nTraitement de sortie\n\nAMOXICILLINE 1 g matin, midi et soir pendant 7 jours au total soit jusqu'au 20 avril inclus.\n\nConclusion\n\nPneumopathie aiguë communautaire lobaire supérieure gauche à pneumocoque de bonne évolution sous antibiothérapie.\n\nBilan pneumologique avec EFR à distance.\n\nConsultation d'addictologie pour aide au sevrage en alcool.\n\nSignataire : Dr Gulcan Barbati.\n"
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676
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"primary_diagnosis": {
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"R060"
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"Dyspnée"
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PNEUMOLOGIE-00173 | 00173 | PNEUMOLOGIE | FPI | ABE | General | {
"name": "Bernadette Lekhehal",
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J841"
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"description": [
"Autres affections pulmonaires interstitielles avec fibrose"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Bernadette Lekhehal, 40 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 3/02/2022 au 9/02/2022.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée subaiguë\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Rhinite allergique intermittente (graminées).\n\n- Hypertension artérielle sous monothérapie depuis 10 ans.\n\n- Appendicectomie à l'âge de 9 ans.\n\nMode de vie\n\nSecrétaire dans une entreprise de menuiserie. Vit à domicile avec son mari et ses deux enfants. Active, pratique le sport (gym) régulièrement.\n\nTabagisme actif à 20 cigarettes/jour depuis 20 ans (soit environ 20 paquets-années).\n\nConsommation éthylique occasionnelle. Pas d'autre toxique.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- ramipril 5mg/j\n\n- desloratadine 5mg en si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nDepuis environ 6 mois, la patiente rapporte une dyspnée à l'effort non invalidante avec l'apparition d'une toux sèche.\nIl y a 5 jours, devant des sueurs et la majoration d'une toux, elle a consulté son médecin traitant qui a débuté une antibiothérapie probabiliste par Amoxicilline 3g/j pendant 5 jours, et conseillé la suspension du ramipril mais sans efficacité.\n\nUn avis pneumologie est sollicité par son médecin traitant, et la patiente est hospitalisée en pneumologie pour prise en charge.\n\nDans le service de pneumologie:\n\nExamen clinique :\n\n- Apyrétique, non douloureuse\n\n- SpO2 91% en air ambiant, tension artérielle 124/68mmHg, normocarde 89bpm\n\n- Bruits du coeur réguliers sans souffle perçu. Pas de signe d'insuffisance cardiaque.\n\n- Crépitants secs bilatéraux retrouvés aux bases pulmonaires. Pas d'hippocratisme digital. Pas de cyanose. Pas de sibilants.\n\n- Abdomen souple dépressible indolore. Pas de masse palpée.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie: Hb 13.8g/dl, plaquettes 289G/L, leucocytes 10,4G/L dont PNN 6,7G/L. Pas d'anomalie du bilan de la coagulation. Ionograme plasmatique sans particularité, créatininémie 91µmol/l (CKE EPI à 69ml/min). Pas d'anomalie du bilan hépatique. NTproBNP 312pg/ml. CRP 11mg/l.\n\n- gazométrie artérielle en air ambiant: pH 7,47, pO2 75mmHg, pCO2 34mmHg, bicarbonates 24mmol/l, lactates 0,9mmol/l\n\n- ECG: rythme régulier sinusal tachycarde à 101bpm, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation\n\n- Radiographie pulmonaire: opacités linéaires prédominant aux bases. Pas de condensation visualisée. Silhouette médiastinale sans particularité. Culs de sacs costo-diaphragmatiques libres\n\n- Angioscanner thoracique: pas d'embolie pulmonaire. Aspect de pneumopathie interstitielle diffuse avec aspect de PIC certaine: présence d'un syndrome interstitiel fibrosant bilatéral, prédominant aux bases avec des réticulations intralobulaires prédominant en sous pleural, des bronchectasies de traction, et quelques kystes sous pleuraux en rayon de miel. Plages de verre dépoli peu étendues dans les lobes supérieurs droit et gauche. Pas d'opacité suspecte. Pas d'anomalie de la silhouette médiastinale. Pas d'anomalie osseuse visualisée. Pas de particularité sur les coupes abdominales hautes.\n\nAprès avoir débuté une oxygénothérapie à 2L/min aux lunettes nasales, ainsi qu'une bi-antibiothérapie intraveineuse par Céfotaxime 3g/j et Spiramycine 3MUI/j, la patiente est hospitalisée en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire, devant une antigénurie légionelle négative et l'absence de contexte évocateur pour une légionellose, la Spiramycine est arrêtée.\n\nUne PCR multiplex nasopharyngée est réalisée et revient positive à rhinovirus. Devant l'hypothèse d'une exacerbation de pneumopathie interstitielle diffuse (PID) à trigger viral et l'absence de documentation bactériologique (ECBC négatif), la céfotaxime est arrêtée après 4 jours de traitement.\n\nL'oxygénothérapie est stoppée le 7/09/2025. La kinésithérapie de mobilisation dans le service n'objective pas de désaturation à la marche.\n\nLa fonction rénale s'améliore après hydratation parentérale par Polyionique G5%, jusqu'à se normaliser (créatinine 63µmol/l le 7/02/2022).\n\nDevant des tensions artérielles normales hautes en fin d'hospitalisation, le ramipril 5mg/j est repris.\n\nConcernant la découverte de PID , un bilan étiologique est réalisé et retrouve:\n\n- cliniquement: absence d'arthromylagies, pas d'anomalie des téguments. Pas de canithie précoce. Pas d'anomalie du lit unguéal.\n\n- biologie:\n\n - bilan auto-immun (FAN, anti-ADN, ANCA, FR, anti-CCP, Dot Myosite et sclérodermie) négatif\n\n - électrophorèse des protéines sériques sans particularité\n\n - absence de protéinurie\n\n - alpha-1-anti-trypsine normale à 1,3g/l\n\n- Échocardiographie trans-thoracique dans les normes pour l'âge: FEVG 60% sans trouble de la cinétique. Pas d'élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche. Pas de valvulopathie. Veine cave inférieure respirante. PAPs estimées à 25+5mmHg. Pas d'anomalie des cavités droites\n\n- Pas d'exposition professionnelle évidente\n\n- Pas de traitement récemment introduit. Absence de cas de PID sous ramipril retrouvé sur pneumotox.\n\nSur le plan addictologique, la patiente se dit motivée au sevrage tabagique. Elle rencontre dans ce cadre l'infirmière addictologue du service qui lui prodigue des conseils et lui prescrit une substitution nicotinique avec éducation thérapeutique.\n\nDevant l'évolution favorable, la patiente rentre à domicile le 9/02/2022. Elle sera convoquée en hospitalisation de jour dans 6 à 10 semaines pour la réévaluation par un scanner thoracique non injecté, des EFR, une consultation tabacologique, ainsi qu'une consultation de pathologie professionnelle pour déterminer l'exposition à de possibles aérocontaminants.\n\nElle sera par la suite suivie tous les 3 à 6 mois en consultation de pneumologie.\n\nTraitement de sortie\n\n- ramipril 5mg/j\n\n- desloratadine 5mg en si besoin\n\n- paracétamol 1g si douleur\n\nConclusion\n\nBronchopneumopathie virale (rhinovirus) faisant découvrir une PID fibrosante (aspect de PIC certaine). Évolution favorable après mesures symptomatiques\n\nBilan étiologique de PID en cours: pneumoconiose ? Fibrose pulmonaire idiopathique ?\n\nHospitalisation de jour en pneumologie dans 6 à 10 semaines pour suite d'exploration.\n\nSignataire : Dr Edmond Oukraf.\n"
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"J841"
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"description": [
"Autres affections pulmonaires interstitielles avec fibrose"
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"value": 6,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00174 | 00174 | PNEUMOLOGIE | CPU | PRO | General | {
"name": "Yvonne Daviau",
"age": {
"value": 76,
"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"C341"
],
"description": [
"Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon"
]
},
"type_of_care": "Endoscopies bronchiques, avec ou sans anesthésie, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Yvonne Daviau, 76 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 23/07/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBilan diagnostic et d'extension d'une probable néoplasie pulmonaire lobaire supérieure droite.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nDiabète de type 2 non insulino requérant\n\nFibromyalgie\n\nAllergie aux fraises\n\nMode de vie\n\nVit seule, professeur d'histoire retraitée, tabagisme actif à 100 paquets/années.\n\n1 verre de vin tous les soirs.\n\nTraitement à l'entrée\n\nMetformine 1000mg matin et soir\n\nSkenan 30mg matin et soir\n\nParacetamol 1 gramme si besoin\n\nLyrica 75mg matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente adressée par son médecin traitant suite à la découverte d'une probable néoplasie pulmonaire sur un scanner fait pour un bilan de toux depuis 2 mois.\n\nExamen clinique :\n\nCachexie, perte de 15kg en 2 mois pour un poids actuel de 50kg pour 1m70.\n\nDyspnée NYHA 2, toux grasse, saturation à 94% en air ambiant. Murmure vésiculaire diminué en apex droit.\n\nBruits du coeur réguliers, sans souffle.\n\nHépatomégalie, pas de douleur à la palpation abdominale.\n\nGlasgow 15, pas d'anomalie à l'examen neurologie.\n\nExamens complémentaires :\n\nScanner thoracique fait en ville : Lésion de 6 cm lobaire supérieure droite obstruant totalement la bronche lobaire supérieure. Aspect de lymphangite carcinomateuse en périphérie de la tumeur. 2 lésions controlatérales de 2 cm en lobe supérieur gauche.\n\nEvolution dans le service\n\nBilan complet avec :\n\n- Biologie : Anémie à 11g/dl, microcytaire, pas d'anomalie sur le bilan de coagulation.\n\n- Bilan hépatique et ionogramme sans particularité. Pas d'hypercalcémie, albumine 28g/l.\n\n- Scanner cérébral : Pas de lésion à l'étage encéphalique.\n\n- TEP scanner : Hypermétabolisme intense de la lésion lobaire supérieure droite et des deux lésions controlatérales ainsi qu'en regard du ganglion sous carénaire. Hyperfixation également en regard de la surrénale gauche, suspecte dans le contexte et d'une lésion en L4, sans épidurite.\n\n- Echographie cardiaque : FEVG preservée, pas de valvulopathie.\n\n- EFR : Trouble ventilatoire obstructif léger avec VEMS à 75% de la théorique, 70% de DLCO, tiffeneau à 0.60.\n\n- Fibroscopie bronchique : Lésion bourgeonnante en regard de la bronche lobaire supérieure droite. 5 biopsies de bon calibre à ce niveau.\n\nTraitement de sortie\n\nPoursuite du traitement habituel\n\nCNO HP HC 2/jour\n\nNICOPATCH 21mg/24h à augmenter si besoin\n\nConclusion\n\nPatiente de 76 ans, tabagisme actif à 100 paquets années.\n\nDécouverte d'une probable néoplasie pulmonaire métastatique.\n\nFibroscopie bronchique ce jour. Consultation d'annonce dans 15 jours avec son pneumologue référent.\n\nSignataire : Dr Robert Sabadini.\n"
],
"word_count": [
592
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"C341"
],
"description": [
"Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
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} |
PNEUMOLOGIE-00175 | 00175 | PNEUMOLOGIE | FPI | PRO | General | {
"name": "Verane Guillemod",
"age": {
"value": 33,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J459"
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"description": [
"Asthme, sans précision"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Verane Guillemod, 33 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 10/01/2023 au 15/01/2023 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nExacerbation sévère d'asthme\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Asthme modéré, suivi dans le service par Dr Le Du, diagnostiqué à 21 ans. Jamais de passage en réanimation. Environ un épisode d'exacerbation asthmatique tous les hivers.\n\n- G1P1\n\n- Pas d'allergie connue.\n\nMode de vie\n\nTravaille dans la banque (secrétariat). Vit avec son compagnon en appartement, logement sain. Pas d'animaux à domicile. Tabagisme actif à 5 cigarettes/jour depuis 12 ans soit environ 3 PA. Consommation éthylique occasionnelle.\n\nTraitement à l'entrée\n\n- SYMBICORT 200/6µg: une dose matin et soir\n\n- VENTOLINE 100µg: si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nIl y a quatre jours, la patiente rapporte la survenue de sifflements respiratoires disparaissant difficilement après la prise de ventoline, avec l'apparition d'une toux sèche et d'une dyspnée NYHA I, avec quelques myalgies. Elle rapporte un contage infectieux auprès d'un de ses collègues de travail il y a 8 jours. Devant la majoration de la dyspnée malgré la prise de ventoline jusqu'à 10 fois par jour, elle consulte aux urgences pour prise en charge.\n\nAux urgences:\n\nExamen clinique :\n\nSpO2 93% en air ambiant, remontée à 96% sous 1L O2/minute, TA 152/84mmHg, FC 102bpm. Non douloureuse. Poids 54kg pour 172cm.\n\nBruits du cœur réguliers sans souffle perçu. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Mollets souples et indolores. Pas de douleur thoracique.\n\nSibilants diffus, sans autre bruit surajouté. Murmure vésiculaire symétrique. Toux sèche. Pas de cyanose. Pas de signe de lutte respiratoire. FR 22/min.\n\nAbdomen souple dépressible indolore.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Hb 13,1g/dl, Leucocytes 7,8G/L dont PNN 2,9G/L. PLQ 238G/L.\n\n- Na 139mmol/l, K 3,7mmol/l, créatinine 52µmol/l\n\n- ECG: rythme régulier sinusal tacycarde à 102bpm, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation.\n\n- Radiographie thoracique: pas d'opacité pulmonaire, silhouette médiastinale sans particularité. Culs de sacs pleuraux libres.\n\n- PCR nasopharyngée Grippe/VRS négative, SARS CoV2 positive.\n\nDevant cette exacerbation d'asthme sévère à trigger viral, des aérosols bronchodiltateurs sont débutés (salbutamol 5mg et ipratropium 0,5mg), ainsi qu'une corticothérapie systémique par prednisolone 60mg/j. La patiente est hospitalisée en pneumologie.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire, l'évolution est rapidement favorable avec un sevrage en oxygène survenant le 12/01. Les aérosols sont poursuivis jusqu'à la disparition des sibilants le 14/01. La posologie de SYMBICORT est augmentée à 200/6g deux prises matin et soir. La corticothérapie systémique est poursuivie pour une durée totale de 5 jours.\n\nUn isolement gouttelette est par ailleurs mis en place le temps de l'hospitalisation.\n\nSur le plan addictologique, la patiente rencontre l'IDE tabacologue du service qui lui prescrit une substitution nicotinique par patch 7mg/j et gomme 1mg en si besoin. La patiente se dit motivée au sevrage tabagique, et à la pratique d'une activité physique régulière qui contribueront à un meilleur contrôle de l'asthme.\n\nLa patiente rentre à domicile le 15/01. Elle sera revue en consultation dans 4 mois pour réévaluation clinique et spirométrique.\n\nTraitement de sortie\n\n- SYMBICORT 200/6µg: deux doses matin et soir\n\n- VENTOLINE 100µg: si besoin\n\n- NICOPATCH 7mg/24h: un patch par jour\n\n- NICORETTE GOMME 1mg: prendre une gomme si envie de fumer.\n\nConclusion\n\n- Exacerbation sévère d'asthme secondaire à une bronchite à SARS CoV2. Évolution favorable après prise en charge symptomatique\n\n- Motivation au sevrage tabagique: mise en place d'un suivi addictologique, substitution nicotinique\n\n- Prochaine consultation de pneumologie dans 4 mois\n\nSignataire : Dr Michel Vigne.\n"
],
"word_count": [
868
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J459"
],
"description": [
"Asthme, sans précision"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00176 | 00176 | PNEUMOLOGIE | MRA | FPI | General | {
"name": "Ian Leveille",
"age": {
"value": 45,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J209"
],
"description": [
"Bronchite aiguë, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Ian Leveille, 45 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 4 au 7 décembre.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBronchite aiguë\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Embolie pulmonaire bilatérale proximale à risque intermédiaire bas, avec thrombose veineuse profonde gauche en 2005\n\n- Mutation du facteur V Leiden découverte au décours de l'embolie pulmonaire\n\nChirurgicaux :\n\n- Fracture tibia droit ostéosynthésé en 1998\n\nAllergie : Non connue.\n\nMode de vie :\n\nVit seul dans une maison. Instituteur. Pas de consommation de tabac ni d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nXarelto 20 mg 1 comprimé matin\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 4 novembre, il consulte aux urgences pour difficultés respiratoires et fièvre à 38,8°C, dans un contexte de rhinite depuis 4 jours.\n\nAux urgences,\n\nExamen clinique :\n\nTA 135/ 62 mmHg, pouls 79 bpm, SpO2 90% en air ambiant mis sous 2 L/min pour SpO2 96%. T° 38, 4°C\n\n- Examen pneumologique : Dyspnée NYHA 1, toux avec expectorations purulentes, murmure vésiculaires perçus bilatéral et symétrique avec ronchis diffus.\n\n- Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque, mollets souples et indolores.\n\n- Examen neurologique : G15, céphalée, pas de déficit sensitivomoteur.\n\n- Examen abdominopelvien : pas de nausée ni vomissement, tendance diarrhée, abdomen souple dépressible et indolore.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : Pas de trouble ionique. Bilan rénal et hépatique normaux. Syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 13 G/L à prédominance de PNN à 9 G/L, CRP 55 mg/L.\n\n- Radiographie thoracique : pas de foyer parenchymateux.\n\nUne antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN est introduite et le patient transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nLa PCR virus respiratoire montre un métapneumovirus. L'ECBC montre un flore oropharyngé.\n\nL'évolution est favorable sous antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN pendant 5 jours, avec sevrage en oxygène le 6 décembre.\n\nLe patient rentre à domicile le 7 décembre.\n\nTraitement de sortie\n\nAUGMENTIN pendant 5 jours soit jusqu'au 9 décembre inclus\n\nXARELTO 20 mg 1 comprimé le matin\n\nConclusion\n\nPatient de 45 ans, avec antécédent d'EP dans un contexte de mutation du facteur V Leiden, hospitalisé pour bronchite sur métapneumovirus, avec surinfection bactérienne non documentée, de bonne évolution sous AUGMENTIN.\n\nSignataire : Dr Jean Heitz.\n"
],
"word_count": [
534
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J209"
],
"description": [
"Bronchite aiguë, sans précision"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 3,
"unit": "jours"
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} |
PNEUMOLOGIE-00177 | 00177 | PNEUMOLOGIE | MRA | FPI | General | {
"name": "Marie Chabut",
"age": {
"value": 42,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G473"
],
"description": [
"Apnée du sommeil"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Marie Chabut, 42 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 12 au 14 avril.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSuspicion d'apnée du sommeil\n\nAntécédents :\n\nMédicaux :\n\n- Diabète de T1\n\n- HTA sévère\n\n- Dyslipidémie\n\n- Surpoids\n\n- Cardiopathie ischémique avec stent au niveau de l'IVA proximale, FEVG conservée\n\n- Syndrome des ovaires polykystiques\n\nChirurgicaux :\n\n- Cure hallux valgus gauche en 2002\n\n- Appendicectomie à l'âge de 10 ans\n\nAllergie : Non connue.\n\nMode de vie :\n\nElle vit avec son compagnon dans un appartement. Sédentaire.\n\nIl travaille comme libraire. Pas de consommation de tabac ni d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nReselip 10/20 mg 1 comprimé soir\n\nKardegic 75 mg 1 sachet matin\n\nBisoprolol 5 mg matin et soir\n\nEsidrex 25 mg matin\n\nRamipril 10 mg matin\n\nAmlodipine 10 mg soir\n\nLantus 20 ui soir\n\nNovorapid 10 unités matin, 12 unités midi et soir\n\nDoliprane 1 gramme toutes les 6 heures si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nElle est adressée pour une polygraphie ventilatoire par son cardiologue devant une hypertension artérielle systémique non contrôlée sous quadrithérapie, asthénie avec céphalée matinale parfois.\n\nElle est hospitalisée ce jour pour polygraphie ventilatoire.\n\nExamen clinique :\n\nTA 175/ 90 mmHg, pouls 68 bpm, SpO2 96 % en air ambiant, apyrétique. IMC 43kg/m2.\n\n- Examen pneumologique : Eupnéique en air ambiant, pas de toux ni expectoration, murmure vésiculaire perçu, bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.\n\n- Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de signe de TVP.\n\n- Examen abdominopelvien : pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, abdomen souple dépressible et indolore.\n\n- Examen neurologique : G15, orientée pas de déficit sensitivomoteur. Pas de céphalée, pas d'astérixis.\n\n- Score de Friedman à 2, mallampati à 2.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Score d'Epworth à 14/24.\n\n- Bilan biologique : Pas de trouble ionique, créatinine normale à 56 µmol/L. Hémoglobine à 24 g/dL.\n\n- Polygraphie ventilatoire : IAH à 42/h avec une grande majorité d'évènements obstructifs, et un index de désaturation important avec 45% du temps en dessous de 90%.\n\n- Gaz du sang en air ambiant : pH normal 7, 38, PCO2 40 mmHg, PO2 80 mmHg, bicarbonates 23 mmol/L.\n\n- Score de Pichot à 23\n\nEvolution dans le service\n\nLa polygraphie ventilatoire montre un syndrome d'apnée du sommeil obstructif sévère.\n\nUne PPC est mise en place en mode auto pilotée, avec des pressions entre 6 et 14 cmH2O, et un masque nasal.\n\nLa tolérance de l'appareillage est bonne, absence de fuite. Ajout d'un humidificateur devant une sensation de bouche sèche au réveil.\n\nElle rentre à domicile avec sa PPC, elle bénéficiera du passage du prestataire AIRFREE à domicile.\n\nTraitement de sortie\n\nInchangés\n\nConclusion\n\nPatiente de 42 ans hospitalisée pour suspicion d'apnée du sommeil devant une hypertension artérielle non contrôlée :\n\n- Syndrome d'apnée du sommeil sévère, mise en place d'une PPC auto-pilotée avec humidificateur.\n\n- Consultation de suivi pneumologique dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Robert Denoix.\n"
],
"word_count": [
733
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G473"
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"description": [
"Apnée du sommeil"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 2,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00178 | 00178 | PNEUMOLOGIE | MRA | VST | General | {
"name": "Fernand Ray",
"age": {
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"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R042"
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"description": [
"Hémoptysie"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Fernand Ray, 48 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 3 au 12 septembre.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nHémoptysie de faible abondance\n\nAntécédents :\n\n- Entorse cheville droite\n\nAllergie : Non connue.\n\nMode de vie :\n\nVit seul, divorcé. Il a 2 enfants. Il travaille comme mécanicien. Tabagisme actif à raison de 25 cigarettes par jour, évalué à 35 paquets années. Pas de consommation d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 3 septembre, il consulte son médecin traitant pour des hémoptysies depuis la veille, équivalent d'une cuillère. Les constantes sont normales. Après contact avec le pneumologue d'avis du CHU, il est hospitalisé directement dans le service de pneumologie.\n\nExamen clinique :\n\nTA 124/ 54 mmHg, pouls 87 bpm, SpO2 94 % en air ambiant, T° 36,7°C.\n\n- Examen pneumologie : dyspnée NYHA 1, hémoptysie de faible abondance, pas d'expectoration, murmure vésiculaire perçu bilatéral et symétrique avec crépitant lobaire supérieur gauche.\n\n- Examen cardiovasculaire : Pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque. Mollets souples et indolores.\n\n- Examen neurologique : G15, orienté, pas de déficit SM\n\n- Examen abdominopelvien : Pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit,abdomen souple dépressible et indolore.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : pas de trouble ionique, créatinine normale à 56 µmol/L. CRP 50 mg/L. Pas d'hyperleucocytose. Anémie à 12,4 g/dL. Pas de trouble de coagulation. Bilan hépatique normal.\n\n- ECG : rythme sinusal et régulier, sans trouble de conduction ni repolarisation.\n\n- Angioscanner bronchique : Mise en évidence d'une masse lobaire supérieure gauche de 3,5 cm, avec plage en verre dépoli en périphérie. Hypertrophie de l'artère lobaire supérieure gauche. Adénopathie hilaire gauche.\n\nEvolution dans le service\n\nDes aérosols d'EXACYL sont mis en place. Devant la persistance des hémoptysies, une embolisation de l'artère lobaire supérieure gauche est réalisée, permettant un tarissement du saignement.\n\nLa fibroscopie bronchique montre une lésion exophytique de la ventrale du lobe supérieur gauche, avec réalisation de 5 biopsies. Saignement léger, contrôlé après instillation de sérum froid.\n\nLe TEP scanner montre un hypermétabolisme pathologique au niveau de la masse lobaire supérieure gauche, et des adénopathies hilaires gauche. Pas d'argument pour une extension aux autres étages étudiés.\n\nLe scanner cérébral ne montre pas de lésion encéphalique.\n\nConsultation de tabacologie, introduction de patch de nicotine 21 mg majoré à 21+7 mg.\n\nIl rentre à domicile avec les consignes de reconsultation.\n\nIl sera vu en consultation pour l'annonce des résultats des prélèvements. Une écho-endoscopie bronchique est programmée le 25 septembre.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1g toutes les 6 heures si besoin\n\nNicotine patch 21+7 mg 1 patch par jour, changer d'emplacement tous les jours\n\nConclusion\n\nPatient de 48 ans hospitalisé pour hémoptysie de faible abondance :\n\n- Découverte d'une masse lobaire supérieure gauche, anatomopathologie en attente. Consultation de pneumologie le 28 septembre pour l'annonce des résultats.\n\n- Adénopathies hilaires gauches hypermétaboliques, EBUS programmé le 25 septembre.\n\n- Embolisation de l'artère bronchique lobaire supérieure gauche.\n\n- Sevrage tabagique.\n\nSignataire : Dr Monique Spagnol.\n"
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"word_count": [
703
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"R042"
],
"description": [
"Hémoptysie"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 9,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00179 | 00179 | PNEUMOLOGIE | PRO | PWA | General | {
"name": "Jacqueline Arpin-gonnet",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J848"
],
"description": [
"Autres affections pulmonaires interstitielles précisées"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Jacqueline Arpin-gonnet, 80 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 23/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : bilan de pneumopathie interstitielle\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- HTA sous bithérapie\n\n- SAOS appareillé par PPC depuis 2019\n\n- Constipation chronique\n\n- Obésité grade II\n\nMode de vie (toxiques, profession, autres - par exemple activité physique, nombre de gestités et parités chez les femmes, situation sociale)\n\nAncienne enseignante à la retraite, vit avec son époux au domicile, 1 chien, 4 perruches, autonome, marche sans aide, pas de tabac\n2 enfants (1 à Londres, 1 à Niort)\n\nTraitement à l'entrée\n\n- BISOCE 5 mg matin\n\n- AMLOR 5 mg matin\n\n- MOVICOL si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 80 ans, sans antécédent respiratoire connu en dehors d'un SAOS appareillé.\n\nElle rapporte une dyspnée d'effort avec toux chronique s'aggravant depuis 6 mois.\n\nLa radiographie thoracique réalisée en ville retrouve des opacités interstitielles diffuses bilatérales.\n\nElle est adressée après contact de son médecin traitant en hôpital de jour de pneumologie pour bilan de ces lésions interstitielles.\n\nExamen clinique :\n\nStable sur le plan hémodynamique, apyrétique, saturation à 94% en air ambiant\n\nLes bruits du cœur sont réguliers, sans souffle, légers OMI prenant le godet, pas d'autres signes d'insuffisance cardiaque.\n\nL'auscultation pulmonaire objective des crépitants velcro dans les bases. Elle ne présente pas de signe de lutte, dyspnée d'effort stade II selon Sadoul.\n\nLe reste de l'examen est sans particularité, notamment pas de rhinite croûteuse, pas d'arthralgie, examen cutané normal, pas de signe de faveur d'une maladie de système.\n\nExamens complémentaires :\n\nLe scanner thoracique retrouve des opacités en verre dépoli diffuses, avec réticulations sous pleurales dans les bases, aspect compatible avec une pneumopathie d'hypersensibilité avec début de signes de fibrose.\n\nLes EFR montrent un trouble ventilatoire restrictif avec VEMS à 76% soit 1,41L, Tiffeneau normal, CVF à 74% soit 1,8L, CPT à 72%, la diffusion est également altérée avec une DLCO à 55%.\n\nAux TM6, elle parcourt 325m pour une minimale attendue à 245m et une moyenne attendue à 330m au prix d'une désaturation passant de 96% au repos à 88% à l'effort, dyspnée côté à 0/10 au repos et 7/10 à l'effort.\n\nLe bilan biologique retrouve un ionogramme, fonction rénale, NFS et bilan hépatique normaux. Le bilan immunologique (AAN, anti ADN natif, DOT-sclérodermie, ANCA, FR) est également négatif.\nLa sérologie poumon de fermier est négative, la sérologie éleveur d'oiseaux revient elle positive.\n\nEvolution dans le service\n\nLe bilan est donc en faveur d'une pneumopathie d'hypersensibilité aux poumons d'éleveur d'oiseaux.\n\nIl est préconisé à la patiente l'éviction de ses perruches.\n\nElle sera revue rapidement pour une réévaluation clinique, fonctionnelle et scannographique, si la fonction respiratoire venait à se dégrader, une corticothérapie pourrait se discuter.\n\nTraitement de sortie : pas de modification\n\nConclusion\n\nPatiente de 80 ans, adressée en HDJ de pneumologie pour bilan de dyspnée avec lésions interstitielles. Mise en évidence d'une pneumopathie d'hypersensibilité sur poumon d'éleveur d'oiseaux.\n\nRetour à domicile, réévaluation rapide après éviction des perruches.\n\nSignataire : Dr Yvette Quemeneur.\n"
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711
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"J848"
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"description": [
"Autres affections pulmonaires interstitielles précisées"
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PNEUMOLOGIE-00180 | 00180 | PNEUMOLOGIE | PRO | PWA | General | {
"name": "Patrice Balbrick",
"age": {
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"discharge_mode": "retour à domicile",
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"J9601"
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"Insuffisance respiratoire aigüe de type II [hypercapnique]"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Patrice Balbrick, 64 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10 au 20/06/2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : trouble de la conscience\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- BPCO Stade IV post tabagique non sevré avec emphysème centro-lobulaire, sous trithérapie, dernier VEMS 25%, VNI nuit, exacerbation à répétition\n\n- FA connue depuis 2019, échec de cardioversion\n\n- HTA sous monothérapie\n\n- Dénutrition sévère\n\n- Ostéoporose cortico induite\n\n- Colique hépatique\n\n- Stéatose hépatique\n\nMode de vie\n\nAu domicile avec sa compagne, pas d'enfant, marche avec une canne, ancien routier retraité\n\nExogénose chronique avec 4 bières par jour, consommation tabagique active estimé 50 PA\n\nPas d'aide au domicile\n\nTraitement à l'entrée\n\n- TRELEGY 1 inhalation matin\n\n- BRONCHODUAL si besoin\n\n- BISOCE 10 mg matin\n\n- ELIQUIS 2,5 mg matin et soir\n\n- CNO 1 par jour\n\n- UVEDOSE 1 ampoule tous les 3 mois\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 64 ans suivi en pneumologie pour BPCO stade IV sous VNI, il rapporte une toux avec expectorations sales et aggravation d'une dyspnée avec désaturation à 85% en air ambiant. Après appel de son médecin traitant, il est hospitalisé en pneumologie.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 114/88 mmHg, Sat 85% en AA mis sous 2L d'O2 à l'arrivée pour une saturation à 91%, FC 110 bpm\n\nSur le plan hémodynamique : stable, tachycardie irrégulières sur FA connue, pas de souffle, pas de signe de TVP, pas de signe de décompensation cardiaque\n\nSur le plan respiratoire : MV +/+ avec sibilants bilatéraux, foyer de crépitants en base droite, toux avec expectorations sales, tirage sus sternal, pas de balancement thoraco abdominal\n\nSur le plan neurologique : GCS 14, pas de signe de focalisation, sueurs, somnolent, pupilles symétriques et réactives\n\nSur le plan abdominal : abdomen souple, dépressible et indolore, pas de signes fonctionnels urinaires\n\nExamens complémentaires :\n\nLa radiographie thoracique montre une distension thoracique avec aplatissement des coupoles diaphragmatique, foyer base droite\n\nA la gazométrie artérielle sous O2 2L, acidose respiratoire hypercapnique avec pH 7,32, pCO2 68 mmHg, pO2 74 mmHg, bicarbonates 31 mmol/L.\n\nLe bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec leucocytes à 18G/L à prédominance de PNN, CRP à 94 mg/L. Le ionogramme et la fonction rénale sont normaux.\n\nLa PCR virus respiratoire est négative.\n\nL'ECBC revient positif à Haemophilus influenzae sauvage.\n\nEvolution dans le service\n\nLa VNI est intensifiée avec ajout d'une séance le matin, le midi et majoration de 2 points de l'aide inspiratoire permettant une amélioration rapide de la capnie.\n\nLa dernière gazométrie artérielle retrouve un pH à 7,38, pCO2 48 mmHg, pO2 61 mmHg, bicarbonates 28 mmol/L.\n\nDevant l'ECBC positif à Haemophilus influenzae, une antibiothérapie par AUGMENTIN est introduite.\n\nUne aérosolthérapie et une corticothérapie orale pour 5 jours sont également introduits.\n\nL'évolution est lentement favorable avec un sevrage de l'oxygénothérapie au cours de l'hospitalisation.\n\nUne vitaminothérapie B1, B6 et PP est introduite devant une exogénose chronique, il ne présente pas de signe de sevrage au cours de l'hospitalisation. Il refuse le suivi en addictologie.\n\nLe bilan nutritionnel au cours de l'hospitalisation objective une dénutrition sévère, les CNO sont majorés à 2 par jour et il sera vu en consultation de nutrition après la sortie.\n\nIl retourne à domicile le 20/06, il sera revu dans 1 mois en consultation avec une radiographie thoracique et une gazométrie artérielle.\n\nTraitement de sortie\n\n- TRELEGY 1 inhalation matin\n\n- BRONCHODUAL si besoin\n\n- BISOCE 10 mg matin\n\n- ELIQUIS 2,5 mg matin et soir\n\n- CNO 1 par jour\n\n- UVEDOSE 1 ampoule tous les 3 mois\n\n- Introduction nicobion\n\nConclusion\n\nPatient de 64 ans, BPCO stade IV connue, hospitalisée pour exacerbation de BPCO hypercapnique sur trigger infectieux avec pneumopathie à Haemophilus influenzae.\n\nBonne évolution après antibiothérapie, corticothérapie, aérosolthérapie et optimisation de la VNI.\n\nRetour à domicile le 20/06, consultation dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Philippe Beillard.\n"
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903
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"J9601"
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"Insuffisance respiratoire aigüe de type II [hypercapnique]"
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PNEUMOLOGIE-00181 | 00181 | PNEUMOLOGIE | PRO | PWA | General | {
"name": "Hubert Stadler",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"J90"
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"description": [
"Épanchement pleural, non classé ailleurs"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Hubert Stadler, 68 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 12 au 18 juin 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : Dyspnée\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Exogénose chronique avec stéatose hépatique sans cirrhose\n\n- Lobectomie lobaire supérieure droite en 2019 sur adénocarcinome broncho - pulmonaire\n\n- Syndrome anxio-dépressif\n\n- BPCO emphysémateuse stade II sous bithérapie\n\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n\n- Hypercholestérolémie\n\nMode de vie\n\nRetraité, travaillait comme restaurateur, pas d'exposition professionnelle\n\nTabagisme actif estimé 30 PA, consommation 6 bières et 2 whisky par jour\n\nVit seul à domicile, pas d'enfant, passage IDE 1 fois par semaine pour préparation du pilulier\n\nTraitement à l'entrée\n\n- SPIRIVA 1 inhalation par jour\n\n- BRONCHODUAL si besoin\n\n- TAHOR 40 mg soir\n\n- NORSET 30 mg le soir\n\n- SERESTA 10 mg matin midi et soir\n\n- TAMSULOSINE 0,4 mg matin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 68 ans, BPCO et exogénose connue, ayant présenté le 11 juin au soir une chute dans un contexte d'alcoolisation aiguë avec au décours, douleurs basi thoracique droite et dyspnée. Il est adressé aux urgences dans ce contexte après appel des pompiers.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : TA 147/82 mmHg, Sat 96% sous 3L, FR 20/min, T°36,8°C, FC 115 bpm\n\nSur le plan hémodynamique : stable, tachycardie régulières, pas de signe d'hypoperfusion\n\nSur le plan respiratoire : polypnéique, MV aboli à droite, léger tirage intercostal, pas de toux, douleurs basi thoracique droite\n\nSur le plan abdominal : abdomen souple dépressible et indolore, pas de signes fonctionnels urinaires\n\nSur le plan neurologique : pupilles symétriques et réactives, pas d'anomalie des paires crâniennes, pas de signe de focalisation, GCS 14 dans un contexte d'alcoolisation aiguë\n\nExamens complémentaires :\n\nLe bilan biologique montre un ionogramme, fonction rénale et bilan hépatique normaux. CRP 12 mg/L, bilan de coagulation normal.\n\nLa radiographie thoracique retrouve une fracture des côtes de K4 à K7 à droite avec un épanchement pleural de grande abondance, pas de pneumothorax.\n\nLe scanner cérébral ne retrouve pas de saignement intracrânien.\n\nAu vu de la mauvaise tolérance respiratoire avec insuffisance respiratoire aiguë, un drain thoracique est posé en axillaire droit sous contrôle échographique permettant le retrait d'1,2L d'un hémothorax avec envoi en bactériologie, cytologie et biochimie.\n\nEvolution dans le service\n\nL'évolution avec le drainage thoracique est favorable avec un tarissement rapide de l'hémothorax permettant un clampage puis un retrait du drain en 72H.\n\nL'oxygénothérapie est rapidement sevrée.\n\nL'antalgie est assurée par Paracétamol et Actiskenan avec arrêt de l'Actiskenan au retrait du drain.\n\nLa marche et l'autonomisation sont repris dans le service.\n\nLe bilan nutritionnel retrouve une dénutrition modérée motivant l'instauration de CNO que le patient accepte.\n\nIl refuse cependant le passage de l'assistante sociale, de l'addictologie de liaison et un séjour en convalescence.\n\nIl ne présente pas de signe de sevrage avec l'instauration d'une vitaminothérapie et d'une hydratation en prévention du syndrome de sevrage.\n\nIl retourne au domicile le 18/06, il sera revu dans 3 mois avec un scanner et des EFR.\n\nTraitement de sortie\n\n- SPIRIVA 1 inhalation par jour\n\n- BRONCHODUAL si besoin\n\n- TAHOR 40 mg soir\n\n- NORSET 30 mg le soir\n\n- SERESTA 10 mg matin midi et soir\n\n- TAMSULOSINE 0,4 mg matin\n\n- PARCETAMOL 1g toutes les 6h si besoin\n\n- VITAMINE B1/B6, 1 comprimé matin et soir\n\nConclusion\n\nPatient de 68 ans, hospitalisé pour hémothorax post chute dans un contexte d'alcoolisation aiguë sur chronique.\n\nBonne évolution après drainage.\n\nMise en évidence dénutrition modérée.\n\nRetour à domicile, consultation à distance.\n\nSignataire : Dr Justine Miniscloux.\n"
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"word_count": [
825
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} | {
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"J90"
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"description": [
"Épanchement pleural, non classé ailleurs"
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PNEUMOLOGIE-00182 | 00182 | PNEUMOLOGIE | PWA | PRO | General | {
"name": "Francoise Couilleault",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J848"
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"description": [
"Autres affections pulmonaires interstitielles précisées"
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
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"type": [
"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Francoise Couilleault, 59 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 12/10/2016 au 20/10/2016 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë sur chronique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nProthèse de hanche gauche pour coxarthrose gauche\n\nCardiopathie valvulaire traitée par pose de TAVI en 2010, compliqué d'un BAV 3 post opératoire ayant nécessité l'implantation d'un pacemaker\n\nCardiopathie ischémique stenté en 2002\n\nHypertension artérielle\n\nInfection VIH contrôlée sous antirétroviraux\n\nFibrose pulmonaire idiopathique depuis 2012\n\nMode de vie :\n\nPatiente d'origine polonaise, en France depuis une vingtaine d'années.\n\nMariée, vit avec son époux et sa fille en appartement au 4e étage\n\n3 enfants (1 fils et 2 filles).\n\nIngénieur (étude d'ingénierie en Suisse).\n\nAucune aide à domicile. Gère ses traitements mais nombreux oublis. Intoxication tabagique ancienne à 50 PA (arrêtée autour de 2010).\n\nPas d'intoxication alcoolique.\n\nA été vacciné contre le pneumocoque en 2012, vaccination anti grippale annuelle\n\nTraitement à l'entrée\n\nRivaroxaban 20 mg, 1 cp le soir\n\nAmiodarone 200 mg ,1 cp le matin\n\nAtorvastatine 40 mg, 1 cp le soir\n\nLasilix 40 mg, 1 cp le matin\n\nJuluca 50 mg/25 mg, 1 cp le matin\n\nPirfénidone PO 801 mg : 1 cp matin, midi et soir\n\nOxygénothérapie longue durée à domicile\n\nHistoire de la maladie\n\nContexte : suivie en Pneumologie pour FPI sous Pirfénidone depuis 2013\n\nDernier bilan en hôpital de jour Pneumologie en 07/2016 (à un peu près 3 ans de pirfénidone)\n\n- Aurait de l'O2 depuis 1 an à l'effort et au repos depuis 1 mois. Pas d'infection intercurrente à priori. Toux, à priori stable, mais majoration progressive de la dyspnée. Anorexie avec notion de perte de poids\n\n- EFR : Tiffeneau 83% VEMS 1.93 soit 66% CVF 2.30 soit 57% CPT 4.19 soit 56% DLCO 33% KCO 74%, globalement stable par rapport à octobre 2015\n\n- GDS : 7.46 pO2 69 mmHg et pCO2 41 mmHg, nette dégradation de l'hypoxémie\n\n- Test de marche +/- titration : 90 m soit 14% de la théorique avec désaturation de 92 à 88% au NADIR. score de dyspnée passant de 3/10 à 5/10. Il n'y a pas eu de titration, car se sent nettement dégradé ( 300m en octobre 2014).\n\n- TDM : Discrète majoration des lésions interstitielles, et de façon plus franche par rapport à 2013\n\n- ETT en novembre 2015 : pas d'HTAP, et pas d'épanchement péricardique\n\nAu total : aggravation clinique, gazométrique et scannographique par rapport au bilan baseline. Stabilité fonctionnelle.\n\nHistoire récente:\n\nPassage au SAU le 11/10/2016 pour douleur thoracique évoluant depuis 10h à type d'oppression thoracique, majorée à l'inspiration profonde. Pas de toux ou de crachats. Pas de point d'appel infectieux : pas de toux ou de crachats, pas de signes fonctionnels urinaires, pas de diarrhées, pas de point d'appel cutané\n\nExamen clinique :\n\nTA 95/56 mmHg, FC 72 bpm, Sat 95 %, T : 38.4 °C\n\nCrépitants secs aux bases, 95 % en AA, mais désaturation au moindre effort, avec remise sous 2L pour 97%, pas de signe de DRA, pas de signe d'hypercapnie\n\nBruits du coeur irréguliers mais assourdis, RHJ, pas de signe d'insuffisance cardiaque avec OMI, pas de signes d'hypoperfusion ou de choc.\n\nAbdomen souple et dépressible, BHA +/+\n\nPas de point d'appel infectieux évident (pas de brûlures mictionnels, pas de diarhée, pas de crachats sales)\n\nExamens complémentaires :\n\n- Biologie : Hémoglobine 14.9 g/dL, Plaquettes 168 G/L, Syndrome inflammatoire biologique avec leucocytes 16 G/L et PNN 12 G/L, CRP 220 mg/L, Insuffisance rénale aiguë avec créatinine 113 µmol/L et urée 13 mmol/L, troponine 34 ng/L BNP 1500 mg/L, Bilan hépatique sans particularité et CPK normaux, D-Dimères 1565\n\n- ECG à l'arrivée au SAU : FA rapide à 150 bpm\n\n- Radiographie thoracique de face : aspect de foyer en base gauche\n\n- AngioTDM 10/26 (comparativement au scanner précédent du 15/07/2016) : Pas d'embolie pulmonaire proximale. Lame d'épanchement pleural gauche. Ganglions médiastinaux de taille juxta et infracentimétrique. Stigmates d'antécédents de valvuloplastie aortique par TAVI.Pas de dilatation du tronc de l'artère pulmonaire. Pas de distension oesophagienne est significative. Majoration des lésions de fibrose pulmonaire avec notamment majoration de la distorsion architecturale, de bronchectasies par traction et des lésions en rayon de miel. Pas de plage en verre dépoli extensif. Majoration réticulations interlobulaires de répartition sous-pleurale bilatérale. Pas de dissection aortique.\n\nTransfert en Pneumologie après Ringer 500 cc sur 6h, BU + PCR multiplex Antigénuries + ECBC si possible, et début C3G après ECBU\n\nReprise des traitements de fond après avis cardiologique, à priori origine plutôt septique sur surinfection de sa fibrose pulmonaire. Amélioré par le remplissage, rythme régulier à 88 bpm\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan infectieux et respiratoire :\n\nA la reprise du dossier et de l'interrogatoire, il existe une dégradation clinique et fonctionnelle depuis l'HDJ de juillet 2016 avec patient sous O2 1L au repos à 3 ans de la PIRFENIDONE mais une bonne tolérance biologique par ailleurs.\n\nAggravation plus rapide ces derniers jours avec hypothèse d'une surinfection bronchique motivant la poursuite de la C3G, initié au SAU, pour un total de 7 jours devant l'amélioration du syndrome inflammatoire biologique, l'apyrexie obtenue et signes de surinfections scannographiques.\n\nUn bilan microbiologique revenu négatif (PCRm, ECBC non réalisé, ECBU négatif, antigénuries légionelle/pneumocoque négatif)\n\nAmélioration progressive avec sevrage de l'oxygénothérapie le 16/10/2016, SpO2 en AA fluctuant entre 92 - 95%.\n\nDiscussion en staff pneumologique le 17/10/2016 avec décision d'arrêt de l'ESBRIET devant l'échec du traitement (progression de la fibrose) et la toxicité induite avec une altération de l'état général associée à une anorexie importante (perte de 10 kilos). Indication à un relais par NINTEDANIB si amélioration de l'état général, à réévaluer dans 3 mois\n\nAvis demandé auprès de l'équipe de pharmacologie dans l'optique d'un relais de traitement de la pirfénidone vers le nintedanib dans le contexte de traitement par tri-thérapie anti-VIH : pas d'interaction entre ces traitements. Toutefois, demander un avis cardiologique pour réévaluer la prescription d'amiodarone, qui présente un risque important d'interaction avec différentes molécules prescrites (statines, rivaroxaban) et surtout avec le nintedanib et la trithérapie anti-VIH.\n\nSur le plan général\n\nTrès asthénique depuis 2 mois et rapporte aussi une anorexie depuis 1 an et demi.\n\nUn avis gériatrique et diététique ont été réalisé qui :\n\n- retrouve une patiente avec une bonne communication , un discours cohérent et orienté.\n\n- MMSE 28/30 (-1 au rappel, -1 au langage). horloge correctement réalisée. Test des 5 mots de Dubois 10/10 (4+1 puis 5+0)\n\n- dénutrition sévère et sarcopénie profonde probablement multifactorielle\n\nIl a été proposé par les gériatres également de privilégier un switch de traitement ou une fenêtre thérapeutique devant la profondeur de la sarcopénie et l'AEG. La nécessité de mettre en place des aides à domicile et la prescription de kinésithérapie à prescrire à domicile\n\nSur le plan cardiaque :\n\nDevant les potentielles interactions médicamenteuses de l'AMIODARONE avec le traitement anti-VIH et les traitements anti fibrosants, il a été proposé de relayer l'AMIODARONE par un BETA BLOQUANT dans l'objectif d'avoir un contrôle de la fréquence cardiaque et non plus une réduction de l'ACFA.\n\nTraitement de sortie\n\nRivaroxaban 20 mg, 1 cp le soir\n\nBisoprolol 1.25 mg : 1 cp le matin\n\nAtorvastatine 40 mg, 1 cp le soir\n\nLasilix 40 mg, 1 cp le matin\n\nJuluca 50 mg/25 mg, 1 cp le matin\n\nOLD à l'effort\n\nConclusion\n\nPatiente de 59 ans hospitalisée pour une insuffisance respiratoire sur surinfection bronchique traitée de manière probabiliste par C3G d'évolution favorable, dans un contexte de progression clinique, fonctionnelle et scannographique d'une fibrose pulmonaire idiopathique sous PIRFENIDONE depuis 3 ans avec indication à un relais par NINTEDANIB en cas d'amélioration de l'état général.\n\nConsultation dans 3 mois avec pneumologue référent pour discuter de l'introduction du NINTEDANIB.\n\nSignataire : Dr Solomon Lenglart.\n"
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"Autres affections pulmonaires interstitielles précisées"
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PNEUMOLOGIE-00183 | 00183 | PNEUMOLOGIE | MRA | VST | General | {
"name": "Pierre Vaschina",
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J451"
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"description": [
"Asthme non allergique"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Pierre Vaschina, 7 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 5 au 8 mars.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nCrise d'asthme\n\nAntécédents :\n\n- Asthme d'effort\n\n- Entorse cheville droite il y a 6 mois\n\nAllergie : non connue.\n\nMode de vie :\n\nIl vit avec ses parents dans une maison. Il a une sœur de 3 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nVentoline si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 2 mars, il a consulté son médecin traitant pour une rhinopharyngite, dans un contexte de contage scolaire.\n\nLe 5 mars, sa mère l'emmène aux urgences pour difficulté respiratoire avec \"sifflement\".\n\nAux urgences,\n\nExamen clinique :\n\nTA 110/ 60 mmHg, pouls 80 bpm, FR 35/ min, SpO2 92 % en air ambiant, mis sous 2L/min. Fièvre 38,2°C.\n\nPas de marbure.\n\nGorge érythémateuse. Pas d'adénopathie palpée.\n\n- Examen pneumologique : Dyspnée de repos, polypnée à 35/min, tirage intercostale et sus claviculaire, parle avec des mots, murmure vésiculaire perçu bilatéral et symétrique avec sibilants diffus.\n\n- Examen cardiovasculaire : Pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans souffle.\n\n- Examen abdominopelvien : pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, abdomen souple dépressible et indolore.\n\n- Examen neurologique : G15, pas de céphalée.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : Pas de trouble ionique, créatinine normale. Pas de syndrome inflammatoire biologique. NFS sans particularité.\n\n- Radiographie thoracique : Pas de foyer pleuroparenchymateux.\n\n- PCR virus respiratoire : positive à VRS.\n\nIl bénéficie d'aérosol de SALBUTAMOL, toutes les 20 minutes pendant une heure, permettant une amélioration clinique.\n\nIl est transféré en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nMise en place d'un isolement gouttelette.\n\nUne corticothérapie systémique est introduite à 1 mg/kg pendant 3 jours.\n\nL'évolution est favorable sous aérosolthérapie et corticothérapie systémique, avec sevrage en oxygène, disparition de la dyspnée, et normalisation de l'auscultation.\n\nLe DEP se normalise.\n\nIl rentre à domicile, avec introduction d'un traitement de fond, et consultation de pneumologie dans 1 mois.\n\nTraitement de sortie\n\nFlixotide 100 µg/dose : 1 bouffée matin et soir en chambre d'inhalation\n\nVentoline : 1 bouffée si essoufflement\n\nConclusion\n\nCrise d'asthme modérée sur infection à VRS, de bonne évolution sous aérosolthérapie et corticothérapie systémique.\n\nConsultation pneumologique dans 1 mois.\n\nSignataire : Dr Marie Ligneres.\n"
],
"word_count": [
556
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J451"
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"description": [
"Asthme non allergique"
]
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"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
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"unit": "jours"
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} |
PNEUMOLOGIE-00184 | 00184 | PNEUMOLOGIE | VST | PRO | General | {
"name": "Norhane Iralour",
"age": {
"value": 57,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S2700"
],
"description": [
"Pneumothorax traumatique, sans plaie intrathoracique"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Norhane Iralour, 57 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 10 au 16-05-2025 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nTraumatisme thoracique fermé gauche\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nTrouble de l'usage de l'alcool suivi au CSAPA\n\nTrouble de la personnalité de type borderline\n\nMode de vie\n\nPatiente vivant en marginalité, actuellement dans un squat, en couple. Pas d'allergie connue.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente aurait chuté dans la rue avec un contexte flou de rixe. A l'arrivée des pompiers, elle présente des troubles de la conscience léger, une haleine oenolique, des douleurs thoraciques gauche et une hypoxémie nécessitant l'instauration d'une oxygénothérapie aux lunettes à 4L/min. Elle est transférée aux urgences du CH.\n\nAux urgences, le scanner thoracique met en évidence un pneumothorax gauche de moyenne abondance associé à un hémothorax de faible abondance sans saignement actif, contusion pulmonaire du lobe inférieur gauche, fractures unifocales K8,K9,K10. Fracture du tiers distal de la clavicule non compliquée. Absence d'anomalies sur les coupes sous-diaphragmatiques.\n\nExamen clinique :\n\nSignes de détresse respiratoire aiguë avec une saturation à 92 % sous 4 l/min, patiente tachycarde à 117 bpm, tension artérielle normale. Apyrétique.\n\nAuscultation de l'hémichamp gauche retrouve une abolition du murmure vésiculaire sur tout l'hémichamp. Douleur latérothoracique gauche à la palpation des côtes. Hématome en regard de la clavicule gauche. On retrouve des contusions au niveau de la face. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle perçu a priori. Absence de palpitation décrite. Le score de Glasgow est côté à 14/15, absence de déficit sensitivomoteur aux quatre membres. Absence de syndrome méningé clinique.\n\nExamens complémentaires :\n\nLe scanner thoracique met en évidence un pneumothorax gauche de moyenne abondance associé à un hémothorax de faible abondance sans saignement actif, contusion pulmonaire du lobe inférieur gauche, fractures unifocales K8,K9,K10. Fracture du tiers distal de la clavicule non compliquée. Absence d'anomalies sur les coupes sous-diaphragmatiques.\n\nBilan biologique: Anémie macrocytaire à 10 g/dl, thrombopénie modérée à 100 G/l, absence de leucocytose ou leucopénie. Le bilan hépatique montre une cholestase anictérique à deux fois la normale sur gamma-GT et phosphatases alcalines, cytolyse hépatique à 1,5 fois la normale sur les ALAT et deux fois la normale sur les ASAT. Hypokaliémie modérée à 3,2 mmol/l, bilan rénal sans particularité. Absence de trouble de la coagulation. alcoolémie à 3g/L.\n\nScanner cérébral :\n\nAbsence d'anomalie significative de densité du parenchyme cérébral.\n\nAbsence de dépression intracrânienne récente.\n\nSystème ventriculaire symétrique et de taille normale.\n\nAbsence d'anomalie des espaces liquidiens péri-cérébraux ou des citernes de la base.\n\nAbsence d'effet de masse intracrânien, notamment pas de déviation des structures de la ligne médiane ni d'engagement.\n\nBonne aération des cavités pneumatisées.\n\nAbsence d'anomalie significative des structures osseuses, notamment pas de fracture.\n\nParties molles sans particularité.\n\nEvolution dans le service\n\n- Au plan respiratoire, à l'arrivée dans le service, un drain thoracique est posé en axillaire gauche de 20 French sans complication. Environ 500 ml de sang est évacué avec une radiographie de contrôle qui met en évidence un poumon à la paroi, la présence d'un émoussement du cul-de-sac à gauche. Le drain thoracique est enlevé à J3 de la prise en charge sans récidive du pneumothorax. L'oxygénothérapie est progressivement sevrée concomitamment avec une antalgie maîtrisée et une lutte contre l'encombrement efficace.\n\n- Au plan orthopédique, un avis est pris concernant la fracture de la clavicule celui-ci préconise une prise en charge médicale avec un contrôle radiographique à trois semaines avec une consultation dans le service d'orthopédie.\n\n- Au plan neuropsychiatrique, la patiente présente des signes de delirium tremens à J2 de la prise en charge nécessitant un traitement par benzodiazépines à doses dégressives, vitaminothérapie et hyperhydratation intraveineuse.\n\n- Une prise en charge nutritionnelle est débutée dans le service dans un contexte de cachexie satellite du trouble de l'usage d'alcool. Des compléments nutritionnels oraux sont mis en place avec une surveillance biologique rapprochée du fait du syndrome de renutrition inappropriée.\n\n- Au plan addictologique, une consultation en chambre est réalisée par l'équipe mobile d'addictologie. La patiente quitte le service avec un rendez-vous de suivi au CSAPA.\n\nTraitement de sortie\n\nParacétamol 1 g : 1 g/6 h maximum 3 g/jour.\n\nNéfopam 130 mg comprimé : 1 à 3 comp./jour si persistance des douleurs malgré le paracétamol.\n\nFortimel bouteille : une bouteille par jour.\n\nConclusion\n\nTraumatisme thoracique fermé compliqué de fractures costales sans volet, hémothorax, pneumothorax et contusion pulmonaire. Bonne évolution sous oxygénothérapie, drainage thoracique, antalgie multimodale et kinésithérapie respiratoire.\n\nDélirium tremens résolutif sous vitaminothérapie, benzodiazépines et hydratation. Reprise du suivi addictologique.\n\nPrise en charge de la dénutrition.\n\nConsultation de suivi dans 2.5 semaines en chirurgie orthopédique.\n\nConsultation de suivi dans 1 mois avec TDM de contrôle thoracique en pneumologie.\n\nSignataire : Dr Gerard Pruvost.\n"
],
"word_count": [
1051
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"S2700"
],
"description": [
"Pneumothorax traumatique, sans plaie intrathoracique"
]
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"admission_mode": null,
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PNEUMOLOGIE-00185 | 00185 | PNEUMOLOGIE | VST | PRO | General | {
"name": "Emilienne Issoufa",
"age": {
"value": 46,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J219"
],
"description": [
"Bronchiolite (aiguë), sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Emilienne Issoufa, 46 ans, est hospitalisée dans le service de pneumologie du 10 au 14/05/2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë dans un contexte d'asthme neutrophilique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Asthme depuis l'enfance, non th2, plusieurs exacerbations.\n\n- TCA ancien suivi au CMP\n\n- Épisode dépressif majeur.\n\nMode de vie\n\nPatient vivant seule en appartement, pas d'enfant, isolement social. Ancienne directrice d'école primaire.\n\nTraitement à l'entrée\n\nVenlafaxine LP 150mg : 1 matin\n\nHistoire de la maladie\n\nLa patiente décrit des difficultés respiratoires à domicile depuis environ une semaine après une notion de contage. Elle se serait automédiqué par SOLUPRED et MUCOMYST. Devant l'absence d'amélioration des symptômes, elle consulte ce jour les urgences.\n\nAux urgences :\n\nLe bilan met en évidence une bronchiolite d'allure infectieuse avec PCR positive à VRS et examen clinique compatible avec une laryngite et une exacerbation d'asthme.\n\nLa prise en charge initiale consiste en des aérosols de bronchodilatateurs, corticothérapie systémique, oxygénothérapie.\n\nExamen clinique :\n\nHypoxémie à 87% en air ambiant ramené à 95% sous 1 l/min. Sibilants diffus, légère mise en jeu des muscles respiratoires accessoires. toux sèche, voix rauque. abdomen souple dépressible et indolore. BDC réguliers sans souffle perçu. Absence de signe de décompensation cardiaque.\n\nExamens complémentaires :\n\nTDM thoracique non injecté : foyer de micronodules LSD associé à quelques plages de verre dépoli orientant vers une étiologie infectieuse en première intention. Quelques ADP médiastinales infra centimétrique.\n\nBilan biologique : hyperleucocytose 12 G/l, prédominant sur les PNN avec une discrète lympho cytopénie. CRP discrètement élevée à 20 mg/l, PCT négative. Absence d'anomalie ionique, du bilan rénal et hépatique.\n\nÉlectrocardiogramme : le rythme est sinusal, absence de trouble de conduction/repolarisation. Le segment QT est mesuré dans les normes.\n\nEvolution dans le service\n\n- Au plan respiratoire, la patiente s'améliore progressivement sous aérosolthérapie de bronchodilatateurs, corticothérapie systémique et kinésithérapie respiratoire. L'oxygène est sevrée après 24 heures de prise en charge. Un traitement de fond de l'asthme est repris par Innovair/Ventoline à la demande. Un isolement gouttelette est mis en place durant la totalité de l'hospitalisation.\n\n- Au plan nutritionnel, devant des apports insuffisants associés à une perte de poids et une hypoalbuminémie, une prise en charge par une diététicienne du service est réalisée. Il est introduit un traitement par compléments nutritionnels oraux associés à début de suivi par le service de nutrition de l'hôpital. Une prise en charge spécifique d'un probable TCA persistant en psychiatrie est à discuter au décours.\n\nDevant l'amélioration clinique de la patiente, celle-ci est autorisée à sortir du service pour son domicile. Elle sera revue rapidement en post-hospitalisation en consultation de pneumologie.\n\nTraitement de sortie\n\n- Venlafaxine LP 150mg : 1 matin\n\n- Innovair 100/6 : 2 bouffées matin et soir\n\n- Ventoline 100 µg : 1 à 4 bouffées/jour\n\nConclusion\n\nExacerbation asthmatique d'un asthme non TH2 de lien avec une infection à VRS.\n\nReprise d'un traitement de fond et d'un suivi pneumologique.\n\nPrise en charge nutritionnelle.\n\nSignataire : Dr Yolande Pichot.\n"
],
"word_count": [
675
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J219"
],
"description": [
"Bronchiolite (aiguë), sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00186 | 00186 | PNEUMOLOGIE | CNT | FPI | General | {
"name": "Marie Danielou",
"age": {
"value": 76,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J90"
],
"description": [
"Épanchement pleural, non classé ailleurs"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Marie Danielou, 76 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie du 10/05/25 au 15/05/25 .\n\nMotif d'hospitalisation : Dyspnée chronique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Hypertension artérielle\n\n- Obésité morbide\n\n- Dyslipidémie\n\n- Cystite à répétitions\n\n- G3P3\n\nMode de vie\n\nPatiente autonome au domicile. Retraitée, était Professeur d'Histoire. Pas de tabac. Pas de prise de toxiques. Pas d'animaux au domicile\n\nTraitement à l'entrée\n\n- Bisoprolol 2.5 mg une fois par jour\n\n- Atorvastatine 10 mg une fois par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 76 ans, consulte son médecin traitant le 10/04/25, devant une dyspnée présente depuis plusieurs mois et se majorant depuis deux semaines. Elle a arrêté de prendre ses traitements à domicile, car elle a beaucoup voyagé depuis un mois et demi.\n\nElle décrit un essoufflement à la marche qui s'aggrave depuis deux semaines, pas de douleur thoracique, et quelques crachats clairs. Pas de fièvre à domicile.\n\nAu cabinet, saturation à 89% en air ambiant, polypnéique, expectorations mousseuses.\n\nAppel du médecin traitant pour hospitalisation directe en pneumologie.\n\nExamen clinique :\n\nTA 17/10, FC 70 bpm, saturation 88% en air ambiant. Apyrétique.\n\nHémodynamique stable. Glasgow 15, pas de signe de focalisation\n\nBruit du cœur régulier, pas de souffle audible, oedème des membres inférieurs prenant le godet prédominant en péri malléolaire, légère turgescence jugulaire.\n\nMurmure vésiculaire diminué de façon bilatérale, droite > gauche, toux avec quelques expectorations mousseuses, pas de signe de thrombose veineuse profonde. Pas de signe détresse respiratoire aiguë.\n\nAbdomen souple dépressible indolore, pas de nausées ou de vomissements, pas de trouble du transit.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie :\n\n- Hémoglobine à 12.3 g/dL. Globules blancs à 3 G/L, polynucléaires neutrophiles à 6,52 G/L, plaquettes à 250 G/L. Bilan d'hémotase normal.\n\n- Légère cytolyse hépatique à 2N : ASAT 82 U/L, ALAT 90 U/L. Pas de cholestase.\n\n- NT pro BNP à 2000 ng/L, troponine normale.\n\n- CRP négative\n\n- Gazométrie réalisée en air ambiant : pH 7.38, pCO2 46 mmHg, pO2 90 mmHg.\n\nRadiographie pulmonaire : épanchement pleural bilatéral, avec syndrome interstitiel aux apex.\n\nECG : bloc de branche gauche sans antériorité. Pas de trouble de la conduction, rythme sinusal régulier, FC 82 bpm.\n\nEvolution dans le service\n\nEchographie pleurale réalisée au lit de la patiente : épanchements bilatéraux. 3 espaces intercostaux à droite, 1 espace intercostal à gauche. Pas de cloisons visualisées, glissement pleural aux apex.\n\nRéalisation d'une ponction pleurale à droite, évacuation de 1200 mL d'un liquide citrin clair. Envoi en analyse biochimie, bactériologie et cytologie.\n\nLes résultats sont en faveur d'un transsudat avec protides à 20 g/L, LDH 100 UI/L. Pas de germe retrouvé à l'examen direct. Cytologie ne retrouvent pas de cellules suspectes.\n\nTableau de décompensation cardiaque gauche chez une patiente avec haut risque cardiovasculaire, et une observance imparfaite des traitements anti-hypertenseurs.\n\nOxygénothérapie initiale à 2l/min. Mise en place d'une déplétion par FUROSEMIDE 40 mg une fois par jour. Diurèse à 1.3L, légère hypokaliémie supplémentée.\n\nAmélioration de l'état respiratoire et tensionnel, avec sevrage de l'oxygénothérapie et amélioration de la saturation autour de 95% en air ambiant.\n\nUn bilan cardiologique est réalisé et retrouve à l'ETT une oreillette gauche dilatée, une FEVG légèrement altérée à 55 %. Péricarde sec.\n\nUne éducation thérapeutique est réalisée pour insister sur l'importance de l'observance rigoureuse du traitement, d'un régime hypo/normo sodé.\n\nUn avis cadiologique est sollicité et retient l'indication d'une épreuve d'effort pour démasquer une participation ischémique. Celle- ci sera réalisée lors d'une prochaine consultation.\n\nTraitement de sortie\n\nFUROSEMIDE 40 mg une fois par jour\n\nDIFFU K 600 mg une fois par jour\n\nBISOPROLOL 2.5 mg une fois par jour\n\nATORVASTATINE 10mg une fois par jour\n\nConclusion\n\nPatiente de 76 ans, avec facteurs de risques cardiovasculaire hospitalisée pour dyspnée chronique\n\nDécouverte d'un tableau d'insuffisance cardiaque gauche hypertensive sur une mauvaise observance médicamenteuse.\n\nBonne évolution clinique par déplétion et ponction pleurale.\n\nEtat clinique compatible avec un retour au domicile\n\nConsultation cardiologique demandée.\n\nSignataire : Dr Anna Lam.\n"
],
"word_count": [
947
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J90"
],
"description": [
"Épanchement pleural, non classé ailleurs"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00187 | 00187 | PNEUMOLOGIE | CNT | FPI | General | {
"name": "Alexis Ballihaut",
"age": {
"value": 80,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J690"
],
"description": [
"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Alexis Ballihaut, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 05/05/2025 au 08/05/25.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée aiguë\n\nAntécédents\n\nMédicaux :\n\nHypertension artérielle\n\nBPCO post tabagique en rupture de suivi depuis 2018 (dernier VEMS connu 45%)\n\nFibrillation atriale rapide, 2 chocs électrique externe\n\nInsuffisance cardiaque hypertensive à FEVG altérée 35%\n\nCirrhose CHILD B7\n\nDiabète insulino dépendant\n\nSyndrome anxio dépressif\n\nTroubles cognitifs, bilan étiologique en cours: doute sur début de démence à corps de Lewy (courriers mentionnant cet antécédent).\n\nHypertrophie bénigne de prostate\n\nChirurgicaux :\n\nCataracte\n\nProthèse totale de hanche droite\n\nCholecystectomie\n\nAllergie : à l'œuf.\n\nMode de vie:\n\nPatient vivant seul au domicile. Passage IDE 1 fois par jour. Marche peu. Sa fille fait ses courses et prépare les repas. Alcoolo-tabagisme sevré, buvait 5 verres de vin par jour, tabagisme estimé à 50 PA sevré depuis 15 ans.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBISOPROLOL 5 mg matin et soir\n\nRAMIPRIL 10 mg une fois par jour\n\nESIDREX 25 mg une fois par jour\n\nAPIXABAN 2,5 mg matin et soir\n\nFORXIGA 10 mg matin une fois par jour\n\nTRELEGY 1 inhalation par jour\n\nBRONCHODUAL en si besoin\n\nPERMIXON 160 mg une fois par jour\n\nSERESTA 100 mg matin midi soir\n\nLANTUS 20 unités soir\n\nIMOVANE 7,5 mg soir\n\nTHEAOLOSE 2 gouttes matin midi soir\n\nMOVICOL 2 sachets par jour\n\nDOLIPRANE 1 g 3 fois par jour en si besoin\n\nACTISKENAN 5 mg en si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 5/05, à son passage à domicile, l'IDE retroube le patient confus et incohérent, avec des aliments mâchés sur la table ressemblant à des vomissements. Sa saturation en air ambiant est à 78%. Elle contacte le 15 qui après début d'une oxygénothérapie adresse le patient aux urgences.\n\nAux urgences,\n\nExamen clinique :\n\nTA 14/6 mmHg, FC 75 bpm, hyperthermie à 38,9°, saturation à 92% sous 2L.\n\nG14 sur confusion, pas de signe de focalisation, pas de signe d'hypertension intracrânienne\n\nAuscultation cardio pulmonaire : bruit du cœur irrégulier, pas de souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.\nCrépitants base droite, encombrement bronchique majeur, toux grasse avec expectorations sales, pas de signe de thrombose veineuse profonde.\n\nAbdomen distendu, difficilement dépressible, sensible. Quelques bruits hydro aériques présents.\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographie pulmonaire : Pneumopathie lobaire inférieur droite, pas de syndrome interstitiel\n\nBiologie : CRP à 150 mg/L, NT pro BNP 2500 ng/L, troponine négative\n\nHémoglobine 12 g/dL, globules blancs 15 G/L, polynucléaires neutrophiles à 10 G/L. Pas de trouble ionique\n\nCreatinine à 90 µmol/L\n\nLégère cholestase < 3N, non ictérique. Pas de cytolyse.\n\nGazométrie artérielle réalisée sous 2L : pH 7,40, PCO2 38 mmHg, pO2 68 mmHg\n\nECG : FA connue, pas de trouble de la repolarisation.\n\nBladder scan : pas de globe\n\nDevant ce tableau évocateur de pneumopathie d'inhalation, mise en place d'une antibiothérapie par AUGMENTIN 1g en IV, oxygénothérapie et transfert en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire :\n\nECBC réalisé : pas de germe documenté.\n\nPoursuite de l'antibiothérapie pendant par AUGMENTIN 1g 3 fois par jour en IV pendant 2 jours sur trouble de la déglutition puis en per os pour une durée totale de 7 jours.\n\nMise en place d'aérosol d'ATROVENT BRICANYL à raison de 3 fois par jour et kinésithérapie de drainage bronchique\n\nDisparition de la fièvre à J2, diminution du syndrome inflammatoire. Amélioration de l'encombrement bronchique, sevrage de l'oxygénothérapie à J2.\n\nPar ailleurs, la technique de prise du TRELEGY est évaluée et montre une mauvaise coordination main bouche. Le traitement est donc changé pour du TRIMBOW avec chambre d'inhalation.\n\nSur le plan cardiologue :\n\nDevant l'absence de signe de surcharge cardiaque, pas de traitement déplétif instauré. NT proBNP antérieurs récupérés auprès de son cardiologue référent, base autour de 5000ng/l.\n\nSur le plan digestif\n\nAbsence de selles pendant 2 jours malgré MOVICOL 2 sachets par jour, faisant découvrir un fécalome. Réalisation d'un grand lavement évacuant le fécalome.\n\nDisparition de la confusion par la suite. Le patient informe qu'il prend l'ACTISKENAN de façon systématique. Arrêt des morphiniques, pas de recrudescence de douleurs.\n\nSur le plan nutritionnel\n\nAprès avis auprès du diététicien du service, mise en place d'une alimentation moulinée permettant une amélioration de l'alimentation per os.\n\nSur le plan social\n\nÉpuisement de sa fille. Majoration du plan d'aide à domicile, avec passage infirmier 3 fois par jour. Portage de repas à domicile et mise en place d'un pilulier.\n\nSur le plan psychiatrique :\n\nAdaptations des doses de SERESTA après avis du psychiatre de liaison, diminution à 50 mg matin midi soir et mise en place d'un traitement antidépresseur par MIRTAZAPINE 15 mg une fois par jour\n\nSur le plan gériatrique :\n\nMMS 20/30.\n\nTraitement de sortie\n\nBISOPROLOL 5 mg matin et soir\n\nRAMIPRIL 10 mg une fois par jour\n\nAPIXABAN 2,5 mg matin et soir\n\nESIDREX 25 mg mg une fois par jour\n\nFORXIGA 10 mg matin\n\nTRIMBOW 1 inhalation matin et soir avec chambre d'inhalation\n\nBRONCHODUAL en si besoin\n\nPERMIXON 160 mg une fois par jour\n\nMIRTAZAPINE 15 mg une fois par jour\n\nSERESTA 50 mg matin midi soir\n\nLANTUS 20 unités soir\n\nIMOVANE 7,5 mg soir\n\nTHEAOLOSE 2 gouttes matin midi soir\n\nMOVICOL 2 sachets par jour\n\nDOLIPRANE 1 g 3 fois par jour en si besoin\n\nConclusion\n\nPatient de 80 ans, antécédents cardio-respiratoire, hospitalisé pour une dyspnée aiguë faisant découvrir une pneumopathie d'inhalation suite à des vomissements sur une occlusion intestinale (fécalome).\n\nBonne évolution sous antibiothérapie, kinésithérapie et aerosolthérapie, sevrage de l'oxygène. Évacuation du fécalome.\n\nAdaptation des traitements habituels. Majoration des aides au domicile.\n\nRetour au domicile\n\nConsultation avec pneumologue référent dans 3 mois pour reprise de suivi de la BPCO.\n\nConsultation avec médecin traitant dans 15 jours.\n\nConsultation psychiatrique et gériatrique dans 3 mois.\n\nSignataire : Dr John Boutan.\n"
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1337
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"primary_diagnosis": {
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"J690"
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"description": [
"Pneumopathie due à des aliments et des vomissements"
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PNEUMOLOGIE-00188 | 00188 | PNEUMOLOGIE | CNT | FPI | General | {
"name": "Besma Pigny",
"age": {
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"sex": "F",
"admission_mode": "admission non programmée suite à un contact avec le médecin traitant dans les 48h",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
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"J448"
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"description": [
"Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Besma Pigny, 75 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 20/05/25 au 26/05/25\n\nMotif d'hospitalisation\n\nToux et expectorations jaunâtres\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Cancer du sein traité par chirurgie et chimiothérapie\n\n- Diabète de type II, sous règles hygiéno-diététiques simples\n\n- Amputation transtibiale droite sur accident de la voie publique\n\n- G0P0\n\nMode de vie\n\nTabagisme sevré depuis un accident de la voie publique il y a 20 ans, estimé à 40 PA.\n\nÉtait secrétaire médicale.\n\nEn fauteuil roulant, mais autonome dans les actes de la vie quotidienne\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 75 ans, adressé par son médecin traitant devant toux et expectorations jaunâtres depuis 72h associé à une dyspnée se majorant .\n\nExamen clinique :\n\nTension artérielle 140/60 mmHg, fréquence cardiaque 75 bpm, hyperthermie à 39°C, saturation à 89% en air ambiant\n\nG14, sueurs, alternance confusion et somnolence\n\nDyspnéique au repos, crépitants base gauche, frein expiratoire majeur, toux et expectorations jaunâtres, pas de trace de sang. Pas de signe de thrombose veineuse profonde\n\nBruit du coeur régulier, pas de souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche\n\nAbdomen souple dépressible indolore pas de nausées ou de vomissements, transit normal\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographie pulmonaire : pneumopathie base gauche\n\nBiologie : Hémoglobine 12,3 g/dL, globules blancs 15 G/L, polynucléaires neutrophiles 9 G/L, CRP 150.\n\nFonction rénale et ionogramme normaux\n\nNT pro BNP normaux\n\nGazométrie réalisée en air ambiant : pH 7,28, pCO2 75 mmHg, pO2 60 mmHg\n\nGlycémie 1,2 g/L\n\nBladder scan : pas de globe urinaire\n\nEvolution dans le service\n\nTableau de décompensation hypercapnique d'une probable BPCO post tabagique\n\nSur le plan infectieux :\n\nRéalisation d'un ECBC retrouvant un Haemophilus Influenzae sensible à l'Augmentin.\n\nTraitement de la surinfection pendant 7 jours, avec disparition de la fièvre à J2\n\nSur le plan respiratoire :\n\nMise en place d'une VNI, iPAP 12 - PEP 8 - FR 15, séances de 2H toutes les 4H en journée, et toute la nuit permettant un amendement de la confusion, somnolence et une correction de l'hypercapnie au bout de 48h. Bien tolérée.\n\nArrêt de la VNI, dernier contrôle gazométrique à J5 : pH 7,38, pCO2 38 mmHg, pO2 70 mmHg.\n\nAmélioration du frein expiratoire après aérosol d'ATROVENT et BRICANYL à raison de 3 fois par jour.\n\nDevant le très probable diagnostic de BPCO post tabagique, un traitement inhalé par ANORO et BRONCHODUAL est débuté.\n\nDes EFR devront être réalisées à distance de l'événement aigu pour caractériser le trouble obstructif.\n\nTraitement de sortie\n\nANORO 1 INHALATION matin\n\nBRONCHODUAL en si besoin\n\nConclusion\n\nPatiente de 75 ans, tabagisme sevré, hospitalisée pour toux et expectorations.\n\nIn fine, décompensation hypercapnique d'une très probable BPCO post tabagique non connue, sur une infection à Haemophilus Influenzae.\n\nBonne évolution clinique après séances de VNI, aerosol et antibiothérapie adaptée.\n\nDébut d'un traitement de fond pour la BPCO, avec éducation thérapeutique.\n\nConsultation de pneumologie dans 3 mois, avec EFR.\n\nSignataire : Dr Berengere Ben halima.\n"
],
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711
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J448"
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"description": [
"Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées"
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"admission_mode": null,
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PNEUMOLOGIE-00189 | 00189 | PNEUMOLOGIE | CNT | LLE | General | {
"name": "Jacques-olivier Canet",
"age": {
"value": 39,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J219"
],
"description": [
"Bronchiolite (aiguë), sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Jacques-olivier Canet, 39 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 22/5/25 au 26/5/25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nToux sèche et difficulté respiratoire\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMaladie de Crohn\n\nDermatite atopique\n\nMode de vie\n\nAutonome. Responsable marketing. Pas de tabagisme. Actif, fait du sport 3 fois par semaine\n\nTraitement à l'entrée\n\nINFLIXIMAB 1 injection toutes les 8 semaines\n\nCLARELUX 1 appliation par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nConsulte aux urgences devant une toux sèche, sifflement diffus, rhinite, sans amélioration. Mange peu depuis plusieurs jours, asthénique.\n\nNotion de contage avec son neveu malade.\n\nExamen clinique aux urgences :\n\nTension artérielle 13/9 mmHg, fréquence cardiaque 100 bpm, saturation 90% en air ambiant, Fréquence respiratoire 40/min, hyperthermie à 38,5°\n\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique, sifflements diffus, toux sèche majeure, pas d'expectorations. Rhinite claire. Pas de signe de thrombose veineuse profonde\n\nBruit du coeur régulier, pas de souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographie pulmonaire : pas de foyer infectieux, pas de syndrome alvéolo interstitielle\n\nBiologique : numération formule sanguine normale. CRP 20\n\nPas d'anomalie de la fonction rénale ou du ionogramme\n\nLégère cholestase < 3 fois la normale, pas de cytolyse.\n\nGazométrie réalisée en air ambiant : pH 7,38 pCO2 30 mmHg, pO2 60 mmHg\n\nPCR nasopharyngé : rhinovirus positif\n\nMise en place d'aérosol d'ATROVENT et BRICANYL jusqu'à 6 fois permettant une amélioration de symptômes et un transfert en pneumologie pour la suite de la prise en charge\n\nEvolution dans le service\n\nBronchiolite aigue sur contage, à rhinovirus\n\nPoursuite des aérosol d'ATROVENT BRICANYL pendant 3 jours, permettant une diminution des sifflements auscultatoire\n\nDisparition de la fièvre sous PARACETAMOL. Reprise de l'appétit.\n\nLavage de nez avec sérum physiologique.\n\nAu vu du terrain (dermatite atopique) demande consultation pneumologie avec EFR pour éliminer un asthme.\n\nTraitement de sortie\n\n0\n\nConclusion\n\nPatient de 39 ans, antécédent de maladie de crohn et dermatite atopique, hospitalisé pour toux sèche et dyspnée\n\nTableau de bronchiolite à rhinovirus de bonne évolution sous aerosol\n\nConsultation pneumologique dans 3 mois\n\nSignataire : Dr Jacqueline De juana.\n"
],
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504
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J219"
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"description": [
"Bronchiolite (aiguë), sans précision"
]
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"admission_mode": null,
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PNEUMOLOGIE-00190 | 00190 | PNEUMOLOGIE | CNT | LLE | General | {
"name": "Florian Vasilevski",
"age": {
"value": 29,
"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J9600"
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"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Florian Vasilevski, 29 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 15/05/25 au 26/05/25\n\nMotif d'hospitalisation\n\nAltération de l'état - toux chronique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAppendicectomie à l'âge de 6 ans\n\nTrouble bipolaire, anxiodépressif.\n\nPas d'antécédents familiaux\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nAutonome. Peu actif. Au chomage. Isolement social et précarité.\n\nConsommation d'héroine, tabac, alcool : 3 bières par jour.\n\nOriginaire de Serbie, y retourne fréquemment.\n\nTraitement à l'entrée\n\n0\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient venu en consultation de pneumologie le 15/05 pour toux chronique depuis 1 mois, avec perte d'appétit.\n\nExamen clinique :\n\nTension artérielle 12/6 mmHg, fréquence cardiaque 120 bpm, hypotherme 35°, frissons, saturation 90% en air ambiant, discrète marbrures\n\nG15, orienté dans le temps et l'espace, pas de signe de focalisation\n\nCachectique\n\nDyspnée de repos, encombrement bronchique majeur, toux et expectorations sales. Pas de signe de thrombose veineuse profonde\n\nBruit du coeur irrégulier, rapide, pas de souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche\n\nAbdomen souple dépressible indolore, pas de nausées ou de vomissements, pas de diarrhée.\n\nAu vu de la situation clinique, hospitalisation directe dans le service de pneumologie.\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologique : Hémoglobine 10,2 g/dL, globules blancs 20 G/L, polynucléaires neutrophiles à 15 G/L. CRP 250\n\nCholestase prédominant en GGT témoignant.\n\nAlbumine 20, préalbumine 100\n\nCréatinine à 100 umol/L, urée 10 umol/L\n\nRadiographie pulmonaire : doute sur opacité lobe supérieur gauche\n\nComplément d'imagerie avec scanner thoracique sans injection : masse nécrotique du lobe supérieur gauche compatible avec un abcès pulmonaire\n\nECG : fibrillation atriale, rapide, pas de trouble de la repolarisation.\n\nGazométrie réalisé en air ambiant pas d'hypercapnie, hypoxémie à 60 mmHg\n\nEvolution dans le service\n\nInsuffisance respiratoire aigue sur découverte d'un abcès pulmonaire dans un contexte de dénutrition sévère\n\nSur le plan cardio-respiratoire :\n\nRecherche BK réalisé au vu des allers retour en Serbie - Réalisation de 3 BK crachats revenus négatifs.\n\nMise en place d'une antibiothérapie à large spectre par TAZOCILLINE 4G 3 fois par jour\n\nRéalisation d'un ECBC retrouvant un streptocoque pyogenes , poursuite de l'antibiothérapie par AUGMENTIN et AMOXICILLINE 1 G 3 fois par jour.\n\nContrôle radiographique en amélioration, retour normothermie\n\nRetour à un rythme sinusal, sans thérapeutique instauré, probable fibrillation atriale sur contexte infectieux\n\nSérologie VIH : négative\n\nBonne évolution clinique, avec diminution de la toux et des expectorations sous antibiothérapie bien conduite\n\nSur le plan rénal :\n\nAmélioration de la fonction rénale avec hydratation par 1L de NaCl\n\nSur le plan nutritionnel :\n\nMise en place de complements nutritionnel oraux, sans nette amélioration des critères de dénutrition mais refus du patient de la pose de sonde naso gastrique\n\nSur le plan addictologie :\n\nRefus du patient d'avoir un suivi\n\nRefuse sevrage tabagique\n\nTraitement de sortie\n\nAugmentin - amoxicilline 1 g 3 fois par jour durée totale 6 semaines\n\nCNO 2 fois par jour\n\nConclusion\n\nPatient de 29 ans, toxicomanie, tabagisme, alcoolisme hospitalisé pour toux et altération de l'état général\n\nDécouverte d'un abcès pulmonaire du lobe supérieur gauche sur une infection à Streptocoque\n\nBonne évolution sous antibiothérapie à poursuivre pour une durée totale de 6 semaines\n\nConsultation pneumologique dans 1 mois avec scanner thoracique de controle\n\nSignataire : Dr Mohamed Descharles.\n"
],
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751
]
} | {
"primary_diagnosis": {
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"J9600"
],
"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
]
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"discharge_mode": null,
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PNEUMOLOGIE-00191 | 00191 | PNEUMOLOGIE | CNT | LLE | General | {
"name": "Gustave Genc",
"age": {
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"unit": "ans"
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"primary_diagnosis": {
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"J46"
],
"description": [
"État de mal asthmatique"
]
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"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Gustave Genc, 7 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 27/5/25 au 1/6/25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée sifflante\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMedicaux :\n\nBronchiolite à répétition\n\nAsthme connu depuis l'âge de 5 ans\n\nMaladie coeliaque\n\nHydrocele\n\nChirurgicaux :\n\n0\n\nFamiliaux :\n\nGrande soeur asthmatique\n\nGrand frère dermatite atopique\n\nAllergie :\n\nGluten , chats, chien\n\nMode de vie\n\nClasse de CE1.\n\nActif\n\nVit avec ses parents, sa grande soeur et son grand frère\n\nPas d'animaux au domicile\n\nJoue au baseball\n\nTraitement à l'entrée\n\nFLIXOTIDE 1 INHALATION MATIN ET SOIR\n\nVENTOLINE si crises.\n\nHistoire de la maladie\n\nEn jouant au baseball, apparition d'une dyspnée sifflante, tachypnée, non améliorée après 10 bouffées de ventoline. Aucun facteur déclenchant infectieux évident n'a été identifié.\n\nPremiers soins apportés par l'encadrement scolaire (position assise, appel du SAMU). Administration de salbutamol (Ventoline) par nébulisation en pré-hospitalier avec amélioration partielle.\n\nTransfert aux urgences.\n\nExamen clinique :\n\nTempérature : 36,8 °C - FC : 120 bpm - FR : 32/min - SpO2 : 91 % à l'air ambiant - Tirage intercostal et sus-sternal\n\nBruits respiratoires réduits à l'auscultation avec sibilants diffus\n\nBruit du coeur régulier, pas de souffle audible\n\nPas d'autres anomalies notables à l'examen clinique.\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographie thoracique : distension thoracique, absence de foyer infectieux\n\nGDS (air ambiant) : pH 7,39 / PaCO₂ 41 mmHg / PaO₂ 62 mmHg\n\nNFS, CRP : sans particularités\n\nIonogramme : normal\n\nPCR virus respiratoire réalisée de principe : négative\n\nEvolution dans le service\n\nPrise en charge d'une crise d'asthme sévère à l'effort.\n\nMise en place d'une oxygénothérapie (2 L/min) pour SpO2 cible > 94 %\nNébulisations de salbutamol + ipratropium toutes les 20 minutes pendant la phase aiguë\nCorticothérapie orale buvable : celestene\n\nPassage progressif à salbutamol en chambre d'inhalation selon réponse clinique\nPoursuite du traitement de fond FLIXOTIDE + éducation thérapeutique\n\nAmélioration progressive sous traitement, sevrage de l'oxygène au 2e jour, disparition des sibilants à J3. L'enfant a repris une activité calme sans récidive de la dyspnée. Éducation de l'enfant et de ses parents sur l'utilisation du traitement de secours et conduite à tenir en cas de nouvelle crise.\n\nTraitement de sortie\n\nFLIXOTIDE 1 inhalation matin et soir\nVentoline 100 µg/dose à la demande (max 6/jour)\n\nCELESTENE 1 mg/kg/j per os pour un total de 5 jours\n\nMONTELUKAST 1 comprimé de 5 mg par jour\n\nConclusion\n\nEnfant de 7 ans asthmatique connu sous traitement de fond par FLIXOTIDE, hospitalisé pour une crise d'asthme sévère déclenchée par un effort physique.\n\nL'évolution a été favorable sous oxygénothérapie, bronchodilatateurs inhalés et corticothérapie systémique. Le patient a pu être sevré de l'oxygène au 2e jour, avec normalisation du tableau clinique avant la sortie.\n\nÀ la sortie, le traitement de fond est poursuivi, et un traitement par MONTELUKAST est associé\n\nUne consultation de suivi en pneumopédiatrie est demandée\n\nSignataire : Dr Leon Rame.\n"
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"word_count": [
689
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} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J46"
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"État de mal asthmatique"
]
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"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
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"unit": "jours"
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PNEUMOLOGIE-00192 | 00192 | PNEUMOLOGIE | CNT | LLE | General | {
"name": "Nassem Commeaux",
"age": {
"value": 84,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J9600"
],
"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Nassem Commeaux, 84 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 15/5/25 au 25/5/24 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nToux et expectorations sales\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nInfection COVID en 2023 avec hospitalisation.\n\nHTA\n\nFibrillation atriale\n\nInfarctus du myocarde avec stent\n\nSéquelle d'AVC ischémique, atrophie cortico sous corticale\n\nFracture de hanche avec prothèse totale de hanche\n\nHypertrophie bénigne de prostate\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nVit au domicile, seul. Passage infirmier 3 fois par jour, portage de repas, lit médicalisé.\n\nPas d'alcoolo-tabagisme.\n\nSort peu de chez lui, se déplace avec une canne\n\nRetraité, travaillait comme bibliothécaire.\n\nTraitement à l'entrée\n\nBISOPROLOL 5 mg une fois par jour\n\nELIQUIS 2,5 mg matin et soir\n\nPRAVASTATINE 20 mg une fois par jour\n\nKARDEGIC 75 mg une fois par jour\n\nPERMIXON une fois par jour\n\nUVEDOSE, 1 ampoule tout les 3 MOIS\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 84 ans, adressé aux urgences par les infirmières du domicile devant toux et expectorations verdâtres.\n\nApparition d'une dyspnée avec saturation à 90% en air ambiant.\n\nExamen clinique :\n\nGlasgow 14 sur confusion, pas de signe de folicasation\n\nTension artérielle TA 9/6 mmHg, Fréquence cardiaque 150 bpm, hyperthermie à 39°, saturation à 88% en air ambiant → mis sous 2L\n\nDiscrète marbrures au niveau des genoux et des jambes\n\nCrépitants base gauche, encombrement bronchique majeur, pas de signe de thrombose veineuse profonde\n\nBruit du coeur régulier, pas de souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche\n\nAbdomen souple dépressible indolore, pas de nausées ou de vomissements .\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographie pulmonaire : pneumopathie base gauche, pas de syndrome alvéolo interstitielle\n\nSyndrome inflammatoire biologique avec CRP à 150 mg/L, globules blancs à 15 G/L, polynucléaires neutrophiles à 9 G/L, thrombocytose à 450 G/L, anémie à 10,5 g/dL normocytaire\n\nCréatinine normale, pas de trouble ionique\n\nEcg : fibrillation atriale connue, pas de trouble de la repolarisation\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire\n\nSepsis sur pneumopathie\n\nRéalisation de 2 remplissages de serum physiologique par serum salé NaCL 500 ml sur 30 min, permettant une remontée dans la tension, et disparition des marbrures.\n\nRéalisation d'un ECBC retrouvant un E. coli 10*6 sensible à l'amoxicilline.\n\nPrise en charge de l'infection par antibiotique pendant 7 jours.\n\nAérosol d'atrovent et bricanyl permettant une amélioration de l'encombrement bronchique appuyer avec de la kinésithérapie de drainage bronchique\n\nSevrage de l'oxygène à J8.\n\nSur le plan biologique :\n\nDécouverte d'une carence en acide folique supplémentée, permettant un retour à une hémoglobine normale\n\nSur le plan social :\n\nContact pris avec le médecin traitant pour organisation d'une prise en charge en EHPAD.\n\nEtat clinique compatible avec un retour à domicile mais sur le court terme.\n\nTraitement de sortie\n\nBISOPROLOL 5 mg une fois par jour\n\nELIQUIS 2,5 mg matin et soir\n\nPRAVASTATINE 20 mg une fois par jour\n\nKARDEGIC 75 mg une fois par jour\n\nPERMIXON une fois par jour\n\nUVEDOSE, 1 ampoule tout les 3 MOIS\n\nConclusion\n\nPatient de 84 ans, antécédents cardio vasculaire , hospitalisé sur toux et expectorations\n\nMise en évidence sepsis sur une pneumopathie à E. coli traité par Amoxicilline\n\nDrainage bronchique avec kinésithérapie et aérosol\n\nAnémie par carence folique\n\nEtat clinique compatible avec un retour au domicile mais à court terme\n\nProjet d'EHPAD à envisager\n\nSignataire : Dr Kiliane Boulignat.\n"
],
"word_count": [
772
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J9600"
],
"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 10,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00193 | 00193 | PNEUMOLOGIE | CNT | LLE | General | {
"name": "Claude Thevenot",
"age": {
"value": 50,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J9600"
],
"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Claude Thevenot, 50 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 4/5/25 au 18/5/25\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée, chute, alcoolisation aiguë\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nBPCO post tabagique avec trouble ventilatoire obstructif sévère , VNI nocturne\n\nStéatose hépatique\n\nLombalgie chronique\n\nDiabète de type II\n\nMode de vie\n\nAutonome, vit seul au domicile. Barman\n\nTabagisme non sevré à 10 cigarettes par jour, consommation d'une unité d'alcool une fois par jour\n\nPeu actif\n\nTraitement à l'entrée\n\nTRELEGY 1 inhalation par jour\n\nBRONCHODUAL en si besoin\n\nMETFORMINE 500 mg une fois par jour\n\nSKENAN 10 mg matin et soir\n\nHistoire de la maladie\n\nConsulte aux urgences le 4/05 après avoir chuté d'une table dans un contexte d'alcoolisation aiguë, est resté toute la nuit sur le sol.. Dyspnéique et douleurs costales\n\nExamen clinique :\n\nTension artérielle à 15/5 mmHg, fréquence cardiaque à 100 bpm, apyrétique, saturation 89% en air ambiant, fréquence respiratoire à 20/min\n\nDyspnéique au repos, Murmure vésiculaire diminué à droite, matité à la percussion. Toux sèche, pas d'expectorations, pas de signe de thrombose veineuse profonde\n\nBruit du coeur rapide, régulier, pas de souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche\n\nAbdomen souple dépressible indolore, pas de nausées ou de vomissements.\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographie pulmonaire : hydropneumothorax droit, fractures costales sans volet costal.\n\nBiologie : Hémoglobine 10 g/dL, Globules blanches 12 G/L, polynucléaires neutrophiles 7 G/L, creatinine 140 mmol/L, CPK 500 UI/L\n\nIonogramme normal\n\nCRP 70 mg/L\n\nDdimères négatif\n\nAngioscanner refusé par le radiologue devant insuffisance rénale aiguë\n\nAppel du pneumologue d'astreinte pour réalisation d'une échographie et mise en place d'un drain thoracique avant transfert dans le service de pneumologie\n\nEchographie pleurale en chambre : Absence de glissement en postéro apical. Epanchement pleural sur 3 espaces intercostaux en postérieur et latéral\n\nMise en place d'un drain en axillaire. Retour d'un liquide franchement hématique. Mise en aspiration - 15 cm d'H20 et transfert en pneumologie\n\nEvolution dans le service\n\nPrise en charge d'un hémopneumothorax dans un contexte de chute au domicile.\n\nSur le plan respiratoire\n\nSurveillance radiologique journalière. Drain en aspiration, puis débit libre, puis clampage. J8 poumon à la paroi, disparition de l'épanchement, retrait du drain.\n\nDégradation respiratoire à la suite du retrait du drain, dyspnée, confusion, somnolence. Réalisation d'un scanner thoracique avec injection : emphyseme centro lobulaire, pas de pneumothorax, pas d'épanchement pleural\n\nRéalisation d'une gazométrie en air ambiant : pH 7,20, PCO2 65 mmhg, PO2 60 mmHg.\n\nMise en place d'une VNI iPAP 20, ePAP 5, Fréquence respiratoire 15/min.\n2 séances de 2H matin - après midi et la nuit.\n\nPersistance d'une dépendance à la VNI apres midi et nocturne qui sera poursuivie au domicile.\n\nFractures costales douloureuses nécessitant la mise en place d'une ampoule d'ACUPAN par jour.\n\nSur le plan biologique\n\nRhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë sur station prolongée au sol.\n\nHydratation 1L/24h, permettant une amélioration de la fonction rénale.\n\nAnémie sur saignement aiguë. Transfusion 2 culots de globules rouges permettant la correction de l'anémie.\n\nSur le plan addictologie\n\nSupplémentation vitaminique par B1;B6, PP.\n\nMise en évidence d'un trouble du comportement lié à l'alcool.\n\nLe patient reconnaît son mésusage de l'alcool et accepte une prise en charge en cure.\n\nTraitement de sortie\n\nTRELEGY 1 inhalation par jour\n\nBRONCHODUAL en si besoin\n\nMETFORMINE 500 mg une fois par jour\n\nSKENAN 10 mg matin et soir\n\nConclusion\n\nPatient de 50 ans, BPCO post tabagique, mésusage de l'alcool\n\nHospitalisé pour dyspnée, chute au domicile dans un contexte d'alcoolisation aiguë\n\nMise en évidence d'un hémopneumothorax drainé\n\nDégradation de l'état respiratoire sur acidose hypercapnique sans cause retrouvée, bonne évolution clinique après mise en place de VNI\n\nPrise en charge du trouble addictif avec cure de désintoxication alcoolique\n\nRhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë prise en charge par hydratation.\n\nEtat clinique permettant un retour au domicile\n\nSignataire : Dr Jorge Payen.\n"
],
"word_count": [
908
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J9600"
],
"description": [
"Insuffisance respiratoire aigüe de type I [hypoxique]"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 14,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00194 | 00194 | PNEUMOLOGIE | CNT | LLE | General | {
"name": "Edith Bezanger",
"age": {
"value": 53,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G473"
],
"description": [
"Apnée du sommeil"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en ambulatoire"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Edith Bezanger, 53 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 12/5/25\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSomnolence diurne et ronflements majeurs\n\nAntécédents\n\nMédicaux :\n\nBPCO stade I post tabagique\n\nArthrose cervicale\n\nObésité IMC > 30\n\nToux chronique sur RGO\n\nHernie inguinale\n\nMode de vie\n\nIADE. Vit à domicile avec son mari. Tabagisme actif à 10 PA\n\nG3P3\n\nTraitement à l'entrée\n\nANORO 1 inhalation par jour\n\nPANTOPRAZOLE 40 mg une fois par jour\n\nHistoire de la maladie\n\nAdressée par son médecin traitant en Hôpital de jour de pneumologie devant somnolence diurne majeure imputée initialement à son rythme de travail. Céphalées matinales, ronflements nocturnes constatés par son conjoint.\n\nEpworth réalisé en consultation chez le médecin traitant : 14\n\nDemande polygraphie ventilatoire réalisée la nuit du 11/5/25 pour éliminer syndrome d'apnée du sommeil.\n\nExamen clinique :\n\nCliniquement, elle est légèrement dyspnéique au repos, avec une saturation à 94%\n\nQuelques ronchis, pas de toux ou d'expectorations. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nNFS normale, pas de trouble ionique, créatinine normale.\n\nPas de perturbation du bilan hépatique\n\nGazométrie réalisée en air ambiant retrouvant un pH 7,40 pCO2 45 mmHg, pO2 80 mmHg, bicarbonates normaux\n\nPolygraphie ventilatoire : durée d'enregistrement valide 8H. IAH 32/h (apnées obstructives 92%, quelques apnées centrales 8%) ronflements 396/h, taux de désaturation <90% : 0%\n\nEvolution dans le service\n\nLa patiente décrit un risque de somnolence majeure dans la journée, devant la télé, lorsqu'elle lit. Pas de somnolence au volant. Elle se lève plusieurs fois la nuit pour uriner.\n\nMise en place d'une PPC auto pilotée, pression 5-10 cmH2O avec masque naso facial\n\nContact pris avec prestataire pour évaluation au domicile\n\nBonne tolérance lors de l'essai en hôpital de jour\n\nTraitement de sortie\n\nReprise traitement habituel\n\nConclusion\n\nPatiente BPCO stade III, obèse, découverte d'un syndrome d'apnée du sommeil sévère devant somnolence, céphalés et nycturie\n\nMise en place d'une PPC auto pilotée bien toléré\n\nProchain contrôle avec capnographie dans 1 mois\n\nSignataire : Dr Mattheo Larive.\n"
],
"word_count": [
493
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"G473"
],
"description": [
"Apnée du sommeil"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 1,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00195 | 00195 | PNEUMOLOGIE | CNT | LLE | General | {
"name": "Raian Le garff",
"age": {
"value": 42,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J46"
],
"description": [
"État de mal asthmatique"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Raian Le garff, 42 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10/5/25 au 17/5/25\n\nMotif d'hospitalisation\n\nOppression thoracique\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Asthme allergique sévère\n\n- Rhino-conjonctivite\n\n- Hospitalisation en réanimation en 2022 sur asthme aigu grave\n\n- Plusieurs hospitalisations sur l'année pour exacerbation d'asthme\n\n- Maladie de Biermer\n\n- Ulcère gastrique\n\n- Endobrachyoeosophage\n\nMode de vie\n\nVit seul dans une maison avec 2 étages, autonome. Jardinage et bricolage. Pas d'animaux au domicile\n\nPas d'alcool, pas de tabagisme.\n\nSapeur-Pompier\n\nAllergie\n\nPollen, graminée, acariens\n\nOeuf\n\nTraitement à l'entrée\n\nINNOVAIR 2 inhalation matin et soir avec chambre d'inhalation\n\nDUPILUMAB 200 mg toutes les deux semaines\n\nSOLUPRED 5 mg une fois par jour au long cours\n\nPANTOPRAZOLE 20 mg une fois par jour\n\nVENTOLINE si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient de 42 ans, présentant une oppression thoracique après forte exposition à la poussière après avoir bricolé dans son atelier\n\nPas d'amélioration après 15 bouffées de ventoline\n\nUn ami l'amène aux urgences le 10/5.\n\nExamen clinique :\n\nTension artérielle 16/6 mmHg, Fréquence cardiaque 120/ min, saturation à 82% en air ambiant, apyrétique, fréquence respiratoire 35/min\n\nGlasgow 15, orienté dans le temps et l'espac e, agité, pas de signe de focalisation\n\nAuscultation retrouvant des sibilants diffus, toux sèche, léger tirage sus claviculaire, pas de signe de thrombose veineuse profonde\n\nBruit du coeur régulier, pas de souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nBiologie : Hémoglobine 13 g/dl, Globules blancs normaux\n\nHyperéosinophilie à 0.7 G/L\n\nCréatinine normale, troponine normal, BNP normaux\n\nGazométrie réalisé sous 3L d'oxygène : pH 7,38, pCO2 65 mmHg, pO2 65 mmHg, bicarbonates 30 mmol/L\n\nRadiographie thoracique : Pas de syndrome alvéolo interstitiel. Pas d'épanchement pleural. Pas de foyer infectieux\n\nPrise en charge aux urgences :\n\nMise en place d'aérosols de BRICANYL 5 mg et ATROVENT 0.5 mg - solumedrol 1 mg/kg - sulfate de magnésium 2g.\n\nNormalisation de la capnie après mise en place de VNI pendant 2 heures\n\nLe patient est transféré sur l'unité scopé de pneumologie pour suite de la prise en charge\n\nEvolution dans le service\n\nExacerbation d'asthme sur exposition à la poussière. Bonne évolution sous aérosol et corticothérapie.\n\nPlusieurs contrôle gazométrique ne retrouvant pas d'hypercapnie\n\nA l'interrogatoire, le patient explique que depuis plusieurs semaines, il consulte son médecin traitant à plusieurs reprises devant plusieurs épisodes de dyspnée et toux grasse\n\nMise en place d'AZITHROMYCINE 250 mg 3 fois par semaine à visée anti inflammatoire (electrocardiogramme : pas d'allongement du QT)\n\nTraitement de sortie\n\nINNOVAIR 2 inhalation matin et soir avec chambre d'inhalation\n\nDUPILUMAB 200 mg toutes les deux semaines\n\nSOLUPRED 5 mg une fois par jour au long cours\n\nPANTOPRAZOLE 20 mg une fois par jour\n\nVENTOLINE si besoin\n\nAZITHROMYCINE 250 mg 3 fois par semaine\n\nConclusion\n\nPatient de 42 ans, asthmatique allergique sévère sous biothérapie, trithérapie inhalée et corticothérapie au long cours\n\nHospitalisé sur asthme aigue grave dans un contexte d'exposition à la poussière\n\nBonne évolution clinique sous VNI, aerosol et corticothérapie\n\nEtat clinique compatible avec un retour au domicile\n\nConsultation avec pneumologue référent dans 1 mois\n\nSignataire : Dr Andree Peerboccus.\n"
],
"word_count": [
759
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J46"
],
"description": [
"État de mal asthmatique"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 7,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00196 | 00196 | PNEUMOLOGIE | CNT | LLE | General | {
"name": "Raymonde Allibert",
"age": {
"value": 58,
"unit": "ans"
},
"sex": "F",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I260"
],
"description": [
"Embolie pulmonaire, avec mention de coeur pulmonaire aigu"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMadame Raymonde Allibert, 58 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 3/5/25 au 12/5/25 .\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée brutale et douleur thoracique\n\nAntécédents\n\nMédicaux :\n\nHypothyroïdie post-thyroïdectomie (traitée),\n\nMigraine chronique avec traitement de fond\n\nVarices des membres inférieurs\n\nChirurgicaux :\n\nThyroïdectomie totale en 2010 pour goitre multinodulaire compressif\n\nFamiliaux :\n\nFrère avec antécédent de thrombose veineuse profonde\n\nPas d'allergie connue\n\nMode de vie\n\nNon fumeuse. Pas de consommation d'alcool significative. Garagiste.\nG1P1\nVit avec son conjoint, bonne autonomie\n\nTraitement à l'entrée\n\nLévothyrox 100 µg 1 cp/j\n\nTopiramate 50 mg 1 cp/j le soir\n\nDaflon® 500 mg 2 cp/j\n\nHistoire de la maladie\n\nMadame Allibert présente depuis 48 heures une dyspnée d'apparition brutale associée à une douleur basithoracique droite majorée à l'inspiration. Pas de fièvre ni de toux. Présence d'un épisode de gonflement unilatéral du mollet gauche 10 jours auparavant non exploré.\n\nAux urgences,\n\nExamen clinique :\n\nTA : 125/75 mmHg\nFC : 102 bpm\nFR : 26/min\nTempérature : 36,9°C\nSpO₂ : 90 % en air ambiant\n\nDyspnée au repos, douleur à la palpation du mollet gauche, signe de Homans douteux. Auscultation : crépitants discrets à droite.\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité\n\nExamens complémentaires :\n\nD-dimères > 3000 ng/mL\n\nNFS : hémoglobine normale, absence de syndrome inflammatoire\nCréatinine normale\n\nBNP augmenté, troponine normale\n\nECG : tachycardie sinusale, onde T négative en V1 à V3\n\nAngioscanner thoracique : Embolies pulmonaires bilatérales proximales, avec dilatation des cavités droites et rapport VD/VG > 1, avec signe d'infarctus pulmonaire en lobe inférieur droit.\n\nÉchographie Doppler veineuse des membres inférieurs : thrombose veineuse profonde du mollet gauche\n\nÉchocardiographie transthoracique : Cavité droite dilatée, dysfonction ventriculaire droite modérée, pression artérielle pulmonaire estimée à 45 mmHg\n\nEvolution dans le service\n\nStabilisation respiratoire sous anticoagulation. Anticoagulation curative par HBPM initialement (énoxaparine 100 UI/kg x 2/j pendant 48 h)\nRelais par apixaban (10 mg x 2/j pendant 7 jours, puis 5 mg x 2/j)\n\nAmélioration progressive de la dyspnée et de la tolérance à l'effort.\n\nSignes échographiques de dysfonction droite en cours de régression.\n\nOxygénothérapie temporaire interrompue au 3ᵉ jour\n\nConcernant l'étiologie de l'événement thrombo-embolique : dépistage colorectal et sénologique à jour. Pas de ganglion palpable à l'examen clinique, pas d'altération de l'état général.\n\nEncouragement à la reprise progressive d'une activité physique adaptée. Pour les longs trajets : bas de contention, bouger régulièrement.\n\nConcernant le traitement anticoagulant : Prendre le médicament à heure fixe, ne pas l'arrêter sans avis médical.\nSignaler l'anticoagulant à tous les soignants.\nÉviter les sports à risque de chute/trauma.\n\nTraitement de sortie\n\nAPIXABAN 5 mg matin et soir à poursuivre au long cours 3 à 6 mois jusqu'à réévaluation, pas d'arrêt sans avis pneumologique.\n\nLévothyrox 100 µg 1 cp/j\nTopiramate 50 mg 1 cp/j le soir\nDaflon® 500 mg 2 cp/j\n\nConclusion\n\nMadame Allibert a été hospitalisée dans le service de pneumologie devant une dyspnée brutale et douleur thoracique faisant découvrir une embolie pulmonaire bilatérale proximale avec signes de retentissement cardiaque droit (dilatation VD au scanner et à l'échographie cardiaque).\n\nThrombose veineuse profonde associé\n\nAucune cause déclenchante évidente n'a été retrouvée (pas de chirurgie, immobilisation, cancer connu, contraception ou grossesse).\n\nRetour au domicile\n\nConsultation de pneumologie et médecine vasculaire (avec contrôle écho-doppler) à 3 mois\n\nSignataire : Dr Claudette Lebigre.\n"
],
"word_count": [
790
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I260"
],
"description": [
"Embolie pulmonaire, avec mention de coeur pulmonaire aigu"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 9,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00197 | 00197 | PNEUMOLOGIE | CNT | LLE | General | {
"name": "Norman Lepetit",
"age": {
"value": 50,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "domicile",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J459"
],
"description": [
"Asthme, sans précision"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Norman Lepetit, 50 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10/5/25 au 15/5/25\n\nMotif d'hospitalisation\n\nSensation d'oppression thoracique\n\nAntécédents médicaux : Asthme persistant modéré depuis l'adolescence, rhinoconjonctivite allergique saisonnière, épisodes récurrents de rhinopharyngites.\n\nAntécédents chirurgicaux : Appendicectomie à l'âge de 22 ans.\n\nAllergies : Allergie connue aux acariens, sans antécédents d'allergie médicamenteuse documentée.\n\nAntécédents familiaux : Mère asthmatique, père diabétique de type 2.\n\nMode de vie\n\nNon fumeur, pas d'exposition connue à des toxiques inhalés.\n\nProfession : Enseignant au collège.\n\nActivité physique modérée, pratique occasionnelle de la marche.\n\nVit seul, situation sociale stable.\n\nTraitement à l'entrée\n\nSalmétérol/Fluticasone 50/250 : 1 inhalation matin et soir\n\nSalbutamol : 1 à 2 bouffées en cas de crise\n\nMontélukast : 10 mg/jour le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient admis pour une dyspnée sifflante évoluant depuis 48h, avec toux sèche, rhinite, sans expectoration. Absence de fièvre initialement, mais hyperthermie apparue le lendemain. Aggravation rapide de la gêne respiratoire malgré l'automédication par bronchodilatateurs. Mange peu, asthénique.\n\nNotion de contage avec un ami malade.\n\nConsulte aux urgences, puis adressé en pneumologie pour suite de la prise en charge\n\nExamen clinique :\n\nTempérature : 38,5°C\n\nTA : 135/85 mmHg\nFC : 98 bpm\n\nFR : 26/min\n\nSpO₂ : 91 % en air ambiant\n\nAuscultation : sibilants diffus aux deux champs pulmonaires\n\nPas de signes de décompensation cardiaque, pas d'œdèmes périphériques\n\nG15 orienté dans le temps et l'espace, pas de signe de focalisation\n\nBiologie\n\nCRP : 68 mg/L\n\nPNN : 8 400/mm³\n\nInsuffisance rénale aiguë légère avec urée augmentée, créatinine à 110 umol/L, urée 15 mmol/L\n\nIonogramme sanguin et fonction hépatique : normaux\n\nTroponine et BNP normaux\n\nExamens complémentaires :\n\nRadiographie thoracique : Infiltrat interstitiel discret bilatéral, sans foyer de condensation franc\nECG : Rythme sinusal régulier, pas de trouble de la conduction ou de la repolarisation\n\nGaz du sang (AA) : pO₂ = 65 mmHg, pCO₂ = 36 mmHg, pH = 7,42\n\nPCR viral nasopharyngée : positive metapneumovirus\n\nECBC : pas de germe pathogène isolé\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan respiratoire\n\nLe patient a bénéficié d'une oxygénothérapie à faible débit (2 L/min), d'un traitement bronchodilatateur par nébulisations (SALBUTAMOL + IPRATROPRIUM toutes les 4h), d'une corticothérapie systémique par Prednisone 60 mg/jour pendant 5 jours\n\nL'évolution a été favorable avec amélioration progressive des symptômes respiratoires, disparition de la fièvre, et normalisation de la SpO₂ (96 % à l'air ambiant au 4ᵉ jour).\n\nPersistance de quelques sifflements auscultatoire mais en amélioration\n\nSur le plan rénal\n\nRéalisation d'une échographie des voies urinaires permettant d'éliminer une obstruction. Insuffisance rénale aiguë sur déshydratation avec urée majorée, améliorée après hydratation par NaCL 500 mL.\n\nLa pathologie finale retenue est une exacerbation d'asthme sur infection virale à metapneumovirus, compliquée d'une hypoxémie modérée\n\nTraitement de sortie\n\nSalmétérol/Fluticasone 50/250 : 1 inhalation matin et soir\n\nSalbutamol : 1 à 2 bouffées si besoin\n\nMontélukast 10 mg/jour\n\nAerosol d'IPRATROPIUM 2 fois par jour pendant 1 semaine\n\nLocation appareil aerosol\n\nLavages de nez au sérum physiologique\n\nRepos et arrêt de travail de 7 jours\n\nConclusion\n\nPatient de 50 ans, antécédent d'asthme connu bien équilibré\n\nExacerbation aiguë sur une infection virale à metapneumovirus.\n\nÉvolution favorable sous corticothérapie et aérosolthérapie\n\nRetour à domicile après 4 jours d'hospitalisation.\n\nSuivi ambulatoire organisé.\n\nSignataire : Dr Lucciano Ah-long.\n"
],
"word_count": [
790
]
} | {
"primary_diagnosis": {
"code": [
"J459"
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"description": [
"Asthme, sans précision"
]
},
"primary_procedure": null,
"admission_mode": null,
"discharge_mode": null,
"length_of_stay": {
"value": 5,
"unit": "jours"
}
} |
PNEUMOLOGIE-00198 | 00198 | PNEUMOLOGIE | CNT | LLE | General | {
"name": "Guenhael Leroy",
"age": {
"value": 79,
"unit": "ans"
},
"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
"primary_procedure": null,
"primary_diagnosis": {
"code": [
"I269"
],
"description": [
"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
]
},
"type_of_care": "Prise en charge médicale, en hospitalisation complète"
} | {
"type": [
"CRH"
],
"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
],
"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Guenhael Leroy, 79 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 14/5/2025 au 20/5/2025\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDouleurs membre inférieur gauche, suspicion de thrombose veineuse profonde\n\nAntécédents\n\nMédicaux :\n\nAsbestose pulmonaire avec suivi pneumologique\n\nSyndrome de l'intestin irritable\n\nColique néphrétique en 2000\n\nChirurgicaux :\n\nLigamentoplastie en 2005 sur rupture du ligament croisé\n\nMode de vie\n\nAutonome. Vit à domicile avec sa femme. Travaillait dans la marine marchande puis comme peintre en bâtiment. Exposition à l'amiante, déclaration FIVA faite.\n\nPas d'alcoolo tabagisme.\n\nO2 de déambulation à 2-3L, O2 de repos à 1L\n\nTraitement à l'entrée\n\nNINTEDANIB 150 mg deux fois par jour\n\nSMECTA si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nPatient suivi depuis plusieurs années par son pneumologue référent pour une asbestose pulmonaire, sous OFEV depuis 4 ans sur une dégradation clinique et fonctionnelle.\n\nDepuis quelques jours, alité devant majoration de la dyspnée.\n\nSa femme le conduit aux urgence devant l'apparition d'une jambe douloureuse et respiration difficile.\n\nExamen clinique :\n\nTA 15/7 mmHg, FC 123 bpm, saturation à 80% sous 1L, apyrétique\n\nCliniquement :\n\nDyspnée de repos, mieux sour 3L d'oxygene. Auscultation pulmonaire claire, pas de bruit surajoutés, pas de toux ou d'expectorations. Membre inférieur gauche douloureux, rouge, mollets durs et net oedeme de la jambe gauche par rapport à la droite.\n\nBruit du cœur rapide, sans irrégularité, pas de souffle audible, pas de signe de surcharge cardiaque gauche.\n\nLe reste de l'examen clinique est sans particularité\n\nDépistage colorectal à jour.\n\nExamens complémentaires\n\nLa radiographie pulmonaire ne retrouve pas de signe de surinfection, pas de syndrome alvéolo interstitiel.\n\nLa biologie ne retrouve pas de syndrome inflammatoire. Pas de trouble ionique ou rénal.\n\nDdimère positif à 1200 μg/L, troponine négative, NT probnp négatif.\n\nCréatine à 85 umol/L\n\nEcho doppler réalisé au lit du patient : thrombose veineuse profonde gauche.\n\nDevant cette forte probabilité est demandé un angioscanner thoracique : embolie pulmonaire segmentaire droite et sous segmentaire, pas de dilatation des cavités droite, pas de dilatation du tronc de l'artère pulmonaire. Sur le plan parenchymateux, découverte d'un nodule pulmonaire lobaire supérieur gauche spiculé de 2 cm non présent sur les scanner antérieurs, suspect.\n\nMise en place d'une anticoagulation par LOVENOX 8000 UI, (poids 80 kg) et transfert en pneumologie poursuite de la prise en charge\n\nEvolution dans le service\n\nPoursuite de l'anticoagulation curative par APIXABAN 10 mg matin et soir pendant 7 jours puis APIXABAN 5 mg matin et soir. Mise en place de bas de contention\n\nRéalisation d'une ETT à J2 : pas de signe de cœur droit retrouvé. FEVG 70%, pas de signe indirect d'hypertension pulmonaire .\n\nExplications données sur la nécessité d'une observance parfaite, du risque de saignement si coupure, du risque de récidive, et de la contre indication aux sports de combat (boxe)\n\nSevrage de l'oxygénothérapie à J4.\n\nConcernant le nodule pulmonaire, bilan d'extension réalisé durant l'hospitalisation, TEP scanner : nodule hyperfixant lobaire supérieur gauche de 3 cm, pas d'autres fixation hypermétabolique suspecte. Pas d'anomalie en sous diaphragmatique.\n\nScanner cérébral : pas de lésion suspecte de lésions secondaires.\n\nAnnonce faite au patient de la forte suspicion de néoplasie pulmonaire .\n\nDemande faite pour ponction sous scanner\n\nTraitement de sortie\n\nNINTEDANIB 150 mg deux fois par jour\n\nSMECTA si besoin\n\nAPIXABAN 10 mg matin et soir pendant 3 jours puis relai par APIXABAN 10 mg matin et soir au long cours au vu de la découverte de la néoplasie (facteur pro thrombogène)\n\nConclusion\n\nPatient au principal antécédent de pneumopathie interstitielle sur asbestose, hospitalisé pour jambe gauche douloureuse et dyspnée.\n\nDécouverte d'une embolie pulmonaire segmentaire et sous segmentaire provoquée (alitement - néoplasie) avec thrombose veineuse profonde associée, anticoagulé sous APIXABAN à poursuivre au long cours\n\nDécouverte d'un nodule pulmonaire suspect de néoplasie, bilan d'extension fait et ponction sous scanner programmé\n\nEtat clinique compatible avec un retour au domicile\n\nSignataire : Dr Raymond Dilay.\n"
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"Embolie pulmonaire, (sans mention de coeur pulmonaire aigu)"
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PNEUMOLOGIE-00200 | 00200 | PNEUMOLOGIE | CNT | MRA | General | {
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"Hémoptysie"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Gerard Vadrot, 39 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 01/5/25 au 07/5/25\n\nMotif d'hospitalisation\n\nHémoptysie de moyenne abondance\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nAucun\n\nMode de vie\n\nTravaille comme videur de boîte de nuit. Consommation de tabac à 1 paquet par jour, consommation de cannabis et d'ecstasy.\n\nAlcool occasionnel.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAucun\n\nHistoire de la maladie\n\nApparition brutale à la suite d'un effort de toux de sang rouge vif , remplissant un verre. Il consulte dans ce contexte aux urgences.\n\nExamen clinique :\n\nTA 15/6 cmHg, FC 100 bpm, saturation à 90% en air ambiant.\n\nPas de signe détresse respiratoire. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, pas de bruits surajoutés, persistance de toux avec expectorations de sang.\n\nBruit du cœur régulier, pas de souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. Pas de signe de thrombose veineuse profonde.\n\nAbdomen souple dépressible indolore pas de nausée ni de vomissement.\n\nG15, orienté dans le temps et l'espace, pas de signe de focalisation.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : NFS normale, pas de trouble d'hémostase. Créatinine à 100 µmol/L, hypokaliémie à 3 mmol/L, hyponatrémie à 125 mmol/L. Pas de perturbation du bilan hépatique\n\n- Angioscanner thoracique : petite plage d'hémorragie intra alvéolaire au niveau du lobe inférieur droit. Découverte d'une masse lobaire inférieure droite de 6 cm, nécrotique, plusieurs nodules pulmonaires bilatéraux. Emphysème centro-lobulaire majeur.\n\nMise en place d'aérosol d'EXACYL permettant un tarissement des saignements et transfert en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan pulmonaire :\n\nAvis des radiologues interventionnels : pas de cible embolisable. Tarissement des hémoptysies permettant un arrêt des aérosols.\n\nRéalisation d'une fibroscopie bronchique retrouvant une infiltration au niveau de la bronche du lobaire inférieure droite. Réalisation de 5 biopsies. Léger saignement tarissable après mise en place de sérum physiologique froid.\n\nRésultats de biopsie en faveur d'un Adénocarcinome pulmonaire TTF1+, PDL1 50%, biologie moléculaire négative.\n\nBilan d'extension avec :\n\n- TEP scanner : hypermétabolisme au niveau des nodules pulmonaires et de la masse lobaire inférieure droite. Hypermétabolisme au niveau de deux lésions hépatiques et surrénaliennes.\n\n- Scanner cérébral : pas de lésion cérébrale.\n\nAnnonce faite d'une néoplasie pulmonaire avancée, avec une indication à une chimio-immunothérapie, réalisation d'une prémédication par vitamine B9 et B12.\n\nMise en place d'une chambre implantable.\n\nETT pré thérapeutique : FEVG 60%.\n\nSur le plan nutritionnel :\n\nDénutrition sévère avec hypoalbuminémie à 120 mg/L. Mise en place de CNO 2 fois par jour, enrichissement de l'alimentation.\n\nCorrection de l'hypokaliémie par supplémentation potassique.\n\nProbable hyponatrémie sur SIADH, améliorée après restriction hydrique.\n\nTraitement de sortie\n\nCNO 2 par jour\n\nSpeciafoldine à 0,4 mg 1 comprimé par jour\n\nVitamine B12 1 ampoule toutes les 9 semaines\n\nNicotine patch 21 mg/j 1 patch par jour\n\nConclusion\n\nPatient de 39 ans, tabagisme actif, consommation de drogue, hospitalisé pour hémoptysie de moyenne abondance :\n\n- Découverte d'un adénocarcinome pulmonaire métastatique, avec indication à une chimio-immunothérapie. Consultation oncologique semaine prochaine pour début de traitement.\n\n- Amendement de l'hémoptysie sous aérosol d'exacyl.\n\n- Dénutrition sévère mise en place CNO, enrichissement alimentaire.\n\nSignataire : Dr Jeanne Brunner.\n"
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"R042"
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"Hémoptysie"
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PNEUMOLOGIE-00202 | 00202 | PNEUMOLOGIE | MRA | CNT | General | {
"name": "Mebarek Le chatelier",
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"Bronchite aiguë, sans précision"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Mebarek Le chatelier, 56 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 17 au 21 novembre 2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nBronchite aiguë\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- HTA\n\n- Diabète type 2 sous règle hygiéno diététique\n\n- Fracture clavicule gauche\n\nChirurgicaux :\n\n- Appendicectomie à l'âge de 8 ans\n\nAllergie : Non connue.\n\nMode de vie :\n\nIl vit seul dans un appartement, divorcé. Il a 3 enfants.\n\nIl travaille comme magasinier.\n\nTabagisme actif à raison de 15 cigarettes par jour. Consommation d'alcool occasionnelle.\n\nTraitement à l'entrée\n\nPERINDOPRIL 2,5 mg 1 comprimé matin\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 17 novembre, il consulte aux urgences pour toux avec expectorations sales, associées à une dyspnée et rhinite depuis 3 jours.\n\nAux urgences,\n\nExamen clinique :\n\nTA 134/66 mmHg, pouls 76 bom, SpO2 93 % en air ambiant, T° 36,6°C.\n\n- Examen pneumologique : Dyspnée NYHA 2, toux avec expectoration jaunâtres, murmure vésiculaire perçus bilatéral et symétrique avec ronchis.\n\n- Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruit du coeur régulier sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de signe de TVP\n\nReste de l'examen sans particularité.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : Pas de trouble ionique, créatinine normale. Syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 12 G/L à prédominance de polynucléaires neutrophiles et CRP à 40 mg/L.\n\n- Radiographie thoracique : pas de foyer de pneumopathie, cul de sac pleuraux libres.\n\n- PCR virus respiratoire : positif à VRS.\n\nIntroduction d'une antibiothérapie probabiliste par Augmentin et transfert en pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nL'ECBC réalisé dans le service met en évidence un Haemophilus Influenzae, à concentration significative, sans pénicillinase. L'antibiothérapie est rétrocédée pour amoxicilline pour une durée de 5 jours au total.\n\nL'évolution est favorable avec tarissement des expectorations et régression du syndrome inflammatoire biologique.\n\nMise en place de patch de nicotine 14 mg pour aide au sevrage tabagique.\n\nTraitement de sortie\n\nPERINDOPRIL 2,5 mg 1 comprimé matin\n\nAMOXICILLINE 1 g 1 comprimé matin midi et soir pendant 5 jours au total\n\nNicotine patch 14 mg 1 patch par jour\n\nConclusion\n\nBronchite sur infection à VRS compliquée d'une surinfection à Haemophilus Influenzae de bonne évolution sous amoxicilline pendant 5 jours.\n\nSignataire : Dr Tonya Schulthess.\n"
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"Bronchite aiguë, sans précision"
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PNEUMOLOGIE-00205 | 00205 | PNEUMOLOGIE | MRA | CPU | General | {
"name": "Andreas Gouleau",
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"Insuffisance respiratoire aigüe, type non précisé"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Andreas Gouleau, 78 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 12 au 22 juin 2025.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nInsuffisance respiratoire aiguë\n\nAntécédents\n\nMédiaux :\n\n- BPCO stade 2 avec emphysème centro-lobulaire\n\n- HTA\n\n- Dyslipidémie\n\n- Infarctus du myocarde en 2002 avec stent au niveau de l'IVA\n\n- Rétrécissement aortique non serré\n\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n\nChirurgicaux :\n\n- Cholecystéctomie en 1975\n\n- Cure de hernie inguinale gauche en 1984\n\nAllergie : non connue.\n\nMode de vie :\n\nIl vit avec son épouse, dans une maison de plein pied. Il a 2 enfants. Il est autonome dans les actes de la vie quotidienne.\n\nIl a travaillé comme plombier chauffagiste.\n\nTabagisme sevré depuis 2002, évalué à 60 paquets-années. Il consomme 1 verre de vin rouge par repas.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 10 mg 1 comprimé matin\n\nBisoprolol 2,5 mg 1 comprimé matin et soir\n\nEsidrex 12,5 mg 1 comprimé matin\n\nKardegic 75 mg 1 sachet midi\n\nTahor 40 mg 1 comprimé soir\n\nAnoro 1 bouffée matin\n\nVentoline 1 bouffée si essoufflement\n\nXatral 10 mg 1 comprimé soir\n\nParacétamol 1 g toutes les 6 heures si besoin\n\nHistoire de la maladie\n\nMr Gouleau se présente aux urgences pour dyspnée d'aggravation progressive, avec toux et expectorations purulentes.\n\nAux urgences,\n\nExamen clinique :\n\nTension artérielle 105/50 mmHg, pouls 120 bpm, SpO2 88 % en air ambiant mis sous oxygène 4L/min pour SpO2 92%, T° 37,8°C.\n\n- Examen pneumologique : dyspnée NYHA 4, toux avec expectorations verdâtres, murmure vésiculaire perçu bilatéral et symétrique avec sibilants diffus et crépitants aux bases.\n\n- Examen cardiovasculaire : Pas de douleur thoracique, palpitation, bruits du cœur irréguliers avec souffle systolique, oedème des membres inférieurs bilatéraux, pas de reflux hépato jugulaire ou turgescence jugulaire.\n\n- Examen neurologique : Glasgow 15, céphalée, pas de déficit sensitivomoteur\n\n- Examen abdominopelvien : pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, abdomen souple dépressible et indolore.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : hyponatrémie à 128 mmol/L, hypokaliémie à 3,4 mmol/L, créatinine à 60 µmol/L. NT pro-BNP à 700 ng/L, troponine négative. NFS sans particularité.\n\n- Gazométrie sous 4L/min : acidose respiratoire avec pH 7,32, hypercapnie à 60 mmHg, hypoxémie à 54 mmHg, bicarbonates à 28 mmol/L.\n\n- ECG : fibrillation atriale, pas de trouble de repolarisation.\n\n- Radiographie thoracique : distension thoracique, pas de foyer.\n\n- PCR virus respiratoire négative.\n\nIl bénéficie d'aérosol de Bricanyl et Atrovent, Solumedrol 40 mg IVD, antibiothérapie probabiliste par Augmentin, et mise en place d'une VNI.\n\nIl est transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge de cette exacerbation hypercapnique de BPCO.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan pneumologique :\n\nL'ECBC montre une flore polymorphe.\n\nL'évolution est favorable sous antibiothérapie probabiliste par Augmentin pendant 7 jours et corticothérapie pendant 5 jours.\n\nLe gaz du sang du 20 juin montre une normalisation de la capnie permettant un sevrage de la VNI, avec contrôle de la capnie à 40 mmHg, à 24 h de l'arrêt de la VNI.\n\nIl verra son pneumologue en consultation dans 1 mois avec gazométrie de contrôle.\n\nSur le plan cardiovasculaire :\n\nDécompensation cardiaque a minima, de bonne évolution sous lasilix 40 mg par jour.\n\nL'ECG montre une persistance de la fibrillation atriale, malgré la correction de l'hypokaliémie. La TSH est normale. Une anticoagulation curative par Eliquis 5 mg matin et soir est introduite.\n\nIl bénéficiera d'une consultation avec échographie cardiaque avec son cardiologue référent dans 1 mois.\n\nSur le plan biologique :\n\nHyponatrémie imputée à l'esidrex, normalisation de la natrémie après arrêt.\n\nHypokaliémie supplémentée.\n\nTraitement de sortie\n\nRamipril 10 mg 1 comprimé matin\n\nBisoprolol 2,5 mg 1 comprimé matin et soir\n\nKardegic 75 mg 1 sachet midi\n\nTahor 40 mg 1 comprimé soir\n\nAnoro 1 bouffée matin\n\nVentoline 1 bouffée si essoufflement\n\nXatral 10 mg 1 comprimé soir\n\nParacétamol 1 g toutes les 6 heures si besoin\n\nEliquis 5 mg 1 comprimé matin et soir\n\nLasilix 40 mg 1 comprimé matin\n\nDiffu K 1 gélule matin midi\n\nConclusion\n\nPatient de 78 ans aux antécédents de BPCO et syndrome coronarien aigu hospitalisé pour :\n\n- Exacerbation hypercapnique de BPCO sur trigger infectieux, de bonne évolution sous antibiothérapie probabiliste par Augmentin et VNI. Sevrage de la VNI, contrôle de la gazométrie avec pneumologue référent dans 1 mois.\n\n- Décompensation cardiaque\n\n- Fibrillation atriale, consultation cardiologue avec échographie cardiaque dans 1 mois.\n\n- Hyponatrémie sur iatrogénie à Esidrex.\n\nSignataire : Dr Suzanne Lafaye.\n"
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1034
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"J9609"
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"Insuffisance respiratoire aigüe, type non précisé"
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PNEUMOLOGIE-00206 | 00206 | PNEUMOLOGIE | MRA | CPU | General | {
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"Dyspnée"
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"CRH"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Pierre Castaner, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10 au 18 janvier 2024.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- Hypertension essentielle (primitive)\n\n- Dyslipidémie\n\n- Diabète insulinoréquérant\n\n- Fibrillation atriale paroxystique\n\n- BPCO stade 3 avec emphysème\n\n- Hypertension artérielle pulmonaire de groupe 3 sous monothérapie par ADCIRCA\n\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n\n- Tendinopathie coiffe rotateur droite\n\nChirurgicaux :\n\n- Resection transurétrale de prostate\n\n- Appendicectomie\n\n- Cure hallux valgus\n\nAllergie : Non connue.\n\nMode de vie :\n\nVit seul à domicile, veuf, se déplace sans aide. Aide ménagère 4h par semaine et IDE matin midi et soir pour insuline et pilulier.\n\nIl a travaillé comme directeur de banque. Tabagisme sevré depuis 20 ans évalué à 35 PA. Pas de consommation d'alcool.\n\nTraitement à l'entrée\n\nAmlor 5 mg 1 comprimé soir\n\nPerindopril 5 mg matin\n\nTahor 80 mg 1 comprimé soir\n\nLantus 20 ui soir\n\nNovorapid 6 ui matin midi 4 ui soir\n\nTrelegy 1 inhalation\n\nBronchodual 1 bouffée si besoin\n\nAdcirca 40 mg 1 comprimé matin\n\nEliquis 5 mg 1 comprimé matin et soir\n\nLasilix 40 mg 1 comprimé matin\n\nHistoire de la maladie\n\nConsultation auprès du médecin traitant pour une dyspnée d'aggravation progressive, au moindre effort, depuis 2 semaines, dans un contexte de consommation de fruits de mer pour le nouvel an. A l'examen clinique, il présente une désaturation à 88% en air ambiant, oedème des membres inférieurs prenant le godet, avec reflux hépato jugulaire, crépitants bi-basaux.\n\nAprès contact avec son pneumologue référent, il est hospitalisé directement dans le service de pneumologie.\n\nExamen clinique :\n\nTA 119/ 57 mmHg, pouls 86 bpm, apyrétique, SpO2 88 % en AA, mis sous 2 L/min pour SpO2 92%\n\n- Examen pneumologie : dyspnée NYHA IV, pas de signe de détresse respiratoire aiguë, pas de toux ni expectoration, murmure vésiculaire perçu avec crépitants humides bi-basaux.\n\n- Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans souffle, oedème des membres inférieurs remontant jusqu'aux lombes prenant le godet, reflux hépato jugulaire, pas de turgescence jugulaire, mollets souples et indolores.\n\n- Examen abdominopelvien : pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, pas de signe fonctionnel urinaire, abdomen souple dépressible et indolore.\n\n- Examen neurologique : G15, orienté, pas de déficit sensitivo moteur.\n\nExamens complémentaires :\n\n- Bilan biologique : hyponatrémie à 134 mmol/L, créatinine 87 µmol/L. NT pro-BNP à 4500 ng/L. Troponines négatives. Pas de syndrome inflammatoire biologique.\n\n- GDS sous 2L/min : pH 7,38, PCO2 43 mmHg, PO2 68 mmHg, bicarbonates 25 mmol/L.\n\n- Radiographie thoracique : syndrome interstitiel bilatéral.\n\n- ECG : rythme sinusal et régulier, sans trouble de la conduction ni de la repolarisation.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan cardio pulmonaire :\n\nDécompensation d'hypertension artérielle pulmonaire sur écart de régime, de bonne évolution avec déplétion hydrosodée par LASILIX 60 mg IV, avec perte de 5 kg en 1 semaine, avec un poids de sortie à 81 kg, relai pour Lasilix PO. Hypokaliémie légère à 3,3 mmol/L supplémentée par Diffu k.\n\nPas d'argument pour une décompensation de BPCO.\n\nSevrage en oxygène le 16 janvier.\n\nSur le plan général :\n\nÉpisode de désorientation le 14 janvier, avec mise en évidence d'un globe urinaire nécessitant la pose d'une sonde vésicale.\n\nLe bilan biologique réalisé alors ne montre pas de trouble ionique, une TSH normale, glycémie normale.\n\nLa sonde urinaire est retirée avec succès le 17 janvier avec reprise des mictions.\n\nLe patient rentre à domicile avec majoration des diurétiques à 60 mg par jour.\n\nTraitement de sortie\n\nAmlor 5 mg 1 comprimé soir\n\nPerindopril 5 mg matin\n\nTahor 80 mg 1 comprimé soir\n\nLantus 20 ui soir\n\nNovorapid 6 ui matin midi 4 ui soir\n\nTrelegy 1 inhalation matin\n\nBronchodual 1 bouffée si besoin\n\nXatral LP 10 mg 1 comprimé par jour\n\nAdcirca 40 mg 1 comprimé matin\n\nEliquis 5 mg 1 comprimé matin et soir\n\nLasilix 60 mg 1 comprimé matin\n\nDiffu K 1 gélule matin\n\nConclusion\n\nPatient de 82 ans, aux antécédents d'HTP de groupe 3 et BPCO sévère, hospitalisé pour :\n\n- Décompensation d'hypertension pulmonaire sur écart de régime, de bonne évolution avec déplétion hydrosodée avec perte de 5kg.\n\n- Confusion sur globe urinaire, sonde vésicale retirée à la sortie.\n\nSignataire : Dr Marcio Mcgavin.\n"
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1007
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} | {
"primary_diagnosis": {
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"R060"
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"description": [
"Dyspnée"
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PNEUMOLOGIE-00207 | 00207 | PNEUMOLOGIE | MRA | CPU | General | {
"name": "Darrel Purczynski",
"age": {
"value": 52,
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"sex": "M",
"admission_mode": "entrée par les urgences",
"discharge_mode": "retour à domicile",
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie"
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"Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie\n\nMonsieur Darrel Purczynski, 52 ans, est hospitalisé dans le service de pneumologie du 3 au 7 mars 2025 pour pneumothorax spontané gauche.\n\nMotif d'hospitalisation\n\nDyspnée et douleur thoracique gauche.\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\nMédicaux :\n\n- HTA\n\n- Dyslipidémie\n\nChirurgicaux :\n\n- Appendicectomie à l'âge de 12 ans\n\n- Fracture tibia droit traitée chirurgicalement à 20 ans\n\nFamiliaux :\n\n- Père : BPCO, infarctus du myocarde à 55 ans\n\n- Mère : Asthme\n\nAllergie : Non connue.\n\nMode de vie : Il vit avec son épouse dans une maison avec 1 étage. Il a 3 enfants.\n\nIl fume 20 cigarettes manufacturées par jour depuis l'âge de 20 ans soit 32 PA. Pas de consommation de cannabis ni d'alcool.\n\nIl travaille comme manutentionnaire. Il ne pratique pas de sport.\n\nTraitement à l'entrée\n\nRamipril 5 mg 1 comprimé le matin\n\nTahor 40 mg 1 comprimé le soir\n\nHistoire de la maladie\n\nLe 3 mars, il présente une douleur thoracique gauche alors qu'il était en train de regarder la télévision, associée à un essoufflement.\n\nIl consulte les urgences du CHU dans ce contexte.\n\nAux urgences,\n\nExamen clinique :\n\nTension artérielle 124/61 mmHg, pouls 75 bpm, SpO2 à 93% en air ambiant, fréquence respiratoire 20/ min, température 36,5°C.\n\n- Examen cardiovasculaire : douleur thoracique gauche, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pouls périphériques perçus. Pas de marbrure.\n\n- Examen pneumologie : Dyspnée de repos, pas de signe de détresse respiratoire, pas de toux ni expectoration, murmure vésiculaire diminué à gauche, pas de bruit surajouté.\n\n- Examen abdomino pelvien : Pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, abdomen souple dépressible et indolore.\n\n- Examen neurologique : G15, orienté, pas de déficit sensitivomoteur.\n\nExamens complémentaires :\n\n- L'ECG s'inscrit en rythme sinusal, sans trouble de la conduction ni de la repolarisation.\n\n- Bilan biologique : pas de trouble ionique, créatinine normale à 55 µmol/L. Le cycle de troponines est négatif (20 puis 18 ng/L). Il n'y a pas de syndrome inflammatoire biologique.\n\n- La radiographie thoracique montre un pneumothorax complet gauche.\n\nIl est transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.\n\nEvolution dans le service\n\nSur le plan pneumologique :\n\nIl bénéficie de la mise en place d'un drain thoracique 12 Fr en axillaire sous contrôle échographique. Le contrôle de la radiographie thoracique après drainage montre un drain en place, avec une ré-expansion pulmonaire incomplète motivant la mise en aspiration à -20 cmH2O.\n\nLa radiographie pulmonaire du 5 mars montre un poumon à la paroi, permettant le passage du drain en débit libre, puis épreuve de clampage le 6 mars.\n\nLa radiographie du 7 mars montre toujours un poumon à la paroi, permettant le retrait du drain.\n\nLe patient rentre à domicile avec les consignes de reconsultation (récidive douleur, dyspnée, ...) et explication des contre-indications à la plongée sous-marine.\n\nIl bénéficiera d'une consultation de pneumologie à distance avec réalisation d'un scanner thoracique et EFR complet au vu de son tabagisme.\n\nSur le plan général :\n\nIl bénéficie d'une antalgie par PARACETAMOL 1 g toutes les 6h et ACTISKENAN 5 mg toutes les 4h.\n\nAide au sevrage tabagique avec prescription de patch de NICOTINE 21 mg, et gomme de NICOTINE 2 mg.\n\nTraitement de sortie\n\nPARACÉTAMOL 1 g toutes les 6 heures si besoin\n\nRAMIPRIL 5 mg 1 comprimé matin\n\nTAHOR 40 mg 1 comprimé soir\n\nConclusion\n\nPatient de 52 ans hospitalisé pour premier épisode d'un pneumothorax spontané gauche, drainé.\n\nBilan pneumologique à distance avec scanner thoracique et EFR.\n\nAide au sevrage tabagique.\n\nArrêt de travail.\n\nSignataire : Dr Raymond Floribert.\n"
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"Pneumothorax, sans précision"
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PNEUMOLOGIE-00212 | 00212 | PNEUMOLOGIE | PRO | CNT | General | {
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"Bronchite aiguë, sans précision"
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"CRH"
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"header": [
"Compte rendu d'hospitalisation"
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"text": [
"Compte rendu d'hospitalisation\n\nService de Pneumologie\n\nMonsieur Gilles Millet, 29 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 8 au 12 janvier 2025 .\n\nMotif d'hospitalisation : dyspnée\n\nAntécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies\n\n- Asthme sous bithérapie par Innovair\n\n- Diabète de type I\n\n- Fracture ulna sur chute à vélo à l'âge de 12 ans\n\nMode de vie\n\nTravaille comme secrétaire dans un office notarial\n\nPas de tabac mais consommation occasionnelle de cannabis, pas de consommation d'alcool\n\nPacsé, pas d'enfant\n\nTraitement à l'entrée\n\n- INNOVAIR 100/6 matin et soir\n\n- LANTUS 28 UI\n\n- HUMALOG selon protocole\n\nHistoire de la maladie\n\nPatiente de 29 ans, asthmatique et diabétique connue, présentant depuis 3 jours une dyspnée avec toux et expectorations. Elle consulte aux urgences le 8 janvier.\n\nExamen clinique :\n\nConstantes : T°38,4°C, TA 128/85 mmHg, Sat 97% en AA, FC 85 bpm\n\nStable sur le plan hémodynamique\n\nDyspnée d'effort, pas de signe de lutte, toux sèche sans expectorations, auscultation claire\n\nBruits du coeur réguliers, pas de souffle, pas de signe de thrombose veineuse profonde\n\nExamens complémentaires :\n\nLa radiographie thoracique est normale\n\nLe bilan biologique retrouve un ionogramme, NFS normale, syndrome inflammatoire biologique avec CRP 45 mg/L.\n\nLa PCR virus respiratoire revient positive à Parainfluenzae\n\nUne aérosolothérapie et une corticothérapie sont introduits.\n\nDevant ce tableau d'exacerbation d'asthme sur trigger viral, elle est hospitalisée en pneumologie pour surveillance.\n\nEvolution dans le service\n\nL'évolution est rapidement favorable dans le service avec amélioration rapide de la symptomatologie.\n\nLes aérosols sont arrêtés à 72h d'hospitalisation, la corticothérapie après la sortie sera à poursuivre pour 5 jours au total.\n\nDans un contexte de corticothérapie et d'exacerbation, les glycémies sont déséquilibrées nécessitant une adaptation du protocole d'insuline par l'équipe mobile de diabétologie. Elle sera également revue par son endocrinologue référent à distance de l'hospitalisation.\n\nRetour à domicile le 12 janvier, suivi dans 2 mois en consultations.\n\nTraitement de sortie\n\n- INNOVAIR 100/6 matin et soir\n\n- LANTUS 32 UI\n\n- HUMALOG selon protocole\n\n- SOLUPRED 40 mg jusqu'au 13/01 inclus\n\nConclusion\n\nPatiente de 29 ans, diabétique et ashmatique connue, hospitalisée pour exacerbation d'asthme sur bronchite virale à Parainfluenzae.\n\nBonne évolution sous aérosolothérapie et corticothérapie.\n\nDéséquilibre d'un diabète dans un contexte de corticothérapie orale.\n\nSignataire : Dr Deyan Lembrez.\n"
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"Bronchite aiguë, sans précision"
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