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■ Preparação da pacientePreparação intestinal agressiva com agen-tes orais é em geral contraindicada, devido à obstrução intestinal ou outras circunstâncias adversas. Antibióticos de amplo espectro são administrados no perioperatório devido à possibilidade de contaminação por fezes. Também a tromboprofilaxia é administ... |
Entrada e exploração abdominal. O bypass intestinal normalmente requer uma incisão na linha média para exposição adequa-da. O cirurgião deve primeiro explorar todo o abdome para identificar lesões obstrutivas. Além disso, o restante do intestino deve ser avaliado para excluir outros sítios de obstru-ção. Selecionam-se... |
Alinhamento do intestino. Os dois seg-mentos intestinais selecionados para a anas-tomose são alinhados lado a lado, sem serem torcidos ou tencionados. Pode ser necessário mobilizar a flexura hepática ou esplênica do colo transverso de suas aderências peritone-ais para se conseguir uma ligadura sem ten-são tecidual. Os... |
Realização da anastomose látero-late-ral. Um garfo do grampeador para GIA é in-serido no lúmen de cada segmento intestinal. O intestino é ajustado, se necessário, para po-sicionar as superfícies antimesentéricas entre as hastes do grampeador, que é então fecha-do e acionado ( Fig. 44-24.2). Com o gram-peamento, as aber... |
PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após uma cirurgia de bypass intestinal deve ser rápida quando comparada a uma grande ressecção com anastomose. Em geral, o íleo pós-operatório se resolve dentro de vários dias, e as pacientes podem retomar a alimentação por via oral. A situação clíni-ca de base que levou à necessidade do byp... |
A síndrome da alça cega é um quadro de má absorção de vitamina B 12, esteatorreia e crescimento bacteriano exagerado no in-testino delgado. O cenário usual é um pro-cedimento de bypass que deixa um segmento intestinal não funcional e extremamente irri-tado. A estase do conteúdo intestinal leva a di-latação e inflamação... |
PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 44-24.2 Realização da anastomose látero-lateral.
Hoffman_44.indd 1332 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.com44-25ApendicectomiaA remoção do apêndice pode ser indicada du-rante cirurgia ginecológica por várias razões. No entanto, a necessidade em geral não é identificada até que a cirurgia ... |
Além disso, malignidades podem en-volver o apêndice. O câncer de ovário com frequência cria metástases no apêndice, jus-tificando assim frequentemente sua remoção (Ayhan, 2005). T umores primários no apên-dice são raros, porém com frequência criam metástases nos ovários. Assim, a intervenção cirúrgica inicial é frequen... |
Apendicectomia eletiva coincidente é de-finida como a remoção do apêndice durante outro procedimento cirúrgico não relacio-nado ao quadro observável no apêndice. Os possíveis benefícios incluem evitar uma apendicectomia de emergência no futuro e excluir uma apendicite em pacientes com dor abdominal crônica ou endometri... |
PRÉ-OPERATÓRIONão são necessários exames ou preparações pré-operatórias específicas antes da apendicec-tomia. Em geral, o processo de consentimento para cirurgia ginecológica deve incluir uma discussão sobre “outros possíveis procedimen-tos indicados”, como a apendicectomia quan-do houver incerteza em relação aos achad... |
INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. A apendicectomia é realizada com aneste-sia geral e em posição supina. A internação pós-operatória é individualizada e dependente das cirurgias concomitantes e dos sintomas clínicos associados.
Entrada abdominal. A apendicectomia pode ser realiza... |
Localização do apêndice. O apêndice é localizado segurando-se firmemente o ceco e elevando-o lentamente em direção à incisão. A inserção do íleo terminal deve estar visível, e o apêndice normalmente é visualizado nes-se ponto. Raramente, o apêndice é retrocecal ou difícil de ser identificado. Nesse caso, a convergênci... |
A primeira pinça hemostática é colocada horizontalmente – voltada diretamente para a base do apêndice. A segunda pinça é colocada em um ângulo de 30o, de modo que as pon-tas se encontrem, porém que haja espaço para que uma tesoura de Metzenbaum corte entre as duas pinças. O pedículo do mesoapêndice é ligado com sutura ... |
Ligadura do apêndice. Nesse ponto, o apêndice foi completamente isolado do meso-apêndice e ainda está segurado verticalmente por uma pinça de Babcock. Coloca-se uma primeira pinça hemostática na base do apên-dice e uma segunda diretamente acima dela (Fig. 44–25.2). Uma terceira pinça é fechada a alguns milímetros dos ... |
Últimos passos. Não há necessidade de inverter o coto ou de colocar uma sutura em bolsa ao seu redor. O ceco pode ser retornado ao abdome, e pode ser realizado o restante das cirurgias concomitantes.
PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 44-25.1 Pinçamento do mesoapêndice.
Hoffman_44.indd 1333 09/10/13 11:48PÓS-OPER... |
PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 44-25.2 Ligadura do apêndice.
Hoffman_44.indd 1334 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.com44-26Vulvectomia cutâneaO termo vulvectomia cutânea implica uma res-secção superficial ampla que abrange os dois lados da vulva, isto é, uma vulvectomia sim-ples completa. Um procedimento unilateral, m... |
O procedimento cirúrgico é simples e remove toda a lesão com margens negativas. Ele se diferencia de uma vulvectomia comple-ta radical pelo fato de a vulvectomia cutânea remover apenas a superfície cutânea e preser-var a gordura subcutânea e tecidos profundos. Apesar disso, o resultado desfigurante ainda pode ser devas... |
■ ConsentimentoAs pacientes devem ser informadas de que outras opções de tratamento mais limitadas foram esgotadas ou são inapropriadas. A ci-rurgia pode resultar em alterações sexuais sig-nificativas, que podem ser permanentes. Con-sequentemente, os cirurgiões devem enfatizar que todos os esforços serão feitos para re... |
■ Preparação da pacienteA preparação intestinal completa é indicada apenas se a pele perianal for removida. Nes-ses casos, a preparação intestinal minimizará o escape fecal e também permitirá a recuperação da incisão inicial antes da primeira evacua-ção. De outro modo, os enemas são suficien-tes. Antibióticos profiláti... |
Incisão cutânea. As linhas de incisão in-terna e externa são traçadas para abranger a doença com margens de pelo menos alguns milímetros (Fig. 44-26.1). Como uma sínte-se, uma vez que as marcas finais tenham sido colocadas, a pele é dissecada de um lado da vulva. A pele da vulva do lado oposto é en-tão dissecada e a pe... |
Iniciando a dissecção. A borda do espé-cime pode então ser refletida com uma pin-ça de Allis para gerar tração à medida que o plano avascular abaixo da pele é dissecado do tecido gorduroso subcutâneo (Fig. 44-26.2). Quando a borda da pele anterior é grande o suficiente, uma mão é colocada por baixo para refletir o esp... |
Remoção do espécime. As incisões cutâ-neas externas esquerda e direita são unidas na linha média superficial ao corpo perineal. O tecido vulvar posterior é segurado com uma pinça de Allis para fornecer a tração necessária para dissecção superior na direção da incisão interna. Essa parte da vulvectomia cutânea é tipicam... |
A vulvectomia cutânea deve ser avaliada com cuidado, a fim de determinar grosseira-mente as margens. A congelação transopera-tória das margens pode ser necessária em caso de NIV , a fim de determinar se mais tecido precisa ser removido. Entretanto, as margens da doença de Paget da vulva não podem ser confiavelmente jul... |
Se a largura da falha é suficientemente estreita para permitir o fechamento primário, o tecido circundante é mobilizado. O desco-lamento lateral pode ser particularmente útil para criar um fechamento livre de tensões. São colocadas circunferencialmente suturas acol-choadas verticais com fio 0 a 2–0 de absorção lenta, c... |
PÓS-OPERATÓRIOSe for realizado um fechamento primário, o cuidado pós-operatório é essencialmente o mesmo descrito para pacientes que se sub-metem à vulvectomia parcial radical (Seção 44–27). Vigilância de longo prazo é obrigató-ria independentemente do status da margem para identificar doença pré-invasiva recorrente ou... |
Hoffman_44.indd 1336 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.com44-27Vulvectomia parcial radicalNo câncer vulvar, para reduzir a alta morbi-dade associada à vulvectomia radical com-pleta sem sacrificar a cura, pode-se usar um procedimento menos extenso que a vul-vectomia radical completa. Pacientes com lesões inva... |
A principal preocupação ao se realizar uma cirurgia menos extensa para câncer vul-var é o maior risco de recorrência local devido à doença multifocal. No entanto, as sobrevi-das após vulvectomia parcial ou radical com-pleta são comparáveis se forem obtidas mar-gens negativas (Chan, 2007; Landrum, 2007; Scheistroen, 200... |
PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteA confirmação de câncer invasivo por biópsia é uma necessidade clara. Uma lesão escamo-sa isolada com menos de 1 mm de invasão, isto é, microinvasão, pode ser adequadamente manejada apenas com remoção local ampla (Seção 41–28, p. 1086). Lesões microinvasi-vas múltiplas podem demand... |
■ Preparação da pacienteA preparação intestinal pode ser indicada para ressecções localizadas posteriormente. Nesses casos, a preparação intestinal minimizará o es-cape fecal e também permitirá a recuperação da incisão inicial antes da primeira evacuação. Antibióticos profiláticos, como a dose única de cefazolina, são ... |
Vulvectomia parcial radical: variações. A área de tecido a ser retirada ao se remover radicalmente um câncer pequeno depen-de do tamanho e da localização do tumor (Fig. 44–27.1 ). A linha pontilhada indica a incisão planejada na pele para: um tumor de 1 cm no grande lábio com margens de 2 cm (imagem à esquerda); um tu... |
Utilizam-se fórceps para tracionar as margens da incisão e auxiliar a dissecção eletrocirúrgica para baixo e para os lados até atingir a membrana perineal ( Fig. 44–27.3). PRÉ-OPERATÓRIO INTRAOPERATÓRIOFIGURA 44-27.1 Vulvectomia radical parcial: variações.
Hoffman_44.indd 1337 09/10/13 11:48Pode-se usar então o ded... |
Hemivulvectomia direita: fim da res-secção. O plano lateral desenvolvido é mo-bilizado medialmente por dissecção romba e eletrocirúrgica ao longo da membrana peri-neal. A margem de pele da amostra a ser co-letada é então colocada sob tração lateral, e a incisão medial (na mucosa vaginal) é feita do sentido anterior par... |
Hemivulvectomia direita: fechamento da falha. Uma compressa de gaze pode ser segurada firmemente na cavidade e rolada para baixo para orientar o bisturi elétrico de modo a conseguir a hemostasia. A falha pode então ser irrigada e avaliada para determinar a necessidade de um fechamento sem tensão te-cidual enquanto se ... |
Hemivulvectomia anterior. Essa variação exige a remoção do clitóris e a ressecção par-cial dos grandes lábios, dos pequenos lábios e do monte púbico. A porção mais anterior da incisão é criada primeiramente no monte pú-bico e levada até a aponeurose sobre a sínfise púbica. A amostra é refletida posteriormente para orie... |
FIGURA 44-27.4 Hemivulvectomia direita: remoção do espécime.
FIGURA 44-27.5 Hemivulvectomia direita: avaliação da incisão cirúrgica.
Hoffman_44.indd 1338 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comde Foley deve evitar lesão uretral. São usadas camadas de suturas isoladas no 0 de absorção lenta para fechar a falha.... |
Hemivulvectomia posterior. Essa varia-ção envolve a remoção de uma porção dos grandes lábios, das glândulas de Bartholin e do corpo perineal superior. Normalmente é necessário comprometer a margem profunda nessa ressecção devido à proximidade com o esfincter anal e o reto. A pele recebe primei-ramente uma incisão p... |
Ressecção uretral parcial (opcional). Se uma lesão anterior invade o meato ure-tral, pode ser necessária uma uretrectomia distal para se atingir uma margem negativa. De outra forma, a vulvectomia parcial radical deve estar quase inteiramente concluída. A uretra pode ser transeccionada em qualquer local distal ao ar... |
Últimos passos. Os drenos de sucção normalmente não são necessários, porém devem ao menos ser considerados em alguns casos. Indica-se irrigação abundante várias vezes durante o fechamento da incisão para minimizar infecção no pós-operatório. Não é feito curativo formal no fim da cirurgia. No entanto, pode-se colocar u... |
PÓS-OPERATÓRIOO cuidado meticuloso da incisão na vulva é essencial para evitar morbidade. A vulva deve ser mantida seca por meio do uso de um se-cador ou ventilador. Dentro de alguns dias, banhos de assento breves ou irrigação no leito seguidos de secagem com secador ajudam a manter a incisão limpa. As pacientes devem ... |
Em geral, o cateter de Foley é removido no primeiro dia do pós-operatório, a menos que uma uretrectomia tenha sido realizada ou que dissecção periuretral extensa tenha sido necessária. Nessas circunstâncias, o cateter é removido em alguns dias, depois que o incha-ço dos tecidos tenha diminuído e a retenção urinária obs... |
A deiscência da incisão é a complicação pós-operatória mais comum, com frequência envolvendo apenas uma porção da incisão (Burke, 1995). A incisão deve ser debridada e os pontos removidos, se necessário, enquan-to continuam os esforços para manter o local seco e limpo. T ecidos de granulação termina-rão por permitir a ... |
PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 44-27.6 Hemivulvectomia direita: fechamento da incisão cirúrgica. |
Hoffman_44.indd 1339 09/10/13 11:4844-28Vulvectomia completa radicalSe o câncer for tão extenso a ponto de não ser possível preservar qualquer porção signifi-cativa da vulva, a vulvectomia completa radi-cal é indicada no lugar do procedimento mais restrito – a vulvectomia parcial radical (Seção 44–27, p. 1337). A ... |
A remoção de uma lesão vulvar extensa com uma margem adequada e com ressecção para baixo até a membrana perineal costuma criar uma grande ferida cirúrgica. Em alguns casos, as margens da incisão podem ser fecha-das em primeira intenção sem tensão tecidual, descolando e mobilizando tecidos adjacentes. Em outros casos, i... |
■ ConsentimentoMorbidades maiores são comuns logo após a vulvectomia completa radical, e com fre-quência há deiscência parcial da incisão ou celulite. A deiscência completa da incisão é mais problemática, podendo ser necessárias semanas de cuidado hospitalar intensivo para promover a cicatrização em segunda intenção. A... |
■ Preparação da pacienteA preparação intestinal pode ser indicada para lesões localizadas posteriormente. Além disso, a avaliação dos sítios doadores potenciais de enxertos é concluída. Antibióticos profiláti-cos, como a dose única de cefazolina, são ti-picamente administrados antes da incisão ini-cial. A tromboprofila... |
Planejamento da oncisão na pele. As in-cisões medial e lateral são planejadas de modo a incluir todo o tumor com uma margem de 1 a 2 cm. O clitóris é incluído, se necessário. Fazer a incisão em forma de cunha anterior e posteriormente também pode permitir um fe-chamento sem tensão tecidual (Fig. 44–28.1). |
Dissecção anterior. A incisão na pele começa anteriormente com bisturi (lâmina No 15) com corte na gordura subcutânea. A incisão é prolongada para baixo em aproxi-madamente três quartos de seu comprimen-to. O restante da incisão cutânea posterior é completado mais tarde, para diminuir o san-gramento. Grande parte d... |
Dissecção lateral. Realiza-se dissecção romba com o dedo para estabelecer um plano lateral à gordura labial e em uma determinada profundidade para atingir a membrana peri-neal. A peça da vulvectomia é posta sob tração PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 44-28.1 Incisões.
Hoffman_44.indd 1340 09/10/13 11:48apostila... |
Dissecção posterior. A incisão na pele externa é finalizada inferiormente com um bisturi à medida que a vulvectomia prossegue posteriormente na direção do corpo perineal. Coloca-se então um dedo no reto para evitar lesão acidental, e a amostra é agora segurada em tração para cima. A dissecção eletrocirúr-gica ao longo... |
Avaliação do tecido removido. É feito um ponto em 12 horas no tecido coletado para orientar o patologista e isso é anotado na requisição patológica. A retração da pele fará a amostra parecer mais estreita e menor do que a falha. No entanto, ela deve ser cui-dadosamente inspecionada para avaliar suas margens. Podem ser... |
FIGURA 44-28.3 Dissecção medial.
FIGURA 44-28.4 Dissecção posterior.
FIGURA 44-28.5 Falha cirúrgica.
Hoffman_44.indd 1341 09/10/13 11:48fechamento sem tensão. Os tecidos mais pro-fundos são primeiramente reaproximados com pontos isolados em sutura 0 de absor-ção lenta. A pele da vulva é então fechada com pontos ac... |
Últimos passos. Drenos de sucção não evitam infecção ou ruptura da incisão, porém podem ser considerados em alguns casos se houver uma falha grande (Hopkins, 1993). Se for realizado um fechamento primário, pode-se colocar gaze fofa no períneo, segurada no lugar com uma roupa íntima para manter o sítio operatório limpo... |
PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 44-28.6 Fechamento simples.
Hoffman_44.indd 1342 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.com44-29Linfadenectomia inguinofemoralA principal indicação para a remoção de lin-fonodos inguinais é o estadiamento de câncer vulvar. As metástases inguinais são o fator prognóstico mais significativo no c... |
O grau adequado de uma linfadenecto-mia para câncer vulvar é controverso e varia muito. A terminologia também é inconsisten-te. Com base em uma pesquisa com oncolo-gistas ginecológicos, o procedimento mais co-mum é a linfadenectomia inguinal superficial (acima da fáscia cribriforme) com (40%) ou sem (34%) remoção adici... |
Em geral, a drenagem linfática da vulva raramente passa além dos linfonodos superfi-ciais. Portanto, uma dissecção superficial des-ses gânglios, com ou sem remoção seletiva dos gânglios profundos dentro da fossa oval é em geral aconselhável (DeSimone, 2007; Kirby, 2005). A abertura dessa fáscia para remover os gânglios... |
Descrito no Capítulo 31 (p. 800), o mapeamento de gânglio linfático sentinela é uma modalidade promissora que demonstrou grande potencial na redução da radicalidade da detecção de metástases inguinais (Van der Zee, 2008). A implementação dessa estraté-gia minimamente invasiva está emergindo como o padrão futuro de cuid... |
■ ConsentimentoAs pacientes devem compreender a necessi-dade de dissecção uni ou bilateral da região inguinal e sua relação com o tratamento do câncer. Devem estar preparadas para uma pos-sível recuperação de várias semanas na qual as complicações do pós-operatório são comuns, podendo incluir celulite, deiscência da in... |
INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Pode-se utilizar anestesia geral ou regional. A linfadenectomia inguinal é realizada antes da vulvectomia parcial ou completa radical (Seções 44-27 e 44-28, p. 1337). As pernas são colocadas em estribos de Allen em posição de litotomia baixa, abduzi... |
Desenvolvimento do retalho superior. Fórceps de Adson elevam e fazem tração na superfície dérmica da borda da pele superior enquanto se abre uma pinça hemostática por baixo, para começar a dissecção para baixo através da gordura subcutânea e a fáscia de Scarpa – buscando uma posição na linha mé-dia da incisão e 3 cm a... |
Rola-se um semicírculo de tecido adipo-so inferior e lateralmente ao longo da aponeu-rose com dissecção eletrocirúrgica e dissecção romba intermitente. Durante a dissecção, os vasos circunflexos ilíacos são divididos com um bisturi harmônico ou grampeados e li-gados (Fig. 38-29, p. 945). Além disso, os vasos epigástric... |
Hoffman_44.indd 1343 09/10/13 11:48direção ao ápice do triângulo femoral. Como mostrado na Figura 44-29.1, o triângulo fe-moral é limitado superiormente pelo liga-mento inguinal, lateralmente pelo músculo sartório e medialmente pelo músculo adutor longo. A dissecção romba ao longo da porção interna dos músculos sar... |
Remoção dos gânglios superficiais. Os gânglios superficiais se localizam dentro do tecido adiposo em vários locais ao longo das veias safena, pudenda externa superficial, ilíaca circunflexa superficial e veias epigástri-cas superficiais. A veia safena é encontrada durante a dissecção do lado medial do coxim adiposo. A... |
Remoção dos gânglios profundos. A veia femoral deve estar visível dentro da fossa oval. Os nódulos inguinais profundos estão loca-lizados imediatamente mediais e paralelos a esse vaso. Dentre eles, o gânglio de Cloquet é o mais superior. O restante do tecido ganglio-nar femoral profundo é removido retirando-se qualquer... |
Se um gânglio profundo positivo não puder ser alcançado de outra forma, a fáscia cribriforme pode ser aberta fazendo-se uma incisão longitudinal distalmente ao longo da bainha femoral que a encobre (Fig. 44–29.4). Sete ou oito gânglios inguinais profundos são identificados, normalmente localizados de modo mais ordenado... |
FIGURA 44-29.4 Abertura da fáscia cribiforme para remoção dos gânglios profundos.
Hoffman_44.indd 1344 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.com Transposição do músculo sartório (op-cional). A fáscia lata recebe uma incisão para permitir a dissecção romba do músculo sartó-rio (Fig. 44-29.5 ). O músculo sartório ... |
Fechamento da incisão. A ferida cirúr-gica deve ser cuidadosamente examinada; deve-se conseguir a hemostasia e irrigar a feri-da. A região inguinal é fechada com camadas de fio de absorção lenta, e traz-se um dreno de Blake ou Jackson-Pratt superolateralmen-te, amarrando-o com sutura permanente (44-29.6). São colocado... |
A incisão inguinal deve ser mantida des-coberta e examinada regularmente. As com-plicações nas pacientes são muito comuns, particularmente a celulite e deiscência da in-cisão. A radiação pós-operatória e a remoção de gânglios grandes e fixos aumentam o risco dessas complicações. A abertura da fáscia pro-funda também po... |
O linfedema crônico é outra complica-ção frequente da linfadenectomia inguinal. Na maioria dos relatos, a preservação da veia safena foi capaz de reduzir sua incidên-cia (Dardarian, 2006; Gaarenstroom, 2003). Apesar disso, esse quadro costuma ser muito mais complicado com o acréscimo de irradia-ção na região inguinal. ... |
PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 44-29.5 Transposição do músculo sartório.
FIGURA 44-29.6 Fechamento da incisão.
Hoffman_44.indd 1345 09/10/13 11:4844-30Enxertos e retalhos reconstrutoresO fechamento em primeira intenção de uma incisão vulvar normalmente não é aconselhá-vel se o fechamento de uma lesão ampla criar tensão exce... |
A decisão de se realizar um enxerto de pele em meia espessura (STSG), uma transpo-sição de pele lateral ou um retalho romboide de pele depende das circunstâncias clínicas e da experiência do cirurgião. Ocasionalmen-te são utilizadas variações dessas técnicas na oncologia ginecológica (Burke, 1994;Dainty, 2005; Saito, 2... |
PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteFelizmente, existem diversos procedimentos cirúrgicos disponíveis – cada um com suas vantagens e desvantagens (Weikel, 2005). O tamanho da lesão e a falha pós-cirúrgica es-perada em grande parte decidem as opções de reconstrução. Em alguns casos complicados, pode-se indicar uma con... |
Além disso, deiscência da incisão, infec-ção e cicatrização por segunda intenção são complicações comuns. As pacientes também devem ser informadas de que recorrências da sua doença de base podem ocorrer em um en-xerto ou retalho (DiSaia, 1995).
■ Preparação da pacienteA preparação intestinal completa costuma ser indic... |
Para as pacientes submetidas a STSG, o quadril, as nádegas e a parte interna da coxa devem ser cuidadosamente examinados. O sítio doador escolhido deve conter pele sau-dável, ficar encoberto pela roupa da paciente após a cirurgia e estar acessível na sala de ci-rurgia. Normalmente, coleta-se o enxerto na parte superior... |
Avaliação da falha cirúrgica. Após se completar a ressecção vulvar e se conseguir a hemostasia, a incisão é examinada para confir-mar que o fechamento em primeira intenção é impossível (Fig. 44–30.1). Escolhe-se o me-lhor enxerto ou retalho para adequadamente cobrir uma falha.
Enxerto de pele em meia espessura (STSG... |
O sítio receptor é irrigado com solução antibiótica, e a hemostasia deve ser absoluta. O enxerto é então segurado sobre a falha e cortado de modo que se encaixe com alguma sobreposição. É necessário extremo cuida-do para alisar rugas no enxerto e evitar ten-são. As margens são então suturadas à pele com pontos isolados... |
Hoffman_44.indd 1346 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comsamente descolada, mas ainda não pode ser capaz de cobrir uma grande falha e atingir a margem medial da pele. Para realizar uma transposição da pele lateral, o cirurgião faz in-cisões curvilíneas relaxantes na pele na parte superior da coxa, bilateralm... |
Retalhos romboides. Um romboide é um paralelogramo de quatro lados com ân-gulos desiguais nos seus vértices. Ao se criar um retalho romboide a partir de tecidos adja-centes, utiliza-se um marcador para desenhar todos os lados do mesmo comprimento do eixo menor da falha (Fig. 44-30.4, A-C). Isso minimiza a tensão sobre... |
São feitas incisões através da pele, pe-netrando a gordura subcutânea. Desenvolve--se um retalho para incluir tecido adiposo de base, mobilizado medialmente de modo a cobrir a falha cirúrgica (Fig. 44-30.5). Ao re-posicionar o retalho (como mostrado na seta), a linha CE é girada medialmente para sobre-por à linha AB e ... |
PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes devem ser mantidas relativa-mente imóveis nos primeiros 5 a 7 dias do pós-operatório para evitar tensão na recons-trução. A drenagem por cateter de Foley tam-bém continua durante esses dias iniciais do pós-operatório. Uma dieta com poucos resí-duos, comprimidos de hidrocloreto de difeno-xilat... |
Durante os primeiros dias do pós-ope-ratório, a incisão deve ser verificada com fre-quência para identificar sinais de hematoma ou infecção. Para os STSGs, o curativo trans-parente pode ser removido do sítio doador após aproximadamente sete dias, aplicando-se uma pomada antibiótica. Para os enxertos de pele, a mudança ... |
REFERÊNCIASAbu-Rustum NR, Gemignani M, Moore K, et al: T otal laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy using the argon-beam coagulator:pilot data and comparison to laparotomy. Gy-necol Oncol 91:402, 2003 Abu-Rustum NR, Rhee EH, Chi DS, et al: Subcutaneous tumor implantation after laparoscopic proc... |
Guenaga KK, Matos D, Wille-Jorgensen P: Me-chanical bowel preparation for elective colo-rectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 1:CD001544, 2009 Guimarães GC, Baiocchi G, Ferreira FO, et al: Palliative pelvic exentera-tion for patients with gynecological malignan-cies. Arch Gynecol Obstet 283(5):1107, 2011Hallbook ... |
AAbas, reconstrutivas, 1346-1348, 1346f-1348fAbdome distensão funcional, 322-323t dor no (Veja Dor abdominal) exame do, na dor aguda, 307 palpação do, na dor aguda, 307 na dor pélvica crônica, 313-314 rígido, 307 sensibilidade à percussão no, 307Ablação endometrial por micro-ondas (MEA), 1171Ablação laparoscópica do... |
Actos. Veja Pioglitazona. |
Acupuntura para depressão na gestação, 367-368 para dismenorreia, 319-320 para sintomas vasomotores, 589-590Adalimumabe, para psoríase, 116-117Adapalene, para acne, 476-477, 477tAdenocarcinoma da cérvice, 774-775, 775-776t da vagina, 813-814 paraovariano, 273Adenocarcinoma com desvio mínimo, 774-775Adenocarcinoma de c... |
Adiposidade, distribuição da, transição da menopausa e, 570-571Adiposidade central e doença cardíaca coronariana, 570-571Adolescente(s) acne na, 464-466 alteração fibrocística da mama na, 392 atividade sexual, 396 cálculo do IMC para, 13 cistos mamários na, 392 cistos ovarianos na, 388-390 condições medicamente emancip... |
Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ), 960Agenesia cervical, 495-497, 497-498fAgenesia mülleriana, 495-498 amenorreia causada por, 441, 443 frequência da, 440-441t tratamento da, 497-498Agentes anabólicos, 593-594Agentes antiespasmódicos para (IBS), 323-324Agentes de antigiogênese, 705-707Agentes do bulking... |
Aldara. Veja Imiquimod creme.
Aldomet. Veja Metildopa.
Alefacept, para psoríase, 116-117. |
Alendronato, para osteoporose, 592-593t, 594-595Alesse, 150t, 163-164tAlfa-fetoproteína (AFP), sérico, 814-815 no câncer ovariano, 262-263Alginato de cálcio, para cuidado de feridas, 974tAlgoritmo para risco de câncer de ovário (ROCA), 855-856Alodínia, 311Aloenxertos, 655Alopécia na síndrome ovariana policística, 465-... |
Ibandronato, para osteoporose, 592-593t, 594-595Ibuprofeno na síndrome pré-menstrual, 364-367 para dismenorreia associada à endometriose, 293t para menorragia, 237-238tIdade e câncer de colo uterino, 738-740 e câncer endometrial, 818 e disfunção ovulatória, 514-515 e fertilidade masculina, 522-523 e incontinência urin... |
amenorreia hipogonadotrópica por, 450-451 ginecológica, cirurgias para, 1259-1348Malignidades ginecológicas cirurgias para, 1259-1348 estadiamento cirúrgico robótico para, 1306-1308, 1307f estadiamento laparóscopico para, 1302-1305, 1303f, 1305f imagem por FDG-PET , 52-53 imagem por TC para, 52-53Mama(s) abscessos, 3... |
NIC. Veja Neoplasia intraepitelial cervicalNicardipina, e incontinência urinária, 619tHoffman_Indice_2.indd 1385 07/10/13 10:55Nicorette, 28tNicotina, reposição, agentes para, 28t, 29Nicotinamida, 723-724Nicotrol, 28tNifedipina, e incontinência urinária, 619tNistatina, para candidíase, 84t para candidíase vulvovag... |
Sibutramina, 16Sífilis, 76-79 complicações do SNC por, 77-78 diagnóstico de, 77-79 fisiopatologia da, 76-77 latente, 77-78 inicial, 77-78 tardia, 77-78 por Treponema pallidum, 76-77, 76-77f primária, 76-77, 77-78f secundária, 76-78, 77-78f serofast, 77-78 terciária, 77-78 tratamento da, 79, 79tSigmoidoscópios flexív... |
T este em reação em cadeia da polimerase (PCR) para o diagnóstico de infecção por herpes simples, 75-76T este HPV HR Cervista, 736-737T este ileopsoas, 313-314T este imunoquímico fecal (TIF), 10-13 para detecção do câncer colorretal, 15tT este Mini-Cog, 25, 27, 27fT este no sangue OvaSure, 856-857T este OVA1, 265-266 ... |
Tiazolidinedionas, 474-475 e incontinência urinária, 619tTibolona, para leiomiomas, 255Ticarcilina, 68tTicarcilina-clavulanato, 68t para infecções pós-operatórias, 102-103tTIF . Veja T este imunoquímico fecal (TIF)Tigan. Veja T rimetobenzamidaTigeciclina, para infecções MRSA complicadas, 104-105Tilia Fe, 151tTimentina... |
narca (primeira menstruação).(2) A menarca ocorre geralmente em 2 a 2,5 anos após o início da telarca.(3,4) Para avaliar o grau de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, utilizam-se os critérios de Marshall e Tanner, que con-sistem em cinco estágios, sendo que o estágio 1 representa o estado pré-puberal; e... |
P4: pelos escuros, crespos e grossos nos grandes lábios, na sín-fise púbica e no períneo.
P5: pelos terminais abundantes na sínfise, no períneo e na raiz das coxas.
O determinismo da puberdade depende de muitos fatores as -sociados, como os genéticos, a saúde geral, a obesidade e os fatores ambientais, incluindo os d... |
DefiniçãoA definição de puberdade precoce é o início da puberdade antes dos 8 anos de idade em meninas.
Classificação• Puberdade precoce central (PPC) ou verdadeira, gonadotrofi -na-dependente, é quando ocorre um amadurecimento precoce do eixo HHO. O padrão de desenvolvimento dos eventos pu -berais, baseado no período... |
• Puberdade precoce periférica (PPP) ou gonadotrofina-inde -pendente, causada pelo excesso de secreção de hormônios pe -los ovários ou adrenais ou pela presença de hormônios exóge -nos. Nesses casos, a sequência dos eventos puberais pode não seguir o habitual, ocorrendo, por exemplo, um sangramento vaginal que precede... |
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