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38### APOIOFeDeração brasileira Das associações De ginecologia e obstetrícia
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Alex Bortotto GarciaVice-PresidenteRegião Centro-OesteFlavio Lucio Pontes IbiapinaVice-PresidenteRegião NordesteHilka Flávia Barra do E. SantoVice-PresidenteRegião NorteAgnaldo Lopes da Silva FilhoVice-PresidenteRegião SudesteMaria Celeste Osório WenderVice-PresidenteRegião SulCésar Eduardo FernandesPresidenteCorintio Mariani NetoDiretor Administrativo/FinanceiroMarcos Felipe Silva de SáDiretor CientíficoJuvenal Barreto B. de AndradeDiretor de Defesa e Valorização ProfissionalImagem de capa e miolo: foxie/Shutterstock.comPresidenteEduardo CordioliVice-PresidenteEduardo Valente IsferSecretárioEduardo Felix Martins SantanaMembrosAdilson Cunha Ferreira Adriana Gualda GarridoAnselmo Verlangieri CarmoFrancisco Mauad FilhoFrancisco Maximiliano Pancich Gallarreta Joffre Amim JuniorLuciana Cristina Pasquini RaizaLuiz Cláudio FrançaPaulo César de Andrade GomesSamira Saady MorhySebastião Marques Zanforlin FilhoWaldemar Naves do AmaralEduardo Valente Isfer1Como citar? Isfer EV. Ultrassonografia morfológica no segundo trimestre da gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 78/ Comissão Nacional Especializada em Ultrassonografia em GO).
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1ª Etapa è Avaliação “global” da gestação• Gestação (nº fetos)a. Únicab. Gemelar ou múltipla (documentar placentação e corionicidade)• Posição espacial do fetoa. Situaçãob. Apresentaçãoc. Dorso• Placentação• Medida do colo uterino (preferencialmente, pela via vaginal)2ª Etapa è Avaliação do “território fetal”(*) parâmetros biométricos considerados como “obrigatórios” em todo USMF1Centro de Diagnóstico Pré-Natal & Medicina Fetal, São Paulo, SP , Brasil.
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*Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Ultrassonografia em GO e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da Febrasgo. Protocolo Febrasgo de Obstetrícia nº 78, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos4Protocolos Febrasgo | Nº78 | 2018• Diâmetro Biparietal (DBP) ( * )• Diâmetro Occipitofrontal (DOF) ( * )• Circunferência Cefálica (CC) ( * )• Índice Cefálico (IC) ( * )• Diâmetro Transverso do Cerebelo (DTC) ( * )• Corno Posterior Ventrículo Lateral (Átria) ( * )• Cisterna Magna (CM) ou Fossa Posterior (FP) ( * )• Relação Ventrículo Lateral (VL)/Hemisfério Cerebral (HC)Morfologia:• Calota Craniana - tamanho ( ) adequada ( ) alterada - forma (contorno) ( ) adequada ( ) alterada - integridade ( ) normal ( ) alterada - densidade óssea ( ) adequada ( ) alterada• Eco Médio ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• CSP ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• VL ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Plexo Coroide ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Tálamos ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Cerebelo ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Cisterna Magna ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alteradaLegenda: CSP - Cavum do Septo Pelúcido; VL - Ventrículo Lateral5Isfer EVProtocolos Febrasgo | Nº78 | 2018• Coluna ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alteradaFaceBiometria:• Distância Orbital Externa (DOE) ( * )• Distância Orbital Interna (DOI) ( * )• Distância Intraorbital (DIO) ( * )• Relação DIO/DBP ( * )• Osso Nasal (ON) ( * )• Relação Nariz/ONMorfologia:• Perfil da Face ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Fronte ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Raiz Nasal ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Narinas ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Septo Nasal ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Órbitas ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Cristalino ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• PAE (orelha) ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Palato ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Lábios Sup. ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Lábios Inf. ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Língua ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Mento (queixo) ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Mandíbula ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Maxilares ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado6Ultrassonografia morfológica no segundo trimestre da gravidezProtocolos Febrasgo | Nº78 | 2018Biometria:• Prega Nucal (PN) (*)Morfologia:• Região Cervical ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alteradoTórax ( Cavidade torácica )Biometria:• Diâmetro Torácico Anteroposterior (DTAP) ( * )• Diâmetro Torácico Transverso (DTT) ( * ) • Circunferência Torácica (CT) ( * )• Frequência Cardíaca Fetal (FCF) ( * )• Área Cardíaca (AC) • Relação Área Cardíaca (AC)/Área Torácica (AT)• Medida da Clavícula• Medida da OmoplataMorfologia:• Caixa Torácica ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Gradil Costal ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• CPP ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Espaço Pleural ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Diafragma ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Ritmo - FCF ( ) não avaliado ( ) avaliado ( ) alterado• Coração - 4c ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado7Isfer EVProtocolos Febrasgo | Nº78 | 2018• Coração -emvd ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Coração - 3v ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alteradoLegenda: CPP - Campos Pleuropulmonares; FCF - Frequência Cardíaca Fetal; 4c: Quatro câmaras; 3v: Três Vasos; emve: Via de Saída de Ventrículo Esquerdo (“eixo maior”); emvd: Via de Saída de Ventrículo Direito (“eixo menor”) Abdome (Cavidade abdominal )Biometria:• Diâmetro Abdominal Anteroposterior (DAAP) ( * )• Diâmetro Abdominal Transverso (DAT) ( * ) • Circunferência Abdominal (CA) ( * )• Peso Fetal ( * )• Relações Biométricas (CC/CA; CT/CA) ( * )• Medida Longitudinal e Volume do Fígado• Perímetro do Baço• Diâmetros e Volume Renal• Medida da Pelve Renal(* só se estiver alterada )Morfologia:• Parede Abdom. ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Estômago ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Fígado ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Vesícula Biliar ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Baço ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado8Ultrassonografia morfológica no segundo trimestre da gravidezProtocolos Febrasgo | Nº78 | 2018• Lojas Renais ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Pelve Renal ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Ureteres ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Bexiga ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Aa. Renais ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alteradaLegenda: Abdom.: Abdominal; Aa: Ártérias Membros e extremidadesBiometria:• Úmero (Um) ( * )• Ulna (Ul) ( * ) • Rádio (Ra)• Fêmur (F) ( * )• Tíbia (Ti) ( * )• Fíbula• Relações Biométricas: F / CC & F / CA ( * )• Relação Fêmur/Pé• Relação da Falange Média 4º/5º quirodáctiloMorfologia:• Úmero ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Ulna ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Rádio ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Mãos ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Mãos nº dedos ( ) não avaliado ( ) avaliado ( ) alterado• MMSS alinh. ( ) não avaliado ( ) avaliado ( ) alterado• MMSS forma ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado9Isfer EVProtocolos Febrasgo | Nº78 | 2018( ) presente• Fêmur ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Tíbia ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Fíbula ( ) não visibilizada ( ) visibilizada ( ) alterada• Pés ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• Pés nº dedos ( ) não avaliado ( ) avaliado ( ) alterado• MMII alinh. ( ) não avaliado ( ) avaliado ( ) alterado• MMII forma ( ) não visibilizado ( ) visibilizado ( ) alterado• MMII ecog. ( ) não avaliado ( ) avaliado ( ) alterado• MMII fraturas ( ) não avaliada ( ) avaliada ( ) presenteLegenda: MMSS - Membros Superiores; MMII: Membros Inferiores; nº: número alinh.: alinhamento; ecog.: ecogenicidade3ª Etapa è Avaliação dos “anexos fetais”AnexosBiometria:• Espessura Placentária ( * )• Grau Placentário ( * ) • Cordão Umbilical - nº vasos ( * )• Volume de Líquido Amniótico (LA) ( * ) - Avaliação Subjetiva - Índice de LA - Maior BolsãoMorfologia:• Placenta: inserção, espessura, ecotextura, ecogenicidade( ) não avaliada ( ) avaliada ( ) alterada10Ultrassonografia morfológica no segundo trimestre da gravidezProtocolos Febrasgo | Nº78 | 2018( ) não avaliada ( ) ausente ( ) presente• Cordão: inserção placentária e fetal, extensão, aspecto, nº vasos( ) não avaliado ( ) avaliado ( ) alterado• Cordão: alterações (massas, cistos, trombos, dilatações e outras)( ) não avaliado ( ) ausente ( ) presente• Volume de LA( ) não avaliado ( ) avaliado ( ) alteradoLegenda: nº: número 11Isfer EVProtocolos Febrasgo | Nº78 | 2018
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PresidenteEduardo Sérgio Valério Borges da FonsecaVice-PresidentePaulo Roberto Nassar de CarvalhoSecretárioEduardo de SouzaMembrosEvaldo Trajano de Souza Silva FilhoInessa Beraldo de Andrade BonomiJoão Félix DiasJose Maria de Andrade LopesMario Henrique Burlacchini de CarvalhoMaria Amélia de Rolim RangelNarcizo Leopoldo Eduardo Cunha SobierayRejane Maria FerlinRita de Cássia SanchezSilvio MartinelliVardeli Alves de MoraesJair Luiz Fava2Rubens Bermudes Musiello2Luiz Camano1DescritoresTocólise; Nascimento prematuro; Gravidez de alto risco; Trabalho de parto prematuro; CorticosteróidesComo citar? Souza E, Fava JL, Musiello RB, Camano L. Trabalho de parto prematuro: uso racional da tocólise. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 29/ Comissão Nacional Especializada em Perinatologia).
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IntroduçãoA prematuridade permanece, nos dias atuais, como sério problema perinatal, sendo responsável por aproximadamente 75% de toda morbidade e mortalidade neonatais. A Organização Mundial da Saúde, em 1961, avaliando o desfecho neonatal em função da ida-de gestacional de/f_i niu o pré-termo como o nascido com menos de 37 semanas completas, ou 259 dias, não importando o seu peso. Recomendou, ainda, calcular a idade gestacional tomando por base o primeiro dia do último ciclo menstrual regular. Apesar do melhor conhecimento dos fatores envolvidos na parturição prematura e dos recursos para bloquear o trabalho de parto pré-termo, a inci-1Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. 2Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Perinatologia e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 29, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo | Nº29 | 2018o nascimento de aproximadamente 15milhões por ano de concep-tos pré-termo.(1) No Brasil, recentes publicações indicam incidência oscilando de 6,4% a 15,2%.(2)Agentes tocolíticosA utilização de substâncias tocolíticas, que são capazes de inibir a atividade contráctil do miométrio, é uma estratégia importante para tentar reduzir os índices de prematuridade espontânea e sub-sequente morbidade e mortalidade neonatais, apesar de apresentar diversos aspectos controversos. Os principais agentes tocolíticos citados na literatura são os betamiméticos (beta 2 adrenérgicos, principalmente terbutalina, salbutamol e ritodrina), bloqueadores de canais de cálcio (com destaque para a nifedipina), inibidores da síntese de prostaglandinas (inibidores da cicloxigenase, como a in-dometacina), sulfato de magnésio e os antagonistas de receptores de ocitocina (atosiban). Na prática diária, atualmente, deve-se re-correr ao uso de três opções tocolíticas consideradas de primeira linha: terbutalina, nifedipina e o atosiban. A indometacina e o sul-fato de magnésio não devem mais ser utilizados com esse objetivo frente aos efeitos colaterais relevantes e à baixa e/f_i cácia associados ao seu uso. Para o uso correto da tocólise, há necessidade de reali-zar adequadamente o diagnóstico de verdadeiro trabalho de parto prematuro, com presença de contrações uterinas regulares e alte-rações cervicais progressivas. Classicamente,devem ocorrer duas ou três contrações em 10 minutos, acompanhadas de dilatação cervical superior a 1 – 2 centímetros, ou esvaecimento maior que 80%. Casos duvidosos devem ser observados por período mais pro-5Souza E, Fava JL, Musiello RB, Camano LProtocolos Febrasgo | Nº29 | 2018avaliação morfológica do colo e a pesquisa da /f_i bronectina fetal.(3) Todos os tocolíticos apresentam efeitos adversos. Antes do seu uso, deve-se ter conhecimento preciso da idade gestacional e serem utilizados,preferivelmente,até 34 semanas. A utilização entre 34-36 semanas deve ser individualizada de acordo com as condições da pa-ciente e do local de atendimento. É preciso avaliar rigorosamente as condições clínicas da parturiente, a vitalidade fetal e até o custo das drogas. Uma vez iniciada a tocólise, deve-se prestar muita atenção à resposta clínica da paciente e ao aparecimento de possíveis efeitos colaterais e eventos adversos. Importante salientar que a tocólise não deve ser instituída diante de quadros clínicos duvidosos, possi-velmente relacionados ao diagnóstico de descolamento prematuro de placenta e corioamnionite. Embora haja, na literatura, estudos que efetivamente comprovam que o uso de tocolíticos promove pro-longamento da gestação e melhoria do prognóstico neonatal, o uso dessas substâncias tem sido questionado em algumas publicações recentes. Autores destacam seus efeitos colaterais maternos e fetais, bem como a falta de comprovação evidente na melhoria do prognós-tico neonatal, conquanto esses medicamentos consigam prolongar a gestação por mais algum tempo.(4-6) A qualidade dos estudos no que concerne ao uso de tocóli-se também envolve polêmica na literatura. Há autores que aler-tam que a metodologia desses artigos é muito complicada, pois o estado de saúde das mães e dos conceptos deve ser levado em consideração; a própria etiopatogenia do trabalho de parto pré-termo pode variar na dependência da faixa de idade gestacional.(7) O objetivo da tocólise não é só inibir as contrações uterinas, mas 6Trabalho de parto prematuro: uso racional da tocóliseProtocolos Febrasgo | Nº29 | 2018rência, bem como permitir o uso oportuno de corticosteroides para indução de maturidade pulmonar fetal a /f_i m de diminuir os agravos neonatais da prematuridade.(8) A seguir, discorre-se, sumariamente, a respeito dos principais tocolíticos, apresentan-do opções posológicas de uso.
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BetamiméticosRevisão sistemática da Biblioteca Cochrane (com 20 estudos, sen-do que 12 desses envolvem 1.367 casos em que as drogas foram comparadas com placebo), a respeito do uso de betamiméticos para inibir o trabalho de parto prematuro, concluiu que esses medica-mentos são úteis em retardar o nascimento por tempo su/f_i ciente para a transferência da paciente para centro mais especializado e também para completar o ciclo de corticoterapia antenatal (48 horas). Não houve diminuição de partos no intervalo de sete dias. Não houve, também, evidências de benefícios em relação ao nú-mero de mortes neonatais, nem em relação à frequência de sín-drome do desconforto respiratório. Os múltiplos efeitos colaterais foram signi/f_i cantemente mais frequentes no grupo de betamimé-ticos, gerando até maior necessidade de descontinuidade de uso (dor torácica, dispneia, taquicardia, palpitação, tremores, cefaleia, hipocalemia, hiperglicemia, náuseas/vômitos, obstrução nasal e taquicardia fetal). Os efeitos colaterais podem ser graves a ponto de causar a morte quando utilizados de forma indevida. Não houve condições estatísticas de realizar comparações entre as diferentes drogas betamiméticas.(9) Em nosso meio, o betamimético mais uti-lizado é a terbutalina.
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7Souza E, Fava JL, Musiello RB, Camano LProtocolos Febrasgo | Nº29 | 2018Dose de ataque: adicionar 5 ampolas em 500mL de soro glico-sado a 5%; iniciar com 10-20 gotas/minuto, endovenoso, e ob-servar a tolerância da paciente; manter o pulso materno abaixo de 120 bpm e os batimentos cardíacos fetais abaixo de 180bpm; se necessário, aumentar 10-20 gotas/minuto a cada 20-30 mi-nutos até obter a inibição e manter esta infusão em torno de 12 horas (dose máxima de 80 gotas/minuto, que só poderá ser atingida desde que a gestante e o feto estejam suficientemente monitorados em relação a efeitos colaterais cardiovasculares e metabólicos, devendo ser reduzida ou suspensa a infusão em qualquer dosagem, se tais efeitos manifestarem-se). Dose de manutenção: após 12 horas, na ausência de contrações, dimi-nuir 10-20 gotas/minuto, a cada 20-30 minutos, mantendo dose mínima necessária por cerca de mais 12 horas. Alguns serviços preconizam iniciar a solução de 5 ampolas de terbutalina em um soro glicosado de 500 mL em bomba de infusão, na velocidade de 120mL/hora (equivalente a 40 gotas por minuto), até cessar as contrações; a seguir, promover diminuição lenta e progressi-va, mantendo um gotejamento mínimo de 24 mL/hora por mais 24 horas. Não utilizar tocólise com terbutalina em gestantes com suspeita de infecção, em cardiopatas, em hipertensas e em diabéticas. Evitar hidratação excessiva concomitante com sua utilização pelo risco de edema pulmonar. Por se tratar de droga de administração endovenosa, podendo ocasionar efeitos cola-terais significativos, é recomendada sua utilização, sempre que disponível, por meio de bomba de infusão.
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8Trabalho de parto prematuro: uso racional da tocóliseProtocolos Febrasgo | Nº29 | 2018de parto prematuro também foi estudado em revisão sistemática da Biblioteca Cochrane (em 38 estudos, incluindo 3.550 pacien-tes). Observou-se que esses agentes (principalmente a nifedipina), quando comparados ao placebo ou a outros tocolíticos, reduziram o número de partos prematuros antes de 34 semanas, com ganho signi/f_i cativo de até sete dias de gestação, associados, também, a menos efeitos colaterais. Justi/f_i ca-se, porém, segundo os autores, mais estudos para determinar o melhor esquema posológico das drogas, bem como ampliar o seguimento materno e neonatal.(10) A nifedipina com objetivos tocolíticos deve ser evitada em gestantes portadoras de hipertensão arterial de qualquer causa ou com doen-ças cardiovasculares.
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Esquema terapêutico sugerido para uso da nifedipinaDose de ataque: 1 cápsula de 10mg, via oral, a cada 20 minutos, até ser observada a e/f_i cácia, utilizando-se no máximo 3 cápsulas em uma hora. Dose de manutenção: 1 comprimido de 20mg a cada 8 horas, durante 48 horas. Não utilizar em gestantes cardiopatas ou hipertensas.
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Antagonistas de receptores de ocitocinaRevisão sistemática da Biblioteca Cochrane (com 14 estudos en-volvendo 2485 pacientes), a respeito do uso dos antagonistas de receptores de ocitocina (principalmente o atosiban), para inibir o trabalho de parto prematuro, não conseguiu demonstrar qualquer superioridade do fármaco em relação aos betamiméticos, placebo ou nifedipina. O atosiban, destacadamente, relacionou-se com 9Souza E, Fava JL, Musiello RB, Camano LProtocolos Febrasgo | Nº29 | 2018parto prematuro, comparou o uso do atosiban com a terbutalina. O antagonista de ocitocina apresentou melhor desempenho e menos efeitos colaterais.(12)Esquema terapêutico preconizado para uso do atosibanPossui duas apresentações (0,9mL e 5mL).
Fase 1: infusão em um minuto, via endovenosa, de um frasco de 0,9mL.
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Fase 1: infusão em um minuto, via endovenosa, de um frasco de 0,9mL.
Fase 2: dois frascos de 5mL são adicionados em 90mL de soro (glicosado, /f_i siológico ou Ringer lactato), realizando-se infusão de 24mL/hora, durante três horas; portanto, são infundidos, nesse período, 72mL. O restante (28mL) é injetado 8mL/hora por mais três horas e meia.
Fase 3: nova solução é preparada (10mL de atosiban em 90mL de soro), mantendo-se a infusão de 8mL/hora por até 45 horas.
Essas 3 fases do atosiban podem ser repetidas, em casos muito bem-selecionados, por até 3 vezes.
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É notório que a preferência no uso de tocolíticos recaia, prin-cipalmente, sobre a nifedipina e o atosiban. A terbutalina tem sido abandonada pela maioria dos serviços devido aos frequentes e por vezes graves efeitos colaterais, por conseguinte, gerando interrup-ção do tratamento e aumentando os riscos da ocorrência do parto prematuro. Nesse particular, recente estudo multicêntrico objeti-vou comparar os efeitos tocolíticos entre nifedipina e atosiban – ApostellI. Deste estudo, randomizado e controlado, participaram 19 centros europeus de assistência secundária e terciária. Seus 10Trabalho de parto prematuro: uso racional da tocóliseProtocolos Febrasgo | Nº29 | 2018tiveram e/f_i cácia semelhante, bloqueando quase 70% dos casos de trabalho de parto prematuro. Nesse estudo, a nifedipina foi minis-trada na dose inicial de 20mg (2 cápsulas de 10mg), por via oral, na primeira hora, seguida de 20mg (comprimidos de absorção mais lenta), a cada 6 horas, durante 48 horas. O uso do atosiban seguiu a posologia padrão preconizada em bula.(13) Terapia de manutenção da tocóliseA terapia de manutenção após inibição do trabalho de parto pre-maturo, utilizando drogas como magnésio, antagonistas de oci-tocina, bloqueadores de canais de cálcio ou betamiméticos, não encontra suporte cientí/f_i co em estudos bem-conduzidos. Não parece prudente o uso de tocolíticos, por mais de 48 horas, bus-cando atingir melhores resultados neonatais e menores índices de pré-termo tardios. Alguns consideram que casos selecionados (idade gestacional muito precoce, com bem-estar fetal assegura-do e sem comprometimento infeccioso) possam ser bene/f_i ciados pelo uso mais prolongado de tocolíticos. A progesterona, princi-palmente por via vaginal (natural micronizada), tem sido consi-derada, por alguns, como a mais promissora terapêutica de ma-nutenção pós-tocólise.(14,15)Recomendações /f_i nais1. A utilização de tocolíticos, na tentativa de bloquear o parto prematuro, apesar de possuir aspectos controversos, ainda constitui medida terapêutica de valor a ser tentada, sobre-tudo, em idades gestacionais mais precoces (antes de 34 se-manas) (B).
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11Souza E, Fava JL, Musiello RB, Camano LProtocolos Febrasgo | Nº29 | 2018da idade gestacional, associada àavaliação materna e fetal qua-li/f_i cada, visto que podem ocorrer efeitos adversos (B).
3. O objetivo primordial da tocólise é postergar o parto por tem-po su/f_i ciente (48-72 horas) para transferir a paciente a centro de referência e praticar a corticoterapia antenatal, atitudes que efetivamente melhoram o prognóstico neonatal (A).
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4. Entre os principais agentes tocolíticos na atualidade, destacam-se a nifedipina e o atosiban. A e/f_i cácia dessas drogas é muito se-melhante, não sendo possível destacar recomendação unânime a uma delas. A terbutalina, apesar de possuir efeito tocolítico reconhecido, associa-se a múltiplos efeitos colaterais (A). 5. O prolongamento da terapia, ou manutenção da tocólise, por mais de 48 horas, ainda não possui evidência cientí/f_i ca que justi/f_i que seu uso, devendo ser realizado apenas em casos sele-cionados (B). O uso da progesterona, via vaginal, parece ser a opção mais segura com esse objetivo (A).
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12Trabalho de parto prematuro: uso racional da tocóliseProtocolos Febrasgo | Nº29 | 20187. Olson DM, Christiaens I, Gracie S, Yamamoto Y, Mitchell BF. Emerging tocolytics: challenges in designing and testing drugs to delay preterm delivery and prolong pregnancy. Expert Opin Emerg Drugs. 2008 Dec;13(4):695–707.
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13Souza E, Fava JL, Musiello RB, Camano LProtocolos Febrasgo | Nº29 | 2018
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PresidenteSamira El Maerrawi Tebecherane Haddad Vice-presidenteGabriel Costa OsananSecretáriaRoxana KnobelMembrosAdriano Bueno TavaresCarla Betina Andreucci PolidoCláudia Garcia MagalhãesFrancisco Edson de Lucena FeitosaGabriel Costa OsananHumberto Sadanobu HirakawaMarcelo Guimarães RodriguesMary Angela ParpinelliRodrigo Dias NunesLeila Katz2Samira El Maerrawi Tebecherane Haddad3DescritoresParada cardíaca; Emergências; Reanimação cardiopulmonarComo citar? Knobel R, Katz L, Haddad SM. Parada cardiorrespiratória na gestação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 110/ Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).
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Introdução A parada cardiorrespiratória (PCR) é de/f_i nida como a cessação da atividade mecânica do coração e con/f_i rmada pela ausência de sinais de circulação.(1,2) A ressuscitação cardiopulmonar realizada adequa-damente é um fator importante para o retorno da atividade cardía-ca e a sobrevida dos acometidos.(1) Durante a gestação, é um evento raro (aproximadamente 1:12000 hospitalizações para parto nos Estados Unidos e Canadá).(3,4) Pela raridade do evento e estresse inerente à situação, treinamentos especí/f_i cos com simulações en-volvendo a equipe multidisciplinar e a padronização de condutas são importantes.(5,6)1Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis SC, Brasil. 2Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife, PE, Brasil. 3Faculdade de Ciência Médicas de Santos, Santos, SP , Brasil. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 110, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo | Nº110 | 2018prevenção, preparo da equipe e tratamento imediato para restabe-lecimento. Dados americanos e ingleses apontam como principais causas a embolia pulmonar, a hemorragia, as infecções, a cardio-miopatia, o acidente vascular cerebral, as complicações hiperten-sivas e as complicações de procedimentos anestésicos. A embolia por líquido amniótico, infarto agudo do miocárdio, complicações de cardiopatias preexistentes e trauma também aparecem como importantes causas.(7) Não há dados brasileiros sobre causas de PCR em gestantes. As principais causas de morte materna no Brasil seguem sendo as complicações dos quadros hipertensivos, as he-morragias e as infecções.(8) A American Heart Association propõe um mnemônico para causas possíveis de PCR em gestantes (não segue ordem de prevalência), expostas no quadro 1.
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Quadro 1. Causas mais comuns de PCR na gestanteLetra Causa EtiologiaA Anestesia (complicações anestésicas) Bloqueio altoHipotensãoVia aérea obstruídaDepressão respiratóriaToxicidade de anestésicos locaisAcidentes (traumas) Traumas SuicídioB Bleeding (sangramento) CoagulopatiaAtonia uterinaPlacenta acretaDescolamento prematuro de placentaPlacenta préviaRetenção placentáriaRotura uterinaCirurgiasReação transfusional Continua...
5Knobel R, Katz L, Haddad SMProtocolos Febrasgo | Nº110 | 2018Dissecção aórticaCardiomiopatiaArritmiasDoenças valvaresCardiopatias congênitasD Drogas OcitocinaSulfato de MagnésioErro de dosagem de drogasUso de drogas ilícitasOpioidesInsulinaAna/f_i laxiaE Embolias Embolia por líquido amnióticoEmbolia pulmonarAcidente vascular cerebralF Febre Infecções (in/f_l uenza, etc.)SepseG Geral H – Hipoxia, Hipovolemia, Íon Hidrogênio (Acidose), Hipo ou Hipercalcemia, Hipotermia.
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T – Toxinas, Tamponamento Cardíaco, Tensão (pneumotórax hipertensivo), Trombose coronariana (Infarto), Trombose Pulmonar H Hipertensão Pré-eclâmpsiaEclâmpsiaSíndrome HELLPFonte: Jeejeebhoy F, Windrim R. Management of cardiac arrest in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(4):607-18.(9)DiagnósticoO rápido reconhecimento da PCR é o primeiro passo para que a reanimação seja e/f_i caz. Ao encontrar uma pessoa desacordada, em caso de ambiente extra-hospitalar, o socorrista deve garantir-se que o local esteja seguro para a vítima e para si mesmo (incluindo uso de Equipamento de Proteção Individual). Inicialmente, deve-se veri/f_i car a capacidade de resposta do paciente. Para isso, o atenden-te deve falar com o paciente, “você está bem?”, e tocá-lo ou apertar seu ombro. Se não houver resposta, a respiração e o pulso central (preferencialmente carotídeo) devem ser veri/f_i cados simultanea-Continuação.
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6Parada cardiorrespiratória na gestaçãoProtocolos Febrasgo | Nº110 | 2018ou com respiração agônica e sem pulso.(1,7) ManejoAção imediata é fundamental, já que a condução inicial modi/f_i ca o prognóstico. O atendimento deve sempre ser integral e padroniza-do.(9) Apesar de haver dois potenciais pacientes envolvidos, a priori-dade deve ser sempre a reanimação materna e todos os protocolos de reanimação e eletrocardioversão para obstetrícia seguem as mesmas recomendações dos aplicados em pacientes não grávidas.(11) Reanimação Cardiopulmonar (RCP)A RCP deve ser iniciada imediatamente para indivíduos não res-ponsivos sem respiração normal, conforme sequência:(11) • Atendimento inicial (preferencialmente, um pro/f_i ssional assume o comando das manobras, sem participar delas):(11,12)Intervenções iniciais: - Chamar ajuda de equipe multidisciplinar; - Documentar a hora de início da parada cardíaca; - Colocar a paciente na posição supina (Recomenda-se o uso de uma tábua para massagem que deve ser colocada sob o tórax da paciente de forma que, em pacientes acamadas, a massagem torne-se e/f_i ciente); - Começar as compressões torácicas pelo algoritmo BLS. • Atendimento subsequente(11,12)Intervenções maternas: - Realizar des/f_i brilação sem atraso; - Dar as drogas e doses conforme necessidade, sem postergar nenhum passo devido à gestação;7Knobel R, Katz L, Haddad SMProtocolos Febrasgo | Nº110 | 2018 - Cuidados especí/f_i cos devido às modi/f_i cações gravídicas; - Estabelecer acesso venoso, em veia de grosso calibre, acima do diafragma; - Veri/f_i car e reverter hipovolemia com /f_l uidos em bolus se necessário; - Antecipar vias aéreas de acesso difícil (chamar atendente com experiência).
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Intervenções obstétricas para paciente com útero evidentemente grávido (acima da cicatriz umbilical): - Descomprimir a cava afastando manualmente o útero para a esquerda; - Retirar aparelhos de monitorização fetal (Durante toda a reanimação, avaliação fetal não deve ser realizada, pois a vitalidade fetal não modi/f_i cará a conduta e essa avaliação pode prejudicar as manobras de reanimação); - Preparar equipes obstétrica e neonatal para cesariana de emergência; - Se não houver retorno da circulação espontânea em 4 minu-tos de reanimação, realizar cesariana (tempo ideal – menos de 5 minutos após o início da ressuscitação). Compressões torácicasA manutenção da circulação através das compressões torácicas ex-ternas e/f_i cazes é um dos fatores mais importantes para o retorno à circulação espontânea e à recuperação das pacientes.(2) Compressões torácicas e/f_i cazes devem:• Ter frequência de 100 a 120 compressões/minuto;8Parada cardiorrespiratória na gestaçãoProtocolos Febrasgo | Nº110 | 2018evitar apoiar-se continuamente sobre o tórax da paciente);• Prosseguir ininterruptamente (exceto para des/f_i brilação e che-car os pulsos, quando indicado);• Trocar de socorrista para compressões a cada 2 minutos.(7,13)VentilaçãoO manejo das vias aéreas é crítico na gestante. (12) Manter per-meabilidade das vias aéreas é fundamental enquanto se prepara o material para intubação orotraqueal. Isso é obtido com a leve extensão da cabeça e o auxílio de uma via aérea provisória (câ-nula de Guedel). A ventilação ambu-máscara com O2 a 100% é a estratégia mais rápida de se iniciar ventilação (principalmente para assistentes com pouca experiência com vias aéreas), e se estiver sendo eficiente (elevações adequadas do tórax), pode-se aguardar para que intubação seja feita por um laringoscopista mais experiente. Tentativas de intubação prolongada devem ser evitadas. Recomenda-se não mais que duas tentativas de larin-goscopia. A máscara laríngea pode ser uma alternativa nesses casos.(12) Se as tentativas de estabelecimento de vias aéreas e ventilação com máscara não forem possíveis, as diretrizes para estabelecer via aérea invasiva de emergência devem ser segui-das. Pressão cricoide não é recomendada de rotina. Para ventila-ção, recomenda-se O2 a 100% com tempo de inspiração de cerca de 1s. Antes da intubação, mantém-se ritmo de 30 compressões torácicas para duas ventilações e, após a intubação, as ventila-ções são ininterruptas a uma frequência de 8-10 rpm, evitando a hiperventilação.
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9Knobel R, Katz L, Haddad SMProtocolos Febrasgo | Nº110 | 2018ção da paciente colocando-a em decúbito dorsal com a cabeça em ligeiro declive (Trendelemburg), com membros inferiores elevados (para facilitar o retorno venoso) e, se o útero estiver acima da cica-triz umbilical, um membro da equipe de reanimação deve iniciar o desvio manual do útero grávido para a esquerda.(11,12)Des/f_i brilaçãoA des/f_i brilação é também prioridade e deve ser feita o mais pre-cocemente possível em ritmos chocáveis (taquicardia ventricular sem pulso ou /f_i brilação ventricular).(1,14) Iniciar imediatamente a RCP com massagem cardíaca e ventilação ambu-máscara até que o des/f_i brilador esteja pronto e, nesse momento, checar o ritmo e proceder à des/f_i brilação se necessário. O mesmo protocolo de des-/f_i brilação atualmente recomendado deve ser utilizado na paciente grávida. A parada para a des/f_i brilação deve ser MÍNIMA (>5 segun-dos). Recomenda-se choque único, com des/f_i brilador bifásico, com 120–200 joules, seguido imediatamente de novo ciclo de RCP .(1,14)MedicaçãoPara ritmos não chocáveis: administrar 1 mg de epinefrina, o mais rápido possível (Intravenosa ou intraóssea).(14) Para ritmos chocá-veis (Fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso) que não respondem à des/f_i brilação: administrar 1 mg de epinefri-na. Se não houver retorno do ritmo, administrar amiodarona in-fusão rápida de 300 mg intravenosa. Pode ser repetida na dose de 150 mg, após 3 a 5 minutos.(14) Todas as medicações intravenosas devem ser administradas em bolus seguido imediatamente de 20 ml de solução salina a 0,9% e elevação do membro.
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10Parada cardiorrespiratória na gestaçãoProtocolos Febrasgo | Nº110 | 2018não conseguiu retorno ao ritmo sinusal com medidas de reani-mação habituais, é aconselhável preparar para cesárea perimor-tem (CPM) enquanto a reanimação continua. A recomendação é baseada na possibilidade da compressão aortocava causada pelo útero gravídico tornar as medidas de ressuscitação ine/f_i cazes.(15) Após quatro minutos sem resposta, inicia-se o procedimento. Não transportar para outros locais, não esperar por equipamentos ci-rúrgicos, não gastar tempo com procedimentos antissépticos; ape-nas, um bisturi é necessário. Ao longo da cirurgia, o útero deve ser desviado à esquerda e a RCP deve prosseguir ininterruptamente. O procedimento é simpli/f_i cado com incisão mediana infraumbilical, abertura da parede abdominal a bisturi e por divulsão bidigital e incisão uterina corporal 5-7 cm partindo do fundo. São retirados feto e placenta e, em seguida, realizada sutura contínua do útero e fechamento rápido dos demais planos anatômicos. Administrar ocitocina intravenosa.(11) A equipe de reanimação neonatal deve ser noti/f_i cada do nascimento iminente e suas circunstâncias, permi-tindo um tempo máximo preparatório. A Cesárea Perimortem faz parte das medidas da RCP em gestantes, com o intuito de melhoria da hemodinâmica materna. A sobrevivência fetal pode ser conside-rada um ganho secundário de medida salvadora materna.
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Recomendações /f_i naisNas mulheres que reassumem ritmo cardíaco e as compressões não são mais necessárias, manter em decúbito lateral esquerdo para mi-nimizar compressão aortocava (mesmo após cesariana). Cuidados intensivos e especializados são necessários após a recuperação da 11Knobel R, Katz L, Haddad SMProtocolos Febrasgo | Nº110 | 201830% e 80% e taxas de mortalidade perinatal de 60%.(11) A reanima-ção é mantida até se obter resposta ou se determinar o insucesso. Na presença de inconsciência profunda e ausência de movimentos musculares, re/f_l exos e respiração espontânea e observando-se pu-pilas /f_i xas e dilatadas, provavelmente, existe um prognóstico reser-vado com provável morte encefálica. Referências1. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, Swor RA, Terry M, Bobrow BJ, et al. Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S414-35. 2. Botelho RM de O, Campanharo CRV, Lopes MCBT, Okuno MFP , Góis AFT de, Batista REA. The use of a metronome during cardiopulmonary resuscitation in the emergency room of a university hospital. Rev Lat Am Enfermagem. 2016;24:e2829 3. Balki M, Liu S, León JA, Baghirzada L. Epidemiology of Cardiac Arrest During Hospitalization for Delivery in Canada. Anesth Analg. 2017;124(3):890-7. 4. Mhyre JM, Tsen LC, Einav S, Kuklina E V., Leff ert LR, Bateman BT. Cardiac Arrest during Hospitalization for Delivery in the United States, 1998–2011. Anesthesiology. 2014;120(4):810-8. 5. Catling-Paull C, McDonnell N, Moores A, Homer CSE. Maternal mortality in Australia: Learning from maternal cardiac arrest. Nurs Health Sci. 2011;13(1):10-5. 6. Pandian R, Mathur M, Mathur D. Impact of “/f_i re drill” training and dedicated obstetric resuscitation code in improving fetomaternal outcome following cardiac arrest in a tertiary referral hospital setting in Singapore. Arch Gynecol Obstet. 2015;291(4):945-9. 7. American Heart Association (AHA). Atualização das Diretrizes de RCP e ACE. Dallas: AHA; 2015. 8. Carreno I, Bonilha AL de L, Costa JSD da. Temporal evolution and spatial distribution of maternal death. Rev Saúde Pública. 2014 ;48(4):662–70; discussion 670. 9. Jeejeebhoy F, Windrim R. Management of cardiac arrest in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(4):607-18. 10. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP , Cave DM, Hazinski MF, et al. Part 5: adult basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S685-705. 12Parada cardiorrespiratória na gestaçãoProtocolos Febrasgo | Nº110 | 201812. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S829-61. Review. Erratum in: Circulation. 2011;123(6):e239. Circulation. 2011 Oct 11;124(15):e405.
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13. Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, Carvalho B, Joglar J, Mhyre JM, et al. Cardiac Arrest in Pregnancy. Circulation. 2015;132(18):1747-73. 14. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP , Moitra VK, et al. Part 7: Adult advanced cardiovascular life support: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132(18):S444-64. 15. Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: Were our assumptions correct? Am J Obstet Gynecol. 2005;192(6):1916-20. 13Knobel R, Katz L, Haddad SMProtocolos Febrasgo | Nº110 | 2018
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Quadro 1. Fatores associados as disfunções sexuais femininasCondições médicas Diabetes, hipertensão arterial, tireoidopatias, neuropatias, dor pélvica crônica, depressão, ansiedade, hipoestrogenismo, hiperprolactinemia, hipoandrogenismoMedicamentos Benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação da serotonina (ISRSs), antipsicóticos antidopaminérgicos, antiandrogênicos (ciproterona, espironolactona), beta-bloqueadores adrenérgicos (propanolol), anti-hipertensivos de ação central (metildopa, reserpina), bloqueadores H2 histamina (cimetidina, ranitidina), anticoncepcionais hormonais Diádicas (relacionais) Relação conflituosa, de longa duração, rotina relacional, ausência do ritual de sedução, preliminares insuficientes, disfunção sexual da parceria. Aspectos sócioculturaisCostumes, valores, tabu e mitos, autoestima rebaixada, valores negativos em relação a sexualidade Violência sexual Abuso sexual, estuproQuebra de contrato Traições cursam com DSH e dificuldade de entregaRepressão sexual Familiar, religiosa e social no processo de formação da sexualidade induz ao sentimento negativo em relação a sua sexualidade e inibe a expressão sexual Hormonais Hiperprolactinemia, hipotireoidismo, hipoestrogenismo e hipoandrogenismo, anticoncepcionais hormonais Desconhecimento da anatomia genital e da resposta sexualRepertório sexual limitado, inibição, dificuldade de entrega, Disfunção sexual préviaAlteração em uma fase da resposta sexual pode desencadear disfunção de outra fase. Ex: anorgasmia primária pode levar ao desejo sexual hipoativo, disfunção de excitação ou dor durante a relação sexual.
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Aspectos geraisO tratamento das DSFs deve ser direcionado para o distúrbio primário identificado pela mulher. A educação sexual é o primei -ro passo no tratamento de qualquer queixa sexual ou disfunção. Inicia-se com a explicação sobre a anatomia e o funcionamento normativo da resposta sexual.(1) As medidas educativas básicas fo-ram reunidas no modelo EOP (Quadro 2), recentemente, publicado na RBGO.(2) 5Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Vale FB, Rufino AC, Troncon JK, et al.
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Protocolos Febrasgo | Nº11 | 2018E Ensinar sobre a resposta sexualO Orientar sobre a saúde sexualP Permitir e estimular o prazer sexual (E) Ensinar sobre a resposta sexualNeste nível, o médico esclarece à paciente sobre as três fases princi-pais fases da resposta sexual: desejo, excitação e orgasmo. Desejo sexual: é uma sensação de vontade de ter relação se -xual que gera bem-estar físico e mental em relação ao sexo. A mu -lher sente desejo por sexo de maneira prazerosa em três situações: espontaneamente, pelo instinto sexual que é natural a todo ser hu-mano; quando recebe estímulo sexual de sua parceria; por meio de fantasias sexuais.(3) É importante pensar em sexo para desenvolver a habilidade de construir fantasias sexuais que possam desencade-ar o desejo sexual. O desejo sexual torna a mulher receptiva para o sexo e pode conduzi-la à busca por uma relação sexual ou a mastur-bar-se para obter prazer sexual.(4) Excitação sexual: é uma sensação de prazer na vulva e na vagi-na que gera sensação de prazer sexual. Ocorre o intumescimento da genitália pelo aumento do aporte de sangue para essa região, que fica úmida pela lubrificação da vagina.(5) Orgasmo: são múltiplas contrações prazerosas na genitália, sendo a primeira mais intensa e as demais vão ficando mais fra -cas até que cessam, então, levando a uma sensação de relaxamento geral.(6) O clitóris fica ereto, os batimentos cardíacos e o ritmo da respiração aceleram-se. O orgasmo ocorre com o movimento do pê-nis dentro da vagina, por estímulo no clitóris ou pela combinação de ambos. Essa estimulação pode ser causada pela atividade sexu-6Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo | Nº11 | 2018algumas delas, que não o conseguem espontaneamente, (8) podem sentir orgasmo mediante técnicas fornecidas pela terapia sexual.(9) (O) Orientar sobre a saúde sexualNeste nível, são oferecidas informações que podem favorecer o en-tendimento da sexualidade e da resposta sexual, bem como sobre as infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e os métodos anti -concepcionais. Trata-se de esclarecer que a sexualidade é formada desde a mais tenra idade, e continua por toda a infância até a ado -lescência e vai sendo construída ao longo de toda a vida, bem como compreende a afetividade e a busca por interações emocionais e físicas com parcerias. Com o auxílio de um desenho da vulva, mos-trar a localização do clitóris, os pequenos lábios, o orifício da uretra e o introito vaginal. Explicar que a genitália é provida de termina -ções nervosas que são prazerosas ao toque e, quando estimuladas, podem levar à sensação de prazer e ao orgasmo.(10,11) Nem sempre a mulher atinge o orgasmo com a penetração e o movimento do pê -nis dentro da vagina, podendo esse ser alcançado pela manipulação do clitóris durante o ato sexual ou fora dele. Potencialmente, toda mulher pode atingir o orgasmo, mas os polimorfismos em recepto-res hormonais e de neurotransmissores e neuropeptídios são con -dições que podem desfavorecer a fase da resposta sexual. (12) A mu-lher pode sentir a satisfação sexual mesmo sem sentir o orgasmo. Esclarecer que as práticas sexuais mais comuns são: sexo vaginal, sexo oral e sexo anal e que é importante a mulher se tocar tanto no corpo todo quanto na sua genitália a fim de conhecer melhor suas áreas de maior prazer sexual. Explicar que a entrega e a concentra-7Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Vale FB, Rufino AC, Troncon JK, et al.
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Protocolos Febrasgo | Nº11 | 2018e não planejada. Discutir métodos anticoncepcionais.
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(P) Permitir e estimular o prazer sexual É histórica a repressão sexual feminina tanto social como religio -sa,(13,14) o que pode gerar disfunção sexual. Como estratégia para lidar com a repressão sexual, podem ser utilizados os seguintes argumentos:(15) o sexo é uma função biológica importante para o bem-estar físico e emocional da pessoa. Todos têm a capacidade e o direito de sentir prazer sexual. Tratamento do Desejo Sexual Hipoativo (DSH) É preciso levar em conta que, se o relacionamento conjugal não for satisfatório, as medidas para melhorar o DSH são quase sempre ine-ficazes.(16) O tratamento vai ser direcionado de acordo com o fator causal, incluindo medicamentos (hormonais e não hormonais) e terapia psicológica e/ou terapia sexual. Vale lembrar que a inibição da resposta sexual envolve a ação da serotonina (5-HT), endocana-binoides e opiáceos, enquanto a excitação sexual envolve a ocitocina (OXT), norepinefrina, dopamina e o sistema de melanocortina.(17)Terapia Hormonal (TH)A diminuição dos níveis circulantes de estrogênio na menopausa natural, a diminuição do androgênio com a idade e o rápido decrés-cimo desses hormônios com a menopausa cirúrgica contribuem para o aparecimento de DS em especial a dor na relação e o desejo sexual hipoativo.(18,19) Nos casos em que a queixa de diminuição do desejo vem associada a manifestações clínicas da menopausa, como sintomas vasomotores e síndrome urogenital, a TH está indicada. 8Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo | Nº11 | 2018nopausa, a terapia estrogênica pode ser oferecida, principalmente nos casos em que existem outros sintomas associados, como, por exemplo, alterações do sono e do humor. Uma revisão sistemática evidenciou que as mulheres que apresentaram DS, com a chegada da menopausa, beneficiam-se da terapia hormonal.(20) Contraindicação absoluta ao uso em mulheres com câncer de mama, câncer de en -dométrio, tromboembolismo agudo, hepatopatia aguda e/ou grave, diabetes com lesão de órgão-alvo, porfiria e sangramento uterino sem causa diagnosticada. TibolonaEsteroide sintético derivado da noretisterona que tem ações nos receptores tissulares do estrogênio, progesterona e androgênio. Existe em apresentação via oral na dose 2,5 mg/dia e 1,25 mg/dia. Recomendado às pacientes com DSH na pós-menopausa dentro da janela de oportunidade. Mesmas contraindicações para o uso de estrogênio. A tibolona resulta em aumento do desejo sexual, exci -tação, frequência e satisfação sexual e tem efeito positivo sobre a genitália, pois melhora a lubrificação vaginal. A tibolona, também, modula a elevação da concentração sanguínea de endorfina, pro -movendo uma melhora do bem-estar geral e da qualidade de vida (Grau de recomendação B).(17,21)Terapia Androgênica (TA)Sabidamente, a testosterona melhora todas as fases da resposta se-xual em mulheres ooforectomizadas e com menopausa natural.(22,23) As contraindicações absolutas são as mesmas para terapia estrogê-nica. Evidências de estudos randomizados e controlados apoiam a 9Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Vale FB, Rufino AC, Troncon JK, et al.
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Protocolos Febrasgo | Nº11 | 2018(Grau de recomendação A).(17,24) Revisões sistemáticas recentes(24-26) sobre o assunto evidenciam que: • A aplicação de testosterona (T) transdérmica é efetiva no tra -tamento do DSH em mulheres na pós-menopausa (Grau de evidência A), bem como para mulheres nos últimos anos da menacme (Grau de evidência B); • O uso de testosterona transdérmico por período curto, até 3 anos, é seguro;• A resposta terapêutica à T em mulheres com DSH pode ocorrer após semanas de seu uso (Grau de evidência A); • Caso não haja resposta terapêutica em até seis meses, o uso da T deve ser descontinuado (Grau de evidência A).
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No momento, nenhuma preparação para a terapia com T foi licenciada pela Federal Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da América (EUA). No Brasil, não há formulação disponí -vel pela ANVISA, e toda a prescrição de T é off-label. Prescrições possíveis: uma dose de 300 µg/dia em adesivos colados na pele do abdome, ou em 1 grama de gel alcoólico ou Pentravan aplicado na pele, 2 vezes por semana, é efetiva para melhorar o desejo sexual, a excitação e o orgasmo de mulheres ooforectomizadas com queixa de desejo sexual hipoativo.(23) O propionato de testosterona 2 mg em 0,5 g de creme neutro para uso intravaginal foi utilizado em um es-tudo com mulheres entre 20 e 41 anos.(27) Alternativamente, pode-se prescrever o propionato de testosterona 10 ou 20 mg em 1 grama de gel não alcoólico ou em Pentravan por dose para passar no clitóris e pequenos lábios em noites alternadas ou 2 vezes por semana. O pico máximo da testosterona total e livre ocorreu após 6 horas da 10Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo | Nº11 | 2018função sexual. Para todas as apresentações, após 3 meses do uso da testosterona, avaliar o tamanho do clitóris e realizar uma dosagem de testosterona para verificar se não está ocorrendo uso em exces-so. Caso os níveis de T estejam altos, aumentar o espaçamento das aplicações ou suspender a medicação. A TA é recomendada para mulheres com diagnóstico de DSH na peri e pós-menopausa, quan-do afastadas todas as outras causas.(23) Efeitos adversos podem ser observados, como hirsutismo, acne e voz grave, assim como altera-ções do metabolismo lipídico, como a redução do HDL-colesterol. As contraindicações TA em mulheres são as mesmas para o uso de estrogênio e incluem alopecia androgênica, acne, hirsutismo, hi -pertrigliceridemia e transtorno hepático. Mulheres em uso de anticoncepcional hormonalA resposta sexual pode estar adequada, mas algumas mulheres queixam-se de DSH após iniciar o uso da pílula. Um estudo rando-mizado e controlado evidenciou que o desejo sexual espontâneo, a excitação sexual e o prazer são menores em relação a controles sem uso de anticoncepcional hormonal (Grau de recomendação A).(28) Nesse caso, o método poderá ser trocado por outro não hormonal, como o DIU de cobre, progestagênio oral ou DIU com levonorgestrel.
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Tratamento não hormonalO uso potencial de medicamentos do SNC para tratar a DSF surge de estudos laboratoriais e clínicos que sugerem o papel de alguns neurotransmissores na ativação e/ou desativação de áreas cere -brais que afetam a resposta sexual: 11Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Vale FB, Rufino AC, Troncon JK, et al.
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Protocolos Febrasgo | Nº11 | 2018antagonista do receptor 2A (5HT-2A) e tem atividade agonista parcial sobre os receptores de dopamina (D4). O mecanismo de ação dá-se pelo aumento da liberação de noradrenalina e dopamina e diminuição de serotonina no córtex cerebral, res -taurando o controle do córtex pré-frontal sobre as estruturas de motivação/recompensas do cérebro, assim, permitindo o início do desejo sexual. Está aprovada pela FDA, sendo reco -mendada para tratamento do DSH, em mulheres na pré-me -nopausa, para promover o equilíbrio de neurotransmissores cerebrais, dessa forma, melhorando o funcionamento da res -posta sexual. Efeitos adversos principais: hipotensão, síncope, sonolência, náuseas, fadiga, insônia e boca seca. A flibanserina pode causar hipotensão e síncope e revela interação potencial-mente grave com o álcool. Contraindicado o uso para outras disfunções sexuais que não seja o DSH. É recomendado des -continuar o tratamento se a paciente não apresentar melhoras após 8 semanas de uso (Grau de recomendação A).(17, 29)• Bupropiona, oral, 150 a 300 mg/dia. Inibe a recaptação de dopamina e norepinefrina, além de bloquear os receptores da serotonina 5HT-2. Tem um efeito pró-sexual leve a modera -do. Seu uso é recomendado em mulheres com DSH devido a estados depressivos e no manejo de DSF induzida por antide -pressivos como “antídoto”. Contraindicado em pacientes com epilepsia, bulimia e anorexia (Grau de recomendação B).(17, 30)• Trazodona é um antidepressivo pertencente à classe dos antago-nistas dos receptores da serotonina tipo 2 (5-HT2) e dos recepto-res alfa1-receptores adrenérgicos e como inibidor da recaptação 12Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo | Nº11 | 2018inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), mostrou-se efetivo pela segurança e pela ação rápida com poucos efeitos colaterais.(31) Em homens, pode promover o priapismo.
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• Buspirona é um medicamento ansiolítico agonista dos recep-tores 5-H1A, também, tem mostrado efeitos pró-sexuais.(32) Técnicas de abordagem psíquica do desejo sexual hipoativoEm geral, as abordagens psicológicas mais promissoras para tra -tar o DSH incorporam elementos da Terapia Sexual (TS), Terapia Comportamental Cognitiva (TCC) e intervenções baseadas na atenção plena à paciente.
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Terapia sexual A terapia sexual (TS) é uma forma especializada e breve de terapia que é projetada para ajudar a mulher e o parceiro com problemas sexuais pertinentes a questões relacionais, monotonia da vida conjugal, dificuldade de comunicação e falta de intimidade com o parceiro.(33) Em geral, inclui prescrições de exercícios ao casal, con -tendo foco sensitivo ou sensorial (FS) e aconselhamento. O manejo desses recursos exige algum treinamento por parte do profissional. Um componente central da TS é a terapia do foco sensorial (FS), que envolve prescrição sistematizada de exercícios envolvendo a prática de toque sensual em todo o corpo, inicialmente, evitando tocar a genitália até que a mulher verbalize o desejo de receber este estímulo. Em uma abordagem baseada no par conjugal, a terapia de FS visa diminuir a aversão aos toques sensuais ou a atividade sexu-al devido à ansiedade, melhorar a comunicação sexual e a intimida-13Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Vale FB, Rufino AC, Troncon JK, et al.
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Protocolos Febrasgo | Nº11 | 2018evitando tocar a genitália (FS 1). Quando a mulher não sente mais desconforto com o toque no corpo, a/o mulher/casal é liberada(o) para o toque genital (FS 2) e, finalmente, para as relações sexuais. A terapia de FS, também, pode ser aplicada mais às mulheres em um modelo individual para melhorar seu autoconhecimento sexual e sua função sexual, incluindo sua capacidade orgásmica mediante a autoestimulação (Grau de recomendação B).(17)Terapia cognitiva comportamentalAs abordagens psicossociais contemporâneas combinam técnicas de terapia sexual dentro de um quadro mais amplo, como a tera -pia cognitiva comportamental (TCC). (34) Esta linha de terapia fo -caliza-se na identificação e na modificação de comportamentos (por exemplo, prevenção de atividade sexual) e nas cognições ou nas crenças distorcidas (por exemplo, expectativas pouco realistas) que contribuem para a DS. Medidas educativas são importantes na TCC e podem ajudar a mulher ou o casal a entender como o estímu-lo erótico adequado e a estimulação física contribuem para o desejo e a excitação sexual.(35) O conceito de atenção plena, isto é, aceita -ção sem julgamento, vem da meditação budista e foi adaptado para intervenções baseadas na atenção e inclui a psicopedagogia sobre a resposta sexual, terapia cognitiva e treinamento em formato de grupo. Os exercícios incluem autoestimulação genital não mastur-batória e reconhecimento corporal (Grau de recomendação B).(2,36)Técnica da atenção plena na TCCConsiste em orientar a paciente a concentrar nos aspectos emocio-nais de um estímulo sexual. Como outros estados emocionais, a ex-14Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo | Nº11 | 2018ra de um texto erótico e internalizar as experiências pessoais e emo-cionais da personagem, afastar a distração e os pensamentos não eróticos durante o sexo, afastar pensamentos relacionados à baixa autoestima, desaprovação do parceiro, preocupações de gravidez e/ou de contrair IST. Incorporando-se o treinamento de atenção plena nas abordagens de TCC sexual, pode-se ajudar as mulheres a apren-der a concentrar-se em sensações prazerosas, e, ao mesmo tempo, afastar distrações por pensamentos e sentimentos negativos duran-te o sexo. De fato, os exercícios de foco sensorial (FS 1 e 2) descritos anteriormente podem ser vistos como uma forma de treinamento de atenção plena. Cada parceiro, ao receber os estímulos, deve-se concentrar em suas próprias sensações corporais, tentando desligar-se de quaisquer pensamentos negativos, focalizando a atenção nos sentimentos físicos (Grau de recomendação B).(17) Tratamento do distúrbio da excitação sexual A excitação mental ou subjetiva (sensação de prazer) e a genital ou objetiva (lubrificação como mais significativa) podem ou não es -tar relacionadas. A excitação sexual subjetiva refere-se à percepção da mulher sobre suas respostas genitais, enquanto que a excitação genital refere-se à ativação fisiológica, como lubrificação vaginal e vasocongestão. Uma pode estar combinada com a outra ou mani -festar-se isoladamente. Definir qual o tipo, subjetiva e/ou objetiva, que está bloqueado e os fatores que podem ter levado a mulher à disfunção da excitação sexual são cruciais para desenvolver um plano de tratamento. O tratamento, em linhas gerais, consiste da técnica de atenção plena na TCC, meditação, tratamento medica -15Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Vale FB, Rufino AC, Troncon JK, et al.
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Protocolos Febrasgo | Nº11 | 2018sexual. Quando a disfunção de excitação está associada ao resseca-mento vaginal na peri e pós-menopausa, a TH tópica pode resolver a queixa.(38) Segue: • Terapia Estrogênica Local : creme de estrogênio conjugado 0,625 mg/g; creme de estradiol 100 mcg/g, creme de estriol 1 mg e promestrieno creme vaginal 1% (10 mg/g) ou promes -trieno cápsula vaginal 10 mg. Uso local, intravaginal, contí -nuo, à noite, durante 2-3 semanas e, em seguida, 2-3 vezes por semana para manutenção. Recomendado para tratar os sintomas específicos da atrofia vulvovaginal com ausência ou dificuldade de lubrificação genital e de permanecer lubrifica -da durante todo o ato sexual em mulheres na pós-menopau -sa.(38) O uso de estrogênio local aumenta a lubrificação e o fluxo sanguíneo vaginal, assim, agindo indiretamente no de -sejo sexual e na excitação. Eficácia, segurança e tolerabilidade foram estabelecidas em mulheres na pós-menopausa usando este tipo de tratamento. Contraindicação para mulheres na pós-menopausa com sangramento uterino sem causa apa -rente. É controverso o uso local nos casos de neoplasia es -trogênio dependente (por exemplo, de mama ou endométrio) (Grau de recomendação A). (39)• Testosterona: o uso de creme de testosterona (300 µg de pro-pionato de testosterona em 1 grama de creme) administrado por via vaginal só ou em combinação com um creme de estrogênio vaginal demonstrou melhorar a função sexual. Recomendado para as mulheres com disfunção da excitação genital, mas me-lhora o desejo sexual (Grau de recomendação A).(17, 40)16Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo | Nº11 | 2018médicas claras, como diabetes tipo 1, lesão medular, esclerose múltipla e distúrbio de excitação sexual secundária ao uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS). Os da-dos sugerem um potencial efeito terapêutico para esses agen -tes vasoativos orais em condições médicas bem-estabelecidas que interferem com substratos neurovasculares genitais (Grau de recomendação B). (41-43) O transtorno de excitação genital persistente (PGAD) é considerado uma patologia grave com prevalência desconhecida, etiologia indeterminada e é caracte-rizado por sentimentos excessivos e incessantes da excitação genital na ausência de desejo sexual. Com apenas dados míni -mos sobre a etiologia do PGAD, o tratamento torna-se difícil com evidências limitadas. Algumas tentativas farmacológicas são sugeridas, como o uso da duloxetina, pregabalina e vareni-clina. Opções, também, descritas são a terapia eletroconvulsi -va e a psicoterapia.(44,45) A história clínica detalhada pode levar ao diagnóstico etiológico. Isso é válido para outros transtornos sexuais, tais como o de desejo e o de orgasmo.
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Tratamento da disfunção do orgasmoO primeiro passo no tratamento da anorgasmia é o esclarecimen -to da paciente (se possível, o casal) sobre a compreensão realista do que é o orgasmo, trabalhando antes suas expectativas (muitas vezes irreais), assim como o início e a evolução da dificuldade. É preciso informar sobre a importância do estímulo do clitóris e esclarecer que o orgasmo pode acontecer com o movimento do pênis dentro da vagina ou com estímulo direto do clitóris, é o 17Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Vale FB, Rufino AC, Troncon JK, et al.
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Protocolos Febrasgo | Nº11 | 2018aconteça orgasmo. (46,47) É imprescindível avaliar se o bloqueio do orgasmo é induzido pelo uso de medicamentos, tais como anti -depressivos ou abuso de drogas e/ou se há presença de doenças vasculares, neuropáticas, reumatológicas, entre outras, anorgas -mia induzida por doença. Afastados os fatores orgânicos, o trata -mento mais efetivo é a terapia sexual (TS) utilizando a técnica da masturbação dirigida/dessensibilização masturbatória, (46, 47) bem como a entrega durante a relação sexual, necessitando, para isso, orientar a mulher sobre a anorgasmia relacionada com inibições, dificuldade da mulher de participar ativamente na relação sexual e dificuldade de entrega. (48) A masturbação dirigida, também co -nhecida como treinamento de masturbação, consiste em uma série de exercícios de exploração corporal destinados a ajudar a mulher a tornar-se mais familiarizada e confortável com seus órgãos genitais e outras áreas do corpo. De forma progressiva, a mulher é orienta-da a completar uma série de exercícios para explorar seu corpo e os órgãos genitais de modo a torná-la mais consciente dos estímulos sexualmente excitantes e usar seu autoconhecimento para mastur-bar-se até conseguir o orgasmo (Grau de recomendação B).(17,49) Tratamento da dor sexual A dor sexual inclui a dispareunia e o vaginismo. Na dispareunia, há queixa de dor recorrente ou persistente na tentativa ou durante a penetração, porém não há espasmo da musculatura externa da vagina, o que se diferencia do vaginismo, pois, neste caso, há es -pasmo involuntário dessa musculatura e, às vezes, de toda pelve à introdução (ou tentativa) vaginal.
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18Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo | Nº11 | 2018doença sexualmente transmissível, atrofia vaginal, endometriose, entre outras. É fundamental abordar a causa subjacente e realizar o tratamento de acordo com a etiologia. No caso de desconhecimen-to da origem da dispareunia ou quando está associada à interação de fatores fisiológicos, emocionais e relacionais, o tratamento im -põe uma abordagem multidisciplinar, podendo incluir ginecologis-ta, fisioterapeuta, psiquiatra e psicólogo. A dispareunia derivada da deprivação estrogênica pode ser tratada com o estriol tópico as-sociado aos lubrificantes, à base de água, que são usados durante a relação sexual.(50) Os hidratantes são géis hidrofílicos que, quando aplicados na cavidade vaginal, absorvem água e mantêm a umida -de da vagina. Uma aplicação intravaginal a cada 3 dias é suficiente para promover o efeito desejado. É uma excelente opção para as mulheres com contraindicação para o uso do estrogênio,(50,51) como é o caso do câncer de mama (Grau de recomendação A). Uma par-ticularidade da dispareunia é a entidade vulvodínea caracterizada por dor crônica em queimação ou desconforto envolvendo a vulva por mais de 3 meses, que pode ser espontânea ou causada pelo to -que direto, pela relação sexual ou mesmo ao lavar. A etiologia é incerta, podendo derivar de infecções, candidíase, irritantes quí -micos, hipoestrogenismo, e tem um forte componente psíquico. Trata-se de dor neuropática decorrente da ativação nociceptiva de vias periféricas que pode resultar na sensibilização central.(52) Essa sensibilização prolonga os sintomas após a lesão tecidual original. O tratamento deve ser multidisciplinar, em conjunto com gineco -logista, psiquiatra, psicólogos e/ou fisioterapeutas, mas existe um forte efeito placebo de todos os tratamentos utilizados. (53) Os me-19Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Vale FB, Rufino AC, Troncon JK, et al.
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Protocolos Febrasgo | Nº11 | 2018tada (Grau de recomendação B); antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina ou nortriptilina; gabapentina e pregabalina, que, as -sociados, podem ser considerados como terapia adjuvante em adi -ção a um antidepressivo tricíclico (Grau de recomendação B). Nos casos refratários, pode-se aplicar injeções com corticoides ou anal-gésicos na área afetada e, até mesmo nos casos graves, indicar a excisão cirúrgica do vestíbulo (vestibulectomia) (Grau de recomen-dação C). A fisioterapia no assoalho pélvico, associada a técnicas de dessensibilização dos músculos pélvicos, pode ser combinada ao tratamento medicamentoso, melhorando a capacidade da pacien -te de localizar, contrair e relaxar completamente esses músculos, além de aprender a lidar com reflexos e/ou espasmos musculares (Grau de recomendação B).(52)VaginismoNo vaginismo, há um ciclo vicioso que deve ser interrompido: o medo da penetração gera tensão, dessa forma, levando a um aumento da contração involuntária da musculatura externa da vagina (às vezes de toda a pelve) na tentativa de penetração, por conseguinte, ocasio-nando dor. O tratamento é baseado em técnica de dessensibilização sistemática, podendo-se combinar fisioterapia do assoalho pélvico, com o objetivo de impedir o espasmo da musculatura pélvica. Na dessensibilização são propostos exercícios em sequência: técnicas de relaxamento, exercício de Kegel e massagem intravaginal para relaxamento dos músculos perivaginais, realizados por um fisiotera-peuta, focalização sensorial, participação do parceiro nos exercícios até a permissão gradativa da penetração, sob o controle exclusivo da 20Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo | Nº11 | 2018ção B).(54) É imprescindível a psicoterapia associada a qualquer outro tipo de intervenção médica e fisioterapêutica.
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Recomendações finais• O tratamento das DSF consiste principalmente na educação e na terapia sexual (bases na TCC), podendo ser individual e de casal, associando ou não medicações. • As abordagens psicológicas mais promissoras para tratar o de-sejo sexual hipoativo incorporam elementos de terapia sexual, TCC e intervenções baseadas na atenção.
• A tibolona e a testosterona melhoram a função sexual em mu-lheres pós-menopáusicas com distúrbio do desejo sexual hipo-ativo e da excitação.
• O estrogênio local melhora a dispareunia associada à atrofia vulvovaginal em mulheres na pós-menopausa. • As intervenções que melhoram as habilidades, particularmen -te a masturbação dirigida e o foco sensório, são tratamentos efetivos para a disfunção do orgasmo.
• O tratamento da vulvodínea é multidisciplinar e envolve me -dicamentos, fisioterapia, psicologia e, até mesmo, em alguns casos, intervenção cirúrgica.
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• O tratamento do vaginismo é baseado na técnica de dessensi -bilização sistemática, podendo combinar fisioterapia do asso -alho pélvico.
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47. Meston CM, Hull E, Levin RJ, Sipski M. Disorders of orgasm in women. J Sex Med. 2004;1(1):66–8.
48. Harris JM, Cherkas LF, Kato BS, Heiman JR, Spector TD. Normal variations in personality are associated with coital orgasmic infrequency in heterosexual women: a population-based study. J Sex Med. 2008;5(5):1177–83.
49. Nairne KD, Hemsley DR. The use of directed masturbation training in the treatment of primary anorgasmia. Br J Clin Psychol. 1983;22(Pt 4):283–94.
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49. Nairne KD, Hemsley DR. The use of directed masturbation training in the treatment of primary anorgasmia. Br J Clin Psychol. 1983;22(Pt 4):283–94.
50. Cobin RH, Goodman NF; AACE Reproductive Endocrinology Scientific Committee. Committee, American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Position Statement on Menopause-2017 Update. Endocr Pract. 2017;23(7):869–80.
51. Mazzarello S, Hutton B, Ibrahim MF, Jacobs C, Shorr R, Smith S, et al. Management of urogenital atrophy in breast cancer patients: a systematic review of available evidence from randomized trials. Breast Cancer Res Treat. 2015;152(1):1–8.
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24Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologistaProtocolos Febrasgo | Nº11 | 2018Vulvovaginal Disease (ISSVD); International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH); International Pelvic Pain Society (IPPS). 2015 ISSVD, ISSWSH, and IPPS Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia. J Sex Med. 2016;13(4):607–12.
53. Miranda Varella Pereira G, Soriano Marcolino M, Silveira Nogueira Reis Z, Vale de Castro Monteiro M. A systematic review of drug treatment of vulvodynia: evidence of a strong placebo effect. BJOG. 2018 Mar 23. doi:10.1111/1471-0528.15223.
54. Crowley T, Richardson D, Goldmeier D; Bashh Special Interest Group for Sexual Dysfunction. Recommendations for the management of vaginismus: BASHH Special Interest Group for Sexual Dysfunction. Int J STD AIDS. 2006;17(1):14–8.
25Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Vale FB, Rufino AC, Troncon JK, et al.
Protocolos Febrasgo | Nº11 | 2018
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marta francis benevides rehme1zuleide cabral2,3 1. Universidade Federal do Paraná, UFPR, Curitiba, PR, Brasil. 2. Faculdade de Medicina de Várzea Grande, Várzea Grande, MT, Brasil. 3. Faculdade de Medicina de Cacoal, Cacoal, RO, Brasil.
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resumo A presença de pacientes adolescentes tem sido uma situação cada vez mais frequen-te nos consultórios dos ginecologistas. Entre os motivos de consulta destacam-se: avaliação de rotina do desenvolvimento da puberdade, problemas relacionados aos ciclos menstruais, cólicas, corrimento, desejo de contracepção. Obter a confiança da adolescente é o maior desafio que o profissional tem ao atender uma jovem que se encontra num momento de transição de desenvolvimento biopsicossocial. Alguns tópicos da anamnese ginecológica não diferem da paciente adulta, no entanto, aspectos relacionados à sexualidade devem ser abordados com cautela, pois na maioria das vezes a adolescente está acompanhada e nem sempre compartilha sua vida sexual com os familiares. Confiando no profissional, a adolescente terá oportu-nidade de discutir aspectos da sua sexualidade e receber orientação adequada sobre contracepção e prevenção de doenças de transmissão sexual.
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Palavras-chave: Adolescente; Contracepção; Ética 10ces. Among the reasons for consultation are: routine evaluation of the development of puberty, problems related to menstrual cycles, cramps, discharge, desire for con-traception. Obtaining the confidence of the adolescent is the greatest challenge that the professional meets, because this young woman is in a moment of transition from biopsychosocial development. Some topics of the gynecological anamnesis do not differ from the adult patient, however, aspects related to sexuality should be ap-proached with caution, since most of the times the adolescent is accompanied and does not always share her sexual life with the relatives. Entrusting the professional to the adolescent will have the opportunity to discuss aspects of her sexuality and receive appropriate guidance on contraception and prevention of sexually transmit-ted diseases.
Keywords: Adolescence; Contraception; Teenagers 11 anamnese transcorra de maneira satisfatória.
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Keywords: Adolescence; Contraception; Teenagers 11 anamnese transcorra de maneira satisfatória.
• indagações sobre sexualidade nem sempre são bem aceitas pela paciente, principalmente por aquelas que vêm acompanhadas, cuja mãe se adianta para dizer que “o médico pode falar o que quiser porque a paciente não tem segredo nenhum”. aguarde sempre iniciativa da adolescente ou um momento de privacidade para abordar questões sobre a vida sexual.
• procure sempre obter um momento a sós com a adolescente sem constrangê-la. opte por uma forma mais sutil como “você faz questão da presença de sua mãe?” em vez de “você prefere que sua mãe saia?”.
• adolescente que não teve menarca deve ser examinada para avaliação do status puberal e, no caso de desenvolvimento puberal normal, avaliação do trato de saída.
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• em adolescentes que tiveram menarca e são virgens, o exame ginecológico deve ser incentivado, mas pode ser protelado, caso a adolescente esteja sem queixas ginecológicas e sinta-se desconfortável de ser examinada na sua primeira visita ao ginecologista.
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• adolescentes sexualmente ativas devem ser submetidas a exame ginecológico, salvo raras exceções, visando à pesquisa de infecções de transmissão sexual. 12A presença de pacientes adolescentes tem sido uma situação cada vez mais fre-quente nos consultórios dos ginecologistas. O estabelecimento da relação mé-dico-paciente é o maior desafio que o profissional encontra ao atender uma pa-ciente que está passando por um momento de transição do seu desenvolvimento biopsicossocial. Diferente da paciente adulta, a adolescente apresenta diferenças no seu modo de agir e pensar, de acordo com a fase da adolescência que ela está vivendo. O estabelecimento de uma boa relação médico-paciente, garantindo a privacidade e respeitando a confidencialidade, é aspecto fundamental para que a consulta transcorra de forma bem-sucedida e para que a adolescente estabeleça um vínculo com o ginecologista, cujo objetivo é promover a saúde sexual e repro-dutiva dessa paciente.(1-3)de quais indiVíduos estamos falando?A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera adolescência o período com-preendido entre 10 e 19 anos. (4) A adolescência é dividida em: adolescência ini-cial (10-13 anos); adolescência média (14-16 anos) e adolescência tardia (17-19 anos).(5) Cada uma dessas fases apresenta particularidades que devem ser conheci-das para que a abordagem seja adequada, pois o comportamento de uma menina de 13 anos é diferente do de uma menina de 19 anos, embora ambas estejam na adolescência. A adolescência inicial corresponde de modo geral ao período final do ensino fundamental e inclui principalmente as mudanças puberais. No fim da adolescência podemos observar interesses pela carreira, pelo namoro e pela explo-ração da identidade, mais pronunciados do que na adolescência inicial.
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Estas diferenças em parte são explicadas pelas mudanças anatômicas que o processo de amadurecimento cerebral passa durante a adolescência. No início da adolescência há uma quantidade menor de bainha de mielina nas regiões pré-fron-tais com diminuição das sinapses nervosas, o que explica porque o processamento das informações básicas e do raciocínio lógico é menor nos adolescentes. Além disso, ocorre a proliferação e redistribuição dos receptores de dopamina causando estímulos potencialmente gratificantes que fazem com que adolescentes deem mais importância à valorização dos benefícios em situações em que se pese risco versus benefícios. Somente no final da adolescência e um pouco além é que vai ocorrer o aumento da quantidade de bainha de mielina, aumentando a eficiência das sinapses 13riscos e benefícios.(6,7) Esses dados são importantes para que o profissional que se dispõe a aten-der uma adolescente compreenda a diferença de percepção que uma adolescente mais jovem tem sobre o impacto que uma gravidez não planejada pode ter em sua vida ou mesmo as consequências de uma infecção de transmissão sexual de uma adolescente na fase mais tardia, que já tem projetos de vida definidos.
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quais os motiVos de consulta ginecológica na adolescência?Entre os motivos de consulta mais frequentes observamos: avaliação de rotina do desenvolvimento da puberdade, problemas relacionados aos ciclos menstruais, cólicas, corrimento, desejo de contracepção.(1-3) Embora as situações clínicas sejam do conhecimento e manejo do ginecolo-gista, a dificuldade maior é estabelecer o vínculo de confiança para a boa relação médico-paciente adolescente que exerce ou pretende exercer sua atividade sexual. Esta dificuldade na maioria das vezes ocorre porque aquela adolescente que se encontra na consulta nem sempre veio por inciativa própria, o que tira a sua pri-vacidade por estar acompanhada. Poucas pesquisas têm sido realizadas com relação aos aspectos de confi-dencialidade envolvendo adolescente e seus pais. No trabalho de McKee et al., (8) as mães relataram acreditar que a confidencialidade entre o médico e suas filhas poderia promover um comportamento de risco e comprometer a relação entre mãe e filha. Duncan et al.(9) avaliaram por meio de questionários o entendimento sobre confidencialidade dos pais que acompanhavam os filhos adolescentes na consulta médica. Os pais identificaram muitos benefícios associados com a confidencia-lidade, mas acreditavam que eles deveriam ser informados a respeito de vários tópicos, entre eles atividade sexual e contracepção, doenças de transmissão sexual e gravidez, mesmo que seus filhos pedissem sigilo (Tabela 1). O dilema ético-legal envolvendo a consulta ginecológica na adolescência é um dos motivos de dificul-dade para muitos profissionais e será abordado em capítulo específico.(8-11) 14 não perMitisseM.
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Fonte: Duncan RE, Vandeleur M, Derks A, Sawyer S. Confidentiality with adolescents in the medical setting: what do parents think? J Adolesc Health. 2011; 49(4):428-30.(9) tóPicosPorcentagem de Pais que gostariam de ser informados %Depressão/outros problemas de saúde mentalDesordens alimentaresUso de drogas (outras fora maconha)Uso de maconhaInfecções de transmissão sexualAtividade sexual e gravidezUso de álcoolAusência na escolaDirigir de modo inseguroAtividade sexual e contracepçãoTabagismoProblemas de relacionamento87817867595755434040373315• O profissional na maioria das vezes é escolhido pela mãe da adolescente, e com frequência é o próprio ginecologista da mãe. Neste caso, a mãe procura o pro- fissional da sua confiança esperando que ele a mantenha informada sobre tudo o que ocorrer na consulta.
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• A mãe resolve que está na hora de consultar, marca a consulta e depois comu nica à filha, que não consegue exercer sua autonomia. Logo, essa adolescente vai à consulta contra a sua vontade. • A adolescente quer consultar o ginecologista, mas sua mãe insiste em estar presente na sala de consulta, alegando que a filha “é menor de idade”.
A consulta transcorre com restrição, pois o profissional não sabe até que ponto vai o relacionamento mãe-filha.
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A consulta transcorre com restrição, pois o profissional não sabe até que ponto vai o relacionamento mãe-filha.
• A adolescente vai ser consultar sem o conhecimento da mãe, o que deixa o ginecologista desconfortável pelos aspectos ético-legais da consulta em menores de idade. Independentemente da situação, o ginecologista deve ter empatia para perceber como a adolescente está se sentindo naquele momento e tentar vencer a resistência da paciente que insiste em ficar em silêncio apontando para a mãe sempre que fazemos alguma pergunta como sinal de protesto. “Foi ela quem marcou, portanto ela quem responde” é a resposta de muitas delas.
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Sugerimos aproveitar o momento do primeiro encontro para perguntar quais são suas dúvidas e expectativas com relação à consulta ginecológica. Com um pouco de tato, podemos quebrar o gelo, falando sobre a importância deste primeiro contato, e que o objetivo principal neste momento é que ela conheça o profissional que poderá ajudá-la quando necessitar realmente de uma consulta ginecológica. O maior medo das adolescentes é com relação ao exame ginecológico, assim, é muito importante assegurar que nada será feito sem a sua permissão. Essas atitudes tranquilizam a paciente nesse primeiro contato. 16não devem ser esquecidos na consulta como: situação vacinal da adolescente, pois este é um momento no qual se resgata vacinas desatualizadas e se procede com a orientação para novas vacinas, como a vacina contra o HP; alergia a medi-camentos, como anti-inflamatórios, por exemplo, uma vez que o anti-inflamatório é, na maioria das vezes, a primeira linha de tratamento na dismenorreia primária; uso de anticonvulsivantes, os quais podem interferir com o uso de contraceptivos hormonais; uso de tabaco, drogas e álcool visando ao comportamento de risco, porém, o momento da abordagem desse tópico pode ser reservado para quando a adolescente estiver sozinha.(1,3) A história menstrual precisa ser detalhada. No caso de a adolescente não ter tido menarca, importante avaliar se já iniciou os caracteres sexuais. A idade da menarca e os ciclos menstruais subsequentes devem ser bem descritos quanto ao intervalo, quantidade e duração do fluxo e data da última menstruação. As ado-lescentes devem ser orientadas a marcarem seus períodos menstruais e, para isto, pode ser oferecido um calendário menstrual ou podem ser sugeridos aplicativos de controle do ciclo, disponíveis para smartphones. Muitas dúvidas surgem com relação aos ciclos irregulares no período da pós-menarca, e a orientação sobre imaturidade do eixo, comum nesta fase, tranquiliza a paciente e a sua mãe, mui-tas vezes preocupadas com o futuro reprodutivo.
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Uma das maiores dificuldades na anamnese é abordar assuntos ligados à sexualidade, uma vez que estamos frente a pacientes menores de idade, o que gera preocupação aos profissionais sobre aspectos ligados ao sigilo e privacidade.
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(10) Perguntas sobre vida sexual na presença da mãe são consideradas não apro-priadas. O fato de a mãe entrar junto e dizer que “o relacionamento delas é óti-mo” não sinaliza positivamente que ela tenha pleno conhecimento da vida sexual da sua filha. A menos que a adolescente fale espontaneamente que o motivo da consulta foi anticoncepção porque ela está tendo relações sexuais ou deseja ini-ciar, o ginecologista deve abordar com tato esse tópico, evitando deste modo criar uma situação de conflito entre mãe e filha. É compreensível que na primeira consulta a adolescente ainda não tenha estabelecido vínculo com seu médico. A abordagem sobre início de vida sexual, orientação sexual e número de parceiros não resultará em respostas satisfatórias, uma vez que a paciente possa estar mantendo sua vida sexual ou orientação sexual17aproveita o momento para revelar sua situação. No entanto, esse fato pode gerar uma situação tensa para a paciente e sua mãe, e a anamnese acaba sendo inter-rompida por discussões familiares. O ginecologista pode iniciar com a pergunta: “Você tem namorado?”. Caso a resposta seja positiva, o próximo passo pode ser: “Você gostaria de conversar a respeito de contracepção?”. Nesse momento, duas situações poderão ocorrer: ela pode falar abertamente que quer tomar pílula por-que tem vida sexual e o restante da consulta poderá transcorrer tranquilamente. Por outro lado, a adolescente pode se mostrar evasiva e, apesar de ter um na-morado, dizer que não deseja conversar no momento. É muito comum a mãe ter conhecimento do namorado e desconhecer que sua filha já teve relações sexuais. Nesse caso é prudente que o ginecologista aguarde um momento a sós para abor-dar com mais detalhes se ela já iniciou atividade sexual, e esse momento pode ser criado na hora do exame ginecológico, com a paciente sozinha. Como pedir à adolescente que está acompanhada para que ela fique sozi-nha na sala de exame? Embora seja enfatizado que as adolescentes necessitam de privacidade, nem sempre essa situação é respeitada, e, com frequência, as mães desejam estar junto no momento do exame. A clássica pergunta: “Você prefere que sua mãe saia?” nem sempre vai surtir o efeito desejado. Devemos lembrar que o fato de a paciente ser menor de idade serve de pretexto para que a mãe se sinta no dever de acompanhar todo o exame. Se a adolescente responder que prefere ficar sozinha, o ginecologista corre o risco de escutar a mãe retrucar para sua filha: “Por que você quer que eu saia, tem alguma coisa para esconder?”. Uma maneira adequada é perguntar: “Você faz questão da presença da sua mãe no momento do exame?”. Com essa abordagem, estamos dando a chance para a adolescente dizer que se sente se-gura para dirigir-se ao exame sozinha e dispensar o “apoio” da mãe zelosa, sem criar conflitos.
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Uma vez que tenhamos um momento a sós com a adolescente, os aspectos de sigilo devem ser abordados, garantindo a confidencialidade. Essa informação é muito importante, já que as adolescentes se sentem inseguras, principalmente quando o ginecologista foi escolhido pela sua mãe. Ao ser tranquilizada que o sigilo será preservado, teremos a oportunidade de orientar a respeito de contracepção 18anticoncepção após alguns meses sem proteção e/ou com usos indiscriminados da contracepção de emergência.(11) exame ginecológico da adolescenteExame geral: dados biométricos (peso, estatura e índice de massa corporal) devem ser anotados, pois estas pacientes estão na fase de crescimento e torna-se impor -tante acompanhar até a estabilização da estatura. Além disso, índice de massa corporal (IMC) caso alterado (IMC baixo ou aumentado) fornece a oportunidade de proceder orientações sobre hábitos alimentares e prática de atividade física.
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Exame das mamas e orientação sobre forma e tamanho (caso seja questio-nado pela adolescente). Muitas vezes elas indagam sobre o momento ideal para serem submetidas a procedimentos mamários (redução e/ou prótese). O exame ginecológico na adolescente que já menstrua e não apresenta ne-nhuma queixa no dia da consulta pode ser adiado para uma segunda visita, caso ela se mostre relutante em ser examinada na primeira consulta, mostrando para a adolescente o respeito à sua autonomia. Mas é importante indagar o porquê da re-lutância dela para ser examinada e falar sobre a importância do exame ginecológico e quais informações obtemos com ele. Àquelas que ainda não tiveram menarca, a avaliação do status puberal e da genitália externa são fundamentais para observar hímen e trato de saída, iden-tificando precocemente nesse caso a possibilidade de uma imperfuração himenal ou outra malformação obstrutiva. Outras situações observadas no exame genital são os septos de hímen, cuja presença pode dificultar a inserção de absorventes internos ou mesmo causar um sangramento maior na primeira relação, e a pre-sença de hipertrofia de pequenos lábios, que causa dúvidas e às vezes desconforto para as adolescentes.(1-3) Nas pacientes sexualmente ativas, o exame ginecológico não difere do da paciente adulta, e a importância da sua realização deve ser enfatizada para a ado-lescente, para pesquisa de infecções de transmissão sexual. Naquela adolescente que mantém sua vida sexual em sigilo, poderá ocorrer dificuldade com relação aos exames complementares, seja por impossibilidade de arcar com o custo, seja por questões de convênios médicos, por ela ser dependente dos pais. É importante dis-cutir previamente com a adolescente sobre quem vai levar o material ao laboratório,19modo quebra inadvertida de sigilo.
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Todos os dados coletados na anamnese e exame físico devem ser cuidado-samente registrados, inclusive o dado se a vida sexual é mantida em segredo para evitar quebra inadvertida de sigilo numa conversa com a mãe. Nas consultas sub-sequentes, nas adolescentes que eram virgens na primeira consulta, é importante sempre perguntar se ela já iniciou atividade sexual, e, para aquelas que já eram sexualmente ativas, se ainda mantém sua vida sexual em segredo.
20ca. Confiando no profissional, a adolescente ela terá a oportunidade de discutir aspectos da sua sexualidade e receber orientação adequada sobre contracepção e prevenção de doenças de transmissão sexual.
21cia. In: Magalhães ML, Reis JT. Ginecologia infanto-juvenil. Rio de Janeiro: Med-book; 2007.p.51-66.
2. Emans SJ. Avaliação ambulatorial de crianças e adolescentes. In: Eman SJ, Laufer MR, Goldstein DP . Ginecologia na infância e adolescência. São Paulo: Editora Roca; 2008. p.1-38.
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3. Rosa e Silva AC. Semiologia ginecológica na infância e adolescência. In: Reis RM, Junqueira FR, Rosa e Silva AC. Ginecologia da infância e adolescência. São Paulo: Editora Artmed; 2012. p.35-46.
4. World Health Organization (WHO). Adolescent health [Internet]. Geneva: WHO; c2017. cited 2017 Jan 22]. Available from: http://www.who.int/topics/adolescent_health/en/>. 5. Manual de orientação. Saúde da adolescente. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2001.
6. Steinberg L, Cauffman E, Woolard J, Graham S, Banich M. Are adolescents less mature than adults?: minors’ access to abortion, the juvenile death penalty, and the alleged APA “flip-flop”. Am Psychol. 2009; 64(7):583-94.
7. Santrock JW. Adolescência. 14a ed. Porto Alegre: AMGH; 2014.
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7. Santrock JW. Adolescência. 14a ed. Porto Alegre: AMGH; 2014.
8. McKee MD, O’Sullivan LF, Weber CM. Perspectives on confidential care for ado-lescent girls. Ann Fam Med. 2006; 4(6):519-26. 9. Duncan RE, Vandeleur M, Derks A, Sawyer S.Confidentiality with adolescents in the medical setting: what do parents think? J Adolesc Health. 2011; 49(4):428-30. 10. Aspectos éticos-legais do atendimento a adolescente. Manual de orientação infanto puberal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, 2010.
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11. World Health Organization (WHO). Adolescent reproductive health: What ne-eds to be done to promote the sexual and reproductive health of adolescents and to prevent adolescent mothers and their babies from dying in pregnancy? [Internet]. Geneva: WHO; c2017. cited 2017 Jan 22]. Available from: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/maternal/reproductive_health/en/22eThical and leGal issues of adolescenT GynecoloGical consulTaTionzuleide cabral1,2marta francis benevides rehme31. Faculdade de Medicina de Várzea Grande, Várzea Grande, MT, Brasil. 2. Faculdade de Medicina de Cacoal, Cacoal, RO, Brasil.
3. Universidade Federal do Paraná, UFPR, Curitiba, PR, Brasil.
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3. Universidade Federal do Paraná, UFPR, Curitiba, PR, Brasil.
resumo Diversas são as situações conflituosas vivenciadas pelos ginecologistas ao atende-rem as adolescentes, em que as normas estabelecidas se revelam insuficientes para responder com clareza a algumas interrogações éticas, desafiando e, por vezes, confundindo as tomadas de decisões. Existem ainda os conflitos de interesse entre estas e seus pais e/ou responsáveis, além dos diferentes marcos legais que determi-nam a entrada para a vida adulta, interferindo no direito à autonomia, privacidade, confidencialidade e ao exercício da sexualidade. O profissional além de demonstrar compreensão, conhecimento técnico e das leis, deve ainda contextualizar a situa-ção, a competência da adolescente e, à luz da bioética, pode considerar mais eficaz garantir a autonomia e a justiça em prol dessa.
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Palavras-chave: Adolescente; Sexualidade; Contracepção; Aspectos éticos e legais 23to adolescents, where established norms prove insufficient to respond with clarity to some ethical questions, challenging and sometimes confusing decision-making. There are also conflicts of interest between them and their parents and/or guar-dians, in addition to the different legal frameworks that determine the entry into adult life, interfering in the right to autonomy, privacy, confidentiality and the exerci-se of sexuality. The professional, in addition to demonstrating understanding, tech-nical knowledge and laws, should also contextualize the situation, the competence of the adolescent and, in the light of bioethics, may consider it more effective to guarantee autonomy and justice in favor of it.
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Keywords: Adolescent; Sexuality; Contraception; Ethical and legal aspects 24 tência em saúde a crianças e adolescentes, existem ainda muitas dificulda- des para aplicar e interpretar adequadamente as leis específicas, principal- mente quando o assunto é sexualidade e reprodução.
• a confidencialidade, a privacidade e a autonomia são direitos da adoles- cente que recebe atendimento médico. o sigilo será mantido desde que ela tenha capacidade de avaliar seu problema, de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo e quando a não revelação não ocasione danos a ela ou a terceiros.
• os profissionais que atuam na assistência à saúde da adolescente deverão sempre estimulá-las a envolver seus pais em seu tratamento, esclarecendo desde o primeiro contato o direito e os limites desse envolvimento, tanto para ela como para seus responsáveis.
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• a prescrição, orientação ou manutenção do sigilo de atividade sexual de adolescente com menos de 14 anos, se não for verificado abuso, explora- ção sexual ou outro tipo de situação pessoal ou social que afete ou possa afetar negativamente a adolescente e desde que essa tenha consciência de seus atos e das repercussões para sua vida e saúde, não constitui ato ilícito.
• os profissionais da saúde têm o dever legal de comunicar à autorida- de competente as situações em que há suspeita ou confirmação de maus tratos e de abuso sexual contra crianças e adolescentes. a comunicação à autoridade competente não acarreta infração ética, não se configurando, assim, violação do segredo profissional.
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25lescence foi usada na língua inglesa pela primeira vez em 1430 e referia-se à faixa etária dos 14 aos 21 anos para homens e dos 12 aos 21 anos para as mulheres.(1) A adolescência é definida como a fase de transição entre a infância e a ida-de adulta, possui características biológicas, psicológicas e sociais próprias. Ocorre nesta fase a separação das figuras materna e paterna e a busca pela identidade pessoal, um passo importante da transformação do adolescente em adulto pro-dutivo e maduro. A sexualidade se insere nesse processo, sobretudo, como um elemento estruturador da identidade do adolescente.(2) O exercício da sexualidade por adolescentes é marcado por descobertas e conflitos que podem colocá-los em situações de vulnerabilidade, como aquisição de doenças sexualmente transmissíveis (DST), gravidez inoportuna, abortos inse-guros e violência sexual, com sério impacto na sua saúde sexual e reprodutiva.(3,4) As situações de vulnerabilidades devem ser vistas pelos componentes individu-ais, sociais e institucionais e que remetem a perceber três itens em uma mesma situação: quem está vulnerável, a que está vulnerável e em quais circunstâncias.(5) Os profissionais da área de saúde podem ser os primeiros a atender as adolescentes, sendo procurados por elas espontaneamente ou trazidas por seus pais ou responsáveis. A atenção ginecológica da adolescente tem gerado algumas polêmicas quando se trata do exercício da sua sexualidade, pois nem sempre há concordância entre as leis e os princípios éticos do atendimento, que por vezes pode confundir, dificultar as tomadas de decisões e levar alguns profissionais a condicionarem o seu atendimento à autorização ou a presença dos seus responsá-veis legais, os quais costumam interferir no atendimento e na escolha da conduta.
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(6) Somam-se ainda as dificuldades de alguns serviços de saúde e educação em assegurar os direitos sexuais e reprodutivos dessa clientela. Estes fatos descritos relacionam-se com vários fatores, como, por exemplo, as próprias divergências dos marcos legais que definem a adolescência ou o que significa ser um adulto. Pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a adolescência vai dos dez aos 20 anos incompletos(7), no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), a adolescência vai dos 12 aos 18 anos (8), e o Código Civil determina a 26do tema, observa-se escassez de artigos publicados na área de saúde sobre os direitos sexuais e reprodutivos e a legislação brasileira.(10) Assim, as visões jurídicas sobre a capacidade do adolescente com relação à sua responsabilidade e auto-nomia têm gerado inúmeras interpretações quando se trata do exercício da sua sexualidade, ocasionando incertezas, nos profissionais envolvidos no atendimento ginecológico da adolescente, referentes aos princípios éticos: confidencialidade, privacidade e autonomia.
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As visões jurídicas sobre a capacidade do adolescente com relação à sua responsabilidade e autonomia têm gerado inúmeras interpretações quando se trata do exercício da sua sexualidade, ocasionando incertezas, nos profissionais envolvidos no atendimento ginecológico da adolescente, referentes aos princípios éticos: confidencialidade, privacidade e autonomia.
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O Código de Ética Médica em seu artigo 74 o estabelece que é proibido“ revelar segredo profissional referente à paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quan-do a não revelação ocasionar danos ao paciente”. Também responsabiliza os mé-dicos se o segredo for violado por seus auxiliares, conforme o artigo 78o: “deixar de orientar seus auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar para que seja por eles mantido”. Portanto, a confidencialidade é tanto um direito do paciente quanto uma obrigação do médico, não sendo uma prerrogativa de pa-cientes adultos, devendo estar presente em todos os atendimentos, independen-temente da faixa etária.(11) No entanto, quando a adolescente tem a idade inferior a 14 anos, os crité-rios regidos pelo Código Penal Brasileiro (CPB), em relação à atividade sexual nesta faixa etária, considera estupro de vulnerável, “ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso”, caracterizando a obrigatoriedade de denúncia com pena de reclusão de oito a 15 anos (Lei 12.015, de 7/8/2009, artigo 217o). No mesmo Código, os artigos 153 o e 154 o referem-se ao crime contra a inviolabilidade do segredo, reforçando a confidencialidade sustentada pelo juramento de Hipócrates e o Código de Ética Médica no artigo 74o, já citado anteriormente. (12)27assegurando-lhes por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades a fim de lhes facultar os direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educa-ção, à cultura e ao lazer. A proteção também diz respeito à exposição do adolescen-te a formas degradantes de constrangimento e exploração, à omissão, à negligência e a qualquer forma de violência.(8) No entanto, não há no estatuto artigos que se refiram à sexualidade ou aos direitos sexuais e reprodutivos de adolescentes, além da maternidade e da proteção contra o abuso e a exploração sexual.(6) Não há como garantir a integralidade do adolescente sem considerar os componentes da sua sexualidade. Por fim, o Código de Ética Médica está subordinado ao Código Penal que, por sua vez, está subordinado à Constituição Federal Brasileira.(13) A Consti-tuição Federal Brasileira, assim como o ECA, não aborda expressamente os direitos sexuais e reprodutivos dos jovens, o que merece uma revisão legislativa que atenda às necessidades atuais.
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Fica claro ainda que tanto o código civil como o penal não atendem mais à necessidade da sociedade contemporânea e, como avanço nesse processo, destaca--se a Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento realizada no Cairo em 1994, onde discutiu-se pela primeira vez a sexualidade em um sentido positivo em detrimento das discussões sobre mutilações genitais, violência sexual e DST. Também, a partir dela foram introduzidos os direitos sexuais e reprodutivos, destinados aos adolescentes, com especial ênfase ao sexo feminino, a maternidade precoce, como responsabilidade de ambos os sexos, e os riscos da esterilização pre-coce. Orientou ainda os países signatários a assegurarem o pleno desenvolvimento do adolescente, a envolvê-los na divulgação de informações e na identificação de suas necessidades. A Organização das Nações Unidas (ONU), em 1999, reviu as decisões de 1994, sendo o documento intitulado como Cairo + 5, em que o direito dos pais deixou de ser incluído em todas as referências dos adolescentes, garantin-do o direito desses últimos à privacidade, ao sigilo, ao consentimento informado, à educação, inclusive sexual no currículo escolar, à informação e à assistência da saúde reprodutiva.(14) Tanto o código civil como o penal não atendem mais à necessidade da sociedade contemporânea, e, como avanço nesse processo, destaca-se a Confe-rência Internacional sobre População e Desenvolvimento realizada no Cairo em 1994, onde discutiu-se pela primeira vez a sexualidade em um sentido positivo em detrimento das discussões sobre mutilações genitais, violência sexual e DST.
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28bro de 2002, o Fórum de Debates sobre Adolescência, Contracepção e Ética. Partici-param desse fórum profissionais da área médica, pediatras e ginecologistas, profis-sionais da área da justiça, juízes e advogados e profissionais da saúde pertencentes às Comissões de Bioética. As conclusões foram elaboradas a partir dos relatórios de oito profissionais, representantes dos quatro grupos de trabalho.(15) Em 2003, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), respaldadas pelo ECA, pela conferên-cia do Cairo +5 de 1999, pelo CEM e pelas resoluções do Fórum Adolescência, Contracepção e Ética de 2002, estabeleceram as Diretrizes em relação à saúde sexu-al e reprodutiva(16) (Quadro 1), que compõem o Marco Teórico e Referencial: Saúde Sexual e Reprodutiva de Adolescentes e Jovens do Ministério da Saúde.(17) Este artigo objetiva apresentar alguns conflitos éticos e legais vivenciados pelos profissionais da saúde durante o atendimento da adolescente, discutí-los em torno das alternativas possíveis e, apesar das dificuldades para aplicar e interpretar adequadamente as legislações específicas relacionadas ao tema, propor condutas que contribuam para a assistência ginecológica e garantia dos direitos referentes à saúde sexual e reprodutiva.
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29exame físico, onde são reconhecidas sua autonomia e individualidade. a confidencialidade é direito do adolescente, reconhecido no artigo 103 do código de ética médica. a quebra do sigilo, também prevista no mesmo artigo, deverá ser realizada com o conhecimento do adolescente, mesmo que sem sua anuência.
o adolescente tem direito à educação sexual, ao acesso à informação sobre contracepção, à confidencialidade e ao sigilo sobre sua atividade sexual e sobre a prescrição de métodos anticoncepcionais, respeitadas as ressalvas do art. 103, código de ética médica. o profissional que assim se conduz não fere nenhum pre-ceito ético, não devendo temer nenhuma penalidade legal.
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em relação à prescrição de anticoncepcionais para menores de 14 anos, a presunção de estupro deixa de existir, frente à informação que o profissional possui de sua não ocorrência, devendo ser consideradas todas as medidas cabíveis para melhor proteção da saúde do adolescente (eca), o que retira qualquer possibilidade de penalidade legal.
o avanço em relação ao suporte legal para a proposta ética é dado pela lei nº 8.069/90 do estatuto da criança e do adolescente e pela revisão pela onu da conferência mundial de população e desenvolvimento (cairo, 1995). apesar desse avanço, continua a reivindicação dos profissionais da saúde quanto a necessidade de avançar-se ainda mais para que se amplie a visão do direito no campo da sexua-lidade e da saúde.
quadro 1. diretrizes adolescência, anticoncepção e ética, 2003.
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quadro 1. diretrizes adolescência, anticoncepção e ética, 2003.
Fonte: Saito MI, Leal MM. Aspectos éticos da contracepção na adolescência. Rev Assoc Med Bras. 2003; 49(3):225-43.(16)30MEDLINE, via PubMed, e SciELo, via BIREME. Foram utilizadas as seguintes pala-vras-chave: adolescente, sexualidade, contracepção, lei, ética. Pesquisou-se ainda as legislações nacionais publicadas em site dos órgãos oficiais, Ministério da Saú-de, Estatuto da Criança e Adolescente e Associações de Classe: Conselho Federal de Medicina, Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasi-leira de Pediatria. Consensos nacionais e internacionais e relatórios da Organiza-ção Mundial de Saúde (OMS) sobre a saúde sexual e reprodutiva e comportamen-to sexual na adolescência foram também considerados para leitura. Não houve limite inferior de data de publicação.
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31Cincunstâncias nas quais os responsáveis não autorizam que a adolescente seja atendida sozinha, a realizar exames necessários para seu tratamento ou a levam, contra a sua vontade, para constatação de virgindade. O atendimento médico à adolescente, em especial o atendimento ginecológico, precisa assegurar maior pri-vacidade a ela. O profissional deve avisar aos responsáveis dos benefícios de uma entrevista privada com a adolescente. O direito e os limites desse envolvimento à autonomia da adolescente devem ficar claros para a família e para a jovem, desde o primeiro contato. A adolescente tem o direito, independentemente da idade, de ser atendida sozinha em um espaço privado de consulta, onde se reconhece a sua au-tonomia e individualidade. A ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir o atendimento, sendo a participação da família altamente desejável e deverá ser sem-pre incentivada pelos profissionais envolvidos no atendimento da adolescente.(18) O atendimento médico à adolescente, em especial o atendimento gine-cológico, precisa assegurar mais privacidade a ela. O profissional deve avisar aos responsáveis dos benefícios de uma entrevista privada com a adolescente. O direito e limites desse envolvimento à autonomia da adolescente devem ficar claros para a família e para a jovem, desde o primeiro contato.
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O CFM emitiu o Parecer nº 2.797/1998, sobre o controle das DSTs na popu-lação adolescente e da realização de testes sorológicos. Rege o referido artigo que após a avaliação do discernimento do adolescente à realização de um exame anti--HIV, fica restrita à sua vontade, assim como a participação do resultado a outras pessoas. Também determina que nenhum paciente, independentemente da idade, é obrigado a realizar o teste de HIV, salvo em situações de doação de sangue, órgãos ou esperma (art. 5º, incisos II e X, da Constituição Federal), assim como não existe a obrigatoriedade da revelação da sua soropositividade a ninguém. No entanto, é caracterizado como crime a omissão da condição ao parceiro caso esteja tendo rela-ções sexuais sem preservativo. Além de responder criminalmente pela imprudência e dano causado na Justiça Civil (artigos 129º, 131º e 132º do Código Penal).(19) Sobre a constatação de virgindade, é necessário contextualizar a situação, intermediar a discussão entre a adolescente e seus responsáveis e esclarecer que laudos periciais são de responsabilidade de médicos legistas. 32te, refere-se à necessidade da realização de procedimentos de maior complexida-de, que necessitem ou não de internação hospitalar, como cauterização de lesões em vulva, vagina ou colo uterino, inserção de implante, dispositivos intrauterinos etc. A nossa opinião, por serem procedimentos que podem ser acompanhados de complicações como hematomas, perfuração uterina, dentre outros, é que devem ser realizados sempre com a autorização ou a presença dos pais ou responsáveis.
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33A adolescente é atendida sozinha e menciona alguma informação que justifica a quebra de sigilo da consulta, porém ela não está de acordo. Em primeira análise, o profissional poderá estabelecer um pacto de confiança com a sua cliente, reafir-mando o seu direito ao sigilo. No entanto, deverá ficar claro a ela que em algumas situações este pacto poderá ser violado. A adolescente deve ser incentivada a envol-ver seus responsáveis no acompanhamento e resolução dos seus problemas, sendo os limites da confidencialidade esclarecidos também para a família. Nas situações em que a quebra do sigilo é justificada e não havendo anuência da adolescente, após a equipe profissional tê-la encorajado a envolver a família e oferecer apoio na comunicação, a adolescente será esclarecida dos motivos para tal atitude, antes do repasse da informação aos seus pais e/ou responsáveis. Alguns motivos que justificam a quebra de sigilo são: déficit intelectual relevante, percepção da ideia de suicídio ou homicídio, falta de crítica por distúrbios psiquiátricos e drogadição, recu-sa ao tratamento por doenças de risco, casos nos quais haja referência explícita ou suspeita de abuso sexual, gravidez com ou sem o intuíto de interrupção e atitudes que exponham a adolescente e/ou terceiros a risco de vida.
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Nas situações em que a quebra do sigilo é justificada e não havendo anuên-cia da adolescente, após a equipe profissional tê-la encorajado a envolver a família e oferecer apoio na comunicação, a adolescente será esclarecida dos motivos para tal atitude, antes do repasse da informação aos seus pais e/ou responsáveis.
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34Embora já bem documentado que o início das relações sexuais aconteça em idade cada vez mais precoce e que a gravidez na adolescência é no Brasil um problema de saúde pública, sendo preocupante o crescente número de gestações e partos abaixo de 14 anos,(20) a prescrição de contracepção nesta faixa etária é tema ainda polêmico. A Lei 9.263/96 que regula o δ 7o do artigo 226 da Constituição Federal que trata do Planejamento Familiar não faz menção à faixa etária a que se dispõe. O artigo 1o reza que “o planejamento familiar é direito de todo cidadão” e restringe o direito à esterelização aos menores de 25 anos.(21) O ECA prevê que afastada uma situação de risco, a condição de pessoa em desenvolvimento não retira da criança e do adolescente o direito à inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral, abrangendo a identidade, autonomia, valores e ideias, o direito de opinião e ex-pressão, de buscar refúgio, auxílio e orientação. Por outro lado, o artigo 217-A, do Código Penal nos termos da Lei nº 12.015/2009, denomina estrupo de vulnerável: ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 anos.
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