Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

患者は、カタボン（ドパミン）LOW注２００mL（２００mg）１０γ持注投与していた。医師より「薬剤を変更する。プレドパ（ドパミン）にかえ、そのまま１０γで流してください。」と口頭指示があった。追加指示で、ドブトレックス（塩酸ドブタミン）の指示もありドブトレックスはピンク指示書に記載されていた。リーダー看護師は、受け持ち看護師に点滴の変更を報告し、リーダーと受け持ち看護師２名で確認しセッティングした。プレドパ（６００mg）４８mL/h、ドブトレックス注３．６mL/hで投与を開始した。５時間半後、準夜看護師がプレドパ（６００mg）の流量間違いに気付いた。１０γ１５mL投与の所を３０γ４８mL投与していた。当直医に報告し、指示にて１５γ２４mLに変更した。

薬剤に対しての知識不足・思い込みがあった。（カタボンとプレドパの１パック内のγが同じと思い込んでいた）。プレドパのパックのγ表示の確認を行わなかった。ドプトレックスはピンク指示にγ数・流量の指示があったが、プレドパの指示は口頭指示でγ数だけ聞いていた。口頭指示直後に、ピンク指示に書いてもらうべきであった。医師も指示書に記入しなかった。

・全体に薬剤の（特にカテコラミン）についての教育を実施する。・指示受けの基本について指導する。・口頭指示の手順の確認と周知を行う。・医師にも口頭指示（特に循環動態に直結する薬剤）はしないよう依頼した。・緊急時の口頭指示は、必ず薬剤名・単位・流量を指示する。・口頭指示後は速やかにピンク指示書に記載する。

輸液ポンプ等

指示

患者は持続点滴４０mL/hをしており、６時間おき（６時、１２時、１８時、２４時）にソルコーテフの側注（３０分投与）があった。当事者は２４時１５分、ソルコーテフ（副腎皮質ホルモン）の側注を開始し、点速を合わせるため輸液ポンプの電源を切り、持続点滴を停止させた。約３０分後訪床した。酸素マスクの位置を調整などをしている間に点滴が終了し、シリンジポンプからはずした。その後退室した。深夜看護師が部屋周りの際、持続点滴の輸液ポンプが開始されていないことに気付いた。

他のことをしている途中に点滴が終わり、持続点滴を再開するのを忘れていた。退室時に点速を確認するのを怠った。

・シリンジポンプから注射薬を外した際に輸液ポンプの点速を確認する。・退室時に点滴速度を確認する。

輸液ポンプ等

電源

日勤帯から、患者は病棟を歩いていくことが多く、輸液ポンプのバッテリーが度々切れていた。準夜帯でもそのことを申し送られていたが、すぐに輸液ポンプを交換しなかった。訪室は１時間ごとに行なっており、一度輸液ポンプのコンセントが差し込まれていなかったので、必ずコンセントを差し込むことを説明していた。２１時に訪室した際、バッテリーが切れており、電源が入っていないことに気付いた。

バッテリーが切れた時にすぐに輸液ポンプを別の物と交換しなかった。バッテリーのなくなりやすい輸液ポンプがあった。

・２４時間点滴投与の患者で、よく歩く方には、バッテリーの切れにくい輸液ポンプを使用する。・バッテリー切れの多い時は、すぐに別の輸液ポンプに交換する。

輸液ポンプ等

電源

ＩＶＨ（中心静脈栄養）ルートの側管より単独で抗生剤（パシルキット）を滴下しようと本ルートの輸液ポンプの電源を切った。パシル終了時、手順通り生食でフラッシュしたが、輸液ポンプの電源を入れ忘れた。他の看護師が気付いた。ＩＶＨ滴下は問題なかった。

他患者の用事に気を取られ慌てていた。（休日のため勤務者も少ない）。点滴変更等の処置後の声だし指差し確認に対する指導・教育が不足していた。

・輸液ポンプ作動時の流量・実際の滴下の有無、クレンメ開放の有無など作動状況をを声だし指差し確認できるよう徹底する。

輸液ポンプ等

電源

術後の患者でシリンジポンプでフラグミン（血液凝固阻止剤）が１mL/hで点滴中であった。日勤からの申し送りは口頭のみで患者のもとに行ってからダブルチェックは行わなかった。準夜から深夜の申し送りの際にシリンジポンプの機種がニプロであり、使用している注射器の販売元がトップのものであることがわかった。誤作動はなく１mL/hで滴下していた。

ダブルチェックをしなくても大丈夫だろうと思ってしまったこと、又、注射器のメーカーの設定確認の必要性の認識がなかった。

・経験の浅い看護師は、輸液ポンプの知識不足および、基本ルールを守る。

輸液ポンプ等

回路

輸液ポンプ使用で点滴を行っており、日勤に点滴を交換する。その際ポンプを開けて改めて、カテーテルをセットし、指示量、輸液量を入力し開始した。特にアラームが鳴る事もなく経過していた。深夜に入り、巡視の際に、輸液量が殆んど入っていないのに気付いた。ポンプの積算量も時間で計算するが指示通り入っていた。ポンプ内を確認した所、ポンプ内の壁面にカテーテルがよじれていたのが原因かと思われる。輸液ポンプ、点滴のルートを新しく交換し、輸液を始めた。

輸液ポンプ使用しているため、カテーテルなどセットした際は、問題があれば、アラーム警報が知らせてくれるとの思い込みがあった。各勤務に輸液積算量の確認は行うが、画面上で記載することが多く。カテーテルのセット状態を確認する事を怠った事が原因と思われる。輸液開始時は、指示では積算、指示量の確認で終わり、ポンプ内のカテーテルのセット状況まで確認が取れなかった。

・セットする際に、立会い再度確認する。

輸液ポンプ等

回路

急性心筋梗塞の患者に輸液ポンプを装着し点滴を施行する際、ポンプ用の輸液セットではなく自然落下用の輸液セットをつけていた。約２時間後、同僚が発見した。アラームは鳴らなかった。積算量・残量を計算すると指示速度通りであった。

ポンプ用点滴セットと普通の点滴セットは離した位置に置いていたが、外装が似ている。重症患者が同時に入院してきたため慌てていた。点滴刺入部の観察はしたが、ルートの確認ができていなかった。

・輸液ポンプ使用中確認事項に沿って、患者側から点滴まで指差し声出し確認を行うことを再指導した。・同事例を業者に伝え対策を検討した。・外装が類似しており間違いやすいので、ポンプ用点滴セットには「ポンプ用」と大きなシールを貼ることにした。・上記３点を院内に情報発信し、注意喚起した。

輸液ポンプ等

回路

ＣＡＰＤ（腹膜透析）施行中であり日勤から準夜で引き継ぐためダブルチェックをしていたが、腹膜透析液（ダイアニール）を注液中、輸液ポンプの完了アラームが鳴り、ＣＡＰＤから逆流が見られた。医師がＣＡＰＤのルートが輸液ポンプに設定されているのを発見した。その後、輸液ポンプを正常な輸液ラインにセットし直し、医師指示にてＣＡＰＤを再開した。

ＣＡＰＤのルート交換するため、新しいルートを輸液ポンプにセットするとき、上下逆にセットされ、患者側からセットしていることに気が付かなかった。ルート交換の際、腹膜透析液から患者へのルートの正常な流れであると思いこんでいた。集中していなかった。内容の確認は準夜勤務者とダブルチェックしていたがルートの確認はできていなかった。

・全てのラインは決められていたマニュアル通りダブルチェックする（目で確認するだけではなく、手で触れて、声を出して確認する）。

輸液ポンプ等

回路

呼吸困難のため塩酸モルヒネ１mL＋生食２３mLをシリンジポンプ使用し１mL/hで注入の指示であったが、誤って予定量２４mLを流量に入力して開始した。１時間でアラームが鳴り終了したため間違えて設定されたことに気付いた。患者に呼吸抑制などの副作用はなかった。点滴開始後５分、１５分、３０分その後１時間で副作用観察、刺入部やラインの確認を行う手順になっているが他の業務と重なり１時間の間チェックしていなかった。

新人研修でシリンジポンプの使用方法は指導されていたが、実際に患者に使用したのは初めてであった。シリンジポンプは流量の設定のみだが、予定量も入力するものと思っていた。（輸液ポンプと同じ操作と思っていた）初めての操作であったためリーダーがやったことはあるのか聞いた際に新人は「はい」と答えている。リーダーはそのまま新人に任せてしまい、実施後の確認をしていない。初めて麻薬を使用する患者であることから、患者の観察ポイントや副作用有無など、リーダーと共有して観察する必要があった。

・輸液ポンプ、シリンジポンプの使用上の注意点について全職員対象に院内研修を行うこととした。・次年度の新人研修のときに注意点として加えることとした。・点滴後に観察する項目が守られていないことから点滴時の手順を守るように再度指導し、点滴チェックフローシートを活用することとした。・時間の管理にはタイマーを使用するようにした。

輸液ポンプ等

設定・操作

輸液ポンプを使用し輸液を行っていた。本来３０mL/hで滴下すべきところ２２時の時点で３mL/hの設定で滴下されているのに気付いた。点滴内容の確認は朝の時点で２名の看護師で行った。その後他の看護師に確認するが設定変更をした者はいない。その日の１６時頃に輸液ポンプがセットしてある点滴スタンドをベッドの右から左に移動した｡移動した後積算量のみ確認し､滴下流量の確認はしなかったのでいつ３mL/hになったかは不明である。

輸液ポンプの取り扱い時の確認不足。受け持ちの部屋に昼休み中に入院され他の看護師により点滴が開始されていた｡他の患者のが重なり、流量を口頭のみで行った。ポンプを移動した際、流量確認を行わなかった。薬液総量の計算ミス。

・輸液ポンプの取り扱い時の確認を確実に行う。・ダブルチェックの徹底。・安全確認表を持ち確認する。・各勤務帯で残量､流量、積算量を確認する。・ポンプは電源コードを外してもバッテリーが作動し、滴下などの設定が替わらないはずのでＭＥ（臨床工学技士）へ作動確認を依頼した。

輸液ポンプ等

設定・操作

日勤看護師が、カタボンＬＯＷ（昇圧剤）を８mL/hで投与すべきところ、０．８mL/hで投与した。準夜看護師が勤務交代時、流量間違いに気付き、過少投与が発覚した。

指示録で流量確認した時点で、シリンジポンプで投与する薬剤は少量投与のみと思い込み、８mL/hではなく０．８mL/hと思い込んだ。至急指示で通常処方箋に記入している流量を未だ記入していなかった。流量は記憶のみで、ベッドサイドでは何も照合せずに流量設定した。休憩時間中で看護師数が少なく、ナースコールも重なりその対応に追われていた。その為、指示された至急のカタボンＬＯＷを投与できず焦っていた。流量設定後も何度か訪床し設定を見ているが、記憶にある０．８mL/hでしか確認しなかった。リーダー看護師は至急指示であったため、処方箋に流量を記入する前に受け持ちに口頭で投与指示を出し、流量は指示録で確認してから投与するよう指示した。

・至急薬剤を投与する時は、処方箋をベットサイドまで持っていき、流量設定する。・薬効だけではなく投与量の基準についても知識を持つ。・薬剤準備中にナースコールが重なった時は、他の看護師に対応を依頼する。・リーダー看護師に薬剤の流量設定を確認してもらう。・今後、カタボンＬｏｗは輸液ポンプでの投与とする。・リーダー看護師は薬剤投与の前に、必ず処方箋に流量の記入を行う。

輸液ポンプ等

設定・操作

医師が点滴針（インサイト）を挿入した際、輸液ポンプの設定を行い、輸液量設定で８０mL/hのところを２０mL/hと設定していた。当事者は、輸液ポンプの設定確認に行ったが、流量間違いに気付かなかった。準夜勤務の看護師が輸液ポンプの確認を行った際、流量が間違っていることに気付き発見した。

医師が点滴ルートを取った時に、輸液ポンプの設定の確認を怠った。看護師も設定の確認をしているのに誤りに気付かず、確認方法が不十分であった。輸液ポンプの設定量の基本が２０mL/hのことが多いので思い込みがあったかもしれない。

・輸液ポンプを設定するときには、声に出して流量と予定量を確認する。・確認をする際は、指示伝票と照らし合わせて行う。・新たに設定した時は、必ずリーダーやスタッフの他者に再確認してもらう。

輸液ポンプ等

設定・操作

「患児の点滴がおかしい」とチームメンバーから声をかけられた。確認したところ、シリンジの外筒のツバがシリンジポンプのシリンジ固定溝にはまっていなかったことに気付いた。患児の点滴は前日の１６時に更新して以来この状態で使用していた。内筒のツバは内筒ホルダーにしっかりはまっていたため、指示どうりにシリンジはすすんでおり、患児には影響はなかった。

準夜帯で患児の受け持ち看護師の休憩中に点滴の積算量チェックをしたにもかかわらず、積算量のみを確認しシリンジが指示どおりに作動しているかどうかの確認を怠った。

・輸液管理中の患者様に、携わる看護師は定期の積算量チェックだけでなく、シリンジがきちんと固定され輸液ポンプが作動しているかどうかをその都度観察していく。

輸液ポンプ等

設定・操作

プレドパ（昇圧剤）を輸液ポンプで４mL/hで実施していた。２１時３０分ボトル交換時に４０mL/hと輸液ポンプの流量を設定し実施した。次勤務者が輸液ポンプの終了アラームがなり、流量設定を間違えて実施したのに気付いた。

切り替え後の確認、訪室時の確認、勤務交代時の確認がされていなかった。切り替え時に他患者の喘鳴が気になり気が急いていた。プレドパを４ヶ月使用しており、慣れていた。別勤務者は間違いがないだろうと思っていた。ほとんどの輸液に輸液ポンプを使用する習慣になっており、取り扱いに慣れていた。

・輸液ポンプ使用基準を作成する。・確認作業の定着化に向けて指さし、声だし確認の訓練を行う。

輸液ポンプ等

設定・操作

テルモの輸液ポンプを使用している患者にＪＭＳの輸液ライン使用していた。本来なら１９滴にて調節しなくてはいけないところ、１５滴で設定してしまった。

点滴のつまりがありラインを抜去し再挿入した。そのときに滴下数のチェックを複数確認しなかった。急いでつないでしまった。夜勤の看護師より指摘を受けて気が付いた。

・ポンプ使用の際、手順にあるように指差し確認、声を出して行う。・ポンプと同じ輸液セットを使用する。ＭＥ（臨床工学）機器管理室に依頼して機器の調達をする。

輸液ポンプ等

設定・操作

２１時体交時ルｰトの漏れはなかった。２２時ポンプの閉塞アラｰムが鳴るが閉塞は無く、刺入部の濡れもなかった。０時深夜交代時、ルｰトの漏れがあることに気付いた（ソリタＴ３号少量もれあり）。

ハンチントン舞踏病により体動が激しく、四肢の動きを抑えられない患者であったが、ナースがこまめにルート管理できていないことも１つの要因である。また体動により外れないため、刺入部にエラストポア（伸縮性粘着包帯）貼付してあり、刺入部の観察がしにくかった。

・刺入部は観察できるようにした。・こまめなラウンドとルートの観察を行う。・ルートトラブルが続くようなら、抑制や更に体動を抑えるような薬を検討する。

輸液ポンプ等

観察管理

患者は輸液ポンプ数台使って治療中であった。１つの薬剤は終了したが、ポンプをＯＦＦにしただけで他の業務を行った。その後、他の患者にこの輸液ポンプを使うため、輸液ルートを中心静脈カテーテルの三方活栓から外して退室した。３０分後輸液ポンプのアラームがなり、患者を訪問したら、三方活栓より血液が逆流していた。患者にバイタルサインの変化はなかった。

側管からの輸液が終了したら三方活栓を閉じるというマニュアルが守れていない。活栓を閉めたとの思い込みから、輸液ルートを外した時の三方活栓の向きの再確認が行われていない。

・側管からの輸液が終了した時、輸液ルートを外さない場合でも必ず三方活栓をオフにする。・輸液ルートを三方活栓から外した場合三方活栓の向きを確認する。・三方活栓部はシュアプラグ（接続プラグ）か保護栓を使用する（例え、三方活栓の向きが誤って開放となった場合でも血液が逆流しない）。

輸液ポンプ等

観察管理

主治医が前腕に末梢点滴ルートを確保し、看護師が輸液を接続し輸液ポンプにより１６７mL/hで開始した。その後、受け持ち看護師が２５分後、１時間後に刺入部・点滴ルート・輸液残量を観察し、患者に血管痛・違和感の有無を確認した。点滴開始１時間２５分後主治医が点滴刺入部から上腕部まで腫脹していることを発見した。主治医が直ちに点滴を中止し、同刺入部より、生食１００mL点滴し側管からソルメルコート１２５mgを静注した。リンデロンＶＧ軟膏２回／日、局所の冷罨法実施し、その後は腫脹消失した。

取決められたマニュアルがない。抗腫瘍薬は医師のプロトコールに則り、滴下数/hの指示が明確な為、病院内では、輸液ポンプを使用していた。抗がん剤の化学療法に関する系統的な教育が実施されていない。

・抗がん剤実施基準を院内で整備した。・抗がん剤実施時の輸液ポンプの使用を禁止し、自然滴下での実施を基準にした。・医師・薬剤師・看護師の役割を明確し、抗がん剤投与は医師が実施する。・抗がん剤に関する勉強会を実施する。・院内で使用する抗がん剤に関して、血管漏出時対策を薬剤科で整備する。

輸液ポンプ等

観察管理

１５時、ＣＴ検査でイオパミロン（造影剤）３７０mLを投与していた。１００mL注入した時点で急に注入器の圧リミッターが上がり注入を止めた。注入圧で静脈が破綻したと考えられる。検査には充分な造影剤は静注されていたので予定通り検査施行し終了した。撮影のため退室直後に漏れ発生に気付き、医師の診察後アクリノール湿布をし、痛みや腫れがひどくなるようなら電話連絡するよう説明した。

造影剤注入スピードが速い。

・注入圧に耐えられる血管を確保する。・血管が脆弱な患者は注入スピードを調整するよう検討する。

輸液ポンプ等

観察管理

泌尿器科術後患者に電話による口頭指示で硬膜外注入０．２％アナペイン（長時間作用性高所麻酔剤）４．０mL/hとカタボン（昇圧剤）８mL/hの指示により受持ち看護師は２種類の薬剤を一つのトレイに入れ、三方活栓を２個用意した。一人で病室に行き、三方活栓２個をメインルートに２個つけた。三方活栓が合計３個の状態になった。先にカタボンを繋いだ後、硬膜外注入用のアナペインを点滴ラインの三方活栓に接続する。１本の点滴スタンドに輸液ポンプとシリンジポンプが取り付けられ、３つのルートがある状態であった。硬膜外注入開始後、翌日午前６時ごろ１回目の注入が終了し２回目の硬膜外注入液が追加された。日勤になり清拭時背部の硬膜外チューブにルートが接続されていない事に気付いた。

一人で硬膜外注入を繋いだ。硬膜外注入と分かっていたが無意識に血管ルートにつないだ。引継ぎの看護師も確認行為を怠った。初回の硬膜外注入は医師が施行するとあるが、この病棟では看護師が単独で行なっていた。マニュアルには輸液ポンプ・シリンジポンプ使用時２人の看護師でチューブをたどりながら接続するようになっているがマニュアルが遵守されていなかった。

・硬膜外注入は２人で実施する。・初回は医師がつなぐ。・１本のスタンドに輸液ポンプ・シリンジポンプを配置しない。・血管ルート、硬膜外ルートは別々のスタンドにする。・スタンドは同じ場所に置かない。

輸液ポンプ等

その他

ルート交換日であったため、持続点滴のメインルートを交換していた。メインルートの三方活栓を半分だけ閉鎖状態にしてインスリンのラインを側管から接続時に患者の体動が激しくなり、体動をとめようとしているときにシリンジポンプのアラームが鳴ったため停止ボタンを押した。すぐに開始ボタンを押したが、シリンジポンプが作動しているか確認は行わなかった。その３時間半後に訪床した際にシリンジポンプが停止になったままであることを発見した。

ＣＶ（中心静脈）カテーテル刺入部の消毒を行ったあとテープ固定していない状態でのルート交換であり、患者の体動が激しくなったときにアラームが鳴ったため慌てていた。他の用事の時間が迫っていたため慌てていた。アラームの表示を見ずにアラームを解除した。アラーム解除後にシリンジポンプの作動状況の確認を怠った。

・何かをしながらではなく、ガーゼ交換か、ルート交換かを先に終わらせてから行う。・シリンジポンプの作動状況とルートの観察を確実に行う。

輸液ポンプ等

その他

ＩＶＨ（中心静脈栄養）の側管よりノルアドレナリン３Ａ＋生食４７mLを１．２mL/hとカタボンＨｉを３．６mL/hでそれぞれシリンジポンプで持続注入していた。１６時交換時、看護師２名がダブルチェックで薬剤を準備し、ルート交換日だった２名の看護師で実施した。看護師Ａが看護師Bにシリンジポンプにつけるシリンジを手渡しセットしたが、機器のセッティングの確認までは行わなかった。その１時間後にノルアドレナリンとカタボンのシリンジポンプの接続が逆になっており、指示の時間量が間違っていたことが判明した。

手順の省略、経験年数のある配置換え職員の技術確認ならびに指導が不適切であった。

・経験年数があっても技術チェックを新人と同様行い、出来ていない部分の教育を実施する。

輸液ポンプ等

その他

クモ膜下出血のため緊急手術（クリッピング術）施行。手術中、脳槽ドレーンを挿入したが、医師が三方活栓部分を開放し忘れ、そのままガーゼで保護した。三方活栓の向きはガーゼで保護されているため、肉眼的には確認できない状態であった。手術後は脳槽ドレーンからの髄液の流出は管内に少しずつあり、拍動も見られていた。術後３日目の包帯交換時、医師がドレーンの三方活栓の向きを清潔操作で確認したところ、手術中よりドレーンが閉鎖されたままの状態だったことが発覚した。すぐにドレーン開放、髄液の流出良好となった。

医師による確認不足と操作ミス。および術後の医師・看護師でのドレーン確認不足。

・手術直後は医師とともにドレーンの圧設定だけでなく、閉鎖されたままとなっていないかも確認する。

ドレーンの挿入・管理

頭部

ハイケアユニットにて担当者は深夜帯のバイタルサインチェック時、脳室ドレナージの排液量は見たが圧設定まではチェックしなかった。３０分後の体位変換終了後、脳室ドレナージのゼロ点確認をする時に支柱が緩みゼロ点が下がっているのを発見した。２時間前のチェック時も「支柱がゆるい事に気付き、締めなおしゼロ点を確認した」と準夜勤務者から聞き取りをしていた。その後、緩みのない支柱に変更し、指示通りの圧に設定し開放した。

圧設定用支柱がゆるいと気付いた時に、支柱を交換せず使用し続けた。

・緩みがあると気付いた時は、他のスタッフと共に支柱を交換し圧設定する。・担当者は、器具類（点滴スタンド・圧設定用支柱）の点検整備を責任を持って行う。・マイナス設定になっているのを発見した時はすぐに医師に報告する。

ドレーンの挿入・管理

頭部

主治医が脳室ドレーン挿入中の患者の診察をしている時に、ドレーンが閉鎖されているのを発見した。発見後、直ちに主治医にて脳室ドレーンが開放された。患者のバイタル及び意識レベルの変化はみられていない。

日勤の受け持ち看護婦が、喀痰吸引の際に閉鎖したかもしれない。勤務交代の輸液ポンプ確認の際に気付かず経過してしまった。ＩＣＵ（集中治療室）の取り決めとして、脳室ドレーン挿入中の患者の喀痰吸引時、ドレーンを閉鎖することは統一されていない。

・脳室ドレーン挿入中の喀痰吸引時の看護を医師の意見を聞き統一する。・患者の元を離れる時は再度ドレーン・ルート類をたどって確認する。・勤務交代時にもドレーンの確認を忘れない。

ドレーンの挿入・管理

頭部

脳室ドレーンを挿入中の患者の昼食の時間であったが配膳等の準備をしないで担当看護師が他の患者の手術迎えに行った。その間に患者の家族が、ドレーンの閉鎖をしないままベッドを挙上し、食事を始めたところ患者は頭痛を訴えた。連絡を受けた他の看護師がドレーンを閉鎖し、その時は頭痛は消失したが、開放すると頭痛が出現し腰痛・嘔吐等の症状も出現した。

担当看護師が患者の食事の介助をしないで他の業務（他患者の手術迎え）に向かった。また他の看護師へ協力を求めることもしなかった。患者・家族への説明不足。

・患者・家族へドレーンについての説明を行う。・ドレーンの排液パック近くに、ベッド挙上時の注意点を書いたメモを貼付し注意を喚起する。

ドレーンの挿入・管理

頭部

脳室ドレーンを１５cmＨ２Ｏで設定し、排液していた。サイフォン部（０点を決める位置）の固定がテープで外れる可能性があると思っていたが、指示変更が重なり変更していなかった。本来固定は粘着性の強い別のテープを使用し、もし外れても落下しないよう紐でつるすことになっていたがしていなかった。他の看護師が患者を観察した際、サイフォンが落下し髄液が流出していた。頭蓋内圧の大きな変動はなかった。

決められた手順を守られていなかった。また、決められたことが出来ていなかったことを発見したときも、業務の優先順位の判断が間違っていた。リスクを予測することが出来ず、自分ですべて業務をしなければならないと思い他のスタッフに依頼出来なかった。

・決められた手順を遵守する為に、その時に出来ないことは他のスタッフに依頼し、安全性を最優先するようにカンファレンスを行い、事例の共有を行った。

ドレーンの挿入・管理

頭部

「テープが剥がれた」とナースコールがあり訪室すると、ドレーン固定用テープが剥がれ、ドレーンが３．５cm抜けており、持続的なエアーリーク（空気漏出）が出現していた。ドレーンの最終確認時間は約３時間前で、マーキング部・固定用テープ問題なく、エアーリークもなし。呼吸性変動は事故前から見られなかった。

固定用テープが剥がれてしまった事が、事故につなっがたと思われる。縫合がゆるかった事、マーキングする位置も医療者間で統一していなかった事も背景にあると思う。患者の年齢や前回ドレーン留置されていた事を考えると、理解力は欠けておらずドレーン管理も注意されていた。

・ドレーン固定用テープを長めに、頑丈に貼布する。・マーキングするなら医療者間で統一し、部位を決めておく。・レントゲンと比較し、挿入されている長さを把握する。・ケアプランに追加し状況を細かく記載することで、スタッフ間のケアを統一する。・縫合に関しては、主治医に報告していく。

ドレーンの挿入・管理

胸部

ドレーン挿入中の患者を担当していた。エアーリーク（空気漏出）が午前に訪室した際には断続的に出現していた。午後には連続的なエアーリークが出現していたが、ドレーンチューブがテープで固定してあることのみ確認した。夕方担当医が訪室し、ガーゼを剥がしてみたところドレーンがほとんど抜けている状態であることを発見、胸部Ｘ線撮影し、肺が膨らんでいることを確認しドレーン抜去した。再び胸部Ｘ線撮影し肺がしぼんでいないことを確認した。抗生剤投与と一晩の酸素飽和度観察の指示が出された。

深夜帯までの看護記録にはエアーリークなしとの記録があり、またエアーリークが日中で増強していたにも関わらず医師に報告しなかった。ドレーンチューブが固定されていることのみ確認し、ガーゼをめくって観察しなかった。

・エアーリークがいつから出現しているものかを把握する。・エアーリークが出現した時にはその原因が何かを探る。・自分で判断がつかない時には先輩看護師または医師に相談、報告する。

ドレーンの挿入・管理

胸部

胸腔ドレーンが留置され、持続吸引を行っていた。ドレナージボトルが排液でいっぱいになったため、交換した。新しいセットのウォーターシール（水封式）ボトルに蒸留水を注入するのを忘れた。

２人夜勤で、夜勤の交替時間前であったため当事者は慌てていた。自分の受け持ちではない患者の処置を協力して行っていた。交換後他の看護師も吸引の状況や排液量は観察してるが、ウォーターシールボトルは見ていなかった。持続吸引中の観察項目がチェックシートになっていなかった。

・胸腔ドレーンチェック表を作成する。・チェック表の項目に沿って観察・確認する。

ドレーンの挿入・管理

胸部

左乳癌で胸筋温存左乳房切除術、腋下郭清行い左腋下にＳＢドレーンが挿入されていた。術後６日目の深夜勤務で、巡視を行い患者のドレーンの接続部や圧がかかっているかなど確認を行った。その時は異常なかった。２時間後巡視のため訪室すると吸引器とチューブの接続が外れている状態だった。すぐに同じ勤務者に報告し、消毒後接続をし直し、吸引を再開した。刺入部は腫脹なく、疼痛もなかった。患者に話を聞くと「２時間前にトイレに行きたくて慌ててＳＢドレーンを持っていったときにＳ字フックが落ちてしまい部屋に戻ってきて探そうとしてひっぱってしまったのかもしれない」と話された。暗かったので接続が外れていることは気付かなかったと話す。朝方、主治医報告し、主治医の診察後、異常ないため様子観察でよいとのことだった。朝方も疼痛・腫脹なく、バイタルサインも変わりなかった。ドレーンが入っているので引っ張ったり無理な動きはしないよう再度説明した。

普段、患者がＳＢドレーン管理をどのように行っているか十分に把握していなかったこと、また夜間の取り扱いでリスクの可能性が高い状態だったことが背景・要因として考えられる。

・すでに病棟で対策をとられているように、患者へのドレーン取り扱い説明、教育が必要である。

ドレーンの挿入・管理

胸部

胸腔ドレナージ中の胸膜癒着術後の患者。メラサキューム（低圧持続吸引器）のアラーム音があったため訪室すると、回路のリークのランプが点灯し、エアリーク（空気漏出）が持続的にみられていた。ドレーン挿入部みるとコネクターとトロッカーカテーテルの接続が外れていた。

トロッカーカテーテルとコネクターの接続部の固定の状況、ゆるみの有無の観察が不十分であった。忙しさを理由に観察がおろそかになっていた。

・トロッカーカテーテルとコネクターの接続部をテープで固定しておく。・ドレーンを身体に固定するテープも、しっかりと固定されているか、また、固定位置がずれてきていないか、検温時毎に観察し、適宜、こまめに再固定をしていく。

ドレーンの挿入・管理

胸部

術後２日目、胸腔ドレーンの陰圧持続吸引を中止し、気胸セットへ変更する予定であった。朝の巡視時、アクアシール（チェストドレーナージバッグ）内に９００mL排液がたまっていたため、排液量に注意していた。その後、１０００mLに達したため担当医（研修医）に報告すると、上級医に確認するまでアクアシールを交換しないで様子をみるように指示された。上級医に確認すると、排液量が多く、泡沫が流入してしまうと、逆流防止弁のトラブルが起きることがあり、ドレーンが閉塞してしまう可能性があることを指摘されたため、すぐに気胸セットへ変更することになった。

逆流防止弁のトラブルについては、１ヶ月前業者より安全情報が出され、病棟にも情報提供していたが、看護師は忘れていた。研修医は、その情報を知らなかった。

・再度、注意喚起する。・アクアシールに注意シールの添付等、検討する。

ドレーンの挿入・管理

胸部

胸腔ドレーン挿入後、吸引圧－４cmＨ２Ｏで持続吸引を行っていた。準夜帯の最終の巡回で訪室した際は異常なく、深夜帯の最初の巡回で訪室したところ、電源が切れていた。コンセント異常を考え、別のコンセントに持続し、持続吸引を再開した。

コンセントは刺さっているようにみえただけで、抜けかけていたのかもしれない。コンセントの点検をしたところ問題はなかった。コンセントが抜けかけた状態で、充電がなくなり電源がきれたことも考えられる。観察不足。

・定期的に訪室すること。・訪室した際は電源設定を確認する。

ドレーンの挿入・管理

胸部

胸水貯留に対し、胸腔ドレーン挿入し、１３００mL排液の指示であった。動いた後に一度に排液されるため、動く前にナースコールしてもらい、クレンメを絞って速度を調節していたが、一気に３００mL引いてしまい、総量１６００mL排液させてしまった。

クレンメを絞ったので大丈夫だろうと思い込み、後で行こうと思っていたが、申し送りなどを聞いていて訪室が遅れ、発見が遅れた。

・臥床していると全く引けず、動くと引けてくるというのを知ってはいたが、患者がトイレから戻った時忙しく見に行けなかったので、優先順位をつけてすぐに見に行く。

ドレーンの挿入・管理

胸部

後腹膜膿瘍で右殿部よりマレコカテーテル（腎瘻）留置し、ドレナージ施行中の患者。就寝前と翌朝の観察時、排液の流出がなかった。前日の午前中に医師による洗浄後、ガーゼで保護されていた三方活栓を確認すると閉鎖のままであった。解放後は管内へ排液が流出した。排液量が減少傾向中でもあった。

洗浄後の三方活栓の処理、及び観察不足の問題。ドレ－ン管理のチェックリストが活用されていなかった。

・洗浄後、ガーゼを使用する時、開放したかの再確認。・流出がない時には、ガーゼをあけて確認する。・チェックリストの適用患者の検討。

ドレーンの挿入・管理

腹部

婦人科の手術が終わり、患者を手術台からベットに移乗させる際、ドレーンがベッドに引っかからないようになっているか確認するのを忘れており、手術台にドレーンがひっかっかり抜去しそうになった。

同僚の看護師もいたので、ドレーンはもう確認しているだろうと思い込んでおり、自分で確認することを怠った。

・患者が移乗する際には、ドレーンや点滴、バルーンカテーテルなどが、必ず引っかからないようになっているか自分で確認する。

ドレーンの挿入・管理

腹部

右横隔膜下と肝切離面のドレーンの排液を行う際、ビニール鉗子を使用しドレーンを閉鎖した。排液後、バッグに陰圧をかけたが、すぐにバッグ内に空気が充満し、主治医へ報告し経過観察の指示があった。約１時間後、鉗子でクランプした部分に亀裂が入っており、排液が漏れていることを準夜勤務者が発見した。直ちにオプサイト（医療用フィルムドレッッシング）で補強しエアリーク（空気漏出）は消失し、様子観察となった。

ビニール鉗子が不足し、カバーのない鉗子を使用して閉鎖をしていたため、鋭利な部分の刺激でドレーンに亀裂が生じた。鉗子の歯の部分を保護することに気付かなかった。

・ビニール鉗子を請求し、定数を追加した。・リスクマネジャーより、他の鉗子を利用する場合の注意事項を指導した。

ドレーンの挿入・管理

腹部

ナースコールにて「清拭・更衣して欲しい」との依頼があり、清拭後更衣した。左側腹部よりＰＴＣＤ（経皮経肝的胆道ドレナージ）チューブが出ていたため、右側の寝衣を整えた後、足元に引っ張る時にＰＴＣＤ固定糸の切れる音がし、患者より痛みの訴えがあったため確認すると、ＰＴＣＤチューブが１０cmほど抜去され、固定テープもはがれてしまっていた。挿入部をガーゼ固定し、チューブをテープで固定した。

ＰＴＣＤチューブは足元側から出ていたため、寝具を引っ張った際に一緒に引っ張られてしまった様子。寝衣は片方が結ばれており腹部が見えないようになっていた。体交時、チューブを踏んでいたたため、引っ張らないよう配慮したが認識が足らなかった。寝衣のしわが気になり、上半身の身繕いが不十分なまま実施したため、観察を怠った。

・ターミナルで、自力では体位交換もスムースに行えない状況の患者であり、また腹腔内にチューブ挿入等を行っている患者の場合、もっと慎重に行うことを指導した。・他のスタッフにも今回の内容を報告し、情報を共有化。・固定方法も再度指導徹底した。

ドレーンの挿入・管理

腹部

総胆管結石の患者のＥＮＢＤ（内視鏡的経鼻胆管ドレナージ）チューブの三方活栓が閉鎖した状態であった。準夜看護師が日勤看護師に口頭で確認し「閉鎖中」との返事があった。夜間、カルテを見ると当患者は閉鎖中との記載はなかった。準夜看護師が日勤看護師に電話したところ、他の患者と間違えて答えたことが判明した。すぐに当患者の三方活栓を開放した。胆汁のうっ滞により黄疸、発熱、腹痛出現の恐れがあった。

口頭での申し送りの曖昧さ。カルテを見て確認していない。引継ぎ時チューブ類のダブルチェックをしていない。

・勤務の引継ぎの時、重要なドレーン、チューブ類はベッドサイドに行ってダブルチェックする。・患者に協力を求める（三方活栓の向きを説明しておく）。

ドレーンの挿入・管理

腹部

ＰＤ（膵頭十二指腸切除術）術後の患者。左横隔膜下ドレーンを連日回診時に生食洗浄中であった。回診時に洗浄をしやすいように医師がカテーテルの途中に三方活栓をとりつけ、腹部に当たらないようにガーゼで巻きつけた。翌日回診時、洗浄のため三活に巻いてあるガーゼを外したところ、三方活栓が閉鎖の状態になっていた。

三方活栓を取り付けてガーゼを巻きつけたところまで医師（１年目）が実施しており、ナースが三方活栓の位置まではきちんと確認できていなかった。もともと左横隔膜下ドレーンからの排液量は２０ｃｃ前後であり、閉鎖になっていても排液量が急激に減っているという状況にはならず、三方活栓を気にすることはなかった。また、三方活栓が装着された情報が残っていなかった。

・新しい三方活栓を使用しており、装着後は医師のみでなく看護師も三方活栓の向きを確認しておく必要があった（特に１年目医師が実施したため）。・ドレーンの途中に三方活栓を装着するというような通常とは違う特別な処置をしたときは、他の看護師に伝えるためにも情報に残しておく。・挿入部から排液バッグまでのルートを各勤務帯で確認する。

ドレーンの挿入・管理

腹部

腹腔ドレーンによる腹水の排液が開始されていたが、経時的に排液量・ドレーンチューブの接続・患者の状態観察が出来ておらず、リーダー看護師より指摘を受け訪室したところ排液バックが支柱台よりはずれ床に落下していた。直ちにリーダー看護師に報告し、医師に連絡した。排液は予定量となっていたためその時点で終了し、その後ドレーンを閉鎖した。排液は漏出した分はガーゼでふき取り漏出量を測った。

他の患者の処置に気を取られ、経時的に排液量・ドレーンの接続の安全確認・患者の状態確認を頻回に行うことができていなかったため、観察時間が１時間空いてしまった。当該患者を受け持つのが初めてであり、排液の処置があることを予見できていたが、それについての観察に関する注意・観察事項などをリーダー看護師と報告・連絡・相談できていなかった。

・患者が腹腔ドレーンにて排液を行っていること、排液には最大量があり途中で中止される予定であることを意識し、排液量・ドレーンの接続状態を経時的に観察する。・初めて受け持つ患者の処置についての注意事項・観察事項などを業務に入る前にリーダー看護師と報告・連絡・相談していく。

ドレーンの挿入・管理

腹部

左膝関節全人工膝関節置換術術後、オーソパット（ドレーン）が膝関節に留置されて帰室した。準夜帯に当直医と訪室した際に、ドレーン排液がチュｰブ内のみで少ないため、ルート確認を行なったところ、ドレーンが閉鎖されている事に気付いた。当直医が直ちにクランプを開放した。吸引圧－５０mmHgにて少量ずつ、排液流出が見られた。

病棟独自に作成した取り扱いのチェック表は取り付けられていたがチェックされていなかった。

・オーソパットチェック表を全機種に取り付け、手術から帰室時、勤務交代時に各自が責任を持ちルートの閉塞・屈曲異常・破損、吸引圧異常、本体が創部より低い位置にあるか、表示ランプなど確認を行なう。・手術室へ今回の件を報告し、共に確認の徹底を行う。

ドレーンの挿入・管理

その他

整形外科受診で左膝関節内の洗浄開始となり、低圧持続吸引にて洗浄していた。洗浄液更新時、排液量確認するがあまり変化なく増えていなかった。大腿部軽度腫脹あり深夜看護師が当直医師に状況を報告した。チューブに巻いてあるテープを取るとリーク（漏れ）が発生しており、患者側の管に線（裂け目）が入っていたため患者側の管を鉗子で閉鎖し、接続部を外して管を切った。患者側のチューブに滅菌したコネクターを接続したが、チューブと吸引側チューブが合わないので、スネークチューブをつないだ。後日、接続したスネークチューブは滅菌をしていなかったことを発見した。

看護師のドレーン・チューブの正しい管理の認識・知識不足。新人看護師であり、排液量の確認・観察ができていなかった。夜勤リーダーへの報告、医師への報告ができていなかった。ドレーン管理・観察等の看護計画不十分。夜間であり、当直医が内科医師であった。低圧持続吸引器の取り扱い方法が十分に理解できていなかった。

・ドレーン、スネークチューブの使用方法、排液交換の勉強会を実施した。・夜勤帯のリーダー業務の確認、報告体制の再確認。・低圧持続吸引器の取り扱い方法の勉強会を実施した。・看護計画の見直し。

ドレーンの挿入・管理

その他

椎弓形成術・椎弓切除術施行後の患者。ＳＢドレーンが頚椎後面と胸椎後面に合計２本入っていた。午後に手術室より病棟に帰室し、日勤の受け持ち看護師より「ＳＢドレーン２本ともほとんど増量はない」と申し送りを受けた。夕方訪室時、点滴ラインと尿道留置カテーテルと胸椎側のＳＢドレーンのルートクランプの有無を確認した。頚椎側のルートは位置を調整したが、閉鎖の状態の確認を忘れた。その１時間後、２時間３０分後とＳＢパック内の排液量を確認し、ミルキングを行った。３時間３０分後に再度確認しミルキング行うも排液の増量ないため、ルートを確認すると閉鎖されていることに気付いた。

ＳＢドレーンが日勤帯よりほとんど増量認めていなかったため、出血量が減少していると判断してしまった。また、チューブの位置に気をとられ、閉鎖部分まで確認するのを忘れてしまった。

・勤務交代時、訪室時はルート類の確認だけではなく、ＳＢドレーンの閉鎖も必ず確認するようにする。

ドレーンの挿入・管理

その他

クモ膜下出血術後、スパイナル（腰椎）ドレーン挿入中であった。ドレーンよりの排液量に応じてドレーンのスケールごとの高さ調節が必要であった。変更時、スケールごと高さ調節せず、サイフォンの位置（０点を決める位置）を変えてしまった。

スパイナルドレーンの扱いが久しぶりだったにも関わらず、十分学習せずに実施した。ダブルチェックを行っていなかった。

・スパイナルドレーンの観察、取り扱いについて必ず学習してから実施する。・スタッフ内への周知、手技をきちんと申し送る。あやふやにしない。

ドレーンの挿入・管理

その他

手術中、排液バッグにドレーンチューブを接続するためのコネクターが不明にならないように排液バッグの排液口につけて医師へ渡した。医師がコネクターの部分にドレーンチューブを接続し、血性の排液を確認した。２日後、病室で排液バッグが落下した際に排液が漏れ、排液口の方にドレーンチューブが接続されていたことが判明した。

看護師はコネクターの紛失防止のため、本来接続するべきではない排液口にコネクターをつけて医師へ渡した。その際、医師へ注意は伝えなかった。医師が排液バッグの接続口を確認しないまま、患者側のドレーンチューブへ接続した。病棟へ患者移送時にコネクターを接続した看護師、受けた看護師の相互の確認が実施されなかった。病棟において、２日間患者のドレーン管理を行なった複数の医師・看護師による確認ができていなかった。排液バッグ自体に「排出口」の明記はなく、コネクターが合えば間違ていても接続できるようになっている。

・手術時に、医師へ留置バッグを渡す際は、排出口にコネクターをつけて渡すことは禁止した。・ドレーン留置に関する遵守事項の徹底。・排液バッグに排出口・接続口の明記が必要。

ドレーンの挿入・管理

部位不明

手術室から届いた、組織の検体をホルマリンにつけて固定する作業のため切り出しの準備を行った。同じ名前の検体があり、一方は「小腸」で、一方は「肺」であった。両方とも「Ａ氏」の名前が貼られていた。伝票で確認した所、Ａ氏の検体は「肺」であった為、ラベルは正しかった。「小腸」の検体は「Ｂ氏」の物と判明した。固定処理に立ち会った技師に確認し、もう１度伝票と検体を合わせた上で名前のラベルを訂正した。

手術室から届いた、生の検体をホルマリンにつけて固定する作業の際の確認不足。

・固定処理をし、名前を付ける時もう１度、伝票も確認してから貼り付ける。

臨床検査

検体取り違え

受付番号１０１番の検査の報告書を患者へ渡したら、「私は尿がなかなかでないので、まだ出していないのに、どうして尿の報告がでるのですか」と言われた。そこで、調べると受付番号１３１番の尿を、１０１番の尿スピッツへいれて間違えて測定していたことが判った。

検体を番号だけで確認しがちである。

・必ず検体番号だけでなく、氏名も確認する。

臨床検査

検体取り違え

泌尿器の手術が２件続けてあった。１例目の手術の準備のとき、１例目の患者の標本ラベル（患者名・日付など）を事前に記載していた。しかし、１例目の手術では標本は採取されず、ラベルだけ残った。２例目の手術の際、膀胱腫瘍の標本を標本ビンに入れ、ラベルをつけるとき、残っていたラベルが２例目の患者の名前だと思い込んでしまい、標本ビンにそのまま１例目の患者名のラベルを貼ってしまった。また申し送り時、外回り看護師も標本ビンが２例目の患者のものと思い、名前を確認しないまま病理科の職員に渡した。

１例目に使用しなかったラベルをすぐに破棄しなかった。標本採取時や申し送り時に患者名と標本を読み上げて確認するのを怠った。

・術前面談用紙は手術が終了したら速やかに片付ける。・使用しなかったラベルは破棄する。・標本を採取し、ビンに入れる時は、名前を確認してから入れる。・標本ビンは病棟看護師に渡す際、名前を声に出して確認し、確実に渡す。

臨床検査

検体取り違え

依頼検体はＲＮＡ抽出用保存処理を行った後、遺伝子検査受付番号をつけたチューブに移し液体窒素にて保存する。この際、異なった検体（検査依頼検体と検討用検体）に同じ受付番号をつけたため、どれが誰の検体かがわからなくなった。

遺伝子番号をつけた後の最終確認を怠った。

・処理後の検体をいれる遺伝子検査受付番号をつけた別チューブには、番号と氏名を記入する。・液体窒素への投函前に依頼箋、検体、チューブの３つを必ず確認をする。

臨床検査

検体取り違え

連続して検査した二人の患者についての内視鏡生検結果を見た医師より「肉眼所見と合わないので検体の取り違えではないか」と指摘された。Ｂ型とＡＢ型の患者だったので、血液型物質の免疫染色を行った所、取り違えがわかった。一方の患者について、念のため再検査を施行し結果を確認した。

ホルマリン瓶に貼付した検体ラベルと、依頼箋の照合が不十分だった。検体ラベルをホルマリン瓶のキャップに貼付する際、貼り間違えた。

・検体が提出され、机の上に並べる時点で検査技師がダブルチェックを行う。・検体ラベルをホルマリン瓶のキャップに貼付する際、キャップからラベルがはみ出る分は折り曲げる。・同時に２つの検体は開けない。

臨床検査

検体取り違え

ホルター心電図報告書の整理中にホルター心電図番号が重複しており、患者間違いで報告されている事に気付いた。Ａ氏と入力されるべき所、氏名がＢ氏となっていた。もう１例は、Ｂ氏と入力されるべき所にＡ氏となっていた。

２人の患者は同日にホルター心電図を装着しており、翌日、抜去した。解析器に氏名等の患者属性を入力する際、別の患者のホルター台紙を見て入力した。２人のデータを解析する時１人づつを処理するようになっているが、同じ机の上に２人分を置いて処理して途中でその場を離れた。戻って来て患者属性を入力する時に他の患者の台紙を見て入力してしまったと思われる。

・ホルター心電図を取り外したあと、１名ずつ専用の袋に入れ、台紙と記録メディアが入れ変わる事を防ぐ。・結果報告書出力後、台帳と照らし合わせ患者属性記録日時をチェックする。・別の技師で再確認する。

臨床検査

患者取り違え

患者Ａの採血オーダーは生化学検査でスピッツ１本であった。患者Ｂは生化学と末血、血液型、外部依頼検査があった。深夜帯にスピッツを、スピッツ立てに準備した。朝、患者Ａの採血をする際、スピッツ立てから生化学のスピッツと患者Ｂの血液型のスピッツを取り、採血した。検査科から患者Ｂの血液型が２種類あると連絡を受け、採血時に間違えたことに気付いた。

採血時にスピッツの名前を確認しなかった。スピッツ準備時に全部同じスピッツ立てに準備した。

・スピッツを準備するとき、患者１人に１トレイで準備する。・採血時に患者確認とともにスピッツのラベルの名前を確認する。確認時は指さし呼称で確認する。

臨床検査

患者取り違え

異なる病棟から類似した患者名の検体が提出され、取り違え結果を提出した。数日後検体処理をした時、前回値・前々回値との乖離があり気付いた。

伝票、検体確認時氏名の最後までよく確認しなかった。患者名が最後の一字のみが違う名であった。

・伝票、検体の氏名は声に出し確認する。・同姓同名や酷似名の対応を院内で確認し、統一する。

臨床検査

患者取り違え

術中細胞診迅速検査の検体と一緒に穿刺液検査指示書を提出したが、後で正式な細胞診の依頼書が提出され穿刺液検査指示書の患者名と違っていることに検査技師が気付いた。手術室に確認したところ、穿刺液検査指示書に、間違って他の患者の氏名が記入されていた。

手術中は医師が細胞診の依頼書をその場で書くことが困難なことが多く、穿刺液検査指示書に看護師が氏名をプリントし術中細胞診迅速検査の検体と一緒に提出することになっているが、手術室では同一の部屋で複数の手術が行なわれていることもあり、氏名をプリントするところに患者のカードを一緒においておくことがあり間違えやすい。検体に患者名が記載されておらず気付くのが遅れた。

・提出する前に必ず依頼書の氏名を確認する。・検体に患者名を必ず記入する。

臨床検査

患者取り違え

２人分の検体が同時に届き、１人はアデノウイルス抗原検査、もう１人は溶連菌検査依頼であった。アデノウイルスと溶連菌は採取綿棒の太さ、種類が同一な為、両方ともアデノウイルス検査依頼だと思い込み実施してしまった。

思い込んでいて確認が不十分だった。

・検査を実施する前に確実に依頼伝票を確認してから検査実施する。

臨床検査

検査項目取り違え

尿検体に呼吸器迅速のラベルが貼ってあったため肺炎球菌とレジオネラの検査だと思い込んでしまった。依頼はインフルエンザだった。

インフルエンザの検査は各外来で実施することが多く、検査室で実施されることがほとんどない。尿検体では実施できないのに尿検体が届いたこと。ラベルに検査項目が印字されるが採血室で発行したものについては印字されないこと。

・採血室からの呼吸器迅速の検査のラベル発行でも検査項目が印字される呼吸器迅速検査のラベルを統一化する。

臨床検査

検査項目取り違え

喉頭がんの患者の病理標本９番のブロックと胸腺腫患者の病理標本の９番のブロックが入れ替わっており、薄切されてできた標本において臓器が異なっていることを病理医に指摘され、間違いに気付いた。

標本ブロック作成時、薄切時、ラベル貼付時それぞれに確認作業ができていなかった。

・検査技師間で、病理組織標本作成時の確認すべき事項を遵守することを注意換気した。

臨床検査

取り違え部位

同時に３件の扁桃組織左右（１件につき２瓶ずつ）を受付し、固定促進のため切り出し室にて振盪器に２瓶ずつ並べて乗せて置いた。医師と検体処理の際、並べてあった前列の瓶の名前だけ確認し１件ずつ切り出してもらったが、２件目の切り出しの時、左右の名前が違っていることに医師が気付いた。

振盪器に並べたあと、誰かが別の検体を乗せる際に検体を動かした。

・検体切り出し前にも、検体番号と名前を確認し、配置ブロックを入れ換える。

臨床検査

取り違え部位

入院患者の検査データがいつもと異なると医師より指摘を受ける。調べると、伝票の通し番号どおりに機器に検体をセットできていなかった。３名のデータが異なっていた。

パソコン入力した順どおりに依頼伝票が置かれていなかった。依頼伝票と検体を確認し機器にセットしなかった。患者データの前回値との比較によるチェックを怠った。

・パソコンに入力した順どおりに伝票をおく。・後から来た伝票は下へ重ねるように置くことを徹底する。・依頼伝票と検体を確認する。・患者データの前回値がある場合は、必ず、前回値と比較しチェックする。

臨床検査

取り違えその他

生化学の検体検査の際に、患者Ａの検体を測定後、患者Ｂの採血も同じラックで測定をした。その結果、患者Ｂの測定データに患者Ａのデータが一部取り込まれ、そのままデータを送信した。

Ａ氏とＢ氏検体測定時に同じ測定ラックで行ったため、Ａ氏のデータにＢ氏のデータが重なってしまい、結果としてＡ氏の結果にＢ氏の結果が入力されてしまい、そのまま報告してしまった。確認不足と前回値のチェックも無かったことが要因である。

・すでに職場内で指導されているように、基本どおりの確認をする。

臨床検査

取り違えその他

当直時間帯、血液の検査器機が検体バーコードを認識しなかった為、手入力でＩＤ番号を入力した。その際の２名の患者検体ＩＤを取違えて入力してしまった。その後の業務引継ぎの際、引継ぎを受けた技師が時系列モニタで確認したところ、手入力した分のＩＤ番号が入れ違っている事に気付いた。

手作業を行った時の入力ミスと結果確定前の前回値チェックで拾いあげられなかった。

・間違いに気付いた技師が速やかに訂正し主治医に報告した。・ＩＤを読み取らない検体については、できるだけバーコードを再発行し、再貼付する事で人的ミスを防止する。・結果確定前の前回値チェックを厳重に行い、報告前に間違いが拾い上げられるようにする。

臨床検査

取り違えその他

腹腔鏡下胆嚢摘出術の後、切除した胆嚢を病理に提出する時に、標本の入ったタッパーに患者の名前のラベルを貼るが、前日の症例のラベルを間違って貼ってしまった。病棟で切除標本を病理に提出しようとした際、病理伝票と切除標本についているラベルの名前が違っていた。

前日のラベルが手術室の標本整理用の机に放置されていた。次に標本整理をした医師が、よく確認せずにラベルを貼ってしまった。また、外科主治医はこれを確認せずそのまま病理提出用の棚に置いた。

・標本整理が終わったらラベルは捨てる。・標本整理をする医師は、カルテを見て患者の名前を確認してからラベルを貼る。・標本整理をした医師はスケッチの紙に署名する。・主治医は標本を提出する際、タッパーの内容及びラベルを確認した上で病理伝票を書き、提出する。

臨床検査

取り違えその他

小児科患者の血清分離をする際に、小児科患者の血清を外注用の空のスピッツに移そうとしたところ、循環器科の患者の血清が入ったスピッツに誤って移し変えてしまった。循環器科患者の血清は残があったため実施できたが、小児科患者の血清は残りが全くなく、後日再採血をしていただくことになった。

業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題点。

・外注検体分注用スピッツにラベルを貼る作業とマッチングを行う人と、血清を移しかえる人は別のスタッフが行うことで、ダブルチェックを行う。

臨床検査

手技・手順間違い

産婦人科から手術未固定の臓器が、次の日朝に３症例分、病理検査室にダムウェイター（小荷物運搬用昇降機）で提出された。臓器を入れた袋が５袋と多かったために、固定する者が気づくだろうと思い、とりあえず平行した浅い段ボール箱に入れ作業台の脇に置いた。その後、固定する者は気付くことなく、週末を含め３日間室温で放置された状態で、月曜の早朝に気付きホルマリンを入れて固定をし、組織標本を作製したが、３症例のうち１例に組織診断の評価に弊害が生じた。

未固定の臓器があることが分かっていても、作業の流れを中断してまで固定操作が出来なかった。他のスタッフに分かるだろうと自分の思い込みで臓器をダンボールに入れておいた。思い込みと伝達不足・業務終了時に他のスタッフが確認してくれているだろうと思い、あえて確認しなかった。

・未固定の臓器はその時にできるだけ固定する。・臓器を置く位置を一定にする。・未固定用トレイの設置。・業務終了後に残った検体がないかチェックする。

臨床検査

手技・手順間違い

採血した検体を冷中に保存し翌日に提出予定であった。翌日に検査室へ検体を提出したところ、検体が凍結していた。冷蔵庫の詳細を確認したら、設定が冷凍になっており、そのことが、原因で検体が凍結したことに気付く。

数日前より製氷室の氷が生成されなかったため、看護師が調節した所、間違えて切り替え室（検体専用）のつまみを「冷凍」にしていた。冷蔵庫に「切り替え室」があることをスタッフは把握していなかった。

・適正な冷蔵庫の管理を行う。・触ってはいけないダイヤルは絶対に触れない様にシールを貼りスタッフに周知徹底する。

臨床検査

手技・手順間違い

発生日の午前５時過ぎ、緊急検査の検体と細菌検査の検体が提出された。ふ卵器に保存すべき髄液検体を確認不十分であったため冷蔵保存した。約３時間後に間違いに気付き、医師に連絡、再度髄液検体が提出され、検査を行った。

当直の朝で複数の検体があり、確認が不十分だった。

・検体を受け取ったときは検体とラベルを照合し、検体として適切であるか、緊急性があるものか、保存が必要か、保存する場合はどのように保存するべきなのかを十分に確認し、実行する。・検体ラベルの判別方法を考える。ラベルの「髄液」という文字を大きくする。・冷蔵庫に「髄液は入れてはいけない」などの貼り紙をする。・保存方法のマニュアルを目の付くところに置く。・保存方法のマニュアルを、今使用しているものより少し詳しく大きくする。

臨床検査

手技・手順間違い

外来医師よりヘモグロビンＡＩｃの至急検査の依頼があった。１週間前の外来では８．７％で報告受けたが、糖尿病の既往がないので再検したいということであった。再検結果、５．５％であったため結果を電話連絡し、原因を調査した。検体を並べるラックに検体を逆に並べ測定してしまった。測定結果を別の技師が入力し、前回値と開きのあった１検体のみ再検し、そのまま報告をしてしまった。今まで同種のラックを使用して、測定器ごとに検体をセットする方向が違うため、ラックを裏返しにして逆に並べていた。

測定器ごと検体セットする方向が違っていた。測定結果の入力時、前回値との比較が不十分であった。作業手順が不十分であった。

・測定機器に関係することなく、同じ方向でセットする。・測定前後の検体順序を確認する。・結果入力および確認方法を統一する。・最終確認、報告は実施担当技師が行うなどの作業手順を作成する。

臨床検査

手技・手順間違い

患者の腫瘍マーカー測定値を７４０７であったのにも係わらず、機械測定上の上限値１０００で結果報告をした。再検時に希釈測定を行い値を出していたが、データの訂正をせずに転送した。後日患者の同オーダーで上限値以上がでて、前回の値を書いた紙を再点検し間違いに気付いた。

上限値以上の希釈測定ででた値は上限値を削除して、入力が必要であるが紙にデーターを書き写したが入力を忘れた。自分が行った検査の紙での最終チェックが不十分であった。

・結果報告の際は特に上限・下限値に注意し入力ミス、転記ミスを起こさないようにする。

臨床検査

機器・用具操作間違い

尿定性検査のモードが変更されていることに気付かず、測定した。検査時に担当者休みであったため、他技師が操作し押し間違ったと思われるが、翌日担当者が出てきて発見するまで誰も気付かなかった。担当者が結果を入力し直し報告書を再発行した。

担当者が不在時の結果確認のシステムが不十分。

・担当者でなくても、検査実施後データチェックの体制を決める。

臨床検査

機器・用具操作間違い

ＶＢ１２（ビタミンＢ１２）測定値がコントロールで低値となる。他の項目は異常なかった。過去に同じような事例を経験しＶＢ１２のみコントロール検体が劣化していたことがあり、新しい物に交換した。正常値になったがその間値報告を保留にし忘れたため２検体につき低値報告された。主治医報告し訂正した。患者に影響はなかった。

試薬の急激な劣化であったが、使用期限内であった。原因確認中に検体の報告保留をし忘れた。

・検査値の異常原因究明中は結果報告を保留にする

臨床検査

機器・用具不具合

ＡＦＰ－Ｌ（腫瘍マーカー）３％の測定を行ったところ、ブランクが測定不能となった。その時点では原因がわからなかったためメーカーに問い合わせたところ、基質液調合の不備があるのではないかと指摘された。確認したところ、試薬キットの箱の中に基質液が残っており、基質液との調整を行わなかったことが判明した。４日後、メーカーの方が試薬の再調整を行い、コントロール血清及び標準液の測定を行ったところ、平常の精度管理値を確認できた。

試薬の調整不足、確認不足。

・試薬調整日を必ず記入する。・試薬の再確認をする。

臨床検査

機器・用具不具合

低カリウム透析の患者様の電解質（ナトリウム、カリウム）の検査を行った。検査は問題なく実施し、電話報告を行った。電話報告は画面を見ながらカリウム３．０と報告し、そのまま病院システムの検査結果画面を承認しようとしたが、カリウムの値のみ画面に入力されていなかったためそのまま手入力し、３０．０と入力を間違えてしまった。１項目の入力だった為、リアルタイム画面にて登録せず手入力してしまった。検査データの前回値を確認していた時、ありえない数値が入っていたため気付いた。

電話連絡を行った時点で安心してしまい、確認を疎かにしてしまった。

・１項目でも必ずリアルタイム画面にて登録し、極力手入力はさける。・どうしても手入力せざるを得ない場合はダブルチェックする。・リアルタイム画面で入力、承認画面で再確認後承認し、チェックを２画面で行うこと。

臨床検査

結果入力間違い

検査結果報告前に異常値チェックを行ったところ血糖値が未入力になっていた。結果を手入力しデータを報告したが、医師より問い合わせがあり「血糖値が４桁でありえない値となっている」と言われ、確認すると血糖値を入力すべきところに患者受付番号が入力されていた。

業務手順上異常値チェックは、行うことになっていたが、異常値チェック確認後再入力した後のチェックは行っていなかった。また午前の検査の多い時間帯であったことや病棟等からの電話対応等複数業務を行いタイムプレッシャーのある状況下での業務となっていた。

・再入力後も異常値チェックをかけ、データの確認を行うこととした。・マンパワーについては、今後検討すべき課題とした。

臨床検査

結果入力間違い

尿中Ｃペプチドデータをカルテに手入力し、内容の確認中に前回値と大きく異なるデータを発見した。調べてみると前回値本来「１３．２」と入力するところ「１２３．２」と誤入力していた。

検査データとしてはやや高値であり、過去の同患者データがあれば比較できたが初回検査で誤入力を発見しにくかった。

・初回検査値入力時は患者の比較データがないためチェックを特に厳重にする。ダブルチェックも考慮する。・手入力しないシステムにする。

臨床検査

結果入力間違い

朝、当患者のビリルビン用検体が検査部に提出された。日直者は、本検体をベビーのビリルビン用のモードにて測定し、データが高めだった為再検査を行った。データの再現性が良いことを確認した上で、結果を「１７．０」と入力し送信を行ったが､この時、日直者は同時に表示されたヘモグロビン値をビリルビン値と思い込んでおり、ヘモグロビン値を入力した為、誤ったデータを送信していた。真のビリルビン値は「１１．１」であった。その後、測定機器に標示してあったマニュアルが日直者の目に入り、結果を誤って入力していた。

日当直時の不慣れな検査に対して、検査書の誤った思い込みと確認不足によるもの。プリンターの印字が薄くなっており、打ち出されたデータが見にくかった。本検査は、術者が結果を手入力するオフライン方式である為、入力間違いを生じやすいというシステム的な背景も存在する。

・日当直検査マニュアルの再確認する。・プリンターの印字を濃くし、文字を見やすくした。・打ち出されたデータにはヘモグロビン値が表示されないように設定し、ビリルビン値のみが表示されるようにした。・次回の検査システム更新時には、本検査のオンライン化を考慮したシステム構築を行う。

臨床検査

結果入力間違い

患者のＰＴ（プロトロンビン時間）検査データーが異常値にもかかわらず見過ごして報告した。２名の患者が異常値だったため主治医よりデーター確認の指示があった。すでに患者へは投薬がされた後だった。

月曜日の午前中の多忙な時間帯で、人員が不足しているときに発生、注意力散漫と異常値のチェックを見落としていたために発生したと思われる。

・主治医に連絡し、再検査を行い謝罪した。・主治医が患者へ問い合わせと注意を連絡した。・データー確認は複数で行うように、異常値チェックは再検査してから主治医に報告する。

臨床検査

結果判定間違い

血液像判読時、経時的に異型リンパ球が出現している検体でその細胞を見落として報告してしまった。臨床のカンファレンスに参加するため血液像標本を準備している技師に前述の件について指摘を受けた。そこで異型リンパ球を見落したことに気が付き、主治医に連絡し謝罪した。

判読し終えたとき、血液像全体を鏡検したが確認が不十分であったため見落としてしまった。

・鏡検には細心の注意を払い見落しが無いようにする。・当検査室のシステムでは患者情報を登録することで血液像判読時にそれを確認しながら鏡検できる機能があり、その機能を活用し該当患者の情報を登録することで鏡検時の注意を促すこととした。

臨床検査

結果判定間違い

夜間、尿試験紙で定性検査を実施、ビリルビンが陽性であると思い、（＋）と報告した。休日明けに、担当の技師がデーターを確認したところ、血液のビリルビンが０．６５mg/dLだった。確認試験のイクトテスト（尿中ビリルビンの確認法）を行なったか聞かれたが、確認試験があることを知らなかった。

尿検査のビリルビンは薬剤や着色尿により偽陽性になることが報告されている。必ずイクトテストで確認することになっていたが、夜間の当直の時間帯で、一人で検査をしていた。認識不足が原因と考えられる。

・夜間は交替で勤務を行なっているので、検査部で血液の比較もするように事例の共有を行なった。

臨床検査

結果判定間違い

中央検査部で当該患者の血液型検査を行ったところＢ型であったが、主治医判定はＡ型であった。検査部との結果が異なるため主治医に連絡したところ、「すぐに再検します」と返事があった。その後、主治医より判定Ｂ型と報告があった。

主治医が血液型測定時に抗Ａ試薬と抗Ｂ試薬を間違った。

・輸血マニュアル「血液型検査」遵守するよう啓発する。・主治医判定の際、実施方法や判定などの不明な点は検査室へ問い合わせする。・病棟、外来での主治医判定の現場を視察する（試薬や判定方法など）。

臨床検査

結果判定間違い

ポリープ２個病理検査に提出するところを１個廃棄した。破棄した検体の病理結果が得られなかった。ポリープ１個がガーゼに包まっており、医師に「１個か」と確認したところ「そうだ」の返答があり、２個目を探さなかった。電子カルテの病理システムにはポリープ２個と記載されていた。病理検査よりポリープが１個しかないと連絡があり、発覚した。患者への影響は不明である。

医師と看護師のコミュニケーションがしっかりと取れていない。電子カルテで確認をすることにより検体の数は確認できるはずだが認識がない。また、病理受付を検査部で実施しているが、ここでも検体の数を確認している。病理検体のトラブルは日々起こっており、名前の記載ミス、個数の計数ミス、部位のミス、廃棄ミスがある。ＩＴ化によりチェック体制が変更となった為のトラブルの可能性がある。

・電子カルテを確認しながらの作業を進める。

臨床検査

その他

夜勤帯で６時から行なうサンドスタチン負荷テストで、負荷前・１時間後・２時間後・３時間後・４時間後・５時間後・６時間後・１２時後・２４時間後の採血があった。採血準備時にスピッツに時間を記入しなかった。（６０分後と１２０分後のみ記入されたラベルがあった）夜勤帯で１時間後・２時間後の採血をした。日勤帯の採血者が３時間後の採血を行おうとし、スピッツを見たところ６０分後・１２０分後のスピッツが残っているのに気が付いた。

採血スピッツ準備時、時間の記入をしなければならない事に気がつかなかった。採血時、スピッツに記入された時間を確認しなかった。検査入力画面に「負荷後時間」と記入しても検査ラベルに反映されないシステム。

・採血時のスピッツの名前、時間の確認をする。

臨床検査

その他

自動採血管準備システム故障時に、採血担当者が血算用ラベルを血糖測定用採血管に貼り、気が付かないまま採血した。データ確認時に検体到着確認がされていたが、血算が測定されていないことに気付き採血管を探したところ、血算のラベルが貼付された血糖測定採血管を発見した。

機械が故障した場合、採血担当者が採血管にラベルを貼付するため一人一人の患者の採血時間が長くなり、少しでも早く採血をしようと焦り、確認がおろそかになったと思われる。本来ならば普段と違うため、逆に確認を十分にしなければいけないのだが、それができないほどの採血業務量であった可能性がある。

・どんなに忙しくても確認を行う。・今後、自動採血管準備システム故障時の対応として採血者が全て準備するのでなく、採血管を選びラベルを貼る行為を採血者以外が行うような運用を検討する。

臨床検査

その他

健診センターで検体検査オーダーを検査科のシステムに取り込む際に日付入力を誤り過去のデーターを取り込んだ。このとき、誤って取り込んだ検査オーダーが全て消去されてしまった。消去されたデーターをペーパーから拾い上げて手入力した。

うっかり。日付確認不足。

・過去のデーターを引っ張れないシステムに変更する予定。・確認徹底の周知する。

臨床検査

その他

家族へ説明後、手術で摘出された摘出物をホルマリン容器に入れるため、保管場所より液体の入った容器を取り出して入れ、検査室へ提出した。検査室より、液体はホルマリンではないため組織固定が出来ないとの連絡が入った。保管場所を確認したところ、液体の入った容器がもう一つ有り、その後ホルマリン液ではなかった。

ホルマリン専用容器に他の液体が入っていた。ホルマリン容器保管場所に別の液体の入った容器が保管されていた。手順は、専用の空の容器を保管場所に置き、使用時にホルマリンを入れることになっている。

・手順書を作成し、共有認識を持つよう再教育を行なった。

臨床検査

その他

早朝採血時、尿ＦＤＰスピッツ（検体容器の種類）を採血スピッツと思いこみ施行してしまった。採血直後、指摘を受け発見となる。

尿ＦＤＰスピッツが採尿スピッツということを事前に説明を受けていたが、採血前には採尿スピッツであることを忘れていた。入職８日目、病棟システム等の把握が足りず、経験による思い込みが、多忙な時間の中で優先してしまった。

・施行前に必ず、スピッツの検体種類を指さし確認し施行する。・採尿スピッツと採血スピッツを離して保管し、採取時間をずらす。

臨床検査

その他

心不全で血圧が低下した患者に、医師が塩酸ドブタミン（急性循環不全改善剤）を看護師に電話で指示しようとしたが、実際には塩酸ドパミン（急性循環不全改善剤）の指示を出した。看護師は電話口で薬剤名を復唱し「塩酸ドパミン」である事を確認したが、医師も同意したため塩酸ドパミンを点滴開始した。１時間後にやってきた医師が自分が指示を出したかった薬剤と違う事に気付いた。

１年目の看護師であり、心不全の患者の血圧低下時にドブタミン・ドパミンのどちらを選択するかの知識がなかった。先発薬品からジェネリック薬品への切り替えが行われて間もなくのことであり、医師がジェネリックの商品名を把握していなかった。

・一般名・商品名が似通っている薬剤の採用を中止する。・塩酸ドブタミンはドブトレックスへ、塩酸ドパミンは塩酸ドパミン注キットへ採用薬品を変えた。

薬剤

薬剤間違い

プロトコールにしたがって化学療法を施行中であった。準夜１回目の巡回時、輸液ボトルを確認すると、生食４８０mL＋イソビスト２．５g（非イオン性脳槽・脊髄・関節造影剤）と記載されていた。指示ではイフォマイド（腫瘍用薬）２．５g＋生食４８０mLの持続点滴であった。注射カｰト内の薬剤を確認すると、前日分のイフォマイドがなくなっていた為、輸液ボトルの記載間違いと判断したが調剤した主治医に確認しないまま輸液を続行した。

主治医の記載間違いであった。

・指示と違う内容の薬剤が記載されている場合は、必ず調剤した者と前勤務者に確認を行なう。・内容が不明の薬剤は当直医にも確認し、作成し直し等を検討する。

薬剤

薬剤間違い

生食２０mLとフェリコン（鉄剤）注を処方する予定であった。１１月より導入された電子カルテで生理食塩の検索をかけようと「セイ」と入力したところ列記された上下段に「生理食塩液２０mL」「大塚食塩注１０％２０mL」が並んでおり、生理食塩水を選択するところ、誤って１０％食塩液を選択し、オーダー発行した。薬局内でも監査をすり抜け、現場看護師も薬剤を収納する際に別段疑問に思わず通常使用している薬剤という気持ちで収納した。実施した看護師は、処方箋と薬剤を確認したが、処方箋に印字されているため間違っているという認識はなく、準備し実施した。継続指示だったので、翌日分を薬剤師が監査している時高濃度液での溶解が処方されていることに気付き病棟に連絡し、医師に確認し誤っていたことに気付いた。

電子カルテオーダリングの設定誤り。１０％食塩液と生理食塩液が「セイ」で検索できていた薬剤に対する知識が不足していた。同薬剤の薬名の明記は大きくされていたが、ポリアンプタイプでサイズも同じで間違えやすかった。

・オーダリング設定を変更した（「セイ」で１０％食塩液が検索できない設定に修正した）。・高濃度食塩液での事故事例を紹介し、危険性を学習した。

薬剤

薬剤間違い

胃切除の手術後口腔挿管を抜管し呼吸状態は安定していた。しかし、手術室前室まで患者搬送後呼吸状態不良となり麻酔科医師より「サクシゾン１００（水溶性ヒドロコルチゾン製剤）」の口頭指示があった。指示を受けた看護師は手術室に戻り冷蔵庫の鍵つき保管庫から薬液を取り出し注射器に注入し、アンプルのシールを剥がして注射器に貼りつけ、医師に手渡した。医師は投与直前に注射器に貼っているシール確認し「サクシン１００」（脱分極性筋弛緩剤）を準備していた事がわかった。

口頭指示受けの手順が遵守されいなかった（指示受け時の復唱確認・医師に手渡す際にも声に出して医師に確認していなかった）。サクシゾンとサクシンが間違えば生命に危険を及ぼす薬剤の薬剤名が類似したものが定数で保管されていた。副腎皮質ホルモンは当院では「サクシゾン」と「ソルコーテフ」の２種類を採用している。「ソルコーテフ」は溶解しにくい等取り扱いにくい事から「サクシゾン」を採用し使用していた。

・口頭指示受けの手順・指差し呼称確認を徹底する。・事故防止の観点から類似した薬剤の採用を極力避けるよう検討した。・副腎皮質ホルモンは「サクシゾン」を採用中止とし「ソルコーテフ」のみとした。

薬剤

薬剤間違い

ロイケリン散（白血病治療剤）１回６５mg１回分処方のところを、１０％ロイケリン散１回６５mg１回分で調剤し払い出した。倍散調剤であったために、１／１０量の調剤となった。

調剤者が、処方内容は力価処方であることを正しく確認することを怠った。

・処方内容は力価処方であり、正しく処方内容を確認する。

薬剤

薬剤間違い

気切後の止血術を施行している時に、主治医から最初レペタン（鎮痛剤）の指示が出たが、「ソセゴン（鎮痛剤）」に変更になった。ソセゴンを取ったつもりが「レペタン」を出し、主治医に手渡し、カクテルし投与された。翌日レペタンの数が合わず、間違いに気付いた。

最初レペタンの指示が出ており、思い込んでしまった。また、ダブルチェックをせずに投与をしてしまった。

・必ず、看護師と医師でダブルチェックをした上で投与する。・カクテルする時は指示された薬剤とアンプルが正しいか確認する。

薬剤

薬剤間違い

弱ペチロルファン１mL（鎮痛・鎮痙剤）を静脈注射するところを誤ってナロキソン１mL（麻薬拮抗剤）を静脈注射してしまった。弱ペチロルファンとナロキソンは同じトレイに準備してあり、誤ってナロキソンを静注した。

トレイに１mLのアンプルを準備するが、いろいろな薬品が並べられる。シリンジに吸い上げの際は物を確認しダブルチェックを実施する。今回はトレイの薬品はダブルチェックをしてありシリンジに吸い上げる時は、１人で実施している。

・トレイの中は弱ペチロルファンのみ準備をし、他のアンプルは指示が出るごとに金庫から出すこととした。

薬剤

薬剤間違い

アナペイン（長時間作用性局所麻酔剤）が入ったシリンジとノルアドレナリン（血圧上昇剤）が入ったシリンジを準備した。アナペインを患者の硬膜外に投与しようとしたところ，誤ってノルアドレナリンを投与してしまった。

同じ種類の容器に同じ色のマジックで薬剤名を記入していた。外見が似ており、投与前に薬剤名をきちんと確認していなかった。

・硬膜外投与薬と静注薬はシリンジにテープを巻くなどの区別をし、投与前に必ずよく確認する。

薬剤

薬剤間違い

ヒューマログ（抗糖尿病剤）からヒューマログミックス５０（抗糖尿病剤）朝２０単位・夕１２単位の皮下注の指示変更があった。しかし、ヒューマログミックス５０ではなくヒューマログミックス２５を使用していた。翌日の夕方単位数の変更指示を受けたときに気付いた。

ヒューマログミックス５０を臨時注射箋（指示した医師が手書きで記入）で薬局より受領した。臨時注射箋では「ミックス」の「ス」の字が「２」に見え、「０」が「u」に見えたため薬局はヒューマログミックス２５を手渡した。使用前に単位数は指示簿を確認しダブルチェックをし患者に伝えたが受領薬品と指示簿の薬品は確認しなかった。

・指示簿と薬品を看護師間でダブルチェクする。・読みにくい字があれば各部所で確認を怠らない。・ヒューマログミックスに複数の規格が異なる製剤があることを把握する。

薬剤

薬剤間違い

検温時、緩下剤（マグミット）の内服状況確認したその際患者が示した緩下剤は、以前より内服していた降圧剤であった。降圧剤は朝・夕の内服であったが、外見が似ていたため間違えて内服してした。

内服方法の違う薬が同じ袋に入っていた。患者自身が薬の内容を十分に理解していなかった。外見が似ていた。

・内服方法や、外見の似ている薬は別々の袋に入れる。・入院時に内服自己管理可能かどうかについての判断を見直し、新しい薬が内服開始となった場合に、早期に判断基準を見直す。

薬剤

薬剤間違い

数時間痙攣が続けていた患者で、発生時の前日準夜帯よりバイタルサインの変動があり、休日に主治医来棟診察依頼していた。ロヒプノール１Ａ（不眠症治療剤）＋生食１０mLを３mLずつ静脈注射の指示あり、施行すると痙攣が短時間消失したため、医師より口頭指示にてロヒプノールを持続で行くように指示があった。この時受け持ち看護師の他に看護師が一緒に指示を聞いていた。他の看護師が（受け持ち以外の）５％ブドウ糖２５０mL＋ロヒプノール４８mgを用意し、医師に点滴を見せた後接続した。翌日深夜帯で更新するとき点滴指示票を確認した際、５％ブドウ糖５００mL＋ロヒプノール４８mg指示であった。

口頭指示であり不確実な指示であり確認、指示伝達があいまいになっていた。点滴を接続したのち再度点滴指示票を確認していなかった。

・緊急時以外の時口頭指示は避け点滴指示票と確認し点滴を用意する。・口頭指示の場合、必ず指示内容を復唱し医師より同意を得る。又記録に残す。・ダブルチェックを怠らない。・接続する前だけでなく、医師が点滴指示票に記載した後も内容が合っているかを確認する。

薬剤

薬剤量間違い

心不全で入院の患者。入院時は内服自己管理であった。ラシックス２０mg（利尿降圧剤）から４０mgに増量になったが自己管理が上手く行かず２日後より詰所管理となった。追加で処方した頓用の２０mgを深夜の配薬で４０mgに合わせると思い込み６０mgを内服させた。

薬袋が３つ有り、元々処方されている内服の内容を確認せずに配薬した。

・配薬の際、薬袋の患者名、薬剤名、量、与薬日、時間を声を出しながら行なう。・薬袋が重複している場合は誰が見ても分かるよう１つにまとめる。

薬剤

薬剤量間違い

ジプレキサ（抗精神病剤）１０mg１錠１×寝る前の処方に対して入力者はシステム表示上で、１０mgも選択できるようになっていたため、１０mgを選択して入力した。処方鑑査者は当院非採用薬ジプレキサ１０mg１錠１×鑑査した。調剤者は採用薬ジプレキサ５mg１錠１×で調剤を行った。最終鑑査者は採用薬ジプレキサ５mg１錠１×で鑑査した。患者は１回分服用した。翌日薬局内において同様の処方箋により発覚した。

当院非採用薬がシステム上で表示されることを認知していなかった。調剤者は採用品のジプレキサの規格が１つしかないので、規格を確認しないで調剤してしまった。最終鑑査者はジプレキサが２規格あることを知らなかった。当院での採用が１規格だったため、１規格しか存在しないと思い込んでしまった。

・入力前に採用薬、非採用薬のどちらで表示されているかを確認してから入力作業に入るようにする。・調剤する前に規格や処方箋をよく確認する。・規格を確認することを怠らない。

薬剤

薬剤量間違い