Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

入院してすぐ５ＦＵ（腫瘍用薬）の指示がでた。薬歴確認するとＴＳ-１（腫瘍用薬）を投与中（中止されていない）であった。医師に確認すると患者には飲まないように指示したとのことであったが、病棟担当薬剤師が直接患者に確認すると服用続行していた。また残りの薬も持参していた。入院日を決めてからＴＳー１の処方が１４日分（多めに）処方されていた。

化学療法に入院決定したらＴＳ-１の処方も日数計算して処方すべきところ、多めに処方された。また患者への指導もあいまいであった（医師のみの指導であった）。医師の禁忌薬剤の認識が甘かった。

・混注前に薬歴簿の確認。禁忌薬剤も確認し医師に疑義照会する。・禁忌薬剤については、外来も必要時薬剤師に指導を依頼する。・禁忌薬剤投与時は患者が理解されて守られているかどうか確認して、次の治療を行なう。

調剤

その他

薬剤部製剤係において調製されたリン酸水素２ナトリウム注（院内製剤）に浮遊物が混入していた。

リン酸水素２ナトリウム注は薬剤部製剤係において、クリーンルーム内にて調製した製剤だが、製造工程で何らかの繊維が混入してしまった可能性が高いと思われる。

・薬液の調製、アンプルの熔封を行う場所の変更。・浮遊異物試験の実施者の制限。・調製後アンプルの保管。

調剤

その他

入院時、持参薬の薬剤名、用法、残量を本人に確認した。薬剤名「アストス」（カルシウム剤）を「アクトス」（血糖降下剤）と見間違え、カルテに記入した。入院翌日に手術で禁食となるため主治医に内服薬の継続について指示を仰ぎ、見間違えた「アクトス」のみ中止の指示を受け、「アストス」を中止薬として処理した。入院翌日の日勤者が、手術のために内服薬を中止しているか夜勤者に確認した際、カルテの記載を見て気付いた。

外来カルテの既往歴に「糖尿病」と記載があり、持参薬の実物を見ながらカルテに薬品名を記載したが、アストスを見てアクトスと見間違え、血糖降下剤アクトスであると思いこんでしまった。入院を受けた看護師が持参薬の薬品名、用法、残数を確認してカルテに記載しており、内服続行についても主治医に確認・指示受けをした。確認した内容を病棟薬剤師や他のスタッフにダブルチェックしてもらっていなかった。患者が入院した当日、病棟薬剤師が必ず病棟に来て内服薬について確認できているというわけではない。

・患者の持参薬を確認する際、薬剤名を声に出して読みながら記載する。・入院を受けた患者の持参薬を確認・記載した場合は、すぐに用法や薬剤名を持参薬の実物と照らし合わせて、病棟薬剤師か先輩に必ずダブルチェックしてもらう。・カルテ記載の際はできるだけ転記はせず、極力薬剤の説明書を見せてもらう。・臨床薬剤師が必ず二重でチェックできるよう、新入院があったことを必ず伝えるように他のスタッフにも伝達した。

持参薬

薬剤間違い

持参薬の残りがなくなり、当院同効薬に処方してもらう際、薬剤師が作成した持参薬表をもとに、同効薬の薬品名を別紙に記載（転記）し、医師に処方を依頼した（転記したため、他の看護師にも確認してもらった）。降圧剤（アルマール１０mg）の処方ではなく、糖尿病薬（アマリール１mg）の処方がされ、そのまま配薬されていた。深夜勤務の際、配薬表を見て気が付き中止した。

薬品名を転記せず、医師に、持参薬表を確認してもらい、処方してもらうべきだった。

・転記はしない。・医師に処方も依頼をする際には、メモ的なものでなく、きちんとした持参薬表や紹介状をもとに処方してもらうようにする。

持参薬

薬剤間違い

産後精神障害が悪化し、救急入院となった。当直医は紹介元の医院に断乳剤を依頼し、家族が紹介状とともに持参した。引き継いだ当直医は、一旦休薬とした。月曜日に主治医が決定し、パーロデル（持続性ドパミン作動剤）開始と指示をしたが、精神状態が不安定であるため、翌日中止の指示を出したが、続行して与薬されていた。主治医は断乳剤をパーロデルと指示していたが、実際は後発品のテルロンであったため、中止の指示を受けた看護師は与薬内容にパーロデルがないため、処方切れで中止になったと判断した。主治医は、紹介状も薬剤も確認しないまま指示を出していた。断乳剤はパーロデルしかないと思い込んでいた。発見した看護師は、紹介状と薬剤を見ており、間違いに気付いた。

深夜帯の入院であり、薬剤科が当直していないため断乳剤を紹介元に依頼した。医師が紹介状と持参薬を見ていなかった。現在は後発品を採用しているため、思い込みは厳禁であり確認する必要があった。

・医師、看護師、薬剤師それぞれが入院持参薬の取り決めの遵守を徹底する。・入院した場合は、当院で処方する。

持参薬

薬剤間違い

抗がん剤ＴＣ４３９を他院より処方され内服されていた。内服の内容がＴＳー１に変更となり、ＴＣ４３９は内服中止となった。本人へ説明し、持参していた薬を預かり、新しく変更となった内服薬のみ看護師管理とし、ほかの血圧の薬などは本人管理としていた。本日朝内服状況を確認したところ、ＴＣ４３９も内服していた。本人に確認すると、「新しく持ってきてもらって飲んでいた」とのことであった。

患者の内服に対する理解の程度を十分に把握出来ていなかった。また、患者自身の管理であったため、配薬した薬以外の確認を十分に行えていなかった。

・現在内服されている薬について再度説明を行っていく。・１日の薬を配薬できる箱があるので、必ず確認をおこなっていく。

持参薬

薬剤間違い

入院時に持参したイトリゾール（抗真菌剤）を、入院後も継続して本人管理で内服していた。その後、イトリゾールを中止し、クラリス（マクロライド系抗生物質）へ処方変更することとなった為、本人に説明し、残っていたイトリゾールを預かった。数日後、薬剤師が服薬指導をしていると、本人が準備した薬の中に、イトリゾールがあることに気が付いた。確認すると、中止の指示後も内服していたことが判明した。

処方変更があった時点で持参薬を預かったが、全部ではなかった。持参薬の残数確認をしていなかった。患者に説明をしていたが、理解されていなかった。

・持参薬を中止する場合は、残数を確認し、本人に説明して全て引き上げる。・早めに服薬指導してもらうよう、薬剤師に連絡する。

持参薬

薬剤間違い

入院時、整形外来からの申し送りで９日前からバイアスピリン（抗血小板剤）の内服中止とあった。薬剤師に持参薬の鑑別入力依頼し確認してもらうとバイアスピリンを内服していた事が判明した。主治医報告し医師、薬剤師とともに確認した。本人は外来での内服中止の説明時、別の抗凝固剤（ビーチロン錠）の方と思い中止していた。

入院時担当看護師が口頭で本人に確認したが自己管理であったため実際の薬を確認しなかった。

・外来で内服薬確認や中止をする際は、文書にする等実際の薬を示すなどの方法をとるべきであった。

持参薬

薬剤間違い

他の病院で、禁忌薬剤であるカルバマゼピン（向精神作用性てんかん・躁状態治療剤）が誤って処方された患者が、薬疹と意識レベル低下で当院へ救急搬入された。当院にてステロイドによる治療を行い、退院に至った。退院当日、退院処方がないため看護師が医師へ問い合わせをした際、口頭指示にて「持参薬を持たせるように」と指示があった。看護師は、禁忌薬剤が入っているため薬剤師に持参薬から「テグレトール（向精神作用性てんかん・躁状態治療剤）を除いてほしい」というべきところ「ドグマチール（精神・情動安定剤）を除いて欲しい」と伝えた（本人はテグレトールと言ったつもり）。薬剤師は持参薬に「ドグマチール」が入っていないため、処方した調剤薬局へ問い合わせ、入っていないことを確認し看護師へ「ドグマチールは入っていない」と持参薬を渡した。看護師は患者家族へ他の病院からの持参薬を渡した。退院後、自宅で２回テグレトールを内服し、翌日入院時と同様の症状が発症し再入院となった。

持参薬は全て薬剤師の管理になっている病棟もあるが、一般病棟である当該病棟では基本的には持参薬を使用しないことになっている。しかし、他の病院にて３０日分など処方されるので家族としてはその薬を利用して欲しいというニーズがある。このケースは、持参薬に関して入院中薬剤師の関与がなかったこと、担当の薬剤師が病棟のカンファレンスに多忙にて参加できなかったこと、カルテ上に退院に処方に関しての医師の記録がなかったこと、看護師の思い込み、など複数の要因が重なった。持参薬は会計に反映されないように内容を薬剤師がコメントとして処方内容に入力している。しかし、口頭指示であり、看護師がカルテ画面を確認しなかったこと（カルテには禁忌薬剤名が記入されていた）、薬剤師もカルテを確認していなかったこと、医師がカルテに退院時処方に関する指示を出していなかったことが問題である。看護師は「口頭指示受けメモ」にも記載をしていなかった。持参薬に関してのマニュアルは包括病棟での運用のみであった。一般病棟では患者の希望に応じて使用したり、使用しなかったりと様々であった。

・薬剤師のところで持参薬に関する一般病棟のマニュアルの作成をしている。

持参薬

薬剤間違い

他院にて処方された薬を「持ち込み薬処方」で入力する際、メデット（血糖降下剤）２錠分１朝食後服用を誤って１錠で入力した。その後継続処方時に、持ち込み薬を入力した錠数のとおり処方され、患者より「朝の薬が１錠少ない」との言われたため、照合し誤った入力に気付いた。

日勤帯で入力する予定の持ち込み薬が、日勤帯を過ぎても入力できていなかったため焦りがあった。薬包の錠数を数えた際に、入力したものと行を間違えた。最終確認が不十分であった。

・入力時は落ち着いて、確実に入力するよう心がける。・薬情・薬袋・薬包間に間違いがないか確認し、疑義があれば照会する。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

持参の麻薬を患者に確認した時は、オキシコンチン１０mg分２で内服していた。入院後、指示簿に「１０mg分２」と指示が入力されていたため、そのまま投与した。翌日、医師の記録を確認していると、「２０mg分２」と入力されていたため確認すると、増量の指示を出したかったことが判明した。持参薬麻薬確認指示書には、看護師が確認した時のまま「５mg（１錠）１日２回」と記載されていた。

医師は指示変更した旨を、看護師に伝えなかった。電子カルテシステム上の機能がないため、持参麻薬は紙運用にしており、指示はその紙の指示書に医師が手書きすることになっているが、行われていなかった。医師は、指示簿の入力量を間違えた。

・医師は、指示を変更する際、必ず看護師にその旨を伝えることを遵守する。・持参麻薬の運用について、再度周知、徹底する。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

持参薬の鑑別時に医療情報提供用紙がなく薬袋の情報でデパケンシロップ（抗てんかん，躁病・躁状態治療剤）４０mL分２で報告した。持参薬が切れた時点で医師が薬剤課の報告のまま４０mL分２で処方した。薬剤課も１年目薬剤師と非常勤薬剤師で監査したが用量が多いことに気付かなかった。３回服用したところで意識レベル低下、歩行困難となった。朝から傾眠、覚醒状態不良、食事が入らない状態で徐々に意識レベル低下、ＣＴ所見異常なくデパケン血中濃度上昇でデパケンシロップ用量が多かったことが判明した。看護師は医療情報用紙で１２mL分２の記載を見ていたので混乱していたが医師に報告･相談しないまま服用させていた。

デパケンシロップなど用量チェックがかかる仕組みがなかった。看護師、新人薬剤師に要注意薬の理解・教育。医師と薬剤課、看護師間のコミュニケーション・情報伝達不足。持参薬の鑑別時に医療情報提供用紙を持参するルールの逸脱。病院間の情報伝達不足（希釈して使用の情報なし）。

・デパケンシロップに常用量をmLで表示。・リスク高い薬剤はパソコン入力時、上限値チェックがかかるシステムに改善。・持参薬鑑別時には医療情報提供用紙を必ず持参することを再徹底。・他病院へ地域連携室から情報提供について申し入れをする。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

服薬中毒にて入院の患者。レンドルミン（睡眠導入剤）、ルボックス（精神神経用剤）内服確認後、付き添いの人がいたため、床頭台に薬を入れてしまった。付き添いの母親がいないうちに、残っていた薬を全部（レンドルミン７錠、ルボックス１６錠）飲んでしまった。

精神状態が悪く、多量内服してしまった患者の近くに薬を置いてしまった。本人は何もかもいやになり死にたいと思っていた。薬の残量を確認した後、母親がいるので大丈夫と思い、床頭台に残薬をしまってしまった（付き添いの人に残薬をしまった事は伝えた）。

・薬は看護師管理とする。・家人に渡して管理してもらう。・患者の状態に応じた対応が必要。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

ラシックス（利尿降圧剤）２０mgの１/２錠服用の指示がでた。持参薬の入った薬袋の中に薬包紙に包まれた薬があった。その中には１/２錠になった錠剤があり、表にラシックス２０mgと書かれていた。錠剤を見た看護師は、２０mgの１/２錠か４０mgの１/２錠かは、わからなかった。しかし、患者が「ラシックス２０mgの半分です」と言ったので、内服してもらった。他看護師の指摘で、錠剤は、４０mgの１/２錠だったことが分った。

薬包紙の表にラシックス２０mgと書かれた１/２錠になった錠剤が入っていた。１/２錠になった錠剤が４０mgを１/２錠にしたので２０mgと表示したのか、２０mgを１/２錠にしたのか判らなかった。看護師は、錠剤を見ても２０mgか４０mgかの判断が付かなかったが、それ以上の追求はしなかった。長期間内服している患者の言葉を信じて、内服してもらった。持参薬の確認を薬剤師が行うシステムを活用していない。

・持参薬の確認は、薬剤師が行うことの再確認。・疑問は、紹介状や処方箋で確認する。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

持参薬を患者が持って来なかったので医師に処方してもらった。ダイアート６０mg（持続型ループ利尿剤）１錠１日１回内服していた。処方はダイアート３０mg２錠１日１回内服であった（当院はダイアート６０mgは採用されていないために３０mgを２錠とする指示を出した）。看護師は患者にダイアート３０mg２錠渡そうとすると患者に「いつも１錠である」と言われて患者の言葉に従い３０mg１錠のみ内服してもらった。夕方医師から指摘されて間違いに気付いた。

内服確認する時点できちんと確認しているが、患者の言葉に対して医師指示書・処方指示を確認せずに患者の言葉をそのまま鵜呑みにしたこと。内服した後の指示確認を実施していない。

・患者に渡すときには必ず処方箋を持参し、確認して渡す。・患者の言葉で確認するときは必ずカルテに戻り、確認をする。・持参薬は事前に入院時に持ってきて頂くように説明をしておく。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

入院時当院の他科外来受診時の薬を続行するように指示が出た。看護師がその都度配薬をしていた。昼に配薬しようとしたら他の薬と一緒にホッチキスで留めて「○日昼」と記載していた薬があった。全部が昼の分と思い、数を数えずに全部渡した。夕方の看護師が薬がない事で、昼に患者に渡した中に夕の分も含まれていた事に気付いた。

与薬時には持参薬の内容を印刷したものと確認し、与薬するようになっている。数が多いものについては個数を確認するようにしているが、確認せずに渡している。院内外来での持参薬については、入院時薬剤師の関与はない。

・薬の内容を確認してから服薬する必要性を再度教育する。・入院時の持参薬確認時、わかりやすく整理を行う。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

入院時、前立腺肥大のため持参薬にセルニルトン（前立腺疾患治療剤）６錠×３があったが、入院後中止になっていた。再開となり、看護師管理で与薬していた。指示内容はセルニルトン６錠×３と記載していた。しかし、薬品名のみ確認したために２錠与薬のところを１錠与薬した。夜勤の看護師が夕方の与薬準備時に１錠残薬が多い事を指摘されて、過少投与に気が付いた。

通常の入院時の与薬システムでは、与薬の実施入力に薬品名と１回用量まで出るが、持参薬の場合は看護師が「持参薬」の予定を入力しないと持参薬があることを表示されない。入院途中から開始になっているので予定入力ができていない。また、用量までは表示されない。

・指示受けしたリーダー看護師は指示受け時に作業が終了してから、指示受けサインをする。・与薬業務は持参薬であっても薬袋には、用量・服用方法・服用時間が明示されているので、与薬の原則の添って確認後に与薬することを個人指導する。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

入院時、患者が自分で持ち込んだ薬剤と当院で処方された薬は同じものであり、同じ薬を２回内服していたことがわかった。内服薬は今後看護師管理とすることを、患者に説明し謝罪した。

患者が理解できるよう説明してなかった。指示簿にも記載はなく確認出来ていなかった。

・患者が納得されるまできちんと説明し、理解されたかどうか確認する。・指示簿にも、薬について看護師管理か患者管理かをはっきり記載する。

持参薬

薬剤量間違い・重複

持参薬の薬袋が見当たらなかったため医師に報告しプレドニン（合成副腎皮質ホルモン剤）４錠が処方された。配薬時、持参薬と当院処方の薬袋があり調べると、３日間他院で処方されたプレドニゾロン（合成副腎皮質ホルモン剤）４錠と当院処方のプレドニン４錠が重複与薬していたことがわかった。医師の指示で持参薬は中止となった。

配薬時は処方箋と照合し行なっているが、同じ薬効で重複していることに気付かなかった。入院時持参薬がある場合は、薬効についてＤＩ（医薬品情報）レポートで確認したり、医薬品集で調べたりするが、ＤＩレポートは依頼しても返事が遅くなることが多くあまり利用されていない。入院時に関わった看護師だけわかって他の看護師にそれを共有していない。配薬時に毎回調べることはなく処方箋と照合するのみで薬効がわからないまま配薬していることがある。

・薬剤部と検討し、ＤＩレポートはできるだけ早く返してもらうということでＤＩレポートを利用しそれを薬袋と一緒に置き配薬時に確認できるようにする。

持参薬

薬剤量間違い・重複

配薬時、院外処方の持参薬アムロジン（血管拡張剤）と当院処方のアムロジンが重複処方されていて１日重複して内服したことに気付いた。患者は特に変わりなかった。医師に報告し当院のアムロジンが中止になったため、看護師が一包化の中から取り除く作業を行なったが、しおりに記載されているアムロジンの写真が採用変更前のものだったためにそれに似た外形の他の薬を取り除いていた事に気付いた。

当院処方薬については、変更があって薬を取り除いたり別包するときは薬剤部が処理をするようになっているが、看護師がその作業を行なったために間違いが生じた。アムロジンが採用変更になっており外形が変わっていたがしおりは古い外形のままだった。今まで院外処方の持参薬は薬剤部は取り扱わないことになっており、処理を看護師がすることがあった。

・薬剤を取り除いたり別に分包する時は必ず薬剤部が関わる。・院外処方薬についても相談すればみてもらえるようにする。・採用変更があった場合はしおりを更新する。

持参薬

薬剤量間違い・重複

退院当日、看護師から薬剤師に患者家族へ薬を渡すよう依頼された。その際、持参薬と当院処方の残薬の日数合わせの依頼があり、看護師より受け取った薬を日数合わせして家族へ渡した。その後退院先の施設より、薬の重複があるとの問い合わせの電話が入り、間違いが発見された。日数合わせをしたのは寝る前の薬のみで、他の薬は患者が持っていた。（寝る前の薬のみ看護師が管理していた）。日数合わせをした際、渡された薬に朝・夕の薬が入っていたため朝の薬が重複した。

情報の伝達、連携と情報共有のあり方の問題点。内服薬が本人管理か看護師管理かが明確でなかった。業務、労働体制上の問題点。ＣＡＧ（心臓カテーテル検査）を施行する患者の送り迎えで、スタッフ不在の時間が長かった。（ＣＡＧ件数の多い日だった）。

・内服薬が本人管理であるのか、看護師管理であるのか、全部であるのか、一部なのか必ず確認する。・日数合わせ（定期薬合わせ）をする際には、すべての薬を受け取る。・他に薬がないか必ず確認する。

持参薬

薬剤量間違い・重複

主治医は、入院時に持参薬続行との口頭指示を出したが、看護師には伝達できておらず、指示簿にも持参薬続行との記載がなかったため、投薬されてなかった。主治医は患者から内服していないとの報告を受け、持参薬を内服していないことを発見した。内服しないことによって、心不全増強の可能性、糖尿病薬は、血糖値コントロール不良の危険性があった。

口頭指示が本当にあったか、今となってはわからない。病態に対する知識がない。

・口頭指示受け票の作成をした。

持参薬

投薬忘れ・内服忘れ

持参薬のプロマック（亜鉛含有胃潰瘍治療剤）、タケプロン（プロトンポンプ・インヒビター）、ガスモチン（消化管運動促進剤）の継続内服と院内処方で他の薬剤が処方され、投与するよう指示がでていた。入院４日目、胃部不快があり外科受診してタケプロンが処方された。指示を受けた看護師が不信に思い再度これまでの処方を確認すると、持参薬確認表が患者ファイルの中にしまわれていた。そこで、入院時より投与していなかったことが判明した。

入院後、院内処方も出されたため、持参薬分は返納と思ってしまった。入院時、指示を受けた看護師は、院内処方と持参薬の内容の確認をしていなかった。電子カルテ上は、持参薬に対しても実施入力がされており、投与忘れに気が付かなかった（一括入力していた）。電子カルテのシステム上、紙ベースで確認していかなければならないものもあり、運用が煩雑になっている。

・院内処方が出た場合は、持参薬との重複がないか等、薬剤名の確認を怠らない。・実施入力は、内服を確認してから入力することを徹底する。・与薬に関する電子カルテシステムに対する問題点を出し、業者に改善要求していく。

持参薬

投薬忘れ・内服忘れ

面会に来ていた家族より、「糖尿病の薬（グリミクロン・メルビン・ベイスン）を入院してきてから本人が飲んでないと言っているんですが、飲まなくて良いでしょうか」と申し出があった。１５年前から糖尿病があり、入院前は飲んでいたとのこと。入院時の指示として持参薬の中止の指示は特になかった。本人に聞くと「入院時には内服するようにということは聞いていないから、内服しないでよいと思ったとのことであり糖尿病薬は内服されていなかった。

入院時に持参薬の継続か新規処方かを看護師が医師に確認した際に、後で継続か中止の指示を出すと言ったが、その後指示していなかった。看護師は医師が検討後に指示を出すことと確認を申し送ったが、次の勤務者が医師に再度確認していなかった。

・入院時に持参薬を確認した際に継続か中止の指示をもらう。・内服確認のフローシートを設け、内服確認を行う（特に食前薬）。・入院時医師指示簿に入院時持参薬の項目を設けた。

持参薬

投薬忘れ・内服忘れ

ＰＤＴ（光線力学的療法）で入院している患者。持参の内服薬（降圧剤）を自己管理していた。退院日の朝、内服状況を確認すると、入院以来２日間内服をしていなかった事がわかった。

患者はＰＤＴの治療を受けている入院中は、今まで飲んでいた薬を併用してはいけないと思い込んでいた。入院時、看護師は説明をしたが、自己判断で中止してしまっていた。自己管理の患者だったため、各勤務帯の看護師の内服確認があいまいだった。

・毎回、口頭確認をすることで内服を促す。・ＰＤＴ入院で持参薬を飲んではいけないと思う人がいる事を周知し、入院時の内服に関するオリエンテーションを確実に行なう。・空き袋や残薬を確認する。

持参薬

投薬忘れ・内服忘れ

手術目的にて入院した患者。入院時、看護師が持参薬の数量・種類を確認し、用紙に記入後、自己管理となっていた。内服薬が無くなる術後２日目、新しく処方された薬と入れ替えようとした際、持参薬は自宅に持ち帰り全く内服されていない事が判明した。患者の状態に異常は無かった。

患者の自己管理であるが内服薬の自己管理のアセスメント不足。患者に対する服薬指導と説明不足。内服されているかの確認不足。

・患者に応じて、看護師管理にするか自己管理にするかを検討しているが、どちらか迷った時は、先ず看護師管理として、自己管理に移行すべきかを検討していく。

持参薬

投薬忘れ・内服忘れ

持参薬が定時からセットされていないことを見過ごしていた。患者と朝の薬の錠数を確認して内服したがその時は看護師も患者も気付かず、患者自身から「皮膚科の薬飲んだかしら」と指摘を受け、持参薬がセットされていないことに気付いた。その時点で内服してもらった。

ワークシートと処方箋を照らし合わせて、その後、薬剤を与薬庫から取り出し処方箋と照らし合わせた。その時に薬包を先に確認したため、精神科薬だけなんだという思い込みが強く処方箋を一枚目しか見ていなかった。定時薬セット時の確認も不足していた。

・もう一度基礎に戻って日々の業務を行なう。・自分が与薬カートに出した薬剤に関してはワークシートの印鑑の欄にチェックを入れることを徹底していく。・定時薬チェック時の持参薬がもれないように、対策を検討する。

持参薬

投薬忘れ・内服忘れ

継続で服用していた他院からの持参薬が内容変更になったため患者の家族が新たに持参した。その処方内容で服用開始するよう、主治医より指示が出たため、看護師より薬剤師に新たな薬のセットを依頼された。セットをするにあたり、日数調整を考慮して、それまで服用していた持参薬を全て廃棄し入れ替えてセットすることとなった。病棟で既にセットされたもの（それまで服用していた持参薬と当院処方の定期薬をホチキス止めしたもの）は看護師が病棟にて廃棄となった。廃棄する際にその定期処方も同時に廃棄となることを見落として廃棄し、当院処方の利尿剤が２日間、投与されなかった。次回定期処方の配薬の準備をしている時に配薬漏れに気付き、病棟看護師・主治医に報告。発見当日は時間がずれたものの夕方に服用してもらうこととなった。

薬剤の廃棄を看護師にまかせてしまった。廃棄される持参の薬剤に当院の定期処方も一緒になっており、そのことに対する説明が足りなかったことと、持参の薬剤だけが廃棄されるだろうという思い込みがあった。

・薬剤に関することはすべて薬剤師が行なう。・薬剤の変更、中止、廃棄など、電話確認で済ませず、病棟または調剤室で薬剤師自身が行なう。

持参薬

投薬忘れ・内服忘れ

入院時、屯用内服のオプソ内服液（癌疼痛治療剤）を持参され、入院期間中使用されないまま、病棟金庫にて保管していた。退院時、オプソ内服液を本人に返却し忘れた。後日、他のスタッフが気付き本人へ連絡した。

入院期間中に使用歴がなかったため、麻薬使用患者という認識がなかった。また、指示簿の持参薬に記載されていたが、確認を忘れた。

・退院の準備時は、薬剤が保管されているところは全て確認する必要があった。

持参薬

投薬忘れ・内服忘れ

退院時、持参薬が２袋に分かれて保管してあることに気付かず１袋だけ返却して退院させてしまった（持参薬預かりチェックシートには２つありと記載されていた）。

退院指導内容を考えながら退院の準備をしていたため、作業に集中していなかった。持参薬置き場から１袋見つけ出し、２袋になっているとは思っていなかったために持参薬置き場のほかの袋は軽く目を通しただけだった。持参薬チェックシートにサインをすることを忘れていた（チェックシートには２袋ありと記載されていた）。持参薬を渡す際、薬の内容など患者と確認したが預かったものが全てかは話をしなかった。

・マニュアルどおりに持参薬を返却するときにはチェックシートにサインをする。・持参薬を別々に預かり複数の袋になるときは、なるべく一袋にしておく。・ひとつの作業をするときは集中して行う。・患者に持参薬を返却する際は預かったもの全てであるか確認する。

持参薬

投薬忘れ・内服忘れ

週１回の服薬日にリウマトレックス（抗リウマチ剤）を与薬するのを忘れてしまった。リウマトレックスは持参薬であった。医師の指示表には「１回/週」とのみ記載されていたが、投与日の指示はなかった。患者からの情報で月曜日内服とわかった。

与薬時は処方箋控えと薬品を照合して与薬しているが、持参薬は処方箋控えがない。医師が、処方指示表に続行する処方内容を記載することになっている。投与日まで記載がない。診療科が異なると薬品の知識が不足している。指示表を確認が不十分であった。

・持参薬の処方指示を正しく記載し、処方控えに変わりに指示表のコピーと照合し与薬する。

持参薬

用法間違い

持参薬をセットする際、食後薬を医師が画面上「食前」と間違えて入力していた。しかし、それに気付かず医師への確認を怠り他の看護師がセットした薬のダブルチェックを行った。実際には食後に内服する薬であったため患者への影響はなかった。

薬をセットする際、隔日投与ということに気をとられハードコピーした処方箋の「食前」という部分を確認せずにダブルチェックを行った。医師がワークシートに記載した指示には「メルカゾール（抗甲状腺剤）（５）１錠・１×朝隔日内服」と記載されており、食後薬か食前薬かの記載がなかった。

・薬のダブルチェックする際は（セットの際も同様に）マニュアルに従い、投与する時間についても確認を行う。・医師の指示を受ける際は食前・食後についての確認を行い記載してもらう。

持参薬

用法間違い

持参したチラージン（甲状腺ホルモン剤）は朝１回、隔日投与の指示であったが、入院翌日より２日間連日投与してしまった。患者の状態に変化はなかった。

電子カルテシステムのオーダーは、隔日投与の指示ができず、コメント対応となる。経過表のタイトルでは、コメントが見れず、実施画面でも見落としてしまった。入院当日の朝、内服してきていたかどうかの確認もしていなかった。患者は高齢であり、自己管理能力が乏しかったため、看護師管理にしていた。よって、患者自身も用法の違いに気付かなかった。

・入院当日には、その日の朝（午後入院の場合は朝昼等）に、内服済みかどうかも確認する。・特殊用法は、電子カルテ上、付箋で注意喚起する。

持参薬

用法間違い

患者は十二指腸潰瘍の出血で緊急入院してきたが、リウマチの既往があり紹介状の薬品情報欄に「メソトレキセート（葉酸代謝拮抗剤）３錠２×」と記載があった。投薬期間などの記載は無かった。担当医はこの持参薬を緊急入院時の夜より指示し、実際より３回分多く内服させていた。

入院翌日に薬剤師による病室訪問があり患者からは前医より内服方法についての１週間のうち２日間だけ服用する事、（１日目の夕に１錠２日目の朝、夕に各１錠）の情報を得ていた。病棟の看護師や担当医に情報提供を怠ってしまった。

・患者より得られた情報を医療チームに的確に伝達する事。・持参薬を継続させる際には、些細な疑問も医師らと話し合って解決する。・患者または家族から説明していただく。

持参薬

用法間違い

救急で入院する患者を当直医から引き継いだ。検査に出す際、患者の持参薬について、服用するものを聞かれ、前医（かかりつけ医）からの処方時の患者への説明書のみ見てプレドニゾロン（合成副腎皮質ホルモン剤）とリウマトレックス（抗リウマチ剤）の内服を指示した。入院翌日にリウマトレックスの処方のみが切れると報告を受けた。この時点でリウマトレックスのみが４日分処方で、他は２８日分か不思議に思い、家族に問い合わせたところリウマトレックスは週１回（金）に朝・夕で１Ｔずつ服用であったことが判明した。患者用の説明書、前医の処方箋にも１日２回朝・夕４日分の処方で記載してあった。リウマトレックスの薬剤についている用紙には何も記入してなかった。患者は白血球が減少し治療をした。患者と家族には説明し謝罪をした。

入院時、主治医看護師とも服薬状況の確認をしなかった。専門外の薬について十分な知識を持たなかった。休日に持参薬剤の鑑別ができる体制がない。外部の処方、説明書の記入方法の問題。薬剤に書くべきことが記入してなかった。

・服用状況の確認。・休日の持参薬鑑別体制について検討。・外部の調剤薬局に記入についての情報発信。・院内の職員に対して情報発信。

持参薬

用法間違い

服毒自殺による薬物中毒疑いでの入院時に患者家族が定期服用薬を持参した。当該薬剤師は持参薬（精神科薬）の内容を確認し薬剤師記録に記録した。持参薬確認済みの旨を病棟看護師に伝えたが、担当医に伝えなかった。担当医が服用薬を知ったのは翌週の火曜日であった。担当医から患者家族への説明時に、定期服用薬は既に届けられていることを知った。

医師は、薬剤師が持参薬を確認した際に、「薬剤師記録」にその内容を記載していることを知らなかった。持参薬を確認後に、入院後の持参薬をどうするか（継続または中止）確認しているが、マニュアルには記載されていない。

・その日のうちに、持参薬情報を直接医師に伝える。

持参薬

その他

入院時に持参する薬剤の確認をした。当院で処方された重症筋無力症の治療剤であるメスチノン（重症筋無力症治療剤）とデパス（精神安定剤）を持参していた。重症筋無力症の患者にデパスは禁忌であることを見落とし、看護師から禁忌ではないかと問い合せがあり、発覚した。

知識不足。

・持参薬の調査を行う際に、添付文書で禁忌の情報を確認する。・コンピュータ上に持参薬を入力することでシステム上で警告が出せるシステムを構築する。

持参薬

その他

患者が他院から持参した内服薬フルジサール（抗精神病薬）２５mgを継続しようと、研修医がフルジと入力するとエリスパン（精神安定剤）０．２５と変換された。規格が違うためおかしいと思って薬品集を調べたが、フルジサールの項目にエリスパンは載っておらず薬剤師に確認した。そこでフルジサールは当院ではグラマリールであることが分かった。

持参薬はマニュアルで薬剤科で確認することになっており、知っていたが手間を省こうとしてそのマニュアルを守らなかった。事前に違う薬を入力したところ旧薬剤が新規採用薬剤として変換されたため、違う名前が出たときに新規採用薬かなと思ったが単位が違うので確認した。

・持参薬の確認を薬剤科に依頼するマニュアルを守る。

持参薬

その他

持参薬でポリフル（過敏性腸症候群治療剤）３．６g×３（３．６gは１日量）で内服していた患者。当院採用がなくコロネル顆粒が代替薬であることがわかった。そのため医師にコロネル顆粒（０．６g／包）３包×３で処方してもらい内服してもらった。その後他看護師より、ポリフル（１．２g／包）とコロネルの用量が違うがそれが正しいのかと指摘があった。薬剤師に確認したところ処方されているコロネルは６包３×で内服すべきであったことが発覚した。

代替薬と言われた時点で、コロネルを処方してもらえばいいと思い、用量を確認しなかった。医師にはポリフルが３．６g３×と書いた持参薬情報用紙を渡し処方依頼したが、医師がコロネル０．６g３包３×で処方した。医師に早く処方してもらわなければならない、と焦ってしまった。

・薬の量の確認を確実にする。

持参薬

その他

患者は抗がん剤治療を受けており、制吐剤が処方された。医師の指示では制吐剤が届き次第内服、とのことであった。朝、医師指示欄に制吐剤の処方が出ている事は知っていたが制吐剤の指示が出ている事をその日のリーダー看護師に報告していなかった。その為、いつ制吐剤が病棟に届いたのか分からず、新人看護師も制吐剤のことを忘れてしまっていたので、気が付いた時には午後になってしまっていた。主治医に報告し、すぐに内服してもらうよう指示を受けた。

抗がん剤治療後で制吐剤の内服処方がでたが、緊急と判断できず内服が遅れた。患者は嘔気がなかった為、患者の状態から制吐剤へ考えが結びつかなかった事、リーダー看護師へ報告しなかった事が要因と考える。

・新人看護師は患者のアセスメントから、至急のものとそうでないものの判断が難しい。事例を通しての教育や、現場でリーダー看護師に報告するという職場のルールを守ることが必要である。

薬剤

薬剤間違い

主治医よりアルブミナー２５％（血漿分画製剤）５０ml２本の指示であったが２５％献血アルブミン（血漿分画製剤）５０ml２本が薬局から払い出された。クリティカルパス用紙には「アルブミナー５０mL×２」と記入されていたがアルブミナーという血液製剤を今まで使用したことがなくパス用紙の文字もアルブミンと読める記載であったためアルブミンであると思い込んだ。伝票には「アルブミナー２５％５０mL２ＶＤＩＶ」と記入されていたがアルブミンと思い込んでいたため間違いに気付かずに投与してしまった。払い出しミスに気付いた薬局からＩＣＵ（集中治療室）に連絡が入り初めて違う薬剤を投与したことに気付いた。その日患者は病棟に転出され間違いに気付いた時には既にアルブミンは終了しており主治医へ報告した。

注射薬品名の確認不足とアルブミナーの指示簿の医師の字がアルブミンとも見える書き方だった事が要因である。

・似たような薬品名でも、自分で判断せずに他の看護師に相談したり医師に確認すること。・指示簿の記載は、出す方は解りやすく、受ける方は確認し双方のコミュニュケーションが必要である。

薬剤

薬剤間違い

準夜勤務で出勤した看護師Ａは情報を得ないまま、Ａ・Ｂ両チームの夕の注射の準備にかかった。患者Ａのカートに翌日分の注射薬も入っていたため、翌日の分はまたカートに戻した。ミキシングをした時、薬剤の内容は確認したが日時の確認はあいまいだった。確認はダブルチェックとなっているが１人で行った。看護師Ｂ出勤後、注射準備は済んでいたので内服の準備を行い、その後情報収集を行った。患者Ａの注射があったので、夕の点滴があると思い込み、注射控え伝票で確認して施行した。しかし、日時は確認しなかった。３時間後注射実施入力で患者スケジュールを開くが項目なく、確認したところ翌日分の注射を実施した事に気付いた。

情報収集前に注射の準備をした。他のチームを手伝う等馴れ合いで業務をする風土がある。注射実施直前に最新の情報をチェックしていない。実施入力が２時間後になっている。薬剤師は、２台のオーダリングカートを活用しないで１台でまわしている。（狭いところの操作がしにくい）。土曜日でカートに翌日（日・月）のも混在して準備をした。ダブルチェックをしなかった。思い込みがあった。薬剤内容ばかりに気をとられていた。

・オーダリングカートは２台を使用、１カートには当日分のみ準備する。・業務開始は情報収集から行う。・馴れ合い関係、お手伝い的感覚は持たない（風土の改善）。・電子カルテの利点（最新の情報をいち早く、どこでも）を活用・旧態を引っ張らない。・ノートパソコンは業務に持参する。

薬剤

薬剤間違い

後日、ＰＢＳＣＨ（末梢血幹細胞採取）予定の患者。夕よりグラン（Ｇ－ＣＳＦ製剤）３００µg開始予定（翌日からは朝・夕で×２の指示）であった。処方箋で確認したが、「グラン３００µgs.c」と指示記入されており、朝に施行すると思い込み、処方箋へサインした。本人より、「夕方じゃないの？」と問われたが、再度処方箋を用いて確認はしなかった。巡視を終え、詰め所に戻り、再度処方箋で確認すると、翌日からは「グラン３００µgs.c×２」となっており、ＰＢＳＣＨのためのグランであったことを思い出した。すぐに医師へ報告し、朝・夕で開始することとなった。

ＰＢＳＣＨ予定の患者であることを忘れ、１回／１日ずつの投与であると思い込んでいた。患者から指摘された時、再び処方箋で確認する作業を怠った。当日、他チームの受け持ちだったが、本人より指摘された時点で、患者チームのリーダー、または主治医に確認しなかった。処方箋の当日の欄しか見なかった。「グラン３００µgs.c夕」等と時間指定されていなかった。

・施行直前に薬品と処方箋を照らし合わせる。・当日だけでなく、前後の指示内容もチェックする。・患者から間違いを指摘されたら一旦詰め所へ戻り、主治医またはリーダーへ確認する。・処方指示を受けた看護師が時間指定を主治医へ聞き（主治医自らでもよいが）、指示の横に「グラン３００µgs.c夕」と記入する。・治療についての学習を深める。

薬剤

薬剤間違い

手術中から使用していたシグマート（狭心症治療剤）について、医師に転記を依頼したとき、医師はニトロール（虚血性心疾患治療剤）が使用されていると思い「ニトロール」とワークシートに記載した。その事を確認しないままにした。その後、血圧の低下があり報告したところ、（術前から使用し、術中も継続して使用していた）フランドルテープ（経皮吸収型・虚血性心疾患治療剤）を除去するよう指示を受けた。その後の確認で、医師は、ニトロールが継続されていると思っていたために、フランドルテープを除去するように指示した事が発覚した。

医師に転記を依頼する時に、麻酔科指示の書かれたワークシートを元に依頼をせず、「術中からの継続のものもワークシートに転記してください。」とのみ伝えた。医師が転記した後にも、麻酔科指示との照らし合わせなどの確認を行わなかった。

・医師の指示を受けたときには、すぐにワークシートを元に医師とダブルチェックでの確認を行うようにする。・転記の指示については、その指示との照合を行い、薬剤名や流量などがあっているかをすぐに確認するようにする。・患者の病態を考え、使用されている薬剤が何であり、その作用・効果を考えて指示を受ける。

薬剤

薬剤間違い

点滴を準備する際、ソルデム３Ａ（維持液）１０００mL＋強力ネオミノファーゲンシー（肝臓疾患・アレルギー用剤）１０mL＋１０％Ｎａｃｌ（塩化ナトリウム）４０mLの指示のところ、強力ネオミノファーゲンシー２０mLを注入してしまった。患者に投与された後、受け持ちの看護師が、強力ネオミノファーゲンシーが指示より多く注入されていたことに気付いた。

注射薬を注入したのが、受け持ち看護師が部屋を回りはじめる頃であり、また、その後にも抗がん剤をつめなければならなかったこと、検査伝票を出さなければならなかったことなどがあり、気持ちに焦りがあった。注射薬を準備する際に、指示薬と量を確認し、必要量をシリンジに吸ったつもりでいたが、その後指示の確認をしなかったため、患者に投与する前に気付くことができなかった。

・午後から時間通りに実施しなければならないことや、抗がん剤など実施直前に薬剤をつめなければならないものがあること、緊急で用意しなければならない注射薬の指示が出る可能性などを考慮し、自分の力量に合った時間配分をした上で、時間と気持ちに余裕を持って準備する。・どうしても自分で行えない場合は、受け持ち看護師に声をかけ、注射を詰めてもらえるよう依頼する。・注射の基本どおり、注射薬を準備するとき、注射薬を吸い上げるとき、吸い上げた直後、混注前、混注中、混注後、空アンプルを破棄する時の確認を怠らないようにすることを徹底し、また、指示を声に出して確認する。

薬剤

薬剤間違い

カバサール（ドパミン作動薬）は溶けにくいため、従来より他の薬とは別の注射器に詰めることになっていた。夕食後の内服薬注入時にカバサールのみを注入するのを忘れてしまい、深夜帯で内服忘れを発見した。

初回巡視時に全ての内服薬を注射器に詰め、１つのトレーの中に準備した。ワークシートは確認したが、カバサールが別の注射器に詰めたことを忘れ、カバサール以外の内服を注入してしまった。

・配合変化や溶解しにくいという理由で、別の注射器で投与しなければならない場合が多いので、与薬時には十分確認をする。・ワークシートを確認しながら与薬する。

薬剤

薬剤間違い

医師処方はノボラピッド３０ミックスフレックスペン（インスリン製剤）１筒、朝６単位の処方で、薬剤師がノボラピッド注３００フレックスペン（インスリン製剤）と思い込み調剤した。調剤監査の薬剤師もチェックできず、看護師にわたり看護師も気付かず患者に実施した。１年目の看護師が処方とペン型インスリンを照合していて発見した。

ノボラピッド３０ミックスフレックスペンとノボラピッド注３００フレックスペンの名前と外見が似ている。ノボラピッド３０ミックスフレックスペンの当院採用間もない時期で糖尿病病棟以外の病棟看護師の認識が不足していた。新採用薬品情報は、周知されるが外観が似ているもの、名前が似ているものがあるなどのリスクを予測したインフォメーションはしていない。

・当院採用のペン型インスリン製剤をカラー写真で作用時間・注意点とともに一覧表にして掲示した。・製薬会社にも改善希望を提出した。・新採用薬品の周知：抗糖尿病製剤の周知を別にする。

薬剤

薬剤間違い

臨時処方箋でオクソラレンローション（尋常性白斑治療剤）０．３％６０mLが処方された。１％オクソラレンローションを希釈して０．３％を調剤しなければならないところを、調剤者が０．３％に気付かず１％オクソラレンローション（３０mL）を２本薬袋に入れた。監査者も気付かずにそのまま病棟へ上がった。患者への投与はされていなかった。

オクソラレンローションを希釈する処方の頻度が少ない事もあり、調剤者が０．３％オクソラレンローションの調剤経験がなかったこと、規格のチェックを怠った事があげられる。

・これまでの処方箋及び薬袋に１％オクソラレンローション、オクソラレンローション０．３％と、それぞれ表記されていたが、処方箋及び薬袋に希釈しなければならないことが分かるようにオクソラレンローション０．３％の後に「（病院製剤）」と表記するように変更した。・オクソラレンローションの棚に濃度を確認するように注意を喚起するラベルを貼った。

薬剤

薬剤間違い

採血結果にてカルシウムが高値であり、生食１００mL＋アレディア（骨吸収抑制剤）１／２を４時間で投与の指示が出たが、アレビアチン（抗てんかん剤）とアレディアを同一薬剤と勘違いし、生食１００mL＋アレビアチン１／２を投与してしまった。指示がでた際謝ってアレビアチンを準備し、他の看護師２人にも臨時薬剤伝票と準備した使用薬剤と照らし合わせ確認してもらったが、薬剤が違うことは発見されず、ルート確保し４時間でアレビアチンを投与した。その間３回程病室訪室するも患者に異常はなかった。深夜がカルテ整理を行っている際に指示伝票と２号用紙の薬剤名が異なることを発見し、誤薬が発覚した。

アレビアチンとアレディアの薬剤名が似ていることから同じ薬剤と勘違いしてしまった。知識不足、確認を十分行わなかったことからのミスが起きてしまった。カルシウム高値の場合にもアレビアチンを使用するんだと疑問に思いながらもそういう効果もあるんだと思いこんでしまった。アレディアはアレビアチンの略語だと勘違いしてしまった。

・薬剤を投与する際は薬剤の作用をきちんと辞書を調べてから投与する。・投与薬剤を確認する際は慎重に指示伝票と、薬剤を確認する。・指示伝票の薬剤名と準備した使用薬剤をそれぞれ別の人が声を出して言うことで確認する。・使用薬剤の溶解量・使用時間がいつもと異なる指示と疑問に感じたときは医師に確認する。

薬剤

薬剤間違い

持参薬を中止し、同等の薬を当院から処方となった。この時、持参薬ではシンメトレル（精神活動改善・パーキンソン症候群治療・抗Ａ型インフルエンザウイルス剤）５０mg３錠×３を服用していたが，処方となったのは１００mg３錠３×だった。（当院では１００mgのみあり。）服薬指導を行ない、カルテ（看護記録入院時服薬状況）より持参薬をチェックしたが用法のみで用量の確認を行なわなかった。看護師より夜間不穏状態、振戦出現したという情報から副作用ではないかと疑われた。カルテを再確認しシンメトレル倍量投与である事が分かった。

薬剤師が薬を見て鑑別でき、その情報を医師・看護師に伝達できていない。持参薬の鑑別システムの機能が不十分。医師は当院処方に切り替える際に、用量の確認をしていない。看護師は処方を整理する段階で、規格違いまで発見できなかった。

・持参薬の流れを明確化し、持参薬はすべて薬品鑑別依頼とする。・薬品鑑別書を発行し、服薬指導を早期に行なう。・医師は、当院処方に切り替え時に他院の処方内容を紹介状で確認してから処方する。

薬剤

薬剤量間違い

口頭指示でソセゴン１５mgの指示を受け電子カルテで確認をしたがはっきり覚えていないため量を見落としあやふやなまま１５mgを実施後でカルテを見ると０．５Ａ（７．５mg）の指示であり投与量の間違いに気付いた。

口頭指示の内容をメモにする事や復唱することをせず、あやふやなまま実施してしまった。口頭指示遵守違反の問題。情報伝達連携、情報共有のあり方の問題。業務手順ルールチェックの仕組みの問題。

・口頭指示マニュアルに従って行う。・口頭指示を受けたら必ず復唱復命し指示が聞き間違っていないか確認しメモにとる。・医師は、出した指示が正しく伝わっているか確認する。

薬剤

薬剤量間違い

タキソテール（腫瘍用薬）による化学療法当日、夕からクリニカルパスではデカドロン（合成副腎皮質ホルモン剤）錠１６錠２×朝・夕で開始であったが、処方は８錠２×であった。クリニカルパスと処方のチェックができておらず処方された用法・用量のまま患者の自己管理とした。与薬後の内服確認をオーダリング上のみで行っていたため用量の間違いに気付かなかった。内服が開始になって３日目の夕方に他のスタッフが間違いに気付き主治医に報告した。本来なら３日目の朝で内服終了であったが、８錠２×のまま４日目の朝まで内服との指示があった。患者には副作用等の出現はみられていない。

クリニカルパスの指示と、実際のオーダリング処方では、量が明らかに違っていたが、指示受け時に気付いていない事。また、各勤務帯の看護師もオーダリング処方のみでチェックを行いパスを見ていないことが要因の一つである。また、タキソールによる治療について知識が不足したことも要因と考える。

・新人であり、タキソールなどの化学療法の知識を習得することが大切である。・クリニカルパスと処方内容の違いに医師はもちろん、指示受けした看護師も気が付くべきであり、両者で確認が必要である。

薬剤

薬剤量間違い

患者は尿崩症があり、１日１回のデスモプレッシン（中枢性尿崩症用剤）を点鼻していた。原液０．２mLと生食０．１mL混合のうち０．０５mL投与予定であったが実際は目盛りを間違え０．０２５mL準備した。当日患者の父親が面会に来ており、看護師は点鼻薬を父親に依頼した。翌日尿量が多く脱水状態になり点滴を行った。その経過を聞いた両親が当日の点鼻薬の量が少なかったことに気付き発見した。

看護師は点鼻チューブの０．０２５mLの目盛りを０．０５mLの目盛りだと思い込んでいた。患者は小児であり、生食で希釈して投与していた。在宅療養に向けて、点鼻量を調節中であり、指示変更が度々あった。父親は点鼻薬の量が少ないことに気付いていたが、主治医との話で今後原液での投与予定であることを聞いていたため、看護師に確認しなかった。ダブルチェックをせずに投与していた。

・点鼻薬も時間・量などを点滴と同じようにダブルチェックを行う。・薬袋にサイン欄をもうけ、点鼻したかどうかを確認する。・看護記録には点鼻した量も記入する。

薬剤

薬剤量間違い

プレドニン（合成副腎皮質ホルモン剤）の内服が朝から減量する予定だったが、以前嘔吐したため、プレドニンの残数がずれていた。足りない分だけを処方してもらうと量が微量となるため、必要以上の数が処方されていた。前回の処方も昼分から始まっており、必要以上に処方されている事に気付かず、すべてをセットしてしまい昼分からの減量とし与薬してしまった。主治医がリーダーに朝から減量になっているかを確認した際、昼からでセットされている事に気付き、間違いが発覚した。指示簿には、減量の記載があったが、朝からとは書かれていなかった。

プレドニンは与薬した際、サインするチェック表があるが、嘔吐して再与薬した分の欄を消していたため、再処方されたが、本来内服する数がずれてしまっていた。前回の処方も昼分から始まっており、何も疑問に思わず、そのままセットしてしまった。

・主治医にいつから減量になるのかを日付だけでなく、時間帯（朝からなど）も指示簿に記載してもらう。・再与薬した時は欄を消さずに、再処方をしてもらい、早めに数を合わせる。・減量になるときは、いつから始まっていたのかを、必ず確認し、セットする。

薬剤

薬剤量間違い

抗癌剤イレッサ内服が隔日投与であった。深夜でダブルチェックの際に残薬を数えると１錠不足していることに気付き、前日の深夜勤が間違えて内服させたと考え、この日の深夜は、内服させなかった。翌日の深夜勤務者が、薬ワゴン内にイレッサ１錠が落ちているのを発見し、無投薬であったことが判明する。

間違いのあった２日前の準夜勤が、翌朝の内服薬を準備する際に、間違えて２９日分のイレッサ１錠を薬箱に入れてしまった。前日の深夜勤務者がダブルチェックで間違いに気付き、薬袋に戻すが、薬袋に入らず外側に落ちてしまい、１錠不足となり、２９日深夜勤は前日の深夜勤務者で与薬したと思い込み、内服しなかった。前日の勤務者に与薬したかどうかの確認を怠った。

・前勤務者が薬を出し、内服させる勤務者が２回目の確認をするという詰所管理の内服のダブルチェックを再度徹底する。・前勤務者がセットする際も抗癌剤・副腎皮質ホルモン剤は、残薬数をチェックする。

薬剤

薬剤量間違い

癌性リンパ管炎による胸水のある患者に対しラシックス（利尿降圧剤）５mg静脈注射の指示が出ていた。準備時にワークシートと処方箋を照らし合わせ５mgであることは確認し、ラシックスを１Ａ吸って準備をしてしまった。投与時に医師がおかしいと気付いたが投与後であり、アンプルは１Ａ＝２０mg（２mL）であり指示量の４倍入っていた。

ワークシートと処方箋、アンプルの薬剤名を照らし合わせ、確認したつもりになっており薬剤の容量まで確認できていなかった。処置用ワゴンの上に置く前の確認をしていなかった。ラシックス１Ａの１／４の投与量であることがしっかりと意識付けられていなかった。

・１Ｖや１Ａでない量の指示を出されている薬剤はワークシートに再度自分で分かるように印をつけて、あとで確認する際にしっかりと印を見る。・薬剤を準備後はもう一度最初から患者氏名、番号、日付、時間、薬剤名、投与量をワークシート、処方箋、薬剤を照らし合わせて確認しなおす。・静脈注射準備後は処置用ワゴンに置く際に再度確認する。

薬剤

薬剤量間違い

経口血糖降下剤アマリール１錠分１、３０日分で３０錠を調剤するべきところ、調剤者が薬袋に誤って９０錠を調剤した。これを監査する際に間違いに気付かずに９０錠を数えてそのまま払い出した。

処方監査の多い日で漫然と監査をしたと思われる。調剤した薬剤師は処方箋の３０日分と３０錠の数字に惑わされて、９０という数字が生まれたと思われる。それに同調するように監査も疑問を持たずに同様にして間違いに気付かなかった。

・経口糖尿降下剤は、間違って服用した場合大変危険な薬剤である。・処方内容にこの種類の薬剤が見られたときは特に注意をして調剤、または監査を行うように日ごろから心がけるべきである（薬剤の名称の前には‘経口糖尿降下剤‘と印字されている）。

薬剤

薬剤量間違い

手術後２日後の患者。腹部の動きが悪かったため、パントール（パンテノール製剤）が主管のボトルに追加になった。医師から、ソルデム３Ａにパントール２Ａ１００mgを追加するよう指示を受けた。注射ワークシートでmgまで確認しなかったため、病棟の定数のパントール５００mgを２Ａ混注してしまった。日勤者が定数チェックの際に気付き、判明した。

基本的な確認の欠除。指示書を確認する時の冷静さ。経験からパントールは、５００mgの指示が多いという印象が強かったため、病棟の定数のアンプルでいいだろうという、思い込みがあった。

・確認を必ず行う（患者氏名、薬品名、用量、方法、単位）。・指示書の薬剤のmgまで、きちんと確認をする。・薬液の確認（取り出す時、つめる時、詰め終わった時、つなぐ時）をする。・思い込みをやめるよう意識をする。・薬剤の間違いが、命に直結することを再認識する。・冷静に感情を保つよう努力する。

薬剤

薬剤量間違い

５歳１０ヶ月の児に対し、プログラフ（免疫抑制剤）０．１５mgを２４時間持続投与する予定であった。平日は薬剤師が調製したものを日勤帯で交換していたが、この日は前日が日曜日であったため、当該病棟の看護師が夜勤帯で調製したものを日勤帯で投与した。毎日血中濃度を測定していたが、この日の血中濃度が前日の３倍に跳ね上がり、再検査でも同様の結果であったため、投与されていた薬液中の濃度を測定したところ、予定の１０倍量が投与されたことが発見された。

平日は薬剤師によって調製されているが、土日祭日のみ病棟の看護師によって調製されていた。これまでは、２段階で希釈し調製されていたが、１段階スキップされ、１０倍濃度で投与された。調製の際、ダブルチェックも行われていたが、計算の誤りに気付くことができなかった。

・２段階希釈が必要となるような微量の指示ではなく、調製の際に薬剤原液の使用量が０．０５mL以上となるような希釈法の指示とする。・薬剤量の指示をmgの単位で行う場合は、その量が原液何mLに相当するかを記載する。・指示は、薬剤調製の作業工程を考慮し、分かりやすい記載とする。・体重あたりの使用量や使用の時期など、指示内容が正しいことを指導医も確認する。・指示されている「単位」を常に意識する。・わかりにくい指示の場合は、受持ち医に連絡し、わかりやすい記載にするよう依頼する。・抗癌剤、昇圧剤、麻薬、免疫抑制剤など重要薬剤の調製は必ず２人以上で確認する。特に、数字の桁や、小数点の位置を再確認する。これらの対策について、院内職員全員に向けてメールにて通知した。

薬剤

薬剤量間違い

タキソール（腫瘍用薬）に使用するＰＶＣフリ－（塩化ビニル樹脂を使用していない）ルートを使用せず、ＤＥＨＰ（フタル酸ジ－２－エチルヘキシル）フリー（可塑剤ＤＥＨＰを使用しない）のテルモフュージョン輸液セットルートを使用した。タキソール終了後、先輩看護師がルートの種類の間違いに気付いた。業者より「ＤＥＨＰフリーのルート成分が溶け出すことは無いため体内への影響はないが、タキソールはエアーが発生するため、フィルターがついているＰＶＣフリーのルートを使用しないといけない」と説明があった。

以前に、ＰＶＣフリーのルートを使用しなければならないと指導を受けたが、タキソール施行時そのことを忘れていた。また、初回の経験項目であるが、看護経験があり間違いないと思い込み他の看護師に確認しなかった。

・初回経験のものは、自分から初回経験であることを伝え、他の看護師に指導してもらう。・思い込みによる行動をしないように確認して行う。

薬剤

方法間違い

手術麻酔を導入し、術中管理を研修医と行った。ＣＶ（中心静脈栄養）ルートを挿入し、ＣＶルートよりイノバン（急性循環不全改善剤）を術中から投与した。抜管退室は別の指導医及びその研修医が行った。その２人により退室時にＣＶルートからイノバンが投与されている事が確認されていた。ＩＣＵ（集中治療室）に帰室後、１０分程経過したところで看護師が動脈ラインよりイノバンが投与されているのを発見した。動脈にカテコラミンが投与されれば末梢の壊死が危惧されるが１．２mL/hという流量と死腔の体積（約１４０cm）を考えると動脈から投与された確立は低い。

ベット間（術台→ベット）の移動があること、手術室からＩＣＵの移動があること。ＣＶルート、末梢ルート、動脈ラインと、挿入されているラインが多いため、整理に難渋すること、移動に複数の人間がたずさわっていること、またこれらの作業に皆が一勢にとりかかること、上記要因が互いに影響して今回の事例が発生したと考えられる。

・各ラインに色テープで確実に識別すること。・自分が声を出し、今何をしているかをお互いに認識すること。・明瞭にラインを整理する。

薬剤

方法間違い

敗血症、循環動態不安定の為、ＣＣＵ（冠動脈疾患集中治療室）管理している患者。ＣＶ（中心静脈栄養）ダブルルーメンの青ラインからカテコラミン（血管拡張薬）を点滴していた。腹痛があり指示にてペンタジン（鎮痛剤）＋生食１００mLの点滴を施行した。１０分後、確認のため訪室するが状態に変化はなかった。３０分経過し他のスタッフがモニター上脈拍１２０台、ＰＡＣ（心房期外収縮）、ＰＶＣ（心室期外収縮）散発、血圧６０mmHg台まで低下しているのを発見し訪室（意識レベルはクリア）したところ、ペンタジンがカテコラミンルートに接続されているのを発見した。

ルートの確認が不十分であった。カテコラミン製剤の使用上の注意点、何故別のルートを使用するのか熟知していなかった。カテコラミン製剤のルート側に使用薬品名を貼っていなかった（貼り忘れた）。

・カテコラミン製剤使用時の注意点について勉強し熟知する。・確認を細部に渡り確実に行なう（ルートの確認・接続・使用薬品名の貼布など）。・全員で取り扱いを徹底する。

薬剤

方法間違い

ｍＥＰＯＣＨ（化学療法）の治療中の患者。オンコビン＋アドリアシンと、ベプシドの点滴を同時作成していた。本来ベプシドは非吸着ルートを使用しなければならないところを、もう一方のオンコビンの方に非吸着ルートを接続してしまった。しかしそれに気付かず、翌日の日勤看護師が制吐剤の点滴を行う際に、逆に接続していたところを発見した。

オンコビン＋アドリアシンと、ベプシドの点滴ルートを同時作成していた。本来ベプシドは非吸着ルートを使用しなければならないところを、もう一方のオンコビンの方に非吸着ルートを接続してしまった。同時に２種類の点滴を準備していたことが要因と考える。

・準備作業は、ひとつの作業が終わってから次の作業を始めるよう、注意が必要である。・実施後もルートを観察していないことについて、今後教育が必要。

薬剤

方法間違い

シプロキサン（広範囲抗菌剤）の指示があり、当日の指示欄には「指示番号а×２」と記入されていたので、朝・夕実施と思い込み、指示簿で薬品名を確認したあと伝票を確認せずに１８時１５分に実施した。しかしシプロキサンは９時と２１時に実施するよう指示簿の書き出し日（日曜欄）と注射伝票には記入されていたが、何度も受け持ちをしていたので夕方に実施するものと思い込み、確認していなかった。夜勤看護師への申し送りの時に指摘されて気が付き、主治医に報告した。

注射伝票に時間が記入されていたが、何度も受け持ちをしていたので×２（１日２回）で朝・夕実施するものと思い込み、確認していなかった。指示簿の週が変わって新しいページになって書き出し日（日曜欄）に時間が書かれていなかった。

・注射フローチャートに沿って基本通りの確認を行うこと。・通常と時間指示がある場合は医師も、看護師も注意して情報伝達する必要がある。

薬剤

方法間違い

絶食となった患者に対し持続点滴開始の指示が出た際、臨時処方箋と点滴内容をリーダー以外の看護師とダブルチェックした。しかし、処方箋に流量が印字されていなかったため、リーダーに口頭で確認し、持続点滴を開始した。その際、指示書に書かれていた流量は６０mL/hであったが、伝達ミスにより８０mL/hで開始した。準夜勤務の際、点滴の流量を確認した時も、点滴に記載してある目盛りと流量が８０mL/hで合っていたため、そのままの流量で投与した。点滴交換の際にも、伝票に８０mL/hと流量が記載してあったため、流量の間違いに気付かなかった。深夜の勤務の際、指示を受けたリーダーが医師の指示が６０mL/hであることに気付き、過剰投与を発見した。

流量の確認をする際に、流量を口頭で確認しただけで、指示書の確認を行わなかった。カーデックスには６０mL/hと記載されていたが、この日に開始したばかりであるため流量の変更等はないと思い込み、カーデックスから流量をひろい記載しておくなどの照合を行わなかった。持続点滴にもかかわらず医師が伝票入力する際に流量を入力していなかった。

・緊急時以外は、口頭での指示伝達はしない。また、やむを得ず口頭で指示を受けた際は、必ず事後に指示書で確認を行う。・カーデックスは転記したものではあるが、リーダーが指示を受け申し送りに使用する最新の情報や指示が記載されているため、伝票、患者に実際投与している流量とカーデックスの記入内容が違わないかを照合確認する。・今回のように点滴開始直後であっても、上記の照合方法を遵守する。・診療科に、緊急時でない限り点滴入力時には流量も入力するよう申し入れる。

薬剤

速度間違い

前日よりパルス療法（ステロイドを経静脈的に短期間に多量に投与する治療）開始となった。ソルコーテフ（副腎皮質ホルモン剤）１g生食１００mLを３６mL/hで３時間で施行する指示がでており、注射箋と指示簿には３時間かけて施行するよう指示の記載はされていた。３時間かけて施行しなければならない所を１００mL/h開始し５０mL注入した所で間違いに気付いた。

点滴作成時と点滴実施時に話しかけられ、確認作業が中断された事により確認したと思い込んだ事例である。また、開始後注射伝票との最終確認ができていないことも発生要因だと考えられる。

・確認作業時には待ってもらい、確認作業を完結させる事が重要である。特に声だし、指差し確認をする事で、周りの人にも確認作業中であることを知らせる事とになり協力が得られると思われる。・開始後伝票との最終確認を実施する事も必要である。

薬剤

速度間違い

経管栄養注入中の患者。眠前の薬でデパス（精神安定剤）、コントミン（精神神経安定剤）、ダントリウム（痙性麻痺緩解・悪性症候群治療剤）、アローゼン（緩下剤）を注入後、白湯を入れようとして同室患者のセレネース（抗精神病剤）１gを注入した。注入後にシリンジに別の患者の名前が書かれていることに気付いた。

１患者１トレイで薬を準備する手順となっているが、実際には４名分を１トレイに入れて持ち運んでいた。注入用シリンジが薬用、白湯用とも同じ色（黄色）サイズのものであった。薬用には患者氏名がシールされており、白湯用は何も記載されていなかった。

・手順通りに実施されているか、作業を観察し、１患者１トレイを守るように指導する。・注入用シリンジのサイズを変えて持って分かりやすくした。

薬剤

対象者間違い

１つのトレイに１名の患者の経管栄養注入用のシリンジを入れ、複数名分をワゴンに乗せて病室に行った。患者の氏名と薬剤を確認していた際、同室の患者が動いて危険な状態となったため対応した。その際、確認したトレイをワゴンに乗せた。薬を注入しに戻ったときにその患者の薬はワゴンのその位置に置いたトレイだと思い、再度氏名を確認せずに注入した。注入後、別の患者の薬がなく、注入したはずの患者の薬が残っていて、患者誤認し、謝って別の患者の薬を注入したことに気付いた。

注入する時に患者の氏名を確認していない。注入中にも患者氏名を確認しておらず、注入後に他の患者との関連で誤薬に気付いている。作業中断した場合は必ず最初から確認するという手順になっているが、手順通りに実施されていない。ナースステーションで処方箋と照合した後、薬を溶解して病室で注入している。

・経管栄養チューブから薬を注入するときの確認の手順をデモンストレーションしてもらい、確認方法ができているかを観察する。・作業中断後の再確認の徹底を周知するよう速報で知らせる。

薬剤

対象者間違い

手術当日、違う患者の外来カルテの入った搬送用袋を持参してしまった。手術室へ申し送り時、自分が準備した抗生剤より１袋多く搬送用の袋に入っている事に気付いた。一度病棟へ戻ったが、おかしいと思い再度手術室へ戻り確認をした。カルテと抗生剤が別の患者のものであることが判明した。

手術室搬送用袋が病棟内に複数あり、持参前に確認をしないで思い込みで持参をした。手術室で病棟カルテ以外の持参品をダブルチェックしなかった。以前所属していた部署であり気の緩みがでた。

・搬送用の袋には患者の氏名シールを貼り、識別できるようにする。・出棟前には中身をもう一度確認をする。・手術室入室時の申し送りでは持参物品すべてを手術室看護師と確認をする。

薬剤

対象者間違い

経管栄養中の患者に薬を注入しようと同室者３名分のトレイ（１患者１トレイに準備）を取った。その時氏名を見て取ったが、それぞれの患者のテーブルに置くときに名前を確認しなかった。違う患者のトレイを置いたことに気付かず薬（塩化ナトリウムと整腸剤）を注入した。注入後、チューブからシリンジを外すときに氏名を見て間違いに気付いた。

１患者１トレイの原則は守っていた。トレイに入れるとき患者の氏名が見えるようにおくことは決まっていなかった。トレイを患者のテーブルに置いた時にその患者のものと思っていて、患者に注入する直前に患者氏名と薬の氏名を照合していない。ワゴンは病室の外に置いておき、そこからシリンジの入ったトレイだけを取ってベッドサイドに持って行っている。経管栄養患者３５名（神経難病５０床）で、経管栄養のセットと与薬は機能別となっており１人の看護師が全て行っている。集中力が欠如する原因ともなりうる。ワゴンは経管栄養つり下げタイプで、両面で２０名分しかかからないが、経管栄養患者２５名分の薬がワゴンに重ねて乗せられている。ワゴンに乗り切らない薬の数である。

・トレイにシリンジを入れる際、氏名が見えるように置く。ワゴンを工夫（購入）し、トレイが重ならないように準備できるようにする。・最後に氏名確認の原則を教育する。・現在は看護室で薬を溶解して患者の所に持っていっているが、ベッドサイドで溶解するような業務改善を病棟で検討している。

薬剤

対象者間違い

患者に３８．８℃の発熱があると担当看護師（１年目）から報告を受け、カルテで発熱時の指示を確認したが術後数日限定の指示であった。当直医に電話連絡したところ、口頭でメチロン（解熱剤）１Ａ筋肉注射の指示を受け担当看護師に指示し、実施された。２時間後にアレルギー記載表を見てピリン系薬剤にアレルギーがあったことがわかった。

当事者である看護師は指示受け時にアレルギー記載表の確認をしなかった。口頭指示になった状況は不明だが、医師はアレルギーの有無を確認することなくメチロンの指示を出した。

・指示医は、指示時にアレルギーの有無を確認する。・看護師は、実施時に使用薬剤のアレルギーの有無を確認する。

薬剤

その他

３０％ブドウ糖にビタミン類（１０％Ｎａｃｌ・リン酸水素二ナトリウム・パントール・ビタジェクト・ミネラリン）が入ったＣＶ（中心静脈栄養）ルートで、フィルターが黄色く結晶化した。

薬剤部に確認したところ「リン酸水素二ナトリウムとミネラリンはハイパーパック以外のもので混合注入すると配合変化を起こす事があると他病棟からも報告がある（文献上は記載なし）」とコメントがあり。当日から追加されていたミネラリンに原因があると考えられた。

・混合注入する薬が多数あるものは、必ず薬剤部に問い合わせをする。・データがない場合は早期発見が出来るよう、ルートをこまめに確認する。・他病棟でも同様のことがあった例は、薬剤部でも注意してもらい、病棟に事前連絡をもらう等申し入れる。

薬剤

その他

両側の腕の採血しており、右前腕に点滴確保した。ドセタキセル（タキソイド系抗悪性腫瘍剤）開始後、刺入部と右肘関節の採血部は１５分ごとに確認していたが問題なく経過していた。６５分後パラプラチン（腫瘍用薬）に更新しようと刺入部と逆血を確認し、採血部分を確認すると採血穿刺部分を中心に直径３cmの腫脹、発赤がみられた。患者からは腫脹部分の疼痛や違和感、熱感の訴えはなかった。

点滴を中止し、当番医に報告し点滴チューブ内に逆血させた。疼痛、右手指先の痺れなし、橈骨動脈の触知良好、点滴チューブを留置し、冷却しながら皮膚科受診する。受診後抜針し、軟膏塗布し２日後再診となる。

・採血の部分に、上着がかかって観察が行いにくい部分であったため、点滴の刺入部より上流で採血をしている場合は、肘関節まで観察できるように、患者に説明し袖を上げさせてもらう。・化学療法のある日の採血は、点滴を行う予定の上肢では点滴を行わないように、患者に説明し、中央検査部にも説明し協力を求める。

薬剤

その他

ポート（薬剤を頻回に注入するための経路として、あらかじめ皮下に埋め込んでおく医療材料。ポートに続くカテーテルは血管内に留置されている「リザーバー」ともいう。）穿刺後、穿刺部より抗癌剤投与開始した。約１時間後本人よりコールがあり、訪室するとポートより薬液の漏れ出しと、ポート周囲の痛み出現したと報告があった。皮下の腫脹と衣服が濡れる位の漏れ出しがあった。

昼の休憩時間中であり、他患の処置で訪室間隔が空いてしまった。３回目の投与であり、また、今回の投与前にも異常の際のナースコール指導を行っていたため、患者からすぐにコールをしてくれると思っていた。

・抗癌剤を投与していることを再認識し、観察を強化する（訪室時間を短くする）。・患者にも副作用や異常な症状について繰り返し説明し、理解度を把握する。

薬剤

その他

結核患者で入院時抗結核薬の内服治療を開始した。約５ヵ月後、担当医師は深部静脈血栓症の治療のためにワーファリン（ワルファリンカリウム）の内服治療を開始した。血液の凝固能の検査で投薬量を調整したが、有効な凝固能の値が得られず、徐々に投薬量は増量され、ワーファリンは７錠となった。ワーファリン内服開始から３８日後、グラケー（骨粗鬆症治療用ビタミンＫ２剤）も処方されていることに気付き、病棟担当薬剤師が担当医師へ問い合わせた。グラケーとワーファリンは拮抗作用があり、同時には投与しない薬のため担当医師の指示でグラケーが中止となった。血液の凝固能は急激に低下して有効な数値となり、ワーファリンは２錠となった。

医師・看護師はワーファリンとグラケーが併用禁忌であることを知らなかった。病棟担当薬剤師は、病棟の薬剤管理に関わっていたが、まったく気付かなかった。結核患者は一般病棟の患者よりも入院期間が長い。抗結核薬の開始時と退院に向けた服薬指導は行っていたが、それ以外には服薬指導をしておらず、一般病棟とは異なっていた。グラケーが処方された後に、担当医師が交替となっていた。

・学習会を行った。・結核患者の内服薬管理と服薬指導についての体制を見直した。薬剤師による服薬指導の回数を増やし、漏れをなくすことにした。・新規に薬が処方されたときには、薬剤師に積極的に確認してもらう。

薬剤

その他

塩酸モルヒネ（麻薬系鎮静剤）１Ａ＋生食４６mLを更新するため、ダブルチェックにて薬剤混入を行った後に空アンプルをハザードボックス（バイオハザードマーク付きの感染症廃棄物専用容器）に破棄し、麻薬処方箋への記載を忘れていた。翌日、同職種者より昨日使用した塩酸モルヒネの空アンプルをどうしたか聞かれ、麻薬の取り扱いができていなかったことに気付いた。

当該病棟が塩酸モルヒネ注の使用が殆どなく、経験がないことも原因し空アンプルを廃棄した。要因としては知識不足である。

・経験の浅い看護師であり、麻薬の取り扱いについて知識を持つこと、院内ルールを把握することが必要である。

薬剤

その他

化学療法（ＦＯＬＦＯＸ）開始予定の患者のクリニカルパスを作成したが、入力のミスで最新でない体重で薬剤が準備されてしまった。薬剤師が気付き、患者への投与には至らなかった。

最新の体重が反映されていないことを把握しておらず、その時の担当ではなかったがパスを作成してしまった。担当のスタッフと先生とのやりとり（体重が最新でないこと）を確認していなかった（勤務メンバー間でのコミュニケーション不足）。

・画面に入力してある体重がいつのものなのか確認し、温度板を利用する等最新のデータが反映されるよう確実に確認していく。・担当以外の物を準備した時は、担当に最終的に確認を入れる。

薬剤

その他

リスパダール水液（抗精神病剤）を定時内服中であり、他の定時薬の薬袋とホチキスで留めてあったが、薬液の入っている部分をホチキスの針が貫通しており薬液が漏れていた。他の日の内服も同様であり、中にはホチキスが外れており、定時薬の薬袋が留まっていないものもあった。

水液の薬袋を見れば、薬液の入っている部位の判断はつくため、ホチキスでとめる時の確認不足。また、他の薬袋もきちんと留まっていなかった事も、ホチキスで留める部位と留めた後の確認不足。

・薬袋を留める際は、薬剤の入っている部分を確認し、薬剤が漏れ出さないよう考慮してホチキスで留める。・薬袋が重なりホチキスで留まらない場合は、そのまま無理に留めるのではなく、改善策を相談する。・補佐へも協力を依頼し、注意事項を詳細に伝える。

薬剤

その他

リルテック錠（筋萎縮性側索硬化症用剤）を処方せん上の医師の指示に従い粉砕したが、安定性に問題があるため、粉砕してよい薬剤ではなかった。

リルテック錠の粉砕に関する情報の認識が誤っていた（粉砕および錠剤を溶かす方法の両方が可能と思っていたが、粉砕は直前のみで調剤時には不可であった。）。「錠剤を溶かして使用」という指示に変更する医師への確認および錠剤での調剤が必要であった。

・「錠剤を溶かす」という調剤の対象となる薬剤のリストを調剤に配置してあり、そのことを薬剤部内で再度伝達し、今後の再発防止を徹底する。

薬剤

その他

患者自己管理の朝のみ内服の利尿剤が前の日の朝でなくなっていたが、続きの処方が本人に渡されておらず、そのことに当日の日勤者が気付いた。そのため、患者は当日の朝は内服していなかった。患者自身ももう内服しなくて良いと理解していた為、そのことを看護師に報告しなかった。

受持ちが内服したか声掛けして確認することになっていたが、朝、夕の内服のみであったこともあり、日勤で薬袋を確認できていなかったため、薬が終了していることに気付かなかった。マニュアルでは内服薬の続きは開始日の前日の日勤者が渡すことになっている。

・情報収集時、内服薬処方箋の内服開始日の確認することを徹底する。・各勤務帯で内服薬日付確認箱に内服開始の薬袋が残っていないか確認する。・患者に対し、内服薬の残りが少なくなったら、看護師に報告することを説明する。

薬剤

その他

不眠の訴えのある患者に、ロヒプノール（不眠症治療剤）２mg＋生食１００mLを使用した際、ロヒプノールの空アンプルを保存せず、誤って感染ゴミ箱に廃棄してしまった。空アンプルは他の勤務帯で発見された。

サイレースの空アンプルを保存しておくことは知っていたが、ロヒプノールの空アンプルを保存しておくという認識がなかった。サイレースがロヒプノールに変わったということは詰所内の連絡ノートで知っていたが、認識が薄かった。アンプル使用時に保存するのか廃棄するのか、他メンバーに確認することを怠った。ロヒプノールが保管してある金庫の表示が、「サイレース・ソセゴンは空アンプル必要」となっており、表示が薬剤変更に伴い修正されていなかった。

・サイレースがロヒプノールに変更になったこと、ロヒプノールの空アンプルの保存が必要という認識を徹底する。・サイレースに関する表示をロヒプノールに改める。・金庫内の薬剤使用時には、他メンバーへ取り扱いを確認することを徹底する。

薬剤

その他

点滴刺入部の軽度腫脹、発赤を初回の巡視時に発見した。刺入部からの点滴漏れ、刺入部痛の有無を確認、滴下不良も生じていなかったため、テープ再固定のみ行いそのまま経過をみていくよう判断した。しかし最終ラウンドまでその後の経過観察を怠り、リーダーにより末梢の腫脹とテープ固定部の発赤が発見された。

日勤帯で当患者を含め、２人の患者を担当。しかし他患者のケアに集中してしまい、その後、最終のラウンドまで観察を怠ってしまった。ＣＶ（中心静脈栄養）はシングルラインで、外液の側管からボルトロール、ＣＶＰ（中心静脈圧）用ルートがつながっており、やむなく末梢ルートからアミノフリード（糖・電解質・アミノ酸液）とカコージン（急性循環不全改善剤）が行っていたが、両者の点滴とも、末梢ルートから行くことのリスクを考えられていなかった。

・初回の巡視時に観察を必要と判断した部分は、必ず巡視時に観察・確認をしていくことを自分の中でとりきめる。・他の患者の対応に追われている場合でも、一つ一つの観察、それに対する対応・処置を怠らず患者に与えるリスク・苦痛を考えて処置を確実に行っていく。また、それが不可能と判断した場合は、他スタッフにも協力を得られるよう自分から働きかける。

薬剤

その他

末梢ルートにて今朝から抗がん剤投与を行っていた。タキソテール・アクプラ（腫瘍用薬）を投与し、終了時に患者よりナースコールがあったため訪室する。更衣を希望されたため寝衣を脱いだ際、点滴刺入部周囲に腫張・疼痛を認めた。

滴下時間のずれがあったため、滴下状況の確認は行っていたが、刺入部の状態までは同時に観察できていなかった。末梢ルートからの抗癌剤投与であったので、患者本人には刺入側の腕はあまり動かさないよう説明していたし異常を感じる時は申し出て欲しいことを説明していたが、看護師側の確認不足が原因であった。

・抗がん剤投与の際には滴下状況だけでなく、刺入部の観察も行うことが基本原則であり、再度基本に戻った観察を行うよう当事者本人も自覚するとともに、スタッフ全員にも注意喚起を行う。・点滴開始から時間を決めて観察するよう徹底する。・患者自身にも異常を感じた場合には早めに報告してもらうよう、開始前よりオリエンテーションを行う。

薬剤

その他

入院中、造影剤投与により発赤・掻痒感出現があった。当日もＣＴ造影剤使用の検査が予定されていたが、検査前にソル・コーテフ（副腎皮質ホルモン剤）点滴施行指示があった。本人にも点滴があることを説明し、前回も発赤あったことを覚えており、理解してもらった。骨シンチ後にＣＴ検査を施行したところ顔面紅潮、発疹出現した。気分不快・呼吸苦なし。帰室後、医師診察し、ソル・コーテフ点滴開始となった。

朝の申し送り時も、ソル・コーテフの点滴があることが伝えられ、検査予定表と電話に点滴があることのメモを貼っていた。自分以外のスタッフがわかるようにしていたが、ＣＴ時間の早まりと自分が病棟に不在であったこと、スタッフが点滴の有無に気付かなかったことが考えられる。

・必ず、検査予定表をチェックし、検査内容を確認すること徹底する。・ＣＴ伝票に、アレルギー出現の可能性ある患者は、備考欄に前処置があることを記載する（ＣＴ室にも前処置があることを知ってもらうため）。

薬剤

その他

呼吸器（ＢｉＰＡＰ）のアラームが鳴り停止した。ベッドに押されてコンセントが外れかかっていた。

病室によってはベッドがあたる位置にコンセントがあった。

・機器設置時に確認する。

人工呼吸器

電源

前日転入した患者は、日中はＴピースで過ごしている。１８時頃、ＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）は保たれていたが、頻呼吸、心拍数増加、血圧上昇でレスピレーター装着した。「ｌｏｗＯ２」の表示で患者のＳｐＯ２は低下していた。主治医に報告しその間アンビューマスクで対応した。確認したところ、酸素配管の接続がきっちり入っておらず差し替えると正常に作動しＳｐＯ２は上昇した。

不慣れなレスピーターの機種であり、使用方法、アラームの対処に無知であった。回路は何度も確認したが、配管は当然接続されていると思い込み確認しなかった。

・配管の接続がしっかり差し込める様に環境を整備する。・患者周囲の観察ばかりに捕らわれず機器本体も確認する。・レスピレーターの知識を習得する。

人工呼吸器

酸素供給

呼吸器回路交換時、酸素流量計にアンビューバックを接続して酸素用配管チューブを中央配管につなぎ使用していた。交換終了後酸素流量計の配管チューブを外そうと、チューブをたどって外したつもりが、最後までたどらずＹ字管でつないでいたもう一つの呼吸器の酸素用配管チューブを外した。人工呼吸器のアラームですぐに接続し直した。

手順が徹底できていなかった。配管用チューブに表示が無く、間違う可能性があった。

・事例紹介し手順の徹底を指導。・呼吸器・酸素流量計各々の配管チューブの接続部位にテプラで名称を明記した。

人工呼吸器

回路

患者は自発呼吸が無く、気管切開し人工呼吸器管理中であった。当事者は別の患者のルート確保のために処置室に入った。当事者が介助につき、処置室から出ると、呼吸器のアラームが鳴っており、ベットサイドへ駆けつけるとパルスオキシメーター（経皮的動脈血酸素飽和度測定器）は測定不能で、呼吸器回路の接続が外れていた。

呼吸器装着や気管切開中の患者を６人受け持っていたにもかかわらず、処置室（個室）に入った。インシデント発生時、深夜看護師全員が各個室に入っていた。処置室に入る前に他の看護師に声をかけなかった。介助中に受け持ちの１年目看護師が処置室入ってきたが交代できなかった。１年目看護師は外回りをしていたが、個室患者の輸液ポンプのアラームに気付き、対応していた。

・呼吸器担当看護師は、受け持ち患者以外の長時間を要する処置はできるだけ避ける。・呼吸器担当看護師は、病室を他の処置で離れる時は、必ず他の勤務者に声をかける。・呼吸器回路の接続が外れにくいように固定を工夫する。

人工呼吸器

回路

患者に人工呼吸器が装着されていない状態で呼吸回路の交換を行った。患者が人工呼吸器を装着後、看護師から呼吸回路から空気が漏れているとの連絡が入り、確認したところ、呼吸回路の一部にピンホールほどの穴が開いており、すぐに新しい呼吸回路に交換した。

呼吸回路は消毒を繰り返して使用しており、また、組み立てる際には呼吸回路内を加圧してリークの有無を必ず確認している。対象呼吸回路は、組み立て時にリークテストを行っているにもかかわらず劣化状態を把握できなかった。

・呼吸回路を組み立てる際には、呼吸回路の劣化の確認を確実に行うとともにリークテストの再検討を行う。・患者が装着していない状態で呼吸回路を交換することは、発見の遅れにつながるため、未装着時の呼吸回路の交換は行わないようにするか、または未装着時に交換が必要になった場合の点検方法を検討する。

人工呼吸器

回路

１２時半に体位変換を実施したところ、いつもと違う音が聞かれたため、呼吸器回路をチェックを行った。その結果、ウォータートラップ（水受け）の患者側の蛇腹から呼吸に合わせ水が噴出している所を発見し、回路を交換した。

体位変換を１９回／日行っている患者であるため、体位変換の度に圧が加わり劣化しやすくなっていた可能性がある。しかし前日に回路交換を行っていたため、もともとの回路の老朽化も考えられる。

・回路が劣化するかもしれないという意識で確認を続ける。・吸気の蛇腹に圧が加わらないように、ウォータートラップを固定する。

人工呼吸器

回路

回路交換を看護師１人で行い、その場に２人看護師が眼科診察で介助をしていたが、回路の確認の声かけをせずにその場を去ってしまった。その後、担当看護師も回路の確認を行わず患児に装着し、アラームがなったことで吸気と呼気の接続間違いをしていたことに気付いた。

回路交換を看護師１人で行った。回路の確認を行わなかった。

・忙しい中でも、必ず声かけをして２人で確認を徹底する。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器の下限アラームが鳴った、回路の点検をしたら、接続が外れていた。

人工呼吸器の管理についての知識不足。下限アラームが鳴る時は、一番に回路を点検する。

・人工呼吸器使用上の注意点等の研修会の計画する。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器回路が誤って呼気側に加湿器が加湿されていないエアーを送っていた。その後２時間おきのバイタル測定していたが著変はなかった。

業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点。

・複数者で確認。マニュアルの再確認する。

人工呼吸器

加温・加湿器

ＣＰＡＰ（持続陽圧気道法）装着時、加温加湿の電源を入れ忘れた。

勤務交替時呼吸器チェックを忘れた。

・呼吸器チェックを徹底する。

人工呼吸器

加温・加湿器

医師より流入酸素濃度を「６０→７０％に変更した」と口頭伝達を受け、了承したが、その時すぐに呼吸器の濃度変更を確認しなかった。約２時間後に濃度確認すると呼吸器のパネルは「８０％」を示しており、口頭指示と違う数値となっていた。患者の呼吸状態に変化はないが、指示を遵守せず、場合によっては危険な状況になる。主治医に確認後、８０％のまま経過観察した。

医師の口頭伝達後、すぐに確認すべきであった。夕食前に変更を伝達されたが、「医師が自身で変更したのだから間違いはないだろう」と思い込み、消灯時間のバイタル測定時まで（喀痰吸引などのために、何度か訪室しているのにも拘わらず）、ルール通りに自分の目で確認しなかった。

・指示変更時には、すぐに呼吸器パネル（ダイアル）の数値と患者の状況を観察に行く。・主治医とともに確認する。

人工呼吸器

設定・操作部

１７時人工呼吸器の設定が１回換気量３６０ccのところ、４５０ccとなっていた。医療者は設定変更していない。多数の家族の面会があり、呼吸器にぶつかった様子だった、Ｅ２００を使用しており、ぶつかった拍子に設定変更されてしまう危険性は十分にあった。

触れただけで設定変更がされてしまうことあり、パネルの保護は行っていなかった。

・Ｅ２００の場合、設定保護しても、換気量はぶつかった拍子にずれる危険性が大きい。・ＭＥ（臨床工学士）と相談し、保護パネル等の準備を行っていく。

人工呼吸器

設定・操作部

人工呼吸器（ＬＴＶ）装着中（ウイニング中）の患者を検査のため、ＣＴ室へ移動した。検査中はジャクソン換気を行い人工呼吸器は使用していなかったため、アラームが鳴らないように呼吸回数の設定を０から１５回へ変更した。検査終了後、検査介助をした看護師は移動介助した看護師に、呼吸設定についての申し送りはしなかった。帰室後、受け持ち看護師は巡視をしたが人工呼吸器の設定は確認しなかった。準夜勤務の看護師も人工呼吸器の設定確認をしなかった。深夜勤務の看護師が呼吸回数の間違いに気付いた。

申し送りがなかった。設定確認を怠った。思い込みがあった。

・勤務に入る前と終了前には巡視時に機器の設定とルートなどを確認する。・疑問があればその都度確認する。・チーム内で情報共有し、マニュアルを作成する。・みんなで声を掛け合う。

人工呼吸器

設定・操作部

サーボ９００のガスミキサーのガス接続部から微量のガス漏れがあった。

経年的な劣化と、粗暴な扱いにより接続部が緩んできたと考えられる。

・点検時、ガスミキサー側のガス接続部も注意してみるようにする。

人工呼吸器

呼吸器本体

人工呼吸器中の患者のシーツ交換の最中、体位を横に向けようとし、挿管チューブが抜けてしまった。

看護師２名で行ったが、蛇腹を持たずに声をかけずに体位変換を行った。

・人工呼吸器装着中の体位変換時は必ず蛇腹を持ち、体位変換を行うことと、声掛けすることを指導した。・看護手順の｢事故防止のための要点と対策」の中の人工呼吸器管理を抜粋し、配布し、再確認させた。

人工呼吸器

その他

入浴後、気切カニューレ紐の交換の時、紐とエアーカフラインを誤って挟みで切ってしまった。ＰＬＶ呼吸器装着患者のためアンビュー開始、医師報告、カニューレ交換実施した。

カニューレのエアーラインを十分に確認せず行動した。患者の首は、太っており、紐は首に食い込み、紐やエアーラインが見にくい状態であった。

・固定紐の交換時は、エアーラインやサイド吸引ラインの位置をカニューレの根元から確認し、鋏が触らない位置から切る。

人工呼吸器

その他