Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

疼痛コントロールのためにオキシコンチン（持続性癌疼痛治療剤）１０mg／２×で内服中であったが２０mg／２×で処方されていた。指示を受け、内服薬のダブルチェックでは、間違いを発見できなかった。準夜勤務者がそのまま与薬していた。深夜帯で内服薬を確認している時に、量が違うことに気付き、指示を確認したところ増量の記載はなく、与薬時間前に医師に確認した。医師来棟後に再処方し、与薬時間より遅れて与薬してもらうこととなった。患者にはその旨を説明し了承を得た。患者の疼痛はコントロール良好であり、疼痛の増強はなかった。

医師の処方箋の記載間違い。また、指示受け時、内服薬のダブルチェック時、配薬準備時の確認が不十分であった。

・指示受け時に量を確認してから処方箋を薬剤部へ送る。・ダブルチェック時も今までのものと一緒に量、内服時間に間違いや変更事項がないか確認をする。・情報収集時に１回量を把握し配薬準備時に確認する。

薬剤

薬剤量間違い

カルベニン０．２５g（カルバペネム系抗生物質）投与すべきところ０．５g投与した。０．５gのバイアルが薬剤部からピッキングして病棟に届けられ、看護師はダブルチェックしたが規格違いに気付かなかった。同僚が注射指示シートと薬剤を点検中に気付いた。

薬剤部は薬液をトリプルチェックして病棟に払いだすが、今回は規格違いに気付かなかった。当事者の看護師は、複数規格あることは知っていたが、１バイアルという思い込みがあった。スタッフが１人欠員であり、従来よりも業務が多かった。

・薬剤部は、複数の規格が採用されている薬剤を見直していく。・注射指示シートと薬剤の確認時は、薬剤名、規格、投与量を声に出し確認する。

薬剤

薬剤量間違い

インスリン５単位注射するべきところを、４単位しか施行しなかった。

４単位であったインスリンが５単位に変更になっていたが、確認を怠り４単位しかしなかった。

・血糖測定、インスリン施注時はインスリン簿を持って行き、患者氏名、日時、薬品名、量を確認しながら実施する。・点滴や注射実施時は自己チェックカードを必ず見ながら行う様にする。

薬剤

薬剤量間違い

ノイロトロピン（下行性疼痛抑制系賦活型疼痛治療剤）４T２×朝夕の指示をノイロトロピン２T２×朝夕で準備して配薬時にも気が付かず少なく投与した。発見されるまで２回過少投与された。

手術日まで自己管理している患者に対して、A看護師は持参薬分と当院処方分を与薬ファイルに１週間分準備した。持参薬は薬剤師や他の看護師に関与してもらった。当院処方はわかると思い１人で準備した。このとき、１回２Tを２T２×と思い込み、準備した。B看護師とC看護師は配薬時指示箋が同じファイルにおいて確認するマニュアルであったが確認せず、準備された薬をそのまま投与した。

・指差し呼称をする。・マニュアルを厳守する。・持参薬と院内処方が混在するときは薬剤師に介入を依頼する。

薬剤

薬剤量間違い

朝７時にアーチスト７．５mg（慢性心不全治療剤）３包を投与するところ２．５mg１包のみしか投与されていないことに、次の日薬剤を準備する際、気付いた。

深夜と準夜で薬を確認する際、内服薬には指示量が変更されたことは記載されていたが、処方箋には変更されたことは記載されていなかった。両方をみて確認したが、指示量の変更に気付かなかった。

・指示量が変わった際は、新しい処方箋をだしてもらう事を徹底する。・指示量が変更になった際は、指示箋と内服薬の袋に記載する。

薬剤

薬剤量間違い

パキシル（選択的セロトニン再取り込み阻害剤）２Ｔ／１回分夕食後の指示で内服開始になっていた。本人管理とし、声掛けで内服確認は行っていた。しかし２日間、朝、昼、夕２Ｔずつ内服していた事が会話より判明した。

自己管理能力のある患者で「誤薬は無い」と思い込み、配薬時に服用法方の説明が不十分であった。薬剤部から薬を持ってきた人、整理した者の捺印が無く、詰所で決めたルールが守られていない。

・自己管理能力のある患者あっても、詰所で決めた誤薬防止策のルールを守り、患者が確実に服用できる様に、詰所全体で誤薬防止の意識を向上させる。

薬剤

薬剤量間違い

深夜でファンギゾン含嗽水（ポリエンマクロライド系抗真菌性抗生物質）を作成した。吸入薬複写指示簿に、「ファンギゾン含嗽１日分作成、シリンジにすって、１日３回食前１回２mL」と看護師の手書きで記載されていた。ファンギゾン２mL＋水２００mL（通常のファンギゾン含嗽水濃度）の中から１日量の６mLを準備した。翌日の深夜で、他の看護師がファンギゾン原液を６mL準備しているのに気付き、濃度が間違っていた事がわかった。

不明。

・ファンギゾンの作成方法（原液なのか水溶液なのか）を詳しく記載する。

薬剤

方法間違い

病棟で鑑別入力書を見ながら分包したが、ラシックス（利尿降圧剤）４０mg０．５錠（火・木・土・日）与薬するところを、毎朝食後で１週間分に分包したため、３日間余分に服用してしまった。

分包時、ダブルチェックで確認していたが、２人とも用法まできちんと確認できていなかった。

・ダブルチェック時は、処方箋・コメントの確認をきちんと確認する。

薬剤

方法間違い

リウマトレックス（抗リウマチ剤）２mg２Ｃａｐ１日２回朝夕食後毎週水曜日内服中であった。１年目の研修医が定期処方時に連日投与不可の薬剤であることは知っていたが、１日分と入力するところ７日分と入力した。指導医のチェックはなかった。薬剤部での監査でも発見されなかった。服薬指導の薬剤師によって発見され、患者に投薬することはなかった。

研修医が処方を行った場合、指導医か上席医のチェックを受けることになっているが、受けていなかった。研修医は、水曜日１日／週＝１週間分＝７日分と考えた。

・指導医か上席医のチェックを必ず受ける。・毎日服用しない医薬品の処方例を再学習、日にちは投与実日数であることを周知する。・薬剤部での監査を確実に行う。

薬剤

方法間違い

入院臨時処方で（ラシックス散（利尿降圧剤）・アルダクトンＡ散（抗アルドステロン性利尿・降圧剤））「隔日７日分」の「隔日」を見逃し７日分で調剤、病棟看護師が投薬前に発見した。

処方箋の日数（7日分）に目が行き「隔日」を見過ごした。

・調剤中は処方箋をよく確認し、処方箋上に表示される秤量の数値と実際の秤量を確認する事、薬袋の日数（４日分）も確認する事で、「隔日」を意識して調剤するよう徹底した。

薬剤

方法間違い

患者は、末梢からソルラクト（乳酸リンゲル液）１００mL/hで投与されていた。ドブックス（心筋収縮力増強カテコールアミン）開始の指示が出て、スワンガンツカテーテルのルートより投与する指示が出た。医師にメインルートの指示を確認し、「メインは末梢のソルラクトを１００mL/hのままでいいんですか？」と聞いたところ「１００mL/hでいいよ。」と返答あった。ドブックス開始直後より心拍数急上昇あり、医師よりメインの流量が１００mL/hではなく１０mL/hであると指摘を受けた。すぐにメインの流量を１０mL/hに変更した。

口頭指示でのみ確認しており、忙しくてカルテ上での確認をしていなかった。カルテ上ではメインの流量は１０mL/hとなっていた。カテコラミンの後押しが１００mL/hとなることで、どのような副作用が出現するか理解出来ておらず、医師に再確認できていなかった。

・忙しい場合でも口頭指示のみではなく、カルテ上の確認をした上で実施する。・カテコラミンについての正しい知識を持ち、医師の指示に疑問を感じたら、医師に再度確認する。

薬剤

速度間違い

前日の日勤帯で栄養が増量となり、点滴が３０mLから２５mLへと減量となった患者を深夜帯で受け持った。日勤帯で点滴減量がなされておらず、ワークシートも減量前のものが経過板に挟まっていた。深夜帯の６時頃に点滴更新し、新しいワークシートを出したが、２５mLになっていることに気付かず、思い込みのまま３０mLで施行した。感染区域を２人のスタッフが担当しており、清潔区域が１人のため、更新後ダブルチェックをしてもらうことを怠り、次勤務で設定確認の際に間違いを指摘された。

新しいワークシートを出したが、流量の部分の確認不足と、今までのワークシートが３０mL/hとなっていたことから、変わっているわけが無いという思い込みがあった。また、同勤務帯のスタッフにダブルチェックを依頼しなかったことも早期発見につながらなかった。

・原則に従って、更新時にはオーダー画面で薬剤名から流量までしっかり確認していくことを怠らない。・ベビー室ではなくても、病棟のベビー室経験者などに依頼して、点滴更新時にはダブルチェックを確実にしていく。

薬剤

速度間違い

患者はＫＮ補液１Ａ（維持液）５００mLを１本／日で持続点滴していた。１０時更新で滴下数を調節したが、６時間で１２０mL投与するところを４００mL投与してしまった。

滴下数を調節する時、患者の腕の向きや体位を観察しなかった。残量と時間を見ずに滴下数だけ見ていた。滴下調整を実施する際、１分間測ではなく１０秒間で測定したため誤差が出た。

・必ず１分間で測定し、刺入部、体位、腕の向き等を観察する。・滴下が不安定な時は３０分～１時間おきに観察する。・残量、時間の計算をきちんと行なう。

薬剤

速度間違い

患者には、１２：００～１４：０ＫＮ補液３Ｂ（維持液）５００mL投与、１４：００～１８：００までＫＮ３Ｂ+アドナ１００mL投与の予定であった。１２：００～からの点滴にアドナ（対血管薬剤）を混注施注した。４時間で行なう点滴を２時間で行なってしまった。

１２時からの点滴と、１４時からの分が重ねて置いてあった。アドナを点滴台に吊るしていた為、１２時に混注すると思い込んだ。準備中にラベルを確認しなかった。施行直前にも確認を怠った。

・輸液パックとアンプル等の袋がある場合、氏名、時間、薬品名を確認しセットして置いておく。・輸液パックを同じ場所に吊るさず場所を変える。・準備中のラベルの確認、施注直前にもう一度確認を行う。・患者の状態、検査、処置の内容などを関連付けて考え投与する。

薬剤

速度間違い

ソルデム１（開始液）２００mLを１００mL/hで追加する予定が、２００mL/hで実施した。

ソルデムを２００mL/hで投与し、終了後、ソルデム２００mLを１００mL/hで追加の指示であった。１７時に終了し、日勤看護師がを追加した。１８時医師の診察時点滴の残が少なく流量の違いに気付いた。追加時にダブルチェックを行っていなかった。

・点滴追加時には指示書を持参し確認して行う。

薬剤

速度間違い

点滴３本キープで実施していた。更新の際、ルート類を確認した。滴下合わせた。２時間後にナースコールあり、訪室すると点滴全て滴下していた。動悸、気分不快なし。

点滴更新時、左前腕に留置針あったが、左肘若干屈曲していたまま滴下速度を合わせていた。患者就寝中であり、肘を伸ばすと起きてしまい迷惑をかけると思った。

・滴下合わせる際は基本通りに肘を伸展させた状態で合わせる。・また滴下速度は体位によっても変動するので、こまめに訪室し点滴ルートや滴下に異常がないか確認していく。

薬剤

速度間違い

２１時半に、点滴の滴下を合わそうとしたところ、１６～４時までのフルカリック２号（高カロリー輸液用総合ビタミン・糖・アミノ酸・電解質液）の残量が後２０mL程になっていた。

夕方に患者の部屋に入り、人工呼吸器の確認・バイタルサインの確認をし、内服薬注入、口腔ケア、吸引、オムツ交換、体位変換などを順番に行い、点滴も滴下していることは確認した。最後に滴下を合わせて退室しようと思っていたが、他患者の食事介助が気になり、そのまま慌てて退室してしまった。患者の処置が多く、他の患者の食事介助のことに気を取られていた。いつもは滴下を最初に確認し調節するが、この日に限り、後回しにしてしまい、退室してしまった。

・基本を忠実に守る。・訪室時には、まず、患者の点滴をボトルから刺入部まで確実に確認する。・１２時間や２４時間で投与する指示がある場合は、輸液ポンプを必ず付ける。

薬剤

速度間違い

外来化学療法施行中の患者に対し、前投薬の制吐剤、ステロイドを３０分の指示のところ、急速（５００mL/h）で滴下し、１０分程度で終了してしまった。

確認不足であった。前投薬は急速との思い込みがあった。

・注射箋の確認をする。・前投薬の時間指示には赤丸で目立たせる（現在施行中）。・レジメンどおりの注射箋にしてもらう（今回の注射箋はルート確保の生食の入力がなく、外来化学療法との入力もなく、赤ペンで多数記入があり、赤丸が目立ちにくくなっていた）。

薬剤

速度間違い

Ａ氏の１４時更新用点滴を、注射簿で確認して準備した。他の患者に呼ばれ、作業が一時中断した。その後、点滴を１パックに詰める際、隣に置いてあったＢ氏の点滴を、Ａ氏の点滴と思いこみ混注してしまった。調剤直後に注射簿を再度確認して、間違いに気付いた。詰めた後の点滴の外包装には、Ｂ氏の名前が記入されていた。

途中で作業が中断し、注意が散漫になっていた。混注する時に確認を怠っていた。

・作業が中断した後に注射簿で再確認。・外包装を外した後も、途中で作業が中断する事がある為ボトルに患者名を記入する。・時間帯が重なるので、必要に応じて他メンバーに応援を依頼する。

薬剤

対象者間違い

同姓者の点滴を中身を確認せず混注し、姓と時間だけ見て間違って患者に繋いだ。もう一人の同姓患者の点滴が無い事で間違いに気付いた。

同姓者が居るので注意しようと言う意識が無かった。更新した点滴であったが、施行者は３０分前まで病棟を不在にしていた。病棟に戻り点滴を確認すると残り少なく、ボトル交換時に血糖測定があり慌てていた。ミキシング台に点滴があり、誰かが準備してくれたと思い込み名前と中身の確認を怠った。

・勤務前に同姓患者の確認を行い注意をする。・病棟を離れる時は、他のスタッフに申し送りをする。・同姓患者が居る時はフルネームで確認を行う。点滴の実物と注射簿を他のスタッフとダブルチェックを行なう。

薬剤

対象者間違い

患者に別の患者の内服薬を与薬した。準夜で、夕食後薬をを処方箋と照合しながら患者用の小さい与薬ケースに準備した。夕食後に配薬する患者のケースをワゴンに並べて病室に持っていった。与薬時に患者に「Ａさんですね」と声をかけたが、そのとき違う患者のケースを取り上げてしまい与薬した。手順ではベッドサイドでもう一度処方箋と薬を照合して与薬することになっているが、ベッドサイドで照合しなかった。

ベッドサイドで氏名の確認はしていたが、処方箋と薬を照合する手順を省いていた（自分で準備したので、再確認しなくても大丈夫だと思った）。新採用で、初めての２人夜勤だった。業務の優先順位や、効率を考えて行動できず、次のこと（点滴の実施や検査）をしなければという焦りがあった。前日入院した患者でその日に初めて顔を見た。

・患者確認は氏名を名乗ってもらう。・患者にも依頼し、他のスタッフにも再度徹底して、毎回の与薬時に氏名を名乗ってもらう。・新採用者の与薬準備、配薬の手順の練習を行う。

薬剤

対象者間違い

２人の看護師が同じ場所で医師からの指示を聞き、点滴を名前を口に出さず準備した。患者から点滴終了のコールがあり、氏名と通し番号の書いた点滴を持って訪室した。注射簿は無く口頭指示なので施注する様言われ繋いだ。詰所で会話中違う患者である事が判明し直ぐに中止した。

医師から指示を聞く時に二人の看護師は異なる患者の事を思い浮かべており、名前を確認せずに点滴準備をしてしまった。

・互いに声に出して患者の名前を確認する。・注射簿を必ず確認する。・口頭指示であっても医師が注射簿に記入するまで待ち、それから施注する。

薬剤

その他

頭痛があり毎日眠前に市販のバファリン（解熱鎮痛消炎剤・抗血小板剤）２錠を内服している患者であった。検査の為に内服を中断した方がよいか主治医に確認しなければならなかったが、市販薬であった為しなくてもよいのではないかと思い、確認しなかった。前日もいつも通りバファリンを内服し、検査施行となった。検査後カルテの内服薬の欄を先輩看護師が見て気付き、主治医に確認したところ検査当日は念の為、バファリン内服は中止となった。

バファリンは手術や検査をする患者に内服を中止してもらうことは知っていたが、市販のバファリンも同様に内服を中止するとは思わず、主治医や先輩看護師に確認・相談をしなかった。

・市販薬でも同様の作用を示すことが考えられる為、主治医や先輩看護師に確認・相談していく。・また、相談しなくてもよいものかどうかはっきりわからない場合は、先輩に相談し自分一人で判断しない。

薬剤

その他

２４時間点滴を行っている患者の点滴を接続した。伝票にはハイカリック（高カロリー輸液用基本液）２パックとなっていたので、その量で流量計算したが深夜帯で終了しているのを発見する。点滴は実は１パックのみで伝票に記載されている量とは違っていた。受け持ち看護師が点滴を確認した際に伝票記載とは違うことに気付いたが伝票を修正していなかった。

点滴が上がってきた時点で２パックきていることに気付かなかった。受け持ち看護師が混注する際気付いたが、伝票を修正しなかった。受け持ち以外が点滴を接続したが、自分の目で指示を確認しなかった。

・受け持ち、点滴確認者が接続することを基本とする。・やむを得ず受け持ち以外が接続する場合は、再度指示を確認する。

薬剤

その他

８時間でアミノフリード（糖・電解質・アミノ酸液）５００mLを点滴していたが、アミノフリードの隔壁を開通せずに点滴を開始してしまった。３時の巡視時に滴下速度を確認したときにも、その開通忘れを見落とした。

薬剤の性質上、隔壁を開通させて使用する製剤になっていること。夜勤帯もあるが開通確認を怠ってしまったこと。

・アミノフリートﾞの開通確認シールの意味の周知する。・開通から点滴までの手順を安全ニュースで知らせた。

薬剤

その他

処方箋・薬袋発行機の一台が故障し、電源を切った際、すでにデータが送られていた処方のうち実際に発行が完了した処方の確認が不十分だったため、一人の患者の処方箋が２度発行され、別々の薬剤師がこれを調剤し薬が両方とも病棟へ送られてしまった。病棟看護師が重複に気付き、誤りが発見された。

業務手順・ルール、チェックの仕組みの題点。処方箋・薬袋発行機の老朽化（８年使用・度々故障する）。

・処方箋の再発行を行なう場合は未発行の確認を充分行う。・処方箋・薬袋発行機の修理を行なう。・発行完了した処方箋の確認を十分に行う。

薬剤

その他

錠剤を４種１包化の２１包のうち、１包のみに１種類入っていなかった。患者が服用の際、不足に気付き看護師に報告にて薬剤部に連絡が入った。

第一、第二鑑査しているにも関わらず、不足に気付かなかった。確認不足。錠剤一包化の分包機の一台が、錠剤の移動や欠損時のエラ－機能が故障していた。

・鑑査時の確認を撤底する。

薬剤

その他

シュアプラグ（静脈ライン用コネクタ）で施行していた点滴が終了したため、ヘパリンロックした。その際、バイアルの中の抗生剤が十分溶解できずに残っているのに気付いた。

生食溶解液キットを使用していたが、抗生剤の差込が不十分であり、溶解できていなかった。

・点滴キットにバイアルを接続する時は、まっすぐ差し込む。・薬液がきちんと溶解されているのを確認してから点滴セットをつなぐ。・患者のベッドサイドで施行時にも薬液の溶解を確認する。

薬剤

その他

歯科からセフェム系の抗生物質の指示がでた。主治医が過去にも数回処方されているフロモックス（セフェム系抗生物質）を処方し昼食後に看護師が与薬した。その際、患者から「フロモックスは体に合わない」という発言あり、カルテを確認するとカルテ表紙のアレルギー欄に赤ボールペンで「フロモックスで薬疹？」と記載があった。患者はその後「苦しい、暑い」と訴え、全身に発疹出現した。サクシゾン点滴し、酸素開始してその後症状改善した。

カルテの表紙のアレルギー表示を見落としていた。昨年カルテ表紙のアレルギー表示を見やすくしたが、新入院のカルテのみ新しく長期入院の患者のカルテは変更していなかった。

・処方する時にはアレルギー禁忌がないかを確認して処方するように情報提供した。表示をわかりやすくする。・アレルギー禁忌の表示を赤で大きく「＋」の記載をするよう統一した。

薬剤

その他

本来、６～１８時の１２時間の尿量が３００mL以下であればラシックス注（利尿降圧剤）１Ａ静注の指示であった。準夜看護師が１８時に採尿バッグ内の尿が１３０mLであったので、１３０mLは６時からの量であると思い込み、ラシックス注を施行した。２１時にラウンドをし蓄尿瓶に開ける際、すでに３５０mLの尿が瓶に移されているのに気付いた。必要のないラシックス注を投与してしまった。

尿量を記載してあるワークシートを確認せず、今あるバッグ内の尿だけでそれが朝からの尿量だと思い込んでしまった。尿量確認を、バッグ内だけの確認でなく蓄尿瓶に移して確認することができていなかった。

・蓄尿量の確認は、バッグでの確認ではなく蓄尿瓶に移した量で確認する。・薬剤投与の場合は尿量記録を確認した上で投与の必要性を判断する。

薬剤

その他

横行結腸切除術を受ける予定の患者で、入院前より高血圧症、糖尿病の既往があり、内服加療中であった。認知症もあり、内服薬の自己管理が行えないため入院時に同伴していた家族の同意のもと、看護師サイドで管理し、夕食後の薬を内服してもらった。この時室内に家族は居なかった。３０分後に訪室すると、面会に来ていた長女が「食後の薬をついさっき飲ませた」と言い、重複投与している事に気付いた。

認知症のため、患者は自分では内服したことを覚えていなかった。自宅でも家族が内服させた後、自分で再度内服する事が度々あったと言うため、入院時から看護師管理にしたが、内服薬を看護師管理していることが入院時付き添っていた家族以外に伝わっていなかった。長女は入院時にはいなかった。入院時に持参薬をすべて預かっていたが、他の家族が別の鞄の中に薬を持っていた。看護師のみが内服確認をし、患者本人や家族が分かるような記録をしていなかった。

・家族に内服薬の管理について再度説明する。・残薬は必要分預かって、部屋に置かないように持ち帰ってもらう。・看護師と患者・家族の双方が内服の有無を把握できるようにケア計画表やタイムスケジュール表やチェックシートなどを患者のベッドサイドに設置する。

薬剤

その他

インスリンを２mL/h実施していた。口頭指示で血糖値が１００µg/dL以下の場合、流量を１mL/hに減量、の指示があった。口頭指示であった為、その旨ポストイットでコメントが書いてあった。血糖値が９０µg/dLと低値であったがそのまま２mL/hで継続した。次の血糖測定時に６９µg/dLと低下があり、口頭指示があったことを思い出し気付いた。

深夜看護師からの申し送りでポストイットを見ていたにも関わらず血糖測定時にそれを見忘れ、送りを受けたことも忘れていた。医師の指示簿に血糖低下時の指示記載がなかった。輸液・シリンジポンプのチェックリストがなかった。病棟の決まりとしてチェックリストを作成し、各勤務で受け持ちの看護師に交代時に申し送りの際に一緒に渡すとういう事を決めたが施行されていなかった。医師に確認し、指示簿に記入してもらう必要があった。

・輸液ポンプ・シリンジポンプのチェックリストを使用する事の必要性を理解して各勤務帯使用するようにする。・準夜などでの医師からの口頭指示は翌日回診時に医師に記載してもらう事を徹底する。

薬剤

その他

仙骨に褥瘡があり「ヨード禁忌」である患者にユーパスタが塗布された。その時点では、ユーパスタがヨード剤と気付かず、処方依頼した際ユーパスタがヨード剤であることがわかった。

ユーパスタがヨード剤であることを理解していなかった。知識不足。

・自分が理解していない薬剤が処方されたときには、すぐに調べる。・急遽処方されたときは、禁忌薬剤を伝える。

薬剤

その他

朝食後薬と夕食後薬のアレグラ（アレルギー性疾患治療剤）６０mg１錠の入った配薬カップを朝食中に渡した。食後内服する様に伝えたが、本人は「はい、はい」と言いながら携帯をいじり、話を聞いている様に思えなかったが、これまでは実施出来ていたので、配薬カップを食事トレイに置いた。その後、患者は朝と夕の分を一緒に内服してしまった。

今まで内服はきちんと出来ていた為、今回も飲めるだろうと思い込んだ。患者に内服の説明が足りなかった。患者は、朝食のトレイの上に置いたので朝の分だと思った。

・確実に理解するまで説明を行なう。・確実に内服出来る様に１回配薬とし、手の届き易い所に置く。

薬剤

その他

右前腕よりソルデム（開始液）３Ａ１０mL/hで持続点滴を行っていた。７時に付添い家族より「手が腫れているみたい」とナースコールあり。滴下は良好であるが、右手首から前腕２／３程度が腫脹していた。

抗生剤開始前に自然滴下と刺入部を確認し問題なかった為、点滴続行しその後は確認していなかった。

・持続点滴中の観察の基本を守る。・腫張を確認する時は、刺入部の周りだけでなく、腕全体も確認する。また、左右差も確認する。

薬剤

その他

抗てんかん薬の水薬を準備しようとしたら、残量が多くあった。前担当者に確認すると水薬の与薬を忘れていた。粉薬を準備の後に水薬を冷蔵庫から取り出し、準備するつもりであったが忘れてしまった。

処方箋を確認しながら準備をしていたが薬の保管が冷蔵庫であったため、後にしようとして忘れた。薬注入時の最終確認を忘れていた。

・薬注入の注射器に「水薬あり」のラベルを貼付する。・薬の準備の時に全ての薬を準備してから溶解する。

薬剤

その他

造影ＭＲＩ施行後、一過性意識消失および血圧低下を認め、ソル・コーテフ（副腎皮質ホルモン剤）経静脈投与行ったが、患者が以前にステロイド薬に対してアレルギーの疑ありと報告していた。

薬剤アレルギー確認が不十分であった。

・薬剤アレルギーの確認を徹底する。

薬剤

その他

喘鳴咳嗽を主訴に受診、処方とした。抗アレルギー剤に関して説明した上で処方したが、処方入力の際、誤って解熱剤も処方してしまった。すぐ取り消し、抗アレルギー剤を処方したが、薬剤部に連絡せず、次の患者の診察にあたった。オーダー画面上は削除されているが、一旦指示が通ってしまった状態で調剤が済んでしまった。患者は受付で、解熱剤、抗アレルギー剤両方を渡した。帰宅途中に母親が説明をうけたものと違うものがあると再来院した。

オーダリングシステムの指示変更時オーダーエントリーのため、電話連絡ミス。

・次期システムバージョンアップ時は、指示出し・指示受け等の改変をする。

薬剤

その他

持参薬の薬剤サイレース（睡眠導入剤）がなくなり、医師が当院から処方する際、間違ってサイレイトウ（漢方製剤）を処方した。本来サイレースを服用しなければならなかったが、看護師も疑問を持たず紫令湯を準備し、４日間与薬した。患者はそのまま疑うことなく服用した。患者に不眠などの影響はなかった。

処方時の医師の薬剤に対する認識が不足していた。患者の病態と薬剤の関係について十分理解していなかった。看護師は、紫令湯は漢方であり、就寝時に服用するものではないことを疑ったが、名前も似ているため確認を怠った。薬剤師として薬効を十分理解していながら、就寝時に漢方が処方されたことについて疑義照会を怠った。

・患者の病態と薬効を関連させて考えることを徹底した。・疑問に思ったことはそのままにせず、必ず確認することを話し合った。

持参薬

薬剤間違い

入院時の持参薬ニューレプチル（精神神経用剤）が当院採用のセロクエル（抗精神病剤）に変更になる筈が医師の処方間違いによりセロクラール（鎮暈剤）が処方されており薬剤師も気付かず調剤した。退院になる際も気付かず残薬を渡した。その後、再入院になった際に別の病棟の薬剤師により指摘され発覚した。薬剤師は退院３０分前に指示があり焦って処理を行いニューレプチル＝セロクラールだと思い込んでいた。

本来投与すべきニューレプチル統合失調治療薬はセロクエルであるが､３文字類似の脳梗塞治療薬セロクラールを処方間違いした｡新人医師の薬剤採用の問題。薬剤師は退院３０分前に指示があり焦って処理を行いニューレプチル＝セロクラールだと思い込んでいた。業務、労働体制、連携の問題。知識不足や３文字類似薬の監査ミス、チェックの仕組みの問題。

・セロクエルやセロクラールのような、間違い易い頭３文字類似薬は監査方法を徹底する。・医師は退院指示を前日に行うルールを作る。

持参薬

薬剤間違い

入院時、院内処方の持ち込み薬を看護師がセットした時に、ムコスタ（胃炎・胃潰瘍治療剤）を間違えてムコソルバン（気道潤滑去たん剤）をセットした。

ダブルチェックで確認したが確認が不十分であった。薬剤師に相談をしていなかった。

・病棟薬剤師との連絡をとりあう。・当院処方の持ち込み薬のセット化を薬剤部で対応する。

持参薬

薬剤間違い

外来からの持ち込み薬である抗癌剤ペラゾリンとラステットを、１０日毎に１錠・１包ずつ内服するところを、倍量内服させてしまった。入院時の看護師の情報によると、２種類２つずつ内服との情報があった。毎日家人にて薬のセットがされていたため、就寝前に看護師で確認したところ、明日内服予定の抗癌剤が１つずつしかセットされておらず、看護師は２つずつセットし直した。翌日内服時、患者より薬が多くないかと質問があり、看護師は外来カルテで処方を確認するが、カルテはそれぞれ２つずつ投与の記載であった。「長期旅行のため」「実際は今まで通り」との記載もあったが、薬袋にも２つずつとの記載があったため、看護師は患者に説明し、２つずつ内服してもらった。その後患者が家人に薬を多く飲んだ旨を伝え、家人より主治医に報告があり、主治医からの看護師への確認で倍量内服させたことが発覚した。患者は白血球が低下したため、ノイトロジンを投与することとなった。

抗癌剤の治療に関する知識がなかった。外来持ち込み薬の、点検・薬のセットに関するチェックの仕組みがなかった。看護師が入院時に一人で全て行っていた。主治医に持ち込み処方の確認をとっていなかった。外来では受診日調整のために倍量で処方されていたが、病棟看護師にはカルテ記載からは分からなかった。

・持ち込み薬を、薬剤科でチェック出来る機能を作れるか検討する。・わかりにくい処方については、必ず主治医に確認するよう指導する。・注意の必要な処方箋は、マーキングする等病棟内の手順を見直す。・倍量処方のシステムを見直す。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

術後の疼痛指示でボルタレン座薬２５mg（鎮痛・解熱・抗炎症剤）が処方されていたが、持参の５０mgを使用したと後で報告があった。患者は入院直前にぎっくり腰を発症し、他の病院で５０mgを処方され持参していた。患者には２５mgが別に処方されていることを説明していなかった。また看護師は持参の坐薬があることは把握していたが、容量の確認をしていなかった。

持参薬があることは把握していたが、実物で容量の確認をしていない。患者に持参薬とは別に違う容量の坐薬が処方されていることを説明していない。鎮痛剤は持参薬であっても病棟管理にするよう決めているが、患者の元に置いたままにしていた。疼痛の観察不足であった。座薬の冷所管理ができていない。

・入院時の担当者が必ず持参薬を確認し、記録に残す。・鎮痛剤は、病棟管理とする。・持参薬であっても原則として預かる。・薬が変更になった場合の患者への十分な説明を行う。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

持参薬調査を行い、薬の内容をディオバン８０mg（選択的ＡＴ１受容体ブロッカー）のところ４０mgと記入した。医師は、その調査票を見て処方をオーダーした。持参薬の内容は薬剤部のシステムに登録されており、処方を監査した薬剤師が登録内容と違うため処方した医師に問い合わせた。医師は調査票の内容を信じ、ディオバン４０mgでよいと返答した。後日、病棟担当薬剤師が間違いに気付いた。

月曜日は１日に１０人以上の患者を回らなければならず、また、その日は、遅出で１７時には薬剤部に戻らなければならなかったため急いで仕事を行っていた。

・持参薬調査票の記載は落ち着いて正確にする。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

持参薬ルーラン（抗精神病剤）、アキネトン（抗パーキンソン剤）を「３錠／分３、毎食後」内服する指示がカルテに記載してあった。１回３錠ずつだと思い込み、夕食後に各３錠ずつ内服させてしまった。また患者は入室時から失見当識があり、ルート類を気にしたり、安静が守れない状態であった。そのため患者にルートトラブル、転落がないよう見守りながら、薬の確認を行っており何度も確認行為が中断していた状況であった。深夜看護師が内服薬の確認をしていた際に、間違った錠数がセットされていることに気付き、残薬の錠数を確認したところ、前日夕方分の内服薬を間違った錠数で内服させていることに気付いた。

ＣＣＵ（心疾患集中治療室）では持参薬の取り扱いがほとんど無く、「○錠／分○」という指示の見方に慣れていなかったが、他のスタッフに投与方法を確認しなかった。ルーラン、アキネトンを内服させるのは慣れていなかったため、添付文書の確認を行ったが、副作用の確認しかしなかった。患者は入室時から失見当があり、ルート類を気にされたり、安静が守れない状況であった。患者を見守りながら薬の確認をしており、集中して薬の確認ができる環境でなかった。ＣＣＵでは内服薬をセットする人、内服させる人は違う人が行い、ダブルチェックできるようなシステムにしているが、今回は入室直後であり、自分でセットをし内服もさせたため、ダブルチェックができなかった。

・自分は「○錠／分○」という指示の見方に慣れていないことを認識し、最低２回は指示簿と薬を確認し、自分の投与方法が添付文書に記載してある投与方法と合っているかの確認を行う。その上、他のスタッフに投与方法を確認する。・薬の確認中のみ他の看護師に見守りを依頼する。・入室直後でも内服をセットする人、内服させる人を別の人にしダブルチェックできるようにする。・患者にルートトラブル、転落の危険が高いと判断した場合、薬の確認中だけ一時的に抑制具を使用させてもらう方法を考え、患者と相談の上、自分が集中して薬の確認ができる環境を整える。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

他科の入院患者であった。持参薬確認の際、大腿に貼られていたデュロテップパッチ（経皮吸収型持続性癌疼痛治療剤）１２．５mgを１５mgと見間違えてしまった。交換日は翌日であったが、交換分の持参はなく、主治医へ１５mgで報告し処方をうけた。翌日交換の際、実際に貼られているのは１２．５mgであり、交換分の処方内容と違うことに気付き、処方し直しとなった。

実際に貼用されているパッチの確認方法に誤りがあった。外来カルテからの処方内容の確認が不足していた。入院時持参薬一覧チェック表の確認・指示を主治医よりもらっていなかった（サインをもらっていない）。患者自身デュロテップパッチについての認識が薄く、情報が得られにくい。カンファレンスより「麻薬である」という認識が薄い。入院後、夜勤帯でも確認している場面があるが、規格・用量を見落としており、３重のインシデントとなっている。

・パッチの確認を確実に行なう（用量・規格・枚数）。・シールを貼る際には、規格が見えるように貼る位置を工夫する。・外来カルテより確実に処方状況の確認を行なう。・入院当日、必ず入院時持参薬チェック表を主治医へ確認しサインをもらう。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

他院で処方されていた入院時持参薬剤を病棟担当薬剤師が鑑別する際に、０．２５錠の錠剤が混ざっており、鑑別不能であった。ワンアルファ（１µg）（活性型ビタミンＤ３製剤）０．２５錠内服するところ、実際には１．２５錠が１包化されていた。患者は１８日間５倍量を内服していた。

他院からの持参薬は院外薬局の処方箋を参考に治療が継続されることもある。薬局からの情報の間違いは患者に大きな影響をきたす。業務手順、チェックの仕組みに問題点があると思われる。

・鑑別、判別を徹底する。・情報提供を他院、薬局に積極的に行う。・病棟薬剤師による入院時持参薬鑑別を全患者に継続し実施する。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

疼痛コントロールの為、オキシコンチン（持続性癌疼痛治療剤）を服用している患者で、「オキシコンチン４０mg／日分２』内服の処方で１０mgを持ち込みしており、１回に１０mg×２錠づつ服用していた。入院当日で、医師の指示箋には、２０mg分２と書かれていたため１回量１０mgを１錠持って行ったところ患者本人より、１回量２０mgで１０mgを２錠服用しているとの指摘を受けた。

入院時の情報不足と、オキシコンチン１０mg錠を患者が持参していたこと。

・持参薬の内服方法をきっちり確認する。・容量、用法の確認を確実に行なう。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

デパケン（抗てんかん，躁病・躁状態治療剤）が患者持参薬（水剤）と当院処方（細粒）とだぶって与薬され、内服するときに気付いた。

他の持参薬がなくなって処方になった際に、デパケンの残薬（水剤）を処分しなかった。確認が不足していた。

・前医処方の水剤は処理し中止する。・薬の重要性を認識する。・処方内容を前後に確認する。

持参薬

薬剤量間違い重複

気道狭窄にて、気管ステント挿入後の患者。家では内服薬の自己管理をしていたが、術後は体調不良が続いたため、看護師管理としていた。持参薬の残量がバラバラで、無くなった物から主治医に処方してもらっていた。配薬カートの整理をしている時に、持参薬のメインハーツ（選択的β１アンタゴニスト）と当院処方のメインテート（メインハーツと同一の薬効）が重複して配薬カートに設置されていることに気付いた。実際に重複して内服したかどうかは不明である。

カート設置時に、カート内に残っている薬と新たに処方された薬が重複していないか確認していなかった。持参薬の一覧表と、当院の処方箋（黄色の処方箋）を比較して、重複している薬をチェックしていなかった。カートに整理した者は、メインハーツとメインテートが同一の薬剤であることが確認出来ていなかった。

・看護師管理の内服薬を患者に投与する時は、処方箋の内容と実際の薬があっているかをしっかり確認することを徹底する。・カート設置時には残薬も注意してみるように、薬剤師にも協力を依頼する。・持参薬の一覧表を修正する。

持参薬

薬剤量間違い重複

内服薬の自己管理患者に対し、持参薬のムコサールＬ（徐放性気道潤滑去たん剤）４５mg朝１錠の代わりにムコサール１５mg３錠毎食後に処方されていたが本人よりムコサールがないと言われた。患者は持参薬のムコサールＬと当院が処方したムコサールを重複し服用した。

持参薬から院内処方の薬剤に変更になる場合は、患者の理解力を確認し、丁寧に説明する。また、内服薬を自己管理にする場合服薬の確認と渡し方についても統一する必要がある。

・内服薬自己管理基準を作成し、患者の査定を行う。・服薬の確認方法の統一する。・毎日１回確認する。・原則水曜日に残薬確認し１週間分を投与期間、服薬時間、服用方法を薬袋に記入し患者と確認して渡す。

持参薬

薬剤量間違い重複

深夜勤務で朝の内服薬セット時にほぼ同じ内容の薬を服用している事に気付き重複与薬されていた事を発見した。退院時薬を２週間ずつ２ヶ併せて４週間分持参した。翌日再入院し薬を持参した。持参した薬が一部変更となり、臨時薬で処方された。与薬車にあった残薬の持参薬は薬局へ返納した。残り２週間分の持参薬は記録室に置いてあり受け持ち看護師は服用するものと思い込み準備して定期薬の段ボール箱に入れた。そして薬係がその薬を与薬車へ準備し入れた。その為臨時薬と退院時持参した２週間分の薬が与薬車内にあり過量与薬となった。

薬剤の保管管理（持参した薬が４週間分与薬車に入らない、また保管管理の場所が徹底されていない）。患者の指示変更と状態観察がマッチングさせ観察していない。指示変更の伝達の不徹底。指示簿を見ていない。

・指示変更の伝達。・処方箋、指示簿の確認。・持参薬について薬効の把握と何時まで薬があるのか誰が見ても解るようにするシステムを検討する。

持参薬

薬剤量間違い重複

眼科手術の目的で入院も糖尿病のため入院時から高血糖であった。入院翌日代謝内科受診し、キネダック（アルドース還元酵素阻害剤）３Ｔ／分３（食前）で開始の指示が出でた。入院時患者持参薬は看護師管理として与薬していた。キネダックが持参薬の中にあることに気が付かず､１２日夕から１５日昼までの間、重なっ投与されていた。患者への影響は無く、食後のキネダックを中止した。

患者持参薬に関する情報が代謝内科の医師に伝わっていなかった。電子カルテシステムで他科受診を依頼、患者持参薬の情報は看護記録にのみ記載されていた。入院時持参薬について全て薬剤師がチェックするシステムになっていない。入院時持参薬は薬歴管理に反映されない。キネダックが食後薬として処方されていた。

・入院時持参薬については入院当日でなくても薬剤師が一度チェックできるシステムにする。

持参薬

薬剤量間違い重複

夜間入院した患者に他院の精神科処方があったが、薬剤情報のまま内服させたところ、倍量を与薬してしまった。入院の翌日妻が持参した薬を、受け持ち看護師からセットするよう依頼を受けた看護師が、院外薬局の薬剤情報書を見てセットした。倍量処方に気付かなかった。妻は受け持ち看護師に薬剤情報書のとおり内服させていたと話していた。患者は日中まで入眠後、覚醒された。薬剤師が処方内容を確認し気付いた。

医師の指示書には持参薬続行の指示で、内服薬の記載がなかった。薬剤師の介入を依頼しないままセットした。持参薬を看護師のみでセットすることが習慣化していた。患者が持参薬を持ってきた際の手順が浸透していなかった。看護師は薬剤量が多いと思ったが、精神科の処方だからかと勝手に判断した。看護師の薬剤に関する教育が不十分であった。倍量処方が行われている実態がある。

・入院時に持参薬がある場合は、薬剤師の介入を依頼する。・薬剤鑑別後、医師に持参薬の内服指示内容をカルテに記載してもらう。・現実的にすべての場合を薬剤師に依頼することは困難であるので、更に検討を進めている段階である。

持参薬

薬剤量間違い重複

患者持参薬のアルファロール錠剤（Ｃａ・骨代謝改善，１α－ＯＨ－Ｄ３製剤）が少なくなり、主治医がアルファロール散剤を処方した。手渡された患者は形態が異なるため、違う薬と思い、錠剤・散剤の両方を服用していた。翌日、錠剤がなくなりかけた時点で看護師が散剤へ変更となることを患者へ説明した際に、重複内服が判明した。

持参薬の他に、院内処方薬を渡すため患者へ説明する際に、手持ちの持参薬の内容を確認せずに渡していた。持参薬がある場合の照合を行なう手順が不明確であった。

・持参薬の確認と院内処方薬の照合を徹底する。・患者への説明方法を確認する。・持参薬の取扱いフローを作成する（薬剤師・看護師・医師間検討中）。

持参薬

薬剤量間違い重複

持参薬があるにも関わらず、前回準備した内服薬が無くなった時点で処方してもらっていた。空になったタケプロン（プロトンポンプ・インヒビター）の内服薬が医師の処方を依頼するために寄せてあった。医師に処方を依頼したところ「持参薬があるから処方しなくていい」と言われ、持参薬から１週間分を準備した。同時に、他のスタッフが持参薬の一包化を依頼していて、その中にもタケプロンが入っていた。一包化された薬袋を確認したが、タケプロンが入っていることに気付かず、２日間重複投与してしまった。

内服薬を確認した時点での見落としであり、不注意であった。また、以前処方されていた薬袋が別になっていたため、一包化されていないという思い込みがあった。また２日間、投薬準備するスタッフも気付かずに投与していることから、重複されていることを疑うことなく思い込んで準備していた。

・今回のケースでは一包化された薬を注意深く確認する。・また、前回処方してもらった薬袋は一包化を依頼した時点で廃棄する。

持参薬

薬剤量間違い重複

持参薬を自己管理していた患者に対し、持参薬の内服は手術前日まで使用し、一時病棟に保管した。術後医師の指示にて開始するか検討するルールとなっていた。手術前日に、手術日は薬を服用しないように患者に指導したが、「持参薬は明日服用するものがあるから」と、引き上げなかった。手術当日、持参薬の一部と前投薬の内服指示であったが、当日の看護師は指示を見落とし、前投薬のみ配薬したため、持参薬の一部が未投与となった。

手術当日の看護師の指示確認が不十分であった。看護師間の連携が不十分であった。役割分担が不適切であった。朝の忙しい時間帯であった。患者への説明が不足していた（手術当日服用しないと言う説明でなく、何をどの時間にどのように服用するのかなど患者にも説明しておく必要があった）。持参薬管理のルール違反があった。

・手術前後の持参薬に関するルールの再確認をした。・手術前日の看護師は、手術当日の予定に関し説明し、患者の理解度を把握することが役割と確認した。

持参薬

投薬・内服忘れ

夕方の内服薬より看護師管理となっている薬剤をセットした。他院での処方であったため、手書きで処方箋に薬剤を記入したが、その際にムコソルバン（気道潤滑去たん剤）の記入が漏れた。次勤務者が内服薬を確認したため発見された。

内服薬がワンドーズとなっており、確認しにくかった。他院からの内服薬であったため、処方箋がなく、薬剤の袋に書かれているものと、入院時の記載とで内服薬をセットした。内服薬を看護師管理とした際のセット後、作成した処方箋とカルテがあっていることを確認できていなかった。患者の内服薬が把握しきれていなかった。処方箋がないため、あやふやになっている薬剤が他にもあった。

・薬剤はワンドーズとなることで識別番号で確認するため、シート処方に比べて確認しにくいことを考え、慎重に薬剤の確認を行う。・患者が何のために、何の薬剤をいつ飲んでいるのかしっかり把握しておくためにも、カルテ記載時十分に注意する。・内服薬セット後、再度カルテと作成した処方箋があっているかを確認することを徹底する。

持参薬

投薬・内服忘れ

夜勤で内服薬の準備をしていると、処方は出されているが薬剤自体がどこにも見当たらないものがいくつかあった。その旨を日勤者に伝え、まだ薬剤部より上がってきていないと考え、薬が届き次第、配薬、投与するように依頼した。夕方になり患者から、「薬が一つしかないけどいいのか？減ったのか？」と問われ確認すると、持参薬のロブ錠（プロピオン酸系消炎鎮痛剤）が朝、昼共に投与されていなかったことが判明した。ロブ錠は他の薬の保管庫になく探していると、返納ＢＯＸに入っていることに気が付いた。投与忘れによる患者の状態に変化はなかった。

ロブ錠以外にも持参薬があり、持参分がなくなった為院内処方に切り替えていた。ロブ錠は当院採用薬ロキソニンで処方されていたが、薬剤を処理した看護師は薬剤名が異なるため、同一薬剤と思わず、処方間違いと考えて返納手続きをした。手続き後、再処方等の依頼をしていなかった。持参薬と院内採用薬との品名が異なることがあり、混乱しやすい。通常持参薬確認時、院内採用薬と異なる場合は、薬剤師が代替薬品名を報告してくれているが、今回はされていなかった。薬剤師の人的制限上、全ての入院患者にタイムリーに持参薬確認ができていない現状である。

・処方が異なる場合は、自己判断で処理せず、必ず医師に確認することを徹底する。・持参薬確認に、薬剤師がさらに関われるような体制を検討していく。

持参薬

投薬・内服忘れ

血糖コントロール目的で入院中の患者で、内服薬続行の指示があったのに、グリミクロン（経口血糖降下剤）の内服が１週間できていなかった。主治医に電話報告し、血糖コントロールが食事のみで出来ていたため、そのままグリミクロン内服中止で様子をみることとなった。

入院時、内服薬の種類と残薬を確認していたのに申し送り、処方依頼ができていなかった。週１回の残薬チェックが行えていなかった。本人が内服の必要性を感じていなかった。

・入院時、内服薬の残薬を確認し、入院中になくなる薬がある場合は申し送る。・週一回の残薬チェックをきちんと行う。・ワークシートに残薬チェック日を入力する。

持参薬

投薬・内服忘れ

入院時、外来処方薬継続内服の指示が出された。しかし患者は入院時に薬を持参してこなかった。後でもってきてもらうこととしたが「患者が内服薬を持参した時は、内容確認して継続内服する」という指示を伝達することを忘れてしまい、３日後に患者が主治医に確認したため内服されていないことが発見された。

カーデックス欄には、外来処方薬継続内服と入力したが「入院時に持参薬が確認できていないことや患者に継続内服であること」が伝達できるようにしていなかった。自己管理薬だと思い内服確認がされていなかった。

・自己管理薬の内服確認を各勤務で実施できるように注意喚起した。

持参薬

投薬・内服忘れ

１週間分の内服薬を配薬箱にセットする際、「夕食後」の箱にセットすべきＳ・Ｍ散（調剤用胃腸薬）をセットし忘れ、患者に配薬箱を渡してしまった。患者本人がＳ・Ｍ散が入っていないことに気付き、看護師に報告したことでミスが発覚した。

「持参薬確認表」の確認が不十分であった。患者はＳ・Ｍ散を１日１回夕食後と、更に屯用でも服用しており、持参薬確認表には２行にわたって記載されていた。屯用の方だけを見てしまい、屯用は看護師管理のため、セットの必要はないと思い込んでしまった。

・「持参薬確認表」の確認は、セット前の処方内容確認と、セット後のセット内容の確認の２回実施する。・患者へ配薬時に、患者と一緒に薬の内容をチェックし、間違いがないことを確認する。

持参薬

投薬・内服忘れ

患者自己管理の入院時持参薬が切れるので医師に処方してもらったが、患者から「量が増えたので薬剤師の説明が聞きたい」と申し出があり、薬剤師が確認した所、持参薬の転記が１Ｔ／１×の所を３Ｔ／１×と書いてあり、医師は、３Ｔ／３×で処方していた事が発覚した。医師に事実を報告し、訂正されたため、間違った量は内服されなかった。

持参薬のチェック時は薬剤情報書お薬手帳など確認するものがなかった。転記ミスに気付かなかった。医師がそのまま処方してしまった。

・入院時持参薬を調べる時は、お薬手帳や薬剤情報提供書などがあれば見せていただき、コピーをして入院時持参薬一覧表に添付する。・リーダーとダブルチェックを行う事とする。

持参薬

用法間違い

持ち込み薬のリウマトレックス（抗リウマチ剤）を準備する際に誤って毎日セットし、当日与薬し翌日が処方箋の指示に書かれていた曜日であったため与薬された。３日目の看護師が間違いに気付いた。連日投与により過剰投与の副作用による健康被害が予測される。

処方箋指示の確認不足で、毎日投与することもあるのだと思い込んだ。持ち込み薬は薬剤科へ出すことの手順不履行があった。

・手順を遵守する。

持参薬

用法間違い

持参薬の降圧剤（ミカルディス４０mg１錠朝１回）を朝から服用するべきところ、調剤する事を忘れた。午後に気付いた時点で服用させた。血圧の上昇など、バイタルサインの変化は無かった。

朝からなくなる薬を前々日に、医師に処方依頼をした。１剤だけ持参薬が残っていたため、処方薬と一緒に調剤しなくてはいけないが、前回分のチェック表を病棟から回収できなかったため、処方になった薬剤のみを調剤してしまった。担当薬剤師が忘れたら服用がもれてしまう確率が高い。チェック表を作成し、毎日漏れが無いか２名の薬剤師でダブルチェックしているが、チェック表が紛失していて処方漏れになってしまったケースも過去にある。

・病棟看護師の人員不足などの問題もあるが、理想的には看護師と薬剤師のダブルチェックを実施するよう検討する。

持参薬

その他

胃カメラがあるため深夜勤務で循環器の薬、高血圧の薬の確認をした。看護プロファイルには持参薬は「なし」になっており、入院後の処方薬にもなかったため、検査前の内服薬はないと判断した。しかし問診表には高血圧の記載があり、胃カメラの際、血圧上昇にて持参薬としてカルブロック（持続性Ｃａ拮抗剤）があったことが判明した。

持参薬があるのに、アナムネ聴取の際に持参薬はなしになっていた。既往歴の把握とその内服薬の確認ができていなかった。

・入院時、既往歴の確認と経過、内服薬の確認を行い、持参薬を持ってきてもらう。・紹介状があれば、内服薬のチェックと持参の確認を行う。

持参薬

その他

持参薬の錠数を内容確認し、処方シートに記載する。後日他スタッフより持参薬が見当たらないと連絡があり、薬局にも確認したが発見できなかった。その翌日、薬局に再度確認したところ、薬局の返品棚に持参薬があり、内服薬が２回分服用ができなかった。

病棟から薬局へいく薬は、一包化の薬と返却の薬であるが、一日にどの患者の薬が一包化や返却されているかは正確に把握されていない。持参薬などは配薬車の引き出しに入れることになっているが、薬が多かったり引き出しに入りきらない場合、薬を保管する場所が統一されていない。誰かは不明であるが持参薬をメッセンジャーの棚に置いてしまい返品されてしまった。返品する薬には返品することは記入されておらず、棚に置かれていることが多い状況である。

・今後は一つずつ確認や振り返りをしての行動を心がける。・薬局へ返品する薬は、返品することを記載する。・メッセンジャーと連絡を取り、返品と記載されていない薬は返品しないか看護師に確認するよう方法を決める。

持参薬

その他

以前外来処方で「デパス（精神安定剤）１mg１錠眠前」の処方あり、その後他院にてデパスの処方（規格不明）がされていた。前回入院時は、「デパス０．５mg」を持参されており、入院中は、０．５mg錠が処方されていた。今回入院時持参薬確認をしていると、デパス０．５mg錠と１mg錠が混在して同一の薬袋に入っていることに気が付いた。

複数の医療機関から処方を受けており、それぞれの処方規格が異なっていた。規格の違いについて、患者は理解していなかった。規格まで、十分に説明されていなかった可能性がある。一見しただけでは、規格の違いに気付きにくい。

・患者に規格違いが混在していることを説明し、医師に相談して１mg錠を中止にした。・持参薬確認における薬剤師の介入を今後も継続する。・処方内容については、患者に十分説明するようにする。・複数の医療機関にかかっている場合は、患者自身他院でどのような薬が処方されているか伝えられるよう、薬剤情報提供書等を活用するように説明する。

持参薬

その他

頭痛の訴えがあり、ＰＬ顆粒（総合感冒剤）内服の希望があった。本人分の処方がなかったため、病棟ストックより与薬した。その後、家人が入院時にＰＬを預けたことが判明、探したところ、酸化マグネシウム（制酸・緩下剤）３包３×で配薬されていた散剤がＰＬ顆粒（０．２５g／包の分包）であった。

処方箋と共に持参された薬剤を照合したところ、処方箋に酸化マグネシウムの記載があった。しかし、実際の薬は酸化マグネシウムではなくＰＬ顆粒であった。処方箋があったため、薬剤部には鑑別を依頼しなかった。院外処方のため、分包に薬剤名の記載はなかった。本院では、酸化マグネシウムではなくほとんどマグミットを使用しており、酸化マグネシウムの細粒とＰＬの顆粒の大きさの差をスタッフが認識できていない。医師は「処方箋通りで」という指示で、実際の薬剤は確認しなかった。

・薬剤名の記載のない散剤・分包は、必ず薬剤部で鑑別してもらう。・医師は薬剤を確認して指示をだす。・薬剤を病棟にストックしない。

持参薬

その他

持参薬中止の指示にもかかわらず病室に持参薬が置いてあり、患者家族が服用させていた。

患者家族への説明不足。また自己管理できない患者の近くに持参薬を置いていた。

・自己管理できる患者かどうかを把握する。・患者家族への説明をしっかりする。

持参薬

その他

入院時持参薬を持って入院された患者で、退院時に持参薬の返却を忘れてしまった。

退院時の確認が不足していた。

・退院時の確認を徹底する。

持参薬

その他

配薬ケースに患者持参薬の薬袋（薬剤名の記載無し）と当院の処方薬があった。配薬時に持参薬はフローベン（フェニルアルカン酸系消炎鎮痛剤）だと思い、当院のアスピリン細粒（抗リウマチ・鎮痛・解熱剤）とともに患者へ渡した。主治医と患者が薬剤について会話をしている最中に、持参薬にもアスピリンが入っていたことが判明した。患者は日曜日に入院したが、看護師のダブルチェックが実施されず、翌日に薬剤師への確認依頼されていなかった。

病棟で持参薬の確認・照合ルールを決めていたが、ダブルチェックが看護師間・看護師・薬剤師間でされていなかった。医師も持参薬と院内処方内容の確認をしていなかった。

・リスクマネジャーよりカンファレンスでルール遵守の徹底を注意喚起した。・院内で持参薬取扱いフローを検討中である。

持参薬

その他

精神科医師が来棟し、前回予約日に受診していないため内服はできているのか指摘される。その時に初めて統合失調症の診断が発覚し、統合失調症の内服薬を入院時に持参していなかったため、入院中内服していなかったことがわかった。

入院時に患者の持参した内服薬だけで全てと思い込み、薬歴や病歴を確認しなかった。精神科の既往を診断名を確認していなかった。

・入院時、当院処方薬は薬歴で確認する。・その他は処方箋を確認する。

持参薬

その他

入院時に持参薬を預かり、薬剤鑑別に出した。返却後、その中に点眼薬と含嗽液も含まれていたが、確認不足のため患者に返却をしておらず、入院後２日後に患者から薬が返却されていないことの報告を受け返却した。

入院時、鑑別から返却された薬を他の看護師に確認してもらい自分で詳細まで確認できていなかった。

・入院時の持参薬を確認する際に必ず自分で内容を確認し、患者に確認したうえで開始するようにする。

持参薬

その他

患者は気管切開をしており、呼吸状態（本人希望）にあわせて、人工呼吸器と気管切開用マスクでを使用し、呼吸管理していた。ウィーニング中もすぐに呼吸器を使用できるよう、ベッドサイドに設置していたが、偶然呼吸器のコンセントが抜けているのを発見した。すぐ使用できるようにコンセントをつなごうとしたところ、壁側のコンセント挿入部が破壊しており、プラグの先が曲がっていたため、つなぐことができなかった。患者は特に呼吸苦等出現なく、ウィーニング続行できると言われたため、そのままウィーニングを続行した。

コンセントが破壊されていたこと、プラグの先端が曲がっていたことから、強い力が加わったものと考えられる。患者は自分で電動ベッドを操作することがあり、ベッドの高さを変えた際、ベッドがプラグに引っかかってしまい、破損の原因となったと考えられる。機器の取り扱いという面で、観察や環境整備が不十分であった。ベッドとコンセントが近い距離にあり、ベッドの高さを変えることで、破損の危険性があるということを予測していなかった。

・呼吸器の破損について、ＭＥ（臨床工学技士）に報告し、コンセントも修理してもらった。・ベッドサイドに同種の人工呼吸器の設置を行った。・ウィーニング中であっても、呼吸器を管理するという責任があり、機器の作動状況だけでなく、環境整備にも努める必要がある。いざという時使用できなければ、大きな事故にもつながりかねないので、すぐに使用できるよう頻回に機器のチェックを行う。

人工呼吸器

電源

患者は血管造影中に挿管され、血管造影室よりニューパック（搬送用人工呼吸器）を装着し救命センターへ帰室した。手術室搬入予定であったため、ストレッチャーのまま呼吸器へつなぎ替え呼吸管理を行った。血管造影中にニューパック酸素の残量が少ないと感じたが、予備のボンベも残量が少なく交換しなかった。その後手術室搬入となり、呼吸器よりニューパックへ切り替え手術室へ搬入した。手術室前室でベッド移動を行っている際に、酸素ボンベが空となりニューパックが作動停止した。

医療機器の保守、管理上の問題。業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題。

・酸素ボンベの始業前点検。・ニューパック使用時の酸素ボンベ使用基準の作成（酸素残量５Mpa以下のボンベは使用しない。酸素残量に対する使用可能時間換算表を作成）。・ニューパック使用時は、バックバルブマスク（用手換気）携行することを徹底した。

人工呼吸器

酸素供給

人工呼吸器回路の一部が外れてリーク（空気漏れ）が発生し、気道内圧が通常より低かったがリーク原因を特定出来なかった。アラーム設定内にあったためアラームは発生せず、酸素飽和度にも影響はなかった。次勤務者がリークを発見し対処した。

アラームが発生しなかったため異常と認識できなかった。痰により影響と考え吸引を行って様子を見ていた。気道内圧上昇、気道内圧下限の意味を観察、点検項目と結びつけて考えられなかった。人工呼吸器に対する知識不足があった。相手に確認、相談ができなかった。

・知識不足対策として人工呼吸器に関して自己学習と業者からの勉強会の実施した。

人工呼吸器

回路

術後２日目、人工呼吸器の確認をしていると、回路の温度センサーとＰＥＥＰ（呼気終末陽圧）の回路が逆に接続されていることに気が付いた。

術後より人工呼吸器装着し、各勤務帯で確認はしていたが、気付いていなかった（装着時より、間違っていた可能性がある）。ＭＥ（臨床工学技士）が回路のセッティングをしているため、安心という気持ちがあり、細かい確認ができていなかった可能性がある。逆に接続できてしまう構造である。間違って接続しても、アラーム等で知らせる機能がない。

・人工呼吸器を確認する際は、回路全体を通して確認することを徹底する。・初めて使用する時、回路交換時には、ダブルチェックする。

人工呼吸器

回路

１年目看護師との勤務であったため、患者の様子を頻回に見るようにしていた。人工呼吸器回路の位置と、患者の体位を整えるため、別の看護師と共に看護師２名にて、気管カニューレと呼吸器回路の接続部を外すと、気管カニューレが抜去された。直ちにアンビューバッグ(用手換気)で換気開始、主治医により気管カニューレを交換した。

気管カニューレに付属しているカフエア注入用のチューブが呼吸器回路に絡まっていたため、呼吸器回路を外す際に、回路とともに引っ張られて抜去された。消灯後で、照明も暗かったため、気管カニューレに付属のカフエア注入用のチューブが呼吸器回路に絡まっていたことが見えず気付けなかった。カフエアの量をきちんと確認できていなかったため、カフエアが漏れていた可能性があった。カフエアの確認、呼吸器回路の位置、気管カニューレに付属のカフエア注入用チューブの位置等、起こりうる危険について、１年目看護師への指導が不足していた。

・呼吸器回路や、気管カニューレに付属のカフエア注入用のチューブは絡まらないように常にきちんと整えておく。・１年目の看護師の時は多忙な状況でも今以上にこまめに患者の様子を観察する。・カフエアの量は勤務と勤務の間の、人工呼吸器設定確認の際に必ず確認するように徹底する。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器の回路交換を医師が行なった。４時間後、回路が熱いことに気付き確認すると、温度センサーが呼気回路に装着されていた。

回路交換後に設定の確認はしたが、回路の確認はしなかった。

・循環器回路を交換して時は、設定・回路が正しいか指差し確認をおこなう。・できるだけ回路交換は、休日など人の少ない時を避けるようにする

人工呼吸器

回路

長期間人工呼吸器を使用している患者で、排痰のため加温加湿器を使用していた。夜間、呼気吸気共に回路内に水滴が溜まるために頻回に排出していたが、勤務者交替後、医師が回路に人工鼻がついている事を発見した。

人工鼻の機能について理解が不足していた為に、加温加湿器を使用しながら回路にセットしてしまった。その後の勤務者も、通常、人工鼻を使用することが多く回路を観察していたにも関わらず、人工鼻がついている事に気が付かなかった。

・各々の器材について機能必要性を再確認する。

人工呼吸器

回路

加湿器の温度低下を防ぐため、処置中、加湿器のスイッチを消してしまった。その後スイッチを入れ忘れた。点検に来たＭＥ（臨床工学技士）に指摘され気付いた。

スイッチは切らない基本が守られていない。

・基本・ルールを遵守する。

人工呼吸器

加温加湿器

呼吸器の回路交換を行い、その際加湿器も交換した。加湿器のルートを滅菌蒸留水に接続した際にエア抜きのキャップを開くのを忘れたため、加湿器内に水が入らず、加温のみで加湿されていなかった。翌日の日勤帯で痰が粘稠で、患者の呼吸回数も早いため、再度呼吸器の点検を行ったところ、加湿器に水が入っていない事に気付いた。

回路交換時に加湿器のルートを蒸留水に接続した際にキャップが開いているかどうかを確認しなかった。その後勤務交代時にダブルチェックしたにもかかわらず、加湿器の水まで確認していなかったため発見が遅れてしまった。

・回路交換時に最終確認を行わなかったため、リーク（空気漏れ）チェック、作働チェックだけでなく、加湿器のチェックも行う。・勤務交代時のチェックも加湿器の温度だけでなく、水が入っているかどうかを確認する。・チェック用紙に項目を加える事を検討する。

人工呼吸器

加温加湿器

稼動式呼吸器にて入浴後、本体の設定確認を怠った。換気量が若干増量していたが気付かず、夜勤者に申し送りの際気付いた（本来は換気量の設定変更が起こるはずはないが、Ｅの人工呼吸器の場合時々起こっていた）。

確認不足だった。手順を怠った。呼吸器の設定パネルが、ちょっとした稼動で動くような状態にあった。

・確認の徹底。・Ｅ５００に人工呼吸器を変更する。

人工呼吸器

設定・操作部

深夜から日勤への申し送り時、人工呼吸器の１回換気量は２５０mLであった（看護師名で確認）。日勤帯で入浴を行い、注入食を開始する前に高圧アラームが鳴った。痰の貯留があったため、吸引したが、高圧アラームが消えなかった。体動があるためだと思い呼吸器の設定確認しなかったが日勤と準夜の申し送りの際、回換気量がmLになっていることに気付いた。

受け持ち看護師は入浴後に人工呼吸器に再装着する際、設定確認を怠った。呼吸器の設定違いの理由は不明。（ダイヤルつまみを回して設定を変更するタイプの人工呼吸器（ニューポート）で、当たった程度では設定変更出来ないが、なぜ設定が変わったかは不明である。

・入浴などで、アンビューバッグから呼吸器につなぎ変える際は、看護師２名で、呼吸器設定をダブルチェックする。

人工呼吸器

設定・操作部

主治医立会いの元で、人工呼吸器の機種変更（新規購入機器）を実施した。医師指示により、設定は前機種と同様とした。ＰＣ（プレッシャーコントロール）圧２０cmH、ＰＥＥＰ（呼気終末陽圧）１０cmHに設定を行ったが、新機種はＰＥＥＰ圧に左右されないＰＣ圧に対し、前機種はＰＥＥＰ圧に上乗せのＰＣ圧のため、実際には２０cmHの圧較差のところ、１０cmHの圧較差に設定をしていた。（圧の設定が間違った状態で８時間経過した）。

新規購入機種に対しての知識不足。新規購入機種で、現場（医師・看護師）は勿論、技師も前機種との操作比較や管理マニュアルを作成し検討する期間も無い中で、医師より新規購入機種の使用依頼が来たために発生した。

・新規購入機器の安易な使用は事故につながる事を理解した上で、使用前の十分なランニング期間を設け、機器管理責任者の責任の元に使用する体制を作る。

人工呼吸器

設定・操作部

食道癌で術当日で人工呼吸器（サーボ３００）で鎮静中の患者の人工呼吸器の設定がＳＩＭＶ（同期式間歇的強制換気）＋ＰＳ（プレッシャーサポート）で指示箋に記入されていた。引き継ぐ時に後任者が従量式のモードになっている事に気が付いた。

ＳＩＭＶ＋ＰＳを従圧式と思い込んでいた為、指示を従量式の間違いに気付かなかった。

・従量式しか表示されてる所があれば、前勤務者と指示の再確認を行う。・気道内圧の変動や設定が稼動しているランプが点滅しているか確認する。

人工呼吸器

設定・操作部

低酸素脳症で人工呼吸器管理の患者。ベラからサーボに人工呼吸器の機種を変更した後に初めての吸入をしようと、マニュアルを参照しながら実施した。その直後、１回呼気量と分時換気量の上限アラームが鳴った。吸入施行前は正常に作動していた。アラーム鳴動時、リーク（空気漏れ）の確認したが、リークはなかった。

吸入実施直後に起こり、当直麻酔科と検討した結果、吸入の粒子が人工呼吸器の内回路に入ったと考えられるとコメントされているが、はっきりとした原因不明のため、後日ＭＥ（臨床工学技士）に点検依頼する。

・新しいことをする際は、麻酔科と立会いのもと、日勤帯で行う。原因解明時に、看護師サイドで対策を考える。

人工呼吸器

呼吸器本体

患者は経鼻７．５Fr鼻翼２６cm、カフエア２５mmHg固定で挿管し、人工呼吸器により呼吸管理を行っていた。チューブはテープで右頬に２点、左頬に１点固定されていた。チューブは鼻腔より浮き上がり気味で固定が外れやすい状況であった。テープに緩みがあり、深夜３時頃テープの左頬側のみを剥し貼り直した。早朝のカフエア確認の際、２６cm固定を確認した。その１時間半後に主治医診察時に共に挿管チューブの観察を行なったが、固定の長さの確認をしていなかった。勤務帯で確実に確認したのは２１時の勤務交代時と３時のテープ固定時と６時のカフエア確認時だけだった。２時間毎に体位交換を行ったが、その都度確認をしていなかった。勤務交代の際、日勤看護師に挿管チューブが鼻翼２２cm固定となっていることを指摘された。胸部レントゲン上約３～４cmの抜けが確認された。

勤務交代時とカフエア交換時はチューブの位置を意識して確認するようにしていたが、それ以外の体位交換時や吸引時は確実な位置確認を怠っていた。経口用チューブを鼻腔に使用しており、経鼻は経口に比べ体動の影響を受け、抜け易い状態であった。

・体位交換時や吸引時は体動があるため、チューブの位置確認を確実に行う。・検温時は必ず位置確認を行う。・呼吸を管理する挿管チューブの意味についてスタッフの認識をもう一度確認する必要がある。抜けたらどのような危険があるか、どのように処置するのか（観察項目、報告、処置、セデーション（鎮静）や呼吸器の設定など医師指示の確認について）など確認する。

人工呼吸器

その他

イノバンシリンジ（急性循環不全改善剤）４．０mL/hで施注中の患者、主治医から「イノバン３．０mL/hに変えといて」と口頭で指示を受けた。１９：００に変更予定であったが忘れてしまい２０：３０に気付いた。

医師から指示を受けた時、別の事をしていてその業務が終わって変更しようと思っていたが、完全に忘れてしまった。

・別の業務中であってもアラームを設定する等忘れない工夫をする。・口頭指示でも動ける時は手を止めて直ちに行動する。

輸液ポンプ等

指示

２時半頃、病室より輸液ポンプのアラームが聞こえたため訪室した。閉塞でアラームがなっていたため刺入部や点滴ルートなど確認し直している時に以前より側管から持続点滴していたニカルピン（血圧降下剤）のシリンジポンプの電源がオフになっていることに気付いた。主治医にニカルピンが中断されていた事を電話で報告した。

夕方にアレビアチン（抗てんかん剤）を施行するために、メイン・側管の点滴を中断していた。アレビアチンを開始し、１時間後に終了したが、担当看護師が申し送り中であったため、他の看護師に依頼した。その看護師はメインの点滴は再開したがニカルピンを再開するのを忘れたと考えられる。同じチームのスタッフであり大丈夫であろうと思いこんでおり申し送りが不十分であった。他の業務に追われ点滴再開の確認をおろそかにしてしまったため。

・他のスタッフに依頼するのであれば、点滴再開を申し送り依頼する必要があった。・申し送り終了後に、再度自分で確認しにいく必要があった。

輸液ポンプ等

電源

ＰＣ（血小板）１０単位を輸血した。その際メインの輸液ポンプをＯＦＦにしたが、再開するのを忘れ、準夜の看護師が４時間後に訪室した時に気付き、輸液を再開した。

主治医と一緒に訪室して、輸血施行の介助をしたが点滴を再開するのを確認することを忘れていた。主治医が点滴を再開したと思い込んでしまった。

・輸血施行時は、輸液をＯＦＦにするので終了時に必ず輸液を再開したことを確認する。

輸液ポンプ等

電源

血圧コントロールのため、ペルジピン原液をシリンジポンプで注入していた。日勤から夜勤に交代時に、テルモの機械にニプロのシリンジを使用していたことに気付いた。ニプロの方では登録規格でシリンジが作成されているので、問題ないというが、テルモでは、何かあった時の保証はできないとのことであった。今回は注入量の誤差はなかった。

５０mLの注射器は院内にテルモとニプロが採用されており、同じ引き出しに入れていた。

・コストの面もあり全サイズ同じメーカーにできない為、シリンジポンプに使用する注射器は輸液ポンプと同じメーカーのものに統一し、２種類は置かないようにした。

輸液ポンプ等

回路

シリンジポンプの薬剤更新の際、シリンジ内のエア抜きをしていたが、シリンジを装着する際、シリンジの押し子を引いてしまったのか、空気が入っていた。患者への空気の注入はなかった。

シリンジ装着時の手技が不適切であった。装着後の観察ができていなかった。確認できなかったのは次のことをするために焦っていた。

・シリンジ装着時の確認を確実におこなう。・担当以外の看護師も時に他の患者をみることがあるので、意識しながら輸液ポンプ、シリンジポンプを観察する。

輸液ポンプ等

回路

輸液ポンプで管理していたＡ氏の点滴が、残り１００mLほどでなければいけないのに４００mLも残っていた。ポンプの滴下数も合っており、巡視時も滴下が見られた。ポンプのドアを開けると溝にルートがはまっておらず、屈曲していた。医師に謝罪し、速度を速めた。

ポンプが旧式で溝が浅い為、ルートがはまりにくかった。

・ポンプの交換。・残量及び積算量の確認を行う。

輸液ポンプ等

回路

ＣＶダブルルーメン（中心静脈カテーテル）挿入中の患者に対し白ルート４６mL/h・青ルート２０mL/hの指示で２４時間点滴管理していた。深夜帯の０時更新の際、輸液ポンプの扉を開けしっかりとルートを挟んだが、最後のルートの部分がきちんと挟まっておらず、患者に点滴が投与されなかった。ラウンド時に輸液ポンプの積算量だけ確認して、ボトルの残量・滴下を確認していなかった。

輸液ポンプを使用していることで、何か不具合があればアラームが鳴ると機械を過信していた。また、勤務帯の中でポンプの積算量だけを確認し、ボトルの残量と滴下を確認していなかった。輸液ポンプを使用していることで自分の目で確認することを怠った。また、勤務帯の中で脈拍が上昇したりＳｐＯ２が低下したりして当直医に報告・相談していたが患者全体を観察できていなかった。患者の状態をしっかりと把握できていない為に、患者に予測される状況を考えながらの行動が取れていない。

・輸液ポンプをセットする際には、セットして刺入部から点滴ボトルを確認し、再度、点滴ボトルから刺入部を指差し確認で確認する。また、その際には扉を開けてルートが通っているか確認する。・最後に滴下がきちんとできているか薬筒のなかできちんと落ちているか確認する。・輸液ポンプを使用する際は、自分の目で見てきちんと確認するように身につけていく。・ダブルチェックを依頼し自分以外の人の目が入るようにする。・勤務帯の中で、ラウンド時にはボトルの残量を見て本当に流量と積算量が合っているか、滴下しているか確認する。・１時間に１回はチェックする。・輸液管理をしている患者については、状況を次の勤務帯の受け持ちに最終で報告する。・患者の状態把握をアセスメントしリスク感性を日々の業務のなかで身につける。

輸液ポンプ等

回路

インスリンを０．７mL/h実施中の患者の清拭を実施し、ルート類の確認も実施後に退室した。３時間後、シリンジポンプアラームがなり訪室したところ、三方活栓がクランプ（閉鎖）状態で閉塞アラームがなっていた。血糖チェックでは、スケール内で指示の変更もなかった。

三方活栓がなぜ、クランプ状態であったかの原因は定かではないが、２４時間持続点滴やＣＶカテーテルによる補液の場合は、医療安全・感染防止の観点から閉鎖式ルートを使用し、三方活栓は使用しないという院内規定が遵守されていなかった。

・発生事例の共有と三方活栓の使用に関する院内規定について再度、周知・徹底を促した。

輸液ポンプ等

回路

ＩＶＨ（中心静脈栄養）カテーテルよりＫＮ補液５００mLにヒューマリンＲ４単位混注したものを輸液ポンプで２０mL/hで施行していた。２０時半頃輸液ポンプのアラームがなり、夜勤看護師が訪室した。クレンメが輸液ポンプより上についており、閉まったままの状態であった。チューブに圧がかかり、気泡が多量にできたことによるアラームだった。その時、すぐに気泡を除去してもらい、問題なくポンプは作動した。１時間後、夜勤看護師が側管より薬剤を注入しようとしたところ、血液が固まりかけていたためか、注入時、フラッシュしなければ、注入できなかったとの報告を受けた。

ＩＶＨ挿入後、クレンメの位置やクレンメが開いているかの確認ができていなかった。アラームが鳴った時点で閉塞してから１時間程度経っていたため、注入時フラッシュしなければ注入できなかった。

・輸液ポンプ使用時の観察点・ポンプの構造など再度学習し、観察を怠らないようにする。

輸液ポンプ等

回路

患者は、血圧が高値の為ペルジピン（カルシウム抗性降圧剤）をシリンジポンプで管理していた。３０分間隔で血圧を測定し血圧が高いためペルジピン量を少しずつ増量し、１時間に３mL注入した。３時間後シリンジの固定部から注射器が外れていることを判明した。アラ－ムは鳴らなかった。

シリンジポンプ使用時のチェックリストはカルテに綴じてあり、使用時の確認をすぐにその場でチェックする体制ではなかった。シリンジポンプの流量を確認していたが、注入量の確認がされていなかった。機種が古く、アラ－ムが鳴らなかった。

・チェックリストをポンプに直接付け、その場で記入する。・チェック項目に流量の他に注入量、作動状況、ル－トの確認項目も記載する。・シリンジポンプを更新する。

輸液ポンプ等

設定・操作

シリンジポンプのスライダーが注射器の押し子に密着しておらず、予定の流量を投与できなかった。

点検確認不十分。取扱いが未熟であった。当院には新旧のシリンジポンプが存在し、旧型は、警告アラームが鳴らない。

・現場で、実際に流動しているか残量確認を徹底するようにした。・詰所にて、臨床工学技士による、シリンジポンプの取扱いの学習会をした。・新旧の台数を確認し、現状と旧型には、警告音が鳴らないこと、シリンジポンプの取扱い注意を書面で関係部署に配布した。

輸液ポンプ等

設定・操作