text stringlengths 80 6.25k | text_len int64 32 3.12k | src stringclasses 7 values |
|---|---|---|
conventionele buikoverzichtsfoto is geen indicatie, uitgezonderd indien er verdenking bestaat op een toxisch megacolon Is de ziekte is gelokaliseerd in het colon of terminale ileum, dan wordt de ileocoloscopie beschouwd als de gouden standaard In studies naar de sensitiviteit en specificiteit van andere beeldvormende technieken wordt de ileo-coloscopie vaak als referentie test ingezet Enerzijds omdat milde ontsteking van het darmslijmvlies al goed te zien is bij endoscopie en anderzijds omdat histologisch onderzoek belangrijk is in de differentiële diagnose Als bij endoscopie het terminale ileum niet werd bereikt of als er verdenking bestaat op ziekte lokalisaties in de dunne darm, dan is een aantal technieken voor de primaire diagnostiek van de dunne darm beschikbaar Het conventionele dunnedarmpassage-onderzoek met contrast is toe nu toe de referentie geweest, maar is belastend voor de patiënt en geeft stralenbelasting Daarom is indien er voldoende expertise voorhanden is een MRI of een echografie van de dunne darm te overwegen (geen stralenbelasting, patiëntvriendelijker en Zowel bij de ZvC als CU zijn er meerdere indicaties om gedurende het ziektebeloop afbeeldend onderzoek te herhalen De belangrijkste indicaties hiervoor zijn evaluatie van ziekteactiviteit en uitgebreidheid en surveillance op coloncarcinoom bij langbestaande IBD van het colon (zie verder hoofdstuk ##) Aangezien ileo-coloscopie en dunnedarmpassageonderzoek invasief en belastend zijn, is er sterke behoefte aan minder belastend onderzoek Vanzelfsprekend heeft bij gelijke geschiktheid daarbij een onderzoek zonder stralenbelasting de voorkeur, zeker bij deze veelal jonge patiënten die mogelijk in het verdere ziektebeloop nog vaker aan straling zullen worden blootgesteld voorspellende waarde van de diverse beeldvormende technieken het laagst is voor milde ziekteactiviteit Echter, omdat bij bekende IBD meestal pas beeldvormend onderzoek verricht zal worden indien patiënten zich presenteren met klachten passend bij actieve IBD, hoeft dit geen belemmering te vormen voor het gebruik van radiologische technieken De sensitiviteit en specificiteit van CT voor de detectie van complicaties bij IBD zijn lager dan van MRI en echo; tevens is de accuratesse van CT voor het diagnosticeren van actieve IBD lager dan die van de andere beeldvormende modaliteiten in een meta-analyse van de beschikbare studies Deze gegevens in combinatie met de stralenbelasting van CT maken dit onderzoek niet geschikt voor de routinematige follow-up van IBD De nadelen van scintigrafie zijn de beperkingen ten aanzien van het diagnosticeren van complicaties bij IBD, lokaliseren van de afwijkingen, de stralenbelasting, de beperkte beschikbaarheid en de lange duur van het onderzoek Dit onderzoek lijkt derhalve minder geschikt voor routinematige follow-up van IBD in de dagelijkse praktijk, ook al zijn de sensitiviteit en specificiteit van scintigrafie voor de detectie van actieve IBD goed Echografie en MRI lijken geschikte modaliteiten voor de follow-up van IBD als het gaat om patiëntvriendelijkheid en afwezigheid van stralenbelasting, waarbij de beschikbaarheid van echografie groter zal zijn dan van MRI Er zijn echter maar weinig onderzoeken verricht om de waarde van echografie voor het vaststellen van actieve IBD te evalueren In een direct vergelijkende studie waren MRI en echografie even sensitief, maar echografie bleek specifieker dan MRI (Miao, ###).
| 552 | nvog |
waarde van de diverse beeldvormende technieken het laagst is voor milde ziekteactiviteit Echter, omdat bij bekende IBD meestal pas beeldvormend onderzoek verricht zal worden indien patiënten zich presenteren met klachten passend bij actieve IBD, hoeft dit geen belemmering te vormen voor het gebruik van radiologische technieken De sensitiviteit en specificiteit van CT voor de detectie van complicaties bij IBD zijn lager dan van MRI en echo; tevens is de accuratesse van CT voor het diagnosticeren van actieve IBD lager dan die van de andere beeldvormende modaliteiten in een meta-analyse van de beschikbare studies Deze gegevens in combinatie met de stralenbelasting van CT maken dit onderzoek niet geschikt voor de routinematige follow-up van IBD De nadelen van scintigrafie zijn de beperkingen ten aanzien van het diagnosticeren van complicaties bij IBD, lokaliseren van de afwijkingen, de stralenbelasting, de beperkte beschikbaarheid en de lange duur van het onderzoek Dit onderzoek lijkt derhalve minder geschikt voor routinematige follow-up van IBD in de dagelijkse praktijk, ook al zijn de sensitiviteit en specificiteit van scintigrafie voor de detectie van actieve IBD goed Echografie en MRI lijken geschikte modaliteiten voor de follow-up van IBD als het gaat om patiëntvriendelijkheid en afwezigheid van stralenbelasting, waarbij de beschikbaarheid van echografie groter zal zijn dan van MRI Er zijn echter maar weinig onderzoeken verricht om de waarde van echografie voor het vaststellen van actieve IBD te evalueren In een direct vergelijkende studie waren MRI en echografie even sensitief, maar echografie bleek specifieker dan MRI (Miao, ###) contrastmiddel gebruikt, terwijl dit bij de MRI-onderzoeken wel is gedaan Het gebruik van contrastmiddel zou mogelijk de diagnostische waarde van echografie kunnen verhogen Bij MRI wordt intraluminaal contrastmiddel aangeboden ofwel via een nasojejunale sonde (enteroclyse-techniek) ofwel via orale inname Welke toediening de meest adequate darm Met betrekking tot detectie van ziektegerelateerde complicaties lijken zowel echografie als MRI geschikte modaliteiten Een relatief voordeel van MRI is dat door het verschil in documentatie van de beelden met echografie (bij MRI gehele darm gedocumenteerd) een vergelijking met eerder onderzoek eenvoudiger is Echografisch onderzoek is sterk afhankelijk van de expertise van de echografist, maar ook voor MRI geldt dat de expertise in het beoordelen van ontstekingsactiviteit van de darm in <LOCATIE> op het moment van het huidige referentiestandaard (deels) kan vervangen, zeker met betrekking tot (ileo-) coloscopie Met betrekking tot de rol van MRI van de dunne darm is uit één recent vergelijkend onderzoek tussen MRI, X-DDP en video capsule endoscopie (VCE) gebleken dat bij patiënten verdacht van ZvC van de dunne darm (n=##) de diagnostische waarde van VCE en MRI niet significant verschilde (VCE sensitiviteit ##%, specificiteit ###%; MRI sensitiviteit ##%, specificiteit ##%) terwijl barium-enteroclyse significant minder sensitief bleek (<DATUM> ) (<PERSOON>, ###) Voor VCE en MRI zijn duidelijke criteria gegeven voor aanwezigheid van laesies passend bij ZvC van de dunne darm; voor barium-enteroclyse zijn In dezelfde studie was ook een groep patiënten met reeds bekende ZvC (n=##); bij ## van concordantie tussen MRI en barium-enteroclyse bleek in retrospectie hoog voor wat betreft.
| 605 | nvog |
terwijl dit bij de MRI-onderzoeken wel is gedaan Het gebruik van contrastmiddel zou mogelijk de diagnostische waarde van echografie kunnen verhogen Bij MRI wordt intraluminaal contrastmiddel aangeboden ofwel via een nasojejunale sonde (enteroclyse-techniek) ofwel via orale inname Welke toediening de meest adequate darm Met betrekking tot detectie van ziektegerelateerde complicaties lijken zowel echografie als MRI geschikte modaliteiten Een relatief voordeel van MRI is dat door het verschil in documentatie van de beelden met echografie (bij MRI gehele darm gedocumenteerd) een vergelijking met eerder onderzoek eenvoudiger is Echografisch onderzoek is sterk afhankelijk van de expertise van de echografist, maar ook voor MRI geldt dat de expertise in het beoordelen van ontstekingsactiviteit van de darm in <LOCATIE> op het moment van het huidige referentiestandaard (deels) kan vervangen, zeker met betrekking tot (ileo-) coloscopie Met betrekking tot de rol van MRI van de dunne darm is uit één recent vergelijkend onderzoek tussen MRI, X-DDP en video capsule endoscopie (VCE) gebleken dat bij patiënten verdacht van ZvC van de dunne darm (n=##) de diagnostische waarde van VCE en MRI niet significant verschilde (VCE sensitiviteit ##%, specificiteit ###%; MRI sensitiviteit ##%, specificiteit ##%) terwijl barium-enteroclyse significant minder sensitief bleek (<DATUM> ) (<PERSOON>, ###) Voor VCE en MRI zijn duidelijke criteria gegeven voor aanwezigheid van laesies passend bij ZvC van de dunne darm; voor barium-enteroclyse zijn In dezelfde studie was ook een groep patiënten met reeds bekende ZvC (n=##); bij ## van concordantie tussen MRI en barium-enteroclyse bleek in retrospectie hoog voor wat betreft diagnosticeren laat op patiënt basis geen significante verschillen in sensitiviteit zien tussen Deze meta-analyse betreft zowel patiënten met reeds bekende IBD als patiënten die verdacht werden van IBD De specificiteit van scintigrafie (#<DATUM> ) was significant lager dan die van echografie (#<DATUM> ), maar verder bestonden er geen significante verschillen in specificiteit tussen de technieken (MRI #<DATUM> , CT #<DATUM> ) Bij berekening van de accuratesse van de onderzochte technieken per darmsegment werden lagere waarden gevonden voor de sensitiviteit (echografie #<DATUM> , MRI ## #%, scintigrafie #<DATUM> , CT #<DATUM> ), maar de specificiteit was hoog (echografie #<DATUM> , MRI ## #%, scintigrafie ## #%, CT ## #%) CT presteerde relatief het slechtst, maar het verschil tussen CT en de overige technieken was klein en bleek alleen significant tussen CT en scintigrafie (sensitiviteit) respectievelijk CT en MRI (specificiteit) Een beperking van deze meta-analyse is dat in deze meta-analyse geen onderscheid is gemaakt tussen patiënten die verdacht werden van IBD en patiënten die reeds gediagnosticeerd waren met IBD, maar bij wie er verdenking was op een opflakkering van activiteit Dit betekent dat de conclusies uit deze meta-analyse niet zonder meer zijn te extrapoleren naar een algemene populatie patiënten die verdacht worden van IBD, maar bij wie de diagnose IBD nog niet gesteld is Voor vaststellen van de diagnose inflammatoire darmziekte in het colon of in het terminale ileum blijft vooralsnog de ileocoloscopie de gouden standaard Bij ernstige actieve CU wordt in eerste instantie volstaan met een sigmoïdoscopie om complicaties van complete.
| 660 | nvog |
laat op patiënt basis geen significante verschillen in sensitiviteit zien tussen Deze meta-analyse betreft zowel patiënten met reeds bekende IBD als patiënten die verdacht werden van IBD De specificiteit van scintigrafie (#<DATUM> ) was significant lager dan die van echografie (#<DATUM> ), maar verder bestonden er geen significante verschillen in specificiteit tussen de technieken (MRI #<DATUM> , CT #<DATUM> ) Bij berekening van de accuratesse van de onderzochte technieken per darmsegment werden lagere waarden gevonden voor de sensitiviteit (echografie #<DATUM> , MRI ## #%, scintigrafie #<DATUM> , CT #<DATUM> ), maar de specificiteit was hoog (echografie #<DATUM> , MRI ## #%, scintigrafie ## #%, CT ## #%) CT presteerde relatief het slechtst, maar het verschil tussen CT en de overige technieken was klein en bleek alleen significant tussen CT en scintigrafie (sensitiviteit) respectievelijk CT en MRI (specificiteit) Een beperking van deze meta-analyse is dat in deze meta-analyse geen onderscheid is gemaakt tussen patiënten die verdacht werden van IBD en patiënten die reeds gediagnosticeerd waren met IBD, maar bij wie er verdenking was op een opflakkering van activiteit Dit betekent dat de conclusies uit deze meta-analyse niet zonder meer zijn te extrapoleren naar een algemene populatie patiënten die verdacht worden van IBD, maar bij wie de diagnose IBD nog niet gesteld is Voor vaststellen van de diagnose inflammatoire darmziekte in het colon of in het terminale ileum blijft vooralsnog de ileocoloscopie de gouden standaard Bij ernstige actieve CU wordt in eerste instantie volstaan met een sigmoïdoscopie om complicaties van complete Als het vermoeden bestaat op dunnedarmafwijkingen zijn verschillende beeldvormende technieken beschikbaar Dit is ook het geval indien canulatie van het proximale colon of terminale ileum niet mogelijk is Voor de diagnostiek van ziekteactiviteit in de dunne darm valt te overwegen om als initieel onderzoek een MRI of een echografie van de dunne darm te verrichten -indien er voldoende expertise voorhanden is- gezien de voordelen die deze technieken bieden boven enteroclyse De keuze voor een van beide technieken zou gebaseerd moeten zijn op de beschikbaarheid Een advies om bij voorkeur MRI of eventueel echografie te gebruiken voor de follow-up van IBD in de klinische praktijk is op basis van de beschikbare onderzoeken moeilijk te geven Op dit moment is in <LOCATIE> voor beide technieken ter beoordeling van darmontsteking toenemend ervaring aanwezig Vooral is er een duidelijke toename in de expertise met MRI, zodat MRI waarschijnlijk op afzienbare termijn de primaire beeldvormende techniek is voor Bij voldoende aanwezigheid van expertise voor één of beide technieken, is het uitvoeren van MRI of echografie te verkiezen boven de andere besproken beeldvormende modaliteiten Indien er onvoldoende expertise aanwezig is voor het gebruik van MRI of echografie in de follow-up van IBD, adviseert de werkgroep nadrukkelijk ervaring in één of beide technieken op te bouwen, zodat deze op afzienbare termijn kan/kunnen worden toegepast Bij verdenking op IBD-gerelateerde complicaties, zijn MRI of echografie geschikte Voor een betere follow-up bij IBD-patiënten valt te overwegen om op het moment van de.
| 602 | nvog |
Als het vermoeden bestaat op dunnedarmafwijkingen zijn verschillende beeldvormende technieken beschikbaar Dit is ook het geval indien canulatie van het proximale colon of terminale ileum niet mogelijk is Voor de diagnostiek van ziekteactiviteit in de dunne darm valt te overwegen om als initieel onderzoek een MRI of een echografie van de dunne darm te verrichten -indien er voldoende expertise voorhanden is- gezien de voordelen die deze technieken bieden boven enteroclyse De keuze voor een van beide technieken zou gebaseerd moeten zijn op de beschikbaarheid Een advies om bij voorkeur MRI of eventueel echografie te gebruiken voor de follow-up van IBD in de klinische praktijk is op basis van de beschikbare onderzoeken moeilijk te geven Op dit moment is in <LOCATIE> voor beide technieken ter beoordeling van darmontsteking toenemend ervaring aanwezig Vooral is er een duidelijke toename in de expertise met MRI, zodat MRI waarschijnlijk op afzienbare termijn de primaire beeldvormende techniek is voor Bij voldoende aanwezigheid van expertise voor één of beide technieken, is het uitvoeren van MRI of echografie te verkiezen boven de andere besproken beeldvormende modaliteiten Indien er onvoldoende expertise aanwezig is voor het gebruik van MRI of echografie in de follow-up van IBD, adviseert de werkgroep nadrukkelijk ervaring in één of beide technieken op te bouwen, zodat deze op afzienbare termijn kan/kunnen worden toegepast Bij verdenking op IBD-gerelateerde complicaties, zijn MRI of echografie geschikte Voor een betere follow-up bij IBD-patiënten valt te overwegen om op het moment van de gelocaliseerde ZvC en CU Daardoor is het onderscheid tussen beide ziektebeelden soms moeilijk te maken De term âindeterminate colitisâ is gereserveerd voor patiënten waarbij er sprake is van IBD op basis van bevindingen van histologisch onderzoek en afbeeldende diagnostiek, maar waarbij het onderscheid tussen de ZvC en CU niet gemaakt kan worden Er zijn verschillende definities voor indeterminate colitis in gebruik en de beschreven Oorspronkelijk was de term gereserveerd voor situaties ná een colectomie, zodat volledig histologisch onderzoek van het darmpreparaat verricht was (Price, ###) In die oorspronkelijke serie was er bij ##% van de colectomieen in verband met IBD sprake van indeterminate colitis Dit wordt grotendeels verklaard doordat de aanwezigheid van fulminante onsteking de beoordeling bemoeilijkt Echter, door histologische en klinische bevindingen te combineren met de resultaten van afbeeldende diagnostiek valt de frequentie lager uit (Burakoff, ###; Wells, ###) Geleidelijk aan is de term in bredere zin toegepast, waarbij (ten onrechte) reeds over indeterminate colitis wordt gesproken als met beschikbare diagnostiek het onderscheid niet te maken is Belangrijke histologische criteria voor het onderscheid tussen de ZvC en CU zijn in endoscopisch verkregen oppervlakkige mucosa biopten moeilijk te beoordelen, zoals het focale <INSTELLING> van ontsteking en de diepte van ontsteking door de darmwand heen Om verwarring te voorkomen heeft een internationale werkgroep van IBD onderzoekers daarom recent geadviseerd om de diagnose indeterminate colitis alleen te stellen ná een colectomie als ook histologisch onderzoek van het resectie preparaat niet tot een onderscheid tussen de ZvC of CU leidt (Satsangi, ###) In andere.
| 572 | nvog |
tussen beide ziektebeelden soms moeilijk te maken De term âindeterminate colitisâ is gereserveerd voor patiënten waarbij er sprake is van IBD op basis van bevindingen van histologisch onderzoek en afbeeldende diagnostiek, maar waarbij het onderscheid tussen de ZvC en CU niet gemaakt kan worden Er zijn verschillende definities voor indeterminate colitis in gebruik en de beschreven Oorspronkelijk was de term gereserveerd voor situaties ná een colectomie, zodat volledig histologisch onderzoek van het darmpreparaat verricht was (Price, ###) In die oorspronkelijke serie was er bij ##% van de colectomieen in verband met IBD sprake van indeterminate colitis Dit wordt grotendeels verklaard doordat de aanwezigheid van fulminante onsteking de beoordeling bemoeilijkt Echter, door histologische en klinische bevindingen te combineren met de resultaten van afbeeldende diagnostiek valt de frequentie lager uit (Burakoff, ###; Wells, ###) Geleidelijk aan is de term in bredere zin toegepast, waarbij (ten onrechte) reeds over indeterminate colitis wordt gesproken als met beschikbare diagnostiek het onderscheid niet te maken is Belangrijke histologische criteria voor het onderscheid tussen de ZvC en CU zijn in endoscopisch verkregen oppervlakkige mucosa biopten moeilijk te beoordelen, zoals het focale <INSTELLING> van ontsteking en de diepte van ontsteking door de darmwand heen Om verwarring te voorkomen heeft een internationale werkgroep van IBD onderzoekers daarom recent geadviseerd om de diagnose indeterminate colitis alleen te stellen ná een colectomie als ook histologisch onderzoek van het resectie preparaat niet tot een onderscheid tussen de ZvC of CU leidt (Satsangi, ###) In andere Bij de meerderheid van de IBD-patiënten zijn er duidelijke richtinggevende argumenten aanwezig om de diagnose ZvC of CU te stelllen De duidelijkste criteria zijn de aanwezigheid van dunne darm localisaties, aanwezigheid van complexe fistels of eenduidige histologische bevindingen Daarom is bij niet-geclassificeerde IBD een dunne darm onderzoek en De toegevoegde waarde van de serologische markers ASCA en p-ANCA in het onderscheiden van de ZvC en CU bij een individuele patiënt met een niet-classificeerbare IBD is beperkt De positief voorspellende waarde voor de ZvC bij een positieve ASCA in combinatie met een negatieve p-ANCA uitslag is circa ##%; voor CU bij een negatieve ASCA In studies waarin de diagnose niet-classificeerbare colitis over de tijd wordt gevolgd blijkt er bij een deel van de patiënten uiteindelijk sprake te zijn van CU (tot circa ##%) en minder vaak de ZvC tot circa ##%) (<PERSOON>, ###) Het ziektebeloop Ondanks optimaal gebruik van diagnostische mogelijkheden is bij # tot ##% van de patiënten met IBD de differentiatie tussen de ZvC en CU niet mogelijk histologisch onderzoek van slijmvliesbiopten wijzen op IBD, maar niet differentiëren tussen de ZvC en CU, dan wordt de term niet-classificeerbare IBD De diagnose âindeterminate colitisâ wordt gesteld nadat een dikke darm resectie heeft plaats gevonden en histologisch onderzoek van het resectie preparaat nog Er bestaat de neiging bij de clinicus om direct een voorkeur uit te spreken bij een geconstateerde IBD van het colon Deze voorkeursdiagnose wordt nogal eens veranderd in de loop van de tijd.
| 593 | nvog |
van de IBD-patiënten zijn er duidelijke richtinggevende argumenten aanwezig om de diagnose ZvC of CU te stelllen De duidelijkste criteria zijn de aanwezigheid van dunne darm localisaties, aanwezigheid van complexe fistels of eenduidige histologische bevindingen Daarom is bij niet-geclassificeerde IBD een dunne darm onderzoek en De toegevoegde waarde van de serologische markers ASCA en p-ANCA in het onderscheiden van de ZvC en CU bij een individuele patiënt met een niet-classificeerbare IBD is beperkt De positief voorspellende waarde voor de ZvC bij een positieve ASCA in combinatie met een negatieve p-ANCA uitslag is circa ##%; voor CU bij een negatieve ASCA In studies waarin de diagnose niet-classificeerbare colitis over de tijd wordt gevolgd blijkt er bij een deel van de patiënten uiteindelijk sprake te zijn van CU (tot circa ##%) en minder vaak de ZvC tot circa ##%) (<PERSOON>, ###) Het ziektebeloop Ondanks optimaal gebruik van diagnostische mogelijkheden is bij # tot ##% van de patiënten met IBD de differentiatie tussen de ZvC en CU niet mogelijk histologisch onderzoek van slijmvliesbiopten wijzen op IBD, maar niet differentiëren tussen de ZvC en CU, dan wordt de term niet-classificeerbare IBD De diagnose âindeterminate colitisâ wordt gesteld nadat een dikke darm resectie heeft plaats gevonden en histologisch onderzoek van het resectie preparaat nog Er bestaat de neiging bij de clinicus om direct een voorkeur uit te spreken bij een geconstateerde IBD van het colon Deze voorkeursdiagnose wordt nogal eens veranderd in de loop van de tijd colitisâ of âindeterminate colitisâ (na colectomie) vaker in dit soort situaties te gebruiken in Bij patiënten met niet-geclassificeerde IBD is het van belang om naast een histologische beoordeling van biopten uit de aangedane mucosa verkregen bij ileo-coloscopie te De serologische markers ASCA en p-ANCA lijken voor een individuele patiënt met nietclassificeerbare IBD slechts van beperkte waarde De etiologie van IBD is onbekend Wel zijn er risicofactoren voor optreden van IBD beschreven (zie <DATUM> onder risicofactoren) Daarvan is roken de duidelijkste Aanvankelijk werd NSAID-gebruik als risicofactor gezien, maar dit wordt in studies niet onderbouwd Dit geldt ook voor orale anticonceptiva Het lijkt verstandig deze risicofactoren vast te leggen in het medisch dossier en om wijzigingen in deze factoren te documenteren Hiermee zou een mogelijke relatie met opvlammingen van ziekte eerder herkend kunnen worden Omdat erfelijke factoren een rol spelen in de pathogenese is het vastleggen van de familieanamnese zinvol Daarbij lijkt het vastleggen van het type IBD en bij welke familieleden dit vermeld wordt voldoende Anders dan bij monogenetische aandoeningen of erfelijke tumoren lijkt het voor de dagelijkse praktijk niet zinvol de medische gegevens van familieleden te Een breed palet aan fenotypen valt onder de noemer IBD De verschillende fenotypen kunnen onderling sterk verschillen in presentatie en symptomatologie Bovendien zijn verschillen in medicamenteuze en operatieve benadering en verschillen in effecten van behandeling te verwachten Het onderscheid in de ZvC enerzijds en CU anderzijds is onvoldoende Daarom is uitgebreidere verslaglegging met betrekking tot het fenotype van.
| 572 | nvog |
colitisâ (na colectomie) vaker in dit soort situaties te gebruiken in Bij patiënten met niet-geclassificeerde IBD is het van belang om naast een histologische beoordeling van biopten uit de aangedane mucosa verkregen bij ileo-coloscopie te De serologische markers ASCA en p-ANCA lijken voor een individuele patiënt met nietclassificeerbare IBD slechts van beperkte waarde De etiologie van IBD is onbekend Wel zijn er risicofactoren voor optreden van IBD beschreven (zie <DATUM> onder risicofactoren) Daarvan is roken de duidelijkste Aanvankelijk werd NSAID-gebruik als risicofactor gezien, maar dit wordt in studies niet onderbouwd Dit geldt ook voor orale anticonceptiva Het lijkt verstandig deze risicofactoren vast te leggen in het medisch dossier en om wijzigingen in deze factoren te documenteren Hiermee zou een mogelijke relatie met opvlammingen van ziekte eerder herkend kunnen worden Omdat erfelijke factoren een rol spelen in de pathogenese is het vastleggen van de familieanamnese zinvol Daarbij lijkt het vastleggen van het type IBD en bij welke familieleden dit vermeld wordt voldoende Anders dan bij monogenetische aandoeningen of erfelijke tumoren lijkt het voor de dagelijkse praktijk niet zinvol de medische gegevens van familieleden te Een breed palet aan fenotypen valt onder de noemer IBD De verschillende fenotypen kunnen onderling sterk verschillen in presentatie en symptomatologie Bovendien zijn verschillen in medicamenteuze en operatieve benadering en verschillen in effecten van behandeling te verwachten Het onderscheid in de ZvC enerzijds en CU anderzijds is onvoldoende Daarom is uitgebreidere verslaglegging met betrekking tot het fenotype van Belangrijke factoren zijn leeftijd ten tijde van diagnose, aangedane darmlokalisaties, Om miscommunicatie tussen behandelaars, onderzoekers, ziektekostenverzekeraars en andere partijen te voorkomen is eenduidigheid ten aanzien van fenotypering vereist In de loop der jaren zijn verschillende classificatiesystemen ontwikkeld en herzien In ### heeft een belangrijke herziening plaats gevonden door een internationale werkgroep van IBD onderzoekers te Montreal In tegenstelling tot eerdere classificatiesystemen betreft deze Montreal-classificatie zowel de ZvC, CU als niet-classificeerbare IBD (Satsangi, ###) Het is van belang dat naast de classificerende diagnose ook de gegevens die ten grondslag liggen aan deze classificatie worden vastgelegd in het medisch dossier Deze gegevens zijn belangrijk omdat ze een rol spelen in de selectie van medicamenteuze en chirurgische Toelichting De diagnose âindeterminate colitisâ wordt gereserveerd voor de situatie waarin een dikke darm resectie heeft plaats gevonden en histologisch onderzoek van het resectie preparaat nog geen differentiatie tussen de ZvC en CU mogelijk maakt Indien differentiatie niet mogelijk is, maar geen resectie heeft plaatsgevonden wordt de term ânietclassificeerbare IBDâ (IBDU) gebruikt De diagnose datum is die datum waarop de eerste geobjectiveerde bevindingen die wijzen op IBD zijn gedaan Het kan zijn dat op die datum de definitieve diagnose nog niet was gesteld Van stenoserend gedrag wordt gesproken als er op afbeeldend onderzoek in een niet-geopereerd darmsegment een vernauwing van het darmlumen wordt waargenomen, bij voorkeur met pre-stenotische dilatatie Alleen symptomen die (kunnen) wijzen op een stenose zijn hiervoor niet voldoende Penetrerend ziektegedrag wil zeggen dat de ontsteking.
| 559 | nvog |
Belangrijke factoren zijn leeftijd ten tijde van diagnose, aangedane darmlokalisaties, Om miscommunicatie tussen behandelaars, onderzoekers, ziektekostenverzekeraars en andere partijen te voorkomen is eenduidigheid ten aanzien van fenotypering vereist In de loop der jaren zijn verschillende classificatiesystemen ontwikkeld en herzien In ### heeft een belangrijke herziening plaats gevonden door een internationale werkgroep van IBD onderzoekers te Montreal In tegenstelling tot eerdere classificatiesystemen betreft deze Montreal-classificatie zowel de ZvC, CU als niet-classificeerbare IBD (Satsangi, ###) Het is van belang dat naast de classificerende diagnose ook de gegevens die ten grondslag liggen aan deze classificatie worden vastgelegd in het medisch dossier Deze gegevens zijn belangrijk omdat ze een rol spelen in de selectie van medicamenteuze en chirurgische Toelichting De diagnose âindeterminate colitisâ wordt gereserveerd voor de situatie waarin een dikke darm resectie heeft plaats gevonden en histologisch onderzoek van het resectie preparaat nog geen differentiatie tussen de ZvC en CU mogelijk maakt Indien differentiatie niet mogelijk is, maar geen resectie heeft plaatsgevonden wordt de term ânietclassificeerbare IBDâ (IBDU) gebruikt De diagnose datum is die datum waarop de eerste geobjectiveerde bevindingen die wijzen op IBD zijn gedaan Het kan zijn dat op die datum de definitieve diagnose nog niet was gesteld Van stenoserend gedrag wordt gesproken als er op afbeeldend onderzoek in een niet-geopereerd darmsegment een vernauwing van het darmlumen wordt waargenomen, bij voorkeur met pre-stenotische dilatatie Alleen symptomen die (kunnen) wijzen op een stenose zijn hiervoor niet voldoende Penetrerend ziektegedrag wil zeggen dat de ontsteking IBD is een chronische aandoening Definitieve genezing kan vooralsnog niet worden geboden Behandeling kan bestaan uit tal van medicamenten of operaties Verslaglegging van deze behandeling is van belang voor toekomstige beslissingen Bij operaties betreft dit datum en type ingreep met vermelding van eventuele resecties en anastomosen Ten aanzien van medicatie is de startdatum en evt stop data, de voorgeschreven dosis, het Vastleggen van de classificerende diagnose, het fenotype en de gegeven Op dit moment zijn er nog nauwelijks ziekenhuizen die gebruik maken van een volledig elektronisch patiënten dossier (EPD) In de ontwikkeling van een EPD is het belangrijk om met de hier besproken ziektespecifieke kenmerken rekening te houden Bij het maken van een behandelplan is het van belang om de prognose van de betreffende patiënt in te schatten Dit is belangrijk omdat in de selectie van behandelingsmogelijkheden een afweging gemaakt wordt tussen de mogelijke voordelen en complicaties van behandeling Bij een slechte prognose met betrekking tot het ziektebeloop worden grotere risicoâs van behandeling geaccepteerd dan bij patiënten met een bij voorbaat gunstige prognose De fenotypering kan hierin mogelijk een rol spelen Om miscommunicatie tussen verschillende betrokken partijen in de zorg voor IBD te voorkomen is uniforme classificatie van IBD van belang De Montreal classificatie is een goed bruikbaar instrument om het fenotype van IBD te beschrijven De diagnose âindeterminate colitisâ wordt gereserveerd voor situatie waarin een dikke darm resectie heeft plaats gevonden en histologisch onderzoek van het resectie preparaat nog.
| 556 | nvog |
is een chronische aandoening Definitieve genezing kan vooralsnog niet worden geboden Behandeling kan bestaan uit tal van medicamenten of operaties Verslaglegging van deze behandeling is van belang voor toekomstige beslissingen Bij operaties betreft dit datum en type ingreep met vermelding van eventuele resecties en anastomosen Ten aanzien van medicatie is de startdatum en evt stop data, de voorgeschreven dosis, het Vastleggen van de classificerende diagnose, het fenotype en de gegeven Op dit moment zijn er nog nauwelijks ziekenhuizen die gebruik maken van een volledig elektronisch patiënten dossier (EPD) In de ontwikkeling van een EPD is het belangrijk om met de hier besproken ziektespecifieke kenmerken rekening te houden Bij het maken van een behandelplan is het van belang om de prognose van de betreffende patiënt in te schatten Dit is belangrijk omdat in de selectie van behandelingsmogelijkheden een afweging gemaakt wordt tussen de mogelijke voordelen en complicaties van behandeling Bij een slechte prognose met betrekking tot het ziektebeloop worden grotere risicoâs van behandeling geaccepteerd dan bij patiënten met een bij voorbaat gunstige prognose De fenotypering kan hierin mogelijk een rol spelen Om miscommunicatie tussen verschillende betrokken partijen in de zorg voor IBD te voorkomen is uniforme classificatie van IBD van belang De Montreal classificatie is een goed bruikbaar instrument om het fenotype van IBD te beschrijven De diagnose âindeterminate colitisâ wordt gereserveerd voor situatie waarin een dikke darm resectie heeft plaats gevonden en histologisch onderzoek van het resectie preparaat nog Indien differentiatie niet mogelijk is, maar geen resectie heeft plaatsgevonden wordt de term âniet-classificeerbare IBDâ (IBD-U) Zodra de diagnose de ZvC of CU is gesteld, kunnen verschillende aanvullende onderzoeken worden overwogen Enerzijds om in een vroege fase complicerende factoren te detecteren, anderzijds om mogelijk therapie toe te spitsen op de individuele patiënt Achtereenvolgens worden in deze paragraaf gastroscopie en enteroscopie besproken, gevolgd door (farmaco-) genetische testen De bepaling van deficiënties van micronutriënten wordt besproken in Bij circa #% van de patiënten met de ZvC komen klinisch relevante slokdarm, maag en duodenum afwijkingen voor (<PERSOON> gaat dit gepaard met lokalisaties in het ileum danwel colon Een routinematige gastroduodenoscopie om de proximale ZvC-lokalisaties vast te stellen wordt niet aanbevolen, tenzij er sprake is van duidelijke gastro-intestinale klachten Bij de ZvC komen subtiele afwijkingen aan het maagslijmvlies wel frequent voor Het betreft dan een focale gastritis, die onafhankelijk is van Helicobacter pylori Deze focale gastritis kan echter ook voorkomen bij patiënten met CU of zonder IBD Parente e a (###) vonden HP-negatieve focale gastritis bij ## van de ## ZvC-patiënten (##%), bij # van ## CU-patiënten (##%) en bij ## van de ## van Focale gastritis komt bij patiënten met de ZvC frequent voor, echter de aanwezigheid van focale gastritis op zichzelf is onvoldoende om te spreken van Indien endoscopie van meer distaal gelegen dunne darmlissen noodzakelijk is, bijvoorbeeld voor het afnemen van slijmvliesbiopten, kan een zogenaamde push-enteroscopie overwogen.
| 582 | nvog |
niet mogelijk is, maar geen resectie heeft plaatsgevonden wordt de term âniet-classificeerbare IBDâ (IBD-U) Zodra de diagnose de ZvC of CU is gesteld, kunnen verschillende aanvullende onderzoeken worden overwogen Enerzijds om in een vroege fase complicerende factoren te detecteren, anderzijds om mogelijk therapie toe te spitsen op de individuele patiënt Achtereenvolgens worden in deze paragraaf gastroscopie en enteroscopie besproken, gevolgd door (farmaco-) genetische testen De bepaling van deficiënties van micronutriënten wordt besproken in Bij circa #% van de patiënten met de ZvC komen klinisch relevante slokdarm, maag en duodenum afwijkingen voor (<PERSOON> gaat dit gepaard met lokalisaties in het ileum danwel colon Een routinematige gastroduodenoscopie om de proximale ZvC-lokalisaties vast te stellen wordt niet aanbevolen, tenzij er sprake is van duidelijke gastro-intestinale klachten Bij de ZvC komen subtiele afwijkingen aan het maagslijmvlies wel frequent voor Het betreft dan een focale gastritis, die onafhankelijk is van Helicobacter pylori Deze focale gastritis kan echter ook voorkomen bij patiënten met CU of zonder IBD Parente e a (###) vonden HP-negatieve focale gastritis bij ## van de ## ZvC-patiënten (##%), bij # van ## CU-patiënten (##%) en bij ## van de ## van Focale gastritis komt bij patiënten met de ZvC frequent voor, echter de aanwezigheid van focale gastritis op zichzelf is onvoldoende om te spreken van Indien endoscopie van meer distaal gelegen dunne darmlissen noodzakelijk is, bijvoorbeeld voor het afnemen van slijmvliesbiopten, kan een zogenaamde push-enteroscopie overwogen Dit is relatief belastend door uitbochten van de scoop Meestal kan op deze wijze het eerste deel van jejunum bereikt worden Uitbochten van de scoop kan voor een groot deel voorkomen worden door gebruik te maken van een dubbeleballon techniek zodat met een dubbelballonenteroscoop in principe de gehele dunne darm bereikt kan worden voor beoordeling van het slijmvlies en het nemen van biopten (Yamamoto, ###) Daarmee kan deze techniek bijdragen aan het stellen van de initiele diagnose bij patiënten met de ZvC in de dunne darm (Cazzato, ###; Oshitani, ###) Omdat dubbelballonendoscopie tijdrovend is, specifieke complicaties kent en belastend voor de patiënt is, wordt deze techniek vooral gereserveerd voor situaties waarin nemen van biopten noodzakelijk geacht wordt uit gebieden in de dunne darm die niet De werkgroep is van mening dat een routinematige gastroscopie niet geïndiceerd is bij De etiologie van de ZvC en CU is nog grotendeels onbekend, maar het is duidelijk dat deze ziekten multi-factorieel bepaald zijn Erfelijke factoren spelen een rol en epidemiologische studies hebben aangetoond dat dit polygenetisch is bepaald De bewijzen voor associaties met genetische variaties nemen toe en met name bij de ZvC zijn er verscheidene genetische variaties aantoonbaar geassocieerd met ziekte (<PERSOON>, ###) Dit is het duidelijkst voor een drietal mutaties in het NOD#/CARD## gen (Hampe, ###; Hugot, ###; Ogura, ###) Variaties in dit gen zijn in verschillende studies geassocieerd met een specifiek fenotype van de ZvC Patiënten met deze genetische variatie hebben vaker ileum lokalisaties en stenose.
| 620 | nvog |
belastend door uitbochten van de scoop Meestal kan op deze wijze het eerste deel van jejunum bereikt worden Uitbochten van de scoop kan voor een groot deel voorkomen worden door gebruik te maken van een dubbeleballon techniek zodat met een dubbelballonenteroscoop in principe de gehele dunne darm bereikt kan worden voor beoordeling van het slijmvlies en het nemen van biopten (Yamamoto, ###) Daarmee kan deze techniek bijdragen aan het stellen van de initiele diagnose bij patiënten met de ZvC in de dunne darm (Cazzato, ###; Oshitani, ###) Omdat dubbelballonendoscopie tijdrovend is, specifieke complicaties kent en belastend voor de patiënt is, wordt deze techniek vooral gereserveerd voor situaties waarin nemen van biopten noodzakelijk geacht wordt uit gebieden in de dunne darm die niet De werkgroep is van mening dat een routinematige gastroscopie niet geïndiceerd is bij De etiologie van de ZvC en CU is nog grotendeels onbekend, maar het is duidelijk dat deze ziekten multi-factorieel bepaald zijn Erfelijke factoren spelen een rol en epidemiologische studies hebben aangetoond dat dit polygenetisch is bepaald De bewijzen voor associaties met genetische variaties nemen toe en met name bij de ZvC zijn er verscheidene genetische variaties aantoonbaar geassocieerd met ziekte (<PERSOON>, ###) Dit is het duidelijkst voor een drietal mutaties in het NOD#/CARD## gen (Hampe, ###; Hugot, ###; Ogura, ###) Variaties in dit gen zijn in verschillende studies geassocieerd met een specifiek fenotype van de ZvC Patiënten met deze genetische variatie hebben vaker ileum lokalisaties en stenose De risicoallelen in het NOD# zijn bij de minderheid van de ZvC-patiënten aanwezig en komen ook in controle groepen bestaande uit gezonde vrijwilligers voor De beschreven frequenties van risicoallelen bij de ZvC variëren in Inmiddels zijn bij IBD-patiënten verschillende associaties geïdentificeerd met varianten in genen die coderen voor eiwitten met een rol in het immuunsysteem van de darm Voor elk van deze genetische variaties geldt dat het verschil in allel-frequenties tussen groepen patiënten en gezonde controle personen klein is Van deze genen hebben variaties in het interleukine-## receptor gen juist een mogelijk risiko verlagend effect (Duerr, ###; Dubinski, Voor de dagelijkse praktijk heeft het testen van genetische variaties (o a in het Hampe, ###; Hugot, ###; Ogura, ###; <PERSOON>, ### Door de grote interindividuele variatie en het ontbreken van preventieve en therapeutische consequenties is er op dit moment geen plaats voor genetische testen in de klinische praktijk De kennis omtrent genetische associaties is van groot belang om oorzakelijke Klinisch wetenschappelijke onderzoek naar genetische risicoprofielen met betrekking tot het Tijdens de behandeling van IBD kunnen vele geneesmiddelen ingezet worden Het metabolisme van een deel van deze middelen is onderhevig aan genetische variatie Dit is voor de veel gebruikte thiopurines azathioprine en #-mercaptopurine het beste uitgezocht Deze stoffen worden onder invloed van verschillende enzymen afgebroken Het enzym TPMT speelt hierin een belangrijke rol Een polymorfisme in het TPMT genresulteert in een sterk verlaagde (vrijwel afwezige) enzymactiviteit bij circa # #% en een intermediaire activiteit bij circa ##% van de populatie (Weinshilboum, ###).
| 624 | nvog |
NOD# zijn bij de minderheid van de ZvC-patiënten aanwezig en komen ook in controle groepen bestaande uit gezonde vrijwilligers voor De beschreven frequenties van risicoallelen bij de ZvC variëren in Inmiddels zijn bij IBD-patiënten verschillende associaties geïdentificeerd met varianten in genen die coderen voor eiwitten met een rol in het immuunsysteem van de darm Voor elk van deze genetische variaties geldt dat het verschil in allel-frequenties tussen groepen patiënten en gezonde controle personen klein is Van deze genen hebben variaties in het interleukine-## receptor gen juist een mogelijk risiko verlagend effect (Duerr, ###; Dubinski, Voor de dagelijkse praktijk heeft het testen van genetische variaties (o a in het Hampe, ###; Hugot, ###; Ogura, ###; <PERSOON>, ### Door de grote interindividuele variatie en het ontbreken van preventieve en therapeutische consequenties is er op dit moment geen plaats voor genetische testen in de klinische praktijk De kennis omtrent genetische associaties is van groot belang om oorzakelijke Klinisch wetenschappelijke onderzoek naar genetische risicoprofielen met betrekking tot het Tijdens de behandeling van IBD kunnen vele geneesmiddelen ingezet worden Het metabolisme van een deel van deze middelen is onderhevig aan genetische variatie Dit is voor de veel gebruikte thiopurines azathioprine en #-mercaptopurine het beste uitgezocht Deze stoffen worden onder invloed van verschillende enzymen afgebroken Het enzym TPMT speelt hierin een belangrijke rol Een polymorfisme in het TPMT genresulteert in een sterk verlaagde (vrijwel afwezige) enzymactiviteit bij circa # #% en een intermediaire activiteit bij circa ##% van de populatie (Weinshilboum, ###) effectiviteit en toxiciteit van thiopurines (Cuffari, ###; Yates, ###; Dubinsky, ###; Derijks, ###) Door voor de start van een thiopurine TPMT genotype of activiteit te bepalen kan de dosis aangepast worden zodat met name de kans op beenmerg- en hepatotoxiciteit verminderd wordt De kosten effectiviteit en klinische meerwaarde ten opzichte van de gebruikelijke (intensieve) laboratoriumcontroles van TPMT bepalingen staan echter ter discussie omdat de meerderheid die een leukopenie ontwikkelde op azathioprine uiteindelijk een normaal TPMT bleek te hebben (Colombel, ###) Overigens sluit een lage enzymactiviteit toediening van thiopurines niet volledig uit in een kleine serie patiënten werd een sterk verlaagde dosering van circa ##% van de gebruikelijke dosering azathioprine succesvol gegeven bij nagenoeg afwezige TPMT activiteit (Kaskas, ###) Ook valt ter verhoging van de veiligheid te denken aan therapeutic drug monitoring (zie paragraaf Farmacogenetica in de vorm van TPMT bepaling vóór de start van een thiopurine voorkomt de noodzaak tot monitoring van het bloedbeeld niet <PERSOON> Indien een TPMT bepaling beschikbaar is kan deze worden overwogen bij patiënten die eerder een leukopenie ontwikkeld hebben ten gevolge van een thiopurine Bij een intermediaire TPMT activiteit is een rechallenge met een verlaagde dosis (##% van Bij een lage TPMT activiteit is een rechallenge met een verlaagde dosis (##% van gangbare dosering) te overwegen, dan wel de medicatie te wijzigen in die van een andere klasse De benadering van een patiënt met CU start met een inventarisatie van de lokalisatie van ziekte.
| 617 | nvog |
effectiviteit en toxiciteit van thiopurines (Cuffari, ###; Yates, ###; Dubinsky, ###; Derijks, ###) Door voor de start van een thiopurine TPMT genotype of activiteit te bepalen kan de dosis aangepast worden zodat met name de kans op beenmerg- en hepatotoxiciteit verminderd wordt De kosten effectiviteit en klinische meerwaarde ten opzichte van de gebruikelijke (intensieve) laboratoriumcontroles van TPMT bepalingen staan echter ter discussie omdat de meerderheid die een leukopenie ontwikkelde op azathioprine uiteindelijk een normaal TPMT bleek te hebben (Colombel, ###) Overigens sluit een lage enzymactiviteit toediening van thiopurines niet volledig uit in een kleine serie patiënten werd een sterk verlaagde dosering van circa ##% van de gebruikelijke dosering azathioprine succesvol gegeven bij nagenoeg afwezige TPMT activiteit (Kaskas, ###) Ook valt ter verhoging van de veiligheid te denken aan therapeutic drug monitoring (zie paragraaf Farmacogenetica in de vorm van TPMT bepaling vóór de start van een thiopurine voorkomt de noodzaak tot monitoring van het bloedbeeld niet <PERSOON> Indien een TPMT bepaling beschikbaar is kan deze worden overwogen bij patiënten die eerder een leukopenie ontwikkeld hebben ten gevolge van een thiopurine Bij een intermediaire TPMT activiteit is een rechallenge met een verlaagde dosis (##% van Bij een lage TPMT activiteit is een rechallenge met een verlaagde dosis (##% van gangbare dosering) te overwegen, dan wel de medicatie te wijzigen in die van een andere klasse De benadering van een patiënt met CU start met een inventarisatie van de lokalisatie van ziekte proctitis, proctosigmoïditis cq linkszijdige colitis, âextendedâ colitis (tot voorbij de flexura hepatica) of pancolitis Zoals in een eerder hoofdstuk beschreven is er recent door een internationale werkgroep met IBD-deskundigen een indeling voorgesteld (Montrealclassificatie) in # groepen, zijnde proctitis (=E#), linkszijdige colitis, dat wil zeggen tot aan de flexura lienalis, (=E#) en pancolitis (=E#) Een tweede onderscheid wordt gemaakt op basis aanwezige darmontsteking (zie hoofdstuk diagnostiek) (Satsangi, ###) Deze indeling wordt voorgesteld te gebruiken bij toekomstige trials en krijgt zo ook praktisch belang voor het vaststellen van de juiste keuze voor (lokale) therapieën De remissie-inductie fase, waarin actieve ziekte in remissie wordt gebracht, bij voorkeur medicamenteus, eventueel chirurgisch Doel van therapie is een herstel van het normale defecatiepatroon en verdwijnen van rectaal bloedverlies, in studieverband meestal gecontroleerd door middel van endoscopie waarbij mucosaal herstel in duurt tot maximaal <DATUM> weken na de start van de behandeling Een aantal patiënten is ondanks medicamenteuze therapie moeizaam in remissie te krijgen, dat wil zeggen in de gestelde <DATUM> weken Deze groep patiënten wordt omschreven als De onderhoudsfase, waarin medicamenteus wordt getracht de remissie te behouden en heropvlamming van ziekteactiviteit te voorkomen Net als bij de ZvC is er altijd enige discussie over welke patiënten wanneer precies voor onderhoudsbehandeling in aanmerking komen Een ongecompliceerde proctitis behoeft meestal geen onderhoudstherapie, een meer uitgebreide en ernstiger manifestatie doorgaans wel Ook zijn er overwegingen met betrekking tot chemopreventie ter voorkoming van het adenocarcinoom De gewenste duur van behandeling is niet nauwkeurig onderzocht,.
| 615 | nvog |
de flexura hepatica) of pancolitis Zoals in een eerder hoofdstuk beschreven is er recent door een internationale werkgroep met IBD-deskundigen een indeling voorgesteld (Montrealclassificatie) in # groepen, zijnde proctitis (=E#), linkszijdige colitis, dat wil zeggen tot aan de flexura lienalis, (=E#) en pancolitis (=E#) Een tweede onderscheid wordt gemaakt op basis aanwezige darmontsteking (zie hoofdstuk diagnostiek) (Satsangi, ###) Deze indeling wordt voorgesteld te gebruiken bij toekomstige trials en krijgt zo ook praktisch belang voor het vaststellen van de juiste keuze voor (lokale) therapieën De remissie-inductie fase, waarin actieve ziekte in remissie wordt gebracht, bij voorkeur medicamenteus, eventueel chirurgisch Doel van therapie is een herstel van het normale defecatiepatroon en verdwijnen van rectaal bloedverlies, in studieverband meestal gecontroleerd door middel van endoscopie waarbij mucosaal herstel in duurt tot maximaal <DATUM> weken na de start van de behandeling Een aantal patiënten is ondanks medicamenteuze therapie moeizaam in remissie te krijgen, dat wil zeggen in de gestelde <DATUM> weken Deze groep patiënten wordt omschreven als De onderhoudsfase, waarin medicamenteus wordt getracht de remissie te behouden en heropvlamming van ziekteactiviteit te voorkomen Net als bij de ZvC is er altijd enige discussie over welke patiënten wanneer precies voor onderhoudsbehandeling in aanmerking komen Een ongecompliceerde proctitis behoeft meestal geen onderhoudstherapie, een meer uitgebreide en ernstiger manifestatie doorgaans wel Ook zijn er overwegingen met betrekking tot chemopreventie ter voorkoming van het adenocarcinoom De gewenste duur van behandeling is niet nauwkeurig onderzocht, De gebruikelijke therapeutische strategie behelst een zogeheten step-up benadering, waarbij de therapie wordt gestart met middelen met beperkte systemische invloed, bij voorkeur lokaal werkend, en een mild bijwerkingenprofiel waarna bij falen van de initiële therapie een volgende medicamenteuze groep wordt gekozen, veelal corticosteroïden respectievelijk immunosuppressiva en biologicals Deze therapeutische aanpak is nooit wetenschappelijk Bij de keuze voor de behandeling dient men een aantal zaken van tevoren vast te stellen De mate van ziekteactiviteit is deze mild-, matig- of ernstig actief In de spreekkamer is deze indeling subjectief, in klinische studies is deze indeling verbonden aan diverse ziekteindexen, waarbij zij aangetekend dat de subjectieve beoordeling van milde-, matige- en ernstige ziekteactiviteit door de behandelend arts (Physician Global Assessment) redelijk betrekkelijke zin hierbij van waarde zijn (o a <PERSOON>, ###) De lokalisatie van de luminale activiteit CU wordt in deze richtlijn ingedeeld volgens de Montreal-classificatie (zie boven) Een juiste begrenzing is belangrijk voor het toepassen van lokaal werkzame therapie, een suppositorium is geschikt tot maximaal ##cm van de anus, een klysma afhankelijk van het volume tot en met het sigmoïd (##cc) of maximaal tot aan de flexura lienalis (###cc) Een foam wordt ingezet tot maximaal in het sigmoïd Allergie- of intolerantie tegen medicijnen de behandelend arts dient goed geïnformeerd te zijn over eerdere bijwerkingen van allergieën voor medicijnen die bij de behandeling van CU Toestemming en verwachte therapietrouw van de patiënt veel patiënten hebben een afkeer van bepaalde medicijnen en weigeren deze te gebruiken (zie hoofdstuk <DATUM> Dat geldt o a.
| 610 | nvog |
de therapie wordt gestart met middelen met beperkte systemische invloed, bij voorkeur lokaal werkend, en een mild bijwerkingenprofiel waarna bij falen van de initiële therapie een volgende medicamenteuze groep wordt gekozen, veelal corticosteroïden respectievelijk immunosuppressiva en biologicals Deze therapeutische aanpak is nooit wetenschappelijk Bij de keuze voor de behandeling dient men een aantal zaken van tevoren vast te stellen De mate van ziekteactiviteit is deze mild-, matig- of ernstig actief In de spreekkamer is deze indeling subjectief, in klinische studies is deze indeling verbonden aan diverse ziekteindexen, waarbij zij aangetekend dat de subjectieve beoordeling van milde-, matige- en ernstige ziekteactiviteit door de behandelend arts (Physician Global Assessment) redelijk betrekkelijke zin hierbij van waarde zijn (o a <PERSOON>, ###) De lokalisatie van de luminale activiteit CU wordt in deze richtlijn ingedeeld volgens de Montreal-classificatie (zie boven) Een juiste begrenzing is belangrijk voor het toepassen van lokaal werkzame therapie, een suppositorium is geschikt tot maximaal ##cm van de anus, een klysma afhankelijk van het volume tot en met het sigmoïd (##cc) of maximaal tot aan de flexura lienalis (###cc) Een foam wordt ingezet tot maximaal in het sigmoïd Allergie- of intolerantie tegen medicijnen de behandelend arts dient goed geïnformeerd te zijn over eerdere bijwerkingen van allergieën voor medicijnen die bij de behandeling van CU Toestemming en verwachte therapietrouw van de patiënt veel patiënten hebben een afkeer van bepaalde medicijnen en weigeren deze te gebruiken (zie hoofdstuk <DATUM> Dat geldt o a Onderhoudstherapie, ook met #-ASA, is geassocieerd met therapieontrouw Als risicogroep hiervoor worden ongetrouwde mannen met vaste werkzaamheden genoemd die drie dagdoses zouden moeten slikken (<PERSOON>, ###; toedieningsvormen als orale granulaten, of rectale gels danwel foams bijdragen aan een verhoogde therapietrouw (<PERSOON>, ###) Door middel van therapeutic drug monitoring kan Elementen van leefwijze Roken is geassocieerd met een verlaagde kans op het ontwikkelen van CU en lijkt ook het beloop van CU gunstig te beïnvloeden Dit in direkte tegenstelling tot patiënten met de ZvC die juist een ernstiger beloop van ziekte hebben te verwachten indien ze roken (zie hoofdstuk <DATUM> Het is overigens zo dat de voordelen van roken bij de behandeling van CU nooit opwegen tegen de (medische) nadelen Dieet, in de vorm van vermijden van specifieke produkten of die juist in overmaat te gebruiken, hebben geen invloed op het ziektebeloop van IBD Wel dient men te zorgen voor een adequate voedingstoestand, m n ten tijde van opvlammingen van ziekte (zie hoofdstuk #) Stress veroorzaakt geen IBD, maar kan het ziektebeloop wel in ongunstige zin beïnvloeden; in onze ervaring wordt door patiënten veelal stress geassocieerd met opvlamming van ziekte en verminderde respons op medicamenteuze therapie, een ervaring die onvoldoende wordt Bij voorkeur wordt gestart met lokaal werkzame therapie bij patiënten met actieve distale CU Mesalazine suppositoria zijn effectief bij proctitis ulcerosa (<PERSOON>, ###) Echter, in deze gereviewde therapeutische trials blijkt wel consistentie in type medicatie, dosering,.
| 606 | nvog |
ook met #-ASA, is geassocieerd met therapieontrouw Als risicogroep hiervoor worden ongetrouwde mannen met vaste werkzaamheden genoemd die drie dagdoses zouden moeten slikken (<PERSOON>, ###; toedieningsvormen als orale granulaten, of rectale gels danwel foams bijdragen aan een verhoogde therapietrouw (<PERSOON>, ###) Door middel van therapeutic drug monitoring kan Elementen van leefwijze Roken is geassocieerd met een verlaagde kans op het ontwikkelen van CU en lijkt ook het beloop van CU gunstig te beïnvloeden Dit in direkte tegenstelling tot patiënten met de ZvC die juist een ernstiger beloop van ziekte hebben te verwachten indien ze roken (zie hoofdstuk <DATUM> Het is overigens zo dat de voordelen van roken bij de behandeling van CU nooit opwegen tegen de (medische) nadelen Dieet, in de vorm van vermijden van specifieke produkten of die juist in overmaat te gebruiken, hebben geen invloed op het ziektebeloop van IBD Wel dient men te zorgen voor een adequate voedingstoestand, m n ten tijde van opvlammingen van ziekte (zie hoofdstuk #) Stress veroorzaakt geen IBD, maar kan het ziektebeloop wel in ongunstige zin beïnvloeden; in onze ervaring wordt door patiënten veelal stress geassocieerd met opvlamming van ziekte en verminderde respons op medicamenteuze therapie, een ervaring die onvoldoende wordt Bij voorkeur wordt gestart met lokaal werkzame therapie bij patiënten met actieve distale CU Mesalazine suppositoria zijn effectief bij proctitis ulcerosa (<PERSOON>, ###) Echter, in deze gereviewde therapeutische trials blijkt wel consistentie in type medicatie, dosering, wel toedieningsvorm (suppositora, clymata, foams) is Lokaal werkzame therapie (zetpillen) met #-ASA ⥠### mg daags bleek werkzaam en effectiever dan lokaal werkzame corticosteroïden Een dosis-effect relatie in doseringen ) ###mg per dag werd niet gevonden Orale therapie met mesalazine/#-ASA is minder aantrekkelijk aangezien deze lagere lokale spiegels genereren en hiermee een minder gunstige therapeutische profiel Bij linkszijdige, mild- tot matig ernstige CU wordt lokaal werkzame therapie met #-ASA preparaten als eerste keuze aanbevolen, maar zijn ook gegevens beschikbaar die de effectiviteit van orale mesalazine onderbouwen (<PERSOON>, ###; Sutherland, ###) Ook hier geldt dat bij therapeutische trials bij patiënten met linkszijdige colitis consistentie in type medicatie, dosering, toedieningsvorm en duur ontbreekt In de ## geselecteerde placebogecontroleerde studies blijkt #-ASA klysma therapie superieur aan lokaal werkzame therapie met corticosteroïden of orale #-ASA preparaten De gevonden effectiviteit van #-ASA preparaten is onafhankelijk van de dosering #-ASA in de bestudeerde hoeveelheden, dwz ⥠# gram per klysma Dat een hogere dosering dan # gram #-ASA per ### ml klysma niet leidt tot een hogere effectiviteit, blijkt naast voornoemde meta-analyse ook uit een grote RCT bij ### patiënten bij wie diverse doseringen met elkaar werden vergeleken (Hanauer, ###) Voor het volledig met medicament omspoelen cq overspoelen van het aangedane gedeelte kan het volume van een klysma worden aangepast van ## ml voor proctosigmoïditis tot ### ml voor een ontsteking tot de flexura lienalis (<PERSOON>, ###) Uit de meta-analyse van <PERSOON> et al (<PERSOON>, ###) komt naar voren dat orale mesalazine.
| 657 | nvog |
werkzame therapie (zetpillen) met #-ASA ⥠### mg daags bleek werkzaam en effectiever dan lokaal werkzame corticosteroïden Een dosis-effect relatie in doseringen ) ###mg per dag werd niet gevonden Orale therapie met mesalazine/#-ASA is minder aantrekkelijk aangezien deze lagere lokale spiegels genereren en hiermee een minder gunstige therapeutische profiel Bij linkszijdige, mild- tot matig ernstige CU wordt lokaal werkzame therapie met #-ASA preparaten als eerste keuze aanbevolen, maar zijn ook gegevens beschikbaar die de effectiviteit van orale mesalazine onderbouwen (<PERSOON>, ###; Sutherland, ###) Ook hier geldt dat bij therapeutische trials bij patiënten met linkszijdige colitis consistentie in type medicatie, dosering, toedieningsvorm en duur ontbreekt In de ## geselecteerde placebogecontroleerde studies blijkt #-ASA klysma therapie superieur aan lokaal werkzame therapie met corticosteroïden of orale #-ASA preparaten De gevonden effectiviteit van #-ASA preparaten is onafhankelijk van de dosering #-ASA in de bestudeerde hoeveelheden, dwz ⥠# gram per klysma Dat een hogere dosering dan # gram #-ASA per ### ml klysma niet leidt tot een hogere effectiviteit, blijkt naast voornoemde meta-analyse ook uit een grote RCT bij ### patiënten bij wie diverse doseringen met elkaar werden vergeleken (Hanauer, ###) Voor het volledig met medicament omspoelen cq overspoelen van het aangedane gedeelte kan het volume van een klysma worden aangepast van ## ml voor proctosigmoïditis tot ### ml voor een ontsteking tot de flexura lienalis (<PERSOON>, ###) Uit de meta-analyse van <PERSOON> et al (<PERSOON>, ###) komt naar voren dat orale mesalazine een dose-ranging studie vanaf # mg budesonide per ### ml klysma is effectiviteit bewezen (Hanauer, ###) Vanwege systemische effecten van klassieke corticosteroïden hebben corticosteroïden met een geringe biologische beschikbaarheid de voorkeur, zoals meest gebruikte corticosteroïden (budesonide, beclomethason, tixocortol en fluticason) hierin aanzienlijk verschillen, hoewel vergelijkend onderzoek ontbreekt Het gebruik van orale corticosteroïden met beperkte biologische beschikbaarheid is onvoldoende onderbouwd voor Remissie-inductie met immunosuppressiva of biologicals is niet bestudeerd in deze populatie, mede gezien het ontbreken van een therapeutische rationale Er zijn weinig studies verricht specifiek naar chronisch actieve distale colitis Voor de overwegingen en therapeutische opties wordt verwezen naar de tekst bij pancolitis #-ASA preparaten zijn effectief bij remissie inductie bij mild tot matig actieve distale CU, ongeacht de lokalisatie van ziekte en ongeacht de toedieningsvorm indien het aangedane traject van mucosa wordt bereikt met een effectieve dosering mesalazine (ie ⥠#,# g # ASA dd oraal, ⥠# g als klysma, of ⥠#,# g als #-ASA toegediend als klysma is effectiever dan lokaal #-ASA toegediend als zetpil is effectiever dan lokaal werkzame effectiever dan placebo bij de behandeling van mild tot matig actieve distale CU De optimale dosering van remissie-inductie therapie bij CU is onvoldoende uitgezocht Interessant is dat het gebruik van combinatiepreparaten van orale en rectale #-ASA preparaten tot hogere effectiviteit kan leiden (Marteau, ###; Safdi, ###; d'Albasio, ###), vermoedelijk door hogere intraluminale concentraties, alhoewel met name hoge niet met verbeterde remissie-inductie (Frieri, ###; Frieri ###), wat evenwel als een probleem van therapietrouw kan worden opgevat (<PERSOON>, ###; <PERSOON>, ###; <PERSOON>, ###).
| 712 | nvog |
per ### ml klysma is effectiviteit bewezen (Hanauer, ###) Vanwege systemische effecten van klassieke corticosteroïden hebben corticosteroïden met een geringe biologische beschikbaarheid de voorkeur, zoals meest gebruikte corticosteroïden (budesonide, beclomethason, tixocortol en fluticason) hierin aanzienlijk verschillen, hoewel vergelijkend onderzoek ontbreekt Het gebruik van orale corticosteroïden met beperkte biologische beschikbaarheid is onvoldoende onderbouwd voor Remissie-inductie met immunosuppressiva of biologicals is niet bestudeerd in deze populatie, mede gezien het ontbreken van een therapeutische rationale Er zijn weinig studies verricht specifiek naar chronisch actieve distale colitis Voor de overwegingen en therapeutische opties wordt verwezen naar de tekst bij pancolitis #-ASA preparaten zijn effectief bij remissie inductie bij mild tot matig actieve distale CU, ongeacht de lokalisatie van ziekte en ongeacht de toedieningsvorm indien het aangedane traject van mucosa wordt bereikt met een effectieve dosering mesalazine (ie ⥠#,# g # ASA dd oraal, ⥠# g als klysma, of ⥠#,# g als #-ASA toegediend als klysma is effectiever dan lokaal #-ASA toegediend als zetpil is effectiever dan lokaal werkzame effectiever dan placebo bij de behandeling van mild tot matig actieve distale CU De optimale dosering van remissie-inductie therapie bij CU is onvoldoende uitgezocht Interessant is dat het gebruik van combinatiepreparaten van orale en rectale #-ASA preparaten tot hogere effectiviteit kan leiden (Marteau, ###; Safdi, ###; d'Albasio, ###), vermoedelijk door hogere intraluminale concentraties, alhoewel met name hoge niet met verbeterde remissie-inductie (Frieri, ###; Frieri ###), wat evenwel als een probleem van therapietrouw kan worden opgevat (<PERSOON>, ###; <PERSOON>, ###; <PERSOON>, ###) therapie eveneens orale #-ASA preparaten worden gebruikt (Pica, ###) Definitieve data Bij onvoldoende effectiviteit van #-ASA preparaten bij proctitis ulcerosa kan worden overgegaan op corticosteroïden bevattende preparaten, bij voorkeur lokaal werkend met relatief lage biologische beschikbaarheid Van lokaal werkende corticosteroïden is therapeutische effectiviteit beschreven, echter niet in de alhier beschreven therapeutische onderzocht, zowel als dubbel lokaal werkzame therapie al of niet aangevuld met orale therapie Dit soort combinatietherapie lijkt een verhoogde effectiviteit te hebben en deze vorm van therapie kan dus bij patiënten die niet goed reageren op monotherapie worden Bij linkszijdige CU die niet goed reageert op #-ASA therapie is het gebruik van ciclosporine Het gebruik van rectale toedieningsvormen kan soms op weerstand stuiten bij een patiënt, hetzij door algemene weerzin hetzij door lokale irritatie, pijn of brandende sensatie, in het bijzonder bij foams Het wisselen van de keuze voor een specifieke vorm of spécialité van een locale therapie kan het gebruiksgemak zodanig gunstig beïnvloeden dat een patiënt een dergelijke vorm van therapie beter tolereert en accepteert (Prokotnieks, ###; Malchow, ###; Ingram, ###) Onderling zijn de preparaten en toedieningsvormen derhalve, los van Gezien de centrale rol van mesalazine bij de (langdurige) behandeling van colitis ulcerosa moet nauwkeurig worden afgewogen of en wat voor type bijwerkingen worden braken, diarree, hoofdpijn, soms koorts), allergische bijwerkingen (zoals rash, urticaria, angioedeem, gewrichtszwelling, opvlammen van colitis, soms koorts) en idiosyncratische bijwerkingen (denk aan pneumonitis, bloeddyscrasie, pancreatitis, interstitiële nefritis, pericarditis) Alleen in geval van idiosyncratische reacties moet mesalazine verder vermeden.
| 675 | nvog |
therapie eveneens orale #-ASA preparaten worden gebruikt (Pica, ###) Definitieve data Bij onvoldoende effectiviteit van #-ASA preparaten bij proctitis ulcerosa kan worden overgegaan op corticosteroïden bevattende preparaten, bij voorkeur lokaal werkend met relatief lage biologische beschikbaarheid Van lokaal werkende corticosteroïden is therapeutische effectiviteit beschreven, echter niet in de alhier beschreven therapeutische onderzocht, zowel als dubbel lokaal werkzame therapie al of niet aangevuld met orale therapie Dit soort combinatietherapie lijkt een verhoogde effectiviteit te hebben en deze vorm van therapie kan dus bij patiënten die niet goed reageren op monotherapie worden Bij linkszijdige CU die niet goed reageert op #-ASA therapie is het gebruik van ciclosporine Het gebruik van rectale toedieningsvormen kan soms op weerstand stuiten bij een patiënt, hetzij door algemene weerzin hetzij door lokale irritatie, pijn of brandende sensatie, in het bijzonder bij foams Het wisselen van de keuze voor een specifieke vorm of spécialité van een locale therapie kan het gebruiksgemak zodanig gunstig beïnvloeden dat een patiënt een dergelijke vorm van therapie beter tolereert en accepteert (Prokotnieks, ###; Malchow, ###; Ingram, ###) Onderling zijn de preparaten en toedieningsvormen derhalve, los van Gezien de centrale rol van mesalazine bij de (langdurige) behandeling van colitis ulcerosa moet nauwkeurig worden afgewogen of en wat voor type bijwerkingen worden braken, diarree, hoofdpijn, soms koorts), allergische bijwerkingen (zoals rash, urticaria, angioedeem, gewrichtszwelling, opvlammen van colitis, soms koorts) en idiosyncratische bijwerkingen (denk aan pneumonitis, bloeddyscrasie, pancreatitis, interstitiële nefritis, pericarditis) Alleen in geval van idiosyncratische reacties moet mesalazine verder vermeden intolerant wordt geacht Bij allergische bijwerkingen kan een desensitisatie behandeling Nieuwe therapeutische strategieën met korteketenvetzuren, probiotica en dergelijke hebben geen consistent effect getoond en worden niet in algemene zin aanbevolen Nicotine (transdermaal, maar niet als klysma) bleek in meta-analyse van # studies met respectievelijk ### patiënten en ### controle-patiënten geen therapeutisch effect te geven (McGrath, ###) Ook in latere RCT werd dit gegeven bevestigd (Ingram, ###) Alternatieve therapie met alicaforsen (per klysma, maar niet oraal) (<PERSOON>, ###) is weliswaar effectief, maar plaatsbepaling in een behandelalgoritme is vooralsnog niet duidelijk Deze mogelijkheden kunnen in het bijzonder worden overwogen bij allergie voor Het valt in individuele gevallen te overwegen lokaal werkzame en orale #-ASA therapie te combineren ter versterking van het therapeutisch effect van mesalazines of ter beperking Combinatie van #-ASA en lokaal werkende corticosteroïden kan een gunstige rol spelen bij Bij aan mesalazine toegeschreven bijwerkingen wordt aanbevolen onderscheid te maken tussen dosisafhankelijke, allergische en ideosyncratische bijwerkingen In het laatste geval is de patiënt direkt intolerant, in de eerste twee situaties is dosisaanpassing, productwijziging of Indien corticosteroiden overwogen worden, dan gaat de voorkeur uit naar lokaal werkende corticosteroïd bevattende preparaten met een relatief lage biologische beschikbaarheid, De verschillen van toedieningsvorm van rectaal toe te dienen therapie zijn van invloed op de tolerantie van de therapie door de patiënt het onderling uitwisselen van de verschillende therapievormen is aan te bevelen bij intolerantie voor één der vormen Zo kan bijvoorbeeld wisseling van een waterig klysma naar een foam leiden tot betere therapietrouw en vice.
| 631 | nvog |
Bij allergische bijwerkingen kan een desensitisatie behandeling Nieuwe therapeutische strategieën met korteketenvetzuren, probiotica en dergelijke hebben geen consistent effect getoond en worden niet in algemene zin aanbevolen Nicotine (transdermaal, maar niet als klysma) bleek in meta-analyse van # studies met respectievelijk ### patiënten en ### controle-patiënten geen therapeutisch effect te geven (McGrath, ###) Ook in latere RCT werd dit gegeven bevestigd (Ingram, ###) Alternatieve therapie met alicaforsen (per klysma, maar niet oraal) (<PERSOON>, ###) is weliswaar effectief, maar plaatsbepaling in een behandelalgoritme is vooralsnog niet duidelijk Deze mogelijkheden kunnen in het bijzonder worden overwogen bij allergie voor Het valt in individuele gevallen te overwegen lokaal werkzame en orale #-ASA therapie te combineren ter versterking van het therapeutisch effect van mesalazines of ter beperking Combinatie van #-ASA en lokaal werkende corticosteroïden kan een gunstige rol spelen bij Bij aan mesalazine toegeschreven bijwerkingen wordt aanbevolen onderscheid te maken tussen dosisafhankelijke, allergische en ideosyncratische bijwerkingen In het laatste geval is de patiënt direkt intolerant, in de eerste twee situaties is dosisaanpassing, productwijziging of Indien corticosteroiden overwogen worden, dan gaat de voorkeur uit naar lokaal werkende corticosteroïd bevattende preparaten met een relatief lage biologische beschikbaarheid, De verschillen van toedieningsvorm van rectaal toe te dienen therapie zijn van invloed op de tolerantie van de therapie door de patiënt het onderling uitwisselen van de verschillende therapievormen is aan te bevelen bij intolerantie voor één der vormen Zo kan bijvoorbeeld wisseling van een waterig klysma naar een foam leiden tot betere therapietrouw en vice frequent bloedverlies per anum bij forse mucosale schade vastgesteld door endoscopie, wordt behandeld met corticosteroïdbevattende therapie, naast mesalazine preparaten Ook onder deze omstandigheden kan in eerste instantie worden gekeken naar lokaal werkzame In een systematische review van <PERSOON> et al (<PERSOON>, ###) constateren de auteurs dat bij therapeutische trials bij patiënten met proctitis en linkszijdige colitis consistentie in type medicatie, dosering, toedieningsvorm en duur ontbreekt Lokaal werkzame therapie met #ASA blijkt werkzaam en effectiever dan lokaal werkzame corticosteroïden (<PERSOON> #-ASA bevattende preparaten hebben eveneens aangetoonde effectiviteit, maar precieze dosering is onvoldoende onderzocht (Sutherland, ###) Een hoger gedoseerde orale #-ASA dosis lijkt effectiever dan een standaard dosis van #,# gram #-ASA dd (<PERSOON> oraal met lokaal #-ASA- of corticosteroïdenbevattende klysmaâs met lage biologische beschikbaarheid heeft Bij falen van combinatietherapie als boven beschreven dient te worden gestart met orale corticosteroïden (## mg â ## mg prednisolon-equivalenten* zie bijlage # voor farmacologische corticosteroïdequivalentie), een concept dat grotendeels is onderbouwd in de Het gebruik van orale corticosteroïden met beperkte biologische beschikbaarheid is onvoldoende onderbouwd om standaard gebruik bij distale CU te kunnen adviseren populatie, met # uitzondering bij linkszijdige CU niet reagerend op #-ASA therapie is het gebruik van ciclosporine bevattende klysmaâs niet effectief gebleken (Sandborn, ###) In eerste aanzet is remissie-inductie behandeling van ernstige distale CU met Orale âklassiekeâ corticosteroïden in een dosering van ## tot ## mg prednisolonequivalenten dd zijn effectief bij remissie-inductie van distale CU.
| 636 | nvog |
bloedverlies per anum bij forse mucosale schade vastgesteld door endoscopie, wordt behandeld met corticosteroïdbevattende therapie, naast mesalazine preparaten Ook onder deze omstandigheden kan in eerste instantie worden gekeken naar lokaal werkzame In een systematische review van <PERSOON> et al (<PERSOON>, ###) constateren de auteurs dat bij therapeutische trials bij patiënten met proctitis en linkszijdige colitis consistentie in type medicatie, dosering, toedieningsvorm en duur ontbreekt Lokaal werkzame therapie met #ASA blijkt werkzaam en effectiever dan lokaal werkzame corticosteroïden (<PERSOON> #-ASA bevattende preparaten hebben eveneens aangetoonde effectiviteit, maar precieze dosering is onvoldoende onderzocht (Sutherland, ###) Een hoger gedoseerde orale #-ASA dosis lijkt effectiever dan een standaard dosis van #,# gram #-ASA dd (<PERSOON> oraal met lokaal #-ASA- of corticosteroïdenbevattende klysmaâs met lage biologische beschikbaarheid heeft Bij falen van combinatietherapie als boven beschreven dient te worden gestart met orale corticosteroïden (## mg â ## mg prednisolon-equivalenten* zie bijlage # voor farmacologische corticosteroïdequivalentie), een concept dat grotendeels is onderbouwd in de Het gebruik van orale corticosteroïden met beperkte biologische beschikbaarheid is onvoldoende onderbouwd om standaard gebruik bij distale CU te kunnen adviseren populatie, met # uitzondering bij linkszijdige CU niet reagerend op #-ASA therapie is het gebruik van ciclosporine bevattende klysmaâs niet effectief gebleken (Sandborn, ###) In eerste aanzet is remissie-inductie behandeling van ernstige distale CU met Orale âklassiekeâ corticosteroïden in een dosering van ## tot ## mg prednisolonequivalenten dd zijn effectief bij remissie-inductie van distale CU Lokaal werkzame therapie geeft veelal een snellere klinische respons met vermindering van gebleken dan monotherapie met een der componenten (<PERSOON>, ###) Een precieze plaatsbepaling wanneer deze combinatietherapie dient te worden gegeven is niet te Afbouwschemata van orale corticosteroïden bij CU zijn niet onderzocht in het algemeen is een afbouwschema van # mg per week te overwegen, waarbij varianten bestaan in met name de vertraging van afbouw in lage dagdoseringen* ((## mg prednisolon equivalent dd) In open studie is voor refractaire proctitis ulcerosa lokaal werkzame therapie met tacrolimus bevattende suppositoria eveneens effectief gebleken en kan daarom worden overwogen Refractaire ernstige distale colitis (gedefinieerd als aanhoudende klachten danwel ulceratie ondanks therapie met orale corticosteroïden) kan behandeld worden als refractaire pancolitis Bij uitblijvend effect van (lokale) monotherapie met #-ASA of corticosteroïdtherapie is Orale prednisontherapie wordt bij voorkeur in stapjes afgebouwd waarbij de prednison wordt Er is een grote systematische meta-analyse beschikbaar die de werkzaamheid van orale #ASA bij remissie-inductie therapie van milde tot matig ernstige CU onderschrijft (Sutherland, ###) De auteurs berekenen dat ##% van de patiënten in remissie raakt met #-ASA therapie (##%CI ##-##%), met een trend tot een betere respons bij monocomponent #-ASA preparaten en met daarnaast een dosis-respons relatie In de meeste studies is verbetering van ziekte vaker als eindpunt gebruikt dan remissie-inductie in absolute zin (endoscopisch of histopathologisch) Een eenduidig bewijs dat hogere doses orale #-ASA preparaten een hogere kans op remissie inductie geven is niet voorhanden Er zijn hiertoe wel aanwijzingen.
| 636 | nvog |
veelal een snellere klinische respons met vermindering van gebleken dan monotherapie met een der componenten (<PERSOON>, ###) Een precieze plaatsbepaling wanneer deze combinatietherapie dient te worden gegeven is niet te Afbouwschemata van orale corticosteroïden bij CU zijn niet onderzocht in het algemeen is een afbouwschema van # mg per week te overwegen, waarbij varianten bestaan in met name de vertraging van afbouw in lage dagdoseringen* ((## mg prednisolon equivalent dd) In open studie is voor refractaire proctitis ulcerosa lokaal werkzame therapie met tacrolimus bevattende suppositoria eveneens effectief gebleken en kan daarom worden overwogen Refractaire ernstige distale colitis (gedefinieerd als aanhoudende klachten danwel ulceratie ondanks therapie met orale corticosteroïden) kan behandeld worden als refractaire pancolitis Bij uitblijvend effect van (lokale) monotherapie met #-ASA of corticosteroïdtherapie is Orale prednisontherapie wordt bij voorkeur in stapjes afgebouwd waarbij de prednison wordt Er is een grote systematische meta-analyse beschikbaar die de werkzaamheid van orale #ASA bij remissie-inductie therapie van milde tot matig ernstige CU onderschrijft (Sutherland, ###) De auteurs berekenen dat ##% van de patiënten in remissie raakt met #-ASA therapie (##%CI ##-##%), met een trend tot een betere respons bij monocomponent #-ASA preparaten en met daarnaast een dosis-respons relatie In de meeste studies is verbetering van ziekte vaker als eindpunt gebruikt dan remissie-inductie in absolute zin (endoscopisch of histopathologisch) Een eenduidig bewijs dat hogere doses orale #-ASA preparaten een hogere kans op remissie inductie geven is niet voorhanden Er zijn hiertoe wel aanwijzingen tussen doses van #,#, #,# en #,# gram mesalazine per dag bij ### patiënten (<PERSOON>, ###), werd dat recent wel aannemelijk gemaakt in een post-hoc analyse in ### patiënten uit een oorspronkelijke populatie van ###, waarbij #,# gram mesalazine superieur bleek aan #,# patiënten op #,# g #-ASA per dag (Marakhouski, ###) Dit onderschrijft het concept dat hogere mucosale concentraties van #-ASA corresponderen met een hogere werkzaamheid (Frieri, ###) De ideale duur van een inductie therapie met #-ASA is niet onderzocht, een klinisch effect wordt meestal binnen twee tot vier weken gezien Er zijn geen studies beschikbaar waarbij gezocht is naar dosis-respons relaties bij hoog gedoseerde mesalazine preparaten (dwz ) # g); vooralsnog wordt in routinepraktijk # gram De combinatie van orale #-ASA preparaten met rectale #-ASA preparaten lijkt de effectiviteit te verhogen (Marteau, ###) Combinatie van orale #-ASA preparaten met rectaal toegediende corticosteroïden met beperkte biologische beschikbaarheid is niet onderzocht in deze populatie, maar lijkt als combinatie wel effectiever (<PERSOON>, ###) Van nicotinepleisters (##-## mg dagelijks) is het therapeutisch effect aangetoond in relatief kleine dubbelblinde studies bij niet-rokende patiënten; van ## actief behandelde patiënten kwam ##% in remissie, waarbij de ## placebo-patiënten in slechts #% herstelden in de ene studie (Sandborn, ###) en ## van ## actief behandelde patiënten reageerden versus # van ## placebo-behandelde patiënten in de andere studie (Pullan, ###) Het gebruik van nicotinepleisters gaat veelal gepaard met bijwerkingen, zoals opvliegers en hoofdpijn Samenvattend wordt het gebruik van transdermale nicotine onder specifieke Van monotherapie met oraal gebruikte, maar lokaal werkende corticosteroïden met een.
| 709 | nvog |
mesalazine per dag bij ### patiënten (<PERSOON>, ###), werd dat recent wel aannemelijk gemaakt in een post-hoc analyse in ### patiënten uit een oorspronkelijke populatie van ###, waarbij #,# gram mesalazine superieur bleek aan #,# patiënten op #,# g #-ASA per dag (Marakhouski, ###) Dit onderschrijft het concept dat hogere mucosale concentraties van #-ASA corresponderen met een hogere werkzaamheid (Frieri, ###) De ideale duur van een inductie therapie met #-ASA is niet onderzocht, een klinisch effect wordt meestal binnen twee tot vier weken gezien Er zijn geen studies beschikbaar waarbij gezocht is naar dosis-respons relaties bij hoog gedoseerde mesalazine preparaten (dwz ) # g); vooralsnog wordt in routinepraktijk # gram De combinatie van orale #-ASA preparaten met rectale #-ASA preparaten lijkt de effectiviteit te verhogen (Marteau, ###) Combinatie van orale #-ASA preparaten met rectaal toegediende corticosteroïden met beperkte biologische beschikbaarheid is niet onderzocht in deze populatie, maar lijkt als combinatie wel effectiever (<PERSOON>, ###) Van nicotinepleisters (##-## mg dagelijks) is het therapeutisch effect aangetoond in relatief kleine dubbelblinde studies bij niet-rokende patiënten; van ## actief behandelde patiënten kwam ##% in remissie, waarbij de ## placebo-patiënten in slechts #% herstelden in de ene studie (Sandborn, ###) en ## van ## actief behandelde patiënten reageerden versus # van ## placebo-behandelde patiënten in de andere studie (Pullan, ###) Het gebruik van nicotinepleisters gaat veelal gepaard met bijwerkingen, zoals opvliegers en hoofdpijn Samenvattend wordt het gebruik van transdermale nicotine onder specifieke Van monotherapie met oraal gebruikte, maar lokaal werkende corticosteroïden met een verwacht, echter in wetenschappelijke zin onvoldoende overtuigend voor een algemene aanbeveling Zo toonde een studie in ### patiënten (## met beclomethasondiproprionaat en ## met #-ASA) therapeutische equivalentie, dat wil zeggen zoân ##% remissie (Campieri, ###) Verder werd in een farmacokinetische studie in # patiënten aangetoond dat na orale inname van # mg budesonide daadwerkelijk corticosteroidspiegels in het distale colon gemeten konden worden, suggestief dat orale medicatie een effectieve toedieningsvorm voor Orale corticosteroïden (prednison, prednisolon) zijn van oudsher het therapeutisch fundament van de behandeling van een milde tot matig actieve CU die niet op mesalazine (sulfasalazine) reageert, of bij patiënten die intolerant zijn voor mesalazine (sulfasalazine) Er bestaat een dosis-effect relatie bij oraal predniso(lo)ngebruik tussen de ## en ##mg/dag (Truelove, ###; <PERSOON>, ###; <PERSOON>, ###) Klinisch wordt veelal voor een startdosering van ##mg gekozen, omdat ##mg weinig effectiever is t o v ##mg, maar wel ten In een meta-analyse van studies waarbij corticosteroïden werden gebruikt bij een matig tot ernstige CU werden alle trials tussen ### en ### geanalyseerd op percentage patiënten dat colectomie onderging (Turner, ###) In # prospectieve studies en # RCT bij volwassen patiënten met CU was er sprake van wisselend matig tot ernstige CU Het gebruik van orale of intraveneuze corticosteroïden bij matig ernstige pancolitis blijkt significant gunstiger dan placebo, zoals eigenlijk als sinds ### duidelijk was (Truelove, ###) Hoogte van benodigde prednisolonequivalenten en duur van therapie zijn minder duidelijk Een hogere dosis dan ##.
| 738 | nvog |
echter in wetenschappelijke zin onvoldoende overtuigend voor een algemene aanbeveling Zo toonde een studie in ### patiënten (## met beclomethasondiproprionaat en ## met #-ASA) therapeutische equivalentie, dat wil zeggen zoân ##% remissie (Campieri, ###) Verder werd in een farmacokinetische studie in # patiënten aangetoond dat na orale inname van # mg budesonide daadwerkelijk corticosteroidspiegels in het distale colon gemeten konden worden, suggestief dat orale medicatie een effectieve toedieningsvorm voor Orale corticosteroïden (prednison, prednisolon) zijn van oudsher het therapeutisch fundament van de behandeling van een milde tot matig actieve CU die niet op mesalazine (sulfasalazine) reageert, of bij patiënten die intolerant zijn voor mesalazine (sulfasalazine) Er bestaat een dosis-effect relatie bij oraal predniso(lo)ngebruik tussen de ## en ##mg/dag (Truelove, ###; <PERSOON>, ###; <PERSOON>, ###) Klinisch wordt veelal voor een startdosering van ##mg gekozen, omdat ##mg weinig effectiever is t o v ##mg, maar wel ten In een meta-analyse van studies waarbij corticosteroïden werden gebruikt bij een matig tot ernstige CU werden alle trials tussen ### en ### geanalyseerd op percentage patiënten dat colectomie onderging (Turner, ###) In # prospectieve studies en # RCT bij volwassen patiënten met CU was er sprake van wisselend matig tot ernstige CU Het gebruik van orale of intraveneuze corticosteroïden bij matig ernstige pancolitis blijkt significant gunstiger dan placebo, zoals eigenlijk als sinds ### duidelijk was (Truelove, ###) Hoogte van benodigde prednisolonequivalenten en duur van therapie zijn minder duidelijk Een hogere dosis dan ## ###), waarbij van ##% van de patiënten geen effect van intraveneuze therapie binnen ## dagen verwacht mag worden (Daperno, ###) Van deze ##% zou bijna de helft op (Daperno, ###), alhoewel andere series wijzen op sterk verhoogde kans op colectomie bij ongewijzigde kliniek na # dagen intraveneuze corticosteroïden (<PERSOON>, ###) Bij matig ernstige CU zal eerst een oraal corticosteroïd worden gekozen Thiopurinetherapie bij CU is weinig onderzocht als inductietherapie vanwege het feit dat deze klasse medicamenten pas laat (<DATUM> maanden) effect sorteren, conform dat bij patiënten met de ZvC In een retrospectieve studie van Ardizzone et al, werd bij ## patiënten met actieve CU die werden behandeld met AZA naar remissiepercentages gekeken na #, # en <LEEFTIJD> jaar deze waren respectievelijk ##, ## en ##% De gemiddelde duur tot respons bedroeg ## weken Daarnaast werd een corticosteroïdsparend effect bij ca ##% waargenomen (Ardizzone, ###) In een andere open-label studie met ## patiënten met een actieve corticosteroïdafhankelijke of -resistente CU die werden behandeld met AZA, werd na # maanden bij ##% remissie en bij ##% een klinische respons aangetoond In een follow-up van <LEEFTIJD> jaar recidiveerde ##% van deze patiëntengroep Er werden bijwerkingen waargenomen bij ##% van de patiënten (Paoluzi, ###) In een RCT met ## patiënten met ernstige CU konden geen significante verschillen worden aangetoond tussen AZA en placebo voor het bereiken van complete of partiële remissie (Sood, ###) AZA (#mg/kg) werd eveneens vergeleken met #-ASA (#,# g/d) in een onderzoekergeblindeerde, vergelijkende studie bij ## corticosteroïd-refractaire CU-patiënten die.
| 746 | nvog |
intraveneuze therapie binnen ## dagen verwacht mag worden (Daperno, ###) Van deze ##% zou bijna de helft op (Daperno, ###), alhoewel andere series wijzen op sterk verhoogde kans op colectomie bij ongewijzigde kliniek na # dagen intraveneuze corticosteroïden (<PERSOON>, ###) Bij matig ernstige CU zal eerst een oraal corticosteroïd worden gekozen Thiopurinetherapie bij CU is weinig onderzocht als inductietherapie vanwege het feit dat deze klasse medicamenten pas laat (<DATUM> maanden) effect sorteren, conform dat bij patiënten met de ZvC In een retrospectieve studie van Ardizzone et al, werd bij ## patiënten met actieve CU die werden behandeld met AZA naar remissiepercentages gekeken na #, # en <LEEFTIJD> jaar deze waren respectievelijk ##, ## en ##% De gemiddelde duur tot respons bedroeg ## weken Daarnaast werd een corticosteroïdsparend effect bij ca ##% waargenomen (Ardizzone, ###) In een andere open-label studie met ## patiënten met een actieve corticosteroïdafhankelijke of -resistente CU die werden behandeld met AZA, werd na # maanden bij ##% remissie en bij ##% een klinische respons aangetoond In een follow-up van <LEEFTIJD> jaar recidiveerde ##% van deze patiëntengroep Er werden bijwerkingen waargenomen bij ##% van de patiënten (Paoluzi, ###) In een RCT met ## patiënten met ernstige CU konden geen significante verschillen worden aangetoond tussen AZA en placebo voor het bereiken van complete of partiële remissie (Sood, ###) AZA (#mg/kg) werd eveneens vergeleken met #-ASA (#,# g/d) in een onderzoekergeblindeerde, vergelijkende studie bij ## corticosteroïd-refractaire CU-patiënten die maanden AZA gerandomiseerd over # groepen, waarvan er een AZA continueerde en de andere met placebo doorging; na <LEEFTIJD> jaar recidiveerde ##% uit de AZA-groep en ##% uit de placebo-groep, resulterende in een relatief risico op opvlamming van #,# (Hawthorne, ###) Oorspronkelijk is infliximab toegepast bij patiënten met een refractaire luminale ZvC of met actieve (peri-anale) fisteling Recent is een tweetal relatief grote studies uitgevoerd bij patiënten met CU, de zogeheten ACT # en ACT # studies Het betreft hier een bont palet van patiënten met chronisch actieve CU, gedefinieerd door voortgaande actieve ziekte ondanks adequate inductiebehandeling gedurende ## weken met corticosteroïden danwel immunosuppressiva (en in enkele gevallen monotherapie met #-ASA) In deze twee dubbelblinde placebogecontroleerde studies met respectievelijk ### en ### patiënten werd na # weken met # infusies met # mg infliximab per kg lichaamsgewicht op #, # en # weken een remissiepercentage van ## versus ## in de placebogroep, successievelijk ## % versus #% vastgesteld (<PERSOON>-hoc analyse naar welke patiëntengroepen wel of niet reageerden is niet beschikbaar, zodat onduidelijk is of een specifieke patiëntencategorie het meest profiteerde Het effect van infliximab in vergelijk met placebo is statistisch significant en verder gesubstantieerd in een meta-analyse van # studies (Lawson, ###) Orale #-ASA preparaten zijn effectief bij remissieïnductie bij mild tot matig Er bestaat een dosis-effect relatie van #-ASA bij de bahandeling van mild tot (Ook) Bij pancolitis patiënten lijkt de effectiviteit van #-ASA therapie verhoogd te Corticosteroïden zijn effectief bij de behandeling van actieve pancolitis.
| 720 | nvog |
waarvan er een AZA continueerde en de andere met placebo doorging; na <LEEFTIJD> jaar recidiveerde ##% uit de AZA-groep en ##% uit de placebo-groep, resulterende in een relatief risico op opvlamming van #,# (Hawthorne, ###) Oorspronkelijk is infliximab toegepast bij patiënten met een refractaire luminale ZvC of met actieve (peri-anale) fisteling Recent is een tweetal relatief grote studies uitgevoerd bij patiënten met CU, de zogeheten ACT # en ACT # studies Het betreft hier een bont palet van patiënten met chronisch actieve CU, gedefinieerd door voortgaande actieve ziekte ondanks adequate inductiebehandeling gedurende ## weken met corticosteroïden danwel immunosuppressiva (en in enkele gevallen monotherapie met #-ASA) In deze twee dubbelblinde placebogecontroleerde studies met respectievelijk ### en ### patiënten werd na # weken met # infusies met # mg infliximab per kg lichaamsgewicht op #, # en # weken een remissiepercentage van ## versus ## in de placebogroep, successievelijk ## % versus #% vastgesteld (<PERSOON>-hoc analyse naar welke patiëntengroepen wel of niet reageerden is niet beschikbaar, zodat onduidelijk is of een specifieke patiëntencategorie het meest profiteerde Het effect van infliximab in vergelijk met placebo is statistisch significant en verder gesubstantieerd in een meta-analyse van # studies (Lawson, ###) Orale #-ASA preparaten zijn effectief bij remissieïnductie bij mild tot matig Er bestaat een dosis-effect relatie van #-ASA bij de bahandeling van mild tot (Ook) Bij pancolitis patiënten lijkt de effectiviteit van #-ASA therapie verhoogd te Corticosteroïden zijn effectief bij de behandeling van actieve pancolitis voor de behandeling van een mild - tot marig ernstige ziekteactiviteit in het kader Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van AZA en #-MP effectief is bij de inductie van remissie van matig actieve CU, zij het met een interval van # tot # maanden effectiviteit bij milde pancolitis bij CU, echter ten koste van een vrij groot #-ASA lijkt in vergelijking met SASP een trend tot betere effectiviteit te hebben (OR # ## voor goed verdragen Op grond van kennis van afgifteprofiel, kinetische studies en dosering kan een inschatting worden gegeven waar intraluminaal (en intramucosaal) de hoogste spiegels #-ASA kunnen worden bereikt Hierdoor kan het #-ASA preparaat worden afgestemd op de ziektelokalisatie en ziekteactiviteit Als gevolg van deze specifieke karakteristieken van de verschillende #-ASA preparaten is onderlinge substitutie niet zonder meer mogelijk (<PERSOON>, De doseringsfrequentie van mesalazine preparaten was oorspronkelijk driemaal daags Studies naar intramucosale #-ASA concentraties tonen geen verschil tussen #, # en # daagse inname van mesalazine, waarmee laag frequente dagdosering dus even effectief lijkt te zijn Momenteel zijn verschillende klinische studies gaande waarin dit concept verder wordt onderzocht Hierbij lijkt inderdaad dat hooggedoseerde, laagfrequente dosering minstens zo effectief is als gespreide, frequentere dosering, zodat laagfrequente, hooggedoseerde therapie waarschijnlijk de standaard voor behandeling zal worden Dosering en duur van behandeling met corticosteroïden en de keuze van intraveneuze of orale therapie zijn nooit systematisch onderzocht Bij matig ernstige ziekte lijkt er geen meerwaarde voor intraveneuze therapieën te bestaan en wordt deze toedieningsvorm derhalve niet aangeraden.
| 634 | nvog |
mild - tot marig ernstige ziekteactiviteit in het kader Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van AZA en #-MP effectief is bij de inductie van remissie van matig actieve CU, zij het met een interval van # tot # maanden effectiviteit bij milde pancolitis bij CU, echter ten koste van een vrij groot #-ASA lijkt in vergelijking met SASP een trend tot betere effectiviteit te hebben (OR # ## voor goed verdragen Op grond van kennis van afgifteprofiel, kinetische studies en dosering kan een inschatting worden gegeven waar intraluminaal (en intramucosaal) de hoogste spiegels #-ASA kunnen worden bereikt Hierdoor kan het #-ASA preparaat worden afgestemd op de ziektelokalisatie en ziekteactiviteit Als gevolg van deze specifieke karakteristieken van de verschillende #-ASA preparaten is onderlinge substitutie niet zonder meer mogelijk (<PERSOON>, De doseringsfrequentie van mesalazine preparaten was oorspronkelijk driemaal daags Studies naar intramucosale #-ASA concentraties tonen geen verschil tussen #, # en # daagse inname van mesalazine, waarmee laag frequente dagdosering dus even effectief lijkt te zijn Momenteel zijn verschillende klinische studies gaande waarin dit concept verder wordt onderzocht Hierbij lijkt inderdaad dat hooggedoseerde, laagfrequente dosering minstens zo effectief is als gespreide, frequentere dosering, zodat laagfrequente, hooggedoseerde therapie waarschijnlijk de standaard voor behandeling zal worden Dosering en duur van behandeling met corticosteroïden en de keuze van intraveneuze of orale therapie zijn nooit systematisch onderzocht Bij matig ernstige ziekte lijkt er geen meerwaarde voor intraveneuze therapieën te bestaan en wordt deze toedieningsvorm derhalve niet aangeraden voortgezet Een afbouwschema zoals aanbevolen bij de ZvC wordt ook ter overweging gegeven bij de behandeling van matig ernstige pancolitis bij CU Er zijn vele afbouwschema´s van oraal predniso(lo)n in omloop, en geen van allen is aangeraden een startdosering van ##mg te kiezen Een gebruikelijk afbouwschema wordt gegeven in Tabel # Bij langduriger (en dus in principe niet gewenst) predniso(lo)n gebruik is het gebruikelijk onder de ##mg met <DATUM> g per week af te bouwen Bij matige respons op inductietherapie met corticosteroïden valt comedicatie met een Er zijn betrekkelijk weinig data beschikbaar voor het gebruik van methotrexaat bij CU Het betreft voornamelijk patiëntenseries die in wisselende doses behandeld worden, veelal open, waarbij verschillende effectiviteitparameters worden gebruikt en variërende mate van succes Eenzelfde constatering kan worden gedaan voor mycofenolaat mofetil (Ford, ###; Infliximab is weliswaar effectief in de inductiebehandeling van chronisch actieve CU, maar heeft een NNT van #,# bij een dosering van # mg / kg lichaamsgewicht Orale #-ASA therapie wordt bij voorkeur gegeven in de vorm van monocomponent mesalazine preparaten Onderlinge substitutie is ongewenst in het licht van onduidelijke Ingestelde effectieve therapie kan derhalve niet zonder meer gewijzigd worden Tweemaal â en misschien zelfs eenmaal daagse dosering van mesalazine lijkt even effectief als driemaal daagse dosering zonder dat het bijwerkingprofiel lijkt te veranderen Therapietrouw verbetert door minder frequente dosering Laagfrequente dosering verdient in Orale therapie met corticosteroïden hebben de voorkeur boven intraveneuze corticosteroïden bij de behandeling van matig ernstige pancolitis bij CU Van niet-systemisch.
| 588 | nvog |
aanbevolen bij de ZvC wordt ook ter overweging gegeven bij de behandeling van matig ernstige pancolitis bij CU Er zijn vele afbouwschema´s van oraal predniso(lo)n in omloop, en geen van allen is aangeraden een startdosering van ##mg te kiezen Een gebruikelijk afbouwschema wordt gegeven in Tabel # Bij langduriger (en dus in principe niet gewenst) predniso(lo)n gebruik is het gebruikelijk onder de ##mg met <DATUM> g per week af te bouwen Bij matige respons op inductietherapie met corticosteroïden valt comedicatie met een Er zijn betrekkelijk weinig data beschikbaar voor het gebruik van methotrexaat bij CU Het betreft voornamelijk patiëntenseries die in wisselende doses behandeld worden, veelal open, waarbij verschillende effectiviteitparameters worden gebruikt en variërende mate van succes Eenzelfde constatering kan worden gedaan voor mycofenolaat mofetil (Ford, ###; Infliximab is weliswaar effectief in de inductiebehandeling van chronisch actieve CU, maar heeft een NNT van #,# bij een dosering van # mg / kg lichaamsgewicht Orale #-ASA therapie wordt bij voorkeur gegeven in de vorm van monocomponent mesalazine preparaten Onderlinge substitutie is ongewenst in het licht van onduidelijke Ingestelde effectieve therapie kan derhalve niet zonder meer gewijzigd worden Tweemaal â en misschien zelfs eenmaal daagse dosering van mesalazine lijkt even effectief als driemaal daagse dosering zonder dat het bijwerkingprofiel lijkt te veranderen Therapietrouw verbetert door minder frequente dosering Laagfrequente dosering verdient in Orale therapie met corticosteroïden hebben de voorkeur boven intraveneuze corticosteroïden bij de behandeling van matig ernstige pancolitis bij CU Van niet-systemisch Methotrexaat noch mycophenolate hebben een rol bij de standaardbehandeling van matig ernstige pancolitis bij CU Er is weinig literatuur beschikbaar, zodat de werkgroep aanvullend De plaats van anti-TNF therapie bij matig ernstige pancolitis bij CU is niet duidelijk, alhoewel effectiviteit is bewezen De werkgroep meent dat de klinische inzetbaarheid vooralsnog niet is uitgekristalliseerd onder andere door onvoldoende data met betrekking tot (farmacoeconomische) ratio van voordelen en nadelen op de middellange - en lange termijn De Ernstige pancolitis bij CU wordt gedefinieerd als CU die niet respondeert op adequaat gedoseerde #-ASA therapie, als monotherapie of in combinatie met lokaal werkende bijvoorbeeld door middel van de Truelove-Witts criteria In deze situatie wordt gestart met corticosteroïden In eerste instantie wordt een dosering van ##-## mg prednisolonequivalenten per dag intraveneus aanbevolen Hoger doseren lijkt niet zinvol (Turner, ###) Er wordt geschat dat ongeveer ##% van alle patiënten met CU ergens in hun ziektebeloop een ernstige aanval van CU hebben waar hospitalisatie en intraveneuze corticosteroïden Op basis van de <PERSOON> criteria kan na # tot # dagen betrouwbaar worden beoordeeld of deze therapie succesvol zal zijn Klinische respons wordt zeker verwacht binnen <DATUM> dagen, het moment waarop moet worden beslist hoe aanvullende therapie er uit ziet, aangezien in deze patiëntenselectie rescue-therapie nodig is voor het voorkomen van proctocolectomie Bij systematische review van predictoren voor falen van corticosteroïdtherapie lijken uitbreiding van ziekte, defecatiefrequentie, lichaamstemparatuur, hartslagfrequentie, CRPgehalte, albumineconcentratie en eventuele radiologisch ongunstige tekenen van klinisch nut (Turner, ###).
| 592 | nvog |
een rol bij de standaardbehandeling van matig ernstige pancolitis bij CU Er is weinig literatuur beschikbaar, zodat de werkgroep aanvullend De plaats van anti-TNF therapie bij matig ernstige pancolitis bij CU is niet duidelijk, alhoewel effectiviteit is bewezen De werkgroep meent dat de klinische inzetbaarheid vooralsnog niet is uitgekristalliseerd onder andere door onvoldoende data met betrekking tot (farmacoeconomische) ratio van voordelen en nadelen op de middellange - en lange termijn De Ernstige pancolitis bij CU wordt gedefinieerd als CU die niet respondeert op adequaat gedoseerde #-ASA therapie, als monotherapie of in combinatie met lokaal werkende bijvoorbeeld door middel van de Truelove-Witts criteria In deze situatie wordt gestart met corticosteroïden In eerste instantie wordt een dosering van ##-## mg prednisolonequivalenten per dag intraveneus aanbevolen Hoger doseren lijkt niet zinvol (Turner, ###) Er wordt geschat dat ongeveer ##% van alle patiënten met CU ergens in hun ziektebeloop een ernstige aanval van CU hebben waar hospitalisatie en intraveneuze corticosteroïden Op basis van de <PERSOON> criteria kan na # tot # dagen betrouwbaar worden beoordeeld of deze therapie succesvol zal zijn Klinische respons wordt zeker verwacht binnen <DATUM> dagen, het moment waarop moet worden beslist hoe aanvullende therapie er uit ziet, aangezien in deze patiëntenselectie rescue-therapie nodig is voor het voorkomen van proctocolectomie Bij systematische review van predictoren voor falen van corticosteroïdtherapie lijken uitbreiding van ziekte, defecatiefrequentie, lichaamstemparatuur, hartslagfrequentie, CRPgehalte, albumineconcentratie en eventuele radiologisch ongunstige tekenen van klinisch nut (Turner, ###) Er zijn vier gecontroleerde studies met intraveneus ciclosporine gerapporteerd in patiënten met ernstige CU In de eerste studie werden ## patiënten gerandomiseerd naar #mg/kg ciclosporine of placebo (Lichtiger, ###) Negen van de ## met ciclosporine behandelde patiënten hadden een respons t o v geen in de placebo groep De responders werden vervolgens # maanden behandeld met ciclosporine p o waarbij ##% in remissie bleef De studie werd voortijdig gestopt wegens succes van ciclosporinetherapie; het eindpunt colectomie was in beide groepen evenwel niet statisch significant verschillend In een tweede ciclosporine groep en ##% van de prednison groep De responders werden voorts verder behandeld met dezelfde medicatie p o , en na ## maanden behield ##% van de ciclosporine groep en ##% van de prednison groep een klinische remissie In een derde studie werden ## Na # dagen had ##% in de relatief kleine groep met ciclosporine monotherapie (#mg/kg), en ##% in de andere kleine, combinatietherapie groep een complete remissie bereikt In de vierde studie werden ## ernstig zieke CU-patiënten ingedeeld naar ofwel i v ciclosporine de #mg/kg groep en ##% in de #mg/kg groep In deze laatste RCT is aangetoond dat een dosering van # mg/kg ciclopsporine intraveneus even effectief is als # mg ciclosporine/kg, Deze resultaten, onder enig voorbehoud (Shibolet, ###), laten zien dat i v ciclosporine een effectief middel is als ârescueâ therapie bij gehospitaliseerde CU-patiënten met een ernstige In een review van alle studies waarin colectomiepercentage na ciclosporine rescuetherapie.
| 628 | nvog |
patiënten met ernstige CU In de eerste studie werden ## patiënten gerandomiseerd naar #mg/kg ciclosporine of placebo (Lichtiger, ###) Negen van de ## met ciclosporine behandelde patiënten hadden een respons t o v geen in de placebo groep De responders werden vervolgens # maanden behandeld met ciclosporine p o waarbij ##% in remissie bleef De studie werd voortijdig gestopt wegens succes van ciclosporinetherapie; het eindpunt colectomie was in beide groepen evenwel niet statisch significant verschillend In een tweede ciclosporine groep en ##% van de prednison groep De responders werden voorts verder behandeld met dezelfde medicatie p o , en na ## maanden behield ##% van de ciclosporine groep en ##% van de prednison groep een klinische remissie In een derde studie werden ## Na # dagen had ##% in de relatief kleine groep met ciclosporine monotherapie (#mg/kg), en ##% in de andere kleine, combinatietherapie groep een complete remissie bereikt In de vierde studie werden ## ernstig zieke CU-patiënten ingedeeld naar ofwel i v ciclosporine de #mg/kg groep en ##% in de #mg/kg groep In deze laatste RCT is aangetoond dat een dosering van # mg/kg ciclopsporine intraveneus even effectief is als # mg ciclosporine/kg, Deze resultaten, onder enig voorbehoud (Shibolet, ###), laten zien dat i v ciclosporine een effectief middel is als ârescueâ therapie bij gehospitaliseerde CU-patiënten met een ernstige In een review van alle studies waarin colectomiepercentage na ciclosporine rescuetherapie remissie behaald met voorkomen van chirurgie op korte termijn (Turner, ###) Recent is eveneens de effectiviteit van tacrolimus âals alternatief voor ciclosporinevastgesteld, zowel oraal als intraveneus In een RCT, met doses gebaseerd op # vooraf gedefinieerde dalspiegels en placebo bleek intraveneuze tacrolimus effectief, waarbij een dalspiegel van ##-## ng/L de beste effecten liet zien (Ogata, ###) In een andere studie bleek orale therapie even effectief als intraveneuze therapie (Fellerman, ###) In retrospectieve analyse bleek bijna ##% van de patiënten met ernstige CU (n=##) in remissie te geraken en was na ## maanden bij ongeveer ##% geen operatie nodig (Baumgart, ###), een vergelijkbaar resultaat met een kleine Engelse serie met soortgelijke patiënten (<PERSOON>, ###) Deze bevindingen werden bevestigd in een systematische review, die effectiviteit van tacrolimus bij ernstige CU onderschrijft (<PERSOON>-Lama, ###) De overige overwegingen bij behandeling zijn als bij ciclosporine gebruik Thiopurinetherapie bij CU-patiënten is niet zeer uitgebreid onderzocht De behandeling van ernstige CU met thiopurines wordt veelal achterwege gelaten vanwege het relatief trage effect In een RCT met ## patiënten met ernstige CU konden geen significante verschillen worden aangetoond tussen AZA en placebo voor het bereiken van complete of partiële remissie (Sood, ###) Anderen tonen wel een verbetering van het remissiepercentage na # maanden, zij het in combinatie met corticosteroïden (Ardizzone, ###) Thiopurines worden Infliximab is in één kleine studie onderzocht bij patiënten met ernstige CU Het betreft hier een dubbelblinde studie van infliximab ongeveer # mg/kg versus placebo in ## patiënten die refractair waren voor intraveneuze corticosteroïden In de behandelde groep van ##.
| 692 | nvog |
is eveneens de effectiviteit van tacrolimus âals alternatief voor ciclosporinevastgesteld, zowel oraal als intraveneus In een RCT, met doses gebaseerd op # vooraf gedefinieerde dalspiegels en placebo bleek intraveneuze tacrolimus effectief, waarbij een dalspiegel van ##-## ng/L de beste effecten liet zien (Ogata, ###) In een andere studie bleek orale therapie even effectief als intraveneuze therapie (Fellerman, ###) In retrospectieve analyse bleek bijna ##% van de patiënten met ernstige CU (n=##) in remissie te geraken en was na ## maanden bij ongeveer ##% geen operatie nodig (Baumgart, ###), een vergelijkbaar resultaat met een kleine Engelse serie met soortgelijke patiënten (<PERSOON>, ###) Deze bevindingen werden bevestigd in een systematische review, die effectiviteit van tacrolimus bij ernstige CU onderschrijft (<PERSOON>-Lama, ###) De overige overwegingen bij behandeling zijn als bij ciclosporine gebruik Thiopurinetherapie bij CU-patiënten is niet zeer uitgebreid onderzocht De behandeling van ernstige CU met thiopurines wordt veelal achterwege gelaten vanwege het relatief trage effect In een RCT met ## patiënten met ernstige CU konden geen significante verschillen worden aangetoond tussen AZA en placebo voor het bereiken van complete of partiële remissie (Sood, ###) Anderen tonen wel een verbetering van het remissiepercentage na # maanden, zij het in combinatie met corticosteroïden (Ardizzone, ###) Thiopurines worden Infliximab is in één kleine studie onderzocht bij patiënten met ernstige CU Het betreft hier een dubbelblinde studie van infliximab ongeveer # mg/kg versus placebo in ## patiënten die refractair waren voor intraveneuze corticosteroïden In de behandelde groep van ## placebogroep (OR #,#, NNT #,#) (Jarnerot, ###) Deze studie toonde, in tegenstelling tot de eerste ciclosporinestudie bij refractaire colitis ulcerosa (Lichtiger, ###) wel een statistisch significant verschil in percentage geopereerde patiënten Helaas werd in deze infliximabstudie geen vergelijking gemaakt met de standaard behandeling bestaande uit ciclosporine met een responspercentage van ongeveer ##-##% (Arts, ###; Turner, ###) De bevindingen met betrekking tot infliximab werden bevestigd in een retrospectieve Schotse studie, waarbij overigens twee ernstige infectieuze bijwerkingen -waarvan één dodelijk- bij de Ciclosporine iv in een dosering hoger of gelijk aan # mg/kg per dag is effectief voor remissie-inductie bij CU-patiënten met een ernstige opvlamming die niet Het starten met een thiopurine na aangetoond klinisch effect van ciclosporine als Tacrolimus is effectief voor remissie-inductie bij CU-patiënten met een ernstige opvlamming die niet reageert op intraveneus toegediende prednisolon (Intraveneuze) corticosteroïdtherapie is effectief voor ernstige pancolitis bij CU Infliximab is effectiever dan placebo in het verkrijgen van remissie en het voorkomen van spoedoperaties bij ernstige actieve CU, maar is niet vergeleken Het is aannemelijk gemaakt dat azathioprine voor remissie-inductie bij CUpatiënten met een ernstige opvlamming niet effectief is Er is één studie gepubliceerd die geen verschil aantoont tussen een continue ##-uurs Afbouwschemata van corticosteroïden zijn niet vergelijkenderwijze onderzocht Corticosteroïden kunnen worden getaperd na aangetoonde klinische respons, dwz in het algemeen # tot # weken na starten van intraveneuze toediening Afbouwen wordt essentieel geacht aangezien corticosteroïden geen rol spelen bij onderhoudsbehandeling van CU in verband.
| 672 | nvog |
(OR #,#, NNT #,#) (Jarnerot, ###) Deze studie toonde, in tegenstelling tot de eerste ciclosporinestudie bij refractaire colitis ulcerosa (Lichtiger, ###) wel een statistisch significant verschil in percentage geopereerde patiënten Helaas werd in deze infliximabstudie geen vergelijking gemaakt met de standaard behandeling bestaande uit ciclosporine met een responspercentage van ongeveer ##-##% (Arts, ###; Turner, ###) De bevindingen met betrekking tot infliximab werden bevestigd in een retrospectieve Schotse studie, waarbij overigens twee ernstige infectieuze bijwerkingen -waarvan één dodelijk- bij de Ciclosporine iv in een dosering hoger of gelijk aan # mg/kg per dag is effectief voor remissie-inductie bij CU-patiënten met een ernstige opvlamming die niet Het starten met een thiopurine na aangetoond klinisch effect van ciclosporine als Tacrolimus is effectief voor remissie-inductie bij CU-patiënten met een ernstige opvlamming die niet reageert op intraveneus toegediende prednisolon (Intraveneuze) corticosteroïdtherapie is effectief voor ernstige pancolitis bij CU Infliximab is effectiever dan placebo in het verkrijgen van remissie en het voorkomen van spoedoperaties bij ernstige actieve CU, maar is niet vergeleken Het is aannemelijk gemaakt dat azathioprine voor remissie-inductie bij CUpatiënten met een ernstige opvlamming niet effectief is Er is één studie gepubliceerd die geen verschil aantoont tussen een continue ##-uurs Afbouwschemata van corticosteroïden zijn niet vergelijkenderwijze onderzocht Corticosteroïden kunnen worden getaperd na aangetoonde klinische respons, dwz in het algemeen # tot # weken na starten van intraveneuze toediening Afbouwen wordt essentieel geacht aangezien corticosteroïden geen rol spelen bij onderhoudsbehandeling van CU in verband infliximab is niet vergelijkenderwijze onderzocht, maar lijkt niet bijdragend aan de responskans Ook continueren van (intraveneus) corticosteroïden naast ciclosporine lijkt niet bij te dragen aan een verbeterde klinische respons, zo werd aangetoond (dâHaens, ###) De ciclosporine wordt klinisch gemonitord onder andere door controle van bloeddruk en nierfunctie Veel bijwerkingen zijn echter dosisgerelateerd, reden waarom (dal)spiegels van ciclosporine een cruciaal uitgangspunt van dosering zijn Deze liggen normalerwijze tussen de ###-### pmol/L Een en ander is uitgebreid in een review beschreven door Weersma et rescue inductie therapie mag klinische verbetering worden verwacht in # tot ## dagen Daarnaast is vastgesteld, zij het dat weinig literatuur dit schraagt, dat na het verkrijgen van een klinische remissie, ciclosporine kan dienen als een overbruggingstherapie naar een Geadviseerd wordt ciclosporine in emulsie (Neoral®) te gebruiken vanwege de stabielere #mg/kg/dag verdeeld over twee doses per dag worden gebruikt; dit overigens wederom met controle van dalspiegels Daarnaast wordt begonnen met de gebruikelijke doseringen van Op langere termijn worden wisselende resultaten met betrekking tot voorkómen van proctocolectomieen genoemd Zo wordt in een grote Belgische serie na <LEEFTIJD> jaar bij ongeveer ¾ van de patiënten een gunstig beloop gezien, op de lange termijn daalt dit tot slechts <DATUM> (Arts, ###) In Engeland wordt in het eerste jaar slechts bij <DATUM> zoân gunstig beloop gezien en in een periode van <LEEFTIJD> jaar na de oorspronkelijk ciclosporine rescuekuur wordt bij ##% van Bij de gelijktijdige combinatie van ciclosporine en corticosteroïden als inductietherapie en het gebruik van thiopurine als medicament voor de langere termijn (âovernamemedicatieâ) is het.
| 648 | nvog |
bijdragend aan de responskans Ook continueren van (intraveneus) corticosteroïden naast ciclosporine lijkt niet bij te dragen aan een verbeterde klinische respons, zo werd aangetoond (dâHaens, ###) De ciclosporine wordt klinisch gemonitord onder andere door controle van bloeddruk en nierfunctie Veel bijwerkingen zijn echter dosisgerelateerd, reden waarom (dal)spiegels van ciclosporine een cruciaal uitgangspunt van dosering zijn Deze liggen normalerwijze tussen de ###-### pmol/L Een en ander is uitgebreid in een review beschreven door Weersma et rescue inductie therapie mag klinische verbetering worden verwacht in # tot ## dagen Daarnaast is vastgesteld, zij het dat weinig literatuur dit schraagt, dat na het verkrijgen van een klinische remissie, ciclosporine kan dienen als een overbruggingstherapie naar een Geadviseerd wordt ciclosporine in emulsie (Neoral®) te gebruiken vanwege de stabielere #mg/kg/dag verdeeld over twee doses per dag worden gebruikt; dit overigens wederom met controle van dalspiegels Daarnaast wordt begonnen met de gebruikelijke doseringen van Op langere termijn worden wisselende resultaten met betrekking tot voorkómen van proctocolectomieen genoemd Zo wordt in een grote Belgische serie na <LEEFTIJD> jaar bij ongeveer ¾ van de patiënten een gunstig beloop gezien, op de lange termijn daalt dit tot slechts <DATUM> (Arts, ###) In Engeland wordt in het eerste jaar slechts bij <DATUM> zoân gunstig beloop gezien en in een periode van <LEEFTIJD> jaar na de oorspronkelijk ciclosporine rescuekuur wordt bij ##% van Bij de gelijktijdige combinatie van ciclosporine en corticosteroïden als inductietherapie en het gebruik van thiopurine als medicament voor de langere termijn (âovernamemedicatieâ) is het Een profylactische therapie met cotrimoxazol # dd ### mg is weliswaar aanbevolen door verschillende auteurs maar niet bewezen noodzakelijk De werkgroep meent dat profylactische antibiotische therapie niet standaard gegeven moet worden De keuze voor intraveneuze ciclosporine therapie in plaats van orale therapie is niet vergelijkenderwijze onderzocht Uitgaande van een in het bloed bepaalde dalspiegel als intraveneuze toediening te verwachten, conform de bevindingen bij tacrolimusgebruik (Fellerman, ###) Adequate spiegels met orale ciclosporine therapie (Neoral ®) zijn beschreven bij ernstig actieve pancolitis bij CU-patiënten (<PERSOON>, ###) Bij patiënten die adequaat gedoseerde thiopurine gebruikten voorafgaand aan de start met ciclosporine rescuetherapie is de recidiefkans op een opvlamming na staken van ciclosporine dermate hoog dat een ciclosporinekuur aanmerkelijk minder zinvol geacht wordt (Moskovitz, ###) Alle studies samenvattend lijken de resultaten op korte en middellange termijn voor ciclosporine-inductietherapie goed met respons in ongeveer ##% op korte termijn en in ##% vermijden van colectomie na <LEEFTIJD> jaar, waar na <LEEFTIJD> jaar ongeveer ##% van de patiënten nog geen colectomie heeft ondergaan (Moskovitz, ###) Dit relatieve succes moet worden afgezet tegen de bijwerkingen van ciclosporine inductietherapie die een meetbare Om niet geïdentificeerde redenen wordt bij patiënten met ernstig actieve CU die niet reageert op intraveneuze therapie met corticosteroïden relatief weinig ciclosporine voorgeschreven (Turner, ###) Afgaande op de redenering die Jarnerot gebruikt om inzetten van infliximab te rechtvaardigen bij ciclosporine-naïeve, maar corticosteroïd refractaire patiënten met CU wordt gewezen op de bijwerkingen van ciclosporine (Jarnerot, ###) Het relatieve geringe.
| 644 | nvog |
Een profylactische therapie met cotrimoxazol # dd ### mg is weliswaar aanbevolen door verschillende auteurs maar niet bewezen noodzakelijk De werkgroep meent dat profylactische antibiotische therapie niet standaard gegeven moet worden De keuze voor intraveneuze ciclosporine therapie in plaats van orale therapie is niet vergelijkenderwijze onderzocht Uitgaande van een in het bloed bepaalde dalspiegel als intraveneuze toediening te verwachten, conform de bevindingen bij tacrolimusgebruik (Fellerman, ###) Adequate spiegels met orale ciclosporine therapie (Neoral ®) zijn beschreven bij ernstig actieve pancolitis bij CU-patiënten (<PERSOON>, ###) Bij patiënten die adequaat gedoseerde thiopurine gebruikten voorafgaand aan de start met ciclosporine rescuetherapie is de recidiefkans op een opvlamming na staken van ciclosporine dermate hoog dat een ciclosporinekuur aanmerkelijk minder zinvol geacht wordt (Moskovitz, ###) Alle studies samenvattend lijken de resultaten op korte en middellange termijn voor ciclosporine-inductietherapie goed met respons in ongeveer ##% op korte termijn en in ##% vermijden van colectomie na <LEEFTIJD> jaar, waar na <LEEFTIJD> jaar ongeveer ##% van de patiënten nog geen colectomie heeft ondergaan (Moskovitz, ###) Dit relatieve succes moet worden afgezet tegen de bijwerkingen van ciclosporine inductietherapie die een meetbare Om niet geïdentificeerde redenen wordt bij patiënten met ernstig actieve CU die niet reageert op intraveneuze therapie met corticosteroïden relatief weinig ciclosporine voorgeschreven (Turner, ###) Afgaande op de redenering die Jarnerot gebruikt om inzetten van infliximab te rechtvaardigen bij ciclosporine-naïeve, maar corticosteroïd refractaire patiënten met CU wordt gewezen op de bijwerkingen van ciclosporine (Jarnerot, ###) Het relatieve geringe actieve CU maakt dit middel vooralsnog geen voorkeursmiddel boven ciclosporine (Lees, In één studie werd een colectomiepercentage van ##% gerapporteerd bij patiënten die bij uitblijven van klinische verbetering na slechts # dagen intraveneuze corticosteroïden geen aanvullende medicamenteuze therapie kregen (Elloumi, ###) Chirurgische therapie door middel van proctocolectomie kent een betrekkelijk laag mortaliteitsrisico (onder andere afhankelijk van chirurgische expertise), maar langetermijns resultaten met betrekking tot kwaliteit van leven hangen af van de eindtoestand na chirurgie Patiënten met een permanent ileostoma of ileo-anale pouchreconstructie hebben een verminderde kwaliteit van leven en ciclosporine therapie scoort hier in mogelijkerwijze iets beter (<PERSOON>, ###) Het is belangrijk met name de wensen van de patiënt in de besluitvorming te betrekken (Arseneau, Het gebruik van de zogeheten <PERSOON>-criteria (zijnde verlaging van ontlastingfrequentie onder de # x dd en een daling van de CRP-concentratie onder ## mg/l) wordt aanbevolen te gebruiken bij de klinische beoordeling van therapeutische respons op i v -corticosteroiden bij ernstige (pan)colitis ulcerosa De criteria kunnen na # tot maximaal # dagen gebruikt worden voor vaststellen van therapeutisch effect en eventueel overgaan op rescuetherapie Of intraveneuze corticosteroïden als pulstherapie of als continue infuus gegeven dient te worden is onvoldoende onderzocht De werkgroep heeft geen voorkeur In het algemeen vindt zij dat in <DATUM> dagen klinisch effect moet worden verwacht, waarna kan worden Ciclosporine (en parallel hiermee tacrolimus) is effectief als rescuetherapie op korte en middellange termijn, maar langetermijnresultaten zijn suboptimaal; met name voor thiopurine-naïeve patiënten kan dit type medicament als alternatief voor onmiddellijke.
| 637 | nvog |
geen voorkeursmiddel boven ciclosporine (Lees, In één studie werd een colectomiepercentage van ##% gerapporteerd bij patiënten die bij uitblijven van klinische verbetering na slechts # dagen intraveneuze corticosteroïden geen aanvullende medicamenteuze therapie kregen (Elloumi, ###) Chirurgische therapie door middel van proctocolectomie kent een betrekkelijk laag mortaliteitsrisico (onder andere afhankelijk van chirurgische expertise), maar langetermijns resultaten met betrekking tot kwaliteit van leven hangen af van de eindtoestand na chirurgie Patiënten met een permanent ileostoma of ileo-anale pouchreconstructie hebben een verminderde kwaliteit van leven en ciclosporine therapie scoort hier in mogelijkerwijze iets beter (<PERSOON>, ###) Het is belangrijk met name de wensen van de patiënt in de besluitvorming te betrekken (Arseneau, Het gebruik van de zogeheten <PERSOON>-criteria (zijnde verlaging van ontlastingfrequentie onder de # x dd en een daling van de CRP-concentratie onder ## mg/l) wordt aanbevolen te gebruiken bij de klinische beoordeling van therapeutische respons op i v -corticosteroiden bij ernstige (pan)colitis ulcerosa De criteria kunnen na # tot maximaal # dagen gebruikt worden voor vaststellen van therapeutisch effect en eventueel overgaan op rescuetherapie Of intraveneuze corticosteroïden als pulstherapie of als continue infuus gegeven dient te worden is onvoldoende onderzocht De werkgroep heeft geen voorkeur In het algemeen vindt zij dat in <DATUM> dagen klinisch effect moet worden verwacht, waarna kan worden Ciclosporine (en parallel hiermee tacrolimus) is effectief als rescuetherapie op korte en middellange termijn, maar langetermijnresultaten zijn suboptimaal; met name voor thiopurine-naïeve patiënten kan dit type medicament als alternatief voor onmiddellijke effectiviteit niet te verhogen, maar mogelijkerwijze wel de mate van immunosuppressie en de De plaatsbepaling van infliximab bij inductiebehandeling van steroïdrefractaire CU-patiënten is vooralsnog onbepaald Algemene toepassing wordt niet aanbevolen Ondanks een licht verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit door het gebruik van medicamenten bij ernstig actieve CU-patiënten wordt dit door de werkgroep toch geprefereerd boven onmiddellijk heelkundige behandeling, omdat de kwaliteit van leven na Er zijn geen studies gepubliceerd naar biomarkers of andere indicatoren die aangeven bij welke patiënten gestart moet worden met onderhoudstherapie Het natuurlijk beloop van CU is meestal golvend van rustig naar actief Zoân ##% van de patiënten krijgt slechts één opvlamming in <LEEFTIJD> jaar, maar ook chronisch actieve ziekte komt relatief weinig voor ((##%) (Langholz, ###) Risicofactoren voor een opvlamming van de ziekteactiviteit zijn onder andere ziekteactiviteit in voorgaande periode, jongere leeftijd, NSAID, banale enterale infectie, seizoen en plasmacytose in rectale biopsieën Roken en appendectomie hebben Er is een grote systematische meta-analyse beschikbaar die de gunstige rol van #-ASA bij onderhoudsbehandeling van CU onderschrijft met een NNT van # (Sutherland, ###) Bij het gebruik van #-ASA als onderhoudsmedicament bij CU lijkt sulfasalazine iets effectiever dan mesalazine (Sutherland, ###) Ook hier zijn weinig data beschikbaar voor een onderbouwde opvatting over juiste dosering De meta-analyse van Sutherland is bekritiseerd, onder andere door de auteurs zelf, als gevolg van de beperkte vergelijkbaarheid van Er zijn geen data die aangeven welke dosering #-ASA ideaal of het best is voor onderhoudstherapie De algemene opinie is dat onderhoudsdosering gelijk dient te zijn aan.
| 631 | nvog |
wel de mate van immunosuppressie en de De plaatsbepaling van infliximab bij inductiebehandeling van steroïdrefractaire CU-patiënten is vooralsnog onbepaald Algemene toepassing wordt niet aanbevolen Ondanks een licht verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit door het gebruik van medicamenten bij ernstig actieve CU-patiënten wordt dit door de werkgroep toch geprefereerd boven onmiddellijk heelkundige behandeling, omdat de kwaliteit van leven na Er zijn geen studies gepubliceerd naar biomarkers of andere indicatoren die aangeven bij welke patiënten gestart moet worden met onderhoudstherapie Het natuurlijk beloop van CU is meestal golvend van rustig naar actief Zoân ##% van de patiënten krijgt slechts één opvlamming in <LEEFTIJD> jaar, maar ook chronisch actieve ziekte komt relatief weinig voor ((##%) (Langholz, ###) Risicofactoren voor een opvlamming van de ziekteactiviteit zijn onder andere ziekteactiviteit in voorgaande periode, jongere leeftijd, NSAID, banale enterale infectie, seizoen en plasmacytose in rectale biopsieën Roken en appendectomie hebben Er is een grote systematische meta-analyse beschikbaar die de gunstige rol van #-ASA bij onderhoudsbehandeling van CU onderschrijft met een NNT van # (Sutherland, ###) Bij het gebruik van #-ASA als onderhoudsmedicament bij CU lijkt sulfasalazine iets effectiever dan mesalazine (Sutherland, ###) Ook hier zijn weinig data beschikbaar voor een onderbouwde opvatting over juiste dosering De meta-analyse van Sutherland is bekritiseerd, onder andere door de auteurs zelf, als gevolg van de beperkte vergelijkbaarheid van Er zijn geen data die aangeven welke dosering #-ASA ideaal of het best is voor onderhoudstherapie De algemene opinie is dat onderhoudsdosering gelijk dient te zijn aan Deze opvatting is echter weinig behulpzaam, omdat er geen algoritmes voor dosistitratie van inductie (en dus van onderhoudstherapie) In een meta-analyse (<PERSOON>, ###) wordt aangetoond dat het gebruik van mesalazine als onderhoudstherapie bij linkszijdige colitis effectief is In # placebogecontroleerde studies uit de ## geselecteerde studies werd na # maanden effect gezien van orale #-ASA therapie met een mogelijke dosis-effect relatie Klysma therapie bleek in dagelijkse gebruik tot # a # x per week eveneens effectief, waarbij op termijn van een jaar bekeken zoân ##% in remissie blijft Ook bij proctitis is een onderhoudstherapie effectief, zo werd beschreven in een metaanalyse waarin drie placebogecontroleerde studies werden vergeleken (<PERSOON>, ###) Ook werd een abstract van een Cochrane meta-analyse gepresenteerd met gelijkluidende Therapietrouw is een groot punt van zorg bij onderhoudstherapie, zeker bij CU Hoewel in studies meestal een therapietrouw boven ##% wordt gevonden, kan in de dagelijkse praktijk non-compliantie worden aangetoond bij wel ##% van de patiënten, met een significante betekenis voor kans op opvlamming van de ziekteactiviteit (<PERSOON>, ###, ###) De ideale duur van een onderhoudstherapie met #-ASA is niet onderzocht Eventuele chemoprotectieve eigenschappen van #-ASA, die aannemelijk zijn gemaakt bij gebruik van #-ASA in een dosering ⥠<DATUM> dd, wijzen er op dat langdurig gebruik gerechtvaardigd lijkt Dit lijkt in het bijzonder bij patiënten met een verhoogd risico op colorectaal carcinoom in het kader van CU, zoals bij pancolitis, te gelden (Velayos, ###) Corticosteroïden zijn bewezen effectief voor de inductiebehandeling van CU.
| 651 | nvog |
Deze opvatting is echter weinig behulpzaam, omdat er geen algoritmes voor dosistitratie van inductie (en dus van onderhoudstherapie) In een meta-analyse (<PERSOON>, ###) wordt aangetoond dat het gebruik van mesalazine als onderhoudstherapie bij linkszijdige colitis effectief is In # placebogecontroleerde studies uit de ## geselecteerde studies werd na # maanden effect gezien van orale #-ASA therapie met een mogelijke dosis-effect relatie Klysma therapie bleek in dagelijkse gebruik tot # a # x per week eveneens effectief, waarbij op termijn van een jaar bekeken zoân ##% in remissie blijft Ook bij proctitis is een onderhoudstherapie effectief, zo werd beschreven in een metaanalyse waarin drie placebogecontroleerde studies werden vergeleken (<PERSOON>, ###) Ook werd een abstract van een Cochrane meta-analyse gepresenteerd met gelijkluidende Therapietrouw is een groot punt van zorg bij onderhoudstherapie, zeker bij CU Hoewel in studies meestal een therapietrouw boven ##% wordt gevonden, kan in de dagelijkse praktijk non-compliantie worden aangetoond bij wel ##% van de patiënten, met een significante betekenis voor kans op opvlamming van de ziekteactiviteit (<PERSOON>, ###, ###) De ideale duur van een onderhoudstherapie met #-ASA is niet onderzocht Eventuele chemoprotectieve eigenschappen van #-ASA, die aannemelijk zijn gemaakt bij gebruik van #-ASA in een dosering ⥠<DATUM> dd, wijzen er op dat langdurig gebruik gerechtvaardigd lijkt Dit lijkt in het bijzonder bij patiënten met een verhoogd risico op colorectaal carcinoom in het kader van CU, zoals bij pancolitis, te gelden (Velayos, ###) Corticosteroïden zijn bewezen effectief voor de inductiebehandeling van CU corticosteroïden als onderhoudsbehandeling wordt echter niet door wetenschappelijk bewijs ondersteund Er is dan ook geen plaats voor gebruik van corticosteroïden in onderhoudsbehandeling vanwege de veelheid aan bijwerkingen Dit geldt zowel voor locale corticosteroïden bij distale ziekte zoals aangetoond in meta-analyse (<PERSOON>, ###), als voor Onderhoudtherapie met thiopurines bij CU is minder goed onderzocht dan bij de ZvC Een retrospectieve studie waarin ## patiënten werden geëvalueerd na #, # en <LEEFTIJD> jaar liet remissiepercentages zien van respectievelijk ##, ## en ##% Daarnaast werd een corticosteroïdsparend effect bij ca ##% waargenomen (Ardizzone, ###) In een RCT met ## patiënten die corticosteroïdafhankelijk waren werd toevoeging van AZA (#mg/kg) vergeleken met #-ASA (#,# g/dd) waarbij ##/## patiënten met azathioprine en #/## met #-ASA in remissie kwamen (OR #,##; ##%CI #,##-##,#) Drie patiënten uit de azathioprinegroep en # patiënt uit de #-ASA groep konden niet per protocol worden geanalyseerd (Ardizzone, ###) In een andere RCT werden ## patiënten met CU in remissie of stabiele ziekte na minimaal # placebo-groep, resulterend in een relatief risico op opvlamming van #,# (Hawthorne, ###) Er is in een tweetal studies het effect van onderhoudsbehandeling met infliximab onderzocht In deze ACT # en # studies werden patiënten met chronisch actieve ziekte geïncludeerd waarna inductiebehandeling met placebo dan wel # of ## mg per kg lichaamsgewicht infliximab volgde Van deze groep werd het responderend deel van de patiënten doorbehandeld met placebo, # of ## mg/kg infliximab.
| 707 | nvog |
wordt echter niet door wetenschappelijk bewijs ondersteund Er is dan ook geen plaats voor gebruik van corticosteroïden in onderhoudsbehandeling vanwege de veelheid aan bijwerkingen Dit geldt zowel voor locale corticosteroïden bij distale ziekte zoals aangetoond in meta-analyse (<PERSOON>, ###), als voor Onderhoudtherapie met thiopurines bij CU is minder goed onderzocht dan bij de ZvC Een retrospectieve studie waarin ## patiënten werden geëvalueerd na #, # en <LEEFTIJD> jaar liet remissiepercentages zien van respectievelijk ##, ## en ##% Daarnaast werd een corticosteroïdsparend effect bij ca ##% waargenomen (Ardizzone, ###) In een RCT met ## patiënten die corticosteroïdafhankelijk waren werd toevoeging van AZA (#mg/kg) vergeleken met #-ASA (#,# g/dd) waarbij ##/## patiënten met azathioprine en #/## met #-ASA in remissie kwamen (OR #,##; ##%CI #,##-##,#) Drie patiënten uit de azathioprinegroep en # patiënt uit de #-ASA groep konden niet per protocol worden geanalyseerd (Ardizzone, ###) In een andere RCT werden ## patiënten met CU in remissie of stabiele ziekte na minimaal # placebo-groep, resulterend in een relatief risico op opvlamming van #,# (Hawthorne, ###) Er is in een tweetal studies het effect van onderhoudsbehandeling met infliximab onderzocht In deze ACT # en # studies werden patiënten met chronisch actieve ziekte geïncludeerd waarna inductiebehandeling met placebo dan wel # of ## mg per kg lichaamsgewicht infliximab volgde Van deze groep werd het responderend deel van de patiënten doorbehandeld met placebo, # of ## mg/kg infliximab studie ## weken werd doorbehandeld met evaluatie na ## weken De # mg infliximab dosering bleek het effectiefst Remissie werd bereikt in ## van de ### patiënten (##%) versus ## van de ### in de placebogroep (##%) na ## weken; na ## weken bedroeg dit respectievelijk ## uit ### (##%) versus ## uit ### (##%) Dit levert een NNT van #,# na <DATUM> ASA preparaten zijn effectief bij onderhoudsbehandeling van CU, ongeacht de lokalisatie van ziekte en ongeacht de toedieningsvorm zo lang het aangedane traject van mucosa wordt bereikt door een effectieve dosering mesalazine Formeel is de ideale dosering of duur van onderhoudstherapie bij CU niet onderzocht Er zijn wel aanwijzingen voor chemoprotectieve eigenschappen van Locale corticosteroïden zijn niet effectief voor de onderhoudsbehandeling van Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van een thiopurinederivaat effectief is bij het Systemisch werkende orale corticosteroïden zijn nooit onderzocht als onderhoudsbehandeling bij CU, maar hebben een ongunstig bijwerkingprofiel De term corticosteroïdafhankelijkheid wordt gebruikt bij patiënten die bij afbouwen van de dosis corticosteroïd opvlamming van ziekte krijgt die dan weer verbetert op verhogen van de corticosteroïden Ook patiënten die kort (binnen # tot # weken) na geheel afbouwen van corticosteroiden weer een opvlamming krijgen vallen binnen deze categorie Dit begrip moet onderscheiden worden van patiënten met chronisch actieve ziekte, waarmee wordt aangegeven dat een patiënt niet reageert op een adequate corticosteroidinductiebehandeling Dit heet corticosteroidrefractair De langetermijnseffecten van corticosteroïden worden ook bij patiënten die hier goed op reageren (corticosteroïdafhankelijke ziekte) zo onaantrekkelijk geacht dat omzetting naar thiopurines of eventueel infliximab nagestreefd dient te worden.
| 713 | nvog |
infliximab dosering bleek het effectiefst Remissie werd bereikt in ## van de ### patiënten (##%) versus ## van de ### in de placebogroep (##%) na ## weken; na ## weken bedroeg dit respectievelijk ## uit ### (##%) versus ## uit ### (##%) Dit levert een NNT van #,# na <DATUM> ASA preparaten zijn effectief bij onderhoudsbehandeling van CU, ongeacht de lokalisatie van ziekte en ongeacht de toedieningsvorm zo lang het aangedane traject van mucosa wordt bereikt door een effectieve dosering mesalazine Formeel is de ideale dosering of duur van onderhoudstherapie bij CU niet onderzocht Er zijn wel aanwijzingen voor chemoprotectieve eigenschappen van Locale corticosteroïden zijn niet effectief voor de onderhoudsbehandeling van Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van een thiopurinederivaat effectief is bij het Systemisch werkende orale corticosteroïden zijn nooit onderzocht als onderhoudsbehandeling bij CU, maar hebben een ongunstig bijwerkingprofiel De term corticosteroïdafhankelijkheid wordt gebruikt bij patiënten die bij afbouwen van de dosis corticosteroïd opvlamming van ziekte krijgt die dan weer verbetert op verhogen van de corticosteroïden Ook patiënten die kort (binnen # tot # weken) na geheel afbouwen van corticosteroiden weer een opvlamming krijgen vallen binnen deze categorie Dit begrip moet onderscheiden worden van patiënten met chronisch actieve ziekte, waarmee wordt aangegeven dat een patiënt niet reageert op een adequate corticosteroidinductiebehandeling Dit heet corticosteroidrefractair De langetermijnseffecten van corticosteroïden worden ook bij patiënten die hier goed op reageren (corticosteroïdafhankelijke ziekte) zo onaantrekkelijk geacht dat omzetting naar thiopurines of eventueel infliximab nagestreefd dient te worden De uitgangsstrategie bij de onderhoudsbehandeling van CU is klachtenreductie en voorkomen van langetermijnsrisicoâs, met name carcinogenesis Met betrekking tot het laatste wordt chronisch actieve pancolitis een belangrijke risicofactor geacht Vanuit dit oogpunt lijkt mucosaal herstel een belangrijk uitgangspunt van onderhoudsbehandeling, een eindpunt dat in weinig studies goed is onderbouwd Op grond van de beperkte beschikbaarheid van deze parameter, zeker op langere termijn, is het onduidelijk welke geneesmiddelen in welke Ondanks deze beperkingen wordt die onderhoudstherapie geprefereerd die de minste Volgens deze step-up strategie wordt veelal eerst gestart met #-ASA preparaten en, indien niet effectief, vervolgens met thiopurines Doseringsfrequentie en dosishoogte van #-ASA preparaten voor onderhoudsbehandeling zijn niet goed onderzocht Extrapolerend van de farmacologische gegevens verkregen uit studies bij inductietherapie en de kennis omtrent Er zijn geen gegevens beschikbaar die de juiste onderhoudsdosering van thiopurinederivaten aangeven Door gegevens verkregen bij patiënten met de ZvC te extrapoleren wordt een dosering van # tot #,# mg AZA/kg en <DATUM> # mg #-MP/kg ook voor CU-patiënten aangeraden door de werkgroep Bij TDM worden, hier eveneens uitgaande van hetzelfde aanbevolen Tenslotte zou men infliximab kunnen overwegen Bij het laatste preparaat zullen kosten-effectiviteit overwegingen een belangrijke rol spelen Uitgaande van een mucosaal herstel als einddoel van onderhoudsbehandeling wordt bij infliximab therapie een NNT van #,# berekend dat op jaarbasis dus ongeveer # x #,# infliximab-infusies per patiënt in (mucosale) remissie betekent (ie geschat ### ### â¬), voor verbetering van klachten is het.
| 625 | nvog |
bij de onderhoudsbehandeling van CU is klachtenreductie en voorkomen van langetermijnsrisicoâs, met name carcinogenesis Met betrekking tot het laatste wordt chronisch actieve pancolitis een belangrijke risicofactor geacht Vanuit dit oogpunt lijkt mucosaal herstel een belangrijk uitgangspunt van onderhoudsbehandeling, een eindpunt dat in weinig studies goed is onderbouwd Op grond van de beperkte beschikbaarheid van deze parameter, zeker op langere termijn, is het onduidelijk welke geneesmiddelen in welke Ondanks deze beperkingen wordt die onderhoudstherapie geprefereerd die de minste Volgens deze step-up strategie wordt veelal eerst gestart met #-ASA preparaten en, indien niet effectief, vervolgens met thiopurines Doseringsfrequentie en dosishoogte van #-ASA preparaten voor onderhoudsbehandeling zijn niet goed onderzocht Extrapolerend van de farmacologische gegevens verkregen uit studies bij inductietherapie en de kennis omtrent Er zijn geen gegevens beschikbaar die de juiste onderhoudsdosering van thiopurinederivaten aangeven Door gegevens verkregen bij patiënten met de ZvC te extrapoleren wordt een dosering van # tot #,# mg AZA/kg en <DATUM> # mg #-MP/kg ook voor CU-patiënten aangeraden door de werkgroep Bij TDM worden, hier eveneens uitgaande van hetzelfde aanbevolen Tenslotte zou men infliximab kunnen overwegen Bij het laatste preparaat zullen kosten-effectiviteit overwegingen een belangrijke rol spelen Uitgaande van een mucosaal herstel als einddoel van onderhoudsbehandeling wordt bij infliximab therapie een NNT van #,# berekend dat op jaarbasis dus ongeveer # x #,# infliximab-infusies per patiënt in (mucosale) remissie betekent (ie geschat ### ### â¬), voor verbetering van klachten is het consensus kan worden ingezet in specifieke populaties (<PERSOON>, ###) Er is van tacrolimus oraal eveneens effectiviteit in onderhoudstherapie aangetoond, maar de Methotrexaat is onvoldoende onderzocht voor onderhoudsmedicamentent bij CU, en heeft Bij CU-patiënten met een ernstige opvlamming of meer dan # opvlamming per jaar wordt Er bestaat consensus dat de startdosis voor onderhoudsbehandeling met #-ASA gelijk zou moeten zijn aan de benodigde dosis bij inductiebehandeling en dan gedurende zeker een half jaar tot een jaar zou moeten worden gecontinueerd, waarna eventuele afbouw in frequentie van inname en hoeveelheid medicijn kan worden overwogen Formeel onderzoek hiernaar is niet beschikbaar Frequentere dosering lijkt niet effectiever dan één of Bij thiopurinederivaten wordt als aanvankelijke onderhoudsdosering voor AZA <DATUM> # In geval van therapeutic drug monitoring, onder anderen aan te bevelen bij refractair zijn voor thiopurines, worden bloedspiegels tussen de ###-### pmol/#x##E# erytrocyten Dervieux), als streefwaarden gehanteerd conform de bevindingen bij de ZvC De ideale duur van onderhoudsbehandeling is onvoldoende onderzocht bij de potentieel geschikte actieve medicamenten Er zijn wel aanwijzingen dat, zeker bij linkszijdige of pancolitis, jarenlange behandeling zinvol is Studie hiernaar wordt door de werkgroep De werkgroep meent dat alleen geregistreerd gebruik van #-TG in onderzoeksverband Totale proctocolectomie met een ileum-pouch anale anastomose (IPAA) is de operatie van eerste keus bij patiënten met een therapie resistente CU Het wordt ook wel een curatieve ingreep genoemd vanwege het wegnemen van het âtargetâ orgaan het colon Dit is een ongelukkige term omdat er nadien wel degelijk comorbiditeit kan blijven bestaan, waaronder het optreden van een pouchitis (Shen, ###) De gerapporteerde incidentie varieert tussen.
| 621 | nvog |
van tacrolimus oraal eveneens effectiviteit in onderhoudstherapie aangetoond, maar de Methotrexaat is onvoldoende onderzocht voor onderhoudsmedicamentent bij CU, en heeft Bij CU-patiënten met een ernstige opvlamming of meer dan # opvlamming per jaar wordt Er bestaat consensus dat de startdosis voor onderhoudsbehandeling met #-ASA gelijk zou moeten zijn aan de benodigde dosis bij inductiebehandeling en dan gedurende zeker een half jaar tot een jaar zou moeten worden gecontinueerd, waarna eventuele afbouw in frequentie van inname en hoeveelheid medicijn kan worden overwogen Formeel onderzoek hiernaar is niet beschikbaar Frequentere dosering lijkt niet effectiever dan één of Bij thiopurinederivaten wordt als aanvankelijke onderhoudsdosering voor AZA <DATUM> # In geval van therapeutic drug monitoring, onder anderen aan te bevelen bij refractair zijn voor thiopurines, worden bloedspiegels tussen de ###-### pmol/#x##E# erytrocyten Dervieux), als streefwaarden gehanteerd conform de bevindingen bij de ZvC De ideale duur van onderhoudsbehandeling is onvoldoende onderzocht bij de potentieel geschikte actieve medicamenten Er zijn wel aanwijzingen dat, zeker bij linkszijdige of pancolitis, jarenlange behandeling zinvol is Studie hiernaar wordt door de werkgroep De werkgroep meent dat alleen geregistreerd gebruik van #-TG in onderzoeksverband Totale proctocolectomie met een ileum-pouch anale anastomose (IPAA) is de operatie van eerste keus bij patiënten met een therapie resistente CU Het wordt ook wel een curatieve ingreep genoemd vanwege het wegnemen van het âtargetâ orgaan het colon Dit is een ongelukkige term omdat er nadien wel degelijk comorbiditeit kan blijven bestaan, waaronder het optreden van een pouchitis (Shen, ###) De gerapporteerde incidentie varieert tussen ###) De oorzaak van een pouchitis is onbekend De meest gangbare hypothese is dat de veranderde luminale pouchflora wederom een hyperreactieve immuunrespons kan induceren in de genetisch ontvankelijke CU-patiënt De belangrijkste klachten zijn toename van defecatiefrequentie, rectaal bloedverlies, loze aandrang, buikpijn, en incontinentie De diagnose wordt gesteld tijdens endoscopie, een niet-gevalideerde ziekte-index van de pouch (Pouchitis Disease Activity Index, PDAI) wordt wel gebruikt voor research doeleinden (Sandborn, ###) De differentiaal diagnose van een pouchitis is infectie (bacterieel, viraal), cuffitis, het irritable pouch syndrome of een miskende ZvC Het voorkomen van dysplasie in de pouch, en dan met name in de rectale cuff (het laatste stukje resterend colonslijmvlies tussen linea dentata en het dunnedarm weefsel van de pouch), is frequent gerapporteerd in case reports en series, en recent samengevat in een systematische review (Scarpa, ###) Vooralsnog zijn grotere, longitudinale case-control studies nodig voor surveillance van de De behandeling van een pouchitis volgt wederom een ook hier niet formeel onderzochte âStep-upâ benadering eerste keus is antibiotica, gevolgd door lokaal werkzame corticosteroïden Ook zijn er gunstige resultaten gerapporteerd met mesalazine (voornamelijk bij een cuffitis) en infliximab, het laatste met name indien er (toch) sprake is van een ZvC- of Metronidazol is het meest gebruikte, en eerste keuze middel bij de behandeling van een metronidazol # dd ###mg gedurende # weken (# dagen wash-out) liet een groot verschil in klinische verbetering zien (## versus #%) hoewel dit niet correleerde met endoscopische of histologische verbetering (Madden, ###).
| 632 | nvog |
De oorzaak van een pouchitis is onbekend De meest gangbare hypothese is dat de veranderde luminale pouchflora wederom een hyperreactieve immuunrespons kan induceren in de genetisch ontvankelijke CU-patiënt De belangrijkste klachten zijn toename van defecatiefrequentie, rectaal bloedverlies, loze aandrang, buikpijn, en incontinentie De diagnose wordt gesteld tijdens endoscopie, een niet-gevalideerde ziekte-index van de pouch (Pouchitis Disease Activity Index, PDAI) wordt wel gebruikt voor research doeleinden (Sandborn, ###) De differentiaal diagnose van een pouchitis is infectie (bacterieel, viraal), cuffitis, het irritable pouch syndrome of een miskende ZvC Het voorkomen van dysplasie in de pouch, en dan met name in de rectale cuff (het laatste stukje resterend colonslijmvlies tussen linea dentata en het dunnedarm weefsel van de pouch), is frequent gerapporteerd in case reports en series, en recent samengevat in een systematische review (Scarpa, ###) Vooralsnog zijn grotere, longitudinale case-control studies nodig voor surveillance van de De behandeling van een pouchitis volgt wederom een ook hier niet formeel onderzochte âStep-upâ benadering eerste keus is antibiotica, gevolgd door lokaal werkzame corticosteroïden Ook zijn er gunstige resultaten gerapporteerd met mesalazine (voornamelijk bij een cuffitis) en infliximab, het laatste met name indien er (toch) sprake is van een ZvC- of Metronidazol is het meest gebruikte, en eerste keuze middel bij de behandeling van een metronidazol # dd ###mg gedurende # weken (# dagen wash-out) liet een groot verschil in klinische verbetering zien (## versus #%) hoewel dit niet correleerde met endoscopische of histologische verbetering (Madden, ###) patiënten bijwerkingen, waaronder misselijkheid, braken, hoofdpijn, huiduitslag en een smaak van metaal Vooral perifere neuropathie is een reden waarom langdurig metronidazol niet gegeven wordt Lokale toediening van metronidazol (zetpil) voorkomt in belangrijke mate systemische bijwerkingen en kan langdurig gegeven worden, dit is aangetoond in een serie van ## patiënten bij het gebruik van slechts ## tot ###mg klysma´s (Nygaard, ###) Ciprofloxacine is eveneens werkzaam bij een acute pouchitis In een kleine gerandomiseerde studie in ## patiënten bleek ciprofloxacine #g/dag gedurende # weken gepaard met minder bijwerkingen (Shen, ###) De combinatie van metronidazol en ciprofloxacine is eveneens effectief gebleken in een open-label studie in ## patiënten waarin In een niet-gerandomiseerde studie van ## patiënten met chronisch refractaire pouchitis, gedefinieerd als langer dan # weken bestaand en niet reagerend op #-weekse monotherapie met antibiotica, werd de combinatietherapie van ciprofloxacine (# g/dd) met tinidazol (## mg/kg/dd) gedurende # weken vergeleken met historische controlepatiënten die mesalazine hadden gebruikt voor dezelfde aandoening De combinatietherapie leverde duidelijk betere resultaten in een pouchitis score dan de historische controles (p(#,###) met remissie Er is een aantal nog kleinere studies gepubliceerd die de effectiviteit van verschillende andere antibiotica, of combinaties hiervan, hebben aangetoond (review door Gionchetti, Er zijn geen goede gecontroleerde studies bekend die de werkzaamheid van mesalazine bij de behandeling van pouchitis evalueren Een cuffitis, die zich veelal klinisch presenteert als een pouchitis, kan wel baat hebben bij lokaal werkzame mesalazine (Shen, ###) Het gebruik van probiotica bij de behandeling van pouchitis is nog steeds onderhevig aan enige discussie.
| 661 | nvog |
huiduitslag en een smaak van metaal Vooral perifere neuropathie is een reden waarom langdurig metronidazol niet gegeven wordt Lokale toediening van metronidazol (zetpil) voorkomt in belangrijke mate systemische bijwerkingen en kan langdurig gegeven worden, dit is aangetoond in een serie van ## patiënten bij het gebruik van slechts ## tot ###mg klysma´s (Nygaard, ###) Ciprofloxacine is eveneens werkzaam bij een acute pouchitis In een kleine gerandomiseerde studie in ## patiënten bleek ciprofloxacine #g/dag gedurende # weken gepaard met minder bijwerkingen (Shen, ###) De combinatie van metronidazol en ciprofloxacine is eveneens effectief gebleken in een open-label studie in ## patiënten waarin In een niet-gerandomiseerde studie van ## patiënten met chronisch refractaire pouchitis, gedefinieerd als langer dan # weken bestaand en niet reagerend op #-weekse monotherapie met antibiotica, werd de combinatietherapie van ciprofloxacine (# g/dd) met tinidazol (## mg/kg/dd) gedurende # weken vergeleken met historische controlepatiënten die mesalazine hadden gebruikt voor dezelfde aandoening De combinatietherapie leverde duidelijk betere resultaten in een pouchitis score dan de historische controles (p(#,###) met remissie Er is een aantal nog kleinere studies gepubliceerd die de effectiviteit van verschillende andere antibiotica, of combinaties hiervan, hebben aangetoond (review door Gionchetti, Er zijn geen goede gecontroleerde studies bekend die de werkzaamheid van mesalazine bij de behandeling van pouchitis evalueren Een cuffitis, die zich veelal klinisch presenteert als een pouchitis, kan wel baat hebben bij lokaal werkzame mesalazine (Shen, ###) Het gebruik van probiotica bij de behandeling van pouchitis is nog steeds onderhevig aan enige discussie cocktail VSL## is geëvalueerd (Gionchetti, ###, ###; Mimura, ###) De eerste studie onderzocht de werkzaamheid van #g/dag gedurende # maanden in ## patiënten, en liet een relapse rate van ##% zien t o v ###% in de placebo groep (Gionchetti ###) De tweede studie gebruikte #,#g/dag in ## patiënten gedurende <LEEFTIJD> jaar en liet een relapse rate zien van ##% versus ##% in de placebo groep (Mimura ###) Een derde studie werd ontworpen als preventiestudie, waarbij ## patiënten gedurende <LEEFTIJD> jaar na IPAA behandeld werden met VSL## en een pouchitis rate lieten zien van ##% (# van ##) t o v ##% bij placebo Patiënten met een antibiotica-afhankelijke behandeling van chronische pouchitis kregen gedurende # maanden # g VSL## probioticummengsel, startend drie weken na een maanden (range #-## mnd) Na # maanden hadden ## van de ## patiënten VSL## gestopt vanwege opvlamming van pouchitis of bijwerkingen De overige # patiënten scoorden niet statistisch significant beter dan de klinische pouchitis score aan het begin van de studie (p=#,##), waardoor de auteurs concluderen dat in dagelijkse praktijk VSL## weinig Een preventie studie met een ander probioticum Lactobacillus GG liet geen verschil zien t o v placebo in het voorkomen van een pouchitis het eerste jaar na IPAA Concluderend is VSL## effectief gebleken voor het voorkomen van een pouchitis, maar dat langetermijn Er zijn anekdotische rapportages bekend over de effectiviteit van lokaal werkzame corticosteroïden bij de behandeling van een pouchitis, echter weinig gecontroleerde data In.
| 697 | nvog |
geëvalueerd (Gionchetti, ###, ###; Mimura, ###) De eerste studie onderzocht de werkzaamheid van #g/dag gedurende # maanden in ## patiënten, en liet een relapse rate van ##% zien t o v ###% in de placebo groep (Gionchetti ###) De tweede studie gebruikte #,#g/dag in ## patiënten gedurende <LEEFTIJD> jaar en liet een relapse rate zien van ##% versus ##% in de placebo groep (Mimura ###) Een derde studie werd ontworpen als preventiestudie, waarbij ## patiënten gedurende <LEEFTIJD> jaar na IPAA behandeld werden met VSL## en een pouchitis rate lieten zien van ##% (# van ##) t o v ##% bij placebo Patiënten met een antibiotica-afhankelijke behandeling van chronische pouchitis kregen gedurende # maanden # g VSL## probioticummengsel, startend drie weken na een maanden (range #-## mnd) Na # maanden hadden ## van de ## patiënten VSL## gestopt vanwege opvlamming van pouchitis of bijwerkingen De overige # patiënten scoorden niet statistisch significant beter dan de klinische pouchitis score aan het begin van de studie (p=#,##), waardoor de auteurs concluderen dat in dagelijkse praktijk VSL## weinig Een preventie studie met een ander probioticum Lactobacillus GG liet geen verschil zien t o v placebo in het voorkomen van een pouchitis het eerste jaar na IPAA Concluderend is VSL## effectief gebleken voor het voorkomen van een pouchitis, maar dat langetermijn Er zijn anekdotische rapportages bekend over de effectiviteit van lokaal werkzame corticosteroïden bij de behandeling van een pouchitis, echter weinig gecontroleerde data In medicament eerst via de vena portae worden afgevoerd In een studie bij ## patiënten wordt in een dubbel-blinde, dubbel-dummy opzet budesonide klysmata (#mg/###ml) vergeleken met orale metronidazol (Sambuelli, ###) Uit deze studie blijkt een vergelijkbare werkzaamheid (## versus ##% verbetering) tussen beide strategieën Met name budesonide bleek minder bijwerkingen te veroorzaken In een placebogecontroleerde studie van ## patiënten met pouchitis refractair voor # maand antibioticatherapie bleek, gemeten aan PDAI en IBDQ, orale budesonide #mg/dd gedurende # weken effectief (Gionchetti, ###) Er zijn geen gecontroleerde data bekend van infliximab bij de behandeling van pouchitis Bij refractaire pouchitis met fistelvorming zijn gunstige resultaten beschreven (Viscido, ###, ###) In gevallen waarin blijkt dat er toch sprake is van de ZvC is infliximab aan te bevelen Pouchitis komt frequent voor na IPAA, en kan in de meeste gevallen adequaat behandeld worden Antibiotica zijn een gebruikelijke eerste keuze, bij langdurige behandeling heeft ciprofloxacine de voorkeur Lokaal werkzame corticosteroïden lijken een alternatief gezien de gelijkwaardige effectiviteit met metronidazol VSL## is een goede keuze voor preventie van pouchitis, en is momenteel vrij verkrijgbaar in <LOCATIE> maar wordt niet vergoed De medicamenteuze behandeling van pouchitis dient bij voorkeur te gebeuren Er zijn aanwijzingen dat de medicamenteuze behandeling van chronisch refractaire pouchitis bij voorkeur bestaat uit langdurige behandeling met zowel na door medicament- geinduceerde remissie (antibiotica) van pouchitis als Effectiviteit van VSL## als medicament/supplement tegen pouchitis op langere # MEDICAMENTEUZE BEHANDELING VAN DE ZIEKTE VAN CROHN.
| 680 | nvog |
worden afgevoerd In een studie bij ## patiënten wordt in een dubbel-blinde, dubbel-dummy opzet budesonide klysmata (#mg/###ml) vergeleken met orale metronidazol (Sambuelli, ###) Uit deze studie blijkt een vergelijkbare werkzaamheid (## versus ##% verbetering) tussen beide strategieën Met name budesonide bleek minder bijwerkingen te veroorzaken In een placebogecontroleerde studie van ## patiënten met pouchitis refractair voor # maand antibioticatherapie bleek, gemeten aan PDAI en IBDQ, orale budesonide #mg/dd gedurende # weken effectief (Gionchetti, ###) Er zijn geen gecontroleerde data bekend van infliximab bij de behandeling van pouchitis Bij refractaire pouchitis met fistelvorming zijn gunstige resultaten beschreven (Viscido, ###, ###) In gevallen waarin blijkt dat er toch sprake is van de ZvC is infliximab aan te bevelen Pouchitis komt frequent voor na IPAA, en kan in de meeste gevallen adequaat behandeld worden Antibiotica zijn een gebruikelijke eerste keuze, bij langdurige behandeling heeft ciprofloxacine de voorkeur Lokaal werkzame corticosteroïden lijken een alternatief gezien de gelijkwaardige effectiviteit met metronidazol VSL## is een goede keuze voor preventie van pouchitis, en is momenteel vrij verkrijgbaar in <LOCATIE> maar wordt niet vergoed De medicamenteuze behandeling van pouchitis dient bij voorkeur te gebeuren Er zijn aanwijzingen dat de medicamenteuze behandeling van chronisch refractaire pouchitis bij voorkeur bestaat uit langdurige behandeling met zowel na door medicament- geinduceerde remissie (antibiotica) van pouchitis als Effectiviteit van VSL## als medicament/supplement tegen pouchitis op langere # MEDICAMENTEUZE BEHANDELING VAN DE ZIEKTE VAN CROHN #) de remissie-inductie fase, waarin actieve ziekte in remissie wordt gebracht, hetzij met medicijnen, hetzij met behulp van chirurgie #) de onderhoudsfase, waarin medicamenteus wordt getracht de remissie te behouden en hernieuwde ziekteactiviteit te voorkomen Voor de remissie-inductie fase wordt een periode van <DATUM> weken na start van behandeling aangehouden; met de onderhoudsbehandeling wordt meestal direct aansluitend of tijdens de remissie-inductie therapie gestart Bij de keuze voor de juiste behandeling tracht men een Is deze afwezig, of is deze mild-, matig- of ernstig actief In de spreekkamer is deze indeling subjectief, in klinische studies is deze indeling verbonden aan een ziekte-index, meestal de âCrohn´s Disease Activity Indexâ of <PERSOON>, ###) Dit is een in de ##-ger jaren gevalideerde index (ten opzichte van de âstandaardâ, zijnde een algemene beoordeling van de ZvC-activiteit door een specialist (= global physicianâs assessment) die bestaat uit # onderdelen met opmerkelijk genoeg voornamelijk subjectieve en enige meer objectieve karakteristieken waaronder buikpijn, welbevinden, diarree, extra-intestinale manifestaties, fistelziekte, gewicht en hematocriet Ondanks het feit dat een onderverdeling niet prospectief is gevalideerd, houdt men in het algemeen de volgende indeling aan Mild actief is gedefinieerd als een CDAI tussen ### en ### punten; matig actief als een CDAI tussen ### en ### punten en ernstige activiteit als een CDAI boven de ### punten Zoals te verwachten, correleren de subjectieve beoordeling van de ZvC-patiënt van milde-, matige- en ernstige ziekteactiviteit door de behandelend arts (Physician Global Assessment) en de CDAI redelijk goed Van grote waarde is het aanvullend bepalen van het C-reactieve proteine (CRP) ter.
| 659 | nvog |
met medicijnen, hetzij met behulp van chirurgie #) de onderhoudsfase, waarin medicamenteus wordt getracht de remissie te behouden en hernieuwde ziekteactiviteit te voorkomen Voor de remissie-inductie fase wordt een periode van <DATUM> weken na start van behandeling aangehouden; met de onderhoudsbehandeling wordt meestal direct aansluitend of tijdens de remissie-inductie therapie gestart Bij de keuze voor de juiste behandeling tracht men een Is deze afwezig, of is deze mild-, matig- of ernstig actief In de spreekkamer is deze indeling subjectief, in klinische studies is deze indeling verbonden aan een ziekte-index, meestal de âCrohn´s Disease Activity Indexâ of <PERSOON>, ###) Dit is een in de ##-ger jaren gevalideerde index (ten opzichte van de âstandaardâ, zijnde een algemene beoordeling van de ZvC-activiteit door een specialist (= global physicianâs assessment) die bestaat uit # onderdelen met opmerkelijk genoeg voornamelijk subjectieve en enige meer objectieve karakteristieken waaronder buikpijn, welbevinden, diarree, extra-intestinale manifestaties, fistelziekte, gewicht en hematocriet Ondanks het feit dat een onderverdeling niet prospectief is gevalideerd, houdt men in het algemeen de volgende indeling aan Mild actief is gedefinieerd als een CDAI tussen ### en ### punten; matig actief als een CDAI tussen ### en ### punten en ernstige activiteit als een CDAI boven de ### punten Zoals te verwachten, correleren de subjectieve beoordeling van de ZvC-patiënt van milde-, matige- en ernstige ziekteactiviteit door de behandelend arts (Physician Global Assessment) en de CDAI redelijk goed Van grote waarde is het aanvullend bepalen van het C-reactieve proteine (CRP) ter Is er activiteit in de bovenste tractus digestivus (tot en met het duodenum), de dunne darm (jejunum en ileum), het terminale ileum (een voorkeurslokalisatie), het colon of een combinatie van bovenstaande lokalisaties? Er lijkt een toename van proximale manifestaties van de ZvC op te treden, met name bij jonge patiënten Omdat voor deze ziektelokalisatie weinig gerandomiseerd onderzoek beschikbaar is, bemoeilijkt dit de therapiekeuze Het meest betrouwbaar voor een juiste vaststelling van ziekteactiviteit in het colon en terminale ileum is een volledige ileocoloscopie bij een goed voorbereide patiënt (zie hoofdstuk #) Voor het vaststellen van ziekteactiviteit in de bovenste tractus digestivus wordt een gastroduodenoscopie, en eventueel een (radiologische) afbeelding van de dunne darm gebruikt, Zijn er klachten die wijzen op de aanwezigheid van stricturen? Obstructieve klachten worden vaak veroorzaakt door ofwel infiltraten die symptomatische inflammatiegerelateerde (op antirichtlijn Inflammatoire darmziekten bij volwassenen, ### inflammatoire therapie reagerende) stenosen kunnen veroorzaken, ofwel door stricturen De eersten reageren doorgaans goed op remissie-inductie therapie Stricturen die reden geven tot klachten kunnen worden behandeld met een enterale ballondilatatie (<PERSOON>, ###; Ferlitsch, ###), dan wel door middel van chirurgische strictuurplastiek (Fearnhead, ###; Is er sprake van fistelziekte bij de ZvC? Vaak gaat actieve fistelziekte bij de ZvC samen met luminale activiteit en wordt een behandeling gekozen die voor beide effectief is Een volledige beeldvorming van fistels bij de ZvC is essentieel voor een juiste behandeling, die <DATUM> # Allergie voor, intolerantie tegen en therapeutische effectiviteit van voorgaande.
| 634 | nvog |
in de bovenste tractus digestivus (tot en met het duodenum), de dunne darm (jejunum en ileum), het terminale ileum (een voorkeurslokalisatie), het colon of een combinatie van bovenstaande lokalisaties? Er lijkt een toename van proximale manifestaties van de ZvC op te treden, met name bij jonge patiënten Omdat voor deze ziektelokalisatie weinig gerandomiseerd onderzoek beschikbaar is, bemoeilijkt dit de therapiekeuze Het meest betrouwbaar voor een juiste vaststelling van ziekteactiviteit in het colon en terminale ileum is een volledige ileocoloscopie bij een goed voorbereide patiënt (zie hoofdstuk #) Voor het vaststellen van ziekteactiviteit in de bovenste tractus digestivus wordt een gastroduodenoscopie, en eventueel een (radiologische) afbeelding van de dunne darm gebruikt, Zijn er klachten die wijzen op de aanwezigheid van stricturen? Obstructieve klachten worden vaak veroorzaakt door ofwel infiltraten die symptomatische inflammatiegerelateerde (op antirichtlijn Inflammatoire darmziekten bij volwassenen, ### inflammatoire therapie reagerende) stenosen kunnen veroorzaken, ofwel door stricturen De eersten reageren doorgaans goed op remissie-inductie therapie Stricturen die reden geven tot klachten kunnen worden behandeld met een enterale ballondilatatie (<PERSOON>, ###; Ferlitsch, ###), dan wel door middel van chirurgische strictuurplastiek (Fearnhead, ###; Is er sprake van fistelziekte bij de ZvC? Vaak gaat actieve fistelziekte bij de ZvC samen met luminale activiteit en wordt een behandeling gekozen die voor beide effectief is Een volledige beeldvorming van fistels bij de ZvC is essentieel voor een juiste behandeling, die <DATUM> # Allergie voor, intolerantie tegen en therapeutische effectiviteit van voorgaande medicijnen zijn van belang omdat dit de keuze van de toekomstige behandeling bepaalt Daarnaast is de therapeutische respons op voorgaande medicatie van belang, zowel voor inschatting van benodigde therapie als juiste inschatting van de literatuur dienaangaande Een therapie wordt therapeutisch effectief beschouwd wanneer deze statistisch significant beter werkt dan placebo of standaardtherapie, hetzij op korte termijn âarbitrair tussen # en # maanden- als onderhoudstherapie Er is een verschil tussen therapeutische effectiviteit en therapeutische efficientie dat meer het effect van therapie beschrijft in de dagelijkse praktijk, rekening houdend met allerlei praktische bezwaren, en niet in een specifieke studiepopulatie Therapierefractair zijn die patiënten die niet reageren op de ingestelde hebbend op corticosteroïden, betreft patiënten die opvlamming van ziekte krijgen na afbouwen of kort na het staken van de (hoge) startdosis van de oorspronkelijk ingestelde Zijn er factoren bij de patiënt aanwezig die van invloed zijn op het beloop van de ziekte, of die de respons op bepaalde medicijnen bepalen? Lifestylefactoren worden besproken met de patiënt vooraleer de juiste behandeling gekozen wordt (bv roken en de respons op <DATUM> # Toestemming en verwachte therapietrouw van de patiënt Is er voldoende informatie over de behandeling gegeven, snapt de patiënt deze informatie en geeft de patiënt toestemming voor deze behandeling? Veel patiënten hebben een afkeer van bepaalde medicijnen (bv corticosteroïden) en weigeren deze te gebruiken, waardoor de Bij inductietherapie bij de ZvC wordt veelal gewerkt volgens een zogeheten step-up approach Dit houdt in dat men start met geneesmiddelen met relatief geringe bijwerkingen, waarna - als deze onvoldoende helpen - wordt overgegaan op de volgende categorie.
| 604 | nvog |
bepaalt Daarnaast is de therapeutische respons op voorgaande medicatie van belang, zowel voor inschatting van benodigde therapie als juiste inschatting van de literatuur dienaangaande Een therapie wordt therapeutisch effectief beschouwd wanneer deze statistisch significant beter werkt dan placebo of standaardtherapie, hetzij op korte termijn âarbitrair tussen # en # maanden- als onderhoudstherapie Er is een verschil tussen therapeutische effectiviteit en therapeutische efficientie dat meer het effect van therapie beschrijft in de dagelijkse praktijk, rekening houdend met allerlei praktische bezwaren, en niet in een specifieke studiepopulatie Therapierefractair zijn die patiënten die niet reageren op de ingestelde hebbend op corticosteroïden, betreft patiënten die opvlamming van ziekte krijgen na afbouwen of kort na het staken van de (hoge) startdosis van de oorspronkelijk ingestelde Zijn er factoren bij de patiënt aanwezig die van invloed zijn op het beloop van de ziekte, of die de respons op bepaalde medicijnen bepalen? Lifestylefactoren worden besproken met de patiënt vooraleer de juiste behandeling gekozen wordt (bv roken en de respons op <DATUM> # Toestemming en verwachte therapietrouw van de patiënt Is er voldoende informatie over de behandeling gegeven, snapt de patiënt deze informatie en geeft de patiënt toestemming voor deze behandeling? Veel patiënten hebben een afkeer van bepaalde medicijnen (bv corticosteroïden) en weigeren deze te gebruiken, waardoor de Bij inductietherapie bij de ZvC wordt veelal gewerkt volgens een zogeheten step-up approach Dit houdt in dat men start met geneesmiddelen met relatief geringe bijwerkingen, waarna - als deze onvoldoende helpen - wordt overgegaan op de volgende categorie Dit kan eventueel als combinatietherapie Zo wordt als inductietherapie bij de ZvC de zogeheten step-up benadering via (mesalazine), corticosteroïden, immunosuppressie tot tenslotte biologicals gehanteerd Bij onderhoudsbehandeling en behandeling van fistelziekte wordt dit Het is bekend dat deze therapeutische strategie het beloop van de ZvC met betrekking tot noodzaak van opereren niet wezenlijk beïnvloedt Derhalve is gezocht naar nieuwe therapeutische strategieën, waarvan de zogeheten top-down behandeling het meest in de belangstelling staat Hierbij wordt bij een eerste presentatie van een actieve ZvC direct behandeld met de krachtigst denkbare medicamenten, thans anti-TNF-α therapie, beschikbaar is om dit voor iedereen te adviseren, is er in kleine studie wel aangetoond dat deze andere benadering gunstige effecten op het aantal ziekenhuisopnames en aangeduid met de pathofysiologisch onjuiste term, âmucosal healingâ) een nieuwe, want betere, maat voor therapeutisch succes zal zijn en daarmee van een therapeutische De volgende hoofdstukken zijn ingedeeld aan de hand van de lokalisatie van de ziekteactiviteit, de ernst van de ziekteactiviteit, en of het gaat om remissie-inductie therapie of onderhoudstherapie De Montreal classificatie is zoveel mogelijk gevolgd (Satsangi, ###) Tot slot worden de individuele medicijnen die gebruikt worden voor de behandeling van de <DATUM> Medicamenteuze inductiebehandeling van milde tot matige Crohnse Bij patiënten met een milde tot matig ernstige Crohnse ziekteactiviteit wordt de juiste lokalisatie vastgesteld indien dit niet bekend is (zie onder Diagnostiek, hoofdstuk #) Patiënten met de ZvC met milde tot matige activiteit gelokaliseerd in het terminale ileum of.
| 582 | nvog |
Dit kan eventueel als combinatietherapie Zo wordt als inductietherapie bij de ZvC de zogeheten step-up benadering via (mesalazine), corticosteroïden, immunosuppressie tot tenslotte biologicals gehanteerd Bij onderhoudsbehandeling en behandeling van fistelziekte wordt dit Het is bekend dat deze therapeutische strategie het beloop van de ZvC met betrekking tot noodzaak van opereren niet wezenlijk beïnvloedt Derhalve is gezocht naar nieuwe therapeutische strategieën, waarvan de zogeheten top-down behandeling het meest in de belangstelling staat Hierbij wordt bij een eerste presentatie van een actieve ZvC direct behandeld met de krachtigst denkbare medicamenten, thans anti-TNF-α therapie, beschikbaar is om dit voor iedereen te adviseren, is er in kleine studie wel aangetoond dat deze andere benadering gunstige effecten op het aantal ziekenhuisopnames en aangeduid met de pathofysiologisch onjuiste term, âmucosal healingâ) een nieuwe, want betere, maat voor therapeutisch succes zal zijn en daarmee van een therapeutische De volgende hoofdstukken zijn ingedeeld aan de hand van de lokalisatie van de ziekteactiviteit, de ernst van de ziekteactiviteit, en of het gaat om remissie-inductie therapie of onderhoudstherapie De Montreal classificatie is zoveel mogelijk gevolgd (Satsangi, ###) Tot slot worden de individuele medicijnen die gebruikt worden voor de behandeling van de <DATUM> Medicamenteuze inductiebehandeling van milde tot matige Crohnse Bij patiënten met een milde tot matig ernstige Crohnse ziekteactiviteit wordt de juiste lokalisatie vastgesteld indien dit niet bekend is (zie onder Diagnostiek, hoofdstuk #) Patiënten met de ZvC met milde tot matige activiteit gelokaliseerd in het terminale ileum of Dit is niet tot nauwelijks werkzaam bij patiënten met uitsluitend colon lokalisatie De beslissing om direct te starten met prednisolon i p v budesonide voor een ileocoecale ZvC is een individuele afweging in het licht van de mate van activiteit en de bijwerkingen van systemische Mesalazine preparaten zijn als eerste stap in het therapeutisch arsenaal weinig effectief gebleken, evenals antibiotica De wenselijkheid vanaf het begin van de remissie-inductie (met corticosteroiden) een immunosuppressivum toe te voegen, of de onderhoudstherapie te Mesalazine en sulfasalazine preparaten zijn van oudsher toegediend aan patiënten met de ZvC De effectiviteit van mesalazine in een actieve ZvC is bestudeerd in prospectieve, gerandomiseerde studies en door middel van een meta-analyse van drie niet gepubliceerde trials (Singleton, ###; Prantera, ###; Hanauer, ###) Alhoewel in deze meta-analyse een statistisch significante reductie in CDAI werd geconstateerd in ZvC-patiënten met actieve ileocoecale ziekte na ## weken behandeling met #g mesalazine, was dit slechts ## punten ten opzichte van placebo (### versus ###, p=# ##) (Hanauer, ###) Patiëntengroepen varieerden sterk Het effect is dus als klinisch irrelevant te beschouwen (Camma, ###; Cottone, ###; Sandborn, ###) Lagere doseringen van mesalazine worden geheel niet Er zijn # gerandomiseerde studies gepubliceerd waarin de werkzaamheid van budesonide als remissie inductie middel is onderzocht, voornamelijk bij ileocoecale ZvC (Greenberg, ###; Rutgeerts, ###; Gross, ###; Campieri, ###; Bar-Meir, ###; Thomsen, ###; Tremaine, ###; Escher ###) In twee van deze studies vergelijken de onderzoekers verschillende doses budesonide met placebo (Campieri, ###; Escher ###) met als.
| 668 | nvog |
patiënten met uitsluitend colon lokalisatie De beslissing om direct te starten met prednisolon i p v budesonide voor een ileocoecale ZvC is een individuele afweging in het licht van de mate van activiteit en de bijwerkingen van systemische Mesalazine preparaten zijn als eerste stap in het therapeutisch arsenaal weinig effectief gebleken, evenals antibiotica De wenselijkheid vanaf het begin van de remissie-inductie (met corticosteroiden) een immunosuppressivum toe te voegen, of de onderhoudstherapie te Mesalazine en sulfasalazine preparaten zijn van oudsher toegediend aan patiënten met de ZvC De effectiviteit van mesalazine in een actieve ZvC is bestudeerd in prospectieve, gerandomiseerde studies en door middel van een meta-analyse van drie niet gepubliceerde trials (Singleton, ###; Prantera, ###; Hanauer, ###) Alhoewel in deze meta-analyse een statistisch significante reductie in CDAI werd geconstateerd in ZvC-patiënten met actieve ileocoecale ziekte na ## weken behandeling met #g mesalazine, was dit slechts ## punten ten opzichte van placebo (### versus ###, p=# ##) (Hanauer, ###) Patiëntengroepen varieerden sterk Het effect is dus als klinisch irrelevant te beschouwen (Camma, ###; Cottone, ###; Sandborn, ###) Lagere doseringen van mesalazine worden geheel niet Er zijn # gerandomiseerde studies gepubliceerd waarin de werkzaamheid van budesonide als remissie inductie middel is onderzocht, voornamelijk bij ileocoecale ZvC (Greenberg, ###; Rutgeerts, ###; Gross, ###; Campieri, ###; Bar-Meir, ###; Thomsen, ###; Tremaine, ###; Escher ###) In twee van deze studies vergelijken de onderzoekers verschillende doses budesonide met placebo (Campieri, ###; Escher ###) met als (##%CI # #<DATUM> NNT #) Budesonide is minder werkzaam dan corticosteroïden (OR # ## (##%CI # ##-# ##; NNT ##), maar is duidelijk effectiever dan mesalazine #dd #gr (OR # ## (##%CI # ##-# ##; NNT #) (Otley ###) Een belangrijk klinisch probleem vormen de vele bijwerkingen van systemische corticosteroïden Budesonide veroorzaakt duidelijk minder Dit is de reden om bij voorkeur te starten met budesonide tot #mg in plaats van corticosteroïden Corticosteroïden worden besproken in hoofdstuk <DATUM> # behandeling van Enterale voeding alleen is onvoldoende effectief voor het induceren van remissie bij actieve Het ontstaan van IBD is geassocieerd met een te abundante mucosaal immunologische respons tegen alledaagse intestinale microbiele antigenen Specifieke bacteriën zoals bij voorbeeld Klebsiella, adherente en invasieve <PERSOON> en vele andere species, maar bovenal agentia Dit maakt onderzoek naar het effect van antibiotica voor behandeling van de ZvC voor de hand liggend Eenduidig dubbelblind en prospectief onderzoek is spaarzaam en Metronidazol, ## mg/kg respectievelijk ## mg/kg, geeft dosis-afhankelijke verbetering van in het colon gelokaliseerde ziekte, al dan niet in combinatie met ileum-ziekte, maar geen hogere kans op remissie (gedefinieerd als CDAI ( ###) dan placebo bij aanvankelijk ### patiënten, waarvan ## patiënten afvielen, de meesten door ineffectiviteit en bijwerkingen In een # x ## weken cross-over studie uit ### verbeterden evenveel van de ## patiënten op sulfasalazine als op metronidazol gemeten aan significante daling van CDAI, bloed bezinkingssnelheid en serum orosomucoid concentratie (Ursing, ###) Deze studie was een vervolg op een studie waarbij metronidazol als comedicatie was gegeven naast sulfasalazine.
| 747 | nvog |
minder werkzaam dan corticosteroïden (OR # ## (##%CI # ##-# ##; NNT ##), maar is duidelijk effectiever dan mesalazine #dd #gr (OR # ## (##%CI # ##-# ##; NNT #) (Otley ###) Een belangrijk klinisch probleem vormen de vele bijwerkingen van systemische corticosteroïden Budesonide veroorzaakt duidelijk minder Dit is de reden om bij voorkeur te starten met budesonide tot #mg in plaats van corticosteroïden Corticosteroïden worden besproken in hoofdstuk <DATUM> # behandeling van Enterale voeding alleen is onvoldoende effectief voor het induceren van remissie bij actieve Het ontstaan van IBD is geassocieerd met een te abundante mucosaal immunologische respons tegen alledaagse intestinale microbiele antigenen Specifieke bacteriën zoals bij voorbeeld Klebsiella, adherente en invasieve <PERSOON> en vele andere species, maar bovenal agentia Dit maakt onderzoek naar het effect van antibiotica voor behandeling van de ZvC voor de hand liggend Eenduidig dubbelblind en prospectief onderzoek is spaarzaam en Metronidazol, ## mg/kg respectievelijk ## mg/kg, geeft dosis-afhankelijke verbetering van in het colon gelokaliseerde ziekte, al dan niet in combinatie met ileum-ziekte, maar geen hogere kans op remissie (gedefinieerd als CDAI ( ###) dan placebo bij aanvankelijk ### patiënten, waarvan ## patiënten afvielen, de meesten door ineffectiviteit en bijwerkingen In een # x ## weken cross-over studie uit ### verbeterden evenveel van de ## patiënten op sulfasalazine als op metronidazol gemeten aan significante daling van CDAI, bloed bezinkingssnelheid en serum orosomucoid concentratie (Ursing, ###) Deze studie was een vervolg op een studie waarbij metronidazol als comedicatie was gegeven naast sulfasalazine Kortetermijnbijwerkingen als misselijkheid, metalen smaak, alcoholintolerantie beperken het gebruik van metronidazol; op lange termijn komt daar polyneuropathie bij Desalniettemin zijn respectievelijk metronidazol en ornidazol ingezet in een studie om postoperatief opvlammen van de ZvC na ileocoecaal resectie te bestuderen (zie betreffende In een studie met ## patiënten met een mild tot matig actieve ZvC werd toediening van mesalazine #g/dd gedurende # weken (n=##) vergeleken met ciprofloxacine #g/dd (n=##) In een kleine studie gedurende ## weken bij ## patiënten met een actieve ZvC werd de combinatie van ciprofloxacin en metronidazol vergeleken met prednison therapie Respectievelijk ##% en ##% van de patiënten kwam in remissie, dat statistisch niet significant verschillend bleek Dit is vermoedelijk een type # fout gezien de studiegrootte Naast infliximab (Remicade®) is momenteel in <LOCATIE> ook adalimumab (Humira®) geregistreerd voor een actieve luminale ZvC Alhoewel dit middel effectief is voor remissieinductie van ileocoecale ZvC, wordt het momenteel gereserveerd voor patiënten die niet- of onvoldoende op conventionele corticosteroïden reageren Er zijn eerste aanwijzingen dat infliximab ook effectief is als eerste-lijnsbehandeling bij een recent gediagnostiseerde ZvC verwachting in niet geregistreerd in Europa, maar wel als derdelijns middel in de Verenigde Staten van Amerika Zij zullen vanwege recente of te verwachten registratie slechts kort in deze editie van de richtlijnen besproken worden (zie voor uitgebreider bespreking hoofdstuk Mesalazine is niet effectief als inductiebehandeling voor een milde, of matig Antibiotica hebben geen rol als eerste behandelstap in de therapeutische Metronidazol noch ciprofloxacin induceren remissie bij een actieve luminale ZvC.
| 662 | nvog |
Kortetermijnbijwerkingen als misselijkheid, metalen smaak, alcoholintolerantie beperken het gebruik van metronidazol; op lange termijn komt daar polyneuropathie bij Desalniettemin zijn respectievelijk metronidazol en ornidazol ingezet in een studie om postoperatief opvlammen van de ZvC na ileocoecaal resectie te bestuderen (zie betreffende In een studie met ## patiënten met een mild tot matig actieve ZvC werd toediening van mesalazine #g/dd gedurende # weken (n=##) vergeleken met ciprofloxacine #g/dd (n=##) In een kleine studie gedurende ## weken bij ## patiënten met een actieve ZvC werd de combinatie van ciprofloxacin en metronidazol vergeleken met prednison therapie Respectievelijk ##% en ##% van de patiënten kwam in remissie, dat statistisch niet significant verschillend bleek Dit is vermoedelijk een type # fout gezien de studiegrootte Naast infliximab (Remicade®) is momenteel in <LOCATIE> ook adalimumab (Humira®) geregistreerd voor een actieve luminale ZvC Alhoewel dit middel effectief is voor remissieinductie van ileocoecale ZvC, wordt het momenteel gereserveerd voor patiënten die niet- of onvoldoende op conventionele corticosteroïden reageren Er zijn eerste aanwijzingen dat infliximab ook effectief is als eerste-lijnsbehandeling bij een recent gediagnostiseerde ZvC verwachting in niet geregistreerd in Europa, maar wel als derdelijns middel in de Verenigde Staten van Amerika Zij zullen vanwege recente of te verwachten registratie slechts kort in deze editie van de richtlijnen besproken worden (zie voor uitgebreider bespreking hoofdstuk Mesalazine is niet effectief als inductiebehandeling voor een milde, of matig Antibiotica hebben geen rol als eerste behandelstap in de therapeutische Metronidazol noch ciprofloxacin induceren remissie bij een actieve luminale ZvC behandeling van een milde tot matig actieve ZvC, gelokaliseerd in het terminale ileum wel of niet in combinatie met ziekteactiviteit van het proximale colon Systemische corticosteroïden zijn effectief voor de behandeling van een milde behandeling van een milde tot matig actieve ileocoecale ZvC, doch veroorzaken Sutherland, ###; Ursing, ###; Colombel, ###; Prantera, ### Er is een kleine groep ileocoecale ZvC-patiënten die afhankelijk blijven van systemische corticosteroïden, bij wie gebleken is dat een switch naar # mg budesonide effectief is voor het behoud van remissie en het reduceren van Alhoewel er geen bewijs voor is, lijkt het zinnig gezien de incidenteel gerapporteerde onderdrukking van plasmacortisol, budesonide af te bouwen Bij patiënten met een rustige, maar corticosteroïdafhankelijke ZvC kan een switch van klassieke corticosteroïden naar budesonide worden overwogen, omdat het de kans op systemische bijwerkingen van corticosteroïden duidelijk vermindert (Cortot, ###) Alhoewel relatief weinig belicht, is er een flinke groep patiënten met de ZvC (ongeveer ##%) die in de eerste ziektejaren âeen belangrijke voorspeller voor ziektebeloop- weinig ziekteactiviteit toont Starten van corticosteroïden is in deze groep niet geindiceerd (Tung, ###) In hoeverre patiënten uit deze groep voordeel zouden kunnen hebben van medicamenten als mesalazine is nooit systematisch onderzocht Het wijdverbreide gebruik van mesalazine, ondanks de goed onderbouwde aanwijzingen dat dit voor een op gedocumenteerde activiteitsparameters (verhoogde CDAI) geselecteerde groep patiënten met de ZvC geen meerwaarde biedt, ligt Na (noodzakelijke) start van corticosteroïden (dus een CDAI)### punten, of klinisch equivalent daarvan) blijkt een belangrijk deel van de patiënten na verloop van tijd Munkholm, ###).
| 644 | nvog |
milde tot matig actieve ZvC, gelokaliseerd in het terminale ileum wel of niet in combinatie met ziekteactiviteit van het proximale colon Systemische corticosteroïden zijn effectief voor de behandeling van een milde behandeling van een milde tot matig actieve ileocoecale ZvC, doch veroorzaken Sutherland, ###; Ursing, ###; Colombel, ###; Prantera, ### Er is een kleine groep ileocoecale ZvC-patiënten die afhankelijk blijven van systemische corticosteroïden, bij wie gebleken is dat een switch naar # mg budesonide effectief is voor het behoud van remissie en het reduceren van Alhoewel er geen bewijs voor is, lijkt het zinnig gezien de incidenteel gerapporteerde onderdrukking van plasmacortisol, budesonide af te bouwen Bij patiënten met een rustige, maar corticosteroïdafhankelijke ZvC kan een switch van klassieke corticosteroïden naar budesonide worden overwogen, omdat het de kans op systemische bijwerkingen van corticosteroïden duidelijk vermindert (Cortot, ###) Alhoewel relatief weinig belicht, is er een flinke groep patiënten met de ZvC (ongeveer ##%) die in de eerste ziektejaren âeen belangrijke voorspeller voor ziektebeloop- weinig ziekteactiviteit toont Starten van corticosteroïden is in deze groep niet geindiceerd (Tung, ###) In hoeverre patiënten uit deze groep voordeel zouden kunnen hebben van medicamenten als mesalazine is nooit systematisch onderzocht Het wijdverbreide gebruik van mesalazine, ondanks de goed onderbouwde aanwijzingen dat dit voor een op gedocumenteerde activiteitsparameters (verhoogde CDAI) geselecteerde groep patiënten met de ZvC geen meerwaarde biedt, ligt Na (noodzakelijke) start van corticosteroïden (dus een CDAI)### punten, of klinisch equivalent daarvan) blijkt een belangrijk deel van de patiënten na verloop van tijd Munkholm, ###) deze vaak gevolgd moet worden door een goede onderhoudsstrategie om een volgende corticosteroïdenkuur zo mogelijk te vermijden In het verleden werd gewacht met een immunosuppressivum totdat steroidafhankelijkheid duidelijk werd Het onmiddellijk starten, naast een corticosteroïdinductiekuur, van een immunosuppressivum (thiopurine) lijkt vanwege het hoge percentage patiënten dat uiteindelijk thiopurines nodig blijkt te hebben, zoân ##%-##%, een goede strategie te zijn Zo blijkt ook uit de gezamenlijk NederlandsBelgische studie Hierin werd (gebruikelijke) step-up therapie vergeleken met een top-down strategie (in aanvang bij eerste opvlamming van de ZvC starten met antiTNF therapie in de vorm van infliximab en onderhoudstherapie met een immunomodulator) Van de patiënten die startten met de gebruikelijke corticosteroïdenkuur bleek ##% na <LEEFTIJD> jaar een immunomodulator zoals een thiopurinederivaat of methotrexaat nodig te hebben (dâHaens, Een eventuele immunomodulerende rol van antibiotica zoals ciprofloxacine of metronidazol is onvoldoende onderzocht in klinisch humane studie, zeker niet bij IBD Het heeft de voorkeur remissie-inductie behandeling van milde- tot matige ziekteactiviteit van het terminale ileum en/of proximale colon te starten met budesonide #dd #mg gedurende # tot # maanden vanwege het milder bijwerkingprofiel bij vrijwel gelijke effectiviteit als klassieke Indien er binnen # tot # weken geen duidelijke verbetering is van de symptomen, wordt een Budesonide is niet effectief als onderhoudsmedicijn Het afbouwen van budesonide kan naar de mening van de werkgroep het best geschieden door na <DATUM> maanden #dd #mg nog vier weken te behandelen met #dd #mg, en tenslotte vier weken #dd #mg Vanwege het hoge percentage (##%-##%) patiënten dat een immunosuppressivum nodig.
| 659 | nvog |
gevolgd moet worden door een goede onderhoudsstrategie om een volgende corticosteroïdenkuur zo mogelijk te vermijden In het verleden werd gewacht met een immunosuppressivum totdat steroidafhankelijkheid duidelijk werd Het onmiddellijk starten, naast een corticosteroïdinductiekuur, van een immunosuppressivum (thiopurine) lijkt vanwege het hoge percentage patiënten dat uiteindelijk thiopurines nodig blijkt te hebben, zoân ##%-##%, een goede strategie te zijn Zo blijkt ook uit de gezamenlijk NederlandsBelgische studie Hierin werd (gebruikelijke) step-up therapie vergeleken met een top-down strategie (in aanvang bij eerste opvlamming van de ZvC starten met antiTNF therapie in de vorm van infliximab en onderhoudstherapie met een immunomodulator) Van de patiënten die startten met de gebruikelijke corticosteroïdenkuur bleek ##% na <LEEFTIJD> jaar een immunomodulator zoals een thiopurinederivaat of methotrexaat nodig te hebben (dâHaens, Een eventuele immunomodulerende rol van antibiotica zoals ciprofloxacine of metronidazol is onvoldoende onderzocht in klinisch humane studie, zeker niet bij IBD Het heeft de voorkeur remissie-inductie behandeling van milde- tot matige ziekteactiviteit van het terminale ileum en/of proximale colon te starten met budesonide #dd #mg gedurende # tot # maanden vanwege het milder bijwerkingprofiel bij vrijwel gelijke effectiviteit als klassieke Indien er binnen # tot # weken geen duidelijke verbetering is van de symptomen, wordt een Budesonide is niet effectief als onderhoudsmedicijn Het afbouwen van budesonide kan naar de mening van de werkgroep het best geschieden door na <DATUM> maanden #dd #mg nog vier weken te behandelen met #dd #mg, en tenslotte vier weken #dd #mg Vanwege het hoge percentage (##%-##%) patiënten dat een immunosuppressivum nodig corticosteroïden een immunosuppressivum als onderhoudstherapie toe te voegen Antibioticagebruik bij IBD wordt aanbevolen bij behandeling van ziektecomplicaties van de ZvC zoals sepsis en bacteriele overgroei meer dan dat deze een rol bij de behandeling van Immunomodulerende effecten van antibiotica zijn vooralsnog onvoldoende onderzocht, iets <DATUM> # Milde tot matig actieve colitis bij de ZvC In een tweetal kleine studies is een gering effect van salazopyrine gevonden bij patiënten met mild tot matig actieve colitis bij de <PERSOON>-studie), zij het significant minder dan het effect van corticosteroïden (Summers, Budesonide lijkt niet geschikt voor en is spaarzaam onderzocht bij colitis bij de ZvC omdat de afleversystemen zo ontworpen zijn dat afgifte gecontroleerd plaatsvindt in de dunne darm (Entocort®) of afhankelijk is van zuurgraad (Budenofalk®) Derhalve heeft voor het bereiken van het colon reeds het merendeel van de afgifte plaats gevonden Lokaal werkzame behandeling van een milde- tot matige colitis bij de ZvC is niet systematisch getest, klysma´s en suppositoria met corticosteroïden worden eigenlijk alleen als ondersteunende therapie therapeutisch fundament onder de behandeling van een actieve ZvC De werkzaamheid is voor het eerst goed beschreven in twee âlandmarkâ studies â<PERSOON> National Co-operative Crohn´s Disease Studyâ met ### patiënten (Summers, ###), en â<PERSOON> European Cooperative Crohn´s Disease Studyâ met ### actieve ZvC-patiënten (Malchow, ###) In de Amerikaanse studie werden patiënten gerandomiseerd naar placebo, sulfasalazine (#g/##kg prednison bij een CDAI )### of azathioprine (<DATUM> g/kg) Na ## weken behandeling bleek.
| 649 | nvog |
corticosteroïden een immunosuppressivum als onderhoudstherapie toe te voegen Antibioticagebruik bij IBD wordt aanbevolen bij behandeling van ziektecomplicaties van de ZvC zoals sepsis en bacteriele overgroei meer dan dat deze een rol bij de behandeling van Immunomodulerende effecten van antibiotica zijn vooralsnog onvoldoende onderzocht, iets <DATUM> # Milde tot matig actieve colitis bij de ZvC In een tweetal kleine studies is een gering effect van salazopyrine gevonden bij patiënten met mild tot matig actieve colitis bij de <PERSOON>-studie), zij het significant minder dan het effect van corticosteroïden (Summers, Budesonide lijkt niet geschikt voor en is spaarzaam onderzocht bij colitis bij de ZvC omdat de afleversystemen zo ontworpen zijn dat afgifte gecontroleerd plaatsvindt in de dunne darm (Entocort®) of afhankelijk is van zuurgraad (Budenofalk®) Derhalve heeft voor het bereiken van het colon reeds het merendeel van de afgifte plaats gevonden Lokaal werkzame behandeling van een milde- tot matige colitis bij de ZvC is niet systematisch getest, klysma´s en suppositoria met corticosteroïden worden eigenlijk alleen als ondersteunende therapie therapeutisch fundament onder de behandeling van een actieve ZvC De werkzaamheid is voor het eerst goed beschreven in twee âlandmarkâ studies â<PERSOON> National Co-operative Crohn´s Disease Studyâ met ### patiënten (Summers, ###), en â<PERSOON> European Cooperative Crohn´s Disease Studyâ met ### actieve ZvC-patiënten (Malchow, ###) In de Amerikaanse studie werden patiënten gerandomiseerd naar placebo, sulfasalazine (#g/##kg prednison bij een CDAI )### of azathioprine (<DATUM> g/kg) Na ## weken behandeling bleek In de prednison groep kwam ##% in klinische remissie, vergeleken met ##% in de placebogroep (NNT=#) In patiënten klinische remissie tegen ##% in de placebogroep (een derde behandelgroep combineerde prednison en sulfasalazine en induceerde een remissie in ##%) De corticosteroïden werden in respectievelijk ##- en ## weken afgebouwd Na deze studies zijn er geen vergelijkbare studies uitgevoerd, evenmin zijn er dosis-respons studies uitgevoerd Tenslotte is het belangrijk te vermelden dat, ondanks het verbeteren van de symptomen na een corticosteroïdenkuur, er weinig tot geen endoscopische (mucosale) verbetering verwacht Thiopurines zijn effectieve geneesmiddelen voor inductie van remissie bij de ZvC Een Cochrane-review over de effectiviteit van AZA en #-MP voor de inductie van remissie bij een actieve ZvC toonde aan dat thiopurinetherapie significant beter was dan placebo met een odds-ratio (OR) van #,## (##%CI #,#<DATUM> ##) Dit resulteert in een number needed to treat (NNT) van # Daarnaast werd een number needed to harm (NNH) van ## gevonden De minimale behandelingsduur leek hierbij ## weken te zijn, resulterend in een afname van de NNT van ## naar # (Sandborn, ###) In een randomized clinical trial (RCT) met ## actieve ZvC-patiënten kon na ## maanden een significant verschil worden aangetoond in remissie van #,## Na ## weken was er geen significant verschil in remissie, maar wel in daling van de BSE (<PERSOON>, ###) In een andere RCT door Ewe et al met ## patiënten met een actieve.
| 674 | nvog |
prednison groep kwam ##% in klinische remissie, vergeleken met ##% in de placebogroep (NNT=#) In patiënten klinische remissie tegen ##% in de placebogroep (een derde behandelgroep combineerde prednison en sulfasalazine en induceerde een remissie in ##%) De corticosteroïden werden in respectievelijk ##- en ## weken afgebouwd Na deze studies zijn er geen vergelijkbare studies uitgevoerd, evenmin zijn er dosis-respons studies uitgevoerd Tenslotte is het belangrijk te vermelden dat, ondanks het verbeteren van de symptomen na een corticosteroïdenkuur, er weinig tot geen endoscopische (mucosale) verbetering verwacht Thiopurines zijn effectieve geneesmiddelen voor inductie van remissie bij de ZvC Een Cochrane-review over de effectiviteit van AZA en #-MP voor de inductie van remissie bij een actieve ZvC toonde aan dat thiopurinetherapie significant beter was dan placebo met een odds-ratio (OR) van #,## (##%CI #,#<DATUM> ##) Dit resulteert in een number needed to treat (NNT) van # Daarnaast werd een number needed to harm (NNH) van ## gevonden De minimale behandelingsduur leek hierbij ## weken te zijn, resulterend in een afname van de NNT van ## naar # (Sandborn, ###) In een randomized clinical trial (RCT) met ## actieve ZvC-patiënten kon na ## maanden een significant verschil worden aangetoond in remissie van #,## Na ## weken was er geen significant verschil in remissie, maar wel in daling van de BSE (<PERSOON>, ###) In een andere RCT door Ewe et al met ## patiënten met een actieve placebo-groep (Ewe, ###) Door het trage effect, veroorzaakt door het complexe werkingsmechanisme, scoren studies met een langere follow-up beter Intraveneus opladen effectiever dan azathioprine, mogelijkerwijze als gevolg van hogere spiegels (Bebb, ###) Methotrexaat ## mg/wk IM werd onderzocht bij ### steroïdafhankelijke actieve ZvCpatiënten gedurende # maanden waarbij de corticosteroïden konden worden afgebouwd Zo (Feagan, ###) Methotrexaat is dus effectief bij een actieve ZvC van ileum en colon In systematische review werden âvoornamelijk op basis van dezelfde studie- gelijke Infliximab is effectief voor een matig tot ernstig actieve ZvC van zowel de dunne als de dikke darm Infliximab wordt ook toegepast bij milde tot matig ernstige colitis in het kader van de ZvC die niet op corticosteroïden reageert Effectiviteit van een éénmalige inductiebehandeling met infliximab werd aangetoond in een dubbelblind, placebo-gecontroleerde studie bij ### therapieresistente ZvC-patiënten (Targan, ###) Uit deze groep werden ## patiënten met de aanbevolen dosis van # mg/kg behandeld De hogere doses van ## en ## mg/kg gaven minder goede, maar nog altijd positieve, resultaten Binnen # weken werd een respons waargenomen, met een maximum respons na # weken Na ## weken werd bij bijna de helft van de patiënten nog steeds een respons gezien In een andere placebogecontroleerde studie bleek dat één infliximab-behandeling na # weken niet alleen resulteerde in een goede klinische respons, maar ook in een significante endoscopische en resultaat gezien bij de doses hoger dan # mg/kg (Akobeng, ###) Na ## weken bleek er wel een significant verschil in klinische respons te zijn tussen de behandelschemaâs van #-#-#.
| 704 | nvog |
studies met een langere follow-up beter Intraveneus opladen effectiever dan azathioprine, mogelijkerwijze als gevolg van hogere spiegels (Bebb, ###) Methotrexaat ## mg/wk IM werd onderzocht bij ### steroïdafhankelijke actieve ZvCpatiënten gedurende # maanden waarbij de corticosteroïden konden worden afgebouwd Zo (Feagan, ###) Methotrexaat is dus effectief bij een actieve ZvC van ileum en colon In systematische review werden âvoornamelijk op basis van dezelfde studie- gelijke Infliximab is effectief voor een matig tot ernstig actieve ZvC van zowel de dunne als de dikke darm Infliximab wordt ook toegepast bij milde tot matig ernstige colitis in het kader van de ZvC die niet op corticosteroïden reageert Effectiviteit van een éénmalige inductiebehandeling met infliximab werd aangetoond in een dubbelblind, placebo-gecontroleerde studie bij ### therapieresistente ZvC-patiënten (Targan, ###) Uit deze groep werden ## patiënten met de aanbevolen dosis van # mg/kg behandeld De hogere doses van ## en ## mg/kg gaven minder goede, maar nog altijd positieve, resultaten Binnen # weken werd een respons waargenomen, met een maximum respons na # weken Na ## weken werd bij bijna de helft van de patiënten nog steeds een respons gezien In een andere placebogecontroleerde studie bleek dat één infliximab-behandeling na # weken niet alleen resulteerde in een goede klinische respons, maar ook in een significante endoscopische en resultaat gezien bij de doses hoger dan # mg/kg (Akobeng, ###) Na ## weken bleek er wel een significant verschil in klinische respons te zijn tussen de behandelschemaâs van #-<DATUM> Bij de meeste patiënten kon nog infliximab in het serum worden aangetoond gedurende tenminste # weken na éénmalige toediening van de aanbevolen dosis van # mg/kg Men zou daarom ook een inductieschema kunnen kiezen van # of # infusen iedere # weken Argumenten die pleiten voor het â#, # en # weken inductieschemaâ zijn dat dit schema minder snel lijkt te resulteren in infuusreacties, in vertraagde overgevoeligheidsreacties en in de vorming van antistoffen, de zogenaamde ATIâs (antilichamen tegen infliximab) (<PERSOON>, ###; Hanauer, ###) Het thans aanbevolen intraveneuze doseringsschema voor inductiebehandeling is daarom #mg/kg bij #, # en # weken Adalimumab is een humaan monoklonaal antilichaam van het immunoglobuline type G# (IgG(#)) gericht tumor necrosis factor-alpha (TNF) Er is een studie gepubliceerd waar adalimumab is gebruikt voor inductie van een actieve ZvC Deze studie betreft een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie Verschillende doses werden bestudeerd in ###, anti-TNF-α therapie naïeve patiënten met ziektelokalisatie in colon, ileum of beide Bij start en na twee weken werd placebo, ##/##mg, ##/##mg of ###/## mg = #,##), ##% (P = #,##) en ##% (P = #,###) voor de oplopende doseringen te zijn (CLASSIC# trial, Hanauer ###) In de zogeheten CHARM trial, ontworpen voor het bestuderen van het effect van adalimumab als onderhoudstherapie, werd aan ### patiënten adalimumab openlabel gegeven in een dosering van ##/## mg sc bij begin en na # weken, waarna stratificatie volgde Er konden ### patiënten worden geëvalueerd na # weken; ### patiënten vertoonden.
| 730 | nvog |
de meeste patiënten kon nog infliximab in het serum worden aangetoond gedurende tenminste # weken na éénmalige toediening van de aanbevolen dosis van # mg/kg Men zou daarom ook een inductieschema kunnen kiezen van # of # infusen iedere # weken Argumenten die pleiten voor het â#, # en # weken inductieschemaâ zijn dat dit schema minder snel lijkt te resulteren in infuusreacties, in vertraagde overgevoeligheidsreacties en in de vorming van antistoffen, de zogenaamde ATIâs (antilichamen tegen infliximab) (<PERSOON>, ###; Hanauer, ###) Het thans aanbevolen intraveneuze doseringsschema voor inductiebehandeling is daarom #mg/kg bij #, # en # weken Adalimumab is een humaan monoklonaal antilichaam van het immunoglobuline type G# (IgG(#)) gericht tumor necrosis factor-alpha (TNF) Er is een studie gepubliceerd waar adalimumab is gebruikt voor inductie van een actieve ZvC Deze studie betreft een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie Verschillende doses werden bestudeerd in ###, anti-TNF-α therapie naïeve patiënten met ziektelokalisatie in colon, ileum of beide Bij start en na twee weken werd placebo, ##/##mg, ##/##mg of ###/## mg = #,##), ##% (P = #,##) en ##% (P = #,###) voor de oplopende doseringen te zijn (CLASSIC# trial, Hanauer ###) In de zogeheten CHARM trial, ontworpen voor het bestuderen van het effect van adalimumab als onderhoudstherapie, werd aan ### patiënten adalimumab openlabel gegeven in een dosering van ##/## mg sc bij begin en na # weken, waarna stratificatie volgde Er konden ### patiënten worden geëvalueerd na # weken; ### patiënten vertoonden Verder blijkt adalimumab effectief te zijn bij patiënten die een eerdere respons op infliximab verloren danwel een allergische reactie kregen tegen infliximab, zoals aangetoond in verschillende open-label patiëntenseries en # gerandomiseerde trial in ### patiënten waarbij een inductieschema van ###/## mg sc bij begin en na # weken werd vergeleken met placebo Van de ### patiënten die na # weken per protocol konden worden geanalyseerd werd bij ## van de ### patiënten die adalimumab gebruikten remissie bereikt, tegenover ## van de ### placebogebruikende patiënten; dit is dus ##% versus #% (p ( # ###), NNT = #,## Certolizumab(-pegol) is een polyethyleen-geglycoleerd Fab' fragment van anti-tumornecrosis factor, CDP###) In een placebogecontroleerde, fase II studie betreffende ### patiënten met een matig tot ernstig actieve ZvC werd certolizumab ###, ###, of ### mg of placebo subcutaan gegeven aan begin van studie en na #, en na # weken Alhoewel een significant groter percentage patiënten met actieve medicatie in alle doseringen een verlaging van de CDAI score toonden () ### punten daling), werd het primaire eindpunt, remissie na ## weken (CDAI (### punten), niet vaker vastgesteld bij certolizumab die patiënten met verschijnselen die duiden op actieve ziekte, uitgedrukt als verhoogde CRP concentratie ) ## mg/L, leverde wel een statistisch significant verschil op (CDAI daling ) ### punten bij ##,# % van ### mg certolizumabgebruikers en ##,#% bij placebogebruikers; p = #,###) Aanvullend fase-III onderzoek bevestigt deze effectiviteit in een dubbelblinde placebogecontroleerde studie in ### patiënten, waarbij statistisch siginificant meer patiënten.
| 783 | nvog |
bij patiënten die een eerdere respons op infliximab verloren danwel een allergische reactie kregen tegen infliximab, zoals aangetoond in verschillende open-label patiëntenseries en # gerandomiseerde trial in ### patiënten waarbij een inductieschema van ###/## mg sc bij begin en na # weken werd vergeleken met placebo Van de ### patiënten die na # weken per protocol konden worden geanalyseerd werd bij ## van de ### patiënten die adalimumab gebruikten remissie bereikt, tegenover ## van de ### placebogebruikende patiënten; dit is dus ##% versus #% (p ( # ###), NNT = #,## Certolizumab(-pegol) is een polyethyleen-geglycoleerd Fab' fragment van anti-tumornecrosis factor, CDP###) In een placebogecontroleerde, fase II studie betreffende ### patiënten met een matig tot ernstig actieve ZvC werd certolizumab ###, ###, of ### mg of placebo subcutaan gegeven aan begin van studie en na #, en na # weken Alhoewel een significant groter percentage patiënten met actieve medicatie in alle doseringen een verlaging van de CDAI score toonden () ### punten daling), werd het primaire eindpunt, remissie na ## weken (CDAI (### punten), niet vaker vastgesteld bij certolizumab die patiënten met verschijnselen die duiden op actieve ziekte, uitgedrukt als verhoogde CRP concentratie ) ## mg/L, leverde wel een statistisch significant verschil op (CDAI daling ) ### punten bij ##,# % van ### mg certolizumabgebruikers en ##,#% bij placebogebruikers; p = #,###) Aanvullend fase-III onderzoek bevestigt deze effectiviteit in een dubbelblinde placebogecontroleerde studie in ### patiënten, waarbij statistisch siginificant meer patiënten uitgesproken is bij patiënten met een verhoogd CRP-gehalte in het serum (zogeheten bewijsvoering vooralsnog onvoldoende voor registratie van certolizumab bij de ZvC, in Salazopyrine heeft enig effect bij remissie-inductie van een milde tot matig actieve ZvC van het colon, zij het minder dan corticosteroïden equivalenten hiervan gedurende # weken met een afbouwschema daarna) zijn effectief voor de behandeling van colitis bij de ZvC Het is onmiskenbaar aangetoond dat AZA en #-MP effectief zijn voor de inductie van remissie van de ZvC, zij het zoân # tot # maanden na starten van therapie Methotrexaat ## mg intramusculair per week is effectief als inductietherapie en voor de remissie-inductie behandeling van milde, matige tot ernstige ziekteactiviteit van de ZvC met een verhoogd CRPgehalte in het bloed effectief voor de remissie-inductie behandeling van milde, matige tot ernstige Infliximab is effectief voor de remissie-inductie behandeling van milde tot matig Bij ineffectiviteit of bijwerkingen ten gevolge van infliximab kan een Er is geen bewijs voor een schema van voorkeur voor afbouwen van prednison in de literatuur te vinden Er is één kleine studie met onvoldoende power waarbij een tweetal afbouwschemata in ## patiënten wordt vergeleken na een inductie therapie met ##mg methylprednisolon im per dag gedurende # weken werd de ene groep in # weken en de andere groep in ## weken afgebouwd Na # maanden bleken de remissiepercentages ##% versus ##%, het welk niet significant was (Brignola, ###) De beide onderzoeksarmen toonden derhalve vergelijkbare resultaten, hetgeen er op wijst dat een relatief snelle afbouw de voorkeur verdient boven langdurige afbouwtrajecten <PERSOON> als onderhoudsbehandeling.
| 704 | nvog |
bewijsvoering vooralsnog onvoldoende voor registratie van certolizumab bij de ZvC, in Salazopyrine heeft enig effect bij remissie-inductie van een milde tot matig actieve ZvC van het colon, zij het minder dan corticosteroïden equivalenten hiervan gedurende # weken met een afbouwschema daarna) zijn effectief voor de behandeling van colitis bij de ZvC Het is onmiskenbaar aangetoond dat AZA en #-MP effectief zijn voor de inductie van remissie van de ZvC, zij het zoân # tot # maanden na starten van therapie Methotrexaat ## mg intramusculair per week is effectief als inductietherapie en voor de remissie-inductie behandeling van milde, matige tot ernstige ziekteactiviteit van de ZvC met een verhoogd CRPgehalte in het bloed effectief voor de remissie-inductie behandeling van milde, matige tot ernstige Infliximab is effectief voor de remissie-inductie behandeling van milde tot matig Bij ineffectiviteit of bijwerkingen ten gevolge van infliximab kan een Er is geen bewijs voor een schema van voorkeur voor afbouwen van prednison in de literatuur te vinden Er is één kleine studie met onvoldoende power waarbij een tweetal afbouwschemata in ## patiënten wordt vergeleken na een inductie therapie met ##mg methylprednisolon im per dag gedurende # weken werd de ene groep in # weken en de andere groep in ## weken afgebouwd Na # maanden bleken de remissiepercentages ##% versus ##%, het welk niet significant was (Brignola, ###) De beide onderzoeksarmen toonden derhalve vergelijkbare resultaten, hetgeen er op wijst dat een relatief snelle afbouw de voorkeur verdient boven langdurige afbouwtrajecten <PERSOON> als onderhoudsbehandeling Opmerkelijk is de enkelvoudige observatie dat een vaste dosis van #mg/kg prednisolon (zonder afbouwschema) een remissiepercentage liet zien van ##% (Modigliani, ###) In de budesonide studies werd het beste remissiepercentage ook gehaald met doseringen van ##mg #-methylprednisolon (equivalent aan ##mg prednison) Het lijkt er derhalve op dat er sprake is van een dosis-respons-relatie, Respons op inductietherapie met corticosteroïden mag worden verwacht op te treden binnen twee weken door een klinische verbetering, indien dit uitblijft zijn geen data beschikbaar die aantonen dat ophogen van corticosteroïdtherapie een hogere kans op therapeutisch succes zal geven Toevoegen van immunosuppressieve therapie of starten met anti-TNF-α therapie als de kliniek daar aanleiding toe geeft (ernstige ziekte, complicaties van inflammatoire Het gebruik van immunosuppressieve (onderhouds)medicatie voor de ZvC wordt elders besproken Belangrijk is te vermelden dat de start van remissie-inductietherapie met corticosteroïden samen kan gaan met de start van onderhoudstherapie Indien patiënten al onderhoudstherapie kregen, kan het zinvol zijn de dosis van de bestaande onderhoudstherapie aan te passen, zo mogelijk door middel van therapeutic drug monitoring of door van onderhoudstherapie te veranderen Monotherapie met corticosteroïden of infliximab wordt remissie-inductiemiddel vanwege het relatief trage effect (weken tot maanden) Er is momenteel geen bewijs om te veronderstellen dat infliximab de voorkeur verdient boven corticosteroïden voor remissie inductie van milde- tot matig ernstige colitis bij de ZvC Tevens is er nog geen directe vergelijking van corticosteroïden met infliximab Er bestaan aanwijzingen dat een alternatieve medicamenteuze aanpak zonder het gebruik.
| 599 | nvog |
is de enkelvoudige observatie dat een vaste dosis van #mg/kg prednisolon (zonder afbouwschema) een remissiepercentage liet zien van ##% (Modigliani, ###) In de budesonide studies werd het beste remissiepercentage ook gehaald met doseringen van ##mg #-methylprednisolon (equivalent aan ##mg prednison) Het lijkt er derhalve op dat er sprake is van een dosis-respons-relatie, Respons op inductietherapie met corticosteroïden mag worden verwacht op te treden binnen twee weken door een klinische verbetering, indien dit uitblijft zijn geen data beschikbaar die aantonen dat ophogen van corticosteroïdtherapie een hogere kans op therapeutisch succes zal geven Toevoegen van immunosuppressieve therapie of starten met anti-TNF-α therapie als de kliniek daar aanleiding toe geeft (ernstige ziekte, complicaties van inflammatoire Het gebruik van immunosuppressieve (onderhouds)medicatie voor de ZvC wordt elders besproken Belangrijk is te vermelden dat de start van remissie-inductietherapie met corticosteroïden samen kan gaan met de start van onderhoudstherapie Indien patiënten al onderhoudstherapie kregen, kan het zinvol zijn de dosis van de bestaande onderhoudstherapie aan te passen, zo mogelijk door middel van therapeutic drug monitoring of door van onderhoudstherapie te veranderen Monotherapie met corticosteroïden of infliximab wordt remissie-inductiemiddel vanwege het relatief trage effect (weken tot maanden) Er is momenteel geen bewijs om te veronderstellen dat infliximab de voorkeur verdient boven corticosteroïden voor remissie inductie van milde- tot matig ernstige colitis bij de ZvC Tevens is er nog geen directe vergelijking van corticosteroïden met infliximab Er bestaan aanwijzingen dat een alternatieve medicamenteuze aanpak zonder het gebruik Gedurende deze zgn â<PERSOON>-Downâ benadering wordt gestart met een combinatie van Bij gebruik van infliximab, een chimaere antistof, wordt immunosuppressieve comedicatie aanbevolen teneinde enerzijds de vorming van antistoffen tegen infliximab te voorkomen (geassocieerd met bijwerkingen en verlies van effectiviteit) en anderzijds de effectiviteit van therapie te vergroten De kans op vorming van antistoffen kan worden verkleind door (<PERSOON>, ###) Het is niet duidelijk of er een voorkeur bestaat voor thiopurinederivaten of foliumzuurantagonisten Of de kans op vorming van antistoffen ook In dit licht is het momenteel ook geheel onduidelijk wat de vorming van antistoffen tegen adalimumab en certolizumab betekent voor de kans op bijwerkingen en effectiviteit Het is vooralsnog waarschijnlijk dat het percentage patiënten dat antistoffen ontwikkelt lager is Een keuze tussen de verschillende mogelijkheden van anti-TNF-α therapie is niet mogelijk bij het ontbreken van vergelijkende studies Overwegingen met betrekking tot bewezen effectiviteit, langetermijns veiligheidsdata, bijwerkingen, antistofvorming, patiëntenvoorkeur en, prozaïscher, (financiële) beschikbaarheid, zullen bijdragen aan de keuze Mesalazine, sulfasalazine, enterale voeding en antibiotica zijn niet geschikt als eerstelijnstherapie bij ernstige ileocoecale ZvC Natalizumab is een selectieve adhesiemolecuul remmer Het recombinant gehumaniseerd IgG# monoklonaal antilichaam is gericht tegen alpha# integrine en beinvloedt leukocytenadhesie en - migratie in (onder andere) het darmslijmvlies Natalizumab bleek effectief bij de inductiebehandeling van actieve ZvC Een bijwerking is het opvlammen van JS-virusinfectie leidend tot een potentieel letale vorm van van deze ernstige bijwerking is # ###, waarmee het niet acceptabel lijkt voor behandeling.
| 593 | nvog |
een combinatie van Bij gebruik van infliximab, een chimaere antistof, wordt immunosuppressieve comedicatie aanbevolen teneinde enerzijds de vorming van antistoffen tegen infliximab te voorkomen (geassocieerd met bijwerkingen en verlies van effectiviteit) en anderzijds de effectiviteit van therapie te vergroten De kans op vorming van antistoffen kan worden verkleind door (<PERSOON>, ###) Het is niet duidelijk of er een voorkeur bestaat voor thiopurinederivaten of foliumzuurantagonisten Of de kans op vorming van antistoffen ook In dit licht is het momenteel ook geheel onduidelijk wat de vorming van antistoffen tegen adalimumab en certolizumab betekent voor de kans op bijwerkingen en effectiviteit Het is vooralsnog waarschijnlijk dat het percentage patiënten dat antistoffen ontwikkelt lager is Een keuze tussen de verschillende mogelijkheden van anti-TNF-α therapie is niet mogelijk bij het ontbreken van vergelijkende studies Overwegingen met betrekking tot bewezen effectiviteit, langetermijns veiligheidsdata, bijwerkingen, antistofvorming, patiëntenvoorkeur en, prozaïscher, (financiële) beschikbaarheid, zullen bijdragen aan de keuze Mesalazine, sulfasalazine, enterale voeding en antibiotica zijn niet geschikt als eerstelijnstherapie bij ernstige ileocoecale ZvC Natalizumab is een selectieve adhesiemolecuul remmer Het recombinant gehumaniseerd IgG# monoklonaal antilichaam is gericht tegen alpha# integrine en beinvloedt leukocytenadhesie en - migratie in (onder andere) het darmslijmvlies Natalizumab bleek effectief bij de inductiebehandeling van actieve ZvC Een bijwerking is het opvlammen van JS-virusinfectie leidend tot een potentieel letale vorm van van deze ernstige bijwerking is # ###, waarmee het niet acceptabel lijkt voor behandeling respondeert op ingestelde therapie beveelt de werkgroep aan een tweede polikliniek bezoek Remissie-inductie behandeling van patiënten met een milde tot matige colitis bij de ZvC met een corticosteroid is effectief, waarbij ter beperking van langetermijn bijwerkingen een vast afbouwschema (<DATUM> weken) de sterke voorkeur van de werkgroep heeft Een veelgebruikt Bij de aanvang van remissie-inductietherapie met corticosteroïden wordt het als zeer wenselijk aanbevolen een immunosuppressivum als onderhoudstherapie toe te voegen, en waar al gebruikt, dosisaanpassing of verandering van onderhoudstherapie te overwegen Bij behandeling met infliximab is voorkomen van antistofvorming belangrijk # behandeling met infliximab bij voorkeur starten met #mg/kg in een behandelschema # gelijktijdig of al eerder beginnen met een immunosuppressivum (thiopurinemetabolieten of foliumzuurantagonisten) # hydrocortison ### mg iv als comedicatie geven bij infliximab infusies Indien patiënten niet binnen # weken reageren op de ingestelde inductietherapie, wordt, bij ernstige ziekteverschijnselen aanbevolen infliximab te overwegen (#mg/kg, inductie schema Er is geen duidelijk voorkeur voor één van de bewezen werkzame modaliteiten van anti-TNFα therapie bij inductiebehandeling van een matig tot ernstig actieve ZvC; met infliximab is de Mesalazine, sulfasalazine, antibiotica, sondevoeding en natalizumab worden niet aanbevolen als inductiebehandeling voor een matig tot ernstig actieve ZvC In hoeverre een ernstig actieve ZvC moet worden opgevat als een continuüm van een âte laatâ of âonvoldoendeâ behandelde mild tot matig actieve ZvC of dat er sprake is van een fenotypisch en klinisch andere, ârefractaireâ patiëntenpopulatie is niet duidelijk Ernstig actieve ZvC wordt evenwel ook vastgesteld na optimaal geachte behandeling (hoofdstuk <DATUM> Eenmaal ernstige ziekteactiviteit hebbende moet de therapeutische strategie meestal wel aangepast worden.
| 606 | nvog |
behandeling van patiënten met een milde tot matige colitis bij de ZvC met een corticosteroid is effectief, waarbij ter beperking van langetermijn bijwerkingen een vast afbouwschema (<DATUM> weken) de sterke voorkeur van de werkgroep heeft Een veelgebruikt Bij de aanvang van remissie-inductietherapie met corticosteroïden wordt het als zeer wenselijk aanbevolen een immunosuppressivum als onderhoudstherapie toe te voegen, en waar al gebruikt, dosisaanpassing of verandering van onderhoudstherapie te overwegen Bij behandeling met infliximab is voorkomen van antistofvorming belangrijk # behandeling met infliximab bij voorkeur starten met #mg/kg in een behandelschema # gelijktijdig of al eerder beginnen met een immunosuppressivum (thiopurinemetabolieten of foliumzuurantagonisten) # hydrocortison ### mg iv als comedicatie geven bij infliximab infusies Indien patiënten niet binnen # weken reageren op de ingestelde inductietherapie, wordt, bij ernstige ziekteverschijnselen aanbevolen infliximab te overwegen (#mg/kg, inductie schema Er is geen duidelijk voorkeur voor één van de bewezen werkzame modaliteiten van anti-TNFα therapie bij inductiebehandeling van een matig tot ernstig actieve ZvC; met infliximab is de Mesalazine, sulfasalazine, antibiotica, sondevoeding en natalizumab worden niet aanbevolen als inductiebehandeling voor een matig tot ernstig actieve ZvC In hoeverre een ernstig actieve ZvC moet worden opgevat als een continuüm van een âte laatâ of âonvoldoendeâ behandelde mild tot matig actieve ZvC of dat er sprake is van een fenotypisch en klinisch andere, ârefractaireâ patiëntenpopulatie is niet duidelijk Ernstig actieve ZvC wordt evenwel ook vastgesteld na optimaal geachte behandeling (hoofdstuk <DATUM> Eenmaal ernstige ziekteactiviteit hebbende moet de therapeutische strategie meestal wel aangepast worden voorkeur behandeld met systemische corticosteroïden of, indien ineffectief, infliximab (antiTNF-antistoffen) Mesalazine, sulfasalazine, enterale voeding of antibiotica zijn niet geschikt als eerstelijnstherapie Wel kunnen de laatste twee gebruikt worden als ondersteunende therapie indien geindiceerd Bij het bepalen van de juiste therapie wordt eveneens afgewogen of de patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis Factoren die daarbij een rol spelen zijn ernst van de ziekte, noodzaak van intraveneuze toediening van medicijnen, voedingstoestand (met name bij ondervoeding), en het aankunnen van de zorgbehoefte in de thuissituatie De zorg rondom een ernstig zieke ZvC-patiënt vereist een multidisciplinaire aanpak, waarin naast de MDL-arts ook de chirurg, de radioloog en de diëtist een belangrijke Corticosteroïden (prednison, prednisolon, methylprednisolon) zijn ook bij een ernstige ZvC van oudsher het meest gebruikte inductiemiddel In de National Co-operative Crohn´s Disease Study, NCCDS met ### patiënten (Summers, ###) werd een subpopulatie met een ernstige ZvC CDAI ) ###) behandeld met hoog (cq hoger) gedoseerde prednison, namelijk # ##mg/kg/dag prednison Na ## weken behandeling bleek hooggedoseerde prednison beter werkzaam dan placebo Ook bij een ernstige ZvC is geen dosis-effect relatie bestudeerd Infliximab is effectief voor een matig- tot ernstig actieve ZvC van zowel de dunne als de dikke darm, alhoewel de behandeling is gereserveerd voor patiënten die niet- of onvoldoende op prednisolon reageren Stratificerende studies op basis van de hoogte van de CDAI, als surrogaatmarker voor ernst van ziekte, zijn niet beschikbaar Overwegingen en onderbouwing voor het gebruik van anti-TNF-α therapie bij ernstig actieve Crohnse ziekte.
| 629 | nvog |
behandeld met systemische corticosteroïden of, indien ineffectief, infliximab (antiTNF-antistoffen) Mesalazine, sulfasalazine, enterale voeding of antibiotica zijn niet geschikt als eerstelijnstherapie Wel kunnen de laatste twee gebruikt worden als ondersteunende therapie indien geindiceerd Bij het bepalen van de juiste therapie wordt eveneens afgewogen of de patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis Factoren die daarbij een rol spelen zijn ernst van de ziekte, noodzaak van intraveneuze toediening van medicijnen, voedingstoestand (met name bij ondervoeding), en het aankunnen van de zorgbehoefte in de thuissituatie De zorg rondom een ernstig zieke ZvC-patiënt vereist een multidisciplinaire aanpak, waarin naast de MDL-arts ook de chirurg, de radioloog en de diëtist een belangrijke Corticosteroïden (prednison, prednisolon, methylprednisolon) zijn ook bij een ernstige ZvC van oudsher het meest gebruikte inductiemiddel In de National Co-operative Crohn´s Disease Study, NCCDS met ### patiënten (Summers, ###) werd een subpopulatie met een ernstige ZvC CDAI ) ###) behandeld met hoog (cq hoger) gedoseerde prednison, namelijk # ##mg/kg/dag prednison Na ## weken behandeling bleek hooggedoseerde prednison beter werkzaam dan placebo Ook bij een ernstige ZvC is geen dosis-effect relatie bestudeerd Infliximab is effectief voor een matig- tot ernstig actieve ZvC van zowel de dunne als de dikke darm, alhoewel de behandeling is gereserveerd voor patiënten die niet- of onvoldoende op prednisolon reageren Stratificerende studies op basis van de hoogte van de CDAI, als surrogaatmarker voor ernst van ziekte, zijn niet beschikbaar Overwegingen en onderbouwing voor het gebruik van anti-TNF-α therapie bij ernstig actieve Crohnse ziekte Corticosteroïden afbouwschema´s (prednison # #-# ##mg/kg/dag, ##mg #methylprednisolon of equivalenten hiervan) zijn effectief voor de behandeling van een ernstige Crohnse ziekteactiviteit van de darm Anti-TNF-α therapie in de vorm van infliximab (#mg/kg) of adalimumab (###/## Bij een ernstige ZvC is geen dosis-effect relatie voor corticosteroïden bestudeerd (als primair eindpunt van studie) en afbouwschemata van corticosteroïden zijn bij ernstige colitis bij ZvC evenmin onderzocht In het algemeen lijkt hier een trager afbouwschema niet beter dan een vlot afbouwschema (conform matig ernstig ziekte) Het wordt aanbevolen gehospitaliseerde, ernstig zieke ZvC-patienten van meet af aan te behandelen met intraveneuze prednison tot maximaal #mg/kg Bij een klinische respons (eventueel ondersteund door meer objectieve parameters zoals een daling van de CRP of fecaal calprotectine) kan worden overgegaan op een oraal afbouwschema Bij uitblijven van een klinische respons, die in # tot # weken wordt eventueel kunnen worden omgezet naar een oraal afbouwschema, alhoewel monotherapie Er is momenteel geen bewijs te veronderstellen dat infliximab de voorkeur verdient boven corticosteroïden voor remissie-inductie van een ernstige luminale ZvC Tevens is er nog geen directe vergelijking van corticosteroïden met infliximab Daarom wordt aanbevolen behandeling te starten met corticosteroïden, waarbij ernstige dan wel niet-responsieve ziekte eventueel met anti-TNF-α therapie kan worden behandeld (zie ook hoofdstuk hierboven) Voorkeur voor anti-TNF-α therapie kan niet worden uitgesproken op basis van vergelijkende studies Met infliximab is de laatste acht jaar een grote klinische ervaring opgedaan die de studiegegevens en bijwerkingen in dagelijkse praktijk toetsen Adalimumab is tevens in.
| 635 | nvog |
afbouwschema´s (prednison # #-# ##mg/kg/dag, ##mg #methylprednisolon of equivalenten hiervan) zijn effectief voor de behandeling van een ernstige Crohnse ziekteactiviteit van de darm Anti-TNF-α therapie in de vorm van infliximab (#mg/kg) of adalimumab (###/## Bij een ernstige ZvC is geen dosis-effect relatie voor corticosteroïden bestudeerd (als primair eindpunt van studie) en afbouwschemata van corticosteroïden zijn bij ernstige colitis bij ZvC evenmin onderzocht In het algemeen lijkt hier een trager afbouwschema niet beter dan een vlot afbouwschema (conform matig ernstig ziekte) Het wordt aanbevolen gehospitaliseerde, ernstig zieke ZvC-patienten van meet af aan te behandelen met intraveneuze prednison tot maximaal #mg/kg Bij een klinische respons (eventueel ondersteund door meer objectieve parameters zoals een daling van de CRP of fecaal calprotectine) kan worden overgegaan op een oraal afbouwschema Bij uitblijven van een klinische respons, die in # tot # weken wordt eventueel kunnen worden omgezet naar een oraal afbouwschema, alhoewel monotherapie Er is momenteel geen bewijs te veronderstellen dat infliximab de voorkeur verdient boven corticosteroïden voor remissie-inductie van een ernstige luminale ZvC Tevens is er nog geen directe vergelijking van corticosteroïden met infliximab Daarom wordt aanbevolen behandeling te starten met corticosteroïden, waarbij ernstige dan wel niet-responsieve ziekte eventueel met anti-TNF-α therapie kan worden behandeld (zie ook hoofdstuk hierboven) Voorkeur voor anti-TNF-α therapie kan niet worden uitgesproken op basis van vergelijkende studies Met infliximab is de laatste acht jaar een grote klinische ervaring opgedaan die de studiegegevens en bijwerkingen in dagelijkse praktijk toetsen Adalimumab is tevens in geval bijwerkingen of ineffectiviteit van infliximab als gevolg van antistofvorming ertoe nopen dit middel te staken (ATI) (Sandborn, ###) Thalidomide wordt hieronder besproken Het gebruik van immunosupressiva als onderhoudsmedicatie voor de ZvC wordt elders immunosuppressiva als remissie-inductie therapie, maar de klinische relevantie is doorgaans gering vanwege het relatief trage therapeutische effect (Sandborn, ###) Hier wordt nog wel ciclosporine apart genoemd Vier gerandomiseerde, dubbelblinde en placebogecontroleerde studies zijn gepubliceerd waarin de werkzaamheid van ciclosporine in actieve ZvC werd getest Dit is geanalyseerd in een Cochrane Review (McDonald, ###) De conclusies luiden dat een lage dosering (#mg/kg/dag) niet effectief is, en een hoge dosis (<DATUM> g/kg/dag) verbetering na ## weken liet zien maar geen remissie Dit betrof evenwel een studie in een klein aantal patiënten waarbij een niet gevalideerde ziekte-index werd gebruikt Belangrijker nog is dat ciclosporine een significante associatie met het optreden van (soms ernstige) bijwerkingen liet zien Als regel wordt ciclosporine daarom niet toegepast bij een luminale Er zijn geen goede gecontroleerde studies bekend waarin de werkzaamheid van thalidomide wordt getest bij de ZvC Twee kleine ongecontroleerde studies lieten een gunstig effect zien bekend dat thalidomide anti-TNF eigenschappen bezit die wellicht gunstig kunnen zijn bij de ZvC De bijwerkingen zijn o a slaperigheid, neuropathie en bradycardie, en daarenboven ernstige teratogene effecten Gebruik van thalidomide wordt daarom beperkt tot gespecialiseerde IBD centra, waarin het soms ingezet wordt voor de behandeling van een ernstige therapierefractaire afteuze Crohnse stomatitis Mesalazine, sulfasalazine, enterale.
| 615 | nvog |
ineffectiviteit van infliximab als gevolg van antistofvorming ertoe nopen dit middel te staken (ATI) (Sandborn, ###) Thalidomide wordt hieronder besproken Het gebruik van immunosupressiva als onderhoudsmedicatie voor de ZvC wordt elders immunosuppressiva als remissie-inductie therapie, maar de klinische relevantie is doorgaans gering vanwege het relatief trage therapeutische effect (Sandborn, ###) Hier wordt nog wel ciclosporine apart genoemd Vier gerandomiseerde, dubbelblinde en placebogecontroleerde studies zijn gepubliceerd waarin de werkzaamheid van ciclosporine in actieve ZvC werd getest Dit is geanalyseerd in een Cochrane Review (McDonald, ###) De conclusies luiden dat een lage dosering (#mg/kg/dag) niet effectief is, en een hoge dosis (<DATUM> g/kg/dag) verbetering na ## weken liet zien maar geen remissie Dit betrof evenwel een studie in een klein aantal patiënten waarbij een niet gevalideerde ziekte-index werd gebruikt Belangrijker nog is dat ciclosporine een significante associatie met het optreden van (soms ernstige) bijwerkingen liet zien Als regel wordt ciclosporine daarom niet toegepast bij een luminale Er zijn geen goede gecontroleerde studies bekend waarin de werkzaamheid van thalidomide wordt getest bij de ZvC Twee kleine ongecontroleerde studies lieten een gunstig effect zien bekend dat thalidomide anti-TNF eigenschappen bezit die wellicht gunstig kunnen zijn bij de ZvC De bijwerkingen zijn o a slaperigheid, neuropathie en bradycardie, en daarenboven ernstige teratogene effecten Gebruik van thalidomide wordt daarom beperkt tot gespecialiseerde IBD centra, waarin het soms ingezet wordt voor de behandeling van een ernstige therapierefractaire afteuze Crohnse stomatitis Mesalazine, sulfasalazine, enterale Remissie-inductie behandeling van ernstige Crohnse ziekteactiviteit van de darm geschiedt bij voorkeur met een oraal prednison afbouwschema (# â ## weken) (zie eerder) of een Indien corticosteroïden niet effectief zijn kan worden gestart met infliximab in een behandelschema van # â # en # weken in een dosering van #mg/kg, met het gelijktijdig Indien remissie inductie therapie met corticosteroïden wordt gestart is het aan te bevelen onderhoudstherapie, vanwege de zeer hoge kans op heropvlamming van ziekte bij afbouw Een hoge dosering ciclosporine ()#,# mg/kg/dag) lijkt weliswaar effectief bij een ernstige ZvC, maar is dermate toxisch dat dit middel alleen in uitzonderlijke situaties in Een zogeheten top-down strategie (therapie starten met anti-TNF-α therapie in combinatie met onderhoudsbehandeling met immunosuppressivum) bij een eerste presentatie van de ZvC is geen standaard therapeutische strategie en derhalve niet aan te bevelen Thalidomide is onvoldoende onderzocht bij de ZvC en heeft een zodanig bijwerkingprofiel dat dit middel alleen in uitzonderlijke situaties in gespecialiseerde centra ingezet kan worden endoscopisch bij ##%, en histologisch bij ##% van patiënten (Alcantara, ###; Fielding, ###; Griffith, ###) Het betreft frequent de work-up van een Helicobacter pylori negatieve gastritis, of dyspeptische klachten bij een al bekende Crohnse ziekte Opmerkelijk is dat een Helicobacter pylori negatieve gastritis met focale karakteristieken of granuloomvorming een positief voorspellende waarde van ##% heeft voor de ZvC (Fielding, ###; Griffith, ###) Toch lijken klinische symptomen van een Crohnse oesofagogastroduodenale manifestatie relatief zeldzaam, en worden geschat op #% (Miehlser, ###; Nugent, ###; Oberhuber, De frequentst voorkomende symptomen zijn dysfagie, odynofagie, pyrosis, misselijkheid,.
| 652 | nvog |
van de darm geschiedt bij voorkeur met een oraal prednison afbouwschema (# â ## weken) (zie eerder) of een Indien corticosteroïden niet effectief zijn kan worden gestart met infliximab in een behandelschema van # â # en # weken in een dosering van #mg/kg, met het gelijktijdig Indien remissie inductie therapie met corticosteroïden wordt gestart is het aan te bevelen onderhoudstherapie, vanwege de zeer hoge kans op heropvlamming van ziekte bij afbouw Een hoge dosering ciclosporine ()#,# mg/kg/dag) lijkt weliswaar effectief bij een ernstige ZvC, maar is dermate toxisch dat dit middel alleen in uitzonderlijke situaties in Een zogeheten top-down strategie (therapie starten met anti-TNF-α therapie in combinatie met onderhoudsbehandeling met immunosuppressivum) bij een eerste presentatie van de ZvC is geen standaard therapeutische strategie en derhalve niet aan te bevelen Thalidomide is onvoldoende onderzocht bij de ZvC en heeft een zodanig bijwerkingprofiel dat dit middel alleen in uitzonderlijke situaties in gespecialiseerde centra ingezet kan worden endoscopisch bij ##%, en histologisch bij ##% van patiënten (Alcantara, ###; Fielding, ###; Griffith, ###) Het betreft frequent de work-up van een Helicobacter pylori negatieve gastritis, of dyspeptische klachten bij een al bekende Crohnse ziekte Opmerkelijk is dat een Helicobacter pylori negatieve gastritis met focale karakteristieken of granuloomvorming een positief voorspellende waarde van ##% heeft voor de ZvC (Fielding, ###; Griffith, ###) Toch lijken klinische symptomen van een Crohnse oesofagogastroduodenale manifestatie relatief zeldzaam, en worden geschat op #% (Miehlser, ###; Nugent, ###; Oberhuber, De frequentst voorkomende symptomen zijn dysfagie, odynofagie, pyrosis, misselijkheid, De diagnose berust op de bevindingen bij Er is weinig bekend over de meest optimale behandeling van oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC Er zijn verschillende behandelingsvormen die frequent worden Proton-pomp remmers (PPI) ondanks het ontbreken van literatuur, wordt op basis van ervaring doorgaans met een PPI gestart bij de behandeling van Helicobacter pylori negatieve, Crohn-geassocieerde gastritis met epigastrische klachten Dit kan worden Aminosalicylaten Gecoate, en dus distaal in de (dunne/dikke) darm vrijkomende #ASAen sulfasalazinepreparaten hebben geen rol bij de behandeling van oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC gezien hun afgifte in het distale ileum en colon Van ongecoate #-ASA zijn geen studies voorhanden Corticosteroïden orale corticosteroïden zijn werkzaam gebleken in een tweetal overwegingen over dosering en afbouwschemata wordt verwezen naar hoofdstuk <DATUM> Over locaal toegediend budesonide is geen literatuur gevonden / voorhanden, doch wel klinische ervaring, zij het met onduidelijk succes De capsules kunnen worden gebroken en worden ingenomen om een lokaal effect te induceren en systemische corticosteroïden te vermijden In overleg met de apotheker kunnen meer of minder plakkerige vormen van generieke, klasse # of # corticosteroïde gels voor lokale applicatie worden gemaakt, eveneens met meer anekdotische dan wetenschappelijk Azathioprine/#-mercaptopurine voor patiënten die afhankelijk zijn geworden van een kleine studie bij patiënten met een oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC bleek azathioprine niet alleen geschikt de dosering corticosteroïden te minderen danwel te staken, maar ook een remissie te induceren, weliswaar vastgesteld met Infliximab behalve enkele case reports en case series is er geen ander bewijs dat dit.
| 641 | nvog |
op de bevindingen bij Er is weinig bekend over de meest optimale behandeling van oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC Er zijn verschillende behandelingsvormen die frequent worden Proton-pomp remmers (PPI) ondanks het ontbreken van literatuur, wordt op basis van ervaring doorgaans met een PPI gestart bij de behandeling van Helicobacter pylori negatieve, Crohn-geassocieerde gastritis met epigastrische klachten Dit kan worden Aminosalicylaten Gecoate, en dus distaal in de (dunne/dikke) darm vrijkomende #ASAen sulfasalazinepreparaten hebben geen rol bij de behandeling van oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC gezien hun afgifte in het distale ileum en colon Van ongecoate #-ASA zijn geen studies voorhanden Corticosteroïden orale corticosteroïden zijn werkzaam gebleken in een tweetal overwegingen over dosering en afbouwschemata wordt verwezen naar hoofdstuk <DATUM> Over locaal toegediend budesonide is geen literatuur gevonden / voorhanden, doch wel klinische ervaring, zij het met onduidelijk succes De capsules kunnen worden gebroken en worden ingenomen om een lokaal effect te induceren en systemische corticosteroïden te vermijden In overleg met de apotheker kunnen meer of minder plakkerige vormen van generieke, klasse # of # corticosteroïde gels voor lokale applicatie worden gemaakt, eveneens met meer anekdotische dan wetenschappelijk Azathioprine/#-mercaptopurine voor patiënten die afhankelijk zijn geworden van een kleine studie bij patiënten met een oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC bleek azathioprine niet alleen geschikt de dosering corticosteroïden te minderen danwel te staken, maar ook een remissie te induceren, weliswaar vastgesteld met Infliximab behalve enkele case reports en case series is er geen ander bewijs dat dit middelen bij de behandeling van epigastriale klachten toegeschreven aan Azathioprine/#-mercaptopurine werkt corticosteroïdsparend bij oesofago-gastroduodenale manifestaties van de ZvC Medicamenteuze therapie bij proximale ziekteverschijnselen van de ZvC is weinig onderzocht Een duidelijk algoritme kan niet worden opgesteld Van de meeste Orale manifestaties van de ZvC kunnen met corticosteroïdgel, budesonidesprays dan wel het worden benaderd Oesofageale manifestaties leiden zelden tot stenose, zodat meestal met klachtenbestrijding door middel van PPIâs kan worden volstaan Hetzelfde kan worden gezegd van Crohnse gastritis Bij falen kunnen (locale) corticosteroïden worden overwogen, waarbij deze kunnen worden vervangen door thiopurinederivaten als onderhoudstherapie Duodenale ulcera kunnen volgens bovenstaand schema worden benaderd In geval van symptomatische stenoses is veelal chirurgie de enige optie De effectiviteit van eventuele ballondilatatie is onduidelijk op korte en op lange termijn De rol van biologicals (infliximab) in deze proximale manifestaties van de ZvC is vooralsnog onduidelijk en gebaseerd op case Bij oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC wordt een algoritme aanbevolen waarbij gestart wordt met een PPI, zo nodig in combinatie met locaal toegediende en beperkt Lokaal werkende corticosteroïden en infliximab hebben een anekdotisch effect bij oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC en deze middelen kunnen als zodanig stenoseklachten, abces- en/of fistelvorming en in die gevallen waarbij niet met gebruikelijke Een ware uitdaging in de dagelijkse praktijk is de behandeling van fistelziekte bij de ZvC Crohnse ontsteking heeft een transmuraal, vaak penetrerend <INSTELLING>, waarbij abcessen en vergroeiingen aan andere darmlissen, aan het pariëtale peritoneum van de voorste buikwand of aan abdominale organen ontstaan.
| 574 | nvog |
middelen bij de behandeling van epigastriale klachten toegeschreven aan Azathioprine/#-mercaptopurine werkt corticosteroïdsparend bij oesofago-gastroduodenale manifestaties van de ZvC Medicamenteuze therapie bij proximale ziekteverschijnselen van de ZvC is weinig onderzocht Een duidelijk algoritme kan niet worden opgesteld Van de meeste Orale manifestaties van de ZvC kunnen met corticosteroïdgel, budesonidesprays dan wel het worden benaderd Oesofageale manifestaties leiden zelden tot stenose, zodat meestal met klachtenbestrijding door middel van PPIâs kan worden volstaan Hetzelfde kan worden gezegd van Crohnse gastritis Bij falen kunnen (locale) corticosteroïden worden overwogen, waarbij deze kunnen worden vervangen door thiopurinederivaten als onderhoudstherapie Duodenale ulcera kunnen volgens bovenstaand schema worden benaderd In geval van symptomatische stenoses is veelal chirurgie de enige optie De effectiviteit van eventuele ballondilatatie is onduidelijk op korte en op lange termijn De rol van biologicals (infliximab) in deze proximale manifestaties van de ZvC is vooralsnog onduidelijk en gebaseerd op case Bij oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC wordt een algoritme aanbevolen waarbij gestart wordt met een PPI, zo nodig in combinatie met locaal toegediende en beperkt Lokaal werkende corticosteroïden en infliximab hebben een anekdotisch effect bij oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC en deze middelen kunnen als zodanig stenoseklachten, abces- en/of fistelvorming en in die gevallen waarbij niet met gebruikelijke Een ware uitdaging in de dagelijkse praktijk is de behandeling van fistelziekte bij de ZvC Crohnse ontsteking heeft een transmuraal, vaak penetrerend <INSTELLING>, waarbij abcessen en vergroeiingen aan andere darmlissen, aan het pariëtale peritoneum van de voorste buikwand of aan abdominale organen ontstaan sinussen veroorzaken Dit laatste wordt vaak gezien rondom de anus Definiëring van deze aandoeningen is niet eenduidig waardoor dan ook uiteenlopende incidenties worden opgegeven, variërend van ##-##% De prevalentie varieert afhankelijk van de ziektelokalisatie In een studie werden peri-anale fistels gevonden in ##% bij patiënten met ileocoecale lokalisatie, in ##% bij ileocolonische lokalisatie, in ##% bij colitis bij de ZvC Bij de behandeling van fistelziekte in het kader van de ZvC wordt veelal onderscheid gemaakt tussen peri-anale fisteling, peri-anale fisteling met betrokkenheid van de vagina en fistelvorming elders vanuit de tractus digestivus Medicamenteuze therapie is veelal gericht op ongecompliceerde peri-anale fisteling, die op zich al zeer complex en therapieresistent kan zijn (voor definities zie hoofdstuk <DATUM> #) Therapie bij fistelvorming met betrokkenheid van de vagina is niet in vergelijkende studies onderzocht; in case series na posthoc analyse blijkt de effectiviteit van op peri-anale fisteling gerichte anti-TNF-α therapie veelal tegenvalt (Sands, ###) Fisteling vanuit de overige tractus digestivus vergt vaak chirurgisch ingrijpen bij klinisch relevante symptomen, omdat medicamenteuze therapie de oorzakelijke factor Voor aanvang van behandeling van fistelziekte bij de ZvC stelt men bij voorkeur locatie en anatomie van de fistel(s) vast Hier wordt vaak de indeling volgens Parks voor gebruikt (zie hoofdstuk <DATUM> #) Ook is het belangrijk om geïnformeerd te zijn over de aanwezigheid van luminale activiteit zodat dit meegewogen kan worden in de medicamenteuze strategie Voorts is de aanwezigheid van abcessen beleidsbepalend In de navolgende tekst wordt.
| 587 | nvog |
sinussen veroorzaken Dit laatste wordt vaak gezien rondom de anus Definiëring van deze aandoeningen is niet eenduidig waardoor dan ook uiteenlopende incidenties worden opgegeven, variërend van ##-##% De prevalentie varieert afhankelijk van de ziektelokalisatie In een studie werden peri-anale fistels gevonden in ##% bij patiënten met ileocoecale lokalisatie, in ##% bij ileocolonische lokalisatie, in ##% bij colitis bij de ZvC Bij de behandeling van fistelziekte in het kader van de ZvC wordt veelal onderscheid gemaakt tussen peri-anale fisteling, peri-anale fisteling met betrokkenheid van de vagina en fistelvorming elders vanuit de tractus digestivus Medicamenteuze therapie is veelal gericht op ongecompliceerde peri-anale fisteling, die op zich al zeer complex en therapieresistent kan zijn (voor definities zie hoofdstuk <DATUM> #) Therapie bij fistelvorming met betrokkenheid van de vagina is niet in vergelijkende studies onderzocht; in case series na posthoc analyse blijkt de effectiviteit van op peri-anale fisteling gerichte anti-TNF-α therapie veelal tegenvalt (Sands, ###) Fisteling vanuit de overige tractus digestivus vergt vaak chirurgisch ingrijpen bij klinisch relevante symptomen, omdat medicamenteuze therapie de oorzakelijke factor Voor aanvang van behandeling van fistelziekte bij de ZvC stelt men bij voorkeur locatie en anatomie van de fistel(s) vast Hier wordt vaak de indeling volgens Parks voor gebruikt (zie hoofdstuk <DATUM> #) Ook is het belangrijk om geïnformeerd te zijn over de aanwezigheid van luminale activiteit zodat dit meegewogen kan worden in de medicamenteuze strategie Voorts is de aanwezigheid van abcessen beleidsbepalend In de navolgende tekst wordt Effectiviteit van welk therapeutisch algoritme dan ook is nooit onderzocht bij een fistelende ZvC Van oudsher zijn corticosteroïden ineffectief gebleken Uit de weinig beschikbare data lijkt af te leiden dat de rol van antibiotica en immunosuppressiva beperkt is Chirurgisch ingrijpen, danwel gericht op voorkomen van recidiverende peri-anale abcedering (setons), danwel reconstructief (fistulectomie met een zogeheten âmucosal advancement plastiekâ), hebben meestal teleurstellende resultaten op lange termijn Met de komst van anti-TNF-α therapie is een eerste aanzet tot effectieve bestrijdijng van fistelsymptomen op korte- en middellange termijn gevonden bij een deel van de patiënten Genezing van fistels (complexen) in het kader van de ZvC is zeker op korteâ en middellange termijn niet aan de De medicamenteuze behandeling van voorkeur voor symptomatische, actief drainerende simpele perianale fistels bij de ZvC zijn de antibiotische middelen metronidazol en/of ciprofloxacin Ondanks het ontbreken van gerandomiseerde studies lijken de uitkomsten van enkele case-series wel op werkzaamheid te wijzen (<PERSOON> zijn effectief in het reduceren van symptomen maar leiden zelden tot complete genezing van de fistelgangen Andersom wordt activering van fistels vaak gezien na staken van antibiotica De doseringen van metronidazol zijn ###-###mg> dag, en voor ciprofloxacin <LOCATIE> jaar met cross-over na <LEEFTIJD> jaar Klinische respons en verlaging van corticosteroïdengebruik.
| 559 | nvog |
therapeutisch algoritme dan ook is nooit onderzocht bij een fistelende ZvC Van oudsher zijn corticosteroïden ineffectief gebleken Uit de weinig beschikbare data lijkt af te leiden dat de rol van antibiotica en immunosuppressiva beperkt is Chirurgisch ingrijpen, danwel gericht op voorkomen van recidiverende peri-anale abcedering (setons), danwel reconstructief (fistulectomie met een zogeheten âmucosal advancement plastiekâ), hebben meestal teleurstellende resultaten op lange termijn Met de komst van anti-TNF-α therapie is een eerste aanzet tot effectieve bestrijdijng van fistelsymptomen op korte- en middellange termijn gevonden bij een deel van de patiënten Genezing van fistels (complexen) in het kader van de ZvC is zeker op korteâ en middellange termijn niet aan de De medicamenteuze behandeling van voorkeur voor symptomatische, actief drainerende simpele perianale fistels bij de ZvC zijn de antibiotische middelen metronidazol en/of ciprofloxacin Ondanks het ontbreken van gerandomiseerde studies lijken de uitkomsten van enkele case-series wel op werkzaamheid te wijzen (<PERSOON> zijn effectief in het reduceren van symptomen maar leiden zelden tot complete genezing van de fistelgangen Andersom wordt activering van fistels vaak gezien na staken van antibiotica De doseringen van metronidazol zijn ###-###mg> dag, en voor ciprofloxacin <LOCATIE> jaar met cross-over na <LEEFTIJD> jaar Klinische respons en verlaging van corticosteroïdengebruik uit ## (#%) bij placebo Dit was niet statistisch significant (Present, ###) Van azathioprine werd in retrospectieve analyse een verbetering van de peri-anale fistelklachten gerapporteerd in ongeveer ##% van ## patiënten met een mediane follow-up van ## maanden (Lecomte, ###) Bij ## kinderen met een perianale ZvC, van wie ## langer dan # ongeveer <DATUM> bij per-protocol analyse, de helft bij intention-to-treat analyse (Jeshion, ###) In (oudere) systematische reviews wordt fistelgenezing gemeld bij ##% van de AZA of #-MPgebruikers en bij ##% van de patiënten met placebo, resulterend in een OR van #,## Methotrexaat is nooit als primaire therapie bij een fistelende ZvC onderzocht Uit studies naar MTX-gebruik bij de ZvC is wel enig effect van MTX bij fistelziekte te extrapoleren Zo bleek in een kleine studie dat van ## patiënten met fistelziekte, # patiënten respondeerden met volledige sluiting en # met partiële sluiting van de fistelopeningen (Muhadevan, ###) Ciclosporine wordt in het algemeen als te toxisch beschouwd en laat bovendien vaak Tacrolimus werd bestudeerd in enkele case series (Sandborn, ###; Fellerman, ###; Lowry, ###; Ierardi, ###) en een kleine gerandomiseerde studie die respons, maar geen Infliximab is als enige anti-TNF-α therapie voor de ZvC onderzocht bij symptomatische en actief producerende peri-anale fistels Het behandelschema van infliximab is vastgesteld in de zogenaamde Accent II studie (Present, ###) Patiënten met zowel simpele als complexe peri-anale fistels werden hiervoor geïncludeerd en ontvingen # mg/kg infusies op week #, # en # Dit resulteerde in het compleet verdwijnen van fistelproductie na ## weken in ### van.
| 638 | nvog |
statistisch significant (Present, ###) Van azathioprine werd in retrospectieve analyse een verbetering van de peri-anale fistelklachten gerapporteerd in ongeveer ##% van ## patiënten met een mediane follow-up van ## maanden (Lecomte, ###) Bij ## kinderen met een perianale ZvC, van wie ## langer dan # ongeveer <DATUM> bij per-protocol analyse, de helft bij intention-to-treat analyse (Jeshion, ###) In (oudere) systematische reviews wordt fistelgenezing gemeld bij ##% van de AZA of #-MPgebruikers en bij ##% van de patiënten met placebo, resulterend in een OR van #,## Methotrexaat is nooit als primaire therapie bij een fistelende ZvC onderzocht Uit studies naar MTX-gebruik bij de ZvC is wel enig effect van MTX bij fistelziekte te extrapoleren Zo bleek in een kleine studie dat van ## patiënten met fistelziekte, # patiënten respondeerden met volledige sluiting en # met partiële sluiting van de fistelopeningen (Muhadevan, ###) Ciclosporine wordt in het algemeen als te toxisch beschouwd en laat bovendien vaak Tacrolimus werd bestudeerd in enkele case series (Sandborn, ###; Fellerman, ###; Lowry, ###; Ierardi, ###) en een kleine gerandomiseerde studie die respons, maar geen Infliximab is als enige anti-TNF-α therapie voor de ZvC onderzocht bij symptomatische en actief producerende peri-anale fistels Het behandelschema van infliximab is vastgesteld in de zogenaamde Accent II studie (Present, ###) Patiënten met zowel simpele als complexe peri-anale fistels werden hiervoor geïncludeerd en ontvingen # mg/kg infusies op week #, # en # Dit resulteerde in het compleet verdwijnen van fistelproductie na ## weken in ### van De patiënten die een respons vertoonden werden op hun beurt gerandomiseerd voor de onderhoudsfase van deze studie met elke # weken een infuus met # mg/kg lichaamsgewicht Na <LEEFTIJD> jaar bleken ## van de ## (##%) nog steeds nietproducerende fistels te hebben tegen ## van ## patiënten in de placebo groep (##%, <PERSOON> bleek dat het aantal hospitalisaties en chirurgische ingrepen omlaag ging in de groep patiënten die geloot had voor infliximab (Sands, ###) Dit laatste is ook bevestigd in een aantal case series (Lichtenstein, ###) De overige nieuwe anti-TNFtherapieën zijn niet primair bestudeerd met betrekking tot de effectiviteit bij een (perianaal) bij patiënten met de ZvC, maar reactivatie is te verwachten na staken van de Thiopurinederivaten zijn effectief bij ##%-##% van de patiënten met een perianale fistelziekte in het kader van de ZvC behandeling van een perianale fistelziekte in het kader van de ZvC, maar heeft Infliximab (#mg/kg) vermindert fistelproductie bij ##% van de patiënten met een perianale fistelziekte bij de ZvC, in een behandelschema van #, # en # weken, Voor de start van behandeling van fistels bij de ZvC is het raadzaam een complete afbeelding te hebben van fisteltrajecten (peri-anale regio) en eventuele vochtcollecties/abcessen uit te sluiten door middel van een (combinatie van) MRI, CT en EndoEcho Overwegingen bij drainerende fistels die verder niet tot nauwelijks symptomatisch zijn, zijn een vigilant expectatieve strategie of een combinatie van medicamenteuze- en chirurgische therapie (Seton plaatsing of fistelectomie, zie onder chirurgie, hoofdstuk #).
| 704 | nvog |
die een respons vertoonden werden op hun beurt gerandomiseerd voor de onderhoudsfase van deze studie met elke # weken een infuus met # mg/kg lichaamsgewicht Na <LEEFTIJD> jaar bleken ## van de ## (##%) nog steeds nietproducerende fistels te hebben tegen ## van ## patiënten in de placebo groep (##%, <PERSOON> bleek dat het aantal hospitalisaties en chirurgische ingrepen omlaag ging in de groep patiënten die geloot had voor infliximab (Sands, ###) Dit laatste is ook bevestigd in een aantal case series (Lichtenstein, ###) De overige nieuwe anti-TNFtherapieën zijn niet primair bestudeerd met betrekking tot de effectiviteit bij een (perianaal) bij patiënten met de ZvC, maar reactivatie is te verwachten na staken van de Thiopurinederivaten zijn effectief bij ##%-##% van de patiënten met een perianale fistelziekte in het kader van de ZvC behandeling van een perianale fistelziekte in het kader van de ZvC, maar heeft Infliximab (#mg/kg) vermindert fistelproductie bij ##% van de patiënten met een perianale fistelziekte bij de ZvC, in een behandelschema van #, # en # weken, Voor de start van behandeling van fistels bij de ZvC is het raadzaam een complete afbeelding te hebben van fisteltrajecten (peri-anale regio) en eventuele vochtcollecties/abcessen uit te sluiten door middel van een (combinatie van) MRI, CT en EndoEcho Overwegingen bij drainerende fistels die verder niet tot nauwelijks symptomatisch zijn, zijn een vigilant expectatieve strategie of een combinatie van medicamenteuze- en chirurgische therapie (Seton plaatsing of fistelectomie, zie onder chirurgie, hoofdstuk #) gevolg, reageert soms gunstig op zitbadjes waarin bij voorkeur een geringe hoeveelheid soda (NaHCO#), # a # dd een kwartier, omdat dit de fistelkanalen kan reinigen en aldus Omdat perianale fistels bij de ZvC met antibiotica zelden geheel genezen, wordt vaak voegen Ook hier zijn geen gerandomiseerde studies bekend, maar wel een meta-analyse van # gerandomiseerde ZvC-studies waar het sluiten van een peri-anale fistel een secundair eindpunt was; deze liet zien dat AZA en #-MP werkzaam zijn in het sluiten en het gesloten houden van fistels bij de ZvC (Pearson, ###) Combinatie van antibiotica en azathioprine kan mogelijkerwijze gezien worden als een inductie- (antibiotische) therapie, gevolgd cq De volgende medicijnen zijn niet effectief voor de behandeling van fistels bij de ZvC enterale of parenterale voeding, mycophenolaat mofetil, thalidomide, granulocyte colony stimulating factor, of de hyperbare zuurstof tank De chirurgische behandeling van peri-anale fistels Tenslotte, (peri-anale) fistelziekte bij de ZvC kan belangrijke psychosociale stress opleveren hetgeen actief onderdeel van anamnese zou behoren te zijn Bij symptomatisch perianale fistels bij de ZvC kan een proefbehandeling worden ingezet met antibiotica, eventueel gecombineerd met op drainage gerichte chirurgie Perianale fisteling met neiging tot abcesvorming reageert soms gunstig op zitbadtherapie met lauwwarm water met een geringe hoeveelheid soda (# eetlepel per ## liter water) en valt Bij complexe peri-anale fistelziekte en niet op antibiotica reagerende peri-anale fistelziekte is volgens therapeutische step-up benadering azathioprine/#-mercaptopurine te overwegen Bij klachten in het kader van (peri-anale) fistels is het raadzaam zich er van te vergewissen dat.
| 636 | nvog |
bij voorkeur een geringe hoeveelheid soda (NaHCO#), # a # dd een kwartier, omdat dit de fistelkanalen kan reinigen en aldus Omdat perianale fistels bij de ZvC met antibiotica zelden geheel genezen, wordt vaak voegen Ook hier zijn geen gerandomiseerde studies bekend, maar wel een meta-analyse van # gerandomiseerde ZvC-studies waar het sluiten van een peri-anale fistel een secundair eindpunt was; deze liet zien dat AZA en #-MP werkzaam zijn in het sluiten en het gesloten houden van fistels bij de ZvC (Pearson, ###) Combinatie van antibiotica en azathioprine kan mogelijkerwijze gezien worden als een inductie- (antibiotische) therapie, gevolgd cq De volgende medicijnen zijn niet effectief voor de behandeling van fistels bij de ZvC enterale of parenterale voeding, mycophenolaat mofetil, thalidomide, granulocyte colony stimulating factor, of de hyperbare zuurstof tank De chirurgische behandeling van peri-anale fistels Tenslotte, (peri-anale) fistelziekte bij de ZvC kan belangrijke psychosociale stress opleveren hetgeen actief onderdeel van anamnese zou behoren te zijn Bij symptomatisch perianale fistels bij de ZvC kan een proefbehandeling worden ingezet met antibiotica, eventueel gecombineerd met op drainage gerichte chirurgie Perianale fisteling met neiging tot abcesvorming reageert soms gunstig op zitbadtherapie met lauwwarm water met een geringe hoeveelheid soda (# eetlepel per ## liter water) en valt Bij complexe peri-anale fistelziekte en niet op antibiotica reagerende peri-anale fistelziekte is volgens therapeutische step-up benadering azathioprine/#-mercaptopurine te overwegen Bij klachten in het kader van (peri-anale) fistels is het raadzaam zich er van te vergewissen dat Het gebruik van ciclosporine, tacrolimus, methotrexaat, enterale of parenterale voeding, mycophenolaat mofetil, granulocyte colony stimulating factor, of de hyperbare zuurstof tank wordt niet aangeraden als standaardbehandeling van perianale fistels bij de ZvC (Peri-anale) fistelziekte bij de ZvC kan belangrijke psychosociale stress opleveren hetgeen actief onderdeel van anamnese zou behoren te zijn Therapieën die geschikt zijn bij perianale fistelziekte bij de ZvC hebben vaak duidelijk minder effect in geval van fistelvorming waarbij de vagina is betrokken Het fisteltraject door de weinig vaatrijke vagina-rectale tussenwand maakt dat er een geringe tendens tot genezing is Dit geldt voor medicamenteuze therapie, maar ook veel heelkundige ingrepen, waarbij vaak gekozen wordt voor fistulectomie (indien geen betrokkenheid van de sluitspieren) en mucosal advancement plastieken van vaginale en/of rectale zijde door een gecombineerd team van ter zake ervaren chirurgen en gynaecologen Vaginale fistelvorming is in klinische studies opvallend weinig onderzocht Posthoc analyse van de ACCENT II trial toonde dat uit de ### patiënten, ## van ### (<DATUM> ) vrouwen producerende rectovaginale fistels hadden Na ## weken behandeling met infliximab (#, #, # en ## weeks-infuus met #mg IFX) bleek bij ## vrouwen de fistel niet meer te produceren, een effect dat over een jaar beter was dan in de placebogroep (Sands, ###) Bij de ZvC is infliximab (in een behandelschema van #mg/kg op #, # en # weken) effectief in geschat ##-##% van de vrouwen met fistelziekte waarbij de Fistelvorming in het kader van de ZvC kan vanuit de tractus digestivus naar in principe elke holte en de huid voorkomen (zie hoofdstuk chirurgie).
| 632 | nvog |
parenterale voeding, mycophenolaat mofetil, granulocyte colony stimulating factor, of de hyperbare zuurstof tank wordt niet aangeraden als standaardbehandeling van perianale fistels bij de ZvC (Peri-anale) fistelziekte bij de ZvC kan belangrijke psychosociale stress opleveren hetgeen actief onderdeel van anamnese zou behoren te zijn Therapieën die geschikt zijn bij perianale fistelziekte bij de ZvC hebben vaak duidelijk minder effect in geval van fistelvorming waarbij de vagina is betrokken Het fisteltraject door de weinig vaatrijke vagina-rectale tussenwand maakt dat er een geringe tendens tot genezing is Dit geldt voor medicamenteuze therapie, maar ook veel heelkundige ingrepen, waarbij vaak gekozen wordt voor fistulectomie (indien geen betrokkenheid van de sluitspieren) en mucosal advancement plastieken van vaginale en/of rectale zijde door een gecombineerd team van ter zake ervaren chirurgen en gynaecologen Vaginale fistelvorming is in klinische studies opvallend weinig onderzocht Posthoc analyse van de ACCENT II trial toonde dat uit de ### patiënten, ## van ### (<DATUM> ) vrouwen producerende rectovaginale fistels hadden Na ## weken behandeling met infliximab (#, #, # en ## weeks-infuus met #mg IFX) bleek bij ## vrouwen de fistel niet meer te produceren, een effect dat over een jaar beter was dan in de placebogroep (Sands, ###) Bij de ZvC is infliximab (in een behandelschema van #mg/kg op #, # en # weken) effectief in geschat ##-##% van de vrouwen met fistelziekte waarbij de Fistelvorming in het kader van de ZvC kan vanuit de tractus digestivus naar in principe elke holte en de huid voorkomen (zie hoofdstuk chirurgie) bedreigende symptomen Medicamenteuze therapie is betrekkelijk weinig zinvol, voor zover dit onderzocht is Meestentijds lijkt chirurgische verwijdering van fisteltraject met reseceren van het aangedane (meest proximaal gelegen) darmgedeelte de meest voor de hand liggende strategie Bij betrokkenheid van andere orgaansystemen is een multidisciplinaire Bij fistels van de tractus digestivus, zeker als deze hoog (proximaal) afgaan, is een evaluatie Bij fistelziekte bij de ZvC van de tractus digestivus (niet peri-anaal cq niet-vaginaal) is veelal heelkundige behandeling de effectiefste strategie Noodzaak tot behandeling hangt af van de Bij fistelziekte bij de ZvC van de tractus digestivus (niet peri-anaal cq niet-vaginaal) kan opname van voldoende energie, eiwit en spoorelementen bedreigd zijn en is speciale De ZvC begint veelal op jeugdige leeftijd en wordt gekarakteriseerd door onvoorspelbare fases van activiteit en remissie Verschillende studies betreffende het ânatuurlijkâ ziektebeloop zijn beschikbaar, waarbij de prognose meestentijds is afgemeten aan aantal operaties en mortaliteit (Cooke, ###; Trnka, ###; Farmer, ###; Harper, ###; Nordgren, ###), waarbij slechts # studies het beloop na <LEEFTIJD> jaar melden (Cooke, ###; Harper, ###) Dit betreft derhalve rapportage ver voor de huidige medicamenteuze therapieën Van recenter datum is een <PERSOON> studie die een cohort van ### ZvC-patiënten met langdurig beloop Waar remissie inductie therapie bij de meeste patiënten wel lukt, is het vaak zeer lastig ook op langere termijn de ziekte rustig te houden Er is grote behoefte aan effectieve en veilige onderhoudsbehandeling bij de ZvC Het is lastig gebleken om een juiste inschatting te.
| 647 | nvog |
bedreigende symptomen Medicamenteuze therapie is betrekkelijk weinig zinvol, voor zover dit onderzocht is Meestentijds lijkt chirurgische verwijdering van fisteltraject met reseceren van het aangedane (meest proximaal gelegen) darmgedeelte de meest voor de hand liggende strategie Bij betrokkenheid van andere orgaansystemen is een multidisciplinaire Bij fistels van de tractus digestivus, zeker als deze hoog (proximaal) afgaan, is een evaluatie Bij fistelziekte bij de ZvC van de tractus digestivus (niet peri-anaal cq niet-vaginaal) is veelal heelkundige behandeling de effectiefste strategie Noodzaak tot behandeling hangt af van de Bij fistelziekte bij de ZvC van de tractus digestivus (niet peri-anaal cq niet-vaginaal) kan opname van voldoende energie, eiwit en spoorelementen bedreigd zijn en is speciale De ZvC begint veelal op jeugdige leeftijd en wordt gekarakteriseerd door onvoorspelbare fases van activiteit en remissie Verschillende studies betreffende het ânatuurlijkâ ziektebeloop zijn beschikbaar, waarbij de prognose meestentijds is afgemeten aan aantal operaties en mortaliteit (Cooke, ###; Trnka, ###; Farmer, ###; Harper, ###; Nordgren, ###), waarbij slechts # studies het beloop na <LEEFTIJD> jaar melden (Cooke, ###; Harper, ###) Dit betreft derhalve rapportage ver voor de huidige medicamenteuze therapieën Van recenter datum is een <PERSOON> studie die een cohort van ### ZvC-patiënten met langdurig beloop Waar remissie inductie therapie bij de meeste patiënten wel lukt, is het vaak zeer lastig ook op langere termijn de ziekte rustig te houden Er is grote behoefte aan effectieve en veilige onderhoudsbehandeling bij de ZvC Het is lastig gebleken om een juiste inschatting te Schattingen lopen uiteen van ##% tot ##% in de eerste ## maanden, en ##% tot ##% het tweede jaar (<PERSOON>, ###) In een populatiestudie in de regio van Kopenhagen is het ziektebeloop sinds diagnose bestudeerd tussen ### en ### (Munkholm, ###) Hier bleek in een cohort van ### patiënten dat er bij ##% van patiënten sprake was van ernstige ziekteactiviteit, ##% matig ernstige activiteit en ##% van patiënten bleek in remissie De waarschijnlijkheid van opvlamming gedurende de eerste drie jaar correleerde goed met de frequentie van opvlammingen in de daaropvolgende jaren Ongeveer ##% tot ##% van patiënten met actieve ziekte het jaar na diagnose, leed aan actieve ziekte in daaropvolgende jaren Andersom bleek van ##% van de patiënten met een ziektevrij jaar na diagnose de prognose uitstekend, zonder enige ziekteactiviteit in daaropvolgende jaren Andere duidelijke voorspellende factoren bleken niet aanwezig Wel werd er een trend gezien dat de ZvC na <PERSOON> studies betreffende retrospectieve analyse van het ziektebeloop bij ### patiënten met de ZvC (Cosnes, ###) en bij ### patiënten uit een verwijskliniek waarvan de ziekte voor ### was vastgesteld (Etienney, ###) toonden dat het fenotype van de ZvC verandert van chronisch-inflammatoire (luminale) ziekte naar een meer stenotisch en penetrerend type van ziekte en bovendien niet neigt tot âuitdovenâ over de jaren heen In een populatiestudie uit Olmsted Country, Minnesota, is gekeken naar het klinisch beloop van ### patiënten die tussen ### en ### werden gediagnostiseerd (Faubion, ###) In.
| 689 | nvog |
van ##% tot ##% in de eerste ## maanden, en ##% tot ##% het tweede jaar (<PERSOON>, ###) In een populatiestudie in de regio van Kopenhagen is het ziektebeloop sinds diagnose bestudeerd tussen ### en ### (Munkholm, ###) Hier bleek in een cohort van ### patiënten dat er bij ##% van patiënten sprake was van ernstige ziekteactiviteit, ##% matig ernstige activiteit en ##% van patiënten bleek in remissie De waarschijnlijkheid van opvlamming gedurende de eerste drie jaar correleerde goed met de frequentie van opvlammingen in de daaropvolgende jaren Ongeveer ##% tot ##% van patiënten met actieve ziekte het jaar na diagnose, leed aan actieve ziekte in daaropvolgende jaren Andersom bleek van ##% van de patiënten met een ziektevrij jaar na diagnose de prognose uitstekend, zonder enige ziekteactiviteit in daaropvolgende jaren Andere duidelijke voorspellende factoren bleken niet aanwezig Wel werd er een trend gezien dat de ZvC na <PERSOON> studies betreffende retrospectieve analyse van het ziektebeloop bij ### patiënten met de ZvC (Cosnes, ###) en bij ### patiënten uit een verwijskliniek waarvan de ziekte voor ### was vastgesteld (Etienney, ###) toonden dat het fenotype van de ZvC verandert van chronisch-inflammatoire (luminale) ziekte naar een meer stenotisch en penetrerend type van ziekte en bovendien niet neigt tot âuitdovenâ over de jaren heen In een populatiestudie uit Olmsted Country, Minnesota, is gekeken naar het klinisch beloop van ### patiënten die tussen ### en ### werden gediagnostiseerd (Faubion, ###) In Hiervan kwam in het verdere beloop ##% in remissie (gedeeltelijk of geheel) zonder corticosteroïden, ##% bleken populatiestudie werd bij uiteindelijk ##% van de langdurig vervolgde ZvC-patiënten een fistel vastgesteld (perianaal, ##% na <LEEFTIJD> jaar en ##% na <LEEFTIJD> jaar), die bij meer dan ##% had geleid In een <LEEFTIJD>-jarig interval cohort van ## ZvC-patiënten bleek ##% van de patiënten een corticosteroïdenkuur te hebben gebruikt voor opvlamming van ziekte, waarvan ##% corticosteroïd-afhankelijk was na <LEEFTIJD> jaar en ##% een chirurgische ingreep moest ondergaan (<PERSOON>, ###), data die overeen komen met Italiaanse bevindingen in ## ZvC-patiënten (Papi, In een goed gedefinieerd, prospectief cohort uit verschillende Europese landen bestaande uit ### patiënten bleek in <LEEFTIJD> jaar tijd bij ##% (n=###) de ZvC minimaal eenmaal op te vlammen, terwijl ##% (n=###) een operatie onderging Fenotype bij diagnose bleek voorspellend voor beloop, waarbij proximale (bovenste tractus digestivus) ziekte vaak opvlamde, en colonziekte Een klinisch zeer relevante vraag is dan ook of een opvlamming bij de ZvC kan worden voorspeld Wanneer resultaten van verschillende prospectieve studies werden gecombineerd, blijken er # voorspellende factoren belangrijk voor een risico van een heropvlamming binnen # maanden #) leeftijd (jonger dan <LEEFTIJD> jaar) #) ziektevrij interval groter dan # maanden na laatste opvlamming #) het aantal jaren na het vaststellen van de diagnose en #) colon lokalisatie (Sahmoud, ###) Roken is duidelijk geassocieerd met hogere frequentie van opvlamming, meer gebruik van immunosuppressiva en frequentere Het risico op een heropvlamming van de ZvC binnen <LEEFTIJD> jaar na een opvlamming.
| 739 | nvog |
verdere beloop ##% in remissie (gedeeltelijk of geheel) zonder corticosteroïden, ##% bleken populatiestudie werd bij uiteindelijk ##% van de langdurig vervolgde ZvC-patiënten een fistel vastgesteld (perianaal, ##% na <LEEFTIJD> jaar en ##% na <LEEFTIJD> jaar), die bij meer dan ##% had geleid In een <LEEFTIJD>-jarig interval cohort van ## ZvC-patiënten bleek ##% van de patiënten een corticosteroïdenkuur te hebben gebruikt voor opvlamming van ziekte, waarvan ##% corticosteroïd-afhankelijk was na <LEEFTIJD> jaar en ##% een chirurgische ingreep moest ondergaan (<PERSOON>, ###), data die overeen komen met Italiaanse bevindingen in ## ZvC-patiënten (Papi, In een goed gedefinieerd, prospectief cohort uit verschillende Europese landen bestaande uit ### patiënten bleek in <LEEFTIJD> jaar tijd bij ##% (n=###) de ZvC minimaal eenmaal op te vlammen, terwijl ##% (n=###) een operatie onderging Fenotype bij diagnose bleek voorspellend voor beloop, waarbij proximale (bovenste tractus digestivus) ziekte vaak opvlamde, en colonziekte Een klinisch zeer relevante vraag is dan ook of een opvlamming bij de ZvC kan worden voorspeld Wanneer resultaten van verschillende prospectieve studies werden gecombineerd, blijken er # voorspellende factoren belangrijk voor een risico van een heropvlamming binnen # maanden #) leeftijd (jonger dan <LEEFTIJD> jaar) #) ziektevrij interval groter dan # maanden na laatste opvlamming #) het aantal jaren na het vaststellen van de diagnose en #) colon lokalisatie (Sahmoud, ###) Roken is duidelijk geassocieerd met hogere frequentie van opvlamming, meer gebruik van immunosuppressiva en frequentere Het risico op een heropvlamming van de ZvC binnen <LEEFTIJD> jaar na een opvlamming De kans op heropvlamming is lager voor patiënten die in het voorgaande jaar geen ziekteactiviteit hebben doorgemaakt, dan voor patiënten die binnen deze Roken is geassocieerd met een hoger risico op opvlamming Zoals de elegante studie van Rutgeerts reeds in ### aangaf, gaat mucosale schade veelal vooraf aan klachten en stenosevorming, subsidiair chirurgische herinterventie (Rutgeerts, ###) Ook moderne geneesmiddelen als immunosuppressiva en met name antiTNF-αmedicatie zijn (meer) in staat een mucosale remissie te bewerkstelligen dan klassieke corticosteroïdentherapie of mesalazine Zonder in te gaan op de precieze definitie van mucosale heling (endoscopisch, wel/niet in combinatie met afwezigheid van ziekteactivatieparameters, wel/niet in combinatie met ânormaleâ MRI, wel/niet met ook histopathologische remissie), is er evenwel een levendige discussie gaande wat het (surrogaat) doel van onderhoudstherapie is klachtenbeheersing, voorkomen van chirurgische interventie en dus modificatie van ziektebeloop, of volledige heling van schade door de ZvC vooralsnog klachtenbeheersing gemeten aan blijvend significante verlaging van CDAI ((###) of CDAI beneden de drempelwaarde van ziekteactiviteit ((###) Verder moet worden bedacht dat de ZvC gepaard kan gaan met prikkelbaar darmsyndroom-achtige klachten, hetgeen Indicatie en keuze van onderhoudstherapie zijn gebaseerd op een aantal factoren inschatting van recidiefkans (eerste presentatie, beloop laatste jaar met betrekking tot tolerantie cq effectiviteit van medicamenten in voorgeschiedenis van betreffende doel van therapie, dat vooralsnog gericht is op klachtenvrije periode en uitstel of afstel Succes van langdurige therapie (onderhoud) wordt bepaald door adherentie In deze is dus eminent cq de spil de betrokkenheid van de patiënt in de uiteindelijke keuze van therapie (zie.
| 689 | nvog |
patiënten die in het voorgaande jaar geen ziekteactiviteit hebben doorgemaakt, dan voor patiënten die binnen deze Roken is geassocieerd met een hoger risico op opvlamming Zoals de elegante studie van Rutgeerts reeds in ### aangaf, gaat mucosale schade veelal vooraf aan klachten en stenosevorming, subsidiair chirurgische herinterventie (Rutgeerts, ###) Ook moderne geneesmiddelen als immunosuppressiva en met name antiTNF-αmedicatie zijn (meer) in staat een mucosale remissie te bewerkstelligen dan klassieke corticosteroïdentherapie of mesalazine Zonder in te gaan op de precieze definitie van mucosale heling (endoscopisch, wel/niet in combinatie met afwezigheid van ziekteactivatieparameters, wel/niet in combinatie met ânormaleâ MRI, wel/niet met ook histopathologische remissie), is er evenwel een levendige discussie gaande wat het (surrogaat) doel van onderhoudstherapie is klachtenbeheersing, voorkomen van chirurgische interventie en dus modificatie van ziektebeloop, of volledige heling van schade door de ZvC vooralsnog klachtenbeheersing gemeten aan blijvend significante verlaging van CDAI ((###) of CDAI beneden de drempelwaarde van ziekteactiviteit ((###) Verder moet worden bedacht dat de ZvC gepaard kan gaan met prikkelbaar darmsyndroom-achtige klachten, hetgeen Indicatie en keuze van onderhoudstherapie zijn gebaseerd op een aantal factoren inschatting van recidiefkans (eerste presentatie, beloop laatste jaar met betrekking tot tolerantie cq effectiviteit van medicamenten in voorgeschiedenis van betreffende doel van therapie, dat vooralsnog gericht is op klachtenvrije periode en uitstel of afstel Succes van langdurige therapie (onderhoud) wordt bepaald door adherentie In deze is dus eminent cq de spil de betrokkenheid van de patiënt in de uiteindelijke keuze van therapie (zie niet leidt tot een verandering van het ziektebeloop is dit surrogaat behandeldoel vooralsnog de maatstaf waarlangs succes van onderhoudstherapie wordt afgemeten Er is controverse over de rol van aminosalicylaten als onderhoudsbehandeling bij de ZvC Mesalazine en sulfasalazine preparaten zijn van oudsher toegediend bij de behandeling van de ZvC De werkzaamheid van beide middelen bij de ZvC is echter gering en van beperkte klinische waarde Alhoewel er in een meta-analyse een significante reductie in CDAI-hoogte werd geconstateerd in ZvC-patiënten met actieve ileocoecale ziekte na ## weken behandeling met #gr mesalazine, was dit slechts ## punten ten opzichte van placebo (### versus ###, p=# ##) en dus klinisch geheel onbelangrijk (Hanauer, ###) Lagere doseringen van mesalazine hebben nog minder effect en worden dus niet aangeraden te gebruiken #-ASA heeft derhalve een zeer beperkte tot geen rol in de onderhoudsbehandeling van de ZvC, zoals kan worden samengevat uit meta-analyses van trials na remissie-inductie dmv chirurgie (Cottone, ###) waarin een uitgebreide multicenter studie in ### postoperatieve patiënten (Lochs, ###) Slechts bij geïsoleerde ziekte van het terminale ileum met status na ileocoecaal resectie is van hoog gedoseerde mesalazine met release in het ileum (#g dd als microgranules) enig effect te verwachten (NNT = #) Ook genoemde vergelijkende studies kunnen geen consistent effect aantonen (Hanauer, ###; Ardizzone, ###) Bij patiënten met remissie inductie door middel van medicamenten (corticosteroïden) heeft #-ASA als onderhoudstherapie evenmin een rol, zo wordt in meta-analyse duidelijk gemaakt (Akobeng, #-ASA of SPS zijn niet effectief als onderhoudsbehandeling voor een.
| 644 | nvog |
ziektebeloop is dit surrogaat behandeldoel vooralsnog de maatstaf waarlangs succes van onderhoudstherapie wordt afgemeten Er is controverse over de rol van aminosalicylaten als onderhoudsbehandeling bij de ZvC Mesalazine en sulfasalazine preparaten zijn van oudsher toegediend bij de behandeling van de ZvC De werkzaamheid van beide middelen bij de ZvC is echter gering en van beperkte klinische waarde Alhoewel er in een meta-analyse een significante reductie in CDAI-hoogte werd geconstateerd in ZvC-patiënten met actieve ileocoecale ziekte na ## weken behandeling met #gr mesalazine, was dit slechts ## punten ten opzichte van placebo (### versus ###, p=# ##) en dus klinisch geheel onbelangrijk (Hanauer, ###) Lagere doseringen van mesalazine hebben nog minder effect en worden dus niet aangeraden te gebruiken #-ASA heeft derhalve een zeer beperkte tot geen rol in de onderhoudsbehandeling van de ZvC, zoals kan worden samengevat uit meta-analyses van trials na remissie-inductie dmv chirurgie (Cottone, ###) waarin een uitgebreide multicenter studie in ### postoperatieve patiënten (Lochs, ###) Slechts bij geïsoleerde ziekte van het terminale ileum met status na ileocoecaal resectie is van hoog gedoseerde mesalazine met release in het ileum (#g dd als microgranules) enig effect te verwachten (NNT = #) Ook genoemde vergelijkende studies kunnen geen consistent effect aantonen (Hanauer, ###; Ardizzone, ###) Bij patiënten met remissie inductie door middel van medicamenten (corticosteroïden) heeft #-ASA als onderhoudstherapie evenmin een rol, zo wordt in meta-analyse duidelijk gemaakt (Akobeng, #-ASA of SPS zijn niet effectief als onderhoudsbehandeling voor een Een meta-analyse van corticosteroïden als onderhoudsmedicatie bij de ZvC betreffende ### patiënten en ### controles uit # placebogecontroleerde studies (waaronder NCCDS en ECCDS), vond geen verschil na #, ## of ## maanden behandeling Alhoewel de populaties heterogeen waren, onder anderen met betrekking tot de manier van remissie-inducties, toont deze meta-analyse eenduidig aan dat corticosteroïden geen rol hebben als Er zijn vier belangrijke gerandomiseerde placebogecontroleerde studies waarin budesonide als onderhoudsbehandeling is toegediend aan patiënten met de ZvC, deels met een medicamenteus, deels met een chirurgisch geïnduceerde remissie, deels wel of niet eerder behandeld met corticosteroïden (Löfberg, ###; Greenberg, ###; Ferguson, ###; Gross, ###) Ofschoon in twee studies een remissie langer aanhield met # mg budesonide dd vergeleken met een placebo, was dat verschil na ## maanden niet meer statistisch significant (Löfberg, ###; Ferguson, ###) In een meta-analyse (Simms, ###) van # van deze # trials werd de effectiviteit van # mg budesonide of # mg na #, ## en ## maanden vergeleken met een placebo Na die #, ## en ## maanden waren er geen statistisch significante verschillen in effect tussen corticosteroïd- en placebogebruikers Het recidiefpercentage na <LEEFTIJD> jaar was ##% bij # mg budesonidegebruik, ##% bij # mg en ##% bij Er waren geen grote verschillen in bijwerkingen tussen de budesonidegroep en de placebogroep Ook als één trial (Gross, ###) werd geëxcludeerd, omdat daarin een iets andere vorm van budesonide-release was toegepast, veranderde de conclusie niet (Simms, ###) In een ander onderzoek werd nagegaan of er verschillen waren tussen een vaste.
| 714 | nvog |
ZvC betreffende ### patiënten en ### controles uit # placebogecontroleerde studies (waaronder NCCDS en ECCDS), vond geen verschil na #, ## of ## maanden behandeling Alhoewel de populaties heterogeen waren, onder anderen met betrekking tot de manier van remissie-inducties, toont deze meta-analyse eenduidig aan dat corticosteroïden geen rol hebben als Er zijn vier belangrijke gerandomiseerde placebogecontroleerde studies waarin budesonide als onderhoudsbehandeling is toegediend aan patiënten met de ZvC, deels met een medicamenteus, deels met een chirurgisch geïnduceerde remissie, deels wel of niet eerder behandeld met corticosteroïden (Löfberg, ###; Greenberg, ###; Ferguson, ###; Gross, ###) Ofschoon in twee studies een remissie langer aanhield met # mg budesonide dd vergeleken met een placebo, was dat verschil na ## maanden niet meer statistisch significant (Löfberg, ###; Ferguson, ###) In een meta-analyse (Simms, ###) van # van deze # trials werd de effectiviteit van # mg budesonide of # mg na #, ## en ## maanden vergeleken met een placebo Na die #, ## en ## maanden waren er geen statistisch significante verschillen in effect tussen corticosteroïd- en placebogebruikers Het recidiefpercentage na <LEEFTIJD> jaar was ##% bij # mg budesonidegebruik, ##% bij # mg en ##% bij Er waren geen grote verschillen in bijwerkingen tussen de budesonidegroep en de placebogroep Ook als één trial (Gross, ###) werd geëxcludeerd, omdat daarin een iets andere vorm van budesonide-release was toegepast, veranderde de conclusie niet (Simms, ###) In een ander onderzoek werd nagegaan of er verschillen waren tussen een vaste De recentste meta-analyse richt zich dan ook met name op budesonide als inductietherapie en niet meer als onderhoudstherapie (Otley, ###) In een andere analyse wordt aangegeven dat budesonide de eerste # maanden effectief is en dat het therapeutisch Corticosteroïden zijn niet effectief als onderhoudsbehandeling voor een Met budesonide kan een opvlamming van ded ZvC worden vertraagd met een klinisch irrelevant tijdsbestek; het effect na ## maanden behandeling is gelijk Analyse van de geincludeerde patiënten in grote trials, bijvoorbeeld de anti-TNF-α trials (ACCENT # en #, PRECISE studies, ENCORE en CHARM), toont dat veel corticosteroïdafhankelijke patiënten chronisch corticosteroïden blijven gebruiken In het licht van bovenstaande is de wetenschappelijke basis voor chronisch corticosteroïden gebruik echter zeer gering en lijkt veelvuldiger inzetten van immunosuppressieve therapie of anti-TNF-α therapie gestoeld op beter wetenschappelijk bewijs Zo werd, in een periode van ## maanden, ##-##% corticosteroïdvrij en bleek ##-##% van de patiënten met een lagere dosis corticosteroïden toe te kunnen door toevoeging van azathioprine aan ## volwassen corticosteroïd-afhankelijke patiënten Azathioprine leidde niet tot aanpassing van corticosteroidtherapie bij #-##% Azathioprine werd relatief goed verdragen en ernstige Er zijn twee prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials met imidazolderivaten, respectievelijk metronidazol en ornidazol (in <LOCATIE> overigens niet beschikbaar) uitgevoerd in respectievelijk ## en ## patiënten na remissie-inductie door Na ileocoecaal resectie werd in een dubbelblind gecontroleerde studie gedurende # maanden metronidazol ## mg/kg vergeleken met placebo en vervolgens endoscopisch gecontroleerd Eenentwintig van de ## patiënten (##%) in de placebogroep en ## van de ## het neoterminale ileum (Rutgeerts, ###) Verdere follow-up werd niet gerapporteerd, zodat.
| 733 | nvog |
ook met name op budesonide als inductietherapie en niet meer als onderhoudstherapie (Otley, ###) In een andere analyse wordt aangegeven dat budesonide de eerste # maanden effectief is en dat het therapeutisch Corticosteroïden zijn niet effectief als onderhoudsbehandeling voor een Met budesonide kan een opvlamming van ded ZvC worden vertraagd met een klinisch irrelevant tijdsbestek; het effect na ## maanden behandeling is gelijk Analyse van de geincludeerde patiënten in grote trials, bijvoorbeeld de anti-TNF-α trials (ACCENT # en #, PRECISE studies, ENCORE en CHARM), toont dat veel corticosteroïdafhankelijke patiënten chronisch corticosteroïden blijven gebruiken In het licht van bovenstaande is de wetenschappelijke basis voor chronisch corticosteroïden gebruik echter zeer gering en lijkt veelvuldiger inzetten van immunosuppressieve therapie of anti-TNF-α therapie gestoeld op beter wetenschappelijk bewijs Zo werd, in een periode van ## maanden, ##-##% corticosteroïdvrij en bleek ##-##% van de patiënten met een lagere dosis corticosteroïden toe te kunnen door toevoeging van azathioprine aan ## volwassen corticosteroïd-afhankelijke patiënten Azathioprine leidde niet tot aanpassing van corticosteroidtherapie bij #-##% Azathioprine werd relatief goed verdragen en ernstige Er zijn twee prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials met imidazolderivaten, respectievelijk metronidazol en ornidazol (in <LOCATIE> overigens niet beschikbaar) uitgevoerd in respectievelijk ## en ## patiënten na remissie-inductie door Na ileocoecaal resectie werd in een dubbelblind gecontroleerde studie gedurende # maanden metronidazol ## mg/kg vergeleken met placebo en vervolgens endoscopisch gecontroleerd Eenentwintig van de ## patiënten (##%) in de placebogroep en ## van de ## het neoterminale ileum (Rutgeerts, ###) Verdere follow-up werd niet gerapporteerd, zodat Er vielen # patiënten uit in de Ornidazol # g/dd of placebo werd gestart in ## patiënten na ileocoecaal resectie gedurende <LEEFTIJD> jaar Ornidazol verminderde de kans op klinische heropvlamming van ## van de ## (##%) patiënten in de placebogroep tot # van de ## (#%) patiënten in de ornidazolgroep (p = ###; odds ratio, # ##; ##% CL= #,###-#,###) Ook hier vielen meer patiënten in de ornidazolgroep Een meta-analyse van # trials met anti-mycobacteriele therapie toonde geen effect bij Een antibiotisch regime specifiek gericht tegen Mycobacterium avium subspecies werd placebogecontroleerd onderzocht bij ### ZvC-patiënten met actieve ZvC Na inductietherapie, waarbij ook prednison werd gevoegd, gedurende ## weken werden de responders doorbehandeld met antibiotica of placebo Van de ### patiënten die daadwerkelijk in remissie kwamen na ## weken bleken de meesten prednison en antibiotica te hebben gehad (##%) in vergelijk met diegenen die prednison en placebo kregen (##%, p=#,##) In het eerste jaar na remissieinductie kreeg ##% van de antibiotica gebruikers ten minste een opvlamming en ##% van de placebogebruikers (P=#,###) Na twee jaar was dit ###) Deze grote studie onderbouwt de conclusie van de metaanalyse dat antibiotische therapie specifiek gericht tegen Mycobacterium het beloop van de ZvC niet beïnvloedt Antibiotica, ook indien specifiek gericht tegen Mycobacterium, zijn niet effectief als onderhoudsbehandeling voor een medicamenteus geïnduceerde remissie bij Imidazolderivaten (in het bijzonder ornidazol) hebben effect bij uitstel van klinische remissie na ileocoecaal resectie, echter met onacceptabele Hoe lang antibiotische therapie gecontinueerd moet worden is nooit goed onderzocht.
| 724 | nvog |
Er vielen # patiënten uit in de Ornidazol # g/dd of placebo werd gestart in ## patiënten na ileocoecaal resectie gedurende <LEEFTIJD> jaar Ornidazol verminderde de kans op klinische heropvlamming van ## van de ## (##%) patiënten in de placebogroep tot # van de ## (#%) patiënten in de ornidazolgroep (p = ###; odds ratio, # ##; ##% CL= #,###-#,###) Ook hier vielen meer patiënten in de ornidazolgroep Een meta-analyse van # trials met anti-mycobacteriele therapie toonde geen effect bij Een antibiotisch regime specifiek gericht tegen Mycobacterium avium subspecies werd placebogecontroleerd onderzocht bij ### ZvC-patiënten met actieve ZvC Na inductietherapie, waarbij ook prednison werd gevoegd, gedurende ## weken werden de responders doorbehandeld met antibiotica of placebo Van de ### patiënten die daadwerkelijk in remissie kwamen na ## weken bleken de meesten prednison en antibiotica te hebben gehad (##%) in vergelijk met diegenen die prednison en placebo kregen (##%, p=#,##) In het eerste jaar na remissieinductie kreeg ##% van de antibiotica gebruikers ten minste een opvlamming en ##% van de placebogebruikers (P=#,###) Na twee jaar was dit ###) Deze grote studie onderbouwt de conclusie van de metaanalyse dat antibiotische therapie specifiek gericht tegen Mycobacterium het beloop van de ZvC niet beïnvloedt Antibiotica, ook indien specifiek gericht tegen Mycobacterium, zijn niet effectief als onderhoudsbehandeling voor een medicamenteus geïnduceerde remissie bij Imidazolderivaten (in het bijzonder ornidazol) hebben effect bij uitstel van klinische remissie na ileocoecaal resectie, echter met onacceptabele Hoe lang antibiotische therapie gecontinueerd moet worden is nooit goed onderzocht men uitgaat van antibiotische werking tegen een pathogeen is de behandelduur beperkt bij de meeste microben Bij Mycobacterium therapie is moment van therapie en duur veel meer punt van onzekerheid De studie van Selby et al (Selby, ###) toont aan dat langdurige Langdurig gebruik van antibiotica is onaantrekkelijk vanwege bacteriële resistentie en Antibiotica hebben bij deelgebieden cq andere indicaties een rol bij de ZvC; te denken valt aan infiltraatvorming en actief producerende fistelziekte Voor deze indicaties is chronisch werkingsmechanisme slechts ten dele is opgehelderd Het zijn prodrugs die via diverse structurele gelijkenis vertonen met de purinebase guanine en als fout substraat worden ###) Daarnaast induceren ze T-cel apoptose door Rac#-inhibitie en remmen ze de de novo De effectiviteit van de thiopurines als onderhoudstherapie werd bevestigd in een Cochranereview waarbij een OR van #,## (##%CI #,#<DATUM> ##), een NNT van # en een NNH van ## werden gevonden Hierbij werd tevens een corticosteroïdsparend effect van AZA aangetoond met een NNT van # (Pearson, ###) In een andere systematische review van dezelfde auteur werden een OR van #,## gevonden bij remissiebehoud wanneer responspercentages van AZA met die van placebo werden vergeleken AZA had een corticosteroïdsparend effect met ORs van #,#<DATUM> ## afhankelijk van de ziekteactiviteit placebogroep, OR #,## (Pearson, ###) Een RCT met ### patiënten met chirurgisch verkregen remissie liet na <LEEFTIJD> jaar een recidiefpercentage van ##% zien in de #-MP-groep ten opzichte van ##% in de placebo-groep (hazard ratio ofwel relatief risico op heropvlamming van ziekte (HR) = #,##).
| 721 | nvog |
men uitgaat van antibiotische werking tegen een pathogeen is de behandelduur beperkt bij de meeste microben Bij Mycobacterium therapie is moment van therapie en duur veel meer punt van onzekerheid De studie van Selby et al (Selby, ###) toont aan dat langdurige Langdurig gebruik van antibiotica is onaantrekkelijk vanwege bacteriële resistentie en Antibiotica hebben bij deelgebieden cq andere indicaties een rol bij de ZvC; te denken valt aan infiltraatvorming en actief producerende fistelziekte Voor deze indicaties is chronisch werkingsmechanisme slechts ten dele is opgehelderd Het zijn prodrugs die via diverse structurele gelijkenis vertonen met de purinebase guanine en als fout substraat worden ###) Daarnaast induceren ze T-cel apoptose door Rac#-inhibitie en remmen ze de de novo De effectiviteit van de thiopurines als onderhoudstherapie werd bevestigd in een Cochranereview waarbij een OR van #,## (##%CI #,#<DATUM> ##), een NNT van # en een NNH van ## werden gevonden Hierbij werd tevens een corticosteroïdsparend effect van AZA aangetoond met een NNT van # (Pearson, ###) In een andere systematische review van dezelfde auteur werden een OR van #,## gevonden bij remissiebehoud wanneer responspercentages van AZA met die van placebo werden vergeleken AZA had een corticosteroïdsparend effect met ORs van #,#<DATUM> ## afhankelijk van de ziekteactiviteit placebogroep, OR #,## (Pearson, ###) Een RCT met ### patiënten met chirurgisch verkregen remissie liet na <LEEFTIJD> jaar een recidiefpercentage van ##% zien in de #-MP-groep ten opzichte van ##% in de placebo-groep (hazard ratio ofwel relatief risico op heropvlamming van ziekte (HR) = #,##) fenotype van ziekte (Hanauer, ###) Thiopurines zijn gedurende minimaal <LEEFTIJD> jaar effectief als onderhoudsbehandeling van de ZvC In een RCT werden ## patiënten met ZvC in remissie gedurende #,<LEEFTIJD> jaar gerandomiseerd over # groepen, waarvan er één AZA continueerde en de andere een placebo kreeg Een opvlamming van de ZvC werd waargenomen bij #% in de Het is onmiskenbaar aangetoond dat AZA en #-MP effectief zijn voor het behoud voor zowel de ZvC als CU De maximale dosering verschilt per individu en is mede afhankelijk van de dosering waarbij zich leukopenie ontwikkelt De dosis waarbij leukopenie optreedt wordt onder andere bepaald door het thiopurine Smethyltransferase (TPMT) geno- of fenotype, een enzym dat grotendeels verantwoordelijk is voor de hoeveelheid myelotoxische metaboliet die gevormd wordt Homozygoot en heterozygoot mutanten hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van leukopenie Het standaard genotyperen van TPMT en het moment waarop dat zou moeten gebeuren staat echter nog ter discussie (<PERSOON>, ###) In een studie met ## IBD-patiënten met AZA### geïnduceerde leukopenie had slechts ##% één of meer mutant-allelen (Colombel, ###) In een farmacokinetische studie van Derijks et al werd aangetoond dat patiënten met één of meer mutant-allelen een RR van ##,# hadden voor het ontwikkelen van leukopenie vergeleken met wild-type patiënten (Derijks, ###) Wanneer deze gegevens beschikbaar zijn, wordt bij heterozygoten ##% van de normale startdosering geadviseerd en bij De klinische relevantie van het bepalen van metabolietspiegels is een andere strategie waarover gediscussieerd wordt in de literatuur.
| 678 | nvog |
fenotype van ziekte (Hanauer, ###) Thiopurines zijn gedurende minimaal <LEEFTIJD> jaar effectief als onderhoudsbehandeling van de ZvC In een RCT werden ## patiënten met ZvC in remissie gedurende #,<LEEFTIJD> jaar gerandomiseerd over # groepen, waarvan er één AZA continueerde en de andere een placebo kreeg Een opvlamming van de ZvC werd waargenomen bij #% in de Het is onmiskenbaar aangetoond dat AZA en #-MP effectief zijn voor het behoud voor zowel de ZvC als CU De maximale dosering verschilt per individu en is mede afhankelijk van de dosering waarbij zich leukopenie ontwikkelt De dosis waarbij leukopenie optreedt wordt onder andere bepaald door het thiopurine Smethyltransferase (TPMT) geno- of fenotype, een enzym dat grotendeels verantwoordelijk is voor de hoeveelheid myelotoxische metaboliet die gevormd wordt Homozygoot en heterozygoot mutanten hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van leukopenie Het standaard genotyperen van TPMT en het moment waarop dat zou moeten gebeuren staat echter nog ter discussie (<PERSOON>, ###) In een studie met ## IBD-patiënten met AZA### geïnduceerde leukopenie had slechts ##% één of meer mutant-allelen (Colombel, ###) In een farmacokinetische studie van Derijks et al werd aangetoond dat patiënten met één of meer mutant-allelen een RR van ##,# hadden voor het ontwikkelen van leukopenie vergeleken met wild-type patiënten (Derijks, ###) Wanneer deze gegevens beschikbaar zijn, wordt bij heterozygoten ##% van de normale startdosering geadviseerd en bij De klinische relevantie van het bepalen van metabolietspiegels is een andere strategie waarover gediscussieerd wordt in de literatuur van gepubliceerde studies en de beperkte positief of negatief voorspellende waarde geven de noodzaak aan voor prospectieve studies op dit gebied Het routinematig bepalen van metabolietspiegels wordt vooralsnog niet noodzakelijk geacht, maar kan wel worden geadviseerd in geval van non-compliance vermoedens, patiënten met verlaagde TPMTactiviteit en patiënten met uitblijvend effect op standaarddoseringen (Sandborn, ###; de De farmaceutisch bedrijven die AZA en #-MP op de markt brengen, adviseren wekelijkse bloedbeeldcontroles gedurende de eerste # weken van thiopurinetherapie gevolgd door (minimaal) #-maandelijkse bloedbeeldcontroles Er is geen wetenschappelijk bewijs dat dit effectief of noodzakelijk is, omdat ernstige leukopenie en sepsis zich ook plotseling tussen # controlemomenten kan openbaren Minder frequente monitoring (binnen de eerste # weken na start gevolgd door elke <DATUM> weken daarna) lijkt een gelijkwaardige optie (Carter, ###; Hoewel AZA en #-MP het effectiefst zijn als onderhoudsmedicatie kunnen bijwerkingen optreden tot bij ##% van de gebruikers (Fraser, ###) De meest voorkomende bijwerkingen die tot staken van thiopurinetherapie leiden (tot ##%) zijn griepachtige symptomen (spierpijn, hoofdpijn, diarree) die over het algemeen <DATUM> weken na start optreden en weer snel verdwijnen na staken In # retrospectieve studies met cohorten van respectievelijk ### en ### IBD-patiënten werd gekeken naar het optreden van serieuze thiopurinegerelateerde toxiciteit en werden de volgende incidentiecijfers gevonden leukopenie (#,<DATUM> ), infectieuze ###) Bij IBD-patiënten die AZA moeten staken als gevolg van bijwerkingen kan #-MP een Het risico op maligniteiten is verhoogd bij IBD-patiënten die AZA of #-MP gebruiken In een.
| 659 | nvog |
de beperkte positief of negatief voorspellende waarde geven de noodzaak aan voor prospectieve studies op dit gebied Het routinematig bepalen van metabolietspiegels wordt vooralsnog niet noodzakelijk geacht, maar kan wel worden geadviseerd in geval van non-compliance vermoedens, patiënten met verlaagde TPMTactiviteit en patiënten met uitblijvend effect op standaarddoseringen (Sandborn, ###; de De farmaceutisch bedrijven die AZA en #-MP op de markt brengen, adviseren wekelijkse bloedbeeldcontroles gedurende de eerste # weken van thiopurinetherapie gevolgd door (minimaal) #-maandelijkse bloedbeeldcontroles Er is geen wetenschappelijk bewijs dat dit effectief of noodzakelijk is, omdat ernstige leukopenie en sepsis zich ook plotseling tussen # controlemomenten kan openbaren Minder frequente monitoring (binnen de eerste # weken na start gevolgd door elke <DATUM> weken daarna) lijkt een gelijkwaardige optie (Carter, ###; Hoewel AZA en #-MP het effectiefst zijn als onderhoudsmedicatie kunnen bijwerkingen optreden tot bij ##% van de gebruikers (Fraser, ###) De meest voorkomende bijwerkingen die tot staken van thiopurinetherapie leiden (tot ##%) zijn griepachtige symptomen (spierpijn, hoofdpijn, diarree) die over het algemeen <DATUM> weken na start optreden en weer snel verdwijnen na staken In # retrospectieve studies met cohorten van respectievelijk ### en ### IBD-patiënten werd gekeken naar het optreden van serieuze thiopurinegerelateerde toxiciteit en werden de volgende incidentiecijfers gevonden leukopenie (#,<DATUM> ), infectieuze ###) Bij IBD-patiënten die AZA moeten staken als gevolg van bijwerkingen kan #-MP een Het risico op maligniteiten is verhoogd bij IBD-patiënten die AZA of #-MP gebruiken In een #,## aangetoond voor het ontwikkelen van lymfomen (Kandiel, ###) Dit risico kan het gevolg zijn van de thiopurines, de ernst van onderliggende ziekte of een combinatie van Eenmaal gestart is de vraag hoe lang een onderhoudstherapie met thiopurine-derivaten moet worden gecontinueerd Aanvankelijk werd onderhoudstherapie als tijdelijk beschouwd Een retrospectieve analyse toonde aan dat na staken van azathoprine de kans op recidieven toenam Dit effect werd gevonden, statistisch significant, bij patiënten die tot <LEEFTIJD> jaar thiopurinederivaten gebruikte; na <LEEFTIJD> jaar, bij een kleine groep, kon dit niet meer aangetoond in statistische zin (Bouhnik, ###) Deze gegevens zijn later verder onderbouwd door een retrospectieve analyse van de database van een grote Engelse academische kliniek, waarbij doorgaand gebruik van azathioprine gunstig bleek ter voorkoming van opvlammingen Een placebogecontroleerde studie met betrekking tot staken versus doorgaan van azathioprine in ## patiënten die langer dan ## maanden azathioprine gebruikten maakte duidelijk dat na ## maanden opvlammingen werd geconstateerd bij ##% van de door middel van non-inferiority testen (p=#,###) het gunstig effect van continueren van therapie kon worden aangetoond (Lemann, ###) Deze test bevestigde een soortgelijke Het is raadzaam en aanbevolen AZA en #-MP langdurig, waarmee bedoeld wordt zeker # tot <LEEFTIJD> jaar, maar vermoedelijk langer te gebruiken bij onderhoudsbehandeling van de ZvC In # placebo controleerde studies is nagegaan wat het effect was van methotrexaat als onderhoudsbehandeling bij patiënten met een medicamenteus geïnduceerde remissie van de ZvC (Arora, ###; Feagan, ###) De kleinste studie betrof ## patiënten, bij wie MTX ## mg/week werd vergeleken met een placebo gedurende <LEEFTIJD> jaar Het recidiefpercentage was resp.
| 680 | nvog |
het gevolg zijn van de thiopurines, de ernst van onderliggende ziekte of een combinatie van Eenmaal gestart is de vraag hoe lang een onderhoudstherapie met thiopurine-derivaten moet worden gecontinueerd Aanvankelijk werd onderhoudstherapie als tijdelijk beschouwd Een retrospectieve analyse toonde aan dat na staken van azathoprine de kans op recidieven toenam Dit effect werd gevonden, statistisch significant, bij patiënten die tot <LEEFTIJD> jaar thiopurinederivaten gebruikte; na <LEEFTIJD> jaar, bij een kleine groep, kon dit niet meer aangetoond in statistische zin (Bouhnik, ###) Deze gegevens zijn later verder onderbouwd door een retrospectieve analyse van de database van een grote Engelse academische kliniek, waarbij doorgaand gebruik van azathioprine gunstig bleek ter voorkoming van opvlammingen Een placebogecontroleerde studie met betrekking tot staken versus doorgaan van azathioprine in ## patiënten die langer dan ## maanden azathioprine gebruikten maakte duidelijk dat na ## maanden opvlammingen werd geconstateerd bij ##% van de door middel van non-inferiority testen (p=#,###) het gunstig effect van continueren van therapie kon worden aangetoond (Lemann, ###) Deze test bevestigde een soortgelijke Het is raadzaam en aanbevolen AZA en #-MP langdurig, waarmee bedoeld wordt zeker # tot <LEEFTIJD> jaar, maar vermoedelijk langer te gebruiken bij onderhoudsbehandeling van de ZvC In # placebo controleerde studies is nagegaan wat het effect was van methotrexaat als onderhoudsbehandeling bij patiënten met een medicamenteus geïnduceerde remissie van de ZvC (Arora, ###; Feagan, ###) De kleinste studie betrof ## patiënten, bij wie MTX ## mg/week werd vergeleken met een placebo gedurende <LEEFTIJD> jaar Het recidiefpercentage was resp slechts ##% MTX (Arora, ###) De grotere studie met ## patiënten die gedurende # maanden ## mg MTX per week intramusculair kregen toegediend als inductie therapie, waarna wekelijks ## mg sc werd gegeven (Feagan, ###), was na ## weken het In hoeverre methotrexaat effectief is na falen van of intolerant zijn voor andere immunosuppressieve therapie, en dan met name van thiopurine-derivaten, is minder goed onderzocht In studies gericht op methotrexaatgebruik zijn veelal patiënten geincludeerd die thiopurines niet verdroegen, met ook hier kennelijk gunstig resultaat (zie ook bijvoorbeeld Lemann, ###) Een subanalyse van deze populaties is echter niet voorhanden Evenzeer geldt dat minder goed duidelijk is wat de rol is van methotrexaat als onderhoudsbehandeling na door chirurgie geinduceerde remissie, aangezien dit onvoldoende is onderzocht Naast methotrexaat wordt foliumzuur (# x pw # mg) aanbevolen vanwege de mogelijke gunstige invloed op het bijwerkingprofiel De voorheen gepraktiseerde strategie na het gebruik van een bepaalde cumulatieve dosis methotrexaat door middel van leverbiopten eventuele hepatotoxicoteit vast te stellen biedt geen meerwaarde en is dus niet noodzakelijk Tenslotte is weinig bekend over de duur van onderhoudstherapie met methotrexaat In tegenstelling tot de data bij thiopurinederivaten is geen withdrawal-studie of iets van gelijk studieontwerp beschikbaar voor bepalen van de ideale duur van onderhoudstherapie met Omdat er betrekkelijk weinig bekend is over het effect van onderhoudstherapie van methotrexaat bij de ZvC wordt dit niet aanbevolen als eerste keus middel wanneer De duur van onderhoudstherapie met methotrexaat is niet onderzocht; gezien doel en aard.
| 629 | nvog |
##% MTX (Arora, ###) De grotere studie met ## patiënten die gedurende # maanden ## mg MTX per week intramusculair kregen toegediend als inductie therapie, waarna wekelijks ## mg sc werd gegeven (Feagan, ###), was na ## weken het In hoeverre methotrexaat effectief is na falen van of intolerant zijn voor andere immunosuppressieve therapie, en dan met name van thiopurine-derivaten, is minder goed onderzocht In studies gericht op methotrexaatgebruik zijn veelal patiënten geincludeerd die thiopurines niet verdroegen, met ook hier kennelijk gunstig resultaat (zie ook bijvoorbeeld Lemann, ###) Een subanalyse van deze populaties is echter niet voorhanden Evenzeer geldt dat minder goed duidelijk is wat de rol is van methotrexaat als onderhoudsbehandeling na door chirurgie geinduceerde remissie, aangezien dit onvoldoende is onderzocht Naast methotrexaat wordt foliumzuur (# x pw # mg) aanbevolen vanwege de mogelijke gunstige invloed op het bijwerkingprofiel De voorheen gepraktiseerde strategie na het gebruik van een bepaalde cumulatieve dosis methotrexaat door middel van leverbiopten eventuele hepatotoxicoteit vast te stellen biedt geen meerwaarde en is dus niet noodzakelijk Tenslotte is weinig bekend over de duur van onderhoudstherapie met methotrexaat In tegenstelling tot de data bij thiopurinederivaten is geen withdrawal-studie of iets van gelijk studieontwerp beschikbaar voor bepalen van de ideale duur van onderhoudstherapie met Omdat er betrekkelijk weinig bekend is over het effect van onderhoudstherapie van methotrexaat bij de ZvC wordt dit niet aanbevolen als eerste keus middel wanneer De duur van onderhoudstherapie met methotrexaat is niet onderzocht; gezien doel en aard Gebruik van ciclosporine (# mg/kg/dag) als onderhoudstherapie is niet geindiceerd vanwege onvoldoende effectiviteit en te grote toxiciteit, zo bleek uit # placebogecontroleerde studies Voor middelen mycophenolate mofetil, tacrolimus, of cyclophosphamide zijn geen data voor CsA is niet effectief als onderhoudbehandeling bij de ZvC Er zijn # placebogecontroleerde trials naar de effectiviteit van IFX als eerste betreft ## patiënten die na een eerste IFX-infuus, ## weken lang placebo of ##mg/kg IFX /# weken kregen, waarbij ##% in de IFX groep en ##% in de placebo groep in remissie was, cq bleef (p=# ###) (Rutgeerts, ###) De tweede trial (ACCENT #) betrof ### patiënten (Hanauer, ###) Na respons op een initieel infuus met # mg IFX/kg (n=###) werd IFX (# mg/kg) of placebo gegeven op week # en #, gevolgd door #-weekse infusies met placebo, IFX # mg/kg of IFX ## mg/kg Gekeken werd naar verlies van respons, gedefinieerd als symptomen waardoor een CDAI )###, of een toename in de CDAI ) ##%, een stijging die dan minimaal ## CDAI-punten bedroeg ten opzichte van de uitgangs-CDAI Bij deze patiënten werd naast IFX immunosuppressie gecontinueerd, corticosteroïden konden worden afgebouwd Vanaf week ## was dosisophoging van IFX mogelijk, dit na aangetoond verlies van respons als boven gedefinieerd, met # mg/kg extra ten opzichte van de gelote behandelgroep De mediane tijd tot verlies van respons was in de IFX # mg/kg groep ## weken (p=#,###), ## weken in de ## mg/kg groep (p=#,###), en slechts ## weken in de placebogroep.
| 683 | nvog |
mg/kg/dag) als onderhoudstherapie is niet geindiceerd vanwege onvoldoende effectiviteit en te grote toxiciteit, zo bleek uit # placebogecontroleerde studies Voor middelen mycophenolate mofetil, tacrolimus, of cyclophosphamide zijn geen data voor CsA is niet effectief als onderhoudbehandeling bij de ZvC Er zijn # placebogecontroleerde trials naar de effectiviteit van IFX als eerste betreft ## patiënten die na een eerste IFX-infuus, ## weken lang placebo of ##mg/kg IFX /# weken kregen, waarbij ##% in de IFX groep en ##% in de placebo groep in remissie was, cq bleef (p=# ###) (Rutgeerts, ###) De tweede trial (ACCENT #) betrof ### patiënten (Hanauer, ###) Na respons op een initieel infuus met # mg IFX/kg (n=###) werd IFX (# mg/kg) of placebo gegeven op week # en #, gevolgd door #-weekse infusies met placebo, IFX # mg/kg of IFX ## mg/kg Gekeken werd naar verlies van respons, gedefinieerd als symptomen waardoor een CDAI )###, of een toename in de CDAI ) ##%, een stijging die dan minimaal ## CDAI-punten bedroeg ten opzichte van de uitgangs-CDAI Bij deze patiënten werd naast IFX immunosuppressie gecontinueerd, corticosteroïden konden worden afgebouwd Vanaf week ## was dosisophoging van IFX mogelijk, dit na aangetoond verlies van respons als boven gedefinieerd, met # mg/kg extra ten opzichte van de gelote behandelgroep De mediane tijd tot verlies van respons was in de IFX # mg/kg groep ## weken (p=#,###), ## weken in de ## mg/kg groep (p=#,###), en slechts ## weken in de placebogroep tegelijkertijd geen corticosteroïden (meer) gebruikten bleek dit ##%, ##% en #% te zijn voor de # mg/kg groep, de## mg/kg groep en de placebogroep, alweer statistisch significant Somberder geformuleerd bleek, alhoewel statistisch significant effectiever, bij IFX-gebruikers met continue #-weekse onderhoudstherapie in ##% toch een opvlamming op te treden Bij continue, en dus regelmatig IFX-gebruik bleek een kleiner percentage van de patiënten antistoffen tegen infliximab (ATI) te ontwikkelen (Hanauer, ###), terwijl ze een betere kwaliteit van leven hadden (Rutgeerts, ###) Aanvullend, en klinisch belangrijk, bleek dat patiënten met een vast en regelmatig behandelschema minder ZvC-gerelateerde ziekenhuisopnames of chirurgische interventies nodig hadden in vergelijk met de episodisch Onderhoudsbehandeling bij een fistelende ZvC is alleen onderzocht met infliximab in de zogeheten ACCENT II âtrial (Sands, ###) Hierbij werd een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uitgevoerd in ### volwassenen patiënten met minimaal # drainerende peri-anale fistel Na inductietherapie met #mg/kg infliximab op week #, # en # werden de ### patiënten met respons op inductietherapie en ## zonder respons behandeld met placebo of #mg/kg IFX/#weken Na ## weken werd de tijd tot verlies van respons gemeten als primair analyse punt, waarbij van de ### te analyseren patiënten ##% volledig indrogen van fistels na ## weken had in vergelijk met ##% bij de placebogebruikende patiënten (p=#,###) Gebruik van IFX was geassocieerd met verminderd aantal hospitalisaties en heelkundige immunosuppressiva bevattende comedicatie) in behoud van remissie na door Regelmatige infusies met IFX (#mg/kg/# weken) gaan gepaard met minder ontwikkeling van antistoffen tegen IFX en een betere kwaliteit van leven in.
| 749 | nvog |
##% en #% te zijn voor de # mg/kg groep, de## mg/kg groep en de placebogroep, alweer statistisch significant Somberder geformuleerd bleek, alhoewel statistisch significant effectiever, bij IFX-gebruikers met continue #-weekse onderhoudstherapie in ##% toch een opvlamming op te treden Bij continue, en dus regelmatig IFX-gebruik bleek een kleiner percentage van de patiënten antistoffen tegen infliximab (ATI) te ontwikkelen (Hanauer, ###), terwijl ze een betere kwaliteit van leven hadden (Rutgeerts, ###) Aanvullend, en klinisch belangrijk, bleek dat patiënten met een vast en regelmatig behandelschema minder ZvC-gerelateerde ziekenhuisopnames of chirurgische interventies nodig hadden in vergelijk met de episodisch Onderhoudsbehandeling bij een fistelende ZvC is alleen onderzocht met infliximab in de zogeheten ACCENT II âtrial (Sands, ###) Hierbij werd een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uitgevoerd in ### volwassenen patiënten met minimaal # drainerende peri-anale fistel Na inductietherapie met #mg/kg infliximab op week #, # en # werden de ### patiënten met respons op inductietherapie en ## zonder respons behandeld met placebo of #mg/kg IFX/#weken Na ## weken werd de tijd tot verlies van respons gemeten als primair analyse punt, waarbij van de ### te analyseren patiënten ##% volledig indrogen van fistels na ## weken had in vergelijk met ##% bij de placebogebruikende patiënten (p=#,###) Gebruik van IFX was geassocieerd met verminderd aantal hospitalisaties en heelkundige immunosuppressiva bevattende comedicatie) in behoud van remissie na door Regelmatige infusies met IFX (#mg/kg/# weken) gaan gepaard met minder ontwikkeling van antistoffen tegen IFX en een betere kwaliteit van leven in #mg/kg/# weken) gaan gepaard met minder hospitalisaties en heelkundige infliximab geindiceerde remissie van klachten bij perianale fisteling De introductie van infliximab als inductiebehandeling bij een fistelende ZvC mag met recht een doorbraak heten bij de medicamenteuze behandeling van de ZvC Al gauw bleek dat bij continueren van IFX-therapie de fisteltrajecten niet verdwenen, maar meer indroogden en daardoor alleen klinisch verbeterden (<PERSOON>, ###) Bij followup van de ACCENT II blijkt dan ook een gering percentage (##%) van patiënten volledig klachtenvrij na <LEEFTIJD> jaar (overigens wel statistisch significant beter dan placebogebruikers) Combinatietherapieën met antibiotica, infliximab en chirurgie lijken echter evenmin gunstige langetermijnsresultaten te zien (Hyder, ###) Teleurstellender is misschien nog wel dat langetermijnresultaten van behandeling van een luminale ZvC in termen van remissie (CDAI(###) tussen de ##-##% ligt, een resultaat dat overigens bij alle antiTNF strategieën De duur van IFX behandeling is onvoldoende uitgekristalliseerd Veiligheid over verscheidene jaren lijkt nu aannemelijk Onlangs is een achttal casus met hepatosplenisch Tcel lymfoom beschreven, een bijzonder kwaadaardig en therapieresistent type van lymfoom, in associatie met IFX-gebruik Dit betrof veelal jonge patiënten die IFX gebruikten in combinatie met een thiopurinederivaat of corticosteroïden (Mackey, ###) Alhoewel een dramatische bijwerking is het in absolute zin relatief weinig frequent voorkomend <PERSOON> bijna miljoen infusies met infliximab zijn inmiddels toegediend aan verscheidene populaties Registratiedata van de USA (Treat-registry) en Europa (ENCORE) toonden geen verhoogd risico op lymfoom, maligniteit of peri-operatieve problematiek, maar wel een hoger percentage met ongebruikelijke infectieziekten Reactivatie van tuberculose kan worden.
| 681 | nvog |
minder hospitalisaties en heelkundige infliximab geindiceerde remissie van klachten bij perianale fisteling De introductie van infliximab als inductiebehandeling bij een fistelende ZvC mag met recht een doorbraak heten bij de medicamenteuze behandeling van de ZvC Al gauw bleek dat bij continueren van IFX-therapie de fisteltrajecten niet verdwenen, maar meer indroogden en daardoor alleen klinisch verbeterden (<PERSOON>, ###) Bij followup van de ACCENT II blijkt dan ook een gering percentage (##%) van patiënten volledig klachtenvrij na <LEEFTIJD> jaar (overigens wel statistisch significant beter dan placebogebruikers) Combinatietherapieën met antibiotica, infliximab en chirurgie lijken echter evenmin gunstige langetermijnsresultaten te zien (Hyder, ###) Teleurstellender is misschien nog wel dat langetermijnresultaten van behandeling van een luminale ZvC in termen van remissie (CDAI(###) tussen de ##-##% ligt, een resultaat dat overigens bij alle antiTNF strategieën De duur van IFX behandeling is onvoldoende uitgekristalliseerd Veiligheid over verscheidene jaren lijkt nu aannemelijk Onlangs is een achttal casus met hepatosplenisch Tcel lymfoom beschreven, een bijzonder kwaadaardig en therapieresistent type van lymfoom, in associatie met IFX-gebruik Dit betrof veelal jonge patiënten die IFX gebruikten in combinatie met een thiopurinederivaat of corticosteroïden (Mackey, ###) Alhoewel een dramatische bijwerking is het in absolute zin relatief weinig frequent voorkomend <PERSOON> bijna miljoen infusies met infliximab zijn inmiddels toegediend aan verscheidene populaties Registratiedata van de USA (Treat-registry) en Europa (ENCORE) toonden geen verhoogd risico op lymfoom, maligniteit of peri-operatieve problematiek, maar wel een hoger percentage met ongebruikelijke infectieziekten Reactivatie van tuberculose kan worden testen op TB-antigenen (Mantoux) en een thoraxfoto, zo lijkt uit de ENCORE data te volgen Ook bij patiënten die adalimumab gebruikten zijn inmiddels # casus gemeld met een De aard van de ziekte, het aanwezig blijven van fisteltrajecten en de hoge recidiefkans bij een recidiverende en actieve ZvC (het indicatiegebied van IFX) zijn argumenten om IFX therapie, eenmaal gestart en succesvol, langdurig voort te zetten De gewenste langdurige therapie kan (vaker) worden bereikt door de immunogeniciteit van IFX zoveel mogelijk te beperken onder andere door comedicatie met immunosuppressie en regelmatige Hoe lang behandeling met IFX moet worden voortgezet is onvoldoende uitgekristalliseerd maar vooralsnog moet worden aangenomen dat deze âindien effectief- eerder jaren dan maanden zal duren Hiertoe is beperken van immunogeniciteit van IFX essentieel Waakzaamheid voor zeldzame bijwerkingen bij langdurige immunosuppressieve therapie, en zeker bij antiTNF-α therapie, zoals infliximab en adalimumab is noodzakelijk Het hepatosplenisch T-cel lymfoom komt betrekkelijk weinig voor, maar is een zeer ernstig, slecht behandelbaar type lymfoom waarbij jeugdige leeftijd en combinatietherapie met Omdat een betrekkelijk klein gedeelte van de patiënten met de ZvC volledig in remissie blijft bij onderhoudstherapie met IFX wordt bespreken van alternatieven op korte en lange termijn noodzakelijk geacht, en vindt behandeling plaats liefst in een <INSTELLING> met uitgebreide Er zijn # placebogecontroleerde studies naar het effect van adalimumab als De eerste betreft een studie bij ### patienten die respondeerden op openlabel therapie met geincludeerd; ### ontvingen placebo, ### kregen adalimumab ##mg sc/#weken en ###.
| 609 | nvog |
op TB-antigenen (Mantoux) en een thoraxfoto, zo lijkt uit de ENCORE data te volgen Ook bij patiënten die adalimumab gebruikten zijn inmiddels # casus gemeld met een De aard van de ziekte, het aanwezig blijven van fisteltrajecten en de hoge recidiefkans bij een recidiverende en actieve ZvC (het indicatiegebied van IFX) zijn argumenten om IFX therapie, eenmaal gestart en succesvol, langdurig voort te zetten De gewenste langdurige therapie kan (vaker) worden bereikt door de immunogeniciteit van IFX zoveel mogelijk te beperken onder andere door comedicatie met immunosuppressie en regelmatige Hoe lang behandeling met IFX moet worden voortgezet is onvoldoende uitgekristalliseerd maar vooralsnog moet worden aangenomen dat deze âindien effectief- eerder jaren dan maanden zal duren Hiertoe is beperken van immunogeniciteit van IFX essentieel Waakzaamheid voor zeldzame bijwerkingen bij langdurige immunosuppressieve therapie, en zeker bij antiTNF-α therapie, zoals infliximab en adalimumab is noodzakelijk Het hepatosplenisch T-cel lymfoom komt betrekkelijk weinig voor, maar is een zeer ernstig, slecht behandelbaar type lymfoom waarbij jeugdige leeftijd en combinatietherapie met Omdat een betrekkelijk klein gedeelte van de patiënten met de ZvC volledig in remissie blijft bij onderhoudstherapie met IFX wordt bespreken van alternatieven op korte en lange termijn noodzakelijk geacht, en vindt behandeling plaats liefst in een <INSTELLING> met uitgebreide Er zijn # placebogecontroleerde studies naar het effect van adalimumab als De eerste betreft een studie bij ### patienten die respondeerden op openlabel therapie met geincludeerd; ### ontvingen placebo, ### kregen adalimumab ##mg sc/#weken en ### inductietrial met adalimumab (CLASSIC I), waarin ### patiënten deelnamen In totaal ### patiënten kregen open-label adalimumab ##mg sc/# weken, waarvan na ## weken ##% in remissie was (CDAI (###) Met de (slechts) ## patiënten in remissie na CLASSIC I en een extra gift adalimumab twee weken nadien werd een placebogecontroleerde studie gedaan Hier werd onderhoud adalimumab ## mg sc/# weken vergeleken met adalimumab ## mg sc/week of placebo (naast de ongewijzigde maar eventueel ook immunosuppressiva Certolizumab pegol is een gepegyleerde (met polyethyleenglycol omvat) gehumaniseerd Fab-fragment dat TNF-α kan binden zonder complement te activeren Een #-maandse onderhoudstudie (PRECiSE) werd uitgevoerd bij ### patiënten met een actieve ZvC, die punten) Er werd gerandomiseerd voor ### mg certolizumab sc/# weken of placebo gedurende ## weken De overall (intention to treat, ITT) remissie percentages na ## weken abstract gepubliceerd, tonen ongeveer gelijke resultaten Registratie is vooralsnog niet Van CDP###, een gehumaniseerd anti-TNF monoclonaal antilichaam is een studie beschikbaar betreffende ### patiënts die ## weken werden vervolgd De resultaten verschilden niet van placebogebruikers (Sandborn, ###), resultaten die bevestigd werden in een studie met ### patiënten die met CDP### (## mg/kg iv/# weken) of placebo ## weken werden vervolgd, waarbij ##% van de patiënten reageerde versus <DATUM> van de placebogebruikers (p=#,###) <PERSOON>-hoc analyse toonde betere resultaten voor patiënten met effect kon worden aangetoond in een ##-weeks placebogecontroleerde studie in ### Natalizumab, een gehumaniseerd anti-a# integrine monoclonaal antilichaam, heeft potentie als onderhoudstherapie bij de ZvC getuige de ENACT-# study, waarin ### patiënten met.
| 689 | nvog |
In totaal ### patiënten kregen open-label adalimumab ##mg sc/# weken, waarvan na ## weken ##% in remissie was (CDAI (###) Met de (slechts) ## patiënten in remissie na CLASSIC I en een extra gift adalimumab twee weken nadien werd een placebogecontroleerde studie gedaan Hier werd onderhoud adalimumab ## mg sc/# weken vergeleken met adalimumab ## mg sc/week of placebo (naast de ongewijzigde maar eventueel ook immunosuppressiva Certolizumab pegol is een gepegyleerde (met polyethyleenglycol omvat) gehumaniseerd Fab-fragment dat TNF-α kan binden zonder complement te activeren Een #-maandse onderhoudstudie (PRECiSE) werd uitgevoerd bij ### patiënten met een actieve ZvC, die punten) Er werd gerandomiseerd voor ### mg certolizumab sc/# weken of placebo gedurende ## weken De overall (intention to treat, ITT) remissie percentages na ## weken abstract gepubliceerd, tonen ongeveer gelijke resultaten Registratie is vooralsnog niet Van CDP###, een gehumaniseerd anti-TNF monoclonaal antilichaam is een studie beschikbaar betreffende ### patiënts die ## weken werden vervolgd De resultaten verschilden niet van placebogebruikers (Sandborn, ###), resultaten die bevestigd werden in een studie met ### patiënten die met CDP### (## mg/kg iv/# weken) of placebo ## weken werden vervolgd, waarbij ##% van de patiënten reageerde versus <DATUM> van de placebogebruikers (p=#,###) <PERSOON>-hoc analyse toonde betere resultaten voor patiënten met effect kon worden aangetoond in een ##-weeks placebogecontroleerde studie in ### Natalizumab, een gehumaniseerd anti-a# integrine monoclonaal antilichaam, heeft potentie als onderhoudstherapie bij de ZvC getuige de ENACT-# study, waarin ### patiënten met ### patiënten) ## maanden werden behandeld met ### mg natalizumab/# weken of placebo ##% bleef in remissie versus ##% van de placebogebruikers (p=#,###) De associatie met Onderhoudsbehandeling door combinatie van therapieën is niet (systematisch) onderzocht Combinatie van immunosuppressie met ongewijzigd, maar in dosishoogte gelimiteerd voortzetten van corticosteroïdentherapie is in de meeste trials geoorloofd geweest Bij antiTNF therapieën wordt meestal een combinatie van corticosteroïden, immunosuppressie en andere behandeling toegestaan, mits ongewijzigd en gelimiteerd wederom in hoogte In hoeverre dit resultaten beïnvloedt cq noodzakelijk is, valt thans niet goed te evalueren Combinatie van immunosuppressie met bekende antigene monoclonale therapieen (zoals bijvoorbeeld infliximab) wordt vooralsnog aanbevolen (Farrell, ###; Vermeire, ###) Dit concept is evenwel aan discussie onderhevig door recente gegevens uit klinische follow-up studies en de reumatologische praktijk (van Assche, ###) Op basis van de recente Leuvense studie lijkt het vooralsnog te prematuur aan te bevelen immunosuppressieve comedicatie naast infliximab als standaardstrategie te staken (van Assche, ###) De combinatie van mesalazine (Pentasa ®) met thiopurinederivaten verhoogt de concentratie aan #-TGN, de effectieve eindmetaboliet van thiopurines, op een dosisgerelateerde manier Dit kan invloed op effectiviteit, maar ook op toxiciteit hebben (<PERSOON>, De combinatie van AZA (of #-MP) met MTX, theoretisch interessant gezien de verschillende aangrijpingsroutes op de inflammatoire respons, is niet geëvalueerd, maar lijkt zeker Combinatie van medicamentklassen bij onderhoudstherapie van de ZvC is wetenschappelijk onderzocht en zinvol bevonden ter voorkoming van Combinatie van mesalazine met thiopurinederivaten verhoogt de spiegel van de werkzame eindmetabolieten #TGN bij gelijkblijvende #-MMP spiegels, hetwelk onder omstandigheden de effectiviteit kan vergroten, maar onder andere.
| 733 | nvog |
weken of placebo ##% bleef in remissie versus ##% van de placebogebruikers (p=#,###) De associatie met Onderhoudsbehandeling door combinatie van therapieën is niet (systematisch) onderzocht Combinatie van immunosuppressie met ongewijzigd, maar in dosishoogte gelimiteerd voortzetten van corticosteroïdentherapie is in de meeste trials geoorloofd geweest Bij antiTNF therapieën wordt meestal een combinatie van corticosteroïden, immunosuppressie en andere behandeling toegestaan, mits ongewijzigd en gelimiteerd wederom in hoogte In hoeverre dit resultaten beïnvloedt cq noodzakelijk is, valt thans niet goed te evalueren Combinatie van immunosuppressie met bekende antigene monoclonale therapieen (zoals bijvoorbeeld infliximab) wordt vooralsnog aanbevolen (Farrell, ###; Vermeire, ###) Dit concept is evenwel aan discussie onderhevig door recente gegevens uit klinische follow-up studies en de reumatologische praktijk (van Assche, ###) Op basis van de recente Leuvense studie lijkt het vooralsnog te prematuur aan te bevelen immunosuppressieve comedicatie naast infliximab als standaardstrategie te staken (van Assche, ###) De combinatie van mesalazine (Pentasa ®) met thiopurinederivaten verhoogt de concentratie aan #-TGN, de effectieve eindmetaboliet van thiopurines, op een dosisgerelateerde manier Dit kan invloed op effectiviteit, maar ook op toxiciteit hebben (<PERSOON>, De combinatie van AZA (of #-MP) met MTX, theoretisch interessant gezien de verschillende aangrijpingsroutes op de inflammatoire respons, is niet geëvalueerd, maar lijkt zeker Combinatie van medicamentklassen bij onderhoudstherapie van de ZvC is wetenschappelijk onderzocht en zinvol bevonden ter voorkoming van Combinatie van mesalazine met thiopurinederivaten verhoogt de spiegel van de werkzame eindmetabolieten #TGN bij gelijkblijvende #-MMP spiegels, hetwelk onder omstandigheden de effectiviteit kan vergroten, maar onder andere Combinatie van immunosuppressiva met corticosteroïden dienen vermeden te worden, vanwege accumulatie van bijwerkingen zonder aanwijzingen voor verhoging van therapeutisch effect op lange termijn Bij ziekteactiviteit ten tijde van AZA/#MP-gebruik kunnen hogere doses overwogen worden, bij voorkeur op basis van therapeutische drug monitoring MTX is een alternatief immunosuppressivum als thiopurines niet verdragen worden of niet Als immunosuppressie met AZA/#MP niet voldoende blijkt, is IFX-therapie geïndiceerd, echter met voortzetten van de immunosuppressie therapie teneinde immunogeniciteit te reduceren en aldus respons op IFX-therapie te behouden IFX monotherapie kan onder omstandigheden ook worden gegeven Respons op IFX therapie betekent normalerwijze ook continueren van therapie, zo is gebleken uit alle studies met antiTNFtherapie gericht op onderhoudsbehandeling Uit oogpunt van voorkomen van immunogeniciteit is starten met IFX-therapie dus ook starten met onderhoudstherapie met antiTNF medicatie Bij allergische reacties of ineffectiviteit van IFX (na aanvankelijk succes) is een andere vorm van anti-TNF therapie te overwegen, waarbij adalimumab bewezen effectief is combinatie van immunosuppressiva met corticosteroiden is onwenselijk in het licht van het Het effect van de chirurgische behandeling bij IBD is niet geëvalueerd in klinische trials De indicaties berusten merendeels op expert opinion (<PERSOON> verschillende chirurgische technieken zijn alternatieve strategieën ontwikkeld zoals de embolisatie bij een tractus digestivus bloeding en ballondilatatie bij stricturen (Froehlich, (<PERSOON>) acute operatie-indicaties voor CU zijn therapieresistente ziekte zich uitend in toxische colitis of toxisch megacolon Onder een toxisch megacolon wordt een dilatatie van het colon.
| 607 | nvog |
Combinatie van immunosuppressiva met corticosteroïden dienen vermeden te worden, vanwege accumulatie van bijwerkingen zonder aanwijzingen voor verhoging van therapeutisch effect op lange termijn Bij ziekteactiviteit ten tijde van AZA/#MP-gebruik kunnen hogere doses overwogen worden, bij voorkeur op basis van therapeutische drug monitoring MTX is een alternatief immunosuppressivum als thiopurines niet verdragen worden of niet Als immunosuppressie met AZA/#MP niet voldoende blijkt, is IFX-therapie geïndiceerd, echter met voortzetten van de immunosuppressie therapie teneinde immunogeniciteit te reduceren en aldus respons op IFX-therapie te behouden IFX monotherapie kan onder omstandigheden ook worden gegeven Respons op IFX therapie betekent normalerwijze ook continueren van therapie, zo is gebleken uit alle studies met antiTNFtherapie gericht op onderhoudsbehandeling Uit oogpunt van voorkomen van immunogeniciteit is starten met IFX-therapie dus ook starten met onderhoudstherapie met antiTNF medicatie Bij allergische reacties of ineffectiviteit van IFX (na aanvankelijk succes) is een andere vorm van anti-TNF therapie te overwegen, waarbij adalimumab bewezen effectief is combinatie van immunosuppressiva met corticosteroiden is onwenselijk in het licht van het Het effect van de chirurgische behandeling bij IBD is niet geëvalueerd in klinische trials De indicaties berusten merendeels op expert opinion (<PERSOON> verschillende chirurgische technieken zijn alternatieve strategieën ontwikkeld zoals de embolisatie bij een tractus digestivus bloeding en ballondilatatie bij stricturen (Froehlich, (<PERSOON>) acute operatie-indicaties voor CU zijn therapieresistente ziekte zich uitend in toxische colitis of toxisch megacolon Onder een toxisch megacolon wordt een dilatatie van het colon Heftig bloedverlies en perforatie kunnen eveneens reden voor operatief ingrijpen zijn Bij heftig bloedverlies kan een radiologische interventie worden overwogen (Froehlich, ###; MallantHent, ###) Electieve operatie-indicaties zijn therapieresistentie zich uitend in opvlammingen of partiële respons op medicatie, complicaties van medicamenteuze therapie, dysplasie of maligniteit en situaties bij patiënten die reeds een (semi)acute colectomie hebben gehad Chirurgie voor de ZvC is alleen geïndiceerd indien de patiënt klachten heeft die niet op nietchirurgische wijze kunnen worden opgelost Aangezien de ziekte de neiging heeft te recidiveren en in potentie de hele tractus digestivus betreft, dienen resecties zo beperkt mogelijk te zijn Indicaties voor acute interventies zijn persisterende ileus, perforatie, drainage van niet percutaan te draineren abcessen en tractus digestivus bloeding waarbij radiologische interventie niet mogelijk is (Froehlich, ###), en drainage van perianale abcessen Indicaties voor electieve ingrepen zijn therapieresistente klachten zoals passageklachten gepaard gaande met buikpijn en gewichtsverlies, maligniteit en eventueel De werkgroep is van mening dat operatie indicaties bij de ZvC zijn ⢠Acuut persisterende ileus, bloeding die niet op niet-chirurgische wijze te De werkgroep is van mening dat operatie indicaties bij CU zijn ⢠Acuut therapieresistente toxische colitis of toxisch megacolon, perforatie, van medicatie, dysplasie of maligniteit, reconstructie na acute colectomie Bij ernstige tractus digestivus bloedingen bij IBD waarbij heelkundige interventies overwogen worden kan interventieradiologie een alternatief zijn Over de precieze rol van ballondilatatie in het traject voor chirurgie voor stenotische ziekte bij de ZvC is momenteel discussie gaande De ballondilatie lijkt een rol te kunnen spelen bij een.
| 575 | nvog |
kunnen eveneens reden voor operatief ingrijpen zijn Bij heftig bloedverlies kan een radiologische interventie worden overwogen (Froehlich, ###; MallantHent, ###) Electieve operatie-indicaties zijn therapieresistentie zich uitend in opvlammingen of partiële respons op medicatie, complicaties van medicamenteuze therapie, dysplasie of maligniteit en situaties bij patiënten die reeds een (semi)acute colectomie hebben gehad Chirurgie voor de ZvC is alleen geïndiceerd indien de patiënt klachten heeft die niet op nietchirurgische wijze kunnen worden opgelost Aangezien de ziekte de neiging heeft te recidiveren en in potentie de hele tractus digestivus betreft, dienen resecties zo beperkt mogelijk te zijn Indicaties voor acute interventies zijn persisterende ileus, perforatie, drainage van niet percutaan te draineren abcessen en tractus digestivus bloeding waarbij radiologische interventie niet mogelijk is (Froehlich, ###), en drainage van perianale abcessen Indicaties voor electieve ingrepen zijn therapieresistente klachten zoals passageklachten gepaard gaande met buikpijn en gewichtsverlies, maligniteit en eventueel De werkgroep is van mening dat operatie indicaties bij de ZvC zijn ⢠Acuut persisterende ileus, bloeding die niet op niet-chirurgische wijze te De werkgroep is van mening dat operatie indicaties bij CU zijn ⢠Acuut therapieresistente toxische colitis of toxisch megacolon, perforatie, van medicatie, dysplasie of maligniteit, reconstructie na acute colectomie Bij ernstige tractus digestivus bloedingen bij IBD waarbij heelkundige interventies overwogen worden kan interventieradiologie een alternatief zijn Over de precieze rol van ballondilatatie in het traject voor chirurgie voor stenotische ziekte bij de ZvC is momenteel discussie gaande De ballondilatie lijkt een rol te kunnen spelen bij een naadstenose na chirurgie (Froehlich, ###; Ferlitsch, ###) Operatief ingrijpen kan geïndiceerd zijn indien surveillance van de darm niet of moeizaam kan plaatsvinden met verhoogd risico op het ontwikkelen van een maligniteit, bijvoorbeeld in de aanwezigheid van stenosen Dit komt voor bij zowel de ZvC als CU Bij falen van de minder invasieve behandelmethoden variërend van medicamenteuze behandeling tot en met ballondilatatie wordt de patiënt zo mogelijk operatief behandeld CU beperkt zich tot de dikke darm Per definitie zal na het verwijderen van het proctocolon de patiënt genezen zijn van darmontsteking Extraintestinale verschijnselen kunnen blijven bestaan en zelfs na de chirugische ingreep pas voor het eerst symptomen geven Door functionele problemen gerelateerd aan het hebben van een ileostoma of pouch zal de patiënt medische begeleiding behoeven CU breidt zich vanaf de anus naar proximaal, dit is de reden dat segmentele resecties zoals een rectumresectie met coloanale naad wegens een proctitis ulcerosa geen goede opties zijn Bij opvlamming hogerop in het colon is het doorgaans technisch niet meer goed mogelijk alsnog voor een pouch te kiezen Ook kan het lijken, dat het rectum niet aangedaan is Meestal is locale behandeling met klysmaâs hier verantwoordelijk voor en het rechtvaardigt niet een ileorectale anastomose in een (relatief jonge fitte) patiënt Het cumulatieve succes percentage van de ileorectale anastomose ligt op ##% na <LEEFTIJD> jaar, ##% na <LEEFTIJD> jaar en ##% na <LEEFTIJD> jaar (Lepisto, ###; Pastore, ###) Acute colectomie is geïndiceerd bij patiënten met een therapieresistente colitis of toxisch.
| 608 | nvog |
chirurgie (Froehlich, ###; Ferlitsch, ###) Operatief ingrijpen kan geïndiceerd zijn indien surveillance van de darm niet of moeizaam kan plaatsvinden met verhoogd risico op het ontwikkelen van een maligniteit, bijvoorbeeld in de aanwezigheid van stenosen Dit komt voor bij zowel de ZvC als CU Bij falen van de minder invasieve behandelmethoden variërend van medicamenteuze behandeling tot en met ballondilatatie wordt de patiënt zo mogelijk operatief behandeld CU beperkt zich tot de dikke darm Per definitie zal na het verwijderen van het proctocolon de patiënt genezen zijn van darmontsteking Extraintestinale verschijnselen kunnen blijven bestaan en zelfs na de chirugische ingreep pas voor het eerst symptomen geven Door functionele problemen gerelateerd aan het hebben van een ileostoma of pouch zal de patiënt medische begeleiding behoeven CU breidt zich vanaf de anus naar proximaal, dit is de reden dat segmentele resecties zoals een rectumresectie met coloanale naad wegens een proctitis ulcerosa geen goede opties zijn Bij opvlamming hogerop in het colon is het doorgaans technisch niet meer goed mogelijk alsnog voor een pouch te kiezen Ook kan het lijken, dat het rectum niet aangedaan is Meestal is locale behandeling met klysmaâs hier verantwoordelijk voor en het rechtvaardigt niet een ileorectale anastomose in een (relatief jonge fitte) patiënt Het cumulatieve succes percentage van de ileorectale anastomose ligt op ##% na <LEEFTIJD> jaar, ##% na <LEEFTIJD> jaar en ##% na <LEEFTIJD> jaar (Lepisto, ###; Pastore, ###) Acute colectomie is geïndiceerd bij patiënten met een therapieresistente colitis of toxisch De timing van een eventuele operatie is cruciaal Belangrijk hierbij is een gezamenlijke behandeling door MDL-arts en chirurg Een (semi) acute colectomie, waarbij het colon wordt verwijderd tot aan de rectosigmoïdale overgang, en de dunne darm als eindstandig stoma wordt uitgeleid, is dan aangewezen (<PERSOON>, ###) Het resterende rectosigmoïd zal doorgaans dit herstel niet belemmeren De rectosigmoïd stomp kan op verschillende manieren verzorgd worden; uitgeleid als slijmfistel, gesloten en subcutaan begraven of gesloten op het niveau van het promontorium met drainage van het rectum voor enkele dagen om blow-out te voorkomen Patiënten met recidiverende CU opvlammingen ondanks onderhoudstherapie, met complicaties van de medicamenteuze behandeling of ontwikkeling van ernstige dysplasie (zie bij surveillance hoofdstuk ##) of maligniteit komen in aanmerking voor proctocolectomie met ileoanale pouch Dit pas indien medicamenteuze opties onsuccesvol bleken en de patiënt eveneens een operatie een goed therapeutisch alternatief acht De proctocolectomie met ileoanale pouch is methode van voorkeur (<PERSOON>, ###; Wheeler, ###) Absolute contra-indicaties voor de restoratieve (rest)proctocolectomie zijn ernstige sfincterdysfunctie (gebaseerd op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en anorectaal functie onderzoek) en colitis bij de ZvC met tevens dunne darm localisatie of perianale fistels; relatieve contra-indicaties zijn hoge leeftijd en de ZvC die zich beperkt tot het colon In dergelijke gevallen zal een proctocolectomie met definitief ileostoma de aangewezen behandeling zijn Centralisatie van deze laagvolume - en hoge morbiditeits ingreep lijkt.
| 595 | nvog |
De timing van een eventuele operatie is cruciaal Belangrijk hierbij is een gezamenlijke behandeling door MDL-arts en chirurg Een (semi) acute colectomie, waarbij het colon wordt verwijderd tot aan de rectosigmoïdale overgang, en de dunne darm als eindstandig stoma wordt uitgeleid, is dan aangewezen (<PERSOON>, ###) Het resterende rectosigmoïd zal doorgaans dit herstel niet belemmeren De rectosigmoïd stomp kan op verschillende manieren verzorgd worden; uitgeleid als slijmfistel, gesloten en subcutaan begraven of gesloten op het niveau van het promontorium met drainage van het rectum voor enkele dagen om blow-out te voorkomen Patiënten met recidiverende CU opvlammingen ondanks onderhoudstherapie, met complicaties van de medicamenteuze behandeling of ontwikkeling van ernstige dysplasie (zie bij surveillance hoofdstuk ##) of maligniteit komen in aanmerking voor proctocolectomie met ileoanale pouch Dit pas indien medicamenteuze opties onsuccesvol bleken en de patiënt eveneens een operatie een goed therapeutisch alternatief acht De proctocolectomie met ileoanale pouch is methode van voorkeur (<PERSOON>, ###; Wheeler, ###) Absolute contra-indicaties voor de restoratieve (rest)proctocolectomie zijn ernstige sfincterdysfunctie (gebaseerd op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en anorectaal functie onderzoek) en colitis bij de ZvC met tevens dunne darm localisatie of perianale fistels; relatieve contra-indicaties zijn hoge leeftijd en de ZvC die zich beperkt tot het colon In dergelijke gevallen zal een proctocolectomie met definitief ileostoma de aangewezen behandeling zijn Centralisatie van deze laagvolume - en hoge morbiditeits ingreep lijkt komen De naad kan geniet worden waarbij een ârandjeâ rectum slijmvlies in situ blijft (( # # cm) of met de hand gelegd worden na het uitvoeren van een mucosectomie Het grote voordeel van de transanale mucosectomie en handgelegde ileoanale boven de gestapelde anastomose is dat het rectumslijmvlies volledig wordt weggenomen Het preserveren van de âtransitional zoneâ bij proctocolectomie en pouch procedure is veilig (<PERSOON> lange termijn is de kans op dysplasie en ontwikkeling van maligniteit in het achtergebleven randje rectum na gestapelde ileoanale anastomose zeer klein De meeste chirurgen geven dan ook de voorkeur aan de gestapelde techniek, aangezien deze technisch gemakkelijker is te leggen, gepaard gaat met minder korte en lange termijn naadproblematiek en geassocieerd is met een betere functie ten aanzien van continentie (Reilly, ###; Hallgren, ###; Choen, ###; Slors, ###; Gozzetti, ###; Luukkonen, ###; Prudhomme, ###; Fukushima, ###; Tekkis, ###) Indien er al sprake was van dysplasie in de distale rectum snijrand wordt evenwel geadviseerd de pouch anale Er bestaat controverse over het al dan niet aanleggen van een ontlastend stoma na het aanleggen van een ileoanale pouch (<PERSOON>, ###) Hoewel verscheidene auteurs aangeven, dat een ontlastend stoma na ileoanale anastomose veilig kan worden weggelaten, wordt veelvuldig nog gebruik gemaakt van ontlastende stomata vooral nu duidelijk is, dat naadlekkage en presacrale sepsis belangrijke oorzaken zijn van lange termijn pouchfalen en slechte pouchfunctie Het aanleggen en opheffen van een ontlastend ileostoma kent evenwel zijn eigen vroege en late morbiditeit.
| 609 | nvog |
situ blijft (( # # cm) of met de hand gelegd worden na het uitvoeren van een mucosectomie Het grote voordeel van de transanale mucosectomie en handgelegde ileoanale boven de gestapelde anastomose is dat het rectumslijmvlies volledig wordt weggenomen Het preserveren van de âtransitional zoneâ bij proctocolectomie en pouch procedure is veilig (<PERSOON> lange termijn is de kans op dysplasie en ontwikkeling van maligniteit in het achtergebleven randje rectum na gestapelde ileoanale anastomose zeer klein De meeste chirurgen geven dan ook de voorkeur aan de gestapelde techniek, aangezien deze technisch gemakkelijker is te leggen, gepaard gaat met minder korte en lange termijn naadproblematiek en geassocieerd is met een betere functie ten aanzien van continentie (Reilly, ###; Hallgren, ###; Choen, ###; Slors, ###; Gozzetti, ###; Luukkonen, ###; Prudhomme, ###; Fukushima, ###; Tekkis, ###) Indien er al sprake was van dysplasie in de distale rectum snijrand wordt evenwel geadviseerd de pouch anale Er bestaat controverse over het al dan niet aanleggen van een ontlastend stoma na het aanleggen van een ileoanale pouch (<PERSOON>, ###) Hoewel verscheidene auteurs aangeven, dat een ontlastend stoma na ileoanale anastomose veilig kan worden weggelaten, wordt veelvuldig nog gebruik gemaakt van ontlastende stomata vooral nu duidelijk is, dat naadlekkage en presacrale sepsis belangrijke oorzaken zijn van lange termijn pouchfalen en slechte pouchfunctie Het aanleggen en opheffen van een ontlastend ileostoma kent evenwel zijn eigen vroege en late morbiditeit gevolg van chronische pouchitis en het (alsnog) tot expressie komen van een voorheen Laparoscopische procedures voor acute colectomie en proctocolectomie en pouch kunnen veilig uitgevoerd worden, echter zonder duidelijk voordeel ten aanzien van het herstel en morbiditeit De procedure is evenwel kostbaar en tijdrovend met vooralsnog alleen de betere cosmetiek als belangrijkste voordeel (<PERSOON>, ###; <PERSOON>, ###; voor patiënten met therapieresistente CU of patiënten die dysplasie of pouch zijn even veilig als open laparotomische operaties bij patiënten met CU, echter zonder duidelijk voordeel ten aanzien van herstel en morbiditeit standaardbehandeling geacht bij therapieresistente toxische colitis of megacolon <PERSOON>, ### Er zijn aanwijzingen dat het preserveren van de âtransitional zoneâ bij Bij een acute colectomie voor CU (of de ZvC) kan de rectosigmoïd stomp als slijmfistel of subcutaan gesloten uitgeleid worden Besluit men het rectosigmoïd af te stapelen ter hoogte van het promontorium dan verdient het aanbeveling de rectum stomp een aantal dagen met Bij CU-patiënten kan de ileoanale anastomose kan het best gestapeld worden, omdat dit technisch het gemakkelijkst is De gestapelde ileoanale anastomose gaat gepaard met minder korte en lange termijn naadproblematiek en lijkt geassocieerd te zijn met een betere Colectomie en ileorectale anastomose zal in het algemeen niet geïndiceerd zijn bij patiënten met CU aangezien de kans op recidief proctitis ulcerosa groot is Bij jonge fitte patiënten die een pouchprocedure kunnen ondergaan, heeft de proctocolectomie met pouchprocedure vooralsnog de voorkeur Voor oude- of hoogrisico patiënten die de normale defecatie route.
| 602 | nvog |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.