Split (1)

train · 135k rows

idx_merge int64 0 135k	text stringlengths 968 36.3k	len int64 212 3.33k
4,700	2.2.2. Bệnh tim mạch và huyết áp cao Người bị bệnh tim và huyết cao khi chưa có thai tim đã phải làm việc quá mức và có thể có những tai biến như suy tim cấp, phù phổi cấp , loạn nhịp tim, tiền sản giật - sản giật, rau bong non, đông máu rải rác trong lòng mạch, xuất huyết não, liệt….có thể dẫn đến tử vong. Nếu phát hiện bệnh tim và huyết áp cao phải được điều trị tích cực và khi quyết định có thai phải theo sự chẩn đoán, tiên lượng và tư vấn của các thầy thuốc tim mạch. 2.2.3. Bệnh sốt rét Phụ nữ khi mang thai bị bệnh sốt rét sẽ chuyển từ nhẹ sang nặng sẽ ảnh hưởng xấu đến tình trạng người mẹ và thai nhi, nhất là sốt rét ác tính sẽ đưa đến tử vong rất cao. Mẹ bị sốt rét trong khi mang thai gây cho thai bị thiếu máu, sẩy thai, đẻ non, thai chậm phát triển, chết lưu và trẻ sinh ra có thể bị sốt rét bẩm sinh. Vì vậy phải điều trị dự phòng cho phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ sống trong vùng có dịch sốt rét. 2.2.4. Bệnh viêm gan vi rút Viêm gan vi rút là bệnh gan phổ biến gây ra nhiều biến chứng cho phụ nữ có thai đặc biệt là trong lúc sinh đẻ. Bệnh lý nặng có thể gây nhiều biến chứng cho mẹ như băng huyết sau đẻ, máu không đông, teo gan cấp, hôn mê gan, tỷ lệ tử vong rất cao. Đối với thai dễ bị sẩy thai, đẻ non và chết lưu. Ở nước ta hiện nay chủ yếu là viêm gan do vi rút B còn do vi rút A và C thì ít hơn. Do đó phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ phải xét nghiệm máu tìm kháng thể viêm gan B. 2.2.5. Bệnh bướu cổ Bệnh bướu cổ là do thiếu hụt nội tiết tuyến giáp, phụ nữ bị nhiều hơn nam giới. Ở vùng núi nước ta có khoảng 20 - 30% người mắc bệnh bướu cổ do thiếu i ốt, còn ở vùng trung du, đồng bằng và ven biển chiếm khoảng 10%. Khi có thai cần nhiều i ốt, tuyến giáp có thể to lên để đảm bảo sản xuất nội tiết theo nhu cầu của thai nhưng với người đã thiếu i ốt mà không được điều trị thích hợp thì dễ bị sẩy thai, thai chết lưu hoặc thai dễ bị các DTBS như chân tay ngắn, người lùn, thoát vị rốn, kém phát triển về trí tuệ (đần độn). Vì vậy những người bị bệnh bướu cổ phải được điều trị trước khi có thai và phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ phải có chế độ ăn muối i ốt hàng ngày để đề phòng bệnh bướu cổ. 2.2.6. Bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin: Mẹ bị bệnh tiểu đường phụ thuộc vào isulin gây sẩy thai, thai chết lưu, có thể sinh con quái thai, bị những dị tật tim mạch và hệ thống thần kinh trung ương, thoái hóa vùng cùng - cụt. 2.3. Tiền sử gia đình Một số bệnh lý có liên quan tới tiền sử gia đình hay đặc trưng dân tộc. Khi những người thân trong gia đình có những bệnh lý này, thai nhi có nguy cơ cao mắc bệnh. Một số bệnh lý liên quan tới tiền sử gia đình là huyết áp cao, đái tháo đường, động kinh hay chậm phát triển trí tuệ. Một số bệnh lý mang tính chất di truyền điển hình như bệnh nhày nhớt, loạn dưỡng cơ Duchelle, hay hemophilia. Cán bộ y tế khám thai sẽ hỏi người phụ nữ, và một khi người phụ nữ có khả năng mang gen của những bệnh lý này, người đó sẽ được yêu cầu làm xét nghiệm tầm soát và tư vấn với chuyên gia di truyền. 2.4. Tiền sử thai nghén và sinh sản Tiền sử mang thai và kết quả thai nghén có tầm quan trọng, bởi một số biến chứng như sảy thai, cao huyết áp, rau tiền đạo, khuyết tật bẩm sinh hay thai chết lưu có thể xuất hiện lặp lại khi mang thai. Biết tiền sử này cho phép người cán bộ y tế khám thai đưa ra những xét nghiệm cần thiết, các điều trị hỗ trợ, hay đơn giản là những tư vấn cho lần mang thai này. Một khi có những chăm sóc và điều trị đúng đắn, khả năng mang thai khỏe mạnh cho lần này sẽ cao hơn nhiều. 3. TƯ VẤN CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRƯỚC VÀ TRONG KHI MANG THAI Nhiều loại thuốc sử dụng khi mang thai hoặc ngay trước khi có thai có thể có các tác dụng phụ nguy hại đến thai nhi. Ví dụ một số loại kháng sinh có thể gây điếc hay liệt cơ của thai nhi, một số thuốc điều trị trứng cá, sốt rét hay động kinh có thể gây ra sảy thai hoặc khuyết tật bẩm sinh hay chậm phát triển trí tuệ. Đặc biệt khi sản phụ sử dụng các thuốc điều trị mà không có chỉ định của bác sĩ, mà tình trạng này khá phổ biến ở Việt Nam, nguy cơ còn cao hơn nhiều. Ngay cả những thuốc đông y thảo dược cũng mang nhiều nguy cơ nhất định và đừng hiểu ngây thơ rằng những cây cỏ tự nhiên là an toàn. Ngay cả những thuốc đa vitamin, khi chứa hàm lượng vitamin A quá cao có thể gây ra dị tật ống thần kinh. Nếu người phụ nữ dùng bất kỳ loại thuốc gì ngay trước và trong khi mang thai, hãy giúp họ thảo luận với bác sĩ chuyên khoa. Khuyến khích người phụ nữ mang theo loại thuốc đang dùng đến trạm y tế. Nếu người phụ nữ đang sử dụng một biện pháp tránh thai nào đó, có thể sẽ phải dừng biện pháp tránh thai và chuyển sang một loại tránh thai tạm thời vài tháng trước khi mang thai. Ví dụ như đang sử dụng thuốc tránh thai uống, người phụ nữ cần phải dừng thuốc khoảng 3-4 tháng trước khi định thụ thai. Khoảng thời gian này giúp cho kinh nguyệt và khả năng rung trứng bình ổn trở lại. Đồng thời người phụ nữ cũng sẽ dễ dàng hơn xác định chính xác thời điểm thụ thai và sau này là tuổi thai hay dự kiến sinh. Khi người phụ nữ dừng thuốc tránh thai và có ý định có thai sau đó vài tháng, chồng cô ấy cần sử dụng bao cao su như 1 biện pháp tránh thai tạm thời. Một số biện pháp như thuốc tiêm hay cấy tránh thai đòi hỏi thời gian dài hơn để kinh nguyệt và rụng trứng bình ổn trở lại. Nếu người phụ nữ sử dụng vòng tránh thai (dụng cụ tử cung), dụng cụ này cần phải được tháo ra trước khi người phụ nữ có ý định thụ thai. 4. TƯ VẤN VỀ NHIỄM KHUẨN VÀ VĂCXIN PHÒNG NGỪA Mắc một số nhiễm khuẩn và virus vào thời điểm sớm của thai nghén có thể gây ra khuyết tật bẩm sinh cho thai nhi. Một số nhiễm khuẩn khác làm tăng nguy cơ biến chứng của thai nghén và khi đẻ. Chính vì thế điều nên làm là người phụ nữ cần bảo đảm mình có thể miễn dịch bằng cách tiêm vắcxin. Tuy nhiên, rất đáng tiếc là hầu như người Việt Nam không giữ lại những giấy tờ ghi nhận về vắcxin đã được tiêm từ nhỏ bởi chúng ta đã coi thường những việc này. Nếu người phụ nữ không thể nhớ mình đã dùng những vắcxin nào, chị ấy có thể tiêm hay uống lại để tái tạo miễn dịch. Các vắcxin quan trọng nhất bao gồm sởi, sởi Đức (Rubella), quai bị, uốn ván, bạch hầu, thủy đậu và viêm gan. Đến nay, hầu hết các cơ sở chăm sóc sản phụ khoa toàn quốc chỉ cung cấp và tiêm vắcxin uốn ván, như vậy là không đủ và người phụ nữ nên tới các trung tâm y tế dự phòng và dịch tễ để tiêm hay uống. Hầu hết các vắcxin là an toàn khi mang thai, tuy nhiên tốt nhất vẫn nên sử dụng trước khi có thai. Dưới đây là những khuyến cáo an toàn cho sử dụng vắcxin: - Sởi, sởi Đức (Rubella), quai bị: nên tiêm trước khi có thai 3 tháng (nếu chưa tiêm bao giờ) - Thủy đậu: trước khi có thai 1 tháng là đủ an toàn - Bạch hầu-uốn ván nhắc lại (mỗi 10 năm một lần), viêm gan A và B, cúm và viêm phổi có thể tiêm khi có thai Một hiểu lầm rất phổ biến hiện tại cho cả các y bác sĩ chuyên ngành và các sản phụ ở Việt Nam là nhiễm cúm khi mang thai có thể gây ra khuyết tật thai nhi. Hiểu lầm này đã gây ra nhiều phá thai đáng tiếc kể cả khi thai lớn. Trên thực tế, nhiễm cúm hầu như không làm tăng nguy cơ khuyết tật thai nhi, vô cùng thấp so với nhiễm Rubella, không cao đáng kể hơn so với người không nhiễm. Nguy hiểm nhất của nhiễm cúm là có thể gây ra biến chứng viêm phổi nặng. Nếu người phụ nữ nhiễm cúm, và không trải qua điều trị đặc biệt, thai nhi vẫn an toàn. Đối với các chủng cúm mới như H5N1 hay H1N1, các dữ liệu hiện tại chưa hoàn toàn đầy đủ để kết luận về mức độ nguy hiểm cho thai nhi, mặc dù mức độ nguy hiểm cho bà mẹ là rất rõ ràng, nên cũng có thể nói rằng mức độ nguy hiểm cho thai là đáng kể. Các bệnh lây truyền qua đường tình dục cũng rất đáng lưu ý bởi có thể nguy hiểm cho cả mẹ và thai. Các bệnh chính bao gồm: giang mai, lậu, herpes, Chlamydia, trùng roi, và HIV. Có nhiều bệnh lây truyền qua đường tình dục có triệu chứng lặng lẽ. Nếu người phụ nữ nghĩ mình có nguy cơ cao, ví dụ do có nhiều bạn tình cùng lúc hoặc quan hệ với người nghi nhiễm, hoặc người phụ nữ có những triệu chứng nghi ngờ, hãy hỏi cán bộ y tế khám thai cho xét nghiệm chẩn đoán hoặc chuyển tuyến. Cần xét nghiệm cả người phụ nữ lẫn bạn tình. Khi xét nghiệm cho biết người phụ nữ hoặc bạn tình có bệnh, cần phải điều trị cả hai cho tới lúc ổn định rồi hãy có thai. Một số bệnh lây truyền qua đường tình dục không có điều trị hiện tại bao gồm herpes, viêm gan B, hay HIV. Khi người phụ nữ mang thai, cần phải chuyển tuyến để theo dõi. Riêng với nhiễm HIV, việc có thai cần được tư vấn kỹ càng, chế độ chăm sóc càng đặc biệt hơn và nhiều thuốc có thể dùng để giảm bớt nguy cơ lây nhiễm từ mẹ sang con. 5. CÁC NỘI DUNG CẦN TƯ VẤN KHÁC TRƯỚC KHI MANG THAI - Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ cho phụ nữ trước khi có thai. Thực hiện chế độ ăn hợp lý, đa dạng, đủ 4 nhóm thực phẩm (đạm, mỡ, đường, vitamin) nhằm đạt chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường từ 18,5- 24 hoặc có cân nặng ít nhất trên 40 kg trở lên. - Uống bổ sung acid folic 400 mcg hàng ngày ít nhất trong 3 tháng trước khi có thai và viên đa vi chất để đề phòng khuyết tật ống thần kinh, chống thiếu máu do thiếu sắt và thiếu vi chất. - Sử dụng muối iốt, bột canh iốt hàng ngày.	2,029
4,701	- Tẩy giun bằng : + Albendazole 400 mg liều duy nhất, hoặc + Mebendazol 500 mg uống liều duy nhất hay 100 mg x 2 lần/ngày x 3 ngày. Nếu là vùng nhiễm giun móc nặng (tần suất > 50%) thì lập lại liều điều trị 12 tuần sau liều điều trị đầu tiên. - Tiêm vắc xin phòng uốn ván cho phụ nữ từ 15 đến 35 tuổi theo quy định của tổ chức vệ sinh phòng dịch. - Thực hiện chế độ lao động và nghỉ ngơi hợp lý, tránh tiếp xúc với các chất độc hại. Ngoại trừ các bệnh lý và bất thường thai nghén được phát hiện, người phụ nữ vẫn được khuyến khích làm việc khi mang thai. Không có giới hạn nào cho việc ngừng làm việc, kể cả có thể làm tới khi đẻ. Hãy tránh tiếp xúc với các hóa chất như chì, thủy ngân, các dung môi hóa học, thuốc trừ sâu, hay nguồn phóng xạ. Tuy nhiên, có thể lưu ý rằng, khi người phụ nữ chỉ tiếp xúc với phóng xạ 1 lần như chụp X-quang ngực thì nồng độ phóng xạ đó không đủ nguy cơ cho thai nhi. Nhưng với phóng xạ điều trị ung thư, nồng độ đó là nguy hiểm. Ngoài ra, người phụ nữ cần tuyệt đối không sử dụng đồ uống có cồn, không hút thuốc lá, hay sử dụng chất gây nghiện. - Khám phụ khoa định kỳ 6 tháng và điều trị thích hợp các bệnh phụ khoa, viêm nhiễm đường sinh sản và bệnh lây truyền qua đường tình dục. - Người phụ nữ được trang bị kiến thức làm mẹ và chăm sóc con. Giáo dục sức khỏe và tư vấn cho người phụ nữ khi có thai và kiến thức lợi ích nuôi con bằng sữa mẹ. Hướng dẫn cho người phụ nữ chăm sóc vú trước khi có thai, không để cho đầu vú bị tụt, bị nứt nẻ. Phải vệ sinh đầu vú hàng ngày, các tuyến vú phát triển bình thường để khi có thai và sau khi sinh có đầy đủ sữa cho con bú ; phòng tránh vú bị cương đau, tắc tia sữa, viêm tuyến vú và áp xe vú - Khi người phụ nữ muốn có thai có thể hướng dẫn xác định thời gian có khả năng thụ thai cao nhất theo chu kỳ kinh nguyệt, lập đồ thị biểu diễn nhiệt độ cơ thể, chú ý đến tiết chất nhầy âm đạo và người chồng nên mặc những quần áo rộng rãi không bị chật hoặc không bị nóng thì tinh hoàn sẽ sản xuất nhiều tinh trùng. 6. TƯ VẤN RIÊNG CHO SẢN PHỤ NHIỀU TUỔI TRƯỚC KHI MANG THAI Nhiều sản phụ có thai khi tuổi đã cao, và đối với họ kiểm tra trước khi mang thai càng quan trọng. Những sản phụ nhiều tuổi thường có các mối lo ngại rằng tuổi tác sẽ có ảnh hưởng đến khả năng thụ thai và thai nhi. Tuy nhiên, đến hiện tại, mốc tuổi được coi là cao là 35, đặc biệt với con so, thực chất cũng mang tính tương đối. Các nguy cơ có thể kèm theo với bà mẹ lớn tuổi là: - Khả năng thụ thai: khả năng thụ thai của phụ nữ bắt đầu giảm thấp một cách từ từ hơn từ khi 30 tuổi. Có 2 lý do: thứ nhất là quá trình rụng trứng trở nên thưa hơn, thứ hai là trứng trên những người phụ nữ nhiều tuổi cũng khó thụ thai hơn so với người phụ nữ trẻ. Bên cạnh đó nguy cơ của tắc vòi trứng và lạc nội mạc tử cung cũng tăng lên cung tuổi tác khiến cho khả năng thụ thai giảm đi. - Khuyết tật bẩm sinh cho thai: Phụ nữ dưới 30 tuổi có nguy cơ khuyết tật bẩm sinh cho thai nhi thấp hơn so với trên 30 tuổi. Ví dụ nguy cơ thai nhi mắc khuyết tật nhiễm sắc thể bẩm sinh ở người phụ nữ 20 tuổi là 1,9 trên 1000 thai nhi, ở người phụ nữ 35 tuổi là 5,2, và ở người 40 tuổi là 15,2 trên 1000 thai nhi. Trong hầu hết các trường hợp, những phụ nữ trên 35 tuổi khi mang thai nên được xét nghiệm các rối loạn gen và tầm soát sớm về khuyết tật bẩm sinh - Các nguy cơ sức khỏe và thai nghén: Sản phụ càng lớn tuổi, nguy cơ của các bệnh lý như đái tháo đường hay cao huyết áp khi mang thai càng tăng. Nguy cơ của những biến chứng từ các bệnh lý này cũng nhiều hơn so với các sản phụ trẻ tuổi hơn có cùng bệnh lý. Quá trình theo dõi, chăm sóc cũng kỹ lưỡng hơn kể cả quá trình mang thai cũng như khi đẻ. 7. NHỮNG NỘI DUNG CẦN TRUYỀN THÔNG VÀ TƯ VẤN CHUNG KHI MANG THAI - Cần nói rõ cho người phụ nữ biết sự cần thiết phải khám thai định kỳ: + Để biết được thai nghén lần này có bình thường không. + Để biết cơ thể bà mẹ có thích ứng được với quá trình thai nghén không. + Để phát hiện những nguy cơ trong thai nghén có thể có sẵn từ trước hay phát sinh trong khi đang mang thai hay không. + Để lựa chọn nơi sinh an toàn nhất và lập kế hoạch cho cuộc đẻ của lần thai nghén này. + Để biết điều nên làm như dinh dưỡng tốt, thể dục nhẹ nhàng, nghỉ ngơi đầy đủ… và các điều nên tránh như hút thuốc, làm công việc nguy hiểm, độc hại hoặc tự ý dùng thuốc để giảm nguy hiểm đến tính mạng của cả mẹ và con. + Để giảm bớt các tai biến sản khoa. - Cần nói rõ số lần khám thai tối thiểu (ít nhất ba lần trong 3 thời kỳ: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối) nếu mọi điều diễn ra bình thường. Ngược lại nếu có điều bất thường thì cần phải đến cơ sở y tế khám ngay. - Cần nhắc thai phụ đến khám lần sau đúng hẹn. - Cần giải thích rõ nếu sau khi khám, thai phụ được biết thai nghén phát triển bình thường thì đó là điều mừng chứ không phải là lý do để không đến khám định kỳ lần sau. - Cần cho thai phụ biết những dấu hiệu bất thường cần đi khám ngay vì đó là những nguy cơ có thể nguy hiểm cho cả mẹ và con như ra máu, ra nước ối, đau bụng từng cơn, có cơn đau bụng dữ dội, sốt, khó thở, nhức đầu, hoa mắt chóng mặt, mờ mắt, phù nề, đi tiểu ít, tăng cân nhanh, thai đạp yếu, đạp ít hay không đạp…, nghĩa là bất cứ điều gì thai phụ cảm thấy không bình thường. 8. NHỮNG NỘI DUNG CẦN TRUYỀN THÔNG VÀ TƯ VẤN TRONG THỜI KỲ ĐẦU CỦA THAI NGHÉN 8.1. Về dinh dưỡng Việc ăn uống của bà mẹ có thai và nuôi con bú là cho hai người: bản thân bà mẹ và thai nhi. Chế độ ăn uống đúng thì sức khỏe bà mẹ và sự phát triển của thai sẽ tốt; nếu không thì ngược lại. Vì thế truyền thông và tư vấn cho người có thai về dinh dưỡng là điều rất quan trọng. - Trước hết cần cho thai phụ biết rõ lợi ích của dinh dưỡng, cụ thể cần làm cho họ biết dinh dưỡng tốt sẽ giúp cho bà mẹ: + Có sức đề kháng chống lại nguyên nhân gây bệnh nên ít mắc bệnh. + Không bị thiếu máu nặng khi có thai + Thai phụ ăn không no và đủ các chất cần thiết thì con sẽ suy dinh dưỡng, nhẹ cân nhưng nếu ăn no và đủ chất, thai sẽ phát triển bình thường và cân nặng của thai sẽ đạt mức trung bình như mọi thai khỏe mạnh khác. Con to, quá nặng cân không phải do mẹ ăn no, đủ chất mà do nhiều yếu tố như di truyền, tuổi, lần đẻ, và nhất là do bệnh của mẹ như bị tiểu đường, béo phì. + Thai phụ không được dinh dưỡng tốt sức khỏe cũng yếu, dễ mắc bệnh, dễ bị kiệt sức lúc sinh nên thường phải can thiệp thủ thuật, kể cả mổ đẻ. Sau đẻ, do thiếu nguồn dự trữ nên càng mệt mỏi, sức khỏe chậm hồi phục, dễ bị nhiễm khuẩn, không đủ sữa nuôi con khiến việc kiêng khem ăn uống lúc có thai lại tiếp tục gây hậu quả xấu cho cả mẹ và con. - Về chế độ ăn khi có thai: cần giúp cho thai phụ hiểu đúng nghĩa “ăn no” và “ăn đủ chất”. + Để ăn no khi có thai bà mẹ cần tăng khẩu phần ăn lên 1/4 so với lúc chưa có thai; có thể ăn tăng hơn trong mỗi bữa, có thể ăn nhiều bữa hơn. Để ăn được nhiều hơn như thế cần thay đổi món ăn, thay đổi cách chế biến sao cho ngon miệng. Trường hợp những tháng đầu, do tình trạng nghén, ăn uống có thể kém đi thì tăng cường nghỉ ngơi dành thêm năng lượng từ thức ăn cho sự phát triển của thai, rau thai và sữa mẹ về sau. + Để ăn đủ chất, không nên nói bà mẹ mỗi ngày cần bao nhiêu gam chất đạm, chất béo, chất bột đường hay muối khoáng, vitamin hoặc cần phải cung cấp bao nhiêu calo vì những điều đó không thực tế (trừ trường hợp thai phụ hỏi đến). Vấn đề cần truyền thông và tư vấn là nêu lên tất cả những thức ăn có chất đạm như thịt, cá, tôm, cua, ếch, lươn, trứng, sữa, các loại đậu, đỗ nhất là đậu tương. Các thức ăn chứa nhiều chất mỡ như dầu ăn, thịt, vừng, lạc; các loại nhiều chất bột đường như gạo, ngô, khoai, sắn, củ mài, bột mì, đường, mật, mía; các loại quả ngọt; thức ăn chứa nhiều muối khoáng và vitamin như rau tươi, hoa quả các loại, các thực phẩm như tôm, cua, ốc. Khuyên thai phụ không nên kiêng bất cứ loại thực phẩm nào họ vẫn ưa thích. Tuy nhiên không thể ép buộc họ ăn những thứ họ chưa tin. Tốt nhất là lựa chọn những thực phẩm nào cùng loại nhưng họ không kiêng thì giới thiệu. Ví dụ thai phụ không muốn ăn thịt bò thì khuyên ăn thịt gà, thịt lợn; kiêng rau cải thì khuyên ăn rau ngót, xu hào, xúp lơ; khi không dám ăn xoài, ăn mít thì khuyên họ ăn cam, ăn táo... + Cần uống đủ lượng nước cần thiết khi có thai và lúc nuôi con (từ 8 đến 12 cốc nước sạch, nước hoa quả hoặc chè thảo dược mỗi ngày). + Ngoài ra nếu thai phụ là người có bệnh mạn tính đã được theo dõi điều trị, cần phải có chế độ ăn kiêng thì khi có thai họ vẫn cần một chế độ ăn hạn chế các thức ăn đó và nên khuyên họ hỏi ý kiến thầy thuốc chuyên khoa điều trị bệnh cho họ trước đây. 8.2. Về chế độ làm việc khi có thai - Cần khuyên thai phụ làm việc theo khả năng. Nếu công việc trước khi có thai không nặng nhọc như dậy học, làm việc ở văn phòng thì họ có thể làm việc bình thường cho đến khi nghỉ đẻ (trước dự kiến đẻ một tháng). Nếu là công việc nặng nhọc hay độc hại như bốc vác, phải gánh gồng, đội nặng, phải tiếp xúc với hóa chất (thuốc trừ sâu, xăng dầu, chất phóng xạ...) thì khuyên nên xin chuyển tạm thời sang công việc khác trong thời gian thai nghén và nuôi con nhỏ. Dù bất cứ công việc gì cũng không bao giờ làm việc quá sức.	2,079
4,702	- Trong thời gian thai nghén không làm việc ở trên cao (dễ bị tai nạn) và ngâm mình dưới nước (dễ nhiễm lạnh, nhiễm khuẩn) - Trong thời gian làm việc nên xen kẽ những phút nghỉ ngơi giữa giờ. Nếu đang lao động thấy người mệt mỏi, đau bụng thì xin phép nằm nghỉ để cơ thể thư dãn. Nếu thấy ra máu, nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, đau bụng vùng dưới xương ức thì nên đi khám kiểm tra xem có bất thường do thai nghén hay không. - Vào tháng cuối trước ngày dự kiến đẻ cần nghỉ ngơi để mẹ có sức, con tăng cân. Tuy thế không nghỉ ngơi một cách thụ động mà nên làm các công việc nhẹ trong nhà: đan lát, đọc sách, đi lại vận động cho máu lưu thông và tinh thần thoải mái. - Cần đảm bảo ngủ mỗi ngày ít nhất 8 giờ. Nên ngủ trưa từ 30 phút đến một giờ. Không thức khuya, dậy sớm. Không làm việc ban đêm. Nếu công việc phải làm ca đêm (xí nghiệp sản xuất, trực đêm của cán bộ y tế) thì nên xin chuyển sang làm ca ngày, đặc biệt thai nghén từ tháng thứ bẩy nhất thiết không để người có thai phải làm việc đêm. 8.3. Về vệ sinh thân thể - Năng tắm rửa, thay quần áo hàng ngày. Tắm trong nhà tắm, kín đáo, tránh gió lùa. Không tắm sông, tắm suối nhất là không tắm trong ao hồ nước tù đọng (vì có các vi khuẩn và ký sinh trùng). Mùa lạnh cần tắm nước nóng. - Hàng ngày vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài bằng cách dùng gáo dội rửa (hoặc bằng vòi hoa sen) để nước rửa đến đâu trôi đi đến đấy. Không xịt nước hay cho ngón tay vào rửa trong âm đạo. Chú ý rửa sạch bộ phận sinh dục rồi mới rửa đến vùng khác. Hậu môn là phần rửa cuối cùng. Trong thời kỳ thai nghén, bộ phận sinh dục thường tiết dịch nhiều hơn lúc không có thai vì thế vệ sinh tại chỗ càng phải thực hiện thường xuyên, đều đặn hàng ngày (nên thực hiện ít nhất 2 lần sáng - tối và sau mỗi lần đại tiện). - Khi có thai chăm sóc vú bằng cách lau rửa vú hàng ngày với bông hoặc khăn vải mềm. Xoa bóp, nặn, kéo núm vú đều đặn nếu núm vú thụt vào trong để tạo điều kiện nuôi con sau này. Trong khi xoa nắn nếu thấy bụng co cứng thì không được làm tiếp. - Tránh tiếp xúc với người ốm, bị sốt bất kỳ do nguyên nhân gì để tránh lây bệnh truyền nhiễm. 8.4. Về cuộc sống sinh hoạt trong khi có thai - Cần có cuộc sống thoải mái, ấm cúng trong gia đình. Tránh lo lắng, căng thẳng trong sinh hoạt. Điều này đòi hỏi sự thông cảm và quan tâm tạo điều kiện của người chồng và các thành viên trong gia đình thai phụ. - Cần ở nơi thoáng đãng, sạch sẽ, không khí trong lành không có khói bếp nhất là khói thuốc lá, thuốc lào. - Mặc áo quần rộng rãi, thoáng mát về mùa hè, ấm áp về mùa đông. Nếu cần sưởi thì không sưởi bằng lò than trong buồng kín. Tốt hơn là ủ ấm bằng các chai hay túi chườm nước nóng được bọc trong khăn vải. - Về quan hệ tình dục: không phải kiêng tuyệt đối nhưng cần hạn chế, có sự thông cảm và nhẹ nhàng, với tư thế thích hợp của người chồng. Nếu đã bị sảy thai và đẻ non ở lần thai nghén trước thì cần rất hạn chế và nên kiêng hẳn trong ba tháng đầu và ba tháng cuối. - Khi có thai nên tránh phải đi xa, nhất là những tháng cuối. Nếu bắt buộc phải đi thì nên chọn phương tiện nào an toàn, êm, ít xóc nhất. 9. NHỮNG NỘI DUNG TRUYỀN THÔNG VÀ TƯ VẤN TRONG GIAI ĐOẠN SAU CỦA THAI NGHÉN 9.1. Chuẩn bị sẵn sàng cho cuộc sinh sắp tới - Hướng dẫn thai phụ chuẩn bị sẵn sàng các đồ dùng cần thiết cho cuộc sinh như các loại áo quần, khăn mũ của mẹ, của con, một cái chăn để bọc sơ sinh khi đưa về nhà. Các khăn lau rửa cho con (khăn nhỏ, vải mềm), khăn và giấy vệ sinh cho mẹ giúp thai phụ ghi ra tờ giấy những thứ cần chuẩn bị ở nhà cho sơ sinh và những thứ cần đem đi khi đẻ. Các loại thìa, cốc, bát để dùng cho con; túi thay băng rốn. Tất cả các vật dụng trên nên sắp xếp gọn vào một cái làn hay cái túi để khi nào chuyển dạ có thể mang theo đến nhà hộ sinh. - Đến gần ngày dự kiến sinh, thai phụ không nên đi xa. Nên đi khám thai lần cuối để nhận được lời khuyên của cán bộ y tế và tuân theo chỉ dẫn và sự lựa chọn nơi sinh do cán bộ khám thai nêu ra. Nên bàn bạc trước với chồng và người thân trong gia đình, thu xếp công việc sao cho thuận lợi chu đáo lúc đi đẻ và trong những tuần sau đẻ. Nên sắp xếp ở gần cơ sở y tế phải đến đẻ. Cũng cần chuẩn bị sẵn phương tiện đi lại và tiền nong khi cuộc chuyển dạ diễn ra đột ngột, ngay cả về ban đêm để khỏi lúng túng bị động. Nếu sản phụ định đẻ ở nhà cũng cần chuẩn bị sẵn phương tiện đi lại để có thể đến cơ sở y tế nhanh nhất khi có biến chứng xảy ra. - Khi thấy bắt đầu chuyển dạ nếu đủ thì giờ, nên tắm gội bằng nước ấm, thay áo quần sạch sẽ trước khi đến nhà hộ sinh. - Hướng dẫn sản phụ những dấu hiệu bất thường cần đi khám như: chảy máu, phù mặt và tay, đi tiểu ít, nhức đầu, sốt, bồn chồn, thai đạp yếu đi hay không đạp nữa... - Hướng dẫn những dấu hiệu chính của cuộc chuyển dạ bắt đầu: đau bụng từng cơn, ra chất nhày hồng... 9.2. Truyền thông và tư vấn về nuôi con bằng sữa mẹ - Cần cho bà mẹ biết những lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ. - Hướng dẫn bà mẹ đầy đủ về kỹ thuật nuôi con bằng sữa mẹ. - Hướng dẫn bà mẹ cách giữ gìn nguồn sữa mẹ. - Cho con bú trong một số hoàn cảnh đặc biệt: sơ sinh non tháng, suy dinh dưỡng, sinh đôi. 9.3. Hướng dẫn chủ động tránh thai trở lại sớm sau khi sinh lần này Vấn đề này nếu truyền thông và tư vấn sau khi thai phụ sinh con là hợp lý nhưng nếu có điều kiện làm ngay từ khi đang có thai, trong những tháng cuối cũng không phải thừa. - Cần nêu tác hại của việc có thai trở lại sớm sau đẻ: + Sức khỏe bà mẹ chưa hồi phục đã phải mang thai tiếp theo. + Con đẻ trước và thai nhi trong bụng mẹ lần này đều không được nuôi dưỡng chăm sóc tốt. + Khoảng cách hai lần đẻ dưới 36 tháng có tỷ lệ tử vong trẻ em sẽ tăng cao hơn. + Nếu phá thai cũng nguy hiểm hơn vì dễ có tai biến và lâu lại sức, ảnh hưởng đến chăm sóc nuôi dưỡng con còn bé. - Hướng dẫn cho bà mẹ một số biện pháp tránh thai thích hợp trong thời gian ngay sau đẻ và đang nuôi con bú: + Đối với người nuôi con bằng sữa mẹ: • Biện pháp cho bú vô kinh. • Bao cao su. • Viên thuốc tránh thai chỉ có progestin. • Các loại thuốc tránh thai tiêm hay cấy dưới da. • Đặt dụng cụ tử cung từ 6 tuần lễ sau đẻ. + Đối với người không cho con bú: có thể dùng bất kỳ biện pháp tránh thai nào, trước kỳ kinh đầu tiên sau khi đẻ Bảng tóm tắt các nội dung cần thiết về truyền thông và tư vấn cho người có thai <jsontable name="bang_26"> </jsontable> QUY TRÌNH KHÁM THAI 9 BƯỚC <jsontable name="bang_27"> </jsontable> Đăng ký thai nghén là việc cần làm cả về phía người mang thai và trạm y tế xã. Y tế xã có thể biết được người phụ nữ mang thai thông qua mạng lưới cộng tác viên hay y tế thôn bản. Đối với người mang thai, đăng ký thai là việc đi khám thai lần đầu cho mỗi lần có thai để cán bộ y tế ghi vào sổ. Đối với trạm y tế, đăng ký thai là việc lập danh sách số phụ nữ có thai mà mình quản lý được.Đăng ký thai sớm giúp phân loại và xử trí thai sớm và hiệu quả. 1. BƯỚC 1: HỎI 1.1. Hỏi thông tin cá nhân - Họ và tên - Tuổi - Nghề, điều kiện lao động (có tiếp xúc với các yếu tố độc hại) - Địa chỉ (chú ý vùng sâu, vùng xa) - Dân tộc - Trình độ văn hóa - Tôn giáo - Điều kiện sinh hoạt, kinh tế (chú ý ăn kiêng, thiếu ăn) 1.2. Hỏi về sức khỏe 1.2.1. Hiện mắc bệnh gì? Nếu có: mắc từ bao giờ, diễn biến thế nào, đã điều trị gì? kết quả điều trị, có ảnh hưởng gì đến sức khỏe? đang dùng thuốc gì? 1.2.2. Tiền sử mắc những bệnh gì? Lưu ý những bệnh phải nằm viện, phải phẫu thuật, phải truyền máu, các tai nạn, dị ứng, có nghiện rượu, thuốc lá ma tuý, các bệnh đặc hiệu như tiểu đường, bệnh tim mạch, bệnh tâm thần, nội tiết, rối loạn đông máu, bệnh thận... 1.2.3. Hỏi về gia đình Sức khỏe, tuổi của chồng, của bố mẹ, anh chị, còn sống hay đã chết nếu chết, cho biết lý do. Có ai mắc bệnh truyền nhiễm, ung thư, bệnh tim, cao huyết áp, tiểu đường, bệnh thận, bệnh tâm thần, lao, đẻ con dị dạng, dị ứng, bệnh máu. 1.2.4. Hỏi về kinh nguyệt Có kinh lần đầu năm bao nhiêu tuổi, chu kỳ, số ngày, số lượng, màu sắc. Kinh cuối từ ngày.... đến.....ngày...... 1.2.5. Hỏi về tiền sử hôn nhân, hoạt động tình dục và đánh giá nguy cơ lây nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục: - Lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? - Hôn nhân lần thứ mấy? - Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, sức khỏe bệnh tật của chồng. Về tình dục cần khai thác bắt đầu có hoạt động tình dục từ tuổi nào, có bao nhiêu bạn tình, các vấn đề về tình dục, tiền sử bệnh LTQĐTD, làm việc ở xa nhà… 1.2.6. Hỏi về tiền sử sản khoa - Đã có thai bao nhiêu lần, sử dụng cách ghi theo 4 số (PARA): + Số đầu là số lần đẻ đủ tháng. + Số thứ hai là số lần đã đẻ non. + Số thứ ba là số lần đã sảy thai và phá thai. + Số thứ tư là số con hiện sống Ví dụ: 2012: đã đẻ đủ tháng 2 lần, không đẻ non, 1 lần sảy (hoặc phá thai), hiện 2 con sống. - Với mỗi lần có thai: + Thời điểm kết thúc. + Thai bao nhiêu tuần khi kết thúc + Nơi đẻ: bệnh viện, trạm xá, tại nhà, đẻ rơi... + Thời gian chuyển dạ. + Cách đẻ: đẻ thường hay khó (forceps, giác hút, mổ lấy thai...). + Các bất thường: • Khi mang thai: ra máu, tiền sản giật. • Khi đẻ: ngôi thai bất thường, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài, suy thai	2,089
4,703	• Sau đẻ: băng huyết, nhiễm khuẩn. + Cân nặng con khi đẻ. + Giới tính con. + Tình trạng con khi đẻ ra: khóc ngay, ngạt, chết... Nếu thai nghén kết thúc sớm thì cũng mô tả chi tiết về lý do, cách kết thúc, các vấn đề xảy ra khi kết thúc thai nghén. 1.2.7. Hỏi về tiền sử phụ khoa Có điều trị vô sinh, điều trị nội tiết, có các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản, bệnh LTQĐTD, các khối u phụ khoa, các phẫu thuật phụ khoa. 1.2.8. Hỏi về các biện pháp tránh thai đã sử dụng - Các biện pháp tránh thai đã dùng + Loại biện pháp tránh thai. + Thời gian sử dụng của từng biện pháp. + Tác dụng phụ của từng biện pháp. + Lý do ngừng sử dụng. - Biện pháp tránh thai dùng trước khi có thai lần này Nếu có dùng, tại sao mang thai (chủ động có thai hay thất bại của biện pháp tránh thai). 1.2.9. Hỏi về lần có thai này Cán bộ y tế khi hỏi cũng cần cung cấp thông tin cho những phụ nữ sắp làm mẹ lần đầu để họ biết quá trình mang thai diễn ra như thế nào, thế nào là bình thường, thế nào là không bình thường và cần đi khám ngay - Ngày đầu kinh cuối (từ ngày này đến dự kiến đẻ là 280 ngày, nhưng cũng nói rõ trong thực tế ngày đẻ có thể dao động 2 tuần trước hoặc sau ngày dự kiến sinh). - Các triệu chứng nghén. - Ngày thai máy: từ ngày này đến khi đẻ trung bình là 20 tuần cho con so và 22 tuần cho con dạ (con dạ có kinh nghiệm có thể nhận biết thai máy sớm hơn). - Sụt bụng: xuất hiện 2 tuần đến một tháng trước đẻ cho trường hợp đẻ lần đầu, do đầu chuẩn bị lọt. Chiều cao tử cung xuống thấp hơn - lúc này thai phụ dễ thở hơn vì cơ hoành đỡ bị tử cung chèn ép nhưng bàng quang lại bị ảnh hưởng của đầu dẫn đến tiểu nhiều lần. Trong lần có thai thứ 2 trở đi, hiện tượng này chỉ xuất hiện khi chuyển dạ. - Các dấu hiệu bất thường: + Đau bụng, ra máu, dịch tiết âm đạo tăng nhiều, có mùi hôi. + Mệt mỏi, uể oải, đau đầu, ăn kém ngon (dấu hiệu thiếu máu). + Nhức đầu, hoa mắt, đau thượng vị (dấu hiệu tiền sản giật). - Dự tính ngày sinh theo ngày đầu kinh cuối. + Theo dương lịch: lấy ngày đầu kinh cuối + 7, tháng cuối + 9 hoặc - 3 (nếu + 9 quá 12). Thí dụ: Ngày kinh cuối: 15/02/2004; dự kiến đẻ 22/11/2004. + Theo âm lịch: ngày đầu kinh cuối + 15, tháng kinh cuối + 9 hoặc - 3. Thí dụ: ngày kinh cuối 5/8 (âm lịch), dự kiến đẻ: 20/05 năm âm lịch sau. + (Nếu có tháng nhuận, lấy tháng kinh cuối + 8 hoặc - 4). 2. BƯỚC 2: KHÁM TOÀN THÂN - Đo chiều cao (lần khám thai đầu) - Cân nặng: cho mọi lần khám thai - nếu có thể, hướng dẫn sản phụ tự cân hàng tuần để theo dõi sức khỏe, ghi các kết quả vào phiếu khám. Bình thường, từ tuần 10 đến tuần 40 tăng được khoảng 10kg. - Quan sát kết mạc mắt và móng tay cho mọi lần khám thai để đánh giá tình trạng thiếu máu. - Đếm mạch và đo huyết áp: cho mọi lần khám thai. - Khám tim phổi: trong lần đầu - Khám vú: trong lần đầu - Các dấu hiệu bất thường: như da xanh, niêm mạc nhợt nhạt (thiếu máu), tăng phản xạ đầu gối (tiền sản giật)... 3. BƯỚC 3: KHÁM SẢN KHOA 3.1. Ba tháng đầu: - Nắn trên mu xem đã thấy đáy tử cung chưa. - Nhìn: xem có sẹo mổ cũ trên thành bụng không. 3.2. Ba tháng giữa: - Đo chiều cao tử cung. - Tìm nghe tim thai khi đáy tử cung đã ngang rốn. 3.3. Ba tháng cuối: - Đo khung chậu ngoài - Đo chiều cao tử cung/vòng bụng (làm trong mọi lần thăm) để kiểm tra sự phát triển của thai. - Nắn ngôi thế (làm trong mọi lần thăm) đặc biệt từ sau tuần 36 vì lúc này ngôi thai thường đã thuận. - Nghe tim thai (làm trong mọi lần thăm): nghe dễ nhất ở bên có lưng thai từ tuần thứ 20 trở đi - Đánh giá độ cao của đầu (trong một tháng trước dự kiến đẻ). Có 4 thao tác nắn bụng với các ngón tay duỗi tối đa (như hình vẽ) để thai phụ cảm thấy thoải mái. - Khi cần thiết thì thăm âm đạo 4. BƯỚC 4: THỬ NƯỚC TIỂU - Lấy nước tiểu buổi sáng, giữa dòng thử protein niệu (phương pháp so màu với 1 gam mầu mẫu) hoặc dùng phương pháp đốt, Protein nếu có sẽ đọng lại làm nước tiểu đục. - Thử nước tiểu tìm protein và đường cần làm cho mọi lần và mọi người thăm thai. Không vì không thấy phù hoặc không có huyết áp cao, không có tiểu đường mà không thử. - Nếu có sẵn thanh thử nên hướng dẫn thai phụ tự kiểm tra giống như có thể tự theo dõi cân nặng. Đó cũng là một cách xã hội hóa việc chăm sóc thai, biến quá trình theo dõi thành tự theo dõi. 5. BƯỚC 5: TIÊM PHÒNG UỐN VÁN Khi khám thai lần đầu cần đánh giá xem thai phụ đã từng được tiêm uốn ván hay chưa và cần bổ sung hoặc tiêm mới hoàn toàn trong lần này. Các lần khám thai tiếp phải kiểm tra xem việc hẹn tiêm phòng có được thực hiện đầy đủ hay không. - Thai phụ hoàn toàn chưa được tiêm phòng uốn ván: + Hẹn tiêm 2 mũi, mũi 2 cách mũi 1 ít nhất 1 tháng và trước đẻ ít nhất 1 tháng. + Nếu thai phụ đến đăng ký thai sớm nên tiêm 2 mũi này vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 hoặc tháng thứ 5 và tháng thứ 6. - Thai phụ đã tiêm phòng uốn ván đủ 2 mũi hoặc mới chỉ tiêm 1 mũi: hẹn tiêm 1 mũi vào tháng thứ 4 hoặc thứ 5. - Thai phụ khi còn nhỏ đã được tiêm chủng mở rộng 3 mũi bạch hầu, ho gà, uốn ván (BH/ HG/UV): tiêm đủ 2 mũi như trên. - Thai phụ đã được tiêm phòng 3 - 4 mũi uốn ván, lần tiêm cuối cùng đã trên 1 năm: tiêm thêm 1 mũi nhắc lại. - Thai phụ đã được tiêm 5 mũi uốn ván. Không cần tiêm bổ sung, vì với 5 mũi khả năng bảo vệ trên 95%. Nhưng nếu mũi thứ 5 đã trên 10 năm, nên tiêm 1 mũi nhắc lại. 6. BƯỚC 6: CUNG CẤP THUỐC THIẾT YẾU - Thuốc sốt rét cần được cung cấp đối với vùng có sốt rét lưu hành theo phác đồ của ngành sốt rét để dự phòng và điều trị hoặc cả hai. - Iod cần được cung cấp đối với vùng thiếu iod. - Một thứ thuốc có thể cung cấp cho mọi người có thai là viên sắt/folic. Nguyên tắc là cho càng sớm càng tốt, uống mỗi ngày 1 viên trong suốt thời gian có thai và 42 ngày sau đẻ. Tối thiểu trước đẻ cần uống trong 90 ngày. Nếu thai phụ có dấu hiệu thiếu máu rõ, có thể tăng từ liều phòng lên liều điều trị: 2 - 3 viên/ ngày và tư vấn về chế độ ăn. 7. BƯỚC 7: GIÁO DỤC VỆ SINH THAI NGHÉN. 7.1. Dinh dưỡng - Người mẹ cần biết lợi ích của dinh dưỡng tốt cho bản thân và cho con: + ít mắc bệnh và giảm nguy cơ chảy máu khi sinh do giảm thiếu máu khi có thai. + Con sẽ khỏe không bị thấp cân. + Thường đẻ đủ tháng. + ít phải can thiệp vì mọi việc có chiều hướng bình thường. + Hồi phục sau đẻ nhanh. + Trẻ sẽ phát triển tốt. + Đủ sữa cho con bú. - Nếu dinh dưỡng kém + Dễ mắc bệnh, chảy máu nhiều hơn khi đẻ, nhiễm khuẩn, dễ suy kiệt. + Có xu hướng đẻ non, thấp cân, con yếu. + Không đủ sữa. + Con chậm phát triển về thể lực và trí tuệ - Chế độ ăn khi có thai + Nếu ăn ít nên tăng số bữa ăn. + Chất đảm bảo cho cả mẹ và con: • Thịt • Cá • Tôm • Sữa + Không ăn thức ăn ôi thiu. • Trứng • Đậu, lạc, vừng • Dầu ăn • Rau quả tươi màu xanh và vàng + Thay đổi cách nấu để ăn ngon miệng. Uống nhiều nước + Tăng giờ nghỉ để có dự trữ năng lượng. 7.2. Chế độ làm việc khi có thai - Làm theo khả năng, xen kẽ nghỉ ngơi. - Có thể làm việc cho tới tận lúc đẻ nếu sản phụ vẫn thấy thoải mái. + Để mẹ có sức. + Để con tăng cân. - Không mang vác nặng trên đầu, trên vai. - Không để kiệt sức. - Không làm việc dưới nước hoặc trên cao nguy hiểm. - Tránh làm việc ban đêm. 7.3. Vệ sinh khi có thai - Mặc rộng và thoáng. - Tắm rửa thường xuyên. - Giữ vú và bộ phận sinh dục sạch: + Hàng ngày vệ sinh bộ phận sinh dục. + Thường xuyên thay quần áo lót. + Rửa đầu vú hàng ngày bằng nước sạch. - Duy trì cuộc sống thoải mái, tránh căng thẳng. - Ngủ ít nhất 8 giờ/ngày. Chú trọng giấc ngủ trưa. - Nhà ở phải thoáng khí sạch sẽ, tránh ẩm, nóng, khói. - Tránh đi xa, tránh xóc xe. 8. BƯỚC 8: VÀO SỔ, GHI PHIẾU, QUẢN LÝ THAI 9. BƯỚC 9: KẾT LUẬN, DẶN DÒ: Nhắc lại thông điệp chính: Khám thai ít nhất ba lần trong 3 thời kỳ: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối. Nếu có điều kiện, nên khám ít nhất 2 lần trong 3 tháng cuối. Khi có dấu hiệu bất thường phải đi khám ngay. 9.1. Với thai quý 1: nhắc lại những điểm chính của tư vấn: - Những biểu hiện có thai của 3 tháng đầu, chế độ dinh dưỡng, làm việc nghỉ ngơi, quan hệ tình dục - Hẹn tiêm phòng uốn ván. - Hẹn thăm lần 2. Xử trí nguy cơ (nếu có). 9.2. Với thai quý 2: - Hẹn thăm lần sau. - Hẹn tiêm phòng uốn ván (nếu chưa tiêm đủ). 9.3. Với thai quý 3: tóm tắt những biểu hiện của thai 3 tháng cuối, điểm qua các dấu hiệu nguy hiểm, về KHHGĐ sau khi sinh - Hẹn thăm tiếp (nếu có nhu cầu). - Dự kiến ngày sinh, nơi sinh. - Hướng dẫn chuẩn bị phương tiện cho mẹ và cho con khi đẻ. Tóm tắt: 09 bước khám thai <jsontable name="bang_28"> </jsontable> PHÁT HIỆN THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO <jsontable name="bang_29"> </jsontable> Thai nghén có nguy cơ cao là tình trạng thai nghén có khả năng gây tai biến đối với sức khỏe và tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh trong quá trình mang thai, trong chuyển dạ và trong thời kỳ hậu sản. Yếu tố nguy cơ là những dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý cho biết thai nghén hoặc sinh đẻ lần này có thể xảy ra tai biến cho bà mẹ và thai nhi. Phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ cao giúp tiên lượng và xử trí kịp thời bảo đảm an toàn tính mạng cho mẹ và thai nhi.	2,148
4,704	1. PHÂN LOẠI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Có thể phân chia các yếu tố nguy cơ thành 5 nhóm chính sau đây: 1.1. Nhóm nguy cơ có liên quan tới cơ địa của thai phụ: - Tuổi của thai phụ: • Dưới 18 tuổi: dễ bị đẻ khó, đẻ non, thai suy dinh dưỡng, tử vong chu sinh cao • Trên 35 tuổi: dễ bị đẻ khó, nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể, dị dạng thai nhi và sơ sinh - Thể trạng của thai phụ (quá béo hoặc quá gầy: cân nặng trên 70 kg hoặc dưới 40 kg), chiều cao từ 1m45 trở xuống. Bất thường về khung chậu: lệch, vẹo, biến dạng - Những bất thường về giải phẫu của đường sinh dục như tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung….dễ gây đẻ non. 1.2. Nhóm nguy cơ liên quan tới bệnh tật của mẹ có từ trước - Cao huyết áp: nguy cơ tai biến cho mẹ và thai (tiền sản giật nặng, sản giật; rau bong non; xuất huyết não…), có thể dẫn đến tử vong. - Bệnh thận: nguy cơ cao huyết áp mạn dẫn tới tiền sản giật, sản giật, suy thận…. - Đái đường: làm cho bệnh nặng lên trong khi mang thai gây ra các biến chứng: tăng huyết áp, tiền sản giật và sản giật, sẩy thai và thai lưu, nhiễm trùng tiết niệu, đẻ non, đa ối, thai to hoặc thai chậm phát triển trong tử cung, hội chứng suy hô hấp cấp sơ sinh tăng tỷ lệ tử vong chu sinh, dị tật bẩm sinh, hạ đường huyết sơ sinh, hạ canxi máu sơ sinh…… - Bệnh tim: Đặc biệt là bệnh tim có biến chứng gây tử vong cao - Bệnh nội tiết: Basedow, đái tháo đường dễ gây biến chứng cho mẹ và cho thai nhi - Rối loạn hệ miễn dịch, bệnh tạo keo. - Bệnh ác tính của mẹ: ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng.. - Bệnh thiếu máu: suy tuỷ, hồng cầu lưỡi liềm - Bệnh nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính: lao phổi, thương hàn….. - Bệnh lây truyền qua đường tình dục: Chlamydia trachomatis, herpes sinh dục, HPV, lậu, giang mai, HIV. - Bệnh do virus: viêm gan virus, rubella. - Bệnh do ký sinh trùng: sốt rét cơn, Trichomonas âm đạo - Bệnh não: viêm não, động kinh, tâm thần... - Nhiễm khuẩn niệu - sinh dục: tụ cầu, Coli, Proteus - Bệnh di truyền có tính chất gia đình như: chảy máu, tiểu đường, sinh đôi, đa thai.. - Bệnh ngoại khoa: vỡ xương chậu, bệnh trĩ, tạo hình bàng quang do chấn thương… 1.3.Nhóm bệnh và các yếu tố bất thường phát sinh trong kỳ thai này - Nôn nặng trong 3 tháng đầu - Chảy máu đường sinh dục - Chấn thương. - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu - Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai.... - Thai quá ngày sinh - Thai kém phát triển - Các ngôi thai không thuận lợi - Song thai, đa thai - Đa ối, thiểu ối - Ra nước âm đạo do rỉ nước ối hay vỡ ối non - Đường trong nước tiểu (+), mang bệnh đái tháo đường thai kỳ gây nhiều biến chứng cho mẹ và con và gây hậu quả lâu dài: tăng nguy cơ bị đái tháo đường typ 2 trong tương lai và tăng nguy cơ đái tháo đường thai kỳ trong những lần mang thai sau. - Cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật - Bệnh thiếu máu - Đã có lần bị sốt xuất huyết, cúm nặng, sốt rét. - Xét nghiệm huyết thanh giang mai (+), HbsAg (+), HIV (+) 1.4. Nhóm có tiền sử sản khoa nặng nề: - Sảy thai liên tiếp nhiều lần: thường do bất thường của hai vợ chồng, thiểu năng nội tiết, bất thường ở tử cung. - Thai chết lưu: cần phát hiện nguyên nhân. Ví dụ: u xơ tử cung, bệnh toàn thân như cao huyết áp, bệnh thận….. - Đã đẻ từ 5 lần trở lên. - Các lần đẻ quá gần hoặc quá xa nhau. - Tiền sử đẻ băng huyết - Tiền sử đẻ non, con dưới 2500g gây nguy cơ cho sơ sinh. - Hoạt động của nội tiết sinh dục kém dễ gây sảy thai, đẻ non.. - Điều trị vô sinh - Bất đồng nhóm máu ABO, yếu tố Rh gây nguy cơ cho thai. - Tiền sử tiền sản giật, sản giật dễ bị lại ở những lần có thai sau. - Tiền sử đẻ lần trước trẻ bị dị tật bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể thì dễ bị dị tật ở các lần sau. - Tiền sử bị đình chỉ thai nghén do bệnh lý thì lần có thai này cũng dễ bị nguy cơ đó. Như tiền sử đình chỉ thai nghén do tiền sản giật nặng thì thai lần này cũng dễ bị nguy cơ đó. - Tiền sử mổ lấy thai: dễ có nguy cơ mổ lại; hoặc tiền sử đẻ Forceps, giác hút.. dễ bị can thiệp lại ở lần có thai này. 1.5. Nhóm nguy cơ cao có liên quan tới yếu tố xã hội. Liên quan tới nhóm này, phải kể đến các yếu tố như nghèo đói, trình độ văn hoá thấp, ở xa cơ sở y tế, giao thông vận tải không thuận tiện.... Tất cả những yếu tố trên đều là những yếu tố nguy cơ cao cho quá trình mang thai và sinh đẻ. Nhận xét: - Một yếu tố nguy cơ có thể đưa đến nhiều tai biến. Ví dụ: tăng huyết áp trong khi có thai có thể dẫn tới thai suy dinh dưỡng, chết lưu, mẹ có thể bị sản giật, rau bong non chảy máu, tai biến mạch máu não, xuất huyết đáy mắt (đưa đến mù lòa)..... - Ngược lại, một tai biến có thể do nhiều yếu tố nguy cơ gây ra. Ví dụ: vỡ tử cung có thể xẩy ra với các yếu tố nguy cơ như: mẹ thấp lùn, tử cung cao trên 34 cm (thai to), ngôi không thuận..... - Sản phụ càng có nhiều yếu tố nguy cơ càng nhiều khả năng bị tai biến. 2. KHÁM PHÁT HIỆN THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO Khám phát hiện các yếu tố có nguy cơ cao cơ bản cũng dựa theo quy trình khám bước 1,2, 3 và 4 của 9 bước khám thai ( xem bài Khám thai và chăm sóc trước sinh) 2.1. Hỏi Xem bước 1 của quy trình 9 bước khám thai trong bài Khám thai và chăm sóc trước sinh để phát hiện các yếu tố nguy cơ cao cho lần mang thai này. 2.2. Khám thực thể chung: Khám toàn thân có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ sau: - Chiều cao sản phụ dưới 1m45 thì đẻ khó. - Khám cân nặng: tăng < 20% trọng lượng là bất thường. - Mạch ≥ 90 lần/phút. Huyết áp cao ≥ 140/90 mmHg kèm theo có nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt. - Phù toàn thân; phù mềm, trắng, ấn lõm, nằm nghỉ không hết. - Da xanh, niêm mạc nhợt (thiếu máu), Hemoglobin dưới 9 g/100ml - Khám vú (đầu vú tụt, u vú….) - Khám tim mạch và phổi có tiếng thổi bệnh lý - Bất thường về khung chậu: dáng đi không cân đối, lệch vẹo, gù, biến dạng hoặc đo các đường kính khung chậu ngoài nhỏ hơn bình thường thì cũng ảnh hưởng đến các đường kính của tiểu khung 2.3. Khám chuyên khoa: - Tử cung (chiều cao tử cung, tư thế, u xơ); âm đạo (sa sinh dục); cổ tử cung (rách, viêm, tư thế..); tầng sinh môn (ngắn, dài, sẹo cũ..); phần phụ (u..). - Viêm nhiễm đường sinh dục và bệnh lây truyền qua đường tình dục 2.4. Chăm sóc và đánh giá suốt quá trình thai nghén: Khám thai định kỳ: phát hiện các yếu tố nguy cơ: - Trong suốt thời kỳ có thai tăng dưới 6 kg hoặc dưới 1 kg 1 tháng. - Bề cao tử cung không tăng hoặc nhỏ đi trong hai lần khám thai liên tiếp: thai kém phát triển, thiểu ối hoặc thai chết lưu - Bề cao tử cung quá to so với tuổi thai: có thể do thai to, đa ối, song thai hoặc đa thai, khối u và thai nghén. - Thai quá ngày sinh - Thai đạp ít hơn hay nhiều hơn bình thường, thai không máy, không đạp. - Ngôi bất thường: ngôi mông, ngôi ngang.... - Khám khung chậu sờ được mỏm nhô, hoặc hai gai hông nhô nhiều - Ra máu âm đạo bất thường trong nửa đầu hoặc nửa cuối của thai kỳ - Ra nước âm đạo do rỉ nước ối hay vỡ ối. - Đái rắt, đái buốt, nước tiểu ít, đục Những vấn đề cần đánh giá để duy trì thai nghén: - Tình trạng sức khỏe của mẹ tốt, đảm bảo cho một quá trình thai nghén. - Không có thai nghén bất thường: chửa ngoài tử cung, chửa trứng - Chiều cao tử cung phù hợp tuổi thai - Thai máy ở nửa sau của thai kỳ, tim thai nghe đều rõ. - Nếu có rau tiền đạo: dựa vào kết quả siêu âm hoặc dấu hiệu ra máu trong thời kỳ mang thai. - Tiền sản giật: không nặng lên, có thể duy trì nếu đáp ứng với điều trị. - Nếu có nhiễm khuẩn: điều trị tích cực cho thai phụ khỏi trước khi chuyển dạ và không để lại nguy cơ cho mẹ và con - Dự kiến ngày đẻ chính xác, tránh thai già tháng Những yếu tố có thể gây biến chứng trong chuyển dạ và sau đẻ: Những yếu tố sau đây để tiên lượng thai nghén có nguy cơ cao trong chuyển dạ và sau đẻ: - Bệnh của mẹ có tăng lên trong đẻ và sau đẻ: tăng huyết áp, sản giật, hôn mê gan hoặc do đái đường, phù phổi cấp, suy tim cấp, viêm nội tâm mạc bán cấp, hen phế quản, lao phổi…. - Đa ối, thiểu ối. - Thai non tháng, thai già tháng. - Thai to. - Ngôi thai bất thường: ngôi trán, ngôi vai… - Rối loạn cơn co tử cung: cơn co quá mau, cường tính, không đều... - Bất thường về dây rau: ngắn, quấn cổ có thể làm cho ngôi không lọt và suy thai. - Ối vỡ non, vỡ sớm dẫn tới suy thai, nhiễm khuẩn ối.. - Sa dây rau dẫn tới thai chết - Cổ tử cung không tiến triển, phù nề. - Chuyển dạ kéo dài dẫn tới suy thai, vỡ tử cung - Mẹ rặn yếu, rặn không sổ gây suy thai, ngạt thai, mẹ mệt có thể bị choáng - Chỉ định sản khoa không đúng về Forceps, về sử dụng oxytocin, Cytotec có thể gây vỡ tử cung, chết thai - Rau tiền đạo gây mất máu mẹ, suy thai - Rau bong non dẫn tới suy thai, chết thai, mẹ chảy máu - Sau đẻ: đờ tử cung gây băng huyết, sót rau gây chảy máu và nhiễm khuẩn, chấn thường đường sinh dục gây chảy máu - Cho trẻ sơ sinh: thoát vị cơ hoành (bẩm sinh), ngạt, xẹp phổi, chảy máu phổi, non tháng nhẹ cân < 2500g, suy hô hấp, nhiễm khuẩn, xuất huyết não……. 3. CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG: 3.1. Xét nghiệm thường quy: - Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, máu chảy máu đông, sinh sợi huyết đường máu, giang mai, HbsAg, HIV (đã tư vấn)….. - Xét nghiệm nước tiểu: protein, đường, trụ niệu, cặn…. 3.2. Xem xét các xét nghiệm cận lâm sàng sản phụ có sẵn:	2,124
4,705	- Siêu âm chẩn đoán trước sinh: thai sống, chết, khoảng sáng sau gáy, số lượng thai, hình thái của thai, tình trạng nước ối… - Theo dõi những hoạt động sinh học của thai qua siêu âm (thai thở, cử động..) - Thể nhiễm sắc: cho phụ nữ > 35 tuổi, tiền sử đẻ con bị bệnh Down hoặc rối loạn nhiễm sắc thể khác, con dị dạng (xét nghiệm sàng lọc qua phản ứng huyết thanh của mẹ: bộ 3 test a fetoprotein (AFP), estradiol, beta hCG; chọc hút nước ối..) - Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitoring (test không đả kích) - Test gây cơn co tử cung để xác định tim thai bình thường hay bất thường. 4. CHĂM SÓC THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ. Về nguyên tắc, tuyến xã trong quá trình quản lý thai nghén và trong khi sinh đẻ phát hiện thấy một trong những yếu tố nguy cơ cao đều phải chuyển lên tuyến trên. Các biện pháp tại xã: - Quản lý thai nghén để sớm xác định các yếu tố nguy cơ. - Tư vấn và chuyển tuyến để loại bỏ thai nghén không mong muốn bằng biện pháp sản khoa thích hợp. - Thực hiện theo dõi bà mẹ sau khi đã được điều trị tại tuyến trên. Phát hiện các diễn tiến xấu của bệnh lý để chuyển tuyến kịp thời. - Nghỉ ngơi hợp lý, chế độ ăn uống tốt - Đánh giá tình trạng của bà mẹ và thai trong chuyển dạ để xử trí kịp thời. BẢNG HƯỚNG DẪN PHÁT HIỆN NGUY CƠ KHI KHÁM THAI Có 1 trong các yếu tố dưới đây là sản phụ có nguy cơ cao, phải chuyển lên tuyến trên A. Các yếu tố tổng quát: - Tuổi < 18 hay > 35 - Số lần đã sinh con: trên 2 lần. - Khoảng cách 2 lần có thai < 3 năm - Chiều cao < 145 cm - Cân nặng < 40kg hay > 70 kg - Dáng đi không cân đối B. Tiền sử sản khoa: - Vô sinh - Sẩy thai liên tiếp - Đẻ non - Thai chết trong tử cung - Đẻ khó - Mổ lấy thai - Băng huyết sau đẻ - Lần đẻ trước con chết do ngạt C. Tiền sử phụ khoa: - Mổ bóc nhân xơ tử cung - Mổ vì dị dạng tử cung - Khoét chóp cổ tử cung, cắt cụt cổ tử cung. D.Tiền sử nội, ngoại khoa: - Có tiền sử bệnh tim mạch, huyết áp - Bệnh thận - Nội tiết: cường hay thiểu năng tuyến giáp, đái tháo đường - Phổi: hen suyễn, lao phổi. - Thiếu máu, rối loạn đông máu - Viêm gan vi rút - Các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng nặng, các bệnh lây truyền qua đường tình dục - Di chứng bại liệt - Gãy xương đùi, xương chậu từ nhỏ E. Các dấu hiệu xuất hiện trong khi khám thai - Tăng <6kg/thai kỳ, hoặc < 1kg/tháng (từ 3 tháng giữa) - Chiều cao tử cung không tăng hoặc nhỏ đi trong hai lần khám thai liên tiếp - Chiều cao tử cung không tương xứng với tuổi thai - Thai > 40 tuần (tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối) - Cử động thai ít hơn hoặc tăng nhiều một cách bất thường. - Da xanh, niêm mạc mắt nhợt nhạt - Sốt cao - Chảy máu âm đạo - Có triệu chứng của nhiễm độc thai nghén: tăng cân > 2kg/tháng, phù tay hay mặt, huyết áp cao ≥ 140/90 mm Hg, Protein niệu (+) - Đường niệu (+) - Đái rắt, đái buốt, nước đái đục. - Xét nghiệm: giang mai (+), viêm gan B (+), HIV (+) G. Khám âm đạo: - Cổ tử cung xơ cứng, sùi hoặc loét - Ngôi thai: không phải là ngôi đầu (trong 3 tháng cuối) - Ối vỡ hay rỉ ối mà chưa có dấu hiệu chuyển dạ - Khung chậu: sờ thấy mỏm nhô hay 2 gai hông nhô nhiều - Tim thai không nghe được - Ghi chú: không được khám âm đạo bằng tay nếu ra máu trong 3 tháng cuối QUẢN LÝ THAI NGHÉN TẠI XÃ <jsontable name="bang_30"> </jsontable> Quản lý thai (QLT) là các biện pháp giúp cán bộ y tế xã nắm chắc số người có thai trong từng thôn xóm, trong đó ai có thai bình thường, ai có thai nghén nguy cơ cao, việc khám thai của các thai phụ đó thế nào, hàng tháng sẽ có bao nhiêu người đẻ và đẻ tại đâu cho mỗi thai phụ để có thể theo dõi, chăm sóc bà mẹ khi sinh đẻ và sau đẻ cho đến hết thời kỳ hậu sản. Vì thế, QLT được thực hiện tốt nhất chính là tại các cơ sở như trạm y tế xã. Quản lý thai là một trong những công việc quan trọng nhất góp phần bảo vệ sức khỏe sinh sản cho mọi gia đình, giảm tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong sơ sinh ở tuyến xã, phường. Bốn công cụ để quản lý thai là: - Sổ khám thai. - Phiếu khám thai. - Bảng Quản lý thai sản. - Hộp hẹn và phiếu hẹn. 1. SỔ KHÁM THAI: Mẫu số A3/YTCS (theo Quyết định số 3440/QĐ-BYT năm 2009) Là công cụ quan trọng hàng đầu, nhằm cung cấp số liệu về số lần khám, số người khám hàng ngày, hàng tháng và cho biết những thông tin cụ thể và diễn biến trong mỗi lần khám của từng thai phụ. <jsontable name="bang_31"> </jsontable> <jsontable name="bang_32"> </jsontable> Sau mỗi lần khám thai, cán bộ y tế phải ghi đầy đủ các thông tin thu nhận được qua thăm khám vào các cột mục trong sổ: Lần khám đầu phải ghi đủ hầu hết 27 cột mục. Số thứ tự ở đây vừa là số đăng ký (theo năm), vừa là số người có thai đang được theo dõi tại thời điểm đó. Để trống khoảng 4-5 dòng kế tiếp (hoặc hơn) để ghi lại các lần khám tiếp theo. Như vậy nhìn vào sổ sẽ biết được có bao nhiêu thai phụ đã được khám thai và mỗi người đã được khám bao nhiêu lần. Những lần khám thai sau chỉ cần ghi lại những phần khám xét có biến động (như huyết áp, cân nặng, chiều cao tử cung, tim thai…), một số cột mục không cần ghi lại (như tên, tuổi, địa chỉ, tiền sử bệnh và sản khoa…). 2. PHIẾU KHÁM THAI Phiếu khám thai là công cụ ghi lại những thông tin cán bộ y tế thăm khám phát hiện và những điều căn dặn cần thiết với thai phụ và ngày hẹn khám lại lần sau. Có 2 loại: - Phiếu khám thai thông thường, có thể là một phiếu in sẵn các cột mục để ghi lại các thông tin mỗi lần thăm khám (tên tuổi, địa chỉ, tiền sử bệnh và thai nghén, các dữ kiện phát hiện được trong mỗi lần khám thai). Loại phiếu này chỉ dùng cho mỗi lần có thai và mẫu thường không thống nhất giữa các địa phương nhưng đều có những cột mục cần thiết để đánh giá, theo dõi quá trình thai nghén. - Có thể là phiếu “theo dõi sức khỏe bà mẹ và sơ sinh tại nhà” theo mẫu thống nhất từ Bộ y tế, là một quyển sổ tổng hợp nhiều chi tiết để cán bộ y tế tất cả các tuyến có thể khám, theo dõi và ghi vào đó mỗi lần người phụ nữ được khám (kể cả khám bệnh, khám thai và sinh đẻ) Như vậy, phiếu không chỉ có tác dụng trong một lần có thai mà còn dùng cho suốt tuổi sinh sản (từ 15-49). Sau 49 tuổi, phiếu không được sử dụng nữa. Khi có thai, phiếu này sẽ là phiếu khám thai định kỳ theo hẹn của cán bộ y tế. Phiếu sẽ được lập thành 2 bản giống nhau. Một phiếu trao cho thai phụ giữ để biết tình trạng thai nghén và sức khỏe hiện tại và ngày hẹn khám lần sau; một phiếu lưu tại trạm y tế, khi chưa có thai thì lưu ở các ô thôn xóm trong tủ hồ sơ; khi có thai các phiếu này được lưu trong hộp hay túi luân chuyển phiếu hẹn. Dưới đây là phần hướng dẫn ghi chép các trang của phiếu Theo dõi sức khỏe bà mẹ và sơ sinh tại nhà (Ghi chú: Phiếu này đang được thử nghiệm một số tỉnh, và khi Bộ Y tế ban hành phiếu chính thức, có thể sẽ có những thay đổi nhỏ). 2.1. Nội dung ghi phiếu và cách ghi 2.1.1. Trang 1 Trang này chủ yếu ghi về bản thân của người có thai. Có 11 chỗ trống để điền vào. <jsontable name="bang_33"> </jsontable> Ngày tháng năm sinh không nhớ chính xác thì ghi tuổi, số đăng ký dựa theo số của sổ khám thai. 2.1.2. Trang 2 - Trang này theo dõi 14 yếu tố nguy cơ đều xếp sang phía bên phải và có ô màu để dễ nhận dạng. - Ngày lập phiếu: ghi ngày, tháng, năm, dương lịch. - Tuổi: phải ghi rõ số tuổi cụ thể. Thí dụ 28, sau đó mới đánh dấu x vào ô 18 - 35 (không có nguy cơ). - Chiều cao: phải ghi rõ đơn vị là cm, thí dụ ghi 158cm ngay cạnh chữ chiều cao sau đó đánh dấu x vào ô > 145cm. - Số lần đã sinh cũng phải ghi rõ ví dụ đã sinh 2 lần, ghi số 2 bên phải dòng số lần đã sinh sau đó mới đánh dấu x vào ô 1 - 3 lần. - Sảy thai liên tiếp nếu có phải ghi rõ mấy lần sau đó mới đánh dấu x vào ô “C” bên phải. <jsontable name="bang_34"> </jsontable> Các ô tiếp theo cũng tùy có hay không mà đánh dấu vào ô tương ứng. Riêng tiền sử bệnh, nếu có, đánh dấu “x” vào ô “C” và ghi rõ bên dưới là bệnh gì (tim, phổi, gan, hay thận...). 2.1.3. Trang 3: chăm sóc hiện tại - Có thai lần thứ (kể cả các lần sảy, phá, đẻ). - Đẻ lần thứ (không tính sảy, phá). - Ngày đầu kinh cuối: đây là cơ sở để tính tuổi thai và dự kiến ngày đẻ (tính theo công thức “ tháng -3 (hoặc +9); ngày + 7” hoặc tính theo bảng tính xoay tròn). - Ngày thăm thai: để ghi ngày thai phụ đến khám. Ví dụ: khám thai ở tuần thứ 10 ngày 10/11/2004, thì ghi 10/11/2004 theo dòng ngày thăm thai tại cột thứ 2. - Cân nặng: căn cứ biểu đồ theo dõi cân nặng (xem bài ”Chăm sóc trước đẻ”) để nhận định là bình thường hay bất thường. - Chiều cao tử cung: cũng căn cứ theo biểu đồ phát triển chiều cao tử cung (xem bài ”Chăm sóc trước đẻ”) nếu cao tử cung lệch mức chuẩn 2cm là bất thường, phải hẹn thăm lại sau một tuần. - Tim thai: nghe được từ tuần thứ 20 trở đi. Nhịp tim bình thường trong khoảng 120 -160 lần/phút. Ngoài phạm vi đó là bất thường. Tim thai có thể được nghe bằng ống nghe gỗ, hay tốt hơn là máy Doppler sản khoa, nếu như trạm y tế được trang bị. - Huyết áp: phải được đo mỗi lần khám thai. Huyết áp 140/90mmHg trở lên là cao. Hoặc huyết áp tối đa tăng 30mmHg, huyết áp tối thiểu tăng 15mmHg trở lên so với trước lúc có thai là cao. - Ngôi thai: chỉ đặt ra cho chẩn đoán từ sau tuần 28. - Các mục từ 1 đến 5 không được đánh dấu “x” mà phải ghi cụ thể số lượng đo được vào phiếu. Thí dụ lần khám thứ nhất cân nặng 45kg ta ghi 45 vào ô của cân nặng tại tuần tương ứng.	2,151
4,706	- Các mục 6, 7, 8, 9 đều là các yếu tố cần theo dõi để xác định thai có nguy cơ cao. Nếu bình thường cũng cần đánh dấu vào ô tương ứng. <jsontable name="bang_35"> </jsontable> Như vậy với trang 3 có thể ghi lại số liệu liên quan đến 6 bước thăm thai (bước 1 đến bước 6, xem bài 9 bước khám thai). 2.1.4. Trang 4 Trang này ghi lại các việc làm của bước 7 (giáo dục vệ sinh thai nghén) và bước 9 (dặn dò, hẹn gặp lại). Và, chính bản thân việc ghi phiếu là nội dung của bước 8. Tóm lại, từ trang 1 đến trang 4, phiếu khám thai đã phản ánh đầy đủ các nội dung của 9 bước thăm thai. 2.1.5. Trang 5: ghi tình hình sinh đẻ của mẹ và con <jsontable name="bang_36"> </jsontable> Chín nội dung được ghi trong phiếu về các diễn biến khi chuyển dạ, cột bên trái là bình thường cột bên phải có nền nhạt là bất thường. <jsontable name="bang_37"> </jsontable> Sau khi đẻ phải ghi cụ thể: - Cân nặng của trẻ nếu trên 2500g thì ghi vào cột bên trái, nếu dưới 2500g ghi vào cột bên phải (nền chấm nhạt). Ghi cụ thể số gam đã cân được, không đánh dấu “x”. - Các ô khác, đánh dấu “x” đầy đủ vào ô tương ứng. 2.1.6. Chăm sóc bà mẹ sau đẻ <jsontable name="bang_38"> </jsontable> K: Không; C: Có - Ghi các yếu tố cần theo dõi bà mẹ trong 6 tuần sau đẻ. - Nếu có nội dung nào bất thường thì đánh dấu x vào cột đó. - Tối thiểu phải chăm sóc 2 lần sau đẻ - ghi ngày sinh để biết tuần thứ mấy sau đẻ. 2.1.7. Kế hoạch hóa gia đình sau đẻ <jsontable name="bang_39"> </jsontable> - Bảng này được thiết kế cho 4 năm để làm giãn khoảng cách sinh ra 5 năm - tránh đẻ mau, cột không dùng biện pháp tránh thai là cột có nguy cơ. - Bên trái cột không dùng biện pháp tránh thai có 1 cột không đề tên, có thể dùng để theo dõi kinh nguyệt bằng cách đánh dấu vào các dòng (mỗi năm có 4 dòng, mỗi dòng ứng với một quý. Bên trái dòng là tháng đầu quí, giữa dòng là tháng giữa quí và bên phải là tháng cuối quí). - Chỉ cần 2 tháng không đánh dấu, đã có thể chẩn đoán sớm là có thai, nếu không dùng biện pháp tránh thai. 2.1.8. Lời khuyên của cán bộ y tế <jsontable name="bang_40"> </jsontable> Bên trái trang để CBYT cơ sở ghi: - Để hướng dẫn thai phụ. - Để xin ý kiến tuyến trên (đối với những trường hợp được chuyển tuyến) - Bên phải trang chủ yếu để ghi những nhận xét ý kiến phản hồi của tuyến nhận (tuyến trên) với tuyến chuyển đi (hiện nay một trong những mặt còn yếu của Phiếu khám thai là chưa có những thông tin phản hồi này). 3. BẢNG QUẢN LÝ THAI SẢN: 3.1. Cách làm bảng: BẢNG QUẢN LÝ THAI Xã............. Năm........... <jsontable name="bang_41"> </jsontable> - Bảng có 13 cột dọc, cột đầu ghi địa chỉ (thôn, xóm, đội...) 12 cột sau ghi đủ tháng 01 đến tháng 12. - Các hàng ngang tương ứng với các thôn. - Dưới đó là các hộp (bì) để đựng các phiếu hẹn (chi tiết xem mục hộp hẹn và phiếu hẹn). - Hàng dưới cùng là hàng sau đẻ. Người đã đẻ thì Tôm ở phần Quản lý thai sẽ được bóc ra và dán xuống hàng này. - Nếu có điều kiện, nên làm theo mẫu thống nhất (cho huyện hoặc tỉnh) bằng bảng nhựa trắng dài 159cm, rộng 120cm kẻ khung bằng bút dạ (hoặc không xoá được bằng nước). - Cách làm tôm. Tốt nhất dùng giấy tự dán, bóc mặt sau là có thể dán vào bảng. + Mẫu tôm: 2cm x 8cm: với 6 tin • PARA: tiền sử sản khoa với 4 hàng số ví dụ: 1001. • KCC: ngày đầu kỳ kinh cuối cùng. • DKS: ngày dự kiến sinh. • Ngày đẻ: ngày đẻ thực tế + Màu sắc của tôm: • Xanh: con so. • Vàng: đẻ lần thứ 2. • Đỏ: đẻ từ lần thứ 3. + Ký hiệu có nguy cơ: Đánh dấu hoa thị vào đầu bên phải của tôm. - Tôm được làm ngay trong lần đăng ký thai (khám thai lần đầu). Tôm được dán vào tháng dự kiến sinh và chỉ bóc đi khi đã sinh. 3.2. Ý nghĩa của bảng Quản lý thai - Cho biết số sinh trong tháng để có kế hoạch chuẩn bị phục vụ. - Nếu con tôm còn lại ở tháng trước, có khả năng là thai già tháng, hoặc đã đẻ ở nơi khác - Giúp đánh giá tổng quát số lần sinh, chất lượng dân số. - Giúp nhận định số thai có nguy cơ cao. - Giúp đánh giá khả năng quản lý thai sớm. Nếu tổng số tôm ở 3 tháng cuối của thai kỳ nhiều hơn 3 tháng giữa trên 2 lần và hơn 3 tháng đầu trên 3 lần thì có thể chưa quản lý được thai sớm. - Giúp quản lý số đã sinh để thực hiện việc chăm sóc sức khỏe tại nhà và vận động kế hoạch hóa gia đình. 4. HỘP HOẶC TÚI HẸN VÀ PHIẾU HẸN - Hẹn và kiểm tra có đến đúng hẹn hay không là một nội dung quan trọng của quản lý thai nghén. - Hộp hay túi hẹn và phiếu hẹn là công cụ giúp cán bộ y tế xã biết được thai phu có được khám thai đúng kỳ hẹn hay không. - Công cụ là một hộp bằng gỗ hay bằng giấy có 12 ngăn tương ứng với 12 tháng, đánh số từ 1 đến 12. Không có hộp thì thay bằng 12 túi nylông, bên ngoài túi ghi tên tháng. - Thai phụ đến khám ở tháng nào thì tìm phiếu hẹn của họ trong hộp (hay túi tháng đó. Sau khi khám xong , hẹn ngày đến khám lần sau vào tháng nào thì để phiếu hẹn vào hộp (hay túi) của tháng đó. - Đến hết tháng mà trong hộp (hay túi) vẫn còn lại phiếu hẹn thì rõ ràng người đó chưa đến khám, cần tìm hiểu nguyên nhân để mời họ đến khám . - Thời hạn hẹn không nên quá 3 tháng. - Các hộp (túi) hẹn có thể gắn với bảng quản lý thai sản. CHĂM SÓC KHI SINH CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ TẠI TUYẾN XÃ A. CHẨN ĐOÁN MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ <jsontable name="bang_42"> </jsontable> Chuyển dạ là một loạt hiện tượng diễn ra trên người có thai ở giai đoạn cuối cùng kết thúc tình trạng thai nghén làm cho thai nhi và rau thai được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo. Chẩn đoán chuyển dạ không chính xác có thể dẫn đến sự lo lắng hoặc can thiệp không cần thiết. Một cuộc chuyển dạ đẻ thai nhi đủ tháng xảy ra sau một thời gian thai nghén từ hết tuần 37 (259 ngày) đến hết 41 tuần (287 ngày), trung bình là 40 tuần (280 ngày). 1. TRIỆU CHỨNG CỦA CHUYỂN DẠ Chuyển dạ được xác định dựa vào 4 triệu chứng chính sau đây: - Các cơn co tử cung gây đau bụng tăng dần lên với đặc điểm từ nhẹ đến mạnh, từ ngắn đến dài, từ thưa đến mau với tần số là 3 cơn co trong 10 phút trở lên, mỗi cơn co kéo dài trên 20 giây. - Sản phụ thấy ra chất nhày (nhựa chuối) ở âm đạo. - Cổ tử cung xóa hết hoặc gần hết và đã mở từ 2cm trở lên là chắc chắn đã chuyển dạ - Đầu ối thành lập: khi chuyển dạ, cực dưới túi ối sẽ dãn dần ra do các cơn co tử cung dồn nước ối xuống tạo thành đầu ối. 2. KHÁM CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ 2.1. Chuẩn bị - Nữ hộ sinh, y sĩ, bác sĩ phụ trách công tác đỡ đẻ được khám xác định chuyển dạ. - Phương tiện: + Máy đo huyết áp và ống nghe tim phổi để khám nội khoa. + Dụng cụ khám thai: thước dây, thước đo khung chậu, ống nghe tim thai, giấy pH, găng hấp, mỏ vịt hoặc van vô khuẩn dầu nhờn bôi trơn, dung dịch sát khuẩn, thông đái. Doppler sản khoa hay máy monitoring sản khoa là rất hiệu quả nếu trạm y tế được trang bị. 2.2. Các bước tiến hành Một sản phụ chuyển dạ đến cơ sở y tế đẻ, cần được khám nhận theo một quy trình thống nhất: - Kiểm tra lại phiếu khám thai và sổ khám thai nếu sản phụ đã khám tại trạm - Hỏi + Tiền sử bệnh của cá nhân, gia đình, tiền sử sản phụ khoa. + Tình hình thai nghén lần này + Kinh cuối cùng. + Diễn biến quá trình thai nghén lần này + Dấu hiệu chuyển dạ: tính chất của đau bụng, ra nhầy hồng.... - Khám toàn thân Đo chiều cao, cân nặng, đếm mạch, đo huyết áp, đo thân nhiệt, nghe tim phổi, khám phù, da - niêm mạc, quan sát toàn bộ (thể trạng, cao, lùn, thọt...). - Khám sản khoa • Quan sát bụng to hay nhỏ, tư thế tử cung. • Đo đường kính ngoài khung chậu • Đo chiều cao tử cung, vòng bụng. • Sờ nắn bụng xem ngôi thế. • Nghe tim thai. • Đo cơn co tử cung. • Siêu âm, nếu như trạm y tế được trang bị, và có cán bộ đủ năng lực. • Thăm âm đạo đánh giá tình trạng: độ xóa mở cổ tử cung, ngôi thế và kiểu thế, tiến triển độ lọt của ngôi thai, tình trạng ối, tiểu khung Bảng kiểm: Khám nhận một sản phụ chuyển dạ ở trạm y tế cơ sở <jsontable name="bang_43"> </jsontable> Bước 1: Hỏi <jsontable name="bang_44"> </jsontable> Bước II: Thăm khám ngoài <jsontable name="bang_45"> </jsontable> Bước III: Thăm khám trong <jsontable name="bang_46"> </jsontable> Các vấn đề cần đánh giá khi thăm khám trong <jsontable name="bang_47"> </jsontable> 3. PHÂN BIỆT CHUYỂN DẠ THẬT VÀ CHUYỂN DẠ GIẢ Trước khi bước vào cuộc chuyển dạ thật để kết thúc thời kỳ thai nghén một vài tuần người sản phụ cũng đã có một số thay đổi tiền chuyển dạ như: - Có hiện tượng sụt bụng do ngôi thai bắt đầu cúi vào tiểu khung. Sản phụ thấy bụng nhỏ đi, dễ thở hơn, nếu đo chiều cao tử cung thấy giảm hơn. - Sản phụ hay đi tiểu, dịch tiết âm đạo tăng. - Có cơn co nhẹ, ngắn, thưa, không đều đặn thành chu kỳ và không đau hoặc ít đau. Đó là cơn co sinh lý trước chuyển dạ. - Cổ tử cung có thể đã xóa một phần hoặc có khi cũng đã xóa hết, ở người đẻ con rạ thì ngay trong thời kỳ tiền chuyển dạ này có khi cổ tử cung cũng đã hé mở cho lọt ngón tay dễ dàng. Vì thế nhiều khi rất khó xác định chuyển dạ thật hay giả. Về mặt lâm sàng, có thể căn cứ vào các dấu hiệu sau để phân biệt: <jsontable name="bang_48"> </jsontable> Tóm lại, có thể nghĩ đến chuyển dạ giả khi theo dõi sản phụ không thấy mức độ tiến triển về cơn co tử cung, độ xóa mở cổ tử cung, trong đó quan trọng nhất là cơn co tử cung. Chú ý: Có thể xác định thêm chuyển dạ bằng máy Monitor sản khoa trong điều kiện cho phép. Theo dõi tim thai thường xuyên là bắt buộc. Hạn chế khám âm đạo trong quá trình chuyển dạ.	2,142
4,707	4. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ Chuyển dạ đẻ được chia thành ba giai đoạn Giai đoạn I (còn gọi là giai đoạn mở cổ tử cung) được tính từ khi cổ tử cung bắt đầu mở đến mở hết (10cm). Giai đoạn mở cổ tử cung chia ra 2 pha: - Pha tiềm tàng (1a) cổ tử cung bắt đầu mở đến 3cm, pha này cổ tử cung tiến triển chậm, thời gian trung bình là 8 giờ. - Pha tích cực (1b) cổ tử cung mở từ 3cm đến 10cm, pha này cổ tử cung tiến triển nhanh, thời gian chừng 7 giờ, mỗi giờ trung bình cổ tử cung mở thêm được 1cm hoặc hơn. Giai đoạn II (còn gọi là giai đoạn sổ thai) tính từ lúc cổ tử cung mở hết, ngôi lọt đến lúc thai sổ ra ngoài. Thời gian trung bình từ 30 phút đến 1 giờ. Giai đoạn III (còn gọi là giai đoạn sổ rau) tính từ lúc sổ thai đến khi rau sổ ra ngoài. Thời gian trung bình từ 15 phút đến 30 phút. 5. XỬ TRÍ - Nếu đã chuyển dạ và tiên lượng có thể đẻ thường: cho sản phụ vào phòng theo dõi, theo dõi chuyển dạ cho đến khi đẻ - Nếu chưa rõ chuyển dạ: • Cho về nhà nếu thai nghén bình thường. Sản phụ cần có phương tiện liên lạc (điện thoại) với cán bộ y tế xã phụ trách đỡ đẻ khi có các câu hỏi hay các diễn biến đặc biệt. • Nằm theo dõi hoặc chuyển tuyến trên nếu thai nghén có nguy cơ cao. • Nếu ối vỡ mà chưa chuyển dạ hoặc đã có chuyển dạ nhưng có bất kỳ nguy cơ nào kèm theo, tuyến xã chuyển tuyến trên, cho kháng sinh chống nhiễm khuẩn khi ối đã vỡ trên 6 giờ. • Nếu sản phụ ở xa, có tiền sử đẻ khó, cán bộ chuyên khoa chưa xác định chuyển dạ thật: Cho nằm lưu theo dõi thêm, đề phòng có chuyển dạ và đề phòng các nguy cơ cho mẹ và thai. Khi có dấu hiệu chuyển dạ và xác định có nguy cơ, tuyến xã chuyển tuyến trên. B. TIÊN LƯỢNG MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG TẠI XÃ <jsontable name="bang_49"> </jsontable> Tiên lượng một cuộc chuyển dạ là sự dự đoán của người đỡ đẻ khi thăm khám cho một sản phụ thời điểm cuối kỳ thai nghén hoặc khi chuyển dạ xem liệu có khó khăn tai biến gì có thể sẽ xảy ra cho mẹ và con trong quá trình chuyển dạ và sinh đẻ. Muốn tiên lượng được một cuộc chuyển dạ thày thuốc phải dựa vào các dấu hiệu, triệu chứng phát hiện được khi thăm khám bao gồm các phần: hỏi tiền sử, khám thực thể toàn thân, khám sản khoa và các xét nghiệm đã được làm trước đó hoặc trong lần thăm khám hiện tại. Những dấu hiệu, triệu chứng qua phần hỏi, khám và xét nghiệm sẽ cho biết cuộc chuyển dạ và sinh đẻ có thể diễn ra bình thường, có thể gợi ý về một điều bất thường hoặc một tai biến nào đó có thể xảy ra trong chuyển dạ và sinh đẻ lần này được gọi là các yếu tố tiên lượng một cuộc chuyển dạ. Mọi cán bộ y tế tại xã chịu trách nhiệm làm công tác chăm sóc sản khoa, khi khám thai, khám xác định chuyển dạ, theo dõi chuyển dạ và đỡ đẻ cho sản phụ đều phải biết tiên lượng về cuộc chuyển dạ và sinh đẻ sắp tới của sản phụ. Một cuộc chuyển dạ chỉ được cho phép tiến hành tại xã khi tất cả các yếu tố tiên lượng là bình thường. 1. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CHO MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ Có thể chia các yếu tố tiên lượng một cuộc chuyển dạ thành hai nhóm chính là: - Nhóm các yếu tố có sẵn: bao gồm các yếu tố đã có sẵn từ trước khi sản phụ bước vào cuộc chuyển dạ, ví dụ các yếu tố về thể tạng, về tiền sử, về tình trạng thai nghén lần này qua các lần thăm khám trước... - Nhóm các yếu tố phát sinh: là các yếu tố phát sinh trong quá trình theo dõi sản phụ chuyển dạ mà lúc đầu chưa xuất hiện, ví dụ sự biến đổi về cơn co tử cung, thay đổi nhịp tim thai, sự tiến triển không bình thường của ngôi thai, ối... 1.1. Các yếu tố tiên lượng có sẵn trong chuyển dạ Có rất nhiều yếu tố khác nhau, có thể xếp thành các nhóm sau: 1.1.1. Toàn trạng, sức khỏe chung và tiền sử sản khoa của sản phụ: Được đánh giá là có nguy cơ trong chuyển dạ và sinh đẻ khi: - Tuổi bà mẹ: dưới 18 hoặc trên 35 (với con so), trên 40 (với con rạ) - Chiều cao cơ thể từ 1,45 mét trở xuống. - Cân nặng: quá gầy: dưới 35 kg, hoặc quá béo (mập): từ 70 kg trở lên. - Số lần đẻ: từ 4 lần trở lên (kể cả lần này) - Các bệnh bà mẹ đã mắc từ trước khi có thai: đặc biệt là các bệnh tim mạch (hẹp, hở van tim; suy tim, tăng huyết áp mạn tính...); bệnh phổi (lao phổi, hen phế quản, dãn phế quản...), bệnh gan (viêm gan virut B, C; xơ gan...), bệnh thận (viêm thận mạn, suy thận...), bệnh chuyển hóa, nội tiết (tiểu đường, Basedow), các bệnh lây qua đường tình dục (lậu, giang mai, HIV...). - Các bệnh bà mẹ mắc trong khi có thai: Tăng huyết áp, tiền sản giật, đái tháo đường khi mang thai, các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng (sốt rét), viêm gan, viêm phổi, các bệnh nhiễm virut khác... - Tiền sử những lần có thai và sinh đẻ trước đây: Một sản phụ đã sinh đẻ dễ dàng lần trước thì lần này cuộc chuyển dạ và sinh đẻ cũng có thể bình thường; nhưng nếu lần trước đã có bất thường như bị tăng huyết áp, tiền sản giật nặng khi có thai, băng huyết sau đẻ, phải mổ lấy thai, con bị chết ngạt... thì đó là những dấu hiệu cần được quan tâm vì tiên lượng cuộc chuyển dạ và đẻ lần này các tai biến đó rất có thể lặp lại. 1.1.2. Các yếu tố không tương xứng giữa thai nhi với khung chậu và các phần mềm của bộ phận sinh dục của sản phụ: - Khung chậu hẹp, méo , lệch... do hậu quả của còi xương từ bé hay các bệnh lý bẩm sinh. - Âm đạo hẹp, có vách ngăn (ngang hoặc dọc). - Cổ tử cung xơ cứng, chít hẹp do bẩm sinh hoặc phẫu thuật trước đó. - Dị dạng tử cung (tử cung đôi, tử cung kém phát triển...) - Tử cung có sẹo mổ cũ (mổ lây thai, mổ bóc nhân xơ tử cung) - Tầng sinh môn rắn, cứng do các vết sẹo phẫu thuật cũ, hoặc rách phức tạp tầng sinh môn trong lần sinh trước. - Đường sinh dục đã từng bị phẫu thuật như: đã mổ sa sinh dục đường dưới, đã khoét chóp hoặc cắt cụt cổ tử cung... - Những khối u tiền đạo cản trở đường ra của thai như: u xơ dưới phúc mạc ở phần eo tử cung; u buồng trứng, u xương vùng tiểu khung... 1.1.3. Các yếu tố về phía thai nhi: - Thai to (to toàn bộ khi cân nặng ước trên 3500g hoặc to từng bộ phận như thai não úng thủy, thai bụng cóc). - Ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi chỏm có thể chẩm-cùng, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau, ngôi mông... - Thai non tháng, thai suy dinh dưỡng, thai quá ngày sinh, thai dị dạng. - Đa thai. - Thai quý, hiếm trong một số hoàn cảnh đặc biệt (vô sinh nhiều năm, thụ tinh trong ống nghiệm...). 1.1.4. Các yếu tốt về phía phần phụ của thai - Rau tiền đạo. - Rau bong non. - Đa ối, thiểu ối, cạn ối. - Vỡ ối non, vỡ ối sớm, nhiễm khuẩn ối. - Dây rốn bất thường: quá ngắn, quấn cổ hoặc quấn thân, sa dây rốn. 1.2. Các yếu tố tiên lượng phát sinh trong chuyển dạ 1.2.1. Rối loạn cơn co tử cung: Con co tử cung được theo dõi tốt nhất trên máy monitor sản khoa - Cơn co tử cung mạnh-dài-mau không phù hợp với tiến triển của cuộc chuyển dạ, và độ xoa mở cổ tử cung có thể dẫn đến dọa vỡ và vỡ tử cung. - Cơn co tử cung yếu-ngắn-thưa khiến cuộc chuyển dạ bị kéo dài, đình trệ. - Tử cung tăng trương lực cơ bản (trong một số bệnh lý như rau bong non. 1.2.2. Bất thường về xóa mở cổ tử cung: - Cổ tử cung cứng, phù nề. - Cổ tử cung không mở hoặc chậm mở (pha tiềm tàng quá 8 giờ; pha tích cực mỗi giờ không mở thêm được 1 cm hoặc thấy đường biểu diễn cổ tử cung trên biểu đồ chuyển dạ lệch sang bên phải đường báo động). 1.2.3. Ngôi thai không tiến triển trong chuyển dạ: - Ngôi luôn ở cao, đầu chờm khớp vệ. - Xương sọ mỗi lúc một chồng khớp nhiều hơn. 1.2.4. Tình trạng ối và rau: - Màng ối dầy và dính vào mặt trong đoạn dưới cản trở cổ tử cung mở thêm trong chuyển dạ. - Ối đã vỡ lâu, nước ối có mùi hôi. Nước ối lẫn máu. Nước ối ít, vàng bẩn, hoặc lẫn phân su, hướng đến chẩn đoán thai suy hoặc sinh dinh dưỡng trong tử cung. - Sa dây rau. 1.2.5. Nhịp tim thai: Theo dõi tốt nhất trên máy monitor sản khoa - Quá nhanh: trên 160 nhịp/phút. Đề phòng trường hợp sản phụ sốt hoặc dùng quá liều các thuốc như atropine. - Quá chậm: dưới 120 nhịp/phút, đặc biệt dưới 100l/phút - Nhịp không đều. - Nếu được ghi trên monitor sản khoa: xuất hiện nhịp phẳng, DIP I, DIP II, DIP biến đổi... 1.2.6. Thay đổi về toàn trạng mẹ: - Đau đớn, vật vã, kiệt sức. - Rặn yếu, lâu không hiệu quả (trên 1 giờ với con so, trên 30 phút với con rạ). - Tình trạng choáng do đau đớn, đặc biệt choáng và khó thở dữ dội vì tắc động mạch phổi do nước ối. Các yếu tố tiên lượng nói trên có loại chỉ một mình nó đã có thể gây tai biến nghiêm trọng, ví dụ sản phụ có khung chậu hẹp hoặc ngôi thai bất thường, nếu không nhận biết được sớm có thể dẫn đến vỡ tử cung trong chuyển dạ. Những yếu tố tiên lượng này có thể coi như những nguy cơ tuyệt đối. Những yếu tố như số lần đẻ nhiều, sản phụ đã nhiều tuổi hay còn quá ít tuổi… thì tai biến có thể xảy ra với tỷ lệ cao hơn những trường hợp bình thường khác, được coi là những nguy cơ tương đối. Một thai phụ có nhiều yếu tố nguy cơ cộng lại, dù chỉ là tương đối thì mức độ nguy hiểm cho mẹ và thai cũng tăng lên nhiều hơn. Về thái độ xử trí, dù chỉ có một nguy cơ tương đối, sản phụ cũng cần được sinh đẻ ở cơ sở tuyến trên không được để chuyển dạ và đẻ tại trạm y tế xã. 2. CÁC TAI BIẾN CÓ THÊ TRONG CHUYỂN DẠ: - Băng huyết trong và sau đẻ (là tai biến gây tử vong mẹ cao nhất hiện nay). - Co giật, hôn mê do tăng huyết áp trong thai nghén và tiền sản giật, sản giật (tai biến gây tử vong mẹ đứng hàng thứ hai ở nước ta).	2,101
4,708	- Vỡ tử cung. - Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung). - Thai suy, thai chết trong chuyển dạ hoặc ngay sau đẻ. - Thai ngạt ngay sau đẻ với hậu quả không lường hết được cho cuộc sống của trẻ sau này. - Tắc mạch do nước ối. 3. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ VÓI THAI PHỤ CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ CAO TẠI XÃ: - Khi phát hiện các yếu tố tiên lượng có sẵn không tốt (yếu tố nguy cơ cao) thì ngay từ khi theo dõi khám thai định kỳ, cán bộ y tế đã phải tư vấn, giải thích cho thai phụ cần đến đẻ tại cơ sở y tế tuyến trên. - Nếu sản phụ đến trạm y tế xã khi đã chuyển dạ thì cần tư vấn, giải thích để chuyển sản phụ lên tuyến trên và có cán bộ chuyên môn đi hộ tống. - Trường hợp sản phụ chuyển dạ đã gần đến giai đoạn sổ thai thì xã phải liên hệ với tuyến trên, báo cáo tình hình và xin chi viện cụ thể. - Chuẩn bị tốt các phương tiện cấp cứu ban đầu, lực lượng hỗ trợ trong các trường hợp cấp cứu ngay lập tức, không thể chuyển tuyến trên. Trước khi chuyển tuyến, tùy theo từng trường hợp mà phải có xử trí thích đáng ban đầu (xem các phần chi tiết xử trí trong cuốn sách này) BẢNG HƯỚNG DẪN PHÁT HIỆN NGUY CƠ KHI THEO DÕI CHUYỂN DẠ Có 1 trong các yếu tố dưới đây là sản phụ có nguy cơ cao, phải chuyển tuyến trên: <jsontable name="bang_50"> </jsontable> - Siêu âm Lưu ý: - Ước lượng > 3500g là thai to - Dù thai trung bình cũng có thể bất tương xứng đầu chậu, cần theo dõi chuyển dạ sát để phát hiện sớm C. Chuyển dạ kéo dài: - Pha tiềm tàng: Thời gian cổ tử cung mở từ 0 đến 3cm quá 8giờ - Pha tích cực: Con so: - Cổ tử cung mở chậm, dưới 1cm mỗi giờ - Khi cổ tử cung đã mở 5-6cm mà đầu chưa lọt hoặc có bướu huyết thanh to Con rạ: - Cổ tử cung mở dưới 1,5cm mỗi giờ - Khi cổ tử cung đã mở hết mà đầu không lọt hoặc có bướu huyết thanh to. D. Cơn co dồn dập: - Thời gian co > 50giây - Thời gian nghỉ < 1phút - Trương lực cơ tử cung tăng (giữa 2 cơn co) bụng vẫn căng cứng - Dấu hiệu doạ vỡ tử cung: tử cung bị thắt lại có hình quả bầu nậm. E. Thai suy: - Nhịp < 120 lần/phút hoặc > 160 lần/phút - Nhịp tim thai không đều, khó nghe hoặc không nghe được - Nước ối xanh, sệt hay vàng nâu F. Sờ được dây rốn trong bọc ối hay trong âm đạo khi đã vỡ ối G. Khi khám âm đạo: ngôi không phải là ngôi đầu, hoặc là ngôi đầu mà không phải là ngôi chỏm: sờ được thóp trước ngay trung tâm, sờ được mũi, được miệng hoặc cằm thai nhi H. Các dấu hiệu toàn thân sản phụ: - Mạch > 90 hoặc < 60 lần/phút - Huyết áp ≥140/90 hoặc < 90/60 mmHg - Ra máu âm đạo bất thường trong khi chuyển dạ THEO DÕI MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG SỬ DỤNG BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ ĐỠ ĐẺ THƯỜNG NGÔI CHỎM TẠI XÃ A. THEO DÕI MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG <jsontable name="bang_51"> </jsontable> 1. NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC TRONG KHI CHUYỂN DẠ TẠI XÃ • Sản phụ được yêu cầu đẻ tại trạm y tế, không đẻ tại nhà. Cán bộ y tế phải giải thích những ích lợi của việc đẻ tại cơ sở y tế để được chăm sóc chu đáo. Chỉ trong trường hợp không đến được cơ sở y tế, nên mời cán bộ y tế đã được đào tạo về đỡ đẻ đến đỡ tại nhà. • Phải theo dõi chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ một cách toàn diện, có hệ thống, phải thành thạo các thao tác chuyên môn, phải biết ghi và phân tích được một biểu đồ chuyển dạ để phát hiện các yếu tố bất thường trong theo dõi chuyển dạ, kịp thời xử trí (thuốc men, thủ thuật, hay chuyển tuyến) đảm bảo an toàn cho mẹ và con. • Người đỡ đẻ phải chuẩn bị và có sẵn những dụng cụ tối thiểu cần thiết và đảm bảo vô khuẩn cùng với những dụng cụ để chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ. Nếu sản phụ đẻ tại nhà phải chuẩn bị nước sạch và sử dụng gói đỡ đẻ sạch (hoặc bộ dụng cụ đã được hấp vô khuẩn trong túi đỡ đẻ cấp cứu). • Khi đỡ đẻ, đỡ rau, kiểm tra rau, làm rốn sơ sinh phải thao tác đúng qui trình. Một số trường hợp phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, khâu tầng sinh môn cũng phải thao tác đúng qui trình và đảm bảo vô khuẩn mới hy vọng góp phần hạ tỷ lệ năm tai biến sản khoa. • Theo dõi sát sao, tận tình, kiên nhẫn và tỷ mỷ là những đức tính cần thiết của người đỡ đẻ. Trong khi theo dõi quá trình chuyển dạ, người đỡ đẻ cần động viên, chia sẻ, hỗ trợ về tinh thần giúp cho sản phụ giảm bớt lo lắng. 2. CÁC CÔNG VIỆC CỤ THÊ THEO DÕI MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ BÌNH THƯỜNG - 6 MỤC YÊU CẦU TRONG BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ 2.1. Theo dõi toàn thân - Mạch: + Trong chuyển dạ bắt mạch 4 giờ một lần, ngay sau đẻ phải đếm mạch, ghi lại trong hồ sơ rồi sau đó cứ 15 phút một lần trong giờ đầu, 30 phút một lần trong giờ thứ hai và 1 giờ một lần trong 4 giờ tiếp theo. + Bình thường mạch 70 - 80 lần/phút, mạch nhanh ≥100 lần/phút hoặc chậm < 60 lần/ phút tuyến xã phải hồi sức rồi chuyển tuyến gần nhất. - Huyết áp: + Đo huyết áp: trong chuyển dạ 4 giờ một lần, ngay sau đẻ phải đo huyết áp để ghi lại trong hồ sơ, sau đó 1 giờ một lần trong 2 giờ đầu; phải đo huyết áp khi có chảy máu hoặc mạch nhanh. Chỉ đo huyết áp giữa các cơn co tử cung khi sản phụ đã hết đau. + Ở tuyến xã phải chuyển tuyến huyện khi: • Huyết áp tối đa trên 140mmHg hoặc huyết áp tối thiểu trên 90mmHg hoặc cả hai • Huyết áp tụt thấp dưới 90/60mmHg phải hồi sức và chuyển tuyến. Nếu huyết áp tụt quá thấp phải hồi sức và gọi tuyến trên xuống hỗ trợ (xem bài Xử trí choáng sản khoa). - Thân nhiệt: + Đo thân nhiệt 4 giờ/lần. + Bình thường < 37oC. Khi nhiệt độ ≥ 38oC, nếu ở tuyến xã, giảm nhiệt độ bằng các phương tiện đơn giản (ví dụ chườm lạnh….), chuyển tuyến khi xử trí không kết quả. + Cho sản phụ uống đủ nước - Đếm nhịp thở: + Đếm nhịp thở 4 giờ/lần. + Nhịp thở bình thường 16-20 lần/phút. Nếu sản phụ có nhịp thở nhanh, nông, kèm theo tím tái, rút lõm các cơ hô hấp, cần phải cho thở oxy và chuyển tuyến ngay. - Quan sát diễn biến toàn trạng: + Nếu người mẹ mệt lả, kiệt sức, vật vã, khó thở cần xử trí thích hợp và chuyển tuyến (đối với tuyến xã) 2.2. Theo dõi cơn co tử cung - Theo dõi độ dài 1 cơn co và khoảng cách giữa 2 cơn co. - Cần phải theo dõi cơn co trong vòng ít nhất 10 phút liền để biết tần số cơn co. - Trong pha tiềm tàng đo 1 giờ một lần, pha tích cực 30 phút một lần. - Đối với tuyến xã cơn co tử cung quá thưa yếu, quá mạnh, rối loạn hoặc tăng trương lực cơ bản (ngoài cơn co thành bụng vẫn cứng) đều phải chuyển tuyến. - Nếu cơn co quá mạnh (xem bài Biểu đồ chuyển dạ) phải cho thuốc giảm co Spasmaverin 40mg tiêm bắp 01 ống (hoặc uống 02 viên) trước khi chuyển. - Tuyến xã không được dùng thuốc tăng co để đẻ chỉ huy khi cơn co thưa yếu. 2.3. Theo dõi nhịp tim thai - Nghe tim thai 1 giờ một lần đối với pha tiềm tàng, 30 phút một lần đối với pha tích cực. Nghe tim thai trước và sau khi vỡ ối hay bấm ối. - Thời điểm nghe tim thai là sau khi hết cơn co tử cung. Đến giai đoạn rặn đẻ nghe tim thai sau mỗi cơn rặn. - Phải đếm tần số nhịp thai trong một phút, nhận xét nhịp tim thai có đều hay không. - Nhịp tim thai trung bình từ 120 - 160 lần/phút. Nếu nhịp tim thai trên 160 lần/phút hoặc dưới 120 lần/phút hoặc không đều phải hồi sức và chuyển tuyến (xem bài Chẩn đoán và xử trí suy thai cấp). 2.4. Theo dõi tình trạng ối - Nhận xét tình trạng ối mỗi lần thăm âm đạo (4 giờ/lần) và khi ối vỡ. - Bình thường đầu ối dẹt, nước ối có thể trong hay đục, số lượng 500 - 1000ml. - Cổ tử cung mở hết, ối chưa vỡ phải tiến hành bấm ối (xem bài Kỹ thuật bấm ối). - Nếu nước ối mầu xanh, mầu đỏ hoặc nâu đen, hôi, đa ối, thiểu ối ở xã đều phải chuyển tuyến. - Nếu ối vỡ non, ối vỡ sớm trên 6 giờ chưa đẻ, ở xã cho kháng sinh rồi chuyển tuyến. 2.5. Theo dõi mức độ xóa mở cổ tử cung - Thăm âm đạo 4 giờ một lần, khi ối vỡ và khi quyết định cho sản phụ rặn. Trường hợp cuộc chuyển dạ tiến triển nhanh, có thể thăm âm đạo để đánh giá cổ tử cung, độ lọt của ngôi. Cần hạn chế thăm âm đạo để tránh nhiễm khuẩn. - Bình thường cổ tử cung mềm, mỏng, không cứng, không phù nề. Đường biểu diễn cổ tử cung trên biểu đồ chuyển dạ luôn ở bên trái đường báo động. - Nếu cổ tử cung không tiến triển, phù nề, đường biểu diễn cổ tử cung chuyển sang bên phải đường báo động hoặc cổ tử cung mở hết mà đầu không lọt, tuyến xã phải chuyển ngay lên tuyến trên, nơi có điều kiện phẫu thuật. 2.6. Theo dõi mức độ tiến triển của ngôi - Phải đánh giá mức độ tiến triển của đầu thai nhi bằng cách nắn ngoài thành bụng và thăm âm đạo. Có 4 mức độ: đầu cao lỏng, đầu chúc, đầu chặt và đầu lọt. Khi đầu đã lọt có 3 độ lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp. - Ghi độ lọt của đầu vào biểu đồ chuyển dạ. Phát hiện sớm chuyển dạ đình trệ - Nếu ngôi thai không tiến triển: luôn ở cao, chờm vệ, đầu uốn khuôn nhiều (chồng xương sọ), tuyến xã phải chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật. Theo dõi khi thai sổ (xem bài Đỡ đẻ thường ngôi chỏm) Theo dõi khi sổ rau (xem bài Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ và bài Kiểm tra bánh rau). Các yếu tố cần theo dõi được tóm tắt trong bảng dưới đây <jsontable name="bang_52"> </jsontable> B. SỬ DỤNG BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ <jsontable name="bang_53"> </jsontable> 1. MÔ TẢ NỘI DUNG MỘT BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ Qua nhiều năm nghiên cứu, thử nghiệm ở nhiều nước, Tổ chức Y Tế thế giới đã đưa ra một mẫu biểu đồ chuyển dạ. Để phù hợp với các tuyến công tác chăm sóc sản phụ chuyển dạ ở nước ta hiện nay, biểu đồ này được thay đổi chút ít để sử dụng như ở trang bên. Xem hình 1.	2,144
4,709	Hình 1: Mẫu biểu đồ chuyển dạ 2. KHI NÀO SỬ DỤNG BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ - Biểu đồ chuyển dạ là phương tiện để theo dõi các sản phụ khi đã chuyển dạ, vì vậy nó chỉ được dùng khi sản phụ đã chuyển dạ thật sự. Những trường hợp chưa chuyển dạ và chưa xác định rõ là chuyển dạ thật thì chưa sử dụng. Cũng vì thế, biểu đồ chuyển dạ không có giá trị gì để theo dõi phát hiện nguy cơ trong khi mang thai và chưa có dấu hiệu chuyển dạ. - Tất cả các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao, thì tại tuyến xã đã có chỉ định chuyển tuyến, do vậy sẽ không áp dụng biểu đồ chuyển dạ. 3. CÁCH GHI VÀ PHÂN TÍCH, ĐÁNH GIÁ MỘT BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ Dưới đây sẽ lần lượt trình bày cách thức ghi chép, cách phân tích đánh giá các phần trong biểu đồ chuyển dạ: 3.1. Phần thủ tục - Họ và tên sản phụ: ghi bằng chữ in hoa: ví dụ NGUYỄN THỊ THU. - PARA: ví dụ sản phụ Thu đã đẻ 1 lần đủ tháng, không lần nào sinh non, sẩy 1 lần, không phá thai lần nào, 1 con sống thì ghi PARA là 1011. - Số nhập viện: ghi số thứ tự trong sổ khám khi nhập viện của sản phụ. - Ngày/giờ nhập viện: ghi theo ngày dương lịch (ở phần bệnh án khi nhập viện, không cần ghi ở biểu đồ chuyển dạ). - Ngày/giờ ghi biểu đồ: ghi đủ và đúng giờ với số lẻ từng phút ngay khi sản phụ có dấu hiệu chuyển dạ thật, theo thang giờ từ 0 đến 24. Ví dụ giờ chuyển dạ thật của sản phụ Thu là 14 giờ 15 (tức 2 giờ 15 phút chiều). Xem hình 2. - Trong biểu đồ chuyển dạ còn có các ô trắng “thời gian” nằm phía dưới bảng ghi “biểu đồ cổ tử cung và độ tiến triển của ngôi” thì cần ghi thời gian chuyển dạ thật ở cạnh chữ “thời gian” (nằm ngoài biểu đồ) nhưng với số ghi đã được làm tròn số. Cụ thể là: nếu số phút lẻ từ 30 trở xuống thì ghi số giờ chẵn trước thời điểm chuyển dạ thật; nếu số phút lẻ từ 31 trở lên thì ghi số giờ chẵn sau thời điểm chuyển dạ. Ví dụ sản phụ Thu vào viện đã chuyển dạ thật lúc 14 giờ 15 thì ghi 14 giờ; nếu người khác chuyển dạ lúc 15 giờ 40 phút thì ghi tròn số thành 16 giờ. Như vậy các ô tiếp theo ở hàng ngang “thời gian” sẽ được ghi tiếp theo giờ đã làm tròn số; ví dụ trường hợp của bà Thu ô số 1 sẽ ghi 15 giờ, ô số 2 ghi 16 giờ. Xem hình 2 (cách làm tròn số này giúp cho việc theo dõi về sau dễ dàng hơn vì cứ bắt đầu một giờ mới thì cán bộ y tế sẽ thăm khám theo quy định và ghi vào biểu đồ; mặt khác do ô trắng quá nhỏ chỉ đủ ghi giờ chẵn, không có số lẻ, biểu đồ sẽ sáng sủa hơn). - Ối đã vỡ: nếu chưa vỡ ối thì ghi “chưa”; nếu ối đã vỡ thì ghi số giờ tính từ lúc vỡ ối đến lúc bắt đầu ghi biểu đồ, ví dụ 45 phút hay 1giờ, 2 giờ... Xem hình 2 Hình 2 3.2. Các ký hiệu và nguyên tắc ghi trên biểu đồ chuyển dạ 3.2.1. Các ký hiệu để ghi trên biểu đồ Mỗi dữ kiện cần ghi trên biểu đồ được quy định bằng một ký hiệu nhất định, cụ thể là: - Nhịp tim thai và nhịp mạch của sản phụ được ghi bằng dấu chấm “·”. - Để ghi các ô ở mục “tình trạng ối”: sẽ dùng các ký hiệu sau tùy tình huống: + Khi ối chưa vỡ: ghi loại đầu ối phát hiện được khi khám: ối dẹt: chữ “D”, ối phồng: chữ “P”. + Nếu ối đã vỡ: ghi theo màu sắc nước ối quan sát được: khi nước ối bình thường (trong hay hơi đục) ghi chữ “T”, nếu nước ối xanh phân su ghi chữ “X”, nếu có máu ghi chữ “M”. - Ký hiệu “độ chồng khớp” được ghi như sau: + Khi không có hiện tượng chồng khớp: khe hở giữa hai xương đỉnh của đầu thai hơi cách xa nhau (sờ thấy khi thăm âm đạo): ghi ký hiệu “0”. + Khi thấy hai xương đỉnh sát vào nhau không còn khe hở: ghi “+”. + Khi hai xương đỉnh bắt đầu chồng lên nhau: ghi “++”. + Khi hai xương đỉnh chồng lên nhau nhiều: ghi “+++”. - Độ mở của cổ tử cung ghi ký hiệu “x”. - Mức tiến triển của ngôi thai ghi ký hiệu “o”. - Ký hiệu ghi về cơn co tử cung: + Năm ô vuông theo chiều dọc của phần này để nói lên tần số cơn co tử cung trong 10 phút. Cách ghi sẽ nêu ở phần dưới. + Khi thời gian mỗi cơn co còn nhẹ, dưới 20 giây: các ô đóng khung, để trắng + Khi thời gian mỗi cơn co từ 20 - 40 giây: các ô đánh dấu chấm + Khi thời gian mỗi cơn co trên 40 giây: các ô gạch chéo - Huyết áp sản phụ được ghi ký hiệu mũi tên hai đầu nhọn “↕”, đầu trên chỉ số huyết áp tâm thu (tối đa), đầu dưới chỉ số huyết áp tâm chương (tối thiểu). - Thân nhiệt: ghi theo độ bách phân (độ C) bằng chữ số, ví dụ 36o8, 37o1... - Kết quả thử protein niệu được ghi bằng các ký hiệu ( - ), (±), (+) hoặc (++) tùy theo khi định tính là “không có”, “có vết”, “có ít” hay “có nhiều” prôtêin trong nước tiểu. 3.2.2. Nguyên tắc ghi các ký hiệu trên biểu đồ Các ký hiệu ghi trên biểu đồ cần được ghi đúng vị trí theo thời gian thăm khám để theo dõi với nguyên tắc sau đây: - Ký hiệu được ghi trên đường kẻ dọc nằm ngay sau số ghi giờ theo dõi, nơi giao điểm cắt đường ngang của các chỉ số tương ứng. Ví dụ các chỉ số khám nhận lần đầu tiên khi vào viện phải được ghi lại trên dòng kẻ dọc đầu tiên của biểu đồ (tương ứng với thời điểm 0 tính theo thời gian bắt đầu ghi biểu đồ). Sau nửa giờ hay một giờ theo dõi ở trạm (hay bệnh viện), các ký hiệu phải ghi lại trên các ô dọc tương ứng với đường ngang của các chỉ số. Chú ý là không bao giờ ghi các ký hiệu vào khoảng giữa các ô trong biểu đồ (điều này cũng cho thấy việc làm tròn số thời gian nhập viện ghi trên biểu đồ là cần thiết). Xem các hình mô tả ở phần sau. - Trường hợp các sự kiện diễn ra trong những thời điểm xác định trong quá trình chuyển dạ như vỡ ối tự nhiên, bấm ối, đẻ... thì đánh dấu bằng một mũi tên thẳng đứng lên trên biểu đồ ở ô giờ tương ứng với một vài chữ ghi ở dưới mũi tên đó. Ví dụ ối vỡ lúc 17 giờ 15 phút thì mũi tên có ghi chữ “vỡ ối” đặt ở khoảng 1/4 quá ô 17 giờ; nếu là lúc 17 giờ 30 thì mũi tên đặt ở chính giữa của ô 17 giờ v.v... 3.3. Ghi biểu đồ nhịp tim thai, đánh giá và xử trí Dùng ký hiệu “·” ghi vào các dòng và ô tương ứng với giờ thăm khám (xem hình vẽ). Các điểm ghi nhịp tim thai sẽ được nối với nhau thành một đường biểu diễn nhịp tim thai trong suốt quá trình chuyển dạ (Xem hình 2). Nếu cuộc chuyển dạ diễn biến bình thường, ở pha tiềm tàng, mỗi giờ ghi nhịp tim thai một lần (cùng với ghi cơn co tử cung và đánh giá độ lọt qua nắn bụng) còn trong pha tích cực thì cứ 30 phút một lần. - Đánh giá: nhịp tim thai ổn định khi tần số giao động trong khoảng từ 120 - 160 lần/phút. Nếu nhanh trên 160 hoặc chậm dưới 120 là có nguy cơ suy thai. - Cách xử trí: xem bài “Xử trí suy thai cấp”. Nếu đánh giá có suy thai, phải chuyển tuyến. 3.4. Ghi tình trạng ối, cách đánh giá và xử trí Dùng các ký hiệu ghi về nước ối ghi trên các ô giờ tương ứng phát hiện được khi thăm khám. Nếu ối vỡ hoặc bấm ối vào thời điểm nào thì ghi ký hiệu về tình trạng nước ối vào ngay thời điểm đó (như đã hướng dẫn ở phần trên). Xem hình 2. - Đánh giá và thái độ xử trí: + Đầu ối dẹt (D): bình thường, tiên lượng tốt, tiếp tục theo dõi. + Đầu ối phồng (P): có thể ngôi thai bình chỉnh không tốt, cần chú ý theo dõi phòng ngừa sa dây rốn khi ối vỡ tự nhiên, đột ngột. + Nước ối trong hoặc hơi trắng đục (T): bình thường. + Nước ối xanh (X) hoặc có màu bất thường: chuyển dạ có nguy cơ cho thai nhi và có khi cho cả mẹ (như khi nước ối có máu (M)). - Cách xử trí khi có nguy cơ: + Với tuyến xã, các trường hợp có nguy cơ (nước ối xanh bẩn, phân xu, lẫn máu) cần chuyển tuyến. 3.5. Ghi độ chồng khớp, đánh giá và xử trí Dùng các ký hiệu đã quy định ghi tại các ô giờ tương ứng mỗi lần thăm khám (hình 2). Đánh giá: độ chồng khớp càng nhiều chứng tỏ sự tiến triển của ngôi thai có khó khăn, báo hiệu sớm cuộc chuyển dạ có thể đình trệ (chuyển dạ kéo dài hoặc tắc nghẽn). Cách xử trí ở tuyến xã: + Nếu ngôi đã lọt và cổ tử cung mở hết mới xuất hiện chồng khớp thì có thể theo dõi, cho sản phụ rặn đẻ tích cực trong vòng 30 phút. Nếu không kết quả cần chuyển tuyến với túi đỡ đẻ cấp cứu và người đỡ đẻ đi kèm để xử lý bất thường trên đường vận chuyển. + Nếu ngôi thai chưa lọt, cổ tử cung chưa mở hết đã thấy xuất hiện chồng khớp thì ở mức độ (++) trở lên cần chuyển tuyến. 3.6. Ghi độ mở cổ tử cung và mức tiến triển của ngôi đầu thai - Cách đánh giá và xử trí 3.6.1. Ghi độ mở cổ tử cung - cách đánh giá và xử trí - Dùng ký hiệu (x) ghi vào dòng tương ứng với độ mở cổ tử cung tại thời điểm theo dõi, sau đó nối các điểm đó thành đường biểu diễn độ mở cổ tử cung trong suốt quá trình chuyển dạ. - Cách ghi biểu đồ cổ tử cung thực hiện như sau: + Nếu ở lúc bắt đầu ghi biểu đồ, cổ tử cung đã mở được từ 3cm trở lên (chuyển dạ đã sang pha tích cực) thì giờ ghi biểu đồ được ghi ngay vào các ô tương ứng của pha tích cực và độ mở cổ tử cung được ghi lại ở ngay trên đường báo động, nơi giao nhau với dòng ngang của biểu đồ, tương ứng với độ mở cổ tử cung lúc đó. Ví dụ hình 3 mô tả trường hợp một sản phụ được ghi biểu đồ lúc 15 giờ, cổ tử cung lúc đó đã 4cm (pha tích cực), đến 17 giờ cổ tử cung mở hết (10cm), như vậy thời gian của giai đoạn 1 (mở cổ tử cung) tại trạm chỉ có 2 giờ.	2,086
4,710	Hình 3 + Hình 4 mô tả một trường hợp khác: sản phụ được ghi biểu đồ lúc 9 giờ, cổ tử cung khi đó mở 1cm (được ghi vào điểm tương ứng của pha tiềm tàng), đến 13 giờ, cổ tử cung mở 2cm (vẫn ở pha tiềm tàng); đến 17 giờ cổ tử cung mở được 3cm (bắt đầu vào pha tích cực). Đến 20 giờ 30 phút, cổ tử cung mở hết (10cm). Như vậy trong cuộc chuyển dạ của sản phụ này, pha tiềm tàng kéo dài hơn 8 giờ 30 phút (trong đó thời gian theo dõi ở trạm là hơn 8 giờ) và thời gian của pha tích cực (được theo dõi tại trạm) chỉ có 3 giờ. Hình 4 + Hình 5 mô tả biểu đồ cổ tử cung của một sản phụ được ghi biểu đồ lúc 2 giờ, khi đó cổ tử cung đã mở 2cm. Lúc 6 giờ cổ tử cung mở 6cm. Như vậy đến đây cuộc chuyển dạ đã ở pha tích cực, vì thế ký hiệu ghi cổ tử cung phải chuyển sang pha tích cực (ghi trên đường báo động, tương ứng với mức cổ tử cung 6cm). Chú ý cần chuyển cả giờ theo dõi: lúc này 6 giờ sẽ ghi ở ô số 11 trên biểu đồ. Đến 10 giờ, cổ tử cung đã mở hết; như vậy thời gian của giai đoạn 1 của chuyển dạ được theo dõi tại trạm trong trường hợp này là 8 giờ. Hình 5 - Nhận xét: + Trong cuộc chuyển dạ của sản phụ, pha tiềm tàng từ 0 - 3cm, độ mở cổ tử cung được theo dõi tại trạm y tế có thể không tới 8 giờ. + Pha tích cực của chuyển dạ từ 3 - 10cm, độ mở cổ tử cung có thể diễn ra ít nhất là 1cm/giờ. + Khi cuộc chuyển dạ tiến triển tốt, đường biểu diễn độ mở cổ tử cung không vượt sang bên phải của đường báo động. + Khi sản phụ đến trạm y tế, cuộc chuyển dạ đã ở pha tích cực thì ghi độ mở cổ tử cung ngay trên đường báo động, tương ứng với độ mở cổ tử cung lúc đó. + Khi cuộc chuyển dạ theo dõi ở trạm y tế chuyển từ pha tiềm tàng sang pha tích cực thì phải ghi độ mở đó bằng cách chuyển ký hiệu ghi sang pha tích cực, nằm trên đường báo động. - Đánh giá và xử trí: + Khi cuộc chuyển dạ diễn biến bình thường, đường biểu diễn độ mở cổ tử cung luôn nằm ở bên trái của đường báo động (tại cả hai pha tiềm tàng và tích cực). Trường hợp này tiếp tục theo dõi. + Nếu trong quá trình theo dõi chuyển dạ, thấy đường biểu diễn độ mở cổ tử cung chuyển sang bên phải của đường báo động (nếu đang ở pha tích cực thì cắt đường báo động để chuyển sang phải) thì cuộc chuyển dạ đó phải coi là không bình thường, có nguy cơ đình trệ. Tại tuyến xã, cần chuyển tuyến dù thời gian theo dõi ở trạm mới chỉ vài giờ. 3.6.2. Ghi mức tiến triển của đầu thai - Đánh giá và xử trí - Một cuộc chuyển dạ tiến triển tốt thì độ mở cổ tử cung phải đi kèm với sự tiến triển của đầu thai, tuy vậy có những trường hợp mức tiến triển của đầu chỉ diễn ra khi cổ tử cung mở từ 7cm. - Mức độ tiến triển của đầu thai được đánh giá bằng cách dùng bàn tay với năm ngón tay đặt trên bụng sản phụ từ bờ trên xương mu để đánh giá tình trạng của đầu thai nằm bên trong tử cung. Ký hiệu (o) được ghi vào các đường ngang từ 5 đến 0, trong đó: + 5 là khi đầu còn cao, cả 5 ngón tay của bàn tay chạm được đầu thai. + 4 là khi đầu chúc, chỉ có 4 ngón tay (trừ ngón cái) chạm được đầu thai. + 3 là chặt, khi có ba ngón tay (trừ ngón cái và ngón út) chạm được đầu thai. + 2 là lọt (mức cao) khi chỉ có 2 ngón tay (ngón trỏ và ngón thứ ba) còn chạm được đầu thai. + 1 là lọt (mức trung bình) khi chỉ một ngón tay trỏ còn sờ được đầu thai. + 0 là khi đầu thai đã lọt thấp, không ngón tay nào chạm được đầu thai nữa. Xem hình vẽ 6 và 7. Hình 6 Hình 7 - Hình 8 mô tả trường hợp của sản phụ chuyển dạ được ghi cả độ tiến triển của ngôi thai và mức độ mở của cổ tử cung, cụ thể là: + Sản phụ được ghi biểu đồ lúc 1 giờ, đầu thai còn cao (5/5), cổ tử cung mở 1cm. + Vào lúc 5 giờ, đầu chúc (4/5), cổ tử cung mở 5cm. + Cuộc chuyển dạ đến lúc này đã chuyển sang pha tích cực, các ký hiệu ghi độ mở cổ tử cung và mức tiến triển của đầu thai phải di chuyển sang pha tích cực. Chú ý chuyển cả giờ theo dõi (5 giờ lúc này phải ghi ở ô số 10 trong biểu đồ). + Đến 8 giờ, đầu lọt trung bình (vừa) (1/5) và cổ tử cung đã mở hết (10cm). + Như vậy giai đoạn 1 của cuộc chuyển dạ đối với sản phụ này được theo dõi tại trạm chỉ có 7 giờ. - Nhận xét và đánh giá: + Đường biểu diễn độ mở cổ tử cung bao giờ cũng là một đường đi dần lên cao còn đường biểu diễn mức tiến triển của đầu thai thì đi dần xuống. + Nếu trong quá trình chuyển dạ, mức độ tiến triển của đầu thai không là một đường đi xuống mà lại nằm ngang (nhất là sau khi cổ tử cung đã mở đến 6 - 7cm) thì phải nghĩ đến tình trạng chuyển dạ tắc nghẽn, ngôi không tiến triển, đầu không lọt. Trong trường hợp này ở xã không được giữ sản phụ theo dõi nữa mà cần chuyển sớm. Hình 8 3.7. Cách ghi cơn co tử cung - Đánh giá và xử trí - Cơn co tử cung trong chuyển dạ được ghi lại trên các ô của phần theo dõi cơn co. Tại mỗi giờ theo dõi, có 5 ô dọc, mỗi ô đó đại diện cho một cơn co. Nếu trong 10 phút có 2 hoặc 3 cơn co tử cung thì đóng khung vào 2 hay 3 ô đi từ dưới lên (chú ý: biểu đồ cơn co tử cung luôn nằm ở bên phải của thời điểm ghi các yếu tố khác- xem các hình vẽ). Tùy theo thời gian của mỗi cơn là bao nhiêu giây mà trong khung đó sẽ đánh dấu theo quy định đã nêu ở phần 3. 2. 1. Sau khi cổ tử cung mở hết vẫn ghi tiếp về cơn co tử cung và các yếu tố khác cho đến khi thai sổ. - Hình 9 mô tả tình trạng cơn co tử cung trong thời gian sau 3 giờ được theo dõi tại cơ sở y tế. Ví dụ này có thể phân tích như sau: + Trong nửa giờ đầu tiên, có 2 cơn co tử cung trong 10 phút và mỗi cơn chỉ dưới 20 giây. + Trong nửa giờ đầu của giờ thứ 2, có 3 cơn co tử cung trong 10 phút và mỗi cơn cũng vẫn dưới 20 giây, nhưng sau đó trong 1 giờ liền cơn co không thay đổi về tần số nhưng mỗi cơn đã từ 20-40 giây + Trong nửa giờ sau của giờ thứ ba, 10 phút có 4 cơn co tử cung và mỗi cơn từ 20 - 40 giây. + Hết giờ thứ ba, 10 phút đã có 5 cơn co và mỗi cơn trên 40 giây. + (Thông thường, thời gian mỗi cơn co tăng lên thì cường độ của cơn co tử cung cũng tăng theo. Vì thế các ký hiệu cơn co tử cung ở đây cũng được coi như ký hiệu về cường độ cơn co). Hình 9 - Hình 10 là một ví dụ mô tả tiến triển của một cuộc chuyển dạ với biểu đồ mở cổ tử cung, mức tiến triển của đầu thai và cơn co tử cung. Có thể phân tích như sau: + Sản phụ được ghi biểu đồ lúc 2 giờ, cuộc chuyển dạ lúc đó đã ở pha tích cực. + Cổ tử cung đã mở 3cm, đầu chúc (4/5); Có 3 cơn co tử cung trong 10 phút, mỗi cơn dưới 20 giây. + Đến 6 giờ, cổ tử cung mở 7cm, đầu chặt (3/5), cơn co tử cung tần số 4, mỗi cơn dài từ 20 giây đến 40 giây. + 9 giờ, cổ tử cung mở hết, đầu lọt thấp (0/5) cơn co tử cung tần số 5, mỗi cơn dài trên 40 giây. Hình 10 - Đánh giá và xử trí: + Trong chuyển dạ, cơn co tử cung sẽ mỗi lúc một mau hơn và mạnh hơn (biểu hiện bằng thời gian mỗi cơn kéo dài hơn) cùng với sự tiến triển tương ứng về độ mở của cổ tử cung. Đó là những diễn biến bình thường (xem bài Chẩn đoán và theo dõi chuyển dạ). + Nếu không có sự tiến triển đồng bộ đó, ví dụ cơn co tử cung thưa và yếu kéo dài hoặc cơn co quá mau, quá mạnh trong lúc cổ tử cung mở chưa phù hợp thì đó là những trường hợp bất thường; ở xã cần chuyển tuyến ngay. 3.8. Ghi các diễn biến về toàn thân sản phụ - Đánh giá và xử trí Cách ghi các ký hiệu nói về tình trạng toàn thân của sản phụ không khác các cách ghi về mạch, huyết áp để theo dõi người bệnh đã làm quen từ trước. Riêng với thân nhiệt, trong biểu đồ chuyển dạ không lập bảng theo dõi mà ghi bằng chữ số. Thời gian quy định theo dõi để đo, đếm các số liệu rồi ghi lại trên biểu đồ chuyển dạ đã được quy định rõ trong bài Theo dõi chuyển dạ. Hình 11 trình bày biểu đồ chuyển dạ hoàn chỉnh của một sản phụ từ khi vào trạm đến khi sinh bình thường theo đường dưới. Hình 11: Ví dụ một biểu đồ chuyển dạ hoàn chỉnh Trong ví dụ này cần lưu ý các điểm sau đây: + Thời gian ghi biểu đồ của sản phụ là thời điểm 0 đối với quá trình theo dõi chuyển dạ của trạm y tế hay bệnh viện và lúc đó cuộc chuyển dạ vẫn ở pha tiềm tàng; + Khi pha tích cực bắt đầu, tất cả các ký hiệu ghi trên biểu đồ phải chuyển theo sự chuyển độ mở cổ tử cung đến đường báo động; + Trong cuộc chuyển dạ bình thường, các ký hiệu ghi về độ mở cổ tử cung phải nằm ở bên trái của đường báo động hoặc chỉ nằm chính trên đường đó mà thôi. + Nếu đường biểu diễn độ mở cổ tử cung lệch sang phải đường báo động; độ tiến triển của đầu thai; tình trạng cơn co tử cung, các đường biểu diễn nhịp tim thai hoặc các chỉ số về tình trạng toàn thân mẹ không trong giới hạn bình thường (xem bài “Chẩn đoán và theo dõi đẻ thường”) thì đó là những nguy cơ xuất hiện trong chuyển dạ cần được xử trí phù hợp theo quy định của chuẩn quốc gia tùy theo từng tuyến.	2,075
4,711	4. MỘT SỐ CUỘC CHUYỂN DẠ CÓ NGUY CƠ PHÁT HIỆN QUA THEO DÕI BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ 4.1. Chuyển dạ kéo dài ở pha tiềm tang Hình 12 4.2. Chuyển dạ kéo dài ở pha tích cực Hình 13 C. ĐỠ ĐẺ THƯỜNG NGÔI CHỎM KIỂU THẾ CHẨM VỆ TẠI XÃ <jsontable name="bang_54"> </jsontable> Đỡ đẻ thường ngôi chỏm kiểu thế chẩm vệ là thủ thuật tác động vào thì sổ thai (giai đoạn 2 của chuyển dạ) để giúp sổ thai an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn). 1. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Chỉ định Thai ngôi chỏm, đầu đã lọt thấp, thập thò ở âm hộ và chuẩn bị sổ. - Chống chỉ định + Thai không có khả năng đẻ được theo đường dưới. + Ngôi chỏm chưa lọt. 2. CHUẨN BỊ 2.1. Phương tiện đỡ đẻ - Bộ dụng cụ đỡ đẻ và bộ khăn vô khuẩn. - Bộ dụng cụ cắt, khâu tầng sinh môn. - Khăn, bông, băng, gạc hấp, chỉ khâu, kim khâu. - Dụng cụ để hút nhớt và hồi sức sơ sinh (máy hút, ống nhựa, bóng hút, sưởi ấm) - Thông đái. 2.2. CHUẨN BỊ CHO SẢN PHỤ. - Động viên, hướng dẫn cách thở, cách rặn và thư giãn ngoài cơn rặn. - Hướng dẫn đi đại tiện hoặc thụt tháo phân lúc mới bắt đầu chuyển dạ và tiểu tiện khi sắp đẻ. Nếu có cầu bàng quang mà không tự đái được thì thông tiểu. - Rửa vùng sinh dục ngoài bằng nước chín. - Sát khuẩn rộng vùng sinh dục và bẹn, đùi, trải khăn vô khuẩn. 2.3. Tư thế sản phụ. - Nằm ngửa trên bàn đẻ, nâng giường đẻ lên để có tư thế nửa nằm nửa ngồi, đầu cao, hai tay nắm vào hai thành bàn đẻ, hai đùi giang rộng, mông sát mép bàn, hai cẳng chân gác trên hai cọc chống giữ chân. 3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 3.1. Nguyên tắc đỡ đẻ - Người đỡ đẻ phải tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn trong khi đỡ đẻ, phải kiên nhẫn chờ đợi, hướng dẫn sản phụ rặn khi cổ tử cung mở hết và có cơn co tử cung, không được nong cổ tử cung và âm đạo, không được đè hay đẩy bụng sản phụ. - Ở thì lọt, xuống và xoay không can thiệp, chỉ theo dõi cơn co tử cung, tim thai, độ xóa mở cổ tử cung, độ lọt, khi cổ tử cung mở hết đầu lọt thấp mới cho sản phụ rặn. - Thời gian rặn tối đa ở người con so là 60 phút, ở người con rạ là 30 phút. Nếu quá thời gian này cần kêu gọi trợ giúp từ tuyến trên hoặc chuyển tuyến để thực hiện thủ thuật. - Trong thời gian sản phụ rặn đẻ vẫn phải theo dõi tim thai thường xuyên, sau mỗi cơn rặn. 3.2. Kỹ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm kiểu chẩm vệ. 3.2.1 Người đỡ đẻ chỉ bắt tay vào đỡ khi có đủ các điều kiện sau: - Cổ tử cung mở hết. - Ối đã vỡ (chưa vỡ thì bấm ối). - Ngôi thai đã lọt và thập thò ở âm môn làm tầng sinh môn căng giãn, hậu môn loe rộng. - Hướng dẫn cho sản phụ chỉ rặn khi có cảm giác mót rặn cùng với sự xuất hiện của cơn co tử cung. Các thao tác hầu hết làm trong cơn rặn của sản phụ và cần phải nhẹ nhàng, tránh sự thúc ép, theo sức rặn của sản phụ giúp cho thai sổ từ từ, không làm các động tác kéo hay đẩy lên bà mẹ. 3.2.2. Các thao tác đỡ đẻ - Đỡ đầu + Giúp đầu cúi tốt: ấn nhẹ nhàng vào vùng chẩm trong mỗi cơn co tử cung. + Chỉ cắt tầng sinh môn khi thấy cần thiết. Tầng sinh môn được cắt ở vị trí 7 giờ. Chỉ cắt khi tầng sinh môn đã giãn căng, cắt có giới hạn và kiểm soát. + Khi hạ chẩm tì dưới khớp vệ: sản phụ ngừng rặn, một tay giữ tầng sinh môn ở vị trí đỉnh vết rách, một tay đẩy vào vùng trán ngược lên trên, giúp đầu ngửa dần, mắt, mũi, miệng, cằm sẽ lần lượt sổ ra ngoài. + Chỉ hút dịch hoặc lau miệng thai nhi khi nước ối có phân su. - Đỡ vai + Quan sát xem đầu thai có xu hướng quay về bên nào thì giúp cho chẩm quay về bên đó (chẩm trái - ngang hoặc chẩm phải - ngang), kiểm tra dây rốn nếu quấn cổ: gỡ hoặc cắt (khi chặt không gỡ được). + Hai bàn tay ôm đầu thai nhi ở hai bên đỉnh thái dương, kéo thai xuống theo trục rốn - cụt để vai trước sổ trước. Khi bờ dưới cơ delta tì dưới khớp vệ thì một tay giữ đầu (cổ nằm giữa khe hai ngón cái và trỏ) tay kia giữ tầng sinh môn, nhấc thai lên phía trên và cho sổ vai sau. Ở thì này dễ rách tầng sinh môn, vì vậy phải giữ tầng sinh môn tốt và cho vai sổ từ từ. - Đỡ thân, mông và chi + Khi đã sổ xong hai vai, bỏ tay giữ tầng sinh môn để thân thai nhi sổ và khi thân ra ngoài thì bắt lấy hai bàn chân, người trợ thủ tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin khi chắc chắn không còn thai nào trong tử cung (xem bài Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ). + Giữ thai ở tư thế ngang, đầu hơi thấp (hoặc để thai nằm nghiêng trên phần bàn đẻ đã được kéo ra hoặc cho nằm sấp trên bụng mẹ) rồi tiến hành cặp cắt rốn. Nếu người đỡ chính còn bế giữ thai thì động tác cặp cắt rốn do người đỡ phụ thực hiện. + Chuyển thai ra bàn hồi sức, giao cho người phụ chăm sóc, làm rốn, đánh giá chỉ số Apgar phút thứ 1 và thứ 5. 3.3. Kỹ thuật đỡ đẻ kiểu chẩm cùng. Cách theo dõi đỡ đẻ cơ bản giống như đỡ đẻ ngôi chẩm vệ chỉ khác một số điểm sau: - Khi đỡ đầu vì ngôi chỏm sổ kiểu chẩm cùng mặt thai ngửa lên phía xương mu người mẹ nên phải giúp đầu cúi bằng cách dùng đầu ngón tay ấn vào đầu thai từ dưới lên. - Khi hạ chẩm của thai ra đến mép sau âm hộ thì cho đầu thai ngửa dần ra sau để lộ các phần trán, mắt, mũi, cằm. - Khi đầu đã sổ hoàn toàn chờ cho đầu tự quay về phía nào sẽ giúp thai quay hẳn sang bên đó (trái hoặc phải ngang). - Tiếp tục đỡ vai và các phần khác của thai như với đỡ ngôi chỏm chẩm vệ Chú ý: - Ngôi chỏm sổ chẩm cùng thường diễn biến lâu, sổ khó hơn và dễ gây sang chấn cho mẹ vì vậy tầng sinh môn có thể phải cắt rộng hơn. - Thai nhi sổ chẩm cùng cũng dễ bị ngạt vì thế cũng phải hồi sức thai thật tốt. 3.4. Theo dõi và xử lý tai biến. 3.4.1. Theo dõi. - Sau mỗi cơn rặn, người đỡ phụ lại nghe nhịp tim thai, báo lại cho người đỡ chính, nhằm phát hiện suy thai để có thái độ xử lí thích hợp. Khi đầu lọt thấp, trong lúc rặn, nhịp tim thai thường xuống thấp nhưng ngoài cơn co, và mẹ không rặn, tim thai trở lại bình thường. Chính vì vậy, hoàn toàn không cần thiết quá vội vã thúc ép sản phụ rặn thật nhanh, hoặc can thiệp thô bạo, dễ gây sang chấn cho thai và phần mềm của mẹ. - Luôn quan sát bụng sản phụ phát hiện kịp thời dấu hiệu dọa vỡ. - Hạ bàn đẻ nằm ngang khi thai đã sổ ra ngoài. - Sau khi đỡ đẻ, người đỡ chính phải quan sát sản phụ để kịp thời phát hiện chảy máu, vết rách và đánh giá mức co hồi tử cung và tiếp theo với xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ. - Ghi lại tình hình diễn biến cuộc đẻ vào hồ sơ. 3.4.2. Xử trí khi cần thiết - Ngay sau khi sổ thai, rau bong dở dang gây băng huyết cần bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay. - Nếu rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn (hoặc cắt chủ động): khâu lại sau khi đã sổ rau và kiểm tra bánh rau. - Nếu bị băng huyết do đờ tử cung phải tập trung cấp cứu bằng các biện pháp làm ngừng chảy máu và bồi phụ lượng máu đã mất. - Thai ngạt: phải hồi sức thai. KỸ THUẬT BẤM ỐI <jsontable name="bang_55"> </jsontable> Đối với tuyến xã, bấm ối là thủ thuật được làm trong quá trình chuyển dạ đẻ, khi cổ tử cung đã mở hết, mục đích làm vỡ màng ối một cách chủ động để nước ối thoát ra, trong một cuộc chuyển dạ ngôi chỏm có tiên lượng đẻ thường (xem bài Tiên lượng một cuộc đẻ thường). Trong mọi trường hợp khác, tuyến xã không được phép bấm ối chủ động để rút ngắn chuyển dạ, nghiệm pháp lọt hay đề phòng chảy máu trong rau tiền đạo. 1. CHUẨN BỊ 1.1. Dụng cụ Một cành của kìm Kocher có mấu. 1.2. Cán bộ y tế - Nghe tim thai. - Đi găng tay vô khuẩn. 1.3. Chuẩn bị sản phụ - Giải thích cho sản phụ trước khi làm thủ thuật. - Nằm trên bàn đẻ, tư thế sản khoa, thở đều, không rặn - Làm vệ sinh âm hộ, tầng sinh môn. 2. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Rửa sạch âm hộ bằng nước vô khuẩn - Nghe tim thai - Đeo găng vô khuẩn - Trước khi bấm ối, cần phải kiểm tra kỹ xem có sa dây rau trong bọc ối không 3. KỸ THUẬT BẤM ỐI Người đỡ đẻ đứng bên phải hoặc giữa hai chân sản phụ đưa ngón trỏ và giữa vào âm đạo qua cổ tử cung tới màng ối, tay kia dùng mấu của kẹp có mấu phá màng ối. Khi màng ối đã chọc, dùng một đầu ngón tay che lỗ đã chọc để nước ối chảy ra từ từ. - Khi đầu ối dẹt: bấm ối trong cơn co tử cung. - Khi đầu ối phồng: bấm ối ngoài cơn co hướng cho đầu chúc vào eo trên rồi mới xé rộng màng ối vì có thể sa dây rau gây nguy hiểm cho thai. 4. THEO DÕI SAU BẤM ỐI - Phải kiểm tra ngay sau khi bấm ối để phát hiện xem có sa dây rau hay không. - Nghe lại tim thai đề phòng dây rau bị chèn ép, so sánh nhịp tim thai trước và sau khi bấm ối. - Xem màu sắc nước ối và lượng nước ối: Nếu nước ối có màu sắc bất thường như đục bẩn, lẫn máu thì phải kiểm tra các nguy cơ khác như suy thai hay rau bong non. Yêu cầu trợ giúp kịp thời của tuyến trên. Tùy theo tiến triển của chuyển dạ mà có thể tiếp tục xử trí tại xã, hay chuyển tuyến. 5. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Sa dây rau: rất hiếm gặp nếu bấm ối đúng chỉ định và đúng kỹ thuật. Nếu phát hiện sa dây rau cho sản phụ nằm tư thê đầu gối - ngực (đầu thấp, mông cao) dùng 2 ngón tay đẩy ngôi thai lên tránh đè vào dây rau. Cho thuốc giảm co spasmaverin 40 mg tiêm bắp một ống. Yêu cầu trợ giúp ngay từ tuyến trên. Theo dõi tim thai liên tục và có thể chuyển tuyến nếu người đỡ đẻ không có kinh nghiệm xử trí (Xem bài Xử trí sa dây rau).	2,134
4,712	Bảng kiểm: Kỹ thuật bấm ối <jsontable name="bang_56"> </jsontable> Ghi nhớ: Luôn luôn nghe tim thai trước và sau khi bấm ối. XỬ TRÍ TÍCH CựC GIAI ĐOẠN 3 CủA CUỘC CHUYểN DẠ <jsontable name="bang_57"> </jsontable> 1. CHUẨN BỊ - Nên phải có ít nhất 2 người cho một cuộc đẻ để một người có thể tiêm thuốc ngay sau khi người đỡ đẻ vừa đỡ thai ra ngoài và sau đó chăm sóc sơ sinh. - Chuẩn bị sẵn 10 đơn vị oxytocin (2 ống hàm lượng 5 đơn vị) trong bơm tiêm loại 5ml. 2. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Tiêm Oxytocin: Ngay sau khi người đỡ chính đỡ thai nhi ra khỏi âm hộ bà mẹ, bảo đảm chắc chắn là chỉ có 1 thai, người phụ tiêm vào bắp cho sản phụ 10 đơn vị oxytocin đã chuẩn bị sẵn trước đó (thường tiêm vào mặt trước đùi). - Cặp và cắt dây rốn: Kẹp dây rốn trong vòng 1-3 phút sau sổ thai hoặc khi dây rốn hết đập. Nên cặp dây rốn ở gần sát âm hộ bà mẹ để lát nữa cầm dây rốn kéo dễ hơn. Người đỡ chính đưa bé ra bàn làm rốn và để cho người phụ chăm sóc sơ sinh (lau khô, hút nhớt nếu cần, làm rốn, kiểm tra dị tật, mặc áo, quấn tã lót…). Hình: Cặp và cắt dây rốn sát âm hộ - Đỡ rau: Người đỡ chính quay trở lại bàn đẻ để thực hiện đỡ rau ngay với các thao tác sau: + Kiểm tra sự co hồi của tử cung: Đầu tiên phải đặt bàn tay lên bụng dưới sản phụ kiểm tra xem tử cung đã co lại tốt chưa. Chỉ khi nào thấy tử cung đã co lại tốt (rắn chắc) mới thực hiện bước tiếp theo. + Đỡ rau: Khi đã xác định tử cung co tốt, một tay người đỡ chính đặt trên bụng sản phụ phía trên xương mu, ấn nhẹ vào mặt trước đoạn dưới tử cung và hơi đẩy lên trên và ra sau để làm thẳng ống đẻ. Tay kia cầm kẹp dây rốn (nếu dây rốn còn dài thì quấn vào kẹp cho ngắn lại) kéo với một lực có kiểm soát (lực kéo tăng từ từ và không quá mạnh) theo hướng lúc đầu kéo xuống, tiếp đó kéo ngang và cuối cùng khi rau đã ra gần âm hộ thì kéo lên. Việc kéo từ từ kết hợp tay trên bụng để tránh lộn tử cung. Nếu màng rau khó sổ thì hạ thấp bánh rau xuống để lợi dụng trọng lượng bánh rau kéo hết màng ra. Cũng có thể dùng hai bàn tay đỡ bánh rau và xoay theo chiều kim đồng hồ để màng rau xoắn lại tuột ra hết. Hình: Đỡ rau bằng hai tay. Kéo có kiểm soát khi một tay giữ tử cung. + Xoa đáy tử cung: Ngay sau khi rau sổ, không vội kiểm tra bánh rau ngay mà dùng tay đặt lên bụng dưới sản phụ xoa bóp cho tử cung co chắc lại để cầm máu. + Kiểm tra rau: Khi đã chắc chắn tử cung co tốt và không thấy còn chẩy máu âm đạo mới tiến hành kiểm tra bánh rau, màng rau, dây rốn như thường lệ. 3. NHỮNG ĐIỂM KHÁC BIỆT CỦA PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3 TRONG CHUYỂN DẠ SO VỚI ĐỠ RAU CỔ ĐIỂN - Sử dụng oxytocin cho tất cả mọi trường hợp sau đẻ. - Không cần đợi và làm nghiệm pháp bong rau. - Đỡ rau ra bằng động tác kéo vào dây rốn có kiểm soát kết hợp với việc nâng giữ tử cung ở trên bụng để vừa làm bong rau vừa làm sổ rau. 4. LỢI ÍCH CỦA PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3 CỦA CHUYỂN DẠ: - Phương pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 trong chuyển dạ giúp rút ngắn thời gian bong rau và sổ rau so với cách xử trí đỡ rau theo cổ điển. - Ưu điểm nhất của phương pháp này là hạn chế lượng máu mất trong quá trình bong rau, sổ rau. - Có tác dụng phòng ngừa, hạn chế băng huyết sau đẻ. Bảng kiểm: XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3 CỦA CHUYỂN DẠ <jsontable name="bang_58"> </jsontable> Ghi chú: (*) điểm liệt Đánh giá: Đạt khi thực hiện đủ tất cả các bước, trong đó các bước có điểm liệt phải thật hoàn hảo. CHĂM SÓC SAU ĐẺ LÀM RỐN SƠ SINH <jsontable name="bang_59"> </jsontable> 1. DỤNG CỤ VÀ CHUẨN BỊ Bộ làm rốn được chuẩn bị sẵn với các dụng cụ được xử lý vô khuẩn, bao gồm: - 1 đôi găng tay y tế. - 1 kéo thẳng đầu tù. - Khăn vô khuẩn, 2 miếng gạc 6 x 6cm, gạc bông, một cuộn băng rốn - Chỉ lanh vô khuẩn 30cm (hoặc 1 kẹp rốn bằng nhựa). - Dung dịch sát khuẩn (cồn 70o). Bàn làm rốn tại góc sơ sinh trong phòng đẻ phải có đủ ánh sáng, được sưởi ấm và tránh gió lùa. 2. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Trẻ sơ sinh sau khi đã được cắt rốn, người đỡ đẻ cầm kẹp dây rốn và bế bé đặt lên bàn làm rốn - Người đỡ đẻ sau khi lau khô, ủ ấm, hút dịch cho bé, khi đã thở và khóc tốt thì bắt đầu thay đôi găng mới trong hộp làm rốn. - Nâng kẹp dây rốn lên cao, đặt 1 miếng gạc che quanh chân rốn, sát khuẩn từ chân rốn lên phía kẹp rốn bằng cồn 70o - Nếu dùng chỉ: + Buộc rốn bằng một sợi chỉ lanh vô khuẩn (được ngâm trong cồn 70o), buộc vòng cách chân rốn chừng 3cm, phải buộc chặt để tránh chảy máu và buộc 2 vòng chặt cách nhau 0,5cm. + Cắt bỏ phần dây rốn còn lại trên nút buộc (không chạm tay vào mỏm cắt) + Kiểm tra động mạch và tĩnh mạch trên mặt cắt (bình thường là 1 tĩnh mạch và 2 động mạch), dùng bông cồn thấm xem có chảy máu không. + Sát khuẩn mặt cắt và dây rốn một lần nữa bằng cồn 70o. + Không băng kín cuống rốn (có thể bọc nhẹ bằng một lớp gạc mỏng). + Cắt phần chỉ buộc rốn còn thừa. - Nếu dùng kẹp rốn nhựa (thay cho buộc chỉ): + Kẹp rốn ở vị trí cách gốc rốn 3 cm + Đặt kẹp theo hướng trên dưới, không kẹp ngang + Cắt rốn cách mặt ngoài kẹp 0,5 -1 cm. + Lau mỏm cắt bằng cồn 70o. + Sát khuẩn mỏm cắt. + Không băng kín cuống rốn (có thể bọc nhẹ bằng một lớp gạc mỏng). Hình: Làm rốn bằng kẹp Bảng kiểm: Kỹ thuật làm rốn sơ sinh <jsontable name="bang_60"> </jsontable> Ghi chú: nếu có kẹp rốn nhựa vô khuẩn thì thay hai bước 5 và 6 bằng thao tác kẹp dây rốn bằng kẹp đó và không thực hiện bước 11. Đánh giá: Đạt khi thực hiện đủ 10-12 bước trong bảng kiểm (tùy theo làm rốn bằng kẹp nhựa hay vô khuẩn) 3. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN Theo dõi - Theo dõi nút buộc rốn trong những giờ đầu bị lỏng gây chảy máu rốn. - Không để ướt rốn và thay băng rốn hàng ngày để đề phòng nhiễm khuẩn rốn. Xử trí - Chảy máu rốn: buộc lại. - Rốn rụng sớm có chảy máu ở chân rốn: tùy theo mức độ, nếu chỉ rỉ ít thì băng ép lại, nếu chảy nhiều thì phải khâu cầm máu (nếu không có điều kiện thì tạm băng ép và chuyển trẻ lên tuyến trên để khâu cầm máu). - Nhiễm khuẩn và ướt chân rốn: rửa sạch hàng ngày bằng nước muối 0,9%, thấm khô, sát khuẩn bằng cồn 70 o, nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn lan tỏa như da vùng quanh rốn đỏ, trẻ có sốt cần chuyển tuyến trên. Sơ đồ diễn tiến: Xử trí các bất thường về rốn THĂM KHÁM VÀ CHĂM SÓC SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ <jsontable name="bang_61"> </jsontable> Thăm khám và chăm sóc cơ bản Đánh giá chỉ số Apgar phút thứ nhất, thứ 5, thứ 10. <jsontable name="bang_62"> </jsontable> (Phản xạ được đo bằng cách đưa ống thông vào mũi trẻ sơ sinh) Theo dõi toàn trạng: nhịp thở (khóc) mầu sắc da (hồng), thân nhiệt, bú mẹ, rốn, tiêu hóa tại các thời điểm như trên. Nếu trẻ có dấu hiệu ngạt, cần hồi sức sơ sinh ngay, xem bài Hồi sức sơ sinh sau đẻ. Để bảo đảm cho trẻ sinh ra thở đều và dễ khóc, có thể chỉ cần hơi nghiêng đầu trẻ để dãi dớt chảy ra ngoài miệng. Giữ ấm: Phòng đẻ có các dụng cụ sưởi ấm, bảo đảm nhiệt độ từ 27 - 28°C, không có gió lùa, không để quạt trực tiếp vào người mẹ và trẻ. Đặt trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ, nếu không có điều kiện thì phải đội mũ, quấn tã, mặc áo ấm, đắp chăn và đặt trẻ nằm cạnh mẹ Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn: cho trẻ bú mẹ sớm trong vòng 1 giờ sau đẻ. Chỉ bú mẹ, không cho bất cứ thứ nước uống nào khác. Chăm sóc rốn: xem bài Làm rốn sơ sinh Chăm sóc mắt: lau mắt bằng vải mềm, sạch, thấm ướt nước sạch và nhỏ mỗi bên mắt 1-2 giọt argyrol 1%. Xác định giới tính, cân, đo chiều dài cơ thể. Tiêm bắp 1mg vitamin K , một liều duy nhất (đối với trẻ < 1500 g tiêm 0,5 mg). Tiêm chủng: viêm gan B Thăm khám toàn thân khác để phát hiện các dị dạng quan trọng, các sang chấn sơ sinh có thể xảy ra khi đẻ, các rối loạn nghiêm trọng về tim và hô hấp Kiểm tra màu sắc da, tím có thể xảy ra thoáng qua trong vòng vài phút sau sinh, nếu kéo dài hoặc xanh xao là bất thường. Kiểm tra xem trẻ có bị nhuộm phân xu nhiều hay không. Trong khoảng 15 phút đầu trẻ có thể khóc rên hay phập phồng cánh mũi, sau đó trở lại bình thường. Kiểm tra dây rốn xem có bệnh lý một động mạch rốn không. Một động mạch rốn thường đi kèm với các dị tật bẩm sinh về thận hay hệ sinh dục-tiết niệu. Kiểm tra bộ phận sinh dục ngoài. Phát hiện các dị dạng bên ngoài: khoèo chi, sứt môi-hở vòm miệng, dị tật ống thần kinh... Đặt thông hậu môn để xem có dị tật không hậu môn hay hậu môn màng. Xem thành bụng xem có thoát vị không. Kiểm tra xem có sang chấn vùng đầu và tứ chi trong quá trình đẻ không. Bảo đảm giữ thân nhiệt cho trẻ bằng ủ ấm và nằm cạnh mẹ. Đánh giá cân nặng sơ sinh, đánh giá mức độ non tháng hay già tháng để có biện pháp xử lý kịp thời. KIỂM TRA BÁNH RAU <jsontable name="bang_63"> </jsontable> Kiểm tra rau là thao tác quan sát các mặt của bánh rau, màng rau, dây rốn sau khi đã lấy được rau ra qua xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ để xem những thành phần đó có bình thường hay không, có sót rau, sót màng rau không. Kiểm tra rau phải được thực hiện cho mọi trường hợp đẻ đường âm đạo, không phân biệt đó là đẻ dễ hay đẻ khó. 1. CHUẨN BỊ - Một khay to, phẳng hoặc một chậu đựng rau khi rau ra. - Găng tay cao su, bông, gạc cần cho việc lau thấm máu khi kiểm tra.	2,108
4,713	2. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 2.1. Kiểm tra mặt múi bánh rau - Đặt bánh rau trên một khay đáy phẳng hoặc trên lòng bàn tay, cho mặt múi ngửa lên trên, dùng bông hoặc gạc gạt máu cục để dễ quan sát. - Quan sát kỹ múi rau từ trung tâm ra chung quanh xem có nhẵn bóng không, mặt múi rau có bị xây xước, mất múi nào hay có bị bất thường không? Nếu có nơi bị khuyết thì múi rau tại đó đã sót lại trong tử cung, phải kiểm soát tử cung để lấy ra. - Đánh giá chất lượng múi rau: có các ổ nhồi máu, các ổ lắng đọng canxi, tình trạng rau có bị xơ hóa hay không. 2.2. Kiểm tra mặt màng của bánh rau - Đặt bánh rau cho mặt múi úp vào lòng bàn tay, màng rau tỏa xung quanh lòng bàn tay. - Quan sát vị trí bám của dây rốn: bám trung tâm, bám cạnh hay bám màng. - Quan sát các mạch máu từ chân rốn đi ra đến tận bờ mép bánh rau. Chú ý tìm kỹ xem có mạch máu nào đi qua rìa bánh rau ra hướng màng rau để theo hướng đó phát hiện bánh rau phụ. Nếu chỉ thấy mạch máu chạy ra khỏi bánh rau mà không tìm thấy múi rau phụ nào thì chắc chắn múi rau phụ còn sót trong tử cung, phải kiểm soát tử cung. 2.3. Kiểm tra màng rau - Quan sát màng rau và đánh giá xem đủ hay thiếu. - Quan sát vị trí lỗ rách ối có cân đối so với màng chung quanh (rau bám đáy). Nếu lỗ rách ối bị lệch, một bên màng ngắn dưới 10cm, bên kia dài hơn nhiều là rau bám thấp. - Với bánh rau sinh đôi cần bóc tách màng ối ngăn đôi hai buồng ối xem có mấy nội và trung sản mạc. Nếu tách ra được 4 màng mỏng, 2 nội, 2 trung sản mạc hoặc 3 màng (2 nội và 1 trung sản mạc) thì có thể kết luận là có 2 bánh rau. Nếu chỉ có 2 nội sản mạc thì đó là sinh đôi một bánh rau. 2.4. Kiểm tra dây rốn - Tìm xem có bị thắt nút. Cần phân biệt với trường hợp dây rốn có một chỗ phồng ra do dãn tĩnh mạch ở bên trong có thể lẫn với nút thắt. - Quan sát mặt cắt của dây rốn: Kiểm tra có đủ 2 động mạch,1 tĩnh mạch rốn và xem có gì bất thường. - Sau cùng đo độ dài của dây rốn, đo 2 phía: phía bám vào bánh rau và phía bám vào rốn sơ sinh. Bình thường độ dài này trung bình từ 45-60 cm. - Cuối cùng, sau khi đã kiểm tra bánh rau, cần cân xem bánh rau nặng bao nhiêu. Trung bình trọng lượng bánh rau bằng 1/5 đến 1/6 trọng lượng thai nhi (khoảng trên dưới 600 gam). 3. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN TRONG THỜI KỲ SỔ RAU Ngay sau khi đẻ thai, sản phụ cần được theo dõi toàn trạng mạch, huyết áp, mức độ chảy máu âm đạo, co hồi tử cung toàn trạng trước khi chuyển về buồng hậu sản. - Nếu ngay sau khi thai ra, chưa kịp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ, sản phụ bị băng huyết: bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay rồi cho tiêm thuốc co hồi tử cung (oxytocin, ergometrin). Xem bài Bóc rau nhân tạo. - Băng huyết sau khi rau đã ra: kiểm soát tử cung và tiêm thuốc co tử cung. - Sót rau hay sót trên 1/3 màng rau: kiểm soát tử cung để lấy nốt rau và màng sót. Bảng kiểm: Kiểm tra bánh rau <jsontable name="bang_64"> </jsontable> CẮT VÀ KHÂU TẦNG SINH MÔN <jsontable name="bang_65"> </jsontable> 1. CHỈ ĐỊNH 1.1. Về phía người mẹ: - Âm hộ hẹp, tầng sinh môn ngắn và các cơ cứng chắc, không giãn khi đầu xuống. - Tâng sinh môn có khả năng rách rộng khi thai sổ, đặc biệt do phù nề. - Mẹ quá yếu sức rặn làm giai đoạn sổ quá lâu, tim thai chậm 1.2. Về phía thai nhi: - Thai to. - Sổ khó do mắc vai 2. CHUẨN BỊ - Phương tiện: hộp cắt khâu tầng sinh môn (kéo thẳng đầu tù, kim, kìm kẹp kim, chỉ tự tiêu và không tiêu, gạc củ ấu, thuốc gây tê Lidocain 1%). - Sản phụ: được hướng dẫn cách rặn, được giải thích lý do và cách thức thực hiện việc cắt và khâu lại tầng sinh môn. 3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 3.1. Nguyên tắc - Cắt đúng lúc, không quá sớm cũng không quá muộn, cắt khi âm hộ và tầng sinh môn đã phồng căng, khi ngôi thai đã xuống sâu trong âm đạo, cắt lúc có cơn co tử cung khi sản phụ đang rặn. 3.2. Kỹ thuật cắt Hình 1: Cắt tầng sinh môn <jsontable name="bang_66"> </jsontable> 3.3. Khâu phục hồi tầng sinh môn Tất cả các trường hợp cắt tầng sinh môn đều phải khâu phục hồi lại. - Điều kiện: thường khâu sau khi sổ rau, sau khi đã kiểm tra: + Tử cung co tốt, không chẩy máu. + Bánh rau đủ. + Cổ tử cung bình thường hoặc nếu bị rách đã được khâu lại. Hình 2: Khâu phục hồi tầng sinh môn - Nguyên tắc khâu: bảo đảm không chồng mép, không so le và không còn khoảng trống giữa các lớp. - Kỹ thuật: + Sát khuẩn vùng âm hộ tầng sinh môn, trải khăn vô khuẩn, người khâu phải mặc áo, đi găng tay vô khuẩn. + Cách khâu: đặt 1 gạc tròn to vào trong âm đạo để máu từ buồng tử cung không chảy ra gây cản trở việc quan sát vùng khâu. Người phụ dùng van banh rộng âm đạo ra cho dễ khâu, quan sát kỹ mức độ rộng, sâu, cần khâu. Vết cắt gồm 3 lớp là thành âm đạo, cơ tầng sinh môn và da, nên được khâu làm 3 lớp: • Lớp âm đạo: khâu từ trong ra ngoài, khâu mũi rời bằng chỉ tiêu số 0 hay 1. Mũi khâu phải lấy tất cả bề dày của thành âm đạo, không những lớp nội mạc mà còn cả lớp cơ mô liên kết chung quanh (dày ít ra từ 5 - 7mm). Mũi khâu đầu tiên trên đỉnh vết cắt hoặc vết rách âm đạo khoảng 3 - 5mm. Mũi khâu cách nhau 1 - 1,5cm. Cẩn thận cho hai mép của vết cắt khớp đúng với nhau và khi khâu đến âm hộ phải lấy nếp màng trinh và đường ranh giới giữa nội mạc âm đạo và da tầng sinh môn làm chuẩn. • Lớp cơ: khâu cơ mũi rời với chỉ tiêu. Cẩn thận không để lại những khoảng trống dưới cơ và da, dễ gây tụ máu, vì vậy nên khâu sát gần tới da. • Lớp da: có thể khâu mũi rời bằng chỉ không tiêu. Cũng có thể khâu lớp da bằng mũi chỉ chromic 00, khâu liền mũi dưới da, sẹo đẹp hơn. Cuối cùng lấy gạc trong âm đạo, sát khuẩn, lau khô, phủ gạc vô khuẩn và cho đóng khố. Có thể khâu cả 3 lớp bằng một đường khâu liền mũi với chỉ tiêu. Lớp da được khâu các mũi luồn ở dưới da. 4. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 4.1. Theo dõi - Giữ vết khâu luôn sạch và khô để vết khâu liền tốt: cho sản phụ đóng băng vệ sinh vô khuẩn, thường xuyên thay băng vệ sinh, lau sạch và thấm khô vùng âm hộ, tầng sinh môn và nhất là sau mỗi lần đại, tiểu tiện. Cắt chỉ vào ngày thứ 5 nếu khâu lớp da bằng chỉ không tiêu. 4.2. Xử trí - Chảy máu do có khoảng trống giữa các lớp khâu: cắt chỉ và lấy hết máu cục, khâu lại cho các lớp liền và ép vào nhau. - Nhiễm khuẩn: cắt chỉ tầng sinh môn cách quãng hoặc toàn bộ, rửa sạch, kháng sinh toàn thân. - Trường hợp không liền có thể khâu lại ngay nếu vết khâu sạch, không có mủ. Thường thì vết khâu bị toác do nhiễm khuẩn, do đó không thể khâu lại ngay mà cần để một thời gian mới khâu lại (sau 6 tuần). Bảng kiểm: Kỹ thuật cắt và khâu tầng sinh môn <jsontable name="bang_67"> </jsontable> TƯ VẤN HƯỚNG DẪN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ <jsontable name="bang_68"> </jsontable> Tư vấn về nuôi con bằng sữa mẹ có thể thực hiện ngay khi người phụ nữ đang có thai những tháng cuối nhưng thiết thực hơn cả là lúc sản phụ vừa đẻ xong vì khi đó những điều truyền thông và tư vấn này thường là nhu cầu thiết yếu đối với mọi sản phụ. Để tư vấn tốt về nuôi con bằng sữa mẹ, ngoài kỹ năng tư vấn như với mọi chủ đề khác, người cung cấp dịch vụ cần có những kiến thức sau đây. 1. NHỮNG LỢI ÍCH CỦA VIỆC NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ Trước hết nên gợi ý, tìm hiểu và lắng nghe xem bà mẹ đã biết gì về lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ rồi mới trình bày với họ những điều mình muốn nói vì hầu hết các bà mẹ đều đã biết rằng sau đẻ họ phải cho con bú. Cần cho bà mẹ hiểu rõ và đầy đủ hơn: - Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất, phù hợp nhất đối với trẻ mới sinh vì có thành phần dinh dưỡng đầy đủ với tỷ lệ thích hợp, không một thứ sữa nào có thể thay thế và so sánh được. - Sữa non đã có từ những ngày trước khi đẻ, số lượng tuy ít nhưng đủ cho trẻ mới sinh những ngày đầu tiên và rất phù hợp với bộ máy tiêu hoá còn non nớt của trẻ. - Nuôi con bằng sữa mẹ không tốn kém về tiền bạc, thời gian và rất vệ sinh. Nếu cho bú đúng thì có thể đủ sữa nuôi con, trong sáu tháng đầu không cần phải cho trẻ ăn thêm bất cứ thức ăn gì. - Trẻ bú sữa mẹ sẽ chóng lớn, phát triển đầy đủ về thể lực cũng như trí tuệ sau này. - Sữa mẹ còn cung cấp cho trẻ những kháng thể chống bệnh tật giúp trẻ khỏe mạnh, không hay bị tiêu chảy, viêm đường hô hấp và nếu có bị nhiễm bệnh thì cũng nhẹ, dễ chữa. - Nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ có thể ngăn cản có thai trở lại sớm - Nuôi con bằng sữa mẹ sẽ giữ gìn sức khỏe cho bà mẹ, giúp tránh băng huyết sau đẻ và các bệnh về buồng trứng và tử cung. - Giúp tăng cường tình cảm và gắn bó mẹ con 2. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG TƯ VẤN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ 2.1. Sau khi đẻ Trẻ mới sinh cần được tiếp xúc da kề da với mẹ, được nằm cùng mẹ để mẹ có thể chăm nom con dễ dàng, đúng lúc. Trẻ được gần mẹ sẽ ít khóc hơn; thời gian cho bú được lâu, tình cảm mẹ - con sớm hình thành và phát triển tốt hơn. 2.2. Cho con bú sớm ngay sau đẻ - Sữa non đã có từ những tháng cuối của thai nghén. Trẻ cần bú sữa non đó, không được vắt bỏ đi (vì cho rằng sữa này không tốt). - Nói cho bà mẹ biết đặc điểm của sữa non: hơi vàng, đục, không trắng như sữa thường. Các chất dinh dưỡng trong sữa mẹ thích hợp với tiêu hoá của trẻ mới đẻ, rất nhiều kháng thể chống bệnh tật có trong đó.	2,102
4,714	- Phải cho con bú ngay trong vòng 1 giờ đầu sau đẻ - Cho con bú sớm, do động tác mút đầu vú của trẻ gây phản xạ lên tuyến yên làm tiết oxytocin nên tử cung sẽ co chặt hơn, tránh được băng huyết sau đẻ. - Cho con bú sớm, sữa sẽ về sớm, vú tiết sữa nhiều hơn, ít bị sưng đau và nhiễm khuẩn ở vú. - Ngoài bú sữa non của mẹ ra, không cần và không nên cho trẻ uống bất cứ thứ nước gì (nước cam thảo, nước đường, nước sâm, nước lọc...) ngay sau sinh. 2.3. Cho con bú hoàn toàn đến 6 tháng sau đẻ - Trong 6 tháng đầu sau đẻ sữa mẹ là thức ăn duy nhất cho trẻ. Không cho trẻ ăn thêm bất cứ loại sữa gì, ngay cả nước cũng không cần cho uống (nếu trẻ bú đủ thì nước uống thêm chỉ làm tăng gánh nặng cho thận, không tốt cho trẻ). - Cho con bú theo nhu cầu, nghĩa là khi trẻ muốn ăn, không cần bú theo giờ giấc. - Cho con bú ban ngày và cho bú cả ban đêm. Trẻ bú ban đêm càng giúp tăng lượng sữa của bà mẹ (do tăng lượng nội tiết kích thích sinh sữa của tuyến yên). - Không cho ăn thêm bất cứ thức ăn nào kể cả nước hoa quả, nước cháo, nước cơm. 3. HƯỚNG DẪN BÀ MẸ CÁCH CHO CON BÚ - Cách bế con để cho bú: dù cho bú nằm hay bú ngồi cũng cần đảm các điểm sau: + Đầu và thân trẻ thẳng hàng + Bụng trẻ áp sát vào bụng mẹ. + Mặt trẻ đối diện với vú mẹ. + Bà mẹ đỡ cả mông trẻ. - Cách cho trẻ bú: + Cho núm vú chạm vào miệng trẻ. + Chờ khi trẻ mở miệng to mới đưa vú vào miệng trẻ - Cho trẻ ngậm bắt vú đúng: nếu không ngậm bắt vú đúng thì trẻ không nhận được đủ sữa trong bữa bú, trẻ sẽ đói và bà mẹ sẽ bị ứ đọng sữa dẫn tới mất sữa. - Các điểm then chốt bảo đảm trẻ ngậm bắt vú đúng : + Miệng trẻ mở rộng + Trẻ ngậm sâu vào quầng thâm của vú + Cằm trẻ tì vào vú mẹ + Môi dưới của miệng trẻ hướng ra ngoài Hình 1. Cách ngậm bắt vú của trẻ khi bú mẹ - Những điểm lưu ý: + Cho trẻ bú hết bầu vú bên này mới chuyển sang cho bú bên kia. + Khi bú, trẻ có thể thiu thiu ngủ. Cần đánh thức cháu bằng cách “nói chuyện” với trẻ, xoa hay búng nhẹ vào bàn chân, kích thích cho trẻ tiếp tục bú. + Khi bú no trẻ sẽ tự nhả bầu vú, không cằn nhằn, quấy khóc. Nếu bầu vú chưa hết sữa thì bà mẹ nên vắt hết ra để tuyến sữa rỗng sẽ tạo sữa nhiều hơn, sữa về nhiều. + Khi trẻ bú no không nên đặt nằm ngay mà nên bế vác trẻ lên vai, xoa vỗ nhẹ vào lưng cho hơi trong dạ dày thoát ra, tránh bị trớ (hình 2). Hình 2. Sau khi cho bú, bế vác trẻ, vỗ nhẹ vào lưng - Mỗi ngày với trẻ đẻ đủ tháng số lần cho bú ít nhất 7 - 8 lần, bú cả ban đêm. Với trẻ đẻ non, số lần cho bú cần nhiều hơn. - Nếu trẻ bú đủ sữa thì cân nặng hàng tháng của bé tăng đều và đi tiểu bình thường. Nếu một tháng trẻ chỉ tăng ít hơn 500 gam hoặc có hiện tượng tiểu tiện ít thì thường là do trẻ không được bú đủ sữa. - Nên cho con bú đến 24 tháng mới cai sữa. Khi trẻ được tròn 6 tháng tuổi (180 ngày) mới bắt đầu cho ăn bột. 4. HƯỚNG DẪN CÁCH GIỮ GÌN NGUỒN SỮA MẸ - Bà mẹ cần ăn no, nhiều bữa, đủ các chất dinh dưỡng; uống nhiều nước (mỗi ngày khoảng 1,5 lít, nếu mùa hè ra nhiều mồ hôi cần uống nhiều hơn). Kinh nghiệm dân gian để có nhiều sữa, bà mẹ có thể ăn cơm nếp, cháo móng giò, nước sắc lá mít... - Yếu tố quan trọng nhất để bà mẹ có nhiều sữa là phải cho con bú càng nhiều càng tốt, và cho bú đúng phương pháp (tư thế bú mẹ và ngậm bắt vú đúng). Cho bú nhiều sẽ kích thích mẹ tạo nhiều hoc mon prolactin để tạo sữa. - Đảm bảo giờ giấc nghỉ ngơi, ngủ 8 tiếng/ngày hoặc hơn. - Cuộc sống gia đình hòa thuận, hạnh phúc, không phải lo lắng buồn phiền cũng góp phần không nhỏ vào việc giữ gìn nguồn sữa mẹ. - Khi cho con bú nếu cần dùng thuốc men phải hỏi ý kiến thầy thuốc, không nên tự động dùng thuốc vì có thể nguy hại cho con và có thể làm cạn sữa. - Nếu vú bị cương tức cũng vẫn cần cho con bú. - Tuyệt đối không dùng bình sữa cho trẻ ăn và cho trẻ ngậm núm vú giả vì dễ nhiễm khuẩn và trẻ sẽ bỏ bú mẹ. 5. CHO CON BÚ TRONG MỘT SỐ HOÀN CẢNH ĐẶC BIỆT 5.1. Khi con non tháng/ nhẹ cân - Rất cần thiết phải nuôi con bằng sữa mẹ vì trong sữa của bà mẹ đẻ non còn có thành phần đạm nhiều hơn, thích hợp cho trẻ đẻ non - Nếu những ngày đầu sau đẻ, trẻ chưa thể tự bú được thì vắt sữa ra cốc chén, dùng thìa đổ cho cháu bé. - Số bữa bú càng phải tăng nhiều khi trẻ càng non tháng, càng nhẹ cân: từ 10 đến 20 lần bú/ngày. 5.2. Khi sinh đôi - Thuyết phục bà mẹ yên tâm là dù phải nuôi hai con bằng sữa mẹ, họ vẫn có khả năng đủ sữa cho chúng nếu thực hiện đầy đủ kỹ thuật cho bú và biết gìn giữ nguồn sữa. - Lúc đầu có thể cho bú từng bé một, bé bú trước, bé bú sau. - Sau này khi đã cho bú quen, có thể tập cho hai con bú cùng một lúc: bà mẹ ngồi, đặt mỗi cháu nằm trên một cẳng tay. - Trong hai trẻ, cháu nào yếu hơn cần quan tâm nhiều hơn đến cháu đó. - Việc ăn uống, nghỉ ngơi của bà mẹ cần phải được quan tâm, chú ý nhiều hơn. 6. NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHÔNG NÊN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ Chỉ trong những trường hợp sau đây mới cần tư vấn cho bà mẹ không nên nuôi con bằng sữa mẹ: - Người mẹ bị nhiễm HIV/AIDS: trẻ bú mẹ có thể bị lây nhiễm do đó bà mẹ không nên cho con bú. Trong trường hợp gia đình quá túng thiếu không thể nuôi con bằng các sản phẩm thay thế sữa mẹ, nếu nguy cơ đứa bé có thể chết vì suy dinh dưỡng thì vẫn cần khuyên bà mẹ cho con bú. - Các bà mẹ bị suy tim, lao phổi nặng hoặc có bệnh gan đang tiến triển cũng nên khuyên không nên cho con bú vì nguy cơ cho cả mẹ và con. - Các bà mẹ đang phải điều trị các thuốc chống ung thư, thuốc điều trị bệnh động kinh, thuốc hướng tâm thần cũng không nên cho con bú. CHĂM SÓC BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH NGÀY ĐẦU VÀ TUẦN ĐẦU SAU ĐẺ A. CHĂM SÓC TRONG NGÀY ĐẦU <jsontable name="bang_69"> </jsontable> 1. THEO DÕI - CHĂM SÓC TRONG HAI GIỜ ĐẦU SAU ĐẺ - Sản phụ vẫn nằm ở phòng đẻ. - Theo dõi mẹ: theo dõi thể trạng, mạch, huyết áp, nước tiểu, co hồi tử cung, ra máu âm đạo, vết khâu tầng sinh môn tại các thời điểm 15 phút, 30 phút, 45 phút, 60 phút, 90 phút và 120 phút. - Theo dõi và chăm sóc con: xem bài Thăm khám và chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ BẢNG TÓM TẮT CÁC TÌNH HUỐNG CÓ THỂ XẨY RA VÀ CÁCH XỬ TRÍ <jsontable name="bang_70"> </jsontable> 2. THEO DÕI, CHĂM SÓC TỪ GIỜ THỨ BA ĐẾN HẾT NGÀY ĐẦU 2.1. Sau khi tích cực theo dõi trong 2 giờ đầu, nếu bình thường tiếp tục theo dõi từ giờ thứ 3 đến hết giờ thứ 6 theo hướng dẫn sau: - Đưa bà mẹ và bé về phòng, theo dõi các nội dung như nêu ở phần trên 1 giờ một lần. - Đặt bé nằm cạnh mẹ, ủ ấm - Giúp người mẹ ăn uống, ngủ yên, mang băng vệ sinh sạch - Khuyến khích cho con bú sớm và đúng cách. Nếu bà mẹ có khó khăn trong việc cho con bú, hướng dẫn tư thế bà mẹ cho con bú, cách cho trẻ ngậm bắt vú và cho trẻ bú theo yêu cầu cả ngày lẫn đêm. - Hướng dẫn người mẹ cách chăm sóc con, theo dõi chảy máu rốn - Bảo đảm vệ sinh khi chăm sóc trẻ: + Cán bộ y tế luôn phải rửa tay bằng nước sạch và xà phòng trước và sau khi chăm sóc trẻ + Các dụng cụ dùng để chăm sóc trẻ sau mỗi lần sử dụng cần phải được khử nhiễm, rửa sạch bằng nước và xà phòng rồi hấp tiệt khuẩn theo quy định. Không dùng chung các dụng cụ khi chăm sóc các trẻ khác nhau. + Tã, áo khăn…. dùng cho trẻ cần được giữ khô và sạch. + Hướng dẫn gia đình (đặc biệt là người bố) biết cách chăm sóc và phát hiện các dấu hiệu bất thường. + Yêu cầu bà mẹ và người nhà gọi ngay nhân viên y tế khi bé không bú, không thở, tím tái, chảy máu rốn. + Yêu cầu gọi ngay nhân viên y tế khi sản phụ chảy máu nhiều, đau bụng tăng, nhức đầu chóng mặt hoặc có bất cứ vấn đề gì khác. 2.2. Theo dõi từ giờ thứ 7 - Theo dõi mẹ: thể trạng, mạch, huyết áp, nhiệt độ, co hồi tử cung (rắn - tròn), băng vệ sinh (kiểm tra lượng máu mất), nước tiểu, tình trạng tầng sinh môn. - Sản phụ có thể bắt đầu vận động nhẹ. - Theo dõi con: thở (nếu khó thở, đếm nhịp thở), da (nếu lạnh,đo thân nhiệt), rốn có chảy máu không, tình trạng bú mẹ. Một số tình huống có thể xẩy ra và hướng xử trí <jsontable name="bang_71"> </jsontable> B. CHĂM SÓC TRONG TUẦN ĐẦU SAU ĐẺ <jsontable name="bang_72"> </jsontable> NỘI DUNG CHĂM SÓC 1. HỎI. <jsontable name="bang_73"> </jsontable> 2. KHÁM. <jsontable name="bang_74"> </jsontable> 3. HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC. <jsontable name="bang_75"> </jsontable> 4. MỘT SỐ TÌNH HUỐNG BẤT THƯỜNG CÓ THỂ XẢY RA VÀ CÁCH XỬ TRÍ. <jsontable name="bang_76"> </jsontable> CHĂM SÓC BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH TRONG 6 TUẦN ĐẦU SAU ĐẺ CHĂM SÓC DA VÀ TẮM BÉ A. CHĂM SÓC BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH TRONG 6 TUẦN ĐẦU SAU ĐẺ <jsontable name="bang_77"> </jsontable> NỘI DUNG CHĂM SÓC 1. HỎI 1.1. Hỏi về mẹ - Tình hình chung, nghỉ ngơi, ngủ, ăn uống - Sốt - Đại, tiểu tiện - Đau bụng dưới - Dịch âm đạo: số lượng, màu sắc, mùi… - Cho bú: số lần cho bú trong ngày, cách bú, lượng sữa mẹ… - Đã uống viên sắt, vitamin A chưa - Có kinh lại chưa - Các nhu cầu về KHHGĐ - Những lo lắng, thắc mắc liên quan đến sức khỏe mẹ và con 1.2. Hỏi về con - Bú: số lần bú, bú thế nào - Ngủ - Đái, ỉa - Đã tiêm phòng những loại vắc xin nào 2. KHÁM	2,110
4,715	2.1. Khám mẹ - Mạch, nhiệt độ, huyết áp, cân nặng - Kiểm tra vú và các vấn đề liên quan đến cho bú. - Nắn bụng để kiểm tra co hồi tử cung: mỗi ngày tử cung co nhỏ 1cm. Sau 2 tuần không còn nắn thấy đáy tử cung trên mu. Những ngày đầu có thể có đau do co hồi. - Sản dịch: trong 2 tuần, số lượng sản dịch khoảng 1500ml. Ngày đầu có thể ướt hết 4-5 băng vệ sinh, số lượng giảm dần. Về màu sắc: sản dịch lúc đầu đỏ, sau nhạt dần, từ ngày 5 - 10 sản dịch lờ lờ máu cá, sau đó là vàng nhạt của thanh huyết. Mùi tanh nồng nhưng không hôi. Mùi hôi là biểu hiện của nhiễm khuẩn. - Tầng sinh môn đã liền tốt chưa. - Đặt mỏ vịt nếu nghi có viêm sinh dục 2.2. Khám con - Thể trạng, cân nặng. - Thở: tần số thở, tiếng thở. - Mắt. - Da, rốn 3. HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC 3.1. Chăm sóc mẹ - Sau mỗi lần đại tiểu tiện phải rửa sạch hoặc lau âm hộ - Có thể tắm hàng ngày bằng nước ấm - Đồ mặc rộng rãi, sạch sẽ và giữ bé sạch sẽ - Chế độ ăn đủ chất để có đủ sữa. - Cho con bú đều đặn - Sau 1 tuần có thể làm các việc nhẹ. Tránh làm việc nhiều, lao động nặng gây sa sinh dục - Thể dục: nếu có điều kiện nên làm các động tác thể dục giúp phục hồi cơ bụng, cơ tầng sinh môn, tránh táo bón, giúp ăn ngon. - Quan hệ tình dục: nên tránh trong 6 tuần vì dễ gây nhiễm khuẩn, sang chấn như rách túi cùng sau. - Trở lại khám ngay khi có các dấu hiệu bất thường (xem mục 4 trong bài). - Cần đưa con đi tiêm chủng đúng lịch. - Cần áp dụng các biện pháp tránh thai sớm. 3. 2. Chăm sóc con Chăm sóc trẻ trong vòng 6 tuần đầu sau đẻ chủ yếu là thực hiện ở nhà. Người hộ sinh cần hướng dẫn người mẹ cách chăm sóc. Trong tháng đầu, cán bộ y tế cố gắng đến thăm khám trẻ ít nhất 1 - 2 lần tại nhà. Nội dung chăm sóc: - Các chăm sóc giống như trong phần chăm sóc trẻ trong vòng 1 tuần đầu sau đẻ bao gồm: + Chăm sóc chung hàng ngày + Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn + Chăm sóc mắt + Chăm sóc rốn: rốn rụng vào ngày thứ 7 - 10, liền sẹo khoảng vào ngày thứ 15. + Vệ sinh thân thể và chăm sóc da + Theo dõi trẻ: màu da, nhịp thở, nhịp tim, thân nhiệt, bú mẹ, rốn. + Hướng dẫn bà mẹ biết về các dấu hiệu nguy hiểm cần đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay - Đánh giá tình trạng xem con có phát triển bình thường không + Kiểm tra cân nặng, theo dõi tăng cân. + Phát hiện sớm bất thường về thính giác. - Tìm hiểu và hỗ trợ giải quyết các vấn đề bà mẹ lo lắng - Nếu trẻ có các tình trạng đặc biệt (đẻ non/nhẹ cân; các vấn đề về nuôi dưỡng; bị bệnh, HIV......) cần được chăm sóc theo dõi đặc biệt. - Xử trí và hướng dẫn bà mẹ giải quyết một số vấn đề thông thường: trẻ bị nhiễm khuẩn tại chỗ, mẹ có khó khăn khi cho con bú . v.v..... - Khi trẻ được 6 tuần tuổi: tiêm vắc xin BH - UV - HG, uống vắc xin bại liệt và tiêm nhắc lại viêm gan B. 4. PHÁT HIỆN CÁC DẤU HIỆU BẤT THƯỜNG VÀ XỬ TRÍ 4.1. Mẹ - Có thiếu máu: điều trị thiếu máu - Có nhiễm khuẩn: điều trị nhiễm khuẩn - Cương vú và nứt núm vú: đánh giá bữa bú và có lời khuyên thích hợp - Có bệnh lý khác: chuyển tuyến - Nếu bình thường: + Thảo luận và hướng dẫn thực hiện một biện pháp KHHGĐ + Ghi phiếu theo dõi 4.2. Con - Nếu có bất thường: chuyển tuyến - Nếu trẻ không tăng cân: đánh giá bữa bú. - Nếu bình thường: + Hướng dẫn về vệ sinh, cho bú, giấc ngủ, theo dõi tăng trưởng, tiêm chủng + Ghi phiếu theo dõi Ghi chú: Thăm tại cơ sở y tế hoặc tại nhà Tóm tắt chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh 6 tuần sau đẻ <jsontable name="bang_78"> </jsontable> <jsontable name="bang_79"> </jsontable> B. CHĂM SÓC DA VÀ TẮM BÉ <jsontable name="bang_80"> </jsontable> Da của trẻ sơ sinh mỏng manh, chưa hoàn thiện và dễ tổn thương hơn rất nhiều so với da trẻ lớn. Vì vậy, chăm sóc da và tắm cho trẻ đúng cách để không làm hại đến da trẻ là hết sức quan trọng. Đây là những thực hành thiết yếu giúp làm sạch các chất bám bẩn trên da, bảo vệ da khỏi nhiễm khuẩn và giúp da thực hiện được các chức năng quan trọng như giữ nước, điều hòa thân nhiệt. Hơn thế nữa khi chăm sóc da cho trẻ, người mẹ có thể quan sát và phát hiện sớm được các bất thường ở trẻ nhỏ nhiễm khuẩn da, mắt, rốn …để có thể xử trí kịp thời 1. CHĂM SÓC DA - Cần bảo vệ sự toàn vẹn da của trẻ để tránh sự xâm nhập của những tác nhân gây hại. Trẻ cần được nằm trong phòng ấm, cùng với mẹ. Sử dụng áo, tã lót mềm, thấm nước. Không dùng kim băng hoặc các loại cặp nhựa cứng dễ làm xây xát da. Các đồ vải dùng cho trẻ cần được giặt sạch, phơi dưới ánh nắng mặt trời hoặc là (ủi) trước khi dùng - Không để da trẻ tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời. - Trẻ trong vài ngày đầu sau sinh, cần lau rửa, vệ sinh hàng ngày, không cần thiết phải tắm hàng ngày trừ một số trường hợp đặc biệt. Khi lau rửa, vệ sinh da cho trẻ cần làm theo các bước sau: + Rửa sạch tay + Chuẩn bị 1 chậu nước ấm, khăn bông sạch và khãn mềm nhỏ để lau rửa cho trẻ. + Ðể trẻ nằm trên giường hoặc chỗ nào thuận tiện để lau rửa cho trẻ những cần chú ý trải khăn ấm cho trẻ nằm. + Dùng khăn lau nhúng vào chậu nước ấm, vắt nhẹ rửa mặt cho trẻ, lau 2 mắt trước, lau từ khóe mắt ra 2 bên đuôi mắt, tiếp đến nhẹ nhàng lau xuống mũi, mồm và ra sau hai tai. Lau phía ngoài mặt trong vành tai, phía trong lỗ mũi, không ngoáy sâu vào trong. + Lau vùng đầu, cẩn thận lau vòng xuống cổ, cằm. Chú ý nhẹ nhàng lau sạch ở các nếp gấp ở cổ và gáy. Dùng khăn bông lau khô vùng đầu và mặt. + Tiếp đến cởi áo trẻ và lau ngực, nách và tay. Chú ý lau sạch các nếp gấp. Lau khô ngay các vùng vừa lau khăn ướt xong. + Quấn khăn ấm ở vùng trên thân trẻ, thay khăn lau khác hoặc giũ khăn cũ vào chậu nước, tiếp tục lau vùng đùi và và chân, chú ý lau sạch vùng nếp gấp và từng ngón chân. Lau khô và phủ khăn giữ ấm cho trẻ. + Thay tã và lau vùng sinh dục và mông: • Ðối với trẻ gái lau nhẹ từ trước ra sau. Nếu ở trẻ sơ sinh có một ít xuất tiết dịch âm đạo, nhẹ nhàng lau sạch. • Ðối với trẻ trai: Lau đầu dương vật, vùng bìu rồi ra sau vùng hậu môn. Nếu có cặn bẩn ở đầu dương vật, nhẹ nhàng lau đi nhưng không cố vạch rộng các nếp da. Nếu thấy đầu dương vật bị chít hẹp, trẻ đái khó (rặn hoặc khóc khi đái), tia nước tiểu nhỏ hoặc vẹo sang một bên cần đến khám bác sĩ để được tư vấn chăm sóc, điều trị. - Ðể làm mềm da và giảm mất nước qua da, tránh khô da nên sử dụng các sản phẩm dưỡng da dịu nhẹ, có độ pH trung tính dành riêng cho trẻ nhỏ đã được chứng minh là an toàn trên lâm sàng. - Bôi kem chống hăm, phấn trẻ em ở các nếp gấp và vùng quấn tã. - Sử dụng dầu mát xa dùng cho trẻ sơ sinh và mát xa khoảng 10 phút mỗi ngày. Mát-xa giúp máu lưu thông tốt, các lỗ chân lông thông thoáng làm da trẻ mịn màng.Trẻ được mát-xa sẽ ít khóc, bú tốt, ngủ ngon và sâu hơn. Mát-xa còn thúc đẩy sự hoàn thiện hệ thống miễn dịch giúp trẻ phòng chống bệnh tật. Mát-xa đặc biệt quan trọng đối với trẻ đẻ non, nhẹ cân, thúc đẩy sự phát triển và tăng cân, giúp trẻ nhanh chóng bắt kịp các trẻ bình thường. - Nếu có biểu hiện bệnh lý ở da như nhiễm khuẩn, hăm loét… cần được khám và điều trị theo chuyên khoa. 2. THỰC HÀNH TẮM CHO TRẺ SƠ SINH 2.1. Nguyên tắc: - Bảo đảm trẻ được tắm trong phòng ấm, tránh gió lùa, đủ ánh sáng. Sử dụng nước ấm và sạch để tắm cho trẻ. - Bảo đảm an toàn cho trẻ: Khi tắm giữ trẻ cẩn thận, tránh làm dõi trẻ, tránh để sặc nước. 2.2. Chuẩn bị: - Dụng cụ tắm trẻ: + Hai chậu sạch, chứa nước ấm nhiệt độ từ 35°C - 37°C (nhúng khuỷu tay vào nước, thấy vừa ấm): một dùng để tắm gội, một dùng chứa nước sạch để tráng. + Một khăn tắm lớn, một khăn bông vừa, ba khăn vải mềm, bông hoặc gạc mềm + Áo, mũ, tã, tất/vớ và bao tay. + Sữa tắm gội toàn thân, kem dưỡng ẩm. + Lau sạch vùng sinh dục, vùng hậu môn trước khi tắm trẻ. 2.3. Quy trình tắm trẻ: - Rửa mặt: một bàn tay nâng đầu và thân trẻ cao hơn chân trẻ. Nhúng khăn vải 1 vào nước, vắt nhẹ để cho khăn vẫn còn ướt, dùng hai góc khác nhau nhẹ nhàng lau hai mắt từ khóe trong ra ngoài đuôi mắt; xoay 2 góc còn lại lau lần 2. Xả khăn lại và lau mặt 2 lần. Tiếp tục lau vành tai ngoài và phía sau tai. - Gội đầu: nếu thời tiết lạnh, nên gội đầu trẻ sau cùng để tránh làm trẻ mất nhiệt. Nếu thời tiết nóng có thể gội đầu sau khi rửa mặt, theo các bước sau: + Làm ướt tóc. + Cho sữa tắm gội vào khăn vải 1, đánh bọt và thoa đều lên tóc trẻ. + Nhúng khăn vải 2 vào chậu nước sạch, vắt nhẹ và xả sạch đầu. + Dùng khăn vải 3 lau khô đầu. - Tắm phần thân còn lại: + Tắm từng phần (khi rốn chưa rụng): • Tắm phần trên của trẻ: cởi áo, cho một ít sữa tắm gội toàn thân vào khăn vải 1, xoa vào phần trên cơ thể từ cổ, ngực đến nách, cánh tay, bàn tay, ngón tay và lưng. Sau đó, dùng khăn vải 2 nhúng nước xả sạch và lau sạch lại. Lau khô với khăn vải 3. Quấn phần trên của trẻ lại bằng khăn bông. • Tắm phần dưới của trẻ: cũng như tắm phần trên, nhưng phải tránh làm ướt cuống rốn. Nếu rốn bị ướt, nên dùng khăn sạch hoặc gạc mềm thấm khô. + Tắm toàn thân (khi rốn đã rụng và sẹo đã khô). Hòa 1-2 giọt sữa tắm vào chậu nước tắm (ấn một lần vào nắp chai sữa tắm).	2,100
4,716	Cởi tã lót, lau sạch vùng sinh dục và hậu môn bằng giấy ướt hoặc vải mềm Đặt trẻ vào chậu: một tay nâng đầu một tay đỡ dưới đù và mông trẻ đặt vào chậu nước tắm. Chú ý để nước trong chậu chỉ ngập đến hông trẻ.. Tắm trẻ nhẹ nhàng, giao tiếp bằng mắt hoặc lời nói trong khi tắm trẻ. Dùng tay hoặc khăn vải lau toàn thân trẻ, bắt đầu từ cổ, xuống vai, toàn thân, tay, chân. Chú ý các nếp gấp: cổ, nách, bẹn, khoeo… Lau tiếp vùng bộ phận sinh dục, hậu môn Tráng lại bằng nước sạch Quấn khăn giữ ấm cho trẻ. Hình: Tắm cho trẻ sơ sinh trong chậu - Chăm sóc da (giữ ẩm da): xoa một lớp sữa dưỡng ẩm (baby lotion) lên toàn thân trẻ và mát xa nhẹ nhàng để sữa thấm vào da. - Mặc áo, quấn tã, đội mũ, đi tất/vớ cho trẻ: chú ý khi đi tất/vớ cho trẻ cần lộn mặt phải vào trong để các sợi vải không siết vào ngón tay, ngón chân của trẻ. - Chăm sóc rốn: để thoáng rốn, không băng rốn, giữ rốn luôn khô, không bôi bất cứ chất gì lên rốn. Quấn tã phần bụng phía dưới rốn. Chỉ rửa khi rốn bị vấy bẩn hoặc nhiễm khuẩn. 2.4. Chăm sóc, theo dõi sau tắm: - Chăm sóc: chú ý giữ ấm và cho trẻ bú sau khi tắm - Theo dõi: + Thân nhiệt: có bình thường không, da có ấm không? + Màu sắc da: có hồng không? + Toàn trạng: có tỉnh táo, bú tốt không? Chú ý: - Tắm cho trẻ vào thời điểm ấm nhất trong ngày, trước khi cho trẻ bú. - Tắm trẻ hàng ngày, hoặc cách ngày tùy điều kiện sức khỏe của trẻ và thời tiết. - Buổi tắm chỉ nên kéo dài 5-10 phút. - Tắm cho trẻ bệnh lý hay non yếu sẽ được thực hiện theo hướng dẫn riêng của thầy thuốc. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CÁC BẤT THƯỜNG TRONG THAI NGHÉN VÀ CHUYỂN DẠ HỒI SỨC SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ VỚI MẶT NẠ VÀ BÓP BÓNG <jsontable name="bang_81"> </jsontable> 1. NGUYÊN TẮC A-B-C-D CỦA HỒI SỨC SƠ SINH (HSSS) - A- (Airway): Thông đường hô hấp - B- (Breathing): Hỗ trợ hô hấp - C- (Circulation): Bảo đảm tuần hoàn tối thiểu có hiệu quả - D- (Drug): Sử dụng các thuốc cần thiết 2. BA NGUY CƠ CẦN TRÁNH TRONG KHI HSSS: - Tránh sang chấn: động tác HSSS phải nhẹ nhàng, chính xác. - Tránh bị lạnh: thấm khô nhanh, sưởi ấm, ủ ấm. Góc sơ sinh có đèn sưởi cho trẻ. - Tránh nhiễm khuẩn: HSSS trong điều kiện vô khuẩn. 3. BA ĐIỀU CẦN THIẾT: - Hút nhớt sạch - Giúp thở hiệu quả - Bảo đảm tuần hoàn 4. ĐÁNH GIÁ, CHẨN ĐOÁN: CÁC DỮ KIỆN CẦN BIẾT TRƯỚC KHI HỒI SỨC SƠ SINH: - Có suy thai cấp hay không? - Màu nước ối: có lẫn phân su không? Nước ối có hôi thối không? - Các thuốc sử dụng cho mẹ: đặc biệt các thuốc gây ức chế hô hấp như Morphin, các dẫn xuất của morphin như Dolargan, Dolosal? - Ảnh hưởng tuần hoàn của mẹ: mẹ có bị thiếu máu nặng hay xuất huyết không? - Các thai nghén nguy cơ cao: + Mẹ tiểu đường + Mẹ thiếu máu mạn tính nặng + Mẹ cao huyết áp - suy tim + Trẻ non tháng + Trẻ già tháng + Trẻ suy dinh dưỡng bào thai + Đa thai + Rau tiền đạo + Nhiễm độc thai nghén - sản giật Từ các thông tin trên ta có thể tiên lượng được tình trạng trẻ để có cách xử trí thích hợp. 5. CÁC BƯỚC HỒI SỨC SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ 5.1. Trong 30 giây đầu tiên: - Đánh giá nhanh và xác định xem trẻ có cần hồi sức không bằng chỉ số Apgar. - Ủ ấm và tiến hành hồi sức ngay nếu trẻ không khóc, không thở hoặc tím tái: đặt trẻ nằm đầu hơi ngửa, khẩn trương tiến hành hút dịch hầu họng và mũi sau để thông đường hô hấp (luôn hút miệng trước rồi mới hút mũi), kích thích thở và đặt mặt nạ bóp bóng, cung cấp oxygen (nếu cần). búng vào gót chân, kích thích gan bàn chân hay xoa dọc cột sống lưng trẻ 5.2. 30 giây tiếp theo: - Nếu trẻ hồng lại, thở tốt thì chăm sóc thường quy và theo dõi sát. - Nếu trẻ vẫn không thở thì nhanh chóng kiểm tra lại mặt nạ, chỉnh lại tư thế đầu trẻ và tiếp tục bóp bóng. Hình 1. Đặt mặt nạ và bóp bong 5.3. Đánh giá trẻ sau 1 phút: - Nếu sau đó trẻ tự thở được: tiếp tục theo dõi sát. - Nếu trẻ vẫn không thở: kiểm tra nhịp tim: + Nếu nhịp tim > 60 lần/phút: bóp bóng 40 lần/phút, cung cấp oxygen 100% (nếu có) ngừng bóp bóng khi nhịp thở > 30 lần/phút. + Nếu nhịp tim < 60 lần/phút thì gọi hỗ trợ và tiến hành ấn tim 120 lần/phút, đồng thời bóp bóng oxygen 40 lần/phút. Thông thường ấn tim 3 lần thì bóp bóng 1 lần. Ngừng ấn tim khi nhịp tim > 100 lần/phút. Nếu hồi sức tích cực 20 phút mà không có kết quả thì ngừng hồi sức. Hình 2. Ấn tim ngoài lồng ngực bằng kỹ thuật 2 ngón tay và kỹ thuật 2 bàn tay Hình 3. Bóp bóng và ấn tim cùng lúc khi có 2 cán bộ y tế. Chú ý: - Phải luôn bảo đảm giữ ấm cho trẻ trong quá trình hồi sức. - Chọn mặt nạ thích hợp với cân nặng của trẻ. - Khi bóp bóng phải kiểm tra lồng ngực, nếu thấy ngực trẻ nâng lên, hạ xuống theo từng nhịp bóp bóng là tốt. - Trường hợp không thấy ngực nâng lên: + Kiểm tra tư thế đầu đứa trẻ: quá gập hay quá ngửa? + Đường hô hấp chưa thông? + Bóng giúp thở không thích hợp hay bị xì? + Mặt nạ chưa phủ kín cả mũi và miệng? - Chú ý tránh bóp bóng với áp lực quá mạnh vì dễ gây vỡ phế nang và tràn khí màng phổi. - Thuốc hồi sức sơ sinh không được phép sử dụng tại tuyến xã. LƯU ĐỒ HỒI SỨC SƠ SINH TẠI PHÒNG SINH ĐÁNH GIÁ NGAY SAU SINH - HỒI SỨC KHI CẦN 1.1. Các thao tác hồi sức sơ sinh: 4.2.1. Thông đường hô hấp: hút nhớt: - Tư thế trẻ nằm hơi ngửa đầu. - Luôn luôn hút miệng trước rồi mới hút mũi. KỸ THUẬT KIỂM SOÁT TỬ CUNG <jsontable name="bang_82"> </jsontable> Kiểm soát tử cung là thủ thuật kiểm tra buồng tử cung bằng bàn tay xem có sót rau, màng rau, và sự toàn vẹn của tử cung sau đẻ thường. 1. CHỈ ĐỊNH - Chảy máu sau khi sổ rau. - Kiểm tra rau thấy thiếu múi, thiếu màng rau. - Kiểm tra vì nghi ngờ sự toàn vẹn của tử cung. 2. CHUẨN BỊ 2.1. Người làm thủ thuật - Người làm thủ thuật là người đỡ đẻ, nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi, bác sĩ phải rửa tay phẫu thuật, đội mũ, khẩu trang, mặc áo, đi găng vô khuẩn 2.2. Phương tiện - Găng vô khuẩn, săng vô khuẩn. - Thông đái. - Thuốc giảm đau sử dụng một trong các loại sau đây: + Dolosal (Dolargan) ống 0,10 g, tiêm bắp ½ ống hoặc + Diazepam (Seduxen) 10 mg ống, tiêm TM chậm - Thuốc co tử cung: Oxytocin 5 đơn vị/ống, Ergometrin 0,2mg/ống, Misoprostol 200mcg/viên. - Thuốc trợ tim, hồi sức để dùng khi cần - Dung dịch Betadine sát khuẩn, cồn 70o 2.3. Sản phụ - Giải thích cho sản phụ biết việc kiểm soát tử cung phải làm sắp tới, động viên họ yên tâm cùng cộng tác với cán bộ y tế. - Tiêm thuốc giảm đau. Chú ý: Khi sản phụ đang choáng, phải hồi sức sau đó mới kiểm soát tử cung - Thông đái, sát khuẩn kỹ âm hộ và tầng sinh môn, trải khăn vô khuẩn dưới mông và trên bụng sản phụ 3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Người làm thủ thuật đứng cạnh bàn đẻ bên phải sản phụ (nếu thuận tay phải) - Bàn tay trái đặt trên thành bụng sản phụ giữ đáy tử cung để cố định tại chỗ sau khi đã đẩy tử cung về vị trí chính giữa (nếu tử cung bị lệch một bên). - Đưa bàn tay phải vào buồng tử cung tới tận đáy tử cung và bắt đầu kiểm tra - Dùng các đầu ngón tay kiểm tra lần lượt theo một thứ tự nhất định: + Mặt trước tử cung (cả phần thân và đoạn dưới) + Hai mặt bên phải và trái + Mặt sau tử cung (cả phần thân và đoạn dưới) + Đáy tử cung (chú ý hai góc ở hai bên đáy). - Nếu thấy các mảnh rau và các màng rau thì vét nhẹ nhàng, đồng thời kiểm tra xem tử cung có bị rạn nứt không. - Sau khi đã kiểm soát tử cung xong, chờ cho cơ tử cung bóp chặt lấy bàn tay thì rút tay ra. - Sau khi kiểm soát nếu tử cung co hồi không tốt thì tay trong buồng tử cung nâng đáy tử cung lên sát thành bụng, dùng tay bên ngoài xoa bóp tử cung tới khi tử cung co chặt thì mới rút tay ra. - Kiểm tra xong mới rút tay ra, không được đưa tay ra vào nhiều lần vì dễ gây nhiễm khuẩn và sản phụ đau. Kiểm tra lại các mảnh rau hay màng rau vừa lấy ra. - Thuốc co tử cung: + Oxytocin 5 đơn vị x 2 ống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, hoặc/và + Ergometrin 0,2 mg, tiêm bắp 1 ống, hoặc + Misoprostol 200 mcg, ngậm dưới lưỡi 2 viên hoặc đặt hậu môn 3 - 4 viên. - Kháng sinh uống 4. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Theo dõi - Mạch, huyết áp, toàn trạng và phản ứng của sản phụ. - Co hồi tử cung và lượng máu chảy ra từ âm đạo Xử trí tai biến - Choáng do đau hoặc do mất máu (xem bài Choáng sản khoa) Bảng kiểm: Kỹ thuật Kiểm soát tử cung <jsontable name="bang_83"> </jsontable> KỸ THUẬT BÓC RAU NHÂN TẠO <jsontable name="bang_84"> </jsontable> Bóc rau nhân tạo là một thủ thuật dùng tay đưa vào buồng tử cung để lấy bánh rau ra sau khi thai sổ. 1. CHỈ ĐỊNH Tuyến xã Chảy máu trong thời kỳ sổ rau khi rau còn trong tử cung, chưa bong. Chú ý: Không có chỉ định bóc rau nhân tạo tại xã trong trường hợp 30 phút sau sổ thai mà rau không sổ, không có chảy máu kèm theo. Yêu cầu chuyển tuyến. 2. CHUẨN BỊ 2.1. Người làm thủ thuật - Người làm thủ thuật là người đỡ đẻ, nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi, bác sĩ phải rửa tay phẫu thuật, đội mũ, khẩu trang, mặc áo, đi găng vô khuẩn 2.2. Phương tiện - Găng vô khuẩn, săng vô khuẩn. - Thông đái. - Thuốc giảm đau sử dung một trong các loại sau đây: + Dolosal (Dolargan) ống 0,10 g, tiêm bắp ½ ống hoặc + Diazepam (Seduxen) 10 mg ống, tiêm TM chậm - Thuốc co tử cung: Oxytocin 5 đơn vị/ống, Ergometrin 0,2mg/ống, Misoprostol 200mcg/viên. - Thuốc trợ tim, hồi sức để dùng khi cần - Dung dịch Betadine sát khuẩn, cồn 70 ° 2.3. Sản phụ - Giải thích cho sản phụ biết việc bóc rau nhân tạo phải làm sắp tới, động viên họ yên tâm cùng cộng tác với cán bộ y tế.	2,181
4,717	- Giảm đau, phòng chống sốc. Khi sản phụ đang choáng, phải hồi sức rồi mới bóc rau nhân tạo. - Thông đái, sát khuẩn kỹ âm hộ và tầng sinh môn, trải khăn vô khuẩn dưới mông và trên bụng sản phụ 3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Người làm thủ thuật đứng cạnh bàn đẻ bên phải sản phụ (nếu thuận tay phải) - Bàn tay phải đưa vào trong âm đạo, qua cổ tử cung vào trong tử cung lần dọc theo dây rốn đến vùng rau bám, dùng bờ trong của bàn tay để lách vào giữa bánh rau và thành tử cung, bóc dần bánh rau ra khỏi thành tử cung từ ngoài vào trung tâm. Tuyệt đối không được túm và giật bánh rau vì có thể gây lộn tử cung, đứt cơ tử cung và gây chảy máu nhiều. Nếu sản phụ không được gây mê, vừa làm vừa động viên, hướng dẫn sản phụ thở đều, không kêu la. - Bàn tay trái đặt trên thành bụng sản phụ giữ đáy tử cung để cố định tử cung tại chỗ - Khi rau đã bong hết, tay ở trong tử cung đẩy bánh rau xuống dưới và ra ngoài, nhưng không rút tay ra, nếu cần dùng tay ngoài cầm kẹp cặp cuống rốn để lấy rau ra. - Sau khi bóc rau nhân tạo phải kiểm soát buồng tử cung ngay - Nếu tử cung co tốt, bóp chặt vào bàn tay bên trong tử cung thì nhẹ nhàng rút tay ra - Nếu tử cung bị nhão, không bóp chặt vào bàn tay trong thì đó là trường hợp tử cung bị đờ. Cần tiến hành các biện pháp sau đây để giúp tử cung co chặt lại: + Bàn tay bên trong tử cung nắm lại, đẩy nhẹ đáy tử cung lên. + Bàn tay bên ngoài xoa bóp vào tử cung vào tử cung qua thành bụng + Tiêm thuốc co bóp tử cung + Cho đến khi tử cung co bóp chặt vào bàn tay mới rút tay ra. Hình: Bóc rau nhân tạo - Thuốc co tử cung: + Oxytocin 5 đơn vị x 2 ống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, hoặc/và + Ergometrin 0,2 mg, tiêm bắp, hoặc + Misoprostol 200 mcg, ngậm dưới lưỡi 2 viên hoặc đặt hậu môn 3 - 4 viên. - Nếu không bóc được bánh rau vì rau bám chặt hoặc rau cài răng lược thì không nên cố sức bóc: phải ngừng ngay thủ thuật để chuyển tuyến. - Cho kháng sinh uống hoặc tiêm 4. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Theo dõi - Mạch, huyết áp, toàn trạng và phản ứng của sản phụ. - Co hồi tử cung và lượng máu chảy ra từ âm đạo Xử trí tai biến - Choáng do đau hoặc do mất máu (xem bài Choáng sản khoa) Bảng kiểm: Kỹ thuật Bóc rau nhân tạo <jsontable name="bang_85"> </jsontable> CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG THAI KỲ VÀ TRONG CHUYỂN DẠ A. XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG NỬA ĐÀU THAI KỲ <jsontable name="bang_86"> </jsontable> 1. NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP - Dọa sẩy thai - Sẩy thai. - Chửa ngoài tử cung. - Chửa trứng. Cán bộ y tế cần phải phát hiện được sớm các nguyên nhân để xử trí ở tuyến cơ sở hoặc chuyển tuyến kịp thời. 2. XỬ TRÍ CHUNG - Nhanh chóng đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân, các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nghe tim phổi. - Nếu có dấu hiệu choáng hoặc chảy máu nhiều phải điều trị ngay (truyền dịch…) - Tư vấn, giải thích cách xử trí tùy theo tình huống cụ thể. 3. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CỤ THỂ 3.1. Dọa sẩy thai - Sẩy thai Sẩy thai là trường hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần (kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối). Các dạng của sảy thai: - Dọa sẩy thai. - Đang sẩy thai. - Sẩy thai hoàn toàn. - Sẩy thai không hoàn toàn. - Sẩy thai nhiễm khuẩn 3.1.1. Dọa sẩy thai - Triệu chứng cơ năng + Thường có chậm kinh và tình trạng nghén. + Ra máu âm đạo đỏ tươi + Tức bụng dưới hoặc đau âm ỉ vùng hạ vị. - Triệu chứng thực thể + Cổ tử cung còn dài, đóng kín. + Kích thước thân tử cung to tương ứng với tuổi thai. - Xét nghiệm + Xét nghiệm hCG bằng que thử nhanh dương tính. + Nếu có siêu âm: thấy hình ảnh túi thai hoặc có âm vang thai và tim thai ở trong buồng tử cung. - Xử trí + Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chế độ ăn tránh gây táo bón. + Tư vấn cho người bệnh và gia đình những tiến triển có thể xảy ra. + Thuốc giảm co: spasmaverin 40 mg uống 02 viên/lần x 2 lần/ngày. + Bổ sung viên sắt và acid folic + Nếu sau khi nghỉ ngơi và điều trị các triệu chứng không đỡ phải chuyển lên tuyến trên. + Nếu đau bụng và ra máu tăng phải chuyển tuyến trên ngay không được giữ lại ở tuyến cơ sở, trước khi chuyển cho Spasmaverin 40 mg x 02 viên. 3.1.2. Đang sẩy thai - Triệu chứng + Đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị. + Máu ra ngày càng nhiều, có khi choáng. + Thăm âm đạo: cổ tử cung đã xóa, mở, có thể thấy rau, thai hoặc cổ tử cung hình con quay vì lỗ trong và phần trên cổ tử cung đã dãn rộng phình to do khối thai đã xuống đoạn dưới. - Xử trí + Nếu thai và rau đã thập thò ở cổ tử cung thì dùng 2 ngón tay hay kẹp hình tim lấy thai ra rồi chuyển tuyến trên. Cho oxytocin 5 đơn vị x 2 ống tiêm bắp trước khi chuyển và 1 ống Ergometrin 0,2 mg tiêm bắp nếu băng huyết nặng. + Nếu có choáng thì truyền dịch mặn đẳng trương 0,9% hoặc Ringer Lactate trong khi chuyển tuyến hoặc chờ tuyến trên xuống xử trí. + Cho kháng sinh: Amoxilin 500mg x 02 viên x 2 lần/ngày x 5 ngày. 3.1.3. Sẩy thai hoàn toàn - Triệu chứng + Thường gặp sẩy khi tuổi thai dưới 6 tuần. + Sau khi đau bụng, ra máu, thai ra cả bọc, sau đó ra máu ít dần. + Khám thấy cổ tử cung đóng, tử cung nhỏ hơn tuổi thai. - Xử trí + Cho uống kháng sinh Amoxilin 500mg x 02 viên x 2 lần/ngày x 5 ngày. + Tư vấn cho người bệnh về nghỉ ngơi, ăn uống, theo dõi. + Nếu bệnh nhân đến khám lại vì những triệu chứng bất thường như: đau bụng, ra máu, sốt thì chuyển tuyến . 3.1.4. Sẩy thai không hoàn toàn: sót rau - Triệu chứng + Sau khi thai sẩy, ra máu kéo dài. + Còn đau bụng. + Cổ tử cung mở và tử cung còn to. - Xử trí + Tư vấn. + Cho kháng sinh và chuyển tuyến trên. 3.2. Chửa ngoài tử cung (CNTC) CNTC là trường hợp trứng sau khi đã thụ tinh không làm tổ và phát triển trong buồng tử cung mà phát triển ở bên ngoài buồng tử cung. Khi nghi ngờ CNTC phải tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên, nơi có khả năng phẫu thuật. Các triệu chứng có thể hướng tới nghi ngờ: - Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, có thể có triệu chứng nghén. - Rong huyết: máu ra ít một kéo dài ở âm đạo với đặc điểm máu đen, lợn cợn (như bã cà phê) và rả rích ra trong nhiều ngày. - Đau bụng âm ỉ ở vùng bụng dưới và đau về bên vòi tử cung có trứng làm tổ, thỉnh thoảng có cơn đau nhói. - Khám thực thể: thân tử cung hơi to hơn bình thường, cạnh tử cung có khối nề, ranh giới không rõ, ấn đau. Cổ tử cung đóng kín, khi chạm ngón tay vào cổ tử cung thì đau tăng lên. - Xét nghiệm hCG dương tính. Nếu có siêu âm sẽ không thấy hình ảnh túi ối hoặc các âm vang thai trong buồng tử cung, mà có thể thấy những âm vang bất thường ở một bên vòi tử cung Trong trường hợp CNTC vỡ, các triệu chứng sẽ rất nặng bao gồm đau bụng dữ dội, choáng, bụng có phản ứng thành bụng. Cần hồi sức chống choáng, yêu cầu tuyến trên trợ giúp và/ hoặc chuyển tuyến ngay. 3.3. Chửa trứng Chửa trứng là bệnh của rau trong đó gai rau thoái hóa thành các túi mọng nước. Khi nghi ngờ chửa trứng phải tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên. Các triệu chứng có thể hướng tới nghi ngờ + Mất kinh như những trường hợp thai nghén khác. + Tình trạng nghén nặng hơn bình thường: nôn mửa nhiều, mệt mỏi, người xanh xao, gầy sút, có khi xuất hiện đầy đủ các triệu chứng của tiền sản giật như tăng huyết áp, phù, protein niệu. + Ra máu âm đạo ít một, máu đen, dai dẳng nhiều ngày, ban đêm máu thường ra nhiều hơn. + Đau bụng (nếu bắt đầu hiện tượng sẩy trứng). + Khám: Tử cung to nhanh hơn tuổi thai (thai 2 - 3 tháng nhưng tử cung đã to bằng thai 5 - 6 tháng, trừ chửa trứng thoái triển). Tử cung thường mềm. Nắn qua thành bụng không thấy các phần thai nhi . Không nghe thấy tim thai. + Thử hCG dương tính (nếu định lượng sẽ thấy rất cao). + Nếu có siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi trong buồng tử cung. B. XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG NỬA CUỐI THAI KỲ VÀ TRONG CHUYỂN DẠ <jsontable name="bang_87"> </jsontable> 1. NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP: - Rau tiền đạo. - Rau bong non. - Vỡ tử cung. Cán bộ y tế cần phải phát hiện sớm từng nguyên nhân để xử trí ban đầu ở tuyến cơ sở và chuyển tuyến để xử lý kịp thời, bảo đảm an toàn cho mẹ và con. 2. XỬ TRÍ CHUNG - Gọi cấp cứu: huy động tất cả mọi người để cấp cứu - Đánh giá nhanh tình trạng chung của người bệnh gồm các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim và nhiệt độ. - Nếu nghĩ đến chảy máu do rau tiền đạo, rau bong non: không khám âm đạo. - Nếu có choáng phải điều trị ngay. Ngay cả khi không có dấu hiệu choáng cũng phải luôn nghĩ đến khi đánh giá bệnh nhân vì tình trạng bệnh nhân có thể nặng lên rất nhanh. Thiết lập đường truyền dịch ngay cả khi máu chảy ít. 3. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CỤ THỂ 3.1. Rau tiền đạo Rau tiền đạo là rau không bám ở đáy mà bám ở đoạn dưới tử cung lan tới hoặc che lấp lỗ trong cổ tử cung. Theo vị trí giải phẫu, rau tiền đạo có thể bám trung tâm hoàn toàn, trung tâm không hoàn toàn, bám mép, bám bên hay bám thấp. Các triệu chứng thường gặp: + Chảy máu với các đặc điểm: đột ngột, không kèm theo đau bụng, máu ra đỏ tươi, kết thúc đột ngột cũng như khi xuất hiện. Máu ra từng đợt, khoảng cách giữa các đợt ngắn lại, gần chuyển dạ và chuyển dạ chảy nhiều máu hơn. + Toàn thân : thiếu máu tùy theo trạng thái mất máu, nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng: vã mồ hôi, nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp hạ. + Khám bụng: thường không thấy gì đặc biệt, có thể thấy ngôi bất thường	2,135
4,718	+ Tim thai có thể bình thường hoặc nhanh, chậm hoặc mất tim thai tùy theo tình trạng mất máu ít hay nhiều. + Khi chuyển dạ có thể sờ thấy múi rau hay bờ rau tại lỗ cổ tử cung. Nếu nghi ngờ rau tiền đạo thì không được thăm âm đạo vì gây chảy máu nhiều hơn, sẽ gây nguy hiểm cho cả mẹ và thai. + Nếu có siêu âm, sẽ thấy bánh rau không bám ở vị trí bình thường mà bám ở đoạn dưới lan tới hoặc che lấp cổ tử cung. Xử trí tại xã: - Chuyển tuyến khi nghĩ đến rau tiền đạo - Nếu có chuyển dạ: cho thuốc giảm co Nifedipine 10 mg ngậm dưới lưỡi, hoặc Spasmaverin 40 mg, uống 2 viên và tiêm bắp 10mg Morphin để giảm đau, rồi chuyển tuyến trên ngay - Nếu máu chảy nhiều và có choáng: cần sơ bộ chống choáng bằng truyền dịch (nước muối sinh lý 9%o hoặc Ringer Lactate), cho thuốc giảm co tử cung rồi chuyển lên tuyến có trung tâm phẫu thuật ngay hoặc phải mời tuyến trên xuống hỗ trợ - Khi chuyển tuyến trên, nhất thiết phải có nhân y tế đi kèm cùng với phương tiện hồi sức. 3.2. Rau bong non Rau bong non (RBN) là rau bám ở vị trí bình thường nhưng bong sớm một phần của bánh rau, trước khi sổ thai. Có hai loại rau bong non: rau bong non bệnh lý (thường do tiền sản giật), và rau bong non do chấn thương (sản phụ bị ngã hoặc bị tai nạn xe cộ). Rau bong non thể nặng, thường gây tử vong mẹ rất cao do bị rối loạn đông máu và thai hầu như tử vong 100%. Các triệu chứng thường gặp Tùy theo thể bệnh, người ta chia làm 3 loại: - Loại 1 hay thể nhẹ: tử cung chỉ tăng co hơn bình thường, sản phụ thấy đau nhẹ, đôi khi ra một ít máu đen, tim thai vẫn nghe rõ. Thể này cũng khó chẩn đoán nếu không có siêu âm. - Loại 2 hay thể trung bình: tử cung có cơn co tăng nhiều hơn, sản phụ đau vừa, tim thai bắt đầu suy (nhanh hay chậm). Ra máu âm đạo lượng vừa, thâm đen, loãng. Có thể có choáng nhẹ. Thường kèm theo dấu hiệu của hội chứng tiền sản giật. - Loại 3 hay thể nặng: (còn gọi là phong huyết tử cung rau) + Sản phụ đau dữ đội, tim thai không nghe thấy. + Có hội chứng tiền sản giật nặng. + Tình trạng choáng rất nặng do mất máu và do rối loạn đông máu. + Ra máu âm đạo thâm đen, loãng không đông. + Trương lực cơ tử cung tăng, sờ nắn thấy tử cung cứng liên tục như gỗ và tử cung tăng chiều cao. + Nếu máu ra ít ở âm đạo hoặc không ra mà tử cung to lên nhanh chứng tỏ rau bong nhiều, máu chảy vào tử cung. + Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu. Lưu ý: Tuy choáng nặng, nhưng lúc đầu huyết áp chưa tụt xuống vì huyết áp của sản phụ đã cao sẵn, khi huyết áp đã tụt dưới mức bình thường là tình trạng sản phụ đã rất nặng, có thể đã bắt đầu có dấu hiệu rối loạn đông máu và đe dọa tính mạng. Phương tiện chẩn đoán tốt nhất là siêu âm, thấy khối máu tụ sau rau. Xử trí tại xã: - Khi đã chẩn đoán nghi ngờ là rau bong non dù ở thể nào cũng phải tư vấn và chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật và hồi sức, có nhân viên y tế cùng đi. - Nếu có choáng phải hồi sức trước và trong khi chuyển tuyến: truyền dịch (nước muối sinh lý 9%o hoặc Ringer Lactate), cho thuốc giảm co tử cung rồi chuyển lên tuyến có trung tâm phẫu thuật ngay hoặc phải mời tuyến trên xuống hỗ trợ. - Cho thuốc giảm co Nifedipine 10 mg ngậm dưới lưỡi, hoặc Spasmaverin 40 mg, uống 2 viên và tiêm bắp 10mg Morphin để giảm đau. 3.3. Vỡ tử cung Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa rất nguy hiểm dẫn đến tử vong mẹ và thai nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Vỡ tử cung có thể hoàn toàn (thai và rau bị đẩy vào trong ổ bụng), hoặc vỡ dưới phúc mạc (thai và rau còn nằm trong tử cung), hoặc vỡ phức tạo với tổn thương các tạng khác. Dấu hiệu dọa vỡ tử cung - Sản phụ đau nhiều do cơn co tử cung mạnh và mau. - Tử cung co cứng, chiều cao tử cung cao hơn so với lúc chưa có dấu hiệu dọa vỡ vì đoạn dưới tử cung kéo dài và căng phồng, thắt ngẵng thành một vòng giữa đoạn dưới và thân tử cung gọi là vòng Bandl. Vòng Bandl lên cao, tử cung có hình quả bầu nậm. - Có thể chiều cao tử cung cao nhanh đột ngột. - Thai suy: tim thai nhanh, chậm hoặc không đều. - Thăm âm đạo : ngôi bất thường, ngôi cao hoặc chưa lọt. Xử trí dọa vỡ tử cung + Thông tiểu. + Truyền dịch + Cho thuốc giảm cơn co tử cung: Nifedipine 10 mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi hoặc Spasmaverin 40 mg uống 2 v, và giảm đau Morphin 10mg x 1 ống tiêm bắp. + Tư vấn, gửi tuyến trên ngay và có nhân viên y tế đi kèm. Dấu hiệu vỡ tử cung - Trước khi vỡ tử cung có dấu hiệu dọa vỡ tử cung trừ trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung. Thai phụ đang đau dữ dội, sau một cơn đau chói đột ngột, thì hết đau và có thể choáng. - Cơn co tử cung không còn. - Tim thai mất. - Tử cung không còn hình trứng, không còn dấu hiệu vòng Bandl (dấu hiệu dọa vỡ). - Bụng chướng, nắn đau. - Sờ phần thai ngay dưới da bụng. - Có thể ra máu âm đạo - Thăm âm đạo không xác định ngôi thai. - Ra máu ở âm đạo. - Có dấu hiệu choáng: nhợt nhạt, vã mồ hôi, khó thở, mạch nhanh, huyết áp hạ. Xử trí vỡ tử cung + Hồi sức chống choáng, tư vấn và chuyển ngay đến tuyến có khả năng phẫu thuật, nhất thiết phải có nhân viên y tế đi kèm. + Nếu tình trạng nặng phải mời tuyến trên đến hỗ trợ. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ <jsontable name="bang_88"> </jsontable> Chảy máu âm đạo quá 500 ml sau đẻ được gọi là chảy máu sau đẻ. Có thể xảy ra khi rau còn trong buồng tử cung hoặc rau đã sổ ra ngoài. 1. NGUYÊN NHÂN CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ: - Đờ tử cung. - Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và tụ máu đường sinh dục). - Bất thường bong rau, sổ rau (sót rau, rau không bong) - Rối loạn đông máu (có thể là nguyên nhân, và có thể là hậu quả của mất máu nhiều, khiến cho chảy máu nặng hơn). 2. XỬ TRÍ CHUNG: - Huy động tất cả mọi người để cấp cứu - Khẩn trương đánh giá thể trạng chung của sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim, nhiệt độ). - Nếu nghi ngờ có choáng hoặc bắt đầu có choáng phải xử trí ngay theo phác đồ xử trí choáng (xem bài Chẩn đoán và xử trí choáng sản khoa) - Đánh giá tình trạng mất máu: đo số lượng máu chảy, xét nghiệm máu cấp nếu có thể…. - Thông tiểu - Xoa bóp tử cung - Tiêm Oxytocin bắp hay tĩnh mạch - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch. - Gọi tuyến trên hoặc chuyển tuyến trên nếu thể trạng cho phép. 3. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CỤ THỂ 3.1. Đờ tử cung Đờ tử cung là dấu hiệu cơ tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau khi rau đã sổ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu. - Nguyên nhân có thể: + Cơ tử cung yếu: đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng. + Tử cung bị căng giãn quá mức vì đa thai, đa ối, thai to. + Chuyển dạ kéo dài. + Nhiễm khuẩn ối. + Sót rau, màng rau trong buồng tử cung (đờ tử cung thứ phát). + Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật. - Triệu chứng: + Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất. Máu có thể chảy liên tục với số lượng lớn hoặc chảy ri rỉ, hoặc khi ấn vào đáy tử cung máu sẽ chảy ồ ạt ra ngoài. + Tử cung giãn to, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn mặc dù rau đã sổ. + Mật độ tử cung mềm nhão, khi cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung bóp vào tay mà mềm nhẽo như ở trong cái túi, trong tử cung có toàn máu cục và máu loãng. + Dấu hiệu choáng mất máu : da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, khát nước, chân tay lạnh, vã mồ hôi. - Xử trí tại xã + Khẩn trương, tiến hành song song cầm máu và hồi sức. + Dùng các biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp tử cung, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung qua thành bụng bằng hai tay. Hình: ép tử cung qua thành bụng bằng 2 tay + Thông tiểu để bàng quang rỗng. + Kiểm soát tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp thuốc Oxytocin 10 đơn vị, có thể tiêm bắp nhắc lại 2 lần. Đồng thời tiêm Ergometrin 0,2mg x 1 ống vào bắp hoặc Misoprostol 200mcg x 4 viên đặt hậu môn. + Truyền dịch chống choáng (tốt nhất là dùng Ringer latate hoặc dung dịch mặn đẳng trương). Trong dịch truyền cho thêm 10 đơn vị Oxytocin + Cho kháng sinh toàn thân đường tiêm. + Nếu không cầm được máu thì tư vấn và nhanh chóng chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên hỗ trợ. Khi chuyển nhất thiết phải có nhân viên y tế đi kèm để theo dõi và hồi sức đồng thời xoa bóp tử cung liên tục. 3.2. Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và tụ máu đường sinh dục) - Các nguyên nhân có thể: + Đỡ đẻ không đúng kỹ thuật: đẩy bụng, lạm dụng oxytocin. + Đẻ nhanh. + Thai to. + Cổ tử cung chưa mở hết mà sản phụ đã rặn. + Cắt tầng sinh môn không đúng lúc hoặc không giữ sau cắt. - Triệu chứng: + Chảy máu xuất hiện ngay sau khi thai sổ, lượng máu mất nhiều hay ít tùy tổn thương nặng hay nhẹ. + Tử cung co tốt nhưng máu vẫn chảy ra ngoài âm hộ, máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng, liên tục. + Chẩn đoán rách ở tầng sinh môn và âm hộ dễ dàng qua quan sát bên ngoài. + Cần đặt van âm đạo để quan sát rách âm đạo. + Chẩn đoán rách cổ tử cung và cùng đồ bằng cách dùng van và 2 kẹp hình tim kiểm tra từng đoạn cổ tử cung để quan sát tìm chỗ rách (quan sát vòng quanh cổ tử cung).	2,128
4,719	+ Một loại chấn thương đường sinh dục có thể không kèm theo chảy máu ra ngoài là máu tụ sinh dục (ở âm hộ, âm đạo hay trong tiểu khung) nhưng có thể gây choáng nặng vì mất máu. Có thể nhìn thấy ở bên ngoài hoặc khi đặt van âm đạo. - Xử trí tại xã: + Khẩn trương, tiến hành song song cầm máu và hồi sức. + Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2 + Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm đạo phức tạp, rách cổ tử cung rộng, vẫn tiếp tục chảy máu hoặc máu tụ phải chuyển tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống xử trí sau khi đã được chèn gạc đến tận cổ tử cung hoặc kẹp cầm máu tạm thời. + Nếu phát hiện khối máu tụ, chèn nhiều gạc âm đạo, sau đó chuyển tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống xử trí. + Cho kháng sinh toàn thân đường tiêm. 3.3. Bất thường về bong rau, sổ rau 3.3.1. Sót rau, sót màng - Triệu chứng (thường không rõ ràng) + Chảy máu thường xuất hiện ngay sau khi sổ rau. Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít, có thể nhiều, máu đỏ tươi có lẫn máu cục. + Tử cung có thể co hồi kém, máu đọng lại ở trong buồng tử cung làm tử cung căng to không co lại được, có thể gây đờ tử cung thứ phát. + Có thể phát hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau và màng rau thấy thiếu. Chú ý đến những bánh rau phụ khi thấy các mạch máu trên màng rau. + Nếu không xử lý kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu choáng: sản phụ khát nước, chân tay lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. - Xử trí: + Truyền dịch tĩnh mạch. + Cho thuốc giảm đau (Dolosal) và tiến hành kiểm soát tử cung (xem bài Kiểm soát tử cung). + Tiêm bắp 10 đơn vị Oxytocin và Ergometrin 0,2mg x 1 ống. + Cho kháng sinh toàn thân uống: Amoxilin 250mg x 4 viên/ngày x 7 ngày. + Theo dõi tiếp tục mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung. + Nếu sản phụ choáng mà truyền dịch và xử trí không kết quả, tư vấn rồi chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên hỗ trợ. Khi chuyển tuyến nhất thiết phải có nhân viên y tế đi kèm. 3.3.2. Rau không bong Lý do được gọi là rau cài răng lược. Có thể toàn bộ hoặc một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung. Tai biến này ít gặp. - Triệu chứng: + Nếu là rau cài răng lược toàn phần: ít gặp, rau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai, rau bám chặt và không chảy máu. + Nếu là rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau không bong được, nhưng có chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp. + Thường được phát hiện trong quá trình bóc rau nhân tạo không kết quả hay chỉ bóc được một phần và máu chảy nhiều. + Cần chú ý phân biệt với: • Rau bám chặt: trường hợp rau không bong do lớp xốp kém phát triển, nhưng có thể bóc toàn bộ bánh rau bằng tay được. • Rau mắc kẹt và rau cầm tù: trường hợp bánh rau đã bong nhưng không sổ tự nhiên được vì bị mắc kẹt ở một sừng tử cung do một vòng thắt của cơ đan chéo. Đặc biệt bánh rau dễ bị mắc kẹt trong trường hợp tử cung hai sừng. Loại này chỉ cần cho tay vào buồng tử cung là có thể lấy được rau ra vì bánh rau đã bong hoàn toàn. - Xử trí tại xã: + Nếu chảy máu, tiến hành bóc rau và kiểm soát tử cung, cho tiêm bắp Oxytocin 10 đơn vị và Ergometrin 0,2mg tiêm bắp 1 ống, xoa bóp tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh. + Nếu không bóc được hoặc vẫn chảy máu thì phải chuyển tuyến trên ngay hoặc mời tuyến trên hỗ trợ. + Nếu toàn bộ bánh rau không bong, không chảy máu thì không được bóc rau, phải chuyển lên tuyến trên ngay. 3.4. Rối loạn đông máu Có thể là tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác). Đây là một tình trạng nặng làm cho chảy máu trở nên khó cầm, và đòi hỏi điều trị chuyên biệt. Tại tuyến xã, các hành động bao gồm hồi sức chống choáng, tư vấn và chuyển tuyến trên ngay. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP, TIỀN SẢN GIẬT VÀ SẢN GIẬT <jsontable name="bang_89"> </jsontable> Tăng huyết áp là một triệu chứng có thể có trước lúc mang thai hoặc xuất hiện lúc mang thai, hay đã có sẵn và nặng lên do thai nghén. Điều này có nghĩa là tăng huyết áp khi có thai có thể có nguyên nhân độc lập với tình trạng mang thai hoặc nguyên nhân do thai. Nhưng dù nguyên nhân gì thì tăng huyết áp trong thai nghén là dấu hiệu báo động, hoặc dấu hiệu biểu hiện của một thai kỳ đầy nguy cơ, có thể gây tử vong mẹ và thai nhi. Trong sản khoa, tăng huyết áp đi kèm với protein niệu và phù tạo nên một bệnh cảnh đặc biệt mà trước đây người ta thường gọi là nhiễm độc thai nghén thì ngày nay được gọi là tiền sản giật. Tiền sản giật có 2 mức độ là trung bình và nặng. Định nghĩa tăng huyết áp. - Khi huyết áp tâm trương trên 90 mmHg hoặc huyết áp tâm thu trên 140 mmHg đối với người không biết số đo huyết áp bình thường của mình; - Khi huyết áp tâm trương tăng 15 mmHg hoặc huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg so với huyết áp bình thường trước khi có thai. Lưu ý đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ. Phân loại tăng huyết áp và thai nghén: <jsontable name="bang_90"> </jsontable> Chú ý: Khi có nghi ngờ huyết áp cao hay các bệnh lý tiền sản giật thì phải chuyển tuyến trên ngay. Tuyến xã chỉ thực hiện cấp cứu trong lúc sản phụ lên cơn giật. 1. TIỀN SẢN GIẬT Tiền sản giật là sự phát triển của tăng huyết áp và protein niệu, do thai nghén. Tiền sản giật - sản giật xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ. 1.1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng - Tăng huyết áp: Như trên. - Protein niệu + Protein niệu: mẫu xét nghiệm nước tiểu muốn chính xác phải được lấy cả 24 giờ. + Protein niệu thường là dương tính khi lớn hơn 0,3g/lít (nước tiểu 24 giờ) hoặc trên 0,5g/lít (một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên) (tương đương +). <jsontable name="bang_91"> </jsontable> - Phù + Theo cổ điển, phù được mô tả như một dấu hiệu sớm nhất của tiền sản giật đang phát triển. Tuy nhiên, phù sinh lý cũng xuất hiện trên 85% sản phụ có thai trong 3 tháng cuối. Phù được coi là là sinh lý khi chỉ phù nhẹ ở chân, mắt cá, sáng chưa phù, chiều mới phù, nằm nghỉ ngơi kê chân cao sẽ hết. Được xem là phù bệnh lý, nếu như phù toàn thân: tay, chân, cả mặt khi mới thức dậy buổi sáng, có khi kèm theo tràn dịch màng bụng hoặc màng phổi. Phù có thể ở mức độ nhẹ hay nặng, có thể chỉ thấy khi ấn lõm mắt cá chân. + Tăng cân nhanh hơn bình thường. (Bình thường, trong quá trình mang thai, người mẹ có thể tăng từ 9-12 kg, nhưng trong một tuần không tăng quá 1kg). - Dấu hiệu cận lâm sàng: tuyến xã có thể không có xét nghiệm sinh hóa. Nếu có có thể thấy tăng creatinin máu, acid uric máu, và có thể tăng ure máu trong trường hợp nặng. Ngoài ra, có thể thấy men gan tăng cao, dự trữ kiềm giảm, soi đáy mắt có dấu hiệu phù gai thị, xuất huyết võng mạc… 1.2. Hình thái lâm sàng của tiền sản giật <jsontable name="bang_92"> </jsontable> 1.3. Biến chứng của tiền sản giật nặng - Biến chứng về phía mẹ + Sản giật. + Xuất huyết não. + Mù mắt. + Hoại tử ống thận cấp, suy thận cấp. + Chảy máu dưới bao gan, có thể vỡ gan xuất huyết vào ổ bụng. + Suy tim cấp. + Phù phổi cấp. + Có thể gây rối loạn đông máu như giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch. - Biến chứng về phía con + Thai chậm phát triển trong tử cung (56%). + Đẻ non (40%), do tiền sản giật nặng hoặc sản giật phải cho đẻ sớm. + Tử vong chu sinh: tỉ lệ tử vong chu sinh tăng cao nếu có biến chứng rau bong non, đẻ non. Tử vong chu sinh khoảng 10%. 1.4. Điều trị tại xã - Không có điều trị nào tại tuyến xã, khi nghi ngờ bệnh lý tiền sản giật phải chuyển tuyến ngay cho dù tiền sản giật trung bình. 2. SẢN GIẬT Sản giật được xác định là khi xuất hiện những cơn co giật hoặc hôn mê trên một người bệnh có hội chứng tiền sản giật nặng. Đây là một biến chứng cấp tính của tiền sản giật nặng. Sản giật có thể xẩy ra trước, trong hoặc sau khi đẻ. 2.1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng - Triệu chứng lâm sàng Trên lâm sàng mỗi cơn giật điển hình thường trải qua 4 giai đoạn: + Giai đoạn xâm nhiễm: khoảng 30 giây đến 1 phút. Có những cơn kích thích ở vùng mặt, miệng, mí mắt nhấp nháy, nét mặt nhăn nhúm sau đó cơn giật lan tràn xuống 2 tay. + Giai đoạn giật cứng: khoảng 30 giây. Toàn thân co cứng, các cơ thanh quản và hô hấp co thắt lại làm cho người bệnh dễ ngạt thở vì thiếu oxy. + Giai đoạn giật gián cách: giai đoạn này kéo dài khoảng 1 phút. Sau cơn giật cứng các cơ toàn thân và chi trên giãn ra trong chốc lát, rồi liên tiếp những cơn co giật toàn thân, lưỡi lè ra thụt vào nên rất dễ cắn vào lưỡi, miệng sùi bọt mép. + Giai đoạn hôn mê: các cử động co giật thưa dần rồi ngưng. Người bệnh rơi vào hôn mê. Tùy theo tình trạng nặng, nhẹ mà người bệnh có thể hôn mê nhẹ hoặc hôn mê sâu. Nếu nhẹ thì 5 - 7 phút người bệnh sẽ tỉnh lại, nếu hôn mê sâu, có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày. Người bệnh mất tri giác, đồng tử giãn rộng, rối loạn cơ vòng nên đại tiểu tiện không tự chủ. Nếu nặng có thể tử vong trong tình trạng hôn mê kéo dài. - Triệu chứng cận lâm sàng: tuyến xã có thể không có các xét nghiệm này. Nếu có thì có thể phát hiện + Thiểu niệu hoặc vô niệu. Nước tiểu: protein niệu tăng cao. Cặn nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt (+). + Urê, creatinin và acid uric máu có thể tăng. + Soi đáy mắt: có thể phù gai thị, xuất huyết võng mạc. . . + Xét nghiệm chức năng gan: tăng men gan và giảm tiểu cầu.	2,083
4,720	+ Não: các tổn thương có thể gặp bao gồm phù, huyết khối, thiếu máu khu trú và chảy máu não. 2.2. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định dựa trên triệu chứng lâm sàng của cơn co giật điển hình hoặc hôn mê trên một người bệnh có hội chứng tiền sản giật. Chẩn đoán phân biệt với cơn động kinh, hysteria, hôn mê do các bệnh lý khác… 2.3. Biến chứng - Về phía mẹ: + Cắn phải lưỡi khi lên cơn co giật. + Ngạt thở. + Phù phổi cấp, viêm gan cấp, viêm thận cấp. + Xuất huyết não, màng não. + Mù, giảm thị lực. + Tăng huyết áp mạn, viêm gan, viêm thận mạn. - Về phía con: + Thai kém phát triển trong tử cung. + Đẻ non. + Thai chết trong tử cung. 2.4. Điều trị tại xã - Ngáng miệng để không cắn phải lưỡi, ủ ấm - Diazepam 10mg/ống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch chậm 1 ống - Magie sunfat: ống 15%, tiêm tĩnh mạch chậm 2 ống - Chuyển tuyến tỉnh, cố định người bệnh tốt trong khi chuyển. CÁC BẤT THƯỜNG HAY GẶP TRONG SẢN KHOA: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHOÁNG SẢN KHOA, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGÔI BẤT THƯỜNG, NGÔI MÔNG, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SA DÂY RAU, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ DỌA ĐẺ NON, ĐẺ NON A. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHOÁNG SẢN KHOA <jsontable name="bang_93"> </jsontable> Choáng là một trình trạng suy sụp tuần hoàn, làm giảm hoặc ngừng cung cấp máu, oxy đến nuôi dưỡng các cơ quan, đặc biệt là các cơ quan quan trọng như tim, phổi, não. Tình trạng này nguy hiểm trực tiếp đến tính mạng sản phụ. Trong sản khoa, choáng thường gặp do mất máu, hoặc do nhiễm khuẩn, hoặc do đau đớn. 1. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CHUNG: - Mạch nhanh nhỏ (≥ 100 lần/phút), có khi không đều, mạch ngoại biên không bắt được. - Huyết áp tụt < 90/60 mmHg). - Da xanh tái, niêm mac nhợt (quanh môi, mi mắt và lòng bàn tay) - Vã mồ hôi. - Tay chân lạnh do co mạch ngoại vi - Nhịp thở nhanh nông ( nhịp thở thường trên 30 lần/phút) . - Lơ mơ, vật vã, hôn mê - Thiểu niệu hoặc vô niệu (< 400ml/24 giờ). - Nếu choáng do nhiễm khuẩn, nhiễm độc tố có thể thấy sản phụ sốt cao, rét run hoặc hạ nhiệt độ, xuất huyết dưới da. Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao hoặc giảm rất thấp. - Nếu choáng do mất máu có thể xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit giảm. - Choáng do đau sẽ thấy xét nghiệm máu bình thường. 2. XỬ TRÍ TẠI XÃ: - Kêu gọi mọi người đến giúp đỡ cùng cấp cứu bệnh nhân - Người bệnh nằm đầu thấp - Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim, nhiệt độ. - Đảm bảo thông thoáng đường thở bằng cách cho bệnh nhân nằm tư thế đầu ngửa thấp (hoặc quay về một bên nếu bệnh nhân nôn) - Hút đờm dãi nếu bệnh nhân tiết nhiều đờm dãi và cho bệnh nhân thở oxy qua mũi với tốc độ 6 - 8 l/phút. Tại tuyến xã nếu không có bình oxy có thể cho bệnh nhân thở oxy qua túi đựng oxy, tốt nhất nên cho oxy đi qua một bình chứa nước để đảm bảo đủ độ ẩm. - Bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch tốc độ nhanh các dung dịch đẳng trương (Ringer lactate, muối đằng trương 9‰), không nên dùng các dung dịch đường để bồi phụ tuần hoàn. Trong trường hợp nguy cấp cần lập nhiều đường truyền dịch cùng một lúc. Tốc độ truyền có thể tới 1 lít/ 15 - 20 phút, trong giờ đầu tiên phải truyền được 2 lít dịch. - Gọi tuyến trên để được giúp đỡ, hoặc tư vấn gia đình và chuyển tuyến trên khi tình trạng huyết động cho phép, có nhân viên y tế đi kèm. Duy trì truyền dịch, đặt sonde theo dõi lượng nước tiểu trong khi chờ chuyển tuyến trên và trên đường chuyển tuyến. B. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGÔI BẤT THƯỜNG, NGÔI MÔNG <jsontable name="bang_94"> </jsontable> 1. NGÔI MÔNG Ngôi mông hay ngôi ngược là một loại ngôi dọc; đầu thai nằm ở phía đáy tử cung, mông trình diện trước eo trên. Ngôi mông là một ngôi đẻ khó do nguy cơ mắc đầu hậu có thể làm cho thai chết hoặc gây sang chấn do lấy đầu hậu khó khăn. 1.1. Chẩn đoán - Hỏi: sản phụ cảm giác tức một bên hạ sườn. Thai máy nhiều chỗ. - Nhìn: tử cung hình trứng, trục dọc. - Nghe tim thai: ngang rốn hay cao hơn rốn. - Khám: + Cực trên (ở đáy tử cung) cứng, tròn và di động linh hoạt là đầu. + Cực dưới (ở vùng đoạn dưới) mềm, ít di động hơn là mông. - Siêu âm: đầu thai ở phía trên, vùng thượng vị, hoặc hạ sườn - Thăm âm đạo lúc đã chuyển dạ sờ thấy điểm mốc là xương cùng, mông, có thể thấy chân thai nhi 1.2. Xử trí tại xã - Tư vấn cho thai phụ và gia đình về những nguy cơ của ngôi mông. - Thai từ 30 tuần phải chuyển tuyến trên theo dõi và xử trí. - Nếu đã chuyển dạ, cho thuốc giảm co rồi chuyển ngay lên tuyến trên. - Trong trường hợp bất đắc dĩ, ngôi thai đã lọt, không kịp chuyển tuyến trên, bắt buộc phải đỡ đẻ tại tuyến xã, các bước thực hiện như sau: + Gọi người đến hỗ trợ + Chuẩn bị hồi sức sơ sinh tốt: cán bộ biết và thực hiện tốt kỹ thuật hồi sức sơ sinh, các phương tiện và dụng cụ hồi sức sơ sinh. + Đặt một dây truyền tĩnh mạch với dung dịch Glucose 5% + Hướng dẫn sản phụ thở đều không rặn + Cứ để thai sổ tự nhiên + Khi mông thai nhi sổ ra khỏi âm hộ, tiêm 5 đơn vị Oxitoxin qua đường dây truyền vào tĩnh mạch, đồng thời kéo nhẹ dây rốn, tránh đứt dây rốn + Người đỡ chính: Dùng một khăn vải mềm bọc quanh đùi và ôm lấy thai nhi nhưng không được kéo thai nhi. + Nên cắt TSM rộng trước khi đỡ đẻ, giúp thai sổ dễ dàng hơn. + Ấn giúp đầu thai nhi cúi tốt hơn: người phụ dùng bàn tay hoặc mấy ngón tay ấn lên bờ trên khớp mu, đồng thời hướng dẫn cho sản phụ rặn tốt. + Đỡ đầu theo phương pháp Bờ Rát (Bracht): Điều chỉnh cơn co tốt và hướng dẫn cho sản phụ rặn tốt, đầu thai nhi lọt xuống eo dưới · Quay cho đầu thai nhi về chẩm vệ (xương chẩm nằm dưới khớp vệ) · Dùng ngón trỏ và ngón giữa ôm lấy cổ thai nhi, kéo xuống phía dưới chân người đỡ đẻ để cho đầu thai cúi tốt hơn và xuống sâu hơn để hạ chẩm tì dưới xương vệ, · Bàn tay kia nắm lấy hai chân của thai kéo lên cao lật nhẹ nằm lên phía trên cho lưng thai nhi nằm trên bụng mẹ, Khi thực hiện động tác này: cằm, mồm, mũi, trán lần lượt lướt qua tầng sinh môn và sổ ra khỏi âm hộ. + Đỡ đầu theo phương pháp Mô ri xô (Mauriceau): do sản phụ rặn non, rặn liên tục hoặc người đỡ đẻ kéo làm cho đầu thai nhi ngửa, cúi không tốt. Cách đỡ đầu theo phương pháp này như sau: · Quay cho thai nằm sấp, đầu dưới khớp vệ. · Phối hợp hai tay: người đỡ đẻ luồn một tay vào âm đạo sát xương cùng, để cho thai nhi nằm lên cánh tay (như cưỡi ngựa), cho hai ngón tay đè vào mặt trên và sát gốc lưỡi. Tay còn lại sát lưng thai nhi, dùng ngón trỏ và ngón giữa ấn mạnh vào gáy thai nhi cho đầu cúi tốt, hai ngón tay trong miệng thai nhi kéo thai nhi theo hướng xuống dưới. Sự phối hợp hai động tác này (cả hai tay) làm cho đầu cúi tốt hơn. · Sau khi ấn cho đầu thai nhi cúi, hai ngón tay trỏ và giữa nắm lấy gáy của thai nhi phối hợp với tay kia và kéo làm cho đầu thai nhi xuống sâu hơn để chuẩn bị sổ. · Khi hạ chẩm tì dưới khớp vệ, phối hợp hai tay kéo cho thai ngửa dần để cằm, mồm, mũi, trán lướt qua tầng sinh môn và sổ ra khỏi âm hộ. + Hồi sức sơ sinh thật tốt: · Trong đỡ đẻ ngôi ngược bao giờ sơ sinh cũng bị ngạt, thậm chí ngạt nặng cho nên phải chuẩn bị và hồi sức thật tốt. Nếu sau hồi sức, thể trạng sơ sinh không tốt phải chuyển ngay lên tuyến trên. · Kiểm tra và khâu tầng sinh môn thật tốt tránh chảy máu do để khoảng trống. Nếu không đảm bảo an toàn cho mẹ và con nên chuyển ngay lên tuyến trên. · Nếu sau đẻ bị chảy máu thì kiểm tra xem có bị đờ tử cung hoặc chấn thương đường sinh dục. · Nếu tiếp tục chảy máu, chuyển lên tuyến trên. Hình: Thủ thuật Mauriceau-Smellie-West đỡ đầu hậu trong ngôi mông. 2. NGÔI MẶT 2.1. Chẩn đoán Là ngôi đầu ngửa tối đa, mặt thai trình diện trước eo trên. Ngôi mặt được chẩn đoán xác định trong quá trình theo dõi cuộc chuyển dạ bằng cách thăm âm đạo. Thăm âm đạo để chẩn đoán xác định: tìm được mốc của ngôi là mỏm cằm, việc chẩn đoán xác định sẽ dễ hơn khi cổ tử cung đã mở nhưng phải cẩn thận để không làm vỡ ối, tránh chấn thương (nhãn cầu) cho thai nhi. 2.2. Xử trí tại xã Tư vấn cho sản phụ và gia đình và chuyển tuyến trên. Nếu chuyển dạ mà ngôi thai sắp sổ (ngôi mặt cằm trước) thì có thể đỡ tại xã: để cằm cố định dưới khớp mu, sau đó miệng, mũi, trán, thóp trước lần lượt sổ ra ngoài âm hộ, rồi đến hạ chẩm. Tầng sinh môn cần được cắt rộng rãi. 3. NGÔI TRÁN VÀ NGÔI THÓP TRƯỚC 3.1. Chẩn đoán Là ngôi trung gian giữa ngôi mặt và ngôi chỏm, đầu không cúi hẳn mà cũng không ngửa hẳn, trán hoặc thóp trước của thai nhi trình diện trước eo trên. Chỉ có thể chẩn đoán được qua thăm âm đạo khi cổ tử cung đã mở đủ rộng, 3cm trở lên. Thăm âm đạo có thể sờ thấy gốc mũi, hai hố mắt, trán và thóp trước (ngôi trán) hoặc sờ thấy thóp trước ở chính giữa tiểu khung (ngôi thóp trước). Thóp trước hình trám có 4 cạnh và 4 góc. 3.2. Xử trí tại xã: Đây là ngôi thai không thể đẻ đường âm đạo, vì thế theo dõi sát các cuộc chuyển dạ đẻ ngôi đầu để phát hiện sớm, đặc biệt là các trường hợp chuyển dạ kéo dài, ngôi cao không lọt. Nếu chẩn đoán là ngôi trán hoặc ngôi thóp trước cần tư vấn và chuyển tuyến trên ngay. 4. NGÔI VAI 4.1. Chẩn đoán Ngôi vai (ngôi ngang) là một ngôi thai không nằm theo trục của tử cung mà nằm ngang hoặc chếch, trục của thai không trùng với trục của tử cung. - Nhìn: bụng bè ngang, nắn thấy đầu thai ở mạng sườn hoặc hố chậu, chiều cao tử cung thấp hơn so với tuổi thai. - Sờ nắn: không thấy cực thai ở đáy tử cung mà lại sờ được 2 cực ở 2 hố chậu.	2,112
4,721	+ Nắn trên xương vệ không thấy gì trừ khi chuyển dạ lâu vai đã lọt vào trong tiểu khung. + Phải xác định thêm xem lưng ở đâu nếu lưng trước sờ thấy diện phẳng, nếu lưng sau sờ thấy chân tay lổn nhổn. - Thăm âm đạo: thấy tiểu khung rỗng, ối rất phồng. Vai có thể nhầm với mông, nhưng có thể sờ thấy xương sườn. - Khi có chuyển dạ, nếu ối vỡ, cổ tử cung mở có thể sờ thấy mỏm vai hoặc tay thai nhi ở trong âm đạo. Có thể sờ thấy sa một bàn tay hay một cánh tay vào âm đạo, thò ra ngoài âm hộ và nhiễm khuẩn. 4.2. Xử trí tại xã - Tư vấn, thai từ 36 tuần chuyển tuyến trên theo dõi và xử trí. Đây là ngôi thai không thể đẻ đường âm đạo. - Nếu có chuyển dạ, phải chuyển lên tuyến trên sau khi cho thuốc giảm co Spasmaverin 40 mg, 2 viên uống. - Trong trường hợp ối đã vỡ cần cho ngay thuốc giảm co bóp tử cung, thông tiểu và cho kháng sinh dự phòng và chuyển tuyến ngay. C. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SA DÂY RAU <jsontable name="bang_95"> </jsontable> Sa dây rau là tình trạng dây rau bị sa trước ngôi thai. Sa dây rau có thể xảy ra lúc còn ối (sa dây rau trong bọc ối) hay nguy hiểm hơn là sa dây rau sau khi vỡ ối. Sa dây rau gây ra suy thai cấp do cuống rốn bị chèn ép giữa ngôi và thành chậu hông hoặc do khi bị sa ra ngoài âm đạo việc cung cấp máu của dây rau cho thai bị đình trệ do sự co thắt của các mạch máu dây rau. Nếu không lấy thai ra ngay thì có khả năng thai bị chết trong vòng 30 phút. 1. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán thường dễ, trong quá trình chuyển dạ có thể thấy: - Sa dây rau trong bọc ối: khám âm đạo thấy dây rau nằm ở bên hoặc dưới ngôi thai nhưng vẫn trong bọc ối. - Nếu ối đã vỡ: Thăm âm đạo thấy dây rau sa trong âm đạo, có khi ra ngoài âm hộ. Sờ có thể thấy dây rau còn đập - Cổ tử cung thường chưa mở hết. - Ngôi thai còn cao, có thể là ngôi bất thường. 2. XỬ TRÍ TẠI XÃ 2.1. Sa dây rau trong bọc ối + Tư vấn cho sản phụ không rặn để bảo vệ ối khỏi bị vỡ. + Sản phụ nằm theo tư thế nằm đầu thấp, mông cao. + Dùng thuốc giảm co tử cung, như Nifedipin 10mg đặt dưới lưỡi 1 viên, hoặc Salbutamol viên 2mg x 2 viên uống, và Spasmaverin 40 mg, uống 2 viên + Chuyển tuyến trên, sản phụ nằm theo tư thế mông cao. 2.2. Sa dây rau khi ối đã vỡ - Xác định xem dây rau còn đập không bằng cách kẹp dây rau vào giữa hai ngón tay để xem dây rau đập mạnh, yếu hay không đập. Đồng thời nghe tim thai trên bụng mẹ. - Nếu thai còn sống: + Cho sản phụ nằm tư thế đầu thấp, đánh giá mức độ tiến triển của cuộc chuyển dạ và tình trạng thai nhi. + Nếu đủ điều kiện đẻ nhanh: cho đẻ đường dưới. + Nếu không đủ điều kiện đẻ đường dưới: chuyển tuyến trên. + Dùng thuốc giảm co tử cung như Nifedipin 10mg đặt dưới lưỡi 1 viên, hoặc Salbutamol viên 2mg x 2 viên và Spasmaverin 40 mg, uống 2 viên. + Cho 2 ngón tay vào trong âm đạo để đẩy ngôi thai lên cao để tránh chèn ép vào dây rau. + Nếu dây rau sa ra ngoài âm hộ: nhẹ nhàng bọc dây rau bị sa vào gạc lớn tẩm huyết thanh mặn đẳng trương 9‰ ấm, chuyển ngay lên tuyến trên. + Tư vấn sản phụ không nên rặn và những diễn biến xấu có thể xảy ra đối với thai. - Nếu xác định là thai đã chết (dây rau hết đập, không nghe thấy tim thai) thì không còn là cấp cứu nữa. + Giải thích cho sản phụ và người nhà rồi chuyển lên tuyến trên. + Chỉ giữ lại ở cơ sở nếu là ngôi đầu và cuộc đẻ sắp kết thúc. Theo dõi để cuộc đẻ tiến triển bình thường. D. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ DỌA ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON <jsontable name="bang_96"> </jsontable> Dọa đẻ non và đẻ non là hiện tượng thai nghén bị đe dọa hay bị chuyển dạ đẻ khi thai chưa đủ tháng nhưng vẫn có thể sống được, trong vòng từ hết 22 đến hết 37 tuần tuổi (dưới 259 ngày). 1. DỌA ĐẺ NON 1.1. Chẩn đoán + Tuổi thai từ hết 22 đến dưới 37 tuần. + Chiều cao tử cung phù hợp với tuổi thai. + Có cơn co tử cung gây đau bụng. + Cổ tử cung còn dài đóng kín. + Có thể có ra máu hay chất nhầy mầu hồng âm đạo. + Nếu có siêu âm thấy rau bám bình thường, tim thai đập đều. 1.2. Xử trí tại xã: + Nằm nghỉ tuyệt đối, phục vụ tại giường, nên nằm nghiêng trái cho tới khi hết cơn co, hết ra máu. + Tư vấn lý do cần nằm nghỉ để giảm cơn co. + Cho ngậm dưới lưỡi nifedipin 10mg x 1 viên, hoặc uống salbutamol 2 mg x 2 viên/ chia 2 lần trong ngày, và spasmaverin 40 mg x 4 viên/chia 2 lần trong ngày. + Nếu tiến triển không tốt thì tư vấn rồi chuyển tuyến trên. 2. ĐẺ NON 2.1. Chẩn đoán + Tuổi thai từ hết 22 đến dưới 37 tuần. + Cổ tử cung xóa, có khi đã mở. + Cơn co tử cung đều đặn, gây đau, tần số 3 con co trong 10 phút. + Có dịch nhầy mầu hồng hoặc máu. + Đầu ối đã thành lập. 2.2. Xử trí tại xã: + Tư vấn về lý do không thể giữ được thai. + Chuyển tuyến trên càng sớm càng tốt. + Chỉ thực hiện đỡ đẻ khi không thể chuyển đi được: đỡ đẻ ở xã như bình thường, hút nhớt kỹ cho trẻ, ủ ấm, tiêm vitamin K1 (xem bài Chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân). + Chăm sóc mẹ: theo dõi chảy máu. Kiểm soát tử cung nếu chảy máu do sót rau, thiếu rau. Tư vấn. + Chuyển cả mẹ và con lên tuyến trên. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SUY THAI CẤP <jsontable name="bang_97"> </jsontable> Thai suy là tình trạng thai bị thiếu oxy khi còn nằm trong tử cung. Thai suy nặng có thể dẫn đến tử vong. Thai suy cấp là những thai suy gặp trong chuyển dạ. Lý do thai suy cấp có thể do cơn co tử cung quá mạnh, hoặc trên các cuộc chuyển dạ kéo dài cho dù cơn co tử cung bình thường, hoặc ở các thai đã có suy thai mãn tính do bệnh lý của thai và của mẹ. 1. CHẨN ĐOÁN 1.1. Nhịp tim thai: Theo dõi bằng ống nghe tim thai hoặc bằng máy monitor sản khoa nếu có. - Tần số: Nhịp tim thai nhanh (trên 160 nhịp/ phút): thường gặp trong thai suy mức độ nhẹ vì tim thai còn khả năng bù trừ; hoặc chậm (dưới 120 nhịp/phút), nếu kéo dài có nghĩa là thai thiếu oxy cần cho đẻ nhanh. Nếu dùng ống nghe tim thai, cần đếm cả 1 phút, đếm trước và ngay sau cơn co tử cung. - Độ dao động tim thai: nhịp tim thai không đều, lúc nhanh, lúc chậm, đặc biệt khi vừa hết cơn co tử cung thấy nhịp tim thai chậm hẳn, có khi rời rạc (suy thai nặng, tiên lượng xấu). - Âm sắc: so với lúc trước đó, tiếng tim thai nghe mờ và xa xăm. 1.2. Nước ối - Nước ối xanh hoặc vàng do khi thai bị suy, tình trạng thiếu oxy sẽ kích thích nhu động ruột tăng lên, đẩy phân su vào buồng ối. Tuy nhiên có thể không có dấu hiệu nước ối có phân su trong suy thai nếu thai nhi quá non tháng và thai bị dị tật không có hậu môn. - Thiểu ối: chẩn đoán bằng siêu âm hoặc bấm ối. 1.3. Cử động thai nhi Cử động thai có từ khi thai được 4 - 5 tháng, thường được gọi là thai máy (khi thai còn nhỏ) hay thai đạp (trong những tháng cuối). Cử động thai là những thông tin quý giá của thai nhi để thông báo cho bà mẹ tình trạng sức khỏe của nó và chỉ có bà mẹ tiếp nhận được thường xuyên cả ngày lẫn đêm. Khi thai bị suy, thoạt đầu cử động thai có thể tăng lên nhiều, đột ngột nhưng sau đó các cử động thai sẽ giảm và yếu đi. Đây là dấu hiệu chủ quan rất quan trọng, cần hướng dẫn cho bà mẹ biết để theo dõi tình trạng sức khỏe con mình (đặc biệt trong những tháng cuối), nếu thấy thai cử động khác hẳn mọi ngày thì cần đi khám ngay. Cử động thai chỉ có giá trị rõ rệt để theo dõi thai khi chưa chuyển dạ. 2. XỬ TRÍ TẠI XÃ - Khi phát hiện hoặc nghi ngờ thai suy cần chuyển lên tuyến trên dù có chuyển dạ hay không. - Khi thấy suy thai cấp và cơn co mau: + Dùng thuốc giảm co tử cung Salbutamol 2mg/viên, uống 1 viên và Spasmaverin 40 mg/viên, uống 2 viên + Giải thích cho gia đình về nguy cơ của thai và chuyển tuyến ngay đến cơ sở có khả năng phẫu thuật gần nhất. + Khi chuyển, hướng dẫn thai phụ nằm nghiêng bên trái. + Nếu có oxy thì cho thai phụ thở oxy trên đường chuyển tuyến. Nếu không có, hướng dẫn cho thai phụ thở sâu để cung cấp nhiều oxy cho mẹ và con. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN - SỐT SAU ĐẺ <jsontable name="bang_98"> </jsontable> Sốt sau đẻ là sốt từ trên 24h sau sinh với thân nhiệt từ 38 °C trở lên, do nhiều nguyên nhân khác nhau với mức độ nặng nhẹ khác nhau. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT SAU ĐẺ 1. SỐT SAU ĐẺ DO BỆNH NỘI - NGOẠI KHOA 1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ (sản phụ mổ đẻ tại tuyến trên) - Dấu hiệu chính: vết mổ sưng, có dịch tiết là máu hay mủ, tấy đỏ quanh vết khâu. - Xử trí: dùng kháng sinh toàn thân uống, cắt chỉ cách quãng, dẫn lưu cho thoát dịch, rửa bằng dung dịch sát khuẩn và thay băng ngày 2 lần. 1.2. Viêm bàng quang - Dấu hiệu chính: đái dắt, đái buốt, đau vùng sau hoặc vùng trên mu. - Xử trí: Amoxicilin 500mg/viên uống 4 viên/ngày x 7 ngày. Nếu không kết quả, chuyển tuyến trên. 1.3. Viêm bể thận cấp - Dấu hiệu chính: đái buốt, sốt cao, rét run, đau vùng sườn thắt lưng, chán ăn, buồn nôn, nôn. - Xử trí: chuyển tuyến trên. 1.4. Sốt rét - Dấu hiệu chính: Rét run, sốt nóng, vã mồ hôi hàng ngày hoặc cách ngày, có thể kèm theo nhức đầu, đau khớp, lách to. - Xử trí: theo phác đồ sốt rét của địa phương (phụ thuộc sự nhạy cảm hoặc kháng thuốc của ký sinh trùng sốt rét trong vùng) cho uống nhiều nước và thuốc giảm đau (nếu cần). Có thể chuyển tuyến trên ngay. 1.5. Viêm phổi - Dấu hiệu chính: sốt, khó thở, ho có đờm (màu gỉ sắt), đau ngực, phổi có ran, gõ đục, rung thanh tăng. - Xử trí: chuyển tuyến trên.	2,108
4,722	1.6. Viêm gan do virus - Dấu hiệu chính: sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nước tiểu vàng sẫm, vàng da, gan to, đau cơ, đau khớp. - Xử trí: chuyển tuyến trên. 2. SỐT SAU ĐẺ DO CÁC BỆNH VỀ VÚ 2.1. Cương vú - Dấu hiệu chính: vú sưng đau cả 2 bên, xuất hiện muộn: 3 - 5 ngày sau đẻ khi bắt đầu tiết sữa nhiều. - Xử trí: + Nếu người mẹ đang cho con bú và con không bú được, khuyến khích người mẹ vắt sữa bằng tay hoặc bằng bơm hút. + Nếu người mẹ đang cho con bú và con bú được: • Khuyến khích tăng số lần cho bú. • Hướng dẫn tư thế bú đúng. • Làm giảm đau tức: chườm mát, xoa vùng gáy và sau lưng, vắt sữa làm ướt đầu vú cho con dễ bắt vú. • Sau khi cho bú: băng nâng 2 bầu vú không quá chặt, cho uống paracetamol 500mg x 2 viên/ngày . + Nếu người mẹ không cho bú: • Tránh kích thích đầu vú. • Tránh chườm nóng, xoa vú. • Chườm lạnh. • Băng chặt vú. • Uống Paracetamol 500mg x 2 viên/ngày. • Theo dõi tiếp nếu cần. 2.2. Viêm vú - Dấu hiệu chính: vú cương, đau, da vùng vú có quầng đỏ, đầu vú thường nứt nẻ, thường chỉ bị một bên vú. - Xử trí: + Cho kháng sinh • Amoxicilin 500mg uống 4 lần ngày, chia 2 lần x 7 ngày hoặc • Erythromycin 250mg uống 4 lần ngày, chia 2 lần x 7 ngày. + Khuyến khích người mẹ • Tiếp tục cho bú thường xuyên, nếu đầu vú bị nứt không cho con bú được, cần khuyến khích bà mẹ vắt sữa. • Băng nâng đỡ vú không quá chặt. • Chườm mát vú sau khi cho bú. + Cho uống Paracetamol 500mg x 2 viên/ngày. 2.3. Áp xe vú - Dấu hiệu chính: vú căng to, sưng đỏ, có chỗ ấn mềm, chọc dò có mủ. - Xử trí: chuyển tuyến trên để chích và dẫn lưu. 3. SỐT SAU ĐẺ DO NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN 3.1. Định nghĩa - Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục xảy ra trong thời kỳ hậu sản (6 tuần lễ sau đẻ). - Tác nhân gây bệnh thường là loại liên cầu khuẩn, trực khuẩn đường ruột, tụ cầu khuẩn, các loại vi khuẩn yếm khí... - Vi khuẩn có thể lây từ tay của người hộ sinh, từ các dụng cụ đỡ đẻ, từ mụn nhọt ở da của những người xung quanh, từ các vi khuẩn gây bệnh có sẵn trong đường sinh dục của sản phụ. - Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua vùng rau bám, vết rách của đường sinh dục khi đẻ hay qua các lỗ tự nhiên, hoặc do tiêm chích. Nó có thể xâm nhập vào một hay nhiều cơ quan nội tạng người bệnh. - Nhiễm khuẩn hậu sản có thể gây viêm vùng chậu nếu không được điều trị thích đáng sẽ dẫn tới choáng nhiễm khuẩn, suy thận và có thể tử vong. Về lâu dài có thể bị viêm vùng chậu mạn tính, chửa ngoài tử cung hoặc vô sinh. 3.2. Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn hậu sản - Vỡ ối sớm. - Kỹ thuật rửa tay không đảm bảo vệ sinh. - Khám âm đạo nhiều lần không đảm bảo vệ sinh. - Đỡ đẻ không vô khuẩn. - Chăm sóc vết thương tầng sinh môn sau đẻ không tốt. - Can thiệp vào buồng tử cung, âm đạo như đặt forceps, giác hút, bóc rau, kiểm soát tử cung. - Sót rau. - Rách: âm đạo, cổ tử cung, tầng sinh môn. - Băng huyết. - Mẹ bị bệnh trong khi mang thai như thiếu máu, suy dinh dưỡng, tiểu đường, tiền sản giật, nhiễm khuẩn âm đạo... 3.3. Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản 3.3.1. Nhiễm khuẩn ở tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung - Nguyên nhân: + Thường do rách hoặc cắt khâu tầng sinh môn không khâu hoặc khâu không đúng cách, thiếu vệ sinh sau đẻ. + Rách: âm đạo, cổ tử cung do đẻ. + Sai sót chuyên môn như bỏ quên gạc trong âm đạo. - Triệu chứng: + Vết rách hoặc chỗ khâu sưng tấy, đỏ, đau đôi khi có mủ. + Tử cung co hồi tốt, sản dịch có thể hôi. Nếu do sót gạc thì rất hôi. + Có thể sốt nhẹ 38oC - 38,5oC. + Thể trạng chung: tỉnh táo, ít thay đổi. - Điều trị: + Vệ sinh tại chỗ, rửa bằng thuốc tím pha loãng 0,1% , nước pha loãng betadin hoặc nước muối đẳng trương 9‰. + Nếu sau khi dùng kháng sinh toàn thân đường uống, vết khâu vẫn sưng, đỏ, rỉ nước vàng thì cắt chỉ ngắt quãng (cắt bỏ mũi chỉ giữa hai mũi) hoặc cắt chỉ toàn bộ cho thoát dịch. + Nếu vết khâu nhiễm khuẩn bung hết chỉ thì chuyển tuyến để điều trị và khâu lại. + Lấy gạc bị bỏ quên trong âm đạo (nếu có). 3.3.2. Viêm nội mạc tử cung - Nguyên nhân: + Thường do sót rau, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài hoặc do những thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung không vô khuẩn... + Đây là hình thái nhiễm khuẩn nhẹ của nhiễm khuẩn tử cung hậu sản, nhưng nếu không điều trị thích đáng sẽ dẫn đến các biến chứng trầm trọng hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết... - Triệu chứng thường gặp: + Người mẹ sốt 380C - 390C trong khoảng 2 ngày sau khi đẻ, không kể 24 giờ đầu và không có nguyên nhân sốt do bệnh khác (như sốt rét, sốt xuất huyết…) xuất hiện. + Tử cung co hồi chậm, mềm, ấn đau. + Sản dịch hôi, đôi khi có lẫn mủ. + Thể trạng: mệt mỏi, lo lắng. - Điều trị: + Hạ sốt bằng đắp khăn nước ấm và cho uống nhiều nước. Uống thuốc Paracetamol nếu sốt từ 3805 trở lên. + Cho thuốc co hồi tử cung (oxytocin 5 đơn vị x 1 - 2 ống/ngày, tiêm bắp). + Cho kháng sinh thích hợp: tiêm hoặc uống trong 7 ngày, liều lượng tùy tình trạng bệnh và loại thuốc có ở cơ sở. Tuyến xã điều trị sau 24 giờ không hạ sốt phải chuyển tuyến. + Nếu do bế sản dịch phải xoa bóp đáy tử cung để tống máu ra. - Diễn biến: Nếu điều trị như trên, sản phụ giảm sốt hoặc hết sốt, không đau vùng bụng, sản dịch ít dần, không hôi, hồng nhạt dần là điều trị có kết quả, sẽ cho kháng sinh tiếp đến 5 - 7 ngày, và xuất viện. Nếu điều trị rồi mà sản phụ có một trong các biểu hiện sau: + Mệt mỏi, bồn chồn không yên. + Huyết áp thấp (dưới 90/60mmHg). + Mạch nhanh yếu. + Da lạnh, ẩm. + Nhiệt độ không giảm mà có thể tăng lên 390C - 400C. + Cảm thấy đau ở vùng thận. + Tử cung không co hồi, ấn đau. + Đau hạ vị, có phản ứng. + Sản dịch hôi, hoặc chảy máu âm đạo nhiều hơn. Vết rách tầng sinh môn, âm đạo bung toác ra. Với các điều kiện nêu trên, dự phòng diễn tiến xấu, phải nhanh chóng chuyển sản phụ lên tuyến tỉnh có nữ hộ sinh đi kèm, theo dõi thể trạng người bệnh để chống choáng kịp thời. 3.3.3. Viêm tử cung toàn bộ Đây là hình thái viêm tử cung nặng hơn. Không những chỉ lớp nội mạc bị nhiễm khuẩn mà còn có những ổ mủ trong lớp cơ tử cung. Tiến triển có thể làm thủng tử cung, gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết. - Nguyên nhân: Giống nguyên nhân của viêm nội mạc tử cung... - Triệu chứng: + Nặng hơn viêm nội mạc tử cung, sản dịch rất hôi thối, màu nâu đen. + Tử cung to, mềm, ấn đau, đôi khi ấn gây tiếng kêu lạo xạo như có hơi, đặc biệt có thể có ra huyết vào khoảng ngày thứ 8 - 10. - Xử trí: Chuyển tuyến trên ngay 3.3.4. Viêm tử cung và phần phụ Từ tử cung, tình trạng nhiễm khuẩn có thể lan rộng sang các cơ quan phụ cận như dây chằng rộng, vòi tử cung, buồng trứng... - Triệu chứng: + Xuất hiện chậm, khoảng ngày thứ 8 - 10 sau đẻ. + Sốt cao kéo dài kèm đau bụng dưới. + Tử cung vẫn còn to, co hồi chậm, ấn đau. + Bên cạnh tử cung thấy xuất hiện một khối u cứng, đau, bờ không rõ rệt. - Xử trí: Chuyển tuyến trên ngay khi nghi ngờ. 3.3.5. Viêm phúc mạc tiểu khung Từ tử cung và các cơ quan phụ cận, nhiễm khuẩn có thể lan sang phúc mạc vùng tiểu khung. - Triệu chứng: + Có thể xuất hiện sớm khoảng 3 ngày sau đẻ hoặc chậm hơn khoảng ngày thứ 7 - 10 sau một thời kỳ nhiễm khuẩn ở tử cung hay âm hộ, âm đạo. + Sốt cao 39oC - 40oC, có thể rét run. + Đau nhiều ở vùng bụng dưới, ấn bụng có phản ứng ở vùng này. + Khám âm đạo thấy tử cung còn to, di động kém, đau, túi cùng sau đầy, phù nề. + Trường hợp túi mủ nằm ở túi cùng sau, kích thích trực tràng gây hội chứng giả lỵ: đau bụng đi ngoài nhiều lần, phân nhày máu. - Xử trí: Chuyển tuyến trên ngay 3.3.6. Viêm phúc mạc toàn bộ - Nguyên nhân: Thường là thứ phát do sự tiến triển của những hình thái nhiễm khuẩn sinh dục kể trên, do túi mủ vỡ vào ổ bụng. Rất hiếm khi thấy viêm phúc mạc nguyên phát do thai phụ bị nhiễm khuẩn sẵn ở tai - mũi - họng hoặc đường hô hấp ... Sau đẻ cơ thể suy nhược, vi khuẩn xâm nhập toàn cơ thể, khu trú tại phúc mạc gây viêm phúc mạc. - Triệu chứng: + Toàn trạng mệt mỏi, sốt cao, mạch nhanh, khó thở, nôn. + Bụng hơi chướng, đau. + Phản ứng thành bụng, cả bụng trên lẫn bụng dưới. Cảm ứng phúc mạc. + Thăm túi cùng rất đau. - Xử trí: Chuyển tuyến trên ngay khi nghi ngờ. 3.3.7. Nhiễm khuẩn huyết (nhiễm khuẩn máu) - Nguyên nhân: + Do thủ thuật hoặc dụng cụ không vô khuẩn. + Do điều trị các tình trạng nhiễm khuẩn không đúng cách, không đủ liều lượng, không đủ thời gian. + Có thể do can thiệp phẫu thuật quá sớm khi chưa bao vây được ổ nhiễm khuẩn khu trú tại bộ phận sinh dục bằng kháng sinh, tạo điều kiện cho vi khuẩn lan tràn vào máu. - Triệu chứng: + Thường là sốt cao, rét run nhiều lần trong ngày. Có những thể bán cấp, không sốt cao nhưng sốt kéo dài. + Toàn trạng suy nhược, có thể đi đến choáng, hạ huyết áp, mê man. - Điều trị: + Chuyển tuyến trên ngay khi nghi ngờ. + Tiên lượng rất xấu. Vấn đề chính là phòng bệnh. 4. DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN SAU ĐẺ: Nhiễm khuẩn có thể được đề phòng bằng các biện pháp sau đây: - Sản phụ cần được dinh dưỡng tốt, được điều trị các bệnh có sẵn trước khi chuyển dạ. - Phụ nữ có thai và khi bắt đầu chuyển dạ nên tắm. - Tất cả những người chăm sóc phụ nữ có thai phải sạch sẽ và luôn rửa tay đúng quy trình. - Tất cả các dụng cụ dùng cho phụ nữ có thai và lúc đẻ đều phải đảm bảo sạch. Nhà hộ sinh và xung quanh luôn vệ sinh sạch sẽ theo các quy trình phòng tránh nhiễm khuẩn.	2,174
4,723	- Luôn đảm bảo vệ sinh khi khám âm đạo và chỉ khám âm đạo khi cần thiết đặc biệt hạn chế khi ối đã vỡ. - Đảm bảo rửa tay sạch sẽ trước và sau khi khám mỗi người mẹ hoặc trẻ sơ sinh. - Hướng dẫn tất cả phụ nữ có thai đến khám ở chỗ nữ hộ sinh hay bác sĩ khi ối vỡ. - Giữ vệ sinh tầng sinh môn trước và sau khi đẻ. - Các cán bộ công nhân viên y tế nêu gương tốt về vệ sinh sạch sẽ và thường xuyên giáo dục cộng đồng về tầm quan trọng của việc giữ gìn vệ sinh sạch sẽ. Sơ đồ diễn tiến về chẩn đoán và xử trí sốt sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản với tuyến xã PHÁT HIỆN CÁC DẤU HIỆU NGUY HIỂM, XỬ TRÍ VÀ CHUYỂN TUYẾN CÁC CẤP CỨU SẢN KHOA <jsontable name="bang_99"> </jsontable> Tai biến sản khoa có thể xảy ra ở tất cả mọi nơi, thường là bất ngờ và không phải bao giờ cũng được chuyển tới đúng nơi người bệnh cần được xử trí an toàn và đúng đắn nhất. Rất nhiều khi người bệnh chỉ được đưa đến cơ sở y tế xã; do đó nhiệm vụ của nhân viên y tế tại đây rất quan trọng là phải kịp thời phát hiện, xử trí ban đầu (sơ cứu) đúng và sau đó chuyển người bệnh lên tuyến trên một cách an toàn nhất, giúp cho người bệnh không bị nặng thêm hoặc tử vong. 1. THÁI ĐỘ CẦN CÓ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ TRƯỚC MỘT CA CẤP CỨU SẢN KHOA: - Bình tĩnh, suy nghĩ hợp lý, tập trung vào những nhu cầu của người bệnh. - Huy động người nhà và cộng đồng hỗ trợ trong quá trình cấp cứu và chuyển tuyến - Luôn có mặt bên cạnh người bệnh. - Nhờ đồng nghiệp đem đến các thiết bị cần thiết như túi cấp cứu, thuốc men, bình hay túi ôxy, ống nghe, máy đo huyết áp... - Đánh giá nhanh tình trạng người bệnh, phát hiện những dấu hiệu bệnh nổi trội nhất (qua hỏi han và thăm khám nhanh) để có thái độ xử trí phù hợp. Đánh giá tiên lượng bệnh nhân càng nhanh càng tốt, đặc biệt là các dấu hiệu sinh tồn. - Tiếp xúc, tư vấn, nói chuyện với người bệnh (nếu họ còn tỉnh táo) và gia đình giúp họ yên tâm, bình tĩnh. 2. NHỮNG DẤU HIỆU NGUY HIỂM TRONG CCSK CẦN PHÁT HIỆN: 2.1. Tại bộ máy hô hấp: - Tím tái: Quan sát da, mặt, môi, cánh mũi. - Khó thở: Đếm nhịp thở, nghe tiếng thở và nghe phổi (rì rào phế nang tăng, giảm, các loại ran, các tiếng thổi…) - Những bệnh cảnh thường gặp: Thiếu máu nặng, suy tim, hen suyễn, viêm phổi, phù phổi cấp. 2.2. Tại bộ máy tuần hoàn: - Quan sát da: lạnh, ẩm ướt. - Mạch: nhanh, nhỏ? - Huyết áp: tụt thấp hay tăng cao (số đo cụ thể). - Bệnh cảnh cấp cứu thường gặp: Sốc, cao HA và tiền sản giật. 2.3. Chảy máu âm đạo: - Bệnh cảnh cấp cứu thường gặp: Sẩy thai, thai trứng, thai ngoài TC, rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung, đờ TC, rách và sang chấn đường sinh dục, sót rau, lộn TC, rối loạn đông máu. - Hỏi xem chảy máu âm đạo có liên quan đến có thai không? (tuổi thai?). Liên quan đến sinh đẻ: đẻ từ bao giờ?. Tình trạng sổ rau như thế nào? Sau sổ rau có kiểm soát tử cung không? - Khám xét: + Âm hộ: máu còn chẩy hay đã ngừng, có vết rách và tính chất máu (đỏ, đen, có cục, không đông)? + Nắn bụng đánh giá tử cung: phù hợp hay không với tuổi thai, co hồi (có đờ TC không)? + Bàng quang: có căng nước tiểu? - Không cần thiết phải thăm âm đạo để tìm chẩn đoán cụ thể khi chảy máu ở giai đoạn sau của thai nghén. 2.4. Hôn mê hoặc/và co giật: - Hỏi người nhà: về thai nghén (tuổi thai)? Các dấu hiệu trước đó: phù, nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, đau thượng vị, tiền sử bệnh: sốt rét, co giật… - Khám: Đo huyết áp, đếm mạch, đo thân nhiệt. - Bệnh cảnh thường gặp: Sản giật, sốt rét, động kinh, uốn ván. 2.5. Tình trạng sốt cao: - Hỏi: Có sẩy thai, đẻ trước đó: sẩy, hút thai, đẻ và can thiệp khi sẩy, đẻ ( sẩy, đẻ ở nhà, có bóc rau hoặc kiểm soát tử cung, mổ đẻ…)?Tiền sử sốt rét? Tiền sử bệnh về tiết niệu…? - Đo thân nhiệt. - Đếm mạch, đo huyết áp (phát hiện có sốc nhiễm khuẩn hay không?). - Quan sát và khám sản dịch (màu, mùi, số lượng) - Bệnh lý thường gặp: Sẩy thai nhiễm khuẩn, sót rau, nhiễm khuẩn ối; nhiễm khuẩn hậu sản; Các nhiễm khuẩn toàn thân khác: Não-màng não (cổ cứng, hôn mê); Viêm phổi (khó thở, nghe phổi); Viêm phúc mạc (nôn, khám bụng); Vú (sưng, hạch nách, áp xe); Sốt rét (tiền sử ở vùng sốt rét hay mới từ vùng sốt rét trở về); Thương hàn… 2.6. Đau bụng dữ dội: - Hỏi: có thai? (tuổi thai), từ bao giờ? nôn mửa? kèm theo sốt? - Mạch, huyết áp, thân nhiệt. - Khám nắn bụng tìm các dấu hiệu ngoại khoa ở bụng. - Khám phụ khoa đánh giá tình trạng tử cung và các phần phụ. - Những bệnh có thể gây đau bụng dữ dội: U buồng trứng xoắn, viêm ruột thừa, sỏi tiết niệu và viêm thận, bể thận; thai ngoài TC vỡ, doạ sẩy và sẩy,chuyển dạ đẻ, nhiễm khuẩn ối, rau bong non, doạ vỡ và vỡ TC, các bệnh ngoại khoa bụng khác. 3. CÁCH XỬ TRÍ BAN ĐẦU ĐỐI VỚI CÁC TAI BIẾN SẢN KHOA: 3.1. Tai biến chảy máu: Tuỳ theo loại tai biến được hướng tới là gì : - Chảy máu thời kỳ thai nghén sớm: sẩy thai thường, sẩy thai trứng, thai ngoài tử cung. - Chảy máu thời kỳ thai nghén muộn và chuyển dạ: rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung. - Chảy máu sau đẻ: đờ tử cung, rách đường sinh dục, sót rau và các rối loạn bong rau, Rối loạn đông máu. Nếu chảy máu khi thai nghén sớm, thái độ xử trí như sau: + Trường hợp chảy máu do thai đang sẩy (sẩy thường cũng như sẩy trứng): không được nạo, hút ở xã nhưng nếu thấy khối thai thập thò ở cổ tử cung (sẩy thai thường) thì dùng ngón tay hoặc một kẹp hình tim lấy ra. + Trường hợp sẩy không hoàn toàn (không trọn): ở xã không được nạo hoặc hút mà phải chuyển tuyến trên. + Nếu sẩy thai, sẩy trứng vẫn còn chảy máu nhiều có thể tiêm bắp thuốc co tử cung như ergometrin hoặc oxytocin trước khi chuyển tuyến. + Trường hợp chảy máu trong do thai ngoài tử cung vỡ thì chuyển người bệnh lên tuyến trên càng sớm càng tốt. Nếu người bệnh bị sốc thì hồi sức tích cực và điện xin chi viện của tuyến trên. Nếu chảy máu thời kỳ thai nghén muộn hoặc khi chuyển dạ: + Trường hợp hướng đến rau tiền đạo: không được khám âm đạo. Cho thuốc giảm co tử cung như salbutamol và tìm mọi cách chuyển ngay người bệnh lên tuyến phẫu thuật. + Trường hợp rau bong non: cho thuốc giảm co, giảm đau rồi chuyển ngay lên tuyến phẫu thuật. Nếu sốc, cần hồi sức tích cực và điện cho tuyến trên chi viện. + Trường hợp doạ vỡ tử cung: Thông tiểu, cho thuốc giảm co, giảm đau. Chuyển tuyến khẩn cấp đến cơ sở phẫu thuật. + Trường hợp nghi vỡ TC: Tập trung hồi sức chống sốc và nếu có thể chuyển được thì chuyển ngay đến cơ sở phẫu thuật gần nhất. Nếu sốc nặng thì gọi điện lên tuyến trên xin chi viện. Nếu chảy máu sau đẻ: + Phải tìm mọi cách cầm máu ngay (chẹn động mạch chủ, ép TC ngoài thành bụng, ép TC bằng hai tay trong và ngoài, bóc rau hoặc kiểm soát tử cung; cặp các mạch máu đang phun ra từ các vết rách; tiêm thuốc co TC…) + Đồng thời truyền dịch hồi sức chống sốc nếu có biểu hiện sốc hoặc có thể bị sốc. + Chuyển tuyến khẩn cấp đến cơ sở phẫu thuật gần nhất. + Nếu tình trạng người bệnh quá nặng thì hồi sức, theo dõi và điện lên tuyến trên xin chi viện. Hướng xử trí chung cho các tai biến chẩy máu: - Tập trung tối đa nhân viên để cùng nhau tiến hành sơ cứu. - Tư vấn, giải thích cho người bệnh và gia đình về tình trạng bệnh và phương hướng xử trí của tuyến xã (chuyển tuyến, hồi sức, chờ tuyến trên chi viện…). - Nếu có biểu hiện của sốc hoặc có thể đưa đến sốc phải thực hiện hồi sức ngay bằng truyền dịch tĩnh mạch Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactate và thông báo lên tuyến trên để chi viện. - Trong lúc chờ đợi theo dõi sát tình trạng toàn thân, mạch, huyết áp của người bệnh. 3.2. Hôn mê: Chuyển tuyến trên Nếu là Tiền sản giật nặng: - Tiêm bắp Diazepam (seduxen) 10mg, thông tiểu trước khi chuyển. - Tiêm Magiê Sunfat 15%, 2 ống tĩnh mạch chậm, phòng cắn phải lưỡi, hít phải đờm rãi, phòng ngã rồi mới chuyển (ủ ấm, thở ôxy nếu có). 3.3. Sốt cao: Nếu là sốt trong khi có thai: - Phải chuyển tuyến. - Trước khi chuyển có thể cho kháng sinh tiêm bắp nếu nghi do nhiễm khuẩn ối, sẩy thai nhiễm khuẩn. - Không được nạo sót rau tại xã dù biết là có sót rau. Nếu sốt cao sau đẻ vì nhiễm khuẩn hậu sản - Cần hạ nhiệt bằng cách cho uống nước, đắp khăn ướt, cho thuốc co TC và kháng sinh rồi chuyển. - Không được nạo hút buồng tử cung dù có sót rau sau đẻ. - Trường hợp sốt nhẹ và vừa, được chẩn đoán là nhiễm khuẩn sau đẻ tại tầng sinh môn, do viêm tuyến vú hoặc viêm niêm mạc TC thì có thể giữ điều trị tại xã bằng kháng sinh, thuốc co TC và các thuốc hạ sốt nhưng sau 3 ngày không hết sốt phải chuyển tuyến. Nếu sốt cao do các bệnh nội, ngoại khoa khác Phải chuyển tuyến 3.4. Đau bụng dữ dội: - Phải chuyển ngay đến cơ sở phẫu thuật gần nhất và không được tiêm bất cứ thuốc giảm đau nào. - Nếu nghi do thai ngoài tử cung bị vỡ đang có sốc phải hồi sức bằng truyền dịch và điện xin chi viện của tuyến trên. - Nếu là doạ vỡ TC: xem phần trên đã nêu. 4. NHỮNG CÔNG VIỆC CẦN LÀM ĐỂ CHUYỂN BỆNH NHÂN LÊN TUYẾN TRÊN MỘT CÁCH AN TOÀN NHẤT: Để làm được việc vận chuyển bệnh nhân lên tuyến trên được an toàn nhất, về nguyên tắc, nhân lực, các phương tiện thông tin và vận chuyển cấp cứu phải luôn luôn sẵn sàng: 4.1. Về nhân lực: - Bàn bạc với chính quyền xã lập đội cấp cứu với danh sách cụ thể từng người, có địa chỉ rõ ràng và được thông báo về nhiệm vụ của họ khi cần người vận chuyển cấp cứu. - Về phía nhân viên y tế của trạm xá thường xuyên có mặt thường trực 24/24 giờ/ngày.	2,083
4,724	- Có sự phân công cụ thể gọi thêm người hỗ trợ vào những giờ nghỉ và ban đêm. - Khi chuyển tuyến nhất thiết cần nhân viên y tế hộ tống với túi thuốc cấp cứu, túi chứa ôxy (nếu có), kể cả dụng cụ và túi đỡ đẻ sạch đi kèm (phòng ngừa phải đỡ đẻ dọc đường). 4.2. Về phương tiện vận chuyển cấp cứu: - Luôn sẵn có các phương tiện như cáng, võng, đòn khiêng, xe đạp… tại trạm xá để chuyển người bệnh. - Hợp đồng cụ thể với những người lái xe ôm, chủ xe ô tô, chủ thuyền bè ở gần trạm xá để có thể huy động bất cứ lúc nào khi cần chuyển tuyến. - Khi chuyển tuyến cần mang theo hồ sơ người bệnh có ghi các thông tin tối thiểu sau: + Về nhân thân người bệnh: tên, tuổi, địa chỉ. + Tiền sử sản khoa: PARA, tuổi thai, bệnh lý giai đoạn trước và sau khi có thai (đặc biệt tiền sử băng huyết khi sinh, mổ đẻ, đẻ khó…) + Lý do chuyển tuyến. + Các biện pháp đã sơ cứu và thuốc men đã dùng cho người bệnh. + Tuỳ hoàn cảnh của trạm xá, hoàn cảnh địa lý, nhân viên trạm y tế xã sẽ chọn phương tiện thích hợp nhất để chuyển người bệnh. 4.3. Về phương tiện thông tin liên lạc: Mỗi trạm y tế xã tối thiểu cần có một máy điện thoại và danh bạ ghi rõ các số điện của một số cơ sở y tế tuyến trên (huyện, tỉnh) để liên lạc xin chi viện hoặc xin ý kiến chỉ đạo điều trị trong lúc chờ đợi đồng thời thông báo việc vận chuyển người bệnh để tuyến trên bố trí người và phương tiện cấp cứu ngay khi người bệnh được chuyển đến cơ sở đó. 4.4. Trong khi vận chuyển cần lưu ý: - Giữ ấm cho người bệnh nhưng không ủ quá nhiều chăn, nhất là khi có sốt cao hoặc tình trạng sốc. - Đặt người bệnh nằm tư thế thích hợp, đảm bảo an toàn: + Tư thế nửa nằm nửa ngồi (Fowler) cho các ca khó thở, bệnh tim. + Tư thế đầu thấp, chân cao và nằm nghiêng một bên cho các ca có sốc (nếu thai còn trong bụng thì nên đặt nghiêng bên trái). + Tư thế chổng mông (đầu gối-ngực) cho những ca sa dây rau. + Trường hợp băng huyết do đờ TC sau đẻ vẫn còn rỉ máu cần ngồi cạnh sản phụ, ép TC bằng 2 tay ngoài thành bụng hoặc băng chặt bụng (vùng tử cung) bằng một khăn vải to để hạn chế chẩy máu. ĐỠ ĐẺ TẠI NHÀ VÀ XỬ TRÍ ĐẺ RƠI <jsontable name="bang_100"> </jsontable> Đẻ tại nhà là điều không khuyến khích ở nước ta. Cán bộ y tế cần tư vấn tất cả các trường hợp đẻ cần tới cơ sở y tế. Tuy nhiên ở một số vùng, miền núi xa xôi hẻo lánh đồng bào vẫn còn tập quán sinh đẻ tại nhà, tự đẻ tự đỡ hoặc mời bà mụ đến nhà đỡ. Trong trường hợp đó nếu sản phụ được người đã được đào tạo về đỡ đẻ chăm sóc thì có thể giảm nhiều tai biến nguy hiểm cho sản phụ. 1. ĐỠ ĐẺ TẠI NHÀ 1.1. Chuẩn bị: - Nơi đẻ: phải sạch sẽ, an toàn, không bị lạnh, cần đảm bảo tính riêng tư, kín đáo. - Có sẵn gói đỡ đẻ sạch hoặc túi đỡ đẻ lưu động của Trạm y tế xã. - Có các đồ dùng cần thiết để rửa tay (ấm nước đun sôi để nguội, xà phòng, chậu), đựng bánh rau, hứng nước ối và máu; quần áo, tã lót cho sơ sinh, khăn sạch để lau bé… 1.2. Công việc cần làm trước khi bắt tay vào đỡ đẻ: - Nếu sản phụ chưa đẻ ngay: khuyên sản phụ đi đại, tiểu tiện. Nếu có thể thì tắm nhanh. Thân mật trò chuyện, động viên an ủi sản phụ khi chăm sóc. - Giúp sản phụ nằm trên giường theo tư thế đẻ. - Rửa sạch vùng sinh dục và bẹn, đùi, hậu môn. - Trải tấm nylông sạch dưới lưng và mông. - Người đỡ đẻ cắt ngắn móng tay và rửa tay sạch với xà phòng - Đi găng vô khuẩn (trong túi đỡ đẻ sạch). 1.3. Các điều kiện cần và đủ để bắt tay vào đỡ đẻ: - Đầu thai đã thập thò bên ngoài âm hộ. - Ối đã vỡ (hoặc nếu màng ối còn trùm phía trước đầu thai thì phải bấm ối). - Khi có cơn co tử cung sản phụ mót rặn và khi rặn, tầng sinh môn dãn căng, lỗ hậu môn loe rộng, mất gần hết vết nhăn chung quanh. 1.4. Các bước thực hiện đỡ thai ra như sau: - Động viên sản phụ rặn khỏe, dài hơi, đúng kỹ thuật. - Thời gian nghỉ (ngoài cơn co), người đỡ đẻ nghe lại nhịp tim thai, khuyên sản phụ hít sâu, thở ra từ từ, đều đặn. Giúp sản phụ lau mồ hôi, cho uống nước, chuyện trò với họ trong lúc chờ cơn rặn tiếp. - Trong mỗi cơn rặn đó, giữ tầng sinh môn, vít nhẹ cho đầu cúi tốt hơn. - Khi chỏm ra nhiều hơn thì làm thao tác ngửa đầu dần lên để sổ mặt và đầu. Cố gắng giữ tầng sinh môn tránh bị rách. - Để đầu thai tự quay sang thế chẩm ngang (trái hoặc phải). - Kiểm tra xem có vòng rau quấn cổ không. Nếu có khi đỡ phần vai phải gỡ vòng rau quấn cổ đó. - Làm thao tác kéo thai xuống phía chân để đỡ vai trước. - Làm thao tác nâng, kéo thai lên phía trên để sổ vai sau. Cố gắng giữ tầng sinh môn cho không bị rách. - Đỡ thân và chi dưới của thai khi thai sổ hẳn ra ngoài, giữ thai nằm ngang rồi đặt sấp lên bụng mẹ để cặp cắt (hoặc buộc) dây rốn khi dây rốn hết đập. 1.5. Chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ: 1.5.1. Nếu có dụng cụ cặp, cắt rốn bằng kéo sau khi sổ thai: - Cặp kẹp thứ nhất vào giây rốn cách chân cuống rốn ở bụng sơ sinh một đoạn khoảng 20 cm. - Vuốt dây rốn từ vị trí kẹp thứ nhất về phía người mẹ rồi cặp kẹp thứ hai cách kẹp 1 khoảng 2 cm. - Dùng kéo cắt dây rốn ở giữa 2 kẹp đó. - Đưa trẻ ra nơi làm rốn bằng các dụng cụ có trong túi đỡ đẻ sạch. 1.5.2. Cắt rốn và làm rốn ngay sau đẻ bằng dụng cụ có trong túi đỡ đẻ sạch: - Đặt bé nằm trên bụng mẹ (có lót khăn sạch và có người nhà giữ bé). - Đặt một miếng gạc lên bụng bé, sát với chân cuống rốn. - Dùng bông thấm cồn bôi từ chân rốn lên cao khoảng 5-6 cm. Không để cồn rơi xuống da bụng trẻ. - Dùng sợi chỉ thứ nhất buộc chặt nút đầu tiên cách chân rốn khoảng 2 cm. - Cũng buộc như thế nút thứ hai phía ngoài nút buộc thứ nhất 1 cm (cách chân rốn khoảng 3 cm). - Buộc nút thứ ba cách nút thứ hai 1 cm. - Nâng dây rốn lên bằng sợi chỉ mới buộc rồi dùng lưỡi dao bào cắt đứt dây rốn ở giữa nút buộc thứ hai và thứ ba. - Khi đã cắt xong, dùng miếng gạc trên bụng bé bóp vào cuống rốn xem có rỉ máu không. Nếu máu còn rỉ ra cần buộc thêm một nút chỉ nữa ở giữa 2 nút chỉ đã có trên cuống rốn. - Cầm sợi chỉ nâng cuống rốn bôi cồn sát khuẩn từ mặt cắt của nó trở xuống đến chân rốn. - Thay miếng gạc mới trên bụng bé. Đặt đầu cuống rốn vào giữa miếng gạc, cắt chỉ thừa, có thể băng hoặc không băng cuống rốn. - Có thể dùng băng cuộn băng lại (không quá chặt, cũng không quá lỏng). - Kiểm tra bé xem có dị tật không (chú ý đến hậu môn) rồi mặc áo, quấn tã cho bé. - Giao bé cho mẹ bế và vận động mẹ cho bú ngay. 1.6. Đỡ rau và kiểm tra rau: Thường sau khi làm rốn cho bé xong thì rau cũng có thể đã bong. Việc đỡ rau và kiểm tra rau tùy thuộc vào phương pháp xử trí nào có sẵn để thực hiện: 1.6.1. Nếu có thuốc oxytocin để tiêm vào bắp đùi 10 đơn vị ngay khi đỡ thai ra ngoài thì có thể đỡ rau như sau (theo cách xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ) : - Đầu tiên đặt tay lên bụng sản phụ xem TC đã co lại tốt chưa. Nếu co chưa tốt thì phải xoa bóp bên ngoài cho đến khi TC co chặt thành “cầu an toàn” mới làm bước tiếp theo. - Một tay xòe ra đặt trên bụng dưới sản phụ để ngón cái ở một bên, 4 ngón còn lại ở bên đối diện, hơi đẩy TC lên phía rốn và chẹn giữ nó tại chỗ trong khi tay còn lại cầm giữ dây rau kéo từ từ với lực tăng dần theo hướng lúc đầu xuống phía dưới, sau kéo ngang và cuối cùng hướng lên trên cho bánh rau ra từ từ. - Khi bánh rau sắp ra ngoài thì hạ thấp dây rốn xuống cho bánh rau rơi, kéo theo màng rau ra luôn. - Trường hợp màng rau không tuột ra thì hai bàn tay cầm bánh rau xoắn lại nhiều vòng để màng sẽ ra dần. - Trước khi kiểm tra rau cần nắn bụng dưới đánh giá co hồi TC và quan sát âm hộ xem có bị chẩy máu không. 1.6.2. Trường hợp không có Oxytocin: Muốn đỡ rau phải làm “nghiệm pháp bong rau” để biết rau đã bong mới được đỡ bằng cách: - Đặt tay lên bụng dưới sản phụ, ấn nhẹ xuống vùng trên xương mu để đẩy vào đoạn dưới TC (thân TC sẽ bị đẩy lên trên). - Nếu thấy dây rốn không bị kéo theo lên trên (có khi còn dài thêm ra ngoài âm hộ) thì chứng tỏ rau đã bong và có thể thực hiện việc đỡ rau. Nếu dây rốn còn bị kéo theo lên khi ấn trên xương mu thì phải chờ tới khi nào rau bong mới được đỡ. - Cách đỡ như sau: Một tay cầm dây rốn nâng lên cao, tay kia đặt lên bụng, phía đáy TC, đẩy theo hướng rốn-mu với lực tăng dần để đẩy bánh rau ra. - Cách đỡ màng rau cũng làm như phần trên đã mô tả. 1.7. Kiểm tra rau: - Đặt bánh rau trên một cái khay hay chậu. - Cầm dây rốn nâng bánh rau lên, vuốt nhẹ màng xuống. - Quan sát lỗ rách của màng: nếu lỗ rách tròn, đều thì màng đủ; nếu lỗ rách nham nhở thì có thể sót một ít màng. - Quan sát các mạch máu trên mặt màng của bánh rau để phát hiện bánh hoặc múi rau phụ. - Đặt bánh rau xuống khay cho mặt múi của nó ngửa lên, gạt máu cục ra ngoài để quan sát các múi rau. Mặt múi rau nhẵn, mịn, mầu đỏ thẫm. Nếu trên mặt múi có vùng nào bị khuyết thì phần rau ở nơi khuyết đó đang còn sót lại trong TC. 1.8. Chăm sóc sản phụ sau khi đỡ đẻ: - Kiểm tra xem TC có co tốt không, có vết rách nào ở đường sinh dục không. Hỏi cảm giác sản phụ, quan sát da, niêm mạc và bắt mạch đánh giá tình trạng toàn thân sau sinh.	2,108
4,725	- Rửa lại vùng sinh dục, lau khô và giúp đóng khố (khăn vệ sinh), mặc áo quần cho sản phụ. - Thu dọn dụng cụ đỡ đẻ, vệ sinh nơi đỡ đẻ. - Cho sản phụ ăn nhẹ, nóng hợp khẩu vị. - Vận động cho con bú sớm ngay sau đẻ. - Trong vòng hai giờ sau đẻ, cứ 15 phút lại bắt mạch và nắn bụng đánh giá co hồi TC, quan sát khăn vệ sinh đánh giá lượng máu . Nếu TC mềm thì phải xoa nắn cho co lại. Nếu có biến chứng chảy máu, yêu cầu trợ giúp ngay. 2. XỬ TRÍ ĐẺ RƠI Đẻ rơi là tình trạng đẻ không được dự kiến trước, xảy ra ngoài ý muốn của mọi người ở những nơi không phù hợp với việc sinh đẻ như: tại nơi đang làm việc (công sở, nhà máy, cánh đồng…) hoặc trên đường, trên tầu xe… (đi làm hay đi đến cơ sở y tế). Xử trí đẻ rơi được thực hiện khẩn cấp, ngay tại chỗ và tùy theo tình huống cụ thể của sản phụ lúc đó. Trước hết phải nhanh chóng giải phóng thai nhi khỏi quần hoặc váy áo của sản phụ, sau đó: 2.1. Nếu có sẵn túi đỡ đẻ sạch: Xé ngay bao gói để sử dụng các vật liệu đã có sẵn trong đó: - Trải tấm nylông ngay nơi bà mẹ đẻ rơi, đặt cháu bé nằm vào đó, ủ ấm bé bằng bất cứ thứ gì có thể có được ở bà mẹ và người xử trí (khăn, áo, giấy báo…). - Lấy các sợi chỉ buộc rốn trong gói này buộc chặt dây rốn ở vị trí càng xa da bụng bé càng tốt. - Không được cắt dây rốn. - Chuyển bé cho mẹ ôm sát vào người để hạn chế bị nhiễm lạnh. - Tìm mọi cách chuyển hai mẹ con về trạm y tế gần nhất để được chăm sóc tiếp. - Tại cơ sở điều trị, mẹ sẽ được lấy rau, theo dõi và xử trí chảy máu, nhiễm khuẩn; con sẽ được làm rốn lại và cả hai sẽ được tiêm huyết thanh chống uốn ván. 2.2. Nếu không có sẵn gói đỡ đẻ sạch: - Ngay lập tức ủ ấm cháu bé bằng mọi đồ vải có sẵn tại chỗ. - Tìm một sợi giây nhỏ, mềm, bất cứ là giây gì (giây rút, giây xé từ vạt áo hay khăn mùi xoa, giây buộc đồ…) để buộc chặt dây rốn, càng xa nơi bám của nó ở bụng bé càng tốt. - Không được cắt dây rốn. - Trao bé cho mẹ ôm ấp và tìm mọi cách chuyển ngay về cơ sở y tế gần nhất để xử trí cho mẹ, cho con như phần trên. 2.3. Tiêm huyết thanh phòng uốn ván: thực hiện tại cơ sở y tế CHĂM SÓC SƠ SINH CHUYỂN TUYẾN AN TOÀN CHO TRẺ SƠ SINH <jsontable name="bang_101"> </jsontable> Chuyển tuyến an toàn giúp giảm tử vong trẻ em nói chung và đặc biệt là trẻ sơ sinh. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng chuyển viện an toàn đến các tuyến phù hợp đã cải thiện kết quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh một cách rõ rệt. Tổ chức chuyển tuyến an toàn bao gồm các nội dung: liên hệ, thông báo cho tuyến trên, chuẩn bị cán bộ, phương tiện, trang thiết bị cho chuyển tuyến, chăm sóc và theo dõi diễn biến của trẻ trên đường chuyển tuyến. 1. NHỮNG TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ CẦN CHUYỂN VIỆN Chuyển trẻ sơ sinh lên tuyến trên khi tình trạng bệnh lý của trẻ vượt qúa khả năng điều trị, chẩn đoán và xử trí của trạm y tế. Có thể là chuyển cấp cứu, chuyển càng nhanh càng tốt và cũng có thể chuyển có trì hoãn, có chuẩn bị. 1.1. Chuyển cấp cứu Trẻ sơ sinh cần được chuyển gấp từ tuyến y tế cơ sở lên tuyến trên khi có một trong các dấu hiệu sau đây: - Li bì hoặc khó đánh thức - Không bú được (quá yếu không bú được), hoặc bỏ bú - Thở rên - Nhịp thở > 60 lần/phút hoặc <30 lần/phút - Rút lõm lồng ngực nặng - Da xanh tái - Tím quanh môi, lưỡi hoặc đầu chi - Co giật - Hạ thân nhiệt (Nhiệt độ cặp ở nách <35,50 C) mặc dù đã được ủ ấm trên 1 giờ nhưng nhiệt độ không lên - Vàng da ngày thứ nhất, hoặc vàng da nặng vượt qúa khả năng điều trị - Bụng chướng nhiều - Tình trạng cần xử trí ngoại khoa ngay như tắc ruột sơ sinh (không hậu môn, teo ruột, xoắn ruột…), thoát vị rốn, teo thực quản, thoát vị hoành - Cân nặng khi đẻ dưới 1500g hoặc đẻ non dưới 32 tuần tuổi thai, có hoặc không có suy hô hấp. - Tất các trường hợp đẻ non có suy hô hấp. - Bệnh rất nặng đáp ứng kém với điều trị, hoặc xấu đi sau khi đã được điều trị ở tuyến cơ sở Mặc dù là chuyển cấp cứu, cố gắng chuyển nhanh nhất có thể nhưng bắt buộc phải xử trí ban đầu trẻ trước khi chuyển đảm bảo tình trạng bệnh ổn định, duy trì được chức năng sống cho trẻ mới thực hiện chuyển tuyến. 1.2. Chuyển không cấp cứu - Những trường hợp phải xử trí ngoại khoa nhưng không cấp cứu như dị tật chân vẹo, trật khớp háng bẩm sinh, hẹp phì đại môn vị. - Nghi ngờ tim bẩm sinh không có biểu hiện tím sớm - Vàng da kéo dài (>14 ngày) - Trẻ nhẹ cân không đủ khả năng chăm sóc, điều trị - Trẻ đẻ non < 2000 gr, thai < 34 tuần, không có suy hô hấp - Nhiễm khuẩn da, mắt, rốn. 2. TỔ CHỨC CHUYỂN TUYẾN 2.1. Trao đổi, liên hệ đường dây nóng Trao đổi thông tin trước khi chuyển viện là một yếu tố quan trọng cho chuyển viện thành công. Cần có một đường dây nóng, hoạt động 24/24 giờ và 7 ngày/tuần để có thể phục vụ bất cứ lúc nào có cấp cứu xẩy ra. Các thông tin cần trao đổi trước khi chuyển viện gồm tình trạng bệnh tật, các thuốc điều trị, ước tính thời gian đến. Xin tư vấn của tuyến trên về xử trí trước khi chuyển và trên đường chuyển tuyến. Bảo đảm là đã giải thích kỹ cho gia đình lý do phải chuyển viện. Nói rõ cho gia đình trẻ biết về khả năng điều trị bệnh của tuyến trên. Nếu có thể, cung cấp cho gia đình một số thông tin về một số quy định, chi phí khi lên tuyến trên, giúp người nhà chuẩn bị tốt cho việc chuyển viện. Nên chuyển bà mẹ cùng với trẻ nếu sức khỏe mẹ ổn định, để bà mẹ có thể tiếp tục cho con bú và bảo đảm trẻ không bị tách mẹ. 2.2. Chuẩn bị cán bộ, phương tiện và trang thiết bị cho chuyển tuyến - Cán bộ: trong điều kiện lý tưởng, phải có một nhóm người chịu trách nhiệm chuyển trẻ lên tuyến trên. Các nhân viên cần phải có kiến thức kinh nghiệm và thực hành về chăm sóc sơ sinh cơ bản, cấp cứu ngừng tim, ngừng thở, theo dõi các diễn biến trên đường chuyển viện và xử trí kịp thời các biến chứng có thể xẩy ra. - Phương tiện vận chuyển: một số nơi có nhiều phương tiện chuyển viện thì cần cân nhắc một số yếu tố để lựa chọn phương tiện thích hợp: Mức độ cấp cứu, thời gian vận chuyển, người vận chuyển, thời tiết, địa hình, khoảng cách…Tại các địa phương xa trung tâm, phương tiện đi lại khó khăn, cần xây dựng hệ thống chuyển tuyến dựa vào cộng đồng - Trang thiết bị và thuốc: có đầy đủ các trang thiết bị, dụng cụ thiết yếu cấp cứu và xử trí trẻ sơ sinh trong qúa trình chuyển viện. Các dụng cụ phải được kiểm tra trước khi chuyển trẻ bệnh để bảo đảm là sử dụng được. Các dụng cụ mang theo phải bảo đảm một số tiêu chuẩn sau: + Bảo đảm sạch và vô khuẩn + Tiện lợi, dễ sử dụng + Chất lượng tốt + Phù hợp với cân nặng và tuổi thai Tại xã, các dụng cụ và thuốc cần mang theo khi chuyển tuyến là: - Bóng, mặt nạ dùng cho trẻ sơ sinh, bình/túi oxygen đủ dùng trong quá trình chuyển, ống nghe; nhiệt kế, dụng cụ làm thông thoáng đường thở (máy hút đờm/nhớt, xylanh hút nhớt), dụng cụ/thiết bị ủ ấm, sonde cho ăn, bơm kim tiêm, các dịch truyền và kháng sinh Các chú ý khi chuyển tuyến Tùy điều kiện tại các trạm y tế, sử dụng các phương tiện vận chuyển thích hợp sẵn có với nguyên tắc là đảm bảo an toàn cho trẻ trong suốt quá trình chuyển. Cần đặc biệt chú ý: - Đánh giá lại dấu hiệu sinh tồn của trẻ trước khi chuyển. - Giữ ấm cho trẻ: tốt nhất là đặt trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ hoặc người đi cùng trong suốt quá trình chuyển. - Hút đờm dãi khi cần. - Có nhân viên y tế đi kèm và có các trang thiết bị, thuốc thiết yếu cho cấp cứu trên đường chuyển. Nếu có điều kiện, liên hệ với tuyến trên yêu cầu hỗ trợ đón người bệnh hoặc hướng dẫn và hỗ trợ xử trí tùy thuộc vào tình trạng người bệnh. 2.3. Xử trí trước khi chuyển tuyến Viết giấy chuyển tuyến ghi các chi tiết: + Tiền sử thai nghén, chuyển dạ và cuộc đẻ (thời gian chuyển dạ, thời gian vỡ ối, màu sắc nước ối, chỉ số Apgar) + Tuổi thai và cân nặng khi đẻ (nếu biết) + Chẩn đoán ban đầu và lý do chuyển viện + Các dấu hiệu sống và sự thay đổi từ khi đẻ đến khi biểu hiện bệnh + Các thủ thuật đã làm (thở oxy, hồi sức...) + Đã điều trị gì (dịch, thuốc, vitamin K, thuốc nhỏ mắt, tiêm chủng...) + Các kết quả xét nghiệm đã làm - Kiểm tra tất cả các dụng cụ, thuốc cần mang theo 3. CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI TRÊN ĐƯỜNG CHUYỂN TUYẾN - Bảo đảm giữ thân nhiệt bình thường cho trẻ: quấn chăn ấm hoặc cho trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ - Bảo đảm cho ăn và dịch truyền khi cần + Nếu trẻ không bị bệnh nặng quá, có thể cho trẻ ăn trên đường vận chuyển + Nếu trẻ không thể bú được, vắt sữa cho trẻ ăn qua ống thông hoặc bằng ống nhỏ giọt, hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu cán bộ đi kèm có khả năng thực hiện. - Nhân viên y tế phải có bảng theo dõi: + Theo dõi diễn biến của trẻ và các dấu hiệu sinh tồn: quan sát mầu da (xem có tím tái không) và di động lồng ngực trẻ, đếm nhịp thở và nhịp tim 15 phút/lần. Sờ da dưới cánh tay và chân để xem trẻ có đủ ấm không. + Xử trí các tình huống trên đường vận chuyển: nếu có các vấn đề nghiêm trọng xẩy ra trong qúa trình vận chuyển (như ngừng thở hoặc co giật) thì cần dừng xe lại để xử trí chứ không nên cố gắng đi nhanh đến tuyến trên + Khi đến cơ sở chuyển viện: Bàn giao trẻ và các hồ sơ liên quan; các diễn biến và xử trí trên đường chuyển tuyến CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH ĐẺ NON/NHẸ CÂN TẠI XÃ CHĂM SÓC TRẺ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CĂNG GU RU (PPCGR)	2,107
4,726	A. CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH ĐẺ NON/NHẸ CÂN TẠI XÃ, PHƯỜNG <jsontable name="bang_102"> </jsontable> 1. KHÁI NIỆM TRẺ SƠ SINH ĐẺ NON/ NHẸ CÂN Sơ sinh non tháng khi tuổi thai < 37 tuần. Trẻ nhẹ cân có cân nặng < 2.500 gam, có thể là do đẻ non hoặc trẻ suy dinh dưỡng bào thai trên trẻ đủ tháng, hoặc trẻ có cân nặng theo tuổi thai dưới đường cong 10% trên biểu đồ cân nặng theo tuổi thai. <jsontable name="bang_103"> </jsontable> 2. QUY ĐỊNH PHÂN TUYẾN CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH ĐẺ NON/NHẸ CÂN TẠI XÃ: - Xác định tuổi thai, cân nặng, chiều dài và chăm sóc thiết yếu sau sinh. Cụ thể tuần tuổi thai. - Chăm sóc trẻ trên 2000 g không có suy hô hấp, bú được. - Hướng dẫn bà mẹ giữ ấm cho trẻ bằng phương pháp Căng gu ru, nuôi con bằng sữa mẹ, theo dõi trẻ bú mẹ - Phòng chống nhiễm khuẩn cho trẻ. - Tiêm bắp vitamin K1 : 1 mg ngay sau đẻ; 0,5 mg đối với trẻ có cân nặng < 1500 g. - Tiêm chủng theo quy định: BCG và viêm gan B. Cần đánh giá trẻ sơ sinh trước khi tiêm (Chỉ tiêm khi toàn trạng ổn định, cân nặng > 2000g và tuổi thai > 34 tuần). - Phát hiện dị tật, dấu hiệu nguy hiểm để chuyển trẻ lên tuyến trên Chú ý: - Trẻ sinh non/nhẹ cân dễ bị bệnh và bệnh diễn biến nặng, do đặc điểm hệ thống cơ quan kém trưởng thành. - Trẻ sinh non/nhẹ cân, không phân biệt trẻ bị bệnh hay không bị bệnh, cần được chăm sóc dinh dưỡng đặc biệt, cân bằng dịch và duy trì thân nhiệt (lý tưởng nhất là áp dụng chăm sóc trẻ bằng phương pháp Căng- gu- ru). 3. NGUYÊN TẮC CHĂM SÓC TRẺ SINH NON/ NHẸ CÂN: - Đảm bảo ổn định thân nhiệt trẻ; Giảm thiểu thời gian cách ly mẹ con. Chăm sóc bằng phương pháp Căng- gu- ru. - Theo dõi hô hấp, cân nặng, nhiệt độ - Đảm bảo trẻ được nuôi bằng sữa mẹ: Có thể cho trẻ bú theo nhu cầu (nếu trẻ bú được), hoặc đổ thìa, hoặc ăn sonde. Hướng dẫn về số lượng sữa mỗi bữa ăn <jsontable name="bang_104"> </jsontable> Ghi chú: - Cần hút dịch dạ dày trước mỗi bữa ăn lần sau: Nếu dịch dạ dày ứ đọng > 30% thể tích sữa cho ăn hoặc dịch dạ dày màu vàng bẩn, màu xanh , hoặc vòng bụng bữa sau lớn hơn vòng bụng bữa trước 2 cm nên cho trẻ nhịn ăn và chuyển trẻ lên tuyến trên vì có thể bi viêm ruột hoại tử. - Đảm bảo chăm sóc vệ sinh, đặc biệt là các dụng cụ cho trẻ ăn tránh gây tổn hại cho trẻ. Rửa tay trước và sau khi chăm sóc trẻ. - Chú ý phát hiện dấu hiệu bệnh lý khác: rối loạn điện giải (li bì, co giật, phản xạ kém), vàng da sớm trước 3 ngày tuổi, vàng da kéo dài, nhiễm khuẩn, bệnh võng mạc (gửi khám chuyên khoa mắt khi trẻ được 4 tuần tuổi với những trẻ < 2000 gr) - Tuyến xã cần chuyển tuyến trên ngay khi có bất kỳ tiến triển bất thường nào của trẻ. B. CHĂM SÓC TRẺ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CĂNG GU RU <jsontable name="bang_105"> </jsontable> 1. KHÁI NIỆM CHĂM SÓC TRẺ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CĂNG-GU-RU Chăm sóc trẻ bằng phương pháp Kangaroo (Căng gu ru) là một phương pháp y học thích ứng được chọn lựa để chăm sóc trẻ sinh non/nhẹ cân bằng cách đặt trẻ nằm tiếp xúc da-kề- da trên ngực mẹ và nuôi dưỡng bằng sữa mẹ. Chăm sóc trẻ bằng phương pháp Căng- gu- ru (PPCGR) là một giải pháp an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện mà đáp ứng được các nhu cầu cơ bản cho sự sống còn của trẻ mới sinh: kích thích thở, giữ ấm, nuôi dưỡng bằng sữa mẹ, tăng cường tình cảm mẹ-con. Vì vậy PPCGR còn được thực hiện cho tất cả trẻ sơ sinh đẻ thường và trẻ sơ sinh phải chuyển viện. 2. QUY ĐỊNH CHĂM SÓC TRẺ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CĂNG-GU-RU TẠI TUYẾN XÃ Bác sĩ, nữ hộ sinh hoặc điều dưỡng khuyến khích và hướng dẫn bà mẹ: - Đặt trẻ nằm trên ngực mẹ, giữa hai bầu vú, ngay từ những phút đầu sau khi lọt lòng mẹ. - Hỗ trợ người mẹ cho trẻ bú trong vòng 1 giờ đầu sau đẻ khi trẻ ở trên ngực, tiếp xúc da - kề - da với mẹ. - Nếu phải chuyển tuyến, cố gắng để trẻ tiếp xúc da - kề - da với mẹ hoặc với các thành viên khác trong gia đình trên đường chuyển. 3. ÍCH LỢI CỦA CHĂM SÓC TRẺ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CĂNG-GU-RU 3.1. Đối với trẻ: khi nằm tiếp xúc da-kề-da trên ngực mẹ, trẻ sẽ: - Được giữ ấm, hoặc được làm ấm trở lại sau khi bị lạnh và ít có nguy cơ hạ thân nhiệt - Nhịp thở ổn định, ít các cơn ngừng thở hơn - Nhịp tim ổn định, ít các cơn nhịp chậm hơn - Thuận tiện cho việc cho trẻ bú sửa mẹ sớm - Ít nguy cơ nhiễm khuẩn - Tăng cân nhanh hơn - Trẻ phát triển toàn diện hơn. 3.2. Đối với bà mẹ: không bị cách li với con nên: - Tăng cường tình cảm mẹ con - Thuận tiện cho việc cho con bú sớm và kéo dài - Tăng tự tin, tăng khả năng chăm sóc con - Giảm lo lắng, sợ hãi. 3.3. Đối với cơ sở y tế: do người mẹ thay thế một phần công việc chăm sóc trẻ nên: - Cán bộ y tế đỡ bận rộn với việc chăm sóc - Tăng chất lượng chăm sóc cho trẻ sơ sinh: sử dụng nhân lực và phương tiện hợp lý hơn (các máy móc và nhân lực dành cho các trẻ bị bệnh nặng hơn) - Giảm quá tải trong các khoa sơ sinh do có thể cho trẻ ra viện sớm hơn - Giảm chi phí dịch vụ y tế vì giảm sử dụng các thiết bị đắt tiền, giảm chi phí điều trị 3.4. Đối với gia đình và cộng đồng: - Tăng cường tình cảm, trách nhiệm giữa bố, mẹ và các thành viên của gia đình trong việc chăm sóc trẻ. - Lôi cuốn sự hỗ trợ của cộng động, xã hội cho việc chăm sóc giúp đỡ người mẹ và trẻ, đặc biệt trong thời gian sử dụng PPCGR. - Giảm chi phí chăm sóc y tế cho gia đình, cho ngành y tế và xã hội. 4. THỰC HIỆN CHĂM SÓC TRẺ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CĂNG-GU-RU 4.1. Tiêu chuẩn chọn trẻ để thực hiện PPCGR - Không có dấu hiệu bất thường. - Cân nặng < 2500g hoặc tuổi thai < 37 tuần - Không phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch - Có đáp ứng tốt với các kích thích. 4.2. Tiêu chuẩn cho người mẹ tham gia thực hiện PPCGR - Tự nguyện, hợp tác thực hiện PPCGR theo hướng dẫn - Sức khoẻ tốt - Dành toàn bộ thời gian thực hiện PPCGR - Thực hiện vệ sinh tốt: móng tay cắt ngắn, sạch, vệ sinh thân thể, quần áo. - Có thêm một người nhà thích hợp, tự nguyện, nhiệt tình thực hiện PPCGR cho trẻ để có thể thay thế người mẹ khi cần. 4.3. Các nội dung thực hiện PPCGR - Hướng dẫn đặt trẻ và giữ trẻ ở vị trí Căng-gu-ru - Hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ - Hướng dẫn cách bế, nâng giữ trẻ khi đánh thức trẻ dậy để cho ăn - Hướng dẫn cách chăm sóc, vệ sinh và theo dõi cho trẻ hàng ngày, các dấu hiệu nguy hiểm có thể xảy ra đối với trẻ và cách xử trí kịp thời - Kích thích và xoa bóp cho trẻ - Hỗ trợ bà mẹ: hướng dẫn cách vận động, thư giãn cơ thể và giải những nỗi lo lắng, sợ hãi của người mẹ 5. CÁC BƯỚC CỤ THể 5.1. Hướng dẫn đặt và giữ trẻ ở vị trí Căng-gu-ru: - Đặt trẻ nằm sấp giữa hai bầu vú mẹ, ở tư thế thẳng đứng da-kề-da với mẹ. Đầu trẻ nằm quay về một bên và hơi ngửa nhẹ để đường thở của trẻ luôn được mở và mắt trẻ có thể giao tiếp với mắt mẹ. Đặt hai tay trẻ ôm trên 2 bầu vú mẹ, hai đùi và chân ôm hai bên bụng mẹ (như con ếch bám trên ngực và bụng mẹ). - Trẻ cần đội thêm mũ, đi tất và lót tã. Người mẹ cần mặc một áo địu bằng vải chun giãn để giữ trẻ luôn ở vị trí căng-gu-ru và tránh di động đầu và cổ của trẻ. Người mẹ có thể đi lại cùng với con ở trong túi căng-gu-ru và làm các công việc nhẹ nhàng. Người mẹ trở thành một lồng ấp tự nhiên cho con 24/24 5.2. Hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ - Giải thích cho bà mẹ là có thể cho con bú trong vị trí căng-gu-ru bằng cách chuyền trẻ áp vào một bên ngực mẹ, miệng trẻ ngậm bắt vú tốt trong khi toàn thân trẻ vẫn được tiếp xúc da- kề- da với mẹ - Trẻ trên 34 tuần có thể bú mẹ trực tiếp. Trẻ từ 32 - 34 tuần, nếu không bú được phải vắt sữa trực tiếp vào miệng trẻ hoặc cho trẻ ăn bằng cốc, bằng thìa, bằng ống bơm, ống nhỏ giọt hoặc ống thông dạ dày. - Dù trẻ chưa bú đựơc nhưng trước khi cho ăn cần hỗ trợ đưa miệng vào vú mẹ 5 -10 phút để giúp mẹ tăng tiết sữa và giúp trẻ tập bú mẹ. - Số lượng và số lần cho trẻ ăn phụ thuộc vào tuần tuổi thai lúc đẻ, tuổi thai, cân nặng khi đẻ và sự dung nạp sữa mỗi bữa của trẻ. Tuy nhiên cần bảo đảm ít nhất là 2 giờ/lần, cho bú cả ngày lẫn đêm. Đối với những trẻ cho ăn bằng các biện pháp thay thế thì cần tăng từ từ số lượng sữa mỗi bữa của trẻ, cho trẻ ăn đều cả ngày và đêm từ 10 đến 20 lần. 5.3. Hướng dẫn cách bế, nâng giữ trẻ khi đánh thức trẻ dậy để cho ăn - Trẻ có thể ngủ rất nhiều trong cả ngày và đêm, vì vậy cần đánh thức trẻ dậy để cho bú mẹ. - Nên bắt đầu đánh thức trẻ bằng cách vuốt nhẹ mặt trẻ sau đó nâng toàn thân trẻ lên, dùng ngón tay cù vào gan bàn chân, đu đưa và kích thích nhẹ nhàng cho đến khi trẻ mở mắt. - Dùng ngón tay trỏ vỗ nhẹ xung quanh miệng trẻ gợi lên phản xạ tìm kiếm vú mẹ của trẻ. - Phản xạ tự nhiên mút, bú, nuốt và tìm kiếm vú mẹ xuất hiện rất sớm từ lúc 28- 32 tuần thai nhưng còn yếu nên trẻ chưa tự bú mẹ được. Khi trẻ được 34 tuần phản xạ của trẻ tốt hơn, nhanh hơn và kéo dài hơn. Vì vậy, nếu được kích thích và hỗ trợ tốt trẻ có thể bú mẹ trực tiếp được. 5..4. Hướng dẫn cách chăm sóc, vệ sinh và theo dõi cho trẻ Trẻ được chăm sóc bằng PPCGR phải được chăm sóc thiết yếu như tất cả các trẻ sơ sinh khác theo hướng dẫn của bệnh viện. Ngoài ra, cần đặc biệt chú ý đến các vấn đề sau: - Thân nhiệt: nếu trẻ được nuôi dưỡng tốt, được tiếp xúc da-kề- da liên tục, trẻ có thể dễ dàng đạt và duy trì thân nhiệt ở mức bình thường (nhiệt độ nách 36,5-37,4°C) trong vị trí căng- gu- ru. Nếu thân nhiệt của trẻ dưới 3605C, phải ủ ấm trẻ ngay. Đồng thời tìm nguyên nhân và xử trí nguyên nhân gây hạ thân nhiệt ở trẻ (phòng lạnh, trẻ chưa được chăm sóc bằng PPCGR trước khi đo thân nhiệt, trẻ vừa mới lau rửa hoặc chưa được ăn đủ hoặc bị nhiễm khuẩn).	2,167
4,727	- Nuôi dưỡng: theo dõi số lượng sữa, số bữa ăn của trẻ. Chuyển cách cho trẻ ăn sữa mẹ phù hợp với tuổi, phản xạ bú mẹ của trẻ. Nếu trẻ còn phải ăn sữa mẹ qua ống thông dạ dày hoặc thìa.., hướng dẫn người mẹ cách vắt sữa bằng tay và cho trẻ ăn khi ở vị trí căng- gu- ru. Giúp đỡ người mẹ cách bế cho con bú, đặc biệt những bà mẹ có con sinh đôi. Đảm bảo cho trẻ ngậm bắt vú tốt để trẻ bú có hiệu quả. - Theo dõi tăng trưởng: cân cho trẻ hàng ngày để đánh giá sự tăng trưởng của trẻ. Đối với tất cả các trẻ đẻ non/nhẹ cân từ tuần thứ 2 sau khi sinh, tăng cân đủ là tăng 15 - 20 g/kg/ ngày. - Theo dõi thở và toàn trạng chung Khi trẻ đã hồi phục, ổn định sau các biến chứng ban đầu liên quan tới tình trạng đẻ non và đang được chăm sóc bằng PPCGR thì nguy cơ ngừng thở hoặc bị bệnh nặng ít hơn nhưng vẫn có thể xảy ra. Vì vậy cần kiểm tra nhịp thở thường xuyên cho trẻ 4 lần/ngày và theo dõi sát trẻ để phát hiện sớm các dấu hiệu nguy hiểm của bệnh và xử trí kịp thời, cụ thể là theo dõi các dấu hiệu sau: + Khó thở, rút lõm lồng ngực, thở rên + Thở rất nhanh hoặc rất chậm + Cơn ngừng thở thường xuyên và kéo dài + Trẻ bị lạnh: thân nhiệt hạ < 36,50C , mặc dù đã được ủ ấm + Bú khó: không đánh thức trẻ dậy được để cho ăn, bỏ bú, nôn + Vàng da + Tiêu chảy + Co giật. + Khi có bất cứ dấu hiệu nào như trên, chuyển tuyến trên ngay. 5.5. Kích thích và xoa bóp cho trẻ - Kích thích, xoa bóp cho trẻ tăng thêm tình cảm gắn bó yêu thương của người mẹ đối với con và giúp trẻ nhanh chóng hoàn thiện các phản xạ bình thường. Trước khi xoa bóp, kích thích trẻ, người mẹ cần rửa tay sạch sẽ bằng xà phòng, xoa hai tay vào nhau cho ấm lên bằng nhiệt độ của cơ thể - Người mẹ đỡ trẻ bằng một cánh tay, dùng lòng bàn tay kia xoa bóp cho trẻ. Bắt đầu xoa từ trán, đầu, vòng ra sau cổ, vuốt xuống lưng và mông trẻ. Xoa từng bên một, mỗi bên 3 lần. Sau đó xoa bóp từ vai, cánh tay, cẳng tay đến bàn và ngón tay cho trẻ. Làm tương tự như vậy với 2 chân: xoa từ đùi, cẳng chân, bàn chân và ngón chân từng bên một. Cuối cùng đặt trẻ nằm ngửa đầu cao mặt nhìn về mẹ để tiếp tục xoa phần ngực và bụng cho trẻ. Người mẹ vừa xoa bóp cho con vừa thể hiện tình cảm gắn bó mẹ với con (âu yếm, ru nựng con, động tác tay và cơ thể mẹ mềm mại uyển chuyển theo tương tác, phản ứng của con...). Kích thích và xoa bóp cho trẻ - Cán bộ y tế cần giúp đỡ người mẹ bế nâng giữ trẻ ở tư thế thích hợp và để người mẹ thực hiện việc xoa cho con từng phần như hướng dẫn ở trên. Mỗi lần xoa bóp cho trẻ khoảng 10 phút, không nên kéo dài vì sẽ làm trẻ mệt và có nguy cơ hạ thân nhiệt. 5.6. Hỗ trợ người mẹ thực hiện PPCGR - Nhân viên y tế phải tư vấn, giúp đỡ, tạo điều kiện cho người mẹ từng bước thực hiện tốt các nội dung chăm sóc trẻ bằng PPCGR. Khi người mẹ thành thạo, tiếp tục hỗ trợ người mẹ và theo dõi chặt chẽ cho trẻ trong suốt thời gian thực hiện PPCGR tại bệnh viện. - Tất cả thành viên của gia đình phải được thông tin về việc thực hiện PPCGR để gia đình cùng giúp đỡ người mẹ chăm sóc con hiệu quả nhất, đặc biệt là người cha, bà ngoại và bà nội. - Nếu người mẹ có khó khăn về tâm lý, gia đình, xã hội. Hãy hợp tác với các cán bộ tâm li, xã hội, đoàn thể giúp đỡ người mẹ cách giải quyết tốt nhất. 6. RA VIỆN - Hầu hết các trẻ sinh non/nhẹ cân có thể ra viện sớm nếu PPCGR được thực hiện tốt. Quyết định cho trẻ ra viện phụ thuộc vào cân nặng, tuổi thai, tình trạng sức khoẻ của trẻ, hoàn cảnh và khả năng theo dõi chăm sóc tiếp theo của người mẹ và gia đình. Nếu gia đình ở quá xa bệnh viện hoặc cơ sở y tế, cần cho trẻ ra viện muộn hơn. - Tiêu chuẩn ra viện đối với trẻ: + Trẻ không có biểu hiện bệnh lý + Trẻ được nuôi bằng sữa mẹ + Trẻ đã tăng cân: ≥15g/kg/ngày và trong ít nhất 3 ngày liên tiếp (theo tiêu chuẩn quốc tế là ≥18g/kg/ngày nhưng ở Việt nam thường trẻ không tăng được như quốc tế) + Người mẹ tự tin chăm sóc con và có thể đưa con đến khám lại theo hẹn. - Đối với bà mẹ: cần thành thạo về: + Cách thực hiện tiếp xúc da- kề- da tiếp tục cho trẻ tại nhà + Biết đáp ứng với các nhu cầu của trẻ như tăng thời gian tiếp xúc da- kề- da nếu trẻ lạnh tay, chân hoặc nhiệt độ môi trường thấp về ban đêm + Cách mặc quần áo giữ ấm cho trẻ khi trẻ không ở vị trí căng- gu- ru + Cách nuôi con bằng sữa mẹ + Cách lau rửa, vệ sinh cho trẻ và giữ ấm cho trẻ sau lau rửa + Cách nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm + Nơi nào cần đưa trẻ đến cấp cứu nếu trẻ có dấu hiệu nguy hiểm + Nơi khám chăm sóc sức khoẻ định kỳ, thời gian khám lại và nội dung khám - Hướng dẫn khi ra viện: + Cung cấp tờ rơi hướng dẫn PPCGR ngoại trú + Hướng dẫn theo dõi thực hiện theo chỉ dẫn trong tờ rơi + Hẹn khám lại + Hẹn đưa trẻ đến khi có dấu hiệu nguy hiểm + Hướng dẫn nơi đưa trẻ đến tiêm chủng + Khi nào có thể cho trẻ ra khỏi vị trí căng- gu- ru: nếu trẻ đủ 40 tuần tuổi thai hoặc cân nặng được 3.000g hoặc trẻ không muốn ở trong vị trí căng- gu- ru nữa thì có thể đưa trẻ ra ngoài được. XỬ TRÍ BAN ĐẦU CÁC TRIỆU CHỨNG BẤT THƯỜNG Ở TRẺ SƠ SINH: HẠ THÂN NHIỆT, RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI, VÀNG DA, SUY HÔ HẤP, VIÊM PHỔI, NHIỄM KHUẨN HUYẾT, CO GIẬT, SẶC SỮA. <jsontable name="bang_106"> </jsontable> 1. PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ HẠ THÂN NHIỆT SƠ SINH 1.1. Xác định dấu hiệu hạ thân nhiệt sơ sinh Hạ thân nhiệt sơ sinh là một dấu hiệu nặng có thể gây tử vong, thường gặp trong nhiễm khuẩn nặng. Thân nhiệt sơ sinh đo ở nách bình thường là 3605C - 3705C. Khi thân nhiệt dưới 3605C đo ở nách là hạ thân nhiệt. Hạ thân nhiệt nhẹ: thân nhiệt cặp nách từ 350C - 3604C . Hạ thân nhiệt trung bình nặng: thân nhiệt cặp nách dưới 350C. 1.2. Xử trí tại tuyến xã - Nhận biết trẻ có nguy cơ hạ thân nhiệt: nhẹ cân, đẻ non, nhiễm khuẩn nặng, trẻ sinh ra vào mùa lạnh. - Phát hiện kịp thời dấu hiệu hạ thân nhiệt: sờ bàn tay, bàn chân lạnh. - Đo thân nhiệt ít nhất 1 lần trong ngày đầu sau đẻ. Những trẻ có nguy cơ cần kiểm tra thân nhiệt thường xuyên hơn, tối thiểu 3 lần/ngày. - Phát hiện các dấu hiệu nặng do hạ thân nhiệt gây nên như: nhịp tim chậm, tím tái, phù cứng bì,…Nếu có những triệu chứng này cần ủ ấm tích cực cho trẻ và chuyển sớm trẻ lên tuyến trên.. - Xử trí: - Hướng dẫn bà mẹ giữ ấm cho trẻ bằng phương pháp Căng-gu-ru hoặc quấn thêm tã, mặc thêm quần áo, đội mũ và đắp chăn ấm cho trẻ hoặc hướng dẫn các phương pháp ủ ấm khác nếu có như đèn sưởi, lồng ấp. Không nên ủ ấm bằng chai nước nóng, hòn đá nóng, nằm than vì dễ gây bỏng và hít khí CO (carbon monoxide) trong khói than dễ gây ngạt thở. - Khuyến khích bà mẹ cho trẻ bú sớm, nhiều lần, nếu trẻ không thể bú thì vắt sữa và cho ăn qua thìa. - Nếu thân nhiệt sau 1 giờ không trở về bình thường hoặc kèm theo bất cứ dấu hiệu nguy hiểm nào khác cần chuyển lên tuyến trên. - Chuyển tuyến an toàn 2. PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI Rối loạn nước điện giải (đặc biệt rối loạn nước và Natri) là một tình huống thường gặp trong bệnh lý toàn thể. Việc nhận biết rối loạn nước điện giải trong giai đoạn sơ sinh khó khăn nhưng cần thiết. Rối loạn điện giải bao gồm: Hạ Natri máu, tăng Natri máu, hạ Kali máu, tăng Kali máu. Tuyến xã không có đủ điều kiện làm các xét nghiệm chuyên sâu, cần nhận biết các dấu hiệu rối loạn để điều chỉnh hoăc chuyển viện. Nhận biết và xử trí các dấu hiệu rối loạn nước điện giải tại xã: 2.1. Mất nước: - Nguyên nhân: + Tiêu chảy cấp: Xảy ra khi trẻ đi ngoài > 8 lần/ngày, phân nhiều nước, màu xanh có thể có nhày hoặc phân có máu. Chỉ có một ít trường hợp tiêu chảy do chế độ ăn (do không có sữa mẹ trẻ được nuôi ăn sữa ngoài không hợp lý gây tiêu chảy) còn phần lớn tiêu chảy cấp ở sơ sinh là nằm trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn máu hoặc viêm màng não mủ. Vì vây ngoài việc tìm các dấu hiệu mất nước, phải tìm thêm các dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân, nhất là ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn như: nước ối bẩn, mẹ sốt trước sinh, chuyển dạ kéo dài, ngạt… + Một số nôn nhiều gặp trong trường hợp tắc ruột, hội chứng sinh dục thượng thận. - Dấu hiệu nhận biết và xử trí: + Mất nước nhẹ: được xác định khi mất từ 3-5%, trẻ tinh táo, bú tốt, không có mắt trũng, môi khô, thóp lõm. Xử trí: bú mẹ nhiều, có thể sử dụn orezol xen kẽ giữa các lần bú, liều 10 thìa/kg trong 4h hoặc 20ml/kg. + Mất nước trung bình: là mất 6-9% trọng lượng cơ thể. Xử trí: tiếp tục cho bú mẹ và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. + Mất nước nặng: trẻ li bì bú ít, môi khô, thóp lõm, mắt trũng, nếp véo da (++) và thêm: mạch yếu, nhịp tim nhanh, thời gian phục hồi màu da trên 3 giây, tiểu ít, chồng khớp sọ, cân nặng giảm ≥ 10% so với cân nặng lúc sinh, trẻ li bì. Xử trí: chuyển gấp bệnh nhân lên tuyến trên. + Nếu trẻ bị tiêu chảy có thêm các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn như: nước ối bẩn, mẹ sốt trước sinh, chuyển dạ kéo dài, ngạt… cần cân nhắc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. 2.2. Thừa dịch: - Nguyên nhân: các bệnh lý về thận tiết niệu bẩm sinh, một số bệnh lý về mạch máu,… - Dấu hiệu nhận biết: Bệnh nhân có phù mí mắt, phù mu chân, mu bàn tay, đái ít, tăng cân nhanh (để theo dõi cân nặng, phù, cần cân trẻ tối thiểu mỗi ngày một lần)	2,088
4,728	- Xử trí: tiếp tục cho trẻ bú mẹ, ghi chép các dấu hiệu vào hồ sơ, chuyển tuyến trên. Chú ý: Đánh giá tình trạng tri giác của trẻ: tỉnh hay li bì, khó đánh thức, co giật, dấu hiệu suy hô hấp…để chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. 3. PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ VÀNG DA SƠ SINH Vàng da tăng bilirubin là triệu chứng thường gặp ở khoảng 25-50% ở trẻ mới sinh. Vàng da bệnh lý chiếm khoảng 3% trong số trẻ bị vàng da (khi bilirubin máu > 7mg/dL). Có rất nhiều nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh. Tuyến xã không có điều kiện xét nghiệm bilirubin trong máu. Việc cần làm ở tuyến xã là xác định liệu có vàng da bệnh lý hay không để chuyển tuyến <jsontable name="bang_107"> </jsontable> Xử trí tại xã: Phát hiện vàng da bệnh lý và chuyển tuyến ngay. 4. PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP SƠ SINH Suy hô hấp là hội chứng thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sơ sinh thiếu tháng, có thể gây tử vong nhanh nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời. 4.1. Xác định các dấu hiệu suy hô hấp sơ sinh ở tuyến xã: - Phát hiện những trẻ có nguy cơ suy hô hấp: đẻ non, đẻ khó, mổ đẻ... - Tìm các dấu hiệu suy hô hấp, có mác dấu hiệu suy hô hấp cơ suy: + Thở nhanh ≥ 60 lần/phút hoặc thở chậm < 30lần/ phút + Cơn ngừng thở > 20 giây hoặc < 20 giây kèm nhịp tim giảm < 100 lần/phút. + Rút lõm lồng ngực. + Phập phồng cánh mũi. + Thở rên (thì thở ra). + Tím quanh môi, lưỡi, tím đầu chi. + Hoặc dựa vào chỉ số Silverman. Chỉ số Silverman: <jsontable name="bang_108"> </jsontable> + ≤ 3 điểm không có suy hô hấp + 4 - 5 điểm: suy hô hấp nhẹ + ≥ 6 điểm: suy hô hấp nặng 4.2. Xử trí tại xã: - Xử trí ban đầu trước khi chuyển tuyến: - Thông thoáng đường thở: hút đờm miệng, mũi - Đặt trẻ ở tư thế trung gian, cổ thẳng, đầu hơi cao để tránh gập đầu và giảm sức ép bụng vào cơ hoành, đầu nghiêng một bên. Đặt dẫn lưu dạ dày giảm chướng dạ dày - Thở oxygen. - Cấp cứu ngừng thở bằng hà hơi thổi ngạt hoặc dùng bóng và mặt nạ. - Chuyển tuyến an toàn. Trước khi chuyển tiêm một mũi kháng sinh. 5. PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI SƠ SINH Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở giai đoạn sơ sinh, một trong các nguyên nhân gây tử vong đáng kể ở trẻ sơ sinh. Tác nhân gây bệnh bao gồm vi khuẩn, vi rút, và nấm. 5.1. Xác định các dấu hiệu nghi ngờ viêm phổi sơ sinh tại xã: khi có thở nhanh >60 lần/ phút đồng thời phát hiện các dấu hiệu khác tùy theo mức độ nặng, nhẹ của viêm phổi hoặc mức độ suy hô hấp để kịp thời xử trí hoặc chuyển tuyến: + Nhịp thở trên 60 lần/phút. + Nhịp thở dưới 30 lần/phút. + Tím tái + Rút lõm lồng ngực. + Thở rên ở thì thở ra. + Thở khò khè + Ho nhiều, ho nặng tiếng + Bú ít + Ngừng thở (cơn ngừng thở trên 20 giây). 5.2. Xử trí tại xã: - Thông đường thở: hút đờm rãi, đặt trẻ ở tư thế trung gian, cổ thẳng, đầu hơi cao để tránh gập đầu và giảm sức ép bụng vào cơ hoành, đầu nghiêng một bên. - Hỗ trợ hô hấp: hà hơi thổi ngạt hoặc dùng bóng và mặt nạ hồi sức ngay nếu trẻ: + Không tự thở ngay cả khi có kích thích; hoặc + Thở ngáp; hoặc + Nhịp thở dưới 30 lần/phút và tím. - Tiêm một liều kháng sinh phối hợp ampicillin và gentamycin, tiêm bắp sâu (tiêm mông), liều lượng xem trong IMCI - Thở oxy qua ống thông hoặc qua mặt nạ - Chuyển viện an toàn 6. PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN HUYẾT SƠ SINH Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là một hội chứng lâm sàng của bệnh lý toàn thân kèm vãng khuẩn huyết xảy ra trong tháng đầu tiên của cuộc sống. Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh là bệnh cảnh thường gặp (tần suất: 1-10/1000 sinh sống), là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh, tỉ lệ tử vong cao, từ 13- 50%, nhất là ở trẻ sinh non. 6.1. Xác định các dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại xã - Hỏi - khai thác tiền sử sản khoa, tìm các yếu tố nguy cơ: + Trẻ non tháng và nhẹ cân + Vỡ ối sớm trên 12 giờ + Mẹ sốt hoặc nhiễm khuẩn quanh chuyển dạ: viêm màng ối, nhiễm khuẩn đường tiết niệu- sinh dục, các biến chứng sản khoa khác. + Nước ối bẩn sẫm màu, lẫn phân su, mùi hôi. + Trẻ phải hồi sức sau sinh. + Đa thai. - Khám lâm sàng: cần chẩn đoán sớm tình trạng nhiễm khuẩn sơ sinh dựa vào lâm sàng để điều trị ngay trước khi có kết quả xét nghiệm. + Nhiễm khuẩn sơ sinh thường khởi phát nhanh, tổn thương nhiều cơ quan + Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, có thể có các triệu chứng sau: + Rối loạn thân nhiệt + Trẻ có biểu hiện khác thường, kém nhanh nhẹn- nhìn “không khoẻ” + Biểu hiện thần kinh: li bì hay kích thích, có thể co giật, run rẩy, thậm chí hôn mê, rối loạn trương lực cơ, thóp phồng… + Triệu chứng hô hấp: tím tái, rên rỉ, thở nhanh, cơn ngừng thở, rút lõm lồng ngực + Triệu chứng tuần hoàn: da xanh, tím, nổi ban, da lạnh, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, tụt huyết áp, trụy mạch. + Triệu chứng ngoài da: vàng da sớm, da xanh tím, nốt xuất huyết, mảng bầm tím, hồng ban, bóng mủ, đặc biệt là phù cứng bì, nhiễm khuẩn da quanh rốn. + Triệu chứng: gan, lách to. + Triệu chứng tiêu hoá: bú kém, nôn trớ, tiêu chảy, bụng trướng, dịch dạ dày ứ đọng, trớ dịch vàng bẩn. - Xét nghiệm (nếu có) - Xét nghiệm máu: phân tích kết quả dựa trên giờ tuổi Công thức bạch cầu: · Bạch cầu > 25000 hay < 5000/mm3. · Bạch cầu đa nhân trung tính < 1000/mm3 6.2. Xử trí tại xã: - Điều trị cấp cứu ban đầu: đảm bảo các chức năng sống như hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt. - Kháng sinh: tiêm bắp (mông) ampicillin phối hợp với gentamycin, một liều trước khi chuyển tuyến (Liều lượng xem thêm IMCI). - Chuyển an toàn lên tuyến trên. 7. PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ TRẺ CO GIẬT Co giật là một tình trạng cấp cứu ở trẻ sơ sinh, có thể do nhiều nguyên nhân nhưng việc chẩn đoán và điều trị cắt cơn sớm là rất cần thiết vì cơn giật kéo dài có thể đe dọa tính mạng của trẻ hoặc có thể để lại di chứng thần kinh. 7.1. Xác định các dấu hiệu co giật sơ sinh tại xã: - Khai thác bệnh sử, tiền sử sản khoa: + Xem lại tiền sử, bệnh sử của trẻ, của bà mẹ và các kết quả thăm khám thực thể, tìm hiểu thêm thông tin liên quan đến các vấn đề dưới đây: • Sinh non? Đã tiêm Vitamin K1? • Cách sinh: sinh thường hay sinh khó, có làm thủ thuật không? • Có ngạt sau sinh không? có sang chấn sản khoa không? • Có sốt không? liên quan giữa sốt và co giật ? • Trẻ bú kém hay bỏ bú? • Trẻ có nôn không? + Nếu gần đây trẻ bị co giật thì tìm các dấu hiệu chẩn đoán phân biệt. Nếu gần đây trẻ không bị co giật thì hỏi bà mẹ (hoặc người đưa trẻ đến) các thông tin sau đây: • Tính chất cơn co giật của trẻ? Cơn giật có tăng khi chạm vào trẻ hoặc có tiếng động mạnh không? Giật ở đâu (mặt, mắt, tay, chân…?), cơn giật kéo dài bao nhiêu lâu? • Có khi nào tình trạng của trẻ xấu đi nhanh chóng không? • Có khi nào trẻ đột nhiên bị tái nhợt đi không? • Trẻ có được tiêm phòng vắc xin uốn ván đầy đủ không? • Trẻ có được đẻ sạch không? • Trẻ có bị vàng da sớm không (Vàng da xuất hiện trong ngày đầu sau sinh)? Nếu có thì đã điều trị gì chưa? - Khám lâm sàng: + Trước hết chú ý xem trẻ có các triệu chứng nặng như cơn co giật, các dấu hiệu suy hô hấp tuần hoàn… nếu có thì phải xử trí điều trị ngay. + Chú ý đánh giá tính chất cơn giật: • Co giật toàn thân hay khu trú, một hay 2 bên? • Có liệt khu trú không? • Thời gian cơn giật, số lần, khoảng cách giữa các cơn, cường độ cơn giật? • Các triệu chứng đi kèm cơn giật: cơn ngưng thở, tím tái, rối loạn ý thức? • Khám phản xạ đồng tử. • Có triệu chứng thiếu máu không ? • Có dấu hiệu nhiễm khuẩn hay viêm màng não không? thóp có phồng không? • Có dị tật bẩm sinh, nhất là dị tật hệ thần kinh ? - Xét nghiệm: Không có xét nghiệm chuyên sâu làm được tại xã 7.2. Xử trí tại xã: - Xử trí cấp cứu: phải bảo đảm hô hấp - tuần hoàn và cắt cơn giật: + Thông đường thở, hỗ trợ hô hấp, thở oxygen nếu cần. + Cắt cơn giật: phenobarbital: 15 - 20 mg/kg, tiêm bắp. Nếu sau 30 phút mà còn giật có thể lặp lại lần 2 với liều 10 mg/kg hoặc phenobarbital uống (gardenal) 10 - 20 mg/ kg bơm qua sonde. - Chuyển viện an toàn lên tuyến trên khi hết cơn co giật. Cho một liều kháng sinh tiêm bắp trước khi chuyển. + Có thể sử dụng diazepam ống nếu có: diazepam 0,3mg - 0,5mg/kg/lần thụt hậu môn. 8. PHÁT HIỆN VÀ CẤP CỨU TRẺ SẶC SỮA Sặc sữa là hiện tượng sữa trào vào đường thở khiến trẻ khó thở, sặc sụa, có thể gây ngừng thở. Cần nhận biết các dấu hiệu của sặc sữa để tiến hành cấp cứu ngay nhằm giảm nguy cơ tử vong cho trẻ. 8.1. Phát hiện các dấu hiệu sặc sữa: - Trẻ đang bú hoặc sau bú đột ngột ho, sặc sụa, tím tái - Có thể thấy sữa trào ra mũi, miệng - Trẻ hốt hoảng, da xanh tái, có thể mềm nhũn hoặc co cứng - Trường hợp nặng, trẻ có thể ngừng thở, ngừng tim 8.2. Xử trí tại xã: phải xử trí nhanh, kịp thời - Nếu trẻ sặc, tím tái, nhưng ngay sau đó hồng lại, khóc được, chứng tỏ sữa đã được tống ra ngoài hoặc trôi xuống thực quản. Xử trí: + Bế trẻ ở tư thế đầu cao, mặt nghiêng để dị vật không đi ngược lên trên, lau, hút sạch miệng mũi. + Theo dõi sát tình trạng của trẻ: bú kém, khó thở, tím tái, chuyển trẻ lên tuyến trên. - Nếu trẻ tím tái không hồng trở lại, có thể ngừng thở: Xử trí: dùng thủ thuật vỗ lưng, ấn ngực. + Vỗ lưng • Đặt trẻ nằm sấp, đầu thấp, cố định thân trẻ dọc theo cẳng tay của người làm thủ thuật (cẳng tay có thể đặt lên đùi hoặc mặt phẳng cứng).	2,132
4,729	• Bàn tay đỡ đầu trẻ (ngón tay trỏ đặt để mở miệng trẻ; ngón cái và ngón giữa đỡ hai bên xương hàm dưới). • Dùng gốc của bàn tay còn lại vỗ mạnh 5 lần vào khoảng giữa 2 xương bả vai theo chiều hướng về phía đầu trẻ. + Ấn ngực: Nếu vỗ lưng mà trẻ vẫn tím, không khóc, tiếp tục làm thủ thuật ấn ngực. • Lật trẻ nằm ngửa, đầu thấp, cố định thân trẻ dọc theo cẳng tay người làm thủ thuật, mặt nghiêng một bên. • Quan sát nếu thấy sữa trào ra miệng, mũi thì lau và hút sạch. • Dùng ngón trỏ và ngón giữa của bàn tay còn lại, ấn vào vùng ngay dưới mũi ức 5 lần theo chiều hướng về phía đầu trẻ. + Trong quá trình làm thủ thuật phải luôn đánh giá trẻ, nếu: • Trẻ ngừng tim, ngừng thở thì tiến hành cấp cứu ngừng tim, ngừng thở ngay (ép tim phối hợp với thổi ngạt hoặc bóp bóng). • Trẻ vẫn tím, không khóc, tiếp tục làm lại thủ thuật vỗ lưng kết hợp với ấn ngực, có thể lặp lại 8-10 lần. • Trẻ khóc được, hồng hào thì không cần làm tiếp. • Theo dõi sát tình trạng của trẻ: nếu trẻ bú kém, khó thở, tím tái, chuyển trẻ lên tuyến trên. Hình: Cấp cứu trẻ sặc sữa 8.3. Phòng ngừa sặc sữa: - Khi cho trẻ bú cần chú ý các điểm sau: + Bế trẻ ở tư thế đầu cao khi cho bú + Quan sát trẻ khi bú, tốt nhất là thấy được trẻ nuốt sau khi mút sữa - Nếu thấy trẻ không muốn ăn, sữa còn trong miệng thì phải dừng cho bú, nếu cho ăn bằng thìa thì không đổ tiếp. - Sau khi bú xong nên bế trẻ nằm sấp trên vai hoặc ngực mẹ, vỗ lưng nhẹ để trẻ ợ bớt hơi trong dạ dày, tránh đầy hơi sẽ gây nôn chớ. XỬ TRÍ VỚI CÁC TRẺ SINH TỪ MẸ VIÊM GAN B, LAO, LẬU, GIANG MAI, HIV <jsontable name="bang_109"> </jsontable> 1. TÌM CÁC DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN: - Khai thác tiền sử nội khoa, sản khoa của bà mẹ về các bệnh: viêm gan B, lao, lậu., giang mai hoặc HIV. - Xem các kết quả xét nghiệm máu mới nhất của mẹ trước hoặc sau sinh về các bệnh trên để khẳng định chẩn đoán các bệnh trên. 2. XỬ TRÍ TẠI XÃ 2.1.Trẻ có mẹ bị Viêm gan B - Nếu phát hiện mẹ bị viêm gan B trong giai đoạn mang thai thì nên khuyên mẹ đẻ ở tuyến trên để việc xử trí sau đẻ được đầy đủ hơn. - Nếu đẻ tại trạm y tế: - Tiêm phòng vaccin viêm gan B cho con ngay trong vòng 24 giờ sau đẻ và globulin miễn dịch, nếu có. Nếu không có điều kiện, chuyển trẻ lên tuyến trên. - Vẫn cho trẻ bú mẹ trừ khi mẹ đang ở trong giai đoạn viêm gan B cấp. 2.2. Trẻ có mẹ bị Lao Nguyên tắc chung: - Nếu bà mẹ đã điều trị đầy đủ hay đang điều trị đúng theo phác đồ được 2 tháng thì không cần điều trị cho trẻ. - Nếu bà mẹ đang bị lao phổi tiến triển và được điều trị trước khi sinh chưa đủ 2 tháng hoặc mới phát hiện lao thì: Xử trí tại xã: - Vẫn cho trẻ bú sữa mẹ. - Không được tiêm vaccin BCG cho trẻ sau sinh. - Chuyển tuyến trên hoặc báo chương trình phòng chống bệnh lao để điều trị. 2.3.Trẻ có mẹ bị bệnh lậu. - Chẩn đoán: + Dựa vào tiền sử bệnh lậu của mẹ. + Khám trẻ để xác định xem trẻ có bị nhiễm lậu cầu không. Chú ý triệu chứng viêm mắt có mủ vàng đặc cũng như có thể có bệnh cảnh nhiễm khuẩn toàn thân do lậu cầu. + Soi, cấy tìm song cầu lậu Gram (-). + Xác định xem trẻ chỉ bị viêm mắt hay còn bị nhiễm khuẩn huyết, viêm khớp hay kèm viêm màng não. - Xử trí: - Nếu nhiễm khuẩn nhẹ: dùng 1 liều ceftriazon duy nhất 25 - 50 mg/kg tiêm bắp hay tĩnh mạch (nếu được) hoặc chuyển ngay lên tuyến trên. - Nếu trẻ có triệu chứng nhiễm khuẩn toàn thân nặng: chuyển tuyến trên. Cho tiêm 1 liều kháng sinh như trên trước khi chuyển. 2.4. Trẻ có mẹ bị giang mai - Phát hiện các trường hợp bà mẹ bị giang mai qua quá trình quản lý thai nghén, kiểm tra xem mẹ đã được điều trị đầy đủ chưa. Nếu chưa thì khuyên mẹ đẻ tại tuyến trên để điều trị cho trẻ sau sinh. - Phát hiện các triệu chứng của giang mai bẩm sinh để chuyến tuyến trên (có các nốt đỏ, các đốm xám, phồng hay tuột da ở lòng bàn tay bàn chân kèm gan lách to, vàng da, thiếu máu, nhiễm khuẩn nặng). Nếu có, chuyển tuyến trên cả mẹ và con. 2.5. Trẻ có mẹ nhiễm HIV - Thực hiện các nhiệm vụ theo “Qui trình chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con” tại tuyến xã. - Quản lý và theo dõi giám sát điều trị dự phòng, chuyển tuyến khi nghi ngờ trẻ có nhiễm khuẩn. - Hỗ trợ, theo dõi tuân thủ điều trị cho mẹ và con sau sinh (dùng thuốc và dinh dưỡng cho trẻ). - Trẻ vẫn có thể được tiêm chủng theo lịch nhưng tránh các loại vaccin sống (BCG, sabin). Chăm sóc toàn diện - Phối hợp sản nhi ngay trước sinh để bảo đảm an toàn cuộc đẻ: + Bác sỹ, nữ hội sinh mặc đồ bảo hộ và sử dụng dụng cụ dùng 1 lần. + Săn sóc theo quy định và hướng dẫn chung. - Khi chăm sóc trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm HIV phải: + Tôn trọng bà mẹ và gia đình + Chăm sóc trẻ như các trẻ khác nhưng phải tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc phòng chống nhiễm khuẩn để phòng ngừa việc lây nhiễm chéo sau sinh. + Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ (tránh dùng các vaccin sống như BCG, sabine). - Động viên, an ủi bà mẹ và gia đình, tư vấn về khả năng dự phòng sớm thì trẻ có thể không bị nhiễm HIV. Điều trị thuốc kháng vi rút Nếu không dùng thuốc điều trị kháng vi rút thì tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con trong thời gian mang thai và khi sinh là 15-30%, lây truyền qua sữa mẹ là 5-20%. - Kiểm tra xem bà mẹ đã được dùng thuốc điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con chưa. - Chuyển tuyến nếu không có thuốc điều trị. - Nếu có thuốc, điều trị cho trẻ theo phác đồ hướng dẫn chuẩn quốc gia: + Nếu bà mẹ đã được điều trị zidovudine (AZT) 4 tuần trước khi sinh thì tiếp tục điều trị AZT cho trẻ trong 6 tuần sau sinh (uống, 2mg/kg; 6 giờ/lần); + Nếu bà mẹ đã được điều trị một liều nevirapin trong khi sinh, trẻ chưa được 3 ngày tuổi thì cho trẻ uống ngay nevirapin 2mg/kg/ngày; + Theo dõi cho trẻ trong 10 ngày để kiểm tra tình trạng dinh dưỡng và tăng trưởng. Dinh dưỡng: cho ăn thay thế là lựa chọn số 1 trong trường hợp mẹ bị nhiễm HIV nếu gia đình có khả năng vì HIV có thể lây qua sữa mẹ. - Tư vấn cho bà mẹ các ưu điểm và nguy cơ của từng cách nuôi dưỡng. Bà mẹ có thể lựa chọn: + Thức ăn thay thế sữa mẹ nếu: có thể chấp nhận, đủ tiền mua sữa công thức, có thể chế biến, có thể dùng lâu dài và an toàn. + Nếu không có khả năng thì có thể cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trước khi cho ăn thức ăn thay thế. + Không cho trẻ ăn hỗn hợp (vừa bú mẹ vừa ăn thức ăn thay thế) vì khả năng lây truyền có thể cao hơn. + Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu sau đó tiếp tục cho trẻ bú và bắt đầu cho ăn bổ sung. - Hỗ trợ bà mẹ, đánh giá tình hình gia đình để quyết định chế độ dinh dưỡng cho trẻ: bú mẹ hay ăn thức ăn thay thế . Nếu cho trẻ bú mẹ: - Hỗ trợ cách lựa chọn của bà mẹ. - Khuyên bà mẹ không cho trẻ ăn hỗn hợp: không nên vừa bú mẹ vừa cho ăn thức ăn thay thế (sữa nhân tạo, trà, nước...) vì ăn hỗn hợp làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con, tăng nguy cơ bệnh tật, tử vong do ỉa chảy và các bệnh khác. - Hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ bú đúng để tránh viêm vú và tổn thương đầu vú: + Khuyên bà mẹ đến khám lại ngay nếu vú, đầu vú có tổn thương hoặc có khó khăn trong nuôi dưỡng trẻ. + Nếu không cần điều trị tại bệnh viện thì cho trẻ ra viện và có kế hoạch quản lý sau xuất viện (báo và chuyển hồ sơ lên trung tâm y tế dự phòng theo quy định) + Đến khám lại sau 1 tuần để kiểm tra cách bú và tình trạng vú; + Đưa trẻ đến kiểm tra định kì, đầy đủ. Thức ăn thay thế - Hỗ trợ cách lựa chọn của bà mẹ. - Tư vấn cho bà mẹ: nếu chọn thức ăn thay thế sữa mẹ thì bắt đầu cho trẻ ăn bổ sung khi trẻ được 6 tháng tuổi, tiếp tục cho ăn trẻ ăn thêm sữa. - Hướng dẫn bà mẹ tự chuẩn bị bữa ăn và cách cho trẻ ăn đúng (ăn bằng cốc, thìa) . - Khuyến khích bà mẹ cho trẻ ăn ít nhất 8 lần/ngày, hướng dẫn bà mẹ cho trẻ ăn theo nhu cầu của trẻ. - Đưa bà mẹ bản hướng dẫn chuẩn bị bữa ăn an toàn cho trẻ. - Giải thích cho bà mẹ những nguy cơ của thức ăn thay thế và cách phòng tránh nguy cơ: + Trẻ có thể bị tiêu chảy nếu: bà mẹ không rửa sạch tay trước khi chuẩn bị bữa ăn; đồ dùng, nước nấu không sạch hoặc dùng sữa hết hạn + Trẻ sẽ không tăng cân nếu số bữa ăn không đủ; lượng mỗi bữa ăn không đủ hay thức ăn quá loãng - Khuyên bà mẹ đưa trẻ đến cơ sở y tế nếu: + Trẻ bú dưới 6 bữa/ngày hoặc bú ít hơn bình thường + Trẻ bị tiêu chảy + Trẻ tăng cân chậm. - Nếu không cần điều trị tại bệnh viện thì cho trẻ ra viện. - Khám lại sau 1 tuần để kiểm tra cách bà mẹ cho trẻ ăn và độ an toàn của thức ăn. - Có cán bộ chuyên trách khám định kì cho trẻ theo quy định. PHỤ LỤC: THUỐC VÀ TRANG THIẾT BỊ THIẾT YẾU CHO CHĂM SÓC SƠ SINH TẠI XÃ THUỐC THIẾT YẾU - Dịch truyền: glucose 5% và 10 %, natri clorid 0,9%. - Kháng sinh: benzyl penicilin, ampicillin, gentamycin. - Thuốc cấp cứu: adrenalin 1/1000. - Thuốc an thần: phenobarbital viên 0,01g và ống 0,2g - Dung dịch sát khuẩn da/chăm sóc rốn: tím gentian 0,5 %, cồn 700 hoặc povidon iod 2,5%. - Mỡ Erythromycin hoặc Gentamycin tra mắt. - Argyrol 1 %. - Vitamin K . - Vaccin: BCG, viêm gan B. - Dung dịch khử khuẩn dụng cụ: clorhexidin, glutaraldehyd, hexaniose, cloramin.	2,109
4,730	TRANG THIẾT BỊ THIẾT YẾU - Bàn làm rốn và hồi sức sơ sinh. - Đèn sưởi ấm. - Cân trẻ sơ sinh và thước đo chiều dài. - Nhiệt kế. - Hệ thống thở oxygen: bình oxygen, bóng bóp sơ sinh và mặt nạ các cỡ. - Máy hút và ống hút. - Bơm kim tiêm và dây truyền dịch, kim bướm cho trẻ em. - Kim lấy thuốc số 18. - Băng dính, băng cuộn, bông, gạc. - Ống thông dạ dày, ống thông hậu môn. - Găng tay vô trùng. - Bồn rửa tay có nước và xà phòng, khăn lau tay. - Bàn chải, xà phòng. - Dây thở oxy cỡ của sơ sinh (gọng) - Mask thở oxy. KHÁM PHỤ KHOA VÀ VIÊM NHIỄM PHỤ KHOA THÔNG THƯỜNG KHÁM PHỤ KHOA THÔNG THƯỜNG <jsontable name="bang_110"> </jsontable> Khám phụ khoa là thủ thuật thông thường được thực hiện trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, đặc biệt trước khi cung cấp các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa nói chung và NKĐSS/ LTQĐTD nói riêng. Khám phụ khoa bao gồm các bước chính: chuẩn bị, khám bụng và bẹn, khám bộ phận sinh dục ngoài, khám âm đạo bằng mỏ vịt và khám âm đạo phối hợp với nắn bụng (khám bằng hai tay), trong đó hai thì cuối cùng chỉ được thực hiện nếu có thể tiếp cận được bằng đường âm đạo, nếu không thì có thể thay thế bằng khám trực tràng phối hợp với nắn bụng. 1. CHUẨN BỊ. - Tư vấn trước khi khám. - Chuẩn bị khách hàng: - Hướng dẫn khách hàng đi tiểu và vệ sinh bộ phận sinh dục - Hướng dẫn khách hàng bỏ quần và giúp lên bàn khám. - Chuẩn bị dụng cụ: bàn khám hoặc giường, đèn chiếu sáng, mỏ vịt, găng tay, kìm kẹp bông, bông vô khuẩn, que lấy bệnh phẩm, ống nghiệm, lam kính, các dung dịch nước muối sinh lý, acid acetic 3 %, Lugol và dầu bôi trơn. - Hỏi về tiền sử và lý do đến khám: - Lý do đến khám. - Hỏi về nghề nghiệp chồng/khách hàng. - Tiền sử sản phụ khoa. - Tiền sử bệnh tật chung. - Rửa tay thường qui. 2. KHÁM. 2.1. Khám vùng bụng dưới và vùng bẹn. - Hướng dẫn khách hàng nằm tư thế sản khoa. - Bộc lộ toàn bộ vùng bụng. - Nhìn bụng: để phát hiện sẹo phẫu thuật, dịch cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ. - Dùng mặt trong của bàn tay ấn nhẹ nhàng các vùng của bụng, xác định xem có khối u không. Nếu có cần xác định vị trí, kích thước, mật độ, di động, đau. - Nếu có đau bụng, cần xác định điểm đau, phản ứng thành bụng. - Nếu có vết loét vùng bẹn, đi găng mới hay găng được khử khuẩn ở mức độ cao cả hai tay trước khi khám. Sờ nắn cả hai bẹn để xác định hạch, khối u hay sưng. 2.2. Khám bộ phận sinh dục ngoài. - Hướng dẫn khách hàng để gót chân lên giá để gót chân, trải săng. - Điều chỉnh ánh sáng chiếu thẳng vào vùng bộ phận sinh dục. - Đi găng sạch vào cả hai tay. - Kiểm tra vùng mu, âm vật và vùng tầng sinh môn. - Khám hai môi lớn, môi nhỏ, âm vật, lỗ niệu đạo, lỗ âm đạo (âm môn) và các tuyến tiết dịch. Nếu nghi có viêm nhiễm thì cho xét nghiệm chất dịch. - Hướng dẫn người bệnh rặn mạnh trong khi vẫn mở âm môn để kiểm tra xem có sa thành trước hay sau của âm đạo không. - Nhìn kỹ vùng tầng sinh môn, kiểm tra xem có sẹo, tổn thương, viêm nhiễm hay có trầy trợt trên da không. 2.3. Khám bằng mỏ vịt. - Giải thích cho khách hàng sẽ dùng mỏ vịt để khám. - Đưa mỏ vịt vào sâu trong âm đạo, mở mỏ vịt. Quan sát các thành âm đạo. - Quan sát cổ tử cung, lỗ cổ tử cung để phát hiện tổn thương. - Lấy bệnh phẩm tế bào cổ tử cung bằng que bẹt Ayre, phết lên lam kính để xét nghiệm sàng lọc ung thư cổ tử cung (nếu sẵn có xét nghiệm). - Nếu cổ tử cung dễ chảy máu hay có nhiều chất nhầy, lấy một mẫu để nhuộm gram và xét nghiệm lậu cầu và Chlamydia (nếu sẵn có xét nghiệm). - Tháo mỏ vịt và ngâm vào dung dịch clorin 0,5 % để khử nhiễm. Hình: Khám âm đạo bằng mỏ vịt và lấy bệnh phẩm làm phiến đồ âm đạo 2.4. Khám âm đạo phối hợp nắn bụng (khám bằng hai tay). - Khám cổ tử cung, tử cung và hai phần phụ bằng hai tay để xác định vị trí, mật độ, kích thước, tư thế, hình dạng, các túi cùng âm đạo. - Nếu có khối u, cần xác định: - Vị trí. - Hình dạng. - Kích thước. - Mật độ. - Đau. - Liên quan với tử cung. Hình: Khám âm đạo bằng hai tay. 2.5. Khám trực tràng phối hợp nắn bụng. Động tác này chỉ thực hiện nếu không tiếp cận được bằng đường âm đạo hoặc bệnh cảnh cụ thể đòi hỏi phải đánh giá thêm bằng khám trực tràng (như khám ung thư phụ khoa, hoặc khám cho người phụ nữ chưa có sinh hoạt tình dục). - Khám độ dài, kích thước, hình dạng của cổ tử cung. Xác định vị trí, mật độ của cổ tử cung. - Khám túi cùng Douglas. - Xác định, đánh giá mật độ dây chằng ngang cổ tử cung. Hình: Khám qua đường trực tràng 2.6. Hoàn thành khám phụ khoa. - Thông báo kết quả khám cho khách hàng và thảo luận với họ về kết quả khám. - Ghi chép hồ sơ: Ghi chép tỉ mỉ từ ngoài vào trong, bao gồm khám tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ TC, tử cung và phần phụ. Sau đó ghi chép kết quả xét nghiệm và thuốc điều trị hoặc xử trí bất thường nếu có. - Hẹn tái khám hoặc tư vấn chuyển tuyến. ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH SẢN THÔNG THƯỜNG <jsontable name="bang_111"> </jsontable> 1. NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH SẢN Nhiễm khuẩn đường sinh sản (NKĐSS) là một thuật ngữ rộng bao gồm các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (NKLTQĐTD) và các nhiễm khuẩn đường sinh sản khác không lây truyền qua đường tình dục. Đa số các trường hợp NKLTQĐTD đều để lại hậu quả về mặt sức khỏe nặng nề hơn so với NKĐSS. Các NKĐSS gây ra bởi các vi sinh vật thường có mặt tại đường sinh sản hoặc do các vi sinh vật từ bên ngoài vào thông qua hoạt động tình dục hoặc qua các thủ thuật y tế. Không phải tất cả các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục đều là các nhiễm khuẩn đường sinh sản và cũng không phải tất cả các nhiễm khuẩn đường sinh sản đều có thể lây truyền qua đường tình dục. NKLTQĐTD nói đến cách thức lây truyền trong khi đó NKĐSS lại đề cập đến vị trí nơi các nhiễm khuẩn tiến triển. 1.1.Phân loại nhiễm khuẩn đường sinh sản - Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục như nhiễm Chlamydia, lậu, trùng roi âm đạo, giang mai, hạ cam, herpes sinh dục, sùi mào gà sinh dục, HIV... - Nhiễm khuẩn nội sinh do tăng sinh quá mức các vi sinh vật có trong đường sinh dục của người phụ nữ bình thường như viêm âm đạo do vi khuẩn và viêm âm đạo do nấm men. - Các nhiễm khuẩn do thủ thuật y tế không vô trùng (như khám, sau phá thai, đặt vòng tránh thai...): liên cầu, tụ cầu, E. coli, nấm... 1.2. Các tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn đường sinh sản Nhiễm khuẩn đường sinh sản do các tác nhân gây bệnh thuộc nhóm vi khuẩn, nấm, đơn bào, ký sinh vật là các bệnh có thể phòng ngừa và chữa khỏi được. Các tác nhân là vi rút hiện nay chưa chữa khỏi được nhưng có thể phòng ngừa được. - Vi khuẩn: lậu cầu khuẩn, Chlamydia trachomatis, xoắn khuẩn giang mai, trực khuẩn gây bệnh hạ cam, Gardnerella vaginalis và các vi khuẩn kỵ khí... - Vi rút: herpes sinh dục, vi rút gây bệnh sùi mào gà , HIV, vi rút viêm gan B và C... - Đơn bào: Trùng roi âm đạo. - Nấm men: Candida - Kí sinh vật ngoài da: ghẻ, rận mu. 1.3. Các hậu quả của NKĐSS NKĐSS có thể gây nhiều hậu quả, đặc biệt trong trường hợp không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ. - Gây viêm tiểu khung dẫn đến nguy cơ chửa ngoài tử cung, vô sinh. - Một số NKĐSS gây sảy thai, thai chết trong tử cung, đẻ non và trẻ đẻ thiếu cân. - Tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung. - Lây nhiễm sang trẻ sơ sinh trong quá trình thai nghén, thời kỳ chu sinh và cho con bú: có thể gây viêm kết mạc mắt trẻ sơ sinh và biến chứng mù lòa, viêm phổi, viêm màng não, thiểu năng trí tuệ ở trẻ em, giang mai bẩm sinh, nhiễm HIV... - Đối với nam có thể gây viêm mào tinh hoàn 2 bên dẫn đến vô sinh. - Tăng nguy cơ lây nhiễm HIV, đặc biệt là các bệnh có loét ở đường sinh dục. - Các trường hợp nhiễm khuẩn không triệu chứng là nguyên nhân làm tăng số người bệnh trong cộng đồng do họ không biết mình bị bệnh, đồng thời chính họ cũng bị biến chứng do không chữa trị. 1.4.Các hội chứng/bệnh thường gặp và các tác nhân gây bệnh Cách tiếp cận khám và điều trị nhiễm khuẩn đường sinh sản theo hội chứng được tổ chức Y tế thế giới khuyên sử dụng hiện nay, bởi vì nó đơn giản và có thể áp dụng ngay tuyến cơ sở ban đầu. - Hội chứng tiết dịch âm đạo bao gồm: viêm âm đạo do trùng roi, nấm men candida, vi khuẩn kỵ khí; viêm cổ tử cung mủ nhày do lậu cầu khuẩn và/hoặc C.trachomatis. - Hội chứng tiết dịch niệu đạo ở nam: do lậu cầu, C.trachomatis. - Hội chứng đau bụng dưới ở phụ nữ (viêm tiểu khung) do các tác nhân: lậu cầu, C.trachomatis, G. vaginalis và các vi khuẩn kị khí âm đạo. - Hội chứng loét sinh dục ở nam và nữ: do các tác nhân xoắn khuẩn giang mai, trực khuẩn hạ cam, herpes sinh dục. - Bệnh sùi mào gà sinh dục ở nam và nữ do vi rút sùi mào gà. 1.5. Các nguyên tắc xử trí và điều trị - Tuyến xã/phường thường thiếu các điều kiện xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân cho nên xử trí bệnh theo phương pháp tiếp cận hội chứng, đó là sử dụng các sơ đồ xử trí. Trong trường hợp thiếu thuốc và/hoặc phương tiện dụng cụ điều trị ở tuyến xã/phường thì có thể chuyển người bệnh lên tuyến trên. - Các hội chứng được trình bày tại đây là Hội chứng tiết dịch âm đạo, và Hội chứng đau bụng dưới, phù hợp với khả năng chẩn đoán và điều trị của tuyến xã. Khi gặp bệnh nhân có biểu hiện của các hội chứng khác như tiết dịch niệu đạo ở nam giới, loét sinh dục, sùi mào gà sinh dục, sưng hạch bẹn thì việc chuyển tuyến hoặc chuyên khoa da liễu sẽ có kết quả tốt hơn.	2,116
4,731	- Đối với mọi trường hợp NKĐSS, cán bộ y tế cần xác định và điều trị cho vợ/chồng, bạn tình để tránh tái nhiễm, trừ trường hợp viêm âm đạo do nấm hoặc do vi khuẩn. - Người bệnh không quan hệ tình dục và uống rượu trong khi điều trị. Tư vấn tình dục an toàn và khuyến khích sử dụng bao cao su là một phần quan trọng để giúp người bệnh tránh mắc bệnh trong tương lai và góp phần hạn chế lây truyền các nhiễm khuẩn LTQĐTD/HIV 1.6. Khai thác tiền sử và bệnh sử - Triệu chứng hiện tại: đau, tiết dịch, các tổn thương… - Thời gian xuất hiện triệu chứng bệnh. - Lần giao hợp cuối cùng. Khi nào? Có dùng bao cao su không? - Liên quan giữa triệu chứng và giao hợp: gây đau hoặc làm triệu chứng nặng lên. - Đã có vợ, chồng hay bạn tình thường xuyên chưa? - Vợ, chồng hoặc bạn tình có triệu chứng, được chẩn đoán hoặc có nguy cơ viêm nhiễm đường sinh sản không? - Đã có lần nào ra khí hư hoặc bị bệnh tương tự/ NKLTQĐTD chưa? Nếu có là mấy lần? - Bạn tình của bạn có bạn tình khác không? Bạn có sử dụng bao cao su với các bạn tình của bạn không? - Thuốc, các biện pháp điều trị đã và đang sử dụng. - Tiền sử dị ứng thuốc. - Tiền sử kinh nguyệt và thai nghén. - Tiền sử sản phụ khoa: sảy thai, đặt vòng, nạo hút thai... - Tiền sử hoặc hiện đang nghiện, chích ma tuý, xăm trổ. 1.7. Khám lâm sàng Nguyên tắc và điều kiện - Nơi khám đủ ánh sáng, kín đáo, yên tĩnh và đảm bảo bí mật. - Đảm bảo khám toàn bộ da và niêm mạc của người bệnh. - Người bệnh đứng (nam) hoặc nằm trên bàn khám phụ khoa (nữ), khi bắt đầu khám thì mới bộc lộ toàn bộ vùng sinh dục. - Người thầy thuốc đảm bảo tác phong nghề nghiệp, tôn trọng người bệnh, phong tục tập quán của họ; giải thích cho người bệnh sẽ khám, sẽ làm gì để họ hiểu và an tâm. Nếu người bệnh là nữ, thầy thuốc nên là nữ. Nếu thầy thuốc là nam, cần có thêm cán bộ y tế là nữ, nếu không có thể cho bạn cùng giới của người bệnh vào. - Đeo găng tay vô khuẩn khi khám bệnh. - Chuẩn bị dụng cụ: mỏ vịt, kẹp, găng tay, dụng cụ lấy bệnh phẩm, lam kính, bông, cồn. Khám bệnh Khám người bệnh nữ - Khám toàn bộ da và niêm mạc. Chú ý những vùng hay có tổn thương như miệng, nách, bẹn, hậu môn, quanh hậu môn, lòng bàn tay, bàn chân… để phát hiện những thương tổn như: sẩn, vết loét, hạch bẹn, và các đám da thay đổi màu sắc. - Khám bụng: người bệnh nằm, chỉ bộc lộ vùng bụng. Khám phát hiện khối u, dấu hiệu phản ứng thành bụng (bằng cách ấn sâu hai bên hố chậu). Nếu đau thì có thể là viêm hố chậu, chửa ngoài tử cung, viêm ruột thừa. - Khám sinh dục và hậu môn: + Tư thế: người bệnh nằm trên bàn khám ở tư thế sản khoa, chỉ bộc lộ vùng sinh dục, che các vùng cơ thể khác. + Không sát khuẩn trước khi khám. + Nhìn: môi lớn, môi bé, niệu đạo, tầng sinh môn, hậu môn để phát hiện các tổn thương: sẩn, vết loét, sùi, dịch tiết, tổn thương ghẻ, hạch sưng, rận mu và trứng rận. - Khám trong: (chỉ khám trong khi người bệnh đã từng giao hợp) + Đặt mỏ vịt: chọn cỡ mỏ vịt phù hợp (mỏ vịt lớn cho người đã đẻ nhiều lần và người to béo, mỏ vịt nhỏ cho người chưa đẻ và người nhỏ con), đặt mỏ vịt đúng cách, nhẹ nhàng vào trong âm đạo. Mở mỏ vịt, bộc lộ cổ tử cung vào giữa hai ngành mỏ vịt. Kiểm tra kỹ cổ tử cung xem có lộ tuyến, viêm và có mủ chảy ra từ ống cổ tử cung. Đánh giá tính chất khí hư (màu, số lượng, mùi). Đánh giá dịch ở trong ống cổ tử cung: dịch trong, dịch mủ, màu vàng hoặc mủ có lẫn máu. Phát hiện các tổn thương loét, sẩn hoặc sùi trong cổ tử cung. Xoay mỏ vịt để quan sát kỹ thành âm đạo xem có khí hư, sùi mào gà và các tổn thương khác ở thành âm đạo hay không. + Đo pH âm đạo: bằng cách áp một mẫu giấy đo pH vào thành âm đạo hoặc tại lá mỏ vịt ở túi cùng sau. + Lấy mẫu làm xét nghiệm nếu có điều kiện thực hiện: lấy mủ ở ống cổ tử cung để cấy tìm vi khuẩn lậu, lấy phết ở túi cùng sau hoặc thành âm đạo để soi tươi. Nếu soi tươi, phết bệnh phẩm được lăn lên tấm lam. Nhỏ một giọt KOH và ngửi ngay xem có mùi amin. Trên một lam khác nhỏ một giọt nước muối sinh lý tìm xem có nấm, trùng roi và tế bào chứng cứ (hoặc tế bào dính - Clue cells). + Khám bằng hai tay: đưa hai ngón tay nhẹ nhàng vào âm đạo, đẩy cổ tử cung sang hai bên và từ sau ra trước xem có đau ở tử cung không? Nếu có đau đó là dấu hiệu viêm hố chậu. Xác định kích thước, hình dạng và mật độ của tử cung. Tiếp đến kiểm tra buồng trứng hai bên xem có đau hoặc khối u bằng tay trong và tay ngoài. Trong khi rút tay ra, miết tay lên xem niệu đạo có chảy mủ hoặc dịch không? Khám người bệnh nam - Tư thế: người bệnh đứng. - Khám toàn bộ da và niêm mạc, chú ý vùng hay có tổn thương như miệng, nách, bẹn, hậu môn, quanh hậu môn, lòng bàn tay, bàn chân... để ‎phát hiện những thương tổn như: sẩn, vết loét, hạch bẹn, và các đám da thay đổi màu sắc. - Khám dương vật, miệng sáo để tìm tổn thương và dịch tiết; nếu không thấy dịch tiết thì lộn bao quy đầu, vuốt dọc niệu đạo xem có dịch không (màu sắc, số lượng và các tính chất khác) hoặc bảo người bệnh làm động tác đó nếu họ thấy tự nhiên hơn. Nếu có thì lấy dịch niệu đạo ở hố thuyền để xét nghiệm. Khám bìu, kiểm tra tinh hoàn, mào tinh hoàn về mật độ, kích thước, có đau hay không. 1.8. Thông tin và tư vấn về nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục và HIV/AIDS Cần được áp dụng giáo dục và tư vấn về hành vi tình dục an toàn với mọi trường hợp mắc nhiễm khuẩn LTQĐTD. Các vấn đề chính cần tư vấn cho người mắc nhiễm khuẩn LTQĐTD là: Các hậu quả của nhiễm khuẩn LTQĐTD đối với nam và nữ, đặc biệt trong trường hợp tự điều trị hoặc không được điều trị đúng, đầy đủ. - Tuân thủ phác đồ điều trị, đến khám lại theo lịch hẹn. - Khả năng lây truyền cho vợ/chồng, bạn tình và sự cần thiết điều trị cho vợ/chồng, bạn tình. - Tình dục an toàn và sử dụng bao cao su để tránh lây nhiễm bệnh LTQĐTD và HIV, đồng thời phòng tránh có thai ngoài ý muốn. - Tất cả người bệnh mắc nhiễm khuẩn LTQĐTD đều cần được đánh giá nguy cơ mắc và lây truyền HIV, vì vậy tất cả người bệnh mắc nhiễm khuẩn LTQĐTD đều cần được tư vấn và đề nghị xét nghiệm HIV; đặc biệt chú ý đến những người bệnh mắc bệnh giang mai, herpes sinh dục, hạ cam, nấm Candida hầu họng, các nhiễm khuẩn LTQĐTD không đáp ứng với điều trị thông thường, các trường hợp biểu hiện lâm sàng nặng và hay tái phát (dấu hiệu nghi ngờ nhiễm HIV). - Địa điểm tư vấn và xét nghiệm HIV. - 2. HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO Hội chứng tiết dịch âm đạo là một hội chứng lâm sàng rất thường gặp mà người bệnh than phiền là có dịch âm đạo (khí hư) và kèm theo một số triệu chứng khác như ngứa, đau rát ở vùng sinh dục, đái khó, đau khi giao hợp...và nếu không điều trị có thể gây biến chứng như viêm tiểu khung, vô sinh, thai ngoài tử cung, nhất là đối với lậu và Chlamydia. Mọi trường hợp viêm âm hộ, viêm âm đạo, viêm âm hộ - âm đạo và viêm cổ tử cung đều đưa đến tiết dịch âm đạo. Căn nguyên thường gặp của viêm âm hộ, âm đạo và cổ tử cung: - Nấm men Candida gây viêm âm hộ - âm đạo. - Trùng roi âm đạo gây viêm âm đạo. - Vi khuẩn gây viêm âm đạo do tạp khuẩn - Lậu cầu khuẩn gây viêm ống cổ tử cung và niệu đạo. - Chlamydia trachomatis gây viêm ống cổ tử cung và niệu đạo. 2.1. Triệu chứng lâm sàng. Các dấu hiệu và triệu chứng của tiết dịch âm đạo bệnh lý (khí hư): số lượng ít hoặc nhiều, loãng hoặc đặc, màu trong, đục hoặc màu vàng, mùi hôi hoặc không hôi. Ngoài ra còn có các triệu chứng khác đi kèm: - Ngứa vùng âm hộ, âm đạo (đặc biệt do nấm men candida). - Cảm giác bỏng rát vùng âm hộ, âm đạo (đặc biệt do nấm men candida). - Viêm nề âm hộ. - Đau khi giao hợp. - Có thể kèm theo đái khó. 2.2. Khai thác tiền sử và bệnh sử - Xem phần Hướng dẫn chung. - Đánh giá nguy cơ viêm ống cổ tử cung. Một người có nguy cơ bị viêm ống cổ tử cung (thường do lậu cầu khuẩn và Chlamydia) cao hơn nếu người đó có một trong những yếu tố sau đây: - Bạn tình có những triệu chứng của NKLTQĐTD, hoặc - Có hành vi tình dục không an toàn, hoặc - Có quan hệ tình dục hoặc bạn tình có quan hệ tình dục với nhóm người có hành vi tình dục nguy cơ cao (mại dâm, ma túy ...), hoặc - Có 2 trong 3 yếu tố sau đây • Thanh niên độ tuổi 20, chưa lập gia đình và đã có quan hệ tình dục. • Có trên một bạn tình hoặc bạn tình có quan hệ tình dục với nhiều bạn tình khác. • Có bạn tình mới trong vòng 3 tháng gần đây. 2.3. Khám lâm sàng. - Xem phần Hướng dẫn chung. - Viêm ống cổ tử cung hay viêm cổ tử cung mủ nhầy khi khám hoặc khi soi cổ tử cung: biểu hiện viêm cổ tử cung kèm theo phù nề, đỏ. Khi chạm vào cổ tử cung dễ chảy máu và có mủ nhầy trong ống cổ tử cung khi đưa tăm bông vào trong ống cổ tử cung. Tác nhân gây viêm ống cổ tử cung là lậu cầu và Chlamydia trachomatis. Xét nghiệm dịch mủ nhầy có > 30 bạch cầu/vi trường với độ phóng đại 1000 lần. - Viêm âm đạo thông thường do 3 tác nhân gây nên là viêm âm hộ - âm đạo do nấm men candida, viêm âm đạo do trùng roi và viêm âm đạo do tạp khuẩn. 2.4. Xét nghiệm hỗ trợ (nếu có) - Thử pH âm đạo. - Soi tươi để tìm trùng roi âm đạo và nấm men Candida. - Nhuộm Gram tìm lậu cầu khuẩn, tế bào clue. - Xét nghiệm nhanh Sniff (thử nghiệm mùi cá ươn với KOH 10 %) để xác định viêm âm đạo do vi khuẩn.	2,089
4,732	2.5. Chẩn đoán. - Viêm ống cổ tử cung do lậu và Chlamydia: trong ống cổ tử cung có dịch nhầy mủ hoặc mủ có máu. Có thể kèm theo viêm tuyến Bartholin, Skène. - Viêm âm đạo: có khí hư âm đạo với tính chất: - Do Candida: khí hư đặc, màu trắng như váng sữa dính vào thành âm đạo, có vết trợt, số lượng nhiều hoặc vừa, thường kèm theo ngứa và cảm giác bỏng rát âm hộ - âm đạo. - Do trùng roi âm đạo: khí hư màu xanh, loãng, có bọt, số lượng nhiều, mùi hôi, có thể gây viêm cổ tử cung nặng (cổ tử cung như quả dâu). Chẩn đoán xác định bằng soi tươi dịch âm đạo có trùng roi di động. - Do tạp khuẩn khuẩn: màu xám trắng, đồng nhất, dính đều vào thành âm đạo, số lượng ít, mùi hôi. Test Sniff dương tính. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC VIÊM ÂM ĐẠO <jsontable name="bang_112"> </jsontable> 2.6. Điều trị. - Nếu xác định được nguyên nhân thì điều trị nguyên nhân, nếu không thì điều trị theo hội chứng. - Đối với mọi trường hợp tiết dịch âm đạo, cán bộ y tế cần xác định và điều trị cho (các) bạn tình, trừ trường hợp viêm âm đạo do nấm hoặc vi khuẩn. 2.6.1. Phác đồ điều trị viêm ống cổ tử cung. Điều trị đồng thời lậu và Chlamydia trachomatis theo 1 trong 4 phác đồ sau: - Cefixim 200 mg, uống 2 viên, liều duy nhất + doxycyclin 100 mg, uống 1 viên, ngày 2 lần, trong 7 ngày, hoặc - Ceftriaxon 250 mg, tiêm bắp, liều duy nhất + doxycyclin 100 mg, uống 1 viên, ngày 2 lần, trong 7 ngày, hoặc - Spectinomycin 2 g, tiêm bắp, liều duy nhất + doxycyclin 100 mg, uống 1 viên, ngày 2 lần, trong 7 ngày, hoặc - Cefotaxim 1 g, tiêm bắp, liều duy nhất + doxycyclin 100 mg, uống 1 viên, ngày 2 lần, trong 7 ngày. Chú ý: Có thể thay doxycyclin bằng tetracyclin 500 mg, uống 1 viên, ngày 4 lần, trong 7 ngày. - Phụ nữ có thai và cho con bú không được dùng doxycyclin và tetracyclin. Thuốc được thay thế sẽ bằng một trong các phác đồ sau: - Azithromycin 1 g, uống liều duy nhất, hoặc - Erythromycin base 500 mg, uống 1 viên, ngày 4 lần, trong 7 ngày, hoặc - Amoxicillin 500 mg, uống 1 viên, ngày 3 lần, trong 7 ngày. - Điều trị cho bạn tình dù họ không có triệu chứng lậu và Chlamydia với liều tương tự. 2.6.2. Phác đồ điều trị viêm âm đạo Điều trị đồng thời viêm âm đạo do trùng roi, viêm âm đạo do vi khuẩn và viêm âm đạo do nấm Candida. Điều trị viêm âm đạo do trùng roi và vi khuẩn: Dùng một trong các phác đồ sau đây: - Metronidazol 2 g hoặc tinidazol 2 g uống liều duy nhất, hoặc - Metronidazol 500 mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày. Với viêm âm đạo do trùng roi, điều trị cho bạn tình với liều tương tự. Điều trị viêm âm đạo do nấm Candida: Dùng một trong các phác đồ sau đây: - Nystatin viên đặt âm đạo 100.000 đơn vị, 1viên/ngày trong 14 ngày, hoặc - Miconazole hoặc Clotrimazole viên đặt âm đạo 200mg, 1 viên/ngày trong 3 ngày, hoặc - Clotrimazole 500mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 liều duy nhất, hoặc - Itraconazole (Sporal) 100mg uống 2 viên/ngày trong 3 ngày, hoặc - Fluconazole 150mg uống 1 viên duy nhất. Chú ý: - Không cần điều trị cho bạn tình. Tuy nhiên, các trường hợp bạn tình có viêm qui đầu và bao da qui đầu do nấm vẫn cần điều trị. 2.7. Chuyển tuyến khi - Không có sẵn các thuốc trên đây. - Các triệu chứng không giảm sau một đợt điều trị. - Nếu nghi có viêm tiểu khung thì phải điều trị tại tuyến huyện trở lên. 2.8. Thông tin và tư vấn Mọi trường hợp mắc hội chứng tiết dịch âm đạo đều cần được thông tin và tư vấn về hành vi tình dục an toàn. Các vấn đề chính cần tư vấn cho người mắc hội chứng tiết dịch âm đạo, đặc biệt đối với các trường hợp được chẩn đoán xác định hoặc có khả năng bị lậu, nhiễm Chlamydia và trùng roi âm đạo là: - Các hậu quả của bệnh có thể là nhiễm khuẩn ngược dòng, thai ngoài tử cung, vô sinh... - Tuân thủ phác đồ điều trị dù triệu chứng đã hết, đến khám lại theo lịch hẹn. - Khả năng lây truyền cho bạn tình. - Kiêng quan hệ tình dục cho đến khi kết thúc điều trị. - Tình dục an toàn và sử dụng bao cao su đúng cách và thường xuyên. - Điều trị bạn tình. - Nguy cơ lây nhiễm HIV. Thông tin về địa điểm tư vấn và xét nghiệm HIV. - Nếu triệu chứng bệnh nặng lên, không giảm hoặc xuất hiện đau bụng dưới, đau khi giao hợp cần phải đến khám lại. 3. HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG DƯỚI DO VIÊM TIỂU KHUNG Hội chứng đau bụng dưới có các triệu chứng tiết dịch âm đạo, đau, chảy máu khi giao hợp và sốt. Hội chứng đau bụng dưới bao gồm cả NKĐSS và NKLTQĐTD. Tất cả các phụ nữ có hoạt động tình dục bị đau bụng dưới cần phải được đánh giá cẩn thận để tìm các dấu hiệu viêm tiểu khung. Đau bụng dưới do lậu cầu, Chlamydia có nguy cơ dẫn đến vô sinh. Tuy nhiên, đau bụng dưới có thể do một số bệnh cấp cứu ngoại khoa khác (viêm ruột thừa, sỏi niệu quản) và sản phụ khoa (u buồng trứng xoắn, chửa ngoài tử cung), do vậy cần được khám xét cẩn thận để có chẩn đoán và chỉ định điều trị đúng. Tác nhân gây đau bụng dưới liên quan đến viêm tiểu khung: - Lậu cầu khuẩn. - Chlamydia trachomatis. - Vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn Gram âm và liên cầu. 3.1. Triệu chứng viêm tiểu khung - Đau bụng dưới, liên tục (mãn tính) hoặc gián đoạn, có thể tăng nặng (cấp tính) - Đau, chảy máu sau khi giao hợp. - Tiết dịch âm đạo. - Có thể sốt hoặc thân nhiệt vẫn bình thường - Tuy nhiên, các dấu hiệu lâm sàng của viêm tiểu khung thay đổi và có thể không rõ ràng. 3.2. Khai thác tiền sử và bệnh sử - Tiền sử ngoại khoa, sản khoa, bệnh phụ khoa, đặc biệt viêm cổ tử cung. - Quan hệ tình dục không an toàn, số lần quan hệ tình dục, số bạn tình. - Chu kỳ kinh nguyệt, thai nghén và các biện pháp tránh thai đang sử dụng. 3.3. Khám lâm sàng: Chú ý các dấu hiệu sau: - Khám bụng phát hiện dấu hiệu phản ứng thành bụng, và/hoặc cảm ứng phúc mạc - Đau bụng dưới. - Tiết dịch mủ/nhày ở âm đạo và cổ tử cung. - Khám hai tay để xác định kích thước tử cung, đau khi di động của cổ tử cung và các tình trạng của các phần phụ, có máu ra tay không? - Xác định xem có một hoặc hai vòi trứng sưng to hay cứng, có khối đau nhạy cảm ở hố chậu, có phản ứng thành bụng hoặc đau nhạy cảm thành bụng không? 3.4. Xét nghiệm hỗ trợ - Tuyến xã nếu có thể làm soi tươi, nhuộm Gram dịch cổ tử cung và âm đạo. 3.5. Chẩn đoán 3.5.1. Chẩn đoán xác định - Có thể sốt. - Tiết dịch nhiều, dịch nhày mủ ở âm đạo và cổ tử cung khi khám - Đau khi di động cổ tử cung và khi giao hợp. - Đau cả hai bên, đau nhiều hơn ở một bên. - Đau bụng dưới và bên cạnh tử cung. - Khối sưng dính vào tử cung. Bệnh nhân cần được xét nghiệm để phát hiện các NKLTQĐTD khác và phát hiện nguyên nhân bệnh nếu có điều kiện xét nghiệm hỗ trợ. Do vậy, trong các trường hợp tiên lượng phức tạp tuyến xã phải chuyển tuyến. 3.5.2. Chẩn đoán phân biệt - Viêm ruột thừa: + Sốt nhẹ, nôn hoặc buồn nôn. + Đau vùng hố chậu phải, điểm Mac Burney (+). + Phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc tại hố chậu phải. - U nang buồng trứng xoắn: + Đau đột ngột, buồn nôn hoặc nôn, đôi khi có triệu chứng sốc. + Có phản ứng thành bụng, bụng chướng nhẹ. + Khám tiểu khung thấy có khối u, nắn đau, biệt lập với tử cung. + Siêu âm xác định khối u (nếu có). - Chửa ngoài tử cung: + Chậm kinh, ra máu đen và đau bụng âm ỉ. + Thân tử cung to, mềm. + Nắn thấy có khối nhỏ, ranh giới không rõ, ấn đau ở cạnh tử cung. + Chửa ngoài tử cung vỡ: túi cùng Douglas đầy và đau. + Test thử thai (+/ - ). + Siêu âm (nếu có) không thấy thai trong tử cung. 3.6. Điều trị: Điều trị đồng thời lậu, C. trachomatis và vi khuẩn kỵ khí. - Nếu xác định được nguyên nhân thì điều trị nguyên nhân. - Đối với mọi trường hợp đau bụng dưới, cán bộ y tế cần xác định và điều trị cho (các) bạn tình, cần đặc biệt chú ý khi nghi ngờ nguyên nhân lậu hoặc Chlamydia. - Nếu không xác định được nguyên nhân thì điều trị đồng thời toàn bộ các nguyên nhân gây viêm, phối hợp 3 phác đồ sau đây: 3.6.1. Phác đồ điều trị lậu Dùng một trong các thuốc sau - Ceftriaxon 250mg, tiêm bắp liều duy nhất, hoặc - Spectinomycin 2g, tiêm bắp liều duy nhất, hoặc - Cefotaxim 1g tiêm bắp liều duy nhất, hoặc - Cefixim 200mg x 2 viên uống liều duy nhất. 3.6.2. Phác đồ điều trị Chlamydia Dùng một trong các thuốc sau - Doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày, trong 14 ngày, hoặc - Tetracyclin 500mg uống 4 lần/ngày, trong 14 ngày, hoặc - Azithromycin 1g uống 1 lần/tuần, trong 2 tuần 3.6.3. Phác đồ điều trị viêm nhiễm do vi khuẩn kỵ khí - Metronidazol 500mg uống 2 lần/ ngày, trong 14 ngày. Chú ý: - Không dùng Metronidazol cho phụ nữ có thai ba tháng đầu mà thay thế bằng Amoxycillin 500mg 3 lần/ngày, trong 14 ngày. - Không uống rượu trong thời gian điều trị cho tới sau 24 giờ dùng thuốc. 3.7. Chuyển tuyến khi - Không có sẵn các thuốc trên đây. - Các triệu chứng không giảm sau 3 ngày điều trị. - Nghi ngờ đau bụng do nguyên nhân ngoại khoa. - Bệnh nhân có chậm kinh, mới đẻ, sẩy thai, cho con bú, bệnh nhân có kèm theo chảy máu âm đạo. 3.8. Thông tin và tư vấn - Tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị cho dù triệu chứng bệnh có giảm sau một vài ngày điều trị và đến khám lại theo lịch hẹn, cần phải đến khám ngay nếu triệu chứng không thuyên giảm hoặc nặng hơn. - Các hậu quả của bệnh khi không được điều trị đúng và đầy đủ, đặc biệt chú ý nguy cơ chửa ngoài tử cung và vô sinh. - Cán bộ y tế cần khuyến khích bệnh nhân thông báo bạn tình và điều trị bạn tình, đặc biệt đối với những trường hợp nghi ngờ lậu hoặc nhiễm Chlamydia trachomatis. - Tình dục an toàn và hướng dẫn sử dụng bao cao su. Bệnh nhân cần được khuyến khích và hướng dẫn sử dụng bao cao su để phòng ngừa tái nhiễm bệnh cũng như lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác và lây nhiễm HIV/AIDS.	2,137
4,733	- Địa điểm tư vấn và xét nghiệm HIV. SƠ ĐỒ XỬ TRÍ: HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG DƯỚI KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH VÀ CÁC DỊCH VỤ TƯ VẤN CHUYÊN BIỆT TƯ VẤN KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH <jsontable name="bang_113"> </jsontable> Tư vấn Kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) có chung các kỹ năng và các bước như trong tư vấn chăm sóc SKSS. Trong quá trình tư vấn, khi trình bày về các biện pháp tránh thai (BPTT) cụ thể nên sử dụng tài liệu “Bộ tranh lật tư vấn KHHGĐ”. Khi tư vấn cho người HIV(+) nên sử dụng tài liệu “Bộ tranh lật tư vấn KHHGĐ cho người HIV(+)”. Tư vấn KHHGĐ là một dạng truyền thông (giao tiếp hai chiều) trực tiếp giữa người làm tư vấn với một người hay một cặp vợ chồng là khách hàng về những vấn đề riêng tư (thậm chí bí mật không thể chia sẻ với người khác) theo yêu cầu của họ trong lĩnh vực KHHGĐ. Tư vấn giúp khách hàng tự lựa chọn một BPTT thích hợp trong một giai đoạn sinh sản nhất định. Nội dung tư vấn đáp ứng nhu cầu của khách hàng chứ không xuất phát từ ý muốn chủ quan của người tư vấn. Cần lưu ý là trừ bao cao su, các biện pháp KHHGĐ khác không có tác dụng phòng các NKLTQĐTD. 1. VAI TRÒ CỦA TƯ VẤN KHHGĐ - Giúp khách hàng chọn đúng một BPTT thích hợp và sử dụng đúng biện pháp đã chọn. - Giúp tăng tỷ lệ tiếp tục sử dụng và hạn chế bỏ cuộc. - Giúp tăng tỷ lệ sử dụng BPTT. - Góp phần tăng cường sức khỏe và giảm chi phí chương trình KHHGĐ. - Hiểu rõ và thực hành tình dục an toàn sẽ góp phần giảm nguy cơ mang thai ngoài ý muốn và NKLTQĐTD. 2.10 QUYỀN CƠ BẢN CỦA KHÁCH HÀNG - Quyền được thông tin. - Quyền được tiếp cận dịch vụ và thông tin. - Quyền tự do lựa chọn BPTT và từ chối hoặc chấm dứt BPTT. - Quyền được nhận dịch vụ an toàn. - Quyền được đảm bảo bí mật. - Quyền được đảm bảo kín đáo. - Quyền được thoải mái khi tiếp nhận dịch vụ. - Quyền được tôn trọng. - Quyền được tiếp tục nhận dịch vụ. - Quyền được bày tỏ ý kiến. 3. CÁC PHẨM CHẤT CẦN THIẾT CỦA CÁN BỘ TƯ VẤN KHHGĐ. - Tôn trọng khách hàng. + Tôn trọng khách hàng dù cho khách hàng là người như thế nào. + Lắng nghe nhu cầu và ý kiến của khách hàng. - Thông cảm và thấu hiểu đối với khách hàng. + Tìm hiểu tâm tư, mong muốn và thấu hiểu nhu cầu của khách hàng. + Cần tiếp khách hàng ở nơi riêng biệt, yên tĩnh, đảm bảo tính riêng tư, bí mật. - Thành thật với khách hàng. + Cần nói sự thật về các BPTT, bao gồm cả thuận lợi và không thuận lợi, tác dụng phụ, nguy cơ có thể có của biện pháp đó. + Không từ chối cung cấp thông tin cho khách hàng. Nếu thông tin đó người tư vấn chưa nắm vững thì hẹn trả lời sau. - Thông tin rõ ràng, có trọng tâm cho khách hàng. + Sử dụng câu từ ngắn, gọn, dễ hiểu, hạn chế dùng từ chuyên môn. + Sử dụng phương tiện hỗ trợ: tranh ảnh, mô hình, hiện vật và khuyến khích khách hàng quan sát trực tiếp. + Tìm hiểu phản hồi của khách hàng. + Tóm tắt, nhấn mạnh các điểm quan trọng và nếu có thể mời khách hàng nhắc lại trước khi kết thúc tư vấn. 4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH TƯ VẤN (SÁU CHỮ “G”) 4.1. Gặp gỡ - Thái độ tiếp xúc ban đầu cần hết sức thân mật, cởi mở để tạo niềm tin, xoá bỏ ngăn cách, e ngại giữa khách hàng và người tư vấn. - Chào hỏi khách hàng. Mời ngồi ngang hàng (không nên ngồi đối diện qua bàn làm việc). - Tự giới thiệu tên và chức danh của người tư vấn với khách hàng. - Xin được hỏi tên của khách hàng (nếu cần để thống kê thì cả tuổi, địa chỉ, tình trạng hôn nhân (có hay chưa có gia đình). Tuy nhiên nếu khách hàng không muốn trả lời cũng không ép buộc. - Mở đầu: không bao giờ đặt câu hỏi một cách sỗ sàng (“Anh (chị) cần hỏi cái gì?”) mà nên nhẹ nhàng hỏi: “Tôi có thể giúp anh (chị) điều gì?” hay “Nào, ta bắt đầu. Xin anh (chị) cho biết chúng ta có thể trao đổi với nhau vấn đề gì?” v.v... 4.2. Gợi hỏi - Hỏi khách hàng các thông tin liên quan đến hoàn cảnh, sức khỏe, nhu cầu tránh thai và bảo vệ kép để lượng giá xem khách hàng đã hiểu biết các vấn đề đó thế nào. Nên sử dụng các câu hỏi mở, không dùng các câu để khách chỉ có thể trả lời “có”, “không”. - Chăm chú lắng nghe, không bao giờ tỏ ra sốt ruột, ngắt lời khách hàng. Dùng ngôn ngữ hình thể biểu hiện sự tán đồng (mỉm cười, gật đầu), sự thông cảm (lắng nghe, chăm chú, nét mặt), có khi chọn từ ngữ thích hợp giúp cho khách hàng diễn tả điều mà họ đang lúng túng, chưa biết nói như thế nào. - Khai thác kiến thức và hành vi hiện tại của khách hàng về các BPTT, cố gắng phát hiện những nhận thức sai lệch của khách hàng, nhưng tránh nói nhiều, đặc biệt không phê phán những nhận thức chưa đúng của khách hàng đã nêu ra. - Hỏi thông tin về bạo hành phụ nữ, đặc biệt với khách hàng không sử dụng BPTT mặc dù không muốn có thai. 4.3. Giới thiệu - Giới thiệu những BPTT hiện có tại cơ sở y tế và trên thị trường. - Cung cấp đầy đủ các thông tin về cả ưu điểm lẫn nhược điểm, các tác dụng phụ và tai biến có thể gặp của từng BPTT. Với những điểm qua gợi hỏi đã biết khách hàng hiểu đúng thì không nói nhiều và nên nhấn mạnh như: “Anh (chị) đã biết rất đúng rằng...”. Với những điều khách hàng chưa rõ thì giải thích kỹ. Với những điều khách hàng hiểu chưa đúng nên lựa lời nói để khách hàng có nhận thức lại nhưng không bao giờ nói là họ đã nhận thức sai. - Bàn về nhu cầu tránh thai và nhu cầu phòng NKLTQĐTD: bảo vệ kép. 4.4. Giúp đỡ - Giúp khách hàng tự lựa chọn một BPTT thích hợp nhất với họ. Có thể đưa ra vài ba BPTT phù hợp với chỉ định cụ thể của khách để họ quyết định. - Trường hợp khách hàng lựa chọn một BPTT nhưng thấy không đúng chỉ định (ví dụ muốn dùng vòng tránh thai trong khi đang có nhiều khí hư) thì giải thích lý do chưa áp dụng được vào thời điểm đó để họ chọn một BPTT khác. - Không bao giờ áp đặt BPTT theo ý chủ quan cho là tốt nhất. 4.5. Giải thích - Khi khách hàng đã chấp nhận một BPTT, cần giải thích đầy đủ về cách sử dụng BPTT đó. - Chỉ dẫn rõ ràng quá trình thực hiện (bao cao su, BPTT tự nhiên, biện pháp cho bú vô kinh) và các thủ tục để tiến hành (nếu là các BPTT lâm sàng như đặt DCTC, triệt sản). - Giải thích những nguyên nhân có thể dẫn đến thất bại và cách phòng tránh. - Trình bày rõ các tác dụng phụ có thể gặp và cách xử trí tại nhà và khi nào cần đi khám lại. - Nêu cho khách biết những cảnh báo có thể có thai (vỡ kế hoạch) hay biến chứng và cách xử trí. - Nói rõ mức độ phục hồi của BPTT sau khi ngừng sử dụng. - Giải thích tại sao cần phải đến kiểm tra định kỳ và khuyên thực hiện đầy đủ. - Giải thích một cách thỏa đáng những hiểu biết sai lệch của khách hàng. - Sau khi giải thích cần có một số câu hỏi lại để thu nhận thông tin phản hồi. 4.6. (Hẹn) Gặp lại - Trước khi chào tạm biệt, dặn dò khách hàng những điểm quan trọng nhất, hẹn khám kiểm tra định kỳ và nói cho khách hàng biết lúc nào cũng sẵn sàng đón tiếp họ. - Cung cấp cho khách hàng các tư liệu truyền thông có sẵn tại cơ sở. Trong 6 bước tư vấn trên, trừ bước 1 và 6 phải thực hiện lúc đầu và cuối, còn lại các bước khác cần áp dụng linh hoạt, xen kẽ và bổ sung lẫn nhau. TƯ VẤN VÀ CUNG CẤP BIỆN PHÁP TRÁNH THAI: DỤNG CỤ TỬ CUNG <jsontable name="bang_114"> </jsontable> Dụng cụ tránh thai trong tử cung (DCTC), có tên thường gọi là “Vòng tránh thai”, là một biện pháp tránh thai sử dụng một vật nhỏ đặt vào tử cung, chỉ một lần nhưng tác dụng tránh thai kéo dài nhiều năm. Hiện nay DCTC vẫn là một BPTT được áp dụng rộng rãi và đứng hàng đầu trong tất cả các BPTT hiện đại ở Việt Nam với hai loại DCTC là TCu 380-A và Multiload Cu-375 (Hình 1 - Các dạng DCTC chủ yếu đã và đang được sử dụng ở Việt Nam). Cả hai loại DCTC trên đều có đồng để tăng hiệu quả tránh thai. Ngoài ra còn có các DCTC chứa nội tiết (DCTC giải phóng levonogestrel) cũng để tăng hiệu quả tránh thai. Tuy nhiên, loại DCTC có chứa hormone không thuộc phạm vi bài này. Hình1. Các dạng DCTC đang sử dụng phổ biến ở Việt Nam 1. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA DCTC Cơ chế tránh thai của DCTC có nhiều cách giải thích nhưng về tổng quát, cơ chế đó là: - Ngăn không cho noãn thụ tinh với tinh trùng. - Làm cho noãn đã thụ tinh không làm tổ được trong tử cung. 2. THUẬN LỢI VÀ KHÔNG THUẬN LỢI CỦA DCTC 2.1. Thuận lợi - Hiệu quả tránh thai rất cao (từ 97 - 99%). - Thao tác đặt dễ dàng. - Có tác dụng tránh thai nhiều năm (DCTC TCu 380-A có thời hạn 10 năm, MLCu-375: 5 năm). - Có thể giao hợp bất cứ lúc nào không cần chuẩn bị dụng cụ, không cần uống thuốc, đặt thuốc tại chỗ hay tính toán để “kiêng” những thời điểm không an toàn. - Không ảnh hưởng đến chức năng nội tiết cũng như hệ thống chuyển hoá của cơ thể, không tương tác với các thuốc khác, ngoại trừ DCTC có thuốc tránh thai nội tiết. - Không ảnh hưởng đến tiết sữa nuôi con. - Có thể tháo ra dễ dàng. - Dễ có thai trở lại sau khi tháo. - Hiếm bị các tai biến nặng. - Giá thành rẻ hơn dùng viên thuốc tránh thai và các BPTT khác. - Có thể đặt ngay sau khi phá thai, hoặc bất cứ khi nào chắc chắn không có thai 2.2. Không thuận lợi sau - Khách hàng phải đến cơ sở y tế để đặt và tháo ra. - Cán bộ y tế phải được huấn luyện đầy đủ về chỉ định, chống chỉ định, về kỹ thuật và cách theo dõi, chăm sóc và xử trí khi có bất thường. - Sau khi đặt thường có một số tác dụng phụ gây khó chịu cho khách hàng. Đôi khi có biến chứng phải vào bệnh viện điều trị. - Không có tác dụng phòng tránh bệnh LTQĐTD.	2,096
4,734	3. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA DCTC 3.1. Chỉ định - Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, muốn áp dụng một BPTT tạm thời, dài hạn, hiệu quả cao và không có chống chỉ định. - Tránh thai khẩn cấp (chỉ đối với DCTC chứa đồng). 3.2. Chống chỉ định tuyệt đối (nguy cơ cao đối với sức khỏe): - Có thai. - Nhiễm khuẩn hậu sản. - Ngay sau sẩy thai nhiễm khuẩn. - Ra máu âm đạo chưa được chẩn đoán nguyên nhân. - Bệnh nguyên bào nuôi ác tính hoặc có tình trạng bhCG vẫn gia tăng. - Ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung. - U xơ tử cung hoặc các dị dạng khác làm biến dạng buồng tử cung. - Tình trạng viêm nhiễm đang tiến triển: đang viêm tiểu khung, lộ tuyến cổ tử cung. Đang viêm mủ cổ tử cung hoặc nhiễm Chlamydia, lậu cầu. Lao vùng chậu. 3.3. Chống chỉ định tương đối: Chống chỉ định tương đối cho các trường hợp lợi ích vẫn cao hơn nguy cơ tiềm ẩn, nhưng có thể áp dụng nếu không có BPTT khác: - Trong thời gian từ 48 giờ đến 4 tuần đầu sau sinh (kể cả sinh bằng phẫu thuật). - Bệnh nguyên bào nuôi lành tính có tình trạng tình trạng bhCG giảm dần. - Có nguy cơ bị NKLTQĐTD cao. - Bệnh AIDS có tình trạng lâm sàng không ổn định. 4. QUY TRÌNH THỰC HIỆN 4.1. Tư vấn và cung cấp thông tin về DCTC Mục đích của truyền thông và tư vấn giúp khách hàng an tâm, tự nguyện lựa chọn, áp dụng DCTC trong nhiều năm. - Tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về DCTC. - Giới thiệu các loại DCTC hiện có và hướng dẫn cụ thể về loại DCTC khách hàng sẽ dùng. - Sử dụng mô hình hay hình vẽ, giải thích cho khách hàng vị trí DCTC nằm trong tử cung và cách đặt. - Hiệu quả, thuận lợi và bất lợi của DCTC. Chú ý là BPTT này không có tác dụng phòng tránh NKLTQĐTD. Hiện tại chưa có bằng chứng về mối liên quan giữa sử dụng DCTC và khả năng vô sinh. - Giới thiệu những tác dụng ngoại ý thường gặp như có thể ra máu âm đạo hoặc đau nặng bụng (DCTC chứa đồng). Giới thiệu các thuốc giảm đau nhóm kháng viêm không có steroid để xử trí tình trạng đau bụng hoặc cường kinh liên quan đến DCTC. - Cho khách hàng biết hạn dùng của DCTC để đến tháo khi hết hạn. Hướng dẫn khách hàng tự theo dõi DCTC, cách sử dụng thuốc được cấp sau khi đặt DCTC. Dặn dò khách hàng đến khám kiểm tra lại sau một tháng, khám định kỳ hàng năm và những trường hợp cần đi khám lại ngay khi có dấu hiệu bất thường. Khách hàng có quyền đề nghị tháo bỏ để dùng một BPTT khác nếu họ không muốn tiếp tục mang DCTC. Đặt một số câu hỏi về những điều cơ bản đã tư vấn cho khách hàng để họ trả lời. Đảm bảo sự bí mật, riêng tư của khách hàng. 4.2. Thăm khám đánh giá trước khi áp dụng biện pháp - Hỏi kỹ tiền sử để phát hiện chống chỉ định (dùng bảng kiểm). - Thăm khám để loại trừ có thai, ra máu không rõ nguyên nhân. Trong hoàn cảnh xét nghiệm nước tiểu để thử thai không sẵn có, có thể đánh giá là “không có thai” nếu khách hàng không có dấu hiệu có thai và thỏa mãn một trong những tiêu chuẩn sau: + Không giao hợp kể từ lần có kinh bình thường ngay trước đó. + Đã và đang sử dụng một BPTT tin cậy một cách liên tục và đúng phương pháp. + Trong 7 ngày đầu sau kỳ kinh bình thường (hoặc trong vòng 12 ngày nếu khách hàng muốn sử dụng DCTC). + Trong 4 tuần đầu sau sinh và không cho con bú. + Trong 7 ngày đầu sau nạo, hút, sẩy thai. + Đang cho bú mẹ hoàn toàn (hoặc gần như hoàn toàn), vô kinh và trong 6 tháng đầu sau sinh. 4.3. Thời điểm đặt DCTC 4.3.1. Khách hàng chưa sử dụng BPTT. * DCTC chứa đồng - Bất kỳ lúc nào trong vòng 12 ngày từ ngày đầu của kỳ kinh. - Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Không cần sử dụng BPTT hỗ trợ nào khác. - Vô kinh: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai. - Sau sinh (kể cả sau phẫu thuật lấy thai) và cho con bú: - Sau sinh 4 tuần trở đi, vô kinh: bất kỳ lúc nào, nếu biết chắc là không có thai. - Sau sinh 4 tuần trở đi, đã có kinh trở lại: như trường hợp hành kinh bình thường. - Sau phá thai (3 tháng đầu và 3 tháng giữa): ngay sau khi phá thai, ngoại trừ nhiễm khuẩn sau phá thai. 4.3.2. Khách hàng đang sử dụng BPTT khác. - Ngay lập tức, nếu chắc chắn không có thai. 4.3.3. Tránh thai khẩn cấp. - DCTC chứa đồng: trong vòng 5 ngày sau cuộc giao hợp không được bảo vệ, nếu ước tính được ngày phóng noãn có thể đặt muộn hơn 5 ngày sau giao hợp không bảo vệ nhưng không quá 5 ngày kể từ ngày phóng noãn. DCTC chứa đồng không được sử dụng tránh thai khẩn cấp cho trường hợp bị hiếp dâm và có nguy cơ NKLTQĐTD cao. - Nếu biết chắc ngày phóng noãn, đặt DCTC để tránh thai khẩn cấp có thể được thực hiện trong vòng 5 ngày sau phóng noãn, tức có thể trễ hơn 5 ngày sau giao hợp không được bảo vệ. 5. THỦ THUẬT ĐẶT DỤNG CỤ TỬ CUNG 5.1. Đối với tất cả các loại DCTC. - DCTC được đưa vào ống đặt ngay trước khi đặt. - Cần đảm bảo vô khuẩn và tuân thủ những qui định của Chuẩn phòng chống nhiễm khuẩn khi thực hiện thủ thuật. Đảm bảo kỹ thuật “không chạm”. Cần thay găng mới sau khi chuẩn bị DCTC. 5.2. Đặt DCTC loại TCu 380-A 5.2.1. Chuẩn bị đặt - Kiểm tra dụng cụ và bao đựng DCTC (thời hạn sử dụng, bao còn nguyên vẹn). - Cho khách hàng đi tiểu. - Khách hàng nằm trên bàn theo tư thế phụ khoa. - Giải thích cho khách hàng các thủ thuật chuẩn bị tiến hành. - Khám trong để xác định tư thế, thể tích tử cung và phần phụ. - Thay găng vô khuẩn. - Sát khuẩn bộ phận sinh dục ngoài (kẹp sát khuẩn 1). - Trải khăn vô khuẩn. - Tư thế thầy thuốc: ngồi trên ghế, khoảng giữa 2 đùi của khách hàng. Nếu có người phụ thì người phụ ngồi bên trái thầy thuốc (đi găng vô khuẩn ở tay cầm van hoặc dụng cụ). 5.2.2. Các thao tác đặt DCTC - Bộc lộ cổ tử cung. + Mở âm đạo bằng van. + Sát khuẩn cổ tử cung và túi cùng âm đạo bằng Betadin (kẹp sát khuẩn 2). + Cặp cổ tử cung bằng kẹp Pozzi và kéo nhẹ xuống. + Đo buồng tử cung (hình 2) - Đo buồng tử cung: Cầm thước đo tử cung bằng các ngón tay, nhẹ nhàng đưa qua lỗ cổ tử cung vào trong, theo hướng của tử cung (ngả trước hay ngả sau, chính giữa hay lệch một bên) đã được xác định khi thăm khám tới khi có cảm giác đầu thước đo chạm được đáy tử cung. Không để đầu thước đo chạm vào da vùng âm hộ hay thành âm đạo khi thao tác. Xác định độ sâu buồng tử cung. Hình 2. Đo buồng tử cung - Lắp DCTC vào ống đặt + Lắp DCTC trong bao. • Điều chỉnh nấc hãm trên ống đặt đúng hướng và đúng độ sâu buồng tử cung. Hình 3. Sau khi xé bao bì, lắp cần đẩy vào trong ống đặt. Hình 4. Lắp DCTC vào ống đặt (trong bao) Hình 5. Lắp DCTC vào ống đặt trong bao (tiếp) Hình 6. Dụng cụ chuẩn bị được đưa vào trong tử cung + Đưa DCTC vào trong tử cung • Cầm ống đặt đúng tư thế, đúng hướng, tay kia cầm kẹp Pozzi kéo cổ tử cung về phía âm môn rồi nhẹ nhàng đưa ống đặt (có DCTC) qua cổ tử cung vào trong đến khi nấc hãm chạm vào lỗ ngoài CTC. • Giữ nguyên cần đẩy, kéo ống đặt xuống để giải phóng cành ngang chữ T. • Giữ nguyên ống đặt, rút cần đẩy ra ngoài. • Đẩy nhẹ ống đặt lên để đảm bảo bộ phận hãm tới sát cổ tử cung. • Rút ống đặt. • Cắt dây DCTC để lại từ 2 - 3 cm và gấp vào túi cùng sau âm đạo. - Tháo dụng cụ + Tháo kẹp Pozzi. + Kiểm tra chảy máu và cầm máu nếu cần. + Tháo van hay mỏ vịt. - Thông báo cho khách hàng biết công việc đã xong. 5.3. Đặt DCTC loại MLCu-375 5.3.1. Chuẩn bị đặt - Như cách chuẩn bị đặt TCu 380-A. 5.3.2. Các thao tác đặt DCTC - Bộc lộ cổ tử cung (như với TCu 380-A). - Đo buồng tử cung (như với TCu 380-A). - Đưa DCTC vào trong tử cung + Mở bao bì, đặt nấc hãm đúng hướng và độ sâu buồng tử cung. + Một tay cầm kẹp Pozzi kéo cổ tử cung về phía âm môn, tay kia giữ ống đặt (có DCTC) đúng hướng (theo nấc hãm), đẩy DCTC vào qua cổ tử cung theo đúng tư thế tử cung cho tới khi chạm đáy. + Rút ống đặt ra ngoài. + Cắt đuôi DCTC để lại 3 cm, gấp vào túi cùng sau âm đạo. Hình 9. Cách đặt DCTC MLCu-375 6. THÁO DCTC. 6.1. Chỉ định tháo DCTC. - Vì lý do y tế: + Có thai (nếu thấy dây DCTC mới được tháo). + Ra nhiều máu. + Đau bụng dưới nhiều. + Nhiễm khuẩn tử cung hoặc tiểu khung. + Phát hiện tổn thương ác tính hoặc nghi ngờ ác tính ở tử cung, cổ tử cung. + DCTC bị tụt thấp. + Đã mãn kinh (sau khi mất kinh 12 tháng trở lên) + DCTC đã hết hạn (10 năm với TCu 380-A, 5 năm với Multiload): sau khi tháo có thể đặt ngay DCTC khác (nếu khách hàng muốn) - Vì lý do cá nhân: + Muốn có thai trở lại. + Muốn dùng một BPTT khác. + Thấy không cần dùng BPTT nào nữa. 6.2. Cách tháo DCTC. - Cả ba loại DCTC TCu 380-A, Multiload và giải phóng levonorgestrel đều có dây nên chỉ cần dùng kẹp cặp vào cả 2 dây, nhẹ nhàng kéo ra là được. - Trong trường hợp không nhìn thấy dây DCTC thì chuyển lên tuyến trên. 7. NHỮNG VẤN ĐỀ KHÓ KHĂN KHI SỬ DỤNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ. 7.1. Ra máu nhiều hoặc kéo dài (> 8 ngày hoặc gấp đôi lượng máu kinh bình thường). - Giải thích cho khách hàng hiện tượng ra máu nhiều hoặc kéo dài thường gặp trong 3 - 6 tháng đầu và sẽ cải thiện dần. - Nếu điều trị, có thể chỉ định: + Các thuốc kháng viêm không có steroid (không dùng aspirin), hoặc + Acid tranexamic. - Nếu nghi ngờ bệnh lý: cần loại trừ các NKĐSS/NKLTQĐTD khác, nếu có bệnh cần phải điều trị hoặc chuyển tuyến. + Nếu ra máu nhiều đến mức đe dọa đến sức khỏe: tháo DCTC và hướng dẫn chọn BPTT khác. + Bổ sung sắt và khuyến cáo các thức ăn giàu sắt.	2,140
4,735	7.2. Ra máu âm đạo bất thường. - Tiếp tục sử dụng DCTC, cần khảo sát nguyên nhân với xử trí là điều trị hoặc chuyển tuyến. 7.3. Đau hạ vị. - Hỏi bệnh, khám để phát hiện nguyên nhân, xử trí. Chuyển tuyến nếu có một trong các vấn đề sau: + Mất kinh, trễ kinh hoặc khẳng định có thai + Mới sinh hoặc sẩy thai + Đau, căng vùng bụng khi khám + Ra máu âm đạo + Sờ được khối vùng chậu - Nếu không có bất kỳ dấu hiệu nào trên đây, chẩn đoán viêm vùng chậu nếu có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: + Thân nhiệt > 380C. + Khí hư bất thường. + Đau khi di động cổ tử cung. + Khối nề ở vùng phần phụ. + Bạn tình gần đây có tiết dịch niệu đạo hoặc được điều trị lậu. - Điều trị hoặc chuyển tuyến ngay để điều trị. - Nếu khách hàng muốn tháo DCTC: dùng kháng sinh và tháo. - Theo dõi: nếu không cải thiện sau 2 - 3 ngày điều trị hoặc hình thành áp xe, cần chuyển đến bệnh viện. Tháo DCTC. - Khám và điều trị cho bạn tình., 7.4. Đang bị NKLTQĐTD hoặc bị trong vòng 3 tháng gần đây hoặc viêm mủ cổ tử cung - Tháo DCTC. - Chẩn đoán và điều trị NKLTQĐTD hoặc chuyển tuyến. - Khám và điều trị bạn tình. 7.5. Có thai. - Loại trừ thai ngoài tử cung. - Mang thai 3 tháng đầu (< 13 tuần), thấy dây DCTC. + Giải thích rằng nên tháo DCTC để tránh nguy cơ nhiễm khuẩn, sẩy thai và đẻ non. Động tác tháo vòng cũng có nguy cơ thấp gây sẩy thai. + Nếu khách hàng đồng ý, tháo DCTC hoặc chuyển tuyến để tháo. Cần khám lại ngay nếu ra máu nhiều, đau bụng, ra dịch âm đạo hoặc sốt. - Nếu không thấy dây DCTC và/hoặc thai > 3 tháng. + Cần siêu âm đánh giá xem liệu DCTC có còn nằm đúng vị trí không. + Giải thích rằng có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng, nếu không muốn mang thai có thể xử trí theo qui định về chấm dứt thai kỳ với mục đích điều trị. + Nếu muốn hoặc bắt buộc tiếp tục mang thai, giải thích về nguy cơ nhiễm khuẩn và sẩy thai. Cần theo dõi thai nghén chặt và khám lại ngay nếu ra máu nhiều, đau bụng, ra dịch âm đạo hoặc sốt. 7.6. Chồng/bạn tình phàn nàn về dây DCTC. Giải thích cho khách hàng và bạn tình (nếu có thể) rằng cảm giác đó là bình thường. - Mô tả các lựa chọn và xử trí: + Cắt ngắn đoạn dây, hoặc gập về phía cùng đồ, hoặc + Tháo DCTC. Chú ý: Hẹn khám lại sau 3 đến 6 tuần và khám lại ngay nếu gặp khó khăn hay những vấn đề nêu ở phần 4. 7. 7. Đối với khách hàng HIV(+). - Khách hàng HIV(+) hoặc AIDS với tình trạng lâm sàng ổn định có thể sử dụng DCTC. Không cần lấy DCTC ra nếu khách hàng tiến triển thành AIDS, tuy nhiên những người này cần theo dõi các dấu hiện của tình trạng viêm vùng chậu. - Yêu cầu khách hàng sử dụng bao cao su kèm theo. Khi sử dụng đúng cách, thường xuyên, bao cao su giúp ngăn ngừa lây nhiễm HIV và các NKLTQĐTD. Bảng kiểm: Kỹ THUẬT ĐẶT DỤNG CỤ TỬ CUNG (Loại TCu 380-A) <jsontable name="bang_115"> </jsontable> Bảng kiểm: Kỹ THUẬT ĐẶT DỤNG CỤ TỬ CUNG (Loại MLCu375) <jsontable name="bang_116"> </jsontable> TƯ VẤN VÀ CUNG CẤP BIỆN PHÁP TRÁNH THAI: BAO CAO SU <jsontable name="bang_117"> </jsontable> Bao cao su là một biện pháp tránh thai có hiệu quả, an toàn, rẻ tiền, đồng thời là một biện pháp phòng HIV/AIDS và bệnh LTQĐTD. Do vậy đặc biệt khách hàng nhiễm HIV hoặc có bạn tình nhiễm HIV nên sử dụng bao cao su để tránh thai và phòng NKLTQĐTD/HIV Bao cao su có hai loại: loại sử dụng cho nam và loại sử dụng cho nữ. 1. CƠ CHẾ TÁC DỤNG Bao cao su nam làm bằng nhựa latex mỏng để lồng vào dương vật cương cứng trước khi giao hợp. Khi lồng bao cao su vào dương vật sẽ còn một khoảng trống 1cm ở đầu bao. Tinh dịch sẽ được chứa trong khoảng trống đó mà không vào trong âm đạo để gây thụ thai. Với bao cao su nữ khi đặt vào âm đạo thì cơ chế tác dụng cũng như vậy. 2. ƯU VÀ NHƯỢC ĐIỂM 2.1. Ưu điểm - Bảo vệ phòng chống các bệnh LTQĐTD kể cả HIV/AIDS. - An toàn, không có tác dụng phụ của nội tiết. - Hiệu quả cao: 98% nếu sử dụng đúng. - Dễ sử dụng, có sẵn, có thể mang theo người, rẻ tiền. - Có thể sử dụng bất cứ thời gian nào. - Giúp cho nam giới có trách nhiệm KHHGĐ. - Tiện lợi khi muốn tránh thai tạm thời. - Đối với bao cao su nữ còn thêm ưu điểm là người phụ nữ có thể chủ động ngừa thai được và phòng tránh được các bệnh LTQĐTD. 2.2. Nhược điểm - Có thể bị tuột, rách trong khi đang giao hợp đặc biệt đối với người sử dụng thiếu kinh nghiệm, làm trào tinh dịch vào âm đạo. - Một số cặp vợ chồng than phiền về mức độ giảm khoái cảm. - Đôi khi có một số cặp vợ chồng dị ứng với latex. - Đối với bao cao su nữ: phải biết cách sử dụng tốt thì mới tránh được thất bại. 3. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 3.1. Chỉ định. - Dùng cho tất cả các trường hợp muốn tránh thai. - Có tác dụng bảo vệ kép vừa tránh thai vừa phòng HIV/AIDS và NKLTQĐTD. - Là BPTT hỗ trợ (ví dụ: những ngày đầu sau thắt ống dẫn tinh, quên uống thuốc tránh thai). 3.2. Chống chỉ định. Dị ứng với latex (đối với loại bao cao su có latex) hoặc các thành phần có trong bao cao su. 4. QUY TRÌNH TƯ VẤN Các điểm trong tư vấn - Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu tránh thai của khách hàng. - Chú ý: cho khách hàng xem bao cao su và hướng dẫn cách sử dụng. - Nêu rõ hiệu quả, thuận lợi và không thuận lợi của biện pháp. - Bao cao su là BPTT hiệu quả nếu sử dụng đúng cách và là biện pháp duy nhất có tác dụng bảo vệ kép vừa tránh thai vừa phòng NKLTQĐTD/HIV/AIDS. Tuy nhiên, các vết loét sinh dục hay sùi mào gà có thể lây truyền do tiếp xúc ở những phần không được che phủ bằng bao cao su. - Sử dụng bao cao su kết hợp với các BPTT khác làm gia tăng hiệu quả tránh thai, cao hơn chỉ dùng bao cao su. - Nếu khách hàng áp dụng biện pháp kiêng giao hợp, khuyên khách hàng nên chuẩn bị sẵn bao cao su nếu quyết định quan hệ tình dục “Luôn có sẵn bao cao su để dùng khi cần”. - Nếu bao cao su bị rách, thủng hoặc tuột khi giao hợp cần áp dụng BPTT khẩn cấp. Nếu phối hợp bao cao su với thuốc diệt tinh trùng thì hiệu quả tránh thai sẽ cao hơn. Không dùng bất cứ loại chất bôi trơn nào thuộc loại tan trong dầu hoặc gốc dầu (như dầu ăn, dầu trẻ em, mỡ, bơ, vaselin...) khi dùng loại bao cao su có latex. Khách hàng không cần phải thăm khám trước khi áp dụng. Thời điểm thực hiện: bất kỳ lúc nào cho dù khách hàng chưa sử dụng BPTT hay đang sử dụng BPTT (chuyển đổi). Cách sử dụng và bảo quản - Kiểm tra trước về tình trạng nguyên vẹn của bao cao su và hạn dùng. - Mỗi lần giao hợp đều phải sử dụng bao cao su mới. - Đối với bao cao su nam: lồng bao cao su vào dương vật đang cương trước khi giao hợp, giữ cho vành cuộn của bao nằm phía ngoài. Tháo cuộn vành bao lên tới gốc dương vật, không cần kéo căng. Sau khi xuất tinh, rút dương vật ra lúc còn cương, giữ chặt vành bao cao su ở gốc dương vật trong khi rút dương vật ra để bao khỏi bị tuột và tinh dịch không trào ra ngoài. Chỉ sử dụng mỗi bao cao su 1 lần. - Đối với bao cao su nữ: đặt bao vào trong âm đạo trước khi giao hợp. Cầm lấy vòng tròn nhỏ bóp méo đưa nghiêng vào trong âm đạo, vòng tròn này sẽ bung ra che cổ tử cung. Vòng tròn to nằm ngoài và phủ kín các môi lớn và vùng tiền đình. Bao cao su nữ có thể đặt trước vài giờ nhưng cần tháo sớm sau khi giao hợp xong trước khi ngồi dậy hay đứng dậy để tránh không cho tinh dịch trào ra ngoài. - Bảo quản bao cao su: để nơi thoáng mát và tránh ánh sáng. 5. VẤN ĐỀ KHÓ KHĂN KHI SỬ DỤNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ. 5.1. Bao cao su bị rách - Rửa dương vật và âm hộ bằng nước sạch hoặc thuốc diệt tinh trùng (nếu có). - Cần áp dụng BPTT khẩn cấp. 5.2. Ngứa hoặc nổi ban tại bộ phận sinh dục - Khám lại khách hàng và bạn tình, tìm kiếm dấu hiệu nhiễm khuẩn. - Nếu không có nhiễm khuẩn mà dị ứng với latex: trong trường hợp nhẹ có thể khuyên khách hàng đổi loại bao cao su khác hoặc có thể giúp đỡ khách hàng lựa chọn BPTT khác nếu khách hàng không có nguy cơ NKLTQĐTD. - Khách hàng có nguy cơ NKLTQĐTD kể cả HIV/AIDS, cần tư vấn kỹ về cách sử dụng đúng và tác dụng bảo vệ kép của bao cao su để khuyến khích khách hàng tiếp tục sử dụng bao cao su. 5.3. Nam giới không duy trì được độ cương khi mang hoặc sử dụng bao cao su - Thường do bối rối, chưa quen sử dụng: cần hướng dẫn khách hàng và bạn tình hiểu rõ, giúp nhau sối rối, chưa quen - Trên bề mặt thành ngoài bao cao su có chất bôi trơn hoặc sử dụng nước để có thể làm tăng cảm giác và duy trì độ cương. 5.4. Đối với khách hàng nhiễm HIV Bao cao su là biện pháp tránh thai duy nhất có thể phòng chống được bệnh lây qua đường tình dục. Khách hàng HIV(+) hoặc AIDS hoặc đang điều trị thuốc kháng virus nên sử dụng bao cao su, có thể kết hợp với BPTT khác. Khi sử dụng đúng cách, thường xuyên, bao cao su giúp ngăn ngừa lây nhiễm HIV và các bệnh LTQĐTD. TƯ VẤN VÀ CUNG CẤP BIỆN PHÁP TRÁNH THAI NỘI TIẾT: VIÊN TRÁNH THAI KẾT HỢP, VIÊN TRÁNH THAI CHỈ CÓ PROGESTIN, VIÊN TRÁNH THAI KHẨN CẤP, THUỐC TIÊM TRÁNH THAI A. VIÊN TRÁNH THAI KẾT HỢP TÓM TẮT Viên tránh thai kết hợp chứa cả 2 thành phần nội tiết: estrogen và progestin. Hiệu quả rất cao nếu dùng đúng cách. Rất an toàn và có nhiều tác dụng bên cạnh tránh thai. Đây là biện pháp tránh thai ưa dùng nhất cho phụ nữ tại các nước phát triển. 1. CƠ CHẾ TÁC DỤNG VÀ HIỆU QUẢ 1.1. Cơ chế tác dụng - Ức chế phóng noãn. - Cản trở sự làm tổ của trứng do giảm phát triển nội mạc tử cung. - Làm đặc chất nhầy cổ tử cung. 1.2. Hiệu quả Nếu sử dụng đúng và liên tục: hiệu quả tránh thai trên 99%.	2,105
4,736	+ Tỷ lệ thất bại giảm khi thời gian sử dụng tăng. + Tỷ lệ thất bại giảm khi tuổi của người sử dụng tăng. - Nguyên nhân thất bại có thể do: + Quên uống thuốc. + Sự tương tác của một số thuốc: kháng sinh, thuốc an thần, thuốc chống co giật. + Nôn, ỉa chảy. + Thuốc quá hạn. + Uống không đúng cách. 2. ƯU NHƯỢC ĐIỂM 2.1.Ưu điểm - Hiệu quả cao nếu uống đúng cách. - An toàn. - Có thể có thai sau khi ngừng thuốc. - Giảm nguy cơ ung thư buồng trứng và nội mạc tử cung, bệnh viêm tiểu khung. - Giảm nguy cơ u nang cơ năng buồng trứng, u xơ vú lành tính và chửa ngoài dạ con. - Hành kinh đều, ra máu ít hơn, số ngày hành kinh ít hơn. - Giảm nguy cơ thiếu máu do thiếu sắt. - Giảm triệu chứng trước hành kinh. - Có thể sử dụng ở bất kì tuổi nào từ vị thành niên đến mãn kinh. - Không ảnh hưởng đến tình dục. 2.2. Nhược điểm - Phụ thuộc vào khách hàng phải uống hàng ngày và đúng cách. - Phải có dịch vụ cung cấp thuốc đầy đủ, đều đặn. - Làm giảm tiết sữa khi cho con bú nên không phải là sự lựa chọn thích hợp đối với phụ nữ đang cho con bú. - Không tránh được bệnh LTQĐTD. - Có 1 số tác dụng phụ thường gặp trong 3 tháng đầu: ra máu thấm giọt, vô kinh, buồn nôn, cương vú, đau đầu, tăng cân nhẹ, sạm da, trứng cá. 3. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 3.1. Chỉ định - Phụ nữ muốn sử dụng 1 biện pháp tránh thai tạm thời, có hiệu quả cao. 3.2. Chống chỉ định tuyệt đối. - Có thai hoặc nghi ngờ có thai. - Đang cho con bú trong vòng 6 tuần sau sinh. - Lớn tuổi (≥ 35 tuổi) và hút thuốc thường xuyên ≥ 15 điếu/ngày. - Có nhiều nguy cơ bị bệnh mạch vành (lớn tuổi, hút thuốc lá, đái tháo đường và tăng huyết áp) - Tăng huyết áp nặng (HA tâm thu ≥ 160 mmHg, HA tâm trương ≥ 100 mmHg). - Đã hoặc đang bị bệnh lý tim mạch và đông máu như: bệnh lý mạch máu, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, bệnh lý đông máu, bệnh thiếu máu cơ tim, bệnh lý van tim phức tạp, tai biến mạch máu não, cơ địa huyết khối di truyền. - Sắp phẫu thuật đòi hỏi nằm trên 1 tuần. - Đau nửa đầu (migrain). - Đang bị ung thư vú. - Đái tháo đường có biến chứng (thận, thần kinh, võng mạc, mạch máu). - Đang bị lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid (hoặc không làm xét nghiệm). - Đang bị bệnh gan nặng có suy giảm chức năng gan trầm trọng như: viêm gan cấp đang diễn tiến, xơ gan mất bù, u gan. 3.3. Chống chỉ định tương đối (chỉ sử dụng khi không có lựa chọn nào tốt hơn) - Đang cho con bú sau sinh từ 6 tuần đến 6 tháng hoặc không cho con bú trong vòng 4 tuần sau sinh. - Lớn tuổi (≥ 35 tuổi) và hút thuốc < 15 điếu/ngày. - Đã hoặc đang bị cao huyết áp trung bình (HA tâm thu 140 - 159 mmHg, HA tâm trương 90 - 99 mmHg). - Đã hoặc đang bị tăng lipid máu hoặc tăng cholesterol do uống thuốc tránh thai. - Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại. - Sỏi mật đang điều trị nội khoa hoặc xơ gan còn bù - Đang sử dụng một số loại thuốc như rifampicin/rifabutin, thuốc kháng virus nhóm ức chế protease Ritonavir-booster và một số thuốc chống co giật như phenytoin, carbamazepin, barbiturat, primidon, topiramat, oxcarbazepin hoặc lamotrigin. 4. THÀNH PHẦN VÀ TRÌNH BÀY CỦA VIÊN THUỐC TRÁNH THAI KẾT HỢP VÀ CÁC LOẠI HIỆN CÓ Ở VIỆT NAM - Viên thuốc tránh thai kết hợp có chứa estrogen và progestin ( Ethinyl estradiol và Progestin) - Có 2 loại vỉ thuốc: Dạng vỉ 21 viên hoặc 28 viên, vỉ 28 viên có 7 viên chứa tá dược giúp cho người sử dụng khỏi quên. Các loại thuốc hiện có ở Việt Nam: <jsontable name="bang_118"> </jsontable> 5. QUY TRÌNH TƯ VẤN 5.1. Các nguyên tắc chính Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về viên thuốc tránh thai kết hợp. Nêu rõ hiệu quả, những thuận lợi và không thuận lợi khi sử dụng thuốc. Cần lưu ý khách hàng là biện pháp này không có tác dụng phòng NKĐSS hoặc giảm nguy cơ viêm tiểu khung có triệu chứng. Không có tác dụng phòng tránh NKLTQĐTD. Cho khách hàng xem vỉ thuốc và hướng dẫn cách sử dụng trên vỉ thuốc. Chỉ cho khách hàng những viên thuốc nhắc (vỉ 28 viên) và báo cho khách hàng thời điểm sẽ ra kinh. Cho khách hàng biết các tác dụng phụ, như buồn nôn, ra máu ít, đau đầu, căng ngực, tăng cân và những khó khăn có thể gặp. Nhắc khách hàng cách theo dõi trong khi sử dụng thuốc: - Khách hàng có thể quay lại khám và tư vấn bất kỳ lúc nào nếu có vấn đề. - Trong 3 tháng đầu uống thuốc, nếu có các triệu chứng phụ phải đến cơ sở y tế khám, đo huyết áp, cân nặng - Hẹn đến khám lại hàng năm. 5.2. Thăm khám đánh giá và sử dụng bảng kiểm để sàng lọc trước khi sử dụng viên thuốc tránh thai kết hợp Hỏi kỹ tiền sử và khám lâm sàng để phát hiện chống chỉ định (sử dụng bảng kiểm). Thăm khám để loại trừ có thai. Trong hoàn cảnh xét nghiệm nước tiểu để thử thai không sẵn có, có thể đánh giá là “không có thai” dựa vào những dấu hiệu lâm sàng Bảng kiểm: SÀNG LỌC KHÁCH HÀNG SỬ DỤNG VIÊN THUỐC TRÁNH THAI KẾT HỢP <jsontable name="bang_119"> </jsontable> Nếu trả lời ‘’có’’ cho bất kì câu nào thì bàn bạc thêm với khách hàng để chọn biện pháp tránh thai khác, phù hợp hơn. 5.3. Thời điểm thực hiện. - Khách hàng hiện đang không sử dụng BPTT sẽ bắt đầu uống thuốc. + Trong vòng 5 ngày đầu tiên của chu kỳ kinh (kể cả những trường hợp sau sinh đã có kinh lại) hoặc trong vòng 7 ngày sau nạo/hút/sẩy thai. + Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Cần phải sử dụng thêm BPTT hỗ trợ (như tránh giao hợp hoặc sử dụng bao cao su…) trong 7 ngày kế tiếp nếu: (i) bắt đầu sau 5 ngày đầu của chu kỳ kinh, hoặc (ii) không có kinh, hoặc (iii) bắt đầu từ tuần thứ 4 sau sinh nếu không cho con bú và chưa có kinh trở lại. - Khách hàng đang sử dụng BPTT nội tiết sẽ bắt đầu uống thuốc. + Ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc là không có thai hoặc ở thời điểm lặp lại mũi tiêm. - Khách hàng đang sử dụng BPTT không nội tiết sẽ bắt đầu uống thuốc + Trong vòng 5 ngày đầu tiên của chu kỳ kinh. Những khách hàng đang sử dụng DCTC có thể được lấy DCTC ở thời điểm này. + Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Nếu bắt đầu uống thuốc sau có kinh hơn 5 ngày, khách hàng cần phải sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp. Những khách hàng đang sử dụng DCTC có thể được lấy DCTC ở chu kỳ kinh sau. 5.4. Cách sử dụng thuốc - Uống mỗi ngày 1 viên, nên vào giờ nhất định để dễ nhớ, theo chiều mũi tên trên vỉ thuốc (vỉ thuốc nên dán ngày để tránh quên). - Uống viên đầu tiên vào bất kì ngày nào trong 5 ngày đầu tiên của chu kì kinh, tốt nhất là ngày đầu, uống mỗi ngày 1 viên vào giờ nhất định theo chiều mũi tên của vỉ thuốc. - Với vỉ 28 viên, khi hết vỉ phải uống viên đầu tiên của vỉ tiếp theo vào ngày hôm sau dù đang còn kinh. - Với vỉ 21 viên, khi hết vỉ nghỉ 7 ngày rồi dùng tiếp vỉ sau, dù đang còn kinh. - Không cần nghỉ thuốc đối với những khách hàng sau 1 thời gian dài sử dụng thuốc (có thể dùng đến khi nào còn có nguy cơ có thai). - Trung bình khả năng có thai trở lại sau khi ngừng thuốc chậm hơn khoảng hai tháng so với các BPTT không dùng nội tiết. - Dùng biện pháp hỗ trợ khi khách hàng: + Đang dùng Rifampin hoặc Rifampicin. + Đang dùng thuốc chống co giật như Phenytoin, Carbamezapin, Barbiturates. 6. NHỮNG VẤN ĐỀ KHÓ KHĂN XẢY RA KHI UỐNG THUỐC VÀ CÁCH XỬ TRÍ. 6.1. Quên uống thuốc. Quên uống thuốc sẽ làm tăng nguy cơ thất bại. Cách xử trí như sau: - Quên uống viên thuốc có nội tiết (trong vòng 3 tuần đầu của vỉ thuốc) + Nếu quên 1 hoặc 2 viên (đối với loại thuốc có nồng độ estrogen 30 - 35 mcg) hoặc quên 1 viên (đối với loại thuốc có nồng độ estrogen ≤ 20 mcg) hoặc bắt đầu vỉ thuốc chậm từ 1 - 2 ngày: khách hàng cần uống một viên ngay khi nhớ ra và tiếp tục uống mỗi ngày một viên như thường lệ. + Nếu quên từ 3 viên trở lên (đối với loại thuốc có nồng độ estrogen 30 - 35 mcg) hoặc quên từ 2 viên trở lên (đối với loại thuốc có nồng độ estrogen ≤ 20 mcg) hoặc bắt đầu vỉ thuốc chậm từ 3 ngày trở lên, khách hàng cần uống ngay một viên thuốc ngay khi nhớ ra và tiếp tục uống thuốc như thường lệ. Khách hàng cần thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp. • Nếu xảy ra ở tuần lễ thứ nhất (bắt đầu vỉ thuốc) và có giao hợp không bảo vệ trong vòng 5 ngày vừa qua, khách hàng cần sử dụng thêm BPTT khẩn cấp. • Nếu xảy ra ở tuần lễ thứ ba, khách hàng cần uống tiếp những viên thuốc có nội tiết, bỏ các viên thuốc nhắc và tiếp tục ngay vào vỉ thuốc mới. - Quên uống viên thuốc nhắc (từ viên thứ 22 đến viên thứ 28) + Bỏ viên thuốc quên, uống tiếp viên thuốc kế. 6.2. Nôn trong vòng 2 giờ sau uống thuốc - Uống lại một viên thuốc khác. 6.3. Nôn nhiều và tiêu chảy sau uống thuốc - Nếu xảy ra trong vòng 24 giờ, khách hàng cần tiếp tục uống thuốc theo đúng lịch. - Nếu xảy ra liên tục từ 2 ngày trở lên, khách hàng sẽ thực hiện giống như trường hợp quên uống thuốc. 6.4. Rối loạn kinh nguyệt - Kinh nguyệt không đều + Trấn an khách hàng rằng nhiều phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai cũng có tình trạng kinh nguyệt không đều, tình trạng này sẽ giảm và hết sau vài tháng sử dụng thuốc + Hỏi khách hàng các nguyên nhân có thể gây ra tình trạng này, bao gồm: (i) quên thuốc, (ii) uống thuốc vào những thời điểm khác nhau mỗi ngày, (iii) nôn hoặc tiêu chảy, hoặc (iv) bắt đầu uống thuốc chống co giật hoặc rifampicin + Xử trí tình trạng rối loạn kinh nguyệt: • Yêu cầu khách hàng uống thuốc mỗi ngày và vào thời điểm tương tự nhau • Hướng dẫn cách xử trí khi quên thuốc (kể cả khi bị nôn hoặc tiêu chảy)	2,115
4,737	• Đề nghị khách hàng uống loại thuốc tránh thai khác ít nhất trong 3 tháng nếu khách hàng đã uống thuốc ngừa thai nhiều tháng và tình trạng rối loạn kinh nguyệt không hết sau khi uống thuốc kháng viêm - Mất kinh + Trấn an khách hàng rằng nhiều phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai cũng bị mất kinh + Hỏi khách hàng xem có uống thuốc đều mỗi ngày không? Nếu có uống đều thì khuyên khách hàng tiếp tục uống thuốc; nếu không chắc chắn uống thuốc đều thì nên thử thai. + Hỏi xem khách hàng có bỏ không uống 7 viên thuốc nhắc (vỉ 28 viên) hoặc không chờ 7 ngày sau khi uống xong vỉ thuốc (vỉ 21 viên) không? Nếu có thì giải thích nguyên nhân không có kinh và khuyên khách hàng tiếp tục uống. + Hỏi xem khách hàng có quên uống thuốc hoặc bắt đầu uống vỉ thuốc mới trễ không? Nếu có thì xử trí như phần “Quên thuốc”. - Ra máu hoặc quá nhiều (gấp đôi bình thường trở lên) hoặc kéo dài (> 8 ngày) + Khám toàn diện để tìm nguyên nhân. Trong quá trình khám bệnh khách hàng vẫn có thể tiếp tục sử dụng thuốc tránh thai. 6.5. Các bất thường và tác dụng phụ khác - Nhức đầu + Có thể kê đơn một trong các loại thuốc giảm đau như aspirin, ibuprofen hoặc paracetamol… + Khám toàn diện nếu tình trạng nhức đầu không giảm hoặc trầm trọng hơn + Khuyên khách hàng sử dụng BPTT khác hoặc chuyển sang loại thuốc tránh thai không có estrogen nếu khách hàng bắt đầu bị nhức nửa đầu (migrain) hoặc tình trạng nhức nửa đầu trở nên trầm trọng hơn. - Buồn nôn hoặc chóng mặt + Khuyên khách hàng uống thuốc trước khi ngủ hoặc uống thuốc trong khi ăn. - Căng ngực + Khuyên khách hàng thử chườm ngực bằng khăn lạnh hoặc ấm. + Có thể kê đơn một trong các loại thuốc giảm đau như aspirin, ibuprofen hoặc paracetamol… - Nổi mụn + Đề nghị khách hàng uống loại thuốc tránh thai khác ít nhất trong 3 tháng nếu khách hàng đã uống thuốc ngừa thai nhiều tháng và tình trạng mụn vẫn không giảm hoặc gia tăng. - Khách hàng bắt đầu sử dụng các thuốc ngừa co giật hoặc rifampicin (các thuốc này có thể làm giảm tác dụng của thuốc ngừa thai) + Nếu khách hàng sử dụng thuốc ngừa co giật hoặc rifampicin kéo dài: cần chuyển sang BPTT khác. + Nếu khách hàng sử dụng thuốc ngừa co giật hoặc rifampicin trong thời gian ngắn: có thể tiếp tục sử dụng thuốc tránh thai kèm với các BPTT hỗ trợ. - Khách hàng phải nằm bất động một thời gian (từ vài tuần trở lên) + Nếu khách hàng có bệnh lý cần phẫu thuật, phải báo cho bác sĩ phẫu thuật biết là mình đang uống thuốc tránh thai. + Yêu cầu khách hàng ngưng thuốc tránh thai và sử dụng các biện pháp tránh thai hỗ trợ khác trong thời gian này. + Bắt đầu sử dụng lại thuốc tránh thai 2 tuần sau khi khách hàng đi lại được. - Xuất hiện các dấu hiệu của bệnh lý nội khoa (như bệnh tim, gan, tăng huyết áp hoặc tắc mạch…) + Yêu cầu khách hàng ngừng thuốc tránh thai và sử dụng các BPTT hỗ trợ khác trong thời gian chẩn đoán bệnh. - Nghi ngờ có thai + Xác định tình trạng thai. + Yêu cầu khách hàng ngừng thuốc tránh thai nếu chắc chắn có thai. Không có bằng chứng về nguy cơ lên thai khi sử dụng thuốc tránh thai trong lúc mang thai. - Đối với khách hàng HIV(+). + Khách hàng HIV(+) hoặc AIDS hoặc đang điều trị thuốc kháng virus có thể sử dụng viên thuốc tránh thai kết hợp. + Yêu cầu khách hàng sử dụng bao cao su kèm theo khi sử dụng viên thuốc tránh thai kết hợp. Khi sử dụng đúng cách, thường xuyên, bao cao su giúp ngăn ngừa lây nhiễm HIV và các NKLTQĐTD. B. VIÊN TRÁNH THAI CHỈ CÓ PROGESTIN <jsontable name="bang_120"> </jsontable> 1. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA VIÊN THUỐC TRÁNH THAI CHỈ CÓ PROGESTIN - Ức chế phóng noãn. - Làm đặc chất nhầy cổ tử cung, ngăn cản tinh trùng vào tử cung. - Giảm phát triển nội mạc tử cung, ngăn cản làm tổ. 2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 2.1. Chỉ định Phụ nữ muốn sử dụng một BPTT tạm thời có hiệu quả, đặc biệt thích hợp cho phụ nữ đang cho con bú hoặc có chống chỉ định thuốc tránh thai kết hợp. 2.2. Chống chỉ định. 2.2.1. Chống chỉ định tuyệt đối. - Có thai. - Đang bị ung thư vú. 2.2.2. Chống chỉ định tương đối (chỉ sử dụng khi không có biện pháp tránh thai nào phù hợp hơn) - Đang bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi. - Đang bị lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid, hoặc có giảm tiểu cầu trầm trọng. - Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại. - Xơ gan mất bù có suy giảm chức năng gan trầm trọng, hoặc u gan. - Đang sử dụng một số loại thuốc như rifampicin/rifabutin, thuốc kháng virus nhóm ức chế protease Ritonavir-booster và một số thuốc chống co giật như phenytoin, carbamazepin, barbiturat, primidon, topiramat, oxcarbazepin. - Không tiếp tục sử dụng nếu khách hàng: + Đã hoặc đang bị tai biến mạch máu não hoặc thiếu máu cơ tim + Đau nửa đầu có kèm mờ mắt 4. QUY TRÌNH TƯ VẤN 4.1. Các nguyên tắc tư vấn - Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về viên thuốc tránh thai chỉ có progestin. BPTT này thích hợp cho những khách hàng đang cho con bú hoặc không thể sử dụng thuốc viên tránh thai kết hợp. Nêu rõ hiệu quả, những thuận lợi và không thuận lợi khi sử dụng thuốc. Cần lưu ý khách hàng là biện pháp này không có tác dụng phòng tránh NKTQĐTD. Ngoài ra, viên thuốc chỉ có progestin thường hay gây rối loạn kinh nguyệt hơn (đặc biệt đối với phụ nữ không cho con bú). - Cho khách hàng xem vỉ thuốc và hướng dẫn cách sử dụng trên vỉ thuốc. Cho khách hàng biết các tác dụng phụ như: vô kinh, ra máu bất thường, mệt mỏi… và những khó khăn có thể gặp. Chú ý rằng những khách hàng không thể uống thuốc đúng giờ nên được tư vấn chọn BPTT khác. - Nhắc khách hàng cách theo dõi trong khi sử dụng thuốc: + Khách hàng có thể quay lại khám và tư vấn bất kỳ lúc nào nếu có vấn đề. + Trong 3 tháng đầu uống thuốc phải đến cơ sở y tế khám, đo huyết áp, cân nặng. + Hẹn đến khám lại hàng năm. Các điểm thuận lợi - Có thể sử dụng cho phụ nữ cho con bú bắt đầu từ tuần lễ thứ sáu, không ảnh hưởng đến chất lượng và số lượng tiết sữa. - Không có tác dụng phụ của estrogen, không tăng nguy cơ tim mạch hoặc đột quỵ. - Ít tác dụng phụ của progestin như mụn trứng cá và tăng cân. - Có thể giảm nguy cơ. + U vú lành tính. + Ung thư buồng trứng và nội mạc tử cung. + Viêm vùng chậu. Các điểm không thuận lợi - Tác dụng phụ thường gặp: thay đổi kinh nguyệt như rối loạn kinh nguyệt, rỉ máu và rong huyết (thường gặp), vô kinh hay kinh nhiều kinh kéo dài, nhức đầu, căng ngực dù ít. - Cần thiết phải uống thuốc thật đúng giờ mỗi ngày vì uống muộn vài giờ hay quên uống 2 ngày trở lên làm tăng nguy cơ có thai. - Không ngăn ngừa được các bệnh LTQĐTD. 4.2. Thăm khám đánh giá trước khi áp dụng BPTT - Hỏi kỹ tiền sử và khám lâm sàng để phát hiện chống chỉ định (sử dụng bảng kiểm). - Thăm khám để loại trừ có thai. Trong hoàn cảnh xét nghiệm nước tiểu để thử thai không sẵn có, có thể đánh giá là “không có thai” dựa vào những dấu hiệu lâm sàng và hỏi. 4.3. Thời điểm thực hiện. 4.3.1. Khách hàng chưa sử dụng BPTT sẽ bắt đầu uống thuốc. - Có thể bắt đầu ngay khi có sữa (thường 48 giờ sau sinh). - Trong vòng 5 ngày đầu tiên của chu kỳ kinh (kể cả những trường hợp sau sinh đã có kinh lại) hoặc trong vòng 4 tuần đầu sau sinh hoặc trong vòng 7 ngày sau phá thai. - Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Cần phải sử dụng thêm BPTT hỗ trợ (như tránh giao hợp hoặc sử dụng bao cao su…) trong 2 ngày kế tiếp nếu: (i) bắt đầu sau 5 ngày đầu của chu kỳ kinh, hoặc (ii) không có kinh (kể cả bắt đầu từ tuần thứ 4 sau sinh và không cho con bú). 4.3.2. Khách hàng đang sử dụng BPTT nội tiết sẽ bắt đầu uống thuốc. - Ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc là không có thai. 4.3.3. Khách hàng đang sử dụng BPTT không nội tiết sẽ bắt đầu uống thuốc. - Trong vòng 5 ngày đầu tiên của chu kỳ kinh. Những khách hàng đang sử dụng DCTC có thể được lấy DCTC ở thời điểm này. - Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Nếu bắt đầu uống thuốc sau có kinh > 5 ngày, khách hàng cần phải sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 2 ngày kế tiếp. Những khách hàng đang sử dụng DCTC có thể được lấy DCTC ở chu kỳ kinh sau. 4.4. Hướng dẫn cách sử dụng. - Mỗi ngày uống 1 viên theo chiều mũi tên trên vỉ thuốc. Phải uống vào một giờ nhất định - Uống thuốc muộn 3 giờ có thể bị nguy cơ có thai. Phải được xử trí như quên thuốc. - Dùng vỉ kế tiếp ngay sau khi hết vỉ đầu, không ngừng giữa hai vỉ. 5. NHỮNG VẤN ĐỀ KHÓ KHĂN XẢY RA KHI UỐNG THUỐC VÀ CÁCH XỬ TRÍ. 5.1. Quên uống thuốc (một viên hoặc nhiều hơn) hoặc uống trễ 3 giờ trở lên 5.1.1. Khách hàng đã có kinh (kể cả đang cho con bú) - Uống một viên ngay khi nhớ và tiếp tục uống mỗi ngày một viên như thường lệ. Và cần thêm BPTT hỗ trợ trong 2 ngày tiếp theo. Có thể cân nhắc sử dụng thêm BPTT khẩn cấp nếu có nguy cơ cao. - Nếu quên uống từ 2 viên trở lên, nguy cơ có thai rất cao, sử dụng các biện pháp tránh thai hỗ trợ khác như bao cao su, hay không giao hợp trong vòng 7 ngày trong khi vẫn tiếp tục dùng thuốc. 5.1.2. Khách hàng chưa có kinh và đang cho con bú. - Uống một viên ngay khi nhớ ra và tiếp tục uống mỗi ngày một viên như thường lệ. - Cần thêm BPTT hỗ trợ trong 2 ngày, nếu sau 6 tháng hậu sản. 5.2. Nôn trong vòng 2 giờ sau uống thuốc. - Uống lại một viên thuốc khác. 5.3. Nôn nhiều và tiêu chảy sau uống thuốc. - Nếu xảy ra trong vòng 24 giờ, khách hàng cần tiếp tục uống thuốc theo đúng lịch. - Nếu xảy ra liên tục từ 2 ngày trở lên, khách hàng sẽ thực hiện giống như trường hợp quên uống thuốc.	2,097
4,738	5.4. Rối loạn kinh nguyệt. 5.4.1. Vô kinh. - Nếu khách hàng đang cho con bú: trấn an khách hàng rằng nhiều phụ nữ đang cho con bú sử dụng thuốc tránh thai cũng bị mất kinh và điều này không nguy hiểm. - Thử thai nếu khách hàng không chắc chắn uống thuốc đều. 5.4.2. Kinh nguyệt không đều hoặc ra máu thấm giọt. - Trấn an khách hàng rằng nhiều phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai cũng bị tình trạng kinh nguyệt không đều, tình trạng này sẽ giảm và hết sau vài tháng sử dụng thuốc. Đặc biệt là bản thân nhiều phụ nữ đang cho con bú cũng có kinh nguyệt không đều. - Hỏi khách hàng các nguyên nhân có thể gây ra tình trạng kinh nguyệt không đều bao gồm: (i) nôn hoặc tiêu chảy, hoặc (ii) bắt đầu uống thuốc chống co giật hoặc rifampicin. - Xử trí tình trạng rối loạn kinh nguyệt: + Hướng dẫn cách uống thuốc đúng (kể cả khi bị nôn hoặc tiêu chảy). + Đề nghị khách hàng uống loại thuốc tránh thai khác ít nhất trong 3 tháng nếu khách hàng đã uống thuốc ngừa thai nhiều tháng và tình trạng rối loạn kinh nguyệt không hết sau khi uống thuốc kháng viêm. - Nếu tình trạng rối loạn kinh nguyệt xuất hiện sau vài tháng có kinh bình thường hoặc sau một thời gian vô kinh hoặc tiếp tục không hết hoặc nghi ngờ có nguyên nhân bệnh lý khác: cần khám toàn diện để tìm nguyên nhân. 5.4.3. Ra máu hoặc quá nhiều (từ gấp đôi bình thường trở lên) hoặc kéo dài (từ 8 ngày trở lên). - Trấn an khách hàng rằng tình trạng này đôi khi cũng xảy ra ở nhiều phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai, tình trạng này sẽ giảm và hết sau vài tháng sử dụng thuốc. - Có thể xử trí ban đầu như những khách hàng bị kinh nguyệt không đều sau uống thuốc - Nếu tình trạng ra máu nhiều xuất hiện sau vài tháng có kinh bình thường hoặc sau một thời gian vô kinh, hoặc tiếp tục không hết, hoặc nghi ngờ có nguyên nhân bệnh lý khác: cần khám toàn diện để tìm nguyên nhân. Trong quá trình khám khách hàng vẫn có thể tiếp tục sử dụng thuốc tránh thai. 5.5. Các bất thường và tác dụng phụ khác 5.5.1. Nhức đầu. - Có thể kê toa một trong các loại thuốc giảm đau như aspirin, ibuprofen hoặc paracetamol… - Khám toàn diện nếu tình trạng nhức đầu không giảm hoặc trầm trọng hơn. - Khuyên khách hàng ngưng thuốc và sử dụng BPTT không có nội tiết nếu khách hàng bắt đầu bị nhức nửa đầu (migrain) có kèm mờ mắt. Trường hợp khách hàng nhức nửa đầu không kèm mờ mắt thì vẫn có thể tiếp tục sử dụng thuốc tránh thai chỉ chứa progestogen nếu muốn. 5.5.2. Căng ngực. - Nếu khách hàng đang cho con bú: + Nếu có tình trạng căng sữa và tắc ống dẫn sữa (thường vú căng, đau và có những dấu hiệu của viêm như: sưng, nóng, đỏ...): • Tiếp tục cho bé bú. • Xoa bóp bầu vú trước và trong khi cho bé bú. • Chườm ấm hoặc lạnh. • Thay đổi các tư thế cho bú khác nhau. • Cho bé bú đúng cách. • Nặn bỏ một ít sữa trước khi cho bú. • Sử dụng kháng sinh nếu có tình trạng nhiễm trùng. + Nếu có nứt núm vú: • Có thể tiếp tục cho bé bú. • Nhỏ vài giọt sữa vào núm vú trước khi cho bé bú; dùng ngón tay ngắt sữa sau khi cho bú xong trước khi kéo bé khỏi bầu vú. • Không để vú quá căng, nặn sữa nếu vú căng và bé chưa bú. - Nếu khách hàng không cho con bú: + Khuyên khách hàng thử chườm ngực bằng khăn lạnh hoặc ấm. + Có thể kê đơn một trong các loại thuốc giảm đau như aspirin, ibuprofen hoặc paracetamol… 5.5.3. Đau nặng bụng dưới. Cần loại trừ nang, khối u buồng trứng, viêm ruột thừa, viêm vùng chậu hoặc thai ngoài tử cung. - Thai ngoài tử cung: điều trị hoặc chuyển tuyến. - Nang cơ năng buồng trứng: giải thích nang thường tự biến mất, nếu có thể khám lại sau 3 tuần. - Đau do các nguyên nhân khác: không cần ngừng thuốc. 5.5.4. Buồn nôn hoặc chóng mặt. - Khuyên khách hàng uống thuốc trước khi ngủ hoặc uống trong khi ăn 5.5.5. Khách hàng bắt đầu sử dụng các thuốc ngừa co giật hoặc rifampicin (các thuốc này có thể làm giảm tác dụng của thuốc ngừa thai). - Nếu khách hàng sử dụng thuốc ngừa co giật hoặc rifampicin kéo dài: cần chuyển sang BPTT khác. - Nếu khách hàng sử dụng thuốc ngừa co giật hoặc rifampicin trong thời gian ngắn: có thể tiếp tục sử dụng thuốc tránh thai kèm với các BPTT hỗ trợ. 5.5.6. Xuất hiện các dấu hiệu của bệnh lý nội khoa (như nghi tắc mạch sâu ở chân hoặc phổi hoặc ung thư vú…). - Yêu cầu khách hàng ngừng thuốc tránh thai và sử dụng các BPTT hỗ trợ khác trong thời gian chẩn đoán bệnh. 5.5.7. Nghi ngờ có thai. - Xác định tình trạng thai. - Yêu cầu khách hàng ngừng thuốc tránh thai nếu chắc chắn có thai. Không có bằng chứng về nguy cơ lên thai khi sử dụng thuốc tránh thai trong lúc mang thai. 5.5.8. Đối với khách hàng HIV(+). - Khách hàng HIV(+) hoặc AIDS hoặc đang điều trị thuốc kháng virus có thể sử dụng viên thuốc tránh thai chỉ có progestin. - Yêu cầu khách hàng sử dụng bao cao su kèm theo khi sử dụng viên thuốc tránh thai chỉ có progestin. Khi sử dụng đúng cách, thường xuyên, bao cao su giúp ngăn ngừa lây nhiễm HIV và các NKLTQĐTD. - Tư vấn cho khách hàng HIV(+) phương thức nuôi con phù hợp nhất: + Chỉ không cho bú mẹ khi (và chỉ khi) có đầy đủ điều kiện để sử dụng sữa thay thế, cụ thể là đầy đủ điều kiện kinh tế, sản phẩm luôn sẵn có và được cung ứng thuận tiện. + Nếu không thể có đủ điều kiện để sử dụng sữa thay thế, khách hàng HIV(+) có thể cho con bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu. Cho con bú xen kẽ (giữa bú mẹ và các loại sữa khác) có thể làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV. Cần rút ngắn thời gian cai sữa khi chuyển tiếp từ bú mẹ hoàn toàn sang ăn dặm. + Có thể giảm tối đa khả năng lây nhiễm HIV bằng cách vắt sữa mẹ và đun sôi trước khi cho bé ăn bằng thìa. - Cần tư vấn cho khách hàng HIV(+) về chế độ dinh dưỡng và vệ sinh. Các tình trạng nhiễm khuẩn như: viêm tuyến vú, áp xe và nứt núm vú đều làm gia tăng nguy cơ lây nhiễm. C. VIÊN TRÁNH THAI KHẨN CẤP <jsontable name="bang_121"> </jsontable> Trên lý thuyết, biện pháp tránh thai khẩn cấp được sử dụng sau khi giao hợp không được bảo vệ, gồm có: uống thuốc viên tránh thai và đặt dụng cụ tử cung. Trên thực tế, DCTC rất hiếm khi được sử dụng như biện pháp TTKC, nên không đề cập trong bài này. Thuốc tránh thai khẩn cấp có hiệu quả càng cao nếu sử dụng càng sớm. Khách hàng nhiễm HIV hay có bạn tình nhiễm HIV có thể sử dụng các BPTT khẩn cấp nhưng cần lưu ý là BPTT này không giúp ngăn ngừa NKLQĐTD và HIV/AIDS. 1. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 1.1. Chỉ định Phụ nữ sau giao hợp không được bảo vệ hoặc sử dụng BPTT thất bại, như rách bao cao su, quên uống thuốc, tiêm thuốc muộn... hoặc bị hiếp dâm. 1.2. Chống chỉ định - Có thai, - Đang bị ung thư vú. 2. CƠ CHẾ TÁC DỤNG - Ức chế phóng noãn. - Làm đặc chất nhầy cổ tử cung, ngăn cản tinh trùng vào tử cung. - Giảm phát triển nội mạc tử cung, ngăn cản làm tổ. 3. QUY TRÌNH TƯ VẤN 3.1. Các nguyên tắc tư vấn - Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về viên thuốc tránh thai khẩn cấp. - Tư vấn cho khách hàng về hiệu quả, thuận lợi và không thuận lợi khi sử dụng biện pháp tránh thai khẩn cấp. Các biện pháp này không có tác dụng trong phòng tránh bệnh LTQĐTD. Chú ý cho khách hàng xem vỉ thuốc và hướng dẫn khách hàng cách sử dụng trên vỉ thuốc đồng thời hướng dẫn sử dụng các biện pháp tránh thai khác. - Nhắc cho khách hàng biết có thể có tác dụng phụ khi dùng thuốc: buồn nôn hoặc nôn, ra máu nhẹ hoặc ra kinh sớm hơn bình thường, đau đầu, căng vú, chóng mặt. Các tác dụng phụ này kéo dài không quá 24 giờ. - Nhắc khách hàng đến khám lại ngay nếu thấy chậm kinh, khám lại khi ra máu âm đạo kéo dài. 3.2. Thăm khám đánh giá trước khi áp dụng BPTT. - Phải hỏi kỹ tiền sử và khám lâm sàng để phát hiện chống chỉ định. - Thăm khám để loại trừ các bệnh lý toàn thân, loại trừ có thai. Trong hoàn cảnh xét nghiệm nước tiểu để thử thai không sẵn có, có thể đánh giá là “không có thai” dựa vào những dấu hiệu lâm sàng. 3.3. Thời điểm thực hiện - Khách hàng sẽ sử dụng BPTT khẩn cấp (uống thuốc hoặc đặt DCTC) càng sớm càng tốt trong vòng 5 ngày (120 giờ) sau giao hợp không được bảo vệ. Hiệu quả tránh thai khẩn cấp giảm dần mỗi ngày. 3.4. Cách sử dụng: - Viên thuốc tránh thai: + Viên thuốc tránh thai khẩn cấp chỉ chứa progestin (Postinor, Escapelle…) • Loại một viên: chứa 1,5 mg levonorgestrel hoặc 3 mg norgestrel: uống một viên (liều duy nhất) • Loại 02 viên: mỗi viên chứa 0,75 mg levonorgestrel. Uống hai lần, mỗi lần một viên cách nhau 12 giờ hoặc uống một lần cả 02 viên. + Viên thuốc tránh thai kết hợp (Ideal, Choice, New Choice…) nếu không có viên thuốc tránh thai khẩn cấp) • Uống 2 lần cách nhau 12 giờ; mỗi lần 4 viên (mỗi viên chứa 30 mcg ethinyl estradiol và 0,15 mg hoặc 0,125 mg lenovorgestrel) đảm bảo ít nhất mỗi lần 0,1 mg ethinyl estradiol và 0,5 mg levonorgestrel (hoặc 1 mg norgestrel hoặc 2 mg noresthisteron) 4. SỬ DỤNG CÁC BPTT SAU SỬ DỤNG BPTT KHẨN CẤP 4.1. Viên thuốc tránh thai kết hợp, viên thuốc tránh thai khẩn cấp chỉ có progestin - Bắt đầu ngay sau ngày uống thuốc tránh thai khẩn cấp, không cần chờ đến kỳ kinh sau - Sử dụng tiếp theo vỉ thuốc đang sử dụng (nếu khách hàng đang sử dụng) hoặc bắt đầu vỉ thuốc mới (nếu khách hàng chưa sử dụng BPTT này trước đó) - Sử dụng BPTT hỗ trợ trong vòng 7 ngày kế tiếp sau uống thuốc 4.2. Thuốc tiêm tránh thai - Bắt đầu ngay trong ngày uống thuốc tránh thai khẩn cấp, hoặc có thể bắt đầu trong vòng 7 ngày sau khi có kinh lại (nếu khách hàng yêu cầu). - Sử dụng BPTT hỗ trợ trong vòng 7 ngày kế tiếp sau tiêm thuốc - Nhắc khách hàng tái khám nếu có dấu hiệu nghi ngờ có thai 4.3. Thuốc cấy - Bắt đầu ngay sau khách hàng có kinh lại - Cung cấp các BPTT hỗ trợ hoặc thuốc tránh thai uống bắt đầu từ ngay sau ngày uống thuốc tránh thai khẩn cấp, trong thời gian chờ đợi đến thời điểm cấy thuốc	2,108
4,739	4.4. Đặt DCTC - Tiếp tục sử dụng DCTC nếu khách hàng đã sử dụng DCTC để tránh thai khẩn cấp hoặc - Bắt đầu ngay trong ngày khách hàng uống thuốc tránh thai khẩn cấp 4.5. Bao cao su, màng ngăn âm đạo, phương pháp xuất tinh ngoài âm đạo - Ngay lập tức 4.6. BPTT tính ngày kinh - Bắt đầu ngay sau khi khách hàng có kinh trở lại 5. NHỮNG VẤN ĐỀ KHÓ KHĂN KHI SỬ DỤNG TRÁNH THAI KHẨN CẤP, VÀ CÁCH XỬ TRÍ 5.1. Nôn trong vòng 2 giờ sau uống thuốc - Uống lại liều thuốc tránh thai khẩn cấp càng sớm càng tốt. - Có thể sử dụng thuốc chống nôn trước khi uống liều lặp lại cho những khách hàng uống viên thuốc tránh thai kết hợp, hoặc liều lặp lại có thể được đặt đường âm đạo nếu khách hàng vẫn tiếp tục nôn nhiều, - Chú ý là phác đồ sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp chỉ có levonorgestrel để tránh thai khẩn cấp ít gây buồn nôn và nôn hơn so với viên thuốc kết hợp và không khuyến cáo phải sử dụng thuốc chống nôn một cách thường qui trước khi uống thuốc tránh thai khẩn cấp. - Tác dụng phụ bao gồm ra huyết âm đạo bất thường, buồn nôn, nôn, căng ngực, nhức đầu và chóng mặt. 5.2. Chậm kinh - Cần thử thai hoặc tái khám tại cơ sở y tế nếu chậm kinh. - Không có bằng chứng về nguy cơ lên thai khi sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp và mang thai. 5.3. Ra máu thấm giọt Trấn an khách hàng đây không phải dấu hiệu bất thường, và sẽ tự hết không cần điều trị. 5.4. Đối với khách hàng HIV(+): Khách hàng HIV(+) hoặc AIDS hoặc đang điều trị thuốc kháng virus có thể sử dụng BPTT khẩn cấp. D. THUỐC TIÊM TRÁNH THAI <jsontable name="bang_122"> </jsontable> Thuốc tiêm tránh thai là BPTT tạm thời, chứa nội tiết progestin. Thuốc tiêm tránh thai hiện có hai loại: 1) DMPA (depot medroxygenprogesteron acetat) liều 150 mg, có tác dụng tránh thai 3 tháng, và 2) NET-EN (norethisteron enantat) liều 200 mg, có tác dụng tránh thai 2 tháng. Khách hàng nhiễm HIV hay có bạn tình nhiễm HIV có thể sử dụng thuốc tiêm tránh thai nhưng cần lưu ý là BPTT này không giúp ngăn ngừa NKLTQĐTD và HIV/AIDS. Là phương thức tránh thai có hiệu quả cao do có khả năng ức chế phóng noãn, làm đặc chất nhày cổ tử cung và làm nội mạc tử cung kém phát triển. 1. NHỮNG ƯU NHƯỢC ĐIỂM CHÍNH 1.1. Ưu điểm và lợi ích - Hiệu quả tránh thai cao (99,6%). - Có tác dụng lâu dài (tiêm 1 mũi giúp tránh thai 3 tháng). - Kín đáo, thuận tiện. - Có thể dùng cho phụ nữ đang cho con bú (sau 6 tuần kể từ khi sinh) vì không gây ảnh hưởng đến việc tiết sữa. - Có thể dùng cho những phụ nữ trên 35 tuổi có chống chỉ định với thuốc có estrogen - Giảm lượng máu kinh, có lợi cho phụ nữ. - Có thể góp phần giảm nguy cơ u xơ tử cung, u vú, ung thư nội mạc tử cung, viêm khung chậu, u buồng trứng. 1.2. Nhược điểm - Không giúp đề phòng được các bệnh lây truyền qua đường tình dục; HIV/AIDS. - Do thuốc có tác dụng lâu dài, sau khi ngừng dùng sẽ chậm có thai (chậm hơn 2 - 4 tháng so với các thuốc tránh thai khác). - Có những thay đổi về kinh nguyệt: thường xuất hiện mất kinh sau 9 - 12 tháng sử dụng. Đôi khi kinh nhiều hoặc kéo dài sau khi sử dụng 1 - 2 tháng. 2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 2.1. Chỉ định: Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản muốn dùng một BPTT tạm thời và có hồi phục. 2.2. Chống chỉ định. Chống chỉ định tuyệt đối. - Có thai. - Đang bị ung thư vú. Chống chỉ định tương đối (chỉ sử dụng khi không có biện pháp tránh thai nào phù hợp hơn) - Có nhiều nguy cơ bị bệnh mạch vành (như lớn tuổi, hút thuốc lá, tiểu đường và tăng huyết áp). - Tăng huyết áp (HA tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 100 mmHg) hoặc có bệnh lý mạch máu. - Đang bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi hoặc đã từng hoặc đang bị tai biến mạch máu não hoặc thiếu máu cơ tim. - Đang bị lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid (hoặc không làm xét nghiệm) hoặc có giảm tiểu cầu trầm trọng. - Ra máu âm đạo bất thường chưa được chẩn đoán nguyên nhân. - Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại. - Tiểu đường có biến chứng (thận, thần kinh, võng mạc, mạch máu) hoặc trên 20 năm. - Xơ gan mất bù có suy giảm chức năng gan trầm trọng hoặc u gan. - Không tiếp tục sử dụng nếu khách hàng đau nửa đầu có kèm mờ mắt. 3. QUY TRÌNH TƯ VẤN VÀ CUNG CẤP 3.1. Các nguyên tắc tư vấn - Sử dụng ngôn ngữ rõ ràng, đơn giản, dễ hiểu. - Tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về thuốc tiêm tránh thai. - Giải thích hiệu quả, ưu, nhược điểm của thuốc tiêm tránh thai. Không nên sử dụng cho những người có ý định có thai trong 1 năm tới vì khả năng có thai trở lại của thuốc tiêm tránh thai DMPA thường muộn hơn so với các biện pháp tránh thai khác. - Giải thích cho khách hàng rằng thuốc tiêm tránh thai DMPA không giúp phòng tránh được các bệnh lây truyền qua đường tình dục, HIV/AIDS. - Hẹn khách hàng quay trở lại để tiêm mũi tiếp theo và nói với họ rằng có thể trở lại bất kỳ khi nào họ cảm thấy có điều gì đó bất thường (chảy máu âm đạo nhiều, nhức đầu…). - Mũi tiếp theo bắt đầu ngay sau 12 tuần kể từ khi tiêm mũi đầu - Đưa phiếu tiêm thuốc tiêm tránh thai có ghi hẹn lần sau cho khách hàng. 3.2. Thăm khám đánh giá trước khi áp dụng biện pháp. - Hỏi kỹ tiền sử để phát hiện chống chỉ định (dùng bảng kiểm) - Khám sức khỏe toàn thân (cân, đo huyết áp, khám vú, có vàng da không, gan có to không…). - Khám phụ khoa xem có khối u không? Nếu cần thì điều trị, nếu có nghi ngờ thì chuyển tuyến. - Thăm khám để loại trừ có thai, ra máu không rõ nguyên nhân. Trong hoàn cảnh xét nghiệm nước tiểu để thử thai không sẵn có, có thể đánh giá là “không có thai” dựa vào những dấu hiệu lâm sàng. Bảng kiểm sàng lọc khách hàng dùng thuốc tránh thai <jsontable name="bang_123"> </jsontable> - Nếu tất cả đều trả lời “Không” thì có thể dùng thuốc tiêm DMPA. - Chỉ cần 1 câu trả lời “Có” thì không được dùng thuốc tiêm DMPA và tư vấn khách hàng chuyển dùng biện pháp khác. 3.3. Thời điểm thực hiện 3.3.1. Khách hàng chưa sử dụng BPTT. - Có thể bắt đầu ngay khi có sữa (thường 48 giờ sau sinh). - Trong vòng 7 ngày đầu kể từ ngày hành kinh đầu tiên (bao gồm cả những người có kinh lại sau 6 tuần hậu sản) hoặc bất cứ lúc nào trong vòng 21 ngày hậu sản (và không cho con bú) hoặc ngay sau phá thai, sẩy thai. - Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Có thể cần sử dụng BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp nếu: (i) quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh, hoặc (ii) vô kinh, hoặc (iii) 6 tuần sau sinh và chưa có kinh, hoặc (iv) từ 21 ngày sau sinh trở đi và chưa có kinh. Trong những trường hợp này, cần thử thai trước khi cho khách hàng mũi tiêm tiếp theo. 3.3.2. Khách hàng đang sử dụng BPTT nội tiết sẽ được tiêm thuốc. - Ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc là không có thai hoặc vào thời điểm lặp lại mũi tiêm cho những khách hàng đang sử dụng thuốc tiêm. 3.3.3. Khách hàng đang sử dụng BPTT không nội tiết (không phải DCTC) sẽ được tiêm thuốc. - Ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc là không có thai. Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp. 3.3.4. Khách hàng đang sử dụng DCTC (kể cả DCTC giải phóng levonorgestrel) sẽ được tiêm thuốc. - Trong vòng 7 ngày đầu tiên của vòng kinh, có thể lấy DCTC ở thời điểm này. - Bất kỳ lúc nào nếu biết chắc là không có thai. - Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh và đã có giao hợp: cần lấy DCTC vào chu kỳ sau. - Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh và không giao hợp: cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp. Nếu DCTC chính là biện pháp hỗ trợ: cần lấy DCTC vào chu kỳ sau. 3.3.5. Các mũi tiêm lần sau. - Khoảng cách giữa hai lần tiêm: 3 tháng với DMPA và 2 tháng với NET-EN. - Nếu mũi tiêm lần sau được thực hiện muộn hơn hạn tiêm (xem phần Chậm ngày tiêm). - Chuyển đổi giữa thuốc tiêm tránh thai và NET-EN - Không khuyến cáo chuyển đổi giữa thuốc tiêm tránh thai DMPA và NET-EN. - Nếu nhất thiết phải chuyển đổi cần tiêm vào thời điểm mũi tiêm lặp lại. - Nếu cần tiêm lặp lại mà loại thuốc và thời điểm tiêm lần trước không rõ: - Có thể tiêm nếu biết chắc là không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp, kể cả xem xét sử dụng BPTT khẩn cấp. 3.4. Kỹ thuật tiêm Cần chuẩn bị: + Một liều DMPA hoặc NET-EN vẫn còn hạn sử dụng. + Bông, cồn hoặc cồn có pha iod để sát khuẩn. + Bơm tiêm 2 - 5ml với kim tiêm (cỡ 21) dùng một lần. Các bước thực hiện: - Sát khuẩn vùng tiêm (cơ delta bả vai hoặc mông) bằng cồn, có pha iod càng tốt. - Dùng bơm kim tiêm một lần. - Kiểm tra thuốc có còn hạn, lắc đều lọ thuốc trước khi hút thuốc ra bơm tiêm. - Tiêm sâu, đẩy bơm tiêm từ từ cho thuốc vào hết để bảo đảm đủ 150 mg thuốc tiêm tránh thai được đưa vào cơ thể. - Sau khi rút kim không xoa vùng tiêm để tránh thuốc lan tỏa sớm và nhanh. - Cần đảm bảo vô khuẩn và tuân thủ những quy định của Phòng ngừa chuẩn khi thực hiện thủ thuật. 3.5. Theo dõi sau tiêm. - Viêm nhiễm tại chỗ, đau, đỏ vùng tiêm. - Áp xe. 4. NHỮNG VẤN ĐỀ KHÓ KHĂN KHI SỬ DỤNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ. 4.1. Chậm ngày tiêm. - Nếu khách hàng trễ hơn thời hạn tiêm trong vòng trong vòng 2 tuần (đối với NET-EN) và trong vòng 4 tuần (đối với DMPA): vẫn có thể tiêm thuốc mà không cần sử dụng BPTT hỗ trợ. - Nếu khách hàng trễ hơn thời hạn tiêm sau hơn 2 tuần (đối với NET-EN) và sau 4 tuần (đối với DMPA): vẫn có thể tiêm thuốc nhưng cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp, kể cả cân nhắc sử dụng BPTT khẩn cấp, nếu:	2,135
4,740	- Khách hàng đã không giao hợp trong vòng hai tuần tính từ ngày đáng lẽ phải được tiêm mũi lặp lại, hoặc - Khách hàng đã sử dụng BPTT hỗ trợ hoặc BPTT khẩn cấp ở mỗi lần giao hợp không được bảo vệ trong vòng hai tuần tính từ ngày đáng lẽ phải được tiêm mũi lặp lại, hoặc - Khách hàng cho con bú hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn và vừa sinh trong vòng 6 tháng - Nếu khách hàng trễ hơn thời hạn tiêm sau hơn 2 tuần (đối với NET-EN) và sau 4 tuần (đối với DMPA) và không thỏa những điều kiện trên: vẫn có thể tiêm thuốc nếu biết chắc là không có thai. Cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp, kể cả cân nhắc sử dụng BPTT khẩn cấp và phải thử thai trước khi chích lặp lại mũi thuốc lần sau. - Cần thảo luận với khách hàng về lý do trễ hạn tiêm và bàn giải pháp thích hợp. Nhắc nhở thời hạn tiêm và thảo luận thêm các BPTT hỗ trợ hoặc gợi ý BPTT khác trong trường hợp khách hàng không thể đến đúng hẹn. 4.2. Rối loạn kinh nguyệt. 4.2.1. Vô kinh. - Giải thích rằng vô kinh là bình thường khi dùng thuốc tiêm tránh thai. - Nếu khách hàng không chấp nhận vô kinh: có thể hướng dẫn sử dụng BPTT khác. 4.2.2. Ra máu thấm giọt hoặc kinh nguyệt không đều. - Trấn an khách hàng rằng nhiều phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai bị kinh nguyệt không đều, tình trạng này sẽ giảm và hết sau vài tháng sử dụng thuốc. - Nếu tình trạng rối loạn kinh nguyệt xuất hiện sau vài tháng có kinh bình thường hoặc sau một thời gian vô kinh hoặc tiếp tục không hết hoặc nghi ngờ có nguyên nhân bệnh lý khác: cần khám toàn diện để tìm nguyên nhân. Nếu bị viêm vùng chậu hoặc NKLTQĐTD: có thể tiếp tục sử dụng thuốc cấy trong thời gian điều trị bệnh. 4.2.3. Ra máu hoặc quá nhiều (từ gấp đôi bình thường trở lên) hoặc kéo dài hơn 8 ngày. - Đây là tình trạng hiếm gặp, nhưng cần được chú ý đặc biệt. Cần trấn an khách hàng rằng tình trạng này đôi khi cũng xảy ra ở nhiều phụ nữ sử dụng thuốc tiêm tránh thai; tình trạng này sẽ giảm và hết sau vài tháng sử dụng thuốc. - Có thể xử trí ban đầu như những khách hàng bị kinh nguyệt không đều hoặc sử dụng 50 mcg ethinyl estradiol trong một chu kỳ. - Nếu tình trạng ra máu nhiều làm ảnh hưởng đến sức khỏe: thảo luận với khách hàng chọn BPTT khác. - Khuyên khách hàng uống viên sắt hoặc ăn các thực phẩm giàu chất sắt. - Nếu tình trạng ra máu nhiều xuất hiện sau vài tháng có kinh bình thường hoặc sau một thời gian vô kinh hoặc tiếp tục không hết hoặc nghi ngờ có nguyên nhân bệnh lý khác: cần khám toàn diện để tìm nguyên nhân. 4.2.4. Ra máu âm đạo bất thường. - Khám toàn diện để tìm nguyên nhân. - Đối với các trường hợp có biểu hiện ra máu âm đạo bất thường mà chưa có hướng chẩn đoán xác định, có thể ngừng sử dụng thuốc tiêm nhằm giúp chẩn đoán thuận tiện hơn, trong thời gian này khách hàng có thể sử dụng BPTT khác, tuy nhiên không nên chọn các biện pháp như DCTC hoặc que cấy - Nếu nguyên nhân ra máu là viêm vùng chậu hoặc NKLTQĐTD thì khách hàng vẫn có thể vẫn tiếp tục sử dụng thuốc tiêm trong thời gian điều trị bệnh. 4.3. Các bất thường hoặc tác dụng phụ khác 4.3.1. Nhức đầu. - Có thể kê đơn một trong các loại thuốc giảm đau như aspirin, ibuprofen hoặc paracetamol… - Khám toàn diện nếu tình trạng nhức đầu không giảm hoặc trầm trọng hơn. - Ngừng thuốc tiêm nếu khách hàng bị nhức đầu kèm mờ mắt. 4.3.2. Xuất hiện các dấu hiệu của bệnh lý nội khoa (như tắc mạch sâu ở chân hoặc phổi, thiếu máu cơ tim hoặc đột quị hoặc ung thư vú…). - Ngừng thuốc tiêm và yêu cầu khách hàng sử dụng các BPTT hỗ trợ khác trong thời gian chẩn đoán bệnh. 4.3.3. Nghi ngờ có thai. - Xác định tình trạng thai. - Yêu cầu khách hàng ngưng thuốc tránh thai nếu chắc chắn có thai. Không có bằng chứng về nguy cơ lên thai khi sử dụng thuốc tránh thai trong lúc mang thai. 4.3.4. Đối với khách hàng HIV(+) - Khách hàng HIV(+) hoặc AIDS hoặc đang điều trị thuốc kháng virus có thể sử dụng thuốc tiêm tránh thai. - Yêu cầu khách hàng sử dụng bao cao su kèm theo. Khi sử dụng đúng cách, thường xuyên, bao cao su giúp ngăn ngừa lây nhiễm HIV và các NKLTQĐTD. Bảng kiểm: TƯ VẤN VỀ THUỐC TIÊM TRÁNH THAI (DMPA) CHO KHÁCH HÀNG <jsontable name="bang_124"> </jsontable> TƯ VẤN SỨC KHỎE SINH SẢN VỊ THÀNH NIÊN VÀ THANH NIÊN <jsontable name="bang_125"> </jsontable> A. THỜI KỲ VỊ THÀNH NIÊN Tuổi vị thành niên (VTN) là thời kỳ phát triển đặc biệt trong đó trẻ em lớn lên và trưởng thành để trở thành người lớn. Đây là thời kỳ xảy ra đồng thời nhiều thay đổi gồm: sự lớn lên và trưởng thành của cơ thể, sự thay đổi về tâm lý và các mối quan hệ xã hội. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, lứa tuổi VTN nằm trong khoảng 10 - 19 tuổi, được chia thành 3 giai đoạn phát triển: - Vị thành niên sớm: từ 10 đến 13 tuổi - Vị thành niên giữa: từ 14 đến 16 tuổi - Vị thành niên muộn: từ 17 đến 19 tuổi 1. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ TÂM LÝ TRONG THỜI KỲ VTN Tùy theo từng giai đoạn phát triển mà các em có những thay đổi tâm lý khác nhau: 1.1. Giai đoạn VTN sớm - Các em bắt đầu ý thức mình không còn là trẻ con nữa. Các em muốn được người lớn tôn trọng, muốn được đối xử bình đẳng như với người lớn, muốn được độc lập trong suy nghĩ và hành động, muốn tìm tòi và khám phá những cái mới, thử sức mình để khẳng định mình là người lớn. Hành vi mang tính thử nghiệm, bốc đồng. - Bắt đầu chú ý và coi trọng quan hệ bạn bè, muốn tách ra khỏi sự bảo hộ của cha mẹ, hay bị ảnh hưởng của các yếu tố bên ngoài gia đình. - Các em quan tâm nhiều đến những thay đổi của cơ thể, có nhu cầu tự khám phá cơ thể, hay suy tư về hình ảnh cơ thể, dễ băn khoăn lo lắng, buồn rầu về những nhược điểm của cơ thể. - Bắt đầu có tư duy trừu tượng. 1.2. Giai đoạn VTN giữa - Phát triển mạnh và nỗ lực tìm kiếm sự độc lập, muốn tách khỏi sự kiểm soát của gia đình nhưng vẫn cần gia đình hỗ trợ. Thích tự mình quyết định, ít để ý đến hậu quả của hành vi. Phát triển mạnh cá tính và sự xã hội hoá. Có xu hướng hay căng thẳng, hay thay đổi tình cảm, muốn được thoả mãn nhu cầu ngay, có thể hành động bất chấp hậu quả. - Tiếp tục quan tâm nhiều hơn đến vóc dáng, hình ảnh cơ thể. - Tìm kiếm những quan hệ ngoài gia đình, hướng tới bạn bè đồng trang lứa, chịu nhiều ảnh hưởng của bạn bè, đặc biệt quan tâm đến bạn khác giới. Nhu cầu tình bạn trở thành cấp thiết và quan trọng nhất, đặc biệt là nhu cầu về bạn khác giới. Phát triển mạnh cảm xúc yêu đương, nhưng hay lầm lẫn, ngộ nhận giữa cảm xúc tình bạn khác giới với tình yêu. Thích hò hẹn, khám phá giới kia (nhu cầu hấp dẫn, chinh phục bạn khác giới). - Muốn khám phá năng lực trong quan hệ tình dục. - Tiếp tục phát triển mạnh tư duy trừu tượng. Phát triển nhiều kỹ năng phân tích hơn, có nhận thức cao hơn những hành vi của mình, tuy nhiên chưa phát triển đầy đủ khả năng tự đánh giá bản thân. 1.3. Giai đoạn VTN muộn - Khẳng định được sự độc lập và tạo dựng được hình ảnh bản thân tương đối ổn định. Giống người trưởng thành về nhiều phương diện. Đã có cách suy nghĩ, nhận xét và ứng xử chín chắn hơn. Khả năng đánh giá và giải quyết vấn đề tốt hơn. - Cách nhìn nhận tình yêu thực tế hơn, phân biệt tình bạn và tình yêu. - Có suy nghĩ về kế hoạch cho tương lai, định hướng nghề nghiệp rõ ràng hơn, thực tế hơn. - Ảnh hưởng của nhóm bạn bè giảm bớt, kén chọn bạn hơn, gia đình lại được coi trọng hơn. Chú trọng tới các mối quan hệ riêng tư, tin cậy giữa 2 người hơn là các quan hệ theo nhóm. - Được thừa nhận về mặt xã hội như người lớn (có quyền bầu cử, có quyền nhận bằng lái xe...), nhưng vẫn cần một khoảng thời gian nữa để thực sự thành người lớn. VTN đang trong quá trình phát triển để trở thành người lớn. Các em hay gặp những khó khăn không thể tự mình giải quyết được do vậy rất cần được hỗ trợ giúp đỡ để vượt qua những vấn đề của bản thân. Những giúp đỡ, can thiệp chỉ có thể hiệu quả khi hiểu rõ những đặc điểm tâm lý từng lứa tuổi, hiểu rõ hoàn cảnh thực tế, giúp các em đưa ra các quyết định đúng và chịu trách nhiệm về các quyết định của mình trong việc phòng tránh các hậu quả xấu trong tương lai. 2. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TRONG THỜI KỲ VTN: Sự phát triển cơ thể rõ rệt và dễ nhận thấy nhất là các dấu hiệu của tuổi dậy thì. Tuổi dậy thì ở các em nữ thường sớm hơn và trong khoảng từ 10-15 tuổi, các em nam bắt đầu dậy thì muộn hơn các em nữ chừng 2 năm, trong khoảng từ 12-17 tuổi. Đây là giai đoạn chuyển tiếp từ trẻ em sang người lớn trưởng thành thể hiện ở sự phát triển của cơ quan sinh dục và cơ thể nói chung chuẩn bị sẵn sàng cho hoạt động sinh sản. Nồng độ của các nội tiết tố sinh dục (ở nữ là Estrogen, ở nam là Testosteron) tăng dần lên từ tuổi dậy thì đến khi trưởng thành. Biểu hiện rõ rệt nhất ở các em nữ là hiện tượng kinh nguyệt và ở các em nam là hiện tượng xuất tinh. Nồng độ nội tiết tố sinh dục tăng làm tăng nội tiết tố tăng trưởng, gây ra hàng loạt các thay đổi của các đặc tính sinh dục phụ, của hệ thống sinh dục và sự lớn lên của cơ thể. Sự lớn lên và trưởng thành ở VTN xảy ra với tốc độ khác nhau giữa các cá nhân và phụ thuộc vào các yếu tố sinh học, tâm lý, kinh tế, văn hoá. - xã hội. 2.1. Dậy thì ở nam - Dấu hiệu đầu tiên là tinh hoàn bắt đầu to lên, kéo theo sự phát triển về kích thước của dương vật và xuất hiện lông mu, ria mép. - Các tuyến bã hoạt động mạnh và mụn trứng cá xuất hiện. - Thân hình cao lên nhanh chóng, các xương dài phát triển, bàn chân, bàn tay to lên, dài ra, khuỷu tay và đầu gối to lên đáng kể. Thanh quản mở rộng, vỡ tiếng. Tiếp đó là sự phát triển các cơ bắp ở ngực, vai, đùi. Các em bắt đầu có hình dáng đặc trưng của nam giới.	2,109
4,741	- Giai đoạn dậy thì ở con trai được đánh dấu bằng hiện tượng xuất tinh trong giấc mơ (mộng tinh hoặc giấc mơ ướt). 2.2. Dậy thì ở nữ - Dấu hiệu đầu tiên phát triển núm vú cứng và quầng vú. Mọc lông ở mu và nách. Tử cung, âm đạo, buồng trứng phát triển và to ra. Xương hông to ra. - Các em gái lớn nhanh trước khi có kinh nguyệt. Các em phát triển chiều cao rất nhanh và khi 17 - 18 tuổi có thể cao bằng người phụ nữ trưởng thành. Các em gái ít khi có khối cơ phát triển mạnh như các em trai. - Các tuyến bã hoạt động mạnh và mụn trứng cá xuất hiện. - Giai đoạn dậy thì ở con gái được đánh dấu bằng hiện tượng kinh nguyệt lần đầu. Chỉ có một số ít các em gái có kinh muộn (17 - 19 tuổi). 3. NHỮNG MONG MUỐN VÀ QUYỀN CỦA VỊ THÀNH NIÊN VỀ SỨC KHOẺ, SKSS/SKTD 3.1. Sức khoẻ chung - Có chiều cao và cân nặng thích hợp với tuổi. - Không hay bị ốm, không có bệnh mãn tính. - Có khả năng tránh được ma tuý, rượu/bia, thuốc lá và các chất gây nghiện. - Phát triển nhân cách tốt, được mọi người coi trọng. 3.2. Sức khoẻ sinh sản/ Sức khoẻ tình dục - Mọi VTN đều có quyền được tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ/SKSS/SKTD thân thiện, kín đáo, riêng tư, phù hợp với lứa tuổi của các em và có chất lượng. - VTN có quyền được thông tin đầy đủ, chính xác về sức khoẻ/SKSS/SKTD. - VTN có quyền tự quyết định và tự chịu trách nhiệm về các quyết định và các hành vi của mình trong các vấn đề liên quan đến sức khoẻ/SKSS/SKTD (quan hệ tình dục, kết hôn, có thai…) trên cơ sở có được đầy đủ thông tin, được giáo dục về kỹ năng sống và phù hợp với các quy định của Pháp luật. - VTN có quyền tự kiểm soát bản thân và bảo vệ thân thể mình. - VTN có quyền được tôn trọng, được đối xử bình đẳng, không phân biệt nam nữ, chủng tộc, tôn giáo, không bị cưỡng bức, bạo hành trong đời sống sinh sản và tình dục. 4. NHỮNG RÀO CẢN VTN THỰC HIỆN MONG MUỐN VÀ QUYỀN CỦA HỌ Chăm sóc sức khoẻ/ SKSS/ SKTD cho VTN ở nước ta còn hạn chế do: - Quan niệm của xã hội đối với việc chăm sóc, truyền thông và giáo dục SKSS/SKTD cho VTN còn hạn chế, chưa thống nhất. Các phong tục tập quán của địa phương, dân tộc, tôn giáo còn bảo thủ, chưa ủng hộ đầy đủ các quyền được CSSKSS/SKTD của VTN. - Các chính sách, chiến lược chăm sóc và phát triển VTN còn thiếu cụ thể, chưa có nhiều chính sách, quy định cụ thể nhằm động viên, lôi cuốn VTN tham gia vào quá trình hoạch định chính sách, can thiệp cải thiện sức khoẻ của bản thân . - Thái độ của cha mẹ, giáo viên, cộng đồng và người cung cấp dịch vụ CSSKSS/SKTD đối với VTN còn có những định kiến (chẳng hạn cho rằng VTN không phải là những người được hoạt động tình dục và thông tin cho họ sẽ làm tăng hoạt động này lên). - Bản thân VTN chưa biết cách tự chăm sóc SKSS/SKTD cũng như tìm kiếm các dịch vụ phù hợp, đáp ứng nhu cầu SKSS/SKTD của chính mình. - Các cơ sở y tế thiếu các dịch vụ thích hợp dành riêng cho VTN. Ví dụ: ít có những thông tin nhằm vào nhóm VTN, ít có dịch vụ KHHGĐ và dự phòng các BLTĐTD/HIV cho VTN, các dịch vụ cung cấp và tiếp nhận bao cao su chưa thuận tiện, giờ giấc, phương thức làm việc của cơ sở dịch vụ chưa phù hợp với VTN. - Hầu hết cán bộ cung cấp dịch vụ CSSKSS/SKTD với VTN chưa được huấn luyện chuyên biệt về cách tổ chức và thực hiện cung cấp DVSKTT với VTN. B. TƯ VẤN SỨC KHỎE SINH SẢN VỊ THÀNH NIÊN/THANH NIÊN Tư vấn cho vị thành niên là một bước không thể thiếu và rất quan trọng trong quá trình cung cấp dịch vụ. Tư vấn sức khoẻ sinh sản vị thành niên (SKSS VTN) cần dựa trên nhu cầu của vị thành niên và tuỳ thuộc vào khả năng thực tế của các tuyến y tế khác nhau (cấp y tế cơ sở và y tế tuyến trên). Y tế cơ sở chủ yếu giúp vị thành niên nhận biết rõ tình trạng sức khỏe hiện tại (bình thường hay nguy cơ), biết làm gì để khắc phục tình trạng này, trong trường hợp cần thiết có thể đến đâu để được tư vấn hoặc điều trị chuyên sâu. Tư vấn về chăm sóc sức khỏe sinh sản cho VTN cũng có chung các mục đích, kỹ năng và các bước như tư vấn trong chăm sóc SKSS. Do những đặc điểm riêng biệt về thể chất, tâm lý và xã hội của VTN mà tư vấn SKSS cho VTN cũng có các chú trọng khác với tư vấn SKSS cho người lớn. 1. MỤC ĐÍCH TƯ VẤN SKSS VTN 1.1. Giúp VTN biết cách nhận biết những tình cảm của bản thân và học cách tự kiểm soát, xử trí - Hướng dẫn VTN biết cách nhận biết tình cảm của bản thân như buồn chán, thất vọng, phẫn nộ, căng thẳng... và biết cách tự kiểm soát tình cảm, biết cách xử trí trong tình huống cụ thể là một biện pháp có hiệu quả trong tư vấn SKSS VTN. - Tạo niềm tin khiến các em tin cậy, giãi bày tâm sự cũng như các băn khoăn thắc mắc của mình, từ đó giúp các em nhận thức, xử lý những tình cảm theo cách thực tế hơn, tích cực hơn. - Tạo một môi trường giao tiếp cởi mở, hoà đồng để các em dễ chấp nhận. Động viên khuyến khích, sẵn sàng giúp đỡ để các em luôn cảm thấy thoải mái, dễ dàng chia xẻ những suy nghĩ, tình cảm của bản thân. - Hướng dẫn các em suy nghĩ và nhìn nhận vấn đề dưới các khía cạnh tích cực hoặc giúp VTN tự đặt câu hỏi nếu ở hoàn cảnh này mọi người sẽ xử trí thế nào? Cách nào là hiệu quả và phù hợp với bản thân VTN nhất?... Đây là cách có hiệu quả giúp các em thể hiện mình và học cách đối mặt với những tình cảm của mình. - Cán bộ tư vấn không nên mong đợi các em sẽ giao tiếp với mình như giao tiếp với người lớn, cần kiên trì, động viên, khuyến khích các em chia xẻ và cùng tìm ra những giải pháp hữu hiệu nhất, phù hợp với hoàn cảnh thực tế của VTN. 1.2. Giúp VTN nhận biết những trải nghiệm trong quá khứ, những tác động đến hành vi hiện tại - Hỗ trợ VTN bày tỏ những trải nghiệm tiêu cực trong quá khứ, những ảnh hưởng đến hiện tại để giúp VTN học cách giải toả, xác định cách phòng tránh và hướng xử trí thích hợp trong tương lai. - Ví dụ có thể sử dụng một số câu như: “Chắc chắn là em có lí do để hành động như vậy, chị/bạn chị cũng đã từng gặp hoàn cảnh tương tự mà không giải quyết được như em đã làm..Hiểu rõ điều gì đã xảy ra với em sẽ giúp chúng ta giải quyết vấn đề hiện tại của em tốt hơn, vậy em có thể chia sẻ được không.?”, “Em có vẻ đang rất bối rối, em có thể chia sẻ điều gì đã xảy ra không. Điều đó có ý nghĩa như thế nào đối với em. Có vẻ như em đang cảm thấy rất khó nói về những gì đã xảy ra, tuy nhiên có thể em sẽ cảm thấy nhẹ nhõm hơn nếu chia sẻ điều đó với tôi? Và nhờ đó tôi cũng có thể hỗ trợ em được nhiều hơn”. - Nếu VTN từ chối không muốn nói ra những trải nghiệm tiêu cực, hãy cảm thông và động viên. Có thể nói với các em: “Lúc này có thể không phải lúc em muốn nói về điều đó, nhưng khi nào em cảm thấy cần tâm sự, khuyên nhủ, hãy gọi điện cho tôi, tôi sẵn sàng nghe em?”. - Có thể sử dụng những cách diễn đạt khác dễ dàng hơn đối với VTN như viết ra tờ giấy hoặc điện thoại khi cần thiết. - Khi nói về những trải nghiệm tiêu cực ảnh hưởng đến VTN như cưỡng bức, bạo hành..., hãy giúp VTN cố gắng nhận ra những khía cạnh có triển vọng, nhấn mạnh những điểm tích cực và giúp các em sử dụng chúng để nhận thức lại những gì đã trải qua một cách thực tế hơn, tích cực hơn và giúp các em học cách hành động vượt qua những trở ngại. Với tình huống trên, cán bộ tư vấn (CBTV) có thể khẳng định với VTN rằng em đã có một quyết định sáng suốt khi tìm đến với cơ sở y tế, bởi điều đó sẽ khiến em không những được chia sẻ và hỗ trợ về mặt tâm lý mà còn được hỗ trợ về lĩnh vực sức khỏe, giảm thiểu những nguy cơ có thể sẽ xảy ra cũng như biết cách phòng tránh những sự việc tương tự nếu lặp lại. 1.3. Chuẩn bị cho VTN hướng đến những thay đổi và ra quyết định tích cực trong cuộc sống. - Thảo luận với các em và cùng các em lập kế hoạch chi tiết cho những thay đổi sắp tới. Có thể sử dụng các câu hỏi mở có tính chất gợi ý như: Bây giờ em dự định sẽ giữ mối quan hệ đó như thế nào? Kế hoạch tiếp theo của em là gì ? Em định làm gì, ở đâu, ai sẽ là người giúp em thực hiện kế hoạch đó, em có khó khăn gì khi thực hiện kế hoạch này không? Liệu kế hoạch này có thể gây ra những điểm bất lợi nào cho em không? Các điểm bất lợi đó là gì? Em đã chuẩn bị gì để xử lí các bất lợi đó? Chị có thể giúp được em việc gì ? ... - Hỗ trợ VTN nhằm thay đổi nhận thức, thái độ, hành vi cũng như kỹ năng tự giải quyết vấn đề của họ. Hướng dẫn cho VTN các kỹ năng sống quan trọng trong cuộc sống như: kỹ năng xác định giá trị, kỹ năng từ chối, kỹ năng thương thuyết, kỹ năng ra quyết định, kỹ năng giải quyết vấn đề... 2. CÁC BƯỚC TƯ VẤN: - Các bước tư vấn cho VTN về cơ bản cũng giống như 6 bước trong tư vấn SKSS (Gặp gỡ, gợi hỏi, giới thiệu, giúp đỡ, giải thích, gặp lại) nhưng tư vấn cho VTN chỉ diễn ra thuận lợi và có hiệu quả thực sự khi CBTV tạo được mối quan hệ tin cậy, kiên trì lắng nghe, biết kiềm chế. Điều này đòi hỏi CBTV phải kiên nhẫn, luôn biểu lộ lòng vị tha, sự yêu thương, cảm thông, tôn trọng, tế nhị và nhạy cảm hơn. Tuyệt đối không tỏ thái độ coi thường, không chỉ trích, phê phán, không giảng đạo đức. Bước gặp gỡ ban đầu đóng vai trò rất quan trọng bởi nếu VTN & TN không có ấn tượng tốt với người tư vấn ngay từ đầu thì họ cũng sẽ không cởi mở và chia sẻ những vấn đề họ gặp phải.	2,049
4,742	- Trường hợp cần có sự tham gia của người thân (gia đình, bạn tình, bạn bè thân, thầy/cô giáo...) phải thảo luận trước với VTN. - Cần hết sức lưu ý quá trình tư vấn là quá trình tương tác giữa cán bộ tư vấn và khách hàng. Điều này càng quan trọng đối với VTN, đặc biệt là khi thảo luận ra quyết định, cũng như lập kế hoạch chi tiết giúp VTN giải quyết các vấn đề đã và có thể sẽ xảy ra. - Kết thúc mỗi cuộc tư vấn, CBTV cần chú ý tự tìm hiểu/đánh giá xem VTN đã thực sự hài lòng với nội dung buổi tư vấn (quan sát nét mặt, thái độ…) để không ngừng cải thiện, nâng cao kỹ năng của CBTV. 3. NHỮNG KĨ NĂNG TƯ VẤN: Các kỹ năng tư vấn cho VTN về cơ bản cũng giống như tư vấn SKSS gồm kỹ năng lắng nghe, kỹ năng giao tiếp, kỹ năng khuyến khích, đặc biệt là kỹ năng giải quyết vấn đề để giúp VTN xác định vấn đề và tìm cách giải quyết. Tuy nhiên tư vấn cho VTN & TN đòi hỏi người cán bộ tư vấn phải sử dụng các kỹ năng tư vấn một cách thuần thục, không cứng nhắc và ở mức độ yêu cầu cao hơn. - Kỹ năng lắng nghe: cần thể hiện kỹ năng lắng nghe tích cực bằng cách biểu hiện thái độ sẵn sàng lắng nghe, quan tâm chú ý nắm bắt tất cả những thông tin mà VTN chia sẻ, chấp nhận tất cả những gì VTN nói, tuyệt đối không phê phán, không giảng đạo đức. Khen ngợi và động viên VTN kịp thời để giúp VTN tự tin và mạnh dạn chia sẻ. Ở những chỗ CBTV cảm thấy VTN lúng túng không đưa ra thông tin một cách rõ ràng, mạch lạc, CBTV cần chủ động tóm tắt và diễn giải lại vấn đề để VTN biết rằng CBTV đang lắng nghe và đang xem xét vấn đề của họ một cách nghiêm túc. - Kỹ năng gợi hỏi: dùng lời nói nhẹ nhàng, cử chỉ biểu lộ sự thông cảm để khuyến khích, động viên VTN nói ra những suy nghĩ, tình cảm thật mà VTN vướng mắc hoặc chưa hiểu rõ. Cần đặt các câu hỏi có tính khuyến khích, câu hỏi mở, tránh câu hỏi “tại sao”, vì nó làm cho VTN cảm thấy bị xúc phạm. Luôn quan sát điệu bộ, cử chỉ, nét mặt, ánh mắt... để có những hành vi phù hợp, giúp VTN bộc lộ được những suy nghĩ, tình cảm, vướng mắc của bản thân. - Kỹ năng cung cấp thông tin: dùng từ ngữ đơn giản, dễ hiểu, phù hợp với lứa tuổi để VTN có thể hiểu được những thông tin mà CBTV cung cấp. VTN thường ngại hỏi nên trong quá trình cung cấp thông tin cần luôn khuyến khích VTN đặt câu hỏi và yêu cầu VTN tóm tắt lại thông tin để xem VTN đã thật sự hiểu và hài lòng với thông tin được cung cấp hay chưa. - Kỹ năng giải quyết vấn đề: giúp VTN phát hiện vấn đề sớm và có kế hoạch đối phó tích cực. CBTV không đưa ra cách thức giải quyết vấn đề mà cần thảo luận, hướng dẫn, giúp đỡ để VTN tự đưa ra quyết định được cho là hiệu quả và phù hợp với hoàn cảnh của VTN nhất. 4. NHỮNG NỘI DUNG TƯ VẤN SKSS VTN: - Đặc điểm phát triển cơ thể, tâm - sinh lý tuổi VTN. - Kinh nguyệt bình thường và bất thường tuổi VTN. - Mang thai và sinh đẻ ở tuổi VTN. - Các biện pháp tránh thai ở tuổi VTN. - Tiết dịch (âm đạo hoặc niệu đạo) ở tuổi VTN. - Mộng tinh, thủ dâm. - Kỹ năng sống. - Tình dục an toàn và lành mạnh. - Bạo hành ở tuổi VTN. - Bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản và bệnh lây truyền qua đường tình dục ở VTN. 5. NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý TRONG TƯ VẤN SKSS CHO VỊ THÀNH NIÊN Bên cạnh các đặc điểm về thể chất và tâm lý đặc thù của giai đoạn vị thành niên, các quan niệm của xã hội Việt Nam hiện tại liên quan đến vai trò giới cũng như các vấn đề sinh sản và tình dục của vị thành niên đã khiến vị thành niên nước ta phải chịu thêm các áp lực xã hội và nhiều trở ngại khác như: - VTN chịu nhiều áp lực từ các quan niệm hiện tại của xã hội về SKSSTD của VTN: Trong xã hội Việt Nam hiện tại, tình dục trước hôn nhân vẫn chưa được thừa nhận. Chính vì vậy, VTN thường không dám thừa nhận việc có quan hệ tình dục hoặc cảm thấy rất miễn cưỡng khi phải chia sẻ những thông tin riêng tư. Điều này làm cản trở việc trao đổi thông tin giữa người làm tư vấn và VTN liên quan đến các mối quan hệ tình dục của VTN. Trong quá trình tư vấn, VTN không bộc lộ hết thông tin và không dám đặt câu hỏi khi có băn khoăn thắc mắc. Do sợ bị đánh giá nên VTN cũng thường ngại đến các cơ sở y tế để nhận dịch vụ và các biện pháp phòng tránh thai và phòng tránh bệnh LTQĐTD bao gồm cả HIV. Ngay cả khi đã đến các cơ sở y tế rồi, VTN cũng thường muốn rút ngắn tối đa thời gian ở cơ sở y tế để tránh gặp người quen. - VTN nữ chịu nhiều áp lực hơn VTN nam: Do quan niệm truyền thống về trinh tiết và về các giá trị đạo đức của con gái, VTN nữ thường bị đánh giá nhiều hơn VTN nam trong lĩnh vực sinh sản và tình dục. Điều này cũng hạn chế VTN nữ tiếp xúc với các thông tin và dịch vụ liên quan đến SKSS và tình dục. Do mặc cảm tội lỗi, VTN nữ thường rụt rè, không cởi mở, thiếu tự tin và dễ bị tổn thương trong quá trình tư vấn. - VTN ít có khả năng ra quyết định và thực hiện quyết định liên quan đến chăm sóc SKSS, đặc biệt là VTN nữ: do thiếu thông tin nên VTN thường khó tự ra quyết định cho việc chăm sóc SKSSTD của mình. Hạn chế về kinh tế cũng là trở ngại trong việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ CSSKSS của VTN. Đặc biệt, do các định kiến giới về vai trò của con gái trong chăm sóc sức khoẻ sinh sản và tình dục (VD như: con gái phải thụ động và đáp ứng nhu cầu của bạn tình trong quan hệ tình dục, con gái phải có trách nhiệm phòng tránh thai,...), VTN nữ thường gặp khó khăn trong việc thương thuyết với bạn tình để sử dụng các biện pháp phòng tránh thai an toàn và hiệu quả. Chính vì các đặc điểm trên mà trong tư vấn SKSS cho VTN, nhân viên y tế cần chú ý các điểm sau: - Cán bộ tư vấn cần hiểu những đặc điểm phát triển tâm - sinh lý của lứa tuổi vị thành niên cũng như các định kiến xã hội hiện tại, các phong tục tập quán hiện hành đối với vấn đề sinh sản và tình dục của vị thành niên, đặc biệt là VTN nữ để đảm bảo tính riêng tư, bí mật, đồng cảm, tế nhị và không phán xét. CBTV phải luôn biểu lộ sự niềm nở, lòng vị tha, sự yêu thương, cảm thông, tôn trọng, kiên trì, tế nhị và nhạy cảm. Trường hợp cần có sự tham gia của người thân (gia đình, bạn tình, bạn bè thân, thầy giáo...) phải thảo luận trước với VTN. - Sử dụng nhiều loại tài liệu truyền thông - giáo dục để hỗ trợ cho tư vấn, đảm bảo cung cấp thông tin rõ ràng, chính xác, phù hợp và thu hút được vị thành niên. - Cán bộ y tế cần dành nhiều thời gian, giải thích cặn kẽ vì VTN ít hiểu biết về cơ thể, sức khoẻ sinh sản và sức khoẻ tình dục và thường e ngại khi đến cơ sở y tế. - Bên cạnh việc cung cấp thông tin, cán bộ y tế cần chú ý hỗ trợ một số kỹ năng sống cần thiết để VTN có thể có thái độ, hành vi phù hợp và thực hành an toàn (kỹ năng từ chối, kỹ năng thương thuyết, kỹ năng ra quyết định…). Đặc biệt cần lưu ý các kĩ năng này trong tư vấn cho VTN nữ vì VTN nữ thường bị yếu thế hơn trong quá trình thương thuyết và ra quyết định về SKSS/SKTD so với VTN nam. TƯ VẤN VỊ THÀNH NIÊN, THANH NIÊN VỀ TÌNH DỤC AN TOÀN, LÀNH MẠNH VÀ BẠO HÀNH <jsontable name="bang_126"> </jsontable> A. TƯ VẤN VỀ TÌNH DỤC AN TOÀN, LÀNH MẠNH 1. KHÁI NIỆM HÀNH VI TÌNH DỤC, TÌNH DỤC AN TOÀN, TÌNH DỤC LÀNH MẠNH 1.1. Hành vi tình dục Hành vi tình dục là hành vi nhằm tìm kiếm khoái cảm hoặc với mục đích sinh sản, không chỉ có nghĩa là giao hợp giữa người nam và người nữ mà còn bao gồm cả nhiều hành vi khác như vuốt ve, âu yếm, hôn... nhằm đem lại khoái cảm, bằng tay hay bằng miệng, ở vùng cơ quan sinh dục hay ở những bộ phận khác của cơ thể. Hành vi tình dục bao hàm cả hành vi tìm kiếm sự khoái cảm với bạn tình khác giới hay cùng giới, với một người hay nhiều người, tự mình gây khoái cảm (thủ dâm) hay gây khoái cảm cho nhau, mơ tưởng đến chuyện tình dục hay dùng dụng cụ chuyên dụng. Hành vi tình dục của con người ngày nay không chỉ mang bản chất sinh học mà còn có bản chất tâm lý, văn hoá và xã hội. 1.2. Hành vi tình dục an toàn - Tình dục an toàn là những hành vi tình dục bao gồm cả 2 yếu tố: không có nguy cơ nhiễm khuẩn lây qua đường tình dục và mang thai ngoài ý muốn. - Về phương diện tránh thai, tình dục an toàn gồm sử dụng biện pháp tránh thai an toàn, hiệu quả và đúng cách. - Về phương diện phòng nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, tình dục an toàn có thể chia thành 3 nhóm: + Tình dục an toàn (không có nguy cơ hoặc nguy cơ rất ít): mơ tưởng tình dục, tự mình thủ dâm, vuốt ve trên mặt da lành lặn, ôm bạn tình, kiềm chế không quan hệ tình dục, chung thủy với một bạn tình, sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục, tình dục bằng tay với âm đạo hoặc dương vật. + Tình dục an toàn tương đối (nguy cơ trung bình): quan hệ tình dục theo đường hậu môn có sử dụng bao cao su, bằng miệng với âm đạo hay với dương vật không sử dụng bao cao su. + Tình dục không an toàn (nguy cơ cao): quan hệ tình dục theo đường âm đạo hay hậu môn mà không dùng bao cao su. 1.3. Tình dục lành mạnh Một mối quan hệ tình dục lành mạnh cần thỏa mãn các yếu tố sau: - Tự nguyện: Quan hệ tình dục phải dựa trên sự tự nguyện của hai bên. - Đồng thuận: Hai bên phải thống nhất với nhau về tất cả các chi tiết liên quan đến việc quan hệ tình dục: thời gian, thời điểm, địa điểm, cách thức, các biện pháp an toàn,...	2,051
4,743	- Có trách nhiệm: Những người tham gia hoạt động tình dục thể hiện trách nhiệm của mình bằng việc trang bị cho mình những kiến thức đầy đủ về tình dục để giúp mình và bạn tình có thể thoải mái và đạt khoái cảm khi quan hệ, chuẩn bị phương tiện tình dục an toàn và thực hiện tình dục an toàn, cùng nhau giải quyết các hậu quả liên quan đến quan hệ tình dục nếu có. - Tôn trọng lẫn nhau: quan điểm về tình dục của mỗi người thường là khác nhau kể cả giữa hai người rất yêu nhau. Mỗi người đều có quyền thực hiện các mong muốn về tình dục của mình nhưng bên cạnh đó lại luôn phải tuân thủ nguyên tắc tôn trọng các mong muốn của người khác. Sự trao đổi cởi mở sẽ giúp mọi người có thể tôn trọng nhau tốt hơn. Do tình dục là vấn đề nhạy cảm và thường được xét đoán theo các quan niệm chủ quan của mỗi người do không có các qui định chuẩn mực một cách rõ ràng và chính thống về tình dục. CBTV cũng có các quan điểm cá nhân về tình dục và các quan điểm này có thể thể sẽ làm ảnh hưởng đến việc đánh giá khách hàng tư vấn. Hiểu rõ khái niệm tình dục lành mạnh sẽ giúp CBTV xem xét mối quan hệ tình dục của khách hàng một cách khách quan hơn và tránh được các phán xét đối với khách hàng nhất là các đối tượng khách hàng nhạy cảm ví dụ như VTN, gái mại dâm, người nhiễm HIV hay người tiêm chích,... Chính vì vậy, hành vi tình dục được coi là lành mạnh khi đảm bảo các yếu tố: Tự nguyện, đồng thuận, có trách nhiệm và tôn trọng lẫn nhau, đồng thời phải phù hợp với những đặc thù của tình dục người, phù hợp với chuẩn mực, đạo đức, văn hoá xã hội hiện đại. Một số hành vi tình dục thường được xã hội coi là không lành mạnh như: Ngoại tình, quan hệ tình dục với gái mại dâm, xâm hại tình dục… 2. NHỮNG LÝ DO KHIẾN VTN CÓ HÀNH VI TÌNH DỤC KHÔNG AN TOÀN - VTN dễ rung động trước người bạn khác giới, những xúc cảm yêu đương phát triển nhanh và mạnh, dễ thay đổi bạn tình, có nhu cầu đòi hỏi được thoả mãn thường xuyên và ngay lập tức, không ý thức được hậu quả từ hành vi của mình. - VTN có nhu cầu thử nghiệm, muốn khám phá khả năng trong quan hệ tình dục, tò mò và khó kiềm chế khi bị kích thích tình dục. - VTN dễ bị dụ dỗ và bạo hành tình dục. Một số VTN có quan hệ với gái mại dâm, chích hút ma tuý. - VTN thường không dám đề xuất việc sử dụng bao cao su, nhất là VTN nữ. - Nữ VTN có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn nam do đặc điểm giải phẫu sinh lý như đường sinh dục chưa phát triển toàn diện, và thiếu chất nhầy khi giao hợp dẫn đến những vết xước tăng khả năng lây nhiễm HIV. - Các hành vi tình dục của VTN dễ bị ảnh hưởng của môi trường xung quanh (phim ảnh, internet, bạn bè đồng trang lứa, các thần tượng…). 3. TƯ VẤN VỀ TÌNH DỤC AN TOÀN VÀ LÀNH MẠNH CHO VTN 3.1. Giải thích về lợi ích của việc thực hành tình dục an toàn và lành mạnh - VTN tự giác thực hành tình dục an toàn là tự bảo vệ mình và bảo vệ bạn tình: + Yên tâm, không lo có thai, do đó có khoái cảm hơn. + An toàn, ít có nguy cơ bị nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục, nhất là HIV/ AIDS. + Giảm bớt nguy cơ bị ung thư cổ tử cung (quan hệ tình dục sớm ở VTN dễ bị biến đổi bất thường ở lớp biểu mô che phủ cổ tử cung và có thể dẫn đến ung thư; nhiễm vi-rút HPV cũng dễ làm tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung). - VTN tự giác thực hành tình dục lành mạnh là tôn trọng bạn tình, không đặt bạn tình vào tình thế khó xử, không làm thương tổn bạn tình, đồng thời cũng không làm tổn thương đến những người xung quanh. Điều này giúp bảo vệ hạnh phúc bản thân và gia đình, bảo vệ sự lành mạnh cho thế hệ con cái, không làm phương hại đến đạo đức, các chuẩn mực văn hoá của xã hội hiện đại. 3.2. Các nội dung cần tư vấn - Nguy cơ có thai và mắc các BLTQĐTD + VTN có thể có thai và mắc NKLTQĐTD nếu không thực hành tình dục an toàn và lành mạnh. VTN có thể có thai ngay trong lần quan hệ tình dục không được bảo vệ đầu tiên. VTN có thể mắc một hoặc nhiều NKLTQĐTD trong mỗi lần quan hệ tình dục không an toàn. + VTN cần biết nguyên tắc cơ bản của việc phòng NKLTQĐTD là tránh tiếp xúc với dịch của cơ thể đã nhiễm khuẩn (tinh dịch, dịch âm đạo, máu), và tránh tiếp xúc không bảo vệ với vùng bề mặt cơ thể đã nhiễm khuẩn. Vi khuẩn gây bệnh thường xâm nhập qua niêm mạc âm đạo, niệu đạo và miệng. + VTN cần hiểu khi mắc NKLTQĐTD, cần phải điều trị không chỉ riêng họ mà cả bạn tình (hay vợ chồng), điều trị đúng thuốc, đủ liều lượng và nên đến các địa chỉ tin cậy để được trợ giúp. - Cần khuyến khích VTN lối sống biết kiềm chế, kiêng quan hệ tình dục có xâm nhập, tập trung vào hoạt động học tập, lao động, thể thao. Trong trường hợp VTN đã có quan hệ tình dục, cần tư vấn để họ chọn được các biện pháp an toàn, đáng tin cậy phù hợp. - VTN cần được hỗ trợ để ý thức được trách nhiệm đối với bản thân và bạn tình của mình, đồng thời ý thức được các hậu quả có thể có do hành vi tình dục gây nên: có thai, BLTQĐTD, xâm phạm đến quyền của người khác, tạo nên những ảnh hưởng không tốt về đạo đức, lối sống… - Tư vấn về kỹ năng sống và hướng dẫn sử dụng bao cao su: + Kỹ năng ra quyết định để cân nhắc quyết định đồng ý/không đồng ý quan hệ tình dục. + Kỹ năng từ chối để biết cách từ chối quan hệ tình dục. + Kỹ năng thương thuyết để biết cách thuyết phục bạn tình đồng ý sử dụng bao cao su sau khi quyết định quan hệ tình dục. + Kỹ năng sử dụng bao cao su để sử dụng bao cao su đúng cách. - Giải thích những điều VTN thường hay hiểu lầm, ví dụ như: + Quan hệ tình dục có sử dụng bao cao su sẽ làm giảm khoái cảm, gây vô sinh, gây nhiễm khuẩn, gây bất tiện khi sử dụng. + Sử dụng thuốc diệt tinh trùng có tỉ lệ tránh thai cao và giúp tránh được NKLQĐTD. + Giao hợp ở tư thế đứng không thể có thai hoặc nếu người phụ nữ nằm trên trong lúc giao hợp thì cũng không có thai. + Sau khi xuất tinh, chỉ cần thụt rửa âm đạo bằng các dung dịch như dấm, nước chanh... thì có thể tránh thai. B. BẠO HÀNH VỚI VỊ THÀNH NIÊN/THANH NIÊN VTN/TN có thể đến khám tại cơ sở y tế với lý do bị bạo hành hoặc do hậu quả của bạo hành. Trong trường hợp phát hiện có vấn đề bạo hành, cán bộ y tế cần cung cấp cho VTN/TN các thông tin cần thiết về dịch vụ xã hội và cơ quan pháp luật liên quan có xem xét đến mức độ nghiêm trọng của bạo hành và mong muốn giải quyết của VTN/TN bị bạo hành. 1. CÁC HÌNH THỨC BẠO HÀNH Ở VTN Có thể gặp các hình thái khác nhau của bạo hành như: bạo hành về thể chất, tinh thần và tình dục. Việc bạo hành ít khi chỉ có một hình thức đơn lẻ mà một VTN bị bạo hành một hình thức này cũng có khả năng bị các hình thức bạo hành khác. Bản thân Vị thành niên có thể là nạn nhân của bạo hành, đồng thời cũng có thể lại là người có thể gây ra bạo hành. Dù rằng dưới hình thái nào thì bạo hành cũng gây nên những ảnh hưởng không nhỏ đến sức khoẻ thể chất và tâm lý cho Vị thành niên. Đặc biệt là bạo hành tình dục có những ảnh hưởng trực tiếp đến SKSS/SKTD của Vị thành niên. 1.1. Bạo hành thể chất Là những hình thức hành hạ thân thể gây ra cho VTN gồm: tát, bạt tai, cốc vào đầu, phát vào đùi, cấu véo, lắc vai, nhốt giam, xô ngã, đấm đá, nhốt, bắt nhịn ăn... 1.2. Bạo hành tinh thần Bạo hành về tinh thần bao gồm những hình thức hành hạ uy hiếp về mặt tinh thần như: chửi mắng (dùng các từ thô lỗ, xúc phạm đến nhân phẩm); lăng mạ, xỉ nhục (ví con cái như những con vật hay các hình tượng xấu xa, ghê tởm), đuổi hoặc dọa đuổi ra khỏi nhà, xao lãng, bỏ rơi, không công nhận... 1.3. Bạo hành tình dục Bạo hành tình dục là tất cả những hành vi quấy rối, lạm dụng, cưỡng ép Vị thành niên để thực hiện bất kỳ hành vi tình dục nào làm tổn hại đến thể chất và tinh thần của Vị thành niên bao gồm việc sử dụng các từ ngữ dâm ô, động chạm, sờ mó một cách dâm đãng, ép buộc thực hiện tình dục bằng tay hoặc bằng miệng trên một người khác hoặc tình dục có xâm nhập đường miệng, âm đạo hoặc hậu môn, hoặc bị ép phải chứng kiến các hành vi tình dục hoặc xem các hình ảnh khiêu dâm. Những hành vi này có thể là bị ép buộc, cưỡng ép hoặc thậm chí là có sự đồng thuận của người bị hại nhưng vẫn bị coi là bạo hành vì một trẻ em hoặc VTN có thể chưa có đầy đủ năng lực để đưa ra sự đồng ý thực sự. 2. HẬU QUẢ CỦA BẠO HÀNH - Có thể dẫn đến thương tích, tàn tật, tử vong. - Các tổn thương về tâm lý: rối loạn hành vi, trầm cảm, lo âu, mất ngủ, tự tử... - Rối loạn chức năng tình dục: lãnh cảm... - Bỏ học, bỏ việc, xa lánh mọi người. - Tâm lý trả thù, bất cần, thậm chí có thể khiến VTN đã bị xâm hại nay lại trở thành kẻ đi xâm hại. - Các hậu quả SKSS: có thai ngoài ý muốn và các hệ luỵ của nó như: phá thai không an toàn, làm mẹ ở tuổi VTN;, nhiễm các bệnh lây qua đường tình dục, nhiễm HIV/AIDS, viêm nhiễm phụ khoa... 3. NGUYÊN NHÂN CỦA BẠO HÀNH VỊ THÀNH NIÊN: 3.1. Vị thành niên là nạn nhân của bạo hành: - Hoàn cảnh kinh tế quá khó khăn. - Sống trong gia đình có những yếu tố nguy cơ như: sử dụng ma tuý, tệ nạn xã hội (mua bán dâm, kiếm tiền bất hợp pháp...), gia đình thường xuyên bất hoà, xung đột... - VTN lang thang, VTN sống xa gia đình, VTN bị bỏ rơi, mồ côi... - VTN bị tàn tật, tâm thần. - VTN sống trong tù, trường giáo dưỡng.	2,051
4,744	- VTN đồng tính luyến ái (do bị kỳ thị, do mặc cảm...) 3.2. Vị thành niên là người gây ra bạo hành: - Sự thay đổi về tâm sinh lý ở tuổi Vị thành niên nếu không được sự hướng dẫn và hỗ trợ kịp thời sẽ có thể dẫn đến những hành vi liên quan đến việc bị bạo hành hoặc đi bạo hành người khác. - Ảnh hưởng của những nguồn thông tin không lành mạnh - Hậu quả của bạo hành gia đình - Lạm dụng các chất gây nghiện - Phản ứng tiêu cực trước những điều xảy ra trong cuộc sống - Để chứng tỏ mình với bạn bè, để đua đòi... - Tổ chức bán dâm/buôn bán tình dục để kiếm tiền. 4. CÁC DẤU HIỆU GIÚP PHÁT HIỆN BẠO HÀNH TÌNH DỤC Ở VỊ THÀNH NIÊN: 4.1. Các dấu hiệu thực thể: - Các vết thâm tím, chảy máu, sưng đau, đặc biệt có liên quan đến bộ phận sinh dục - Đi lại, ngồi đứng khó khăn, quần áo rách, bẩn, có dính máu - Ra máu, dịch âm đạo hoặc dương vật - Đau bụng, đau vùng hạ vị - Nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn, có thể đại tiểu tiện không tự chủ - Có các dấu hiệu nhiễm bệnh lây qua đường tình dục: u nhú, sùi mào gà, Herpes.. - Có thai 4.2. Các dấu hiệu hành vi và tinh thần: - Rối loạn tinh thần, cảm giác tự ti - Lo lắng, sợ sệt, xa lánh, trốn chạy. - Trầm cảm, mặc cảm tội lỗi, hổ thẹn, có biểu hiện doạ tự tử, tự tử - Mất ngủ, không ăn, ăn không ngon - Lạm dụng chất gây nghiện - Rối loạn về tình dục, sợ hãi, ghê tởm các hành vi tình dục, không có khả năng phân biệt giữa các hành vi tình cảm và tình dục - Có hoạt động tình dục sớm - Có thể có hành vi xâm hại, lạm dụng người khác 4.3. Những câu hỏi thường dùng để xác định những VTN bị bạo hành - Trước đây tôi đã gặp một người trẻ tuổi có những vết thương tương tự như của em, tôi thường nghĩ rằng họ bị ai đó đánh. Điều đó có đúng cho trường hợp của em không? - Có khi có những VTN đến đây với những triệu chứng tương tự như của em và họ là nạn nhân của bạo hành, điều đó có đúng trong trường hợp của em không? - Trước đây tôi gặp 1 bạn gái trẻ bị người lớn tuổi hơn là họ hàng bắt phải tham gia vào những hoạt động tình dục, em có nghĩ điều đó cũng đúng với mình không ? - Em đã bao giờ bị đụng chạm, khiêu dâm mặc dù em không muốn không? Nếu có em có thể kể cho tôi nghe được không? - Có ai đánh em bao giờ chưa? - Em nói rằng bạn trai của em (hoặc bố của em) thường uống rượu, anh ấy/ông ấy có hay nổi cáu khi ông ấy say không? 4.4. Khám thực thể - Một cán bộ y tế cùng giới hoặc một người khác cùng giới với khách hàng nên có mặt trong phòng khám trong suốt thời gian khám VTN nữ. - Một số nạn nhân sau bạo hành thường cảm thấy bị tổn thương khi khám thực thể. Cán bộ y tế cần đồng ý nếu khách hàng thay đổi lịch đến khám, và không bao giờ tỏ ra mất kiên nhẫn hay khó chịu. - VTN có thể yêu cầu nhân viên y tế dừng việc khám lại bất kỳ lúc nào cảm thấy không thoải mái. - Nhân viên y tế khi hỏi về những tổn thương quan sát được với một thái độ rất bình thường và không phán xét - Điều này hết sức quan trọng. Ví dụ: “Tôi nhìn thấy em có một vết rách ở đây, em có đau không?”. - Chỉ giải thích về những chẩn đoán hoặc hỏi thêm về việc bị hành hạ khi VTN đã mặc lại quần áo đầy đủ và việc khám bệnh đã kết thúc. 5. NHỮNG VIỆC NGƯỜI CUNG CẤP DỊCH VỤ CÓ THỂ LÀM: 5.1. Đối với những trường hợp khách hàng VTN bị bạo hành - Nhận biết có bạo hành xảy ra với khách hàng VTN - Cung cấp thông tin về bạo hành ở những nơi có khách hàng (tranh ảnh, tờ rơi, áp phích... ở phòng đợi, phòng tư vấn...) - Bày tỏ thái độ thông cảm, tôn trọng và động viên - Hỏi tiền sử và thăm khám kỹ để tránh bỏ sót các tổn thương - Điều trị, chuyển đến các cơ sở phù hợp hoặc chuyển tuyến khi cần (bao gồm cả việc sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp nếu VTN nữ bị cưỡng hiếp trong vòng 120 giờ) - Tư vấn cho VTN những nội dung liên quan đến bạo hành, hỗ trợ tâm lý cho họ - Đảm bảo bí mật và riêng tư đối với những thông tin của nạn nhân - Hỗ trợ VTN tìm người giúp đỡ, tìm nơi an toàn, tìm đến các dịch vụ xã hội trợ giúp - Ghi chép thật đầy đủ, lưu hồ sơ theo đúng quy định pháp lý, xem thêm bài “Sàng lọc và đáp ứng của nhân viên y tế đối với bạo hành phụ nữ” và bài “Tư vấn cho phụ nữ bị bạo hành”. 5.2. Dự phòng và giảm thiểu hậu quả của bạo hành: - Tham gia các hoạt động giáo dục và dự phòng bạo hành tại cộng đồng, trường học. - Cung cấp các thông tin về bạo hành cho các khách hàng, đặc biệt chú trọng khách hàng VTN, ngay cả khi họ đến cơ sở y tế không phải vì vấn đề bạo hành. - Phát hiện và ngăn ngừa những dấu hiệu, những biểu hiện có thể dẫn tới bạo hành. - Hỗ trợ và tư vấn cho những VTN đã bị xâm hại để giúp họ vượt qua stress, lấy lại sự cân bằng tâm lý, tránh được cảm giác muốn trả thù, buông trôi. - Đảm bảo các quyền của VTN, nhấn mạnh rằng VTN đều có quyền được bảo vệ tránh khỏi mọi hình thức bạo hành BẠO HÀNH VỚI PHỤ NỮ: SÀNG LỌC, TƯ VẤN VÀ XỬ TRÍ <jsontable name="bang_127"> </jsontable> A. KHÁI NIỆM CHUNG 1. ĐỊNH NGHĨA. Bạo hành đối với phụ nữ là bất cứ hành động bạo lực nào trên cơ sở giới gây ra, hoặc có thể gây ra tổn hại cho phụ nữ về mặt thể chất, tình dục hoặc về tâm lý hay kinh tế, bao gồm cả việc đe doạ thực hiện những hành động đó, ép buộc hay cố tình tước đoạt một cách tùy tiện sự tự do, dù xảy ra ở nơi công cộng hay đời sống riêng tư. Bạo hành đối với phụ nữ vi phạm nghiêm trọng những quyền con người cơ bản nhất và mang mầu sắc bất bình đẳng giới rõ rệt. Đây cũng là nguyên nhân gây tử vong và suy giảm sức khỏe cho phụ nữ ở độ tuổi sinh sản. 2. NHẬN DIỆN CÁC BIỂU HIỆN BẠO HÀNH. - Bạo hành tâm lý: lấn át ý kiến, mắng chửi, xúc phạm nhân phẩm, bôi nhọ danh dự, uy tín, lăng nhục, cô lập, đe doạ bỏ rơi, hành hạ con cái (nhất là con riêng của vợ) nhằm làm cho người phụ nữ đau khổ. - Bạo hành thể chất: tạt tai, túm tóc, tát, đấm, đá, bóp cổ, giam hãm hay nhốt, tạt acid, dùng hung khí… gây thương tổn cho người phụ nữ, thậm chí gây chết người. - Bạo hành về sinh sản và tình dục: bị ngược đãi trong khi mang thai, cưỡng bức tình dục; không cho sử dụng biện pháp tránh thai, ép buộc vợ phải sinh bằng được con trai, xúi giục vợ đi vào con đường làm gái điếm hay mỹ nhân kế vì mục đích tư lợi. - Bạo hành về kinh tế: không cho vợ kiếm việc làm, buộc vợ phải lệ thuộc về kinh tế, chiếm đoạt tiền và tài sản riêng của vợ. 3. HẬU QUẢ BẠO HÀNH ĐỐI VỚI SỨC KHỎE PHỤ NỮ. Các hậu quả cụ thể bao gồm: 3.1. Hậu quả gây tử vong: giết người, tự tử, tử vong mẹ. 3.2. Hậu quả thể chất: thương tật, tàn tật vĩnh viễn, sức khỏe yếu… những hành vi sức khỏe tiêu cực: hút thuốc, lạm dụng rượu, ma túy và xuất hiện các bệnh mạn tính. 3.3. Hậu quả đến sức khỏe sinh sản: có thai không mong muốn, các bệnh viêm nhiễm đường sinh sản, HIV, rối loạn kinh nguyệt, nạo thai không an toàn, biến chứng do nạo thai, sẩy thai, trẻ sơ sinh thiếu cân, viêm nhiễm tiểu khung, rối loạn chức năng tình dục. 3.4. Hậu quả đến sức khỏe tinh thần: stress sau chấn thương, trầm cảm, lo hãi, trạng thái hoảng loạn, rối loạn về ăn uống, rối loạn tiêu hóa. 3.5. Các hậu quả khác: - Về kinh tế-xã hội: gây tốn kém cho ngân sách y tế - xã hội của quốc gia, ảnh hưởng đến thu nhập của từng gia đình (chữa trị thương tích, giảm năng suất lao động, con cái không được chăm sóc chu đáo, cản trở cơ hội được học hành và có việc làm của phụ nữ...). - Đối với trẻ em: trẻ em trong những gia đình thường xuyên phải chứng kiến cảnh bố mẹ xung đột sau này cũng rất có thể trở thành những kẻ vũ phu, lập lại những hành vi như cha mẹ hoặc có những vấn đề về hành vi như lo sợ, trầm cảm, stress sau chấn thương. Trẻ em cũng có nguy cơ bị chết oan do hành vi bạo hành từ cha mẹ chúng. - Tiếp cận với rượu, ma túy: để tự xoa dịu khi có những vấn đề gây hoảng loạn, giúp họ đối phó với những ý nghĩ dằn vặt, những ký ức liên quan đến sự cố gây chấn thương. Rượu và ma túy có thể là một giải pháp tức thời, có hiệu quả nhanh nhưng lại có thể dẫn đến những vấn đề nghiêm trọng hơn, mất khả năng kiểm soát bản thân. 4. MỘT SỐ GIẢ THUYẾT VỀ NGUYÊN NHÂN. Không có nguyên nhân duy nhất cho mọi hình thái bạo hành. Bạo hành đối với phụ nữ là vấn đề rất phức tạp do nhiều nguyên nhân khác nhau, theo các nhà tâm lý có thể có vai trò của yếu tố sinh học thần kinh, yếu tố nhân cách (nội tâm), yếu tố xã hội và những tình huống tác động đến đời sống gia đình. - Ý thức gia trưởng, trọng nam khinh nữ, có nguồn gốc từ những ảnh hưởng của tư tưởng phong kiến đặc biệt định kiến giới (nam giới tự coi mình ở vị trí cao hơn vợ, có quyền bắt vợ phải phục tùng). - Sự tuyên truyền, giáo dục và can thiệp chưa đủ mạnh của cộng đồng để ngăn chặn tệ nạn bạo hành đối với phụ nữ. - Sự thiếu hiểu biết của người dân về pháp luật liên quan đến mối quan hệ bất bình đẳng giới giữa nam và nữ còn hạn chế, sự yếu đuối, cam chịu, ít hiểu biết và phụ thuộc kinh tế của chính phụ nữ đã nuôi dưỡng thêm sự đối xử bất bình đẳng của số đàn ông có tư tưởng gia trưởng. 5. VAI TRÒ CỦA CÁN BỘ Y TẾ. - Vấn đề bạo hành phụ nữ là vấn đề lớn và phức tạp, không dễ có giải pháp, ngành y tế không thể đơn độc giải quyết nhưng với thái độ nhạy cảm và những nỗ lực thì có thể góp phần làm giảm bạo hành phụ nữ.	2,099
4,745	- Cán bộ y tế cần nhận thức rằng bạo hành phụ nữ do chồng/bạn tình có tác động xấu trực tiếp đến nhiều vấn đề sức khỏe quan trọng như làm mẹ an toàn, KHHGĐ và phòng tránh các bệnh LTQĐTD, HIV/AIDS. - Cung cấp thông tin về bạo hành phụ nữ cần bắt đầu ngay từ phòng chờ của người bệnh. Trưng bày những panô, áp phích với những thông điệp phòng chống bạo hành phụ nữ và giới thiệu các địa chỉ giúp đỡ phụ nữ bị bạo hành. - Người cán bộ y tế cơ sở có vai trò rất lớn trong việc phát hiện dấu hiệu của bạo hành khi phụ nữ đến cơ sở y tế khám bệnh hoặc đến do những lý do khác. Cán bộ y tế có thể là những người đầu tiên tiếp xúc với phụ nữ bị tổn thương do bạo hành, cung cấp thông tin và hỗ trợ phụ nữ bị bạo hành. Do đó họ phải được đào tạo về kỹ năng tiếp xúc và ghi chép hồ sơ, bệnh án, sổ sách chuyên biệt cho những khách hàng này. - Những nhà quản lý y tế cũng có thể giúp cộng đồng hiểu rõ hơn về bạo hành phụ nữ vì họ ý thức được đó là nguyên nhân quan trọng gây ra tình trạng suy yếu và huỷ hoại sức khỏe phụ nữ, cung cấp thông tin cho các cơ quan truyền thông đại chúng, đề ra những hướng dẫn để có thể nâng cao khả năng nhận biết và xử trí những trường hợp bạo hành hay lạm dụng phụ nữ. B. SÀNG LỌC VÀ XỬ TRÍ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ ĐỐI VỚI PHỤ NỮ BỊ BẠO HÀNH 1. LÝ DO PHẢI SÀNG LỌC PHỤ NỮ BỊ BẠO HÀNH 1.1. Lợi ích cho nạn nhân khi được sàng lọc: - Phá vỡ sự im lặng và tạo cơ hội để nói về bạo hành gia đình. - Có được chẩn đoán chính xác từ nhân viên y tế. - Giúp khách hàng cảm thấy dễ chịu hơn. - Tăng cường mối liên hệ với nhân viên y tế. - Đem lại sự hi vọng cho phụ nữ. - Nhận được sự chăm sóc và chuyển tới những địa chỉ giúp đỡ phù hợp. - Thể hiện được quyền của khách hàng 1. 2. Lợi ích đối với nhân viên các cơ sở y tế khi sàng lọc: - Nếu phát hiện sớm bạo hành, việc điều trị sẽ hiệu quả hơn (giảm chi phí và thời gian điều trị). - Có thêm kỹ năng mới để giúp khách hàng bị bạo hành. - Hiểu khách hàng hơn. - Tăng cường quan hệ với khách hàng. - Tăng cường chất lượng chăm sóc y tế đối với phụ nữ bị bạo hành. - Cảm thấy hữu ích vì đã giúp đỡ được nhiều cho phụ nữ bị bạo hành. 2. CẢN TRỞ TỪ PHÍA KHÁCH HÀNG VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ KHI TIẾT LỘ VÀ HỎI VỀ BẠO HÀNH 2.1. Lý do khách hàng đến cơ sở y tế không tiết lộ bị bạo hành? Gồm nhiều lý do, có thể đơn độc nhưng phần lớn là các lý do phối hợp, khiến phụ nữ không muốn tiết lộ: - Lo sợ: cho sự an toàn của bản thân, con cái hoặc các thành viên khác trong gia đình. - Rào cản về vai trò giới: phụ nữ được giáo dục là người nên nhẫn nhịn (chồng giận thì vợ làm lành) và cảm thấy rằng tiết lộ bạo hành là thừa nhận thất bại trong hôn nhân của họ. - Các giá trị và văn hoá truyền thống: vẫn tồn tại những ý nghĩ về sự ràng buộc trong hôn nhân, chồng là chủ gia đình và vợ có nghĩa vụ phục tùng. - Xấu hổ: cũng có nguồn gốc từ ý thức hệ về vai trò giới trong gia đình, người phụ nữ không muốn để người ngoài biết những chuyện không hay của vợ chồng. - Vì con cái: không muốn phá vỡ hôn nhân vì lợi ích của con cái. - Thiếu sự trợ giúp: sự cô lập có thể khiến phụ nữ phải phụ thuộc vào chồng/bạn tình. Hoàn cảnh kinh tế khó khăn và sự xa cách với gia đình, bạn bè có thể khiến phụ nữ bị cô lập. - Thiếu nguồn lực: không có nguồn tài chính để tìm kiếm sự giúp đỡ (y tế, luật pháp...). - Người chồng/bạn tình hứa sửa chữa, thay đổi: người phụ nữ tin vào điều đó và không vội tố cáo. - Phản ứng của gia đình, bạn bè và đồng nghiệp: sợ mọi người không tin, thậm chí còn phê phán, lên án coi như người có lỗi hay khuyên phải chấp nhận bạo hành. - Vẫn còn yêu chồng/bạn tình: rất nhiều phụ nữ kết hôn vì tình yêu; tình cảm đó không thể biến mất một cách đơn giản khi đối mặt với khó khăn, nhất là khi sau bạo hành, người phụ nữ lại được xoa dịu và lại nhen nhóm hi vọng rằng bạo hành sẽ không xảy ra nữa. 2.2. Những cản trở khiến nhân viên y tế không hỏi về bạo hành - Do quá bận rộn - Chưa được tập huấn, thiếu kỹ năng - Nghĩ rằng có thể làm tổn thương người phụ nữ - Cho rằng sự giúp đỡ của họ có thể không đầy đủ - Không biết các dịch vụ giúp giải quyết bạo hành gia đình - Coi là việc cá nhân của khách hàng. 3. CÁC NGUYÊN TẮC KHI SÀNG LỌC PHỤ NỮ BỊ BẠO HÀNH - Thực hiện sàng lọc với tất cả khách hàng nữ đến nhận dịch vụ: bất kỳ một phụ nữ nào đến cơ sở y tế nhận dịch vụ sức khoẻ sinh sản (SKSS) cũng có thể là nạn nhân của bạo hành đối với phụ nữ, và trong rất nhiều trường hợp khó có thể biết được ai là nạn nhân. Vì thế, tất cả khách hàng đến nhận dịch vụ SKSS cần được sàng lọc, phát hiện bạo hành ngay từ phòng khám. - Đảm bảo bí mật thông tin của khách hàng. Chỉ hỏi khi không có mặt người khác, ngoài khách hàng và nhân viên y tế. - Sau khi khám nếu cần hỏi thêm những câu hỏi liên quan đến bạo hành, chờ khách hàng khi đã mặc đầy đủ quần áo để họ cảm thấy được tôn trọng. - Hỏi khách hàng với một thái độ đồng cảm và không phán xét. Tuỳ từng khách hàng mà đặt câu hỏi trực tiếp hay gián tiếp. Cán bộ y tế cần thật kiên nhẫn, tế nhị vì giúp phụ nữ nói ra được những ấm ức là bước quan trọng để chống tệ nạn bạo hành. 4. QUY TRÌNH SÀNG LỌC: 4.1. Hỏi và quan sát khách hàng: xem họ có bị xâm phạm về mặt thể chất, tâm lý và tình dục không. Để khách hàng không cảm thấy đột ngột, nên giải thích vì sao lại đặt ra những câu hỏi: “Bạo hành đối với phụ nữ là vấn đề liên quan đến sức khoẻ, vì thế chúng tôi hỏi tất cả khách hàng nữ về vấn đề này để có thể giúp đỡ họ”. Hỏi và quan sát khách hàng xem họ có bị xâm phạm về mặt thể chất, tâm lý và tình dục không Để sàng lọc bạo hành do chồng/bạn tình, có thể hỏi: “đã có rất nhiều phụ nữ đến cơ sở y tế của chúng tôi đã từng bị người thân trong gia đình như chồng/bạn tình đánh đập, chửi mắng hoặc bị cưỡng ép phải quan hệ tình dục? Điều đó có xảy ra với chị không?” Để sàng lọc cưỡng ép tình dục, hiếp dâm, có thể hỏi: “Có bao giờ chị bị người thân hoặc thậm chí người lạ buộc phải quan hệ tình dục không?” 4.2. Khám thực thể: tôn trọng yêu cầu về nhân sự và cách tiếp cận. Một nhân viên y tế nữ nên có mặt trong suốt thời gian khám người phụ nữ bị bạo hành. Cách tiếp cận gồm 3 chữ T: tổng thể (không bỏ sót những tổn thương thể chất, tâm lý, những vấn đề đặc thù của mỗi cá nhân); tôn trọng; tế nhị. Nạn nhân sau bạo hành thường nhạy cảm, dễ bị tổn thương nên không đồng ý khám ngay cả khi đã bước vào phòng. Cán bộ y tế cần giải thích rằng nạn nhân có quyền yêu cầu ngừng tiến trình khám bất cứ lúc nào khi cảm thấy không thoải mái..... Khi nhận thấy một tổn thương, chỉ tỏ thái độ bình thường, không gây hoang mang hay xúc phạm, ví dụ “Có một vết rách ở đây, chị có đau không ?”; tránh những bình luận như “Khí hư giống như bệnh lậu” hoặc đặt những câu hỏi nhạy cảm “ngoài chồng, chị có bạn tình khác không”. Lưu ý các dấu hiệu có thể liên quan đến bạo hành (a) Các dấu hiệu thực thể: - Đi lại hoặc ngồi khó khăn. - Tổn thương ở mắt, vết bầm tím, chảy máu, bỏng hoặc rách da không có lý do. - Quần áo hoặc quần áo lót rách nát, dính máu. - Đau bụng. - Suy dinh dưỡng (b) Các dấu hiệu tổn thương liên quan đến SKSS: - Rối loạn chức năng tình dục. - Bị bệnh phụ khoa, sảy thai, đau vùng tiểu khung mãn tính. - Tổn thương bộ phận sinh dục nữ. - Không sử dụng biện pháp tránh thai nào mặc dù không muốn có thai - Nạo thai nhiều lần - Mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, nhiễm HIV/AIDS - Vết thương trong quá trình mang thai: vết thương ở bụng - Đại, tiểu tiện không tự chủ. - Nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát. (c) Các dấu hiệu tình cảm và hành vi - Có biểu hiện rối loạn tinh thần sau bạo hành. - Thiếu lòng tự tin, sợ hãi, bồn chồn, xấu hổ, trầm cảm, xa lánh mọi người. - Mặc cảm phạm tội, không dám biểu lộ cả sự tức giận. - Mất ngủ, ăn không ngon. - Biện hộ hay nói nhẹ đi về hành vi của chồng. - Có ý định tự tử hoặc rời bỏ gia đình. 5. XỬ TRÍ CỦA CÁN BỘ Y TẾ 5.1. Xử trí khi phát hiện khách hàng bị bạo hành - Hỏi toàn bộ tiền sử về bạo hành và ghi chép vào hồ sơ (Tham khảo Phiếu ghi chép thông tin khách hàng nữ bị bạo hành dưới đây). Những thông tin này bao gồm: dạng bạo hành giới, xảy ra khi nào, đánh dấu vào sơ đồ cơ thể người về những vết thương thể chất như các vết bầm tím hoặc vết sẹo, tiền sử bị ngược đãi, đánh giá sự an toàn, các bước xử lý của nhân viên y tế và chuyển tới địa chỉ giúp đỡ. Việc ghi chép này rất quan trọng vì có thể giúp đỡ cho nhân viên y tế và có thể được sử dụng như chứng cứ để buộc tội. Vì thế, cần ghi chép khách quan, trung thực, tránh bình luận liên quan đến bạo hành. Lưu ý là phần ghi chép này chỉ lưu trong hồ sơ bệnh viện. Không ghi thông tin liên quan đến bạo hành trong phiếu khám của bệnh nhân. - Điều trị y tế: + Đảm bảo những thương tổn thực thể của khách hàng đều được điều trị chu đáo hoặc chuyển khách hàng tới các bộ phận chuyên môn khác trong cùng cơ sở nếu cần, hoặc cơ sở y tế cấp cao hơn.	2,071
4,746	+ Trong trường hợp người bệnh bị hãm hiếp, cung cấp thuốc tránh thai khẩn cấp khi sự việc xảy ra càng sớm càng tốt (xem bài “Các biện pháp tránh thai khẩn cấp”; cung cấp xét nghiệm thai hoặc chuyển lên tuyến trên. + Nếu khách hàng có thai ngoài ý muốn: tư vấn và tạo điều kiện cho người bệnh đến cơ sở y tế cung cấp dịch vụ phá thai. + Tư vấn, cung cấp thông tin nâng cao nhận thức về bạo hành phụ nữ và quyền được chăm sóc bảo vệ. + Nhấn mạnh tới sự an toàn của khách hàng và con cái. Những câu hỏi có thể sử dụng khi nói về vấn đề này là: “Chị có cảm thấy an toàn khi về nhà bây giờ không?”; “Chúng ta có thể nói về những việc cần làm nếu sự an toàn của chị hoặc con chị bị đe doạ”; “Chị có thể liên lạc với ai trong trường hợp khẩn cấp?”; “Chị và con chị có thể ở nhà ai nếu cần thiết ?”; “Chị có số điện thoại khẩn cấp của công an không ?”. + Giới thiệu khách hàng bị bạo hành đến các cơ sở giúp đỡ khác ngoài y tế (tư vấn, chuyên gia tâm lý, công an, toà án, chính quyền, hội phụ nữ.v.v.). Những câu nói gợi ý hướng khách hàng tìm sự trợ giúp ngoài y tế; “Chị nghĩ thế nào nếu nói với ai đó về tình trạng bị bạo hành của mình?”; “Có khó khăn đối với chị khi làm việc đó không?”; “Chị có nghĩa rằng sẽ hữu ích nếu nói với ai đó về tình trạng bị bạo hành của mình?”. + Hẹn khám lại. + Trong trường hợp phát hiện nguy hiểm đến tính mạng người phụ nữ, cần thông báo chính quyền, công an, nhằm bảo vệ và ngăn chặn bằng pháp luật 5.2. Nếu khách hàng không tiết lộ về bạo hành nhưng nhân viên y tế nghi ngờ, hoặc khách hàng trả lời đã từng bị bạo hành nhưng hiện tại không bị - Chia sẻ với khách hàng: bạo hành phụ nữ có thể sẽ xảy ra với họ. - Cung cấp những thông tin về bạo hành phụ nữ. - Giới thiệu với khách hàng cơ sở y tế sẵn sàng giúp đỡ nạn nhân bị bạo hành. - Để ý thái độ và hành vi của người đàn ông đưa nạn nhân đến, phát hiện những biểu hiện đáng ngờ. - Ghi chép nghi ngờ này vào hồ sơ bệnh viện để có thể theo dõi sau này - Giới thiệu khách hàng về các cơ sở khác ngoài y tế có thể giúp đỡ phụ nữ bị bạo hành (Tư vấn, công an, văn phòng luật sư, chính quyền, hội phụ nữ.v.v.). PHỤ LỤC: PHIẾU GHI CHÉP THÔNG TIN CỦA KHÁCH HÀNG BỊ BẠO HÀNH Tên cơ sở y tế .................................... .................................... PHIẾU GHI CHÉP THÔNG TIN KHÁCH HÀNG NỮ BỊ BẠO HÀNH Ngày......tháng.....năm..... I. Phần hành chính: Họ và tên khách hàng.................................................................................... Tuổi.................... Địa chỉ................................................................................................................................. Điện thoại (nếu có).............................................................................................................. Khi cần báo tin cho ai (địa chỉ, điện thoại).......................................................................... ............................................................................................................................................. Nghề nghiệp......................................................................................................................... Trình độ học vấn.................................................................................................................. Tình trạng hôn nhân............................................................................................................. Chưa có gia đình £ Ly hôn £ Goá £ Có gia đình £ Ly thân £ Có chồng bao nhiêu năm: .......................................................................................................... Số con: ...............................................Trai..................... Gái.................................................. Tên người gây bạo hành: Quan hệ với khách hàng: Chồng ¨ Người trong gia đình ¨ Người ngoài ¨ Khác ¨ II. Loại hình bạo hành: Bạo hành do chồng/bạn tình ¨ Hiếp dâm ¨ Lạm dụng tình dục ¨ Nghi ngờ ¨ III. Khám và điều trị: 1. Lời khai của khách hàng/người nhà khách hàng: (Tiền sử bệnh tật trước đây, tiền sử tình dục (lạm dụng, cưỡng ép, bệnh lây truyền qua đường tình dục...), tiền sử bị các biến chứng, tiền sử bị ngược đãi). ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 2. Khám thực thể: (Vết thương hiện tại: loại bạo hành, xảy ra khi nào, điền vào sơ đồ cơ thể những chứng cứ như các vết bầm, vết sẹo, .v.v. ) Sơ đồ cơ thể: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 3. Các biện pháp điều trị (điều trị/cho đơn): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 4. Đánh giá sự an toàn: (bệnh nhân hiện có bị đe doạ gì không) ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 5. Có nhập viện không: Có ¨ Không ¨ 6. Điều trị: Từ ngày................ đến.............................. 7. Tình trạng sức khoẻ lúc ra viện (các tổn thương như thế nào? đã hồi phục chưa?) ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 8. Chuyển đến các dịch vụ có liên quan: 1. Chuyển viện .......................................................................................................................... - - - 2. Chuyển tới các nguồn hỗ trợ <jsontable name="bang_128"> </jsontable> C. TƯ VẤN PHỤ NỮ BỊ BẠO HÀNH 1. MỤC ĐÍCH TƯ VẤN - Xác định mức độ an toàn của khách hàng, con cái họ và thảo luận kế hoạch an toàn. - Xác định các nguy cơ liên quan đến sức khoẻ sinh sản tình dục và giúp khách hàng phòng các nguy cơ này. - Giúp khách hàng nhận biết được họ đang là nạn nhân của bạo hành và biết được bạo hành là hành vi không chấp nhận được. - Giúp khách hàng chia sẻ, giải toả cảm xúc, động viên, an ủi khách hàng, giúp khách hàng tự tin và có thể tự ra quyết định. - Cung cấp cho khách hàng các địa chỉ hỗ trợ trong và ngoài hệ thống y tế và giúp khách hàng liên hệ với các cơ quan hỗ trợ nếu cần. 2. CÁC BƯỚC TƯ VẤN Tư vấn cho phụ nữ bị bạo hành cũng tuân thủ các nguyên tắc, kĩ năng, và các bước của tư vấn sức khoẻ sinh sản. Hai kỹ năng đặc biệt quan trọng trong tư vấn cho phụ nữ bị bạo hành là “tạo mối quan hệ” và kỹ năng “lắng nghe”. Kỹ năng “tạo mối quan hệ” đặc biệt quan trọng trong tư vấn bạo hành phụ nữ vì chỉ khi thực sự tin cậy, phụ nữ mới sẵn sàng chia sẻ các vấn đề nhạy cảm như bị bạo hành. Kỹ năng “lắng nghe” không chỉ giúp người tư vấn hiểu được tâm tư tình cảm, nguyện vọng của khách hàng mà còn giúp khách hàng thấy rằng vấn đề của họ thực sự được cán bộ tư vấn quan tâm. Việc lắng nghe tích cực của cán bộ tư vấn sẽ làm khách hàng tin tưởng và sẵn sàng thổ lộ hơn. 2.1. Gặp gỡ - Trao đổi với khách hàng rằng cơ sở y tế là một trong những nơi có thể giúp đỡ khách hàng bị bạo hành, việc khách hàng cho cán bộ y tế biết mình đang bị bạo hành là một việc rất tốt vì điều đó sẽ giúp cán bộ y tế hỗ trợ khách hàng hiệu quả hơn. Ví dụ: “Tôi rất tiếc vì điều này đã xảy ra với chị, xin hỏi thêm một vài câu nữa về vấn đề bạo hành để có thể giúp chị tốt hơn”; “Chị có thể kể thêm với tôi về điều gì đã xảy ra với chị?”; “Chị chưa từng nói với ai về vấn đề này, đây hẳn là một bước ngoặt lớn khi kể với tôi về điều này.” - Giải thích để khách hàng hiểu cuộc tư vấn có thể không làm giảm bạo hành ngay được nhưng sẽ giúp khách hàng giảm thiểu nguy cơ liên quan đến sức khoẻ sinh sản tình dục của khách hàng và đảm bảo an toàn cho khách hàng và con cái họ; Đặc biệt qua cuộc tư vấn này, nhân viên y tế có thể giúp khách hàng kết nối đến các hỗ trợ trong và ngoài y tế khác khi việc hỗ trợ nằm ngoài khả năng của cơ sở. Ví dụ: tư vấn viên có thể nói với khách hàng “Chị biết đấy, đây là một vấn đề phức tạp và diễn ra với chị trong thời gian dài, vì vậy chúng ta không thể giải quyết chỉ trong ngày một ngày hai. Trong buổi nói chuyện hôm nay, chúng ta có thể cùng nhau xác định được các nguy cơ liên quan đến sức khoẻ sinh sản tình dục và sự an toàn của chị để giúp giảm thiểu tối đa các nguy cơ này. Chúng tôi hy vọng sau buổi nói chuyện này chị sẽ hiểu rõ vấn đề của mình hơn và từ đó có các quyết định phù hợp hơn.” - Khẳng định với khách hàng về tính bí mật thông tin của cuộc tư vấn cũng như quyền của khách hàng không phải trả lời tất cả các câu hỏi. Khách hàng có thể dừng cuộc tư vấn nếu muốn. Ví dụ: “Chúng tôi xin đảm bảo giữ bí mật thông tin về cuộc trao đổi ngày hôm nay giữa chị và tôi. Chị cũng có thể từ chối bất cứ câu hỏi nào nếu chị không muốn trả lời.” 2.2. Gợi hỏi - Hỏi tiền sử của khách hàng (tên, tuổi, hoàn cảnh gia đình, mức độ bị bạo hành, hình thức bạo hành, thời gian bị bạo hành,...). Cần tìm hiểu hiện trạng bị bạo hành của khách hàng ở tất cả các khía cạnh như thể xác, tinh thần và tình dục. - Ví dụ: “Chị hãy kể cho tôi nghe một chút về hoàn cảnh gia đình chị?”, “Chị bị hành hạ/ bị đánh/bị cưỡng ép quan hệ tình dục/bị dày vò về tinh thần/..../như thế này bao lâu rồi?”, “Mức độ thường xuyên?”, “Lần gần đây nhất là khi nào?” - Đánh giá nguy cơ bị mang thai ngoài ý muốn và mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục bao gồm cả HIV do bị bạo hành tình dục. - Ví dụ: “Hiện tại chị có đang sử dụng biện pháp nào để phòng tránh khi quan hệ tình dục không?”, “Chị đã từng bị mang thai ngoài ý muốn lần nào chưa?”, “Chị có nghĩ là chị có thể bị mang thai ngoài ý muốn trong tương lai không? Điều gì khiến chị nghĩ như vậy?”, “Chị đã từng bị mắc các bệnh phụ khoa hay bệnh lây truyền qua đường tình dục lần nào chưa?”, “Chị có nghĩ là chị có thể bị mắc các bệnh này trong tương lai không? Điều gì khiến chị nghĩ như vậy?” - Tìm hiểu nguy cơ về an toàn tính mạng của bản thân khách hàng và con cái họ sau cuộc thăm khám này. - Những câu hỏi có thể sử dụng khi nói về vấn đề này là: “Chị có cảm thấy an toàn khi ở nhà bây giờ không?”; “Chúng ta có thể nói về những việc cần làm nếu sự an toàn của chị hoặc con chị bị đe doạ”; “Ai là người chị có thể liên lạc trong trường hợp khẩn cấp?”; “Chị và con chị có thể ở nhà người nào nếu cần thiết?”; “Chị có biết số điện thoại khẩn cấp của công an không?” - Tìm hiểu nguy cơ khách hàng bị gây khó khăn trong việc thực hiện chăm sóc và điều trị trong lần thăm khám này. - Ví dụ: “Chị đến đây có bị ai gây cản trở không?”; “Chồng/bạn tình chị có nghi ngờ gì khi chị đến đây không?”; “Chị đã bị gây cản trở như thế nào khi đến khám và điều trị tại đây?”, ”Chị có gặp khó khăn gì từ phía chồng/bạn tình trong quá trình điều trị ở đây?”. 2.3. Giới thiệu thông tin: Cung cấp thông tin tuỳ từng trường hợp cụ thể mà việc cung cấp thông tin có thể khác nhau. Các thông tin cơ bản cần cung cấp là:	2,072
4,747	- Khái niệm bạo hành, thái độ với bạo hành và quyền của phụ nữ. Các quyền này bao gồm: quyền được an toàn và không bị bạo hành; quyền được tin tưởng khi báo cáo về bạo hành; quyền không chịu trách nhiệm cho hành vi bạo hành; quyền được trao đổi bí mật; quyền được đưa ra các quyết định của bản thân; quyền được quan tâm khi bị đe doạ; quyền có thông tin chính xác về nguồn lực, những lựa chọn pháp luật và chuyển tới các địa chỉ hỗ trợ. Cần truyền tải những thông điệp như “Không ai sinh ra để bị bạo hành”; “Chị không có lỗi bởi hành vi bạo hành của chồng”; Bạo hành là vi phạm quyền con người”; ”Trường hợp của chị không phải là hãn hữu. Đã có rất nhiều phụ nữ ở hoàn cảnh tương tự như chị, ở cả Việt Nam cũng như các nước khác trên thế giới”. - Nguy cơ về bệnh LTQĐTD và HIV/AIDS và nguy cơ mang thai ngoài ý muốn do bị cưỡng ép quan hệ tình dục, do chồng/bạn tình không sử dụng bao cao su hoặc không cho sử dụng biện pháp tránh thai. Trao đổi với khách hàng về cách thức lây truyền của bệnh LTQĐTD và HIV/AIDS và các điều kiện có thể xảy ra mang thai ngoài ý muốn. Cùng với khách hàng tìm hiểu xem những yếu tố này có tồn tại ở khách hàng không để từ đó giúp khách hàng nhận ra nguy cơ của mình. - Các nguy cơ khác về sức khoẻ sinh sản và sức khoẻ tình dục do bạo hành gây ra. Tuỳ thuộc vào các thông tin trao đổi với khách hàng mà người tư vấn có thể xác định ra các ảnh hưởng về SKSS và SKTD khác nhau để trao đổi với khách hàng, ví dụ như các ảnh hưởng đến thai nhi khi bà mẹ mang thai bị đánh đập. - Thông tin về các biện pháp tình dục an toàn. Hỏi xem khách hàng đã biết các thông tin về các biện pháp tình dục an toàn chưa và cung cấp cho khách hàng thông tin về các biện pháp tình dục an toàn. - Cách thức giúp đảm bảo an toàn tính mạng cho khách hàng và con cái. Trường hợp xác định thấy sự an toàn của khách hàng hiện tại đang bị đe doạ, cần báo với lãnh đạo cơ sở y tế và trao đổi với khách hàng về các biện pháp giúp đảm bảo an toàn trong điều kiện của khách hàng. - Có thể gợi ý với khách hàng các giải pháp sau: + Nhớ số điện thoại của công an (113), chính quyền và điện thoại người thân gần nhất khi bạn gọi họ có thể đến kịp thời. + Xác định một hoặc một số hàng xóm mà bạn có thể kể với họ về bạo hành, nhờ họ giúp đỡ nếu nghe thấy tiếng ầm ĩ bên nhà bạn. + Nếu cãi cọ là không tránh khỏi, cố gắng để nó xảy ra ở trong phòng hoặc nơi nào đó bạn có thể thoát ra một cách dễ dàng. Không nên ở trong phòng có vũ khí và hung khí. + Tập cách rời khỏi nhà một cách an toàn. Xác định được cách thức thoát ra một cách tốt nhất bằng cửa ra vào, cửa sổ, cầu thang máy, cầu thang. + Chuẩn bị sẵn túi có đựng khoá dự phòng, tiền bạc, tài liệu quan trọng và quần áo. Gửi túi này ở nhà người thân hoặc bạn bè, trong trường hợp bạn phải rời nhà trong tình trạng vội vã. + Nghĩ ra một mật mã sử dụng với con cái, gia đình và hàng xóm khi bạn cần giúp đỡ khẩn cấp hoặc muốn họ gọi cho cảnh sát. + Quyết định nơi bạn đến và lên kế hoạch đến đó (thậm chí ngay cả trong trường hợp bạn không nghĩ rằng cần phải rời nhà) nếu bạn phải rời khỏi nhà. + Dựa vào sự nhạy cảm và đánh giá của bản thân. Nếu cảm thấy tình trạng nguy hiểm, có thể nghĩ đến việc nghe theo những yêu cầu của kẻ bạo hành để anh ta nguôi nóng giận. Bạn có quyền bảo vệ bản thân và con cái bạn. + Nhớ rằng bạn không đáng bị đánh đập hay đe doạ. - Thông tin về các địa chỉ hỗ trợ. Người tư vấn cần có sẵn danh sách các địa chỉ hỗ trợ trong và ngoài cộng đồng để có thể giới thiệu khách hàng đến trong trường hợp cần thiết. Việc có sẵn các địa chỉ hỗ trợ này là rất quan trọng vì cán bộ y tế không thể giải quyết mọi vấn đề và hơn nữa lại thường thiếu thời gian để trao đổi cụ thể với khách hàng. Các địa chỉ hỗ trợ bao gồm tư vấn tâm lí, tư vấn pháp lí, sức khoẻ tâm thần, nhà tạm lánh, cơ quan xã hội bảo vệ quyền lợi cho người phụ nữ, công an, toà án,... 2.4. Giúp đỡ: Thảo luận với khách hàng về các kế hoạch của họ, cụ thể cho từng vấn đề sau - An toàn tình dục: trao đổi với khách hàng xem khách hàng quyết định lựa chọn biện pháp nào để thực hiện an toàn tình dục, xác định thời gian khách hàng sẽ thực hiện việc an toàn tình dục này. Ví dụ: nếu khách hàng chọn bao cao su. Trao đổi với khách hàng về các hoạt động liên quan đến việc thực hiện an toàn tình dục, ví dụ: đi mua bao cao su, học cách sử dụng bao cao su, thuyết phục chồng sử dụng bao cao su. Sau khi đã xác định được các hoạt động cụ thể của kế hoạch, cùng khách hàng xác định thời điểm và thời gian thực hiện từng hoạt động cụ thể này cũng như các phương tiện và người hỗ trợ cần thiết. - An toàn của bản thân khách hàng và con cái trong trường hợp nguy cấp. Trao đổi với khách hàng về các hoạt động cụ thể mà khách hàng có thể làm để bảo đảm an toàn. Xác định thời điểm và thời gian mà khách hàng dự định thực hiện các hoạt động này, phương tiện và người hỗ trợ. - Các vấn đề liên quan đến chăm sóc sức khoẻ nói chung và cụ thể là sức khoẻ sinh sản và tình dục do bạo hành gây ra. Thảo luận với khách hàng những việc cần làm để chăm sóc các vấn đề sức khoẻ nói chung và cụ thể là sức khoẻ sinh sản và tình dục nói riêng, thời gian thực hiện các hoạt động này, phương tiện và người hỗ trợ. - Giảm nguy cơ bị bạo hành: mặc dù giảm nguy cơ bị bạo hành không phải là mục tiêu chính của tư vấn tại cơ sở y tế, người tư vấn vẫn có thể trao đổi với khách hàng về một kế hoạch để giảm nguy cơ bị bạo hành. Trao đổi với khách hàng về các tình huống thường xảy ra bạo hành, làm thế nào để tránh được các tình huống này, ai là người có thể can thiệp ngay để bạo hành không xảy ra,...Hướng dẫn khách hàng đến trung tâm tư vấn hỗ trợ xã hội và pháp luật nếu thấy cần. Khi thảo luận việc giảm nguy cơ bị bạo hành, người tư vấn cần đặc biệt lưu ý để tránh không khuyên khách hàng chịu nhịn đi hay chiều theo các yêu cầu của người gây bạo hành mà cần hỗ trợ khách hàng để giải quyết các mâu thuẫn một cách khéo léo. 2.5. Giải thích: Giúp khách hàng thực hiện kế hoạch: - Tìm hiểu các khó khăn khách hàng có thể gặp phải khi thực hiện các kế hoạch ở trên và cùng thảo luận với khách hàng cách giải quyết những khó khăn đó. Ví dụ: - Cung cấp các kĩ năng cần thiết như kĩ năng sử dụng bao cao su, kĩ năng thương thuyết, kĩ năng kiềm chế cảm xúc,... + Kĩ năng sử dụng bao cao su: nếu khách hàng chưa biết cách sử dụng bao cao su, hướng dẫn khách hàng sử dụng bao cao su và yêu cầu khách hàng thực hành sử dụng bao cao su trên mô hình. Nếu có thể, phát bao cao su cho khách hàng trước khi khách hàng rời cơ sở y tế. + Kĩ năng thuyết phục: nếu khách hàng nói gặp khó khăn trong việc thuyết phục chồng hay bạn tình, người tư vấn có thể sử dụng kĩ thuật “chiếc ghế trống” để cùng khách hàng thực hành kĩ năng thương thuyết. Trước khi bắt đầu, khách hàng cần xác định rõ mục đích của cuộc nói chuyện này và cách thức thực hiện (sẽ nói gì). Yêu cầu khách hàng nhìn vào một chiếc ghế trống và tưởng tượng đó là chồng hay bạn tình của khách hàng. Khách hàng tìm cách nói ra những câu thuyết phục chồng hay bạn tình của mình. Người tư vấn sẽ đưa ra những câu thách thức lại để khách hàng có thể lường trước các khó khăn có thể gặp phải khi trao đổi với chồng hoặc bạn tình. Nếu cuộc thảo luận thất bại. Người tư vấn và khách hàng sẽ cùng làm việc lại để đặt lại mục tiêu của cuộc nói chuyện, sau đó lại bắt đầu lại từ đầu. + Kĩ năng kiềm chế cảm xúc: nếu qua quá trình trao đổi thông tin, người tư vấn xác định một trong các khó khăn của khách hàng là kiềm chế cảm xúc, người tư vấn có thể giúp khách hàng thực hiện một số kĩ thuật để kiềm chế cảm xúc. Ví dụ: uống một cốc nước mát hay tắm nước lạnh có thể làm dịu cơn nóng giận, nhắm mắt lại hít sâu rồi thở ra từ từ, nhắm mắt lại thả lỏng toàn thân, nghĩ trong đầu những hậu quả của việc không kiềm chế được cảm xúc để từ đó kiềm chế cảm xúc tốt hơn. - Giúp khách hàng liên hệ với các cá nhân và đơn vị hỗ trợ trong và ngoài cơ sở y tế: cung cấp cho khách hàng thông tin cụ thể để khách hàng có thể kết nối được. Trường hợp cần thiết có thể viết thư giới thiệu hoặc trực tiếp đưa khách hàng đến những cơ sở này. 2.6. Gặp lại: Hẹn khách hàng thời gian gặp lại. Nói khách hàng có thể liên hệ qua điện thoại hoặc quay trở lại bất cứ khi nào khách hàng cảm thấy cần. Cho khách hàng địa chỉ liên hệ trong trường hợp khẩn cấp. 3. CÁC ĐIỂM NÊN LÀM VÀ KHÔNG NÊN LÀM KHI TƯ VẤN CHO PHỤ NỮ BỊ BẠO HÀNH 3.1. Các điểm nên làm khi tư vấn cho phụ nữ bị bạo hành - Đảm bảo tính riêng tư, kín đáo: chỉ tư vấn cho khách hàng khi trong phòng không có mặt người khác ngoài nhân viên y tế và khách hàng; tận dụng mọi thời điểm mà cán bộ tư vấn có thể tiếp xúc riêng với khách hàng (ví dụ: tại phòng khám, khi đưa khách hàng đi làm xét nghiệm,...). - Lắng nghe tích cực, làm cho khách hàng cảm thấy tin tưởng hơn và sẵn sàng thổ lộ. - Giúp khách hàng mạnh lên: luôn động viên và cho khách hàng biết có nhiều người cũng gặp hoàn cảnh như vậy. Tìm các điểm khách hàng đã làm tốt và khích lệ khách hàng. Ví dụ: “Điều gì khiến chị đã đứng vững trước ông chồng của mình trước đây?” “Trước đây chị đã làm gì để đảm bảo sự an toàn cho bản thân?”	2,055
4,748	- Cung cấp các tài liệu tuyên truyền để khách hàng tìm hiểu thêm sau buổi tư vấn. - Để khách hàng tự quyết định, người tư vấn chỉ đưa ra các lựa chọn chứ không quyết định thay cho khách hàng. - Cần chuẩn bị sẵn khăn giấy trong phòng tư vấn vì khách hàng có thể khóc. 3.2. Các điểm không nên làm khi tư vấn cho phụ nữ bị bạo hành - Không nên tư vấn cho người bị bạo hành khi có mặt người khác (ví dụ như người nhà, bệnh nhân khác) trừ khi khách hàng yêu cầu vì có thể gây nguy hiểm cho họ. - Không phán xét người phụ nữ, không để họ có cảm giác có lỗi và xấu hổ. - Không nên quyết định thay khách hàng, nhưng cần giúp khách hàng nghĩ ra các giải pháp mới và để khách hàng tự quyết định. PHÁ THAI TƯ VẤN PHÁ THAI <jsontable name="bang_129"> </jsontable> Tư vấn cho khách hàng phá thai là giúp khách hàng tự quyết định việc phá thai và cùng cán bộ y tế lựa chọn phương pháp phá thai phù hợp trên cơ sở nắm được các thông tin về các phương pháp phá thai, quy trình phá thai, các tai biến, nguy cơ có thể gặp, cách tự chăm sóc sau thủ thuật và các biện pháp tránh thai phù hợp áp dụng ngay sau thủ thuật phá thai, đồng thời khả năng cung cấp dịch vụ của trạm y tế. - Phá thai phải là một quyết định tự nguyện, trên cơ sở đã được nhận thông tin đầy đủ. - Khách hàng phải được biết về các phương pháp phá thai khác nhau để lựa chọn khi đã có thông tin. Khách hàng phải được biết về phương pháp và năng lực của dịch vụ phá thai được cung cấp tại trạm. - Tư vấn hiệu quả là phải quan tâm tới mối quan hệ qua lại giữa cán bộ tư vấn - khách hàng, cán bộ tư vấn phải có kỹ năng tốt và kiến thức đầy đủ, giúp khách hàng tự giải quyết được vấn đề của mình. - Tư vấn cần phải nhấn mạnh phá thai chỉ là một giải pháp thụ động để giải quyết thai ngoài ý muốn chứ không phải là một biện pháp kế hoạch hóa gia đình. - Tư vấn về phá thai cần quan tâm tới biện pháp tránh thai đã sử dụng và giúp khách hàng quyết định áp dụng một biện pháp tránh thai phù hợp và có hiệu quả sau phá thai. 1. NHỮNG YÊU CẦU CẦN THIẾT ĐỐI VỚI CÁN BỘ VÀ Cơ SỞ Y TẾ 1.1. Những yêu cầu về kiến thức cho cán bộ tư vấn - Hiểu nhu cầu, nhận thức được nhu cầu của khách hàng: tìm hiểu lý do phá thai, đánh giá và thảo luận với khách hàng về nhu cầu tìm dịch vụ để có quyết định phù hợp. - Hiểu biết về các chính sách, pháp luật qui định của nhà nước về chăm sóc sức khỏe sinh sản để có thể cùng thảo luận, giúp đỡ khách hàng có các quyết định phù hợp. - Nắm vững các kiến thức chung về các phương pháp phá thai hiện có để tư vấn cho khách hàng. - Có các kiến thức chung về các biện pháp tránh thai. - Thực hiện việc chuyển tuyến hợp lý và đúng quy định. 1.2. Các kỹ năng khi tư vấn cho các đối tượng phá thai. - Kỹ năng tiếp đón. - Kỹ năng lắng nghe. - Kỹ năng giao tiếp. - Kỹ năng giải quyết vấn đề. 1.3. Địa điểm tư vấn: nên có phòng tư vấn riêng để đảm bảo: - Kín đáo. - Thoải mái. - Yên tĩnh, không bị gián đoạn hoặc bị ồn bởi các cuộc nói chuyện khác. - Có đủ các phương tiện minh họa và truyền thông cần thiết (tờ rơi, tranh lật, các phương tiện tránh thai). 2. CÁC NỘI DUNG CẦN TƯ VẤN CHO NGƯỜI PHÁ THAI - Thủ tục ban đầu: + Giải thích về quá trình và mục đích thăm khám. + Các xét nghiệm cần làm, các thủ tục hành chính. Tư vấn về quyết định phá thai, hoặc giữ thai: Nếu khách hàng quyết định giữ thai, tư vấn về chăm sóc thai nghén. Nếu khách hàng quyết định phá thai, tư vấn về các phương pháp phá thai sẵn có tại cơ sở (tại y tế xã, duy nhất hút thai chân không dưới 7 tuần là được phép) và giúp khách hàng tự lựa chọn phương pháp thích hợp và thực hiện các thủ tục hành chính cần thiết. Nếu tuổi thai không cho phép, hoặc khách hàng lựa chọn phương pháp phá thai khác, chuyển tuyến. - Giải thích về quá trình thủ thuật: + Thời gian cần thiết. + Phương pháp giảm đau. + Giới thiệu người thực hiện thủ thuật. + Các bước thủ thuật. + Thông tin về tác dụng phụ và tai biến, biến chứng có thể gặp khi làm thủ thuật. - Tư vấn về các biện pháp tránh thai sau thủ thuật: + Khả năng có thai lại sớm, cho nên việc bắt đầu áp dụng một biện pháp tránh thai ngay sau thủ thuật là cần thiết nếu tiếp tục có sinh hoạt tình dục. + Giới thiệu các biện pháp tránh thai, hiệu quả của mỗi biện pháp tránh thai, giúp khách hàng lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp. + Giới thiệu các địa điểm có thể nhận các biện pháp tránh thai. - Tư vấn về chăm sóc và theo dõi sau thủ thuật: + Dùng thuốc theo hướng dẫn của cán bộ y tế. + Kiêng giao hợp cho tới khi hết ra máu (thông thường sau 1 tuần). + Tư vấn cách tự chăm sóc sau thủ thuật về chế độ vệ sinh, dinh dưỡng. + Các dấu hiệu bất thường (chảy máu, ra dịch hôi, sốt, đau bụng kéo dài) phải khám lại ngay. + Tư vấn nhắc lại các biện pháp tránh thai. + Hẹn khám lại theo định kỳ và khi có vấn đề. 3. THỜI ĐIỂM TƯ VẤN: Tư vấn có thể được tiến hành trong cả 3 giai đoạn trước, trong và sau thủ thuật, nhưng hiệu quả nhất nên tiến hành vào giai đoạn trước và sau thủ thuật. - Trước thủ thuật: gồm cả 5 nội dung nêu trên. - Trong thủ thuật: + Trao đổi, động viên để khách hàng yên tâm cùng hợp tác trong thủ thuật. + Thông báo với khách hàng về từng bước thủ thuật chuẩn bị tiến hành. - Sau thủ thuật: + Nhấn mạnh lại quá trình tự theo dõi chăm sóc sau thủ thuật. + Cho địa chỉ (địa điểm, số điện thoại) để liên hệ khi cần thiết. + Nhắc lại các biện pháp tránh thai khách hàng đã chấp nhận hoặc thay đổi lại các biện pháp tránh thai không còn phù hợp. + Cung cấp một biện pháp tránh thai mà khách hàng lựa chọn hoặc giới thiệu địa điểm có thể đáp ứng nhu cầu của khách hàng. + Hẹn khám lại. 4. CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý KHI TƯ VẤN CHO CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT 4.1. Vị thành niên: - Dành đủ thời gian cho vị thành niên hỏi và đưa ra quyết định, tránh gây mặc cảm cho vị thành niên. - Đảm bảo tính bí mật, riêng tư. - Tư vấn về bao cao su để vừa tránh thai vừa phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục. - Tư vấn về các biện pháp tránh thai. 4.2. Những phụ nữ bị bạo hành: - Quan tâm phát hiện và chăm sóc các tổn thương do bạo lực. - Thể hiện sự đồng cảm trong tư vấn. - Tạo mối quan hệ tốt và tin cậy với khách hàng. - Giới thiệu khách hàng tới những dịch vụ xã hội có để giúp khách hàng vượt qua hoàn cảnh của mình. - Cung cấp dịch vụ tránh thai sau phá thai mà chính bản thân khách hàng có thể chủ động được. - Chú ý nguy cơ nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục và nhiễm khuẩn đường sinh sản. 4.3. Những phụ nữ có HIV Khi tư vấn phá thai cho phụ nữ bị HIV/AIDS cần đặc biệt chú ý: - Đặc điểm: + Thường có sang chấn về tâm lý + Ngần ngại chưa quyết định phá thai vì hy vọng đứa con sinh ra sẽ có thể không bị lây nhiễm + Bị gia đình ruồng bỏ, xã hội kỳ thị - Khi tư vấn cần chú ý: + Tỏ rõ thái độ quan tâm, chia sẻ với khách hàng + Không tỏ ra kỳ thị, sợ sệt + Tư vấn về khả năng lây truyền từ mẹ sang con + Đặc biệt giới thiệu sử dụng bao cao su để tránh thai và phòng lây truyền cho người khác + Động viên khác hàng + Tư vấn cho người nhà về chăm sóc thể chất, tinh thần và phòng bệnh - Nhân viên y tế cần tuân thủ các bước phòng tránh nhiễm khuẩn để tránh lây nhiễm Bảng kiểm: TƯ VẤN PHÁ THAI <jsontable name="bang_130"> </jsontable> Ghi chú: đối với nhóm đối tượng đặc biệt (vị thành niên hay phụ nữ bị bạo hành và HIV/ AIDS) cần có thêm tư vấn đặc thù. PHÁ THAI BẰNG PHƯƠNG PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG (BƠM HÚT 1 VAN) VỚI THAI DƯỚI 7 TUẦN <jsontable name="bang_131"> </jsontable> Có nhiều phương pháp phá thai trong ba tháng đầu như: hút chân không, nạo thai bằng thìa, phá thai bằng thuốc, trong đó, hút chân không bằng bơm hút 1 van là phương pháp được sử dụng rộng rãi và được xem là phương pháp an toàn, và là phương pháp phá thai duy nhất được áp dụng tại tuyến xã. Tuổi thai cho phép được phá tại xã là đến hết 7 tuần (chậm kinh đến hết 21 ngày). Tuy nhiên, thủ thuật này cũng có những biến chứng nhất định. Tỉ lệ biến chứng tùy thuộc vào tình hình sức khỏe người mang thai, tuổi thai ở thời điểm chấm dứt thai kỳ, phá thai hợp pháp hay bất hợp pháp, phương pháp vô cảm, kinh nghiệm và kỹ năng của người làm thủ thuật. Người được phép thực hiện: bác sỹ, y sỹ sản nhi, hộ sinh trung học và cao đẳng được đào tạo về hút thai chân không. 1. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chỉ định: - Thai trong tử cung với tuổi thai đến hết 7 tuần so với ngày đầu của kinh cuối cùng (chậm kinh đến hết 21 ngày). Sản phụ khỏe mạnh. Chống chỉ định làm tại tuyến xã trong các trường hợp: - Rối loạn về chảy máu. - Thiếu máu nặng. - U xơ tử cung to. - Vết mổ ở tử cung. - Phụ nữ trong 6 tháng đầu sau đẻ. - Thai phụ ở tuổi vị thành niên. - Dị dạng đường sinh dục - Các bệnh toàn thân. - Đang viêm cấp đường sinh sản: viêm âm đạo, cổ tử cung hoặc viêm tiểu khung cấp, các bệnh lây truyền qua đường tình dục (Trong trường hợp này, tuyến xã chuyển lên tuyến trên và tuyến trên chỉ thực hiện phá thai khi đã điều trị ổn định. Trừ trường hợp viêm âm đạo do nấm thì có thể thực hiện phá thai ngay và điều trị ngay sau đó). 2. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ VÀ THUỐC: Dụng cụ cơ bản gồm 2 phần: ống hút và bơm hút thai chân không. Bơm hút thai chân không có tác dụng tạo áp lực âm để hút các mô trong buồng tử cung.	2,118
4,749	2.1. Bơm hút chân không bằng tay - Bơm hút thai 1 van - Bơm vừa có tác dụng tạo áp lực âm vừa có tác dụng chứa chất hút từ buồng tử cung. Do đó khi bơm đầy phải tháo bơm và tạo lại áp lực âm. Đây là dụng cụ đơn giản, nhẹ nhàng dễ vận chuyển, có thể áp dụng dễ dàng ở những nơi không có điện. Mô sau hút ít bị vụn nên dễ kiểm tra sau hút thai. 2.2. Ống hút - Chọn lựa kích cỡ ống hút sao cho phù hợp với tuổi thai. Nếu ống hút quá lớn so với tuổi thai sẽ làm tăng nguy cơ tổn thương cổ tử cung và gây đau. Nếu chọn ống hút quá nhỏ so với tuổi thai sẽ kéo dài thời gian hút, tăng nguy cơ chảy máu và sót mô sau hút. - Kích thước ống hút được chọn lựa sẽ tùy thuộc vào tuổi thai và tình trạng cổ tử cung. Nên chọn cỡ ống hút nhỏ hơn 1 hoặc 2 so với tuổi thai (ví dụ: thai 7 tuần thì chọn ống hút số 6 hoặc số 5). 2.3. Chuẩn bị dụng cụ và thuốc Trang thiết bị: - Bàn khám, bàn làm thủ thuật. - Xô nhựa đựng dung dịch khử nhiễm (dung dịch clorin 0,5%) để khử nhiễm dụng cụ trước khi rửa dụng cụ. - Bộ dụng cụ kiểm tra chất hút: đèn soi, rá lọc chất hút, bát thủy tinh. Dụng cụ: - Van hoặc mỏ vịt. - 2 kẹp sát khuẩn: 1 để sát khuẩn âm hộ, 1 để sát khuẩn âm đạo và cổ tử cung. - Kẹp Pozzi. - Bộ nong cổ tử cung: có thể sử dụng ống hút nhựa để nong. - Găng tay vô khuẩn. - Bông gạc. - Bơm tiêm 10 ml để gây tê quanh cổ tử cung. Dụng cụ bơm hút chân không bằng tay: - Bơm hút. - Ống nối, - Ống hút các cỡ, ống hút Ipas EasyGrip có ống nối gắn liền - Dung dịch bôi trơn: silicon hay dầu y học. Hình: Bơm hút thai 1 van và ống hút các cỡ Thuốc: - Thuốc giảm đau uống trước khi làm thủ thuật 30 phút: ibuprofen hay paracetamol. - Thuốc tê: lidocain 1%. - Thuốc sát khuẩn âm hộ, âm đạo và cổ tử cung: betadin. 3. THỰC HIỆN THỦ THUẬT: 3.1. Chuẩn bị khách hàng: - Sau khi tư vấn, khám toàn thân,khám phụ khoa, làm xét nghiệm, thử thai hoặc siêu âm (nếu cần), ký cam kết tự nguyện phá thai sau khi đã được tư vấn đầy đủ. - Yêu cầu khách hàng đi tiểu, cho uống thuốc giảm đau trước 30 phút sau đó giúp khách hàng lên bàn làm thủ thuật và nằm tư thế sản khoa. - Khám tiểu khung để xác định vị trí và kích thước tử cung. 3.2. Các bước thủ thuật: luôn luôn tôn trọng nguyên tắc không chạm. - Rửa tay bằng xà phòng dưới vòi nước chảy, mặc quần, áo choàng y tế, đội mũ, mang găng, khẩu trang, kính bảo hộ. - Người làm thủ thuật khám lại để xác định lại kích thước và tư thế tử cung, thay găng vô khuẩn. - Sát khuẩn âm hộ, trải khăn sạch dưới mông và trên bụng. - Sát khuẩn âm đạo. - Nhẹ nhàng đặt mỏ vịt hay van để bộc lộ cổ tử cung, sát khuẩn âm đạo và cổ tử cung. - Kẹp cổ tử cung ở vị trí 6 hay 12 giờ tùy theo tư thế tử cung để thuận lợi khi kéo thẳng trục tử cung. - Gây tê quanh cổ tử cung. Vị trí gây tê quanh cổ tử Hình: Gây tê quanh cổ tử cung + Dùng kim tiêm cỡ 21/22 và bơm tiêm 10ml. + Tiến hành gây tê quanh cổ tử cung bằng lidocain 1%. Tiêm lidocain vào hai vị trí 4 giờ và 8 giờ ngay chỗ tiếp giáp giữa niêm mạc âm đạo và cổ tử cung. Mỗi vị trí tiêm từ 3 ml đến 4 ml. Chọc kim sâu khoảng 0,5 cm (không được tiêm lidocain vào mạch máu vì vậy trước khi bơm thuốc bao giờ cũng rút thử pít tông để khẳng định đầu kim không chọc vào mạch máu). Chờ 2 đến 3 phút cho thuốc tê có tác dụng. + Khi sử dụng lidocain cần lưu ý: liều tối đa không dùng quá 3 mg/kg cân nặng. - Đo buồng tử cung bằng ống hút, dựa vào các vạch trên ống hút. Từ từ đẩy ống hút vào sâu trong buồng tử cung cho đến khi chạm đáy tử cung. - Nong cổ tử cung bằng ống hút (nếu cần): nong từ số nhỏ đến số lớn nhất tương ứng với tuần tuổi thai nhằm đảm bảo nong cổ tử cung đủ để làm thủ thuật dễ dàng. - Nhẹ nhàng đưa ống hút vào buồng tử cung, không để ống hút chạm thành âm đạo. Trong khi đưa ống hút vào buồng tử cung nên kéo nhẹ cổ tử cung, xoay nhẹ ống hút và đẩy ống hút qua lỗ cổ tử cung. Hình: Thao tác hút - Lắp ống hút vào bơm. Mở van bơm hút. - Trong suốt giai đoạn hút, nên xoay và di chuyển nhẹ nhàng ống hút trong buồng tử cung. Các dấu hiệu đã hút sạch: + Có cảm giác gợn khi ống hút di chuyển trong buồng tử cung. + Có bọt đỏ hay hồng nhưng không có mô trong ống hút. + Có cảm giác tử cung co bóp và ôm chặt vào ống hút. Khóa van bơm hút trước khi rút ống hút ra khỏi buồng tử cung. Tháo ống hút khỏi bơm. Mở van bơm hút và bơm mô hút vào khay để kiểm tra. ở những thai lớn, mô thai có những mảng to có thể làm tắc đầu ống bơm, nên tháo cả đầu ống nối trước khi bơm đẩy mô thai ra ngoài. Kiểm tra mô sau hút thai để xác định thai thật sự trong buồng tử cung và loại trừ thai ngoài tử cung trước khi khách hàng rời khỏi bàn làm thủ thuật. Rửa sạch chất hút dưới vòi nước chảy. Cho chất hút sau khi rửa nổi trong nước sạch, tiến hành quan sát tìm lông rau bằng ánh sáng của đèn soi mô. Kiểm tra chất hút nhằm đánh giá: + Gai rau + Mô thai có tương xứng với tuổi thai hay không. Những trường hợp chất hút bất thường: + Không thấy gai rau và mô thai trong chất hút, chẩn đoán có thể là: thai ngoài tử cung, sảy thai tự nhiên trước thủ thuật, chưa hút được thai. + Nếu ghi ngờ là thai trứng: Khách hàng cần được đánh giá, theo dõi và xử trí như trường hợp sau hút thai trứng Hình: Cách kiểm tra mô sau hút thai Kiểm tra cổ tử cung để đảm bảo cổ tử cung không bị rách trước khi để khách hàng rời bàn thủ thuật. 4. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG : 4.1. Tai biến: các tai biến xảy ra trong lúc làm thủ thuật, ngay sau thủ thuật hay trong ngày làm thủ thuật, bao gồm: Choáng do đau, chảy máu; Băng huyết. Thủng tử cung. Rách cổ tử cung. 4.2. Biến chứng: xảy ra sau 24 giờ làm thủ thuật. Sót thai, sót rau. Nhiễm khuẩn. Viêm dính buồng tử cung. 5. THEO DÕI DIỄN BIẾN VÀ CHĂM SÓC NGAY SAU THỦ THUẬT: Theo dõi mạch, huyết áp, ra máu âm đạo ít nhất 30 phút sau thủ thuật. Kê đơn kháng sinh. Tư vấn. Hẹn khám lại sau 2 tuần. 6. NỘI DUNG TƯ VẤN PHÁ THAI: Tư vấn có thể là cả trước và sau thủ thuật Thảo luận về quyết định chấm dứt thai nghén. Tư vấn về biện pháp hút chân không bằng bơm hút 1 van. Các bước tiến hành hút thai chân không. Tai biến có thể xảy ra khi hút thai. Tư vấn về tự theo dõi và cách tự chăm sóc sau khi hút thai. Các dấu hiệu yêu cầu đến khám lại ngay không được trì hoãn. Các dấu hiệu hồi phục sức khỏe và khả năng sinh sản sau hút thai. Thông tin về các biện pháp tránh thai, giúp chọn lựa biện pháp thích hợp và sử dụng đúng để tránh có thai ngoài ý muốn. Cung cấp một biện pháp tránh thai mà khách hàng lựa chọn hoặc giới thiệu địa điểm có thể đáp ứng nhu cầu của khách hàng. Bảng kiểm: PHÁ THAI BẰNG PHƯƠNG PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG <jsontable name="bang_132"> </jsontable> TÀI LIỆU CHO CUỐN SÁCH NÀY ĐƯỢC TRÍCH DẪN VÀ THAM KHẢO TỪ: Bộ Y tế. 2009. Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Bộ Y tế. 2009. Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Tài liệu đào tạo Hướng dẫn sử dụng các hóa chất khử trùng chứa clo trong công tác phòng chống dịch. Website Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương. Pathfinder. 2008. Tài liệu đào tạo dự án Sức khỏe sinh sản. 14 modules đào tạo Bộ Y tế. 2008. Tài liệu huấn luyện kỹ năng xử trí lồng ghép trẻ bệnh cho cán bộ y tế phòng khám đa khoa khu vực và trạm y tế xã. Bộ Y tế, WHO, UNICEF. 2010. Hướng dẫn xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em. Nguyễn Công Nghĩa. Tài liệu đào tạo về phát hiện sớm, dự phòng và quản lý khuyết tật bẩm sinh. Dự án FELM. 2010. Gordon JD, Rydfors J, Druzin M, et al. Obstetrics, Gynecology and Infertility: Handbook for Clinicians. 6th edition. Scrub Hill Press, Inc. 2007 World Health Organization. 2012. Safe abortion: technical and policy guidance for health system. 2th edition. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, and Spong C. Williams Obstetrics. 23th edition. Mc Graw Hill Medical. 2009. Goer H, Creevy D. Obstetric myths versus research realities: A guide to the medical literature. Bergin & Harvey Press, Inc. 1995. Marshall M, Buffington ST, Beck D, Clark A. Life-Saving Skills Manual for Midwives. 4th edition. Washington, DC: American College of Nurse-Midwives. 2007 Adele Pillitteri. Maternal & Child health nursing: Care of the childbearing and childrearing family. 5th edition. JB Lippincott. 2006. QUYẾT ĐỊNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG ĐIỀU 1 QUYẾT ĐỊNH SỐ 1829/QĐ-TTG NGÀY 07 THÁNG 12 NĂM 2012 VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO TRÌ ĐƯỜNG BỘ TRUNG ƯƠNG THỦ TƯỚNG CHÍNH PHỦ Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 25 tháng 12 năm 2001; Căn cứ Luật Giao thông đường bộ ngày 13 tháng 11 năm 2008; Căn cứ Nghị định số 18/2012/NĐ-CP ngày 13 tháng 3 năm 2012 của Chính phủ về Quỹ bảo trì đường bộ; Căn cứ Quyết định số 1486/QĐ-TTg ngày 05 tháng 10 năm 2012 của Thủ tướng Chính phủ quy định cơ cấu tổ chức và quy chế hoạt động của Hội đồng quản lý Quỹ bảo trì đường bộ Trung ương; Xét đề nghị của Chủ tịch Hội đồng quản lý Quỹ Bảo trì đường bộ Trung ương, Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Sửa đổi, bổ sung Điều 1 của Quyết định số 1829/QĐ-TTg ngày 07 tháng 12 năm 2012 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt danh sách thành viên Hội đồng quản lý Quỹ bảo trì đường bộ Trung ương như sau: “Điều 1. Phê duyệt danh sách thành viên Hội đồng quản lý Quỹ bảo trì đường bộ Trung ương, gồm các ông (bà) có tên sau:	2,106
4,750	1. Chủ tịch Hội đồng: ông Đinh La Thăng, Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải. 2. Các Phó Chủ tịch Hội đồng: - Ông Trương Chí Trung, Thứ trưởng Bộ Tài chính; - Ông Nguyễn Văn Trung, Thứ trưởng Bộ Kế hoạch và Đầu tư; - Ông Nguyễn Hồng Trường, Thứ trưởng Bộ Giao thông vận tải; - Ông Nguyễn Văn Huyện, Tổng cục trưởng Tổng cục Đường bộ Việt Nam, Bộ Giao thông vận tải. 3. Ủy viên thường trực Hội đồng: Ông Lê Hoàng Minh, Chánh Văn phòng Quỹ bảo trì đường bộ Trung ương. 4. Các Ủy viên Hội đồng: - Ông Khuất Việt Hùng, Phó Chủ tịch chuyên trách Ủy ban An toàn giao thông Quốc gia; - Ông Đỗ Văn Quốc, Vụ trưởng Vụ Tài chính, Bộ Giao thông vận tải ; - Ông Khuất Minh Tuấn, Vụ trưởng Vụ Kết cấu hạ tầng giao thông, Bộ Giao thông vận tải; - Ông Nguyễn Xuân Cường, Phó Tổng cục trưởng Tổng cục Đường bộ Việt Nam, Bộ Giao thông vận tải; - Ông Nguyễn Hữu Trí, Phó Cục trưởng Cục Đăng kiểm Việt Nam, Bộ Giao thông vận tải; - Ông Lại Văn Dương, Phó Vụ trưởng Vụ Tài chính hành chính sự nghiệp, Bộ Tài chính; - Ông Đào Xuân Tuế, Phó Vụ trưởng Vụ Ngân sách Nhà nước, Bộ Tài chính; - Ông Nguyễn Văn Thanh, Chủ tịch Hiệp hội Vận tải ô tô Việt Nam.” Điều 2. Điều khoản thi hành 1. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành. 2. Thành viên Hội đồng quản lý Quỹ bảo trì đường bộ Trung ương, Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng cơ quan, tổ chức liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> THÔNG TƯ HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN NGHĨA VỤ THUẾ ÁP DỤNG ĐỐI VỚI TỔ CHỨC, CÁ NHÂN NƯỚC NGOÀI KINH DOANH TẠI VIỆT NAM HOẶC CÓ THU NHẬP TẠI VIỆT NAM Căn cứ Luật Thuế giá trị gia tăng số 13/2008/QH12 ngày 03 tháng 6 năm 2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Thuế GTGT số 31/2013/QH13 ngày 19 tháng 6 năm 2013; Nghị định số 209/2013/NĐ-CP ngày 18 tháng 12 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều Luật Thuế giá trị gia tăng; Căn cứ Luật Thuế thu nhập doanh nghiệp số 14/2008/QH12 ngày 03 tháng 6 năm 2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Thuế TNDN số 32/2013/QH13 ngày 19 tháng 6 năm 2013; Nghị định số 218/2013/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành Luật Thuế thu nhập doanh nghiệp; Căn cứ Luật Quản lý thuế số 78/2006/QH11 ngày 29 tháng 11 năm 2006; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Quản lý thuế số 21/2012/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2012; Căn cứ Nghị định số 215/2013/NĐ-CP ngày 23 tháng 12 năm 2013 của Chính phủ quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài chính; Xét đề nghị của Tổng cục trưởng Tổng cục Thuế; Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành Thông tư hướng dẫn thực hiện nghĩa vụ thuế áp dụng đối với tổ chức, cá nhân nước ngoài kinh doanh tại Việt Nam hoặc có thu nhập phát sinh tại Việt Nam như sau: Điều 1. Đối tượng áp dụng Hướng dẫn tại Thông tư này áp dụng đối với các đối tượng sau (trừ trường hợp nêu tại Điều 2 Chương I): 1. Tổ chức nước ngoài kinh doanh có cơ sở thường trú tại Việt Nam hoặc không có cơ sở thường trú tại Việt Nam; cá nhân nước ngoài kinh doanh là đối tượng cư trú tại Việt Nam hoặc không là đối tượng cư trú tại Việt Nam (sau đây gọi chung là Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài) kinh doanh tại Việt Nam hoặc có thu nhập phát sinh tại Việt Nam trên cơ sở hợp đồng, thỏa thuận, hoặc cam kết giữa Nhà thầu nước ngoài với tổ chức, cá nhân Việt Nam hoặc giữa Nhà thầu nước ngoài với Nhà thầu phụ nước ngoài để thực hiện một phần công việc của Hợp đồng nhà thầu. 2. Tổ chức, cá nhân nước ngoài cung cấp hàng hóa tại Việt Nam theo hình thức xuất nhập khẩu tại chỗ và có phát sinh thu nhập tại Việt Nam trên cơ sở Hợp đồng ký giữa tổ chức, cá nhân nước ngoài với các doanh nghiệp tại Việt Nam (trừ trường hợp gia công và xuất trả hàng hóa cho tổ chức, cá nhân nước ngoài) hoặc thực hiện phân phối hàng hóa tại Việt Nam hoặc cung cấp hàng hóa theo điều kiện giao hàng của các điều khoản thương mại quốc tế - Incoterms mà người bán chịu rủi ro liên quan đến hàng hóa vào đến lãnh thổ Việt Nam. Ví dụ 1: - Trường hợp 1: doanh nghiệp X ở nước ngoài ký hợp đồng mua vải của doanh nghiệp Việt Nam A, đồng thời chỉ định doanh nghiệp A giao hàng cho doanh nghiệp Việt Nam B (theo hình thức xuất nhập khẩu tại chỗ theo quy định của pháp luật). Doanh nghiệp X có thu nhập phát sinh tại Việt Nam trên cơ sở hợp đồng ký giữa doanh nghiệp X với doanh nghiệp B (doanh nghiệp X bán vải cho doanh nghiệp B). Trong trường hợp này, doanh nghiệp X là đối tượng áp dụng theo quy định tại Thông tư này và doanh nghiệp B có trách nhiệm khai, khấu trừ và nộp thuế thay cho doanh nghiệp X theo quy định tại Thông tư này. - Trường hợp 2: doanh nghiệp Y ở nước ngoài ký hợp đồng gia công vải với doanh nghiệp Việt Nam C, đồng thời chỉ định doanh nghiệp C giao hàng cho doanh nghiệp Việt Nam D để tiếp tục sản xuất (theo hình thức xuất nhập khẩu tại chỗ theo quy định của pháp luật). Doanh nghiệp Y có thu nhập phát sinh tại Việt Nam trên cơ sở hợp đồng ký giữa doanh nghiệp Y với doanh nghiệp D (doanh nghiệp Y bán hàng cho doanh nghiệp D). Trong trường hợp này, doanh nghiệp Y là đối tượng áp dụng theo quy định tại Thông tư này và doanh nghiệp D có trách nhiệm khai, khấu trừ và nộp thuế thay cho doanh nghiệp Y theo quy định tại Thông tư này. - Trường hợp 3: doanh nghiệp Z ở nước ngoài ký hợp đồng gia công hoặc mua vải với doanh nghiệp Việt Nam E (doanh nghiệp Z cung cấp nguyên vật liệu cho doanh nghiệp E để gia công) và chỉ định doanh nghiệp E giao hàng cho doanh nghiệp Việt Nam G để tiếp tục gia công (theo hình thức gia công xuất nhập khẩu tại chỗ theo quy định của pháp luật). Sau khi gia công xong, Doanh nghiệp G xuất trả lại hàng cho Doanh nghiệp Z và Doanh nghiệp Z phải thanh toán tiền gia công cho doanh nghiệp G theo hợp đồng gia công. Trong trường hợp này, doanh nghiệp Z không thuộc đối tượng áp dụng theo quy định tại Thông tư này. 3. Tổ chức, cá nhân nước ngoài thực hiện một phần hoặc toàn bộ hoạt động kinh doanh phân phối hàng hóa, cung cấp dịch vụ tại Việt Nam trong đó tổ chức, cá nhân nước ngoài vẫn là chủ sở hữu đối với hàng hóa giao cho tổ chức Việt Nam hoặc chịu trách nhiệm về chi phí phân phối, quảng cáo, tiếp thị, chất lượng dịch vụ, chất lượng hàng hóa giao cho tổ chức Việt Nam hoặc ấn định giá bán hàng hóa hoặc giá cung ứng dịch vụ; bao gồm cả trường hợp uỷ quyền hoặc thuê một số tổ chức Việt Nam thực hiện một phần dịch vụ phân phối, dịch vụ khác liên quan đến việc bán hàng hóa tại Việt Nam. Ví dụ 2: Doanh nghiệp A ở nước ngoài giao hàng hóa hoặc uỷ quyền thực hiện một số dịch vụ liên quan (như vận chuyển, phân phối, tiếp thị, quảng cáo...) cho Doanh nghiệp Việt Nam B trong đó Doanh nghiệp A là chủ sở hữu đối với hàng hóa giao cho Doanh nghiệp B hoặc Doanh nghiệp A chịu trách nhiệm về chi phí, chất lượng dịch vụ, chất lượng hàng hóa giao cho Doanh nghiệp B hoặc Doanh nghiệp A ấn định giá bán hàng hóa hoặc giá cung ứng dịch vụ thì Doanh nghiệp A là đối tượng áp dụng theo quy định tại Thông tư này. 4. Tổ chức, cá nhân nước ngoài thông qua tổ chức, cá nhân Việt Nam để thực hiện việc đàm phán, ký kết các hợp đồng đứng tên tổ chức, cá nhân nước ngoài. 5. Tổ chức, cá nhân nước ngoài thực hiện quyền xuất khẩu, quyền nhập khẩu, phân phối tại thị trường Việt Nam, mua hàng hóa để xuất khẩu, bán hàng hóa cho thương nhân Việt Nam theo pháp luật về thương mại. Điều 2. Đối tượng không áp dụng Hướng dẫn tại Thông tư này không áp dụng đối với: 1. Tổ chức, cá nhân nước ngoài kinh doanh tại Việt Nam theo quy định của Luật Đầu tư, Luật Dầu khí, Luật các Tổ chức tín dụng. 2. Tổ chức, cá nhân nước ngoài thực hiện cung cấp hàng hóa cho tổ chức, cá nhân Việt Nam không kèm theo các dịch vụ được thực hiện tại Việt Nam dưới các hình thức: - Giao hàng tại cửa khẩu nước ngoài: người bán chịu mọi trách nhiệm, chi phí, rủi ro liên quan đến việc xuất khẩu hàng và giao hàng tại cửa khẩu nước ngoài; người mua chịu mọi trách nhiệm, chi phí, rủi ro liên quan đến việc nhận hàng, chuyên chở hàng từ cửa khẩu nước ngoài về đến Việt Nam (kể cả trường hợp giao hàng tại cửa khẩu nước ngoài có kèm điều khoản bảo hành là trách nhiệm và nghĩa vụ của người bán). - Giao hàng tại cửa khẩu Việt Nam: người bán chịu mọi trách nhiệm, chi phí, rủi ro liên quan đến hàng hóa cho đến điểm giao hàng tại cửa khẩu Việt Nam; người mua chịu mọi trách nhiệm, chi phí, rủi ro liên quan đến việc nhận hàng, chuyên chở hàng từ cửa khẩu Việt Nam (kể cả trường hợp giao hàng tại cửa khẩu Việt Nam có kèm điều khoản bảo hành là trách nhiệm và nghĩa vụ của người bán). Ví dụ 3: Công ty C ở Việt Nam ký hợp đồng nhập khẩu lô hàng máy xúc, máy ủi với Công ty D ở nước ngoài, việc giao hàng được thực hiện tại cửa khẩu Việt Nam. Công ty D chịu mọi trách nhiệm, chi phí liên quan đến lô hàng cho đến điểm giao hàng tại cửa khẩu Việt Nam; Công ty C chịu trách nhiệm, chi phí liên quan đến việc nhận hàng, chuyên chở hàng từ cửa khẩu Việt Nam. Hợp đồng có thỏa thuận lô hàng trên được Công ty D bảo hành trong 1 năm, ngoài ra Công ty D không thực hiện bất kỳ dịch vụ nào khác tại Việt Nam liên quan đến lô hàng trên. Trường hợp này, hoạt động cung cấp hàng hóa của Công ty D thuộc đối tượng không áp dụng của Thông tư. 3. Tổ chức, cá nhân nước ngoài có thu nhập từ dịch vụ được cung cấp và tiêu dùng ngoài Việt Nam. Ví dụ 4:	2,049
4,751	Công ty H của Hongkong cung cấp dịch vụ thu xếp hàng hóa tại cảng ở Hongkong cho đội tàu vận tải quốc tế của Công ty A ở Việt Nam. Công ty A phải trả cho Công ty H phí dịch vụ thu xếp hàng hóa tại cảng ở Hongkong. Trong trường hợp này, dịch vụ thu xếp hàng hóa tại cảng Hongkong là dịch vụ được cung cấp và tiêu dùng tại Hongkong nên không thuộc đối tượng chịu thuế tại Việt Nam. Ví dụ 5: Tổ chức nước ngoài cung cấp các dịch vụ chuyên môn, quản lý và phát hành trái phiếu, tư vấn pháp lý, đại lý lưu ký, tổ chức roadshow (một hoạt động thuộc mảng kích hoạt thương hiệu) cho Công ty A ở Việt Nam tại các nước mà Công ty A phát hành chứng chỉ GDR (Global Depositary Receipt - chứng chỉ lưu ký toàn cầu) và trái phiếu quốc tế thì các dịch vụ này do tổ chức nước ngoài thực hiện không thuộc đối tượng áp dụng của Thông tư. 4. Tổ chức, cá nhân nước ngoài thực hiện cung cấp dịch vụ dưới đây cho tổ chức, cá nhân Việt Nam mà các dịch vụ được thực hiện ở nước ngoài: - Sửa chữa phương tiện vận tải (tàu bay, động cơ tàu bay, phụ tùng tàu bay, tàu biển), máy móc, thiết bị (kể cả đường cáp biển, thiết bị truyền dẫn), có bao gồm hoặc không bao gồm vật tư, thiết bị thay thế kèm theo; - Quảng cáo, tiếp thị (trừ quảng cáo, tiếp thị trên internet); Ví dụ 6: Doanh nghiệp Việt Nam ký hợp đồng với tổ chức ở Singapore để thực hiện dịch vụ quảng cáo sản phẩm tại thị trường Singapore thì dịch vụ quảng cáo này của tổ chức Singapore không thuộc đối tượng áp dụng của Thông tư. Trường hợp tổ chức ở Singapore thực hiện quảng cáo sản phẩm để tiêu thụ tại thị trường Việt Nam trên internet thì thu nhập từ dịch vụ quảng cáo này thuộc đối tượng áp dụng của Thông tư. - Xúc tiến đầu tư và thương mại; - Môi giới: bán hàng hóa, cung cấp dịch vụ ra nước ngoài; Ví dụ 7: Doanh nghiệp Việt Nam ký hợp đồng thuê doanh nghiệp ở Thái Lan thực hiện dịch vụ môi giới để bán sản phẩm của doanh nghiệp Việt Nam tại thị trường Thái Lan hoặc thị trường thế giới thì dịch vụ môi giới này của doanh nghiệp Thái Lan không thuộc đối tượng áp dụng của Thông tư; trường hợp doanh nghiệp Việt Nam ký hợp đồng thuê doanh nghiệp ở Thái Lan thực hiện dịch vụ môi giới để chuyển nhượng bất động sản của doanh nghiệp Việt Nam tại Việt Nam thì dịch vụ môi giới này thuộc đối tượng áp dụng của Thông tư. - Đào tạo (trừ đào tạo trực tuyến); Ví dụ 8: Công ty A ở Việt Nam ký hợp đồng với Trường Đại học B của Singapore để nhân viên Việt Nam sang Singapore học tại Trường Đại học B của Singapore thì dịch vụ đào tạo của Trường Đại học B không thuộc đối tượng áp dụng của Thông tư; trường hợp Công ty A ở Việt Nam ký hợp đồng với Trường Đại học B của Singapore để trường Đại học B dạy học cho nhân viên Việt Nam tại Việt Nam theo hình thức học trực tuyến thì dịch vụ đào tạo trực tuyến của trường Đại học B thuộc đối tượng áp dụng của Thông tư. - Chia cước (cước thanh toán) dịch vụ, viễn thông quốc tế giữa Việt Nam với nước ngoài mà các dịch vụ này được thực hiện ở ngoài Việt Nam, dịch vụ thuê đường truyền dẫn và băng tần vệ tinh của nước ngoài theo quy định của Luật Viễn thông; Chia cước (cước thanh toán) dịch vụ bưu chính quốc tế giữa Việt Nam với nước ngoài theo quy định của Luật Bưu chính, các điều ước quốc tế về Bưu chính mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam tham gia ký kết mà các dịch vụ này được thực hiện ở ngoài Việt Nam. 5. Tổ chức, cá nhân nước ngoài sử dụng kho ngoại quan, cảng nội địa (ICD) làm kho hàng hóa để phụ trợ cho hoạt động vận tải quốc tế, quá cảnh, chuyển khẩu, lưu trữ hàng hoặc để cho doanh nghiệp khác gia công. Điều 3. Giải thích từ ngữ Trong Thông tư này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau: 1. "Hợp đồng nhà thầu" là hợp đồng, thỏa thuận hoặc cam kết giữa Nhà thầu nước ngoài và Bên Việt Nam. 2. "Hợp đồng nhà thầu phụ" là hợp đồng, thỏa thuận hoặc cam kết giữa Nhà thầu phụ và Nhà thầu nước ngoài. 3. Lãnh thổ Việt Nam bao gồm lãnh thổ đất liền, các hải đảo, nội thủy, lãnh hải và vùng trời phía trên đó, vùng biển ngoài lãnh hải, bao gồm cả đáy biển và lòng đất dưới đáy biển mà Việt Nam thực hiện chủ quyền, quyền chủ quyền và quyền tài phán phù hợp với pháp luật Việt Nam và luật pháp quốc tế. Điều 4. Người nộp thuế 1. Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài đảm bảo các điều kiện quy định tại Điều 8 Mục 2 Chương II hoặc Điều 14 Mục 4 Chương II, kinh doanh tại Việt Nam hoặc có thu nhập tại Việt Nam. Việc kinh doanh được tiến hành trên cơ sở hợp đồng nhà thầu với tổ chức, cá nhân Việt Nam hoặc với tổ chức, cá nhân nước ngoài khác đang hoạt động kinh doanh tại Việt Nam trên cơ sở hợp đồng nhà thầu phụ. Việc xác định Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài có cơ sở thường trú tại Việt Nam, hoặc là đối tượng cư trú tại Việt Nam thực hiện theo quy định của Luật Thuế thu nhập doanh nghiệp, Luật Thuế thu nhập cá nhân và các văn bản hướng dẫn thi hành. Trong trường hợp Hiệp định tránh đánh thuế hai lần mà nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam ký kết có quy định khác về cơ sở thường trú, đối tượng cư trú thì thực hiện theo quy định của Hiệp định đó. 2. Tổ chức được thành lập và hoạt động theo pháp luật Việt Nam, tổ chức đăng ký hoạt động theo pháp luật Việt Nam, tổ chức khác và cá nhân sản xuất kinh doanh: mua dịch vụ, dịch vụ gắn với hàng hóa hoặc trả thu nhập phát sinh tại Việt Nam trên cơ sở hợp đồng nhà thầu hoặc hợp đồng nhà thầu phụ; mua hàng hóa theo hình thức xuất nhập khẩu tại chỗ hoặc theo các điều khoản thương mại quốc tế (Incoterms); thực hiện phân phối hàng hóa, cung cấp dịch vụ thay cho tổ chức, cá nhân nước ngoài tại Việt Nam (sau đây gọi chung là Bên Việt Nam) bao gồm: - Các tổ chức kinh doanh được thành lập theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư và Luật Hợp tác xã; - Các tổ chức kinh tế của các tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, đơn vị vũ trang, tổ chức sự nghiệp và các tổ chức khác; - Nhà thầu dầu khí hoạt động theo Luật Dầu khí; - Chi nhánh của Công ty nước ngoài được phép hoạt động tại Việt Nam; - Tổ chức nước ngoài hoặc đại diện của tổ chức nước ngoài được phép hoạt động tại Việt Nam; - Văn phòng bán vé, đại lý tại Việt Nam của Hãng hàng không nước ngoài có quyền vận chuyển đi, đến Việt Nam, trực tiếp vận chuyển hoặc liên danh; - Tổ chức, cá nhân kinh doanh dịch vụ vận tải biển của hãng vận tải biển nước ngoài; đại lý tại Việt Nam của Hãng giao nhận kho vận, hãng chuyển phát nước ngoài; - Công ty chứng khoán, tổ chức phát hành chứng khoán, công ty quản lý quỹ, ngân hàng thương mại nơi quỹ đầu tư chứng khoán hoặc tổ chức nước ngoài mở tài khoản đầu tư chứng khoán; - Các tổ chức khác ở Việt Nam; - Các cá nhân sản xuất kinh doanh tại Việt Nam. Người nộp thuế theo hướng dẫn tại khoản 2 Điều 4 Chương I có trách nhiệm khấu trừ số thuế giá trị gia tăng, thuế thu nhập doanh nghiệp hướng dẫn tại Mục 3 Chương II trước khi thanh toán cho Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài. Điều 5. Các loại thuế áp dụng 1. Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài là tổ chức kinh doanh thực hiện nghĩa vụ thuế giá trị gia tăng (GTGT), thuế thu nhập doanh nghiệp (TNDN) theo hướng dẫn tại Thông tư này. 2. Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài là cá nhân nước ngoài kinh doanh thực hiện nghĩa vụ thuế GTGT theo hướng dẫn tại Thông tư này, thuế thu nhập cá nhân (TNCN) theo pháp luật về thuế TNCN. 3. Đối với các loại thuế, phí và lệ phí khác, Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài thực hiện theo các văn bản pháp luật về thuế, phí và lệ phí khác hiện hành. Mục 1. ĐỐI TƯỢNG CHỊU THUẾ GTGT VÀ THU NHẬP CHỊU THUẾ TNDN Điều 6. Đối tượng chịu thuế GTGT 1. Dịch vụ hoặc dịch vụ gắn với hàng hóa thuộc đối tượng chịu thuế GTGT do Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài cung cấp trên cơ sở hợp đồng nhà thầu, hợp đồng nhà thầu phụ sử dụng cho sản xuất, kinh doanh và tiêu dùng tại Việt Nam (trừ trường hợp quy định tại Điều 2 Chương I), bao gồm: - Dịch vụ hoặc dịch vụ gắn với hàng hóa thuộc đối tượng chịu thuế GTGT do Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài cung cấp tại Việt Nam và tiêu dùng tại Việt Nam; - Dịch vụ hoặc dịch vụ gắn với hàng hóa thuộc đối tượng chịu thuế GTGT do Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài cung cấp ngoài Việt Nam và tiêu dùng tại Việt Nam. 2. Trường hợp hàng hóa được cung cấp theo hợp đồng dưới hình thức: điểm giao nhận hàng hóa nằm trong lãnh thổ Việt Nam (trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 2 Chương I); hoặc việc cung cấp hàng hóa có kèm theo dịch vụ tiến hành tại Việt Nam như lắp đặt, chạy thử, bảo hành, bảo dưỡng, thay thế, các dịch vụ khác đi kèm với việc cung cấp hàng hóa (bao gồm cả trường hợp dịch vụ kèm theo miễn phí), kể cả trường hợp việc cung cấp các dịch vụ nêu trên có hoặc không nằm trong giá trị của hợp đồng cung cấp hàng hóa thì giá trị hàng hóa chỉ phải chịu thuế GTGT khâu nhập khẩu theo quy định, phần giá trị dịch vụ thuộc đối tượng chịu thuế GTGT theo hướng dẫn tại Thông tư này. Trường hợp hợp đồng không tách riêng được giá trị hàng hóa và giá trị dịch vụ đi kèm (bao gồm cả trường hợp dịch vụ kèm theo miễn phí) thì thuế GTGT được tính chung cho cả hợp đồng. Ví dụ 9: Doanh nghiệp A ở Việt Nam ký hợp đồng mua dây chuyền máy móc thiết bị cho Dự án Nhà máy xi măng với Doanh nghiệp B ở nước ngoài. Tổng giá trị Hợp đồng là 100 triệu USD, bao gồm giá trị máy móc thiết bị là 80 triệu USD (trong đó có thiết bị thuộc diện chịu thuế GTGT với thuế suất 10%), giá trị dịch vụ hướng dẫn lắp đặt, giám sát lắp đặt, bảo hành, bảo dưỡng là 20 triệu USD.	2,079
4,752	Việc xác định nghĩa vụ thuế GTGT của Công ty B đối với giá trị hợp đồng ký với doanh nghiệp A như sau: - Thuế GTGT được tính trên giá trị dịch vụ (20 triệu USD), không tính trên giá trị dây chuyền máy móc thiết bị nhập khẩu. - Trường hợp Hợp đồng không tách riêng được giá trị dây chuyền máy móc thiết bị và giá trị dịch vụ thì thuế GTGT được tính trên toàn bộ giá trị hợp đồng (100 triệu USD). Điều 7. Thu nhập chịu thuế TNDN 1. Thu nhập chịu thuế TNDN của Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài là thu nhập phát sinh từ hoạt động cung cấp, phân phối hàng hóa; cung cấp dịch vụ, dịch vụ gắn với hàng hóa tại Việt Nam trên cơ sở hợp đồng nhà thầu, hợp đồng nhà thầu phụ (trừ trường hợp quy định tại Điều 2 Chương I). 2. Trường hợp hàng hóa được cung cấp dưới hình thức: điểm giao nhận hàng hóa nằm trong lãnh thổ Việt Nam (trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 2 Chương I); hoặc việc cung cấp hàng hóa có kèm theo một số dịch vụ tiến hành tại Việt Nam như dịch vụ quảng cáo tiếp thị (marketing), hoạt động xúc tiến thương mại, dịch vụ sau bán hàng, dịch vụ lắp đặt, chạy thử, bảo hành, bảo dưỡng, thay thế và các dịch vụ khác đi kèm với việc cung cấp hàng hóa (bao gồm cả trường hợp dịch vụ kèm theo miễn phí), kể cả trường hợp việc cung cấp các dịch vụ nêu trên có hoặc không nằm trong giá trị của hợp đồng cung cấp hàng hóa thì thu nhập chịu thuế TNDN của Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài là toàn bộ giá trị hàng hóa, dịch vụ. Ví dụ 10: Công ty A ở Việt Nam ký hợp đồng mua dây chuyền máy móc thiết bị cho Dự án Nhà máy xi măng với Công ty B ở nước ngoài. Tổng giá trị Hợp đồng là 100 triệu USD (không bao gồm thuế GTGT), bao gồm giá trị máy móc thiết bị là 80 triệu USD, giá trị dịch vụ hướng dẫn lắp đặt, giám sát lắp đặt, bảo hành, bảo dưỡng là 20 triệu USD. Nghĩa vụ thuế TNDN của Công ty B đối với Giá trị hợp đồng được xác định như sau: - Thuế TNDN được tính riêng đối với giá trị dây chuyền máy móc thiết bị nhập khẩu (80 triệu USD) và tính riêng đối với giá trị dịch vụ (20 triệu USD) theo từng tỷ lệ thuế TNDN theo quy định. - Trường hợp Hợp đồng không xác định cụ thể giá trị dây chuyền máy móc thiết bị và giá trị dịch vụ thì tính thuế TNDN trên tổng giá trị hợp đồng (100 triệu USD) với tỷ lệ thuế TNDN theo quy định. 3. Thu nhập phát sinh tại Việt Nam của Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài là các khoản thu nhập nhận được dưới bất kỳ hình thức nào trên cơ sở hợp đồng nhà thầu, hợp đồng nhà thầu phụ (trừ trường hợp quy định tại Điều 2 Chương I), không phụ thuộc vào địa điểm tiến hành hoạt động kinh doanh của Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài. Thu nhập chịu thuế của Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài trong một số trường hợp cụ thể như sau: - Thu nhập từ chuyển quyền sở hữu, quyền sử dụng tài sản; chuyển nhượng quyền tham gia hợp đồng kinh tế/dự án tại Việt Nam, chuyển nhượng quyền tài sản tại Việt Nam. - Thu nhập từ tiền bản quyền là khoản thu nhập dưới bất kỳ hình thức nào được trả cho quyền sử dụng, chuyển quyền sở hữu trí tuệ và chuyển giao công nghệ, bản quyền phần mềm (bao gồm: các khoản tiền trả cho quyền sử dụng, chuyển giao quyền tác giả và quyền chủ sở hữu tác phẩm; chuyển giao quyền sở hữu công nghiệp; chuyển giao công nghệ, bản quyền phần mềm). “Quyền tác giả, quyền chủ sở hữu tác phẩm”, “Quyền sở hữu công nghiệp”, "Chuyển giao công nghệ" quy định tại Bộ Luật Dân sự, Luật Sở hữu trí tuệ, Luật Chuyển giao công nghệ và các văn bản hướng dẫn thi hành. - Thu nhập từ chuyển nhượng, thanh lý tài sản. - Thu nhập từ Lãi tiền vay: là thu nhập của Bên cho vay từ các khoản cho vay dưới bất kỳ dạng nào mà khoản vay đó có hay không được đảm bảo bằng thế chấp, người cho vay đó có hay không được hưởng lợi tức của người đi vay; thu nhập từ lãi tiền gửi (trừ lãi tiền gửi của các cá nhân người nước ngoài và lãi tiền gửi phát sinh từ tài khoản tiền gửi để duy trì hoạt động tại Việt Nam của cơ quan đại diện ngoại giao, cơ quan đại diện của tổ chức quốc tế, tổ chức phi chính phủ tại Việt Nam), kể cả các khoản thưởng đi kèm lãi tiền gửi (nếu có); thu nhập từ lãi trả chậm theo quy định của các hợp đồng; thu nhập từ lãi trái phiếu, chiết khấu giá trái phiếu (trừ trái phiếu thuộc diện miễn thuế), tín phiếu kho bạc; thu nhập từ lãi chứng chỉ tiền gửi. Lãi tiền vay bao gồm cả các khoản phí mà Bên Việt Nam phải trả theo quy định của hợp đồng. - Thu nhập từ chuyển nhượng chứng khoán. - Tiền phạt, tiền bồi thường thu được từ bên đối tác vi phạm hợp đồng. - Các khoản thu nhập khác theo quy định của pháp luật. Mục 2. NỘP THUẾ GTGT THEO PHƯƠNG PHÁP KHẤU TRỪ, NỘP THUẾ TNDN TRÊN CƠ SỞ KÊ KHAI DOANH THU, CHI PHÍ ĐỂ XÁC ĐỊNH THU NHẬP CHỊU THUẾ (sau đây gọi tắt là phương pháp kê khai) Điều 8. Đối tượng và điều kiện áp dụng Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài nộp thuế theo hướng dẫn tại Mục 2 Chương II nếu đáp ứng đủ các điều kiện sau: 1. Có cơ sở thường trú tại Việt Nam, hoặc là đối tượng cư trú tại Việt Nam; 2. Thời hạn kinh doanh tại Việt Nam theo hợp đồng nhà thầu, hợp đồng nhà thầu phụ từ 183 ngày trở lên kể từ ngày hợp đồng nhà thầu, hợp đồng nhà thầu phụ có hiệu lực; 3. Áp dụng chế độ kế toán Việt Nam và thực hiện đăng ký thuế, được cơ quan thuế cấp mã số thuế. Điều 9. Thuế giá trị gia tăng Thực hiện theo quy định của Luật Thuế GTGT và các văn bản hướng dẫn thi hành. Điều 10. Thuế thu nhập doanh nghiệp Thực hiện theo quy định của Luật Thuế TNDN và các văn bản hướng dẫn thi hành. Mục 3. NỘP THUẾ GTGT, NỘP THUẾ TNDN THEO PHƯƠNG PHÁP TỶ LỆ TÍNH TRÊN DOANH THU (sau đây gọi tắt là phương pháp trực tiếp) Điều 11. Đối tượng và điều kiện áp dụng Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài không đáp ứng được một trong các điều kiện nêu tại Điều 8 Mục 2 Chương II thì Bên Việt Nam nộp thay thuế cho Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài theo hướng dẫn tại Điều 12, Điều 13 Mục 3 Chương II. Điều 12. Thuế giá trị gia tăng Căn cứ tính thuế là doanh thu tính thuế giá trị gia tăng và tỷ lệ % để tính thuế GTGT trên doanh thu. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài thuộc đối tượng nộp thuế GTGT theo phương pháp tính trực tiếp trên GTGT không được khấu trừ thuế GTGT đối với hàng hóa, dịch vụ mua vào để thực hiện hợp đồng nhà thầu, hợp đồng nhà thầu phụ. 1. Doanh thu tính thuế GTGT a) Doanh thu tính thuế GTGT: Doanh thu tính thuế GTGT là toàn bộ doanh thu do cung cấp dịch vụ, dịch vụ gắn với hàng hóa thuộc đối tượng chịu thuế GTGT mà Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài nhận được, chưa trừ các khoản thuế phải nộp, kể cả các khoản chi phí do Bên Việt Nam trả thay Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài (nếu có). b) Xác định doanh thu tính thuế GTGT đối với một số trường hợp cụ thể: b.1) Trường hợp theo thỏa thuận tại hợp đồng nhà thầu, hợp đồng nhà thầu phụ, doanh thu Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài nhận được không bao gồm thuế GTGT phải nộp thì doanh thu tính thuế GTGT phải được quy đổi thành doanh thu có thuế GTGT và được xác định theo công thức sau: <jsontable name="bang_2"> </jsontable> Ví dụ 11: Nhà thầu nước ngoài A cung cấp cho Bên Việt Nam dịch vụ giám sát khối lượng xây dựng nhà máy xi măng Z, giá hợp đồng chưa bao gồm thuế GTGT (nhưng đã bao gồm thuế TNDN) là 300.000 USD. Ngoài ra, Bên Việt Nam thu xếp chỗ ở và làm việc cho nhân viên quản lý của Nhà thầu nước ngoài A với giá trị chưa bao gồm thuế GTGT là 40.000 USD. Theo Hợp đồng, Bên Việt Nam chịu trách nhiệm trả thuế GTGT thay cho Nhà thầu nước ngoài. Việc xác định doanh thu tính thuế GTGT của Nhà thầu nước ngoài A như sau: Xác định doanh thu tính thuế: <jsontable name="bang_3"> </jsontable> b.2) Trường hợp Nhà thầu nước ngoài ký hợp đồng với Nhà thầu phụ Việt Nam hoặc Nhà thầu phụ nước ngoài thực hiện nộp thuế theo phương pháp kê khai hoặc Nhà thầu phụ nước ngoài nộp thuế theo phương pháp hỗn hợp để giao bớt một phần giá trị công việc hoặc hạng mục cho nhà thầu phụ được quy định tại Hợp đồng nhà thầu ký với Bên Việt Nam và danh sách các Nhà thầu phụ Việt Nam, Nhà thầu phụ nước ngoài thực hiện phần công việc hoặc hạng mục tương ứng được liệt kê kèm theo Hợp đồng nhà thầu thì doanh thu tính thuế GTGT của Nhà thầu nước ngoài không bao gồm giá trị công việc do Nhà thầu phụ Việt Nam hoặc Nhà thầu phụ nước ngoài thực hiện. Trường hợp Nhà thầu nước ngoài ký hợp đồng với các nhà cung cấp tại Việt Nam để mua vật tư nguyên vật liệu, máy móc thiết bị để thực hiện hợp đồng nhà thầu và hàng hóa, dịch vụ để phục vụ cho tiêu dùng nội bộ, tiêu dùng các khoản không thuộc hạng mục, công việc mà Nhà thầu nước ngoài thực hiện theo hợp đồng nhà thầu thì giá trị hàng hóa, dịch vụ này không được trừ khi xác định doanh thu tính thuế GTGT của Nhà thầu nước ngoài. Ví dụ 12: Nhà thầu nước ngoài A ký hợp đồng xây dựng nhà máy xi măng Z với Bên Việt Nam với tổng giá trị hợp đồng là 10 triệu USD (giá đã bao gồm thuế GTGT). Theo Hợp đồng nhà thầu, Nhà thầu nước ngoài A sẽ giao bớt phần giá trị xây lắp (được quy định tại Hợp đồng nhà thầu ký với Bên Việt Nam) cho Nhà thầu phụ Việt Nam B với giá trị là 01 triệu USD (giá chưa bao gồm thuế GTGT); ngoài ra, trong quá trình xây dựng Nhà máy xi măng Z để thực hiện hợp đồng nhà thầu, Nhà thầu nước ngoài A mua vật tư nguyên vật liệu (gạch, xi măng, cát…) thực hiện xây lắp và mua các loại hàng hóa, dịch vụ như thuê xe, khách sạn cho chuyên gia, mua văn phòng phẩm... phục vụ cho việc thực hiện hợp đồng.	2,062
4,753	Doanh thu tính thuế GTGT của Nhà thầu nước ngoài A trong trường hợp này được xác định như sau: Doanh thu tính thuế GTGT = 10 triệu USD - 1 triệu USD = 9 triệu USD Doanh thu tính thuế GTGT của Nhà thầu nước ngoài A không được trừ các khoản vật tư nguyên vật liệu, hàng hóa, dịch vụ như thuê xe, thuê khách sạn cho chuyên gia, mua văn phòng phẩm... b.3) Trường hợp Nhà thầu nước ngoài ký hợp đồng với Nhà thầu phụ nước ngoài thực hiện nộp thuế theo phương pháp trực tiếp thì Bên Việt Nam khai nộp thuế GTGT thay cho Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài theo tỷ lệ % để tính thuế GTGT trên doanh thu tương ứng với ngành kinh doanh mà Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài đó thực hiện theo hợp đồng thầu, hợp đồng thầu phụ. Nhà thầu phụ nước ngoài không phải khai nộp thuế GTGT trên phần giá trị công việc Nhà thầu phụ nước ngoài thực hiện theo quy định tại Hợp đồng nhà thầu phụ ký với Nhà thầu nước ngoài mà Bên Việt Nam đã khai nộp thay. b.4) Doanh thu tính thuế GTGT đối với trường hợp cho thuê máy móc, thiết bị, phương tiện vận tải là toàn bộ tiền cho thuê. Trường hợp doanh thu cho thuê máy móc, thiết bị, phương tiện vận tải bao gồm các chi phí do bên cho thuê trực tiếp chi trả như bảo hiểm phương tiện, bảo dưỡng, chứng nhận đăng kiểm, người điều khiển phương tiện, máy móc và chi phí vận chuyển máy móc thiết bị từ nước ngoài đến Việt Nam thì doanh thu tính thuế GTGT không bao gồm các khoản chi phí này nếu có chứng từ thực tế chứng minh. b.5) Đối với dịch vụ giao nhận, kho vận quốc tế từ Việt Nam đi nước ngoài (không phân biệt người gửi hay người nhận trả tiền dịch vụ), doanh thu tính thuế GTGT là toàn bộ doanh thu Nhà thầu nước ngoài nhận được không bao gồm cước vận chuyển quốc tế phải trả cho hãng vận chuyển (hàng không, đường biển). b.6) Đối với dịch vụ chuyển phát quốc tế từ Việt Nam đi nước ngoài (không phân biệt người gửi hay người nhận trả tiền dịch vụ), doanh thu tính thuế GTGT là toàn bộ doanh thu Nhà thầu nước ngoài nhận được. Ví dụ 13: Công ty A ở nước ngoài cung cấp dịch vụ chuyển phát bưu phẩm từ nước ngoài về Việt Nam và ngược lại. Doanh thu tính thuế GTGT của Công ty A được xác định như sau: + Đối với dịch vụ chuyển phát từ nước ngoài về Việt Nam (không phân biệt người gửi ở nước ngoài hay người nhận tại Việt Nam trả tiền dịch vụ) không thuộc diện chịu thuế GTGT; + Đối với dịch vụ chuyển phát từ Việt Nam ra nước ngoài (không phân biệt người gửi tại Việt Nam hay người nhận ở nước ngoài trả tiền dịch vụ), doanh thu tính thuế GTGT là toàn bộ doanh thu Công ty A nhận được. Ví dụ 14: Công ty B (Công ty Việt Nam) cung cấp dịch vụ chuyển phát bưu phẩm từ nước ngoài về Việt Nam và ngược lại. Để thực hiện dịch vụ này, Công ty B thanh toán (chia cước) cho Công ty C ở nước ngoài một khoản tiền là x USD. Thuế GTGT của Công ty C được xác định như sau: + Đối với dịch vụ chuyển phát từ nước ngoài về Việt Nam (không phân biệt người gửi ở nước ngoài hay người nhận tại Việt Nam trả tiền dịch vụ), khoản tiền x USD Công ty C nhận được không thuộc doanh thu tính thuế GTGT; + Đối với dịch vụ chuyển phát từ Việt Nam ra nước ngoài (không phân biệt người gửi tại Việt Nam hay người nhận ở nước ngoài trả tiền dịch vụ), khoản tiền x USD Công ty C nhận được thuộc doanh thu tính thuế GTGT; Công ty B có trách nhiệm khai, khấu trừ, nộp thay thuế GTGT trên số tiền x thanh toán cho Công ty C. 2. Tỷ lệ % để tính thuế GTGT trên doanh thu: a) Tỷ lệ % để tính thuế GTGT trên doanh thu đối với ngành kinh doanh: <jsontable name="bang_4"> </jsontable> b) Xác định tỷ lệ % để tính thuế GTGT trên doanh thu đối với một số trường hợp cụ thể: b.1) Đối với các hợp đồng nhà thầu, hợp đồng nhà thầu phụ bao gồm nhiều hoạt động kinh doanh khác nhau hoặc một phần giá trị hợp đồng không thuộc diện chịu thuế GTGT, việc áp dụng tỷ lệ % để tính thuế GTGT trên doanh thu khi xác định số thuế GTGT phải nộp căn cứ vào doanh thu tính thuế GTGT đối với từng hoạt động kinh doanh do Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài thực hiện theo quy định tại hợp đồng nhà thầu, hợp đồng nhà thầu phụ. Trường hợp không tách riêng được giá trị từng hoạt động kinh doanh thì áp dụng tỷ lệ % để tính thuế GTGT trên doanh thu cao nhất đối với ngành nghề kinh doanh cho toàn bộ giá trị hợp đồng. Riêng đối với hoạt động xây dựng, lắp đặt có bao thầu nguyên vật liệu hoặc máy móc, thiết bị đi kèm công trình xây dựng: Trường hợp hợp đồng nhà thầu tách riêng được giá trị từng hoạt động kinh doanh thì Nhà thầu nước ngoài không phải nộp thuế GTGT trên giá trị nguyên vật liệu hoặc máy móc, thiết bị đã nộp thuế GTGT ở khâu nhập khẩu hoặc thuộc diện không chịu thuế GTGT; đối với từng phần giá trị công việc còn lại theo hợp đồng thì áp dụng tỷ lệ % để tính thuế GTGT trên doanh thu tương ứng với hoạt động kinh doanh đó. Trường hợp hợp đồng nhà thầu không tách riêng được giá trị từng hoạt động kinh doanh thì áp dụng tỷ lệ % để tính thuế GTGT trên doanh thu là 3% tính trên toàn bộ giá trị hợp đồng (bao gồm cả giá trị nguyên vật liệu hoặc máy móc, thiết bị nhập khẩu). Trường hợp Nhà thầu nước ngoài ký hợp đồng với các Nhà thầu phụ để giao lại toàn bộ các phần giá trị công việc hoặc hạng mục có bao thầu nguyên vật liệu hoặc máy móc, thiết bị, Nhà thầu nước ngoài chỉ thực hiện phần giá trị dịch vụ còn lại theo hợp đồng nhà thầu thì tỷ lệ % để tính thuế GTGT được áp dụng đối với ngành nghề dịch vụ (5%). Ví dụ 15: Nhà thầu nước ngoài A ký hợp đồng với Bên Việt Nam để xây dựng một nhà máy điện X với giá trị là 75 triệu USD (giá đã bao gồm thuế GTGT). Trường hợp 1: Hợp đồng nhà thầu tách riêng giá trị từng hoạt động kinh doanh như sau: + Giá trị máy móc, thiết bị cung cấp cho công trình: 50 triệu USD. Trong đó: Giá trị máy móc, thiết bị thuộc diện chịu thuế GTGT: 30 triệu USD. Giá trị máy móc, thiết bị không thuộc diện chịu thuế GTGT: 15 triệu USD. Giá trị dịch vụ bảo hành đi kèm máy móc, thiết bị: 5 triệu USD + Giá trị dịch vụ thiết kế dây chuyền công nghệ, thiết kế khác: 5 triệu USD. + Giá trị nhà xưởng, hệ thống phụ trợ khác, xây dựng, lắp đặt: 15 triệu USD. + Giá trị dịch vụ giám sát, hướng dẫn lắp đặt: 3 triệu USD. + Giá trị dịch vụ đào tạo kỹ thuật, vận hành thử: 2 triệu USD. Khi nhập khẩu, giá trị máy móc thiết bị đã được nộp thuế GTGT khâu nhập khẩu 30 triệu USD; Giá trị máy móc, thiết bị không thuộc diện chịu thuế GTGT 15 triệu USD. Nghĩa vụ thuế GTGT của Nhà thầu nước ngoài A đối với giá trị hợp đồng ký với Bên Việt Nam chỉ tính trên giá trị dịch vụ và giá trị xây dựng lắp đặt. Trong đó: giá trị dịch vụ (dịch vụ bảo hành, dịch vụ thiết kế, dịch vụ giám sát, hướng dẫn lắp đặt, dịch vụ đào tạo kỹ thuật, vận hành thử) là 15 triệu USD và áp dụng tỷ lệ % để tính thuế GTGT trên doanh thu đối với ngành dịch vụ là 5%; giá trị xây dựng, lắp đặt là 15 triệu USD và áp dụng tỷ lệ % để tính thuế GTGT trên doanh thu đối với hoạt động xây dựng, lắp đặt là 3% (không tính thuế GTGT trên giá trị máy móc, thiết bị nhập khẩu). Trường hợp 2: Hợp đồng nhà thầu không tách riêng giá trị từng hoạt động kinh doanh, chỉ quy định giá trị Hợp đồng bao gồm máy móc, thiết bị, dịch vụ thiết kế, dịch vụ giám sát, hướng dẫn lắp đặt, dịch vụ đào tạo kỹ thuật, vận hành thử; nếu không có đủ chứng từ để chứng minh giá trị máy móc, thiết bị cung cấp cho công trình đã nộp thuế GTGT ở khâu nhập khẩu thì nghĩa vụ thuế GTGT của Nhà thầu nước ngoài A đối với giá trị hợp đồng ký với Bên Việt Nam được tính trên toàn bộ giá trị Hợp đồng nhà thầu là 75 triệu USD và áp dụng tỷ lệ % để tính thuế GTGT là 3%. Trường hợp 3: Nhà thầu nước ngoài A ký hợp đồng với các Nhà thầu phụ để giao lại các phần công việc có bao thầu nguyên vật liệu, Nhà thầu nước ngoài A chỉ thực hiện phần giá trị dịch vụ (ví dụ như giá trị dịch vụ giám sát, hướng dẫn lắp đặt) thì phần giá trị dịch vụ này áp dụng tỷ lệ % để tính thuế GTGT trên doanh thu là 5%. b.2) Đối với hợp đồng cung cấp máy móc thiết bị có kèm theo các dịch vụ thực hiện tại Việt Nam, nếu tách riêng được giá trị máy móc thiết bị và giá trị các dịch vụ khi xác định số thuế GTGT phải nộp thì áp dụng tỷ lệ % để tính thuế GTGT trên doanh thu của từng phần giá trị hợp đồng. Trường hợp trong hợp đồng không tách riêng được giá trị máy móc thiết bị và giá trị các dịch vụ thì áp dụng tỷ lệ % để tính thuế GTGT trên doanh thu tính thuế là 3%. Ví dụ 16: Nhà thầu nước ngoài H của Hàn Quốc không thực hiện chế độ kế toán Việt Nam thực hiện hợp đồng ký với doanh nghiệp B ở Việt Nam về việc cung cấp dây chuyền máy móc, thiết bị kèm theo dịch vụ lắp đặt, vận hành, chạy thử với giá trị là 10.000.000 USD. Tại hợp đồng không tách riêng được phần giá trị máy móc thiết bị và giá trị dịch vụ lắp đặt, vận hành chạy thử thì tỷ lệ % để tính thuế GTGT áp dụng là 3%. 3. Thuế GTGT đối với Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài cung cấp hàng hóa, dịch vụ để tiến hành hoạt động tìm kiếm, thăm dò, phát triển và khai thác mỏ dầu, khí đốt a. Trường hợp Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài cung cấp hàng hóa, dịch vụ để tiến hành hoạt động tìm kiếm, thăm dò, phát triển và khai thác mỏ dầu, khí đốt nếu không đáp ứng được một trong các điều kiện nêu tại Điều 8 Mục 2 Chương II thì Bên Việt Nam có trách nhiệm khấu trừ, nộp thay thuế GTGT trước khi thanh toán. Số thuế nộp thay tính bằng tổng số tiền thanh toán chưa bao gồm thuế GTGT nhân (x) với mức thuế suất thuế GTGT quy định đối với hàng hóa, dịch vụ do nhà thầu nước ngoài cung cấp.	2,082
4,754	b. Trường hợp Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài cung cấp hàng hóa, dịch vụ để tiến hành hoạt động tìm kiếm, thăm dò, phát triển và khai thác mỏ dầu, khí đốt đáp ứng được ba điều kiện nêu tại Điều 8 Mục 2 Chương II hoặc đáp ứng hai điều kiện nêu tại khoản 1, khoản 2 Điều 8 Mục 2 Chương II và tổ chức hạch toán kế toán theo quy định của pháp luật về kế toán và hướng dẫn của Bộ Tài chính: - Trong thời gian Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài chưa được cơ quan thuế cấp giấy chứng nhận đăng ký thuế để khai, nộp thuế GTGT theo phương pháp khấu trừ, nếu Bên Việt Nam thanh toán tiền cho Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài thì Bên Việt Nam có trách nhiệm khấu trừ nộp thay thuế GTGT trước khi thanh toán. Số thuế nộp thay tính bằng tổng số tiền thanh toán chưa bao gồm thuế giá trị gia tăng nhân (x) với mức thuế suất thuế giá trị gia tăng quy định đối với hàng hóa, dịch vụ do nhà thầu nước ngoài cung cấp. - Khi Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài được cơ quan thuế cấp giấy chứng nhận đăng ký thuế thì Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài chuyển hóa đơn, chứng từ phát sinh trong kỳ khai thuế GTGT cho Bên Việt Nam để Bên Việt Nam khai khấu trừ, nộp thay thuế GTGT cho Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài. Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài không được khấu trừ thuế GTGT đầu vào phát sinh trước khi được cấp giấy chứng nhận đăng ký thuế. Ví dụ 17: Tháng 1/2015, Nhà thầu nước ngoài A ký hợp đồng với bên Việt Nam về việc cung cấp dịch vụ dầu khí với giá trị hợp đồng là 1 triệu USD. Trong thời gian Nhà thầu nước ngoài A chưa được cơ quan thuế cấp giấy chứng nhận đăng ký thuế, Nhà thầu nước ngoài A phát sinh số thuế GTGT đầu vào đối với hàng hóa, dịch vụ mua vào để thực hiện hợp đồng thầu là 5.000 USD. Ngày 15/3/2015, Bên Việt Nam thanh toán tiền cho Nhà thầu nước ngoài A với giá trị là 100.000 USD (chưa bao gồm thuế GTGT và đã bao gồm thuế TNDN) thì Bên Việt Nam có trách nhiệm khai nộp thuế GTGT thay cho Nhà thầu nước ngoài A với số thuế GTGT được xác định bằng 100.000 USD x 10% = 10.000 USD. Đến ngày 01/5/2015, Nhà thầu nước ngoài A đăng ký và được cơ quan thuế cấp giấy chứng nhận đăng ký thuế. Trong tháng 5/2015, Bên Việt Nam thanh toán cho Nhà thầu nước ngoài A với giá trị là 200.000 USD (chưa bao gồm thuế GTGT và đã bao gồm thuế TNDN). Như vậy, thuế GTGT đầu ra của Nhà thầu nước ngoài A phát sinh trong tháng 5 là 20.000 USD (=200.000USD x 10%). Thuế GTGT đầu vào của Nhà thầu nước ngoài A phát sinh từ 01/5/2015 đến 30/5/2015 là 2.000 USD (thuế GTGT phát sinh vào khoảng thời gian Nhà thầu nước ngoài A đã có mã số thuế). Nhà thầu nước ngoài A chuyển toàn bộ hóa đơn, chứng từ phát sinh trong tháng 5/2015 cho Bên Việt Nam để Bên Việt Nam khai, nộp thay số thuế GTGT của Nhà thầu nước ngoài A. Số thuế GTGT Nhà thầu nước ngoài A phải nộp của kỳ khai thuế GTGT tháng 5/2015 là 18.000 USD (= 20.000 USD - 2000 USD). Nhà thầu nước ngoài A không được khấu trừ 5.000 USD thuế GTGT đầu vào phát sinh trước thời điểm 01/5/2015. Điều 13. Thuế thu nhập doanh nghiệp Căn cứ tính thuế là doanh thu tính thuế TNDN và tỷ lệ (%) thuế TNDN tính trên doanh thu tính thuế. <jsontable name="bang_5"> </jsontable> 1. Doanh thu tính thuế TNDN a) Doanh thu tính thuế TNDN Doanh thu tính thuế TNDN là toàn bộ doanh thu không bao gồm thuế GTGT mà Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài nhận được, chưa trừ các khoản thuế phải nộp. Doanh thu tính thuế TNDN được tính bao gồm cả các khoản chi phí do Bên Việt Nam trả thay Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài (nếu có). b) Xác định doanh thu tính thuế TNDN đối với một số trường hợp cụ thể: b.1) Trường hợp, theo thỏa thuận tại hợp đồng nhà thầu, hợp đồng nhà thầu phụ, doanh thu Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài nhận được không bao gồm thuế TNDN phải nộp thì doanh thu tính thuế TNDN được xác định theo công thức sau: <jsontable name="bang_6"> </jsontable> Ví dụ 18: Nhà thầu nước ngoài A cung cấp cho Bên Việt Nam dịch vụ giám sát khối lượng xây dựng nhà máy xi măng Z, giá hợp đồng chưa bao gồm thuế GTGT, thuế TNDN là 285.000 USD. Ngoài ra, Bên Việt Nam thu xếp chỗ ở và làm việc cho nhân viên quản lý của Nhà thầu nước ngoài với giá trị là 38.000 USD (chưa bao gồm thuế GTGT, TNDN). Theo Hợp đồng, Bên Việt Nam chịu trách nhiệm trả thuế TNDN, thuế GTGT thay cho nhà thầu nước ngoài. Việc xác định số thuế TNDN nhà thầu nước ngoài phải nộp như sau: Xác định doanh thu tính thuế: <jsontable name="bang_7"> </jsontable> b.2) Trường hợp Nhà thầu nước ngoài ký hợp đồng với Nhà thầu phụ Việt Nam hoặc Nhà thầu phụ nước ngoài thực hiện nộp thuế theo phương pháp kê khai hoặc Nhà thầu phụ nước ngoài nộp thuế theo phương pháp hỗn hợp để giao bớt một phần giá trị công việc hoặc hạng mục được quy định tại Hợp đồng nhà thầu ký với Bên Việt Nam và danh sách các Nhà thầu phụ Việt Nam, Nhà thầu phụ nước ngoài thực hiện phần công việc hoặc hạng mục tương ứng được liệt kê kèm theo Hợp đồng nhà thầu thì doanh thu tính thuế TNDN của Nhà thầu nước ngoài không bao gồm giá trị công việc do Nhà thầu phụ Việt Nam hoặc Nhà thầu phụ nước ngoài thực hiện. Trường hợp Nhà thầu nước ngoài ký hợp đồng với các nhà cung cấp tại Việt Nam để mua vật tư nguyên vật liệu, máy móc thiết bị để thực hiện hợp đồng nhà thầu và hàng hóa, dịch vụ để phục vụ cho tiêu dùng nội bộ, tiêu dùng các khoản không thuộc hạng mục, công việc mà Nhà thầu nước ngoài thực hiện theo hợp đồng nhà thầu thì giá trị hàng hóa, dịch vụ này không được trừ khi xác định doanh thu tính thuế TNDN của Nhà thầu nước ngoài. Ví dụ 19: Nhà thầu nước ngoài A ký hợp đồng xây dựng nhà máy xi măng Z với Bên Việt Nam với tổng giá trị hợp đồng là 9 triệu USD (giá chưa bao gồm thuế GTGT). Theo Hợp đồng nhà thầu, Nhà thầu nước ngoài A sẽ giao bớt phần giá trị xây lắp (được quy định tại Hợp đồng nhà thầu ký với Bên Việt Nam) cho Nhà thầu phụ Việt Nam B với giá trị là 01 triệu USD (giá chưa bao gồm thuế GTGT); ngoài ra, trong quá trình xây dựng Nhà máy xi măng Z để thực hiện hợp đồng nhà thầu, Nhà thầu nước ngoài A mua vật tư nguyên vật liệu (gạch, xi măng, cát…) thực hiện xây lắp và mua các loại hàng hóa, dịch vụ như thuê xe, khách sạn cho chuyên gia, mua văn phòng phẩm... phục vụ cho việc thực hiện hợp đồng. Doanh thu tính thuế TNDN của Nhà thầu nước ngoài A trong trường hợp này được xác định như sau: Doanh thu tính thuế TNDN = 9 triệu USD - 1 triệu USD = 8 triệu USD Doanh thu tính thuế TNDN của Nhà thầu nước ngoài A không được trừ các khoản vật tư nguyên vật liệu, hàng hóa, dịch vụ như thuê xe, thuê khách sạn cho chuyên gia, mua văn phòng phẩm... b.3) Trường hợp Nhà thầu nước ngoài ký hợp đồng với Nhà thầu phụ nước ngoài thực hiện nộp thuế theo phương pháp trực tiếp thì Bên Việt Nam khai nộp thuế TNDN thay cho Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài theo tỷ lệ (%) thuế TNDN tính trên doanh thu tính thuế tương ứng với ngành kinh doanh mà Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài đó thực hiện theo hợp đồng nhà thầu, hợp đồng nhà thầu phụ. Nhà thầu phụ nước ngoài không phải khai nộp thuế TNDN trên phần giá trị công việc Nhà thầu phụ nước ngoài thực hiện theo quy định tại hợp đồng nhà thầu phụ ký với Nhà thầu nước ngoài mà Bên Việt Nam đã khai nộp thay. b.4) Doanh thu tính thuế TNDN đối với trường hợp cho thuê máy móc, thiết bị, phương tiện vận tải là toàn bộ tiền cho thuê. Trường hợp doanh thu cho thuê máy móc, thiết bị, phương tiện vận tải bao gồm các chi phí do bên cho thuê trực tiếp chi trả như bảo hiểm phương tiện, bảo dưỡng, chứng nhận đăng kiểm, người điều khiển phương tiện, máy móc và chi phí vận chuyển máy móc thiết bị từ nước ngoài đến Việt Nam thì doanh thu tính thuế TNDN không bao gồm các khoản chi phí này nếu có chứng từ thực tế chứng minh. b.5) Doanh thu tính thuế TNDN của hãng hàng không nước ngoài là doanh thu bán vé hành khách, vận đơn hàng không và các khoản thu khác (trừ những khoản thu hộ Nhà nước hoặc tổ chức theo quy định của pháp luật) tại Việt Nam cho việc vận chuyển hành khách, hàng hóa và đối tượng vận chuyển khác được thực hiện trên các chuyến bay của chính hãng hàng không hoặc liên danh. Ví dụ 20: Hãng hàng không nước ngoài A trong quý I năm 2013 phát sinh doanh số là 100.000 USD, trong đó doanh số bán vé hành khách là 85.000 USD, doanh số bán vận đơn hàng hóa là 10.000 USD và doanh số bán MCO (chứng từ có giá) là 5.000 USD; đồng thời phát sinh khoản thu hộ Nhà nước (lệ phí sân bay) 1.000 USD, chi hoàn do khách trả lại vé 2.000 USD. Doanh thu tính thuế TNDN quý I năm 2013 của Hãng hàng không nước ngoài A được xác định như sau: Doanh thu tính thuế TNDN = 100.000 – (1.000 + 2.000) = 97.000 USD b.6) Doanh thu tính thuế TNDN của hãng vận tải biển nước ngoài là toàn bộ tiền cước thu được từ hoạt động vận chuyển hành khách, vận chuyển hàng hóa và các khoản phụ thu khác mà hãng vận tải biển được hưởng từ cảng xếp hàng của Việt Nam đến cảng cuối cùng bốc dỡ hàng hóa đó (bao gồm cả tiền cước của các lô hàng phải chuyển tải qua các cảng trung gian) và/hoặc tiền cước thu được do vận chuyển hàng hóa giữa các cảng Việt Nam. Tiền cước vận chuyển làm căn cứ tính thuế TNDN không bao gồm tiền cước đã tính thuế TNDN tại cảng Việt Nam đối với chủ tàu nước ngoài và tiền cước trả cho doanh nghiệp vận tải Việt Nam do đã tham gia vận chuyển hàng từ cảng Việt Nam đến một cảng trung gian. Ví dụ 21: Công ty A thực hiện làm đại lý cho Hãng vận tải biển X của nước ngoài. Theo hợp đồng đại lý vận tải, Công ty A thay mặt Hãng X nhận hàng vận chuyển ra nước ngoài, phát hành vận đơn, thu tiền cước vận chuyển...	2,056
4,755	Doanh nghiệp B của Việt Nam thuê Hãng X (qua Công ty A) vận chuyển hàng từ Việt Nam sang Mỹ với số tiền vận chuyển là 100.000 USD. Công ty A đã thuê tàu biển của doanh nghiệp Việt Nam hoặc tàu biển nước ngoài chở hàng từ Việt Nam sang Singapore với tiền cước vận chuyển là 20.000 USD và từ Singapore hàng sẽ được vận chuyển tiếp sang Mỹ bằng tàu của Hãng X. Doanh thu chịu thuế TNDN của Hãng vận tải biển X của nước ngoài được xác định như sau: Doanh thu chịu thuế TNDN = 100.000 – 20.000 = 80.000 USD b.7) Đối với dịch vụ giao nhận, kho vận quốc tế từ Việt Nam đi nước ngoài, (không phân biệt người gửi hay người nhận trả tiền dịch vụ), doanh thu tính thuế TNDN là toàn bộ doanh thu Nhà thầu nước ngoài nhận được không bao gồm cước vận chuyển quốc tế phải trả cho hãng vận chuyển (hàng không, đường biển). b.8) Đối với dịch vụ chuyển phát quốc tế từ Việt Nam đi nước ngoài (không phân biệt người gửi hay người nhận trả tiền dịch vụ), doanh thu tính thuế TNDN là toàn bộ doanh thu Nhà thầu nước ngoài nhận được. Ví dụ 22: Công ty A ở nước ngoài cung cấp dịch vụ chuyển phát bưu phẩm từ nước ngoài về Việt Nam và ngược lại. Doanh thu tính thuế TNDN của Công ty A được xác định như sau: + Đối với dịch vụ chuyển phát từ nước ngoài về Việt Nam (không phân biệt người gửi ở nước ngoài hay người nhận tại Việt Nam trả tiền dịch vụ) không thuộc thu nhập chịu thuế TNDN; + Đối với dịch vụ chuyển phát từ Việt Nam ra nước ngoài (không phân biệt người gửi tại Việt Nam hay người nhận ở nước ngoài trả tiền dịch vụ), doanh thu tính thuế TNDN là toàn bộ doanh thu Công ty A nhận được. Ví dụ 23: Công ty B (Công ty Việt Nam) cung cấp dịch vụ chuyển phát bưu phẩm từ nước ngoài về Việt Nam và ngược lại. Để thực hiện dịch vụ này, Công ty B thanh toán (chia cước) cho Công ty C ở nước ngoài một khoản tiền là x USD. Thuế TNDN của Công ty C được xác định như sau: + Đối với dịch vụ chuyển phát từ nước ngoài về Việt Nam (không phân biệt người gửi ở nước ngoài hay người nhận tại Việt Nam trả tiền dịch vụ), khoản tiền x USD Công ty C nhận được không thuộc thu nhập chịu thuế TNDN; + Đối với dịch vụ chuyển phát từ Việt Nam ra nước ngoài (không phân biệt người gửi tại Việt Nam hay người nhận ở nước ngoài trả tiền dịch vụ), khoản tiền x USD Công ty C nhận được thuộc thu nhập chịu thuế TNDN; Công ty B có trách nhiệm khai, khấu trừ, nộp thay thuế TNDN trên số tiền x thanh toán cho Công ty C. b.9) Đối với tái bảo hiểm, doanh thu tính thuế TNDN xác định như sau: - Đối với hoạt động nhượng tái bảo hiểm ra nước ngoài, doanh thu tính thuế TNDN là số tiền phí nhượng tái bảo hiểm ra nước ngoài mà Nhà thầu nước ngoài nhận được (bao gồm hoa hồng tái bảo hiểm và chi phí bồi hoàn cho khách hàng theo thỏa thuận). - Đối với hoạt động nhận tái bảo hiểm từ nước ngoài, doanh thu tính thuế TNDN là khoản hoa hồng nhượng tái bảo hiểm mà Nhà thầu nước ngoài nhận được. b.10) Đối với chuyển nhượng chứng khoán, doanh thu tính thuế TNDN được xác định như sau: Đối với chuyển nhượng chứng khoán, chứng chỉ tiền gửi, doanh thu tính thuế thu nhập doanh nghiệp là tổng doanh thu bán chứng khoán, chứng chỉ tiền gửi tại thời điểm chuyển nhượng. b.11) Doanh thu tính thuế TNDN đối với giao dịch hoán đổi lãi suất là phần chênh lệch giữa lãi phải thu và lãi phải trả mà Nhà thầu nước ngoài nhận được trong 1 năm dương lịch. Việc xác định kỳ tính thuế theo năm dương lịch được thực hiện theo quy định tại Luật thuế TNDN, Luật Quản lý thuế và các văn bản hướng dẫn. Ví dụ 24: Ngân hàng A (A) có một khoản cho vay trị giá 10 triệu USD với lãi suất cố định là 5,2% tháng. Thời gian thực hiện hợp đồng là 3 năm từ 1/2/2012 đến 1/2/2015, kỳ hạn thanh toán 6 tháng 1 lần và thanh toán vào đầu kỳ. Trên cơ sở hợp đồng cho vay của A, A đàm phán với 1 ngân hàng B (B) ở nước ngoài để thực hiện hợp đồng hoán đổi lãi suất, cụ thể: - Thời hạn thực hiện hợp đồng là 3 năm từ 1/2/2012 đến 1/2/2015, kỳ hạn thanh toán 6 tháng 1 lần và thanh toán vào đầu kỳ. - Lãi suất thả nổi A phải trả cho B là libor + 0,25% và B phải trả cho A lãi suất cố định là 5,2%. Điều này có nghĩa nếu lãi suất libor + 0,25% cao hơn lãi suất cố định theo hợp đồng hoán đổi thì B nhận được chênh lệch lãi suất từ A tính bằng: (libor + 0,25%) - lãi phải trả tính theo lãi suất 5,2%. Ngược lại nếu lãi suất libor + 0,25% thấp hơn lãi suất cố định theo hợp đồng hoán đổi thì A nhận được chênh lệch lãi suất từ B tính bằng: 5,2% - lãi A nhận được tính theo lãi suất libor + 0,25%. <jsontable name="bang_8"> </jsontable> Việc xác định doanh thu tính thuế TNDN đối với B như sau: - Năm 2012 (từ 01/01/2012 - 31/12/2012): Tổng số tiền B nhận được từ A là: (15.000 - 5.000) = 10.000 USD; - Năm 2013 (từ 01/01/2013 - 31/12/2013): Tổng số tiền B nhận được từ A là: (5.000 - 0) = 5.000 USD; - Năm 2014 (từ 01/01/2014 - 31/12/2014: B Không nhận được tiền mà phải thanh toán cho A là 5.000 USD (Doanh thu tính thuế = 0); - Năm 2015: Do hợp đồng thỏa thuận thanh toán vào đầu kỳ nên không phát sinh việc thanh toán bù trừ giữa A và B. b.12) Đối với tín phiếu kho bạc: Việc xác định doanh thu tính thuế TNDN đối với tín phiếu kho bạc được áp dụng đối với từng loại tín phiếu kho bạc do nhà đầu tư nắm giữ tại thời điểm tín phiếu đáo hạn. Doanh thu tính thuế TNDN đối với tín phiếu kho bạc được xác định như sau: <jsontable name="bang_9"> </jsontable> Việc tính giá mua bình quân gia quyền của số tín phiếu kho bạc mà nhà đầu tư nắm giữ tại thời điểm đáo hạn được thực hiện theo 3 bước: Bước 1: Xác định số lượng tín phiếu nắm giữ tại thời điểm đáo hạn. Bước 2: Xác định số lượng, thời điểm mua và giá mua tương ứng của các tín phiếu nắm giữ tại thời điểm đáo hạn (xác định ở bước 1) theo nguyên tắc tín phiếu nào mua trước thì được bán trước (nguyên tắc FIFO). Bước 3: Tính giá mua bình quân gia quyền theo công thức: =∑( số lượng tín phiếu nắm giữ tại thời điểm đáo hạn tại các thời điểm mua x giá mua tương ứng tại các thời điểm mua vào) ÷ Số lượng tín phiếu nắm giữ tại thời điểm đáo hạn. Ví dụ 25: Ngày 1/1/2015, Tín phiếu kho bạc X mệnh giá phát hành 100.000 đồng, kỳ hạn 06 tháng được phát hành với giá 89.000 đồng/ tín phiếu. Ngay sau khi phát hành, Tín phiếu được niêm yết và giao dịch trên HNX. Nhà đầu tư A thực hiện một số giao dịch sau từ ngày 2/1 đến ngày 1/7/2015 (ngày đáo hạn): <jsontable name="bang_10"> </jsontable> Bước 1: Xác định số lượng tín phiếu nắm giữ tại thời điểm đáo hạn: (100 + 100 + 40) – (70 +20) = 150 tín phiếu Bước 2: Xác định số lượng, thời điểm mua và giá mua tương ứng của các tín phiếu nắm giữ tại thời điểm đáo hạn sau khi trừ đi số lượng tín phiếu tại các đợt bán tín phiếu theo nguyên tắc tín phiếu nào mua trước thì được bán trước (nguyên tắc FIFO): 150 tín phiếu nắm giữ tại thời điểm đáo hạn bao gồm: + 10 tín phiếu tại mức giá 90.000 mua vào ngày 2/1/2015. + 100 tín phiếu tại mức giá 92.000 mua vào ngày 1/2/2015. + 40 tín phiếu tại mức giá 94.000 mua vào ngày 1/4/2015. Bước 3: Tính giá mua bình quân gia quyền theo công thức: Bình quân gia quyền giá mua tín phiếu: [(40 x 94.000 + 100 x 92.000 + 10 x 90.000)/ 150] = 92.400 (đồng) Doanh thu tính thuế TNDN đối với số tín phiếu mà nhà đầu tư nhận được vào thời điểm đáo hạn: (100.000 – 92.400) x 150 = 1.140.000 (đồng). 2. Tỷ lệ (%) thuế TNDN tính trên doanh thu tính thuế a) Tỷ lệ (%) thuế TNDN tính trên doanh thu tính thuế đối với ngành kinh doanh: <jsontable name="bang_11"> </jsontable> b) Tỷ lệ (%) thuế TNDN tính trên doanh thu tính thuế đối với một số trường hợp cụ thể: b.1) Đối với các hợp đồng nhà thầu, hợp đồng nhà thầu phụ bao gồm nhiều hoạt động kinh doanh khác nhau, việc áp dụng tỷ lệ thuế TNDN tính trên doanh thu tính thuế khi xác định số thuế TNDN phải nộp căn cứ vào doanh thu chịu thuế TNDN đối với từng hoạt động kinh doanh do Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài thực hiện theo quy định tại hợp đồng. Trường hợp không tách riêng được giá trị từng hoạt động kinh doanh thì áp dụng tỷ lệ thuế TNDN đối với ngành nghề kinh doanh có tỷ lệ thuế TNDN cao nhất cho toàn bộ giá trị hợp đồng. Riêng đối với hoạt động xây dựng, lắp đặt có bao thầu nguyên vật liệu hoặc máy móc, thiết bị đi kèm công trình xây dựng: Trường hợp hợp đồng nhà thầu tách riêng giá trị từng hoạt động kinh doanh thì từng phần giá trị công việc theo hợp đồng được áp dụng tỷ lệ % thuế TNDN trên doanh thu tương ứng với hoạt động kinh doanh đó. Trường hợp hợp đồng nhà thầu không tách riêng giá trị từng hoạt động kinh doanh thì thì tỷ lệ % thuế TNDN tính trên doanh thu tính thuế là 2% trên toàn bộ giá trị hợp đồng. Trường hợp Nhà thầu nước ngoài ký hợp đồng với các Nhà thầu phụ để giao lại toàn bộ các phần giá trị công việc hoặc hạng mục có bao thầu nguyên vật liệu hoặc máy móc, thiết bị, Nhà thầu nước ngoài chỉ thực hiện phần giá trị dịch vụ còn lại theo hợp đồng nhà thầu thì tỷ lệ % thuế TNDN tính trên doanh thu tính thuế TNDN được áp dụng đối với ngành nghề dịch vụ (5%). Ví dụ 26: Nhà thầu nước ngoài A ký hợp đồng với Bên Việt Nam để xây dựng một nhà máy điện X với giá trị là 75 triệu USD (giá chưa bao gồm thuế GTGT, nhưng đã bao gồm thuế TNDN). Trường hợp 1: Hợp đồng nhà thầu tách riêng từng hoạt động kinh doanh như sau: + Giá trị máy móc, thiết bị cung cấp cho công trình: 50 triệu USD. Trong đó: Giá trị máy móc, thiết bị: 45 triệu USD Giá trị dịch vụ bảo hành đi kèm máy móc, thiết bị: 5 triệu USD	2,053
4,756	+ Giá trị dịch vụ thiết kế dây chuyền công nghệ, thiết kế khác: 5 triệu USD. + Giá trị nhà xưởng, hệ thống phụ trợ khác, hoạt động xây dựng lắp đặt: 15 triệu USD. + Giá trị dịch vụ giám sát, hướng dẫn lắp đặt: 3 triệu USD. + Giá trị dịch vụ đào tạo kỹ thuật, vận hành thử: 2 triệu USD. Tỷ lệ % thuế TNDN được áp dụng như sau: đối với giá trị máy móc thiết bị 45 triệu USD: 1%; đối với giá trị hoạt động xây dựng, lắp đặt 15 triệu USD: 2%; đối với giá trị các dịch vụ còn lại (dịch vụ bảo hành, thiết kế, dịch vụ giám sát, hướng dẫn lắp đặt, dịch vụ đào tạo kỹ thuật, vận hành thử) 15 triệu USD: 5%. Trường hợp 2: Hợp đồng nhà thầu không tách riêng từng hoạt động kinh doanh thì tỷ lệ % thuế TNDN đối với toàn bộ giá trị hợp đồng 75 triệu áp dụng là 2%. Trường hợp 3: Nhà thầu nước ngoài A ký hợp đồng với các Nhà thầu phụ để giao lại các phần công việc có bao thầu nguyên vật liệu, Nhà thầu nước ngoài A chỉ thực hiện phần giá trị dịch vụ (ví dụ như giá trị dịch vụ giám sát, hướng dẫn lắp đặt) thì phần giá trị dịch vụ này áp dụng tỷ lệ % thuế TNDN là 5%. b.2) Đối với hợp đồng cung cấp máy móc thiết bị có kèm theo các dịch vụ thực hiện tại Việt Nam, nếu tách riêng được giá trị máy móc thiết bị và giá trị các dịch vụ thì tính thuế theo tỷ lệ thuế riêng của từng phần giá trị hợp đồng. Trường hợp trong hợp đồng không tách riêng được giá trị máy móc thiết bị và giá trị các dịch vụ thì áp dụng tỷ lệ thuế TNDN trên doanh thu tính thuế là 2%. Ví dụ 27: Nhà thầu nước ngoài A ký hợp đồng với Bên Việt Nam để cung cấp 1 dây chuyền máy móc, thiết bị với giá trị là 70 triệu USD. Giá trị hợp đồng bao gồm: + Giá trị máy móc, thiết bị cung cấp cho công trình: 60 triệu USD + Giá trị thiết kế dây chuyền công nghệ, thiết kế khác: 5 triệu USD + Giá trị dịch vụ giám sát, hướng dẫn lắp đặt: 3 triệu USD + Giá trị dịch vụ đào tạo kỹ thuật, vận hành thử: 2 triệu USD. Trong trường hợp tách riêng được phần giá trị máy móc thiết bị và giá trị dịch vụ này việc áp dụng tỷ lệ thuế TNDN như sau: đối với giá trị máy móc, thiết bị áp dụng tỷ lệ đối với ngành thương mại; đối với giá trị dịch vụ thiết kế, giám sát lắp đặt, đào tạo, vận hành thử áp dụng tỷ lệ đối với ngành dịch vụ. Trường hợp không tách riêng được thì áp dụng tỷ lệ thuế TNDN là 2% trên toàn bộ giá trị hợp đồng (70 triệu USD). 3. Thuế TNDN đối với khoản tiền bồi thường thu được từ bên đối tác vi phạm hợp đồng đối với trường hợp khoản thu bồi thường lớn hơn giá trị thiệt hại, có thu nhập chịu thuế: Đối với khoản thu nhập từ tiền bồi thường thiệt hại thu được, nhà thầu nước ngoài được lựa chọn khai nộp thuế TNDN theo tỷ lệ thuế TNDN tính trên doanh thu tính thuế hoặc trên cơ sở kê khai doanh thu, chi phí với thuế suất là thuế suất phổ thông. Mục 4. NỘP THUẾ GTGT THEO PHƯƠNG PHÁP KHẤU TRỪ, NỘP THUẾ TNDN THEO TỶ LỆ % TÍNH TRÊN DOANH THU (sau đây gọi tắt là phương pháp hỗn hợp) Điều 14. Đối tượng và điều kiện áp dụng Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài nếu đáp ứng đủ hai điều kiện nêu tại khoản 1 và khoản 2 Điều 8 Mục 2 Chương II và tổ chức hạch toán kế toán theo quy định của pháp luật về kế toán và hướng dẫn của Bộ Tài chính thì đăng ký với cơ quan thuế để thực hiện nộp thuế GTGT theo phương pháp khấu trừ và nộp thuế TNDN theo tỷ lệ % tính trên doanh thu tính thuế. Điều 15. Thuế giá trị gia tăng Thực hiện theo hướng dẫn tại Điều 9 Mục 2 Chương II. Điều 16. Thuế thu nhập doanh nghiệp Thực hiện theo hướng dẫn tại Điều 13 Mục 3 Chương II. Chương III TỔ CHỨC THỰC HIỆN Điều 17. Hiệu lực thi hành 1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/10/2014, thay thế Thông tư số 60/2012/TT-BTC ngày 12/4/2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện nghĩa vụ thuế áp dụng đối với tổ chức, cá nhân nước ngoài kinh doanh tại Việt Nam hoặc có thu nhập tại Việt Nam. 2. Trường hợp các Hợp đồng, Hợp đồng thầu phụ được ký kết trước ngày Thông tư này có hiệu lực thì việc xác định nghĩa vụ thuế GTGT, thuế TNDN tiếp tục thực hiện như hướng dẫn tại các văn bản quy phạm pháp luật tương ứng tại thời điểm ký kết hợp đồng. 3. Trường hợp tại Điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định về việc nộp thuế của Nhà thầu nước ngoài, Nhà thầu phụ nước ngoài khác với các nội dung hướng dẫn tại Thông tư này thì thực hiện theo các quy định của Điều ước quốc tế đó. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị các tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Bộ Tài chính để nghiên cứu giải quyết./. <jsontable name="bang_12"> </jsontable> <jsontable name="bang_13"> </jsontable> KẾ HOẠCH TỔ CHỨC ĐỢT CAO ĐIỂM TUYÊN TRUYỀN, PHỔ BIẾN PHÁP LUẬT VỀ BIỂN TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2014 Trước yêu cầu của sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc trong hội nhập và phát triển đất nước, tiếp tục thực hiện Nghị quyết Trung ương 4 (khóa X) về “Chiến lược biển Việt Nam đến năm 2020” và những văn bản chỉ đạo định hướng chiến lược của Đảng và Nhà nước ta trong thời gian gần đây; đặc biệt trước sự việc Trung Quốc đưa Giàn khoan Hải Dương - 981 và các tàu thuyền vào thềm lục địa, vùng đặc quyền kinh tế của Việt Nam, vi phạm nghiêm trọng quyền chủ quyền, quyền tài phán quốc gia của Việt Nam được quy định bởi Công ước của Liên hợp quốc về Luật Biển năm 1982, Tuyên bố về cách ứng xử của các bên ở Biển Đông (DOC); Thực hiện Công văn số 2988/HĐPH ngày 07 tháng 7 năm 2014 của Hội đồng phối hợp phổ biến, giáo dục pháp luật Trung ương về việc tổ chức đợt cao điểm năm 2014 tuyên truyền, phổ biến pháp luật về biển, Ủy ban nhân dân Thành phố ban hành Kế hoạch tổ chức đợt cao điểm tuyên truyền, phổ biến pháp luật về biển trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh năm 2014 như sau: I. MỤC ĐÍCH YÊU CẦU 1. Mục đích: Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về biển trong cán bộ, nhân dân và người Việt Nam ở nước ngoài; tạo sự thống nhất, đồng thuận xã hội đối với các chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về biển, đảo, góp phần thực hiện thắng lợi các nhiệm vụ phát triển kinh tế biển, đảo và bảo vệ vững chắc chủ quyền biển, đảo thiêng liêng của Tổ quốc. 2. Yêu cầu: - Công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật về biển cần được tổ chức sâu rộng, đảm bảo tính chủ động, nhạy bén, chính xác, rõ ràng, dễ hiểu, trên cơ sở đó khẳng định rõ quyền chủ quyền, quyền tài phán quốc gia của Việt Nam theo quy định của luật pháp quốc tế. - Việc tuyên truyền, phổ biến pháp luật về biển được thực hiện bằng nhiều hình thức phong phú, đa dạng. - Huy động sự tham gia của cả hệ thống chính trị trong phổ biến, giáo dục pháp luật về biển; gắn nội dung phổ biến pháp luật về biển với việc tuyên truyền, phổ biến về vị trí, vai trò, tiềm năng, thế mạnh của biển, đảo Việt Nam đối với sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc; tuyên truyền những cơ sở pháp lý, chứng cứ lịch sử và thực tiễn khẳng định chủ quyền đối với hai quần đảo Hoàng Sa và Trường Sa, khẳng định chủ quyền của Việt Nam trên Biển Đông; tuyên truyền, giáo dục tinh thần yêu nước, lòng tự hào dân tộc, nâng cao ý thức đấu tranh bảo vệ, giữ gìn chủ quyền biển đảo thiêng liêng của Tổ quốc; kêu gọi sự đồng tình, ủng hộ, đoàn kết quốc tế trong việc giữ gìn hòa bình, ổn định, hợp tác và phát triển giữa các quốc gia có biển, lên án các hành vi vi phạm luật pháp quốc tế về biển; phản bác các luận điệu sai trái của các thế lực thù địch, cơ hội chính trị xuyên tạc quan điểm của Đảng và Nhà nước ta trong việc giải quyết các vấn đề liên quan đến chủ quyền biển, đảo của Việt Nam. - Tuyên truyền, vận động nhân dân sử dụng các quyền công dân hợp pháp, chính đáng, tránh các hành vi vi phạm pháp luật, manh động, phá hoại cơ sở sản xuất, chống người thi hành công vụ, gây mất an ninh trật tự, ảnh hưởng đến sản xuất, kinh doanh, sinh hoạt bình thường của người dân, môi trường đầu tư và chính sách đối ngoại đúng đắn của Đảng và Nhà nước ta. II. NỘI DUNG PHỔ BIẾN Những nội dung cơ bản của các văn bản pháp luật sau đây: 1. Công ước Liên Hợp Quốc về Luật biển năm 1982; 2. Tuyên bố về ứng xử của các bên ở Biển Đông (DOC); 3. Luật Biển Việt Nam; 4. Luật Biên giới quốc gia; 5. Luật An ninh quốc gia; 6. Bộ luật Hàng hải Việt Nam; 7. Luật Thủy sản; 8. Luật Dầu khí. 9. Luật Xử lý vi phạm hành chính, Bộ luật Hình sự và các quy định pháp luật liên quan đến việc xử lý hành vi gây rối trật tự công cộng, phá hoại tài sản, chống người thi hành công vụ,v.v… (Tài liệu tuyên truyền được đăng tải trên trang thông tin phổ biến, giáo dục pháp luật thuộc Cổng thông tin điện tử Sở Tư pháp: www.sotuphap.hochiminhcity.gov.vn). III. HÌNH THỨC, BIỆN PHÁP PHỔ BIẾN 1. Tăng thời lượng, tin, bài tuyên truyền trên các phương tiện thông tin đại chúng, chú trọng đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến trên các báo điện tử, cổng thông tin, trang thông tin điện tử, đài phát thanh - truyền hình, hệ thống truyền thanh cơ sở, truyền thanh lưu động,.v.v... 2. Tổ chức các tọa đàm, trao đổi, sinh hoạt, nói chuyện chuyên đề về các vấn đề pháp lý liên quan đến biển tại cơ quan, tổ chức, đơn vị, trường học, tổ dân phố, cụm dân cư. 3. Tổ chức hội diễn văn nghệ, thông tin lưu động có lồng ghép tuyên truyền, phổ biến pháp luật về biển, tổ chức hội thi tìm hiểu pháp luật về biển, chú trọng tổ chức thi dưới hình thức sân khấu hóa hoặc tổ chức kết hợp với hoạt động sinh hoạt hè, hoạt động tình nguyện của thanh thiếu niên.	2,042
4,757	4. Xây dựng pano, áp phích, phát miễn phí các tài liệu, tờ gấp, tờ rơi, chú trọng tổ chức thực hiện tại các khu vực trung tâm, khu công nghiệp, khu chế xuất, các địa điểm du lịch, các địa điểm công cộng (nhà ga, bến tàu, sân bay…). 5. Kết hợp tuyên truyền, phổ biến pháp luật về biển với việc tổ chức các cuộc triển lãm về chủ đề chủ quyền biển, đảo Việt Nam; thông qua các cuộc giao lưu, kết nghĩa, tặng quà cho nhân dân và cán bộ, chiến sĩ đang làm nhiệm vụ bảo vệ chủ quyền thiêng liêng của Tổ quốc trên các vùng biển, ven biển. IV. THỜI GIAN THỰC HIỆN Thời gian thực hiện: đợt cao điểm tuyên truyền, phổ biến pháp luật về biển được thực hiện đến hết ngày 15 tháng 10 năm 2014. V. TỔ CHỨC THỰC HIỆN 1. Các Sở - ban, ngành Thành phố, Hội đồng phối hợp phổ biến, giáo dục pháp luật Thành phố, Ủy ban nhân dân quận - huyện xây dựng Kế hoạch và tổ chức thực hiện đợt cao điểm tuyên truyền, phổ biến pháp luật về biển; theo dõi, đôn đốc, kiểm tra, báo cáo đánh giá việc tổ chức thực hiện trong phạm vi mình quản lý. 2. Đề nghị Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam Thành phố hướng dẫn các tổ chức thành viên, đặc biệt là đối với các tổ chức chính trị - xã hội, Hội Luật gia Thành phố, Đoàn Luật sư Thành phố; đồng thời, quan tâm chỉ đạo Ủy ban Mặt trận Tổ quốc và các tổ chức thành viên của Mặt trận các cấp phối hợp với Ủy ban nhân dân cùng cấp tuyên truyền, phổ biến các quan điểm, chủ trương của Đảng, các văn bản pháp luật về biển, đảo đến nhân dân. 3. Kinh phí thực hiện: - Từ nguồn kinh phí của Hội đồng phối hợp phổ biến, giáo dục pháp luật Thành phố, quận - huyện. - Từ nguồn kinh phí hoạt động thường xuyên của cơ quan, đơn vị, địa phương. - Từ các nguồn kinh phí vận động, tài trợ khác. Các Sở - ban, ngành Thành phố, đoàn thể, Hội đồng phối hợp phổ biến, giáo dục pháp luật Thành phố, Ủy ban nhân dân quận - huyện chịu trách nhiệm triển khai thực hiện Kế hoạch này, báo cáo kết quả thực hiện (trong Báo cáo kết quả công tác phổ biến, giáo dục pháp luật năm 2014, phương hướng, nhiệm vụ năm 2015 và gửi về Sở Tư pháp - Cơ quan thường trực của Hội đồng phối hợp phổ biến, giáo dục pháp luật Thành phố trước ngày 08 tháng 11 năm 2014) để tổng hợp, báo cáo Hội đồng phối hợp phổ biến, giáo dục pháp luật Trung ương./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG BẢNG GIÁ TỐI THIỂU TÍNH LỆ PHÍ TRƯỚC BẠ ĐỐI VỚI XE ÔTÔ, XE HAI BÁNH GẮN MÁY, TÀU, THUYỀN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH NGHỆ AN Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003; Căn cứ Luật Quản lý thuế số 78/2006/QH11 ngày 26/11/2006; Căn cứ Nghị định số 45/2011/NĐ-CP ngày 17/6/2011 của Chính phủ về lệ phí trước bạ và Nghị định số 23/2013/NĐ-CP ngày 25/3/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 45/2011/NĐ-CP; Căn cứ Thông tư số 124/2011/TT-BTC ngày 31/8/2011 của Bộ Tài chính hướng dẫn về lệ phí trước bạ; Thông tư số 34/2013/TT-BTC ngày 31/8/2011 của Bộ Tài chính sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 124/2011/TT-BTC và Thông tư số 140/2013/TT-BTC ngày 14/10/2013 của Bộ Tài chính sửa đổi, bổ sung Thông tư số 34/2013/TT-BTC ; Xét đề nghị của Cục Thuế Nghệ An tại Tờ trình số 1196/TTr-CT ngày 24/7/2014 về việc sửa đổi, bổ sung Bảng giá tính lệ phí trước bạ đối với ô tô, xe mô tô, xe gắn máy, tàu thuyền trên địa bàn tỉnh Nghệ An, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Sửa đổi, bổ sung Bảng giá tối thiểu tính lệ phí trước bạ đối với xe ôtô, xe môtô, xe gắn máy và tàu, thuyền đã quy định tại Quyết định số 19/2014/QĐ-UBND ngày 12/3/2014 của UBND tỉnh Nghệ An về việc ban hành Bảng giá tính lệ phí trước bạ đối với xe ô tô, xe hai bánh gắn máy, tàu, thuyền trên địa bàn tỉnh Nghệ An. (Có các Phụ lục số 01,02 kèm theo) Điều 2. Các nội dung khác không sửa đổi, bổ sung tại Quyết định này thì tiếp tục thực hiện theo quy định tại Quyết định số 19/2014/QĐ-UBND ngày 12/3/2014 của UBND tỉnh về việc ban hành Bảng giá tính lệ phí trước bạ đối với xe ô tô, xe hai bánh gắn máy, tàu thuyền trên địa bàn tỉnh Nghệ An. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành sau 10 ngày kể từ ngày ký. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc các Sở, ngành: Tài chính, Cục Thuế, Kho bạc Nhà nước, Chủ tịch UBND các huyện, thành phố, thị xã và các đơn vị, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> PHỤ LỤC 01 BẢNG GIÁ BÁN TỐI THIỂU XE Ô TÔ (BỔ SUNG, SỬA ĐỔI ) DÙNG ĐỂ QUẢN LÝ THU LỆ PHÍ TRƯỚC BẠ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN (Ban hành kèm theo Quyết định số 46/2014/QĐ-UBND ngày 05 tháng 8 năm 2014 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Nghệ An) PHẦN I- XE NHẬP KHẨU <jsontable name="bang_2"> </jsontable> PHẦN II XE DO VIỆT NAM LIÊN DOANH SẢN XUẤT, LẮP RÁP <jsontable name="bang_3"> </jsontable> UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH NGHỆ AN PHỤ LỤC 02 BẢNG GIÁ BÁN TỐI THIỂU XE MÁY (BỔ SUNG, SỬA ĐỔI ) DÙNG ĐỂ QUẢN LÝ THU LỆ PHÍ TRƯỚC BẠ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN (Ban hành kèm theo Quyết định số 46/2014/QĐ-UBND ngày 05 tháng 8 năm 2014 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Nghệ An) PHẦN I- XE NHẬP KHẨU <jsontable name="bang_4"> </jsontable> PHẦN II XE DO VIỆT NAM LIÊN DOANH SẢN XUẤT, LẮP RÁP <jsontable name="bang_5"> </jsontable> UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH NGHỆ AN QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH QUY CHẾ QUẢN LÝ KINH PHÍ KHUYẾN CÔNG, QUY ĐỊNH MỨC NGÂN SÁCH HỖ TRỢ VÀ NHIỆM VỤ CHI NGÂN SÁCH ĐỊA PHƯƠNG CHO HOẠT ĐỘNG KHUYẾN CÔNG TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG NAM ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG NAM Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003; Căn cứ Luật Ngân sách nhà nước ngày 16/12/2002; Căn cứ Nghị định số 60/2003/NĐ-CP ngày 06/6/2003 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành Luật Ngân sách nhà nước; Căn cứ Nghị định số 45/2012/NĐ-CP ngày 21/5/2012 của Chính phủ về khuyến công; Căn cứ Thông tư số 46/2012/TT-BCT ngày 28/12/2012 của Bộ Công Thương quy định một số nội dung thực hiện Nghị định số 45/2012/NĐ-CP ngày 21/5/2012 của Chính phủ về khuyến công; Căn cứ Thông tư liên tịch số 26/2014/TTLT-BTC-BCT ngày 18/02/2014 của liên Bộ Tài chính, Bộ Công Thương hướng dẫn trình tự lập, quản lý, sử dụng kinh phí khuyến công quốc gia và kinh phí khuyến công địa phương; Xét đề nghị của Sở Tài chính tại Tờ trình số 323/TTr-STC ngày 29/5/2014, Công văn số 1181/STC-HCSN ngày 26/6/2014, QUYẾT ĐỊNH Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy chế quản lý kinh phí khuyến công, quy định mức ngân sách hỗ trợ và nhiệm vụ chi ngân sách địa phương cho hoạt động khuyến công trên địa bàn tỉnh Quảng Nam. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký và hủy bỏ Điều 3, Điều 7, Điều 17 của Quy chế Xây dựng, tổ chức thực hiện, quản lý chương trình, kế hoạch, đề án khuyến công và quản lý, sử dụng kinh phí khuyến công trên địa bàn tỉnh Quảng Nam ban hành kèm theo Quyết định số 4093/QĐ-UBND ngày 13/12/2012 của UBND tỉnh. Sở Tài chính chịu trách nhiệm chủ trì theo dõi, hướng dẫn, giám sát các địa phương, đơn vị triển khai thực hiện chi hỗ trợ từ ngân sách các cấp đảm bảo đúng quy định hiện hành, đồng thời cập nhật các văn bản điều chỉnh, bổ sung của các Bộ, ngành Trung ương để tham mưu điều chỉnh, bổ sung quy chế kịp thời. Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc các Sở, thủ trưởng các Ban, ngành, Chủ tịch UBND các huyện, thành phố và Thủ trưởng các cơ quan liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> QUY CHẾ QUẢN LÝ KINH PHÍ KHUYẾN CÔNG, QUY ĐỊNH MỨC NGÂN SÁCH HỖ TRỢ VÀ NHIỆM VỤ CHI NGÂN SÁCH ĐỊA PHƯƠNG CHO HOẠT ĐỘNG KHUYẾN CÔNG TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG NAM Ban hành kèm theo Quyết định số 2420 /QĐ-UBND ngày 05 / 8 /2014 của UBND tỉnh Quảng Nam) Điều 1. Phạm vi và đối tượng áp dụng 1. Phạm vi Quy chế này quy định về trình tự lập, quản lý, sử dụng kinh phí khuyến công địa phương, gồm cấp tỉnh, cấp huyện (huyện, thị xã, thành phố) và cấp xã (xã, phường, thị trấn) theo quy định tại Nghị định số 45/2012/NĐ-CP ngày 21/5/2012 của Chính phủ về khuyến công. 2. Đối tượng áp dụng a) Tổ chức, cá nhân trực tiếp đầu tư, sản xuất công nghiệp - tiểu thủ công nghiệp trên địa bàn tỉnh Quảng Nam, bao gồm: Doanh nghiệp nhỏ và vừa, hợp tác xã, tổ hợp tác, hộ kinh doanh thành lập và hoạt động theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là cơ sở công nghiệp nông thôn). b) Các cơ sở sản xuất công nghiệp áp dụng sản xuất sạch hơn. c) Tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài tham gia công tác quản lý, thực hiện các hoạt động dịch vụ khuyến công. Điều 2. Nguyên tắc sử dụng kinh phí khuyến công địa phương - Ngân sách cấp tỉnh bảo đảm cho những hoạt động khuyến công do Sở Công Thương và đơn vị cấp tỉnh có chức năng quản lý, tổ chức thực hiện. - Ngân sách cấp huyện bảo đảm cho những hoạt động khuyến công do UBND huyện, thị xã, thành phố (UBND cấp huyện) và UBND xã, phường, thị trấn (UBND cấp xã) quản lý, tổ chức thực hiện. - Ngoài nguồn kinh phí nêu trên, UBND cấp huyện, cấp xã có trách nhiệm huy động các nguồn tài chính hợp pháp khác, lồng ghép các dự án thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia, các Chương trình phát triển kinh tế - xã hội khác để thực hiện tốt mục tiêu của khuyến công. - Đề án, nhiệm vụ khuyến công thực hiện theo phương thức đặt hàng, xét chọn hoặc đấu thầu theo quy định tại Quyết định số 260/QĐ-UBND ngày 20/01/2014 của UBND tỉnh. Điều 3. Nội dung chi hoạt động khuyến công địa phương: thực hiện theo Điều 5 của Thông tư liên tịch số 26/2014/TTLT-BTC-BCT ngày 18/02/2014 của liên Bộ: Tài chính, Công Thương hướng dẫn trình tự lập, quản lý, sử dụng kinh phí khuyến công quốc gia và kinh phí khuyến công địa phương Điều 4. Mức chi hoạt động khuyến công và nhiệm vụ chi của từng cấp ngân sách địa phương I. Ngân sách cấp tỉnh 1. Chi hỗ trợ xây dựng các mô hình thí điểm về áp dụng sản xuất sạch hơn tại các cơ sở sản xuất công nghiệp thực hiện theo Thông tư số 221/2012/TTLT-BTC-BCT ngày 24/12/2012 của liên Bộ Tài chính - Bộ Công Thương hướng dẫn chế độ quản lý, sử dụng kinh phí ngân sách nhà nước thực hiện Chiến lược sản xuất sạch hơn trong công nghiệp đến năm 2020.	2,095
4,758	2. Chi hỗ trợ xây dựng mô hình trình diễn kỹ thuật để phổ biến công nghệ mới, sản xuất sản phẩm mới, bao gồm các chi phí: Xây dựng, mua máy móc thiết bị; hoàn chỉnh tài liệu về quy trình công nghệ, quy trình sản xuất, phục vụ cho việc trình diễn kỹ thuật. Mức hỗ trợ tối đa 30% nhưng không quá 400 triệu đồng/mô hình. 3. Chi tổ chức, tham gia hội chợ triển lãm cho các cơ sở công nghiệp nông thôn tại nước ngoài. Hỗ trợ 100% các khoản chi phí, bao gồm: Thuê mặt bằng, thiết kế, dàn dựng gian hàng; trang trí chung của khu vực tỉnh Quảng Nam; chi phí tổ chức hội thảo, trình diễn sản phẩm (thuê hội trường, thiết bị, trang trí, khánh tiết); chi phí cho cán bộ tổ chức chương trình. Các khoản chi phí được xác định trên cơ sở giá đấu thầu hoặc trường hợp không đủ điều kiện đấu thầu thì thực hiện theo giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt. 4. Các cơ sở công nghiệp nông thôn tham gia hội chợ, triển lãm trong nước (ngoài tỉnh) được hỗ trợ 80% giá thuê gian hàng. 5. Chi hỗ trợ 100% chi phí vé máy bay cho các cơ sở công nghiệp nông thôn đi tham gia khảo sát, học tập kinh nghiệm tại nước ngoài. Số người được hỗ trợ theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền. 6. Chi tổ chức bình chọn và cấp giấy chứng nhận sản phẩm công nghiệp nông thôn tiêu biểu cấp tỉnh: a) Chi cho tổ chức bình chọn sản phẩm công nghiệp nông thôn tiêu biểu cấp tỉnh. Mức hỗ trợ không quá 80 triệu đồng/lần. b) Chi thưởng cho sản phẩm công nghiệp nông thôn tiêu biểu được bình chọn: Đạt giải cấp tỉnh được thưởng không quá 05 triệu đồng/sản phẩm; 7. Chi hỗ trợ sửa chữa, nâng cấp hệ thống xử lý ô nhiễm môi trường tại cơ sở công nghiệp nông thôn. Mức hỗ trợ tối đa 30% chi phí, nhưng không quá 240 triệu đồng/cơ sở. 8. Chi hỗ trợ để thành lập hội, hiệp hội ngành nghề. Mức hỗ trợ tối đa 30% chi phí thành lập, nhưng không quá 50 triệu đồng/hội, hiệp hội. 9. Chi hỗ trợ để hình thành cụm liên kết doanh nghiệp công nghiệp. Mức hỗ trợ tối đa 50% chi phí nhưng không quá 120 triệu đồng/cụm liên kết. 10. Chi hỗ trợ lãi suất vốn vay cho các cơ sở công nghiệp nông thôn gây ô nhiễm môi trường di dời vào các khu, cụm công nghiệp (hỗ trợ sau khi cơ sở công nghiệp nông thôn đã hoàn thành việc đầu tư): Mức hỗ trợ tối đa 50% lãi suất cho các khoản vay để đầu tư nhà, xưởng, máy móc thiết bị trong 02 năm đầu nhưng không quá 400 triệu đồng/cơ sở. Việc hỗ trợ lãi suất áp dụng đối với các khoản vay trung hạn và dài hạn bằng đồng Việt Nam trả nợ trước hoặc trong hạn, không áp dụng đối với các khoản vay đã quá thời hạn trả nợ theo hợp đồng tín dụng. Với mức lãi suất cho vay thấp nhất trong khung lãi suất áp dụng cho các khoản vốn đầu tư phục vụ cho hoạt động sản xuất kinh doanh cùng kỳ hạn và cùng thời kỳ của Ngân hàng Đầu tư Việt Nam. 11. Đối với những nội dung chi hoạt động khuyến công do UBND tỉnh quyết định hoặc giao nhiệm vụ cho cơ quan, đơn vị cấp tỉnh thực hiện, gồm: a) Chi biên soạn chương trình; giáo trình, tài liệu đào tạo về khuyến công và giới thiệu, hướng dẫn kỹ thuật, phổ biến kiến thức, nâng cao năng lực áp dụng sản xuất sạch áp dụng theo Thông tư số 123/2009/TT-BTC ngày 17/6/2009 của Bộ Tài chính quy định nội dung chi, mức chi xây dựng chương trình khung và biên soạn chương trình, giáo trình các môn học đối với các ngành đào tạo Đại học, Cao đẳng, Trung cấp chuyên nghiệp. b) Chi tổ chức đào tạo nghề, truyền nghề áp dụng theo Thông tư số 112/2010/TTLT-BTC-BLĐTBXH ngày 30/7/2010 của liên Bộ Tài chính - Bộ Lao động Thương binh Xã hội hướng dẫn quản lý và sử dụng kinh phí thực hiện Đề án "Đào tạo nghề cho lao động nông thôn đến năm 2020" ban hành theo Quyết định số 1956/QĐ-TTg ngày 27/11/2009 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư số 128/2012/TTLT-BTC-BLĐTBXH ngày 09/8/2012 của liên Bộ Tài chính - Bộ Lao động Thương binh Xã hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 112/2010/TTLT-BTC-BLĐTBXH (bao gồm hỗ trợ tiền ăn, tiền đi lại trong thời gian học nghề cho học viên là thợ giỏi và nghệ nhân tiểu thủ công nghiệp học nâng cao để trở thành giáo viên dạy nghề) và Quyết định số 09/2011/QĐ-UBND ngày 09/3/2011 của UBND tỉnh quy định mức kinh phí đào tạo nghề cho lao động nông thôn trình độ sơ cấp và dạy nghề dưới 03 tháng trên địa bàn tỉnh Quảng Nam. c) Chi tổ chức hội nghị, tập huấn và diễn đàn áp dụng theo Quyết định số 14/2011/QĐ-UBND ngày 28/6/2011 của UBND tỉnh quy định chế độ công tác phí, chế độ chi tổ chức các cuộc hội nghị đối với các cơ quan nhà nước và đơn vị sự nghiệp công lập. d) Chi tổ chức tham quan học tập kinh nghiệm, khảo sát, hội chợ triển lãm, hội thảo và diễn đàn tại nước ngoài áp dụng theo Thông tư số 102/2012/TT-BTC ngày 21/6/2012 của Bộ Tài chính quy định chế độ công tác phí cho cán bộ, công chức nhà nước đi công tác ngắn hạn ở nước ngoài do ngân sách Nhà nước đảm bảo kinh phí e) Chi tổ chức các cuộc thi, cuộc vận động về các hoạt động khuyến công, áp dụng theo Thông tư số 101/2009/TT-BTC ngày 20/5/2009 của Bộ Tài chính hướng dẫn quản lý, sử dụng và quyết toán kinh phí bảo đảm thực hiện các dự án, chương trình thuộc Đề án "Hỗ trợ thanh niên học nghề và tạo việc làm giai đoạn 2008-2015". g) Chi tổ chức các lớp đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ chuyên môn cho giảng viên và cán bộ khuyến công; các khóa đào tạo khởi sự, quản trị doanh nghiệp áp dụng theo Thông tư số 139/2010/TT-BTC ngày 21/9/2010 của Bộ Tài chính quy định việc lập dự toán, quản lý và sử dụng kinh phí từ ngân sách Nhà nước dành cho công tác đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, công chức, ... h) Chi hỗ trợ tổ chức hội chợ triển lãm hàng công nghiệp nông thôn, hàng thủ công mỹ nghệ trên địa bàn tỉnh, bao gồm: Hỗ trợ 100% chi phí thuê gian hàng, chi thông tin tuyên truyền và chi hoạt động của Ban tổ chức hội chợ triển lãm trên cơ sở giá đấu thầu hoặc trường hợp không đủ điều kiện đấu thầu thì theo giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt. i) Chi quản lý chương trình đề án khuyến công - Cơ quan quản lý kinh phí khuyến công được sử dụng tối đa 1,5% kinh phí khuyến công hàng năm để hỗ trợ xây dựng các chương trình, đề án, kiểm tra, giám sát, nghiệm thu: Thuê chuyên gia, lao động (nếu có); chi làm thêm giờ theo chế độ quy định; văn phòng phẩm, điện thoại, bưu chính, điện nước; chi công tác phí, xăng dầu, thuê xe đi kiểm tra (nếu có); chi thẩm định xét chọn, nghiệm thu chương trình, đề án khuyến công; chi khác (nếu có). - Đối với tổ chức thực hiện hoạt động dịch vụ khuyến công: Đơn vị triển khai thực hiện đề án khuyến công được chi tối đa 2,5% dự toán đề án khuyến công để chi công tác quản lý, chỉ đạo, kiểm tra, giám sát, chi khác (nếu có); k) Đối với những nội dung khác về chi hoạt động khuyến công địa phương quy định tại Điều 3 Quy chế này mà chưa được quy định tại Điều này; tùy theo tính chất, quy mô hoạt động và khả năng cân đối ngân sách hằng năm, Sở Tài chính phối hợp với Sở Công thương tham mưu UBND tỉnh xem xét giao nhiệm vụ và dự toán ngân sách theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước cho cơ quan, đơn vị có chức năng thực hiện. II. Ngân sách cấp huyện: 1. Chi ứng dụng công nghệ thông tin áp dụng theo Thông tư số 19/2012/TTLT-BTC-BKHĐT-BTTTT ngày 15/02/2012 của liên Bộ Tài chính - Bộ Kế hoạch và Đầu tư - Bộ Thông tin và Truyền thông hướng dẫn việc quản lý và sử dụng kinh phí chi ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động của cơ quan nhà nước. 2. Chi hỗ trợ xây dựng và đăng ký thương hiệu đối với các sản phẩm công nghiệp nông thôn, mức hỗ trợ áp dụng theo quy định tại Quyết định số 20/2012/QĐ-UBND ngày 03/7/2012 của UBND tỉnh về Quy định hỗ trợ xác lập quyền sở hữu công nghiệp và áp dụng hệ thống quản lý chất lượng tiên tiến trên địa bàn tỉnh Quảng Nam. 3. Chi hỗ trợ thành lập doanh nghiệp sản xuất công nghiệp nông thôn tại các địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp luật, bao gồm: Hoàn thiện kế hoạch kinh doanh khả thi; dự án thành lập doanh nghiệp và chi phí liên quan đến đăng ký thành lập doanh nghiệp. Mức hỗ trợ 8 triệu đồng/doanh nghiệp. 4. Chi hỗ trợ đối với các cơ sở công nghiệp nông thôn đang hoạt động có hiệu quả cần phổ biến tuyên truyền, nhân rộng để các tổ chức cá nhân khác học tập; bao gồm các chi phí: Hoàn chỉnh tài liệu về quy trình công nghệ; hoàn thiện quy trình sản xuất, phục vụ cho việc trình diễn kỹ thuật. Mức hỗ trợ không quá 80 triệu đồng/mô hình. 5. Chi hỗ trợ ứng dụng máy móc thiết bị, chuyển giao công nghệ tiên tiến vào sản xuất công nghiệp - tiểu thủ công nghiệp. Mức hỗ trợ tối đa 50% chi phí nhưng không quá 160 triệu đồng/cơ sở. 6. Chi hỗ trợ thuê tư vấn, trợ giúp các cơ sở công nghiệp nông thôn trong các lĩnh vực: Lập dự án đầu tư; marketing; quản lý sản xuất, tài chính, kế toán, nhân lực; thiết kế mẫu mã, bao bì đóng gói; ứng dụng công nghệ, thiết bị mới. Mức hỗ trợ tối đa 50% chi phí, nhưng không quá 30 triệu đồng/cơ sở. 7. Chi xây dựng các chương trình truyền hình, truyền thanh; xuất bản các bản tin ấn phẩm; tờ rơi, tờ gấp và các hình thức thông tin đại chúng khác. Mức chi thực hiện theo hình thức hợp đồng với cơ quan tuyên truyền và cơ quan thông tin đại chúng theo phương thức đấu thầu, trường hợp đặt hàng giao nhiệm vụ thực hiện theo đơn giá được cấp thẩm quyền phê duyệt. 8. Chi hỗ trợ sửa chữa, nâng cấp hệ thống xử lý ô nhiễm môi trường tại các cụm công nghiệp. Mức hỗ trợ tối đa 30% chi phí, nhưng không quá 1.200 triệu đồng/cụm công nghiệp. 9. Chi hỗ trợ lập quy hoạch chi tiết cụm công nghiệp. Mức hỗ trợ tối đa 50% chi phí, nhưng không quá 400 triệu đồng/cụm công nghiệp. 10. Chi hỗ trợ đầu tư xây dựng kết cấu hạ tầng cụm công nghiệp; bao gồm: San lấp mặt bằng, đường giao thông nội bộ, hệ thống cấp nước, thoát nước tại các cụm công nghiệp. Mức hỗ trợ không quá 2.400 triệu đồng/cụm công nghiệp.	2,031
4,759	11. Đối với những nội dung chi hoạt động khuyến công quy định tại điểm 11, Mục I Điều này, UBND cấp huyện căn cứ vào nhu cầu hoạt động khuyến công tại địa phương và khả năng cân đối ngân sách cấp mình quyết định hoặc giao nhiệm cho cơ quan, đơn vị có chức năng trực thuộc thực hiện. 12. Đối với hoạt động khuyến công cấp xã: Chủ tịch UBND cấp huyện căn cứ nhiệm vụ chi hoạt động khuyến công cấp huyện quy định tại Quy chế này; tùy theo tính chất, quy mô hoạt động và khả năng cân đối ngân sách hằng năm, quyết định giao nhiệm vụ và dự toán ngân sách theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước cho UBND cấp xã thực hiện. III. Mức kinh phí ưu tiên hỗ trợ hoạt động khuyến công 1. Địa bàn ưu tiên: Ưu tiên các chương trình, đề án thực hiện tại các địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp luật; địa bàn các xã trong kế hoạch thực hiện Chương trình mục tiêu quốc gia xây dựng nông thôn mới; huyện vùng cao, hải đảo, biên giới đất liền; vùng đồng bào dân tộc thiểu số; các huyện nghèo theo quy định của Chính phủ. 2. Ngành nghề ưu tiên: a) Ưu tiên các chương trình, đề án hỗ trợ phát triển công nghiệp cơ khí, hoá chất phục vụ nông nghiệp, nông thôn; công nghiệp chế biến nông - lâm - thủy sản; công nghiệp hỗ trợ; áp dụng sản xuất sạch hơn trong sản xuất công nghiệp. b) Ưu tiên các chương trình, đề án hỗ trợ phát triển các sản phẩm công nghiệp nông thôn tiêu biểu; sản phẩm thuộc các chương trình phát triển sản phẩm công nghiệp chủ lực; công nghiệp mũi nhọn; công nghiệp trọng điểm của tỉnh và từng địa phương; sản xuất các sản phẩm có thị trường xuất khẩu; sản xuất sản phẩm sử dụng nguyên liệu tại chỗ, sử dụng nhiều lao động. 3. Mức kinh phí ưu tiên hỗ trợ cho các Chương trình, Đề án quy định tại Khoản 1 và 2, Mục III Điều này, đảm bảo thu hút được các tổ chức, cá nhân đầu tư phát triển công nghiệp - tiểu thủ công nghiệp, áp dụng sản xuất sạch hơn vào các địa bàn và ngành nghề cần ưu tiên thì ngân sách hỗ trợ không quá 1,5 lần so với mức hỗ trợ tại Quy chế này. 4. Chương trình, đề án khuyến công thuộc diện ưu tiên hỗ trợ kinh phí quy định tại Mục III Điều này thuộc cấp nào phê duyệt thì ngân sách cấp đó cân đối để thực hiện Điều 5. Điều kiện để được hỗ trợ kinh phí khuyến công địa phương Các tổ chức, cá nhân được hỗ trợ kinh phí khuyến công địa phương phải đảm bảo các nguyên tắc sau đây: 1. Nội dung phù hợp với nội dung quy định tại Điều 3 Quy chế này và ngành nghề phù hợp với danh mục ngành nghề như sau: a) Công nghiệp chế biến nông - lâm - thủy sản và chế biến thực phẩm. b) Sản xuất hàng công nghiệp phục vụ tiêu dùng và xuất khẩu, hàng thay thế hàng nhập khẩu. c) Công nghiệp hoá chất phục vụ nông nghiệp, nông thôn. Sản xuất vật liệu xây dựng. d) Sản xuất sản phẩm, phụ tùng; lắp ráp và sửa chữa máy móc, thiết bị, dụng cụ cơ khí, điện, điện tử - tin học. Sản xuất, gia công chi tiết, bán thành phẩm và công nghiệp hỗ trợ. đ) Sản xuất hàng tiểu thủ công nghiệp. e) Khai thác, chế biến khoáng sản tại những địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp luật. g) Áp dụng sản xuất sạch hơn trong các cơ sở sản xuất công nghiệp; xử lý ô nhiễm môi trường tại các cụm công nghiệp, cơ sở sản xuất công nghiệp nông thôn. 2. Nhiệm vụ, Đề án được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt: UBND tỉnh đối với khuyến công cấp tỉnh; UBND huyện, thành phố đối với khuyến công cấp huyện, thành phố và cấp xã, phường, thị trấn. 3. Tổ chức, cá nhân đã đầu tư vốn hoặc cam kết đầu tư đủ kinh phí thực hiện Đề án đã được cấp thẩm quyền phê duyệt (sau khi trừ số kinh phí được ngân sách nhà nước hỗ trợ). 4. Cùng một nội dung hoạt động khuyến công của tổ chức, cá nhân mà chưa được ngân sách nhà nước hỗ trợ thì chỉ được một cấp ngân sách hỗ trợ. Điều 6. Lập, chấp hành và quyết toán kinh phí ngân sách nhà nước Việc lập, chấp hành và quyết toán kinh phí ngân sách nhà nước cấp đối với hoạt động khuyến công thực hiện theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước, các văn bản hướng dẫn thi hành Luật Ngân sách nhà nước của Bộ Tài chính như sau: 1. Lập và phân bổ dự toán: a) Hằng năm, căn cứ số kiểm tra do UBND tỉnh thông báo; căn cứ vào Chương trình khuyến công được cấp có thẩm quyền phê duyệt, mức chi hoạt động khuyến công và nhiệm vụ chi ngân sách địa phương tại Quy chế này, các Sở, ngành, địa phương thực hiện: - UBND cấp xã, lập dự toán kinh phí hoạt động khuyến công cấp mình gửi UBND cấp huyện; UBND cấp huyện lập dự toán kinh phí hoạt động khuyến công cấp mình; đồng thời, kiểm tra, xem xét dự toán kinh phí hoạt động khuyến công cấp xã và tổng hợp gửi Sở Công Thương, đồng gửi Sở Tài chính; - Sở Công Thương lập dự toán kinh phí hoạt động khuyến công cấp tỉnh; đồng thời, kiểm tra, xem xét và tổng hợp kinh phí hoạt động khuyến công cấp huyện (bao gồm cả cấp xã) gửi Sở Tài chính; - Sở Tài chính thẩm định, tổng hợp vào dự toán ngân sách địa phương báo cáo UBND tỉnh để trình HĐND tỉnh theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước. Trong đó, ngân sách tỉnh hỗ trợ: Đối với các huyện, thị xã, thành phố tự cân đối ngân sách thì ngân sách tỉnh hỗ trợ 50%; các huyện còn lại ngân sách tỉnh hỗ trợ 100%. b) Căn cứ dự toán được cấp có thẩm quyền giao, các Sở, ngành, địa phương thực hiện: - Dự toán kinh phí hoạt động khuyến công cấp tỉnh: Sở Công Thương và cơ quan khác (nếu có), xây dựng phương án phân bổ gửi Sở Tài chính thẩm định theo quy định. - Đối với dự toán kinh phí hoạt động khuyến công ngân sách tỉnh hỗ trợ tại khoản a, điểm 1 Điều này), Sở Tài chính cấp có mục tiêu về ngân sách cấp huyện. - UBND cấp huyện căn cứ dự toán ngân sách cấp mình và ngân sách tỉnh hỗ trợ có mục tiêu, quyết định phân bổ dự toán theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước cho Phòng chuyên môn cấp huyện để thực hiện Chương trình khuyến công cấp huyện; giao nhiệm vụ và dự toán ngân sách hoặc cấp có mục tiêu về ngân sách cấp xã để thực hiện Chương trình khuyến công cấp xã (nếu có). 2. Chấp hành dự toán: a) Căn cứ vào dự toán chi ngân sách nhà nước của đơn vị được cấp có thẩm quyền giao, các đơn vị thực hiện rút dự toán tại Kho bạc Nhà nước nơi giao dịch; b) Kho bạc Nhà nước thực hiện kiểm soát, thanh toán cho từng nhiệm vụ, theo hướng dẫn chế độ quản lý, cấp phát, thanh toán các khoản chi ngân sách nhà nước qua Kho bạc Nhà nước của Bộ Tài chính; chế độ chi tiêu hiện hành và các quy định tại Quy chế này. Riêng mức tạm ứng cho các Đề án, nhiệm vụ khuyến công không quá 70% tổng kinh phí khuyến công hỗ trợ trên cơ sở hợp đồng thực hiện. 3. Công tác hạch toán, quyết toán: a) Các đơn vị trực tiếp sử dụng kinh phí khuyến công, có trách nhiệm hạch toán và quyết toán kinh phí thực hiện các nhiệm vụ khuyến công vào loại 070 khoản 102 "hoạt động khuyến công", theo Chương tương ứng của Mục lục ngân sách nhà nước; b) Đối với các nhiệm vụ khuyến công do đơn vị thực hiện thông qua hình thức ký hợp đồng với cơ quan chủ trì, chứng từ làm căn cứ thanh, quyết toán được lưu tại cơ quan chủ trì, gồm: Hợp đồng thực hiện nhiệm vụ kèm theo dự toán chi tiết kinh phí được cấp có thẩm quyền phê duyệt; biên bản nghiệm thu, trong đó bao gồm nghiệm thu khối lượng thực hiện sử dụng nguồn kinh phí đơn vị đã cam kết đầu tư (nếu có); thanh lý hợp đồng; ủy nhiệm chi hoặc phiếu chi và các tài liệu có liên quan khác theo quy định. Các chứng từ chi tiêu của đơn vị trực tiếp thực hiện nhiệm vụ khuyến công được lưu tại đơn vị; c) Các đơn vị trực tiếp sử dụng kinh phí khuyến công phải quyết toán kinh phí năm đã sử dụng với cơ quan quản lý cấp trên; cơ quan tài chính đồng cấp thẩm định. Trình tự lập, mẫu biểu báo cáo, thời gian nộp và xét duyệt báo cáo quyết toán thực hiện theo quy định hiện hành. Điều 7. Tổ chức thực hiện 1. Sở Công Thương có trách nhiệm: - Chủ trì phối hợp với Sở Tài chính hướng dẫn về thủ tục liên quan đến hỗ trợ kinh phí hoạt động khuyến công địa phương; thường xuyên công khai Quy chế này trên trang thông tin của ngành và phương tiện thông tin đại chúng. - Tổ chức kiểm tra định kỳ, đột xuất; giám sát tình hình thực hiện nhiệm vụ, mục tiêu của các Đề án, bảo đảm việc quản lý, sử dụng kinh phí khuyến công đúng mục đích, tiết kiệm và hiệu quả. - Theo dõi, đánh giá định kỳ báo cáo UBND tỉnh về việc thực hiện các nhiệm vụ, Đề án khuyến công trong phạm vi toàn tỉnh và định kỳ tham mưu UBND tỉnh báo cáo Bộ Công Thương về hoạt động khuyến công tại địa phương theo quy định. 2. UBND cấp huyện có trách nhiệm theo dõi, kiểm tra, đánh giá định kỳ về thực hiện các nhiệm vụ, Đề án khuyến công trong phạm vi toàn huyện và lập báo cáo gửi Sở Công Thương. 3. Sở Tài chính phối hợp với Sở Công Thương, UBND cấp huyện thực hiện kiểm tra định kỳ, đột xuất tình hình sử dụng, quyết toán kinh phí khuyến công địa phương. 4. Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc, đề nghị các Sở, ngành, địa phương, đơn vị báo cáo đề xuất, gửi các Sở Tài chính, Sở Công Thương để tham mưu, trình UBND tỉnh xem xét sửa đổi, bổ sung./. CHỈ THỊ VỀ CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG VÀ ĐẢM BẢO AN TOÀN HOẠT ĐỘNG TỔ CHỨC TÍN DỤNG LÀ HỢP TÁC XÃ Trong thời gian qua, Ngân hàng Nhà nước đã tập trung nỗ lực triển khai thực hiện Chỉ thị số 57-CT/TW ngày 10/10/2000 của Bộ Chính trị về “Củng cố, hoàn thiện và phát triển hệ thống quỹ tín dụng nhân dân” với mục tiêu xây dựng và hoàn thiện hệ thống quỹ tín dụng nhân dân theo mô hình kinh tế hợp tác xã trong lĩnh vực ngân hàng, nhằm góp phần phát triển kinh tế nông nghiệp, nông thôn và thực hiện chiến lược xóa đói, giảm nghèo quốc gia.	2,052
4,760	Hệ thống quỹ tín dụng nhân dân thời gian qua đã có bước phát triển vững chắc, hiệu quả góp phần tích cực vào việc huy động nguồn vốn phục vụ thành viên phát triển sản xuất, nâng cao đời sống. Tuy nhiên, hoạt động hệ thống quỹ tín dụng nhân dân thời gian qua vẫn còn bộc lộ một số yếu kém như: Mối liên kết hệ thống chưa chặt chẽ, vẫn còn một số quỹ tín dụng nhân dân hoạt động có biểu hiện xa dời tôn chỉ, mục đích hoạt động, chạy theo mục tiêu lợi nhuận, chất lượng, hiệu quả hoạt động thấp, tiềm ẩn nhiều rủi ro, nguy cơ gây mất an toàn, tỷ lệ sử dụng vốn so với tổng nguồn vốn quá cao, công tác quản trị, điều hành, kiểm soát còn yếu. Để tiếp tục củng cố, hoàn thiện và phát triển hệ thống quỹ tín dụng nhân dân an toàn, hiệu quả, Thống đốc Ngân hàng Nhà nước yêu cầu thủ trưởng các đơn vị thuộc Ngân hàng Nhà nước; Chủ tịch Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc Ngân hàng Hợp tác xã; Chủ tịch Hội đồng quản trị, Giám đốc các quỹ tín dụng nhân dân; Chủ tịch, Tổng Thư ký Hiệp hội Quỹ tín dụng nhân dân Việt Nam khẩn trương triển khai các công việc sau: 1. Đối với các đơn vị tại trụ sở chính Ngân hàng Nhà nước Việt Nam: a) Xây dựng hệ thống tổ chức tín dụng là hợp tác xã (bao gồm Ngân hàng Hợp tác xã và các quỹ tín dụng nhân dân) trở thành một bộ phận quan trọng đáp ứng nhu cầu vốn trong khu vực nông nghiệp, nông thôn trên cơ sở các nguyên tắc tương trợ giữa các thành viên thực hiện có hiệu quả các hoạt động sản xuất, kinh doanh dịch vụ và cải thiện đời sống; cho vay người nghèo góp phần thực hiện chủ trương của Đảng, Nhà nước về phát triển nông nghiệp, nông thôn, hạn chế tình trạng cho vay nặng lãi, cải thiện an sinh xã hội và giảm nghèo bền vững. b) Xây dựng Đề án phát triển hệ thống quỹ tín dụng nhân dân đến năm 2020. c) Tiếp tục cho phép thành lập mới quỹ tín dụng nhân dân dựa trên nhu cầu thực tế và đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định của pháp luật (đặc biệt về địa bàn hoạt động, quản trị, điều hành, cán bộ, cơ sở vật chất, hệ thống công nghệ thông tin), tránh phát triển chạy theo số lượng, tạo ra tình trạng mất an toàn. Ưu tiên thành lập quỹ tín dụng nhân dân ở địa bàn nông nghiệp, nông thôn nơi chưa có quỹ tín dụng nhân dân. Ngân hàng Nhà nước chi nhánh tỉnh, thành phố báo cáo Thống đốc Ngân hàng Nhà nước chấp thuận chủ trương trước khi chấp thuận thành lập mới quỹ tín dụng nhân dân. Nghiên cứu từng bước cho thí điểm thành lập quỹ tín dụng nhân dân ngành, nghề ở một số địa bàn phù hợp nhằm rút kinh nghiệm, có định hướng phát triển cụ thể trong thời gian tới. d) Sửa đổi, bổ sung và hoàn thiện đồng bộ hệ thống cơ chế, chính sách, văn bản quy phạm pháp luật điều chỉnh hoạt động của tổ chức tín dụng là hợp tác xã phù hợp với yêu cầu tái cơ cấu và phát triển quỹ tín dụng nhân dân trong tình hình mới, đặc biệt là quy định về tổ chức và hoạt động; các quy định về an toàn hoạt động, mạng lưới hoạt động; dự phòng rủi ro; xếp loại quỹ tín dụng nhân dân và các quy định khác có liên quan. Phối hợp với các cơ quan, tổ chức có liên quan ban hành các chính sách thuế, bảo hiểm xã hội, đào tạo cán bộ phù hợp với đặc thù, tính chất hoạt động của quỹ tín dụng nhân dân. Xây dựng các giải pháp để Ngân hàng Hợp tác xã thực sự trở thành một ngân hàng đầu mối của hệ thống quỹ tín dụng nhân dân. Trình Chính phủ phê duyệt phương án tăng phần vốn của Nhà nước trong vốn điều lệ của Ngân hàng Hợp tác xã; thực hiện các biện pháp phù hợp về tăng vốn điều lệ của các quỹ tín dụng nhân dân nhằm nâng cao năng lực tài chính và đảm bảo tỷ lệ an toàn vốn tối thiểu của các quỹ tín dụng nhân dân. đ) Tăng cường công tác chỉ đạo Ngân hàng Nhà nước chi nhánh trong việc quản lý, thanh tra, giám sát đối với các quỹ tín dụng nhân dân, đặc biệt là xử lý các vụ việc nổi cộm, sự cố gây mất an toàn hoạt động, công tác theo dõi, giám sát việc thực hiện các kết luận, kiến nghị, quyết định xử lý sau thanh tra để đảm bảo việc chấp hành đầy đủ, nghiêm túc, đúng thời hạn các kết luận, kiến nghị, quyết định xử lý sau thanh tra nhằm nâng cao hiệu lực, hiệu quả công tác thanh tra. e) Tạo điều kiện cho Ngân hàng Hợp tác xã tiếp cận hệ thống thông tin của Ngân hàng Nhà nước (bao gồm cả thông tin từ Trung tâm thông tin tín dụng). 2. Đối với Ngân hàng Nhà nước Chi nhánh tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương: a) Tiếp tục chỉ đạo, giám sát các quỹ tín dụng nhân dân trên địa bàn thực hiện nhiệm vụ cơ cấu lại các quỹ tín dụng nhân dân theo Quyết định số 734/QĐ-NHNN ngày 18/4/2012 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước, xây dựng và triển khai thực hiện phương án cơ cấu lại đến năm 2015 theo nội dung tại điểm 3 Công văn số 187/NHNN-TTGSNH.m ngày 05/4/2013 về việc triển khai cơ cấu lại quỹ tín dụng nhân dân và Công văn số 938/NHNN-TTGSNH.m ngày 17/12/2013 về việc tái cơ cấu quỹ tín dụng nhân dân yếu kém, tiềm ẩn nhiều rủi ro. Ngân hàng Nhà nước chi nhánh báo cáo kết quả, tiến độ, khó khăn, vướng mắc và đề xuất về việc tái cơ cấu từng quỹ tín dụng nhân dân trên địa bàn gửi Ngân hàng Nhà nước Việt Nam (Cơ quan Thanh tra, giám sát ngân hàng) trước ngày 15/8/2014. b) Tăng cường quản lý nhà nước đối với hoạt động của quỹ tín dụng nhân dân, đẩy mạnh công tác thanh tra, giám sát của quỹ tín dụng nhân dân, trong đó tập trung thanh tra các quỹ tín dụng nhân dân có biểu hiện yếu kém, nợ xấu cao, kinh doanh kém hiệu quả và có dấu hiệu vi phạm pháp luật; phát hiện và kịp thời xử lý nghiêm minh những tồn tại, yếu kém, vi phạm của quỹ tín dụng nhân dân đặc biệt những vi phạm quy định về quản trị, điều hành, sở hữu vốn, cấp tín dụng; kiên quyết xử lý những quỹ tín dụng nhân dân có ý thức chấp hành pháp luật thấp; tập trung cơ cấu lại và xử lý dứt điểm các quỹ tín dụng nhân dân yếu kém, các quỹ tín dụng nhân dân thuộc diện bị thanh lý, giải thể; nâng cao hiệu lực, hiệu quả thanh tra, giám sát hoạt động của quỹ tín dụng nhân dân (theo đúng yêu cầu tại Mục II Công văn số 187/NHNN-TTGSNH.m ngày 05/4/2013 về việc triển khai cơ cấu lại quỹ tín dụng nhân dân và Công văn số 938/NHNN-TTGSNH.m ngày 17/12/2013 về việc tái cơ cấu quỹ tín dụng nhân dân yếu kém, tiềm ẩn nhiều rủi ro). Xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm gây mất an toàn hoạt động của quỹ tín dụng nhân dân và toàn hệ thống quỹ tín dụng nhân dân. c) Phối hợp chặt chẽ với các cấp ủy, chính quyền địa phương, Ngân hàng Hợp tác xã trong việc quản lý, giám sát quỹ tín dụng nhân dân, hỗ trợ hợp lý về mặt bằng, địa bàn hoạt động của quỹ tín dụng nhân dân; phối hợp chặt chẽ với cấp ủy, chính quyền địa phương, Ngân hàng Hợp tác xã và Bảo hiểm tiền gửi xử lý các sự cố mất khả năng chi trả tại các quỹ tín dụng nhân dân. d) Tổ chức thường xuyên việc phổ biến, tuyên truyền, quán triệt thực hiện chính sách, pháp luật có liên quan cho các quỹ tín dụng nhân dân trên địa bàn. Tiếp nhận, xử lý kịp thời những phản ánh, kiến nghị của quỹ tín dụng nhân dân, trường hợp vượt quá thẩm quyền thì báo cáo Thống đốc. đ) Xử lý thu hồi giấy phép hoạt động của quỹ tín dụng nhân dân hoạt động yếu kém thua lỗ kéo dài, có nguy cơ mất khả năng chi trả, khả năng thanh toán. Việc thu hồi giấy phép hoạt động của quỹ tín dụng nhân dân phải chú trọng yêu cầu ổn định chính trị, xã hội trên địa bàn và không gây đổ vỡ ngoài kiểm soát của Nhà nước. 3. Đối với Ngân hàng Hợp tác xã: a) Xây dựng Ngân hàng Hợp tác xã là ngân hàng của tất cả các quỹ tín dụng nhân dân và là loại hình tổ chức tín dụng được tổ chức theo mô hình hợp tác xã với mục tiêu chủ yếu là liên kết, bảo đảm an toàn của hệ thống quỹ tín dụng nhân dân. Hoạt động chủ yếu của Ngân hàng Hợp tác xã là điều hòa vốn và thực hiện các hoạt động ngân hàng đối với thành viên là các quỹ tín dụng nhân dân. Tập trung nguồn vốn để can thiệp chủ động, xử lý sớm quỹ tín dụng nhân dân gặp khó khăn về khả năng thanh toán và hỗ trợ tích cực quỹ tín dụng nhân dân mở rộng hoạt động. Tăng cường kiểm tra, giám sát hoạt động nghiệp vụ và việc thực hiện các quy định an toàn của quỹ tín dụng nhân dân theo quy định tại Thông tư 31/2012/TT-NHNN của Ngân hàng Nhà nước. Báo cáo Ngân hàng Nhà nước về các trường hợp ngoài tầm kiểm soát, khó khăn về nguồn vốn, cơ chế chính sách để có biện pháp xử lý kịp thời. b) Xây dựng và triển khai thực hiện phương án cơ cấu tại Ngân hàng Hợp tác xã theo chỉ đạo của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước tại Công văn số 186/NHNN-TTGSNH.m ngày 05/4/2013 về việc triển khai cơ cấu lại quỹ tín dụng nhân dân. Tích cực chủ động trong việc thu hồi nợ xấu, kiểm soát chặt chẽ chất lượng tín dụng, đặc biệt là những khoản cho vay ngoài hệ thống quỹ tín dụng nhân dân. c) Kiện toàn nguồn nhân lực, bộ máy hoạt động từ trụ sở chính đến các chi nhánh Ngân hàng Hợp tác xã nhằm đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ phục vụ thành viên ngày càng tốt hơn. d) Tăng cường năng lực tài chính của Ngân hàng Hợp tác xã để làm nền tảng cho việc phát triển quy mô; trình độ công nghệ để Ngân hàng Hợp tác xã thực sự đóng vai trò là đầu mối điều hòa, cân đối vốn và thực hiện hoạt động ngân hàng đối với các thành viên là quỹ tín dụng nhân dân. đ) Củng cố, chấn chỉnh và tăng cường hiệu quả công tác kiểm toán, kiểm soát nội bộ các mặt hoạt động của Ngân hàng Hợp tác xã, chủ động phát hiện, chấn chỉnh, khắc phục những tồn tại, yếu kém trong hoạt động, xử lý sai phạm trong việc chấp hành quy định pháp luật. e) Đa dạng hóa sản phẩm dịch vụ ngân hàng nhằm tiến tới cung cấp sản phẩm dịch vụ ngân hàng hiện đại cho quỹ tín dụng nhân dân thành viên. Tập trung cho vay, hỗ trợ vốn cho các quỹ tín dụng nhân dân thành viên, từng bước giảm tỷ trọng cho vay ngoài thành viên một cách hợp lý.	2,058
4,761	g) Thực hiện đúng, đầy đủ quyền hạn và trách nhiệm đối với quỹ tín dụng nhân dân theo quy định tại Thông tư số 31/2012/TT-NHNN ngày 26/11/2012 của Ngân hàng Nhà nước và các quy định liên quan khác để đảm bảo tôn chỉ mục đích hoạt động, hỗ trợ, tạo điều kiện để các quỹ tín dụng nhân dân thành viên duy trì hoạt động ổn định, hiệu quả, an toàn. h) Chậm nhất vào ngày 20 của tháng tiếp theo ngay sau quý báo cáo, Ngân hàng Hợp tác xã báo cáo Ngân hàng Nhà nước (Cơ quan Thanh tra, giám sát ngân hàng) bằng văn bản: Việc cho vay đối với các quỹ tín dụng nhân dân thành viên (trong đó nêu rõ: tổng số đơn xin vay; số tiền xin vay; mục đích cho vay số đơn được chấp thuận cho vay; số đơn không chấp thuận cho vay và lý do không cho vay đối với từng trường hợp cụ thể; lãi suất...). 4. Đối với Quỹ tín dụng nhân dân: a) Quỹ tín dụng nhân dân khẩn trương hoàn thiện Phương án cơ cấu lại trình Ngân hàng Nhà nước chi nhánh tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phê duyệt và triển khai thực hiện thành công phương án cơ cấu lại đã được phê duyệt. b) Điều chỉnh hoạt động của quỹ tín dụng nhân dân đảm bảo tuân thủ các nguyên tắc hợp tác xã, trong đó nâng cao tính tương trợ, liên kết giữa các thành viên, tập trung vào mục tiêu hỗ trợ phát triển sản xuất, kinh doanh dịch vụ và cải thiện đời sống của thành viên, phục vụ cộng đồng trên địa bàn. c) Nghiêm chỉnh chấp hành chính sách, pháp luật của Nhà nước, chỉ đạo của Ngân hàng Nhà nước và các chính sách, quyết định đã được Đại hội thành viên Ngân hàng Hợp tác xã thông qua. Chấp hành đầy đủ các quy định an toàn hoạt động, đảm bảo Hội đồng quản trị, Ban điều hành, Ban kiểm soát đầy đủ về số lượng, cơ cấu, năng lực, trình độ của người quản lý, người điều hành theo quy định của pháp luật. Tăng cường công tác kiểm tra, kiểm soát nội bộ trong việc tuân thủ các quy định hiện hành của pháp luật về an toàn hoạt động, phân loại nợ, trích lập và sử dụng dự phòng rủi ro, cho vay, thu phí cho vay và đảm bảo tiền vay; áp dụng các biện pháp phòng ngừa, ngăn chặn các sai phạm trong công tác cho vay của cán bộ, nhân viên và hạn chế rủi ro đạo đức trong hoạt động ngân hàng tại các quỹ tín dụng nhân dân; bảo đảm minh bạch, công khai trong công tác quản trị và hoạt động; tạo điều kiện cho các thành viên quỹ tín dụng nhân dân tham gia giám sát, đánh giá hoạt động của quỹ tín dụng nhân dân; chủ động phát hiện và chấn chỉnh, khắc phục những tồn tại, yếu kém trong hoạt động, đặc biệt là tình trạng lạm quyền chi phối của một số thành viên góp vốn lớn trong quản trị, điều hành, tập trung cho vay quá mức đối với người quản lý, người điều hành và người có liên quan của những người này, xử lý triệt để những yếu kém của hệ thống kiểm soát nội bộ. Tuân thủ các quy định, điều kiện tiêu chuẩn về năng lực tài chính, trình độ cán bộ, quy trình nghiệp vụ, hệ thống công nghệ thông tin, khả năng kiểm soát và kiểm toán nội bộ… phù hợp với quy mô và địa bàn hoạt động theo quy định của Ngân hàng Nhà nước, đảm bảo cho các quỹ tín dụng nhân dân hoạt động ổn định, phát triển an toàn và bền vững. d) Đẩy mạnh tăng cường năng lực tài chính theo hướng tăng vốn điều lệ, thu hút thêm thành viên mới; tích cực huy động vốn nhàn rỗi của các thành viên và cộng đồng trên địa bàn; tập trung cho vay đối với các thành viên và người nghèo, kiểm soát chặt chẽ chất lượng và hiệu quả tăng trưởng tín dụng và tích cực đẩy mạnh xử lý nợ xấu đi đôi với việc triển khai các biện pháp phòng ngừa nợ xấu gia tăng, nâng cao hiệu quả công tác thẩm định tín dụng, kiểm tra, giám sát việc sử dụng vốn vay. đ) Tăng cường công tác đào tạo và tự đào tạo để đảm bảo và nâng cao kiến thức về nghiệp vụ tài chính, ngân hàng, khả năng quản trị, điều hành cho người quản lý điều hành, kiểm soát quỹ tín dụng nhân dân. e) Đẩy mạnh công tác vận động tuyên truyền pháp luật, chính sách của Nhà nước về hoạt động của quỹ tín dụng nhân dân đến các thành viên và cộng đồng dân cư; qua đó tạo điều kiện để thành viên hiểu biết và tích cực tham gia quản lý và giám sát hoạt động của các quỹ tín dụng nhân dân. Thu hút thành viên mới, khuyến khích thành viên tham gia, thực hiện đầy đủ quyền và nghĩa vụ của thành viên đối với sự phát triển của quỹ tín dụng nhân dân. g) Rà soát chấn chỉnh, hoàn thiện các quy trình nghiệp vụ, quản lý tài chính, an toàn kho quỹ; nghiêm cấm ủy quyền, nhờ, giao tiền của quỹ tín dụng nhân dân cho cá nhân hoặc các hình thức tương tự để gửi tiền ở tổ chức tín dụng khác. h) Rà soát các chức danh lãnh đạo, quản lý, điều hành để có kế hoạch xây dựng, bồi dưỡng, kiện toàn các vị trí chưa đảm bảo yêu cầu theo quy định hoặc chưa đáp ứng được yêu cầu thực tiễn. 5. Đối với Hiệp hội quỹ tín dụng nhân dân Việt Nam: a) Kiện toàn tổ chức bộ máy của Hiệp hội quỹ tín dụng nhân dân nhằm đáp ứng mục tiêu là tổ chức liên kết hệ thống quỹ tín dụng nhân dân, tổ chức đại diện và bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của thành viên, tạo sự gắn bó liên kết mật thiết hỗ trợ giữa Ngân hàng Hợp tác xã với quỹ tín dụng nhân dân và giữa các quỹ tín dụng nhân dân với nhau. b) Xây dựng kế hoạch và lộ trình cụ thể nhằm đảm bảo triển khai tốt chức năng nhiệm vụ trọng tâm trong thời gian tới là thực hiện đào tạo, hướng dẫn nghiệp vụ cho quỹ tín dụng nhân dân. c) Phối hợp với Học viện ngân hàng, Đại học ngân hàng thành phố Hồ Chí Minh để xây dựng chương trình và nội dung và hình thức đào tạo phù hợp với nhu cầu và nguyện vọng của thành viên. d) Làm đầu mối và phối hợp với Ngân hàng hợp tác xã nghiên cứu, xây dựng và triển khai Đề án thành lập công ty kiểm toán quỹ tín dụng nhân dân. đ) Làm đầu mối tổ chức phổ biến, tuyên truyền quán triệt thực hiện chính sách, pháp luật có liên quan trong hệ thống quỹ tín dụng nhân dân; tích cực tiếp xúc, làm việc, trao đổi với các quỹ tín dụng nhân dân để nắm bắt đầy đủ, kịp thời tâm tư, nguyện vọng, thắc mắc, khó khăn và kiến nghị, đề xuất của các quỹ tín dụng nhân dân, đồng thời chuyển cơ quan chức năng xem xét, xử lý. 6. Tổ chức thực hiện: a) Chỉ thị này có hiệu lực từ ngày ký. b) Chánh Văn phòng Ngân hàng Nhà nước; Chánh Thanh tra, giám sát ngân hàng và Thủ trưởng các đơn vị thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam; Giám đốc Ngân hàng Nhà nước tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Chủ tịch Hội đồng quản trị, Tổng Giám đốc Ngân hàng Hợp tác xã; Chủ tịch Hội đồng quản trị, Giám đốc quỹ tín dụng nhân dân; Chủ tịch, Tổng thư ký Hiệp hội quỹ tín dụng nhân dân chịu trách nhiệm thực hiện Chỉ thị này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH KẾ HOẠCH THEO DÕI TÌNH HÌNH THI HÀNH PHÁP LUẬT VỀ AN TOÀN THỰC PHẨM THEO CHUỖI SẢN PHẨM RAU, CỦ, QUẢ VÀ CHÈ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BÌNH ĐỊNH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003; Căn cứ Nghị định số 59/2012/NĐ-CP ngày 23/7/2012 của Chính phủ về theo dõi tình hình thi hành pháp luật; Căn cứ Quyết định số 1108/QĐ-BTP ngày 20/5/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp ban hành Kế hoạch theo dõi tình hình thi hành pháp luật về an toàn thực phẩm theo chuỗi sản phẩm rau, củ, quả và chè; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư Pháp, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Kế hoạch theo dõi tình hình thi hành pháp luật về an toàn thực phẩm theo chuỗi sản phẩm rau, củ, quả và chè trên địa bàn tỉnh Bình Định. Điều 2. Giao Giám đốc Sở Tư pháp giúp UBND tỉnh theo dõi, kiểm tra, đôn đốc và báo cáo kết quả thực hiện Kế hoạch này. Điều 3. Quyết định này bổ sung Quyết định số 605/QĐ-UBND ngày 12/3/2014 của UBND tỉnh ban hành Kế hoạch theo dõi tình hình thi hành pháp luật năm 2014. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc các Sở Tư pháp, Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Công Thương, Y tế, Khoa học và Công nghệ, Tài chính; Chủ tịch UBND các huyện, thị xã, thành phố và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này kể từ ngày ký./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> KẾ HOẠCH THEO DÕI TÌNH HÌNH THI HÀNH PHÁP LUẬT VỀ AN TOÀN THỰC PHẨM THEO CHUỖI SẢN PHẨM RAU, CỦ, QUẢ VÀ CHÈ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BÌNH ĐỊNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 2530/QĐ-UBND ngày 04 tháng 8 năm 2014 của UBND tỉnh Bình Định) I. MỤC ĐÍCH, YÊU CẦU 1. Mục đích - Nâng cao hiệu quả công tác theo dõi thi hành pháp luật trong lĩnh vực an toàn thực phẩm thuộc thẩm quyền quản lý của UBND tỉnh, các sở, ngành có liên quan; - Kịp thời phát hiện những khó khăn, vướng mắc, bất cập trong thực tiễn thi hành pháp luật về an toàn thực phẩm theo chuỗi sản phẩm rau, củ quả và chè, đặc biệt là những bất cập trong sự phối hợp hoặc chồng chéo trách nhiệm giữa các sở, ban, ngành liên quan trong quá trình triển khai; kiến nghị những biện pháp nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật và sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật nhằm góp phần hoàn thiện hệ thống pháp luật trong lĩnh vực an toàn thực phẩm. Qua đó góp phần bảo vệ sức khỏe cộng đồng, nhân dân trên địa bàn tỉnh. 2. Yêu cầu - Thực hiện đầy đủ các nội dung theo dõi thi hành pháp luật được quy định tại Nghị định số 59/2012/NĐ-CP ngày 23/7/2012 của Chính phủ về theo dõi tình hình thi hành pháp luật; - Gắn kết chặt chẽ giữa công tác theo dõi thi hành pháp luật với công tác xây dựng pháp luật, kiểm soát thủ tục hành chính và kiểm tra văn bản quy phạm pháp luật; - Bảo đảm sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan, đơn vị liên quan và Hội bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng trên địa bàn tỉnh. II. PHẠM VI, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG THỨC THỰC HIỆN 1. Phạm vi theo dõi tình hình thi hành pháp luật Các sở và UBND các huyện, thị xã, thành phố (sau đây gọi tắt là UBND cấp huyện) theo dõi tình hình thi hành pháp luật đối với các văn bản quy phạm pháp luật về an toàn thực phẩm theo chuỗi sản phẩm rau, củ, quả và chè, bao gồm: Luật An toàn thực phẩm và các văn bản quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành; các quy định liên quan đến an toàn thực phẩm được quy định tại Luật Tiêu chuẩn và quy chuẩn kỹ thuật, Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa và các văn bản quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành.	2,140
4,762	2. Nội dung theo dõi a. Xem xét, đánh giá tình hình ban hành văn bản quy định, hướng dẫn thi hành chi tiết thuộc thẩm quyền của đơn vị thực hiện - Tính kịp thời, đầy đủ của việc ban hành văn bản quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành; - Tính thống nhất, đồng bộ của các văn bản quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành; - Tính khả thi của văn bản quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành. b. Xem xét, đánh giá tình hình bảo đảm các điều kiện cho thi hành pháp luật - Tính kịp thời, đầy đủ, phù hợp và hiệu quả của hoạt động tập huấn, phổ biến pháp luật; - Tính phù hợp của tổ chức bộ máy; mức độ đáp ứng về nguồn nhân lực cho thi hành pháp luật; - Mức độ đáp ứng về kinh phí, cơ sở vật chất bảo đảm cho thi hành pháp luật. c. Xem xét, đánh giá tình hình tuân thủ pháp luật - Tính kịp thời, đầy đủ trong thi hành pháp luật của cơ quan nhà nước và người có thẩm quyền; - Tính chính xác, thống nhất trong hướng dẫn áp dụng pháp luật và trong áp dụng pháp luật của cơ quan nhà nước và người có thẩm quyền; - Mức độ tuân thủ pháp luật của cơ quan, tổ chức, cá nhân. 3. Các hoạt động theo dõi tình hình thi hành pháp luật về an toàn thực phẩm theo chuỗi sản phẩm rau, củ, quả và chè a. Thu thập thông tin về tình hình thi hành pháp luật - Thu thập thông tin từ báo cáo của các cơ quan nhà nước về tình hình thi hành pháp luật, trong đó đặc biệt chú ý đến các dạng vi phạm và diễn biến qua các năm; số lượng vi phạm được phát hiện, xử lý; hình thức xử lý; thu thập thông tin về tình hình thi hành pháp luật được đăng tải trên các phương tiện thông tin đại chúng và thông tin do tổ chức, cá nhân phản ánh, cung cấp. - Thời gian thực hiện: Tháng 8 - 9/2014. - Cơ quan thực hiện: Các Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Công Thương, Y tế, Khoa học và Công nghệ, Tài chính và UBND cấp huyện. b. Kiểm tra tình hình thi hành pháp luật - Nội dung: + Sở Tư pháp chủ trì, phối hợp với UBND huyện Phù Mỹ, UBND xã Mỹ Trinh và Mỹ Tài kiểm tra tình hình thi hành pháp luật về an toàn thực phẩm theo chuỗi sản phẩm rau, củ, quả và chè (sản phẩm kiệu) nhằm kịp thời phát hiện những khó khăn, vướng mắc, hạn chế trong thi hành pháp luật về lĩnh vực này. + Các Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Công Thương, Y tế, Khoa học và Công nghệ, Tài chính, UBND cấp huyện tổ chức kiểm tra tình hình thi hành pháp luật về an toàn thực phẩm theo chuỗi sản phẩm rau, củ, quả và chè thuộc phạm vi quản lý cơ quan, địa phương mình. - Thời gian và địa điểm kiểm tra: Tháng 8 - 9/2014, tại UBND huyện Phù Mỹ, UBND xã Mỹ Trinh và Mỹ Tài. c. Điều tra, khảo sát tình hình thi hành pháp luật - Sở Tư pháp chủ trì, phối hợp với UBND huyện Phù Mỹ, UBND xã Mỹ Trinh và Mỹ Tài tổ chức thực hiện điều tra, khảo sát tình hình thi hành pháp luật với các nội dung như sau: + Nội dung điều tra, khảo sát: Mức độ am hiểu và tuân thủ pháp luật về an toàn thực phẩm theo chuỗi sản phẩm kiệu của cán bộ, công chức, viên chức và nhân dân; tác động của công tác tuyên truyền, phổ biến, giáo dục pháp luật về an toàn thực phẩm đến nhận thức, ý thức tuân thủ pháp luật của cán bộ, công chức, viên chức và nhân dân. + Hình thức điều tra, khảo sát: Lấy phiếu thăm dò mức độ hiểu biết, tuân thủ các quy định của pháp luật về an toàn thực phẩm theo chuỗi sản phẩm kiệu. + Đối tượng điều tra, khảo sát: Cán bộ, công chức, viên chức và nhân dân. + Thời gian và địa điểm thực hiện điều tra, khảo sát: Tháng 8 - 9/2014. Tại các xã Mỹ Trinh và Mỹ Tài. Sau khi điều tra, khảo sát, Đoàn kiểm tra tình hình thi hành pháp luật thông báo sơ bộ kết quả cho UBND các xã, thị trấn nơi thực hiện điều tra, khảo sát. - Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Sở Công Thương, Sở Y tế, Sở Khoa học và Công nghệ, Sở Tài chính, UBND cấp huyện tổ chức điều tra, khảo sát tình hình thi hành pháp luật theo yêu cầu theo dõi tình hình thi hành pháp luật của cơ quan, địa phương mình. III. KINH PHÍ THỰC HIỆN Kinh phí thực hiện theo dõi tình hình thi hành pháp luật về an toàn thực phẩm theo chuỗi sản phẩm rau, củ, quả và chè trên địa bàn tỉnh được sử dụng trong dự toán kinh phí nghiệp vụ bố trí cho công tác theo dõi thi hành pháp luật năm 2014 của đơn vị tổ chức thực hiện. Nội dung chi, mức chi được thực hiện theo quy định của pháp luật. IV. TỔ CHỨC THỰC HIỆN 1. Sở Tư pháp a. Chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành, UBND các huyện, thành phố, thị xã tổ chức thực hiện các nội dung của Kế hoạch này; tham mưu UBND tỉnh thành lập Đoàn kiểm tra, khảo sát tình hình thi hành pháp luật về an toàn thực phẩm theo chuỗi sản phẩm rau, củ, quả và chè; hướng dẫn Phòng Tư pháp huyện Phù Mỹ phối hợp thực hiện; b. Thu thập thông tin từ báo cáo của các sở, ban, ngành, UBND cấp huyện và kết quả của Đoàn kiểm tra, xây dựng báo cáo kết quả công tác theo dõi tình hình thi hành pháp luật về an toàn thực theo chuỗi sản phẩm rau, củ, quả và chè trên địa bàn tỉnh trình UBND tỉnh để xem xét, báo cáo Bộ Tư pháp; c. Trên cơ sở kết quả thu thập thông tin, kiểm tra, điều tra, khảo sát tình hình thi hành pháp luật, tham mưu cho UBND tỉnh xử lý kết quả theo dõi tình hình thi hành pháp luật theo quy định tại Điều 14 Nghị định số 59/2012/NĐ-CP . 2. Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Sở Công Thương, Sở Y tế, Sở Khoa học và Công nghệ, Sở Tài chính và UBND cấp huyện a. Cử cán bộ tham gia, phối hợp làm việc với Đoàn kiểm tra, khảo sát tình hình thi hành pháp luật về an toàn thực phẩm theo chuỗi sản phẩm rau, củ, quả và chè do Chủ tịch UBND tỉnh thành lập; b. Xây dựng, ban hành kế hoạch theo dõi tình hình thi hành pháp luật về an toàn thực thẩm theo chuỗi sản phẩm rau, củ, quả và chè trong phạm vi quản lý của ngành, địa phương mình và gửi kế hoạch về Sở Tư pháp để giúp UBND tỉnh theo dõi việc triển khai thực hiện; c. Gửi báo cáo kết quả thực hiện theo dõi tình hình thi hành pháp luật về an toàn thực thẩm theo chuỗi sản phẩm rau, củ, quả và chè về Sở Tư pháp trước ngày 30/9/2014 để tổng hợp, báo cáo UBND tỉnh; d. Chỉ đạo, đôn đốc, kiểm tra các cơ quan chuyên môn thuộc UBND cấp huyện và UBND cấp xã tổ chức thực hiện nội dung của Kế hoạch này; đ. Chỉ đạo bộ phận pháp chế thuộc sở, ngành, Phòng Tư pháp cấp huyện phối hợp với các đơn vị liên quan giúp Lãnh đạo sở, ngành và Chủ tịch UBND cấp huyện thực hiện nhiệm vụ theo Kế hoạch này. 3. UBND huyện Phù Mỹ a. Phối hợp chặt chẽ với Sở Tư pháp, Đoàn kiểm tra để triển khai thực hiện các hoạt động theo dõi tình hình thi hành pháp luật tại xã Mỹ Trinh và Mỹ Tài theo Kế hoạch này; b. Xây dựng báo cáo và cung cấp thông tin thi hành pháp luật về an toàn thực phẩm theo chuỗi sản phẩm kiệu trên địa bàn theo yêu cầu của Đoàn kiểm tra. 4. Các sở, ban, ngành và Đoàn Kiểm tra, khảo sát a. Các sở, ban, ngành của tỉnh căn cứ nội dung của Kế hoạch này xây dựng kế hoạch thực hiện cụ thể phù hợp với nhiệm vụ, chức năng và điều kiện của đơn vị mình. b. Căn cứ nội dung Kế hoạch này, Đoàn kiểm tra, khảo sát sát tình hình thi hành pháp luật về an toàn thực phẩm theo chuỗi sản phẩm rau, củ, quả và chè (sản phẩm kiệu) do Chủ tịch UBND tỉnh thành lập xây dựng Kế hoạch thực hiện cụ thể nhưng phải đảm bảo tính thống nhất với nội dung của Kế hoạch theo dõi tình hình thi hành pháp luật năm 2014 trên địa bàn tỉnh ban hành kèm theo Quyết định số 605/QĐ-UBND ngày 12/3/2014 của UBND tỉnh. Kế hoạch này là nội dung bổ sung vào Kế hoạch theo dõi tình hình thi hành pháp luật năm 2014 trên địa bàn tỉnh ban hành kèm theo Quyết định số 605/QĐ-UBND ngày 12/3/2014 của UBND tỉnh. Giao Sở Tư pháp là cơ quan đầu mối, giúp UBND tỉnh tổ chức thực hiện Kế hoạch này. Các sở, ban, ngành, UBND cấp huyện, UBND cấp xã trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp với Sở Tư pháp thực hiện theo dõi tình hình thi hành pháp luật về an toàn thực phẩm theo chuỗi sản phẩm rau, củ, quả và chè của ngành, địa phương mình. Trong quá trình triển khai thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc báo cáo UBND tỉnh (qua Sở Tư pháp) để kịp thời hướng dẫn, chỉ đạo./. QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT ĐỀ ÁN XÃ HỘI HÓA ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC METHADONE TỈNH HƯNG YÊN GIAI ĐOẠN 2014 - 2020 ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HƯNG YÊN Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003; Căn cứ Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15/11/2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; Căn cứ Quyết định số 1008/QĐ-TTg ngày 20/6/2014 của Thủ tướng Chính phủ về việc giao chỉ tiêu bệnh nhân được điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone năm 2014 và 2015; Căn cứ Thông tư số 12/2013/TT-BYT ngày 12/4/2013 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều của Nghị định 96/2012/NĐ-CP ngày 15/11/2012 của Chính phủ; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 643/TTr-SYT ngày 21/7/2014, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Phê duyệt Đề án xã hội hóa điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tỉnh Hưng Yên giai đoạn 2014-2020 với những nội dung sau: I. MỤC TIÊU 1. Mục tiêu chung Thực hiện lộ trình xã hội hóa chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Methadone nhằm mở rộng diện bao phủ, tăng cường tiếp cận điều trị Methadone cho người nghiện chích ma túy (sau đây viết tắt là NCMT) đạt tối thiểu 80% vào năm 2020; góp phần giảm đối tượng nghiện các chất dạng thuốc phiện trong cộng đồng, giảm sự lây truyền HIV/AIDS và các bệnh liên quan trong nhóm người NCMT và từ nhóm người NCMT ra cộng đồng; duy trì tính bền vững hiệu quả công tác phòng, chống HIV/AIDS trên địa bàn tỉnh.	2,066
4,763	2. Mục tiêu cụ thể 2.1. Năm 2014-2015 a) Năm 2014: - Mở rộng cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone (sau đây gọi tắt là cơ sở điều trị Methadone) tại Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, điều trị cho 200 người bệnh (người nghiện ma túy); - Mở mới 01 cơ sở điều trị Methadone tại Trung tâm Y tế huyện Khoái Châu, điều trị cho 250 người bệnh. b) Năm 2015, mở mới 04 cơ sở điều trị Methadone: - Trung tâm Y tế huyện Mỹ Hào: Điều trị cho 150 người bệnh; - Trung tâm Y tế huyện Văn Lâm: Điều trị cho 150 người bệnh; - Trung tâm Y tế huyện Yên Mỹ: Điều trị cho 150 người bệnh; - Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội thuộc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (huyện Ân Thi): Điều trị cho 200 người bệnh. Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở điều trị Methadone phân vùng, tiếp nhận người bệnh trên địa bàn và các địa phương khác có nhu cầu vào điều trị, đảm bảo thuận tiện cho người bệnh; xây dựng kế hoạch cụ thể mở các điểm cấp phát thuốc Methadone tại các huyện, phù hợp với tình hình thực tế, báo cáo UBND tỉnh. 2.2. Giai đoạn từ năm 2016 - 2020 Từ năm 2016, duy trì 06 cơ sở điều trị và các điểm cấp phát thuốc Methadone hiện có và xem xét mở thêm các cơ sở mới, đảm bảo điều trị cho tối thiểu 80% người nghiện các chất dạng thuốc phiện trên địa bàn tỉnh. II. ĐỐI TƯỢNG, QUY TRÌNH, ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG, THỜI GIAN VÀ LỘ TRÌNH THỰC HIỆN 1. Đối tượng, quy trình, chỉ tiêu điều trị thuốc Methadone 1.1. Đối tượng, quy trình Thực hiện theo tiêu chuẩn tại Nghị định 96/2012/NĐ-CP ngày 15/11/2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (sau đây gọi tắt là Nghị định số 96); Thông tư số 12/2003/TT-BYT ngày 12/4/2013 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều của Nghị định số 96 (sau đây gọi tắt là Thông tư số 12). 1.2. Chỉ tiêu điều trị Methadone - Giai đoạn 2014 - 2015: Có phụ lục kèm theo. - Giai đoạn 2016 - 2020: Tùy tình hình cụ thể, UBND tỉnh sẽ giao chỉ tiêu cho các địa phương. 2. Điều kiện hoạt động của cơ sở điều trị Methadone Thực hiện theo Nghị định số 96 và Thông tư số 12. 3. Quy mô và lộ trình 3.1. Năm 2014 - 2015 Duy trì hoạt động có hiệu quả 01 cơ sở điều trị Methadone tại Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS và triển khai mới 05 cơ sở điều trị tại các địa bàn có số người nghiện các chất dạng thuốc phiện cao và các điểm cấp phát thuốc Methadone tại địa bàn khác. 3.2. Giai đoạn 2016 - 2020 Căn cứ kết quả thực hiện Đề án trong hai năm 2014 - 2015 và điều kiện kinh tế - xã hội của tỉnh để mở thêm các cơ sở điều trị Methadone mới, nhằm thực hiện mục tiêu điều trị Methadone cho tối thiểu 80% số người nghiện các chất dạng thuốc phiện trên địa bàn tỉnh. III. CÁC GIẢI PHÁP CHỦ YẾU 1. Công tác lãnh đạo, chỉ đạo - Tổ chức quán triệt và thực hiện nghiêm túc Thông báo kết luận số 27-TB/TW ngày 09/5/2011 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng về sơ kết Chỉ thị số 54-CT/TW ngày 30/11/2005 của Ban Bí thư (khóa IX) về tăng cường lãnh đạo công tác phòng, chống HIV/AIDS trong tình hình mới; Chỉ thị số 09-CT/TU ngày 31/5/2006 của Ban Thường vụ Tỉnh ủy Hưng Yên về việc tiếp tục tăng cường sự lãnh đạo công tác phòng, chống HIV/AIDS trong tình hình mới, nhằm nâng cao nhận thức và tăng cường sự lãnh đạo, chỉ đạo của cấp ủy đảng, chính quyền đối với hoạt động phòng, chống HIV/AIDS tại mỗi địa phương, đơn vị; - Các cấp ủy, chính quyền đưa hoạt động phòng chống HIV/AIDS là một trong những mục tiêu ưu tiên trong chương trình phát triển kinh tế - xã hội của địa phương; đặc biệt những địa phương có số người nhiễm HIV và số người nghiện chích ma túy cao; - Đảm bảo thực hiện đầy đủ, nghiêm túc, hiệu quả chức năng giám sát của HĐND các cấp đối với công tác phòng, chống HIV/AIDS thông qua hoạt động giám sát trực tiếp và báo cáo định kỳ của các sở, ban, ngành, UBND các cấp; sơ kết, tổng kết rút kinh nghiệm, khen thưởng những tập thể, cá nhân thực hiện tốt nhiệm vụ được giao. 2. Đẩy mạnh hoạt động phối hợp liên ngành trong việc tuyên truyền, vận động, giáo dục và hỗ trợ tái hòa nhập cộng đồng - Tăng cường công tác chỉ đạo, tuyên truyền về mục đích, ý nghĩa của Đề án, góp phần nâng cao nhận thức, tạo sự đồng thuận của các cấp, các ngành và mọi tầng lớp nhân dân trong việc triển khai các cơ sở điều trị Methadone; - Thông tin, tuyên truyền trên các phương tiện thông tin đại chúng, lồng ghép các hội nghị, hội thi, tờ rơi,…về lợi ích và địa chỉ các cơ sở điều trị Methadone; - Có giải pháp hỗ trợ, tăng cường hoạt động của đội ngũ đồng đẳng viên, cộng tác viên và gia đình có người nghiện chích ma túy trong việc tuyên truyền, vận động để người nghiện chích ma túy tự nguyện tham gia điều trị; - Có sự phối hợp tốt giữa các sở, ban, ngành, đoàn thể trong việc tuyên truyền, hỗ trợ người bệnh điều trị Methadone học nghề, giải quyết việc làm. 3. Nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ - Chấp hành nghiêm chỉnh các quy trình, quy định về chương trình Methadone; tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, xử lý nghiêm các vi phạm theo quy định của pháp luật; - Thường xuyên tổ chức đào tạo, tập huấn cho cán bộ thực hiện chương trình Methadone tại các cơ sở điều trị nhằm cập nhật các kiến thức mới trong quản lý, điều trị; tổ chức tham quan, học tập các địa phương đã triển khai có hiệu quả Đề án xã hội hóa chương trình Methadone; - Tăng cường phối hợp giữa cơ sở điều trị, chính quyền, công an địa phương, gia đình, đảm bảo bệnh nhân tuân thủ điều trị, không sử dụng ma túy khi tham gia điều trị Methadone; - Đảm bảo việc khám, tư vấn, chuyển tuyến kịp thời tới các dịch vụ y tế dự phòng, chăm sóc, điều trị và hỗ trợ liên quan đến HIV/AIDS. 4. Tăng cường đầu tư nguồn lực từ ngân sách - Đầu tư từ ngân sách của tỉnh nhằm đảm bảo duy trì và ngày càng hoàn thiện các cơ sở điều trị Methadone đang hoạt động, triển khai các cơ sở mới theo lộ trình để đạt được mục tiêu của Đề án; - Đảm bảo kinh phí chi trả cho các đối tượng trong diện được miễn giảm theo Điều 23, Nghị định số 96 của Chính phủ; chế độ, chính sách theo quy định đối với cán bộ làm việc tại các cơ sở điều trị Methadone; - Đảm bảo đầu tư kinh phí, cụ thể: Kinh phí sửa chữa, mua sắm trang thiết bị ban đầu cho cơ sở điều trị Methadone mới (Ước tính khoảng 500.000.000 đồng/cơ sở theo giá hiện tại); kinh phí đào tạo nâng cao năng lực, duy trì hoạt động và giám sát hàng năm cho một cơ sở điều trị khoảng 70.000.000 đồng. 5. Thực hiện xã hội hóa một phần kinh phí hoạt động a) Nguyên tắc thu Việc thu tiền do người bệnh đóng góp được thực hiện dựa trên nguyên tắc thu đủ bù chi không lợi nhuận và đảm bảo hiệu quả nguồn lực hỗ trợ quốc tế, ngân sách tỉnh và khả năng đóng góp từ người bệnh. b) Mức thu - Giai đoạn 2014-2015: Dự kiến 270.000 đồng/người bệnh/tháng; - Từ năm 2016: Dự kiến 500.000 đồng/người bệnh/tháng. c) Thời gian áp dụng thu: Từ 01/9/2014. IV. TỔ CHỨC THỰC HIỆN 1. Sở Y tế - Chủ trì, phối hợp với các đơn vị, địa phương liên quan triển khai thực hiện Đề án đảm bảo đúng các quy định hiện hành của pháp luật; - Quản lý thống nhất hoạt động đối với cơ sở điều trị theo quy định; tổ chức kiểm tra, giám sát, xử lý vi phạm theo quy định của pháp luật; - Chỉ đạo Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh, các trung tâm y tế huyện, thành phố tổ chức thực hiện nhiệm vụ điều trị Methadone cho người bệnh theo Đề án; - Thực hiện chế độ báo cáo theo quy định. 2. Công an tỉnh - Phối hợp với Sở Y tế và các đơn vị, địa phương liên quan trong việc triển khai Đề án; - Chỉ đạo Công an các cấp phối hợp và hỗ trợ các cơ quan, đơn vị tổ chức hoạt động điều trị, cấp phát Methadone, bảo vệ kho thuốc; giữ gìn an ninh trật tự và quản lý người bệnh tham gia tại cơ sở điều trị, cơ sở cấp phát thuốc cũng như địa phương nơi người bệnh cư trú. 3. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội - Phối hợp với Sở Y tế triển khai Đề án và lồng ghép với Chương trình điều trị nghiện ma túy tại cộng đồng; - Chỉ đạo Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội tỉnh tổ chức thực hiện nhiệm vụ điều trị Methadone cho người bệnh theo Đề án; - Phối hợp với các cơ quan, đơn vị, địa phương liên quan trong công tác quản lý người điều trị Methadone về học nghề, giải quyết việc làm, hỗ trợ vay vốn, hướng nghiệp, dạy nghề. 4. Sở Thông tin và Truyền thông; Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch Phối hợp với các cơ quan liên quan chỉ đạo thực hiện tốt công tác thông tin, tuyên truyền về mục đích, ý nghĩa của việc triển khai Đề án, góp phần nâng cao nhận thức, tạo sự đồng thuận trong các cấp, các ngành và các tầng lớp nhân dân trong việc triển khai Đề án. 5. Sở Tài chính - Tham mưu UBND tỉnh xem xét, quyết định hoặc trình cấp có thẩm quyền quyết định bố trí kinh phí để sửa chữa, mua sắm trang thiết bị ban đầu, đào tạo cán bộ cho các cơ sở điều trị Methadone mới triển khai; - Phối hợp với Sở Y tế hướng dẫn các đơn vị quản lý, sử dụng và thanh quyết toán kinh phí theo đúng quy định hiện hành. 6. Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố - Phối hợp với Sở Y tế xây dựng kế hoạch triển khai chương trình Methadone trên địa bàn; - Hỗ trợ kinh phí xây dựng, sửa chữa cơ sở điều trị tại địa phương; tạo môi trường thuận lợi cho việc triển khai mô hình xã hội hóa; - Chỉ đạo các ban, ngành liên quan phối hợp triển khai Đề án trên địa bàn, đặc biệt chú trọng đến sự tham gia phối hợp của cơ quan công an trong việc đảm bảo an ninh, trật tự trên địa bàn đặt cơ sở điều trị Methadone; - Chỉ đạo các ban, ngành liên quan và Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn tổ chức quản lý, giám sát, hỗ trợ người bệnh tham gia chương trình của Đề án; - Phối hợp với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tổ chức đào tạo, dạy nghề, tìm việc làm và hỗ trợ tâm lý, xã hội cho người bệnh tại địa phương.	2,104
4,764	7. Các cơ sở điều trị Methadone - Tổ chức điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Methadone theo quy định; - Đề xuất kinh phí sửa chữa cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự phù hợp với nhu cầu công việc; - Định kỳ hàng tháng báo cáo danh sách người được điều trị, tình hình điều trị và tuân thủ điều trị của đối tượng tham gia điều trị thay thế cho cơ quan có thẩm quyền theo quy định; - Chịu sự kiểm tra, theo dõi của Sở Y tế và Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh; - Đảm bảo việc quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí theo đúng các quy định hiện hành; thông báo công khai mức thu tại cơ sở điều trị và thông báo cho người bệnh, gia đình người bệnh trước khi tiến hành các thủ tục đăng ký và xét chọn; - Giám đốc các đơn vị được giao triển khai cơ sở điều trị chịu trách nhiệm về mọi hoạt động quản lý, điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Methadone theo quy định hiện hành. Điều 2. Chánh Văn phòng UBND tỉnh; Giám đốc các sở, ngành: Y tế, Tài chính, Lao động - Thương binh và Xã hội, Công an tỉnh, Thông tin và Truyền thông, Văn hoá, Thể thao và Du lịch; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố; thủ trưởng các đơn vị và cá nhân có liên quan căn cứ Quyết định thi hành./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> PHỤ LỤC GIAO CHỈ TIÊU BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THAY THẾ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC METHADONE GIAI ĐOẠN 2014 - 2015 (Ban hành kèm theo Quyết định số 1291/QĐ-UBND ngày 05 tháng 8 năm 2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Hưng Yên) <jsontable name="bang_2"> </jsontable> CHỈ THỊ VỀ LẬP KẾ HOẠCH ĐẦU TƯ CÔNG TRUNG HẠN 5 NĂM 2016 - 2020 Ngày 18 tháng 6 năm 2014, Quốc hội khóa XIII đã thông qua Luật Đầu tư công số 49/2014/QH13, có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2015. Để triển khai thực hiện Luật Đầu tư công, bảo đảm sử dụng có hiệu quả các nguồn vốn của Nhà nước, Thủ tướng Chính phủ chỉ thị các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan trực thuộc Chính phủ, các cơ quan khác ở Trung ương, Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các tập đoàn kinh tế tổng công ty nhà nước (sau đây gọi tắt là các bộ, ngành, địa phương) triển khai lập kế hoạch đầu tư công trung hạn 5 năm 2016 - 2020 theo quy định dưới đây: A. LẬP KẾ HOẠCH ĐẦU TƯ CÔNG TRUNG HẠN 5 NĂM 2016 - 2020 I. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN KẾ HOẠCH ĐẦU TƯ CÔNG GIAI ĐOẠN 2011-2015 Căn cứ vào các nghị quyết của Đảng, Quốc hội về mục tiêu, định hướng phát triển trong Chiến lược phát triển kinh tế - xã hội 10 năm 2011 - 2020, kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2011 - 2015, kế hoạch đầu tư phát triển các năm 2011 - 2015, quy hoạch phát triển kinh tế - xã hội vùng, lãnh thổ, quy hoạch phát triển ngành, trên cơ sở tình hình và kết quả thực hiện kế hoạch đầu tư công các năm 2011 - 2013, ước thực hiện năm 2014 và dự kiến kế hoạch năm 2015, các bộ, ngành và địa phương đánh giá tình hình thực hiện kế hoạch đầu tư công giai đoạn 2011 - 2015 của bộ, ngành và địa phương quản lý phân theo từng nguồn vốn cụ thể; bao gồm: kế hoạch đầu tư nguồn NSNN (vốn ngân sách trung ương và vốn cân đối ngân sách địa phương); nguồn thu để lại cho đầu tư nhưng chưa đưa vào cân đối ngân sách nhà nước (nguồn thu xổ số kiến thiết, các khoản thu phí, lệ phí để lại cho đầu tư,...); vốn trái phiếu Chính phủ; vốn tín dụng đầu tư phát triển của Nhà nước; vốn trái phiếu chính quyền địa phương, vốn vay khác của ngân sách địa phương; vốn ODA và vốn vay ưu đãi của các nhà tài trợ nước ngoài. Trong báo cáo đánh giá tình hình thực hiện kế hoạch đầu tư công cần báo cáo phân tích sâu các nội dung sau: 1. Tình hình triển khai thực hiện kế hoạch, ngành, lĩnh vực, chương trình dự án theo từng nguồn vốn so với kế hoạch được duyệt, bao gồm: tình hình phân bổ và điều chỉnh kế hoạch vốn hàng năm, triển khai thực hiện, kết quả giải ngân, hoàn trả các khoản vốn ứng trước, xử lý nợ đọng xây dựng cơ bản,…; số lượng dự án điều chỉnh tổng mức đầu tư so với quyết định đầu tư ban đầu; số lượng dự án thực hiện chậm tiến độ so với quyết định đầu tư và kế hoạch đầu tư đã được phê duyệt; tình hình huy động các nguồn vốn đầu tư các thành phần kinh tế khác để thực hiện các chương trình, dự án đầu tư công;… 2. Cơ cấu đầu tư theo từng ngành, lĩnh vực, chương trình sử dụng các nguồn vốn khác nhau trong giai đoạn 2011 - 2015. 3. Việc quản lý, điều hành và chấp hành các quy định trong quản lý đầu tư công trong giai đoạn 2011 - 2015, trong đó làm rõ việc quản lý, điều hành và chấp hành các quy định trong quản lý đầu tư công trước thời điểm Thủ tướng Chính phủ ban hành Chỉ thị số 1792/CT-TTg ngày 15 tháng 10 năm 2011 và sau khi triển khai thực hiện Chỉ thị này. 4. Các kết quả đầu tư công đã đạt được, như: năng lực tăng thêm, nâng cao chất lượng dịch vụ công,... và những tác động tới việc thực hiện các mục tiêu kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2011 - 2015 của cả nước và của bộ, ngành, địa phương; việc quản lý và sử dụng các dự án đầu tư giai đoạn 2011 - 2015 đã hoàn thành và bàn giao đi vào sử dụng. 5. Các khó khăn, vướng mắc và các tồn tại, hạn chế trong triển khai thực hiện; phân tích sâu sắc các nguyên nhân khách quan và chủ quan; trách nhiệm của các cấp, các ngành, các tổ chức, cá nhân. 6. Các giải pháp, kiến nghị về cơ chế chính sách đến hết kế hoạch 5 năm 2011 - 2015. II. LẬP KẾ HOẠCH ĐẦU TƯ CÔNG TRUNG HẠN 5 NĂM 2016 - 2020 Các bộ, ngành và địa phương, tổ chức lập kế hoạch đầu tư giai đoạn 2016 - 2020 nguồn vốn NSNN (bao gồm: Kế hoạch đầu tư vốn ngân sách trung ương và kế hoạch đầu tư vốn cân đối ngân sách địa phương); Kế hoạch đầu tư vốn từ nguồn thu để lại cho đầu tư nhưng chưa đưa vào cân đối ngân sách nhà nước; Kế hoạch đầu tư vốn trái phiếu Chính phủ; Kế hoạch vốn tín dụng đầu tư phát triển của Nhà nước; Kế hoạch đầu tư vốn trái phiếu chính quyền địa phương; Kế hoạch đầu tư vốn vay khác của ngân sách địa phương và Kế hoạch đầu tư vốn ODA và vốn vay ưu đãi của các nhà tài trợ nước ngoài theo các quy định dưới đây: 1. Các căn cứ lập kế hoạch đầu tư công trung hạn theo từng nguồn vốn a) Tình hình và kết quả thực hiện kế hoạch đầu tư công giai đoạn 2011 - 2015 (bao gồm kế hoạch các năm 2011, 2012, 2013 và kế hoạch đầu tư công giai đoạn 2014 - 2015) theo từng nguồn vốn quy định tại mục I, phần A nêu trên. b) Chiến lược phát triển kinh tế - xã hội 10 năm 2011 - 2020; kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 của cả nước, ngành, lĩnh vực và địa phương; mục tiêu ưu tiên đầu tư trong kế hoạch 5 năm 2016 - 2020 của quốc gia, ngành, lĩnh vực, địa phương; (trong điều kiện chưa có kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 được cấp có thẩm quyền phê duyệt thì căn cứ vào Báo cáo Đề cương định hướng phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 đã trình Hội nghị Trung ương lần thứ 9, khóa XI, dự thảo kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 chuẩn bị trình Đại hội Đảng các cấp làm căn cứ); Chiến lược nợ công và nợ nước ngoài của quốc gia giai đoạn 2011 - 2020 và tầm nhìn đến năm 2030. c) Đề án tổng thể tái cơ cấu kinh tế gắn với chuyển đổi mô hình tăng trưởng theo hướng nâng cao chất lượng, hiệu quả và năng lực cạnh tranh giai đoạn 2013 - 2020 của cả nước và của địa phương; các đề án tái cơ cấu ngành, lĩnh vực, các tập đoàn, tổng công ty nhà nước đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. d) Các quy hoạch phát triển kinh tế - xã hội và quy hoạch ngành, lĩnh vực đã được phê duyệt. đ) Dự kiến nhu cầu vốn đầu tư công theo từng nguồn vốn và theo ngành, lĩnh vực, chương trình. e) Về cân đối nguồn vốn đầu tư công: việc xác định tổng mức vốn đầu tư công theo từng nguồn vốn căn cứ vào dự kiến tốc độ tăng trưởng kinh tế của cả nước giai đoạn 2016 - 2020 là 6,5 - 7%/năm, lạm phát khoảng 7%/năm. Dự kiến cân đối các nguồn vốn đầu tư công giai đoạn 2016 - 2020 như sau: - Vốn đầu tư từ NSNN: Tổng chi đầu tư phát triển nguồn NSNN của cả nước: bảo đảm chi đầu tư phát triển trên tổng chi ngân sách nhà nước ở mức hợp lý, phấn đấu theo tinh thần Kết luận Hội nghị lần thứ bảy Ban Chấp hành Trung ương khóa XI (số 63-KL/TW ngày 27 tháng 5 năm 2013); trước mắt trong lập kế hoạch đầu tư trung hạn 5 năm 2016 - 2020, dự kiến như sau: +- Vốn đầu tư từ NSNN của các bộ, ngành ở trung ương và vốn bổ sung có mục tiêu (chương trình mục tiêu quốc gia, chương trình mục tiêu,...) tăng bình quân 10%/năm so với kế hoạch năm trước do Thủ tướng Chính phủ giao. + Vốn đầu tư trong cân đối ngân sách của các địa phương (không bao gồm tiền thu sử dụng đất): trong năm đầu thời kỳ ổn định ngân sách nhà nước phấn đấu tăng khoảng 10%, trong các năm sau giao Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương căn cứ tình hình và triển vọng phát triển kinh tế và nguồn thu ngân sách địa phương và tỷ lệ điều tiết giai đoạn 2016 - 2020 xác định cụ thể mức vốn đầu tư trong cân đối ngân sách địa phương theo hướng ưu tiên cho đầu tư phát triển, tăng bình quân hàng năm khoảng 7 - 10% so với kế hoạch năm trước do Thủ tướng Chính phủ giao. - Đối với vốn từ nguồn thu để lại cho đầu tư nhưng chưa đưa vào cân đối ngân sách địa phương: giao Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố, trực thuộc Trung ương và các cơ quan quản lý nguồn thu để lại căn cứ vào tình hình và triển vọng phát triển kinh tế và nguồn thu, để dự kiến cụ thể, phấn đấu tốc độ tăng đạt 12 - 15%/năm so với kế hoạch năm trước.	2,052
4,765	- Vốn trái phiếu Chính phủ; cân đối trên cơ sở nguồn vốn trái phiếu Chính phủ Thủ tướng Chính phủ đã giao bổ sung cho giai đoạn 2014 - 2016. - Vốn tín dụng đầu tư phát triển của nhà nước: dự kiến tốc độ tăng trưởng khoảng 8%/năm so với kế hoạch năm trước. - Vốn hỗ trợ phát triển chính thức (ODA) và vốn vay ưu đãi của các nhà tài trợ nước ngoài căn cứ vào các hiệp định, các cam kết và dự kiến khả năng giải ngân các nguồn vốn của các nhà tài trợ trong giai đoạn 2016 - 2020 lập kế hoạch đầu tư từ nguồn vốn này. - Các khoản vốn vay khác của ngân sách địa phương: không vượt quá tổng mức huy động theo quy định của Luật ngân sách nhà nước. g) Dự báo tác động của tình hình thế giới và trong nước đến sự phát triển và khả năng huy động các nguồn vốn đầu tư. h) Cơ chế và chính sách thu hút các nguồn vốn đầu tư của các thành phần kinh tế để xây dựng kết cấu hạ tầng kinh tế - xã hội. 2. Nguyên tắc lập kế hoạch đầu tư công trung hạn 5 năm 2016 - 2020 a) Việc lập kế hoạch đầu tư công trung hạn nhằm thực hiện các mục tiêu, định hướng phát triển tại Chiến lược phát triển kinh tế - xã hội 10 năm 2011 - 2020, Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 của quốc gia, của các ngành, lĩnh vực, địa phương và các quy hoạch phát triển kinh tế - xã hội và các quy hoạch ngành, lĩnh vực đã được phê duyệt. b) Phù hợp với khả năng cân đối nguồn vốn đầu tư công và thu hút các nguồn vốn đầu tư của các thành phần kinh tế khác; bảo đảm các cân đối vĩ mô, ưu tiên an toàn nợ công; c) Việc phân bổ vốn đầu tư công phải tuân thủ nguyên tắc, tiêu chí, định mức phân bổ vốn đầu tư công giai đoạn 2016 - 2020 do cấp có thẩm quyền quyết định. d) Tập trung bố trí vốn đầu tư công để hoàn thành và đẩy nhanh tiến độ thực hiện chương trình, dự án quan trọng quốc gia, chương trình, dự án trọng điểm có ý nghĩa lớn đối với phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, của các cấp, các ngành; hoàn trả các khoản vốn NSNN ứng trước kế hoạch; các khoản vốn vay ngân sách địa phương. đ) Không bố trí vốn cho chương trình, dự án không thuộc lĩnh vực đầu tư công. e) Bố trí đủ vốn chuẩn bị đầu tư từ kế hoạch năm 2015 và kế hoạch đầu tư công 5 năm 2016 - 2020 để tổ chức lập, thẩm định, quyết định chủ trương đầu tư; lập, thẩm định, quyết định đầu tư dự án đầu tư công khởi công mới giai đoạn 2010 - 2020. g) Đối với việc xử lý nợ đọng xây dựng cơ bản, trong bố trí vốn kế hoạch đầu tư công 5 năm 2016 - 2020 phấn đấu thanh toán cơ bản các khoản nợ đọng xây dựng cơ bản đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2014. Từ năm 2015 trở đi, các cấp, các ngành phải quán triệt và thực hiện nghiêm các quy định của Luật Đầu tư công, không để phát sinh thêm nợ đọng xây dựng cơ bản. h) Trong tổng số vốn kế hoạch đầu tư công 5 năm 2016 - 2020, dự kiến dự phòng khoảng 15% ở cấp trung ương và các cấp chính quyền địa phương để xử lý các biến cố do trượt giá, đầu tư các dự án khẩn cấp, các vấn đề phát sinh theo quy định của Luật Đầu tư công trong quá trình triển khai kế hoạch đầu tư công trung hạn vào từng năm cụ thể. i) Bảo đảm công khai, minh bạch và công bằng trong lập kế hoạch đầu tư công trung hạn. k) Bảo đảm quản lý tập trung, thống nhất về mục tiêu, cơ chế, chính sách; thực hiện phân cấp trong quản lý đầu tư theo quy định của pháp luật, tạo quyền chủ động cho các cấp, các ngành và nâng cao hiệu quả đầu tư. 3. Rà soát danh mục dự án đầu tư công giai đoạn 2011 - 2015 chuyển tiếp và các dự án đầu tư công khởi công mới giai đoạn 2016 - 2020 a) Rà soát danh mục dự án chuyển tiếp đang được đầu tư từ vốn đầu tư công - Các dự án thuộc đối tượng rà soát là các dự án đang được đầu tư trong kế hoạch đầu tư công đã được duyệt, được cấp có thẩm quyền cho phép đầu tư; - Các bộ, ngành và địa phương tổ chức rà soát, lập danh mục các dự án đang đầu tư theo từng nguồn vốn; chia ra nhóm các dự án: (1) Danh mục dự án hoàn thành và đã bàn giao đưa vào sử dụng trước ngày 31 tháng 12 năm 2014 nhưng chưa bố trí đủ vốn; (2) Danh mục dự án dự kiến hoàn thành trong năm 2015; (3) Danh mục dự án dự kiến hoàn thành trong giai đoạn 2016 - 2020; (4) Danh mục dự án hoàn thành sau năm 2020. b) Rà soát danh mục các dự án khởi công mới đã được cấp có thẩm quyền quyết định trước ngày Luật Đầu tư công có hiệu lực nhưng chưa được bố trí vốn Các bộ, ngành và địa phương tổ chức rà soát, lập danh mục các dự án khởi công mới theo từng nguồn vốn phân loại như sau: - Dự án quan trọng quốc gia đã được Quốc hội thông qua chủ trương đầu tư. - Dự án đã có trong kế hoạch đầu tư được cấp có thẩm quyền phê duyệt. - Dự án đã được cấp có thẩm quyền thẩm định nguồn vốn và cân đối vốn giai đoạn 2016 - 2020 để thực hiện. - Dự án chưa có trong kế hoạch đầu tư được cấp có thẩm quyền phê duyệt, chưa thẩm định nguồn vốn và khả năng cân đối vốn. Đối với các dự án này, phải thực hiện việc lập, thẩm định, quyết định chủ trương đầu tư chương trình, dự án theo quy định của Luật Đầu tư công. - Danh mục các dự án khởi công mới (không bao gồm các dự án quy định tại tiết b nêu trên) dự kiến bố trí vốn kế hoạch đầu tư công trung hạn 5 năm 2016 - 2020: Các bộ, ngành và địa phương dự kiến danh mục và chuẩn bị các hồ sơ, thủ tục gửi cơ quan có thẩm quyền phê duyệt chủ trương đầu tư theo quy định của Luật Đầu tư công. 4. Xác định số nợ đọng xây dựng cơ bản đến ngày 31 tháng 12 năm 2014 a) Các bộ, ngành và địa phương rà soát báo cáo tình hình xử lý nợ đọng xây dựng cơ bản của các dự án đầu tư công theo từng nguồn vốn đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2014. b) Các bộ, ngành và địa phương để phát sinh các khoản nợ đọng xây dựng cơ bản từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 (sau thời điểm Luật Đầu tư công có hiệu lực thi hành) bị xử lý vi phạm theo các quy định tại Luật Đầu tư công. 5. Lập danh mục và bố trí vốn kế hoạch đầu tư công 5 năm 2016 - 2020 cho các dự án đầu tư công a) Trên cơ sở các căn cứ và các nguyên tắc, tiêu chí quy định tại điểm 1 và 2 của Mục II này, các bộ, ngành và địa phương lựa chọn danh mục và bố trí vốn kế hoạch đầu tư trung hạn của từng nguồn vốn trong từng ngành, lĩnh vực, chương trình theo thứ tự ưu tiên như sau: - Dự án đã hoàn thành và bàn giao đưa vào sử dụng trước ngày 31 tháng 12 năm 2014 nhưng chưa bố trí đủ vốn. - Dự án dự kiến hoàn thành trong năm 2015. - Vốn đối ứng cho chương trình, dự án sử dụng vốn ODA và vốn vay ưu đãi của các nhà tài trợ nước ngoài; Vốn đầu tư của Nhà nước tham gia thực hiện dự án theo hình thức đối tác công tư. - Dự án chuyển tiếp từ giai đoạn 2011 - 2015 chuyển sang giai đoạn 2016 - 2020 thực hiện theo tiến độ được phê duyệt. - Dự án dự kiến hoàn thành trong giai đoạn 2016 - 2020. - Dự án khởi công mới phải đáp ứng các quy định sau: + Sau khi đã xử lý thanh toán dứt điểm các khoản nợ đọng xây dựng cơ bản tính đến ngày 31 tháng 12 năm 2014; + Dự án được cấp có thẩm quyền phê duyệt chủ trương đầu tư và các dự án thuộc đối tượng quy định tại tiết b điểm 3 trên đây (do Luật Đầu tư công có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2015, do đó yêu cầu các bộ, ngành và địa phương khẩn trương chuẩn bị các hồ sơ cần thiết ngay trong năm 2014 đối với các dự án khởi công mới dự kiến triển khai trong giai đoạn 2016 - 2020, để trình cấp có thẩm quyền phê duyệt chủ trương đầu tư từ ngày 01 tháng 01 năm 2015); + Bảo đảm bố trí đủ vốn giai đoạn 2016 - 2020 để hoàn thành chương trình, dự án theo tiến độ đầu tư đã được phê duyệt. b) Đối với các dự án chuyển tiếp giai đoạn 2011 - 2015 sử dụng vốn NSNN, bao gồm vốn ngân sách trung ương và vốn ngân sách địa phương; vốn trái phiếu Chính phủ và các nguồn vốn đầu tư công khác nhưng không bố trí được kế hoạch đầu tư trung hạn 5 năm 2016 - 2020, cần rà soát phân loại và xử lý như sau: - Nhóm 1: Đối với các dự án có khả năng chuyển đổi sang các hình thức đầu tư khác. Các bộ, ngành, địa phương tiến hành rà soát, phân tích và lập danh mục các dự án có khả năng chuyển đổi sang đầu tư theo hình thức hợp tác công tư hoặc các hình thức đầu tư khác, bao gồm: các dự án có thể thu phí để hoàn vốn đầu tư; các dự án có thể thanh toán bằng quyền sử dụng đất; các dự án có thể bán hoặc chuyển nhượng cho các nhà đầu tư trong và ngoài nước. Việc chuyển đổi hình thức các dự án đang được đầu tư từ vốn ngân sách nhà nước, vốn trái phiếu Chính phủ, các nguồn vốn đầu tư công khác nhưng không đủ nguồn bố trí tiếp kế hoạch đầu tư công trung hạn 5 năm 2016 - 2020, các bộ, ngành và địa phương phải có kế hoạch, chương trình tổ chức kêu gọi các nhà đầu tư trong và ngoài nước đầu tư vào từng dự án cụ thể. Đề xuất phương án xử lý số vốn NSNN, vốn trái phiếu Chính phủ, các nguồn vốn đầu tư công khác đã bố trí cho các dự án chuyển đổi theo hướng: Nhà nước rút toàn bộ vốn đã đầu tư vào dự án, hoặc góp phần vốn đã đầu tư cùng doanh nghiệp để tiếp tục đầu tư dự án và cùng khai thác, hoặc chuyển toàn bộ vốn đã đầu tư vào dự án cho chủ đầu tư mới. - Nhóm 2: Đối với các dự án không thể chuyển đổi được sang các hình thức đầu tư khác, các bộ, ngành, địa phương chủ động huy động các nguồn vốn hợp pháp khác để thực hiện.	2,068
4,766	- Nhóm 3: Các dự án đầu tư thật sự không hiệu quả thì không bố trí vốn kế hoạch đầu tư công trung hạn 5 năm 2016 - 2020, c) Đối với kế hoạch vốn trái phiếu Chính phủ: Việc bố trí vốn trái phiếu Chính phủ giai đoạn 2012 - 2015 và bổ sung vốn trái phiếu Chính phủ giai đoạn 2014 - 2016 đã cơ bản xử lý dứt điểm các dự án có trong danh mục đầu tư từ trái phiếu Chính phủ (phần nguồn vốn trái phiếu Chính phủ). Hiện nay chưa có chủ trương mở mới các dự án sử dụng vốn trái phiếu Chính phủ giai đoạn 2016 - 2020. Do đó, các bộ, ngành và địa phương chỉ tổng hợp danh mục các dự án sử dụng vốn trái phiếu Chính phủ hoàn thành sau năm 2015, được bổ sung giai đoạn 2014 - 2016. d) Đối với kế hoạch vốn trái phiếu chính quyền địa phương và các khoản vốn vay của ngân sách địa phương: việc bố trí vốn kế hoạch thực hiện theo quy định nêu trên, nhưng danh mục dự án phải thuộc danh mục các dự án sử dụng vốn cân đối ngân sách địa phương, vốn đầu tư từ nguồn thu để lại cho đầu tư nhưng chưa đưa vào cân đối ngân sách địa phương. Kế hoạch vốn đầu tư trung hạn 5 năm 2016 - 2020 nguồn vốn này phải phù hợp với khả năng cân đối vốn đầu tư ngân sách địa phương 5 năm 2016 - 2020 và hoàn trả đúng hạn các khoản vốn vay. B. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CÁC CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU QUỐC GIA, CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU GIAI ĐOẠN 2011 - 2015 VÀ XÂY DỰNG CÁC CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU QUỐC GIA, CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU GIAI ĐOẠN 2016 - 2020 I. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CÁC CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU QUỐC GIA VÀ CÁC CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU TRIỂN KHAI GIAI ĐOẠN 2011 - 2015 Các cơ quan được giao là chủ chương trình, các bộ, ngành, địa phương chương trình mục tiêu quốc gia, chương trình mục tiêu tổ chức đánh giá tình hình thực hiện các chương trình theo các nội dung dưới đây: 1. Tình hình triển khai thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia, chương trình, mục tiêu giai đoạn 2011 - 2015. 2. Tình hình phân bổ và giao vốn thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia, chương trình mục tiêu giai đoạn 2011 - 2014; tình hình lồng ghép giữa các chương trình; tình hình huy động nguồn lực và lồng ghép các nguồn vốn thực hiện chương trình giai đoạn 2011 - 2014 và dự kiến năm 2015. 3. Việc quản lý, điều hành và chấp hành các quy định trong quản lý chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2011 - 2015. 4. Các kết quả đạt được, trong đó làm rõ kết quả đạt được các mục tiêu đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt; các khó khăn, vướng mắc và các tồn tại, hạn chế trong việc triển khai thực hiện, làm rõ các nguyên nhân khách quan, chủ quan và trách nhiệm của các cấp, các ngành, các tổ chức, cá nhân. 5. Các giải pháp, chính sách đến hết kế hoạch 5 năm 2011 - 2015 nhằm thực hiện, tốt các mục tiêu của các chương trình đã đề ra. II. DỰ KIẾN CÁC CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU QUỐC GIA VÀ CÁC CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU GIAI ĐOẠN 2016 - 2020 Trên cơ sở các chương trình mục tiêu đã được các cấp có thẩm quyền phê duyệt trước năm 2014 và kết quả đánh giá tình hình triển khai thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia và các chương trình mục tiêu giai đoạn 2011 - 2015 nêu trên; do khả năng cân đối nguồn vốn đầu tư công 5 năm 2016 - 2020 có hạn, để bảo đảm tập trung nguồn vốn đầu tư công cho các chương trình thật sự cần thiết, không xé lẻ vốn cho nhiều chương trình và tạo điều kiện cho các bộ, ngành địa phương có quyền chủ động trong việc bố trí vốn tập trung, có hiệu quả, yêu cầu các cơ quan được giao là chủ chương trình đề xuất các chương trình mục tiêu quốc gia và chương trình mục tiêu giai đoạn 2016 - 2020 theo nguyên tắc sau: 1. Giai đoạn 2016 - 2020 chỉ thực hiện 2 chương trình mục tiêu quốc gia là Chương trình mục tiêu quốc gia Giảm nghèo bền vững và Chương trình mục tiêu quốc gia xây dựng nông thôn mới. 2. Giảm tối đa số lượng chương trình mục tiêu trong giai đoạn 2016 - 2020 theo hướng lồng ghép các chương trình có cùng mục tiêu, nhiệm vụ. Trong từng ngành, lĩnh vực (nếu cần thiết có chương trình mục tiêu) chỉ đề xuất cấp có thẩm quyền phê duyệt không quá 2 chương trình mục tiêu giai đoạn 2016 - 2020. 3. Các chương trình mục tiêu quốc gia, chương trình mục tiêu dự kiến triển khai thực hiện trong giai đoạn 2016 - 2020 phải bảo đảm: a) Phù hợp với chiến lược phát triển kinh tế - xã hội 10 năm 2011 - 2020, kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 và các quy hoạch phát triển kinh tế - xã hội và các quy hoạch ngành, lĩnh vực. b) Được cấp có thẩm quyền phê duyệt chủ trương đầu tư. Đối với các chương trình mục tiêu quốc gia phải được Quốc hội thông qua chủ trương đầu tư chậm nhất trong kỳ họp thứ 10, Quốc hội khóa XIII; các chương trình mục tiêu sử dụng vốn ngân sách Trung ương phải được Chính phủ phê duyệt chủ trương đầu tư trước ngày 31 tháng 12 năm 2014. c) Cân đối nguồn vốn đầu tư công và huy động được các nguồn vốn khác để thực hiện chương trình. d) Việc phân bổ vốn các chương trình, dự án phải thực hiện theo đúng các nguyên tắc, tiêu chí phân bổ vốn được cấp có thẩm quyền phê duyệt. đ) Phải xây dựng được các giải pháp, chính, sách để thực hiện chương trình. III. XỬ LÝ ĐỐI VỚI CÁC CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU QUỐC GIA, CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU GIAI ĐOẠN 2011 - 2015 KHÔNG TIẾP TỤC THỰC HIỆN TRONG GIAI ĐOẠN 2016 - 2020 - Từ nay đến hết năm 2015, các bộ, ngành, địa phương tập trung chỉ đạo để hoàn thành dứt điểm, đưa vào sử dụng các dự án đầu tư dở dang; không mở thêm các dự án đầu tư mới. Trường hợp một số ít dự án dở dang do lý do khách quan, chưa thể hoàn thành trong năm 2015, bố trí vốn đầu tư nguồn NSNN và các nguồn vốn khác giai đoạn 2016 - 2020 để hoàn thành dứt điểm dự án hoặc các hạng mục quan trọng của dự án đưa vào sử dụng phát huy hiệu quả. - Các mục tiêu, nhiệm vụ của các chương trình chuyển sang nhiệm vụ thường xuyên và bố trí trong ngân sách của các bộ, ngành trung ương và ngân sách trong cân đối của địa phương để thực hiện. C. TIẾN ĐỘ, PHÂN CÔNG TỔ CHỨC TRIỂN KHAI LẬP KẾ HOẠCH ĐẦU TƯ CÔNG TRUNG HẠN 5 NĂM 2016 - 2020 I. TIẾN ĐỘ XÂY DỰNG KẾ HOẠCH 1. Trước ngày 15 tháng 8 năm 2014, Bộ Kế hoạch và Đầu tư hướng dẫn các bộ, ngành và địa phương đánh giá tình hình triển khai thực hiện kế hoạch đầu tư công giai đoạn 2011 - 2015, bao gồm cả đánh giá tình hình triển khai thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia, chương trình mục tiêu và xây dựng mục tiêu, yêu cầu, nội dung, thời gian, tiến độ lập kế hoạch đầu tư công trung hạn 5 năm 2016 - 2020. 2. Căn cứ Chỉ thị của Thủ tướng Chính phủ, hướng dẫn của Bộ Kế hoạch và Đầu tư, các bộ, ngành và Ủy ban nhân dân cấp tỉnh trước ngày 31 tháng 8 năm 2014 hướng dẫn cho các cơ quan, đơn vị lập kế hoạch đầu tư công trung hạn 5 năm 2016 - 2020 của bộ, ngành và địa phương mình quản lý. 3. Các bộ, ngành và địa phương tổ chức lập, thẩm định kế hoạch đầu tư công trung hạn 5 năm 2016 - 2020 trong phạm vi nhiệm vụ được giao và nguồn vốn thuộc cấp mình quản lý báo cáo cơ quan có thẩm quyền xem xét và hoàn chỉnh kế hoạch gửi Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Tài chính trước ngày 31 tháng 12 năm 2014. 4. Từ ngày 01 tháng 02 đến ngày 30 tháng 4 năm 2015, Bộ Kế hoạch và Đầu tư chủ trì thẩm định kế hoạch và phương án phân bổ vốn kế hoạch đầu cư trung hạn vốn ngân sách nhà nước, vốn trái phiếu Chính phủ, vốn tín dụng đầu tư phát triển của Nhà nước, vốn ODA và vốn vay ưu đãi của các nhà tài trợ nước ngoài, vốn từ nguồn thu để lại cho đầu tư nhưng chưa đưa vào cân đối ngân sách nhà nước của các bộ, ngành và địa phương. 5. Căn cứ ý kiến thẩm định của Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Tài chính, các bộ, ngành và địa phương hoàn thiện kế hoạch đầu tư công trung hạn 5 năm 2016 - 2020 báo cáo cấp có thẩm quyền xem xét theo quy định của Luật Đầu tư công và gửi Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Tài chính trước ngày 30 tháng 6 năm 2015. 6. Bộ Kế hoạch và Đầu tư chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính rà soát và tổng hợp kế hoạch đầu tư công trung hạn 5 năm 2016 - 2010 báo cáo Thủ tướng Chính phủ trước ngày 31 tháng 7 năm 2015. II. PHÂN CÔNG TRÁCH NHIỆM VÀ TIẾN ĐỘ ĐỀ XUẤT CÁC CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU QUỐC GIA, CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU GIAI ĐOẠN 2016 - 2020 1. Đối với các chương trình mục tiêu quốc gia, chương trình mục tiêu sử dụng vốn ngân sách nhà nước giai đoạn 2011 - 2015 a) Các cơ quan, đơn vị thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia, chương trình mục tiêu tổ chức đánh giá tình hình triển khai thực hiện theo quy định tại mục I, phần B trên đây gửi Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Tài chính, cơ quan chủ trì quản lý chương trình trước ngày 30 tháng 9 năm 2014. b) Cơ quan chủ trì, quản lý chương trình mục tiêu quốc gia, chương trình mục tiêu tổ chức đánh giá tình hình thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia, chương trình mục tiêu giai đoạn 2011 - 2015 và đề xuất hai chương trình mục tiêu quốc gia giảm nghèo bền vững và xây dựng nông thôn mới, chương trình mục tiêu giai đoạn 2016 - 2020 (nếu có) gửi Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Tài chính trước ngày 31 tháng 10 năm 2014. c) Bộ Kế hoạch và Đầu tư tổng hợp đánh giá tình hình thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia, chương trình mục tiêu giai đoạn 2011 - 2015 báo cáo Thủ tướng Chính phủ trước ngày 31 tháng 12 năm 2014. d) Đối với hai chương trình mục tiêu quốc gia giảm nghèo bền vững và xây dựng nông thôn mới và các chương trình mục tiêu tiếp tục đề nghị triển khai trong giai đoạn 2016 - 2020, Bộ Kế hoạch và Đầu tư trình Thủ tướng Chính phủ thành lập Hội đồng thẩm định Nhà nước để thẩm định hai chương trình mục tiêu quốc gia; thành Lập Hội đồng liên ngành hoặc chủ trì thẩm định các chương trình mục tiêu giai đoạn 2016 - 2020 theo quy định tại Luật Đầu tư công và phân công của Thủ tướng Chính phủ báo cáo Chính phủ trước ngày 31 tháng 12 năm 2014.	2,083
4,767	2. Đối với các chương trình mục tiêu mới giai đoạn 2016 - 2020 sử dụng vốn ngân sách trung ương a) Cơ quan chủ trì, quản lý chương trình xây dựng báo cáo đề xuất chủ trương đầu tư gửi Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Tài chính trước ngày 31 tháng 10 năm 2014. b) Bộ Kế hoạch và Đầu tư trình Thủ tướng Chính phủ thành lập Hội đồng liên ngành hoặc chủ trì thẩm định các chương trình mới theo quy định tại Luật Đầu tư công và phân công của Thủ tướng Chính phủ báo cáo Chính phủ phê duyệt chủ trương đầu tư trước ngày 31 tháng 12 năm 2014. Các chương trình mục tiêu đề xuất sau ngày 31 tháng 10 năm 2014, không bố trí vốn ngân sách trung ương giai đoạn 2016 - 2020 để thực hiện chương trình. 3. Đối với các chương trình mục tiêu sử dụng vốn cân đối ngân sách địa phương: Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương quy định thời gian đánh giá tình hình thực hiện các chương trình và tổ chức thẩm định, báo cáo cấp có thẩm quyền quyết định theo đúng quy định của Luật Đầu tư công. III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN 1. Bộ Kế hoạch và Đầu tư có trách nhiệm: a) Chủ trì hướng dẫn việc triển khai thực hiện Chỉ thị này. b) Chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính xây dựng các nguyên tắc, tiêu chí, định mức phân bổ vốn đầu tư phát triển nguồn NSNN giai đoạn 2016 - 2020 trình Thủ tướng Chính phủ phê duyệt trước ngày 31 tháng 3 năm 2015 làm cơ sở để phân bổ vốn kế hoạch đầu tư trung hạn nguồn NSNN. c) Rà soát và tổng hợp kế hoạch đầu tư công trung hạn của cả nước 5 năm 2016 - 2020 báo cáo Thủ tướng Chính phủ theo đúng thời gian quy định. d) Chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Thủ tướng Chính phủ các biện pháp cần thiết xử lý đối với các tồn tại của các dự án sử dụng vốn đầu tư công trong giai đoạn 2011 - 2015 nhưng phải giãn tiến độ thực hiện. 2. Bộ Tài chính: a) Chủ trì, phối hợp với Bộ Kế hoạch và Đầu tư xác định nguồn thu và cân đối thu chi ngân sách nhà nước giai đoạn 2016 - 2020, trong đó bảo đảm chi đầu tư phát triển trên tổng chi ngân sách nhà nước ở mức hợp lý, phấn đấu theo tinh thần Kết luận Hội nghị lần thứ bảy Ban Chấp hành Trung ương khóa XI (số 63-KL/TW ngày 27 tháng 5 năm 2013); khả năng phát hành trái phiếu Chính phủ và các cân đối tài chính có liên quan trong kế hoạch đầu tư công trung hạn 5 năm 2016 - 2020 báo cáo Thủ tướng Chính phủ trước ngày 31 tháng 01 năm 2015. Đồng thời, chỉ đạo hướng dẫn các địa phương, các cơ quan thuế, hải quan và tài chính địa phương tính toán xác định các nguồn thu và dự kiến cơ cấu chi ngân sách địa phương và các nguồn thu để lại cho đầu tư do địa phương quản lý. b) Chủ trì, phối hợp với Bộ Kế hoạch và Đầu tư xây dựng tiêu chí, định mức phân bổ chi thường xuyên nguồn NSNN giai đoạn 2016 - 2020 báo cáo Thủ tướng Chính phủ phê duyệt trước ngày 31 tháng 3 năm 2015 làm cơ sở để xác định tỷ lệ điều tiết ngân sách nhà nước cho các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương giai đoạn 2016 - 2020. c) Phối hợp với Bộ Kế hoạch và Đầu tư tổng hợp kế hoạch đầu tư công trung hạn. 3. Ngân hàng Phát triển Việt Nam chủ trì, phối hợp với Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Tài chính đánh giá toàn bộ tình hình thực hiện kế hoạch vốn tín dụng đầu tư phát triển của nhà nước giai đoạn 2011 - 2015 và kế hoạch vốn tín dụng đầu tư phát triển của nhà nước 5 năm 2016 - 2020 theo thời gian quy định về lập kế hoạch vốn đầu tư công trung hạn 5 năm 2016 - 2020 quy định tại mục I, Phần này. 4. Các bộ trưởng, thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ và các cơ quan khác ở Trung ương, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Chủ tịch Hội đồng thành viên và Tổng giám đốc các tập đoàn kinh tế, tổng công ty nhà nước căn cứ chức năng, nhiệm vụ và những quy định trong Chỉ thị này, khẩn trương tổ chức triển khai thực hiện để bảo đảm việc lập kế hoạch đầu tư công trung hạn 5 năm 2016 - 2020 có chất lượng, tiết kiệm, hiệu quả. Bộ Kế hoạch và Đầu tư chịu trách nhiệm hướng dẫn chi tiết việc thực hiện Chỉ thị này và theo dõi, đôn đốc báo cáo Thủ tướng Chính phủ tình hình, tiến độ triển khai lập kế hoạch đầu tư công trung hạn 5 năm 2016 - 2020./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT ĐỊNH MỨC KINH TẾ KỸ THUẬT DỰ ÁN “SẢN XUẤT GIỐNG ĐIỀU GIAI ĐOẠN 2011 - 2015” BỘ TRƯỞNG BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN Căn cứ Nghị định số 199/2013/NĐ-CP ngày 26/11/2013 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn; Căn cứ Quyết định số 2194/QĐ-TTg ngày 25/12/2009 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án Phát triển giống cây nông, lâm nghiệp, giống vật nuôi và giống thủy sản đến năm 2020; Căn cứ Quyết định số 2732/QĐ-BNN-XD ngày 06/8/2012 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn phê duyệt Dự án sản xuất điều giai đoạn 2011 - 2015; Xét Biên bản phiên họp của Hội đồng Khoa học công nghệ được thành lập theo Quyết định số 298/QĐ-TT-CCN ngày 14/7/2014 của Cục trưởng Cục Trồng trọt, họp ngày 18/7/2014; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Trồng trọt, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Phê duyệt bổ sung định mức hao hụt cho sản xuất điều giống đầu dòng áp dụng cho Dự án “Sản xuất giống điều giai đoạn 2011 - 2015”, do Trung tâm Nghiên cứu và Phát triển cây Điều làm chủ đầu tư (Phụ lục kèm theo). Điều 2. Định mức kinh tế kỹ thuật này làm cơ sở cho việc tính toán, xây dựng và kiểm tra đánh giá việc thực hiện Dự án nói trên. Điều 3. Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Trồng trọt, Thủ trưởng các Cục, Vụ và các đơn vị có liên quan có trách nhiệm thực hiện Quyết định này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> PHỤ LỤC: ĐỊNH MỨC HAO HỤT SẢN XUẤT ĐIỀU GIỐNG ĐẦU DÒNG (Tính cho diện tích 01 ha, mật độ 200.000 cây) (Kèm theo Quyết định số 3445/QĐ-BNN-TT, ngày 05 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn) <jsontable name="bang_2"> </jsontable> QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG MỘT SỐ NỘI DUNG CỦA KẾ HOẠCH TỔ CHỨC ĐÀO TẠO THÍ ĐIỂM CÔNG CHỨC NGUỒN LÀM VIỆC TẠI XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN NĂM 2014 BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 3087/QĐ-UBND NGÀY 11/6/2014 CỦA UBND THÀNH PHỐ ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HÀ NỘI Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26/11/2003; Căn cứ Quyết định số 5485/QĐ-UBND ngày 27/11/2012 về việc ban hành Đề án thí điểm đào tạo 1000 công chức nguồn làm việc tại xã, phường, thị trấn giai đoạn 2012-2015 của thành phố Hà Nội; Căn cứ Quyết định số 3086/QĐ-UBND ngày 11/6/2014 của UBND Thành phố về việc sửa đổi bổ sung một số nội dung của Đề án thí điểm đào tạo công chức nguồn làm việc tại xã, phường, thị trấn giai đoạn 2012-2015 của thành phố Hà Nội, Căn cứ Quyết định số 3087/QĐ-UBND ngày 11/6/2014 của UBND Thành phố về việc ban hành Kế hoạch tổ chức đào tạo thí điểm công chức nguồn làm việc tại xã, phường, thị trấn của thành phố Hà Nội Năm 2014; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Nội vụ tại Tờ trình số 1987/TTr-SNV ngày 04/8/2014 về việc điều chỉnh nội dung Kế hoạch thí điểm đào tạo công chức nguồn Năm 2014, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Sửa đổi, bổ sung Mục III, Kế hoạch tổ chức đào tạo thí điểm công chức nguồn làm việc tại xã, phường, thị trấn của thành phố Hà Nội Năm 2014 ban hành kèm theo Quyết định số 3087/QĐ-UBND ngày 11/6/2014 của UBND Thành phố như sau: 1. Đối với số lượng 218 chỉ tiêu xét chọn công chức nguồn làm việc tại xã, phường, thị trấn thành phố Hà Nội Đợt 2 (trong số 250 chỉ tiêu quy định tại Điểm b, Khoản 1) Năm 2014: xét chọn theo chức danh công chức cấp xã, không theo địa chỉ quận, huyện, thị xã, như sau: - Chức danh Văn phòng- Thống kê: 51 chỉ tiêu - Chức danh Tư pháp - Hộ tịch: 44 chỉ tiêu - Chức danh Tài chính - Kế toán: 33 chỉ tiêu - Chức danh Địa chính - Xây dựng: + Lĩnh vực Địa chính - Nông nghiệp: 21 chỉ tiêu + Lĩnh vực Xây dựng - Đô thị - Môi trường: 15 chỉ tiêu - Chức danh Văn hóa - Xã hội: + Lĩnh vực Văn hóa: 30 chỉ tiêu + Lĩnh vực Lao động - Thương binh - Xã hội: 24 chỉ tiêu 2. Đối với Mục 4.2: “4.2. Quy trình xét chọn học viên: Công chức nguồn làm việc tại xã, phường, thị trấn Năm 2014 được xét chọn theo chức danh công chức cấp xã và theo thứ tự ưu tiên sau: 1. Các trường hợp tốt nghiệp ngành Hành chính học đăng ký chức danh Tư pháp - Hộ tịch đã có đơn tình nguyện đề nghị Thành phố điều tiết còn lại trong đợt chiêu sinh đào tạo công chức nguồn bổ sung giai đoạn 2013-2014 chuyển nguyện vọng sang đăng ký chức danh Văn phòng-Thống kê; 2. Có trình độ đào tạo cao hơn; 3. Là người dân tộc thiểu số có hộ khẩu thường trú tại xã miền núi thuộc huyện; 4. Xếp hạng tốt nghiệp trình độ đại học cao hơn; 5. Có ngành đào tạo xếp theo thứ tự ưu tiên sau: - Chức danh Văn phòng - Thống kê: Văn thư lưu trữ hoặc Quản trị văn phòng, Luật, Hành chính học, Công nghệ thông tin; - Chức danh Tư pháp - Hộ tịch: các ngành Luật; - Chức danh Tài chính - Kế toán: Kế toán, Tài chính; - Chức danh Địa chính - Xây dựng: + Lĩnh vực Địa chính - Nông nghiệp: Địa chính hoặc Quản lý đất đai; + Lĩnh vực Xây dựng - Đô thị - Môi trường: Xây dựng hoặc Quản lý xây dựng hoặc Quản lý đô thị, Kiến trúc, Quản lý tài nguyên và môi trường; - Chức danh Văn hóa - Xã hội: + Lĩnh vực Văn hóa: Quản lý văn hóa, Văn hóa học, Sư phạm Ngữ văn hoặc Sư phạm Lịch sử; + Lĩnh vực Lao động - Thương binh - Xã hội: Công tác xã hội, Quản lý xã hội, Xã hội học. 6. Có điểm trung bình chung toàn khóa cao hơn; 7. Có kinh nghiệm công tác ở vị trí chức danh xét chọn nhiều hơn.”	2,045
4,768	Điều 2. Giao Sở Nội vụ chủ trì, phối hợp các cơ quan liên quan thông báo chiêu sinh, tiếp nhận hồ sơ, xét chọn học viên Đợt 2 và phối hợp Trường Đào tạo cán bộ Lê Hồng Phong tổ chức đào tạo các Lớp công chức nguồn Năm 2014 theo đúng quy định. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. Chánh Văn phòng UBND Thành phố, Giám đốc Sở Nội vụ, Hiệu trưởng Trường Đào tạo cán bộ Lê Hồng Phong, Chủ tịch UBND quận, huyện, thị xã chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> THÔNG BÁO KẾT LUẬN CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI ĐINH LA THĂNG TẠI CUỘC HỌP VỀ GIẢI PHÁP THÚC ĐẨY LƯU THÔNG HÀNG HÓA TẠI CẢNG CÁT LÁI Thực hiện chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại Văn bản số 5527/VPCP-TTĐT ngày 22/7/2014 của Văn phòng Chính phủ về việc xử lý thông tin trên Báo Người lao động, số ra ngày 21/7/2014, vào ngày 31/7/2014, tại trụ sở Tổng Công ty Tân Cảng Sài Gòn (bến cảng Cát Lái, TP. Hồ Chí Minh), Bộ trưởng Bộ GTVT Đinh La Thăng đã chủ trì cuộc hợp về giải pháp thúc đẩy lưu thông hàng hóa tại bến cảng Cát Lái. Tham dự hội nghị có Thứ trưởng Bộ Giao thông vận tải Nguyễn Văn Công, Chuẩn Đô đốc Lê Minh Thành - Phó Tư lệnh Quân chủng Hải quân - Bộ Quốc Phòng, đại diện lãnh đạo Sở Giao thông vận tải TP. Hồ Chí Minh; Bộ Tài chính (Tổng cục Hải quan Việt Nam); Bộ Công Thương (Cục Xuất nhập khẩu), Tổng Công ty Tân cảng Sài Gòn, đại diện các hãng tàu, chủ hàng, Hiệp hội cảng biển Việt Nam, các doanh nghiệp cảng khu vực thành phố Hồ Chí Minh (Cảng Sài Gòn, Bến Nghé, Lotus, VICT, SPCT), doanh nghiệp kinh doanh dịch vụ tại khu vực và một số cơ quan thông tấn báo chí. Về phía Bộ Giao thông vận tải có lãnh đạo các cơ quan, đơn vị: Vụ Vận tải, Vụ Kế hoạch - Đầu tư, Vụ Tài chính, Vụ Kết cấu hạ tầng giao thông, Cục Hàng hải Việt Nam, Cục Đường thủy nội địa Việt Nam, Cục Quản lý Đường bộ IV (Tổng cục Đường bộ Việt Nam), Tổng Công ty Bảo đảm An toàn hàng hải Miền Nam cùng tham dự. Sau khi nghe Lãnh đạo Tổng Công ty Tân Cảng Sài Gòn báo cáo tình hình và giải pháp đẩy nhanh tiến độ giải phóng hàng hóa thông qua Cảng Cát Lái, ý kiến phát biểu của Thứ trưởng Nguyễn Văn Công và ý kiến của các đại biểu tham dự họp, Bộ trưởng Đinh La Thăng đã kết luận như sau: 1. Cảm ơn các Bộ ngành, địa phương và các doanh nghiệp đã tham dự và phát biểu ý kiến, đề xuất giải pháp giải quyết tình trạng ùn ứ hàng hóa tại bến cảng Cát Lái. Bộ Giao thông vận tải tiếp thu những ý kiến góp ý của các đại biểu tham dự hội nghị, chia sẻ với những khó khăn của các doanh nghiệp cảng, các chủ hàng, chủ tàu trong thời gian qua. Trên cơ sở hội nghị này, Bộ Giao thông vận tải sẽ phối hợp với Bộ Tài chính, Bộ Công Thương, UBND TP. Hồ Chí Minh và các Bộ, ngành, địa phương liên quan giải quyết, tháo gỡ những khó khăn cho doanh nghiệp và sẽ báo cáo Thủ tướng Chính phủ giải quyết những vấn đề vượt thẩm quyền. 2. Bộ Giao thông vận tải đánh giá cao Tổng Công ty Tân Cảng Sài Gòn đã chủ động báo cáo về tình trạng ùn ứ hàng hóa tại bến cảng Cát Lái và nỗ lực phối hợp cùng các cơ quan của Trung ương và thành phố Hồ Chí Minh thực hiện có hiệu quả nhiều giải pháp để khắc phục cơ bản tình trạng ùn ứ hàng hóa, đưa hoạt động khai thác bến cảng Cát Lái đi vào ổn định (từ ngày 09/7/2014). Tuy nhiên, cùng với sự tăng trưởng trở lại của nền kinh tế, theo quy luật hàng hóa trong mùa cao điểm cuối năm, vẫn tiềm ẩn nguy cơ ùn ứ hàng hóa tại cảng biển. Để hạn chế và tiến đến giải quyết dứt điểm vấn đề này, đề nghị các Bộ, ngành, địa phương, các doanh nghiệp cần tiếp tục tăng cường thực hiện các giải pháp theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại văn bản số 1178/TTg-KTN ngày 06/8/2013 và Quyết định số 3304/QĐ-BGTVT ngày 22/10/2013 của Bộ Giao thông vận tải nhằm nâng cao hiệu quả quản lý khai thác cảng biển nhóm 5 và các bến cảng Cái Mép - Thị Vải. 3. Đối với những đề xuất kiến nghị của Tổng Công ty Tân Cảng Sài Gòn, các doanh nghiệp khai thác cảng trong khu vực và các chủ hàng, Bộ Giao thông vận tải đề nghị: a) UBND TP Hồ Chí Minh chỉ đạo các cơ quan của thành phố khẩn trương thực hiện những nội dung đã được Lãnh đạo UBND thành phố thống nhất kết luận tại cuộc họp, cụ thể: - Di chuyển Trạm kiểm tra tải trọng xe lưu động hiện đang đặt trên trục đường Lê Phụng Hiếu (gần cổng Cảng Cát Lái) ra vị trí phù hợp hơn để tổ chức giao thông ra vào Cổng Cát Lái được thuận tiện; đồng thời tiếp tục thực hiện nghiêm chủ trương kiểm soát tải trọng phương tiện, duy trì giám sát việc thực hiện quy định tải trọng của phương tiện ra vào Cảng Cát Lái, nếu phát hiện vi phạm thì xử phạt nghiêm đối với lái xe, chủ xe và kiến nghị xử lý đối với bến cảng Cát Lái theo quy định pháp luật. - Đẩy nhanh tiến độ thi công nâng cấp các tuyến đường Vành đai 2 (đoạn từ Cầu Phú Mỹ đến đường Đồng Văn Cống); đồng thời điều chỉnh tổ chức giao thông trên công trường, tháo dỡ dải phân cách giữa làn xe hai bánh và làn xe ô tô để tạo thuận lợi cho các phương tiện lưu thông. - Khẩn trương nghiên cứu phương án đầu tư xây dựng đường kết nối bến cảng Cát Lái với các bến cảng khu vực Phú Hữu, Quận 9, để nhanh chóng đưa các bến cảng này vào khai thác đồng bộ. - Sớm triển khai Dự án cầu vượt khác mức nút giao Vành đai 2 - Đồng Văn Cống; cho mở rộng thêm mặt cầu Mỹ Thủy 2 (trên đường Đồng Văn Cống) để đảm bảo cho hai làn ô tô và một làn xe máy. b) Bộ Tài chính (Tổng cục Hài quan) chỉ đạo: - Cục Hải quan TP. Hồ Chí Minh khẩn trương giải phóng hàng hóa tồn đọng tại cảng Cát Lái theo quy định của Thông tư số 15/2014/TT-BTC ngày 27/01/2014 của Bộ Tài chính về hướng dẫn xử lý hàng hóa tồn đọng trong khu vực giám sát hải quan để hạn chế các hàng hóa lưu kho bãi quá thời hạn. - Cục Hải quan TP. HCM, Bà Rịa - Vũng Tàu, Đồng Nai, Bình Dương hướng dẫn cụ thể về các thủ tục hải quan (linh hoạt trong việc ghi cảng đích của hàng hóa; cho phép di chuyển hàng hóa nhập khẩu tồn lâu ngày tại Cảng Cát Lái sang các cảng khác), cho phép tàu chở hàng có thể lựa chọn nhiều phương án cập các bến cảng lưu vực TP. Hồ Chí Minh trong trường hợp đột xuất, để xếp dỡ và thực hiện các thủ tục hải quan thuận lợi, phân tải cho bến cảng Cát Lái, đồng thời tận dụng công suất của các cảng, các ICD tại các tỉnh, thành khu vực phía Nam, đảm bảo hàng hóa được lưu thông thông suốt, thuận lợi. - Tiếp tục nghiên cứu, cải cách thủ tục hành chính đối với việc khai báo hải quan để tạo thuận lợi cho doanh nghiệp; phối hợp các Bộ, ngành thí điểm thực hiện đồng bộ thủ tục Hải quan điện tử tại Cảng Cát Lái để giảm thiểu thời gian làm thủ tục đối với hàng hóa xuất khẩu. c) Bộ Công Thương chỉ đạo các cơ quan trực thuộc: - Tăng cường các giải pháp, phát hiện và chống cạnh tranh thiếu lành mạnh, bảo vệ quyền lợi cho các doanh nghiệp. - Phối hợp với Hiệp hội Chủ hàng Việt Nam, Phòng Công nghiệp và Thương mại Việt Nam, Bộ Giao thông vận tải và các Bộ, ngành liên quan xem xét việc thu phụ phí (phí ùn tắc, phí chênh lệch công-ten-nơ rỗng...) của các hãng tàu nước ngoài đối với hàng hóa xuất nhập khẩu của Việt Nam và đề xuất giải pháp cụ thể để bảo vệ quyền lợi của các doanh nghiệp xuất nhập khẩu. d) Phòng Thương mại và Công nghiệp Việt Nam phối hợp với Bộ Công Thương, Bộ Giao thông vận tải và các Bộ, ngành liên quan tổ chức các khóa tập huấn nâng cao năng lực các doanh nghiệp xuất, nhập khẩu, đặc biệt là kiến thức và kỹ năng đàm phán hợp đồng vận tải biển, nhằm nâng cao khả năng hội nhập, sức cạnh tranh của doanh nghiệp Việt Nam. đ) Tổng Công ty Tân Cảng Sài Gòn: - Chủ động thực hiện các giải pháp tăng cường sản xuất, đảm bảo lưu thông hàng hóa qua cảng, trong đó, đàm phán, sớm hoàn thiện với hợp đồng hợp tác với các doanh nghiệp cảng trong khu vực (SPCT, VICT, Sài Gòn, Bến Nghé, Lotus) và với các ICD khu vực Quận Thủ Đức, Quận 9, các cảng thuộc Quận 4, Quận 7 TP. Hồ Chí Minh nhằm điều tiết hàng hóa từ cảng Cát Lái sang xếp dỡ hàng hóa tại các cảng khác trong khu vực. - Tiếp tục thực hiện các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý, khai thác, ứng dụng khoa học công nghệ, nâng cao sức cạnh tranh của cảng; phối hợp chặt chẽ, hiệu quả, tạo ra môi trường cạnh tranh lành mạnh, vì sự phát triển chung của cộng đồng doanh nghiệp khai thác cảng trong khu vực. - Cam kết và chỉ đạo Cảng Cát Lái và các cảng biển thuộc Tân Cảng Sài Gòn thực hiện đúng quy định về xếp hàng lên xe ô tô; đồng thời yêu cầu chủ hàng có hàng xuất, nhập khẩu thông qua cảng không xếp hàng vượt trọng tải cho phép đối với công-ten-nơ và xe ô tô, cương quyết không làm thủ tục đối với phương tiện và công-ten-nơ vi phạm quy định về trọng tải. 4. Đối với việc tạo cơ chế, chính sách để nâng cao hiệu quả khai thác các cảng nhóm 5 và các bến cảng khu vực Cái Mép - Thị Vải, Bộ Giao thông vận tải giao Cục Hàng hải Việt Nam chủ trì, tiếp thu các đề xuất về cơ chế phí, lệ phí cảng biển, giá dịch vụ bốc xếp công-ten-nơ tại khu vực..., phối hợp với các cơ quan đơn vị triển khai quyết liệt các giải pháp pháp theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại văn bản số 1178/TTg-KTN ngày 06/8/2013 và Quyết định số 3304/QĐ-BGTVT ngày 22/10/2013 của Bộ Giao thông vận tải nhằm nâng cao hiệu quả quản lý khai thác cảng biển nhóm 5 và các bến cảng Cái Mép - Thị Vải. Đồng thời, Bộ Giao thông vận tải đề nghị:	1,993
4,769	a) Bộ Công thương sớm ban hành Thông tư thay thế Thông tư số 08/2009/TT-BCT quy định quá cảnh hàng hóa của Vương quốc Campuchia qua lãnh thổ Việt Nam, trong đó cho phép hàng hóa thuộc danh mục cấm xuất khẩu, cấm nhập khẩu của Việt Nam nhưng không cấm ở Campuchia khi quá cảnh qua Việt Nam bằng đường thủy qua sông Tiền thì không phải xin cấp phép của Bộ Công Thương như Quyết định số 1732/2000/QĐ-BTM để tăng nguồn hàng quá cảnh của Campuchia và Thái Lan qua cảng biển khu vực Cái Mép - Thị Vải. b) UBND tỉnh Đồng Tháp phối hợp với cơ quan hữu quan của địa phương phía Campuchia nghiên cứu sửa đổi khoản 2 Điều 6 của Quyết định số 93/2005/QĐ-UBND ngày 27/9/2005 của UBND tỉnh Đồng Tháp về việc ban hành Quy chế phối hợp hoạt động giữa các lực lượng Biên phòng - Công an - Hải quan - Kiểm dịch y tế - Kiểm dịch động vật - Kiểm dịch thực vật - Cảng vụ tại cửa khẩu Quốc tế Thường Phước và cửa khẩu quốc gia Dinh Bà, tỉnh Đồng Tháp theo hướng quy định thời gian làm thủ tục xuất nhập cảnh, xuất nhập khẩu trong ngày cho các phương tiện sà lan tại biên giới Việt Nam - Campuchia” theo chế độ 24 giờ trong ngày và 7 ngày trong tuần. 5. Đối với các kiến nghị khác của Tổng Công ty Tân Cảng Sài Gòn: a) Bộ đang chỉ đạo quyết liệt các đơn vị liên quan để hoàn thành và đưa vào khai thác dự án Đường cao tốc TP. Hồ Chí Minh - Long Thành trước ngày 15/02/2014. b) Chấp thuận chủ trương để UBND TP Hồ Chí Minh giao cho Tổng Công ty Tân Cảng Sài Gòn đầu tư, nạo vét kéo dài tuyến luồng hàng hải Soài Rạp (giai đoạn 2) đoạn từ Cảng SPCT đến thượng lưu Cảng Tân Cảng - Hiệp Phước theo hình thức xã hội hóa với chuẩn tắc luồng B = 120m, cao trình đáy luồng - 9,5m, vùng quay tàu trước cảng có bán kính 450m, cho tàu 30.000 DWT đầy tải và 50.000 DWT giảm tải vào khai thác; bàn giao lại cho Bộ Giao thông vận tải quản lý theo hệ thống luồng Quốc gia; cho phép Tổng Công ty Tân Cảng Sài Gòn được công bố Cảng Tân Cảng - Hiệp Phước được đón tàu đến 50.000 DWT. c) Tổng Công ty Tân Cảng Sài Gòn phối hợp với các cơ quan đơn vị liên quan nghiên cứu và có văn bản đề xuất cụ thể về cơ chế, chính sách đặc thù đối với hoạt động vận tải đường bộ, đường thủy nhằm đẩy nhanh tiến độ giải tỏa hàng hóa ở các cảng biển, cửa khẩu và cung cấp dịch vụ trọn khâu cho khách hàng trên khắp các vùng miền trong cả nước. d) Chấp thuận chủ trương cho phép Cảng ODA Tân Cảng tại Cái Mép được bổ sung công năng “tiếp nhận tàu giàn khoan, tổ chức dịch vụ hậu cần, kỹ thuật dầu khí”; giao Cục Hàng hải Việt Nam nghiên cứu và báo cáo Bộ Giao thông vận tải về khả năng cho Cảng ODA Tân Cảng - Cái Mép đón tàu hàng rời có trọng tải từ 75.000 DWT trở lên, báo cáo Bộ Giao thông vận tải (trong tháng 8/2014). đ) Giao Vụ Vận tải: - Phối hợp với Cục Hàng hải Việt Nam, Cục Quản lý cạnh tranh (Bộ Công Thương), Cục Quản lý giá (Bộ Tài Chính) xem xét đánh giá các vấn đề cạnh tranh đối với hành vi thu phụ phí của các hãng tàu nước ngoài đối với hoạt động vận tải hàng hóa xuất nhập khẩu vào Việt Nam và đề xuất giải pháp cụ thể để tiến tới một thị trường giá cước và các loại phụ phí vận tải đường biển minh bạch và hợp lý. - Dự thảo văn bản để Bộ Giao thông vận tải báo cáo Thủ tướng Chính phủ về giải quyết ùn ứ hàng hóa tại bến cảng Cát Lái và các văn bản đề nghị các Bộ, ngành, địa phương quan tâm chỉ đạo thực hiện các nội dung đã thống nhất tại cuộc họp. - Theo dõi, đôn đốc và định kỳ hàng quý báo cáo Bộ trưởng kết quả triển khai thực hiện các nội dung kết luận. Thừa lệnh Bộ trưởng, Văn phòng Bộ Giao thông vận tải thông báo tới các đơn vị dự họp biết và triển khai thực hiện./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH QUY ĐỊNH VỀ TRÁCH NHIỆM, CÁCH THỨC CÔNG KHAI XIN LỖI CỦA CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC TRONG CÁC CƠ QUAN HÀNH CHÍNH NHÀ NƯỚC TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NẾU GÂY KHÓ KHĂN, PHIỀN HÀ HOẶC CHẬM TRỄ TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH PHÚ YÊN Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân được Quốc hội Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua ngày 26/11/2003; Căn cứ Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật của Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân ngày 03/12/2004; Căn cứ Luật Cán bộ, công chức ngày 13/11/2008; Luật Viên chức ngày 15/11/2010 và các văn bản hướng dẫn thi hành Luật; Căn cứ Quyết định số 93/2007/QĐ-TTg ngày 22/6/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành Quy chế thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại các cơ quan hành chính nhà nước ở địa phương; Quyết định số 129/2007/QĐ-TTg ngày 02/8/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành Quy chế văn hóa công sở tại các cơ quan hành chính nhà nước; Căn cứ Quyết định số 03/2007/QĐ-BNV ngày 26/02/2007 của Bộ trưởng Bộ Nội vụ về việc ban hành Quy tắc ứng xử của cán bộ, công chức, viên chức làm việc trong bộ máy chính quyền địa phương; Theo đề nghị của Chánh Văn phòng UBND tỉnh và Giám đốc Sở Nội vụ tại Tờ trình số 330/TTr-SNV ngày 25/7/2014, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Quy định về trách nhiệm, cách thức công khai xin lỗi của cán bộ, công chức, viên chức trong các cơ quan hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh nếu gây khó khăn, phiền hà hoặc chậm trễ trong giải quyết thủ tục hành chính”. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 15 tháng 8 năm 2014. Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Nội vụ, Giám đốc các sở, ban, ngành; Chủ tịch UBND các huyện, thị xã, thành phố; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn; các cơ quan, đơn vị, tổ chức và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> QUY ĐỊNH VỀ TRÁCH NHIỆM, CÁCH THỨC CÔNG KHAI XIN LỖI CỦA CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC TRONG CÁC CƠ QUAN HÀNH CHÍNH NHÀ NƯỚC TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NẾU GÂY KHÓ KHĂN, PHIỀN HÀ HOẶC CHẬM TRỄ TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 23/2014/QĐ-UBND ngày 05/8/2014 của UBND tỉnh Phú Yên) Chương I NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi điều chỉnh 1. Quy định này quy định về các hành vi, trách nhiệm và cách thức công khai xin lỗi của cán bộ, công chức, viên chức làm việc tại các sở, ban, ngành, UBND cấp huyện và UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh, nếu gây khó khăn, phiền hà hoặc chậm trễ trong giải quyết thủ tục hành chính (sau đây viết tắt là TTHC) theo cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông và trong việc giải quyết các TTHC chưa được thực hiện theo cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên thông tại các đơn vị trực thuộc các sở, ban, ngành và các cơ quan chuyên môn thuộc UBND cấp huyện. 2. Quy định này không áp dụng đối với các trường hợp vi phạm các quy định tại Điều 3 của Luật Phòng, chống tham nhũng và Điều 13 của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước. Điều 2. Đối tượng áp dụng 1. Cán bộ, công chức, viên chức trong các cơ quan hành chính, đơn vị sự nghiệp nhà nước thuộc cấp tỉnh và cấp huyện. 2. Cán bộ, công chức cấp xã. Điều 3. Mục đích, yêu cầu 1. Mục đích: - Tăng cường trách nhiệm của cán bộ, công chức, viên chức trong thực thi nhiệm vụ giải quyết TTHC cho các tổ chức, công dân để làm giảm tỷ lệ hồ sơ trễ hẹn xuống mức thấp nhất. - Tạo một bước tiến mới trong tiến trình cải cách hành chính và thể hiện văn hóa ứng xử của cán bộ, công chức, viên chức trong việc xây dựng nền hành chính công theo hướng hiện đại hóa, chuyên nghiệp và vì dân; tạo mối quan hệ thân thiện giữa các cấp chính quyền trên địa bàn tỉnh với nhân dân. 2. Yêu cầu: - Việc cán bộ, công chức, viên chức công khai xin lỗi tổ chức, công dân phải được thực hiện kịp thời khi có căn cứ xác định cán bộ, công chức, viên chức đó có hành vi vi phạm Quy định này. Đồng thời, nghiêm cấm các hành vi lợi dụng Quy định này để hạ thấp uy tín của cơ quan hành chính nhà nước và uy tín của cán bộ, công chức, viên chức. - Việc công khai xin lỗi tổ chức, công dân phải được thực hiện nghiêm túc, đúng quy định. Cán bộ, công chức, viên chức phải nghiêm túc khắc phục các khuyết điểm đã được công khai xin lỗi tổ chức, công dân. - Việc công khai xin lỗi tổ chức, công dân được thực hiện bằng thư xin lỗi hoặc cán bộ, công chức, viên chức trực tiếp xin lỗi bằng lời nói tại nơi tiếp công dân của cơ quan, đơn vị, địa phương (sau đây gọi là xin lỗi trực tiếp) có sự chứng kiến của lãnh đạo cơ quan, đơn vị, địa phương. Chương II CÁC HÀNH VI PHẢI CÔNG KHAI XIN LỖI VÀ TRÁCH NHIỆM XIN LỖI Mục 1. CÁC HÀNH VI PHẢI CÔNG KHAI XIN LỖI Điều 4. Đối với công chức của Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông Công chức của Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông (sau đây viết tắt là Bộ phận một cửa), có một trong các hành vi dưới đây thì phải công khai xin lỗi tổ chức, công dân: 1. Bị tổ chức, công dân phản ánh về hành vi, thái độ thiếu nhã nhặn khi giao tiếp với tổ chức, công dân; hoặc thờ ơ, thiếu quan tâm tiếp nhận, giải quyết hồ sơ, công việc cho tổ chức, công dân để tổ chức, công dân phải chờ đợi. 2. Tiếp nhận hồ sơ không thuộc thẩm quyền giải quyết của cơ quan, đơn vị, địa phương mình, để bộ phận chuyên môn từ chối xử lý và chuyển lại cho Bộ phận một cửa trả lại hồ sơ cho tổ chức, công dân. 3. Tiếp nhận hồ sơ chưa đầy đủ thành phần hồ sơ theo quy định hoặc không hướng dẫn cụ thể, đầy đủ bằng phiếu hướng dẫn để tổ chức, công dân biết, bổ sung hồ sơ dẫn đến việc tổ chức, công dân phải đi lại từ 03 lần trở lên để bổ sung hồ sơ. 4. Tiếp nhận hồ sơ đã có đủ thành phần hồ sơ theo quy định nhưng không viết phiếu biên nhận hồ sơ đối với các hồ sơ có thời hạn giải quyết từ 02 ngày làm việc trở lên.	2,072
4,770	5. Từ chối tiếp nhận hồ sơ thuộc thẩm quyền giải quyết của cơ quan, đơn vị, địa phương mình trong trường hợp hồ sơ đã có đủ thành phần hồ sơ theo quy định; trừ trường hợp có văn bản quy định khác của cơ quan có thẩm quyền. 6. Yêu cầu tổ chức, công dân nộp các loại giấy tờ, tài liệu không có trong thành phần hồ sơ theo quy định của bộ TTHC được UBND tỉnh công bố; trừ trường hợp có văn bản yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền. 7. Hẹn ngày trả kết quả, hẹn lại ngày trả kết quả bằng lời nói, không thông qua phiếu hẹn, phiếu hướng dẫn theo quy định. 8. Hẹn ngày trả kết quả hoặc hẹn lại ngày trả kết quả cho tổ chức, công dân vượt quá thời gian quy định mà không có lý do chính đáng. 9. Chậm chuyển hồ sơ của tổ chức, công dân cho bộ phận chuyên môn xử lý, dẫn đến việc trễ hẹn trả kết quả. 10. Trì hoãn trả kết quả giải quyết hồ sơ cho tổ chức, công dân đối với các hồ sơ đã nhận được kết quả giải quyết từ các phòng, ban, bộ phận chuyên môn, mà không có lý do chính đáng bằng văn bản. 11. Thu phí, lệ phí giải quyết TTHC không đúng quy định do nhầm lẫn hoặc do không cập nhật đầy đủ các quy định về thu phí, lệ phí của cấp có thẩm quyền. Điều 5. Đối với công chức, viên chức của các phòng, ban, bộ phận chuyên môn của các sở, ban, ngành, UBND cấp huyện và công chức cấp xã Công chức, viên chức của các phòng, ban, bộ phận chuyên môn của các sở, ban, ngành, UBND cấp huyện và công chức cấp xã (sau đây viết tắt là công chức, viên chức chuyên môn), được giao xử lý, giải quyết hồ sơ TTHC có một trong các hành vi dưới đây thì phải công khai xin lỗi tổ chức, công dân: 1. Bị tổ chức, công dân phản ánh về hành vi, thái độ thiếu nhã nhặn khi giao tiếp với tổ chức, công dân; hoặc thờ ơ, thiếu quan tâm tiếp nhận, giải quyết hồ sơ, công việc cho tổ chức, công dân để tổ chức, công dân phải chờ đợi. 2. Từ chối giải quyết hồ sơ thuộc thẩm quyền thực hiện của phòng, ban, bộ phận mình trong trường hợp hồ sơ đã có đủ thành phần hồ sơ theo quy định, mà không có lý do chính đáng bằng văn bản. 3. Trong quá trình xử lý hồ sơ, thông qua Bộ phận một cửa yêu cầu tổ chức, công dân bổ sung hồ sơ từ 02 lần trở lên mà không có lý do chính đáng bằng văn bản. 4. Tự nhận hồ sơ của tổ chức, công dân để giải quyết; trực tiếp gặp tổ chức, công dân để hướng dẫn bổ sung hồ sơ hoặc giao trả kết quả giải quyết hồ sơ cho tổ chức, công dân mà không thông qua Bộ phận một cửa. 5. Yêu cầu tổ chức, công dân nộp các loại giấy tờ, tài liệu không có trong thành phần hồ sơ theo quy định của bộ TTHC được UBND tỉnh công bố; trừ trường hợp có văn bản yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền. 6. Để thất lạc hoặc làm hư hỏng hồ sơ, giấy tờ của tổ chức, công dân dẫn đến chậm trễ thời gian giải quyết TTHC. 7. Đến ngày hẹn trả kết quả cho tổ chức, công dân (lần hẹn đầu tiên) nhưng vẫn chưa giải quyết xong hồ sơ mà không báo cáo, tham mưu lãnh đạo cơ quan, đơn vị hoặc người có thẩm quyền ban hành văn bản thông báo lý do trễ hẹn và hẹn lại ngày trả kết quả để Bộ phận một cửa thông báo cho tổ chức, công dân. 8. Đến ngày hẹn trả kết quả cho tổ chức, công dân (lần hẹn lại ngày trả kết quả) nhưng vẫn chưa giải quyết xong hồ sơ. 9. Chậm chuyển kết quả giải quyết hồ sơ cho Bộ phận một cửa để trả kết quả cho tổ chức, công dân dẫn đến việc trễ hẹn trả kết quả. Điều 6. Đối với người đứng đầu của cơ quan, đơn vị, địa phương Người đứng đầu hoặc cấp phó của người đứng đầu cơ quan, đơn vị, địa phương (được người đứng đầu ủy quyền, phân giao nhiệm vụ chỉ đạo, giải quyết TTHC), có một trong các hành vi dưới đây thì phải công khai xin lỗi tổ chức, công dân: 1. Chậm ký, duyệt hồ sơ do phòng, ban, bộ phận chuyên môn trình dẫn đến trễ hẹn trả kết quả cho tổ chức, công dân từ 05 ngày làm việc trở lên. 2. Đặt thêm các quy định về điều kiện và thành phần hồ sơ ngoài quy định của bộ TTHC được UBND tỉnh công bố. 3. Từ chối việc ký, duyệt hồ sơ thuộc thẩm quyền giải quyết của cơ quan, đơn vị, địa phương mình và đã có đủ điều kiện giải quyết theo quy định mà không có lý do chính đáng bằng văn bản. 4. Có cán bộ, công chức, viên chức thuộc thẩm quyền quản lý, vi phạm các quy định tại Điều 4, Điều 5 Quy định này phải 03 lần công khai xin lỗi tổ chức, công dân. Mục 2. TRÁCH NHIỆM XIN LỖI Điều 7. Xác định hành vi vi phạm 1. Người đứng đầu cơ quan, đơn vị, địa phương trực tiếp chỉ đạo việc kiểm tra, theo dõi cán bộ, công chức, viên chức của cơ quan, đơn vị, địa phương mình, trong quá trình giải quyết hồ sơ TTHC cho tổ chức, công dân. Khi phát hiện hành vi vi phạm các quy định tại Điều 4, Điều 5, Điều 6 Quy định này thì người đứng đầu cơ quan, đơn vị, địa phương phải chỉ đạo thực hiện ngay việc công khai xin lỗi tổ chức, công dân. 2. Trường hợp người đứng đầu cơ quan, đơn vị, địa phương vi phạm thì người đứng đầu cơ quan, đơn vị, địa phương phải thực hiện việc công khai xin lỗi tổ chức, công dân. Điều 8. Cơ sở để xác định hành vi vi phạm 1. Nguồn thông tin phản ánh: a) Ý kiến phản ánh của tổ chức, công dân qua hộp thư góp ý đặt tại trụ sở cơ quan, đơn vị, địa phương hoặc qua thư phản ánh gửi đến cơ quan, đơn vị, địa phương. b) Ý kiến phản ánh của tổ chức, công dân qua các số điện thoại đường dây nóng hoặc phản ánh trực tiếp với thủ trưởng cơ quan, đơn vị, địa phương. c) Phản ánh thông qua các đợt tiếp xúc cử tri hoặc thông qua các cuộc đối thoại trực tiếp giữa chính quyền với doanh nghiệp, công dân. d) Phòng Kiểm soát TTHC - Sở Tư pháp tiếp nhận thông tin từ các tổ chức, công dân và sau đó phản ánh đến cơ quan, đơn vị, địa phương. đ) Phiếu thăm dò ý kiến của các tổ chức, công dân về chất lượng giải quyết TTHC của cơ quan, đơn vị, địa phương. e) Các tin, bài viết phản ánh trên báo, đài và các phương tiện thông tin đại chúng khác. 2. Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ khi tiếp nhận thông tin phản ánh, người đứng đầu cơ quan, đơn vị, địa phương phải chỉ đạo thực hiện việc kiểm tra, xác minh thông tin và chịu trách nhiệm về kết quả xác minh thông tin. a) Nếu thông tin phản ánh chính xác thì người đứng đầu cơ quan, đơn vị, địa phương phải chỉ đạo thực hiện việc công khai xin lỗi với tổ chức, công dân. b) Nếu thông tin phản ánh không đúng sự thật hoặc không có cơ sở để xác định hành vi vi phạm của cán bộ, công chức, viên chức thì người đứng đầu cơ quan, đơn vị, địa phương phải có văn bản thông báo lại cho các tổ chức, công dân có ý kiến phản ánh được biết. Chương III CÁCH THỨC CÔNG KHAI XIN LỖI Mục 1. QUY ĐỊNH ĐỐI VỚI CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC CỦA BỘ PHẬN MỘT CỬA VÀ CỦA CÁC PHÒNG, BAN, BỘ PHẬN CHUYÊN MÔN CÁC SỞ, BAN, NGÀNH, UBND CẤP HUYỆN VÀ CÔNG CHỨC CẤP XÃ Điều 9. Công khai xin lỗi trực tiếp 1. Công chức, viên chức vi phạm khoản 2 Điều 4 Quy định này phải thực hiện việc công khai xin lỗi trực tiếp với đại diện tổ chức, công dân tại thời điểm trả lại hồ sơ cho tổ chức, công dân. 2. Công chức, viên chức có từ một đến ba hành vi vi phạm các quy định tại Điều 4, Điều 5 Quy định này (trừ khoản 2, Điều 4) và cùng một thủ tục hành chính, đối với cùng một tổ chức, công dân thì trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ khi được người đứng đầu cơ quan, đơn vị, địa phương xác định là có vi phạm thì công chức, viên chức phải thực hiện việc xin lỗi công khai trực tiếp với đại diện tổ chức, công dân. 3. Cách thức công khai xin lỗi trực tiếp: a) Trưởng Bộ phận một cửa phát hành thư mời đại diện tổ chức, công dân đến nơi tiếp công dân của cơ quan, đơn vị, địa phương để công chức, viên chức công khai xin lỗi trực tiếp. Nếu đại diện tổ chức, công dân không đến được trụ sở cơ quan, đơn vị, địa phương theo thư mời thì người xin lỗi phải có thư xin lỗi công khai với tổ chức, công dân theo quy định tại Điều 10, Quy định này. b) Nếu hành vi vi phạm của công chức, viên chức được phát hiện trước thời gian hẹn trả kết quả cho tổ chức, công dân thì việc xin lỗi công khai trực tiếp được thực hiện tại thời điểm trả kết quả cho tổ chức, công dân. c) Tại nơi tiếp công dân của cơ quan, đơn vị, địa phương, cá nhân công chức, viên chức xin lỗi công khai trực tiếp với đại diện tổ chức, công dân, có sự chứng kiến của Trưởng Bộ phận một cửa. d) Lời xin lỗi phải nêu ra hành vi vi phạm; giải thích nguyên nhân và đưa ra biện pháp khắc phục (nếu có). đ) Việc xin lỗi công khai trực tiếp phải được cập nhật vào Sổ ghi nhớ về việc xin lỗi công khai. Sổ ghi nhớ về việc xin lỗi công khai là một trong những loại hồ sơ, tài liệu của Bộ phận một cửa và được giao cho Trưởng Bộ phận một cửa quản lý và lưu giữ. Điều 10. Xin lỗi công khai qua thư xin lỗi 1. Công chức, viên chức có trên ba hành vi vi phạm các quy định tại Điều 4, Điều 5 Quy định này (trừ khoản 2, Điều 4) và cùng một thủ tục hành chính đối với một tổ chức, công dân thì trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ khi được người đứng đầu cơ quan, đơn vị, địa phương xác định là có vi phạm thì công chức, viên chức phải có thư xin lỗi công khai với tổ chức, công dân. 2. Thư xin lỗi công khai phải có các nội dung như sau: họ và tên, chức vụ hoặc chức danh công tác của công chức, viên chức; hành vi vi phạm; giải thích nguyên nhân và đưa ra biện pháp khắc phục. Thư xin lỗi phải có xác nhận của Thủ trưởng cơ quan, đơn vị, địa phương và được lập thành 02 bản, 01 bản gửi cho tổ chức, công dân, 01 bản niêm yết tại Bộ phận một cửa trong thời hạn 05 ngày làm việc, sau đó lưu giữ tại Bộ phận một cửa. Thư xin lỗi là một trong những loại hồ sơ, tài liệu của Bộ phận một cửa và được giao cho Trưởng Bộ phận một cửa quản lý và lưu giữ.	2,093
4,771	Điều 11. Giới hạn về số lần thực hiện xin lỗi 1. Trong niên độ công tác (từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 hàng năm), công chức, viên chức đã thực hiện việc công khai xin lỗi trực tiếp hoặc đã có thư xin lỗi tổ chức, công dân theo quy định tại Điều 9, Điều 10 Quy định này, nếu vi phạm lần thứ hai trong cùng một thủ tục hành chính đối với cùng một tổ chức, công dân thì phải bị xem xét kỷ luật và chuyển đổi vị trí công tác khác. 2. Trong niên độ công tác (từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 hàng năm), công chức, viên chức chỉ thực hiện việc xin lỗi công khai trực tiếp hoặc có thư xin lỗi tổ chức, công dân không quá 3 lần. Nếu để xảy ra lần thứ tư vi phạm thì công chức, viên chức đó phải bị xem xét kỷ luật và chuyển đổi vị trí công tác khác; đồng thời, cá nhân công chức, viên chức đó phải công khai xin lỗi trên các phương tiện thông tin đại chúng, gồm: Đài phát thanh của xã, phường, thị trấn đối với công chức cấp xã; Đài truyền thanh cấp huyện đối với công chức, viên chức cấp huyện; Đài phát thanh và truyền hình tỉnh hoặc Báo Phú Yên đối với công chức, viên chức cấp tỉnh. Mục 2. QUY ĐỊNH ĐỐI VỚI NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU VÀ CẤP PHÓ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU ĐƯỢC NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU ỦY QUYỀN, PHÂN GIAO NHIỆM VỤ CHỈ ĐẠO, GIẢI QUYẾT HỒ SƠ TTHC Điều 12. Cử đại diện cơ quan, đơn vị, địa phương xin lỗi công khai Người đứng đầu, cấp phó của người đứng đầu vi phạm khoản 1, 4 Điều 6, Quy định này thì trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ khi phát hiện có vi phạm, phải cử người có trách nhiệm làm đại diện cơ quan, đơn vị, địa phương công khai xin lỗi trực tiếp với đại diện tổ chức, công dân hoặc có thư xin lỗi gửi đến tổ chức, công dân. Điều 13. Cá nhân người đứng đầu xin lỗi công khai Người đứng đầu, cấp phó của người đứng đầu vi phạm khoản 2, 3 Điều 6 Quy định này thì thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ khi phát hiện có vi phạm, cá nhân người đó phải thực hiện xin lỗi công khai trực tiếp với đại diện tổ chức, công dân hoặc có thư xin lỗi công khai gửi đến tổ chức, công dân. Điều 14. Cách thức công khai xin lỗi 1. Cách thức công khai xin lỗi trực tiếp a) Trưởng Bộ phận một cửa phát hành thư mời hoặc trực tiếp mời đại diện tổ chức, công dân đến nơi tiếp công dân của cơ quan, đơn vị, địa phương để cán bộ, công chức xin lỗi. Nếu đại diện tổ chức, công dân không đến được trụ sở cơ quan, đơn vị, địa phương theo thư mời thì người xin lỗi phải có thư xin lỗi công khai với tổ chức, công dân theo quy định tại khoản 2, Điều này. b) Tại nơi tiếp công dân của cơ quan, đơn vị, địa phương, người xin lỗi trực tiếp xin lỗi đại diện tổ chức, công dân. c) Lời xin lỗi phải nêu ra hành vi vi phạm; giải thích nguyên nhân và đưa ra biện pháp khắc phục (nếu có). đ) Việc xin lỗi công khai trực tiếp phải được cập nhật vào Sổ ghi nhớ về việc xin lỗi công khai của Bộ phận một cửa. 2. Cách thức thư công khai xin lỗi: a) Đối với các trường hợp vi phạm khoản 1, 4 Điều 6, Quy định này thì thư xin lỗi phải có các nội dung như sau: tên, địa chỉ của cơ quan, đơn vị, địa phương; họ và tên, chức vụ của người đại diện; hành vi vi phạm; giải thích nguyên nhân và đưa ra biện pháp khắc phục; người đứng đầu hoặc cấp phó của người đứng đầu cơ quan, đơn vị, địa phương làm đại diện để ký thư xin lỗi và đóng dấu của cơ quan, đơn vị, địa phương. b) Đối với các trường hợp vi phạm khoản 2, 3 Điều 6, Quy định này thì thư xin lỗi phải có các nội dung như sau: họ và tên, chức vụ của người xin lỗi; hành vi vi phạm; giải thích nguyên nhân và đưa ra biện pháp khắc phục; có xác nhận của cơ quan, đơn vị, địa phương. c) Thư xin lỗi được lập thành 02 bản, 01 bản gửi cho tổ chức, công dân, 01 bản niêm yết tại Bộ phận một cửa trong thời hạn 05 ngày làm việc, sau đó lưu giữ tại Bộ phận một cửa. Điều 15. Giới hạn số lần xin lỗi 1. Trong niên độ công tác (từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 hàng năm), người đứng đầu cơ quan, đơn vị, địa phương phải bị xem xét kỷ luật nếu để xảy ra quá 3 lần phải cử đại diện cơ quan, đơn vị, địa phương công khai xin lỗi trực tiếp với đại diện tổ chức, công dân hoặc có thư xin lỗi gửi đến tổ chức, công dân theo quy định tại Điều 12 Quy định này. 2. Trong niên độ công tác (từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 hàng năm), cá nhân người đứng đầu cơ quan, đơn vị, địa phương hoặc cấp phó của người đứng đầu có quá 3 lần thực hiện việc công khai xin lỗi trực tiếp hoặc có thư xin lỗi tổ chức, công dân theo quy định tại Điều 13 Quy định này thì phải bị xem xét kỷ luật; đồng thời, cá nhân cán bộ, công chức đó phải công khai xin lỗi trên các phương tiện thông tin đại chúng, gồm: Đài phát thanh của xã, phường, thị trấn đối với cán bộ cấp xã; Đài truyền thanh cấp huyện đối với cán bộ, công chức cấp huyện; Đài phát thanh và truyền hình tỉnh hoặc Báo Phú Yên đối với công chức cấp tỉnh. Chương IV TỔ CHỨC THỰC HIỆN Điều 16. Trách nhiệm triển khai thực hiện 1. Thủ trưởng các sở, ban, ngành; Chủ tịch UBND cấp huyện và Chủ tịch UBND cấp xã có trách nhiệm: a) Phổ biến, quán triệt Quy định này đến cán bộ, công chức, viên chức trong cơ quan, đơn vị, địa phương để thực hiện; thường xuyên kiểm tra, theo dõi, đôn đốc cán bộ, công chức, viên chức thực hiện nghiêm túc Quy định này. b) Chỉ đạo niêm yết công khai Quy định này tại nơi làm việc của Bộ phận một cửa và nơi tiếp công dân của cơ quan, đơn vị, địa phương. c) Chỉ đạo thực hiện việc thường xuyên kiểm tra hòm thư góp ý và tổ chức kiểm tra ngay các phản ánh của các tổ chức, công dân để kịp thời phát hiện, xử lý các hành vi vi phạm của cán bộ, công chức, viên chức thuộc quyền quản lý theo đúng Quy định này. d) Bổ sung nội dung Quy định này vào Quy chế làm việc và Quy chế thi đua, khen thưởng của cơ quan, đơn vị, địa phương. đ) Kiên quyết xử lý nghiêm khắc đối với các cán bộ, công chức, viên chức vi phạm Quy định này, đảm bảo tính giáo dục và ngăn chặn triệt để tình trạng gây khó khăn, phiền hà và chậm trễ trong giải quyết hồ sơ TTHC cho tổ chức, công dân. Quản lý, theo dõi chặt chẽ các trường hợp vi phạm Quy định này về biện pháp khắc phục các lỗi đã vi phạm và xem đây là cơ sở để nhận xét, đánh giá, xếp loại cán bộ, công chức, viên chức hàng năm theo quy định. e) Định kỳ hàng quý, báo cáo tình hình và kết quả xử lý các hành vi vi phạm về Ủy ban nhân dân tỉnh (qua Sở Nội vụ để tổng hợp). 2. Giao Sở Nội vụ đưa nội dung kiểm tra việc thực hiện Quy định này vào Kế hoạch kiểm tra công tác cải cách hành chính và thanh tra công vụ hàng năm đối với các cơ quan, đơn vị, địa phương trên địa bàn tỉnh; tăng cường giám sát, kiểm tra để phát hiện và xử lý kịp thời các trường hợp vi phạm. 3. Người đứng đầu cơ quan, đơn vị, địa phương phải chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật về trách nhiệm của người đứng đầu nếu thanh tra công vụ phát hiện cơ quan, đơn vị, địa phương để xảy ra tình trạng bao che các hành vi vi phạm hoặc hoặc thực hiện không nghiêm túc Quy định này. Điều 17. Điều khoản thi hành 1. Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh; Chủ tịch UBND các huyện, thị xã, thành phố; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn và cán bộ, công chức, viên chức trong các cơ quan, đơn vị, địa phương trên địa bàn tỉnh chịu trách nhiệm thực hiện Quy định này. 2. Trong quá trình triển khai thực hiện Quy định này nếu có phát sinh vướng mắc, các cơ quan, đơn vị, địa phương kịp thời báo cáo, đề xuất UBND tỉnh (thông qua Sở Nội vụ) để sửa đổi, bổ sung cho phù hợp./. QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH QUY ĐỊNH VỀ BỒI THƯỜNG, HỖ TRỢ, TÁI ĐỊNH CƯ KHI NHÀ NƯỚC THU HỒI ĐẤT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH Căn cứ Luật tổ chức Hội đồng Nhân dân và Ủy ban Nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn cứ Luật Đất đai ngày 29 tháng 11 năm 2013; Căn cứ Nghị định số 43/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Đất đai; Căn cứ Nghị định số 47/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ quy định về bồi thường, hỗ trợ, tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất; Theo đề nghị của Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường tại Tờ trình số 300/STNMT-GPMB ngày 21 tháng 7 năm 2014 về việc đề nghị ban hành quy định về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất trên địa bàn tỉnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy định về bồi thường, hỗ trợ, tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành sau 10 ngày kể từ ngày ký và thay thế Quyết định số 18/2011/QĐ-UBND ngày 01 tháng 6 năm 2011 của UBND tỉnh ban hành quy định về bồi thường, hỗ trợ, tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất trên địa bàn tỉnh. Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các sở, ban ngành thuộc Ủy ban nhân dân tỉnh; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn; Thủ trưởng Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng; các tổ chức, hộ gia đình, cá nhân và Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị có liên quan, chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> QUY ĐỊNH VỀ BỒI THƯỜNG, HỖ TRỢ, TÁI ĐỊNH CƯ KHI NHÀ NƯỚC THU HỒI ĐẤT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ (Ban hành kèm theo Quyết định số 46/2014/QĐ-UBND ngày 05 tháng 3 năm 2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh) Chương I QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi áp dụng 1. Quy định này áp dụng cho việc bồi thường, hỗ trợ, tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế.	2,070
4,772	2. Việc bồi thường, hỗ trợ, tái định cư đối với các dự án thủy lợi, thủy điện ngoài việc áp dụng Quy định này còn được áp dụng theo quy định về bồi thường, hỗ trợ, tái định cư các dự án thủy lợi, thủy điện và chính sách ổn định đời sống và sản xuất cho người dân sau tái định cư các dự án thủy lợi, thủy điện. 3. Những nội dung không quy định tại Quy định này thì thực hiện theo các quy định tại các văn bản pháp luật hiện hành. Điều 2. Đối tượng áp dụng 1. Cơ quan thực hiện chức năng quản lý nhà nước về đất đai; Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng. 2. Người sử dụng đất quy định tại Điều 5 của Luật Đất đai khi Nhà nước thu hồi đất. 3. Tổ chức, cá nhân khác có liên quan đến việc bồi thường, hỗ trợ, tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất. Chương II QUY ĐỊNH CHI TIẾT VỀ BỒI THƯỜNG, HỖ TRỢ, TÁI ĐỊNH CƯ KHI NHÀ NƯỚC THU HỒI ĐẤT Điều 3. Nguyên tắc bồi thường về đất và bồi thường thiệt hại về tài sản, ngừng sản xuất, kinh doanh khi Nhà nước thu hồi đất 1. Người sử dụng đất khi Nhà nước thu hồi đất nếu có đủ điều kiện được bồi thường quy định tại Điều 4 của Quy định này thì được bồi thường. 2. Việc bồi thường được thực hiện bằng việc giao đất có cùng mục đích sử dụng với loại đất thu hồi, nếu không có đất để bồi thường thì được bồi thường bằng tiền theo giá đất cụ thể của loại đất thu hồi do Ủy ban nhân dân tỉnh quyết định tại thời điểm quyết định thu hồi đất. 3. Khi Nhà nước thu hồi đất mà chủ sở hữu tài sản hợp pháp gắn liền với đất bị thiệt hại về tài sản thì được bồi thường. 4. Khi Nhà nước thu hồi đất mà tổ chức, hộ gia đình, cá nhân, người Việt Nam định cư ở nước ngoài, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài phải ngừng sản xuất, kinh doanh mà có thiệt hại thì được bồi thường thiệt hại. 5. Việc bồi thường khi Nhà nước thu hồi đất phải bảo đảm dân chủ, khách quan, công bằng, công khai, kịp thời và đúng quy định của pháp luật. Điều 4. Điều kiện được bồi thường về đất khi Nhà nước thu hồi đất vì mục đích quốc phòng, an ninh; phát triển kinh tế - xã hội vì lợi ích quốc gia, công cộng 1. Hộ gia đình, cá nhân đang sử dụng đất không phải là đất thuê trả tiền thuê đất hàng năm, có Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà ở và quyền sử dụng đất ở, Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất (sau đây gọi chung là Giấy chứng nhận) hoặc có đủ điều kiện để được cấp Giấy chứng nhận theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh mà chưa được cấp, trừ trường hợp quy định tại Khoản 3 Điều 7 của Quy định này; người Việt Nam định cư ở nước ngoài thuộc đối tượng được sở hữu nhà ở gắn liền với quyền sử dụng đất ở tại Việt Nam mà có Giấy chứng nhận hoặc có đủ điều kiện được cấp Giấy chứng nhận theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh mà chưa được cấp. 2. Cộng đồng dân cư, cơ sở tôn giáo, tín ngưỡng đang sử dụng đất mà không phải là đất do Nhà nước giao, cho thuê và có Giấy chứng nhận hoặc có đủ điều kiện để được cấp Giấy chứng nhận theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh mà chưa được cấp. 3. Người Việt Nam định cư ở nước ngoài được Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất, cho thuê đất trả tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê; nhận chuyển nhượng quyền sử dụng đất trong khu công nghiệp, cụm công nghiệp, khu chế xuất, khu công nghệ cao, khu kinh tế, có Giấy chứng nhận hoặc có đủ điều kiện được cấp Giấy chứng nhận theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh mà chưa được cấp. 4. Tổ chức được Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất, cho thuê đất trả tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê; nhận thừa kế quyền sử dụng đất, nhận chuyển nhượng quyền sử dụng đất mà tiền sử dụng đất đã nộp, tiền nhận chuyển nhượng đã trả không có nguồn gốc từ ngân sách nhà nước, có Giấy chứng nhận hoặc có đủ điều kiện được cấp Giấy chứng nhận theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh mà chưa được cấp. 5. Tổ chức nước ngoài có chức năng ngoại giao được Nhà nước cho thuê đất trả tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê và có Giấy chứng nhận hoặc có đủ điều kiện cấp Giấy chứng nhận theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh mà chưa được cấp. 6. Tổ chức kinh tế, người Việt Nam định cư ở nước ngoài, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài được Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư xây dựng nhà ở để bán hoặc để bán kết hợp cho thuê; cho thuê đất trả tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê, có Giấy chứng nhận hoặc có đủ điều kiện cấp Giấy chứng nhận theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh mà chưa được cấp. Điều 5. Trường hợp Nhà nước thu hồi đất không được bồi thường về đất Nhà nước thu hồi đất không bồi thường về đất trong các trường hợp sau đây: 1. Các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 76 của Luật Đất đai; 2. Đất được Nhà nước giao để quản lý; 3. Đất thu hồi trong các trường hợp quy định tại Điều 64 và các Điểm a, b, c và d Khoản 1 Điều 65 của Luật Đất đai; 4. Trường hợp không đủ điều kiện cấp Giấy chứng nhận theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh, trừ trường hợp quy định tại Khoản 3 Điều 7 của Quy định này. Điều 6. Bồi thường chi phí đầu tư vào đất còn lại khi Nhà nước thu hồi đất vì mục đích quốc phòng, an ninh; phát triển kinh tế - xã hội vì lợi ích quốc gia, công cộng 1. Đối tượng được bồi thường chi phí đầu tư vào đất còn lại khi Nhà nước thu hồi đất vì mục đích quốc phòng, an ninh; phát triển kinh tế - xã hội vì lợi ích quốc gia, công cộng là các trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều 76 của Luật Đất đai. 2. Chi phí đầu tư vào đất còn lại là các chi phí mà người sử dụng đất đã đầu tư vào đất phù hợp với mục đích sử dụng đất nhưng đến thời điểm cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định thu hồi đất còn chưa thu hồi hết. Chi phí đầu tư vào đất còn lại gồm toàn bộ hoặc một phần của các khoản chi phí sau: a) Chi phí san lấp mặt bằng; b) Chi phí cải tạo làm tăng độ màu mỡ của đất, thau chua rửa mặn, chống xói mòn, xâm thực đối với đất sử dụng vào mục đích sản xuất nông nghiệp; c) Chi phí gia cố khả năng chịu lực chống rung, sụt lún đất đối với đất làm mặt bằng sản xuất kinh doanh; d) Chi phí khác có liên quan đã đầu tư vào đất phù hợp với mục đích sử dụng đất. 3. Điều kiện xác định chi phí đầu tư vào đất còn lại: a) Có hồ sơ, chứng từ chứng minh đã đầu tư vào đất; b) Chi phí đầu tư vào đất không có nguồn gốc từ ngân sách nhà nước. 4. Chi phí đầu tư vào đất còn lại được tính phải phù hợp với giá thị trường tại thời điểm có quyết định thu hồi đất và được xác định theo công thức sau: Trong đó: P: Chi phí đầu tư vào đất còn lại; P1: Chi phí san lấp mặt bằng; P2: Chi phí cải tạo làm tăng độ màu mỡ của đất, thau chua rửa mặn, chống xói mòn, xâm thực đối với đất sử dụng vào mục đích sản xuất nông nghiệp; P3: Chi phí gia cố khả năng chịu lực chống rung, sụt lún đất đối với đất làm mặt bằng sản xuất kinh doanh; P4: Chi phí khác có liên quan đã đầu tư vào đất phù hợp với mục đích sử dụng đất; T1: Thời hạn sử dụng đất; T2: Thời hạn sử dụng đất còn lại. Đối với trường hợp thời điểm đầu tư vào đất sau thời điểm được nhà nước giao đất, cho thuê đất thì thời hạn sử dụng đất (T1) được tính từ thời điểm đầu tư vào đất. 5. Trường hợp chi phí đầu tư vào đất còn lại không có hồ sơ, chứng từ chứng minh thì được bồi thường 50% chi phí quy định tại Khoản 4 Điều này theo khối lượng thực tế đã đầu tư; khối lượng thực tế do Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng kiểm đếm theo quy định. Điều 7. Bồi thường về đất, chi phí đầu tư vào đất còn lại khi Nhà nước thu hồi đất nông nghiệp của hộ gia đình, cá nhân 1. Hộ gia đình, cá nhân đang sử dụng đất nông nghiệp khi Nhà nước thu hồi đất thì được bồi thường về đất, chi phí đầu tư vào đất còn lại theo quy định sau đây: a) Diện tích đất nông nghiệp được bồi thường bao gồm diện tích trong hạn mức theo quy định tại Điều 129, Điều 130 của Luật Đất đai và diện tích đất do được nhận thừa kế; b) Đối với diện tích đất nông nghiệp vượt hạn mức quy định tại Điều 129 của Luật Đất đai thì không được bồi thường về đất nhưng được bồi thường chi phí đầu tư vào đất còn lại. 2. Việc bồi thường, hỗ trợ khi Nhà nước thu hồi đất nông nghiệp do nhận chuyển quyền sử dụng đất vượt hạn mức trước ngày 01 tháng 7 năm 2014 được thực hiện theo quy định sau đây: a) Hộ gia đình, cá nhân đang sử dụng đất nông nghiệp vượt hạn mức nhận chuyển quyền sử dụng đất trước ngày 01 tháng 7 năm 2014 do được thừa kế, tặng cho, nhận chuyển nhượng quyền sử dụng đất từ người khác theo quy định của pháp luật mà có đủ điều kiện để được bồi thường thì được bồi thường, hỗ trợ theo diện tích thực tế mà Nhà nước thu hồi; b) Đối với trường hợp hộ gia đình, cá nhân đang sử dụng đất nông nghiệp quy định tại Điểm a Khoản này nhưng không có Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất hoặc không đủ điều kiện cấp Giấy chứng nhận theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh thì chỉ được bồi thường đối với diện tích đất trong hạn mức giao đất nông nghiệp. Đối với phần diện tích đất nông nghiệp vượt hạn mức giao đất nông nghiệp thì không được bồi thường về đất nhưng được xem xét hỗ trợ theo Điều 24 của Quy định này; c) Thời hạn sử dụng đất để tính bồi thường đối với đất nông nghiệp do hộ gia đình, cá nhân đang sử dụng có nguồn gốc được Nhà nước giao đất để sử dụng vào mục đích sản xuất nông nghiệp, công nhận quyền sử dụng đất, nhận chuyển quyền sử dụng đất theo quy định của pháp luật về đất đai được áp dụng như đối với trường hợp đất được Nhà nước giao sử dụng ổn định lâu dài.	2,103
4,773	3. Đối với đất nông nghiệp đã sử dụng trước ngày 01 tháng 7 năm 2004 mà người sử dụng đất là hộ gia đình, cá nhân trực tiếp sản xuất nông nghiệp nhưng không có Giấy chứng nhận hoặc không đủ điều kiện để được cấp Giấy chứng nhận theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh thì được bồi thường đối với diện tích đất thực tế đang sử dụng, diện tích được bồi thường không vượt quá hạn mức giao đất nông nghiệp quy định tại Điều 129 của Luật Đất đai. Điều 8. Bồi thường về đất, chi phí đầu tư vào đất còn lại khi Nhà nước thu hồi đất nông nghiệp của tổ chức kinh tế, tổ chức sự nghiệp công lập tự chủ tài chính, cộng đồng dân cư, cơ sở tôn giáo 1. Tổ chức kinh tế đang sử dụng đất nông nghiệp được Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất, cho thuê đất trả tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê, nhận chuyển nhượng quyền sử dụng đất khi Nhà nước thu hồi đất, nếu có đủ điều kiện được bồi thường quy định tại Điều 4 của Quy định này thì được bồi thường về đất; mức bồi thường về đất được xác định theo thời hạn sử dụng đất còn lại. 2. Tổ chức kinh tế, tổ chức sự nghiệp công lập tự chủ tài chính đang sử dụng đất nông nghiệp được Nhà nước cho thuê trả tiền thuê đất hàng năm khi Nhà nước thu hồi đất thì không được bồi thường về đất nhưng được bồi thường chi phí đầu tư vào đất còn lại nếu chi phí này không có nguồn gốc từ ngân sách nhà nước. Trường hợp đất nông nghiệp không phải là đất rừng đặc dụng, đất rừng phòng hộ, đất rừng sản xuất là rừng tự nhiên của tổ chức kinh tế đã giao khoán cho hộ gia đình, cá nhân theo quy định của pháp luật khi Nhà nước thu hồi đất thì hộ gia đình, cá nhân nhận khoán không được bồi thường về đất nhưng được bồi thường chi phí đầu tư vào đất còn lại. 3. Việc bồi thường về đất, chi phí đầu tư vào đất còn lại khi Nhà nước thu hồi đất nông nghiệp của cộng đồng dân cư, cơ sở tôn giáo mà có đủ điều kiện bồi thường theo quy định tại Điều 4 của quy định này được thực hiện theo quy định sau đây: a) Đối với đất nông nghiệp sử dụng trước ngày 01 tháng 7 năm 2004 (ngày Luật Đất đai năm 2003 có hiệu lực thi hành) có nguồn gốc không phải là đất do được Nhà nước giao không thu tiền sử dụng đất, đất do được Nhà nước cho thuê trả tiền thuê đất hàng năm, có Giấy chứng nhận hoặc đủ điều kiện để được cấp Giấy chứng nhận theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh thì được bồi thường về đất theo quy định tại Khoản 2 Điều 3 của Quy định này; b) Đối với đất nông nghiệp sử dụng có nguồn gốc do được Nhà nước giao đất không thu tiền sử dụng đất, cho thuê đất trả tiền thuê đất hàng năm thì không được bồi thường về đất nhưng được bồi thường chi phí đầu tư vào đất còn lại (nếu có). Việc xác định chi phí đầu tư vào đất còn lại để tính bồi thường thực hiện theo quy định tại Điều 6 của Quy định này. Điều 9. Bồi thường về đất khi Nhà nước thu hồi đất ở 1. Hộ gia đình, cá nhân đang sử dụng đất ở, người Việt Nam định cư ở nước ngoài đang sở hữu nhà ở gắn liền với quyền sử dụng đất tại Việt Nam khi Nhà nước thu hồi hết đất ở hoặc phần diện tích đất ở còn lại sau thu hồi không đủ điều kiện để ở theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh mà có Giấy chứng nhận hoặc đủ điều kiện để được cấp Giấy chứng nhận theo quy định của pháp luật về đất đai thì việc bồi thường về đất được thực hiện như sau: a) Trường hợp thu hồi hết đất ở hoặc phần diện tích đất ở còn lại sau thu hồi không đủ điều kiện để ở theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh mà hộ gia đình, cá nhân không còn đất ở, nhà ở nào khác trong địa bàn xã, phường, thị trấn nơi có đất ở thu hồi thì được bồi thường bằng việc giao đất ở hoặc nhà ở tái định cư; b) Trường hợp thu hồi hết đất ở hoặc phần diện tích đất ở còn lại sau thu hồi không đủ điều kiện để ở theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh mà hộ gia đình, cá nhân còn đất ở, nhà ở khác trong địa bàn xã, phường, thị trấn nơi có đất ở thu hồi thì được bồi thường bằng tiền. Đối với địa phương có điều kiện về quỹ đất ở, Ủy ban nhân dân cấp huyện có thể xem xét quyết định bồi thường bằng việc giao đất ở theo đề nghị của hộ gia đình, cá nhân có đất thu hồi; c) Phần diện tích đất ở còn lại sau thu hồi không đủ điều kiện để ở theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh thì Nhà nước thu hồi và bồi thường theo quy định. 2. Trường hợp trong hộ gia đình quy định tại Khoản 1 Điều này mà trong hộ có nhiều thế hệ, nhiều cặp vợ chồng cùng chung sống trên một thửa đất ở thu hồi nếu đủ điều kiện để tách thành từng hộ gia đình riêng theo quy định của pháp luật về cư trú hoặc có nhiều hộ gia đình có chung quyền sử dụng một (01) thửa đất ở thu hồi nếu có nhu cầu về chỗ ở thì Ủy ban nhân dân cấp huyện căn cứ vào quỹ đất ở, nhà ở tái định cư và tình hình thực tế tại địa phương quyết định bán thêm căn hộ tái định cư hoặc giao thêm đất ở có thu tiền sử dụng đất cho từng hộ gia đình theo đề nghị của Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng. 3. Hộ gia đình, cá nhân, người Việt Nam định cư ở nước ngoài thuộc các trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều này mà không có nhu cầu bồi thường bằng đất ở hoặc bằng nhà ở tái định cư thì được Nhà nước bồi thường bằng tiền. 4. Đối với hộ gia đình, cá nhân đang sử dụng đất khi Nhà nước thu hồi đất gắn liền với nhà ở thuộc trường hợp phải di chuyển chỗ ở nhưng không đủ điều kiện được bồi thường về đất ở, nếu không có chỗ ở nào khác trong địa bàn xã, phường, thị trấn nơi có đất ở thu hồi thì được Nhà nước bán, cho thuê, cho thuê mua nhà ở hoặc giao đất ở có thu tiền sử dụng đất. Giá bán, cho thuê, cho thuê mua nhà ở; giá đất ở tính tiền sử dụng đất khi Nhà nước giao đất do Ủy ban nhân dân tỉnh quy định. 5. Trường hợp trong thửa đất ở thu hồi còn diện tích đất nông nghiệp không được công nhận là đất ở thì hộ gia đình, cá nhân có đất thu hồi được chuyển mục đích sử dụng đất đối với phần diện tích đất đó sang đất ở trong hạn mức giao đất ở tại địa phương, nếu hộ gia đình, cá nhân có nhu cầu và việc chuyển mục đích sang đất ở phù hợp với quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt. Hộ gia đình, cá nhân khi chuyển mục đích sử dụng đất phải thực hiện nghĩa vụ tài chính theo quy định của pháp luật về thu tiền sử dụng đất. 6. Tổ chức kinh tế, người Việt Nam định cư ở nước ngoài, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài đang sử dụng đất để thực hiện dự án xây dựng nhà ở khi Nhà nước thu hồi đất, nếu có đủ điều kiện được bồi thường quy định tại Điều 4 của Quy định này thì việc bồi thường thực hiện theo quy định sau đây: a) Trường hợp thu hồi một phần diện tích đất của dự án mà phần còn lại vẫn đủ điều kiện để tiếp tục thực hiện dự án thì được bồi thường bằng tiền đối với phần diện tích đất thu hồi; b) Trường hợp thu hồi toàn bộ diện tích đất hoặc thu hồi một phần diện tích đất của dự án mà phần còn lại không đủ điều kiện để tiếp tục thực hiện dự án thì được bồi thường bằng đất để thực hiện dự án hoặc bồi thường bằng tiền; c) Đối với dự án đã đưa vào kinh doanh khi Nhà nước thu hồi đất thì được bồi thường bằng tiền. Điều 10. Bồi thường về đất, chi phí đầu tư vào đất còn lại khi Nhà nước thu hồi đất phi nông nghiệp không phải là đất ở của hộ gia đình, cá nhân 1. Hộ gia đình, cá nhân đang sử dụng đất phi nông nghiệp không phải là đất ở khi Nhà nước thu hồi đất, nếu đủ điều kiện được bồi thường theo quy định tại Điều 4 của Quy định này thì được bồi thường về đất, cụ thể như sau: a) Đối với đất sử dụng có thời hạn thì được bồi thường bằng đất có cùng mục đích sử dụng với đất thu hồi; thời hạn sử dụng đất được bồi thường là thời hạn sử dụng còn lại của đất thu hồi; nếu không có đất để bồi thường thì được bồi thường bằng tiền và được xác định như sau: Trong đó: Tbt: Số tiền được bồi thường; G: Giá đất cụ thể tại thời điểm có quyết định thu hồi đất; nếu đất được Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất thì G là giá đất cụ thể tính tiền sử dụng đất, nếu đất được Nhà nước cho thuê trả tiền một lần cho cả thời gian thuê thì G là giá đất cụ thể tính tiền thuê đất; S: Diện tích đất thu hồi; T1: Thời hạn sử dụng đất; T2: Thời hạn sử dụng đất còn lại; b) Trường hợp hộ gia đình, cá nhân được bồi thường bằng đất mà có nhu cầu sử dụng với thời hạn dài hơn thời hạn sử dụng còn lại của đất thu hồi thì được cơ quan nhà nước có thẩm quyền tăng thời hạn sử dụng nhưng người sử dụng đất phải thực hiện nghĩa vụ tài chính đối với thời gian được tăng theo quy định của pháp luật về đất đai. 2. Hộ gia đình, cá nhân sử dụng đất phi nông nghiệp không phải là đất ở được Nhà nước cho thuê đất thu tiền thuê đất hàng năm; cho thuê đất thu tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê nhưng được miễn tiền thuê đất, trừ trường hợp quy định tại Khoản 3 Điều này thì không được bồi thường về đất nhưng được bồi thường chi phí đầu tư vào đất còn lại (nếu có) theo quy định tại Điều 6 của Quy định này.	1,984
4,774	3. Hộ gia đình, cá nhân đang sử dụng đất phi nông nghiệp không phải là đất ở được Nhà nước cho thuê đất thu tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê nhưng được miễn tiền thuê đất do thực hiện chính sách đối với người có công với cách mạng đang trực tiếp sử dụng đất thì được bồi thường về đất; việc bồi thường được thực hiện bằng cho thuê đất có cùng mục đích sử dụng với loại đất thu hồi, nếu không có đất để bồi thường thì được bồi thường bằng tiền theo thời hạn sử dụng đất còn lại. 4. Hộ gia đình, cá nhân đang sử dụng đất thương mại, dịch vụ, đất cơ sở sản xuất phi nông nghiệp, đất phi nông nghiệp khác có thời hạn sử dụng ổn định lâu dài mà có đủ điều kiện được bồi thường theo quy định của pháp luật khi Nhà nước thu hồi đất thì được bồi thường về đất theo giá đất ở. 5. Hộ gia đình, cá nhân đang sử dụng đất có nhà ở trước ngày 01 tháng 7 năm 2004 mà có nguồn gốc do lấn, chiếm, khi Nhà nước thu hồi đất nếu không có chỗ ở nào khác thì được Nhà nước giao đất ở mới có thu tiền sử dụng đất hoặc bán nhà ở tái định cư. Giá đất ở tính thu tiền sử dụng đất, giá bán nhà ở tái định cư do Ủy ban nhân dân tỉnh quy định. Điều 11. Bồi thường về đất, chi phí đầu tư vào đất còn lại khi Nhà nước thu hồi đất phi nông nghiệp không phải là đất ở của tổ chức kinh tế, tổ chức sự nghiệp công lập tự chủ tài chính, cộng đồng dân cư, cơ sở tôn giáo, tín ngưỡng, người Việt Nam định cư ở nước ngoài, tổ chức nước ngoài có chức năng ngoại giao, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài 1. Tổ chức kinh tế, người Việt Nam định cư ở nước ngoài đang sử dụng đất phi nông nghiệp không phải là đất ở, đất nghĩa trang, nghĩa địa, khi Nhà nước thu hồi đất, nếu có đủ điều kiện được bồi thường quy định tại Điều 4 của Quy định này thì được bồi thường bằng đất có cùng mục đích sử dụng; trường hợp không có đất để bồi thường thì được bồi thường bằng tiền theo thời hạn sử dụng đất còn lại. 2. Tổ chức kinh tế được Nhà nước giao đất thực hiện dự án đầu tư hạ tầng nghĩa trang, nghĩa địa để chuyển nhượng quyền sử dụng đất gắn với hạ tầng, khi Nhà nước thu hồi đất thì được bồi thường theo quy định sau đây: a) Trường hợp thu hồi toàn bộ hoặc một phần diện tích đất mà phần còn lại không đủ điều kiện để tiếp tục thực hiện dự án xây dựng nghĩa trang, nghĩa địa thì chủ dự án được Nhà nước bồi thường bằng việc giao đất mới có cùng mục đích sử dụng nếu dự án đã có chuyển nhượng quyền sử dụng đất gắn với hạ tầng; được bồi thường bằng tiền nếu dự án đang trong thời gian xây dựng kết cấu hạ tầng và chưa có chuyển nhượng quyền sử dụng đất gắn với hạ tầng đó; b) Trường hợp thu hồi một phần diện tích đất mà phần còn lại đủ điều kiện để tiếp tục sử dụng làm nghĩa trang, nghĩa địa thì chủ dự án được bồi thường bằng tiền đối với diện tích đất thu hồi. Nếu trên diện tích đất thu hồi đã có mồ mả thì bố trí di dời mồ mả đó vào khu vực đất còn lại của dự án; trường hợp khu vực đất còn lại của dự án đã chuyển nhượng hết thì chủ dự án được Nhà nước bồi thường bằng giao đất mới tại nơi khác để làm nghĩa trang, nghĩa địa phục vụ việc di dời mồ mả tại khu vực có đất thu hồi. Việc giao đất tại nơi khác để làm nghĩa trang, nghĩa địa quy định tại Điểm này phải phù hợp với quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất đã được cơ quan, nhà nước có thẩm quyền phê duyệt. 3. Doanh nghiệp liên doanh sử dụng đất phi nông nghiệp không phải là đất ở do nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất quy định tại Điều 184 của Luật Đất đai khi Nhà nước thu hồi đất thì được bồi thường về đất theo quy định tại Khoản 2 Điều 3 của Quy định này trong các trường hợp sau: a) Đất do tổ chức kinh tế góp vốn theo quy định tại Điều 184 của Luật Đất đai có nguồn gốc được Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất, cho thuê thu tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê mà tiền sử dụng đất, tiền thuê đất đã nộp không có nguồn gốc từ ngân sách nhà nước; b) Đất do tổ chức kinh tế được Nhà nước giao đất không thu tiền sử dụng đất, giao đất có thu tiền sử dụng đất mà tiền sử dụng đất có nguồn gốc từ ngân sách nhà nước, cho thuê đất thu tiền thuê đất hàng năm mà được sử dụng giá trị quyền sử dụng đất như ngân sách nhà nước cấp cho doanh nghiệp, không phải ghi nhận nợ và không phải hoàn trả tiền thuê đất theo quy định của pháp luật về đất đai để góp vốn liên doanh với tổ chức, cá nhân nước ngoài; c) Đất do tổ chức kinh tế góp vốn có nguồn gốc nhận chuyển nhượng quyền sử dụng đất theo quy định của pháp luật mà tiền đã trả cho việc nhận chuyển nhượng không có nguồn gốc từ ngân sách nhà nước; d) Đất do người Việt Nam định cư ở nước ngoài được Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất, cho thuê đất thu tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê; doanh nghiệp liên doanh mà bên Việt Nam góp vốn bằng quyền sử dụng đất nay chuyển thành doanh nghiệp có 100% vốn nước ngoài. 4. Tổ chức kinh tế, tổ chức sự nghiệp công lập tự chủ tài chính, người Việt Nam định cư ở nước ngoài, tổ chức nước ngoài có chức năng ngoại giao, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài đang sử dụng đất phi nông nghiệp được Nhà nước cho thuê đất trả tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê, khi Nhà nước thu hồi đất nếu đủ điều kiện được bồi thường quy định tại Điều 4 của Quy định này thì được bồi thường về đất theo thời hạn sử dụng đất còn lại. 5. Tổ chức kinh tế, tổ chức sự nghiệp công lập tự chủ tài chính, người Việt Nam định cư ở nước ngoài, tổ chức nước ngoài có chức năng ngoại giao, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài đang sử dụng đất phi nông nghiệp được Nhà nước cho thuê đất trả tiền thuê đất hàng năm, khi Nhà nước thu hồi đất thì được bồi thường chi phí đầu tư vào đất còn lại. 6. Cộng đồng dân cư, cơ sở tôn giáo, tín ngưỡng đang sử dụng đất phi nông nghiệp, khi Nhà nước thu hồi đất mà có đủ điều kiện được bồi thường quy định tại Điều 4 của Quy định này thì được bồi thường về đất, chi phí đầu tư vào đất theo quy định sau đây: a) Đối với đất phi nông nghiệp sử dụng trước ngày 01 tháng 7 năm 2004 mà không phải là đất có nguồn gốc do được Nhà nước giao không thu tiền sử dụng đất, cho thuê đất trả tiền thuê đất hàng năm, có Giấy chứng nhận hoặc đủ điều kiện để được cấp Giấy chứng nhận theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh thì được bồi thường về đất theo quy định tại Khoản 2 Điều 3 của Quy định này. Trường hợp đất phi nông nghiệp của cơ sở tôn giáo sử dụng từ ngày 01 tháng 7 năm 2004 đến thời điểm có Thông báo thu hồi đất của cơ quan nhà nước có thẩm quyền mà có nguồn gốc do nhận chuyển nhượng, nhận tặng cho thì không được bồi thường về đất; b) Đối với đất phi nông nghiệp có nguồn gốc do được Nhà nước giao đất không thu tiền sử dụng đất, cho thuê đất trả tiền thuê đất hàng năm thì không được bồi thường về đất nhưng được bồi thường chi phí đầu tư vào đất còn lại (nếu có). Việc xác định chi phí đầu tư vào đất còn lại để tính bồi thường thực hiện theo quy định tại Điều 6 của Quy định này. Trường hợp thu hồi toàn bộ hoặc một phần diện tích mà diện tích đất còn lại không đủ điều kiện để tiếp tục sử dụng, nếu cộng đồng dân cư, cơ sở tôn giáo còn có nhu cầu sử dụng đất vào mục đích chung của cộng đồng, cơ sở tôn giáo thì được Nhà nước giao đất mới tại nơi khác; việc giao đất mới tại nơi khác phải phù hợp với quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt. Điều 12. Bồi thường, hỗ trợ về đất khi Nhà nước thu hồi đối với đất được giao không đúng thẩm quyền trước ngày 01 tháng 7 năm 2004 nhưng đã nộp tiền để được sử dụng đất mà chưa được cấp Giấy chứng nhận Đất được giao không đúng thẩm quyền trước ngày 01 tháng 7 năm 2004 nhưng người đang sử dụng đất đã nộp tiền để được sử dụng đất mà chưa được cấp Giấy chứng nhận thì việc bồi thường, hỗ trợ về đất được thực hiện theo quy định sau: 1. Trường hợp sử dụng đất trước ngày 15 tháng 10 năm 1993 thì người đang sử dụng đất được bồi thường về đất đối với diện tích và loại đất được giao. 2. Trường hợp sử dụng đất từ ngày 15 tháng 10 năm 1993 đến trước ngày 01 tháng 7 năm 2004 thì người đang sử dụng đất được bồi thường, hỗ trợ như sau: a) Được bồi thường, hỗ trợ đối với diện tích đất được giao là đất nông nghiệp, đất phi nông nghiệp không phải là đất ở, đất ở trong hạn mức giao đất quy định tại Khoản 2 Điều 83 và Khoản 5 Điều 84 của Luật Đất đai năm 2003; b) Được bồi thường về đất đối với diện tích đất được giao là đất ở vượt hạn mức giao đất quy định tại Khoản 2 Điều 83 và Khoản 5 Điều 84 của Luật Đất đai năm 2003 nhưng phải trừ đi tiền sử dụng đất phải nộp theo mức thu quy định của Chính phủ về thu tiền sử dụng đất. 3. Việc bồi thường về tài sản gắn liền với đất thu hồi thực hiện theo các quy định tại Quy định này. Điều 13. Bồi thường, hỗ trợ về đất khi Nhà nước thu hồi đất đối với trường hợp diện tích đo đạc thực tế khác với diện tích ghi trên giấy tờ về quyền sử dụng đất Trường hợp thu hồi đất mà diện tích đo đạc thực tế khác với diện tích ghi trên giấy tờ về quyền sử dụng đất quy định tại Quy định về cấp Giấy chứng nhận của UBND tỉnh thì được bồi thường theo quy định sau đây:	2,000
4,775	1. Nếu diện tích đo đạc thực tế nhỏ hơn diện tích ghi trên giấy tờ về quyền sử dụng đất thì bồi thường theo diện tích đo đạc thực tế. 2. Nếu diện tích đo đạc thực tế nhiều hơn diện tích ghi trên giấy tờ về quyền sử dụng đất do việc đo đạc trước đây thiếu chính xác hoặc do khi kê khai đăng ký trước đây người sử dụng đất không kê khai hết diện tích nhưng toàn bộ ranh giới thửa đất đã được xác định là không thay đổi, không có tranh chấp với những người sử dụng đất liền kề, không do lấn, chiếm thì bồi thường theo diện tích đo đạc thực tế. 3. Nếu diện tích đất đo đạc thực tế nhiều hơn diện tích ghi trên giấy tờ về quyền sử dụng đất, được Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp xã) nơi có đất xác nhận diện tích nhiều hơn là do khai hoang hoặc nhận chuyển quyền của người sử dụng đất trước đó, đất đã sử dụng ổn định và không có tranh chấp thì được bồi thường theo diện tích đo đạc thực tế. 4. Đối với phần diện tích đất nhiều hơn diện tích đất ghi trên giấy tờ về quyền sử dụng đất mà diện tích đất nhiều hơn là do hành vi lấn, chiếm mà có thì không được bồi thường về đất. 5. Việc bồi thường về tài sản gắn liền với đất trong trường hợp đất thu hồi quy định tại Khoản 2 và Khoản 3 Điều này thực hiện theo các quy định tại Quy định này. Điều 14. Bồi thường về đất cho người đang sử dụng đất mà không có giấy tờ về quyền sử dụng đất 1. Khi Nhà nước thu hồi đất mà người sử dụng đất không có giấy tờ về quyền sử dụng đất quy định tại Quy định về cấp Giấy chứng nhận của UBND tỉnh mà đủ điều kiện cấp Giấy chứng nhận quy định tại Điều 101 và Điều 102 của Luật Đất đai, các Điều 20, 22, 23, 25, 27 và 28 của Nghị định số 43/2014/NĐ-CP thì được bồi thường về đất. 2. Trường hợp người có đất thu hồi được bồi thường bằng tiền thì số tiền bồi thường phải trừ khoản tiền nghĩa vụ tài chính theo quy định của pháp luật về thu tiền sử dụng đất; thu tiền thuê đất, thuê mặt nước. Điều 15. Bồi thường về đất đối với những người đang đồng quyền sử dụng đất 1. Tổ chức, hộ gia đình, cá nhân đang sử dụng đất chung có đồng quyền sử dụng đất, khi Nhà nước thu hồi đất được bồi thường theo diện tích đất thuộc quyền sử dụng; nếu không có giấy tờ xác định diện tích đất thuộc quyền sử dụng riêng của tổ chức, hộ gia đình, cá nhân thì bồi thường chung cho các đối tượng có đồng quyền sử dụng đất. 2. Việc phân chia tiền bồi thường về đất cho các đối tượng đồng quyền sử dụng phải theo sự thỏa thuận đảm bảo nguyên tắc người được bồi thường trực tiếp nhận tiền bồi thường và tổng số tiền bồi thường của từng tổ chức, hộ gia đình, cá nhân đang có đồng quyền sử dụng đất bằng tổng số tiền bồi thường cho toàn bộ diện tích đất đồng quyền sử dụng; nếu hết thời hạn chi trả tiền mà các đối tượng đồng quyền sử dụng đất không thỏa thuận được hoặc không đến nhận tiền thì Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng gửi số tiền bồi thường vào tài khoản tạm giữ của Kho bạc nhà nước và thông báo cho các đối tượng đồng quyền sử dụng biết; việc thỏa thuận của các đối tượng đồng quyền sử dụng đất phải lập bằng văn bản và có công chứng, chứng thực theo quy định. Điều 16. Bồi thường, hỗ trợ, tái định cư đối với các trường hợp thu hồi đất ở trong khu vực bị ô nhiễm môi trường có nguy cơ đe dọa tính mạng con người; đất ở có nguy cơ sạt lở, sụt lún, bị ảnh hưởng bởi hiện tượng thiên tai khác đe dọa tính mạng con người 1. Việc bồi thường, hỗ trợ, tái định cư đối với trường hợp thu hồi đất ở của hộ gia đình, cá nhân trong khu vực bị ô nhiễm môi trường có nguy cơ đe dọa tính mạng con người; đất ở có nguy cơ sạt lở, sụt lún, bị ảnh hưởng bởi hiện tượng thiên tai khác đe dọa tính mạng con người được thực hiện theo quy định tại Điều 9 và Điều 21 của Quy định này. 2. Đối với trường hợp đất ở của hộ gia đình, cá nhân bị sạt lở, sụt lún bất ngờ toàn bộ diện tích thửa đất hoặc một phần diện tích thửa đất mà phần còn lại không còn khả năng tiếp tục sử dụng thì hộ gia đình, cá nhân được bố trí đất ở tái định cư theo quy định sau đây: a) Diện tích đất ở tái định cư do Ủy ban nhân dân cấp huyện căn cứ điều kiện cụ thể của địa phương để quyết định nhưng không được vượt quá hạn mức giao đất ở tại địa phương; b) Việc nộp tiền sử dụng đất, miễn giảm tiền sử dụng đất và các ưu đãi khác thực hiện theo quy định của Nghị định về thu tiền sử dụng đất. 3. Tiền bồi thường, hỗ trợ đối với diện tích đất thu hồi để bố trí tái định cư được giải quyết như sau: a) Ngân sách nhà nước chi trả trong trường hợp thu hồi đất ở do thiên tai gây ra; b) Doanh nghiệp chi trả trong trường hợp thu hồi đất ở trong khu vực bị ô nhiễm môi trường có nguy cơ đe dọa tính mạng con người do doanh nghiệp đó gây ra; trường hợp doanh nghiệp đã giải thể, phá sản thì tiền bồi thường, hỗ trợ do ngân sách nhà nước chi trả. Điều 17. Bồi thường, hỗ trợ khi Nhà nước thu hồi đất để thực hiện dự án đầu tư do Quốc hội quyết định chủ trương đầu tư, Thủ tướng Chính phủ chấp thuận chủ trương đầu tư; dự án sử dụng vốn vay của tổ chức quốc tế nước ngoài 1. Việc bồi thường, hỗ trợ khi Nhà nước thu hồi đất để thực hiện dự án đầu tư do Quốc hội quyết định chủ trương đầu tư, Thủ tướng Chính phủ chấp thuận chủ trương đầu tư mà phải di chuyển cả cộng đồng dân cư, làm ảnh hưởng đến toàn bộ đời sống, kinh tế - xã hội, truyền thống văn hóa của cộng đồng; dự án thu hồi đất liên quan đến nhiều tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thực hiện theo khung chính sách về bồi thường, hỗ trợ, tái định cư đã được Thủ tướng Chính phủ quyết định và phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư cho toàn bộ dự án đã được Bộ, ngành phê duyệt. Căn cứ phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư đã được Bộ, ngành phê duyệt, Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét giao Sở Tài nguyên và Môi trường hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện tổ chức lập, thẩm định và phê duyệt phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư đối với dự án thực hiện tại địa phương sau khi đã có ý kiến chấp thuận bằng văn bản của Bộ, ngành có dự án đầu tư; tổ chức thực hiện và quyết toán kinh phí bồi thường, hỗ trợ, tái định cư với Bộ, ngành có dự án đầu tư. 2. Đối với dự án sử dụng vốn vay của các tổ chức quốc tế, nước ngoài mà Nhà nước Việt Nam có cam kết về khung chính sách bồi thường, hỗ trợ, tái định cư thì thực hiện theo khung chính sách đó. Điều 18. Hỗ trợ khi Nhà nước thu hồi đất 1. Nguyên tắc hỗ trợ khi Nhà nước thu hồi đất: a) Người sử dụng đất khi Nhà nước thu hồi đất ngoài việc được bồi thường theo quy định của Quy định này còn được Nhà nước xem xét hỗ trợ; b) Việc hỗ trợ phải bảo đảm khách quan, công bằng, kịp thời, công khai và đúng quy định của pháp luật. 2. Các khoản hỗ trợ khi Nhà nước thu hồi đất bao gồm: a) Hỗ trợ ổn định đời sống và sản xuất; b) Hỗ trợ đào tạo, chuyển đổi nghề và tìm kiếm việc làm đối với trường hợp thu hồi đất nông nghiệp của hộ gia đình, cá nhân trực tiếp sản xuất nông nghiệp; thu hồi đất ở kết hợp kinh doanh dịch vụ của hộ gia đình, cá nhân mà phải di chuyển chỗ ở; c) Hỗ trợ tái định cư đối với trường hợp thu hồi đất ở của hộ gia đình, cá nhân, người Việt Nam định cư ở nước ngoài mà phải di chuyển chỗ ở; d) Hỗ trợ khác. Điều 19. Hỗ trợ ổn định đời sống và sản xuất khi Nhà nước thu hồi đất 1. Đối tượng được hỗ trợ ổn định đời sống và sản xuất gồm các trường hợp sau: a) Hộ gia đình, cá nhân được Nhà nước giao đất nông nghiệp khi thực hiện Nghị định số 64/CP ngày 27 tháng 9 năm 1993 của Chính phủ ban hành Bản quy định về việc giao đất nông nghiệp cho hộ gia đình, cá nhân sử dụng ổn định lâu dài vào mục đích sản xuất nông nghiệp; Nghị định số 85/1999/NĐ-CP ngày 28 tháng 8 năm 1999 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Bản quy định về việc giao đất nông nghiệp cho hộ gia đình, cá nhân sử dụng ổn định lâu dài vào mục đích sản xuất nông nghiệp và bổ sung việc giao đất làm muối cho hộ gia đình và cá nhân sử dụng ổn định lâu dài; giao đất lâm nghiệp khi thực hiện Nghị định số 02/CP ngày 15 tháng 01 năm 1994 của Chính phủ ban hành Bản quy định về việc giao đất lâm nghiệp cho tổ chức, hộ gia đình, cá nhân sử dụng ổn định, lâu dài vào mục đích lâm nghiệp; Nghị định số 163/1999/NĐ-CP ngày 16 tháng 11 năm 1999 của Chính phủ về việc giao đất, cho thuê đất lâm nghiệp cho tổ chức, hộ gia đình và cá nhân sử dụng ổn định, lâu dài vào mục đích lâm nghiệp; Nghị định số 181/2004/NĐ-CP ngày 29 tháng 10 năm 2004 của Chính phủ về thi hành Luật Đất đai; b) Nhân khẩu nông nghiệp trong hộ gia đình quy định tại Điểm a Khoản này nhưng phát sinh sau thời điểm giao đất nông nghiệp cho hộ gia đình đó; c) Hộ gia đình, cá nhân thuộc đối tượng đủ điều kiện được giao đất nông nghiệp theo quy định tại Điểm a Khoản này nhưng chưa được giao đất nông nghiệp và đang sử dụng đất nông nghiệp do nhận chuyển nhượng, nhận thừa kế, được tặng cho, khai hoang theo quy định của pháp luật, được Ủy ban nhân dân cấp xã nơi có đất thu hồi xác nhận là đang trực tiếp sản xuất trên đất nông nghiệp đó; d) Hộ gia đình, cá nhân đang sử dụng đất do nhận giao khoán đất sử dụng vào mục đích nông nghiệp, lâm nghiệp, nuôi trồng thủy sản (không bao gồm đất rừng đặc dụng, rừng phòng hộ) của các nông, lâm trường quốc doanh khi Nhà nước thu hồi mà thuộc đối tượng là cán bộ, công nhân viên của nông, lâm trường quốc doanh đang làm việc hoặc đã nghỉ hưu, nghỉ mất sức lao động, thôi việc được hưởng trợ cấp đang trực tiếp sản xuất nông, lâm nghiệp; hộ gia đình, cá nhân nhận khoán đang trực tiếp sản xuất nông nghiệp và có nguồn thu nhập ổn định từ sản xuất nông nghiệp trên đất đó;	2,085
4,776	đ) Tổ chức kinh tế, hộ gia đình, cá nhân sản xuất, kinh doanh, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài mà bị ngừng sản xuất, kinh doanh khi Nhà nước thu hồi đất thì được hỗ trợ ổn định sản xuất. 2. Điều kiện để được hỗ trợ ổn định đời sống và sản xuất thực hiện theo quy định sau đây: a) Đối với hộ gia đình, cá nhân, tổ chức kinh tế, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài đang sử dụng đất thuộc đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều này đã được cấp Giấy chứng nhận hoặc đủ điều kiện được cấp Giấy chứng nhận theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh, trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản này; b) Đối với hộ gia đình, cá nhân đang sử dụng đất do nhận giao khoán đất sử dụng vào mục đích nông nghiệp, lâm nghiệp, nuôi trồng thủy sản (không bao gồm đất rừng đặc dụng, rừng phòng hộ) của các nông trường, lâm trường quy định tại Điểm d Khoản 1 Điều này thì phải có hợp đồng giao khoán sử dụng đất. 3. Việc hỗ trợ ổn định đời sống cho các đối tượng quy định tại các Điểm a, b, c và d Khoản 1 Điều này thực hiện theo quy định sau: a) Thu hồi từ 30% đến 70% diện tích đất nông nghiệp đang sử dụng thì được hỗ trợ trong thời gian 6 tháng nếu không phải di chuyển chỗ ở và trong thời gian 12 tháng nếu phải di chuyển chỗ ở; trường hợp phải di chuyển đến các địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn thì thời gian hỗ trợ là 24 tháng. Đối với trường hợp thu hồi trên 70% diện tích đất nông nghiệp đang sử dụng thì được hỗ trợ trong thời gian 12 tháng nếu không phải di chuyển chỗ ở và trong thời gian 24 tháng nếu phải di chuyển chỗ ở; trường hợp phải di chuyển đến các địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn thì thời gian hỗ trợ là 36 tháng; b) Diện tích đất thu hồi quy định tại Điểm a Khoản này được xác định theo từng quyết định thu hồi đất của Ủy ban nhân dân cấp có thẩm quyền; c) Mức hỗ trợ cho một nhân khẩu quy định tại Điểm a và Điểm b Khoản này được tính bằng tiền tương đương 30 kg gạo trong 01 tháng theo thời giá trung bình tại thời điểm hỗ trợ của địa phương. 4. Việc hỗ trợ ổn định sản xuất thực hiện theo quy định sau: a) Hộ gia đình, cá nhân được bồi thường bằng đất nông nghiệp thì được hỗ trợ ổn định sản xuất, bao gồm: Hỗ trợ giống cây trồng, giống vật nuôi cho sản xuất nông nghiệp, các dịch vụ khuyến nông, khuyến lâm, dịch vụ bảo vệ thực vật, thú y, kỹ thuật trồng trọt, chăn nuôi và kỹ thuật nghiệp vụ đối với sản xuất, kinh doanh dịch vụ công thương nghiệp; b) Đối với tổ chức kinh tế, hộ gia đình, cá nhân sản xuất, kinh doanh, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài thuộc đối tượng quy định tại Điểm đ Khoản 1 Điều này thì được hỗ trợ ổn định sản xuất bằng tiền với mức bằng 30% một năm thu nhập sau thuế, theo mức thu nhập bình quân của 03 năm liền kề trước đó. Thu nhập sau thuế được xác định căn cứ vào báo cáo tài chính đã được kiểm toán hoặc được cơ quan thuế chấp thuận; trường hợp chưa được kiểm toán hoặc chưa được cơ quan thuế chấp thuận thì việc xác định thu nhập sau thuế được căn cứ vào thu nhập sau thuế do đơn vị kê khai tại báo cáo tài chính, báo cáo kết quả hoạt động sản xuất kinh doanh cuối mỗi năm đã gửi cơ quan thuế. Số ngày thực tế ngừng sản xuất, kinh doanh do Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng phối hợp với các cơ quan liên quan và Ủy ban nhân dân cấp xã xác định. 5. Đối với hộ gia đình, cá nhân đang sử dụng đất do nhận giao khoán đất sử dụng vào mục đích nông nghiệp, lâm nghiệp, nuôi trồng thủy sản của các nông, lâm trường quốc doanh thuộc đối tượng quy định tại Điểm d, Khoản 1 Điều này thì được hỗ trợ ổn định đời sống và sản xuất theo hình thức bằng tiền. 6. Người lao động do tổ chức kinh tế, hộ gia đình, cá nhân sản xuất, kinh doanh, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài thuộc đối tượng quy định tại Điểm đ Khoản 1 Điều này thuê lao động theo hợp đồng lao động thì được áp dụng hỗ trợ chế độ trợ cấp ngừng việc theo quy định của pháp luật về lao động; tùy vào tình hình thực tế, Ủy ban nhân dân cấp thẩm quyền phê duyệt phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư quyết định thời gian trợ cấp ngừng việc nhưng không quá 06 tháng. Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng thông qua người sử dụng lao động để chi tiền hỗ trợ chế độ trợ cấp ngừng việc cho người lao động. Điều 20. Hỗ trợ đào tạo, chuyển đổi nghề, tìm kiếm việc làm cho hộ gia đình, cá nhân khi Nhà nước thu hồi đất 1. Hộ gia đình, cá nhân trực tiếp sản xuất nông nghiệp quy định tại các Điểm a, b, c và d Khoản 1 Điều 19 của Quy định này (trừ trường hợp hộ gia đình, cá nhân là cán bộ, công nhân viên của nông trường quốc doanh, lâm trường quốc doanh đã nghỉ hưu, nghỉ mất sức lao động, thôi việc được hưởng trợ cấp) khi Nhà nước thu hồi đất nông nghiệp mà được bồi thường bằng tiền thì ngoài việc được bồi thường bằng tiền đối với diện tích đất nông nghiệp thu hồi còn được hỗ trợ đào tạo, chuyển đổi nghề và tìm kiếm việc làm theo quy định sau đây: a) Hỗ trợ bằng tiền 3 (ba) lần giá đất trồng lúa nước đối với diện tích đất thu hồi là đất trồng lúa nước; b) Hỗ trợ bằng tiền 2 (hai) lần giá đất cùng loại đối với diện tích đất thu hồi là đất trồng lúa nương, đất trồng cây hàng năm khác, đất nuôi trồng thủy sản; c) Hỗ trợ bằng tiền 1,5 (một phẩy năm) lần giá đất trồng cây lâu năm đối với diện tích đất thu hồi là đất trồng cây lâu năm; d) Hỗ trợ bằng tiền 01 (một) lần giá đất rừng sản xuất đối với toàn bộ diện tích đất thu hồi là đất rừng sản xuất; Giá đất tính hỗ trợ là giá đất theo Bảng giá đất do Ủy ban nhân dân tỉnh quy định; diện tích được hỗ trợ tại Điểm a, b, c và d của Điều này không vượt quá hạn mức giao đất nông nghiệp tại địa phương. 2. Đối với hộ gia đình, cá nhân sử dụng đất ở kết hợp kinh doanh dịch vụ mà nguồn thu nhập chính là từ hoạt động kinh doanh dịch vụ, khi Nhà nước thu hồi đất mà phải di chuyển chỗ ở thì được vay vốn tín dụng ưu đãi để phát triển sản xuất, kinh doanh; trường hợp người có đất thu hồi còn trong độ tuổi lao động thì được hỗ trợ đào tạo, chuyển đổi nghề, tìm kiếm việc làm. 3. Căn cứ cơ chế, chính sách giải quyết việc làm đã được Thủ tướng Chính phủ quyết định và căn cứ vào kế hoạch sử dụng đất hàng năm của cấp huyện, Ủy ban nhân dân cấp huyện phối hợp với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội lập và tổ chức thực hiện phương án đào tạo, chuyển đổi nghề và tìm kiếm việc làm cho người có đất thu hồi là đất nông nghiệp, đất ở kết hợp kinh doanh dịch vụ và trình Ủy ban nhân dân tỉnh quy định mức hỗ trợ đào tạo, chuyển đổi nghề và tìm kiếm việc làm phù hợp với từng loại hộ gia đình, cá nhân có đất thu hồi. Phương án đào tạo, chuyển đổi nghề và tìm kiếm việc làm được lập và phê duyệt đồng thời với phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư. Trong quá trình lập phương án đào tạo, chuyển đổi nghề và tìm kiếm việc làm phải lấy ý kiến của người có đất thu hồi. Điều 21. Hỗ trợ tái định cư đối với trường hợp thu hồi đất ở của hộ gia đình, cá nhân, người Việt Nam định cư ở nước ngoài mà phải di chuyển chỗ ở 1. Hộ gia đình, cá nhân, người Việt Nam định cư ở nước ngoài nhận đất ở, nhà ở tái định cư mà số tiền được bồi thường về đất nhỏ hơn giá trị một suất tái định cư tối thiểu quy định tại Điều 27 của Quy định này thì được hỗ trợ khoản chênh lệch giữa giá trị suất tái định cư tối thiểu và số tiền được bồi thường về đất. 2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân, người Việt Nam định cư ở nước ngoài tự lo chỗ ở thì ngoài việc được bồi thường về đất còn được nhận khoản tiền hỗ trợ tái định cư. Căn cứ quy mô diện tích đất ở thu hồi, số nhân khẩu của hộ gia đình và điều kiện cụ thể tại địa phương Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định mức hỗ trợ theo quy định sau: a) Diện tích đất ở thu hồi đến dưới 200m2 thì hỗ trợ một phần tư (1/4) suất tái định cư tối thiểu tính bằng tiền; b) Diện tích đất ở thu hồi từ 200m2 đến dưới 400m2 thì hỗ trợ thêm một phần hai (1/2) suất tái định cư tối thiểu tính bằng tiền; c) Diện tích đất ở thu hồi từ 400m2 đến dưới 600m2 thì hỗ trợ thêm ba phần tư (3/4) suất tái định cư tối thiểu tính bằng tiền; d) Diện tích đất ở thu hồi từ trên 600m2 thì hỗ trợ thêm một (01) suất tái định cư tối thiểu tính bằng tiền; Suất tái định cư tối thiểu tính bằng tiền được quy định tại Khoản 3 Điều 27 của Quy định này. đ) Trường hợp trong hộ gia đình quy định tại Khoản này có hơn 04 (bốn) nhân khẩu trở lên thì được hỗ trợ 2.000.000 đồng cho mỗi nhân khẩu tăng thêm; số nhân khẩu được hỗ trợ phải có tên trong hộ khẩu tại thời điểm Thông báo thu hồi đất. Điều 22. Hỗ trợ người đang thuê nhà ở không thuộc sở hữu Nhà nước Hộ gia đình, cá nhân đang thuê nhà ở không phải là nhà ở thuộc sở hữu nhà nước khi Nhà nước thu hồi đất mà phải di chuyển chỗ ở thì được hỗ trợ chi phí di chuyển tài sản; mức hỗ trợ bằng mức bồi thường di chuyển theo quy định tại Điểm c, Khoản 2 Điều 30 của Quy định này. Điều 23. Hỗ trợ khi thu hồi đất công ích của xã, phường, thị trấn Trường hợp đất thu hồi thuộc quỹ đất công ích của xã, phường, thị trấn thì được hỗ trợ; mức hỗ trợ bằng 75% mức bồi thường về đất; tiền hỗ trợ được nộp vào ngân sách nhà nước và được đưa vào dự toán ngân sách hàng năm của cấp xã; tiền hỗ trợ chỉ được sử dụng để đầu tư xây dựng các công trình hạ tầng, sử dụng vào mục đích công ích của xã, phường, thị trấn.	2,069
4,777	Điều 24. Hỗ trợ khác đối với người sử dụng đất khi Nhà nước thu hồi đất Ngoài việc hỗ trợ nêu tại các Điều 19, 20, 21, 22 và 23 của Quy định này, để đảm bảo có chỗ ở, ổn định đời sống, sản xuất và công bằng, người có đất thu hồi còn được hỗ trợ thêm theo quy định sau: 1. Hỗ trợ cho các hộ gia đình có người đang hưởng chế độ trợ cấp xã hội của Nhà nước (có xác nhận của phòng Lao động - Thương binh và Xã hội) phải di chuyển chỗ ở do bị thu hồi đất, được hỗ trợ như sau: a) Hộ gia đình có người hoạt động Cách mạng trước 1945, Anh hùng Lực lượng vũ trang, Bà mẹ Việt Nam Anh hùng, Anh hùng Lao động, thương binh, bệnh binh và người được hưởng chính sách như thương bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên, thân nhân của liệt sĩ đang hưởng tiền tuất nuôi dưỡng hàng tháng được hỗ trợ: 8.000.000 đồng; b) Hộ gia đình có thương binh, người được hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 61% đến 80% được hỗ trợ: 6.400.000 đồng; c) Hộ gia đình có thương binh, người được hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động từ 41% đến 60% được hỗ trợ: 4.800.000 đồng; d) Hộ gia đình của liệt sỹ, người có công giúp đỡ cách mạng đang hưởng trợ cấp hàng tháng, thương binh và người được hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động từ 21% đến 40% được hỗ trợ: 3.200.000 đồng; đ) Hộ gia đình có người đang hưởng chế độ trợ cấp xã hội khác và hộ gia đình có giấy chứng nhận hộ nghèo được hỗ trợ: 2.400.000 đồng. Trường hợp một hộ gia đình thuộc diện được hỗ trợ nêu tại Khoản 1 Điều này mà có nhiều tiêu chuẩn được hỗ trợ thì chỉ được xét hưởng ở một mức hỗ trợ cao nhất. 2. Khi có quyết định thu hồi đất, người có đất thu hồi thực hiện phá dỡ công trình, di chuyển toàn bộ chỗ ở và bàn giao mặt bằng đúng tiến độ của Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng quy định được hỗ trợ tiền như sau: a) Hỗ trợ 3.000.000 đồng cho người có đất thu hồi di chuyển và bàn giao mặt bằng đúng ngày quy định; b) Hỗ trợ 4.000.000 đồng người có đất thu hồi di chuyển và bàn giao mặt bằng trước ngày quy định trong phạm vi 15 ngày; c) Hỗ trợ 5.000.000 đồng cho người có đất thu hồi di chuyển và bàn giao mặt bằng trước ngày quy định từ 16 ngày trở lên. 3. Đất vườn, ao gắn liền với nhà ở theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh khi Nhà nước thu hồi đất thì ngoài việc được bồi thường theo giá đất nông nghiệp trồng cây lâu năm, hộ gia đình, cá nhân còn được hỗ trợ bằng tiền, mức hỗ trợ bằng 50% giá đất ở của thửa đất đó theo Bảng giá đất do Ủy ban nhân dân tỉnh quy định; diện tích được hỗ trợ bằng diện tích đất vườn, ao gắn liền với nhà ở bị thu hồi nhưng không quá hạn mức giao đất ở tại địa phương. 4. Hộ gia đình, cá nhân trực tiếp sản xuất nông nghiệp khi Nhà nước thu hồi đất nông nghiệp mà không đủ điều kiện được bồi thường theo Điều 4 Quy định này thì được hỗ trợ theo quy định tại Điều 19 và 20 của Quy định này. 5. Ngoài việc hỗ trợ quy định tại Quy định này, căn cứ tình hình thực tế, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh quyết định biện pháp hỗ trợ khác để đảm bảo có chỗ ở, ổn định đời sống, sản xuất; trường hợp đặc biệt trình Thủ tướng Chính phủ quyết định. Điều 25. Về Iập và thực hiện dự án tái định cư 1. Ủy ban nhân dân tỉnh, Ủy ban nhân dân cấp huyện có trách nhiệm tổ chức lập và thực hiện dự án tái định cư trước khi thu hồi đất. 2. Dự án tái định cư được lập và phê duyệt độc lập với phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư nhưng phải bảo đảm có đất ở, nhà ở tái định cư trước khi cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định thu hồi đất. 3. Việc lập dự án tái định cư, lựa chọn chủ đầu tư thực hiện theo quy định của pháp luật về phát triển và quản lý nhà ở tái định cư và phải bảo đảm các quy định tại Khoản 2 và Khoản 3 Điều 69 của Luật Đất đai. 4. Khu tái định cư được lập cho một hoặc nhiều dự án; phải xây dựng cơ sở hạ tầng đồng bộ, bảo đảm tiêu chuẩn, quy chuẩn xây dựng, phù hợp với điều kiện, phong tục, tập quán của từng vùng, miền; nhà ở, đất ở trong khu tái định cư được bố trí theo nhiều cấp nhà, nhiều mức diện tích khác nhau phù hợp với các mức bồi thường và khả năng chi trả của người được tái định cư. Trường hợp khu tái định cư là đất ở phân lô phải có thiết kế nhà mẫu hoặc thiết kế đô thị, bản đồ địa chính thừa đất để phục vụ giao đất, cấp Giấy chứng nhận. 5. Đối với dự án khu tái định cư tập trung có phân kỳ xây dựng theo các dự án thành phần thì tiến độ thu hồi đất và hoàn thành xây dựng nhà ở hoặc cơ sở hạ tầng của khu tái định cư được thực hiện theo tiến độ của từng dự án thành phần nhưng các công trình cơ sở hạ tầng của từng dự án thành phần trong khu tái định cư phải bảo đảm kết nối theo đúng quy hoạch chi tiết đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt. 6. Việc bảo đảm kinh phí để thực hiện dự án tái định cư thực hiện theo quy định tại Điều 39 của Quy định này. Điều 26. Bố trí tái định cư cho người có đất ở thu hồi mà phải di chuyển chỗ ở 1. Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng được Ủy ban nhân dân tỉnh, Ủy ban nhân dân cấp huyện giao trách nhiệm bố trí tái định cư phải thông báo bằng văn bản cho người có đất ở thu hồi thuộc đối tượng phải di chuyển chỗ ở về dự kiến phương án bố trí tái định cư và niêm yết công khai ít nhất là 15 ngày tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã, địa điểm sinh hoạt chung của khu dân cư nơi có đất thu hồi và tại nơi tái định cư trước khi cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt phương án bố trí tái định cư. Nội dung thông báo gồm địa điểm, quy mô quỹ đất, quỹ nhà tái định cư, thiết kế đô thị, diện tích từng lô đất, căn hộ, giá đất, giá nhà tái định cư; dự kiến bố trí tái định cư cho người có đất thu hồi. 2. Người có đất thu hồi được bố trí tái định cư tại chỗ nếu tại khu vực thu hồi đất có dự án tái định cư hoặc có điều kiện bố trí tái định cư. Ưu tiên vị trí thuận lợi cho người có đất thu hồi sớm bàn giao mặt bằng, người có đất thu hồi là người có công với cách mạng. Phương án bố trí tái định cư đã được phê duyệt phải được công bố công khai tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã, địa điểm sinh hoạt chung của khu dân cư nơi có đất thu hồi và tại nơi tái định cư. 3. Giá đất cụ thể tính thu tiền sử dụng đất tại nơi tái định cư, giá bán nhà ở tái định cư do Ủy ban nhân dân tỉnh quyết định. 4. Trường hợp người có đất thu hồi được bố trí tái định cư mà tiền bồi thường, hỗ trợ không đủ để mua một suất tái định cư tối thiểu thì được Nhà nước hỗ trợ tiền đủ để mua một suất tái định cư tối thiểu. Điều 27. Suất tái định cư tối thiểu 1. Suất tái định cư tối thiểu được quy định bằng đất ở, nhà ở hoặc bằng tiền để phù hợp với việc lựa chọn của người được bố trí tái định cư. 2. Suất tái định cư tối thiểu được quy định bằng đất ở, nhà ở thì diện tích được xác định theo quy định sau đây: a) Đối với các phường thuộc thành phố Huế: diện tích đất 60m2; b) Đối với các thị trấn thuộc huyện, phường thuộc thị xã: diện tích đất 100m2; c) Đối với các xã thuộc huyện và thị xã: diện tích đất 200m2; d) Đối với chung cư: diện tích 30m2. 3. Suất tái định cư tối thiểu quy định tại Khoản 2 Điều này được tính bằng tiền thì khoản tiền cho một suất tái định cư tối thiểu được quy định như sau: a) Đối với các phường thuộc thành phố Huế: 120.000.000 đồng; b) Đối với các thị trấn thuộc huyện, phường thuộc thị xã: 80.000.000 đồng; c) Đối với các xã thuộc huyện và thị xã: 60.000.000 đồng. Điều 28. Bồi thường thiệt hại về nhà, công trình xây dựng trên đất khi Nhà nước thu hồi đất 1. Đối với nhà ở, công trình phục vụ sinh hoạt gắn liền với đất của hộ gia đình, cá nhân, người Việt Nam định cư ở nước ngoài khi Nhà nước thu hồi đất phải tháo dỡ toàn bộ hoặc một phần mà phần còn lại không bảo đảm tiêu chuẩn kỹ thuật theo quy định của pháp luật thì chủ sở hữu nhà ở, công trình đó được bồi thường bằng giá trị xây dựng mới của nhà ở, công trình có tiêu chuẩn kỹ thuật tương đương. Trường hợp phần còn lại của nhà ở, công trình vẫn bảo đảm tiêu chuẩn kỹ thuật theo quy định của pháp luật thì bồi thường theo thiệt hại thực tế. Giá trị xây dựng mới của nhà ở, công trình có tiêu chuẩn kỹ thuật tương đương do Ủy ban nhân dân tỉnh ban hành. 2. Đối với nhà, công trình xây dựng khác gắn liền với đất không thuộc trường hợp quy định tại khoản 1 Điều này, khi Nhà nước thu hồi đất mà bị tháo dỡ toàn bộ hoặc một phần mà phần còn lại không bảo đảm tiêu chuẩn kỹ thuật theo quy định của pháp luật thì được bồi thường thiệt hại theo quy định sau đây: a) Mức bồi thường nhà, công trình bằng tổng giá trị hiện có của nhà, công trình bị thiệt hại và khoản tiền tính bằng tỷ lệ phần trăm theo giá trị hiện có của nhà, công trình đó. Giá trị hiện có của nhà, công trình bị thiệt hại được xác định bằng (=) tỷ lệ phần trăm chất lượng còn lại của nhà, công trình đó nhân (x) với giá trị xây dựng mới của nhà, công trình có tiêu chuẩn kỹ thuật tương đương do Ủy ban nhân dân tỉnh ban hành. Khoản tiền tính bằng tỷ lệ phần trăm theo giá trị hiện có của nhà, công trình do Ủy ban nhân dân tỉnh quy định, nhưng mức bồi thường không quá 100% giá trị xây dựng mới của nhà, công trình có tiêu chuẩn kỹ thuật tương đương với nhà, công trình bị thiệt hại. b) Giá trị hiện có của nhà, công trình bị thiệt hại được xác định theo công thức sau:	2,054
4,778	Trong đó: Tgt: Giá trị hiện có của nhà, công trình bị thiệt hại; G1: Giá trị xây mới nhà, công trình bị thiệt hại có tiêu chuẩn kỹ thuật tương đương do Ủy ban nhân dân tỉnh ban hành; T: Thời gian khấu hao áp dụng đối với nhà, công trình bị thiệt hại; T1: Thời gian mà nhà, công trình bị thiệt hại đã qua sử dụng. c) Đối với nhà, công trình xây dựng khác bị phá dỡ một phần mà phần còn lại không còn sử dụng được thì bồi thường cho toàn bộ nhà, công trình; trường hợp nhà, công trình xây dựng khác bị phá dỡ một phần, nhưng vẫn tồn tại và sử dụng được phần còn lại thì bồi thường phần giá trị công trình bị phá dỡ và chi phí để sửa chữa, hoàn thiện phần còn lại theo tiêu chuẩn kỹ thuật tương đương của nhà, công trình trước khi bị phá dỡ. d) Đối với nhà, công trình xây dựng không đủ tiêu chuẩn kỹ thuật theo quy định của Bộ quản lý chuyên ngành ban hành thì Ủy ban nhân dân tỉnh thống nhất với cơ quan quyết định đầu tư hoặc chủ đầu tư dự án để xác định cấp tiêu chuẩn kỹ thuật để bồi thường. 3. Đối với công trình hạ tầng kỹ thuật, hạ tầng xã hội gắn liền với đất đang sử dụng không thuộc trường hợp quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều này thì mức bồi thường tính bằng giá trị xây dựng mới của công trình có tiêu chuẩn kỹ thuật tương đương theo quy định của pháp luật chuyên ngành. Điều 29. Bồi thường đối với cây trồng, vật nuôi 1. Khi Nhà nước thu hồi đất mà gây thiệt hại đối với cây trồng thì việc bồi thường thực hiện theo quy định sau đây: a) Đối với cây hàng năm, mức bồi thường được tính bằng giá trị sản lượng của vụ thu hoạch. Giá trị sản lượng của vụ thu hoạch được tính theo năng suất của vụ cao nhất trong 03 năm trước liền kề của cây trồng chính tại địa phương và giá trung bình tại thời điểm thu hồi đất; b) Đối với cây lâu năm, mức bồi thường được tính bằng giá trị hiện có của vườn cây theo giá ở địa phương tại thời điểm thu hồi đất mà không bao gồm giá trị quyền sử dụng đất; c) Đối với cây trồng chưa thu hoạch nhưng có thể di chuyển đến địa điểm khác thì được bồi thường chi phí di chuyển và thiệt hại thực tế do phải di chuyển, phải trồng lại; d) Đối với cây rừng trồng bằng nguồn vốn ngân sách nhà nước, cây rừng tự nhiên giao cho tổ chức, hộ gia đình, cá nhân trồng, quản lý, chăm sóc, bảo vệ thì bồi thường theo giá trị thiệt hại thực tế của vườn cây; tiền bồi thường được phân chia cho người quản lý, chăm sóc, bảo vệ theo quy định của pháp luật về bảo vệ và phát triển rừng. Giá trị bồi thường được xác định theo đơn giá do Ủy ban nhân dân tỉnh quy định. 2. Khi Nhà nước thu hồi đất mà gây thiệt hại đối với vật nuôi là thủy sản thì việc bồi thường thực hiện theo quy định sau đây: a) Đối với vật nuôi là thủy sản mà tại thời điểm thu hồi đất đã đến thời kỳ thu hoạch thì không phải bồi thường; b) Đối với vật nuôi là thủy sản mà tại thời điểm thu hồi đất chưa đến thời kỳ thu hoạch thì được bồi thường thiệt hại thực tế do phải thu hoạch sớm; trường hợp có thể di chuyển được thì được bồi thường chi phí di chuyển và thiệt hại do di chuyển gây ra; mức bồi thường cụ thể theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh. Điều 30. Bồi thường chi phí di chuyển khi Nhà nước thu hồi đất 1. Khi Nhà nước thu hồi đất mà phải di chuyển tài sản thì được Nhà nước bồi thường chi phí để tháo dỡ, di chuyển, lắp đặt; trường hợp phải di chuyển hệ thống máy móc, dây chuyền sản xuất còn được bồi thường đối với thiệt hại khi tháo dỡ, vận chuyển, lắp đặt. 2. Mức bồi thường cụ thể như sau: a) Đối với nhà, công trình xây dựng dạng lắp ghép thì được bồi thường chi phí tháo dỡ, di chuyển, lắp đặt, chi phí hao hụt trong quá trình tháo dỡ, di chuyển, lắp đặt bằng 30% giá trị xây dựng mới của nhà, công trình có tiêu chuẩn kỹ thuật tương đương; b) Đối với thiệt hại khi tháo dỡ, vận chuyển, lắp đặt hệ thống máy móc, dây chuyền sản xuất thì Chủ đầu tư hoặc Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng lập dự toán hoặc thuê đơn vị tư vấn lập dự toán chi phí di dời, lắp đặt, xây dựng lại, được các cơ quan có chức năng quản lý chuyên ngành thẩm định (theo phân cấp), trình cấp có thẩm quyền phê duyệt phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư để làm căn cứ bồi thường; c) Đối với nhà, công trình xây dựng không thuộc đối tượng quy định tại Điểm a, Khoản 2 Điều này khi di chuyển khỏi chỗ ở cũ đến chỗ ở mới thì được bồi thường di chuyển như sau: - Di chuyển chỗ ở dưới năm kilomet: 3.000.000 đồng; - Di chuyển chỗ ở từ năm đến mười kilomet: 5.000.000 đồng; - Di chuyển chỗ ở trên mười kilomet: 6.000.000 đồng. d) Hộ gia đình, cá nhân bị giải tỏa một phần đất mà phải di chuyển nhà ở trong phạm vi thửa đất đó thì được bồi thường chi phí di dời với mức: 2.000.000 đồng cho mỗi hộ bị ảnh hưởng. Điều 31. Trường hợp Nhà nước thu hồi đất không được bồi thường tài sản gắn liền với đất 1. Tài sản gắn liền với đất thuộc một trong các trường hợp thu hồi đất quy định tại các Điểm a, b, d, đ, e, i khoản 1 Điều 64 và các Điểm b, d khoản 1 Điều 65 của Luật Đất đai. 2. Tài sản gắn liền với đất được tạo lập trái quy định của pháp luật hoặc tạo lập từ sau khi có thông báo thu hồi đất của cơ quan nhà nước có thẩm quyền. 3. Công trình hạ tầng kỹ thuật, hạ tầng xã hội và công trình xây dựng khác không còn sử dụng. Điều 32. Bồi thường thiệt hại do hạn chế khả năng sử dụng đất, thiệt hại tài sản gắn liền với đất đối với đất thuộc hành lang an toàn khi xây dựng công trình có hành lang bảo vệ Khi Nhà nước xây dựng công trình công cộng, quốc phòng, an ninh có hành lang bảo vệ an toàn mà không thu hồi đất nằm trong phạm vi hành lang an toàn thì người sử dụng đất được bồi thường thiệt hại do hạn chế khả năng sử dụng đất, thiệt hại tài sản gắn liền với đất theo quy định sau: 1. Trường hợp làm thay đổi mục đích sử dụng đất: a) Làm thay đổi mục đích sử dụng đất từ đất ở sang đất phi nông nghiệp không phải là đất ở hoặc từ đất ở sang đất nông nghiệp thì mức bồi thường thiệt hại được xác định như sau: Tbt = (G1 - G2) x S Trong đó: Tbt: Tiền bồi thường thiệt hại; G3: Giá đất phi nông nghiệp không phải đất ở tính bình quân mỗi m2; G4: Giá đất nông nghiệp tính bình quân cho mỗi m2; S: Diện tích đất bị thay đổi mục đích sử dụng đất. 2. Trường hợp không làm thay đổi mục đích sử dụng đất nhưng làm hạn chế khả năng sử dụng đất thì được bồi thường bằng tiền, mức bồi thường bằng (=) diện tích đất bị hạn chế sử dụng nhân (x) với 50% giá đất cùng mục đích sử dụng; trường hợp đất đang sử dụng là đất trồng cây lâu năm, đất trồng rừng sản xuất nay do an toàn của công trình công cộng, khống chế một số chỉ tiêu sử dụng đất, làm hạn chế khả năng và hiệu quả sử dụng đất thì được bồi thường bằng tiền, mức bồi thường bằng (=) diện tích đất bị hạn chế sử dụng nhân (x) với 50% giá đất của mục đích sử dụng bị hạn chế. 3. Nhà ở, công trình xây dựng khác và các tài sản khác gắn liền với đất nằm trong phạm vi hành lang an toàn bị thiệt hại do phải giải tỏa thì được bồi thường theo mức thiệt hại theo quy định. 4. Khi hành lang bảo vệ an toàn công trình chiếm dụng khoảng không trên 70% diện tích thửa đất có nhà ở, công trình xây dựng thì phần diện tích đất còn lại cũng được bồi thường theo quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều này. 5. Hộ gia đình, cá nhân sử dụng đất ở nằm trong hành lang an toàn khi xây dựng công trình công cộng có hành lang bảo vệ an toàn phải di chuyển chỗ ở mà không có chỗ ở nào khác trong địa bàn xã, phường, thị trấn nơi có đất trong hành lang an toàn thì được bố trí tái định cư; được bồi thường chi phí di chuyển, và được hỗ trợ ổn định đời sống, sản xuất. Điều 33. Bồi thường nhà, công trình đối với người đang sử dụng nhà ở thuộc sở hữu Nhà nước 1. Người đang sử dụng nhà ở thuộc sở hữu Nhà nước (nhà thuê hoặc nhà do tổ chức tự quản) nằm trong phạm vi thu hồi đất phải phá dỡ, thì người đang thuê nhà không được bồi thường đối với diện tích nhà ở thuộc sở hữu Nhà nước và diện tích cơi nới trái phép, nhưng được bồi thường chi phí hợp pháp trong việc tự cải tạo, sửa chữa, nâng cấp (được coi là hợp pháp khi được Thủ trưởng cơ quan phân nhà ở hoặc cơ quan quản lý nhà đất thuộc sở hữu nhà nước tại địa phương cho phép) tự cải tạo, sửa chữa, nâng cấp bằng 100% giá trị tài sản của đơn giá bồi thường. 2. Người đang sử dụng nhà ở thuộc sở hữu Nhà nước bị phá dỡ được thuê nhà ở tại nơi tái định cư; giá thuê nhà là giá thuê nhà ở thuộc sở hữu nhà nước; nhà thuê tại nơi tái định cư được Nhà nước bán cho người đang thuê theo quy định của Chính phủ về bán nhà ở thuộc sở hữu nhà nước cho người đang thuê; trường hợp đặc biệt không có nhà tái định cư để bố trí thì được hỗ trợ bằng tiền để tự lo chỗ ở mới; mức hỗ trợ bằng 60% giá trị đất và 60% giá trị nhà đang thuê. Điều 34. Bồi thường về di chuyển mồ mả Đối với việc di chuyển mồ mả không thuộc trường hợp quy định tại Khoản 2 Điều 11 của Quy định này thì người có mồ mả phải di chuyển được bố trí đất và được bồi thường chi phí đào, bốc, di chuyển, xây dựng mới và các chi phí hợp lý khác có liên quan trực tiếp. Mức bồi thường cụ thể theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh. Điều 35. Phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất để thực hiện dự án không thuộc trường hợp quy định tai Điều 17 của Quy định này 1. Phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất vì mục đích quốc phòng, an ninh; phát triển kinh tế - xã hội vì lợi ích quốc gia, công cộng mà không thuộc trường hợp quy định tại Điều 17 của Quy định này gồm các nội dung chủ yếu sau đây:	2,097
4,779	a) Họ và tên, địa chỉ của người có đất thu hồi; b) Diện tích, loại đất, vị trí, nguồn gốc của đất thu hồi; số lượng, khối lượng, giá trị hiện có của tài sản gắn liền với đất bị thiệt hại; c) Các căn cứ tính toán số tiền bồi thường, hỗ trợ như giá đất tính bồi thường, giá nhà, công trình tính bồi thường, số nhân khẩu, số lao động trong độ tuổi, số lượng người được hưởng trợ cấp xã hội; d) Số tiền bồi thường, hỗ trợ; đ) Chi phí lập và tổ chức thực hiện bồi thường, giải phóng mặt bằng; e) Việc bố trí tái định cư; g) Việc di dời các công trình của Nhà nước, của tổ chức, của cơ sở tôn giáo, của cộng đồng dân cư; h) Việc di dời mồ mả. 2. Việc lấy ý kiến về phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư quy định tại Khoản 1 Điều này thực hiện theo quy định tại Khoản 2 Điều 69 của Luật Đất đai và phải niêm yết, tiếp nhận ý kiến đóng góp của người dân trong khu vực có đất thu hồi ít nhất là 20 ngày, kể từ ngày niêm yết. Điều 36. Việc tách nội dung bồi thường, hỗ trợ, tái định cư thành tiểu dự án riêng và trách nhiệm tổ chức thu hồi đất, bồi thường, hỗ trợ, tái định cư đối với dự án đầu tư thuộc các Bộ, ngành 1. Căn cứ quy mô thu hồi đất để thực hiện dự án đầu tư, cơ quan có thẩm quyền phê duyệt dự án đầu tư có thể quyết định tách nội dung bồi thường, hỗ trợ, tái định cư thành tiểu dự án riêng và tổ chức thực hiện độc lập. 2. Căn cứ tình hình thực tế, Ủy ban nhân dân tỉnh giao nhiệm vụ cho Sở Tài nguyên và Môi trường hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện và Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng tổ chức thu hồi đất, bồi thường, hỗ trợ, tái định cư đối với dự án đầu tư thuộc diện nhà nước thu hồi đất của các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ, Tập đoàn kinh tế, Tổng công ty, đơn vị sự nghiệp thuộc Trung ương.. 3. Bộ, ngành có dự án đầu tư phối hợp với Ủy ban nhân dân tỉnh, các cơ quan liên quan và Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng trong quá trình tổ chức thực hiện; bảo đảm kinh phí cho việc bồi thường, hỗ trợ, tái định cư theo quy định. Điều 37. Chi trả tiền bồi thường, hỗ trợ, tái định cư 1. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày quyết định thu hồi đất của cơ quan nhà nước có thẩm quyền có hiệu lực thi hành, cơ quan, tổ chức có trách nhiệm bồi thường phải chi trả tiền bồi thường, hỗ trợ cho người có đất thu hồi. 2. Trường hợp cơ quan, tổ chức có trách nhiệm bồi thường chậm chi trả thì khi thanh toán tiền bồi thường, hỗ trợ cho người có đất thu hồi, ngoài tiền bồi thường, hỗ trợ theo phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư được cấp có thẩm quyền phê duyệt thì người có đất thu hồi còn được thanh toán thêm một khoản tiền bằng mức tiền chậm nộp theo quy định của Luật quản lý thuế tính trên số tiền chậm trả và thời gian chậm trả. 3. Trường hợp người có đất thu hồi không nhận tiền bồi thường, hỗ trợ theo phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư được cấp có thẩm quyền phê duyệt thì tiền bồi thường, hỗ trợ được gửi vào tài khoản tạm giữ của Kho bạc nhà nước. 4. Người sử dụng đất được bồi thường khi Nhà nước thu hồi đất mà chưa thực hiện nghĩa vụ tài chính về đất đai đối với Nhà nước theo quy định của pháp luật thì phải trừ đi khoản tiền chưa thực hiện nghĩa vụ tài chính vào số tiền được bồi thường để hoàn trả ngân sách nhà nước. Việc trừ khoản tiền chưa thực hiện nghĩa vụ tài chính về đất đai vào số tiền được bồi thường được thực hiện theo quy định sau đây: a) Khoản tiền chưa thực hiện nghĩa vụ tài chính về đất đai bao gồm tiền sử dụng đất, tiền thuê đất phải nộp cho Nhà nước nhưng đến thời điểm thu hồi đất vẫn chưa nộp; b) Số tiền chưa thực hiện nghĩa vụ tài chính quy định tại Điểm a Khoản này được xác định theo quy định của pháp luật về thu tiền sử dụng đất; thu tiền thuê đất, thuê mặt nước. Trường hợp số tiền chưa thực hiện nghĩa vụ tài chính đến thời điểm có quyết định thu hồi đất lớn hơn số tiền được bồi thường, hỗ trợ thì hộ gia đình, cá nhân tiếp tục được ghi nợ số tiền chênh lệch đó; nếu hộ gia đình, cá nhân được bố trí tái định cư thì sau khi trừ số tiền bồi thường, hỗ trợ vào số tiền để được giao đất ở, mua nhà ở tại nơi tái định cư mà số tiền còn lại nhỏ hơn số tiền chưa thực hiện nghĩa vụ tài chính thì hộ gia đình, cá nhân tiếp tục được ghi nợ số tiền chênh lệch đó; c) Tiền được bồi thường để trừ vào số tiền chưa thực hiện nghĩa vụ tài chính gồm tiền được bồi thường về đất, tiền được bồi thường chi phí đầu tư vào đất còn lại (nếu có). Không trừ các khoản tiền được bồi thường chi phí di chuyển, bồi thường thiệt hại về tài sản, bồi thường do ngừng sản xuất kinh doanh và các khoản tiền được hỗ trợ vào khoản tiền chưa thực hiện nghĩa vụ tài chính về đất đai. 5. Đối với trường hợp bồi thường bằng việc giao đất mới hoặc giao đất ở, nhà ở tái định cư, nếu có chênh lệch về giá trị thì phần chênh lệch đó được thanh toán bằng tiền theo quy định sau: a) Trường hợp tiền bồi thường về đất lớn hơn tiền đất ở, nhà ở hoặc tiền nhà ở tại khu tái định cư thì người tái định cư được nhận phần chênh lệch đó; b) Trường hợp tiền bồi thường về đất nhỏ hơn tiền đất ở, nhà ở hoặc tiền nhà ở tái định cư thì người được bố trí tái định cư phải nộp phần chênh lệch, trừ trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều 21 của Quy định này. 6. Trường hợp diện tích đất thu hồi đang có tranh chấp về quyền sử dụng đất mà chưa giải quyết xong thì tiền bồi thường, hỗ trợ đối với phần diện tích đất đang tranh chấp đó được chuyển vào Kho bạc Nhà nước chờ sau khi cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải quyết xong thì trả cho người có quyền sử dụng đất. 7. Việc ứng vốn để bồi thường, hỗ trợ, tái định cư được thực hiện theo quy định sau đây: a) Quỹ phát triển đất thực hiện ứng vốn cho Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng tạo quỹ đất sạch để giao đất, cho thuê đất thực hiện theo Quy chế mẫu về quản lý, sử dụng Quỹ phát triển đất; b) Người được Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất, cho thuê đất theo quy định của pháp luật về đất đai nếu tự nguyện ứng trước kinh phí bồi thường, hỗ trợ, tái định cư theo phương án đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền xét duyệt thì được ngân sách nhà nước hoàn trả bằng hình thức trừ vào tiền sử dụng đất, tiền thuê đất phải nộp. Mức được trừ không vượt quá tiền sử dụng đất, tiền thuê đất phải nộp; số tiền còn lại (nếu có) được tính vào vốn đầu tư của dự án. Trường hợp người được Nhà nước giao đất không thu tiền sử dụng đất, giao đất có thu tiền sử dụng đất, cho thuê đất theo quy định của pháp luật về đất đai mà được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất nếu tự nguyện ứng trước kinh phí bồi thường, hỗ trợ, tái định cư theo phương án đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền xét duyệt thì kinh phí bồi thường, hỗ trợ, tái định cư được tính vào vốn đầu tư của dự án. Điều 38. Chi phí tổ chức thực hiện bồi thường, hỗ trợ, tái định cư 1. Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng có trách nhiệm lập dự toán chi phí tổ chức thực hiện bồi thường, hỗ trợ, tái định cư của từng dự án theo quy định sau đây: a) Đối với các khoản chi đã có định mức, tiêu chuẩn, đơn giá do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quy định thì thực hiện theo quy định hiện hành; b) Đối với các khoản chi chưa có định mức, tiêu chuẩn, đơn giá thì lập dự toán theo thực tế cho phù hợp với đặc điểm của từng dự án và thực tế ở địa phương; c) Chi in ấn tài liệu, văn phòng phẩm, xăng xe, hậu cần phục vụ và các khoản phục vụ cho bộ máy quản lý được tính theo nhu cầu thực tế của từng dự án. 2. Kinh phí bảo đảm cho việc tổ chức thực hiện bồi thường, giải phóng mặt bằng được trích không quá 2% tổng số kinh phí bồi thường, hỗ trợ của dự án. Đối với các dự án thực hiện trên các địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, dự án xây dựng công trình hạ tầng theo tuyến hoặc trường hợp phải thực hiện cưỡng chế kiểm đếm thì tổ chức được giao thực hiện công tác bồi thường, hỗ trợ, tái định cư được lập dự toán kinh phí tổ chức bồi thường, hỗ trợ, tái định cư của dự án theo khối lượng công việc thực tế, không khống chế mức trích 2%. Cơ quan có thẩm quyền phê duyệt phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư quyết định kinh phí tổ chức thực hiện bồi thường, hỗ trợ, tái định cư cho từng dự án theo quy định của pháp luật. 3. Trường hợp phải thực hiện cưỡng chế thu hồi đất thì Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng lập dự toán kinh phí tổ chức thực hiện cưỡng chế trình cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư quyết định. Việc bố trí kinh phí tổ chức thực hiện cưỡng chế thu hồi đất như sau: a) Đối với trường hợp giao đất không thu tiền sử dụng đất, giao đất, cho thuê đất nhưng được miễn nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất thì khoản kinh phí này được bố trí và hạch toán vào vốn đầu tư của dự án; b) Đối với trường hợp nhà nước thực hiện thu hồi đất tạo quỹ đất sạch để giao, cho thuê thông qua hình thức đấu giá thì khoản kinh phí này được ứng từ Quỹ phát triển đất; c) Đối với trường hợp nhà đầu tư tự nguyện ứng tiền bồi thường, hỗ trợ, tái định cư (trong đó có khoản kinh phí thực hiện cưỡng chế thu hồi đất) thì khoản kinh phí này được trừ vào số tiền sử dụng đất, tiền thuê đất phải nộp. 4. Việc lập dự toán, sử dụng và thanh quyết toán chi phí tổ chức thực hiện bồi thường, hỗ trợ, tái định cư theo hướng dẫn của Bộ Tài chính.	2,043
4,780	Điều 39. Kinh phí thực hiện bồi thường, hỗ trợ, tái định cư 1. Kinh phí bồi thường, hỗ trợ, tái định cư gồm: Tiền bồi thường, hỗ trợ, tái định cư đối với đất thu hồi để thực hiện dự án đầu tư, chi phí bảo đảm cho việc tổ chức thực hiện bồi thường, hỗ trợ, tái định cư và các khoản chi phí khác. Việc xác định tiền bồi thường, hỗ trợ, tái định cư phải theo phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. 2. Kinh phí bồi thường, hỗ trợ, tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất để thực hiện các dự án được quy định như sau: a) Kinh phí thực hiện bồi thường, hỗ trợ, tái định cư được tính vào kinh phí thực hiện dự án đầu tư; b) Đối với các dự án đầu tư thuộc thẩm quyền quyết định chủ trương đầu tư của Quốc hội; chấp thuận, quyết định đầu tư của Thủ tướng Chính phủ thì chủ đầu tư hoặc cơ quan được giao trách nhiệm phải bảo đảm kinh phí bồi thường, hỗ trợ, tái định cư; c) Ủy ban nhân dân tỉnh có trách nhiệm bảo đảm kinh phí bồi thường, hỗ trợ, tái định cư đối với các dự án thuộc thẩm quyền quyết định của Hội đồng nhân dân tỉnh; d) Trường hợp chủ đầu tư tự nguyện ứng trước tiền bồi thường, hỗ trợ, tái định cư thì có trách nhiệm bảo đảm kinh phí thực hiện đối với các dự án không thuộc trường hợp quy định tại Điểm b và Điểm c Khoản này. Kinh phí ứng trước thực hiện bồi thường, hỗ trợ, tái định cư được trừ vào tiền sử dụng đất, tiền thuê đất hoặc được tính vào vốn đầu tư của dự án theo quy định tại Điểm b, Khoản 7, Điều 37 của Quy định này. Chương III TỔ CHỨC THỰC HIỆN Điều 40. Xử lý một số vấn đề phát sinh trong giai đoạn chuyển tiếp 1. Đối với đất dự án thuộc diện Nhà nước thu hồi đất mà nhà đầu tư được Ủy ban nhân dân tỉnh cho phép nhận chuyển nhượng đất thuộc phạm vi dự án trước ngày 01 tháng 7 năm 2014 thì khoản tiền nhà đầu tư đã trả để nhận chuyển nhượng quyền sử dụng đất được trừ vào số tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định của pháp luật trước ngày 01 tháng 7 năm 2014. 2. Đối với đất dự án trước ngày 01 tháng 7 năm 2014 thuộc diện Nhà nước thu hồi đất do sử dụng đất không đúng mục đích, sử dụng đất không có hiệu quả; không đưa đất vào sử dụng 12 tháng liên tục hoặc tiến độ sử dụng đất chậm hơn 24 tháng so với tiến độ ghi trong dự án đầu tư và đã được Ủy ban nhân dân cấp có thẩm quyền nơi có đất ban hành quyết định thu hồi đất thì việc xử lý tiền sử dụng đất, tiền thuê đất, tài sản đã đầu tư trên đất thực hiện theo quy định của pháp luật về đất đai trước ngày 01 tháng 7 năm 2014; trường hợp chưa có quyết định thu hồi đất thì thực hiện theo quy định tại Điểm i, Khoản 1 Điều 64 của Luật Đất đai. 3. Trường hợp đã có quyết định thu hồi đất và có phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư được phê duyệt theo quy định của pháp luật về đất đai trước ngày 01 tháng 7 năm 2014 thì tiếp tục thực hiện theo phương án đã phê duyệt. 4. Trường hợp đã có quyết định thu hồi đất nhưng chưa có phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư được phê duyệt trước ngày 01 tháng 7 năm 2014 thì giải quyết theo quy định sau đây: a) Đối với dự án thuộc trường hợp thu hồi đất quy định tại Điều 61 và Điều 62 của Luật Đất đai, chủ đầu tư đủ điều kiện quy định tại Khoản 3 Điều 58 của Luật Đất đai thì cho phép tiếp tục lập, thẩm định, phê duyệt phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư theo quy định của Luật Đất đai năm 2013; b) Đối với dự án không đủ điều kiện quy định tại Điểm a Khoản này thì Ủy ban nhân dân cấp có thẩm quyền ra quyết định hủy quyết định thu hồi đất và chỉ đạo các tổ chức, cá nhân liên quan phải dừng thực hiện dự án; c) Đối với dự án được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cho phép thu hồi đất theo tiến độ thì Nhà nước tiếp tục thực hiện thu hồi đất đối với phần diện tích đất còn lại và lập, thẩm định, phê duyệt phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư theo quy định của Luật Đất đai năm 2013. 5. Đối với đất sử dụng trước ngày 01 tháng 7 năm 2014 mà có nguồn gốc do được Nhà nước cho thuế đất trả tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê thì người có đất thu hồi không được bồi thường về đất nhưng được bồi thường chi phí đầu tư vào đất còn lại theo quy định của Nghị định số 197/2004/NĐ-CP ngày 03 tháng 12 năm 2004 của Chính phủ về bồi thường, hỗ trợ và tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất. Điều 41. Giải quyết khiếu nại, khởi kiện về bồi thường, hỗ trợ, tái định cư Việc giải quyết khiếu nại, khởi kiện thực hiện theo quy định tại Điều 204 của Luật Đất đai. Điều 42. Trách nhiệm của các Sở, ban, ngành cấp tỉnh 1. Sở Tài nguyên và Môi trường có trách nhiệm: a) Chủ trì công tác thẩm định phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư đối với trường hợp thu hồi đất thuộc thẩm quyền của Ủy ban nhân dân tỉnh; b) Hướng dẫn, kiểm tra và tổ chức thực hiện các quy định, chính sách về bồi thường, hỗ trợ và tái định cư; c) Hướng dẫn việc xác định và xử lý những vướng mắc về diện tích đất, loại đất, vị trí đất và thẩm định điều kiện được bồi thường và không được bồi thường về đất khi Nhà nước thu hồi đất theo quy định của pháp luật đất đai; d) Hướng dẫn việc xác định quy mô diện tích đất thuộc đối tượng được bồi thường hoặc không được bồi thường, mức độ bồi thường hoặc hỗ trợ cho từng người sử dụng đất bị thu hồi làm cơ sở cho việc tính toán bồi thường và hỗ trợ; đ) Tổ chức thực hiện xác định giá đất trong công tác bồi thường, hỗ trợ và tái định cư; e) Tổng hợp và thông qua Ủy ban nhân dân tỉnh báo cáo Bộ Tài nguyên và Môi trường về tình hình và kết quả thực hiện thu hồi đất, bồi thường, hỗ trợ, tái định cư tại địa phương trước ngày 01 tháng 12 hàng năm. 2. Sở Tài chính có trách nhiệm: a) Thẩm định dự toán chi phí cho công tác tổ chức thực hiện bồi thường, hỗ trợ và tái định cư đối với các dự án theo thẩm quyền; b) Kiểm tra, hướng dẫn Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng lập dự toán, báo cáo quyết toán về kinh phí tổ chức thực hiện bồi thường, hỗ trợ và tái định cư theo quy định. 3. Sở Kế hoạch và Đầu tư có trách nhiệm: a) Chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan trình xem xét chấp thuận chủ trương đầu tư xây dựng hạ tầng khu tái định cư, nhà ở tái định cư thuộc thẩm quyền của Ủy ban nhân dân tỉnh; b) Hướng dẫn, kiểm tra việc lập và thực hiện các dự án tái định cư, theo quy định của pháp luật về quản lý đầu tư và xây dựng; c) Chủ trì phối hợp với Sở Tài chính cân đối và bổ sung nguồn vốn ngân sách đáp ứng kịp thời nhu cầu vốn cho bồi thường, hỗ trợ, tái định cư theo kế hoạch được Ủy ban nhân dân tỉnh giao. 4. Sở Xây dựng có trách nhiệm: a) Phối hợp với các cơ quan chức năng xác định quy mô quỹ đất, quỹ nhà tái định cư, cấp nhà để xây dựng khu tái định cư cho phù hợp với quy hoạch phát triển chung của địa phương trình cơ quan Nhà nước có thẩm quyền phê duyệt; b) Hướng dẫn việc xác định diện tích, tính hợp pháp, không hợp pháp của các công trình xây dựng gắn liền với đất bị thu hồi làm cơ sở cho việc tính toán bồi thường và hỗ trợ; c) Hướng dẫn phương pháp tính giá trị xây dựng mới của nhà, công trình; đơn giá bồi thường nhà cửa, vật kiến trúc và xác định tỷ lệ còn lại của các kết cấu chính của công trình, việc phân định diện tích trong nhà ở, công trình công cộng; d) Tham mưu UBND tỉnh ban hành quy định về diện tích đất ở còn lại sau khi thu hồi không đủ điều kiện để ở; quy định đơn giá nhà ở, công trình kiến trúc; e) Chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan hướng dẫn xử lý những vướng mắc về việc xác định giá nhà, công trình xây dựng khác để bồi thường, hỗ trợ và tái định cư theo phạm vi quyền hạn được giao. 5. Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn có trách nhiệm: a) Tham mưu UBND tỉnh ban hành quy định về đơn giá cây trồng, vật nuôi; b) Chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan hướng dẫn xử lý những vướng mắc về việc xác định giá cây trồng, vật nuôi để bồi thường, hỗ trợ theo phạm vi quyền hạn được giao. 6. Sở Lao động, Thương binh và Xã hội có trách nhiệm: Lập và tổ chức thực hiện phương án đào tạo, chuyển đổi nghề và tìm kiếm việc làm cho người trong độ tuổi lao động tại địa phương và trình Ủy ban nhân dân tỉnh quy định mức hỗ trợ đào tạo, chuyển đổi nghề và tìm kiếm việc làm phù hợp với từng loại hộ gia đình, cá nhân có đất thu hồi. 7. Quỹ phát triển đất có trách nhiệm: Thực hiện ứng vốn cho Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng tạo quỹ đất sạch để giao đất, cho thuê đất thực hiện theo Quy chế mẫu về quản lý, sử dụng Quỹ phát triển đất. Điều 43. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân cấp huyện 1. Chỉ đạo, tổ chức, điều hành các cơ quan chuyên môn trực thuộc và Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng phối hợp thực hiện nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ và tái định cư được quy định theo thẩm quyền. 2. Chỉ đạo, tổ chức, tuyên truyền, vận động tổ chức, cá nhân về chính sách bồi thường, hỗ trợ, tái định cư và thực hiện giải phóng mặt bằng theo đúng quy định thu hồi đất của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền. 3. Chỉ đạo Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng cùng cấp lập và tổ chức thực hiện phương án bồi thường, hỗ trợ tái định cư. 4. Phê duyệt phương án bồi thường, hỗ trợ và tái định cư đối với trường hợp thu hồi đất theo thẩm quyền. 5. Phối hợp với các Sở, ban, ngành, các tổ chức và chủ đầu tư thực hiện dự án đầu tư xây dựng, phương án tạo lập các khu tái định cư tại địa phương theo phân cấp của Ủy ban nhân dân tỉnh; phối hợp với Sở Lao động, Thương binh và Xã hội lập phương án đào tạo, chuyển đổi và tìm kiếm việc làm cho người trong độ tuổi lao động tại địa phương;	2,088
4,781	6. Giải quyết khiếu nại, tố cáo của công dân về bồi thường, hỗ trợ và tái định cư theo thẩm quyền. 7. Ra quyết định cưỡng chế và tổ chức cưỡng chế đối với các trường hợp thuộc thẩm quyền; phối hợp với các cơ quan chức năng tổ chức thực hiện việc cưỡng chế theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền; 8. Tổng hợp, báo cáo UBND tỉnh, Sở Tài nguyên và Môi trường tình hình và kết quả thực hiện thu hồi đất, bồi thường, hỗ trợ, tái định cư tại địa phương trước ngày 20 tháng 11 hàng năm. Điều 44. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân cấp xã 1. Tổ chức tuyên truyền về mục đích thu hồi đất, chính sách bồi thường, hỗ trợ và tái định cư của dự án. 2. Phối hợp với Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng thực hiện xác nhận đất đai, tài sản của người bị thu hồi và chịu trách nhiệm trước pháp luật trong việc xác nhận điều kiện được bồi thường theo Điều 4 của Quy định này liên quan đến quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở của hộ gia đình, cá nhân có đất thu hồi tại địa phương; phối hợp chặt chẽ với Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng trong quá trình thực hiện thu hồi đất, bồi thường, giải phóng mặt bằng tại địa phương. Điều 45. Trách nhiệm của chủ đầu tư 1. Phối hợp với Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng lập phương án bồi thường, hỗ trợ, tái định cư theo Quy định này trình cấp có thẩm quyền phê duyệt; bảo đảm kinh phí đầy đủ, kịp thời để thực hiện bồi thường, hỗ trợ và tái định cư đối với trường hợp tự nguyện ứng trước triền bồi thường, hỗ trợ, tái định cư. 2. Phối hợp với Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng hướng dẫn, giải đáp thắc mắc của người sử dụng đất về những vấn đề liên quan đến việc bồi thường, hỗ trợ và tái định cư. Điều 46. Trách nhiệm của tổ chức, hộ gia đình, cá nhân có đất thu hồi Khi có quyết định thu hồi đất, tổ chức, hộ gia đình, cá nhân có đất thu hồi có trách nhiệm chấp hành đầy đủ và đúng thời gian về thu hồi đất, kê khai diện tích, loại đất, vị trí đất, số lượng tài sản hiện có trên đất, kê khai số nhân khẩu, số lao động, các thông tin khác có liên quan và đề đạt nguyện vọng tái định cư (nếu có) theo hướng dẫn của Tổ chức làm nhiệm vụ bồi thường, giải phóng mặt bằng. Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc, phát sinh; Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố Huế; các sở, ban, ngành có liên quan và các chủ đầu tư kịp thời báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh để xem xét, giải quyết./. QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ KẾ HOẠCH VÀ ĐẦU TƯ TỈNH KHÁNH HÒA CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KHÁNH HÒA Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính; Xét đề nghị của Giám đốc Sở Kế hoạch và Đầu tư tại Văn bản số 1384/SKHĐT-XTĐT ngày 24/7/2014, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 01 thủ tục hành chính ban hành mới, 02 thủ tục bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Kế hoạch và Đầu tư tỉnh Khánh Hòa. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các sở, Thủ trưởng các ban, ngành; UBND các huyện, thị xã, thành phố; UBND các xã, phường, thị trấn và các tổ chức cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ KẾ HOẠCH VÀ ĐẦU TƯ TỈNH KHÁNH HÒA (Ban hành kèm theo Quyết định số 2008/QĐ-UBND ngày 05 tháng 8 năm 2014 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa) Phần I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH 1. Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Kế hoạch và Đầu tư <jsontable name="bang_2"> </jsontable> 2. Danh mục thủ tục hành chính bị bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Kế hoạch và Đầu tư <jsontable name="bang_3"> </jsontable> Phần II. NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ KẾ HOẠCH VÀ ĐẦU TƯ TỈNH KHÁNH HÒA Lĩnh vực: Đầu tư Tên thủ tục: Thỏa thuận địa điểm lập các thủ tục đầu tư dự án sử dụng nguồn vốn ngoài ngân sách trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa. 1. Trình tự thực hiện: 1.1/ Nhà đầu tư nộp hồ sơ đề nghị thỏa thuận địa điểm lập các thủ tục đầu tư tại bộ phận “một cửa” của Sở Kế hoạch và Đầu tư tỉnh Khánh Hòa - 01 Trần Phú, Nha Trang, tỉnh Khánh Hòa; thời gian nộp hồ sơ từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần trong giờ hành chính. Nếu nhận hồ sơ qua đường bưu điện; đề nghị nhà đầu tư ghi rõ địa chỉ cần gửi trả hồ sơ trong trường hợp phải bổ sung hoặc đã xử lý xong. Thời gian nhận giấy biên nhận và trả kết quả tại bộ phận “một cửa” của Sở Kế hoạch và Đầu tư tỉnh Khánh Hòa từ thứ 2 cho đến thứ 6 hàng tuần, trong giờ hành chính. 1.2/ Sở Kế hoạch và Đầu tư có văn bản gửi lấy ý kiến của các sở, ngành và UBND cấp huyện nơi có dự án. Trong thời gian 7 (bảy) ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ của nhà đầu tư, các sở, ngành và UBND cấp huyện có ý kiến gửi về Sở Kế hoạch và Đầu tư để tổng hợp báo cáo UBND tỉnh Khánh Hòa. Nếu khu vực đầu tư chưa có quy hoạch chi tiết xây dựng thì Sở Kế hoạch và Đầu tư tỉnh Khánh Hòa tổ chức đoàn khảo sát địa điểm đầu tư. Trong thời gian 7 (bảy) ngày làm việc kể từ sau ngày đi khảo sát địa điểm đầu tư, các sở, ngành và UBND cấp huyện có ý kiến gửi về Sở Kế hoạch và Đầu tư để tổng hợp báo cáo UBND tỉnh Khánh Hòa. Hết thời hạn quy định, đơn vị nào không có văn bản trả lời thì xem như đồng ý với nội dung hồ sơ và chịu trách nhiệm về lĩnh vực chuyên môn do đơn vị mình quản lý. 1.3/ Trong thời hạn 5 (năm) ngày làm việc kể từ ngày nhận được báo cáo của Sở Kế hoạch và Đầu tư, UBND tỉnh Khánh Hòa xem xét, quyết định về chủ trương đầu tư. Trường hợp UBND tỉnh Khánh Hòa tổ chức họp thông qua nội dung xin thỏa thuận địa điểm lập các thủ tục đầu tư thì Sở Kế hoạch và Đầu tư căn cứ kết luận của UBND tỉnh thực hiện việc thỏa thuận địa điểm đầu tư mà không phải lấy ý kiến của các sở, ngành liên quan. 2. Cách thức thực hiện: Các tổ chức, cá nhân có nhu cầu thực hiện thỏa thuận địa điểm xin lập dự án đầu tư thì nộp hồ sơ tại bộ phận “một cửa” Sở Kế hoạch và Đầu tư tỉnh Khánh Hòa để chuyển cho phòng chuyên môn xử lý (thành phần, số lượng hồ sơ theo nội dung phần 3) Trong quá trình xử lý, thẩm định hồ sơ: Chuyên viên thụ lý xem xét hồ sơ, nếu phát hiện những vấn đề cần bổ sung, xác minh thì trong thời hạn tối đa 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ, chuyên viên thụ lý trực tiếp thông báo hướng dẫn 1 lần bằng văn bản cho nhà đầu tư biết để hoàn chỉnh hồ sơ. Nếu hồ sơ đạt yêu cầu thì tiến hành lấy ý kiến của các cơ quan, ban ngành có liên quan. 3. Thành phần, số lượng hồ sơ: 3.1/ Hồ sơ đề nghị thỏa thuận địa điểm đầu tư gồm: 1. Văn bản đề nghị của nhà đầu tư. 2. Dự án đầu tư khái quát (thể hiện ý định của nhà đầu tư và các điều kiện để thực hiện đầu tư) gồm: a. Tên dự án đầu tư; Mục tiêu đầu tư; Địa điểm đầu tư; Quy mô dự án; vốn đầu tư; Thời gian, tiến độ thực hiện dự án; Các giải pháp về kiến trúc, xây dựng, công nghệ, môi trường (nếu có). Bản vẽ ranh giới khu đất, mặt nước của dự án (sử dụng hệ tọa độ chuẩn quốc gia VN 2000) và Sơ đồ vị trí khu đất dự kiến lập dự án đầu tư; b. Giới thiệu tư cách pháp nhân của nhà đầu tư; c. Giải trình năng lực tài chính thực hiện dự án: Xác định rõ nguồn vốn đầu tư dự kiến: nguồn vốn chủ sở hữu, nguồn vốn huy động, nguồn vốn vay; Báo cáo kiểm toán độc lập hoặc xác nhận của cơ quan Thuế đối với báo cáo tài chính 2 (hai) năm gần nhất; Nguồn vốn chủ sở hữu dự kiến dành để đầu tư thực hiện dự án không thấp hơn 15% tổng mức đầu tư của dự án có quy mô sử dụng đất dưới 20 ha và không thấp hơn 20% tổng mức đầu tư của dự án có quy mô sử dụng đất từ 20 ha trở lên. Trường hợp nhà đầu tư là Doanh nghiệp mới thành lập chưa có báo cáo tài chính thì hồ sơ tài liệu giải trình năng lực tài chính là Giấy xác nhận số dư tiền gửi ngân hàng của doanh nghiệp, ngày xác nhận số dư tài khoản không quá 30 (ba mươi) ngày tính từ ngày nhà đầu tư nộp hồ sơ xin thỏa thuận địa điểm lập các thủ tục đầu tư. Đối với số vốn là tài sản thì phải có chứng thư của tổ chức có chức năng thẩm định giá đang hoạt động tại Việt Nam về kết quả định giá tài sản của doanh nghiệp. Chứng thư phải đảm bảo còn hiệu lực đến ngày nộp hồ sơ xin thỏa thuận địa điểm lập các thủ tục đầu tư dự án. 3.2/ Số lượng hồ sơ: 07 (bảy) bộ, trong đó: có 01 (một) bộ gốc. 4. Thời hạn giải quyết: 18 ngày làm việc tính từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. (Tuy nhiên, những dự án phải xin ý kiến của các bộ, ngành Trung ương thì không thể quy định được thời hạn giải quyết) 5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Các tổ chức, cá nhân. 6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:	2,051
4,782	- Cơ quan có thẩm quyền quyết định cấp văn bản thỏa thuận địa điểm đầu tư: UBND tỉnh Khánh Hòa. - Cơ quan trực tiếp thực hiện: Sở Kế hoạch và Đầu tư tỉnh Khánh Hòa. - Cơ quan phối hợp: các sở, ngành, đơn vị liên quan. 7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Thông báo của UBND tỉnh Khánh Hòa về việc thỏa thuận địa điểm lập các thủ tục đầu tư. 8. Lệ phí: không 9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: không 10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: 1. Đối với các dự án đầu tư trong nước có quy mô vốn dưới 20 (hai mươi) tỷ đồng Việt Nam, với diện tích sử dụng đất không quá 02 (hai) ha phù hợp với quy hoạch chi tiết xây dựng, không thuộc lĩnh vực đầu tư có điều kiện hoặc các dự án nằm trong Khu du lịch Bắc bán đảo Cam Ranh thì UBND cấp huyện cấp văn bản thỏa thuận địa điểm đầu tư. 2. Các trường hợp không áp dụng quy định này: + Đầu tư trong Khu công nghiệp, khu kinh tế Vân Phong (có quy định riêng); + Các dự án thực hiện theo hình thức hợp đồng BT, BTO, BOT; các dự án thực hiện theo Thông tư số 03/2009/TT-BKH ngày 16/4/2009 của Bộ Kế hoạch và Đầu tư hướng dẫn lựa chọn nhà đầu tư thực hiện đầu tư dự án có sử dụng đất. + Các dự án phát triển nhà ở, phát triển đô thị thực hiện theo Luật kinh doanh Bất động sản; Luật Nhà ở; các Nghị định hướng dẫn và Quyết định số 15/2010/QĐ-UBND ngày 19/4/2010 của UBND tỉnh Khánh Hòa về việc ban hành Quy định quản lý hoạt động kinh doanh bất động sản trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa. + Các dự án khai thác khoáng sản thực hiện theo Luật Khoáng sản và Nghị định hướng dẫn. 11. Căn cứ pháp lý: - Luật Đầu tư ngày 29/11/2005. - Nghị định số 108/2006/NĐ-CP ngày 22/09/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đầu tư. - Quyết định số 15/2013/QĐ-UBND ngày 19/8/2013 của UBND tỉnh Khánh Hòa về thỏa thuận địa điểm lập các thủ tục đầu tư dự án sử dụng nguồn vốn ngoài ngân sách trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa. QUYẾT ĐỊNH V/V BAN HÀNH QUY ĐỊNH QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG TÍN NGƯỠNG, TÔN GIÁO TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ NAM ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÀ NAM Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn cứ Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật của Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân ngày 03 tháng 12 năm 2004; Căn cứ Luật Xây dựng ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn cứ Luật Di sản văn hóa ngày 29 tháng 6 năm 2001; Căn cứ Luật số 32/2009/QH12 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Di sản văn hóa; Căn cứ Pháp lệnh tín ngưỡng, tôn giáo ngày 18 tháng 6 năm 2004; Căn cứ Nghị định số 92/2012/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và biện pháp thi hành Pháp lệnh tín ngưỡng, tôn giáo; Căn cứ Thông tư số 01/2013/TT-BNV ngày 25 tháng 3 năm 2013 của Bộ Nội vụ về việc Ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu về thủ tục hành chính trong lĩnh vực tín ngưỡng, tôn giáo; Theo đề nghị của Giám đốc Sở Nội vụ tại Tờ trình số 87/TTr-SNV ngày 14 tháng 5 năm 2014, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy định quản lý hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo trên địa bàn tỉnh Hà Nam. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực sau 10 ngày kể từ ngày ký và thay thế Quyết định số 20/2009/QĐ-UBND ngày 29 tháng 6 năm 2009 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc ban hành “Quy định quản lý nhà nước về hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo trên địa bàn tỉnh Hà Nam”. Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Nội vụ, Thủ trưởng các sở, ban, ngành; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn; các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> QUY ĐỊNH QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG TÍN NGƯỠNG, TÔN GIÁO TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ NAM (Ban hành kèm theo Quyết định số 26/2014/QĐ-UBND ngày 05 tháng 8 năm 2014 của UBND tỉnh) Chương I NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Đối tượng áp dụng, phạm vi điều chỉnh. 1. Quy định này được áp dụng đối với Ủy ban nhân dân các cấp, các cơ quan Nhà nước, các tổ chức, cá nhân (trong và ngoài nước) có liên quan đến tổ chức và hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo trên địa bàn tỉnh Hà Nam. 2. Quy định này quy định về quản lý hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo và phân cấp thẩm quyền giải quyết các công việc về tín ngưỡng, tôn giáo trên địa bàn tỉnh Hà Nam. 3. Các tổ chức tôn giáo, hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo của chức sắc, nhà tu hành, tín đồ; việc tổ chức lễ hội tín ngưỡng được thực hiện theo quy định này và các văn bản pháp luật khác có liên quan. Điều 2. Nguyên tắc giải quyết công việc liên quan đến các hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo. 1. Bảo đảm thực hiện đúng chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về tín ngưỡng, tôn giáo và phù hợp với tình hình của địa phương. 2. Xác định rõ thẩm quyền giải quyết từng nội dung công việc, tăng cường trách nhiệm quản lý Nhà nước đối với các hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo, đáp ứng yêu cầu cải cách thủ tục hành chính trong quản lý nhà nước về các hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo. 3. Giải quyết công việc liên quan đến hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo bảo đảm theo quy định. Chương II NHỮNG QUY ĐỊNH CỤ THỂ Điều 3. Thẩm quyền trách nhiệm của Ủy ban nhân dân tỉnh và Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh. 1. Ủy ban nhân dân tỉnh a) Xem xét, chấp thuận việc tổ chức lễ hội tín ngưỡng được tổ chức lần đầu; lễ hội tín ngưỡng được khôi phục lại sau thời gian gián đoạn; lễ hội tín ngưỡng được tổ chức định kỳ nhưng có thay đổi về nội dung, thời gian, địa điểm so với những lần tổ chức trước. Trong thời gian 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân tỉnh ủy quyền cho Giám đốc Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch có trách nhiệm ra văn bản chấp thuận; trường hợp không chấp thuận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. b) Xem xét, chấp thuận việc thành lập, chia, tách, sáp nhập, hợp nhất tổ chức tôn giáo cơ sở gồm: thành lập giáo xứ, thành lập giáo họ mới, nâng giáo họ lên thành giáo xứ, thành lập Dòng tu, tu viện của đạo Công giáo; thành lập hội nhánh, chi hội thánh của đạo Tin lành và các tổ chức tôn giáo tương đương khác. Trong thời hạn 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân tỉnh có trách nhiệm ra văn bản chấp thuận việc thành lập, chia, tách, sáp nhập, hợp nhất tổ chức tôn giáo cơ sở; trường hợp không chấp thuận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. c) Tiếp nhận đăng ký người được thụ giới, phong chức, phong phẩm, bổ nhiệm, bầu cử, suy cử của các chức sắc, nhà tu hành của các tổ chức tôn giáo, bao gồm: Tỷ khiêu, Sa di, các chức vụ trong Ban Trị sự cấp tỉnh của đạo Phật; Linh mục của đạo Công giáo; Mục sư, Mục sư nhiệm chức của đạo Tin lành; Bổ nhiệm linh mục Chính xứ, Phó xứ của đạo Công giáo; bổ nhiệm Trụ trì chùa đối với tăng, ni của đạo Phật. Sau 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân tỉnh có trách nhiệm xem xét trả lời, nếu không có ý kiến khác, thì chức sắc, nhà tu hành được hoạt động tôn giáo theo chức danh đã đăng ký. Tổ chức tôn giáo khi cách chức, bãi nhiệm chức sắc có trách nhiệm thông báo bằng văn bản đến Ủy ban nhân dân tỉnh đối với các trường hợp trên. d) Tiếp nhận đăng ký người đi học ở nước ngoài về được phong chức, phong phẩm, bổ nhiệm, bầu cử, suy cử. Chức sắc, nhà tu hành, tín đồ sau khi hoàn thành khóa đào tạo về tôn giáo ở nước ngoài, nếu được tổ chức tôn giáo ở nước ngoài phong chức, phong phẩm, bổ nhiệm, bầu cử, suy cử, khi về Việt Nam hoạt động tôn giáo tại Hà Nam, tổ chức tôn giáo quản lý trực tiếp có trách nhiệm đăng ký người được phong chức, phong phẩm, bổ nhiệm, bầu cử, suy cử với Ủy ban nhân dân tỉnh. đ) Xem xét, giải quyết việc thuyên chuyển nơi hoạt động tôn giáo của chức sắc, nhà tu hành vi phạm pháp luật về tôn giáo đã bị Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh xử lý vi phạm hành chính hoặc đã bị xử lý về hình sự. Trong thời hạn 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh có trách nhiệm chấp thuận hoặc không chấp thuận việc đăng ký thuyên chuyển; trường hợp không chấp thuận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. e) Tiếp nhận đăng ký việc sửa đổi Hiến chương, điều lệ của tổ chức tôn giáo. Tổ chức tôn giáo khi sửa đổi Hiến chương, điều lệ có trách nhiệm gửi văn bản đăng ký với Ủy ban nhân dân tỉnh. Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân tỉnh có trách nhiệm trả lời tổ chức tôn giáo bằng văn bản; trường hợp không chấp thuận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. g) Xem xét, chấp thuận việc tổ chức các cuộc lễ diễn ra ngoài cơ sở tôn giáo có sự tham gia của tín đồ đến từ nhiều huyện, thành phố thuộc tỉnh, hoặc đến từ nhiều tỉnh (Cuộc lễ diễn ra ngoài cơ sở tôn giáo được hiểu là cuộc lễ diễn ra ngoài phạm vi nơi thờ tự, nơi tu hành, nơi đào tạo những người chuyên hoạt động tôn giáo, trụ sở của tổ chức tôn giáo và những cơ sở khác của tôn giáo được Nhà nước công nhận). Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân tỉnh có trách nhiệm trả lời tổ chức tôn giáo bằng văn bản; trường hợp không chấp thuận phải nêu rõ lý do. h) Tiếp nhận và giám sát việc thực hiện tổ chức quyên góp của cơ sở tín ngưỡng, tổ chức tôn giáo ngoài phạm vi một huyện. Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản và giám sát việc thực hiện theo nội dung thông báo; trường hợp không chấp thuận phải nêu rõ lý do.	2,069
4,783	i) Chấp thuận về việc người nước ngoài có nhu cầu sinh hoạt tôn giáo tại cơ sở tôn giáo hợp pháp trên địa bàn tỉnh Hà Nam. Trong thời hạn 25 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân tỉnh có trách nhiệm xem xét trả lời bằng văn bản; trường hợp không chấp thuận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. k) Xem xét, quyết định việc: ban hành quy định phân cấp về lập, thẩm định, phê duyệt, quản lý và cấp giấy phép xây dựng đối với đồ án quy hoạch, dự án đầu tư xây dựng công trình tôn giáo; tổ chức công bố danh mục các đồ án quy hoạch, dự án đầu tư xây dựng các công trình tôn giáo là di tích đã được xếp hạng; tổ chức lập, thẩm định, phê duyệt chủ trương, nhiệm vụ và đồ án quy hoạch di tích, dự án đầu tư xây dựng các di tích đã được xếp hạng theo phân cấp (trong đó có dự án đầu tư xây dựng công trình tôn giáo). l) Xem xét, quyết định việc thu hồi, giao đất, cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất cho các tổ chức tôn giáo, cơ sở tôn giáo và công trình tôn giáo bao gồm: chùa, nhà thờ, nhà nguyện, tu viện, tượng đài, bia, tháp, trường đào tạo những người chuyên hoạt động tôn giáo, trụ sở của tổ chức tôn giáo và các công trình tương tự khác của các tôn giáo được Nhà nước cho phép hoạt động. 2. Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh a) Xem xét, ra quyết định công nhận tổ chức tôn giáo có phạm vi hoạt động chủ yếu trong tỉnh, khi có đủ các điều kiện quy định tại khoản 1, Điều 16 Pháp lệnh tín ngưỡng, tôn giáo. Trong thời hạn 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh có trách nhiệm công nhận tổ chức tôn giáo; trường hợp không công nhận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. b) Xem xét, chấp thuận việc tổ chức mở lớp bồi dưỡng những người chuyên hoạt động tôn giáo; việc tổ chức An cư Kiết hạ của đạo Phật, Tĩnh tâm của đạo Công giáo. Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, quyết định và trả lời tổ chức tôn giáo bằng văn bản; trường hợp không chấp thuận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. c) Xem xét, xử lý vi phạm hành chính liên quan đến lĩnh vực tín ngưỡng, tôn giáo theo quy định của pháp luật. 3. Những công việc thuộc thẩm quyền của Ủy ban nhân dân tỉnh ủy quyền cho Giám đốc Sở Nội vụ có trách nhiệm xem xét, giải quyết. a) Tiếp nhận đăng ký hội đoàn tôn giáo ngoài mục đích phục vụ lễ nghi tôn giáo có phạm vi hoạt động ở nhiều huyện, thành phố trong tỉnh (Đối với những hội đoàn tôn giáo do tổ chức tôn giáo lập ra chỉ nhằm phục vụ lễ nghi tôn giáo bao gồm: Đội kèn, đội trống, đội con hoa, ca đoàn, đội nhạc lễ và các hình thức tổ chức tương tự khác thì không phải đăng ký với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền). Trong thời hạn 20 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Giám đốc Sở Nội vụ có trách nhiệm cấp đăng ký; trường hợp không chấp thuận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. b) Tiếp nhận cấp đăng ký cho dòng tu, tu viện và các tổ chức tu hành tập thể khác có phạm vi hoạt động ở nhiều huyện, thành phố trong tỉnh. Trong thời hạn 20 ngày làm việc, kể từ ngày nộp đủ hồ sơ hợp lệ, Giám đốc Sở Nội vụ có trách nhiệm xem xét, cấp đăng ký; trường hợp không chấp thuận phải nêu rõ lý do. c) Xem xét việc hoạt động tôn giáo ngoài chương trình đăng ký hàng năm của tổ chức tôn giáo cơ sở mà có sự tham gia của tín đồ ngoài huyện, thành phố thuộc tỉnh hoặc ngoài tỉnh. Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ, Giám đốc Sở Nội vụ có trách nhiệm xem xét và trả lời tổ chức tôn giáo bằng văn bản; trường hợp không chấp thuận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. d) Xem xét việc tổ chức hội nghị, đại hội của tổ chức tôn giáo khi địa điểm tổ chức dự kiến đặt tại tỉnh nếu có sự tham gia của tín đồ đến từ nhiều huyện, thành phố trong tỉnh hoặc từ nhiều tỉnh. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Giám đốc Sở Nội vụ có trách nhiệm xem xét ra văn bản chấp thuận việc tổ chức hội nghị, đại hội; trường hợp không chấp thuận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. Điều 4. Thẩm quyền trách nhiệm của các sở, ban, ngành có liên quan 1. Sở Nội vụ a) Cấp đăng ký hoạt động tôn giáo cho tổ chức tôn giáo có phạm vi hoạt động trong địa bàn tỉnh, khi có đủ các điều kiện quy định tại khoản 1, điều 6 Nghị định số 92/2012/NĐ-CP của Chính phủ. Trong thời gian 30 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Sở Nội vụ có trách nhiệm thẩm định hồ sơ, cấp đăng ký cho tổ chức tôn giáo; trường hợp không chấp thuận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. c) Những nội dung công việc thuộc thẩm quyền trách nhiệm của Ủy ban nhân dân tỉnh, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh (từ điểm a đến điểm i, khoản 1; khoản 2; khoản 3, Điều 3 Quy định này) tổ chức, cá nhân tôn giáo có trách nhiệm nộp hồ sơ tại Sở Nội vụ; Sở Nội vụ tiếp nhận và có trách nhiệm chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành, chính quyền địa phương có liên quan xem xét, thẩm định, tổng hợp trình Ủy ban nhân dân tỉnh, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, giải quyết. d) Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra về chuyên môn nghiệp vụ công tác tôn giáo. Chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành, đoàn thể, chính quyền các địa phương kịp thời giải quyết, xử lý hoặc kiến nghị xử lý theo pháp luật các vi phạm của tổ chức, cá nhân trong hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo. Những vấn đề khó khăn, phức tạp, nhạy cảm liên quan đến các hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo cần bàn bạc thống nhất với các sở, ban, ngành, đoàn thể và chính quyền địa phương về chủ trương, biện pháp giải quyết trước khi tham mưu trình cấp có thẩm quyền xem xét, quyết định. đ) Làm đầu mối liên hệ giữa chính quyền địa phương với các tổ chức tôn giáo trong và ngoài nước có nhu cầu làm việc với Ủy ban nhân dân tỉnh về lĩnh vực tôn giáo; làm đầu mối phối hợp giữa các cơ quan làm công tác tôn giáo trong hệ thống chính trị của tỉnh, giữa tỉnh Hà Nam với các tỉnh trong cả nước. e) Phối hợp với các cấp, các ngành có liên quan xem xét hồ sơ của các chức sắc, nhà tu hành được các tổ chức tôn giáo đăng ký thuyên chuyển đến tỉnh Hà Nam làm mục vụ; hồ sơ của các chức sắc, nhà tu hành, tín đồ tôn giáo đang hoạt động tại tỉnh được các tổ chức tôn giáo đề nghị cho đi tham quan học tập, làm việc, đào tạo ở trong nước và nước ngoài để xem xét, giải quyết theo quy định. g) Giám đốc Sở Nội vụ quyết định tổ chức thanh tra và giải quyết khiếu nại, tố cáo theo thẩm quyền đối với lĩnh vực hoạt động tôn giáo của tổ chức, cá nhân các tôn giáo; việc chấp hành thực hiện pháp luật về tín ngưỡng, tôn giáo ở các cấp, các ngành trong tỉnh. 2. Sở Xây dựng a) Cấp Giấy phép xây dựng đối với việc xây dựng mới, xây dựng lại, cải tạo, nâng cấp công trình chính của cơ sở tôn giáo bao gồm: chùa, nhà thờ, nhà nguyện, tu viện (nhà dòng), đền thánh, tháp chuông, tháp chùa, trụ sở làm việc của tổ chức tôn giáo. Trước khi Sở Xây dựng cấp Giấy phép xây dựng, người đứng đầu hoặc phụ trách cơ sở tôn giáo có trách nhiệm gửi hồ sơ đến Sở Nội vụ (02 bộ), Sở Nội vụ có trách nhiệm phối hợp với các cơ quan, đơn vị có liên quan nghiên cứu, xem xét hồ sơ, tính hợp pháp của cơ sở tôn giáo; sau khi thống nhất ý kiến với các cơ quan, đơn vị có liên quan, Sở Nội vụ có văn bản trình Ủy ban nhân dân tỉnh xin chủ trương cho phép xây dựng. Sau khi có chủ trương của Ủy ban nhân dân tỉnh, người đứng đầu hoặc phụ trách cơ sở tôn giáo chuyển hồ sơ xây dựng đến Sở Xây dựng, Giám đốc Sở Xây dựng cấp Giấy phép xây dựng theo quy định. b) Tiếp nhận hồ sơ và xem xét, giải quyết công việc liên quan đến nội dung quy định tại điểm k, khoản 1, Điều 3 Quy định này. Chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành, chính quyền các địa phương liên quan hướng dẫn quy trình, thẩm định và lấy ý kiến của Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch (đối với công trình tôn giáo liên quan đến di tích lịch sử - văn hóa đã được xếp hạng di tích), để xem xét, quyết định theo thẩm quyền hoặc tham mưu trình Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, giải quyết theo quy định của pháp luật. c) Chủ trì, phối hợp với Sở Tài nguyên và Môi trường có trách nhiệm quản lý quy hoạch xây dựng đô thị, dân cư và kế hoạch sử dụng đất đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền xét duyệt. Tham mưu xây dựng các quy định về thẩm định quy hoạch, quản lý đầu tư xây dựng các dự án công trình tôn giáo. Thẩm định trình Ủy ban nhân dân tỉnh ra thông báo địa điểm các dự án đầu tư xây dựng công trình tôn giáo; chứng chỉ quy hoạch đối với việc giao đất cho các cơ sở tôn giáo theo quy định. Chủ trì, phối hợp với Sở Nội vụ và địa phương có liên quan giám sát, kiểm tra việc xây dựng mới, xây dựng lại các công trình kiến trúc tôn giáo theo quy định. d) Giám đốc Sở Xây dựng quyết định tổ chức thanh tra và giải quyết khiếu nại, tố cáo đối với hoạt động liên quan đến lĩnh vực xây dựng công trình tôn giáo. 3. Sở Tài nguyên và Môi trường a) Tiếp nhận hồ sơ, hướng dẫn quy trình, thẩm định việc thu hồi, giao đất, cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất cho các đối tượng quy định tại điểm l, khoản 1, Điều 3 Quy định này phối hợp với Sở Nội vụ, các ngành chức năng, địa phương xem xét, giải quyết (trừ các công trình tín ngưỡng không phải là Di tích lịch sử văn hóa), tham mưu trình Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, quyết định hoặc thừa ủy quyền Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, giải quyết theo quy định của pháp luật (trước khi tham mưu trình Ủy ban nhân dân tỉnh hoặc thừa ủy quyền Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, giải quyết, Sở Tài nguyên và Môi trường lấy ý kiến thống nhất bằng văn bản với Sở Nội vụ).	2,085
4,784	b) Làm đầu mối tiếp nhận các đề nghị của tổ chức, cá nhân tôn giáo có liên quan đến đất đai thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân tỉnh; nghiên cứu, đề xuất các giải pháp trình Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét hoặc thừa ủy quyền Ủy ban nhân dân tỉnh trả lời tổ chức, cá nhân tôn giáo theo quy định. c) Chủ trì và phối hợp với các sở, ban, ngành, chính quyền các địa phương liên quan quản lý, thống kê việc sử dụng đất đai của các cơ sở tín ngưỡng, tổ chức, cơ sở tôn giáo; thực hiện công tác kiểm tra, thanh tra xử lý các hành vi vi phạm Luật Đất đai đối với tổ chức, cá nhân tôn giáo, tín ngưỡng theo quy định. d) Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường quyết định tổ chức thanh tra và giải quyết khiếu nại, tố cáo theo thẩm quyền đối với hoạt động liên quan đến lĩnh vực đất đai tín ngưỡng, tôn giáo. 4. Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch a) Tiếp nhận hồ sơ: Xếp hạng di tích là cơ sở thờ tự tín ngưỡng, tôn giáo; quản lý các công trình tín ngưỡng, tôn giáo là di tích lịch sử - văn hóa, danh lam thắng cảnh được xếp hạng; lập dự án bảo quản, tu bổ, phục hồi, phục chế di tích tín ngưỡng, tôn giáo cấp tỉnh và cấp quốc gia; quản lý xuất, nhập, hiến, tặng, cung tiến đồ dùng việc đạo tại các cơ sở thờ tự tín ngưỡng, tôn giáo đã được xếp hạng di tích. b) Chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành, chính quyền các địa phương liên quan hướng dẫn quy trình, thẩm định, lấy ý kiến thống nhất bằng văn bản của Sở Nội vụ, tham mưu trình Hội đồng xét, duyệt xếp hạng Di tích lịch sử của tỉnh, Ủy ban nhân dân tỉnh hoặc Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch xem xét, quyết định theo thẩm quyền. Công bố danh mục các di tích lịch sử văn hóa, danh lam thắng cảnh đã được xếp hạng. c) Thanh tra, kiểm tra, phát hiện và xử lý theo thẩm quyền hoặc kiến nghị xử lý theo pháp luật những vi phạm liên quan hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo có ảnh hưởng xấu đến thuần phong mỹ tục, tập quán của dân tộc Việt Nam và địa phương. d) Giám đốc Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch quyết định tổ chức thanh tra và giải quyết khiếu nại, tố cáo theo thẩm quyền đối với hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo tại các cơ sở tín ngưỡng, tôn giáo được xếp hạng di tích; các hoạt động liên quan đến xuất bản, xuất nhập khẩu ấn phẩm tôn giáo. 5. Công an tỉnh a) Chủ trì, phối hợp với các cơ quan, đơn vị và chính quyền các cấp trên địa bàn tỉnh đảm bảo an ninh trật tự cho các hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo được tổ chức, triển khai theo đúng quy định; nắm tình hình, kịp thời phát hiện và xử lý hoặc đề nghị các cơ quan có thẩm quyền xử lý những hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo trái pháp luật. b) Phối hợp với các cơ quan chuyên môn của Ủy ban nhân dân các cấp tổ chức đăng ký, quản lý và kiểm tra việc chấp hành các quy định về đăng ký hộ khẩu của chức sắc, nhà tu hành theo đúng quy định. c) Thực hiện các nhiệm vụ khác liên quan đến các hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo do Ủy ban nhân dân tỉnh giao. 6. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Y tế, Sở Giáo dục và Đào tạo, Hội Chữ thập đỏ tỉnh: Theo chức năng nhiệm vụ, có trách nhiệm hướng dẫn, kiểm tra, quản lý việc tổ chức, cá nhân tôn giáo tham gia công tác nhân đạo, từ thiện xã hội, dạy nghề, nuôi dạy trẻ em, chăm sóc sức khỏe người nghèo, người tàn tật, bệnh nhân phong, tâm thần, mở cơ sở khám chữa bệnh…của tổ chức, cá nhân tôn giáo trên địa bàn tỉnh. 7. Các cơ quan thông tin đại chúng: Đài Phát thanh và Truyền hình tỉnh, Báo Hà Nam, các Đài Truyền thanh huyện, thành phố thường xuyên làm tốt công tác tuyên truyền bằng nhiều hình thức, nhằm tuyên truyền, giáo dục, nâng cao nhận thức và trách nhiệm của nhân dân nói chung, đồng bào có tín ngưỡng, tôn giáo nói riêng trong việc thực hiện và chấp hành các chủ trương, chính sách, pháp luật của Đảng và Nhà nước về tín ngưỡng, tôn giáo; biểu dương những gương người tốt, việc tốt trong chức sắc, nhà tu hành, tín đồ các tôn giáo, đồng thời phê phán, đấu tranh với những hành vi mê tín dị đoan, lợi dụng các hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo để làm trái pháp luật; xuyên tạc chủ trương, chính sách của Đảng, Nhà nước về tín ngưỡng, tôn giáo, gây mất đoàn kết. Điều 5. Thẩm quyền trách nhiệm của Ủy ban nhân dân cấp huyện 1. Cấp đăng ký hội đoàn tôn giáo có phạm vi hoạt động trong một huyện, thành phố thuộc tỉnh. Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân cấp huyện có trách nhiệm xem xét, cấp đăng ký; trường hợp không đồng ý trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. 2. Cấp đăng ký cho dòng tu, tu viện và các tổ chức tu hành tập thể khác có phạm vi hoạt động ở một huyện, thành phố thuộc tỉnh. Trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân cấp huyện có trách nhiệm xem xét, cấp đăng ký; trường hợp không chấp thuận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. 3. Tiếp nhận thông báo thuyên chuyển nơi hoạt động tôn giáo của chức sắc, nhà tu hành đang hoạt động trên địa bàn huyện, thành phố (được tổ chức tôn giáo điều động chuyển đi). 4. Tiếp nhận đăng ký thuyên chuyển nơi hoạt động tôn giáo của chức sắc, nhà tu hành đến hoạt động tôn giáo tại địa bàn huyện, thành phố thuộc tỉnh (được tổ chức tôn giáo đăng ký chuyển đến). Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày nộp đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân cấp huyện nơi đến có ý kiến bằng văn bản về việc thuyên chuyển; nếu không có ý kiến gì khác thì chức sắc, nhà tu hành được hoạt động tôn giáo tại địa bàn đã đăng ký. 5. Xem xét, chấp thuận hoạt động tôn giáo của tổ chức tôn giáo ngoài chương trình đã đăng ký có sự tham gia của tín đồ đến từ nhiều xã, phường, thị trấn trong huyện, thành phố. Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân cấp huyện có trách nhiệm ra văn bản chấp thuận; trường hợp không chấp thuận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. 6. Xem xét, chấp thuận việc tổ chức hội nghị thường niên, đại hội của tổ chức tôn giáo cơ sở. Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân cấp huyện ra văn bản chấp thuận; trường hợp không chấp thuận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. 7. Xem xét, chấp thuận việc tổ chức các cuộc lễ diễn ra ngoài cơ sở tôn giáo có sự tham gia của tín đồ đến từ nhiều xã, phường, thị trấn trong huyện, thành phố. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ Ủy ban nhân dân cấp huyện có văn bản chấp thuận tổ chức cuộc lễ; trường hợp không chấp thuận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. 8. Xem xét, chấp thuận việc giảng đạo, truyền đạo của chức sắc, nhà tu hành ngoài cơ sở tôn giáo. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân cấp huyện có trách nhiệm ra văn bản chấp thuận việc giảng đạo, truyền đạo của chức sắc, nhà tu hành; trường hợp không chấp thuận trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. 9. Tiếp nhận và giám sát việc thực hiện nội dung thông báo tổ chức quyên góp của cơ sở tín ngưỡng, tôn giáo trong phạm vi một huyện. Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân cấp huyện trả lời bằng văn bản và giám sát việc thực hiện theo nội dung thông báo; trường hợp không chấp thuận phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. 10. Ủy ban nhân dân cấp huyện cấp Giấy phép xây dựng bao gồm: a) Cấp phép xây dựng mới, xây dựng lại, trùng tu, công trình kiến trúc tín ngưỡng, bao gồm: đình, đền, miếu, phủ, từ đường (nhà thờ họ) và những công trình tương tự khác. b) Cấp phép xây dựng mới, cải tạo, nâng cấp công trình phụ trợ trong khuôn viên cơ sở tôn giáo, cơ sở tín ngưỡng như: tam quan, bảo tháp, hang đá, đặt tượng tôn giáo, nhà khách, nhà tổ, nhà phòng, nhà ở, nhà ăn, nhà bếp và các công trình tương tự khác. Trong thời hạn 20 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân cấp huyện có trách nhiệm kiểm tra, cấp giấy phép xây dựng. c) Tổ chức quản lý quy hoạch, dự án đầu tư xây dựng công trình tín ngưỡng, công trình phụ trợ của cơ sở tín ngưỡng theo quy định; lập đồ án quy hoạch di tích, dự án đầu tư xây dựng các di tích đã được xếp hạng theo phân cấp (trong đó có dự án đầu tư xây dựng công trình tín ngưỡng). 11. Tiếp nhận hồ sơ, xét duyệt hồ sơ kê khai, đăng ký xin cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, lập tờ trình, trình cơ quan có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng, quyền sở hữu tài sản và tài sản khác gắn liền với đất cho cơ sở tôn giáo đủ điều kiện; Giao đất, thu hồi đất, cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất đối với cơ sở tín ngưỡng. 12. Ngoài thẩm quyền và trách nhiệm quy định từ khoản 1 đến khoản 11 Quy định này, trong công tác quản lý nhà nước đối với hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo tại địa phương, Ủy ban nhân dân cấp huyện có trách nhiệm: a) Thực hiện công tác quản lý nhà nước đối với các hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo theo quy định của pháp luật và quản lý các hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo theo thẩm quyền. b) Tổ chức tuyên truyền, giáo dục, phổ biến chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về tín ngưỡng, tôn giáo. Quan tâm bồi dưỡng và quản lý đội ngũ cán bộ, công chức làm công tác tôn giáo. Chỉ đạo thực hiện chính sách tôn giáo trên địa bàn. c) Phối hợp với các sở, ban, ngành, đoàn thể có liên quan của tỉnh triển khai các kế hoạch, biện pháp nhằm giữ vững ổn định chính trị, bảo đảm an ninh trật tự trên địa bàn. d) Chỉ đạo các phòng, ban, ngành chuyên môn có liên quan của huyện, Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn thực hiện tốt công tác quản lý Nhà nước đối với hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo trên địa bàn; kịp thời phát hiện, ngăn chặn và giải quyết các vấn đề phức tạp nảy sinh liên quan đến các hoạt động tín ngưỡng, tôn giáo ngay từ cơ sở.	2,091
4,785	Điều 6. Thẩm quyền trách nhiệm của Ủy ban nhân dân cấp xã 1. Tiếp nhận thông báo của người đứng đầu cơ sở tín ngưỡng về việc bầu cử, suy cử người đại diện hoặc Ban quản lý cơ sở tín ngưỡng. Ủy ban nhân dân cấp xã xem xét văn bản thông báo, lưu hồ sơ để thực hiện công tác quản lý. 2. Tiếp nhận thông báo của người đại diện hoặc Ban quản lý của cơ sở tín ngưỡng về việc dự kiến các hoạt động tín ngưỡng diễn ra vào năm sau tại cơ sở tín ngưỡng. Trước ngày 15 tháng 10 hàng năm, người đại diện hoặc Ban quản lý cơ sở tín ngưỡng có trách nhiệm gửi đến Ủy ban nhân dân cấp xã bản thông báo dự kiến diễn ra vào năm sau tại cơ sở. Sau 10 ngày làm việc kể từ ngày gửi bản thông báo hợp lệ, Ủy ban nhân dân cấp xã không có ý kiến gì khác thì cơ sở tín ngưỡng được hoạt động theo nội dung đã thông báo. 3. Tiếp nhận thông báo những lễ hội tín ngưỡng không thuộc các trường hợp: lễ hội tổ chức lần đầu; lễ hội tín ngưỡng lần đầu được khôi phục lại sau nhiều năm gián đoạn; lễ hội tín ngưỡng được tổ chức định kỳ nhưng có thay đổi về nội dung, thời gian, địa điểm so với truyền thống. Trước khi tổ chức 15 ngày Ban tổ chức lễ hội có trách nhiệm thông báo bằng văn bản đến Ủy ban nhân dân cấp xã. Trường hợp do thiên tai, dịch bệnh hoặc an ninh trật tự, việc tổ chức lễ hội có ảnh hưởng xấu đến đời sống xã hội ở địa phương thì Ủy ban nhân dân cấp xã xem xét, quyết định và kịp thời thông báo cho Ban tổ chức lễ hội. 4. Xem xét, giải quyết việc công dân có nhu cầu tập trung để thực hành các nghi thức thờ cúng, cầu nguyện, bầy tỏ đức tin về tôn giáo mà mình tin theo ở ngoài cơ sở tôn giáo. Trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm trả lời bằng văn bản; trường hợp không chấp thuận phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. 5. Tiếp nhận đăng ký chương trình hoạt động tôn giáo hàng năm của tổ chức tôn giáo cơ sở. Hàng năm trước ngày 15 tháng 10 người phụ trách tổ chức tôn giáo cơ sở có trách nhiệm gửi bản đăng ký hoạt động tôn giáo diễn ra vào năm sau tại cơ sở đó đến Ủy ban nhân dân cấp xã. Sau 15 ngày làm việc kể từ ngày gửi bản đăng ký hợp lệ, Ủy ban nhân dân cấp xã không có ý kiến gì khác thì tổ chức tôn giáo cơ sở được hoạt động theo nội dung đã đăng ký. 6. Xem xét, đăng ký người xin vào tu tại các cơ sở tôn giáo. Khi nhận người vào tu, người phụ trách cơ sở tôn giáo có trách nhiệm gửi bản đăng ký người vào tu đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi có cơ sở tôn giáo trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận người vào tu. 7. Tiếp nhận và kiểm tra giám sát thông báo của cơ sở tôn giáo, tín ngưỡng về việc cải tạo, sửa chữa công trình tín ngưỡng, tôn giáo không phải là di tích đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền xếp hạng. Khi sửa chữa, cải tạo công trình kiến trúc tôn giáo, tín ngưỡng, không làm thay đổi kiến trúc, kết cấu chịu lực và an toàn của công trình, trước khi sửa chữa, cải tạo người phụ trách cơ sở tôn giáo, tín ngưỡng phải thông báo bằng văn bản cho Ủy ban nhân dân cấp xã sở tại biết. Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm xem xét văn bản thông báo và kiểm tra, giám sát việc thực hiện theo nội dung thông báo của cơ sở tín ngưỡng, tôn giáo. 8. Tiếp nhận và giám sát việc thực hiện thông báo tổ chức quyên góp của cơ sở tín ngưỡng, tổ chức tôn giáo trong phạm vi một xã, phường, thị trấn. Cơ sở tín ngưỡng, tổ chức tôn giáo có trách nhiệm gửi văn bản thông báo đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi tổ chức quyên góp. Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản hợp lệ, Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm trả lời bằng văn bản và giám sát việc thực hiện theo nội dung thông báo; trường hợp không chấp thuận phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. 9. Tiếp nhận, hướng dẫn quy trình kê khai, đăng ký; xét duyệt hồ xin cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất các cơ sở tôn giáo, tín ngưỡng; Lập tờ trình trình cấp có thẩm quyền để xét, duyệt cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất đối với các cơ sở tôn giáo; Xác nhận, lập tờ trình, trình Ủy ban nhân dân cấp huyện để xét, duyệt, cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất đối với cơ sở tín ngưỡng. Những nội dung công việc thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã do cán bộ, công chức thuộc Văn phòng Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận hồ sơ đề nghị của tổ chức, cá nhân tôn giáo, có trách nhiệm phối hợp với các ban, ngành liên quan thẩm định và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã giải quyết theo thẩm quyền. Chương III ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 7. Các cơ quan, tổ chức và cá nhân có thành tích xuất sắc trong việc thực hiện đường lối, chủ trương của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về tín ngưỡng, tôn giáo được khen thưởng theo quy định. Những hành vi vi phạm chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách pháp luật của Nhà nước về tín ngưỡng, tôn giáo, căn cứ mức độ vi phạm sẽ bị xử lý theo quy định. Điều 8. Các Sở, ngành và địa phương có liên quan có trách nhiệm hướng dẫn về hồ sơ, trình tự thủ tục, lệ phí (nếu có) theo đúng quy định của pháp luật và Quy định này đối với những nội dung thuộc thẩm quyền, trách nhiệm giải quyết công việc liên quan đến tổ chức, cá nhân tôn giáo, cơ sở tín ngưỡng trên địa bàn tỉnh. Điều 9. Sở Nội vụ có trách nhiệm theo dõi, hướng dẫn, đôn đốc, kiểm tra, tổng hợp báo cáo tình hình, kết quả thực hiện Quy định này với Ủy ban nhân dân tỉnh. Trong quá trình thực hiện nếu có phát sinh các tổ chức, cá nhân phản ảnh về Ủy ban nhân dân tỉnh (qua Sở Nội vụ) để tổng hợp trình Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, quyết định./. QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH QUY ĐỊNH PHÂN CẤP TRÁCH NHIỆM QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH TRÀ VINH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TRÀ VINH Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn cứ Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật của Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân ngày 03 tháng 12 năm 2004; Căn cứ Luật Xây dựng ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của các Luật liên quan đến đầu tư xây dựng cơ bản ngày 19 tháng 6 năm 2009; Căn cứ Nghị định số 12/2009/NĐ-CP ngày 10 tháng 02 năm 2009 của Chính phủ về quản lý dự án đầu tư xây dựng công trình; Căn cứ Nghị định số 83/2009/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2009 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều Nghị định số 12/2009/NĐ-CP ngày 10 tháng 02 năm 2009 của Chính phủ về quản lý dự án đầu tư xây dựng công trình; Căn cứ Nghị định số 114/2010/NĐ-CP ngày 06 tháng 12 năm 2010 của Chính phủ về bảo trì công trình xây dựng; Căn cứ Nghị định số 15/2013/NĐ-CP ngày 06 tháng 02 năm 2013 của Chính phủ về quản lý chất lượng công trình xây dựng; Căn cứ Thông tư số 10/2013/TT-BXD ngày 27 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng quy định chi tiết một số nội dung về quản lý chất lượng công trình xây dựng; Theo đề nghị của Giám đốc Sở Xây dựng Trà Vinh tại Tờ trình số 47/TTr-SXD ngày 15 tháng 5 năm 2014, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Quy định phân cấp trách nhiệm quản lý chất lượng công trình xây dựng trên địa bàn tỉnh Trà Vinh”. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành sau 10 ngày kể từ ngày ký, thay thế Quyết định số 32/2012/QĐ-UBND ngày 19 tháng 11 năm 2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc ban hành Quy định trách nhiệm quản lý nhà nước về chất lượng công trình xây dựng trên địa bàn tỉnh Trà Vinh. Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Thủ trưởng các Sở, cơ quan ngang Sở thuộc Ủy ban nhân dân tỉnh; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã và các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> QUY ĐỊNH PHÂN CẤP TRÁCH NHIỆM QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH TRÀ VINH (Ban hành kèm theo Quyết định số: 17/2014/QĐ-UBND ngày 05/8/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Trà Vinh) Chương I QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi điều chỉnh Quy định này quy định về phân cấp trách nhiệm quản lý chất lượng công trình xây dựng trên địa bàn tỉnh Trà Vinh. Điều 2. Đối tượng áp dụng 1. Quy định này áp dụng đối với chủ đầu tư, nhà thầu, tổ chức và cá nhân có liên quan trong công tác khảo sát, thiết kế, giám sát, thi công và nghiệm thu công trình xây dựng, thí nghiệm, kiểm định chất lượng công trình xây dựng, bảo trì, quản lý an toan lao động, giải quyết sự cố trong thi công xây dựng và khai thác, sử dụng công trình xây dựng trên địa bàn tỉnh Trà Vinh. 2. Đối với các dự án đầu tư xây dựng công trình thuộc lĩnh vực quốc phòng, an ninh thực hiện theo quy định về quản lý chất lượng công trình xây dựng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an ban hành. Điều 3. Phân công, phân cấp trách nhiệm quản lý nhà nước về quản lý chất lượng công trình xây dựng Phân công, phân cấp trách nhiệm quản lý nhà nước về quản lý chất lượng công trình xây dựng cho các Sở, Ban - ngành tỉnh; Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố (gọi tắt là Ủy ban nhân dân cấp huyện) thực hiện theo quy định tại khoản 4 Điều 41, khoản 1 Điều 44 và khoản 3 Điều 45 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP 1. Sở Xây dựng chịu trách nhiệm quản lý chất lượng công trình dân dụng quy định tại mục I; công trình sản xuất vật liệu xây dựng quy định tại bảng II.1 mục II và công trình hạ tầng kỹ thuật quy định tại mục III Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 10/2013/TT-BXD.	2,051
4,786	2. Sở Công thương chịu trách nhiệm quản lý chất lượng công trình hầm mỏ, dầu khí, nhà máy điện, đường dây tải điện, trạm biến áp và các công trình công nghiệp chuyên ngành (trừ công trình sản xuất vật liệu xây dựng) quy định tại mục II Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 10/2013/TT-BXD. 3. Sở Giao thông Vận tải chịu trách nhiệm quản lý chất lượng công trình giao thông quy định tại mục IV Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 10/2013/TT-BXD. 4. Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn chịu trách nhiệm quản lý chất lượng công trình nông nghiệp và phát triển nông thôn theo quy định tại mục V Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 10/2013/TT-BXD. 5. Ban Quản lý Khu kinh tế Trà Vinh chịu trách nhiệm quản lý chất lượng công trình thuộc khu công nghiệp, khu kinh tế trên địa bàn tỉnh. 6. Ủy ban nhân dân cấp huyện chịu trách nhiệm quản lý chất lượng công trình xây dựng, bao gồm: công trình do Ủy ban nhân dân cấp huyện cấp giấy phép xây dựng; công trình nhà ở riêng lẻ; công trình sử dụng vốn ngân sách nhà nước do Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định đầu tư hoặc được Ủy ban nhân dân tỉnh ủy quyền quyết định đầu tư và các công trình do Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định đầu tư theo quy định của Ủy ban nhân dân tỉnh, trừ các công trình quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 3, khoản 4, khoản 5 Điều này. Điều 4. Thẩm quyền kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng của cơ quan quản lý nhà nước về xây dựng (thực hiện khoản 6, khoản 8 Điều 25 Thông tư 10/2013/TT-BXD). 1. Sở Xây dựng kiểm tra các công trình quy định tại điểm a, điểm b và điểm e khoản 1 Điều 21 Nghị định 15/2013/NĐ-CP, trừ các công trình quy định tại khoản 1 Điều 25 Thông tư 10/2013/TT-BXD, cụ thể: a) Đối với công trình sử dụng vốn ngân sách nhà nước do Ủy ban nhân dân tỉnh quyết định đầu tư hoặc ủy quyền quyết định đầu tư, bao gồm: Nhà máy xi măng cấp III, cấp II; nhà chung cư cấp II, cấp III; công trình công cộng cấp II, cấp III; công trình hạ tầng kỹ thuật cấp II, cấp III và các công trình xử lý chất thải rắn độc hại không phân biệt cấp; b) Đối với công trình sử dụng vốn khác, bao gồm: Nhà chung cư cấp II, cấp III; nhà ở riêng lẻ từ 7 tầng trở lên; công trình công cộng cấp II, cấp III; công trình hạ tầng kỹ thuật cấp II và các công trình xử lý chất thải rắn độc hại không phân biệt cấp. 2. Sở Công thương kiểm tra các công trình quy định tại điểm c khoản 1 Điều 21 Nghị định 15/2013/NĐ-CP, trừ các công trình nhà máy xi măng và các công trình quy định tại khoản 2 Điều 25 Thông tư 10/2013/TT-BXD, cụ thể: a) Công trình cấp II, cấp III sử dụng vốn ngân sách nhà nước và vốn khác ngoài ngân sách nhà nước, bao gồm: Đường dây tải điện, nhà máy thủy điện, nhà máy nhiệt điện, nhà máy luyện kim, nhà máy sản xuất Alumin; các công trình nhà máy lọc hóa dầu, chế biến khí, nhà kho; tuyến đường ống dẫn xăng, dầu, khí hóa lỏng, nhà máy sản xuất; kho chứa hóa chất nguy hiểm; nhà máy sản xuất và kho chứa vật liệu nổ công nghiệp không phân biệt cấp; b) Các công trình cấp II thuộc khu công nghiệp, trừ các công trình quy định tại khoản 5 Điều này. 3. Sở Giao thông Vận tải kiểm tra các công trình quy định tại điểm d khoản 1 Điều 21 Nghị định 15/2013/NĐ-CP, trừ các công trình quy định tại khoản 3 Điều 25 Thông tư 10/2013/TT-BXD, cụ thể: a) Đối với công trình sử dụng vốn ngân sách nhà nước do Ủy ban nhân dân tỉnh quyết định đầu tư hoặc ủy quyền quyết định đầu tư, gồm: Công trình cầu, hầm, đường bộ cấp II, cấp III; sân bay, bến, ụ nâng tàu, cảng bến đường thủy; hệ thống cáp treo vận chuyển người không phân biệt cấp; b) Đối với các công trình sử dụng vốn khác, bao gồm: Công trình cầu, hầm, đường bộ cấp II; sân bay, bến, ụ nâng tàu, cảng bến đường thủy; hệ thống cáp treo vận chuyển người không phân biệt cấp. 4. Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn kiểm tra các công trình quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 21 Nghị định 15/2013/NĐ-CP, trừ các công trình quy định tại khoản 4 Điều 25 Thông tư 10/2013/TT-BXD, cụ thể: Các công trình sử dụng vốn ngân sách nhà nước và vốn khác ngoài ngân sách nhà nước, gồm: Công trình hồ chứa nước, đập ngăn nước, tràn xả lũ, cống lấy nước, cống xả nước, kênh, đường ống kín dẫn nước, đường hầm thủy công, đê, kè, trạm bơm và công trình thủy lợi khác không phân biệt cấp. 5. Ban Quản lý Khu kinh tế Trà Vinh kiểm tra các công trình thuộc các khu công nghiệp trên địa bàn tỉnh, trừ các công trình quy định tại điểm b khoản 2 Điều này, cụ thể: a) Đối với các công trình cấp III, cấp IV trong các khu công nghiệp và các công trình có yêu cầu bắt buộc phải kiểm tra công tác nghiệm thu không phân biệt cấp theo quy định tại khoản 1 Điều 21 Nghị định 15/2013/NĐ-CP; b) Đối với các công trình xây dựng trong khu kinh tế thực hiện theo quy định khoản 9 Điều 25 Thông tư 10/2013/TT-BXD. 6. Ủy ban nhân dân cấp huyện kiểm tra các công trình, trừ các công trình quy định tại các khoản 1, khoản 2, khoản 3, khoản 4, khoản 5 Điều này, cụ thể: a) Đối với các công trình sử dụng vốn ngân sách nhà nước thuộc dự án đầu tư xây dựng công trình do Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định đầu tư hoặc được ủy quyền quyết định đầu tư và các dự án đầu tư do Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định đầu tư; b) Đối với công trình sử dụng vốn khác, gồm: Công trình nhà ở riêng lẻ, nhà chung cư cấp IV, công trình công cộng cấp IV, công trình hạ tầng kỹ thuật cấp IV Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 10/2013/TT-BXD. 7. Đối với một số công trình do đặc điểm tổ chức thi công theo tuyến công trình, khó xác định được các giai đoạn chuyển bước thi công và các công trình, có quy mô nhỏ, kết cấu đơn giản thì không phải kiểm tra công tác nghiệm thu chuyển giai đoạn mà chỉ thực hiện kiểm tra công tác nghiệm thu hoàn thành đưa công trình vào sử dụng. 8. Đối với các công trình không phải kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng của cơ quan quản lý nhà nước về xây dựng (các công trình không thuộc quy định tại các khoản 1, khoản 2, khoản 3, khoản 4, khoản, khoản 6 Điều này) thì chủ đầu tư tổ chức nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình, công trình xây dựng để đưa vào sử dụng theo quy định tại Điều 22 Thông tư số 10/2013/TT-BXD. 9. Trường hợp dự án đầu tư xây dựng công trình gồm nhiều công trình có loại và cấp khác nhau thì cơ quan chuyên môn về xây dựng kiểm tra công trình, hạng mục công trình chính của dự án đầu tư xây dựng công trình có nhiệm vụ tổ chức kiểm tra tất cả các công trình, hạng mục công trình xây dựng thuộc đối tượng phải kiểm tra theo quy định tại Điều này của dự án và mời các cơ quan chuyên môn về xây dựng chuyên ngành có liên quan tham gia trong quá trình kiểm tra. 10. Các Sở quản lý công trình xây dựng chuyên ngành phối hợp với Sở Xây dựng kiểm tra công tác nghiệm thu công trình xây dựng chuyên ngành theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 45 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP. 11. Đối với các dự án đầu tư theo hình thức hợp đồng BOT, BTO, BT cơ quan nhà nước có thẩm quyền ký hợp đồng thực hiện dự án hoặc được giao quản lý thực hiện hợp đồng dự án thực hiện kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng theo quy định tại khoản 2 Điều 5 Thông tư số 10/2013/TT-BXD. Chương II PHÂN CẤP TRÁCH NHIỆM QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG Điều 5. Sở Xây dựng Sở Xây dựng là cơ quan đầu mối giúp Ủy ban nhân dân tỉnh thống nhất quản lý nhà nước về chất lượng công trình xây dựng trên địa bàn tỉnh, có trách nhiệm: 1. Trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh ban hành các văn bản triển khai, thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật về quản lý chất lượng công trình xây dựng trên địa bàn tỉnh. 2. Hướng dẫn Ủy ban nhân dân cấp huyện, các Sở quản lý công trình xây dựng chuyên ngành, các tổ chức và cá nhân tham gia xây dựng công trình thực hiện các quy định pháp luật về quản lý chất lượng công trình xây dựng. 3. Chịu trách nhiệm quản lý nhà nước về chất lượng công trình xây dựng theo quy định tại khoản 1 Điều 3 Quy định này. Lập kế hoạch kiểm tra thường xuyên, định kỳ công tác quản lý chất lượng của các cơ quan, tổ chức, cá nhân tham gia xây dựng công trình và chất lượng các công trình xây dựng trên địa bàn tỉnh. Kiểm tra đột xuất công tác quản lý chất lượng và chất lượng công trình khi phát hiện dấu hiệu vi phạm về chất lượng hoặc theo yêu cầu. 4. Kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng đối với công trình do Sở quản lý theo quy định tại khoản 1 Điều 4 Quy định này. Kế hoạch, nội dung kiểm tra, kết quả kiểm tra thực hiện theo quy định tại Điều 24 Thông tư số 10/2013/TT-BXD. Thông báo kết quả kiểm tra công tác nghiệm thu chuyển giai đoạn thi công lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 và kết quả kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 Quy định này. 5. Giúp Ủy ban nhân dân tỉnh tổ chức giám định chất lượng công trình xây dựng khi được yêu cầu và tổ chức giám định nguyên nhân sự cố đối với công trình chuyên ngành do Sở quản lý. Theo dõi, tổng hợp, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh về tình hình sự cố trên địa bàn tỉnh; hướng dẫn giải quyết tranh chấp về chất lượng đối với các công trình xây dựng chuyên ngành do Sở quản lý. 6. Theo dõi, kiểm tra, xử lý và kiến nghị xử lý các vi phạm về chất lượng công trình xây dựng theo quy định tại Điều 46 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP. Trường hợp phát hiện chất lượng công trình không đảm bảo yêu cầu, có nguy cơ gây sập đổ công trình hoặc biện pháp thi công không đảm bảo an toàn thì được quyền tạm dừng thi công và chỉ cho phép thi công sau khi chủ đầu tư và các nhà thầu khắc phục các tồn tại, đảm bảo an toàn. Việc tạm dừng thi công thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 34 Thông tư số 10/2013/TT-BXD.	2,053
4,787	7. Công bố trên trang thông tin điện tử do Sở quản lý: a) Thông tin năng lực của các tổ chức, cá nhân hoạt động xây dựng công trình trên địa bàn tỉnh theo quy định tại khoản 1 Điều 8 của Nghị định số 15/2013/NĐ-CP; b) Công bố tên và hành vi vi phạm của các tổ chức, cá nhân theo quy định tại khoản 1 Điều 46 của Nghị định số 15/2013/NĐ-CP. 8. Báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh định kỳ hàng năm vào ngày 15 tháng 11 hoặc báo cáo đột xuất khi có yêu cầu về việc tuân thủ quy định về quản lý chất lượng công trình xây dựng và tình hình chất lượng công trình xây dựng trên địa bàn tỉnh lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 Quy định này. 9. Giúp Ủy ban nhân dân tỉnh tổng hợp và báo cáo Bộ Xây dựng về tình hình chất lượng công trình xây dựng trên địa bàn tỉnh định kỳ hàng năm trước ngày 15 tháng 12 và báo cáo đột xuất khi có yêu cầu; báo cáo danh sách các nhà thầu vi phạm quy định về quản lý chất lượng công trình khi tham gia các hoạt động xây dựng trên địa bàn tỉnh lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 Quy định này. Điều 6. Các Sở quản lý công trình xây dựng chuyên ngành Các Sở quản lý công trình xây dựng chuyên ngành, gồm: Sở Công thương; Sở Giao thông Vận tải; Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (thực hiện khoản 2 Điều 45 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP), có trách nhiệm: 1. Quản lý nhà nước về chất lượng công trình xây dựng chuyên ngành. Lập kế hoạch kiểm tra thường xuyên, định kỳ công tác quản lý chất lượng của tổ chức, cá nhân tham gia xây dựng công trình chuyên ngành và chất lượng các công trình xây dựng chuyên ngành trên địa bàn tỉnh. Kiểm tra đột xuất công tác quản lý chất lượng và chất lượng công trình khi phát hiện dấu hiệu vi phạm về chất lượng hoặc theo yêu cầu của cơ quan cấp trên. 2. Kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng đối với công trình chuyên ngành do Sở quản lý theo quy định tại các khoản 2, khoản 3, khoản 4 Điều 4 Quy định này. Kế hoạch, nội dung kiểm tra, kết quả kiểm tra thực hiện theo quy định tại Điều 24 Thông tư số 10/2013/TT-BXD. Thông báo kết quả kiểm tra công tác nghiệm thu chuyển giai đoạn thi công lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 và kết quả kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 Quy định này. 3. Chủ trì, phối hợp với Sở Xây dựng tổ chức giám định chất lượng công trình xây dựng chuyên ngành và tổ chức giám định nguyên nhân sự cố đối với công trình xây dựng chuyên ngành theo quy định tại Điều 25 Quy định này; hướng dẫn giải quyết tranh chấp về chất lượng đối với các công trình xây dựng chuyên ngành do Sở quản lý theo phân cấp. 4. Xử lý và kiến nghị xử lý các vi phạm về quản lý chất lượng công trình xây dựng theo quy định tại Điều 46 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP. Trường hợp phát hiện chất lượng công trình không đảm bảo yêu cầu, có nguy cơ gây sập đổ công trình hoặc biện pháp thi công không đảm bảo an toàn thì được quyền tạm dừng thi công và chỉ cho phép thi công sau khi chủ đầu tư và các nhà thầu khắc phục các tồn tại, đảm bảo an toàn. Việc tạm dừng thi công thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 34 Thông tư số 10/2013/TT-BXD. 5. Tổng hợp, báo cáo Sở Xây dựng định kỳ hàng năm vào ngày 15 tháng 11 và báo cáo đột xuất khi có yêu cầu về tình hình chất lượng và công tác quản lý chất lượng công trình xây dựng chuyên ngành trên địa bàn tỉnh lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 Quy định này. 6. Kiện toàn, tổ chức bộ phận chuyên môn có đủ năng lực để giúp Giám đốc Sở thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về chất lượng công trình xây dựng chuyên ngành. Điều 7. Trách nhiệm của Ban Quản lý Khu kinh tế Trà Vinh 1. Chịu trách nhiệm quản lý nhà nước về chất lượng công trình xây dựng thuộc khu công nghiệp, khu kinh tế theo quy định tại khoản 5 Điều 3 Quy định này. Lập kế hoạch kiểm tra thường xuyên, định kỳ công tác quản lý chất lượng của tổ chức, cá nhân tham gia xây dựng công trình và chất lượng các công trình xây dựng thuộc phạm vi quản lý. 2. Kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng đối với công trình thuộc quyền quản lý theo quy định tại khoản 5 Điều 4 Quy định này. Nội dung kiểm tra, kết quả kiểm tra thực hiện theo quy định tại Điều 24 Thông tư số 10/2013/TT-BXD. Kết quả kiểm tra công tác nghiệm thu chuyển giai đoạn thi công theo mẫu tại Phụ lục 1 và kết quả kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng theo mẫu tại Phụ lục 2 kèm theo Quy định này. 3. Tổng hợp, báo cáo Sở Công thương, Sở Xây dựng định kỳ hàng năm vào ngày 15 tháng 11 và báo cáo đột xuất khi có yêu cầu về tình hình chất lượng và công tác quản lý chất lượng công trình xây dựng thuộc phạm vi quản lý theo mẫu Phụ lục 3 kèm theo Quy định này. 4. Kiện toàn, tổ chức bộ phận chuyên môn có đủ năng lực để thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về chất lượng công trình xây dựng thuộc phạm vi quản lý. Chương III TRÁCH NHIỆM CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN, ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Điều 8. Ủy ban nhân dân cấp huyện (thực hiện khoản 3 Điều 45 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP). 1. Hướng dẫn Ủy ban nhân dân cấp xã, các tổ chức và cá nhân tham gia hoạt động xây dựng trên địa bàn thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật về quản lý chất lượng công trình xây dựng. 2. Kiểm tra định kỳ, đột xuất việc tuân thủ quy định về quản lý chất lượng công trình xây dựng đối với các công trình xây dựng do Ủy ban nhân dân cấp huyện quản lý theo quy định tại khoản 6 Điều 3 của Quy định này. 3. Phối hợp với Sở Xây dựng, Sở quản lý công trình xây dựng chuyên ngành kiểm tra công trình xây dựng trên địa bàn khi được yêu cầu. 4. Báo cáo sự cố và giải quyết sự cố theo quy định tại Điều 23, Điều 24 Quy định này. Hướng dẫn giải quyết tranh chấp về chất lượng đối với các công trình xây dựng do Ủy ban nhân dân cấp huyện quản lý theo quy định tại khoản 6 Điều 3 Quy định này. 5. Tổng hợp, báo cáo Sở Xây dựng định kỳ hàng năm vào ngày 15 tháng 11 và báo cáo đột xuất khi có yêu cầu về tình hình chất lượng và công tác quản lý chất lượng công trình xây dựng trên địa bàn lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 Quy định này. Điều 9. Cơ quan chuyên môn giúp Ủy ban nhân dân cấp huyện quản lý nhà nước về chất lượng công trình xây dựng Phòng chuyên môn trực thuộc Ủy ban nhân dân cấp huyện tham mưu giúp Ủy ban nhân dân cấp huyện thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về chất lượng công trình xây dựng trên địa bàn, có trách nhiệm: 1. Trình Ủy ban nhân dân cấp huyện ban hành các văn bản triển khai thực hiện công tác quản lý chất lượng công trình xây dựng trên địa bàn. 2. Hướng dẫn Ủy ban nhân dân cấp xã, các tổ chức và cá nhân tham gia hoạt động xây dựng trên địa bàn thực hiện các quy định về quản lý chất lượng công trình xây dựng theo các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành. 3. Giúp Ủy ban nhân dân cấp huyện thực hiện trách nhiệm quản lý nhà nước về chất lượng công trình xây dựng theo quy định tại khoản 6 Điều 3 Quy định này. Lập kế hoạch kiểm tra thường xuyên, định kỳ công tác quản lý chất lượng của tổ chức, cá nhân tham gia xây dựng công trình và chất lượng các công trình xây dựng trên địa bàn. Kiểm tra đột xuất công tác quản lý chất lượng và chất lượng công trình khi có yêu cầu hoặc khi phát hiện dấu hiệu vi phạm về chất lượng công trình xây dựng. 4. Kiến nghị xử lý các vi phạm về chất lượng công trình xây dựng, Trường hợp phát hiện chất lượng công trình không đảm bảo yêu cầu, có nguy cơ gây sập đổ công trình hoặc biện pháp thi công không đảm bảo an toàn, báo cáo Ủy ban nhân dân cấp huyện tạm dừng thi công và chỉ cho phép thi công sau khi chủ đầu tư và các nhà thầu khắc phục các tồn tại, đảm bảo an toàn. Việc tạm dừng thi công thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 34 Thông tư số 10/2013/TT-BXD; 5. Kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng đối với công trình do Ủy ban nhân dân cấp huyện quản lý theo quy định tại khoản 6 Điều 4 Quy định này. Kế hoạch, nội dung kiểm tra; kết quả kiểm tra thực hiện theo quy định tại Điều 24 Thông tư số 10/2013/TT-BXD. Thông báo kết quả kiểm tra công tác nghiệm thu chuyển giai đoạn thi công lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 và kết quả kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 Quy định này. 6. Giúp Ủy ban nhân dân cấp huyện trong việc thực hiện các nhiệm vụ: lập báo cáo sự cố và giải quyết sự cố theo quy định tại Điều 23, Điều 24 Quy định này; giải quyết sự cố, tổ chức giám định nguyên nhân sự cố đối với công trình nhà ở riêng lẻ; giải quyết những hư hỏng công trình lân cận, liền kề do việc thi công xây dựng công trình mới gây ra; hướng dẫn giải quyết tranh chấp về chất lượng đối với các công trình xây dựng do Ủy ban nhân dân cấp huyện quản lý theo phân cấp quy định tại khoản 6 Điều 3 Quy định này. 7. Giúp Ủy ban nhân dân cấp huyện tổng hợp, báo cáo Sở Xây dựng định kỳ hàng năm vào ngày 15 tháng 11 và báo cáo đột xuất khi có yêu cầu về tình hình chất lượng và công tác quản lý chất lượng công trình xây dựng trên địa bàn lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 Quy định này. Điều 10. Ủy ban nhân dân cấp xã 1. Tuyên truyền, phổ biến, hướng dẫn và tổ chức thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật về chất lượng công trình xây dựng cho các tổ chức và công dân trên địa bàn. 2. Tiếp nhận, xác nhận thông báo khởi công của chủ đầu tư đối với công trình xây dựng trên địa bàn theo quy định tại Điều 68 Luật Xây dựng; kiểm tra quá trình thi công công trình theo nội dung giấy phép xây dựng, biển báo công trường, các điều kiện đảm bảo vệ sinh môi trường như: hàng rào thi công, che chắn công trình, thoát nước thi công, giải pháp thu gom nước thải, phế thải xây dựng, nhà vệ sinh tạm thời, giấy phép sử dụng tạm thời vỉa hè, lòng đường.	2,090
4,788	3. Tiếp nhận báo cáo sự cố của chủ đầu tư, chủ sở hữu hoặc chủ quản lý sử dụng công trình trên địa bàn; đồng thời, ngay sau khi nhận được thông tin phải báo cáo cho Ủy ban nhân dân cấp huyện về sự cố theo quy định tại Điều 23 Quy định này. 4. Lập hồ sơ sự cố công trình xây dựng đối với công trình nhà ở riêng lẻ trên địa bàn. Trường hợp phát hiện công trình xây dựng, nhà ở riêng lẻ của dân hoặc các công trình lân cận, liền kề công trình đang xây dựng có dấu hiệu không đảm bảo an toàn cho người sử dụng hoặc có nguy cơ xảy ra sự cố sập đổ, phải có biện pháp tổ chức di chuyển người và tài sản ra khỏi khu vực nguy hiểm và báo cáo Ủy ban nhân dân cấp huyện. 5. Lập danh mục theo dõi các công trình khởi công xây dựng trên địa bàn, định kỳ 6 tháng/1 lần báo cáo Ủy ban nhân dân cấp huyện lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 Quy định này. Chương IV TRÁCH NHIỆM QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG CỦA CÁC TỔ CHỨC THAM GIA HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG Điều 11. Trách nhiệm của chủ đầu tư 1. Công tác quản lý chất lượng thi công xây dựng công trình (thực hiện Điều 24 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP): a) Lựa chọn các tổ chức, cá nhân có đủ điều kiện năng lực theo quy định để thực hiện công tác khảo sát xây dựng, thiết kế, thi công xây dựng công trình, giám sát thi công xây dựng công trình (nếu có), thí nghiệm, kiểm định chất lượng công trình (nếu có) và các công việc tư vấn xây dựng khác; b) Thông báo về nhiệm vụ, quyền hạn của các cá nhân trong hệ thống quản lý chất lượng của chủ đầu tư, nhà thầu giám sát thi công xây dựng công trình cho các nhà thầu có liên quan biết để phối hợp thực hiện. Trước khi thi công xây dựng, chủ đầu tư và các nhà thầu thi công xây dựng phải thống nhất các nội dung về hệ thống quản lý chất lượng của chủ đầu tư và của nhà thầu; kế hoạch và biện pháp kiểm soát chất lượng theo quy định tại Điều 16 Thông tư số 10/2013/TT-BXD; c) Kiểm tra các điều kiện khởi công công trình xây dựng theo quy định tại Điều 72 Luật Xây dựng và các văn bản hướng dẫn có liên liên quan, đồng thời gửi thông báo khởi công công trình bằng văn bản cho Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xây dựng công trình theo quy định tại Điều 68 Luật Xây dựng; Đối với các công trình thuộc đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 21 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP, sau khi khởi công chủ đầu tư có trách nhiệm báo cáo cơ quan chuyên môn có chức năng quản lý nhà nước về chất lượng công trình xây dựng theo phân cấp tại Điều 4 Quy định này các thông tin sau: tên và địa chỉ liên lạc của chủ đầu tư, tên công trình, địa điểm xây dựng, quy mô và tiến độ thi công dự kiến của công trình. d) Kiểm tra sự phù hợp năng lực của nhà thầu thi công xây dựng công trình so với hồ sơ dự thầu và hợp đồng xây dựng, bao gồm: Nhân lực, thiết bị thi công, phòng thí nghiệm chuyên ngành xây dựng, hệ thống quản lý chất lượng của nhà thầu thi công xây dựng công trình; đ) Kiểm tra việc huy động và bố trí nhân lực của nhà thầu giám sát thi công xây dựng công trình so với yêu cầu của Hợp đồng xây dựng; e) Kiểm tra và giám sát trong quá trình thi công xây dựng công trình theo quy định tại khoản 6 Điều 24 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP; g) Thực hiện các quy định về bảo vệ môi trường đối với các công trình xây dựng theo quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường; h) Tổ chức kiểm định chất lượng bộ phận công trình, hạng mục công trình và toàn bộ công trình xây dựng khi có nghi ngờ về chất lượng hoặc khi được cơ quan quản lý nhà nước yêu cầu; i) Tổ chức nghiệm thu công trình xây dựng theo quy định tại khoản 2 Điều này; k) Tổ chức lập hồ sơ hoàn thành công trình hạng mục công trình xây dựng theo quy định tại Điều 30 của Nghị định số 15/2013/NĐ-CP và các quy định tại Điều 27, Điều 28 Thông tư số 10/2013/TT-BXD; l) Tổ chức kiểm tra, đôn đốc nhà thầu thi công xây dựng tuân thủ biện pháp thi công và các giải pháp về an toàn đã được phê duyệt theo quy định tại khoản 6 Điều 29 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP; m) Tạm dừng hoặc đình chỉ thi công đối với nhà thầu thi công xây dựng khi xét thấy chất lượng thi công xây dựng không đảm bảo yêu cầu kỹ thuật, biện pháp thi công không đảm bảo an toàn; n) Chủ trì, phối hợp với các bên liên quan giải quyết những vướng mắc, phát sinh trong thi công xây dựng công trình; o) Lập báo cáo hoàn thành đưa công trình vào sử dụng hoặc báo cáo đột xuất khi có yêu cầu và gửi cơ quan quản lý nhà nước về xây dựng theo quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 3, khoản 4, khoản 5, khoản 6 Điều 4 Quy định này; p) Chủ đầu tư có thể thuê nhà thầu tư vấn giám sát thực hiện một phần hoặc toàn bộ các công việc nêu tại các điểm c, điểm d, điểm e, điểm i, điểm k, điểm o khoản 1 Điều này và một số công việc khác khi cần thiết. Chủ đầu tư có trách nhiệm kiểm tra việc thực hiện của nhà thầu tư vấn giám sát theo yêu cầu của Hợp đồng xây dựng và quy định của pháp luật có liên quan. 2. Tổ chức nghiệm thu công trình xây dựng theo quy định tại Điều 31 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP: a) Tổ chức nghiệm thu công trình xây dựng bao gồm: nghiệm thu công việc xây dựng trong quá trình thi công xây dựng; nghiệm thu đối với các giai đoạn chuyển bước thi công quan trọng của công trình (trong trường hợp cần thiết); nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình, công trình xây dựng để đưa vào sử dụng. Việc tổ chức nghiệm thu công việc xây dựng, nghiệm thu giai đoạn chuyển bước thi công xây dựng và nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình hoặc công trình xây dựng để đưa vào sử dụng thực hiện theo các Điều 20, Điều 21, Điều 22 Thông tư số 10/2013/TT-BXD; b) Trong hợp đồng thi công xây dựng phải quy định rõ về các công việc cần nghiệm thu, bàn giao; căn cứ, điều kiện, quy trình, thời điểm, các tài liệu, biểu mẫu, biên bản và thành phần nhân sự tham gia nghiệm thu, bàn giao hạng mục công trình, công trình hoàn thành. Kết quả nghiệm thu, bàn giao phải được lập thành biên bản; c) Các bộ phận, hạng mục công trình xây dựng hoàn thành và công trình xây dựng hoàn thành chỉ được phép đưa vào sử dụng sau khi được chủ đầu tư nghiệm thu theo quy định. Riêng các công trình, hạng mục công trình xây dựng quy định tại khoản 1 Điều 21 của Nghị định số 15/2013/NĐ-CP còn phải được cơ quan quản lý nhà nước về xây dựng kiểm tra công tác nghiệm thu đưa vào sử dụng theo quy định tại các khoản 1, khoản 2, khoản 3, khoản 4, khoản 5, khoản 6 Điều 4 Quy định này; d) Trước 10 ngày làm việc (đối với công trình cấp II, cấp III và cấp IV) so với ngày chủ đầu tư dự kiến tổ chức nghiệm thu đưa công trình, hạng mục công trình vào sử dụng, chủ đầu tư phải gửi báo cáo hoàn thành hạng mục công trình hoặc hoàn thành công trình cùng danh mục hồ sơ hoàn thành hạng mục công trình hoặc hoàn thành công trình cho cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền kiểm tra công tác nghiệm thu đưa vào sử dụng theo quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 3, khoản 4, khoản 5, khoản 6 Điều 4 Quy định này; đ) Trường hợp chủ đầu tư không phải là đơn vị sử dụng, sau khi đã tổ chức nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình xây dựng hoặc công trình xây dựng để đưa vào sử dụng, chủ đầu tư có trách nhiệm thực hiện tổ chức bàn giao hạng mục công trình hoặc công trình xây dựng theo quy định tại Điều 23 Thông tư số 10/2013/TT-BXD. 3. Công tác bảo hành và giải quyết sự cố trong thi công xây dựng. a) Chủ đầu tư có trách nhiệm thực hiện các quy định về bảo hành công trình xây dựng theo quy định tại Điều 20, Điều 21 Quy định này; b) Khi xảy ra sự cố trong thi công xây dựng, chủ đầu tư có trách nhiệm: báo cáo sự cố; tham gia giải quyết sự cố, phối hợp giám định nguyên nhân sự cố; lập hồ sơ sự cố theo quy định tại Điều 23, Điều 24, Điều 25, Điều 26 Quy định này. Điều 12. Trách nhiệm của nhà thầu khảo sát xây dựng (thực hiện Điều 14 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP) 1. Lập nhiệm vụ khảo sát xây dựng khi có yêu cầu của chủ đầu tư; lập phương án kỹ thuật khảo sát xây dựng theo quy định tại Điều 8, Điều 9 Thông tư số 10/2013/TT-BXD. Thực hiện khảo sát theo phương án kỹ thuật khảo sát xây dựng được phê duyệt; sử dụng thiết bị, phòng thí nghiệm hợp chuẩn theo quy định của pháp luật và phù hợp với công việc khảo sát. 2. Bố trí đủ cán bộ có kinh nghiệm và chuyên môn phù hợp để thực hiện khảo sát; cử người có đủ điều kiện năng lực theo quy định của pháp luật để làm chủ nhiệm khảo sát xây dựng; tổ chức tự giám sát trong quá trình khảo sát. 3. Bảo đảm an toàn cho người, thiết bị, các công trình hạ tầng kỹ thuật và các công trình xây dựng khác trong khu vực khảo sát; Thực hiện bảo vệ môi trường, giữ gìn cảnh quan trong khu vực khảo sát; phục hồi hiện trường sau khi kết thúc khảo sát. 4. Lập báo cáo kết quả khảo sát xây dựng đáp ứng yêu cầu của nhiệm vụ khảo sát xây dựng và hợp đồng; kiểm tra, khảo sát lại hoặc khảo sát bổ sung khi kết quả khảo sát xây dựng không phù hợp với điều kiện tự nhiên nơi xây dựng công trình hoặc không đáp ứng yêu cầu của nhiệm vụ khảo sát. Điều 13. Trách nhiệm của nhà thầu thiết kế (thực hiện Điều 15, Điều 19, Điều 28 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP) 1. Trách nhiệm của nhà thầu thiết kế trong khảo sát xây dựng, bao gồm: a) Lập nhiệm vụ khảo sát xây dựng phù hợp với yêu cầu của từng bước thiết kế khi có yêu cầu của chủ đầu tư; Kiểm tra sự phù hợp của số liệu khảo sát với yêu cầu của bước thiết kế, tham gia nghiệm thu báo cáo kết quả khảo sát xây dựng khi được chủ đầu tư yêu cầu; b) Kiến nghị chủ đầu tư thực hiện khảo sát xây dựng bổ sung khi phát hiện kết quả khảo sát không đáp ứng yêu cầu khi thực hiện thiết kế hoặc phát hiện những yếu tố khác thường ảnh hưởng đến thiết kế;	2,049
4,789	2. Trách nhiệm của nhà thầu thiết kế trong thiết kế xây dựng, bao gồm: a) Bố trí đủ người có kinh nghiệm và chuyên môn để thực hiện thiết kế; cử người có đủ điều kiện năng lực theo quy định để làm chủ nhiệm đồ án thiết kế, chủ trì thiết kế; Sử dụng kết quả khảo sát đáp ứng được yêu cầu của bước thiết kế và phù hợp với tiêu chuẩn được áp dụng cho công trình; b) Tuân thủ quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, tiêu chuẩn được áp dụng cho công trình; lập hồ sơ thiết kế đáp ứng yêu cầu của nhiệm vụ thiết kế, nội dung của từng bước thiết kế, quy định của hợp đồng và quy định của pháp luật có liên quan. Thực hiện thay đổi thiết kế theo quy định tại Điều 22 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP. 3. Trách nhiệm giám sát tác giả của nhà thầu thiết kế trong thiết kế xây dựng công trình: a) Cử người đủ năng lực để thực hiện giám sát tác giả trong quá trình thi công xây dựng theo chế độ giám sát không thường xuyên hoặc giám sát thường xuyên nếu có thỏa thuận riêng với chủ đầu tư trong hợp đồng; b) Giải thích và làm rõ các tài liệu thiết kế công trình khi có yêu cầu của chủ đầu tư, nhà thầu thi công xây dựng và nhà thầu giám sát thi công xây dựng; Thông báo kịp thời cho chủ đầu tư và kiến nghị biện pháp xử lý khi phát hiện việc thi công sai với thiết kế được duyệt của nhà thầu thi công xây dựng; c) Phối hợp với chủ đầu tư khi được yêu cầu để giải quyết các vướng mắc, phát sinh về thiết kế trong quá trình thi công xây dựng, điều chỉnh thiết kế phù hợp với thực tế thi công xây dựng công trình, xử lý những bất hợp lý trong thiết kế theo yêu cầu của chủ đầu tư; d) Tham gia nghiệm thu công trình xây dựng khi có yêu cầu của chủ đầu tư, nếu phát hiện hạng mục công trình, công trình xây dựng không đủ điều kiện nghiệm thu phải có ý kiến kịp thời bằng văn bản gửi chủ đầu tư. Điều 14. Trách nhiệm của nhà thầu giám sát thi công xây dựng công trình (thực hiện Điều 27 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP) 1. Cử người có đủ năng lực theo quy định để thực hiện nhiệm vụ của giám sát trưởng và các chức danh giám sát khác. Người thực hiện việc giám sát thi công xây dựng phải có chứng chỉ hành nghề giám sát thi công xây dựng phù hợp với công việc xây dựng, loại, cấp công trình. 2. Lập sơ đồ tổ chức và đề cương giám sát bao gồm nhiệm vụ, quyền hạn, nghĩa vụ của các chức danh giám sát, lập kế hoạch và quy trình kiểm soát chất lượng, quy trình kiểm tra và nghiệm thu, phương pháp quản lý các hồ sơ, tài liệu có liên quan trong quá trình giám sát thi công xây dựng. 3. Thực hiện giám sát thi công xây dựng theo yêu cầu của hợp đồng xây dựng, đề cương đã được chủ đầu tư chấp thuận và quy định của pháp luật về quản lý chất lượng công trình xây dựng. 4. Nghiệm thu các công việc do nhà thầu thi công xây dựng thực hiện theo yêu cầu của hợp đồng xây dựng. 5. Chịu trách nhiệm trước chủ đầu tư và pháp luật về chất lượng công trình xây dựng tương ứng với phần công việc do mình thực hiện, kể cả sau thời gian bảo hành. Điều 15. Trách nhiệm của nhà thầu thi công xây dựng (thực hiện Điều 25 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP) 1. Tiếp nhận và quản lý mặt bằng xây dựng, bảo quản mốc định vị và mốc công trình; Lập và phê duyệt biện pháp thi công trong đó quy định rõ các biện pháp bảo đảm an toàn cho người, máy, thiết bị và công trình, tiến độ thi công, trừ trường hợp trong hợp đồng có quy định khác. 2. Lập hệ thống quản lý chất lượng phù hợp với quy mô công trình, trong đó quy định trách nhiệm của từng cá nhân, từng bộ phận đối với việc quản lý chất lượng công trình xây dựng; Phân định trách nhiệm quản lý chất lượng công trình xây dựng giữa các bên trong trường hợp áp dụng hình thức tổng thầu thi công xây dựng công trình; tổng thầu thiết kế và thi công xây dựng công trình; tổng thầu thiết kế, cung cấp thiết bị công nghệ và thi công xây dựng công trình; tổng thầu lập dự án đầu tư xây dựng công trình, thiết kế, cung cấp thiết bị công nghệ và thi công xây dựng công trình và các hình thức tổng thầu khác (nếu có). 3. Bố trí nhân lực, cung cấp vật tư, thiết bị thi công theo yêu cầu của hợp đồng và quy định của pháp luật có liên quan. 4. Thi công xây dựng theo đúng hợp đồng xây dựng, giấy phép xây dựng, thiết kế xây dựng công trình; đảm bảo chất lượng công trình và an toàn trong thi công xây dựng. Thông báo kịp thời cho chủ đầu tư nếu phát hiện bất kỳ sai khác nào giữa thiết kế, hồ sơ hợp đồng và điều kiện hiện trường. 5. Thực hiện các công tác kiểm tra, thí nghiệm vật liệu, cấu kiện, vật tư, thiết bị công trình, thiết bị công nghệ trước khi xây dựng và lắp đặt vào công trình xây dựng theo quy định của tiêu chuẩn, yêu cầu của thiết kế và yêu cầu của hợp đồng xây dựng. 6. Quản lý công tác an toàn trong thi công xây dựng theo quy định tại Điều 29 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP. 7. Sửa chữa sai sót, khiếm khuyết chất lượng đối với những công việc do mình thực hiện; chủ trì, phối hợp với chủ đầu tư khắc phục hậu quả sự cố trong quá trình thi công xây dựng công trình; lập báo cáo sự cố và phối hợp với các bên liên quan trong quá trình giám định nguyên nhân sự cố. 8. Lập nhật ký thi công xây dựng công trình và bản vẽ hoàn công theo quy định tại Điều 18 Thông tư số 10/2013/TT-BXD. 9. Báo cáo chủ đầu tư về tiến độ, chất lượng, khối lượng, an toàn lao động và vệ sinh môi trường thi công xây dựng theo yêu cầu của chủ đầu tư. 10. Hoàn trả mặt bằng, di chuyển vật tư, máy móc, thiết bị và những tài sản khác của mình ra khỏi công trường sau khi công trình đã được nghiệm thu, bàn giao, trừ trường hợp trong hợp đồng có thỏa thuận khác. 11. Thực hiện bảo hành công trình xây dựng theo quy định tại Điều 20, Điều 21 của Quy định này. Điều 16. Trách nhiệm của nhà thầu chế tạo, sản xuất, cung cấp vật liệu, sản phẩm, thiết bị, cấu kiện sử dụng cho công trình xây dựng (thực hiện Điều 26 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP) 1. Đảm bảo chất lượng vật liệu, sản phẩm, thiết bị, cấu kiện xây dựng theo tiêu chuẩn kỹ thuật được công bố áp dụng và các quy chuẩn kỹ thuật quốc gia tương ứng, đáp ứng được yêu cầu của thiết kế. 2. Cung cấp cho bên giao thầu đầy đủ thông tin, tài liệu liên quan tới sản phẩm, hàng hóa theo quy định của pháp luật về chất lượng sản phẩm, hàng hóa và pháp luật khác có liên quan; đảm bảo quy định về nhãn mác sản phẩm, hàng hóa. 3. Thực hiện việc chứng nhận hợp quy, hợp chuẩn theo quy định của pháp luật và thực hiện thí nghiệm kiểm tra chất lượng theo yêu cầu của hợp đồng. 4. Thực hiện các thỏa thuận với bên giao thầu về quy trình và phương pháp kiểm tra chất lượng vật liệu, sản phẩm, thiết bị, cấu kiện xây dựng trước và trong quá trình sản xuất cũng như trong quá trình cung ứng, sử dụng, lắp đặt vào công trình. Hình thức kiểm soát chất lượng sản phẩm thực hiện theo quy định tại Điều 17 Thông tư số 10/2013/TT-BXD. 5. Thực hiện trách nhiệm bảo hành đối với sản phẩm do mình cung cấp cho công trình theo quy định tại Điều 20, Điều 21 Quy định này. Điều 17. Trách nhiệm của nhà thầu kiểm định chất lượng công trình xây dựng 1. Tổ chức kiểm định chất lượng công trình xây dựng phải có đủ điều kiện năng lực phù hợp với loại, cấp công trình theo quy định tại Điều 7 Thông tư số 03/2011/TT-BXD ngày 06/4/2011 của Bộ Xây dựng hướng dẫn hoạt động kiểm định, giám định và chứng nhận đủ điều kiện đảm bảo an toàn chịu lực, chứng nhận sự phù hợp về chất lượng công trình xây dựng. 2. Thực hiện kiểm định chất lượng bộ phận, công trình, hạng mục công trình và toàn bộ công trình xây dựng khi có nghi ngờ về chất lượng theo yêu cầu của chủ đầu tư hoặc theo yêu cầu của cơ quan quản lý nhà nước về xây dựng quy định tại khoản 8 Điều 24 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP; thực hiện kiểm định theo chỉ định của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền tổ chức giám định nguyên nhân sự cố quy định tại khoản 3 Điều 39 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP. 3. Kiểm định chất lượng, thí nghiệm khả năng chịu lực của kết cấu công trình theo quy định tại khoản 2 Điều 26 Thông tư số 10/2013/TT-BXD được thực hiện trong các trường hợp sau: a) Được quy định trong hợp đồng xây dựng hoặc chỉ định kỹ thuật theo yêu cầu của thiết kế; b) Khi công trình, hạng mục công trình, bộ phận công trình xây dựng có biểu hiện không đảm bảo chất lượng theo yêu cầu của thiết kế; c) Khi xảy ra sự cố trong quá trình thi công xây dựng ảnh hưởng tới chất lượng của bộ phận công trình hoặc công trình xây dựng; d) Theo yêu cầu của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền ký hợp đồng BOT, BTO, BT, PPP (đối với các công trình thuộc dự án đầu tư theo hình thức hợp đồng BOT, BTO, BT, PPP) và yêu cầu của cơ quan quản lý nhà nước về xây dựng khi cần thiết. 4. Lập đề cương kiểm định trình tổ chức, cá nhân có yêu cầu kiểm định xem xét chấp thuận và tổ chức thực hiện kiểm định theo đúng đề cương đã được chấp thuận; lập báo cáo đánh giá, kết luận nội dung yêu cầu kiểm định gửi cho tổ chức, cá nhân có yêu cầu kiểm định. Điều 18. Trách nhiệm của cơ sở quản lý Phòng thí nghiệm chuyên ngành xây dựng 1. Tổ chức và hoạt động của phòng thí nghiệm theo quy định tại Quyết định số 11/2008/QĐ-BXD ngày 01/7/2008 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng về việc ban hành Quy chế công nhận và quản lý hoạt động phòng thí nghiệm chuyên ngành xây dựng, cơ sở quản lý phòng thí nghiệm phải hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tổ chức và quản lý hoạt động phòng thí nghiệm chuyên ngành xây dựng được công nhận. 2. Khi được quyết định công nhận Phòng thí nghiệm chuyên ngành xây dựng, cơ sở quản lý phòng thí nghiệm phải gửi thông báo bằng văn bản cho Sở Xây dựng (kèm bản sao quyết định công nhận, danh mục các phép thử kèm theo quyết định). 3. Thực hiện theo Hợp đồng xây dựng các thí nghiệm kiểm tra vật liệu, cấu kiện, vật tư, thiết bị công trình, thiết bị công nghệ trước khi xây dựng hoặc lắp đặt vào công trình xây dựng theo tiêu chuẩn và yêu cầu của thiết kế, đảm bảo tính khách quan và tính chính xác của các phép thử theo tiêu chuẩn đã đăng ký.	2,084
4,790	4. Chịu sự thanh tra, kiểm tra của Sở Xây dựng theo quy định tại Điều 24 Quyết định số 11/2008/QĐ-BXD ngày 01/7/2008 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng. Chương V QUY ĐỊNH MỘT SỐ NỘI DUNG VỀ BẢO HÀNH, SỰ CỐ, GIÁM SÁT CỘNG ĐỒNG CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG Điều 19. Bảo hành công trình xây dựng (thực hiện Điều 34 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP) 1. Nhà thầu thi công xây dựng có trách nhiệm bảo hành công trình, nhà thầu cung ứng thiết bị công trình có trách nhiệm bảo hành thiết bị công trình. Thời hạn bảo hành công trình thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 34 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP. 2. Trong thời hạn bảo hành, nhà thầu thi công xây dựng và nhà thầu cung ứng thiết bị công trình phải thực hiện việc bảo hành sau khi nhận được thông báo của chủ đầu tư yêu cầu sửa chữa, khắc phục các hư hỏng xảy ra tại công trình. Nếu các nhà thầu nêu trên không tiến hành bảo hành thì chủ đầu tư có quyền sử dụng tiền bảo hành để thuê tổ chức, cá nhân khác sửa chữa. 3. Chủ đầu tư phải thỏa thuận trong hợp đồng với các nhà thầu tham gia xây dựng công trình về quyền và trách nhiệm của các bên trong bảo hành công trình xây dựng; mức tiền bảo hành và việc lưu giữ, sử dụng, hoàn trả tiền bảo hành theo quy định của pháp luật về hợp đồng trong hoạt động xây dựng. Điều 20. Trách nhiệm của các bên về bảo hành công trình xây dựng (thực hiện Điều 35 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP) 1. Chủ đầu tư, chủ sở hữu hoặc chủ quản lý sử dụng công trình có trách nhiệm: a) Tổ chức lập và phê duyệt quy trình vận hành, bảo trì công trình và thực hiện việc vận hành, bảo trì công trình theo đúng quy định của quy trình vận hành, bảo trì công trình; b) Kiểm tra, phát hiện hư hỏng công trình để yêu cầu nhà thầu thi công xây dựng công trình, nhà thầu cung ứng thiết bị công trình sữa chửa, thay thế; giám sát và nghiệm thu công việc khắc phục, sữa chửa của nhà thầu thi công xây dựng và nhà thầu cung ứng thiết bị công trình xây dựng; c) Xác nhận hoàn thành bảo hành công trình xây dựng cho nhà thầu thi công xây dựng và nhà thầu cung ứng thiết bị công trình, các nhà thầu này chỉ được hoàn trả tiền bảo hành công trình sau khi kết thúc thời hạn bảo hành và được Chủ đầu tư xác nhận đã hoàn thành công việc bảo hành. 2. Nhà thầu thi công xây dựng công trình và nhà thầu cung ứng thiết bị công trình có trách nhiệm: a) Tổ chức khắc phục ngay sau khi có yêu cầu của chủ đầu tư, chủ sở hữu hoặc chủ quản lý sử dụng công trình và phải chịu mọi chi phí khắc phục; b) Từ chối bảo hành trong các trường hợp hư hỏng phát sinh không phải do lỗi của nhà thầu gây ra hoặc do nguyên nhân bất khả kháng. 3. Nhà thầu khảo sát xây dựng, nhà thầu thiết kế xây dựng công trình, nhà thầu thi công xây dựng công trình, nhà thầu cung ứng thiết bị công trình và các nhà thầu khác có liên quan chịu trách nhiệm về chất lượng công trình tương ứng với phần công việc do mình thực hiện kể cả sau thời gian bảo hành. Điều 21. Phân loại, phân cấp sự cố trong thi công xây dựng và khai thác, sử dụng công trình xây dựng (thực hiện Điều 36 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP) 1. Các loại sự cố trong thi công xây dựng và khai thác, sử dụng công trình xây dựng (gọi chung là sự cố), bao gồm: Sự cố công trình (công trình chính, công trình phụ trợ, công trình tạm, công trình lân cận); sự cố mất an toàn lao động của người hoặc thiết bị thi công xây dựng; sự cố cháy, nổ xảy ra trong thi công xây dựng và khai thác sử dụng công trình xây dựng. 2. Cấp sự cố được chia thành bốn cấp theo mức độ thiệt hại về người và vật chất, bao gồm: cấp đặc biệt nghiêm trọng, cấp I, cấp II và cấp III. Phân cấp sự cố thực hiện theo quy định tại Điều 31 Thông tư số 10/2013/TT-BXD. Điều 22. Báo cáo sự cố (thực hiện Điều 37 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP) 1. Ngay sau khi xảy ra sự cố, bằng phương pháp nhanh nhất chủ đầu tư, chủ sở hữu hoặc chủ quản lý sử dụng công trình phải báo cáo tóm tắt về sự cố cho Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra sự cố và cơ quan cấp trên của mình, Ủy ban nhân dân cấp xã ngay sau khi nhận được thông tin phải báo cáo cho Ủy ban nhân dân cấp huyện về sự cố; 2. Trong vòng 24 giờ kể từ khi xảy ra sự cố, chủ đầu tư, chủ sở hữu hoặc chủ quản lý sử dụng công trình báo cáo về sự cố bằng văn bản gửi Ủy ban nhân dân cấp huyện nơi xảy ra sự cố và Ủy ban nhân dân tỉnh. Đối với tất cả các loại sự cố, nếu có thiệt hại về người thì chủ đầu tư còn phải gửi báo cáo cho Bộ Xây dựng và các cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền khác theo quy định của pháp luật có liên quan; 3. Sau khi nhận được báo cáo bằng văn bản hoặc nhận được thông tin về sự cố, Ủy ban nhân dân tỉnh có trách nhiệm gửi báo cáo sự cố cho Bộ Xây dựng và Bộ quản lý công trình xây dựng chuyên ngành đối với các sự cố đặc biệt nghiêm trọng, sự cố cấp I và các sự cố khác có thiệt hại về người; 4. Cơ quan quản lý nhà nước về xây dựng các cấp được quyền yêu cầu chủ đầu tư, chủ sở hữu hoặc chủ quản lý sử dụng công trình và các bên liên quan cung cấp thông tin về sự cố; 5. Đối với sự cố mất an toàn lao động trong thi công xây dựng và sự cố cháy, nổ xảy ra trong thi công xây dựng và khai thác sử dụng công trình xây dựng, chủ đầu tư và các nhà thầu, chủ sở hữu hoặc chủ quản lý sử dụng phải thực hiện báo cáo cơ quan nhà nước có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về lao động, pháp luật về phòng cháy và chữa cháy. Điều 23. Giải quyết sự cố (thực hiện Điều 38 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP) 1. Khi xảy ra sự cố, chủ đầu tư và nhà thầu thi công xây dựng công trình, chủ sở hữu hoặc chủ quản lý sử dụng có trách nhiệm thực hiện các biện pháp kịp thời để tìm kiếm, cứu hộ, bảo đảm an toàn cho người và tài sản, hạn chế và ngăn ngừa các nguy hiểm có thể tiếp tục xảy ra; tổ chức bảo vệ hiện trường sự cố và thực hiện báo cáo theo quy định tại Điều 23 của Quy định này; Ủy ban nhân dân cấp huyện chỉ đạo, hỗ trợ các bên có liên quan tổ chức lực lượng tìm kiếm cứu nạn, bảo vệ hiện trường sự cố và thực hiện các công việc cần thiết khác trong quá trình giải quyết sự cố. Trong trường hợp xảy ra sự cố đặc biệt nghiêm trọng gây thiệt hại lớn về người và vật chất, Ủy ban nhân dân cấp huyện báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh chỉ đạo, giải quyết. 2. Việc phá dỡ, thu dọn hiện trường sự cố thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 38 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP. 3. Sự cố phải được xác định đúng nguyên nhân để khắc phục triệt để, đảm bảo chất lượng công trình theo quy định của thiết kế. Sau khi khắc phục sự cố, công trình được thi công tiếp hoặc đưa vào sử dụng phải có ý kiến của cơ quan nhà nước có thẩm quyền theo quy định của pháp luật có liên quan. 4. Tổ chức, cá nhân gây ra sự cố có trách nhiệm bồi thường thiệt hại và chi phí cho việc khắc phục sự cố tùy theo tính chất, mức độ và phạm vi ảnh hưởng của sự cố. Điều 24. Tổ chức giám định nguyên nhân sự cố (thực hiện Điều 39 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP) 1. Thẩm quyền tổ chức giám định nguyên nhân sự cố: Ủy ban nhân dân tỉnh giao Sở Xây dựng, Sở quản lý công trình xây dựng chuyên ngành và Ủy ban nhân dân cấp huyện tổ chức giám định nguyên nhân sự cố đối với sự cố cấp II, cấp III, như sau: a) Sở Xây dựng tổ chức giám định nguyên nhân sự cố đối với công trình thuộc chuyên ngành do Sở quản lý theo quy định tại khoản 6 Điều 5 Quy định này; b) Sở quản lý công trình xây dựng chuyên ngành chủ trì, phối hợp với Sở Xây dựng tổ chức giám định nguyên nhân sự cố đối với công trình xây dựng chuyên ngành theo quy định tại khoản 4 Điều 6 Quy định này; c) Phòng chuyên môn cấp huyện giúp Ủy ban nhân dân cấp huyện tổ chức giám định nguyên nhân sự cố đối với công trình nhà ở riêng lẻ theo quy định tại khoản 6 Điều 10 Quy định này. Trường hợp cần thiết, Ủy ban nhân dân cấp huyện có thể đề nghị Sở Xây dựng phối hợp thực hiện trong việc tổ chức giám định; d) Trong trường hợp cần thiết, các cơ quan chủ trì tổ chức giám định nguyên nhân sự cố đề xuất Ủy ban nhân dân tỉnh đề nghị Bộ Xây dựng, Bộ quản lý công trình chuyên ngành phối hợp hoặc tổ chức thực hiện giám định nguyên nhân sự cố. 2. Nội dung thực hiện giám định nguyên nhân sự cố thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 39 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP. 3. Cơ quan nhà nước quy định tại khoản 1 Điều này có thể trực tiếp thực hiện giám định hoặc chỉ định tổ chức kiểm định có năng lực phối hợp thực hiện giám định sự cố. 4. Chủ đầu tư, các nhà thầu khảo sát, thiết kế, giám sát thi công xây dựng và nhà thầu thi công xây dựng công trình có nghĩa vụ thực hiện yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền trong quá trình giám định nguyên nhân sự cố. 5. Nghiêm cấm các tổ chức, cá nhân có hành động ngăn cản, can thiệp vào quá trình giám định nguyên nhân sự cố của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền. Điều 25. Hồ sơ sự cố (thực hiện Điều 40 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP) 1. Chủ đầu tư, chủ sở hữu hoặc chủ quản lý sử dụng có trách nhiệm lập hồ sơ sự cố. Riêng sự cố nhà ở riêng lẻ, Ủy ban nhân dân cấp xã lập hồ sơ sự cố. 2. Nội dung hồ sơ sự cố thực hiện theo quy định tại các khoản 1, khoản 2, khoản 3, khoản 4 Điều 39 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP. Điều 26. Giám sát của nhân dân về chất lượng công trình xây dựng (thực hiện Điều 9 Nghị định số 15/2013/NĐ-CP) 1. Chủ đầu tư tổ chức lập và treo biển báo tại công trường thi công, biển báo phải đặt ở vị trí dễ nhìn, dễ đọc để tạo điều kiện cho nhân dân giám sát, nội dung ghi trên biển báo thực hiện theo quy định tại Điều 74 Luật Xây dựng. 2. Khi phát hiện hành vi vi phạm Quy định này, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời với chủ đầu tư, Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đặt công trình hoặc cơ quan quản lý nhà nước về xây dựng.	2,087
4,791	3. Chủ đầu tư, các cơ quan tiếp nhận thông tin phản ánh của nhân dân có trách nhiệm xem xét, xử lý kịp thời theo quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo. Chương VI ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 27. Xử lý chuyển tiếp 1. Về phân cấp công trình xây dựng để phục vụ công tác quản lý chất lượng công trình xây dựng: a) Đối với các dự án đầu tư xây dựng công trình được quyết định đầu tư trước ngày Thông tư số 10/2013/TT-BXD có hiệu lực thi hành, thì cấp công trình thuộc dự án được xác định theo quyết định đầu tư; b) Đối với các dự án đầu tư xây dựng công trình được quyết định đầu tư sau ngày Thông tư số 10/2013/TT-BXD có hiệu lực thi hành, thì cấp công trình thuộc dự án được xác định theo quy định tại Thông tư số 10/2013/TT-BXD. 2. Về chứng nhận đủ điều kiện an toàn chịu lực, chứng nhận sự phù hợp về chất lượng công trình xây dựng: Các công trình, hạng mục công trình đã có hợp đồng và thực hiện chứng nhận đủ điều kiện an toàn chịu lực hoặc chứng nhận sự phù hợp về chất lượng công trình xây dựng trước ngày Nghị định số 15/2013/NĐ-CP có hiệu lực nhưng chưa được cấp giấy chứng nhận thì chủ đầu tư và tổ chức chứng nhận tiếp tục thực hiện cho đến khi hoàn thành công trình, hạng mục công trình. Cơ quan quản lý nhà nước về xây dựng căn cứ kết quả kiểm tra công trình tại hiện trường, kết quả chứng nhận của tổ chức chứng nhận để kết luận kiểm tra công tác nghiệm thu của chủ đầu tư trước khi đưa công trình vào sử dụng; 3. Về kiểm tra công tác nghiệm thu các công trình thuộc đối tượng phải được kiểm tra trước khi đưa công trình vào sử dụng theo quy định tại Điều 24 Thông tư số 10/2013/TT-BXD: a) Đối với công trình được nghiệm thu hoàn thành công trình vào sử dụng trước ngày Nghị định số 15/2013/NĐ-CP có hiệu lực thi hành, việc nghiệm thu công trình được thực hiện theo quy định tại Nghị định số 209/2004/NĐ-CP ngày 16/12/2004 của Chính phủ về quản lý chất lượng công trình xây dựng và Quyết định số 32/2012/QĐ-UBND của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc Quy định phân cấp trách nhiệm quản lý nhà nước về quản lý chất lượng công trình xây dựng trên địa bàn tỉnh; b) Đối với công trình được nghiệm thu hoàn thành sau ngày Nghị định số 15/2013/NĐ-CP có hiệu lực thi hành, việc nghiệm thu công trình phải thực hiện theo quy định của Nghị định số 15/2013/NĐ-CP. Riêng đối với công trình sử dụng vốn ngân sách tỉnh được nghiệm thu hoàn thành sau ngày 15 tháng 4 năm 2013 đến trước ngày Thông tư số 10/2013/TT-BXD có hiệu lực thi hành, thì thực hiện theo quy định tại Thông tư số 27/2009/TT-BXD. Điều 28. Xử lý vi phạm 1. Các tổ chức, cá nhân tham gia hoạt động xây dựng trên địa bàn tỉnh nếu có hành vi vi phạm pháp luật về quản lý chất lượng công trình xây dựng, tùy theo mức độ vi phạm bị xử phạt theo quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong hoạt động xây dựng hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định của pháp luật; trường hợp vi phạm các quy định về quản lý chất lượng công trình xây dựng gây thiệt hại đến quyền và lợi ích hợp pháp của tổ chức, cá nhân thì phải bồi thường thiệt hại. 2. Sở Xây dựng, Sở quản lý công trình xây dựng chuyên ngành, Ủy ban nhân dân cấp huyện và Ban Quản lý Khu kinh tế Trà Vinh theo dõi, kiểm tra sự tuân thủ các quy định về quản lý chất lượng công trình xây dựng của các tổ chức, cá nhân hoạt động xây dựng trên địa bàn; xác định các tổ chức, cá nhân vi phạm gây ảnh hưởng đến chất lượng công trình để đề nghị cấp có thẩm quyền công bố tên và hành vi vi phạm của các tổ chức, cá nhân này trên trang thông tin điện tử của cơ quan quản lý nhà nước về xây dựng. Điều 29. Tổ chức thực hiện 1. Giám đốc Sở Xây dựng, Thủ trưởng các Sở, Ban - ngành có liên quan, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã căn cứ theo chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn được giao tổ chức thi hành Quy định này. 2. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Sở Xây dựng để được hướng dẫn hoặc tổng hợp, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét quyết định./. PHỤ LỤC 1 (Ban hành kèm theo Quyết định số 17/2014/QĐ-UBND ngày 05/8/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh) <jsontable name="bang_2"> </jsontable> KẾT QUẢ KIỂM TRA TRONG QUÁ TRÌNH THI CÔNG XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH Kính gửi:.......…(tên chủ đầu tư)............... Căn cứ Nghị định số 15/2013/NĐ-CP ngày 06 tháng 02 năm 2013 của Chính phủ về quản lý chất lượng công trình xây dựng; Căn cứ Thông tư số 10/2013/TT-BXD ngày 25 tháng 07 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng; Căn cứ Kế hoạch kiểm tra trong quá trình thi công xây dựng công trình của cơ quan chuyên môn về xây dựng tại Văn bản số ……. ngày … tháng ….. năm…; Căn cứ Biên bản kiểm tra trong quá trình thi công xây dựng tại hiện trường ngày... tháng... năm... (nếu có), ……. (1) ……. thông báo kết quả kiểm tra trong quá trình thi công xây dựng công trình như sau: 1. Tên giai đoạn kiểm tra. 2. Nội dung kiểm tra. 3. Nhận xét về hiện trạng chất lượng của công trình/ hạng mục công trình. 4. Nhận xét về sự tuân thủ các quy định của pháp luật thông qua các nội dung đã kiểm tra. 5. Các ý kiến khác (nếu có). 6. Kế hoạch kiểm tra lần sau (kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng). <jsontable name="bang_3"> </jsontable> (1) Cơ quan thực hiện kiểm tra theo phân cấp của Quy định này. PHỤ LỤC 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 17/2014/QĐ-UBND ngày 05/8/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh) <jsontable name="bang_4"> </jsontable> KẾT QUẢ KIỂM TRA CÔNG TÁC NGHIỆM THU ĐƯA CÔNG TRÌNH VÀO SỬ DỤNG Kính gửi:.......…(tên chủ đầu tư)............... Căn cứ Nghị định số 15/2013/NĐ-CP ngày 06 tháng 02 năm 2013 của Chính phủ về quản lý chất lượng công trình xây dựng; Căn cứ Thông tư số 10/2013/TT-BXD ngày 25 tháng 07 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng; Căn cứ Báo cáo hoàn thành thi công xây dựng công trình/hạng mục công trình tại văn bản số ……. ngày … tháng ….. năm…..; Căn cứ Biên bản kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng tại hiện trường ngày... tháng... năm....., ……. (1) ……. thông báo kết quả kiểm tra công tác nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng như sau: 1. Nhận xét về hiện trạng chất lượng của công trình/ hạng mục công trình. 2. Nhận xét về sự tuân thủ các quy định của pháp luật thông qua kiểm tra hồ sơ hoàn thành công trình (theo quy định tại Điểm b và Điểm c Khoản 3 Điều 24 Thông tư số 10/2013/TT-BXD). 3. Kết luận: Đồng ý/ Không đồng ý cho chủ đầu tư tổ chức nghiệm thu đưa công trình vào sử dụng. 4. Các ý kiến khác (nếu có)./. <jsontable name="bang_5"> </jsontable> -------------------------------------- (1) Cơ quan thực hiện kiểm tra theo phân cấp của Quy định này. PHỤ LỤC 3 (Ban hành kèm theo Quyết định số 17/2014/QĐ-UBND ngày 05/8/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh) <jsontable name="bang_6"> </jsontable> BÁO CÁO Về tình hình chất lượng và công tác quản lý chất lượng công trình xây dựng trên địa bàn/ phạm vi quản lý Năm................ Kính gửi: Sở Xây dựng/ Sở quản lý công trình xây dựng chuyên ngành/ Ủy ban nhân dân cấp huyện I. Tổng số công trình xây dựng/ dự án đầu tư xây dựng (trường hợp dự án có nhiều công trình xây dựng) đang được thi công xây dựng trên địa bàn 1. Tổng số công trình xây dựng (tất cả các nguồn vốn trừ nhà ở riêng lẻ) trong kỳ báo cáo: <jsontable name="bang_7"> </jsontable> 2. Số công trình xây dựng sử dụng vốn ngân sách Trung ương: 3. Số công trình xây dựng sử dụng vốn ngân sách địa phương: 4. Số công trình xây dựng sử dụng các nguồn vốn khác: II. Sự cố trong thi công xây dựng và khai thác, sử dụng công trình xây dựng: 1. Số lượng sự cố: <jsontable name="bang_8"> </jsontable> 2. Mô tả loại sự cố, thiệt hại về công trình, vật chất và về người; đánh giá nguyên nhân và giải quyết sự cố. III. Tình hình chất lượng và quản lý chất lượng công trình xây dựng: 1. Chất lượng khảo sát, thiết kế (thông qua công tác thẩm tra thiết kế theo Điều 21 Nghị định 15/2013/NĐ-CP): a) Số lượng hồ sơ thiết kế công trình được thẩm tra theo quy định tại Điều 21 Nghị định 15/2013/NĐ-CP; b) Chất lượng thiết kế (1); c) Cắt giảm chi phí đầu tư (số tiền, tỷ lệ % trước và sau thẩm tra) (2); d) Các đánh giá khác. Trường hợp việc thẩm tra thiết kế công trình theo quy định tại Điều 21 Nghị định 15/2013/NĐ-CP được thực hiện bởi tổ chức tư vấn do cơ quan chuyên môn về xây dựng chỉ định thì các thông tin nêu trên căn cứ kết quả thẩm tra của tổ chức tư vấn. 2. Chất lượng thi công xây dựng (thông qua công tác kiểm tra trong thi công và nghiệm thu): a) Số lượng các công trình được kiểm tra theo quy định tại Điều 32 Nghị định 15/2013/NĐ-CP; b) Chất lượng thi công xây dựng và công tác quản lý chất lượng (3); c) Đánh giá tổng thể chất lượng công trình xây dựng sau khi nghiệm thu (Tốt, Khá, Trung bình)(4). 3. Các giải thưởng về chất lượng công trình: a) Số lượng công trình đạt giải thưởng quốc gia về chất lượng; b) Số lượng công trình đạt giải thưởng chất lượng cao; c) Số lượng các nhà thầu được tôn vinh thông qua các giải thưởng. 4. Số lượng các tổ chức, cá nhân hoạt động xây dựng vi phạm về quản lý chất lượng bị xử lý vi phạm hành chính và được đăng tải trên trang thông tin điện tử của cơ quan quản lý nhà nước về xây dựng tại địa phương. 5. Số lượng các công trình bị đình chỉ thi công xây dựng; đình chỉ khác thác, sử dụng. IV. Các nội dung báo cáo khác và kiến nghị: 1. Kết quả kiểm tra chất lượng công trình định kỳ và đột xuất theo quy định tại Điều 32 của Thông tư số 10/2013/TT-BXD. 2. Các ý kiến, kiến nghị (nếu có)./. <jsontable name="bang_9"> </jsontable> -------------------------------------- (*) Tên cơ quan thực hiện báo cáo; (1) Báo cáo về số lượng hồ sơ thiết kế xây dựng công trình không đảm bảo chất lượng hoặc không tuân thủ quy định của pháp luật do vi phạm một trong các lỗi sau: - Sai sót trong việc tính toán kết cấu, thiết kế công trình hoặc thể hiện sai trên bản vẽ dẫn tới không đảm bảo an toàn của công trình dẫn đến phải chỉnh sửa thiết kế. - Vi phạm Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, tiêu chuẩn chủ yếu áp dụng cho công trình.	2,091
4,792	- Vi phạm quy định của pháp luật về điều kiện năng lực của tổ chức, cá nhân thực hiện thiết kế hoặc có nhiều sai sót khác đòi hỏi phải tính toán, chỉnh sửa lại toàn bộ hồ sơ thiết kế. (2) Cắt giảm chi phí được tính dựa trên dự toán do chủ đầu tư trình: - Số tiền cắt giảm = Giá trị dự toán do chủ đầu tư trình - Giá trị dự toán sau khi thẩm tra của cơ quan quản lý nhà nước về xây dựng. - Tỷ lệ cắt giảm (%) = x 100 (3) Báo cáo về số lượng công trình có có chất lượng thi công xây dựng không đạt yêu cầu khi có vi phạm sau: - Để xảy ra sự cố công trình hoặc các sai sót lớn về chất lượng công trình ảnh hưởng đến an toàn, công năng sử dụng của công trình. - Vi phạm các quy định về quản lý chất lượng công trình xây dựng, không đủ cơ sở để được chấp thuận nghiệm thu đưa vào sử dụng. (4) Đánh giá tổng thể về chất lượng công trình theo các mức độ: Trung bình/ Khá/Tốt cụ thể: - Chất lượng công trình đạt Tốt nếu được đánh giá từ 85 điểm trở lên. - Chất lượng công trình đạt Khá nếu được đánh giá từ 70 đến 84 điểm. - Chất lượng công trình đạt Trung bình nếu điểm đánh giá < 70 điểm nhưng vẫn đủ điều kiện để nghiệm thu đưa vào sử dụng. Việc chấm điểm được vận dụng theo Thông tư ban hành Quy định Tổ chức giải thưởng về chất lượng công trình xây dựng của Bộ trưởng Bộ Xây dựng. QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC QUY ĐỊNH TỶ LỆ (MỨC) KHOÁN CHI PHÍ QUẢN LÝ, XỬ LÝ TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN TRÊN SỐ TIỀN THU ĐƯỢC TỪ XỬ LÝ TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN BỊ TỊCH THU TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC NINH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẮC NINH Căn cứ Luật tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003; Căn cứ Luật ban hành văn bản quy phạm pháp luật của HĐND, UBND năm 2004; Căn cứ Nghị định số 81/2013/NĐ-CP ngày 19/7/2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành luật xử lý vi phạm hành chính; Căn cứ Thông tư số 173/2013/TT-BTC ngày 20/11/2013 của Bộ Tài chính Hướng dẫn thực hiện một số nội dung về quản lý, xử lý tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ, tịch thu theo thủ tục hành chính; Căn cứ thông báo số 62/TB-UBND ngày 21.7.2014 về việc thông báo Kết luận của Chủ tịch UBND tỉnh tại phiên họp UBND tỉnh ngày 18.7.2014; Xét đề nghị của Giám đốc Sở tài chính, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Quy định tỷ lệ (mức) khoán chi phí quản lý, xử lý tang vật, phương tiện trên số tiền thu được từ xử lý tang vật, phương tiện là 20% trên số tiền thu được từ xử lý tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ, tịch thu theo thủ tục hành chính đã nộp vào tài khoản tạm giữ của cơ quan tài chính mở tại kho bạc nhà nước. Điều 2. Các nội dung khác liên quan đến quản lý, xử lý tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ, tịch thu thực hiện theo quy định của Thông tư số 173/2013/TT-BTC. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành sau 10 ngày kể từ ngày ký. Thủ trưởng các cơ quan: Văn phòng UBND tỉnh; các Sở, ban, ngành trực thuộc UBND tỉnh; Kho bạc Nhà nước tỉnh Bắc Ninh; UBND các huyện, thành phố, thị xã và các tổ chức, cá nhân có liên quan căn cứ Quyết định thi hành./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> CHỈ THỊ VỀ TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ VÀ CẢI CÁCH THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC THUẾ, HẢI QUAN. Trong những năm qua, công tác quản lý và cải cách thủ tục hành chính trong lĩnh vực thuế, hải quan đã được đổi mới, có bước tiến dài, đạt được nhiều kết quả và ngày càng được hoàn thiện theo hướng hiện đại, phù hợp với chuẩn mực, thông lệ quốc tế, đáp ứng yêu cầu về hội nhập, tạo thuận lợi cho sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp, góp phần vào sự nghiệp công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước. Tuy nhiên, công tác quản lý và cải cách thủ tục hành chính thuế, hải quan vẫn còn nhiều hạn chế, tồn tại, như: quản lý thuế, hải quan chưa đáp ứng mục tiêu, yêu cầu đề ra và đòi hỏi của người dân, doanh nghiệp; quy trình, thủ tục quản lý ở một số khâu còn phức tạp, thời gian (số giờ) làm thủ tục thuế, hải quan còn cao; cải cách thủ tục hành chính còn chậm; sự phối hợp giữa các cơ quan, đơn vị trong quản lý thuế, hải quan còn chưa tốt; tinh thần, trách nhiệm phục vụ nhân dân, doanh nghiệp của một số cán bộ thuế, hải quan còn chưa cao. Để tăng cường công tác quản lý và cải cách thủ tục hành chính trong lĩnh vực thuế, hải quan, phát hiện, ngăn ngừa những hạn chế, tồn tại nêu trên, Thủ tướng Chính phủ yêu cầu: 1. Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ và Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương: a) Triển khai quyết liệt, có hiệu quả Nghị quyết số 19/NQ-CP ngày 18 tháng 3 năm 2014 của Chính phủ về những nhiệm vụ và giải pháp chủ yếu cải thiện môi trường kinh doanh, nâng cao năng lực cạnh tranh quốc gia và các Nghị quyết của Chính phủ về đơn giản hóa thủ tục hành chính, chú trọng đẩy mạnh cải cách những thủ tục hành chính có liên quan đến lĩnh vực thuế, hải quan. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý nhà nước của Bộ, ngành, đơn vị mình phụ trách, thực hiện kết nối mạng với cơ quan thuế hải quan để phối hợp, trao đổi thông tin trong quản lý về thực hiện các thủ tục hành chính thuế, hải quan. b) Phối hợp với Bộ Tài chính chỉ đạo đẩy mạnh các biện pháp chống thất thu thuế, chống chuyển giá và quản lý thu thuế khoán quyết liệt, hiệu quả hơn; tăng cường kiểm tra, kiểm soát, phòng, chống buôn lậu và gian lận thương mại, đảm bảo môi trường kinh doanh lành mạnh. 2. Bộ trưởng Bộ Tài chính có trách nhiệm: a) Chỉ đạo Tổng cục Thuế, Tổng cục Hải quan phấn đấu hoàn thành vượt dự toán thu ngân sách năm 2014 đã được Quốc hội, Chính phủ giao; tổ chức triển khai thực hiện tốt các Chỉ thị: số 11/CT-TTg ngày 21 tháng 5 năm 2014 của Thủ tướng Chính phủ về giải quyết khó khăn, vướng mắc, kiến nghị, thúc đẩy phát triển sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp, góp phần thực hiện thắng lợi nhiệm vụ phát triển kinh tế - xã hội của đất nước đến năm 2015 và số 13/CT-TTg ngày 01 tháng 6 năm 2014 về việc đẩy nhanh thực hiện các giải pháp và giải quyết các thủ tục hỗ trợ, giúp đỡ các doanh nghiệp bị thiệt hại tại một số địa phương. b) Rà soát các văn bản pháp luật về thuế, hải quan để sửa đổi, bổ sung hoặc trình cấp có thẩm quyền quyết định sửa đổi, bổ sung để cắt giảm các thủ tục hành chính không cần thiết theo hướng: đơn giản, công khai, minh bạch, tạo thuận lợi cho sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp, đồng thời tăng cường hậu kiểm. c) Rà soát quy trình, thủ tục hành chính thuế, hải quan có liên quan đến các chỉ số xếp hạng năng lực cạnh tranh để chủ động sửa đổi hoặc kiến nghị sửa đổi kịp thời, đảm bảo giảm thời gian thực hiện thủ tục hành chính thuế và hải quan, trong đó: - Về quy trình, thủ tục đối với hàng hóa xuất nhập khẩu: rà soát để loại bỏ những thủ tục không cần thiết, còn phức tạp trong thực hiện; trong mỗi thủ tục rà soát bãi bỏ các chỉ tiêu để giảm thời gian thông quan hàng hóa xuất nhập khẩu bằng với mức trung bình của nhóm các nước ASEAN-6. - Về quy trình, thủ tục kê khai, nộp thuế: rà soát để bãi bỏ thủ tục không cần thiết, còn gây phiền hà cho người nộp thuế; trong mỗi thủ tục rà soát bãi bỏ các chỉ tiêu để giảm thời gian kê khai, nộp thuế đạt mức trung bình của nhóm các nước ASEAN-6. Đẩy mạnh giao dịch điện tử trong quản lý thuế (khai thuế, nộp thuế), phấn đấu cuối năm 2014 có 95% số doanh nghiệp khai thuế điện tử, 15/63 địa phương thực hiện nộp thuế điện tử và 63/63 địa phương triển khai trong năm 2015; cắt giảm tối thiểu 50% số giờ thực hiện thủ tục hành chính thuế, phấn đấu đến năm 2015 bằng với mức trung bình của nhóm nước "ASEAN-6 (171 giờ/năm), cải thiện rõ rệt thứ hạng về chỉ số nộp thuế của Việt Nam so với các nước trong khu vực và thế giới. d) Công khai, minh bạch các quy trình, thủ tục hành chính thuế, hải quan trên mạng Internet; niêm yết công khai tại trụ sở cơ quan Thuế, cơ quan Hải quan, nơi tiếp nhận giải quyết thủ tục hành chính để doanh nghiệp và người dân dễ tiếp cận và giám sát thực hiện; bố trí cán bộ, công chức có năng lực, trách nhiệm trong tiếp nhận, xử lý các thủ tục hành chính của người nộp thuế, làm thủ tục hải quan; giảm tiếp xúc giữa cán bộ Thuế, cán bộ Hải quan với doanh nghiệp, người dân. đ) Triển khai có hiệu quả mô hình một cửa liên thông, nâng cao trách nhiệm, sự phối hợp của cơ quan Thuế, cơ quan Hải quan với các ngành, đơn vị liên quan trong quản lý và cải cách thủ tục hành chính thuế, hải quan. e) Tổ chức thực hiện tốt Cơ chế một cửa ASEAN và Cơ chế hải quan một cửa quốc gia theo đúng cam kết với ASEAN, đưa công nghệ thông tin vào hiện đại hóa và chuyên nghiệp hóa hải quan. Chủ trì, phối hợp với các Bộ, đơn vị liên quan xây dựng các Đề án về “Cơ chế kiểm tra chuyên ngành đối với hàng hóa xuất khẩu, nhập khẩu”, về “Xã hội hóa việc mua sắm trang thiết bị và đầu tư hạ tầng cơ sở phục cho công tác hiện đại hóa kiểm tra giám sát hải quan”, về “Thông qua truy cập cơ sở dữ liệu quốc gia và hệ thống VNACCS/VCIS, kiểm tra, kiểm soát chứng từ, hàng hóa xuất nhập khẩu”. Thí điểm xây dựng mô hình thống nhất quản lý tại các cửa khẩu theo hướng đưa cán bộ hải quan đi đào tạo nghiệp vụ tại các Bộ, cơ quan quản lý chuyên ngành (trước mắt áp dụng với Cục Hải quan thành phố Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh). g) Đẩy mạnh công tác kiểm tra, thanh tra thuế, hải quan; tăng cường công tác phòng, chống buôn lậu và gian lận thương mại, quản lý, kiểm soát chặt chẽ hoạt động tạm nhập, tái xuất, các cửa hàng bán hàng miễn thuế tại khu kinh tế cửa khẩu, đặc biệt là mặt hàng rượu ngoại, thuốc lá ngoại, nội tạng động vật. Bộ Tài chính chủ trì, phối hợp với các Bộ, ngành, địa phương liên quan nghiên cứu trình cấp có thẩm quyền xem xét, sửa đổi quy định liên quan đến hàng hóa chịu thuế tiêu thụ đặc biệt nhập khẩu vào khu phi thuế quan, khu kinh tế cửa khẩu có dân cư sinh sống không có hàng rào cứng và hàng hóa gửi kho ngoại quan, đảm bảo phù hợp với quy định của pháp luật và thông lệ quốc tế, đồng thời hạn chế tình trạng sơ hở, lợi dụng để buôn lậu, gian lận thương mại và trốn thuế.	2,139
4,793	h) Tăng cường đầu tư trang thiết bị hiện đại phục vụ công tác quản lý thuế, hải quan. Đẩy mạnh phát triển đại lý thuế, đại lý hải quan; tạo điều kiện, khuyến khích doanh nghiệp, người dân thực hiện các thủ tục về thuế, hải quan thông qua các đại lý thuế, đại lý hải quan. i) Chấn chỉnh, bố trí, sắp xếp đội ngũ cán bộ, công chức thuế, hải quan đáp ứng yêu cầu, nhiệm vụ trong tình hình mới; nâng cao trách nhiệm, vai trò của người đứng đầu trong thực hiện các nhiệm vụ, yêu cầu về cải cách thủ tục hành chính thuế, hải quan đã đề ra; thường xuyên giáo dục nâng cao phẩm chất, đạo đức và năng lực đội ngũ cán bộ, công chức thuế, hải quan; tăng cường thanh tra, kiểm tra công vụ, phát hiện và xử lý nghiêm những cán bộ, công chức tiêu cực, vi phạm pháp luật. k) Phối hợp với Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế chỉ đạo, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi quy trình, thủ tục để giảm thời gian và giảm số lần thực hiện thủ tục hành chính thu, nộp bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. 3. Bộ trưởng các Bộ: Kế hoạch và Đầu tư, Công Thương, giao thông vận tải, Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Tài nguyên và Môi trường, Y tế, Quốc phòng và Chủ tịch Phòng Thương mại và Công nghiệp Việt Nam phối hợp với Bộ Tài chính triển khai thực hiện Cơ chế một cửa quốc gia theo đúng tiến độ, nội dung đã đề ra; đảm bảo khả năng cung cấp dịch vụ công ở mức độ 3, 4 đối với các thủ tục hành chính một cửa của Bộ, ngành mình; khẩn trương xây dựng, phê duyệt, thực hiện dự án xây dựng hệ thống xử ]ý chuyên ngành để đảm bảo khả năng kết nối Cơ chế một cửa quốc gia; tham gia, phối hợp, xây dựng Đề án “Cơ chế kiểm tra chuyên ngành đối với hàng hóa xuất khẩu, nhập khẩu”. 4. Các đơn vị thanh tra, kiểm tra có liên quan đến vấn đề thuế, hải quan tại những doanh nghiệp đã thực hiện khai thuế, hải quan điện tử phải căn cứ vào hồ sơ, chứng từ điện tử tại doanh nghiệp để thanh tra, kiểm tra, không được yêu cầu doanh nghiệp xuất trình thêm bản giấy. 5. Ngân hàng Nhà nước Việt Nam chỉ đạo các Ngân hàng thương mại thực hiện kết nối với hệ thống Kho bạc, cơ quan Thuế và cơ quan Hải quan để đảm bảo công tác thu nộp ngân sách nhà nước thuận tiện, hiệu quả; nộp kịp thời các khoản chênh lệch thu chi của Ngân hàng Nhà nước. 6. Bộ Nội vụ phối hợp với Bộ Tài chính đảm bảo nhu cầu biên chế cho công tác quản lý thuế và hải quan gắn với việc sử dụng hợp lý, hiệu quả các nguồn lực. 7. Bộ Thông tin và Truyền thông phối hợp với Bộ Tài chính đảm bảo hạ tầng công nghệ thông tin cho công tác quản lý thuế, hải quan điện tử; chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính, Đài Truyền hình Việt Nam, Đài Tiếng nói Việt Nam và Thông tấn xã Việt Nam chỉ đạo các cơ quan thông tin, báo chí đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến rộng rãi các thông tin về chính sách, thủ tục hành chính thuế, hải quan đến doanh nghiệp và người dân. 8. Bộ Công Thương sớm hoàn thành đề án giá khí thị trường; Bộ Tài nguyên và Môi trường xây dựng và hoàn thiện cơ sở dữ liệu về đất đai quốc gia; Bộ Kế hoạch và Đầu tư nghiên cứu sửa đổi quy định về điều kiện thành lập doanh nghiệp mới, tăng cường công tác hậu kiểm, thu hồi giấy phép kinh doanh các doanh nghiệp vi phạm pháp luật để quản lý chặt chẽ hơn; Thanh tra Chính phủ nghiên cứu, phối hợp với các Bộ, ngành liên quan ban hành quy định về việc phối hợp trong việc thanh tra tại doanh nghiệp đảm bảo tránh trùng lắp, chồng chéo với thanh tra thuế, hải quan. 9. Bảo hiểm xã hội Việt Nam phối hợp với Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế nghiên cứu sửa đổi, bổ sung quy trình, thủ tục hành chính thu, nộp bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế để đến cuối năm 2014 cắt giảm 1/3 số lần và giảm 50% số giờ thực hiện nộp bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế so với hiện nay. 10. Phòng Thương mại và Công nghiệp Việt Nam tiếp tục thực hiện tốt vai trò là cầu nối giữa cộng đồng doanh nghiệp với các cơ quan quản lý hành chính nhà nước; lắng nghe, phản ảnh kịp thời ý kiến, đề xuất của người nộp thuế về các cơ chế, chính sách và thủ tục hành chính thuế, hải quan; phối hợp với các Bộ, ngành để kiến nghị và tham gia sửa đổi, bổ sung cơ chế, chính sách và cải cách thủ tục hành chính thuế, hải quan, đảm bảo phù hợp với thực tế và tạo thuận lợi cho doanh nghiệp, người dân. Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các cơ quan, tổ chức, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Chỉ thị này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> CHỈ THỊ VỀ VIỆC XÂY DỰNG KẾ HOẠCH PHÁT TRIỂN KINH TẾ - XÃ HỘI 5 NĂM 2016 - 2020 Thực hiện Nghị quyết Đại hội Đảng lần thứ XI và Nghị quyết của Quốc hội về Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2011 - 2015, trong bối cảnh tình hình kinh tế thế giới và trong nước có nhiều diễn biến phức tạp, các ngành, các cấp, cộng đồng doanh nghiệp và toàn dân đã nỗ lực vượt qua khó khăn thách thức, đã đạt được những thành tựu quan trọng trong việc phát triển kinh tế và cải thiện đời sống nhân dân. Để tiếp tục phát huy các kết quả đã đạt được, vượt qua các khó khăn thách thức, thực hiện thắng lợi Chiến lược phát triển kinh tế - xã hội 10 năm 2011 - 2020, Thủ tướng Chính phủ chỉ thị các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ, các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các tập đoàn kinh tế, tổng công ty nhà nước (sau đây gọi tắt là các bộ, ngành trung ương và các địa phương) triển khai xây dựng Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm giai đoạn 2016 - 2020. I. NHỮNG NỘI DUNG CHỦ YẾU CỦA KẾ HOẠCH PHÁT TRIỂN KINH TẾ - XÃ HỘI 5 NĂM 2016 - 2020 Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 phải được xây dựng trên cơ sở đánh giá đúng tình hình và kết quả thực hiện Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội giai đoạn 2011 - 2015, các Nghị quyết của Đảng, Quốc hội, Chính phủ và dự báo tình hình trong nước, thế giới và khu vực; từ đó xác định mục tiêu, định hướng phát triển của kế hoạch 5 năm 2016 - 2020. Những nội dung chủ yếu của báo cáo Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm giai đoạn 2016 - 2020 gồm: 1. Đánh giá tình hình thực hiện Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2011 - 2015 a) Tình hình triển khai thực hiện Nghị quyết của Quốc hội, Nghị quyết của Hội đồng nhân dân các cấp về Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2011 - 2015, trong đó làm rõ các kết quả đạt được so với mục tiêu, chỉ tiêu và các định hướng phát triển đề ra, các khó khăn vướng mắc trong việc thực hiện kế hoạch. b) Kết quả thực hiện chủ trương, chính sách lớn trong tái cơ cấu kinh tế. Tập trung đánh giá kết quả xây dựng hệ thống pháp lý, các đề án tái cơ cấu nền kinh tế, tái cơ cấu các ngành, lĩnh vực; quá trình và kết quả thực hiện tái cơ cấu trên 3 lĩnh vực: tái cơ cấu đầu tư, tái cơ cấu doanh nghiệp, tái cơ cấu thị trường tài chính. Đồng thời, phải có đánh giá tái cơ cấu trong nội bộ ngành, lĩnh vực, nhất là trong nông nghiệp, công nghiệp chế biến, xuất khẩu, dịch vụ chất lượng cao,... Trong mỗi lĩnh vực nói trên, cần nêu bật được các chủ trương định hướng, chương trình kế hoạch tái cơ cấu, những kết quả đạt được, những tồn tại, hạn chế và nguyên nhân để rút kinh nghiệm cho giai đoạn tới. c) Tình hình và kết quả thực hiện 3 đột phá lớn về hoàn thiện thể chế kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa; phát triển nguồn nhân lực và xây dựng hệ thống kết cấu hạ tầng. Trong đó cần làm rõ những kết quả đạt được so với mục tiêu kế hoạch đề ra. Đặc biệt cần phân tích sâu các nguyên nhân khách quan và chủ quan của các hạn chế, yếu kém trong triển khai thực hiện các đột phá trong các ngành, các cấp. d) Tình hình và kết quả thực hiện các cân đối vĩ mô về tài chính, tiền tệ; cân đối thu chi ngân sách nhà nước; xuất nhập khẩu; quản lý nợ Chính phủ, nợ công, nợ quốc gia, nợ chính quyền địa phương. Tình hình huy động và sử dụng các nguồn vốn đầu tư phát triển và cơ cấu các nguồn vốn đầu tư. đ) Những kết quả về phát triển và đổi mới giáo dục - đào tạo, khoa học - công nghệ đáp ứng yêu cầu phát triển đất nước; bảo đảm an sinh xã hội, xóa đói giảm nghèo, y tế, thông tin, văn hóa, thể dục thể thao, bảo vệ trẻ em, phát triển thanh niên, chăm sóc người có công và bình đẳng giới; thực hiện chính sách dân tộc, tôn giáo, tín ngưỡng,... quản lý tài nguyên, môi trường và ứng phó với biến đổi khí hậu. e) Đánh giá về thực hiện các nhiệm vụ củng cố quốc phòng, an ninh, bảo vệ chủ quyền quốc gia; bảo đảm an ninh chính trị và trật tự an toàn xã hội; các kết quả về công tác đối ngoại và hội nhập quốc tế. g) Đánh giá về hiệu lực, hiệu quả quản lý nhà nước; công tác phòng, chống tham nhũng, thực hành tiết kiệm, chống lãng phí,...	1,883
4,794	2. Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 xây dựng trong bối cảnh kinh tế thế giới và khu vực phục hồi đà tăng trưởng sau cuộc khủng hoảng tài chính và suy thoái kinh tế toàn cầu nhưng tốc độ phục hồi còn chậm và tiềm ẩn nhiều rủi ro. Ở trong nước, kinh tế có dấu hiệu phục hồi nhưng cũng còn nhiều khó khăn, thách thức; đặc biệt các diễn biến ở biển Đông có thể có tác động ảnh hưởng tới phát triển kinh tế đất nước. Bên cạnh những khó khăn, thách thức giai đoạn 2016 - 2020 nước ta cũng có nhiều thuận lợi khi thế và lực của đất nước sau gần 30 năm đổi mới đã lớn mạnh hơn nhiều. Quy mô và tiềm lực kinh tế của đất nước được nâng cao hơn trước. Những kết quả bước đầu của tái cơ cấu nền kinh tế tạo ra những chuyển biến mới đối với sự phát triển đất nước. Sự ổn định về chính trị - xã hội là nền tảng vững chắc cho sự phát triển. a) Mục tiêu tổng quát Kế hoạch phát triển kinh tế xã hội 5 năm 2016 - 2020 Giữ vững ổn định kinh tế vĩ mô, kiểm soát lạm phát, đi đôi với đẩy nhanh tốc độ tăng trưởng, bảo đảm cho nền kinh tế phát triển bền vững; phấn đấu đến năm 2020 nước ta cơ bản trở thành nước công nghiệp theo hướng hiện đại. Nâng cao đời sống vật chất, văn hóa và tinh thần của nhân dân. Tăng cường công tác bảo vệ tài nguyên môi trường và chủ động ứng phó với biến đổi khí hậu. Giữ vững độc lập, chủ quyền quốc gia. Bảo đảm an ninh chính trị và trật tự an toàn xã hội. Củng cố và mở rộng các quan hệ đối ngoại, đẩy mạnh hội nhập và hợp tác quốc tế, nâng cao vị thế của Việt Nam trong khu vực và trên trường quốc tế. b) Định hướng phát triển và các nhiệm vụ chủ yếu: - Phấn đấu tốc độ tăng trưởng kinh tế (GDP) bình quân 5 năm 2016 - 2020 tăng 6,5 - 7%/năm. Tỷ lệ hộ nghèo giảm bình quân khoảng 1,5%/năm. - Thực hiện có hiệu quả Đề án tổng thể tái cơ cấu kinh tế gắn với chuyển đổi mô hình phát triển theo hướng nâng cao chất lượng, hiệu quả và sức cạnh tranh của nền kinh tế. Đẩy mạnh chuyển dịch cơ cấu kinh tế, cơ cấu ngành, lĩnh vực, cơ cấu lao động theo hướng công nghiệp hóa, hiện đại hóa. - Tiếp tục đẩy mạnh thực hiện 3 đột phá trong Chiến lược phát triển kinh tế xã hội 10 năm 2011 - 2020 về: (i) Hoàn thiện thể chế kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, trọng tâm là tạo lập môi trường cạnh tranh bình đẳng và cải cách hành chính; (ii) Phát triển nhanh nguồn nhân lực, nhất là nguồn nhân lực chất lượng cao, tập trung vào việc đổi mới căn bản và toàn diện nền giáo dục quốc dân; gắn kết chặt chẽ phát triển nguồn nhân lực với phát triển và ứng dụng khoa học, công nghệ; (iii) Xây dựng hệ thống kết cấu hạ tầng đồng bộ, với một số công trình hiện đại, tập trung vào hệ thống giao thông và hạ tầng đô thị lớn. - Tiếp tục đổi mới, cải thiện môi trường đầu tư kinh doanh, tạo mọi điều kiện thuận lợi để phát triển các doanh nghiệp thuộc các thành phần kinh tế, nhất là khu vực doanh nghiệp tư nhân, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, kinh tế hợp tác, doanh nghiệp nhỏ và vừa; bảo đảm cạnh tranh bình đẳng. - Tăng nhanh tiềm lực và bảo đảm an ninh tài chính quốc gia; lành mạnh hóa hệ thống tài chính; ổn định các cân đối vĩ mô; huy động, thu hút và sử dụng có hiệu quả các nguồn lực phục vụ cho phát triển nền kinh tế. - Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, phát triển giáo dục - đào tạo và phát triển mạnh khoa học - công nghệ. Phát triển văn hóa, xã hội, thể dục, thể thao, nâng cao đời sống vật chất, tinh thần của nhân dân. Phát triển hệ thống an sinh xã hội đa dạng. Tập trung giảm nghèo bền vững. Thực hiện các chính sách lao động, việc làm gắn với phát triển thị trường lao động. Chủ động, tích cực phòng chống dịch bệnh, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đẩy mạnh xã hội hóa trong lĩnh vực y tế. Xây dựng môi trường văn hóa lành mạnh, phát huy các di sản văn hóa dân tộc; tăng cường công tác thông tin truyền thông; phát triển mạnh phong trào thể dục, thể thao để nâng cao thể chất của người Việt Nam. Thực hiện tốt chính sách dân tộc và tôn giáo; bình đẳng giới, nâng cao vị thế của phụ nữ. Chú trọng công tác chăm sóc, giáo dục và bảo vệ quyền lợi của trẻ em; phát triển thanh niên. - Tăng cường quản lý tài nguyên, bảo vệ môi trường và chủ động ứng phó với biến đổi khí hậu, phòng tránh thiên tai. - Tăng cường tiềm lực quốc phòng, an ninh; kết hợp phát triển kinh tế và bảo đảm quốc phòng, an ninh và trật tự an toàn xã hội. Thực hiện tốt công tác cải cách hành chính, nâng cao hiệu lực, hiệu quả quản lý nhà nước. Tăng cường công tác phòng, chống tham nhũng, thực hành tiết kiệm chống lãng phí. Nâng cao hiệu quả hoạt động đối ngoại. Chủ động và tích cực hội nhập quốc tế. Tạo môi trường hòa bình, ổn định để xây dựng và phát triển đất nước. II. YÊU CẦU XÂY DỰNG KẾ HOẠCH PHÁT TRIỂN KINH TẾ - XÃ HỘI 5 NĂM 2016 - 2020 1. Những yêu cầu trong tổ chức đánh giá tình hình thực hiện Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2011 - 2015 a) Việc đánh giá Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2011 - 2015 cần bám sát các mục tiêu, chỉ tiêu, định hướng phát triển theo Nghị quyết của Quốc hội, Nghị quyết của Hội đồng nhân dân các cấp về phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2011 - 2015, các Nghị quyết của Chính phủ, các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về kế hoạch hàng năm. b) Việc tổ chức đánh giá tình hình thực hiện Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2011 - 2015 phải huy động, phát huy được sự phối hợp của cả bộ máy tổ chức nhà nước, Mặt trận Tổ quốc và các đoàn thể, các cơ quan nghiên cứu khoa học, các hiệp hội và cộng đồng dân cư. c) Việc đánh giá tình hình thực hiện kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2011 - 2015 phải bảo đảm tính khách quan, trung thực, sát đúng thực tiễn. 2. Những yêu cầu trong xây dựng mục tiêu, nhiệm vụ Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 a) Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 của cả nước phải xây dựng bám sát các Nghị quyết của Đảng, Quốc hội và Chính phủ về Chiến lược phát triển kinh tế - xã hội 10 năm 2011 - 2020 của cả nước. b) Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm giai đoạn 2016 - 2020 của các ngành, lĩnh vực và các cấp địa phương phải phù hợp với kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm của cả nước, các quy hoạch phát triển; phù hợp với đặc điểm, trình độ phát triển của từng ngành, từng địa phương. c) Các mục tiêu, định hướng và giải pháp, chính sách trong Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 phải bảo đảm tính khả thi; sắp xếp thứ tự các mục tiêu ưu tiên. d) Trong quá trình xây dựng Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020, các bộ, ngành và địa phương cần tổ chức lấy ý kiến rộng rãi các cơ quan nghiên cứu, các đoàn thể, các hiệp hội sản xuất và tiêu dùng, cộng đồng dân cư, các nhà tài trợ và các chuyên gia trong, ngoài nước. 3. Kinh phí xây dựng kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm Kinh phí xây dựng kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 do ngân sách nhà nước bảo đảm theo phân cấp ngân sách nhà nước hiện hành và huy động các nguồn vốn hợp pháp khác để bảo đảm việc xây dựng Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 có chất lượng. III. PHÂN CÔNG VÀ TIẾN ĐỘ XÂY DỰNG KẾ HOẠCH PHÁT TRIỂN KINH TẾ - XÃ HỘI 5 NĂM 2016 - 2020 1. Bộ Kế hoạch và Đầu tư: a) Hướng dẫn các bộ, ngành và địa phương xây dựng Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 trong tháng 8 năm 2014. b) Chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành và địa phương tính toán, xây dựng các phương án tăng trưởng kinh tế và các cân đối lớn trong quý IV năm 2014. c) Tổng hợp và xây dựng dự thảo báo cáo Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 trình Thủ tướng Chính phủ trong quý I năm 2015, trình Chính phủ trong quý II năm 2015 và báo cáo Quốc hội khóa XIII tại kỳ họp cuối năm 2015. 2. Bộ Tài chính chủ trì, phối hợp với Bộ Kế hoạch và Đầu tư xây dựng các cân đối lớn về tài chính, ngân sách nhà nước, trong đó bảo đảm chi đầu tư phát triển trên tổng chi ngân sách nhà nước ở mức hợp lý, phấn đấu theo tinh thần Kết luận Hội nghị lần thứ bảy Ban Chấp hành Trung ương khóa XI (số 63-KL/TW ngày 27 tháng 5 năm 2013), báo cáo Thủ tướng Chính phủ trước ngày 31 tháng 01 năm 2015. 3. Các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ, cơ quan khác ở Trung ương, Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các tập đoàn kinh tế, tổng công ty nhà nước: a) Hướng dẫn các ngành, các cấp xây dựng Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 thuộc ngành, lĩnh vực phụ trách. Đối với chỉ tiêu tổng giá trị tăng thêm trong nước trên địa bàn của các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các địa phương sử dụng số liệu chính thức do Tổng cục Thống kê tính toán và công bố cho giai đoạn 2011 - 2013; các địa phương phối hợp chặt chẽ với Tổng cục Thống kê rà soát, ước thực hiện năm 2014, dự kiến năm 2015 và ước thực hiện cả giai đoạn 2011 - 2015, làm căn cứ xây dựng chỉ tiêu này cho Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020. b) Xây dựng Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020 thuộc ngành, lĩnh vực và địa phương phù hợp với định hướng phát triển của cả nước, trình cấp có thẩm quyền; đồng thời, báo cáo các cơ quan cấp trên, các cơ quan Trung ương theo tiến độ quy định. Gửi dự thảo báo cáo Kế hoạch 5 năm 2016 - 2020 thuộc ngành, lĩnh vực và địa phương đến Bộ Kế hoạch và Đầu tư trước ngày 30 tháng 11 năm 2014.	2,084
4,795	c) Bố trí đủ kinh phí trong dự toán chi ngân sách nhà nước hàng năm của bộ, ngành và địa phương để xây dựng Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội 5 năm 2016 - 2020, bảo đảm nâng cao chất lượng các báo cáo kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội. Thủ tướng Chính phủ yêu cầu các bộ trưởng, thủ trưởng cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ, cơ quan khác ở Trung ương, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Chủ tịch Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc các Tập đoàn kinh tế và Tổng công ty nhà nước có trách nhiệm tổ chức thực hiện tốt Chỉ thị này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC TRIỂN KHAI DẠY VÀ HỌC TIẾNG BAHNAR VÀ JRAI CHO HỌC SINH TIỂU HỌC TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KON TUM Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2013; Căn cứ Luật Giáo dục ngày 24 tháng 6 năm 2005 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Giáo dục ngày 25 tháng 11 năm 2009; Căn cứ Nghị định số 82/2010/NĐ-CP ngày 15 tháng 7 năm 2010 của Chính phủ về Quy định việc dạy và học tiếng nói, chữ viết của dân tộc thiểu số trong các cơ sở giáo dục phổ thông và trung tâm giáo dục thường xuyên; Căn cứ Thông tư liên tịch số 50/2011/TTLT-BGDĐT-BNV-BTC ngày 03 tháng 11 năm 2011 của Bộ Giáo dục và Đào tạo - Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện các Điều 3, 4, 5, 6, 7, 8 và Điều 9 Nghị định số 82/2010/NĐ-CP ngày 15 tháng 7 năm 2010 của Chính phủ Quy định việc dạy và học tiếng nói, chữ viết của dân tộc thiểu số trong các cơ sở giáo dục phổ thông và trung tâm giáo dục thường xuyên; Căn cứ Công văn số 8204/BGDĐT-GDĐT ngày 12 tháng 11 năm 2013 của Bộ Giáo dục và Đào tạo về việc cho phép dạy học tiếng Bahnar và tiếng Jrai trong trường phổ thông của tỉnh Kon Tum; Xét đề nghị của Sở Giáo dục và Đào tạo, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Triển khai việc dạy và học tiếng Bahnar và Jrai cho học sinh tiểu học người dân tộc Bahnar và Jrai trên địa bàn tỉnh Kon Tum từ năm học 2014-2015. Điều 2. Giao Sở Giáo dục và Đào tạo tổ chức thực hiện Quyết định này theo đúng các quy định hiện hành. Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Giáo dục và Đào tạo, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Quyết định này có hiệu lực sau 10 ngày kể từ ngày ký ban hành./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> CHỈ THỊ VỀ TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC GIÁO DỤC QUỐC PHÒNG VÀ AN NINH TRONG TÌNH HÌNH MỚI TRÊN ĐỊA BÀN QUẬN BÌNH TÂN Căn cứ Luật Giáo dục quốc phòng và an ninh ngày 19 tháng 6 năm 2013; Căn cứ Nghị định số 13/2014/NĐ-CP ngày 25 tháng 02 năm 2014 của Chính phủ về quy định chi tiết và biện pháp thi hành Luật Giáo dục quốc phòng và an ninh; Căn cứ Thông tri số 29-TT/QU ngày 15 tháng 01 năm 2014 của Quận ủy Bình Tân về lãnh đạo thực hiện nhiệm vụ quân sự - quốc phòng năm 2014; Thời gian qua, Hội đồng Giáo dục quốc phòng và an ninh quận cùng với các cấp ủy đảng, Ủy ban nhân dân các phường và các ban, ngành, đoàn thể đã triển khai thực hiện công tác giáo dục quốc phòng, an ninh trên địa bàn quận đạt được những kết quả nhất định. Tuy nhiên, vẫn còn một số đơn vị, cơ sở chưa nhận thức và quan tâm đầy đủ về trách nhiệm đối với công tác giáo dục quốc phòng, an ninh cơ chế tổ chức thực hiện thiếu thống nhất, chưa phối hợp đồng bộ giữa các ban, ngành, đơn vị có liên quan. Để triển khai công tác giáo dục quốc phòng, an ninh trong tình hình mới trên địa bàn quận Bình Tân trở thành nền nếp thường xuyên, góp phần thực hiện tốt hai nhiệm vụ chiến lược, xây dựng và bảo vệ Tổ quốc Việt Nam xã hội chủ nghĩa, Ủy ban nhân dân quận chỉ thị như sau: 1. Hội đồng Giáo dục quốc phòng và an ninh quận: Phối hợp với các ban, ngành, đoàn thể, các cơ quan, doanh nghiệp, cấp ủy - Ủy ban nhân dân phường triển khai quán triệt đầy đủ Luật Giáo dục quốc phòng và an ninh; Nghị định số 13/2014/NĐ-CP ngày 25 tháng 02 năm 2014 của Chính phủ về quy định chi tiết và biện pháp thi hành Luật Giáo dục quốc phòng và an ninh; các văn bản lãnh đạo, chỉ đạo và hướng dẫn thực hiện nhiệm vụ giáo dục quốc phòng, an ninh cho các đối tượng trên địa bàn quận nhằm nâng cao nhận thức cho mọi người trong thực hiện nhiệm vụ quốc phòng, an ninh, kiên quyết đấu tranh làm thất bại mọi âm mưu “diễn biến hòa bình” bạo loạn lật đổ của các thế lực thù địch. Tiếp tục củng cố kiện toàn Hội đồng Giáo dục quốc phòng và an ninh quận và phường đủ thành phần và số lượng quy định; bảo đảm phát huy và tăng cường trách nhiệm cá nhân trong thực hiện hoạt động quy chế của Hội đồng; thực hiện đầy đủ các chương trình, nội dung quy định về công tác giáo dục quốc phòng và an ninh cho các đối tượng. Nâng cao vai trò tham mưu, bảo đảm hiệu quả thực hiện nhiệm vụ và thời gian triển khai; sơ kết, tổng kết công tác giáo dục quốc phòng và an ninh của Hội đồng Giáo dục quốc phòng và an ninh quận. 2. Ban Chỉ huy quân sự quận chủ trì phối hợp với Phòng Giáo dục và Đào tạo quận, Phòng Nội vụ quận, Phòng Tài chính và Kế hoạch quận và các ban, ngành, đoàn thể có liên quan hướng dẫn thực hiện và giải thích những vấn đề vướng mắc về giáo dục quốc phòng và an ninh toàn dân trong tình hình mới ở các cấp, các ngành trong hệ thống chính trị, bảo đảm số lượng giáo viên, giảng viên, chế độ học tập, cơ sở vật chất cho công tác giảng dạy và học tập. Đồng thời phối hợp, theo dõi kiểm tra, đôn đốc các cơ quan, địa phương tổ chức thực hiện và bảo đảm kinh phí cho giáo dục quốc phòng và an ninh trong tình hình mới. 3. Phòng Văn hóa và Thông tin quận có kế hoạch tăng cường và nâng cao chất lượng công tác thông tin tuyên truyền giáo dục quốc phòng và an ninh trên các phương tiện thông tin đại chúng và truyền thông từ quận đến cơ sở. 4. Đề nghị Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam quận, Hội Cựu chiến binh quận, Liên đoàn Lao động quận, Quận đoàn Bình Tân, Hội Liên hiệp phụ nữ quận, các tổ chức xã hội tham gia phối hợp thực hiện công tác giáo dục quốc phòng và an ninh cho các đối tượng thuộc ngành mình. Ủy ban nhân dân quận đề nghị Hội đồng Giáo dục quốc phòng và an ninh quận, Chỉ huy trưởng Ban Chỉ huy quân sự quận, thủ trưởng các cơ quan đơn vị có liên quan và Chủ tịch Ủy ban nhân dân 10 phường tổ chức thực hiện nghiêm túc chỉ thị này. Chỉ thị này có hiệu lực sau 07 (bảy) ngày kể từ ngày ký và thay thế chỉ thị số 03/2008/CT-UBND ngày 12 ngày 6 năm 2008 của Ủy ban nhân dân quận về tăng cường công tác quốc phòng, an ninh trong tình hình mới trên địa bàn quận Bình Tân./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC ỦY QUYỀN CHO THỦ TRƯỞNG CÁC ĐƠN VỊ, ĐỊA PHƯƠNG QUYẾT ĐỊNH BỔ NHIỆM, BỔ NHIỆM LẠI, BỐ TRÍ, MIỄN NHIỆM, THAY THẾ KẾ TOÁN TRƯỞNG ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH PHÚ YÊN Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26/11/2003; Căn cứ Thông tư liên tịch số 163/2013/TTLT-BTC-BNV, ngày 15/11/2013 của Liên Bộ Tài chính - Bộ Nội vụ về hướng dẫn tiêu chuẩn, điều kiện, thủ tục bổ nhiệm, bổ nhiệm lại, bố trí, miễn nhiệm, thay thế và xếp phụ cấp trách nhiệm công việc kế toán trưởng, phụ trách kế toán trong các đơn vị kế toán thuộc lĩnh vực kế toán nhà nước; Căn cứ Thông báo số 42-TB/BCSĐ, ngày 11/4/2014 kết luận cuộc họp của Ban Cán sự Đảng UBND tỉnh về công tác tổ chức cán bộ, chính sách cán bộ và tổ chức bộ máy; Theo đề nghị của Giám đốc Sở Nội vụ tại Tờ trình số 336/TTr-SNV ngày 29/7/2014, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ủy quyền cho Thủ trưởng các đơn vị, địa phương quyết định bổ nhiệm, bổ nhiệm lại, bố trí, miễn nhiệm, thay thế kế toán trưởng của đơn vị, địa phương. Điều 2. Quy trình, tiêu chuẩn, điều kiện, thủ tục, thời hạn bổ nhiệm, bổ nhiệm lại, bố trí, miễn nhiệm, thay thế kế toán trưởng của đơn vị, địa phương thực hiện theo đúng quy định tại Thông tư liên tịch số 163/2013/TTLT-BTC-BNV ngày 15/11/2013 của Liên Bộ Tài chính - Bộ Nội vụ về hướng dẫn tiêu chuẩn, điều kiện, thủ tục bổ nhiệm, bổ nhiệm lại, bố trí, miễn nhiệm, thay thế và xếp phụ cấp trách nhiệm công việc kế toán trưởng, phụ trách kế toán trong các đơn vị kế toán thuộc lĩnh vực kế toán nhà nước. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 18 tháng 8 năm 2014. Điều 4. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Nội vụ, Thủ trưởng các sở, ban, ngành, đơn vị sự nghiệp thuộc UBND tỉnh, Chủ tịch UBND các huyện, thị xã, thành phố chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH CHẾ ĐỘ THÙ LAO ĐỐI VỚI THÀNH VIÊN ĐỘI VÀ KINH PHÍ HỖ TRỢ HOẠT ĐỘNG CỦA ĐỘI CÔNG TÁC XÃ HỘI TÌNH NGUYỆN TẠI XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LÀO CAI ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LÀO CAI Căn cứ Luật tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003; Căn cứ Luật Ngân sách nhà nước ngày 16/12/2002; Căn cứ Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật của Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân ngày 03/12/2004; Căn cứ Thông tư liên tịch số 24/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC ngày 22/10/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Nội vụ, Bộ Tài chính Quy định về thành lập, giải thể, tổ chức hoạt động và chế độ chính sách đối với Đội công tác xã hội tình nguyện tại xã, phường, thị trấn; Căn cứ Nghị quyết số 16/2014/NQ-HĐND ngày 07/7/2014 của Hội đồng nhân dân tỉnh Lào Cai về chế độ thù lao đối với thành viên đội và kinh phí hỗ trợ hoạt động Đội công tác xã hội tình nguyện tại xã, phường, thị trấn; Theo đề nghị của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 113/TTr-LĐTBXH ngày 25 tháng 7 năm 2014,	2,046
4,796	QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Quy định về chế độ thù lao đối với thành viên Đội công tác xã hội tình nguyện tại xã, phường, thị trấn 1. Thành viên Đội công tác xã hội tình nguyện được hưởng chế độ thù lao hàng tháng, cụ thể như sau: 1.1. Đội trưởng hưởng hệ số 0,6 lần mức lương cơ sở. 1.2. Đội phó hưởng hệ số 0,5 lần mức lương cơ sở. 1.3. Thành viên hưởng hệ số 0,4 lần mức lương cơ sở. 2. Thành viên Đội công tác xã hội tình nguyện được hỗ trợ 1 lần tiền mua trang phục trị giá 400.000 đồng/bộ/người. Điều 2. Quy định về kinh phí hỗ trợ hoạt động của Đội công tác xã hội tình nguyện tại xã, phường, thị trấn 1. Đội có từ 5 - 7 thành viên: 1.1. Hỗ trợ mua văn phòng phẩm: 200.000 đồng/Đội/tháng. 1.2. Hỗ trợ sơ kết, tổng kết: 1.000.000 đồng/Đội/năm. 1.3. Hỗ trợ hoạt động thông tin, tuyên truyền, tư vấn, tham vấn đối với đối tượng có liên quan đến ma túy, mại dâm, mua bán người và lây truyền HIV/AIDS: 500.000 đồng/Đội/tháng. 2. Đội có từ 8 - 10 thành viên: 2.1. Hỗ trợ mua văn phòng phẩm: 300.000 đồng/Đội/tháng 2.2. Hỗ trợ sơ kết, tổng kết: 1.300.000 đồng/Đội/năm 2.3. Hỗ trợ hoạt động thông tin, tuyên truyền, tư vấn, tham vấn đối với đối tượng có liên quan đến ma túy, mại dâm, mua bán người và lây truyền HIV/AIDS: 700.000 đồng/Đội/tháng. Điều 3. Nguồn kinh phí 1. Kinh phí đảm bảo cho hoạt động của Đội và thực hiện chế độ, chính sách đối với thành viên của Đội công tác xã hội tình nguyện được bố trí trong dự toán chi thường xuyên của ngân sách địa phương. 2. Ngoài nguồn ngân sách cấp, được nhận kinh phí từ nguồn tài trợ hợp pháp và huy động nguồn xã hội hóa cho hoạt động của Đội. Điều 4. Về số lượng, cơ cấu Đội công tác xã hội tình nguyện tại xã, phường, thị trấn 1. Về số lượng: tùy theo điều kiện thực tế về tệ nạn ma túy, mại dâm, mua bán người tại địa phương, mỗi xã, phường, thị trấn được thành lập 01 Đội công tác xã hội tình nguyện; số lượng thành viên mỗi Đội từ 5 đến 10 người. 2. Về cơ cấu Đội công tác xã hội tình nguyện gồm: 01 (một) Đội trưởng, 01 (một) Đội phó và các thành viên. Điều 5. Quy định về tiêu chuẩn đối với thành viên Đội công tác xã hội tình nguyện tại xã, phường, thị trấn 1. Người từ đủ 18 (mười tám) tuổi trở lên, đảm bảo sức khỏe, có đủ năng lực hành vi dân sự theo quy định của pháp luật. Có thời gian cư trú tại xã, phường, thị trấn từ 06 (sáu) tháng trở lên hoặc đang làm việc trong các cơ quan, tổ chức có trụ sở đóng trên địa bàn cấp xã nơi Đội tình nguyện hoạt động (không bao gồm công chức). 2. Tự nguyện tham gia Đội tình nguyện. Điều 6. Tổ chức thực hiện 1. Thời điểm thực hiện: Từ ngày 01/01/2014. 2. Trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị 2.1. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Chủ trì, phối hợp với các đơn vị có liên quan, UBND các huyện, thành phố để tổ chức, triển khai thực hiện Chính sách này. - Hướng dẫn, kiểm tra, đánh giá việc thành lập, giải thể, tổ chức hoạt động và thực hiện chế độ, chính sách đối với thành viên của Đội công tác xã hội tình nguyện. - Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ cho mạng lưới tình nguyện viên. - Định kỳ sáu tháng, một năm báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh, Bộ Lao động - Thương binh và Xã Hội. 2.2. Sở Tài chính: Phối hợp với UBND các huyện, thành phố chỉ đạo Phòng Tài chính - Kế hoạch, hướng dẫn quản lý, sử dụng nguồn kinh phí đảm bảo cho hoạt động của Đội và chế độ, chính sách đối với thành viên của Đội công tác xã hội tình nguyện. 2.3. Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố: Chỉ đạo triển khai thực hiện Chính sách này tại địa phương; định kỳ sáu tháng, một năm báo cáo về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, UBND tỉnh. Điều 7. Chánh Văn phòng UBND tỉnh; Giám đốc các sở: Tài chính, Lao động - Thương binh và Xã hội, Nội vụ; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố; Chi cục Phòng, chống tệ nạn xã hội tỉnh; thủ trưởng các cơ quan đơn vị có liên quan căn cứ quyết định thi hành. Quyết định này có hiệu lực sau 10 ngày kể từ ngày ký, ban hành./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH QUY CHẾ PHÁT NGÔN VÀ CUNG CẤP THÔNG TIN CHO BÁO CHÍ CỦA TỈNH ĐỒNG NAI ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH ĐỒNG NAI Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn cứ Luật Báo chí ngày 28 tháng 12 năm 1989; Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Báo chí ngày 12 tháng 6 năm 1999; Căn cứ Nghị định số 51/2002/NĐ-CP ngày 26 tháng 4 năm 2002 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Luật Báo chí, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Báo chí; Căn cứ Nghị định số 43/2011/NĐ-CP ngày 13 tháng 6 năm 2011 của Chính phủ quy định về việc cung cấp thông tin và dịch vụ công trực tuyến trên trang thông tin điện tử hoặc cổng thông tin điện tử của cơ quan nhà nước; Căn cứ Quyết định số 25/2013/QĐ-TTg ngày 04 tháng 5 năm 2013 của Thủ tướng Chính phủ về ban hành Quy chế phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí; Theo đề nghị của Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông tại Tờ trình số 600/TTr-STTTT ngày 04/6/2014, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy chế phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí của tỉnh Đồng Nai. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực sau 10 ngày kể từ ngày ký và thay thế Quyết định số 02/2008/QĐ-UBND ngày 04 tháng 01 năm 2008 của UBND tỉnh ban hành Quy chế phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí tỉnh Đồng Nai. Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh; Giám đốc các sở; Trưởng các ban, ngành cấp tỉnh; Chủ tịch UBND các huyện, thị xã Long Khánh, thành phố Biên Hòa; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn; các cơ quan báo chí; các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> QUY CHẾ PHÁT NGÔN VÀ CUNG CẤP THÔNG TIN CHO BÁO CHÍ CỦA TỈNH ĐỒNG NAI (Ban hành kèm theo Quyết định số 30/2014/QĐ-UBND ngày 05 tháng 8 năm 2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Nai) Chương I QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi, đối tượng điều chỉnh Quy chế này quy định về chế độ phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí của Ủy ban nhân dân tỉnh, các sở, ban, ngành; UBND các huyện, thị xã Long Khánh và thành phố Biên Hòa; UBND các xã, phường, thị trấn (gọi chung là cơ quan hành chính Nhà nước) và chế độ tiếp nhận thông tin của các cơ quan báo chí hoạt động, tác nghiệp trên địa bàn tỉnh Đồng Nai. Điều 2. Người phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí 1. Người phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí của các cơ quan hành chính nhà nước tỉnh Đồng Nai gồm: a) Người đứng đầu cơ quan hành chính nhà nước; b) Người được người đứng đầu cơ quan hành chính nhà nước giao nhiệm vụ phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí thường xuyên (được gọi là Người phát ngôn) gồm: Chánh Văn phòng UBND tỉnh; Người phát ngôn của các sở, ban, ngành, UBND các huyện, thị xã Long Khánh, thành phố Biên Hòa. - Người phát ngôn phải được công bố họ và tên, chức vụ, số điện thoại và địa chỉ thư điện tử (e-mail) công vụ (bằng văn bản) cho các cơ quan báo chí, cơ quan quản lý nhà nước về báo chí và được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của tỉnh và Trang thông tin điện tử của đơn vị. - Nếu Người phát ngôn đi vắng không thể phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí thì phải báo cáo để người đứng đầu cơ quan hành chính nhà nước ủy quyền cho người có trách nhiệm thực hiện phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí. c) Người được ủy quyền phát ngôn: - Trong trường hợp cần thiết, người đứng đầu cơ quan hành chính nhà nước có thể ủy quyền cho người có trách nhiệm thuộc cơ quan mình phát ngôn hoặc phối hợp cùng Người phát ngôn để phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí. - Việc ủy quyền phát ngôn được thực hiện bằng văn bản, chỉ áp dụng trong từng vụ việc cụ thể, vấn đề cụ thể, có thời hạn nhất định. - Khi thực hiện ủy quyền, Người được ủy quyền phát ngôn phải được cung cấp họ và tên, chức vụ, số điện thoại và địa chỉ e-mail, văn bản ủy quyền để đăng tải trên Cổng thông tin điện tử tỉnh hoặc Trang thông tin điện tử của đơn vị trong thời hạn 12 giờ kể từ khi ký văn bản ủy quyền. - Trong trường hợp người đứng đầu cơ quan hành chính nhà nước là người phát ngôn của cơ quan thì khi đi công tác nước ngoài phải ủy quyền bằng văn bản cho cấp phó hoặc Chánh văn phòng của cơ quan, đơn vị do mình quản lý và báo cáo UBND tỉnh (thông qua Sở Thông tin và Truyền thông) để đăng tải trên cổng thông tin điện tử của tỉnh. d) Chủ tịch UBND xã, phường, thị trấn chịu trách nhiệm phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí. 2. Người phát ngôn, Người được ủy quyền phát ngôn quy định tại Điểm b, Điểm c Khoản 1 Điều này không được ủy quyền tiếp cho người khác. 3. Người phát ngôn hoặc Người được ủy quyền phát ngôn theo Điểm b, Điểm c Khoản 1 Điều này phải bảo đảm các tiêu chuẩn sau: a) Là cán bộ, công chức thuộc biên chế chính thức và đang công tác tại cơ quan hành chính nhà nước; b) Có lập trường chính trị, tư tưởng vững vàng, có phẩm chất đạo đức tốt, có thái độ trung thực khách quan; c) Am hiểu sâu về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, cơ cấu tổ chức và lĩnh vực quản lý của cơ quan hành chính nhà nước mà mình đang công tác; có hiểu biết nhất định về lĩnh vực báo chí, nắm vững các quy định pháp luật về báo chí; d) Có năng lực phân tích, tổng hợp, xử lý thông tin báo chí và có khả năng giao tiếp với báo chí. 4. Các cá nhân thuộc các cơ quan hành chính nhà nước của tỉnh được cung cấp thông tin cho báo chí theo quy định của pháp luật nhưng không được nhân danh cơ quan để phát ngôn, cung cấp thông tin cho báo chí; không được tiết lộ bí mật điều tra, bí mật công vụ, thông tin sai sự thật; trung thực khi cung cấp thông tin cho báo chí và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung thông tin đã cung cấp.	2,078
4,797	Chương II PHÁT NGÔN VÀ CUNG CẤP THÔNG TIN CHO BÁO CHÍ Điều 3. Phát ngôn và cung cấp thông tin định kỳ 1. UBND tỉnh phối hợp với Ban Tuyên giáo Tỉnh ủy, Hội Đồng nhân dân tỉnh tổ chức họp báo định kỳ (giữa năm và cuối năm) để cung cấp thông tin cho báo chí về tình hình phát triển kinh tế - xã hội, quốc phòng - an ninh của tỉnh và đăng tải trên Cổng thông tin điện tử tỉnh Đồng Nai. Cổng Thông tin điện tử tỉnh Đồng Nai cập nhật thông tin theo đúng quy định hiện hành để cung cấp thông tin kịp thời, chính xác, thông tin chính thống cho các tổ chức, công dân, cơ quan báo chí. 2. Các sở, ban, ngành; UBND các huyện, thị xã Long Khánh và thành phố Biên Hòa tổ chức cung cấp thông tin định kỳ cho báo chí về hoạt động của cơ quan, địa phương, về lĩnh vực, địa bàn thuộc phạm vi quản lý, thông qua các hình thức sau: a) Cập nhật thông tin trên trang tin điện tử của cơ quan, địa phương để thông tin kịp thời cho tổ chức, công dân, báo chí; b) Trường hợp cần thiết, tổ chức họp báo, cung cấp thông tin cho báo chí bằng văn bản hoặc thông tin trực tiếp tại các cuộc giao ban báo chí hàng tháng, quý do Ban Tuyên giáo Tỉnh ủy, Sở Thông tin và Truyền thông tổ chức. Sở Thông tin và Truyền thông hướng dẫn việc tổ chức họp báo và cung cấp thông tin trong giao ban báo chí theo đúng quy định. 3. Đối với UBND các xã, phường, thị trấn: Chủ tịch UBND xã, phường, thị trấn có trách nhiệm cung cấp thông tin về các lĩnh vực thuộc phạm vi quyền hạn của địa phương quản lý, khi có yêu cầu của cơ quan báo chí theo đúng quy định của pháp luật. Điều 4. Phát ngôn và cung cấp thông tin trong trường hợp đột xuất, bất thường 1. Người phát ngôn hoặc Người được ủy quyền phát ngôn có trách nhiệm phát ngôn và cung cấp thông tin kịp thời, chính xác cho báo chí trong các trường hợp đột xuất, bất thường sau đây: a) Đối với các vụ việc, vấn đề quan trọng có tác động lớn trong xã hội cần kịp thời cung cấp thông tin chính thống cho báo chí nhằm công khai, minh bạch hóa thông tin và định hướng dư luận. - Đối với các vụ việc cần có ngay thông tin ban đầu thì Người phát ngôn hoặc Người được ủy quyền phát ngôn có trách nhiệm chủ động phát ngôn, cung cấp thông tin trong thời gian chậm nhất là một (01) ngày, kể từ khi vụ việc xảy ra. - Khi UBND tỉnh, Ban Tuyên giáo Tỉnh ủy, Sở Thông tin và Truyền thông yêu cầu phát ngôn hoặc cơ quan báo chí đề nghị được cung cấp thông tin về các vụ việc, vấn đề, lĩnh vực thuộc phạm vi quản lý của cơ quan hành chính nhà nước tỉnh Đồng Nai. b) Khi có căn cứ cho rằng báo chí đăng tải thông tin sai sự thật về lĩnh vực, địa bàn do cơ quan, đơn vị mình quản lý, Người phát ngôn hoặc Người được ủy quyền phát ngôn yêu cầu cơ quan báo chí đó phải đăng tải ý kiến phản hồi, cải chính theo quy định của pháp luật. 2. Trong trường hợp xảy ra vụ việc, vấn đề liên quan đến nhiều ngành, nhiều cấp thì thực hiện như sau: a) Vụ việc, vấn đề xảy ra thuộc thẩm quyền cấp xã, thì Chủ tịch UBND xã, phường, thị trấn chủ động cung cấp thông tin ban đầu và báo cáo Chủ tịch UBND huyện, thị xã, thành phố; b) Vụ việc, vấn đề xảy ra thuộc thẩm quyền cấp huyện thì Người phát ngôn (Người được ủy quyền phát ngôn) của UBND huyện, thị xã, thành phố phải chủ động phát ngôn và cung cấp thông tin ban đầu; c) Vụ việc, vấn đề xảy ra thuộc thẩm quyền cấp tỉnh thì Sở, ban, ngành nào chịu trách nhiệm chính trong công tác quản lý nhà nước đối với vụ việc, vấn đề đó phải chủ động (hoặc phối hợp với cơ quan, đơn vị liên quan) phát ngôn và cung cấp thông tin ban đầu; d) Với những vụ việc, vấn đề phức tạp, có ảnh hưởng lớn và tác động xấu đến xã hội sẽ do Người phát ngôn của UBND tỉnh phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí hoặc UBND tỉnh giao nhiệm vụ cho sở, ban, ngành chịu trách nhiệm chính phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí. Điều 5. Quyền và trách nhiệm của người đứng đầu cơ quan hành chính Nhà nước 1. Người đứng đầu cơ quan hành chính nhà nước là Người phát ngôn có thể trực tiếp phát ngôn hoặc giao nhiệm vụ, ủy quyền cho người thuộc cơ quan hành chính phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí. 2. Người đứng đầu chịu trách nhiệm về việc phát ngôn và cung cấp thông tin của cơ quan hành chính cho báo chí kể cả trong trường hợp ủy quyền cho người khác phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí. 3. Người đứng đầu cơ quan hành chính tổ chức chỉ đạo việc chuẩn bị các thông tin và chế độ phát ngôn của cơ quan hành chính mình. 4. Người đứng đầu cơ quan hành chính xem xét hỗ trợ kinh phí cho Người phát ngôn, Người được ủy quyền phát ngôn của cơ quan mình để thực hiện việc phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí. Điều 6. Quyền và trách nhiệm của người phát ngôn, người được ủy quyền phát ngôn 1. Được nhân danh đại diện cơ quan hành chính nhà nước phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí. 2. Có quyền yêu cầu các đơn vị, cá nhân có liên quan trong cơ quan cung cấp, tập hợp thông tin để phát ngôn, cung cấp thông tin định kỳ, đột xuất cho báo chí theo quy định tại Điều 3, Điều 4 của Quy chế này; để trả lời cho các phản ánh, kiến nghị, khiếu nại, tố cáo của tổ chức, công dân do cơ quan báo chí chuyển đến hoặc đăng, phát trên báo chí theo quy định pháp luật. Các đơn vị, cá nhân khi có yêu cầu của Người phát ngôn, Người được ủy quyền phát ngôn về việc cung cấp thông tin để thực hiện việc phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí có trách nhiệm thực hiện đúng yêu cầu về nội dung và thời hạn cung cấp thông tin. 3. Phải chịu trách nhiệm trước pháp luật, trước người đứng đầu cơ quan về nội dung phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí. 4. Đối với những vấn đề phức tạp, nhạy cảm, trước khi phát ngôn, cung cấp thông tin cho báo chí phải báo cáo, xin ý kiến người đứng đầu cơ quan nội dung công bố. 5. Chủ động theo dõi, nắm bắt thông tin phản ánh trên báo chí; thông báo bằng văn bản cho Ban Tuyên giáo Tỉnh ủy, Sở Thông tin và Truyền thông kết quả tiếp thu thông tin trên báo chí, đồng thời, đề xuất các kiến nghị đảm bảo việc xử lý hiệu quả thông tin trên báo chí. 6. Người phát ngôn, Người được ủy quyền phát ngôn có trách nhiệm từ chối, không phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí trong các trường hợp sau: a) Những vấn đề thuộc bí mật nhà nước; những vấn đề bí mật thuộc nguyên tắc và quy định của Đảng; những vấn đề không thuộc quyền hạn phát ngôn; b) Các vụ án đang được điều tra hoặc chưa xét xử, trừ trường hợp các cơ quan hành chính nhà nước, cơ quan điều tra có yêu cầu cần thông tin trên báo chí những vấn đề có lợi cho hoạt động điều tra và công tác đấu tranh phòng, chống tội phạm; c) Các vụ việc đang trong quá trình thanh tra; nghiên cứu giải quyết khiếu nại, tố cáo; những vấn đề tranh chấp, mâu thuẫn giữa các cơ quan, đơn vị nhà nước đang trong quá trình giải quyết, chưa có kết luận chính thức của người có thẩm quyền mà theo quy định không được cung cấp thông tin cho báo chí; d) Những văn bản chính sách, đề án đang trong quá trình soạn thảo mà theo quy định của pháp luật chưa được cấp có thẩm quyền cho phép phổ biến. Điều 7. Trách nhiệm của cơ quan báo chí, nhà báo Cơ quan báo chí, nhà báo có trách nhiệm đăng, phát, phản ánh trung thực nội dung phát ngôn và thông tin do Người phát ngôn, Người được ủy quyền phát ngôn cung cấp, đồng thời phải ghi rõ họ tên Người phát ngôn hoặc Người được ủy quyền phát ngôn, tên cơ quan hành chính nhà nước của Người phát ngôn, Người được ủy quyền phát ngôn. Trường hợp cơ quan báo chí đăng, phát đúng nội dung thông tin mà Người phát ngôn, Người được ủy quyền phát ngôn cung cấp thì không phải chịu trách nhiệm về nội dung thông tin đó. Cơ quan báo chí, nhà báo phải liên hệ trước và nêu yêu cầu nội dung thông tin cần cung cấp cho Người phát ngôn ít nhất là 01 ngày. Điều 8. Xử lý vi phạm Cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan không thực hiện, thực hiện không đúng hoặc thực hiện không đầy đủ các quy định trong Quy chế này thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm sẽ bị xử lý kỷ luật, xử lý vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định của pháp luật. Chương III TỔ CHỨC THỰC HIỆN Điều 9. Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông có trách nhiệm hướng dẫn, đôn đốc và kiểm tra các cơ quan hành chính nhà nước và các cơ quan báo chí thực hiện Quy chế này. Các cơ quan liên quan định kỳ 06 tháng báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh về việc thực hiện Quy chế (qua Sở Thông tin và Truyền thông). Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị các cơ quan có liên quan có văn bản gửi về Sở Thông tin và Truyền thông tổng hợp trình Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, xử lý theo quy định./. QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG BỐ ĐƠN GIÁ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH - PHẦN SỬA CHỮA TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NINH THUẬN ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH NINH THUẬN Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn cứ Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật của Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân ngày 03 tháng 12 năm 2004; Căn cứ Luật Xây dựng ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn cứ Nghị định số 112/2009/NĐ-CP ngày 14 tháng 12 năm 2009 của Chính phủ về quản lý chi phí đầu tư xây dựng công trình; Căn cứ Nghị định số 66/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định mức lương cơ sở đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang; Căn cứ Nghị định số 49/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Bộ Luật Lao động về tiền lương; Căn cứ Thông tư liên tịch số 20/2008/TTLT-BXD-BNV ngày 16 tháng 12 năm 2008 của Bộ Xây dựng - Bộ Nội vụ về việc hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, cấp huyện và nhiệm vụ, quyền hạn của Ủy ban nhân dân cấp xã về các lĩnh vực quản lý Nhà nước thuộc ngành Xây dựng;	2,114
4,798	Cãn cứ Thông tư số 04/2010/TT-BXD ngày 26 tháng 5 năm 2010 của Bộ Xây dựng hướng dẫn lập và quản lý chi phí đầu tư xây dựng công trình; Căn cứ Quyết định số 1129/QĐ-BXD ngày 07 tháng 12 năm 2009 của Bộ Xây dựng về việc công bố định mức dự toán xây dựng công trình - Phần sửa chữa; Thực hiện văn bàn số 907/BXD-KTXD ngày 08 tháng 5 năm 2014 của Bộ Xây dựng về việc xác định tiền lương nhân công để lập và quản lý chi phí đầu tư xây dựng công trình; Theo đề nghị của Giám đốc Sở Xây dựng tại Tờ trình số 1635/TTr-SXD ngày 28 tháng 7 năm 2014 và Báo cáo kết quả thẩm định văn bản của Sở Tư pháp tại văn bản số 1151/BC-STP ngày 22 tháng 7 năm 2014, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này đơn giá xây dựng công trình - Phần sửa chữa trên địa bàn tỉnh Ninh Thuận. Đơn giá xây dựng công trình - Phần sửa chữa trên địa bàn tỉnh Ninh Thuận là cơ sở để xác định chi phí xây dựng trong tổng mức đầu tư và dự toán công trình, quản lý chi phí đầu tư xây dựng công trình trên địa bàn tỉnh Ninh Thuận. Điều 2. Sở Xây dựng có trách nhiệm: Tổ chức triển khai, phổ biến và hướng dẫn thực hiện đơn giá xây dựng công trình - Phần sửa chữa được công bố ban hành kèm theo Quyết định này. Tổng hợp những vấn đề vướng mắc, phát sinh trong quá trình thực hiện; báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, quyết định. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực sau 10 (mười) ngày kể từ ngày ký ban hành. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc các sở, ban, ngành thuộc tỉnh; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và thủ trưởng các, cơ quan, đơn vị liên quan căn cứ Quyết định thi hành./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> VỀ VIỆC QUY ĐỊNH MỨC CHI ĐÓN TIẾP, THĂM HỎI, CHÚC MỪNG ĐỐI VỚI MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG DO ỦY BAN MẶT TRẬN TỔ QUỐC CẤP TỈNH, CẤP HUYỆN THỰC HIỆN Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn cứ Luật Ngân sách Nhà nước ngày 16 tháng 12 năm 2002; Căn cứ Quyết định số 76/2013/QĐ-TTg ngày 12 tháng 12 năm 2013 của Thủ tướng Chính phủ về việc quy định chế độ chi đón tiếp, thăm hỏi, chúc mừng đối với một số đối tượng do Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam, Ủy ban Mặt trận Tổ quốc cấp tỉnh, cấp huyện thực hiện; Căn cứ Nghị quyết số 05/2014/NQ-HĐND ngày 16 tháng 7 năm 2014 của Hội đồng nhân dân tỉnh Khóa VIII, kỳ họp thứ 11 về việc quy định mức chi đón tiếp, thăm hỏi, chúc mừng đối với một số đối tượng do Ủy ban Mặt trận Tổ quốc cấp tỉnh, cấp huyện thực hiện; Theo đề nghị của Giám đốc Sở Tài chính tại Tờ trình số 551/TTr-STC ngày 01 tháng 8 năm 2014, Điều 1. Quy định mức chi đón tiếp, thăm hỏi, chúc mừng đối với một số đối tượng do Ủy ban Mặt trận Tổ quốc cấp tỉnh, cấp huyện thực hiện, cụ thể như sau: 1. Quy định chung Nội dung Quy định này chỉ quy định về mức chi đón tiếp, thăm hỏi, chúc mừng đối với một số đối tượng do Ủy ban Mặt trận Tổ quốc cấp tỉnh, cấp huyện thực hiện. Những quy định khác về nội dung phạm vi, đối tượng, chế độ thanh toán thực hiện theo quy định tại Quyết định số 76/2013/QĐ-TTg ngày 12 tháng 12 năm 2013 của Thủ tướng Chính phủ. 2. Nội dung và mức chi a) Chi tiếp xã giao: Thực hiện theo quy định của Bộ Tài chính quy định về chế độ chi tiêu tiếp khách trong nước. b) Chi tặng quà lưu niệm, chúc mừng: - Chi tặng quà lưu niệm nhân dịp đón các đoàn đại biểu và cá nhân đến thăm và làm việc với cơ quan Ủy ban Mặt trận Tổ quốc cấp tỉnh và cơ quan Ủy ban Mặt trận Tổ quốc cấp huyện: Mức chi: 500.000 đồng/01 đại biểu đối với cấp tỉnh; 300.000 đồng/01 đại biểu đối với cấp huyện. - Chi tặng quà chúc mừng ngày Tết Nguyên đán, ngày lễ hoặc ngày lễ trọng (ngày lễ kỷ niệm trọng thể nhất của từng dân tộc, tổ chức tôn giáo) đối với các vị lão thành cách mạng, chiến sĩ cách mạng tiêu biểu, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, anh hùng lực lượng vũ trang, các chức sắc, chức việc tôn giáo, nhân sỹ, trí thức tiêu biểu, người có uy tín tiêu biểu trong đồng bào dân tộc thiểu số có đóng góp tích cực trong công cuộc xây dựng, bảo vệ Tổ quốc và củng cố khối đại đoàn kết dân tộc: Mức chi: 500.000 đồng/01 lần đối với cấp tỉnh; 300.000 đồng/01 lần đối với cấp huyện. Việc tặng quà chúc mừng ngày Tết Nguyên đán, ngày lễ hoặc ngày lễ trọng không quá 02 lần/01 năm. Ủy ban Mặt trận Tổ quốc các cấp tỉnh, cấp huyện tự quyết định việc chọn ngày lễ nào để tặng quà chúc mừng cho phù hợp với đặc thù của từng đối tượng. - Chi thăm hỏi ốm đau, chi phúng viếng, chi hỗ trợ khi gia đình gặp khó khăn: Đối với các vị lão thành cách mạng, chiến sĩ cách mạng tiêu biểu, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, Anh hùng Lực lượng Vũ trang, các chức sắc, chức việc tôn giáo, nhân sỹ, trí thức tiêu biểu, người có uy tín tiêu biểu trong đồng bào dân tộc thiểu số có đóng góp tích cực trong công cuộc xây dựng, bảo vệ Tổ quốc và củng cố khối đại đoàn kết dân tộc: + Chi thăm hỏi khi bị ốm đau: Không quá 1.500.000 đồng/người/năm đối với cấp tỉnh; không quá 800.000 đồng/người/năm đối với cấp huyện. + Chi phúng viếng khi qua đời: 1.000.000 đồng/người đối với cấp tỉnh; 500.000 đồng/người đối với cấp huyện. + Chi hỗ trợ khi gia đình gặp khó khăn (thiên tai, hỏa hoạn): 1.000.000 đồng/gia đình/năm đối với cấp tỉnh; 500.000 đồng/gia đình/năm đối với cấp huyện. 3. Tổ chức thực hiện a) Nguồn kinh phí thực hiện: Kinh phí bảo đảm cho công tác chi đón tiếp, thăm hỏi, chúc mừng đối với một số đối tượng do Ủy ban Mặt trận Tổ quốc cấp tỉnh, cấp huyện thực hiện thuộc cấp nào do ngân sách cấp đó đảm bảo theo phân cấp ngân sách hiện hành và được bố trí trong dự toán của cơ quan Ủy ban Mặt trận Tổ quốc cấp tỉnh, cấp huyện theo quy định của Luật Ngân sách Nhà nước và các văn bản hướng dẫn khác có liên quan theo quy định hiện hành. b) Lập dự toán, chấp hành và quyết toán kinh phí: Thực hiện theo quy định tại Quyết định số 76/2013/QĐ-TTg ngày 12 tháng 12 năm 2013 của Thủ tướng Chính phủ về việc quy định chế độ chi đón tiếp, thăm hỏi, chúc mừng đối với một số đối tượng do Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam, Ủy ban Mặt trận Tổ quốc cấp tỉnh, cấp huyện thực hiện và các văn bản hướng dẫn liên quan. Điều 2. Giao Sở Tài chính chủ trì, phối hợp với Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam tỉnh, Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và các cơ quan, đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm triển khai thực hiện Quyết định này. Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tài chính, Chủ tịch Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam tỉnh; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và Thủ trưởng các ngành chức năng có liên quan căn cứ quyết định thi hành. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> QUYẾT ĐỊNH PHÊ DUYỆT QUY HOẠCH CHI TIẾT CẢNG TRUNG CHUYỂN QUỐC TẾ VÂN PHONG - KHU BẾN CẢNG ĐẦM MÔN (PHÍA BẮC VỊNH VÂN PHONG) THUỘC CẢNG BIỂN KHÁNH HÒA GIAI ĐOẠN ĐẾN NĂM 2020, ĐỊNH HƯỚNG ĐẾN NĂM 2030 BỘ TRƯỞNG BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI Căn cứ Luật Xây dựng ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn cứ Bộ luật Hàng hải Việt Nam ngày 14 tháng 6 năm 2005; Căn cứ Nghị định số 107/2012/NĐ-CP ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Giao thông vận tải; Căn cứ Nghị định số 92/2006/NĐ-CP ngày 07 tháng 9 năm 2006 về lập, thẩm định, phê duyệt và quản lý quy hoạch phát triển tổng thể kinh tế - xã hội và Nghị định số 04/2008/NĐ-CP ngày 11 tháng 01 năm 2008 về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 92/2006/NĐ-CP ; Căn cứ Quyết định số 1037/QĐ-TTg ngày 24 tháng 6 năm 2014 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt điều chỉnh Quy hoạch phát triển hệ thống cảng biển Việt Nam đến năm 2020, định hướng đến năm 2030; Trên cơ sở Tờ trình số 1050/TTr-CHHVN ngày 26 tháng 3 năm 2014 của Cục Hàng hải Việt Nam về rà soát, cập nhật Quy hoạch chi tiết cảng trung chuyển quốc tế Vân Phong; Biên bản Hội đồng thẩm định rà soát, cập nhật Quy hoạch chi tiết cảng trung chuyển quốc tế Vân Phong ngày 28 tháng 7 năm 2014; Theo đề nghị của Hội đồng thẩm định và Vụ trưởng Vụ Kế hoạch - Đầu tư, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Phê duyệt Quy hoạch chi tiết phát triển cảng trung chuyển quốc tế Vân Phong - Khu bến cảng Đầm Môn (phía Bắc vịnh Vân Phong) thuộc cảng biển Khánh Hòa với những nội dung chủ yếu sau: 1. Phạm vi quy hoạch Phạm vi quy hoạch là khu vực xây dựng cảng thuộc vũng Đầm Môn, phía Bắc vịnh Vân Phong, tỉnh Khánh Hòa. 2. Quan điểm quy hoạch - Khu bến cảng Đầm Môn được quy hoạch phát triển tiềm năng thành trung tâm trung chuyển công-ten-nơ quốc tế, có thể tiếp nhận tàu công-ten-nơ đến 15.000 TEU và lớn hơn. - Phát triển các bến cảng tổng hợp đa năng trong giai đoạn đầu nhằm phục vụ khu công nghiệp - đô thị Hòn Gốm, hàng hóa xuất nhập khẩu cho khu vực, tạo đà thúc đẩy thu hút đầu tư phát triển Khu kinh tế Vân Phong. - Quy hoạch toàn bộ quỹ đất và vùng nước còn lại để phát triển các bến cảng trung chuyển công-ten-nơ, trong đó dành vị trí thuận lợi để phát triển các bến trung chuyển đầu tiên khi có đủ điều kiện. 3. Mục tiêu quy hoạch Quy hoạch phát triển khu bến cảng Đầm Môn bao gồm: khu bến cảng tổng hợp đa năng, công-ten-nơ có thể tiếp nhận tàu có trọng tải đến 100.000 DWT và lớn hơn, có bến chuyên dùng cho tàu khách du lịch quốc tế, phục vụ trực tiếp Khu kinh tế Vân Phong và khu vực lân cận; khu bến cảng tiềm năng phát triển lâu dài để đảm nhận vai trò trung chuyển quốc tế khi có đủ điều kiện, trong đó:	2,027
4,799	- Khu bến cảng tổng hợp đa năng; Quy hoạch phát triển đáp ứng thông qua lượng hàng trong giai đoạn đến năm 2020 là khoảng 1,0 triệu tấn/năm; giai đoạn đến năm 2025 là khoảng 1,5-2,0 triệu tấn/năm và giai đoạn đến năm 2030 là khoảng 6,0 triệu tấn/năm; phát triển bến khách du lịch quốc tế tại khu vực Hòn Ông khi có điều kiện; - Khu bến cảng trung chuyển công-ten-nơ quốc tế: Quy hoạch phát triển không gian đáp ứng lượng hàng thông qua cho giai đoạn tiềm năng khoảng từ 14 - 16 triệu TEU/năm. 4. Nội dung quy hoạch a) Khu bến cảng tổng hợp đa năng: - Giai đoạn 2020 - 2025: Quy hoạch các bến tổng hợp đa năng ở phía đông bắc vũng Đầm Môn, đáp ứng lượng hàng tổng hợp thông qua khoảng 1,5 - 2,0 triệu tấn/năm, có thể tiếp nhận tàu có trọng tải từ 50.000 - 100.000 DWT. Diện tích khoảng 20 ha, chiều dài tuyến bến là 500 m. - Giai đoạn 2025 - 2030: Quy hoạch các bến tổng hợp đa năng tiếp theo, đáp ứng lượng hàng tổng hợp thông qua khoảng 6,0 triệu tấn/năm, tiếp nhận tàu có trọng tải từ 50.000 - 100.000 DWT. Diện tích khu bến khoảng 47,25 ha, chiều dài tuyến bến là 1.050 m. b) Khu bến trung chuyển công-ten-nơ quốc tế: Quy hoạch tiềm năng quỹ đất khoảng 500 ha đến 600 ha và tuyến đường bờ khoảng 6.500 m đến 7.000 m để phát triển khu bến trung chuyển công-ten-nơ quốc tế, có thể tiếp nhận tàu chở công-ten-nơ có sức chở 15.000 TEU và lớn hơn, đáp ứng thông qua lượng hàng khoảng từ 14 - 16 triệu TEU/năm. c) Cơ sở hạ tầng công cộng tại khu vực: Phát triển theo Quyết định số 380/QĐ-TTg ngày 17/3/2014 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt Điều chỉnh quy hoạch chung xây dựng Khu kinh tế Vân Phong, tỉnh Khánh Hòa đến năm 2030. 5. Các cơ chế, chính sách và giải pháp thực hiện - Khuyến khích, kêu gọi và tạo điều kiện thuận lợi cho các nhà đầu tư trong nước và nước ngoài, đặc biệt là các tập đoàn vận tải biển, khai thác cảng công-ten-nơ tầm cỡ quốc tế tham gia đầu tư phát triển cảng trung chuyển quốc tế; Đẩy mạnh quảng bá những lợi thế của khu bến cảng và những cơ chế ưu đãi về đầu tư, kinh doanh dịch vụ tại Khu kinh tế Vân Phong để thu hút đầu tư. - Khuyến khích các nhà đầu tư hạ tầng cảng biển, dịch vụ logistics tham gia đầu tư tại khu bến cảng Đầm Môn để từng bước hình thành mạng feeder kết nối khu bến cảng với các cảng biển trong khu vực để gom hàng, tạo đà phát triển bến cảng trung chuyển công-ten-nơ quốc tế. - Kết hợp đẩy mạnh đầu tư phát triển kinh tế - xã hội, khu kinh tế, khu công nghiệp, trung tâm tài chính, ngân hàng, các cơ sở dịch vụ để tăng cường sức hấp dẫn đối với nhà đầu tư phát triển cảng trung chuyển quốc tế. Điều 2. Triển khai thực hiện và quản lý quy hoạch cảng a) Cục Hàng hải Việt Nam - Chủ trì, phối hợp với các Bộ, ngành liên quan và Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa thực hiện việc quản lý quy hoạch phát triển cảng biển tại khu bến cảng Đầm Môn phù hợp với quy hoạch được duyệt. - Xây dựng phương án huy động các nguồn vốn đầu tư, chủ động kêu gọi nhà đầu tư trong nước và nước ngoài tham gia đầu tư xây dựng bến cảng trung chuyển công-ten-nơ quốc tế tại khu bến cảng Đầm Môn. - Phối hợp với các cơ quan chức năng của tỉnh Khánh Hòa thực hiện công bố, tổ chức quản lý quy hoạch. - Tổ chức kiểm tra tình hình thực hiện quy hoạch, tổng hợp, báo cáo, đề xuất với Bộ Giao thông vận tải xem xét, quyết định điều chỉnh, bổ sung quy hoạch hoặc xử lý những trường hợp vi phạm quy hoạch (nếu có). b) Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa - Chỉ đạo các cơ quan chức năng của tỉnh phối hợp với Cục Hàng hải Việt Nam quản lý chặt quỹ đất, vùng nước để phát triển cảng phù hợp với quy hoạch đã được phê duyệt. - Chỉ đạo các cơ quan chức năng của tỉnh phối hợp với Cục Hàng hải Việt Nam trong quá trình tổ chức thực hiện quy hoạch và xúc tiến kêu gọi đầu tư phát triển cảng theo quy hoạch. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký và thay thế Quyết định số 1714/QĐ-BGTVT ngày 21/8/2006 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải về phê duyệt quy hoạch chi tiết cảng trung chuyển quốc tế Vân Phong, tỉnh Khánh Hòa. Điều 4. Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, các Vụ trưởng, Cục trưởng Cục Hàng hải Việt Nam, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa và Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. <jsontable name="bang_1"> </jsontable> CHỈ THỊ VỀ TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI CÁC TỔ CHỨC HỘI TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THÁI NGUYÊN Trong những năm qua, việc triển khai thực hiện các quy định về tổ chức, hoạt động và quản lý hội, đã đạt được nhiều kết quả tích cực. Sự lãnh đạo của các cấp uỷ đảng, chính quyền, đoàn thể và các cơ quan chuyên môn đối với các tổ chức hội được tăng cường; công tác quản lý nhà nước, hệ thống văn bản pháp luật về hội về cơ bản và tiếp tục được hoàn thiện. Các tổ chức hội phát triển nhanh về số lượng, đa dạng về hình thức tổ chức và hoạt động, có những đóng góp tích cực vào quá trình phát triển kinh tế, văn hóa và xã hội ở địa phương. Tuy nhiên, đến nay vẫn còn một số hội tổ chức và hoạt động chưa theo đúng quy định tại Nghị định số 45/2010/NĐ-CP ngày 21/4/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức, hoạt động và quản lý hội, Nghị định số 33/2012/NĐ-CP ngày 13/4/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 45/2010/NĐ-CP và các văn bản hướng dẫn thi hành. Nhận thức về vị trí, vai trò, hoạt động của các hội chưa đầy đủ, công tác quan quản lý nhà nước về ngành, lĩnh vực mà hội đang hoạt động còn hạn chế, việc kiểm tra, giám sát chưa được thực hiện thường xuyên, kịp thời, chưa có các giải pháp thiết thực chỉ đạo tháo gỡ khó khăn, vướng mắc nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động của các hội. Một số tổ chức hội hoạt động còn hình thức, kém hiệu quả; tính tự nguyện, tự quản lý, tự trang trải kinh phí chưa được quán triệt và thực hiện đầy đủ. Để tăng cường công tác quản lý nhà nước đối với các tổ chức hội theo tinh thần Chỉ thị số 17-CT/TW ngày 28/8/2012 của Bộ Chính trị về việc tiếp tục đổi mới và tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với các hội quần chúng; Kết luận số 64-KL/TW ngày 28/5/2013 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng Khóa XI về một số vấn đề về tiếp tục đổi mới, hoàn thiện hệ thống chính trị từ Trung ương đến cơ sở; Chỉ thị số 33-CT/TU ngày 23/5/2013 của Ban Thường vụ Tỉnh uỷ Thái Nguyên về việc tiếp tục đổi mới và tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với các hội quần chúng, Chủ tịch UBND tỉnh yêu cầu thủ trưởng các Sở, ban, ngành, Chủ tịch UBND các huyện, thành phố, thị xã: 1. Quán triệt quan điểm, mục tiêu và giải pháp theo Kết luận số 64-KL/TW ngày 28/5/2013 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng Khóa XI về một số vấn đề về tiếp tục đổi mới, hoàn thiện hệ thống chính trị từ Trung ương đến cơ sở: “Quy định chặt chẽ về tổ chức và hoạt động của các hội theo nguyên tắc tự nguyện, tự quản, tự bảo đảm kinh phí hoạt động và tuân thủ pháp luật. Sửa đổi, bổ sung các quy định của Nhà nước về quản lý tổ chức và hoạt động hội phù hợp với tình hình mới”. 2. Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của mình và các văn bản pháp luật hiện hành, tăng cường công tác quản lý nhà nước về hội, tập trung quán triệt, chỉ đạo các cơ quan có liên quan, tiến hành rà soát, đánh giá công tác quản lý nhà nước của Sở, ban, ngành, địa phương đối với tổ chức hội thuộc phạm vi quản lý, đặc biệt là từ khi Nghị định số 45/2010/NĐ-CP ngày 21/4/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức, hoạt động và quản lý hội có hiệu lực thi hành. Trong đó tập trung vào các nội dung căn bản sau: a) Nội dung, trình tự, thủ tục thành lập; chia tách; sáp nhập; hợp nhất; giải thể; phê duyệt điều lệ hội và xác định hội có tính chất đặc thù theo đúng quy định của pháp luật. b) Hướng dẫn các hội tổ chức và hoạt động theo đúng quy định tại Nghị định số 45/2010/NĐ-CP ngày 21/4/2010; Nghị định số 33/2012/NĐ-CP ngày 13/4/2012 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 45/2010/NĐ-CP và các văn bản pháp luật có liên quan. c) Quan tâm, tạo điều kiện và hướng dẫn hội để hội tham gia vào quá trình thực hiện chủ trương xã hội hóa các hoạt động phát triển sự nghiệp y tế, văn hóa, giáo dục, khoa học và công nghệ, thể dục thể thao, khuyến khích hoạt động của các tổ chức hội gắn với việc thực hiện các nhiệm vụ phát triển kinh tế, xã hội của ngành, lĩnh vực và của địa phương; xem xét tạo điều kiện để hội tham gia các chương trình, dự án, đề tài nghiên cứu, tư vấn, phản biện và giám định xã hội thuộc lĩnh vực hoạt động của hội theo quy định. d) Có biện pháp cụ thể để quản lý, hướng dẫn đối với những tổ chức hội quần chúng khác thuộc phạm vi quản lý của cơ quan, đơn vị. đ) Định kỳ kiểm tra việc chấp hành pháp luật và thực hiện điều lệ hội của các tổ chức hội; xử lý hoặc đề nghị cấp có thẩm quyền xử lý các vi phạm theo quy định của pháp luật. Báo cáo công tác quản lý hội theo quy định. 3. Nâng cao chất lượng công tác quản lý nhà nước về hội, tập trung chỉ đạo và có biện pháp cụ thể để thực hiện tốt các chế độ chính sách của Đảng, Nhà nước đối với tổ chức hội theo quy định của pháp luật. 4. UBND các cấp phối hợp chặt chẽ với Ủy ban Mặt trận Tổ quốc và các đoàn thể chính trị - xã hội trong công tác tuyên truyền, vận động các tầng lớp nhân dân thực hiện tốt quy định của pháp luật về hội. Các cơ quan thông tin đại chúng đẩy mạnh công tác tuyên truyền để các tổ chức, cá nhân trên địa bàn tỉnh nắm được và thực hiện tốt các quy định của pháp luật về hội. 5. Giao Sở Nội vụ phối hợp với các ngành liên quan theo dõi, đôn đốc, kiểm tra, thực hiện, báo cáo UBND tỉnh theo định kỳ. UBND tỉnh yêu cầu thủ trưởng các Sở, ban, ngành, Chủ tịch UBND các huyện, thành phố, thị xã; các cơ quan, đơn vị và các tổ chức hội trên địa bàn tỉnh nghiêm túc thực hiện Chỉ thị này./.	2,071

Subsets and Splits

No community queries yet

The top public SQL queries from the community will appear here once available.