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First Aid pour le USMLE Step 2 | Caryotype des deux parents. Bilan d'hypercoagulabilit de la m re. valuez les anomalies ut rines. Les proc dures chirurgicales de cerclage pour suturer le col de l'ut rus sont ferm es jusqu' ce que le travail ou l'amplitude de mouvement se produise, avec retrait ult rieur avant l'accouchement. Restriction des activit s. a D fini comme tant deux ou plusieurs BRAL cons cutifs ou un total de trois BRS en un an. fix au cuir chevelu du f tus (une m thode qui donne des r sultats plus pr cis), ou une surveillance externe peut tre effectu e l'aide de l' chographie Doppler (une option moins invasive). Cependant, la surveillance lectronique continue de la FHR ne s'est pas av r e plus efficace qu'une surveillance intermittente appropri e. TABLEAU 2.11-7. Interruption volontaire de grossesse Premier trimestre (90 % d'avortements th rapeutiques [TAB]) Prise en charge m dicale : Mif pristone orale (faible dose) + misoprostol oral/vaginal IM/m thotrexate oral + misoprostol oral/vaginal Misoprostol vaginal ou sublingual ou buccal (dose lev e), r p t jusqu' trois fois Prise en charge chirurgicale : Aspiration manuelle D&C avec aspiration intra-ut rine Jusqu' : 49 jours d'AG 49 jours AG 56 jours d'AG Jusqu' 13 semaines d'AG Deuxi me trimestre (10 % d'TAB) Prise en charge obst tricale : Induction du travail (g n ralement avec des prostaglandines, une amniotomie et de l'ocytocine) Prise en charge chirurgicale : D&E 13 24 semaines d'AG (selon les lois de l' tat) Comme ci-dessus Patients sans complications : Examinez les trac s FHR toutes les 30 minutes au premier stade du travail et toutes les 15 minutes au deuxi me stade du travail. Patients pr sentant des complications : Passez en revue les trac s FHR toutes les 15 minutes au premier stade du travail et toutes les 5 minutes au deuxi me stade du travail. D bit (normal = 110 160 bpm) : FHR < 110 bpm : Bradycardie. Peut tre caus par des malformations cardiaques cong nitales ou une hypoxie s v re (hyperstimulation ut rine de 2 , prolapsus du cordon ombilical ou descente f tale rapide). FHR > 160 bpm : Tachycardie. Peut tre caus par l'hypoxie, la fi vre maternelle ou l'an mie f tale. Variabilit (variabilit normale d'un battement l'autre = 6 25 bpm) : Voir les figures 2.11-5 et 2.11-6. Variabilit ind tectable : Indique une d tresse f tale s v re. TABLEAU 2.11-8. Score du fou TABLEAU 2.11-9. Stades du travail Premi re latence active D but du travail jusqu' 3 4 cm Dilatation de 4 cm dilatation cervicale compl te (10 cm) 6 11 h 4 6 h (1,2 cm/h) 4 8 h 2 3 h (1,5 cm/h) Prolongation observ e avec s dation excessive et contractions ut rines hypertoniques. Allongement observ avec disproportion c phalo-pelvienne. Deuxi mement Dilatation cervicale compl te jusqu' l'accouchement du nourrisson 0,5 3,0 heures 5 30 min Le b b passe par tous les mouvements cardinaux de l'accouchement. Troisi me : Accouchement du nourrisson l'accouchement du placenta 0-0,5 h 0-0,5 h L'ut rus se contracte et le placenta se s pare pour tablir l'h mostase. Variabilit minimale : < 6 bpm. Indique une d tresse f tale ou les effets des opio des ou du magn sium. Variabilit normale : 6 25 bpm. Variabilit marqu e : > 25 bpm. Peut indiquer une d tresse f tale ; peut se produire avant un de variabilit . Variabilit sinuso dale : Indique une an mie f tale grave ; Peut galement survenir lors de l'utilisation maternelle de m p ridine. GRAPHIQUE 2.11-4. Etapes du travail. Dilatation cervicale, niveau de descente et orientation de la pr sentation occipito-ant rieure au cours des diff rentes tapes du travail. (Reproduit, avec permission, de DeCherney AH. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, 8e d. Stamford, CT : Appleton et Lange, 1994 : 211.) F IGU R E 2.1 1 -5. Variations (variables) de d c l rations de la fr quence cardiaque f tale. La d c l ration B pr sente des paules d'acc l ration par rapport la d c l ration A. (Reproduit, avec autorisation, de Cunningham FG et al. Williams Obstetrics, 22e d. New York : McGraw-Hill, 2005 : Fig. 18-21.) F IGU R E 2.1 1 -6. D c l rations tardives de la fr quence cardiaque f tale. D c l rations tardives dues une insuffisance ut roplacentaire r sultant d'un d collement placentaire. Une c sarienne imm diate a t pratiqu e. Le pH de l'art re ombilicale tait de 7,05 et la PO2 de 11 mmHg. (Reproduit, avec permission, de Cunningham FG et al. Williams Obstetrics, 22e d. New York : McGraw-Hill, 2005 : Fig. 18-17.) Acc l rations : D but d'un en FHR jusqu' un pic en < 30 secondes. Rassurant parce qu'ils indiquent la capacit du f tus r agir de mani re appropri e l'environnement. D c l rations : Voir tableau 2.11-10. En g n ral, la surveillance f tale antepartum est utilis e dans les grossesses o le risque de d c s f tal antepartum est de . Le d pistage est amorc chez la plupart des patients risque. TABLEAU 2.11-10. Types de d c l ration f tale Pr coce : visuellement |
First Aid pour le USMLE Step 2 | apparente, progressive (d but au nadir en > 30 secondes) dans la fi vre fauve avec un retour la ligne de base qui refl te la contraction ut rine. Compression de la t te due la contraction ut rine (normale). Tardive A visuellement apparente, progressive (d but au nadir en > 30 secondes) en FHR avec retour la ligne de base dont le d but, le nadir et la r cup ration se produisent apr s le d but, le pic et la fin de la contraction ut rine, respectivement. Insuffisance ut roplacentaire et hypox mie f tale. Variable Soudaine (d but au nadir en < 30 s), visuellement apparente en FHR au-dessous de la ligne de base, durant 15 s mais < 2 min. Compression du cordon ombilical. Illustrations reproduites, avec permission, de Cunningham FG et al. Williams Obstetrics, 22e d. New York : McGraw-Hill, 2005 : Figs.18-14, 18-16 et 18-18. 32-34 semaines (ou 26-28 semaines s'il y a plusieurs facteurs de risque inqui tants). Les valuations suivantes sont faites : valuation des mouvements f taux : valu par la m re comme le nombre de mouvements f taux sur une heure. Le temps moyen pour obtenir 10 mouvements est de 20 minutes. Les rapports maternels de mouvements f taux doivent tre valu s au moyen des tests d crits ci-dessous. Test de non-stress (NST) : R alis avec la m re reposant en position d'inclinaison lat rale (pour pr venir l'hypotension en d cubitus dorsal). La FHR est surveill e de l'ext rieur par Doppler avec un tocodynamom tre pour d tecter les contractions ut rines. Une stimulation acoustique peut tre utilis e. r active (r ponse normale) : Deux acc l rations de 15 bpm au-dessus de la ligne de base pendant au moins 15 secondes sur une p riode de 20 minutes (voir la figure 2.11-7). Non r actif : Moins de deux acc l rations sur une p riode de 20 minutes. Effectuez d'autres tests (p. ex., un profle biophysique). L'absence d'acc l ration de la FHR peut survenir avec l'un des l ments suivants : AG < 32 semaines, sommeil f tal, anomalies du SNC f tal et administration maternelle de s datifs ou de narcotiques. Test d'effort de contraction (CST) : Effectu en position couch e lat rale. La FHR est surveill e lors de contractions spontan es ou induites (via la stimulation du mamelon ou l'ocytocine). La r activit est d termin e partir de la surveillance cardiaque f tale, comme pour le NST. La proc dure est contre-indiqu e chez les femmes pr sentant une rupture membranaire pr matur e ou un placenta praevia connu ; les femmes ayant des ant c dents de chirurgie ut rine ; et les femmes qui pr sentent un risque lev de travail pr matur . GRAPHIQUE 2.11-7. Essai r actif sans stress. (Reproduit, avec permission, de Cunningham FG et al. Williams Obstetrics, 22e d. New York : McGraw-Hill, 2005 : Fig. 15-7.) Un CST n gatif est bon ; Un point positif est mauvais. Lors de la r alisation d'un BPP, n'oubliez pas de- Testez le b b , HOMME ! CST positive : Caract ris e par des d c l rations tardives apr s 50 % ou plus de contractions dans une fen tre de 10 minutes ; soul ve des inqui tudes quant la compromission f tale. La livraison est g n ralement garantie. CST n gative : D finie comme l'absence de d c l rations variables tardives ou significatives dans les 10 minutes et au moins trois contractions. Hautement pr dictif du bien- tre f tal en conjonction avec un NST normal. CST quivoque : Caract ris e par des d c l rations tardives intermittentes ou des d c l rations variables significatives. Profil biophysique (BPP) : Utilise l' chographie en temps r el pour attribuer un score de 2 (normal) ou 0 (anormal) aux param tres fve : tonus f tal, respiration, mouvement, volume fun raire amniotique et NST. La notation est la suivante : 8-10 : Rassurant pour le bien- tre du f tus. 6 : Consid r comme quivoque. Les grossesses terme sont g n ralement accouch es avec ce prof. 0 4 : Extr mement inqui tant pour l'asphyxie f tale ; Il faut envisager une livraison imm diate si aucune autre explication n'est trouv e. Profil biophysique modifi (mBPP) : Combine le NST avec l'indice de fuid amniotique (AFI, ou la somme des mesures du fuid amniotique sans cordon le plus profond mesur dans chacun des quadrants abdominaux). Le test est consid r comme normal avec une NST r active et un AFI > 5 cm. V locim trie Doppler de l'art re ombilicale : Avec le RCIU, il y a r duction et m me inversion de l'excr tion diastolique de l'art re ombilicale. Le test n'est b n fique que lorsque le RCIU est suspect . L'oligohydramnios (AFI < 5 cm) justifie toujours un examen plus approfondi. Les contractions ut rines et la dilatation cervicale entra nent des douleurs visc rales (T10-L1). La descente de la t te f tale et la pression sur le vagin et le p rin e entra nent des douleurs somatiques (nerf pudendal, S2-S4). En l'absence de contre-indication m dicale, la demande maternelle est une indication m dicale suffisante pour soulager la douleur pendant le travail. Les contre-indications absolues l'anesth sie |
First Aid pour le USMLE Step 2 | r gionale (p ridurale, rachidienne ou combin e) sont les suivantes (voir galement le tableau 2.11-11) : Utilisation maternelle d'une dose quotidienne d'h parine de bas poids mol culaire (HBPM) dans les 12 heures Infection cutan e au point de pose de l'aiguille PIC caus e par une l sion de masse Si les naus es matinales persistent apr s le premier trimestre, pensez l'hyper m se gravidique. Vomissements persistants non li s d'autres causes, famine aigu (g n ralement une grande c tonurie) et perte de poids (g n ralement au moins 5 % par rapport au poids d'avant la grossesse). Survient dans 0,5 2,0 % des grossesses. Plus fr quent dans les premi res grossesses, les grossesses multiples et les grossesses molaires. Le -hCG et le stradiol ont t impliqu s dans sa physiopathologie. T AB LE 2.1 1 -1 1. M thodes disponibles d'anesth sie et d'analg sie Non pharmacologique (soutien social, massages, respiration, aromath rapie, d ambulation et repositionnement) Aucun effet secondaire connu. Agit en augmentant l'adaptation la douleur plut t qu'en l' liminant. Soulagement limit de la douleur. Opio des : Fournissent un niveau ad quat de soulagement de la douleur chez certaines femmes, sans les risques associ s l'anesth sie r gionale. Bloc local (lidoca ne) Excellente anesth sie avant l' pisiotomie et pendant la r paration des lac rations ; Peut tre utilis pour effectuer un bloc pudendal. Rarement, peut provoquer des convulsions, de l'hypotension et des arythmies cardiaques. P ridurale La forme la plus efficace de soulagement de la douleur ; Peut galement tre utilis pour l'accouchement par c sarienne ou la ligature des trompes post-partum. Peut entra ner un prurit, de la fi vre, une hypotension et une d c l ration transitoire de la FHR. Analg sie rachidienne d but rapide qui procure un excellent soulagement de la douleur pour les proc dures de dur e limit e (30 250 minutes). Dur e limit e ; expose les patients un risque d'hypotension, de maux de t te post-ponction post-durale et de sympt mes neurologiques transitoires. P ridurale spinale combin e G n ralit s Offre un d but rapide de l'analg sie rachidienne combin e la capacit de prolonger la dur e de l'analg sie avec une perfusion pidurale continue. Utilis dans l'accouchement par c sarienne d'urgence et indiqu dans certains cas d'anomalie de la FHR ; Peut tre utile dans les cas o l'anesth sie r gionale est absolument contre-indiqu e ou choue. L'effet s datif des opio des la variabilit de la FHR et la n cessit possible d'une administration n onatale de naloxone et de scores d'Apgar < cinq minutes 7. Comporte les risques des deux proc dures ; Mai Le risque de bradycardie et d'accouchement par c sarienne mergente par rapport l'analg sie p ridurale seule. N cessite un contr le des voies respiratoires ; comporte un risque significatif d'aspiration maternelle et de d pression n onatale (les agents anesth siques inhal s traversent facilement le placenta) ; associ e des taux de morbidit maternelle plus lev s que l'anesth sie p ridurale. Distinguer les naus es matinales , les refux acides, la gastro-ent rite, l'hyperthyro die et les affections neurologiques. Exclure une grossesse m laire : V rifiez le taux de -hCG et l' chographie. D terminer la gravit : valuer la pr sence de c ton mie, de c tonurie, d'hyponatr mie et d'alcalose m tabolique hypokali mique et hypochlor mique. Mesurez les enzymes h patiques, la bilirubine s rique et l'amylase/lipase s rique. La premi re tape du diagnostic de l'hyper m se gravidique consiste exclure la possibilit d'une grossesse m laire par chographie +/ -hCG. La premi re tape dans la prise en charge de l'hyper m se gravidique est la vitamine B6 et la doxylamine si elle n'est pas s v re ou anti m tique et les injections IV si s v re. Le diab te gestationnel est g n ralement asymptomatique, de sorte que la premi re tape du diagnostic est un test de glyc mie d'une heure 24-28 semaines. Si 140 mg/dL, effectuez un test de provocation glyc mique de trois heures. Cl s de la prise en charge du diab te gestationnel : (1) le r gime ADA ; (2) de l'insuline si n cessaire ; (3) l' chographie pour la croissance f tale ; et (4) NST partir de 30-32 semaines. Premi re tape : Administrer de la vitamine B6. Deuxi me tape : Doxylamine (un antihistaminique) PO. Troisi me tape : Prom thazine ou dimenhydrinate PO/PR. En cas de gravit : m toclopramide, ondans tron, prochlorp razine ou prom thazine IM/PO. En cas de d shydratation : fuids IV, suppl mentation nutritionnelle IV et dimenhydrinate IV. Le diab te pendant la grossesse est divis en deux cat gories : le diab te gestationnel, dans lequel il appara t pendant la grossesse, et le diab te pr gestationnel. La classification de White (voir tableau 2.11-12) est couramment utilis e pour classer les femmes en fonction de la nature de leur diab te et du risque associ . Intol rance aux glucides de gravit variable qui e |
First Aid pour le USMLE Step 2 | st diagnostiqu e pour la premi re fois pendant la grossesse. Survient dans 3 5 % de toutes les grossesses, g n ralement en fin de grossesse. G n ralement asymptomatique. Un d me, un polyhydramnios ou un nourrisson de grande taille pour l'AG (> 90e centile) peuvent tre des signes avant-coureurs. Premi re tape : Test de provocation glyc mique de 50 g d'une heure ; La glyc mie veineuse est mesur e une heure plus tard ( 24-28 semaines). Les valeurs 140 mg/dL sont consid r es comme anormales. Prochaine tape : Associez un test de tol rance au glucose oral de trois heures (100 g) montrant deux des l ments suivants : jeun > 95 mg / dL ; une heure > 180 mg/dL ; deux heures > 155 mg/dL ; trois heures > 140 mg/dL. M re: Premi re tape : Commencez par le r gime ADA, l'exercice r gulier et une surveillance stricte du glucose (quatre fois par jour). Un contr le strict de la glyc mie maternelle (glyc mie jeun < 100 ; glyc mie postprandiale < 150 une deux heures) am liore les r sultats. Prochaine tape : Ajoutez de l'insuline si le contr le di t tique est insuffisant. Donnez de l'insuline et du dextrose pendant l'accouchement pour maintenir un contr le serr pendant l'accouchement. Foetus: Obtenez des chographies p riodiques et des NST pour valuer la croissance et le bien- tre du f tus. Il peut tre n cessaire de d clencher le travail 39-40 semaines. Plus de 50 % des patients d veloppent une intol rance au glucose et/ou un diab te de type 2 plus tard dans la vie. T AB 2.1 1 -1 2. Classification blanche du diab te pendant la grossesse A1 Diab te gestationnel ; insuline non requise. A2 Diab te gestationnel ; insuline requise. B ge d'apparition : 20 ans ou plus ou dur e < 10 ans. C ge d'apparition 10 19 ans ou dur e 10 19 ans. D ge d'apparition < 10 ans ou dur e > 20 ans. F N phropathie. H Cardiomyopathie. R R tinopathie prolif rante. RF R tinopathie et n phropathie. T Transplantation r nale. Observ dans 1% de toutes les grossesses. Les besoins en insuline peuvent jusqu' triple. Un diab te mal contr l est associ un risque de malformations cong nitales, de perte f tale et de morbidit maternelle/f tale pendant le travail et l'accouchement. M re: valuation r nale, ophtalmologique et cardiaque pour valuer les l sions aux organes cibles. Un contr le strict de la glyc mie (avec un r gime alimentaire, de l'exercice, une insulinoth rapie et une autosurveillance fr quente du diab te de type 1 et de type 2) pour minimiser les malformations f tales. Matin jeun : 90 mg/dL. Postprandial de deux heures : < 120 mg/dL. F tus : 18 20 semaines : chographie pour d terminer l' ge et la croissance du f tus ; valuer les anomalies cardiaques et les polyhydramnios ; quadruple cran pour d pister les anomalies de d veloppement. De 32 34 semaines : Surveillance f tale troite (p. ex., NST, CST, BPP). Admettre si le diab te sucr maternel a t mal contr l ou si les param tres f taux sont pr occupants. chographies en s rie pour la croissance f tale. Accouchement et post-partum : Maintenez la normoglyc mie (80 100 mg/dL) pendant le travail avec une perfusion d'insuline IV et des mesures horaires de la glyc mie. Envisager un accouchement pr coce dans le cadre d'un mauvais contr le de la glyc mie maternelle, d'une pr clampsie, d'une macrosomie ou d'un signe de maturit pulmonaire f tale. L'accouchement par c sarienne doit tre envisag pour un poids f tal estim > 4500 g. Plus de huit, enqu tez ! Si l'HbA1c est > 8 %, recherchez des anomalies cong nitales. Si l'AU avant 20 semaines r v le une glycosurie, pensez au diab te pr gestationnel. L'hyperglyc mie au cours du premier trimestre sugg re un diab te pr existant et doit tre prise en charge comme un diab te pr gestationnel. Encouragez l'allaitement avec un appropri d'apport calorique. Continuez la surveillance de la glyc mie apr s l'accouchement. L'insuline a besoin rapidement apr s l'accouchement. Voir tableau 2.11-13. Distinction comme suit : Hypertension gestationnelle (anciennement appel e hypertension induite par la grossesse) : Hypertension idiopathique sans prot inurie significative (< 300 mg/L) qui se d veloppe au > 20 semaines de gestation. Jusqu' 25 % des patients peuvent d velopper une pr clampsie. Hypertension chronique : Pr sente avant la conception et au < 20 semaines de gestation, ou peut persister pendant > 12 semaines apr s l'accouchement. Jusqu' un tiers des patients peuvent d velopper une pr clampsie superpos e. Tx : Surveillez de pr s la tension art rielle et traitez avec des antihypertenseurs appropri s (par exemple, m thyldopa, lab talol, nif dipine). N'administrez pas d'IECA ou de diur tiques, car les IECA sont connus pour entra ner une isch mie ut rine, et les diur tiques peuvent aggraver un faible volume plasmatique au point d'entra ner une isch mie ut rine. Cx : Les complications sont similaires celles de la pr clampsie (voir ci-dessous). Distinction comme suit : Pr clampsie : hyp |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ertension d'apparition r cente (TAS 140 mmHg ou TAD 90 mmHg) et prot inurie (> 300 mg de prot ines sur une p riode de 24 heures) survenant > 20 semaines de gestation. clampsie : Convulsions de grand mal d'apparition r cente chez les femmes atteintes de pr clampsie. Syndrome HELLP (an mie h molytique, enzymes h patiques lev es et plaquettes basses) : Une variante de la pr clampsie avec un mauvais pronostic. L' tiologie est inconnue, mais les manifestations cliniques s'expliquent par un vasospasme entra nant une h morragie et une n crose des organes. T AB LE 2.1 1 -1 3. Complications de la pr gestation Diab te sucr (macrosomie) et n cessit d'une c sarienne Travail pr matur Infection Polyhydramnios H morragie post-partum Mortalit maternelle Macrosomie ou RCIU Malformations cardiaques et r nales Anomalies du tube neural (p. ex., ag n sie sacr e) Hypocalc mie Polyglobulie Hyperbilirubin mie RCIU Hypoglyc mie due l'hyperinsulin mie Syndrome de d tresse respiratoire (SDR) Blessure la naissance (p. ex., dystocie de l' paule) Mortalit p rinatale Les facteurs de risque comprennent la nulliparit , l'origine afro-am ricaine, les ges extr mes (< 20 ans ou > 35 ans), les grossesses multiples, les grossesses m laires, les maladies r nales (dues au LED ou au diab te de type 1), les ant c dents familiaux de pr clampsie et l'hypertension chronique. Voir le tableau 2.11-14 pour les signes et sympt mes de la pr clampsie et de l' clampsie. Le seul rem de contre la pr clampsie/ clampsie est l'accouchement du f tus. Pr clampsie : Si le patient est proche du terme ou si la pr clampsie s'aggrave, induisez l'administration d'ocytocine IV, de prostaglandine ou d'amniotomie. Si vous tes loin du terme, traitez avec un alitement modifi et une prise en charge expectative. Pr clampsie s v re : Premi re tape : Contr ler la PA avec du lab talol et/ou de l'hydralazine (objectif < 160/110 avec une TAD de 90 100 pour maintenir la pression sanguine f tale). Deuxi me tape : Pr venir les convulsions avec une perfusion continue de sulfate de magn sium. Surveillez les signes de toxicit du magn sium (perte de DTR, paralysie respiratoire, coma). Poursuivre la prophylaxie des crises pendant 24 heures apr s l'accouchement. Traitez la toxicit du magn sium avec du gluconate de calcium IV. Troisi me tape : Accouchement par induction ou c sarienne lorsque la m re est stable. clampsie: Premi re tape : ABC avec O2 suppl mentaire. Deuxi me tape : Contr le des crises/prophylaxie avec du magn sium. Si les convulsions r cidivent, donnez du diaz pam par voie intraveineuse. Surveiller les taux sanguins de magn sium et la toxicit du magn sium ; surveiller l' tat du f tus. Contr ler la PA (lab talol et/ou hydralazine). Limiter les fuids ; Foley pour des E/S strictes. T AB LE 2.1 1 -1 4. Pr sentation de la pr clampsie et de l' clampsie Les signes de pr clampsie s v re sont des maux de t te persistants ou d'autres troubles c r braux ou visuels, des douleurs pigastriques persistantes et des r f rences hyperr actives. Pr clampsie l g re G n ralement asymptomatique. La tension art rielle 140/90 deux reprises > 6 heures d'intervalle. Prot inurie (> 300 mg/24 heures ou 1 2 bandelettes urinaires). d me. Pr clampsie s v re > 160/110 deux reprises > 6 heures d'intervalle. R nale : Prot inurie (> 5 g/24 h ou 3 4 bandelettes urinaires) ou oligurie (< 500 mL/24 h). Modifications c r brales : Maux de t te, somnolence. Changements visuels : Vision floue, scotomata. Hyperactive ref exes/clonus. Douleur RUQ. H molyse, l vation des enzymes h patiques, thrombocytop nie (syndrome HELLP). Les signes les plus courants pr c dant une crise clamptique sont les maux de t te, les changements visuels et la douleur RUQ/ pigastrique. Les convulsions sont s v res si elles ne sont pas contr l es par un traitement anticonvulsivant. Avec les saignements du troisi me trimestre, pensez anatomiquement : Vagin : spectacle sanglant, traumatisme Col de l'ut rus : cancer du col de l'ut rus, l sion cervicale/vaginale Placenta : d collement placentaire, placenta praevia F tus : saignement f tal La triade classique de la grossesse extra-ut rine ouvre la voie au diagnostic : Troisi me tape : Initier l'accouchement si le patient est stable et que les convulsions sont contr l es. La prise en charge post-partum est la m me que celle de la pr clampsie. Les convulsions peuvent survenir antepartum (25 %), intrapartum (50 %) ou post-partum (25 %) ; La plupart surviennent dans les 48 heures suivant l'accouchement. Pr clampsie : Pr maturit , d tresse f tale, mortinaissance, d collement placentaire, convulsions, CIVD, h morragie c r brale, d collement s reux de la r tine, mort f tale/maternelle. clampsie : H morragie c r brale, pneumonie par aspiration, enc phalopathie hypoxique, v nements thromboemboliques, mort f tale/maternelle. D fini comme tout saignement qui se produit apr s 20 semaines de gestation. Complique 3 5 % des grossesses (av |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ant 20 semaines, les saignements sont appel s menace d'avortement). Les causes les plus courantes sont le d collement placentaire et le placenta praevia (voir tableau 2.11-15 et figure 2.11-8). D'autres causes comprennent d'autres formes de placentation anormale (par exemple, placenta accreta), une rupture de l'ut rus, des l sions des voies g nitales et un traumatisme. Le plus souvent tubaire, mais peut tre abdominale, ovarienne ou cervicale. Se manifeste par des douleurs abdominales et des taches/saignements vaginaux, bien que certains patients soient asymptomatiques. Associ des tiologies qui provoquent des cicatrices sur les trompes de Fallope, y compris des ant c dents de MIP, de chirurgie pelvienne, d'utilisation de DES ou d'endom triose. Le diff rentiel comprend la chirurgie de l'abdomen, l'avortement, la torsion ovarienne, la MIP et la rupture du kyste ovarien. Approchez une femme en ge de procr er pr sentant des douleurs abdominales comme une rupture de grossesse extra-ut rine jusqu' preuve du contraire. Proc dez comme suit : Premi re tape : test de grossesse et chographie transvaginale montrant un ut rus vide. Deuxi me tape : Confrm avec une hCG en s rie sans doublage appropri de hCG. Un traitement m dical (m thotrexate) est suffisant pour les petites grossesses tubaires non rompues. Options chirurgicales pour la salpingectomie ou la salpingostomie avec vacuation (laparoscopie vs laparotomie). Rupture des trompes et h mop ritoine (urgence obst tricale). T AB LE 2.1 1 -1 5. D collement placentaire vs placenta praevia S paration pr matur e (avant l'accouchement) du placenta normalement implant . Implantation placentaire anormale : Total : Le placenta recouvre l'orifice cervical. Marginale : Le placenta s' tend jusqu'au bord de l'orifice. Couch bas : Le placenta est proximit imm diate de l'os. 1 sur 100. 1 sur 200. Hypertension, traumatisme abdominal/pelvien, consommation de tabac ou de coca ne, d collement ant rieur, d compression rapide d'un ut rus trop distendu, stimulation excessive. C sariennes ant rieures, grande multiparit , ge maternel avanc , gestation multiple, placenta praevia ant rieur. Sympt mes Saignements vaginaux douloureux et fonc s qui ne cessent pas spontan ment. Douleurs abdominales, hypertonicit ut rine. D tresse f tale. Saignements indolores, rouge vif qui cessent souvent en 1 2 heures, avec ou sans contractions ut rines. Habituellement, pas de d tresse f tale. Diagnostic : Principalement clinique. La sensibilit aux ultrasons transabdominaux/transvaginaux n'est que de 50 % ; rechercher un caillot r troplacentaire ; Le plus utile pour exclure Previa. La sensibilit chographique transabdominale/transvaginale est > 95 % ; Recherchez un placenta anormalement positionn . Incidence de la physiopathologie Stabiliser les patients pr sentant un d collement l ger et un f tus pr matur ; prise en charge expectative (hospitalisation, d but de la surveillance intraveineuse et f tale, groupe sanguin et sang crois , alitement). D collement mod r s v re : Accouchement imm diat (accouchement vaginal avec amniotomie si la m re et le f tus sont stables et l'accouchement est pr vu bient t ; c sarienne en cas de d tresse maternelle ou f tale). Pas d'examen vaginal ! Stabiliser les patients ayant un f tus pr matur ; g rer dans l'expectative. Donnez des tocolytiques. chographie en s rie pour valuer la croissance f tale ; r solution de previa partielle. Donnez de la b tam thasone pour aider la maturit pulmonaire du f tus. Accouchement par c sarienne. Les indications de l'accouchement comprennent le travail, les saignements potentiellement mortels, la d tresse f tale, la maturit pulmonaire f tale document e et l'AG de 36 semaines. Choc h morragique. Risque de placenta accreta. Coagulopathie : CIVD dans 10%. Vasa praevia (vaisseaux f taux traversant l'orifice interne). Le risque de r cidive est de 5 16 % et passe 25 % apr s un accouchement pr matur , un PROM, un RCIU, deux d collements cong nitaux ant rieurs. Anomalies. Hypoxie f tale. Le risque de r cidive est de 4 8 %. F IGU R E 2.1 1 -8. Implantation placentaire. (A) Placenta normal. (B) Faible implantation. (C) Placenta praevia partiel. (D) Placenta praevia complet. (Adapt , avec autorisation, de DeCherney AH. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, 8e d. Stamford, CT : Appleton & Lange, 1994 : 404.) D fini comme un EFW inf rieur au 10e percentile pour GA. Les nourrissons atteints sont souvent n s de femmes atteintes de maladies syst miques qui entra nent une insuffisance ut roplacentaire (infection intra-ut rine, hypertension, an mie). D'autres facteurs de risque comprennent la toxicomanie maternelle, le placenta praevia et les grossesses multiples. Premi re tape : Diagnostiquer en combinant des mesures de hauteur ut rine en s rie avec chographie. Deuxi me tape : chographie du f tus pour EFW (bien qu' mesure que la grossesse avance, les estimations du poids |
First Aid pour le USMLE Step 2 | f tal par chographie deviennent de moins en moins fiables). Premi re tape : Explorez l' tiologie sous-jacente et corrigez-la si possible. Si la date d'accouchement est proche : Administrer des st ro des (p. ex., b tam thasone) pour acc l rer la maturit pulmonaire du f tus. Ensuite : Effectuez une surveillance f tale avec NST, CST, BPP et v locim trie Doppler de l'art re ombilicale. Un tat non rassurant court terme peut inciter l'accouchement. Morbidit et mortalit p rinatales. D fini comme un poids la naissance > 90e centile. Une s quelle fr quente du diab te gestationnel. Dx : Diagnostiquer par pes e du nouveau-n la naissance (le diagnostic pr natal est impr cis). Tx : Un accouchement par c sarienne planifi e peut tre envisag pour un EFW > 5000 g chez les femmes non diab tiques et pour un EFW > 4500 g chez les femmes atteintes de diab te. Cx : risque de dystocie de l' paule (entra nant une l sion du plexus brachial et une paralysie d'Erb-Duchenne) comme poids de naissance . Reconnu comme AFI > 20 ans l' chographie. Peut tre pr sente lors de grossesses normales, mais des anomalies chromosomiques du d veloppement f tal doivent tre prises en compte. Les tiologies comprennent le diab te maternel, la grossesse multiple, l'iso-immunisation, les anomalies pulmonaires (par exemple, les malformations pulmonaires kystiques), les anomalies f tales (par exemple, l'atr sie duod nale, la fstule trach o- sophagienne, l'anenc phalie) et le syndrome de transfusion de jumeaux-jumeaux. Hx/EP : G n ralement asymptomatique. Dx : Hauteur ut rine sup rieure celle pr vue. L' valuation comprend l' chographie pour les anomalies f tales, le test de glucose pour le DM et le d pistage du Rh. Tx : tiologie sp cifique c. Cx : Travail pr matur , malpr sentation f tale, prolapsus du cordon. Un AFI < 5 cm l' chographie. G n ralement asymptomatique, mais un RCIU ou une d tresse f tale peuvent tre pr sents. Les tiologies comprennent des anomalies des voies urinaires f tales (par exemple, ag n sie r nale, obstruction gastro-intestinale), une insuffisance ut roplacentaire chronique et une ROM. Dx : La somme de la poche de fuid amniotique la plus profonde dans les quatre quadrants abdominaux l' chographie. Tx : liminez les dates de gestation inexactes. Traitez la cause sous-jacente si possible. Cx : Associ un de 40 fois la mortalit p rinatale. D'autres complications comprennent des anomalies musculo-squelettiques (par exemple, pied bot, distorsion faciale), une hypoplasie pulmonaire, une compression du cordon ombilical et un RCIU. Dans cette condition, les globules rouges f taux s' chappent dans la circulation maternelle et des anticorps IgG anti-Rh maternels se forment qui peuvent traverser le placenta, entra nant une h molyse des globules rouges Rh f taux ( rythroblastose f tale). Il existe un risque chez les femmes Rh qui ont d j subi un SAB ou un TAB ainsi que chez celles qui ont d j subi un accouchement sans RhoGAM. Les Rhmothers sensibilis es dont les titres sont > 1:16 doivent tre troitement surveill es par chographie en s rie et amniocent se pour d tecter tout signe d'h molyse f tale. Dans les cas graves, amorcer l'accouchement pr matur lorsque les poumons du f tus sont matures. Avant l'accouchement, des transfusions sanguines intra-ut rines peuvent tre administr es pour corriger un faible h matocrite f tal. Si la m re est Rh 28 semaines et que le p re est Rh ou inconnu, donnez RhoGAM (immunoglobuline Rh). Si le b b est Rh, donnez RhoGAM post-partum. Donnez RhoGAM aux m res Rh qui subissent un avortement ou qui ont eu une grossesse extra-ut rine, une amniocent se, des saignements vaginaux ou un d collement placentaire. Le type et l' cran sont essentiels ; suivre de pr s la -hCG et pr venir la grossesse pendant un an. L'hydrops f tal se produit lorsque l'h moglobine f tale chute < 7 g/dL. D'autres complications comprennent l'hypoxie et l'acidose f tales, l'ict re, la pr maturit et la mort. Gamme d'anomalies trophoblastiques prolif ratives qui peuvent tre b nignes ou malignes. M les compl tes : R sultent g n ralement de la f condation par spermatozo de d'un ovule vide ; 46,XX (d riv du p re). M les incomplets (partiels) : Se produisent lorsqu'un ovule normal est f cond par deux spermatozo des (ou un spermatozo de haplo de qui duplique ses chromosomes) ; g n ralement 69,XXY et contiennent du tissu f tal. Se manifeste par des saignements ut rins au premier trimestre (les plus fr quents), une hyper m se gravidique, une pr clampsie/ clampsie < 24 semaines et une taille de l'ut rus sup rieure aux dattes. Les facteurs de risque comprennent l' ge extr me (< 20 ans ou > 40 ans) et une alimentation d ficiente en folate ou en b ta-carot ne. Aucun battement de c ur f tal n'est d tect . L'examen pelvien peut r v ler une hypertrophie des ovaires (kystes bilat raux de la th ca-lut ine) ou l'expulsion de grappes de molaires ressemblant des raisins dans le va |
First Aid pour le USMLE Step 2 | gin. Les analyses de laboratoire montrent de fa on marqu e la -hCG s rique (g n ralement > 100 000 mUI/mL), et l' chographie pelvienne r v le une apparence de temp te de neige sans sac gestationnel ni f tus (voir Figure 2.11-9). La radiographie thoracique peut montrer des m tastases pulmonaires ; D&C r v le des tissus en grappes de raisin (voir Figure 2.11-10). GRAPHIQUE 2.11-9. Grossesse m laire. L' chographie transvaginale montre une grande masse intra-ut rine complexe avec des r gions kystiques qui ont l'aspect caract ristique du raisin. (Reproduit, avec autorisation, de Tintinalli JE et al. Tintinalli's Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide, 6e d. New York : McGraw-Hill, 2004 : Fig. 113-27.) vacuez l'ut rus et suivez avec de la -hCG hebdomadaire. Traiter les maladies malignes par chimioth rapie (m thotrexate ou dactinomycine) et les maladies ut rines r siduelles par hyst rectomie ; La chimioth rapie et l'irradiation sont tr s efficaces pour les m tastases. F IGU R E 2.1 1 -1 0. Sp cimen grossier de taupe hydatiforme. Un grain de beaut hydatiforme complet ou classique se caract rise grossi rement par une abondance de villosit s choriales hypertrophi es d mateuses, mais pas de membranes f tales ou f tales. Il y a des kystes de th ca-lut ine dans les deux ovaires (fl ches). (Reproduit, avec permission, de Cunningham FG et al. Williams Obstetrics, 22e d. New York : McGraw-Hill, 2005 : Fig.11-1.) La grossesse m laire peut voluer vers une MTG maligne, y compris des grains de beaut invasifs (10 15 %) et un choriocarcinome (2 5 %) avec m tastases pulmonaires ou du SNC. Des embolies pulmonaires trophoblastiques peuvent galement tre observ es. Affecter 3 % de toutes les naissances vivantes. Depuis 1980, il y a eu un de 65 % dans la fr quence des jumeaux dizygotes (fraternels) et un de 500 % dans les naissances tripl es et de haut rang (principalement en raison de l'av nement de la technologie de procr ation assist e). L'incidence des jumeaux monozygotes (identiques) est rest e stable. Hx/EP : Caract ris e par une croissance ut rine rapide, une prise de poids maternelle excessive et la palpation de trois grandes parties f tales ou plus lors des man uvres de L opold. Dx : chographie ; L'hCG, le HPL et le MSAFP sont lev s pour l'AG. Tx : La r duction multif tale et l'interruption f tale s lective sont une option pour les grossesses multiples d'ordre sup rieur ; surveillance f tale antepartum pour le RCIU. Une prise en charge par un sp cialiste haut risque est recommand e. Cx : Maternelle : Les patients sont six fois plus susceptibles d' tre hospitalis s pour des complications, par exemple, pr clampsie, travail pr matur , PROM pr matur (PPROM), d collement placentaire, py lon phrite et h morragie post-partum. F tus : Les complications comprennent le syndrome de transfusion de jumeau jumeau, le RCIU et le travail pr matur . Affecte 0,6 1,4 % de toutes les livraisons aux tats-Unis. Les facteurs de risque comprennent l'ob sit , le diab te, des ant c dents de macrosomique chez le nourrisson et des ant c dents de dystocie de l' paule. Diagnostiqu par un second stade prolong du travail, un recul du p rin e ( signe de la tortue ), et une absence de restitution spontan e. En cas de dystocie, tre l'AIDANT de la m re : Aidez vous repositionner. pisiotomie. Jambe lev e (man uvre de McRoberts). Pression (sus-pubienne). Entrez dans le vagin et essayez de faire une rotation (vis de Wood). Atteignez le bras f tal. Absence de progr s Associ une chorioamnionite, une position post rieure de l'occiput, une nulliparit et un poids lev la naissance. Premi re tape de la prolongation ou de l'arr t : Travail qui ne parvient pas produire des taux ad quats de changement cervical progressif. Arrestation prolong e de la deuxi me tape : Nullipare : Dilatation cervicale insuffisante apr s > 3 heures avec anesth sie r gionale ; > 2 heures sans. Multipares : Dilatation cervicale insuffisante apr s > 2 heures sous anesth sie r gionale ; > 1 heure sans. Voir tableau 2.11-16. La chorioamnionite entra ne une infection f tale, une pneumonie et une bact ri mie. Environ 10 % des personnes touch es ont des blessures permanentes, 11 % ont un risque d'h morragie post-partum et 3,8 % sont risque de lac ration au quatri me degr . Rupture des membranes (ROM) Distinction comme suit : ROM spontan e : Se produit > 1 heure avant le d but du travail. Peut tre pr cipit par des infections vaginales ou cervicales, une physiologie membranaire anormale ou une incomp tence cervicale. RPPROM : Rupture des membranes survenue < 37 semaines de gestation. ROM prolong e : D finie comme une rupture > 18 heures avant l'accouchement. Les facteurs de risque comprennent un faible statut socio- conomique (SSE), un jeune ge maternel, le tabagisme et les MST. Les patients signalent souvent un jaillissement de fl uid uid amniotique clair ou teint de sang. Des co |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ntractions ut rines peuvent tre pr sentes. TABLEAU 2.11-16. Absence de progr s Premi re hypoth se latente active chec d'une modification progressive du col de l'ut rus : Prima : > 20 heures Multi : > 14 heures Prima : > 2 heures Multi : > 2 heures apr s avoir atteint 3 4 cm Deuxi me arr t de la descente f tale : Prima : > 2 heures ; > 3 heures avec p ridurale >> 3 heures avec p ridurale 2 heures avec p ridurale Observation troite avec de la fr quence p ridurale et continuation de l'ocytocine. Accouchement vaginal assist (forceps ou ventouse). C sarienne. Repos th rapeutique par analg sie parent rale ; ocytocine; amniotomie ; maturation cervicale. Amniotomie ; ocytocine; C sarienne si les interventions pr c dentes sont inefficaces. a Une augmentation par l'ocytocine doit tre envisag e lorsque la fr quence de contraction est < 3 sur une p riode de 10 minutes ou que l'intensit de la contraction est < 25 mmHg au-dessus de la ligne de base. Pour minimiser le risque d'infection, n'effectuez pas d'examens vaginaux num riques sur les femmes atteintes de PROM. Travail pr matur = contractions ut rines r guli res + changement cervical simultan au < 37 semaines de gestation. Premi re tape : Un examen au sp culum st rile r v le une accumulation de fuid amniotique dans la vo te vaginale. Le test sur papier nitrazine est (le papier devient bleu, indiquant le pH alcalin de la fluorescence amniotique). Le test de la foug re est (un motif de foug re est observ au microscope apr s s chage de la fum e amniotique sur une lame de verre). Deuxi me tape : chographie pour valuer le volume fuidentiel amniotique. En cas de doute : Instillation transabdominale guid e par chographie d'un colorant carmin indigo pour v rifier l'absence de fuite (test sans quivoque). Minimiser le risque d'infection ; N'effectuez pas d'examens vaginaux num riques sur des femmes qui ne sont pas en travail ou pour lesquelles le travail n'est pas planifi imm diatement. V rifiez le trac cardiaque f tal, la temp rature maternelle, le nombre de globules blancs et la sensibilit ut rine pour d tecter des signes de chorioamnionite. D pend de l'AG et de la maturit pulmonaire f tale. Terme : Premi re v rification de l' tat du SGB et de la pr sentation f tale ; Ensuite, le travail peut tre d clench ou le patient peut tre observ pendant 24 72 heures. > 34 36 semaines de gestation : le d clenchement du travail peut tre envisag . < 32 semaines de gestation : Prise en charge expectative avec alitement et repos pelvien. Antibiotiques : administr s pour pr venir l'infection et prolonger la p riode de latence en l'absence d'infection. Corticost ro des pr natals (par exemple, b tam thasone ou dexam thasone 48 heures) : Peuvent tre administr s pour favoriser la maturit pulmonaire du f tus en l'absence d'infection intra-amniotique avant 32 semaines d'AG. Si des signes d'infection ou de d tresse f tale se d veloppent, donnez des antibiotiques (ampicilline et gentamicine) et d clenchez le travail. Travail et accouchement pr matur s, chorioamnionite, d collement placentaire, prolapsus du cordon. Se caract rise par le d but du travail entre 20 et 37 semaines de gestation. Se produit dans > 10 % de toutes les grossesses aux tats-Unis et est la 1 cause de morbidit et de mortalit n onatales. Les facteurs de risque comprennent la gestation multiple, l'infection, le PROM, les anomalies ut rines, le travail ou l'accouchement pr matur ant rieur, le polyhydramnios, le d collement placentaire, une mauvaise nutrition maternelle et un faible SSE. La plupart des patients ne pr sentent aucun facteur de risque identifiable. Les patientes peuvent avoir des crampes semblables celles des menstruations, l'apparition de douleurs lombaires, une pression pelvienne et de nouveaux pertes vaginales ou des saignements. N cessite des contractions ut rines r guli res ( 3 contractions de 30 secondes chacune sur une p riode de 30 minutes) et des modifications cervicales simultan es < 37 semaines de gestation. valuer les contre-indications la tocolyse (p. ex., infection, tests f taux non rassurants, d collement placentaire). Effectuez un examen au sp culum st rile pour exclure la PROM. Obtenez une chographie pour exclure la possibilit d'anomalies f tales ou ut rines, v rifier l'AG et valuer la pr sentation f tale et le volume faux-uid amniotique. Obtenez des cultures pour la chlamydia, la gonorrh e et le SGB. Obtenez une culture d'urine et d'urine. Hydratation et repos au lit. Sauf contre-indication, commencer un traitement tocolytique ( -mim tiques, MgSO4, ICC, IGP) et administrer des st ro des pour acc l rer la maturation pulmonaire f tale. Donnez de la p nicilline ou de l'ampicilline pour la prophylaxie du SGB si un accouchement pr matur est probable. SDR, h morragie intraventriculaire, PCA, ent rocolite n crosante, r tinopathie du pr matur , dysplasie bronchopulmonaire, d c s. Se d finit comme toute pr sentation |
First Aid pour le USMLE Step 2 | autre que le vertex (c'est- -dire la t te la plus proche du canal g nital, le menton la poitrine, l'occiput ant rieur). Les facteurs de risque comprennent la pr maturit , l'accouchement ant rieur par le si ge, les anomalies ut rines, le polyor oligohydramnios, les grossesses multiples, la RPPROM, l'hydroc phalie, l'anenc phalie et le placenta praevia. Les pr sentations par le si ge sont la forme la plus courante (3 % de tous les accouchements) et impliquent la pr sentation des membres inf rieurs du f tus ou des fesses dans le bassin maternel (voir Figure 2.11-11). Les sous-types sont les suivants : Culasse franche (50-75 %) : Les cuisses sont fex es et les genoux sont tendus. Si ge du pied (20%) : Une ou les deux jambes sont tendues sous les fesses. Si ge complet (5 10 %) : Les cuisses et les genoux sont ex s. Suivi : Jusqu' 75% se transforment spontan ment en vertex la semaine 38. Version externe : Si le f tus ne s'est pas retourn spontan ment, une version peut tre tent e en appliquant une pression dirig e sur l'abdomen maternel pour transformer le nourrisson en vertex. Le taux de r ussite est d'environ 50%. Les risques de version sont le d collement placentaire et la compression du cordon, alors pr parez-vous une c sarienne d'urgence si n cessaire. Essai de l'accouchement vaginal par le si ge : Tenter uniquement si l'accouchement est imminent ; autrement contre-indiqu . Les complications comprennent un prolapsus du cordon et/ou un pi geage de la t te. C sarienne lective : Recommand e compte tenu du risque plus faible de morbidit f tale. La pr sentation par le si ge est la mauvaise pr sentation f tale la plus courante. Voir le tableau 2.11-17 pour les indications. Pour l'accouchement par c sarienne lectif et indiqu , le citrate de sodium doit tre utilis pour l'acidit gastrique et pr venir le syndrome d'aspiration acide. FIGURE 2.11-11. Types de pr sentations par le si ge. (Reproduit, avec permission, de DeCherney AH. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, 8e d. Stamford, CT : Appleton et Lange, 1994 : 411.) TABLEAU 2.11-17. Indications de la c sarienne Extension chirurgicale de l'ouverture vaginale dans le p rin e. Il en existe deux types : m dian (ligne m diane) et m diolat ral. Les complications comprennent l'extension du sphincter anal (troisi me degr ) ou du rectum (quatri me degr ), qui est plus fr quente avec l' pisiotomie m diane, ainsi que des saignements, des infections, une dyspareunie et, dans de rares cas, la formation d'une fstule recto-vaginale ou la mort maternelle. L'utilisation syst matique de l' pisiotomie n'est pas recommand e. Se traduit par une perte de > 500 ml de sang pour un accouchement vaginal ou de > 1000 ml pour une c sarienne survenant avant, pendant ou apr s l'expulsion du placenta. Le tableau 2.11-18 r capitule les causes courantes. Les complications comprennent une perte de sang aigu (potentiellement mortelle), une an mie due une perte de sang chronique (pr dispose l'infection puerp rale) et le syndrome de Sheehan (isch mie hypophysaire et n crose ; la 1 cause d'insuffisance hypophysaire ant rieure chez les femmes adultes, se manifestant le plus souvent par un d faut de lactation). T AB LE 2.1 1 -1 8. Causes courantes d'h morragie post-partum Facteurs de risque : Surdistension ut rine (gestation multiple, macrosomie, polyhydramnios). Myom tre puis (travail rapide ou prolong , stimulation de l'ocytocine). Infection ut rine. Affections interf rant avec les contractions (anesth sie, myomes, MgSO4). Un travail pr cipit . Accouchement vaginal op ratoire (forceps, extraction par ventouse). Grand b b . R paration inad quate de l' pisiotomie. Placenta accreta/increta/percreta. Placenta praevia. L iomyomes ut rins. Accouchement pr matur . C sarienne / curetage. Diagnostic Palpation d'un ut rus mou, largi et mar cageux . La cause la plus fr quente d'h morragie post-partum (90%). Inspection manuelle et visuelle de l'appareil g nital inf rieur pour toute lac ration > 2 cm de long. Inspection manuelle et visuelle du placenta et de la cavit ut rine la recherche de cotyl dons manquants. L' chographie peut galement tre utilis e pour inspecter l'ut rus. Traitementun massage ut rin bimanuel (g n ralement r ussi). Infusion d'ocytocine. M thergine (m thylergonovine) s'il n'est pas hypertendu. Prostaglandine (PGF2a). R paration chirurgicale du d faut physique. Ablation manuelle du tissu placentaire restant. Curetage avec aspiration (attention ne pas perforer le fond de l'ut rus). a Pour toutes les causes ut rines, lorsque les saignements persistent apr s un traitement conventionnel, la ligature ut rine/art re iliaque interne ou l'hyst rectomie peut sauver des vies. Endom trite post-partum : Les 7 W de la fi vre post-partum (10 jours apr s l'accouchement) : Ut rus (endomyom trite) Vent (at lectasie, pneumonie) Eau (infection urinaire) Marche (TVP, embolie pulmonaire) Plaie (incision, pisiotomie) Sevrage (engorgeme |
First Aid pour le USMLE Step 2 | nt mammaire, abc s, mammite) L'allaitement maternel est contre-indiqu en cas d'infection maternelle par le VIH, d'h patite active et de l'utilisation de certains m dicaments. Caract ris e par une temp rature 38 C pendant au moins deux des dix premiers jours post-partum (sans compter les 24 premi res heures). Les facteurs de risque de l'endom trite post-partum comprennent la c sarienne mergente, le PROM, le travail prolong , plusieurs examens vaginaux intra-partum, les manipulations intra-ut rines, l'accouchement, un faible SSE, le jeune ge, la rupture prolong e des membranes, la colonisation bact rienne et l'utilisation de corticost ro des. Pour l'endom trite, hospitaliser et administrer des antibiotiques IV empiriques large spectre (par exemple, clindamycine et gentamicine) jusqu' ce que les patientes aient t af briles pendant 48 heures (24 heures pour la chorioamnionite). Ajoutez de l'ampicilline pour les cas compliqu s. Pour la fi vre post-partum persistante qui ne r pond pas aux antibiotiques large spectre, pensez la thrombophl bite pelvienne septique, dans laquelle l'infection pelvienne entra ne une infection de la paroi veineuse et des l sions intimales, conduisant leur tour une thrombogen se. Le caillot est alors envahi par des micro-organismes. S'ensuit une suppuration, avec liqu faction, fragmentation et, enfin, embolisation septique. Se manifeste par des douleurs abdominales et dorsales et une courbe de fi vre en palissade (fi vres hectiques ) avec de larges oscillations allant de la normale 41 C (105,8 F). Diagnostiquer avec des h mocultures et une tomodensitom trie la recherche d'un abc s pelvien. Traiter avec des antibiotiques large spectre et une anticoagulation l'h parine 7 10 jours. Se d finit comme une isch mie et une n crose hypophysaires qui conduisent une insuffisance hypophysaire ant rieure de 2 une h morragie obst tricale massive et un choc. Hx/PE : La 1 cause d'insuffisance hypophysaire ant rieure chez les femelles adultes. Le syndrome le plus courant est l'incapacit lacter (en raison de taux de prolactine). D'autres sympt mes comprennent la faiblesse, la l thargie, l'insensibilit au froid, l'atrophie g nitale et les troubles menstruels. Dx : Le diagnostic est tabli par des tests hormonaux provocateurs et une IRM de l'hypophyse et de l'hypothalamus pour exclure une tumeur ou une autre pathologie. Tx : Le traitement consiste remplacer toutes les hormones d ficientes. Cependant, certains patients peuvent r cup rer la fonction de la TSH et m me des gonadotrophines apr s le remplacement du cortisol seul. Pendant la grossesse, l' strog ne et la progest rone entra nent une hypertrophie mammaire et une inhibition de la lib ration de prolactine. Apr s l'expulsion du placenta, les niveaux d'hormones sont nettement lib r s et la prolactine est lib r e, stimulant la production de lait. L'allaitement p riodique du nourrisson entra ne une lib ration suppl mentaire de prolactine et d'ocytocine, qui stimulent la contraction des cellules myo pith liales et l' jection du lait ( let-down ref ex ). Le colostrum ( lait maternel pr coce ) contient des prot ines, des mati res grasses, des IgA s cr toires et des min raux. Dans la semaine qui suit l'accouchement, du lait mature contenant des prot ines, des mati res grasses, du lactose et de l'eau est produit. Des niveaux lev s d'IgA dans le colostrum fournissent une immunit passive au nourrisson et prot gent contre les bact ries ent riques. Parmi les autres avantages, citons l'incidence des allergies infantiles, des infections pr coces des voies respiratoires sup rieures et des infections gastro-intestinales ; la facilitation du lien m re-enfant ; et la perte de poids maternelle. Les contre-indications l'allaitement comprennent l'infection par le VIH, l'infection active par le VHB et le VHC, et l'utilisation de certains m dicaments (p. ex. t tracycline, chloramph nicol, warfarine). Cellulite du tissu p riglandulaire caus e par un traumatisme du mamelon d l'allaitement associ e l'introduction de bact ries, g n ralement S. aureus, du pharynx du nourrisson dans les canaux du mamelon. Touche 2 3 % des femmes qui allaitent. Les sympt mes commencent souvent de 2 4 semaines apr s l'accouchement. Les sympt mes mammaires sont g n ralement unilat raux et comprennent une sensibilit mammaire, une masse palpable, un ryth me, un d me, une chaleur et un ventuel drainage purulent du mamelon. Une fi vre significative, des frissons et un malaise peuvent galement tre observ s. Diff rencier du simple gonflement des seins. L'infection est sugg r e par des sympt mes focaux, une culture de lait maternel, un nombre de GB et de la fi vre. Premi re tape : Poursuite de l'allaitement pour viter l'accumulation de mat riel infect (ou utilisation d'un tire-lait chez les patientes qui ne sont plus Le traitement de la mammite (allaitement) et les antibiotiques PO (dicloxacillin |
First Aid pour le USMLE Step 2 | e, c phalexine, amoxicilline/clavulanate, azithromycine, clindamycine). Prochaine tape : En cas d'abc s, traiter par incision et drainage. Poursuite de l'allaitement. M narche et d veloppement normal de la femme 359 Cycle menstruel normal 359 M nopause 360 Contraception 361 Agression sexuelle 361 Anomalies du cycle menstruel 364 Le d veloppement mammaire (th larche) pr c de la m narche et commence g n ralement entre 8 et 11 ans. La m narche survient g n ralement entre 10 et 16 ans. La figure 2.12-1 illustre graphiquement les stades du d veloppement normal d'une femelle. La progression d'un cycle menstruel normal est la suivante (voir aussi Figure 2.12-2) : Phase folliculaire (jours 1 13) : Dure g n ralement environ 13 jours, mais peut varier. La FSH croissance des follicules la production d' strog nes. Entra ne le d veloppement de glandes droites et de s cr tions fines de la muqueuse ut rine (phase prolif rative). Ovulation (jour 14) : Les pointes de LH et de FSH entra nent la rupture du follicule ovarien et la lib ration d'un ovule mature. Les cellules folliculaires rompues involuent et cr ent le corps jaune. Phase lut ale (jours 15 28) : Cette phase est la dur e (14 jours) pendant laquelle le corps jaune peut survivre sans autre stimulation de la LH. HAUTEUR POUSS E TAUX DE CROISSANCE TRANCHE D' GE PIC Taille 3 po/an Poids 17,5 lb/an 11,5 16,5 yPoids 6 lb/a TRANCHE D' GE 10-16,5 ans M NARCHE Hauteur moyenne 62,5 po (158,5 cm) Poids moyen 106 lb (48 kg) VALUATION DES POILS PUBIENS Les poils initiaux sont droits et fins. TRANCHE D' GE 8 14 ans Les poils pubiens deviennent grossiers, s'assombrissent et s' tendent. Les cheveux ressemblent ceux d'un adulte mais leur superficie est limit e. Un motif triangulaire invers est tabli. TRANCHE D' GE 12,5 16,5 ans F IGU R E 2.1 2-1. D veloppement normal de la femme. (Reproduit, avec autorisation, de Hay WW Jr et al. Current Diagnosis & Treatment : Pediatrics, 19e d. New York : McGraw-Hill, 2008 : Fig. 3-4.) l'heure actuelle, le THS n'est pas recommand comme traitement de premi re intention pour les sympt mes de la m nopause. (Reproduit, avec autorisation, de Fauci AS et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17e d. New York : McGraw-Hill, 2008 : Fig. 341-8.) Le corps jaune produit de l' strog ne et de la progest rone, ce qui permet la muqueuse endom triale de d velopper des glandes endom triales paisses avec des s cr tions paisses (phase s cr toire). En l'absence d'implantation, le corps jaune ne peut pas tre maintenu et la muqueuse endom triale se d tache. Arr t des r gles pendant au moins 12 mois la suite de l'arr t du d veloppement folliculaire. L' ge moyen d'apparition est de 51 ans. La m nopause pr matur e est d finie comme l'insuffisance ovarienne et l'arr t des r gles avant l' ge de 40 ans. Le mn monique HAVOC num re les principales caract ristiques de la m nopause. D'autres sympt mes comprennent l'insomnie, l'anxi t /l'irritabilit , les saignements vaginaux, le manque de concentration, les changements d'humeur, la dyspareunie et la perte de libido. Les laboratoires affichent d'abord FSH, puis LH. DEXA pour suivre la densit osseuse pour l'ost oporose. Prof le lipidique ( cholest rol total, HDL). Sympt mes vasomoteurs : THS (combinaison d' strog ne et de progestatif) : Il a t d montr que le THS la morbidit et la mortalit cardiovasculaires et peut l'incidence des cancers du sein et de l'endom tre. Pour cette raison, les cliniciens doivent examiner en profondeur les risques et les avantages du THS avant de commencer le traitement. Les patientes post-hyst rectomie n'ont pas besoin de progestatif. L' strog ne non oppos chez les patientes ayant un ut rus pr dispose au cancer de l'endom tre. Les contre-indications au THS comprennent les saignements vaginaux, le cancer du sein suspect ou connu, le cancer de l'endom tre et des ant c dents de thromboembolie, de maladie h patique chronique ou d'hypertriglyc rid mie. Non-THS : La venlafaxine et, moins fr quemment, la clonidine peuvent tre administr es la fr quence des cendres chaudes. Atrophie vaginale : Long terme : Anneau vaginal l' stradiol. court terme : La cr me vaginale base d' strog ne soulagera les sympt mes. Une fois qu'une femme est Ost oporose : Traiter avec une suppl mentation quotidienne en calcium et de l'exercice ; pos post-m nopaus e, elle devrait sibly bisphosphonates. ost oporose. Parmi les femmes sexuellement actives qui n'utilisent pas de m thode contraceptive, 85% tomberont enceintes dans l'ann e. Les contre-indications absolues diverses m thodes sont les suivantes : M thodes hormonales contenant des strog nes (OCP, NuvaRing, le patch ) : Ant c dents de coronaropathie ou de TVP DIU Mirena et Copper T : MIP active (dans les trois mois) ou r currente Un test Pap avec des l sions malpighiennes intra- pith liales ou deux frottis atypiques Ant c dents de remplacement valvulaire |
First Aid pour le USMLE Step 2 | cardiaque ou d'articulations artificielles Cuivre T seul : Intol rance au cuivre (allergie au cuivre, maladie de Wilson) ; dysm norrh e et/ou m norragie s v re. Mirena seule : allergie au l vonorgestrel, cancer du sein, maladie h patique aigu ou tumeur du foie, ou ant c dents de BRCA. Le tableau 2.12-1 d crit l'efficacit des m thodes contraceptives ainsi que leurs avantages et inconv nients relatifs. Les m thodes de contraception d'urgence (CE) permettent d' viter les grossesses apr s des rapports sexuels non prot g s ou un chec contraceptif. Le tableau 2.12-2 d crit les diff rentes m thodes d'EC. Plus d'un partenaire sexuel et la nulliparit ne sont pas des contre-indications absolues l'utilisation du st rilet. Les m thodes de contraception les plus efficaces sont les m thodes plus long terme qui erreur de l'utilisateur. Les m thodes hormonales combin es de contraception prot gent contre le cancer de l'endom tre, de l'ovaire et du sein. L'agression sexuelle est le crime non signal le plus fr quemment aux tats-Unis. Les m decins sont souvent amen s valuer les victimes de viol et recueillir des preuves. La plupart des victimes de viol sont des femmes ; Cependant, les hommes peuvent galement tre victimes de viol. Dressez tous les ant c dents, y compris l'utilisation de contraceptifs, la derni re fois que vous avez eu un co t, l'utilisation d'un pr servatif avant l'agression, la consommation de drogues ou d'alcool, les ant c dents de MST, les ant c dents de maladie mentale ou de d ficience, la description de l'agresseur, l'endroit o vous avez t T AB LE 2.1 2-1. M thodes contraceptives Le plus efficace : > 99 % (1 femme sur 100 tombera enceinte en utilisant ces m thodes) Implanon ( l'implant ) : implant progestatif Dure jusqu' trois ans. Fertilit imm diate avec ablation. Sans danger avec l'allaitement. Associ une prise de poids, une d pression, des saignements irr guliers (pas de r gles ; saignements ; r gles plus abondantes et plus fr quentes). Dispositif intra-ut rin avec progestatif (Mirena) : Inf ammation d'un corps tranger ; paississement cervical et d cidualisation de l'endom tre avec progest rone Efficace jusqu' cinq ans. P riodes plus l g res ; moins de crampes. Fertilit imm diate avec ablation. Sans danger avec l'allaitement. Spotting (jusqu' six mois). Associ l'acn . Risque de ponction ut rine (1/1000). Dispositif intra-ut rin ParaGard (Copper T) : Infamination par un corps tranger ; Le cuivre exerce un effet spermicide Efficace jusqu' 10 ans. Fertilit imm diate avec ablation. Sans danger avec l'allaitement. Crampes et saignements (5 10 %). Risque de ponction ut rine (1/1000). St rilisation chirurgicale (vasectomie, ligature des trompes) Efficace en permanence. Sans danger avec l'allaitement. Ligature des trompes : Irr versible ; Grossesse extra-ut rine. Vasectomie : La plupart des checs sont dus au fait de ne pas avoir attendu deux chantillons de sperme. Tr s efficace : 90 99 % (1 10 femmes sur 100 tomberont enceintes en utilisant ces m thodes) Depo-Provera (m droxy-progest rone) : injection IM tous les trois mois R gles plus l g res ou nulles. Chaque injection fonctionne pendant trois mois. Sans danger avec l'allaitement. Associ des saignements irr guliers et une prise de poids. Diminution de la densit min rale osseuse (r versible). Retard de fertilit apr s l'arr t du traitement (une injection peut durer 10 mois). Ortho Evra ( le patch ) : Un patch dermique hebdomadaire combin d' strog nes et de progestatifs peut rendre les r gles plus r guli res. Non administr quotidiennement. Risque de thromboembolie (en particulier chez les fumeurs et les personnes > de 35 ans). NuvaRing ( l'anneau ) : La combinaison d'un progestatif faible dose et d'un anneau vaginal d' strog ne peut rendre les r gles plus r guli res. Peut am liorer l'acn . Utilis en continu pendant trois semaines ; puis une semaine sans la bague. S r utiliser en continu pour sauter les r gles. Mai pertes vaginales. Les taches se produisent au cours des 1 2 premiers mois. T AB LE 2.1 2-1. M thodes contraceptives (suite) Pilules contraceptives orales (combinaison d' strog nes et de progestatifs) : inhibent la FSH/LH, supprimant l'ovulation ; paissir la glaire cervicale ; d cidualiser Endom tre Risque de cancers de l'ovaire et de l'endom tre.a Menstruations pr visibles, plus l g res et moins douloureuses. Am liore souvent l'acn . Fertilit imm diate l'arr t. Exiger une conformit quotidienne. Saignement intermenstruel (10 30 %). Risque de thromboembolie (en particulier chez les fumeurs et les personnes > de 35 ans). minipilules progestatives seules : paissir la glaire cervicale Sans danger avec l'allaitement. N cessite une observance stricte (prise de la pilule la m me heure chaque jour). Efficacit mod r e : 75 90 % (jusqu' 10 25 femmes sur 100 tomberont enceintes en utilisant ces m thodes) Pr servatifs masculins : Une gaine en latex recou |
First Aid pour le USMLE Step 2 | vre le p nis La seule m thode qui prot ge efficacement contre la grossesse et les MST, y compris le VIH. Allergie possible latex ou spermicides. Diaphragme avec spermicide Une certaine protection contre les MST. Doit tre ftachet par le fournisseur. Pr servatif f minin Une certaine protection contre les MST. Peut tre maladroit et diff culte. M thodes de sensibilisation la fertilit Aucun effet secondaire. Souvent utilis par les femmes qui ont une pr f rence culturelle, religieuse ou personnelle pour la contraception naturelle . N cessite la participation du partenaire. Pas de protection contre les MST/VIH. Moins efficace : 68 74 % (26 32 femmes sur 100 tomberont enceintes en utilisant ces m thodes) Sevrage Aucun effet secondaire. Pas de protection contre les MST/VIH. Spermicide Une utilisation fr quente peut prot ger contre le VIH. Peut tre utilis comme m thode 2 . Non recommand e comme m thode 1 . a D'autres m thodes hormonales combin es (p. ex., timbre, anneau) peuvent galement prot ger contre le cancer de l'endom tre, du sein et de l'ovaire ; Cependant, les donn es font encore d faut en raison de leur introduction relativement r cente. l'heure de l'agression, les circonstances de l'agression (p. ex., p n tration p nienne, utilisation de condoms, actes extrag nitaux, utilisation ou exposition d'armes) et les actions du patient depuis l'agression (p. ex., douches vaginales, bain, brossage des dents, miction/d f cation, changement de v tements). Effectuez un examen physique complet, en notant tout signe de traumatisme, ainsi qu'un examen pelvien d taill , y compris une enqu te sur les organes g nitaux externes, le vagin, le col de l'ut rus et l'anus. Pr paration saline pour le sperme. Frottis/culture de gonorrh e et de chlamydia (y compris rectal le cas ch ant). T AB LE 2.1 2-2. M thodes contraceptives d'urgence Pilule du lendemain utilis e dans les 120 heures suivant un rapport sexuel non prot g Combinaison strog ne/progestatif (75 % efficace) Progestatif seulement (80 % efficace) Disponible en vente libre. Ne perturbe pas la post-implantation de l'embryon. Peut tre utilis comme contraception de pont. Sans danger pour toutes les femmes. Comme ci-dessus. Moins d'effets secondaires naus es/vomissements que la contraception d'urgence combin e. Naus es, vomissements, fatigue, maux de t te, tourdissements, sensibilit des seins. Aucune protection contre les MST. Identique ci-dessus. DIU T au cuivre utilis dans les 7 jours suivant un rapport sexuel non prot g (efficacit 99 %) Peut tre utilis comme contraception d'urgence et poursuivi jusqu' 10 ans de contraception. Co t initial lev de l'insertion. Doit tre ins r par le fournisseur. Aucune protection contre les MST. Tests s rologiques pour le VIH, la syphilis, le VHS, le VHB et le CMV. Test de grossesse s rique. Taux d'alcool mie ; D pistage toxicologique de l'urine. Traitement des MST (ceftriaxone plus doxycycline). valuation du risque de VIH et ventuelle prophylaxie post-exposition. EC pour la pr vention de la grossesse. Dirigez-vous vers un conseil psychologique. Prenez des dispositions pour un suivi avec le m me m decin ou avec un autre professionnel de la sant , le cas ch ant. Le suivi devrait inclure un d pistage r p t des MST, un d pistage r p t de la grossesse et une discussion sur les m thodes d'adaptation avec des r f rences appropri es pour des soins psychiatriques si n cessaire. Les pertes vaginales p diatriques sont caus es par divers facteurs et peuvent tre normales, mais les MST r sultant d'abus sexuels doivent tre exclues. Les tiologies des pertes vaginales chez les patients p diatriques sont les suivantes : Vulvovaginite infectieuse : Peut pr senter un coulement malodorant, jaune-vert et purulent ; le plus souvent caus e par un streptocoque du groupe A. Peut galement tre caus e par une MST r sultant d'un abus sexuel (les MST doivent tre exclues et, si elles sont d tect es, signal es aux services de protection de l'enfance). Objets trangers. Infection Candidal : Peut tre associ e au diab te ; mesurer la glyc mie et/ou v rifier la glycosurie. Sarcome botryo de (rhabdomyosarcome) : Une tumeur maligne avec des l sions qui ont l'apparence de grappes de raisin dans le vagin. Apparition de 2 caract res sexuels avant l' ge de huit ans. Les sous-types sont les suivants (voir aussi le tableau 2.12-3) : Pubert pr coce centrale : r sulte de l'activation pr coce de la production de GnRH hypothalamique. Le plus souvent idiopathique ( galement connu sous le nom de constitutionnel ou vrai) ; Peut tre li l'ob sit . Peut galement tre caus par des tumeurs du SNC. Puert pr coce p riph rique : Aussi appel e pubert pseudo-pr coce. R sultats de la production de GnRH non hypothalamique. Les signes d'exc s d' strog nes (d veloppement mammaire et ventuellement saignements vaginaux) indiquent des kystes ou des tumeurs ovariennes. Les signes d'exc s d'androg nes (poil |
First Aid pour le USMLE Step 2 | s pubiens et/ou axillaires, clitoris hypertrophi , acn et/ou odeur corporelle) sugg rent des tumeurs surr nales ou une hyperplasie cong nitale des surr nales (HCS). Premi re tape : Obtenir une radiographie du poignet et de la main pour d terminer l' ge osseux. Si l' ge osseux se situe moins d'un an de l' ge chronologique, la pubert n'a pas commenc ou n'a commenc que r cemment. Si l' ge osseux d passe l' ge chronologique de > 2 ans, la pubert est pr sente depuis au moins un an ou progresse rapidement. Prochaine tape : Effectuez un test de stimulation par agoniste de la GnRH (leuprolide). Pubert pr coce centrale : Si la r ponse LH est, obtenez une IRM cr nienne pour rechercher des tumeurs du SNC. Chez les filles de 6 8 ans pr sentant des signes de pubert pr coce, l'incidence de la tumeur du SNC est de 2% en l'absence d'autres signes du SNC. Si les tumeurs du SNC sont exclues, la pubert pr coce constitutionnelle est l' tiologie probable. Pubert pr coce p riph rique : Si la r ponse LH est , ordonner ce qui suit : chographie des ovaires et/ou des glandes surr nales : Pour rechercher des kystes/tumeurs ovariens ou surr naliens. Estradiol : Les niveaux seront de dans les kystes ou les tumeurs ovariennes. T AB LE 2.1 2-3. Causes du d veloppement pr coce de la pubert Si l'apparition des 2 caract res sexuels est observ e l' ge de huit ans, pr parez la pubert pr coce en d terminant l' ge osseux et en effectuant un test de stimulation de la GnRH pour distinguer la pubert pr coce centrale de la pubert pr coce p riph rique. Constitutionnelle (idiopathique) L sions hypothalamiques (hamartomes, tumeurs, malformations cong nitales) Dysgerminomes Hydroc phalie Infections du SNC Traumatisme/irradiation du SNC Tumeurs pin ales (rares) Neurofbromatose avec atteinte du SNC Scl rose tub reuse Hyperplasie cong nitale des surr nales Tumeurs surr nales Syndrome de McCune-Albright (dysplasie polyostotique fbrouse) Tumeurs gonadiques strog nes exog nes, oraux (OCP) ou topiques Kystes ovariens (femmes) La chirurgie n'est pas n cessaire pour le traitement des organes g nitaux ambigus dans l'hyperplasie cong nitale des surr nales ; Il s'agit toujours d'un aspect esth tique et d'un report. Androg ne (DHEA, DHEAS) : Particuli rement critique dans le cadre de l' ge osseux avanc ou des signes d'adr narche. 17-OH progest rone : Pour d pister l' ge osseux avanc ou l'adr narche. Pubert pr coce centrale : Le leuprolide est un traitement de premi re intention. Avec le traitement, les changements physiques r gressent ou cessent de progresser. Pubert pr coce p riph rique : Traiter la cause. Kystes ovariens : Aucune intervention n'est n cessaire, car les kystes r gressent g n ralement spontan ment. CAH : Traiter avec des glucocortico des. La chirurgie n'est pas n cessaire pour le traitement des organes g nitaux ambigus. Tumeurs surr nales ou ovariennes : N cessitent une r section chirurgicale. Syndrome de McCune-Albright : Les anti- strog nes (tamoxif ne) ou les bloqueurs de la synth se des strog nes (k toconazole ou testolactone) peuvent tre efficaces. 1 L'am norrh e est d finie comme l'absence de r gles l' ge de 16 ans avec 2 d veloppement sexuel pr sent, ou l'absence de 2 caract res sexuels 14 ans. Absence de 2 caract res sexuels (pas de production d' strog nes) : Les tiologies sont les suivantes : Retard de croissance constitutionnel : la cause la plus fr quente. 1 l'insuffisance ovarienne : le plus souvent le syndrome de Turner. Recherchez des ant c dents de radioth rapie et de chimioth rapie. Hypogonadisme central : Peut tre caus par divers facteurs, notamment les suivants : Sous-alimentation, stress, prolactin mie ou exercice. Tumeur du SNC ou irradiation cr nienne. Syndrome de Kallmann (d ficience gonadotrophine isol e) associ une anosmie. Pr sence de 2 caract res sexuels (preuve de production d' strog nes mais autres probl mes anatomiques ou g n tiques) : Les tiologies sont les suivantes : Ag n sie ml rienne : Absence des deux tiers du vagin ; anomalies ut rines. Hymen imperfor : Se pr sente avec des h matocolpos (sang dans le vagin) qui ne peuvent pas s' chapper, ainsi qu'un hymen bomb . N cessite une ouverture chirurgicale. Insensibilit compl te aux androg nes : Les patientes pr sentent un d veloppement mammaire (aromatisation de la testost rone en strog ne) mais sont am norrh iques et manquent de poils pubiens. Premi re tape : faites un test de grossesse. Prochaine tape : Obtenez une radiographie pour d terminer si l' ge osseux correspond l'apparition de la pubert (> 12 ans chez les filles). Si le patient est de petite taille ( ge osseux < 12 ans) avec une vitesse de croissance normale, le retard de croissance constitutionnel (la cause la plus fr quente de 1 am norrh e) est la cause probable. Si l' ge osseux est > 12 ans mais qu'il n'y a aucun signe de pubert , obtenir la LH/FSH et d terminer o se situe le probl me sur l'axe HPA (voir Fig |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ure 2.12-3). GnRH, LH/FSH, strog ne/progest rone aux niveaux de pr pubert : Indique un retard de croissance constitutionnel (la pubert n'a pas encore commenc ). GnRH, LH/FSH, strog ne/progest rone : Hypogonadisme hypogonadotrope. Sugg re un probl me hypothalamique ou hypophysaire. GnRH, LH/FSH, strog ne/progest rone : Hypogonadisme hypergonadotrope. Indique une condition dans laquelle les ovaires ne produisent pas d' strog nes. GnRH, LH/FSH, taux lev d' strog ne ou de testost rone : Sugg re un SOPK ou un probl me avec les r cepteurs d' strog nes. Niveaux normaux d'hormones pub res : Indique un probl me anatomique (le sang menstruel ne peut pas sortir). Retard de croissance constitutionnel : GnRH, LH/FSH, E/P aux niveaux de pr pubert ( GnRH, LH/FSH, E/P) : ( GnRH, LH/FSH, E/P) : Hormone de lib ration des gonadotrophines (GnRH) Anorexie, exercice excessif, perte de poids, stress (d ficit en GnRH) Syndrome de Sheehan Hypothalamus -Tumeurs, infection, traumatisme, Anorexie, exercice excessif, Hypophyse Hyperprolactin mie Perte de poids, stress Hypothyro die Hormone lut inisante (LH) Hormone folliculo-stimulante (FSH) Surr nales HCS, syndrome surr nalien de Cushing, maladie d'Addison Glande pancr ale Thyro de Autres glandes endocrines ( GnRH, LH/FSH, E/P) : (chimioth rapie, radioth rapie, idiopathique) (r sistant aux gonadotrophines ( GnRH, LH/FSH, E/P) : syndrome ovarien) Insuffisance ovarienne pr matur e ; 40( GnRH, LH/FSH) : -M nopause-Insensibilit aux androg nes Chimioth rapie avec ( testost rone, strog ne) agents alkylants-SOPK ( strog ne, androg ne) hydroxylase ou aromatase) Anatomique primaire : Anatomique secondaire : Probl me anovulatoire : Taux hormonaux normaux Niveaux hormonaux normaux SOPK -Septum vaginal transverse l'endom trite, cicatrices - Vaginal et/ou cervical apr s l'accouchement, ou ag n sie D&C St nose cervicale F IGU R E 2.1 2-3. Causes de l'am norrh e primaire et secondaire. Une chographie peut tre n cessaire pour valuer les ovaires. D veloppement mammaire normal et pas d'ut rus : Obtenir un caryotype pour valuer La premi re tape du bilan de 1 ou 2 d'am norrh e est un test de grossesse ! ATE pour le syndrome d'insensibilit aux androg nes. Stigmates du syndrome de Turner : Obtenir un caryotype. D veloppement normal du sein et de l'ut rus : Mesurez la prolactine et obtenez une IRM cr nienne. Retard de croissance constitutionnel : Aucun traitement n'est n cessaire. Hypogonadisme : Commencer le THS avec de l' strog ne seul la dose la plus faible. Douze dix-huit mois plus tard, commencez un traitement cyclique base d' strog nes/progest rone (si l'ut rus est pr sent). Anatomique : N cessite g n ralement une intervention chirurgicale. D finie comme l'absence de r gles pendant six mois cons cutifs chez les femmes qui ont pass leurs r gles. Premi re tape : faites un test de grossesse. Deuxi me tape : -hCG : Mesurez la TSH et la prolactine. TSH : Indique une hypothyro die. prolactine (inhibe la lib ration de LH et de FSH) : Indique une pathologie de la thyro de. Demandez une IRM de l'hypophyse pour exclure une tumeur. prolactine : Sugg re un ad nome hypophysaire s cr tant de la prolactine. -hCG normale : Amorcer une progestatif (10 jours de progestatif). Progestatif (saignement de privation) : Indique une anovulation probablement due une s cr tion de gonadotrophine non cyclique, indiquant un SOPK ou une anovulation idiopathique. V rifiez les niveaux de LH, et si la LH est mod r ment lev e, l' tiologie est probablement le SOPK. Une l vation marqu e de la LH peut indiquer une m nopause pr matur e. Progestatif (pas de saignement) : Indique une anomalie ut rine ou une carence en strog nes. V rifiez les niveaux de FSH. FSH : Indique un hypogonadisme hypergonadotrope/une insuffisance ovarienne. FSH : Obtenir un test cyclique d' strog ne/progest rone. Une h morragie de privation indique un hypogonadisme hypogonadotrope ; Un saignement de privation sugg re un probl me endom trial ou anatomique. Signes d'hyperglyc mie (polydipsie, polyurie) ou d'hypotension : Effectuez un test de suppression de la dexam thasone pendant la nuit de 1 mg pour distinguer l'HCS, le syndrome de Cushing et le syndrome d'Addison. En cas de virilisation clinique : Mesurer la testost rone, la DHEAS et la 17-hydroxyprogest rone. Sch ma b nin : SOPK, HCS ou syndrome de Cushing. Sch ma mod r s v re : Recherchez une tumeur de l'ovaire ou des surr nales. Hypothalamologique : Inverser la cause sous-jacente et induire l'ovulation avec des gonadotrophines. Tumeurs : Excision ; Traitement m dical des prolactinomes (par ex. la bromocriptine, la cabergoline). Insuffisance ovarienne pr matur e ( ge < 40 ans) : Si l'ut rus est pr sent, traitez avec un traitement substitutif d' strog ne et de progestatif. Douleurs menstruelles associ es aux cycles ovulatoires en l'absence de troubles pathologiques. Caus e p |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ar une vasoconstriction ut rine, une anoxie et des contractions soutenues m di es par un exc s de prostaglandine (PGF2 ). Se manifeste par une douleur pelvienne spasmodique basse, m diane qui irradie souvent vers le dos ou l'int rieur des cuisses. Les crampes surviennent dans les 1 3 premiers jours de la menstruation et peuvent tre associ es des naus es, de la diarrh e, des maux de t te et des fusements. Il n'y a pas de r sultats pathologiques l'examen pelvien. Un diagnostic d'exclusion. Exclure la dysm norrh e 2 (voir bilan ci-dessous). AINS ; th rapie par la chaleur topique ; OCP combin s, DIU Mirena. Douleurs menstruelles pour lesquelles il existe une cause organique. Les causes courantes comprennent l'endom triose et l'ad nomyose, les tumeurs, les fbro des, les adh rences, les polypes et la MIP. Recherchez une pathologie. Les patientes peuvent pr senter une masse ut rine palpable, une sensibilit aux mouvements cervicaux, une sensibilit annexielle, des pertes vaginales ou cervicales, ou une pathologie vaginale visible (d chirures des muqueuses, masses, prolapsus). Cependant, les examens abdominaux et pelviens normaux n'excluent pas une pathologie. Voir le tableau 2.12-4 pour les caract ristiques distinctives de l'endom triose et de l'ad nomyose. Premi re tape : Obtenir un -hCG pour exclure une grossesse extra-ut rine. Deuxi me tape : Commandez ce qui suit : Une FSC avec diff rentiel pour exclure une infection ou un n oplasme. UA pour exclure l'infection urinaire. couvillonnages gonococciques/chlamydiaux pour exclure les MST/MIP. Selles ga ac pour exclure une pathologie gastro-intestinale. Troisi me tape : Rechercher une pathologie pelvienne causant de la douleur (voir tableau 2.12-4). Le traitement est d' tiologie sp cifique c. T AB LE 2.1 2-4. Endom triose vs ad nomyose D finition Ganglions endom triaux fonctionnels et stroma l'ext rieur de l'ut rus. Tissu endom trial dans le myom tre de l'ut rus. Se manifeste par des douleurs pelviennes et/ou rectales cycliques et une dyspareunie (rapports sexuels douloureux). Se pr sente avec la triade classique de la douleur non cyclique, de la m norragie et d'une hypertrophie de l'ut rus. Diagnostic N cessite une visualisation directe par laparoscopie ou laparotomie. Les l sions classiques ont un aspect bleu-noir ( framboise ) ou brun fonc ( br l par la poudre ). Les ovaires peuvent avoir des endom triomes (les kystes au chocolat caract ristiques). L' chographie est utile mais ne peut pas faire la distinction entre l iomyome et ad nomyose. L'IRM peut aider au diagnostic, mais elle est co teuse. Traitement pharmacologique : Inhiber l'ovulation. Les OCP combin s sont la premi re ligne ; d'autres options incluent les analogues de la GnRH (leuprolide) et le danazol. Traitement chirurgical conservateur : Excision, caut risation ou ablation des l sions et lyse des adh rences. Vingt pour cent des patientes peuvent tomber enceintes la suite d'un traitement. Traitement chirurgical d fensif : TAH/BSO +/ lyse des adh rences. Pharmacologique : Soulagement principalement symptomatique. AINS (premi re ligne) plus OCP ou progestatifs. Traitement chirurgical conservateur : Ablation ou r section de l'endom tre par hyst roscopie. L' radication compl te de l'ad nomyose profonde est difficile et entra ne un chec lev du traitement. Traitement chirurgical d fensif : L'hyst rectomie est le seul traitement d fensif. Complications Infertilit (la cause la plus fr quente chez les femmes menstru es > 30 ans). Rarement, peut voluer vers un carcinome de l'endom tre. La grossesse est la cause la plus fr quente de saignements ut rins anormaux et d'am norrh e. V rifiez toujours un test de grossesse ! Les saignements menstruels normaux varient de deux sept jours. Les saignements vaginaux qui surviennent six mois ou plus apr s l'arr t de la fonction menstruelle sont li s au cancer jusqu' preuve du contraire. valuez l' tendue du saignement : M norragie : quantit de fow (> 80 mL de perte de sang par cycle) ou saignement prolong (fow durant > 8 jours) ; Peut entra ner une an mie. Oligom norrh e : Une dur e entre les r gles (35 90 jours entre les cycles). Polym norrh e : Menstruations fr quentes (cycle < de 21 jours) ; anoculaire. M trorragie : Saignement entre les r gles. M nom trorragie : Saignements excessifs et irr guliers. Examen pelvien : Recherchez une hypertrophie de l'ut rus, une masse cervicale ou des polypes pour valuer la pr sence de myomes, d'une grossesse ou d'un cancer du col de l'ut rus. Premi re tape : Obtenez un -hCG pour exclure une grossesse extra-ut rine. Deuxi me tape : Demandez une FSC pour exclure l'an mie. Troisi me tape : Frottis cervical pour exclure le cancer du col de l'ut rus (qui peut se manifester par des saignements). TFT pour exclure l'hyper-/hypothyro die et l'hyperprolactin mie. Obtenez la num ration plaquettaire, le temps de saignement et le PT/PTT pour exclure la maladie de von Wille |
First Aid pour le USMLE Step 2 | brand et la d ficience du facteur XI. Demandez une chographie pour valuer les ovaires, l'ut rus et l'endom tre. Recherchez des masses ut rines, des ovaires polykystiques et l' paisseur de l'endom tre. Si l'endom tre est 4 mm chez une femme m nopaus e, faites une biopsie de l'endom tre. Une biopsie de l'endom tre doit galement tre obtenue si la patiente est g e de > 35 ans, ob se (IMC > 35) et diab tique. Saignements abondants : tant donn que les saignements ut rins abondants ou prolong s ont probablement d nud la cavit endom triale, l' strog ne est n cessaire pour favoriser rapidement la croissance de l'endom tre. Premi re tape : En cas d'h morragie, une forte dose d' strog ne IV stabilise la muqueuse endom triale et arr te le saignement en une heure. Prochaine tape : Si le saignement n'est pas contr l dans les 12 24 heures, un D&C est indiqu . Saignement ovulatoire : L'objectif est de perte de sang. Premi re tape : AINS pour perte de sang. Prochaine tape : Si la patiente est h modynamiquement stable, traitez avec des OCP ou un DIU Mirena pour paissir l'endom tre et contr ler le saignement. Si cela n'est pas efficace dans les 24 heures, recherchez un autre diagnostic. Saignement anovulatoire : L'objectif est de convertir l'endom tre prolif ratif en endom tre s cr toire. Donnez des progestatifs 10 jours pour stimuler les saignements de privation. Pour les jeunes patients pr sentant des saignements anovulatoires qui peuvent galement avoir un trouble de la coagulation, donnez de la desmopressine suivie d'un rapide du facteur de von Willebrand et du facteur VIII (dure environ six heures). En cas d' chec de la prise en charge m dicale, les options sont les suivantes : D&C : Une option diagnostique/th rapeutique appropri e. Hyst roscopie : Peut aider identifier les polypes de l'endom tre ainsi qu' effectuer des biopsies ut rines dirig es. Hyst rectomie ou ablation de l'endom tre : Convient aux femmes qui chouent ou ne veulent pas de traitement hormonal, qui souffrent d'an mie symptomatique et/ou dont la qualit de vie est perturb e par des saignements persistants et non programm s. Le traitement de premi re intention des saignements ut rins anormaux consiste en des AINS pour perte de sang ! Les PCO et le st rilet Mirena sont des options de traitement tr s efficaces pour la m norragie. Les complications des saignements ut rins anormaux sont l'an mie et l'hyperplasie de l'endom tre +/ carcinome. Une carence en 21-hydroxylase qui peut se pr senter dans sa forme classique la plus grave sous la forme d'un nouveau-n de sexe f minin avec des organes g nitaux ambigus et une perte de sel potentiellement mortelle (voir le chapitre Endocrinologie pour une discussion sur l'HCS pr coce). Les formes plus douces sont pr sentes plus tard dans la vie. La carence en 11 -hydroxylase est une cause moins fr quente d'hyperplasie surr nalienne. Se manifeste par un hirsutisme excessif, de l'acn , une am norrh e et/ou des saignements ut rins anormaux, une infertilit et, rarement, une masse pelvienne palpable. Hirsutisme = motif de cheveux masculins. Virilisation = calvitie frontale, musculature, clitorom galie et approfondissement de la voix. D f minisation = taille de la poitrine ; perte de tissu adipeux f minin. La forme la plus grave du SOPK est le syndrome HAIR-AN : hyperandrog nie, r sistance l'insuline et Acanthosis Nigricans. androg nes (testost rone > 2 ng ; DHEAS > 7 g/mL) : Exclure les n oplasmes surr naliens ou ovariens. testost rone s rique : Suspecter une tumeur ovarienne. DHEAS : Suspecter une source surr nalienne (tumeur surr nalienne, syndrome de Cushing, HCS). Niveaux de progest rone 17-OH (soit en bas, soit en r ponse la stimulation de l'ACTH). Le tableau 2.12-5 d crit le diagnostic diff rentiel de l'hyperandrog nie. Glucocortico des (par ex. prednisone). Le traitement m dical des troubles surr naliens et ovariens emp che la croissance de nouveaux cheveux en phase terminale, mais ne r sout pas l'hirsutisme. L'ablation au laser, l' lectrolyse ou les techniques d' pilation conventionnelles doivent tre utilis es pour liminer les poils ind sirables. L'un des troubles endocriniens les plus courants chez les femmes reproductives, avec une pr valence de 6 10 % chez les femmes am ricaines en ge de procr er. Aussi connu sous le nom de syndrome de Stein-Leventhal. Le diagnostic n cessite deux des trois crit res suivants : 1. 2. 3. Signes cliniques ou biochimiques d'hyperandrog nie T AB LE 2.1 2-5. Diagnostic diff rentiel de l'hyperandrog nie SOPK Menstruations irr guli res, hirsutisme apparition lente, ob sit , infertilit , hypertension, ant c dents familiaux de SOPK ou de DM. Glyc mie jeun, taux d'insuline/lipides, BP, chographie pour les kystes ovariens. D ficience en 21-hydroxylase HCS non classique (d'apparition tardive) Hirsutisme ou virilisation s v re, ant c dents familiaux importants d'HCS, petite taille, signes de d f minisa |
First Aid pour le USMLE Step 2 | tion. Plus fr quent chez les Juifs ashk nazes. taux de 17-hydroxyprogest rone (17-HP) avant et apr s le test de stimulation l'ACTH > 10 ng/dL ; G notype du CYP21. D ficience en 21-hydroxylase - HCS classique (cong nitale) : M me chose que ci-dessus, mais avec virilisation cong nitale. Niveaux de 17 HP > 30 ng/dL. Hypothyro die Fatigue, prise de poids, am norrh e. TSH. Hyperprolactin mie Am norrh e, galactorrh e, infertilit . Prolactine. Tumeur s cr trice d'androg nes Masse pelvienne, hirsutisme ou virilisation rapide > 30 avec apparition des sympt mes. chographie pelvienne ou TDM abdominale/pelvienne. Syndrome de Cushing Hypertension, bosse de buffle, stries violettes, ob sit tronculaire. Test de suppression de la pression art rielle lev e et de la dexam thasone. BP lev e. IMC > 30 (ob sit ). Stigmates d'hyperandrog nie ou de r sistance l'insuline (troubles du cycle menstruel, hirsutisme, ob sit , acn , alop cie androg nique, acanthosis nigricans). Les femmes atteintes du SOPK sont galement risque de ce qui suit : Syndrome m tabolique : r sistance l'insuline, ob sit , dyslipid mie ath rog ne et hypertension Hyperandrog n mie biochimique : testost rone (totale +/ libre) ; DHEAS, DHEA. Exclure d'autres causes d'hyperandrog nie : TSH, prolactine. 17-OH progest rone pour exclure l'HCS non classique. Envisager le d pistage dans le cadre des signes cliniques du syndrome de Cushing (p. ex., faci s lunaire, bosse de buffle, stries abdominales) ou de l'acrom galie (p. ex., taille de la t te). valuez les anomalies m taboliques : Test de tol rance au glucose par voie orale de deux heures. Taux de lipides et de lipoprot ines jeun (cholest rol total, HDL, LDL, triglyc rides). Tests facultatifs : chographie : Recherchez > 8 petits follicules sous-capsulaires formant un signe de collier de perles (voir Figure 2.12-4). Observ chez environ deux tiers des femmes atteintes du SOPK. Gonadotrophines : Rapport LH/FSH (> 2:1). Taux d'insuline jeun. Urine sur 24 heures pour le cortisol libre : HCS de l'adulte ou syndrome de Cushing. F IGU R E 2.1 2-4. Ovaire polykystique avec plusieurs kystes pro minents. (Reproduit, avec permission, de DeCherney AH. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, 8e d. Stamford, CT : Appleton & Lange, 1994 : 747.) le risque d'hyperplasie/carcinome de l'endom tre chez les femmes atteintes du SOPK. Femmes qui n'essaient pas de concevoir : Traitez avec une combinaison de contraceptifs oraux, de progestatifs et de metformine (ou d'autres agents sensibilisants l'insuline). Femmes qui tentent de concevoir : Le clomif ne +/ metformine est un traitement de premi re ligne pour la stimulation ovulatoire. Traitement sp cifique aux sympt mes : Hirsutisme : Les OCP combin s sont de premi re ligne ; Des antiandrog nes (spironolactone, f nasteride) et de la metformine peuvent galement tre utilis s. Facteurs de risque cardiovasculaires et taux de lipides : r gime alimentaire, perte de poids et exercice, ainsi que des m dicaments potentiellement contr lant les lipides (par exemple, les statines). risque de diab te de type 2 pr coce ; risque de fausses couches ; Risque long terme de cancer du sein et de l'endom tre d la s cr tion d' strog nes non oppos s. D fini comme l'incapacit de concevoir apr s 12 mois d'activit sexuelle normale, r guli re et non prot g e. 1 l'infertilit se caract rise par l'absence de grossesses ant rieures ; 2 L'infertilit survient dans le cadre d'au moins une grossesse ant rieure. Les tiologies sont pr sent es la figure 2.12-5 et au tableau 2.11-6. Kyste et abc s du canal de Bartholin L'obstruction de la glande entra ne des douleurs, un gonflement et la formation d'abc s. Infertilit 14% des femmes en ge de procr er 5 millions de couples aux tats-Unis Causes f minines 58% Causes masculines 25% Inexpliqu es 17% Am norrh e/dysfonction ovulatoire 46% Causes hypothalamiques/hypophysaires 51% Syndrome des ovaires polykystiques 30% Insuffisance ovarienne pr matur e 12% Anomalie tubaire 38% Hypogonadisme primaire (FSH) 30-40% Hypogonadisme secondaire (FSH, LH) 2% Transport d sordonn des spermatozo des 10-20% Inconnu 40-50% Endom triose 9% Autre 7% Troubles de l'ut rus ou des voies d' jection 7% GRAPHIQUE 2.12-5. Causes de l'infertilit . (Reproduit, avec autorisation, de Fauci AS et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17e d. New York : McGraw-Hill, 2008 : Fig. 341-9.) TABLEAU 2.12-6. Bilan de l'infertilit Causes masculines L sion ou infection testiculaire M dicaments (corticost ro des, cim tidine, spironolactone) Maladie de la thyro de ou du foie Signes d'hypogonadisme Varicoc le TSH Prolactine Caryotype (pour exclure le syndrome de Klinefelter) Analyse du sperme Traitement de la d ficience hormonale Ins mination intra-ut rine (IIU) Ins mination avec donneur F condation in vitro (FIV) Injection intracytoplasmique de spermatozo des Facteurs ovulatoires ge (incidence avec l' ge) Symp |
First Aid pour le USMLE Step 2 | t mes d'hyper-/ hypothyro die Galactorrh e Cycle menstruel anomalies Temp rature corporelle basale Pr dicteur de l'ovulation Progest rone lut ale folliculaire pr coce FSH +/ taux d' stradiol (r serve ovarienne) TSH, prolactine, androg nes chographie ovarienne (nombre de follicules antraux) Biopsie de l'endom tre (d faut de la phase lut ale) Le traitement d pend de l' tiologie (par exemple, l vothyroxine, dopamine) Induction de l'ovulation avec du clomif ne, des gonadotrophines et de la GnRH IUI IVF Facteurs tubaux/pelviens Ant c dents de MIP, d'appendicite, d'endom triose, d'adh rences pelviennes, chirurgie tubaire Hyst rosalpingographie, biopsie de l'endom tre R section laparoscopique ou ablation d'endom triomes ou de bro des FIV Facteurs cervicaux Frottis anormaux, saignements post-co taux, cryoth rapie, conisation ou exposition au DES in utero Frottis Pap Examen physique Anticorps anti-spermatozo des IIU avec spermatozo des lav s FIV Se manifeste par un gonflement douloureux p riodique de chaque c t de l'intro t et une dyspareunie. Un gonflement fuctueux de 1 4 cm de diam tre est observ dans la partie inf rieure de l'un ou l'autre des labiums moins. La sensibilit est la preuve d'une infection active. Les kystes asymptomatiques ne n cessitent pas de traitement. Des bains chauds fr quents peuvent tre utiles. Si un abc s se d veloppe, traitez par aspiration ou incision et drainage. Culture pour Chlamydia et d'autres agents pathog nes. Les antibiotiques sont inutiles moins qu'une cellulite ne soit pr sente. Un ventail d'affections qui provoquent des sympt mes vulvovaginaux tels que des d mangeaisons, des br lures, des irritations et des pertes anormales. Les causes les plus courantes sont la vaginose bact rienne, la candidose vulvo-vaginale et la trichomonase (voir tableau 2.12-7). Se manifeste par un changement de l' coulement, une mauvaise odeur, un prurit, une irritation, une br lure, un gonflement, une dyspareunie et une dysurie. Les s cr tions normales sont les suivantes : Pouss e d' strog nes en milieu de cycle : S cr tions muco des claires, lastiques. Phase lut ale/grossesse : S cr tions paisses et blanches ; adh rer la paroi vaginale. TABLEAU 2.12-7. Causes de la vaginite 15 50 % (les plus fr quentes). 5 50%. 15 30%. Ref te un d calage dans la f ora vaginale. Protozoaire f agellates (une MST). G n ralement Candida albicans. Facteurs de risque Grossesse, > 1 partenaire sexuel, partenaire sexuel f minin, douches vaginales fr quentes. Une MST. Rapports sexuels non prot g s avec plusieurs partenaires. DM, utilisation d'antibiotiques large spectre, grossesse, corticost ro des, VIH, utilisation de la PCO, utilisation du st rilet, jeune ge lors du premier rapport sexuel, fr quence des rapports sexuels. Histoire Odeur, d charge. coulement, odeur, prurit, dysurie. Prurit, dysurie, br lure, coulement. Examen L g re irritation vulvaire. P t chies de fraise dans la partie sup rieure du vagin / col de l'ut rus (rare). ryth mateuse, excori e vulve/vagin. coulement Odeur homog ne, blanc gris tre, fou ou vici e. Abondant, malodorant, jaune-vert, mousseux. Texture paisse, blanche, caill e sans odeur. Mounta humide Clue cells (cellules pith liales recouvertes de bact ries ; voir Figure 2.12-6) ; D calage de la f ora vaginale ( cocci, lactobacilles). Trichomonades mobiles (organismes fagell s l g rement plus gros que les WBC). Test de pr paration KOH (odeur fshy ). Hyphes (voir Figure 2.12 6). Traitement PO ou m tronidazole vaginal ou clindamycine. Dose unique de m tronidazole ou de tinidazole. Traiter les partenaires ; test pour d'autres MST. Azole topique ou PO f uconazole. Complications Chorioamnionite/endom trite, infection, accouchement pr matur , fausse couche, MIP. Identique la vaginose bact rienne. Les azol s oraux doivent tre vit s pendant la grossesse. a S'il y a beaucoup de globules blancs et qu'aucun organisme n'est soumis au frottis salin, suspecter la pr sence de la chlamydia. tiologie de l'incidence AB FIGURE 2.12-6. Causes de la vaginite. (A) Vaginite Candidal. Les organismes Candida albicans sont vidents sur le support humide de KOH. (B) Gardnerella vaginalis. Notez les cellules pith liales granulaires ( cellules indices ) et les marges cellulaires indistinctes. (L'image A est reproduite, avec sa permission, d'apr s Wolff K et al. Fitzpatrick's Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, 5e d. New York : McGraw-Hill, 2005 : 717. Image B reproduite, avec autorisation, de Kasper DL et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16e d. New York : McGraw-Hill, 2005 : 767.) Effectuez un examen approfondi de la vulve, des parois vaginales et du col de l'ut rus. S'il y a beaucoup de globules blancs et aucun organisme sur le frottis salin, suspectez la chlamydia. Des chantillons de l'examen au sp culum doivent tre pr lev s pour le test vaginal du pH, le test aux amines, le montage humide (avec solution saline) et la micro |
First Aid pour le USMLE Step 2 | scopie 10 % d'hydroxyde (KOH). Pour exclure la possibilit d'une cervicite, des tests d'ADN ou des cultures pour Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis doivent tre obtenus chez les patients pr sentant un coulement purulent, de nombreux leucocytes sur la pr paration humide, une friabilit cervicale et tout sympt me de MIP. Le traitement est sp cifique l' tiologie (voir tableau 2.12-7). Infamie du col de l'ut rus. tant donn que l'appareil g nital f minin est contigu de la vulve aux trompes de Fallope, il existe un certain chevauchement entre la vulvovaginite et la cervicite. Les tiologies sont les suivantes : Infectieux (le plus courant) : Chlamydia, gonocoque, Trichomonas, HSV, HPV. Non infectieux : Traumatisme, exposition aux radiations, tumeur maligne. Hx/PE : coulement mucopurulent jaune-vert ; sensibilit au mouvement cervical ; l'absence d'autres signes de MIP. Dx/Tx : Voir la discussion sur les MST dans le chapitre Maladies infectieuses. Crit res pour le diagnostic clinique de la vaginose bact rienne (trois sur quatre sont requis) : pH vaginal > 4,5 Les cellules Clue repr sentent > de 20 % des cellules pith liales sur monture humide Infection polymicrobienne des voies g nitales sup rieures associ e Neisseria gonorrhoeae (un tiers des cas), Chlamydia trachomatis (un tiers des cas) et des a robies/ana robies endog nes. Le risque vie est de 1 3 %. Risque Les DIU ne Risque PID. Le signe du lustre est d fini comme une sensibilit s v re au mouvement cervical qui fait que le patient saute pour le lustre l'examen. La MIP l g re et subclinique est une cause majeure d'infertilit tubaire, de grossesse extra-ut rine et de douleurs pelviennes chroniques dues des cicatrices pelviennes. les facteurs comprennent l'origine ethnique non caucasienne, les douches vaginales, le tabagisme, les partenaires sexuels multiples et les MST et/ou AIP ant rieures. Se manifeste par des douleurs abdominales basses, de la fi vre et des frissons, des troubles menstruels et un coulement cervical purulent. sont galement visibles. Diagnostiqu par la pr sence de douleurs abdominales ou pelviennes inf rieures aigu s et l'un des l ments suivants : Un nombre de globules blancs > 10 000 a une faible valeur pr dictive positive et n gative pour la MIP. Prescrire une -hCG et une chographie pour exclure une grossesse et valuer la possibilit d'un abc s tubo-ovarien. L' chographie est un moyen non invasif de diagnostiquer la MIP. Chercher: paississement ou dilatation des trompes de Fallope Fluide dans le cul-de-sac Le traitement antibiotique ne doit pas tre retard en attendant les r sultats de la culture. Tous les partenaires sexuels doivent tre examin s et trait s de mani re appropri e. Sch mas th rapeutiques ambulatoires : Sch ma A : D'oxacine ou de levof oxacin 14 jours +/ m tronidazole 14 jours. Sch ma B : Ceftriaxone IM 1 dose ou c foxitine plus prob n cide plus doxycycline 14 jours +/ m tronidazole 14 jours. R gimes antibiotiques pour les patients hospitalis s : La c foxitine ou le c fot tane plus la doxycycline 14 jours. Clindamycine plus gentamicine 14 jours. Chirurgie: Le drainage d'un abc s tubo-ovarien/pelvien est appropri si la masse persiste apr s un traitement antibiotique ; l'abc s mesure > 4 6 cm ; ou la masse se trouve dans le cul-de-sac sur la ligne m diane et peut tre drain e par le vagin. Si l'abc s diss que le septum recto-vaginal et qu'il est attach la membrane vaginale, le drainage par colpotomie est appropri . Si l' tat du patient se d t riore, effectuez une laparotomie exploratoire. La chirurgie peut aller de la TAH/BSO avec lyse des adh rences dans les cas graves la chirurgie conservatrice pour les femmes qui souhaitent maintenir leur fertilit . Environ 25 % des femmes atteintes d'une maladie aigu d veloppent des pisodes r p t s d'infection, de douleurs pelviennes chroniques, de dyspareunie, de grossesse extra-ut rine ou d'infertilit . Une douleur RUQ (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) peut indiquer une p rih patite associ e (fonction h patique anormale, douleur l' paule). Le risque d'infertilit avec des pisodes r p t s de salpingite est estim pr s de 10 % apr s le premier pisode, 25 % apr s le deuxi me pisode et 50 % apr s un troisi me pisode. Caus e par la toxine pr form e de S. aureus (TSST-1) ; Se produit souvent dans les cinq jours suivant le d but des r gles chez les femmes qui ont utilis des tampons. L'incidence chez les femmes menstru es est maintenant de 6 7 pour 100 000 par an. Les cas non menstruels sont presque aussi fr quents que les cas menstruels. Se manifeste par une fi vre soudaine, des vomissements et une diarrh e aqueuse, avec une fi vre de 38,9 C (102 F) ou plus. Une ruption ryth mateuse maculaire diffuse est galement observ e. La conjonctivite non purulente est fr quente. La desquamation, en particulier des paumes et de la plante des pieds, se produit g n ralement pen |
First Aid pour le USMLE Step 2 | dant la r cup ration dans les 1 2 semaines suivant la maladie. Les h mocultures sont dues au fait que les sympt mes r sultent d'une toxine pr form e et ne sont pas dus aux propri t s invasives de l'organisme. R hydratation rapide. M dicaments antistaphylococciques (nafcilline, oxacilline) ; Vancomycine pour les femmes allergiques la p nicilline. Les corticost ro des peuvent r duire la gravit de la maladie et la fi vre. Prise en charge de l'insuffisance r nale ou cardiaque. Le taux de mortalit associ au SCT est de 3 6 %. Les trois principales causes de d c s sont le SDRA, l'hypotension r fractaire et l'h morragie de 2 CIVD. Le SCT est une r action rare, mais potentiellement mortelle, la toxine S. aureus. Le diagnostic est clinique car la r action se fait la toxine produite par la bact rie, et non la bact rie elle-m me. Les premi res tapes du traitement sont la r hydratation rapide et le traitement antibiotique. Les cancers gyn cologiques comprennent les n oplasmes de l'ut rus, de l'endom tre, de l'ovaire, du col de l'ut rus et de la vulve. Le cancer de l'ovaire est celui qui entra ne la mortalit la plus lev e. N oplasme b nin le plus courant de l'appareil g nital f minin. La tumeur est discr te, ronde, frm et souvent multiple et est compos e de muscle lisse et de tissu conjonctif. Les tumeurs sont sensibles aux strog nes et la progest rone, de sorte qu'elles sont souvent en taille pendant la grossesse et apr s la m nopause. La transformation maligne en l iomyosarcome est rare (0,1 0,5 %). La pr valence est de 25 % chez les femmes caucasiennes et de 50 % chez les femmes afro-am ricaines. HISTOIRE/EP Les myomes ut rins sont b nins La majorit des cas sont asymptomatiques. Les patients symptomatiques peuvent pr senter les sympt mes suivants : m norragie. Saignements : R gles plus longues et plus abondantes ; an mie. Si une masse ut rine continue de cro tre apr s la m nopause, une tumeur maligne doit tre exclue par une biopsie. Quatre-vingts pour cent des femmes atteintes d'un carcinome de l'endom tre ont des saignements vaginaux, mais seulement 5 10 % des femmes ayant des saignements vaginaux anormaux ont un cancer de l'endom tre. Pression : Pression pelvienne et ballonnements ; constipation et pression rectale ; fr quence ou r tention urinaire. Douleur : 2 dysm norrh e, dyspareunie. Sympt mes pelviens : Un ut rus frm, non sensible, largi de mani re irr guli re ( bosseleux ) ou pav peut tre observ . CBC : Pour rechercher une an mie. chographie : Pour rechercher des myomes ut rins ; peut galement exclure les masses ovariennes. IRM : Peut d limiter les myomes intramuraux et sous-muqueux. Pharmacologique: AINS. Contraception hormonale combin e. Ac tate de m droxyprogest rone ou danazol pour ralentir ou arr ter les saignements. Les analogues de la GnRH (leuprolide ou nafarelin) la taille des myomes, suppriment la croissance ult rieure et la vascularisation environnante. galement utilis avant la chirurgie. Chirurgie : La chirurgie d'urgence est indiqu e pour la torsion d'un myome p doncul . Femmes en ge de procr er : Myomectomie ou hyst roscopie avec r section du l iomyome. Femmes qui ont termin la maternit : Hyst rectomie abdominale ou vaginale totale ou subtotale. Embolisation de l'art re ut rine (~ 25% n cessitera un traitement invasif suppl mentaire). L'infertilit peut tre due un myome qui d forme la cavit ut rine et joue un r le similaire celui d'un st rilet. Les ad nocarcinomes endom trio des de type I d rivent d'une hyperplasie atypique de l'endom tre et sont le cancer de l'appareil reproducteur f minin le plus courant aux tats-Unis (~35 000 cas/an). Les cancers de type II d rivent de l'histologie s reuse ou cellules claires (voir le tableau 2.12-8). Type I : Saignements vaginaux (fnding pr coce) ; douleur (fin de journ e) ; syndrome m tabolique. Type II : Pas de saignement vaginal. Biopsie de l'endom tre/endocervical. L' chographie vaginale montre un paississement de l'endom tre entra nant une hypertrophie et un changement n oplasique. TYPE I : ENDOM TRIO DE TYPE II : S REUX TABLEAU 2.12-8. Types de cancer de l'endom tre pid miologie 75% des cancers de l'endom tre. 25% des cancers de l'endom tre. tiologie Stimulation non oppos e des strog nes (p. ex., utilisation de tamoxif ne, traitement exog ne base d' strog nes seulement). Sans rapport avec l' strog ne ; La mutation P53 est pr sente dans 90% des cas. L sion pr curseur Hyperplasie et hyperplasie atypique. Aucun. ge moyen au moment du diagnostic : 55 ans. 67 ans. Pronostic favorable. Pauvre. Type I : Progestatifs forte dose pour les femmes en ge de procr er ; TAH/BSO +/ radioth rapie pour les femmes m nopaus es. Type II : TAH/BSO avec chimioth rapie adjuvante pour le cancer de stade avanc . Le tiers sup rieur du col de l'ut rus est constitu de cellules cylindriques (semblables au segment inf rieur de l'ut rus). Les deux tiers inf rieurs d |
First Aid pour le USMLE Step 2 | u col de l'ut rus sont constitu s de cellules squameuses (semblables au vagin). L'exposition des cellules cylindriques un pH vaginal acide entra ne une m taplasie des cellules squameuses. La jonction pavimento-cylindrique normale (zone de transformation) est situ e dans l'ectocol et peut tre expos e des agents canc rig nes, entra nant une n oplasie intra- pith liale cervicale (CIN), une prolif ration anormale ou une prolif ration excessive de la couche basocellulaire. L'ADN du VPH se trouve dans 99,7 % de tous les carcinomes du col de l'ut rus. Le VPH 16 est le type le plus r pandu dans le carcinome pidermo de ; Le VPH 18 est le plus r pandu dans l'ad nocarcinome. D'autres facteurs de risque du cancer du col de l'ut rus comprennent l'immunosuppression, l'infection par le VIH ou des ant c dents de MST, le tabagisme, une parit lev e et les contraceptifs oraux. Le vaccin Gardasil peut prot ger contre les types 6, 11, 16 et 18 du VPH et peut galement pr venir le d veloppement du cancer du col de l'ut rus. La m trorragie, les taches post-co tales et l'ulc ration cervicale sont les signes les plus courants. Un coulement sanglant ou purulent, malodorant, non prurigineux peut appara tre apr s l'invasion. partir de l' ge de 21 ans ou au plus tard trois ans apr s tre devenues sexuellement actives, les femmes devraient subir un test Pap avec cytologie cervicale conventionnelle sur une base annuelle ou une cytologie cervicale liquide une fois tous les deux ans. Le tableau 2.12-9 pr sente la classification des r sultats du test Pap. Les contraceptifs hormonaux prot gent contre le cancer de l'endom tre. Le d pistage du cancer de l'endom tre chez les femmes asymptomatiques n'est pas recommand . Cinquante pour cent des femmes atteintes d'un cancer du col de l'ut rus n'avaient pas subi de test Pap au cours des trois ann es pr c dant leur diagnostic, et 10 % n'avaient pas subi de d pistage au cours des cinq derni res ann es. T AB LE 2.1 2-9. Syst mes de classification pour les frottis cutan s 1 B nin B nin Normal 2 B nin avec inf ammation B nin avec inf ammation Normal et atypique Cellules squameuses normales et atypiques (ASC) 3 Dysplasie l g re CIN I LSIL 3 Dysplasie mod r e CIN II HSIL 3 Dysplasie s v re CIN II HSIL 4 Carcinome in situ CIN II HSIL 5 Cancer invasif Cancer invasif Cancer invasif Les femmes de de 30 ans qui ont subi trois tests normaux cons cutifs peuvent leur intervalle de d pistage une fois tous les trois ans. Pour les femmes de 30 ans, le test d'ADN du VPH pour les brins haut risque peut galement tre utilis pour le d pistage. Le d pistage devrait tre interrompu pour les femmes de de 70 ans qui ont subi au moins trois tests Pap normaux. Les femmes expos es au DES et/ou immunod prim es (y compris s ropositives) devraient continuer tant qu'elles ne sont pas atteintes d'une maladie limitant l'esp rance de vie. Les femmes qui ont re u le vaccin contre le VPH doivent poursuivre le d pistage du cancer du col de l'ut rus conform ment aux lignes directrices tablies. Des lignes directrices r centes pour le diagnostic et le suivi du cancer du col de l'ut rus distinguent les femmes de de 21 ans de celles de > de 21 ans pour tous les sous-types de l sions cervicales, l'exception des cellules glandulaires atypiques. Le diagnostic et le suivi de sous-types sp cifiques de l sions cervicales doivent donc se d rouler comme suit : Cellules glandulaires atypiques (AGC) : < 35 ans sans facteurs de risque de cancer de l'endom tre : Proc der la colposcopie, au curetage endocervical (ECC) et au test ADN HPV. 35 ans, des facteurs de cancer de l'endom tre ou des saignements anormaux : Ajoutez une biopsie de l'endom tre. Cellules malpighiennes atypiques de signification ind termin e (ASC-US) : 21 ans : Frottis r p t 12 mois. Si le test Pap est ou r v le l'ASC-US ou le LSIL, r p ter l'op ration 12 mois. > 21 ans : Colposcopie imm diate, test ADN HPV et frottis Pap r p t 6 mois. L sions malpighiennes intra- pith liales de bas grade (LSIL) : 21 ans : Identique l'ASC-US. > 21 ans : Colposcopie imm diate. L sions malpighiennes intra- pith liales de haut grade (HSIL) ou cellules squameuses atypiques suspectes de dysplasie de haut grade (ASC-H) : La colposcopie imm diate est indiqu e pour tous les groupes d' ge. Le traitement est bas sur les r sultats de la colposcopie : Si la colposcopie est satisfaisante, proc der au traitement en fonction des r sultats. Si la colposcopie n'est pas satisfaisante, effectuer une ECC et une biopsie cervicale et proc der au traitement en fonction des r sultats. Maladie non invasive : Le traitement bas sur les r sultats de la biopsie pour les l sions non invasives (maladie de stade 0) est le suivant (voir Figure 2.12-7) : CIN I : Non trait : La CIN I non trait e r gressera chez 60 % des patients, progressera chez 10 % et persistera chez 30 %. Ainsi, le pilier du traitement de la CIN I est l'observation attentive. Pour les |
First Aid pour le USMLE Step 2 | femmes > de 21 ans, le d pistage par frottis 6 et 12 mois et/ou le test ADN du VPH 12 mois sont indiqu s. Pour les femmes de 21 ans, le test de d pistage du VPH n'est pas recommand . Apr s deux frottis ou un test ADN, les patients peuvent tre pris en charge par un suivi annuel de routine. La CIN I persistante peut tre trait e par un traitement ablatif (cryoth rapie ou ablation au laser) ou excisionnel (proc dure d'excision lectrochirurgicale en boucle [LEEP] ; conisation au laser et au couteau froid). CD F IGU R E 2.1 2-7. N oplasie intra- pith liale cervicale. (A) Colpophotographie illustrant une n oplasie intra- pith liale cervicale (CIN) de bas grade dans la zone de transformation. (B) (D). Histopathologie des CIN I, II et III. (Reproduit, avec autorisation, de Kantarjian HM et al. MD Anderson Manual of Medical Oncology, 1 re d. New York : McGraw-Hill : Fig. 24-4.) CIN II et III : La CIN II non trait e r gressera chez 43 % des patients, progressera chez 22 % et persistera chez 35 %. La CIN III non trait e r gressera chez 32 % des patients, progressera chez 14 % et persistera chez 56 %. Les CIN II et III doivent tre trait s par un traitement ablatif (cryoth rapie ou ablation au laser) ou excisionnel (LEEP ; conisation au laser et au couteau froid). L'hyst rectomie est une option de traitement pour les CIN II ou III r currentes. Le suivi postablatif ou excisionnel est le suivant : CIN I, II ou III avec marges : test Pap 12 mois et/ou test HPV. CIN II ou III avec marges : frottis 6 mois ; envisagez de r p ter l'ECC. Si les marges sont inconnues, obtenez un test Pap 6 mois et un test ADN HPV 12 mois. Maladie invasive : Le traitement du carcinome invasif bas sur les r sultats de la biopsie est le suivant (pour la stadification, voir la figure 2.12-8) : Carcinome micro-invasif (stade IA1) : Traiter par biopsie conique et suivi troit ou hyst rectomie simple. Stades IA2, IB1 et IIA : Peut tre trait soit par hyst rectomie radicale avec radioth rapie et chimioth rapie concomitantes, soit par radioth rapie plus chimioth rapie seule. Stades IB2, IIB, III et IV : Traiter par radioth rapie et chimioth rapie concomitante base de cisplatine. Le taux de survie relatif global au carcinome du col de l'ut rus est de 68 % chez les femmes caucasiennes et de 55 % chez les femmes afro-am ricaines. FIGURE 2.12-8. Stadification du cancer du col de l'ut rus. Affichage anatomique des stades du cancer du col de l'ut rus, d finis par l'emplacement, l' tendue de la tumeur, la fr quence de pr sentation et la survie cinq ans. (Reproduit, avec autorisation, de Fauci AS et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17e d. New York : McGraw-Hill, 2008 : Fig. 93-1.) Les taux de survie sont inversement proportionnels au stade du cancer : Stade 0 : 99 100 %. Stade IA : > 95 %. Stade IB-IIA : 80 90 %. Stade IIB : 65 %. Stade III : 40 %. Stade IV : < 20 %. Pr s des deux tiers des patients atteints d'un carcinome du col de l'ut rus non trait meurent d'ur mie lorsque l'obstruction ur t rale est bilat rale. Responsable de 1 4 % des tumeurs malignes gyn cologiques. Environ 90 95 % sont des l sions pidermo des survenant chez les femmes de > de 50 ans, suivies du m lanome, du carcinome basocellulaire, de l'ad nocarcinome, du sarcome, des tumeurs de la glande de Bartholin et des maladies m tastatiques. Les facteurs de risque comprennent le VPH (types 16, 18 et 31), le lichen scl reux, les examens m dicaux peu fr quents, le diab te, l'ob sit , l'hypertension, les maladies cardiovasculaires et l'immunosuppression. Se manifeste par un prurit, une douleur ou une ulc ration de la masse. Pr coce : Les l sions peuvent appara tre blanches, pigment es, sur lev es, paissies, nodulaires ou ulc reuses. Tardive : Se pr sente avec une grande zone ulc r e en forme de chou-fleur ou dure dans la vulve. La premi re tape est la biopsie vulvaire l'emporte-pi ce pour toute l sion suspecte. La n oplasie intra- pith liale vulvaire (NIV) est consid r e comme pr canc reuse et survient plus fr quemment chez les femmes pr m nopaus es. VIN I et II : Associ une dysplasie l g re et mod r e. VIN III : Carcinome in situ. L sions pr canc reuses : R duire les causes irritatives ou autres causes pr disposantes. Les corticost ro des topiques (par exemple, la b tam thasone, le clob tasol) et le crotamiton sont particuli rement efficaces pour le prurit. VIN de haut grade : chimioth rapie topique, ablation au laser, excision locale large, vulvectomie par d pe age et vulvectomie simple. Invasif : Trait par (1) vulvectomie radicale et lymphad nectomie r gionale ou (2) excision locale large de la tumeur 1 avec curage ganglionnaire inguinal +/ , radioth rapie pr op ratoire, chimioth rapie ou les deux. Repr sente 1 2 % de toutes les tumeurs malignes gyn cologiques. Le carcinome pidermo de survient g n ralement chez la femme m nopaus e, tandis que d'autres types histologiques (rhabdosarcome, tumeur |
First Aid pour le USMLE Step 2 | du sinus endodermique, ad nocarcinome et ad nocarcinome cellules claires du DES) affectent g n ralement les femmes plus jeunes. Les facteurs de risque comprennent l'immunosuppression, l'irritation chronique (p. ex., l'utilisation long terme de pessaires ou le prolapsus des organes f minins), un faible statut socio- conomique, la radioth rapie pour le cancer du col de l'ut rus, l'hyst rectomie pour la dysplasie, les partenaires sexuels multiples et l'exposition au DES. Fr quence des cancers de l'appareil g nital f minin : endom tre > ovaire > col de l'ut rus. Nombre de d c s : ovaire > endom tre > cervical. Toute masse ovarienne ou annexielle palpable chez une patiente pr m narcale ou m nopaus e est vocatrice d'une tumeur ovarienne. Caract ris par des saignements vaginaux anormaux, des pertes anormales ou des saignements post-co taux. Pr sent dans le tiers sup rieur du vagin chez 75% des patientes. Cytologie, colposcopie et biopsie. Excision locale des zones touch es lorsqu'elles sont peu nombreuses et petites. Une atteinte extensive de la muqueuse vaginale peut n cessiter une vaginectomie partielle ou compl te. Les maladies invasives n cessitent une radioth rapie ou une chirurgie radicale. La plupart des tumeurs ovariennes sont b nignes, mais les tumeurs malignes sont la principale cause de d c s par cancer de l'appareil reproducteur. Les facteurs de risque sont les suivants : L' ge, la faible parit , la fertilit ou le retard de la maternit . Une histoire de famille. Les patients dont un parent au premier degr est atteint ont un risque de 5 % au cours de leur vie. Avec deux parents au premier degr ou plus atteints, le risque est de 7%. La mutation BRCA1 comporte un risque de cancer de l'ovaire de 45 % au cours de la vie. La mutation BRCA2 est associ e un risque de 25 % au cours de la vie. Le syndrome de Lynch II, ou cancer colorectal h r ditaire sans polypose (HNPCC), est associ un risque de cancer du c lon, de l'ovaire, de l'endom tre et du sein. Les PCO pris depuis cinq ans ou plus risquent de 29 %. Les n oplasmes ovariens b nins et malins sont g n ralement asymptomatiques. Des sympt mes gastro-intestinaux l gers et non sp cifiques ou une pression/douleur pelvienne peuvent tre observ s. La maladie pr coce n'est g n ralement pas d tect e lors de l'examen pelvien de routine. Environ 75% des femmes pr sentent une maladie maligne avanc e, comme en t moignent des douleurs abdominales et des ballonnements, une masse abdominale palpable et une ascite. Le tableau 2.12-10 diff rencie les caract ristiques b nignes et malignes des masses pelviennes. Marqueurs tumoraux (voir tableau 2.12-11) : Le CA-125 est associ au cancer des cellules pith liales (90 % des cancers de l'ovaire) mais n'est utilis que comme marqueur de progression et de r cidive. Femmes pr m nopaus es : CA-125 peut indiquer une maladie b nigne telle que l'endom triose. Femmes m nopaus es : CA-125 (> 35 unit s) indique une probabilit que la tumeur ovarienne soit maligne. chographie transvaginale : Utilis e pour d pister les femmes haut risque. T AB LE 2.1 2-1 0. Masses pelviennes b nignes ou malignes Le traitement des masses ovariennes est le suivant : Femmes pr m narchales : Les masses > 2 cm n cessitent une laparotomie exploratoire. Femmes pr m nopaus es : L'observation pendant 4 6 semaines est suffisante pour les masses kystiques simples asymptomatiques, mobiles et unilat rales < 8 10 cm. La plupart se r solvent spontan ment. L' valuation chirurgicale est justifi e pour les masses > 8 10 cm ainsi que pour celles qui restent inchang es lors d'un examen pelvien et d'une chographie r p t s. Femmes m nopaus es : Les kystes simples asymptomatiques et unilat raux de < 5 cm de diam tre avec un CA-125 normal doivent tre suivis de pr s par chographie. Les masses palpables justifient une valuation chirurgicale par laparotomie exploratoire. Le traitement du cancer de l'ovaire est le suivant : Chirurgie: Stadification chirurgicale suivie d'une TAH/BSO avec omentectomie et lymphad nectomie pelvienne et para-aortique. TABLEAU 2.12-11. Marqueurs tumoraux de l'ovaire pith lial CA-125 Sinus endodermique AFP Carcinome embryonnaire AFP, hCG Choriocarcinome hCG Dysgerminome LDH Cellule de la granulosa Inhibine Les n oplasmes b nins justifient l'ablation de la tumeur ou l'ovariectomie unilat rale. La chimioth rapie postop ratoire est syst matique, sauf pour les femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire de stade pr coce ou de bas grade. La radioth rapie est efficace pour traiter les dysgerminomes. Les femmes porteuses de la mutation du g ne BRCA1 doivent tre d pist es chaque ann e par chographie et par test CA-125. L'ovariectomie prophylactique est recommand e l' ge de 35 ans ou d s la fin de la grossesse. Utilisation de l'OCP risque. Les facteurs de risque de prolapsus des organes pelviens comprennent l'accouchement vaginal (en particulier avec l'utilisation de forceps), la pr |
First Aid pour le USMLE Step 2 | disposition g n tique, l' ge avanc , une chirurgie pelvienne ant rieure, des troubles du tissu conjonctif et la pression intra-abdominale associ e l'ob sit ou l'effort avec constipation chronique. Se manifeste par la sensation d'un renflement ou d'une protrusion dans le vagin. L'incontinence urinaire ou f cale, une sensation de vidange incompl te de la vessie et une dyspareunie sont galement observ es. Le degr de prolapsus peut tre valu en demandant la femme d'effectuer la man uvre de Valsalva en position de lithotomie. Les mesures de soutien comprennent un r gime alimentaire riche en glucides et une r duction du poids chez les patients ob ses et la limitation de l'effort et du soul vement. Les pessaires peuvent r duire temporairement le prolapsus et sont utiles chez les femmes qui ne souhaitent pas subir de chirurgie ou qui sont atteintes d'une maladie chronique. L'intervention chirurgicale la plus courante est l'hyst rectomie vaginale ou abdominale avec suspension de la vo te vaginale. D finie comme la perte involontaire d'urine due un dysfonctionnement de la vessie ou du sphinct rien. Le tableau 2.12-12 d crit les types d'incontinence ainsi que leurs caract ristiques distinctives et leur traitement (voir aussi le mn monique DIAPPERS). Exclure la fstule en cas d'incontinence totale. Recherchez des anomalies neurologiques en cas d'incontinence par imp riosit (spasticit , faccidit , tonus du sphincter rectal) ou de distension de la vessie en cas d'incontinence excessive. Premi re tape : Obtenir une culture d'urine et d'urine pour exclure l'infection urinaire. Prochaine tape : Journal de miction ; test urodynamique possible. Causes de l'incontinence urinaire sans pathologie urog nitale sp cifique D bit urinaire excessif (hyperglyc mie, hypercalc mie, ICC) TABLEAU 2.12-12. Types d'incontinence Perte totale incontr l e tout moment et dans toutes les positions. Perte d'efficacit sphinct rienne (chirurgie ant rieure, l sions nerveuses, inf ltration du cancer). Liaison anormale entre les voies urinaires et la peau (f stula). Chirurgie. Stress Apr s pression intra-abdominale (tousse, ternuements, soul vement). Insuffisance sphinct rienne ur trale due la laxit de la musculature pelvienne ; fr quent chez les femmes multipares ou apr s une chirurgie pelvienne. Exercices de Kegel et pessaire. Chirurgie de suspension de la vo te vaginale. Envie forte et inattendue d'uriner qui n'est pas li e la position ou l'activit . Hyperr f rexie du d trusor ou dysfonctionnement du sphincter d des affections inf ammatoires ou des troubles neurog nes de la vessie. les m dicaments anticholinergiques ou ATC ; l'entra nement comportemental (biofeedback). R tention urinaire chronique. Vessie distendue de mani re chronique avec une pression intrav sicale qui d passe peine la r sistance de sortie, permettant une petite quantit d'urine de s' couler. Mise en place d'un cath ter ur tral dans des contextes aigus. Traiter les maladies sous-jacentes. Vidange programm e. a Les tiologies comprennent les contractions inhib es, l'irritation locale (cystite, calcul, tumeur) et les causes du SNC. b Les tiologies comprennent les agents physiques (tumeur, st nose), les facteurs neurologiques (l sions) et les m dicaments. Cr atinine s rique pour exclure un dysfonctionnement r nal. Cystogramme pour mettre en vidence les sites de la fstule et la d solidarisation du col de la vessie. Le tableau 2.12-12 pr sente les options de traitement par sous-type. La plus courante de toutes les affections b nignes du sein. Implique une r ponse exag r e du tissu stromal aux hormones et aux facteurs de croissance. Les signes comprennent des kystes (macroscopiques et microscopiques), une papillomatose, une ad nose, une fbrosis et une hyperplasie pith liale canalaire. Touche principalement les femmes de 30 50 ans ; Rarement trouv chez la femme m nopaus e. Associ un traumatisme et la consommation de caf ine. Se manifeste par une mastalgie bilat rale cyclique et un gonflement, les sympt mes tant plus importants juste avant les menstruations. La fluctuation rapide de la taille des masses est courante. D'autres sympt mes comprennent une consistance irr guli re et bossel e du tissu mammaire ( flocons d'avoine aux raisins secs ). Le diagnostic diff rentiel d'une masse mammaire comprend la maladie brokystique, l' largissement du sein, la mammite/abc s, la n crose graisseuse et le cancer du sein. Le papillome intracanalaire est une cause fr quente d' coulement sanglant du mamelon. Voir la figure 2.12-9 pour un algorithme de calcul de la masse mammaire. La mammographie est d'une utilit limit e. L' chographie peut aider diff rencier une masse kystique d'une masse solide. L'aspiration l'aiguille fine (BAF) d'une masse discr te vocatrice d'un kyste est indiqu e pour soulager la douleur ainsi que pour confirmer la nature kystique de la masse. Effectuer une biopsie excisionnelle si aucun fuid n |
First Aid pour le USMLE Step 2 | 'est obtenu ou si le fuid est sanglant l'aspiration. Il existe un risque de cancer du sein en cas d'hyperplasie pith liale canalaire ou d'atypie cellulaire. Modifications alimentaires (p. ex., restriction de la caf ine). Danazol peut tre administr en cas de douleurs intenses mais est rarement utilis en raison de ses effets secondaires (acn , hirsutisme, d me). Envisagez l'utilisation de PCO, qui les fonctions hormonales. Tumeur mammaire b nigne croissance lente avec des composants pith liaux et stromaux. La l sion mammaire la plus fr quente chez les femmes < 30 ans. Le cystossarcome phyllodes est un grand nombre de largenomes. Masse suspecte : - ge > 35 ans -Ant c dents familiaux -Ferme, rigide -Ad nopathie axillaire -Changements cutan s BAF Biopsie excisionnelle Biopsie excisionnelle Suivi mensuel 3 Liquide clair, la masse dispara t Liquide sanglant Masse r siduelle ou paississement CCIS/cancer : Traiter comme indiqu Mammographie Biopsie par forage ou excision N gatif : Rassurer, suivi de routine Masse non suspecte : - ge < 35 -Aucun ant c dent familial -Mobile, fluctuant -Changement de taille avec cycle KysteCytologie solide Traitement malin R p ter la BAF ou biopsie chirurgicale ouverte B nin ou non concluant GRAPHIQUE 2.12-9. Examen d'une masse mammaire. Se pr sente sous la forme d'une masse ronde ou ovo de, caoutchouteuse, discr te, relativement mobile, non tendre, de 1 3 cm de diam tre. G n ralement solitaire, bien que jusqu' 20% des patients d veloppent plusieurs largissages. Les tumeurs ne changent pas au cours du cycle menstruel. Ne se produit pas apr s la m nopause, sauf si la patiente est sous THS. L' chographie mammaire peut diff rencier les masses kystiques des masses solides. Biopsie l'aiguille ou BAF. Ex r se avec examen pathologique si le diagnostic reste incertain. L'excision est curative, mais la r cidive est fr quente. Le cancer le plus fr quent (touche une femme sur huit) et la deuxi me cause de d c s par cancer chez les femmes (apr s le cancer du poumon). Soixante pour cent se trouvent dans le quadrant externe sup rieur. Les facteurs de risque sont les suivants (la plupart des femmes n'ont aucun facteur de risque) : Sexe f minin, ge avanc . Ant c dents personnels de cancer du sein. Cancer du sein chez un parent au premier degr . Mutations BRCA1 et BRCA2 (associ es un d but pr coce). Un r gime riche en graisses et pauvre en fibres. Des ant c dents de changement fbrokystique avec atypie cellulaire. l'exposition aux strog nes (nulliparit , m narche pr coce, m nopause tardive, premi re grossesse terme apr s 35 ans). Quatre-vingt-dix pour cent des cancers du sein sont d tect s par la patiente. Les manifestations cliniques sont les suivantes : Signes pr coces : Peut se pr senter sous la forme d'une masse unique, non sensible, frm dure avec des bords mal d finis ou sous forme d'anomalies mammographiques sans masse palpable. Suites ult rieures : R traction de la peau ou du mamelon, lymphad nopathie axillaire, hypertrophie mammaire, rougeur, d me, douleur, fxation de la masse vers la peau ou la paroi thoracique. Retards de tir : Ulc ration; lymphad nopathie sus-claviculaire ; d me du bras ; m tastases dans les os, les poumons et le foie. D tartrage unilat ral prolong : rosion du mamelon avec ou sans coulement (maladie de Paget du mamelon). Maladie m tastatique : Douleurs dorsales ou osseuses, jaunisse, perte de poids. Un n ud axillaire dur > 1 cm. Ganglions axillaires emm l s ou affel s la peau (stade III) ; ganglions supra-claviculaires ou infraclaviculaires ipsilat raux (stade IV). L'exposition aux strog nes (m narche pr coce, m nopause tardive, nulliparit ) Le risque de cancer du sein. Chez une femme m nopaus e avec une nouvelle l sion mammaire, maintenir un degr lev de suspicion clinique pour le cancer du sein. La premi re tape du d pistage d'une masse suspecte chez les femmes m nopaus es et chez les > de 30 ans est la mammographie. Pour les femmes pr m nopaus es < de 30 ans, faites une chographie. Stades du cancer du sein : Stade I : La taille de la tumeur < 2 cm. Stade II : Taille de la tumeur de 2 5 cm. Stade III : Atteinte du n ud axillaire. Stade IV : M tastases distance. Les mesures diagnostiques diff rent pour les femmes m nopaus es et pr m nopaus es. Femmes m nopaus es : La premi re tape est la mammographie. Recherchez densit avec des microcalcifications et des bords irr guliers. La mammographie permet de d tecter les l sions environ deux ans avant qu'elles ne deviennent cliniquement palpables (voir la figure 2.12-10A). Femmes pr m nopaus es : La premi re tape pour les femmes < de 30 ans est l' chographie, qui permet de distinguer une masse solide d'un kyste b nin (voir la figure 2.12-10B). Les mesures suppl mentaires sont les suivantes : Marqueurs tumoraux pour le cancer du sein r cidivant : comprennent CEA et CA 15-3 ou CA 27-29. Statut des r cepteurs de la tumeur : D terminez le |
First Aid pour le USMLE Step 2 | statut des r cepteurs des strog nes (ER), des r cepteurs de la progest rone (PR) et des HER2/neu. Maladie m tastatique : Laboratoires : ESR, phosphatase alcaline (m tastases h patiques et osseuses), calcium. Imagerie : CXR ; TDM du thorax, de l'abdomen, du bassin et du cerveau ; Scintigraphie osseuse. Pharmacologique: Tous les patients r cepteurs hormonaux doivent recevoir du tamoxif ne. Les patients ER-patients doivent recevoir une chimioth rapie. Le trastuzumab, un anticorps monoclonal qui se lie aux r cepteurs HER2/neu sur la cellule canc reuse, est tr s efficace dans les cancers exprimant HER2/neu. Les options chirurgicales sont les suivantes : Mastectomie partielle (tumorectomie) plus dissection axillaire suivie d'une radioth rapie. Mastectomie radicale modifed (mastectomie totale plus dissection axillaire). Les contre-indications au traitement conservateur du sein comprennent une tumeur de grande taille, une localisation sous-ar olaire, des tumeurs multifocales, une fxation de la paroi thoracique ou une atteinte du mamelon ou de la peau sus-jacente. La maladie de stade IV doit tre trait e par radioth rapie et hormonoth rapie ; Une mastectomie peut tre n cessaire pour le contr le local des sympt mes. La stadification TNM (I-IV) est l'indicateur de pronostic le plus fiable. ERet PRstatus est associ une volution favorable. Le cancer localis au sein a un taux de gu rison de 75 90 %. Avec la propagation l'aisselle, le taux de survie de cinq ans est de 40 50 %. L'aneuplo die est associ e un mauvais pronostic. L' panchement pleural survient chez 50 % des patientes atteintes d'un cancer du sein m tastatique ; L' d me du bras est fr quent. B F IGU R E 2.1 2-1 0. Masse mammaire palpable la mammographie et l' chographie. (A) Mammographie craniocaudale d'une masse palpable (fl ches). (B) Image chographique montrant une masse solide avec des bords irr guliers (fl ches) compatible avec un cancer. (Reproduit, avec permission, de Brunicardi FC et al. Schwartz's Principles of Surgery, 8e d. New York : McGraw-Hill, 2005 : Fig. 16-26.) Aussi connu sous le nom de traumatisme non accidentel ; Comprend la n gligence ainsi que la maltraitance physique, sexuelle et psychologique envers les enfants. Soup onnez la maltraitance si les ant c dents sont discordants avec les signes physiques ou s'il y a un retard dans l'obtention de soins m dicaux appropri s. Certaines blessures chez les enfants, telles que les h morragies r tiniennes et certains types de fractures, sont pathognomoniques pour la maltraitance. La maltraitance ou la n gligence chez les nourrissons peut se manifester par une apn e, des convulsions, une intol rance alimentaire, une irritabilit ou une somnolence excessive, ou un retard de croissance (FTT). La n gligence chez les enfants plus g s peut se manifester par une mauvaise hygi ne ou des anomalies comportementales. Les r sultats de l'examen peuvent inclure les l ments suivants : Blessures des endroits atypiques (p. ex., au visage ou aux cuisses) ou des motifs atypiques (br lures de gants, br lures de cigarettes, marques de ceinture). Fractures en spirale de l'hum rus et du f mur (sugg rant fortement des abus chez les enfants de < de 3 ans) ou fractures piphysaires/m taphysaires, qui sugg rent des tremblements ou des secousses des membres de l'enfant. Fractures des c tes post rieures. Traumatisme g nital, saignement ou coulement. liminez les affections qui imitent la maltraitance, par exemple les troubles de la coagulation ou les taches mongoles (ecchymoses), l'ost ogen se imparfaite (fractures), l'imp tigo bulleux (br lures de cigarette) et le monnayage (un traitement alternatif dans certaines cultures). Une enqu te squelettique et une scintigraphie osseuse peuvent montrer des fractures diff rents stades de gu rison. Testez la gonorrh e, la syphilis, la chlamydia et le VIH si vous soup onnez un abus sexuel. liminez le syndrome du b b secou (SBS) en effectuant un examen ophtalmologique pour les h morragies r tiniennes et un scanner sans contraste pour les h matomes sous-duraux. Les nourrissons atteints de SBS ne pr sentent souvent pas de signes externes de maltraitance. Envisagez une IRM pour visualiser les changements de la substance blanche (l sion axonale diffuse associ e des secousses violentes) et l' tendue des saignements intra-cr niens et extracr niens. L'IRM n cessite souvent que le jeune patient soit sous s datif et/ou intub , alors que la TDM ne le fait g n ralement pas. Documentez les blessures, y compris l'emplacement, la taille, la forme, la couleur et la nature de toutes les l sions, ecchymoses ou br lures. Aviser les services de protection de l'enfance (SPE) pour valuation et retrait ventuel de l'enfant de la maison. Hospitaliser si n cessaire pour stabiliser les blessures ou pour prot ger l'enfant. Envisagez la maltraitance si l'histoire du gardien et les blessures de l'enfant ne correspondent pas. Il est obli |
First Aid pour le USMLE Step 2 | gatoire de signaler tout soup on de maltraitance d'enfant ; Vous ne pouvez pas tre poursuivi pour cela. Les facteurs de risque intra-ut rins de cardiopathie cong nitale comprennent la consommation de drogues maternelles (alcool, lithium, thalidomide, ph nyto ne), les infections maternelles (rub ole) et les maladies maternelles (DM, PCU). La maladie est class e par la pr sence ou l'absence de cyanose : Transposition des grands vaisseaux = deux art res chang es T tralogie de Fallot (quatre) La VSD est la cardiopathie cong nitale la plus courante. Affections acyanotiques ( b b s roses ) : Ont des shunts de gauche droite dans lesquels le sang oxyg n des poumons est renvoy dans la circulation pulmonaire. Affections cyan tiques ( b b s bleus ) : Ont des shunts de droite gauche dans lesquels le sang d soxyg n est d riv dans la circulation syst mique. Une condition dans laquelle une ouverture dans le septum ventriculaire permet au sang de circuler entre les ventricules. La VSD est la cardiopathie cong nitale la plus courante. Il est plus fr quent chez les patients atteints du syndrome d'Apert (malformations cr niennes, fusion des doigts et des orteils), du syndrome de Down, du syndrome d'alcoolisation f tale, du syndrome TORCH (toxoplasmose, autres agents, rub ole, CMV, HSV), du syndrome du cri du chat et des trisomies 13 et 18. Les petites anomalies sont g n ralement asymptomatiques la naissance, mais l'examen r v le un souffle holosystolique s v re mieux entendu au niveau du bord sternal inf rieur gauche. De gros d fauts peuvent se manifester par des infections respiratoires fr quentes, une dyspn e, une FTT et une ICC. S'il est pr sent, le souffle holosystolique est plus doux et plus soufflant, mais peut tre accompagn d'un frisson systolique, de cr pitements, d'un S2 troit avec un P1 et d'un grondement apical mi-diastolique refl tant le d bit travers la valve mitrale. L' chocardiogramme est un diagnostic. L'ECG et la radiographie thoracique peuvent mettre en vidence une HVG avec de petits d fauts et une HVG avec des VSD plus grands. La plupart des petits VSD se ferment spontan ment ; Les patients doivent tre suivis par chocardiographie. La r paration chirurgicale est indiqu e chez les patients symptomatiques qui chouent la prise en charge m dicale, les enfants de < 1 an pr sentant des signes d'hypertension pulmonaire et les enfants plus g s pr sentant des VSD importants qui n'ont pas en taille au fil du temps. Traiter l'ICC existante avec des diur tiques, des inotropes et des IECA ; traiter les infections respiratoires au besoin. Une condition dans laquelle une ouverture dans le septum auriculaire permet au sang de circuler entre les oreillettes, entra nant une d rivation de gauche droite. Associ au syndrome de Holt-Oram (rayons absents, TSA, bloc cardiaque au premier degr ), au syndrome d'alcoolisation f tale et au syndrome de Down. Ostium primum : anomalies pr sentes dans la petite enfance avec apparition d'un souffle ou fatigue l'effort. Les anomalies d'Ostium secundum (les plus courantes) ont tendance se manifester la fin de l'enfance ou au d but de l' ge adulte. L'apparition et la gravit des sympt mes d pendent de l'ampleur du d faut. Des sympt mes de fatigabilit facile, d'infections respiratoires fr quentes et de FTT peuvent tre observ s, mais les patients sont souvent asymptomatiques. L'ASD a un S2 fxed, largement divis . L'examen r v le un soul vement ventriculaire droit ; un S2 large et fx , fendu ; et un souffle d' jection systolique au bord sternal sup rieur gauche ( partir de fl ow travers la valve pulmonaire). Il peut galement y avoir un grondement mi-diastolique au bord sternal inf rieur gauche. L' chocardiogramme avec Doppler flux de couleurs r v le un flux sanguin entre les oreillettes (diagnostic), un mouvement paradoxal de la paroi ventriculaire et un ventricule droit dilat . L'ECG montre le plus souvent une d viation de l'axe droit et une RVH, bien que d'autres motifs soient possibles selon le type de d faut. L'allongement de la RP est courant. La radiographie thoracique r v le une cardiom galie et des marques vasculaires pulmonaires. La plupart des l sions sont de petits d fauts qui peuvent se fermer spontan ment et ne n cessitent pas de traitement. La fermeture chirurgicale est indiqu e chez les nourrissons atteints d'ICC et chez les patients pr sentant un rapport de plus de 2:1 entre le d bit sanguin pulmonaire et syst mique. Une correction pr coce pr vient les complications telles que les arythmies, le dysfonctionnement ventriculaire droit et le syndrome d'Eisenmenger. Incapacit du canal art riel se fermer dans les premiers jours de la vie, entra nant une d rivation de gauche droite de l'aorte l'art re pulmonaire. Les facteurs de risque comprennent l'infection par la rub ole maternelle au premier trimestre, la pr maturit et le sexe f minin. G n ralement asymptomatique ; les patients pr sentant de grand |
First Aid pour le USMLE Step 2 | es anomalies peuvent pr senter une FTT, des infections r currentes des voies respiratoires inf rieures, un clubbing des membres inf rieurs et une ICC. L'examen r v le une large pression de pouls ; un souffle m canique continu au niveau du deuxi me espace intercostal gauche au bord sternal ; un S2 bruyant ; et les impulsions p riph riques bondissantes. Un Doppler flux colorim trique d montrant le flux sanguin de l'aorte vers l'art re pulmonaire est diagnostique. Avec des PCA plus importants, l' chocardiographie montre une hypertrophie auriculaire gauche et ventriculaire gauche. L'ECG peut montrer une HVG, et la radiocardiographie thoracique peut montrer une cardiom galie si les l sions sont importantes. Administrez l'indom tacine moins que la PCA ne soit n cessaire la survie (par exemple, transposition des gros vaisseaux, t tralogie de Fallot, hypoplasie du c ur gauche) ou si l'indom tacine est contre-indiqu e (par exemple, h morragie intraventriculaire). Si l'indom tacine choue ou si l'enfant est g de > de 6 8 mois, une fermeture chirurgicale est n cessaire. Dans le syndrome d'Eisenmenger, le shunt de gauche droite conduit l'hypertension pulmonaire et l'inversion du shunt. Chez les nourrissons qui se pr sentent dans un tat de choc au cours des premi res semaines de leur vie, recherchez : 1. 2. Erreur inn e du m tabolisme 3. Cardiopathie cong nitale d pendante du canal, g n ralement des l sions du c t gauche (lorsque le canal se ferme) 4. Entrez et FERMEZ la porte : donnez de l'INdomethacine pour FERMER un PDA. Quel m dicament ing r par la m re est associ l'anomalie d'Ebstein (d placement de la valve tricuspide dans le ventricule droit) ? Lithium. La coarctation est une cause d'hypertension 2 chez les enfants. Coarctation de l'aorte Constriction d'une partie de l'aorte, conduisant flux proximal et flux distal la coarctation. Se produit juste en dessous de l'art re sous-clavi re gauche chez 98% des patients. La maladie est associ e au syndrome de Turner, aux an vrismes des baies et au sexe masculin. Plus des deux tiers des patients ont une valve aortique bicuspide. Se manifeste souvent dans l'enfance par une hypertension asymptomatique. Une claudication des membres inf rieurs, une syncope, une pistaxis et des maux de t te peuvent tre pr sents. Le r sultat classique de l'examen physique est une tension art rielle systolique plus lev e dans les membres sup rieurs ; la diff rence de PA entre le bras gauche et le bras droit peut indiquer le point de coarctation. D'autres signes incluent des impulsions f morales faibles, un retard radio-f moral, un souffle systolique court dans l'aisselle gauche et une impulsion apicale puissante. Dans la petite enfance, la coarctation critique n cessite un PDA brevet pour survivre. Ces nourrissons peuvent se pr senter au cours des premi res semaines de leur vie dans un tat de choc lorsque la PCA se ferme. Une cyanose diff rentielle peut tre observ e avec une saturation en oxyg ne plus faible dans le bras gauche et les membres inf rieurs (zones postductales) par rapport au bras droit (zone pr ductale). L' chocardiographie et le Doppler flux de couleurs sont diagnostiques. La radiographie thoracique chez les jeunes enfants peut pr senter une cardiom galie et une congestion pulmonaire. Chez les enfants plus g s, les changements compensatoires suivants peuvent tre observ s : HVG l'ECG ; le signe 3 sur la radiographie thoracique en raison de la pr -dilatation et de la post-dilatation du segment de coarctation avec indentation de la paroi aortique ; et encoche des c tes due la circulation collat rale dans les art res intercostales. Si une coarctation s v re se pr sente dans la petite enfance, le canal art riel doit tre maintenu ouvert avec la prostaglandine E1 (PGE1). Correction chirurgicale ou angioplastie par ballonnet (controvers e). Surveillez la rest nose, le d veloppement d'un an vrisme et la dissection aortique. Transposition des grands vases L sion cardiaque cong nitale cyanotique la plus fr quente chez le nouveau-n . Dans cette condition, l'aorte est reli e au ventricule droit et l'art re pulmonaire au ventricule gauche, cr ant ainsi des circulations pulmonaire et syst mique parall les. Sans communication internale ou PCA, il est incompatible avec la vie. Les facteurs de risque comprennent les m res diab tiques et, rarement, le syndrome de DiGeorge (voir le mn monique CATCH 22). La maladie critique et la cyanose surviennent g n ralement imm diatement apr s la naissance. Une cyanose diff rentielle inverse peut tre observ e si une obstruction de la voie d' jection ventriculaire gauche (par exemple, coarctation, st nose aortique) est galement pr sente. L'examen r v le une tachypn e, une hypox mie progressive et une cyanose extr me. Certains patients pr sentent des signes d'ICC et une seule S2 forte est souvent pr sente. Il peut ne pas y avoir de souffle s'il n'y a pas de VSD. chocardio |
First Aid pour le USMLE Step 2 | graphie. La radiographie thoracique peut montrer une base cardiaque troite, l'absence du segment principal de l'art re pulmonaire ( silhouette en forme d' uf ) et des marques vasculaires pulmonaires. D marrez IV PGE1 pour maintenir ou ouvrir le PDA. Si la chirurgie n'est pas r alisable dans les premiers jours de vie ou si la PCA ne peut pas tre maintenue avec de la prostaglandine, effectuez une septostomie auriculaire par ballonnet pour cr er ou agrandir un TSA. Correction chirurgicale (interrupteur art riel ou auriculaire). T tralogie de Fallot Se compose d'une st nose pulmonaire, d'une aorte dominante, d'une HRV et d'une VSD. La cardiopathie cong nitale cyanotique la plus courante chez les enfants. La cyanose pr coce r sulte d'une d rivation de droite gauche travers le VSD. Lorsque les pressions du c t droit dans les semaines qui suivent la naissance, la direction du shunt s'inverse et la cyanose peut . Si le degr de st nose pulmonaire est s v re, les pressions du c t droit peuvent rester lev es et la cyanose peut s'aggraver avec le temps. Les facteurs de risque comprennent la PCU maternelle et le syndrome de DiGeorge. Se manifeste dans la petite enfance par une dyspn e et une fatigabilit . La cyanose n'est souvent pas pr sente la naissance mais se d veloppe au cours des deux premi res ann es de la vie ; Le degr de cyanose refl te souvent l' tendue de la st nose pulmonaire. Les nourrissons sont souvent asymptomatiques jusqu' l' ge de 4 6 mois, lorsque l'ICC peut se d velopper et se manifester par une diaphor se avec alimentation ou une tachypn e. Les enfants s'accroupissent souvent pour se soulager ( r sistance vasculaire syst mique) pendant les pisodes d'hypox mie ( p riodes de t t ). L'hypox mie peut entra ner une FTT ou des changements de l' tat mental. L'examen r v le un souffle d' jection systolique au niveau du bord sternal sup rieur gauche (obstruction de l' coulement ventriculaire droit), un soul vement ventriculaire droit et un seul S2. chocardiographie et cath t risme. La radiographie thoracique montre un c ur en forme de botte avec marques vasculaires pulmonaires. N'oubliez pas qu'un VSD peut entra ner marques vasculaires pulmonaires. L'ECG montre une d viation de l'axe droit et une HRV. Les l sions avec st nose ou atr sie pulmonaire s v re n cessitent une PGE1 imm diate pour maintenir la PDA ouverte, ainsi qu'une consultation chirurgicale urgente. Traitez les crises de t t hypercyanotiques avec de l'O2, du propranolol, de la ph nyl phrine, la position genou-poitrine, des liquides et de la morphine. Une palliation temporaire peut tre r alis e par la cr ation d'une d rivation artificielle (p. ex., septostomie auriculaire par ballonnet) avant une correction chirurgicale d finitive (d rivation de Blalock-Taussig). La coarctation dans la petite enfance peut se manifester par une cyanose diff rentielle, tandis que la transposition des grandes art res peut se manifester par une cyanose diff rentielle inverse. La transposition des gros vaisseaux est la cardiopathie cyanotique la plus fr quente chez les nouveau-n s. La t tralogie de Fallot est la cardiopathie cyanotique la plus fr quente chez l'enfant. La transposition des grands vaisseaux et la t tralogie de Fallot sont initialement trait es par la PGE1 et sont trait es de mani re d fensive par une correction chirurgicale. Le tableau 2.13-1 met en vidence les principales tapes du d veloppement. Les jalons couramment test s apparaissent en gras. T AB LE 2.1 3-1. 2 mois Soul ve la t te et la poitrine en position couch e. Suit au-del de la ligne m diane. Alertes sonores ; Coos. Reconna t le parent ; sourire social. 4 5 mois Roule d'avant en arri re, d'arri re en avant (5 mois). Saisit le hochet. S'oriente la voix ; commence mettre des consonnes ; razzes. Aime regarder autour de lui ; Rires. 6 mois Reste sans aide. Transf re des objets ; poigne rasante. Babillages. L'anxi t des trangers. 9 10 mois Crawls ; tire pour se tenir debout. Utilise une pince trois doigts (immature). Dit mama/dada (c non sp cifique). Vagues au revoir ; joue Pat-a-cake. Croisi res de 12 mois (11 mois) ; marche seul. Utilise une pince deux doigts (mature). Dit maman/dada (sp cifique c). Imite les actions ; l'anxi t de s paration. 15 mois marche reculons. Utilise la tasse. Utilise 4 6 mots. Crises de col re. 18 mois de course ; frappe un ballon. Construit une tour de 2 4 cubes. Nomme les objets courants. Commencer l'apprentissage de la propret . 2 ans Monte / descend les marches avec de l'aide ; Sauts. Construction d'une tour de six cubes. Utilise des phrases de deux mots. Suit des commandes en deux tapes ; enl ve ses v tements. 3 ans Balade en tricycle ; monte les escaliers en alternant les pieds (3-4 ans). Copie un cercle ; utilise des ustensiles. Utilise des phrases de trois mots. Se brosse les dents avec de l'aide ; lave/s che les mains. Houblon. Copie un carr . Conna t les couleurs et |
First Aid pour le USMLE Step 2 | quelques chiffres. Jeu coop ratif ; joue des jeux de soci t . Saute; marche reculons sur de longues distances. Noue les lacets ; sait gauche et droite ; imprime des lettres. Utilise des phrases de cinq mots. Jeux de r le domestiques ; joue se d guiser. 4 ans 5 ans a Pour les pr matur s < 2 ans, l' ge chronologique doit tre ajust en fonction de l' ge gestationnel. Par exemple, on s'attendrait ce qu'un nourrisson n sept mois de gestation (deux mois plus t t) se comporte au niveau de quatre mois l' ge chronologique de six mois. chaque contr le de l'enfant en bonne sant , la taille, le poids et la circonf rence de la t te sont trac s sur des courbes de croissance sp cifiques au sexe et l' ge : Circonf rence de la t te : Mesur e r guli rement au cours des deux premi res ann es. le tour de t te peut indiquer une hydroc phalie ou une tumeur ; Le tour de t te peut indiquer une microc phalie (par exemple, des infections TORCH). Taille et poids : Mesur s r guli rement jusqu' l' ge adulte. Le mod le de croissance est plus important que les chiffres bruts. Les nourrissons peuvent perdre de 5 10 % de leur poids de naissance au cours des premiers jours, mais ils doivent retrouver leur poids corporel de 14 jours. On peut s'attendre ce que les nourrissons doublent leur poids corporel 4 ou 5 mois, ce qu'ils triplent un an et ce qu'ils quadruplent deux ans. Retard de croissance : Poids persistant inf rieur au 5e percentile pour l' ge ou chute de la courbe de croissance (c'est- -dire franchissant deux lignes centiles principales sur une courbe de croissance). Class s comme suit : Biologique : En raison d'une affection m dicale sous-jacente telle que la fibrose kystique, la cardiopathie cong nitale, la sprue c liaque, la st nose pylorique, une infection chronique (par exemple, le VIH) et le RGO. Non organique : Principalement en raison de facteurs psychosociaux tels que la d pression, la n gligence ou la maltraitance maternelles. Une anamn se alimentaire minutieuse et une observation attentive des interactions m re-enfant (en particulier la pr paration du lait maternis et l'alimentation) sont essentielles au diagnostic. Les enfants doivent tre hospitalis s s'il y a des signes de n gligence ou de malnutrition s v re. Le nombre de calories et la nutrition suppl mentaire (si l'allaitement est inad quat) sont les piliers du traitement. Stadification de Tanner : R alis e pour valuer le d veloppement physique chez les gar ons et les filles. Le stade 1 est celui de la pr adolescence ; Le stade 5 est adulte. Des stades croissants sont attribu s la croissance testiculaire et p nienne chez les gar ons et la croissance mammaire chez les filles ; Le d veloppement des poils pubiens est utilis pour les deux tapes. Filles : L' ge moyen de la pubert est de 10,5 ans. G n ralement, l'ordre de progression est le suivant : la larche (d veloppement du bourgeon mammaire) pubarche (d veloppement des poils pubiens) pouss e de croissance la m narche (premiers saignements menstruels). L' ge moyen des menarches chez les filles am ricaines est de 12,5 ans. Gar ons : L' ge moyen de la pubert est de 11,5 ans. G n ralement, l'ordre de progression est la gonadarche ( largissement testiculaire) pubarche l'adr narche (poils axillaires, pilosit faciale, changements vocaux) pouss e de croissance. Les variantes du d veloppement sexuel normal sont les suivantes : Retard de la pubert : Pas d'hypertrophie testiculaire chez les gar ons l' ge de 14 ans, ni de d veloppement mammaire ni de poils pubiens chez les filles l' ge de 13 ans. Retard de croissance constitutionnel : Une variante normale et la cause la plus fr quente de pubert retard e. La courbe de croissance est la tra ne par rapport d'autres du m me ge, mais elle est constante. Il y a souvent des ant c dents familiaux et les enfants finissent par atteindre le potentiel de taille cible. Retard pathologique de la pubert : Rarement, en raison d'une maladie syst mique (p. ex., MII), de malnutrition (p. ex., anorexie mentale), de dysg n sie gonadique (p. ex., syndrome de Klinefelter, syndrome de Turner) ou d'anomalies endocriniennes (p. ex., hypopituitarisme, hypothyro die, syndrome de Kallmann, syndrome d'insensibilit aux androg nes, syndrome de Prader-Willi) Pubert pr coce : Tout signe de 2 maturation sexuelle chez les filles < 8 ans ou les gar ons < 9 ans. Souvent idiopathique ; peut tre centrale ou p riph rique (voir le chapitre Gyn cologie). Les signes de l'autisme comprennent l'absence de babillage et/ou de gestes 12 mois, l'absence de mots simples 16 mois, l'absence de phrases de deux mots 24 mois, l'absence de contact visuel ou une perte de langage ou de comp tences sociales. Les nourrissons atteints de FTT tomberont d'abord de la courbe de poids, puis de la courbe de taille et enfin de la courbe de circonf rence de la t te. Les tableaux 2.13-2 et 2.13-3 d crivent les maladies g n tiques courantes |
First Aid pour le USMLE Step 2 | et les anomalies qui leur sont associ es. TABLEAU 2.13-2. Maladies g n tiques Trisomie 21 (la plus fr quente) ou translocation robertsonienne (risque plus lev de r cidive) Le trouble chromosomique le plus courant et la cause de retard mental. Associ un ge maternel avanc . Se manifeste par un retard mental, une graisse faciale prof se, des plis picanthaux pro minents et un pli simien. Associ l'atr sie duod nale, la maladie de Hirschsprung et la cardiopathie cong nitale (la malformation la plus courante est le canal auriculo-ventriculaire, qui comprend un TSA et un CIV avec des anomalies des valves mitrale et tricuspide dues des anomalies du coussin endocardique). Associ un risque de leuc mie lympho de aigu (LAL), d'hypothyro die et d'apparition pr coce de la maladie d'Alzheimer. Trisomie 18 du syndrome d'Edwards Se manifeste par un retard mental s v re, des pieds bascule, des oreilles basses, une micrognathie, des mains serr es et un occiput pro minent. Associ une cardiopathie cong nitale. Peut avoir des reins en fer cheval. La mort survient g n ralement dans l'ann e qui suit la naissance. Trisomie 13 Se manifeste par un retard mental s v re, une microphtalmie, une microc phalie, une fente labiale/palatine, des structures anormales du cerveau ant rieur (holoprosenc phalie), l sions du cuir chevelu perfor es et polydactylie. Associ une cardiopathie cong nitale. La mort survient g n ralement dans l'ann e qui suit la naissance. Syndrome de Klinefelter (homme) 45,XXY Pr sence d'un chromosome X inactiv (corps de Barr). L'une des causes les plus courantes de l'hypogonadisme chez les hommes. Se manifeste par une atrophie testiculaire, une forme de corps eunucho de, une grande taille, de longues extr mit s et une gyn comastie. Traiter avec de la testost rone (pr vient la gyn comastie ; am liore les caract ristiques sexuelles de 2 ). Syndrome de Turner (femme) 45,XO La cause la plus fr quente d'am norrh e 1 ; due une dysg n sie gonadique. Pas de corps Barr. Les caract ristiques comprennent une petite taille, une poitrine bouclier, des mamelons largement espac s, un cou palm , une coarctation de l'aorte et/ou une valve aortique bicuspide. Peut se manifester par un lymph d me des mains et des pieds au cours de la p riode n onatale. Peut avoir un rein en fer cheval. Double Y m les 47,XYY Observ avec une fr quence parmi les d tenus des tablissements p nitentiaires. Ph notypiquement normal ; les patients sont tr s grands, avec une acn s v re et un comportement antisocial (observ chez 1 2 % des hommes XYY). TABLEAU 2.13-2. Maladies g n tiques (suite) Ph nylc tonurie (PCU) ph nylalanine hydroxylase ou cofacteur de la t trahydrobiopt rine D pist la naissance ; Le d pistage n'est valide qu'apr s que le b b a pris un repas prot in (c.- -d. un sein normal ou une pr paration pour nourrissons). La tyrosine devient essentielle et la ph nylalanine accumule l'exc s de ph nylc tones. Se manifeste par un retard mental, une peau claire, de l'ecz ma et une odeur d'urine de moisi ou de souris. Des nourrissons aux cheveux blonds et aux yeux bleus. Associ un risque de maladie cardiaque. Traiter avec ph nylalanine et tyrosine dans l'alimentation. Une m re atteinte de PCU qui souhaite tomber enceinte doit restreindre son alimentation comme ci-dessus avant la conception. Syndrome de l'X fragile D faut li l'X affectant la m thylation et l'expression du g ne FMR1 Deuxi me cause la plus fr quente de retard mental g n tique. Pr sente avec macro-orchidisme ; un long visage avec une grande m choire ; grandes oreilles vers es ; et l'autisme. Un trouble de r p tition triplet qui peut montrer une anticipation g n tique. Maladie autosomique r cessive caus e par des mutations du g ne CFTR (canal chlorure) sur le chromosome 7 et caract ris e par un dysfonctionnement g n ralis de la glande exocrine. La mucoviscidose est la maladie g n tique grave la plus courante aux tats-Unis et se trouve le plus souvent chez les Caucasiens. Cinquante pour cent des patients pr sentent une FTT ou une maladie sinopulmonaire chronique. Caract ris par des infections pulmonaires r currentes (en particulier avec Pseudomonas et S. aureus) avec cyanose ult rieure, clubbing digital, toux, dyspn e, bronchectasie, h moptysie, sinusite chronique, rhonchi, r les, hyperr sonance la percussion et polypose nasale. Quinze pour cent des nourrissons pr sentent un il us m conial. Les patients ont g n ralement des selles grasses et des flatulences ; les autres sympt mes gastro-intestinaux importants comprennent la pancr atite, le prolapsus rectal, l'hypoprot in mie, la cirrhose biliaire, la jaunisse et les varices sophagiennes. Les sympt mes gastro-intestinaux sont plus importants dans la petite enfance, tandis que les manifestations pulmonaires pr dominent par la suite. D'autres sympt mes comprennent le diab te de type 2, un go t sal , l'infertilit masculine (ag n sie du canal d f rent) et une hyp |
First Aid pour le USMLE Step 2 | onatr mie inexpliqu e. Les patients sont risque de carence en vitamines liposolubles (vitamines A, D, E et K) 2 la malabsorption et peut pr senter des manifestations de ces d ficiences. Le test de chlorure dans la sueur > 60 mEq/L pour les < de 20 ans et > 80 mEq/L chez les adultes ; Test de sonde ADN. La plupart des tats effectuent d sormais un d pistage n onatal obligatoire, mais des faux positifs occasionnels se produisent, de sorte que les enfants doivent tre amen s pour un test de transpiration afin de distinguer la maladie d'un tat porteur. Le test de chlorure de sueur a traditionnellement t consid r comme l' talon-or pour le diagnostic de la mucoviscidose, mais l'analyse g n tique confondue est maintenant effectu e r guli rement. T AB LE 2.1 3-3. Maladies de surcharge lysosomale Maladie de Fabry caus e par une d ficience de la -galactosidase A qui entra ne une accumulation de trihexoside de c ramide dans le c ur, le cerveau et les reins. Les r sultats comprennent une insuffisance r nale et un risque d'accident vasculaire c r bral et d'infarctus du myocarde. Maladie de Krabbe Absence de galactosylc ramide et de galactoside (due une carence en galactosylc ramidase), entra nant l'accumulation de galactosylc r broside dans le cerveau. Caract ris par une atrophie optique, une spasticit et une mort pr matur e. Autosomique r cessif. Maladie de Gaucher caus e par une carence en glucoc r brosidase qui entra ne l'accumulation de glucoc r broside dans le cerveau, le foie, la rate et la moelle osseuse (cellules de Gaucher avec un papier froiss caract ristique, cytoplasme hypertrophi ). Peut pr senter une h patospl nom galie, une an mie et une thrombocytop nie. Le type 1, la forme la plus courante, est compatible avec une dur e de vie normale et n'affecte pas le cerveau. Autosomique r cessif. Maladie de Niemann-Pick Une d ficience de la sphingomy linase qui entra ne l'accumulation de cholest rol sphingomy line dans les cellules et les tissus r ticulo-endoth liales et parenchymateux. Les patients atteints de type A meurent l' ge de trois ans. Autosomique r cessif. Aucun homme ne se pique le nez avec son sphinger. Maladie de Tay-Sachs Absence d'hexosaminidase qui entra ne une accumulation de gangliosides GM2. Les nourrissons peuvent sembler normaux jusqu' l' ge de 3 6 mois, lorsque la faiblesse commence et que le d veloppement ralentit et r gresse. R ponse de sursaut exag r e. La mort survient l' ge de trois ans. Une tache rouge cerise est visible sur la macula. Le taux de porteurs est de 1 juif sur 30 d'origine europ enne (1 sur 300 pour les autres). Tay-SaX manque d'heXosaminidase. Leucodystrophie m tachromatique Une carence en arylsulfatase A qui conduit l'accumulation de sulfatide dans le cerveau, reins, foie et nerfs p riph riques. Autosomique r cessif. Syndrome de Hurler D ficience de la -L-iduronidase qui entra ne une opacification de la corn e et un retard mental. Autosomique r cessif. Syndrome de Hunter Une carence en iduronate sulfatase. Une forme b nigne de la maladie de Hurler sans opacification de la corn e et un l ger retard mental. R cessif li l'X. Les chasseurs ont besoin de voir (pas d'opacification de la corn e) pour viser le X. Les manifestations pulmonaires sont g r es par la physioth rapie thoracique, les bronchodilatateurs, les corticost ro des, les antibiotiques et la DNase. Administrez des enzymes pancr atiques et des vitamines liposolubles A, D, E et K pour la malabsorption. Des conseils nutritionnels et un soutien avec un r gime riche en calories et en prot ines sont essentiels pour le maintien de la sant . Les patients atteints d'une maladie grave (mais qui peuvent tol rer la chirurgie) peuvent tre candidats une greffe de poumon ou de pancr as. L'esp rance de vie tait autrefois d'environ 20 ans, mais avec les nouveaux traitements, elle augmente jusqu' plus de 30 ans. Une condition dans laquelle une partie de l'intestin s'invagine ou se t lescope dans un segment adjacent, g n ralement proximal la valve il o-caecale (voir Figure 2.131). La cause la plus fr quente d'occlusion intestinale au cours des deux premi res ann es de vie (hommes > femmes) ; G n ralement observ entre l' ge de trois mois et trois ans. La cause est souvent inconnue. Les facteurs de risque comprennent des affections avec des points d'attaque potentiels, notamment le diverticule de Meckel, le lymphome intestinal (> 6 ans), le purpura de Henoch-Sch nlein, les parasites, les polypes, les infections ad novirus ou rotavirus, la maladie c liaque et la mucoviscidose. Se manifeste par des douleurs abdominales coliques d'apparition soudaine chez les enfants apparemment en bonne sant , souvent accompagn es de genoux fl chis et de vomissements. L'enfant peut sembler bien entre les pisodes si l'invagination est lib r e. La triade classique est la douleur abdominale, les vomissements et le sang par rectum (ne touche qu'un patient sur trois). Les signes tardifs comp |
First Aid pour le USMLE Step 2 | rennent un mucus sanglant dans les selles (selles rouges en gel e de groseille ), une l thargie et de la fi vre. La condition peut voluer vers un choc car le flux sanguin vers le segment affect est compromis. l'examen, recherchez une sensibilit abdominale, un ga ac de selles et une masse abdominale RUQ palpable en forme de saucisse . GRAPHIQUE 2.13-1. Invagination. Un segment de l'intestin se t lescope dans un segment adjacent, provoquant une obstruction. (Reproduit, avec autorisation, de Way LW. Current Surgical Diagnosis & Treatment, 10e d. Stamford, CT : Appleton & Lange, 1994 : 1222.) Le lavement est la fois diagnostique et th rapeutique dans la plupart des cas d'invagination. Le d r glement m tabolique classique dans la st nose pylorique est l'alcalose m tabolique hypochlor mique et hypokali mique (due des vomissements persistants de HCl). La r gle de 2 de Meckel... Plus fr quent chez les enfants de moins de 2 ans 2 fois plus fr quent chez les hommes Contient 2 types de tissus (pancr atique et gastrique) de 2 pouces de long Trouv moins de 2 pieds de la valve il o-caecale Pr sent chez 2% de la population Corrigez toute anomalie du volume ou des lectrolytes et v rifiez la FSC (pour la leucocytose). Les films abdominaux simples sont souvent normaux au d but de la maladie, mais plus tard, ils peuvent montrer une occlusion de l'intestin gr le, une perforation ou une masse des tissus mous. L' chographie peut montrer un signe cible . Dans le cadre d'une suspicion clinique lev e, un lavement baryt par contraste doit tre effectu sans d lai, car il est diagnostique dans > 95 % des cas et curatif dans > 80 %. Si l'enfant est instable ou pr sente des signes p riton aux ou si la r duction du lavement choue, effectuez une r duction chirurgicale et une r section de l'intestin gangreneux. Hypertrophie du sphincter pylorique, entra nant une obstruction de la sortie gastrique. Plus fr quent chez les premiers-n s m les ; associ une fistule trach o- sophagienne et des ant c dents maternels de st nose pylorique. Les vomissements non bilieux commencent g n ralement vers l' ge de trois semaines et voluent vers des vomissements en projectile apr s la plupart de toutes les t t es. Les b b s se nourrissent bien au d but, mais finissent par souffrir de malnutrition et de d shydratation. L'examen peut r v ler une masse pigastrique palpable en forme d'olive, mobile et non sensible et des ondes p ristaltiques gastriques visibles. L' chographie abdominale est la modalit d'imagerie de choix et r v le un pylore hypertrophique. Les tudes baryt es r v lent un canal pylorique troit ( signe de corde ) ou un bec pylorique. Corrigez la d shydratation existante et les anomalies acido-basiques/ lectrolytiques. Correction chirurgicale par pyloromyotomie. Caus e par l'incapacit du canal omphalom sent rique (ou vitellin) s'oblit rer. L'anomalie cong nitale la plus courante de l'intestin gr le, affectant jusqu' 2 % des enfants. Le plus souvent survient chez les enfants < de 2 ans. G n ralement asymptomatique, et souvent d couvert fortuitement. Se manifeste classiquement par des saignements rectaux soudains et indolores. Les douleurs abdominales signifient g n ralement des complications telles que la diverticulite, le volvulus et l'invagination. Une scintigraphie de Meckel (techn tium-99m pertechn tate) est diagnostique ; Les films ordinaires ont une valeur limit e, mais peuvent tre utiles pour diagnostiquer une obstruction ou une perforation. En pr sence d'un saignement actif, le traitement consiste en l'excision du diverticule ainsi que du segment il al adjacent (des ulc res se d veloppent fr quemment dans l'il on adjacent). Si la condition est asymptomatique mais d couverte en perop ratoire, le traitement est controvers mais implique souvent l'excision. Absence cong nitale de cellules ganglionnaires dans le c lon distal, entra nant un p ristaltisme non coordonn et une motilit . Associ au sexe masculin, au syndrome de Down, au syndrome de Waardenburg et la n oplasie endocrinienne multiple (NEM) de type 2. Les nouveau-n s pr sentent une incapacit vacuer le m conium dans les 48 heures suivant la naissance, accompagn e de vomissements biliaires et de FTT ; Les enfants pr sentant des l sions moins graves peuvent pr senter plus tard dans la vie une constipation chronique. L'examen physique peut r v ler une distension abdominale et un coulement explosif des selles apr s l'examen rectal. Le lavement baryt est l' tude d'imagerie de choix et r v le un c lon distal r tr ci avec dilatation proximale. Les films simples r v lent des boucles intestinales distendues avec un manque d'air dans le rectum. La manom trie anorectale d tecte une d faillance du sphincter interne se d tendre apr s la distension de la lumi re rectale. Il est g n ralement utilis dans les pr sentations atypiques ou les enfants plus g s. La biopsie rectale de pleine paisseur confirme le diagnostic e |
First Aid pour le USMLE Step 2 | t r v le l'absence du plexus myent rique (d'Auerbach) et du plexus sous-muqueux (de Meissner), ainsi que des troncs nerveux hypertrophi s rehauss s d'une coloration l'ac tylcholinest rase. Traditionnellement, une r paration chirurgicale en deux tapes est utilis e impliquant la cr ation d'une colostomie de d rivation au moment du diagnostic, suivie plusieurs semaines plus tard d'une proc dure d finitive de pull-through reliant le c lon restant au rectum. Malrotation avec Volvulus La malrotation cong nitale de l'intestin moyen entra ne un positionnement anormal de l'intestin gr le (caecum dans l'hypochondre droit) et la formation de bandes fibreuses (bandes de Ladd). Les bandes pr disposent l'obstruction et la constriction du flux sanguin. Se manifeste souvent chez le nouveau-n par des vomissements bilieux, des crampes abdominales, une distension et le passage de sang ou de mucus dans les selles. Les adh rences postop ratoires peuvent entra ner une obstruction et un volvulus tout moment de la vie. Le diagnostic d finitif de la maladie de Hirschsprung n cessite une biopsie rectale de pleine paisseur. La pneumatose intestinale sur les flms simples est pathognomonique pour l'ent rocolite n crosante chez les nouveau-n s. L'AXR peut r v ler l'absence de gaz intestinaux, mais peut galement tre normale. Si le patient est stable, un gastro-intestinal sup rieur est l' tude de choix et montre une localisation anormale du ligament de Treitz. L' chographie peut tre utilis e, mais la sensibilit est d termin e par l'exp rience de l' chographiste. Insertion d'une sonde NG pour d compresser l'intestin. IV hydratation fl uid. R paration chirurgicale (urgente en pr sence de volvulus). Une condition dans laquelle une partie de l'intestin subit une n crose. L'urgence gastro-intestinale la plus courante chez les nouveau-n s ; Le plus souvent chez les nourrissons pr matur s, mais peut galement survenir chez les nourrissons n s terme. Les sympt mes ne sont pas sp cifiques et comprennent une intol rance alimentaire, une vidange gastrique retard e, une distension abdominale et des selles sanglantes. Les sympt mes peuvent voluer rapidement vers une perforation intestinale, une p ritonite, un ryth me abdominal et un choc. Maintenez un indice de suspicion lev . Les r sultats de laboratoire ne sont pas sp cifiques et peuvent montrer une hyponatr mie, une acidose m tabolique, une leucop nie ou une leucocytose avec d calage vers la gauche, une thrombocytop nie et une coagulopathie (CIVD avec TP prolong , TCA et D-dim res). Les radiographies abdominales simples peuvent montrer des anses intestinales dilat es, une pneumatose intestinale (bulles d'air intramurales repr sentant des gaz produits par des bact ries dans la paroi intestinale), des gaz veineux portes ou de l'air libre abdominal. Les films abdominaux simples en s rie doivent tre pris toutes les six heures. L' chographie peut galement tre utile pour discerner l'air libre, les zones de loculation ou d'abc s mur s et la n crose intestinale. Mettre en place des mesures de soutien, y compris l'ONV, une sonde orogastrique pour la d compression gastrique, la correction de la d shydratation et des anomalies lectrolytiques, la NPT et les antibiotiques IV. Les indications chirurgicales sont la perforation ou l'aggravation radiographique sur des films abdominaux simples en s rie. Une il ostomie avec fistule muqueuse est g n ralement pratiqu e, suivie d'une r anastomose par la suite. Les complications comprennent la formation de st noses intestinales et le syndrome de l'intestin court. Les immunod ficiences cong nitales sont rares et se manifestent souvent par des infections chroniques ou r currentes (p. ex. muguet chronique), des organismes inhabituels ou opportunistes, une r ponse incompl te au traitement. La cat gorisation est bas e sur la composante du syst me immunitaire qui est anormale (voir aussi le tableau 2.13-4). T AB LE 2.1 3-4. Immunod ficiences p diatriques Agamma-globulin mie li e l'X cellules B (Bruton) Immunod ficience variable commune D ficience en IgA A D ficience en lymphocytes B chez les gar ons seulement. Le taux d'immunoglobulines chute dans les ann es 20 et 30 ; g n ralement un d faut combin des cellules T de la bande. Douleur l g re; l'immunod ficience la plus courante. Mettant la vie en danger ; infections encapsul es Pseudomonas, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus apr s six mois (l'immunit passive par anticorps maternels diminue). infections pyog nes des voies respiratoires sup rieures et inf rieures ; risque de lymphome et maladie auto-immune. G n ralement asymptomatique ; les patients peuvent d velopper des infections respiratoires ou gastro-intestinales r currentes. La r action transfusionnelle anaphylactique due aux anticorps anti-IgA est une pr sentation courante. Taux quantitatifs d'immunoglobulines. S'il est faible, associer le diagnostic des sous-ensembles de lymphocytes T de la bande (ly |
First Aid pour le USMLE Step 2 | mphocytes B absents ; Les lymphocytes T sont souvent lev s) ; L'absence d'amygdales et d'autres tissus lympho des peut tre un indice. Traiter avec des antibiotiques prophylactiques et des IgIV. Taux quantitatifs d'immunoglobulines ; confrm avec les sous-ensembles de cellules T de la bande ; traiter avec des IgIV. Niveaux quantitatifs d'IgA ; traiter les infections. Ne donnez pas d'immunoglobulines (peut entra ner la production d'anticorps anti-IgA). Aplasie thymique cellules T (syndrome de DiGeorge) Voir mn monique. Se manifeste par une t tanie (de 2 l'hypocalc mie) dans les premiers jours de la vie. Risque variable d'infection. infections par des champignons et pneumonie Pneumocystis jiroveci (anciennement P. carinii). Num ration absolue des lymphocytes ; r ponse de stimulation mitog ne ; test cutan d'hypersensibilit retard e. Traiter par greffe de moelle osseuse et IVIG pour la d ficience en anticorps ; Prophylaxie PCP. La transplantation de thymus est une alternative. Ataxie-t langiectasie combin e Immunod ficience combin e s v re (DICS), t langiectasies oculo-cutan es et ataxie c r belleuse progressive. Caus e par un d faut de r paration de l'ADN. Manque s v re de lymphocytes B et T. incidence du lymphome non hodgkinien, de la leuc mie et du carcinome gastrique. Infections bact riennes graves et fr quentes ; candidose chronique ; et les organismes opportunistes. Aucun traitement sp cifique ; peut n cessiter une IgIV selon la gravit de la d ficience en Ig. Traiter par greffe de moelle osseuse ou greffe de cellules souches et IVIG pour la d ficience en anticorps. A besoin d'une prophylaxie PCP. T AB LE 2.1 3-4. Immunod ficiences p diatriques (suite) Syndrome de Wiskott-Aldrich combin (continu) Trouble li l'X avec un dysfonctionnement moins grave des lymphocytes T de la bande. Les patients pr sentent de l'ecz ma, IgE/IgA, IgM et une thrombocytop nie. La pr sentation classique implique des saignements, de l'ecz ma et une otite moyenne r currente. risque de troubles atopiques, de lymphome/leuc mie et d'infection S. pneumoniae, S. aureus et H. infl uenzae de type b. Phagocytaire Granulomatose chronique (CGD) Insuffisance d'adh rence leucocytaire Syndrome de Ch diak-Higashi Maladie li e l'X (2/3) ou autosomique-r cessive (1/3) avec production insuffisante de superoxyde par les PMN et les macrophages. Une an mie, une lymphad nopathie et une hypergamma-globulin mie peuvent tre pr sentes. Une anomalie de la chimiotaxie des leucocytes. Une maladie autosomique r cessive qui entra ne des infections chroniques de la peau, des poumons, des voies gastro-intestinales et des voies urinaires ; ost omy lite et h patite. Les organismes infectieux sont la catalase . risque d'infection par Aspergillus. Peut avoir des granulomes de la peau et des voies GI/GU. Infections r currentes de la peau, des muqueuses et des poumons. Peut se manifester par une omphalite au cours de la p riode n onatale avec s paration retard e du cordon ombilical. incidence d'infections crasantes S. pyogenes, un d faut chez les neutrophiles S. aureus et les esp ces de Pseudomonas chemotaxis/microtubules. polym risation. Le syndrome comprend un albinisme oculo-cutan , une neuropathie et une neutrop nie. Le traitement est de soutien (IgIV et antibiotiques). Les patients survivent rarement jusqu' l' ge adulte. Les patients atteints d'infections graves peuvent tre trait s par une greffe de moelle osseuse. Nombre absolu de neutrophiles avec dosages de neutrophiles. Le test au nitroblue t trazolium est un diagnostic de CGD. Traiter avec quotidiennement du TMP-SMX ; l'utilisation judicieuse d'antibiotiques lors d'infections. L'IFN- peut l'incidence d'une infection grave. La greffe de moelle osseuse et la th rapie g nique sont de nouvelles th rapies. Pas de pus avec une g ne minime dans les plaies (en raison d'un d faut de chimiotaxie). Globules blancs lev s dans le sang. La greffe de moelle osseuse est curative. Recherchez des granules g ants dans les neutrophiles. La greffe de moelle osseuse est le traitement de choix. T AB LE 2.1 3-4. Immunod ficiences p diatriques (suite) D ficit en t rase du compl ment C1 (angio- d me h r ditaire) D ficit terminal du compl ment (C5-C9) Maladie autosomique dominante avec pisodes r currents d' d me de Quincke d'une dur e de 2 72 heures et provoqu e par un stress ou un traumatisme. Incapacit former un complexe d'attaque membranaire (MAC). Peut entra ner un d me des voies respiratoires potentiellement mortel. Infections r currentes m ningocoque ou gonocoque. Rarement, lupus ou glom rulon phrite. Compl ment h molytique total (CH50) pour valuer la quantit et la fonction du compl ment. Purif ed C1 esterase et FFP peuvent tre utilis s avant la chirurgie. Vaccin contre le m ningocoque et antibiotiques appropri s. D ficiences des lymphocytes B : les plus fr quentes (50 %). Se manifeste g n ralement apr s l' ge de six mois par des infections sinopulmonaires, gastro |
First Aid pour le USMLE Step 2 | -intestinales et urinaires r currentes avec des organismes encapsul s (H. infl uenzae, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis). Trait par IVIF (sauf en cas de d ficit en IgA). D ficiences des lymphocytes T : Ont tendance se manifester plus t t (1 3 mois) par des infections bact riennes fongiques, virales et intracellulaires opportunistes et de bas grade (p. ex., mycobact ries). 2 Un dysfonctionnement des lymphocytes B peut galement tre observ . D ficiences phagocytaires : Caract ris par des infections des muqueuses, des abc s et une mauvaise cicatrisation des plaies. Les infections par des catalase-organismes (p. ex., S. aureus), des champignons et des organismes gram-ent riques sont courantes. Carences du compl ment : Pr sente chez les enfants atteints d'aspl nie cong nitale ou de dysfonction spl nique (dr panocytose). Caract ris par des infections bact riennes r currentes avec des organismes encapsul s. Une vascularite aigu multisyst mique qui touche principalement les jeunes enfants (80% ont < 5 ans), en particulier ceux d'ascendance asiatique. Divis en phases aigu s, subaigu s et chroniques. Phase aigu : Dure de 1 2 semaines et se manifeste par les sympt mes suivants (fi vre et quatre crit res ou plus ci-dessous sont requis pour le diagnostic) : Fi vre (g n ralement > 40 C) pendant au moins cinq jours. Conjonctivite bilat rale, non exsudative, indolore pargnant la zone limbique. ruption cutan e polymorphe (principalement tronqu e). Ad nopathie cervicale (souvent douloureuse et unilat rale, avec au moins un ganglion > 1,5 cm). ryth me diffus des muqueuses (p. ex., langue de fraise ) ; l vres s ches, rouges et gerc es. ryth me des paumes et de la plante des pieds ; d me induratif des mains et des pieds ; desquamation tardive du bout des doigts (dans la phase subaigu ). D'autres manifestations comprennent une pyurie st rile, un anasarque de la v sicule biliaire, une h patite et de l'arthrite. La maladie de Kawasaki non trait e peut entra ner des an vrismes coronariens et m me un infarctus du myocarde ! Conjonctivite ruption cutan e Ad nopathie Langue de fraise Mains et pieds (peau rouge, enfl e, fi vre) BR LURE (fi vre > 40 C pendant 5 jours) Phase subaigu : Commence apr s la diminution de la fi vre et dure g n ralement 2 3 semaines suppl mentaires. Les manifestations sont une thrombocytose et une VS lev e. Les enfants non trait s peuvent commencer d velopper des an vrismes des art res coronaires (40 %) ; Tous les patients doivent tre valu s par chocardiographie au moment du diagnostic. Phase chronique : Commence lorsque tous les sympt mes cliniques ont disparu ; dure jusqu' ce que l'ESR revienne la ligne de base. Les enfants non trait s sont risque d'expansion an vrismale et d'infarctus du myocarde. Forte dose d'AAS (pour l'inflammation et la fi vre) et d'IgIV (pour pr venir les an vrismes). On continue ensuite administrer une faible dose d'AAS, g n ralement pendant six semaines. Les enfants qui d veloppent des an vrismes coronariens peuvent n cessiter une anticoagulation chronique avec de l'AAS ou d'autres m dicaments antiplaquettaires. Les corticost ro des peuvent tre utilis s dans les cas r fractaires aux IgIV, mais l'utilisation syst matique n'est pas recommand e. L'orientation vers un cardiologue p diatrique et les chocardiogrammes de suivi r guliers pour valuer la progression des an vrismes des art res coronaires sont des l ments importants de la prise en charge continue. Maladie auto-immune se manifestant par de l'arthrite accompagn e d'une raideur matinale et d'une perte progressive de mouvement qui est pr sente pendant au moins six semaines chez un patient < de 16 ans. Anciennement connue sous le nom de polyarthrite rhumato de juv nile (JRA). Paucio-articulaire (oligoarthrite) : le plus fr quent ; quatre articulations ou moins sont impliqu es (g n ralement en charge) ; g n ralement ANA et RF . Implique les jeunes femelles ; L'uv ite est fr quente et n cessite un examen la lampe fente pour valuation. Aucun sympt me syst mique. Polyarthrite : Implique cinq articulations ou plus ; sym trique. La positivit RF est rare et indique une maladie grave ; les jeunes enfants peuvent tre atteints d'ANA avec une maladie plus b nigne. Les sympt mes syst miques sont rares. Maladie syst mique (maladie de Still) : Peut se manifester par une forte fi vre r currente (g n ralement > 39 C), une h patospl nom galie et une ruption maculaire de couleur saumon ; g n ralement RF et ANA. AINS et exercices de renforcement. Les corticost ro des et les m dicaments immunosuppresseurs (m thotrexate, agents anti-TNF tels que l' tanercept) sont des agents de deuxi me intention. Les corticost ro des sont utilis s en pr sence de cardite. Une infection suppurative de la cavit de l'oreille moyenne qui est fr quente chez les enfants. Jusqu' 75 % des enfants ont au moins trois pisodes l' ge de deux ans. Les agents pathog nes courants comprennent S |
First Aid pour le USMLE Step 2 | . pneumoniae, H. infl uenzae non typable, Moraxella catarrhalis et des virus tels que la grippe A, le VRS et le virus parainfl uenza. Les sympt mes comprennent des douleurs l'oreille, de la fi vre, des pleurs, de l'irritabilit , des difficult s s'alimenter ou dormir, des vomissements et de la diarrh e. Les jeunes enfants peuvent tirer sur leurs oreilles. Les signes l'examen otoscopique r v lent une membrane tympanique ryth mateuse (TM), un renflement ou une r traction de la TM, une perte de la lumi re TM refl ex et une mobilit TM (test avec une ampoule insufflante). L'amoxicilline forte dose (80 90 mg/kg/jour) 10 jours pour un traitement empirique. Les cas r sistants peuvent n cessiter de l'amoxicilline/acide clavulanique. Les complications comprennent la perforation de la MT, la masto dite, la m ningite, les cholest atomes et l'otite moyenne chronique. L'otite moyenne r currente peut entra ner une perte auditive avec un retard de la parole et du langage qui en r sulte. L'otite moyenne chronique peut n cessiter des tubes de tympanostomie. Maladie inflammatoire aigu des petites voies respiratoires qui affecte principalement les nourrissons et les enfants de < de 2 ans, souvent pendant les mois d'automne ou d'hiver. Le VRS est la cause la plus fr quente ; D'autres incluent Parainfl Uenza, Infl Uenza et Metapneumovirus. L' volution vers l'insuffisance respiratoire est une complication potentiellement mortelle. Pour le VRS s v re, les facteurs de risque comprennent l' ge < 6 mois, le sexe masculin, la pr maturit , les maladies cardiaques ou pulmonaires et l'immunod ficience. Se manifeste par une l g re fi vre, une rhinorrh e, une toux et une apn e (chez les jeunes nourrissons). L'examen r v le une tachypn e, une respiration sifflante, des r tractions intercostales, des cr pitements, une expiration prolong e, une respiration sifflante expiratoire et une hyperr sonance la percussion. Diagnostic principalement clinique ; les cas courants ne n cessitent pas d'analyses sanguines ou de radiographie thoracique. Une radiocardiogramme thoracique peut tre obtenue pour exclure une pneumonie et peut montrer une hyperinflation des poumons avec des diaphragmes aplatis, des infiltrats interstitiels et une at lectasie. L'aspiration nasopharyng e pour tester le VRS est tr s sensible et sp cifique, mais a peu d'effet sur la prise en charge (les nourrissons doivent tre trait s pour la bronchiolite, que le VRS soit ou non). Le traitement est principalement de soutien ; Traiter une maladie b nigne avec une prise en charge ambulatoire l'aide de liquides et de n buliseurs si n cessaire. Hospitalisation en cas de d tresse respiratoire marqu e, de saturation en O2 de < de 92 %, d'aspect toxique, de d shydratation/mauvaise alimentation orale, d'ant c dents de pr maturit (< 34 semaines), d' ge < 3 mois, de maladie cardiopulmonaire sous-jacente ou de parents peu fiables. Traitez les patients hospitalis s avec l'isolation par contact, l'hydratation et l'O2. Un essai d'albut rol en a rosol peut tre tent ; Ne poursuivez le traitement par l'albut rol que s'il est efficace. Le VRS est la cause la plus fr quente de bronchiolite. La ribavirine est un m dicament antiviral qui joue un r le controvers dans le traitement de la bronchiolite. Il est parfois utilis chez les nourrissons haut risque atteints d'une maladie cardiaque, pulmonaire ou immunitaire sous-jacente. La prophylaxie contre le VRS avec des anticorps polyclonaux ou monoclonaux injectables (RespiGam ou Synagis) est recommand e en hiver pour les patients haut risque g s de de 2 ans (par exemple, ceux ayant des ant c dents de pr maturit , de maladie pulmonaire chronique ou de cardiopathie cong nitale). Maladie inflammatoire virale aigu du larynx, principalement dans l'espace sous-glotte. Les agents pathog nes comprennent le virus paraenza de type 1 (le plus courant), 2 et 3 ; RSV; Grippe; et ad novirus. La surinfection bact rienne peut voluer vers la trach ite. Les sympt mes de l'URI prodromique sont g n ralement suivis d'une faible fi vre, d'une dyspn e l g re, d'un stridor inspiratoire qui s'aggrave avec l'agitation, d'une voix rauque et d'une toux aboyante caract ristique (g n ralement la nuit). Diagnostiqu par l'impression clinique ; souvent bas sur le degr de stridor et de d tresse respiratoire. Le film du cou AP peut montrer le signe du clocher classique du r tr cissement sous-glottique (voir Figure 2.13-2), mais le r sultat n'est ni sensible ni sp cifique c. Le tableau 2.13-5 diff rencie le croup de l' piglottite et de la trach ite. GRAPHIQUE 2.13-2. Croupe. La radiographie montre un r tr cissement sous-glottique marqu des voies respiratoires ( signe de clocher ). (Reproduit, avec permission, de Saunders CE. Current Emergency Diagnosis & Treatment, 4e d. Stamford, CT : Appleton et Lange, 1992 : 448.) T AB LE 2.1 3-5. Caract ristiques de la croupe, de l' piglottite et de la trach ite Groupe d' ge touch 3 moi |
First Aid pour le USMLE Step 2 | s 3 ans 3 7 ans 3 mois 2 ans Incidence chez les enfants pr sentant un stridor 88 % 8 % 2 % Agent pathog ne Virus Parainfl uenza H. infl uenzae Souvent S. aureus Prodrome d'apparition (1 7 jours) Rapide (4 12 heures) Prodrome (3 jours) entra nant une d compensation aigu (10 heures) Gravit de la fi vre Faible grade De haut grade De grade interm diaire Sympt mes associ s Aboyements toux, Enrouement Voix touff e, bave D tresse respiratoire variable Pr f rence de position Aucun Assis, cou tendu Aucun R ponse l' pin phrine rac mique Stridor s'am liore Aucun Aucun CXR fndings Signe de clocher sur AP flm Signe d'empreinte de pouce sur le f lm lat ral R tr cissement sous-glottique Cas b nins : Prise en charge ambulatoire avec th rapie par brume froide et fl uids. Cas mod r s : Peut n cessiter un suppl ment d'O2, de corticost ro des oraux et IM et d' pin phrine rac mique n bulis e. Cas graves (par exemple, d tresse respiratoire au repos, stridor inspiratoire) : Hospitaliser et administrer de l' pin phrine rac mique n bulis e. Une infection grave et rapidement progressive des structures sus-glottiques (par exemple, l' piglotte et les plis ary piglottiques). Avant la vaccination, H. infl uenzae de type b tait l'agent pathog ne du 1 . Les causes courantes comprennent maintenant les esp ces de Streptococcus, L' piglottite peut entra ner des infections non typables H. infl uenzae et des agents viraux. obstruction. Se manifeste par une forte fi vre aigu (39 40 C), une dysphagie, une bave, une voix touff e, des r tractions inspiratoires, une cyanose et un stridor doux. Les patients sont assis avec le cou hyper tendu et le menton saillant (position du chien renifleur) et se penchent en avant en position de tr pied pour maximiser l'entr e d'air. Une infection non trait e peut entra ner une obstruction des voies respiratoires potentiellement mortelle et un arr t respiratoire. Diagnostiqu par l'empreinte clinique. Le diagnostic diff rentiel doit inclure les causes diffuses et localis es d'obstruction des voies respiratoires (voir tableaux 2.13-5 et 2.13-6). Les voies respiratoires doivent tre s curis es avant le diagnostic def nitif. la lumi re d'un laryngospasme potentiel et d'une atteinte des voies respiratoires, n'examinez pas la gorge moins qu'un anesth siste ou un oto-rhino-laryngologiste ne soit pr sent. Le diagnostic d finitif est pos par la visualisation directe par fibre optique d'une piglotte rouge cerise et d'une piglotte enfl e et d'aryt no des. La radiographie lat rale montre une piglotte enfl e oblit rant les valleculae ( signe de l'empreinte du pouce ; voir Figure 2.13-3). Cette maladie est une v ritable urgence. Gardez le patient (et les parents) calmes, appelez l'anesth sie et transf rez le patient au bloc op ratoire. Traiter par intubation endotrach ale ou trach otomie et antibiotiques IV (ceftriaxone ou c furoxime). La m ningite bact rienne survient le plus souvent chez les enfants < 3 ans ; les organismes courants comprennent S. pneumoniae, N. meningitidis et E. coli. Les ent rovirus sont les agents les plus courants de la m ningite virale et surviennent chez les enfants de tous ges. Les facteurs de risque comprennent les infections sinofaciales, les traumatismes et la septic mie. La m ningite bact rienne se manifeste classiquement par la triade des maux de t te, une forte fi vre et une rigidit nucale. T AB LE 2.1 3-6. Comparaison de l'abc s r tropharyng et de l'abc s p ritonsillaire Groupe d' ge touch De six mois six ans. G n ralement > 10 ans. Histoire/EP Voix touff e de la patate chaude ; trismus; baveux; lymphad nopathie cervicale. G n ralement unilat ral ; voir une masse dans la paroi post rieure du pharynx lors de l'inspection visuelle. Voix touff e de patate chaude ; trismus; baveux; d placement de l'amygdale affect e m dialement et lat ralement. Streptocoque pathog ne du groupe A (le plus courant) ; S. aureus ; Bacteroides. Streptocoque du groupe A (le plus courant) ; S. aureus ; S. pneumoniae ; Ana robies. Position pr f r e : D cubitus dorsal, le cou tendu (s'asseoir ou fexer le cou aggrave les sympt mes). Aucun. Diagnostic Sur la radiographie lat rale du cou, le plan des tissus mous doit tre 50 % de la largeur du corps vert bral correspondant. La tomodensitom trie de contraste du cou aide diff rencier l'abc s de la cellulite. G n ralement clinique. Traitement Aspiration ou incision et drainage de l'abc s ; Antibiotiques. Incision et drainage +/ amygdalectomie ; Antibiotiques. GRAPHIQUE 2.13-3. piglottite. L' piglotte enfl e classique ( signe de l'empreinte du pouce ; fl che) et les voies respiratoires obstru es sont visibles sur la radiographie lat rale du cou. (Reproduit, avec permission, de Saunders CE. Current Emergency Diag nosis & Treatment, 4e d. Stamford, CT : Appleton & Lange, 1992 : 447.) La m ningite virale est g n ralement pr c d e d'une maladie prodromique qui comprend de la fi vre, des m |
First Aid pour le USMLE Step 2 | aux de gorge et de la fatigue. Le signe de Kernig (douleur l'extension du genou lorsque la hanche est fl chie) et le signe de Brudzinski (douleur avec flexion passive du cou) sont des signes non sp cifiques d'irritation m ning e. D'autres r sultats de l'examen physique peuvent inclure des signes de ICP ( d me papillaire, paralysie des nerfs cr niens) ou d' ruption p t chiale (N. meningitidis). Les signes chez les nouveau-n s comprennent la l thargie, l'hyperthermie ou l'hypothermie, un faible tonus, une fontanelle bomb e et des vomissements. CT de la t te pour exclure ICP (risque de hernie du tronc c r bral). R aliser un LP ; envoyer le nombre de cellules avec diff rentiel, les niveaux de glucose et de prot ines, la coloration de Gram et la culture. Des sch mas d'antibioth rapie empiriques (ceftriaxone, vancomycine, ampicilline) doivent tre administr s jusqu' ce qu'une m ningite bact rienne puisse tre exclue. Les nouveau-n s doivent recevoir de l'ampicilline et du c fotaxime ou de la gentamicine. Envisagez l'aciclovir s'il y a une crainte d'enc phalite herp tique (p. ex., si la m re avait des l sions du VHS au moment de la naissance du nourrisson). Les enfants plus g s devraient recevoir de la ceftriaxone et de la vancomycine. Une infection bact rienne caus e par Bordetella pertussis (coqueluche), un grambacille. Le vaccin DCaT (administr en cinq doses dans la petite enfance) est protecteur, mais l'immunit diminue l'adolescence. Les adolescents et les jeunes adultes constituent le principal r servoir de la coqueluche. La coqueluche peut mettre la vie en danger chez les jeunes nourrissons, mais elle est g n ralement une infection plus b nigne chez les enfants plus g s et les adultes. A trois stades : (1) catarrhal (sympt mes l gers de l'URI ; dure de 1 2 semaines), (2) paroxystique (paroxysmes de toux avec cri inspiratoire et vomissements post-tussifs ; dure de 2 3 mois) et (3) convalescent (les sympt mes s'estompent). Les patients se pr sentent le plus souvent au stade paroxystique mais sont plus contagieux au stade catarrhal. La pr sentation classique est celle d'un nourrisson < 6 mois avec des vomissements post-tussifs et une apn e. Les analyses de laboratoire montrent une num ration leucocytaire lev e avec lymphocytose (souvent 70 %). La culture est l' talon-or. Hospitaliser les nourrissons de < de 6 mois. Administrer de l' rythromycine 14 jours aux patients et aux contacts troits (y compris les contacts des soins de jour). Les patients ne doivent pas retourner l' cole ou la garderie avant que cinq jours d'antibiotiques n'aient t administr s ou avant que trois semaines ne se soient coul es si aucun traitement n'a t amorc . Le tableau 2.13-7 pr sente la pr sentation clinique des exanth mes viraux courants. TABLEAU 2.13-7. Exanth mes viraux ryth me infectieux (fth maladie) Parvovirus B19 Prodrome : Aucun ; La fi vre est souvent absente ou de faible grade. ruption cutan e : Joue gifl e , ruption ryth mateuse. Une ruption ryth mateuse, prurigineuse et maculopapulaire commence sur les bras et se propage au tronc et aux jambes. S'aggrave avec la fi vre et l'exposition au soleil. Arthrite, an mie h molytique, enc phalopathie. L'infection cong nitale est associ e l'anasarque f tale et la mort. Une crise aplasique peut tre pr cipit e chez les enfants pr sentant un renouvellement des globules rouges (par exemple, dr panocytose, sph rocytose h r ditaire) ou chez ceux pr sentant une production de globules rouges (par exemple, une an mie s v re de carence en fer). Prodrome du paramyxovirus de la rougeole : fi vre l g re avec toux, coryza et conjonctivite (les 3 C ) ; Les taches de Koplik (petites taches rouges irr guli res avec des taches grises centrales) apparaissent sur la muqueuse buccale apr s 1 2 jours. ruption cutan e : Une ruption maculopapulaire ryth mateuse s' tend de la t te vers les pieds. Fr quents : otite moyenne, pneumonie, laryngotrach ite. Rare : Panenc phalite scl rosante subaigu . TABLEAU 2.13-7. Exanth mes viraux (suite) Rub ole Virus de la rub ole Prodrome : Lymphad nopathie g n ralis e asymptomatique ou sensible. ruption cutan e : Se manifeste par une ruption maculopapulaire ryth mateuse et sensible qui commence galement sur le visage et se propage distalement. Contrairement la rougeole, les enfants atteints de rub ole n'ont souvent qu'une faible fi vre et ne semblent pas aussi malades. La polyarthrite peut tre observ e chez les adolescents. Enc phalite, thrombocytop nie (une complication rare de l'infection postnatale). L'infection cong nitale est associ e des anomalies cong nitales. Prodrome de la Roseola infantum HHV-6 : Apparition aigu d'une forte fi vre (> 40 C) ; Aucun autre sympt me pendant 3 4 jours. ruption cutan e : Une ruption maculopapulaire appara t lorsque la fi vre se brise (commence sur le tronc et se propage rapidement au visage et aux extr mit s) et dure souvent < 24 heures. Des conv |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ulsions f briles peuvent survenir la suite d'une fi vre rapide. Varicelle Virus varicelle-zona (VZV) Prodrome : Une l g re fi vre, une anorexie et un malaise pr c dent l' ruption cutan e de 24 heures. ruption cutan e : P riph rie v siculeuse g n ralis e, prurigineuse, en forme de goutte d'eau ; Les l sions sont souvent diff rents stades de cicatrisation. Infectieux partir de 24 heures avant l' ruption jusqu' ce que les l sions forment une cro te. La varicelle progressive avec m ningo-enc phalite et h patite survient chez les enfants immunod prim s. L'infection cong nitale est associ e des anomalies cong nitales. Prodrome varicelle-zona VZV : R activation de l'infection varicelleuse ; commence par une douleur le long d'un nerf sensoriel affect . ruption cutan e : ruption v siculaire prurigineuse en forme de goutte d'eau dans une distribution dermatomale. Peu fr quent moins que le patient ne soit immunod prim . Enc phalopathie, m ningite aseptique, pneumonie, PTT, syndrome de Guillain-Barr , cellulite, arthrite. Maladie pieds-mains-bouche Coxsackie A Prodrome : Fi vre, anorexie, douleurs buccales. ruption cutan e : Ulc res buccaux ; ruption v siculaire maculopapulaire sur les mains et les pieds et parfois sur les fesses. Aucun (auto-limit ). APGAR (0, 1, 2 dans chaque cat gorie) Apparence (bleu/p le, tronc rose, tout rose) Pouls (0, < 100, > 100) Grimace avec stimulation (0, grimace, grimace et toux) Activit (boite, certaine, active) Effort respiratoire (0, irr gulier, r gulier) L'hyperbilirubin mie directe est toujours pathologique. Un syst me de notation rapide qui aide valuer la n cessit d'une r animation n onatale. Chacun des cinq param tres (voir le mn monique APGAR) se voit attribuer un score de 0 2 une minute et cinq minutes apr s la naissance. Scores de 8 10 : Refl tent g n ralement une bonne adaptation cardiorespiratoire. Scores de 4 7 : Indiquent le besoin possible de r animation. Les nourrissons doivent tre observ s, stimul s et ventuellement recevoir une assistance ventilatoire. Scores de 0 3 : Indiquent la n cessit d'une r animation imm diate. Le tableau 2.13-8 d crit certaines malformations cong nitales. Une concentration s rique lev e de bilirubine (> 5 mg/dL) due une h molyse ou une excr tion. Les sous-types sont les suivants : Hyperbilirubin mie conjugu e (directe) : Toujours pathologique. Hyperbilirubin mie non conjugu e (indirecte) : Peut tre physiologique ou pathologique. Voir le tableau 2.13-9 pour les caract ristiques diff renci es. Ict re : Complication de l'hyperbilirubin mie non conjugu e qui r sulte d'un d p t irr versible de bilirubine dans les ganglions de la base, le pon et le cervelet. Il se produit g n ralement des niveaux de > 25 30 mg / dL et peut tre mortel. Les facteurs de risque comprennent la pr maturit , l'asphyxie et la septic mie. Le diff rentiel comprend les l ments suivants : Conjugu : Cholestase extrah patique (atr sie des voies biliaires, kystes chol doques), cholestase intrah patique (h patite n onatale, erreurs cong nitales du m tabolisme, cholestase de la NPT), syndrome de Dubin-Johnson, syndrome de Rotor, infections TORCH (voir le chapitre Maladies infectieuses). Non conjugu : Ict re physiologique, h molyse, ict re du lait maternel, circulation ent roh patique (par exemple, obstruction gastro-intestinale), troubles du m tabolisme de la bilirubine, h molyse, septic mie, syndrome de Crigler-Najjar, syndrome de Gilbert. L'anamn se doit porter sur l'alimentation (lait maternel ou lait maternis ), l'exposition intra-ut rine un m dicament et les ant c dents familiaux (h moglobinopathies, d ficiences enzymatiques, anomalies des globules rouges). L'examen physique peut r v ler des signes de dysfonctionnement h patique ou gastro-intestinal (distension abdominale, passage retard du m conium, selles claires, urine fonc e), d'infection ou d'h moglobinopathies (c phaloh matomes, ecchymoses, p leur, p t chies et h patom galie). L'ict re se manifeste par une l thargie, une mauvaise alimentation, des cris aigus, une hypertonicit et des convulsions ; L'ict re peut suivre une progression c phalop dique comme les concentrations de bilirubine . FSC avec frottis sanguin p riph rique ; le groupe sanguin de la m re et de l'enfant (en cas d'incompatibilit ABO ou Rh) ; Test de Coombs et taux de bilirubine. L' chographie et/ou la scintigraphie HIDA peuvent confirmer une suspicion de maladie cholestatique. T AB LE 2.1 3-8. Malformations cong nitales s lectionn es Stula trach o- sophagien Trajet entre la trach e et l' sophage. Associ des anomalies telles que l'atr sie de l' sophage et les anomalies VACTERL (vert brales, anales, cardiaques, trach ales, sophagiennes, r nales, membres). Pr sentation : Polyhydramnios in utero, s cr tions buccales, incapacit se nourrir, haut-le-c ur, pneumonie par aspiration, d tresse respiratoire. Diagnostic : La radiographie thoracique montrant une sonde NG enroul e dans l |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ' sophage identifie l'atr sie de l' sophage. La pr sence d'air dans le tractus gastro-intestinal est suggestive ; confrm avec bronchoscopie. Traitement : R paration chirurgicale. Hernie diaphragmatique cong nitale Les segments du tractus gastro-intestinal font saillie travers le diaphragme jusqu'au thorax ; 90 % sont post rieurs gauches (Bochdalek). Pr sentation : D tresse respiratoire (due l'hypoplasie pulmonaire et l'hypertension pulmonaire) ; abdomen enfonc ; Bruits intestinaux sur l'h mithorax gauche. Diagnostic : chographie in utero ; confrmed par CXR postnatale. Traitement : Ventilation haute fr quence ou oxyg nation par membrane extracorporelle pour g rer l'hypertension pulmonaire ; r paration chirurgicale. Gastroschisis Hernie de l'intestin uniquement travers la paroi abdominale c t de l'ombilic (g n ralement droite) sans sac. Pr sentation : Polyhydramnios in utero ; souvent pr matur ; associ des st noses gastro-intestinales ou une atr sie. Traitement : Une urgence chirurgicale ! La fermeture en une seule tape n'est possible que dans 10 % des cas. Omphaloc le Hernie des visc res abdominaux travers la paroi abdominale au niveau de l'ombilic dans un sac recouvert de p ritoine et de membrane amniotique. Pr sentation/diagnostic : Polyhydramnios in utero ; souvent pr matur ; associ d'autres anomalies gastro-intestinales et cardiaques. Observ dans le syndrome de Beckwith-Wiedemann et les trisomies. Traitement : La c sarienne peut pr venir la rupture du sac ; Si le sac est intact, reportez la correction chirurgicale jusqu' ce que le patient soit compl tement r anim . Gardez le sac couvert/stable avec du p trole et de la gaze. Aspiration intermittente NG pour viter la distension abdominale. Atr sie duod nale chec complet ou partiel de la recanalisation de la lumi re duod nale au cours des semaines 8 10 de gestation. Pr sentation : Polyhydramnios in utero ; vomissements biliaires dans les heures qui suivent la premi re alimentation ; associ au syndrome de Down et d'autres anomalies cardiaques/gastro-intestinales (par exemple, pancr as annulaire, malrotation, imperforation de l'anus). Diagnostic : Les radiographies abdominales montrent le signe de la double bulle (bulles d'air dans l'estomac et le duod num) proximit du site de l'atr sie. Traitement : R paration chirurgicale. Pour l'hyperbilirubin mie directe, v rifiez les LFT, les acides biliaires, les h mocultures, le test de sudation et les tests d'aminoacidopathies et de d ficit en 1-antitrypsine. Un nouveau-n atteint de jaunisse qui est f brile, hypotendu et/ou tachypn ique a besoin d'un bilan complet de septic mie et d'une surveillance en soins intensifs. Traiter les causes sous-jacentes (p. ex., infection). Traiter l'hyperbilirubin mie non conjugu e par phototh rapie (pour les l vations l g res) ou par exsanguinotransfusion (pour les l vations s v res > 20 mg/dL). Commencer T AB LE 2.1 3-9. Jaunisse physiologique ou pathologique Le SDR est la cause la plus fr quente d'insuffisance respiratoire chez les nouveau-n s pr matur s. Un rapport L/S < 2:1 indique la n cessit d'une administration maternelle de glucocortico des. Ne se manifeste que 72 heures apr s la naissance. Pr sent dans les premi res 24 heures de la vie. Bilirubine < 5 mg/dL/jour. Bilirubine > 0,5 mg/dL/heure. La bilirubine culmine < 14-15 mg/dL. Bilirubine > 15 mg/dL. La bilirubine directe repr sente < 10 % du total. La bilirubine directe repr sente > 10% du total. Se r sout au bout d'une semaine chez les nourrissons n s terme et de deux semaines chez les nourrissons pr matur s. Persiste au-del d'une semaine chez les nourrissons n s terme et de deux semaines chez les nouveau-n s pr matur s. phototh rapie plus pr coce (10 15 mg/dL) chez les nouveau-n s pr matur s. La phototh rapie avec hyperbilirubin mie conjugu e peut entra ner un bronzage de la peau. La cause la plus fr quente d'insuffisance respiratoire chez les nouveau-n s pr matur s (touche > 70 % des nourrissons n s entre 28 et 30 semaines de gestation) ; Anciennement connue sous le nom de maladie des membranes hyales. La carence en surfactant entra ne une mauvaise compliance pulmonaire, un collapsus alv olaire et une at lectasie. Les facteurs de risque comprennent le diab te maternel, le sexe masculin et le deuxi me n de jumeaux. Se manifeste dans les 48 72 premi res heures de la vie par une fr quence respiratoire > 60/min, une hypox mie progressive, une cyanose, un vasement nasal, des r tractions intercostales et des grognements expiratoires. V rifiez les ABG, le CBC et les h mocultures pour exclure une infection. Le diagnostic repose principalement sur les signes caract ristiques de la radiographie thoracique : RDS : Aspect verre d poli , at lectasie diffuse et bronchogrammes a riens sur CXR. Tachypn e transitoire du nouveau-n : La r tention de la fl uid amniotique entra ne des stries p rihilaires pro minentes dans les fissures interlobulaires. |
First Aid pour le USMLE Step 2 | Aspiration du m conium : infiltrats grossiers et irr guliers ; hyperexpansion et pneumothorax. Pneumonie cong nitale : infiltrats in gaux non sp cifiques ; une neutrop nie, une aspiration trach ale et une coloration de Gram sugg rent le diagnostic. Pression positive continue (PPC) ou intubation et ventilation m canique. Administration de tensioactifs artificiels mortalit . Pr traiter les m res risque d'accouchement pr matur (< 30 semaines de gestation) avec des corticost ro des ; si > 30 semaines, surveiller la maturit pulmonaire f tale via un rapport l cithine/sphingomy line (L/S) et la pr sence de phosphatidylglyc rol dans le fluo-uid amniotique. La PCA persistante, la dysplasie bronchopulmonaire, la r tinopathie du pr matur , le barotraumatisme d la ventilation en pression positive, l'h morragie intraventriculaire et l'ECN sont des complications du traitement. Une gamme de troubles non h r ditaires et non progressifs du mouvement et de la posture ; Le trouble du mouvement le plus fr quent chez les enfants. R sulte souvent d'une atteinte neurologique p rinatale, mais dans la plupart des cas, la cause est inconnue. Les facteurs de risque comprennent l'insuffisance pond rale la naissance, l'exposition intra-ut rine une infection maternelle, la pr maturit , l'asphyxie p rinatale, les traumatismes, les malformations c r brales et l'h morragie c r brale n onatale. Les cat gories sont les suivantes : Pyramidale (spastique) : Par sie spastique d'un ou de tous les membres. Repr sente 75% des cas. Le retard mental est pr sent dans jusqu' 90 % des cas. Extrapyramidal (dyskin tique) : R sultat d'une l sion des voies extrapyramidales. Les sous-types sont ataxiques (difficult coordonner des mouvements intentionnels), chor oath toid et dystoniques (secousses, torsions ou postures incontr lables). Les mouvements anormaux s'aggravent avec le stress et disparaissent pendant le sommeil. Peut tre associ des troubles convulsifs, des troubles du comportement, des troubles de l'audition ou de la vision, des troubles d'apprentissage et des d ficits de la parole. Les membres touch s peuvent pr senter une hyperr flexie, des r flexes pathologiques (par exemple, Babinski), tonus/contractures, une faiblesse et/ou un sous-d veloppement. La marche sur les orteils et la d marche en ciseaux sont courantes. Des luxations de la hanche et une scoliose peuvent tre observ es. Diagnostiqu par l'empreinte clinique. L' chographie ou la tomodensitom trie peuvent tre utiles chez les nourrissons pour identifier une h morragie intracr nienne ou des malformations structurelles. L'IRM est diagnostique chez les enfants plus g s. L'EEG peut tre utile chez les patients souffrant de convulsions. Il n'existe aucun rem de contre la paralysie c r brale. Une ducation sp cialis e, une th rapie physique, des appareils orthop diques et la lib ration chirurgicale des contractures peuvent aider. Traitez la spasticit avec du diaz pam, du dantrol ne ou du baclof ne. Les pompes baclof ne et la rhizotomie post rieure peuvent soulager les contractures graves. Se produit g n ralement chez les enfants g s de six mois cinq ans qui ne pr sentent aucun signe d'infection intracr nienne ou d'autres causes. Les facteurs de risque comprennent une temp rature rapide et des ant c dents de convulsions f briles chez un parent proche. Les convulsions f briles r cidivent chez 30% des patients. Les convulsions surviennent g n ralement au d but de la fi vre et peuvent tre le premier signe d'une maladie sous-jacente (par exemple, otite moyenne, ros ole). Le sympt me le plus courant de la paralysie c r brale est le retard du d veloppement moteur. Effectuer une LP si une infection du SNC est suspect e chez un patient pr sentant une convulsion f brile. Les convulsions f briles simples ne causent pas de l sions c r brales, ne se reproduisent g n ralement pas et n'entra nent pas de risque d' pilepsie. La LAL est la tumeur maligne la plus fr quente chez l'enfant, suivie des tumeurs du SNC et des lymphomes. Class s comme simples ou complexes : Simple : Une crise g n ralis e de courte dur e (< 15 minutes) avec une crise sur une p riode de 24 heures. Une forte fi vre (> 39 C) et une fi vre qui appara t dans les heures qui suivent la crise sont typiques. Complexe : Une crise de longue dur e (> 15 minutes) ou focale, ou plusieurs crises sur une p riode de 24 heures. Une l g re fi vre pendant plusieurs jours avant l'apparition des crises peut tre pr sente. Concentrez-vous sur la recherche d'une source d'infection. La LP est indiqu e s'il existe des signes cliniques d'infection du SNC (par exemple, une alt ration de la conscience, un m ningisme, une fontanelle ant rieure tendue/bomb e) apr s avoir exclu ICP. Aucune tude de laboratoire n'est n cessaire si la pr sentation est compatible avec des convulsions f briles chez les enfants de > de 18 mois. Les nourrissons de < de 12 mois doivent subir un d pistage de la septic mie (FSC, |
First Aid pour le USMLE Step 2 | UA et culture de sang, d'urine et de LCR). Pour les pr sentations atypiques, obtenir des lectrolytes, de la glyc mie, des h mocultures, de l'UA et de la FSC avec diff rentiel. Utilisez un traitement antipyr tique (ac taminoph ne ; vitez l'AAS la lumi re du risque de syndrome de Reye) et traitez toute maladie sous-jacente. Notez que le traitement antipyr tique ne pas la r currence des convulsions f briles. Pour les crises complexes, effectuez une valuation neurologique approfondie, y compris un EEG et une IRM. Un traitement anticonvulsivant chronique (par ex. le diaz pam ou le ph nobarbital) peut tre n cessaire. Le risque de r cidive est < 30 % et est le plus lev dans l'ann e suivant l' pisode initial. Pour les convulsions f briles simples, il n'y a pas de risque d'anomalies du d veloppement ou d' pilepsie. Les facteurs de risque de d veloppement de l' pilepsie comprennent des convulsions f briles complexes (~10% de risque), des ant c dents familiaux d' pilepsie et un examen neurologique anormal ou un retard de d veloppement. Une tumeur maligne h matopo tique d'origine lympho de ou my loblastique. La tumeur maligne infantile la plus courante ; 97 % des cas sont des leuc mies aigu s (LAL > LAM). La LAL est plus fr quente chez les enfants de sexe masculin g s de deux cinq ans ; La LMA est plus fr quente chez les enfants afro-am ricains de sexe masculin tout au long de l'enfance. Associ la trisomie 21, l'an mie de Fanconi, une radioth rapie ant rieure, une immunod ficience combin e s v re et une insuffisance cong nitale de la moelle osseuse. Les sympt mes sont soudains d'apparition. Elles sont initialement non sp cifiques (anorexie, fatigue) et sont suivies de douleurs osseuses avec refus de supporter du poids, de fi vre (due la neutrop nie), d'an mie, d'ecchymoses, de p t chies et/ou d'h patospl nom galie. Les m tastases du SNC peuvent tre associ es des maux de t te, des vomissements et un d me papillaire. La LMA peut se manifester par un chlorome, une tumeur verd tre des tissus mous sur la peau ou la moelle pini re. FSC, tudes de coagulation et frottis sanguin p riph rique (nombre lev de cellules blastiques). Les frottis p riph riques montrent des lymphoblastes dans 90% des cas. Le nombre de globules blancs peut tre faible, normal ou lev . Obtenir une ponction de moelle osseuse pour l'immunoph notypage (dosage de la TdT et panel d'anticorps monoclonaux contre les antig nes des lymphocytes B et T) et l'analyse g n tique, qui permettent de confirmer le diagnostic. CXR pour exclure une masse m diastinale. Bas e sur la chimioth rapie, y compris les phases d'induction, de consolidation et d'entretien. Le syndrome de lyse tumorale (hyperkali mie, hyperphosphat mie, hyperuric mie) est fr quent avant et pendant l'initiation du traitement. Traiter avec des fl u-ids, des diur tiques, de l'allopurinol, une alcalinisation de l'urine et une r duction du syndrome de phosphate au d but de toute prise. r gime de chimioth rapie. Une tumeur embryonnaire d'origine de la cr te neurale. Plus de la moiti des patients ont < de 2 ans et 70 % des patients pr sentent des m tastases distance lors de la pr sentation. Associ la neurofibromatose, la maladie de Hirschsprung et l'oncog ne N-myc. Les sites de l sion sont le plus souvent abdominaux, thoraciques et cervicaux (par ordre d croissant). Les sympt mes peuvent varier selon l'emplacement et peuvent inclure une masse abdominale non sensible (peut traverser la ligne m diane), le syndrome de Horner, l'hypertension ou la compression du cordon (due une tumeur paraspinale). Les patients peuvent souffrir d'an mie, de FTT et de fi vre. Plus de 50% des patients auront des m tastases au moment du diagnostic. Les signes comprennent l'aplasie m dullaire, l'optose, l'h patom galie, les nodules sous-cutan s et l'opsoclonie/myoclonie. Scanner; aspiration l'aiguille fine de la tumeur. Histologiquement, elle se pr sente sous la forme de petites cellules tumorales rondes et bleues avec un motif de rosette caract ristique. l vation des cat cholamines urinaires sur 24 heures (VMA et HVA). Scintigraphie osseuse et aspiration de moelle osseuse. FSC, LFT, panel de coagulation, BUN/cr atinine. Excision locale plus chimioth rapie postop ratoire et/ou radioth rapie. La tumeur de Wilms est associ e Tumeur r nale d'origine embryonnaire qui est le plus souvent observ e chez les enfants de 2 5 ans. Associ au syndrome de Beckwith-Wiedemann (h mihy-h mihypertrophie. pertrophie, macroglossie, visc rom galie), neurofibromatose et syndrome WAGR (Wilms, aniridie, anomalies g nito-urinaires, retard mental). Se pr sente sous la forme d'une masse abdominale asymptomatique, non sensible et lisse. Des douleurs abdominales, de la fi vre, de l'hypertension et une h maturie microscopique ou macroscopique sont observ es. CBC, BUN, cr atinine et UA. chographie abdominale. La tomodensitom trie du thorax et de l'abdomen est utilis e pour d |
First Aid pour le USMLE Step 2 | tecter les m tastases. R section locale et n phrectomie avec chimioth rapie postop ratoire et radioth rapie en fonction du stade et de l'histologie. Il est essentiel de faire la distinction entre le sarcome d'Ewing et l'ost osarcome (voir tableau 2.13-10). Un aspect important de chaque visite d'enfant en bonne sant . Les conseils couramment test s sont les suivants : T AB LE 2.1 3-1 0. Sarcome d'Ewing vs ost osarcome Sarcome (neuroectoderme) ; associ la translocation du chromosome 11:22. Ost oblastes (m senchyme). Couramment observ chez les adolescents caucasiens. Fr quemment observ chez les adolescents de sexe masculin. Douleur/enflure locale et gonflement. Les sympt mes syst miques (fi vre, anorexie, fatigue) sont fr quents. Douleur et gonflement locaux. Les sympt mes syst miques sont rares. Localisation : Milieu de la partie vert brale des os longs (f mur, bassin, boulus, hum rus). M taphyses des os longs (f mur distal, tibia proximal, hum rus proximal). M tastases aux poumons chez 20%. Leucocytose, ESR. L sion osseuse lytique avec r action p riost e en peau d'oignon sur radiographie simple. Phosphatase alcaline. L sions osseuses lytiques Sunburst . TDM thoracique pour exclure les m tastases pulmonaires. Excision locale, chimioth rapie et radioth rapie. Excision locale, chimioth rapie. Origine pid miologie Diagnostic Traitement Gardez le chauffe-eau < 48,8 C (< 120 F). Les b b s doivent dormir sur le dos sans animaux en peluche ou autres jouets dans le berceau (pour le risque de SMSN). Les si ges d'auto doivent tre orient s vers l'arri re et doivent tre plac s l'arri re de la voiture (les si ges peuvent faire face l'avant si l'enfant a > 1 an et p se > 20 lb). Aucun aliment solide ne doit tre donn avant six mois ; Ils doivent ensuite tre introduits progressivement et un la fois. Ne donnez pas de lait de vache avant 12 mois. Le sirop d'ip ca (un m tique) n'est plus syst matiquement recommand en cas d'intoxication accidentelle. Le centre antipoison doit tre contact imm diatement pour obtenir de l'aide. Le d pistage auditif objectif ( missions otoacoustiques et/ou r ponse auditive du tronc c r bral) chez les nouveau-n s avant le cong est courant. Le d pistage auditif objectif est indiqu pour les enfants ayant des ant c dents de m ningite, d'infections TORCH, de rougeole et d'oreillons, et d'otite moyenne r currente ou d'infections chroniques de l'oreille moyenne. Le r flexe rouge doit tre v rifi la naissance. Leucocoria est l'absence d'un refl ex rouge. Le strabisme (d salignement oculaire) est normal jusqu' l' ge de trois mois ; Au-del de trois mois, les enfants doivent tre valu s par un ophtalmologiste p diatrique et peuvent n cessiter des verres correcteurs, une occlusion et/ou une intervention chirurgicale pour pr venir l'amblyopie (suppression des images r tiniennes dans un il mal align , entra nant une perte de vision permanente). Le chapitre sur l' pid miologie r sume les vaccinations recommand es par le CDC pour la population p diatrique. Les contre-indications et pr cautions dans cette population sont les suivantes : Contre-indications: Allergie grave un composant du vaccin ou une dose ant rieure du vaccin. Les patients allergiques aux ufs peuvent ne pas recevoir le vaccin ROR ou le vaccin infl uenza. Enc phalopathie dans les sept jours suivant la vaccination ant rieure contre la coqueluche. vitez les vaccins vivants (vaccin antipoliomy litique oral, varicelle, ROR) chez les patientes immunod prim es et enceintes (exception : les patients s ropositifs peuvent recevoir le ROR et la varicelle). Pr cautions: Maladie actuelle mod r e grave (avec ou sans fi vre). R actions ant rieures au vaccin contre la coqueluche (fi vre > 40,5 C, tat de choc, pleurs persistants pendant > 3 heures dans les 48 heures suivant la vaccination, ou convulsions dans les trois jours suivant la vaccination). Des ant c dents d'avoir re u des IgIV au cours de la derni re ann e. Les l ments suivants ne sont pas des contre-indications la vaccination : Maladie b nigne et/ou fi vre l g re. Antibioth rapie actuelle. Pr maturit . Le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque (VPP) doit tre administr aux groupes haut risque (dr panocytose ou spl nectomie, immunod ficient). La leucocorie indique un r tinoblastome, une cataracte cong nitale ou une r tinopathie du pr matur . De nouvelles preuves ont montr une intelligence alt r e et des r sultats neurod veloppementaux chez les enfants expos s des niveaux de plomb aussi bas que 10 g/dL. La plupart des expositions chez les enfants sont dues la poussi re domestique contamin e par le plomb provenant de la peinture au plomb. Le d pistage doit tre effectu syst matiquement 12 et 24 mois pour les patients vivant dans des zones haut risque (maisons d'avant les ann es 1950 ou codes postaux avec des pourcentages lev s de plomb mie lev e). Se manifeste par de l'irritabilit , de l'hypera |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ctivit ou de l'apathie, de l'anorexie, des douleurs abdominales intermittentes, de la constipation, des vomissements intermittents et une neuropathie p riph rique (chute du poignet ou du pied). L'enc phalopathie aigu (g n ralement avec des niveaux > 70 g/dL) est caract ris e par PIC, vomissements, confusion, convulsions et coma. Taux de plomb dans le sang. Le CBC et le frottis sanguin p riph rique montrent une an mie microcytaire, hypochrome et des pointill s basophiles. < 45 g/dL et asymptomatique : Nouveau test 1 3 mois ; liminer les sources d'exposition au plomb. 45 69 g/dL : Traitement par ch lation (EDTA pour patients hospitalis s ou succim res oraux en ambulatoire [DMSA]). 70 g/dL : Th rapie par ch lation (EDTA + BAL [IM dimercaprol]). La buspirone est un autre m dicament, en plus des ISRS, qui ne doit pas tre utilis avec les IMAO. De nombreux patients atteints de TOC consultent d'abord un non-psychiatre - par exemple, ils peuvent consulter un dermatologue avec une plainte cutan e de 2 un lavage excessif des mains. Anxi t ou inqui tude incontr lable et excessive propos d'activit s ou d' v nements de la vie qui entra ne une d ficience ou une d tresse importante. Le ratio hommes/femmes est de 1:2 ; L'apparition clinique se situe g n ralement au d but de la vingtaine. Hx/EP : Se manifeste par de l'anxi t la plupart des jours (six mois ou plus) et par au moins trois sympt mes somatiques (agitation, fatigue, difficult se concentrer, irritabilit , tension musculaire, sommeil perturb ). Tx: Changements de mode de vie, psychoth rapie, m dicaments. Les ISRS, la venlafaxine et la buspirone sont les plus souvent utilis s (voir le tableau 2.14-1). Les benzodiaz pines peuvent tre utilis es pour un soulagement imm diat des sympt mes. R duire progressivement les benzodiaz pines d s le d but du traitement long terme (p. ex. avec des ISRS) compte tenu du risque lev de tol rance et de d pendance. N'arr tez pas les benzodiaz pines d'un coup , car les patients peuvent d velopper des sympt mes de sevrage potentiellement mortels similaires ceux du sevrage de l'alcool. L' ducation des patients est essentielle. Caract ris par des obsessions et/ou des compulsions qui conduisent une d tresse significative et un dysfonctionnement dans les domaines sociaux ou personnels. Se manifeste g n ralement la fin de l'adolescence ou au d but de l' ge adulte ; La pr valence est gale chez les hommes et les femmes. Souvent une maladie chronique qui est difficile traiter. Hx/EP : Obsessions : Id es, pens es, impulsions ou images persistantes, ind sirables et intrusives qui entra nent une anxi t ou une d tresse marqu e (par exemple, la peur de la contamination, la peur de se faire du mal ou de faire du mal ses proches) et qui se produisent malgr les tentatives du patient pour les pr venir. T AB LE 2.1 4-1. M dicaments anxiolytiques ISRS (f uox tine, sertraline, parox tine, citalopram, escitalopram) Traitement de premi re intention du trouble anxieux g n ralis , du TOC et du SSPT. Naus es, troubles gastro-intestinaux, somnolence, dysfonctionnement sexuel, agitation. Buspirone Trouble d'anxi t g n ralis e, TOC, SSPT. Convulsions avec utilisation chronique. Pas de tol rance, de d pendance ou de repli sur soi. -bloquants Anxi t de performance, SSPT. Bradycardie, hypotension. Benzodiaz pines Anxi t , insomnie, sevrage alcoolique, spasmes musculaires, terreurs nocturnes, somnambulisme. la dur e du sommeil ; risque d'abus, de tol rance et de d pendance ; d sinhibition chez les patients jeunes ou g s ; confusion. Flumazenil (antagoniste comp titif du r cepteur GABA) Antidote l'intoxication aux benzodiaz pines. S dation ; naus es, tourdissements, vomissements et douleur au point d'injection. Compulsions : Actes mentaux r p t s ou comportements qui neutralisent l'anxi t des obsessions (par exemple, se laver les mains, rituels labor s pour des t ches ordinaires, compter, v rification excessive). Les patients reconnaissent ces comportements comme des produits excessifs et irrationnels de leur propre esprit (par opposition au trouble de la personnalit obsessionnelle-compulsive, ou TOCD ; voir tableau 2.14-2). Les patients souhaitent pouvoir se d barrasser des obsessions et/ou des compulsions. Tx : Pharmacoth rapie (les ISRS sont un traitement pharmacologique de premi re intention ; voir le tableau 2.14-1) ; th rapie cognitivo-comportementale (TCC) utilisant des techniques de relaxation d'exposition et de d sensibilisation. L' ducation des patients est imp rative. Caract ris e par des attaques de panique r currentes et inattendues. Deux trois fois plus fr quent chez les femelles que chez les m les. L'agoraphobie est pr sente dans 30 50 % des cas. L' ge moyen d'apparition est de 25 ans, mais peut survenir n'importe quel ge. Hx/PE : Les attaques de panique sont d finies comme des p riodes distinctes de peur ou d'inconfort intenses au cours desquelles au moins q |
First Aid pour le USMLE Step 2 | uatre des sympt mes suivants se d veloppent brusquement et atteignent leur apog e dans les 10 minutes : tachypn e, douleur thoracique, palpitations, diaphor se, naus e, tremblements, tourdissements, peur de mourir ou de devenir fou , d personnalisation ou cendres chaudes. Les paresth sies p ribuccales et/ou acrales, lorsqu'elles sont pr sentes, sont assez sp cifiques aux attaques de panique, qui produisent une hyperventilation et une faible saturation en oxyg ne. Les patients pr sentent un ou plusieurs mois d'inqui tude l'id e d'avoir des crises suppl mentaires ou un changement de comportement significatif la suite des crises, par exemple, viter les situations qui peuvent pr cipiter les crises. Expliquez si un patient souffre d'un trouble panique avec ou sans agoraphobie afin que l'agoraphobie puisse galement tre abord e dans le plan de traitement. L' cart devrait inclure les l ments suivants : Conditions m dicales : angine de poitrine, infarctus du myocarde, arythmies, hyperthyro die, d ficience en vitamine B12, ph ochromocytome. Troubles psychiatriques : anxi t induite par une substance, trouble d'anxi t g n ralis e, TSPT. Tx: TCC, pharmacoth rapie (p. ex., ISRS, ATC). Les benzodiaz pines (p. ex. le clonaz pam) peuvent tre utilis es pour un soulagement imm diat, mais l'utilisation long terme doit tre vit e compte tenu du potentiel de d pendance et de tol rance (voir le tableau 2.14-1). R duire progressivement les benzodiaz pines d s qu'un traitement long terme est amorc (p. ex., ISRS). L'alprazolam (Xanax) est un ISRS qui est parfois utilis pour traiter le trouble panique, mais il a une demi-vie si courte que les patients peuvent entrer en sevrage l ger en une journ e. TABLEAU 2.14-2. TOC vs OCPD Caract ris par des obsessions et/ou des compulsions. Les patients sont excessivement consciencieux et inexub rants. Les patients reconnaissent les obsessions/compulsions et veulent s'en d barrasser (ego-dystonique). Les patients ne reconnaissent pas leur comportement comme probl matique (ego-syntonique). L'agoraphobie se d finit comme la peur d' tre seul dans les lieux publics. Traduit litt ralement, cela signifie peur du march . Les principales causes de SSPT chez les hommes sont (1) le viol et (2) la bagarre. Les principales causes chez les femmes sont (1) la maltraitance pendant l'enfance et (2) le viol. Chez les patients ayant des ant c dents de toxicomanie, les benzodiaz pines doivent tre vit es compte tenu de leur fort potentiel de d pendance. D fini comme suit : Phobie sociale : Caract ris e par une peur marqu e provoqu e par des situations sociales ou de performance dans lesquelles l'embarras peut survenir. Elle peut tre sp cifique (p. ex., parler en public, uriner en public) ou g n rale (p. ex., interaction sociale) et commence souvent l'adolescence. Phobie sp cifique : L'anxi t est provoqu e par l'exposition un objet ou une situation redout e (par exemple, les animaux, les hauteurs, les avions). La plupart des cas commencent dans l'enfance. Hx/EP : Se manifeste par une peur excessive ou d raisonnable et/ou un vitement d'un objet ou d'une situation qui est persistant et conduit une d tresse significative ou une alt ration de la fonction. Des ant c dents connexes d' v nements traumatisants ou d'attaques de panique peuvent tre pr sents. Les patients reconnaissent que leur peur est excessive. Tx: Phobies sp cifiques : TCC impliquant une d sensibilisation par une exposition progressive l'objet ou la situation redout e et des techniques de relaxation. D'autres options comprennent une psychoth rapie de soutien, familiale et ax e sur la perspicacit . Phobies sociales : Les TCC, les ISRS, les benzodiaz pines faible dose ou les -bloquants (pour l'anxi t de performance) peuvent tre utilis s (voir le tableau 2.14-1). S'ensuit l'exposition un v nement traumatisant extr me mettant la vie en danger (p. ex., agression, bagarre, t moin d'un crime violent) qui a suscit une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur. Hx/PE : Caract ris par une reviviscence de l' v nement (par exemple, des cauchemars), l' vitement des stimuli associ s au traumatisme, une r activit engourdie (par exemple, d tachement, anh donie) et une excitation (par exemple, hypervigilance, sursaut exag r ) qui conduisent une d tresse significative ou une alt ration du fonctionnement. Les sympt mes doivent persister pendant > 1 mois. La culpabilit du survivant, l'irritabilit , le manque de concentration, l'amn sie, le changement de personnalit , les troubles du sommeil, la toxicomanie, la d pression et la suicidalit peuvent tre pr sents. Il existe une certaine controverse concernant la pr valence du TSPT, que certains cliniciens estiment tre surdiagnostiqu . Il est donc prudent d'examiner attentivement d'autres diagnostics diff rentiels, par exemple un trouble d pressif majeur, un trouble de la personnalit ou un trouble de l'adaptation. Tx: Les |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ISRS sont la premi re ligne ; la buspirone, les ATC et les IMAO peuvent tre utiles (voir le tableau 2.14-1). Les agents court terme ciblant l'anxi t comprennent les -bloquants et les 2-agonistes (par exemple, la clonidine). Les benzodiaz pines sont galement utilis es, mais doivent tre vit es la lumi re de leur potentiel de d pendance, car il y a une incidence lev e de toxicomanie chez les personnes atteintes de SSPT. La psychoth rapie et les groupes de soutien sont utiles. Affecter la m moire, l'orientation, le jugement et l'attention. Une alt ration du fonctionnement cognitif avec des d ficits globaux. Le niveau de conscience est stable. La pr valence est la plus lev e chez les personnes > 85 ans. Le cours est persistant et progressif. Les causes les plus fr quentes sont la maladie d'Alzheimer (50 %) et la d mence multi-infarctus (25 %). D'autres causes sont d crites dans le mn monique D MENCES. Les crit res diagnostiques comprennent des troubles de la m moire et un ou plusieurs des l ments suivants : Aphasie : Trouble du langage. Apraxie : Incapacit effectuer des activit s motrices. Agnosie : Incapacit reconna tre des objets d j connus. Alt ration de la fonction ex cutive (probl mes de planification, d'organisation et d'abstraction) en pr sence d'un sensorium clair. Les changements de personnalit , d'humeur et de comportement sont courants (par exemple, l'errance et l'agressivit ). Une anamn se et un examen physique minutieux sont essentiels. Des mini-examens de l' tat mental doivent tre effectu s en s rie. liminer les causes traitables de d mence ; obtenir une CBC, RPR, CMP, TFTs, VIH, B12/folate, ESR, UA et une TDM ou une IRM de la t te. n Le tableau 2.14-3 pr sente les principales caract ristiques qui distinguent la d mence du d lire. TABLEAU 2.14-3. D lire vs d mence Causes de la d mence Maladies d g n ratives (Parkinson, Huntington) Endocrinien (thyro de, parathyro de, hypophyse, surr nale) M tabolique (alcool, lectrolytes, d ficience en vitamine B12, glucose, h patique, r nal, maladie de Wilson) Exog nes (m taux lourds, monoxyde de carbone, drogues) Infection (m ningite, enc phalite, endocardite, syphilis, VIH, maladies prions, maladie de Lyme) Accident vasculaire c r bral/structure (d mence vasculaire, isch mie, vascularite, hydroc phalie pression normale) Niveau d'attention D ficient (fuctuation). G n ralement alerte. D but aigu. Graduel. Cours fluctuant d'heure en heure. D t rioration progressive. La conscience s'est obscurcie. Intact. Hallucinations pr sentes (souvent visuelles ou tactiles). Survient chez environ 30 % des patients un stade tr s avanc de la maladie. Pronostic : R versible. Largement irr versibles, mais jusqu' 15 % des cas sont dus des causes traitables et sont r versibles. Principales causes du d lire... Il est courant que le d lire se superpose la d mence. Les EDM peuvent tre pr sentes dans le trouble d pressif majeur ou dans le trouble bipolaire de type I et II. Fournir des rep res environnementaux et une structure rigide pour la vie quotidienne du patient. Les inhibiteurs de la cholinest rase sont utilis s pour traiter. Des antipsychotiques faible dose peuvent tre utilis s pour l'agitation. vitez les benzodiaz pines, qui peuvent aggraver la d sinhibition et la confusion. L' ducation et le soutien de la famille, des soignants et des patients sont imp ratifs. Trouble aigu de la conscience avec alt ration de la cognition qui se d veloppe sur une courte p riode de temps (g n ralement de quelques heures quelques jours). Les enfants, les personnes g es et les patients hospitalis s (p. ex., psychose aux soins intensifs) sont particuli rement susceptibles. Les principales causes sont d crites dans le mn monique I WATCH DEATH. Les sympt mes sont potentiellement r versibles si la cause sous-jacente peut tre trait e. Se manifeste par l'apparition aigu d'une croissance et d'une diminution de la conscience avec des intervalles lucides et des troubles de la perception (hallucinations, illusions, d lires). Les patients peuvent tre combatifs, anxieux, parano aques ou stuporeux. galement caract ris par une capacit d'attention et une m moire court terme, un cycle veille-sommeil invers et sympt mes la nuit (coucher du soleil). V rifiez les signes vitaux, l'oxym trie de pouls et le glucose ; Effectuer des examens physiques et neurologiques. Notez les m dicaments r cents (narcotiques, anticholinergiques, st ro des ou benzodiaz pines), la consommation de substances, les pisodes ant rieurs, les probl mes m dicaux, les signes de d faillance d'organe (rein, foie) et l'infection (l'infection urinaire occulte est fr quente chez les personnes g es ; v rifiez UA). Demandez des tudes de laboratoire et radiologiques pour identifier une cause sous-jacente possible. Traiter les causes sous-jacentes (le d lire est souvent r versible). Normaliser les fuids et les lectrolytes. Optimiser l'environnement sensoriel. |
First Aid pour le USMLE Step 2 | Utilisez des antipsychotiques faible dose (par exemple, l'halop ridol) pour l'agitation et les sympt mes psychotiques. L'utilisation conservatrice de la contention physique peut tre n cessaire pour viter de nuire au patient ou d'autres personnes. Aussi connu sous le nom de troubles affectifs. Trouble de l'humeur caract ris par un ou plusieurs pisodes d pressifs majeurs (EDM). Le ratio hommes/femmes est de 1:2 ; La pr valence au cours de la vie varie de 15 % 25 %. Le d but est g n ralement au milieu de la vingtaine ; chez les personnes g es, pr valence avec l' ge. Maladie chronique et stress risque. Jusqu' 15 % des patients meurent par suicide. Le diagnostic n cessite une humeur d pressive ou une anh donie (perte d'int r t/plaisir) et cinq signes/sympt mes ou plus du mn monique SIG E CAPS pendant une p riode de deux semaines. Le tableau 2.14-4 pr sente le diagnostic diff rentiel des affections qui peuvent tre confondues avec la d pression. Certains sous-types de d pression sont les suivants : Caract ristiques psychotiques : G n ralement des d lires/hallucinations congruents selon l'humeur. Post-partum : Survient dans le mois suivant l'accouchement ; a une incidence de 10 % et un risque lev de r cidive. Les sympt mes psychotiques sont courants. Atypique : Caract ris e par une prise de poids, une hypersomnie et une sensibilit au rejet. Saisonnier : Les pisodes d pressifs ont tendance se produire au cours d'une saison particuli re, le plus souvent l'hiver. R pond bien la luminoth rapie +/ antid presseurs. Double d pression : MDE chez un patient atteint de dysthymie. Le pronostic est plus sombre que celui de l'EDM seul. Pharmacoth rapie : Efficace chez 50 70 % des patients. Laisser agir de 2 6 semaines ; traiter pendant 6 mois (voir tableau 2.14-5). Psychoth rapie : La psychoth rapie combin e des antid presseurs est plus efficace que l'un ou l'autre traitement seul. lectroconvulsivoth rapie (ECT) : Th rapie s re, tr s efficace, souvent salvatrice, r serv e la d pression r fractaire ou la d pression psychotique, ou si une am lioration rapide de l'humeur est n cessaire. T AB LE 2.1 4-4. Diagnostic diff rentiel de la d pression majeure Sympt mes d'un pisode d pressif Int r t (perte d'int r t ou de plaisir dans les activit s) Culpabilit (sentiment d'inutilit ou de culpabilit inappropri e) Trouble de l'humeur d une condition m dicale Hypothyro die, maladie de Parkinson, n oplasme du SNC, autre n oplasme (par exemple, cancer du pancr as), accident vasculaire c r bral (en particulier l'accident vasculaire c r bral ACA), d mences, troubles parathyro diens. Drogues illicites, alcool, antihypertenseurs, corticost ro des, PCO. Trouble de l'adaptation avec humeur d pressive Une constellation de sympt mes ressemblant un EDM mais ne r pondant pas aux crit res de l'EDM. Se produit dans les trois mois suivant un facteur de stress identitaire. Le deuil normal survient apr s la perte d'un tre cher. Pas de d ficience grave/suicidalit ; Se r sout g n ralement en un an, mais varie selon les normes culturelles. Peut entra ner un trouble d pressif majeur n cessitant un traitement. Les illusions/hallucinations du d funt peuvent tre normales tant que la personne les reconna t comme telles. Dysthymie plus l g re, d pression chronique avec humeur d pressive pr sente la plupart du temps depuis au moins deux ans ; souvent r sistant au traitement. T AB LE 2.1 4-5. Indications et effets secondaires des antid presseurs courants ISRS Fluox tine, sertraline, parox tine, citalopram, f uvoxamine D pression et anxi t . Effets secondaires sexuels, troubles gastro-intestinaux, agitation, insomnie, tremblements, diarrh e. Un syndrome s rotoninergique (fi vre, myoclonie, modifications de l' tat mental, collapsus cardiovasculaire) peut survenir si les ISRS sont utilis s avec des IMAO. La parox tine peut provoquer une hypertension pulmonaire chez le f tus. Atypiques Bupropion, venlafaxine, mirtazapine, trazodone D pression, anxi t et douleur chronique. Bupropion : seuil de convulsions ; Effets secondaires sexuels minimes. Contre-indiqu chez les patients souffrant de troubles de l'alimentation ainsi que chez les patients convulsifs. Venlafaxine : Hypertension diastolique. Mirtazapine : Prise de poids, s dation. Trazodone : Hautement s datif ; priapisme. Nortriptyline, d sipramine, amitriptyline, imipramine D pression, trouble anxieux, douleur chronique, migraines, nur sie (imipramine). L tale en cas de surdosage d des arythmies de conduction cardiaque (p. ex., QRS long). Surveiller dans l'unit de soins intensifs pendant 3 4 jours apr s une OD. Effets anticholinergiques (bouche s che, constipation, r tention urinaire, s dation). Ph nelzine, tranylcypromine, s l giline (forme patch disponible) D pression, particuli rement atypique. Crise hypertensive si pris avec des aliments riches en tyramine (fromage, vin rouge). Effets secondaires sexuels, hypotension orthostatique, pris |
First Aid pour le USMLE Step 2 | e de poids. IMAO des TCA Arr tez les ISRS au moins deux semaines avant de commencer un IMAO. Attendre cinq semaines si le patient prenait de la fox tine. Les tats mixtes et la manie sont des urgences psychiatriques 2 un jugement alt r et un grand risque de pr judice pour soi-m me et pour les autres. Peut galement tre utilis pour la manie et la psychose. N cessite g n ralement 6 12 traitements. Les effets ind sirables comprennent la confusion postictale, les arythmies, les maux de t te et l'amn sie ant rograde. Les contre-indications comprennent l'infarctus du myocarde/accident vasculaire c r bral r cent, la masse intracr nienne et un risque anesth sique lev (une contre-indication relative). Phototh rapie : Efficace pour les patients dont la d pression a un sch ma saisonnier. Stimulation magn tique transcr nienne (TMS) : Maintenant approuv e pour le traitement de la d pression majeure. La SMT est peu pr s aussi efficace que les m dicaments, mais n'est pas aussi efficace que l'ECT. La pr valence est d'environ 1 % pour le type I et de 3 % pour le type II ; les hommes et les femmes sont touch s de la m me mani re. Des ant c dents familiaux de maladie bipolaire sont risque significatif. L' ge moyen d'apparition est de 20 ans et la fr quence des pisodes d'humeur tend avec l' ge. Jusqu' 10 15 % des personnes touch es meurent par suicide. Les sous-types sont les suivants : Bipolaire I : Au moins un pisode maniaque ou mixte (n cessitant g n ralement une hospitalisation). Bipolaire II : Au moins un MDE et un pisode hypomaniaque (moins intense que la manie). Les patients ne r pondent pas aux crit res d' pisodes maniaques complets ou mixtes. Cycle rapide : Quatre pisodes ou plus (EDM, maniaque, mixte ou hypomaniaque) en un an. Cyclothymique : Chronique et moins s v re, avec alternance de p riodes d'hypomanie et de d pression mod r e pendant > 2 ans. Le mn monique DIG FAST d crit la pr sentation clinique de la manie. Les patients peuvent signaler une participation excessive des activit s agr ables (par exemple, des d penses excessives ou une activit sexuelle), des comportements imprudents et/ou des caract ristiques psychotiques. L'utilisation d'antid presseurs peut d clencher des pisodes maniaques. Un pisode maniaque est une semaine ou plus d'humeur constamment lev e, expansive ou irritable plus trois sympt mes DIG FAST. Les sympt mes psychotiques sont fr quents dans la manie. Les sympt mes ne sont pas dus une substance ou une condition m dicale et entra nent une d ficience sociale, professionnelle ou familiale importante. L'hypomanie est similaire mais n'implique pas de d ficience fonctionnelle marqu e ou de sympt mes psychotiques et ne n cessite pas d'hospitalisation. Manie : Donner des stabilisateurs de l'humeur pour le traitement d'entretien (voir tableau 2.14-6) et des antipsychotiques dans la phase aigu (voir la discussion sur les troubles psychotiques). TABLEAU 2.14-6. Stabilisateurs de l'humeur Sympt mes de la manie Fuite des id es (ou pens es qui s'emballent) Activit s/psychomotricit Agitation 439 Lithium Stabilisateur d'humeur de premi re ligne. Utilis pour la manie aigu (en association avec des antipsychotiques), pour la prophylaxie dans les troubles bipolaires et pour l'augmentation dans le traitement de la d pression. Soif, polyurie, diab te insipide, tremblements, prise de poids, hypothyro die, naus es, diarrh e, convulsions, t ratog nicit (si utilis au cours du premier trimestre), acn , vomissements. Fen tre th rapeutique troite (mais le taux sanguin peut tre surveill ). Toxicit du lithium : > 1,5 mEq/L ; se manifeste par une ataxie, une dysarthrie, un d lire et une insuffisance r nale aigu . vitez le lithium chez les patients ayant une fonction r nale . Carbamaz pine Stabilisateur d'humeur de deuxi me intention ; anticonvulsivant; N vralgie du trijumeau. Naus es, ruptions cutan es, leucop nie, bloc AV. Rarement, an mie aplasique (surveiller le CBC toutes les deux semaines). Syndrome de Stevens-Johnson. Trouble bipolaire; anticonvulsivant. GI (naus es, vomissements), tremblements, s dation, alop cie, prise de poids. Rarement pancr atite, thrombocytop nie, h patotoxicit mortelle et agranulocytose. Stabilisateur d'humeur de deuxi me ligne ; anticonvulsivant. Vision floue, d tresse gastro-intestinale, syndrome de Stevens-Johnson. Doser lentement pour surveiller les ruptions cutan es. Caract ristiques des troubles de la personnalit - ordres ci-dessous). Les benzodiaz pines peuvent tre b n fiques dans l'agitation r fractaire. D pression bipolaire : Stabilisateurs de l'humeur +/ antid presseurs. Commencez par prendre des stabilisateurs de l'humeur (voir tableau 2.14-6) pour viter d'induire la manie. L'ECT peut tre utilis e pour traiter les cas r fractaires. Chez les patients atteints de d pression s v re ou de trouble bipolaire II avec des caract ristiques principalement d pressives, le traitement antid presseur peut tre co |
First Aid pour le USMLE Step 2 | mpl t par de faibles doses de lithium, par exemple des taux sanguins de 0,4 0,6 mEq/L. La personnalit peut tre d finie comme l'ensemble des traits motionnels et comportementaux d'un individu, qui sont g n ralement stables et pr visibles. Les troubles de la personnalit sont att nu s lorsque les traits d'une personne deviennent chroniquement rigides et inadapt s et affectent la plupart des aspects de la vie d'une personne (voir le mn monique MEDIC). Le d but se produit au d but de l' ge adulte. Les troubles de la personnalit sont d finis sous l'axe II du DSM-IV (voir d finition des axes la page suivante). Les troubles sp cifiques sont d crits dans le tableau 2.14-7. ONGLET LE 2.1 4-7. Signes et sympt mes des troubles de la personnalit M fiant, m fiant ; interpr ter les motivations des autres comme tant malveillantes. Des solitaires isol s et d tach s. Expression motionnelle restreinte. Comportement, perceptions et apparence tranges. Pens e magique ; id es de r f rence. Les patients sont m fiants et m fiants l' gard des psychiatres, ce qui rend difficile l' tablissement de relations th rapeutiques entre le patient et le psychiatre. Soyez clair, honn te, non contr lant et non d fensif. Humeur, relations et image de soi instables ; sentiments de vide. Impulsif. Ant c dents d'id es suicidaires ou d'automutilation. Excessivement motionnel et en qu te d'attention. Sexuellement provocante ; th tral. Grandiose; besoin d'admiration ; avoir le sentiment d'avoir droit. Manque d'empathie. Violer les droits d'autrui, les normes sociales et les lois. Impulsif; manque de remords. Commence dans l'enfance par un trouble des conduites. Les patients changent les r gles et exigent de l'attention. Ils sont manipulateurs et exigeants et divisent les membres du personnel. Soyez frm. Respectez le plan de traitement. Soyez juste. Ne soyez pas punitif ou d sobligeant. Soyez coh rent. Ne changez pas les r gles. Pr occup par le perfectionnisme, l'ordre et le contr le au d triment de l'efficacit . Des m urs, des valeurs inexub rables. Socialement inhib ; sensible au rejet. Peur d' tre d test ou ridiculis . Soumise, collante ; besoin d' tre pris en charge. Difficult prendre des d cisions. Se sentir impuissant. Les patients contr lent et peuvent saboter leur traitement. Les paroles peuvent tre incompatibles avec les actes. vitez les luttes de pouvoir. Donnez des recommandations claires, mais ne poussez pas les patients prendre des d cisions. Posez des questions sur les attitudes, la variabilit de l'humeur, les activit s et la r action au stress. Les patients ont des probl mes chroniques g rer les responsabilit s, les r les et les facteurs de stress. Ils peuvent galement nier leur comportement, avoir du mal comprendre la cause de leurs probl mes, avoir du mal modifier leurs comportements et refuser fr quemment des soins psychiatriques. La psychoth rapie est le pilier de la th rapie. La pharmacoth rapie est r serv e aux cas de comorbidit de l'humeur, d'anxi t ou de signes/sympt mes psychotiques. Caract ris par des hallucinations, des d lires, des pens es d sordonn es, des troubles du comportement et un fonctionnement social perturb avec un sensorium clair. pid miologie : La pr valence est d'environ 1 % ; Les hommes et les femmes sont touch s de la m me mani re. Le pic d'apparition est plus pr coce chez les hommes (18 25 ans) que chez les femmes (25 35 ans), et a une incidence chez les personnes n es en hiver ou au d but du printemps. La schizophr nie chez les parents au premier degr est galement risque. Dix pour cent des personnes touch es se suicident. tiologie : Les th ories tiologiques se concentrent sur les anomalies des neurotransmetteurs telles que la d r gulation de la dopamine (hypoactivit frontale, hyperactivit limbique, efficacit des antagonistes de la dopamine) et les anomalies c r brales la tomodensitom trie et l'IRM (ventricules largis et volume cortical). Les sous-types sont les suivants : Parano aque : Des d lires (souvent de pers cution du patient) et/ou des hallucinations sont pr sents. La fonction cognitive est g n ralement pr serv e. Associ au meilleur pronostic global. D sorganis : Les mod les de discours et de comportement sont tr s d sordonn s et d sinhib s avec l'affect gras. Le trouble de la pens e est prononc et le patient a un mauvais contact avec la r alit . Porte le pronostic le plus pess. Catatonique : Forme rare caract ris e par des troubles psychomoteurs avec au moins deux des l ments suivants : activit motrice excessive, immobilit , n gativisme extr me, mutisme, fexibilit cireuse, cholalie ou chopraxie. Deux ou plusieurs des l ments suivants sont pr sents de fa on continue pendant six mois ou plus avec un dysfonctionnement social ou professionnel : sympt mes : hallucinations (le plus souvent auditives), d lires, discours d sorganis , comportement bizarre et trouble de la pens e. sympt mes : Affect plat, |
First Aid pour le USMLE Step 2 | r activit motionnelle, pauvret de la parole, manque d'actions intentionnelles et anh donie. Le diff rentiel comprend les l ments suivants : Trouble schizophr niforme : Sympt mes de la schizophr nie d'une dur e de < 6 mois. Trouble schizo-affectif : Combine les sympt mes de la schizophr nie avec un trouble affectif majeur (trouble d pressif majeur ou trouble bipolaire). Cinq cat gories sont utilis es par le DSM-IV pour classer les facteurs contribuant l' tat mental d'un individu : Axe I : Troubles psychiatriques. Axe II : Troubles de la personnalit et retard mental. Axe III : Probl mes physiques et m dicaux. Axe IV : Probl mes/facteurs de stress sociaux et environnementaux. Axe V : L' valuation globale du fonctionnement (GAF), qui value le niveau global de fonctionnement social, professionnel et psychologique d'un patient sur une chelle de 1 (non fonctionnel) 100 (fonctionnement extr mement lev dans plusieurs domaines). Antipsychotiques (voir tableau 2.14-8) ; suivi long terme. Une psychoth rapie de soutien, une formation aux comp tences sociales, une r adaptation professionnelle et une ducation sur la maladie peuvent aider. Les termes utilis s pour d crire les sympt mes peuvent tre plus difficiles traiter. Composantes de la psychose : D lire : Une fausse croyance idiosyncratique. Hallucination : Perception d'un objet ou d'un v nement sans stimulus externe existant. Illusion : Fausse perception d'un stimulus externe r el. Un sch ma persistant d'inattention excessive et/ou d'hyperactivit /impulsivit . Plus fr quent chez les m les ; se pr sente g n ralement entre 3 et 13 ans. Montre souvent un sch ma familial. Le diagnostic n cessite six sympt mes ou plus de chaque cat gorie num r e ci-dessous pendant six mois ou plus dans au moins deux contextes, entra nant une d ficience sociale et scolaire significative. Certains sympt mes doivent tre pr sents chez les patients avant l' ge de sept ans. Inattention : Faible capacit d'attention dans les travaux scolaires/jeux ; manque d'attention aux d tails ou erreurs d'inattention ; n' coute pas lorsqu'on lui parle ; a de la difficult T AB LE 2.1 4-8. M dicaments antipsychotiques Antipsychotiques typiques Halop ridol, drop ridol, f uph nazine, thioridazine, chlorpromazine Antipsychotiques atypiques Clozapine, risp ridone ( galement disponible en injection effet diff r longue dur e d'action), qu tiapine, olanzapine, ziprasidone, aripiprazole Actuellement, le traitement de premi re ligne de la schizophr nie compte tenu de moins d'EPS et d'effets anticholinergiques. La clozapine est r serv e aux r sistances s v res au traitement et la dyskin sie tardive s v re. Prise de poids, diab te de type 2, somnolence, s dation et allongement de l'intervalle QTc. Agranulocytose n cessitant une surveillance hebdomadaire par CBC (clozapine). Troubles psychotiques, agitation aigu , manie aigu , syndrome de Gilles de la Tourette. On pense qu'il est plus efficace pour les sympt mes de la schizophr nie ; bloquent principalement les r cepteurs de la dopamine D2. Pour les patients chez qui l'observance est un probl me majeur, envisagez des antipsychotiques qui se pr sentent sous des formes d p t (halop ridol, f. uph nazine). (EPS ; voir tableau 2.14-9), hyperprolactin mie. Effets anticholinergiques (bouche s che, r tention urinaire, constipation). Convulsions, hypotension, s dation et allongement de l'intervalle QTc. (thioridazine). Syndrome malin des neuroleptiques : Fi vre, rigidit musculaire, instabilit autonome, CK lev e, conscience trouble. Arr ter les m dicaments ; fournir des soins de soutien aux soins intensifs ; administrer du dantrol ne ou de la bromocriptine (voir le tableau 2.14-9). T AB LE 2.1 4-9. Sympt mes extrapyramidaux et traitement Contraction ou spasme musculaire involontaire (par exemple, torticolis, crise oculogyrique). Anticholinergiques (benztropine ou diph nhydramine) ; Certains patients sous antipsychotiques qui sont sujets des r actions dystoniques peuvent avoir besoin d'une administration prophylactique r guli re de ceux-ci. Agitation subjective/objective, qui est per ue comme tant p nible. neuroleptique et essayer des -bloquants (propranolol). Les benzodiaz pines ou les anticholinergiques peuvent aider. Pseudoparkinsonisme (p. ex., d marche tra nante, rigidit de la roue dent e). Donnez un anticholinergique (benztropine) ou un agoniste de la dopamine (amantadine). la dose de neuroleptique ou arr ter (si tol r ). Mouvements oral-faciaux st r otyp s. Probablement cause de la sensibilisation des r cepteurs de la dopamine. Souvent irr versible (50%). Arr ter ou la dose de neuroleptique ; tenter un traitement avec plus m dicaments appropri s ; et envisagez de changer de neuroleptique (par ex. pour de la clozapine ou de la risp ridone). L'administration d'anticholinergiques ou la diminution des neuroleptiques peut initialement aggraver la dyskin sie tardive. suivre des instructions ou terminer d |
First Aid pour le USMLE Step 2 | es t ches ; perd des objets n cessaires l'accomplissement de t ches ; est oublieux et facilement distrait. Hyperactivit /impulsivit : s'agite, quitte son si ge dans la salle de classe, court de mani re inappropri e, ne peut pas jouer tranquillement, parle excessivement, n'attend pas son tour, interrompt les autres. Le traitement initial peut tre non pharmacologique (par exemple, modification du comportement). Le sucre et les additifs alimentaires ne sont pas consid r s comme des facteurs tiologiques. Le traitement pharmacologique comprend les l ments suivants : Psychostimulants : M thylph nidate (Ritalin), dextroamph tamine (Dexedrine), sels mixtes de dextroamph tamine et d'amph tamine (Adderall), atomox tine (Strattera), p moline (Cylert). Les effets ind sirables comprennent l'insomnie, l'irritabilit , l'app tit, l'exacerbation des tics et la vitesse de croissance (se normalise l'arr t du m dicament). Antid presseurs (par ex. ISRS, nortriptyline, bupropion) et 2-agonistes (par ex. clonidine). Plus fr quent chez les m les. Peut tre associ la scl rose tub reuse et au syndrome de l'X fragile. La gravit des sympt mes et le QI varient consid rablement. Caract ris par une interaction sociale et une communication anormales ou alt r es ainsi que des activit s et des int r ts restreints, vidents avant l' ge de trois ans. Les enfants doivent pr senter des sympt mes de TDAH dans deux contextes ou plus (par exemple, la maison et l' cole). Le trouble des conduites est observ chez les enfants. Le trouble de la personnalit antisociale est observ chez les adultes. Les patients ne parviennent pas d velopper des comportements sociaux normaux (par exemple, sourire social, contact visuel) et manquent d'int r t pour les relations. Le d veloppement du langage parl est retard ou absent. Les enfants pr sentent un discours et un comportement st r otyp s (par exemple, la main qui fl chit) et des int r ts restreints (par exemple, la pr occupation pour les parties des objets). D'autres troubles envahissants du d veloppement sont les suivants : Syndrome d'Asperger : Un trouble de type autistique caract ris par une d ficience sociale et des activit s, des comportements et des int r ts r p titifs sans langage marqu ni retards cognitifs. Trouble de Rett : Trouble neurod g n ratif g n tique chez les femmes pr sentant une d ficience progressive (par exemple, le langage, la croissance de la t te, la coordination) apr s cinq mois de d veloppement normal. Trouble d sint gratif chez l'enfant : R gression grave du d veloppement apr s > 2 ans de d veloppement normal (p. ex., langage, motricit , habilet s sociales, contr le de la vessie et des intestins, jeu). Une ducation sp ciale intensive, une gestion comportementale et des m dicaments cibl s sur les sympt mes (par exemple, neuroleptiques pour l'agression ; ISRS pour les comportements st r otyp s). Le soutien et le conseil familiaux sont essentiels. Inclure le trouble des conduites et le trouble de d ficience oppositionnelle. Plus fr quent chez les hommes et chez les patients ayant des ant c dents de maltraitance. Hx/PE : Trouble des conduites : Une tendance r p titive et persistante violer les droits fondamentaux d'autrui ou les normes ou r gles soci tales adapt es l' ge pendant un an ou plus. Les comportements peuvent tre agressifs (par exemple, viol, vol, cruaut envers les animaux) ou non agressifs (par exemple, voler, mentir, ennuyer d lib r ment les gens). Peut voluer vers un trouble de la personnalit antisociale l' ge adulte. Trouble oppositionnel avec provocation : Un mod le de comportement n gativiste, provocateur, d sob issant et hostile envers les fgures d'autorit (par exemple, perdre son sang-froid, se disputer) pendant six mois ou plus. Peut voluer vers un trouble des conduites. Tx : Th rapie individuelle et familiale. Sont plus fr quentes chez les hommes et chez les personnes de faible statut socio conomique (SSE) ; pr sentent souvent un mod le familial. Hx/PE : Le fonctionnement scolaire est nettement inf rieur aux attentes pour l' ge, l'intelligence et l' ducation, tels que mesur s par la r ussite aux tests standardis s en lecture, en math matiques ou en expression crite. Les probl mes d'apprentissage interf rent de mani re significative avec la scolarit et les activit s quotidiennes. liminez toujours les troubles physiques (par exemple, la surdit ) et les facteurs sociaux (par exemple, les non-anglophones). Tx : Les interventions comprennent des cours de rattrapage ou des strat gies d'apprentissage individualis es. Associ au sexe masculin, aux anomalies chromosomiques, aux infections cong nitales, aux t ratog nes, aux erreurs inn es du m tabolisme et l'alcool / substances illicites pendant la grossesse. Hx/PE : Les patients ont un fonctionnement intellectuel nettement inf rieur la moyenne (QI de < 70) avec des d ficits du fonctionnement adaptatif (par exemple, hygi ne, comp tences sociales) ; |
First Aid pour le USMLE Step 2 | Le d but est avant l' ge de 18 ans. Les niveaux de gravit sont l gers (QI 50-70 ; 85 % des cas), mod r s (QI 35-49), s v res (QI 20-34) et profonds (QI < 20). Tx : 1 La pr vention consiste duquer le grand public sur les causes possibles de retard mental et assurer un d pistage pr natal et une prise en charge sanitaire optimaux aux m res et leurs enfants. Les mesures de traitement comprennent le conseil et le soutien familiaux ; orthophonie ; ergoth rapie/physioth rapie ; intervention comportementale ; l'aide l' ducation ; et la formation aux comp tences sociales. Plus fr quent chez les m les ; Pr sente une pr disposition g n tique. Associ au TDAH, aux troubles de l'apprentissage et aux TOC. Hx/PE : Commence avant l' ge de 18 ans. Caract ris par de multiples tics moteurs (p. ex., clignement des yeux, grimaces) et vocaux (p. ex., grognements, coprolalie) survenant plusieurs fois par jour, de fa on r currente, pendant > 1 an avec une d ficience sociale ou professionnelle. Tx : Les traitements comprennent des antagonistes des r cepteurs de la dopamine (halop ridol, pimozide) ou de la clonidine. La th rapie comportementale peut tre b n fique, et le conseil peut aider l'adaptation sociale et l'adaptation. Les stimulants peuvent aggraver ou pr cipiter les tics. Le syndrome d'alcoolisation f tale est la principale cause vitable de retard mental. Coprolalie = r p tition de mots obsc nes. Caract ristiques de la d pendance une substance L'abus de substances et la d pendance une substance sont des modes de consommation inadapt s qui m nent des facult s affaiblies cliniquement significatives. La toxicomanie se distingue de la toxicomanie comme suit : Toxicomanie : N cessite un ou plusieurs des l ments suivants au cours d'une ann e : Incapacit s'acquitter de ses responsabilit s au travail, l' cole ou la maison. Utilisation dans des situations physiquement dangereuses (par exemple, conduite en tat d' bri t ). Probl mes juridiques pendant la consommation de substances. Consommation continue de substances malgr des probl mes sociaux ou interpersonnels r currents 2 aux effets de cette consommation (par exemple, disputes fr quentes avec le conjoint au sujet de la consommation de substances). D pendance une substance : N cessite au moins trois des l ments suivants au cours d'une ann e : Tol rance et utilisation de quantit s progressivement plus importantes pour obtenir le m me effet d sir . Sympt mes de sevrage lorsqu'on ne prend pas la substance. Tentatives infructueuses de r duire la consommation ou de s'abstenir de consommer la substance. Au moins trois sur sept au cours d'une p riode de 12 mois : Dommages (physiques et psychosociaux) li s l'utilisation continue D sir de r duire/contr ler Le temps consacr l'obtention ou l'utilisation de la substance est de Un diagnostic de d pendance une substance l'emporte sur un diagnostic de toxicomanie. Temps significatif consacr l'obtention de la substance (p. ex., consulter de nombreux m decins pour obtenir une ordonnance d'analg siques). Isolement des activit s de la vie. Prendre des quantit s plus importantes de la substance que pr vu. Toxicomanie persistante malgr des probl mes physiques ou psychologiques r currents 2 l'effet de la consommation de substances. La consommation de substances est souvent ni e ou sous-d clar e, alors cherchez des informations collat rales aupr s de la famille et des amis. V rifiez les tests toxicologiques urinaires et sanguins, les LFT et le taux s rique d'EtOH. La prise en charge de l'intoxication certains m dicaments est d crite dans le tableau 2.14-10. T AB LE 2.1 4-1 0. Signes et sympt mes de la toxicomanie Alcool D sinhibition, labilit motionnelle, troubles de l' locution, ataxie, agressivit , vanouissements, hallucinations, troubles de la m moire, troubles du jugement, coma. Tremblements, tachycardie, hypertension, malaise, naus es, convulsions, DT, agitation. Opio des Euphorie conduisant l'apathie, la d pression du SNC, la constipation, la constriction pupillaire et la d pression respiratoire (mettant la vie en danger en cas de surdose). La naloxone/naltrexone bloque les r cepteurs des opio des et inverse les effets (attention l' limination des antagonistes avant les opio des, en particulier avec les opio des action prolong e comme la m thadone). Dysphorie, insomnie, anorexie, myalgies, fi vre, larmoiement, diaphor se, pupilles dilat es, rhinorrh e, pilo rection, naus es, vomissements, crampes d'estomac, diarrh e, b illements. Le sevrage des opio des ne met pas la vie en danger, fait mal partout et ne provoque pas de convulsions. Amph tamines Agitation psychomotrice, troubles du jugement, hypertension, dilatation pupillaire, tachycardie, fi vre, diaphor se, anxi t , angine de poitrine, euphorie, veil/attention prolong s, arythmies, d lires, convulsions, hallucinations. L'halop ridol peut tre administr pour traiter l'agitation s v |
First Aid pour le USMLE Step 2 | re et les m dicaments ciblant les sympt mes (par exemple, les anti m tiques, les AINS). crash post-usage avec anxi t , l thargie, maux de t te, crampes d'estomac, faim, fatigue, d pression/dysphorie, troubles du sommeil, cauchemars. Coca ne Agitation psychomotrice, euphorie, alt ration du jugement, tachycardie, dilatation pupillaire, hypertension, parano a, hallucinations, mort subite. Des modifications de l'ECG dues l'isch mie sont souvent observ es ( douleur thoracique la coca ne ). Traiter avec de l'halop ridol en cas d'agitation s v re avec des m dicaments sp cifiques aux sympt mes (par exemple, pour contr ler l'hypertension). crash post-usage avec hypersomnolence, d pression, malaise, envie s v re, angine de poitrine, suicidalit , app tit, cauchemars, coca noles . T AB LE 2.1 4-1 0. Signes et sympt mes de la toxicomanie (suite) Agression sexuelle, bellig rance, psychose, violence, impulsivit , agitation psychomotrice, fi vre, tachycardie, nystagmus vertical/horizontal, hypertension, alt ration du jugement, ataxie, convulsions, d lire. Donnez des benzodiaz pines ou de l'halop ridol pour les sympt mes graves ; sinon rassurer. L'acidification de l'urine ou le lavage gastrique peuvent aider liminer le m dicament. R currence des sympt mes d'intoxication due la r absorption dans le tractus gastro-intestinal ; Apparition soudaine d'une violence grave et al atoire. Anxi t ou d pression marqu e, d lires, hallucinations visuelles, fashbacks, dilatation pupillaire, alt ration du jugement, diaphor se, tachycardie, hypertension, sens accrus (par exemple, les couleurs deviennent plus intenses). Counseling de soutien ; antipsychotiques traditionnels pour les sympt mes psychotiques ; benzodiaz pines pour l'anxi t . Euphorie de la marijuana, ralentissement de la notion du temps, jugement alt r , retrait social, app tit, bouche s che, injection conjonctivale, hallucinations, anxi t , parano a, syndrome amotivationnel. Barbituriciens Faible marge de s curit ; d pression respiratoire. Anxi t , convulsions, d lire, collapsus cardiovasculaire potentiellement mortel. Interactions avec l'alcool, l'amn sie, l'ataxie, la somnolence, la d pression respiratoire l g re. ( viter de l'utiliser pour l'insomnie chez les personnes g es ; peut provoquer une agitation paradoxale m me des doses relativement faibles.) Anxi t de rebond, convulsions, tremblements, insomnie, hypertension, tachycardie, mort. Agitation, insomnie, diur se, contractions musculaires, arythmies, tachycardie, visage chaud , agitation psychomotrice. Maux de t te, l thargie, d pression, prise de poids, irritabilit , fringale. Agitation, insomnie, anxi t , arythmies. Irritabilit , maux de t te, anxi t , prise de poids, fringale, bradycardie, difficult de concentration, insomnie. Caf ine Nicotine Se produit plus souvent chez les hommes (4:1) et chez les 21-34 ans, bien que l'incidence soit en hausse chez les femmes. galement associ des ant c dents familiaux. Hx/EP : Voir le tableau 2.14-10 pour les sympt mes d'intoxication et de sevrage. Recherchez un ryth me palmaire ou des t langiectasies ainsi que d'autres signes et sympt mes de complications des organes cibles. Dx : D pistage avec le questionnaire CAGE. Surveillez les signes vitaux pour d tecter des signes de sevrage. Les laboratoires peuvent r v ler LFT, LDH et MCV. Tx: Exclure les complications m dicales ; corriger les anomalies lectrolytiques. Commencez une r duction progressive des benzodiaz pines pour les sympt mes de sevrage. Ajouter de l'halop ridol pour les hallucinations et les sympt mes psychotiques. Les pupilles pointues ne sont pas toujours un signe fiable d'ingestion d'opio des, car les co ncidences peuvent entra ner des pupilles normales ou largies. Recherchez galement une fr quence respiratoire, des marques de trace et des bruits de respiration. Questionnaire CAGE : 1. Avez-vous d j ressenti le besoin de r duire votre consommation d'alcool ? 2. Vous tes-vous d j senti agac par les critiques sur votre consommation d'alcool ? 3. Vous tes-vous d j senti coupable de boire ? 4. Avez-vous d j eu prendre un claircissant matinal ? Plus d'une r ponse oui rend l'alcoolisme probable. Il existe deux types d'anorexie mentale : Donnez des multivitamines et de l'acide folique ; administrer de la thiamine avant le glucose (qui puise la thiamine) pour pr venir l'enc phalopathie de Wernicke. Donnez des anticonvulsivants aux patients ayant des ant c dents de crises. La th rapie de groupe, le disulfram ou la naltrexone peuvent aider les patients d pendants. Th rapie de r adaptation long terme (p. ex., Alcooliques anonymes). Cx : Saignement gastro-intestinal d'une gastrite, d'ulc res, de varices ou de d chirures de Mallory-Weiss. Pancr atite, maladie du foie, DT, hallucinose alcoolique, neuropathie p riph rique, enc phalopathie de Wernicke, psychose de Korsakoff, syndrome d'alcoolisation f tale, cardiomyopathie, an mie, pneumonie par |
First Aid pour le USMLE Step 2 | aspiration, risque de subir un traumatisme (par exemple, h matome sous-dural). Les facteurs de risque comprennent le sexe f minin, une faible estime de soi et un SSE lev . galement associ au TOC, au trouble d pressif majeur, l'anxi t et des carri res telles que le mannequinat, la gymnastique, le ballet et la course pied. Hx/EP : Diagnostiqu comme suit (voir aussi le tableau 2.14-11) : Le poids corporel est < 85% de celui attendu. Les patients pr sentent un refus de maintenir un poids corporel normal, une peur intense de prendre du poids, une image corporelle d form e (les patients se per oivent comme gros) et une am norrh e. Les patients restreignent (par exemple, je ne, exercice excessif) ou se gattirent et se purgent (par des vomissements, des laxatifs et des diur tiques). Les signes et sympt mes comprennent le lanugo, la peau s che, la bradycardie, la l thargie, l'hypotension, l'intol rance au froid et l'hypothermie (aussi bas que 35 C). Dx : Mesure de la taille et du poids ; v rifier la CBC, les lectrolytes, les niveaux endocriniens et l'ECG. Effectuer une valuation psychiatrique pour d pister les patients pour les comorbidit s. Tx: Dans un premier temps, surveiller l'apport calorique pour r tablir l' tat nutritionnel et stabiliser le poids ; Ensuite, concentrez-vous sur la prise de poids. Hospitaliser si n cessaire pour r tablir l' tat nutritionnel, se r hydrater et corriger les d s quilibres lectrolytiques. Une fois que le patient est m dicalement stable, amorcez une psychoth rapie individuelle, familiale et de groupe. Traiter la d pression et l'anxi t comorbides. Cx : prolapsus de la valve mitrale, arythmies, hypotension, bradycardie, am nor- TABLEAU 2.14-11. Anorexie vs boulimie Image corporelle Image corporelle perturb e ; Prenez des mesures importantes pour viter la prise de poids (p. ex., purge, exercice excessif). M me. Des crises de boulimie peuvent survenir. M me. Les patients pr sentent une insuffisance pond rale ( 15 % en dessous du poids attendu). Les patients ont un poids normal ou sont en surpoids. Les patients ne sont g n ralement pas angoiss s par leur maladie et peuvent donc tre r sistants au traitement. Les patients sont g n ralement angoiss s par leurs sympt mes et sont donc plus faciles traiter. Poids Attitude l' gard de la maladie, nandou (absence de trois cycles cons cutifs), n phrolithiase, ost oporose, fractures de stress multiples, pancytop nie, anomalies thyro diennes (voir tableau 2.1412). La mortalit par suicide ou complications m dicales est de > 10 %. Plus fr quent chez les femmes ; associ une faible estime de soi, des troubles de l'humeur et des TOC. Hx/EP : Les crit res diagnostiques sont les suivants (voir aussi le tableau 2.14-11) : Les patients ont un poids normal ou sont en surpoids. Au moins deux fois par semaine pendant trois mois ou plus, les patients ont des pisodes de fr n sie alimentaire et des comportements compensatoires qui incluent la purge ou le je ne. Les patients ont g n ralement honte et dissimulent leurs comportements. Les signes comprennent l' rosion de l' mail dentaire, l'hypertrophie des glandes parotides et des cicatrices sur les surfaces dorsales de la main (dues l'induction de vomissements). Les patients ont g n ralement un poids corporel normal. Tx : La psychoth rapie se concentre sur la modification du comportement et de l'image corporelle. Les antid presseurs peuvent tre efficaces pour les patients d prim s et non d prim s. Cx : Voir tableau 2.14-12. L'int r t pour l'activit sexuelle ne pas avec l' ge. Les hommes ont g n ralement besoin de stimulation des organes g nitaux pendant de plus longues p riodes pour atteindre l'orgasme ; l'intensit de l'orgasme , et la dur e de la p riode r fractaire avant le prochain orgasme . Chez les femmes, les niveaux d' strog ne apr s la m nopause, entra nant une s cheresse vaginale et un amincissement, ce qui peut entra ner une g ne pendant le co t. Peut tre trait avec un THS, des suppositoires vaginaux base d' strog nes ou d'autres cr mes vaginales. Pr occupation ou participation des fantasmes, des pulsions ou des comportements sexuels inhabituels pendant > 6 mois avec une d ficience cliniquement significative dans la vie. Comprend les d linquants sexuels criminels (p. ex., p dophilie) ; voir tableau 2.14-13. On le trouve presque exclusivement chez les hommes et commence g n ralement avant ou pendant la pubert . L'excitation sexuelle est d riv e d'expositions uniques certaines situations, individus ou objets. T AB LE 2.1 4-1 2. Les complications m dicales des troubles de l'alimentation sont plus perturb es par leur comportement que les anorexiques et sont plus facilement engag es dans la th rapie. Les patients anorexiques nient les risques pour la sant associ s leur comportement, ce qui les rend r sistants au traitement. Le bupropion doit tre vit dans le traitement des patients souffrant de troubles de l'alimentation, ca |
First Aid pour le USMLE Step 2 | r il est associ un seuil de crise . Cachexie Hypothermie Fatigue Anomalies lectrolytiques Arythmies Mort subite Hypotension Bradycardie Intervalle QT prolong rosions et caries dentaires Douleurs abdominales Retard de vidange gastrique Am norrh e N phrolithiase Dermatologique : Lanugo H matologique : Leucop nie Neurologique : Convulsions Musculo-squelettique : Ost oporose, fractures de stress T AB LE 2.1 4-1 3. Caract ristiques des paraphilies courantes Exhibitionnisme Excitation sexuelle due l'exposition de ses organes g nitaux un tranger. P dophilie Pulsions ou comportements impliquant des activit s sexuelles avec des enfants. Voyeurisme Observation de personnes sans m fiance d v tues ou impliqu es dans des relations sexuelles. F tichisme : Utilisation d'objets non vivants (souvent des v tements) pour l'excitation sexuelle. F tichisme travesti : se travestir pour obtenir une excitation sexuelle. Frotteurisme : Toucher ou frotter ses organes g nitaux contre une personne non consentante (courant dans les m tros). Excitation sexuelle due l'induction de la souffrance chez le partenaire sexuel. Masochisme sexuel Excitation sexuelle r sultant d' tre bless , humili , li ou menac . Tx : Le traitement comprend une psychoth rapie orient e vers la perspicacit et une th rapie comportementale. Des antiandrog nes (par exemple, Depo-Provera) ont t utilis s pour l'activit paraphilique hypersexuelle. Identification transgenre forte et persistante et malaise l' gard du sexe assign ou du r le de genre du sexe assign en l'absence de troubles intersexu s. Les patients peuvent avoir des ant c dents de s'habiller comme le sexe oppos , de prendre des hormones sexuelles ou de subir des interventions chirurgicales pour r attribuer leur sexe. Plus fr quent chez les m les que chez les femelles. Associ la d pression, l'anxi t , la toxicomanie et aux troubles de la personnalit , qui peuvent tre abord s et trait s. Tx : Le traitement est complexe et comprend l' ducation du patient sur les mod les de comportement culturellement acceptables. D'autres options comprennent la chirurgie de changement de sexe ou un traitement hormonal (par exemple, strog ne pour les hommes, testost rone pour les femmes). Une psychoth rapie de soutien est utile. Probl mes d'excitation sexuelle, de d sir, d'orgasme ou de douleur lors des rapports sexuels. La pr valence est de 30 % ; Un tiers des cas sont attribuables des facteurs biologiques et un autre tiers des facteurs psychologiques. Tx : Le traitement d pend de la condition particuli re. Les strat gies pharmacologiques comprennent le sildenafl (Viagra) et le bupropion (Wellbutrin). Les strat gies psychoth rapeutiques comprennent la focalisation sensorielle. Jusqu' un tiers de tous les adultes am ricains souffrent d'un type de trouble du sommeil au cours de leur vie. Le terme dyssomnie d crit toute condition qui entra ne une perturbation du rythme normal ou du sommeil. L'insomnie est l'exemple le plus courant. Les facteurs de risque comprennent le sexe f minin, la pr sence de troubles mentaux et m dicaux, la toxicomanie et l' ge avanc . Affecte jusqu' 30 % de la population g n rale ; provoque des troubles du sommeil qui ne sont pas attribuables des conditions physiques ou mentales. Souvent exacerb par l'anxi t , les patients peuvent devenir pr occup s par le fait de dormir suffisamment. Dx : Les patients pr sentent des ant c dents de sommeil non r parateur ou une difficult initier ou maintenir un sommeil pr sent au moins trois fois par semaine pendant un mois. Tx: Le traitement de premi re intention comprend l'instauration de bonnes mesures d'hygi ne du sommeil, notamment les suivantes : tablissement d'un horaire de sommeil r gulier Limitation de la consommation de caf ine viter les siestes diurnes Bains chauds le soir Utilisation de la chambre coucher pour le sommeil et l'activit sexuelle uniquement Faire de l'exercice t t dans la journ e viter les repas copieux l'approche de l'heure du coucher La pharmacoth rapie est consid r e comme un traitement de deuxi me intention et doit tre amorc e avec prudence pendant de courtes p riodes (< 2 semaines). Les agents pharmacologiques comprennent la diphenhydramine (Benadryl), le zolpidem (Ambien), le zaleplon (Sonata) et la trazodone (Desyrel). Dx : Diagnostiqu lorsqu'un patient se plaint d'une somnolence diurne excessive ou d'un sommeil nocturne qui survient pendant > 1 mois. La somnolence excessive ne peut pas tre attribu e une maladie m dicale ou mentale, des m dicaments, une mauvaise hygi ne du sommeil, un sommeil insuffisant ou une narcolepsie. Tx: Le traitement de premi re intention comprend des m dicaments stimulants tels que les amph tamines. Les antid presseurs tels que les ISRS peuvent tre utiles chez certains patients. Peut affecter jusqu' 0,16 % de la population. L'apparition se produit g n ralement au d but de l' ge adulte, g n ralement avant l' ge de 30 an |
First Aid pour le USMLE Step 2 | s. Certaines formes de narcolepsie peuvent avoir une composante g n tique. Dx: Les manifestations comprennent une somnolence diurne excessive et une latence de sommeil paradoxale sur une base quotidienne pendant au moins trois mois. Les crises de sommeil sont le sympt me classique ; Les patients ne peuvent viter de s'endormir. Les troubles factices et la simulation se distinguent des troubles somatoformes en ce qu'ils impliquent des processus conscients et intentionnels. La somnolence excessive caract ristique peut tre associ e ce qui suit : Cataplexie : Perte soudaine de tonus musculaire qui conduit l'effondrement. Hallucinations hypnagogiques : Se produisent lorsque le patient s'endort. Hallucinations hypnopompiques : Se produisent au r veil du patient. Paralysie du sommeil : Paralysie br ve au r veil. Tx : Traiter avec un r gime de siestes quotidiennes programm es et de m dicaments stimulants tels que les amph tamines ; donner des ISRS pour la cataplexie. Se produit 2 des troubles de la respiration pendant le sommeil qui entra nent une somnolence diurne excessive et des troubles du sommeil. Les tiologies peuvent tre centrales ou p riph riques. Apn e centrale du sommeil (ACS) : Une condition dans laquelle la force de l'air et l'effort respiratoire cessent. L'ASE est li e des maux de t te matinaux, des changements d'humeur et des r veils r p t s pendant la nuit. Apn e obstructive du sommeil (AOS) : Une condition dans laquelle la circulation de l'air cesse la suite d'une obstruction le long des voies respiratoires. L'AOS est fortement associ e au ronflement. Les facteurs de risque comprennent le sexe masculin, l'ob sit , des chirurgies ant rieures des voies respiratoires sup rieures, une cloison nasale d vi e, une grande luette ou une grande langue et une r trognathie (r cession de la mandibule). Dans les deux formes, l'excitation entra ne l'arr t de l' v nement apn ique. Associ la mort subite chez les nourrissons et les personnes g es, aux maux de t te, la d pression, la pression art rielle systolique et l'hypertension pulmonaire. Dx : Les tudes du sommeil (polysomnographie) documentent le nombre d' veils, d'obstructions et d' pisodes de saturation en O2 ; distinguer l'OSA de la CSA ; et identifier d' ventuels troubles du mouvement, des convulsions ou d'autres troubles du sommeil. Tx: AOS : Pression positive continue nasale (CPAP). Perte de poids si ob se. Chez les enfants, la plupart des cas sont dus une hypertrophie amygdienne/ad no de, qui est corrig e chirurgicalement. CSA : Ventilation m canique (ex. : BPAP) avec un taux de secours pour les cas graves. Spectre de troubles caract ris s par un d calage entre les p riodes de sommeil souhait es et r elles. Les sous-types comprennent le type de d calage horaire, le type de travail post , le type de phase de sommeil retard et l' ducation non sp cifi e. Tx: Le d calage horaire dispara t g n ralement en 2 7 jours sans traitement sp cifique. Le type de travail post peut r pondre la luminoth rapie. La m latonine orale peut tre utile si elle est administr e 51 2 heures avant l'heure du coucher souhait e. Les patients pr sentent souvent des sympt mes somatiques m dicalement inexpliqu s, g n ralement avec des tiologies variables. Troubles somatoformes : Les patients n'ont aucun contr le conscient sur les sympt mes. Les principales cat gories sont d crites dans le tableau 2.14-14. Troubles factices : Les patients fabriquent des sympt mes ou provoquent des automutilations pour assumer le r le de malade (1 gain). Plus fr quent chez les m les. Syndrome de M nchhausen : Fr quent chez les travailleurs de la sant . Le syndrome de Munchhausen par procuration : un aidant rend quelqu'un d'autre malade et aime jouer le r le de spectateur inquiet. Simulation : Les patients provoquent ou feignent intentionnellement des sympt mes pour obtenir un avantage financier ou un logement. Touche le plus souvent les femmes < de 35 ans qui remplissent les crit res suivants : Sont en proie des discordes conjugales et sont toxicomanes ou ont un partenaire qui est toxicomane ; ou Sont enceintes, ont un faible SSE ou ont obtenu une ordonnance restrictive. Dans la simulation, les patients simulent intentionnellement la maladie des fins personnelles. Les agresseurs sexuels sont g n ralement des hommes et sont souvent connus de la victime (et sont souvent des membres de la famille). TABLEAU 2.14-14. Troubles de somatisation Sympt mes somatiques multiples et chroniques provenant de diff rents syst mes organiques avec de multiples plaintes gastro-intestinales, sexuelles, neurologiques et douloureuses. Contacts cliniques et/ou chirurgies fr quents ; D ficience fonctionnelle significative. Le ratio hommes-femmes est de 1:20 ; L'apparition se fait g n ralement avant l' ge de 30 ans. Planifier des rendez-vous r guliers avec le 1 aidant identifi qui maintient la communication avec les consultants et les sp cialistes |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ; psychoth rapie. Sympt mes ou d ficiences de la fonction motrice ou sensorielle volontaire (p. ex., c cit , mouvements semblables des convulsions, paralysie) incompatibles avec les processus m dicaux. Relation temporelle troite avec le stress ou l' motion intense. Plus fr quent chez les jeunes femmes et dans les groupes socio- conomiques d favoris s et moins scolaris s. Se r sout g n ralement spontan ment, mais la psychoth rapie peut aider. Pr occupation ou peur d'avoir une maladie grave malgr le r confort m dical, entra nant une d tresse ou une d ficience importante. Implique souvent des ant c dents de maladie physique. Les hommes et les femmes sont touch s de la m me mani re. Le d but se fait l' ge adulte. G rez avec une th rapie de groupe et planifiez des rendez-vous r guliers avec le 1 soignant du patient. Trouble dysmorphique corporel Pr occupation face un d faut ou une anomalie physique imaginaire qui conduit une d tresse/d ficience significative. Les patients consultent souvent des dermatologues ou des chirurgiens plasticiens. A une l g re pr dominance f minine. Peut tre associ la d pression. Les ISRS peuvent tre b n fiques. L'intensit ou la profusion des sympt mes de la douleur est incompatible avec les processus physiologiques. Relation temporelle troite avec des facteurs psychologiques. Plus fr quent chez les femelles ; Le pic d'apparition se situe entre 40 et 50 ans. Peut tre associ la d pression. Le traitement comprend la r adaptation (par exemple, la physioth rapie), la psychoth rapie et la th rapie comportementale. L'analg sie n'est g n ralement pas utile. Les ATC et les IRSN (venlafaxine et dulox tine) peuvent tre th rapeutiques. Le suicide est la troisi me cause de d c s (apr s les homicides et les accidents) chez les 15-24 ans aux tats-Unis. Une hospitalisation d'urgence est n cessaire pour les patients ayant des intentions suicidaires. Les victimes de violence pendant l'enfance sont plus susceptibles de devenir des victimes de violence l' ge adulte. Hx/PE : Les patients ont g n ralement de multiples plaintes somatiques, des visites fr quentes aux urgences et des blessures inexpliqu es avec un traitement m dical retard . Ils peuvent galement viter le contact visuel ou avoir peur ou tre hostiles. Les enfants peuvent pr senter un comportement sexuel pr coce, des traumatismes g nitaux ou anaux, des MST, des infections urinaires et des probl mes psychiatriques. D'autres indices incluent un partenaire qui r pond aux questions du patient ou refuse de quitter la salle d'examen. Tx : Effectuer une valuation de d pistage de la s curit du patient au pays et dans ses relations personnelles proches. Fournir des soins m dicaux, un soutien motionnel et des conseils ; Informer le patient sur les services de soutien et l'orienter vers celui-ci. La documentation est cruciale. Repr sente 30 000 d c s par an aux tats-Unis ; la huiti me cause de d c s aux tats-Unis. Un suicide se produit toutes les 20 minutes. Les facteurs de risque comprennent le sexe masculin, l' ge sup rieur 45 ans, les troubles psychiatriques (d pression majeure, pr sence de sympt mes psychotiques), des ant c dents d'admission dans un tablissement psychiatrique, une tentative de suicide ant rieure, des ant c dents de comportement violent, d'abus d' thanol ou de substances, des facteurs de stress graves r cents et des ant c dents de suicide familial (voir le mn monique PERSONNES TRISTES). Les femmes sont plus susceptibles de faire une tentative de suicide, tandis que les hommes sont plus susceptibles de r ussir en raison de leur utilisation de m thodes plus l tales. Dx: Effectuer une valuation psychiatrique compl te. Posez des questions sur les ant c dents familiaux, les tentatives pr c dentes, l'ambivalence face la mort et le d sespoir. Posez directement des questions sur les id es suicidaires, l'intention et le plan, et recherchez les moyens disponibles. Tx : Un patient qui approuve la suicidalit n cessite une hospitalisation d'urgence, m me contre sa volont . Le risque de suicide peut apr s le d but d'un traitement antid presseur, car l' nergie d'un patient pour agir sur les pens es suicidaires peut revenir avant que l'humeur d pressive ne s'am liore. Tumeurs du poumon 469 NODULES PULMONAIRES 469 CANCER DU POUMON 470 Attention, tout ce qui a une respiration sifflante n'est pas de l'asthme ! L'asthme doit tre suspect chez les enfants pr sentant plusieurs pisodes de croup et d'URI associ s la dyspn e. Caract ris es par un r tr cissement des voies respiratoires, les maladies pulmonaires obstructives limitent le mouvement de l'air et provoquent souvent un pi geage de l'air. Les tiologies de la pneumopathie obstructive sont d crites dans le mn monique ABCT. La figure 2.15-1 illustre le r le des mesures du volume pulmonaire dans le diagnostic des maladies pulmonaires ; Le tableau 2.15-1 et la figure 2.15-2 opposent la maladie pulmonaire obstructive la maladie pulmonaire |
First Aid pour le USMLE Step 2 | restrictive. Obstruction r versible des voies respiratoires de 2 l'hyperr activit bronchique, l'infl ammation des voies respiratoires, au bouchonnage muqueux et l'hypertrophie des muscles lisses. Se manifeste par une toux, une respiration sifflante pisodique, une dyspn e et/ou une oppression thoracique. Les sympt mes s'aggravent souvent la nuit ou t t le matin. L'examen r v le une respiration sifflante, une dur e expiratoire prolong e (rapport I/E), l'utilisation des muscles accessoires, la tachypn e, la tachycardie, les bruits respiratoires (signe tardif), la saturation en O2 (signe tardif), l'hyperr sonance et un possible pouls paradoxal. ABG : Hypoxie l g re et alcalose respiratoire. La normalisation de la PCO2, de l'acidose respiratoire et d'une hypoxie plus s v re lors d'une exacerbation aigu m ritent d' tre observ es de pr s, car elles peuvent indiquer une fatigue et une insuffisance respiratoire imminente. F IGU R E 2.1 5-1. Volumes pulmonaires dans l'interpr tation des tests de la fonction respiratoire. (Reproduit, avec autorisation, de Gomella LG et al. Clinician's Pocket Reference, 11e d. New York : McGraw-Hill, 2006 : Fig. 18-1.) T AB LE 2.1 5-1. Maladie pulmonaire obstructive ou restrictivea a VEMS = volume expiratoire forc en une seconde ; FVC = capacit vitale forc e. Spirom trie/PFT : VEMS/CVF ; le pic de FOW est diminu de mani re aigu ; RV et capacit pulmonaire totale (TLC). CBC : osinophilie possible. CXR : Hyperinflation. D fi la m thacholine : Tests d'hyperr activit bronchique ; utile lorsque les PFT sont normaux mais que l'asthme est toujours suspect . En g n ral, vitez les allerg nes ou tout d clencheur potentiel. La gestion est la suivante (voir aussi les tableaux 2.15-2 et 2.15-3) : Les d clencheurs de l'asthme comprennent les allerg nes, les infections urinaires, l'air froid, l'exercice, les m dicaments et le stress. F IGU R E 2.1 5-2. Maladie pulmonaire obstructive ou restrictive. Remarque : Les volumes pulmonaires obstructifs > normaux ( TLC, FRC, RV) ; Les volumes pulmonaires restrictifs < normaux. Dans les maladies obstructives et restrictives, le VEMS et la CVF sont r duits, mais dans les maladies obstructives, le VEMS est r duit de mani re plus spectaculaire, ce qui entra ne un rapport VEMS/CVF. T AB LE 2.1 5-2. M dicaments courants contre l'asthme et leurs m canismes 2-agonistes Albut rol : D tend les muscles lisses bronchiques ( 2-adr nergiques). Administrer lors d'exacerbations aigu s. Salm t rol : Agent action prolong e pour la prophylaxie. Corticost ro des B clom thasone, prednisone : Inhibent la synth se de pratiquement toutes les cytokines ; inactiver NF- B, un facteur de transcription pour le TNF- , entre autres agents infl ammatoires. Les corticost ro des inhal s sont le traitement de premi re intention pour le contr le long terme de l'asthme. Antagonistes muscariniques Ipratropium : Bloque de mani re comp titive les r cepteurs muscariniques, emp chant la bronchoconstriction. M thylxanthines Th ophylline : Provoque probablement une bronchodilatation en inhibant la phosphodiest rase, d'o l'hydrolyse de l'AMPc et les niveaux d'AMPc. Son utilisation est limit e en raison de son indice th rapeutique-toxique troit (cardiotoxicit , neurotoxicit ). Cromolyn Emp che la lib ration de m diateurs vasoactifs par les mastocytes. Utile pour le bronchospasme induit par l'exercice. Efficace uniquement pour la prophylaxie de l'asthme ; Non efficace lors d'une crise d'asthme aigu . La toxicit est rare. Antileucotri nes Zileuton : Un inhibiteur de la voie de la 5-lipoxyg nase. Bloque la conversion de l'acide arachidonique en leucotri nes. Mont lukast, zafirlukast : Bloque les r cepteurs des leucotri nes. TABLEAU 2.15-3. Aigu : O2, bronchodilatateurs (les 2-agonistes inhal s courte dur e d'action sont un traitement de premi re ligne), ipratropium (ne jamais utiliser seul pour l'asthme), corticost ro des syst miques, magn sium (pour les exacerbations s v res). Maintenir un seuil bas pour l'intubation dans les cas graves ou aigu s chez les patients atteints de PCO2 > 50 mmHg ou PO2 < 50 mmHg. Chronique : Mesurer la fonction pulmonaire (VEMS, apog e et parfois ABG) pour guider la prise en charge. Administrer des bronchodilatateurs inhal s longue dur e d'action et/ou des corticost ro des inhal s, des corticost ro des syst miques, du cromolyn ou, rarement, M dicaments pour le traitement chronique de l'asthme L g re intermittente 2 jours/semaine 2 nuits/mois 80% Aucun m dicament quotidien. Bronchodilatateur courte dur e d'action PRN. L g re persistance > 2 par semaine mais < 1 par jour > 2 nuits/mois 80 % de corticost ro des inhal s quotidiens faible dose. Bronchodilatateur courte dur e d'action PRN. Mod r e persistante > quotidienne 1 nuit/semaine 60 80 % Corticost ro des inhal s dose faible moyenne + 2-agonistes inhal s longue dur e d'action. S v re persistante Continuel, fr quente 60 % de co |
First Aid pour le USMLE Step 2 | rticost ro des inhal s forte dose + 2-agonistes inhal s longue dur e d'action. Corticost ro des PO possibles. Bronchodilatateur courte dur e d'action PRN. th ophylline. Le mont lukast et d'autres antagonistes des leucotri nes sont des adjuvants oraux au traitement par inhalation. Une maladie caus e par des cycles d'infection et d'infamie dans les bronches/bronchioles qui entra nent une fbrose permanente, un remodelage et une dilatation des bronches. Se manifeste par une toux chronique accompagn e de fr quents pisodes de production d'expectorations jaunes ou vertes, de dyspn e et d'une h moptysie et d'une halitose possibles. Associ des ant c dents d'infections pulmonaires (p. ex., Pseudomonas, Haemophilus, TB), d'hypersensibilit (aspergillose bronchopulmonaire allergique), de forose kystique, d'immunod ficience, d'obstruction localis e des voies respiratoires (corps tranger, tumeur), d'aspiration, de maladie auto-immune (p. ex., polyarthrite rhumato de, LED) ou de MICI. L'examen r v le des r les, une respiration sifflante, des rhonchis, du mucus purulent et une h moptysie occasionnelle. CXR : marques bronchovasculaires ; lignes de tramway (lignes parall les d limitant les bronches dilat es la suite d'une inf ammation p ribronchique et d'une brosis) ; zones de nid d'abeille. TDM haute r solution : Voies respiratoires dilat es et kystes ballonn s l'extr mit de la bronche (principalement les lobes inf rieurs). La spirom trie montre un rapport VEMS/CVF. Antibiotiques pour les infections bact riennes ; Envisagez des corticost ro des inhal s. Maintenir l'hygi ne bronchopulmonaire (contr le de la toux, drainage postural, physioth rapie respiratoire). Envisagez une lobectomie pour une maladie localis e ou une transplantation pulmonaire pour une maladie grave. Caract ris par fonction pulmonaire avec obstruction a rienne. G n ralement 2 la bronchite chronique ou l'emphys me, qu'on distingue comme suit : Bronchite chronique : Toux productive pendant > 3 mois par an pendant deux ann es cons cutives. Emphys me : Destruction et dilatation terminales des voies respiratoires pouvant tre de 2 par rapport au tabagisme (centrilobaire) ou un d ficit en 1-antitrypsine (panlobulaire). Les sympt mes sont minimes ou non sp cifiques jusqu' ce que la maladie soit avanc e. Le spectre clinique comprend les l ments suivants (la plupart des patients sont une combinaison des deux ph notypes) : Emphys me ( puffer rose ) : dyspn e, l vres pinc es, toux minimale, bruits respiratoires, hypercarbie/hypoxie tardive. Les patients ont souvent une apparence mince et maci e. Les patients emphys mateux purs ont tendance avoir peu d' pisodes r actifs entre les exacerbations. Aspiration Ou 2 des corps trangers Pneumonie n crosante Chimie corrosive sevrage tabagique, vaccins antipneumococciques et infl uenza) Dilatateurs ( 2-agonistes, anticholinergiques) Chez les patients atteints de BPCO atteints d'hypercapnie chronique, des concentrations lev es d'O2 peuvent supprimer l'hypoxie respiratoire des patients. L'oxyg ne suppl mentaire titr > 90 % de SaO2 pendant > 15 heures par jour et le sevrage tabagique sont les seules interventions dont il a t prouv qu'elles am liorent la survie chez les patients atteints de BPCO. Bronchite chronique ( ballonnement bleu ) : cyanose avec dyspn e l g re ; toux productive. Les patients sont souvent en surpoids avec un d me p riph rique, des rhonchi et des signes pr coces d'hypercarbie/hypoxie. Recherchez la poitrine en tonneau classique, l'utilisation d'accessoires pour les muscles de la poitrine, le JVD, la respiration sifflante en fin d'expiration et les bruits d'haleine touff e. CXR : Poumons hypergonfl s, marques pulmonaires avec diaphragmes adipeux, et un c ur et un m diastin d'apparence mince. Des bulles parenchymateuses ou des bulles sous-pleurales (pathognomoniques de l'emphys me) sont galement observ es (voir Figure 2.15-3). PFT : VEMS/CVF ; normale ou FVC ; normal ou TLC (emphys me, asthme) ; DLCO (dans l'emphys me). ABG : Hypox mie avec acidose respiratoire aigu ou chronique ( PCO2). H mocultures : obtenir si le patient est f brile. Coloration de Gram et culture d'expectoration : Envisager dans le cadre d'une fi vre ou d'une toux productive, surtout si l'infltrate est observ lors de la radiographie thoracique. Exacerbations aigu s : O2, -agonistes inhal s (albut rol) et anticholinergiques (ipratropium, tiotropium), corticost ro des inhal s IV+/ , antibiotiques. Les cas graves peuvent b n ficier d'une ventilation non invasive. Envisagez l'intubation dans le cadre d'une hypox mie ou d'une hypercapnie s v re, d'une fatigue respiratoire imminente ou de changements de l' tat mental. Chronique : sevrage tabagique, suppl mentation en O2 (si la PaO2 au repos est 55 mmHg ou la SaO2 est 89%, ou dans le cadre d'un rhumatisme pulmonaire, d'une hypertension pulmonaire, d'un h matocrite > 55% ou d'une hypoxie noctu |
First Aid pour le USMLE Step 2 | rne), -agonistes inhal s, AB F IGU R E 2.1 5-3. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Notez les poumons hypergonfl s et hyperlucides, f aux diaphragmes, le diam tre AP, le m diastin troit et les grandes bulles sup rieures sur (A) AP et (B) les CXR lat raux. (Reproduit, avec permission, de Stobo J et al. Les principes et la pratique de la m decine, 23e d. Stamford, CT : Appleton et Lange, 1996 : 135.) anticholinergiques (tiotropium), corticost ro des syst miques ou inhal s. Administrer les vaccins contre le pneumocoque et le fl u. Caract ris es par une perte de compliance pulmonaire, les maladies pulmonaires restrictives entra nent une rigidit pulmonaire et une expansion pulmonaire. Le tableau 2.15-1 et la figure 2.15-2 opposent la maladie pulmonaire obstructive la maladie pulmonaire restrictive. Les tiologies de la pneumopathie restrictive sont illustr es dans le mn monique PAINT. Groupe h t rog ne de troubles caract ris s par une infl ammation et/ou une fibrose de la cloison interalv olaire. Dans les cas avanc s de la maladie, des espaces kystiques se d veloppent la p riph rie des poumons ( nid d'abeille ). Les causes comprennent les pneumonies interstitielles idiopathiques, les maladies vasculaires du collag ne, les troubles granulomateux, les m dicaments, les troubles d'hypersensibilit , la pneumoconiose et les syndromes pulmonaires osinophiles. Se manifeste par une respiration superficielle et rapide ; dyspn e avec l'exercice ; et une toux non productive. Les patients peuvent pr senter une cyanose, des grincements inspiratoires, des cr pitements fne ou velcro-like , un matraquage fnger ou une insuffisance cardiaque droite. CXR : motif r ticulaire, nodulaire ou en verre d poli ; motif nid d'abeille (maladie grave). TLC, FVC, DLCO (peut tre normal si la cause est extrapulmonaire), FEV1/FVC normal. Les marqueurs s riques des maladies du tissu conjonctif doivent tre obtenus si cela est cliniquement indiqu . Favorable. vitez l'exposition aux agents causaux. Certaines maladies inflammatoires r pondent aux corticost ro des ou d'autres agents anti-inflammatoires. Maladie multisyst mique d' tiologie inconnue caract ris e par des granulomes non cas ateux. On le trouve le plus souvent chez les femmes afro-am ricaines et les Caucasiens d'Europe du Nord ; survient le plus souvent dans la troisi me ou la quatri me d cennie de la vie. Se manifeste par de la fi vre, de la toux, un malaise, une perte de poids, une dyspn e et de l'arthrite. Les poumons, le foie, les yeux, la peau ( ryth me noueux, plaques cutan es violac es), le syst me nerveux, le c ur et les reins peuvent tre touch s. Les sympt mes peuvent tre puisants (voir mn monique). Causes de la pneumopathie restrictive Pleurale (fibrose, panchements, empy me, pneumothorax) Alv olaire ( d me, h morragie, pus) Pneumopathie interstitielle (pneumonies interstitielles idiopathiques), Pneumopathie infl ammatoire (pneumopathie sarco de, cryptog nique organis e), Idiopathique Neuromusculaire (myasth nie, paralysie du nerf phr nique, myopathie) Paroi thoracique (cyphoscoliose, ob sit , ascite, grossesse, spondylarthrite ankylosante) Les m dicaments qui peuvent causer ou contribuer la maladie pulmonaire interstitielle comprennent le busulfan, la nitrofuranto ne, l'amiodarone, la bl omycine, les radiations et une concentration lev e d'O2 long terme (par exemple, les ventilateurs). CXR : Les r sultats radiographiques sont utilis s pour stadifier la maladie. Biopsie : La biopsie des ganglions lymphatiques ou la biopsie pulmonaire thoracoscopique transbronchique/vid o-assist e r v le des granulomes non cas ants. PFTs : Motif restrictif ou obstructif et capacit de diffusion. Autres r sultats : taux s riques d'ECA (ni sensible ni sp cifique c), hypercalc mie, hypercalciurie, phosphatase alcaline (avec atteinte h patique), lymphop nie, anomalies des nerfs cr niens, arythmies. Les corticost ro des syst miques sont indiqu s pour les sympt mes constitutionnels, l'hypercalc mie ou l'atteinte des organes extrathoraciques. Les facteurs de risque comprennent l'exposition environnementale aux antig nes entra nant un paississement alv olaire et des granulomes. Les types et les tiologies sont num r s dans le tableau 2.15-4. Aigu : dyspn e, fi vre, malaise, frissons et toux commen ant 4 6 heures apr s l'exposition. Chronique : Patients pr sentant une dyspn e progressive ; L'examen r v le des r les bilat raux. La radiographie thoracique est normale ou pr sente un gonflement nodulaire miliaire (aigu) ; Le fbrosis est observ dans les lobes sup rieurs (chronique). viter l'exposition continue des agents incitatifs ; Donnez des corticost ro des inf ammation chronique. T AB LE 2.1 5-4. Antig nes de la pneumopathie d'hypersensibilit Poumon du fermier Spores d'actinomyc tes provenant du foin moisi. Poumon de l'amateur d'oiseaux Antig nes des plumes, des excr ments, du s rum. Poumon de l'ouvri re champ |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ignon Spores d'actinomyc tes du compost. Poumon du travailleur du malt Spores d'Aspergillus clavatus dans le grain. Poumon du manutentionnaire des c r ales Poussi re de charan on des grains. Bagassose Spores d'actinomyc tes de canne sucre. Poumon de climatiseur Spores d'actinomyc tes provenant des climatiseurs. Les facteurs de risque comprennent l'exposition professionnelle prolong e et l'inhalation de petites particules de poussi re inorganiques. Le tableau 2.15-5 pr sente les r sultats et les crit res diagnostiques associ s aux pneumoconioses courantes. vitez les d clencheurs ; traitement de soutien et O2 suppl mentaire. La forme la plus courante de pneumonie interstitielle idiopathique. A une progression ininterrompue, la mort survenant g n ralement dans les 5 10 ans. Dyspn e d'effort et toux non productive. Cr pitements inspiratoires et/ou matraquage l'examen. T AB LE 2.1 5-5. Diagnostic des pneumoconioses La pneumonie interstitielle habituelle est l'une des formes les plus courantes de pneumonie interstitielle. Asbestose Travaux de fabrication de tuiles ou de garnitures de frein, d'isolation, de construction, de d molition ou de construction navale. Se pr sente 15 20 ans apr s l'exposition initiale. CXR : Opacit s lin aires la base des poumons et fibrose interstitielle ; Les plaques pleurales calcifi es sont indicatives d'une maladie pleurale b nigne. risque de m soth liome (rare) et de cancer du poumon ; Le risque de cancer du poumon est plus lev chez les fumeurs. Maladie du mineur de charbon Travail dans les mines de charbon souterraines. CXR : Petites opacit s nodulaires (< 1 cm) dans les zones sup rieures des poumons. Spirom trie : compatible avec une maladie restrictive. Fibrose massive progressive. Travail dans des mines ou des carri res ou avec du verre, de la poterie ou de la silice. CXR : Petites opacit s nodulaires (< 1 cm) dans les zones sup rieures des poumons. Calcifications de la coquille d' uf. Spirom trie : compatible avec une maladie restrictive. risque de tuberculose ; besoin d'un test cutan annuel de d pistage de la tuberculose. Fibrose massive progressive. Travailler dans des domaines de haute technologie tels que l'a rospatiale, le nucl aire et les usines lectroniques ; industries c ramiques ; Fonderies; installations de placage ; sites de mat riaux dentaires ; et la fabrication de colorants. CXR : infiltrats diffus ; ad nopathie hilaire. N cessite un traitement chronique aux corticost ro des. Silicose B rylliose TDM haute r solution : Opacit s in gales la base des poumons, souvent avec nid d'abeille. PFTs : Mod le restrictif. Biopsie chirurgicale (g n ralement n cessaire pour confirmer le diagnostic) : in-f stitiel ammation, fbrosse et nid d'abeille. Les options comprennent les corticost ro des, les agents cytotoxiques (azathioprine, cyclophosphamide), les agents antifbrotiques (il n'a pas t d montr qu'ils am liorent la survie) et la transplantation pulmonaire. Groupe diversifi de troubles caract ris s par des infiltrats pulmonaires osinophiles et une osinophilie dans le sang p riph rique. Comprend l'aspergillose bronchopulmonaire allergique, le syndrome de L ffler et la pneumonie aigu osinophiles. Se manifeste par une dyspn e, une toux et/ou de la fi vre. La CBC r v le une osinophilie p riph rique ; La radiographie thoracique montre des infl trats pulmonaires. limination de la cause extrins que ou traitement de l'infection sous-jacente si identifi . Un traitement corticost ro de peut tre utilis si aucune cause n'est identifi e. Les causes comprennent le d calage ventilation-perfusion (V/Q), le shunt de droite gauche, l'hypoventilation, une faible teneur en O2 inspir (important en altitude) et une alt ration de la diffusion. Les r sultats d pendent de l' tiologie. Une saturation en HbO2, une cyanose, une tachypn e, un essoufflement, une douleur thoracique pleur tique et une alt ration de l' tat mental peuvent tre observ s. Oxym trie de pouls : D montre Saturation en HbO2. RCP : Pour exclure la possibilit d'un SDRA, d'une at lectasie ou d'un processus inflationniste (p. ex., pneumonie) et pour rechercher des signes d'embolie pulmonaire. ABG : Pour valuer la PaO2 et calculer le gradient d'oxyg ne alv olaire-art riel (A-a) ([(Patm 47) FiO2 (PaCO2/0,8)] PaO2). Un gradient A-a sugg re un d calage V/Q ou une alt ration de la diffusion. La figure 2.15-4 r sume l'approche adopter l' gard des patients hypox miques. La PaCO2 augmente-t-elle ? Hypoventilation Oui Oui Non Non Le PAO2 PaO2 est-il augment ? Le PAO2 PaO2 est-il augment ? Oui Oui NonNon Une faible PO2 est-elle corrigible avec de l'O2 ? 1. Haute altitude 2. FiO2 FAITS SUR LE RENDEMENT LEV Hypoventilation plus un autre m canisme D rivation 1. Collapsus alv olaire (asthme, BPCO) 2. Remplissage intra-alv olaire (pneumonie, d me pulmonaire) 3. D rivation intracardiaque 4. D rivation vasculaire dans les poumons 1. Maladie des voies respirat |
First Aid pour le USMLE Step 2 | oires (asthme, MPOC) 2. Maladie pulmonaire interstitielle 3. Maladie alv olaire 4. Maladie vasculaire pulmonaire Inad quation V/Q 1. Pulsion respiratoire 2. Maladie neuromusculaire Hypoventilation seule F IGU R E 2.1 5-4. D termination du m canisme de l'hypoxie. (Reproduit, avec autorisation, de Kasper DL et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16e d. New York : McGraw- Hill, 2005.) Abordez l' tiologie sous-jacente. Administrer l'O2 avant de commencer l' valuation. Si le patient est sous respirateur, saturation en O2 par augmentation de la FiO2, de la pression expiratoire positive (PEP) ou du rapport I/E. Patients hypercapniques : ventilation minute. Insuffisance respiratoire aigu avec hypox mie r fractaire, compliance pulmonaire et d me pulmonaire non cardiog nique. On pense que la pathogen se est une l sion endoth liale. Les d clencheurs courants comprennent la septic mie, la pneumonie, l'aspiration, les transfusions sanguines multiples, les toxines inhal es/ing r es et les traumatismes. La mortalit globale est de 30 40 %. Se manifeste par une tachypn e aigu (12 48 heures), une dyspn e et une tachycardie +/ fi vre, une cyanose, une respiration laborieuse, des r les aigus diffus et une hypox mie dans le cadre de l'une des causes ou de l'exposition infamicatoires syst miques. Les autres r sultats sont les suivants : Phase 1 (blessure aigu ) : Examen physique normal ; alcalose respiratoire possible. Phase 2 (6 48 heures) : hyperventilation, hypocapnie, largissement du gradient d'oxyg ne A-a. Phase 3 : Insuffisance respiratoire aigu , tachypn e, dyspn e, compliance pulmonaire, r les dispers s, gonflements thoraciques diffus sur CXR (voir Figure 2.15-5). F IGU R E 2.1 5-5. PA CXR montrant un motif de remplissage alv olaire diffus de 2 par rapport au SDRA. (Reproduit, avec autorisation, de Kasper DL et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16e d. New York : McGraw-Hill, 2005 : 1497.) Phase 4 : Hypox mie s v re non r active au traitement ; d rivation intrapulmonaire ; acidose m tabolique et respiratoire. Les crit res de diagnostic du SDRA (selon la d finition de l'American-European Consensus Conference) sont les suivants : Apparition soudaine d'une d tresse respiratoire. Rapport PaO2/FiO2 200 mmHg. Gonflements pulmonaires bilat raux sur CXR. Aucun signe d'origine cardiaque (pression capillaire < 18 mmHg ou aucun signe clinique d' l vation de la pression auriculaire gauche). Il n'existe pas de traitement standard. Traitez la maladie sous-jacente et maintenez une perfusion ad quate pour pr venir les dommages aux organes cibles. R duire au minimum les dommages caus s par la ventilation m canique en ventilant avec de faibles volumes courants. Utilisez la PEP pour recruter les alv oles affaiss es et titrer la PEP et la FiO2 pour obtenir une oxyg nation ad quate. L'oxyg nation cible est une PaO2 > 60 mmHg ou une SaO2 > 90% sur une FiO2 0,6. Sevrer lentement les patients de la ventilation et poursuivre avec des essais d'extubation (voir tableau 2.15-6). L'hypertension pulmonaire est d finie comme une pression art rielle pulmonaire moyenne de > 25 mmHg (normale = 15 mmHg). Il est class soit comme 1 (si l' tiologie T AB LE 2.1 5-6. Crit res d'extubation partir d'une ventilation m canique a Les patients qui r pondent ces crit res subissent g n ralement un essai de sevrage (pi ce en T) pour d terminer s'ils sont pr ts pour l'extubation. est inconnu) ou 2 . 1 L'hypertension pulmonaire survient le plus souvent chez les femmes jeunes ou d' ge moyen. Les principales causes de l'hypertension pulmonaire 2 sont les suivantes : pression veineuse pulmonaire due une insuffisance cardiaque gauche ou une maladie de la valve mitrale. sang pulmonaire une cardiopathie cong nitale avec d rivation gauche-droite. Vasoconstriction hypoxique de 2 une maladie pulmonaire chronique (par exemple, MPOC). Maladie thromboembolique. Remodelage des vaisseaux pulmonaires de 2 la maladie pulmonaire structurelle. Se manifeste par une dyspn e l'effort, de la fatigue, de la l thargie, une syncope l'effort, des douleurs thoraciques et des sympt mes d'ICC du c t droit ( d me, distension abdominale, JVD). Renseignez-vous sur des ant c dents de MPOC, de maladie pulmonaire interstitielle, de maladie cardiaque, d'an mie falciforme, d'emphys me et d'embolie pulmonaire. L'examen r v le un S2 fort et palpable (souvent divis ), un souffle d' jection systolique, un S4 ou un soul vement parasternal. La radiographie thoracique montre une hypertrophie des art res pulmonaires centrales. L'ECG d montre l'HVR. L' chocardiogramme et le cath t risme cardiaque droit peuvent montrer des signes de surcharge ventriculaire droite et peuvent aider au diagnostic de la cause sous-jacente. Suppl ment d'O2, d'anticoagulants, de vasodilatateurs et de diur tiques si des sympt mes d'ICC du c t droit sont pr sents. Traiter les causes sous-jacentes de l'hypertension pulmon |
First Aid pour le USMLE Step 2 | aire 2 . Les causes de l'hypertension pulmonaire comprennent l'insuffisance cardiaque gauche, la maladie de la valve mitrale et la r sistance dans les veines pulmonaires, y compris la vasoconstriction hypoxique. D'autres tiologies de la maladie embolique comprennent l' tat post-partum (embolie fi vre amniotique), la fracture (embolie graisseuse) et la chirurgie cardiaque (embolie d'air). Une dyspn e, une tachycardie et une radiographie thoracique normale chez un patient hospitalis et/ou alit doivent faire suspecter une embolie pulmonaire. Occlusion du syst me vasculaire pulmonaire par un caillot sanguin. Quatre-vingt-quinze pour cent des embolies proviennent de TVP dans les veines profondes de la jambe. Conduit souvent un infarctus pulmonaire, une insuffisance cardiaque droite et une hypox mie. La triade de Virchow se compose des l ments suivants : Stase : immobilit , ICC, ob sit , chirurgie, pression veineuse centrale. L sion endoth liale : traumatisme, chirurgie, fracture r cente, TVP ant rieure. tats hypercoagulables : grossesse/post-partum, utilisation d'OCP, troubles de la coagulation (par exemple, d ficit en prot ine C/prot ine S, facteur V de Leiden), malignit , br lures graves. Se manifeste par une dyspn e soudaine, une douleur thoracique pleur tique, une fi vre l g re, une toux et, rarement, une h moptysie. Embolie pulmonaire: Hypoxie et hypocarbie avec alcalose respiratoire qui en r sulte. Tachypn e, tachycardie et fi vre. L'examen peut r v ler une forte P2 et des ondes jugulaires A pro minentes avec insuffisance cardiaque droite. Thrombose veineuse : Gonflement unilat ral ; cordons sur le mollet. ABG : Alcalose respiratoire (hyperventilation 2 ) avec PO2 < 80 mmHg. CXR : G n ralement normale, mais peut pr senter une at lectasie, un panchement pleural, une bosse de Hampton (infarctus cun iforme) ou un signe de Westermark (oligemie dans la zone pulmonaire affect e). ECG : Non diagnostique ; r v le le plus souvent une tachycardie sinusale. La triade classique de S1Q3T3 tension cardiaque aigu droite avec une onde S dans la d rivation I, une onde Q dans la d rivation III et une onde T invers e dans la d rivation III est rare. TDM h lico dale (spirale) avec contraste IV : Sensible l'embolie pulmonaire. Balayage V/Q : Peut r v ler des zones segmentaires d'incompatibilit . Les r sultats sont rapport s avec une probabilit d sign e d'embolie pulmonaire (faible, ind termin e ou lev e) et sont interpr t s en combinaison avec une suspicion clinique. L'angiographie : L' talon-or, mais plus invasive et rarement pratiqu e aujourd'hui (voir Figure 2.15-6). D-dim res : Sensible mais non sp cifique chez les patients risque de TVP ou d'embolie pulmonaire (un test d'exclusion utile chez les patients pr sentant une faible suspicion clinique, mais il ne peut exclure la possibilit d'une TVP ou d'une embolie pulmonaire seule chez les patients pr sentant une suspicion clinique interm diaire ou lev e de caillot). chographie veineuse du membre inf rieur : Peut d tecter un caillot qui aurait pu lib rer l'embolie pulmonaire. Les chographies en s rie ont une sp cificit diagnostique lev e. H parine : Bolus suivi d'une perfusion continue d'h parine non fractionn e ou d'h parine de bas poids mol culaire (HBPM) SQ. Warfarine : Pour l'anticoagulation long terme, g n ralement administr e pendant au moins six mois, moins que le facteur pr disposant sous-jacent ne persiste (et est alors administr e ind finiment). Suivez l'INR (objectif = 2-3). Filtre IVC : Indiqu pour les patients atteints de TVP document e dans un membre inf rieur si l'anticoagulation est contre-indiqu e ou si les patients pr sentent des embolies r currentes pendant l'anticoagulation. GRAPHIQUE 2.15-6. Embolie pulmonaire. Une importante anomalie de fuite dans l'art re pulmonaire est vidente sur l'angiographie pulmonaire. Thrombolyse : Indiqu e uniquement en cas de TVP massive ou d'embolie pulmonaire entra nant une insuffisance cardiaque droite et une instabilit h modynamique (contre-indiqu e chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale ou une h morragie r cente). Prophylaxie de la TVP : Traiter tous les patients immobiles ; administrer de l'h parine SQ, de l'HBPM, une compression pneumatique intermittente des membres inf rieurs (moins efficace) et une marche pr coce (plus efficace). Souvent asymptomatique, les patients peuvent pr senter une toux chronique, une dyspn e et un essoufflement. Renseignez-vous toujours sur le tabagisme et les ant c dents d'exposition. Radiographie thoracique en s rie : D terminez l'emplacement, la progression et l' tendue du nodule. TDM thoracique : D terminez la nature, l' tendue et la nature inflt rante du nodule. Caract ristiques favorisant le carcinome : ge > 45-50 ans ; ant c dents de tabagisme ; ant c dents de malignit ; l sions nouvelles ou en expansion ( moins qu'elles ne s' largissent tr s rapidement) ; absence de calcification ou calcification |
First Aid pour le USMLE Step 2 | irr guli re ; taille > 2 cm ; marges irr guli res. Indices sur les nodules pulmonaires bas s sur l'histoire : Immigrant r cent : Pensez la tuberculose. Du sud-ouest des tats-Unis : Pensez la coccidio domycose. De la vall e de la rivi re Ohio : Pensez l'histoplasmose. Les cancers pidermo des et petites cellules sont des l sions centrales. Caract ristiques favorisant une l sion b nigne : ge < 35 ans ; aucun changement par rapport aux anciens FLM ; calcification centrale/uniforme/lamin e/pop-corn ; taille < 2 cm ; marges lisses. La r section chirurgicale est indiqu e pour les nodules haut risque de malignit . Les nodules faible risque peuvent tre suivis par radiographie thoracique ou TDM tous les trois mois pendant un an, puis tous les six mois pendant une autre ann e. Une proc dure de diagnostic invasive est indiqu e si la taille du nodule . La principale cause de d c s par cancer aux tats-Unis. Les facteurs de risque comprennent la fum e de tabac ( l'exception du carcinome broncho-alv olaire) et l'exposition au radon ou l'amiante. Les types sont les suivants : Cancer du poumon petites cellules (CPPC) : Fortement corr l avec l'exposition la cigarette. Emplacement central. Origine neuroendocrinienne ; associ s des syndromes paran oplasiques (voir tableau 2.15-7). Les m tastases sont souvent trouv es sur pr sentation (sites intrathoraciques et extrathoraciques tels que le cerveau, le foie et les os). Cancer du poumon non petites cellules (CPNPC) : moins susceptible de m tastaser. ONGLET LE 2.1 5-7. Syndromes paran oplasiques du cancer du poumon Ad nocarcinome : Le cancer du poumon le plus courant ; emplacement p riph rique. Comprend le carcinome broncho-alv olaire, qui est associ de multiples nodules, un gonflement interstitiel et une production d'expectorations prolifiques, mais n'est pas associ au tabagisme. Carcinome pidermo de : Emplacement central ; 98% sont observ s chez les fumeurs. Carcinome grandes cellules/neuroendocrinien : le moins fr quent ; associ un pronostic sombre. Se manifeste par une toux, une h moptysie, une dyspn e, une respiration sifflante, une pneumonie post-obstructive, des douleurs thoraciques, une perte de poids et d' ventuelles anomalies l'examen respiratoire (cr pitements, at lectasie). D'autres probl mes incluent le syndrome de Horner (myosis, ptose, anhidrose) chez les patients atteints de la tumeur de Pancoast au sommet du poumon ; syndrome de la veine cave sup rieure (obstruction de la CVS avec engorgement veineux supraclaviculaire) ; enrouement (atteinte du nerf laryng de 2 r currente) ; et de nombreux syndromes paran oplasiques (voir tableau 2.15-7). CXR ou scanner thoracique. Aspiration l'aiguille fine (guid e par TDM) pour les l sions p riph riques et bronchoscopie (biopsie ou brossage) pour les l sions centrales. Une biopsie thoracoscopique peut tre effectu e, avec conversion en thoracotomie ouverte si la l sion s'av re maligne. SCLC : Non r s cable. R agit souvent la radioth rapie et la chimioth rapie au d but, mais r cidive toujours ; a un taux de survie m dian inf rieur celui du CPNPC. A g n ralement m tastas au moment du diagnostic. La chimioth rapie est le pilier CPNPC : R section chirurgicale des stades pr coces (IA, IB, IIA, IIB et ventuellement IIIA). L' tendue de la r section est bas e sur la taille de la l sion ; la pr sence d'un traitement ME-OF pour les tasses petites cellules ; et l' ge, l' tat de sant g n ral et la fonction pulmonaire du patient. Supple - cancer du poumon. chirurgie avec radioth rapie ou chimioth rapie (selon le stade). La radioth rapie palliative et/ou la chimioth rapie sont appropri es pour une maladie symptomatique mais non r s cable. Une accumulation anormale de liquide dans l'espace pleural. Class s comme suit : Transsudat : 2 pression capillaire pulmonaire (PCWP) ou pression oncotique. Exsudat : 2 perm abilit vasculaire pleurale. Le tableau 2.15-8 num re les causes possibles des transsudats et des exsudats. Se manifeste par une dyspn e, une douleur thoracique pleur tique et/ou une toux. L'examen r v le une matit aux percussions et des bruits de respiration sur l' panchement. Un frottement pleural peut tre pr sent. TABLEAU 2.15-8. Causes des panchements pleuraux ICC Cirrhose Syndrome n phrotique Pneumonie ( panchement parapneumonique) TB Malignit Embolie pulmonaire Maladie vasculaire du collag ne (polyarthrite rhumato de, LED) Pancr atite Traumatisme Les panchements parapneumoniques compliqu s n cessitent un drainage du drain thoracique. Pr sentation du pneumothorax : La radiographie thoracique montre un moussement de l'angle costophr nique. La thoracent se est indiqu e pour les nouveaux panchements > 1 cm en vue de d cubitus, sauf en cas d' panchements bilat raux et d'autres signes cliniques d'ICC. L' panchement est un exsudat s'il r pond aux crit res de Light : Le rapport entre les prot ines pleurales et s ri |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ques est > 0,5 ou Le rapport entre la LDH pleurale et la LDH s rique est > 0,6 ou La LDH pleurale est sup rieure aux deux tiers de la limite sup rieure normale de la LDH s rique Un panchement parapneumonique est class comme compliqu dans le cadre d'une coloration de Gram ou d'une culture ou d'un pH < 7,2 (la normale est de 7,6) ou d'un taux de glucose de < 60. La pr sence de pus indique un empy me. Le traitement est dirig vers l'affection sous-jacente l'origine de l' panchement. Les panchements parapneumoniques compliqu s et les empy mes n cessitent un drainage par drain thoracique en plus de l'antibioth rapie. Une accumulation d'air dans l'espace pleural qui peut entra ner un collapsus pulmonaire. Les sous-types sont les suivants : 1 pneumothorax spontan : 2 jusqu' la rupture des bulles apicales sous-pleurales (g n ralement rencontr es chez les jeunes m les grands et minces). 2 pneumothorax : 2 la BPCO, la tuberculose, aux traumatismes, la pneumonie Pneumocystis jiroveci (anciennement P. carinii) et aux facteurs iatrog nes (thoracent se, mise en place d'un cath ter sous-clavier, ventilation m canique en pression positive, bronchoscopie). Pneumothorax sous tension : Une anomalie pulmonaire ou de la paroi thoracique agit comme une valve unidirectionnelle, aspirant l'air dans l'espace pleural pendant l'inspiration, mais emprisonnant l'air pendant l'expiration. Les tiologies comprennent un traumatisme p n trant, une infection et une ventilation m canique pression positive. Le choc et la mort se produisent moins que la condition ne soit imm diatement reconnue et trait e. Se manifeste par l'apparition aigu d'une douleur thoracique pleur tique unilat rale et d'une dyspn e. L'examen r v le une tachypn e, des bruits respiratoires diminu s ou absents, une hyperr se F IGU R E 2.1 5-7. Pneumothorax sous tension. Notez le poumon hyperlucide, l'hyperexpansion du diaphragme inf rieur, l'affaissement du poumon, la d viation trach ale, le d calage m diastinal et la compression du poumon oppos sur l'AP CXR. nance, fremitus tactile, et JVD 2 la compression de la veine cave sup rieure. Suspicion d'un pneumothorax sous tension en pr sence d'une d viation trach ale, d'une d tresse respiratoire, d'une baisse de la saturation en O2, d'une hypotension et de veines cervicales distendues. La radiographie thoracique montre la pr sence d'une ligne pleurale visc rale et/ou d'une r traction pulmonaire de la paroi thoracique (mieux observ e dans les flams de fin d'expiration ; voir Figure 2.15-7). Les petits pneumothorax peuvent se r sorber spontan ment. Un traitement suppl mentaire l'O2 est utile. Les pneumothorax volumineux et symptomatiques n cessitent la mise en place d'un drain thoracique. Le pneumothorax sous tension n cessite une d compression imm diate l'aiguille (deuxi me espace intercostal au niveau de la ligne m dio-claviculaire) suivie de la mise en place d'un drain thoracique. Dans l'hypernatr mie, certains patients (par exemple, les nourrissons, les patients intub s, ceux qui ont un changement d' tat mental) peuvent ne pas boire suffisamment d'eau libre pour remplacer les pertes insensibles. L'hypernatr mie causes Les 6 D Diur se D shydratation Diab te insipide Docs (iatrog ne) Diarrh e Maladie (p. ex., rein, dr panocytose) Le sodium s rique > 145 mEq/L. G n ralement d une perte d'eau plut t qu' un gain de sodium. Se manifeste par la soif (due l'hypertonicit ) ainsi que par l'oligurie ou la polyurie (selon l' tiologie). Les sympt mes neurologiques comprennent des changements de l' tat mental, une faiblesse, des d ficits neurologiques focaux et des convulsions. L'examen r v le une peau p teuse et des signes d' puisement vol mique. valuez l' tat vol mique en effectuant un examen clinique et en mesurant le volume et l'osmolalit de l'urine. Gain hypertonique de Na+ : d une solution saline/alimentation par sonde hypertonique ou la aldost rone (supprime l'ADH). Perte d'eau pure : due un diab te insipide central ou n phrog nique ; caract ris par de grands volumes d'urine dilu e. Ne n gligez pas les pertes insensibles cutan es et respiratoires. Perte de fatigue hypotonique : En raison de l'apport , des diur tiques, de l'insuffisance r nale intrins que, des pertes gastro-intestinales (diarrh e), des br lures et de la diur se osmotique (mannitol, glucose dans l'acidoc tose diab tique, ur e avec des aliments riches en prot ines). Un volume minimal (environ 500 ml/jour) d'urine concentr e au maximum (> 800 mOsm/kg) sugg re une r ponse r nale ad quate sans remplacement ad quat de l'eau libre. Traitez les causes sous-jacentes et remplacez le d ficit en eau libre par une solution saline hypotonique, D5W ou de l'eau orale, selon l' tat du volume. La correction de l'hypernatr mie chronique (> 36 48 heures) doit tre effectu e progressivement sur 48 72 heures ( 0,5 mEq/L/h) pour pr venir les l sions neurologiques de 2 l' d me c r bral. Le sodiu |
First Aid pour le USMLE Step 2 | m s rique < 135 mEq/L. Presque toujours en raison de ADH. Peut tre asymptomatique ou pr senter de la confusion, de la l thargie, des crampes musculaires, une hypor flexie et des naus es. Peut voluer vers des convulsions, un coma ou une hernie du tronc c r bral. L'hyponatr mie peut tre class e en fonction de l'osmolalit s rique et urinaire ainsi que de l' tat volumique (c'est- -dire par l'examen clinique). L'osmolalit est class e comme suit : lev e (> 295 mEq/L) : Hyperglyc mie, perfusion hypertonique (par ex. mannitol). Normal (280 295 mEq/L) : hypertriglyc rid mie, paraprot in mie (pseudohyponatr mie). L'hyponatr mie hypervol mique est caus e par la n phrose, la cirrhose et la cardiOSIS . Faible (< 280 mEq/L) : S'applique la majorit des cas. Les tiologues hypotoniques sont num r s dans le tableau 2.16-1. Les traitements sp cifiques sont d crits dans le tableau 2.16-1. L'hyponatr mie chronique (> dur e de 72 heures) doit tre corrig e lentement (pas plus de 0,5 mEq/L/h) afin de pr venir la my linolyse pontique centrale (les sympt mes comprennent la parapar sie/quadripar sie, la dysarthrie et le coma). Le potassium s rique > 5 mEq/L. Les tiologies sont les suivantes : Spurious : h molyse des chantillons de sang, serrement des poings lors des prises de sang, retards dans l'analyse des chantillons, leucocytose ou thrombocytose extr me. excr tion : insuffisance r nale, m dicaments (par exemple, spironolactone, triamt r ne, IECA, trim thoprime, AINS), hypoaldost ronisme, acidose tubulaire r nale (ATR) de type IV. Changements cellulaires : lyse cellulaire, l sions tissulaires (rhabdomyolyse), carence en insuline, acidose, m dicaments (par exemple, succinylcholine, digitaline, arginine, -bloquants), exercice. Iatrog ne. Peut tre asymptomatique ou pr senter des naus es, des vomissements, des coliques intestinales, une ar fle, une faiblesse, une paralysie flasque et des paresth sies. Confirmez l'hyperkali mie par une prise de sang r p t e. Dans le cadre d'une leucocytose ou d'une thrombocytose extr me, v rifiez le potassium plasmatique. Les r sultats de l'ECG comprennent des ondes T hautes et pointues ; un large QRS ; Prolongation des RP ; et perte d'ondes P (voir Figure 2.16-1). Peut voluer vers des ondes sinuso dales, une fibrillation ventriculaire et un arr t cardiaque. T AB LE 2.1 6-1. valuation et traitement de l'hyponatr mie hypotonique Envisagez d'utiliser une solution saline hypertonique uniquement si un patient a des convulsions dues une hyponatr mie, et utilisez-le avec prudence et bri vement. Dans la plupart des cas, une solution saline normale est le meilleur produit de remplacement. Quelle complication redout e peut survenir d'un traitement trop rapide de l'hyponatr mie ? My linolyse pontique centrale. Insuffisance r nale hypervol mique, syndrome n phrotique, cirrhose, ICC, hypothyro die, insuffisance surr nalienne 2 ou 3 . Restriction d'eau ; envisager des diur tiques ; remplacement du cortisol avec insuffisance surr nale ; remplacement de la thyro de avec hypothyro die. SIADH euvol mique, insuffisance r nale, m dicaments, polydipsie psychog ne, utilisation d'ocytocine. Restriction d'eau. Diur tiques hypovol miques (en particulier les thiazidiques), vomissements, diarrh e, saignements, troisi me espacement, d shydratation, acidoc tose diab tique, insuffisance surr nale de 1 . Volume complet avec une solution saline normale. GRAPHIQUE 2.16-1. Hyperkali mie l'ECG. L'hypokali mie est g n ralement due des pertes r nales ou gastro-intestinales L'hypokali mie sensibilise le c ur la toxicit de la digitaline parce que K+ et la digitaline se disputent les m mes sites sur la pompe Na+/K+, donc si un patient est sous digitaline, les niveaux de potassium doivent tre soigneusement surveill s. Les manifestations lectrocardiographiques comprennent des ondes T maximales, un allongement des RP et une Complexe QRS. (Reproduit, avec permission, de Cogan MG. Fluid and Electrolytes, 1 re d. Stamford, CT : Appleton et Lange, 1991 : 170.) Des valeurs de > 6,5 mEq/L ou des modifications de l'ECG (en particulier l'allongement du RP ou le QRS large) n cessitent un traitement d'urgence. Le mn monique C BIG K r sume le traitement de l'hyperkali mie. Donnez d'abord du gluconate de calcium pour la stabilisation de la membrane des cellules cardiaques. Donnez du bicarbonate et/ou de l'insuline et du glucose pour transf rer temporairement le potassium dans les cellules. Les -agonistes (par exemple, l'albut rol) favorisent la recapture cellulaire du potassium. liminer le potassium de l'alimentation et des fibres IV. Kayexalate pour liminer le potassium de l'organisme. La dialyse convient aux patients atteints d'insuffisance r nale ou aux cas graves et r fractaires. Le potassium s rique < 3,6 mEq/L. Les tiologies sont les suivantes : D calages transcellulaires : insuline, 2-agonistes, alcalose, paralysie p riodique hypokali mique familiale. Pertes gastro- |
First Aid pour le USMLE Step 2 | intestinales : diarrh e, abus chronique de laxatifs, vomissements, aspiration NG. Pertes r nales : diur tiques (par exemple, anse ou thiazide), exc s de min ralocortico des de 1 ou hyperaldost ronisme de 2 , volume circulant, syndromes de Bartter et de Gitelman, m dicaments (par exemple, gentamicine, amphot ricine), ACD, hypomagn s mie, ATR de type I (s cr tion distale d fectueuse de H+), polyurie. Se manifeste par de la fatigue, une faiblesse musculaire ou des crampes, un il us, une hypotension, une hypor flexie, des paresth sies, une rhabdomyolyse et une paralysie ascendante. Le potassium dans l'urine de vingt-quatre heures ou par correspondance peut distinguer les pertes r nales des pertes gastro-intestinales. L'ECG peut montrer un engraissement de l'onde T, des ondes U (une onde suppl mentaire apr s l'onde T) et une d pression du segment ST, entra nant un bloc AV et un arr t cardiaque ult rieur. Envisager l'ATR dans le cadre de l'acidose m tabolique. Traiter le trouble sous-jacent. Pl nitude en potassium par voie orale et/ou IV. Ne pas d passer 20 mEq/L/h. Remplacez le magn sium, car cette carence complique la reconstitution en potassium. Surveillez fr quemment l'ECG et les taux de potassium plasmatique pendant le remplacement. Calcium s rique > 10,2 mg/dL. Les causes les plus courantes sont l'hyperparathyro die et la malignit (par exemple, le cancer du sein, le carcinome pidermo de, le my lome multiple). D'autres causes sont r sum es dans le mn monique CHIMPANZ S. G n ralement asymptomatique et d couvert par les laboratoires de routine, mais peut pr senter des os (ost op nie, fractures), des calculs (calculs r naux), des g missements abdominaux (anorexie, constipation) et des connotations psychiatriques (faiblesse, fatigue, tat mental alt r ). Commandez du calcium total/ionis , de l'albumine, du phosphate, du PTH, un peptide li l'hormone parathyro dienne (PTHrP), de la vitamine D et un ECG (peut montrer un intervalle QT court). Hydratation IV suivie de furos mide jusqu' excr tion de calcium. La calcitonine, les bisphosphonates (par ex. le pamidronate), les glucocortico des, les calcimim tiques et la dialyse sont utilis s pour les cas graves ou r fractaires. vitez les diur tiques thiazidiques, qui r absorption tubulaire du calcium. Calcium s rique < 8,5 mg/dL. Les tiologies comprennent l'hypoparathyro die (post-chirurgicale, idiopathique), la malnutrition, l'hypomagn s mie, la pancr atite aigu , la carence en vitamine D et la pseudohypoparathyro die. Chez les nourrissons, on peut consid rer le syndrome de DiGeorge (t tanie peu apr s la naissance, absence d'ombre thymique). Se manifeste par des crampes musculaires abdominales, une dyspn e, une t tanie, des paresth sies p ribuccales et acrales et des convulsions. Le spasme facial provoqu par le tapotement du nerf facial (signe de Chvostek) et le spasme carpien apr s l'occlusion art rielle par un brassard de tension art rielle (signe de Trousseau) sont des signes classiques qui sont le plus souvent observ s dans l'hypocalc mie s v re. Commandez un Ca2+, un Mg+, un PTH, de l'albumine et ventuellement de la calcitonine ionis s. Si le patient est en post-thyro dectomie, examinez la note op ratoire pour d terminer le nombre de glandes parathyro des enlev es. L'ECG peut montrer un intervalle QT prolong . Causes de l'hypercalc mie Hyperthyro die Iatrog ne (p. ex., thiazidiques, parent rale (p. ex., MEN 1) Exc s de vitamine A Exc s de vitamine D Sarco dose et autres Boucles (furos mide) Perdre du calcium. Un cas classique d'hypocalc mie est un patient qui d veloppe des crampes et une t tanie apr s une thyro dectomie. La calc mie peut tre faussement faible dans l'hypoalbumin mie ; V rifiez le calcium ionis . Traiter le trouble sous-jacent. Recharge en magn sium. Administrer des suppl ments de calcium par voie orale ; donner du calcium IV pour les sympt mes graves. Le magn sium s rique < 1,5 mEq/L. Les tiologies sont les suivantes : apport : Malnutrition, malabsorption, syndrome de l'intestin court, NPT. perte : diur tiques, diarrh e, vomissements, hypercalc mie, m dicaments (par exemple, aminosides, amphot ricine), alcoolisme, pertes r nales (par exemple, r cup ration de l'ATN, diur se post-obstructive). Divers : ACD, pancr atite, expansion du volume de liquide extracellulaire. Les sympt mes sont g n ralement li s une hypocalc mie et une hypokali mie concomitantes ; Ils comprennent l'anorexie, les naus es, les vomissements, les crampes musculaires et la faiblesse. Dans les cas graves, les sympt mes peuvent galement inclure une hyperactivit respiratoire, une t tanie, des paresth sies, de l'irritabilit , de la confusion, de la l thargie, des convulsions et des arythmies. Les laboratoires peuvent montrer une hypocalc mie et une hypokali mie concomitantes. L'ECG peut r v ler des intervalles PR et QT prolong s. Suppl ments IV et oraux. L'hypokali mie et l'hypocalc mie ne corrigeront pas sans correction |
First Aid pour le USMLE Step 2 | du magn sium. Voir la figure 2.16-2 pour un algorithme de diagnostic des troubles acido-basiques. Un net dans la s cr tion tubulaire de H+ ou la r absorption de HCO3 qui conduit une acidose m tabolique non anionique. Il existe trois principaux types d'ATR ; le type IV (distal) est la forme la plus fr quente (voir tableau 2.16-2). Un brutal de la fonction r nale conduisant la r tention de cr atinine et l'ur tine. le d bit urinaire (oligurie, d fini comme < 500 cc/jour) n'est pas n cessaire pour l'ARF. L'ARF est class comme suit (voir aussi le tableau 2.16-3) : Pr r nale : perfusion r nale. Intrins que : L sion au sein de l'unit n phronique. Postr nale : Obstruction de l' coulement urinaire. G n ralement, les deux reins doivent tre obstru s avant que l'on puisse voir un significatif dans l'BUN et la cr atinine. Les alcooliques sont la population de patients la plus courante atteinte d'hypomagn s mie. Un surdosage d'aspirine (salicylate) peut provoquer la fois une acidose m tabolique et une alcalose respiratoire. Si les gaz sanguins d'un patient asthmatique passent d'alcalotiques normaux, cela peut tre le signe d'une fatigue des muscles respiratoires, qui n cessite une intubation urgente. pH < 7,4 pH > 7,4 Acidose Alcalose Respiratoire M tabolique Alcalose respiratoire Acidose acidose avec Compensation d'hyperventilation Ingestion d'aspirine (pr coce) Maladie pulmonaire chronique Opio des, narcotiques, s datifs Affaiblissement de F IGU R E 2.1 6-2. Algorithme de diagnostic des troubles acido-basiques. Alcalose m tabolique avec compensation Vomissements Utilisation de diur tiques Utilisation d'antiacides Hyperaldost ronisme Les sympt mes de l'ur mie comprennent le malaise, la fatigue, la confusion, l'oligurie, l'anorexie et la naus e. L'examen peut montrer un frottement p ricardique, un ast rixis, une hypertension, un d bit urinaire et une fr quence respiratoire (compensation de l'acidose m tabolique ou de l' d me pulmonaire de 2 la surcharge vol mique) Les sympt mes sp cifiques la cat gorie sont les suivants : Pr r nale : soif, hypotension orthostatique, tachycardie, turgescence cutan e, muqueuses s ches, transpiration axillaire r duite, stigmates d'affections comorbides. Intrins que : Associ e des ant c dents d'exposition des m dicaments (aminoglycosides, AINS), d'infection ou d'exposition des produits de contraste ou des toxines (p. ex., myoglobine, prot ine my lomateuse). Une h maturie ou une urine de couleur th , une urine mousseuse (due une prot inurie), une hypertension et/ou un d me peuvent galement tre pr sents. Ath roemboles : Nodules sous-cutan s, livedo reticularis, isch mie digitale. Postr nale : Maladie de la prostate, d bit urinaire entra nant des douleurs sus-pubiennes, une vessie distendue et une douleur l'ank. V rifiez les lectrolytes s riques. Examinez l'urine la recherche de globules rouges, de globules blancs, de pl tres (voir le tableau 2.16-4) et d' osinophiles urinaires. Un FeNa < de 1 %, un UNa < 20, une densit urinaire > 1,020 ou un rapport BUN/Cr > 20 sugg rent une tiologie pr r nale. Une sonde urinaire et une chographie r nale peuvent aider exclure une obstruction. L' chographie peut galement identifier des reins de taille , comme c'est le cas pour les maladies r nales chroniques. Les patients atteints d'ARF peuvent avoir un volume d'urine normal. Un FeNa < 1 % indique que les reins tentent de conserver le sodium, ce qui sugg re une tiologie pr r nale. TABLEAU 2.16-2. Types d'acidose tubulaire r nale D faut de s cr tion H+ HCO3 r absorption D ficience ou r sistance l'aldost rone, entra nant des d fauts de r absorption de Na+ et d'excr tion de H+ et K+ S rum K+ Faible Faible lev pH urinaire > 5,3 5,3 initialement ; < 5.3 une fois que le s rum est acide < 5.3 tiologies (les plus fr quentes) H r ditaire, cirrhose, maladies auto-immunes (syndrome de Sjren, LED), hypercalciurie, dr panocytose, m dicaments (lithium, amphot ricine) h r ditaires (idiopathiques ou faisant partie de syndromes tels que le syndrome de Fanconi ou la cystinose), m dicaments (inhibiteurs de l'anhydrase carbonique), my lome multiple, amylose, intoxication aux m taux lourds, carence en vitamine D 1 d ficience en aldost rone, hypoaldost ronisme hypor ninemique (par exemple, des maladies r nales, des IECA, des AINS), des m dicaments (par exemple, amiloride, spironolactone, h parine), du pseudohypoaldost ronisme Citrate de potassium Furos mide, min ralocortico de +/ remplacement des glucocortico des et r gime pauvre en potassium chez les patients atteints de d ficience en aldost rone N phrolithiase Rachitisme, ost omalacie Hyperkali mie Traitement Complications TABLEAU 2.16-3. Causes de l'insuffisance r nale aigu N crose tubulaire aigu (ATN) N phrite interstitielle aigu /allergique Glom rulon phrite Thromboembolie Maladie r novasculaire (SHU/TTP, scl rodermie) Maladie de la prostate N phrolithiase Tumeurs pelvien |
First Aid pour le USMLE Step 2 | nes Chirurgie pelvienne r cente R trop riton ale f Hypovol mie (h morragie, d shydratation, br lures) Choc cardiog nique ( CO) Vasodilatation syst mique (septic mie, br lures) Anaphylaxie M dicaments (ICE, ARA, AINS) ST NOSE art re r nale Cirrhose avec ascite T AB LE 2.1 6-4. R sultats de l'examen microscopique de l'urine dans l'insuffisance r nale aigu Moulages hyalins Persistance normale, mais une quantit sugg re une diminution du volume Moulages de globules rouges pr r naux, globules rouges dysmorphiques Glom rulon phrite Globules blancs intrins ques, osinophiles N phrite interstitielle allergique, maladie ath roembolique Moulages granulaires intrins ques, cellules tubulaires r nales, moulage brun boueux ATN Globules blancs intrins ques, moulages de globules blancs Py lon phrite Postr nale Chez les patients atteints d'oligurie, le FeNa peut aider identifier l'insuffisance pr r nale et la distinguer de l'insuffisance r nale intrins que. N'obtenez une biopsie r nale que lorsque la cause de l'insuffisance r nale intrins que n'est pas claire. quilibrer les fluides et les lectrolytes ; vitez les m dicaments n phrotoxiques. Dans le cas d'une n phrite interstitielle aigu ou allergique, ajustez ou cessez de prendre les m dicaments incrimin s. Dialyser si n cessaire (voir le mn monique AEIOU) par h modialyse. La dialyse p riton ale ne doit tre envisag e que pour les patients dialys s long terme ou pour les patients qui ne sont pas stables sur le plan h modynamique. Acidose m tabolique ; hyperkali mie entra nant des arythmies. Hypertension (due l'hypers cr tion de r nine). Surcharge volumique entra nant une ICC et un d me pulmonaire. Une maladie r nale chronique peut en r sulter, n cessitant une dialyse pour pr venir l'accumulation de K+, H+, de phosphate et de m tabolites toxiques. Ingestions (salicylates, th ophylline, m thanol, barbituriques, lithium, thyl ne glycol) Sympt mes ur miques (p ricardite, enc phalopathie, saignements, naus es, prurit, myoclonie) Le plus souvent d au diab te sucr (DM), l'hypertension et la glom rulon phrite. Une autre tiologie couramment test e est la polykystose r nale (la forme autosomique dominante est plus fr quente et appara t l' ge adulte ; la forme autosomique r cessive est observ e chez les enfants). G n ralement asymptomatique jusqu' l'< 30, mais les patients pr sentent progressivement les signes et sympt mes de l'ur mie (anorexie, naus es, vomissements, p ricardite ur mique, givre ur mique , d lire, convulsions, coma). Les troubles m taboliques courants sont les suivants : Azot mie ( BUN et cr atinine). R tention d'eau (hypertension, d me, ICC, d me pulmonaire). Acidose m tabolique. Hyperkali mie. An mie de maladie chronique ( production d' rythropo tine). Hypocalc mie, hyperphosphat mie ( excr tion de phosphate ; alt ration de la production de vitamine D entra nant une ost odystrophie r nale). Il a t d montr que les IECA/ARA et le contr le de l'hypertension la progression de l'IRC. La pharmacoth rapie suppl mentaire est la suivante : Analogues de l' rythropo tine pour l'an mie des maladies chroniques. Restriction hydrique ; faible apport en Na+/K+/phosphate. Ch lateurs oraux de phosphate et calcitriol (1,25-OH vitamine D) pour l'ost odystrophie r nale. Le traitement de remplacement r nal comprend l'h modialyse, la dialyse p riton ale et la transplantation r nale. Le tableau 2.16-5 et la figure 2.16-3 r sument les m canismes d'action et les effets secondaires des diur tiques couramment utilis s. T AB LE 2.1 6-5. M canisme d'action et effets secondaires des diur tiques Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique Ac tazolamide Tubulaire proximal convolu . Inhiber l'anhydrase carbonique, r absorption H+, bloquer l' change Na+/ H+. Acidose m tabolique hyperchlor mique, allergie aux sulfamides. Agents osmotiques Mannitol, ur e Tubule entier. Osmolarit tubulaire Fuid. d me pulmonaire d l'ICC et l'anurie. Agents de l'anse Furos mide, acide thacrynique, bum tanide, torsemide Anse ascendante de Henle. Inhiber le transporteur Na+/K+/2Cl-. Perte d'eau, alcalose m tabolique, K+, Ca2+, ototoxicit , allergie aux sulfamides (sauf acide thacrynique, hyperuric mie). Agents thiazidiques HCTZ, chlorothiazide Tubule contourn distal. Inhiber le transporteur Na+/Cl-. Perte d'eau, alcalose m tabolique, Na+, K+, glucose, Ca2+, acide urique, allergie aux sulfamides, pancr atite. Agents d' pargne K+ Spironolactone, triamt r ne, amiloride Tubule collecteur cortical. antagoniste des r cepteurs de l'aldost rone (spironolactone) ; bloc sodique (triamt r ne, amiloride). Acidose m tabolique ; K+ ; effets antiandrog nes, y compris la gyn comastie (spironolactone). Glom ruleTubule alv ol Tubule droit proximal 1 Cortex M dullaire externe Diur tiques 1 Ac tazolamide 2 Agents osmotiques (mannitol) 3 Agents de l'anse (par exemple, furos mide) 4 Thiazidiques5 Antagonistes de l'aldost rone6 Antagonistes de l'ADH |
First Aid pour le USMLE Step 2 | 2 2 2 2 3 4 5 6 Membre descendant minceH2O H2O H2O (+ADH) M dullaire interne Boucle de Henle Membre ascendant minceMembre ascendant paisNa+ K+ K+ 2Cl Ca2+ Mg2+ Tubule(+PTH) (+aldost rone) ? 4 F IGU R E 2.1 6-3. Aper u des diur tiques. (Reproduit, avec autorisation, de Katzung BG. Basic & Clinical Pharmacology, 10e d. New York : McGraw-Hill, 2007 : Fig. 15-1.) Un trouble de l'inflammation glom rulaire, galement appel glom rulon phrite. Une prot inurie peut tre pr sente, mais elle est g n ralement < 1,5 g/jour. Les causes sont r sum es dans le tableau 2.16-6. Les signes classiques sont l'oligurie, l'h maturie macroscopique/microscopique (urine de couleur th ou cola), l'hypertension et l' d me. Le patient souffre d'h maturie, d'hypertension et d'oligurie. L'UA pr sente une h maturie et peut- tre une prot inurie l g re. Les patients ont un DFG avec un taux lev d'ur e et de cr atinine. Les taux d'anticorps compl mentaires, ANA, ANCA et anti-GBM doivent tre mesur s pour d terminer l' tiologie sous-jacente. La biopsie r nale peut tre utile pour l' valuation histologique. T AB LE 2.1 6-6. Causes du syndrome n phritique Complexe immunitaire Glom rulon phrite post-infectieuse N phropathie IgA (maladie de Berger) Classiquement associ e une infection streptococcique -h molytique r cente du groupe A, mais peut tre observ e avec n'importe quelle infection (g n ralement 2 6 semaines auparavant). Le type le plus courant ; associ des infections des voies respiratoires sup rieures ou gastro-intestinales. Souvent observ chez les jeunes m les ; peut tre vu dans le purpura de Henoch-Schlein. Oligurie, d me, hypertension, urine couleur th ou cola. H maturie macroscopique pisodique ou h maturie microscopique persistante. Faible taux s rique C3 qui se normalise 6 8 semaines apr s la pr sentation ; titre ASO ; Immunoflescence grumeleuse-bossel e. Normal C3. Favorable. Presque tous les enfants et la plupart des adultes se r tablissent compl tement. Glucocortico des pour certains patients ; IECA chez les patients atteints de prot inurie. Environ 20 % des cas voluent vers une insuffisance r nale terminale (IRT). Granulomatose de Wegener immunis e au pauci Inf ammation granulomateuse des voies respiratoires et des reins avec vascularite n crosante. Fi vre, perte de poids, h maturie, troubles auditifs, sympt mes respiratoires et sinusaux. Les l sions pulmonaires cavitaires entra nent des saignements et une h moptysie. Pr sence de c-ANCA (r ponse immunitaire m diation cellulaire). La biopsie r nale montre une glom rulon phrite n crosante segmentaire avec peu de d p ts d'immunoglobulines sur l'immunescence. Corticost ro des forte dose et agents cytotoxiques. Les patients ont tendance avoir des rechutes fr quentes. Maladie anti-GBH Syndrome de Goodpasture Syndrome d'Alport Glom rulon phrite progression rapide avec h morragie pulmonaire ; L'incidence maximale se situe chez les hommes d'une vingtaine d'ann es. Glom rulon phrite h r ditaire ; se manifeste chez les gar ons de 5 20 ans. H moptysie, dyspn e, insuffisance respiratoire possible. H maturie asymptomatique associ e une surdit nerveuse et des troubles oculaires. D p ts lin aires anti-GBM sur l'immunit de l'uorescence ; an mie ferriprive ; macrophages ledine dans les expectorations ; gonflements pulmonaires sur CXR. Division du GBM en microscopie lectronique. Th rapie d' change plasmatique ; st ro des puls s. Peut progresser vers l'ESRD. volue vers l'insuffisance r nale. La n phrite anti-GBM peut r cidiver apr s la greffe. Traitez l'hypertension, la surcharge liquidienne et l'ur mie avec une restriction de sel et d'eau, des diur tiques et, si n cessaire, une dialyse. Dans certains cas, les corticost ro des sont utiles pour r duire l'infl ammation glom rulaire. Se d finit par une prot inurie ( 3,5 g/jour), un d me g n ralis , une hypoalbumin mie et une hyperlipid mie. Environ un tiers de tous les cas r sultent de maladies syst miques telles que le diab te sucr , le LED ou l'amylose. Les causes sont r sum es dans le tableau 2.16-7. ONGLET LE 2.1 6-7. Causes du syndrome n phrotique La cause la plus fr quente de syndrome n phrotique chez les enfants. tiologie idiopathique ; 2 Les causes comprennent les AINS et les h mopathies malignes. Tendance aux infections et aux v nements thrombotiques. La microscopie optique semble normale ; La microscopie lectronique montre une fusion des processus pith liaux du pied avec des cortex r naux charg s de lipides. St ro des; excellent pronostic. Glom ruloscl rose segmentaire focale Idiopathique, utilisation de m dicaments IV, infection par le VIH, ob sit . Le patient typique est un jeune homme afro-am ricain souffrant d'hypertension non contr l e. h maturie microscopique ; La biopsie montre une scl rose dans les touffes capillaires. Prednisone, traitement cytotoxique, IECA/ARA prot inurie. N phropathie membraneuse La n phropathie la plus fr quente chez les adultes caucasiens. 2 c |
First Aid pour le USMLE Step 2 | auses comprend les tumeurs malignes solides (en particulier chez les patients > de 60 ans) et les maladies du complexe immunitaire. Associ au VHB, la syphilis, au paludisme et l'or. Aspect pi et d me d des d p ts granulaires d'IgG et de C3 au niveau de la membrane basale. La prednisone et le traitement cytotoxique pour les maladies graves. N phropathie diab tique Deux formes caract ristiques : l'hyalinisation diffuse et la glom ruloscl rose nodulaire (l sions de Kimmelstiel-Wilson). Ont g n ralement un diab te de longue date, mal contr l avec des signes de r tinopathie ou de neuropathie. GBM paissi ; matrice m sangiale. Contr le strict de la glyc mie ; IECA pour les DM de type 1 et ARA pour les DM de type 2. ONGLET LE 2.1 6-7. Causes du syndrome n phrotique (suite) N phrite lupique Class dans les types I VI de l'OMS. la fois n phrotique et n phritique. La gravit de la maladie r nale d termine souvent le pronostic global. Une prot inurie ou des globules rouges sur l'UA peuvent tre d tect s lors de l' valuation des patients atteints de LED. Prolif ration m sangiale ; D p t de complexes immunitaires sous-endoth liales et/ou sous- pith liaux. La prednisone et le traitement cytotoxique peuvent ralentir la progression de la maladie. Les amylose r nale 1 (dyscrasie plasmocytaire) et 2 (infectieuse ou inf me) sont les plus fr quentes. Les patients peuvent tre atteints d'un my lome multiple ou d'une maladie inflammatoire chronique (par exemple, polyarthrite rhumato de, tuberculose). Glom ruloscl rose nodulaire ; L'EM r v le des fuseaux amylo des ; Bir fringence vert pomme avec coloration rouge Congo. Prednisone et melphalan. On peut avoir recours la greffe de moelle osseuse pour traiter le my lome multiple. La n phropathie membrane-prolif rative peut galement tre un syndrome n phritique. Le type I est associ au VHC, la cryoglobulin mie, au LED et l'endocardite bact rienne subaigu . La forme idiopathique est pr sente entre 8 et 30 ans. Progression lente vers l'insuffisance r nale. Tram-track , membrane basale double couche. Le type I pr sente des d p ts sous-endoth liales et des d p ts m sangiaux ; les trois types ont un faible taux s rique de C3 ; type II par le biais du facteur n phritique C3. Les corticost ro des et les agents cytotoxiques peuvent aider. La prot inurie, l'hypoalbumin mie, l' d me, l'hyperlipid mie et l'hyperlipidurie dans le syndrome n phrotique sont dus la perm abilit initiale du glom rule aux prot ines. Se manifeste par un d me g n ralis et une urine mousseuse. Dans les cas graves, une dyspn e et une ascite peuvent se d velopper. Les patients pr sentent une sensibilit aux infections ainsi qu'une pr disposition aux tats hypercoagulables avec un risque de thrombose veineuse et d'embolie pulmonaire. L'AU pr sente une prot inurie ( 3,5 g/jour) et une lipidurie. La biochimie sanguine montre l'albumine (< 3 g/dL) et l'hyperlipid mie. L' valuation doit inclure un bilan pour les causes 2 . La biopsie r nale permet de diagnostiquer d finitivement l' tiologie sous-jacente. Traiter avec une restriction en prot ines et en sel, un traitement diur tique judicieux et des antihyperlipid miques. Les m dicaments immunosuppresseurs peuvent tre utiles pour certaines tiologies. IECA prot inurie et diminuent la progression de l'insuffisance r nale chez les patients pr sentant une cicatrisation r nale. Vacciner avec le vaccin antipneumocoque 23-polyvalent (PPV23), car les patients pr sentent un risque d'infection Streptococcus pneumoniae. Calculs r naux. Les calculs sont le plus souvent de l'oxalate de calcium, mais peuvent galement tre du phosphate de calcium, de la struvite, de l'acide urique ou de la cystine (voir tableau 2.16-8 et figure 2.16-4). Les facteurs de risque comprennent des ant c dents familiaux, un faible apport en fibre, la goutte, les m dicaments (allopurinol, chimioth rapie, diur tiques de l'anse), la postcolectomie/postil ostomie, les d ficits enzymatiques sp cifiques, l'ATR de type I (due un pH urinaire alcalin et l'hypocitrurie associ e) et l'hyperparathyro die. Plus fr quent chez les m les plus g s. Se manifeste par l'apparition soudaine d'une douleur intense et colique qui peut irradier vers les testicules ou la vulve et est associ e des naus es et des vomissements. Les patients sont incapables de se mettre l'aise et de changer fr quemment de position (contrairement ceux atteints de p ritonite, qui restent immobiles). L'AU peut pr senter une h maturie macroscopique ou microscopique (85 %) et un pH urinaire alt r . La radiographie du rein, de l'uret re et de la vessie identifie les calculs radio-opaques, mais ne comprend pas les 10 % de calculs radiotransparents. TABLEAU 2.16-8. Types de n phrolithiases Quelles bact ries sont associ es aux calculs corne de cerf ? Organismes producteurs d'ur ase tels que Proteus. Oxalate de calcium/ phosphate de calcium 83% Les causes les plus fr quentes sont l'hyper |
First Aid pour le USMLE Step 2 | calciurie idiopathique et l'hyperparathyro die 1 . Urine alcaline. Radiopaque. Hydratation, restriction alimentaire en sodium et en prot ines, diur tique thiazidique. vitez l'apport en calcium (peut entra ner une hyperoxalurie et un risque d'ost oporose). Struvite (Mg-NH4 -PO4) ou triple phosphate 9 % Associ des organismes producteurs d'ur ase (par exemple, Proteus). Forme des calculs de corne de cerf. Urine alcaline. Radiopaque. Hydratation; traiter l'infection urinaire si elle est pr sente ; l'ablation chirurgicale de la pierre corne de cerf. Acide urique 7 % Associ la goutte, la carence en xanthine oxydase et des tats de renouvellement lev des purines (par exemple, chimioth rapie). Urine acide (pH < 5,5). Radiotransparent. Hydratation; alcaliniser l'urine avec du citrate, qui est converti en HCO3 dans le foie ; restriction alimentaire des purines et allopurinol. Cystine 1% due un d faut dans le transport r nal de certains acides amin s (COLA - cystine, ornithine, lysine et arginine). Cristaux hexagonaux. Radiopaque. Hydratation, restriction alimentaire en sodium, alcalinisation de l'urine, p nicillamine. GRAPHIQUE 2.16-4. N phrolithiase. La KUB montre deux calcifications denses de 1 cm (fl ches) faisant saillie sur la partie m diane du rein gauche, compatibles avec une n phrolithiase. (Reproduit, avec permission, de Chen MY, pape TL Jr., Ott DJ. Radiologie de base, 1 re d. New York : McGraw-Hill, 2004 : 243.) La tomodensitom trie abdominale sans contraste est l' talon-or pour le diagnostic des calculs r naux. Envisagez une chographie r nale pour rechercher une obstruction (l' chographie est galement pr f r e pour les patientes enceintes, chez qui les radiations de la TDM doivent tre vit es). Une IVP peut tre utilis e pour confirmer le diagnostic s'il y a un manque de remplissage de contraste sous le calcul. L'hydratation et l'analg sie sont le traitement initial. Les calculs r naux < 5 mm de diam tre peuvent passer travers l'ur tre ; les calculs < 3 cm de diam tre peuvent tre trait s par lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (LEE), n phrolithotomie percutan e ou ur t roscopie r trograde. Les mesures pr ventives comprennent l'hydratation ; La prophylaxie suppl mentaire d pend de la composition des calculs. Caract ris par la pr sence d'une dilatation kystique progressive des tubules r naux, ainsi que par des kystes dans la rate, le foie et le pancr as. Les deux principales formes sont les suivantes : Autosomique dominante (ADPKD) : Les plus courants. G n ralement asymptomatique jusqu' l' ge de > 30 ans. La moiti des patients atteints de MPRAD auront une IRT n cessitant une dialyse l' ge de 60 ans. Associ un risque d'an vrisme c r bral, en particulier chez les patients ayant des ant c dents familiaux. Autosomique r cessive (ARPKD) : Moins fr quente mais plus s v re. Se manifeste chez les nourrissons et les jeunes enfants atteints d'insuffisance r nale, de fibrose h patique et d'hypertension portale ; peut entra ner la mort au cours des premi res ann es de la vie. La douleur et l'h maturie sont les sympt mes les plus courants. Une douleur aigu et localis e peut r sulter de la rupture d'un kyste, d'une infection ou du passage de calculs r naux. D'autres signes incluent l'hypertension, les kystes h patiques, les an vrismes des baies c r brales, la diverticulose et le prolapsus de la valve mitrale. Les patients peuvent avoir de gros reins palpables l'examen abdominal. Bas sur l' chographie (la plus courante) ou la tomodensitom trie. Plusieurs kystes bilat raux seront pr sents tout au long du parenchyme r nal et l' largissement r nal sera visualis . Il existe des tests g n tiques par analyse de liaison de l'ADN pour l'ADPKD1 et l'ADPKD2. Pr venir les complications et le taux de progression vers l'IRT. La prise en charge pr coce des infections urinaires est essentielle pour pr venir l'infection par le kyste r nal. Le contr le de la PA (IECA, ARA) est n cessaire pour l sions r nales induites par l'hypertension. La dialyse et la transplantation r nale sont utilis es pour prendre en charge les patients atteints d'insuffisance r nale terminale. Si un patient atteint d'une MPRAD connue d veloppe un mal de t te s v re et soudain, vous devez exclure une h morragie sous-arachno dienne due une rupture d'an vrisme de la baie ! Dilatation des calices r naux. Se produit g n ralement 2 de l'obstruction des voies urinaires. Chez les patients p diatriques, l'obstruction se situe souvent au niveau de la jonction ur t ro-pelvienne. Chez l'adulte, il peut tre d l'HBP, aux tumeurs, aux an vrismes de l'aorte ou aux calculs r naux. Peut galement tre caus par un d bit urinaire haut d bit et une r fl ux v sico-ur t rale. Peut tre asymptomatique ou pr senter des douleurs la cheville/au dos, une production d'urine, des douleurs abdominales et des infections urinaires. chographie ou tomodensitom trie pour d tecter la dilatation des c |
First Aid pour le USMLE Step 2 | alices r naux et/ou de l'uret re. L'urique et la cr atinine mettent en vidence une insuffisance r nale de 2 . Corriger chirurgicalement toute obstruction anatomique ; Utilisez un laser ou une lithotripsie par ondes sonores si les calculs causent une obstruction. La mise en place d'une endoproth se ur t rale sur la zone obstru e des voies urinaires et/ou la mise en place d'une sonde de n phrostomie percutan e pour soulager la pression peuvent tre appropri es si la voie d' vacuation urinaire n'est pas suffisamment d gag e de toute obstruction. Des cath ters de Foley ou sus-pubiens peuvent tre n cessaires en cas d'obstruction des voies urinaires inf rieures (par exemple, HBP). Si elle n'est pas trait e, l'hydron phrose r sultant d'une obstruction urinaire entra ne de l'hypertension, une insuffisance r nale aigu ou chronique, ou une septic mie, et engendre un tr s mauvais pronostic. Un VCUG doit tre obtenu chez tous les gar ons pr sentant leur premi re infection urinaire, les filles de < de 3 ans avec leur premi re infection urinaire ou < de 5 ans avec une infection urinaire f brile, et les filles plus g es atteintes de py lon phrite ou d'infections urinaires r currentes. L'introduction des testicules dans le scrotum n'augmente pas le risque de cancer du testicule. Projection r trograde de l'urine de la vessie vers les uret res et les reins. Souvent caus e par un tunnel insuffisant des uret res dans le tissu sous-muqueux de la vessie, entra nant une restriction inefficace du d bit urinaire r trograde pendant la contraction de la vessie. Peut galement tre d des valves ur trales post rieures, une st nose ur trale ou m atale ou une vessie neurog ne. Class s comme suit : R fux l g re (grades I II) : Pas de dilatation du bassinet ur t ral ou r nal. Se r sout souvent spontan ment. R fux mod r e s v re (grade III-V) : dilatation ur t rale avec moussement caliceal associ dans les cas graves. Les patients pr sentent des infections urinaires r currentes, g n ralement dans l'enfance. L' chographie pr natale peut identifier l'hydron phrose. Obtenir un cysto-ur throgramme mictorial (VCUG) pour d tecter les anomalies aux sites d'insertion ur t rale et classer le grade de refl ux. La scintigraphie r nale nucl aire (DMSA ou MAG-3) peut tre utilis e pour valuer la fonction r nale. Traitez les infections de mani re agressive. Traiter le reflux l ger avec des antibiotiques prophylactiques quotidiens (amoxicilline si < l' ge de 2 mois ; sinon TMP-SMX ou nitrofuranto ne) jusqu' ce que le probl me disparaisse. La chirurgie (r implantation ur t rale) est g n ralement r serv e aux enfants pr sentant un reflux persistant de haut grade (III V) ou ceux atteints d'une py lon phrite intermenstruelle pendant la prophylaxie. Un traitement inad quat peut entra ner une cicatrisation r nale progressive et une IRT. Incapacit de l'un ou des deux testicules descendre compl tement dans le scrotum. L'insuffisance pond rale la naissance est un facteur de risque. La cryptorchidie bilat rale est associ e la pr maturit , l'oligospermie, aux syndromes de malformation cong nitale (syndromes de Prader-Willi, de Noonan) et l'infertilit . Associ un risque de malignit testiculaire. Les testicules ne peuvent pas tre manipul s dans le sac scrotal avec une l g re pression (par rapport aux testicules r tractiles) et peuvent tre palp s n'importe o le long du canal inguinal ou dans l'abdomen. Orchiopexie l' ge de 6 12 mois (la plupart des testicules descendront spontan ment l' ge de 3 mois). Si on le d couvre plus tard, traitez par orchidectomie pour viter le risque de cancer des testicules. Le tableau 2.16-9 d crit les tiologies, la pr sentation, le diagnostic et le traitement de l'enflure du scrotum. Trouv chez 10 25 % des hommes d' ge moyen et g s. Class comme d faut d'amor age (p. ex., psychologique, endocrinologique, neurologique), d faut de remplissage (p. ex., art riog ne) ou d faut de stockage (p. ex., dysfonction veino-occlusive). Les facteurs de risque comprennent le diab te sucr , l'ath roscl rose, les m dicaments (par ex. les -bloquants, les ISRS, les ATC, les diur tiques), l'hypertension, les maladies cardiaques, la chirurgie ou la radioth rapie pour le cancer de la prostate et les l sions de la moelle pini re. tant donn que les patients se plaignent rarement, les m decins devraient faire une enqu te sp cifique. Posez des questions sur les facteurs de risque (diab te, maladie vasculaire p riph rique), la prise de m dicaments, les changements r cents dans la vie et les facteurs de stress psychologique. La distinction entre dysfonction rectile psychologique et organique est bas e sur la pr sence d' rections nocturnes ou matinales (si pr sentes, elles sont non organiques) et sur la d pendance la situation (c'est- -dire survenant avec un seul partenaire). T AB LE 2.1 6-9. Diagnostic diff rentiel de l'enflure scrotale Indolore provoque l'hydroc le varicoc le Reste |
First Aid pour le USMLE Step 2 | du processus vaginal. Dilatation du plexus veineux pampiniforme ( sac de vers ). G n ralement asymptomatique ; transillumine. Asymptomatique ou pr sente une douleur scrotale vague et douloureuse. Affecte le testicule gauche plus souvent que le droit. Peut dispara tre en position couch e. Ne transillumine pas. Les bilans de laboratoire et radiologiques sont rarement indiqu s. Obtenez une chographie s'il y a une crainte de hernie inguinale ou de cancer des testicules. Ultrason. G n ralement aucun, sauf en pr sence d'une hernie ou d'une hydroc le persistante au-del de 12 18 mois (indique un processus vaginal perm able, ce qui entra ne un risque de hernie inguinale). S'il est symptomatique ou si le testicule repr sente < 40 % du volume total, il peut tre trait chirurgicalement par varicoc lectomie ou ligature, ou par embolisation par radiologie interventionnelle. T AB LE 2.1 6-9. Diagnostic diff rentiel de l'enflure du scrotum (suite) Infection de l' pididyme, g n ralement due des IST, une prostatite et/ou une r f ux. Torsion du cordon spermatique, entra nant une isch mie et un possible infarctus testiculaire. Affecte g n ralement les personnes > 30 ans ; se manifeste par une sensibilit pididymaire, un ou plusieurs testicules sensibles/hypertrophi s, de la fi vre, un paississement du scrotal, un ryth me et une pyurie. La douleur peut avec l vation du scrotum (signe de Prehn). Affecte g n ralement les personnes < 30 ans ; se manifeste par une douleur scrotale intense et aigu qui reste la m me ou avec une l vation du scrotum (signe de Prehn). La douleur est souvent accompagn e de naus es/vomissements et/ou d' tourdissements. Une perte de refex cr masterique est galement observ e. UA, culture (pyurie). La culture pr sente souvent Neisseria gonorrhoeae, E. coli ou Chlamydia. L' chographie Doppler montre une pr sence normale sang aux testicules. L' chographie Doppler montre du sang aux testicules. (S'il y a une forte suspicion clinique de torsion testiculaire, n'attendez pas l' chographie et proc dez imm diatement la chirurgie !) Antibiotiques (t tracycline, f roquinolones) ; AINS ; soutien scrotal pour la douleur. Essayez la d torsion manuelle. Chirurgie imm diate pour sauver le testicule (le testicule est souvent irr cup rable apr s six heures d'isch mie). Orchiopexie des deux testicules pour pr venir une torsion future. Point and Shoot : Le syst me nerveux parasympathique m die l' rection ; le syst me nerveux sympathique m die l' jaculation. valuer la pr sence d'un dysfonctionnement neurologique (par exemple, le tonus anal, la sensation des membres inf rieurs) et l'hypogonadisme (par exemple, petits testicules, perte de 2 des caract ristiques sexuelles). Les taux de testost rone et de gonadotrophine peuvent tre anormaux. V rifiez les niveaux de prolactine, car une prolactine lev e peut entra ner une activit des androg nes. Les patients atteints de dysfonction rectile psychologique peuvent b n ficier d'une psychoth rapie ou d'une th rapie sexuelle impliquant des discussions et des exercices avec le partenaire appropri . Le sildenafl oral (Viagra), le vardenafl (Levitra) et le tadalaf l (Cialis) sont des inhibiteurs de la phosphodiest rase-5 (PDE5) qui entra nent une action prolong e de la relaxation des muscles lisses m di e par le GMPc et le flux sanguin dans les corps caverneux. La testost rone est une th rapie utile pour les patients atteints d'hypogonadisme d'origine testiculaire ou hypophysaire ; Il est d conseill aux patients ayant un taux de testost rone normal. Les pompes vide, les injections intracaverneuses de prostaglandines et l'implantation chirurgicale de proth ses p niennes semi-rigides ou gonflables sont des alternatives pour les patients qui chouent au traitement par PDE5. L'hypertrophie de la prostate qui fait partie int grante du processus de vieillissement et qui est observ e chez > 80% des hommes l' ge de 80 ans. Se manifeste le plus souvent chez les hommes > 50 ans. L'HBP peut entra ner une r tention urinaire, des infections urinaires r currentes, des calculs v sicaux et r naux, une hydron phrose et des l sions r nales au fil du temps. Sympt mes obstructifs : h sitation, jet faible, jet intermittent, vidange incompl te, r tention urinaire, pl nitude de la vessie. Sympt mes irritatifs : nycturie, fr quence diurne, incontinence par imp riosit , h maturie ouvrante. Sur l'ERD, la prostate est uniform ment largie avec une texture caoutchouteuse. Si la prostate est dure ou pr sente des l sions irr guli res, un cancer doit tre suspect . Effectuer un ERD pour d pister les masses ; Si les r sultats sont suspects, valuez la pr sence d'un cancer de la prostate. Obtenez une culture d'urine et d'urine pour exclure une infection et une h maturie. Mesurez les niveaux de cr atinine pour exclure l'uropathie obstructive et l'insuffisance r nale. Le test de l'APS et la cystoscopie ne sont pas recommand s pour la s |
First Aid pour le USMLE Step 2 | urveillance longitudinale de l'HBP. Le traitement m dical comprend des -bloquants (par exemple, la t razosine), qui d tendent les muscles lisses de la prostate et du col de la vessie, ainsi que des inhibiteurs de la 5 -r ductase (par exemple, le finast ride), qui inhibent la production de dihydrotestost rone. La r section transur trale de la prostate (RTUP) ou la prostatectomie ouverte convient aux patients pr sentant des sympt mes mod r s s v res. Le cancer le plus fr quent chez les hommes et la deuxi me cause de d c s par cancer chez les hommes (apr s le cancer du poumon). Les facteurs de risque comprennent l' ge avanc et des ant c dents familiaux. Habituellement asymptomatique, mais peut pr senter des sympt mes urinaires obstructifs (par exemple, r tention urinaire, un dans la force du jet d'urine) ainsi qu'un lymph d me d des m tastases obstructives, des sympt mes constitutionnels et des douleurs dorsales dues des m tastases osseuses. Le TR peut r v ler un nodule palpable ou une zone d'induration. Le carcinome pr coce n'est g n ralement pas d tectable l'examen. Une prostate sensible sugg re une prostatite. Quels m dicaments sont une contre-indication absolue au sildenaf l ? Nitrates (l'effet combin de BP peut entra ner une isch mie myocardique). L'HBP se manifeste le plus souvent dans la zone centrale (p riur trale) de la prostate et peut ne pas tre d tect e sur l'ERD. Le principal effet secondaire des -bloquants est l'hypotension orthostatique. Principales causes de d c s par cancer chez les hommes : 1. Cancer du poumon 2. Cancer de la prostate 3. Cancer colorectal 4. Cancer du pancr as 5. Leuc mie Un taux lev de PSA peut tre d une HBP, une prostatite, une infection urinaire, un traumatisme prostatique ou un carcinome. Un TR annuel apr s l' ge de 50 ans est la m thode de d pistage recommand e pour le cancer de la prostate. Sugg r par les signes cliniques et/ou un PSA (> 4 ng/mL). Le diagnostic d finitif est pos par une biopsie transrectale guid e par chographie, qui montre g n ralement un ad nocarcinome. Les tumeurs sont class es par le syst me histologique de Gleason, qui additionne les scores (de 1 5) des deux chantillons les plus dysplasiques (10 est le grade le plus lev ). Recherchez des m tastases avec radiographie thoracique et scintigraphie osseuse (les l sions m tastatiques pr sentent une densit osseuse ost oblastique ou ). Au moins 40 % des patients pr sentent une maladie m tastatique au moment du diagnostic. Le traitement est controvers , car de nombreux cas de cancer de la prostate progressent lentement. Le choix du traitement est bas sur l'agressivit de la tumeur et le risque de mortalit du patient. L'attente vigilante peut tre la meilleure approche pour les patients g s atteints de tumeurs de bas grade. La prostatectomie radicale et la radioth rapie (p. ex. curieth rapie ou faisceau externe) sont associ es un risque d'incontinence et/ou d'impuissance. Le PSA, bien que controvers en tant que test de d pistage, est utilis pour suivre les patients apr s le traitement afin d' valuer la r cidive de la maladie. Traiter la maladie m tastatique par ablation aux androg nes (par ex. agonistes de la GnRH, orchidectomie, flutamide) et chimioth rapie. Tous les hommes de > de 50 ans devraient avoir un TR annuel. Le d pistage devrait commencer plus t t chez les hommes afro-am ricains et chez ceux ayant un parent au premier degr atteint d'un cancer de la prostate. Le d pistage par PSA est courant, mais son utilit reste controvers e. Le deuxi me cancer urologique le plus fr quent et la tumeur maligne la plus fr quente des voies urinaires ; il s'agit habituellement d'un carcinome cellules transitionnelles. Plus fr quent chez les hommes au cours des sixi me et septi me d cennies. Les facteurs de risque comprennent le tabagisme, une alimentation riche en viande et en graisses, la schistosomiase, le traitement chronique par cyclophosphamide et l'exposition professionnelle un colorant l'aniline (un d riv du benz ne). L'h maturie macroscopique est le sympt me le plus courant. D'autres sympt mes urinaires, tels que la fr quence, l'urgence et la dysurie, peuvent galement tre observ s, mais la plupart des patients sont asymptomatiques aux premiers stades de la maladie. La cystoscopie avec biopsie est diagnostique. L'AU montre souvent une h maturie (macroscopique ou microscopique) ; La cytologie peut montrer des cellules dysplasiques. L'IVP peut examiner les voies urinaires sup rieures ainsi que les d fauts de remplissage de la vessie. L'IRM, la tomodensitom trie et la scintigraphie osseuse sont des outils importants pour d finir l'invasion et les m tastases. Le traitement d pend de l' tendue de la propagation au-del de la muqueuse de la vessie. Carcinome in situ : Chimioth rapie intrav siculaire. Cancers superficiaux : r section transur trale compl te ou chimioth rapie intrav siculaire base de mitomycine-C ou de BCG (le vac |
First Aid pour le USMLE Step 2 | cin contre la tuberculose). L sions r currentes importantes et de haut grade : Chimioth rapie intrav siculaire. Cancers invasifs sans m tastases : cystectomie radicale ou radioth rapie pour les patients jug s comme de mauvais candidats la cystectomie radicale ainsi que pour ceux atteints d'une maladie locale non r s cable. Cancers invasifs avec m tastases distance : chimioth rapie seule. Ad nocarcinome des cellules pith liales tubulaires (~80 90 % de toutes les tumeurs malignes du rein). Les tumeurs peuvent se propager le long de la veine r nale jusqu' l'IVC et peuvent m tastaser aux poumons et aux os. Les facteurs de risque comprennent le sexe masculin, le tabagisme, l'ob sit , la maladie kystique r nale acquise dans l'IRT et la maladie de von Hippel-Lindau. Les signes pr sentatifs comprennent une h maturie, une douleur l'ank et une masse palpable l'ank. La maladie m tastatique peut se manifester par une perte de poids et un malaise. De nombreux patients ont de la fi vre ou d'autres sympt mes constitutionnels. La varicoc le gauche peut tre observ e chez les hommes (en raison d'un blocage tumoral de la veine gonadique gauche, qui se vide dans la veine r nale gauche ; la veine gonadique droite se vide directement dans la VCI). L'an mie est fr quente la pr sentation, mais une polyglobulie due la production d' rythropo tine peut tre observ e chez 5 10 % des patients. chographie et/ou TDM pour caract riser la masse r nale (g n ralement des kystes complexes ou une tumeur solide). La r section chirurgicale peut tre curative dans les cas de maladie localis e. Les taux de r ponse la radioth rapie ou la chimioth rapie ne sont que de 15 30 %. Les nouveaux inhibiteurs de la tyrosine kinase (sorafenib, sunitinib), qui l'angiogen se tumorale et la prolif ration cellulaire, ont montr des r sultats prometteurs et ont r cemment t approuv s par la FDA pour le traitement du carcinome cellules r nales. La triade classique du carcinome cellules r nales est l'h maturie, une douleur l'ank et une masse palpable l'ank, mais seulement 5 10 % sont pr sents avec les trois composants de la triade. Groupe h t rog ne de n oplasmes. Environ 95% des tumeurs testiculaires d rivent des cellules germinales, et pratiquement toutes sont malignes. La cryptorchidie est associ e un risque de n oplasie dans les deux testicules. Le syndrome de Klinefelter est galement un facteur de risque. Le cancer du testicule est la tumeur maligne la plus fr quente chez les hommes g s de 15 34 ans. -hCG chez l'homme = choriocarcinome. Les patients pr sentent le plus souvent une hypertrophie indolore des testicules. La plupart des cancers du testicule surviennent entre 15 et 30 ans, mais les s minomes ont un pic d'incidence entre 40 et 50 ans. chographie testiculaire. CXR et TDM abdominale/pelvienne pour valuer les m tastases. Les marqueurs tumoraux sont utiles pour le diagnostic et le suivi de la r ponse au traitement. La -hCG est toujours lev e dans le choriocarcinome et est lev e dans 10 % des s minomes. La -f toprot ine (AFP) est souvent lev e dans les tumeurs germinales non s minomateuses, en particulier les tumeurs du sinus endodermique (sac vitellin). Il est galement lev dans le carcinome h patocellulaire, l'h patoblastome et le neuroblastome. Orchiectomie radicale. Les s minomes sont extr mement radiosensibles et r pondent galement la chimioth rapie. La chimioth rapie base de platine est utilis e pour les tumeurs germinales non s minotauses. Les tapes sous-jacentes la prise en charge aigu d'un patient traumatis peuvent tre m moris es avec le mn monique ABCDE. L' tablissement de la perm abilit des voies respiratoires a pr s ance sur tous les autres traitements, suivi de la fourniture d'une assistance respiratoire et du traitement des affections qui alt rent la respiration, puis de la fourniture d'une assistance circulatoire et du traitement des affections qui entravent la circulation. A rien: Commencez par un suppl ment d'O2 par canule nasale ou masque facial pour les patients conscients. Utilisez une man uvre de pouss e de la m choire pour repositionner la langue chez un patient inconscient. Une man uvre de levage du menton peut tre utilis e en dernier recours, mais doit tre vit e dans la mesure du possible, car elle n cessite un mouvement de la colonne vert brale C potentiellement instable. Une voie respiratoire oropharyng e ou nasopharyng e peut faciliter la ventilation par ballon-masque. Effectuer l'intubation chez les patients souffrant d'apn e, d'un tat mental gravement d prim (Glasgow Coma Scale [GCS] < 8) ou d'une atteinte imminente des voies respiratoires (par exemple, un traumatisme maxillo-facial important ou une blessure par inhalation dans les incendies). Effectuer une chirurgie des voies respiratoires (cricothyro dotomie) chez les patients qui ne peuvent pas tre intub s ou chez qui il existe un traumatisme maxillo-facial important, rendan |
First Aid pour le USMLE Step 2 | t l'intubation impraticable. Maintenir la stabilisation/immobilisation de la colonne cervicale chez les patients traumatis s jusqu' ce que la colonne vert brale soit correctement d gag e par l'examen et les tudes radiographiques. Cependant, ne laissez jamais ce souci retarder la gestion des voies respiratoires. Respiration: Des examens cardiaques et pulmonaires approfondis permettront d'identifier les cinq causes thoraciques de d c s imm diat : pneumothorax sous tension, tamponnade cardiaque, pneumothorax ouvert, h mothorax massif et obstruction des voies respiratoires. Si un pneumothorax de tension (absence de bruits respiratoires du c t affect en combinaison avec un choc et une hypox mie) est identifi , une d compression imm diate l'aiguille est n cessaire. Ceci est accompli en pla ant un angiocath ter de calibre 16 18 dans le deuxi me espace intercostal au niveau de la ligne m dio-claviculaire, suivi de la mise en place d'un tube thoracique. Si un pneumothorax ouvert est identifi , un pansement occlusif doit tre appliqu imm diatement. Celui-ci ne doit tre fix que sur trois c t s pour viter le d veloppement d'un pneumothorax sous tension. L'h mothorax massif est diagnostiqu par la mise en place d'un drain thoracique et est d fini comme > 1000 cc de retour sanguin imm diat ou > 200/heure pendant > 2 4 heures. Le traitement de l'h mothorax massif est la r animation volumique suivie d'une intervention chirurgicale pour r parer le site du saignement. Le traitement du fl au thoracique est un traitement de soutien, suivi d'une fixation chirurgicale de la paroi thoracique. Circulation: Appliquez une pression directe sur les plaies qui saignent activement. Placez une IV de calibre 16 dans chaque fosse ant cubitale. Les liquides isotoniques (LR ou NS) sont r approvisionn s dans un rapport de 3:1 (perte de liquide par rapport la perte de sang). Commencer par un bolus de liquide de 1 2 L chez l'adulte ; Ensuite, v rifiez nouveau les signes vitaux et continuez la r pl tion comme indiqu . Si le patient reste tachycardique ou hypotendu apr s les 2 premi res L de liquide isotonique, une transfusion avec des globules rouges emball s peut tre indiqu e. Pour se souvenir de l' chelle de Glasgow, pensez 4 yeux, Jackson-5, moteur V6. Quatre points peuvent tre attribu s pour la r ponse oculaire, cinq points pour la r ponse verbale et six points pour la r ponse motrice. Les patients souffrant de traumatisme thoracique et de choc peuvent avoir une tamponnade cardiaque. Les signes pertinents sont la JVD, l'hypotension et les bruits cardiaques touff s. Cela peut tre diagnostiqu par chographie au chevet du patient. Si une tamponnade est diagnostiqu e, une p ricardiocent se imm diate est n cessaire. Handicap/Exposition : L'invalidit (dysfonction du SNC) est valu e et quantifi e l'aide de l'ECG. L'exposition exige que le patient soit compl tement d shabill et que l' tat de la blessure et de la temp rature l'avant et l'arri re du corps soit valu . L'hypothermie est un probl me courant dans les traumatismes et peut aggraver les saignements ; Une fois l'examen termin , le patient doit tre recouvert de couvertures chaudes. Une fois que le patient est stable, effectuez un examen complet. Pour les patients instables avec suspicion d'h mop ritoine ou de tamponnade, effectuez une chographie abdominale focalis e pour traumatisme (FAST). Quatre espaces sont v rifi s pour le sang : entre le rein droit et le foie (poche de Morrison), entre le rein gauche et la rate (la cavit spl nor nale), post rieur la vessie (poche de Douglas) et dans le p ricarde. L'h mop ritoine n cessite une consultation chirurgicale imm diate pour la prise en charge chirurgicale ; L'h mop ricarde n cessite une p ricardiocent se imm diate. Les tudes radiologiques doivent tre demand es sur la base de l' valuation du patient. Une radiographie thoracique est n cessaire pour tous les patients souffrant d'un traumatisme thoracique, et une tomodensitom trie de la t te doit tre prescrite pour tous les patients souffrant de perte de conscience ou d' tat mental d pressif. Une tomodensitom trie de la colonne vert brale est n cessaire pour tous les patients souffrant de douleurs ou de sensibilit au cou, de signes neurologiques ou d'un tat mental d pressif. Une fois qu'une l sion ur trale a t exclue, placez un cath ter de Foley s'il est n cessaire de surveiller le d bit urinaire (par exemple, chez les patients h modynamiquement instables, les patients recevant une r animation liquidienne ou les patients subissant une intervention chirurgicale majeure). Les analyses de laboratoire pertinentes doivent tre prescrites en fonction du m canisme de la blessure, de la suspicion d'intoxication ou de la DO et des ant c dents m dicaux. Une estimation approximative de la TAS peut tre faite sur la base du pouls palp . Les carotides correspondent peu pr s une TAS de 60 mmHg, les f morales une TAS de 70 mmHg et les radi |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ales une TAS de 80 mmHg. L' valuation et le traitement du traumatisme p n trant d pendent de l'emplacement et de l' tendue de la blessure. Intuber t t. L'exploration chirurgicale imm diate est obligatoire pour les patients pr sentant un choc et une h morragie active en cours due des plaies au cou. Toutes les plaies qui violent le platysma sont consid r es comme un v ritable traumatisme cervical p n trant. Le cou est divis en trois zones et le traitement varie en fonction de la zone bless e (voir Figure 2.17-1). Le bilan diagnostique est individualis en fonction de l'emplacement de la plaie, des blessures suspect es et de la pr f rence du chirurgien traumatologue. Les tests appropri s peuvent inclure une angiographie de l'aorte et des art res carotides/c r brales, une tomodensitom trie du cou avec ou sans angiographie CT, une chographie Doppler, une sophagographie de contraste, une sophagoscopie ou une bronchoscopie. valuez imm diatement les patients traumatis s pour le pneumothorax sous tension, la tamponnade cardiaque, le pneumothorax ouvert, l'h mothorax massif, la poitrine l g re et l'obstruction des voies respiratoires. GRAPHIQUE 2.17-1. Zones du cou. (Reproduit, avec autorisation, de Way LW. Current Surgical Diagnosis & Treatment, 10e d. Stamford, CT : Appleton et Lange, 1994 : 223.) Les patients instables pr sentant des l sions thoraciques p n trantes n cessitent une intubation imm diate, suivie d'une valuation et d'un traitement des l sions potentiellement mortelles d crites ci-dessus. La mise en place empirique de tubes thoraciques bilat raux peut tre n cessaire si la nature pr cise de la blessure n'est pas claire. Une thoracotomie ouverte peut tre indiqu e chez les patients pr sentant un traumatisme thoracique p n trant entra nant un arr t cardiaque, condition que le patient se soit arr t au service d'urgence ou peu de temps avant son arriv e. Laissez tous les objets empal s en place jusqu' ce que le patient soit emmen au bloc op ratoire, car ces objets peuvent tamponner davantage la perte de sang. M fiez-vous du pneumothorax sous tension, du pneumothorax ouvert, de l'h mothorax massif, du fl au thoracique, de la tamponnade cardiaque, de la rupture aortique, de la d chirure diaphragmatique et des l sions sophagiennes. Si un patient auparavant stable souffrant d'un traumatisme thoracique meurt subitement, suspectez une embolie gazeuse. Un nouveau souffle diastolique apr s un traumatisme thoracique sugg re une dissection aortique. L'absence de douleur n'exclut pas une blessure abdominale. Les blessures par balle n cessitent g n ralement une laparotomie exploratoire imm diate, bien que les patients stables puissent tre pris en charge de mani re conservatrice dans certains cas. Les plaies par arme blanche chez un patient h modynamiquement instable ou chez un patient pr sentant des signes p riton aux ou une visc ration n cessitent une laparotomie exploratoire imm diate. Les plaies l'arme blanche chez un patient h modynamiquement stable justifient une tomodensitom trie ou une scintigraphie FAST suivie d'une observation troite en milieu hospitalier. Une valuation neurovasculaire compl te est essentielle ; V rifiez les pouls, la fonction motrice et la fonction sensorielle. Une art riographie et une prise en charge chirurgicale sont n cessaires pour les patients suspect s de l sions vasculaires. Les l sions nerveuses n cessitent g n ralement une r paration chirurgicale. L'irrigation pr coce des plaies et le d bridement des tissus, et non l'antibioth rapie, sont les tapes les plus importantes dans le traitement des plaies contamin es. Cependant, administrez des antibiotiques et une prophylaxie contre le t tanos. Un traumatisme cr nien d c l ration rapide provoque des blessures par coup-contre-coup, dans lesquelles une h morragie est not e la fois au site de l'impact et en face du point d'impact. H matomes piduraux : Forme lenticulaire sur la tomodensitom trie de la t te. Le saignement provient de l'art re m ning e m diale (la pression art rielle plus lev e est capable de repousser la dure-m re loin du cr ne, provoquant la forme du cristallin sur l'imagerie). Ces saignements ne peuvent pas traverser les lignes de suture, mais peuvent s' tendre rapidement et provoquer une hernie et la mort. Les patients ont g n ralement une perte de conscience imm diatement apr s la blessure, puis ont un intervalle lucide apr s lequel ils deviennent comateux. H matomes sous-duraux : Suivent la courbe du cr ne et r sultent du cisaillement des veines de pontage durale. Ces saignements peuvent traverser les lignes de suture. Chez un patient p diatrique, un h matome sous-dural associ des h morragies r tiniennes constitue de la maltraitance infantile jusqu' preuve du contraire. Ces saignements s'accumulent plus lentement que les h matomes piduraux, mais peuvent tout de m me entra ner la mort. Ils peuvent se pr senter de mani re aigu (imm diate), subaigu (jours) o |
First Aid pour le USMLE Step 2 | u chronique (semaines). La cause classique est une blessure par d c l ration rapide (par exemple, accidents de v hicules moteur grande vitesse, jection de v hicules et chutes de hauteur). tant donn que la rupture aortique compl te est rapidement mortelle (85% meurent sur place), les patients pr sentant une rupture aortique qui sont vus l'urgence ont g n ralement un h matome contenu dans l'adventice. La lac ration est plus fr quente juste proximit du ligamentum art riel. La radiographie thoracique imm diate r v le un m diastin largi (> 8 cm), une perte du pommeau aortique, de la calotte pleurale, une d viation de la trach e et de l' sophage vers la droite et une d pression de la bronche de la tige principale gauche. valuation par tomodensitom trie et/ou chocardiographie trans sophagienne (ETO) avant la chirurgie. L'aortographie est l' talon-or de l' valuation. la gestion de base des traumatismes (ABC) ; Chirurgie d'urgence pour la r paration d'un d faut. Trois c tes adjacentes ou plus se sont fractur es en deux points, provoquant un mouvement paradoxal vers l'int rieur du segment du fl au avec inspiration. D'autres signes de maltraitance pr sum e des enfants sont des fractures en spirale des membres, des fractures de la poign e du seau, des ecchymoses et des fractures des c tes. Le syndrome de Marfan, la syphilis et le syndrome d'Ehlers-Danlos pr disposent tous une paroi aortique faible. La perturbation de l'aorte est souvent associ e des fractures de la premi re et de la deuxi me c te, de l'omoplate et du stern. Signe de Kehr : Douleur l' paule r f r e due une irritation diaphragmatique (classiquement gauche en raison d'une rupture de la rate). Hx/EP : Se manifeste par un cr pitement et un mouvement anormal de la paroi thoracique. Un mouvement anormal de la paroi thoracique peut ne pas tre appr ci si le patient utilise une attelle cause de la douleur. Dx : Principalement clinique, bien que la radiographie thoracique, la saturation en O2 et les gaz sanguins puissent aider. Tx : O2, analg sie narcotique. Une assistance respiratoire, y compris l'intubation et la ventilation m canique, peut tre n cessaire pour traiter l'hypox mie dans les cas graves. Une fixation chirurgicale de la paroi thoracique est g n ralement n cessaire. Cx : L'insuffisance respiratoire est une complication due une contusion pulmonaire sous-jacente. La rate et le foie sont les organes les plus fr quemment bless s la suite d'un traumatisme abdominal contondant. Les sympt mes sont compatibles avec des signes de perte de sang et comprennent l'hypotension, la tachycardie et la p ritonite. Suspecter une l sion de la rate ou du foie en pr sence de fractures des c tes inf rieures. Une rupture pancr atique doit tre suspect e apr s un coup pigastrique direct (blessure au guidon). Une rupture diaphragmatique peut survenir avec un traumatisme contondant ou p n trant. Il est difficile diagnostiquer et souvent manqu . Le signe de Kehr est peut- tre pr sent ; Les radiographies peuvent mettre en vidence des visc res abdominaux dans le thorax. Les reins sont l'organe GU le plus souvent bless dans les traumatismes, avec des blessures telles que la contusion r nale, la lac ration, la fracture et les l sions p diculaires. Chez les patients h modynamiquement stables, les traumatismes abdominaux contondants peuvent tre diagnostiqu s par un scanner FAST (voir la section 2 Survey), un scanner et des examens abdominaux en s rie. Chez les patients h modynamiquement instables, le traumatisme abdominal contondant doit tre trait par laparotomie exploratoire imm diate pour rechercher une l sion d'organe ou une h morragie intra-abdominale. Le plus souvent apr s des traumatismes grande vitesse tels que des accidents de la route ou des chutes de hauteur. N cessitent une attention imm diate de la part de l'orthop diste en raison de leur potentiel mortel. Peut se pr senter avec un bassin instable lors de la compression. Les radiographies pelviennes peuvent confirmer la fracture ; chez un patient stable, une tomodensitom trie du bassin permettra de mieux d finir l' tendue de la blessure. En cas d'hypotension et de choc, une h morragie exsangulante est probable. Sur le terrain, le MAST (pantalon militaire antichoc ; rarement utilis aujourd'hui) peut tre utilis pour maintenir une pression art rielle et une perfusion d'organes ad quates. Envisagez l'embolisation des vaisseaux h morragiques, la fixation pelvienne externe mergente ou, chez un patient h modynamiquement stable, la fixation interne. Donnez du sang t t. L'h morragie entra ne la mort chez 50% des patients. Les l sions pelviennes peuvent tre associ es des l sions ur trales. Elle est sugg r e par le sang au niveau du m at ur tral ; une prostate lev e, ballottable ; ou l'absence de prostate. S'il est pr sent, un ur trogramme doit tre effectu pour exclure une blessure avant la mise en place d'un cath ter de Foley. N'explorez jamais |
First Aid pour le USMLE Step 2 | un h matome pelvien ou r trop riton al. Poursuivre avec de l'h moglobine et de l'h matocrite en s rie. Le tableau 2.17-1 r sume la prise en charge de base des arythmies cardiaques dans un contexte aigu. T AB LE 2.1 7 -1. Prise en charge de l'arythmie cardiaqueb. Mise jour en 2005, la RCP est de 30 compressions toutes les deux respirations pour toutes les victimes d'arrestation apr s la pubert . Choc non synchronis avec un choc 360 J 360-J pin phrine un choc 360-J amiodarone ou lidoca ne un choc 360-J pin phrine. La vasopressine peut tre administr e la place de la premi re ou de la deuxi me dose d' pin phrine. L'amiodarone, la lidoca ne, le proca namide ou le sotalol peuvent tre utilis s pour la tachycardie ventriculaire stable. pin phrine ou vasopressine ; rechercher simultan ment la cause sous-jacente (voir les mn moniques des 5 H et des 5 T) et fournir un traitement empirique. Donnez de l'atropine pour l'EEP bradycardique seulement. En cas d'instabilit , effectuez une cardioversion lectrique synchronis e. S'il est stable, contr lez le taux avec des man uvres vagales (man uvre de Valsalva, massage du sinus carotidien ou stimulus froid). S'il r siste aux man uvres, administrez jusqu' trois doses d'ad nosine suivies d'autres agents bloquants ganglionnaires AV (inhibiteurs calciques [ICC] ou -bloquants). En cas d'instabilit , effectuer une cardioversion lectrique synchronis e partir de 100 J. S'il est stable, le taux de contr le avec du diltiazem ou des -bloquants et un anticoagulant si la dur e est > 48 heures. Une cardioversion lective peut tre r alis e si la dur e est < 48 heures ; sinon, le clinicien doit prendre un anticoagulant ou effectuer une TEE avant la conversion. N'administrez pas d'inhibiteurs ganglionnaires s'il y a des signes de syndrome de Wolff-Parkinson-White (ondes ) sur l'ECG. Si vous tes symptomatique, donnez de l'atropine et envisagez de la dopamine, de l' pin phrine et du glucagon. Si Mobitz II ou un bloc cardiaque du troisi me degr est pr sent, placez des coussinets de stimulateur cardiaque transcutan s et mettez de l'atropine au chevet du patient. Un stimulateur cardiaque transveineux temporaire peut tre n cessaire pour les patients h modynamiquement instables. a Dans tous les cas, les interruptions de la RCP doivent tre r duites au minimum. Apr s un choc ou l'administration d'un m dicament, la RCP doit tre reprise imm diatement, et cinq cycles de RCP doivent tre administr s avant de v rifier la pr sence d'un pouls ou d'un rythme. b Les doses d' lectricit num r es ci-dessus supposent un d fbrillateur monophasique. La production d' nergie maximale sur les d fibrillateurs biphasiques plus modernes est g n ralement de 150 200 J. Asystole pin phrine et atropine. Fbrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls Activit lectrique sans pouls (PEA) Tachycardie supraventriculaire (SVT) Brillation auriculaire/bradycardie totale Causes possibles du PEA Les 5 H et les 5 T Hypovol mie Hypoxie Ion hydrog ne : Acidose Hyper/Hypo : K+, autres m taboliques Hypothermie Comprim s : M dicament OD, ingestion Tamponnade : Tension cardiaque Pneumothorax Thrombose : Coronaire Thrombose : Pulmonaire La douleur abdominale aigu a de nombreuses tiologies potentielles et peut n cessiter une intervention m dicale ou chirurgicale imm diate. Une douleur aigu et focale implique g n ralement une tiologie pari tale (p riton ale) ; La douleur sourde et diffuse est g n ralement d'origine visc rale (organe). La figure 2.17-2 identifie les causes courantes de l'abdomen aigu. Obtenir un historique complet, incluant les l ments indiqu s dans le mn monique OPQRST. Obtenez une anamn se gyn cologique compl te pour les femmes (y compris les derni res r gles, la grossesse et tout sympt me de MST). Si une femme souffre de douleurs abdominales avec sensibilit aux mouvements cervicaux, il devrait y avoir un seuil bas pour traiter la maladie inflammatoire pelvienne (MIP). La perforation entra ne l'apparition soudaine d'une douleur diffuse et intense, g n ralement accompagn e d'une rigidit abdominale l'examen. L'obstruction entra ne l'apparition soudaine de douleurs s v res, irradiantes et souffrant de coliques. Les patients peuvent se plaindre d'obstipation ou de vomissements bilieux. L'infl ammation conduit l'apparition progressive (sur 10 12 heures) d'une douleur constante et mal d finie. Les sympt mes associ s sont les suivants : L'anorexie, les naus es, les vomissements, les changements dans les habitudes intestinales, l'h matoch zie et le m l na sugg rent des tiologies gastro-intestinales. Apparition rapide d'une douleur s v re, abrupte et atroce Ulc re m sent rique, Douleur intermittente et coliques, douleur progressive et r guli re crescendo avec intervalles libres Chol cystite aigu , cholangite aigu , Intestin gr leAppendicite, GRAPHIQUE 2.17-2. Abdomen aigu. L'emplacement et la nature de la douleur sont utiles dans |
First Aid pour le USMLE Step 2 | le diagnostic diff rentiel de l'abdomen aigu. (Reproduit, avec autorisation, de Way LW. Current Surgical Diagnosis & Treatment, 10e d. Stamford, CT : Appleton et Lange, 1994 : 444.) La fi vre et la toux sugg rent une pneumonie. L'h maturie, la pyurie et la sensibilit de l'angle costo-vert bral indiquent une tiologie GRU. S'il est associ aux repas, envisagez une isch mie m sent rique, un PUD, une maladie biliaire, une pancr atite ou une pathologie intestinale. Des ant c dents familiaux de douleurs abdominales peuvent indiquer une fi vre m diterran enne familiale ou une porphyrie aigu intermittente. En cas de signes p riton aux, de choc ou de choc imminent, une laparotomie exploratoire d'urgence est n cessaire. Une -hCG positive dans le cadre d'un choc est une rupture de grossesse extra-ut rine jusqu' preuve du contraire. La douleur abdominale associ e une syncope ou un choc chez un patient g est une rupture d'an vrisme de l'aorte abdominale (AAA) jusqu' preuve du contraire. Si la patiente est stable, un examen physique complet, y compris un toucher rectal et, chez les femmes, un examen pelvien, est obligatoire. Obtenez des lectrolytes, des LFT, de l'amylase, de la lipase, de l'urine ou du s rum -hCG, UA et une FSC avec diff rentiel. Envisagez une radiographie thoracique en cas de suspicion de perforation ou de pathologie pulmonaire. L'AXR peut tre utile en cas d'obstruction, mais la TDM est plus sensible et sp cifique. La tomodensitom trie est utilis e pour diagnostiquer l'appendicite, la diverticulite, l'abc s, les calculs r naux, l'AAA, l'obstruction et d'autres pathologies. L' chographie est le meilleur outil pour diagnostiquer les calculs biliaires et la pathologie gyn cologique. L' chographie au chevet du patient (vues FAST et aortique) permet de diagnostiquer l'h mop ritoine et l'AAA chez les patients instables. Les patients h modynamiquement instables doivent b n ficier d'une prise en charge chirurgicale urgente. Chez les patients stables, la prise en charge expectative peut inclure le statut NPO, la mise en place d'une sonde NG, des liquides IV, la mise en place d'un cath ter de Foley (pour surveiller le d bit urinaire et l' tat liquidien) et la surveillance des signes vitaux avec des examens abdominaux en s rie et des laboratoires en s rie. Administrez des antibiotiques large spectre tous les patients pr sentant une perforation ou des signes de septic mie. Les antibiotiques peuvent galement tre indiqu s pour les patients atteints de processus infectieux tels que la chol cystite, la diverticulite et la py lon phrite. Tapez et croisez tous les patients instables. L' v nement d clencheur est l'obstruction de la lumi re appendiculaire avec une inflammation et une infection ult rieures. L'augmentation de la pression intraluminale entra ne une atteinte vasculaire de l'appendice, une isch mie, une n crose et une perforation possible. Les tiologies comprennent l'hypertrophie du tissu lympho de (55 65 %), le f calithe (35 %), les corps trangers, les tumeurs (par exemple, les tumeurs carcino des) et les parasites. L'incidence atteint un pic au d but de l'adolescence (la plupart des patients ont entre 10 et 30 ans) et le ratio hommes/femmes est de 2:1. Se manifeste par une douleur p riombilicale sourde qui dure de 1 12 heures et qui entra ne une douleur aigu au RLQ la pointe de McBurney. Se manifeste galement par des naus es, des vomissements, de l'anorexie ( signe de hamburger ) et une faible fi vre. Le psoas, l'obturateur et les signes de Rovsing sont des tests insensibles qui peuvent tre . Si le patient se souvient du moment exact o la douleur a commenc , pensez la perforation. La pneumonie peut se manifester par des douleurs abdominales dans le quadrant sup rieur droit ou gauche. Toutes les patientes ayant un abdomen aigu n cessitent un examen pelvien et un test de grossesse pour exclure la MIP, la grossesse extra-ut rine et la torsion ovarienne. La pointe de McBurney est situ e un tiers de la distance entre l' pine iliaque ant ro-sup rieure et l'ombilic. Signe du hamburger : Si un patient veut manger, envisagez un diagnostic autre que l'appendicite. L'anorexie est sp cifique 80 % de l'appendicite. Signe psoas : Extension passive de la hanche entra nant une douleur RLQ. Signe obturateur : Rotation interne passive de la hanche plate entra nant une douleur RLQ. Signe de Rovsing : Palpation profonde du LLQ entra nant une douleur au RLQ. Dans l'appendice perfor , un soulagement partiel de la douleur est possible, mais des signes p riton aux (par exemple, rebond, garde, hypotension, num ration l gale, fi vre) finiront par se d velopper. Les enfants, les personnes g es, les femmes enceintes et les personnes atteintes d'appendices r troc caux peuvent pr senter des pr sentations atypiques qui peuvent entra ner un diagnostic erron et la mortalit . Diagnostiqu par l'empreinte clinique. Recherchez de la fi vre, une leucocytose l g re ( |
First Aid pour le USMLE Step 2 | 11 000 15 000 cellules/ L) avec d calage vers la gauche et une UA avec quelques globules rouges et/ou globules blancs. Si le diagnostic clinique est sans quivoque, aucune tude d'imagerie n'est n cessaire. Sinon, les tudes comprennent les l ments suivants : KUB : Fecalith ou perte de l'ombre du psoas. chographie : Appendice largi et non compressible. TDM avec contraste (sensibilit de 95 98 %) : chouage ou liquide p riappendice ; appendice largi. Le patient doit tre NPO et doit recevoir une hydratation IV et des antibiotiques avec une couverture ana robie et grammaticale. L'appendicectomie ouverte imm diate ou laparoscopique est le traitement d finitif. Si l'appendicite n'est pas trouv e, une exploration compl te de l'abdomen est effectu e. Perforation : Administrer des antibiotiques jusqu' ce que le patient soit af brile avec un nombre normalis de globules blancs ; La plaie doit tre ferm e par une fermeture retard e de 1 . Abc s : Traiter avec des antibiotiques large spectre et un drainage percutan ; Une appendicectomie lective doit tre pratiqu e 6 8 semaines plus tard. La deuxi me cause de d c s chez les enfants. Les patients gravement br l s doivent tre trait s dans une unit de soins intensifs. Les br lures peuvent tre chimiques, lectriques ou thermiques et sont class es en fonction de la profondeur de destruction des tissus : Premier degr : Seul l' piderme est touch . La zone est douloureuse et ryth mateuse, mais il n'y a pas de cloques et le remplissage capillaire est intact. On dirait un coup de soleil. Deuxi me degr : L' piderme et l' paisseur partielle du derme sont impliqu s. La zone est douloureuse et des cloques sont pr sentes. Troisi me degr : L' piderme, toute l' paisseur du derme et potentiellement les tissus plus profonds sont touch s. La zone est indolore, blanche et carbonis e. Les patients peuvent pr senter des plaies cutan es videntes, mais une destruction profonde importante peut ne pas tre visible, en particulier en cas de br lures lectriques. Effectuez un examen approfondi des voies respiratoires et des poumons pour valuer la pr sence de l sions dues l'inhalation. Supposons toujours une intoxication au monoxyde de carbone chez les patients souffrant de l sions par inhalation. Envisagez l'empoisonnement au cyanure dans les incendies d'espaces clos avec des tapis et des textiles en feu. valuez l'ABC. Si une atteinte des voies respiratoires est imminente, intuber. Soyez vigilant en cas d' lectrocution, de blessure par inhalation et d'intoxication au monoxyde de carbone. Obtenir une radiographie thoracique et un taux de carboxyh moglobine. valuez le pourcentage de surface corporelle (% BSA) impliqu . Mesures de soutien ; t tanos, prophylaxie des ulc res de stress et analg sie narcotique IV. Pour les br lures au deuxi me et au troisi me degr , la r approvisionnement en liquide l'aide de la formule Parkland est essentielle ; Ajuster la r pl tion sur la base de pertes insensibles suppl mentaires pour maintenir au moins 1 cc/kg/h de d bit urinaire. L'argent, la sulfadiazine et le maf nide peuvent tre utilis s titre prophylactique ; cependant, il n'y a aucun b n fice prouv associ l'utilisation d'antibiotiques PO/IV ou de corticost ro des. Choc et surinfection, cette derni re tant probablement due Pseudomonas ou des gramcoques. Les crit res de transfert vers un centre de br lures sont les suivants : Combustion pleine paisseur > 5 % de BSA. Br lure d' paisseur partielle > 10 % BSA. Toute br lure d' paisseur totale ou partielle sur des zones critiques (visage, mains, pieds, organes g nitaux, p rin e, articulations principales). Br lures circonf rentielles ; dommages chimiques, lectriques ou caus s par la foudre ; blessure par inhalation. Tout besoin particulier en mati re de soins psychosociaux ou de r adaptation. Utilisez la r gle des 9 pour estimer le % de BSA chez les adultes : Formule Parkland : Liquides pour les premi res 24 heures = 4 poids du patient en kg % BSA. Donnez 50% des vols au cours des huit premi res heures et les 50% restants au cours des 16 heures suivantes. Les 5 W de la fi vre postop ratoire : Vent : At lectasie, Se produit chez 40% de tous les patients postop ratoires. Rappelez-vous le mn monique Le vent, l'eau, les blessures, la marche et les drogues miracles . le risque de fi vre postop ratoire avec spirom trie incitative, antibiotiques pr op ratoires et postop ratoires lorsque cela est indiqu , utilisation court terme d'un cath ter de Foley, d ambulation pr coce et prophylaxie de la TVP (par exemple, anticoagulation, bas de contention). Il est peu probable que les fi vres avant le 3e jour postop ratoire soient infectieuses, sauf en cas de Clostridium ou de streptocoques -h molytiques. pneumonie Eau : IVU Plaies : Infection de la plaie, abc s Marche : TVP M dicaments miracles : M dicament Une temp rature corporelle < 95 F (35 C) accompagn e d'un tat mental et de d |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ficits neurologiques. TABLEAU 2.17-2. Types de chocs Traumatisme hypovol mique, perte de sang, d shydratation avec r pl tion insuffisante en fibre, troisi me espacement, br lures. Remplir de solution isotonique (par exemple, LR ou NS) et de sang dans un rapport de 3:1 (f uid/sang). ICC cardiog nique, arythmie, cardiopathie structurelle (r gurgitation mitrale s v re, VSD), Ml (> 40% de la fonction ventriculaire gauche). Identifiez la cause et traitez si possible. Donnez un soutien inotrope avec des presseurs tels que la dopamine (si hypotendu) ou la dobutamine (si non hypotendue). Tamponnade cardiaque obstructive, pneumothorax sous tension, embolie pulmonaire massive. Traiter la cause sous-jacente : p ricardiocent se, d compression du pneumothorax, thrombolyse. Bact ri mie, en particulier les organismes gramm s. Administrer des antibiotiques large spectre. Mesurer la pression veineuse centrale (PVC) et administrer la pression veineuse centrale jusqu' ce que la pression veineuse centrale = 8. Donnez ensuite des presseurs (dopamine ou noradr naline). Obtenez des cultures avant l'administration d'antibiotiques si possible. Piq res d'abeilles, m dicaments, allergies alimentaires. Donnez de la diph nhydramine. En cas de gravit , administrer de l' pin phrine 1:1000. a PCWP = pression capillaire pulmonaire. b RVP = r sistance vasculaire p riph rique. Retirez le patient de l'environnement froid ou venteux et enlevez les v tements mouill s. Dans les cas b nins, r chauffez le patient avec des couvertures ou de l'eau ti de. Dans les cas plus graves, le patient peut avoir besoin d'une couverture chauffante, d'oxyg ne r chauff ou de liquides IV chauds. Chez les patients instables, un r chauffement invasif peut tre n cessaire (par exemple, NG ou lavage de la vessie, lavage pleural ou pontage cardiaque). Si le patient a des engelures, d congelez les zones touch es avec les m mes m thodes. Les patients auront besoin d'un analg sique narcotique pour la d cong lation. Surveillez l'ECG pour d tecter des arythmies telles que la bradycardie et la fibrillation auriculaire lente. Le signe st r otyp est l'onde J (alias onde d'Osborn). Surveillez galement les lectrolytes et l' quilibre acido-basique. N'arr tez pas les efforts de r animation jusqu' ce que le patient soit r chauff . Une temp rature corporelle > 104 F (40 C), peut- tre cause d'un coup de chaleur. Rafra chissez le patient avec de l'eau froide, des couvertures mouill es et de la glace. Envisagez une benzodiaz pine pour pr venir les convulsions. liminez les causes de la fi vre telles qu'une infection ou une r action m dicamenteuse. Syndrome d'intoxication hypox mique observ chez les patients qui ont t expos s aux gaz d' chappement des automobiles, l'inhalation de fum e, aux barbecues ou de vieux appareils dans des endroits mal ventil s. Se manifeste par une hypox mie, une peau rouge cerise (rare), de la confusion et des maux de t te. Le coma ou les convulsions surviennent dans les cas graves. Une exposition chronique de faibles niveaux peut provoquer des sympt mes similaires avec des myalgies g n ralis es, des naus es et des maux de t te. Renseignez-vous sur les sympt mes chez d'autres personnes vivant dans la m me maison. Suspicion d'inhalation de fum e en pr sence de poils du nez br l s, de br lures au visage, d'enrouement, de respiration sifflante ou d'expectorations carbon es. V rifiez un taux d'ABG et de carboxyh moglobine s rique (la normale est de < 5 % chez les non-fumeurs et < 10 % chez les fumeurs). V rifier un ECG chez les personnes g es et chez les patients ayant des ant c dents de maladie cardiaque. Traiter avec 100% d'O2 jusqu' ce que l'asymptomatique et la carboxyh moglobine tombe des niveaux normaux. Utilisez de l'O2 hyperbare pour les patientes enceintes, les non-r pondeuses, celles qui pr sentent des signes d'isch mie SNC ou cardiaque, ou celles qui ont une caroxyh moglobine s v re pour faciliter le d placement du monoxyde de carbone de l'h moglobine. Les patients souffrant de br lures des voies respiratoires ou d'inhalation de fum e peuvent n cessiter une intubation pr coce, car l' d me des voies respiratoires sup rieures peut rapidement conduire une obstruction compl te. Le tableau 2.17-3 d crit les interactions et les r actions m dicamenteuses qui sont couramment rencontr es en milieu clinique. Le tableau 2.17-4 r sume les antidotes et les traitements pour les substances couramment rencontr es lors des surdoses et des intoxications. Si un patient ne r pond pas, il est courant de traiter empiriquement avec une dose de Narcan. L'hyperthermie maligne et le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) doivent tre exclus en cas de suspicion d'hyperthermie. Une hyperthermie maligne serait observ e apr s une exposition l'halothane, et une SMN apr s un neuroleptique. Les deux affections sont trait es avec du dantrol ne. Dans l'intoxication au monoxyde de carbone, la saturation en oxyg ne du patient est g n |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ralement normale. En effet, la carboxyh moglobine est lue par l'oxym tre de pouls comme une mol cule d'h moglobine satur e normale. T AB LE 2.1 7 -3. Interactions et r actions m dicamenteuses Induction des enzymes P-450 Barbiturates, ph nyto ne, carbamaz pine, rifampicine, quinidine, gris ofulvine. Inhibition des enzymes P-450 Cim tidine, k toconazole, INH, pamplemousse, rythromycine, sulfamides. M tabolisme par les enzymes P-450 benzodiaz pines, anesth siques amides, m toprolol, propranolol, nif dipine, ph nyto ne, quinidine, th ophylline, warfarine, barbituriques. risque de toxicit de la digoxine Quinidine, cim tidine, amiodarone, CCBs. Comp tition pour les sites de liaison l'albumine Warfarine, AAS, ph nyto ne. Dyscrasies sanguines Ibuprof ne, quinidine, m thyldopa, agents chimioth rapeutiques. H molyse chez les patients d ficients en G6PD Sulfamides, isoniazide (INH), AAS, ibuprof ne, nitrofuranto ne, primaquine, pyrim thamine, chloramph nicol. Gyn comastie, spironolactone, strog nes, digitaline, cim tidine, consommation chronique d'alcool, k toconazole : Certains excellents m dicaments cr ent des heurtoirs impressionnants. Syndrome de Stevens-Johnson thosuximide, sulfamides. Photosensibilit T tracycline, amiodarone, sulfamides. LED induit par le m dicament Proca namide, hydralazine, INH, p nicillamine, chlorpromazine, m thyldopa, quinidine. TABLEAU 2.17-4. Sp cificit c Antidotes Ac taminoph ne N-ac tylcyst ine. Ingestion d'acide/alcalin Endoscopie sup rieure pour valuer la st nose. Anticholinest rases, organophosphor s, atropine, pralidoxime. Agents antimuscariniques/anticholinergiques Physostigmine. Arsenic, mercure, or Succimer, dimercaprol. -bloquants Glucagon. Barbiturates (ph nobarbital) Alcalinisation de l'urine, dialyse, charbon actif, soins de soutien. Benzodiaz pines Flumazenil (peut pr cipiter le sevrage). TABLEAU 2.17-4. Antidotes sp cifiques (suite) Morsure de veuve noire Gluconate de calcium, m thocarbamol. Monoxyde de carbone 100% O2, O2 hyperbare. Cuivre, arsenic, plomb, or, p nicillamine. Cyanure Nitrate d'amyle, nitrate de sodium, thiosulfate de sodium. Normalise K+ mais vite de donner du Ca++, du Mg++, ou de la lidoca ne (pour les torsades), de l'antidigitalis Fab. H parine Sulfate de protamine. INH Pyridoxine. Sels de fer D f roxamine. Plomb Succimer, CaEDTA, dimercaprol. M thanol, thyl ne glycol (antigel) EtOH, fom pizole, dialyse, gluconate de calcium pour thyl ne glycol. M th moglobine Bleu de m thyl ne. Opio des Naloxone. Alcalinisation de l'urine, dialyse, charbon actif. TCA Bicarbonate de sodium pour l'allongement du QRS ; diaz pam ou loraz pam pour les convulsions ; moniteur cardiaque pour les arythmies. Th ophylline Charbon actif. Envisagez des doses r p t es. tPA, streptokinase Acide aminocapro que. Warfarine Vitamine K, FFP. Le tableau 2.17-5 pr sente les principaux effets secondaires de certains m dicaments. Gestion du sevrage m dicamenteux Le tableau 2.17-6 r sume les sympt mes courants de sevrage et le traitement. Le tableau 2.17-7 r sume les signes et sympt mes des principales carences en vitamines. TABLEAU 2.17-5. Effets secondaires des m dicaments Toux, ruptions cutan es, prot inurie, d me de Quincke, modifications du go t, effets t ratog nes. Ataxie amantadine, livedo reticularis. Aminosides Ototoxicit , n phrotoxicit (n crose tubulaire aigu ). Amiodarone aigu : bloc AV, hypotension, bradycardie. Chronique : f ropathie pulmonaire, d p t p riph rique entra nant une d coloration bleu tre, arythmies, hypo-/hyperthyro die, d p t corn en. Amphot ricine Fi vre/frissons, n phrotoxicit , aplasie m dullaire, an mie. Antipsychotiques S dation, r action dystonique aigu , akathisie, parkinsonisme, dyskin sie tardive, SMN. Azoles (p. ex., fuconazole) Inhibition des enzymes P-450. AZT Thrombocytop nie, an mie m galoblastique. -bloquants Exacerbation de l'asthme, masquage de l'hypoglyc mie, impuissance, bradycardie, bloc AV, ICC. Benzodiaz pines S dation, d pendance, d pression respiratoire. Troubles caus s par les r sines biliaires, malabsorption des vitamines et des m dicaments. d me p riph rique, constipation, d pression cardiaque. Induction des enzymes P-450, agranulocytose, an mie aplasique, toxicit h patique. Chloramph nicol Syndrome du b b gris, an mie aplasique. N phrotoxicit au cisplatine, l sions des nerfs acoustiques. Clonidine Bouche s che ; maux de t te de rebond s v res et hypertension. Agranulocytose de la clozapine. Corticost ro des Mania, hyperglyc mie (aigu ), immunosuppression, perte min rale osseuse, amincissement de la peau, ecchymoses faciles, myopathie, cataractes (chroniques). Cyclophosphamide : my losuppression, cystite h morragique. Troubles de la digoxine Gl, changements visuels jaunes, arythmies (par exemple, tachycardie jonctionnelle ou TSV). Doxorubicine Cardiotoxicit (cardiomyopathie). Alcool thylique, dysfonctionnement r nal, d pression du SNC. Fluoroquinolones L sions du cartilage chez les enfants ; Rupture |
First Aid pour le USMLE Step 2 | du tendon d'Achille chez l'adulte. Ototoxicit du furos mide, hypokali mie, n phrite, goutte. Gemf brozil Myosite, r versible dans les LFT. TABLEAU 2.17-5. Effets secondaires des m dicaments (suite) H patotoxicit l'halothane, hyperthermie maligne. HCTZ Hypokali mie, hyponatr mie, hyperuric mie, hyperglyc mie, hypercalc mie. Inhibiteurs de l'HMG-CoA r ductase Myosite, r versible dans les LFT. Hydralazine LED induite par le m dicament. R tinopathie l'hydroxychloroquine. INH Neuropathie p riph rique (pr venir avec la pyridoxine/vitamine B6), h patotoxicit , inhibition des enzymes P-450, convulsions avec surdosage, h molyse dans la d ficience G6PD. IMAO R action hypertensive la tyramine, syndrome s rotoninergique (avec m p ridine). C cit au m thanol. M thotrexate Fbrose h patique, pneumonie, an mie. Test de Methyldopa Coombs, LED induit par le m dicament. R action au m tronidazole disulfram, dysfonctionnement vestibulaire, go t m tallique. Niacine Cutan e fendante. Nitroglyc rine Hypotension, tachycardie, maux de t te, tol rance. P nicillamine LED induit par un m dicament. P nicilline/ -lactams R actions d'hypersensibilit . Ph nyto ne Nystagmus, diplopie, ataxie, arythmie ( doses toxiques), hyperplasie gingivale, hirsutisme, effets t ratog nes. Prazosin Premi re dose d'hypotension. Proca namide LED induit par un m dicament. Propylthiouracile Agranulocytose, an mie aplasique. Quinidine Cinchonisme (maux de t te, acouph nes), thrombocytop nie, arythmies (par exemple, torsades de pointes). D pression de la r serpine. Rifampicine Induction des enzymes P-450 ; s cr tions corporelles rouge orang . salicylates fi vre ; hyperventilation avec alcalose respiratoire et acidose m tabolique ; d shydratation, diaphor se, gastrite h morragique. ISRS Anxi t , dysfonctionnement sexuel, syndrome s rotoninergique s'ils sont pris avec des IMAO. TABLEAU 2.17-5. Effets secondaires des m dicaments (suite) Succinylcholine Hyperthermie maligne, hyperkali mie. TCA S dation, coma, effets anticholinergiques, convulsions et arythmies. T tracyclines D coloration des dents, photosensibilit , syndrome de Fanconi, d tresse Gl. Trim thoprime An mie m galoblastique, leucop nie, granulocytop nie. La t ratog nicit de l'acide valpro que entra ne des anomalies du tube neural ; H patotoxicit mortelle rare. Vancomycine N phrotoxicit , ototoxicit , syndrome de l'homme rouge (lib ration d'histamine, pas une allergie). Vinblastine My losuppression s v re. Vincristine Neuropathie p riph rique, il us paralytique. T AB 2.1 7 -6. Sympt mes et traitement du sevrage de la drogue Tremor alcoolique (6 12 heures). Tachycardie, hypertension, agitation, convulsions (dans les 48 heures). Hallucinations, DT instabilit autonome s v re entra nant tachycardie, hypertension, d lire et peut- tre la mort (dans les 2 7 jours). La mortalit est de 15 20 %. Benzodiaz pines (peut n cessiter des doses massives) ; halop ridol pour les hallucinations ; la thiamine, l'acide folique et les substituts multivitamin s (n'affectent pas le sevrage, mais la plupart des alcooliques sont d faillants). Barbitudes Anxi t , convulsions, d lire, tremblements ; d pression cardiaque et respiratoire. Benzodiaz pines. Benzodiaz pines Rebond anxi t , convulsions, tremblements, insomnie. Benzodiaz pines. Surveiller les DT. Coca ne/amph tamines D pression, hyperphagie, hypersomnolence. Traitement de soutien. vitez les -bloquants purs (peuvent entra ner une activit non oppos e, provoquant de l'hypertension). Opio des Anxi t , insomnie, sympt mes similaires, pilo rection, fi vre, rhinorrh e, larmoiement, b illements, naus es, crampes d'estomac, diarrh e, mydriase. Anti m tiques, relaxants musculaires et AINS pour les sympt mes b nins ; la clonidine, la bupr norphine ou la m thadone pour les sympt mes mod r s graves. TABLEAU 2.17-7. Fonctions et d ficiences des vitamines Vitamine A C cit nocturne, peau s che. Vitamine B1 (thiamine) B rib ri (polyn vrite, cardiomyopathie dilat e, ICC haut rendement, d me), syndrome de Wernicke-Korsakoff. Vitamine B2 (ribofavine) Stomatite angulaire, ch ilose, vascularisation corn enne. Vitamine B3 (niacine) Pellagre (diarrh e, dermatite, d mence). Vitamine B5 (pantoth nate) Dermatite, ent rite, alop cie, insuffisance surr nale. Vitamine B6 (pyridoxine) Convulsions, hyperirritabilit ; requis lors de l'administration de l'INH. Vitamine B12 (cobalamine) An mie macrocytaire m galoblastique ; sympt mes neurologiques (par ex. neuropathie optique, d g n rescence combin e subaigu , paresth sies) ; glossite. Vitamine C Scorbut (par exemple, gencives enfl es, ecchymoses, an mie, mauvaise cicatrisation des plaies). Vitamine D Rachitisme chez l'enfant (flexion des os), ost omalacie chez l'adulte (os mous), t tanie hypocalc mique. Vitamine E fragilit des globules rouges. Vitamine K H morragie n onatale ; PT et aPTT, BT normal. Dermatite la biotine, ent rite. Peut tre caus par l'ingestion d' ufs crus ou l'utilisation d'antibioti |
First Aid pour le USMLE Step 2 | ques. Acide folique La carence en vitamines la plus courante aux tats-Unis. Sprue; An mie macrocytaire, m galoblastique sans sympt mes neurologiques. Magn sium Faiblesse, crampes musculaires, exacerbation de la t tanie hypocalc mique, hyperirritabilit du SNC entra nant des tremblements, mouvement chor o-ath to de. Maladie du s l nium Keshan (cardiomyopathie). Constatation classique de l'ECG dans le flutter auriculaire. D finition de l'angine instable. Antihypertenseur pour un patient diab tique atteint de prot inurie. Triade de Beck pour la tamponnade cardiaque. M dicaments qui ralentissent la transmission des ganglions AV. Traitement de l'hypercholest rol mie qui entra ne des flasques et un prurit. Souffle cardiomyopathie obstructive hypertrophique (HOCM). Souffle : insuffisance aortique. Murmure : st nose aortique. Murmure r gurgitation mitrale. Murmure : st nose mitrale. Traitement de la fibrillation auriculaire et du flutter auriculaire. Traitement de la fibrillation ventriculaire. Complication auto-immune survenant 2 4 semaines apr s l'infarctus du myocarde. Utilisation de m dicaments par voie intraveineuse avec JVD et souffle holosystolique au bord sternal gauche. Traitement? Test diagnostique de la cardiomyopathie hypertrophique. Une chute de la pression art rielle systolique de > 10 mmHg avec inspiration. R sultats ECG classiques dans la p ricardite. D finition de l'hypertension. Huit causes d'hypertension corrigibles chirurgicalement. Ondes P dents de scie . L'angine de poitrine est nouvelle, s'aggrave ou se produit au repos. Hypotension, bruits cardiaques lointains et JVD. -bloquants, digoxine, inhibiteurs calciques. Niacine. Murmure d' jection systolique entendu le long du bord sternal lat ral qui avec la man uvre de Valsalva et la position debout. Souffle diastolique, decrescendo, aigu, soufflant que l'on entend mieux assis ; avec pr charge (man uvre de pr hension). Souffle systolique crescendo/decrescendo qui irradie vers le cou ; avec pr charge (man uvre de Valsalva). Souffle holosystolique qui irradie vers les aisselles ou les carotides. Souffle diastolique, moyen tardif, grave. En cas d'instabilit , cardiovert. S'il est stable ou chronique, le contr le du taux avec des inhibiteurs calciques ou des -bloquants. Cardioversion imm diate. Syndrome de Dressler : fi vre, p ricardite, VS. Traiter l'insuffisance cardiaque existante et remplacer la valve tricuspide. chocardiogramme (montrant une paroi ventriculaire gauche paissie et une obstruction externe). Pouls paradoxal (observ dans la tamponnade cardiaque). l vation du segment ST basse tension et diffuse. La tension art rielle > 140/90 trois reprises deux semaines d'intervalle. St nose de l'art re r nale, coarctation de l'aorte, ph ochromocytome, syndrome de Conn, syndrome de Cushing, parenchyme r nal unilat ral, hyperthyro die, hyperparathyro die. valuation d'une masse abdominale pulsatile et du bruit. Indications pour la r paration chirurgicale de l'an vrisme de l'aorte abdominale. Traitement du syndrome coronarien aigu. Qu'est-ce que le syndrome m tabolique ? Test de diagnostic appropri ? Un homme de 50 ans souffrant d'angine de poitrine peut faire de l'exercice jusqu' 85 % de la fr quence cardiaque maximale pr vue. Une femme de 65 ans atteinte d'un bloc de branche gauche et d'une arthrose s v re souffre d'angine de poitrine instable. Ciblez le LDL chez un patient diab tique. Signes d'isch mie active lors des tests d'effort. R sultats de l'ECG sugg rant un IM. Territoires coronaires dans l'IM. Un jeune patient souffre d'angine de poitrine au repos avec l vation du segment ST. Les enzymes cardiaques sont normales. Sympt mes courants associ s au Mls silencieux. Le test diagnostique de l'embolie pulmonaire. Un agent qui inverse les effets de l'h parine. Le param tre de coagulation affect par la warfarine. Un jeune patient ayant des ant c dents familiaux de mort subite s'effondre et meurt pendant l'exercice. Sch mas th rapeutiques de prophylaxie de l'endocardite. Les 6 P de l'isch mie due une maladie vasculaire p riph rique. La triade de Virchow. La cause la plus fr quente d'hypertension chez les jeunes femmes. La cause la plus fr quente d'hypertension chez les jeunes hommes. chographie abdominale et tomodensitom trie. > 5,5 cm, s' largit rapidement, est symptomatique ou rompue. Morphine, O2, nitroglyc rine sublinguale, AAS, -bloquants IV, h parine. Ob sit abdominale, triglyc rides lev s, HDL bas, hypertension, r sistance l'insuline, tats prothrombotiques ou pro-infl. Tapis roulant d'effort avec ECG. Test d'effort pharmacologique (p. ex., cho de dobutamine). < 70. Angine de poitrine, changements du segment ST l'ECG, ou BP. l vation du segment ST (d pression signifie isch mie), ondes T aplaties et ondes Q. Paroi ant rieure (LAD/diagonale), inf rieure (PDA), post rieure (circonflexe/oblique gauche, RCA/marginale), septum (LAD/diagonale). L'angine de poitrine d |
First Aid pour le USMLE Step 2 | e Prinzmetal. CHF, choc et alt ration de l' tat mental. V/Q scan. Protamine. PT. Cardiomyopathie hypertrophique. et la gentamicine avant et l'amoxicilline apr s. Douleur, p leur, pouls, paralysie, paresth sie, po kilothermie. Stase, hypercoagulabilit , l sions endoth liales. Les OCP. EtOH excessif. Apparence coll e . Plaques rouges avec des cailles blanc argent et des marges pointues. Le type le plus courant de cancer de la peau ; La l sion est une papule de couleur nacr e avec une surface translucide et des t langiectasies. L sions en cro te de miel. Un patient f brile ayant des ant c dents de diab te pr sente un membre inf rieur rouge, enfl et douloureux. Le signe de Nikolsky. Le signe de Nikolsky. Un patient ob se de 55 ans pr sente des plaques sales et velout es l'arri re du cou. Distribution dermatomale. Papules sommet plat. L sions cibles semblables celles de l'iris. L sion se produisant de mani re lin aire dans les zones o la peau entre en contact avec des v tements ou des bijoux. Cadeaux avec un cusson h raut, motif arbre de No l. Un adolescent de 16 ans pr sente une plaque annulaire d'alop cie avec des poils cass s et trapus. L sions ros tres, squameuses, plates sur la poitrine et le dos ; La pr paration KOH a une apparence de spaghetti et de boulettes de viande . Quatre caract ristiques d'un naevus vocateur d'un m lanome. L sion pr canc reuse due l'exposition au soleil qui peut entra ner un carcinome pidermo de. Gouttes de ros e sur un p tale de rose. Cro te de lait. Associ Propionibacterium acnes et des modifications des niveaux d'androg nes. K ratose s borrh ique. Psoriasis. Carcinome basocellulaire. Imp tigo. Cellulite. Pemphigus vulgaris. Pemphigo de bulleux. Acanthosis nigricans. V rifiez la glyc mie jeun pour exclure le diab te. Varicelle-zona. Lichen plan. ryth me polymorphe. Dermatite de contact. Pityriasis rosea. Alop cie areata (un processus auto-immun). Pityriasis versicolor. Asym trie, irr gularit des bords, variation de couleur et grand diam tre. K ratose actinique. L sions de 1 varicelle. Dermatite s borrh ique. Traiter avec des antifongiques. Acn vulgaire. Une ruption v siculaire douloureuse et r currente des surfaces muqueuses-cutan es. Inflammation et amincissement pith lial de la r gion anog nitale, principalement chez les femmes m nopaus es. Nodules exophytiques sur la peau avec divers degr s de desquamation ou d'ulc ration ; le deuxi me type de cancer de la peau le plus courant. Herp s. Lichen scl reux. Carcinome pidermo de. Biais introduit dans une tude lorsqu'un clinicien conna t le type de traitement du patient. Le biais introduit lors du d pistage permet de d tecter une maladie plus t t et donc d'allonger le d lai entre le diagnostic et le d c s. Si vous voulez savoir si l'emplacement g ographique affecte le taux de mortalit infantile, mais que la plupart des variations de la mortalit infantile sont pr dites par le statut socio- conomique, alors le statut socio- conomique est un _____. Le nombre de vrais positifs divis par le nombre de patients atteints de la maladie est de _____. Les tests sensibles ont peu de faux n gatifs et sont utilis s pour statuer _____ une maladie. La r activit la DPP est utilis e comme test de d pistage parce que la plupart des personnes atteintes de tuberculose ( l'exception de celles qui sont anergiques) auront un PPD. Tr s sensible ou sp cifique ? Maladies chroniques comme le LED : pr valence ou incidence plus lev e ? pid mies telles que la grippe : pr valence ou incidence plus lev e ? Enqu te transversale : incidence ou pr valence ? tude de cohorte : incidence ou pr valence ? tude cas-t moins : incidence ou pr valence ? D crivez un test qui donne syst matiquement des r sultats identiques, mais les r sultats sont erron s. Diff rence entre une tude de cohorte et une tude cas-t moins. Biais d'observation. Biais de d lai. Variable confondante. Sensibilit . Dehors. Tr s sensible la tuberculose. Pr valence plus lev e. Incidence plus lev e. Pr valence. Incidence et pr valence. Ni. Haute fiabilit , faible validit . Les tudes de cohorte peuvent tre utilis es pour calculer le risque relatif (RR), l'incidence et/ou le rapport de cotes (RC). Les tudes cas-t moins peuvent tre utilis es pour calculer un RC. Risque attribuable ? Risque relatif ? Odds ratio ? Nombre de personnes traiter ? Chez quels patients initiez-vous le d pistage pr coce du cancer colorectal ? Le cancer le plus fr quent chez les hommes et la cause la plus fr quente de d c s par cancer chez les hommes. Le pourcentage de cas moins d'un cart-type de la moyenne ? Deux SD ? Trois SD ? Natalit ? Taux de f condit ? Taux de mortalit ? Taux de mortalit n onatale ? Taux de mortalit postnatale ? Taux de mortalit infantile ? Taux de mortalit f tale ? Taux de mortalit p rinatale ? Taux de mortalit maternelle ? Le taux d'incidence (RI) d'une maladie chez les personn |
First Aid pour le USMLE Step 2 | es expos es le RI d'une maladie chez les personnes non expos es. Le RI d'une maladie dans une population expos e un facteur particulier le RI des personnes non expos es. La probabilit d'une maladie chez les personnes expos es un facteur de risque par rapport celles qui n'ont pas t expos es. 1 (taux dans le groupe non trait taux dans le groupe trait ). Patients atteints de MII ; les personnes atteintes de polypose ad nomateuse familiale (PAF) ou de cancer colorectal h r ditaire sans polypose (HNPCC) ; et ceux qui ont des parents au premier degr atteints de polypes ad nomateux (< 60 ans) ou d'un cancer colorectal. Le cancer de la prostate est le cancer le plus fr quent chez les hommes, mais le cancer du poumon cause plus de d c s. 68%, 95.4%, 99.7%. Nombre de naissances vivantes pour 1000 habitants en un an. Nombre de naissances vivantes pour 1000 femmes (15-44 ans) en un an. Nombre de d c s pour 1000 habitants en un an. Nombre de d c s depuis la naissance 28 jours pour 1000 naissances vivantes en un an. Nombre de d c s de 28 jours un an pour 1000 naissances vivantes en un an. Nombre de d c s de la naissance l' ge d'un an pour 1000 naissances vivantes (mortalit n onatale + postnatale) en un an. Nombre de d c s entre 20 semaines de gestation et la naissance pour 1000 naissances totales en un an. Nombre de d c s de 20 semaines de gestation un mois de vie pour 1000 naissances totales en un an. Nombre de d c s pendant la grossesse 90 jours apr s l'accouchement pour 100 000 naissances vivantes en un an. Vrai ou faux : Une fois que les patients ont sign une d claration de consentement, ils doivent poursuivre le traitement. Une jeune fille enceinte de 15 ans doit tre hospitalis e pour une pr clampsie. Le consentement parental est-il requis ? Un m decin oriente un patient vers une IRM dans un tablissement dont il est propri taire. L'hospitalisation psychiatrique involontaire peut tre entreprise pour quelles trois raisons ? Vrai ou faux : L'arr t d'un traitement non b n fique est thiquement similaire l'abstention d'un traitement non indiqu . Quand un m decin peut-il refuser de continuer traiter un patient en raison de sa futilit ? Un enfant de huit ans est victime d'un grave accident. Elle a besoin d'une transfusion d'urgence, mais ses parents ne sont pas pr sents. Conditions dans lesquelles la confidentialit doit tre outrepass e. Pour quelle raison peut-on proc der un internement involontaire ou l'isolement en vue d'un traitement m dical ? Une enfant de 10 ans se pr sente en tat de mal pileptique, mais ses parents refusent de le soigner pour des raisons religieuses. Un fils demande ce que sa m re ne soit pas inform e de son cancer r cemment d couvert. Faux. Les patients peuvent changer d'avis tout moment. Les exceptions l'exigence du consentement clair comprennent les situations d'urgence et les patients incapables de prendre des d cisions. Non. Le consentement parental n'est pas n cessaire pour le traitement m dical des mineures enceintes. Conflit d'int r ts. Le patient est un danger pour lui-m me, un danger pour autrui ou gravement handicap (incapable de subvenir ses besoins fondamentaux). Vrai. Lorsqu'il n'y a pas de justification pour le traitement, que l'intervention maximale choue, qu'une intervention donn e a d j chou et que le traitement n'atteindra pas les objectifs des soins. Traitez imm diatement. Le consentement est implicite dans les situations d'urgence. Menace r elle de pr judice pour des tiers ; intentions suicidaires ; certaines maladies contagieuses ; la maltraitance des a n s et des enfants. Lorsque l'inobservance du traitement repr sente un grave danger pour la sant publique (par exemple, une tuberculose active). Traiter parce que la maladie repr sente une menace imm diate pour la vie de l'enfant. Demandez ensuite une ordonnance du tribunal. Un m decin ne peut cacher des informations au patient que dans les rares cas de privil ge th rapeutique ou si le patient demande ne pas tre inform . La famille d'un patient ne peut pas exiger du m decin qu'il cache des informations au patient. Modalit diagnostique utilis e lorsque l' chographie est quivoque pour la chol cystite. Facteurs de risque de chol lithiase. Arr t inspiratoire lors de la palpation du RUQ. La cause la plus fr quente de SBO chez les patients sans ant c dents de chirurgie abdominale. La cause la plus fr quente de SBO chez les patients ayant des ant c dents de chirurgie abdominale. Identifier les principaux organismes responsables de la diarrh e : Un homme juif de 25 ans pr sente des douleurs et une diarrh e aqueuse apr s les repas. L'examen montre des fistules entre l'intestin et la peau et des l sions nodulaires sur ses tibias. Maladie inflammatoire du c lon avec risque de cancer du c lon. Manifestations extra-intestinales de la MICI. Traitement m dical des MICI. Diff rence entre les larmes de Mallory-Weiss et de Boerhaav |
First Aid pour le USMLE Step 2 | e. La triade de Charcot. Pentade de Reynolds. Traitement m dical de l'enc phalopathie h patique. Num risation HIDA. Gras, femelle, fertile, quarante, fl atulent. Signe de Murphy, observ dans la chol cystite aigu . Hernie. Adh rences. S. aureus E. coli O157 :H7 Bacillus cereus Salmonella Vibrio, HAV Isospora, Cryptosporidium, Mycobacterium avium complex Maladie de Crohn. Colite ulc reuse (risque plus lev que la maladie de Crohn). Uv ite, spondylarthrite ankylosante, pyoderma gangrenosum, ryth me noueux, cholangite scl rosante 1 . Agents 5-ASA et st ro des lors d'exacerbations aigu s. Mallory-Weiss d chirure superficielle de la muqueuse de l' sophage ; Boerhaave rupture sophagienne de pleine paisseur. Douleur RUQ, jaunisse et fi vre/frissons dans le cadre d'une cholangite ascendante. Triade de Charcot plus choc et changements de l' tat mental, avec cholangite ascendante suppurative. Apport en prot ines, lactulose, rifaximine. Premi re tape dans la prise en charge d'un patient pr sentant une h morragie gastro-intestinale aigu . Un enfant de quatre ans pr sente une oligurie, des p t chies et une jaunisse la suite d'une maladie accompagn e d'une diarrh e sanglante. Diagnostic et cause les plus probables ? Traitement post-exposition au VHB. Causes classiques de l'h patite d'origine m dicamenteuse. Une femme ob se de 40 ans avec une phosphatase alcaline lev e, une bilirubine lev e, un prurit, une urine fonc e et des selles de couleur argile. Hernie pr sentant le risque d'incarc ration le plus lev indirecte, directe ou f morale ? Un homme de 50 ans ayant des ant c dents d'abus d'alcool pr sente une douleur pigastrique ennuyeuse qui irradie vers le dos et est soulag e en s'asseyant vers l'avant. Gestion? tablir l'ABC. Syndrome h molytique-ur mique (SHU) d E. coli O157 : H7. Immunoglobuline du VHB. les m dicaments antituberculeux (INH, rifampicine, pyrazinamide), l'ac taminoph ne et la t tracycline. Obstruction des voies biliaires. Hernie f morale. Confirmer le diagnostic de pancr atite aigu avec l vation de l'amylase et de la lipase. Faites en sorte que le patient soit NPO et donnez-lui des injections IV, de l'O2, une analg sie et une teinture de temps . Quatre causes de l'an mie microcytaire. Un homme g atteint d'an mie microcytaire hypochrome est asymptomatique. Des tests diagnostiques ? Facteurs d clenchants de crise h molytique chez les patients atteints d'un d ficit en G6PD. La cause h r ditaire la plus fr quente d'hypercoagulabilit . Le trouble h r ditaire de la coagulation le plus courant. L'an mie h molytique h r ditaire la plus courante. Test diagnostique de la sph rocytose h r ditaire. Aplasie pure des globules rouges. An mie associ e l'absence de rayons et de pouces, une hyperpigmentation diffuse, des taches caf au lait, une microc phalie et une pancytop nie. M dicaments et virus qui entra nent l'an mie aplasique. TICS - Thalass mie, carence en fer, an mie de maladie chronique et an mie sid roblastique. Test de recherche de sang occulte dans les selles et sigmo doscopie ; suspicion de cancer colorectal. Sulfamides, antipalud ens, f ves. Mutation du facteur V de Leiden. maladie de von Willebrand. Sph rocytose h r ditaire. Test de fragilit osmotique. An mie de Diamond-Blackfan. An mie de Fanconi. Chloramph nicol, sulfamides, radiations, VIH, agents chimioth rapeutiques, h patite, parvovirus B19, EBV. Comment distinguer la polycyth mie vraie de la polyglobulie 2 . Purpura thrombotique thrombocytop nique (PTT) pentad ? Triade HUS ? Traitement du PTT. Traitement du purpura thrombocytop nique idiopathique (PTI) chez l'enfant. Lesquels des l ments suivants sont dans la CIVD : les produits de s paration de la fibrine, le D-dim re, le fibrinog ne, les plaquettes et l'h matocrite. Un gar on de huit ans pr sente une h marthrose et un TCP avec un PT et un temps de saignement normaux. Diagnostic? Traitement? Une jeune fille de 14 ans pr sente des saignements prolong s apr s une chirurgie dentaire et des r gles, une physioth rapie normale, une vitesse normale ou une p riode de saignement. Diagnostic? Traitement? Un Afro-Am ricain de 60 ans pr sente des douleurs osseuses. Un bilan pour le my lome multiple pourrait-il r v ler ? Cellules de Reed-Sternberg. Un gar on de 10 ans pr sente de la fi vre, une perte de poids et des sueurs nocturnes. L'examen montre une masse m diastinale ant rieure. Diagnostic suspect ? An mie microcytaire avec fer s rique, capacit totale de fixation du fer (TIBC) et ferritine normale ou . An mie microcytaire avec fer s rique, ferritine et TIBC. Un homme de 80 ans pr sente de la fatigue, une ad nopathie, une spl nom galie et une lymphocytose isol e. Diagnostic suspect ? L' quivalent lymphome de la LLC. Complication tardive et potentiellement mortelle de la leuc mie my lo de chronique (LMC). Tiges d'Auer sur frottis sanguin. Sous-type AML associ la CID. Les deux ont h matocrite et m |
First Aid pour le USMLE Step 2 | asse de globules rouges, mais la polycyth mie vraie devrait avoir une saturation normale en O2 et de faibles taux d' rythropo tine. FAT RN : Fi vre, An mie, Thrombocytop nie, Dysfonction r nale, Anomalies neurologiques. An mie, thrombocytop nie et insuffisance r nale aigu . Plasmaph r se mergente grand volume, corticost ro des, m dicaments antiplaquettaires. Se r sout g n ralement spontan ment ; peut n cessiter des IgIV et/ou des corticost ro des. Les produits fendus en fibrine et les D-dim res sont lev s ; Les plaquettes, le fibrinog ne et l'h matocrite sont . A) ou des suppl ments de facteur VIII ou IX. la maladie de von Willebrand ; traiter avec de la desmopressine, du FFP ou du cryopr cipit . Gammopathie monoclonale, prot inurie de Bence Jones, l sions perfor es sur la radiographie du cr ne et des os longs. Lymphome de Hodgkin. Lymphome non hodgkinien. An mie de maladie chronique. An mie ferriprive. Leuc mie lympho de chronique (LLC). Lymphome petits lymphocytes. Crise blastique (fi vre, douleurs osseuses, spl nom galie, pancytop nie). Leuc mie aigu my lo de (LMA). M3. Modifications lectrolytiques dans le syndrome de lyse tumorale. Traitement de la LMA M3. Un homme de 50 ans pr sente une sati t pr coce, une spl nom galie et des saignements. La cytog n tique montre t(9,22). Diagnostic? Des corps Heinz ? Maladie autosomique r cessive avec un d faut du r cepteur plaquettaire GPIIbIIIa et de l'agr gation plaquettaire. Virus associ l'an mie aplasique chez les patients atteints d'an mie falciforme. Un Afro-Am ricain de 25 ans atteint d'an mie falciforme souffre soudainement de douleurs osseuses. Prise en charge de la crise de douleur ? Une cause importante de morbidit chez les patients atteints de thalass mie. Traitement? Ca2+, K+, phosphate, acide urique. Acide r tino que. LMC. Inclusions intracellulaires observ es dans la thalass mie, le d ficit en G6PD et la postspl nectomie. Thrombasth nie de Glanzmann. Parvovirus B19. O2, analg sie, hydratation et, s'ils sont graves, transfusion. Surcharge en fer ; Utilisez de la d f roxamine. Les trois causes les plus courantes de fi vre d'origine inconnue (FUO). Quatre signes et sympt mes de la pharyngite streptococcique. Complication non suppurative de l'infection streptococcique qui n'est pas alt r e par le traitement de l'infection 1 . Les patients aspl niques sont particuli rement sensibles ces organismes. Le nombre de bact ries sur un chantillon capture propre pour diagnostiquer une infection urinaire. Quelle population en bonne sant est sensible aux infections urinaires ? Un patient de Californie ou d'Arizona pr sente de la fi vre, des malaises, de la toux et des sueurs nocturnes. Diagnostic? Traitement? Chancre non douloureux. Une ruption cutan e muffin aux myrtilles est caract ristique de quelle infection cong nitale ? Infection, cancer et maladies auto-immunes. Fi vre, ryth me pharyng , exsudat amygdalien, absence de toux. Glom rulon phrite post-infectieuse. Organismes encapsul s : pneumocoque, m ningocoque, Haemophilus infl uenzae, Klebsiella. 105 bact ries/mL. Femmes enceintes. Traitez ce groupe de mani re agressive en raison des complications potentielles. Coccidio domycose. Amphot ricine B. 1 La syphilis. Rub ole. M ningite chez les nouveau-n s. Causes? Traitement? M ningite chez les nourrissons. Causes? Traitement? Que faut-il toujours faire avant le LP ? R sultats du LCR : Faible taux de glucose, pr dominance de PMN Glyc mie normale, pr dominance lymphocytaire Se manifeste initialement par une papule prurigineuse avec ad nopathie r gionale ; volue vers une escarre noire au bout de 7 10 jours. Traitement? Constatations dans la syphilis 3 . Caract ristiques de la 2 maladie de Lyme. Agglutinines froides. Un homme de 24 ans se pr sente avec de douces plaques blanches sur la langue et l'arri re de la gorge. Diagnostic? Bilan? Traitement? D but de la pneumonie Pneumocystis jiroveci (anciennement P. carinii) chez un patient s ropositif quel taux de CD4 ? Prophylaxie intracellulaire (MAI) Mycobacterium avium ? Facteurs de risque de py lon phrite. Nadir neutrop nique post-chimioth rapie. ryth me migrant. Signes physiques classiques de l'endocardite. Crise aplasique dans la dr panocytose. L sion c r brale rehaussant l'anneau sur la tomodensitom trie avec convulsions. Streptocoque du groupe B, E. coli, Listeria. Traiter avec de la gentamicine et de l'ampicilline. Pneumocoque, m ningocoque, H. infl uenzae. Traiter avec du c fotaxime et de la vancomycine. V rifiez ICP ; Recherchez un d me papillaire. L'anthrax cutan . Traiter avec de la p nicilline G ou de la ciprofl oxacine. Tab s dorsal, par sie g n rale, gommes, pupille d'Argyll Robertson, aortite, an vrismes de la racine aortique. Arthralgies, polyarthropathies migratoires, paralysie de Bell, myocardite. Mycoplasma. Muguet candidal. Le bilan devrait inclure un test de d pistage du VIH. Traite |
First Aid pour le USMLE Step 2 | r avec une suspension buvable de nystatine. 200 pour P. jiroveci (avec TMP-SMX) ; de 50 100 pour l'AMI (avec clarithromycine/azithromycine). Grossesse, reflux v sico-ur t ral, anomalies anatomiques, cath ters demeure, calculs r naux. 7 10 jours. L sion de la 1 maladie de Lyme. Fi vre, souffle cardiaque, ganglions d'Osler, h morragies d' chardes, l sions de Janeway, taches de Roth. Parvovirus B19. Taenia solium (cysticercose). Nommez l'organisme : Femmes enceintes avec animaux de compagnie Alcoolique atteint de pneumonie Un homme de 55 ans, fumeur et gros buveur, pr sente une nouvelle toux et des sympt mes pseudo-grippaux. La coloration de Gram ne montre aucun organisme ; La coloration argent e des expectorations montre des b tonnets Gram n gatif. Quel est le diagnostic ? Un homme d' ge moyen pr sente une douleur articulaire monoarticulaire aigu et une paralysie bilat rale de Bell. Quel est le diagnostic probable et comment l'a-t-il obtenu ? Traitement? Un patient d veloppe une endocardite trois semaines apr s avoir re u une proth se valvulaire cardiaque. Quel organisme est suspect ? Pneumonie Legionella. Maladie de Lyme, tique Ixodes, doxycycline. S. aureus ou S. epidermidis. Douleurs dorsales exacerb es par la position debout et la marche et soulag es par la position assise et l'hyperflexion des hanches. Articulations de la main touch es par la polyarthrite rhumato de. Douleurs et raideurs articulaires qui s'aggravent au cours de la journ e et sont soulag es par le repos. Trouble g n tique associ de multiples fractures et souvent confondu avec la maltraitance des enfants. Douleurs la hanche et au dos ainsi qu'une raideur qui s'am liore avec l'activit au cours de la journ e et s'aggrave au repos. L'arthrite, la conjonctivite et l'ur trite chez les jeunes hommes. Organismes associ s ? Un homme de 55 ans souffre soudainement et atrocement d'une premi re douleur articulaire MTP apr s une nuit pass e boire du vin rouge. Diagnostic, bilan et traitement chronique ? St nose spinale. Joints MCP et PIP ; Les joints DIP sont pargn s. Arthrose. Ost ogen se imparfaite. Suspicion de spondylarthrite ankylosante. V rifiez HLA-B27. Arthrite r active (arthrite de Reiter). Associ Campylobacter, Shigella, Salmonella, Chlamydia et Ureaplasma. Goutte. Des cristaux en forme d'aiguille et n gativement bir fringents sont observ s lors de l'aspiration de liquide articulaire. Traitement chronique par allopurinol ou prob n cide. Cristaux de forme rhombo de, positivement bir fringents sur l'aspiration du sol articulaire. Une femme g e pr sente une douleur et une raideur aux paules et aux hanches ; Elle ne peut pas lever les bras au-dessus de sa t te. Les laboratoires montrent une an mie et ESR. Un gar on actif de 13 ans souffre de douleurs la partie ant rieure du genou. Diagnostic? L'os est fractur lors d'une chute sur une main tendue. Complication de la fracture du scapho de. Signes sugg rant une l sion du nerf radial avec fracture de l'hum ral. Un jeune enfant pr sente une faiblesse musculaire proximale, une d marche dandinante et des muscles du mollet prononc s. Lors de son examen n onatal, on constate qu'une femme a n e n e en position de si ge pr sente des plis cutan s asym triques. Diagnostic? Traitement? Un gar on afro-am ricain ob se de 11 ans se pr sente avec une boiterie soudaine. Diagnostic? Bilan? La tumeur maligne 1 la plus fr quente de l'os. Pseudogoutte. Polymyalgie rhumatismale. Maladie d'Osgood-Schlatter. Radius distal (fracture de Colles). N crose avasculaire. Chute du poignet, perte de l'abduction du pouce. Dystrophie musculaire de Duchenne. Dysplasie d veloppementale de la hanche. S'il est grave, envisagez un harnais Pavlik pour maintenir l'abduction. Glissement de l' piphyse f morale capitale. AP et vue lat rale en cuisse de grenouille. My lome multiple. C phal e p riorbitaire unilat rale s v re avec d chirure et ryth me conjonctival. Traitement prophylactique de la migraine. La tumeur hypophysaire la plus courante. Traitement? Un patient de 55 ans pr sente une parole bris e aigu . Quel type d'aphasie ? Quelle distribution lobique et vasculaire ? La cause la plus fr quente d'HSA. Hyperdensit en forme de croissant sur la TDM qui ne traverse pas la ligne m diane. Une anamn se significative pour l'alt ration initiale de l' tat mental avec un intervalle lucide interm diaire. Diagnostic? La source la plus probable ? Traitement? R sultats du LCR avec HSA. C phal e en grappe. Antihypertenseurs, antid presseurs, anticonvulsivants. Prolactinome. Agonistes de la dopamine (par ex. la bromocriptine). Aphasie de Broca. Lobe frontal, distribution MCA gauche. Traumatisme; Le deuxi me plus fr quent est l'an vrisme de la baie. H matome sous-dural veines pont es d chir es. H matome pidural. Art re m ning e moyenne. vacuation neurochirurgicale. ICP lev e, globules rouges, xanthochromie. Dissociation albuminocytologique. De l'eau froide est |
First Aid pour le USMLE Step 2 | inject e dans l'oreille du patient et la phase rapide du nystagmus se trouve du c t oppos . Normal ou pathologique ? Les 1 sources les plus courantes de m tastases au cerveau. Peut tre observ chez les enfants qui sont accus s d'inattention en classe et confondus avec le TDAH. Pr sentation la plus fr quente d'une tumeur intracr nienne. La cause la plus fr quente de convulsions chez les enfants (2 10 ans). La cause la plus fr quente de convulsions chez les jeunes adultes (18-35 ans). M dicament de premi re intention pour l' tat de mal pileptique. Confusion, confabulation, ophtalmopl gie, ataxie. Quel pourcentage de l sion est indiqu pour l'endart riectomie carotidienne ? Les causes les plus courantes de d mence. Trouble combin de l'UMN et du LMN. Rigidit et raideur avec tremor au repos et faci s masqu . Le pilier de la th rapie de la maladie de Parkinson. Traitement du syndrome de Guillain-Barr . Rigidit et raideur qui voluent vers des mouvements chor iformes, accompagn s de sautes d'humeur et de comportements alt r s. Une fillette de six ans pr sente une tache de porto dans la distribution V2 ainsi qu'un retard mental, des convulsions et un angiome leptom ning ipsilat ral. Taches caf au lait sur la peau. Hyperphagie, hypersexualit , hyperoralit et hyperdocilit . Peut tre administr un patient symptomatique pour diagnostiquer la myasth nie grave. Syndrome de Guillain-Barr ( prot ine dans le LCR sans significatif dans le nombre de cellules). Normal. Poumon, sein, peau (m lanome), rein, tractus gastro-intestinal. Crises d'absence. Mal de t te. Infection, convulsions f briles, traumatisme, idiopathique. Traumatisme, sevrage alcoolique, tumeur c r brale. IV benzodiaz pine. Enc phalopathie de Wernicke due une carence en thiamine. Soixante-dix pour cent si la st nose est symptomatique. Alzheimer et multi-infarctus. SLA. Maladie de Parkinson. L vodopa/carbidopa. IgIV ou plasmaph r se. Maladie de Huntington. Syndrome de Sturge-Weber. Traiter de mani re symptomatique. R section c r brale focale possible du lobe affect . Neurofibromatose de type 1. Syndrome de Kl ver-Bucy (amygdale). drophonium. 1 Causes des saignements du troisi me trimestre. chographie classique et aspect macroscopique d'un grain de beaut hydatiforme complet. Motif chromosomique d'un grain de beaut complet. Grossesse molaire contenant du tissu f tal. Sympt mes du d collement placentaire. Sympt mes du placenta praevia. Quand faut-il effectuer un examen vaginal en cas de suspicion de placenta praevia ? Antibiotiques aux effets t ratog nes. Diam tre AP le plus court du bassin. M dicament administr pour acc l rer la maturit pulmonaire du f tus. La cause la plus fr quente d'h morragie post-partum. Traitement de l'h morragie post-partum. Antibiotiques typiques pour la prophylaxie du streptocoque du groupe B (SGB). Un patient ne parvient pas allaiter apr s une c sarienne d'urgence avec une perte de sang marqu e. Saignements ut rins 18 semaines de gestation ; aucun produit expuls ; membranes rompues ; orifice cervical ouvert. Saignements ut rins 18 semaines de gestation ; aucun produit expuls ; Ouverture cervicale ferm e. D collement placentaire et placenta praevia. Temp te de neige l' chographie. Aspect grappes de raisins l'examen brut. 46,XX. M le partielle. Saignements vaginaux continus et douloureux. Saignements vaginaux spontan ment limit s et indolores. Jamais. T tracycline, fl uoroquinolones, aminoglycosides, sulfamides. Conjugu obst trical : entre le promontoire sacr et le point m dian de la symphyse pubienne. La b tam thasone ou la dexam thasone 48 heures. Atonie ut rine. Massage ut rin ; Si cela choue, donnez de l'ocytocine. P nicilline IV ou ampicilline. Syndrome de Sheehan (n crose hypophysaire post-partum). L'avortement in vitable. Menace d'avortement. Cause de l'am norrh e avec prolactine normale, absence de r ponse la provocation strog ne-progest rone et ant c dents de D&C. Traitement du syndrome des ovaires polykystiques. M dicament utilis pour induire l'ovulation. tape diagnostique requise chez une femme m nopaus e qui pr sente des saignements vaginaux. Indications pour le traitement m dical de la grossesse extra-ut rine. Options m dicales pour l'endom triose. R sultats laparoscopique dans l'endom triose. L'emplacement le plus courant pour une grossesse extra-ut rine. Comment diagnostiquer et suivre un l iomyome. Histoire naturelle d'un l iomyome. Une patiente a des pertes vaginales et des plaques p t chiales dans la partie sup rieure du vagin et le col de l'ut rus. Traitement de la vaginose bact rienne. La cause la plus fr quente d' coulement sanglant du mamelon. M thodes contraceptives qui prot gent contre la MIP. L' strog ne non oppos est contre-indiqu dans quels cancers ? Un patient pr sente une MIP r cente avec une douleur RUQ. Malignit mammaire se manifestant par des d mangeaisons, des br lures et une rosion du mamelon. D pistage annuel pour le |
First Aid pour le USMLE Step 2 | s femmes ayant de forts ant c dents familiaux de cancer de l'ovaire. Une femme de 50 ans a des fuites d'urine en riant ou en toussant. Des options non chirurgicales ? Une femme de 30 ans souffre de pertes d'urine impr visibles. L'examen est normal. Des options m dicales ? Valeurs de laboratoire sugg rant la m nopause. La cause la plus fr quente d'infertilit f minine. Syndrome d'Asherman. Perte de poids et OCP. Citrate de clomif ne. Biopsie de l'endom tre. Grossesse extra-ut rine stable et non interrompue de < 3,5 cm < 6 semaines de gestation. OCP, danazol, agonistes de la GnRH. Kystes au chocolat , la poudre br le. Ampoule de l'oviducte. Ultrason. R gresse apr s la m nopause. Vaginite Trichomonas. M tronidazole oral ou topique. Papillome intracanalaire. Les PCO et la contraception de barri re. R cepteur de l'endom tre ou des strog nes cancer du sein. Prenons l'exemple du syndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Maladie de Paget. CA-125 et chographie transvaginale. exercices de Kegel, strog nes, pessaires pour l'incontinence l'effort. Anticholinergiques (oxybutynine) ou -adr nergiques (m taprot r nol) pour l'incontinence par imp riosit . FSH s rique. Endom triose. Masse abdominale non sensible associ e une VMA et une HVA lev es. Le type le plus courant de fistule trach o- sophagienne (TEF). Diagnostic? Pas de contre-indications la vaccination. Tests pour exclure le syndrome du b b secou . Un nouveau-n a un il us m conial. Vomissements bilieux dans les heures qui suivent la premi re t t e. Un b b de deux mois pr sente des vomissements de projectiles non bilieux. Quelles sont les tapes appropri es de la gestion ? L'immunod ficience 1 la plus courante. Un nourrisson a une forte fi vre et un d but d' ruption cutan e lorsque la fi vre dispara t. quoi est-il risque ? Qu'est-ce que l'immunod ficience ? Un gar on souffre d'infections respiratoires chroniques. Le test au t trazolium Nitroblue est . Un enfant souffre d'ecz ma, de thrombocytop nie et de taux lev s d'IgA. Un gar on de quatre mois est atteint d'une infection Pseudomonas potentiellement mortelle. Traitement en phase aigu de la maladie de Kawasaki. Traitement de l'hyperbilirubin mie non conjugu e l g re et s v re. Apparition soudaine de changements de l' tat mental, de vomissements et de dysfonctionnement h patique apr s la prise d'aspirine. Un enfant a une perte de r flexe de la lumi re rouge. Diagnostic? Neuroblastome. Atr sie de l' sophage avec TEF distale (85%). Impossible de passer la sonde NG. Maladie b nigne et/ou fi vre l g re, antibioth rapie actuelle et pr maturit . Examen ophtalmologique, tomodensitom trie et IRM. FK ou maladie de Hirschsprung. Atr sie duod nale. Corriger les anomalies m taboliques. Corrigez ensuite la st nose pylorique par pyloromyotomie. D ficit s lectif en IgA. Convulsions f briles (ros ole infantile). Aspirine forte dose pour l'inflammation et la fi vre ; IgIV pour pr venir les an vrismes des art res coronaires. Phototh rapie (l g re) ou exsanguino-transfusion (s v re). Syndrome de Reye. R tinoblastome suspect. Vaccinations lors d'un bilan de sant de l'enfant six mois. Tanner stade 3 chez une fillette de six ans. Infection des petites voies respiratoires par des pid mies en hiver et au printemps. Cause du SDR n onatal. Une condition associ e des selles rouges groseille-gel e . Une cardiopathie cong nitale qui provoque une hypertension de 2 . Traitement de premi re intention de l'otite moyenne. L'agent pathog ne le plus courant causant le croup. Un enfant sans-abri est petit pour son ge et a la peau qui p le et le ventre gonfl . Anomalie d'un syndrome li l'X avec retard mental, goutte, automutilation et chor oath tose. Une fille nouveau-n e a un murmure de machine continu. VHB, DTaP, Hib, VPI, PCV. Pubert pr coce. Bronchiolite VRS. Carence en tensioactif. Invagination. Coarctation de l'aorte. L'amoxicilline 10 jours. Virus parainfluenza de type 1. Kwashiorkor (malnutrition prot ique). Syndrome de Lesch-Nyhan (probl me de r cup ration des purines avec d ficit en HGPRTase). Persistance du canal art riel (PCA). Pharmacoth rapie de premi re intention pour la d pression. Antid presseurs associ s la crise hypertensive. Galactorrh e, impuissance, dysfonction menstruelle et libido. Une jeune fille de 17 ans souffre d'une paralysie du bras gauche apr s la mort de son petit ami dans un accident de voiture. Aucune cause m dicale n'est trouv e. Nommez le m canisme de d fense : Une m re en col re contre son mari crie apr s son enfant. Un p dophile entre dans un monast re. Une femme d crit calmement un meurtre macabre. Un enfant de 10 ans hospitalis commence mouiller son lit. Rigidit musculaire potentiellement mortelle, fi vre et rhabdomyolyse. Am norrh e, bradycardie et image corporelle anormale chez une jeune femelle. ISRS. IMAO. Patient sous antagoniste de la dopamine. Trouble de conversion. Syndrome malin des neuroleptiques. Anor |
First Aid pour le USMLE Step 2 | exie. Un homme de 35 ans souffre d' pisodes r currents de palpitations, de diaphor se et de peur de devenir fou. L'effet secondaire le plus grave de la clozapine. Un homme de 21 ans a trois mois de repli social, des notes qui se d t riorent, un affect aplati et une pens e concr te. Principaux effets secondaires des antipsychotiques atypiques. Un jeune halt rophile re oit de l'halop ridol IV et se plaint que ses yeux sont d vi s lat ralement. Diagnostic? Traitement? M dicament viter chez les patients ayant des ant c dents de crises de sevrage alcoolique. Un gar on de 13 ans a des ant c dents de vol, de vandalisme et de violence envers les animaux de compagnie. Une fillette de cinq mois a une croissance de la t te, une dyscoordination tronculaire et une interaction sociale. Un patient n'a pas dormi depuis des jours, a perdu 20 000 $ au jeu, est agit et a un discours sous pression. Diagnostic? Traitement? Apr s un accrochage mineur, un homme porte une minerve et demande une invalidit permanente. Une infirmi re pr sente une hypoglyc mie s v re ; L'analyse sanguine ne r v le aucune l vation du peptide C. Un patient continue de consommer de la coca ne apr s avoir t en prison, avoir perdu son emploi et ne pas avoir pay de pension alimentaire. Un patient violent pr sente un nystagmus vertical et horizontal. Une femme qui a t maltrait e dans son enfance se sent souvent en dehors de son corps ou d tach e de celui-ci. Un homme a des envies intenses et r p t es de frotter son corps contre des passagers sans m fiance d'un bus. Un patient schizophr ne prend de l'halop ridol pendant un an et d veloppe des mouvements de langue incontr lables. Diagnostic? Traitement? Un homme vole inopin ment travers le pays, prend un nouveau nom et n'a aucun souvenir de sa vie ant rieure. Trouble panique. Agranulocytose. Trouble schizophr niforme (le diagnostic de schizophr nie n cessite 6 mois de sympt mes). Prise de poids, DM de type 2, allongement de l'intervalle QT. Dystonie aigu (crise oculogyrique). Traiter avec de la benztropine ou de la diphenhydramine. Neuroleptiques. Trouble des conduites. Trouble de Rett. Manie aigu . Commencez prendre un stabilisateur de l'humeur (par exemple, le lithium). Simulation. Trouble factice (syndrome de M nchhausen). Toxicomanie. Intoxication au chlorhydrate de phencyclidine (PCP). Trouble de d personnalisation. Frotteurisme (une paraphilie). Dyskin sie tardive. ou cesser l'halop ridol et envisager un autre antipsychotique (par ex. la risp ridone, la clozapine). Fugue dissociative. Facteurs de risque de TVP. Crit res d' panchement exsudatif. Causes de l' panchement exsudatif. Causes de l' panchement transsudatif. peut indiquer ? Dyspn e, lymphad nopathie hilaire lat rale sur CXR, granulomes non cas ateux, ECA et hypercalc mie. PFT affichant VEMS/FVC. PFT montrant VEMS/FVC. Motif en nid d'abeille sur CXR. Diagnostic? Traitement? Traitement du syndrome SVC. Traitement de l'asthme l ger et persistant. Traitement de l'exacerbation de la BPCO. Traitement de la MPOC chronique. Trouble acido-basique dans l'embolie pulmonaire. Cancer du poumon non petites cellules (CPNPC) associ une hypercalc mie. Cancer du poumon associ au SIADH. Le cancer du poumon est fortement li l'exposition la cigarette. Un grand m le blanc pr sente un essoufflement aigu. Diagnostic? Traitement? Traitement du pneumothorax sous tension. Stase, l sion endoth liale et hypercoagulabilit (triade de Virchow). Prot ine pleurale/s rique > 0,5 ; LDH pleurale/s rique > 0,6. Pensez aux capillaires qui fuient. Malignit , tuberculose, infection bact rienne ou virale, embolie pulmonaire avec infarctus et pancr atite. Pensez des capillaires intacts. ICC, maladie du foie ou des reins et ent ropathie perdant des prot ines. Fatigue et insuffisance respiratoire imminente. Sarco dose. Maladie pulmonaire obstructive (p. ex. asthme). Maladie pulmonaire restrictive. Fibrose pulmonaire interstitielle diffuse. Soins de soutien. Les st ro des peuvent aider. Radiation. Inhalation de -agonistes et de corticost ro des inhal s. O2, bronchodilatateurs, antibiotiques, corticost ro des avec r duction progressive, sevrage tabagique. Sevrage tabagique, O2 domicile, -agonistes, anticholinergiques, corticost ro des syst miques ou inhal s, vaccins contre la grippe et le pneumocoque. Hypoxie et hypocarbie (alcalose respiratoire). Carcinome pidermo de. Cancer du poumon petites cellules (CPPC). SCLC. Pneumothorax spontan . R gression spontan e. Un suppl ment d'O2 peut tre utile. Thoracostomie imm diate l'aiguille. Caract ristiques favorisant le carcinome dans un nodule pulmonaire isol . Hypox mie et d me pulmonaire avec pression capillaire pulmonaire normale. S quelles de l'exposition l'amiante. Risque de quelle infection avec silicose ? Causes de l'hypox mie. R sultats classiques de la radiographie thoracique pour l' d me pulmonaire. ge > 45-50 ans ; l sions nouv |
First Aid pour le USMLE Step 2 | elles ou plus grandes par rapport aux films anciens ; absence de calcification ou calcification irr guli re ; taille > 2 cm ; marges irr guli res. ARDS. Fibrose pulmonaire, plaques pleurales, carcinome bronchog ne (masse dans le champ pulmonaire), m soth liome (masse pleurale). Mycobacterium tuberculosis. D rivation de droite gauche, hypoventilation, faible tension d'O2 inspir e, d faut de diffusion, d calage V/Q. Cardiom galie, vaisseaux pulmonaires pro minents, lignes Kerley B, apparition d'ombres hilaires en forme d'aile de chauve-souris et poignets p rivasculaires et p ribronchiques. Acidose tubulaire r nale (ATR) associ e une s cr tion anormale de H+ et une n phrolithiase. ATR associ e une HCO3 anormale et au rachitisme. ATR associ e une anomalie de l'aldost rone. Diff rentiel d'hyponatr mie hypervol mique. Les enseignes de Chvostek et de Trousseau. Les causes les plus courantes d'hypercalc mie. Aplatissement de l'onde T et ondes U. Ondes T maximales et QRS largis. Traitement de premi re intention de l'hypercalc mie mod r e. Le type d'ARF chez un patient atteint de FeNa < 1 %. Un homme de 49 ans pr sente une douleur aigu au flanc et une h maturie. Le type le plus courant de n phrolithiase. Un homme de 20 ans se pr sente avec une masse palpable au flanc et une h maturie. L' chographie montre des reins bilat raux hypertrophi s avec des kystes. Anomalie c r brale associ e ? ATR de type I (distale). ATR de type II (proximal). ATR de type IV (distale). Hypernatr mie. Cirrhose, ICC, syndrome n phritique. Hypocalc mie. Malignit et hyperparathyro die. Hypokali mie. Hyperkali mie. Hydratation IV et diur tiques de l'anse (furos mide). Pr r nal. N phrolithiase. Oxalate de calcium. An vrismes c r braux des baies (PCKD autosomique dominante). H maturie, hypertension et oligurie. Prot inurie, hypoalbumin mie, hyperlipid mie, hyperlipidurie et d me. La forme la plus courante de syndrome n phritique. La forme la plus courante de glom rulon phrite. Glom rulon phrite avec surdit . Glom rulon phrite avec h moptysie. Pr sence de moulages de globules rouges dans les s diments urinaires. osinophiles dans les s diments urinaires. Moulages cireux dans les s diments urinaires et les croix de Malte (observ es avec la lipidurie). Somnolence, ast rixis, naus es et frottement p ricardique. Un homme de 55 ans re oit un diagnostic de cancer de la prostate. Des options de traitement ? Faible densit urinaire en pr sence d'une osmolalit s rique lev e. Traitement de la SIADH ? H maturie, douleur au flanc et masse palpable au flanc. Cancer du testicule associ l' -hCG, AFP. Le type le plus courant de cancer du testicule. L'histologie la plus courante du cancer de la vessie. Complication d'une correction trop rapide d'hyponatr mie. L'ingestion de salicylates se produit dans quel type de trouble acido-basique ? Troubles acido-basiques couramment observ s chez les femmes enceintes. Trois maladies syst miques qui conduisent au syndrome n phrotique. Un taux lev d' rythropo tine, un h matocrite lev et une saturation normale en O2 sugg rent ? Un homme de 55 ans pr sente des sympt mes urinaires irritatifs et obstructifs. Des options de traitement ? Syndrome n phritique. Syndrome n phrotique. Glom rulon phrite membraneuse. N phropathie IgA (maladie de Berger). Syndrome d'Alport. Granulomatose de Wegener et syndrome de Goodpasture. Glom rulon phrite/syndrome n phritique. N phrite interstitielle allergique. Syndrome n phrotique. Syndrome ur mique observ chez les patients atteints d'insuffisance r nale. Attente, r section chirurgicale, radioth rapie et/ou suppression des androg nes. Diab te insipide. Restriction liquidienne, d m clocycline. Carcinome cellules r nales (RCC). Choriocarcinome. S minome, un type de tumeur germinale. Carcinome cellules transitionnelles. My linolyse pontique centrale. Acidose trou anionique et alcalose respiratoire 1 due la stimulation respiratoire centrale. Alcalose respiratoire. DM, LED et amylose. RCC ou autre tumeur productrice d' rythropo tine ; valuer avec TDM. Probablement HBP. Les options comprennent l'absence de traitement, la t razosine, le finast ride ou une intervention chirurgicale (RTUP). Classe de m dicaments pouvant provoquer un syndrome de rigidit musculaire, d'hyperthermie, d'instabilit autonome et de sympt mes extrapyramidaux. Effets secondaires des corticost ro des. Traitement des DT. Traitement de la surdose d'ac taminoph ne. Traitement de la surdose d'opio des. Traitement du surdosage de benzodiaz pines. Traitement du syndrome malin des neuroleptiques et de l'hyperthermie maligne. Traitement de l'hypertension maligne. Traitement de la fibrillation auriculaire. Traitement de la tachycardie supraventriculaire. Causes du LED induit par les m dicaments. An mie macrocytaire m galoblastique avec sympt mes neurologiques. An mie macrocytaire, m galoblastique sans sympt mes neurologiques. Un patient br l pr sente une peau rouge cerise et un c |
First Aid pour le USMLE Step 2 | oma. La SaO2 est normale, mais la carboxyh moglobine est lev e. Traitement? Sang dans le m at ur tral ou la prostate haute. Test pour exclure une l sion ur trale. Preuve radiographique d'une rupture ou d'une dissection de l'aorte. Indications radiographiques pour la chirurgie chez les patients atteints d'abdomen aigu. Antipsychotiques (syndrome malin des neuroleptiques). Manie aigu , immunosuppression, peau fine, ost oporose, ecchymoses faciles, myopathies. Benzodiaz pines. N-ac tylcyst ine. Naloxone. Flumaz nil. Dantrolene. Nitroprussiate. Contr le de la fr quence, conversion du rythme et anticoagulation. S'il est stable, le contr le du taux avec un massage carotidien ou une autre stimulation vagale ; En cas d' chec, envisagez l'ad nosine. INH, p nicillamine, hydralazine, proca namide, chlorpromazine, m thyldopa, quinidine. Carence en B12. Carence en folate. Traiter l'intoxication au CO avec de l'O2 100 % ou avec de l'O2 hyperbare si l'intoxication est grave ou si la patiente est enceinte. Rupture de la vessie ou l sion ur trale. Cysto-ur throgramme r trograde. M diastin largi (> 8 cm), perte du pommeau aortique, de la calotte pleurale, d viation trach ale vers la droite, d pression de la bronche principale gauche. Air libre sous le diaphragme, extravasation de contraste, distension intestinale s v re, l sion occupant l'espace (TDM), occlusion m sent rique (angiographie). L'organisme le plus courant dans les infections li es aux br lures. M thode de calcul de la r pl tion liquidienne chez les patients br l s. D bit urinaire acceptable chez un patient traumatis . D bit urinaire acceptable chez un patient stable. Le canon a sonne. Signes de choc neurog ne. Signes de ICP (triade de Cushing). CO, pression capillaire pulmonaire (PCWP), r sistance vasculaire p riph rique (PVR). CO, PCWP, PVR. CO, PCWP, PVR. Traitement du choc septique. Traitement du choc cardiog nique. Traitement du choc hypovol mique. Traitement du choc anaphylactique. Traitement de soutien du SDRA. Signes d'embolie gazeuse. S rie sur les traumatismes. Pseudomonas. Formule Parkland. 50 cc/h. 30 cc/h. Bloc cardiaque du troisi me degr . Hypotension et bradycardie. Hypertension, bradycardie et respirations anormales. Choc hypovol mique. Choc cardiog nique (ou obstructif). Choc septique ou anaphylactique. Liquides et antibiotiques. Identifier la cause ; presseurs (par exemple, dopamine). Identifier la cause ; Liquidation liquidienne et sanguine. Diph nhydramine ou pin phrine 1:1000. Pression positive continue des voies respiratoires. Un patient souffrant d'un traumatisme thoracique qui tait auparavant stable meurt subitement. AP poitrine, AP/colonne vert brale lat rale en C, AP bassin. Cette section est une base de donn es de livres de revue de sciences cliniques recommand s, d' chantillons de livres d'examen et de cours de revue commerciale commercialis s aupr s des tudiants en m decine qui tudient pour l'USMLE Step 2 CK. Pour chaque livre, nous indiquons le titre du livre, le premier auteur (ou diteur), l' diteur actuel, l'ann e de droit d'auteur, l' dition, le nombre de pages, le code ISBN, le prix catalogue approximatif, le format du livre et le nombre de questions de test. La plupart des entr es comprennent galement des commentaires sommaires qui d crivent le style et l'utilit de chaque livre pour l' tude. Enfin, chaque livre re oit une note. Les livres sont class s dans une section compl te ainsi que dans des sections correspondant aux six disciplines cliniques (m decine interne, neurologie, obst trique / gyn cologie, p diatrie, psychiatrie et chirurgie). Dans chaque section, les livres sont class s d'abord par note, puis par auteur et enfin par titre. Pour cette septi me dition de First Aid for the USMLE Step 2 CK, la base de donn es des livres de revue a t enti rement r vis e, avec des commentaires sommaires approfondis sur plus de 100 livres et logiciels. Une chelle d' valuation alphab tique avec six notes diff rentes refl te les valuations d taill es des tudiants. Chaque livre re oit la note suivante : La note est destin e refl ter l'utilit globale du livre dans la pr paration de l'examen USMLE Step 2 CK. Ceci est bas sur un certain nombre de facteurs, notamment : Le co t du livre La lisibilit du texte La pertinence et l'exactitude du livre La qualit et le nombre d'exemples de questions La qualit des r ponses crites aux exemples de questions La qualit et la pertinence des illustrations (p. ex., graphiques, diagrammes, photographies) La longueur du texte (plus long n'est pas forc ment mieux) La qualit et le nombre d'autres livres disponibles dans la m me discipline L'importance de la discipline dans l'examen USMLE Step 2 CK Veuillez noter que la note ne refl te pas la qualit du livre des fins autres que la r vision pour l'examen USMLE Step 2 CK. De nombreux livres avec de mauvaises notes sont bien crits et informatifs, mais ne sont pas id aux pour la pr parati |
First Aid pour le USMLE Step 2 | on des tableaux. Nous avons galement vit d' num rer ou de commenter la grande vari t de manuels g n raux disponibles en sciences cliniques. Les valuations sont fond es sur les r sultats cumulatifs de sondages formels et informels men s aupr s de centaines d' tudiants en m decine de facult s de m decine de partout au pays. Les commentaires sommaires et les notes globales repr sentent une opinion consensuelle, mais il peut y avoir eu un large ventail d'opinions ou peu de commentaires d' tudiants sur un livre particulier. Veuillez noter que les donn es r pertori es sont susceptibles d' tre modifi es pour les raisons suivantes : Les prix des diteurs changent fr quemment. Les librairies individuelles facturent souvent une majoration suppl mentaire. De nouvelles ditions sortent fr quemment, et la qualit des mises jour varie. Le m me livre peut tre r dit par un autre diteur. Nous encourageons activement les tudiants en m decine et les professeurs soumettre leurs opinions et leurs valuations de ces livres de revue de sciences cliniques afin que nous puissions mettre jour notre base de donn es (voir Comment contribuer , p. xv). De plus, nous demandons aux diteurs et aux auteurs de soumettre des copies de revue de revues de sciences cliniques, y compris les nouvelles ditions et les livres non inclus dans notre base de donn es, pour valuation. Nous sollicitons galement des critiques de nouveaux livres ou des suggestions de modes d' tude alternatifs qui pourraient tre utiles pour se pr parer l'examen, tels que des cartes flash, des tutoriels sur ordinateur, des cours de r vision commerciale et des sites Web. Aucun l ment de ce livre, y compris les notes, ne refl te l'opinion ou l'influence de l' diteur. Toutes les erreurs et omissions seront volontiers corrig es si elles sont port es la connaissance des auteurs par l'interm diaire de l' diteur. Lippincott Williams & Wilkins, 2006, 3e d., 546 pages, ISBN 9781405105095 Un livre concis pr sent sous forme de plan, rempli d'informations cl s dans les diff rents domaines de la m decine. Avantages : Tr s haut rendement. Fait un bon usage des tableaux et des graphiques. Bon pour une tude rapide et un examen de derni re minute. Utile galement dans les services et se glisse dans une poche. Inconv nients : Petits caract res. Pas extr mement d taill , mais couvre de nombreux sujets. Des livres plus approfondis sont n cessaires pour plus d'explications. R sum : Une bonne critique compl te, mais qui manque de d tails. Hanley & Belfus, 2004, 2e d., 350 pages, ISBN 9781560536109 Comprend 750 questions de type vignette en 15 blocs de test. Avantages : Les questions sont bas es sur des cas et offrent une bonne approximation des questions r elles des tableaux. Les questions portent sur des sujets haut rendement, et les explications sont laconiques mais ad quates. De nombreuses questions incluent galement des images et des r sultats de laboratoire associ s. Inconv nients : Les explications peuvent ne pas tre ad quates pour ceux qui ont besoin d'un examen approfondi de certains sujets. R sum : Excellentes questions de type vignette sous forme d'examen blanc. Hanley & Belfus, 2004, 2e d., 250 pages, ISBN 9781560536086 Format typique de la s rie Secrets, avec des questions et des r ponses organis es par sp cialit . Avantages : Un examen concis de nombreux sujets haut rendement. Fait bon usage des images cliniques, y compris les photos des patients, les frottis sanguins et les radiographies. Donne des perles cliniques qui aident diff rencier et diagnostiquer les pr sentations cliniques courantes. Inconv nients : Ne contient pas de vignettes cliniques ; num re simplement les questions qui pourraient tre pos es dans les services. Ne suit pas le format CK de l' tape 2. Cher. Le contenu chevauche celui d'autres livres de Brochert. R sum : Un excellent livre feuilleter pendant de br ves p riodes de temps d'arr t . Ne remplace pas un examen formel ou des tests pratiques. Un livre portable qui met l'accent sur des sujets pertinents dans un format rapide et facile. $39.95 valuation 35.95 $Test/750 q $39.95 valuation Trousse de premiers secours pour l'USMLE Step 2 CK $41.95 Examen LE McGraw-Hill, 2006, 1 re d., 272 pages, ISBN 9780071464116 Une revue de vignettes cliniques haut rendement pour l'examen CK de l' tape 2. Avantages : Les cas fournissent des r ponses d taill es des sujets haut rendement et sont organis s dans un format facile suivre. Met l'accent sur le diagnostic le plus probable, l' tape suivante et les r ponses initiales de la prise en charge. Inconv nients : Certains sujets ne sont pas couverts ou ne sont trait s que bri vement. R sum : Une bonne critique mettant l'accent sur les pr sentations de cas de type vignette et les r ponses pertinentes des tableaux, mais pas suffisante en tant que texte autonome pour l'examen. B+Crush Step 2 BROCHERT Mosby, 2007, 3e d., 352 pages, ISBN 9781416029762 Une r |
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