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Obstétrique de Williams | t rassurantes et que les antid presseurs demeurent une option de traitement viable. De plus, une r cidive quelque temps apr s l'arr t du m dicament se d veloppe chez 50 85 % des femmes pr sentant un premier pisode d pressif post-partum. Les femmes ayant des ant c dents de plus d'un pisode d pressif courent un risque plus lev (American Psychiatric Association, 2000). La surveillance comprend la surveillance des pens es suicidaires ou infanticides, de l' mergence de la psychose et de la r ponse au traitement. Pour certaines femmes, l' volution de la maladie est suffisamment grave pour justifier une hospitalisation. Effets f taux et n onatals de la th rapie. Certains effets connus et possibles du traitement sur le f tus et le nouveau-n sont num r s dans le tableau 61-3. Certaines tudes sugg rent que les ISRS pr sentent un risque t ratog ne lev de malformations cardiaques f tales, et celles-ci se sont principalement concentr es sur la parox tine (Paxil). Les associations taient les plus coh rentes pour les communications interventriculaires. Le risque estim n'est pas sup rieur 1 nouveau-n sur 200 expos (Koren, 2012). N anmoins, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20 16b) recommande d' viter la parox tine chez les femmes enceintes ou pr voyant une grossesse. Chez les femmes expos es la parox tine au cours du premier trimestre, une chocardiographie f tale est envisag e. Jimenez-Solem et ses coll gues (2013), dans leur analyse des ISRS, n'ont trouv aucune association entre l'exposition aux ISRS pendant la grossesse et la mortalit p rinatale. Andersen et al. (2014) ont constat que les femmes qui arr taient le traitement par ISRS en d but de grossesse pr sentaient un risque l g rement accru de fausse couche, mais que ce risque tait similaire celui des femmes qui arr taient le traitement par ISRS des mois avant la grossesse. Dans l'ensemble, ces chercheurs ont conclu que le traitement par ISRS pendant la grossesse ne devrait pas tre interrompu par crainte d'une fausse couche. Parmi les autres effets potentiels, le risque d'hypertension pulmonaire persistante du nouveau-n a t multipli par six chez les nouveau-n s expos s aux ISRS apr s 20 semaines de gestation (Chambers, 2006). cela se traduit par un risque global d'hypertension pulmonaire qui serait inf rieur 1 nouveau-n sur 100 expos (Koren, 2012). En revanche, une tude de cohorte bas e sur la population portant sur 1,6 million de grossesses a identifi un taux deux fois plus lev chez les nouveau-n s expos s. son rendement donne un risque attribuable estim 2 cas pour 1000 naissances (Kieler, 2012). Dans une tude sur plus de 120 000 gravidas ont re u des antid presseurs, Huybrechts et ses coll gues (2015) ont trouv un risque attribu de 1 cas pour 1000 naissances. En somme, le risque maternel associ l'arr t ou la r duction progressive de l'utilisation des ISRS pendant la grossesse doit tre mis en balance avec les risques n onatals l g rement accrus (Ornoy, 2017). Les femmes qui arr tent brusquement le traitement par inhibiteur de la s rotonine ou de la noradr naline prouvent g n ralement une forme de sevrage. Sans surprise, jusqu' 30 % des nouveau-n s expos s peuvent galement pr senter des sympt mes de sevrage. Les sympt mes sont similaires au sevrage des opio des, mais sont g n ralement moins graves. Le sevrage n onatal des ISRS est g n ralement spontan ment r solutif, et le nouveau-n reste rarement dans la pouponni re plus de 5 jours (Koren, 2009). l'heure actuelle, il n'existe pas de preuves convaincantes d'effets neurocomportementaux long terme de l'exposition f tale ces m dicaments (Koren, 2012). Grzeskowiak et ses coll gues (2016) n'ont constat aucune augmentation du risque de probl mes de comportement chez les enfants de 7 ans expos s des antid presseurs avant leur naissance. Certains m dicaments psychotropes passent dans le lait maternel. Dans la plupart des cas, cependant, les niveaux sont tr s faibles ou ind tectables. Les effets peuvent tre une irritabilit passag re, des troubles du sommeil et des coliques. Sismoth rapie. Cette forme de traitement de la d pression est parfois n cessaire pendant la grossesse pour les femmes atteintes de troubles de l'humeur majeurs qui ne r pondent pas la pharmacoth rapie. Les femmes qui suivent une lectroconvulsivoth rapie (ECT) doivent tre jeun pendant au moins 6 heures. Ils re oivent un antiacide action rapide avant la proc dure et leurs voies respiratoires sont prot g es pour r duire le risque d'aspiration. Apr s le milieu de la grossesse, un coin est plac sous la hanche droite pour pr venir l'hypotension maternelle soudaine due la compression aortocavale. D'autres tapes pr paratoires importantes comprennent l' valuation du col de l'ut rus, l'arr t des m dicaments anticholinergiques non essentiels, la surveillance de la fr quence cardiaque ut rine et f tale et l'hydratation par voie intraveineuse. Au cours de la proc du |
Obstétrique de Williams | re, une hyperventilation excessive est vit e. Dans la plupart des cas, le rythme cardiaque maternel et f tal, la pression art rielle maternelle et la saturation en oxyg ne restent normaux tout au long de la proc dure. Avec une bonne pr paration, les risques pour la m re et le f tus semblent raisonnables (Pinette, 2007). Cela dit, des r sultats maternels et p rinataux d favorables ont suivi l'ECT. Balki et al. (2006) ont signal une grossesse au cours de laquelle les l sions c r brales f tales ont probablement t caus es par une hypotension maternelle soutenue associ e au traitement de l' tat de mal pileptique stimul par l'ECT. Au moins deux revues approfondies ont valu les r sultats de l'ECT pendant la grossesse. Dans le pr c dent, Miller (1994) a trouv 300 cas et signal des complications chez 10 pour cent. Il s'agissait notamment d'arythmies f tales, de saignements vaginaux, de douleurs abdominales et de contractions spontan ment r solutives. Les femmes qui n' taient pas correctement pr par es pr sentaient des risques accrus d'aspiration, de compression aorto-cavali re et d'alcalose respiratoire. Dans la revue la plus r cente, Andersen et Ryan (2009) ont d crit 339 cas, sans doute avec une certaine homologie avec l' tude pr c dente. Dans la plupart des cas, la th rapie ECT a t pratiqu e pour traiter la d pression, et elle a t efficace 78%. Ils ont signal un taux de complications maternelles li es l'ECT de 5 %. Il y avait un taux de complications p rinatales associ es de 3 %, qui comprenait deux d c s f taux. Pour toutes ces raisons, nous sommes d'accord avec Richards (2007) pour dire que l'ECT pendant la grossesse n'est pas faible risque et qu'elle devrait tre r serv e aux femmes dont la d pression s v re r siste la pharmacoth rapie intensive. Selon l'Institut national de la sant mentale (2010), la pr valence au cours de la vie de la maniaco-d pression est de 3,9 %. La pr valence du trouble bipolaire ne varie pas entre les gravidas et les femmes enceintes en ge de procr er (Yonkers, 2011). Il a une forte composante g n tique et a t li d' ventuelles mutations sur les chromosomes 16 et 8 (Jones, 2007). Le risque que les jumeaux monozygotes soient tous deux affect s est de 40 70 %, et le risque pour les parents au premier degr est de 5 10 % (Muller-Oerlinghausen, 2002). Les p riodes de d pression durent au moins 2 semaines. d'autres moments, les patients sont maniaques, c'est- -dire que l'humeur est anormalement lev e, expansive ou irritable. Les causes organiques potentielles de la manie comprennent l'abus de substances, l'hyperthyro die et les tumeurs du syst me nerveux central (SNC). Ces derniers sont tous exclus lors d'un v nement aigu. Il est important de noter que la grossesse entra ne souvent l'arr t des m dicaments, ce qui augmente deux fois le risque de rechute (Viguera, 2007). Les femmes handicap es sont consid r es comme haut risque, et jusqu' 20 % des patients atteints de maniaco-d pression se suicident. Cela a galement t associ des issues p rinatales d favorables, par exemple une naissance pr matur e (Mei-Dan, 2015). Di Florio et al. (2013) ont constat que les femmes qui prouvent des complications pendant la grossesse sont plus susceptibles de pr senter des p riodes de manie ou de d pression. Les femmes qui ont tendance tre maniaques pr sentent des exacerbations plus t t dans la p riode post-partum. Le traitement typique du trouble bipolaire comprend des stabilisateurs de l'humeur tels que le lithium, l'acide valpro que et la carbamaz pine, ainsi que des m dicaments antipsychotiques (voir tableau 61-3). Le traitement du trouble bipolaire pendant la grossesse est complexe et est id alement pris en charge en m me temps qu'un psychiatre. Les d cisions comprennent les risques par rapport aux avantages de l'utilisation de stabilisateurs de l'humeur, dont certains sont t ratog nes. Par exemple, le lithium a t li l'anomalie d'Ebstein chez les f tus expos s. Des donn es plus r centes sugg rent toutefois un risque de malformations cardiaques plus faible que ce qui avait t indiqu pr c demment (Micromedex, 2016 ; Patomo, 2017) . N anmoins, beaucoup recommandent l' chocardiographie f tale pour les f tus expos s au lithium. Certaines preuves limit es sugg rent que le lithium dans le lait maternel, lorsque son limination est alt r e comme dans la d shydratation ou l'immaturit , peut avoir un effet n gatif sur le nourrisson (Davanzo, 2011). Cependant, l'utilisation du lithium chez les m res ayant un f tus terme en bonne sant est consid r e comme mod r ment s re. Une discussion plus d taill e des autres stabilisateurs de l'humeur et des effets secondaires des m dicaments antipsychotiques se trouve au chapitre 12 (p. 244). Ce trouble mental grave est g n ralement un trouble bipolaire, mais il peut tre d une d pression majeure (American Psychiatric Association, 2013). Son incidence est estim e 1 sur 1000 accouchements, et elle est pl |
Obstétrique de Williams | us fr quente chez les nullipares, en particulier ceux qui pr sentent des complications obst tricales (Bergink, 2011 ; Blackmore, 2006). Dans la plupart des cas, la maladie se manifeste dans les 2 semaines suivant l'accouchement. Dans une tude portant sur des femmes en post-partum ayant eu leur premier pisode de psychose au cours de leur vie, l'apparition m diane des sympt mes psychiatriques tait de 8 jours apr s l'accouchement et la dur e m diane de l' pisode tait de 40 jours (Bergink, 2011). tant donn que les personnes atteintes d'une maladie psychiatrique sous-jacente ont un risque de r cidive de 10 15 fois apr s l'accouchement, une surveillance troite est imp rative. Le risque le plus important de psychose post-partum est des ant c dents de maladie bipolaire. Ces femmes pr sentent g n ralement des sympt mes dans les 1 2 jours suivant l'accouchement (Heron, 2007, 2008). Les sympt mes maniaques comprennent un sentiment d'excitation ou d'exaltation, d'activit ou d' nergie, de sensation de bavardage et d'insomnie. Les femmes affect es pr sentent des signes de confusion et de d sorientation, mais peuvent galement avoir des pisodes lucides. La psychose post-partum pr sente un risque de r cidive de 50 % lors de la prochaine grossesse. En cons quence, Bergink et ses associ s (2012) ont tudi chez des femmes ayant des ant c dents de psychose post-partum. L' volution clinique de la maladie bipolaire avec psychose post-partum est comparable celle des femmes non enceintes. Les patients n cessitent g n ralement une hospitalisation, un traitement pharmacologique et des soins psychiatriques long terme. Les femmes psychotiques peuvent avoir des d lires qui les am nent penser s'automutiler ou faire du mal leur enfant. Contrairement aux femmes souffrant de d pression non psychotique, ces femmes commettent l'infanticide, bien que rarement (Kim, 2008). Dans la plupart des cas, les femmes atteintes de psychose post-partum finissent par d velopper une maniaco-d pression psychotique chronique r currente. Ces troubles relativement courants - une pr valence globale de 18 % - comprennent l'attaque de panique, le trouble panique, le trouble d'anxi t sociale, la phobie sp cifique, le trouble d'anxi t de s paration et le trouble d'anxi t g n ralis e. Tous sont caract ris s par une peur irrationnelle, des tensions et des inqui tudes, qui s'accompagnent de changements physiologiques tels que tremblements, naus es, cils chauds ou froids, tourdissements, dyspn e, insomnie et mictions fr quentes (Schneier, 2006). Ils sont trait s avec une psychoth rapie et des m dicaments, notamment des ISRS, des antid presseurs tricycliques, des inhibiteurs de l'oxyde de monoamine ou autres. Malgr la pr valence relativement lev e chez les femmes en ge de procr er, peu d'attention sp cifique a t accord e aux troubles anxieux pendant la grossesse. La plupart des rapports concluent que les taux entre les femmes enceintes et les femmes non enceintes ne diff rent pas. Une analyse r cente de 268 gravidas atteintes d'un trouble d'anxi t g n ralis e a d montr que les sympt mes et la gravit de l'anxi t diminuent au cours de la grossesse (Buist, 2011). partir de leur examen, Ross et McLean (2006) ont conclu que certains des troubles anxieux peuvent avoir d'importantes r percussions sur le matermalf tus. Certains ont t associ s une naissance pr matur e, un retard de croissance f tale et un mauvais d veloppement neurocomportemental (Van den Bergh, 2005). Les enfants ayant des ant c dents d'exposition in utero l'anxi t maternelle sont consid r s comme pr sentant un risque accru de diverses affections neuropsychiatriques telles que le trouble de l'attention avec hyperactivit (TDAH). Hunter et ses coll gues (2012) ont analys les nourrissons de 60 m res atteintes d'un trouble anxieux et ont constat que le contr le sensoriel auditif - une s lection de la neurotransmission inhibitrice - tait alt r , en particulier chez la prog niture des femmes non trait es. l'inverse, Littleton et ses associ s (2007) n'ont trouv aucune issue d favorable excessive de la grossesse avec des sympt mes d'anxi t . Une exception importante est leur lien avec la d pression post-partum (Vythilingum, 2008). Les troubles anxieux peuvent tre trait s efficacement pendant la grossesse avec une psychoth rapie, une th rapie cognitivo-comportementale ou des m dicaments. Les troubles anxieux et les troubles anxieux coexistent chez plus de la moiti des femmes identifi es avec l'un ou l'autre diagnostic (Frieder, 2008). Les antid presseurs num r s au tableau 61-3 constituent souvent la premi re ligne de pharmacoth rapie. Les benzodiaz pines sont galement couramment utilis es pour traiter l'anxi t ou les troubles paniques avant et pendant la grossesse. Des tudes cas-t moins ant rieures ont tabli un lien entre l'utilisation de ces d presseurs du SNC et un risque accru possible de fente labiale et palatine. Une m ta-analyse p |
Obstétrique de Williams | ortant sur plus d'1 million de grossesses expos es n'a cependant pas permis d'identifier un risque t ratog ne (Enato, 2011). Les benzodiaz pines, en particulier lorsqu'elles sont prises au cours du troisi me trimestre, peuvent provoquer un syndrome de sevrage n onatal, qui persiste pendant des jours des semaines apr s l'accouchement. sa principale forme de maladie mentale affecte 1,1 % des adultes (National Institute of Mental Health, 2016). Les troubles du spectre de la schizophr nie sont d finis par des anomalies dans un ou plusieurs des domaines suivants : d lires, hallucinations, pens e d sorganis e, comportement moteur grossi rement d sorganis ou anormal et sympt mes n gatifs. Les techniques de balayage c r bral telles que la tomographie par mission de positrons (TEP) et l'imagerie par r sonance magn tique fonctionnelle (IRM) montrent que la schizophr nie est une maladie d g n rative du cerveau. De subtiles anomalies anatomiques sont pr sentes t t dans la vie et s'aggravent avec le temps. La schizophr nie a une composante g n tique majeure, et il y a une concordance de 50% chez les jumeaux monozygotes. Si l'un des parents est atteint de schizophr nie, le risque de prog niture est de 5 10 %. Certaines donn es, y compris une forte association entre la schizophr nie et le syndrome v locardiofacial, sugg rent que les g nes associ s sont situ s sur le chromosome 22q 11 (Murphy, 2002). Mais des tudes sophistiqu es de cartographie g n tique montrent clairement que la schizophr nie n'est pas li e un seul g ne ou une seule mutation. Au lieu de cela, plusieurs variantes de l'ADN interagissent probablement pour conduire la schizophr nie (Kukshal, 2012). D'autres risques pr sum s de schizophr nie ult rieure chez un f tus expos comprennent l'an mie ferriprive maternelle, le diab te et le stress maternel aigu (Insel, 2008 ; Malaspina, 2008 ; Van Lieshout, 2008). Ces liens restent non prouv s, tout comme l'association avec l'infection maternelle par l'inluenza A. Les signes de maladie commencent vers l' ge de 20 ans et, g n ralement, le travail et le fonctionnement psychosocial se d t riorent avec le temps. Les femmes ont un d but l g rement plus tardif que les hommes et sont moins sensibles l'autisme et d'autres anomalies neurod veloppementales. De nombreux chercheurs th orisent que l' strog ne est protecteur. Les femmes atteintes peuvent tomber enceintes avant que les sympt mes ne se manifestent. Avec un traitement appropri , les patients peuvent ressentir une diminution ou une cessation des sympt mes. Dans les 5 ans suivant les premiers signes de maladie, 60 pour cent ont un r tablissement social, 50 pour cent ont un emploi, 30 pour cent sont handicap s mentaux et 10 pour cent n cessitent une hospitalisation continue (American Psychiatric Association, 2013). Les tudes vlost n'ont pas r v l d'effets ind sirables pour la m re, bien que les chercheurs d'une tude su doise aient not une augmentation des taux d'insuffisance pond rale la naissance, de retard de croissance f tale et d'accouchement pr matur (Bennedsen, 1999). Dans une tude portant sur plus de 3000 grossesses chez des femmes schizophr nes, Jablensky et ses coll gues (2005) ont rapport que le d collement placentaire tait multipli par trois et que la d tresse f tale - vaguement d finie - tait multipli e par 4. tant donn que la schizophr nie a une r cidive lev e si les m dicaments sont arr t s, il est conseill de poursuivre le traitement pendant la grossesse. Apr s 40 ans d'utilisation, aucune preuve n' tablit de lien entre les antipsychotiques conventionnels ou typiques num r s dans le tableau 61-3 et les s quelles f tales ou maternelles ind sirables (McKenna, 2005 ; Robinson, 2012 ; Yaeger, 2006). Comme on en sait moins sur les antipsychotiques atypiques , l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016b) recommande de ne pas les utiliser syst matiquement chez les femmes enceintes et allaitantes. En r ponse aux rapports d' v nements ind sirables, la Food and Drug Administration (2011) a publi une communication de s curit alertant les fournisseurs de soins de sant concernant certains m dicaments antipsychotiques. Ces sympt mes ont t associ s des sympt mes n onatals, extrapyramidaux et de sevrage similaires au syndrome comportemental n onatal observ chez les personnes expos es aux ISRS. Il s'agit notamment de l'anorexie mentale, dans laquelle le patient refuse de maintenir un poids corporel minimalement normal, et de la boulimie mentale, dans laquelle la fr n sie alimentaire est g n ralement suivie d'une purge ou d'un je ne excessif pour maintenir un poids corporel normal (Zerbe, 2008). Les troubles du comportement alimentaire affectent largement les adolescentes et les jeunes adultes. Dans le cas de l'anorexie et de la boulimie, la pr valence au cours de la vie est de 2 3 % (National Institute of Mental Health, 2016). Bulik et ses coll gues (2009) ont tudi l'issue de la grossesse ch |
Obstétrique de Williams | ez pr s de 36 000 femmes norv giennes d pist es pour des troubles de l'alimentation. Environ 0,1 % souffraient d'anorexie mentale, 0,85 % de boulimie et 5,1 % d'hyperphagie boulimique. Cette pr valence de grossesse de 6 % est similaire la pr valence de 6 mois chez les personnes non enceintes (National Institute of Mental Health, 2016). Le dernier sous-type pr sentait un risque plus lev pour les nouveau-n s de grande taille pour l' ge gestationnel avec une augmentation concomitante du taux d'accouchement par c sarienne. Tous les troubles de l'alimentation commencent par le d sir d' tre mince, et les femmes atteintes de troubles chroniques de l'alimentation peuvent migrer entre les sous-types (Andersen, 2009). Les taux de complications pr coces de la grossesse sont plus lev s dans les deux cas de troubles de l'alimentation, mais surtout chez les femmes atteintes de boulimie (Andersen, 2009 ; Hofman, 2011). En g n ral, les sympt mes des troubles de l'alimentation s'am liorent pendant la grossesse et les taux de r mission peuvent atteindre 75 %. En revanche, les cas typiques d'hyper m se gravidique peuvent en fait tre un cas nouveau ou r current de boulimie mentale ou d'anorexie mentale de type binge-purge (Torgerson, 2008). Comme on peut s'y attendre, l'anorexie est associ e aux nouveau-n s de faible poids la naissance (Micali, 2007). Parmi les autres risques associ s aux troubles de l'alimentation, citons une mauvaise cicatrisation des plaies et des difficult s d'allaitement (Andersen, 2009). Au minimum, il semble prudent de surveiller de pr s la prise de poids gestationnelle chez les femmes soup onn es d'avoir des ant c dents de trouble de l'alimentation. Les soins prodigu s ces femmes sont assur s par une quipe multidisciplinaire compos e d'un obst tricien, d'un fournisseur de soins de sant mentale et d'un di t ticien ou d'un nutritionniste (American Dietetic Association, 2006). Le traitement psychologique est la pierre angulaire du traitement chez les femmes souffrant de troubles de l'alimentation et comprend souvent une th rapie cognitivo-comportementale. L'anorexie mentale r pond souvent aux interactions motivationnelles avec la planification des repas (Cardwell, 2013). Apr s l'accouchement, les femmes souffrant de troubles de l'alimentation sont plus sujettes la d pression post-partum. Les femmes boulimiques sont particuli rement risque de rebond de la maladie apr s l'accouchement en raison de probl mes d'image corporelle. Ces troubles se caract risent par l'utilisation chronique de certains m canismes d'adaptation dans des conditions inappropri es, st r otyp et inadapt . Ils ont des traits de personnalit rigides et inflexibles. L'American Psychiatric Association (2013) reconna t trois groupes de troubles de la personnalit : 1. Troubles de la personnalit parano aque, schizo de et schizotypique, qui se caract risent par une bizarrerie ou une excentricit . 2. Troubles histrioniques, narcissiques, antisociaux et limites, qui sont tous caract ris s par des repr sentations dramatiques ainsi qu'un gocentrisme et un comportement erratique. 3. Personnalit s vitantes, d pendantes, compulsives et passives-agressives, qui sont caract ris es par une peur et une anxi t sous-jacentes. Les facteurs g n tiques et environnementaux sont importants dans la gen se de ces troubles, dont la pr valence peut atteindre 20 %. Bien que la prise en charge se fasse par le biais de la psychoth rapie, la plupart des personnes concern es ne reconnaissent pas leur probl me et ne demandent donc que 20 % d'entre elles. Dans une tude observationnelle portant sur 202 femmes atteintes d'un trouble de la personnalit limite, De Genna a suivi la trajectoire la plus s v re de leur maladie. Ils courent un risque accru de grossesses pr coces et non d sir es. Les troubles de la personnalit pendant la grossesse ne sont probablement pas diff rents de ceux des femmes non enceintes. Akman et ses coll gues (2007) ont rapport que les troubles vitants, d pendants et obsessionnels compulsifs sont associ s une pr valence excessive de d pression majeure post-partum. Magnusson et ses associ s (2007) ont trouv un lien entre certains traits personnels, non des troubles, et une consommation excessive d'alcool, mais pas n cessairement une d pendance ou une d pendance. Conroy et ses coll gues (2010) ont constat que la capacit d'une m re prendre soin de son nouveau-n n' tait alt r e que lorsqu'un trouble de la personnalit tait associ une d pression. Ahokas A, Kaukorantat], Aito M : Effet de l' stradiol sur la d pr ssion post-partum. Psychopharmacologie 146 : 108, 1999 Akman C, Uguz F, Kaya N : La d pression majeure post-partum est associ e des troubles de la personnalit . Compr Psychiatry 48:343, 2007 Alder ], Fink N, Bitzer ], et al : D pression et anxi t pendant la grossesse : un facteur de risque pour l'issue obst tricale, f tale et n onatale ? Une revue critique de la litt rature. ] Matern Fetal Neonata |
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Obstétrique de Williams | tsumoto, 2013 ; Takatsuka, 2012). La plupart des grossesses ult rieures sont galement affect es, g n ralement plus t t et plus s v rement (Tani, 2015). Les Blancs ont une incidence plus lev e, et d'autres maladies auto-immunes sont fr quentes chez les femmes touch es (Shornick, 1984, 1992). La PG commence g n ralement au cours du deuxi me ou du troisi me trimestre, mais l'apparition ou l'exacerbation du post-partum est fr quente (Lawley, 1978). L' volution de la maladie est souvent marqu e par des pouss es et des r missions antepartum. Et, en particulier dans les cas d'apparition pr coce et de cloques, la PG est associ e l'accouchement pr matur et au retard de croissance f tale (Al-Saif, 2016 ; Chi, 2009). Une th orie pour TABLEAU 62-1 . Dermatoses sp cifiques la grossesse Cholestase de Commun Pas de l sions primaires, secondaire Augmentation p rinatale Anti ritiques, excoriations de grossesse par grattage morbidit cholestyramine, plaques de sur l'abdomen, les cuisses, les fesses, la grossesse (PUPPP) surtout dans les stries, mais ruptions atopiques de Aucun Anti-pru ritiques, Ecz ma de la grossesse Commun Sec, plaques squameuses rouges sur les mollients, topicique des flexions des extr mit s, cou, visage corticost ro des, oral Prurigo de la grossesse Commun 1-5 mm Papules rouges prurigineuses sur les st ro des si surfaces extensrices s v res, tronc Folliculite prurigineuse de Petites papules rouges, st riles Pemphigo de Rare ryth mateuse : papules prurigineuses, naissance pr matur e, plaques de gestation, v sicules et bulles f tales ; retard de croissance, abdomen souvent avec atteinte n onatale transitoire ombilicale, l sions des extr mit s Il s'agit d'une l g re insuffisance placentaire qui d coule d'IgG et la r solution est prolong e, et la maladie peut tre exacerb e lors du d p t du compl ment le long des m dullaires amnioniques ou par des contraceptifs oraux (Semkova, 2009). brane (Huilaja, 2013). Par cons quent, la surveillance antepartum des grossesses afflig es est raisonnable. Dans 5 10 % des cas, les anticorps IgG se transf rent passivement Avant la formation des bulles, ces l sions peuvent ressembler des urti prurigineux de la m re pour provoquer des l sions cutan es similaires dans les papules carieuses du nouveau-n et plaques de grossesse. Autres diagnostics (Erickson, 2002). Ces ruptions chez le nouveau-n ne n cessitent que le psoriasis pustuleux, la dermatite herp tiforme, l' ryth me et le soin des plaies et disparaissent spontan ment en quelques semaines mesure que la dermatose bulleuse 19A multiforme, lin aire, l'urticaire, les niveaux d'IgG allergiques acquis passivement diminuent. Apr s une dermatite de contact, une pemphigo de bulleuse et une ruption atopique, les l sions maternelles disparaissent sans laisser de cicatrices, et la plupart des femmes sont enceintes (LipozenCic, 2012). Cloques induites par le m dicament sans maladie apr s 6 mois (Jenkins, 1999). Chez certains, cependant, les syndromes doivent galement tre exclus car certains mettent la vie en danger. FIGURE 62-1 La gestation pemphigo de est. R. Les plaques abdominales impliquent classiquement l'ombilic. B. L sions cloqu es sur le poignet et l'avant-bras. (Utilis avec la permission de la Dre Kara Ehlers.) par exemple, le syndrome de Stevens-Johnson et la n crolyse pidermique toxique (Stern, 2012). La biopsie cutan e et les dosages d'anticorps s riques sont informatifs. La coloration immunofluorescente d'un chantillon de biopsie cutan e l'emporte-pi ce est l' talon-or, et on observe que le compl ment C3 et parfois les IgC se d posent le long de la membrane basale entre l' piderme et le derme (Katz, 1976). De plus, dans de nombreux cas, des anticorps IgC circulants contre le collag ne V1I peuvent tre d tect s dans le s rum maternel (Powell, 2005 ; Sitaru, 2004). Le prurit peut tre s v re. Au d but de son volution, les corticost ro des topiques de haute puissance et les antihistaminiques oraux peuvent tre efficaces. La prednisone par voie orale, de 0,5 1 mg/kg par jour, progressivement r duite une dose d'entretien, peut tre n cessaire pour soulager et inhiber les nouvelles l sions. La plasmaph r se, l'immunoglobuline intraveineuse forte dose (CIV) ou la cyclosporine ont t utilis s dans des cas r fractaires (Huilaja, 2015 ; Ko, 2014 ; Van de Wiel, 1980). Cette dermatose sp cique de la grossesse relativement fr quente se caract rise par ses effets b nins sur la grossesse et par des papules ryth mateuses intens ment prurigineuses de 1 2 mm qui se regroupent pour former des plaques urticariennes. galement connue sous le nom d' ruption poymorphe de la grossesse, la PPPPA appara t g n ralement tard dans la grossesse (Rudolph, 2005). Rarement, le d but du post-partum a t d crit (Park, 2013). L' ruption cutan e affecte l'abdomen et les cuisses proximales chez 97 % des femmes (Fig. 62-2). Les l sions se forment souvent initialement dans les stries mais pr sentent une pargn |
Obstétrique de Williams | e p riombilicale. Le visage, les paumes et la plante des pieds sont galement rarement touch s (High, 2005). Il est plus fr quent chez les femmes blanches et nullipares, celles ayant une gestation multif tale et celles portant un f tus m le (Regnier, 2008). La PPPP r cidive rarement lors des grossesses suivantes (Ahmadi, 2005). Sa cause est inconnue, mais une base auto-immune n'est pas impliqu e (Lawley, 1979). Le PPPPP peut tre compar plusieurs ruptions cutan es. Certains incluent la dermatite de contact, l' ruption m dicamenteuse, l'exanth me viral, les piq res d'insectes, l'infestation par la gale, le pityriasis rosea et les autres dermatoses sp cifiques la grossesse. Il peut galement ressembler un premier PC qui n'a pas encore cloqu . Dans les cas peu clairs, la biopsie cutan e et les taux n gatifs d'anticorps s riques de collag ne V1I aident diff rencier les deux. Le prurit r pondra g n ralement au traitement avec des antihistaminiques oraux, des mollients cutan s et des corticost ro des topiques. Quelques femmes auront besoin de corticost ro des syst miques pour soulager les d mangeaisons s v res (Scheinfeld, 2008). FIGURE 62-2 Les papules et plaques urticariennes prurigineuses de la grossesse (PPPP) montrent des papules sma" sur la fesse et la cuisse proximale et l'int rieur des stries abdominales. Le PPPP dispara t g n ralement dans les jours qui suivent l'accouchement et ne laisse aucune cicatrice. Chez 15 20 % des femmes, cependant, les sympt mes persistent pendant 2 4 semaines apr s l'accouchement (Vaughan Jones, 1999). Son terme g n rique englobe trois affections auparavant consid r es comme distinctes : l'ecz ma pendant la grossesse, le prurigo de la grossesse et la folliculite prurigineuse de la grossesse (Ambros-Rudolph, 2006). Les deux tiers des femmes atteintes d' ruption atopique pr sentent des modifications ecz mateuses g n ralis es, tandis que l'autre tiers pr sente des l sions papuleuses (American Academy of Dermatology, 201r1). En tant que groupe, Ceux-ci ne pr sentent aucun risque pour le f tus. Le diagnostic est grandement facilit par des ant c dents d'atopie et par les caract ristiques de l' ruption cutan e. L'ecz ma chez la grossesse a l'apparence de l'ecz ma traditionnel, mais avec un d but de grossesse. C'est la dermatose sp cifique de la grossesse la plus courante, et la peau affect e pr sente des plaques s ches, paissies, squameuses et rouges impliquant les lexures des extr mit s, les mamelons, le cou et le visage. En revanche, le prurigo de la grossesse, galement connu sous le nom de prurigo gestationis, se caract rise par des papules ou des nodules ryth mateux de 5 10 mm, qui d mangent et que l'on trouve couramment sur les surfaces des extenseurs et le tronc. Enfin, l'olliculite prurigineuse de la grossesse est rare et se caract rise par de petites papules folliculaires ryth mateuses et des pustules st riles principalement sur le tronc. L'ecz ma commence au cours du deuxi me ou du troisi me trimestre, bien que l'ecz ma pendant la grossesse puisse se d velopper plus t t que les deux autres. Toutes les l sions disparaissent g n ralement avec l'accouchement, mais peuvent persister jusqu' 3 mois apr s l'accouchement. La r cidive lors des grossesses subs quentes est variable mais fr quente. Le diagnostic est celui de l'exclusion. Les taux s riques d'acides biliaires sont lev s, mais pas sup rieurs aux concentrations attendues pour une grossesse normale, et les taux d'aminotransf rases sont normaux. La s rologie sp cifique la PC est n gative. De nombreuses femmes atteintes d'ecz ma pendant la grossesse ont des taux s riques lev s d'IgE, ce qui n'est pas le cas avec les deux autres dermatoses AEP (Ambros-Rudolph, 201r1). Pour les trois manifestations, les l sions cutan es et le prurit sont g n ralement contr l s par des corticost ro des topiques de faible ou mod r e puissance et des antihistaminiques oraux. Pour l'ecz ma s v re, les agents de deuxi me intention comprennent des corticost ro des topiques ultrapuissants de courte dur e. Dans certains cas, cependant, un corticost ro de oral, un ultraviolet B bande troite ou de la cyclosporine est n cessaire (Lehrhof, 2013). grossesse. Certaines de ces maladies chroniques sont examin es ici. Sa dermatose chronique courante est affect e de mani re impr visible par la grossesse et, si n cessaire, est trait e avec du peroxyde de benzoyle seul ou associ de l' rythromycine topique ou de la clindamycine topique (Zaenglein, 2016). Dans ces combinaisons, le peroxyde de benzoyle minimise la r sistance aux m dicaments de Propionibacterium acnes. L'acide az la que est un autre agent com dolytique, de cat gorie B. L'acide salicylique topique est de cat gorie C, mais les quantit s contenues dans les produits en vente libre sont consid r es comme s res (Murase, 2014). Les r tino des topiques, qui comprennent la tr tino ne et l'adapal ne, semblent galement s rs, sont des m dicaments de cat gorie C, mais i |
Obstétrique de Williams | l est probablement pr f rable de les viter pendant la grossesse, en particulier au cours du premier trimestre (Kaplan, 2015 ; Panchaud, 2012). Le tazarot ne topique est contre-indiqu . Pour les cas plus graves, des antibiotiques oraux contenant de l' rythromycine, de l'azithromycine, de la c phalexine ou de l'amoxicilline peuvent tre associ s du peroxyde de benzoyle. Les antibiotiques syst miques sont id alement retard s jusqu'au deuxi me trimestre, et la dur e du traitement limit e 4 6 semaines (Chien, 2016). sa dermatose chronique a galement une volution variable au cours de la grossesse, cependant, les lares post-partum sont fr quentes (Oumeish, 2006). Des mollients seuls sont administr s au d but, et des corticost ro des topiques de puissance faible ou mod r e peuvent tre ajout s. Dans les cas r sistants, l'utilisation restreinte de corticost ro des tr s puissants ou ultrapuissants semble sans danger au cours des deuxi me et troisi me trimestres. La phototh rapie par ultraviolets B peut tre utilis e comme option de deuxi me intention. Enfin, la cyclosporine, les corticost ro des syst miques ou les antagonistes du facteur de n crose tumorale (TNF)-a qui comprennent l'adalimumab, l' tanercept et l'inliximab sont des agents de troisi me niveau pour la grossesse (Bae, 2012). Dans l'ensemble, les donn es ne soutiennent pas un risque accru d'issues d favorables de la grossesse avec le psoriasis (Bobotsis, 2016). Dans le cas d'une maladie grave, certains ont constat une l g re augmentation du risque de nouveau-n s de faible poids la naissance (Lima, 2012 ; Yang, 2011). De plus, en g n ral, les patients psoriasiques ont des taux associ s plus lev s de d pression (Bandoli, 2017 ; Cohen, 2016). Le psoriasis est le plus souvent de la vari t de plaque chronique. En revanche, avec le psoriasis pustuaire g n ralis de la grossesse, des sympt mes syst miques graves peuvent se d velopper. Anciennement appel e imp tigo herp tiforme, cette forme pustuleuse rare pr sente des plaques ryth mateuses, parfois prurigineuses, cercl es de pustules st riles qui s'agrandissent puis forment une cro te (Fig. 62-3). Les l sions impliquent initialement des zones intertrigineuses, mais peuvent s' tendre au torse, aux extr mit s et la muqueuse buccale. Les sympt mes constitutionnels comorbides sont courants. Les tests de laboratoire peuvent r v ler une hypocalc mie, une vitesse de s dimentation rythrocte lev e, une leucocytose et une hypoalbumin mie (Lehrhof, 2013). Des l sions tendues peuvent entra ner une septic mie due une infection secondaire et une perte massive de liquide avec hypovol mie et insuffisance placentaire. Le traitement de premi re intention est la prednisone orale, la cyclosporine, l'infliximab, les corticost ro des topiques ou le calcipotri ne topique (Robinson, 2012). La phototh rapie est une option de deuxi me intention. Pour les infections secondaires, des antibiotiques intraveineux sont ajout s (Huang, 2011). Le psoriasis pustuleux dispara t g n ralement rapidement la puerp ralit , mais des r cidives ont t signal es lors de grossesses ult rieures et lors de la menstruation ou de l'utilisation de contraceptifs oraux (Roth, 2011). Son affection cutan e repr sente une inflammation de la graisse sous-cutan e associ e de nombreux troubles, dont la grossesse. D'autres d clencheurs sont les infections, la sarco dose, les m dicaments, le syndrome de Beh :et, la maladie intestinale inlammatoire ou une tumeur maligne (Mert, 2007 ; Papagrigoraki, 2010). De mani re caract ristique, des nodules et des plaques tendres, rouges et chauds de 1 6 cm se d veloppent rapidement sur la surface extensrice des jambes et des bras. En quelques jours, les l sions s'aplatissent et subissent l' volution de la couleur d'une ecchymose, passant du rouge fonc et du violet au jaune-vert. Des sympt mes constitutionnels peuvent galement tre pr sents. L' valuation et le traitement initiaux se concentrent sur l' tiologie sous-jacente. Les sympt mes disparaissent spontan ment en 1 6 semaines sans laisser de cicatrices, mais peuvent laisser une hyperpigmentation r siduelle (Acosta, 2013). cette l sion est fr quemment observ e pendant la grossesse (Fig. 62-4). Mal nomm , le granulome pyog ne est en fait un h mangiome capillaire lobulaire qui se forme g n ralement sur la bouche ou la main en r ponse une irritation locale de faible intensit ou une blessure traumatique. Salut grandir FIGURE 62-3 Psoriasis pustuleux g n ralis de la grossesse FIGURE 62-4 Le granulome pyog ne se caract rise grossi rement par des plaques ryth mateuses, parfois prurigineuses, cercl es de pustules st riles, une excroissance rouge lobul e sur une base p doncul e ou sessile. Avec des minithat agrandissez puis formez une cro te de d tartrage. (Utilis es avec permission mal traumatisme, ces l sions vasculaires saignent facilement. (Utilis avec la permission du Dr Paul Slocum.) sion du Dr Abel Moron.) rapidement et saigner avec un m |
Obstétrique de Williams | inimum de provocation. Le saignement actif peut tre contr l par la pression et l'application d'un b tonnet de nitrate d'argent ou de p te de Monsel (sous-sulfate ferrique). Ces excroissances disparaissent souvent dans les mois qui suivent l'accouchement. Mais en cas d'excroissance antepartum symptomatique, de l sion post-partum persistante ou de diagnostic incertain, l'excision peut tre effectu e l'aide d'une suture et d'un scalpel, d'un curetage lectrochirurgical, d'une photocoagulation au laser ou d'une cryoth rapie. Il est pr f rable de r f rer les l sions buccales des sp cialistes de la sant bucco-dentaire. Ces l sions sont caract ris es par des neuroibromes cutan s b nins, des taches caf au lait, des taches de rousseur axillaires et inguinales, des nodules b nins de l'iris (nodules de Lisch) et des gliomes du nerf optique. La taille et le nombre des neuroibromas peuvent augmenter pendant la grossesse (Cesaretti, 2013 ; Dugof, 1996). Avec la neuroibromatose de type 1 plus courante, des taux plus lev s de pr clampsie et d'accouchement pr matur compliquent la grossesse (Leppavirta, 2017 ; Terry, 2013). Dans le cas d'une neurofibromatose de type 2, certaines preuves sugg rent un risque de pr clampsie (Terry, 2015). Le diagnostic g n tique pr natal est disponible pour les deux types (Merker, 2015 ; Spits, 2007). Rosacea ulminans est galement connue sous le nom de pyoderma aciale. Il est rare et se caract rise par des pustules faciales et des sinus drainants coalescents. Les antimicrobiens topiques ou oraux constituent le traitement primaire, bien que le drainage chirurgical et les corticost ro des aient galement t utilis s (F uentelsaz, 2011 ; Jarrett, 2010). On dit que l'hidrad nite suppur e s'am liore avec la grossesse, mais d'apr s nos exp riences, elle n'a pas sensiblement chang . Deux fois par jour, le gel de clindamycine 12 % appliqu localement pendant 12 semaines vise pr venir de nouvelles l sions. Cela peut tre compl t par des traitements de 7 10 jours d'amoxicilline orale plus acide clavulanique ou de clindamycine orale pour r duire la progression des l sions (Margesson, 2014). D'autres options sont examin es par Perng et ses coll gues (2017). D'autres affections cutan es sont abord es ailleurs dans ce livre, notamment l'hirsutisme et le m lanome (chap. 63, p. 1203), le lupus cutan (chap. 59, p. 1140), l'hyperpigmentation (chap. 4, p. 53) et les l sions cutan es associ es des infections (chap. 64 et 65). Les soins de la peau locaux, les antihistaminiques oraux et les corticost ro des topiques sont couramment utilis s pour de nombreuses dermatoses. Des antihistaminiques oraux sont administr s pour le prurit. Les options appropri es comprennent des agents de premi re g n ration tels que la diphenhydramine (Benadryl), 25 50 mg toutes les 6 heures, ou la chlorph niramine (Chlor-Trimeton), 4 mg toutes les 6 heures. Les agents de deuxi me g n ration - ioratadine (Claritin) 10 mg par jour ou c tirizine (Zyrtec) 5 ou 10 mg par jour - peuvent produire moins de s dation et sont galement de cat gorie B pendant la grossesse. Des centaines de pr parations topiques de corticost ro des sont disponibles, et aux tats-Unis, celles-ci sont class es par puissance en sept groupes. Pour le traitement initial des troubles dermatologiques, les agents de puissance faible ou mod r e sont pr f r s. Les agents de faible puissance comprennent ceux des groupes 6 et 7, tels que l'hydrocortisone 1 % ou le d sonide 0,05 % (DesOwen). Les m dicaments de puissance mod r e appartiennent aux groupes 5, 4 et 3, tels que l'ac tonide de triamcinolone (Aristocort) ou le furoate de mom tasone (Elocon). Les m dicaments tr s puissants appartiennent au groupe 2, tels que le dipropionate de b tam thasone (diprol ne) 0,05 %. Les agents ultrapuissants du groupe 1, tels que le propionate de clob tasol 0,05 % (Temovate), sont mieux r serv s aux troubles r fractaires et utilis s pendant seulement 2 4 semaines sur de petites surfaces. Les concentrations l g res et mod r es ne sont pas associ es des issues d favorables de la grossesse, tandis que les agents hautement et ultrapuissants pr sentent un faible risque de retard de croissance f tale avec de fortes doses cumulatives (Chi, 2013, 2015). M me dans ce cas, ce risque est inf rieur celui des corticost ro des syst miques. Il est important de noter qu'avec tout agent topique, les facteurs qui augmentent l'absorption syst mique comprennent une grande surface trait e, une barri re pidermique compromise, des pansements occlusifs, une dur e de traitement prolong e et l'administration concomitante d'agents topiques qui augmentent l'absorption. La liste des autres agents utilis s pour les affections dermatologiques est longue. Pour une utilisation en cas de grossesse et d'allaitement, Murase (2014) et Butler (2014) ont compil des tableaux et des descriptions fond es sur des donn es probantes de la plupart des cas. Les agents th rapeutiques notables |
Obstétrique de Williams | viter pendant la grossesse comprennent le m thotrexate, le psoral ne plus ultraviolets A, le mycoph nolate mof til, la podophylline et les r tino des syst miques. Ces derniers sont examin s plus en d tail au chapitre 12. Les infections bact riennes sont une complication secondaire potentielle des affections cutan es et sont trait es rapidement avec des agents antimicrobiens oraux couverture Gram positif. Acosta A, Haver MC, Kelly B : tiologie et prise en charge th rapeutique de l' ryth me noueux pendant la grossesse : une mise jour. Am J Clin Dermatol 14(3) :215,t2013 Ahmadi S, Powell FC : Papules urticariennes prurigineuses et plaques de grossesse : tat actuel. Australas J Dermatol 46(2) :53, 2005 Al-Saif F, Elisa A, Al-Homidy A, et al : Analyse r trospective de la gestationnelle pemphigo de chez 32 patients saoudiens - caract ristiques clinicopathologiques et une revue de la litt rature. J Reprod Immunol 11T6:42,T20T16 Ambros-Rudolph CM : Dermatoses de la grossesse - indices de diagnostic, risque f tal et th rapie. Ann Dermatol23(3) :265, 2011 Ambros-Rudolph CM, Mullegger R, Vaughan-Jones SA, et al : Les dermatoses sp cifiques de la grossesse revisit es et reclassifi es : r sultats d'une tude r trospective bicentrique sur 505 patientes enceintes. J Am Acad Dermatol 54:395, 2006 American Academy of Dermatology : Module d'apprentissage : dermatoses pendant la grossesse. 2011t. Disponible l'adresse : https://www.aad.org/education/basic-dermcurricul um/ suggest--order-of-modules/ dermatoses-in -p regnancy. Consult le 17 mai 2016 Bae YS, Van Voorhees AS, Hsu S, et al : Examen des options de traitement du psoriasis chez les femmes enceintes ou allaitantes : du Conseil m dical de la National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol67(3) :459, 2012 Bandoli G, Chambers CD : Maladies auto-immunes et d pression comorbide pendant la grossesse : examen du risque d'accouchement pr matur et de pr clampsie. J Perinatolt37(lO) :1082,t2017 Bobotsis R, Gulliver P, Monaghan K, et al : Psoriasis et issues d favorables de la grossesse : une revue syst matique des tudes observationnelles. Br J Dermatol 175(3) :464,t2016 Butler DC, Heller MM, Murase JE : S curit des m dicaments dermatologiques pendant la grossesse et l'allaitement : Partie II. Lactation. J Am Acad Dermatol 70(3) :417.e1, 2014 Cesaretti C, Melloni G, Quagliarini D : Neuroibromatose de type 1 et grossesse : complications maternelles et attitudes l' gard du diagnostic pr natal. m J Med Genet A 161A (2) :386, 2013 Chander R, Garg T, Kakkar S, et al : Dermatoses de grossesse sp ciques chez 1430 femmes du nord de l'Inde. J Dermatol Case Rep 5(4) :69, 201T1 Chao TT, Sheield JS : Affections dermatologiques primaires avec cholestase intrah patique pr coce de la grossesse. Obstet Gynecol 117:456, 2011 Chi CC, Wang SH, Charles-Holmes R, et al : Gestationis pemphigo de : l'apparition pr coce et la formation de cloques sont associ es des issues d favorables de la grossesse. Br] DermatoIt160(6) :1222, 2009 Chi CC, Wang SH, Mayon-White R : Issues de la grossesse apr s l'exposition maternelle des corticost ro des topiques : une tude de cohorte bas e sur la population britannique. ]AMA DermatoIt149(11) :1274, 2013 Chi CC, Wang SH, Wojnarowska F, et al : S curit des corticost ro des topiques pendant la grossesse. Base de donn es Cochrane Syst Rev 10 :CD007346, 2015 Chien AL, Qi], Rainer B, et al : Traitement de l'acn pendant la grossesse.] Am Board Fam Med 29(2) :254,T2016 Cohen BE, Martires K], Ho RS : Psoriasis et risque de d pression dans la population am ricaine : enqu te nationale sur la sant et la nutrition 2009-2012. ]AMA Dermatol 3,t2016 Dugof L, Sujansky E : Neuroibromatose de type 1 et grossesse. Am ] Med Genet 66(1) :7, 1996Engineer L, Bhol K, Ahmed AR : Gestationis pemphigo de : une revue. Am ] obstet gynecoIt183(2) :483, 2000 Erickson NI, Ellis L : L' ruption n onatale due la gestation de l'herp s est. Med 347(9) :660, 2002 Fuentelsaz V, Ara M, Corredera C, et al : Rosacea fulminans pendant la grossesse : traitement r ussi avec l'azithromycine. Clin Exp DermaroI36(6) :674, 2011 High WA, Hoang MP, Miller MD : Papules urticariennes prurigineuses et plaques de grossesse avec une atteinte palmoplantaire inhabituelle et tendue. Obstet Gynecol 105:1261,t2005 Huang H, Chen P, Liang CC, et al : L'imp tigo herp tiforme est avec l'hypertension gestationnelle : un rapport de cas et une revue de la litt rature. Dermatologie 222(3) :221, 2011 Huilaja L, Makikallio K, Hannula-]ouppi K, et al : Traitement la cyclosporine dans la pemphigo de gestationnelle s v re. Acta Derm Venereol 95(5) :593, 2015 Huilaja L, Makikallio K, Sormunen R, et al : Pemphigo de gestationnelle : morphologie et fonction placentaire. Acta Derm Venereol 93(1) :33, 2013 Jarrett R, Gonsalves R, Anstey AV : R sultats obst tricaux divergents de la rosac e fulminans pendant la grossesse : rapport de trois cas avec examen de la pathogen se et de la prise en charg |
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Obstétrique de Williams | oembolie veineuse (TEV). Dans une tude, Bleau et ses coll gues (2016) ont signal un risque plus lev de TEV chez les gravidas atteints de leuc mie my lo de, de maladie de Hodgkin, de cancer du col de l'ut rus et de cancer de l'ovaire par rapport aux femmes enceintes non malignes. Le risque n'a pas augment chez les personnes atteintes d'un cancer du cerveau ou de la thyro de, d'un m lanome ou d'une leuc mie lympho de. Cela dit, les lignes directrices actuelles concernant les chirurgies du cancer. Selon la complexit de l'intervention pr vue, il semble raisonnable d'utiliser de l'h parine prophylactique de faible poids mol culaire associ e des bas lastiques et/ou une compression pneumatique intermittente comme d crit dans Chapitre 52 (p. 1019). L' chographie est un outil d'imagerie privil gi pendant la grossesse. Malgr cela, selon l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017a), la plupart des proc dures radiographiques diagnostiques d livrent de tr s faibles doses de rayons X et ne devraient pas tre retard es si elles auraient un effet direct sur le traitement (Chap. 46, p. 906). L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) peut tre r alis e en toute s curit au cours de n'importe quel trimestre, mais un d lai jusqu'apr s le premier trimestre peut r duire les risques potentiels. Le gadolinium ne doit pas tre utilis au cours du premier trimestre et ne doit tre utilis plus tard dans la grossesse que lorsque les avantages l'emportent largement sur les risques (American College of Radiology, 2016 ; Kanal, 2013). La tomodensitom trie (TDM) est moins souvent choisie en raison des rayonnements ionisants, et les doses li es l'intervention sont num r es au chapitre 46 (p. 907). En cons quence, la TDM est le plus souvent utilis e pendant la grossesse pour valuer les probl mes aigus qui comprennent l'embolie pulmonaire, l'occlusion intestinale ou r nale et les v nements neurologiques aigus. Pour am liorer la TDM, des produits de contraste oraux et intraveineux peuvent tre ajout s. Il n'y a pas d'effet nocif connu sur le f tus, et l'allaitement post-partum n'a pas besoin d' tre interrompu. Enfin, certains radio-isotopes sont relativement sans danger pendant la grossesse et sont num r s dans le tableau 46-8 (p. 909). Les rayonnements th rapeutiques entra nent souvent une exposition f tale importante en fonction de la dose, de l'emplacement de la tumeur, de la taille du champ et de l' ge gestationnel. Les effets n fastes potentiels comprennent la malformation f tale, la d ficience intellectuelle, le retard de croissance, la st rilit et la canc rogen se (Brent, 1999 ; Stovall, 1995). Dans les 2 semaines suivant la f condation, l'exposition entra ne g n ralement des l sions chromosomiques et la mort embryonnaire. La deuxi me p riode la plus sensible est celle de l'organogen se des semaines 2 8, et l'exposition peut provoquer des malformations. Ceux-ci peuvent se d velopper au-dessus d'une dose seuil de 0,1 0,2 Gy. De la 8e la 25e semaine, le syst me nerveux central du f tus est particuli rement vuln rable. La dose seuil pour d ficience intellectuelle 8 15 semaines de gestation est d'environ 0,06 Gy, et 16 25 semaines, elle est d'environ 0,25 Gy (Kal, 2005 ; Otake, 1996). Apr s 25 semaines de gestation, la sensibilit est moindre, bien qu'aucun ge gestationnel ne soit consid r comme s r pour l'exposition aux rayonnements th rapeutiques. Le SHU, la radioth rapie de l'abdomen maternel est contre-indiqu e. Cependant, pour certains cancers de la t te et du cou, la radioth rapie dans les zones supradiaphragmatiques peut tre utilis e de mani re relativement s re avec une protection abdominale du f tus (Amant, 2015a). Divers m dicaments antin oplasiques peuvent tre administr s pour le traitement primaire ou pour le traitement d'appoint. Bien que la chimioth rapie am liore souvent les r sultats maternels long terme, beaucoup h sitent l'utiliser pendant la grossesse. Les pr occupations pour le f tus comprennent les malformations, le retard de croissance, la d ficience intellectuelle et le risque de futures tumeurs malignes chez l'enfant. Les risques d pendent principalement de l' ge du f tus au moment de l'exposition, et la plupart des agents sont potentiellement pr judiciables au cours du premier trimestre pendant l'organogen se. En effet, dans une revue, 14 % des malformations majeures taient attribuables l'exposition au premier trimestre des m dicaments cytotoxiques (National Programme de toxicologie, 2013). Apr s le premier trimestre, la plupart des m dicaments antin oplasiques sont sans s quelles f tales ind sirables videntes et imm diates (Abdel-Hady, 2012 ; Vercruysse, 2016). De m me, les effets mutag nes tardifs semblent limit s (Amant, 2015b ; Cardonick, 2015). Bien que ce ne soit pas toujours possible, certains recommandent d'arr ter la chimioth rapie dans les 3 semaines pr c dant l'accouchement, car la neutrop nie ou la pancytop nie pourraient entra ner |
Obstétrique de Williams | un risque excessif d'infection ou d'h morragie maternelle. Une autre pr occupation est que la clairance h patique et r nale n onatale des m tabolites de la chimioth rapie est limit e (Ko, 2011). Pour ces raisons, la plupart des agents de chimioth rapie cytotoxiques sont contre-indiqu s avec l'allaitement (Pistilli, 2013). Les m dicaments con us pour stimuler l'h mopo se sont couramment utilis s avec les traitements contre le cancer. Certains d'entre eux incluent les facteurs de stimulation des colonies de granulocytes filgrastim (Neupogen) et pegilgrastim (Neulasta). Si n cessaire pendant la grossesse, des donn es limit es soutiennent l'innocuit de ces agents (Boxer, 2015). Les globules rouges peuvent tre stimul s par l' rythropo tine alpha (Procrit), qui, d'apr s les rapports de cas, semble galement sans danger pendant la grossesse (Sienas, 2013). Cependant, l'hypertension maternelle est un risque potentiel connu. Les deux principaux types de th rapie cibl e sont les anticorps monoclonaux et les inhibiteurs de petites mol cules. Les deux bloquent l'action d'enzymes, de prot ines ou d'autres mol cules sp cifiques impliqu es dans la croissance des cellules canc reuses. Ces m dicaments sont con us pour traiter une liste sans cesse croissante de cancers, et certains sont d crits dans des discussions ult rieures sur des tumeurs sp cifiques. La plupart de ces compos s sont tiquet s par la Food and Drug Administration (FDA) comme une classe D, et les donn es sont limit es concernant leurs effets sur la grossesse ou l'allaitement. Beaucoup de ces m dicaments ciblent la tyrosine kinase, une enzyme importante qui r gule les voies de signalisation impliqu es dans la division cellulaire, la diff renciation et l'apoptose. Avec l'utilisation au cours du premier trimestre, une toxicit embryonnaire ou t ratog nicit a t attribu e ceux-ci. Ainsi, ce groupe sp cique d'agents cibl s n'est envisag pour une utilisation pendant la grossesse que si les avantages potentiels pour la femme enceinte justifient le risque potentiel pour le f tus (Lodish, 2013). Parmi les autres agents, l'anticorps monoclonal trastuzumab (Herceptin) inhibe le r cepteur du facteur de croissance pidermique humain de type 2 (HER2), que certains cancers du sein expriment. Bien qu'il ne soit pas t ratog ne, son utilisation au cours des deuxi me et troisi me trimestres est associ e l'oligohydramnios, qui semble tre r versible l'arr t du m dicament (Sarno, 2013 ; Zagouri, 2013b). En raison de la raret des donn es disponibles, il est pr f rable d' viter les autres inhibiteurs de HER2 pendant la grossesse (Lambertini, 2015). La fertilit peut tre diminu e apr s une chimioth rapie ou une radioth rapie. Id alement, le conseil a lieu avant le traitement du cancer, et des lignes directrices cet gard ont t labor es (American Society for Reproductive Medicine, 2013a ; Lambertini, 2016 ; Loren, 2013 ; Peccatori, 2013). Avant le traitement, la cryoconservation d'embryons ou d'ovocytes est une option reconnue pour pr server la fertilit (American Society for Reproductive Medicine, 2013b,c). Une transposition chirurgicale des ovaires peut tre envisag e si une radioth rapie pelvienne est pr vue. Pour cela, les ovaires et leur apport sanguin primaire intact sont vacu s du bassin et fix s la paroi abdominale lat rale un endroit situ 3 4 cm au-dessus du niveau de l'ombilic. Dans une revue, la pr servation fonctionnelle a t signal e chez 65 94 %, selon le type de radioth rapie (Gubbala, 2014). De plus, une telle transposition n cessite un pr l vement transabdominal des ovules si une f condation in vitro ult rieure est pr vue (American Society for Reproductive Medicine, 20 13a). La suppression ovarienne avec des agonistes de l'hormone de lib ration des gonadotrophines n'est pas b n fique, selon une revue r cente (Elgindy, 2015). l'heure actuelle, la cryoconservation du tissu ovarien est consid r e comme exp rimentale. Ces m thodes sont actuellement limit es aux centres de r f rence. En conseillant les survivants du cancer, les preuves sugg rent que l'exposition la plupart des agents de radioth rapie ou de chimioth rapie dans l'enfance ou l' ge adulte n'augmente pas de mani re significative le risque d'anomalies cong nitales ou g n tiques maladie chez leur prog niture (Haggar, 2014 ; Signorello, 2012 ; Stensheim, 2013 ; Winther, 2012). Chez les enfants trait s par chimioth rapie, les tudes ne montrent pas non plus de lien coh rent avec des r sultats obst tricaux d favorables (Melin, 2015 ; Reulen, 2009). Les donn es sont limit es concernant les personnes atteintes d'un cancer trait es l' ge adulte, et certaines tudes ont montr des taux l g rement plus lev s d'accouchement pr matur et d'accouchement par c sarienne (Haggar, 2014 ; Stensheim, 2013). Notamment, une radioth rapie abdomino-pelvienne ant rieure affecte de mani re plus convaincante les r sultats n onatals. Les effets n gatifs comprennent des taux lev s d'a |
Obstétrique de Williams | vortement, d'insuffisance pond rale la naissance, de mortinatalit et de naissance pr matur e (Signorello, 2006, 2010 ; Winther, 2008). La radioth rapie peut r duire le potentiel de reproduction en r duisant le volume ut rin, en amincissant l'endom tre et en alt rant la circulation sanguine ut rine (Critchley, 1992 ; Larsen, 2004). Des effets plus importants sont observ s avec la radioth rapie ut rine directe et avec la radioth rapie des ges plus jeunes (Teh, r2014). Il est important de noter que de nombreux survivants du cancer con oivent par la technologie de procr ation assist e, ce qui entra ne des risques obst tricaux. il est discut au chapitre 8 (p. 151). Les tumeurs m tastasent rarement au placenta. Comme d crit au chapitre 6 (p. 116), les types les plus courants sont les m lanomes malins, les leuc mies, les lymphomes et le cancer du sein (AlAdnani, 2007). Les placentas des grossesses chez ces femmes et chez toutes les autres femmes atteintes d'une tumeur maligne doivent tre envoy s pour une valuation histologique. Parce que les cellules tumorales sont g n ralement confin es dans les espaces intervilleux, les m tastases f tales sont peu fr quentes. Les n oplasmes b nins sont fr quents et comprennent les l iomyomes, les n oplasmes ovariens et les polypes endocervicaux. Le cancer de ces organes peut galement compliquer la grossesse, et parmi ceux-ci, la n oplasie cervicale constitue la majorit (Fig. 63-2). Il s'agit de prolif rations du stroma endocervical recouvertes d' pith lium. Ils apparaissent g n ralement sous la forme de masses leshy uniques, rouges et allong es de taille variable qui s' tendent vers l'ext rieur partir du canal endocervical. G n ralement b nins, ils peuvent saigner et peuvent tre l'origine de r sultats de tests Pap d crivant des cellules glandulaires aypicales de signification ind termin e. Avec ablation et histologique Ovaire 23% Ut rus, vulve, FIGURE 63-2 Fr quence des tumeurs malignes de l'appareil reproducteur chez 844 femmes enceintes. (Donn es de Haas, 1984 ; Lutz, 1977 ; Smith, 2003.) l' valuation de ces polypes, la dysplasie est diagnostiqu e chez jusqu' 0,5 % et il y a une transformation maligne chez jusqu' 0,1 % (Esim Buyukbayrak, 2011 ; Long, 2013). Peu de donn es formelles guident la prise en charge de la grossesse. Les petites l sions asymptomatiques peuvent tre laiss es seules pour se d tacher pendant l'accouchement ou le remodelage puerp ral. L'ablation et l' valuation histologique sont raisonnables si une tumeur maligne est suspect e ou si un saignement est un probl me. Pour ceux qui ont une tige mince, le polype est saisi l'aide d'une pince anneau et tordu plusieurs reprises autour de sa base pour trangler les vaisseaux nourriciers. Avec des torsions r p t es, la base se r tr cit et s'avulse. La p te de monsel, qui est un sous-sulfate ferrique, peut tre appliqu e par pression sur le bout de la tige pour l'h mostase. Un polype p dicule pais peut parfois justifier une ligature chirurgicale et une excision. La grossesse est un moment opportun pour d pister la n oplasie intra- pith liale cervicale (CIN), en particulier chez les femmes qui n'ont pas un acc s r gulier aux soins de sant . Dans le cas du test Pap, le statut de grossesse est not sur le formulaire de demande en raison des changements interproduits. Certains de ces changements incluent la pr sence de cellules d ciduales et, moins souvent, la r action d'Arias-Stella. Ce dernier donne l'apparence d'une hyperplasie de la glande endocervicale, ce qui peut rendre difficile la diff renciation de celle-ci des cellules glandulaires v ritablement atypiques. Les directives de d pistage galement applicables chez les femmes enceintes ont t mises jour en 2012 par l'American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). Ces tests comprennent : (1) l'absence de d pistage avant l' ge de 21 ans, (2) la cytologie seule tous les 3 ans chez les 21 29 ans, et (3) chez les plus de 30 ans, le virus du papillome humain (VPH) et co-test cytologique tous les 5 ans, ou cytologie seule tous les 3 ans (Massad, 2013). Les affections haut risque de n oplasie cervicale comprennent l'infection par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH), d'autres tats immunod prim s et l'exposition in utero au di thylstilbestrol (DES). Pour les femmes infect es par le VIH, le d pistage du cancer du col de l'ut rus par la cytologie seule commence au cours de la premi re ann e suivant le diagnostic du VIH (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16b). Papillomaviru humain5. Ce virus infecte les pith liums cervicaux. Dans la plupart des cas, l'infection dispara t, mais chez un plus petit nombre, le virus peut favoriser une croissance n oplasique b nigne, pr maligne ou canc reuse. La pr valence de l'infection par le VPH chez les femmes enceintes est d'environ 15 % (Hong, 2013 ; Liu, 2014). Il existe plus de 100 s rotypes, dont plusieurs sont associ s des l sions intra- pith li |
Obstétrique de Williams | ales de haut grade et un cancer invasif. Les plus importants d'entre eux sont les s rotypes 16 et 18. Le d pistage du cancer du col de l'ut rus qui combine la fois la cytologie et le d pistage des s rotypes de VPH haut risque est appel co-test et convient aux femmes de 30 ans et plus. Notamment, en tant que nouveau paradigme de d pistage, le test primaire du VPH seul peut tre consid r comme une m thode unique appropri e pour les femmes de plus de 25 ans (Huh, 2015). L'identification des s rotypes 16 ou 18 entra ne une valuation colposcopique. Les s rotypes VPH 6 et 11 sont li s des verrues g nitales maternelles b nignes. L'infection cong nitale au VPH par transmission verticale - m re au f tus ou nouveau-n - au-del de la colonisation cutan e transitoire est rare. Pourtant, les verrues conjonctivales, laryng es, vulvaires ou p rianales pr sentes la naissance chez le nouveau-n ou qui se d veloppent dans les 1 3 ans suivant la naissance sont tr s probablement dues une exposition p rinatale ces s rotypes maternels du VPH. il est d crit plus en d tail au chapitre 65 (p. 1245). Il est important de noter que l'accouchement par c sarienne ne r duit pas le risque de papillomatose laryng e n onatale. a entra n le d veloppement de trois vaccins approuv s. Ceux-ci ne sont pas administr s pendant la grossesse, sont compatibles avec l'allaitement et sont discut s au chapitre 65 (p. 1245). Cytologie et histologie anormales. L'incidence de la cytologie cervicale abnor pendant la grossesse est au moins aussi lev e que celle rapport e chez les femmes non enceintes. Les anomalies cytologiques et leur prise en charge sugg r e selon les directives du consen sus sont r sum es dans le tableau 63-1. Beaucoup de ces anomalies cytologiques devraient entra ner une colposcopie, et l'objectif principal pendant la grossesse est l'exclusion du cancer invasif. En cons quence, les l sions suspectes d'une maladie de haut grade ou d'un cancer doivent subir une biopsie. L' valuation colposcopique insatisfaisante est moins fr quente pendant la grossesse car la zone de transformation est mieux expos e en raison de l' version cervicale. Avec une visualisation insuffisante de la zone, la colposcopie est r p t e au bout de 6 8 semaines. Pendant ce temps, la jonction squamo-cylindrique s'inverse g n ralement pour permettre un examen satisfaisant. Les femmes atteintes d'une CIN histologiquement confirm e pendant la grossesse peuvent tre autoris es accoucher par voie vaginale, une valuation plus approfondie tant pr vue apr s l'accouchement. Pour celles qui ont une CIN 1, la prise en charge recommand e est la r valuation post-partum. Pour les personnes atteintes d'une CIN 2 ou 3 chez qui la maladie invasive a t exclue, il est acceptable de reporter la r valuation jusqu' au moins 6 semaines apr s l'accouchement. Alternativement, des valuations colposcopique et cytologique r p t es sont effectu es des intervalles ne d passant pas 12 semaines. Une biopsie r p t e n'est recommand e que si l'apparence de la l sion s'aggrave ou si la cytologie sugg re un cancer invasif (Massad, r2013). La r gression d'une l sion CIN est fr quente pendant la grossesse ou le post-partum. Dans une tude portant sur 1079 femmes enceintes atteintes de dysplasie cervicale dans laquelle la biopsie tait corr l e avec des r sultats colposcopique, 61% des l sions sont revenues la normale post-partum (Fader, 2010). Dans une autre tude, Yost et ses coll gues (1999) ont signal une r gression des l sions post-partum chez 70 % des femmes atteintes d'une CIN 2 ou 3. Et, bien que 7 % des femmes aient eu des l sions de CIN 2 qui ont volu vers la CIN 3, aucune l sion n'a volu vers un carcinome invasif. Dans une autre tude portant sur 77 femmes atteintes d'un carcinome in situ (CIS) diagnostiqu pendant la grossesse, une troisi me d'entre elles pr sentaient une r gression post-partum de leurs l sions, les deux tiers avaient un SCI persistant, et seulement deux femmes avaient un cancer micro-invasif la biopsie conique apr s l'accouchement (Ackermann, 2006). L'ad nocarcinome in situ (AIS) est pris en charge de la m me mani re que la CIN 3 (Dunton, 2008). moins qu'un cancer invasif ne soit identifi , le traitement de l'AIS n'est pas recommand avant 6 semaines apr s l'accouchement. Conisation cervicale. Si des l sions pith liales invasives sont suspect es, la conisation est indiqu e et peut tre effectu e par excision lectrochirurgicale en boucle (LEEP) ou par conisation au couteau froid. Cependant, l' pith lium et le stroma sous-jacent dans le canal endocervical ne peuvent pas tre excis s de mani re extensive sans risque de rupture membranaire. Logiquement, la maladie r siduelle est courante. Sur 376 biopsies coniques pendant la grossesse, Hacker et aFemmes g es de 30+ ans. bLe curetage endocervical et le pr l vement de l'endom tre sont contre-indiqu s pendant la grossesse. ad noCA = ad nocarcinome ; AGC = cellules glandulaires a |
Obstétrique de Williams | typiques ; AIS = ad nocarcinome in situ ; ASC-H = cellules squameuses atypiques, ne peut exclure une l sion malpighienne intra- pith liale de haut grade ; ASC-US = cellules squameuses atypiques de signification ind termin e ; VPH = virus du papillome humain ; HSIL = l sion malpighienne intra- pith liale de haut grade ; LSIL = l sion malpighienne intra- pith liale de grade faible7 ; NILM = n gatif pour une l sion intra- pith liale ou une tumeur maligne ; SCCA = carcinome pidermo de. Adapt des lignes directrices consensuelles de 2012 de l'American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ; Massad, 20lr3. Tableau r sum et utilis avec la permission de Claudia L. Werner. Associates (1982) ont trouv une n oplasie r siduelle dans 43 % des chantillons subs quents. En outre, pr s de 10 % des 180 femmes enceintes avaient besoin d'une transfusion apr s la conisation (Averette, 1970). Le SHU, si possible, est vit pendant la grossesse en raison de ses risques plus lev s d'avortement, de rupture membranaire, d'h morragie et d'accouchement pr matur . Les femmes dont la grossesse est trait e par CIN peuvent galement rencontrer des complications de grossesse. Tout d'abord, la st nose cervicale cicatricielle est rare, mais peut faire suite une conisation, une LEEP ou une chirurgie au laser. La st nose cervicale c de presque toujours pendant le travail. Un col de l'ut rus dit conglutin peut subir une confrontation intrapartum presque compl te sans dilatation, et la partie pr sentatrice n'est s par e du vagin que par une fine couche de tissu cervical. La dilatation spontan e suit g n ralement rapidement une pression ferme avec une pointe d'ingertip, bien qu'une dilatation instrument e ou des incisions crois es puissent tre n cessaires. Deuxi mement, la conisation pr conceptionnelle au couteau froid est associ e l'insuffisance cervicale et l'accouchement pr matur . Cela dit, la relation entre la pr maturit et la LEEP continue de faire l'objet de d bats (Castanon, 2012 ; Conner, 2014 ; Stout, 2015 ; Werner, 2010). La taille du tissu excis semble tre directement li e aux r sultats ind sirables (Weinmann, 2017). L'incidence du carcinome cervical invasif a consid rablement diminu aux tats-Unis la suite du test PAP (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). Ce cancer est pr sent dans environ 1 grossesse sur 8500 (Bigelow, 2017 ; Pettersson, 2010). Le diagnostic est confirm par des biopsies pr lev es lors d'une colposcopie, par une conisation ou par une l sion grossi rement anormale. Parmi les types histologiques, les carcinomes pidermo des repr sentent 75 % de tous les cancers du col de l'ut rus, tandis que les ad nocarcinomes constituent le reste. Les cancers peuvent se pr senter sous la forme d'une croissance exophytique ou endophyte ; sous forme de masse polypo de, de tissu papillaire ou de col de l'ut rus en forme de tonneau ; ou comme ulc ration focale ou n crose. Un coulement aqueux, purulent, naus abond ou sanglant peut galement tre pr sent. Une biopsie l'aide d'une pince de Tischler est justifi e pour les l sions suspectes. Des vaisseaux tumoraux anormaux peuvent provoquer des saignements plus importants que pr vu au site de biopsie, qui sont g n ralement contr l s par la p te Monsel et la pression. Le cancer du col de l'ut rus est stadifi cliniquement, et 70 75 % des cas diagnostiqu s pendant la grossesse sont de stade I (Bigelow, 2017 ; Morice, 2012). Les changements physiologiques de la grossesse peuvent entraver la stadification pr cise, et l' tendue du cancer est plus susceptible d' tre sous-estim e chez les femmes enceintes. Plus pr cis ment, l'induration de la base ligamentaire large, qui caract rise la propagation de la tumeur au-del du col de l'ut rus, peut tre moins importante en raison du ramollissement induit par la grossesse cervicale, paracervicale et param triale. La stadification pendant la grossesse comprend g n ralement les r sultats de l'examen pelvien et de l' chographie r nale, de la radiographie thoracique, de la cystoscopie, de la proctoscopie et peut- tre de la biopsie conique. Bien que l'imagerie par r sonance magn tique ne soit pas officiellement envisag e pour la stadification clinique, elle peut tre utilis e sans produit de contraste au gadolinium pour d terminer l'implication des voies urinaires et des ganglions lymphatiques (Fig. 63-3). FIGURE 63-3 Image par r sonance magn tique sagittale pond r e en T2 d'un ut rus gravide 32 semaines de gestation avec un grand carcinome cervical (fl ches). Prise en charge et pronostic. Le traitement du cancer du col de l'ut rus chez les femmes enceintes est individualis et les facteurs comprennent le stade clinique, l' ge f tal et le d sir individuel de poursuivre la grossesse. Le stade IA1 est appel maladie micro-invasive et d crit des l sions avec une invasion la plus profonde ; 3 mm et extension lat rale la plus large ; 7 mm (Comit FIGO sur l'oncologie gyn cologique, 2009). S |
Obstétrique de Williams | 'il est diagnostiqu par biopsie conique, le traitement suit des directives similaires celles de la maladie intra- pith liale. En g n ral, la poursuite de la grossesse et l'accouchement par voie vaginale sont consid r s comme s rs, et le traitement d finitif est r serv jusqu' 6 semaines post-partum. En revanche, le cancer invasif exige un traitement relativement rapide. Au cours de la premi re moiti de la grossesse, un traitement imm diat est conseill par la plupart, mais cela d pend de la d cision de poursuivre ou non la grossesse. Au cours de la deuxi me moiti de la grossesse, la plupart des gens s'entendent pour dire que la grossesse peut se poursuivre en toute s curit jusqu' ce que le f tus atteigne la maturit pulmonaire du f tus (Greer, 1989). Dans deux tudes portant sur un total de 40 femmes ayant d pass les 20 semaines de gestation et atteintes d'un carcinome de stade I ou IIA, un traitement tardif a t jug raisonnable chez les femmes sans l sions volumineuses (Takushi, 2002 ; van Vliet, 1998). Une autre option consiste terminer la stadification par lymphad nectomie laparoscopique et retarder le traitement si les m tastases sont exclues (Louisi, 2008 ; Favero, 2010). Dans une m ta-analyse, la chimioth rapie n oadjuvante, c'est- -dire avant la chirurgie, avec des d riv s du platine s'est av r e prometteuse pour le traitement pendant la grossesse (Zagouri, 2013a). Bien que le traitement chirurgical et la radioth rapie soient tout aussi efficaces, l'hyst rectomie radicale associ e la lymphad nectomie pelvienne est le traitement privil gi du cancer invasif du col de l'ut rus chez la plupart des jeunes femmes pr sentant des l sions de stade I et de stade IIA pr coce. De mani re d savantageuse, la radioth rapie pour le cancer du col de l'ut rus d truit la fonction ovarienne et ventuellement sexuelle, et provoque fr quemment des l sions intestinales et urinaires. Chez 49 femmes en phase de grossesse Dans le cancer de l'IB, un taux de complications graves de 30 % accompagnait la radioth rapie, contre seulement 7 % pour la chirurgie radicale (Nisker, 1983). Avec une intervention chirurgicale avant 20 semaines de gestation, l'hyst rectomie radicale est g n ralement r alis e avec le f tus in situ. En fin de grossesse, cependant, l'hyst rotomie est souvent pratiqu e en premier. Bien que moins souvent s lectionn s pendant la grossesse, d'autres cers. U ngGr et ses coll gues (2006) ont effectu des radicaux abdominaux chez cinq femmes enceintes. Yahata et associ s (2008) ont trait quatre femmes 16 23 semaines pour un ad nocarcinome de stade IA1 avec conisation au laser, et toutes ont accouch terme. Van Calsteren et ses coll gues (2008) ont signal un succ s similaire. Pour les cancers de stade plus avanc , une radioth rapie est administr e. La radioth rapie externe au d but de la grossesse conduit g n ralement un avortement spontan . Si aucune fausse couche ne s'ensuit, un curetage est effectu . Au cours du deuxi me trimestre, l'avortement spontan jusqu' un quart de Cas. Il est choisi parce que le d clenchement du travail ou la dilatation et l' vacuation peuvent pr senter de graves risques d'h morragie. La grossesse n'a pas d'effet n gatif sur le pronostic du cancer du col de l'ut rus, et les r sultats de survie sont similaires pour les femmes enceintes et non enceintes (Amant, 2014 ; Mogos, 2013). Dans une tude cas-t moins portant sur 44 femmes atteintes d'un cancer du col de l'ut rus associ la grossesse, le taux de survie global 5 ans tait d'environ (van de' Vange, 1995). Livraison. Les effets pronostiques d favorables que pourrait avoir un accouchement vaginal par un col de l'ut rus canc reux sont inconnus. Pour cette raison, le mode d'accouchement est controvers , en particulier pour les petites l sions un stade pr coce. Dans certains cas de tumeurs volumineuses ou friables, une h morragie importante du cancer peut compliquer l'accouchement par voie basse. De plus, des r cidives ont t signal es dans la cicatrice de l' pisiotomie, qui r sultent de cellules tumorales apparemment ensemenc es de l' pisiotomie (Goldman, 2003). Ainsi, la plupart favorisent l'accouchement par c sarienne. Grossesse apr s trach lectomie radicale. Il y a de plus en plus d'exp rience de la grossesse chez les femmes qui ont subi une trach lectomie radicale pargnant la fertilit pour un cancer du col de l'ut rus de stade IB 1 et IB2 avant la conception. Au cours de la proc dure typiquement vaginale, le col de l'ut rus est amput au niveau de l'orifice interne, et un cerclage suture permanente est plac autour de l'isthme pour le soutenir lors de futures grossesses. L'isthme ut rin est ensuite reconstruit jusqu'au vagin. En raison du cerclage permanent, une incision par c sarienne classique est n cessaire pour l'accouchement. Shepherd et ses coll gues (2006) ont pr sent les r sultats de 123 femmes soign es dans leur tablissement. Sur les 63 femmes qui ont tent de tomber enc |
Obstétrique de Williams | einte, 19 ont eu 28 naissances vivantes. Toutes ont subi une c sarienne classique, et un quart avant 32 semaines. Des constatations similaires ont t signal es par Kim (2012) et Park (2014) et leurs coll gues. galement connus sous le nom de myomes et quelque peu appel s tort ibrois, les l iomyomes ut rins sont des tumeurs b nignes courantes des muscles lisses. l'incidence pendant la grossesse est d'environ 2 %, et la fourchette cit e d pend de la fr quence de l' chographie de routine et des caract ristiques de la population (Qidwai, 2006 ; Stout, 2010). Dans une tude portant sur 4271 femmes, la pr valence du l iomyome au premier trimestre tait la plus lev e chez les femmes noires (18 %) et la plus faible chez les blanches (8 %) (Laughlin, 2009). L'emplacement des l iomyomes varie et peut se d velopper sous forme d'excroissances sous-muqueuses, sous-s reuses ou intramurales. Moins souvent, ceux-ci se d veloppent dans le col de l'ut rus ou les ligaments larges. Certains deviennent parasites et leur apport sanguin provient de structures adjacentes telles que l' piploon hautement vascularis . Dans une manifestation rare - la l iomyomatose p riton ale diss min e - de nombreuses tumeurs subp riton ales b nignes des muscles lisses apparaissent similaires la carcinomatose. Les tumeurs sont probablement caus es par la stimulation strog nique de cellules m senchymateuses sous-c lomiques multicentriques pour devenir des cellules musculaires lisses (Bulun, 2015). Ces excroissances r gressent souvent apr s la grossesse. Les effets stimulants de la progest rone de grossesse sur la croissance du myome sont impr visibles et peuvent tre impressionnants. Ces tumeurs r agissent diff remment chez les femmes et peuvent cro tre, r gresser ou rester inchang es en taille pendant la grossesse (Laughlin, 2009 ; Neiger, 2006). Surtout pendant la grossesse, les myomes peuvent tre confondus avec d'autres masses annexielles, et l'imagerie chographique est indispensable (Fig. 63-4). Chez les femmes chez qui les r sultats chographiques ne sont pas clairs, une imagerie par r sonance magn tique r alis e apr s le premier trimestre peut tre n cessaire. Une fois diagnostiqu s, les l iomyomes ne n cessitent pas de surveillance par chographie en s rie, sauf si des complications associ es sont anticip es. Sympt mes. La plupart des l iomyomes sont asymptomatiques, mais une douleur ou une pression aigu ou chronique peut appara tre. Les myomes de grande taille n cessitent souvent une admission pour douleur (Dogan, 2016). Pour les douleurs chroniques secondaires une tumeur de grande taille, les analg siques non narcotiques suice. Plus aigu ment, certains myomes peuvent d passer leur approvisionnement en sang et un infarctus h morragique s'ensuit, appel rouge FIGURE 63-4 chographie d'un ut rus enceinte avec un grand l iomyome ut rin. La masse h t rog ne (fl ches) se trouve c t du f tus (vue en coupe transversale) et a l'aspect classique d'un l iomyome pendant la grossesse. Le placenta est situ ant rieurement et la masse provient du segment ut rin inf rieur post rieur et occupe plus de la moiti du volume ut rin total. ou d g n rescence carn e. Cliniquement, il y a une douleur abdominale focale aigu et une sensibilit , et parfois une fi vre l g re et une leucocytose. En tant que telle, la d g n rescence tumorale peut tre difficile diff rencier de l'appendicite, du d collement placentaire, du calcul ur t ral ou de la py lon phrite. L'imagerie chographique peut tre utile, mais une observation attentive est n cessaire car un myome infarctus est essentiellement un diagnostic d'exclusion. Chez certaines femmes, le travail pr matur est stimul par l'inlammation associ e. Le traitement d'un myome d g n r est des m dicaments analg siques, et les sympt mes s'att nuent g n ralement en quelques jours. Dans les cas graves, une surveillance troite peut tre n cessaire pour exclure une cause septique. Bien que la chirurgie soit rarement n cessaire pendant la grossesse, la myomectomie dans des cas tr s s lectionn s a donn de bons r sultats. Sur les 23 cas signal s, les femmes en taient 14 20 semaines de gestation et, dans pr s de la moiti d'entre elles, la chirurgie a t pratiqu e en raison de la douleur (Celik, 2002 ; De Carolis, 2001). Chez certains, un l iomyome intramural tait en contact avec le site d'implantation. l'exception d'une perte imm diatement apr s la chirurgie 19 semaines, la plupart ont subi une c sarienne plus tard, terme. Parfois, un myome sous-s reux p doncul subira une torsion suivie d'une n crose douloureuse. La laparoscopie ou laparotomie peut tre utilis e pour ligaturer la tige et r s quer la tumeur n crotique. Cela dit, nous pensons que la chirurgie devrait tre limit e aux tumeurs avec un p dicule discret qui peut tre facilement clamp et ligatur . Complications de la grossesse. Les myomes sont associ s plusieurs complications, notamment le travail pr matur , le d collement pla |
Obstétrique de Williams | centaire, la malpr sentation f tale, le travail obstru , l'accouchement par c sarienne et l'h morragie post-partum. Dans une revue de l'issue de la grossesse chez 2065 femmes atteintes de l iomyomes, Coronado et ses coll gues (2000) ont rapport que le d collement placentaire et la pr sentation par le si ge taient chacun multipli s par quatre ; saignements au premier trimestre et travail dysfonctionnel, en deux temps ; et l'accouchement par c sarienne, six reprises. Salvador et ses associ s (2002) ont signal un risque d'avortement huit fois plus lev au deuxi me trimestre chez ces femmes. Les facteurs les plus importants pour d terminer la morbidit pendant la grossesse sont le nombre, la taille et l'emplacement du l iomyome (Ciavattini, 2015 ; Jenabi, 2018 ; Lam, 2014). Si le placenta est adjacent ou implant sur un l iomyome, les taux d'avortement, de travail pr matur , de d collement placentaire et d'h morragie post-partum sont tous augment s. Les myomes r troplacentaires sont galement associ s un retard de croissance f tale (Knight, 2016). Les tumeurs du col de l'ut rus ou du segment inf rieur de l'ut rus peuvent obstruer le travail, comme l'a fait la figure 63-5. Malgr ces complications, Qidwai et ses associ s (2006) ont rapport un taux d'accouchement vaginal de 70 % chez les femmes chez qui les myomes mesuraient : 10 cm. Ces donn es plaident contre l'accouchement par c sarienne empirique pour les l iomyomes, et nous autorisons un essai de travail moins que les myomes n'obstruent clairement le canal g nital. Si un accouchement par c sarienne est indiqu , la malrotation ut rine doit tre exclue avant l'hyst rotomie. Les myomes sont g n ralement laiss s tranquilles, moins qu'ils ne provoquent des saignements r calcitrants. Une mise en garde importante est que l'hyst rectomie par c sarienne peut tre techniquement difficile en raison du d placement lat ral de l'uret re par les masses. Des saignements dus des myomes peuvent se d velopper pendant la grossesse partir de plusieurs facteurs. Les saignements avec fausse couche, travail pr matur , placenta praevia et d collement placentaire sont particuli rement fr quents. Beaucoup moins souvent, les saignements peuvent r sulter d'un myome sous-muqueux qui s'est prolapsus de l'ut rus et dans le col de l'ut rus ou le vagin. Dans cette circonstance inhabituelle, bien que des saignements abondants ou persistants puissent n cessiter plus t t intervention, la tige, si elle est accessible, peut tre ligatur e par voie vaginale court terme pour viter l'avulsion tumorale lors de l'accouchement. FIGURE 63-5 C sarienne pratiqu e en raison d'un l iomyome important dans le segment ut rin inf rieur. Une incision ut rine verticale classique, visible gauche du myome, tait n cessaire pour l'accouchement du f tus. Heureusement, les myomes s'infectent rarement (Genta, 2001). Lorsque l'infection se d veloppe, elle est g n ralement post-partum, surtout si la tumeur est situ e imm diatement c t du site d'implantation (Lin, 2002). Ils peuvent galement tre infect s par un avortement septique associ et une perforation du myome par un son, un dilatateur ou une curette. Consid rations relatives la fertilit . Malgr la pr valence relativement lev e des myomes chez les jeunes femmes, il n'est pas clair s'ils diminuent la fertilit , autrement qu'en provoquant ventuellement une fausse couche. Dans une revue de 11 tudes, Pritts (2001) a conclu que les myomes sous-muqueux avaient un effet significatif sur la fertilit . Il a galement constat que la myomectomie hyst roscopique am liorait les taux d'infertilit et de fausses couches pr coces chez ces femmes. S'ils sont vraiment impliqu s dans l'infertilit , les myomes d'autres endroits peuvent n cessiter une laparoscopie ou une laparotomie pour l'excision. Certaines de ces m thodes de traitement de l'infertilit peuvent affecter les grossesses ult rieures. Par exemple, apr s une myomectomie, l'ut rus gravide peut se rompre avant ou pendant le travail (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16a). La gestion est individualis e et l'examen du rapport d'exploitation pr alable est prudent. Si la r section a entra n un d faut dans ou imm diatement adjacent la cavit endom triale, l'accouchement par c sarienne est g n ralement effectu avant le d but du travail. Bien que moins efficace que la chirurgie, l'embolisation de l'art re ut rine des myomes a galement t utilis e pour traiter l'infertilit ou les sympt mes (Mara, 2008). Les femmes ainsi trait es ont des taux plus lev s de fausse couche, d'accouchement par c sarienne et d'h morragie post-partum (Homer, 2010). La Society of Interventional Radiology consid re que l'embolisation du myome est relativement contre-indiqu e chez les femmes qui planifient de futures grossesses (Stokes, 2010). Enfin, en dehors des tats-Unis, l'ulipristal, un modulateur s lectif des r cepteurs de la progest rone, peut tre utilis pour la r gression d |
Obstétrique de Williams | u myome. Des grossesses ult rieures r ussies sans repousse tumorale ont t signal es (Luycx, 2014). Parfois, l'endom triose peut se d velopper apr s l'accouchement partir de cicatrices d'otomie (Bumpers, 2002). Ici, ils forment une masse palpable et peuvent provoquer des douleurs localis es cycliques. Les endom triomes l'int rieur d'un ovaire sont abord s dans la section suivante. L'ad nomyose se trouve traditionnellement la fin de la vie reproductive et au-del . Son acquisition peut tre au moins partiellement li e la perturbation de la fronti re endom tre-myom tre lors d'un curetage brutal pour l'avortement (Curtis, 2002). Dans une tude cas-t moins, les taux associ s d'avortement au deuxi me trimestre, de pr clampsie, de malposition f tale et d'accouchement pr matur ont t associ s. Le carcinome de l'endom tre est une n oplasie d pendante des strog nes que l'on trouve galement g n ralement chez les femmes de plus de 40 ans. SHU, il n'est que rarement observ avec la grossesse. Sur 27 cas identifi s pendant la grossesse ou dans les 4 premiers mois post-partum, Nuna, 2009). Il s'agit g n ralement d'ad nocarcinomes de stade pr coce, bien divis s, pour lesquels le traitement consiste principalement en une tomie. Beaucoup moins fr quemment, pour pr server la fertilit future, le curetage avec ou sans traitement progestationnel postop ratoire a t utilis pour les rares patients atteints d'un cancer identifi dans un chantillon de curetage de fausse cicatrice (Schammel, 1998). De nombreuses autres tudes d crivent une approche conservatrice pour les femmes non enceintes bien s lectionn es diagnostiqu es avec un cancer de l'endom tre qui souhaitent pr server la fertilit . Une tude a suivi 13 femmes trait es avec des progestatifs pour un ad nocarcinome pr coce et bien diff renci , qui ont ensuite con u apr s une conception apparente. r mission (Godieb, 2003). Neuf d'entre elles avaient des nouveau-n s n s vivants, et quatre des six femmes atteintes d'une r cidive ont r pondu un autre traitement. Des r sultats similaires ont t d crits chez 12 femmes par Niwa (2005) et chez 21 femmes par Signorelli (2009), chacune avec leurs coll gues. Malgr ces taux de grossesse acceptables, des r cidives et des d c s ont t signal s, et une prise en charge conservatrice n'est pas consid r e comme standard (Erkanli, 2010). Les masses ovariennes trouv es pendant la grossesse sont relativement courantes. Parmi les tudes, l'incidence varie en fonction de la fr quence de l' chographie pr natale, du seuil de taille ovarienne utilis pour d finir une masse cliniquement significative et du fait que le site d' tude est des soins tertiaires ou primaires. Ainsi, il n'est pas surprenant que l'incidence des masses ovariennes varie de 1 sur 100 2000 grossesses (Whitecar, 1999 ; Zan etta, 2003). En ce qui concerne les tumeurs malignes de l'ovaire, l'incidence absolue dans le registre du cancer de Californie tait de 1 sur 19 000 grossesses (Smith, 2003). Les types de masses ovariennes les plus fr quents sont les kystes du corps jaune, les endom triomes, les cystad nomes b nins et les t ratomes kystiques matures. Parce que les femmes enceintes sont g n ralement jeunes, les tumeurs malignes et celles faible potentiel malin sont proportionnellement rares. Notre exp rience l'H pital Parkland est semblable celle de Leiserowitz et associ s (2006), qui FIGURE 63-6 Caract ristiques chographiques des masses annexielles courantes pendant la grossesse. Un. Un kyste an cho que simple parois lisses est caract ristique d'un kyste physiologique du corps jaune ou d'un cystad nome b nin. B. Structure kystique avec des chos internes de bas niveau diffus sugg rant un endom triome ou un corps jaune h morragique. C. Le t ratome kystique mature se pr sente sous la forme d'un kyste annexiel (marqu par des pieds coulisse) avec des lignes et des points accentu s qui repr sentent les cheveux dans les plans longitudinaux et transversaux. la face inf rieure centrale de ce kyste, un nodule mural - la protub rance de Rokitansky - est visible. Ces protub rances arrondies typiques ont une taille de 1 4 cm, elles sont principalement hyper chog nes et elles cr ent un angle aigu avec la paroi du kyste. Bien qu'ils ne soient pas visibles ici, les niveaux de liquide gras sont souvent identifi s avec des t ratomes kystiques. (Utilis avec la permission du Dr Elysia Moschos.) a r v l que 1 pour cent des 9375 masses ovariennes taient franchement malignes et qu'un autre pour cent avaient un faible potentiel malin. Dans les masses excis es chirurgicalement, les taux de malignit sont plus lev s, varient de 4 13 % et sont probablement d'autant plus pr occupants avant l'op ration pour le cancer (Hofman, 2007 ; Sherard, 2003). La plupart des masses ovariennes sont asymptomatiques chez les femmes enceintes. Certains provoquent une pression ou des douleurs chroniques, et les douleurs abdominales aigu s peuvent tre dues une tor |
Obstétrique de Williams | sion, une rupture ou une h morragie. Il est rare que la perte de sang soit suffisamment importante pour provoquer une hypovol mie. De nombreuses masses ovariennes sont d tect es lors de l' chographie pr natale de routine ou lors de l'imagerie effectu e pour d'autres indications, y compris l' valuation des sympt mes. L'aspect chographique typique de ces masses est illustr la figure 63-6. Dans certains cas, l'imagerie par r sonance magn tique peut tre utilis e pour valuer l'anatomie compliqu e. L'antig ne canc reux 125 (CA125) sert de marqueur tumoral et les niveaux sont fr quemment lev s avec la malignit ovarienne. Il est important de noter que les concentrations de CA125 au d but de la grossesse et au d but de la puerp ralit sont normalement lev es, peut- tre partir de la d cidua (Slam, 2000 ; Spitzer, 1998). Comme le montre l'annexe (p. 1257), du deuxi me trimestre jusqu'au terme, les taux ne sont normalement pas plus lev s que ceux de la femme non enceinte (Szecsi, 2014). En cas de pr clampsie s v re, cependant, les niveaux sont anormalement lev s (Karaman, 2014). D'autres marqueurs tumoraux qui ne sont pas utilis s pour le diagnostic ou la surveillance post-traitement pendant la grossesse comprennent la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), l'alpha-f toprot ine, les inhibines A et B et le test OVAl multimarqueur (Liu, 2011). Les deux plus courantes sont la torsion et l'h morragie. La torsion provoque g n ralement des douleurs abdominales inf rieures aigu s, constantes ou pisodiques qui s'accompagnent souvent de naus es et de vomissements. L' chographie aide souvent au diagnostic. Avec le Doppler couleur, la pr sence d'une masse ovarienne avec Row absent est fortement corr l e avec torsion. Cependant, une torsion minime ou pr coce peut compromettre uniquement l'emprise veineuse, laissant ainsi l'approvisionnement art riel intact. Si une torsion est suspect e, une laparoscopie ou une laparotomie est justifi e. Contrairement l'enseignement ant rieur, l'adnexectomie n'est g n ralement pas n cessaire pour viter la lib ration de caillots, c'est pourquoi la plupart recommandent des tentatives de d formation (McGovern, 1999 ; Zweizig, 1993). Avec un ovaire r cup rable, en quelques minutes, la congestion est soulag e et le volume ovarien et la cyanose diminuent. Cependant, si la cyanose persiste, l'ablation de l'infarctus de l'annexule est g n ralement indiqu e. Si l'annexion est saine, il existe des options. Tout d'abord, les n oplasmes sont r s qu s. Cependant, la cystectomie ovarienne dans un ovaire isch mique et d mateux peut tre techniquement difficile et une adnexectomie peut tre n cessaire. Deuxi mement, une ovariopexie unilat rale ou bilat rale a t d crite pour minimiser le risque de torsion r p t e (Djavadian, 2004 ; Germain, 1996). Les techniques d crites comprennent le raccourcissement du ligament ovarien ut ro-ut rologique ou la fixation du ligament ovarien ut ro-ut rologique l'ut rus post rieur, la paroi pelvienne lat rale ou au ligament rond (Fuchs, 2010 ; Weitzman, 2008). La cause la plus fr quente d'h morragie ovarienne est la rupture d'un kyste du corps jaune. Si le diagnostic est certain et que les sympt mes s'att nuent, l'observation et la surveillance sont g n ralement suicidaires. L'inqui tude concernant un saignement continu entra nera g n ralement une valuation chirurgicale. Si le corps jaune est enlev avant 10 semaines de gestation, un soutien progestatif est recommand pour maintenir la grossesse. Les r gimes appropri s comprennent : (1) progest rone micronis e (Prometrium) 200 ou 300 mg par voie orale une fois par jour ; (2) gel vaginal de progest rone 8 % (Crinone), un applicateur pr mesur par voie vaginale par jour et 100 ou 200 mg de progest rone micronis e par voie orale une fois par jour ; ou (3) 17-hydroxyprogest rone caproate intramusculaire, 150 mg. Les deux premiers sch mas sont administr s jusqu' 10 semaines compl tes. Pour le dernier, s'il est administr entre 8 et 10 semaines de gestation, une seule injection est n cessaire imm diatement apr s l'op ration. Si le corps jaune est excis entre 6 et 8 semaines de gestation, deux doses suppl mentaires doivent tre administr es 1 et 2 semaines apr s la premi re. tant donn que la plupart de ces constatations sont fortuites, la prise en compte par la direction comprend la n cessit d'une r section et son moment. Une masse kystique d'apparence b nigne de <5 cm ne n cessite souvent aucune surveillance antepartum suppl mentaire. Au d but de la grossesse, il s'agit probablement d'un kyste du corps jaune, qui dispara t g n ralement au d but du deuxi me trimestre. Pour les kystes de 10 cm, en raison du risque important de malignit , de torsion ou d'obstruction du travail, l'ablation chirurgicale est raisonnable. Les tumeurs entre 5 et 10 cm doivent tre soigneusement valu es par chographie avec un Doppler couleur et ventuellement une imagerie IRM. S'ils ont une apparence kystique simple, ces |
Obstétrique de Williams | kystes peuvent tre pris en charge de mani re expectative par une surveillance chographique (Schmeler, 2005 ; Zan etta, 2003). La r section est effectu e si les kystes se d veloppent, commencent pr senter des qualit s malignes ou deviennent symptomatiques. Tuyau avec indings classiques d'endom triome ou de c sarienne pour les indications obst tricales. D'autre part, si les caract ristiques chographiques sugg rent des septa pais comme un cancer, des nodules, des excroissances papillaires ou des composants solides, une r section imm diate est indiqu e (Caspi, 2000). Dans une revue de 563 masses, environ la moiti taient simples et l'autre moiti complexes (Webb, 2015). Parmi les masses simples, 1 % taient malignes, et parmi les masses complexes, 9 % taient canc reuses. Environ 1 femme enceinte sur 1000 subit une exploration chirurgicale pour une masse annexielle (Boulay, 1998). En g n ral, nous pr voyons une r section 14 20 semaines de gestation car la plupart des masses qui vont r gresser l'auront fait ce moment-l . Comme nous l'avons soulign au chapitre 46 (p. 901), l'ablation par laparoscopie est id ale (Naqvi, 2015 ; Sisodia, 2015). Il est important de noter que, dans tous les cas o un cancer est fortement suspect , l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b) recommande la consultation d'un gyn cologue-oncologue. Lut ome de grossesse. Un groupe de masses ovariennes r sulte directement des effets stimulants de diverses hormones de grossesse sur le stroma ovarien. Il s'agit notamment du lut ome de grossesse, de l'hyperr actio luteinalis et du syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Parmi ceux-ci, le lut ome de grossesse est un n oplasme ovarien rare et b nin qui provient de cellules stromales lut inis es et provoque classiquement des taux lev s de testost rone (Hakim, 2016 ; Irving, 2011). Jusqu' 25 % des femmes touch es seront virilis es, et parmi ces femmes affect es, pr s de la moiti de leurs f tus f minins auront un certain degr de virilisation. Cependant, la plupart des m res et de leurs f tus ne sont pas affect s parce que le placenta convertit rapidement la testost rone en strog ne (KanovG, 2011). Dans les cas typiques, une masse annexielle accompagn e d'une virilisation maternelle entra nera une chographie et une mesure des niveaux de testost rone et de CA125. La taille des lut omes varie de microscopique >20 cm. Ils apparaissent comme des tumeurs solides, peuvent tre multiples ou bilat raux et peuvent tre complexes en raison d'une h morragie interne (Choi, 2000). Les pr occupations relatives la malignit peuvent tre tudi es plus en d tail l'aide de l'imagerie par r sonance magn tique (Kao, 2005 ; Tannus, 2009). Les niveaux totaux de testost rone sont augment s, mais notamment, les niveaux lors d'une grossesse normale peuvent tre consid rablement lev s (annexe, p. 1259). Les diagnostics diff rentiels comprennent les tumeurs cellules de la granulosa, les th comes, les tumeurs cellules de Sertoli-Leydig, les tumeurs cellules de Leydig, l'hyperth cose stromale et l'hyperr actio luteinalis. En g n ral, les lut omes ne n cessitent pas d'intervention chirurgicale moins qu'il n'y ait torsion, rupture ou h morragie (Masarie, 2010). Ces tumeurs r gressent spontan ment au cours des premiers mois post-partum, et les niveaux d'androg nes chutent pr cipitamment au cours des deux premi res semaines suivant l'accouchement (Wang, 2005). L'hyperandrog n mie peut tre retard e d'environ une semaine par l'hyperandrog n mie (Dahl, 2008). La r cidive lors des grossesses subs quentes est rare. Hyperreactio Luteinalis. Dans cette condition, l'un ou les deux ovaires d veloppent plusieurs gros kystes de th ca-lut ine, g n ralement apr s le premier trimestre. Les kystes sont caus s par la lut inisation de la couche folliculaire de la th que interne, et la plupart sont en r ponse la stimulation par des taux de hCG exceptionnellement lev s (Russell, 2009). Pour cette raison, ils sont plus fr quents avec la maladie trophoblastique gestationnelle, les jumeaux, l'anasarque f tal et d'autres affections avec une masse placentaire accrue. Une virilisation maternelle peut se d velopper, mais aucune virilisation f tale n'a t signal e (KanovG, 2011 ; Malinowski, 2015). s rapport s par Baxi et ses coll gues (2014), ces tumeurs ovariennes semblent avoir un motif chographique de roue rayons (Fig. 20-3, p. 391). Si le diagnostic est certain, et moins qu'il ne soit d une torsion ou une h morragie, une intervention chirurgicale n'est pas n cessaire. ces masses se r solvent apr s l'accouchement. Peu de donn es permettent de pr dire le risque lors d'une grossesse ult rieure, mais dans un rapport de cas, une femme a souffert d'hyperr action lors de trois grossesses (Bishop, 2016). Syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Ceci est caract ris par de multiples kystes folliculaires ovariens accompagn s d'une perm abilit capillaire accrue. Il s'agit le plus sou |
Obstétrique de Williams | vent d'une complication de l'ovulation, un traitement d'induction de l'infertilit , bien qu'il puisse rarement se d velopper lors d'une grossesse par ailleurs normale. Il a galement t signal avec une grossesse molaire partielle (Suzuki, 2014). On pense que son tiopathog nie implique la stimulation par hCG de l'expression du facteur de croissance de l'endoth lium vasculaire (VEGF) dans les cellules de granulosa-lut ine (Soares, 2008). Cela provoque une plus grande quantit pouvant entra ner une ascite, une fusion pleurale ou p ricardique, une hypovol mie avec l sion r nale aigu et une hypercoagulabilit . Les complications graves sont la dysfonction r nale, le syndrome de d tresse respiratoire de l'adulte, la rupture ovarienne avec h morragie et la TEV. Contrairement l'hyperreactio lutealis, la virilisation est absente (Suzuki, 2004). Des lignes directrices d taill es pour la prise en charge sont d crites par l'American Society for Reproductive Medicine (2016). Le traitement est principalement de soutien, avec une attention particuli re au maintien du volume vasculaire et la thromboprophylaxie. Dans les cas graves, la paracent se peut tre utile. Les tumeurs malignes de l'ovaire sont la principale cause de d c s par cancer de l'appareil g nital chez toutes les femmes (American Cancer Society, 2017). Pourtant, elle est rare chez les jeunes femmes, et l'incidence de la malignit ovarienne varie de 1 sur 20 000 1 sur 50 000 naissances (Eibye, 2013 ; Palmer, 2009). Heureusement, 75% d'entre eux trouv s pendant la grossesse sont des cancers un stade pr coce dont le taux de survie 5 ans est compris entre 70 et 90 % (Brewer, 2011). Les types de tumeurs malignes sont galement nettement diff rents chez les femmes enceintes par rapport ceux des femmes plus g es. Chez les gravidas, il s'agit, par ordre d croissant de fr quence, de tumeurs stromales cellules germinales et de cordeaux sexuels, de tumeurs faible potentiel malin et de tumeurs pith liales (Morice, 2012). Apparemment, la grossesse ne modifie pas le pronostic de la plupart des tumeurs malignes de l'ovaire. La prise en charge est similaire celle des femmes non enceintes, la condition habituelle qu'elle puisse tre modifi e en fonction de l' ge gestationnel. Ainsi, si l'analyse histopathologique en coupe congel e r v le une malignit , la stadification chirurgicale est effectu e avec une inspection minutieuse de toutes les surfaces p riton ales et visc rales accessibles (Giuntoli, 2006). Des lavages p riton aux sont pr lev s pour la cytologie, des biopsies sont obtenues partir de la surface diaphragmatique et du p ritoine, une pimentectomie est termin e et les ganglions lymphatiques paraaortiques pelviens et infrar naux sont pr lev s, s'ils sont accessibles. S'il y a une maladie avanc e, l'adnexectomie bilat rale et l'omentectomie diminueront la plupart de la charge tumorale. En d but de grossesse, l'hyst rectomie et les proc dures chirurgicales agressives de r duction tumorale peuvent tre choisies. Dans d'autres cas, une r duction tumorale minimale telle que d crite dans le paragraphe pr c dent est effectu e et l'op ration est termin e. Dans certains cas de maladie agressive ou de volume important, la chimioth rapie peut tre administr e pendant la grossesse en attendant la maturation pulmonaire. La surveillance des taux s riques de CA125 chez la m re pendant la chimioth rapie n'est pas pr cise pendant la grossesse (Aslam, 2000 ; Morice, 2012). Les kystes paratubaux et paroovariens sont soit des restes distendus des canaux param son phriques, soit des kystes d'inclusion de m soth lile. Bien que la plupart mesurent 53 cm, ils atteignent parfois des dimensions inqui tantes. Leur incidence rapport e est influenc e par la taille, mais une s rie d'autopsies chez des femmes non enceintes a indiqu qu'elle tait de 5 % (Dorum, 2005). Le kyste parmeson phrique le plus courant est l'hydatique de Morgagni, qui est p doncul et pend g n ralement de l'une des imbries. Ces kystes entra nent rarement des complications et sont le plus souvent identifi s au moment de l'accouchement par c sarienne ou de la st rilisation puerp rale. Dans ces cas, ils peuvent simplement tre excis s ou drain s en cr ant une grande fen tre dans le kyste wll. Les kystes paraovariens n oplasiques sont rares, ressemblent chographiquement et histologiquement des tumeurs d'origine ovarienne, et sont rarement la limite du potentiel ou franchement malins (Korbin, 1998). Maladie pr -invasive chez les jeunes femmes - la n oplasie intra- pith liale vulvaire (YIN) et la n oplasie intra- pith liale vaginale (VAIN) sont plus fr quentes que les maladies invasives et sont souvent associ es l'infection par le VPH. Comme pour la n oplasie cervicale, ces affections pr canc reuses sont trait es apr s l'accouchement. Le cancer de la vulve ou du vagin est g n ralement une tumeur maligne chez les femmes g es, et donc, ceux-ci sont rarement associ s la grossesse. M me a |
Obstétrique de Williams | insi, toute l sion suspecte doit tre biopsi e. Le traitement est individualis en fonction du stade clinique et de la profondeur de l'invasion. Dans un examen de 23 cas, les chercheurs ont conclu qu'une chirurgie radicale pour la maladie de stade I tait r alisable pendant la grossesse, y compris au cours du dernier trimestre (Heller, 2000). Nous et d'autres remettons en question la n cessit de la r section en fin de grossesse, car le traitement initial peut souvent tre retard en raison de la progression g n ralement lente de ces cancers (Anderson, 2001). Il semble que l'accouchement par voie basse ne soit pas contre-indiqu si les incisions vulvaires et inguinales sont bien cicatris es. Le sarcome vulvaire, le m lanome vulvaire et les tumeurs malignes vaginales sont rares pendant la grossesse et font l'objet de rapports de cas (Lexander, 2004 ; Kuller, 1990 ; Matsuo, 2009). Les taux de cancer du sein augmentent le plus fortement entre 40 et 80 ans. Cependant, en raison de sa fr quence globalement lev e, le cancer du sein est relativement fr quent, m me chez les femmes plus jeunes, et c'est le cancer le plus fr quent chez les gravidas. Sur l' chantillon national de 11,8 millions de naissances, l'incidence tait d'environ 1 sur 15 000 (Maor, 2017). Et, comme de plus en plus de femmes choisissent de retarder la maternit , la fr quence du cancer du sein associ est certaine d'augmenter. Le report de la maternit a t consid r comme partiellement responsable de l'augmentation du cancer du sein associ la grossesse en Su de et au Danemark (Andersson, 2015 ; Eibye, 2013). Certaines tudes sugg rent que les femmes ayant des ant c dents familiaux de cancer du sein, en particulier celles pr sentant des mutations des g nes du cancer du sein BRCAl et BRC2, sont plus susceptibles de d velopper une tumeur maligne du sein pendant la grossesse (Wohlfahrt, 2002). Cependant, il se peut que ce soit la parit qui modifie ce risque. En effet, les femmes pares de plus de 40 ans pr sentant ces mutations ont un risque de cancer significativement plus faible que les nullipares avec ces g nes mut s (Andrieu, 2006 ; Antoniou, 2006). Les femmes porteuses de mutations des g nes BRAl et BRC2 qui subissent un avortement provoqu ou celles qui allaitent n'ont pas un risque accru de cancer du sein (Friedman, 2006). De plus, Jernstrom et ses associ s (2004) ont constat que l'allaitement maternel avait un effet protecteur contre ce cancer chez les personnes porteuses d'une mutation du g ne BRCAl, mais pas chez celles pr sentant des mutations BRCA2. Parmi les autres facteurs cong nitaux, la question de savoir si l'exposition au DES augmente les risques de cancer du sein est controvers e (Hoover, 2011 ; Titus-Ernstof, 2006). Plus de 90 % des gravidas atteints d'un cancer du sein ont une masse palpable, et plus de 80 % des cas sont autod clar s (Brewer, 2011). Pendant la grossesse, l' valuation clinique, les proc dures de diagnostic et le traitement des femmes atteintes de tumeurs mammaires sont souvent l g rement retard s (Berry, 1999). Le sien peut tre partiellement attribu un tissu mammaire induit par la grossesse qui masque les masses. L' valuation des femmes enceintes pr sentant une masse mammaire ne diff re pas de celle des femmes non enceintes (Loibl, 2015). HUS, toute masse mammaire suspecte doit tre recherch e jusqu'au diagnostic. De mani re pragmatique, une masse discr te palpable peut tre biopsi e ou excis e. Si l'imagerie est souhaitable pour distinguer une masse solide d'une l sion kystique, l' chographie a une sensibilit et une sp cificit lev es (Navrozoglou, 2008). La mammographie est appropri e si elle est indiqu e, et le risque de radiation f tale est n gligeable - 0,04 mGy avec un blindage appropri (rishna, 2013). Mais, parce que le tissu mammaire est plus dense pendant la grossesse, la mammographie a un taux de faux n gatifs de 35 40% (Woo, 2003). Si la d cision de faire une biopsie est incertaine, l'imagerie par r sonance magn tique peut tre utilis e. Avec de telles techniques, les masses peuvent g n ralement tre d crites comme solides ou kystiques. Les l sions kystiques du sein sont simples, compliqu es ou complexes (Berg, 2003). Les kystes simples ne n cessitent pas de prise en charge ou de surveillance particuli re, mais ils peuvent tre aspir s s'ils sont symptomatiques. Les kystes compliqu s montrent des chos internes pendant l' chographie et sont parfois indiscernables des masses solides. Ceux-ci sont g n ralement aspir s, et si l'anomalie chographique ne dispara t pas compl tement, une biopsie l'aiguille est g n ralement effectu e. Les kystes complexes ont des septa ou des masses intrakystiques observ es par chographie. Parce que certains cancers du sein peuvent former des kystes complexes, l'excision est g n ralement recommand e. Pour les masses mammaires solides, l' valuation se fait avec le test triple, c'est- -dire l'examen clinique, l'imagerie et la biopsie l'aiguille par fo |
Obstétrique de Williams | rage. Si tous les trois sugg rent une l sion b nigne ou si tous les trois sugg rent un cancer du sein, le test est dit concordant. Un triple test b nin concordant est pr cis 99 %, et les masses mammaires de cette cat gorie peuvent tre suivies d'un examen clinique seul. Heureusement, la plupart des masses pendant la grossesse pr sentent ces trois caract ristiques rassurantes. En revanche, si l'une des trois valuations sugg re une malignit , la masse doit tre excis e. Une fois le cancer du sein diagnostiqu , une recherche limit e des sites m tastatiques les plus courants est effectu e. Pour la plupart des femmes, cela comprend une radiographie thoracique, une chographie h patique et une imagerie par r sonance magn tique squelettique (Becker, 2016 ; Krishna, 2013). Le traitement du cancer du sein est multidisciplinaire et comprend un obst tricien, un chirurgien du sein et un oncologue m dical. Dans un premier temps, les d sirs de poursuite de la grossesse sont pris en compte, et les donn es indiquent que l'interruption de grossesse n'influence pas l' volution ou le pronostic du cancer du sein (Cardonick, 2010). Avec la poursuite de la grossesse, le traitement en g n ral refl te celui des femmes non enceintes. Les mises en garde importantes sont que la chimioth rapie et la chirurgie sont report es au deuxi me trimestre et que la radioth rapie adjuvante est suspendue jusqu'apr s l'accouchement (Brewer, 2011). Le traitement chirurgical peut tre d finitif. En l'absence de maladie m tastatique, une excision large ou une mastectomie modifi e ou totale, chacune avec stadification du ganglion axillaire, peut tre pratiqu e (Rosenkranz, 2006). La stadification par biopsie du ganglion sentinelle et lymphoscintigraphie au techn tium-99m est sans danger. La reconstruction mammaire, si elle est souhait e, est g n ralement retard e jusqu'apr s l'accouchement (Viswanathan, 2011). Cela dit, Caragacianu et ses coll gues (2016) ont d crit de bons r sultats chez 10 femmes enceintes qui ont subi une reconstruction imm diate apr s une mastectomie. On administre habituellement la chimioth rapie pour traiter les cancers du sein ganglions positifs et n gatifs. Chez les femmes pr m nopaus es, les taux de survie avec cette approche sont am lior s, m me si les ganglions lymphatiques sont exempts de cancer. Dans le cas d'une maladie ganglionnaire positive, une chimioth rapie multi-agents est commenc e si l'accouchement n'est pas pr vu dans les quelques semaines. Le cyclophosphamide, la doxorubicine et le cisplatine sont actuellement utilis s (Euhus, 2016). Si un agent base d'anthracycline tel que la doxorubicine est utilis , une chocardiographie maternelle pr th rapie est effectu e en raison de la cardiotoxicit associ e (Brewer, 2011). De bons r sultats maternels et p rinataux ont t signal s (Berry, 1999 ; Hahn, 2006). L'immunoth rapie pour les cancers du sein est maintenant monnaie courante. Le rastuzumab T (Herceptin) est un anticorps monoclonal dirig contre le r cepteur HER2/neu, que l'on retrouve dans environ un tiers des cancers du sein invasifs (Hudis, 2007). Le m dicament n'est pas recommand pendant la grossesse. En effet, HER21 neu est fortement exprim dans l' pith lium r nal f tal, et le trastuzumab a t associ une fausse couche, une insuffisance r nale f tale et un oligohydramnios associ , et une naissance pr matur e (Amant, 2010 ; Azim, 2010). Les effets de la grossesse sur l' volution du cancer du sein et son pronostic sont complexes. Le cancer du sein est plus agressif chez les femmes plus jeunes, mais la question de savoir s'il est plus agressif pendant la grossesse chez ces m mes femmes est discutable (Azim, 2014). Sur le plan clinique, la plupart des tudes indiquent peu de diff rence dans les taux de survie globale avec le cancer du sein associ la grossesse par rapport aux femmes non enceintes du m me ge et de m me stade (Beadle, 2009). D'autres rapports font tat de taux de survie globale plus faibles pour le cancer du sein associ la grossesse (Rodriguez, 2008). Ces chercheurs concluent toutefois que les stades avanc s de la maladie sont plus fr quents chez les femmes enceintes. En effet, le cancer du sein est g n ralement d tect un stade plus avanc chez les femmes enceintes, de sorte que le pronostic global est sombre (Andersson, 2015). L'ensemble des tudes publi es apr s 1990 indique que jusqu' 60 % des femmes enceintes pr sentent une atteinte concomitante des ganglions axillaires au moment du diagnostic. Et bien que, stade par stade, le taux de survie 5 ans soit comparable chez les femmes enceintes et non enceintes, les stades plus avanc s, typiques des femmes enceintes, aggravent leur pronostic (Kuo, 2017 ; Zemlickis, 1992). Apr s le traitement du cancer du sein, la chimioth rapie rendra certaines femmes infertiles, et les options pour procr er sont limit es (Kim, 2011). Pour celles qui tombent enceintes, les taux de survie maternelle long terme ne sont pas aff |
Obstétrique de Williams | ect s n gativement (Averette, 1999 ; Velentgas, 1999). Une m ta-analyse de 10 tudes a r v l que pour les femmes atteintes d'un cancer du sein pr coce, une grossesse qui survient 10 mois apr s le diagnostic peut, en fait, conf rer un avantage en termes de survie (Valachis, 2010). Les donn es n'indiquent pas que l'allaitement a eu un effet d favorable. Chez les femmes trait es avec succ s pour un cancer du sein, la r cidive est pr occupante. tant donn que les r cidives sont plus fr quentes peu de temps apr s le traitement, il semble raisonnable de retarder la conception de 2 3 ans. Les m thodes contraceptives hormonales sont contre-indiqu es, et un dispositif intra-ut rin contenant du cuivre est une excellente m thode r versible action prolong e pour beaucoup. Cela dit, les femmes qui con oivent ne semblent pas avoir des taux de survie r duits (Ives, 2006). Notamment, les femmes trait es par le tamoxif ne sont risque pendant plusieurs mois apr s son arr t d'avoir un nouveau-n avec des anomalies cong nitales. Ce m dicament a une demi-vie extr mement longue, et il est donc recommand de retarder la conception d'au moins 2 mois apr s la fin du tamoxif ne (Braems, 2011). Des nodules thyro diens palpables sont d tect s chez 4 7 % de la population, et environ 10 % sont malins (Burman, 2015). Les nodules cliniques sont g n ralement valu s par chographie et mesure des taux s riques de thyr ostimuline (TSH) et de thyroxine libre. L'aspiration l'aiguille fine est indiqu e pour un nodule suspect (Lexander, 2017 ; Gharib, 2016). Avec un diagnostic de malignit thyro dienne, l'interruption de grossesse n'est pas n cessaire. Le traitement primaire est la thyro dectomie r alis e id alement au cours du deuxi me trimestre. En postop ratoire, une thyroxine de remplacement est administr e. La plupart des cancers de la thyro de sont bien diff renci s et suivent une volution indolente. Ainsi, un traitement chirurgical retard ne modifie g n ralement pas le r sultat (Yazbeck, 2012 ; Yu, 2016). Dans certains types de cancer de la thyro de, l'iode radioactif est utilis pour le traitement primaire ou postop ratoire. Ceci est contre-indiqu pendant la grossesse et l'allaitement pour plusieurs raisons. Tout d'abord, le 1311 transplacentaire est avidement pi g par la glande thyro de f tale pour provoquer une hypothyro die. Deuxi mement, pendant l'allaitement, le sein concentre galement une quantit substantielle d'iodure. Cela peut poser un risque n onatal en raison de l'ingestion de lait contamin l'iode radioactif et un risque maternel en cas d'irradiation mammaire importante. Pour limiter l'exposition maternelle, un d lai de 3 mois entre lactation et ablation de la thyro de permettra d'assurer de mani re plus fiable une involution mammaire compl te (Sisson, 2011). Chez les femmes atteintes d'un cancer de la thyro de qui re oivent finalement 131 doses I, la grossesse doit tre vit e pendant 6 mois 1 an. Ce temps assure la stabilit de la fonction thyro dienne et permet de confirmer la r mission du cancer (Abalovich, 2007). Ce lymphome est probablement d riv des lymphomes B et est cytologiquement distingu des autres lymphomes par les cellules de Reed-Sternberg. Parmi les cancers de la grossesse, les lymphomes sont fr quents et les taux de gestation augmentent en raison du retard de la maternit (Horowitz, 2016). Chez les femmes enceintes, les lymphomes hodgkiniens sont plus fr quents que les lymphomes non hodgkiniens. Dans une tude bas e sur la population de 7,9 millions de naissances partir de l' chantillon national d'hospitalisation, El-Messidi et ses coll gues (2015) ont rapport que son incidence tait de 1 sur 12 400. Dans plus de 70 % des cas de maladie de Hodgkin, les ganglions lymphatiques s' largissent sans douleur au-dessus du diaphragme, c'est- -dire dans les cha nes axillaires, cervicales ou sous-mandibulaires. Environ un tiers des patients pr sentent des sympt mes tels que fi vre, sueurs nocturnes, malaise, perte de poids et prurit. Le diagnostic repose sur l'examen histologique des ganglions concern s (Longo, 2015). Le syst me de stadification d'Ann Arbor, illustr au tableau 63-2, est appliqu aux lymphomes hodgkiniens et d'autres lymphomes. Pour la stadification, la grossesse limite l'utilisation de certaines tudes radiographiques, mais au minimum, une radiographie thoracique, une imagerie abdominale avec chographie ou imagerie par r sonance magn tique et une biopsie de la moelle osseuse sont effectu es (Williams, 2001). L'imagerie par r sonance magn tique est excellente pour valuer les ganglions lymphatiques paraaortiques thoraciques et abdominaux (Brenner, 2012). La laparotomie de stadification est rarement pratiqu e aujourd'hui (Longo, 2015). La tendance actuelle pour les personnes non enceintes est d'administrer une chimioth rapie pour tous les stades de la maladie de Hodgkin. Pendant la grossesse, pour une maladie un stade pr coce au cours du premier trimestre, les opti |
Obstétrique de Williams | ons comprennent l'observation jusqu'apr s 12 semaines de gestation, la vinblastine en monoth rapie jusqu'au deuxi me trimestre, l'interruption de grossesse suivie d'une chimioth rapie multiagent ou la radioth rapie seule pour les sites isol s du cou ou axillaires (EI-Hemaidi, 2012 ; Eyre, 2015). Pour les maladies un stade avanc , la chimioth rapie est recommand e quel que soit l' ge gestationnel. Avant 20 semaines, l'avortement th rapeutique est envisag , mais si l'interruption de grossesse est inacceptable, un traitement la vinblastine suivi d'un traitement multi-agents au cours du deuxi me trimestre peut tre utilis (Eyre, 2015). Pour la plupart des maladies un stade avanc apr s le premier trimestre, des cycles de doxorubicine, de bl omycine, de vinblastine et de dacarbazine sont administr s, et une radioth rapie peut tre ajout e apr s l'accouchement (Cohen, 2011). En g n ral, le report du traitement jusqu' ce que la maturit f tale soit atteinte ne semble justifiable que lorsque le diagnostic est pos tard dans la grossesse. Les femmes atteintes d'un lymphome hodgkinien ont une incidence plus lev e de TEV (El-Messidi, 2015 ; Horowitz, 2016). lso, dans nos exp riences, les femmes enceintes atteintes de la maladie de Hodgkin - m me apr s leur gu rison - sont excessivement sensibles aux infections et la septic mie. La th rapie antin oplasique active ne fait qu'augmenter cette vuln rabilit . Le pronostic global du lymphome hodgkinien est bon et les taux de survie d passent 70 %. La grossesse n'a pas d'effet n gatif sur l' volution du cancer ou les issues de la grossesse chez les femmes atteintes de ce lymphome. Sp cieusement, ni la chimioth rapie apr s le premier trimestre ni l'irradiation m diastinale et cervicale n'ont d'effets n fastes sur le f tus (Brenner, 2012 ; El-v1essidi, 2015 ; Pinnix, 2016). Pour les femmes atteintes d'une maladie en r mission, la grossesse ne stimule pas une rechute (Weibull, 2016). Bien qu'il s'agisse g n ralement de tumeurs cellules B, les lymphomes non hodgkiniens peuvent galement tre des n oplasmes cellules T ou cellules tueuses naturelles. leur biologie, leur classification et leur traitement sont complexes (Longo, 2015 ; O'Gara, 2009). Ils sont associ s des infections virales, et en effet, leur incidence a fortement augment , du moins parce que 5 10 % des personnes infect es par le VIH d veloppent un lymphome. D'autres virus associ s comprennent le virus d'Epstein-Barr, le virus de l'h patite C et le virus de l'herp s humain 8. Certains de ces lymphomes sont agressifs et les taux de survie varient selon le type de lign e cellulaire impliqu e (Longo, 2015). Les lymphomes non hodgkiniens sont peu fr quents pendant la grossesse (Brenner, 2012 ; Pinnix, 2016). Ils sont galement mis en sc ne selon le syst me d'Ann Arbor. Si elle est diagnostiqu e au cours du premier trimestre, l'interruption de grossesse suivie d'une chimioth rapie multi-agents est recommand e pour toutes les maladies, sauf indolentes ou tr s pr coces. Ces formes moins agressives peuvent soit tre observ es, soit temporis es par une radioth rapie supradiaphragmatique focale puis un traitement complet au deuxi me trimestre. Si l'un de ces lymphomes est diagnostiqu apr s le premier trimestre, la chimioth rapie et l'immunoth rapie TABLEAU 63-2. Syst me de stadification d'Ann Arbor pour le lymphome hodgkinien et d'autres lymphomesI Atteinte d'une seule r gion ganglionnaire ou d'un seul site lympho de, p. ex., rate ou thymus II Atteinte de deux ou plusieurs groupes de ganglions lymphatiques du m me c t du diaphragme - le m diastin est un seul site III Atteinte des ganglions lymphatiques des deux c t s du diaphragme 1. Limit la rate ou la rate spl nique, aux ganglions hilaires, c liaques ou portals 2. Comprend les ganglions paraaortiques, iliaques ou les ganglions, ainsi que ceux de l'IMII IV Atteinte extralymphatique - p. ex., foie ou moelle osseuse Sous-stade A = aucun sympt me ; sous-stade B = fi vre, sueurs ou perte de poids ; sous-stade E = atteinte extralymphatique l'exclusion du foie et de la moelle osseuse. avec le rituximab (Cohen, 2011 ; Rizack, 2009). Dans un suivi de 55 personnes g es de 6 29 ans apr s l'exposition la chimioth rapie in utero pendant le traitement du lymphome maternel, aucune anomalie cong nitale, neurologique ou psychologique n'a t not e (Aviles, 2001). Le lymphome de Burkitt est une tumeur agressive cellules B associ e une infection par le virus d'Epstein-Barr. Le pronostic est sombre et le traitement est administr par chimioth rapie multi-agents. Dans une tude portant sur 19 femmes dont la grossesse a t compliqu e par ce lymphome, 17 sont d c d es dans l'ann e suivant le diagnostic (Barnes, 1998). En g n ral, ces tumeurs malignes r sultent soit de leuc mies lymphoblastiques ou lympho des des tissus lympho des, soit de leuc mies my lo des de la moelle osseuse. Ils peuvent tre aigus ou chroniques. Bien que les leuc mies |
Obstétrique de Williams | chez l'adulte soient plus fr quentes apr s l' ge de 40 ans, elles font toujours partie des tumeurs malignes les plus courantes chez les jeunes femmes (voir Fig. 63- 1). La leuc mie a t diagnostiqu e dans 1 grossesse sur 40 000 signal e au California Cancer Registry (Smith, 2003). Dans un examen de 72 grossesses compliqu es par la leuc mie de 1975 1988, 44 avaient une leuc mie my lo de aigu ; 20 avaient une leuc mie lympho de aigu ; et huit avaient l'une des leuc mies chroniques (Caligiuri, 1989). Les leuc mies aigu s provoquent presque toujours des anomalies p riph riques marqu es de la num ration globulaire, et souvent le nombre de globules blancs est lev avec des cellules blastiques circulantes facilement reconnaissables. Le diagnostic est pos partir d'une biopsie de la moelle osseuse. Avec la chimioth rapie multi-agents actuelle, la r mission pendant la grossesse est courante, contre un taux de mortalit de pr s de 100 % avant 1970. L'interruption de grossesse n'am liore pas davantage le pronostic, cependant, l'avortement est une consid ration en d but de grossesse pour viter une t ratogen se potentielle de chimioth rapie. Un exemple de ce dernier est le traitement de la leuc mie promy lo de aigu avec de l'acide tout-trans-r tino que, galement connu sous le nom de tr tino ne (Carradice, 2002 ; Sanz, 2015). Ce puissant t ratog ne provoque le syndrome de l'acide r tino que (Chap. 12, p. 245). Dans un autre exemple, la leuc mie my lo de aigu est trait e avec des inhibiteurs de la tyrosine kinase, un autre groupe t ratog ne (Palani, 2015). Dans d'autres cas, l'interruption de grossesse avant la viabilit peut simplifier la prise en charge d'une femme gravement malade. En dehors de ces mises en garde, le traitement des gravidas par leuc mie est similaire celui des femmes non enceintes. La leuc mie my lo de aigu est trait e sans d lai (Ali, 2015). Apr s une chimioth rapie d'induction, un traitement d'entretien post-r mission est obligatoire pour pr venir une rechute, qui est ensuite g n ralement trait e par une greffe de cellules souches. Si une allogreffe de cellules souches est indiqu e, un accouchement pr coce est envisag . Dans le cas de certaines leuc mies chroniques, il peut tre possible de retarder le traitement jusqu'apr s l'accouchement (Fey, 2008). Comme pour le lymphome, l'infection et l'h morragie sont des complications importantes qui doivent tre anticip es chez les femmes atteintes d'une maladie active. La plupart des descriptions du traitement de la leuc mie pendant la grossesse sont des cas uniques ou de petites s ries (Routledge, 2016 ; Sanz, 2015). Dans une revue ant rieure de 58 cas, 75 % ont t diagnostiqu s apr s le premier trimestre (Reynoso, 1987). La moiti taient des leuc mies my lo des aigu s, dont le taux de r mission tait de 75 % avec la chimioth rapie. Seulement 40 % de ces grossesses ont abouti des nouveau-n s vivants (Caligiuri, 1989). et ses m lanocytes producteurs de pigments. Les m lanomes doivent tre suspect s dans les l sions pigment es qui pr sentent des changements de contour, d' l vation de surface, de d coloration, de saignement ou d'ulc ration, ce qui devrait entra ner une biopsie (Richtig, 2017). Ils sont plus fr quents chez les femmes en ge de procr er. Dans certaines tudes de population, le m lanome est la tumeur maligne la plus fr quente qui complique la grossesse (Andersson, 2015 ; Banister-Tyrrell, 2015). Pourtant, l'incidence rapport e varie consid rablement de 0,03 2,8 pour 1000 naissances vivantes (Eibye, 2013 ; Smith, 2003). L'une des explications est que beaucoup sont trait s en ambulatoire et ne sont donc pas inscrits dans les registres des tumeurs. Comme indiqu pr c demment (p. 1192), le m lanome malin est l'une des tumeurs connues pour m tastaser au placenta et au f tus. Une valuation placentaire des m tastases doit tre effectu e apr s l'accouchement. La stadification est clinique. Le stade I est un m lanome sans ganglions lymphatiques palpables ; au stade II, les ganglions lymphatiques sont palpables ; et au stade III, il y a des m tastases distance. Pour les patients atteints d'un stade I, l' paisseur de la tumeur est le pr dicteur le plus important de la survie. La classification Clark comprend cinq niveaux d'atteinte en fonction de la profondeur dans l' piderme, le derme et la graisse sous-cutan e. L' chelle de Breslow mesure l' paisseur et la taille de la tumeur, en plus de la profondeur de l'invasion. Le traitement chirurgical primaire du m lanome est d termin par le stade et comprend une r section locale large, parfois avec un curage ganglionnaire r gional tendu. Schwartz et al. (2003) recommandent la cartographie et la biopsie des ganglions sentinelles l'aide d'un collo de c-soufr de 99 mT, dont la dose f tale calcul e est de 0,014 mSv ou 0,014 mGy. Le curage ganglionnaire r gional syst matique am liorerait les taux de survie chez les patientes non enceintes pr sentant des m tastases microscopique |
Obstétrique de Williams | s (Cascinelli, 1998). Pour les patientes enceintes, un algorithme a t propos qui commence par la r section de la tumeur primaire sous anesth sie locale, mais reporte la biopsie du ganglion sentinelle jusqu'apr s l'accouchement (Broer, 2012). Bien que la chimioth rapie prophylactique ou l'immunoth rapie soit g n ralement vit e pendant la grossesse, elle peut tre administr e si le stade tumoral et le pronostic maternel l'indiquent. Dans la plupart des cas de m lanome m tastatique distance, le traitement est au mieux palliatif. l'heure actuelle, le r le des r cepteurs d' strog nes dans la progression du m lanome est l' tude, et il pourrait constituer une cible pour une future intervention th rapeutique (de Giorgi, 2011). Stade par stade, la survie est quivalente entre les femmes enceintes et les femmes non enceintes (Driscoll, 2016 ; Johansson, 2014). Dans une tude, la moiti des femmes enceintes pr sentaient des l sions de stade III ou IV (de Haan, 2017). L'avortement th rapeutique n'am liore pas les taux de survie maternelle. Le stade clinique est le d terminant le plus important de la survie, et les femmes pr sentant une invasion cutan e profonde ou une atteinte ganglionnaire r gionale ont le pronostic le plus sombre. Environ 60 % des r cidives se manifesteront dans les 2 ans et 90 % dans les 5 ans. Ainsi, la plupart recommandent d' viter la grossesse pendant 3 5 ans apr s la r section chirurgicale. La contraception provisoire peut inclure des contraceptifs oraux combin s, car ils ne semblent pas avoir d'effets ind sirables sur le cancer (Gandini, 2011). Dans le m me ordre d'id es, les grossesses subs quentes chez les femmes atteintes d'un m lanome localis ne r duisent pas les taux de survie au cancer (Driscoll, 2009). Les carcinomes du c lon et du rectum sont les troisi mes plus fr quents chez les femmes de tous les groupes d' ge aux tats-Unis (American Cancer Society, 2016). l'incidence de la grossesse augmente en raison du retard de procr ation (Rogers, 2016). Malgr cela, les tumeurs colorectales sont rares avant l' ge de 40 ans. Smith et ses coll gues (2003) ont signal une incidence approximative de 1 pour 150 000 accouchements dans le registre du cancer de Californie. L'incidence tait d'environ 1 pour 35 000 naissances dans un registre danois (Eibye, 2013). La plupart des carcinomes colorectaux chez les femmes enceintes proviennent du rectum. Dans une revue, seulement 41 cas de cancer du c lon au-dessus de la r flexion p riton ale (Chan, 1999). Les sympt mes les plus fr quents du cancer colorectal sont les douleurs abdominales, la distension, les naus es, la constipation et les saignements rectaux. Si les sympt mes de la maladie du c lon persistent, un toucher rectal, des analyses de selles pour le sang occulte et une sigmo doscopie lexique ou une coloscopie sont effectu s. Certaines tumeurs malignes du tractus gastro-intestinal sont d couvertes en raison de m tastases l'ovaire. Les tumeurs de Kruckenberg sont des ovaires charg s de tumeurs provenant d'un autre ovaire primitif, souvent gastro-intestinal, et ont un pronostic sombre (GliSic, 2006 ; Kodama, 2016). Le traitement du cancer du c lon chez les femmes enceintes suit les m mes directives g n rales que pour les femmes non enceintes. En l'absence de signe de maladie m tastatique, la r section chirurgicale est pr f r e, mais la plupart des gravidas pr sentent des l sions avanc es (AI-Ibrahim, 2014). Au cours de la premi re moiti de la grossesse, l'hyst rectomie n'est pas n cessaire pour effectuer une r section du c lon ou du rectum, et donc, l'avortement th rapeutique n'est pas obligatoire. Au cours de la grossesse ult rieure, le traitement peut tre retard jusqu' la maturation f tale, cependant, une h morragie intestinale, une obstruction ou une perforation peuvent forcer une intervention chirurgicale (Minter, 2005). Le cancer gastrique est rarement associ la grossesse, et la plupart des cas signal s proviennent du Japon. Hirabayashi et ses coll gues (1987) ont examin les r sultats chez 60 femmes enceintes sur une p riode de 70 ans, de 1916 1985. Le diagnostic tardif pendant la grossesse est courant et le pronostic est toujours mauvais (Lee, 2009). Le cancer de l' sophage pr sente des sympt mes similaires, mais il est rare (Sahin, 2015). Il est vident que les sympt mes gastro-intestinaux sup rieurs persistants et inexpliqu s doivent tre valu s par endoscopie. Divers autres n oplasmes ont t rapport s pendant la grossesse et font g n ralement l'objet de rapports de cas. Les exemples incluent les tumeurs carcino des, qui sont g n ralement d'origine gastro-intestinale (Durkin, 1983). Les cancers du pancr as et des h patocellules sont rares pendant la grossesse (Kakoza, 2009 ; Marinoni, 2006 ; Papoutsis, 2012 ; Perera, 2011). Un autre rapport a d crit un cholangiocarcinome intrah patique massif d guis en syndrome HELLP (Bladerston, 1998). l'exception du cancer de la thyro de, les tumeurs malignes de la t te |
Obstétrique de Williams | et du cou sont rares (Cheng, 2015). Le cancer du poumon est galement rare (Boussios, 2013). Syst me nerveux central les n oplasmes avaient une fr quence signal e de 1 sur 10 000 28 000 naissances (Eibye, 2013 ; Smith, 2003). Le carcinome de la vessie et du canal urachal co ncide rarement avec la grossesse (McNally, 2013 ; Yeaton-Massey, 2013). Enfin, des tumeurs osseuses ont t d crites (Kathiresan, 2011). Abalovich M, Amino N, Barbour A, et al : 2007 gestion du dysfonctionnement thyro dien pendant la grossesse et le post-partum : une directive de pratique clinique de l'Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 92 :S 1, 2007 Abdel-Hady ES, Hemida A, Gamal A, et al : Cancer pendant la grossesse : r sultat p rinatal apr s une exposition in utero la chimioth rapie. Arch Gynecol Obstet 286(2) :283,t2012 Ackermann S, Gehrsitz C, Mehihorn G, et al : Prise en charge et volution du carcinome cervical in situ histologiquement v rifi pendant la grossesse. Acta obstet gynecol scand 85 : 1134,t2006 AI-Adnani M, Kiho L, Scheimberg 1 : Carcinome pancr atique maternel m tastatique au placenta : un rapport de cas et une revue de la litt rature. Pediatr Dev Pathol 10:61,t2007 AI-Ibrahim A, Parrish J, Dunn E, et al : Grossesse et r sultats maternels chez les femmes atteintes de tumeurs malignes gastro-intestinales ant rieures ou actuelles. J Obstet Gynaecol Can 36(1) :34, 2014 Alexander A, Harris M, Grossman D, et al : M lanome vulvaire : m lanose difuse et m tastases au placenta. J Am Acad Dermatol 50(20) :293, 2004 Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al : 20t16 lignes directrices de l'American hyroid Association pour le diagnostic et la prise en charge des maladies thyro diennes pendant la grossesse et le post-partum. Thyro de 27(3) :315,t2017 Ali S, Jones GL, Culligan DJ, et al : Lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge de la leuc mie my lo de aigu pendant la grossesse. Br J HaematoIt170(4) :487, 20t15 Alouini S, Rida K, Mathevet P : Cancer du col de l'ut rus compliquant la grossesse : implications de la lymphad nectomie laparoscopique. Gynecol Oncolt108(3) :472, 2008 Amant F, Deckers S, Van Calsteren K, et al : Cancer du sein pendant la grossesse : recommandations d'une r union de consensus international. Eur J Cancer 46(18) :3158,t2010 Amant F, Han SN, Gziri MM, et al : Prise en charge du cancer pendant la grossesse. Best Pract Res Clin Obstet GynaecoIt29(5) :741, 2015a Amant F, Uzan C, Han SN, et al : tude de cohorte appari e sur des patientes atteintes d'un cancer du col de l'ut rus diagnostiqu pendant la grossesse. Ann OncoI25(suppI4) :iv320, 2014 Amant F, Vandenbroucke T, Verheecke M, et al : R sultat p diatrique apr s le cancer maternel diagnostiqu pendant la grossesse. N Engl J Med 373 : 1824, 20t15b American Cancer Society : Principaux sites de nouveaux cas de cancer et de d c s-estimations de 20t16. 2016. Disponible l'adresse : https://www.cancer.org/content/dam/ cancer-org/ research/ cancer-facts- and -statistics/ ann ual-cancer-facts-andfigures/20 1t6/leading-sites-of-new-cancer-cases-and-deaths-20 1t6-estimate. Consult le 11 juin 2017 American Cancer Society : Quelles sont les statistiques cl s sur le cancer de l'ovaire ? 2017. Disponible l'adresse : https://www.cancer.org/cancerlovarian-cancerlabout/ key-statistics.html. Consult le 11 juin 2017 American College of Obstetricians and Gynecologists : Alternatives to hyst rectomie dans la prise en charge des l iomyomes. Bulletin de pratique n 96, ao t 2008, Reairmed 2016a American College of Obstetricians and Gynecologists : D pistage et pr vention du cancer du col de l'ut rus. Bulletin de pratique n 168, octobre 2016b American College of Obstetricians and Gynecologists : Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. Avis de la commission n 723, octobre 2017a American College of Obstetricians and Gynecologists : le r le de l'obst tricien-gyn cologue dans la d tection pr coce du cancer pith lial de l'ovaire chez les femmes risque moyen. Avis de la commission n 716, septembre 2017b American College of Radiology : manuel de l'ACR sur les produits de contraste. dition 10.2. Reston, American College of Radiology, 20t16 American Society for Reproductive Medicine : Pr servation de la fertilit et reproduction chez les patients confront s des th rapies gonadotoxiques : un avis de comit . Fertil Sterilt100(5) :1224, 2013a Soci t am ricaine pour M decine de la reproduction : Pr vention et traitement du syndrome d'hyperstimulation ovarienne mod r et s v re : une ligne directrice. Fertil Steril 106(7) :1634,t2016 Soci t am ricaine de m decine de la reproduction, Soci t de technologie de procr ation assist e : Cryoconservation d'ovocytes matures : une ligne directrice. Fertil Steril ,2013b m rican Society for Reproductive Medicine, Society for Assisted Reproductive Technology : Recommandations pour le don de gam tes et d'embryons : un avis du comit . Fertil Steril 99(1) :47, 2013c Anderson |
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Obstétrique de Williams | east Cancer Res Treat (2) :349,t2013b Zanetta G, Mariani E, Lissoni A, et al : Une tude prospective du r le de l' chographie dans la gestion des masses annexielles pendant la grossesse. BJOG 110:578, 2003 Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, et al : Issue maternelle et f tale apr s un cancer du sein pendant la grossesse. Am J Obstet Gynecol 166:781, 1992 Zweizig S, Perron J, Gtubb 0, et al : Gestion conservatrice de la torsion annexielle. Am J Obstet Gynecolt168(6 Pt 1) :1791,t1993 MATERNELLE ET F TALE. IMMUNOLOGIE....... Je.... 1209 INFECTIONS VIRALES ... Je..... Je............ Je...... 1210INFECTIONS BACT RIENNES ............. Je.......... 1220 INFECTIONS PROTOZOAIRES .i.i.... Je.............. 1225 BIOTERRORISME . . . 1228 Selon de nombreuses autorit s, l'inluena exerce une influence tr s pernicieuse sur la grossesse. Il semblerait que les effets de l'inluena doivent varier avec la gravit de l' pid mie, et plus particuli rement avec la fr quence des infections pulmonaires. En r gle g n rale, toute septique engendre un pronostic plus sombre chez les personnes pr sentes. Plusieurs cas ont t signal s de transmission de la bact rie oendante l' tus. -J. Whitridge Williams (1903) Historiquement, les infections ont t une cause majeure de morbidit et de mortalit maternelles et f tales dans le monde, et elles le restent au 21e si cle. La connexion vasculaire unique entre la m re et le f tus sert dans certains cas prot ger le f tus contre les agents infectieux, tandis que dans d'autres cas, elle fournit un conduit pour leur transmission au f tus. L' tat s rologique de la m re, l' ge gestationnel au moment de l'acquisition de l'infection, le mode d'acquisition et l' tat immunologique de la m re et de son f tus sont tous les r sultats de la maladie. M me apr s des tudes intensives, de nombreuses adaptations immunologiques maternelles la grossesse ne sont pas bien lucid es. On sait que la grossesse est associ e une augmentation des lymphocytes T CD4+ qui s cr tent des cellules h2- cytokines de type - par exemple les interleukines (Fragiadakis, 2016). La production de cytokines de type Th1 - par exemple, l'interf ron gamma et l'interleukine 2 - semble tre quelque peu supprim e, ce qui entra ne un biais h2 pendant la grossesse. Ce biais affecte la capacit d' liminer rapidement certains agents pathog nes intracellulaires pendant la grossesse, bien que les implications cliniques de cette suppression soient inconnues (Kourtis, 2014 ; Svensson-Arvelund, 2014). Il est important de noter que la r ponse immunitaire humorale h2 reste intacte. Il semble galement que l'antig ne leucocytaire humain (HA)-C exprim par les trophoblastes extravilleux suscite des r ponses partir de cellules T d ciduales tueuses naturelles (dNK) et CD8+ d ciduales (Crespo, 2017). Dans la description des infections, la transmission horizontale est la propagation d'un agent infectieux d'un individu un autre. La transmission verticale fait r f rence au passage de la m re son f tus d'un agent infectieux travers le placenta, pendant le travail ou l'accouchement, ou par l'allaitement. Ainsi, la rupture pr matur e des membranes, le travail prolong et les manipulations obst tricales peuvent augmenter le risque d'infection n onatale (Centers for Disease Control and Prevention, 2010). Le tableau 64-1 pr sente le d tail des infections sp ciques par mode et moment d'acquisition. Un terme inal, le taux d'attaque secondaire, est la probabilit que l'infection se d veloppe chez un individu sensible apr s un contact connu avec une personne infectieuse. La capacit immunologique active du f tus et du nouveau-n est compromise par rapport celle des enfants plus g s et des adultes. Cela dit, l'immunit f tale m diation cellulaire et humorale commence se d velopper entre 9 et 15 semaines de gestation (Warner, 2010). La r ponse f tale primaire l'infection est l'immunoglobuline M (Ig.1). L'immunit passive est assur e par les IgG transf r es travers le placenta. 16 semaines, ce transfert commence augmenter rapidement, et 26 semaines, les concentrations f tales sont quivalentes celles de la m re. Apr s la naissance, l'allaitement prot ge contre certaines infections, bien que cette protection commence diminuer TABLEAU 4-1 . Causes sp cifiques de certaines infections f tales et n onatales Virus : varicelle-zona, coxsackie, parvovirus humain B19, rub ole, CMV, VIH, Zika Bact ries : Listeria, syphilis, Borrelia Protozoaires : toxoplasmose, paludisme streptocoque du groupe B, coliformes Virus : VIH Bact ries : gonorrh e, chlamydia, streptocoque du groupe B, tuberculose, mycoplasmes Virus : HSV, HPV, VIH, h patite B, h patite C, Zika Contamination externe Bact ries : staphylocoques, coliformes Virus : VHS, varicelle-zona Transmission humaine : staphylocoque, HSV Respirateurs et cath ters : staphylocoques, coliformes CMV = cytom galovirus ; VIH = virus de l'immunod ficience humaine ; VPH = virus du papillom |
Obstétrique de Williams | e humain ; HSV = virus de l'herp s simplex. ge de 2 mois. Les recommandations actuelles de l'Organisation mondiale de la sant (2013) sont d'allaiter exclusivement pendant les 6 premiers mois de la vie et d'allaiter partiellement jusqu' l' ge de 2 ans. L'infection n onatale, en particulier ses d buts, peut tre difficile diagnostiquer car ces nouveau-n s ne parviennent souvent pas exprimer les signes cliniques classiques. Si le f tus a t infect in utero, il peut y avoir d pression et acidose la naissance sans raison apparente. Le nouveau-n peut mal t ter, vomir ou pr senter une distension abdominale. Une insuffisance respiratoire peut se d velopper, qui peut se pr senter de la m me mani re qu'une d tresse respiratoire idiopathique syndrome. Le nouveau-n peut tre l thargique ou nerveux. La r ponse la septic mie peut tre l'hypothermie plut t que l'hyperthermie, et le nombre total de leucocytes et de neutrophiles peut tre d prim . Plusieurs virus causent de graves infections maternelles, et certains peuvent galement causer des infections f tales d vastatrices. Parmi ceux-ci, le cytom galovirus (CMV) est un virus de l'herp s ADN omnipr sent qui finit par infecter la plupart des humains. Le CMV est galement l'infection p rinatale la plus courante dans le monde d velopp . Sp ciquement, des signes d'infection f tale sont trouv s chez 0,2 2,2 % de tous les nouveau-n s (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Le virus est s cr t dans tous les corps et le contact de personne personne avec de la salive, du sperme, de l'urine, du sang et des s cr tions nasopharyng es et cervicales charg es de virus peut transmettre l'infection. Le f tus peut tre infect par une vir mie transplacentaire, ou le nouveau-n est infect lors de l'accouchement ou pendant l'allaitement. Au fil du temps, les acquisitions continuent de s'accumuler. Les cr ches, par exemple, sont une source fr quente. Revello et ses coll gues (2008) ont signal que l'amniocent se chez les femmes dont le sang est positif pour l'ADN du CMV n'entra ne pas de transmission f tale iatrog ne. Jusqu' 85 % des femmes issues de milieux socio- conomiques d favoris s sont s ropositives au moment de la grossesse, alors que seulement la moiti des femmes des groupes revenu lev sont immunis es. Apr s une primo-infection CMV, et d'une mani re similaire d'autres infections herp svirus, le virus devient latent avec une r activation p riodique caract ris e par l'excr tion virale. Cela se produit malgr des taux s riques lev s d'anticorps IgG anti-CMV. Ces anticorps n'emp chent pas la r cidive, la r activation ou la r infection maternelle, ni n'att nuent totalement l'infection f tale ou n onatale. Les femmes qui sont s ron gatives avant la grossesse, mais qui d veloppent une infection primaire CMV pendant la grossesse, sont les plus risque d'avoir un f tus infect . On estime que 25 % des infections cong nitales CMV aux tats-Unis sont dues une infection maternelle primaire (Wang, 2011). La plupart des infections CMV sont cliniquement silencieuses, mais elles peuvent tre d tect es par s roconversion, et cela peut atteindre 1 7 % par an (Hyde, 2010). l'inverse, le diagnostic de l'infection non primaire CMV est un d fi (Picone, 2017). La grossesse n'augmente pas le risque ou la gravit de l'infection maternelle CMV. La plupart des infections sont asymptomatiques, mais 10 15 % des adultes infect s pr sentent un syndrome semblable la mononucl ose caract ris par de la fi vre, une pharyngite, une lymphad nopathie et une polyarthrite. Les femmes immunod prim es peuvent d velopper une myocardite, une pneumonie, une h patite, une r tinite, une gastro-ent rite ou une m ningo-enc phalite. Nigro et al. (2003) ont signal que la plupart des femmes d'une cohorte de primo-infections pr sentaient des aminotransf rases s riques ou une lymphocytose lev es. La maladie de r activation est g n ralement asymptomatique, bien que l'excr tion virale soit courante. Les taux de transmission de l'infection primaire sont de 30 36 % au cours du premier trimestre, de 34 40 % au cours du deuxi me et de 40 72 % au troisi me trimestre (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 ; Picone, 2017). En revanche, l'infection maternelle r currente n'infecte le f tus que dans 0,15 1 % des cas. L'immunit naturellement acquise pendant la grossesse entra ne une r duction de 70 % du risque d'infection cong nitale CMV lors des grossesses futures (Fowler, 2003 ; LeruezVille, 2017). Cependant, comme nous l'avons mentionn pr c demment, l'immunit maternelle n'emp che pas les r cidives, et les anticorps maternels ne pr viennent pas l'infection f tale (Ross, 2011). Les nouveau-n s pr sentant des s quelles apparentes d'une infection CMV acquise in utero sont d crits comme pr sentant une inection symptomatique du CMV. L'infection cong nitale est un syndrome qui peut inclure un retard de croissance, une microc pha |
Obstétrique de Williams | lie, des calcifications intracr niennes, une chorior tinite, un retard mental et moteur, des d ficits neurosensoriels, une h patospl nom galie, un ict re, une an mie h molytique et un purpura thrombocytop nique (Cheeran, 2009). Un exemple de calcifications p riventriculaires est illustr la figure 64-1. Sur les quelque 40 000 nouveau-n s infect s qui naissent chaque ann e, seulement 5 10 % pr sentent ce syndrome (Fowler, 1992). hus, le plus FIGURE 64-1 Vue coronale d'une chographie cr nienne d'un nouveau-n atteint d'une infection cong nitale cytom galovirus montrant de multiples calcifications p riventriculaires. Les nourrissons infect s sont asymptomatiques la naissance, mais certains d veloppent des s quelles tardives. Les complications peuvent inclure une perte auditive, des troubles neurologiques, une chorior tinite, un retard psychomoteur et des troubles d'apprentissage. Les infections chez les jumeaux dichorioniques sont la plupart du temps non concordantes (Egana-U grinovic, 2016). l'heure actuelle, la Society for Maternal-Fetal Medicine (2016) ne recommande pas le d pistage s rologique pr natal de routine du CMV. Un algorithme de gestion est illustr la figure 64-2. Les femmes enceintes doivent subir un test de d pistage du CMV si elles pr sentent une maladie semblable la mononucl ose ou si une infection cong nitale est suspect e sur la base d'anomalies de l' chographie. La primo-infection est diagnostiqu e l'aide d'un test IgG sp cique au CMV de s rums aigus et de convalescents appari s. Les IgM anti-CMV ne permettent pas de d terminer avec pr cision le moment de la s roconversion, car les taux d'anticorps IgM peuvent tre lev s pendant plus d'un an (Stagno, 1985). De plus, les IgM CMV peuvent tre trouv es avec une maladie de r activation ou une r infection par une nouvelle souche. Ainsi, des tests d'avidit sp cifiques aux IgG CMV sont pr cieux IgG CMV : IgM CMV positifs : IgG et IgM sp cifiques du CMV positifs par EIA, avidit des IgG par EIA et IgM sp cifiques du CMV par immunoblotIgG CMV : n gatifs IgM CMV IgG : positifIndice d'avidit IgG : lev IgM CMV : n gatifs en cas d'infection primaire CMV. Une avidit lev e d'IgG anti-CMV indique une infection maternelle primaire >6 mois avant le test (Kanengisser-Pines, 2009). Enfin, la culture virale peut tre utile, bien qu'un minimum de 21 jours soit requis avant que les r sultats ne soient consid r s comme n gatifs. Plusieurs anomalies f tales associ es l'infection CMV peuvent tre observ es l' chographie, la tomodensitom trie ou l'imagerie par r sonance magn tique. Dans certains cas, ils sont d tect s au moment du d pistage chographique pr natal de routine, mais dans d'autres, ils font partie d'une valuation sp cifique chez les femmes atteintes d'une infection CMV. Les r sultats comprennent une microc phalie, une ventriculom galie et des calcications c r brales ; l'ascite, l'h patom galie, la spl nom galie et l'intestin hyper chog ne ; l'anasarque ; et oligohydramnios (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2016). Des r sultats chographiques anormaux observ s en combinaison avec des r sultats positifs dans le sang f tal ou le liquide amnionique sont pr dictifs d'un risque d'infection cong nitale symptomatique d'environ 75 % (Enders, 2001). Le test d'amplification des acides nucl iques CMV (NAA T) de l'infection amnionique est consid r comme l' talon-or pour le diagnostic de l'infection f tale. Les sensibilit s varient de 70 99 % et d pendent du moment de l'amniocent se. La sensibilit est la plus lev e lorsque l'amniocent se est pratiqu e au moins 6 semaines apr s l'infection maternelle et apr s 21 semaines de gestation (Azam, 2001 ; Guerra, 2000). Un r sultat n gatif au test d'amplification en cha ne par polym rase (PCR) amnionique n'exclut pas une infection f tale et peut devoir tre r p t si la suspicion d'infection f tale est lev e. La prise en charge de la femme enceinte immunocomp tente atteinte d'un CMV primaire ou r cidivant se limite un traitement symptomatique. Si une infection primitive r cente CMV est confirm e, une analyse du liquide amnionique doit tre effectu e. Les conseils concernant l'issue f tale d pendent de l' ge gestationnel au cours duquel la primo-infection est document e. Malgr le taux lev d'infection avec primo-infection dans la premi re moiti de la grossesse, la plupart des f tus se d veloppent normalement. Cependant, l'interruption de grossesse peut tre une option pour certains. l'heure actuelle, aucun traitement prouv n'est disponible pour l'infection CMV (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2016). Leruez-Ville et al. (2016) ont r cemment rapport qu'un traitement oral par valacyclovir, raison de 8 g par jour, a apparemment att nu les effets ind sirables chez huit des 11 f tus atteints trait s partir de la m diane de 25,9 semaines de gestation. Kimberlin et ses coll gues (2015) ont pr c demment montr que le valganciclovir administr par vo |
Obstétrique de Williams | ie intraveineuse pendant 6 semaines des nouveau-n s atteints d'une maladie symptomatique du syst me nerveux central (SNC) pr venait la d t rioration de l'audition 6 mois et peut- tre plus tard. L'immunisation passive avec des globulines hyperimmunes sp cifiques du CMV peut r duire le risque d'infection cong nitale CMV lorsqu'elle est administr e des femmes enceintes atteintes d'une maladie primaire (Nigro, 2005, 2012 ; Visentin, 2012). Le r seau des unit s de m decine maternelle et f tale m ne actuellement un essai randomis con u pour r soudre ce probl me. il n'existe pas de vaccin contre le CMV, bien que plusieurs essais cliniques soient en cours (Arvin, 2004 ; Schleiss, 2016). La pr vention des infections cong nitales repose sur la pr vention de la primo-infection maternelle, en particulier au d but de la grossesse. Des mesures de base telles qu'une bonne hygi ne et le lavage des mains ont t encourag es, en particulier pour les femmes ayant des enfants en bas ge dans les garderies (Fowler, 2000). Le CMV peut tre sexuellement transmissible entre partenaires infect s, mais aucune donn e n'aborde l'ad quation des strat gies pr ventives. Le virus varicelle-zona (VZV) est un herp svirus ADN double brin acquis principalement pendant l'enfance, et 90 % des adultes pr sentent des signes s rologiques d'immunit (Whitley, 2015). L'incidence de la varicelle chez l'adulte a diminu de 82 % apr s l'introduction de la vaccination contre la varicelle, ce qui a entra n une baisse des taux de varicelle maternelle et f tale (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Aux tats-Unis, entre 2003 et 2010, l'incidence de la varicelle maternelle parmi 7,7 millions d'admissions pendant la grossesse tait de 1,21 pour 10 000 (Zhang, 2015). La primo-infection - varicelle - se transmet par contact direct avec une personne infect e, bien qu'une transmission respiratoire ait t signal e. La p riode d'incubation est de 10 21 jours, et une femme non immunis e a un risque de 60 95 % d' tre infect e apr s l'exposition (Whitley, 2015). La varicelle primitive se manifeste par un prodrome pseudo-grippal de 1 2 jours, suivi de l sions v siculaires prurigineuses qui forment une cro te apr s 3 7 jours. L'infection a tendance tre plus grave chez les adultes (Marin, 2007). Les patients atteints de cancer sont alors contagieux partir de 1 jour avant le d but de l' ruption cutan e jusqu' ce que les l sions deviennent cro teuses. La mortalit est principalement due la pneumonie due au VZV, qui serait plus grave l' ge adulte et en particulier pendant la grossesse. Bien que l'on ait autrefois pens que l'incidence tait plus lev e, seulement 2 5 % des femmes enceintes infect es d veloppent une pneumonie (Marin, 2007 ; Zhang, 2015). Les facteurs de risque de pneumonie par le VZV comprennent le tabagisme et la pr sence de plus de 100 l sions cutan es. Les taux de mortalit maternelle associ e la pneumonie sont tomb s 1 2 % (Chandra, 1998). Les sympt mes de la pneumonie par le VZV apparaissent g n ralement 3 5 jours apr s le d but de la maladie. La fi vre, la tachypn e, la toux s che, la dyspn e et la douleur pleur tique sont caract ristiques. Les iniltrates nodulaires sont similaires d'autres pneumonies virales (Chap. 51, p. 994). Bien que la r solution de la pneumonie soit parall le celle des l sions cutan es, la fi vre et la fonction pulmonaire compromise peuvent persister pendant des semaines. Si la varicelle primitive est r activ e des ann es plus tard, elle provoque le zona ou le zona (Whirley, 2015). Il s'agit d'une ruption v siculaire dermatomale unilat rale associ e une douleur intense. Le zona ne semble pas tre plus fr quent ou plus grave chez les femmes enceintes. Le syndrome de varicelle cong nitale se d veloppe rarement dans les cas d'herp s zoster maternel (HN, 2016 ; Enders, 1994). Le zona est contagieux si les cloques sont bris es, mais moins que dans le cas de la varicelle primaire. Chez les femmes atteintes de varicelle au cours de la premi re moiti de la grossesse, le f tus peut d velopper un syndrome de varicelle cong nitale. Certaines caract ristiques comprennent la chorior tinite, la microphtalmie, l'atrophie corticale c r brale, la croissance restriction, hydron phrose, hypoplasie des membres et l sions cutan es cicatricielles, comme le montre la figure 64-3 (Ahn, 2016 ; Auriti, 2009). Enders et ses coll gues (1994) ont valu 13 3 femmes enceintes atteintes de varicelle. Lorsque l'infection maternelle s'est d velopp e avant 13 semaines, seulement deux des 472 grossesses - O.4 et cicatrices chez un f tus infect au cours du premier trimestre par la varicelle. (Reproduit avec la permission de Paryani SG, Arvin AM : Infection intra-ut rine par le virus varicelle-zona apr s varicelle maternelle, N Engl J Med. 1986 Jun 12 ; 314(24):1542-1546.) pourcentage de nouveau-n s atteints du syndrome de varicelle cong nitale. Le risque le plus lev se situait ent |
Obstétrique de Williams | re 13 et 20 semaines, p riode au cours de laquelle sept des 351 f tus expos s, soit 2 %, pr sentaient des signes de varicelle cong nitale. Apr s 20 semaines de gestation, les chercheurs n'ont trouv aucun signe clinique d'infection cong nitale. Ahn et ses coll gues (2016) ont r cemment d crit des r sultats similaires. Cela dit, des rapports sporadiques ont d crit des anomalies du SNC et des l sions cutan es chez des f tus qui ont d velopp une varicelle cong nitale entre la 21e et la 28e semaine de gestation (Lamont, 2011 a ; Marin, 2007). Si le f tus ou le nouveau-n est expos une infection active juste avant ou pendant l'accouchement, et donc avant la formation d'anticorps maternels, le nouveau-n fait face une menace s rieuse. Les taux d'attaque varient de 25 50 % et les taux de mortalit approchent les 30 %. Dans certains cas, les nouveau-n s d veloppent une maladie visc rale et du SNC diss min e, qui est souvent mortelle. Pour cette raison, l'immunoglobuline varicelle-zona (VZIG) doit tre administr e aux nouveau-n s n s de m res qui pr sentent des signes cliniques de varicelle 5 jours avant l'accouchement et jusqu' 2 jours apr s l'accouchement. La varicelle maternelle est habituellement diagnostiqu e cliniquement. L'infection peut tre confirm e par l'ANA T du liquide v siculaire, qui est tr s sensible. Le virus peut galement tre isol en grattant la base de la v sicule lors de la primo-infection et en effectuant un frottis de Tzanck, une culture tissulaire ou un test d'anticorps luorescents directs. La varicelle cong nitale peut tre diagnostiqu e l'aide de l'analyse NAA T du laide amnionique, bien qu'un r sultat positif ne soit pas bien corr l avec le d veloppement d'une infection cong nitale (Mendelson, 2006). Une valuation chographique anatomique d taill e effectu e au moins 5 semaines apr s l'infection maternelle peut r v ler des anomalies, mais la sensibilit est faible (Mandelbrot, 2012). Exposition virale maternelle. Plusieurs aspects de l'exposition maternelle au VZV et de l'infection dans la gestion efficace de la grossesse. Les gravid s expos s ayant des ant c dents n gatifs de varicelle doivent subir un test s rologique VZV. Au moins 70 % de ces femmes seront s ropositives et donc immunis es. Les femmes enceintes expos es qui sont r ceptives (s ron gatives) devraient recevoir des immunoglobulines contre la varicelle et le zona (VariZIG). Bien qu'il soit pr f rable de l'administrer dans les 96 heures suivant l'exposition, son utilisation est approuv e pour une p riode maximale de 10 jours pour pr venir ou att nuer l'infection varicelleuse (Centers for Disease Control and Prevention, 2012, 2013d). L'immunisation passive semble tre tr s efficace (Qespersen, 2016). Chez les femmes ayant des ant c dents connus de varicelle, VariZI G n'est pas indiqu . Infection maternelle. Tout patient diagnostiqu avec une varicelle ou un zona doit tre isol chez les femmes enceintes. tant donn que la pneumonie VZV pr sente souvent peu de sympt mes, une radiographie pulmonaire est recommand e par beaucoup. La plupart des femmes n'ont besoin que de soins de soutien, mais celles qui ont besoin de soins intraveineux (IV) et en particulier celles atteintes de pneumonie sont hospitalis es. Le traitement IV l'aciclovir est administr aux femmes n cessitant une hospitalisation - 500 mg / mr ou 10 15 mg / kg toutes les 8 heures. Vaccination. Un vaccin virus vivant att nu est recommand pour les adolescentes non enceintes et les adultes sans ant c dents de varicelle. Deux doses de Varivax sont administr es 4 8 semaines d'intervalle, et le taux de s roconversion est de 98 % (Marin, 2007). Il est important de noter que l'immunit induite par le vaccin diminue avec le temps, et le (Chaves, 2007). Le vaccin n'est pas recommand ni aux femmes enceintes ni la dose de vaccin. Cela dit, un registre de plus de 1000 grossesses expos es au vaccin ne signale aucun cas de varicelle cong nitale ou d'autres cas associ s malformations cong nitales (Marin, 2014 ; Wilson, 2008). Le virus vaccinal att nu n'est pas s cr t dans le lait maternel. la vaccination post-partum ne doit pas tre retard e cause de l'allaitement (American College of Obst triciens et gyn cologues, 2016c). Ces infections respiratoires sont caus es par des membres de la famille des Orthomyxoviridae. Inluenza A et B forment un seul genre de ces virus ARN, et tous deux provoquent une pid mie de maladie humaine (Cohen, 2015b). Les virus Inluenza A sont subclass s par les antig nes de surface de l'h magglutinine (H) et de la neuraminidase (N). Des closions d'inluenza se produisent chaque ann e, et l' pid mie la plus r cente a eu lieu en 2016 2017 et a t caus e par une souche d'inluenza A/H3N2 (Shang, 2016). La fi vre, la toux s che et des sympt mes syst miques caract risent cette infection, qui ne met g n ralement pas la vie en danger chez les adultes en bonne sant . Cependant, les femmes enceintes semblent tre plus |
Obstétrique de Williams | susceptibles de subir des complications graves, en particulier une atteinte pulmonaire (Cohen, 2015b ; Mertz, 2017 ; Rasmussen, 2012). L'infection grave a un taux de mortalit maternelle de 1 % (Duryea, 2015). Et de 2009 2010, l'infection g n ralis e par l'inluenza A a touch les femmes enceintes et a caus 12 % des d c s li s la grossesse (Callaghan, 2015). Aucune preuve solide n' tablit de lien entre le virus de l'inluenza A et les malformations cong nitales (Irving, 2000 ; Zerbo, 2017). Inversement TABLEAU 64-2. M thodes de d pistage des virus de la grippe A et B en consultation externe par couvillonnage nasopharyng ou de la gorge. RT-PCR = transcription inverse-r action en cha ne par polym rase. Donn es des Centers for Disease Control and Prevention, 201r7e. Lynberg et ses coll gues (1994) ont signal des taux plus lev s d'anomalies du tube neural chez les nouveau-n s n s de femmes atteintes d'inluenza au d but de la grossesse. Il tait peut- tre associ l'hyperthermie. La vir mie est peu fr quente et le passage transplacentaire est rare (Rasmussen, 2012). Des cas de mortinaissance, d'accouchement pr matur et d'avortement au premier trimestre ont tous t signal s, mais ils sont g n ralement en corr lation avec la gravit de l'infection maternelle (Centers for Disease Control and Prevention, 2011 ; Fell, 2017 ; Vleijer, 2015). Inluenza peut tre d tect dans les couvillons nasopharyng s l'aide de tests de d tection rapide de l'antig ne viral (tableau 64-2). L'amplification en cha ne de la transcriptase inverse et de la polym rase (RT-PCR) est le test le plus sensible et le plus sp cifique, bien qu'il ne soit pas largement disponible (Cohen, 2015b). En revanche, les tests de diagnostic rapide de la grippe (TDRI) sont les moins indicatifs, avec des sensibilit s de 40 70 %. Les d cisions d'administrer des m dicaments antiviraux, un traitement par l'inluenza ou une chimioprophylaxie doivent tre fond es sur les sympt mes cliniques et les acteurs pid miologiques. Plus pr cis ment, le d but du traitement ne doit pas tre retard dans l'attente des r sultats des tests (Centers for Disease Control and Prevention, 2017 e). Deux classes de m dicaments antiviraux sont actuellement disponibles. Les inhibiteurs de la neuraminidase sont tr s efficaces pour le traitement de l'inluenza A et B pr coces. Ces inhibiteurs comprennent l'oseltamivir (Tamilu), qui est pris par voie orale pour le traitement et pour la chimioprophylaxie ; le zanamivir (Relenza), qui est inhal pour le traitement ; et le peramivir (Rapivab), qui est administr par voie intraveineuse. Les adamantanes comprennent l'amantadine et la rimantadine, qui ont t utilis es pendant des ann es pour le traitement et la chimioprophylaxie de l'inluenza A. En 2005, la r sistance de l'inluenza A l'adamantine d passait 90 % aux tats-Unis. hus, son utilisation n'est actuellement pas recommand e. Il est possible que ces m dicaments soient nouveau efficaces pour les souches mut es par la suite. Des mod les de r sistance sont disponibles sur cdc.gov/flu. L'exp rience de tous ces agents antiviraux chez les femmes enceintes est limit e (Beau, 2014 ; Beigi, 2014 ; Dunstan, 2014). Ce sont des m dicaments de cat gorie C de la Food and Drug Administration et donc utilis s lorsque les avantages potentiels l'emportent sur les risques. l'H pital Parkland, nous commen ons le traitement oral l'oseltamivir dans les 48 heures suivant l'apparition des sympt mes, soit 75 mg deux fois par jour pendant 5 jours. L'administration pr coce peut r duire la dur e des s jours l'h pital (Meijer, 2015 ; Oboho, 2016). La prophylaxie l'oseltamivir, raison de 75 mg par voie orale une fois par jour pendant 7 jours, est galement recommand e pour les expositions importantes. Des m dicaments antibact riens sont ajout s lorsqu'une pneumonie bact rienne secondaire est suspect e (Chap. 51, p. 993). Les vaccins efficaces sont formul s chaque ann e. La vaccination contre l'inluenza tout au long de la saison grippale, mais id alement en octobre ou novembre, est recommand e par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2013a) et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016b) pour toutes les femmes qui seront enceintes pendant la saison grippale. Ceci est particuli rement important pour les personnes atteintes de troubles m dicaux chroniques tels que le diab te, les maladies cardiaques, l'asthme ou l'infection par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH). Le vaccin inactiv pr vient la maladie clinique chez 70 90 % des adultes en bonne sant . Il est important de noter qu'il n'y a aucune preuve de t ratog nicit ou d'autres v nements ind sirables maternels ou f taux (Chambers, 2016 ; Fell, 2017 ; Kharbanda, 2017 ; Polyzos, 2015 ; Sukumaran, 2015). De plus, chez les m res vaccin es pendant la grossesse, plusieurs tudes ont r v l des taux plus faibles de grippe chez leurs nourrissons jusqu' l' ge de 6 mois (Nunes, 2017 ; Steinhof, |
Obstétrique de Williams | 2012 ; Zaman, 2008). L'immunog nicit du vaccin trivalent inactiv contre l'inluenza saisonni re chez les femmes enceintes est semblable celle observ e chez les personnes non enceintes. Un vaccin vivant att nu contre le virus de la grippe est disponible pour une utilisation intranasale, mais n'est pas recommand pour les femmes enceintes (Cohen, 2015b). son infection rare chez l'adulte est caus e par un paramyxovirus ARN. En raison de la vaccination des enfants, jusqu' 90 % des adultes sont s ropositifs (Rubin, 2012). Le virus infecte principalement les glandes salivaires, mais peut galement impliquer les gonades, les m ninges, le pancr as et d'autres organes. Il se transmet par contact direct avec les s cr tions respiratoires, la salive ou par des vecteurs passifs. La plupart des transmissions se produisent avant et dans les 5 jours suivant l'apparition de la parotidite, et l'isolement des gouttelettes est recommand pendant cette p riode (Kutty, 2010). Le traitement est symptomatique et les oreillons pendant la grossesse ne sont pas plus graves que chez les adultes non enceintes. Les femmes qui d veloppent des oreillons au cours du premier trimestre peuvent avoir un risque plus lev d'avortement spontan . L'infection pendant la grossesse n'est pas associ e des malformations cong nitales, et l'infection f tale est rare (McLean, 2013). La souche vaccinale vivante att nu e Jeryl-Lynn fait partie du vaccin ROR contre la rougeole, les oreillons et la rub ole. Ce vaccin est contre-indiqu pendant la grossesse selon le CDC (McLean, 2013). Aucune malformation attribuable la vaccination ROR pendant la grossesse n'a t signal e, mais la grossesse doit tre vit e pendant 30 jours apr s la vaccination contre les oreillons. Le vaccin peut tre administr aux femmes r ceptives apr s l'accouchement, et l'allaitement n'est pas une contre-indication. Il s'agit d'un virus ARN tr s contagieux de la famille des Paramyxoviridae qui n'infecte que les humains. Dans les zones end miques, des pid mies annuelles de rougeole, galement appel e rub ole, se produisent la fin de l'hiver et au d but du printemps, la transmission se fait principalement par des gouttelettes respiratoires et le taux d'attaque secondaire parmi les contacts d passe 90 % (Rainwater-Lovett, 2015). Les r surgences de la rougeole ont t li es des grappes de personnes ligibles au vaccin mais non vaccin es (Fiebelkorn, 2010 ; Phadke, 2016). La fi vre, le coryza, la conjonctivite et la toux sont des sympt mes typiques. L' ruption maculopapulaire ryth mateuse caract ristique se d veloppe sur le visage et le cou, puis se propage au dos, au tronc et aux extr mit s. Les taches de Koplik sont de petites l sions blanches avec un ryth me environnant situ dans la cavit buccale. Les s quelles neurologiques imm diates ou diff r es de la rougeole peuvent se manifester sous plusieurs formes, ce qui rend le diagnostic difficile (Buchanan, 2012 ; Chiu, 2016). Le diagnostic de l'infection aigu est le plus souvent r alis par des preuves s rologiques d'anticorps IgM, bien que des tests RT-PCR soient disponibles. Le traitement est un soutien. Les femmes enceintes qui ne pr sentent aucun signe d'immunit contre la rougeole devraient recevoir une immunoprophylaxie passive base d'immunoglobulines, raison de 400 mg/kg par voie intraveineuse (Centers for Disease Control and Pr vention, 2017d). La vaccination active n'est pas pratiqu e pendant la grossesse, mais les femmes r ceptives peuvent tre vaccin es syst matiquement apr s l'accouchement et l'allaitement n'est pas contre-indiqu (Ohji, 2009). Le virus ne semble pas tre t ratog ne (Siegel, 1973). Cependant, les taux d'avortement spontan , d'accouchement pr matur et de nouveau-n s de faible poids la naissance sont plus lev s avec la rougeole maternelle (Rasmussen, 2015). Si une femme contracte la rougeole peu de temps avant la naissance, le risque d'infection grave chez le nouveau-n est consid rable, en particulier chez le nouveau-n pr matur . son togavirus ARN provoque la rub ole, galement appel e rougeole allemande, qui est d'une importance mineure en l'absence de grossesse. L'inection de la rub ole au cours du premier trimestre, cependant, pr sente un risque important d'avortement et de maormations cong nitales graves. La transmission se produit par les s cr tions nasopharyng es et le taux de transmission est de 80 % aux personnes sensibles. L'incidence maximale se situe la fin de l'hiver et au printemps dans les zones end miques (Lambert, 2015). La rub ole maternelle est g n ralement une maladie f brile b nigne avec une ruption maculopapulaire g n ralis e commen ant sur le visage et se propageant au tronc et aux extr mit s. Selon lui, 25 50 % des infections sont asymptomatiques. D'autres sympt mes peuvent inclure des arthralgies ou de l'arthrite, une lymphad nopathie de la t te et du cou et une conjonctivite. La p riode d'incubation est de 12 23 jours. La vir mie pr c |
Obstétrique de Williams | de g n ralement les signes cliniques d'environ une semaine, et les adultes sont contagieux pendant la vir mie et jusqu' 7 jours apr s l'apparition de l' ruption cutan e. Jusqu' la moiti des infections maternelles sont subcliniques malgr une vir mie qui peut causer une infection f tale d vastatrice (McLean, 2013). Le virus de la rub ole peut tre isol dans l'urine, le sang, le nasopharynx et le liquide c phalo-rachidien jusqu' 2 semaines apr s l'apparition de l' ruption cutan e. Le diagnostic est cependant g n ralement pos par une analyse s rologique. Dans une tude, 6 % des femmes non immunis es se sont roconverties au virus de la rub ole pendant la grossesse (Hutton, 2014). Des anticorps IgM sp cifiques peuvent tre d tect s l'aide d'un dosage immunoenzymatique pendant 4 5 jours apr s le d but de la maladie clinique, mais les anticorps peuvent persister jusqu' 6 semaines apr s l'apparition de l' ruption cutan e. Il est important de noter que la r infection par le virus de la rub ole peut entra ner de faibles taux transitoires d'IgM. Avec cela, l'infection f tale peut rarement se produire, mais aucun effet f tal ind sirable n'a t d crit. Les titres s riques d'anticorps IgG atteignent un pic 1 2 semaines apr s l'apparition de l' ruption cutan e. Sa r ponse anticorps rapide peut compliquer le s rodiagnostic moins que les chantillons ne soient initialement pr lev s dans les quelques jours suivant le d but de l' ruption cutan e. Si, par exemple, le premier chantillon a t pr lev 10 jours apr s l' ruption cutan e, la d tection des anticorps IgG ne permettrait pas de faire la distinction entre une maladie tr s r cente et une immunit pr existante contre la rub ole. Le test d'avidit IgG est effectu en m me temps que les tests s rologiques ci-dessus. Les anticorps IgG haute avidit indiquent une infection remontant au moins 2 mois. Le virus de la rub ole est l'un des t ratog nes les plus complets, et les effets de l'infection f tale sont les plus graves pendant l'organogen se (Adams Waldorf, 2013). Les femmes enceintes atteintes de rub ole et d'une ruption cutan e au cours des 12 premi res semaines de gestation ont un f tus atteint d'une infection cong nitale dans jusqu' 90 % des cas (Miller, 1982). 13 ou 14 semaines de gestation, cette incidence est de 50 %, et la fin du deuxi me trimestre, elle est de 25 %. Les d fauts sont rares apr s 20 semaines de gestation. Les caract ristiques du syndrome de rub ole cong nitale susceptibles d'un diagnostic pr natal sont la communication interam ricaine cardiaque, la st nose pulmonaire, la microc phalie, la cataracte, la microphtalmie et l'h patospl nom galie (Yazigi, 2017). D'autres anomalies comprennent la surdit neurosensorielle, la d ficience intellectuelle, le purpura n onatal et la maladie des os radiotransparents. Les nouveau-n s n s avec la rub lose cong nitale peuvent excr ter le virus pendant plusieurs mois et ainsi constituer une menace pour les autres malades et les adultes sensibles qui les contactent. Les rapports de morbidit s tardives associ es au syndrome de rub ole cong nitale peuvent inclure une panenc phalite rare et progressive, un diab te sucr insulinod pendant et des troubles thyro diens (Sever, 1985 ; Webster, 1998). Il n'existe pas de traitement sp cifique contre la rub ole. Il est recommand de prendre des pr cautions contre la transmission des gouttelettes pendant 7 jours apr s le d but de l' ruption cutan e. L'immunisation passive post-exposition par immunoglobuline polyclonale peut tre b n fique si elle est administr e dans les 5 jours suivant l'exposition (Young, 2015). Bien que les grandes pid mies de rub ole aient pratiquement disparu aux tats-Unis gr ce la vaccination, jusqu' 10 % des femmes aux tats-Unis sont susceptibles. Les pid mies de grappes au cours des ann es 1990 ont principalement touch des personnes n es en dehors des tats-Unis, car la rub ole cong nitale est encore courante dans les pays en d veloppement (Centers for Disease Control and Prevention, 20 13f). Afin d' radiquer la rub ole et de pr venir compl tement le syndrome de rub ole cong nitale, une approche globale est recommand e pour la vaccination de la population adulte (Grant, 2015). Le vaccin RRO devrait tre administr aux femmes non enceintes en ge de procr er qui n'ont pas de preuve d'immunit chaque fois qu'elles entrent en contact avec le syst me de soins de sant . Il est important de vacciner tous les membres du personnel hospitalier susceptibles d' tre expos s des patients atteints de rub ole ou d'avoir des contacts avec des femmes enceintes. La vaccination contre la rub ole doit tre vit e 1 mois avant ou pendant la grossesse, car le vaccin contient un virus vivant att nu . Aucune preuve observ e n' tablit de lien entre le vaccin et les malformations induites, bien que le risque th orique global atteigne 2,6 % (McLean, 2013 ; Swamy, 2015). La vaccination ROR n'est pas une indication d'interruption de grossess |
Obstétrique de Williams | e. Le d pistage s rologique pr natal de la rub ole est indiqu pour toutes les femmes enceintes. Les femmes qui ne sont pas immunis es re oivent le vaccin ROR apr s l'accouchement. Plus de 200 virus respiratoires antig niquement distincts causent le rhume, la pharyngite, la laryngite, la bronchite et la pneumonie. Le rhinovirus, le coronavirus et l'ad novirus sont les principales causes du rhume. Le rhinovirus et le coronavirus contenant de l'ARN produisent g n ralement une maladie triviale et spontan ment r solutive caract ris e par une rhinorrh e, des ternuements et une congestion. L'ad novirus contenant de l'ADN est plus susceptible de provoquer la toux et une atteinte des voies respiratoires inf rieures, y compris la pneumonie. Les effets t ratog nes potentiels des virus respiratoires sont controvers s. Dans une tude cas-t moins utilisant les donn es du registre finlandais des vlalformations cong nitales, 393 gravidas atteints d'un rhume pr sentaient un risque quatre quatre fois plus lev d'anenc phalie f tale (Kurppa, 1991). Dans une autre tude de population portant sur les naissances en Californie de 1989 1991, de faibles risques attribuables d'anomalies du tube neural taient associ s de nombreuses maladies au d but de la grossesse (Shaw, 1998). Adams et ses coll gues (2012) ont effectu des tudes de PCR virale dans le liquide amnionique chez 1191 femmes subissant une amniocent se pour caryotype f tal. La PCR virale tait positive chez 6,5 %, l'ad novirus tant le virus le plus fr quemment identifi . Il y avait une association avec un retard de croissance f tale, un anasarque non immunitaire, des anomalies du pied et de la main et des anomalies du tube neural. L'infection ad novirale est une cause connue de myocardite infantile. T owbin (1994) et Forsnes (1998) et leurs associ s ont utilis des tests PCR pour identifier et lier l'ad novirus la myocardite f tale et l'hydrops non immun. Ces virus ARN appartiennent la famille des Bunyaviridae. Ils sont associ s un r servoir de rongeurs, et la transmission implique l'inhalation du virus excr t dans l'urine et les excr ments des rongeurs. Des closions d'hantavirus, dont le virus Sin Nombre et le virus de S oul, ont t signal es aux tats-Unis, la plus r cente au d but de 2017 (Centers for Disease Control and Prevention, 2017b). Les hantavirus sont un groupe h t rog ne de virus avec des taux de transmission transplacentaire faibles et variables. Howard et ses associ s (1999) ont signal que le syndrome pulmonaire hantavirus causait la mort maternelle, la mort f tale et l'accouchement pr matur . Ils n'ont trouv aucune preuve de transmission verticale du virus causal Sin N ombre. Ces virus sont un sous-groupe majeur des picornavirus ARN qui comprennent le virus Coxsackie, le poliovirus et l' chovirus. Ils sont trophiques pour l' pith lium intestinal, mais peuvent galement provoquer des infections maternelles, f tales et n onatales g n ralis es qui peuvent inclure le SNC, la peau, le c ur et les poumons. La plupart des infections maternelles sont subcliniques, mais peuvent tre mortelles pour le f tus-nouveau-n (Tassin, 2014). L'h patite A est un ent rovirus dont il est question au chapitre 55 (p. 1063). Les infections virus Coxsackie des groupes A et B sont g n ralement asymptomatiques. Infections symptomatiques - g n ralement avec le groupe B- comprennent la m ningite aseptique, la poliomy lite, la po le-main, la bouche et les ruptions cutan es, les maladies respiratoires, la pleur sie, la p ricardite et la myocardite. Il n'existe aucun traitement ni vaccin (Cohen, 2015a). Le virus Coxsackie peut tre transmis par les s cr tions maternelles au f tus l'accouchement chez jusqu' la moiti des m res qui se sont s roconverties pendant la grossesse (Modlin, 1988). Un passage transplacentaire a galement t signal (Ornoy, 2006). Les taux de malformations cong nitales peuvent tre l g rement plus lev s chez les f tus de femmes enceintes qui pr sentaient des signes s rologiques de la pr sence du virus Coxsackie (Brown, 1972). La vir mie peut provoquer une h patite f tale, des l sions cutan es, une myocardite et une enc phalomy lite, qui peuvent toutes tre mortelles. Certains ont signal des taux plus lev s d'anomalies cardiaques et de nouveau-n s de faible poids la naissance, pr matur s et petits pour l' ge gestationnel (Chen, 2010 ; Koro'lkova, 1989). L'infection materno-f tale a t associ e des d p ts massifs d'ibrines p rivileuses et la mort f tale (Yu, 2015). Enfin, une association rare entre l'infection maternelle virus coxsackie et le diab te insulino-d pendant chez la prog niture a t d crite (Viskari, 2012). Les virus de la poliomy lite provoquent des infections hautement contagieuses qui sont subcliniques ou b nignes. Le virus est trophique pour le SNC et peut provoquer une poliomy lite paralytique (Cohen, 2015a). Siegel (1955) a d montr que les femmes enceintes taient non seulement plus sensibl |
Obstétrique de Williams | es la poliomy lite, mais avaient galement un taux de mortalit plus lev . Une transmission p rinatale a t observ e, en particulier lorsque l'infection maternelle s'est d velopp e au cours du troisi me trimestre (Bates, 1955). Le vaccin antipoliomy litique sous-cutan inactiv est recommand pour les femmes enceintes r ceptives qui doivent se rendre dans des zones end miques ou qui sont plac es dans d'autres situations haut risque. Le vaccin antipoliomy litique oral vivant a t utilis pour la vaccination de masse pendant la grossesse sans effets nocifs pour le f tus (Harjulehto, 1989). Ce virus B 19 est l'origine de l' ryth me insuffisant, maladie de l'orth. Il s'agit d'un petit virus ADN simple brin qui se r plique dans des cellules prolif ration rapide telles que les pr curseurs d' rythroblastes (Brown, 2015). Cela peut entra ner une an mie, qui est son principal effet f tal. Seuls les individus porteurs de l'antig ne de la membrane globoside P rythrocytaire sont sensibles. Chez les femmes atteintes d'an mie h molytique s v re - par exemple, la dr panocytose - l'infection parvovirus peut provoquer une crise aplasique. Le principal mode de transmission du parvovirus est le contact respiratoire ou main-bouche, et l'infection est fr quente au printemps. Le taux d'infection maternelle est le plus lev chez les femmes ayant des enfants d' ge scolaire et chez les employ es des garderies, mais pas chez les enseignants. Une personne infect e d veloppe une vir mie 4 14 jours apr s l'exposition, et une personne par ailleurs immunocomp tente n'est plus contagieuse au d but de l' ruption cutan e. l' ge adulte, seulement 40 % des femmes sont susceptibles. Le taux annuel de s roconversion est de 1 2 %, mais il est de >10 % en p riode pid mique (Brown, 2015). Le taux d'attaque secondaire approche les 50 %. Chez 20 30 % des adultes, l'infection est asymptomatique. La fi vre, les maux de t te et les sympt mes pseudo-grippaux peuvent commencer dans les derniers jours de la phase vir mique. Plusieurs jours plus tard, une ruption cutan e rouge vif avec rythrodermie affecte le visage et donne une apparence de joue gifl e. L' ruption cutan e devient lacelle et se propage au tronc et aux extr mit s. Les adultes ont souvent des ruptions cutan es plus l g res et d veloppent une polyarthralgie sym trique qui peut persister plusieurs semaines. Mayama et al. (2014) ont d crit une femme enceinte chez qui l'infection la vitamine B19 tait associ e une lymphohistiocytose h mophagocytaire. Aucune preuve ne sugg re que l'infection parvovirus est alt r e par la grossesse. Avec la gu rison, les anticorps IgM sont g n r s 7 10 jours apr s l'infection, et la production persiste pendant 3 4 mois. Plusieurs jours apr s la production d'IgM, les anticorps IgG sont d tectables et persistent toute la vie avec une immunit naturelle (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Il y a une transmission verticale au f tus dans jusqu' un tiers des infections parvovirus maternels (De Long, 2011 ; Lamont, 20 11 b). L'infection f tale a t associ e l'avortement, l'anasarque non immunitaire et la mortinatalit (Lassen, 2012 ; Mace, 2014 ; McClure, 2009). Selon l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017), le taux de perte f tale avec infection parvovirus s rologiquement prouv e est de 8 17 % avant 20 semaines de gestation et de 2 6 % apr s le milieu de la grossesse. l'heure actuelle, aucune donn e ne permet d' valuer l'infection par le parvovirus chez les m res asymptomatiques et les f tus mort-n s. L'hydrops ne se d veloppe que chez environ 1 % des f tus de femmes infect es par le parvovirus (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 ; Pasquini, 2016 ; Puccetti, 2012). Pourtant, c'est l'agent infectieux le plus fr quent de l'hydrops non immunitaire chez les f tus autopsi s (Rogers, 1999). L'hydrops provient g n ralement d'une infection dans la premi re moiti de la gestation. Dans un rapport, plus de 80 % des cas d'anasarque ont t d tect s au cours du deuxi me trimestre, avec un ge gestationnel moyen de 22 23 semaines (Yaegashi, 2000). Au moins 85 % des cas d'infection f tale se sont d velopp s dans les 10 semaines suivant l'infection maternelle, et l'intervalle moyen tait de 6 7 semaines. La p riode critique pour l'infection maternelle conduisant l'anasarque f tal a t estim e entre 13 et 16 semaines de gestation, ce qui co ncide avec la p riode au cours de laquelle l'h mopo se h patique f tale est la plus importante. Un algorithme de diagnostic de l'infection parvovirale maternelle est illustr la figure 64 4. Le diagnostic est g n ralement pos par un test s rologique maternel pour les anticorps IgG et IgM sp ciques (Bonvicini, 2011 ; Brown, 2015). L'ADN viral peut tre d tectable par PCR dans le s rum maternel pendant le prodrome et persister pendant des mois ou des ann es apr s l'infection. L'infection f tale est diagnostiqu e |
Obstétrique de Williams | par la d tection de l'ADN viral B19 dans l'anticorps luid ammonique ou IgM dans le s rum f tal obtenu par cordocent se (de long, 2011 ; Weifenbach, 2012). Les charges virales f tales et maternelles ne permettent pas de pr dire la morbidit et la mortalit f tales (de Haan, 2007). La plupart des cas d'hydrops associ au parvovirus se d veloppent dans les 10 premi res semaines suivant l'infection. Ainsi, une chographie en s rie toutes les 2 semaines doit tre r alis e chez les femmes ayant une infection r cente (voir Fig. 64-4). Comme nous l'avons vu au chapitre 10 (p. 214), l'interrogation Doppler de l'art re c r brale moyenne (ACM) peut galement tre utilis e pour pr dire l'an mie f tale (Chauvet, 2011). Un pr l vement de sang f tal est justifi avec l'hydrops pour valuer le degr d'an mie f tale. La myocardite f tale comorbide peut induire un anaps avec des degr s moindres d'an mie. Selon l' ge gestationnel, la transfusion f tale pour l'anasarque peut am liorer l'issue dans certains cas (Enders, 2004). Des taux de mortalit allant jusqu' 30 % ont t signal s chez les f tus hydropiques sans transfusions. Avec la transfusion, 94 % des cas d'anasarque se r solvent en 6 12 semaines, et le taux de mortalit global est de <10 %. La plupart des f tus n'ont besoin que d'une seule transfusion car l'h mopo se reprend mesure que l'infection se r sout. La thrombocytop nie f tale concomitante aggrave le pronostic (Melamed, r2015). Les rapports d crivant les r sultats neurod veloppementaux chez les f tus transfus s pour l'an mie induite par l'infection B19 sont contradictoires. Dans une revue portant sur 24 f tus hydropiques transfus s, un d veloppement neurologique anormal a t not chez 16 survivants - 32 % - 6 mois 8 ans (Nagel, 2007). Les r sultats n' taient pas li s la gravit de l'an mie f tale ou de l'acid mie, et ces chercheurs ont mis l'hypoth se que l'infection elle-m me induisait des l sions c r brales. Dans une autre tude portant sur 28 enfants trait s par transfusion intra-ut rine, 11 % pr sentaient une d ficience neurod veloppementale lors de l' valuation un ge m dian de 5 ans (de Long, 2012). l'inverse, Dembinski (2003) n'a trouv aucun retard neurod veloppemental significatif malgr une an mie f tale s v re. l'heure actuelle, aucun vaccin contre le parvovirus n'est disponible, et aucune preuve ne sugg re que le traitement antiviral pr vient l'infection maternelle ou f tale. Les d cisions d' viter les milieux de travail risque lev sont complexes et n cessitent une valuation des risques d'exposition. Les femmes enceintes doivent tre inform es que les risques d'infection sont d'environ 5 % pour les contacts occasionnels et peu fr quents ; 20 % pour une exposition intense et prolong e au travail, comme pour les enseignants ; et 50 % pour les interactions troites et fr quentes, comme la maison. Les travailleurs des garderies et des coles n'ont pas besoin d' viter les enfants infect s, car l'infectiosit est plus lev e avant la maladie clinique. Enfin, les enfants infect s n'ont pas besoin d' tre isol s. Ce flavivirus ARN transmis par les moustiques est un neuropathog ne humain. Il est devenu la cause la plus fr quente d'enc phalite virale transmise par les arthropodes aux tats-Unis (Centers for Disease Control and Prevention, 2017f ; Krow-Lucal, 2017). Les infections virales du Nil occidental sont g n ralement contract es par des piq res de moustiques la fin de l' t ou peut- tre par transfusion sanguine. La p riode d'incubation est de 2 14 jours et la plupart des personnes pr sentent des sympt mes l gers ou inexistants. Moins de 1 % des adultes infect s d veloppent une m ningo-enc phalite ou une paralysie laccide aigu (Granwehr, 2004). Les sympt mes peuvent inclure de la fi vre, des changements de l' tat mental, une faiblesse musculaire et un coma (Stewart, 2013). Le diagnostic de l'infection par le Nil occidental repose sur les sympt mes cliniques et la d tection des IgG et IgM virales dans le s rum et des IgM dans le liquide c phalo-rachidien. Il n'existe aucun traitement antiviral efficace connu, et la prise en charge est de soutien. La principale strat gie de pr vention de l'exposition pendant la grossesse est l'utilisation d'insectes Maladie clinique : exposition ou infection Signes sonographiques d'infection f tale : hydrops f tal, h patom galie, spl nom galie, placentom galie, l vation FIGURE 64-4 Algorithme d' valuation et de prise en charge de l'infection humaine par le parvovirus B 19 pendant la grossesse. eBe = formule sanguine compl te ; IgG = immunoglobuline G ; IgM = immunoglobuline M ; MeA = art re c r brale moyenne ; peR = r action en cha ne par polym rase ; ARN = acide ribonucl ique. r pulsif contenant du N-di thyl-m-toluamide (DEET). Il s'agit d'infections initialement signal es au virus du Nil occidental Grossesse consid r e comme s re pour les femmes enceintes (Wylie, 2016). Registre, il y a eu quatre fausses couches, deux avorteme |
Obstétrique de Williams | nts lectifs, viter les activit s de plein air et l'eau stagnante et porter des proet 72 naissances vivantes, dont 6 pour cent taient pr matur es (O'Leary, des v tements tectifs sont galement recommand s. 2006). Trois de ces 72 nouveau-n s taient atteints de Les effets ind sirables de la vir mie du Nil occidental sur la grossesse sont l'infection par le Nil, et il n'a pas t possible d' tablir de mani re concluante que ce n'est pas clair. Les donn es animales sugg rent que les embryons sont sensibles et que l'infection a t acquise de mani re cong nitale. Sur trois cas malform s majeurs d'infection f tale humaine 27 semaines de gestation possiblement associ s une infection virale, aucun n'a t d crit comme une chorior tinite et une pneumor tinite temporale et occipitale s v re ont t diagnostiqu es. Des conclusions similaires ont t tir es par Pridjian leucomalacia (Alpert, 2003 ; Julander, 2006). Chez 77 maternels et coll gues (2016), qui ont analys les donn es du registre du virus du Nil occidental du CDC. La transmission du virus du Nil occidental par l'allaitement maternel est rare. Ce sont des virus ARN simple brin qui sont r pandus dans le monde entier. En 2002, une souche particuli rement virulente du coronavirus Chine. Il s'est rapidement r pandu dans toute l'Asie, l'Europe et l'Am rique du Nord et du Sud. Le taux de l talit approchait les 10 % dans la population non enceinte et atteignait 25 % chez les femmes enceintes (Lam, 2004 ; Wong, 2004). Bien qu'aucun autre cas n'ait t signal depuis 2004, les CDC (2013b) classent maintenant le SRAS-CoV comme un agent s lect susceptible de constituer une menace grave pour la sant et la s curit publiques. Un autre nouveau coronavirus r gional avec un taux de l talit lev est le coronavirus eMERS-Co ) (Arabi, 2017). Bien que l'exp rience avec le MERS-Co-V soit rare pendant la grossesse, il a t rapport que l'infection est l'origine de d c s maternels et p rinatals (Assiri, 2016). Membre de la famille des ARN Filoviridae, le virus Ebola se transmet par contact direct de personne personne (Kuhn, 2015). L'infection produit une fi vre h morragique s v re avec un thy. Le traitement est de soutien et le taux de mortalit approche les 50 %. Il existe peu de donn es concernant l'infection par le virus Ebola pendant la grossesse (Beigi, 2017 ; Money, 2015 ; Oduyebo, 2015). Le CDC conclut que les femmes enceintes courent un risque accru de maladie grave et de d c s 2014). Selon M. Hat, aucune preuve ne sugg re que les femmes enceintes sont plus sensibles l'infection par le virus Ebola. Un rapport a d crit une infection trophoblaste (Muehlenbachs, 2017). Ce virus ARN de la famille des Flavivirdae a r cemment t reconnu comme le premier t ratog ne majeur transmis par les moustiques (Rasmussen, 2016). Bien que le virus Zika soit le principal) transmis par les piq res de moustiques, la transmission sexuelle est galement possible, et le virus peut tre d tect dans les fluides corporels pendant des mois apr s une infection aigu (Hills, 2016 ; Joguet, 2017 ; Paz-Bailey, 2017). Rappelant l' pid mie de rub ole des ann es 1960, l'infection par le virus Zika chez les adultes peut tre asymptomatique ou provoquer des sympt mes b nins d' ruptions cutan es, de fi vre, de maux de t te, d'arthralgie et de conjonctivite qui durent quelques jours. Le virus est g n ralement d tectable dans le sang au moment de l'apparition des sympt mes et peut persister des jours ou des mois chez les femmes enceintes (Driggers, 2016 ; Meaney-Delman, 2016). Les anticorps IgM s riques deviennent g n ralement d tectables dans les deux premi res semaines suivant l'apparition des sympt mes et restent une m diane de quatre mois (Oduyebo, 2017). Dans de rares cas, le syndrome de Guillain-Barr peut se d velopper la suite d'une infection (da Silva, 2017 ; Parra, 2016). Le f tus peut tre gravement infect , que la m re soit symptomatique ou non. Honein et ses coll gues (2017) d crivent un f tus atteint d'une infection cong nitale par le virus Zika. Les signes pr sent s comprennent un cortex c r bral mince, une augmentation de l'espace extraaxial (, des ventricules dilat s (F,) et l'absence de septum pellucidum du cavum. (Reproduit avec la permission de Driggers RW, Ho (Y, Korhonen EM, et al : Zika virus infection with extended maternal viremia and fetal brain abnor malities, N Engl J Med. 2016 Jun 2 ; 374(22):2142-2151.) un taux global d'infection f tale de 6 %. Dans un rapport portant sur 134 femmes ayant obtenu des r sultats positifs la RT-PCR, la mortalit f tale tait de 7 % (Brasil, 2016). Parmi les naissances vivantes, le taux d'anomalies cong nitales f tales varie de 5 % chez les femmes potentiellement infect es par le virus Zika 15 % chez les femmes enceintes atteintes d'une infection confirm e en laboratoire au cours du premier trimestre (Reynolds, 2017). Chez les f tus les plus s v rement atteints, un syndrome cong nital de Zika a t d crit |
Obstétrique de Williams | qui comprend une microc phalie, une lissenc phalie, une ventriculom galie, des calcifications intracr niennes, des anomalies oculaires et des contractures cong nitales (Honein, 2017 ; Moore, 2017 ; Soares de Oliveira-Szejnfeld, 2016). Les r sultats chographiques d'un f tus infect par le virus Zika sont pr sent s en 64-5. Le diagnostic de cette infection chez la femme enceinte est pos par la d tection de l'ARN du virus Zika dans le sang ou l'urine ou par des tests s rologiques. La d tection de l'ARN du virus Zika par PCR confirme l'infection. Les tests s rologiques pour les anticorps IgM de Zika peuvent r agir de mani re crois e avec d'autres flavivirus. Ainsi, un r sultat positif est suivi d'un autre test contenant des anticorps neutralisants sp cifiques du virus (Oduyebo, 2017). Les recommandations et l'interpr tation des tests ont volu pour les femmes enceintes symptomatiques et celles qui sont asymptomatiques mais qui pr sentent un risque d'exposition continu. Son risque comprend de vivre ou de voyager dans une zone o la transmission locale est active. Des programmes de d pistage grande chelle ont t d crits pour identifier les femmes haut risque d'infection par le virus Zika associ e aux voyages (Adhikari, 2017). l'heure actuelle, aucun traitement ou vaccin sp cifique n'est disponible contre l'infection par le virus Zika, bien que plusieurs candidats vaccins soient en cours de d veloppement (Beigi, 2017 ; Organisation mondiale de la Sant , 2017). La prophylaxie comprend l'installation d'un filet de protection et d'un spray anti-insectes pour lutter contre le moustique vecteur, ainsi que l' vitement des contacts sexuels avec les partenaires r cemment expos s. Le CDC a mis en place une ligne d'assistance t l phonique pour les femmes enceintes (770-488-7100) et une ligne d'assistance t l phonique pour les femmes enceintes aux tats-Unis. Registre (ZikaPregnancy@cdc.gov) pour les cliniciens ayant des pr occupations li es la prise en charge des femmes atteintes d'une infection ou d'une exposition au virus Zika. Les infections caus es par Streptococcus pyogenes sont importantes chez les femmes enceintes. Cet organisme est la cause bact rienne la plus fr quente de pharyngite aigu et est associ plusieurs infections syst miques et cutan es. S pyogenes produit de nombreuses toxines et enzymes responsables de sa toxicit locale et syst mique. Les souches pyrog nes productrices d'exotoxines sont g n ralement associ es une maladie grave (Shinar, 2016 ; Wessels, 2015). Dans la plupart des cas, la pharyngite streptococcique, la scarlatine et l' rysip le ne mettent pas la vie en danger. Le traitement, g n ralement base de p nicilline, est similaire chez les femmes enceintes et non enceintes. Aux tats-Unis, S pyogenes provoque rarement une infection puerp rale. Pourtant, elle reste la cause la plus fr quente d'infection post-partum s v re et de d c s maternels dans le monde, et l'incidence de ces infections est en hausse (Deutscher, 2011 ; Hamilton, 2013 ; Wessels, 2015). Les infections puerp rales sont examin es en d tail au chapitre 37. Le d but des ann es 1990 a vu l' mergence du syndrome de choc toxique streptococcique, se manifestant par une hypotension, de la fi vre et des signes de d faillance multivisc rale avec bact ri mie associ e. La septic mie puerp rale du groupe A est gravement compliqu e dans 20 % des cas (Shinar, 2016). Le taux de l talit est d'environ 30 %, et les taux de morbidit et de mortalit sont am lior s gr ce une d tection pr coce. Le traitement comprend la clindamycine associ e la p nicilline et souvent un d bridement chirurgical (chapitre 47, p. 924). Il n'existe aucun vaccin contre le streptocoque du groupe A. Streptococcus agalactiae est un organisme du groupe B qui colonise les voies gastro-intestinales et g nito-urinaires chez 10 25 % des femmes enceintes (Kwatra, 2016). Tout au long de la grossesse, le streptocoque du groupe B (SGB) est isol de mani re transitoire, intermittente ou chronique. Bien que l'organisme soit tr s probablement toujours pr sent chez ces m mes femmes, leur isolement n'est pas toujours homologue. Le spectre des effets de la G BS maternelle et f tale va de la colonisation asymptomatique la septic mie. S agalactiae a t impliqu dans des issues d favorables de la grossesse, notamment le travail pr matur , la rupture pr matur e des membranes, la chorioamnionite clinique et subclinique et les infections f tales (Randis, 2014). Le SGB peut galement provoquer une bact riurie maternelle, une py lon phrite, une ost omy lite, une mammite post-partum et des infections puerp rales. Il demeure la principale cause infectieuse de morbidit et de mortalit chez les nourrissons aux tats-Unis (Centers for Disease Control and Prevention, 2010 ; Schrag, 2016). La septic mie n onatale a re u le plus d'attention en raison de ses cons quences d vastatrices et des mesures pr ventives efficaces disponibles. L'infection <7 jours apr s la naissa |
Obstétrique de Williams | nce est d finie comme une maladie d but imm diat et est observ e chez 0,21/1000 naissances vivantes (Centers for Disease Control and Prevention, 2015). De nombreux chercheurs utilisent un seuil de <72 heures de vie comme tant le plus compatible avec l'acquisition intrapartum de la maladie (Stoll, 2011). Nous et d'autres avons galement rencontr des mortinaissances intrapartum inattendues dues des infections SGB (Nan, 2015). Tudela et ses associ s (2012) ont rapport que les nouveau-n s atteints d'une infection pr coce du SCB pr sentaient souvent des signes cliniques d'infection f tale pendant le travail ou l'accouchement. Chez de nombreux nouveau-n s, la septic mie se caract rise par des signes de maladie grave qui se manifestent g n ralement dans les 6 12 heures suivant la naissance. Il s'agit notamment de la d tresse respiratoire, de l'apn e et de l'hypotension. D'embl e, l'infection n onatale doit donc tre dissoci e du syndrome de d tresse respiratoire caus par une production insuffisante de surfactant (Chap. 34, p. 636). Le taux de mortalit associ une maladie pr coce est tomb environ 4 % et les nouveau-n s pr matur s sont touch s de mani re disparate. La maladie d but tardif caus e par le SGB est observ e chez 0,32 pour 1000 naissances vivantes et se manifeste g n ralement par une m ningite 1 semaine 3 mois apr s la naissance (Centers for Disease Control and Prevention, 2015). Le taux de mortalit , bien qu'appr ciable, est moindre pour la m ningite tardive que pour la septic mie pr coce. Malheureusement, il n'est pas rare que les nourrissons survivants d'une maladie d but pr coce ou tardif pr sentent des s quelles neurologiques d vastatrices. Au fur et mesure que les infections n onatales SGB ont volu partir des ann es 1970 et avant la chimioprophylaxie intrapartum g n ralis e, les taux de septic mie pr coce variaient de 2 3 pour 1000 naissances vivantes. En 2010, ces r sultats ont men une politique de d pistage universel du SGB par culture rectovaginale 35 37 semaines de gestation, suivi d'une antibioprophylaxie intrapartum pour les femmes identifi es comme porteuses. Ces r sultats ont stimul l' laboration de crit res d'identification de laboratoire largis pour le SGB ; des algorithmes mis jour pour le d pistage et la chimioprophylaxie intrapartum chez les femmes pr sentant une rupture pr matur e des membranes, un travail pr matur ou une allergie la p nicilline ; et d crit la nouvelle posologie de la chimioprophylaxie la p nicilline G. la suite de ces changements, l'incidence de la septic mie n onatale pr coce G BS a diminu 0,21 cas pour 1000 naissances vivantes en 2015 (Centers for Disease Control and Prevention, 2015). Au cours des trois derni res d cennies, plusieurs strat gies ont t propos es pour pr venir l'acquisition p rinatale d'infections SGB. Ces strat gies n'ont pas t compar es dans des essais randomis s et sont fond es sur la culture ou sur le risque (Ohlsson, 2014). Ces m thodes ont t adopt es aux tats-Unis, mais tous les pays europ ens n'ont pas de lignes directrices (Di Renzo, 2015). Pr vention bas e sur la culture. Les lignes directrices du CDC (2010) sur le SGB recommandent une approche fond e sur la culture, qui a galement t adopt e par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20 16e). Comme le montre la figure 64-6, cette strat gie est con ue pour identifier les femmes qui devraient recevoir une prophylaxie antimicrobienne intrapartum. Les femmes sont d pist es pour la colonisation par le SGB 35 37 semaines de gestation, et des antimicrobiens intrapartum sont administr s aux femmes ayant des cultures rectovaginales positives au SGB. Un bouillon d'enrichissement s lectif suivi d'une sous-culture am liore la d tection. De plus, des techniques plus rapides telles que les sondes d'ADN et les TAAN sont en cours de d veloppement (Helali, 2012). Un ancien fr re ou une s ur atteint d'une maladie invasive du SGB et d'une identification du SGB Cultures de d pistage vaginal et rectal du SGB 35-37 semaines de gestation pour TOUTES les femmes enceintes (sauf si la patiente a eu une bact riurie du SGB pendant la grossesse actuelle ou un nourrisson ant rieur atteint d'une maladie invasive du SGB) Nourrisson ant rieur atteint d'une infection invasive SGB Culture de d pistage du SGB positive pendant la grossesse en cours (sauf si une c sarienne planifi e, en l'absence de travail ou de rupture de la membrane amniotique, est effectu e) Statut SGB inconnu (culture non effectu e, incompl te ou r sultats inconnus) et l'une des situations suivantes : Grossesse ant rieure avec une culture de d pistage du SGB positive (sauf si une culture tait galement positive pendant la grossesse actuelle) Accouchement par c sarienne planifi effectu en l'absence de travail ou de rupture membranaire (quel que soit le statut de culture du SGB maternel) Culture de d pistage du SGB par voie vaginale et rectale n gative |
Obstétrique de Williams | en fin de gestation pendant la grossesse actuelle, quels que soient les facteurs de risque intrapartum Temp rature intrapartum 1 OOAoF (38,0 C) FIGURE 64-6 Indications de la prophylaxie intrapartum pour pr venir l'infection streptocoque du groupe B (SGB) p rinatale dans le cadre d'une strat gie universelle de d pistage pr natal bas e sur des cultures vaginales et rectales combin es obtenues entre 35 et 37 semaines de gestation. (Tir des Centers for Disease Control and Prevention, 201o0.) La bact riurie dans la grossesse actuelle est galement consid r e comme une indication de prophylaxie. Pr vention bas e sur les risques. Cette approche est recommand e pour les femmes en travail dont les r sultats de la culture GBS ne sont pas connus. Il repose sur les facteurs de risque associ s la transmission intrapartum du SGB. La chimioprophylaxie intrapartum est administr e aux femmes qui pr sentent l'un des sympt mes suivants : accouchement <37 semaines, rupture des membranes 18 heures ou temp rature intrapartum 100,4 F (38,0 C). Les femmes atteintes du SGB pendant la grossesse actuelle et les femmes ayant un nourrisson ant rieur atteint d'une maladie invasive SGB pr coce re oivent galement une chimioprophylaxie. l'H pital Parkland, en 1995, et avant les lignes directrices consensuelles, nous avons adopt et continuons d'utiliser l'approche fond e sur le risque pour le traitement intrapartum des femmes risque lev . Il est important de noter que de plus, tous les nouveau-n s terme qui n'ont pas re u de prophylaxie intrapartum ont t trait s en salle d'accouchement avec de la p nicilline G aqueuse, soit 50 000 60 000 unit s par voie intramusculaire. Les taux de septic mie SGB d'apparition pr coce ont diminu de 0,4 0,66 pour 1000 naissances vivantes (Staford, 2012 ; Wendel, 2002). Le sepsis pr coce non SGB a diminu de 0,66 0,24 pour 1000 naissances vivantes (Staford, 2012). Ainsi, cette approche a des r sultats similaires ceux rapport s par les CDC (2010) pour la pr vention bas e sur la culture. Les concentrations d'anticorps capsulaires sp cifiques du s rotype sont cliniquement corr l es avec la maladie n onatale du SGB. Des vaccins produisant des anticorps ont t test s, mais aucun n'est cliniquement disponible (Donders, 2016 ; Kobayashi, 2016 ; Madhi, 2016). Les antimicrobiens pr ventifs administr s 4 heures ou plus avant l'accouchement sont tr s efficaces (Fairlie, 2013). Quelle que soit la m thode de d pistage, la p nicilline demeure l'agent de premi re intention TABLEAU 64-3. Sch mas th rapeutiques de prophylaxie antimicrobienne intrapartum pour le SGB p rinatal P nicilline G recommand e, dose initiale de 5 millions d'unit s IV, puis 2,5 3,0 millions d'unit s IV toutes les 4 heures jusqu' l'accouchement Ampicilline alternative, dose initiale de 2 g IV, puis 1 9 IV toutes les 4 heures ou 2 g toutes les Patients ne pr sentant pas de risque lev d'anaphylaxie Cefazolin, 2 9 IV dose initiale, puis 1 9 IV toutes les 8 heures jusqu' l'accouchement Patients haut risque d'anaphylaxie et avec SGB Clindamycine, 900 mg IV toutes les 8 heures jusqu' l'accouchement sensible la clindamycine Patients haut risque d'anaphylaxie et avec SGB Vancomycine, 1 9 IV toutes les 12 heures jusqu' l'accouchement r sistant la clindamycine ou sensibilit inconnue SGB = streptocoque du groupe B ; IV = intraveineuse. Donn es de Verani, 2010 pour la prophylaxie, et l'ampicilline est une alternative acceptable Les femmes subissant une c sarienne avant le d but du travail avec (T able 64-3). Les femmes allergiques la p nicilline et dont les membranes n'ont pas besoin d'une chimioprophytorie intrapartum du SGB ou d'une anaphylaxie re oivent de la c fazoline (Briody, 2016). laxisme du tuyau, quel que soit le statut de colonisation par le SGB ou l' ge gestationnel. Les personnes risque lev d'anaphylaxie devraient subir des tests de sensibilit aux antimicrobiens afin d'exclure la r sistance la clindamycine. Isolats sensibles la clindamycine mais r sistants l' rythromycine Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline devrait faire l'objet d'un test de la zone D pour d terminer si Staphylococcus aureus est un organisme pyog ne Gram positif inductible et s'il est r sistant la clindamycine. Si la r sistance la clindamycine est confirm e, elle est consid r e comme la plus virulente des esp ces de staphylocoques. La vancomycine doit tre administr e. L'eythromycine n'est plus Il colonise principalement les narines, la peau, les tissus g nitaux et les patients orous s ou p nicilin-alergiques. pharynx. Environ 20 % des individus normaux sont D'autres recommandations pour la prise en charge des porteurs persistants spontan s, 30 60 % sont des porteurs intermittents, des travailleurs pr matur s ou des accouchements pr matur s menac s et 20 50 % sont des non-porteurs (Gorwitz, 2008). Les membranes colopr pr matur ment rompues sont illustr es la figure 64-7. L'infection |
Obstétrique de Williams | est consid r e comme le plus grand facteur de risque d'infection D but du travail ou rupture des membranes < 37 semaines de gestation avec risque important d'accouchement pr matur imminent, greffe rectale, SGB, -... pour48 heures de prophylaxie FIGURE 64-7 Exemple d'algorithme de prophylaxie pour les femmes atteintes d'une infection streptocoque du groupe B (SGB) et d'un accouchement pr matur menac . Cet algorithme n'est pas une ligne de conduite exclusive de la direction, et des variations qui tiennent compte des circonstances individuelles ou des pr f rences institutionnelles peuvent tre appropri es. IV = intraveineuse. (Adapt de Centers for Disease Control and Prevention, 201o6a.) (Marzec, 2016 ; Sheield, 2013). Le 5 aureus r sistant la m thicilline (SARM) ne colonise que 2 % des adultes, mais contribue de mani re significative le fardeau des soins de sant (Gorwitz, 2008). Les infections SARM sont associ es des co ts plus lev s et des taux de mortalit plus lev s que ceux caus s par le 5 aureus sensible la m thicilline (NISSA) (Beigi, 2009 ; Butterly, 2010). Le SARM d'origine communautaire (SARM d'origine communautaire) est diagnostiqu lorsqu'il est diagnostiqu en consultation externe ou dans les 48 heures suivant l'hospitalisation chez une personne ne pr sentant pas de facteurs de risque traditionnels. Ces facteurs de risque comprennent une infection SARM, une hospitalisation, une dialyse ou une intervention chirurgicale au cours de la derni re ann e, ainsi que des cath ters ou des dispositifs demeure (Dantes, 2013). Les infections SARM nosocomiales sont nosocomiales. La plupart des cas de \1RSA chez les femmes enceintes sont des SARM d'origine communautaire. Une colonisation anovaginale 5 dor s est identifi e chez 10 25 % des patientes obst tricales (Top, 2010). Les infections de la peau et des tissus mous sont la pr sentation la plus fr quente du SARM chez les femmes enceintes (Fig. 64-8). Des mammites et des abc s mammaires ont t signal s dans jusqu' un quart des cas de SARM compliquant la grossesse (Laibl, 2005 ; Lee, 2010). Les abc s p rin aux, les infections des plaies des endroits tels que les incisions abdominales et pisiotomies et la chorioamnionite sont galement associ s au SARM (Pimentel, 2009 ; hurman, 2008). Enfin, une ost omy lite a t rapport e (Nguyen, 2015 ; Tanamai, 2016). Une augmentation des infections SARM d'origine communautaire a t signal e dans les unit s de soins intensifs n onatals et les pouponni res pour nouveau-n s. Dans ces contextes, l'infection est fr quemment associ e des infections cutan es chez les m res et les agents de sant et au lait maternel infect . La transmission verticale est rare (Jimenez-Truque, 2012 ; Pinter, 2009). L'Infectious Diseases Society of America a publi des lignes directrices pour le traitement des infections SARM (Liu, 2011). Les infections supericielles non compliqu es sont principalement g r es par le drainage et le soin local des plaies. Bien qu'historiquement, FIGURE 64-8 Cette patiente antepartum pr sentait de multiples petits microabc s pour lesquels la culture a identifi un Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline. (Utilis avec la permission de Dr Stephan Shivvers.) att nu s, des preuves r centes sugg rent un b n fice du traitement antibiotique en plus de l'incision et du drainage des abc s plus petits (Daum, 2017 ; Forcade, 2012). Les infections superficielles graves, en particulier celles qui ne r pondent pas aux soins locaux ou celles qui concernent des patients pr sentant des comorbidit s m dicales, sont trait es avec des antibiotiques adapt s au SARM. La cellulite purulente doit tre trait e empiriquement pour le SARM d'origine communautaire jusqu' ce que les r sultats de la culture soient disponibles. La plupart des souches de SARM d'origine communautaire sont sensibles au trim thoprime-sul famethoxazole et la clindamycine (\1iller, 2015 ; Talan, 2016). pour la monoth rapie. Le lin zolide, bien qu'efficace contre le SARM, est co teux et il existe peu d'informations concernant son utilisation pendant la grossesse. La doxycycline, la minocycline et la t tracycline, bien qu'efficaces pour les infections SARM, ne doivent pas tre utilis es pendant la grossesse. La vancomycine reste le traitement de premi re intention pour les infections graves SARM chez les patients hospitalis s. Le contr le et la pr vention de l'HA-NIRSA et du SARM-AC reposent sur une hygi ne des mains appropri e et la pr vention du contact peau peau ou du contact avec des pansements. La d colonisation ne devrait tre envisag e que dans les cas o un patient d veloppe des infections supericielles r currentes malgr des mesures d'hygi ne optimales ou si la transmission se poursuit entre les contacts familiaux ou les contacts troits (Liu, 2011). Les mesures de d colonisation comprennent un traitement nasal la mupirocine, des bains de gluconate de chlorhexidine et un traitement oral |
Obstétrique de Williams | la rifampicine si les mesures pr c dentes ont chou . La d colonisation syst matique n'est pas efficace dans la population obst tricale g n rale. Pour les femmes atteintes d'une infection SARM d'origine communautaire confirm e par culture pendant la grossesse, nous ajoutons de la vancomycine dose unique la prophylaxie p riop ratoire de routine en b ta-Iactam pour les accouchements par c sarienne et les lac rations p rin ales d'ordre sup rieur. L'allaitement maternel chez ces femmes n'est pas interdit, mais une hygi ne optimale et une attention aux petites l sions cutan es sont encourag es. Listeria monocytogenes est une cause rare mais probablement sous-diagnostiqu e de septic mie n onatale (Kylat, 2016). Ce bacille intracellulaire Gram positif facultatif peut tre isol partir des mati res f cales de 1 5 % des adultes. On pense que presque tous les cas de list riose sont d'origine alimentaire. Des closions ont t caus es par des l gumes crus, de la salade de chou, du cidre de pomme, des melons, du lait, du fromage frais la mexicaine, de l'ish fum et des aliments transform s tels que le p t , le houmous, les saucisses fum es et les charcuteries tranch es (Centers for Disease Control and Prevention, 20 13e). Les infections list riales sont plus fr quentes chez les femmes enceintes, les patients immunod prim s et les personnes tr s g es ou jeunes. L'incidence de ces infections pendant la grossesse est estim e 100 fois sup rieure celle de la population g n rale (Kourtis, 2014 ; Rouse, 2016). Sur 1651 cas signal s entre 2009 et 2011, le CDC a constat que 14 % concernaient des femmes enceintes (Silk, 2013). On ne sait pas pourquoi les femmes enceintes repr sentent encore un nombre important de ces cas signal s. Une hypoth se est que les femmes enceintes sont sensibles en raison d'une diminution de l'immunit m diation cellulaire (Baud, 2011). La list riose pendant la grossesse peut tre asymptomatique ou causer une maladie f brile qui est confondue avec la grippe, la py lon phrite ou la m ningite (Centers for Disease Control and Prevention, 2013e). Le diagnostic n'est g n ralement pas apparent jusqu' ce que les h mocultures soient d clar es positives. Une infection occulte ou clinique peut galement stimuler le travail. Un liquide amnionique d color , brun tre ou tach de m conium est fr quent avec l'infection f tale, m me chez les gestations pr matur es. La villist riose art rielle provoque une infection f tale qui produit de mani re caract ristique des l sions granulomateuses diss min es avec des microabc s (Fig. 64-9). La chorioamnionite est fr quente et les l sions placentaires comprennent de multiples macroabc s bien d limit s. Les infections n onatales pr coces et tardives sont similaires la septic mie streptococcique du groupe B. Dans un examen de 222 cas, l'infection a entra n un avortement ou une mortinaissance chez 20 %, et une septic mie n onatale s'est d velopp e chez 68 % des nouveau-n s survivants (Mylonakis, 2002). Dans une vaste tude de cohorte prospective, 24 % des m res ont subi une perte f tale, mais aucune apr s 29 semaines de gestation (Charlier, 2017). Cependant, un taux de l talit n onatale de 21 % a t signal (Sapuan, 2017). FIGURE 64-9 Le placenta p le (A) et le mort-n (B) r sultaient d'une list riose maternelle. Le traitement l'ampicilline et la gentamicine est g n ralement recommand en raison de la synergie contre les esp ces de Listeria (Rouse, 2016). Le T rim thoprime-sulfam thoxazole peut tre administr aux femmes allergiques la p nicilline. Dans la plupart des cas, le traitement maternel est galement efficace pour l'infection f tale (Chan, 2013). Aucun vaccin n'est disponible. La pr vention consiste laver les l gumes crus, cuire tous les aliments crus et viter les aliments concern s num r s pr c demment (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016d). Les infections dues des esp ces de Salmonella continuent d' tre une cause majeure de maladies d'origine alimentaire (Peques, 2012). Six s rotypes, dont les sous-types de Salmonella yphimurium et enteritidis, sont l'origine de la plupart des cas aux tats-Unis. La gastro-ent rite Salmonella non typho de est contract e par des aliments contamin s. Les sympt mes qui comprennent la diarrh e non sanglante, les douleurs abdominales, la fi vre, les frissons, les naus es et les vomissements commencent 6 48 heures apr s l'exposition. Le diagnostic est pos par l' tude des selles (Chap. 54, p. 1048). Des solutions cristallo des intraveineuses sont administr es pour la r hydratation. Les NTIMICROBES ne sont pas administr s dans les infections non compliqu es car ils ne raccourcissent pas g n ralement la maladie et peuvent prolonger l' tat de porteur convalescent. Si la gastro-ent rite est compliqu e par une bact ri mie, des antimicrobiens sont administr s comme indiqu ci-dessous. De rares rapports de cas ont tabli un lien entre la bact ri mie Salmonella et l'avorte |
Obstétrique de Williams | ment (Coughlin, 2002). La fi vre typho de caus e par Salmonela yphi reste un probl me de sant mondial, bien qu'elle soit rare aux tats-Unis. L'infection se propage par l'ingestion orale d'aliments, d'eau ou de lait contamin s. Chez les femmes enceintes, la maladie est plus susceptible d' tre d tect e lors d' pid mies ou chez les femmes infect es par le VIH (Hedriana, 1995). Autrefois, la fi vre typho de antepartum entra nait l'avortement, le travail pr matur et la mort maternelle ou f tale (Dildy, 1990). Les fluoroquinolones et les c phalosporines de troisi me g n ration sont le traitement privil gi . Pour les maladies ent riques (typho de) fi vre, les tests de sensibilit aux antimicrobiens sont importants en raison du d veloppement de souches r sistantes aux m dicaments (Crump, 2015). Les vaccins contre la typho de ne semblent pas avoir d'effets nocifs lorsqu'ils sont administr s aux femmes enceintes et sont administr s lors d'une pid mie ou avant de voyager dans des zones end miques. La dysenterie bacillaire caus e par Shigela est une cause relativement fr quente et tr s contagieuse de diarrh e exsudative inlammatoire chez les adultes. La shigellose est plus fr quente chez les enfants fr quentant les garderies et se transmet par voie f cale-orale. Les manifestations cliniques vont d'une diarrh e l g re une dysenterie s v re, des selles sanglantes, des crampes abdominales, un t nesme, de la fi vre et une toxicit syst mique. Bien que la shigellose puisse tre spontan ment r solutive, une attention particuli re au traitement de la d shydratation est essentielle dans les cas graves. Nous avons soign des femmes enceintes chez qui la diarrh e s cr toire d passait l'une de leurs journ es ! Le traitement antimicrobien est imp ratif et le traitement efficace pendant la grossesse comprend les fluoroquinolones, la ceftriaxone ou l'azithromycine. La r sistance aux antimicrobiens merge rapidement, et les tests de sensibilit aux antibiotiques peuvent aider orienter le traitement appropri (Centers for Disease Control and Prevention, 2016). La shigellose peut stimuler les contractions ut rines et provoquer un accouchement pr matur (Parisot, 2016). Aussi connue sous le nom de l pre, cette infection chronique est caus e par Mycobacterium leprae et est rare dans ce pays. Le diagnostic est confirm par PCR. La polyth rapie base de dapsone, de rifampicine et de clofazimine est recommand e pour le traitement et est g n ralement sans danger pendant la grossesse (Gimovsky, 2013 ; Ozturk, 2017). Duncan (1980) a signal une incidence excessive de nouveau-n s de poids la naissance chez les femmes infect es. Le placenta n'est pas en cause, et l'infection n onatale semble tre contract e par voie cutan e ou par gouttelettes (Duncan, 1984). La transmission verticale est fr quente chez les m res non trait es (Moschella, 2004). Caus e par le spiroch te Borrelia burgdoeri, la maladie de Lyme est la maladie transmission vectorielle la plus fr quemment signal e aux tats-Unis (Centers for Disease Control and Prevention, 2017c). La borr liose de Lyme fait suite des morsures de tiques du genre Ixodes. Il y a trois tapes (Steere, 2015). L'infection pr coce (stade I) provoque une l sion cutan e locale distinctive, l' ryth me migrant, qui peut tre accompagn e d'un syndrome pseudo-grippal et d'une ad nopathie r gionale. Si elle n'est pas trait e, l'infection diss min e (stade 2) suit en quelques jours ou semaines. L'atteinte multisyst mique est fr quente, mais les l sions cutan es, l'arthralgie, la myalgie, la cardite et la m ningite pr dominent. Si elle n'est toujours pas trait e apr s plusieurs semaines plusieurs mois, une infection tardive ou persistante au stade 3 se manifeste chez peut- tre la moiti des patients. L'immunit native est acquise et la maladie entre dans une phase chronique chez environ 10 pour cent. Certains patients restent asymptomatiques, mais d'autres en phase chronique d veloppent diverses manifestations cutan es, articulaires ou neurologiques (Shapiro, 2014). Le diagnostic clinique est important car les tests s rologiques et PCR pr sentent de nombreux pi ges (Steere, 2015). Les tests s rologiques IgM et IgG sont recommand s au d but de l'infection et sont suivis d'un transfert Western pour la conirmation. Id alement, l' valuation s rologique aigu et convalescente est effectu e si possible, cependant, les taux de faux positifs et de faux n gatifs sont lev s. Le traitement optimal de la maladie de Lyme a t publi par l'Infectious Diseases Society of America (Sanchez, 2016). En cas d'infection pr coce, un traitement la doxycycline, l'amoxicilline ou au c furoxime est recommand pendant 14 jours, bien que la doxycycline soit g n ralement vit e pendant la grossesse. Un traitement de 14 28 jours par ceftriaxone, c fotaxime ou p nicilline G IV est administr pour les infections pr coces compliqu es qui comprennent la m ningite, la cardite ou les infections diss min es. L'arthrite c |
Obstétrique de Williams | hronique et le syndrome post-maladie de Lyme sont trait s par des r gimes oraux ou IV prolong s, mais les sympt mes r pondent mal au traitement (Steere, 2015). Aucun vaccin n'est disponible dans le commerce. viter les zones o la maladie de Lyme est end mique et am liorer le contr le des tiques dans ces zones est la pr vention la plus efficace. L'auto-examen et l'ablation des tiques non engorg es dans les 36 heures suivant la fixation r duisent le risque d'infection (Hayes, 2003). Pour les morsures de tiques d tect es dans les 72 heures, une dose orale unique de 200 mg de doxycycline peut r duire le d veloppement de l'infection. Plusieurs rapports d crivent la maladie de Lyme pendant la grossesse, bien qu'il n'y en ait pas de grandes s ries. La transmission transplacentaire a t confirm e, mais aucun effet cong nital de la borr liose maternelle n'a t conclu identii (Shapiro, 2014 ; Walsh, 2006). Un traitement rapide de l'infection maternelle pr coce devrait pr venir la plupart des issues d favorables de la grossesse (Mylonas, 201l). Le diagnostic et la prise en charge de la tuberculose pendant la grossesse sont examin s en d tail au chapitre 51 (p. 995). Le parasite intracellulaire obligatoire Toxoplasma gondii a un cycle de vie compos de deux stades distincts (Kim, 2015). La sc ne Eline se d roule dans le chat, l'h te initiateur, et sa proie. Les oocystes non sporul s sont excr t s dans les mati res f cales. Au stade non lin aire, les kystes tissulaires contenant des bradyzo tes ou des oocystes sont ing r s par l'h te interm diaire, y compris les humains. L'acide gastrique dig re les kystes pour lib rer des bradyzo tes, qui infectent l' pith lium de l'intestin gr le. Ici, ils sont transform s en tachyzo tes division rapide, qui peuvent infecter toutes les cellules du mammif re h te. Les d fenses immunitaires humorales et cellulaires liminent la plupart d'entre elles, mais des kystes tissulaires se d veloppent. Leur persistance tout au long de la vie est la forme chronique de la toxoplasmose. L'infection humaine est contract e en mangeant de la viande crue ou insuffisamment cuite infect e par des kystes tissulaires ou par contact avec des oocystes provenant d'excr ments de chat dans de la liti re, du sol ou de l'eau contamin s. L'infection ant rieure est confirm e par des tests s rologiques, et sa pr valence d pend de la r gion g ographique et du g notype du parasite. Aux tats-Unis, la s ropr valence chez les personnes g es de 10 19 ans est de 5 30 %, et elle peut d passer 60 % chez les plus de 50 ans (Kim, 2015). Ainsi, un segment important des femmes enceintes de ce pays sont susceptibles d' tre infect es. L'incidence de l'infection pr natale entra nant la naissance d'un nouveau-n atteint de toxoplasmose cong nitale varie de 0,8 pour 10 000 naissances vivantes aux tats-Unis 10 pour 10 000 en France (Cook, 2000). Entre 400 et 4000 cas de toxoplasmose cong nitale sont diagnostiqu s chaque ann e aux tats-Unis (Oones, 2014). La plupart des infections maternelles aigu s sont subcliniques et ne sont d tect es que par un d pistage s rologique pr natal ou n onatal. Dans certains cas, les sympt mes maternels peuvent inclure la fatigue, la fi vre, les maux de t te, les douleurs musculaires et parfois une ruption maculopapulaire et une lymphad nopathie cervicale post rieure. Chez les adultes immunocomp tents, l'infection initiale conf re l'immunit , et l'infection pr -grossesse limine presque tout risque de transmission verticale. Cependant, l'infection chez les femmes immunod prim es peut tre grave et la r activation peut provoquer une enc phalite, une r tinochoro dite ou des l sions massives. L'infection maternelle est associ e un taux d'accouchement pr matur quatre fois plus lev avant 37 semaines (Freeman, 2005). L'incidence et la gravit de la toxoplasmose f tale d pendent de l' ge gestationnel au moment de l'infection maternelle. Les risques d'infection f tale augmentent avec l' ge gestationnel. Une m ta-analyse a estim le risque 15 % 13 semaines, 44 % 26 semaines et 71 % 36 semaines (SYROCOT Study Group, 2007). l'inverse, la gravit de l'infection f tale est beaucoup plus grande en d but de grossesse, et ces f tus sont beaucoup plus susceptibles de pr senter des signes cliniques d'infection (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Il est important de noter que la plupart des f tus infect s naissent sans stigmates vidents de toxoplasmose. Les nouveau-n s cliniquement affect s pr sentent g n ralement une maladie g n ralis e se manifestant par un faible poids la naissance, une h patospl nom galie, un ict re et une an mie. Certains pr sentent principalement une maladie neurologique avec calciciations intracr niennes et avec hydroc phalie ou microc phalie (Dhombres, 2017). Beaucoup finissent par d velopper une chorior tinite et pr sentent des troubles d'apprentissage. Cette triade classique - chorior tinite, calcifications intracr niennes et |
Obstétrique de Williams | hydroc phalie - est souvent accompagn e de convulsions. Les nouveau-n s infect s pr sentant des signes cliniques sont risque de complications long terme (Abdoli, 2014 ; Wallon, 2014). Avec des anticorps IgG consomm s avant la grossesse, il n'y a aucun risque pour un f tus infect cong nitalement. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) ne recommande pas le d pistage pr natal de la toxoplasmose dans les r gions faible pr valence, y compris aux tats-Unis. Le d pistage doit tre effectu chez les femmes enceintes immunod prim es, y compris celles infect es par le VIH. Dans les r gions o la pr valence de la toxoplasmose est lev e, par exemple en France et en Autriche, le d pistage syst matique a permis de r duire les maladies cong nitales (Kim, 2015 ; Wallon, 2013). Les femmes enceintes suspect es d' tre atteintes de toxoplasmose doivent tre test es. Le parasite est rarement d tect dans les tissus ou les fluides corporels. Les IgG antitoxoplasmes se d veloppent dans les 2 3 semaines suivant l'infection, atteignent un pic 1 2 mois et persistent g n ralement toute la vie, parfois des titres lev s. Bien que les anticorps IgM apparaissent 10 jours apr s l'infection et deviennent g n ralement n gatifs dans les 3 4 mois, ils peuvent rester d tectables pendant des ann es. Les anticorps IgM ne sont pas utilis s seuls pour diagnostiquer la toxoplasmose aigu (Dhakal, 2015). Les meilleurs r sultats sont obtenus avec le Toxoplasma Serologic Proile r alis l'Institut de recherche de la Fondation m dicale de Palo Alto (ww.toxolab@pamf.org). L'avidit des IgG de Toxoplasma augmente avec le temps. Cependant, si un r sultat d'IgG de haute avidit est trouv , l'infection au cours des 3 5 mois pr c dents est exclue. Il existe de multiples tests qui permettent d'obtenir des r sultats haute avidit pour confirmer l'infection latente avec une valeur pr dictive positive de 100 % (Villard, 2013). La toxoplasmose cong nitale est suspect e lorsque l' chographie r v le des signes tels qu'une hydroc phalie, des calciciations intracr niennes ou h patiques, une ascite, un paississement placentaire, un intestin hyper chog ne et un retard de croissance. Le diagnostic pr natal de la toxoplasmose cong nitale est r alis l'aide de l'ampliication PCR de l'ADN du toxoplasme dans le luid amnionique (Filisetti, 2015 ; Montoya, 2008). La sensibilit de la PCR varie avec l' ge gestationnel et est la plus basse avant 18 semaines (Romand, 2001). Aucun essai clinique randomis n'a valu les avantages et la pertinence d'un traitement pour r duire le risque d'infection cong nitale. Une revue syst matique des donn es de 1438 grossesses trait es a r v l que les preuves d'un traitement pr coce pour r duire les risques de toxoplasmose cong nitale taient faibles (SYROCOT Study Group, 2007). Le traitement a t associ une r duction des taux de s quelles neurologiques graves et de d c s n onatals (Cortina-Borja, 2010). Le traitement pr natal repose sur deux r gimes : la spiramycine seule ou une association de pyrim thamine-sulfonamide administr e avec de l'acide folinique (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Ces deux r gimes ont galement t utilis s cons cutivement (Hotop, 2012). Peu de preuves soutiennent l'utilisation d'un r gime sp cique (Montazeri, 2017 ; Valentini, 2015). La plupart des experts utiliseront la spiramycine chez les femmes atteintes d'une infection aigu au d but de la grossesse pour r duire la transmission verticale. Parce qu'elle ne traverse pas le placenta, la spiramycine ne peut pas tre utilis e pour traiter l'infection f tale. La pyrim thamine-sulfadiazine associ e l'acide folinique est s lectionn e pour l'infection maternelle apr s 18 semaines de gestation ou si une infection f tale est suspect e. Il n'existe pas de vaccin contre la toxoplasmose, il est donc n cessaire d' viter l'infection si l'on veut pr venir l'infection cong nitale. Les exercices comprennent : (1) la cuisson de la viande des temp ratures s res ; (2) plucher ou laver soigneusement les fruits et l gumes ; (3) nettoyer toutes les surfaces et tous les ustensiles de pr paration des aliments qui ont t en contact avec de la viande, de la volaille, des fruits de mer ou des fruits et l gumes crus ; (4) porter des gants lors du changement de liti re pour chat, ou bien d l guer cette t che ; et (5) viter de nourrir les chats avec de la viande crue ou insuffisamment cuite et garder les chats l'int rieur. Bien que ces mesures pr ventives soient recommand es, aucune donn e ne soutient leur efficacit (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 ; Di Mario, 2015). son infection protozoaires reste une crise sanitaire mondiale et cause 2000 d c s par jour dans le monde (White, 2015). Le paludisme a t radiqu efficacement en Europe et dans la plupart des pays d'Am rique du Nord, et les taux de mortalit dans le monde ont chut de plus de 25 %. Aux tats-Unis, la plup |
Obstétrique de Williams | art des cas de paludisme sont import s, certains chez des militaires de retour (Mace, 2017). Transmise par des moustiques anoph les infect s, six esp ces de Plasmodium causent des maladies humaines : alciparum, vivax, deux esp ces d'ovales, malariae et knowlesi. Les femmes enceintes sont plus sensibles aux infections palustres (Kourtis, 2014). Les anticorps dirig s contre l'antig ne de surface du parasite VAR2CSA interviennent dans l'accumulation placentaire des rythrocytes infect s et entra nent les effets n fastes du paludisme (Mayor, 2015). Gr ce ce m canisme, une certaine immunit s'accumule avec la parit et est appel e immunit antipaludique sp cid e la grossesse. Ironiquement, le traitement du paludisme att nue cette immunit , et une r surgence des grossesses a t document e au Mozambique (Mayor, 2015). Les signes cliniques sont de la fi vre, des frissons et des sympt mes pseudo-grippaux, notamment des maux de t te, des myalgies et un malaise, qui peuvent survenir intervalles r guliers. Les sympt mes sont moins graves avec les r cidives. Le paludisme peut tre associ l'an mie et la jaunisse, et les infections aciparum peuvent provoquer une insuffisance r nale, le coma et la mort. Cela dit, de nombreux adultes en bonne sant mais infect s dans les zones end miques sont asymptomatiques en raison d'une immunit partielle. Les femmes enceintes, bien que souvent asymptomatiques, seraient plus susceptibles de d velopper des sympt mes traditionnels (Desai, 2007). Les infections pendant la grossesse, qu'elles soient symptomatiques ou asymptomatiques, sont associ es des taux plus lev s de morbidit et de mortalit p rinatales (Menendez, 2007 ; Nosten, 2007). Les r sultats ind sirables comprennent la mortinaissance, l'accouchement pr matur , l'insuffisance pond rale la naissance et l'an mie maternelle. Ces deux derniers sont les plus fr quemment document s (Machado Filho, 2014 ; McClure, 2013). L'infection maternelle est associ e un taux de 14 % de nouveau-n s de faible poids la naissance dans le monde (Eisele, 2012). Ceux-ci FIGURE 64-10 Photomicrographie du paludisme placentaire. R.Plusieurs globules rouges infect s (longue fl che noire) sont observ s dans l'espace intervilleux de ce placenta. Plusieurs villosit s coup es en coupe transversale sont illustr es et trois sont mises en vidence (fl ches courtes). B. Augmentation du grossissement de l'image (A). Plusieurs rythrocytes infect s sont observ s, et deux sont identifi s (fl ches). les issues p rinatales d favorables sont corr l es des niveaux lev s de parasit mie placentaire (Rogerson, 2007). Ce dernier se produit lorsque des rythrocytes, des monocytes et des macrophages parasit s s'accumulent dans les zones vasculaires du placenta (Fig. 64-10). Les infections P aciparum sont les pires, et l'infection pr coce augmente le risque d'avortement. L'incidence du paludisme augmente consid rablement au cours des deux derniers trimestres et du post-partum (Diagne, 2000). Malgr cela, le paludisme cong nital touche <5 % des nouveau-n s n s de m res infect es. L'identification des parasites par l' valuation microscopique d'un frottis sanguin pais et mince reste l' talon-or pour le diagnostic. Chez les femmes faible densit parasitaire, cependant, la sensibilit de la microscopie est faible. Les antig nes sp cifiques du paludisme sont maintenant utilis s pour les tests de diagnostic rapide. Non seulement leur sensibilit est toujours un probl me pendant la grossesse, mais ces tests ne sont pas syst matiquement disponibles (Kashif, 2013 ; White, 2015). Pour le traitement, les m dicaments antipaludiques les plus fr quemment utilis s ne sont pas contre-indiqu s pendant la grossesse. L'Organisation mondiale de la sant recommande que tous les patients infect s vivant dans des zones end miques ou voyageant partir de zones end miques soient trait s avec un r gime base d'art misinine pour le paludisme P. falciparum non compliqu (Taming, 2016). Les CDC (2013c) recommandent que l'utilisation d'atovaquone ne soit pas disponible ou tol r e. Le nez avec un paludisme non compliqu caus par P vivax, le paludisme, l'ovale et le P aciparum sensible la chloroquine doit tre trait avec de la chloroquine ou de l'hydroxychloroquine. Chez les femmes infect es par le P aciparum multir sistant, l'art m ther-ium fantrine, un agent de premi re intention chez les personnes non enceintes est l'art m ther-ium fantrine. Une autre option principale est l'art sunate plus m Roquine ou l'art sunate plus dihydroart misinine-piperaquine (White, 2015). Le groupe d' tude PREGACT (2016) a r cemment compar quatre m dicaments base d'art misinine chez 3428 femmes enceintes atteintes de paludisme P. falciparum et n'a signal aucun effet ind sirable grave sur la m re ou la grossesse. Les sch mas th rapeutiques de deuxi me intention sont l'art sunate ; quinine plus t tracycline, doxycycline ou clindamycine ; ou atovaquone-proguanii. Le P vivax r sist |
Obstétrique de Williams | ant la chloroquine doit tre trait avec meRoquine. Le P vivax ou le P ovale sensible la chloroquine doivent tre trait s avec de la chloroquine tout au long de la grossesse, puis de la primaquine post-partum. Une r sistance tous les m dicaments antipalud ens a t signal e, y compris les compos s base d'art misinine r cemment ajout s. Les sch mas th rapeutiques pour les infections palustres graves et non compliqu es pendant la grossesse sont d taill s l'adresse suivante : ww.cdc.gov/malaria/ diagnosis_treatment. Le CDC maintient galement une ligne d'assistance t l phonique contre le paludisme pour des recommandations de traitement (855-856-4713). Le contr le et la pr vention du paludisme reposent sur la chimioprophylaxie lorsqu'on voyage ou vit dans des zones end miques. La lutte antivectorielle est galement importante. Les moustiquaires impr gn es d'insecticide, les insecticides pyr thrino des et les insectifuges base de D EET r duisent les taux de paludisme dans les zones end miques. Ces derniers sont bien tol r s pendant la grossesse (Menendez, 2007). Si un voyage est n cessaire, une chimioprophylaxie est recommand e. La prophylaxie la chloroquine et l'hydroxychloroquine est s re et bien tol r e pendant la grossesse. La prophylaxie r duit les taux d'infection placentaire de 20 4 % chez les femmes infect es asymptomatiques dans les zones o il n'y a pas de r sistance la chloroquine (Cot, 1992). Pour les voyageurs qui se rendent dans des r gions o le P aciparum r sistant la chloroquine, la prophylaxie meRoquine est recommand e (Freedman, 2016). Une valuation a compar la prophylaxie pendant la grossesse la sulfadoxine-pyrim thamine ou la dihydroart misinine-pip raquine et a r v l que cette derni re tait plus efficace (Kakuru, 2016). La primaquine et la doxycycline sont contre-indiqu es pendant la grossesse, et les donn es sont insuffisantes pour l'utilisation de l'atovaquone/proguanil. Les derniers sch mas de chimioprophylaxie pour la grossesse peuvent tre obtenus sur le site Web de CDC Travelers' Health l'adresse suivante : ww.cdc.gov/malaria/ travelers/drugs.htmi. Le CDC publie galement Health Inormation ou Voyage international (The Yellow Book) l'adresse suivante : ww.cdc. gov/yellowbook. Pour les femmes vivant dans des zones end miques, le traitement pr ventif intermittent s'est av r sup rieur au d pistage intermittent avec traitementmet (Desai, 2015). Environ 10 % de la population mondiale est infect e par Entamoeba histo6ltica, et la plupart sont asymptomatiques (Andrade, 201r5). Cependant, la dysenzyme am bienne peut prendre une volution fulminante pendant la grossesse, avec de la fi vre, des douleurs abdominales et des selles sanglantes. Le pronostic est plus sombre s'il est compliqu par un abc s h patique. Le diagnostic repose sur l'identification de kystes ou de trophozo tes d'E histoytica dans un chantillon de selles. Herapy est similaire celui de la femme non enceinte, et le m tronidazole ou le tinidazole sont les m dicaments pr f r s pour la colite amibienne et les maladies invasives. Les infections non invasives peuvent tre trait es avec de l'iodoquinol ou de la paromomycine. L'infection fongique diss min e - g n ralement une pneumonie - pendant la grossesse est rare avec la coccidiomycose, la blastomycose, la cryptococcose ou l'histoplasmose. l'identification et la gestion de l'h ritier sont examin es au chapitre 51 (p. 995). Les voyageuses enceintes sont confront es des risques m dicaux g n raux, obst tricaux et potentiellement dangereux. Plusieurs sources fournissent des informations sur les voyages (Freedman, 2016). La F d ration internationale de m decine tropicale dispose d'informations compl tes sur ww.iftm-hp.org, et la Soci t internationale de m decine des voyages publie des informations sur www.istm.org/ corpus de connaissances. Ainsi, le livre Yelow, mentionn plus haut, du CDC contient des informations d taill es sur la grossesse et l'allaitement. Le concept de bioterrorisme implique la lib ration d lib r e de bact ries, de virus ou d'autres agents infectieux pour provoquer une maladie ou la mort. Ces agents naturels sont souvent modifi s pour augmenter leur infectiosit ou leur r sistance au traitement m dical. Les prestataires de soins de sant doivent tre attentifs l'augmentation significative du nombre de personnes atteintes de maladies f briles accompagn es de sympt mes respiratoires ou d' ruptions cutan es qui ne sont pas facilement associ es des maladies courantes. Les cliniciens sont invit s contacter le service de sant de leur tat ou le CDC pour obtenir des informations et des recommandations jour. Le Merican College of Obstetricians and Gynecologists (2016a) s'est pench sur la pr paration aux catastrophes pour les obst triciens. Il fournit la fois des consid rations g n rales et des recommandations sur l' tat de pr paration l'h pital et des questions sp cifiques l'obst trique. Le virus de la vario |
Obstétrique de Williams | le provoque la variole et est consid r comme une arme s rieuse. Le virus est hautement transmissible et a un taux de l talit global de 30 %. Le dernier cas de variole aux tats-Unis a t signal en 1949, et dans le monde entier, il a t signal en Somalie en 1977. Nishiura (2006) a examin la morbidit et la mortalit p rinatales et maternelles graves caus es par la variole. Le taux de l talit de la variole chez les La grossesse est de 61 % si la femme enceinte n'est pas vaccin e. Les taux de mortinaissance, d'avortement, de travail et d'accouchement pr matur s et de d c s n onatals augmentent consid rablement dans les grossesses compliqu es par cette infection. tant donn que le vaccin contre la variole actuellement disponible est fabriqu avec le virus vivant de la vaccine, la grossesse doit tre retard e de 4 semaines chez les receveuses. Il n'est g n ralement pas administr aux femmes enceintes en raison du risque de vaccine f tale, une complication rare mais grave. Cependant, la vaccination antivariolique par inadvertance pendant la grossesse n'a pas t associ e de mani re convaincante des malformations f tales ou un accouchement pr matur (Badell, 2015). De plus, aucun cas de vaccine f tale n'a t signal avec l'exposition au vaccin antivariolique de deuxi me g n ration. Le registre du vaccin contre la variole pendant la grossesse reste actif et les femmes vaccin es sont toujours inscrites : DOD . NHRC-birthregistry@mail.mil. Bacillus anthracis est une bact rie a robie Gram positif, sporul e. Il peut causer trois principaux types de fi vre charbonneuse clinique : par inhalation, cutan e et gastro-intestinale (Centers for Disease Control and Prevention, 2017a). Les attaques bioterroristes l'anthrax de 2001 impliquaient l'inhalation de l'anthrax (Inglesby, 2002). Les spores sont inhal es et d pos es dans les alv oles. Ils sont engloutis par les macrophages et germent dans les ganglions lymphatiques m diastinaux. La p riode d'incubation est g n ralement inf rieure 1 semaine mais peut aller jusqu' 2 mois. Dans les 1 5 jours suivant l'apparition des sympt mes, la deuxi me tape est annonc e par l'apparition soudaine d'une d tresse respiratoire s v re et de fortes fi vres. La m diastinite et la lymphad nite thoracique h morragique sont fr quentes. Les radiographies thoraciques montrent un m diastin largi. Les taux de l talit associ s l'anthrax par inhalation sont lev s, m me avec des antibiotiques agressifs et un traitement de soutien (Holty, 2006). L'anthrax affectant les femmes enceintes et son traitement ont t examin s par Meaney-Delman et ses coll gues (2012, 2013). Ils ont rapport des donn es sur 20 femmes enceintes et post-partum. Le taux de mortalit global tait de 80 %, avec un taux de perte f tale ou n onatale de 60 %. Il convient de noter que la plupart des cas ont t publi s avant l'av nement des antibiotiques. Les r gimes de prophylaxie post-exposition l'anthrax sont administr s pendant 2 mois. Les CDC recommandent que les femmes enceintes et allaitantes asymptomatiques ayant une exposition document e la fi vre charbonneuse B re oivent une prophylaxie post-exposition la ciproloxacine, raison de 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 60 jours (Hendricks, 2014 ; Meaney-Delman, 2013). L'amoxicilline, 500 mg par voie orale trois fois par jour, peut tre remplac e si la souche s'av re sensible. Dans le cas d'une allergie la ciproloxacine et d'une allergie ou d'une r sistance la p nicilline, la doxycycline, raison de 100 mg par voie orale deux fois par jour, est administr e pendant 60 jours. Les risques li s l'anthrax l'emportent de loin sur les risques f taux li s la doxycycline (lvleaney-Delman, 2013). Le vaccin contre l'anthrax est un produit inactiv et acellulaire qui n cessite trois injections sur 28 jours. La vaccination est g n ralement vit e pendant la grossesse car les donn es de s curit sont limit es. L'administration par inadvertance du vaccin aux femmes enceintes n'a pas t associ e une augmentation significative des taux de malformations f tales ou de fausses couches (Conlin, 2015 ; Ryan, 2008). Le vaccin contre l'anthrax est un compl ment essentiel la prophylaxie antimicrobienne post-exposition, m me pendant la grossesse. D'autres agents bioterroristes de cat gorie A comprennent Francisella tularemis-tularemie, Clostridium botulinum (botulisme), Yersinia pestis-pestis (peste) et les fi vres h morragiques virales (par exemple, Ebola, Marburg, Lassa et Machupo). Les directives pour ces agents biologiques voluent et sont d taill es sur le site Web du CDC Bioterrorism : emergency.cdc.gov/bioterrorism/index.asp. Abdoli A, Dalimi A, Arbabi M, et al : Manifestations neuropsychiatriques de la toxoplasmose latente chez les m res et leur prog niture. J Matern Fetal Neonatal Med 27(13) :1368,t2014 Adams LL, Gungor S, Turan S, et al : Quand les tudes PCR virales amniotiques sont-elles indiqu es dans le diagnostic pr natal |
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Obstétrique de Williams | s des soins pr nataux inad quats, la race noire ou hispanique et l'absence de traitement (Su, 2016). De m me, la syphilis demeure un probl me de sant mondial important, de nombreux pays signalant un nombre lev de nouvelles infections (Newman, 2015 ; Organisation mondiale de la Sant , 2012). La syphilis est caus e par la bact rie spiroch te Treponema pallidum. De minuscules abrasions sur la muqueuse vaginale fournissent une porte d'entr e, et l' version cervicale, l'hyper mie et la friabilit augmentent le risque de transmission. Les spiroch tes se r pliquent puis se diss minent par les canaux lymphatiques en quelques heures ou quelques jours. La p riode d'incubation est de 3 4 semaines selon les facteurs de l'h te et la taille de l'inoculum. Les premiers stades de la syphilis comprennent la syphilis primaire, secondaire et latente pr coce. Ces taux sont associ s des charges lev es de spiroch tes, et les taux de transmission des partenaires sont d'environ 30 60 % (Garnett, 1997 ; Singh, 1999). un stade avanc de la maladie, les taux de transmission diminuent en raison de la taille plus petite des inoculums. FIGURE 65-1 Syphilis primaire. Photographie d'un chancre avec une bordure ferme en relief et une base lisse et rouge. La syphilis maternelle peut provoquer une infection f tale par plusieurs voies. Les spiroch tes traversent facilement le placenta pour provoquer une infection cong nitale. Bien que la transmission transplacentaire soit la voie la plus courante, l'infection n onatale peut suivre apr s le contact avec des spiroch tes travers des l sions l'accouchement ou travers les membranes placentaires. L'infection f tale se d veloppe dans >50 % des cas pr coces de syphilis non trait s et dans 10 % des cas de maladie latente tardive (Fiumara, 1975 ; Hollier, 2001). Celle-ci est stadifi e en fonction des caract ristiques cliniques et de la dur e de la maladie. 1. La syphilis primaire est diagnostiqu e par son chancre caract ristique, qui se d veloppe au site d'inoculation. Ce FIGURE 65-3 Condylomes lata. (Reproduit avec la permission de Horsager R, Roberts S, Roger V, et al (eds) : Williams Obstetrics 24th Edition Study Guide, New York, McGraw Hill Education, 2014 ; Contributeur photo : Dr Jonathan Willms.) la l sion a g n ralement un bord ferme et sur lev et une base ulc r e rouge et lisse sans pus significatif (Fig. 65-1). Une lymphad nopathie non suppurative peut se d velopper. Un chancre dispara tra g n ralement spontan ment en 2 8 semaines, m me s'il n'est pas trait . Les l sions multiples, si elles sont d tect es, concernent principalement les femmes co-infect es par le VIH-1. 2. La syphilis secondaire r sulte de la diss mination de spiroch tes pour affecter plusieurs syst mes d'organes. Les manifestations se d veloppent 4 10 semaines apr s l'apparition du chancre et comprennent des anomalies dermatologiques chez jusqu' 90 % des femmes. Une ruption maculaire difuse, des l sions plantaires et palmaires ressemblant des cibles, une alop cie in gale et des plaques muqueuses peuvent tre observ es (Fig. 65-2). Les condylomes lata sont des papules et des nodules de couleur chair que l'on trouve sur le p rin e et la r gion p rianale (Fig. 65-3). Ces papules regorgent de spiroch tes et sont tr s contagieuses. La plupart des femmes atteintes de syphilis secondaire expriment galement des sympt mes constitutionnels tels que fi vre, malaise, maux de t te et myalgies. FIGURE 65-2 Syphilis secondaire. A.Ciblez les l sions sur les paumes. B. Plaques muqueuses autour du nez et de la bouche. (Utilis avec la permission du Dr Devin Macias.) Une h patite, une n phropathie, des modifications oculaires, une uv ite ant rieure et une p riostite peuvent galement se d velopper. 3. La syphilis latente se d veloppe lorsque la syphilis primaire ou secondaire n'est pas trait e, mais que les manifestations cliniques disparaissent tout de m me. Il est plut t identifi par des tests s rologiques. La syphilis latente est une maladie subclinique acquise au cours des 12 mois pr c dents. La maladie diagnostiqu e au-del de 12 mois est soit une syphilis latente tardive, soit une syphilis latente de dur e inconnue. 4. La syphilis tertiaire est une maladie progression lente affectant n'importe quel syst me organique, mais elle est rarement observ e chez les femmes en ge de procr er. En l'absence de d pistage et de traitement, environ 70 % des femmes infect es auront une issue d favorable de leur grossesse (Hawkes, 201l). L'infection maternelle peut entra ner un travail pr matur , la mort f tale, un retard de croissance f tale ou une infection f tale (Gomez, 2013). En raison de l'incomp tence immunitaire avant le milieu de la grossesse, le f tus ne manifeste g n ralement pas la r ponse immunologique inlammatoire caract ristique d'une maladie clinique avant cette p riode (Silverstein, 1962). Cependant, une fois que la syphilis f tale se d veloppe, elle se manifeste sous la forme d'un contin |
Obstétrique de Williams | uum. Les anomalies h patiques f tales sont suivies d'an mie et de thrombocytop nie, puis d'ascite et d'anasarque (Hollier, 2001). La mortinatalit reste une complication majeure (Lawn, 2016 ; Su, 2016). Le nouveau-n peut pr senter une jaunisse avec des p t chies ou des l sions cutan es purpuriques, une lymphad nopathie, une rhinite, une pneumonie, une myocardite, une n phrose ou une atteinte des os longs (Fig. 65-4). Avec l'infection syphilitique, le placenta devient gros et p le (voir Fig. 65-4). Au microscope, les villosit s perdent leur arborisation caract ristique et deviennent plus paisses et massues. Sheield et ses coll gues (2002c) ont d crit ces villosit s dans plus de 60 % des placentas syphilitiques. Le nombre des vaisseaux sanguins diminue consid rablement et, dans les cas avanc s, ils disparaissent presque enti rement la suite d'une endart rite et d'une prolif ration des cellules stromales. Lucas et ses coll gues (1991) ont d montr une r sistance vasculaire accrue dans les art res ut rines et ombilicales des grossesses infect es. Le cordon peut galement pr senter des signes d'infection. Dans une tude portant sur 25 femmes non trait es, Schwartz et ses associ s (1995) ont signal que la funisite n crosante tait pr sente chez une troisi me d'entre elles. Le Preventative Services Task Force des tats-Unis recommande que les cliniciens d pistent toutes les femmes enceintes pour la syphilis afin de pr venir l'infection cong nitale (Wolf, 2009). Le d pistage est id alement effectu lors de la premi re visite pr natale. Dans les populations o la pr valence de la syphilis est lev e, les tests s rologiques sont r p t s au troisi me trimestre et nouveau l'accouchement (Workowski, 2015). Treponema pallidum ne peut pas tre cultiv partir d' chantillons cliniques. Cependant, le diagnostic direct d'une maladie un stade pr coce partir de l'exsudat de la l sion, des tissus ou de la peau corporelle peut tre compl t par un examen microscopique darkield, par r action en cha ne par polym rase (PCR) ou par des tests d'anticorps fluorescents directs pour T pallidum (DFA-TP) (Tsang, 2015). Ces m thodes ne sont pas largement disponibles et sont moins sensibles pour les chantillons de sang (Grange, 2012 ; HenaoMartinez, 2014). Dans la pratique, les diagnostics sont principalement d riv s d'examens cliniques coupl s des tests sanguins s rologiques. Les tests s rologiques sont utilis s des fins de diagnostic et de d pistage. En voici deux types. Si le premier d'entre eux est positif, le deuxi me type est galement effectu . Sa combinaison identifie l'infection et le stade de la maladie. Traditionnellement, le premier type est le test non tr pon mique, et le laboratoire de recherche sur les maladies v n riennes (VDRL) ou le r actif plasmatique rapide (RPR) est s lectionn . Les deux tests mesurent les anticorps d'immunoglobuline M et G (IgM et IgG) du patient form s contre la cardiolipine qui est lib r e par les cellules h tes endommag es et peut- tre aussi par les tr pon mes. Notamment, ces m mes anticorps peuvent galement tre produits en r ponse d'autres v nements aigus, notamment une vaccination r cente, une maladie f brile et la grossesse elle-m me, ou en r ponse des maladies chroniques telles que l'abus de drogues par voie intraveineuse, le lupus ryth mateux diss min , le vieillissement, la l pre ou le cancer. En tant que tels, tous ces l ments constituent des sources potentielles de r sultats faussement positifs (Larsen, 1995). l'inverse, la s roconversion se produit vers 3 semaines, mais peut prendre jusqu' 6 semaines (Peeling, 2004). Ainsi, les femmes atteintes de syphilis primaire tr s pr coce peuvent avoir des r sultats de test s rologique initialement faussement n gatifs. FIGURE 65-4 Syphilis cong nitale. A. F togramme d'un nourrisson mort-n infect par la syphilis montrant l'aspect mang par les mites des f murs (fl che). B. Placenta hydropique hypertrophi d'un nouveau-n infect par la syphilis. Avec des r sultats positifs aux tests non tr pon miques, les r sultats sont quantifi s et exprim s en titres. Comme les titres refl tent l'activit de la maladie, ils augmentent au d but de la syphilis et d passent souvent les niveaux de 1:32 dans la syphilis secondaire. Apr s le traitement de la syphilis primaire et secondaire, les tests s rologiques 3 6 mois confirment g n ralement une diminution de quatre fois des titres de VDRL ou de RPR (Rac, 2014a). tant donn que les titres de VDRL ne correspondent pas directement aux titres de RPR, il est recommand d'utiliser syst matiquement le m me test pour la surveillance. Les tuyaux dont le traitement choue ou qui r infectent peuvent ne pas avoir ce d clin attendu. Il est important de noter que certains patients trait s avec succ s peuvent encore pr senter des titres positifs persistants de faible niveau, appel s s rorapides . Cet tat est plus probable chez les personnes g es, celles dont les titres initiaux d |
Obstétrique de Williams | 'anticorps non tr pon miques sont plus faibles et celles qui pr sentent des stades avanc s de la syphilis (Seia, 2015). Le deuxi me type de test s rologique est trep0 nemal-specic. Il recherche des anticorps de patient form s sp cifiquement contre T palidum. es anticorps d tect s par les tests tr pon miques apparaissent jusqu' quelques semaines plus t t que ceux d tect s par les tests non tr pon miques (Levett, 2015). Les tests comprennent les tests d'absorption d'anticorps tr pon malaux fluorescents (FTA-ABS), le test d'agglutination passive de particules T palidum (TP-PA) et divers immunoessais (Association des laboratoires de sant publique, 2015). Il est noter que ces tests tr pon miques-sp ciques restent g n ralement positifs tout au long du mois. Chacun des tests s rologiques a des limites, notamment des r sultats faussement positifs et n gatifs. Traditionnellement, les tests non tr pon miques ont t utilis s pour le d pistage aux tats-Unis, et les r sultats sont ensuite v rifi s par un test tr pon mique sp cifique. Au cours des derni res ann es, certains laboratoires ont mis en uvre un algorithme de d pistage inverse, savoir le d pistage d'abord avec un test tr pon mique sp cifique (Binnicker, 2012 ; Centers for Disease Control and Prevention, 2011). Les deux approches sont efficaces s'il existe un programme de d pistage, de suivi et de traitement appropri s. Contrairement ces tests, le d pistage rapide de la syphilis au point de service (POC) dans des chantillons de sang ou de s rum est en cours d' laboration (Singh, 2015 ; Tucker, 2010). Il peut tre mieux utilis pour les femmes ayant des soins pr nataux limit s. La plupart des tests sont tr pon miques, et les r sultats positifs au POC peuvent ensuite tre confirm s par un test non tr pon mique en laboratoire. Dans les populations difficiles atteindre, certains pays traitent imm diatement les femmes avec des r sultats positifs au POC. Cette pratique, cependant, risque de surtraiter les femmes pr c demment gu ries qui ont encore des anticorps tr pon miques persistants r siduels. Cette limitation pourrait tre surmont e par de nouveaux tests doubles POC, qui valuent simultan ment les anticorps non tr pon miques et tr pon miques (Causer, 2015). Apr s le diagnostic maternel, une valuation chographique est effectu e pour les f tus >20 semaines de gestation rechercher des signes de syphilis cong nitale. Rac et ses associ s (20, 14b) ont not que 31 % des femmes infect es diagnostiqu es 18 semaines de gestation pr sentaient des chographies f tales anormales. L'h patom galie, l' paississement placentaire, l'hydramnios, l'ascite, l'anasarque f tal et l' l vation de l'art re c r brale moyenne sont des indicateurs d'infection f tale. Avant 20 semaines, le traitement est tr s efficace et les r sultats chographiques sont rares (Nathan, 1997). Pour les f tus d' ge viable avec des r sultats chographiques, une surveillance de la fr quence cardiaque f tale antepartum avant le traitement est recommand e. Des d c l rations tardives spontan es ou un trac non r actif refl tent probablement un f tus extr mement malade qui peut mal tol rer une r action de Jarisch-Herxheimer, d crite ci-dessous. Dans ce cas extr me, la consultation d'un n onatologiste au sujet d'un plan de retard du traitement, de poursuite de l'accouchement et de traitement la pouponni re est prendre en consid ration (Wendel, 2002). Le traitement de la syphilis pendant la grossesse est administr pour radiquer l'infection maternelle et pour pr venir ou traiter la syphilis cong nitale. La p nicilline G parent rale demeure le traitement privil gi pour tous les stades de la syphilis pendant la grossesse (tableau 65-1). Pendant la grossesse, les autorit s recommandent qu'une deuxi me dose de p nicilline G benzathine soit administr e 1 semaine apr s la dose initiale. Un tel traitement est galement administr aux femmes atteintes d'une infection concomitante par le VIH (Workowski, 2015). La p nicilline G benzathine est tr s efficace pour l'infection maternelle pr coce. Dans une tude portant sur 340 femmes enceintes ainsi trait es, Alexander et ses associ s (1999) ont signal six cas de syphilis cong nitale, soit 1,8 pour cent. Quatre de ces six nouveau-n s appartenaient un groupe de 75 femmes atteintes de syphilis secondaire. Les deux autres ont t identifi s chez ceux mis au monde par un groupe de 102 femmes atteintes de syphilis latente pr coce. La syphilis cong nitale tait g n ralement confin e aux nouveau-n s des femmes trait es apr s 26 semaines et est probablement li e la dur e et la gravit de l'infection f tale. Sheield et ses coll gues (2002b) ont signal que des titres s rologiques maternels lev s, un accouchement pr matur et un accouchement peu de temps apr s le traitement antepartum sont tous des risques d' chec du traitement maternel pour pr venir l'infection n onatale. Il n'existe pas d'alternatives prouv es au traitement la p nicilline pend |
Obstétrique de Williams | ant la grossesse. L' rythromycine et l'azithromycine peuvent tre curatives pour la m re, mais en raison du passage transplacentaire limit , ces m dicaments ne pr viennent pas toutes les maladies cong nitales (Berman, 2004 ; Wendel, 1988 ; Zhou, 2007). De plus, dans plusieurs pays, TABLEAU 65-1. Traitement recommand pour les femmes enceintes atteintes de syphilis G, 2,4 millions d'unit s en une seule injection - certains recommandent une seconde Dur e sup rieure l anb Benzathine p nicilline G, 2,4 millions d'unit s par voie intramusculaire par semaine pour trois doses de syphilis primaire, secondaire, latente pr coce de moins de dur e. bSyphilis latente d'une dur e inconnue ou de plus de 1 an ; syphilis tertiaire. Les doses oubli es ne sont pas acceptables pour les femmes enceintes, et celles qui oublient une dose de traitement doivent r p ter le traitement jusqu'au bout. Donn es de Workowski, 201r5. Les souches de T pallidum r sistantes aux macrolides sont maintenant r pandues (Stamm, 2015). Les c phalosporines peuvent s'av rer utiles, mais les donn es sont limit es (Liang, 2016). Les t tracyclines, y compris la doxycycline, sont efficaces mais g n ralement d conseill es pendant la grossesse, en raison du risque de d coloration des dents de lait du f tus. Toutes les femmes atteintes de syphilis b n ficient de conseils et de tests de d pistage du VIH et d'autres MST. Apr s le traitement de la syphilis, des tests s rologiques pour d tecter les checs de traitement sont effectu s entre 3 et 6 mois et confirment g n ralement une diminution de quatre fois des titres de VDRL ou de RPR. Pendant la grossesse, les titres s rologiques peuvent tre v rifi s mensuellement chez les femmes haut risque de r infection (Workowski, 2015). Dans certains cas, une femme peut se pr senter sans sympt mes, mais d crit un contact sexuel r cent avec une personne qui a re u un diagnostic de syphilis. Elle doit tre valu e cliniquement et s rologiquement. Si son partenaire est diagnostiqu et que leur contact sexuel a eu lieu dans les 90 jours pr c dents, la gravida est trait e de mani re pr sum e pour une syphilis pr coce, m me si les r sultats des tests s rologiques sont n gatifs. Son explication est due une infection pr coce, mais avant la s roconversion. Si le contact a eu lieu avant 90 jours, le traitement est bas sur les r sultats s rologiques (Workwoski, 2015). Les femmes ayant des ant c dents d'allergie la p nicilline devraient subir soit une provocation orale dose progressive de p nicilline, soit un test cutan pour confirmer le risque d'anaphylaxie m di e par l'immunoglobuline E (IgE). S'il est administr , la d sensibilisation la p nicilline, indiqu e au tableau 65-2, est recommand e, suivie d'un traitement la benzathine p nicilline G (Wendel, 1985). TABLEAU 65-2. Allergie la p nicilline-d sensibilisation orale Protocole pour les patients dont le test cutan est positif P nicilline V Quantit b Dose cumul ea (unit s/mL) mL Unit s Dose (unit s) 1 1000 0,1 100 100 2 1000 0,2 200 300 3 1000 0,4 400 700 4 1000 O.S 800 1500 5 1000 1,6 1600 3100 6 1000 3,2 3200 6300 7 1000 6,4 6400 12 700 8 10 000 1,2 12 000 24 700 9 10 000 2,4 24 000 4S, 700 10 10 000 4.S 4S,OOO 96 700 11 SO,OOO 1,0 80 000 176 700 12 80 000 2,0 160 000 336 700 13 SO,OOO 4,0 320 000 656 700 14 SO,OOO 8,0 640 000 1 296 700 intervalle entre les doses : 15 Temps coul : 3 heures et 45 minutes. Dose cumul e : 1,3 million d'unit s. P riode d'observation : 30 minutes avant l'administration parent rale de la p nicilline.bLa quantit sp cifique de m dicament a t dilu e dans environ 30 mL d'eau et administr e par voie orale. De Wendel, 1985, avec permission. Distincte de l'allergie, une r action de Jarisch-Herxheimer se d veloppe apr s un traitement la p nicilline chez la plupart des femmes atteintes de syphilis primaire et environ la moiti avec une infection secondaire. Des contractions ut rines, une l g re l vation de la temp rature maternelle, une diminution des mouvements f taux et des d c l rations de la fr quence cardiaque f tale sont des constatations. Le traitement de r action est soutenu par des antipyr tiques au besoin, de l'hydratation et une suppl mentation en oxyg ne (Klein, 1990). Dans une tude portant sur 50 gravidas qui ont re u de la p nicilline benzathine pour la syphilis, Myles et associ s (1998) ont signal une incidence de 40 % de r actions de Jarisch-Herxheimer. Sur les 31 femmes suivies lectroniquement, 42% ont d velopp des contractions ut rines r guli res et 39% ont d velopp des d c l rations variables. Toutes les contractions ont disparu dans les 24 heures suivant le traitement. Par cons quent, pour les f tus d' ge viable, certains recommandent d'administrer la premi re dose d'antibiotique pendant le travail et l'accouchement et avec une surveillance f tale continue pendant au moins 24 heures (Rae, 2017). D'autres ne le recommandent que si des signes chographiques de syphilis f tale, d crits pr c demment, |
Obstétrique de Williams | sont trouv s (Duf, 2014 ; Wendel, 2002). Si ce deuxi me plan est choisi, les patients sont conseill s sur les signes de r action et encourag s demander une valuation s'ils se d veloppent. Parmi les MST notables, les infections caus es par Neisseria gonorrhoeae sont les deuxi mes plus courantes. L'incidence de la gonorrh e aux tats-Unis a continu d'augmenter depuis 2009 et, en 2015, le taux tait de 124 cas pour 100 000 personnes (Centers for Disease Control and Prevention, 2016c). Les taux les plus lev s chez les femmes, toutes ethnies confondues, ont t observ s chez les femmes g es de 15 24 ans. Chez les femmes enceintes, sa pr valence est d'environ 0,6 % (Blatt, 2012). Chez la plupart des femmes enceintes, l'infection est limit e aux voies g nitales inf rieures - le col de l'ut rus, l'ur tre et les glandes p riur trales et vestibulaires. La salpingite aigu est rare pendant la grossesse. Mais les femmes enceintes repr sentent un nombre disproportionn d'infections gonococciques diss min es (Bleich, 2012). L'infection gonococcique peut avoir des effets d l t res au cours de n'importe quel trimestre. La cervicite gonococcique non trait e est associ s l'avortement septique ainsi qu' l'infection apr s un avortement volontaire (Burkman, 1976). L'accouchement pr matur , la rupture pr matur e des membranes, la chorioamnionite et l'infection post-partum sont plus fr quents chez les femmes atteintes d'une infection gonococcique (Lger, 1988 ; Johnson, 2011). La transmission verticale de la gonorrh e est principalement due au contact du f tus avec une infection vaginale pendant l'accouchement. La s quelle pr dominante est l'ophtalmie gonococcique n onatale, qui peut entra ner des cicatrices corn ennes, une perforation oculaire et la c cit . Les taux de transmission sont lev s et d'environ 40 pour cent (Laga, 1986). Par cons quent, comme nous l'avons vu au chapitre 32 (p. 613), la prophylaxie oculaire est administr e aux nouveau-n s (Mabry-Hernandez, 2010). Les femmes enceintes qui vivent dans des zones forte pr valence ou qui sont risque de gonorrh e devraient subir un d pistage au cours du premier trimestre. Les facteurs de risque comprennent l' ge de 25 ans ; infection gonococcique ant rieure ; autres MST ; prostitution; partenaires sexuels nouveaux ou multiples ; abus de drogues; l'origine ethnique noire, hispanique, am rindienne ou autochtone laska ; et l'utilisation irr guli re du pr servatif (American Academy of P diatrie, 2017). Pour les femmes dont le test est positif, le d pistage de la syphilis, de l'infection Chlamydia trachomatis et du VIH devrait pr c der le traitement, si possible. L'infection gonococcique est un marqueur de l'infection concomitante Chlamydia. Par cons quent, s'il n'est pas possible de faire un test de d pistage de la chlamydia, on administre un traitement pr somptif la chlamydia aux femmes trait es pour la gonorrh e. Le d pistage de la gonorrh e chez les femmes se fait par culture ou par tests d'ampliication des acides nucl iques (TAAN). Les TAAN ont remplac la culture dans la plupart des laboratoires, et des kits sont disponibles pour un pr l vement sp cifique dans le vagin, le col de l'ut rus ou l'urine. Parmi ceux-ci, les chantillons vaginaux ou cervicaux sont pr f r s, car la collecte d'urine peut d tecter jusqu' 10 % moins d'infections (Papp, 2014). S'il est utilis , le jet d'urine initial, et non au milieu du jet, est recueilli. Les TAAN sont galement recommand s pour le diagnostic des maladies rectales ou pharyng es, mais les laboratoires participants doivent tre conformes aux CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) avec les modifications requises des tests. Une culture est galement disponible pour ces sites anatomiques. Les tests rapides au point de service pour la gonorrh e, bien qu'ils soient disponibles, n'atteignent pas encore la sensibilit ou la sp cificit de la culture ou du TAAN et n'ont pas t rigoureusement tudi s chez les femmes enceintes (Herbst de Cortina, 2016). Le traitement de la gonorrh e a volu au cours de la derni re d cennie en raison de la capacit de N gonorrhoeae d velopper rapidement une r sistance aux antimicrobiens. Le traitement actuel de l'infection gonococcique non compliqu e pendant la grossesse est de 250 mg de c triaxone par voie intramusculaire et de 1 g d'azithromycine par voie orale (Workowski, 2015). Ce dernier fournit un autre m dicament avec un m canisme d'action diff rent contre N gonorrhoeae et traite les co-infections chlamydia. Les patients sont invit s s'abstenir de rapports sexuels pendant 7 jours apr s qu'ils et leurs partenaires sexuels aient termin le traitement. Dans le cadre d'un autre r gime th rapeutique, une dose orale unique de 400 mg de c fixime plus 1 g d'azithromycine doit tre r serv e aux situations qui excluent le traitement par la c triaxone. En cas d'allergie aux c phalosporines, une dose intramusculaire de 240 mg de gentamicine peut tre associ e une do |
Obstétrique de Williams | se orale de 2 g d'azithromycine. Il est recommand de r p ter le test au cours du troisi me trimestre pour toute femme trait e pour la gonorrh e au cours du premier trimestre et pour toute femme non infect e qui pr sente un risque lev d'infection gonococcique (American Academy of Pediatrics, 2017). Un traitement est recommand pour les contacts sexuels. Le traitement acc l r , dont il est question la page 1241, est une option moins souhaitable en raison du r gime injectable maintenant privil gi . La bact ri mie gonococcique peut provoquer des infections diss min es qui se manifestent par des l sions cutan es p t chiales ou pustuleuses, des arthralgies ou de l'arthrite septique. Pour le traitement de l'arthrite septique, les CDC recommandent la ceftriaxone, 1 g par voie intramusculaire ou intraveineuse (IV) toutes les 24 heures, plus une dose orale unique de 1 g d'azithromycine (Workowski, 2015). Le traitement est poursuivi pendant 24 48 heures apr s une am lioration clinique, puis le traitement est remplac par un agent oral pour compl ter 1 semaine de traitement. Une reconnaissance rapide et un traitement antimicrobien donneront g n ralement des r sultats favorables pendant la grossesse (Bleich, 2012). La m ningite et l'endocardite compliquent rarement la grossesse, mais elles peuvent tre mortelles (Bataskov, 1991 ; Burgis, 2006). Pour le gonocoque L'endocardite, la ceftriaxone 1 2 g IV toutes les 12 heures doit tre poursuivie pendant au moins 4 semaines, et pour la m ningite, 10 14 jours. Une dose orale unique de 1 g d'azithromycine est galement administr e pour la co-infection Chlamydia trachomatis (Workowski, 2015). Chlamydia trachomatis est une bact rie intracellulaire obligatoire qui poss de plusieurs s rotypes, dont ceux qui causent la lymphogranulomatose v n rienne. Les souches les plus fr quemment rencontr es sont celles qui ne se fixent qu' l' pith lium cellules cylindriques ou transitionnelles et provoquent une infection cervicale. Il s'agit de la MST d claration obligatoire la plus courante aux tats-Unis, et le taux global d'infection Chlamydia trachomatis chez les femmes tait de 646 cas pour 100 000 femmes en 2015 (Centers for Disease Control and Prevention, 2016c). La plupart des femmes enceintes ont une infection asymptomatique, mais un tiers d'entre elles souffrent du syndrome ur tral, de l'ur trite ou d'une infection de la glande de Bartholin (Peipert, 2003). La cervicite mucopurulente peut tre due une infection chlamydia ou gonococcique, ou aux deux. D'autres infections Chlamydia trachomatis qui ne sont g n ralement pas observ es pendant la grossesse sont l'endom trite, la salpingite, l'arthrite r active et le syndrome de Reiter. Le r le de l'infection Chlamydia dans les complications de la grossesse reste controvers . Quelques tudes ont rapport une association directe entre C trachomatis et la fausse couche, alors que la plupart ne montrent aucune corr lation (Baud, 2011 ; Coste, 1991 ; Paukku, 1999). La question de savoir si l'infection cervicale non trait e augmente le risque d'accouchement pr matur , de rupture pr matur e des membranes, d'insuffisance pond rale la naissance ou de mortalit p rinatale (Andrews, 2000, 2006 ; BIas, 2007 ; Johnson, 2011 ; Moodley, 2017 ; Silva, 2011). L'infection Chlamydia trachomatis n'a pas t associ e un risque accru de chorioamnionite ou d'infection pelvienne p ripartum (Berman, 1987 ; Gibbs, 1987). Cependant, une infection ut rine post-partum retard e a t d crite par Hoyme et ses associ s (1986). Le syndrome, qui se d veloppe 2 3 semaines apr s l'accouchement, est distinct de la m trite post-partum pr coce. Elle se caract rise par des saignements ou des pertes vaginales, une faible fi vre et une sensibilit ut rine. L'infection pr sente un risque plus lev pour le nouveau-n que pour la m re. La transmission verticale conduit l'infection chez 8 44 % des nouveau-n s n s par voie vaginale de femmes affect es (Rosenman, 2003). Parmi les infections n onatales, la conjonctivite est la plus fr quente (Chap. 32, p. 613). La transmission p rinatale aux nouveau-n s peut galement provoquer une pneumonie. l'heure actuelle, le U.S. Preventive Services Task Force (LeFevre, 2014) ainsi que l'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) recommandent le d pistage de la chlamydia pour toutes les femmes lors de la premi re visite pr natale. Le Coll ge sugg re en outre de faire des tests au cours du troisi me trimestre pour les personnes trait es au cours du premier trimestre ; toutes les femmes g es de ; 25 ans ; et les personnes g es de 25 ans pr sentant des facteurs comportementaux, qui refl tent ceux des femmes risque de gonorrh e. Dans une revue sur les infections r p t es Chlamydia trachomatis chez les femmes, le taux de r infection tait de 14 %, et la plupart ont r cidiv dans les 8 10 premiers mois (Hosenfeld, 2009). Le diagnostic est pos pr |
Obstétrique de Williams | incipalement par culture ou TAAN. Les cultures sont plus co teuses et moins pr cises que les T de l'ANA plus r cents (Greer, 2008). Nombre d' chantillons pour TAAN, vaginal ou cervical TABLEAU 65-3. Traitement oral des infections Chlamydia trachomatis pendant la grossesse rythromycine thylsuccinate, 400 mg quatre fois par jour pendant 14 dDonn es de Workowski, 2015.les chantillons sont pr f r s, car la collecte d'urine peut d tecter jusqu' 10 infections (Papp, Wiesenfeld, 2017). Roberts et al. (2011) ont valu la NAA T d' chantillons d'urine par rapport aux s cr tions cervicales chez plus de 2000 femmes enceintes et les a trouv es quivalentes. Comme pour la gonorrh e, la premi re partie du jet d'urine est recueillie. Les sch mas th rapeutiques actuellement recommand s pour les infections Chlamydia trachomatis sont pr sent s au tableau 65-3. L'azithromycine est un traitement de premi re ligne et est s r et efficace pendant la grossesse. Les luoroquinolones et la doxycycline sont g n ralement vit es pendant la grossesse, et l' stolate d' rythromycine est contre-indiqu en raison de l'h patotoxicit li e au m dicament. Le test de chlamydia est r p t 3 4 semaines apr s la fin du traitement et 3 mois apr s le traitement. Chez les personnes risque lev , un nouveau d pistage au troisi me trimestre est recommand (Workowski, 2015). Pour pr venir la transmission des MST, des lignes directrices pour le traitement acc l r par le partenaire (TPE) ont t cr es par les Centers for Disease Control and Prevention (2006a) et sont approuv es par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2015). Avec l'EPT, une ordonnance est fournie au patient diagnostiqu pour son partenaire. Il est d livr par le patient son partenaire sans valuation m dicale du partenaire ni conseil professionnel. Id alement, l'EPT ne remplace pas les strat gies traditionnelles, telles que l'orientation standard des patients avec le d pistage d'autres MST. L'EPT est acceptable pour le traitement des contacts sexuels avec l'infection Chlamydia. la lumi re des nouvelles lignes directrices qui recommandent la ceftriaxone injectable, la TPE pour la gonorrh e est moins souhaitable, moins que le partenaire ne cherche pas se faire traiter (Centers for Disease Control and Prevention, 2016a). On dispose de moins de donn es pour valuer cette strat gie de trichomonase (Kissinger, 2006 ; Schwebke, 2010). L'EPT n'est pas recommand e pour la syphilis (Workowski, r2015). Bien que sanctionn par le CDC, l'EPT n'est pas l gal dans plusieurs tats. De plus, le risque de litige en cas d'issues d favorables peut tre lev lorsqu'une pratique a un statut juridique incertain ou qu'elle ne respecte pas les normes de pratique communautaire officiellement accept es (Centers for Disease Control and Prevention, 2006a). Le statut juridique de l'EPT dans chacun des 50 tats peut tre consult l'adresse suivante : http://ww.cdc.gov/std/ept/legal!default.htm. Les s rovars L], L2 et L3 de C trachomatis causent l'ymphogranulomatose v n rienne (LG). L'infection g nitale primaire est transitoire, est rarement reconnue et n'est pas li e une transmission verticale au f tus. Il peut tre confondu avec le chancre mou. Classiquement, l'ad nite inguinale emm l e peut se d velopper de chaque c t du ligament inguinal pour donner naissance au signe du sillon . Parfois, ces n uds peuvent suppurer. En fin de compte, les lymphatiques des voies g nitales inf rieures et des tissus p rirectaux peuvent tre impliqu s. Ici, la scl rose et la fibrose peuvent provoquer un l phantiasis vulvaire et un r tr cissement rectal s v re. La formation de fistules impliquant le rectum, le p rin e et la vulve peut galement voluer. Pour le traitement pendant la grossesse, l' rythromycine base, raison de 500 mg par voie orale quatre fois par jour, est administr e pendant 21 jours (Workowski, 2015). Certaines autorit s utilisent plut t la szithromycine, 1 g par voie orale par semaine pendant 21 jours, bien que les donn es concernant l'efficacit soient rares. Son virus pr sente un risque disproportionn pour le nouveau-n que pour la m re. Les strat gies pendant la grossesse visent r duire les taux de transmission verticale. Deux types de virus de l'herp s simplex sont distingu s en fonction des diff rences immunologiques. Pourtant, les deux virus ont une homologie significative de s quence d'ADN et, par cons quent, une infection ant rieure par l'un des types att nue une infection primaire par l'autre. Le VHS de type 2 est r cup r presque exclusivement dans l'appareil g nital et se transmet g n ralement par contact sexuel. Le type 1 est responsable de la plupart des infections non g nitales et est g n ralement acquis dans l'enfance. Cependant, plus de la moiti des nouveaux cas d'herp s g nital chez les adolescents et les jeunes adultes sont maintenant caus s par une infection au HSV-1 (Bernstein, 2013). On pense que l'augmentation de la pr valence de la |
Obstétrique de Williams | maladie g nitale HSV-1 provient d'une augmentation des pratiques sexuelles oro-g nitales. Une autre explication est que l'acquisition du HSV-1 a diminu dans l'enfance en raison de l'am lioration des conditions de vie et de l'hygi ne (Bradley, 2014; Xu, 2007). En l'absence d'exposition pr alable, les jeunes sans anticorps anti-HSV-l sont susceptibles d'acqu rir des g nes de HSV-l ou -2. Le virus de l'herp s simplex g nital affecte environ 50 millions d'adolescents et d'adultes (Workowski, 2015). La plupart des femmes ne sont pas conscientes de leur infection, mais la s ropr valence du HSV-2 chez les femmes blanches non hispaniques aux tats-Unis tait de 15,3 de 2007 2010 et chez les femmes noires, elle tait de 53 % (Fanfair, 2014 ; Schulte, 2014). Dans une tude portant sur pr s de 16 000 femmes enceintes de 2000 2010, la s ropr valence globale du HSV-2 tait de 16 %, et celle du HSV-l, de 66 % (Delaney, 2014). Les femmes enceintes s ron gatives ont un risque de 4 5 % de contracter le HSV-l ou -2 pendant la grossesse (Brown, 1997 ; Kulhanjian, 1992). Pour ceux qui sont s ropositifs pour le HSV-l, le risque d'acquisition du HSV-2 est d'environ 2 % (Brown, 1997). Une fois transmis par contact, HSV-l ou -2 se r plique au site d'entr e. la suite d'une infection cutan o-muqueuse, le virus se d place r trograde le long des nerfs sensoriels. Il reste ensuite latent dans les nerfs cr niens ou les ganglions de la colonne vert brale dorsaux, mais les r cidives sont fr quentes. Les infections VHS peuvent tre class es en trois groupes. Le premier pisode d'inection primaire d crit le cas dans lequel le HSV-l ou 2 est isol d'une l sion en l'absence d'anticorps s rologiques HSV-l ou -2. La p riode d'incubation typique de 6 8 jours (de 1 26 jours) peut tre suivie d'une ruption papuleuse avec d mangeaisons ou picotements, qui deviennent alors douloureux et v siculaires. De multiples l sions vulvaires et p rin ales peuvent ne pas fusionner, puis s'ulc rer (Fig. 65-5). L'ad nopathie inguinale associ e peut tre s v re. De nombreuses femmes ne pr sentent pas de l sions typiques. Au lieu de cela, une zone abras e prurigineuse ou douloureuse ou une coupure au couteau peut tre trouv e. L'atteinte cervicale est fr quente, bien qu'elle puisse tre inapparente cliniquement. Les sympt mes syst miques transitoires de type grippal sont fr quents et sont probablement caus s par la vir mie. Certains cas sont suffisamment graves pour n cessiter une hospitalisation. L'h patite, l'enc phalite ou la pneumonie se d veloppent rarement et la maladie diss min e est rare. Apr s 2 4 semaines, tous les signes et sympt mes de l'infection disparaissent. Au lieu de ces sympt mes classiques, le pourcentage d'infections g nitales primaires asymptomatiques HSV-2 peut atteindre 90 % (Fanfair, 2013). FIGURE 65-5 Premier pisode d'infection g nitale primaire par le virus de l'herp s simplex. Les v sicules et les l sions coup es au couteau sont indiqu es par des fl ches. De petits ulc res bordent l'anus. Des l sions similaires peuvent g n ralement tre observ es sur la vulve. Le premier pisode d'inection non primay est diagnostiqu lorsqu'un type de VHS est isol d'une l sion chez une femme qui n'a que l'autre anticorps s rologique de type VHS pr sent. En g n ral, par rapport l'infection primaire, les infections non primaires sont caract ris es par moins de l sions, moins de douleur, moins de manifestations syst miques et une dur e plus courte des l sions et de l'excr tion virale. Cela est probablement d une certaine immunit contre les anticorps r action crois e, par exemple contre l'infection HSV-l acquise pendant l'enfance. La maladie r currente se caract rise par l'isolement du HSV-l ou -2 de l'appareil g nital chez les femmes ayant le m me s rotype d'anticorps. Pendant la p riode de latence, au cours de laquelle les particules virales r sident dans les ganglions nerveux, la r activation est fr quente et m di e par des stimuli mal compris. Les l sions qui en r sultent sont g n ralement moins nombreuses, moins sensibles et excr tent le virus pendant une p riode plus courte que celles de la primo-infection. En r gle g n rale, ils se reproduisent aux m mes endroits. Les r cidives de maladies g nitales sont plus fr quentes caus es par le HSV-2 que par le HSV-l. Les r cidives sont plus fr quentes au cours de la premi re ann e suivant l'infection initiale, et les taux diminuent lentement par la suite (Benedetti, 1999). Les Gravidas ayant des ant c dents connus de VHS g nital pr sentent souvent des r cidives (Sheield, 2006). L'excr tion virale asymptomatique est d finie par l'absence de signes cliniques. La plupart des femmes infect es excr tent le virus par intermittence au fil du temps, et la plupart des transmissions du VHS un partenaire se produisent pendant ces p riodes d'excr tion virale asymptomatique. Le virus peut tre transmis au f tus/nouveau-n par trois voies : p ripartum chez 85 %, (2) postnatale che |
Obstétrique de Williams | z 10 % ou intra-ut rine chez 5 % (Qames, 2015). Comme nous l'avons vu au chapitre 18 (p. 347), la preuve ne permet pas sugg rent un lien vident entre l'infection au HSV et la fausse couche (Zhou, 2015). La transmission p ripartum est de loin la voie d'infection la plus fr quente, et le f tus est expos au virus excr t par le col de l'ut rus ou les voies g nitales inf rieures. Le HSV-l ou -2 envahit l'ut rus suite une rupture membranaire ou est transmis par contact lors de l'accouchement. Le nouveau-n est principalement infect , mais de rares cas d'endom trite maternelle ont t d crits (Hollier, 1997 ; McGill, 2012). Les manifestations n onatales varient. Tout d'abord, l'infection peut tre localis e la peau, aux yeux ou la bouche - maladie SEM - dans environ 40% des cas. Deuxi mement, la maladie du syst me nerveux central avec enc phalite est observ e chez 30%. Enfin, une maladie diss min e avec atteinte de plusieurs organes majeurs est observ e chez 32 %. L'infection localis e est g n ralement associ e un bon pronostic. l'inverse, m me avec un traitement l'acyclovir, l'infection diss min e a un taux de mortalit de pr s de 30 % (Corey, 2009 ; Kimberlin, 2011). Chez les survivants d'une infection diss min e ou c r brale, une morbidit grave du d veloppement et du syst me nerveux central est observ e chez 20 50 %. Le taux d'infection n onatale est de 0,5 1 pour 10 000 naissances aux tats-Unis (Flagg, 2011 ; Mahnert, 2007). La plupart des nouveau-n s infect s naissent de m res sans ant c dents d'infection au VHS (Gardella, 2010). Le risque d'infection n onatale est li la pr sence du VHS dans l'appareil g nital, au type de VHS, aux proc dures obst tricales invasives et au stade de l'infection maternelle (Brown, 2005, 2007). Par exemple, les nouveau-n s n s de femmes qui contractent le VHS g nital pr s du moment de l'accouchement ont un risque d'infection de 30 50 %. Cela est attribu des charges virales plus lev es et l'absence d'anticorps protecteurs transplacentaires (Brown, 1997, r2000). Les femmes atteintes d'un VHS r cidivant pr sentent un risque inf rieur 1 % d'infection n onatale (Pasternak, 2010 ; Prober, 1987). La transmission post-partum est rare et transmise au nouveau-n par contact avec une m re, un membre de la famille ou un agent de sant infect . La pr sentation clinique refl te celle de la transmission p ripartum. La transmission in utero du HSV-l ou du HSV-2 est rare et fait partie de la collection d'infections TORCH (roxoplasmosis, Qther, rubella, ytomegalovi rus, herpes virus). L'infection intra-ut rine HSV entra ne classiquement une maladie touchant la peau (cloques, cicatrices), le syst me nerveux central (hydranenc phalie, microc phalie, calcification intracr nienne) ou les yeux (chorioretini, microphtalmie) (Hutto, 1987). Les os et les visc res peuvent tre touch s (Marquez, 2011). S'ils sont vus l' chographie, les indings devraient inciter un test s rologique viral comme d crit ci-dessous. L'analyse PCR d'un chantillon d'amniocent se est un autre outil potentiel (Diguet, 2006). Plusieurs organisations recommandent de ne pas proc der un d pistage s rologique syst matique du VHS chez les gravid s asymptomatiques (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20, 16b ; Workowski, 2015 ; U.S. Preventive Services Task Force, 2016). Cependant, pour ceux qui pr sentent une l sion cliniquement suspecte, un diagnostic doit tre confirm par des tests de laboratoire. Les tests HSV disponibles sont soit virologiques, soit s rologiques de type. Des tests virologiques directs peuvent tre effectu s sur un chantillon de la l sion cutan o-muqueuse. La PCR ou la culture de l' chantillon est une option de test. Des deux, les tests PCR sont plus sensibles, les r sultats sont g n ralement disponibles en 1 2 jours et la manipulation des chantillons est plus facile. En revanche, pour la culture virale, la sensibilit de l'isolement du HSV est relativement faible car les l sions v siculaires s'ulc rent puis forment une cro te. De plus, les r sultats ne sont parfois pas disponibles avant 7 14 jours (Strick, 2006). Quel que soit le test effectu , les types viraux du VHS doivent tre diff renci s (LeGof, 2014). Il est important de noter qu'un r sultat n gatif une culture ou une PCR n'exclut pas l'infection. En revanche, les r sultats faussement positifs sont rares. Des tests s rologiques sont disponibles pour d tecter les anticorps produits contre les glycoprot ines sp ciques du HSV, Glrand G2. Ces prot ines voquent des r ponses d'anticorps de type sp cifique l'infection par le HSV-l et le HSV-2, respectivement, et elles s parent de mani re fiable les deux. Les anticorps IgG se d veloppent 1 2 semaines apr s une primo-infection et persistent. Cela permet la confirmation de l'infection clinique et l'identification des porteurs asymptomatiques. Fournisseurs devrait demander des dosages bas s sur la glycoprot ine G de type sp cifique lors d |
Obstétrique de Williams | e la s rologie. La sensibilit approche 90 100 % et la sp cicit est de 99 100 % (Wald, 2002). La d tection des anticorps IgM n'est pas un test utile. Chez les patientes non enceintes, un traitement antiviral l'acyclovir, au vala cyclovir ou au famciclovir est utilis pour traiter le premier pisode de l'herp s g nital. Les pr parations orales ou parent rales att nuent l'infection clinique et la dur e de l'excr tion virale. Le traitement suppressif est galement une option pour limiter les infections r currentes et r duire la transmission h t rosexuelle (Corey, 2004). Chez les femmes enceintes, l'aciclovir est sans danger (Briggs, 2015). Jusqu'en 1999, les fabricants de l'aciclovir et du valacyclovir ont tenu un registre des r sultats suite l'exposition ces m dicaments pendant la grossesse. Plus de 700 nouveau-n s expos s au cours du premier trimestre ont t valu s, et il n'y a pas eu d'effets ind sirables attribuables l'aciclovir (Stone, 2004). l'heure actuelle, les donn es sont insuffisantes concernant l'exposition au famciclovir, bien qu'un registre des grossesses soit tenu (1-888-669-6682). Dans le cas d'une pouss e primaire pendant la grossesse, les femmes peuvent recevoir un traitement antiviral pour att nuer et diminuer la dur e des sympt mes et de l'excr tion virale (tableau 65-4). Les femmes atteintes de La co-infection par le VIH peut n cessiter une dur e de traitement plus longue. Les personnes atteintes d'un VHS s v re ou diss min re oivent de l'aciclovir par voie intraveineuse, 5 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 2 7 jours jusqu' ce que l'am lioration clinique s'am liore. S'ensuit un traitement antiviral oral d'au moins 10 jours (Workowski, 2015). En cas d'inconfort intense, les analg siques oraux et les anesth siques topiques peuvent apporter un certain soulagement, et la r tention urinaire comorbide est trait e avec un cath ter v sical demeure. Pour les infections r currentes au VHS pendant la grossesse, un traitement antiviral est fourni principalement pour soulager les sympt mes (voir le tableau 65-4). Bien que rare, une r sistance l'acyclovir a t rapport e, principalement avec le HSV-2 et chez les patients immunod prim s (Andrei, r2013). Pendant la grossesse, l'amniocent se, le pr l vement percutan de sang de cordon ombilical ou le pr l vement de villosit s choriales transabdominales peuvent tre effectu s m me avec des l sions g nitales actives. Cependant, pour les l sions actives, la surveillance lectronique interne pendant le travail n'est pas recommand e. Il est pr f rable de retarder les interventions cervicales jusqu' ce que les l sions aient disparu (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16b). Pour r duire les risques de transmission verticale, l'accouchement par c sarienne est indiqu chez les femmes pr sentant des l sions g nitales actives ou des sympt mes prodromiques (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16b). Plusieurs tudes ont montr que la suppression de l'aciclovir ou du valacyclovir initi e 36 semaines de gestation pour les gravidas avec r cidives pendant la grossesse r duit le nombre de pouss es de HSV terme. L'objectif est de r duire le besoin d'accouchement par c sarienne (Hollier, 2008). son traitement suppressif r duira galement l'excr tion virale (Scott, 2002 ; Sheield, 2006 ; Watts, 2003). Une revue syst matique a valu la prophylaxie l'acyclovir administr e partir de 36 semaines avant l'accouchement chez les femmes atteintes d'une r cidive du VHS pendant la grossesse. Sheield et ses coll gues (2003) ont constat que le traitement suppressif tait associ des taux significativement plus faibles de r cidive clinique du VHS, d'accouchements par c sarienne pour les r cidives du VHS, de d tection totale du VHS et d'excr tion asymptomatique. Des tudes subs quentes utilisant la suppression du valacyclovir ont donn des r sultats similaires (Andrews, 2006 ; Sheield, 2006). la suite de ces tudes, le TABLEAU 65-4. M dicaments antiviraux oraux pour l'infection herp svirus pendant la grossessea Acyclovir, 400 mg trois fois par jour pendant 7 10 jours Valacyclovir, 1 9 deux fois par jour pendant 7 1 jours Acyclovir, 400 mg trois fois par jour pendant 5 joursAcyclovir, 800 mg deux fois par jour pendant 5 joursAcyclovir, 800 mg trois fois par jour pendant 2 dValacyclovir, 500 mg deux fois par jour pendant 3 joursValacyclovir, 1 9 une fois par jour pendant 5 joursAcyclovir, r400 mg trois fois par jour de 36 semaines jusqu' l'accouchement Valacyclovir, 500 mg deux fois par jour de 36 semaines jusqu' l'accouchement Le famciclovir n'est pas pr f r pendant la grossesse en raison du manque de donn es sur l'innocuit . Donn es de Workowski, 2015. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016b) recommande la viroth rapie partir de 36 semaines pour les femmes qui ont eu une infection g nitale primaire ou un herp s g nital r current actif pendant la grossesse. Il n'e |
Obstétrique de Williams | st pas clair si la suppression est n cessaire pour les femmes ayant des pouss es avant mais pas pendant la grossesse. Notamment, malgr la suppression antivirale maternelle, plusieurs cas d'infection herp s n onatale atypique ont t signal s (Pinninti, 2012). Lors de la pr sentation l'accouchement, une femme ayant des ant c dents de VHS doit tre interrog e sur les sympt mes prodromiques tels que la br lure vulvaire ou les d mangeaisons. Un examen minutieux de la vulve, du vagin et du col de l'ut rus est effectu , et les femmes sans l sions g nitales peuvent proc der au travail et l'accouchement. L'utilisation d'une lectrode du cuir chevelu f tal peut augmenter le risque de transmission. Cependant, le placement des lectrodes est raisonnable si n cessaire en l'absence de l sions actives (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). Les l sions suspectes doivent tre cultiv es ou test es par PCR. L'accouchement par c sarienne est indiqu pour les femmes pr sentant des l sions g nitales ou des sympt mes prodromiques. Il n'est pas recommand pour les femmes ayant des ant c dents d'infection au HSV mais aucune maladie g nitale active au moment de l'accouchement. De plus, une l sion active dans une zone non g nitale n'est pas une indication pour l'accouchement par c sarienne. Au lieu de cela, un pansement occlusif est plac et l'accouchement vaginal est autoris . Dans le cas d'une rupture des membranes pr matur es, aucune preuve ne sugg re que des l sions externes provoquent une infection f tale ascendante. Major et al. (2003) ont d crit la prise en charge expectative de la rupture pr matur e de la membrane chez 29 femmes l' ge gestationnel <31 semaines. Il n'y a eu aucun cas de VHS n onatal, et le risque maximal d'infection a t calcul 10 %. Un traitement antiviral est recommand . Pour les femmes pr sentant une r cidive clinique l'accouchement, il n'y a pas de dur e absolue de rupture membranaire au-del de laquelle le f tus ne b n ficierait pas d'un accouchement par c sarienne (Merican College of Obstetricians and Gynecologists, 2016d). Les femmes atteintes d'un VHS actif peuvent allaiter s'il n'y a pas de l sions mammaires actives. Un lavage strict des mains est essentiel. Val aciclovir et acyclovir peuvent tre utilis s pour traiter les l sions maternelles symptomatiques pendant l'allaitement, car les concentrations de m dicament dans le lait maternel sont faibles. Une tude a r v l que la concentration d'acyclovir ne repr sentait que 2 % de celle utilis e pour l'administration th rapeutique du nouveau-n (Sheield, 2002a). Haemophilus ducryi peut provoquer des ulc res g nitaux douloureux et non indur es appel s chancres sot. Parfois, ceux-ci s'accompagnent d'une lymphad nopathie inguinale suppur e douloureuse. Bien que fr quent chez certains pays, seuls 11 cas ont t signal s aux tats-Unis en 2015 (Centers for Disease Control and Prevention, 20 16c). Les supports appropri s ne sont pas largement accessibles et aucun test PCR approuv par la Food and Drug Administration (FDA) n'est encore disponible. Au lieu de cela, un ou plusieurs ulc res g nitaux douloureux et un d pistage n gatif de la syphilis ou du VHS conduisent un diagnostic pr somptif. Le traitement pendant la grossesse est l'azithromycine, 1 g par voie orale en une seule dose ; base d' rythromycine, 500 mg par voie orale trois fois par jour pendant 7 jours ; ou la c triaxone, 250 mg en une seule dose intramusculaire (Workowski, 2015). Il s'agit d'une MST courante, et plus de 40 types infectent l'appareil g nital. Aux tats-Unis, de 2005 2006, la pr valence globale du VPH tait de 40 % chez les femmes g es de 14 59 ans (Liu, 2016). La pr valence est la plus lev e chez les femmes plus jeunes, et une partie de cette s ropr valence est maintenant li e la vaccination contre le VPH dans ce groupe d' ge (Brouwer, 2015). La plupart des femmes en ge de procr er sont infect es quelques ann es apr s tre devenues sexuellement actives, et la plupart des infections sont asymptomatiques et transitoires. Les types haut risque sont ceux qui ont le potentiel oncog nique le plus lev . Parmi ceux-ci, les types 16 et 18 du VPH sont souvent associ s la dysplasie (Chap. 63, p. 1193). Les verrues g nitales externes cutan o-muqueuses appel es condylomes acumin s sont g n ralement caus es par les types 6 et 11r. Pour des raisons inconnues, le nombre et la taille des verrues g nitales augmentent fr quemment pendant la grossesse. Ces l sions peuvent parfois se d velopper pour remplir le vagin ou recouvrir le p rin e, rendant ainsi l'accouchement par voie basse ou l' pisiotomie difficiles. L'infection maternelle par le VPH ne semble pas tre li e au travail pr matur (Subramaniam, 2016). L' radication des verrues g nitales pendant la grossesse n'est g n ralement pas n cessaire, sauf si elles sont symptomatiques. Herapy s'adresse la m re et au f tus. Plusieurs agents sont disponibles, mais aucune preuve initiale ne s |
Obstétrique de Williams | outient la sup riorit de l'un sur l'autre (Workowski, 2015). La r ponse au traitement pendant la grossesse peut tre incompl te, mais les l sions s'am liorent ou r gressent souvent rapidement apr s l'accouchement. L'acide trichlorac tique ou bichlorac tique, soluble 80 90 %, appliqu localement chaque semaine, est un r gime efficace pour les verrues externes. Certains pr f rent la cyoth rapie, l'ablation au laser ou l'excision chirurgicale. Les agents non recommand s pendant la grossesse en raison de pr occupations pour l'innocuit maternelle et f tale comprennent la r sine de podophylline, la solution ou le gel de podoilox, la cr me d'imiquimod et les sin cat chines. Il existe trois vaccins pour la pr vention long terme. Gardasil (HPV 4) est un vaccin quadrivalent contre les types 6, 11, 16 et 18 du HPV. Il est remplac par Gardasil9 (VPH9), un vaccin non avalent qui prot ge contre tous les types de VPH 4 ainsi que les types 31, r33, r45, 52 et 58. Cervarix (VPH2) est un vaccin bivalent contre les VPH 16 et 18. L'un de ces vaccins est s lectionn et administr en trois doses selon un calendrier de 0, 1-2 et 6 mois pour les personnes g es de 15 26 ans. Un sch ma deux doses, administr 0 puis nouveau 6 12 mois, est maintenant recommand pour les filles g es de 9 14 ans (Meites, 2016). Les vaccins sont homologu s pour les femmes g es de 9 26 ans, et l' ge cible est de 11 12 ans. Les vaccins ne sont pas recommand s pour les femmes enceintes, mais des expositions par inadvertance se produisent. Aucune issue ind sirable de la grossesse n'est associ e aux vaccins (Moreira, 2016 ; Panagiotou, 2015 ; Vichnin, 2015). Si une femme est enceinte apr s le d but de la s rie de vaccination, les doses restantes sont retard es et administr es apr s l'accouchement (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Les femmes qui allaitent peuvent recevoir le vaccin. Les taux de transmission verticale du VPH au nouveau-n sont minimes. La papillomatose respiratoire r currente juv nile (QORRP) est une tumeur b nigne rare du larynx. Il peut provoquer un enrouement et une d tresse respiratoire chez les enfants et est le plus souvent caus par le VPH 6 ou 11. Les risques d'infection sont l'infection g nitale maternelle au VPH et les accouchements plus longs (Niyibizi, 2014). De nombreux nouveau-n s sont probablement expos s au VPH, mais peu d'entre eux d veloppent une JoRRP (Silverberg, 2003 ; Smith, 2004 ; Tenti, 1999). Par exemple, l'incidence nationale de la JoRRP en 2006 aux tats-Unis variait de 0,5 1 pour 100 000 enfants (Marsico, 2014). L'avantage de l'accouchement par c sarienne pour r duire le risque de transmission est inconnu et, par cons quent, il n'est actuellement pas recommand uniquement pour pr venir la transmission du VPH (Workowski, 2015). La vaccination contre le VPH pourrait finalement r duire les taux de JoRRP dans l'ut rus (Matys, 2012). Les femmes enceintes d veloppent fr quemment une augmentation des pertes vaginales. Il peut s'agir d'un coulement physiologique, d crit au chapitre 4 (p. 51), mais il doit tre s par de la vaginite symptomatique, qui est galement fr quente pendant la grossesse. Heureusement, la vaginite est pr venue en partie par une vaginite vaginale normale. Pour mieux comprendre cela, des tudes sur la composition et la fonction de la microflore vaginale normale sont actuellement en cours dans le cadre du Vaginal Human Microbiome Project (Huang, 2014). La vaginose bact rienne (BY) n'est pas une infection au sens ordinaire du terme, mais une maldistribution de la flore vaginale normale. Avec la VB, le nombre de lactobacilles est diminu et les esp ces de bact ries ana robies sont surrepr sent es. Ces ana robies comprennent Gardnerela, les esp ces Prevotela, Mobiluncus et Bacteroides ; Atopobium vagi nae ; et les bact ries associ es la VB, provisoirement nomm es BVAB 1, BVAB2 et BVAB3. Ces trois derni res bact ries sont des bact ries nouvellement reconnues trouv es chez les femmes atteintes de VB (Fredricks, 2005). Les techniques mol culaires de s quen age des g nes de l'ARN ribosomique ont grandement aid cette compr hension du losa vaginal, galement appel biote mol culaire. Il existe cinq types de microbiote vaginal, appel s ypes tats communautaires (eST). De plus, une femme peut tre class e dans l'une de ces cinq ECS en fonction de la composition de son microbiote vaginal (Ravel, 2011). Les chercheurs ont commenc valuer le risque de VB par ces groupes CST. Sp cifiquement, les CST s I, II, III et V sont riches en lactobacilles. En revanche, le CST IV est un microbiote h t rog ne d'ana robies stricts et est associ la VB. Les CST varient d'une race l'autre, et le CST IV est galement le plus fr quent chez les femmes noires asymptomatiques et en bonne sant (Fettweis, 2014). Les changements li s la grossesse dans le microbiote vaginal sont galement en cours de d finition et peuvent d tenir des cl s de l'issue d fav |
Obstétrique de Williams | orable de la grossesse li e la VB, discut s ult rieurement (Romero, 2014). Aux tats-Unis, pr s de 30 % des femmes en ge de procr er sont atteintes de VB. Chez les femmes noires, la pr valence est d'environ 50 % (llsworth, 2007). La plupart des femmes sont asymptomatiques, mais des pertes vaginales fines et naus abondes sont une plainte typique. Les facteurs de risque associ s sont les douches vaginales, les partenaires multiples, le tabagisme et l'alt ration de l'immunit de l'h te (Desseauve, 2012 ; Koumans, 2007 ; Murphy, 2016) . Pour le diagnostic clinique de la VB, trois des quatre crit res suivants sont pr sents : (1) pH vaginal >4,5 ; (2) des pertes vaginales minces, laiteuses et non inlammatoires ; (3) > 20 % de cellules indices vues au microscope ; et (4) une odeur de poisson ajout e 10 % d'hydroxyde de potassium dans les chantillons de s cr tions vaginales (Amsel, 1983). Le dernier est d crit comme un test whif positif. De m me, l'alcalinit du liquide s minal et du sang est responsable des plaintes d'odeurs naus abondes apr s les rapports sexuels et avec les r gles chez les femmes aff rentes. Les cellules indices sont des cellules pith liales vaginales contenant de nombreuses bact ries attach es, qui cr ent une bordure cellulaire pointill e mal d finie (Fig. 65-6). L'augmentation du pH vaginal provient d'une diminution de la production d'acide par les lactobacilles. De m me, l'infection Trichomonas vaginalis est galement associ e une prolif ration ana robie et aux amines labor es qui en r sultent. Cependant, les femmes diagnostiqu es avec une VB ne devraient pr senter aucun signe microscopique de trichomonase (voir Fig. 65-6). FIGURE 65-6 A. Vaginose bact rienne. La microscopie r v le plusieurs cellules squameuses fortement parsem es de bact ries. Les cellules indices sont couvertes au point que les fronti res des cellules sont floues et que les noyaux ne sont pas visibles (fl ches). B. Trichomonades (fl ches). (Reproduit avec la permission de McCord E, Rahn DO, Hoffman BL : Infection gyn cologique. Dans Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al (eds) : Williams Gynecology, 3e d. New York, McGraw Hill Education, 2016. Contributeurs photo : Lauri Campagna et Mercedes Pineda, WHNP.) Le score de Nugent, utilis principalement dans les tudes de recherche plut t que dans la pratique clinique, est un syst me utilis pour diagnostiquer la VB (Nugent, 1991). Lors de l'examen microscopique d'un frottis de pertes vaginales grammarqu es, les scores sont calcul s en valuant la coloration et la morphologie des bact ries. Plusieurs effets n fastes sur la sant li s la grossesse associ s la VB sont l'accouchement pr matur , la rupture pr matur e des membranes et l'endom trite post-partum (Hillier, 1995 ; Leitich, 2003 ; Watts, 1990). Il augmente galement la susceptibilit aux MST, y compris le VIH (Atashili, 2008 ; Brotman, 2010). Cependant, pour les femmes faible risque d'accouchement pr matur , le traitement de la VB ne r duit pas les taux de naissances pr matur es (Brocklehurst, 2013 ; Carey, 2000). Pour les femmes haut risque, les preuves sont contradictoires. l'heure actuelle, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016c), les CDC et le U.S. Preventive Services Task Force ne recommandent pas le d pistage syst matique de la VB chez les gravidas asymptomatiques ( risque lev ou faible d'accouchement pr matur ) pour pr venir les naissances pr matur es (Nygren, 2008 ; Workowski, 2015). Le traitement est r serv aux femmes symptomatiques. Les m dicaments pr f r s sont le m tronidazole, 500 mg deux fois par jour par voie orale pendant 7 jours ; gel de m tronidazole 0,75 %, un applicateur par voie vaginale, par jour pendant 5 jours ; ou une cr me de clindamycine 2 %, un applicateur par voie intravaginale pendant 7 jours. Les alternatives sont la clindamycine, 300 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours, ou 100 mg d'ovules de clindamycine plac s par voie intravaginale tous les soirs pendant 3 jours (Workowski, 2015). La question de savoir si la VB est une infection sexuellement transmissible fait encore d bat. Cependant, le traitement d'un partenaire masculin ne semble pas r duire les taux de r cidive (Amaya-Guio, 2016). La vaginite caus e par Trichomonas vaginalis est courante, et sa pr valence aux tats-Unis est d'environ 3 % chez les femmes enceintes et non enceintes (llsworth, 2009 ; Satterwhite, 2013). La pr valence est plus lev e chez les plus de 30 ans que chez les femmes plus jeunes. Les risques comprennent la race noire, les douches vaginales et un plus grand nombre de partenaires sexuels au cours de la vie (Sutton, 2007). Chez les femmes, les sites fr quents d'infection comprennent l'ur tre, l'endocol de l'ut rus et le vagin. La vaginite symptomatique se caract rise par un coulement purulent jaune, un prurit, un ryth me vulvo-vaginal et un colpitis macularis, souvent appel col de l'ut rus fraisier et refl tant un ectocol ma |
Obstétrique de Williams | culo- ryth mateux in gal (W0Iner-Hanssen, 1989). Les trichomonades sont des organismes flagell s, en forme de poire, mobiles, qui sont un peu plus gros que les leucocytes. Ces parasites peuvent tre facilement vus se d placer microscopiquement rapidement dans un chantillon m lang sur une lame avec une solution saline. L'inspection rapide des s cr tions vaginales est avantageuse car les trichomonades ralentissent avec le refroidissement. Parfois, T vaginalis peut tre trouv accidentellement sur une lame de test Pap. Ces deux tests microscopiques sur lame ont une faible sensibilit diagnostique qui n'est que d'environ 60 % (Krieger, 1988 ; Wiese, 2000). De plus, les tests Pap peuvent donner des r sultats faussement positifs. Ainsi, les r sultats du test Pap pour les trichomonades justifient une microscopie humide ou une autre confirmation diagnostique (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 c). Parmi les autres tests, la culture est co teuse, longue et les sensibilit s sont de 75 95 % (Association des laboratoires de sant publique, 2016 ; Huppert, 2007). L'analyse NAA T en laboratoire d'un chantillon vaginal, endocervical ou urinaire est disponible, est r alis e en quelques minutes quelques heures et offre une sensibilit sup rieure de 95 100 % (Schwebke, 2011 ; Van der Pol, 2014). Des tests rapides au point de service sont galement disponibles, mais ils peuvent satisfaire la sensibilit la vitesse. Le test rapide OSOi Trichomonas fournit des r sultats en 10 minutes, convient une utilisation en avion et pr sente des sensibilit s de 88 98 % (Herbst de Cortina, 2016). Le m tronidazole, administr par voie orale en une seule dose de 2 g, est efficace pour radiquer le T vaginalis. Pour les personnes infect es par le VIH, un traitement par m tronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours am liore l'efficacit . En raison du taux lev de r infection chez les femmes trait es pour la trichomonase, il est recommand pour toutes les femmes sexuellement actives de repasser le test de d pistage de la trichomonase vaginale dans les 3 mois suivant le traitement initial (Workowski, 2015). Le m tronidazole, un m dicament de cat gorie B de la FDA, n'est ni t ratog ne ni f totoxique, mais a montr une certaine tumorig nicit dans des tudes animales (Briggs, 2015 ; Czeizel, 1998). Pour cette raison, le fabricant recommande de ne pas l'utiliser au cours du premier trimestre (Pfizer, 2016). On dispose de moins de donn es sur le tinidazole, qui est une cat gorie C, et donc le m tronidazole est pr f r . Le vl tronidazole et le tinidazole ont des structures chimiques similaires, et les personnes allergiques au m tronidazole peuvent galement r agir au tinidazole. Pour les patients allergiques, la d sensibilisation au m tronidazole est efficace, et un sch ma est d crit dans l' tude de Helms et ses coll gues (2008). Avec l'allaitement post-partum, les t t es sont retard es de 24 heures apr s l'accouplement. Pour le tinidazole, le d lai est de 72 heures. La transmission p rinatale de la trichomonase par contact direct dans le canal g nital est rare, mais peut entra ner une infection respiratoire ou g nitale n onatale (Bruins, 2013 ; Trintis, 2010). Certaines tudes ont tabli un lien entre l'infection trichomonale et l'accouchement pr matur . Quelques autres tudes associent cette infection une rupture pr matur e des membranes et des nouveau-n s de petite taille pour l' ge gestationnel (Silver, 2014). Cependant, le traitement n'a pas r duit les taux de naissances pr matur es dans une tude randomis e men e par Klebanof et ses coll gues (2001). De plus, dans cette tude, mais pas dans celle de Mann et ses coll gues (2009), le traitement de la trichomonase tait plut t associ un taux de naissances pr matur es plus lev . En somme, le traitement des femmes symptomatiques est raisonnable et d crit ci-dessus. Pour la plupart des femmes asymptomatiques pendant la grossesse, le d pistage n'est pas recommand . Cependant, pour les femmes enceintes infect es par le VIH, le d pistage lors de la premi re visite pr natale et un traitement rapide sont encourag s. C'est parce que l'infection T vaginalis chez les femmes enceintes s ropositives peut tre un facteur de risque de transmission verticale du VIH (Gumbo, 2010 ; Workowski, 2015). Candida albicans ou d'autres esp ces de candida peuvent tre identifi es par culture du vagin pendant la grossesse chez environ 20 % des femmes. Le lien entre la candidose et les naissances pr matur es n'est pas solide (Cotch, 1998 ; Baiser, 2004 ; Roberts, 2015). Le SHU, une colonisation asymptomatique ne n cessite aucun traitement. L'organisme, cependant, peut cr er une d charge extr mement abondante et irritante. Pour les sympt mes, le traitement efficace est un suppositoire vaginal de miconazole de 100 mg ou une cr me de butoconazole 2 %, de clotrimazole 1 %, de miconazole 2 % ou de terconazole 0,4 %, l'un ou l'autre tant utili |
Obstétrique de Williams | s quotidiennement pendant 7 jours. Un r gime plus court de 3 jours comprend une cr me quotidienne de clotrimazole 2 %, de miconazole 4 % ou de tioconazole 0,8 %, ou de 200 mg de miconazole ou de suppositoire de terconazole 80 mg (Workowski, 2015). Chez certaines femmes, l'infection est susceptible de r cidiver et n cessite un traitement r p t pendant la grossesse. Dans ces cas, l'infection symptomatique dispara t g n ralement apr s la grossesse (Sobel, 2007). Pour le traitement, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 c) et le CDC recommandent l'utilisation d'azoles topiques plut t que d'azoles oraux pour les sympt mes. Comme nous l'avons vu plus loin au chapitre 12 (p. 241), le fluconazole oral n'est g n ralement pas consid r comme t ratog ne, mais en 2016, la FDA a publi une alerte de s curit concernant un lien possible avec une fausse couche (M0Igaard-Nielsen, 2016). Les agents causaux du syndrome d'immunod ficience acquise (SIDA) sont les r trovirus ARN appel s virus d'immunod ficience humaine, VIH-J et VIH-2. La plupart des cas dans le monde sont caus s par l'infection par le VIH-1. Les rapports sexuels sont le principal mode de transmission. Le virus est galement transmis par le sang et infect par le lait maternel. Le principal d terminant de la transmission est la charge virale plasmatique du VIH-l. Pour la transmission sexuelle, l'enveloppe virale du VIH se lie aux cellules dendritiques de la muqueuse. Ces cellules pr sentent ensuite le pactile viral des lymphocytes T sp cifiques. Ces lymphocytes sont d finis ph notypiquement par leur groupe d'antig nes de surface de la glycoprot ine de di rentiation 4 (CD4). Le site CD4 sert de r cepteur pour le virus. Une fois infect s, les lymphocytes T CD4 peuvent mourir, et le d nominateur commun de la maladie clinique du SIDA est une immunod ficience profonde qui donne lieu diverses infections opportunistes et des n oplasmes. Aux tats-Unis, le CDC (2016c) a estim que plus de 1,2 million de personnes avaient t infect es en 2013, et que les nouveaux cas taient au nombre de plus de 39 000. Environ 8500 femmes s ropositives accouchent chaque ann e aux tats-Unis. Cependant, le nombre estim de cas de VIH contract s pendant la p riode p rinatale a consid rablement diminu , et le taux de transmission p rinatale en 2013 tait de 1,8 pour cent (Centers for Disease Contr le et pr vention, 2016b, 2017). Cela est principalement d la mise en uvre du d pistage pr natal du VIH et de la th rapie antir trovirale (TAR) pour la femme puis son nouveau-n . La p riode d'incubation due l'exposition la maladie clinique est en moyenne de 3 6 semaines. L'infection aigu par le VIH est semblable de nombreux autres syndromes viraux et dure g n ralement moins de 10 jours. Les sympt mes courants, le cas ch ant, comprennent la fi vre, la fatigue, les ruptions cutan es, les maux de t te, la lymphad nopathie, la pharyngite, les myalgies, les naus es et la diarrh e. Une fois que les sympt mes se sont att nu s, le niveau de vir mie diminue g n ralement jusqu' un certain point, et les patients pr sentant la charge virale la plus lev e ce moment-l progressent plus rapidement vers le sida et la mort (Fauci, 2007). Selon les CDC, le sida est d fini par un compte de lymphocytes T CD4 < 200 cellules/lLL, par des lymphocytes T CD4 repr sentant < 14 % des alirlymphocytes, ou l'une des nombreuses maladies d finissant le sida (Schneider, 2008 ; Selik, 2014). La voie d'infection, la pathog nicit de la souche virale infectieuse, l'inoculum viral initial et le statut immunologique de l'h te influent tous sur la rapidit de la progression. Les CDC (2006b) et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016e) recommandent le d pistage pr natal du VIH au moyen d'une approche opt-out. Cela signifie qu'une femme est inform e que le d pistage du VIH est inclus dans un ensemble complet de tests pr natals, mais que ce d pistage peut tre refus . Les femmes re oivent des informations sur le VIH, mais ne sont pas tenues de signer un consentement sp cifique. Gr ce l'utilisation de ces strat gies d'opt-out, les taux de d pistage du VIH ont augment . Les lois sp cifiques des tats concernant le d pistage varient et peuvent tre consult es l'adresse suivante : ww.cdc.gov/hiv/policies/ law / states/ testing.h tml. Des tests r p t s au cours du troisi me trimestre, de pr f rence avant 36 semaines de gestation, sont envisag s pour toutes les femmes enceintes. Un nouveau test est recommand pour les personnes risque de contracter le VIH ou pour les femmes vivant dans des zones haut risque, savoir celles dont le taux d'infection par le VIH est de 1 pour 1000 femmes enceintes d pist es (Workowski, 2015). Les facteurs risque comprennent l'utilisation de drogues injectables, la prostitution, un partenaire sexuel infect par le VIH soup onn ou connu, plusieurs partenaires sexuels ou un diagnostic d'une autre MST (American College o |
Obstétrique de Williams | f Obstetricians and Gynecologists, 20 16e). Le test de d pistage initial en laboratoire du VIH est un dosage immunologique combin antig ne/anticorps qui d tecte les anticorps contre le VIH-1 et le VIH-2 et d tecte l'antig ne p24 du VIH-1 (Centers for Disease Control and Prevention, 2014). Les anticorps peuvent tre d tect s chez la plupart des patients dans le mois suivant l'infection, et par cons quent, le s rotest des anticorps peut ne pas exclure une infection pr coce. En revanche, dans le cas d'une primo-infection aigu par le VIH, l'identification de l'antig ne viral p24 ou de l'ARN viral est possible. Aucun autre test n'est requis pour les chantillons qui sont n gatifs au test immunologique initial, moins qu'une exposition connue au VIH n'ait eu lieu. Comme le montre la figure 65-7, les chantillons dont le r sultat est r actif (c'est- -dire positif) l'aide d'un dosage immunologique d'anticorps qui diff rencie les anticorps du VIH-1 des anticorps du VIH-2. Le dosage immunologique de diff renciation des anticorps VIH-1/VIH-2 s'av re positif ou n gatif pour les anticorps HN-1, pour les anticorps HN-2 ou pour les anticorps anti-VIH, non diff renci s. Si ces deux tests immunologiques en s rie sont discordants, un test qualitatif ou quantitatif de l'ARN du VIH -1 NAA est effectu (Centers for Disease Control and Prevention, 2014). Les femmes dont le statut VIH n'est pas document au moment de l'accouchement devraient subir un test de d pistage combin antig ne/anticorps du VIH de quatri me g n ration sur un chantillon de sang. Un r sultat n gatif au test de d pistage n'a pas besoin d' tre confirm . Cependant, dans les cas d'exposition r cente au VIH, on envisage des interventions p rinatales pour r duire la transmission p rinatale malgr un test de d pistage du VIH n gatif. Il est recommand de r p ter les tests d'intervalle pour exclure une infection tr s pr coce qui n'a pas t identifi e lors du d pistage initial. Lorsque le r sultat du test de d pistage du VIH de quatri me g n ration est positif, des interventions p rinatales et n onatales sont mises en place pour r duire la transmission p rinatale. Cela comprend l' vitement de l'allaitement, bien que le lait maternel puisse tre conserv jusqu' ce que les r sultats des tests de confirmation soient disponibles. Les interventions peuvent tre interrompues si le test de confirmation est n gatif. Pour confirmer un r sultat positif un test initial du VIH, il faut utiliser l'algorithme de test de laboratoire de la figure 65-7 et commencer par le dosage immunologique de la combinaison antig ne/anticorps. La charge virale et les taux d'infection n onatale sont directement li s. Dans une cohorte, l'infection n onatale tait de 1 % avec < 400 copies/ml, et de 23 % lorsque les niveaux d'ARN viral maternel taient de >30 000 copies/ml) (Cooper, 2002). Parmi les 2615 nourrissons n s de m res sous TAR avant la conception et pendant la grossesse, il n'y a eu aucun cas de transmission verticale l'accouchement (Mandelbrot, 2015). La transmission de l'infection par le VIH a toutefois t observ e tous les niveaux d'ARN du VIH, y compris les dosages. Transmission transplacentaire du VIH Les effets n gatifs pour le VIH-1 et le VIH-2 peuvent survenir t t, et le virus a m me des anticorps et l'antig ne p24 Diff renciation des anticorps VIH-1/VIH-2 par dosage immunologique (Lewis, 1990). Kourtis et coll. (2001) ont estim que 20 % de la transmission verticale se produit avant 36 ans. VIH-1 (+) VIH-1 (-) VIH-1 (+) semaines de gestation, 50 pour cent dans les jours VIH-2 (-) VIH-2 (+) VIH-2 (+) avant l'accouchement et 30 pour cent intra-th rapie. Les taux de transmission de l'allaitement maternel peuvent atteindre 30 40 % et les TAAN du VIH-1 sont associ s une augmentation de la charge virale du VIH (Kourtis, 2006, 2007 ; Slyker, 2012). Chez les personnes non enceintes, les conflits sont li s. Les donn es probantes soutiennent galement que les taux de transmission verticale peuvent tre FIGURE 65-7 Algorithme de d pistage du VIH. Dans la voie color e en bleu clair, pour les chantillons augment s par des MST comorbides (Schulte, qui sont r actifs lors de l'immunodosage initial de la combinaison antig ne/anticorps et non r actifs ou ind termin s lors du dosage immunologique de dif rentiation des anticorps VIH-1/VIH-2, un nucl ique 2001 ; Watts, 2012). Un test d'amplification acide (TAAN) est mis en uvre. Un r sultat positif au TAAN VIH-1 et un r sultat non r ac rant pour l'infection aigu par le VIH-1. Un r sultat positif au TAAN VIH-1 et un r sultat ind termin au test immunologique de diff renciation des anticorps HIV-1 indiquent la pr sence d'un coefficient VIH-1 Les femmes enceintes infect es par le VIH ont besoin d' tre renforc es par le TAAN VIH-1. Un r sultat n gatif au TAAN VIH-1 et une attention particuli re non r active ou ind termin e sont observ s en consultation sur le dosage immunologique initial de la combinaison antig ne/antico |
Obstétrique de Williams | rps. (Reproduit avec la permission de m decins ayant un int r t particulier ce sujet de Centers for Disease Control and Prevention, 2014.) champ. Une ressource suppl mentaire est le Perinatal HIV Hotline (1-888-448-8765), qui est un service f d ral qui offre des consultations pr natales, intrapartum ou postnatales gratuites aux prestataires. l'H pital Parkland, une femme enceinte infect e par le VIH est d'abord valu e en fonction des l ments suivants : Examens de laboratoire pr nataux standard qui comprennent la cr atinine s rique, la formule sanguine compl te et le d pistage de la bact riurie Quantification de l'ARN plasmatique du VIH - charge virale - num ration des lymphocytes T CD4 et test de r sistance aux antir trovirauxHSV-1 et 2, cytom galovirus, toxoplasmose et h patite D pistage s rologique de la marque CTest de tuberculose avec test cutan de d riv de prot ines purifi es (PPD) ou test de lib ration d'interf ron-gamma valuation de la n cessit des vaccins contre le pneumocoque, l'h patite A, l'h patite B, le T dap et la grippe valuation chographique pour tablir l' ge gestationnel. Pendant la grossesse, le risque de transmission du VIH ne semble pas tre augment par l'amniocent se ou d'autres proc dures de diagnostic invasives chez les femmes recevant un TAR efficace entra nant une suppression virale (Floridia, 2017). Pour les femmes qui ne re oivent pas de TAR, le risque est environ deux fois plus lev (Mandelbrot, 1996). Si une amniocent se est pratiqu e, des efforts sont d ploy s pour viter de passer par le placenta (Groupe sur le traitement des femmes enceintes infect es par HI V et la pr vention de la transmission p rinatale, 2016). En r sum , la strat gie id ale pour supprimer la charge virale et minimiser la transmission verticale du VIH comprend : (1) le TAR pr conceptionnel, (2) le TAR antepartum, (3) la poursuite intrapartum du r gime oral de TAR antepartum plus zidovudine IV, et (4) la prophylxie du TAR chez le nouveau-n . Le TAR est recommand pour toutes les femmes enceintes infect es par le VIH, et il doit tre amorc le plus t t possible au cours de la grossesse. Le traitement r duit le risque de transmission p rinatale, peu importe le nombre de lymphocytes T CD4 ou le taux d'ARN du VIH. L'observance est essentielle car le risque de r sistance virale aux m dicaments est r duit. Comme pour les adultes non enceintes, les femmes enceintes sont trait es avec au moins trois agents antiviraux. Le groupe scientifique sur le traitement des femmes enceintes infect es par HI V et la pr vention de la transmission p rinatale (2016) a publi des lignes directrices pour quatre sc narios diff rents pendant la grossesse (tableau 65-5). Les paragraphes suivants r sument ces recommandations. Premi rement, les femmes qui suivent d j un TAR au d but de la grossesse sont encourag es poursuivre le r gime si la suppression virale est ad quate. La didanosine, la stavudine et le ritonavir dose compl te, qui s parent les agents boost s par le ritonavir, sont des exceptions en raison de la toxicit pendant la grossesse, mais pas de la t ratog nicit . Deuxi mement, les femmes qui n'ont jamais re u de traitement antir troviral re oivent un traitement antir troviral quel que soit le trimestre. En g n ral, le sch ma initial comprend deux inhibiteurs nucl osidiques de la transcriptase inverse plus soit un inhibiteur de la prot ase boost par le ritonavir, soit un inhibiteur de l'int grase. Les femmes qui ont d j re u un traitement antir troviral mais qui ne prennent pas de m dicaments devraient subir un test de r sistance au VIH, car l'utilisation ant rieure d'un TAR augmente leur risque de r sistance aux m dicaments. Habituellement, le TAR est amorc avant de recevoir les r sultats de ces tests de r sistance aux m dicaments. Dans ce cas, la s lection initiale du TAR doit tenir compte des r sultats des essais de r sistance ant rieurs, le cas ch ant ; r gime antir troviral ant rieur ; et les lignes directrices actuelles en mati re de grossesse de TAR, c'est- -dire celles qui s'adressent aux femmes na ves de TAR. Les tests de r sistance aux m dicaments peuvent alors modifier le sch ma th rapeutique initial. Pour ces trois cat gories de femmes prenant un cours d'antepartum La surveillance du traitement est d crite dans le tableau 65-5. La plupart des patients ayant une r ponse virale ad quate ont une baisse de la charge virale d'au moins I-log dans les 1 4 semaines suivant le d but du traitement. Pour ceux qui ne parviennent pas atteindre ce d clin, les options comprennent l'examen des r sultats de l' tude sur la r sistance aux m dicaments, la confirmation de l'observance du r gime et la modification du TAR. Pendant le travail et l'accouchement, les m dicaments oraux peuvent tre pris avec des gorg es d'eau. De plus, la zidovudine IV est administr e aux femmes ayant une charge virale en ARN du VIH > 1000 copies/ml ou dont la charge virale est inconnue au moment de l'accouchem |
Obstétrique de Williams | ent. Parkland H pital, nous administrons de la zidovudine intrapartum IV tous les les femmes s ropositives, quelle que soit leur charge virale. Une livraison de charge de 2 mg/kg. Dans ce cas, pour les gravidas prenant d j de la zidovudine orale antepar tum, leur dose orale peut tre maintenue et un m dicament IV est administr la place. Les femmes infect es par le VIH qui subissent une c sarienne programm e re oivent de la zidovudine IV comme dose de charge, suivie de 2 heures suppl mentaires de traitement d'entretien continu, soit un total de 3 heures de zidovudine perfus e. qui ne prennent aucun m dicament. Ces femmes re oivent IV zid ovudine intrapartum comme nous venons de le d crire. Pendant le travail, la rupture de la membrane artificielle, la mise en place d' lectrodes du cuir chevelu f tal, l' pisiotomie et l'accouchement vaginal op ratoire sont r serv s aux indications obst tricales claires (Mandelbrot, 1996 ; Peters, 2016). Travail L'augmentation est utilis e au besoin pour raccourcir l'intervalle jusqu' l'accouchement afin de r duire davantage le risque de transmission. Le clampage retard du cordon chez les nouveau-n s pr matur s est acceptable. L'analg sie neuraxiale convient. L'h morragie post-partum est mieux g r e avec des analogues de l'ocytocine et des prostaglandines. La m thylergonovine (Methergine) et d'autres alcalo des de l'ergot interagissent n gativement avec la transcriptase inverse et les inhibiteurs de la prot ase pour provoquer une vasoconstriction s v re. Dans certains cas, l'accouchement par c sarienne r duit la transmission pr natale du VIH (European Mode of Delivery Collaboration, 1999 ; Groupe international sur le VIH p rinatal, 1999). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b) recommande que l'accouchement par c sarienne programm soit discut et recommand pour les femmes infect es par le VIH ayant des charges d'ARN du VIH-1 > 1000 copies/ml. L'accouchement programm est recommand 38 semaines de gestation chez ces femmes pour viter le travail spontan . Pour les femmes dont le taux d'ARN du VIH est de 1000 copies/ml, les donn es sont insuffisantes pour pr dire des avantages similaires, et il est peu probable qu'un accouchement par c sarienne programm conf re une r duction suppl mentaire du risque pour les femmes qui suivent d j un TAR et qui atteignent une suppression virale (Briand, 2013 ; Jamieson, 2007 ; Read, 2005). L'accouchement par voie basse dans ce groupe peut tre choisi. Cependant, si l'accouchement par c sarienne est plut t choisi pour une femme bien conseill e dans ce groupe, il devrait tre effectu 39 semaines. De m me, l'accouchement par c sarienne pratiqu pour des indications obst tricales dans ce groupe faible virus doit tre effectu 39 semaines lorsque cela est possible. TABLEAU 65-5. Recommandations pour l'utilisation de m dicaments antiviraux contre le VIH pendant la grossesse Voir la liste des tests de d pistage antepartum (p. 1249) Le TAR doit tre amorc le plus t t possible Pour les personnes ayant un taux d'ARN du VIH > de 500 1000 copies/ml, prescrire un test de r sistance aux antir troviraux du VIH, mais ne pas retarder l'initiation du TAR en attendant les r sultats. R p ter les taux d'ARN du VIH 2 4 semaines apr s avoir commenc (ou chang ) un m dicament antir troviral ; mensuellement jusqu' ce que les niveaux d'ARN soient ind tectables ; puis au moins tous les 3 mois ; et enfin 34-36 semaines de gestation pour la planification de l'accouchement Le compte de CD4+ doit tre surveill lors de la visite initiale et tous les 3 6 mois Soins intrapartum Si le taux d'ARN du VIH> 1 000 copies/ml ou est inconnu avant le travail ou la ROM, planifier l'accouchement par c sarienne 38 semaines de gestation Si le taux d'ARN du VIHR> 1000 ou est inconnu mais qu'un travail ou une ROM s'en est suivi, les avantages de l'accouchement par c sarienne ne sont pas clairs et les plans de travail sont individualis s Si le niveau d'ARN du VIH :; 1 000 copies/ml, l'accouchement par voie basse est autoris ; D but IV ZDV si le niveleur d'ARN du VIH > 1 000 copies/ml proximit de l'accouchement ou inconnu. Le dosage est de 2 mg/kg IV charge sur 1 heure, puis 1 mg/kg/h jusqu' l'accouchement. IV ZDV doit commencer 3 heures avant l'accouchement par c sarienne pr vu Ceux qui prennent un TAR pr -partum oral doivent le prendre pendant le travail avec des gorg es d'eau TAR = traitement antir troviral ; INTI = inhibiteur nucl osidique de la transcriptase inverse ; ROM = rupture des membranes ; ZDV = zidovudine. Adapt du Groupe sur le traitement des femmes enceintes infect es par le VIH et la pr vention de la transmission p rinatale, 2016. Minist re de la Sant et des Services sociaux. La transmission verticale est augment e par l'allaitement maternel et sa progression g n tique (Calvert, 2015). L'arrimage vers les soins g n raux du VIH n'est pas recommand pour les femmes s ropositives dans le partum est ess |
Obstétrique de Williams | entiel pour maintenir la suppression virale (Swain, 2016). tats-Unis, o la formule est facilement disponible (Read, 2003). Pour les femmes qui n'ont pas d'infection par le VIH, mais dont Dans les pays d favoris s sur le plan nutritionnel, o le partenaire de la maladie infectieuse est s ropositif, les orientations actuelles soutiennent l'utilisation et la malnutrition sont les principales causes de d c s infantile, le traitement antir troviral hautement actif avec suppression virale dans l'Organisation de la sant (2016) recommande exclusivement l'allaitement du partenaire infect (traitement comme outil de pr vention) et prise en compte pendant les 6 12 premiers mois. de prophylaxie pr -exposition antir trovirale (PreP) pour le groupe VIH sur le traitement des femmes enceintes infect es par HI V. Le couple bien conseill peut envisager des rapports sexuels sans pr servatif fortement reconnaissateurs, ou l'ins mination ut rine, ou des omissions que les r gimes de PMA ne soient pas interrompus apr s l'accouchement, la f condation in vitro apr s le lavage des spermatozo des pour la procr ation assist e, mais continu s toute la vie pour les avantages de la suppression virale. (Brooks, 2017 ; Kawwass, 2017). Id alement, toutes les personnes qui envisagent une grossesse devraient recevoir un TAR Si, au contraire, une grossesse n'est pas d sir e, une contraception efficace l'est et ont une charge virale plasmatique inf rieure aux niveaux d tectables pr c demment discut s (Chap. 38, p. 680). Le conseil comprend galement la conception de l' ducation. L'un des avantages est associ une transmission verticale moindre lors d'une transmission ult rieure et une diminution de l'acquisition d'autres MST. De m me, les femmes enceintes (French, 2014 ; Mandelbrot, 2015 ; Stewart, 2014 ; Le VIH a des probl mes gyn cologiques uniques, tels que la n oplasie g nitale, Townsend, 2014). De mani re rassurante, pour celles qui recherchent des suites qui n cessitent une attention particuli re (American College of Obstetripregnancy, lorsque le TAR est disponible, grossesses r p t es chez les enfants et les gyn cologues, 2016a ; Werner, 2016). Alexander ]M, Sheield ]S, Sanchez P], et al : Eicacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol 93:5, 1999 Alger LS, Lovchik]C, Hebel ]R, et al : L'association de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae et des streptocoques du groupe B avec la rupture pr matur e des membranes et l'issue de la grossesse. Am] Obstet Gynecol 159:397, 1988 Allsworth ]E, Peipert ]F : Pr valence de la vaginose bact rienne : donn es de l'enqu te nationale sur la sant et la nutrition de 2001-2004. Obstet Gynecol 109(1) :114,t200 Allsworth ]E, Ratner ]A, Peipert ]F : Trichomonase et autres infections sexuellement transmissibles : r sultats des enqu tes nationales sur la sant et la nutrition de 2001-2004. sexe transm dis 38,t2009 Amaya-Guio], Viveros-Carreno DA, Sierra-Barrios EM, et al : Traitement antibiotique pour les partenaires sexuels des femmes atteintes de vaginose bact rienne. Base de donn es Cochrane Syst Rev 01,t20t16 Acad mie am ricaine de p diatrie et Coll ge am ricain des obst triciens et des gn cologistes. Lignes directrices pour les soins p rinataux, 8e d. Washington, 2017 Coll ge Amencan des obst triciens et gyn cologues : Traitement acc l r en partenariat dans la prise en charge de la gonorrh e et de l'infection chlamydia. Avis de commission n 632, juin 2015 American College of Obstetricians and Gynecologists : Soins gyn cologiques pour les femmes et les adolescentes atteintes du virus de l'immunod ficience humaine. Bulletin de pratique n 167, octobre 2016a Coll ge Am ricain des Obst triciens et Gyn cologues : Prise en charge de l'herp s 11, grossesse. Bulletin de pratique n 82, juin 2007, Reairmed 2016b Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : Pr diction et pr vention de l'accouchement pr matur . Bulletin de pratique n 130, octobre 2012, Reairmed 20t16c American College of Obstetricians and Gynecologists : Rupture pr matur e des membranes. Bulletin de pratique n 172, octobre 2016d American College of Obstetricians and Gynecologists : Tests pr natals et p rinataux du virus de l'immunod ficience humaine : recommandations largies. Avis de commission n 635, juin 2015, Reairmed 2016f Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : Vaccination contre le virus du papillome humain. Avis de commission n 704 de juin 201 American College of Obstetricians and Gynecologists : Accouchement par c sarienne programm e et pr vention de la transmission verticale de l'infection par le VIH. Avis de commission n 234, mai 2000, Reairmed 2017b Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : Vaginite. Bulletin de pratique n 72, mai 2006, Reairmed 2017c AmseR, Tottn P, Spiegel CA, et al : Vaginite non sp cifique. Crit res diagnostiques et associations physiques et pid miologiques. Am ] Med 74(1) : 14, 1983 Andrei G, Snoeck R : R sistance aux m d |
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