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|---|---|---|
Place de la ligature elastique dans la prevention secondaire de l'hemorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes. Etude prospective de 102 cas | WMT16 | Scientific |
Hépatite fulminante traitée par plasmaphérèse | WMT16 | Scientific |
INTR OD UC TION L'int6r~t de l'imagerie pour le bilan des pathologies de l'intestin gr~le n'est plus h d6montrer I1 fait classiquement appel au transit du gr~le ~ la baryte, avec ou sans ent6roclyseur Cependant, l'imagerie en coupes (6chographie haute fr6quence, scanner spiral6 en coupes fines et IRM) est en mesure d'affiner le diagnostic et d'apporter des informations sur l'environnement m6sent6rique et p6riton6al p6ridigestif Les progr~s techniques r6alis6s en terme de r6solu-tion spatiale et de r6duction du temps d'acquisition, en font des m6thodes diagnostiques fiables et utites pour la prise en charge de la pathologic tumorale, inflammatoire ou d'urgence de l'intestin gr~le S~miologie radiologique et r~sultats de l'exploration des affections de l'intestin gr~le Toutes les pathologies intestinales peuvent faire l'objet d'une exploration en coupe Certaines techniques doivent ~tre privil6gi6es en fonction de la pathologie recherch6e : -les tumeurs intestinales du gr~le sont explor6es par ent6roscanner qui s'impose comme m6thode de r6f6rence pour la d6tection et l'identification des 16sions pouvant ~tre infra-centim6triques ; -les maladies inflammatoires sont principalement diagnostiqu6es en 6chographie, seule m6thode permettant une analyse d6taill6e des couches pari6-tales L'IRM va tendre ~ s'imposer comme m6thode alternative de substitution au transit du gr61e, pour le diagnostic initial et le suivi sous traitement des pouss6es Enfin, le scanner reste largement utilis6 pour le diagnostic des complications (fistules, st6noses, abc6s, occlusions) de ces affections -les urgences abdominales conduisent h l'6cho-graphie premi6re en raison de sa disponibilit6 et de sa facilit6 de r6alisation, mais le scanner est aujourd'hui incontournable en raison de certaines limites de l'6chographie LES TUMEURS DE L ' I N T E S T I N G R i l L E S6miologie 6chographique et tomodensitom6trique L'examen ultrasonographique de l'intestin n6ces-site l'utilisation de sondes de haute fr6quence jusqu'h 10 MHz pour une 6tude d6taillde de la paroi intestinale , et de ses diff6rentes couches pari6tales Le mode Doppler est utilis6 dans l'6tude de la vascularisation intestinale, soit en mode puls6 avec mesure des index de r6sistance 5 la recherche d'anomalies de flux m6sent6rique ou coeliaque, soit en mode couleur direct sur les segments intestinaux pathologiques ~a la recherche d'une hyperh6mie pari6tale t6moin d'une 6ventuelle inflammation La paroi de l'intestin explor6e avec une sonde haute fr6quence pr6sente cinq couches alternativement hyper et hypo-6chogbnes, comme lots d'une exploration 6choendoscopique L'intestin gr~le est facitement diff6renciable du colon par son p6ristaltisme permanent L'6paisseur de la paroi varie de 2 h 5 mm scion le segment examin6, le degr6 de r6pl6tion digestive et la prdsence de contractions intestinales Ainsi, l'examen 6chographique transpari6tal permet d'6valuer l'6paisseur pari6tale, les anomalies des couches, mais 6galement la souplesse de la paroi, les contractions p6ristaltiques et la compressibilit6 des segments digestifs anormaux L'apport de la tomodensitom6trie pour l'exploration de l'intestin grSle d6coule des 6volutions techniques d'acquisitions rapides qui autorisent l'exploration de la cavit6 abdominale en une seule apn6e avec des 6paisseurs pouvant 8tre inf6rieures h 2 mm , examin6es dans le plan axial transverse mais faisant 6galement l'objet de reconstructions multiplanaires (coronales, sagittales ou obliques) Afin d'optimiser l'analyse intestinale, une opacification doit 8tre r6alis6e en excluant l'utilisation iod6e ou bary- t6e h l'origine d'art6facts limitant l'interpr6tation de l'examen et masquant d'6ventuelles anomalies paridtales digestives Les coupes fines avec injection intraveineuse de contraste permettent une identification parfaite de l'intestin grSle et de son rehaussement Les patients adressds pour rechercher une pathologic tumorale doivent 6tre examin6s apr6s remplissage hydrique de la lumi6re intestinale selon la technique de l'ent6roscanner Les petites tumeurs intestinales ne sont raises en 6vidence que sur une paroi intestinale ddpliss6e et pr6sentant une diffdrence de contraste importante avec son environnement imm6-diat endoluminal ou p6ridigestif L'ent6roscanner r6alis6 h jeun, reprend le principe du transit du grSle avec ent6roclyse, par injection d'eau h la pompe dans une sonde nasojdjunale pr6alablement raise en place sous contr61e fluoroscopique L'injection d'eau est faite imm6diatement avant l'acquisition des coupes tomodensitom6triques Pourtant, l'ent6ros-canner est un examen d61icat h r6aliser pouvant poser des probl6mes de toldrance et de reproductibilit6 n6cessitant imp6rativement une pr6sence m6dicale A la diff6rence de l'6chographie haute fr6quence, le scanner ne permet pas d'identifier les couches pari6-tales mais 6value mieux l'environnement p6ridigestif que ce soit la graisse et les m6sos au sein de la cavit6 p6riton6ale L'analyse sdmiologique 6chographique et tomodensitom6trique des diff6rents types de tumeurs digestives a 6t6 publi6e et est r6sum6e dans les paragraphes suivants Les tumeurs carcinogdes La localisation il6ale est au deuxi6me rang des tumeurs carcinoides digestives apr6s l'appendice L'ent6roscanner est performant pour la d6tection des tumeurs carcino'fdes qui se pr6sentent comme des 16sions hypervasculaires assocides h des ad6nopathies m6sent6riques au sein d'une m6sent6rite r6tractile aux contours spicules et formant un tractus fibreux rejoignant les bords m6sent6-riques des anses avoisinantes fix6es Li6es ~ la m6sen-t6rite r6tractile, des manifestations isch6miques des anses de voisinage peuvent 8tre identifi6es sous forme d'un 6paississement pari6tal Par ailleurs, le scanner peut rdv61er dans le m6me temps, des m6ta-stases h6patiques g6ndralement hypervasculaires Les polypes Les polypes ad6nomateux du grSle ou les polypes hamartomateux de la maladie de Peutz-Jeghers peuvent 6tre d6tect6s par ent6roscanner, sous forme de 16sions endoluminales 6ventuellement p6dicul6es L'dchographie permet rarement de les d6tecter Les ad~nocarcinomes Les ad6nocarcinomes sont rarement gr~liques, identifids comme une image d'6paississement pari6tal circonfdrenciel, localis6 sur quelques centim6tres, hypo6chog6ne en 6chographie avec une d6tection facilit6e par une 6ventuelle dilatation d'amont L'ent6roscanner identifie un syndrome de masse centr6 par une lumibre digestive plus ou moins st6no-s6e Le syndrome tumoral est g6n6ralement rehauss6 apr6s injection de produit de contraste De plus, le scanner est n6cessaire pour 6valuer le volume tumoral, son extension m6sent6rique, ses rapports avec les structures de voisinage, d'6ven-tuelles ad6nopathies locor6gionales, des signes de carcinose p6riton6ale et des m6tastases h6patiques L e l y m p h o m e malin non hodgkinien L'intestin gr~le est le second site d'atteinte primitive du lymphome avec 20 h 30 % des localisations digestives Deux types d'atteinte lymphomateuse de l'intestin gr61e existent : -la forme ~ an6vrysmale ~ a et b) est la plus caract6ristique, se pr6sentant comme une volumineuse masse il6ale incompressible associ6e h u n 61argissement de la lumi~re digestive Cet 61argisse-ment de la lumi~re se pr6sente comme une cavit6 anfractueuse irr6guli~re et asym6trique cern6e par le bourrelet tumoral -la forme infiltrante est plus difficile h identifier, n6cessitant un bon d6plissement des anses j6juno-il6ales par l'ent6roclyse, et se traduisant par un 6pais-sissement plus ou moins 6tendu de l'intestin gr~le avec une rigidit6 des plis, et parfois de multiples formations nodulaires saillant dans la lumi6re intestinale Dans les deux cas, des ad6nopathies locor6gio-nales sont pr6sentes, souvent volumineuses, pouvant former de v6ritables masses tumorales Les tumeurs stromales ou G I S T La visualisation 6chographique des tumeurs stromales est rare car ce sont habituellement des 16sions de petite taille qui se pr6sentent sous forme de nodules pari6taux, pouvant 6tre multiples Dans tous les cas, ces 16sions sont parfaitement limit6es en p6ri-ph6rie, sans signe d'extension m6sent6rique ( Le 16~omyosarcome, forme la plus fr6quente de sarcome de l'intestin gr61e, pr6sente un aspect asp6ci- fique et h6t6rog6ne, souvent volumineux ; l'absence d'ad6nopathie est de rbgle et repr6sente un 616ment de distinction avec le lymphome En tomodensitorn6trie, ces 16sions se caract6risent par leur h6t6rog6n6it6 de rehaussement, t6moin de n6crose intra-16sionnelle Le scanner est d'interpr6tation plus facile ce d'autant que le d6velop-pement exoluminal pr6f6rentiel de ces 16sions ne permet pas toujours d'identifier clairement leur origine digestive Les m#tastases Deux types de m6tastases de l'intestin gr61e sont d6crites : -la forme tumorale secondaire/~ une diss6mina-tion h6matog6ne qui se manifeste par un nodule sous muqueux sur le bord m6sent6rique, souvent associ6 une ulc6ration centrale comme dans les m6tastases de m61anome ( -la forme infiltrante, plus ou moins st6nosante, correspond h une carcinose p6riton6ale avec envahissement de contigui't6 de l'intestin L'6paississement intestinal est 6tendu et irr6gulier, associ6 ta une atteinte du p6ri-toine pari6tal rnarqu6e par la pr6sence de nodules p6rito-n6aux, et ~ une infiltration tumorale du grand 6piploon dent l'6paisseur peut atteindre plusieurs centim6tres R~sultats de l'ent~roscanner pour ie diagnostic des tumeurs de rintestin gr~le Peu de publications rapportent la valeur diagnostique de l'ent6roscanner pour les tumeurs du gr~le En 1999, Bender e t a l 6voquent la possibilit6 d'appliquer la technique de l'ent6roclyse parfois utilis6e pour le transit baryt6 du gr~le, h l'exploration tomodensitom6trique des affections intestinales Notre premi6re exp6rience, fond6e sur une s6rie cons6cutive de 48 patients dent 22 porteurs d'une tumeur de l'intestin gr~le, a montr6 que l'ent6ros- canner h l'eau permettait de d6tecter les 16sions avec une sensibilit6 de 100 % et une sp6cificit6 de l'ordre de 90 % La forte pr6valence tumorale de 45 % dans cette s6rie pr61iminaire optimise probablement les r6sultats Mais nous observons sur environ 300 ent6roscanners r6alis6s ~ ce jour, dont 66 tumeurs confirm6es, la persistance d'une excellente valeur pr6dictive positive, proche de 92 % Des 16sions de l'ordre de 10 mm 6chappant h route forme d'exploration, sont visibles en ent6roscanner avec une d6ci-sion op6ratoire prise sur les arguments tomodensitom6triques Ainsi, les tumeurs stromales et les tumeurs carcinoides sont particuli~rement bien mises en 6vidence, alors que les ad6nomes des polyposes conduisent ? a plus d'incertitudes diagnostiques L'ent6roscanner est d'un r6el int6r6t pour des patients pr6sentant une forte probabilit6 clinique de tumeur de l'intestin grille Les meilleures indications sont repr6sent6es par les syndromes carcino, des et les h6morragies digestives r6cidivantes avec un bilan endoscopique n6gatif Les angiodysplasies ne sont pas d6tect6es en imagerie, si bien que la n6gativit6 de l'ent6roscanner n'61imine pas forc6ment l'origine intestinale du saignement En cas de saignement chronique, l'ent6roscanner se situe donc apr~s une endoscopie haute et basse, et avant la vid6ocapsule ou l'ent6roscopie qui ne sont pratiqu6es qu'en cas d'ent6roscanner n6gatif (Organigramme 1) Epaississement inflammatoire de I'ileon terminal en echographie Inflammatory thickening of terminal ileum in ultrasonography L A P A T H O L O G I E I N F L A M M A T O I R E D E L ' I N T E S T I N G R E L E S~miologie ~chographique, tomodensitom~trique et IRM des maladies inflammatoires de l'intestin gr~le La maladie de Crohn Les 16sions de la maladie de Crohn sont classiquement discontinues, laissant des intervalles de gr~le sain entre des segments fortement pathologiques Elle atteint isol6ment l'intestin gr~le dans 30 % des cas, avec une pr6dominance sur l'il6on terminal L'atteinte segmentaire est marqu6e par une inflammation trans-murale s'accompagnant d'ulc6rations, de fissures, de fistules transpari6tales et d'une r6action inflammatoire de la graisse p6ridigestive ~ type de scl6rolipomatose, 6voluant h long terme vers la fibrose transmurale Les complications sont sous forme d'occlusion li6es ta la pr6sence de st6noses inflammatoires, ou sous forme d'abc6s profonds cons6cutifs aux ulc6rations transmurales L'6chographie permet de d6crire l'6paississement pari6tal hypo6chogbne des segments digestifs atteints, pathologique lorsqu'il d6passe 4-5 mm, pouvant atteindre jusqu'~ 10 ram L'imagerie 6chographique haute r6solution permet d'identifier diff6rents stades en fonction de l'6volution de la pathologie L'inflammation transpari6tale initiale se caract6rise par un 6paissis- en ~chographie Crohn's disease with transmural ulceration in ultrasonography (arrow) sement de toutes les couches de la paroi intestinale Dans les formes chroniques, les anses ont une paroi d6diff6renci6e, rigide, sans pEristaltisme identifiable, correspondant ~t la fibrose murale et une prolif6ration graisseuse pEris6reuse La lumi6re intestinale est st6nos6e, sans relief muqueux, et la scl6rolipomatose est responsable d'anomalie d'angulation, de fixation, et de courbure des anses atteintes Les ulc6res muqueux peuvent devenir transmuraux , faisant dispara~tre l'hyper6chog6nicit6 de la sous-muqueuse et s'accompagnent d'un 6paissis-sement hypo6chog6ne musculaire et s6reux p6riph6-rique Ces ulc6res peuvent s'organiser en trajets fistuleux, s'6tendant en direction de la graisse p6ridi-gestive, de structures anatomiques ou digestives de voisinage ou vers les plans cutan6s Les trajets En tomodensitom6trie, les atteintes muqueuses pures ne peuvent pas Otre d6tect6es Dans certains cas, une pouss6e aigu~ s6v6re peut s'accompagner d'un 6paississement pari6tal important, avec une hypodensit6 sous-muqueuse d'-origine ~ed6mateuse ( A la phase chronique, l'6paississement pari6-tal est net, de 1 h 2 cm, souvent homog6ne et asp6ci-fique Les remaniements fibro-inflammatoires de la graisse m6sent6rique sont souvent h6t6rog6nes, repr6sentant le meilleur signe en faveur de la maladie de Crohn Le m6sentbre peut ~tre le si6ge d'ad6nopa-thies ou de trajets fistuleux ( b, c) Les abc6s, complications possibles, sont visualis6s sous forme d'images hypodenses avec un 6ventuel contenu a6rique qui peuvent s'6tendre h la peau ou dans les organes de voisinage La s6miologie en imagerie par r6sonance magn6-tique (IRM) de la maladie de Crohn est voisine de celle d6crite au scanner Depuis que les s6quences d'imagerie rapide en IRM sont disponibles, il existe un r6el int6r~t ~ l'utiliser pour l'exploration intestinale En effet, FIRM pr6sente un tr6s fort potentiel de r6solution en contraste avec des possibilit6s multiplanaires sans reconstruction, et n'expose pas aux rayons X N6anmoins, les m6thodes d'acquisition d6pendent de l'imageur utilis6 Les acquisitions coronales en s6quences pond6r6es T2 fournissent une cartographic digestive superposable au transit du gr~le R6p6t6es toutes les 5 ~ 10 secondes, elles permettent d'obtenir une information dynamique sur le p6ristaltisme intestinal L'analyse de l'inflammation intestinale doit comporter des s6quences pond6r6es T1 avec injection IV de Gadolinium, pratiqu6es en 2D ou 3D Des s6quences de pond6ration mixte T1/T2, peuvent ~tre r6alis6es pour leur exeellente r6solution anatomique et l'ab- CT scan after iodine injection (a) MRI sequences axial HASTE (b) and T1FS after gadolinium injection (c) A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 3 5 -N ~ 3 -2 0 0 5 sence d'art6facts respiratoires ou p6ristaltiques Elles sont utiles pour l'analyse du m6sent6re et la mesure de l'6paisseur de la paroi intestinale L'analyse de l'intestin gr~le en imagerie par r6sonance magn6-tique n6cessite, comme en radiologie conventionnelle ou en tomodensitom6trie, une opacification de la lumi6re intestinale Les agents de contraste oraux sont de deux types : les agents dits ~& ; lt ; positifs & ; gt ; & ; gt ; (Gadolinium ou baryte dilu6e, apparaissant en hypersignal sur les s6quences pond6r6es en T1), et les agents dits & ; lt ; & ; lt ; n6gatifs & ; gt ; & ; gt ; (h base de ferrite, en hyposignal T1 et T2) L'eau (hyposignal T1 et hypersignal T2) peut 6galement 6tre utilis6e malgr6 une importante r6absorption avant la derni6re anse il6ale, ph6nom6ne att6nu6 par l'addition de Mannitol Le choix du contraste oral d6pend des s6quences disponibles sur FIRM et de l'indication Les s6quences pond6r6es T1 en 6cho de gradient avec injection intra-veineuse de Gadolinium permettent la d6tection des segments inflammatoires et montrent ainsi la localisation et l'extension de la maladie Le rehaussement pari6tal est d'autant mieux visible que le signal de la graisse m6sent6rique est annul6 par les techniques de suppression de graisse et qu'un agent de contraste oral n6gatif est utilis6 La scl6rolipoma-tose m6sent6rique et les complications sont en revanche mieux explor6es par les s6quences pond6-r6es T2 Les autres maladies inflammatoires ou infectieuses de l'intestin gr61e Elles ont essentiellement fait l'objet de descriptions 6chographiques et sont domin6es par la tuberculose intestinale, la yersiniose, et diverses infections responsables de tableaux cliniques ? ~ type de gastroent6rite (eolibacille, shigella, salmonelle) Avec le d6veloppement de l'6pid6mie VIH, d'autres germes peuvent 6galement ~tre observ6s (Mycobacterium avium, Cytomegalovirus et Cryptosporidium) La tuberculose intestinale est g6n6ralement localis6e ~ la r6gion il6o-caecale, semblable h celle d'une maladie de Crohn avec une fr6quence plus importante des ad6nopathies m6sent6riques La yersiniose est une gastro-ent6rite r6alisant un aspect clinique pseudo-appendiculaire L'atteinte pr6domine dans la r6gion il6ale distale et colique droite, sous forme d'un 6paississement pari6tal net de 5 ? ~ 10 ram Les gastroent6rites infectieuses ne donnent pas d'anomalie radiologique, des petites ad6nopathies m6sent6riques peuvent occasionnellement ~tre identifi6es dans le m6sent~re et autour des anses gr61es sans 6panche-ment p6riton6al Les infections du gr61e au cours du Sida sont variables en fonction du germe en cause Avec le Mycobacterium avium, l'atteinte pr6domine sur le j6junum avec une bonne visualisation des valvules conniventes Des ad6nopathies satellites paffois tr~s volumineuses pseudo tumorales sont possibles Les 16sions caus6es par le CMV pr6dominent sur l'il6on distal et le colon droit sans ad6nopathie L'atteinte par Cryptosporidium pr6domine sur l'il6on et le duod6num avec une paroi mod6r6ment 6paissie de manibre sym6trique et circonf6rencielle I1 n'y a ni 6panchement p6riton6al, ni ad6nopathie, ni atteinte colique droite La maladie coeliaque est caract6ris6e par une atrophie villositaire de la muqueuse duod6-nale et j6junale L'6chographie est peu contributive car l'examen est le plus souvent normal Elle doit cependant rechercher un 6paississement pari6tal et des ad6nopathies m6sent6riques en faveur d'une d6g6n6reseence lymphomateuse, R~sultats des techniques d'imagerie en coupes pour ie diagnostic de la maladie de Crohn et de ses complications Les premi6res 6tudes sur l'6chographie dans la maladie de Crohn ont d6montr6 la bonne corr61ation anatomique entre les images d'6paississement pari6-tal et les 16sions endoscopiques L'6chographie digestive appara~t utile pour le diagnostic et la surveillance 6volutive des 16sions inflammatoires intestinales chroniques sans apporter de pr6cision 6tiologique Une r6cente publication s'est attaeh6e pr6ciser la place de l'6chographie pour le diagnostic sp6cifique de maladie de Crohn, en retenant surtout les signes li6s ~a la distribution particuli6re de cette affection, sa rigidit6 pari6tale et ses anomalies m6sen-t6riques Le diagnostic est assur6 avec une sensibilit6 de 85 %, une sp6cificit6 de 90 % et une valeur pr6dictive positive de 90 % Les abc6s seraient identifi6s avec une sensibilit6 de 83 %, les fistules visibles dans 66 % des cas, et les st6noses mises en 6vidence avec une sensibilit6 et une sp6cificit6 respectives de 74 % et 93 % : D'apr6s les publications les plus r6centes, ces r6sultats sont am61ior6s lorsque l'6cho-graphie est r6alis6e apr6s injection de produit de contraste 6chographique L'int6r6t de la TDM pour le diagnostic positif ou d'extension de la maladie de Crohn est encore mal 6valu6 En revanche, plusieurs 6tudes soulignent l'int6r~t de cette technique pour le diagnostic des complications Dans la s6rie de Fishman, le scanner r6v61e des anomalies non suspect6es cliniquement avec une incidence sur la prise en charge th6rapeutique dans 28 % des cas L'IRM avec injection de Gadolinium obtient des r6sultats identiques Elle est pour certains auteurs sup6rieure au scanner pour la d6tection des segments intestinaux atteints grace ~a sa meilleure r6solution en contraste, avec toutefois un risque de surestimation des 16sions lorsque le diagnostic repose sur une image d'hyperintensit6 pari6tale sans 6paississement significatif Le diagnostic d'activit6 de la maladie de Crohn repose principalement sur le Doppler et le rehaussement pari6tal en IRM Dans l'6tude de Van Oostayen, un flux m6sent6rique augment6 serait significatif d'une pouss6e aigu~ avec une sensibilit6 de 80 % et une sp6cificit6 de 87 % Ces donn6es permettraient de diff6rencier un 6paississement fibreux peu vascularis6 d'une pouss6e inflammatoire, et pourraient ainsi opter pour un traitement m6dical ou chirurgical en cas de syndrome obstructif li6 ? tune st6nose digestive Pour Low et al. , le signal IRM de la paroi apr~s injection de gadolinium peut 6galement ~tre utilis6 pour diff6rencier les segments pr6sentant une maladie active des formes chroniques inactives Quant au diagnostic de s6v6rit6 des pouss6es inflammatoires eta la conduite du traitement m6di-cal, aucune Etude n'a d6montr6 l'intEr6t du Doppler ou de FIRM par rapport aux index de s6v6rit6 clinicobiologiques habituellement utilis6s, mSme si une corr61ation peut ~tre 6tablie entre les m6thodes d'imagerie et ces index L E S U R G E N C E S I N T E S T I N A L E S Les patients examin6s dans un contexte d'urgence sont g6n6ralement explor6s en 6chographie premi6re de par son accessibilit6, mais le scanner est le plus souvent n6cessaire pour confirmer ou exclure le diagnostic 6voqu6 Aujourd'hui, la d6marche diagnostique et 6tiolo-gique des occlusions intestinales est bas6e sur l'examen clinique et l'abdomen sans pr6paration (ASP) L'6chographie confirme le diagnostic et permet d'objectiver d'6ventuels signes de souffrance digestive, mais reste limit6e pour l'6tiologie Les techniques d'imagerie en coupes comme le scanner abdominopelvien, apportent des informations non accessibles I'ASP, pouvant changer la conduite h tenir th6rapeu-tique dans prhs de 30 % des cas O c c l u s i o n s i n t e s t i n a l e s L'occlusion fonctionnelle est 6voqu6e sur une distension a6rique intestinale diffuse sans syndrome jonctionnel, secondaire ~ une 16sion non chirurgicale (calcul urinaire, 6panchement p6riton6al, infarctus du myocarde, intervention abdominale r6cente. ), ou ? ~ une 16sion dont l'6tiologie et la gravit6 font envisager un traitement chirurgical (sigmo~dite diverticulaire, abets p6riton6al ou appendicite aigu~) L'occlusion m6canique du gr41e est 6voqu6e sur la mise en 6vidence du syndrome jonctionnel, recherch6e syst6matiquement Le syndrome sus-16sionnel est repr6sent6 par la distension hydro-a6rique du gr4le Le syndrome sous 16sionnel est repr6sent6 par le gr4le et/ou le colon d'aval plats Le syndrome 16sionnel, exceptionnellement visible sur I'ASP, est g6n6ralement facile gi identifier au scanner : -une bride est rarement identifi6e directement par le scanner mais le diagnostic est facilement 6vo-qu6 chez un patient aux ant6c6dents chirurgicaux, devant une occlusion mEcanique du gr4le avec transition brutale entre syndromes sus et sous 16sionnels, sans obstacle d6celable En l'absence de signes de gravit6 elinique et scanographique, un traitement medical est g6n6ralement suffisant ; -un volvulus , est 6voqu6 en prdsence d'une double st6nose serr6e avec des anses intestinales particuli6rement dilat6es, ~ contenu hydrique pur, et de disposition en ~ C ~ Les signes de gravit6 ~ rechercher sont un 6paississement de la paroi intestinale, un 6panchement p6riton6al abondant, un engorgement du m6sent~re, ou l'absence localis6e de rehaussement de la paroi digestive ; -une hernie externe 6trangl6e (crurale, inguinale, post-laparoscopique) ; Le scanner pr6sente des performances diagnostiques 41ev6es pour r6pondre aux questions essentielles pos6es devant une occlusion, avec une fiabilit6 sup6rieure h 90 % pour le diagnostic positif et de sihge, et sup6rieure h 80 % pour le diagnostic 6tiolo-gique et de volvulus L e s h ~ m o r r a g i e s d i g e s t i v e s Les h6morragies digestives massives hautes ou basses sont explor6es en premier lieu endoscopiquement (Organigramme 2) La place de l'imagerie en coupes lorsque l'endoscopie est n6gative est encore real 6valu6e Dans notre exp6rience, le scanner doit ~tre r6alis6 en p6riode h6morragique, en cas de n6ga-tivit6 du bilan endoscopique ou 6chec du traitement endoscopique En effet, le scanner r6v61e le site h6morragique en p6riode de saignement uniquement, sous forme d'un passage du contraste intra-veineux dans la lumi6re digestive, et 6ventuellement l'origine du saignement lorsqu'il s'agit d'un diverticule ou d'une tumeur Sur le plan technique, il convient d'insister sur la n6cessit6 de pratiquer une s6rie sans injection pour mettre en 6vidence du sang A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 3 5 -N ~ 3 -2 0 0 5 frais, d'injecter le produit de contraste ~ haut d6bit (3-5 ml/sec) et de r6aliser des coupes tardives pour confirmer le ph6nom~ne d'extravasation pathologique L'art6riographie ne doit 6tre propos6e qu'h titre th6rapeutique, en cas d'h6morragie intestinale non contr616e par le traitement m6dical permettant une embolisation supra-s61ective en l'absence d'indication chirurgicale L'isch6mie m6sent6rique aigui~ [37] La prise en charge de l'isch6mie m6sent6rique aiguE reste un probl~me majeur, li6 ? a la mortalit6 61e-v6e de cette affection La symptomatologie clinique et biologique est souvent atypique, et l'imagerie d'interpr6tation difficile en raison de la variabilit6 des situations ; obstruction vasculaire proximale ou distale, complete ou partielle, embole vasculaire, bas d6bit, d61ai de prise en charge L'aspect radiologique est tr~s diff6rent selon l'6tiologie art6rielle ou veineuse L'isch6mie aigui~ d'origine art6rielle L'isch6mie art6rielle se caract6rise en imagerie par des anses distendues ~ parois fines, mal rehauss6es, associ6es ? a un 6panchement p6riton6al, puis h une pneumatose pari6tale et a une a6roportie lorsque la n6crose isch6mique pari6tale est constitu6e Le scanner recherche 6galement des anomalies de l'axe art6-riel m6sent6rique sous forme d'un thrombus ou d'une dissection, et un rehaussement inf6rieur des parois des segments isch6mi6s compar6s ~ celui des segments 6pargn6s La n6crose transmurale 6volue vers la perforation et la p6ritonite avec un 6panchement liquidien et gazeux p6riton6al Tous ces signes directs d'atteinte pari6tale ou vasculaire ont une bonne sp6cificit6, mais ne sont retrouv6s que dans moins de 20 % des cas Le diagnostic repose alors sur la mise en 6vidence d'au moins un signe (60 % des cas), sur la constatation de 16sions isch6-miques d'autres organes (rate, reins), et sur l'~ge et le terrain vasculaire L'isch6mie aigui~ d'origine veineuse Les thromboses veineuses m6sent6riques sont d'6tiologies vari6es : infections p6riton6ales, s6-quelles de chirurgie abdominale, troubles de la coagulation En imagerie, l'isch6mie veineuse est caract6ris6e par un important 6paississement des patois intestinales, li6 ~ l'oed~me et ? a la suffusion h6morragique pari6tale La thrombose de la veine m6sent6-rique sup6rieure peut ~tre identifi6e, de m6me que son prolongement en direction du tronc porte La r6versibilit6 des 16sions en quelques jours est possible, mais l'6volution vers la perforation digestive justifie une surveillance attentive Les h6matomes Les h6matomes de la paroi intestinale s'observent le plus souvent chez le patient ~g6, dans un contexte de surdosage en anticoagulants ou de maladie h6mor- Venous ischemia of the small bowel Tomodensitometric diagnosis : edematous aspect with a target figure of some intestinal loops ragique L'6chographie objective un 6paississement pari6tal il6al ou j6junal localis6, classiquement hyper6chog6ne L'examen TDM montre un 6paississement mural spontan6ment hyperdense en p6riode initiale L'absence de thrombose des axes art6riels et veineux m6sent6riques permet de faire le diagnostic diff6rentiel avec une 16sion isch6mique Apr~s quelques jours, la densit6 de l'h6matome diminue, donnant un aspect en double halo et r6gressant en 1 h 2 semaines CONCLUSION L ' a p p o r t diagnostique de l'imagerie en coupes pour la pathologic intestinale aigu~ ou chronique est une notion r6cente L'6chographie et la tomodensitom6trie ont fair la preuve de leur utilit6 pour la prise en charge des urgences abdominales L'ent6ros-canner semble ~tre un examen de r6f6rence pour la pathologie turnorale intestinale Enfin, le diagnostic et le suivi des maladies inflammatoires de l'intestin gr~le INTRODUCTION Imaging methods are now widely accepted for pathologic small bowel investigation Initially performed with barium small bowel follow through with or without enteroclysis, the procedure rapidly became out of date in front of cross-sectional imaging methods (high frequency US, helical CT scan with thin sections, and MRI) more able to assess the diagnosis and to provide information about diagnosis and peritoneal surrounding structures Technical progress in space resolution and reduction in time of image acquisition makes this technique safe and helpful for the diagnosis and management of small bowel inflammatory, tumoral or emergency pathologies Radiological semiology and results of investigations in small bowel diseases All intestinal diseases can be submitted to a cross section investigation Some techniques have to be preferred according to the pathology searched : -CT enteroclysis is the reference method to detect and identify tumoral lesions the size of which may be under 1 cm ; -Inflammatory diseases are mainly diagnosed by US which is the only technique providing a detailed analysis of the parietal layers MRI seems now to be preferred as an alternative substitution method to barium small bowel follow through in the early diagnosis and the treatment follow-up of acute outbreaks CT scan is widely used for the diagnosis of complications (fistulae, abscess, and obstruction) -Thanks to its availability and the easiness of the procedure, US is performed in the first place in emergency but CT scan remains the best method due to the limits of US TUMORS OF THE SMALL BOWEL Ultrasonography and tomodensitometric semiology -Small bowel US requires high frequency probes (up to 10 MHz) for a detailed analysis of the intestinal wall and its different parietal layers Doppler is used for the study of intestinal vascularisation, either pulsed Doppler with resistance index measurements searching for mesenteric or celiac flux anomalies, or direct colored flow mapping of the intestinal pathological segments searching for a wall hyperhemia which is the sign of a possible inflammatory process The intestinal wall explored with a high frequency probe presents five layers alternatively hyper-and hypoechoic as under US exploration Because of its constant peristaltism, the small bowel is easy to distinguish from the colon The thickness of the wall varies from 2 to 5 mm according to the segment examined, the degree of digestive repletion, and the presence of intestinal contractions Thus the transparietal ultrasonography allows for the evaluation of the wall thickness, layers abnormalities, and also softness of the wall, peristaltic contractions and compressibility of the abnormal digestive segments Performances of CT scan in small bowel investigation are directly linked to technical progress in fast image acquisition allowing for the exploration of the abdominal cavity within the short time of only one breath hold with thickness of sections under 2 mm , examined on an axial transversal plan but which can be reformatted by multiplanar reconstruction (coronal, sagittal, oblique sections) For an optimized intestinal analysis, bowel contrast should be obtained avoiding iodinate and barium solutions, responsible for artifacts which limit the interpretation of the exam and may hide possible digestive wall abnormalities Thin sections with intravenous injection of a contrast agent allow for a perfect small bowel imaging with its enhancement When a tumoral process is suspected, patients have to be examined afler filling up the intestinal lumen with water according to the technique of helical CT scan Small intestinal tumors can only be evidenced on an unfolded small bowel wall by a high difference of contrast with immediate endoluminaI or peridigestive surrounding structures On a fasting patient helical CT scan follows the procedure of small bowel X-rays with enteroclysis, using water pump injection via a naso-jejunal tube placed under fluoroscopic control Water injection is performed immediately before CT scan acquisition Nevertheless helical CT scan is not easy to perform and may raise problems of tolerance and reproducibility, thus requiring the assistance of a physician Contrary to high frequency echography the helical CT does not allow for identifying the intestinal wall layers, but it gives a better assessment of the neighboring structures such as fatty tissue or meso within the peritoneal cavity Ultrasonography and helical CT semiology of the different types of digestive tumors have been previously published and are summarized hereafter Carcinoid tumors The small bowel & ; amp ; the second location of carcinoid tumors after the appendix Helical CT scan & ; amp ; sensitive in the detection of carcinoid tumors showing usually as hypervascular lesions associated with mesenteric lymph nodes within a retractile mesenteritis with spiculated contours in a fibrosing process joining the mesenteric edges of the neighboring fixed loops Ischemic of the neighboring loops linked to retractile mesenteritis might appear under the form of a wall thickening Helical CT scan may also reveal hypervascular liver metastases Polyps Adenomatous polyps of the small bowel and harmatomatous lesions of Peutz-Jeghers syndrome can be detected by helical CT scan which shows endoluminal and sometimes pedunculated lesions being usually missed by ultrasonography Adenocarcinoma Seldom at the level of the small bowel, these lesions appear with an image of circumferential wall thickening, extending on a few centimetres only, hypoechoic in ultrasonography and easy to detect with a dilatation above the lesion Water CT enteroclysis shows a mass focused on a rather narrowed digestive lumen The tumoral lesion is generally enhanced after a contrast agent injection Moreover CT scan is necessary to evaluate the tumoral volume, mesenteric extent, relationship with the neighbouring structures, potential Iocoregional lymph nodes, signs of peritoneal carcinosis and hepatic metastasis Malignant non hodgkin's lymphoma With an incidence of 20 to 30 % of digestive location, the small bowel & ; amp ; the second site of lymphoma Two types of lesion can be observed -an aneur& ; amp ; mal lesion, which & ; amp ; the most character& ; amp ; tic presenting as a thick ileal uncompressible mass associated with a widening of the digestive lumen Th& ; amp ; lumen widening presents as an irregular, deep and asymetric cavity, surrounded by the tumoral process ( -an infiltrating lesion more difficult to detect requiring to unfold the jejuno-ileal loops by enteroclys& ; amp ; The image shows a more or less extended thickening of the small bowel with rigid folds, and sometimes multiple nodular lesions protruding into the intestinal lumen In both cases, locoregional lymph nodes are present, often large, and sometimes forming tumoral masses Stromal lesion or GIST The visualisation by US of stromal lesions is rare because they present as sometimes multiple wall nodules of small size In all cases, they have well limited edges, free from mesenteric invasion Occasionally, they might induce an invaginated small bowel wall easily diagnosed by US Leiomyosarcoma, the most frequent form of small bowel sarcoma, is a non specific heterogeneous, voluminous tumour in which the absence of lymph nodes constitutes a distinctive feature from lymphoma On CT scan, such lesions exhibit a heterogeneous enhancement related to a central necrosis CT scan interpretation is easier because the predominant exoluminal development of these tumours makes difficult the assessment of their digestive origin Metastasis Two types of small bowel metastasis can be observed : -The tumoral type secondary to a haematogenous spreading appearing as a submucosal nodule on the mesenteric margin, frequently associated to a central ulceration like in melanoma -The infiltrating more or less stenosing type, corresponds to a peritoneal carcinosis invading the intestinal contiguous structures The intestinal thicken- Acta Endoscopica Volume 35 -N ~ ing is widespread and irregular with an invasion of the peritoneum wall marked by the presence of peritoneal nodules and a tumoral infiltration of the great omentum the thickness of which may be of several centimetres Results of CT enteroclysis in the diagnosis of small bowel tumors Only few papers were devoted to the CT enteroclysis contribution to small bowel tumour diagnosis In 1999, Bender et al proposed to apply the technique of enteroclysis which is sometimes used for the small bowel barium transit, to CT scan assessment of intestinal diseases Our first experience including 48 consecutive patients, 22 of whom had a small bowel tumour, has shown that water CT scan had a sensitivity of 100 % and a specificity of about 90 % for tumour detection The high prevalence of tumours (45 %) in this preliminary investigation probably optimizes these results But with an experience of 300 CT enteroclysis until now, with 66 confirmed tumours, the predictive positive value remains excellent, close to 92 % Lesions of 10 mm in diameter not accessible with other methods of investigation become visible with CT scan thus enabling the surgical decision to be taken on tomodensitometric arguments Stromal and carcinoid tumors are especially well recognized, whereas adenomas in polyposis induce more diagnostic uncertainty CT enteroclysis has a real value for patients with a high clinical probability of small bowel tumour The best indications are the carcinoid syndromes and recurrent digestive heamorrhages when endoscopic investigations are negative Angiodysplasia are not detected by imaging techniques and therefore a negative CT enteroclysis cannot rule out a possible intestinal origin of bleeding In case of chronic bleeding, CT enteroclysis is the second investigation after upper and lower endoscopy, and is performed before videocapsule endoscopy or enteroscopy which are carried out only in case of negative CT scan (Algorithm 1) INFLAMMATORY SMALL BOWEL PATHOLOGY US, CT scan, and MRI semiology in inflammatory small bowel diseases Crohn's disease The lesions in Crohn's disease are classically discontinuous with intervals of healthy small bowel between affected segments In 30 % of the cases, Crohn's disease affects the small bowel only, predominantly on the terminal ileum The invasion of the segment is marked by a transmural inflammatory process including ulcerations, fissures, transmural fistules, and an adjacent inflammatory process of the peridigestive Catty tissue like in sclerolipomatosis with a long term evolution towards transmural fibrosis Obstruction is the main complication linked to the presence of such inflammatory stenosis ; deep abscesses may also be observed due to the transmural ulcerations -Ultrasonography allows for an observation of the hypoechoic thickening of the wall of affected segments which becomes pathological when thicker than 4-5 mm, knowing that it may reach 10 mm High resolution US imaging allows for a stadification according to the evolution of the pathologic lesions The initial transmural inflammatory process is characterized by a thickening of all the intestinal layers ( At a chronic stage, the loops have a dedifferentiated rigid wall, without evident peristaltism, corresponding to mural fibrosis and periserous fatty proliferation The intestinal lumen is narrowed, free from mucosal pattern, and the sclerolipomatosis is responsible for abnormalities regarding angulation fixation and curves of the invaded loops Mucosal ulcers may penetrate the parietal walls , suppressing the hyperechoicity of the submucosal layer with a hypoechoic enhancement of the muscular and peripheral serous thickening Such ulcers may be organized in fistulous tracts, spreading towards the peridigestive fatty tissue, the anatomic or digestive neighboring structures or the cutaneous planes The presence of air within fistulous tract may be at the origin of abscesses With CT scan, limited mucosal involvement cannot be detected Sometimes, a severe acute episode may be associated to an important parietal thickening with submucosal hypodensity of edematous origin ( At a chronic stage, the parietal thickening is clear, from 1 to 2 cm, often homogeneous and nonspecific Fibro-inflammatory alterations of mesenteric fat are heterogeneous, the best sign in favor of a Crohn's disease The mesentery can be the seat of adenopathies or of fistulous tracts Abscesses, other possible complications, appear as hypoechoic lesions, sometimes with an aeric content, and may extend to the skin or other adjacent organs MRI semiology in Crohn's disease is similar to that of scanner Since MRI rapid image acquisition technique is available, this method is highly recommendable for intestinal investigation As a matter of fact MRI offers a high potential of contrast resolution with multiplanar possibilities without reconstruction and avoiding X-rays exposure Nevertheless, acquisition methods are investigator-dependant Coronal single-shot rapid acquisition T2-weighted images provide a digestive mapping similar to that obtained by small bowel X-rays transit Repeated every 5 to 10 seconds, they give dynamic information on the intestinal peristaltism The analysis of intestinal inflammation requires Tl-weighted sequences after IV Gadolinium injection performed in 2D or 3D Mixed T1/T2-weighted sequences can be used for their excellent anatomic resolution and the absence of respiratory and peristaltic artifacts They are useful for mesenteric analysis and intestinal wall thickness measurements MR small bowel imaging analysis needs an intestinal lumen opacification as for conventional radiology and CT scan Two types of oral contrast agents are available : ~ positive agents ~ (Gadolinium or diluted barium, producing a hypersignal on Tl-weighted sequences) and negative agents (ferrite derived products, on T1 and T2 hypersignal Water (T1 hyposignal and T2 hypersignal) can also be used in spite o fan important reabsorption before the last ileal loop, a phenomenon reduced by the addition of Mannitol The choice of the oral contrast agent depends on the available MRI sequences and on the indication The echo-gradient Tl-weighted sequences combined with IV Gadolinium injection allow for the detection of inflammatory segments thus showing the localisation and extent of the disease The parietal enhancement is all the more visible as the signal of mesenteric fat is suppressed and an oral contrast negative agent is used Conversely, mesenteric sclerolipomatosis and complications are better explored using T2-weighted sequences Other inflammatory or infectious diseases of the small bowel Results of cross-sectional imaging techniques for the diagnosis of Crohn's disease and its complications The first US studies on Crohn's disease have shown a good anatomic correlation between wall thickening images and endoscopic lesions Digestive ultrasonography is useful for the diagnosis and the follow-up of chronic inflammatory intestinal lesions, but it does not help for an accurate etiology A recent paper tried to assess the role of ultrasonography in the specific diagnosis of Crohn's disease paying a special attention to the signs linked to the peculiar distribution of this affection such as the parietal stiffness and mesenteric anomalies The diagnosis has been assessed with a sensibility of 95 %, specificity of 90 % and positive predictive value of 90 % Abscesses were identified with a sensibility of 83 %, stenosis with a sensibility and a specificity of 74 % and 93 % respectively In more recent publications, the scores are improved when US is performed after injection of a contrast agent The CT scan value to obtain a positive diagnosis and for the evaluation of the extension of Crohn's lesions has not been clearly assessed yet But several studies lay the emphasis on the value of this technique in the diagnosis of complications In Fishman's series, CT scan displayed abnormalities which had not been clinically suspected, with an incidence on the therapeutic decision in 28 % of the cases MRI with Gadolinium injection reports similar results For some authors, MRI is superior to CT scan for the detection of intestinal segments involved because of a better contrast resolution, but with the risk of an overestimation of the lesions when the diagnosis is based on a hyperdense parietal image without significant thickening The Crohn's disease activity index mostly lies on Doppler and MRI parietal enhancement For Van Oostayen, an increased mesenteric flux could be a significant marker of an acute outbreak with a sensitivity of 80 % and a specificity of 87 % These data may allow for differentiating a poorly vascularized fibrous thickening from an inflammatory outbreak and thus orientate the choice of a medical or surgical treatment in case of obstructive syndrome due to a digestive stenosis According to Low et al, the MRI wall signal after Gadolinium injection could also be used to differentiate segments invaded by an active disease from inactive chronic forms Regarding the diagnosis of the severity of inflammatory outbreaks and the medical treatment, no study has demonstrated an advantage of Doppler or MRI over the classical clinical and biological severity indexes, even when a correlation could be established between such index and imaging methods INTESTINAL EMERGENCIES For reasons of accessibility, ultrasonography is usually the first investigation performed in emergency, but CT scan remains indicated to confirm or exclude the suggested diagnosis Intestinal occlusions Nowadays, the diagnostic and etiologic approach of an intestinal obstruction is founded on the clinical examination and a plane abdominal X-ray Ultrasonography allows for confirming the diagnosis and for detecting possible signs of digestive injury but still with limited etiologic information Cross-sectional imaging as the abdomino-pelvic scanner provides information not obtainable through abdominal X-ray thus enabling to modify the therapeutic behavior in about30 % of the cases Functional obstruction can be suspected in presence of a diffuse gaseous intestinal distension without any junctional syndrome secondary to a non surgical lesion (urinary stone, peritoneal effusion, myocardial infarction, recent abdominal surgery) or a lesion the etiology and severity of which lead to consider a surgical indication (diverticular sigmoiditis, peritoneal abscess or acute appendicitis) The mechanical obstruction of the small intestine is suspected in case of junctional syndrome which is systematically researched Sub-lesional syndrome is based on a hydroaeric distention of the small bowel distention A sub-lesional syndrome corresponds to flat downstream small bowel and colonic segments The lesional syndrome, exceptionally observed on plane abdominal X-ray, is generally easy to identify with CT scan : -a surgical scar is rarely directly evidenced by CT scan but this diagnosis is often mentioned in a patient with antecedents of surgery in case of mechanical small bowel obstruction with a sudden transition from sub-to sus-lesional syndrome in the absence of any visible obstacle A medical treatment is usually sufficient when there are no clinical or scanner signs of severity ; -a volvulus is mentioned in the presence of a double tight stenosis with quite distended intestinal loops containing only water and drawing a & ; lt ; ~ C ~ curve The signs of severity to look for are : an intestinal wall thickness, an important peritoneal effusion, a mesenteric blocking or the absence of localized enhancement of the digestive wall ; -a strangulated external hernia (crural, inguinal, post laparoscopy) ; -a parietal tumor (most often an adenocarcinoma) ; -an extrinsic mass, of tumoral or inflammatory origin ; -a biliary ileus with CT scan showing a stone within the intestinal lumen and an aerobilia testifying on a bilio-digestive fistula -an acute intestinal intussusception (classically induced by a tumoral process in adults) ; -an internal hernia, most often paraduodenaL CT scan is a performant diagnostic tool for answering the essential questions raised in front o fan obstruction, with an accuracy higher than 90 % for positive diagnosis and localization, and over 80 % for etiology and volvulus Digestive hemorrhages Endoscopy is the first investigation in case of upper or lower tract massive acute bleeding (Algorithm 2) The role of cross-sectional image in case of negative endoscopy remains to evaluate According to our own experience, CT scan has to be performed at the hemorrhagic stage when endoscopy is negative or when the endoscopic treatment has failed The site of bleeding can only be located during the haemorrhagic phase by the passage of IV contrast agent within the digestive lumen ; the bleeding may originate from a diverticula or a tumor From a technical point of view we recommend to perform a series of images without injection to detect fresh blood in the bowel and subsequently to perform a high-flow injection of contrast agent (3-5 ml/sec), and then to realize later cross sections in order to confirm a pathologic extravasation Arteriography is only performed with a therapeutic aim in case of uncontrolled intestinal bleeding allowing for a supraslective embolisation when surgery is not indicated Acute mesenteric ischemia With respect to a high mortality rate, mesenteric ischemia is a vital emergency Clinical symptomatology and biological data are atypical and the interpretation of the images is difficult due to variable situations : proximal or distal vascular obstruction, complete or not, vascular embolus, low output, delayed management The radiological feature is quite different according to whether the etiology is venous or arterial Acute ischemia from arterial origin In case of arterial ischemia, imaging displays distended loops with thin walls, poorly enhanced, associated to a peritoneal effusion, then a parietal pneumatosis and air in the portal vein when parietal ischemic necrosis is achieved CT scan is also searching for anomalies of the arterial mesenteric axis, thrombus or dissection, and an inferior enhancement of the ischemic segment walls compared to the non involved segments Transmural necrosis results in perforation and peritonitis with a gaseous and liquid peritoneal effusion All direct signs of parietal and vascular involvements have a good specificity but account only for less than 20 % of the cases The diagnosis then lies on at least one sign (60 % of the cases), on ischemic lesions involving other organs (spleen, kidneys), on age and vascular pattern Acute ischemia from venous origin Different etiologic factors lead to venous thrombosis : peritoneal infections, post abdominal sequelae following abdominal surgery, coagulation disturbances In imaging venous ischemia is characterized by an important thickening of the intestinal wall due to edema and parietal hemorrhagic outflow The thrombosis of the upper mesenteric vein can be identified as well as its extension towards the portal trunk Within a few days the lesion can be reversible but the risk of digestive perforation justifies a strict follow-up Hematomas Intestinal wall hematomas are most often observed in elderly patients with anticoagulant overdosage or suffering from a hemorrhagic disease Ultrasonography gives images from localized ileal or jejunal parietal thickening, usually hyperechoic CT scan displays a wall thickening spontaneously hyperdense during the initial period The absence of thrombosis on the mesenteric arterial and venous axis allows for a differential diagnosis with an ischemic lesion After a few days, the hematoma density is reducing and a double halo is observed, disappearing within 1 to 2 weeks CONCLUSION Contribution of cross sectional imaging to the diagnosis of acute and chronic intestinal pathologies is a recent concept Ultrasonography and tomodensitometry have assessed their value in the management of abdominal emergencies Water CT enteroclysis seems to be a reference for the investigation of tumoral intestinal pathology Lastly, diagnosis and followup of small bowel inflammatory diseases require high frequency ultrasonography, thin-layers helical CT scan and entero-MRL | ISTEX | Scientific |
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Étude de la fatigue chez des patients alcooliques chroniques et évolution au cours d'un sevrage Yannick Oreste To cite this version : Yannick Oreste. Étude de la fatigue chez des patients alcooliques chroniques et évolution au cours d'un sevrage. Médecine humaine et pathologie. 2014. dumas-01219821 HAL Id : dumas-01219821 Submitted on 23 Oct 2015 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Yannick ORESTE ETUDE DE LA FATIGUE CHEZ DES PATIENTS ALCOOLIQUES CHRONIQUES ET EVOLUTION AU COURS D'UN SEVRAGE Nice 2014 Université de Nice Sophia Antipolis FACULTE DE MEDECINE DE NICE * ETUDE DE LA FATIGUE CHEZ DES PATIENTS ALCOOLIQUES CHRONIQUES ET EVOLUTION AU COURS D'UN SEVRAGE THESE Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté de Médecine de Nice Le 23 octobre 2014 Par Yannick Oreste Né le 11 mars 1986 à Aubervilliers INTERNE DES HOPITAUX Pour obtenir le grade de docteur en médecine (diplôme d'état) Examinateurs de la thèse : Monsieur le Professeur Jean-Baptiste Sautron Président du Jury Monsieur le Professeur Albert Tran Assesseur Monsieur le Docteur Rodolphe Anty Assesseur Monsieur le Dr David Darmon Assesseur Monsieur le Dr Christian Carrère Assesseur Monsieur le Professeur Thierry Piche Directeur de Thèse UNIVERSITÉ DE NICE-SOPHIA ANTIPOLIS FACULTÉ DE MÉDECINE Liste des professeurs au 1er février 2014 à la Faculté de Médecine de Nice Doyen Assesseurs M. BAQUÉ Patrick M. ESNAULT Vincent M. CARLES Michel Mme BREUIL Véronique M. MARTY Pierre Conservateur de la bibliothèque M. SCALABRE Grégory Chef des services administratifs Mme CALLEA Isabelle Doyens Honoraires Professeurs Honoraires M. BALAS Daniel M. BLAIVE Bruno M. BOQUET Patrice M. BOURGEON André M. BOUTTÉ Patrick M. BRUNETON Jean-Nol Mme BUSSIERE Françoise M. CHATEL Marcel M. COUSSEMENT Alain M. DARCOURT Guy M. DELMONT Jean M. DEMARD François M. DOLISI Claude M. FREYCHET Pierre M. GÉRARD Jean-Pierre M. GILLET Jean-Yves M. GRELLIER Patrick M. HARTER Michel M. INGLESAKIS Jean-André M. AYRAUD Nol M. RAMPAL Patrick M. BENCHIMOL Daniel M. LALANNE Claude-Michel M. LAMBERT Jean-Claude M. LAPALUS Philippe M. LAZDUNSKI Michel M. LEFEBVRE Jean-Claude M. LE BAS Pierre M. LE FICHOUX Yves M. LOUBIERE Robert M. MARIANI Roger M. MASSEYEFF René M. MATTEI Mathieu M. MOUIEL Jean Mme MYQUEL Martine M. OLLIER Amédée M. ORTONNE Jean-Paul M. SCHNEIDER Maurice M. TOUBOL Jacques M. TRAN Dinh Khiem M. ZIEGLER Gérard M. C. A. Honoraire Mlle ALLINE Madeleine M. C. U. Honoraires Marie M. ARNOLD Jacques M. BASTERIS Bernard Mlle CHICHMANIAN Rose- M. EMILIOZZI Roméo M. GASTAUD Marcel M. GIRARD-PIPAU Fernand M. GIUDICELLI Jean M. MAGNÉ Jacques Mme MEMRAN Nadine M. MENGUAL Raymond M. POIRÉE Jean-Claude Mme ROURE Marie-Claire PROFESSEURS CLASSE EXCEPTIONNELLE Urologie (52. 04) Chirurgie Générale (53. 02) Thérapeutique (48. 04) Biophysique et Médecine Nucléaire (43. 01) Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales M. AMIEL Jean M. BENCHIMOL Daniel M. CAMOUS Jean-Pierre M. DARCOURT Jacques M. (45. 03) DELLAMONICA Pierre M. DESNUELLE Claude Mme EULLER-ZIEGLER Liana M. FENICHEL Patrick (54. 05) M. FRANCO Alain M. FUZIBET Jean-Gabriel M. GASTAUD Pierre M. GILSON Éric M. GRIMAUD Dominique (48. 01) M. HASSEN KHODJA Reda M. HÉBUTERNE Xavier M. HOFMAN Paul M. LACOUR Jean-Philippe Mme LEBRETON Élisabeth (50. 04) M. MICHIELS Jean-François M. M. PRINGUEY Dominique QUATREHOMME Gérald Biologie Cellulaire (44. 03) Rhumatologie (50. 01) Biologie du Développement et de la Reproduction Gériatrie et Biologie du vieillissement (53. 01) Médecine Interne (53. 01) Ophtalmologie (55. 02) Biologie Cellulaire (44. 03) Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale Chirurgie Vasculaire (51. 04) Nutrition (44. 04) Anatomie et Cytologie Pathologiques (42. 03) Dermato-Vénéréologie (50. 03) Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique Anatomie et Cytologie Pathologiques (42. 03) Psychiatrie d'Adultes (49. 03) Médecine Légale et Droit de la Santé (46. 03) M. SANTINI Joseph M. THYSS Antoine M. VAN OBBERGHEN Emmanuel Biochimie et Biologie Moléculaire (44. 01) O. R. L. (55. 01) Cancérologie, Radiothérapie (47. 02) PROFESSEURS PREMIERE CLASSE PROFESSEURS DEUXIEME CLASSE Pédiatrie (54. 01) M. ALBERTINI Marc Mme ASKENAZY-GITTARD Florence M. BAHADORAN Philippe M. BAQUÉ Patrick M. BARRANGER Emmanuel M. BENIZRI Emmanuel Mme BLANC-PEDEUTOUR Florence Cancérologie Génétique (47. 02) Cytologie et Histologie (42. 02) Anatomie - Chirurgie Générale (42. 01) Gynécologie Obstétrique (54. 03) Chirurgie Générale (53. 02) Pédopsychiatrie (49. 04) M. BATT Michel M. BÉRARD Étienne M. BERNARDIN Gilles M. BOILEAU Pascal (50. 02) M. BONGAIN André Mme CRENESSE Dominique M. DE PERETTI Fernand M. DRICI Milou-Daniel M. ESNAULT Vincent M. FERRARI Émile M. GIBELIN Pierre M. GUGENHEIM Jean Mme ICHAI Carole (48. 01) M. M. MARQUETTE Charles-Hugo M. MARTY Pierre M. MOUNIER Nicolas M. MOUROUX Jérôme M. PADOVANI Bernard M. PAQUIS Philippe Mme PAQUIS Véronique M. RAUCOULES-AIMÉ Marc Mme RAYNAUD Dominique M. ROBERT Philippe M. ROSENTHAL Éric M. M. SCHNEIDER Stéphane TRAN Albert LONJON Michel Chirurgie Vasculaire (51. 04) Pédiatrie (54. 01) Réanimation Médicale (48. 02) Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Gynécologie-Obstétrique (54. 03) Physiologie (44. 02) Anatomie-Chirurgie Orthopédique (42. 01) Pharmacologie Clinique (48. 03) Néphrologie (52-03) Cardiologie (51. 02) Cardiologie (51. 02) Chirurgie Digestive (52. 02) Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale Neurochirurgie (49. 02) Pneumologie (51. 01) Parasitologie et Mycologie (45. 02) Cancérologie, Radiothérapie (47. 02) Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (51. 03) Radiologie et Imagerie Médicale (43. 02) Neurochirurgie (49. 02) Génétique (47. 04) Anesthésie et Réanimation Chirurgicale (48. 01) Hématologie (47. 01) Psychiatrie d'Adultes (49. 03) Médecine Interne (53. 01) Nutrition (44. 04) Hépato Gastro-entérologie (52. 01) Bactériologie-Virologie (45. 01) Gériatrie (48. 04) FERRERO Jean-Marc FOURNIER Jean-Paul FREDENRICH Alexandre Chirurgie Infantile (54-02) Rhumatologie (50. 01) Médecine Interne (53. 01) Anesthésiologie Réanimation (48. 01) Hématologie et Transfusion (47. 01) O. R. L. (55. 01) Radiologie et Imagerie Médicale (43. 02) Chirurgie plastique Cancérologie ; Radiothérapie (47. 02) Thérapeutique (48-04) Endocrinologie, Diabète et Maladies M. BREAUD Jean Mlle BREUIL Véronique M. CANIVET Bertrand M. CARLES Michel M. CASSUTO Jill-Patrice M. CASTILLO Laurent M. CHEVALLIER Patrick M. DUMONTIER Christian M. M. M. métaboliques (54. 04) Mlle GIORDANENGO Valérie M. GUÉRIN Olivier M. HANNOUN-LEVI Jean-Michel Cancérologie ; Radiothérapie (47. 02) M. M. M. (48. 01) M. M. M. Prévention (46. 01) M. ROGER Pierre-Marie (45. 03) M. ROHRLICH Pierre M. RUIMY Raymond M. Métaboliques (54. 04) M. M. M. (50. 02) M. VENISSAC Nicolas Dermato-Vénéréologie (50-03) Gastro-entérologie (52. 01) Épidémiologie, Économie de la Santé et Pédiatrie (54. 01) Bactériologie-virologie (45. 01) Endocrinologie, Diabète et Maladies SADOUL Jean-Louis STACCINI Pascal THOMAS Pierre TROJANI Christophe IANNELLI Antonio JOURDAN Jacques LEVRAUT Jacques PASSERON Thierry PICHE Thierry PRADIER Christian Biostatistiques et Informatique Médicale (46. 04) Neurologie (49. 01) Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (51. 03) Chirurgie Digestive (52. 02) Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (51. 03) Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS M. SAUTRON Jean-Baptiste Médecine Générale MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ALUNNI-PERRET Véronique Médecine Légale et Droit de la Santé (46. 03) M. AMBROSETTI Damien Cytologie et Histologie (42. 02) Gynécologie-Obstétrique (54. 03) Bactériologie-Virologie (45. 01) Biologie du Développement et de la Reproduction FOSSE Thierry FRANKEN Philippe Génétique (47. 04) Biophysique et Médecine Nucléaire (43. 01) Mme BANNWARTH Sylvie M. BENOLIEL José Mme BERNARD-POMIER Ghislaine Immunologie (47. 03) Mme BUREL-VANDENBOS Fanny Anatomie et Cytologie pathologiques (42. 03) M. DELOTTE Jérôme M. DOGLIO Alain Mme DONZEAU Michèle (54. 05) M. M. M. GARRAFFO Rodolphe Mme HINAULT Charlotte Mlle LANDRAUD Luce Mme LEGROS Laurence Mme MAGNIÉ Marie-Nolle Mme MUSSO-LASSALLE Sandra M. NAÏMI Mourad M. PHILIP Patrick Mme POMARES Christelle Mlle PULCINI Céline (45. 03) M. ROUX Christian M. TESTA Jean Prévention (46. 01) M. Bactériologie-Virologie-Hygiène (45. 01) Biophysique et Médecine Nucléaire (43. 01) Pharmacologie Fondamentale (48. 03) Biochimie et biologie moléculaire (44. 01) BactériologieVirologie (45. 01) Hématologie et Transfusion (47. 01) Physiologie (44. 02) Anatomie et Cytologie pathologiques (42. 03) Biochimie et Biologie moléculaire (44. 01) Cytologie et Histologie (42. 02) Parasitologie et mycologie (45. 02) Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales Rhumatologie (50. 01) Épidémiologie Économie de la Santé et Hématologie et Transfusion (47. 01) TOULON Pierre DIOMANDE Mohenou Isidore HOFLIGER Philippe M. M. M. MAKRIS Démosthènes M. PITTET Jean-François Mme POURRAT Isabelle PAPA Michel Mme CHATTI Kaouthar M. GARDON Gilles Mme MONNIER Brigitte M. PROFESSEURS ASSOCIÉS Anatomie et Cytologie Pathologiques Médecine Générale Pneumologie Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale Médecine Générale MAITRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS Biophysique et Médecine Nucléaire Médecine Générale Médecine Générale Médecine Générale PROFESSEURS CONVENTIONNÉS DE L'UNIVERSITÉ QUARANTA Jean-François Médecine Interne Médecine Interne Option Gériatrie Urologie Médecine Physique et Réadaptation Santé Publique M. M. M. Mme FOURNIER-MEHOUAS Manuella M. BERTRAND François BROCKER Patrice CHEVALLIER Daniel REMERCIEMENTS A Monsieur le Président du Jury, Monsieur le Professeur Jean-Baptiste Sautron, Vous me faites l'honneur d'être le Président de ma soutenance de thèse. A Monsieur le Professeur Albert Tran, Je vous remercie de me faire l'honneur de siéger à mon jury de thèse. A Monsieur le Docteur Rodolphe Anty, Je te remercie pour tous les conseils et réponses apportés lors de mon stage et de participer à mon jury de thèse. A Monsieur le Docteur David Darmon, Je te remercie de partager ton expérience et pour ton apport pédagogique tout au long de cette année de GEASP. A Monsieur le Docteur Christian Carrère, Merci d'apporter à ce travail votre point de vue complémentaire à ce travail. A Monsieur le Professeur Piche, Merci d'avoir accepté d'être mon directeur de thèse. Tu as été le premier auquel j'ai pensé. Merci à toi pour ton implication dans ce travail, ta patience et ta disponibilité. J'ai beaucoup appris grâce à toi. A Monsieur le Professeur Hébuterne, Messieurs les Docteurs Gutnecht, Voisin, Margaritora, Moreigne, Hogu, Aspe, Mathieu et Madame le Docteur Florea pour votre accueil au sein de vos services ou cabinets lors de mes stages. A Monsieur le Docteur Olivier Gilly qui a été mon premier sénior en tant qu'interne. A Dorsa, Ambre et François pour leur grande contribution à ce travail de thèse. A toutes les équipes paramédicales que j'ai croisées lors de mes différents stages. A Mesdames les Docteur Perret-Ducray et Giordano et Monsieur le Docteur Gasperini de leur confiance au moment de me confier leurs patients et leurs cabinets * A toi, Ana, Ma fiancée, ma femme dans quelques mois et la mère de mon enfant Tu as changé ma vie ! Tu es la femme de ma vie, tu me rends heureux Quand je suis avec toi plus rien ne me fait peur Merci à toi pour ton soutien quotidien Je t'aime ! A ma future fille, A. , qui est encore dans le ventre de sa maman et qui va bientôt faire le bonheur de ses parents. A mes parents qui m'aiment, m'ont toujours soutenu et ont toujours tout fait pour moi, j'espère que vous êtes fiers de moi et pouvoir vous rendre la pareil un jour. A ma sœur, Sandrine, Ninou ou encore Tebé qui n'est pas juste une sœur mais aussi une amie. A ma nouvelle famille, Cornelia, Stefan et Ion, vous êtes géniaux ! A mes amis, vieux et récents ! Les vrais ! Merci de votre soutien ! TABLE DES MATIÈRES LISTE DES ABREVIATIONS13 RESUME DE L'ETUDE. 14 1. INTRODUCTION15 1. 1. Alcoolisme Chronique : épidémiologie et conséquences psycho- sociales. 15 1. 2. Fatigue Chronique et pathologies digestives. 18 1. 3. Buts de l'étude21 2. MATERIELS ET METHODES. 22 2. 1. Lieu de l'étude. 22 2. 2. Populations étudiées23 2. 2. 1. Alcooliques chroniques. 23 2. 2. 2. Syndrome de l'Intestin Irritable. 24 2. 2. 3. Hépatite chronique C. 25 2. 2. 4. Sujets sains : groupe contrôle. 25 2. 3. Méthodes. 26 2. 3. 1. Remise des questionnaires. 26 2. 3. 1. 1. Le Fatigue Impact Scale. 26 2. 3. 1. 2. Le questionnaire HAD. 27 2. 3. 1. 3. Le questionnaire BDI. 28 2. 3. 1. 4. Le questionnaire SF-1228 2. 3. 2. Modalités du sevrage alcoolique. 30 2. 3. 3. Méthodes statistiques. 31 3. RESULTATS. 32 3. 1. Caractéristiques des populations étudiées. 32 3. 2. Impact de la fatigue et des troubles psychologiques chez la population étudiée avant sevrage. 34 étudiées. 36 la fatigue entre les différentes pathologies 3. 3. Comparaison de 3. 4. Evolution de la fatigue au cours d'un sevrage alcoolique. 38 3. 5. Recherche de facteurs prédictifs de la fatigue chez l'alcoolique chronique. 41 4. DISCUSSION42 5. CONCLUSION. 48 ANNEXES49 Annexe 1 Cahier d'observation. 49 Annexe 2 : Fatigue Impact Scale. 51 Annexe 3 : Echelle HAD. 54 Annexe 4 : Questionnaire de Beck. 56 Annexe 5 : Questionnaire SF-12. 58 BIBLIOGRAPHIE. 59 SERMENT D'HIPPOCRATE63 RESUME DE L'ETUDE. 64 LISTE DES ABREVIATIONS AC : Alcoolique Chronique BDI : Beck Depression Inventory CDT : Carbohydrate Deficient Transferrin CRP : C-Reactive Protein DSM-IV : Diagnostic and Statistical Manual Mental Disorder FIS : Fatigue Impact Scale HAD : Hospital Anxiety and Depression HCC : Hépatite Chronique C 5-HT3 : hydroxytryptamine N : Nombre de sujets SF-12 : Short-Form 12 SII : Syndrome de l'Intestin Irritable TNF : Tumor Necrosis Factor TSH : Thydroïd Stimulating Hormone VHC : Virus de l'Hépatite C VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine RESUME DE L'ETUDE Ce travail de thèse fait l'objet d'un résumé soumis au Journées Francophones de Pathologies Digestives (JFHOD) à Paris, Mars 2015 Caractérisation de la fatigue chez l'alcoolique chronique et effet du sevrage Dorsa Pishvaie1, Rodolphe Anty1, Yannick Oreste, Régine Truchi1, Christian Carrère1, Ambre Gazzera1, Raffaella Dainese1, Eve Gelsi1, Albert Tran1, Thierry Piche 1. INTRODUCTION : L'impact de la fatigue sur la qualité de vie chez l'alcoolique chronique (AC) est très mal documenté. Les buts de ce travail étaient de caractériser la fatigue chez l'alcoolique chronique (AC), de la comparer à d'autres pathologies digestives incluant le syndrome de l'intestin irritable (SII) et l'hépatite chronique C (HCC), et d'évaluer l'effet du sevrage. MATERIEL ET METHODES : Nous avons étudié prospectivement 164 patients AC, 82 HCC, 42 SII et 45 sujets sains. L'AC était retenu selon les critères DSM-IV, le SII sur les critères de Rome III, l'HCC sur la sérologie et une virémie positive. Les sujets sains étaient des individus asymptomatiques venant faire une coloscopie de dépistage. Tous les malades AC complétaient des auto-questionnaires au début de leur hospitalisation dans le cadre d'un sevrage volontaire de 7 à 15 jours. Nous avons évalué la sévérité de la fatigue (Fatigue Impact Scale), de l'anxiété et de la dépression (Hospital Anxiety and Depression Scale), et la qualité de vie (SF-12). Seule la sévérité de la fatigue était évaluée chez les malades SII ou HCC. L'effet du sevrage sur la fatigue a pu être évalué chez 40 malades AC. RESULTATS : Comparé aux sujets sains, la fatigue avait un impact important sur la qualité de vie des malades AC (5239 vs 155) avec un retentissement prédominant sur le domaine psychosocial (2420 vs 65, p physique (1510 vs 44 p et cognitif (1210 44 p Chez l'AC, l'anxiété (187 vs 32, p et la dépression (179 vs 24, p étaient significativement plus élevés que chez les sujets sains. La fatigue était corrélée négativement à la durée de l'intoxication alcoolique (r -0, 23 ; p 0, 002) mais pas à la quantité d'alcool consommée, aux transaminases, à la gamma-GT, la bilirubinémie totale ou à la ferritinémie. La sévérité de la fatigue était significativement plus prononcée chez les malades AC que chez ceux atteints de SII (p 0. 04) ou d'HCC (p Un sevrage de 15 jours était associé à une réduction de la sévérité de la fatigue plus importante qu'un sevrage de 7 jours (-1423 vs -2742, p 0. 04). Les scores d'anxiété et de dépression diminuaient significativement avec le sevrage mais sans différence significative entre 7 et 15 jours. CONCLUSION : La fatigue a un impact important sur la qualité de vie des malades AC. Son retentissement est plus important que celui observé au cours du SII ou de l'HCC. Le sevrage diminue la sévérité de la fatigue sans la normaliser, son niveau retrouvant les valeurs observées chez les malades atteints de SII ou d'HCC. La sévérité de la fatigue est d'autant plus importante que la durée de l'AC est courte suggérant que des mesures de prévention doivent être instaurées le plus tôt possible. 1. INTRODUCTION 1. 1 Alcoolisme Chronique : épidémiologie et conséquences psycho-sociales L'alcoolisme chronique est un problème de santé publique majeur en France et dans tous les pays du monde. Les campagnes de lutte contre l'alcoolisme ont eu des effets bénéfiques sur l'état de santé des populations mais leur impact est encore très insuffisant. La vente d'alcool en France est l'une des plus élevées en Europe. De plus, l'alcool est considéré comme le 3ème facteur de risque de morbidité après l'hypertension artérielle et le tabac (23, 28). D'une manière générale, la morbidité associée à l'alcoolisme chronique est très importante. D'après une étude menée en 2002 intitulée Enquête alcool auprès des patients de médecins généralistes en Ile-de-France (32), un homme sur 5 venu consulté un médecin généraliste Francilien en 2000 avait un profil à risque face à l'alcool contre une femme sur 20 (26). D'après une étude menée par Guérin et coll (18), 49 000 décès annuels sont liés à la consommation d'alcool avec 36 500 décès chez les hommes et 12 500 décès chez les femmes. La consommation d'alcool a également des conséquences importantes sur l'entourage direct des malades avec 3, 3% de décès liés à des accidents de circulation (48). L'alcool est responsable d'un grand nombre de décès annuels, 15 000 par cancers, 12 000 par maladies cardio-vasculaires, 8 000 par pathologies digestives et 3 000 en rapport avec des maladies mentales ou des troubles du comportement (19, 22). En dehors des complications organiques bien connues, l'alcoolisme chronique a aussi des conséquences psychologiques et sociales sur le malade et son entourage. En effet, l'alcoolisme chronique conduit à un isolement social, une inefficacité professionnelle, un absentéisme scolaire et professionnel et la perte d'un emploi (25). Il existe également des conséquences judicaires avec des problèmes liés à la violence, la maltraitance, des conflits familiaux, des accidents domestiques et des accidents de la voie publique (25). L'alcoolisme chronique a aussi des conséquences psychologiques majeures. En effet, les alcooliques chroniques présentent souvent des troubles cognitifs avec des perturbations de la mémoire (surtout la mémoire visuelle), des troubles de la capacité visio-spatiale, des fonctions exécutives et de l'abstraction (44). Par ailleurs, l'alcoolisme chronique est souvent associé à un syndrome dépressif. Ainsi, dans 80 % des cas, un sevrage total en alcool peut améliorer la dépression (1). Des études ont également évalué l'anxiété chez le patient alcoolique chronique. Dans des travaux déjà anciens (40) il a été montré que le taux d'anxiété généralisée chez l'alcoolique chronique était identique à celui de la population générale mais qu'il existait davantage de troubles phobiques chez l'alcoolique chronique avec un risque accru de trouble panique multiplié par 3, 82 (43, 45). Enfin, l'alcoolisme chronique a des conséquences économiques majeures. Son coût peut être divisé en deux postes. Une partie directe comprenant les coûts liés à la santé, au système judiciaire et aux dommages matériels. Une partie indirecte comprenant les coûts liés aux décès prématurés, à la morbidité et au chômage. Une estimation du coût total de l'alcoolisme chronique a pu être chiffrée à environ 3% du Produit Intérieur Brut en Europe (25), 2, 37% en France (41). L'alcoolisme chronique est une cause très importante de mortalité évitable (22). Si l'alcoolisme chronique est volontiers associé à des troubles psychologiques importants, ceux-ci ont rarement été caractérisés de manière précise. La dépression et l'anxiété sont assez bien documentées, en revanche, la fatigue chronique, qui reste le septième symptôme en médecine n'a pas été évalué de manière claire dans cette maladie. Pourtant, l'impact des troubles psychologiques sur la qualité de vie des malades est bien accepté dans la littérature et ces troubles font d'ailleurs souvent l'objet de cibles thérapeutiques dans l'espoir d'améliorer durablement la qualité de vie des malades, au cours des pathologies digestives ou d'autres maladies chroniques. 1. 2 Fatigue chronique et pathologies digestives La fatigue est le septième symptôme en médecine. Sa définition est très imprécise comme l'atteste la longueur des définitions qui figurent dans la plupart des dictionnaires. La définition donnée dans le dictionnaire du Larousse : Etat physiologique consécutif à un effort prolongé, à un travail physique ou intellectuel intense et se traduisant par une difficulté à continuer cet effort ou ce travail est longue et finalement assez subjective. C'est un symptôme très fréquent dans la population générale avec une prévalence qui varie de 14 à 24 % selon les études (26). Sa grande subjectivité a longtemps freiné toute approche scientifique et il a fallu attendre 1994 pour qu'un questionnaire spécifique soit mis au point et validé en Français dans une cohorte de malades atteints de cirrhose biliaire primitive (21). Ce questionnaire, le Fatigue Impact Scale (FIS) permet une mesure objective de la fatigue. Les mécanismes physiopathologiques à l'origine de la fatigue sont très mal connus (36). Il faut différencier la fatigue d'origine périphérique, de la fatigue d'origine centrale. De nombreux auteurs ont montré que la physiopathologie de la fatigue était largement multifactorielle avec une médiation essentiellement d'origine centrale (9, 38). Deux types de dysfonctionnement peuvent être schématiquement individualisés au niveau du système nerveux central : l'un touchant l'axe hypothalamo-cortico-surrénalien et l'autre la neurotransmisssion notamment le système sérotoninergique. Dans le travail de Gershon et coll (15) mené chez 78 malades atteints d'hépatite chronique C, 24 % avaient une augmentation significative d'interleukine 1, 30 % d'interleukine 6 et 45 % de TNF alpha. Une élévation de ces cytokines de seulement 6 % était observée dans le groupe contrôle. Des neurotransmetteurs comme la sérotonine ou 5-hydroxytryptamine (5-HT) (50) pourraient également intervenir dans la pathogénie de la fatigue. Isolée à l'origine à partir des plaquettes sanguines, la sérotonine a été mise en évidence au niveau des cellules entérochromaffines du tube digestif et au niveau des neurones cérébraux et du système nerveux périphérique. La fatigue induite par un effort musculaire volontaire est un phénomène complexe qui fait intervenir non seulement le muscle mais aussi le système nerveux central. La sérotonine pourrait être impliquée dans la composante centrale de la fatigue en raison de ses relations avec la dépression et le sommeil (46). Sur le plan pharmacologique, l'administration d'un agoniste de la sérotonine comme le paroxetine réduit l'endurance des athlètes (49). Cette neurohormone est un candidat pressenti en thérapeutique puisque nous avons pu montrer dans un essai randomisé contre placebo que l'ondansetron, un antagoniste des récepteurs 5HT3 améliorait significativement la sévérité de la fatigue au cours de l'hépatite virale chronique C (37). La leptine est un peptide qui pourrait intervenir dans la modulation de l'asthénie au cours des hépatopathies. Plusieurs cytokines dépendent de sa production et inversement (6). Dans un travail récent de notre équipe, il a été mis en évidence chez 78 malades atteints d'hépatite chronique C une relation entre le taux circulant de leptine ajustée à l'unité de masse maigre et les scores de fatigue évalués par l'autoquestionnaire FIS (33). Très récemment, il a été observé des résultats similaires dans une cohorte de malades atteints de cirrhose biliaire primitive. La leptine pourrait aussi comportementaux. Enfin, des relations étroites entre la sécrétion de leptine et la intervenir au cours de certains phénomènes neurotransmission sérotoninergique ont récemment été mises en évidence (8). Dans l'hépatite chronique C, la fatigue est souvent le seul symptôme dont se plaignent les patients au début. Foster et coll (13) ont montré en utilisant le questionnaire SF-36 que la fatigue était significativement plus élevée chez des malades atteints d'hépatite chronique C que chez des sujets sains sans pathologie hépatique (36, 37). Ces résultats ont été confirmés dans d'autres études (21, 39). La fatigue chronique n'est pas seulement associée aux pathologies hépatiques. Dans un travail récent, nous avons par exemple pu montrer dans une cohorte de malades atteints du syndrome de l'intestin irritable (SII) que la fatigue avait un impact important sur la qualité de vie des malades et agissait au même titre que les troubles psychologiques habituellement identifiés chez ces malades incluant la dépression et l'anxiété (34, 35). Gralnek et coll ont montré en 2000 (16) en utilisant le questionnaire SF-36 que les patients atteints d'un syndrome de l'intestin irritable avaient une qualité de vie moins bonne que la population générale aux Etats-Unis ou que des malades diabétiques et que des malades atteints d'insuffisance rénale terminale. La consommation chronique d'alcool est donc un problème de santé publique et son motif de consultation en cabinet de médecine générale est fréquent. Si la fatigue a été assez bien évaluée dans de nombreuses pathologies chroniques incluant des maladies digestives ou hépatiques, sa caractérisation et ses conséquences au cours de l'alcoolisme chronique sont très mal documentées. 1. 3 Buts de l'étude Dans cette étude nous avons envisagé de caractériser la fatigue au cours de l'alcoolisme chronique, de comparer sa sévérité à celle d'autres pathologies hépatique comme l'hépatite virale chronique C ou digestives comme le syndrome de l'intestin irritable, et d'analyser l'effet du sevrage alcoolique. 2. MATERIEL ET METHODE 2. 1 Lieu de l'étude L'étude a été réalisée de janvier 2012 à mai 2014 à l'Hôpital de l'Archet à Nice dans les services d'Hépato-Gastro-Entérologie et d'Addictologie, deux services appartenant au pôle Digestif du CHU de Nice. Les patients alcooliques chroniques étaient recrutés dans le service d'Hépatologie au 4ème étage de l'hôpital et dans le service d'Addictologie au 1er étage à l'occasion d'une hospitalisation dans le cadre d'un sevrage volontaire. Les autres patients étaient inclus lors de consultations du pôle digestif de l'Hôpital de l'Archet. 2. 2 Populations étudiées Nous avons étudié 4 populations : des patients alcooliques chroniques, des patients atteints du Syndrome de l'Intestin Irritable, des patients atteints d'une Hépatite Chronique C et des sujets sains. 2. 2. 1 Alcooliques chroniques (AC) Cent soixante cinq patients ont été inclus de manière prospective dans le groupe alcoolisme chronique de novembre 2013 à mai 2014. Ils étaient inclus au moment de leur admission dans les différents services du pôle digestif. Un cahier d'observation (Annexe 1) et une série de questionnaires leur étaient remis le lendemain de leur hospitalisation afin de se placer à distance de taux d'alcoolémie élevés. Les médecins du service complétaient avec eux le cahier d'observation et leur expliquaient comment répondre aux différents questionnaires utilisés dans l'étude. Les malades étaient inclus si ils répondaient aux critères DSM-IV de l'alcoolisme chronique (4). Les malades n'étaient pas inclus si une autre cause susceptible de générer une fatigue chronique était identifiée, en particulier les hépatites virales chroniques C, hépatite B ou VIH 1 et 2, l'insuffisance rénale, les dysthyroïdies, des troubles hématologiques, du métabolisme du calcium, d'autres addictions (sauf tabac), des pathologies psychiatriques (dépression ou psychose), une cirrhose hépatique, d'un hépato-carcinome ou la prise de médicaments psychotropes comme les antidépresseurs. 2. 2. 2 Syndrome de l'Intestin Irritable (SII) Quarante-deux patients ont été inclus prospectivement de mai 2013 à mai 2014. Ils étaient inclus lors de consultations dans un programme d'évaluation clinique de leurs symptômes. Les malades étaient inclus quand ils répondaient aux critères de Rome III pour le diagnostic du syndrome de l'intestin irritable. Les patients répondaient tous aux critères de Rome III : (29) 1) au moins 2 critères parmi les suivants, de manière durable ou intermittente, durant plus de 25% du temps et pendant au moins 3 mois au cours des 6 mois écoulés : - forte pression nécessaire pour l'exonération des selles - selles dures ou fractionnées - sensation d'exonération de selles incomplète - sensation d'obstruction/blocage ano-rectal - nécessité de manœuvres manuelles pour faciliter l'exonération de selles (évacuation à l'aide des doigts, soutien du périnée) - moins de 3 exonérations de selles par semaine 2) pas d'évacuation de selles molles sans laxatifs 3) pas de syndrome du côlon irritable. De la même manière, les malades atteints de SII qui présentaient une autre cause susceptible de générer une fatigue chronique n'étaient pas inclus (voir supra). 2. 2. 3 Hépatite chronique C (HCC) Quatre-vingt-deux patients ont été inclus prospectivement de janvier 2012 à mai 2014. Ils étaient recrutés au moment de consultations d'Hépatologie. A la fin des consultations, il leur était remis la même série de questionnaires. Les critères d'inclusion étaient la positivité d'une sérologie hépatite C et d'une charge virale. Seuls les malades naïfs de tout traitement étaient inclus dans l'étude. Les critères d'exclusion étaient les mêmes que dans les autres groupes. Cette méthode de recrutement permettait de sélectionner des malades ayant à priori une seule cause à l'origine de l'état de fatigue chronique. 2. 2. 4 Sujets sains : groupe contrôle Quarante-cinq patients ont été inclus prospectivement dans le groupe sain. Les patients étaient inclus après passage en Hôpital de Jour pour coloscopie de dépistage. 2. 3 Méthodes 2. 3. 1 Remise des questionnaires Après vérification des critères de dépendance du DSM-IV, les patients étaient invités à compléter une série de plusieurs questionnaires validés en Français évaluant la fatigue, l'anxiété, la dépression et la qualité de vie. Le Fatigue Impact Scale évaluait la sévérité de la fatigue, l'Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) évaluait la dépression et l'anxiété, le questionnaire de Beck évaluait la dépression et le SF-12 mesurait globalement la qualité de vie des malades. Les questionnaires étaient complétés durant l'hospitalisation des AC, à la consultation pour les malades atteints de SII ou d'HCC ou en hôpital de jour, après leur coloscopie de dépistage, pour les sujets sains. 2. 3. 2 Le Fatigue Impact Scale Le Fatigue Impact Scale est un outil de mesure spécifique de la fatigue chronique dont la version Française est a été validée dans une grande cohorte de malades atteints de cirrhose biliaire primitive. Nous avons pu par la suite utiliser ce questionnaire dans plusieurs cohortes de malades dans des hépatopathies ou d'autres maladies digestives chroniques. Depuis, nous avons pu proposer une revue de la littérature sur l'impact de la fatigue dans les maladies digestives (36). Le Fatigue Impact Scale permet une mesure objective de la fatigue : il s'agit d'un auto- questionnaire de 40 items qui évaluent l'intensité de la fatigue sur 3 grands champs de la qualité de vie (physique, cognitif et psychosocial). Il fournit un score total de fatigue (coté de 0 à 160) ainsi que des sous-scores correspondant aux 3 domaines précités. Une échelle visuelle analogique cotée de 0 (pas de fatigue) à 10 (fatigue extrême) est également incluse dans le questionnaire. La validité interne de cet outil se traduit par l'existence d'une corrélation positive significative entre le score total de fatigue et celui de l'échelle visuelle analogique. Le FIS a été utilisé et validé dans plusieurs pathologies comme la fibromylagie et l'hypertension artérielle essentielle (12). Sa version française a été récemment utilisée pour étudier l'asthénie dans une population de malades atteints de cirrhose biliaire primitive (21). Le FIS a été également utilisé et validé dans l'hépatite C (33), le syndrome de l'intestin irritable, la sclérose en plaque (12, 20, 27, 31). Le Fatigue Impact Scale est consigné en Annexe 2. 2. 3. 3 Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) L'échelle HAD permet d'évaluer les troubles anxieux et dépressifs en pratique et en recherche clinique (17, 51). Il s'agit d'un questionnaire largement utilisé en médecine depuis plus de 20 ans. Elle comporte 14 questions notées de 0 à 3. Parmi ces 14 questions, 7 questions sont en rapport avec l'anxiété et 7 autres au syndrome dépressif. On a donc ainsi 2 scores différents (total de 21). Si le patient a un score global inférieur à 7 on conclut à une absence de symptomatologie, la symptomatologie est douteuse si le score est compris entre 8 et 10, enfin, la symptomatologie est certaine si le score est supérieur ou égal à 11. L'échelle HAD est présentée en Annexe 3 2. 3. 4 Le questionnaire abrégé de Beck (BDI) Le questionnaire abrégé de Beck (BDI) est une échelle plus spécifiquement orientée pour la mesure de la dépression. Nous avons utilisé cet outil de mesure en complément de l'échelle HAD au cours de plusieurs études. Il existe généralement une bonne corrélation entre la sévérité de la fatigue et le score mesuré par le questionnaire de Beck. Le BDI est une échelle d'autoévaluation (7, 10). Chaque question comprend 4 réponses correspondant à 4 niveaux d'intensité croissante d'un symptôme ; allant donc de 0 à 3. Il faut tenir compte de la note la plus élevée pour une même question. La note globale est obtenue en additionnant les scores des 13 questions. Le score total évolue de 0 à 39. Plus la note est élevée plus le symptôme dépression est sévère. Ce questionnaire est fourni en Annexe 4. 2. 3. 5 Le questionnaire SF-12 Enfin, nous avons envisagé d'étudier de manière globale la qualité de vie des malades. Afin de ne pas alourdir le temps nécessaire pour compléter les questionnaires, nous avons choisi d'utiliser la version courte du questionnaire général de qualité de vie, le SF-36, dont la version allégée comprend 12 questions (SF-12). Cette version disponible en Français a une très bonne sensibilité et spécificité pour évaluer l'ensemble des domaines qui correspondent à la qualité de vie et sa concordance avec le SF-36 a été largement validée dans la littérature. Le questionnaire SF-12 est une version abrégée du SF-36. (14, 47). Il ne contient donc que 12 questions sur les 36. Ce test correspond à une évaluation de la perception de la santé et de la qualité de vie. Plus le score est élevé plus le patient a une meilleure perception de sa santé. Le questionnaire SF12 est mis en annexe 5. 2. 3. 6 Modalités du sevrage alcoolique. Les patients alcooliques chroniques étaient hospitalisés dans les unités fonctionnelles d'hépatologie et d'addictologie pour effectuer une période de sevrage volontaire sous surveillance médicale. La durée du séjour variait de 7 jours et 15 jours. A leur admission, les patients bénéficiaient d'un bilan sanguin à la recherche de complications liées à l'alcool, pour confirmer l'alcoolisation chronique, pour vérifier les critères d'exclusion et rechercher d'autres causes d'asthénie. Le bilan sanguin comprenait une numération formule sanguine, une hémostase, un ionogramme sanguin, une évaluation de la fonction rénale, un bilan hépatique complet, un dosage de la TSH, de la ferritine, du CDT et de la CRP, un bilan lipidique, les sérologies hépatite C et B, les sérologies VIH. Les moyens de lutte contre les symptômes de sevrage étaient les mêmes pour tous les patients : hydratation intraveineuse, vitaminothérapie, benzodiazépine. Les malades complétaient les questionnaires le lendemain de leur admission, puis ils bénéficiaient durant leur hospitalisation des soins médicaux, d'entretiens psychosociaux selon les mêmes modalités. La durée du sevrage dépendait essentiellement de modalités structurelles entre les unités d' addictologie et d'hépatologie. La durée hospitalière du sevrage n'était pas décidée en fonction de la sévérité de la maladie alcoolique. A 7 jours et à 15 jours, les malades étaient invités à compléter à nouveau les questionnaires la veille de leur départ dans des structures de convalescence ou à domicile. 2. 3. 7 Méthodes statistiques Les résultats sont exprimés par la moyenne et la déviation standard. Les variables étaient comparées par analyse de variance (ANOVA) associée à un test de Fischer (42). Le niveau de significativité était que le p était inférieur à 0, 05. Les corrélations ont été effectuées par corrélation linéaire. 3. RESULTATS 3. 1 Caractéristiques des populations étudiées Les caractéristiques des populations étudiées sont résumées dans le tableau 1 avec des données sur l'âge, le poids, la taille, la durée de l'alcoolisme. Le groupe des malades AC comptait 164 patients pour un âge moyen de 54, 1 /- 41, 1 ans, un poids moyen de 68, 9 /- 13, 1 kg et une taille moyenne de 173 /- 6, 4 cm. La durée moyenne d'alcoolisation était de 15, 9 /- 11 ans. Le groupe SII comptait 42 patients pour un âge moyen de 53 /- 13 ans, un poids moyen de 73, 6 /- 14, 7 kg et une taille moyenne de 164, 9 /- 8, 0 cm. Le groupe HCC comptait 82 patients pour un âge moyen de 43, 1 /- 11, 9 ans, un poids moyen de 69, 7 /- 16, 3 kg et une taille moyenne de 169, 8 /- 9, 3 cm. Le groupe sain comptait 45 patients pour un âge moyen de 47, 2 /- 16, 5 ans, un poids moyen de 67 /- 12, 6 kg et une taille moyenne de 167, 5 /- 9, 3cm. Il n'existait pas de différence significative entre les groupes selon les caractéristiques de la population sauf entre le groupe SII et le groupe HHC sur l'âge avec une différence moyenne statistiquement significative de 8, 9 (p et entre les 2 mêmes groupes sur la taille avec une différence moyenne statistiquement significative de -4, 922 (p 0, 002). Tableau 1 : Caractéristiques des populations étudiées Populations AC SII VHC Sain p n 165 42 82 45 NS Age (ans) 54, 1 /-41, 1 53 /-13 43, 1 /-11, 9 47, 2 /-16, 5 0, 02 SII vs HCC Pois (kg) 68, 9 /-13, 1 73, 6 /-14, 7 69, 7 /-16, 3 67 /-12, 6 NS Taille (cm) 173 /-6, 4 164, 9 /-8, 0 169, 8 /-9, 3 167, 5 /-9, 3 0, 01 SII vs HCC Durée alcoolisation (ans) 15, 9 /-11 0 0 0 NA NOTE : les résultats sont exprimés par les moyennes et les déviations standard. AC ; alcooliques chroniques. SII ; syndrome de l'intestin irritable. HHC ; hépatite chronique C. Sain ; sujets sains. NS ; non significatif. NA ; non applicable 3. 2 Impact de la fatigue et des troubles psychologiques chez l'alcoolique chronique avant sevrage. L'impact de la fatigue sur la qualité de vie des malades alcooliques chronique au début de leur hospitalisation est représenté dans la figure 1. Comparé aux sujets sains, la fatigue avait un impact important sur la qualité de vie des malades AC (score total 80, 6 /- 36 vs 15, 611, 4, p en particulier sur le domaine psychosocial (score psychosocial 38, 3 /- 19 vs 6, 65, 4, p physique (score 20, 5 /- 9, 9 vs 4, 64, 0 p et cognitif (score cognitif 20, 2 /- 9, 8 vs 4, 34, 1 p De la même manière, comparé aux sujets sains, les patients AC présentaient des scores élevés d'anxiété (HAD-A 18, 77, 8, p et de dépression (HAD-D 17, 99, 0, Beck 13, 16, 5, p avec une altération marquée de la qualité de vie en général (37, 73, 7 p a AC Fatigue Totale Fatigue Physique SAIN Fatigue Cognitive Fatigue Psycho-sociale Figure 1 : Scores moyens de la fatigue totale, cognitive, physique et sociale chez l'alcoolique chronique avant sevrage AC ; alcoolique chronique. Sain ; groupe contrôle a : p vs AC Cette figure montre que l'impact de la fatigue sur la qualité de vie des malades AC est significativement plus prononcé que celui des sujets sains en affectant tous les domaines de la fatigue. 3. 3 Comparaison de la fatigue entre les différentes pathologies étudiées Les scores moyens de la fatigue et de ses différents domaines sont présentés dans la figure 2 en fonction des populations étudiées. La sévérité de la fatigue totale était significativement plus prononcée chez l'AC (80, 6 /- 36) que chez les malades SII (69 /- 34, 8 ; p ou porteurs d' HCC (52, 2 /- 39, 3 ; p La sévérité de la fatigue cognitive était significativement plus prononcée chez l'AC par rapport aux HCC (20, 2 /- 9, 8 vs 12, 4 /-10, 5 ; p La sévérité de la fatigue physique était significativement plus prononcée chez l'AC par rapport aux HCC (20, 5 /- 9, 9 vs 15, 4 /- 10, 4 ; p La sévérité de la fatigue sociale était significativement plus prononcée chez l'AC par rapport aux HCC (38, 3 /- 19 vs 24, 4 /- 20 ; p Il n'a pas été montré de différence significative entre les AC et les SII concernant la fatigue cognitive (p 0, 09), la fatigue physique (p 0, 25) et la fatigue sociale (p 0, 07) (Figure 2). La sévérité de l'anxiété et de la dépression était également significativement plus marquée chez les malades AC que chez les malades atteints de SII ou d'HCC (data non montrés). a b b b AC Fatigue Totale Fatige Cognitive SII Fatigue Physique HHC Fatigue Psycho-sociale Figure 2 : Scores moyens de la fatigue totale, cognitive, physique et sociale dans les différentes populations étudiées. AC ; alcooliques chroniques. SII ; syndrome de l'intestin irritable. HHC ; hépatite chronique C. a : p vs AC b : p vs AC Cette figure montre que l'impact de la fatigue sur la qualité de vie chez l'AC était significativement plus prononcé que chez les malades atteints de SII ou d'HCC. 3. 4 Evolution de la fatigue au cours d'un sevrage alcoolique Au bout de 7 jours de sevrage il existait une diminution non significative du score total de fatigue avec une perte moyenne d'environ 15 points du score total (delta moyen de 14, 925, 3 versus baseline p 0, 24). En revanche, le score total de fatigue diminuait de manière significative après 15 jours d'hospitalisation avec une baisse moyenne de 25 points environ (delta moyen 2842, 8 versus 14, 925, 3 p 0, 04). Les résultats portant sur l'évaluation de la fatigue au cours d'un sevrage alcoolique sont retranscrits dans la figure 3. Les scores des 3 domaines de la fatigue étaient également réduits de manière significative. La sévérité des troubles psychologiques incluant l'anxiété et la dépression diminuaient significativement à partir de 7 jours de sevrage avec une amélioration significative de la qualité de vie. En revanche, la sévérité de l'anxiété, de la dépression et de la qualité de vie étaient identiques entre 7 et 15 jours de sevrage (Tableau 2). J7 J15 Evolution du score de fatigue totale à J7 et J15 de sevrage Figure 3 : Evolution de la fatigue totale au cours d'un sevrage alcoolique p 0, 04 vs 7 jours Cette figure montre l'effet bénéfique de la durée du sevrage hospitalier sur l'intensité de la fatigue totale chez les malades AC. Tableau 2 : Scores moyens de l'anxiété, de la dépression et de la qualité de vie au cours d'un sevrage Avant sevrage 7 jours de sevrage 15 jours de sevrage p entre J0 et J7 HAD-A 18, 8 /- 7, 8 9, 9 /- 4, 3 9, 6 /- 4, 6 p HAD-D 17, 9 /- 9 6, 7 /- 4, 2 5, 8 /- 4, 1 p Beck 13, 1 /- 6, 5 8, 8 /- 6, 4 9, 2 /- 6, 6 p SF-12 37, 7 /- 3, 8 40, 7 /- 22, 7 38, 3 /- 4, 5 p NOTE : les résultats sont exprimés par les moyennes et déviations standard. HAD-A ; part anxieuse du questionnaire HAD. HAD-D ; part dépressive du questionnaire HAD 3. 5 Recherche de facteurs prédictifs de la fatigue chez l'alcoolique chronique Dans ce travail, la sévérité de la fatigue totale n'était pas corrélée à l'âge, aux données de la composition corporelle, aux paramètres biologiques hépatiques. En revanche, nous avons observé une corrélation négative et significative entre la sévérité de la fatigue et la durée de l'alcoolisme chronique (r -0, 23, p 4. DISCUSSION Dans ce travail, nous avons montré que la fatigue chronique a un retentissement important sur la qualité de vie des malades AC, en altérant les trois domaines de la fatigue, psychosocial, physique et cognitif. La sévérité de la fatigue est d'autant plus importante que la durée de l'alcoolisme est courte. De plus, les malades atteints d'AC ont des troubles anxieux et dépressifs importants avec une qualité de vie globalement altérée. Ces troubles psychologiques sont significativement plus importants que chez des malades atteints de SII ou d'HCC. Nos résultats concordent avec ceux de Smail et coll qui, en 1984, avaient montré que les troubles phobiques étaient plus prononcés chez les malades AC (43). Dans cette étude, le sevrage diminuait l'intensité des troubles phobiques (43). Nos données concordent avec celles de Swendsen et coll, qui avaient montré en 1998 que les symptômes dépressifs étaient plus prononcés chez les malades AC (45). L'effet du sevrage sur la fatigue est d'autant plus marqué qu'il est prolongé avec un bénéfice significativement plus important après 15 jours que 7 jours de sevrage. Le bénéfice du sevrage sur l'anxiété et la dépression est également significatif dès 7 jours de sevrage, mais il ne semble pas augmenter avec le temps. Dans cette étude, nous avons caractérisé la fatigue chronique des malades atteints d'AC à l'occasion d'un sevrage hospitalier volontaire effectué dans un centre de référence pour la prise en charge des addictions. Nous avons montré que la fatigue chronique altère considérablement la qualité de vie des malades dans tous les domaines avec une gêne très marquée dans les activités sociales. Bien entendu, ces données ne peuvent pas être extrapolées à l'ensemble de la population d'alcooliques chroniques, la sévérité de la fatigue étant probablement différente chez des malades suivis en ambulatoire pour des entretiens brefs ou sans volonté de sevrage. Nos résultats indiquent également que l'anxiété et la dépression sont marquées chez les patients alcooliques chroniques. Là encore ces données ne sont pas extrapolables à l'ensemble de la population, il est possible que les malades sans désir de sevrage aient probablement moins de culpabilité et des traits dépressifs moins marqués. De la même manière, le niveau d'anxiété élevé au début des hospitalisations ne reflète pas forcément l'état psychologique des malades non sevrés, l'anxiété étant peut être fortement exprimée par la crainte de récidiver rapidement au moins au début de l'hospitalisation. Parmi les paramètres cliniques et biologiques, nos résultats suggèrent que seule la durée de l'alcoolisme est inversement corrélée à la sévérité de la fatigue chronique. Cette corrélation n'a pas en revanche été observée avec les autres troubles psychologiques comme l'anxiété ou la dépression. Cette association suggère que la gêne occasionnée par la consommation chronique d'alcool est plus importante au début de la maladie et que les tentatives de sevrage devraient être plus efficaces, les malades étant en mesure de se rendre compte des différences de leur état physique et psychologique. Au contraire, une longue durée de la maladie est volontiers associée à des troubles psychologiques et physiques moins marqués et le bénéfice du sevrage pourrait être moins clair aux yeux des malades ce qui rendrait cette conduite addictive plus difficile à traiter. Nos résultats montrent que l'impact de la fatigue est important chez les malades atteints de SII ou d'HCC. Les mêmes résultats étaient retrouvés dans l'étude de Gralnek et coll (16) concernant le SII et dans l'étude de Piche et coll pour l'HCC (36, 37). Nos résultats montrent que chez l'alcoolique chronique la fatigue et les troubles psychologiques sont significativement plus marqués que chez des malades atteints d'hépatopathie comme l'HCC ou de pathologies digestives chronique comme le SII avec une altération plus marquée de la qualité de vie. Ces différences peuvent paratre surprenantes car la fatigue chronique n'est pas un symptôme directement verbalisé par les malades alcooliques contrairement aux malades atteints de SII ou d'HCC. Il est possible que l'effet de l'alcool sur le cerveau limite les capacités d'expression de ces symptômes subjectifs dont la sévérité apparait nettement par l'utilisation d'auto-questionnaires. Enfin, les mécanismes physiopathologiques à l'origine des troubles psychologiques chez l'alcoolique sont probablement très différents de ceux des malades atteints de SII chez lesquels les douleurs digestives chroniques expliquent, au moins en partie, les traits dépressifs prédominants par rapport à l'anxiété. Dans ce travail, nous avons pu évaluer 44 malades après 7 et 15 jours de sevrage hospitalier. Chez ces malades, la réduction de la sévérité de la fatigue est d'autant plus importante que la durée du sevrage est prolongée, la fatigue étant significativement moins élevée chez les malades ayant été évalués après 15 jours comparé à ceux ayant bénéficié de seulement 7 jours de suivi hospitalier. Ces différences sont sans doute bien liées à la durée du sevrage mais pourraient aussi s'expliquer par des modalités de prise en charge sensiblement différentes entre les services d'hépatologie et d'addictologie. En effet, des activités de relaxation, des groupes de parole et des activités ludiques sont plus volontiers proposées dans le service d'addictologie. En revanche, la durée du sevrage n'influençait pas l'amplitude de la réduction de la dépression ou de l'anxiété et l'amélioration de la qualité de vie était identique dans les deux groupes. Il est possible que le bénéfice du sevrage sur les troubles psychologiques nécessite un délai plus prolongé. Comme la fatigue diminue significativement avec un temps de sevrage bref, il est possible d'envisager que la fatigue soit associée à la toxicité directe de l'alcool sur le cerveau, les troubles psychologiques auraient un substratum physiopathologique différent, et moins directement lié à la présence récente de l'alcool. Dans cette étude, nous avons utilisé pour la première fois le Fatigue Impact Scale dans une population d'alcooliques chroniques. Les résultats montrent que ce questionnaire est un outil de mesure qui est facilement utilisable dans cette population de malades. Ce questionnaire a maintenant été utilisé en France chez des malades atteints d'hépatopathies, dans des affections bénignes du tube digestif comme le SII et maintenant en addictologie. L'impact de la fatigue sur la qualité de vie des malades a cependant toujours sensiblement la même représentation avec un impact proportionnellement toujours plus marqué sur le domaine psychosocial. La sensibilité du Fatigue Impact Scale pour les domaines cognitifs et physiques devrait être mieux évaluée, par exemple dans des maladies neurologiques ou des affections neuromusculaires o les troubles cognitifs et physiques sont au premier plan. Dans ce travail nous avons montré que le bénéfice du sevrage sur l'anxiété et la dépression est significatif dès 7 jours de sevrage, mais il ne l'est pas après 15 jours de sevrage. L'absence d'effet thérapeutique bénéfique de sevrage sur l'anxiété pourrait être expliquée par la crainte de la récidive à la sortie de l'hôpital en retrouvant les conditions de vie antérieures. Le médecin généraliste, de part sa proximité et son statut de médecin de famille, est le médecin de premier recours et le médecin qui connat le plus intimement un malade. La Haute Autorité de Santé place d'ailleurs le médecin généraliste au centre du sevrage d'un malade alcoolique chronique (2, 3). Les autorités de santé recommandent aux médecins généralistes de proposer au moins une intervention très brève à tous les patients ayant une consommation d'alcool à risque et problématique avérée. (5). Une formation est nécessaire pour cela (11, 24) mais il n'est pas certain que tous les médecins généralistes soient correctement formés à l'identification des malades à risque et à la réalisation d'un sevrage alcoolique ambulatoire. Pourtant d'après le travail de thèse du Dr Marchal (30), les patients semblent demandeurs de cette prise en charge par le médecin généraliste. Dans cette étude, le Dr Maréchal évaluait l'efficacité du sevrage alcoolique en ambulatoire par le médecin généraliste. Dans cette étude, l'abstinence moyenne était de 6 mois. Des auto-questionnaires sont déjà utilisés en cabinet de médecine générale : le questionnaire de Hamilton, le MMS, le questionnaire de Beck (). Le Fatigue Impact Scale mériterait peut-être une plus grande diffusion en recherche clinique et même en pratique clinique, l'échelle visuelle analogique cotée de 0 à 10 étant parfaitement corrélée à la somme des items du questionnaire. Sa diffusion auprès des médecins généralistes et son utilisation dans le suivi des patients alcooliques chroniques au cours d'un sevrage pourrait améliorer la qualité du sevrage. Une étude évaluant l'impact de la fatigue chez les malades alcooliques chroniques en cabinet de médecine générale est aujourd'hui envisageable dans le but de prolonger la durée et la qualité du sevrage. Notre travail a évidemment des limites méthodologiques. Nous n'avons pas comparé l'évolution de la fatigue et des troubles psychologiques chez les mêmes malades après 7 et 15 jours de sevrage. Nous n'avons pas étudié les mécanismes à l'origine de la fatigue. En effet, dans des travaux précédents, nous avons pu montrer que l'axe sérotoninergique ou des neurohormones comme la leptine pouvaient être impliquées, l'origine de la fatigue étant certainement très différente dans ces différentes populations de malades. 6. CONCLUSION La fatigue a un impact important sur la qualité de vie des malades alcooliques chroniques. Son retentissement est plus important que celui observé au cours du Syndrome de l'Intestin Irritable ou de l'Hépatite Chronique C. Le sevrage diminue la sévérité de la fatigue sans la normaliser, son niveau retrouvant les valeurs observées chez les malades atteints de Syndrome de l'intestin Irritable ou d'Hépatite Chronique C. La sévérité de la fatigue est d'autant plus importante que la durée de l'alcoolisme chronique est courte suggérant que des mesures de prévention précoces pourraient être plus efficaces. Notre travail est original car très peu d'études se sont intéressées à la fatigue, symptôme subjectif et souvent mésestimé. Pourtant la fatigue demeure le septième symptôme en médecine, associé à la plupart des pathologies chez l'Homme. La diffusion du Fatigue Impact Scale auprès des médecins généralistes permettrait un suivi hebdomadaire des patients en cours de sevrage et ainsi l'améliorer. Annexe 1 : Cahier d'observation ANNEXES Annexe 2 : Fatigue Impact Scale Annexe 3 : Echelle HAD Annexe 4 : Questionnaire de Beck Annexe 5 : Questionnaire SF-12 BIBLIOGRAPHIE 1) ADES J, LEJOYEUX M. Alcoolisme et Psychiatrie, données actuelles et perspectives Masson 1997, 2003 2) AGENCE NATIONALE D'ACCREDITATION ET D'EVALUATION EN SANTE ET SOCIETE FRANÇAISE D'ALCOOLOGIE. Conférence de consensus : objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant. Texte du consensus et texte des recommandations. 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Présentée également dans : Pratiques médicales et thérapeutiques, avril 2000, 2, 31 18) GUERIN S, LAPLANCHE A, DUNANT A, HILL C . Mortalité attribuable à l'alcool en France en 2009, pp 163- 8 19) HILL C. Alcool et risques de cancer. THS la revue des addictions 1999 ; 1 (3) : 46- 49 20) HUBSKY EP, SEARS JH. Fatigue in multiple sclerosis : guidelines for nursing care. Rehabil Nurs 1992 Jul ; 17(4) : 176-80 21) HUET PM, DESLAURIERS J, TRAN A, FAUCHER C, CHARBONNEAU J. Impact of fatigue on the quality of life of patients with primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 2000 ; 95 : 7607 22) INPES SANTE. La Santé en chiffres Alcool 23) INSTITUT VEILLE SANITAIRE Bulletin épidémiologique hebdomadaire 7 mai 2013 / n 16-17-18 Numéro thématique L'alcool, toujours un facteur de risque majeur pour la santé en France 24) KIRITZE-TOPOR P. Place de la FMC dans la prise en charge de l'alcoolodépendant. Rev Prat Med Gen 2001 ; n spécial, janvier/15-6 25) KLINGEMANN H. 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Int Disabil Stud 1989 Apr ; 11(2) : 78-83 32) OBSERVATOIRE REGIONAL DE SANTE D'ILE DE France. Enquête alcool auprès des patients de médecins généralistes en Ile-de-France 33) PICHE T, GELSI E, SCHNEIDER SM, HEBUTERNE X, GIUDICELLI J, FERRUA B, ET AL. Fatigue is associated with high circulating leptin levels in chronic hepatitis C. Gut 2002 ; 51 : 434-9. 34) PICHE T, GELSI E, GIUDICELLI J, SCHNEIDER S, LONGO F, RAMPAL P, ET AL. Hépatite chronique C, fatigue, et métabolisme énergétique. Gastroenterol Clin Biol 2001 ; 25, A33 35) PICHE T, HUET PM, GELSI E, ET AL. Fatigue in irritable bowel syndrome : leptin. Eur J Gastroenterol Hepatol characterization and putative role of 2007 ; 19 : 237-43 36) PICHE T, ALBERT T. Fatigue au cours de l'Hépatite Chronique C : un symptôme à ne pas négliger 37) PICHE T, VANBIERVLIET G, CHERIKH F, ET AL. Effect of ondansetron, a 5- HT3 receptor antagonist, on fatigue in chronic hepatitis C : a randomized double blind placebo controlled study. Gut 2005 : 54 : 1169-73 38) PICHE T, HUET PM. Fatigue : physiopathologie et implication en gastroentérologie 39) PICHE T, SAINT-PAUL MC, DAINESE ET ALL : Mast cell and cellularity of the colonic mucosa correlated with fatigue and depression in the irritable bowel syndrome 40) REGIER ET ALL. Etude Epidemiologic Catchment Area Program National Institute of Mental Health en 1990 41) RENCONTRES PARLEMENTAIRES SUR LE PROBLEME DE L'ALCOOL . L'alcool en France : un coût dénié 42) SCHERRER B. (1984). Comparaison des moyennes de plusieurs échantillons indépendants. Tiré de Biostatistiques . Gatan Morin Éditeur. p. 42263 43) SMAIL, P. ; STOCKWELL, T. ; CANTER, S. ; AND HODGSON, R. Alcohol dependence and phobic anxiety states : I. A prevalence study. Br J Psychiatry 144 : 53- 57, 1984 44) SOCIETE FRANÇAISE D'ALCOOLOGIE ET ASSOCIATION NATIONALE DE PREVENTION EN ALCOOLOGIE ET ADDICTOLOGIE. Risques Psychiques liés à l'alcool 45) SWENDSEN ET ALL, The comorbidity of alcoholism with anxiety and depressive disorders in four geographic communities en 1998 46) VGONTZAS AN, PAPANICOALOU DA, BIXLER EO, HOPPER K, LOTSIKAS A, LIN HM, ET AL. Sleep apnea and daytime sleepiness and fatigue : relation to visceral obesity, insulin resistance, and hypercytokinemia. J Clin Endocrinol Metab 2000 ; 85 : 1151-8 47) WARE JE, SHERBOURNE CD. The MOS 36-items short-form health survey (SF36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992 ; 30 : 473-83 48) WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE, 2012. Alcoholic Consumption, harm and policy approaches. Copenhagen : 160p in the EU. 49) WILSON W, MAUGHAN R. Evidence for a possible role of (-hydroxytryptamine in the genesis of fatigue in man : administration of paroxetine, a 5-HT re-uptake inhibitor, reduces the capacity to perform prolonged exercise. Exp Physiol 1992 ; 77 : 921-4 50) WOLF H. Preclinical and clinical pharmacology of the 5-HT3 receptor antagonists. Scand J Rheumatol 2000 ; 113 : 37-45 Psychiatr. Scand. , 1983, 67, 361-370 51) ZIGMOND A. S. , SNAITH R. P. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta SERMENT D'HIPPOCRATE Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque. RESUME DE L'ETUDE Ce travail de thèse fait l'objet d'un résumé soumis au Journées Francophones de Pathologies Digestives (JFHOD) à Paris, Mars 2015 Caractérisation de la fatigue chez l'alcoolique chronique et effet du sevrage Dorsa Pishvaie1, Rodolphe Anty1, Yannick Oreste, Régine Truchi1, Christian Carrère1, Ambre Gazzera1, Raffaella Dainese1, Eve Gelsi1, Albert Tran1, Thierry Piche 1. INTRODUCTION : L'impact de la fatigue sur la qualité de vie chez l'alcoolique chronique (AC) est très mal documenté. Les buts de ce travail étaient de caractériser la fatigue chez l'alcoolique chronique (AC), de la comparer à d'autres pathologies digestives incluant le syndrome de l'intestin irritable (SII) et l'hépatite chronique C (HCC), et d'évaluer l'effet du sevrage. MATERIEL ET METHODES : Nous avons étudié prospectivement 164 patients AC, 82 HCC, 42 SII et 45 sujets sains. L'AC était retenu selon les critères DSM-IV, le SII sur les critères de Rome III, l'HCC sur la sérologie et une virémie positive. Les sujets sains étaient des individus asymptomatiques venant faire une coloscopie de dépistage. Tous les malades AC complétaient des auto-questionnaires au début de leur hospitalisation dans le cadre d'un sevrage volontaire de 7 à 15 jours. Nous avons évalué la sévérité de la fatigue (Fatigue Impact Scale), de l'anxiété et de la dépression (Hospital Anxiety and Depression Scale), et la qualité de vie (SF-12). Seule la sévérité de la fatigue était évaluée chez les malades SII ou HCC. L'effet du sevrage sur la fatigue a pu être évalué chez 40 malades AC. RESULTATS : Comparé aux sujets sains, la fatigue avait un impact important sur la qualité de vie des malades AC (5239 vs 155) avec un retentissement prédominant sur le domaine psychosocial (2420 vs 65, p physique (1510 vs 44 p et cognitif (1210 44 p Chez l'AC, l'anxiété (187 vs 32, p et la dépression (179 vs 24, p étaient significativement plus élevés que chez les sujets sains. La fatigue était corrélée négativement à la durée de l'intoxication alcoolique (r -0, 23 ; p 0, 002) mais pas à la quantité d'alcool consommée, aux transaminases, à la gamma-GT, la bilirubinémie totale ou à la ferritinémie. La sévérité de la fatigue était significativement plus prononcée chez les malades AC que chez ceux atteints de SII (p 0. 04) ou d'HCC (p Un sevrage de 15 jours était associé à une réduction de la sévérité de la fatigue plus importante qu'un sevrage de 7 jours (-1423 vs -2742, p 0. 04). Les scores d'anxiété et de dépression diminuaient significativement avec le sevrage mais sans différence significative entre 7 et 15 jours. CONCLUSION : La fatigue a un impact important sur la qualité de vie des malades AC. Son retentissement est plus important que celui observé au cours du SII ou de l'HCC. Le sevrage diminue la sévérité de la fatigue sans la normaliser, son niveau retrouvant les valeurs observées chez les malades atteints de SII ou d'HCC. La sévérité de la fatigue est d'autant plus importante que la durée de l'AC est courte suggérant que des mesures de prévention doivent être instaurées le plus tôt possible. | HAL | Scientific |
EU/ 1/ 06/ 337/ 003 EU/ 1/ 06/ 337/ 004 EU/ 1/ 06/ 337/ 005 EU/ 1/ 06/ 337/ 006 EU/ 1/ 06/ 337/ 007 EU/ 1/ 06/ 337/ 008 EU/ 1/ 06/ 337/ 009 | EMEA_V3 | Medicinal |
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19 sont cohérents entre les études sur l' ensemble des paramètres mesurés lors des tests d' effort (durée totale de l' exercice, délai de survenue de la douleur angineuse limitante, délai d' apparition de la douleur angineuse et délai d' apparition du sous-décalage du segment ST de 1 mm) et ont été associés à une baisse d' environ 70% de la fréquence des crises d' angor. | EMEA_V3 | Medicinal |
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- Second et troisième trimestres de la grossesse (voir rubrique 4. 6). | EMEA_V3 | Medicinal |
Place de l'acupuncture dans la prise en charge des maux de la grossesse Léa Richard To cite this version : Léa Richard. Place de l'acupuncture dans la prise en charge des maux de la grossesse. Médecine humaine et pathologie. 2019. dumas-02894781 HAL Id : dumas-02894781 Submitted on 9 Jul 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. ECOLE DE SAGES-FEMMES DE CLERMONT-FERRAND UNIVERSITE DE CLERMONT - AUVERGNE PLACE DE L'ACUPUNCTURE DANS LA PRISE EN CHARGE DES MAUX DE LA GROSSESSE MEMOIRE PRESENTE ET SOUTENU PAR RICHARD Léa DIPLOME D'ETAT DE SAGE-FEMME Année 2019 ECOLE DE SAGES-FEMMES DE CLERMONT-FERRAND UNIVERSITE DE CLERMONT - AUVERGNE PLACE DE L'ACUPUNCTURE DANS LA PRISE EN CHARGE DES MAUX DE LA GROSSESSE MEMOIRE PRESENTE ET SOUTENU PAR RICHARD Léa DIPLOME D'ETAT DE SAGE-FEMME Année 2019 Je tiens à remercier Mme Eve-Caroline Madrona, sage-femme enseignante de l'école de sages-femmes de Clermont Ferrand, directrice de ce mémoire, pour son soutien, son aide et sa disponibilité ; Mme Florence Marques Picard, sage-femme libérale, co-directrice de ce mémoire pour son aide, son implication et ses conseils ; L'équipe pédagogique de l'école de sages-femmes de Clermont-Ferrand pour son enseignement ; Mme Tur, Mme Pourtier, Mme Barth et Mme Ressouche, sages-femmes hospitalières et libérale pour leur aide, conseils et participation à ce mémoire en réalisant la distribution des questionnaires ; Toutes les mamans qui ont pris le temps de répondre à mon questionnaire et sans lesquelles ce travail n'aurait pas pu être réalisé ; Mme Lambert, Biostatisticienne à la Délégation de la Recherche Clinique et de l'Innovation, pour son aide concernant la réalisation de la partie statistique de ce travail ; Mme Pinol-Domenech, Bibliothécaire-Formateur, à la Bibliothèque Universitaire Santé de Clermont-Ferrand, pour son aide concernant la partie bibliographie de ce travail ; Mes parents et mes trois frères, pour leur soutien et leur présence au cours de ces six années d'études ; Thomas, pour tout ton support et ton aide ; Mes amis, et tout particulièrement le club des Sept pour tous les moments qu'on a pu partager au cours de ces quatre dernières années ; Et enfin, ma promotion 2015-2019, pour ces quatre années passées ensemble. La greffe d'une branche orientale de la médecine sur le tronc sévère et rugueux de la thérapeutique occidentale remonte à plus d'un demi-siècle. L'usage de l'acupuncture se révèle être une étrange et exceptionnelle réussite. En cela elle mérite d'être contée. G. CANTONI. Médecin Généraliste et acupuncteur Recherche scientifique Française et Acupuncture, p15 Edition Maisonneuve 1989 Le but de chaque médecine ne devrait pas être de démontrer sa supériorité, car il n'y a pas de médecine parfaite, mais son efficacité en complémentarité ou non des autres médecines. S. GRANDIRE Sage-Femme et Acupunctrice Réception de l'acupuncture à Dieppe. Mémoire DIU d'Acupuncture Rouen 2012 ABREVIATION AFA : Association française d'acupuncture AFSFA : Association française de sages-femmes acupuncteurs ASMAF-EFA : Association scientifique des acupuncteurs de France et école française d'acupuncture DIU : Diplôme interuniversitaire FAFORMEC : Fédération des acupuncteurs pour la formation médicale continue GERA : Groupe d'Étude et de Recherche en Acupuncture HAS : Haute autorité de santé INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale MTC : Médecine traditionnelle chinoise OMS : Organisation mondiale de la santé SFA : Société française d'acupuncture UNESCO : United nations educational, scientific and cultural organization LES POINTS EN ACUPCUNTURE C : Cœur E : Estomac EC : Enveloppe du cœur F : Foie Gi : gros intestin Ig : Intestin grêle P : Poumon R : Reins Rt : rate- pancréas TR : triple réchauffeur V : Vessie VB : Vésicule biliaire SOMMAIRE 1. 1 DEFINITION. 3 1. 2 LES BASES SELON LA MEDECINE TRADITIONNELLE CHINOISE. 4 1. 3 STATUT DE L'ACUPUNCTURE EN FRANCE . 10 1. 4 PLACE DE L'ACUPUNCTURE EN OBSTETRIQUE11 2. 1 LES TROUBLES DIGESTIFS. 14 2. 2 LES TROUBLES CIRCULATOIRES17 2. 3 LES SYNDROMES SQUELETTO-MUSCULAIRES. 18 2. 4 LES TROUBLES NERVEUX. 21 1. 1 LA POPULATION DE L'ETUDE. 23 2. 1 TYPE, DUREE ET LIEU DE L'ETUDE. 24 2. 2 LES OBJECTIFS. 24 2. 3 CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL ET HYPOTHESES 25 2. 4 LE RECUEIL DES DONNEES25 2. 5 L'ANALYSE DES DONNEES. 26 2. 6 LES ASPECTS ETHIQUES ET REGLEMENTAIRES. 26 1. 1 TAUX DE PARTICIPATION. 27 1. 2 DESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEE. 27 2. 1 ETAT DES LIEUX DES MAUX DE LA GROSSESSE. 28 2. 2 REPERCUSSION DES MAUX DE LA GROSSESSE. 31 3. 1 MOTIVATION ET ORIENTATION VERS L'ACUPUNCTURE. 32 3. 2 APPORT DE L'ACUPUNCTURE FACE AUX MAUX DE LA GROSSESSE. 35 . PREAMBULE 1. INTRODUCTION La grossesse est un état physiologique particulier, qui modifie tous les métabolismes, mettant les femmes dans des situations plus ou moins inconfortables avec entre autre l'apparition de troubles appelés petits maux de la grossesse. Certaines de ces modifications physiologiques ne sont que purement esthétiques comme le chloasma, la ligne brune, mais d'autres sont beaucoup plus gênantes en fonction de leur intensité. Pourtant dans de nombreuses situations peu de solutions sont proposées. La médecine classique ne suffit pas toujours. La plupart des femmes sont obligées d'attendre l'accouchement pour être soulagées de ces maux. De plus on observe une méfiance de plus en plus accrue des femmes vis-à-vis de la prise de thérapeutiques médicamenteuses pendant la grossesse. Que pourrions-nous leur proposer face aux maux de la grossesse ? Tout au long de nos cinq années d'étude, nous avons eu l'occasion de découvrir de diverses pratiques médicales dans le domaine de l'obstétrique et parmi celles-ci figure l'acupuncture. Face à ce questionnement et la découverte de l'acupuncture nous avons souhaité en savoir un peu plus sur cette discipline de la médecine chinoise. Nous verrons dans ce mémoire l'apport de cette médecine complémentaire lors de la grossesse. 1 2. PROBLEMATIQUE Depuis les années 1990, l'acupuncture a connu un véritable essor au sein de nos sociétés occidentales. D'après l'Institut National de la Santé et la Recherche Médicale (INSERM) en 2010, elle a été inscrite au patrimoine mondial immatériel de l'UNESCO . Cet attrait pour l'acupuncture touche de nombreux domaines et notamment celui de l'obstétrique o elle vient compléter la prise en charge courante des femmes enceintes. Les maux touchent la majorité des femmes enceintes puisqu'ils sont dus aux modifications physiologiques de l'organisme gravidique. Souvent considérés comme petits maux de la grossesse, ces derniers peuvent s'avérer être des grands maux extrêmement handicapants physiquement et moralement et ainsi gâcher le plaisir d'être enceinte. En tant que sage-femme, nous avons un rôle important à jouer dans l'accompagnement des femmes tout au long de leur grossesse et notamment lors des premiers mois qui sont souvent source de grands bouleversements qu'ils soient hormonaux, physiques ou psychologiques. La sage-femme sera donc régulièrement confrontée à des femmes enceintes en quête de solutions pour les soulager. Il me paraissait alors essentiel en tant que future sage-femme, d'être au courant des différentes méthodes possibles, afin de pouvoir les proposer aux femmes enceintes en demande. C'est pourquoi, nous avons décidé d'axer ce mémoire sur l'acupuncture afin de mieux comprendre cette technique et savoir ce que cette dernière apporte réellement aux femmes lors de son application pendant la grossesse. 2 REVUE DE LA LITTERATURE L'ACUPUNCTURE 1. 1 DEFINITION Le terme acupuncture dérive du latin acus signifiant aiguille et pungere piquer . Cette thérapeutique est l'une des branches de la médecine traditionnelle chinoise (MTC) dans laquelle des aiguilles d'acupuncture sont introduites à travers la peau afin de poncturer des points précis. Ces derniers, sont nombreux avec plus de 360 points, se situant sur des trajets nommés méridiens ou mai. On dénombre six paires de méridiens principaux et huit méridiens extraordinaires, parcourant l'ensemble du corps humain (1). La caractéristique de la MTC est une prise en charge plus globale de l'individu dans son contexte familial, social et émotionnel. L'intelligence de l'acupuncture est de prendre le problème à sa racine et non de s'intéresser uniquement à sa branche. L'acupuncture est née d'une observation de plus en plus fine du corps humain et de ses réactions depuis plus de 3000 ans. Des aiguilles insérées à la surface de la peau permettent de stimuler des points d'acupuncture spécifiques situés le long des méridiens, afin de régulariser le Qi et d'avoir une action sur les fonctions physiologiques et organiques correspondantes (2). (ANNEXE I) Le Qi signifie énergie . Il circule dans le corps entier, l'entretient, le fait fonctionner et le réchauffe. C'est à travers le Qi que la MTC explique les effets de l'acupuncture et le choix des points (3). L'acupuncture peut avoir une importante fonction de prévention. Elle permet aussi de traiter en complémentarité avec d'autres pratiques une variété de déséquilibres liés, entre autres, aux systèmes musculo-squelettique, respiratoire, gastroduodénal, nerveux. Elle contribue aussi à améliorer divers maux courants mais elle ne saurait traiter un organisme trop affaibli, guérir certaines maladies graves ou pallier des déficiences génétiques (1) 3 1. 2 LES BASES SELON LA MEDECINE TRADITIONNELLE CHINOISE Nous utilisons dans ce chapitre des termes et notions propre à la médecine chinoise. Le concept essentiel de cette médecine est que tout est énergie . Le yin et le yang Comme tout système énergétique, il existe deux polarités opposées mais néanmoins complémentaires et indissociables que sont le Yin et le Yang. Un déséquilibre au sein de cette circulation énergétique serait à l'origine d'un trouble de l'organisme. Dans la MTC, le principe binaire découle du fait que tout est rythme et alternance dans l'univers, réparti entre deux termes antithétiques et complémentaires : le Yang et le Yin, dont les idéogrammes chinois sont littéralement le coté exposé au soleil et le coté exposé à l'ombre . La lune est Yin, le soleil est Yang. La femme est Yin et l'homme est yang (4). De là est alors tiré une première classification : - tout ce qui est Yang est chaleur, activité, clarté, solidité, dureté, rapidité, compression, masculinité. - tout ce qui est Yin est froid, passivité, obscurité, fragilité, souplesse, fluidité, lenteur, expansion, féminité (3). Un changement dans une des entités, entraine un changement dans l'ensemble. En effet, Yin et Yang sont interdépendants et complémentaires. Yin et Yang s'alternent en s'interpénétrant. Rien n'est totalement Yin et rien n'est totalement Yang, il y a toujours du Yin dans le Yang et du Yang dans le Yin , à l'image de l'emblème du Tao, symbole bien connu par la population générale (5) Le Yin et Yang sont augmentés pendant la grossesse, le docteur Roquaire (université de Nimes-Montpellier) parle de yinisation de la grossesse et de yanguisation liée à la présence du fœtus. 4 Symbole du Tao Théorie des cinq éléments L'acupuncture s'appuie sur la théorie des cinq éléments o tout est mouvement, rien n'est figé . Ces cinq éléments sont l'Eau, le Bois, le Feu, la Terre et le Métal. Ils sont en perpétuel mouvement et permettent le maintien de l'équilibre énergétique (2). Interconnexion des cinq éléments Les substances primaires L'énergie et le sang sont les matériaux de base de l'organisme et fonctionnent ensemble. C'est de là que résulte l'activité fonctionnelle des organes. Dans la MTC, l'état de santé résulte de la libre circulation de l'énergie. Le sang assure la nutrition et l'humidification des organes producteurs du Qi. Le sang, traduction du terme chinois Xue, ne correspond pas tout à fait au sang tel que le décrit la médecine occidentale. 5 Les éléments purs utilisables par l'organisme sont extraits de l'alimentation et la respiration. Certains de ces éléments sont transformés en liquides organiques et en sang (3, 4). Le sang est propulsé par l'organe cœur dans le corps entier. Il existe une relation entre le sang et le Qi. Une perte de sang s'accompagne d'une perte de Qi (d'o la fatigue après une hémorragie). Ceci s'explique par les notions suivantes - Le Qi permet la constitution et la mise en mouvement du sang - Le sang nourrit les organes producteurs de Qi Le couple Qi-Xue est indissociable comme le sont le Yin et le Yang : le Qi fait circuler le Xue et le Xue nourrit le Qi. La grossesse est un état particulier pour lequel le sang Xue et l'énergie Qi sont en priorité concentrés sur l'utérus afin d'assurer la croissance et la nutrition du fœtus. De plus, il existe une prédominance du Yin et les mouvements de nature Yang sont diminués. La grossesse entrane ainsi une accumulation de Yin dans le pelvis et un vide de Yin relatif en périphérie (3). Ces modifications physiologiques peuvent entraner des déséquilibres énergétiques pouvant être à l'origine de troubles de la grossesse. En effet, une expression existe en médecine chinoise nous expliquant que si les méridiens sont libres, il n'y a pas de douleurs ; si les méridiens sont obstrués, la douleur apparat . Les méridiens sont des trajets répartis dans le corps humain ou circulent sang et énergie. Ils forment un réseau reliant les régions superficielles et les régions profondes du corps, équilibrant le fonctionnement de l'ensemble de l'organisme (6). Chaque méridien a des fonctions particulières en lien avec son organe énergétique. En médecine chinoise la grossesse correspond à dix mois lunaires, chaque mois correspond à un équilibre énergétique particulier qui est régi par un méridien. En conséquent, la médecine traditionnelle chinoise intervient pour rétablir l'équilibre et la bonne circulation de l'énergie à travers le corps à l'aide de points spécifiques (4-6). 6 Les organes et les entrailles Les organes : foie, cœur, rate, rein, poumon, maitre cœur (enveloppe du cœur, considéré comme le sixième organe) ont pour fonction de produire, transformer et emmagasiner l'énergie. Les entrailles : vésicule biliaire, intestin grêle, gros intestin, estomac, vessie, triple réchauffeur (considéré comme la sixième entrailles) ont pour rôle de transporter l'énergie (3) En terme couple Yin-Yang, les organes sont yin, alors que les entrailles sont yang A chaque organe yin, correspond une entraille yang et constitue un couple fonctionnel : - Foie - vésicule biliaire - Cœur - intestin grêle - Rate estomac - Rein vessie - Poumons - gros intestin - Maitre cœur (enveloppe du cœur) triple réchauffeur L'utérus est une entraille dite curieuse, elle met en interaction plusieurs organes. L'utérus est en relation avec le cœur qui dirige le sang, le foie qui l'emmagasine et la rate qui le produit et le contrôle (3, 5). L'utérus est nommé en chinois palais de l'enfant ou fleur de lotus . Le diagnostic en MTC Chaque patient est unique et doit être considéré dans sa globalité. Il doit donc pouvoir bénéficier d'un traitement personnalisé. Ainsi, pour une même pathologie donnée, nous pouvons retrouver une différence entre l'acupuncteur entre deux patients. Les tableaux cliniques sont parfois complexes. les points choisis par La consultation en MTC se décompense en plusieurs temps : l'observation, l'interrogatoire, la palpation des pouls et l'observation de la langue. L'examen commence par l'inspection du patient. Il permet d'apprécier par exemple sa dynamique, sa gestuelle ou encore son teint (3). 7 être : - - L'interrogatoire suit et vise à rechercher les causes de la maladie. Elles peuvent externes ; le froid, le vent, la chaleur, la sècheresse, l'humidité internes ; correspondent aux cinq sentiments qui sont rattachées à un organe. (joie-cœur, colère-foie, soucis-rate, peur-rein, tristesse-poumon) - mixtes ; l'alimentation, le surmenage, le travail, la fatigue, le sommeil, les relations, les traumatismes, les modes de vie. Tous ces éléments diagnostiques vont orienter dans le choix des points à poncturer (4). Ensuite l'examen clinique porte sur l'appréciation des pouls chinois particuliers pendant la grossesse permettant de définir la qualité de l'énergie et le bon fonctionnement de chaque organe. Il porte également sur l'examen de la langue et plus particulièrement à : son enduit, sa mobilité, sa couleur, son aspect, sa taille. Chaque critère de l'examen reflète l'état d'équilibre ou de déséquilibre énergétique. On peut avoir une atteinte de plusieurs méridiens, d'un ou plusieurs organes, des dysharmonies dont il n'est pas toujours évident de comprendre la racine. Par ailleurs, la palpation des différentes parties du corps, à la recherche par exemple de différences de températures ou encore de zones de vide ou de plénitude, aide à déterminer le méridien à l'origine du trouble permettant d'adapter les points et la méthode à utiliser (2, 3). La technique de l'acupuncture Plusieurs techniques d'acupuncture existent. L'acupuncture pour stimuler ou disperser de l'énergie sur un point précis peut se faire manuellement par de simples aiguilles d'acupuncture, ou par la moxibustion qui consiste à chauffer un point après poncture ou non. Il existe également l'électrostimulation, appelée aussi électro acupuncture, o un courant électrique est transmis par l'aiguille au point. Ces différentes techniques d'acupuncture peuvent être utilisées pendant la grossesse (8). Attention il y a des précautions à prendre pour éviter de déclencher un accouchement. Il ne faut pas perturber l'équilibre entre l'énergie et le sang et provoquer de grands mouvements d'énergie du haut vers le bas et ainsi perturber l'évolution de la grossesse. 8 Pendant la grossesse, il faut piquer avec précaution et connaissance, les points sous ombilicaux au fur et à mesure du développement utérin (9). Malheureusement, la notion de points interdits varie en fonction des différents auteurs et des différentes écoles. Les points ont une action variable en fonction du terme et du contexte obstétricale. Ainsi certains points sont fortement déconseillés et d'autres le sont de manière relative ou temporaire. Quelques exemples : - 67V est contre-indiqué jusqu'aux dernières semaines de la grossesse, mais utilisé pour la version fœtale et plus tard pour la sollicitation du col et de la descente du mobile fœtal. - 3VC, 4VC et en règle générale tous les points de Vaisseau Conception sous le nombril (2VC, 5VC, 6VC, 7VC), sont déconseillés en puncture vers le bas, sauf en cas de préparation à l'accouchement. - 60V, 67V sont à éviter aussi sauf en cas de préparation à l'accouchement. - 36E est à éviter surtout lorsqu'il est associé à des points entranant un mouvement de Qi vers le bas, comme 4GI. D'autres associations sont à éviter : 6RP et 4GI ou 3F et 6RP : ces points favoriseraient le travail (10). Au-delà de nos frontières Autour de la naissance, les maternités en France et au-delà de nos frontières, offrent de plus en plus de soins par acupuncture aux femmes enceintes. Au Québec l'acupuncture a graduellement été introduite par l'intermédiaire de praticiens européens, la législation de la profession y est en vigueur depuis 1985. Aux États-Unis c'est en 1972 que l'acupuncture a retenu l'attention du public, suite au voyage historique du président Nixon en Chine. En 1997 l'acupuncture a été officiellement reconnue comme option thérapeutique par la National Institute of Health américain pour son innocuité et son efficacité à traiter un certain nombre d'affections. 9 L'Allemagne, la Norvège, la Finlande et la Suisse tolèrent l'exercice de l'acupuncture avec la médecine conventionnelle, tandis qu'en Angleterre en Belgique et aux pays bas, la pratique est officiellement acceptée. L'association européenne d'acupuncture veille à rassembler les structures existantes en Europe et à développer un cadre juridique commun (11). Enfin depuis 1993, en Grande-Bretagne, l'hôpital de Warwick dispense dans son service d'obstétrique des consultations d'acupuncture dès six semaines de gestation jusqu'à six semaines en post-partum. Mais aussi à l'hôpital Frederiksberg au Danemark, ou encore en Australie o une majorité d'obstétriciens (68%) et de sages-femmes (78%) n'hésite pas à autoriser l'usage d'une thérapie complémentaire notamment l'acupuncture (12). En effet, en théorie, l'acupuncture est une médecine idéale dans l'accompagnement d'une grossesse, en prévention ou dans la prise en charge des maux, seule ou en complément de l'allopathie et d'autres médecines complémentaires (13). 1. 3 STATUT DE L'ACUPUNCTURE EN FRANCE La jurisprudence considère l'acte d'acupuncture comme un acte médical. La pratique de l'acupuncture est soumise à l'article L. 4161-1 du Code de la santé publique, et n'est de ce fait autorisée qu'aux seuls membres des professions médicales (médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes). Des praticiens n'appartenant pas au corps médical et pratiquant l'acupuncture peuvent être poursuivis pour exercice illégal de la médecine (14). L'acupuncture a su se développer en France à l'après-guerre avec la création, dans les années 50, d'associations de médecins acupuncteurs : ASMAF-EFA et AFA. L'acupuncture est une orientation médicale reconnue par le Conseil national de l'Ordre des médecins depuis 1974 : les DIU font partie des diplômes et mentions autorisés en tant que titre sur les plaques et ordonnances. En 1975, un groupe d'études et de recherches en acupuncture, GERA, se fonde et c'est G. Dufoix, ministre des affaires sociales (1984-1986) qui permet la création d'une commission ministérielle pour la reconnaissance de l'acupuncture. Dans les années 90, avec l'obligation de la formation continue par la loi Juppé, on assiste à la naissance de la FAFORMEC. 10 Cette fédération regroupe la quasi-totalité des associations de médecins acupuncteurs (ASMAF-EFA, AFA) et des associations de sages-femmes acupunctrices en France (AFSFA). Il faut noter aussi l'existence d'une société savante : le collège français d'acupuncture (CFA). La pratique de l'acupuncture par les sages-femmes est légiférée par le Décret n 2008-863 du 27 août 2008. Celles-ci sont autorisées à pratiquer des actes d'acupuncture, sous réserve que la sage-femme possède un diplôme d'acupuncture délivré par une université de médecine et figurant sur une liste arrêtée par les ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur . La pratique des actes d'acupuncture par les sages-femmes reste néanmoins limitée par leur champ de compétences aux soins dispensés aux femmes dans le cadre du suivi de la grossesse, de l'accouchement, des soins post-natals ou dans le cadre du suivi gynécologique de prévention. L'arrêté du 2 novembre 2009 fixant d'acupuncture par les sages-femmes n'a retenu que le DIU d'acupuncture obstétricale. liste des diplômes permettant la l'exercice des actes L'Ordre des sages-femmes autorise la mention de ce diplôme sur les imprimés professionnels, plaques et sur un annuaire professionnel (15). 1. 4 PLACE DE L'ACUPUNCTURE EN OBSTETRIQUE Étant d'abord une médecine préventive, l'acupuncture peut jouer un rôle très efficace dans le suivi de la grossesse. Elle présente l'avantage majeur d'éviter ou minimiser les recours aux médicaments dont les femmes redoutent les effets tératogènes. De plus, des séances d'acupuncture permettent à la femme enceinte de prendre un temps d'arrêt, de se reposer, de s'allonger, de se détendre et l'incitent à prendre soin d'elle dans une période exigeante de sa vie. La combinaison de médecines complémentaires permet en effet d'accompagner les femmes de façon naturelle tout au long de leur grossesse (16). Pour nombre de sages-femmes et d'obstétriciens, l'acupuncture peut être un moyen de pallier à la frustration engendrée par le manque de molécules sûres à offrir aux femmes dans les petites affections de la grossesse. 11 Celles-ci pourront bénéficier d'un traitement efficace dans les nausées du premier trimestre, le syndrome du canal carpien, les céphalées, les migraines, les douleurs de poitrine, les hémorroïdes, les douleurs abdominales, la constipation, les diarrhées, la sciatique, les lombalgies, le syndrome de Lacomme, l'hyperemesis gravidarum, le reflux, les troubles circulatoires etc Elle est proposée aussi dans les corrections des mauvaises présentations. En effet l'acupuncture peut être utilisée pour favoriser les versions fœtales avant la prise en charge par version manuelle externe pour les présentations en siège. Cependant, si cette technique semble avoir fait ses preuves en Asie, elle nécessite encore en Europe des explorations avec des études quantitatives randomisées de forte puissance (17). L'acupuncture pourra aussi être utilisée en fin de grossesse dans la maturation du col puis en salle de naissance dans l'induction du travail et dans les douleurs de l'accouchement. La naissance est un moment privilégié de la vie et la femme est appelée à y jouer un rôle très actif. L'acupuncture ou l'acupression, pratiquée pendant le travail permet d'en atténuer la douleur et facilite ainsi la participation de la mère à l'accouchement. L'acupuncture va apporter un effet relaxant sans avoir de conséquences néfastes ni sur la mère ni sur le bébé. Cette méthode s'inscrit dans un cadre physiologique de l'accompagnement de l'accouchement. Il est à noter que l'acupuncture n'est pas incompatible avec l'anesthésie péridurale, toutes deux étant parfois complémentaires. En suites de couches, elle est indiquée dans le traitement des douleurs périnéales, les tranchées, les hémorroïdes, l'engorgement mammaire ou l'insuffisance de lactation, les mastites et les dépressions postnatales (18). Enfin, l'acupuncture joue un rôle croissant dans l'assistance médicale à la procréation comme le dit la méta-analyse de Manheimer et al. de 2008 et la revue Cochrane de Cheong et al (19). Néanmoins, il est encore nécessaire de réaliser de nouveaux essais contrôles randomisés de grande puissance et de bonne qualité méthodologique car seules à l'heure actuelle les nausées gravidiques ont un grade A dans les recommandations de la HAS, les autres n'ayant pour la plupart qu'un grade B (le syndrome de Lacomme, la version du siège, la préparation maternelle, l'analgésie obstétricale pendant le travail) (5). 12 Selon la HAS : les recommandations médicales sont classées en grade A, B ou C avec les modalités suivantes : - une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve : essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur, méta-analyse d'essais contrôlés randomisés, analyse de décision fondée sur des études bien menées. - une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve : essais comparatifs randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohortes. - une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de preuve : études cas-témoin, séries de cas. En l'absence de précision, les recommandations proposées ne correspondent qu'à un entrane accord d'experts. L'existence d'une systématiquement une recommandation de grade A quel que soit le degré d'accord d'experts (20). scientifique évidence forte LES MAUX DE LA GROSSESSE La grossesse peut, dans de nombreux cas, être accompagnée de troubles fonctionnels qui altèrent le confort de vie des femmes. Ces maux apparaissent à différents stades de la grossesse et disparaissent pour certains après quelques semaines et pour d'autres après l'accouchement. Ces troubles se manifestent sur le plan digestif (nausées et/ou vomissements, ptyalisme, pyrosis, constipation), sur le plan ligamentaire et ostéo-articulaire (lombalgies, crampes, syndrome de Lacomme, syndrome du canal carpien), sur le plan dermatologique (hyperpigmentation, érythème palmaire), sur le plan circulatoire (hémorroïdes, impatiences, œdèmes) et enfin sur le plan oto-rhino- laryngologique (épistaxis, rhinite inflammatoire idiopathique) (21). Selon la médecine traditionnelle chinoise en dehors de la grossesse, la femme a relativement plus d'énergie et moins de sang que l'homme. Mais cet état devient contraire au cours de la grossesse, il y a plénitude du Yin dans tout l'organisme (5, 7). 13 Ce bouleversement énergétique inhabituel provoquera chez la femme enceinte un déséquilibre physiologique inévitable. De plus le fœtus entraine une accumulation de sang dans le pelvis provoquant ainsi un vide de sang en périphérie (10, 14). Toutes ces modifications se traduisent par des troubles de la grossesse qui sont très variables suivant les femmes (7, 15). 2. 1 LES TROUBLES DIGESTIFS Nausées et vomissements 30 à 60% des femmes enceintes présentent des nausées et vomissements gravidiques. Le début se situe entre 4 et 6 semaines d'aménorrhées, atteignant un pic vers 8-12 semaines d'aménorrhées et la guérison est habituelle vers 15-17 semaines d'aménorrhées. Les nausées sont le symptôme le plus fréquent. Elles s'associent parfois à une hyper sialorrhée et peuvent déboucher sur des vomissements (22). On parle ici des nausées et vomissements simples sans conséquences sur l'état général. Les vomissements incoercibles nécessitent une toute autre prise en charge. Il s'agit donc de vomissements fonctionnels permettant d'écarter la plupart du temps toutes origines organiques ; telles que l'appendicite, l'occlusion, l'infection ou des causes obstétricales. Ces nausées et vomissements s'observent plus le matin au réveil mais aussi à l'occasion de repas ou après celui-ci et sont souvent déclenchés par des odeurs (23). En acupuncture, deux mécanismes peuvent expliquer les nausées et vomissements : - L'aménorrhée primaire qui ne permet plus l'élimination du sang impur - Le sang contenu dans le foie sert à nourrir le fœtus, il y a alors un vide de yin du foie et donc excès relatif de yang. Cet excès peut être à l'origine des nausées et vomissements. Les acupuncteurs parlent d'énergie à contre- courant, le Ni (7). 14 Le pyrosis C'est le trouble le plus fréquent au cours de la grossesse qui survient au troisième trimestre. Mais il peut être précoce, avant 20 semaines d'aménorrhées pour se poursuivre jusqu'à terme. La symptomatologie est précise : brûlures à point de départ gastrique qui remontent le long de l'œsophage jusqu'au pharynx. Ces sensations de brûlures œsophagiennes traduisent le reflux gastro-œsophagien. Il existe des facteurs favorisants à ce pyrosis : les aliments acides, épicés, sucrés, alcoolisés, gazeux, le tabac. Ce pyrosis est en principe post prandial, survenant plus facilement en décubitus dorsal. Le pyrosis fonctionnel disparat après l'accouchement, il peut récidiver lors des grossesses suivantes. Dans la MTC le pyrosis correspond à un excès de yang au niveau de l'estomac dû aux phénomènes responsables des nausées et vomissements (24). La constipation La constipation est un phénomène courant chez les femmes enceintes, et même chez les femmes qui n'en ont jamais souffert auparavant. Ce sont les hormones de grossesse qui sont responsables, et plus particulièrement la progestérone (16). En effet, cette hormone a pour effet de ralentir le péristaltisme et exerce aussi son action sur les autres muscles lisses, dont ceux du gros intestin. Celui-ci travaille moins, ce qui peut entraner dès les premiers mois une constipation. C'est un phénomène fréquent chez la femme enceinte surtout à partir du deuxième trimestre. En MTC la grossesse est une formation de matière donc une croissance de Yin au sein de l'utérus. Il en résulte une modification de l'équilibre de l'énergie et du sang au niveau pelvien. Il se crée une atonie des entrailles avec production de phénomène de chaleur. La constipation est une des conséquences de cette atonie musculaire (14). 15 Prise en charge La prise en charge des troubles digestifs se fait par des conseils hygiéno- diététiques en première intention. Pour les nausées et vomissements on conseillera de fractionner les repas, diminuer les aliments trop riches en graisses ou en sucres, éviter les odeurs désagréables. Il faut s'accorder un temps de repos en post prandial pour faciliter la digestion et diminuer les désagréments digestifs. Concernant les pyrosis les conseils diététiques et posturaux sont essentiels. Il faut éviter les épices, les crudités, les saveurs acides, les boissons gazeuses. On recommande de manger lentement et de limiter le décubitus dorsal post prandial mais plutôt prendre la position demi-assise. Attention au tabac qui stimule la production d'acide chlorhydrique. Enfin pour la constipation son traitement est basé sur des règles hygiéno- diététiques avec l'importance d'une bonne hydratation, l'adaptation d'un régime alimentaire facilitant le transit avec des aliments riches en fibres. Il est conseillé de manger à des heures régulières, de respecter le besoin d'exonération et de bouger. L'acupuncture a sa place dans la prise en charge des troubles digestifs pendant la grossesse. La poncture du point 6MC a montré un niveau de preuve élevé suite à des essais comparatifs randomisés en 2004 et de ce fait la HAS recommande depuis 2005 son utilisation dans recommandation A, c'est-à-dire preuve scientifique établie (25). les nausées et vomissements gravidiques avec un grade de L'acupuncture peut être proposée pour la prise en charge du pyrosis et de la constipation mais cette dernière n'a pas fait ses preuves scientifiques dans ce contexte. On recense très peu d'étude et pour ce qui a déjà été fait on constate un manque de puissance des recherches (26). Mais les études rapportent tout de même une amélioration des symptômes et une reprise alimentaire facilitée lors du pyrosis (27). Enfin les troubles digestifs peuvent être traités par allopathie lorsque ces derniers deviennent trop importants. 16 2. 2 LES TROUBLES CIRCULATOIRES Les jambes lourdes Ce phénomène est présent chez 30 à 50% des femmes enceintes. Il peut être présent dès le début de la grossesse, mais surtout au troisième trimestre La femme ressent une lourdeur des jambes, une sensation de pesanteur aggravée par la position debout (5). La stase veineuse résulte ; de l'hypotonie des parois veineuses due à l'imprégnation hormonale, de l'augmentation du volume utérin gênant le retour veineux dû à une compression de la veine cave (21). Dans la MTC ce phénomène est vu comme une concentration du yin dans le pelvis qui se fait au détriment de la rate qui n'a pas assez d'énergie à distribuer, en particulier aux membres inférieurs (2, 4). Une veine est composée d'une grande partie Yin (le sang circulant) et d'une petite partie Yang (la paroi). Si la rate a moins d'énergie à distribuer, les veines en reçoivent moins d'o l'apparition de troubles de la paroi veineuse, responsables des troubles circulatoires (16). Les hémorroïdes Elles sont très fréquentes dès le début de la grossesse. Les hémorroïdes sont des varices anales, elles peuvent rester internes ou alors s'extérioriser formant ainsi un bourrelet hémorroïdaire autour de l'anus. Le plus souvent elles sont diagnostiquées par une sensation de pesanteur ou des douleurs franches survenant par crises avec prurit et parfois par des rectorragies rouge clair en fin de selles. Les hémorroïdes sont elles aussi facilitées par la stase veineuse et l'hypotonie des muscles lisses des veines ano-rectales. Elles sont aggravées par la constipation et la compression de l'utérus gravide. Pour la médecine traditionnelle chinoise, la cause est la même que pour les jambes lourdes. Elles sont dues à une stase veineuse au niveau de l'anus due à une insuffisance d'énergie et à un excès de Yin. 17 Prise en charge Pour les troubles circulatoires il est conseillé : le port de bas de contention, d'avoir une activité physique, de proscrire les talons hauts ou plats, d'éviter la station debout prolongée et les piétinements, de surélever les jambes et de pratiquer des jets d'eau froide sur les jambes (28). Pour les hémorroïdes on préconise une bonne hydratation pour lutter contre la constipation, le bain de siège tiède voire froid avec du dakin (action vasoconstrictrice). L'acupuncture a pour objectif d'apporter de l'énergie au niveau des parois veineuses avec la ponction des points 39, 30 et 34 VB du méridien de la vésicule biliaire, ainsi que les points 36 et 39 E du méridien de l'estomac pour la prise en charge des jambes lourdes (2, 3, 7). Pour les hémorroïdes on retrouve le point 1VG et 20VG du méridien du vaisseau gouverneur qui aura une action locale et les points 57 et 40 V du méridien de la vessie. La prise en charge allopathique consiste en la prescription de crème et suppositoires en application locale et la prise de veinotoniques. 2. 3 LES SYNDROMES SQUELETTO-MUSCULAIRE Les crampes 15 à 30 % des femmes enceintes se plaignent de crampes, de fourmillements habituellement au troisième trimestre. Survenant le plus souvent la nuit. Il s'agit d'une contraction spasmodique des membres inférieurs essentiellement. Une crampe est de courte durée mais souvent très douloureuse. Son apparition est déclenchée par un mauvais mouvement ou une mauvaise posture (29). La physiopathologie est mal connue. Elle relève de plusieurs facteurs favorisants tels que la stase veineuse, la carence en certains minéraux et vitamines (6, 10, 22). Lombalgies et sciatiques Fréquentes et rarement organiques, elles apparaissent dès la deuxième moitié de la grossesse. Les lombalgies sont des douleurs sourdes en bas du dos survenant surtout le soir ou après une station debout prolongée. 18 Les sciatalgies sont des douleurs plus intenses et prédominantes d'un côté. Elles peuvent irradier dans la cuisse et la fesse. L'examen met en évidence une bascule du bassin. Cependant il faut être vigilant car elles peuvent être des sciatalgies vraies dues à des hernies discales. Elles sont dues à un déplacement du centre de gravité de la femme en avant, du fait du développement du fœtus. Ceci entraine une hyperlordose lombaire et une contracture des muscles lombaires pour rétablir l'équilibre. De plus l'hyperlaxité ligamentaire gravidique due à l'imprégnation hormonale peut être à l'origine de ces douleurs. En médecine chinoise ces douleurs seraient dues à un blocage de la branche postérieure du vaisseau carrefour qui remonte le long du sacrum (30). Le syndrome de Lacomme C'est un syndrome très précis décrit par Lacomme en 1962. Il apparat souvent au troisième trimestre de la grossesse. C'est une douleur symphysaire basse, médiane pouvant irradier dans la racine des cuisses vers le bas, souvent bilatérale. Cette douleur est calmée au repos complet mais le changement de position la déclenche. Elle peut entrainer une incapacité de marcher ou de se mouvoir dans les cas extrêmes. Le syndrome de Lacomme, avec sa prévalence estimée à 20% des femmes enceintes est l'une des indications de prise en charge par acupuncture en consultation prénatale. Des essais contrôlés randomisés de bonne qualité méthodologique ont objectivé une atténuation statistiquement significative dans le groupe acupuncture versus le groupe traitement standard chez des femmes entre 32 et 37 semaines de grossesse. En 2007 et 2008, deux l'utilisation de l'acupuncture dans les douleurs pelviennes et lombaires basses. On peut donc reprendre recommandaient d'ailleurs revues systématiques les conclusions des recommandations européennes de Vleeming qui donnaient un grade de recommandations de niveau B à l'acupuncture dans le syndrome de Lacomme (5). En médecine chinoise les douleurs du syndrome de Lacomme seraient dues à un vide de rein (7). 19 Prise en charge - Crampes Il est conseillé une alimentation riche en calcium, vitamine B et magnésium Par acupuncture : les points efficaces sont 2F, 4F, du méridien du foie et 57V et 23V, du méridien de la vessie. Le point 3R, du méridien du rein, ainsi que le point 34VB, du méridien de la vésicule biliaire qui gouverne les tendons et les muscles. Enfin il est possible de prescrire des compléments vitaminiques du complexe B et de magnésium. Leur traitement est empirique, car les études publiées ont une méthodologie critiquable. Une analyse de la Cochrane Base relève cinq essais randomisés de qualité modérée (3, 4, 14). - Lombalgies La thérapeutique est à base de postures, visant à corriger l'hyperlordose par un mouvement de mise en avant du pubis. Des séances d'étirement au sol peuvent être efficaces, la femme étant couchée sur le dos, les jambes légèrement pliées, elle corrige la lordose en essayant de sentir l'appui de chaque apophyse épineuse de la colonne lombaire sur un plan dur. Il faut associer à ceci des massages, ainsi que de l'acupuncture. Points efficaces possibles : 9R du méridien du rein, point anti-spasme, le point 40V, du méridien de la vessie, point calmant, le point 60V à action antalgique et 30 VB, du méridien de la vésicule biliaire, pour la sciatique. Le traitement médicamenteux est décevant en dehors du lumbago vrai aigu (31). - Syndrome de Lacomme L'association de magnésium avec la vitamine B6 (MagnéB6) est très souvent proposée pour la prise en charge du syndrome de Lacomme. Elle est indiquée pour son effet myorelaxant. Les points efficaces en acupuncture sont : 7R, du méridien du rein, avec l'indication de spasme et de douleur du petit bassin ; 9R, du méridien du rein, point d'harmonisation, qui repartit l'énergie et le sang dans le pelvis ; 44E, méridien de l'estomac, il accélère la circulation de l'énergie (3, 5, 12). 20 2. 4 LES TROUBLES NERVEUX Les manifestations psychologiques pendant la grossesse sont nombreuses On divise la grossesse en trois périodes. Premier trimestre : l'ambivalence II se produit une réaction de défense (consciente ou inconsciente) contre les changements que fait subir la grossesse. Le schéma corporel est bouleversé, changement de l'environnement : dans le couple, dans le travail, dans la famille (32) Il existe une ambivalence vis-à-vis de la maternité, de la place de l'enfant dans la société. Elle peut être liée à leur propre relation mère-nourrisson fragile ou à des antécédents personnels ou maternels. Ceci est plus souvent exprimé dans les vomissements incoercibles. Mais il y a aussi des réactions positives : réalisation de la féminité, joie de mettre au monde, de constituer une famille. Second trimestre : l'harmonie Elle constitue une phase de maturité de la femme qui est mieux dans sa peau. L'enfant bouge, ce qui permet de ressentir sa grossesse et de mieux accepter les changements. Il y a alors une prise de conscience bénéfique, de la réalité de l'enfant à venir. Troisième trimestre : l'échéance La grossesse devient gênante. La femme se trouve à part dans la vie sociale (on lui laisse sa place assise, on la ménage. ). De plus des questions surgissent au sein du couple, comment se passera l'accouchement, l'enfant sera-t-il normal, est-ce qu'on va y arriver ? Tout ceci va entrainer chez la femme des variations de comportement allant de l'anxiété à l'irritabilité, l'émotivité. L'inconnu quelle affronte génère également chez la future maman des insomnies, de la fatigue, de l'anxiété. 21 Enfin suite à l'accouchement et les différents changements physiques, émotionnels, et la mise en place du nouveau mode de vie que cela engendre, peut entrainer la survenue d'une dépression post-natale dans les semaines qui suivent la naissance. L'Organisation Mondiale de la Santé définit la Santé comme un état de complet bien-être physique, mental et social et non pas uniquement l'absence de maladie ou d'infirmité . Bien que la médecine périnatale ait réalisé de nombreuses avancées. Les troubles psychotiques restent encore sous-estimés. Les pressions sociales, le poids des mœurs sont importants et tendent à nier la souffrance de certaines femmes lors de la grossesse et dans le post-partum (32). Néanmoins, la dépression anténatale et post-natale constitue un réel problème de santé publique, par son impact maternel, infantile, familial et conjugal. Son dépistage et sa prise en charge médico-psychologique est donc d'actualité Face à ces perturbations les professionnels sont souvent démunis, l'acupuncture peut permettre une prise en charge amenant une écoute, un apaisement et une amélioration de la qualité de vie pour les futures mamans. Tout ceci doit être intégré dans une prise en charge globale et pluridisciplinaire. Les points en acupuncture dans ces cas sont nombreux et leur choix se fera selon le contexte, l'interrogatoire et l'examen clinique de la patiente. Tous les symptômes de la grossesse peuvent donc être accompagnés et améliorés par la prise en charge des patientes en quelques séances d'acupuncture. En effet l'acupuncture est une solution également préventive avec pour objectif l'harmonisation du corps et l'esprit. L'acupuncture peut aider au bien-être et à la prise en charge des maux par l'établissement d'un équilibre en libérant les méridiens et en faisant circuler les énergies internes. 22 POPULATION ET METHODE POPULATION 1. 1 LA POPULATION DE L'ETUDE La population cible de cette étude concerne les femmes enceintes choisissant l'acupuncture pour améliorer leurs symptômes physiologiques de la grossesse. La population concernée est les femmes ayant réalisé des séances d'acupuncture au sein de deux centres hospitaliers, type III et type I et dans trois cabinets libéraux du département du Puy de Dôme. Les critères d'inclusion : Les critères d'inclusion sont les suivants : Patientes ayant pratiqué l'acupuncture pendant leur grossesse pour la prise en charge de leurs symptômes. Patiente au troisième trimestre de grossesse ou dans le post partum Patiente acceptant de participer à l'étude Grossesse singleton Les critères d'exclusion : Les critères d'exclusion sont les suivants : Patiente ne sachant ni lire, ni écrire le français Patiente refusant de participer à l'étude Patiente mineure 23 METHODE 2. 1 TYPE, DUREE ET LIEU DE L'ETUDE Il s'agit d'une étude quantitative de type descriptive et transversale. Celle- ci a eu lieu sur une période de 3 mois (entre le 20 septembre et 20 décembre 2018) auprès de patientes ayant pratiqué l'acupuncture pour prendre en charge leurs maux de la grossesse. L'étude a été effectuée en consultation d'acupuncture dans un centre hospitalier de type III d'Auvergne Rhône-Alpes, dans un centre hospitalier de type I d'Auvergne Rhône-Alpes et dans trois cabinets libéraux du département du Puy de Dôme proposant l'acupuncture. Pour réaliser cette étude, l'aide de trois sages-femmes libérales du Puy-de-Dôme a été sollicité ainsi que l'aide de trois sages-femmes de milieu hospitalier. Elles ont accepté d'informer lors des consultations d'acupuncture, sur l'étude et de leurs distribuer les questionnaires après recueil de leur leurs patientes, consentement préalable. 2. 2 LES OBJECTIFS L'objectif principal de cette étude était d'étudier l'apport de l'acupuncture dans la prise en charge des maux de la grossesse. Les objectifs secondaires étaient : De réaliser un état des lieux des maux de la grossesse rencontrés par les femmes et ceux pris en charge par l'acupuncture D'identifier dans quel contexte les femmes étaient amenées à une prise en charge par acupuncture 24 2. 3 CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL ET HYPOTHESES Le critère de jugement principal de cette étude était la proportion de patiente décrivant un apport de l'acupuncture pour leur grossesse autre que le traitement en lui seul des maux, défini en pourcentage. Hypothèse : - Les maux de la grossesse ne devraient pas être négligés, ils mettent la femme dans une situation inconfortable. - De nombreuses femmes enceintes attendent d'accoucher pour être soulagées des maux de la grossesse. Or il existe l'acupuncture comme solution possible à ces maux. L'acupuncture permettrait d'améliorer la prise en charge et le vécu des - patientes concernant leur grossesse. 2. 4 LE RECUEIL DES DONNEES Le recueil des données Le recueil des données s'est déroulé du 20 septembre au 20 décembre 2018. Les données ont été recueillies à l'aide d'un questionnaire manuscrit réalisé sur Word et remis aux sages-femmes pour distribution lors des consultations d'acupuncture. (ANNEXE II) Les questionnaires étaient donnés en fin de consultation et remplis sur place par les patientes ou ramenés à la prochaine consultation. Une fois rempli, les patientes déposaient leur questionnaire anonyme dans une urne auprès de la sage-femme. Les questionnaires ont été testés avec quatres patientes avant de commencer le recueil. L'objectif était de récupérer leur avis sur la compréhension des questions et le cheminement du questionnaire. 25 2. 5 L'ANALYSE DES DONNEES Concernant le codage des données, celui-ci a été faite de manière binaire pour les réponses fermées Toutes les analyses ont été réalisées en formulation bilatérale sous Excel et le logiciel Bio Stat TGV. Les réponses au questionnaire sont décrites par des effectifs et pourcentages associés pour les variables catégorielles et par la moyenne écart-type ou la médiane [intervalle interquartile] pour les variables quantitatives, au regard de leur distribution statistique. 2. 6 LES ASPECTS ETHIQUES ET REGLEMENTAIRES Avis des comités scientifiques : Pour la réalisation de cette étude, une déclaration auprès du Correspondant Informatique et Liberté (CIL) a été faite. Information et consentement : Les femmes ont été informées de l'étude par la sage-femme acupunctrice. Une lettre d'information était jointe, pour les patientes répondants aux critères d'inclusion. (ANNEXE III) Une fois informées de l'étude de manière claire et complète les femmes acceptaient ou non de participer à l'étude en répondant au questionnaire. Anonymat : Les questionnaires étaient totalement anonymes, ne comportant aucune question pouvant nous donner des éléments d'identification des patientes ou encore des thérapeutes concernés. 26 RESULTATS 1. POPULATION ETUDIEE 1. 1 TAUX DE PARTICIPATION Au terme du recueil de données, 81 femmes ont répondu au questionnaire pour un total de 115 questionnaires distribués, ce qui correspond à un taux de participation de 70, 4 % de participation. En revanche, deux questionnaires ont dû être exclus car seules les trois premières questions étaient renseignées. Les questionnaires n'étaient donc pas exploitables. Au total nous avons pu exploiter 79 questionnaires soit 68, 7 % des questionnaires distribués. Sur les 34 questionnaires non récupérés on notera l'absence total de retour d'un des cabinets libéraux, soit 20 questionnaires. 1. 2 DESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEE Tableau I : caractéristique de la population étudiée Caractéristiques de la population, n 79 Parité n (%) Primipare Multipares II III et plus Profession Agriculteur, exploitant 40 (50, 63) 39 (49, 37) 25 (31, 65) 14 (17, 72) 1 (1, 27) Cadre 4 (5. 06) Profession libérale 4 (5, 06) Ouvrier Employé 6 (7, 59) 55 (70, 51) Sans profession 9 (11, 39) Age (années), moyenne /- écart-type 31, 7 /- 4, 7 27 Le tableau ci-dessus permet de décrire la population au sein de l'étude. Nous constatons une moyenne d'âge de 31, 7 ans. On retrouve un taux de primipares et de multipares presque identique (50, 63% contre 49, 37%). Concernant la profession des patientes de notre population d'étude, nous retrouvons une très large majorité de professionnelles salariées (70, 51%). 2. DESCRIPTION DES MAUX DE LA GROSSESSE RESSENTIS 2. 1 ETAT DES LIEUX DES MAUX DE LA GROSSESSE Population Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Tableau II : Prévalence des maux de la grossesse n % n % n % n % Pyrosis Nausées et vomissements 56 60 71 76 22 28 20 25 37 47 58 73 14 17 7 9 Constipation 38 48 19 24 24 30 25 31 Crampes 43 54 6 8 27 34 31 39 Lombalgies et sciatiques 59 75 Syndrome de Lacomme 29 37 Douleurs membres inférieurs 31 39 Hémorroïdes Insomnies Fatigues Émotivité Anxiété Autres 9 8 7 4 11 39 49 42 53 10 17 21 16 20 9 5 23 29 26 33 12 15 12 15 24 31 39 50 41 52 47 60 26 33 42 53 16 58 62 20 73 78 48 61 26 33 34 43 38 42 33 41 26 33 23 29 25 31 3 3, 8 0 0 1 1, 3 2 2, 5 28 Au vu du tableau ci-dessus et des figures ci-dessous nous constatons que l'ensemble des symptômes, qu'ils soient nerveux, circulatoires, digestifs ou bien squeletto- musculaires semblent couvrir toute la durée de la grossesse. Pour trois femmes interrogées, l'acupuncture ne leur a pas servi uniquement à faire face aux maux de la grossesse. Elles nous disent avoir réalisé des séances d'acupuncture pour des contractions au deuxième l'accouchement au troisième trimestre. trimestre et pour la préparation à Nous remarquons une augmentation progressive des symptômes au fur et à mesure que le terme avance à l'exception des nausées et vomissements qui eux se tarissent avec l'avancement de la grossesse. Concernant les nausées et vomissements du premier trimestre de grossesse, ils concernent 73, 42 % des femmes interrogées. Parmi elles, seulement 36% ont reçu une information concernant l'acupuncture et sa pratique pour la prise en charge des nausées et vomissements. Anxiété Emotivité Fatigue Insomnies Douleurs des jambes Douleurs ligamentaires et sd Lacomme Douleurs lombaires Crampes Hémorroïdes Constipation Nausées vomissements Pyrosis 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Figure 1 : Répartition des maux du 1er trimestre 29 Anxiété Emotivité Fatigue Insomnies Douleurs des jambes Douleurs ligamentaires et sd Lacomme Douleurs lombaires Crampes Hémorroïdes Constipation Nausées vomissements Pyrosis 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Figure 2 : Répartition des maux du 2eme trimestre Anxiété Emotivité Fatigue Insomnies Douleurs des jambes Douleurs ligamentaires et sd Lacomme Douleurs lombaires Crampes Hémorroïdes Constipation Nausées vomissements Pyrosis 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Figure 3 : Répartition des maux du 3eme trimestre 30 2. 2 REPERCUSSION DES MAUX DE LA GROSSESSE Les maux de la grossesse semblent avoir une répercussion importante dans la vie de tous les jours. En effet 87, 34 % de notre population décrivent les petits maux de la grossesse comme gênants. Notons que 59, 50 % des femmes estiment que leurs symptômes sont difficilement supportables. Nous observons une modification du comportement des femmes enceintes face aux maux de la grossesse vis-à-vis de leur couple, de leurs enfants et de leur entourage professionnel. Voici dans l'ensemble ce qu'elles nous ont répondu : - Vis-à-vis du couple 54, 43% décrivent une modification de comportement. Elles se disent plus énervées, plus irritables et agressives et moins disponible pour leur conjoint. - Vis-à-vis des enfants 46, 32% se disent moins tolérantes, moins patientes et s'accordent moins de temps de jeu et de partage. - Vis-à-vis de l'entourage professionnel 45, 57 % se sentent plus susceptibles, plus énervées et moins efficace au travail. De plus les maux de la grossesse entrainent l'arrêt ou la diminution des activités ou des loisirs habituels. Ce désagrément concerne moins d'une femme sur deux plus exactement, 40, 51%. Pour la majorité leurs loisirs étaient ; le sport (piscine, marche), le cinéma et les sorties entre amies ou en famille. Enfin concernant l'impact des maux sur les arrêts de travail, 48. 10% des femmes disent avoir eu besoin d'un arrêt de travail pendant la grossesse face aux maux et leurs désagréments. Une femme sur deux, consulte pour ces symptômes alors que l'autre moitié attend une consultation systématique de la grossesse pour en parler. 31 3. MOTIVATION ET APPORT DE L'ACUPUNCTURE 3. 1 MOTIVATION ET ORIENTATION VERS L'ACUPUNCTURE Concernant les motivations pour la pratique de l'acupuncture, les plus forts pourcentages ressortent en faveur de la méthode naturelle et de son innocuité. Tableau III : les motivations pour la pratique de l'acupuncture n Pas de réelle motivation, dernière solution Par curiosité Méthode naturelle Absence de danger pour bébé Autres 10 13 65 49 4 % 12, 3 16, 46 82, 28 62, 3 5, 1 Nous remarquons que nos effectifs de réponses sont supérieurs à nos effectifs de populations. En effets nos populations pouvaient répondre à plusieurs items. 4% ont répondu autres , c'est-à-dire : - Recherche d'une autre méthode pour éviter les médicaments - Prise médicamenteuse inefficace - Relation de confiance avec la sage-femme qui leur a proposé cette solution. Pratiquement toutes les femmes ont pratiqué des séances d'acupuncture sous les conseils de sages-femmes, lors des consultations ou de cours de préparation à la naissance et à la parentalité. (45/79 : 57%). 32 10 % 30 % 57 % Sage-femme Entourage Médecin génèraliste ou gynécologue Figure 4 : Orientation vers l'acupuncture Concernant les plaintes fonctionnelles ayant reçues une prise en charge par acupuncture on observe que les femmes ont été en majorité traitées pour les maux suivant : Syndrome de Lacomme (19%) Lombalgie et sciatique (27%) Fatigue, Insomnies, émotivité, anxiété (42%) 66 % des femmes ont essayé une u autre prise en charge avant les séances d'acupuncture. Une majorité avaient essayé un traitement médicamenteux (54%), d'autres s'étaient tournées vers des ostéopathes ou des kinésithérapeutes. La pratique et la connaissance antérieure des séances d'acupuncture concerne seulement 35% des femmes. Une très grande majorité n'avaient jamais pratiqué de séances avant celles-ci. 33 OUI 35% NON 65% Figure 5 : Pratique antérieure de séances d'acupuncture Concernant l'accès aux consultations en acupuncture, 23% disent avoir eu des difficultés pour avoir un rendez-vous. Elles l'expliquent dans les commentaires pour la majorité une découverte tardive de cette prise en charge et des créneaux déjà chargés . Certaines se disent déçues de ne pas avoir eu l'information, d'une prise en charge possible par l'acupuncture, au début de la grossesse. Elles auraient essayé plus tôt si on leur avait proposé au départ . En moyenne la prise en charge par acupuncture des maux a nécessité trois séances (2, 89 /- 2, 06 séances). Les séances d'acupuncture durent en moyenne 25 à 35 minutes. Au sujet des effets indésirables, 11 femmes sur 79 (13, 9%) en ont eu. Pour toutes, il s'agissait de sensations de fatigue le jour suivant la séance. 34 3. 2 APPORT DE L'ACUPUNCTURE FACE AUX MAUX DE LA GROSSESSE La plupart des femmes jugent leur traitement par acupuncture efficace 7% 35% 58% Efficace. Très efficace Peu effficace Figure 6 : Efficacité de la prise en charge par acupuncture Concernant le question 20 de notre questionnaire, seulement 2 femmes sur 79 (2, 5%) ont été déçues de leur prise en charge par acupuncture. Elles n'ont pas laissé de commentaires à cette question. Au sujet de la prise en charge par acupuncture et le vécu de la grossesse les femmes semblent unanimes. 72 femmes sur 78, soit 90 % estiment que l'acupuncture les a aidé à mieux vivre leur grossesse. De plus 71% se disent soulagées suite à leur séance d'acupuncture. Enfin concernant leur modification de comportement à l'égard de leur couple, enfant et leur entourage professionnel, 72% estiment que leur comportement s'est amélioré après le traitement par acupuncture. 71 % pensent que l'acupuncture leur a apporté autre chose en plus que le soulagement de leurs symptômes. (56/79) Les réponses sont multiples, on retrouve comme réponses les plus citées : Les séances permettent d'échanger avec la sage-femme, d'être écoutée Elle permet un moment de détente, de relaxation, de réflexion - - 35 Après analyse des 56 commentaires à réponses ouvertes on peut regrouper les types d'apport en 6 catégories qui sont énumérées dans le tableau suivant. Tableau IV : les apports de l'acupuncture Caractéristiques de la population, n 56 n (%) Une qualité de prise en charge par la sage-femme (Confiance, écoute, 41 (73, 21) disponibilité) Moment de détente, relaxation, bien être permettant de déconnecter 29 (51, 78) Découverte d'une solution aux maux et alternative à la médicalisation 19 (33, 92) Prise de confiance en soi et son corps permettant de mieux vivre la 16 (28, 57) grossesse Apport d'un véritable équilibre, joie de vivre et plaisir d'être enceinte 10 (17, 85) Le rêve d'être maman , Un bébé ! 2 (3, 57) NON 8 % OUI 92 % Figure 7 : Recours à l'acupuncture dans l'avenir 36 En conclusion on retiendra que les patientes sont peu à connaitre la pratique de l'acupuncture en obstétrique, mais elles ont réservé en général un accueil très favorable à cette médecine. Elles sont même demandeuses d'approches alternatives. Elles ont été informées pour la plupart par leur sage-femme ou leur entourage des techniques et situations pour lesquelles l'acupuncture peut être utilisée. Les patientes sont pour un grand nombre satisfaites des résultats des séances. Ce qu'elles apprécient d'autant plus, c'est qu'elles se sentent entourées, elles ont l'impression qu'on leur procure des soins appropriés et plus personnels. Cela dans un cadre d'écoute leur apportant un moment de relâchement. Cet accompagnement semble être un plus, leur apportant du bien-être et une solution pour vivre au mieux leur grossesse. Beaucoup pensent recourir de nouveau à l'acupuncture par la suite. 37 DISCUSSION 1. LIMITES DE NOTRE ETUDE Échantillonnage L'âge moyen des patientes ayant participé à l'étude est de 31, 7 ans. D'après l'INSERM dans son enquête périnatale de 2016, l'âge moyen à l'accouchement était de 30, 4 ans. La population de notre échantillon est donc légèrement plus âgée que la population de référence . Dans cette enquête 42% des femmes étaient des primipares et 35, 4% étaient des deuxièmes pares. Le taux de primipare de notre étude correspond à la moitié de l'échantillon (51%) et 31% de deuxièmes pares. De plus d'après l'enquête de périnatalité de 2016, le pourcentage des femmes employées était de 41, 2% contre 70% dans notre étude, 17% de cadre et profession libérale contre 12% pour notre étude (33). Il apparait donc qu'un biais socio-économique existe dans le recrutement de notre étude. Absence de groupe Témoin Nous savons que le niveau de preuve le plus grand est une étude randomisée en double aveugle versus placebo. Cependant, un placebo par principe doit être impossible à distinguer du traitement réel, mais il doit également être inerte. C'est bien là le problème de l'acupuncture, il n'existe pas de placebo pour une aiguille. Tout ce qui pourrait être ressenti comme une aiguille a un effet sur la physiologie. C'est face à cette difficulté que l'on comprend la problématique de l'acupuncture pour trouver sa place dans l' évidence base médecine . En effet l'acupuncture traite mais n'est pas un médicament et il parait compliqué de vouloir l'évaluer comme tel en voulant analyser son mécanisme d'action. Il faut voir plus large concernant l'acupuncture. L'évaluation doit porter sur le bénéfice induit pour le patient de l'ensemble des effets spécifiques (liés à la stimulation spécifique du point), et placebo (inhérent à toute intervention thérapeutique) de l'acupuncture (34). Ce qui importe pour un patient c'est le bénéfice retiré d'un traitement et non son mécanisme. 38 Quand bien même l'acupuncture serait un super placebo (conclusion souvent avancée (35), des essais justifient son utilisation et sa place dans le système de soins (25). D'autre part il paraissait difficile dans le temps imparti, d'organiser des questionnaires pour une seconde population. C'est pourquoi il a été décidé d'étudier l'apport de l'acupuncture sur une même population et de réaliser une analyse descriptive. 2. LES MAUX DE LA GROSSESSE ET LEUR IMPACT SUR LA VIE DES FEMMES Concernant les maux de la grossesse, on peut confirmer notre hypothèse : les petits maux de la grossesse ne doivent pas être négligés, ils mettent les femmes dans une situation inconfortable. Notre population est touchée par de très nombreux symptômes qui s'étendent sur toute la durée de la grossesse avec une majorité au troisième trimestre. Le ressenti des maux est différent d'une femme à l'autre mais elles s'accordent pour juger leurs maux de la grossesse difficilement supportables et nous observons aussi qu'ils ont une répercussion négative sur leur vécu de la grossesse. Notre hypothèse semble validée, les maux de la grossesse ont un impact négatif sur la vie de la femme enceinte. Notons de plus que pratiquement une femme sur deux nécessite un arrêt de travail à cause de ceux-ci. Ce résultat est intéressant. Il nous montre que les petits maux de la grossesse ne doivent pas être négligés et nécessitent une prise en charge optimale. Nous devons rester prudents tout de même sur cette analyse car nous ne connaissons pas le véritable motif des arrêts de travail. Mais au vu des résultats, une vraie prise de conscience de la répercussion des maux sur le vécu de la grossesse doit être faite par les professionnels de santé. En effet on distingue une minimisation de ces troubles, par le corps médical, avec l'ajout de l'adjectif petit à ces maux de la grossesse. Auparavant, nous parlions de signes sympathiques de grossesse et non de petits maux . 39 Notre seconde hypothèse était : De nombreuses femmes enceintes attendent d'accoucher pour être soulagées de tous ces maux de la grossesse, il existe pourtant l'acupuncture comme solution possible à ces maux. Notre étude montre un manque d'information sur la pratique de l'acupuncture en obstétrique. En effet très peu de nos femmes ont eu une information concernant l'acupuncture et son bénéfice sur les maux de la grossesse. Une grande majorité a découvert l'acupuncture pendant la grossesse par la sage-femme ou leur entourage. Nous remarquons également que pour les femmes ayant eu des nausées et vomissements au premier trimestre (73, 4%), seulement 35% d'entre-elles ont reçu une information sur une prise en charge par acupuncture. Pourtant l'acupuncture est recommandée dans le traitement des nausées et vomissements du premier trimestre par la HAS (4). Grace à cette enquête nous remarquons que l'acupuncture traite beaucoup plus les maux d'ordre squeletto-musculaires (lombalgies, sciatiques et syndrome de Lacomme) (31) et les troubles nerveux (fatigue, insomnies, émotivité, anxiété) (32). Cette observation ne semble pas étonnante car nous savons que peu de solutions sont proposées aux femmes face aux lombalgies et sciatiques, les anti- inflammatoire étant contre indiqués durant la grossesse (36). L'acupuncture pour les syndromes squeletto- musculaires semble avoir fait ses preuves par l'étude de son efficacité dans de nombreux mémoires. Même si le manque de puissance de ces études ne permet pas de conclure sur une efficacité certaine de cette méthode, de même pour les troubles nerveux et les solutions thérapeutiques peu nombreuses (7). Ces résultats montrent que l'acupuncture peut être une médecine complémentaire à la nôtre pour la prise en charge des femmes enceintes. Enfin pour ce qui est de l'efficacité de l'acupuncture, elle semble peu discutable. Les femmes s'accordent sur une efficacité satisfaisante face aux symptômes. Elles sont satisfaites de l'efficacité pure par rapport à leurs symptômes mais pas uniquement. Elles expriment également un meilleur vécu de leur grossesse et une nette amélioration de leur comportement grâce à l'acupuncture. On peut confirmer notre hypothèse : l'acupuncture peut être une solution pour les femmes face aux maux de la grossesse (37). 40 3. L'APPORT DE L'ACUPUNCTURE Concernant notre population il est important de dire que notre population n'est pas composée de ferventes adeptes de l'acupuncture. En effet 65% n'avaient jamais pratiqué de séances d'acupuncture avant leur prise en charge pour cette grossesse. De plus 80 % d'entre elles avaient essayé une autre thérapeutique avant ces séances. Leurs réponses n'en sont que plus objectives. Nous retiendrons que les femmes se sentent mieux prises en charge grâce à l'acupuncture. Ce résultat peut s'expliquer par le fait que la séance d'acupuncture dure en moyenne 30 minutes. Cette séance permet un temps d'échange avec la sage-femme et de libérer leurs angoisses, elles se sentent écoutées. 71% des femmes disent que l'acupuncture ne traite pas que le symptôme mais leur apporte un moment de détente, de relaxation et bien être. Cette pris en charge semble avoir un réel impact positif sur le vécu de leur grossesse. Ceci affirme notre hypothèse l'acupuncture permettrait d'améliorer la prise en charge et le vécu des patientes concernant leur grossesse . Grâce à l'acupuncture les femmes semblent avoir le sentiment de bénéficier d'une prise en charge plus personnelle et adaptée. L'acupuncture dans la prise en charge des maux de la grossesse a ainsi sa place dans l'amélioration de la qualité des soins (38) . En effet, aujourd'hui la volonté d'améliorer la qualité des soins est au centre des préoccupations. La HAS développe de plus en plus d'indicateurs sur l'offre de soins des hôpitaux à destination du grand public. Il existe, actuellement, un palmarès des hôpitaux qui se base principalement sur le taux d'infections nosocomiales, ce qui ne reflète pas l'offre de soins dans les hôpitaux et ne renseigne que très peu les patients. D'o la volonté d'évaluer la qualité perçue des soins par le patient (39). L'acupuncture utilise une approche holistique qui sort de notre système cartésien de la médecine française. La médecine chinoise repose sur l'équilibre naturel entre le corps, l'esprit et l'environnement. 41 Cette médecine non conventionnelle, s'intègre pleinement dans le projet d'humanité, proximité, sécurité et qualité des soins du plan périnatalité 2005-2007 élaboré en 2004 (40). Il existe un intérêt mondial croissant concernant la qualité de vie des femmes enceintes. Cependant, peu d'études évaluent l'impact des soins sur la qualité de vie des femmes enceintes. Il existe un manque important de données pour établir une courbe standardisée de la qualité de vie des femmes enceintes. Celle-ci permettrait une simple comparaison des mesures de la qualité de vie selon les différentes prises en charge et les offres de soins (41). 4. PROJET D'ACTION L'information des femmes semble être un point à améliorer. En effet très peu des patientes connaissaient l'acupuncture et sa pratique en obstétrique. Beaucoup se disent déçues de ne pas avoir eu l'information plus tôt sur cette médecine. La loi Kouchner, relative aux droits des patients, précise que chaque personne à le droit de recevoir une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qui lui sont proposés (42). Il serait donc judicieux d'informer toutes les patientes sur les différentes techniques et approches s'offrant à elles pour la prise en charge des maux de la grossesse, qu'elles soient médicamenteuses ou autres. Une plaquette d'information concernant l'acupuncture pourrait être présentée aux femmes en début de grossesse, inspirée par la fiche réalisée par l'Afsfa (43). (ANNEXE IV) L'entretien prénatal précoce pourrait être un moment idéal pour exposer à tous les couples les différentes approches et types de suivi existants de manière objective. Or, ce n'est pas toujours fait. 42 En effet cet entretien n'est pas assez valorisé pour son importance dans l'information et l'orientation des couples. Il reste encore trop peu réalisé, il concernait, en 2016 selon l'INSERM, 28% des femmes. Au niveau local (département du Puy-de-Dôme) une information pourrait être diffusée par le biais du réseau de santé périnatal d'Auvergne (RSPA). Enfin les coordonnées et spécificités des sages-femmes libérales devraient être plus clairement notifiées sur le site du conseil de l'ordre avec mention des DU (diplômes universitaires) et DIU obtenus. En effet il faut promouvoir nos missions et notre profession, mais également mettre en avant nos formations complémentaires pouvant aider et être proposées aux femmes pendant leur grossesse et également dans leur suivi gynécologique. Actuellement, la profession de sage-femme est en changement : élargissement des compétences, passage à un cursus universitaire. La reconnaissance de notre profession avance. Il parat donc primordial de montrer toute la spécificité de la sage- femme ainsi que toutes ses possibilités. Pour cela il est important d'occuper les compétences qui nous sont données. De plus l'accessibilité à des séances d'acupuncture pourrait être valorisée. Les femmes ayant eu des difficultés pour avoir un rendez-vous, nous signalent que les plannings sont chargés et qu'il manque des créneaux. En effet localement, il n'existe au niveau des établissements hospitaliers qu'une vacation par semaine voire tous les 15 jours. Ceci étant paradoxal, sachant que de nombreuses sages-femmes sont formées ou se forment actuellement à l'acupuncture. L'offre pourrait donc, potentiellement être élargie, avec l'ouverture de plus de créneaux de consultations répondant ainsi à la demande. 43 Enfin, et en dehors du contexte de notre étude, l'acupuncture pourrait être proposée et intégrée à un programme de préparation à la naissance et à la parentalité avec la pratique de 3 ou 4 séances, à partir de 34 semaines de grossesse. Ces séances auraient pour objectifs, selon l'Afsfa : De rééquilibrer les énergies D'apaiser le mental De préparer le col de l'utérus de manière à ce qu'il soit favorable le jour de l'accouchement, c'est à dire prêt à s'ouvrir facilement De favoriser le passage au mode yang de l'accouchement, après les 9 mois de cocooning en mode yin. 44 CONCLUSION Les symptômes de la grossesse sont souvent considérés comme des petits maux de la grossesse inéluctables que la femme enceinte doit supporter. Par conséquent, peu de traitement sont proposés. Cependant, ils touchent plus de deux tiers des femmes enceintes et semblent porter atteinte à leur vie personnelle et professionnelle. La définition de la santé par l'OMS est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité . Il parait important de prendre en charge ces petits maux de la grossesse pour le bien être des femmes. L'acupuncture est une médecine traditionnelle qui apporte une pensée et une logique différente. Le dogme tel que : soigner l'individu dans sa globalité et ne pas se limiter aux symptômes peut apporter beaucoup à la médecine occidentale et notamment à l'obstétrique. Pour introduire l'acupuncture dans notre pratique, cela passe en premier lieu par la formation des sages-femmes, qui ne cesse de se développer. Cette formation intéresse les sages-femmes car elle les ramène à leur rôle premier d'accompagnante et de gardienne de la physiologie de la naissance. Face à la demande des femmes et à l'intérêt des sages-femmes pour l'acupuncture, des créneaux pour la pratique de séances d'acupuncture pourraient être proposés afin de développer une offre de soins conséquente et répondre à la demande des femmes. Il reste une part de mystère quant aux mécanismes d'action de l'acupuncture. Mais les faits sont là. Les patientes sont satisfaites, et elles veulent renouveler cette expérience. La diffusion de l'information est nécessaire et ce le plus précocement possible. Plusieurs ouvertures sont possibles : au moment de l'entretien précoce, pendant les séances de préparation à la naissance et à la parentalité, au cours des consultations. Pour une information de qualité et une bonne orientation des patientes, un travail en réseau est primordial. 45 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Maciocia G. 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Votre profession : Agriculteur, exploitant Cadre Profession libérale Ouvrier Employé Sans profession 3. Vous êtes enceinte de votre : 1er enfant 2ème enfant 3ème enfant et plus Si plus précisez : . A) 4. Durant votre grossesse, avez-vous eu ou ressenti ? (Plusieurs réponses possibles) MAUX OUI NON QUEL(S) TRIMESTRE 1er 2ème 3ème Remontées acides et brûlures d'estomac Nausées et/ou vomissements Constipation Crampes Douleurs au niveau du dos Douleurs au niveau du pubis (articulaires, musculaire, ligamentaire, type lacomme) Douleurs au niveau des jambes (pesanteur, jambes lourdes, sciatiques) Hémorroïdes Insomnies Sensation de fatigue Plus d'émotivité Anxiété Autres : précisez B) Concernant des nausées et/ou vomissements au cours de votre grossesse, avez-vous reçu une information sur l'acupuncture et sa pratique pour la prise en charge spécifique de ces maux Oui Non Si oui par qui cette information a été faite : 5. Dans l'ensemble, ces symptômes étaient : Insupportables Difficilement supportables A peu près supportables Tout à fait supportables 6. Ces maux de la grossesse, vous ont-ils gêné dans la vie de tous les jours ? (Entourez la bonne réponse) Oui Non 7. Ont-ils modifié votre comportement ? (Entourez les bonnes réponses) A l'égard de votre couple ? Oui A l'égard de vos autres enfants ? Non Oui A l'égard de votre entourage professionnel ? Non Oui Non Si vous avez répondu oui aux questions précédentes précisez en quelques mots ces modifications de comportement : 8. Ces maux de la grossesse, vous ont-ils empêché de réaliser vos activités ou loisirs habituels ? Oui Lesquels ? : Non 9. Ont-ils nécessité un arrêt de travail ? Oui Non 10. Devant l'apparition de ces symptômes : Vous avez consulté Vous avez attendu une consultation obligatoire de la grossesse pour en parler Vous n'en n'avez pas parlé Autre, précisez . 11. Qui vous a parlé de l'acupuncture ? . 12. Quelles ont été vos motivations pour l'acupuncture ? Pas de réelle motivation, dernière solution Par simple curiosité Méthode naturelle Absence de danger pour le bébé Autre ; précisez . 13. Avez-vous eu des difficultés pour avoir vos rendez-vous pour vos séances d'acupuncture Oui Non Si oui : Est-ce que ceci a été un séances d'acupuncture : . réalisation de vos frein pour la 14. Connaissiez-vous et/ou Aviez-vous déjà pratiqué des séances d'acupuncture avant votre grossesse ? Oui Non 15. Aviez-vous essayé autre chose avant l'acupuncture pour vous soulager ? Oui précisez . Non 16. Pour quels symptômes avez-vous pratiqué des séances d'acupuncture ? . . 17. Combien de séances d'acupuncture a-t-il fallu faire pour vous soulager de vos symptômes Nombre : . Durée des séances : . 18. Ces séances ont-elles eu des effets secondaires ? Oui lesquels : . Non 19. Ces séances d'acupuncture ont été : Pas du tout efficaces Peu efficaces Efficaces Très efficaces 20. Avez-vous été déçue par ces séances ? Oui Pourquoi : Non 21. L'acupuncture vous a-t-elle aidé à mieux vivre votre grossesse ? Oui Non 22. Après ces séances d'acupuncture, vous vous êtes sentie Inconfortable Inchangée Soulagée Revivre 23. Si ces symptômes ont modifié votre comportement à l'égard de votre couple, enfants, entourage professionnel, d'acupuncture ? s'est-il amélioré avec les séances Oui Non 24. Pensez-vous avoir recours à l'acupuncture à l'avenir ? Oui Non 25. L'acupuncture vous a-t-elle apporté autre chose que le soulagement de vos symptômes ? Oui Précisez : . Non ANNEXE III : LETTRE INFORMATION L'ACUPUNCTURE FACE AUX MAUX DE LA GROSSESSE Investigateurs : - XXXXXXX, étudiant(e) sage-femme à Clermont-Ferrand - Sous la direction de Madame XXXXXXXXXX sage-femme enseignante Pour tous renseignements ou informations, n'hésitez pas à me contacter par mail XXXXXXXXXXX Madame, Vous avez été invitée à participer à une étude appelée Place de L'acupuncture face aux maux de la grossesse Une étude sur l'apport de l'acupuncture est engagée au sein des consultations acupuncture dans un centre hospitalier de type III et Type I et au pré de sages-femmes libérales du Puy de Dôme. Elle s'inscrit dans le cadre d'un travail de recherche de fin d'études d'une étudiante sage-femme. Cette étude est sous la responsabilité de Madame XXXXXXXXX, sage-femme enseignante à l'école de Clermont Ferrand et diplômée d'un diplôme interuniversitaire d'acupuncture. 1. Pourquoi cette étude En France l'acupuncture apparat au XXéme siècle et semble trouver sa place sa place au côté de la médecine occidentale. D'après plusieurs études il existe un intérêt de considérer ces deux approches comme complémentaires malgré l'absence certes d'évidence base médecine sur ce sujet Les maux de la grossesse touchent une grande majorité des femmes enceintes puisqu'ils sont dus aux modifications physiologiques de l'organisme gravidique Ils font partis de la physiologie de la grossesse mais entrainent cependant parfois d'importants désagréments Souvent peu de solutions sont proposées et de nombreuses mamans sont obligées d'attendre l'accouchement pour être libéré de ces maux. Il me parat donc intéressant d'évaluer l'apport de l'acupuncture face aux maux de la grossesse dans la vie des femmes enceintes 2. L'étude en pratique Objectifs : Étudier l'apport de l'acupuncture dans la prise en charge des maux de la grossesse, sur la vie d'une femme enceinte Évaluer l'impact des maux de la grossesse et leurs répartitions durant la grossesse Type d'étude Étude épidémiologique transversale descriptive Mode de recrutement : En consultation acupuncture Dans deux centres hospitaliers un de type III et une de type I et en cabinet libéral, sur le département du Puy dôme. La sage-femme remettra, aux patientes éligibles, une lettre d'information ainsi que le questionnaire qui sera rempli sur place et rendu à la sage-femme sous enveloppe. Mode de recueil des données Auto questionnaire Chaque sage-femme participant au recueil aura un lot de questionnaire, un lot de lettre information et une grande enveloppe dans lequel seront gardés les questionnaires remplis Je me chargerai personnellement d'aller récupérer les questionnaires sur les lieux de recueil Le recueil des données se fera de Septembre 2018 à Décembre 2018 Mode d'analyse : Tests statistiques comparatif et analyses de pourcentages 3. Confidentialité et sécurité des données Vos données personnelles (si recueillies) seront identifiées par un numéro d'anonymat. Le personnel impliqué dans l'étude est soumis au secret professionnel. Conformément aux dispositions du Règlement Européen de Protection des Données personnelles (RGPD) entré en vigueur le 25 mai 2018 et de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée (par la loi n 2018-493 du 20 juin 2018), vous disposez d'un droit d'accès et de rectification. L'étude a fait l'objet d'une déclaration à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL), 4. Vos droits Votre participation à cette étude est entièrement libre et volontaire. Vous êtes libre de refuser d'y participer ainsi que de mettre un terme à votre participation à n'importe quel moment, sans encourir aucune responsabilité ni aucun préjudice de ce fait (aucune modification de prise en charge). 5. Obtention information complémentaire : Si vous le souhaitez, vous pourrez durant toute la durée de l'étude contacter les responsables pour obtenir des précisions ou des informations complémentaires : XXXXXX, étudiant(e) sage-femme XXXXXXXXXXXXXXXXX Pour toute question relative la protection de vos données personnelles : vous pouvez contacter le délégué à la protection des données, XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX CHU DQGRDU 58 rue Montalembert 63003 Clermont-Ferrand ANNEXE IV : AFFICHE AFSFA RESUME Introduction : La grossesse est un état physiologique particulier. Le métabolisme est modifié et souvent apparaissent chez les femmes des troubles appelés petits maux de la grossesse . Ces derniers peuvent s'avérer être des grands maux handicapants. Pour prendre en charge ces désagréments la médecine classique manque de solutions. L'objectif de ce travail est d'évaluer l'apport de l'acupuncture comme médecine complémentaire. Population et méthode : Il s'agit d'une étude descriptive transversale, auprès de patientes ayant réalisées des séances d'acupuncture pour prendre en charge les petits maux de la grossesse. Étude multicentrique dans le département du Puy-de-Dôme, du 20 septembre au 20 décembre 2018. Résultats : Ainsi, 79 questionnaires ont été analysés. Les maux s'étendent sur toute la grossesse avec une nette augmentation au troisième trimestre. 87% décrivent les maux de la grossesse comme gênants, 60% les décrivent comme difficilement supportables. 58% jugent la prise en charge par acupuncture efficace. 90% estiment que l'acupuncture les a aidées à mieux vivre leur grossesse. Discussion : Nous constatons un véritable intérêt des femmes pour l'acupuncture qui se révèle efficace et bénéfique face aux maux de la grossesse. Et pourtant malgré les recommandations des Autorités de Santé, il existe un manque d'information et de connaissances des femmes pour son utilisation en obstétrique et gynécologie. Conclusion : L'acupuncture est une réponse complémentaire et non concurrente à l'arsenal thérapeutique de la médecine occidentale. Elle ouvre une approche plus vaste de la prise en charge des patientes. La médecine chinoise peut enrichir la médecine occidentale de sa vision de l'Homme et permettre ainsi d'améliorer la qualité des soins. Mots clés : Acupuncture / Maux de la grossesse / Femme enceinte / Vécu / Apport. SUMMARY Introduction : Pregnancy is a particular physiological condition. Metabolism is altered, and women often develop disorders called small pregnancy ills . These can be major disabling elements. To deal with these inconveniences, classical medicine lacks solutions. The aim of this work is to evaluate the contribution of acupuncture as a complementary medicine. Population and method : This is a cross-sectional descriptive study of patients who have performed acupuncture sessions to manage minor pregnancy disorders. Multicenter study in the department of Puy-de-Dôme, from September 20 to December 20, 2018. Results : Thus, 79 questionnaires were analyzed. Pregnancy disorders cover the entire pregnancy with a marked increase in the third trimester. 87% describe pregnancy disorders as bothersome, 60% describe them as difficult to tolerate. 58% consider acupuncture management effective. 90% believe that acupuncture has helped them to live their pregnancy better. Discussion : We note a real interest of women in acupuncture which is effective and beneficial in treating pregnancy disorders. And yet despite the recommendations of the Health Authorities, there is a lack of information and knowledge among women for its use in obstetrics and gynecology. Conclusion : Acupuncture is a complementary and non-competing response to the therapeutic arsenal of Western medicine. It opens up a broader approach to patient management. Chinese medicine can enrich Western medicine with its vision of Man and thus improve the quality of care. Keywords : Acupuncture / Pregnancy disorders / Pregnant woman / Experienced / Contribution | HAL | Scientific |
La moxidectine est absorbée par voie cutanée, et atteint des concentrations plasmatiques maximales en 4 à 9 jours chez le chien. | EMEA_V3 | Medicinal |
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COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 3 octobre 2018 capecitabine XELODA 150mg, comprimé pelliculé B/60 (CIP : 34009 365 7462 5) XELODA 500mg, comprimé pelliculé B/120 (CIP : 34009 365 7456 4) Laboratoire ROCHE Code ATC L01BC06 (cytostatique antimétabolite) Motif de l'examen Renouvellement de l'inscription Liste concernée Sécurité Sociale (CSS L. 162-17) Xeloda est indiqué - en traitement adjuvant du cancer du côlon de stade III (Stade C de Dukes) après résection. - dans le traitement du cancer colorectal métastatique. - en première ligne, dans le traitement du cancer gastrique avancé, en association à une chimiothérapie à base de sels de platine Indications - en association avec le docetaxel, dans le traitement du cancer du sein concernées localement avancé ou métastatique, après échec à une chimiothérapie cytotoxique. La chimiothérapie antérieure doit avoir comporté une anthracycline. Xeloda est également indiqué en monothérapie dans le traitement du cancer du sein localement avancé ou métastatique, après échec aux taxanes et à une chimiothérapie contenant une anthracycline ou lorsqu'une chimiothérapie par anthracycline n'est pas indiquée HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1/13 Avis 1 01 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET REGLEMENTAIRES Date initiale (Procédure centralisée) : 02/02/2001 AMM Rectificatifs du RCP : 26/06/2013 (cf. avis de la Commission du 02/10/2013) Liste I. Conditions de Médicament soumis à prescription hospitalière. prescription et de Prescription réservée aux spécialistes en oncologie ou en hématologie ou délivrance / statut aux médecins compétents en cancérologie. particulier Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. L Antinéoplasiques et immuno-modulateurs L01 Antinéoplasiques Classification ATC L01B Anti-métabolites L01BC Analogues de la pyrimidine L01BC06 Capecitabine 02 CONTEXTE Examen des spécialités XELODA réinscrites sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux pour une durée de 5 ans par tacite reconduction à compter du 17/08/2010. Dans son dernier avis de renouvellement du 7 septembre 2011, la Commission a considéré que le SMR de XELODA était important dans les indications de l'AMM. Dans son avis du 30 juin 2010 concernant la spécialité TAXOTERE (docetaxel), la Commission a considéré que le SMR était important dans l'indication associant le docétaxel à la capécitabine dans le traitement du cancer du sein localement avancé ou métastatique, après échec à une chimiothérapie cytotoxique. 03 CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT 03. 1 Indications thérapeutiques Xeloda est indiqué en traitement adjuvant du cancer du côlon de stade III (Stade C de Dukes) après résection (voir rubrique 5. 1 du RCP). Xeloda est indiqué dans le traitement du cancer colorectal métastatique (voir rubrique 5. 1 du RCP). Xeloda est indiqué en première ligne, dans le traitement du cancer gastrique avancé, en association à une chimiothérapie à base de sel de platine (voir rubrique 5. 1 du RCP). Xeloda en association avec le docétaxel (voir rubrique 5. 1 du RCP) est indiqué dans le traitement du cancer du sein localement avancé ou métastatique, après échec à une chimiothérapie cytotoxique. La chimiothérapie antérieure doit avoir comporté une anthracycline. Xeloda est également indiqué en monothérapie dans le traitement du cancer du sein localement avancé ou métastatique, après échec aux taxanes et à une chimiothérapie contenant une anthracycline ou lorsqu'une chimiothérapie par anthracycline n'est pas indiquée. 03. 2 Posologie Cf. RCP HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 2/13 Avis 1 04 ANALYSE DES NOUVELLES DONNEES DISPONIBLES 04. 1 Efficacité Le laboratoire a fourni des nouvelles données d'efficacité issues de la littérature mentionnées dans chacune des indications ci-après : 4. 1. 1 Cancer du côlon, stade III, en traitement adjuvant Une publication (Twelves et al. 20121) rapportant les résultats finaux ainsi que des analyses supplémentaires de l'étude pivot X-ACT. Les résultats finaux de cette étude ont déjà été évalués par la Commission de la transparence du 7 septembre 2011. Une publication (Haller et al. 20112) rapportant les résultats de l'étude NO16968 qui ont déjà été pris en compte dans l'avis de la Commission de la Transparence du 30 juin 2010. 4. 1. 2 Cancer colorectal métastatique Une méta-analyse (Cassidy et al. Annals of Oncology 20113) ayant pour objectif de comparer l'efficacité des protocoles de chimiothérapie contenant de la capecitabine orale aux protocoles de chimiothérapie contenant du 5-FU intraveineux sur la survie globale des patients atteints de cancers gastro-intestinaux, dont le cancer colorectal métastatique. Les conclusions de l'auteur suggèrent une non-infériorité des protocoles à base de capécitabine orale par rapport aux protocoles à base de 5-FU intraveineux en terme de survie globale chez les patients atteints de cancers gastro-intestinaux (Hazard Ratio 0, 94 ; IC95% : [0, 89-1, 00]). La valeur seuil de la limite supérieure de l'intervalle de confiance à 95% du Hazard ratio permettant de conclure à la non-infériorité n'a cependant pas été mentionnée dans la publication. Une étude rétrospective des données de l'essai COIN (Madi et al. 20124) ayant pour objectif de comparer l'association oxaliplatine et capecitabine (OXCap) à l'association oxaliplatine et 5-FU (OxFU) avec ou sans cetuximab dans le traitement du cancer colorectal avancé. Les résultats de cette étude suggèrent une efficacité similaire des protocoles OXCap et OxFU sur la survie globale et sur la survie sans progression dans le traitement du cancer colorectal. Une autre publication (Cassidy et al. BMJ 20115) rapportant les résultats de l'étude NO16966 qui ont déjà été pris en compte dans l'avis de transparence du 08 juillet 2009 (extension d'indication). 4. 1. 3 Cancer gastrique avancé La méta-analyse déjà mentionnée ci-dessus (Cassidy et al. Annals of Oncology 20113) ayant pour objectif de comparer l'efficacité des protocoles de chimiothérapie contenant de la capecitabine orale aux protocoles de chimiothérapie contenant du 5-FU intraveineux sur la survie Twelves C. et al. Capecitabine versus 5-fluorouracil/folinic acid as adjuvant therapy for stage III colon cancer : final results from the X-ACT trial with analysis by age and preliminary evidence of a pharmacodynamic marker of efficacy. Ann. Oncol. 2012, 23 : 11901197. Haller D. G. et al. Capecitabine plus Oxaliplatin compared with Fluorouracil and Folinic Acid as Adjuvant Therapy for Stage III Colon Cancer. J. Clin. Oncol. 2011, 29 : 1465-1471. Cassidy J. et al. Efficacy of Capecitabine versus 5-Fluorouracil in Colorectal and Gastric Cancers : a Metaanalysis of Individual Data from 6171 Patients. Ann. Oncol. 2011 ; 22 : 26042609 Madi A. et al. Oxaliplatin/Capecitabine vs Oxaliplatin/Infusional 5-FU in Advanced Colorectal Cancer : the MRC COIN Trial. Br. J. Cancer, 2012 ; 107 : 10371043. Cassidy J. et al. XELOX vs FOLFOX-4 as First-line Therapy for Metastatic Colorectal Cancer : NO16966 Updated Results. Br. J. Cancer 2011, 105 : 5864. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 3/13 Avis 1 globale des patients atteints de cancers gastro-intestinaux et dont une partie des données s'applique au cancer gastrique avancé. Cette méta-analyse a intégré les résultats de l'étude ML17032 qui ont déjà fait l'objet d'une évaluation par le Commission de la Transparence du 6 février 2008. 4. 1. 4 Cancer du sein métastatique Deux publications ont concerné les résultats de deux essais de phase III ayant évalué la capecitabine en monothérapie : - L'un (Pallis et al. 20126) ayant comparé l'association vinorelbine/gemcitabine au traitement par capecitabine en monothérapie dans le cancer du sein métastatique chez des patientes déjà traitées par anthracyclines et taxanes. Compte tenu du choix du comparateur à savoir l'association vinorelbine/gemcitabine qui n'est pas un traitement de référence dans le cancer du sein métastatique en 2ème ligne, cette étude n'est pas retenue. - L'autre (Barrios et al. 20107) a comparé le sunitinib à la capecitabine chez des patientes avec une tumeur HER2 négative. Le comparateur choisi n'ayant pas d'indication validée par une AMM dans le cancer du sein, cette étude n'est pas retenue. Une étude rétrospective (Gluck et al. 20138) conduite à partir des données de l'essai randomisé de phase III (SO 1499, capecitabine en association au docetaxel). Cette étude avait pour objectif de comparer l'efficacité de la capécitabine seule versus capécitabine en association avec le docétaxel, en fonction de la présence ou non de récepteurs aux estrogènes. Compte tenu du caractère exploratoire de cette étude, celle-ci n'est pas retenue. L'ensemble de ces données ne sont pas susceptibles de modifier les conclusions précédentes de la Commission sur l'efficacité de XELODA. 04. 2 Tolérance Le laboratoire a fourni des nouvelles données de tolérance (PBRER couvrant la période du 1 novembre 2012 au 29 avril 2014 et du 30 avril 2015 au 29 avril 2017). Sur cette période, les signaux validés qui ont entrainé un ajout dans la rubrique 4. 8 Effets indésirables et/ou 4. 4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi du RCP sont : - Affections cornéennes (rare) - Perte d'empreintes digitales (lié au syndrome main-pied) - Hypertriglycéridémie (fréquent) - Infarctus du myocarde (peu fréquent) - Lupus érythémateux cutané (rare) - Syndrome de Stevens Johnson et nécrolyse épidermique toxique (très rare) - Insuffisance rénale aigu secondaire à une déshydratation (rare) - Leucoencéphalopathie toxique (très rare) Le laboratoire a également fourni le plan de gestion de risques. Au cours de la période considéré, il a été ajouté trois nouveaux risques importants identifiés : - Affections cornéennes - Réaction de photosensibilité Pallis AG et al. A multicenter randomized phase III trial of vinorelbine/gemcitabine doublet versus capecitabine monotherapy in anthracycline- and taxane-pretreated women with metastatic breast cancer. Annals of Oncology 2012 ; 23 : 11641169. Barrios C. H. et al. Phase III Randomized Trial of Sunitinib versus Capecitabine in Patients with previously Treated HER2-negative Advanced Breast Cancer. Breast Cancer Res. Treat. 2010, 121 : 121131. Glck S. et al. Treatment Effect of Capecitabine and Docetaxel or Docetaxel alone by Oestrogen Receptor Status in Patients with Metastatic Breast Cancer : Results of an Exploratory Analysis. Breast 2013, 22 : 1087-1093. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 4/13 Avis 1 - Syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique toxique) Les risques de réactions cutanées sévères tels que le Syndrome de Stevens-Johnson et de dermatite bulleuse sont passés de risques importants potentiels à des risques importants identifiés. Ces risques ont fait l'objet de modifications dans plusieurs rubriques du RCP et, en France, de l'envoi d'une lettre aux professionnels de santé en décembre 2013 par le laboratoire en accord avec l'Agence Européenne des Médicaments et l'ANSM. Depuis la dernière soumission à la Commission (cf. avis du 02/10/20139), des modifications de RCP ont été réalisées (cf. Tableau face-face en annexe) : - Dans la rubrique 4. 8 Effets indésirables , ajout de l'effet Leucoencéphalopathie toxique (très rare) - Les effets indésirables rares ou très rares observés après commercialisation ont fait l'objet d'un changement de présentation. Ils ont été inclus dans le tableau regroupant l'ensemble des effets indésirables (Tableau 4 du RCP). Depuis la dernière soumission, un point d'information a été publié par l'ANSM concernant la prévention des effets indésirables graves liés à un déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) lors du traitement par fluoropyrimidines. Il est rappelé aux professionnels de santé l'existence de différents moyens de dépistage du déficit en DPD mis à leur disposition et permettant de réduire la survenue de toxicités aigus10. Des informations ont également été ajoutées à ce sujet dans la rubrique 4. 4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi du RCP. 04. 3 Données de prescription Selon l'Etude Permanente sur la Prescription Médicale (EPPM) réalisée par IMS auprès d'un panel de médecins libéraux en France métropolitaine (hors Corse) et après extrapolation des données recueillies (cumul mobile annuel printemps 2018), le nombre de prescriptions de la spécialité XELODA est estimé à 1 415 prescriptions. Le faible nombre de prescriptions de cette spécialité ne permet pas l'analyse qualitative des données. 04. 4 Stratégie thérapeutique Les données acquises de la science sur le cancer du côlon11, le cancer colorectal12, le cancer gastrique13 et le cancer du sein14 et leurs modalités de prise en charge ont également été prises en compte. Depuis la dernière évaluation par la Commission du 7 septembre 201115, la place de XELODA dans la stratégie thérapeutique du cancer du côlon de stade III, du cancer colorectal métastatique, du cancer gastrique avancé et du cancer du sein métastatique n'a pas été modifiée, à savoir : - En 1ère intention associé à une chimiothérapie dans le traitement adjuvant du cancer du côlon de stade III, le traitement du cancer colorectal métastatique et le cancer gastrique avancé. - En 2ème ligne après échec à une chimiothérapie à base d'anthracyclines ou de taxanes dans le traitement du cancer du sein métastatique. HAS. Avis de la Commission de la Transparence du 02/10/2013 relatif à XELODA. ANSM. Prévention des effets indésirables graves liés à un déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) lors de traitement par fluoropyrimidines (5-fluorouracile et capécitabine) - Point d'information du 8 février 2018 Lecomte T. et al. Cancer du côlon non métastatique. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, 11-2017 Phelip JM. et al. Cancer colorectal métastatique. Thésaurus National de Cancérologie Digestive, Février 2018. P. Michel et al. Cancer de l'estomac Thésaurus National de Cancérologie Digestive, octobre 2017. 3rd ESOESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3) Annals of Oncology 28 : 1633, 2017 HAS. Avis de la Commission de la Transparence du 07/09/2011 relatif à XELODA. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 5/13 Avis 1 05 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION Considérant l'ensemble de ces informations et après débat et vote, la Commission estime que les conclusions de son avis précédent du 7 septembre 2011 n'ont pas à être modifiées. 05. 1 Service Médical Rendu 5. 1. 1 Cancer du côlon, stade III, en traitement adjuvant Le cancer du côlon est une maladie grave engageant le pronostic vital. XELODA est un traitement à visée curative. Le rapport efficacité/effets indésirables de XELODA est important. Il s'agit d'un traitement de première intention. Il existe des alternatives médicamenteuses. En conséquence, la Commission considère que le service médical rendu par XELODA reste important dans le traitement adjuvant du cancer du côlon de stade III. 5. 1. 2 Cancer colorectal métastatique Le cancer colorectal est une maladie grave engageant le pronostic vital. XELODA est un traitement à visée curative. Le rapport efficacité/effets indésirables de XELODA est important. Il s'agit d'un traitement de première intention. Il existe des alternatives médicamenteuses. En conséquence, la Commission considère que le service médical rendu par XELODA reste important dans le traitement du cancer colorectal métastatique. 5. 1. 3 Cancer gastrique avancé Le cancer gastrique avancé est une maladie grave engageant le pronostic vital. XELODA est un traitement à visée curative. Le rapport efficacité/effets indésirables de XELODA est important. Il s'agit d'un traitement de première intention. Il existe des alternatives médicamenteuses. En conséquence, la Commission considère que le service médical rendu par XELODA reste important dans le traitement du cancer gastrique avancé. 5. 1. 4 Cancer du sein métastatique Le cancer du sein métastatique est une maladie grave engageant le pronostic vital. XELODA est un traitement à visée curative. Le rapport efficacité/effets indésirables de XELODA est important. Il s'agit d'un traitement de deuxième ligne. Il existe des alternatives médicamenteuses. En conséquence, la Commission considère que le service médical rendu par XELODA reste important dans le traitement du cancer du sein métastatique. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 6/13 Avis 1 05. 2 Recommandations de la Commission La Commission donne un avis favorable au maintien de l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux dans les indications de l'AMM. Taux de remboursement proposé : 100 % Conditionnements Ils sont adaptés aux conditions de prescription selon l'indication, la posologie et la durée de traitement. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 7/13 Avis 1 Annexe : Tableau face-face du RCP (Version 2014 / version actuelle) RCP XELODA 150mg et XELODA 500mg - 2014 RCP Actuel (2018) 4. 3 Contre-indications 4. 3 Contre-indications [] [] Chez les patients présentant un déficit connu à la dihydropyrimidine Chez les patients présentant un déficit connu à une absence complète connue déshydrogénase (DPD) (voir rubrique 4. 4). d'activité de la dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) (voir rubrique 4. 4). 4. 4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi 4. 4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi [] [] Le syndrome main-pied (également connu sous le nom de réaction cutanée main- Le syndrome main-pied est (également connu sous le nom de réaction cutanée main- pied ou d'érythrodysesthésie palmo-plantaire ou d'érythème des extrémités chimio- pied ou d'érythrodysesthésie palmo-plantaire ou d'érythème des extrémités chimio- induit) : Le syndrome main-pied de grade 1 se définit par : engourdissement, induit. Le syndrome main-pied de grade 1 se définit par : engourdissement, dysesthésie/paresthésie, fourmillements, oedème sans douleur ou érythème des dysesthésie/paresthésie, fourmillements, oedème sans douleur ou érythème des mains mains et/ou des pieds et/ou inconfort qui n'empêchent pas les activités normales du et/ou des pieds et/ou inconfort qui n'empêchent pas les activités normales du patient. patient. Le syndrome main-pied de grade 2 se définit par la présence d'un érythème Le syndrome main-pied de grade 2 se définit par la présence d'un érythème douloureux et d'un oedème des mains et/ou des pieds, et/ou un inconfort entranant douloureux et d'un oedème des mains et/ou des pieds, et/ou un inconfort entranant une gêne du patient dans ses activités quotidiennes. une gêne du patient dans ses activités quotidiennes. Le syndrome main-pied de grade 3 se définit par la présence d'une desquamation Le syndrome main-pied de grade 3 se définit par la présence d'une desquamation humide, d'ulcérations, de vésications et de douleurs sévères des mains et/ou des pieds, humide, d'ulcérations, de vésications et de douleurs sévères des mains et/ou des et/ou d'un inconfort sévère, empêchant le patient de travailler ou d'effectuer ses pieds, et/ou d'un inconfort sévère, empêchant le patient de travailler ou d'effectuer activités quotidiennes. Un syndrome main-pied persistant ou sévère (de grade 2 ou ses activités quotidiennes. Si un syndrome main-pied de grade 2 ou 3 survient, plus) peut éventuellement entraner la perte d'empreintes digitales ce qui pourrait l'administration de la capécitabine doit être interrompue jusqu'à disparition des avoir une incidence sur l'identification des patients. Si un syndrome main-pied de symptômes ou régression à une intensité de grade 1. Après un syndrome main-pied grade 2 ou 3 survient, l'administration de la capécitabine doit être interrompue jusqu'à de grade 3, les doses ultérieures de capécitabine devront être diminuées. Lorsque la disparition des symptômes ou régression à une intensité de grade 1. Après un capécitabine et le cisplatine sont associés, l'utilisation de la vitamine B6 syndrome main-pied de grade 3, les doses ultérieures de capécitabine devront être (pyridoxine) en traitement symptomatique ou en traitement prophylactique diminuées. Lorsque la capécitabine et le cisplatine sont associés, l'utilisation de la secondaire du syndrome main-pied n'est pas recommandée, car les publications vitamine B6 (pyridoxine) en traitement symptomatique ou en traitement montrent qu'elle peut diminuer l'efficacité du cisplatine. Le dexpanthénol a montré prophylactique secondaire du syndrome main-pied n'est pas recommandée, car les une certaine efficacité dans la prophylaxie du syndrome main-pied chez les patients publications montrent qu'elle peut diminuer l'efficacité du cisplatine. Le dexpanthénol traités par Xeloda. a montré une certaine efficacité dans la prophylaxie du syndrome main-pied chez les [] patients traités par Xeloda. [] Déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) : Rarement et de manière Déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) : Rarement et de manière inattendue, des toxicités sévères (par exemple, stomatite, diarrhées, neutropénie et inattendue, des toxicités sévères (par exemple, stomatite, diarrhées, inflammation des neurotoxicité) associées au 5-FU ont été attribuées à un déficit d'activité de la muqueuses, neutropénie et neurotoxicité) associées au 5-FU ont été attribuées à un DPD. Un lien entre une activité enzymatique réduite en DPD et une augmentation déficit d'activité de la DPD. des effets toxiques du 5-FU, potentiellement fatals, ne peut donc pas être exclu. Dossier de renouvellement d'inscription XELODA 8 Les patients présentant un déficit connu en DPD ne doivent pas être traités par la Les patients présentant une activité faible ou une absence d'activité de la DPD, une capécitabine (voir rubrique 4. 3). enzyme impliquée dans la dégradation en fluorouracile, sont exposés à des risques accrus d'effets indésirables sévères, engageant le pronostic vital ou d'évolution fatale provoqués par le fluorouracile. Bien qu'un déficit en DPD ne peut pas être précisemment défini, il est connu que les patients présentant certaines mutations homozygotes ou certaines mutations hétérozygotes du locus du gène DPYD (par exemple des variants DPYD*2A, c. G, c. T et c. A/HapB3), pouvant être responsables de l'absence complète ou quasi complète d'activité enzymatique de la DPD (tel que déterminé par test en laboratoire), sont exposés à un risque maximal de toxicité engageant le pronostic vital ou d'évolution fatale, et ne doivent pas être traités par Xeloda (voir rubrique 4. 3). Aucune posologie ne s'est avérée sans danger chez les patients présentant une absence complète d'activité de la DPD. Il a été montré que les patients présentant certains variants hétérozygotes DPYD (incluant des variants DPYD*2A, c. G, c. T et c. A/HapB3) avaient un risque augmenté de toxicité grave quand ils étaient traités par capécitabine. La fréquence du génotype hétérozygote DPYD*2A pour le gène DPYD chez les patients caucasiens est environ de 1%, 1, 1 % pour les variants c. T, 2, 6-6, 3 % pour les variants c. A/HapB3 et 0, 07 à 0, 1% pour les variants c. G. Il est recommandé d'effectuer le génotypage de ces allèles pour identifier les patients avec un risque augmenté de toxicité grave. Les données sont limitées sur la fréquence de ces variants DPYD dans les autres populations que la population caucasienne. Il ne peut pas être exclu que d'autres variants rares puissent également être associés à un risque augmenté de toxicité grave. Les patients présentant un déficit partiel en DPD (tel que ceux présentant une mutation hétérozygote du gène DPYD) et pour lesquels les bénéfices de Xeloda sont considérés comme supérieurs aux risques (en prenant en compte l'intérêt d'un autre schéma thérapeutique, non basé sur les fluoropyrimidines), doivent être traités avec d'extrêmes précautions, en effectuant des contrôles fréquents et en ajustant la posologie en fonction de la toxicité. Afin d'éviter une toxicité grave, il peut être envisagé de réduire la dose initiale chez ces patients. Il n'y a pas de donnée suffisante pour recommander une posologie spécifique chez les patients présentant une activité partielle de la DPD tel que mesuré par un test spécifique. Il a été rapporté que les variants DPYD*2A, et c. G entranent une réduction plus importante de l'activité enzymatique que les autres variants avec un risque plus élevé d'effets indésirables. Les conséquences d'une dose réduite sur l'efficacité sont actuellement incertaines. Par conséquent, en l'absence de toxicité grave la dose peut être augmentée en surveillant attentivement le patient. Dossier de renouvellement d'inscription XELODA 9 Un risque d'effets indésirables graves subsiste même pour les patients ayant été testés négativement pour les allèles mentionnés ci-dessus. Chez les patients présentant un déficit non connu en DPD et traités par la capécitabine, ainsi que chez les patients présentant un test négatif pour les mutations spécifiques du Chez les patients présentant un déficit non connu en DPD et traités par la gène DPYD, des toxicités mettant en jeu le pronostic vital peuvent apparatre sous la capécitabine, des toxicités mettant en jeu le pronostic vital peuvent apparatre sous forme d'un surdosage aigu (voir rubrique 4. 9). En cas de survenue d'une toxicité aigu la forme d'un surdosage aigu (voir rubrique 4. 9). En cas de survenue d'une toxicité de grade 2-4, le traitement doit être interrompu immédiatement jusqu'à sa résolution. aigu de grade 2-4, le traitement doit être interrompu immédiatement jusqu'à sa Un arrêt définitif doit être envisagé en fonction de l'évaluation clinique de la résolution. Un arrêt définitif doit être envisagé en fonction de l'évaluation clinique survenue, de la durée et de la gravité des toxicités observées. de la survenue, de la durée et de la gravité des toxicités observées. 4. 8 Effets indésirables 4. 8 Effets indésirables Tableau 4 : Résumé des effets indésirables notifiés chez les patients traités par la Tableau 4 : Résumé des effets indésirables notifiés chez les patients traités par la capécitabine en monothérapie capécitabine en monothérapie Système Très fréquent Fréquent Peu fréquent Système Très Fréquent Peu fréquent Rare/ très rare organe-classe Tous grades Tous grades Sévères et/ou organe-classe fréquent Tous grades Sévères et/ou (Expérience post- mettant en jeu le Tous mettant en jeu commercialisation) pronostic vital grades le pronostic (grade3-4) ou vital (grade3-4) considéré comme ou considéré médicalement comme significatif médicalement [] [] [] [] significatif Affections du Céphalées, Aphasie, [] [] [] [] [] système Léthargie, Troubles de la Affections du Céphalées, Aphasie, Leuco- nerveux Vertiges, mémoire, système Léthargie, Troubles de la encéphalopathie Paresthésie, Ataxie, nerveux Vertiges, mémoire, toxique (très rare) Dysgueusie Syncope, Paresthésie, Ataxie, Trouble de Dysgueusie Syncope, l'équilibre, Trouble de Trouble sensoriel, l'équilibre, Neuropathie Trouble périphérique sensoriel, Neuropathie périphérique Affections Larmoiement, Diminution de Affections Larmoiement, Diminution de Sténose du canal oculaires Conjonctivite, l'acuité visuelle, oculaires Conjonctivite, l'acuité lacrymal (rare), Irritation oculaire Diplopie Irritation visuelle, Affections oculaire Diplopie cornéennes (rares), Dossier de renouvellement d'inscription XELODA 10 kératite (rare) ; Kératite ponctuée (rare) Affections Angor instable, Affections Angor instable, Fibrillation cardiaques Angine de poitrine, cardiaques Angine de ventriculaire (rare), Ischémie poitrine, allongement de myocardique, Ischémie l'intervalle QT Fibrillation myocardique, (rare) ; auriculaire, Fibrillation Torsade de pointe Arythmie, auriculaire, (rare), Tachycardie, Arythmie, Bradycardie (rare), Tachycardie Tachycardie, Vasospasme (rare) sinusale, Tachycardie Palpitations sinusale, Palpitations Affections Hyperbilirubinémie, Jaunisse Affections Hyperbiliru- Jaunisse Insuffisance hépatobiliaires Anomalies hépatobiliaires binémie, hépatique (rare), biologiques Anomalies Cholestase hépatiques biologiques hépatique (rare) hépatiques Affections de Syndrome Eruption, Ampoule, Affections de Syndrome Eruption, Ampoule, Lupus la peu et du d'érythrodysesthésie Alopécie, Ulcère cutané, la peau et du d'érythro- Alopécie, Ulcère cutané, érythémateux tissu sous- Erythème, Eruption, tissu sous- dysesthésie Erythème, Eruption, cutané (rare), cutané Sécheresse cutanée, Urticaire, cutané palmo- Sécheresse Urticaire, réactions cutanées Prurit, Réaction de plantaire* cutanée, Réaction de sévères telles que Hyperpigmentation photosensibilité, Prurit, photosensibilité, syndrome de cutanée, Erythème palmaire, Hyper- Erythème Stevens-Johnson et Eruption maculaire, Œdème facial, pigmentation palmaire, nécrolyse Desquamation Purpura, cutanée, Œdème facial, épidermique cutanée, Syndrome radio- Eruption Purpura, toxique (très rare) Dermatite, induit maculaire, Syndrome (voir rubrique 4. 4) Trouble de la Desquamation radio-induit pigmentation, cutanée, Atteinte unguéale Dermatite, Trouble de la pigmentation, Atteinte unguéale * D'après l'expérience post-commercialisation, un syndrome d'érythrodysesthésie palmo-plantaire persistant ou sévère peut éventuellement entraner la perte d'empreintes digitales (voir rubrique 4. 4) Dossier de renouvellement d'inscription XELODA 11 [] [] Tableau 5 : résumé des effets indésirables notifiés chez les patients traités par la Tableau 5 : résumé des effets indésirables notifiés chez les patients traités par la capécitabine en association de traitement, autres que ceux déjà observés avec la capécitabine en association de traitement, autres que ceux déjà observés avec la capécitabine en monothérapie ou à une fréquence supérieure comparée à la capécitabine en monothérapie ou à une fréquence supérieure comparée à la capécitabine en monothérapie. capécitabine en monothérapie. Système Très fréquent Fréquent Système Très fréquent Fréquent Rares/ Très rares organe-classe Tous grades Tous grades organe- Tous grades Tous grades (Expérience post- [] [] [] classe commercialisation) Affections du Hématurie, Protéinurie, Diminution [] [] [] [] rein et des voies de la clairance rénale de la Affections du Hématurie, Protéinurie, Insuffisance rénale biliaires créatinine, Dysurie rein et des Diminution de la aigu secondaire à voies clairance rénale de la une déshydratation biliaires créatinine, Dysurie (rare) [] [] Expérience depuis la commercialisation : Les réactions indésirables graves ci-dessous ont été identifiées après la commercialisation : Tableau 6 : Résumé des événements rapportés avec la capécitabine après la commercialisation Système Rare Très rare organe-classe Affections Sténose du canal oculaires lacrymal, affections cornéennes, kératite, kératite ponctuée Affections fibrillation ventriculaire, cardiaques Allongement de l'intervalle QT, Torsade de pointe, Bradycardie, Vasospasme Affections Insuffisance hépatique, hépatobiliaires Cholestase hépatique Affections de la Lupus érythémateux réactions cutanées sévères telles peau et du tissu cutané que syndrome de Stevens-Johnson Dossier de renouvellement d'inscription XELODA 12 sous-cutané et nécrolyse épidermique toxique (voir rubrique 4. 4) Affections du Insuffisance rénale aigu rein et des voies secondaire à une urinaires déshydratation 5. Propriétés pharmacologiques 5. Propriétés pharmacologiques 5. 1 propriétés pharmacodynamiques 5. 1 propriétés pharmacodynamiques [] [] Les données d'une étude de phase II (AIO KRK 0604) multicentrique, randomisée Les données d'une étude de phase II (AIO KRK 0604) multicentrique, randomisée et et contrôlée supportent l'utilisation de la capécitabine à la posologie initiale de 800 contrôlée supportent l'utilisation de la capécitabine à la posologie initiale de 800 mg/m pendant deux semaines toutes les trois semaines en association à mg/m pendant deux semaines toutes les trois semaines en association à l'irinotécan et l'irinotécan et au bevacizumab dans le traitement de première ligne de patients au bevacizumab dans le traitement de première ligne de patients atteints de cancer atteints de cancer colorectal métastatique. 120 patients ont été randomisés pour colorectal métastatique. 120 patients ont été randomisés pour recevoir un régime recevoir un régime XELIRI modifié se composant de la capécitabine (800 mg/m XELIRI modifié se composant de la capécitabine (800 mg/m deux fois par jour deux fois par jour pendant deux semaines suivies d'une période sans traitement de pendant deux semaines suivies d'une période sans traitement de sept jours), et de sept jours) et de l'irinotécan (200 mg/m en perfusion de 30 minutes au jour 1 l'irinotécan (200 mg/m en perfusion de 30 minutes au jour 1 toutes les trois semaines) toutes les trois semaines) ; 127 patients ont été randomisés pour recevoir un et le bevacizumab (7, 5 mg/kg en perfusion de 30 à 90 minutes au jour 1 toutes les trois traitement composé de la capécitabine (1000 mg/m deux fois par jour pendant semaines) ; 127 patients ont été randomisés pour recevoir un traitement composé de la deux semaines suivi d'une période sans traitement de sept jours), l'oxaliplatine capécitabine (1000 mg/m deux fois par jour pendant deux semaines suivi d'une (130 mg/m en perfusion de deux heures au jour 1 toutes les trois semaines) et le période sans traitement de sept jours), l'oxaliplatine (130 mg/m en perfusion de deux bevacizumab (7, 5 mg/kg en perfusion de 30 à 90 minutes au jour 1 toutes les trois heures au jour 1 toutes les trois semaines) et le bevacizumab (7, 5 mg/kg en perfusion semaines). Le tableau ci-dessous présente les réponses aux traitements après une de 30 à 90 minutes au jour 1 toutes les trois semaines). Le tableau ci-dessous présente durée moyenne de suivi de la population de l'étude de 26, 2 mois. les réponses aux traitements après une durée moyenne de suivi de la population de l'étude de 26, 2 mois. 7. Titulaire de l'autorisation de mise sur le marché 7. Autorisation de mise sur le marché Roche Registration Limited Roche Registration GmbH 6 Falcon Way Emil-Barell-Strasse 1 Shire park 79639 Grenzach-Wyhlen Welwyn Garden City Allemagne AL7 1TW Royaume-Uni 10. Date de mise à jour du texte 10. Date de mise à jour du texte 23 janvier 2014 22 Mars 2018 Dossier de renouvellement d'inscription XELODA 13 | HAS | Scientific |
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Vieillissement et maladies neurodégénératives : nouvelles contraintes apportées par la métallomique Lucie Sauzeat To cite this version : Lucie Sauzeat. Vieillissement et maladies neurodégénératives : nouvelles contraintes apportées par la métallomique. Médecine humaine et pathologie. Université de Lyon, 2018. Français. NNT : 2018LYSEN005. tel-01941713 HAL Id : tel-01941713 Submitted on 2 Dec 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Numéro National de Thèse : 2018LYSEN005 THESE de DOCTORAT DE L'UNIVERSITE DE LYON opérée par l'Ecole Normale Supérieure de Lyon Ecole Doctorale N 52 Physique et Astrophysique de Lyon (PHAST) Spécialité de doctorat : Géochimie isotopique Applications médicales Discipline de doctorat : Sciences de la terre Soutenue publiquement le 18/04/2018, par : Lucie SAUZÉAT Vieillissement et maladies neurodégénératives : Nouvelles contraintes apportées par la métallomique Devant le jury composé de : Mattielli Nadine Professeure ULB, Bruxelles Rapporteure Weis Dominique Professeure UBC, Vancouver Rapporteure Vanhaecke Frank Professeur - Ghent University, Ghent Examinateur Schneider Bernard Matre d'enseignement et de recherche - EPFL, Lausanne Examinateur Bulteau Anne-Laure Chargée de recherche - IGFL, Lyon Examinatrice Balter Vincent Directeur de recherche - ENS, Lyon - Directeur de thèse REMERCIEMENTS C'est avec grand plaisir, mais aussi avec un peu de soulagement je dois l'avouer que j'en arrive à écrire ces quelques lignes de sincères remerciements à toutes les personnes qui m'ont aidée, soutenue et encouragée durant ces trois années de thèse. En premier lieu, je souhaite remercier Vincent Balter à qui je dois beaucoup et sans qui je ne serai pas là. Merci tout d'abord de t'être battu dès mon arrivée avec l'administration pour que je puisse débuter cette thèse et merci également de m'avoir soutenue pendant ces trois années passée à l'ENS. Tu m'as permis de travailler sur des sujets novateurs en collaboration avec divers corps de métiers alliant médecins et biologistes, une expérience très enrichissante que je n'oublierai pas. En me laissant une grande liberté de travail, tu m'as également offert la possibilité d'évoluer librement et de façon autonome dans mes recherches, ce en quoi je te suis très reconnaissante. Je remercie aussi très sincèrement Philippe Gillet, pour son intérêt et son immense soutien financier dont ma thèse a amplement bénéficié. J'adresse également ma reconnaissance à Nadine Mattielli et Dominique Weis, mes deux rapporteurs ainsi qu'à mes examinateurs Anne-Laure Bulteau, Bernard Schneider et Frank Vanhaecke pour avoir accepté de relire et juger mon manuscrit et faire partie de mon jury de thèse. Un grand merci également à Emmanuelle Albalat, Aline Lamboux et Mélanie Simon pour avoir pris le temps de répondre à mes questions et de m'avoir conseillée sur les techniques analytiques. Pas de chimie sans acide et pas d'acide sans Florent, merci donc à Florent Arnaud pour son temps passé à la distillation. Merci également à Philippe Télouk qui m'a épaulée pendant ces 3 années de thèse sur les spectromètres de masse. Avec ton assistance non stop 24h/24, tu m'as permis de surmonter pas mal de problèmes ce qui m'a valu d'obtenir un bon nombres de résultats. Une autre personne à qui je dois énormément c'est Anne Laurençon pour avoir pris le temps de m'initier à la biologie des vers. N'ayant aucune connaissance dans ce domaine, les débuts n'étaient certes pas faciles mais tu as su me faire progresser au détriment, il est vrai, de plusieurs vers mis à la poubelle ! Toute ma sympathie va également à toutes les autres personnes de l'équipe de l'IGFL qui m'ont épaulé, conseillé sur des questions biologiques et qui m'ont ainsi permis d'avoir des résultats concluants. Je pense notamment à Alexia Buis, Mélanie Salamito et Christian Lamy sans qui mes tests à l'IGFL n'auraient probablement pas encore abouti. Merci aussi à Pooja Jha pour son temps passé à prélever les organes de souris et avec qui j ai eu des discussions très enrichissantes. Je lui suis aussi très reconnaissante d'avoir accepté de m'accueillir à Lausanne pour me faire découvrir et visiter leur laboratoire. Je suis également très reconnaissante envers toutes les autres personnes avec qui j'ai pu collaborer à savoir Emilien Bernard, Pascal Leblanc, Armand Perret-Liaudet, Isabelle Quadrio, Emmanuel Broussolle, Johan Auwerx et Christine Ferrier. Merci également à toutes les personnes qui ont contribué de près ou de loin à l'avancée de cette thèse et particulièrement à Marie-Jeanne Barrier. Tu es une gestionnaire plus que super sans qui je REMERCIEMENTS serai probablement toujours en train de me battre avec des problèmes administratifs. Le labo a vraiment de la chance de t'avoir ! Parce que sans elles tout aurait été certainement très diffèrent, j'adresse également tous mes remerciements à Catherine Chauvel et Roberta Rudnick. Grâce à Catherine j'ai pu acquérir la rigueur et la précision analytique requise en géochimie tandis que Roberta m'a offert la chance de faire une expérience à l'étranger, deux choses dont je vous suis très reconnaissante. Une autre personne à qui je dois beaucoup dans cette thèse c'est ma co-bureau Fanny, que je remercie pour tous les bons moments passés à ses cotés. Qu'aurait été ma thèse sans tous nos papotages, soirées Françaises et Zurichoises et toutes nos longues discussions sur l'avenir qui m'ont tellement aidée à aller de l'avant et à relativiser dans les moments de doutes ! Merci aussi pour les cours de cuisine macarons, avec ta recette et tes astuces je ne peux plus les rater ; ) Toute ma sympathie va également à l'ensemble du laboratoire et plus particulièrement à mes anciens et nouveaux co-bureaux Marie, Eloïse, Jean-Loup et Nathalia qui ont su me supporter pendant ces trois années de thèse. Je remercie aussi tous les autres thésards et postdocs et plus particulièrement Théo, Mélanie (IGFL), François, Hélène, Anne-Céline etc pour les supers moments/soirées passés à leurs cotés. Il n'est plus au labo et ne lira probablement pas ces remerciements, mais je tiens aussi à remercier très sincèrement Victor, mon tout premier co-bureau ! Merci pour ta bonne humeur et tes conseils précieuxje te souhaite le meilleur pour la suite et espère que tout se passera comme tu le voudras. Toute ma reconnaissance va aussi à mes amis hors labo qui sont à mes yeux une réelle bouffée d'oxygène. Quoi de mieux que de rigoler et partager un bon verre de vin avec eux sans parler de boulot ! Merci donc à Inès, Gatan, Laura, Marina, Camille, Seb et Cerise, Mathieu & Eunyeng, Emily, Nolwenn, Hélène & Bruno Je terminerai par les personnes les plus importantes pour moi pendant ces trois années de thèse, à savoir ma famille. Tout d'abord, je remercie bien évidemment mes parents, mon frère et mes beaux- parents pour leur immense soutien. Merci aussi a mes cousin(es), oncles, tantes et grand-parents. Pour finir, un immense merci aussi à mon petit chou. Tu m'as tellement soutenue et aidée à aller de l'avant pendant ces 3ans de thèse que les mots ne sont pas à la hauteur pour te dire à quel point je te suis reconnaissante mais je ne doute pas que tu sais ce que je pense ; ) Résumé Caractérisé par le déclin progressif et irréversible des fonctions biologiques vitales, le vieillissement est un processus biologique complexe qui s'accompagne souvent par l'apparition de maladies neurodégénératives. D'ici 2050, plus de 1. 5 milliards de personnes dans le monde seront définies comme vieillissantes. L'amélioration de la qualité de vie des personnes âgées constitue donc un enjeu majeur pour notre société. Encore mal connue, la dégradation progressive du métallome est associée au vieillissement et à l'apparition de maladies neurodégénératives et en est probablement l'une des causes. L'objectif de cette étude est de mieux caractériser l'évolution du métallome chez deux modèles animaux au cours du temps i. e. la souris et le vers ainsi que chez l'humain atteint de sclérose latérale amyotrophique (SLA). Pour ce faire, nous avons analysé une vingtaine d'éléments traces et majeurs ainsi que les compositions isotopiques du cuivre (65Cu) et du zinc (66Zn) d'organes de souris, de différentes souches de nématodes, et de liquides céphalo-rachidiens (LCRs) humains. isotopique. On observe par exemple une hausse de L'analyse des organes de souris montre que d'importants dérèglements chimiques et isotopiques se développent dans l'organisme avec l'âge, chaque organe ayant sa propre signature élémentaire et la concentration en Cu dans le cerveau associée à une diminution de 65Cu dans le foie au cours du vieillissement. Grâce à l'analyse métabolomique et à l'utilisation de mélanges isotopiques, nous montrons que ces variations pourraient s'expliquer par des dysfonctionnements physiologiques et métaboliques majeurs comme des dérèglements de flux hépatique et/ou la dégradation de la barrière hémato-encéphalique avec l'âge. Cela suggère que l'analyse temporelle du métallome pourrait être un marqueur de l'âge biologique. L'analyse de nématodes a révélée qu'un animal génétiquement modifié pour vivre plus longtemps se distinguait des autres nématodes à plus courte durée de vie par une baisse de sa concentration et de sa composition isotopique en Cu dès son plus jeune âge. Le suivi temporel de ces biomarqueurs devrait permettre de détecter un vieillissement précoce. Finalement, l'analyse de LCRs de patients atteints de SLA, une maladie neurodégénérative sévère pour laquelle il n'existe aucun biomarqueur ni traitement, montre qu'une personne atteinte de SLA se distingue de sujets sains et de patients touchés par la maladie d'Alzheimer par des compositions isotopiques en Cu plus positives. Cette spécificité, laissant entrevoir de nouvelles perspectives concernant l'identification de biomarqueurs spécifiques de la SLA, pourrait s'expliquer par la formation d'agrégats protéiques toxiques dans le cerveau. Abstract Characterized by the progressive and irreversible decline of vital biological functions, ageing is a complex biological process that often comes with neurodegenerative disorders. In 2050, more than 1. 5 billion elderly are expected in the world. Improve the quality of life of these ageing people is therefore a major challenge for our society. Still poorly known, the progressive degradation of the metallome is asscociated with ageing and neurodegenerative diseases development and is probably one of their causes. The objective of this study is to better characterize the metallome evolution in two animal models over time i. e. the mouse and the worm as well as in human affected by amyotrophic lateral sclerosis (ALS). To do this, we analyzed twenty trace and major elements as well as the isotopic compositions of copper (65Cu) and zinc (66Zn) of mouse organs, different strains of nematodes, and human cerebrospinal fluid (CSFs). The analysis of mouse organs shows that important chemical and isotopic changes develop in the body over time, each organ having its own elemental and isotopic signature. For example, we observe an increase of the Cu concentration in the brain associated with a decrease of the 65Cu in the liver over time. Based on the analysis of metabolomic parameters and the use of isotopic mixings, we show that these variations may be explained by major physiological and metabolic dysfunctions, such as the deregulation of hepatic fluxes and/or the degradation of the blood-brain barrier with age. This suggests that the temporal analysis of the metallome could be used as a potential marker of the biological age. The analysis of nematodes revealed that long-lived animals differ from short-lived nematodes by an early-age decrease in their Cu isotopic composition and Cu concentration. The temporal monitoring of these biomarkers could therefore be used to detect premature ageing conditions. Finally, the analysis of CSFs of patients with amyotrophic lateral sclerosis (ALS), a severe neurodegenerative disease for which there is currently no reliable biomarker or treatment, shows that ALS patients have a higher 65Cu compared to healthy subjects and Alzheimer's disease patients. This feature, offering new perspectives to identify ALS-specific biomarkers, may be explained by the formation of toxic protein aggregates in the brain. TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION 1 CHAPITRE I : VERS UNE NOUVELLE APPROCHE MÉTALLOMIQUE DES SCIENCES MÉDICALES 11 I. 1. Vieillissement et Sclérose latérale amyotrophique (SLA) : Les limites de la médecine 14 I. 1. 1. Le vieillissement 14 I. 1. 1. a. Définition 14 I. 1. 1. b. Principaux facteurs contribuant au vieillissement 14 I. 1. 2. La sclérose latérale amyotrophique (SLA) 18 I. 1. 2. a. Définition 18 I. 1. 2. b. Diagnostic et traitement 20 I. 2. Importance des métaux dans le corps humain 22 I. 2. 1. Exemple du cuivre (Cu) et du zinc (Zn) 22 I. 2. 1. a. Métabolisme du Cu et du Zn dans l'organisme 23 I. 2. 1. b. Dérèglement homéostatique du Cu et Zn : Quelles conséquences ? 29 I. 2. 1. c. Isotopie du Cu et Zn 31 I. 2. 2. Rôle et importance d'autres métaux dans l'organisme 34 CHAPITRE II : MATÉRIELS ET MÉTHODES 37 II. 1. Provenance et protocole de prélèvement des échantillons 41 II. 1. 1. Les échantillons d'origine animale 41 II. 1. 1. a. Les organes de souris (C57BL/6) 41 II. 1. 1. b. Les vers (C. elegans) 43 II. 1. 2. Les échantillons d'origine humaine 46 II. 1. 2. a. Les liquides céphalo-rachidiens (LCRs) 46 II. 1. 2. b. Les cellules 49 TABLE DES MATIÈRES II. 2. Préparation des échantillons pour les analyses chimiques et isotopiques 50 II. 2. 1. Lyophilisation et mise en solution des échantillons 50 II. 2. 1. a. Protocole de lyophilisation 51 II. 2. 1. b. Mise en solution des échantillons 52 II. 2. 2. Séparation par chromatographie ionique 53 II. 2. 2. a. Principe de la chromatographie ionique 54 II. 2. 2. b. Isolation et purification du Cu et du Zn sur colonnes échangeuses d'ions 55 II. 3. Analyses chimiques 57 II. 3. 1. Mesure des éléments traces et majeurs 58 II. 3. 1. a. Principe de la spectrométrie de masse à quadripôle et à émission Optique 58 II. 3. 1. b. Mesure et calcul des concentrations 60 II. 3. 2. Les compositions isotopiques en Cu et Zn 61 II. 3. 2. a. Principe de la spectrométrie de masse à multi-collection et à source Plasma 62 II. 3. 2. b. Mesure des rapports isotopiques en Cu (65Cu) et en Zn (66Zn) 62 II. 4. Evaluation de la qualité des données acquises 67 II. 4. 1. Duplicats, réplicats et blancs d'acides 67 II. 4. 2. Standards de références biologiques 68 II. 4. 3. Evaluation des principales sources de contamination externe 74 II. 4. 3. a. Les tubes de prélèvement et stockage 74 II. 4. 3. b. Les gants de protection 77 ARTICLE Nitrile, latex, neoprene and vinyl gloves : a primary source of contamination for trace element and Zn isotopic analyses in geological and biological samples Marion Garçon, Lucie Sauzéat, Richard W. Carlson, Steven B. Shirey, Mélanie Simon, Vincent Balter and Maud Boyet (Published in Geostandards and Geoanalytical Research) TABLE DES MATIÈRES CHAPITRE III : NOUVELLES PERSPECTIVES CHIMIQUES ET ISOTOPIQUES DU VIEILLISSEMENT 97 III. 1. Contraintes apportées par le modèle murin (souris C57BL/6J) 100 ARTICLE Isotopic metallome evolution during ageing Lucie Sauzéat, Pooja Jha, Johan Auwerx, Vincent Balter (in preparation) III. 2. Contraintes apportées par le modèle de vers (C. elegans) 113 III. 2. 1. Variations chimiques et isotopiques : de nouveaux outils pour quantifier le vieillissement 113 Metallome evolution in ageing C. elegans and a copper stable isotope perspective ARTICLE Lucie Sauzéat, Anne Laurençon, Vincent Balter (Published in Metallomics) III. 2. 2. Peut-on accroitre la longévité des vers en modulant leur rapport isotopique en deutérium ? 124 CHAPITRE IV : APPORT DES COMPOSITIONS ISOTOPIQUES EN CUIVRE POUR L'ÉTUDE DE LA SCLÉROSE LATÉRALE AMYOTROPHIQUE (SLA) 133 IV. 1. Analyses de liquides céphalo-rachidiens 136 Isotopic evidence for disrupted copper metabolism in cerebrospinal fluids of ALS patients Lucie Sauzéat, Emilien Bernard, Armand Perret-Liaudet, Isabelle Quadrio, Alain Vighetto, Pierre Krolak-Salmon, Emmanuel Broussolle, Pascal Leblanc, Vincent Balter ARTICLE (submitted to PNAS) IV. 2. Analyses de cellules humaines 163 TABLE DES MATIÈRES CONCLUSION ET PERSPECTIVES 169 BIBLIOGRAPHIE 175 ANNEXES 193 Annexe 1 : Études supplémentaires réalisées pendant ma thèse et articles associés 193 Annexe 2 : Articles publiés avant ma thèse portant sur mes stages de Master 1 et 2 227 Annexe 3 : Concentrations en éléments traces et majeurs et compositions isotopiques en cuivre (65Cu) et zinc (66Zn) mesurées dans neuf standards biologiques 263 INTRODUCTION INTRODUCTION 1 INTRODUCTION 2 INTRODUCTION Depuis déjà plusieurs années, le vieillissement de la population mondiale s'accélère à un rythme sans précédent et ce phénomène est en constante évolution. D'ici 2050, le nombre de personnes âgées (i. e. > 65 ans) devrait en effet doubler, voire tripler selon les sources (Insee, OMS) dépassant ainsi les 1. 5 milliards soit plus de 16% de la population mondiale contre seulement 5% en 1950 (World Health Organization, 2011) (Figure 1). Figure 1 : Accroissement du vieillissement de la population mondiale entre 1950 et 2050. Modifié d'après l'organisation mondiale de la santé, WHO, (2011). Pour autant, force est de constater que si les gens vivent de plus en plus longtemps, ils ne vieillissement pas toujours en bonne santé. Le vieillissement de la population représente donc un enjeu majeur de santé publique ayant également un impact considérable sur notre système socio-économique auquel la société future devra faire face. Sur le plan économique, pour ne citer qu'un exemple, le vieillissement de la population va accroitre les besoins en terme de dépendance. A ce jour, la France alloue plus de 24 milliards d'euros pour couvrir l'ensemble des dépenses publiques consacrées à la santé, l'hébergement et la prise en charge médico-sociale des personnes âgées, mais cette somme devrait atteindre les 35 milliards d'euros en 2060 (source Insee). Sur le plan des politiques sociales, cela nécessitera de repenser les systèmes de retraites et d'aides à la personne. En effet, avec seulement 600 000 places aujourd'hui disponibles en maison de retraite en France et environ 26 millions de personnes âgées attendues en 2050, il est évident qu'en l'absence de réforme, seulement une partie de la population aura accès à ces aides publiques ; ce qui ne fera qu'accrotre les inégalités sociales déjà existantes. C'est toutefois sur le plan médical que les changements seront probablement les plus importants et qu'ils nécessiteront des modifications importantes comme la hausse du nombre d'aidants et de soignants. De ce 3 INTRODUCTION point de vue, il est intéressant de noter que les aidants sont pour la plupart des membres de la famille proche (dont plus de 85% sont actuellement des femmes ; source Inge Cantegreil- Kallen (AP-HP). Bien que leur volonté soit simplement d'assister le patient vieillissant dans les tâches de la vie courante, la pression psychologique ainsi que la fatigue physique et nerveuse générées par ces situations sont encore trop souvent sous-évaluées pouvant conduire à des dépressions et des morts prématurées. En moyenne, 30% des aidants, tout âge confondu, décèdent avant la personne âgée dont ils prennent soins (source : Inge Cantegreil-Kallen (AP-HP) et Emmanuelle Duron (Universités Paris Descartes), conférence Aging' 2017). Un autre défi de santé majeur contre lequel la société devra lutter est le développement progressif de pathologies sévères comme les maladies cardio-vasculaires et/ou neuro-dégénératives (Qiu et al. , 2009 ; Querfurth and LaFerla, 2010 ; Roth et al. , 2015 ; Sanuade et al. , 2014) (Figure 2) dont le nombre ne cessent d'augmenter au cours du temps. Figure 2 : Augmentation des maladies cardio-vasculaires (a) et de la maladie d'Alzheimer (b) avec l'âge. Modifié d'après Sanuade et al. (2014) et Qiu et al. (2009). Si la maladie d' Alzheimer reste à ce jour la plus courante avec 800 000 cas diagnostiqués en France (source : frm. org) suivie par la sclérose en plaque et la maladie de Parkinson qui touchent environ 100 000 personnes âgées chacune (source : arsep. org et inserm. fr), d'autres maladies, plus rares mais non moins dévastatrices, existent telles que la sclérose latérale amyotrophique (SLA, aussi appelée Maladie de Charcot) (~7000 patients diagnostiqués) et la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) (prés d'une centaine de patients atteints) (source : arsla. org et who. int). C'est donc plus d'un million de personnes qui sont atteintes de maladies neuro-dégénératives en France ; un chiffre qui devrait encore s'accentuer avec le vieillissement de la population démontrant une fois de plus à quel point l'accroissement du nombre de personnes âgées constituera une charge pour les générations à venir si aucune mesure n'est mise en place. 4 INTRODUCTION Il arrive cependant que certaines exceptions se produisent. C'est notamment le cas des supers seniors' comme la gymnaste Johanna Quaas et le cycliste Robert Marchand. A 91 et 105 ans respectivement, ils sont des sportifs en excellente santé physique et mentale dont les performances sportives peuvent avoisiner celles de personnes trentenaires. Cela soulève plusieurs questions : Pourquoi certaines personnes vieillissent-elles en bonne santé et d'autres non ? Pourquoi certaines développent-elles des pathologies neurodégénératives ? La réponse à ces questions se trouve vraisemblablement dans l'identification des mécanismes à l'origine du vieillissement et des maladies associées. Cependant, les symptômes associés aux pathologies chroniques tels que les maladies neurodégénératives sont bien souvent masqués par les effets du vieillissement affectant ainsi nos capacités à les détecter et comprendre leur cause. Le vieillissement étant un processus extrêmement complexe, les mécanismes responsables de son développement et de sa progression sont eux aussi difficiles à identifier. L'environnement extérieur (e. g. pollution, tabac) (Beach et al. , 2015), le stress (Betteridge, 2000 ; Finkel and Holbrook, 2000 ; Kregel and Zhang, 2006 ; Stadtman, 2004 ; Sun and Tower, 1999), le régime alimentaire (Gkogkolou and Bhm, 2012 ; Gusarov et al. , 2017 ; Lakowski and Hekimi, 1998 ; Schlotterer et al. , 2009) mais également la place occupée dans la société (e. g. degré hiérarchique au travail, pauvreté, éducation, niveau social) (Singh and Siahpush, 2006), les dérèglements métaboliques (Houtkooper et al. , 2011) et les facteurs génétiques (Arantes-Oliveira et al. , 2003 ; Kenyon, 2005 ; Kenyon et al. , 1993 ; Lee et al. , 2003) sont susceptibles de jouer un rôle sur le développement et la progression du vieillissement. Il semblerait également qu'un dérèglement chimique soit impliqué dans ce processus tout comme dans l'apparition des maladies neurologiques. Récemment, plusieurs études ont identifié un lien entre la quantité d'éléments chimiques présente dans le corps et l'évolution de ces pathologies (Azhdarzadeh et al. , 2013 ; Giacconi et al. , 2016 ; Hozumi et al. , 2011 ; Malavolta et al. , 2010 ; 2015 ; Mezzetti et al. , 1998 ; Rembach et al. , 2014 ; Roos et al. , 2012 ; 2013 ; Turnlund et al. , 1986). Les processus biologiques et les réactions métaboliques à l'origine de ces dérèglements chimiques ne sont cependant pas encore bien compris. De la même manière, il a récemment été démontré qu'un dérèglement isotopique pouvait être associé au vieillissement de la population comme par exemple une diminution de la composition isotopique en cuivre (65Cu) et à l'inverse une augmentation de celle en zinc (66Zn) dans le sang (Jaouen et al. , 2013a) (Figure 3). 5 ) ( u C 5 6 0 -0. 2 -0. 4 -0. 6 -0. 8 -1. 0 -1. 2 -1. 4 -1. 6 INTRODUCTION R2 0. 29 p 0. 002 ) ( n Z 6 6 1. 2 1 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0 R2 0. 27 p 0. 002 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Age (années) Age (années) Figure 3 : Composition isotopique en cuivre (65Cu) et en zinc (66Zn) mesurées dans du sang humain. Modifié d'après Jaouen et al. (2013a). Cependant, là encore, la cause de ces dérèglements isotopiques reste inconnue et l'influence qu'ils peuvent avoir sur le vieillissement et potentiellement sur le développement des maladies neuro-dégénératives comme la sclérose latérale amyotrophique (SLA ou Maladie de Charcot) n'a jamais été profondément étudié. Mesurés avec une précision de l'ordre du pour mille (), les isotopes s'avèrent pourtant très prometteurs dans divers domaines de recherche tels que l'archéologie, l'anthropologie, la médecine ou encore la biologie. En ce sens, ils ont notamment permis de mieux percevoir la complexité de certaines maladies telles que le cancer (Albarède et al. , 2016 ; Balter et al. , 2015 ; Bondanese et al. , 2016 ; Chamel et al. , 2016 ; Larner, 2015 ; Larner et al. , 2015 ; Lobo et al. , 2017 ; Telouk et al. , 2015), la maladie de Wilson (Aramenda et al. , 2013), du Prion (Bchl et al. , 2008 ; Miller et al. , 2016) et d'Alzheimer (Moynier et al. , 2017). Ils ont également permis d'apporter des informations supplémentaires sur des maladies touchant les reins (Anoshkina et al. , 2017) et le foie (Lauwens et al. , 2016) comme la cirrhose (Costas-Rodrguez et al. , 2015 ; 2016), ainsi que sur la ménopause (Jaouen and Balter, 2014 ; Van Heghe et al. , 2014), les conditions d'allaitement (Tacail et al. , 2017) ou encore du régime alimentaire (Costas- Rodrguez et al. , 2014 ; Jaouen et al. , 2016a ; 2013b ; 2016b ; Van Heghe et al. , 2012). Comprendre les dérégulations chimiques et isotopiques associées au processus de vieillissement et à ses pathologies sont des enjeux majeurs pour en comprendre les origines mais également pour développer de futurs traitements thérapeutiques et même peut-être ralentir le processus de vieillissement. La modulation et/ou la supplémentation d'éléments chimiques comme le cuivre (Cu), le zinc (Zn) mais aussi le lithium (Li) a d'ores et déjà été suggérée, et même utilisée, comme traitement potentiel pour limiter la progression de certaine maladie telle que la maladie d'Alzheimer (Bush and Tanzi, 2008 ; Nuttall and Oteiza, 2014), la maladie de Wilson (Hedera, 2017 ; Rodriguez-Castro et al. , 2015), la maladie 6 INTRODUCTION bipolaire (Roux and Dosseto, 2017 ; Vestergaard and Licht, 2001) ou encore l'anorexie (Bakan, 1979 ; Birmingham and Gritzner, 2006 ; McClain et al. , 1992 ; Safai-Kutti, 1990 ; Su and Birmingham, 2001) et la dépression (Chasapis et al. , 2012 ; Gabriel Nowak et al. , 2003 ; Whittle et al. , 2009). Cependant, les métaux sont toxiques à forte dose (Calafato et al. , 2008 ; Chen et al. , 2013 ; Larner et al. , 2013) et peuvent entraner d'importants effets secondaires nuisibles à la santé (Okusa and Crystal, 1994 ; Pauze et al. , 2007 ; Vestergaard and Licht, 2001). C'est pourquoi il est primordial de quantifier ces dérèglements chimiques et isotopiques afin de pouvoir les utiliser à bon escient pour dépister et/ou soigner les individus vieillissant en mauvaise santé ou développant des pathologies complexes telles que les maladies neurodégénératives. Au regard de ces résultats prometteurs et des progrès considérables qu'ils restent encore à faire concernant notre compréhension globale du vieillissement, cette étude a pour but premier de mieux contraindre la nature des liens existants entre le vieillissement et les dérèglements chimique et isotopique. Comment sont induits ces dérèglements ? Sont-ils spécifiques à un réservoir donné comme le sang ou peut-on observer des variations similaires dans tous les organes ? Les dérèglements chimiques et isotopiques sont-ils la cause du vieillissement ou sont-ils simplement une conséquence résultant de dysfonctionnements métaboliques précoces ? Pouvons-nous utiliser ces variations comme biomarqueurs fiables pour détecter des pathologies et ainsi ralentir les détériorations biologiques contribuant au vieillissement en mauvaise santé ? Enfin, pouvons-nous contrôler les variations chimiques et isotopiques liées au vieillissement pour améliorer les conditions de vies des personnes âgées ? Pour apporter des éléments de réponses à ces questions, j'ai analysé les concentrations en éléments traces et majeurs ainsi que les compositions isotopiques en cuivre (65Cu) et en zinc (66Zn) chez deux modèles animaux i. e. la souris et le vers (C. elegans) à différents stades de leur vie. A l'inverse des vers sur lesquels les analyses ont été réalisées sur l'organisme entier, nous nous sommes concentrés sur différents organes de souris (foie, muscle, cœur, cerveau et rein), le but étant de contraindre l'évolution chimique et isotopique à différentes échelles allant de l'organe à l'organisme total (vers) en fonction de l'âge. Notons que le génome humain présente 99% de similitude avec celui de la souris et entre 60 et 80% avec celui du vers (Andreux et al. , 2012 ; Lai et al. , 2000 ; Shaye and Greenwald, 2011) faisant de ces animaux des modèles idéals pour étudier le vieillissement chez l'Homme. Des tests visant à réguler la quantité d'éléments chimiques présente dans l'organisme ont également été effectué sur les vers dans le but de 7 INTRODUCTION comprendre et quantifier l'implication de ces dysfonctionnements chimiques vis à vis du vieillissement. Au delà du processus de vieillissement observé chez tous les êtres vivants, je me suis aussi intéressée en détails à une maladie neurodégénérative encore mal comprise : la sclérose latérale amyotrophique (SLA) ou Maladie de Charcot. Cette maladie foudroyante conduit dans 100% des cas à la mort des patients en moyenne en moins de 5 années. La cause de cette maladie est inconnue, les marqueurs de dépistage et les traitements sont quasiment inexistants. Or, plus la maladie est dépistée tôt, plus les chances sont grandes de pouvoir freiner son évolution et la stabiliser. Les objectifs de cette étude sont donc aussi d'évaluer le potentiel des compositions chimiques et isotopiques comme futurs marqueurs de dépistage de la SLA mais également comme outils pour comprendre le rôle et l'importance qu'occupent ces dysfonctionnements dans la maladie et cibler les mécanismes qui en sont à l'origine. Bien que des variations chimiques et isotopiques aient été observés chez des patients atteints de la maladie d'Alzheimer (Azhdarzadeh et al. , 2013 ; Bucossi et al. , 2011 ; Moynier et al. , 2017), qu'en est-il concernant les patients atteints de SLA ? Ces variations chimiques et particulièrement isotopiques sont-elles spécifiques d'une maladie donnée ? Si oui, à partir de quand ces dérèglements sont-ils visibles ? Pour répondre à ces questions, j'ai mesuré les concentrations en éléments traces et majeurs et les compositions isotopiques (65Cu et 66Zn) de liquides céphalo-rachidiens (LCR) de patients sains ou atteints de maladies neuro-dégénératives regroupant la sclérose amyotrophique latérale (SLA) et la maladie d'Alzheimer (AD). Produits et localisés dans le cerveau, ces liquides sont supposés refléter les perturbations biochimiques qui s'y opèrent. Quantifier les perturbations chimiques des LCRs des patients malades pourrait donc permettre d'apporter des informations supplémentaires et utiles à la détection de cette pathologie et d'élucider la o les causes qui en sont à l'origine. Le travail de thèse présenté dans ce manuscrit se divise en 4 grands chapitres : - Le premier chapitre est consacré à la mise en contexte du lecteur. Il définit le vieillissement et la sclérose latérale amyotrophique (SLA) et présente l'état des connaissances médicales sur ces deux sujets. Ce chapitre dresse également un bilan sur l'importance des éléments chimiques tels que le cuivre et le zinc dans notre corps, et met en évidence l'intérêt des compositions isotopiques dans la compréhension de certaines pathologies complexes. 8 INTRODUCTION - Le deuxième chapitre présente l'ensemble des échantillons et des méthodes d'analyses utilisées dans cette étude. La provenance des échantillons, les protocoles de prélèvement, les procédures visant à mettre les échantillons en solution ainsi que les techniques d'analyses chimiques et isotopiques sont détaillées dans cette partie. Enfin, l'évaluation de la qualité des données acquises est longuement discutée notamment à travers un article publié pendant ma thèse et visant à identifier et quantifier les principales sources de contamination externe pouvant biaiser nos résultats. - Le troisième chapitre, divisé en deux manuscrits, s'intéresse aux variabilités chimiques et isotopiques induites au cours du temps à l'échelle de l'organe chez la souris et de l'organisme dans sa globalité chez le vers. Le lien entre dysfonctionnement chimique et dérèglement métabolique est discuté en détails dans cette partie ainsi que l'intérêt que pourrait représenter ces outils comme nouveaux traitements thérapeutiques pour améliorer les conditions de vie des personnes vieillissantes. - Le quatrième chapitre de cette thèse a pour but d'apporter des informations supplémentaires concernant la sclérose latérale amyotrophique (SLA). Dans une première partie sous forme de manuscrit, nous montrons que les variations chimiques et principalement celles des compositions isotopiques en cuivre peuvent s'avérer utiles pour détecter cette pathologie rare. Dans une deuxième partie, nous tentons de comprendre l'origine de ses variations isotopiques à travers des modèles cellulaires. Cette étude s'achève par une conclusion permettant de résumer brièvement l'ensemble des résultats et interprétations fondamentaux de cette étude. 9 INTRODUCTION 10 CHAPITRE I : VERS UNE NOUVELLE APPROCHE MÉTALLOMIQUE DES SCIENCES MÉDICALES VERS UNE NOUVELLE APPROCHE MÉTALLOMIQUE DES SCIENCES MÉDICALES CHAPITRE I 11 CHAPITRE I : VERS UNE NOUVELLE APPROCHE MÉTALLOMIQUE DES SCIENCES MÉDICALES Divisé en deux parties, l'objectif de ce chapitre est de situer le contexte biomédical et chimique dans lequel s'insère cette étude. Dans une première partie sont ainsi présentés deux des principaux enjeux médicaux auxquels la médecine actuelle doit faire face et sur lesquels notre étude s'est basée ; à savoir le vieillissement de la population et le développement de la sclérose latérale amyotrophique (SLA). A travers une approche métallomique, la deuxième partie tend à démontrer l'importance des éléments chimiques dans le corps humain mais également le danger qu'ils peuvent représenter pour l'organisme lorsque leur métabolisme est déréglé. 12 CHAPITRE I : VERS UNE NOUVELLE APPROCHE MÉTALLOMIQUE DES SCIENCES MÉDICALES I. 1. Vieillissement et Sclérose latérale amyotrophique (SLA) : Les limites de la médecine I. 1. 1. Le vieillissement I. 1. 1. a. Définition I. 1. 1. b. Principaux facteurs contribuant au vieillissement I. 1. 2. La sclérose latérale amyotrophique (SLA) I. 1. 2. a. Définition I. 1. 2. b. Diagnostic et traitement I. 2. Importance des métaux dans le corps humain I. 2. 1. Exemple du cuivre (Cu) et du zinc (Zn) I. 2. 1. a. Métabolisme du Cu et du Zn dans l'organisme I. 2. 1. b. Dérèglement homéostatique du Cu et Zn : Quelles conséquences ? I. 2. 1. c. Isotopie du Cu et Zn I. 2. 2. Rôle et importance d'autres métaux dans l'organisme 13 CHAPITRE I : VERS UNE NOUVELLE APPROCHE MÉTALLOMIQUE DES SCIENCES MÉDICALES I. 1. Vieillissement et sclérose latérale amyotrophique (SLA) : Les limites de la médecine I. 1. 1. Le vieillissement I. 1. 1. a. Définition Lorsque l'on parle de vieillissement, il ne faut pas confondre l'âge chronologique et l'âge métabolique. L'âge chronologique n'est autre que le nombre d'années écoulées depuis la naissance. Il évolue de façon similaire chez tous les individus et est totalement indépendant de notre santé physique. A l'inverse, l'âge ou vieillissement métabolique dépend comme son nom l'indique de notre métabolisme et donc de notre santé. C'est la raison pour laquelle certaines personnes peuvent paratre plus jeune que leur âge (i. e. âge métabolique < âge chronologique) et inversement. Si l'âge chronologique est simple à contraindre, le vieillissement métabolique apparat quant à lui comme un phénomène complexe et multifactoriel pouvant résulter de l'interaction de divers paramètres biologiques, génétiques, environnementaux et socioculturels. Bien qu'à ce jour il n'y ait pas de définition universelle acceptée, ce dernier se caractérise en général par le déclin progressif et fonctionnel de l'ensemble de nos réactions métaboliques et de notre système immunitaire entranant des dysfonctionnements et des dégradations irréversibles à l'échelle cellulaire et moléculaire au cours du temps. Avec l'âge, l'organisme n'étant plus apte à assurer l'ensemble de ses fonctions biologiques et physiologiques se trouve ainsi plus vulnérable face au développement de certaines maladies. C'est pourquoi le nombre de maladies chroniques augmente de façon considérable chez les personnes âgées. I. 1. 1. b. Principaux facteurs contribuant au vieillissement Malgré toutes les théories qui ont été suggérées pour tenter d'expliquer les détériorations observées au cours du vieillissement, la cause principale du vieillissement reste encore une énigme. Parmi ces théories on compte par exemple l'immunoscenescence (altération du système immunitaire) (Fulop et al. , 2010 ; Lang et al. , 2012), l'apoptose (dégénération cellulaire) (Muradian and Schachtschabel, 2001 ; J. -H. Zhang et al. , 2003), la méthylation de l'ADN (Horvath, 2013), le dysfonctionnement des mitochondries (Lee et al. , 2003 ; Ryu et al. , 2016 ; Tosato et al. , 2007) ou encore le dérèglement homéostatique des protéines (Sands et al. , 2017). Si plusieurs observations biologiques attestent aujourd'hui de l'existence de ces dégradations, il semble néanmoins que ces phénomènes ne soient pas les causes principales du vieillissement, certains de ces dérèglements pouvant simplement être les 14 CHAPITRE I : VERS UNE NOUVELLE APPROCHE MÉTALLOMIQUE DES SCIENCES MÉDICALES conséquences d'autres perturbations plus importantes. A l'inverse, la formation de radicaux libres (1) (i. e. théorie des radicaux libres connue aussi sous le nom de théorie du stress oxydatif) (Finkel and Holbrook, 2000 ; Kregel and H. J. Zhang, 2006 ; Stadtman, 2004), le raccourcissement des télomères (2) (Bellot and X. Wang, 2013 ; Cawthon et al. , 2003 ; Jiang et al. , 2007 ; Meissner and Ritz-Timme, 2010 ; Tomás-Loba et al. , 2013) et la glycation non enzymatique des protéines induite par un régime alimentaire trop riche (3) (Gkogkolou and Bhm, 2012 ; Luevano-Contreras and Chapman-Novakofski, 2010 ; Stitt, 2001) pourraient jouer un rôle plus important dans le vieillissement. (1) La théorie des radicaux libres La théorie des radicaux libres, appelée aussi théorie du stress oxydatif est souvent l'hypothèse la plus mise en avant par les scientifiques qui tentent d'expliquer pourquoi et comment nous vieillissons. Le stress oxydatif se caractérise par un déséquilibre entre la quantité de radicaux libres (ou dérivés réactifs de l'oxygène) et le taux de protéines anti- oxydantes (Betteridge, 2000) comme la superoxide dismutase (SOD1) et la métallothionéine (Fukai and Ushio-Fukai, 2011 ; Valentine et al. , 2005). Ces radicaux libres, secrétés à la fois par des facteurs exogènes (e. g. UV, cigarettes) ou endogènes (e. g. NADPH oxydase) au niveau de la chane de respiration cellulaire dans les mitochondries (Stadtman, 2004) sont des espèces chimiques oxygénées ayant une configuration très instable qui s'explique par la présence d'électrons libre de valence non appariés. Parmi ces radicaux libres, on trouve par -, le peroxyde d'hydrogène H2O2 ou encore l'ion hydroxyle exemple l'anion superoxyde O2 OH-. Toutes ces espèces, cherchant à atteindre une configuration électronique stable vont oxyder des protéines, des acides désoxyribonucléiques (ADN) et des lipides en leur dérobant un électron. Cela va affecter leurs propriétés fonctionnelles et de ce fait favoriser le vieillissement de l'organisme (Finkel and Holbrook, 2000 ; Kregel and H. J. Zhang, 2006 ; McCord and Aizenman, 2014 ; Stadtman, 2004). Le dérèglement homéostatique des protéines, l'apoptose et l'immunosenescence précédemment suggéré comme des causes à l'origine du vieillissement pourraient donc être que des conséquences secondaires faisant suite à l'activité toxique des dérivés réactifs de l'oxygène (ROS). (2) Le raccourcissement des télomères Les télomères (i. e. séquences répétées de nucléotides) sont des parties non codantes de l'ADN situés aux extrémités des chromosomes qui permettent d'éviter d'éventuels 15 CHAPITRE I : VERS UNE NOUVELLE APPROCHE MÉTALLOMIQUE DES SCIENCES MÉDICALES dysfonctionnements génétiques pouvant être causés par la fusion des chromosomes entre eux (O'Sullivan and Karlseder, 2010). Avec l'âge, le taux de l'ADN polymérase et l'expression de l'ADN télomérase, deux enzymes qui permettent respectivement la réplication et la restauration des télomères au cours de chaque division cellulaire diminuent (Tomás-Loba et al. , 2013). Cela entrane alors un raccourcissement progressif des télomères au cours du temps. A terme, ce raccourcissement des télomères provoque d'importantes instabilités génétiques puis la mort cellulaire (i. e. apoptose) (Cawthon et al. , 2003 ; O'Sullivan and Karlseder, 2010) favorisant ainsi un vieillissement prématuré et limitant l'espérance de vie moyenne de l'Homme (Cawthon et al. , 2003 ; Tomás-Loba et al. , 2013) (Figure 1). i ) s e n a m e s ( é m i t s é e g A 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Souris contrôles Souris avec télomères raccourcis 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Age actuel (semaines) Figure 1 : Effet du raccourcissement des télomères sur l'espérance de vie de souris ; modifié d'après Tomàs-Loba et al. (2013). Les points roses représentent des souris avec des télomères raccourcis (i. e. ayant une télomérase déficiente, Terc-/-) et les points gris des souris contrôles' (i. e. télomères de longueur normale, WT). L'âge estimé a été calculé en comparant un ensemble de métabolites mesurés dans le sérum des souris WT et Terc-/-. (3) Régime alimentaire trop riche La troisième théorie communément mise en avant pour expliquer le ralentissement du vieillissement est la restriction calorique (CR). Les premiers effets bénéfiques de la restriction calorique, qui consistent à restreindre les apports nutritionnels journaliers ont été 16 CHAPITRE I : VERS UNE NOUVELLE APPROCHE MÉTALLOMIQUE DES SCIENCES MÉDICALES confirmés pour la première fois chez des rats en 1935 (McCay et al. , 1935) (Figure 2) puis chez de nombreuses espèces comme la levure (Guarente, 2005 ; Leonov et al. , 2017), le vers (Houthoofd and Vanfleteren, 2006 ; Lakowski and Hekimi, 1998), la mouche (Partridge et al. , 2005) ou encore le singe (Ramsey et al. , 2000). ) % ( t n a v v r u S i 100 80 60 40 20 0 0 Ad libitum Restriction calorique 200 400 600 800 1000 1200 1400 Age (jours) Figure 2 : Effet de la restriction calorique sur la longévité de rats, modifié d'après McCay et al(1935). Bien que les mécanismes associés à ce régime hypocalorique soient encore mal contraints et puissent s'avérer complexes, plusieurs hypothèses sont actuellement mise en avant (McDonald and Ramsey, 2010). Tout d'abord, il semblerait que la restriction calorique, en réduisant simultanément le taux de glucose (sucre) et d'insuline (hormone favorisant l'absorption depuis le sang des sucres vers les cellules) dans l'organisme ait un effet bénéfique sur le métabolisme énergétique (Heilbronn et al. , 2006 ; Masoro, 2005 ; Schlotterer et al. , 2009) ainsi que sur le métabolisme protéique intracellulaire et la protection cellulaire (via l'activation du facteur de transcription daf-16) (Kenyon et al. , 1993) contribuant à ralentir le vieillissement. Plusieurs études génétiques ont en effet montré que des organismes mutants (daf-2, age-1, eat-2), caractérisés par une voie défectueuse de signalisation de l'insuline, avaient par exemple une protection cellulaire renforcée et une durée de vie prolongée (Arantes-Oliveira et al. , 2003 ; Jia, 2004 ; Kenyon et al. , 1993 ; Lakowski and Hekimi, 1998 ; Schlotterer et al. , 2009) comparés à des organismes contrôles. Bien que les sucres soient nécessaires pour le bon fonctionnement de l'organisme, ils peuvent s'avérer toxique à trop haute dose et entrainer l'accumulation de corps gras (Jia, 17 CHAPITRE I : VERS UNE NOUVELLE APPROCHE MÉTALLOMIQUE DES SCIENCES MÉDICALES 2004) et la formation de glycotoxines (AGEs, advanced age glycation products) (Gkogkolou and Bhm, 2012 ; Luevano-Contreras and Chapman-Novakofski, 2010) nocifs pour l'organisme. En se liant aux molécules, ces produits induisent leur glycation et la modification de leur configuration spatiale ce qui, à terme, entraine la perte de leur fonctions métaboliques et d'importants dérèglements physiologiques comme l'accroissement du taux d'inflammation favorisant le vieillissement (Gkogkolou and Bhm, 2012 ; Luevano-Contreras and Chapman-Novakofski, 2010). Plusieurs études ont également montré que la restriction calorique pouvait avoir un effet sur la méthylation de l'ADN (Maegawa et al. , 2017), la production de radicaux libres (Ramsey et al. , 2000 ; Schlotterer et al. , 2009 ; Sohal and Weindruch, 1996), le cycle cellulaire (Leonov et al. , 2017) et l'autophagie (Kroemer, 2015) mettant en avant les effets multiples d'un régime hypocalorique notamment sur la réponse immunitaire et anti-oxydante, la réparation cellulaire et le maintien de l'information génétique. La restriction calorique permet également d'activer la formation de sirtuines, des enzymes appartenant à la famille des déacétylases qui ralentissent le vieillissement (Guarente, 2005) en agissant sur divers mécanismes cellulaires comme par exemple la réparation de l'ADN ou la résistance au stress oxydatif et permettent ainsi d'éviter la mort cellulaire (Michan and Sinclair, 2007). Au vu de ces résultats, il apparat que le vieillissement est un phénomène compliqué dont les causes restent encore vagues. Notons que depuis peu, des études ont également révélé la présence d'importants dérèglements chimiques au cours du temps (Coudray et al. , 2006 ; Malavolta et al. , 2015 ; Mezzetti et al. , 1998 ; Rembach et al. , 2014) venant complexifier une fois de plus notre compréhension du sujet mais laissant néanmoins entrevoir de nouvelles pistes d'étude. I. 1. 2. La sclérose latérale amyotrophique (SLA) I. 1. 2. a. Définition Affectant environ 250 000 personnes dans le monde (source : santé publique), la sclérose latérale amyotrophique (SLA) appelée plus couramment maladie de Charcot ou maladie de Lou Gherig est une maladie neurodégénérative qui se caractérise par une destruction progressive des neurones moteurs (cellules nerveuses spécialisées dans la motricité) présents dans le cortex cérébral primaire (neurones supérieurs), le tronc cérébral et la moelle épinière (neurones inferieurs) (Figure 3). 18 CHAPITRE I : VERS UNE NOUVELLE APPROCHE MÉTALLOMIQUE DES SCIENCES MÉDICALES a) Neurone moteur c) viable Axone viable : signal éclectrique conduit b) Muscle non atrophié Neurone détruit Axone dégradé : signal éclectrique non conduit Muscle atrophié Figure 3 : a) Muscle non atrophié (patient sain), b) Muscle atrophié (patient SLA) et c) Trajet du message nerveux contrôlant la motricité musculaire : (1) Neurone moteur supérieur localisé dans le cortex moteur (cerveau), (2) Neurone moteur inferieur localisé dans le tronc cérébral et (3) la moelle épinière, (4) Axone conduisant le signal électrique au muscle (5). Source image : karmanhealthcare. com Étant donné que ces neurones sont impliqués dans la transmission des signaux électriques du cerveau vers la moelle épinière et de la moelle épinière vers les muscles, cette dégénérescence neuronale, qui s'effectue à deux niveaux (forme bulbaire et spinale) provoque une atrophie musculaire qui s'avère mortelle. Dans la forme bulbaire, o la dégénérescence commence par affecter les neurones moteurs supérieurs de la face et du pharynx, ce sont les muscles de la langue et des lèvres qui sont touchés en premier, ce qui entrane des troubles du langage (difficulté à parler/articuler) et de la déglutition (difficulté à s'alimenter). La maladie s'intensifie progressivement avec l'atteinte des muscles impliqués dans la motricité volontaire comme ceux des jambes, des bras et des mains. Cela provoque des crampes et des chutes jusqu' à la paralysie complète du patient. L'atrophie des muscles du pharynx apparat finalement à un stade avancé de la maladie provoquant d'importantes complications respiratoires qui précipitent bien souvent l'aggravation de la maladie et le risque de décès. Pour la forme spinale, le résultat final est similaire bien que ce soit les 19 CHAPITRE I : VERS UNE NOUVELLE APPROCHE MÉTALLOMIQUE DES SCIENCES MÉDICALES neurones moteurs innervant le tronc et les membres qui dégénèrent en premier affectant d'abord la motricité. L'âge à partir duquel les premiers symptômes de la maladie apparaissent varie considérablement. Si en moyenne il se situe entre 50 et 60 ans, plusieurs cas précoces (30 ans) ont pu être observés. En général la durée de vie maximum d'un patient diagnostiqué de SLA varie entre 3 et 5 ans (Narasimhan, 2015), ce qui s'explique par un diagnostic tardif et une évolution rapide de la maladie. Il est également important de noter que plus de 90% des cas sont sporadiques contre seulement 5 à 10% d'origine familiale (Taylor et al. , 2016) ce qui rend l'identification des mécanismes responsables de la dégradation neuronale extrêmement difficile. I. 1. 2. b. Diagnostic et traitement Similaires à d'autres maladies et/ou au vieillissement normal', les premiers symptômes de la SLA peuvent facilement passer inaperçus et rendre le diagnostic difficile. De nos jours, lorsqu'une personne est suspectée d'avoir la SLA, elle est dans un premier temps soumise à des tests non spécifiques cherchant à évaluer le degré de la déficience fonctionnelle. Pour cela, le patient réalise 12 tâches de la vie quotidienne en lien avec différentes fonctions comme la parole et la motricité (ALS Functional Rating Scale, ALSFRS) (Cedarbaum et al. , 1999). A la fin du test, le patient se voit attribuer une note variant entre 0 et 48 (0 pour probablement malade et 48 pour non atteint de SLA). Dans le cas ou le patient obtient une note basse, il va alors subir toute une batterie de tests médicaux comprenant des électromyogrammes (EMG), des imageries par résonnance magnétique (IRM) du cerveau et de la moelle épinière ainsi que des prélèvements de sang et de liquides céphalo-rachidiens (LCRs). Réalisés en premier lieu, l'EMG mesure l'intensité de l'activité électrique échangée entre les nerfs crâniens et les muscles tandis que l'IRM vise à mettre en avant une atrophie cérébrale décelable par des lésions ischémiques et inflammatoires le plus souvent au niveau des lobes frontaux. Cependant, l'aspect en imagerie est bien souvent normal et lorsque des anomalies sont visibles elle sont rarement quantifiables. Pour compléter le diagnostic, des analyses chimiques sont alors réalisées sur des liquides céphalo-rachidiens et du sang total afin de quantifier le niveau de certaines protéines, enzymes et chémokines impliquées dans les processus neurotrophiques et inflammatoires (X. Chen and Shang, 2015 ; Kuhle et al. , 2009 ; Lind et al. , 2016 ; Tarasiuk et al. , 2012 ; Ticozzi et al. , 2012) ainsi que le taux de neurofilaments (Lu et al. , 2015) souvent plus élevés chez les patients malades. En comparant les résultats avec ceux de patients sains, il est possible d'exclure la présence de la maladie ou, dans le cas contraire, d'assigner un diagnostic variant entre cliniquement 20 CHAPITRE I : VERS UNE NOUVELLE APPROCHE MÉTALLOMIQUE DES SCIENCES MÉDICALES certain', probable' ou possible' basé sur les critères d'Awaji (AC) et d'El Escorial (rEEC) (Li et al. , 2017). Cependant, le test de dépistage n est pas exclusif à la maladie. Une personne atteinte de la maladie d'Alzheimer présentera aussi une atrophie cérébrale bien qu'elle soit hippocampique et non localisée dans le cortex moteur et aura également un taux élevé de neurofilaments mesuré dans le liquide céphalo-rachidien (Zetterberg et al. , 2016). De plus, le diagnostic étant majoritairement fait par élimination d'autres pathologies, sa fiabilité est souvent compromise. Depuis peu, l'utilisation d' algorithmes (Bede et al. , 2017 ; Savage, 2017) prenant en compte un plus large spectre de paramètres et reposant sur d'importantes bases de données laissent à penser qu'ils pourraient fournir des informations cruciales concernant le dépistage précoce de la SLA, bien que cela nécessite tout d'abord de finaliser les banques de données. En plus des marqueurs de dépistage peu fiables qui retardent le diagnostic de la maladie, aucun traitement permettant de stopper complètement son évolution n'a encore vu le jour. L'absence de traitement ciblé découle inéluctablement de notre méconnaissance des mécanismes à l'origine de la SLA. L'accumulation cytoplasmique dans les cellules neuronales de protéines mal-conformées comme la TDP-43 (TAR DNA-binding protein 43), la Cu-Zn SOD1 (Copper-zinc superoxyde dismutase) ou encore la FUS/TLS (Fused in Sarcoma/Tra | HAL | Scientific |
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Modalités de prise en charge d'un appel de demande de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale Mars 2011 Définitions Processus médical de prise en charge Centre de régulation médicale Suivi de la prise en charge Coordinations entre intervenants lors de Modalités de réception d'un appel la régulation médicale Appels en langue étrangère et d'un Modalités d'analyse d'un appel patient sourd ou malentendant Différents types de réponses Traçabilité de l'appel et de la réponse Critères pour orienter la réponse Évaluation des pratiques et formation Définitions Permanence des Aide médicale Régulation médicale soins ambulatoire (PDSA) urgente Appel de Assistant de Médecin régulateur Régulation médicale (ARM) régulation médicale Centre de régulation médicale Régulation médicale La régulation médicale est un acte médical pratiqué au téléphone (ou au moyen de tout autre dis- positif de télécommunication) par un médecin régulateur. L'acte médical est une décision médicale qui implique la responsabilité individuelle du médecin. Cette déci- sion s'appuie sur l'ensemble des éléments dont dispose le médecin. Sa finalité est d'apporter au patient le juste soin et de ne pas lui faire perdre de chance. La régulation médicale assure une écoute et une réponse permanente dans un centre d'appels dédié aux urgences médicales et/ou aux demandes de soins non programmées. La régulation médicale a pour but de déterminer et de déclencher dans les meilleurs délais la réponse médicale adaptée à chaque situation. L'acte de régulation médicale s'inscrit dans un contrat de soins avec l'appelant et/ou le patient. La demande peut provenir du patient lui-même ou d'un tiers se trouvant aux côtés du patient ou parfois à distance. L'acte de régulation médicale repose, chaque fois que cela est possible, sur un entretien singulier entre le médecin et le patient lui-même. À défaut, il s'appuie sur un entretien entre le médecin et une personne aux côtés du patient. La régulation médicale a aussi pour mission de : s'assurer de la disponibilité des moyens d'hospitalisation publics ou privés adaptés à l'état du patient, en respectant le libre choix de la personne ; préparer son accueil dans l'établissement choisi ; organiser le cas échéant le transport vers l'établissement public ou privé en faisant appel à un service public ou une entreprise privée de transport sanitaire ; veiller à l'admission du patient. Permanence des soins ambulatoire (PDSA) La permanence des soins ambulatoire revêt le caractère d'une mission de service public assurée par des médecins sur la base du volontariat, durant les heures de fermeture des cabinets médicaux. Cette PDSA est organisée au niveau régional sous l'autorité de l'ARS. Le comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sani- taires (CODAMUPS-TS) à l'échelon du département veille à la qualité de la distribution de l'AMU, à l'organisation de la PDSA et à son ajustement. Son accès est régulé préalablement par le SAMU-Centre 15 ou par une plate-forme de régulation médi- cale ayant passé convention et interconnectée avec le SAMU-Centre 15. La loi HPST votée le 21 juillet 2009 définit en son article 49 le cadre législatif applicable à la régulation médi- cale : La régulation téléphonique des activités de permanence des soins et d'aide médicale urgente est accessible sur l'ensemble du territoire par un numéro de téléphone national. Cette régulation téléphonique est également accessible, pour les appels relevant de la permanence des soins, par les numéros des asso- ciations de permanence des soins disposant de plates-formes d'appels interconnectées avec ce numéro national, dès lors que ces plates-formes assurent une régulation médicale des appels. Aide médicale urgente Selon l'article L 6311-1 L'aide médicale urgente a pour objet, en relation notamment avec les dispositifs communaux et départementaux d'organisation des secours, de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu'ils se trouvent, les soins d'urgence appropriés à leur état. Cette mission est assurée par un établissement de santé. Les SAMU ont pour mission de répondre par des moyens exclusivement médicaux aux situations d'urgence. Ils assurent une écoute médicale permanente, et déterminent et déclenchent la réponse la mieux adaptée. Appel de régulation médicale Dans ces recommandations, un appel est défini comme une communication par téléphone (ou au moyen de tout autre dispositif de télécommunication) entre un centre de régulation médicale et un patient ou un tiers, en réponse à une demande de soins ou de secours. Cet appel peut intervenir 24 h/24. Médecin régulateur La fonction de médecin régulateur est, pendant la période o elle est assurée, exclusive de toute autre fonc- tion. Au moins un médecin régulateur est en permanence en fonction, pour traiter les appels reçus par un centre de régulation médicale. Le médecin régulateur est responsable des réponses apportées à tous les appels. Le médecin régulateur peut ne pas prendre l'appelant personnellement en ligne, mais la décision mise en œuvre par l'assistant de régulation médicale (ARM) est soumise à la validation du médecin et donc, in fine, prise sous la responsabilité du médecin régulateur. Assistant de Régulation médicale (ARM) L'assistant de régulation médicale (ARM) participe à l'acte de régulation médicale sous la respon- sabilité du médecin régulateur. L'appel est réceptionné par l'assistant de régulation médicale (ARM) dont le rôle est d'assister le médecin régulateur. Centre de régulation médicale Les centres de régulation médicale garantissent la continuité du service 24 h/24. Lorsqu'un centre de régu- lation médicale est fermé, il bascule les appels vers un centre de régulation médicale fonctionnel, dans le cadre d'un protocole d'accord. Centre de régulation médicale L'acte de régulation L'équipe de Architecture technique des médicale régulation médicale centres de régulation médicale L'acte de régulation médicale Les appels sont reçus par les assistants de régulation médicale (ARM). L'acte de régulation médicale nécessite l'intervention du médecin régulateur. Il peut s'agir d'un entre- tien médical direct avec l'appelant ou de la prise en compte et de la validation en temps réel d'une information transmise par l'ARM. Recommandations L'acte de régulation médicale s'organise selon les étapes suivantes : recueil d'informations et échange avec l'appelant ; cet échange est fait de préférence directement entre le patient lui-même (ou, à défaut, l'appelant) et le médecin régulateur ; cet échange est conduit avec méthode et il est engagé le plus rapidement possible ; décision prise ou validée par un médecin régulateur ; mise en œuvre de la décision ; suivi médical et opérationnel du déroulement des interventions ou des suites des conseils donnés ; prise en compte du bilan de l'effecteur ; orientation du patient ; préparation de l'accueil du patient. L'équipe de régulation médicale La prise en charge d'un appel et la décision qui en résulte sont menées sous la responsabilité du médecin régulateur. Le médecin régulateur peut ne pas prendre l'appelant personnellement en ligne, mais la décision mise en œuvre par l'assistant de régulation médicale (ARM) est soumise à la validation du méde- cin et donc, in fine, prise sous la responsabilité du médecin régulateur. Recommandations Les centres de régulation médicale garantissent la continuité du service 24 h/24. Lorsqu'un centre de régu- lation médicale est fermé, il bascule les appels vers un centre de régulation médicale fonctionnel, dans le cadre d'un protocole d'accord. L'assistant de régulation médicale (ARM) participe à l'acte de régulation médicale sous la responsabilité du médecin régulateur. La fonction de médecin régulateur est, pendant la période o elle est assurée, exclusive de toute autre fonc- tion. Au moins un médecin régulateur est en permanence en fonction, pour traiter les appels reçus par un centre de régulation médicale. Le médecin régulateur est responsable des réponses apportées à tous les appels. Architecture technique des centres de régulation médicale La régulation médicale se tient dans un environnement équipé de façon appropriée et sécurisée. L'accès y est réglementé et les données sont protégées. Recommandations La salle de régulation médicale est exclusivement dédiée et adaptée à cette activité (surface permettant d'intégrer les équipements nécessaires et les éventuels partenaires, restriction d'accès, insonorisation, thermorégulation, etc. ). Les centres de régulation médicale possèdent des outils technologiques (téléphoniques, radiophoniques, informatiques, etc. ) et d'information (logiciels, bases de données, documentation médicale, informations logistiques, etc. ) adaptés aux missions et à l'activité, mis à jour, sécurisés et interconnectés. Ces outils permettent dans le respect de la confidentialité : l'identification, dans la mesure du possible, de l'appelant et des différents intervenants en contact avec le centre de régulation médicale ; l'accès, dans la mesure du possible, aux dossiers informatiques des patients (DMP et/ou autres tels que les dossiers hospitaliers) ; l'accès aux bases de données en ligne (répertoire opérationnel des ressources, système d'informa- tion géographique, procédures médicales, etc. ) ; la gestion en temps réel des moyens, leur déclenchement, le suivi des actions en lien avec les parte- naires ; l'enregistrement continu des communications téléphoniques et radiophoniques ; l'archivage des données. Modalités de réception d'un appel Quelles informations Qui reçoit l'appel ? initiales recueillir ? Qui reçoit l'appel ? L'appel est réceptionné par un assistant de régulation médicale (ARM) dont le rôle est d'assister le médecin régulateur. L'organisation de la régulation médicale repose sur une collaboration étroite entre le médecin régulateur et les assistants de régulation médicale (ARM) sur lesquels le médecin régulateur a une autorité fonction- nelle. Recommandations L'assistant de régulation médicale (ARM) qui réceptionne l'appel est un professionnel ayant une formation spécifique à la gestion des appels d'urgence. Tous les professionnels participant à la régulation médicale (ARM et médecin) se consacrent, pendant le temps o ils pratiquent cette activité, exclusivement à celle-ci. Au sein du centre de régulation médicale, un relais est organisé, chaque fois que nécessaire, entre les pro- fessionnels de même qualification, pour assurer notamment les temps de pause, les temps de récupération nocturne et les relèves. L'organisation du centre de régulation médicale permet la gestion ou la validation directe de tous les cas par un médecin régulateur présent et éveillé à son poste de travail, y compris en nuit profonde1. La régulation médicale AMU et la régulation médicale PDS ambulatoire sont organisées conjointement soit en un même lieu, soit au moyen d'une interconnexion des centres de régulation médicale (selon le décret du 13 juillet 2010)2. 1. Le terme nuit profonde est actuellement utilisé pour désigner la tranche horaire minuit-8 h du matin . 2. Selon le décret du 13 juillet 2010 : Art. R. 6315-3. - L'accès au médecin de permanence fait l'objet d'une régulation médicale téléphonique préalable, accessible sur l'ensemble du territoire national par le numéro d'appel 15 et organisée par le service d'aide médicale urgente. Les médecins libéraux volontaires y participent dans des conditions définies par le cahier des charges mentionné à l'article R. 6315-6. Lorsque le médecin libéral assure la régulation des appels depuis son cabinet ou son domicile, il signe une convention avec l'établissement siège du service d'aide médicale urgente . L'accès au médecin de permanence est également assuré par les numéros des centres d'appel des associations de permanence des soins si ceux-ci sont interconnectés avec le centre de réception et de régulation des appels et ont signé une convention avec l'établissement siège du service d'aide médicale urgente approuvée par le directeur général de l'agence régionale de santé . Quelles informations initiales recueillir ? La gestion d'un appel par l'assistant de régulation médicale (ARM) consiste notamment à renseigner des éléments non médicaux et le motif de recours. Recommandations Lors de la réception initiale d'un appel, l'ARM procède de façon méthodique : il note ou valide systématiquement le maximum de coordonnées : téléphone de l'appelant, coordon- nées précises du lieu d'intervention (ville, route, rue, pavillon, immeuble, étage, code, etc. ), coordonnées du médecin traitant, etc. ; il prend connaissance du motif de l'appel, des attentes et des circonstances, écoute avec attention l'appelant, pose des questions ouvertes en utilisant un vocabulaire adapté à l'appelant ; il note les caractéristiques du patient : âge, sexe, poids (en particulier chez l'enfant) ; dans certains cas particuliers, il qualifie le niveau d'urgence ; dans les situations d'urgence engageant le pronostic vital, l'ARM a la possibilité de mettre en œuvre, sur protocole, une action réflexe avec engagement immédiat de moyens lourds3, sans validation préa- lable par le médecin régulateur qui en sera immédiatement tenu informé. 3. L'ARM peut dans un contexte d'urgence vitale engager des moyens selon deux possibilités : soit l'envoi d'une équipe médicale mobile d'urgence et de réanimation dans le cadre d'un protocole de service et/ou l'engagement d'un départ réflexe pompier dans le cadre du référentiel SAP-AMU. Modalités d'analyse d'un appel Qui fait Comment hiérarchiser Quel(s) outil(s) utiliser pour cette analyse ? les demandes ? aider à analyser la demande ? Qui fait cette analyse ? Recommandations L'analyse d'un appel est toujours effectuée sous la responsabilité du médecin régulateur. L'ARM, à partir des informations dont il dispose, peut : analyser et gérer l'appel après validation du médecin régulateur ; adresser directement l'appelant à un effecteur disponible après validation par le médecin régulateur ; transmettre l'appel au médecin régulateur. Au cours de la régulation médicale, le médecin régulateur analyse et prend en compte : le motif de recours ; le contexte ; les signes et les symptômes décrits par le patient ou directement perçus ; les antécédents médicaux ; les demandes et les attentes du patient. Au terme de cette analyse le médecin régulateur qualifie la demande de soins et établit une ou des hypo- thèses diagnostiques. Selon les organisations locales : la régulation médicale est assurée par des médecins urgentistes formés à la régulation médicale, qui traitent prioritairement les appels relatifs à l'aide médicale urgente, et des médecins généralistes formés à la régulation médicale qui assurent la régulation médicale des appels dits de PDS ambula- toire ; dans les centres ayant vocation à recevoir des appels d'AMU, au moins un médecin régulateur urgen- tiste est présent en permanence ; la participation des médecins généralistes à la régulation médicale apporte une complémentarité des compétences professionnelles notamment pour la régulation médicale de la permanence des soins (PDS) ambulatoire. La collaboration entre les médecins régulateurs AMU et PDSA est définie dans un document, partie intégrante du règlement intérieur du centre de régulation médicale. La mise en réseau de plusieurs centres de régulation médicale est de nature à faciliter, si besoin, l'ac- cès ponctuel à des compétences spécialisées (sage-femme, pédiatre, centre antipoison, psychiatre, gériatre, etc. ). Par ailleurs, un centre de régulation médicale peut organiser autour de lui un réseau de consultants susceptibles d'apporter un avis spécialisé dans certains cas particuliers. Comment hiérarchiser les demandes ? La hiérarchisation des appels ne peut reposer que sur des critères médicaux en tenant compte du contexte de l'appel. Elle ne repose pas sur des facteurs économiques. Recommandations Quand plusieurs appels sont reçus en même temps, la hiérarchisation de la prise en charge des cas se fait selon le niveau de gravité médicale : ainsi en cas d'afflux d'appels, les situations peu urgentes sont mises en attente afin de permettre un décroché rapide pour évaluer la gravité des autres appels. La hiérarchisation des appels ne dépend pas de critères socio-économiques propres au patient. Quel(s) outil(s) utiliser pour aider à analyser la demande ? La mise en place du dossier médical personnel (DMP) informatisé devrait faciliter la gestion des appels des patients. Cet outil est conçu pour enregistrer et centraliser toutes les informations concernant un patient, il est destiné à devenir un instrument clé de la coordination des soins, il constituera un outil majeur pour le recueil d'informations permettant l'analyse des demandes des patients. L'accès au DMP dans le cadre de la régulation médicale est réservé aux centres de régulation médicale hospitaliers définis dans la loi. Le patient peut avoir manifesté son opposition au fait que son dossier soit consultable par ces centres habilités. Le dossier pharmaceutique répertorie tous les médicaments (remboursables ou non) délivrés en officine de ville à un patient et prescrits par un médecin ou délivrés sans ordonnance. Il est destiné à être le volet médicaments du DMP. Il existe aussi des guides de bonnes pratiques cliniques édités par les sociétés savantes. Ces guides sont une aide que complètent des protocoles locaux de régulation médicale. Recommandations Le recueil d'informations concernant les antécédents médicaux du patient est nécessaire pour avoir une appréciation plus juste et plus sûre de l'état du patient, des risques qu'il encourt et de l'efficacité des diffé- rentes stratégies de prise en charge. Les centres de régulation médicale s'organisent pour que le médecin régulateur ait accès, selon la légis- lation en vigueur, les conventions établies par le centre avec ses partenaires, et les possibilités techniques, aux dossiers patients (DMP, dossier pharmaceutique, fiche de liaison des EHPAD, dossier HAD, dossiers hospitaliers informatisés, dossiers infirmiers, accès aux appels antérieurs de même patient, etc. ) Les médecins régulateurs peuvent s'aider dans leur démarche clinique avec des guides diffusés par des sociétés savantes ou professionnelles. Les centres de régulation médicale sont encouragés à élaborer en interne des procédures de régulation médicale et des déclinaisons des protocoles de régulation médicale édictés par les sociétés savantes ou professionnelles. Différents types de réponses Mission d'un centre Prescription médicamenteuse Conseil médical de régulation par téléphone Orientation du patient vers Intervention d'un effecteur Recours à un transport une consultation médicale médical sur place sanitaire en ambulance Recours aux sapeurs-pompiers Envoi d'une équipe médicale Guidage des gestes ou aux secouristes mobile d'urgence et réanimation de secourisme Mission d'un centre de régulation La notion de régulation médicale suppose que, face à un appel, le médecin régulateur puisse proposer plusieurs réponses possibles. Le centre de régulation médicale n'a pas pour mission de traiter les demandes autres que les demandes de soins non programmés ou les demandes d'aide médicale urgente. Un centre de régulation médicale est organisé de façon que l'équipe médicale puisse disposer d'un éventail de réponses, le plus large possible, qui est contenu dans le répertoire opérationnel des ressources. Conseil médical Conseil médical sans mise en œuvre de moyens En complément d'une demande d'information générale, en réponse à une demande spécifique de conseil. Chaque fois que le médecin régulateur juge que l'appel ne nécessite pas en urgence une consulta- tion médicale. Le conseil médical est un acte qui ne peut être réalisé que par le médecin régulateur, il constitue une prescription médicale. Le conseil médical est consigné dans le dossier de régulation médicale du patient. Il est toujours précisé à l'appelant de renouveler son appel s'il constate une persistance, une reprise ou une aggravation des symptômes. Prescription médicamenteuse par téléphone La prescription médicamenteuse par téléphone est une prescription médicale à distance. En pratique cela correspond à trois situations : la rédaction et la transmission d'une ordonnance écrite ; la prescription d'un médicament présent dans la pharmacie familiale ; l'adaptation d'un traitement (notamment lorsque le médecin traitant n'est pas joignable). Les prescriptions par téléphone sont effectuées selon les recommandations HAS publiées en 2009, sur le thème Prescription médicamenteuse par téléphone (ou téléprescription) dans le cadre de la régulation médicale . Orientation du patient vers une consultation médicale Si le médecin régulateur estime que le patient nécessite une consultation médicale sans attendre un rendez-vous différé avec son médecin traitant, qu'il n'est pas en détresse vitale et qu'il peut se déplacer. Les coordonnées du lieu de consultation ainsi que les heures d'ouverture, les modalités d'accès, sont indiquées à l'appelant. Le centre de régulation médicale s'assure au préalable que le patient a les moyens de se rendre sur le lieu de consultation. Le cas échéant une solution est recherchée en accord avec le patient. Intervention d'un effecteur médical sur place Si le médecin régulateur estime que le patient nécessite une consultation médicale sans attendre un rendez-vous différé avec son médecin traitant, qu'il n'est pas en détresse vitale et qu'il ne peut pas se déplacer. Lorsqu'un acte médical auprès du patient s'avère nécessaire et en l'absence d'une détresse vitale, le médecin régulateur a recours soit au médecin traitant, soit à un médecin généraliste de proximité, soit à un médecin de la permanence des soins ambulatoire. Le médecin régulateur s'assure du suivi de l'intervention s'il le juge nécessaire. Recours à un transport sanitaire en ambulance Si le médecin régulateur juge que l'état du patient ne nécessite pas l'intervention immédiate d'un médecin auprès de lui mais que son état clinique requiert un transport allongé et/ou sous surveillance, vers une consultation, une structure des urgences ou, plus généralement, un établissement de santé. Recours aux sapeurs-pompiers ou aux secouristes Si le médecin régulateur juge que l'état du patient nécessite l'intervention d'une équipe de secouristes afin de prendre en charge, sans délai, une détresse vitale suspectée ou avérée, ou de pratiquer, en urgence, des gestes de secourisme. Il est assuré par des personnels formés et équipés. Son intérêt réside dans son caractère réflexe5. Envoi d'une équipe médicale mobile d'urgence et de réanimation Si le médecin régulateur juge que l'état du patient nécessite l'intervention d'une équipe médicale mobile d'urgence et de réanimation, en cas d'urgence vitale avérée ou suspectée, ou pour toute situa- tion relevant des missions de santé publique des équipes médicales mobiles d'urgence et de réanimation. Parallèlement, un moyen médical, sanitaire ou de secours situé à proximité est simultanément envoyé, pour apporter les premiers secours ou les premiers soins, chaque fois que cela est nécessaire et possible. Guidage des gestes de secourisme Le conseil médical est à différencier du guidage des gestes de secourisme ou des mesures conser- vatoires pouvant être proposés, face à une urgence, dans l'attente de l'arrivée des secours. Les assistants de régulation médicale ne peuvent pas délivrer de conseil médical mais peuvent guider l'appelant pour la réalisation de gestes de secourisme ou de mesures conservatoires. 5. Le référentiel secours à personne et aide médicale urgente (2008) précise les règles d'emploi des équipes de secouristes des sapeurs- pompiers référentiel SAP-AMU 2008). Critères pour orienter la réponse Critères Critère Critères liés aux Critère social médicaux environnemental ressources disponibles Critères liés aux Exercice du libre Critères éthiques caractéristiques de l'appelant choix du patient et déontologiques Critères médicaux Le choix de la réponse à un appel s'appuie en premier lieu sur les critères médicaux identifiés au cours de l'échange avec l'appelant. Lorsque l'analyse est incertaine ou incomplète, ou en cas de doute sur le niveau de gravité du cas, le médecin régulateur choisira la réponse adaptée au niveau potentiellement le plus grave. Critère social Le critère économique (solvabilité ou coût de l'opération) ne constitue pas un facteur limitant la prise en charge. La réponse médicale est adaptée aux conditions d'isolement ou de précarité du patient. Critère environnemental La mise en œuvre d'une équipe médicale mobile d'urgence et de réanimation est d'autant plus anticipée si : le patient se trouve dans un endroit éloigné ou difficile d'accès ; le patient se trouve dans un environnement peu favorable à un examen clinique de qualité (lieux publics, présence de nombreux témoins, lieux potentiellement dangereux, etc. ) Dans des conditions d'éloignement, le centre de régulation médicale fait intervenir, dans la mesure du pos- sible, un médecin de proximité volontaire et formé dans l'attente de l'équipe médicale mobile d'urgence et de réanimation envoyée simultanément. Si le patient se trouve à la frontière de plusieurs secteurs administratifs, les médecins régulateurs des différents secteurs mettent en œuvre une prise en charge concertée s'affranchissant des contraintes de la sectorisation administrative. Critères liés aux ressources disponibles Le choix de l'orientation du patient est conditionné par les disponibilités des différents modes d'interven- tion possibles. Le médecin régulateur dispose d'une information complète et actualisée en temps réel des moyens médi- caux et de secours disponibles sur le secteur géographique couvert par le centre de régulation médicale. Le médecin régulateur peut s'informer des disponibilités d'accueil des structures d'urgences et des services hospitaliers à l'aide des outils de liaison des serveurs régionaux (par ex. ROR). Lorsque le centre de régulation médicale ne dispose pas d'effecteurs en nombre suffisant ou de moyens adaptés à l'état clinique du patient, il sollicite un centre de régulation médicale qui en dispose. Critères liés aux caractéristiques de l'appelant Le médecin régulateur adapte la formulation de sa réponse en fonction des caractéristiques de l'appelant, par exemple : les compétences médicales ou paramédicales de l'appelant (médecin, infirmier, personnel soignant, etc. ) ; l'existence d'une pathologie chronique connue par le patient ou par son entourage soignant ou fami- lial. Exercice du libre choix du patient Lorsqu'il existe plusieurs solutions possibles déterminées par le médecin régulateur, celui-ci les présente au choix du patient. Critères éthiques et déontologiques Les décisions du médecin régulateur sont conformes aux règles du Code de déontologie médicale et aux règles relatives à l'indépendance professionnelle du praticien. Processus médical de prise en charge Principales étapes Principales missions des assistants Principales missions de la gestion d'un appel de régulation médicale du médecin régulateur Le processus médical de prise en charge et de réponse apportée au demandeur est assuré par une étroite collaboration entre l'assistant de régulation médicale et le médecin régulateur. Lors de la prise en charge de l'appel, l'ARM et le MR se présentent personnellement à l'appelant. Principales étapes de la gestion d'un appel La gestion d'un appel se décline en plusieurs étapes dans le but de recueillir des informations pré- cises et complètes de la part de l'appelant et de lui apporter une réponse claire, compréhensible et adaptée. Ces étapes sont partagées entre les missions de l'assistant de régulation médicale (ARM) et celles du médecin régulateur : une étape d'écoute de l'appelant, en le laissant s'exprimer avec ses propres mots, sans tenter d'ex- pliciter ses propos, et en prenant en compte le degré d'inquiétude de l'appelant ; une étape de questionnement de l'appelant, afin de lui faire préciser les motifs de son appel, le contexte et ses attentes ; une étape d'explication à l'appelant des hypothèses formulées sur son état de santé, des risques encourus, de la prise en charge proposée ; une étape de vérification afin de s'assurer que l'appelant a bien compris et accepte la prise en charge proposée. Principales missions des assistants de régulation médicale Lors de la prise en charge d'un appel, le premier intervenant est habituellement un assistant de régulation médicale (ARM). Recommandations Le rôle et le champ d'intervention d'un assistant de régulation médicale (ARM) dans le cadre de la réception d'un appel sont cadrés et définis. Ainsi, l'assistant de régulation médicale (ARM) : se présente personnellement à l'appelant ; assure la prise en charge initiale de l'appel selon les recommandations définies dans le paragraphe Modalités de réception d'un appel ; considère chaque nouvel appel comme une nouvelle demande, même si le patient téléphone à plusieurs reprises ou a déjà consulté un médecin pour la même raison ; transmet les informations de façon précise et synthétique au médecin régulateur sans l'influencer ou tenter d'interpréter les informations ou de proposer un diagnostic (la transmission d'information entre l'ARM et le MR peut être faite par voie orale et/ou par voie informatique) ; assure la mise en oeuvre et le suivi des décisions notifiées par le médecin régulateur ; assiste le médecin régulateur par l'exécution de tâches que celui-ci lui confie, (taches opérationnelles) ; prend note du bilan des effecteurs et le transmet au médecin régulateur ; répond aux demandes de renseignements d'ordre général et en informe le médecin régulateur ; peut être amené à guider des gestes de secourisme par téléphone ; peut être amené à déclencher une intervention selon un protocole préétabli ; transfère l'appel vers un autre centre de régulation médicale si l'appel ne fait pas partie de son secteur d'intervention. Principales missions du médecin régulateur Une fois l'appel transmis par l'assistant de régulation médicale, le médecin régulateur a pour mission de compléter les informations transmises par l'ARM, d'analyser l'appel selon des critères objectifs et d'apporter la réponse la plus adaptée à l'appelant. Recommandations Le médecin régulateur : se présente personnellement à l'appelant ; reformule, complète l'échange et valide avec l'appelant l'ensemble des informations médicales et contextuelles justifiant l'appel, même celles déjà transmises par l'ARM ; recherche des éléments d'information complémentaires ; demande si des mesures thérapeutiques ont été mises en œuvre avant l'appel et quel en a été le résultat ; dialogue avec l'appelant en utilisant des mots simples et adaptés : l'informe sur son état de santé, les hypothèses formulées et les risques liés, lui explique la réponse qu'il propose et les conditions de sa prise en charge, en indiquant, si pos- sible, le délai de mise en œuvre, lui précise les bénéfices attendus et les risques des actions envisagées ; vérifie la compréhension de l'appelant puis s'assure de son adhésion à la décision médicale. En cas de refus, le MR prend en compte la décision du patient, ou de son représentant légal ou de la personne de confiance désignée par le patient. En cas d'appel pour un patient pris en charge dans le cadre d'un réseau de soins (soins palliatifs, HAD, oncologie, etc. ), il est recommandé de contacter ce réseau, voire son astreinte, si celle-ci existe, avec l'accord du patient. En cas de désaccord ou de dialogue conflictuel entre l'appelant et le médecin régulateur, l'appel est réorienté vers un autre médecin régulateur, lorsque cela est possible. Le second médecin régulateur reprend alors intégralement l'échange avec l'appelant et procède à une nouvelle évaluation du cas. De même, en cas d'incompréhension de la part de l'appelant, entranant des appels réitérés pour le même motif, il est préférable que l'appel soit repris en charge par un autre médecin régulateur du centre. Dans le cas o le patient refuse les soins prescrits ou le type de prise en charge proposée, le médecin régu- lateur s'assure que le patient a reçu une information claire et compréhensible. Lorsqu'un effecteur non médical a été missionné et que le patient refuse les décisions du médecin régulateur, dans la mesure du possible, le médecin régulateur s'entretient directement avec le patient pour lui délivrer une information claire et compréhensible et réaffirmer la nécessité des soins proposés. En outre le médecin régulateur s'assure que l'effecteur missionné, après avoir réitéré les raisons justifiant la prise en charge proposée, a fait signer au patient un document attestant que le patient a reçu une infor- mation claire et compréhensible et qu'il refuse la prise en charge proposée. Suivi de la prise en charge Les appels de régulation médicale font l'objet d'un suivi : en cas d'intervention d'un effecteur, le suivi est assuré par liaison téléphonique ou informatique entre le centre de régulation médicale et l'effecteur. en cas de seul conseil médical, le suivi est effectué par téléphone auprès du patient ou de son entou- rage, selon des modalités que le médecin régulateur définit et mentionne dans le dossier de régulation médicale. Dans le cas o un suivi ne lui semble pas nécessaire, le médecin régulateur le précise de façon explicite. Recommandations Les décisions de régulation médicale font l'objet d'un suivi formalisé : le médecin régulateur prend en compte les bilans des effecteurs ; le suivi des patients pour lesquels seul un conseil médical a été donné est assuré selon les modalités définies par le médecin régulateur ; ce suivi est effectué par le centre de régulation médicale [méde- cin régulateur ou assistant de régulation médicale (ARM)]. Dans tous les cas, il est nécessaire de préciser au patient qu'en cas d'aggravation ou de persistance des symptômes, il devra reprendre contact avec le centre de régulation médicale et/ou ultérieure- ment avec son médecin traitant. Le dossier n'est clôturé qu'après avoir eu l'assurance que la prise en charge du patient a bien été relayée et/ou est terminée. Dès qu'il sera opérationnel, le dossier médical partagé (DMP) constituera un support particulièrement approprié pour le partage d'informations entre médecins, dans le respect de la confidentialité des don- nées. Recommandations Dans la mesure du possible, un retour d'information par le centre de régulation médicale vers le médecin traitant désigné par le patient est effectué, sauf avis contraire du patient. Coordinations entre intervenants lors de la régulation médicale Transfert d'un appel d'un centre Transfert d'un appel entre deux médecins régulateurs de régulation médicale vers un autre d'un même centre de régulation médicale ou appartenant centre de régulation médicale à deux centres de régulation médicale distincts Appel par un professionnel de santé ou de Modalités d'échange et de transfert secours dans l'exercice de ses fonctions d'informations avec un effecteur médical Modalités d'échange et Spécificités liées aux médecins pratiquant de transfert d'informations avec la régulation médicale à distance du centre d'appels : un effecteur non médical antenne de régulation médicale Particularité de la télémédecine Transfert d'un appel d'un centre de régulation médicale vers un autre centre de régulation médicale Si besoin, le transfert d'un appel d'un centre de régulation médicale vers un autre centre de régulation médicale peut être envisagé, après s'être assuré que le centre destinataire est d'accord et disponible : en cas de saturation du centre de régulation médicale initial qui ne dispose plus des ressources humaines ou techniques suffisantes pour gérer l'appel ; en cas de mauvaise orientation territoriale initiale de l'appel, ce qui nécessite de réorienter l'appel vers le centre territorialement compétent. Recommandations En cas de transfert d'appel d'un centre de régulation médicale initial vers un autre centre de régu- lation médicale destinataire : le centre de régulation médicale initial contacte par téléphone le centre de régulation médicale desti- nataire afin de l'informer qu'il va lui transférer un appel ; parallèlement le centre de régulation médicale initial transmet, par voie informatique si les conditions techniques le permettent, au centre de régulation médicale destinataire toutes les informations dont il dispose concernant le patient ; dès que l'appel est transféré au centre destinataire, la régulation médicale de l'appel est sous la responsabilité du médecin régulateur du centre destinataire ; des conventions entre les centres de régulation médicale facilitent et organisent leur coopération. Chaque fois que deux centres de régulation médicale coopèrent à la prise en charge d'un cas, un échange d'information est établi entre ces centres afin d'assurer le suivi du cas ; le centre qui a reçu l'appel initial assure lui-même le transfert de l'appel après en avoir informé l'ap- pelant et après avoir recueilli ses coordonnées pour ne pas risquer de perdre l'appel lors du transfert. En cas d'impossibilité de transférer l'appel, le centre de régulation médicale destinataire, s'il dis- pose des moyens nécessaires et sauf raison impérative, met en œuvre, à la demande du centre ayant traité l'appel initial, la décision prise par ce centre. Une entraide formalisée entre centres de régulation médicale doit permettre la suppléance et/ou le renfort de l'un par l'autre dans certaines situations définies à l'avance, ainsi qu'en cas de crise ou de défaillance technique. Transfert d'un appel entre deux médecins régulateurs d'un même centre de régulation médicale ou appartenant à deux centres de régulation médicale distincts En cas de transfert d'appel d'un médecin régulateur initial vers un médecin régulateur destinataire : le médecin régulateur initial contacte le médecin régulateur destinataire afin de l'informer qu'il va lui transférer un appel ; parallèlement le médecin régulateur initial transmet au médecin régulateur destinataire toutes les infor- mations dont il dispose concernant le patient. Une fois l'appel transféré au médecin régulateur destinataire, celui-ci prend en charge la poursuite de la régulation médicale. Appel par un professionnel de santé ou de secours dans l'exercice de ses fonctions Recommandations Les centres de régulation médicale s'organisent, dans la mesure du possible, pour identifier les appels provenant des établissements de santé ou de leurs structures, des médecins, des sapeurs-pompiers et des sociétés de transport sanitaire privées. En cas d'appel pour une demande d'intervention provenant d'un médecin présent auprès d'un patient : l'analyse de la situation et la décision de régulation médicale à mettre en œuvre par le médecin régu- lateur sont établies de façon collégiale ; en situation évaluée par le demandeur comme une détresse vitale, le médecin régulateur met en œuvre a minima, sauf raison impérative, l'intervention demandée par le médecin présent auprès du patient. En cas d'appel provenant d'un sapeur-pompier en intervention : si aucun médecin n'est présent sur les lieux de l'intervention, c'est le médecin régulateur qui assure la coordination de la prise en charge médicale en relation avec ce sapeur-pompier auquel il indique, si nécessaire, la conduite la mieux adaptée à la situation médicale de la victime ; en situation évaluée par le sapeur-pompier comme une urgence absolue, le médecin régulateur met en œuvre a minima, sauf raison impérative, l'intervention demandée par le sapeur-pompier auprès de la victime [Référentiel organisation du SAP-AMU 2008]. S'il le juge nécessaire, le médecin régulateur peut toujours décider d'une intervention ou d'un moyen plus performant que celui demandé par l'intervenant initial. Modalités d'échange et de transfert d'informations avec un effecteur médical Recommandations Lorsque le médecin régulateur demande l'intervention d'un médecin effecteur (médecin de l'équipe médicale mobile d'urgence et de réanimation, médecin des sapeurs-pompiers, médecin de garde, méde- cin d'association de permanence des soins) : cette demande est faite directement par le médecin régulateur auprès du médecin effecteur, si c'est utile à la prise en charge du patient ; le médecin régulateur précise au médecin effecteur le délai nécessaire d'intervention ; le médecin régulateur reste disponible pour répondre à toute demande du médecin effecteur. Le centre de régulation médicale demande au médecin effecteur de le tenir informé de la prise en charge du patient : le dossier n'est clôturé qu'après avoir eu l'assurance que la prise en charge du patient a bien été relayée ou est terminée ; ce retour d'information peut être effectué par téléphone ou par voie informatique selon les outils de connexion disponibles ; au vu des informations dont il dispose, le médecin régulateur peut à tout moment décider d'une inter- vention ou de l'engagement de moyens plus importants ; dans la mesure du possible, une décision complémentaire de régulation médicale est prise par le médecin régulateur après discussion entre celui-ci et le médecin effecteur. Modalités d'échange et de transfert d'informations avec un effecteur non médical Les effecteurs non médicaux (sapeurs-pompiers, secouristes, ambulanciers) missionnés par un centre de régulation médicale transmettent un bilan au centre de régulation médicale pour chaque intervention. Le bilan secouriste des sapeurs-pompiers est transmis au centre de régulation médicale, selon les moda- lités définies dans le référentiel relatif à l'organisation du secours à personne et de l'aide médicale urgente. Spécificités liées aux médecins pratiquant la régulation médicale à distance du centre d'appels : antenne de régulation médicale Une antenne de régulation médicale est caractérisée par la participation à l'activité de régulation médicale d'un ou plusieurs médecins, sur une période définie et dédiée à cette activité, dans un lieu défini et adapté c'est-à-dire comprenant les outils nécessaires à cette activité (téléphone, outil informatique, etc. ), à distance d'un centre de régulation médicale, mais en lien structuré avec ce centre. Dans ce cas, le centre de régulation médicale reçoit l'appel et le transmet à un médecin régulateur de l'an- tenne qui traite l'appel et renvoie au centre de régulation médicale les informations et les décisions relatives à l'appel. Recommandations Les antennes de régulation médicale peuvent être justifiées en cas de contraintes géographiques particu- lières (lieux difficiles d'accès, secteur très vaste, etc. ), ou en appoint lors de pics prévisibles d'appels (épidémie ou événements particuliers). Les médecins participant à la régulation médicale au sein d'une antenne de régulation médicale ont les mêmes obligations, les mêmes qualifications, et suivent les mêmes règles de bonnes pratiques que ceux officiant dans les centres de régulation médicale. Des systèmes de communication spécifiques permettent une interconnexion entre l'antenne de régulation médicale et le centre de régulation médicale. Des procédures régissent l'organisation et les relations entre le centre de régulation médicale et l'antenne. Les moyens techniques dont l'antenne ne dispose pas sont mis à sa disposition par le centre de régula- tion médicale (notamment l'enregistrement des communications). Particularité de la télémédecine Il est techniquement possible de transmettre au centre de régulation médicale, en temps réel par exemple via Internet, les paramètres vitaux de patients monitorés à distance. Le dévelopement de ces nouveaux outils devrait notamment permettre une meilleure prise en charge des patients éloignés de tout médecin. Appels en langue étrangère et d'un patient sourd ou malentendant Appel en langue Appel d'un patient sourd étrangère ou malentendant Appel en langue étrangère Recommandations Si l'appelant ne matrise pas la langue française et après avoir vérifié qu'il n'y a personne dans l'entourage de l'appelant qui peut assurer le rôle d'interprète : quand cela est possible, le centre de régulation médicale fait appel aux ressources locales pouvant servir d'interprète. Lors de l'échange, le nombre d'interlocuteurs est le plus réduit possible afin de ne pas perturber davantage l'appelant ; pour gérer les appels en langue étrangère, le centre de régulation médicale peut avoir recours à une entreprise d'interprétariat téléphonique qui effectue une traduction en direct avec mise en place d'une communication à trois (patient, médecin et interprète). Appel d'un patient sourd ou malentendant Actuellement les sourds et les malentendants peuvent contacter les services de régulation médicale par fax ou Minitel. Le dispositif nécessite l'installation d'un fax exclusivement réservé à ce type d'appels dans la salle de régulation médicale et l'élaboration de fiches d'alerte spécialement dédiées aux personnes défi- cientes auditives. Ces fiches sont distribuées à titre préventif à cette population de patients. Ce système implique que les patients concernés soient équipés en appareils de réception et d'envoi des télécopies. A l'avenir l'utilisation de SMS pourrait être envisagée mais la logistique en appui nécessaire n'est pas encore opérationnelle. Parallèlement, un centre national chargé de la réception et de l'orientation des demandes des personnes déficientes auditives, annoncé par un décret en 2008, devrait voir le jour en 2011. Recommandations Les centres de régulation médicale s'organisent pour permettre la prise en charge des patients sourds ou malentendants en coordination avec un centre national de relais des appels d'urgence des personnes déficientes auditives4. 4. Le premier CNRAU (centre national de réception des appels urgents pour sourds et malentendants) est en cours de mise en place au CHU de Grenoble. Traçabilité de l'appel et de la réponse Le dossier de Enregistrement régulation médicale sonore Suivi des dossiers Archivage des patients Le dossier de régulation médicale Tout appel concernant un patient reçu au centre de régulation médicale conduit à l'ouverture d'un dossier de régulation médicale. Les informations consignées et enregistrées sur un support papier ou informatique constituent le dossier de régulation médicale (DRM) de chaque cas, partie intégrante du dossier patient. L'ensemble des dossiers alimente la base de données à partir de laquelle sont notamment réalisées la veille et les alertes sanitaires, la mesure d'activité et l'évaluation des pratiques. Recommandations Les éléments à faire figurer dans le dossier de régulation médicale (DRM) sont, si possible : le motif de recours, les besoins, les attentes et les souhaits exprimés par le patient. les coordonnées du médecin traitant ; le résumé de l'observation médicale ; Les signes de gravité ; les hypothèses diagnostiques ; la mention de l'adhésion du patient à la prise en charge proposée ou la transcription de son choix ; la prescription du médecin régulateur datée et signée ; les modalités de suivi prescrites par le médecin régulateur ; le suivi de la prise en charge et les bilans des effecteurs ; la destination du patient ; la procédure de clôture du dossier ; les noms du (des) régulateurs et de l'ARM, des effecteurs, les heures (de l'appel, de la prise de déci- sion, de l'intervention). Un résumé du dossier médical informatisé servant de support à la régulation médicale sera inclus dans le dossier médical personnel (DMP) lorsque celui-ci sera opérationnel. Enregistrement sonore L'enregistrement des communications liées à la régulation médicale est conservé et communicable selon la législation en vigueur. Recommandations Les conversations téléphoniques et radiophoniques au sein du centre de régulation médicale sont enregistrées afin de : sécuriser la saisie initiale des informations ; servir de support pour la formation professionnelle continue ; alimenter la démarche qualité ; analyser d'éventuels litiges ; développer la recherche scientifique. Au téléphone, une bande annonce simple et courte indique à l'appelant que la communication avec le cen- tre sera enregistrée. La conversation enregistrée est liée au dossier informatique du patient constituant le DRM. La conservation et l'accessibilité aux enregistrements sonores sont conformes à la réglementation en vigueur. Suivi des dossiers des patients Recommandations Pour assurer l'accès ultérieur au dossier de régulation médicale d'un patient par un médecin régu- lateur, le centre de régulation médicale : s'organise en interne avec les moyens dont il dispose, ou ; développe un réseau de transmission d'informations ; favorise des partenariats formalisés avec d'autres centres de régulation médicale, des centres d'ap- pels et les effecteurs avec lesquels il est en contact régulier, conformément au Code de déontologie médicale et aux règles établies par la CNIL. Les médecins régulateurs ainsi que tous les professionnels participant ou intervenant dans le processus de régulation médicale sont tenus à l'obligation du secret professionnel9 selon les règles définies par le Code de déontologie médicale. Recommandations Toute information à visée médicale, partagées lors des interconnexions entre les structures recevant les appels de santé (Centre 15, régulation médicale de médecine générale, sapeurs-pompiers, etc. ), impose l'application stricte des règles de préservation du secret professionnel. Archivage Le dossier de régulation médicale comporte l'ensemble des informations sonores, écrites ou d'images, recueillies ou créées à l'occasion de la régulation médicale. Il est souhaitable que ces différents éléments quelle que soit leur nature soient conservés de manière dématérialisée et réunis dans un même dossier numérisé de régulation médicale. Le dossier de régulation médicale constitue un dossier médical au sens du Code de la santé publique, il doit être conservé et éventuellement communiqué conformément aux dispositions légales. Évaluation des pratiques et formation Formation des acteurs de Évaluation des pratiques et la régulation médicale indicateurs Formation des acteurs de la régulation médicale Recommandations Une formation spécifique initiale et continue est nécessaire pour les médecins régulateurs. L'expérience de la pratique de la médecine d'urgence et/ou de la PDSA ainsi que la connaissance de l'environnement géographique et sanitaire sont utiles pour exercer la régulation médicale. Une formation spécifique initiale et continue est nécessaire pour les assistants de régulation médicale. L'évaluation constitue un support pour la formation continue des acteurs de la régulation médicale. Évaluation des pratiques et indicateurs Recommandations Le centre de régulation médicale s'organise pour que le retour d'information de chaque appel soit inclus dans le dossier du patient et pour qu'il soit communiqué aux acteurs de l'appel (MR, ARM). L'activité de régulation médicale fait l'objet d'une évaluation régulière. Le réexamen des dossiers de régulation médicale est la principale méthode pour l'évaluation des pratiques professionnelles des acteurs de la régulation médicale ; compte tenu du nombre de dossiers, ceux-ci sont sélectionnés soit par tirage au sort, soit sur la base des dossiers ayant posé problème, soit en fonction des objectifs définis dans le projet médical du centre. L'évaluation de la pratique de la régulation médicale repose sur des indicateurs comme par exemple : temps de réponse du centre de régulation médicale, avec mesure des différentes durées (temps d'attente avant le premier contact avec l'assistant de régulation médicale, temps entre l'appel et la déci- sion médicale, temps entre l'appel et l'intervention de l'effecteur) ; proportion des appels reçus au centre de régulation médicale décrochés en moins d'une minute avec au moins écoute et prise en compte de la demande ; nombre d'interventions d'une équipe médicale mobile d'urgence et de réanimation dont le temps d'arrivée est supérieur à 20 min après le décroché de l'appel initial adressé au centre de régulation médicale ; nombre de jours de l'année o une ligne de permanence n'a pas pu être tenue, au sein du centre de régulation médicale, conformément aux dispositions du tableau de service, quelles qu'en soient les raisons ; nombre de rappels imprévus au centre de régulation médicale dans les 24 h (hors appels de patients itératifs ou malveillants) ; nombre de patients ayant appelé le centre de régulation médicale et qui ont, finalement, été pris en charge immédiatement à l'hôpital, en salle d'accueil des urgences vitales, sans intervention préalable d'une équipe médicale mobile d'urgence et de réanimation ; nombre de patients ayant appelé le centre de régulation médicale et qui ont nécessité, après prise en charge aux urgences, un transfert interhospitalier. L'évaluation de la pratique de la régulation médicale se fait à partir des motifs de recours, en vérifiant que les recommandations, les protocoles et les procédures ont bien, au cas par cas, été appliqués. Il s'agit de vérifier le processus de prise en charge des appels mais aussi la satisfaction des patients sur un mode d'enquêtes aléatoires. L'évaluation porte notamment sur la tenue du dossier et sur la conformité aux procédures des réponses données. Les centres de régulation médicale peuvent organiser des audits des pratiques. Chaque dossier à l'origine d'un événement indésirable ou à circonstance particulière fait l'objet d'une analyse (problème logistique, complication médicale, etc. ). La recommandation de bonne pratique est consultable sur Haute Autorité de Santé - DCI / SDIP- Octobre 2011 2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis-La Plaine CEDEX Tél. : 33(0)1 55 93 70 00 - Fax : 33(0)1 55 93 74 00 | HAS | Scientific |
CONDITIONNEMENT PRIMAIRE BOITE DE 2 GELULES kit de traitement de 2 jours | EMEA_V3 | Medicinal |
Sur l'élimination urinaire des catécholamines et de leur métabolite au cours de la dysgravidie du 3me trimestre de la gestation | WMT16 | Scientific |
Concerne plus d' 1 patient sur 10 Concerne 1 à 10 patients sur 100 Concerne 1 à 10 patients sur 1000 Concerne 1 à 10 patients sur 10 000 La fréquence ne peut être estimée sur la base des données disponibles | EMEA_V3 | Medicinal |
Chez les rats, l'abatacept n'a provoqué aucun effet indésirable sur la fertilité masculine ou féminine. | EMEA_V3 | Medicinal |
AVIS D'EFFICIENCE Kit DAC (Defensive Antibacterial Coatin) Société NOVAGENIT / ADLER Ortho France Date de validation par la CEESP : 12 novembre 2019 Le présent avis est publié sous réserve des droits de propriété intellectuelle. Ce document a été validé par la Commission Evaluation économique et de santé publique en octobre 2019 Haute Autorité de santé 2019 Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Sommaire 1. Avis de la CEESP . 6 1. 1 Sur le contexte . 6 1. 1. 1 Indication . 6 1. 1. 2 Revendications de l'industriel . 6 1. 1. 3 Extension à venir . 6 1. 1. 4 Contribution d'association de patients . 6 1. 2 Sur l'analyse de l'efficience . 6 1. 2. 1 En ce qui concerne la conformité méthodologique . 7 1. 2. 2 En ce qui concerne l'efficience . 7 1. 3 Sur l'analyse d'impact budgétaire . 8 1. 3. 1 En ce qui concerne la conformité méthodologique . 8 1. 3. 2 En ce qui concerne l'impact budgétaire . 9 1. 4 Conclusion de la commission . 9 1. 5 Données complémentaires attendues . 10 2. Synthèse des réserves émises par la CEESP . 11 3. Annexe 1 Contexte de la demande . 13 4. Annexe 2 Synthèse de l'analyse sur les choix méthodologiques de l'efficience . 15 5. Annexe 3 Synthèse des résultats et des principales sources d'incertitude . 20 6. Annexe 4 Analyse critique détaillée de l'étude d'efficience. 22 6. 1 Objectif de l'étude d'efficience. 22 6. 2 Choix structurants. 23 6. 3 Modélisation. 26 6. 3. 1 Population simulée . 26 6. 3. 2 Structure du modèle . 27 6. 4 Mesure et valorisation des états de santé. 30 6. 4. 1 Sources de données. 30 6. 4. 2 Paramètres retenus . 30 6. 5 Mesure et valorisation des coûts . 31 6. 5. 1 Coûts pris en compte . 31 6. 5. 2 Mesure, valorisation et calcul des coûts . 31 6. 6 Validation . 34 6. 7 Résultats et analyses de sensibilité . 36 6. 7. 1 Résultats de l'étude d'efficience . 36 6. 7. 2 Analyse de l'incertitude. 37 6. 7. 3 Discussion par l'industriel des résultats . 43 7. Annexe 5 Analyse critique détaillée du modèle d'impact budgétaire . 46 7. 1 Objectif de l'analyse proposée . 46 7. 2 Choix structurants de l'analyse d'impact budgétaire. 46 7. 3 Méthode et hypothèses . 48 7. 4 Mesure et valorisation des coûts . 50 7. 5 Résultats de l'analyse d'impact budgétaire . 51 7. 5. 1 Analyse de référence. 51 8. Annexe 6 Echange avec l'industriel . 57 Bibliographie . 66 HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Table des illustrations Tableau 1. Choix structurants tels que présentées par l'auteur . 24 Tableau 2. Comparaison des caractéristiques des patients dans Roman 2016 vs. le PMSI. 26 Tableau 3. Probabilité associées à la progression des individus dans le modèle . 29 Tableau 4. Valeurs d'utilité dans la modélisation . 31 Tableau 5. Volumes consommés et coûts unitaires . 31 Tableau 6. Résultats de l'étude de Klouche [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] . 32 Tableau 7. Comparaison des sources associées aux coûts de la révision septique . 33 Tableau 8. Validation interne [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] . 35 Tableau 9. Résultats en analyse de référence . 37 Tableau 10. Tableau des résultats des analyses en scénario . 37 Tableau 11. Paramètres des analyses de sensibilité probabilistes . 38 Tableau 12. Paramètres des analyses de sensibilité déterministes . 39 Tableau 13. Paramètres utilisés dans le calcul de la population cible . 47 Tableau 14. Parts de marchés et population rejointe . 49 Tableau 15. Paramètres associés aux infections . 49 Tableau 16. Données de coûts de l'AIB . 50 Tableau 17. Estimation du nombre de patients infectés et des coûts totaux par scénario de l'analyse de référence selon l'industriel [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] . 51 Tableau 18. Estimation du nombre de patients infectés et des coûts totaux par scénario de l'analyse de référence en prenant en compte l'ensemble de la population cible . 52 Tableau 19. Impact budgétaire de la mise à disposition du DAC antibiotiques . 53 Tableau 20. Relation d'équilibre entre coût de l'infection et le taux de réduction de l'infection pour un coût du DAC de XXXXX . 54 Tableau 21. Relation d'équilibre entre coût de l'infection et le taux de réduction de l'infection pour un coût du DAC de XXXXX. 54 Tableau 22. Relation d'équilibre entre taux de réduction de l'infection et risque infectieux pour un coût de l'infection à 20 000 . 55 Tableau 23. Relation d'équilibre entre taux de réduction de l'infection et risque infectieux pour un coût de l'infection à 32 546 . 55 Tableau 24. Résumé des demandes de modifications de l'AR . 57 Tableau 25. Définition et taille de la population . 59 Tableau 26. Comparaison population de l'essai vs. population cible . 59 Tableau 27. Analyses de sensibilité en scénario . 63 Tableau 28. Populations rejointes . 65 Figure 1. Représentation du modèle [Source Rapport Novagenit MàJ juillet 2019*] . 28 Figure 2. Plan coût-efficacité [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] . 38 Figure 3. Diagramme de Tornado [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] . 39 Figure 4. Relation RDCR et taux de réduction d'infection DAC antibiotiques locaux [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] . 40 Figure 5. Relation entre le RDCR et le coût de l'infection [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] . 40 Figure 6. Relation entre le RDCR et le coût du DAC [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] . 41 Figure 7. Relation entre le coût du DAC et le taux de réduction d'infection du DAC antibiotiques [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] . 42 Figure 8. Relation entre le coût du DAC et le coût de l'infection [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] . 42 HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Figure 9. Relation entre le coût de l'infection et le taux de réduction d'infection du DAC antibiotiques [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] . 43 HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience 1. Avis de la CEESP 1. 1 Sur le contexte 1. 1. 1 Indication L'évaluation, présentée par le laboratoire Société NOVAGENIT / ADLER Ortho France, soutient une demande de primo-inscription de Defensive Antibacterial Coating (DAC) sur la liste des pro- duits et prestations remboursables (LPPR). La demande de remboursement concerne la prévention des infections ostéo-articulaires (IOA) dans le cadre des arthroplasties de hanche et de genou chez les patients adultes dont le score de risque infectieux calculé selon la méthode décrite par Everhart est supérieur à 3 et inférieure à 8, 5, ainsi que des ostéosynthèses. 1. 1. 2 Revendications de l'industriel Pour cette primo-inscription, l'industriel revendique un service attendu (SA) suffisant et une amélio-ration du service attendu importante (ASA II) du DAC seul, en plus des mesures de prévention usuelles des risques infectieux. Il revendique que l'association DAC antibiotiques locaux mesures de prévention est une straté-gie dominante par rapport aux mesures de prévention seules sur un horizon temporel de 5 ans et peut générer une économie pour l'Assurance Maladie pouvant aller jusqu'à un maximum d'euros cumulés sur 5 ans. Ces revendications sont fondées sur l'évaluation du DAC en association à des antibiotiques locaux en plus des mesures préventives usuelles versus les me-sures de prévention usuelles seules, et non celle du DAC seul tel que défini dans la demande de remboursement. L'industriel estime la population cible à 43 108 patients par an. Au prix revendiqué du DAC de 15ml d'hydrogel bio-résorbable de TTC et sous l'hypothèse d'une utilisation de deux doses par arthroplastie, le chiffre d'affaires (CA) annuel prévisionnel en 2e année pleine de commercialisation a été estimé par l'industriel à environ d'euros TTC1. 1. 1. 3 Extension à venir L'industriel précise qu'aucun essai de phase III concernant le DAC dans d'autres indications n'est susceptible de donner lieu à une extension dans les trois ans. 1. 1. 4 Contribution d'association de patients Aucune contribution d'association de patients n'a été transmise dans le cadre de ce dossier. 1. 2 Sur l'analyse de l'efficience L'objectif de cette analyse d'efficience est d'évaluer le rapport coût-utilité de l'utilisation du DAC en association à des antibiotiques locaux dans la prévention des infections ostéo-articulaires dans le cadre des mesures habituelles de prévention. HAS décision du collège du 13 mars 2019 Considérant que le chiffre d'affaires du produit DAC est inférieur à vingt millions d'euros ; Considérant toutefois qu'il ressort des revendications du demandeur que le produit est susceptible d'avoir une incidence sur l'organisation des soins et sur les conditions de prise en charge des malades [] En consé- quence, il fera l'objet d'une évaluation médico-économique par la commission d'évaluation économique et santé pu- blique dans l'indication prévention des infections ostéo-articulaires . sante. fr/upload/docs/application/pdf/2019-03/dc 2019 0047 eco effi dac cd 2019 03 13 vd. pdf. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Les données cliniques ne permettent pas d'estimer l'efficience du DAC sans antibiotiques locaux. Or, l'indication revendiquée au remboursement n'associe pas l'utilisation du DAC aux antibio- tiques. L'évaluation porte uniquement sur l'arthroplastie et ne peut s'appliquer à d'autres contextes dans lesquels le DAC pourrait être utilisé comme l'ostéosynthèse. 1. 2. 1 En ce qui concerne la conformité méthodologique La méthode sur laquelle repose l'analyse coût-résultat du produit dans la population de l'indication est acceptable, bien qu'elle soulève 8 réserves importantes (cf. tableau de synthèse des réserves) : La définition de l'objectif de l'évaluation portant sur DAC avec antibiotiques locaux n'est pas en adéquation avec la demande de remboursement ce qui limite la portée des conclusions. L'objectif cible une population à partir d'un score non connu en France, sur la base d'une cor- rélation entre des populations qui n'est pas établie et dont l'utilisation en vie réelle est incer- taine. L'absence d'analyse de type coût-efficacité en année de vie. Le manque de clarté de la description du modèle choisi (entre modèle de Markov et arbre de décision). L'absence de robustesse de la méthode d'estimation du coût moyen des infections (une seule source relativement ancienne, un seul centre, etc. ). L'hypothèse selon laquelle 100% des infections conduisent à une révision n'est ni conserva- trice ni justifiée. Le manque de description et de discussion de la validation du modèle. L'absence d'une analyse toutes choses égales par ailleurs pour tester l'une des principales sources d'incertitude (hypothèse que 100% des infections conduisent à une révision). 1. 2. 2 En ce qui concerne l'efficience Avec un coût supposé de par arthroplastie, et sous les hypothèses et choix méthodolo- giques proposés par l'industriel en l'analyse de référence, DAC avec antibiotiques locaux, en plus des mesures préventives recommandées pour limiter le risque d'infection, est dominante par rapport aux seules mesures préventives dans la prise en charge des arthroplasties de hanche et du genou. L'approche choisie par l'industriel est une modélisation simplifiée fondée sur un minimum de pa- ramètres générant un différentiel entre les stratégies comparées et sur des estimations globales des coûts et des utilités associées aux différentes situations que recouvrent l'arthroplastie et ses conséquences. L'arthroplastie, en effet, peut concerner différentes situations : remplacement total ou partiel de la hanche ou du genou. En cas d'infection, la prise en charge est très variable selon l'infection (antibiothérapie, assèchement puis révision en deux temps ou en un temps), et selon l'état du patient post-infection (séjours en soins de suite et de réadaptation ou soins à domicile). L'absence de données disponibles dans la pathologie concernant l'utilité, par exemple, a été con- trebalancée par des choix présentés comme conservateurs. Globalement, les différentes analyses de sensibilité réalisées par l'industriel ont tendance à conforter la robustesse des conclusions. Cependant, la méthode d'estimation du coût de l'infection n'est pas robuste et repose sur des hy- pothèses non conservatrices concernant le recours aux soins de suite et rééducation (SSR) et aux arthroplasties de révision (100% des patients). Si le coût moyen de l'infection était inférieur à 20 860 , toutes choses égales par ailleurs, DAC avec antibiotiques locaux ne serait plus domi- nant (à la fois, plus efficace et moins coûteux). HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience En outre, d'autres hypothèses pourraient ne pas être transposables à ce qui est attendue en vie réelle et impliqueraient une augmentation du coût de l'infection à atteindre pour que la stratégie évaluée soit dominante. Il s'agit notamment du taux d'infection de la population traitée par DAC avec antibiotiques et du taux de réduction des infections sous DAC avec antibiotiques en vie ré- elle. Ces hypothèses ne peuvent pas être validées dans la mesure o la population d'analyse a été déterminée via un score de risque ni connu ni utilisé en France au moment de l'évaluation et impli- quant une borne supérieure qui n'a pas de sens cliniquement. L'inadéquation entre les données cliniques et la demande de remboursement avec une définition potentiellement non discriminante des patients éligibles au remboursement pourraient favoriser un élargissement de la population rejointe et l'utilisation du DAC sans adjonction d'antibiotiques, dont l'impact n'est pas évaluable sur les résultats attendus. La portée des conclusions est également limitée par l'impossibilité d'évaluer l'ensemble des op- tions pouvant être choisies pour limiter le risque d'infection lors d'une arthroplastie (implants non cimentés avec ou sans DAC avec antibiotiques et implants cimentés avec ou sans antibiotiques). Considérant le cadre restreint de l'évaluation, les résultats concernant l'efficience du DAC avec antibiotiques et mesures préventives versus mesures préventives seules doivent donc être consi- dérés avec précaution. 1. 3 Sur l'analyse d'impact budgétaire L'objectif de l'analyse est d'évaluer l'impact budgétaire de l'utilisation du DAC associé à des anti- biotiques locaux dans la prévention des infections ostéo-articulaires. En cohérence avec l'évaluation de l'efficience, les données cliniques ne permettent pas d'estimer l'impact budgétaire du DAC sans antibiotiques locaux. Or, l'indication revendiquée au rembour- sement n'associe pas l'utilisation du DAC aux antibiotiques. L'analyse de l'impact budgétaire porte uniquement sur l'arthroplastie et ses résultats ne peuvent s'appliquer à d'autres contextes d'utilisation du DAC tels que l'ostéosynthèse. 1. 3. 1 En ce qui concerne la conformité méthodologique La méthode sur laquelle repose l'évaluation de l'impact budgétaire du DAC en association aux antibiotiques locaux en plus des mesures préventives est acceptable, bien qu'elle soulève 5 ré- serves importantes : La définition de l'objectif de l'évaluation portant sur DAC avec antibiotiques n'est pas en adé- quation avec la demande de remboursement ce qui limite la portée des conclusions. L'objectif cible une population à partir d'un score non connu en France, sur la base d'une cor- rélation entre des populations qui n'est pas établie et dont l'utilisation en vie réelle est incer- taine. Les définitions des populations cible et rejointe ne sont pas cohérentes avec celles retenues par la HAS et l'impact budgétaire présenté tient seulement compte de la population rejointe, ce qui n'est fondé sur aucune logique d'un point de vue de la modélisation de l'impact budgétaire. La méthode d'estimation du coût moyen des infections n'est pas robuste (une seule source relativement ancienne, un seul centre, etc. ). L'hypothèse selon laquelle 100% des infections conduisent à une révision n'est ni conserva- trice ni justifiée. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience 1. 3. 2 En ce qui concerne l'impact budgétaire Sous les hypothèses faites par l'industriel, l'introduction du DAC avec antibiotiques locaux en plus des mesures préventives, dans la prise en charge des arthroplasties de la hanche et du ge- nou génère une économie variant de d'euros cumulés sur 5 ans pour envi- ron arthroplasties avec DAC avec antibiotiques locaux (soit % des opérations totales sur 5 ans). Le montant de l'économie dépend beaucoup du coût moyen de l'infection, lui-même fortement cor- rélé à la proportion d'infections conduisant à une révision. Les autres paramètres influençant les résultats, dans une moindre mesure, sont le coût du DAC, le niveau de risque infectieux de la population traitée et le taux de réduction d'infections sous DAC avec antibiotiques. L'incertitude autour de l'estimation de certains paramètres est importante. Cependant même en les faisant varier assez largement, il existe peu d'analyses de sensibilité conduisant à une augmenta- tion des dépenses à la suite de l'introduction du DAC avec antibiotiques, ainsi : le coût de l'infection n'a pas été estimé de façon robuste ou conservatrice. En faisant l'hypothèse a priori réaliste que l'ensemble des infections ne conduisent pas à une révision, et donc en supposant un coût moyen de l'infection de 20 000 au lieu de 32 456, l'économie pour l'Assurance maladie serait d'environ de d'euros ; le risque infectieux dépend de la sélection de la population, or, le score Everhart n'étant pas connu en France, ni utilisé, la population potentiellement traitée est incertaine. En supposant un risque infectieux moyen de 4% (au lieu de 6, 36%), l'économie serait d'environ d'euros ; une réduction du taux d'infection de 50% au lieu de 90% aurait pour conséquence de générer un impact budgétaire d'environ d'euros de plus pour l'Assurance Maladie. Des scénarios faisant varier plusieurs de ces paramètres simultanément peuvent conduire à des situations o l'introduction du DAC avec antibiotiques se traduit par un impact budgétaire positif. Par exemple, en supposant un coût de l'infection à 25 000, un risque infectieux moyen dans la population de 5% et un taux de réduction des infections du DAC avec antibiotiques de 80 %, l'AIB serait d'environ d'euros. 1. 4 Conclusion de la commission Compte tenu de ce qui précède, la Commission d'évaluation économique et santé publique (CEESP) est d'avis que l'efficience du DAC en plus des mesures préventives, correspondant à la demande de remboursement associée à une revendication d'une ASA II ne peut pas être évaluée. Par ailleurs, aucune évaluation de l'efficience n'a été fournie pour documenter le RDCR ou l'impact budgétaire de l'introduction du DAC dans la prise en charge de l'ostéosynthèse. Dans la situation restreinte proposée par l'industriel d'une évaluation du DAC en association aux antibiotiques locaux en plus des mesures préventives vs. ces dernières seules, l'intervention éva- luée est dominante en cas d'arthroplastie et pourrait permettre une économie pour l'Assurance Maladie pouvant aller jusqu'à d'euros cumulés sur 5 ans en fonction des hypothèses testées. Ces hypothèses concernent notamment le coût moyen de l'infection, dont l'estimation est incertaine, et le risque d'infection préopératoire de la population traitée. En définitive, l'efficience du DAC en plus des mesures préventives n'est pas démontrée. Elle a été évaluée dans des conditions d'utilisation très particulières ne permettant pas de garantir la transposabilité des conclusions de l'évaluation à l'usage attendu du produit en vie réelle, et en par- ticuliers concernant : HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience la possibilité d'utiliser le gel DAC sans antibiotiques locaux ; la sélection de la population cible en fonction d'un seuil de risque ; l'impossibilité d'évaluer l'efficience du DAC en prenant en compte l'ensemble des compara- teurs potentiels tels que les implants cimentés avec ou sans antibiotiques. 1. 5 Données complémentaires attendues Des données de vie réelle sont nécessaires pour vérifier les hypothèses de modélisation concer- nant les résultats de l'essai clinique sur la population française à traiter. Il est attendu en particulier une description des patients traités, la prise en charge avec ou sans l'adjonction d'antibiotiques locaux, le coût moyen de la prise en charge d'une infection et l'efficacité en vie réelle. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience 2. Synthèse des réserves émises par la CEESP Les points de critique identifiés dans l'analyse détaillée sont hiérarchisés selon trois niveaux. Réserve mineure (-) : élément non conforme aux recommandations en vigueur, mais qui est justifié ou dont l'impact attendu sur les conclusions est négligeable. Réserve importante ( ) : élément non conforme aux recommandations en vigueur, avec un impact attendu important sur les conclusions (en particulier en termes d'incertitude). Réserve majeure ( ) : élément non conforme aux recommandations en vigueur qui invalide tout ou partie de l'étude économique. Tableau. Synthèse des réserves analyse de l'efficience Libellé de la réserve - Objectifs Inadéquation entre l'objectif de l'évaluation et la demande de remboursement : justifié par les données cliniques mais limitant la portée des conclusions (DAC associé systématiquement à un antibiotique local). Objectif de l'analyse restreignant la population sur la base du score Everhart (non connu en France, corrélation entre les populations française et américaine non éta- blie, utilisation en vie réelle incertaine). Choix structurants Choix du type d'analyse : absence d'analyse de type coût-efficacité en année de vie. Perspective : choix de la perspective assurance maladie retreinte (assurance mala- die). Modélisation Population simulée : description de la population simulée et de son adéquation avec la population d'analyse limitée. Structure du modèle : manque de clarté sur la description du type de modèle. Mesure et valorisation des états de santé Méthode d'estimation de l'utilité associée aux états de santé non suffisamment dé- crite, bien qu'associée à des choix conservateurs concernant les différentiels intro- - duits dans le modèle et à des analyses de sensibilité incluant des bornes très larges. Mesure et valorisation des coûts Inadéquation entre la perspective assurance maladie et la méthode d'analyse de coût réalisée, dont l'impact est attendu limité s'agissant d'une approximation du coût de - l'infection associé à des analyses de sensibilité très larges. Hypothèse non conservatrice sans justification pour l'estimation du coût moyen des infections, à savoir 100% des infections conduisent à une révision. Manque de robustesse dans la méthode d'estimation du coût moyen des infections. Absence d'impact du coût des antibiotiques locaux non suffisamment documentée. - Validation Manque de description de la validation et de discussion de la validation du modèle. Exploration de l'incertitude Absence d'analyse de sensibilité portant sur l'hypothèse que 100% des infections conduisent à une révision non testée toutes choses égales par ailleurs. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Tableau. Synthèse des réserves analyse de l'impact budgétaire Libellé de la réserve - Objectifs Inadéquation entre l'objectif de l'analyse d'impact budgétaire et la demande de rem- boursement : justifiée par les données cliniques mais limitant la portée des conclusions (DAC associé systématiquement à un antibiotique local). Objectif de l'analyse restreignant la population sur la base du score Everhart (non connu en France, corrélation entre les populations française et américaine non éta- blie, utilisation en vie réelle incertaine). Choix structurants Recueil de l'avis d'expert portant sur la proportion d'arthroplastie avec un implant cimenté versus non cimenté non explicité. Définitions de la population cible et de la population rejointe non cohérentes avec celles retenues par la HAS et prise en compte uniquement de la population rejointe dans l'analyse, ce qui n'est fondé sur aucune logique du point de la modélisation de l'analyse d'impact budgétaire et ne permet pas d'avoir les résultats intermédiaires. Mesure des coûts Inadéquation entre la perspective assurance maladie et la méthode d'analyse de coût réalisée, dont l'impact est attendu limité s'agissant d'une approximation du coût de - l'infection associé à des analyses de sensibilité très larges. Hypothèse non conservatrice sans justification pour l'estimation du coût moyen des infections, à savoir 100% des infections conduisent à une révision. Manque de robustesse dans la méthode d'estimation du coût moyen des infections. Absence d'impact du coût des antibiotiques locaux non suffisamment documentée. - HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience 3. Annexe 1 Contexte de la demande 3. 1 Contexte administratif Objet Description (source industrielle) DAC (Defensive Antibacterial Coating) - Hydrogel bio-résorbable. Dispositif Traitement medical ou technologie Laboratoire Société NOVAGENIT / ADLER Ortho France Domaine thérapeutique Orthopédie (infectiologie) Motif de l'examen Demande d'indication Listes concernées LPPR 27/01/2017 : Revêtement d'hydrogel bio-résorbable pour créer une barrière temporaire contre l'adhésion de bactéries sur la surface d'un implant orthopé- dique et dentaire (class III). Le produit est particulièrement indiqué en chirurgie orthopédique, traumato- logique et dentaire comme une mesure préventive contre l'adhésion bacté- rienne, la colonisation et la formation de biofilm (ce qui est une des causes Marquage CE d'infections bactériennes) sur la surface de l'implant dans la fenêtre de temps post opératoire immédiate. Employé localement et biodégradable, l'hydrogel peut être utilisé dans les cas o il est nécessaire de placer une barrière phy- sique contre l'adhésion microbienne. Populations concernées : - arthroplasties hanche, genou, épaule, cheville soit : 287 649 patients - ostéosynthèses : 284 936 patients - dentaires : aucune statistique Sous-ensemble des indications du marquage CE : Chirurgie orthopédique et traumatologique de type implantation d'une prothèse non cimentée dans le cadre d'une arthroplastie articulaire (en particulier hanche et genou) ; réduction Indication revendiquée ouverte avec fixation interne des fractures du squelette ou fractures nécessi- au remboursement tant une fixation interne avec des dispositifs d'ostéosynthèse (non cimentés) chez des patients adultes présentant un score de risque infectieux. Le score de risque est défini comme un score compris entre 3 et 8, 5 selon le score d'Everhart. SA revendiqué Suffisant ASA revendiquée II Statut particulier Aucun TTC par dose de 15ml d'hydrogel bio-résorbable Prix revendiqué TTC par dose de 25ml d'hydrogel bio-résorbable - Population cible : environ 43 000 actes d'arthroplasties et 3 600 actes d'ostéosynthèse par an Estimations populations - Population rejointe cumulée sur 5 ans : environ actes d'arthroplastie et montants concernés avec DAC antibiotiques locaux sur 5 ans (industriel) - Montant remboursable cumulé sur 5 ans : TTC par an attendu à 5 ans - CA annuel en 2 année de commercialisation pleine : . Historique du rembour- - Italie : au prix revendiqué en France sement ASA : amélioration du service attendu ; CA : chiffre d'affaire ; HT : hors taxe ; LPPR : liste des produits et prestations remboursables ; TTC : toutes taxes comprises. SA : service attendu HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience 3. 2 Contexte clinique Objet Description (source industrielle) Mécanisme DAC (Defensive antibacterial coating) est un hydrogel bio-résorbable destiné à créer d'action du une barrière temporaire contre l'adhésion de bactéries sur la surface d'un implant or- produit évalué thopédique au moment de son implantation. kit contenant : Une substance sous forme de poudre contenue dans une seringue stérile à mélanger avec une solution à base d'eau pour former un hydrogel ; Produit Des accessoires stériles pour reconstituer et appliquer le gel sur les implants. 2 conditionnements : DAC003000 Kit DAC 1x5ml DAC003002 Kit DAC 2x5ml En orthopédie, les infections bactériennes en lien avec l'utilisation de dispositifs médicaux implantables représentent la 2 cause la plus fréquente d'échec des implants prothétiques. Ces infections sont associées à des augmentations de la durée des séjours, des chirurgies additionnelles, des traitements de soins intensifs, et une plus grande mortalité. Avec 2 types de situations très différentes : - infections lors d'arthroplastie programmée ; - infections lors de traumatismes sévères. La prévalence des infections associées aux soins est de 5, 7% (CI 95% : 4, 57, 4%), soit 81 089 (CI 95% : 64 624105 895) en Europe (ECDC. 2013) dont 1/3 des infections de site opératoires. Concernant l'incidence des arthroplasties, en France en 2010, à 30 jours post opéra- Pathologie toires, le taux était de 0, 60 % pour les prothèses totales de hache, de 1, 53 % pour les concernée partielles et 0, 34 % pour celle du genou (RAISIN : Réseau d'alerte d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales, 2012) ; 74 à 90 % des infections sont diagnos- tiquées dans les 3 mois après la pose (Peel TN 2012) (Moran E 2007). Les facteurs de risques retenus par la HAS (HAS 2014) sont : le score ASA ; le diabète ; l'obésité (IMC > 40) ; la polyarthrite rhumatoïde ; le temps opératoire (> 2, 5 h) ; le taba- gisme actif ; l'hématome post-opératoire ; le délai entre fracture et intervention chirurgi- cale ; une cirrhose ; la prise de traitement anticoagulant préopératoire (INR > 1, 5). Concernant la traumatologie, il existe deux GHM qui recensent les interventions pour infections ostéo-articulaires (08C61 et 08C62) et correspondent pour l'année 2015 à 13 399 séjours en 08C61 et 8 827 séjours en 08C62 (respectivement 14 681 et 9 316 en 2016). Par la CIM10, 15 436 séjours pour ostéomyélite, 17 249 séjours pour arthrites infectieuses, et quelques centaines de séjours pour spondylopathies infectieuses. A ces diagnostics, pourraient s'ajouter les diagnostics de fractures ouvertes, quelle qu'en soient la localisation. La prévention des infections, en particulier en orthopédie, a fait l'objet de publications, Prise en comme le rapport (ISO/RAISIN) ou les Recommandations de pratique clinique charge Infections ostéo-articulaires sur matériel (prothèse, implant, ostéosynthèse) (SPILF 2009). Elle comprend différentes mesures : comme l'antibiothérapie préventive, ou des thérapeutique mesures prises au bloc opératoire, la matrise de l'environnement des soins, préparation de l'opéré, des mesures pour lutter contre le risque de transmission croisée, etc. re Place revendi- DAC revendique une utilisation systématique, préventive, en 1 intention pour les popu- quée dans la lations dont le score de risque infectieux est compris entre 3 et 8, 5 selon la méthode stratégie thé- Everhart rapeutique Actes associés : Actes d'arthroplastie de hanche ou de genou - Actes d'ostéosynthèse Essais en Aucun déclaré cours HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience 4. Annexe 2 Synthèse de l'analyse sur les choix méthodologiques de l'efficience Evaluation déposée par l'industriel Analyse critique SEESP Objectif Evaluer l'efficience du Defensive Adhesive Coating (DAC) associé à des L'objectif ne permet pas de conclure sur l'efficience du DAC seul sur lequel antibiotiques locaux dans la prévention des infections ostéo-articulaires porte la demande de remboursement ce qui limite la portée des conclusions. Il re (IOA) dans le cadre des arthroplasties de hanche et de genou en 1 est cependant cohérent avec les éléments de preuve médicale existants intention et/ou en révision impliquant un implant non-cimenté chez les (données de l'essai clinique évaluant l'efficacité du DAC antibiotiques locaux patients adultes dont le score de risque infectieux calculé selon la vs. non DAC sans antibiotiques locaux tel que décrit dans Roman et al. 2016) méthode décrite par Everhart est supérieur à 3 et inférieure à 8, 5. La restriction de l'objectif aux patients dont le score Everhart est compris entre 3 et 8, 5 accroit l'incertitude autour de la transposabilité des résultats en pratiques réelles (score non connu et non utilisé en France au moment de l'évaluation). Choix structurant Type d'analyse : L'industriel n'a pas proposé d'analyse en coût par année de vie gagnée, le faible Principale : Analyse coût-utilité (QALY) impact attendu du DAC sur la mortalité n'est pas un argument suffisant pour ne Secondaire : aucune pas conduire une telle analyse. Perspective : Payeur (Assurance Maladie) Le choix de la perspective est restreint par rapport aux recommandations, Analyse en scénario : aucune cependant l'impact attendu est limité considérant la pathologie concernée. Horizon temporel : 5 ans Acceptable : une infection est considérée associée à l'arthroplastie si elle Analyses en scénario : 2 ans apparait dans les 12 mois post-opératoire, et que le nombre de récidives est supposé limité à une. Choix par ailleurs cohérent avec les données disponibles ( ans). Actualisation : 4% Conforme Analyses en scénario : 0%, 2% et 6% Population d'analyse : Patients adultes soumis à une implantation d'une La population d'analyse est acceptable compte tenu de l'objectif restreint. prothèse non cimentée dans le cadre d'une arthroplastie articulaire Elle n'inclue pas les patients présentant des fractures nécessitant une fixation ère (hanche et genou) en 1 intention et/ou en révision, et répondant aux interne avec des dispositifs d'ostéosynthèse non cimentés. critères du score de risque infectieux Everhart entre 3 et 8, 5, soit un risque moyen de 5, 6%. Analyses en scénario : risque infectieux moyen de 3, 55% et 2, 60% Option évaluée : DAC avec antibiotiques locaux, associé aux mesures Acceptable compte tenu : préventives usuelles des risques infectieux, chez les patients recevant un - du manque de données disponibles pour documenter une évaluation intégrant implant non cimenté un comparateur de type gel placebo antibiotiques locaux pour les implants non- Option comparée : Mesures préventives usuelles des risques infectieux cimentés ; HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience seules sans antibiotiques locaux, chez les patients recevant un implant - du manque de données permettant d'évaluer de façon plus large l'efficience en non cimenté intégrant les alternatives implant cimenté avec ou sans antibiotiques ; Analyses en scénario : aucune - du manque de données d'efficacité portant sur les implants argentiques. Choix qui limite cependant la portée des conclusions. Modélisation Population simulée : Patients adultes souffrant d'arthrose Peu d'informations ont été reportées dans le rapport technique concernant les symptomatique (condition pour l'indication d'arthroplastie) avec un risque caractéristiques de la population simulée et sur celles des patients inclus dans infectieux préopératoire moyen de 5, 6% [source : Everhart et al. 2016 l'essai clinique (Roman et al. 2016) dans le JBJS] - Age moyen : 71 ans [source : âge moyen de l'arthroplastie primaire d'après la base PMSI de 2016] Analyse en scénario : aucun Structure du modèle : Modèle de Markov. L'industriel décrit la structure du modèle comme un modèle de Markov en parlant Etats du modèle : L'industriel considère qu'il y a : 5 états de santé d' états de santé potentiels , alors qu'il semble qu'un arbre de décision soit potentiels : va bien après TJA , décède pendant PJI , va bien utilisé. après infection (PJI) , va bien après sa seconde infection , et Le manque de transparence et de clarté autour de la structure du modèle ajoute décède, ce dernier état de santé mettant fin au modèle pour ce sujet. . de l'incertitude à l'analyse. Transition : Au cycle 0, 3 options sont possibles : le patient peut décéder, être en bonne santé après l'intervention ou subir une infection. En cas d'infection, au cycle 1, le patient peut décéder, être en bonne santé après révision ou subir une récidive de son infection. En cas de récidive, le patient décéder ou être en bonne santé après une récidive de l'infection. Durée des cycles : 1 an Analyse en scénario : aucun Probabilités associées aux évènements : Evènements Valeurs Commentaires industriel / source Les probabilités utilisées sont correctement présentés et leur source explicitée. er La non-prise en compte des EI est cohérente avec les données présentées. Pendant le 1 cycle seulement (cycle 0) / Risque d'infection sans 5, 6% Reconstruit à partir de données DAC françaises et Everhart 2016 Risque d'infection avec En supposant une réduction du risque de DAC antibiotiques 0, 56% 90% (Roman 2016) locaux ème George et al. 2015. Pendant les 2 Risque de 2 infection 9% premiers cycles HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Mortalité causes Taux de mortalité en France (World Bank 1% naturelles Death rate per 1 000) Mortalité pendant une 0, 95% PMSI 2016 opération Analyse en scénario : - risque infectieux 2, 6% ou 3, 55% - Variation des risques de mortalité associés à l'infection hors hospitalisa- tion : taux de mortalité d'après Zmitwoski et al. 2013 : 10, 6% 1 an après infection ; 13, 6% 2 ans après infection ; 25, 9% 5 ans après infection Hypothèses d'extrapolation La seule différence introduite entre le fait de recevoir DAC antibiotiques er > Risque d'infection : appliqué au 1 cycle (cycle 0) uniquement, et aux 2 locaux ou mesures préventives seules est liée à la probabilité de faire une cycles suivant pour une récidive er infection lors du 1 cycle. Considérant ce choix, les probabilités d'infection, de > Utilisation du DAC : utilisé qu'une seule fois au moment de réduction du risque d'infection et de récidive ont un impact sur les résultats du l'arthroplastie primaire modèle. > Mortalité liée à l'hospitalisation : aucun risque de mortalité associée à La probabilité de récidive est issue d'une publication non française et n'a pas pu l'hospitalisation n'est appliqué être corroborée par des données de vie réelle. > Mortalité liée à l'arthroplastie : aucun risque de mortalité associée à l'arthroplastie n'est appliqué car supposé identique pour les 2 interven- tions comparées > Coût et désutilité liés à l'infection : appliqués sur les seuls cycles o l'infection se produit. Valorisation des états de santé En analyse de référence, les résultats de l'étude publiée dans Cummins Acceptable, bien que la revue de la littérature mise en œuvre pour recourir à des et al. 2009 ont été utilisés. La revue de la littérature n'a pas permis données de littérature est peu décrite. d'identifier d'autres sources de données. De même, la méthode d'estimation des utilités appliquée dans la source retenue Evènements Valeur n'a pas fait l'objet d'une analyse critique détaillée permettant de documenter la Source façon dont l'estimation des utilités a été faite. Post-arthroplastie si pas d'infection 1 Cummins 2009 et Néanmoins, le choix d'appliquer la désutilité de façon temporaire limite l'impact Post- révision en année 1* 0, 8 Laupacis 1993 / attendu d'une mésestimation de la désutilité associée à l'infection. Post- révision en année 2-5* 1 hypothèse re e *1 et 2 révision re Analyses en scénario : Utilité après la 1 révision septique 0, 9 et utilité après 2 révision septique 0, 8 HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Valorisation des coûts La valorisation des coûts : L'approche retenue pour calculer le coût moyen de l'infection n'est pas cohérente - Coûts d'acquisition du DAC avec la perspective adoptée. - Coûts des séjours hospitaliers en lien avec l'arthroplastie primaire La validation, via les données disponibles dans le PMSI, montre que l'estimation - Coûts liés aux infections du coût de l'infection est variable en fonction de la nécessité ou non d'une révi- sion. - Coûts liés aux révisions (primaire et secondaire) Le choix de considérer que 100% des infections conduisent à une révision n'est - Coûts des soins de suite et de réadaptation. pas conservateur. Res- Le fait d'appliquer le coût d'un séjour en SSR à tous les patients n'est pas justifié Volume/fréquence Coûts Sources source et ne semble pas non plus conservateur. Prix revendiqué et L'estimation du coût ne peut être considérée comme robuste et n'est pas atten- 2 doses au moment hypothèse que 100% due conservatrice. DAC de l'arthroplastie des interventions né- initiale cessite l'utilisation de 2 doses. valeur pondérée des Arthro- coûts mesurés dans plastie 1 séjour 7 213 les bases nationales initiale de coûts publique et privée (ENC) 2 séjours : infections Klouche 2010 (en révision 32 546 supposant que 100% Infection SSR/HAD selon ( /- 9 587) des révisions mènent l'état du patient à une infection) Analyses en scénario : aucun Validation du modèle Validation technique (interne) : L'industriel indique que le modèle est La validation technique réalisée est peu décrite. La validation interne des simple et conservateur dans les choix retenus pour différencier les 2 données simulées par rapport aux données d'entrée n'est pas discutée. options comparées. Validation croisée ou externe : Peu de données disponibles. Données PMSI 2016 : 14 700 séjours pour révision sur 270 000 séjours pour arthroplastie, soit un taux d'infection de 5, 44% en supposant que 100% des infections conduisent à une révision. Aucunes évaluations médico-économiques existantes pouvant être utilisées. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Exploration de l'incertitude Analyses en scénario : Des analyses en scénario sur les principaux Une des principales sources d'incertitude (hypothèse que 100% des infections choix structurants, sources de données, hypothèses et structure du conduisent à une révision) n'a pas été testé toutes choses égales par ailleurs, modèle ont été effectuées. sans justification. Analyses de sensibilité paramétrique : Des analyses déterministes et Acceptable pour le reste. probabilistes portant sur les principaux paramètres ont été conduites. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience 5. Annexe 3 Synthèse des résultats et des principales sources d'incertitude Les résultats présentés ci-dessous sont à interpréter dans le cadre strict des choix méthodologiques présentés en annexe 2. Analyse de référence Analyse de sensibilité probabiliste En analyse de référence, le DAC antibiotiques locaux domine l'intervention Plan coût-efficacité sans DAC et sans antibiotiques locaux. Résultats de l'analyse de référence en termes de QALY Coûts to- RDCR en QALY taux QALY DAC antibiotiques locaux 8 623 3, 772 Sans DAC 9 318 3, 758 Dominant Incrémental - 695 0, 014 Analyse de sensibilité en scénario/complémentaire Analyse de sensibilité déterministe Les principaux choix, hypothèses et sources choisis par l'industriel influençant Les 3 variables qui ont le plus d'impact sur les résultats sont : le taux de le plus le RDCR concernent le risque infectieux et la réduction du taux réduction des infections associé au DAC antibiotiques locaux, le coût de d'infection sous DAC antibiotiques. la révision et le coût du DAC. En particuliers en supposant une population sélectionnée à partir d'un risque infectieux moyen de 2, 6%, DAC antibiotiques locaux arrêtent d'être dominant, et le RDCR est alors aux alentours de 50 000 /QALY. Scénario Ré- (choix structurants, choix de modélisation, hypothèses, sul- sources) tats RDCR Nom AR AS (/QALY) HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience HT 5 ans 2 ans Dominant Diagramme de Tornado, DAC vs. aucune intervention (source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019) 0% Dominant Actualisation 4% 2% Dominant 6% Dominant Pop. Risque in- Risque infectieux 3, 55% Dominant d'analyse fectieux 5, 6% Risque infectieux de 2, 6% 50 836 50% de patients avec révi- sion après infection : Désutilités et utilité après Dominant les traitements : -0, 2 et 0, 9 ; 100% de pa- -0, 1 et 0, 95 ; -0, 05 et 0, 98 tients avec révi- sion après in- 50% de patients avec révi- fection sion après infection Désutilités et utilité après Dominant les traitements : -0, 2 et 1 ; - 0, 1 et 1 Clinique -0, 05 et 1 1% de décès après Taux de mortalité d'après Dominant révision sep- Zmitwoski tique Les valeurs de ces 3 paramètres à partir desquelles DAC antibiotiques Baisse de re locaux arrêtent d'être dominant toutes choses égales par ailleurs sont : Utilité après la 1 révision l'utilité dans les - un taux de réduction d'infections associé au DAC antibiotiques septique : 0, 9 et utilité après Dominant états post- e locaux inférieure ou égale à 57% ; 2 révision septique : 0, 8 révision - un coût de l'infection inférieur ou égal à 20 390 ; - un coût du DAC supérieur ou égal à . HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience 6. Annexe 4 Analyse critique détaillée de l'étude d'efficience 6. 1 Objectif de l'étude d'efficience L'objectif de cette analyse d'efficience est d'évaluer le rapport coût-utilité de l'utilisation du De- fensive Adhesive Coating (DAC) associé à des antibiotiques locaux dans la prévention des infections ostéo-articulaires (IOA) dans le cadre des mesures habituelles de prévention utilisées couramment pour les arthroplasties de hanche et de genou impliquant un implant non-cimenté chez les patients adultes dont le score de risque infectieux calculé selon la méthode décrite par Everhart est supérieur à 3 et inférieure à 8, 5. La demande de remboursement est plus restrictive que le marquage CE qui ne cible pas la popu- lation en fonction du risque préopératoire. L'industriel justifie cette restriction comme suit : elle permet de réduire la population traitée aux patients qui en ont le plus besoin . Le score Everhart a été construit sur la base d'un modèle prédictif de risque d'infection du site opé- ratoire, dans l'arthroplastie de hanche et de genou, en primo-implantation ou en reprise. Il a été élaboré à partir d'un échantillon de patients dans la population américaine. L'industriel justifie le choix de ce score en expliquant que peu d'outils permettent de sélectionner les patients à risque infectieux élevé. L'industriel précise : Nous avons sélectionné le score d'Everhart parce qu'il offrait la possibilité de sélectionner les patients sur des critères rigoureux, objectifs et surtout tous disponibles en préopératoire. Après les vérifications sur sa transposabilité aux données des patients français, nous nous sommes tournés vers les orthopédistes des centres de référence en infections ostéo-articulaires pour voir leur réaction devant cet outil inconnu en France. Ils nous ont confirmé qu'aujourd'hui, aucun chirurgien ne sélectionne ses patients en pré- opératoire sur quelque critère de santé générale [] Après avoir positionné le problème en termes de prévention ciblée sur les patients les plus à risque, les chirurgiens avec lesquels nous avons discuté nous ont confirmé qu'il trouvait la méthode utile et utilisable en routine sans difficulté ma- jeure. Le nombre de paramètres à recueillir est raisonnable (la plupart faisant partie de l'interrogatoire du chirurgien ou de l'anesthésiste). L'objectif de l'évaluation économique est plus restreint que la demande de remboursement consi- dérant les données cliniques disponibles (Roman et al. 2016) dans lesquelles DAC a été sys- tématiquement associé à un (ou plusieurs) antibiotiques locaux dans les deux études . L'industriel a modifié son objectif suite à l'échange technique en indiquant que L'usage d'antibiotiques est de la décision de l'équipe chirurgicale et non du fabricant. L'industriel mentionne également que les études tant in vitro que sur l'animal ont montré que l'effet majeur du DAC est bien son rôle anti-biofilm et anti-adhésivité des bactéries à l'implant . C'est ce qui justifie son statut de dispositif médical et non de simple vecteur d'un anti- biotique . Analyse HAS - Objectif de l'étude d'efficience La sélection de la population sur le score de risque Everhart soulève les points suivants : - Cette définition ne correspond pas au marquage CE. Il s'agit d'un choix de l'industriel visant à limiter la population cible. - La borne supérieure du seuil ne repose sur aucun fondement clinique. L'objectif était de conserver une cohérence en termes de risque moyen entre le risque moyen observé dans les essais cliniques et la population d'analyse sélectionnée. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience - Le score Everhart a été choisi au motif qu'il repose sur des critères objectifs et disponibles en préopératoire, mais il n'est pas connu ni utilisé à ce jour en France. Si l'industriel indique s'être tourné vers les orthopédistes des centres de référence en infections ostéo-articulaires pour vérifier son applicabilité, son utili- sation en pratique ne peut être garantie et reste une hypothèse. - La méthode utilisée par l'industriel à partir d'une analyse du PMSI pour justifier de la transposabilité du risque infectieux moyen dans Everhart dérivés de don- nées américaines à la population française manque de clarté. L'objectif n'est pas cohérent avec la demande de remboursement qui n'implique pas l'adjonction d'antibiotiques locaux au DAC systématiquement, et ne permet donc pas de conclure sur l'efficience du DAC seul sur lequel porte la demande. Les arguments présentés par l'industriel pour justifier la transposabilité des résul- tats sans usage des antibiotiques locaux sont insuffisants. Par ailleurs, l'évaluation porte sur une partie de l'indication seulement, l'arthroplastie, et n'est pas transposable à l'ostéosynthèse. L'absence d'analyse sur ce type d'intervention est justifiée considérant le manque de données. Considérant la demande et l'objectif, l'évaluation économique a une portée res- treinte par rapport à la demande de remboursement et ses conclusions ne peu- vent être transposées à l'ensemble des interventions pour lesquelles DAC pourrait être utilisé. La transposabilité des conclusions est également dépen- dante de l'utilisation en pratique du score Everhart pour sélectionner les patients, ce qui n'est pas garantie. 6. 2 Choix structurants Le Tableau 1 rapporte les choix structurants tels que présentés par l'industriel dans l'analyse de référence et dans les analyses complémentaires. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Tableau 1. Choix structurants tels que présentées par l'auteur Choix Analyse de référence Analyses de structurant sensibilité Type d'analyse Analyse coût-utilité (QALY) Aucune Assurance maladie L'industriel considère qu'il s'agit du principal financeur de soins, car : - Les infections sont prises en charge en séjour court à l'hôpital, pendant lequel sont pratiqués le plus souvent des actes chirurgicaux lourds avec une prise en charge de quasiment 100% des frais par Perspective l'Assurance maladie. Aucune - Une partie de la prise en charge se déroule soit en HAD (hospitalisation à domicile) ou en SSR (soins de suite et rééducation) pour laquelle des co-financeurs peuvent intervenir (complémentaires santé notamment). Néanmoins, l'existence de centres de référence ayant passé des conventions avec les structures d'aval devraient réduire la part non prise en charge par l'Assurance Maladie. Horizon temporel 5 ans 2 ans Actualisation 4% 0%, 2% et 6% La population d'analyse concerne les patients présentant un risque infectieux moyen de 5, 6% réalisant une arthroplastie de hanche ou de re genou impliquant un implant non-cimenté de 1 intention et/ou de révi- sion. L'industriel justifie le risque d'infection de 5, 6% de la population traitée en se fondant sur les éléments suivants : - transposabilité des résultats cliniques : risque constaté dans l'essai Roman ; - transposabilité à la pratique courante : risque correspondant aux Risque infectieux Population patients présentant un score d'Everhart (Everhart 2016) compris entre moyen de 3, 55% d'analyse 3 et 8, 5 (équivalent à un risque préopératoire d'infection compris entre et 2, 60% re 3, 2% et 17, 8% soit opéré en 1 intention et présentant 2 comorbidités dont une significative ou révision de la hanche et présentant une comorbidité significative). Sous-population : Aucune en l'absence de données permettant de documenter une analyse de l'efficience selon le type d'intervention (primaire/révision) ou la nature de l'arthroplastie (hanche partielle/totale ou genoux). Intervention évaluée : Mesures préventives* DAC antibiotiques locaux Comparateur Comparateur : Mesures préventives* seules. Aucune *Les mesures préventives font références aux recommandations de la SPILF 2009. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Analyse HAS - Choix structurants Type d'analyse Le choix d'une analyse principale de type coût-utilité n'a pas été complétée par une analyse coût-efficacité prenant l'année de vie gagnée comme critère de ré- sultat conformément aux recommandations méthodologiques de la HAS. L'industriel justifie ce choix à partir de l'absence d'effet attendu (ou alors très faible ) du DAC sur la mortalité, ce qui n'est pas un argument suffisant pour ne pas conduire une telle analyse. Perspective Le choix de la perspective est discuté seulement en référence aux coûts. La perspective adoptée prend en compte seulement l'assurance maladie, princi- pal financeur de soins. Les arguments présentés sont insuffisants pour justifier que l'estimation de la part non prise en charge par l'Assurance maladie est négligeable. Des analyses de sensibilité permettant d'évaluer l'impact sur les résultats d'une hypothèse d'une prise en charge totale des coûts par l'Assurance Maladie étaient atten- dues. Horizon temporel et actualisation Pour être considérée liée à l'arthroplastie, l'infection doit survenir au plus tard dans les 12 mois post-opératoires et toutes les récidives surviennent dans les 24 mois. L'impact d'une infection traitée se concentre sur l'année o l'infection survient. Le choix d'un horizon temporel à durée déterminée permet de prendre en consi- dération l'ensemble des résultats de santé et des coûts liés à l'intervention éva- luée avec un degré d'incertitude raisonnable considérant les données disponibles et les hypothèses retenues. Le taux d'actualisation retenu est conforme au guide HAS. Population d'analyse La population d'analyse est cohérente avec l'objectif de l'évaluation (et donc res- treinte par rapport à l'indication pour laquelle une ASA II est revendiquée). Dans cette pathologie, aucune sous-population n'a été définie. L'absence de données suffisantes pour documenter l'efficience pour des sous-populations d'arthroplastie est justifiée. La démarche de considérer des coûts globaux moyens et des utilités moyennes semble acceptable. Comparateurs La méthode de sélection des comparateurs est présentée, l'industriel considère les comparateurs pertinents une fois le type d'implant choisi par l'équipe chirurgi- cale. De ce fait, il exclut les implants cimentés. Cependant, dans la plupart des cas, il n'existe pas d'indication précise dans le choix d'utiliser un implant cimenté ou non. En effet, l'industriel précise qu'il n'existe actuellement pas de recomman- dation ni d'indication permettant de différencier l'utilisation d'un implant cimenté ou non cimenté, et que ce choix et laissé à l' opinion ou à la conviction in- time du chirurgien. Aucune donnée dans la littérature ne permet de comparer le taux d'utilisation d'une intervention par rapport à l'autre. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Le cas échéant, l'efficience du DAC antibiotiques pourrait être évaluée de fa- çon plus large en intégrant les alternatives implant cimenté avec ou sans anti- biotiques . Si les données disponibles sont insuffisantes pour documenter une telle évaluation, l'absence de ces comparateurs réduit néanmoins la portée des conclusions en termes d'efficience. L'industriel fait également référence à des implants argentiques, dont la surface est imprégnée d'ions argentiques. Dans la mesure o aucune publication clinique n'est encore disponible sur leur efficacité, l'exclusion de ce type d'implant est jus- tifiée. 6. 3 Modélisation 6. 3. 1 Population simulée L'âge à l'entrée du modèle correspond à l'âge moyen des patients français identifiés via le PMSI, à savoir 71 ans. Les autres caractéristiques des patients et le score de risque correspondent a priori à celles de l'essai clinique décrit dans Roman et al. 2016 incluant au total 380 patients. Les patients éligibles pour inclusion dans cette étude étaient des adultes (hommes ou femmes âgés de 18 ans et plus) répondant à une indication pour implantation d'une prothèse totale de hanche ou de genoux, non cimenté ou hybride. L'industriel note que les patients inclus comprennent des patients dont l'indication d'arthroplastie est la fracture du col du fémur, ou l'arthroplastie de révision, y compris dans le cadre d'une reprise après infection articulaire. Les caractéristiques des patients de l'essai Roman 2016 du PMSI ont été comparées à celles de la population simulée (Tableau 2). Tableau 2. Comparaison des caractéristiques des patients dans Roman 2016 vs. le PMSI Caractéristiques Essai Source Française PMSI Modèle 69, 3 11, 7 PTH rhumato Identique à la source fran- Age moyen 69 12, 6 70, 1 9, 32 PTG çaise 72, 0 12, 6 en reprises Sexe (% femmes) 57% NR Poids NR NR Type d'intervention Arthroplastie - Arthroplastie Nombre d'interventions anté- NR NR rieures 2, 37 (PTH), 2, 77 (PTG) et Score de risque infectieux Types de facteurs de Classe B et C classifi- 4, 4 (reprises) diagnostics compris entre 3, 2% et risque cation Mc Pherson associés dans le PMSI 17, 8% PMSI : programme de médicalisation des systèmes d'information ; PTG : prothèse totale du genou ; PTH : prothèse totale de la hanche ; NR : non renseigné. Analyse de la HAS - Population simulée HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Peu d'informations ont été reportées dans le rapport technique concernant les caractéristiques de la population simulée et sur celles des patients inclus dans l'essai Roman. Le poids et le nombre d'interventions antérieures pourraient avoir des consé- quences sur le risque infectieux notamment. Si, a postériori, la cohérence entre le risque moyen associé à la définition du risque retenue pour sélectionner la po- pulation en vie réelle et le risque moyen observé dans l'essai clinique est discu- tée, cela ne permet pas de s'assurer d'une cohérence dans la distribution du risque. Il est noté que le risque d'infection de la population simulée (Roman 2016) est différent de celui de la population d'analyse (score Everhart). Avec les seuils re- tenus par l'industriel pour définir la population d'analyse, le risque infectieux est de 6, 36% alors que celui de la population simulée est de 5, 6%. L'abaissement du risque d'infection est néanmoins conservateur. 6. 3. 2 Structure du modèle Type de modèle Le modèle développé pour l'évaluation économique est présenté par l'industriel comme un modèle de Markov, développé avec le logiciel TreeAgePro. La description faite est celle d'un modèle de type arbre de décision représentant la trajectoire pos- sible d'un patient type selon qu'il est reçu l'une de ces 2 interventions : arthroplasties avec DAC et antibiotiques locaux versus sans DAC (voir Figure 1). L'industriel décrit les transitions des pa- tients dans le modèle de la façon suivante : Le modèle débute sur un mode décisionnel, la chirurgie de l'arthroplastie. Lors de cette étape, si le chirurgien a choisi un implant non cimenté, il peut choisir entre deux stratégies : avec DAC vs. sans DAC. Quelle que soit la stratégie choisie, les résultats suivants peuvent se produire pendant le 1 er cycle (cycle 0) : Le patient peut décéder pendant la chirurgie d'arthroplastie (TJA). Ceci est sans incidence sur le modèle car identique dans les deux groupes (avant toute infection). 1. Le patient va bien après l'arthroplastie (TJA) (1er état de santé) : dans ce cas, a. le patient peut rester dans cet état jusqu'à la fin du modèle ou b. le patient peut décéder de causes naturelles ; 2. Le patient peut subir une infection, traitée par une révision et décéder pendant l'intervention/hospitalisation (2e état de santé) ; 3. Le patient peut subir une infection, traitée par une révision et récupérer (3 e état de santé) : dans ce cas, a. le patient peut rester dans cet état jusqu'à la fin du modèle ou b. le patient peut décéder de causes naturelles ; c. il peut également subir une récidive de son infection (2e infection) ; dans ce cas, i. le patient subit une deuxième chirurgie de révision pendant laquelle il peut décéder ; ii. ou survivre ; il va bien après sa 2e révision (4e état de santé). 4. Le patient décède (de causes naturelles ou pendant l'intervention/hospitalisation) (5e état de santé). Il y a donc au total 5 états de santé potentiels. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Figure 1. Représentation du modèle [Source Rapport Novagenit MàJ juillet 2019*] * La figure, difficilement lisible, a été fournie telle quelle par l'industriel Aucun événement, autre que les chirurgies impliquant les transitions entre les états de santé, n'est modélisé. Prise en compte de la dimension temporelle Il est considéré une durée des cycles de 1 an sur 5 ans. Analyse de la HAS - Structure du modèle Type de modèle Bien que l'industriel parle d' états de santé potentiels , la description du mo- dèle choisie correspond d'avantage à un arbre de décision qu'à un modèle de Markov. Il n'est pas non plus clair comment la temporalité a été introduite. Le schéma fourni ne permet pas de mieux comprendre le type de modèle utilisé (cf. Figure 1). Le manque de transparence et de clarté autour de la structure du modèle ajoute de l'incertitude à l'analyse. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Prise en compte de la dimension temporelle La durée des cycles repose sur une hypothèse qui semble raisonnable : une in- fection survient au cours de l'année qui suit l'opération et a un impact sur l'ensemble du cycle, mais pas au-delà. Le choix d'appliqué ou non la correction d'un demi-cycle n'est cependant pas justifié. 6. 3. 3 Estimation des probabilités de survenue d'événements Les patients peuvent progresser dans le modèle en fonction de la probabilité de faire une infection, une récidive d'infection, de décéder de cause naturelle ou en lien avec leur infection. Le Tableau 3 présente les probabilités associées et leurs sources en fonction de l'ajout ou non du DAC et d'antibiotiques locaux à l'implant non cimenté lors d'une arthroplastie primaire. Tableau 3. Probabilité associées à la progression des individus dans le modèle DAC anti- Sans Paramètre Source/ Commentaire bio locaux DAC Risque préopératoire Risque d'infection 0, 56% 5, 6% Roman 2016 Risque de 2 infection 9% George 2015 Mortalité hospitalière liée à révision septique 0, 95% PMSI 2016 Taux de mortalité en France Probabilité de décès de cause naturelle 1% (World Bank Death rate per 1000) Concernant l'estimation du taux de mortalité pendant l'hospitalisation, il a été calculé à partir des données publiées par l'ATIH (taux de décès par GHM en 2016) en utilisant les données des GHM 08C47 et 48 (PTH primaires), 08C22 (reprise d'arthroplasties) et 08C61 (interventions majeures pour infection ostéo-articulaire). Le taux de mortalité moyen des arthroplasties est de 0, 95% (hors infection ostéo-articulaire). A titre informatif, le taux de mortalité du GHM 08C61 (interventions pour infection ostéo-articulaire) en cours d'hospitalisation est de 1, 64%. Analyse de la HAS - Estimation des probabilités de survenue d'événements Le risque d'infection sans DAC n'a pas été dérivé de données explicites de la littérature mais a été reconstruit à partir d'hypothèses formulées par l'industriel. 6. 3. 4 Principales hypothèses simplificatrices et d'extrapolation Les principales hypothèses sont : le risque infectieux s'applique seulement au cycle suivant l'intervention et aux 2 cycles suivant pour une récidive ; le DAC n'est utilisé qu'une seule fois au moment de l'arthroplastie primaire ; les coûts et les désutilités liés à l'infection s'appliquent sur les seuls cycles o l'infection se produit ; Aucun risque de mortalité autre que ceux ayant eu lieu à l'hospitalisation pour révision n'est appliqué ; le risque de décès pour cause naturelle est considéré stable sur la période est équivalent à 1% ; HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience le risque de mortalité liée à l'arthroplastie primaire n'est pas appliqué car il est identique dans les 2 bras et n'influence pas les résultats. Le choix de ne pas avoir appliqué un risque de surmortalité à distance de l'infection est consi- déré comme un choix conservateur eu égard à la publication de Zmistowski et al. 2013. Une analyse de sensibilité est proposée en appliquant les taux de surmortalité de la publication susmentionnée (taux de mortalité à 1 an, 2 ans et 5 ans post révision septique, respectivement 10, 6%, 13, 6% et 25, 9%). Analyse de la HAS - Principales hypothèses simplificatrices et d'extrapolation Le choix d'un taux de mortalité moyen lié à l'hospitalisation et non de celui asso- cié à l'hospitalisation pour infection est conservateur. Le choix de ne pas consi- dérer de surmortalité liée à une révision septique à distance de l'intervention pourraient être conservateur eu égard aux données de littérature mentionnée par l'industriel. Il est noté qu'il fait également référence à des données françaises du PMSI, sans plus de détail. Il aurait été intéressant de développer la méthode mise en œuvre et ses résultats pour estimer la surmortalité à distance à partir de données de vie réelle françaises. La seule différence introduite entre le fait de recevoir DAC antibiotiques lo- caux ou non est liée à la probabilité de faire une infection lors du 1er cycle. Con- sidérant ce choix, les probabilités d'infections, de réduction du risque d'infections et de récidive ont une influence sur les résultats du modèle. La probabilité de récidive est issue d'une publication non française et n'a pas pu être corroborée par des données de vie réelle. 6. 4 Mesure et valorisation des états de santé 6. 4. 1 Sources de données Les données observées dans l'essai clinique (Roman 2016) ne permettaient pas de définir des valeurs d'utilité. Les résultats des questionnaires SF-12 reportés dans Roman 2016 issus de l'étude sur les arthroplasties ont montré une amélioration significative du score global SF-12 à 12 mois plus marquée dans le bras placebo (Placebo 99, 9 18, 4 vs. DAC 94, 7 18, 3 ; p 0, 006). Le recours aux données de la littérature et à des hypothèses a été donc nécessaire pour docu- menter les paramètres d'utilité du modèle. L'article de Cummins et al. en 2009 a été retenu. Les auteurs ont estimé que l'utilité d'un patient en bonne santé après une arthroplastie (et est en bonne santé) subissait une perte de 20% de son utilité. 6. 4. 2 Paramètres retenus Dans le modèle, il est fait l'hypothèse que chaque patient vivant recouvre une utilité de 1 en fin de cycle. Ce choix revient à considérer que l'arthroplastie permet de juguler les effets de l'arthrose de l'articulation concernée et, par conséquent, le patient peut être considéré en parfait état de santé. La valeur post-arthroplastie n'a pas d'influence sur le modèle. De même, par souci de simplifica- tion, aucune désutilité n'est appliquée lors de l'arthroplastie primaire dans la mesure o ce n'est pas attendu impacter le différentiel. Des désutilités sont appliquées afin de rendre compte de la dégradation temporaire de la qualité de vie du patient au moment d'une infection. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Sur la base de cette étude, une désutilité de -0, 2 a été appliquée lors d'une révision d'arthroplastie pendant un cycle (Cummins et al. 2009 ; voir Tableau 4). L'industriel souligne que ces valeurs sont attendues être conservatrices puisqu'aucun effet durable sur la qualité de vie du patient n'est appliqué. Tableau 4. Valeurs d'utilité dans la modélisation Evènements Valeur Source Utilité post-arthroplastie si pas d'infection 1 re è Cummins 2009 et Laupacis Utilité post- révision en année 1 (1 et 2 révisions) 0, 8 re è 1993 / hypothèse Utilité post- révision en année 2-5 (1 et 2 révisions) 1 Analyse de la HAS - Mesure et valorisation des états de santé Les données recueillies dans l'essai clinique (Roman 2016) ne permettent pas de documenter d'impact de l'infection sur l'utilité. La revue de la littérature mise en œuvre pour recourir à des données de littéra- ture n'est pas décrite. De même, la méthode d'estimation des utilités appliquée dans la source retenue n'a pas fait l'objet d'une analyse critique détaillée permettant de documenter la façon dont l'estimation des utilités a été faite. Néanmoins, le choix d'appliquer la désutilité de façon temporaire limite l'impact attendu d'une mésestimation de la désutilité associée à l'infection. 6. 5 Mesure et valorisation des coûts 6. 5. 1 Coûts pris en compte Les coûts pris en compte sont les coûts d'acquisition du DAC, les coûts des séjours hospitaliers en lien avec l'arthroplastie primaire, l'infection et les révisions ainsi que les soins de suite et de réadaptation. Les coûts associés aux infections tels que les médicaments (antibiotiques spécialisés), les coûts de transferts du patient (entre établissements pour consultations spécialisées, examens complé- mentaires, ou ré-hospitalisations) et de consultations externes ne sont pas pris en compte. De même, les visites et les traitements éventuels liés à des séquelles tardives en rapport avec l'infection ne sont pas pris en compte. 6. 5. 2 Mesure, valorisation et calcul des coûts Tableau 5. Volumes consommés et coûts unitaires Ressource Volume/fréquence Coûts Sources Prix revendiqué et hypothèse que 2 doses au moment de DAC 100% des interventions nécessite l'arthroplastie initiale l'utilisation de deux doses. Valeur pondérée des coûts mesu- Arthroplastie 1 séjour 7 213 rés dans les bases ENC publique initiale et privée 2 séjours : infections révision 32 546 Infection Klouche 2010 SSR / HAD selon l'état du patient ( /- 9 587) ENC : échelle nationale des coûts ; HAD : hospitalisation à domicile ; SSR : soins de suite et rééducation HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Descriptif Coût d'acquisition des traitements Selon les interventions, l'application du DAC sur toute la surface des implants nécessite 1 à 2 unités. Si la proportion des patients qui nécessiteront 2 unités semble plus proche de 60% pour l'industriel, il a considéré dans le modèle que 100% des patients utilisent 2 doses. Les coûts des antibiotiques locaux associés aux DAC ne sont pas pris en compte. L'industriel justifie ce choix par le fait qu'ils sont attendus négligeables. Coût de l'arthroplastie primaire L'industriel a calculé un coût pondéré tenant compte de la proportion réelle de chaque type d'intervention (arthroplastie hanche/genou, arthroplastie primaire, arthroplastie effectuée en sec- teur public ou privé) à partir de l'ENC. Coût de l'infection Le coût de la révision est estimé par approximation en utilisant principalement l'étude de Klouche et al. 2010 et en validant la cohérence de ces estimations par les données de l'ATIH. L'étude de Klouche et al. 2010 a été menée à partir de la comptabilité analytique du groupe hospi- talier Diaconesses-Croix Saint-Simon en 2006. Létude porte sur 474 prothèse de hanche totale primaires, 57 révisions pour causes aseptiques et 40 révisions pour causes septiques. Elle intègre : les coûts préopératoires (ex. aspiration sous arthrographie pour vérification biologique du li- quide d'aspiration) ; les traitements médico-chirurgicaux liés aux séjours : coûts en personnel médical et paramédi- cal, prescriptions médicales incluant la pharmacie, les dispositifs médicaux, transports et pro- thèses, coûts des plates-formes médicotechniques (blocs opératoires, anesthésie, rééducation, laboratoires d'analyse, radiologie, services de jour, pharmacie), coûts des services et de dé- penses généraux (administratifs, maintenance, lingerie, alimentation, amortissements) ; les coûts postopératoires à la sortie du patient (SSR, HAD). Dans le cas de révision pour causes septiques, des antibiotiques étaient administrés pendant 6 semaines par voie intraveineuse puis 6 semaines supplémentaires par voie orale. A sa sortie, le patient était dirigé vers son domicile en HAD jusqu'à la fin du traitement antibiotique ou un SSR en fonction du besoin médical et de rééducation. Tableau 6. Résultats de l'étude de Klouche [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience L'industriel a comparé les résultats de l'étude de Klouche et al. 2010 estimés à partir de la comp- tabilité analytique à une analyse se fondant sur les coûts de séjours répertoriés dans la base de données de l'ATIH. Selon lui, cela montre la forte convergence des résultats de la prise en charge MCO (Tableau 7). Tableau 7. Comparaison des sources associées aux coûts de la révision septique Prothèse de hanche totale Klouche 2010 ATIH Commentaires GHM06C61 : infection pour interven- Révision septique 23 757 20 358 tions majeures) GHM révision d'arthroplastie (GHM08C22) Concernant la prise en charge post-opératoire, l'industriel reprend l'avis d'un expert travaillant dans un centre SSR, pour estimer que le coût d'un séjour en centre spécialisé consécutif à une infection ostéo-articulaire se situe entre 10 000 et 12 000. L'industriel estime que le coût de l'infection retenu est conservateur eu égard aux éléments sui- vants : le coût du GHM de reprise comprend les révisions toutes articulations confondues parmi les- quelles celles de hanche et de genou représentent 80% environ. Les 20 % restant concerne de plus petites articulations qui devraient donc être moins onéreuses Le GHM 08C22 est donc considéré par l'industriel comme une estimation basse du coût de la révision ; le modèle est basé sur une infection justifiant une révision en 2 temps : asséchement de l'infection puis changement de la prothèse (révision par elle-même). Klouche et al. 2010 ont estimé que le coût des révisions en 2 temps était plus élevé (autour de 50 000). Il précise toutefois que toutes les infections ne conduisent pas à une révision. Dans l'étude de Roman 2016, seuls 50% des patients subissent une révision complète impliquant 2 actes chirur- gicaux (6 sur 12). Pour la plupart des autres patients (5 sur 12), il subisse un acte chirurgical (la- vage, drainage, etc. ) correspondant au GHM interventions majeures pour infection ostéo- articulaire. L'industriel considère que les coûts de MCO sont limités au séjour d'un seul GHM (12 734) et considérer que les coûts SSR sont également réduits de moitié. Il estime la prise en charge à environ 16 000 pour ces patients. Quelques patients (1 sur 12 dans l'étude de Roman 2016) sont traités par antibiothérapie seule. L'infection n'étant pas attendue profonde, l'industriel leur applique le coût moyen du GHM Intervention autre pour infection (08C62) de 5 200. Le calcul du coût moyen pondéré, selon ces proportions conduit donc à estimer le coût de l'infection à 23 100 selon l'industriel. L'industriel a fait l'hypothèse que 100% des infections mènent à une révision complète en analyse de référence en expliquant que l'utilisation d'une valeur moyenne du coût de l'infection, telle que présenté ci-dessus (c. à. d. en supposant 50% d'infections conduisant à une révision) ne modifie pas les conclusions. Il ajoute que cette situation a été prise en compte en faisant varier le coût de l'infection de 32 000 à 20 000 en analyse de sensibilité, ce qui représente environ 60% du coût de référence (baisse des coûts associés à l'infection de 37, 5). Analyse HAS - Mesure et valorisation des coûts La méthode d'estimation des coûts n'est pas rigoureuse et son résultat ne peut être considéré que comme très approximatif. Par ailleurs, il n'est pas évident de se prononcer sur le caractère conservateur ou non de la mesure des consommations et leur valorisation. L'hypothèse dans le modèle selon laquelle 100% des patients utilisent 2 doses de DAC semble con- servatrice. Cependant, d'autres hypothèses, non justifiées, sont clairement en fa- HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience veur du produit évalué : le taux de 100% de révision complète en cas d'infections et de 100% des patients en SSR. En se fondant sur l'analyse à partir de l'ATIH et de la répartition des séjours se- lon les données observées de l'étude de Roman 2016, le coût de la prise en charge de l'infection serait de 15 943. A ce montant, s'ajoute les soins de suite à domicile ou en SSR. Or, dans son estimation visant à valider le caractère con- servateur de son analyse, l'industriel applique le coût du SSR à 100% des pa- tients ayant eu une révision et 50% une infection nécessitant un asséchement. Aucune donnée n'est présentée pour corroborer ce choix. Dans l'étude de Klouche 2010, il semble qu'une proportion importante des pa- tients poursuive leur prise en charge en SSR, mais depuis 2006 l'hospitalisation à domicile a pu prendre une place plus importante. D'après les analyses de Klouche 2010, le coût de la prise en charge varie fortement entre le domicile et le SSR : 4 953 tant que le patient reçoit son traitement en IV puis 361 une fois que le traitement se fait par voie orale versus 11 400 en SSR. En faisant l'hypothèse qu'après une révision 50% des patients sont pris en charge en SSR et 40% à domicile, qu'après un assèchement sans révision 30% des patients sont pris en charge en SSR 70% à domicile avec la valorisation de Klouche, le coût moyen de l'infection serait de 19 400 environ. Les bornes des analyses de sensibilités testées sont très larges. Elles incluent nécessairement le scénario le plus défavorable au produit concernant le coût de la révision compte tenu des éléments d'information disponibles (3 000 - 50 000). Toutefois, le coût de l'infection est un paramètre qui est susceptible de modifier les conclusions à un seuil plausible (autour de 20 000 toutes choses égale par ailleurs). Le choix de ne pas utiliser une hypothèse plus proche des données observés (50% de révision complète) en analyse de référence n'est pas justifier et favorise fortement l'intervention évalué (en supposant un coût de 20 000 pour l'infection par exemple, le DAC arrête d'être dominant). Si les analyses de sensibilité montrent que le résultat n'est pas remis en cause avec une hypothèse moins fa- vorable (coût de 20 000), les résultats des analyses de sensibilité autour d'une analyse de référence moins favorable montreraient sans doute une plus grande incertitude. L'absence d'actualisation des coûts de l'étude de Klouche 2010 en euros 2019 est explicite et n'est pas attendue avoir d'impact compte tenu de l'incertitude gé- nérale associée à l'estimation des coûts. La non-prise en compte du coût des antibiotiques locaux dans le coût d'acquisition des traitements n'est pas conservatrice et l'absence d'impact de ce choix n'est pas soutenue par des éléments factuels concernant les coûts des an- tibiotiques pouvant être proposés. Enfin, il est noté que le choix de la méthode de valorisation des coûts n'est pas cohérent avec la perspective adoptée (comptabilité analytique d'un centre hospi- talier versus perspective assurance maladie). 6. 6 Validation Validation interne du modèle L'industriel indique que le modèle est simple et conservateur dans les choix retenus pour différen- cier les 2 options comparées. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience L'industriel a présenté la validation interne du modèle sous la forme d'un tableau récapitulant les différents tests réalisés. Tableau 8. Validation interne [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] Validator Status Message Context Description Name End Nodes SUCCESS Success No errors found Validator Missing SUCCESS Success No errors found Probability Missing Pay- SUCCESS Success No errors found offs Missing SUCCESS Success No errors found Jump State Unused SUCCESS Success No errors found Tracker Unused Vari- SUCCESS Success No errors found ables File Compat- SUCCESS Success No errors found ibility Unused Dis- Distribution D c DAC is never referenced by Á utiliser dans WARNING D c DAC tributions name. May be referenced by index. PSA Unused Dis- Distribution D p PJI no DAC is never refer- D p PJI n Á utiliser dans WARNING tributions enced by name. May be referenced by index. o DAC PSA Unused Dis- Distribution D DAC abatement is never refer- D DAC a Á utiliser dans WARNING tributions enced by name. May be referenced by index. batement PSA Unused Ta- Table TmortPJI is never referenced within the Utilisée pour le WARNING TmortPJI bles model Tableau 4 Half-cycle SUCCESS Success No errors found correction Distribution SUCCESS Success No errors found Parameters Validation externe L'industriel souligne que la validation externe du modèle n'est pas évidente eu égard aux manques de données disponibles. Concernant les sorties du modèle dans le bras sans DAC, l'industriel se fonde sur les données du PMSI. 270 000 séjours pour arthroplastie ont été recensés en 2016 et 14 700 séjours pour révi- sion. Ce qui reviendrait à un taux d'infection de 5, 44%. L'industriel reste néanmoins prudent sur l'interprétation de ces données car si ce taux parait proche de celui utilisé dans le modèle, il pour- rait s'agir d'une coïncidence sachant que le PMSI recense l'ensemble de la population d'arthroplastie sans sélection. Aucune donnée ne permet de confirmer le pourcentage d'IOA aboutissant à une révision. A dire d'experts, ce chiffre parat réaliste. Concernant les évaluations médico-économiques existantes, l'industriel indique qu'aucune évalua- tion n'a été identifiée comme pouvant être utilisée pour valider le modèle mis en œuvre. Analyse de la HAS La validation technique réalisée est peu décrite. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience La validation interne des données simulées par rapport aux données d'entrée n'est pas discutée. Les données modélisées pour le bras sans DAC sont comparées aux données observées dans le PMSI. Cette comparaison est toutefois limitée compte tenu des informations disponibles dans le PMSI pour sélectionner la population d'intérêt. Les données externes disponibles sont insuffisantes pour une validation. 6. 7 Résultats et analyses de sensibilité 6. 7. 1 Résultats de l'étude d'efficience Sous les hypothèses et le prix revendiqué, DAC associé à des antibiotiques locaux en plus des mesures préventives recommandées est une stratégie dominante par rapport aux mesures pré- ventives sans DAC et sans antibiotiques locaux dans la prise en charge de l'arthroplastie. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Tableau 9. Résultats en analyse de référence Coûts totaux QALY RDCR en QALY DAC antibiotiques locaux 8 623 3, 772 Sans DAC 9 318 3, 758 Dominant Incrémental - 695 0, 014 6. 7. 2 Analyse de l'incertitude a) Analyse en scénario Les principaux choix, hypothèses et sources choisis par l'industriel influençant le plus le RDCR sont le risque infectieux et la proportion d'infection conduisant à une révision (Tableau 10). Tableau 10. Tableau des résultats des analyses en scénario Scénario Résultats (choix structurants, choix de modélisation, hypothèses, (AR dominant ; RDCR - sources) 51 191 / QALY) RDCR (%) vs. Nom AR AS (/QALY) AR HT 5 ans 2 ans Dominant (- 54 179) 5, 84% 0% Dominant (- 48 347) -5, 56% Actualisa- 4% 2% Dominant (- 50 032) -2, 26% tion 6% Dominant (-51 969) 1, 52% Pop. Risque infec- Risque infectieux de 3, 55% Dominant (-129) -99, 75% d'analyse tieux 5, 6% Risque infectieux de 2, 6% 50 836 199, 31% 50% de patients avec révi- sion après infection : > 42% chirurgie mineure > 8% thérapie antibiotique Dominant (-12 668) -75, 25% Désutilités et utilité après les traitements : -0, 2 et 0, 9 -0, 1 et 0, 95 100% de patients -0, 05 et 0, 98 avec révision après infection 50% de patients avec révi- sion après infection : > 42% chirurgie mineure Choix structurants Clinique > 8% thérapie antibiotique Dominant (-22 892) -55, 28% Désutilités et utilité après les traitements : -0, 2 et 1 -0, 1 et 1 -0, 05 et 1 1% de décès Variation des risques de après mortalité associés à l'infection révision septique hors hospitalisation Dominant (-13 752) -73, 13% hors mortalité Taux de mortalité d'après hospitalière Zmitwoski : 10, 6% 1 an après HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience infection ; 13, 6% 2 ans après infection ; 25, 9% 5 ans après infection ; ère Baisse de l'utilité Utilité après la 1 révision sep- ème dans les états tique : 0, 9 et utilité après 2 Dominant (-21 330) -58, 33% post-révision révision septique : 0, 8 AR : analyse de référence ; AS : analyse de sensibilité ; HT : horizon temporel b) Analyses de sensibilité probabilistes L'analyse de sensibilité probabiliste a été réalisée sur 1 000 simulations. L'industriel conclut que le plan coût-efficacité confirme visuellement la supériorité de la stratégie DAC antibiotiques par rapport à la stratégie sans DAC. Il note également qu'en moyenne, la stratégie avec DAC antibiotique est associée à une moindre incertitude, la volatilité des coûts et de l'efficacité cumulés étant plus grande dans la stratégie sans DAC. Tableau 11. Paramètres des analyses de sensibilité probabilistes Variable AR Distribution Moyenne Ecart type Source Coût du DAC Normale 100 Hypothèse Coût de l'infection 32 546 Normale 32 546 9 587 Klouche e2010 Risque infectieux 5, 6% Normale 5, 6% 1% NR DAC antibiotique réduction 90% Normale 65% 12% NR NR : non renseigné Figure 2. Plan coût-efficacité [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience c) Analyses de sensibilité déterministes Analyses de sensibilité déterministes univariées Le Tableau 12 ci-dessous reprend les bornes testées dans les analyses de sensibilité détermi- nistes univariées effectuées par l'industriel. et la Figure 3 présente les résultats associés sous forme de diagramme de tornado. Tableau 12. Paramètres des analyses de sensibilité déterministes Valeur Variable dans Min Max Intervalle l'AR Coût de l'arthroplastie primaire 7 213 1 000 10 000 100 Coût de la révision septique (1ère ou récidive) 32 546 3 000 50 000 100 Coût additionnel du DAC 100 Risque infectieux préopératoire sans DAC 5, 6% 3, 2% 10% 100 Réduction du risque d'infection avec DAC 90% 0, 4 0, 9 100 Taux de récidive de l'infection après une 1ère révision septique 9% 1% 20% 100 Utilité après arthroplastie primaire 1 0, 2 1 100 Utilité après révision septique 1 0, 2 1 100 Utilité après seconde révision septique 1 0, 2 1 100 Désutilité (temporaire) après révision septique -0, 2 -0, 2 -0, 1 100 ème Désutilité (temporaire) après 2 révision septique -0, 2 -0, 4 -0, 1 100 Dans ces analyses, le taux de réduction du DAC a été limité à 40%. Cette valeur minimale pou- vant être considéré par l'industriel comme réaliste. Les 3 variables qui ont le plus d'impact sur les résultats sont : le taux de réduction des infections associé au DAC antibiotiques locaux, le coût de la révision et le coût du DAC. Figure 3. Diagramme de Tornado [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Les Figure 4, Figure 5 et Figure 6 présentent l'impact de ces 3 paramètres sur le RDCR (ICER en anglais pour incremental cost-effectiveness ratio), permettant de déterminer les valeurs à partir desquelles DAC antibiotiques locaux arrêtent d'être dominant toutes choses égales par ailleurs, ce qui correspond à : une valeur du taux de réduction d'infection associé au DAC antibiotiques locaux de 57% ; une valeur du coût de l'infection de 20 390 ; une valeur du coût du DAC d'environ Figure 4. Relation RDCR et taux de réduction d'infection DAC antibiotiques locaux [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] Figure 5. Relation entre le RDCR et le coût de l'infection [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Figure 6. Relation entre le RDCR et le coût du DAC [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] Analyses de sensibilité déterministes 2 à 2 Sur les 3 paramètres identifiés comme ayant le plus d'impact précédemment, l'industriel propose une analyse graphique permettant d'évaluer à partir de quel niveau de ces paramètres combinés 2 à 2 les conclusions sont robustes. Ainsi, si le coût du DAC est entre et , le DAC reste la stratégie dominante pour un taux de réduction avec le DAC compris entre 48% et 57% (Figure 7). Si le coût du DAC est entre et ), le DAC reste la stratégie dominante pour coût de la révision compris entre 17 570 et 20 860 (Figure 8). Pour que DAC reste la stratégie dominante, le coût de l'infection peut descendre jusqu'à une valeur seuil de 20 860 pour un taux de réduction de 90% (taux constaté dans les études rando- misées) et de 46 710 si ce taux descendait à 40% (Figure 9). HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Figure 7. Relation entre le coût du DAC et le taux de réduction d'infection du DAC antibiotiques [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] Figure 8. Relation entre le coût du DAC et le coût de l'infection [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Figure 9. Relation entre le coût de l'infection et le taux de réduction d'infection du DAC antibiotiques [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] 6. 7. 3 Discussion par l'industriel des résultats L'industriel conclut que l'analyse médico-économique présentée montre que la stratégie DAC antibiotiques est dominante et que les analyses de sensibilité montrent la robustesse de ce résul- tat. Pour l'industriel, les bornes de valeurs très larges testées montrent qu'il existe extrêmement peu de situations dans lesquelles la stratégie avec DAC n'est pas dominante. Il estime que les situa- tions dans lesquelles DAC antibiotiques n'est pas dominant correspondent à une situation très éloignée des valeurs plausibles. Il note par exemple que la stratégie n'est plus dominante pour risque infectieux de 2, 6% mais que cela lui semble être une situation impossible dans les indica- tions revendiquées. La stratégie d'utilisation du DAC antibiotiques générera, selon lui, de façon robuste, une amélio- ration de la qualité de vie des patients et une économie nette pour l'Assurance Maladie. Analyse de la HAS - Résultats et analyses de sensibilité Résultats de l'étude médico-économique L'évaluation porte uniquement sur l'arthroplastie et ne peuvent s'appliquer à d'autres contexte dans lequel le DAC pourrait être utilisé comme l'ostéosynthèse. Dans l'analyse de référence, telle que définie par l'industriel, DAC antibiotiques locaux en plus des mesures préventives recommandées pour limiter le risque d'infections est dominante par rapport aux seules mesures de préventives dans la prise en charge des arthroplasties. Les données cliniques ne permettent pas d'estimer l'efficience du DAC sans antibiotiques locaux. Ces résultats ne sont pas transposables à une situation o HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience DAC serait utilisé sans adjonction des antibiotiques locaux. Or, l'indication re- vendiquée au remboursement n'associe pas l'utilisation du DAC aux antibio- tiques. Prise en compte de l'incertitude et analyse de sensibilité L'approche choisie par l'industriel a été de proposer un modèle simple avec un minimum de paramètres générant un différentiel entre les stratégies comparées. L'absence de données disponibles dans la pathologie concernant l'utilité, par exemple, a été contrebalancée par des choix conservateurs. Certains choix sont en effet conservateurs (taux de mortalité appliqué, absence d'impact de l'infection au-delà de un an) et, globalement, les différentes analyses de sensibili- té réalisées par l'industriel ont tendance à conforter la robustesse des conclu- sions. Il ne peut cependant être exclu que la combinaison de paramètres observés en vie réelle n'aboutisse pas à ce que la stratégie soit non dominante. Les argu- ments soutenant une position conservatrice dans l'estimation des coûts, par exemple, n'ont pas été suffisamment documentés pour permettre de s'assurer que le coût de l'infection sera bien inférieur au seuil à partir duquel les conclu- sions changent toutes choses égales par ailleurs (environ 20 000). En outre, d'autres hypothèses pourraient ne pas être transposables à ce qui est attendue en vie réelle et impliquer une augmentation du seuil du coût de l'infection à atteindre pour que la stratégie évaluée soit dominante. Il s'agit no- tamment du taux d'infections de la population traitée par DAC antibiotiques et du taux de réduction des infections sous DAC antibiotiques en vie réelle. Ces hypothèses ne peuvent pas être validées dans la mesure o : la population d'analyse a été déterminée via un score de risque ni connu ni uti- lisé en France au moment de l'évaluation et impliquant une borne supérieure qui n'a pas de sens cliniquement ; l'efficacité observée dans l'essai pourrait, en partie, être liée : aux conditions de l'essai clinique (pouvant être plus favorables au respect des mesures préven- tives, par exemple) et au panel d'antibiotiques locaux utilisés qui pourraient ne pas être identique en vie réelle. L'inadéquation entre les données cliniques, la population de l'AMM et celle de la demande de remboursement avec une définition potentiellement non discrimi- nante des patients éligibles au remboursement pourraient favoriser un élargis- sement de la population mise sous DAC et ne pas impliquer l'adjonction d'antibiotiques avec un impact sur les résultats attendus du produit. Ainsi, considérant l'objectif évaluée, les résultats concernant l'efficience du DAC antibiotiques mesures préventives versus mesures préventives seules doivent donc être considérée avec précaution, notamment en raison de l'incertitude générée par l'absence d'une analyse de coût et de l'objectif restreint de l'évaluation. Des données de vie réelle sont nécessaires pour corroborer les hypothèses de modélisation concernant les résultats de l'essai clinique sur la population fran- çaise à traiter. Conclusions En conclusion, si l'objectif retenu par l'industriel est en adéquation avec les don- nées disponibles, il porte sur une situation qui ne correspond pas à la demande de remboursement concernant la place des antibiotiques locaux et qui pourrait ne pas être adéquation celle attendue en vie réelle concernant le risque préopé- ratoire des patients. Considérant ces éléments et d'une analyse de coût de HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience l'infection assurant la prise en compte de la variabilité des infections, il n'est pas possible de corroborer la dominance avec un degré de certitude avancé par l'industriel dans la prise en charge attendue en vie réelle. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience 7. Annexe 5 Analyse critique détaillée du modèle d'impact budgétaire Si l'analyse d'impact budgétaire diffère d'une analyse coût-efficacité dans ses objectifs, de nom- breux éléments sont communs aux deux analyses. Dans le cas présent, les stratégies comparées, les données sources d'efficacité, l'estimation des coûts par patient et la plupart des paramètres modélisés sont identiques. Ces éléments ont été discutés dans le cadre de l'analyse critique de l'analyse coût-efficacité ; les critiques formulées et leur impact potentiel sur les conclusions restent valables dans le cadre de l'analyse d'impact budgétaire. Seuls les éléments propres à l'analyse d'impact budgétaire sont présentés et discutés dans cette section. 7. 1 Objectif de l'analyse proposée L'objectif de cette analyse est d'évaluer l'impact budgétaire de l'utilisation du DAC associé à des antibiotiques locaux dans la prévention des IOA dans le cadre des mesures habituelles de préven- tion utilisées couramment pour les arthroplasties de hanche et de genou impliquant un implant non-cimenté chez les patients adultes dont le score de risque infectieux calculé selon la méthode décrite par Everhart est supérieur à 3 et inférieure à 8, 5. Dans le cadre de l'AIB, l'industriel fait le choix d'orienter l'objectif de l'analyse chez les patients ayant un risque infectieux moyen de 6, 36%. Analyse HAS - Objectif de l'analyse proposée Les patients dans l'analyse d'efficience avaient un risque infectieux moyen de 5, 6%, donc inférieur à celui de l'AIB, qui correspondait aux patients de l'étude uti- lisée pour dérivée les données d'efficacité (Roman et al. 2016). Ce choix n'est pas conservateur dans le cadre de l'AIB. Cependant, l'industriel le justifie en ar- gumentant que la valeur moyenne de 6, 36% correspond au risque moyen des patients dans la table de correspondance de risque d'Everhart, équivalent à des patients avec un score compris entre 3 et 8, 5. Enfin, il est rappelé que cet objectif n'est pas en adéquation avec la demande de remboursement et que la sélection des patients sur le score Everhart génère de l'incertitude. 7. 2 Choix structurants de l'analyse d'impact budgétaire Perspective et horizon temporel La perspective retenue est celle de l'Assurance Maladie obligatoire. L'horizon temporel est de 5 ans. Aucune actualisation n'est appliquée. Population d'analyse et population cible La population d'analyse retenue est correspond aux patients pour lesquels une arthroplastie de hanche ou de genou de 1re intention et/ou de révision impliquant un implant non-cimenté est indi- qué et présentant un risque infectieux préopératoire moyen à 6, 36%. Ce risque moyen est obtenu en sélectionnant les patients dont le risque infectieux est compris entre 3, 2% et 17, 7% selon le score d'Everhart (score compris entre 3 et 8, 5). HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience 270 094 patients subissent une arthroplastie d'après les données de l'ATIH dont 60% avec un im- plant non cimentés d'après l'avis des spécialistes de ce marché d'orthopédie. Et d'après, les seuils retenus à partir du score Everhart correspond à 26, 6% des patients subissant une arthroplastie. La population cible est donc estimé à 43 108 patients par an. Tableau 13. Paramètres utilisés dans le calcul de la population cible Population Valeur Source Arthroplastie hanche genou 270 094 ATIH : PMSI 2016 % implants non cimentés vs. cimentés 60% Hypothèse Arthroplasties implants non cimentées 162 056 Calcul Risque infectieux préopératoire moyen équiva- 6, 36% Everhart 2016. Table de correspondance lent au score Everhart entre 3 et 8, 5 Everhart 2016. En sélectionnant les pa- % patients avec risque infectieux préopératoire tients dont le risque infectieux est compris moyen de 6, 36% (équivalent au score Everhart 26, 60% entre 3, 2% et 17, 7% / méthode industriel entre 3 et 8, 5) à partir du PMSI Scenarios comparés L'analyse d'impact budgétaire de DAC antibiotiques locaux correspond à la différence du coût total entre les deux scénarii suivants : scénario SANS DAC antibiotiques ; scénario AVEC DAC antibiotiques. Options thérapeutiques inclues dans les analyses d'impact budgétaire Les options retenues dans l'AIB sont les mesures préventives recommandées par la SPILF avec ou sans DAC associé aux antibiotiques locaux. L'impact budgétaire ne prend pas en compte les implants argentiques pour lesquels aucune donnée n'est disponible, ni les implants cimentés considérés comme relevant d'un choix du professionnel décidé en amont du fait de recourir ou non au DAC antibiotiques en cas d'implant non cimenté. Analyse HAS - Choix structurants de l'analyse d'impact budgétaire La perspective retenue et l'horizon temporel sont conformes aux recommanda- tions. La population d'analyse est cohérente avec l'objectif (et non la demande de rem- boursement). Les informations permettant d'estimer la population cible sont correctement dé- crites. Cependant, le recueil de l'avis d'expert portant sur la proportion d'arthroplastie avec un implant cimenté versus non cimenté n'est pas explicité. Il est noté dans le rapport technique une confusion entre ce qui relève de la popu- lation cible et ce qui relève de la population rejointe pour la HAS. La méthode utilisée par l'industriel à partir d'une analyse du PMSI pour justifier de la transposabilité du risque infectieux moyen dans Everhart dérivés de don- nées américaines à la population française manque de clarté. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Concernant les options thérapeutiques prises en compte, l'absence de prise en compte des implants cimentés limite la portée des conclusions concernant l'impact de l'introduction DAC plus antibiotiques locaux dans la prise en charge. Les scénarios comparés sont cohérents avec l'objectif de l'analyse d'impact bud- gétaire. Concernant les options retenues dans les scénarios, les informations fournies concernant les déterminants du choix du type d'implant ne permettent pas d'exclure la possibilité d'une substitution des implants cimentés vers les non ci- mentés DAC en association aux antibiotiques. 7. 3 Méthode et hypothèses Description générale L'évaluation de l'impact budgétaire repose sur un modèle à cohortes incidentes développé sous Excel. L'impact budgétaire porte sur la prise en charge d'une cohorte incidente par an sur 5 années con- sécutives en retenant seulement la fraction de population rejointe. Le modèle calcule le budget total des 2 scénarios comparés de manière indépendante pour traiter la population susceptible d'être rejointe par DAC antibiotiques. Les patients entrent au moment de leur arthroplastie dans le modèle et reçoivent DAC antibio- tiques dans un scénario ou les mesures préventives seules dans l'autre. En fonction du scénario, le nombre de patients infectés versus non infectés varie. Pour chacune de ces catégories, infec- tés versus non infecté , les coûts de l'arthroplastie initiale, de traitement et de coût de l'infection sont estimés et additionnés pour en déduire le coût total de chaque scénario. Le diffé- rentiel permet d'estimer l'impact budgétaire de l'introduction du DAC antibiotiques. Parts de marché Scénario SANS Comme mentionné précédemment, les parts de marché du DAC antibiotiques sont utilisés pour déterminer la population d'intérêt de l'analyse d'impact budgétaire. Les parts de marché sont ap- pliqués à la population cible pour estimer le nombre de patients avec les seules mesures préven- tives dans le scénario sans DAC. Scénario AVEC Les parts de marché déterminent la population sous DAC antibiotiques dans le scénario AVEC. Le reste de la population cible n'étant pas prise en compte. Hypothèse : La population est supposée constante au cours du temps (taille de la population fran- çaise constante, prévalence et incidence constantes, pas de décès pris en compte). HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Tableau 14. Parts de marchés et population rejointe cumulé sur 5 Interventions Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5 ans SANS DAC antibiotiques Mesures préventives Part de marché 100% 100% 100% 100% 100% - seules Nb patients 43 108 43 108 43 108 43 108 43 108 215 542 AVEC DAC antibiotiques Mesures préventives Part de marché seules Nb patients DAC antibiotiques Part de marché locaux mesures Nb patients préventives Autres paramètres associés aux infections Le Tableau 15 présente les paramètres associés aux infections utilisées dans l'AIB. Tableau 15. Paramètres associés aux infections Paramètre Valeur Source / Commentaire Risque d'infections récidivantes pour patients 9, 00% George et al. 2009 ayant subi une 1ère infection post-arthroplastie Réduction taux infection 90, 00% Roman 2016 Evarhart 2016. Table de corres- Risque d'infection sans DAC 6, 36% pondance Risque d'infection avec DAC antibiotics locaux 0, 64% Calcul La méthode retenue est une simplification de ce qui est attendu dans une ana- lyse d'impact budgétaire. En principe, la population cible doit être distinguée de la population rejointe et l'analyse doit permettre de mesurer les coûts de prise en charge des 2 scénarios pour l'ensemble des cohortes incidentes. La population rejointe est à considérer comme un résultat de l'analyse qui dé- pend des parts de marché modélisées. Ainsi, cette approche n'est pas justifiée et ne correspond à aucun rationnel ou recommandations méthodologiques. Si elle n'a pas d'impact sur les résultats fi- naux incrémentaux, elle ne permet pas d'estimer les variations globales de coût de la prise en charge. Les résultats intermédiaires ne sont pas disponibles. L'estimation des parts de marché repose Les parts de marché annuelles résultent d'une hypothèse qui ne peut être validée. Comme indiqué précédemment, l'industriel n'a pas distingué la population cible de la population rejointe. Dans l'approche de l'industriel, la population considérée était donc soit totalement prise en charge par DAC associé aux antibiotiques, soit uniquement par des mesures préventives selon le scénario testé. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience 7. 4 Mesure et valorisation des coûts Méthode Les ressources consommées et les coûts unitaires permettant de les valoriser correspondent à ceux estimés dans le cadre de l'analyse d'efficience. Le coût moyen de chaque option thérapeutique correspond à la somme des coûts suivants : coûts d'acquisition du DAC (hors coût des antibiotiques locaux) ; coûts moyen de l'arthroplastie initiale (tenant compte de la répartition entre le type d'arthroplastie et du secteur public/privé) ; coûts moyen de l'infection (incluant les séjours hospitaliers et les soins post- hospitalisation selon la variabilité de la prise en charge de l'infection). La méthodologie est la même que celle mise en œuvre pour documenter les coûts dans l'analyse coût-utilité. Le coût de l'arthroplastie initiale repose sur les données de l'ENC, celui de l'infection est issu de l'analyse de Klouche 2010. La seule différence avec l'analyse de coût proposée dans l'évaluation de l'efficience est la prise en compte d'une hypothèse supplémentaire : le coût de l'infection est augmenté de 9% afin de pren- dre en compte le coût de l'infection récidivante. Le Tableau 16 reprend l'ensemble des données de coûts utilisées dans l'AIB. Tableau 16. Données de coûts de l'AIB Paramètre Valeur Source / Commentaire Coût DAC Données Novagenit* Coût arthroplastie primaire ATIH : coût du GHM (pondération public/privé en fonction 7 213 ou révision des quantités réelles) 32 456 Klouche 2010 Hypothèse : 100% des infections mènent à une révision re e Coût 1 et 2 infection Recalculer en supposant 50% de révision suite à une 23 423 * infection, et en appliquant un coût divisé de moitié pour 42% des autres patients, et un coût de 5 200 pour 8%. Coût moyen associé aux 35 377 Si 100% des infections mènent à une révision infections* 25 531 Si 50% des infections mènent à une révision * Hypothèse Novagenit [Source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] : Le DAC est actuellement vendu par conditionnement unitaire. Selon l'intervention d'arthroplastie pratiquée, l'application du DAC sur toute la surface des implants nécessite une à deux unités ; cependant toute unité entamée est consommée car non réutilisable. Même si la proportion des patients qui nécessiteront 2 unités ne sera pas de 100% mais plus proche de 60%, nous avons utilisé un prix par intervention de pour être sûr de ne pas sous- estimer cette valeur . *NB : l'industriel trouve une valeur de 23 100 par infection en appliquant des valeurs arrondies dans les calculs. La valeur présentée a été recalculée par la HAS en utilisant les valeurs exactes, à savoir : - 50% des patients subissent une révision complète générant un nouveau séjour chirurgical (6 sur 12 dans Roman 2016) ; soit un coût total MCO SSR de 32 456 ; - 41, 7% des patients subissent un autre acte chirurgical (ex : lavage, drainage) (5 sur 12 dans Roman 2016), qui se retrouvent dans la description du GHM interventions majeures pour IOA, et en supposant un coût réduit de moitié par rapport à une révision complétée, soit 32 456/2 16 228 ; - 8, 3% des patients sont traités par antibiothérapie seule (1 sur 12 dans Roman 2016) ; en supposant qu'il peut être appliqué le coût moyen du GHM intervention autre pour IAO (08C62), soit 5 200. res * En supposant que 9% des 1 infections post-arthroplastie conduisent à une infection récidivante, et que nd re le coût de la 2 infection est identique au coût de la 1 infection. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Analyse HAS Pour rappel et comme formulé dans l'analyse critique de l'efficience, la méthode utilisée pour l'estimation du coût de l'infection n'est pas rigoureuse et son résultat ne peut être considéré que comme approximatif. Le caractère conservateur ou non de la mesure des consommations et leur valo- risation est incertain. Dans l'étude de Klouche 2010, il semble qu'une proportion importante des patients poursuive leur prise en charge en SSR, mais depuis 2006 l'hospitalisation à domicile a pu prendre une place plus importante. D'après les analyses de Klouche 2010, le coût de la prise en charge varie fortement entre le domicile et le SSR : 4 953 tant que le patient reçoit son traitement en IV puis 361 une fois que le traitement se fait par voie orale versus 11 400 en SSR. Enfin, il est noté que le choix de la méthode de valorisation des coûts n'est pas cohérent avec la perspective adoptée (comptabilité analytique d'un centre hospi- talier versus perspective assurance maladie). 7. 5 Résultats de l'analyse d'impact budgétaire 7. 5. 1 Analyse de référence Résultats intermédiaires par scénario Le Tableau 17 présente les résultats intermédiaires associés à chaque scénario tels que présentés par l'industriel et qui ne semblent correspondent à aucun rationnel méthodologique. Tableau 18 présente les résultats intermédiaires en considérant la population cible telle que définie par la HAS. Tableau 17. Estimation du nombre de patients infectés et des coûts totaux par scénario de l'analyse de référence selon l'industriel [source : Rapport Novagenit MàJ juillet 2019] Novagenit Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5 Cumul SANS DAC antibiotiques Patients infectés Coût arthroplastie Coût infection Coût total AVEC DAC antibiotiques Patients infectés Coût arthroplastie Coût DAC Coût infection Coût total HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Tableau 18. Estimation du nombre de patients infectés et des coûts totaux par scénario de l'analyse de référence en prenant en compte l'ensemble de la population cible si 100% des infections mènent à Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5 Cumul révision taux d'infection 6, 36% SANS DAC antibiotiques Nb patients infectés Mesures Coût arthroplastie préventives Coût infection TOTAL AVEC DAC antibiotiques Nb patients infectés Mesures Coût arthroplastie préventives Coût infection DAC Nb patients infectés Antibio Coût arthroplastie mesures Coût infection préventives Coût DAC TOTAL HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Impact budgétaire L'impact budgétaire de l'introduction du DAC antibiotiques locaux, en plus des mesures préventives d'une infection, dans la prise en charge des arthroplasties de la hanche et du genou génère, en analyse de référence, une économie de d' cumulés sur 5 ans, pour patients subissant une intervention. Tableau 19. Impact budgétaire de la mise à disposition du DAC antibiotiques Différentiel Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5 Cumul Si 100% des infections mènent à révision taux d'infection 6, 36% Impact budgétaire HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Analyses de sensibilité L'impact budgétaire est recalculé en prenant des hypothèses différentes concernant le taux d'infection sans DAC antibiotiques versus la réduction de ce taux avec DAC antibiotiques locaux, le coût de prise en charge de l'infection et le coût du DAC. Par exemple, pour un coût de 20 000 de l'infection avec un taux d'infection sans DAC antibiotiques de 6, 36% et un coût du DAC de , l'impact budgétaire est de d'euros. Avec un taux d'infection et un coût de sa prise en charge identique, mais un abaissement du coût du DAC à , l'introduction de DAC antibiotiques génère une économie de d'euros. En se fondant sur la relation entre les paramètres, l'industriel a mis en évidence le point d'équilibre à atteindre entre deux paramètres, les autres étant considérés comme fixe. Coût de l'infection Coût du DAC/ (0, 0636* Taux de réduction infection sous DAC) ou encore : Taux de réduction infection sous DAC Coût du DAC / (0, 0636*Coût de l'infection). Ainsi, les tableaux ci-dessous permettent de rendre compte de la valeur d'équilibre entre une va- riation de coût d'infection et du taux de réduction. Tableau 20. Relation d'équilibre entre coût de l'infection et le taux de réduction de l'infection pour un coût du DAC de Relation Coût infection AS1* AS2 AS3 AS4 AS5 Et taux de réduction Risque infectieux 0, 0636 0, 0636 0, 0636 0, 0636 0, 0636 Coût infection 32 456 30 000 27 000 24 000 21 000 Taux réduction 0, 9 0, 5 0, 6 0, 7 0, 8 Coût DAC Coût infection équilibre 20 964 37 736 31 447 26 954 23 585 Taux réduction équilibre 58, 1% 62, 9% 69, 9% 78, 6% 89, 8% AS : analyse de sensibilité *Lecture du tableau : si le prix du DAC est fixé à , pour un taux de réduction de 90% des infections, l'impact budgétaire est nul sera obtenu si le coût d'une infection est de 20 964. Réciproquement, si le prix de l'infection est de 32 456, l'équilibre sera obtenu si le taux de réduction des infections est de 58, 1%. Tableau 21. Relation d'équilibre entre coût de l'infection et le taux de réduction de l'infection pour un coût du DAC de Relation Coût infection AS1 AS2 AS3 AS4 AS5 Et taux de réduction Risque infectieux 0, 0636 0, 0636 0, 0636 0, 0636 0, 0636 Cout infection 32 456 30 000 27 000 24 000 21 000 Taux réduction 0, 9 0, 5 0, 6 0, 7 0, 8 Coût du DAC Coût infection équilibre 17 470 31 447 26 205 22 462 19 654 Taux réduction équilibre 48, 4% 52, 4% 58, 2% 65, 5% 74, 9% AS : analyse de sensibilité HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Avec un prix du DAC plus faible, le système est équilibré pour des coûts infectieux plus bas ou des taux de réduction plus faibles. Sur le même modèle, pour un coût DAC et un coût d'infection fixés, la relation entre le taux d'infection et le taux de réduction de l'infection permettant d'avoir un impact budgétaire nul peut être analysée. Tableau 22. Relation d'équilibre entre taux de réduction de l'infection et risque infectieux pour un coût de l'infection à 20 000 Relation taux de réduc- AS1 AS2 AS3 AS4 AS5 tion et risque infectieux Coût infection 20 000 20 000 20 000 20 000 20 000 Taux réduction 0, 9 0, 8 0, 7 0, 6 0, 5 Coût DAC Risque infectieux équilibre 5, 56% 6, 25% 7, 14% 8, 33% 10, 00% AS : analyse de sensibilité Tableau 23. Relation d'équilibre entre taux de réduction de l'infection et risque infectieux pour un coût de l'infection à 32 546 Relation taux de réduc- AS1 AS2 AS3 AS4 AS5 tion et risque infectieux Coût infection 32 546 32 546 32 546 32 546 32 546 Taux réduction 0, 9 0, 8 0, 7 0, 6 0, 5 Coût DAC Risque infectieux équilibre 3, 41% 3, 84% 4, 39% 5, 12% 6, 15% AS : analyse de sensibilité L'industriel conclut que l'utilisation du DAC antibiotiques locaux génère une économie pour l'Assurance maladie dans la majorité des hypothèses formulées. Et, dans la plupart de situations testées, lorsqu'une dépense supplémentaire est attendue, elle est faible et reste justifiée par le nombre d'infections évitées. Il souligne que l'hypothèse de 20 000 ne couvre que le coût en court séjour et ne prend pas en compte le coût de rééducation. Par ailleurs, il indique que le retour sur investissement devrait être perçu par l'Assurance Maladie dès la 1ère année post-opératoire, ce qui permettrait d'adapter rapidement les choix sur les résultats avérés. Analyse HAS Les résultats intermédiaires par scénario tels que présentés par l'industriel ne sont pas interprétables. Les résultats finaux (analyses de référence et de sensibilité) sont clairement pré- sentés et les analyses de sensibilité en seuil mettent en évidence l'impact des variations des différents paramètres. Sous les hypothèses faites par l'industriel, l'introduction du DAC antibiotiques locaux, en plus des mesures préventives d'une infection, dans la prise en charge des arthroplasties de la hanche et du genou génère une économie de d' cumulés sur 5 ans, pour patients subissant une intervention. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Cette économie dépend du coût du DAC, du coût de l'infection, du risque infec- tieux de la population traitée et du taux de réduction d'infection sous DAC antibiotiques. Compte tenu des données disponibles, le coût de l'infection ne peut être estimé de façon robuste. L'industriel montre qu'avec un coût abaissé à 20 000, l'impact budgétaire serait de d'euros. Le risque infectieux dépend de la sélection de la population. Le score Everhart n'étant pas connu en France, ni utilisé, la population potentiellement traitée est incertaine. Si la population traitée présente un risque de 3, 41%, le coût de l'infection devrait être de 39 100 pour que l'impact budgétaire . Le taux de réduction des infections, mesurés dans le cadre d'un essai clinique, dépend de la transposabilité des conditions de l'essai à la vie réelle. Dans le cas présent, il s'agit notamment de s'assurer que le DAC sera utilisé avec une as- sociation d'antibiotiques locaux équivalente à celle observée dans l'essai alors même que l'indication ne précise pas cette association. Une réduction du taux de l'infection de 50% aurait pour conséquence un impact budgétaire de d'euros. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience 8. Annexe 6 Echange avec l'industriel La liste de questions techniques ci-dessous a été adressée à l'industriel. L'industriel a adressé des réponses écrites à la HAS le 23 juillet 2019. A la suite du projet d'avis validé le 15 octobre 2019 l'industriel a souhaité présenter ses commen- taires lors d'une audition qui a eu lieu le 12 novembre 2019. Lors de cet échange technique, les auteurs sont invités à expliquer ou justifier certains choix, et faute d'arguments solides, à les modifier dans l'analyse de référence. Les éléments en gras doivent être traités en priorité. Lorsque des modifications de l'analyse de référence sont demandées dans le modèle d'efficience, l'ensemble des analyses de sensibilité doivent être mises à jour ainsi que le modèle d'impact budgétaire le cas échéant. Le(s) rapport(s) technique(s) mis à jour suite à l'échange technique doive(nt) être fourni(s), en identifiant clairement les éléments modifiés, ainsi que le(s) modèle(s) Excel/TreeAge. Synthèse des modifications attendues 1. En analyse de référence (AR) : les auteurs sont invités à justifier certains choix, et faute d'arguments solides, à les modifier en AR. Les demandes de modification de l'AR sont résumées dans le 2. Tableau 24 ci-dessous. Le ou les numéro(s) de la ou des question(s) posée(s) correspondante(s) sont reportés dans la colonne de droite. Tableau 24. Résumé des demandes de modifications de l'AR AR actuelle AR recommandée Question Objectif : Evaluer l'efficience de DAC vs. Evaluer l'efficience de DAC antibiotiques locaux Q. 6 Sans DAC dans la prévention des IOA vs. Sans DAC dans la prévention des IOA ACU complétée par une ACE prenant l'année de Analyse coût-utilité (ACU) Q. 10 vie comme critère de résultat Taux d'actualisation 4%. Taux d'actualisation 2% Un horizon temporel à 5 ans en cohérence avec la Q. 11 Horizon temporel : 31 ans modélisation des bénéfices et les coûts liés à l'intervention évaluée Perspective assurance maladie Perspective collective (a minima tous financeurs) Q. 12 Risque d'infection appliqué sur tout Risque d'infection appliqué sur un cycle (ou annua- Q. 16 l'horizon temporel lisé sur l'horizon temporel) Prise en compte du taux de patients ayant une in- Toute infection implique une révision Q. 16 fection mais pas de révision dans le modèle Risques de mortalité hospitaliers et à dis- Risques hospitaliers seulement (sauf argument) Q. 19 tance de l'infection pris en compte Désutilité appliquée au moment de la révision suivi Score d'utilité post révision dégradé sur d'un retour à l'utilité identique à celui après une Q. 25 tout l'HT intervention primaire HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Contexte 3. Pouvez-vous préciser si d'autres essais cliniques sont en cours concernant le DAC en vue d'utilisation dans d'autres contextes médicaux susceptibles de donner lieu à des futures demandes d'extension ? 4. Pouvez-vous le DAC est susceptible d'être utilisé à nouveau (ou pour la première fois) au moment d'une révision ? 5. Il est attendu que l'applicabilité des critères de sélection de la population d'analyse soit discutés. a. Quels éléments permettent de garantir l'utilisation du score d'Everhart en pra- tique en France ? b. Pouvez-vous expliquer le rationnel pour limiter l'utilisation de DAC pour des patients présentant un risque préopératoire inférieur à 8, 5 % ? c. Il est attendu des analyses de sensibilité sur le taux de risque de la population d'analyse (cf. Q. 31). Explication : L'utilisation de ce score ne semble pas aujourd'hui répandue en France et il n'est pas présenté comme un outil connu des praticiens français. Or, la présentation du produit n'évoque pas que son utilisation implique une modification des pratiques. Cela semble par ailleurs peu réa- liste étant donné que les outils disponibles en France sont présentés comme non utilisés. Il semble donc plus probable que l'utilisation du Kit soit indépendante du risque préopératoire. En outre, le fait d'introduire un intervalle pour définir les scores entre lesquels le produit devrait être utilisé (et non un seuil) n'est pas suffisamment justifié au plan clinique. En l'absence d'alternative pour limiter le risque d'infection, qu'est ce qui justifie de ne pas utiliser le produit pour les populations les plus à risque ? En d'autres termes, même si le score d'Everhart a bien été mentionné comme limitant la demande de remboursement, l'applicabilité de ce score dans les pratiques doit être argumentée pour être utilisé. Objectif 6. Pouvez-vous justifier l'objectif en fonction des données d'efficacité modélisées rela- tives au produit évalué (DAC avec ou sans antibiotique local), et expliciter dans la définition de l'intervention la place des antibiotiques locaux ? Explication : Si tous les patients sous DAC ont bénéficié d'antibiothérapie locale et aucun dans le bras contrôle, alors l'évaluation ne peut documenter que l'efficience de DAC antibiothérapie et non du DAC seul. La proportion de patients de l'essai ayant reçus un ou plusieurs antibiotiques locaux dans le bras DAC est attendue être clairement précisée. L'objectif de l'évaluation est à redéfinir le cas échéant. 7. Considérant les coûts, l'efficacité et les utilités appliqués, pouvez-vous discuter de la transposabilité des résultats à l'objectif de l'évaluation qui n'est pas restreint à l'arthroplastie totale de la hanche (par rapport à une arthroplastie partielle de la hanche ou du genou) ? Explication : il est attendu que soit mis en cohérence les différentes données introduites dans le modèle (ex. l'utilité et les coûts des différentes arthroplasties ne peuvent être considérées comme similaires et la distribution retenue dans le modèle devrait être justifiée). Si les données ne sont pas disponibles pour les différents types d'arthroplasties, il s'agit de redéfinir l'objectif en fonction des données introduites et le cas échéant justifier la transposabilité des données cliniques. Par ailleurs, les résultats de l'analyse devront être discutés et interprétés au regard de la distribution attendue des différentes arthroplasties et du coût respectif des révisions qui y sont associées. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Population 8. Pouvez-vous fournir les informations (c. à. d. définition et taille) telles que reportées dans le Tableau 25 ci-dessous en précisant clairement : a. le libellé exact de la demande de remboursement pour laquelle une ASA II est re- vendiquée ; b. la différence en terme d'estimation de la population cible entre l'indication revendi- quée au remboursement et celle ayant obtenue le marquage CE ; c. la population d'analyse modélisée en confirmant que seule la population arthro- plastie est évaluée et non celle portant sur l'ostéosynthèse ? Merci de discuter de l'ensemble des différences de populations éventuelles et des leurs impacts dans l'interprétation des résultats de l'analyse. Tableau 25. Définition et taille de la population Population Libellé / Définition Taille Marquage CE Remboursement (ASA II re- vendiquée) Population d'analyse (caracté- ristiques des patients à traiter en France) Population simulée (caractéris- tique des patients intégrés dans le modèle) 9. Il est attendu que l'ensemble des données qui permettraient de discuter de la repré- sentabilité des patients inclus dans l'essai par rapport aux patients à traiter en France soient présentées clairement dans un tableau (cf. Tableau 26 ci-dessous à titre d'exemple). Les différences observées doivent être discutées au regard de leur impact potentiel sur l'estimation de l'efficacité et sa transposition en condition réelle d'utilisation. Tableau 26. Comparaison population de l'essai vs. population cible Caractéristiques Essai Source Française XX Autre source Modèle Age moyen Age médian Sexe (% femmes) Poids Type d'intervention Nombre d'intervention antérieure Nombres/types de fac- teurs de risque Etc. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Choix structurant 10. En complément de l'analyse de référence en coût par QALY, un résultat en coût par année de vie (AdV) est attendue (pour les résultats en AdV les analyses de sensibilité ne sont pas nécessaires). 11. Conformément aux recommandations en vigueur, le choix de l'horizon temporel doit être cohérent avec l'impact attendu de l'intervention de santé. Sauf argumentation contraire, un horizon temporel de 5 ans semble suffisant pour prendre en considéra- tion l'ensemble des résultats de santé et des coûts liés à l'intervention évaluée avec un degré d'incertitude raisonnable, considérant : a. le risque d'infection post-opératoire dont l'effet est attendu à un an (cf. Q. 16) ; b. l'absence de surmortalité attendue à distance des opérations de révision (Q. 19) ; c. la perte d'utilité qui est attendue être transitoire et dont l'impact à plus long terme ne peut être évalué si l'on considère l'amélioration de la qualité de vie attendue par rapport à la situation sans arthroplastie (cf. Q. 25) ; d. le fait que les coûts pris en compte sont appliqués sur le cycle o intervient la révision (Q. 27). 12. Le guide de la HAS recommande d'adopter une perspective collective qui implique, du point de vue des coûts, de prendre en compte les coûts directs assumés par l'ensemble des financeurs (Assurance Maladie, complémentaires santé et patients). Il est attendu d'élargir la perspective adoptée ou de justifier le choix retenu. 13. Concernant le choix des comparateurs : a. Pouvez-vous clarifier le comparateur pris en compte, est ce qu'il s'agit bien de comparer un implant non cimenté sans DAC et avec mesures préven- tives recommandées versus implant non cimenté avec DAC /- antibio- tique local et avec mesures préventives recommandées ? b. Pouvez-vous préciser si les indications pour orienter le patient vers un im- plant cimenté ou non sont clairement distinctes ? Explication : En l'absence d'indication permettant d'orienter un patient vers un implant cimenté ou non cimenté, ou si le risque d'infection est un déterminant de l'orientation des patients, alors les implants cimentés avec ou sans antibiotiques semblent être des comparateurs pertinents à pren- dre en considération. Il est attendu des arguments pour justifier la non substituabilité des types d'implants (cimentés vs non cimentés) qui ne repose pas uniquement sur le fait que DAC ne s'applique que sur les implants non cimentés. Le cas contraire, et si les données le permettent, il est attendu que les implants cimentés soit inclus dans la liste des comparateurs pertinents et soient donc considérés dans l'analyse de l'efficience. c. Pouvez-vous expliquer davantage le choix de ne pas avoir retenu les implants ar- gentiques alors qu'il semble y avoir des données dans la littérature (Trentinaglia et al. 2018 ; Wafa H et al. 2015) ? Modélisation 14. Pouvez fournir des éléments justificatifs portant sur le choix et la structure du modèle (p. ex. revue de la littérature, modèles existants, experts, etc. ) ? 15. Merci de détailler la structure du modèle utilisé. Explicitation : Par rapport aux éléments décrits, il semble que le modèle soit un arbre de décision chainé à un modèle de Markov. Il est attendu que les états de santé et les événements suscep- tibles de s'y produire, ainsi que leur durée, soient clairement définis. En particulier, une définition HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience précise des infections dans la modélisation doit être proposée ainsi que des conséquences pos- sibles de l'infection (ex. révision). 16. Il est attendu que le risque d'infection soit appliqué uniquement sur le cycle après l'infection (ou qu'éventuellement, le taux de 5, 6% soit annualisé en fonction de l'horizon temporel retenu), mais il n'est pas cohérent d'appliquer ce taux chaque an- née comme cela semble être fait dans le modèle (voir également en lien la Q. 27 sur les coûts associés à une révision). 17. Sauf justification contraire, il est attendu que toutes infections ne donnent pas né- cessairement lieu à une révision en AR de la modélisation ? Explication : Il est mentionné dans le rapport technique que toutes les infections n'aboutissent pas à une révision ( au moins 60% ). Le pourcentage retenu de révision après infection doit être clai- rement précisé et justifié. Cette donnée semble centrale dans l'analyse (p. ex. en supposant que 60% des infections aboutissent à une révision, le gain en QALY de DAC vs. Non DAC diminue d'environ un tiers). Il est attendu une discussion approfondie autour de ce paramètre. Des défini- tions claires d'infections et de révisions sont attendues. 18. Pouvez-vous confirmer que le coût et l'efficacité du DAC n'est modélisé que lors de l'arthroplastie initiale (c. à. d. révision identique dans toutes les interventions comparées) ? Mortalité 19. Il est attendu un choix plus conservateur en analyse de référence concernant la prise en compte de la mortalité post-opératoire. Explication : le choix d'introduire des taux de mortalité après révision septique à 1, 2 et 5 ans en plus du taux de mortalité hospitalière ne semble pas justifié ni détaillé. Cliniquement, il semble que cette surmortalité soit associée à une récidive, qui est déjà prise en compte. Si justifié, ces taux peuvent être appliqués dans une analyse en scénario afin de mesurer l'impact de ce choix (cf. Question 31). 20. Dans le modèle TreeAge, la valeur de 0, 012 est associée au taux de mortalité dans la popu- lation générale à l'âge de 71 ans, cependant ce taux semble être de 0, 0197 dans la table tMort . Merci de commenter ou de corriger le cas échéant. 21. Comment justifiez-vous un taux de mortalité de 0, 91 à 100 ans ? Explication : sauf justification contraire un taux de mortalité de 100% semble plus conserva- teur et réaliste à 100 ans. Utilité 22. Pouvez-vous discuter les résultats des données de qualité de vie (SF-12) issus de l'essai clinique publié dans Malizos et al. 2017 : - Placebo : Moyenne 101, 7 / ET 15. 4 ; - DAC : Moyenne 100, 5 / ET 14. 2 0. 51 ? 23. Pouvez-vous détailler les différentes sources identifiées via la revue de littérature, justifier le choix retenu et tester les alternatives non retenues en analyses en scéna- rio ? 24. Pouvez-vous expliciter la méthode d'estimation des utilités appliquée dans la source rete- nue et fournir une analyse critique de la source utilisée ? 25. En l'absence d'une solide justification expliquant que le patient ne recouvre pas le même état de santé qu'après une intervention primaire, la perte d'utilité de 20% ap- HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience pliquée en plus de la désutilité temporaire après chaque révision est attendue ne pas être appliquée. 26. Pouvez-vous confirmer que les désutilités appliquées après une arthroplastie (-0. 1), une révision septique (-0, 2) et un seconde révision septique (-0, 2) sont appliquées sur 1 cycle (1 an) dans le modèle ? Cette période est à justifier (par exemple. durée de réta- blissement complet, distance à partir de laquelle le risque de récidive liée est à écar- teretc. ). Coûts 27. L'analyse de coût doit être davantage justifiée : a. Il est attendu que soit confirmé que le coût d'une révision s'applique une seule fois sur un cycle. Explication : dans le modèle, il semble que le coût de la révision considérant le taux d'infection dans l'intervention non DAC est appliqué à chaque cycle (c. à. d. dans la version avant échange technique : 1 775 au cycle0, 1 609 au cycle1, 1 450 au cycle2, 1 301 au cycle3, etc. ), ce qui correspondrait à un patient qui a un taux d'infection appliqué chaque année (cf. Modèle TreeAge : analyse Markov model cohort (full) . b. Il est attendu que l'analyse de coût détaille la méthodologie retenue par Klouche et son applicabilité à la question d'évaluation. La méthode issue de la source ainsi qu'une analyse critique détaillée de celle-ci doivent être four- nie. c. Les coûts pris en compte dans la publication doivent être clairement détaillés et leur adéquation avec la perspective adoptée discutée. d. La façon dont les coûts issus de l'étude de Klouche sont utilisés et valorisés est at- tendue décrite (ex. méthode appliquée pour tenir compte de l'évolution des coûts entre 2006 et 2018) e. La façon dont sont pris en compte les coûts des antibiotiques locaux associés au DAC doit être explicitée. Validation 28. Pouvez-vous confronter les sorties du modèle concernant les infections, mortalité, et/ou les révisions dans le bras sans DAC avec des données observées ? 29. Pouvez-vous discuter de la validation du modèle par rapport aux évaluations médico- économiques existantes et de leurs principales différences (p. ex. Cumins et al. 2009) ? 30. Pouvez-vous discuter les warning correspondant aux corrections de demi-cycles dans la phase de validation ? HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Résultats et analyses de sensibilité 31. Analyses en scénario : Les demandes d'AS supplémentaires sont reportées dans le 32. Tableau 27 ci-dessous. La prise en compte des scénarios peut être à adapter en fonc- tion des réponses apportées aux questions. L'ensemble des analyses en scénarios déjà proposées sont également attendues être incluses dans le tableau. Tableau 27. Analyses de sensibilité en scénario Scénario Résultats (AR (choix structurants, choix de modélisation, hypothèses, sources) XXX/QALY) RDCR (%) vs. Nom Analyse de référence Analyse en scénario (/QALY) AR 2 ans XXX /- XX, X% Horizon 5 ans 10 ans XXX /- XX, X% temporel 30 ans XXX /- XX, X% 0% XXX /- XX, X% Actualisa- 4% 2% XXX /- XX, X% tion Choix structurants 6% XXX /- XX, X% Population Risque infectieux de 3, 55% XXX /- XX, X% Risque infectieux 5, 6%* d'analyse Risque infectieux de 2, 6% XXX /- XX, X% X% de patients avec révision Variation du taux de patients XXX /- XX, X% après infection avec révision après infection Risque infectieux différents : Clinique Risque infectieux identique p. ex. selon les données pour les arthroplasties pri- XXX /- XX, X% d'Everhart et al. 2016* et/ou maires et les révisions Roman et al. 2016* X% de décès après révision Variation des risques de mortali- Mortalité septique hors mortalité hos- té associés à l'infection hors XXX /- XX, X% pitalière hospitalisation Autre source 1 XXX /- XX, X% Cummins et al. 2009 Autre source 2 XXX /- XX, X% Qualité de vie Autre source n XXX /- XX, X% Utilité Variation de l'utilité dans les Baisse de l'utilité dans les états post-révision (si non pris XXX /- XX, X% états post-révision en compte en AR) Variation de la durée de désutili- Désutilités X mois de désutilité XXX /- XX, X% té AR : analyse de référence ; QALY : quality-adjusted life year (en français : année de vie pondérée par la qualité) ; ISO : infections du site opératoire ; RDCR : ratio différentiel coût-résultat * Il est pertinent de connatre l'impact en termes d'efficience d'un élargissement potentiel de la population cible des patients avec un score de risque infectieux (calculé d'après le score d'Everhart et al. 2016) compris entre 3 (correspondant à un risque infectieux préopératoire supérieur à 3, 2%) et 8, 5 (correspondant à un risque infectieux préopératoire de 17, 8%) à la population française concernée par le marquage CE. * Everhart et al. 2016 : The sample had good representation of SSIs (n 240 ; 3. 5% of the total patient cohort) [] The rate of SSIs was 2. 6% for primary total hip arthroplasty, 2. 8% for primary total knee arthro- plasty, 6. 2% for revision total hip arthroplasty, and 8. 4% for revision total hip arthroplasty. * Roman et al. 2016 : Four SSIs were reported in the control group of patients undergoing primary joint arthroplasty (N 132 ; 3%) and one SSI in the treatment group (N 135 ; 0. 7%) ; the mean infection rate after primary joint arthroplasty in the control group was 0% in two centers and 2. 5%, 3. 7%, and 4. 5% in the three other centers, respectively. Seven post-surgical infections were observed in the controls undergoing a revi- HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience sion procedure (N 52 ; 13. 4%) and none in the treatment group (N 54). The mean infection rate after revi- sion joint arthroplasty in the control group was 10. 3%, 16. 7%, and 17. 6% in three centers. 33. Analyse de sensibilité probabiliste (ASP) : Il est attendu que les lois de distribution appliquées aux différents paramètres dans les ASP soient sélectionner de manière pertinente (p. ex. coût toujours positifs, valeurs utilité comprises entre 0 et 1, probabilité qu'un évènement apparaisse ou non, etc. ). De même, il est attendu que les coefficients (ex : écart type) utilisés soient justifiés et pertinents (p. ex. intervalle de confiance à 95%, comment justifié d'un écart-type de 100 pour une valeur moyenne de 26 273 pour le coût associé au coût de la révision septique) ? 34. Analyse de sensibilité déterministe (ASD) : Il est attendu une ASD présentée sous forme de diagramme de tornado. 35. De manière générale, il est attendu une présentation détaillée des résultats des analyses des sensibilités Autres 36. La publication par Zmistowski et al. 2013 est attendue être fournie à la HAS. 37. Il est attendu que les pages du rapport soient numérotées et que toutes les sources citées soient clairement référencées. IMPACT BUDGETAIRE Contexte général 38. Il attendu que l'ensemble des modifications demandées et prises en compte dans l'analyse de l'efficience s'appliquant à l'analyse d'impact budgétaire soient également considérées comme une demande de modification pour cette analyse (ex. taux d'infection impliquant une révision, éventuelle modification proposée dans l'analyse de coût, etc. ). 39. Par souci de cohérence avec l'analyse de l'efficience, il est attendu un risque d'infection identique dans les 2 analyses. Sauf justification contraire, la valeur du risque d'infection de 5, 6% est à appliquer dans l'AIB également. Population cible et populations rejointes 40. Il est attendu une définition de la population cible cohérente avec l'objectif de l'analyse, les choix et les paramètres retenus. Explication : La population cible représente la population d'analyse susceptible de recevoir le produit évalué. D'une part, sauf à considérer que les implants cimentés sont des comparateurs pertinents, la population cible devrait être restreinte à la population recourant à des implants non cimentés. D'autre part, si la population cible n'est pas restreinte sur le niveau de risque préopératoire, alors le taux de risque de 5, 6% n'a aucune raison d'être appliqué au monde SANS DAC . Il est recommandé par souci de simplification de border l'analyse à la popula- tion ayant un risque moyen de 5, 6%. 41. Pouvez-vous préciser les sources et le calcul permettant d'aboutir au pourcentage de la population des patients nécessitant une arthroplastie répondant aux critères de risque préopératoire ? 42. Pouvez-vous expliciter les hypothèses sur les parts de marché considérant la population cible ? HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience 43. Pouvez-vous récapituler les populations cibles et population rejointes par année et cumu- lées dans un tableau tel que proposé ci-dessous (à titre indicatif). Tableau 28. Populations rejointes Régime thérapeutique Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5 Cumul Population incidente Scénario SANS DAC Implant non cimenté avec DAC antibiotiques 0 0 0 0 0 0 Implant non cimenté sans DAC Autre ? Scénario AVEC DAC Implant non cimenté avec DAC antibiotiques Implant non cimenté Autre ? Description de la méthode 44. Pouvez-vous décrire de façon plus explicite la méthode de calcul retenue pour estimer l'impact budgétaire annuel et discuter les hypothèses sous-jacentes ? Explication : les scénarios comparés pour estimer l'impact doivent être clairement énoncés. L'hypothèse selon laquelle l'ensemble des interventions se déroulent sur 1 an (arthroplastie, révi- sion et récidive éventuelle) doit être discutée afin de savoir si la méthode permet d'estimer un im- pact budgétaire annuel ou l'impact budgétaire d'une cohorte incidente en année n. Des précisions devraient être fournies pour comprendre les étapes de calculs des coûts moyens relatifs à chaque scénario (estimation de la proportion des patients ayant une révision, application des coûts moyen, etc. ). Estimation des coûts 45. Pouvez-vous expliquer en quoi le coût moyen est attendu représenter 62% du coût total (cf. explication donnée dans le paragraphe portant sur la discussion de la validité du modèle) ? Présentation des résultats 46. Pouvez-vous présenter l'ensemble des estimations et des résultats par année et avec le cumul à 5 ans ? 47. Par souci de lisibilité et d'interprétation des résultats, il est attendu une présentation de l'impact budgétaire et non des économies générées. Un résultat négatif est un impact néga- tif (économie) et un impact positif (une dépense supplémentaire pour l'assurance maladie). Là encore, merci de présenter les résultats par année de 1 à 5 ans puis le cumul des 5 ans. 48. En complément de ce qui a été proposé, des analyses de sensibilités sont attendues sur les parts de marché de DAC et les taux d'infections de la population cible (3, 55% ; 2, 6%, etc. ). HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Bibliographie Documents support de l'analyse critique L'analyse critique est fondée sur les documents transmis par l'industriel à la HAS : - Rapport de présentation en vue d'une soumission à la CEESP (dépôt février 2019) ; - Rapport technique DAC (Defensive Antibacterial Coating) Demande d'inscription sur la liste des Produits et Prestations 1re demande Avis d'efficience (version actualisée le 23 juillet 2019) ; - Version électronique du modèle économique au format Excel (version actualisée le 23 juil- let 2019) - Rapport technique DAC (Defensive Antibacterial Coating) Demande d'inscription sur la liste des Produits et Prestations 1re demande Impact budgétaireTitre (version actuali- sée le 23 juillet 2019) ; - Version électronique du modèle d'impact budgétaire au format Excel (version actualisée le 23 juillet 2019) ; - Réponses aux questions techniques adressées le 23 juillet 2019. Des documents complémentaires ont également été fournis dans le dossier : - Rapport soumis à la CNEDIMTS ; - Bibliographies du rapport de présentation et du rapport technique. L'analyse critique évalue la recevabilité de l'évaluation économique au regard du guide méthodo- logique en vigueur (HAS, 2011) (HAS, 2016). Références citées Bennouna, J. , et al. , . Bevacizumab in Combination with Platinum-Based Chemotherapy in Patients with Advanced Non-Squamous Non-Small Cell Lung Cancer with or without Brain Metastases : A French Cohort Study (EOLE). Oncology, 2018 : 94(1) : p. 55-64. Cummins. Cost-effectiveness of antibiotic-impregnated bone cement used in primary total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. , 2009 : 91(3) : 634-41. . ECDC. HAI-Net SSI patient-based data 2008-2011. ECDC. 2013. Everhart. Development and Validation of a Preoperative Surgical Site Infection Risk Score for Primary or Revision Knee and Hip Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. , 2016 : 98 : 1522- 32. George. The management of periprosthetic infection- new forms of treatment. . Bone Joint J, 2015 : 97-B : 11629. HAS. Choix méthodologiques pour l'évaluation économique à la HAS. Saint-Denis la Plaine 2011 : HAS. Disponible sur : htpp : / 11/guide methodo vf. pdf HAS. Choix méthodologiques pour l'évaluation économique à la HAS. Saint-Denis la Plaine 2011 : HAS. Disponible sur : 11/guide methodo vf. pdf HAS. Prothèse de hanche ou de genou : diagnostic et prise en charge de l'infection dans le mois suivant l'implantation. Saint-Denis, 2014. Klouche. Total hip arthroplasty revision due to infection : a cost analysis approach. . Orthopaedics & Traumatology : Surgery & Research, 2010 : 96, 124132. Locher, C. D. , D, et al. Major changes in lung cancer over the last ten years in France : the KBP- CPHG studies. . Lung Cancer, 2013 : 81(1) : p. 32-38. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience Moran E, M. S. -S. Guiding empirical antibiotic therapy in orthopaedics : The microbiology of prosthetic joint infection managed by debridement, irrigation and prosthesis retention. J Infect , 2007 : 55(1) : 1-7. RAISIN (Réseau d'alerte d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales. ) Surveillance des infections du site opératoire, France 2011. Résultats. Saint Maurice : INVS. , 2012. Peel TN, C. A. Early onset prosthetic hip and knee joint infection : treatment and outcomes in Victoria, Australia. J Hosp Infect, 2012 : 82(4) : 248-53. Roman. Does an Antibiotic-Loaded Hydrogel Coating Reduce Early Post-Surgical Infection After Joint Arthroplasty ? J. Bone Joint Infect. , 2016 : Vol. 1 : 34-41. SPILF. RPC Infections ostéo-articulaires sur matériel (prothèse, implant, ostéosynthèse) . 2009. Urquhart DM, H. F. Incidence and risk factors for deep surgical site infection after primary total hip arthroplasty : a systematic review. . J Arthroplasty, 2010 : 25(8) : 1216-22. Zmistowski, al. et. Periprosthetic joint infection increases the risk of. Bone Joint Surg Am. , 2013 : 95 : 2177-84. HAS / Service évaluation économique et santé publique Defensive Antibacterial Coating DAC (Revêtement d'hydrogel bio-résorbable) Avis d'efficience HAS / Service évaluation économique et santé publique ISBN n978-2-11-155625-6 Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur | HAS | Scientific |
Sarcome de la vésicule biliaire | WMT16 | Scientific |
Etude objective de la qualité de la voix après laryngectomie partielle | WMT16 | Scientific |
Recherches caryométriques sur les erythroblastes normaux et pathologiques | WMT16 | Scientific |
Mise au point sur la prise en charge chirurgicale de l'endométriose thoracique et diaphragmatique à partir d'une étude rétrospective multicentrique française Alexia Suzanne Françoise Wetzel To cite this version : Alexia Suzanne Françoise Wetzel. Mise au point sur la prise en charge chirurgicale de l'endométriose thoracique et diaphragmatique à partir d'une étude rétrospective multicentrique française. Médecine humaine et pathologie. 2018. dumas-01791478 HAL Id : dumas-01791478 Submitted on 14 May 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. LIENS LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il n'a pas été réévalué depuis la date de soutenance. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact au SID de Grenoble : bump-theses@univ-grenoble-alpes. fr UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES UFR DE MÉDECINE DE GRENOBLE Année 2018 MISE AU POINT SUR LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DE L'ENDOMETRIOSE THORACIQUE ET DIAPHRAGMATIQUE A PARTIR D'UNE ETUDE RESTROSPECTIVE MULTICENTRIQUE FRANCAISE POUR L'OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN MÉDECINE THÈSE PRÉSENTÉE DIPLÔME D'ÉTAT THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE Le 3 mai 2018 Par Alexia Suzanne Françoise WETZEL DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE : Présidente du jury : Madame le Professeur Pascale HOFFMANN Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Benjamin DARNIS Membres : Monsieur le Professeur Gil DUBERNARD Monsieur le Professeur François TRONC Monsieur le Professeur Pierre-Yves BRICHON Monsieur le Docteur Thierry MICHY L'UFR de Médecine de Grenoble n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs. 1 [Données à caractère personnel] 2 3 4 5 Remerciements A L'ENSEMBLE DES MEMBRES DU JURY À Madame le Professeur Pascale Hoffmann, Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Gynécologue-Obstétricien, Centre hospitalier universitaire de Grenoble Merci de me faire l'honneur de présider ce jury de thèse. Mais surtout, merci pour ces 5 années au cours desquelles j'ai pu bénéficier de votre enseignement. Vous êtes un professeur aux connaissances inépuisables et aux qualités humaines importantes qui a su me guider dans mes choix professionnels tout en tenant compte de ma vie personnelle. Pour tout cela, je vous suis reconnaissante. À Monsieur le Professeur Gil Dubernard Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Gynécologue-Obstétricien, Hospices civiles de Lyon Merci de m'avoir proposé ce sujet de thèse. Pour vous citer, un sujet sympa et rapide : sympa, je vous l'accord et même passionnant tant il est riche et multidisciplinaire, pour le deuxième adjectif je réfléchis encore quant à sa réalité. Merci pour votre confiance en accédant à ma demande d'être chef chez vous. Je ne peux espérer meilleur compromis, accéder à un enseignement de qualité tout en étant présente pour ma famille. Pour cela, je vous suis reconnaissance. À Monsieur le Docteur Benjamin Daris Chef de Clinique, Chirurgien digestif, Hospices civiles de Lyon Merci d'avoir encadré ce travail de thèse dont la qualité, j'espère, te satisfera. Merci pour ton accompagnement et tes corrections ainsi que ta disponibilité tout au long de ce travail. J'espère que notre collaboration continuera au travers des projets qui se dessinent. 6 À Monsieur le Professeur François Tronc Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Chirurgien thoracique, Hospices civiles de Lyon Vous me faites l'honneur de participer à mon jury de thèse et de venir tout spécialement de Lyon. Vous avez répondu présent tout de suite avec une grande gentillesse. Je pense que vous êtes le seul chef de service à venir proposer un café et un externe, pour aider une petite interne venue faire du recueil de données à partir de vos dossiers. Pour cela, je vous remercie À Monsieur le Professeur Pierre-Yves Brichon Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Chirurgien thoracique, Centre hospitalier universitaire de Grenoble Vous me faites également l'honneur de juger mon travail de thèse. Merci pour votre temps, votre disponibilité et les critiques que vous pourrez y apporter afin de l'améliorer. À Monsieur le Docteur Thierry Michy Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Gynécologue-Obstétricien, Centre hospitalier universitaire de Grenoble Je te suis reconnaissante pour ta participation ce soir à ce jury de thèse. Merci pour ton enseignement au cours de mes semestres au CHU. Nous avons d'autres travaux en cours qui, je l'espère, déboucheront sur des études de qualité. Remerciements au Dr Philip Merci Charly pour ton aide pour la partie statistique de cette thèse malgré les délais imposés. 7 Sommaire Liste des définitions . 10 Listes des abréviations . 12 Partie 1 Endométriose thoracique et diaphragmatique : revue de la littérature 13 I- II- III- IV- V- VI- Introduction . 13 Epidémiologie . 14 Physiopathologie de l'endométriose thoracique et du TES. . 15 Mode de présentation de l'ETD . 19 A- Localisations préférentielles et descriptions des lésions d'ETD. . 19 B- Présentations cliniques . 21 C- Association endométriose pelvienne, diaphragmatique et thoracique. . 23 Apport de l'imagerie dans l'endométriose thoracique et diaphragmatique . 25 Stratégie thérapeutique dans l'endométriose thoracique et diaphragmatique . 30 A- Référentiels existants dans la prise en charge de l'EDT . 31 B- Traitement médical . 32 C- La chirurgie de l'ETD . 34 VII- Complications post opératoires, morbi- mortalités et récidives . 44 A- Complications post opératoires, morbi-mortalité . 44 B- Taux de récidive et comment les prévenir. . 44 Conclusion . 49 Bibliographie . 51 8 VIII. VIII- Partie 2 Current management of diaphragmatic and thoracic endometriosis : a French multicentric retrospective study . 60 I- II- III- IV- V- VI- VII- VIII- Abstract . 60 Introduction . 62 Methods . 63 Results . 65 Discussion . 74 Conclusion . 83 Tables and figures . 84 Bibliography . 93 Partie 3 : vers une étude à plus grande échelle . 95 Annexes . 97 Conclusion signée . 105 Serment d'Hippocrate . 106 9 Liste des définitions - Endométriose : pathologie définit par la présence de tissu endométrial fonctionnel en dehors de la cavité utérine - Endométriose pelvienne superficielle : endométriose pelvienne limitée au péritoine. - Endométriose pelvienne profonde : endométriose qui infiltre l'espace rétropéritonéal ou les viscères (rectum, vagin, utérus, vessie, uretère, intestin grêle, etc. ). - Endométriose diaphragmatique superficielle : lésion d'endométriose ne touchant que le péritoine (face abdominale) ou la plèvre pariétale (face thoracique). - Endométriose diaphragmatique profonde : lésion d'endométriose infiltrant le muscle diaphragmatique. - Endométriose thoracique : endométriose pouvant toucher le diaphragme pulmonaire, la plèvre viscérale, la plèvre pariétale, le parenchyme pulmonaire et/ou l'arbre bronchique. - Lésion d'endométriose : nous avons définit comme étant : o Un nodule : une lésion inférieure ou égale à 3cm o Une plaque : une lésion de plus de 3 cm. o Un micronodule en cluster : des lésions de moins de 5mm regroupées avec des limites mal définies. - Pneumothorax cataménial : la définition la plus communément admise est celle d'un pneumothorax spontané et récurrent ( au moins 2 épisodes), survenant la veille, le jour ou dans les 72h après l'apparition des menstruations. Il peut être lié ou non à l'endométriose - Pneumothorax non cataménial : pneumothorax survenant en dehors de la période menstruelle. Il peut être lié ou non à l'endométriose. 10 - Pneumothorax idiopathique : pneumothorax non cataménial, non lié à l'endométriose et sans pathologie pulmonaire sous jacente identifiée. - En anatomopathologie : l'endométriose thoracique ou diaphragmatique est dite prouvée si du stroma ou des glandes endométriales sont retrouvées à l'examen anatomo- pathologique. Elle est dire probable si seulement du stroma sans glande est retrouvé et que ce stroma exprime des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone à l'examen immuno- histochimique. - TES Thoracic Endometriosis Syndrom ou Syndrome d'endométriose thoracique . Le TES s'applique qu'aux atteintes sus diaphragmatiques et oublie les formes sous diaphragmatique. Il résulte de la présence d'un tissu endométrial fonctionnel sous influence hormonale au niveau thoracique ou diaphragmatique et regroupe 4 tableaux cliniques : les pneumothorax cataméniaux les hémothorax cataméniaux , les hémoptysies cataméniales et les nodules pulmonaires . Ne sont donc pas décrit dans le TES les douleurs diaphragmatiques cataméniales. 11 Listes des abréviations Abréviations françaises - CNGOF : collège national des Gynécologues Obstétriciens français - ETD : endométriose thoracique et diaphragmatique - EP : endométriose pelvienne - HAS : Haute Autorisé de Santé - IC : intervalle de confiance - TES : syndrome d'endométriose thoracique. - PC : pneumothorax cataménial - IRM : imagerie par résonnance magnétique English abbreviations - DTE : diaphragmatic and thoracic endometriosis - PE : pelvic endometriosis - TES : thoracic endometriosis syndrom - CP : catamenial pneumothorax - MRI : magnetic resonance imaging 12 Partie 1 Endométriose thoracique et diaphragmatique : revue de la littérature I- Introduction L'endométriose thoracique et diaphragmatique (ETD) est une forme rare de la maladie définie par la présence de stroma et de glandes endométriales ectopiques au niveau pulmonaire, diaphragmatique ou pleural. Si l'incidence de l'endométriose-maladie est difficile d'évaluation dans la population générale, celle de sa forme thoracique l'est plus encore de part ses difficultés diagnostiques. La présence de cellules endométriales à l'étage thoracique a été décrite pour la première fois par Schwarz en 1930 (1). Longtemps méconnue et considérée comme rare, l'ETD représente un double challenge diagnostique et thérapeutique. Actuellement, de nouvelles données émergent quant à ses modes de présentations, ses méthodes diagnostiques et sa prise en charge. Nous avons souhaité faire le point au travers cette revue de la littérature sur l'ensemble des connaissances actuelles disponibles à propos de l'ETD notamment vis à vis de son épidémiologie, son diagnostic et sa prise en charge. 13 II- Epidémiologie L'endométriose affecterait 5 à 15% des femmes en âge de procréer mais il est largement admis que son incidence demeure sous-évaluée (2)(3). Sa principale localisation reste le pelvis, néanmoins, 12% des patientes présentent une maladie extra-pelvienne. Parmi elles, 1, 5% semblent concernées par une localisation thoracique et/ou diaphragmatique(4)(5)(6). L'âge moyen au diagnostic d'ETD varie de 30 à 35 ans selon les séries (4)(7)(8)(9). La plus importante série publiée par Albeit retrouvait pour les syndromes d'endométriose thoracique (TES) un pic d'incidence survenant 5 ans plus tard par rapport à celui des endométrioses pelviennes, qui survenait quant à lui entre 24 et 29 ans (7). Le retard diagnostique est fréquent avec près de 57% des patientes présentant une évolutivité des symptômes avant diagnostic supérieure à un an dont 9% depuis plus de 5 ans (10). L'EDT seraient responsables de près de 24% des pneumothorax spontanés de la femme (11) et seraient retrouvée dans 50 à 66% des pneumothorax cataméniaux (PC) (12)(11). La définition la plus communément admise pour le PC est celle d'un pneumothorax spontané et récurrent ( au moins 2 épisodes), survenant la veille, le jour ou dans les 72h après l'apparition des menstruations (13) (14). Cette association entre pneumothorax et les règles a été décrite pour la première fois par Maurer en 1938, puis Lillington en 1972 (15)(16). La survenue de pneumothorax liés à l'endométriose en dehors des menstruations a été développée plus récemment dans une série d'Alifano et al en 2007 o de l'endométriose était retrouvée dans 12% des pneumothorax non cataméniaux (17)(14)(18). 14 III- Physiopathologie de l'endométriose thoracique et du TES. Plusieurs hypothèses pour expliquer la présence de stroma et de glandes endométriales ectopiques au niveau thoracique et diaphragmatique sont rapportées dans la littérature. La théorie du flux rétrograde des menstruations à travers le pavillon des trompes, largement reprise par Sampson et al. est actuellement la plus mise en avant (19). Les cellules endométriales issues du flux rétrograde suivraient ensuite les courants intra-péritonéaux via le pelvis, s'accumuleraient dans les zones déclives et pourrait remonter le long de la gouttière pariéto- colique droite jusque sous la coupole diaphragmatique droite afin de s'y implanter par analogie aux phénomènes décrits dans la distribution péritonéale des carcinoses. Cette hypothèse expliquerait également la fréquence des localisations pelviennes déclives associées (12) et la localisation préférentielle droite des lésions d'endométriose thoracique (19)(20). Par la suite, les ischémies successives au niveau de ces sites d'implantation au moment des menstruations seraient à l'origine des perforations diaphragmatiques et permettant ainsi le passage des cellules endométriales dans la cavité pleurale (11)(14)(20). La forte association entre endométriose pelvienne (EP) et ETD renforce l'hypothèse d'une origine pelvienne des cellules endométriales ectopiques retrouvées au niveau thoracique (7)(21)(20). Bricelj et al ont ainsi comparé les données per opératoires des patientes en fonction de la présence ou non d'une EP. Les patientes avec EP présentaient des taux plus importants d'implants d'endométriose au niveau thoracique et de confirmation histologique que les patientes sans EP. Néanmoins, le taux des autres lésions (perforations diaphragmatiques) ne différait pas de façon significative entre les deux groupes, laissant suggérer l'implication d'autres mécanismes (22) Une autre théorie, longtemps mise en avant, est celle de la métaplasie des tissus cœlomiques, décrite par Ivanoff (23). La plèvre dérivant du tissu embryonnaire cœlomique épithélial, la possibilité 15 d'une métaplasie au niveau des différents tissus issus d'une même lignée ne peut être écartée (24)(25). Si cette théorie permet d'expliquer la présence d'endométriose au niveau diaphragmatique, elle n'explique ni la latéralisation préférentielle droite des lésions, ni la possibilité d'une atteinte pulmonaire (3)(7)(13). La localisation pulmonaire en revanche pourrait être portée par l'hypothèse d'une dissémination hématogène ou lymphatique des cellules endométriales (3)(7)(13). Elle permettrait également de comprendre la plus fréquente bilatéralité des lésions pulmonaires observées sur cadavres, alors que les lésions pleurales et diaphragmatiques, elles étaient retrouvées uniquement du coté droit (26)(27). L'identification des manipulations utérines et traumatismes utérins comme facteurs de risque d'ETD soutient également cette hypothèse des micro-emboles (3) (7) (12). Bien qu'étant la lésion diaphragmatique la plus fréquemment observée en cas de pneumothorax liés à l'endométriose, la présence de perforation diaphragmatique n'est pas constante comme nous le montre la série de Legras et al. , et laisse la voie ouverte à d'autres hypothèses développées ci- dessous (11). Plusieurs hypothèses s'affrontent afin d'expliquer la survenue des pneumothorax cataméniaux (PC) (13). Ils pourraient résulter : - De la rupture de blebs (spontanée ou induite) en cas de dystrophie bulleuse associée. - Ce mécanisme est notamment soutenu par une étude récente de Kawaguchi et al. décrivant la présence de cellules endométriales entourant les bulles du parenchyme pulmonaire et qui, sous influence hormonale, pourrait provoquer la rupture des bulles adjacentes (28). - De phénomènes de rupture alvéolaire lors d'épisodes de vaso et broncho constriction induits par l'augmentation des prostaglandines F2 au moment de l'ovulation (29). 16 - De la nécrose et desquamation des cellules endométriales présentes sur la plèvre viscérale lors des cycles et responsables d'une fuite d'air (14)(30). L'implication de ce mécanisme au niveau de l'arbre bronchique expliquerait également la possibilité d'hémoptysies parmi les tableaux cliniques du TES. - Enfin, l'absence de glaire cervicale au moment des règles pourrait faciliter le passage d'air par les voies génitales jusqu'au thorax au travers de perforations diaphragmatiques (congénitales ou acquises par la desquamation des cellules endométriales au niveau diaphragmatique) au cours de situation particulières. Cette dernière théorie sous entend l'existence d'un pneumopéritoine associé. Sa survenue après un examen clinique, un rapport sexuel, des efforts de genu-flexion ou encore en situation de post partum a été décrit (7) . C. Jablonski et al objectivaient en 2009 la présence d'un pneumopéritoine chez 3 patientes prises en charge pour un pneumothorax cataménial (31). Le passage trans-diaphragmatique de deux bulles d'air visualisées sur la radiographie d'une patiente présentant un pneumothorax cataménial a fait l'objet d'un article par Roth et al et venait renforcer cette hypothèse (32) Figure 1 : Radiographie du thorax de face d'une jeune femme de 25 ans prise en charge pour pneumothorax cataménial droit avec mise en évidence de deux bulles d'air en regard de la partie moyenne du diaphragme droit. Roth et al (32) 17 Ainsi, la physiopathologie exacte de l'ETD et des PC demeure à ce jour mal expliquée. La présence d'anomalies diaphragmatiques semble jouer un rôle majeur (13) mais seule une origine multifactorielle permettrait d'expliquer l'ensemble des tableaux cliniques (18). 18 Mode de présentation de l'ETD IV- A- Localisations préférentielles et descriptions des lésions d'ETD. L'atteinte diaphragmatique est la plus largement décrite (1)(33) avec les perforations comme lésion anatomique la plus observée (1). Ces lésions sont essentiellement de petite taille, souvent millimétriques (1 à 3mm), et dépassant rarement plus de 10mm. Les perforations de grande taille (4 à 10mm) ou les ruptures diaphragmatiques complètes restent exceptionnelles (34)(35)(36). Dans une série de 25 patientes prises en charge chirurgicalement pour suspicion d'endométriose pelvienne et thoracique, une atteinte diaphragmatique était retrouvée dans 100% des cas et des lésions de la plèvre pariétale et/ou viscérale dans 64% (1)(17). A noter que dans cette étude o les patientes bénéficiaient d'une exploration abdominale et thoracique, une atteinte combinée du diaphragme thoracique et viscéral concernait 76% des patientes (1). L'atteinte isolée du versant thoracique ou abdominal du diaphragme était retrouvée dans 8% et 16% des cas respectivement. Une atteinte parenchymateuse était retrouvée chez 40% des patientes. Cette proportion d'atteinte pulmonaire était plus élevée que dans les chiffres rapportés dans la littérature, sans explication avancée par les auteurs. En effet, les atteintes pulmonaires représentaient seulement 7% des patientes de la série de Joseph et al (7). Nezhat et al concluaient que chez les patientes avec forte suspicion d'endométriose pelvienne et thoracique, et notamment en cas de mise en évidence d'une atteinte de l'une des faces du diaphragme, une exploration par thoracoscopie et coelioscopie devrait être réalisée dans le même temps. La faisabilité et la sécurité de cette procédure a fait actuellement l'objet d'une autre étude par le même auteurs (1)(37). 19 Les résultats des autres études retrouvées dans la littérature portaient essentiellement sur l'ensemble des pneumothorax et/ou des pneumothorax cataméniaux, distinguant ensuite parmi eux les pneumothorax liés à l'endométriose (17)(11). Au sein d'une série de 225 pneumothorax, 24% (n 54) des patientes avait une origine endométriosique. 80% des patientes endométriosiques présentaient des perforations diaphragmatiques vs 24% des pneumothorax toutes causes confondues (11). En per opératoire, une ou plusieurs lésions évocatrices d'endométriose étaient observées chez 72% des patientes. Ces lésions étaient respectivement situées sur le diaphragme, la plèvre viscérale et la plèvre pariétale dans 61%, 24% et 11% des pneumothorax liés à l'endométriose (11). Les lésions observées évocatrices d'endométriose étaient, par ordre de fréquence, des nodules et kystes chocolat multiples (51%) ou unique (37%), des épaississements pleuraux isolés (4%) ou des tâches couleurs chocolat (8%)(11). Dans une autre série française publiée par Alifano et al en 2007, une atteinte diaphragmatique était présente chez 96% des patientes présentant un pneumothorax lié à l'endométriose. Chez respectivement 41% et 10% d'entre elles, des nodules de la plèvre pariétale et viscérale étaient observés (17). L'atteinte diaphragmatique consistait en une ou plusieurs anomalies avec des perforations isolées (45%) ou des nodules uniques (10%). Une association de nodules et de perforations diaphragmatiques était retrouvée chez 45% des patientes (17). Ces chiffres sont plus élevés que ceux de la série plus récemment publiée par Korom et al sur 229 cas de PC et qui retrouvaient des anomalies diaphragmatiques et des lésions d'endométriose de la plèvre viscérale chez respectivement 40% et 30% des cas (30). Cette différence était expliquée par Alifano et al par un biais de sélection avec des patientes spécifiquement adressées dans leur centre de référence et par un intérêt particulier de leur chirurgien à rechercher en systématique cette pathologie (17)(13). 20 Enfin, une dystrophie bulleuse associée étaient retrouvées chez 38 à 48% des patientes présentant un pneumothorax lié à l'endométriose (11)(17). B- Présentations cliniques L'ETD s'inscrit dans un ensemble de tableaux cliniques et radiologiques regroupés sous le nom de Syndrome d'Endométriose Thoracique (TES). Le TES décrit 4 entités cliniques principales : les pneumothorax cataméniaux , les hémothorax cataméniaux , les hémoptysies cataméniales et les nodules pulmonaires (7) (17) . Il ne s'applique qu'aux atteintes sus diaphragmatiques et oublie les formes sous diaphragmatique : les douleurs diaphragmatiques cataméniales ne font par partie du TES. Le taux de patientes atteintes d'ETD et symptomatiques varie dans la littérature de 30-47% (8)(9). Le PC est la manifestation clinique la plus fréquente avec 73 à 80% des cas selon les séries (7). Il survient dans 90-95% de façon unilatérale et du côté droit (12)(22)(11). Un caractère bilatéral est retrouvé dans seulement 4 à 8% des cas (12)(22). Cette prédominance est un élément sémiologique important dans l'orientation diagnostique : seulement 58, 7% des pneumothorax spontanés idiopathiques surviennent du côté droit (12). Les signes cliniques associés au pneumothorax sont classiquement des douleurs thoraciques (90. 5%), une dyspnée (72. 9%) et une toux (7. 4%). Des douleurs atypiques chez moins de 10% des patientes (épigastralgies, douleurs de hypochondre droit ou basi-thoraciques) ont été également été rapportées (8)(12). Ces symptômes décrits au moment des épisodes aigus peuvent être également présents de façon plus chronique, associés ou non à un caractère cataménial. La patiente peut rapporter des douleurs thoraciques diffuses, basi-thoraciques, scapulaires ou encore cervicales en rapport avec 21 l'irradiation du nerf phénique (4)(7)(8)(9)(38). Rousset-Jablonsky et al. a retrouvé la notion de douleurs scapulaires ou thoraciques cataméniales avant la survenue d'un premier pneumothorax chez presque 26. 5% des patientes. Ces douleurs précédaient de plusieurs mois à un an le premier épisode de pneumothorax (12). Les hémothorax spontanés sont quant à eux beaucoup plus rares et ne retrouvent en fait que chez 10- 15% des malades. Les hémoptysies cataméniales restent anecdotiques avec une trentaine cas rapportés environ dans la littérature (39). La symptomatologie conduisant au diagnostic d'ETD diffère en terme de fréquence selon la spécialité du chirurgien amené à prendre en charge la patiente : ainsi si le PC représente la situation la plus fréquente parmi les chirurgiens thoraciques, il apparat en 3ème position dans les études réalisées en gynécologie o un tableau douloureux chronique représentent le principal point d'appel avec des douleurs thoraciques diffuses ou basi- thoraciques (75-80%), au premier plan, suivi des douleurs scapulaires (40-60%) associées ou non à une irradiation cervicale (13%). Le pneumothorax récurrent n'était observé que chez 20-25% des patientes (10). Ces chiffres sont sensiblement les mêmes dans l'étude de Nezhat qui rapportait respectivement 80%, 40% et 24% pour les critères douleurs thoraciques cataméniales, douleurs scapulaires et PC. Un hémothorax était rapportée chez 12% des patientes(1). Nous attribuons cette différence également à un biais de recrutement des patientes en gynécologie, les pneumothorax étant davantage adressés en chirurgie thoracique. Tout comme dans l'EP, il n'existe pas de corrélation entre la localisation ou la sévérité des lésions, et l'importance des symptômes rapportés par la patiente. L'interrogatoire doit s'attarder à préciser le côté de l'atteinte et la chronologie des symptômes. Du fait d'un tableau clinique souvent aspécifique, le diagnostic d'ETD peut être mis à défaut, expliquant en partie le délai diagnostique élevé retrouvé dans la littérature qui peut parfois aller jusqu'à 10 ans (7)(12)(40)(41). En moyenne, une patiente atteinte d'ETD présentera 3 /- 7. 6 22 (intervalle de 1 à 25) épisodes de pneumothorax avant que le diagnostic ne soit posé avec un délai moyen entre le premier pneumothorax et le diagnostic de 18. 9 /- 27. 0 mois (intervalle de 0 à 132 mois) (12) . C- Association endométriose pelvienne, diaphragmatique et thoracique. La recherche d'une EP associée est fondamentale et peut faciliter le diagnostic d'ETD. 30 à 50% des patientes prises en charge pour PC présenteraient une EP associée (42)(26) et une atteinte pelvienne serait retrouvée dans 50 à 80% des cas d'ETD, (7)(4)(9)(12)(43)(37), avec des lésions sévères chez la majorité des patientes (8)(4)(40)(43). De façon plus inattendue, de l'EP était également retrouvée chez 53, 8% des patientes présentant un PC non lié à l'endométriose (12). Les auteurs expliquent en partie ce chiffre par la difficulté à prouver la nature endométriosique à l'examen anatomopathologique ; soit parce que la quantité de matériel diaphragmatique envoyé en analyse est pauvre, soit parce qu'aucun prélèvement diaphragmatique n'avait été réalisé en l'absence de résection. La localisation pelvienne peut être diagnostiquée avant, pendant ou après l'ETD. Sa présence doit systématiquement faire rechercher à l'interrogatoire des signes cliniques évocateurs d'une localisation thoracique et la présence d'un tableau thoracique douloureux droit à caractère cataménial est fortement évocateur d'une ETD sous-jacente. Sur les 182 patientes incluses dans la méta-analyse de Bricelj el al sur les PC, 39, 5% présentaient de l'EP (22). Pour 68% d'entre elles, ce diagnostic était antérieur à celui de la localisation thoracique, et pour 25, il avait été réalisé ultérieurement. Les deux localisations étaient co-diagnostiquées dans 7% des cas (22). 23 Ces chiffres sont similaires à ceux observés par Rousset et al. dans son étude sur la sensibilité de l'IRM diaphragmatique puisqu'ils étaient respectivement de 61%, 26% et 13% (10). Le délai moyen entre le diagnostic d'EP et d'ETD était de 10 ans pour les patientes de la série de Nezhat en al (1). Ce délai est beaucoup plus élevé que celui retrouvé par Legras et al. avec une localisation pelvienne diagnostiquée en moyenne 3, 5 ans avant (11). Afin d'aider à réduire ce délai, Rousset Jablonski et al a cherché à déterminer des facteurs de risque d'ETD au sein d'une étude portant sur 156 patientes dont 49 (31%) ayant présenté un PC et/ou liés à l'endométriose. L'association de dyspareunies ou de dysménorrhées avait une valeur prédictive positive de 51, 3% pour le diagnostic d'ETD (12). L'infertilité et les antécédents de chirurgie utérine ou de manipulation utérine ressortaient comme facteurs de risques de pneumothorax liés à l'endométriose avec des odds ratio respectivement de 4, 2 (IC 1, 3-13, 9) et 2, 9 ( IC 1, 1-7, 3) (12). Une atteinte pelvienne était associée chez 50% des femmes prise en charge pour un pneumothorax lié à l'endométriose, celle ci était profonde et localisée au niveau du cul-de-sac postérieur et/ou les ligaments utéro-sacrés dans 45-60% des cas (10) (12). 24 V- Apport de l'imagerie dans l'endométriose thoracique et diaphragmatique Il est communément admis que l'apport de l'imagerie dans le diagnostic de l'ETD reste limité (1)(9)(10)(44)(45) et qu'une suspicion clinique fortement évocatrice est suffisante pour justifier une exploration chirurgicale (1). Cependant, l'imagerie conserve un intérêt dans certaines indications particulières (10). On retient l'intérêt de la radiographie et du scanner thoracique essentiellement pour le diagnostic des signes indirects de la maladie (pneumothorax, hémothorax), l'élimination des diagnostics différentiels ou la recherche d'une pathologie pulmonaire sous-jacente (dystrophie bulleuse) (9)(46). Ces deux examens sont également indiqués en cas de suspicion d'une localisation parenchymateuse d'ETD. La radiographie pulmonaire peut alors montrer la présence d'opacités, mais la fréquence des faux négatifs reste élevée (46)(47)(48). Au scanner, les lésions pulmonaires retrouvées peuvent se présenter sous la forme d'opacité (plus ou moins bien délimitée avec parfois un aspect en verre dépoli), de nodule ou de formation kystique (46)(47)(48). L'aspect des lésions observées peut correspondre soit à des implants endométriaux, soit à des signes d'hémorragies locales survenant au cours du cycle menstruel. L'apport de la radiographie et du scanner est par contre quasi nul pour le diagnostic des localisations trachéo-bronchiques sans lésions parenchymateuses associées (48)(49)(50). La bronchoscopie et l'angiographie bronchique ont été évaluées dans ces indications avec là encore de trop nombreux faux négatif (48)(51). Pour finir, le scanner apparat utile en pré-opératoire chez les patientes présentant un antécédent de chirurgie thoracique afin de mieux prévoir l'abord chirurgical (33). 25 L'imagerie qui conserve le plus d'intérêt reste l'IRM diaphragmatique. En plus de son caractère non irradiant et sa haute résolution, l'IRM permet de mieux caractériser les lésions hémorragiques. Cet examen a été évalué chez 23 patientes avec EDT prouvée (10). Les patientes bénéficiaient d'un protocole comprenant l'acquisition de séquence T1 et T2 avec suppression du signal graisseux en coupe axiale et coronale. La sensibilité de l'IRM était de 78 à 83% pour déterminer la localisation et le type de lésion, avec une excellente variabilité inter-observateur (10). Cette sensibilité serait augmentée lorsque l'imagerie est réalisée en période cataméniale (15). Les lésions diaphragmatiques étaient mieux visualisées sur les séquences pondérées en T1 avec suppression du signal graisseux et présentaient un signal hyper-intense en T1 chez 63% des patientes. On retrouvait une localisation postérieure dans 87, 5% des cas et la lésion la plus fréquemment retrouvée était de type nodulaire chez 72% des patientes. La médiane de taille des lésions nodulaires, plaques et hernies diaphragmatiques étaient respectivement de 8mm (3-26mm), 37, 5mm (35-58) et 15mm (9-100) (10). Cependant, la corrélation des lésions en imagerie avec les données per-opératoires des patientes opérées était mauvaise, avec 14 à 21% de faux négatif et une sous-estimation des lésions chez 57% des patientes. Parmi les faux négatifs (n 3), une patiente présentait des lésions superficielles, une autre un nodule diaphragmatique profond, et des perforations diaphragmatiques de petites tailles étaient retrouvées chez la dernière. Les auteurs concluaient qu'une IRM diaphragmatique négative ne permet pas d'exclure le diagnostic d'ETD en cas de symptomatologie évocatrice et qu'une exploration chirurgicale est alors justifiée en cas de suspicion clinique forte (10). 26 Figure 2 : IRM diaphragmatique d'une jeune femme de 29 ans présentant des douleurs scapulaires cataméniales. Coupes axiales pondérées en T1 (a et b) et T2 (c) avec reconstruction coronale pondérée en T1 (d). Lésions d'endométriose diaphragmatique postéro-latérales hautes situées (a, c, d), avec des nodules confluents sur 4 x 3 cm, et présence d'un nodule inter-hépatico-diaphragmatique postérieur à hauteur de la jonction des segments VII et VI (b). P. Rousset (HCL) Figure 3 : IRM diaphragmatique chez une patiente de 29 ans présentant des dyspnées et scapulalgies non cataméniales associées à des douleurs de l'hypochondre droite cataméniales. Coupes sagittales (a et b) et reconstructions coronales (c et d) pondérées en T1. Les lésions se présente sous la forme d'un regroupement de plusieurs micronodules ponctiformes situés à la partie la plus haute de la coupole et de multiples nodules plus ou moins confluents, à la partie postéro-latérale et moyenne de la coupole. P. Rousset (HCL) 27 Figure 4 : IRM diaphragmatique d'une jeune femme de 35 ans, présentant des douleurs scapulaires et de l'hypochondre droit. Images pondérées en T2 coupes axiales (a et b) et reconstruction coronale (c et d) On note : un implant péri-hépatique à la jonction du segment VII/ VI marquant une empreinte sur la capsule de 3 cm d'épaisseur (a et c) et t un implant d'au moins 2cm hémorragique sur la partie antéro-supéro-médiale de la coupole diaphragmatique droite, d). P. Rousset (HCL) hiatus avant de la du en VCI (c et L'intérêt de l'IRM s'appliquerait à une population définie et pourrait aider à raccourcir les délais diagnostics notamment en l'absence de douleurs typiques (10)(52). Chez les patientes présentant un premier épisode de PC, avec une symptomatologie douloureuse évocatrice et pour lesquelles une indication chirurgicale n'est pas encore retenue, une IRM positive viendrait renforcer l'idée d'une chirurgie après ce premier épisode, sans attendre la survenue d'une récurrence des pneumothorax (12). Enfin, la chirurgie diaphragmatique en cas de lésion profonde peut comporter de larges résections diaphragmatiques et/ou la mise en place de matériel prothétique. L'identification de telles lésions en pré-opératoire permet parfois une meilleure anticipation du geste et une meilleure planification de 28 l'étendue des résections. En cas de besoin, le chirurgien pourra alors prévoir la réalisation d'une chirurgie en double équipe (chirurgien gynécologue ou viscérale et thoracique) voir une approche chirurgicale combinée, abdominale et thoracique (1)(4)(9)(37). L'optimisation de la programmation chirurgicale permettrait également une meilleure information des patientes en pré opératoire, une diminution probable des potentielles complications per- opératoire, et la réalisation d'une résection de qualité plus satisfaisante. L'importance de la qualité de la résection sur l'amélioration de la symptomatologie au long court, de la qualité de vie et de la fertilité, peut également participer à la justification d'une IRM diaphragmatique en pré opératoire (53)(54)(55). 29 VI- Stratégie thérapeutique dans l'endométriose thoracique et diaphragmatique Peu de recommandations sont à ce jour disponibles pour la prise en charge des patientes atteintes d'ETD et l'ensemble des connaissances dont nous disposons nous provient de l'étude de cas clinique et de courtes séries de cas. Si tous s'accordent sur le fait que le traitement de l'ETD symptomatique repose sur une prise en charge multidisciplinaire alliant traitement hormonal et chirurgie, son évolution en cas d'abstention thérapeutique reste inconnue. La connaissance de son histoire naturelle est pourtant indispensable à l'élaboration de stratégie thérapeutique, en particulier chez les patientes porteuses mais asymptomatiques. Un paragraphe sur l'évolution naturelle de la maladie endométriosique en générale est par contre disponible dans les dernières recommandations de l'HAS de novembre 2017 (Annexe 2). L'HAS concluait que les données de la littérature ne sont pas en faveur d'une progression de l'endométriose au fil du temps, que ce soit en termes de volume ou de nombre des lésions (NP3) 30 A- Référentiels existants dans la prise en charge de l'EDT Les recommandations du CNGOF 2006 Les recommandations du CNGOF et de l'HAS (décembre 2017) Source : Source : 31 B- Traitement médical L'endométriose étant une pathologie hormono-dépendante, le consensus actuel est l'association d'un traitement hormonal en complément de la chirurgie (17)(21)(30)(56). Cette attitude actuelle se justifie notamment du fait d'un haut taux de récidive des pneumothorax liés à l'endométriose. Comme pour l'EP, le traitement hormonal consiste à lui seul un test diagnostique et thérapeutique (57). 1. Type de traitement hormonal En ce qui concernent le type de traitement hormonal, aucun n'a montré sa supériorité par rapport aux autres (7)(14)(22)(26). L'utilisation de pilules oestroprogestatives, de pilules progestatives, du danazol ou des analogues de la GnRH est rapportée mais peu de données sont disponibles quant à la proportion de leurs utilisations (14). Le choix reposera essentiellement sur l'expérience du praticien, le désir de la patiente et l'existence éventuelle de contre-indication ou d'effets secondaires. Les analogues de la GnRH semblent les plus largement prescrits (57% des cas) (17)(26). Ils préviendraient efficacement le risque de pneumothorax cataménial pendant 6 mois s'ils sont introduits tout de suite après la chirurgie (21)(58). Certains auteurs lui accorderait une supériorité par rapport aux autres traitements en terme de prévention des récidives (59)(60)(61). Aucune donnée sur son effet en cas d'introduction plus de 6 mois après la chirurgie n'est par contre disponible. Sa durée est limitée à 6 mois (un an au maximum) du fait de ses effets secondaires liés à l'hypo-oestrogenie (déminéralisation osseuse, bouffées de chaleur et sécheresse vaginale essentiellement). Ces effets peuvent notamment être diminués à l'addition d'une add back therapy (62). 32 2. Traitement médical seul versus traitement chirurgical seul L'efficacité d'un traitement hormonal seul versus une prise en charge chirurgicale a été évaluée par Joseph et al chez 110 patientes présentant un syndrome d'endométriose thoracique. L'utilisation d'un traitement médical seul était associé significativement à un taux de récidive de pneumothorax plus important, estimé respectivement à 5% vs 50% dans le groupe chirurgie seul à 6 mois (p 0, 002) et à 25% vs 60% à 12 mois (p 0, 03) (7). 3. Traitement médical en association au traitement chirurgical L'association traitement chirurgical et hormonal était rapportée chez 63% des patientes de la méta-analyse de Bricelj en al (22) avec un traitement hormonal adjuvant chez 68% à 90% des patientes en post opératoire selon les séries (17)(33). Le traitement médical après chirurgie permettrait une diminution de près de 50% des récidives (14). Peu de données sont disponibles quant au délai de mise en place par rapport à la chirurgie, néanmoins les résultats seraient plus favorables à une mis en place en post opératoire immédiat (13)(60)(61). Alifano et al proposerait un traitement combiné avec l'introduction en post opératoire immédiat d'un analogue de la GnRH pour une durée de 6 mois. Cette durée de mise en repos des ovaires serait nécessaire à l'obtention d'une symphyse pleurale complète (56). 33 C- La chirurgie de l'ETD Le traitement de l'ETD symptomatique repose sur la chirurgie et sur la destruction/exérèse des lésions endométriosiques. Deux voies d'abord sont possibles : la voie d'abord thoracique et la voie abdominale. Chacune possède ses spécificités, ses avantages et ses inconvénients. Nous aborderons d'abord la voie thoracique propre aux chirurgiens thoraciques, puis la voie abdominale réalisée par les gynécologues et les chirurgiens digestifs. 1. La voie d'abord thoracique La thoracoscopie apparat comme la principale voie d'abord pour la prise en charge de l'ETD. La chirurgie doit associer la résection des zones pathologiques et une pleurodèse (13). a. Thoracoscopie versus thoracotomie (figures 5, 6 et 7) L'abord le plus largement utilisé à ce jour est la thoracoscopie ou VATS (video-assisted thoracoscopic surgery), décrite pour la première fois en 1992 (63). Elle représente 90 à 98% des abords thoraciques pour la chirurgie de l'endométriose. Elle est mini thoraco assistée dans 20 à 23% des cas et prédomine sur la voie ouverte même en cas de chirurgie itérative : 65% (dont 43% de minithoracotomie vidéo assistée) vs 34% (33). Au total, une thoracotomie est réalisée chez seulement 2 à 11% des patientes (17)(33). La voie ouverte conserve son intérêt dans certains cas d'antécédents de chirurgie thoracique avec adhérences post opératoires importantes ou en cas de résection diaphragmatique difficile (17). Moins invasive que la voie ouverte, la VATS permet également une meilleure identification des lésions avec une meilleure visualisation de l'ensemble de la cavité pleurale et l'accès à des zones parfois difficiles par thoracotomie, contribuant à améliorer le diagnostic d'ETD (2)(17)(30)(64). Du 34 fait de ces avantages, la thoracoscopie a contribué à l'augmentation du nombre de gestes diaphragmatiques au cours du temps (13). Plusieurs études ont également démontré son intérêt sur la réduction de la durée du séjour, des douleurs post opératoire et du temps de convalescence (65)(66). La thoracoscopie est rapportée par Alifano et al. dans la littérature (13). L'intervention se réalise après intubation sélective. La patiente est ensuite installée en décubitus postéro latéral du côté controlatéral à l'atteinte (figure 5 (67). Trois trocarts sont ensuite couramment mis en place (figure 7 A et B (68). Figure 5 : installation de la patiente pour Figure 6 : installation de la patiente thoracoscopie ou VATS postéro latérale gauche pour thoracotomie postéro latérale droite Figure 7 : incisions en cas de thoracoscopie droite (A) - de VATS droite (B) - de thoracotomie droite (C) 35 L'exploration systématique de la cavité pleurale se doit d'être complète avec un examen successif de la plèvre pariétale, de la plèvre viscérale et du diaphragme à la recherche de lésions évocatrices d'endométriose et de perforations diaphragmatiques. La présence du bulles ou blebs au niveau pulmonaire, notamment au niveau apical, doit également être recherchée. La cavité pleurale peut être remplie d'eau stérile pour aider à l'identification de fuite d'air. Une mini thoracotomie peut être réalisée afin de facilité l'exposition et la réalisation d'une éventuelle résection diaphragmatique (en particulier en cas de lésions proches du nerf phrénique ou de ses branches, de lésions nombreuses, volumineuses ou de localisation difficile) (13)(17). L'intérêt d'un abord postéro latéral plutôt qu'axillaire est rapporté par l'expérience de Nezhat et al. , qui décrit une meilleure exploration de la totalité de la cavité pleurale et du diaphragme (8). En effet, l'installation en abord axillaire nécessite une élévation du bras de la patiente, ce qui peut fermer la partie inférieure de la cavité thoracique gênant ainsi son exploration, et pouvant mener à la méconnaissance de lésions inférieures (8). b. Indications du geste chirurgical en fonction du type de lésion Le traitement des lésions diaphragmatiques dépend essentiellement de leur caractère infiltrant, de leur nombre et de leur taille. Les lésions superficielles peuvent faire l'objet d'une résection simple ou d'une destruction par vaporisation au laser C02 ou plasma jet (1). Les lésions profondes et les perforations diaphragmatiques peuvent être prises en charge soit par agrafage (17)(13)(32) soit par résection-suture (17). L'intérêt d'une résection diaphragmatique par rapport à une suture simple a été rapporté (17) (33). Les sutures simples sans résection exposeraient à plus de récidives, et ont également l'inconvénient de ne pas permettre d'analyse anatomopathologique (14)(69)(56). La résection avec agrafage mécanique permet d'une part ce prélèvement histologique et réduirait d'autre part le taux de récidive. 36 Cette procédure aurait également l'avantage d'être peu pourvoyeuse d'éventration diaphragmatique post-opératoire si la résection est inférieure à 3 cm de diamètre (17)(33). Cependant, aucune étude comparative suture simple vs résection n'est à ce jour disponible et aucun type d'intervention diaphragmatique n'a fait la preuve de sa supériorité. En cas de nécessité de résection diaphragmatique plus étendue, une mini thoracotomie est préconisée et le défect diaphragmatique pourra être suturé manuellement à l'aide de points en X ou d'un surjet au fils tressés non résorbables. La pose d'un matériel prothétique en cas de défect important peu s'avérer nécessaire. Les lésions pariétales sont traitées par pleurectomie partielle (62)(70). Les lésions pulmonaires et blebs, ainsi que les nodules de la plèvre viscérale sont emportés par résection atypique ou wedge pulmonaire à l'aide d'une agrafeuse (62). La réalisation des résections apicales dans la prise en charge des pneumothorax ne devrait pas être systématique en cas de lésions évocatrice d'endométriose et devrait être réalisée uniquement en cas d'aspect évocateur d'emphysème pulmonaire à la thoracoscopie (33). La réalisation d'une pleurodèse et d'une symphyse pleurale se doit d'être quasi systématique afin de prévenir le risque de récidive. Plusieurs techniques sont décrites dans la littérature : les pleurodèses mécaniques, par pleurectomie ou par abrasion pleurale, et les pleurodèses chimiques, par talcage ou alcool iodé (13)(64). Les études ont montré une supériorité de la pleurodèse mécanique (abrasion ou pleurectomie) sur la technique chimique (71). Alfano et al met quant à lui en avant la réalisation d'une abrasion pleurale soigneuse en première intention, et la réalisation d'une pleurectomie ou d'un talcage en cas d'échec de cette dernière (17)(72)(73). Après polémique sur l'utilisation du talc dans les pathologies non malignes du fait de possibles effets secondaires néfastes, des études ont été menées et affirme l'innocuité de ces agents et la possibilité de son utilisation pour les pleurodèse des pneumothorax (73). Deux drains thoraciques de gros calibres sont mis en place en fin de procédure et laissés en aspiration sur valise. 37 c. Les gestes décrits dans la littérature Les gestes décrits dans la littérature concernent essentiellement des populations de pneumothorax spontanés ou de pneumothorax cataméniaux, malheureusement les données ne distinguent pas les gestes effectués sur des pneumothorax liés à de l'endométriose. Ainsi, parmi les 114 pneumothorax étudiés dans sa série, Alifano et al rapporte la réalisation d'une résection apicale, d'un wedge pulmonaire pour nodule de la plèvre viscérale et d'une excision de nodule de la plèvre pariétale chez respectivement 76%, 13%, 6% des patientes. 37% des patientes ont bénéficié d'une résection diaphragmatique avec reconstruction prothétique, seulement 1 patientes sur les 114 a eu une suture simple du diaphragme (17). Si l'on s'intéresse seulement aux pneumothorax cataméniaux, les proportions sont différentes avec moins de résections apicales, mais plus de wedge pulmonaires, d'excisions de nodule pleuraux et de résections diaphragmatiques (respectivement 39%, 39%, 14% et 75%)(17). De même, sur sa série de 182 pneumothorax cataméniaux, Bricelj et al reporte un geste diaphragmatique dans 65, 5% des cas (résection diaphragmatique 18, 5%, suture diaphragmatique 26, 8%, plicature diaphragmatique ou plaque prothétique 20, 2%), une résection pulmonaire était réalisée dans 23% des cas et concernait l'apex dans 17% des cas (22). Concernant la question de la pleurodèse associée, les chiffres varient d'une série à l'autre mais elle reste largement rapportée avec une prédominance de la technique par abrasion pleurale pour prévenir le risque de récidive. Dans la série d'Alifano et al, une pleurodèse a été effectuée sur toutes les patientes, 86% par abrasion pleurale, les 14% restant par talcage (17). Ce chiffre est supérieur à ceux de Bricelj el al qui rapporte une pleurodèse chez 81% de ces patientes mais toujours une supériorité de la technique mécanique (84%) sur la technique chimique (33%). Les deux techniques étaient associées dans 17% des cas. 38 2. La voie d'abord abdominale a. Installation La voie d'abord de référence est là encore la coelioscopie. Elle pourra être convertie en cas de difficulté opératoire, de difficultés d'exposition ou pour faciliter l'abord du diaphragme si un geste de résection diaphragmatique est nécessaire. Certains chirurgiens préfèrent alors réaliser un abord sous-costal. Parfois la laparotomie s'impose du fait d'une chirurgie pelvienne lourde associée, mais au moins d'une incision étendue de type xyphopubienne, elle ne permet pas une exposition optimale du diaphragme. Classiquement, la patiente est installée en décubitus dorsal en position de double abord. La demi flexion des jambes par l'utilisation de bottes est recommandée. Le 1er opérateur est habituellement situé entre les jambes de la patiente. L'équipe anesthésique doit avoir été informée préalablement du risque de pneumothorax pouvant survenue soit au moment de l'insufflation du C02 en cas perforations diaphragmatiques soit au moment de l'ouverture du diaphragme en cas de résection diaphragmatique nécessaire. L'équipe chirurgicale doit s'être assurée de la présence du matériel de drainage thoracique en salle d'intervention avant de débuter la chirurgie (8). L'examen du diaphragme fait partie intégrante de toute exploration abdominale lors d'une coelioscopie exploratrice pour endométriose. Si l'exploration du diaphragme doit être plus approfondie, l'utilisation d'un optique 30 et la mobilisation du patient par une bascule en proclive et/ou en décubitus latéral gauche pourra aider à l'exposition (8). En cas de geste diaphragmatique, l'addition de trocarts supplémentaires dans le cadrant supérieur droit ou gauche et la mise en place d'un écarteur à foie peuvent s'avérer utiles (1)(8). Tout comme pour le thorax, la scopie permettrait d'augmenter le taux de détection de lésions dites sentinelles 39 situées à la partie antérieure et médiane du diaphragme. En cas de présence de ces lésions sentinelles ou en cas de patient symptomatique au niveau thoracique, une exploration minutieuse de la partie postérieure du diaphragme (zone de prédilection des lésions) doit être réalisée (9)(12)(74). Pour cela, la mobilisation du foie est facilitée par la section du ligament rond et du ligament falciforme. Figure 8 : de A à D : aspect per opératoire de lésions d'endométriose diaphragmatique profondes (Ceccaroni et al (4) b. Indications en fonction du type de lésions et selon les données de la littérature : Les lésions diaphragmatiques superficielles sont traitées par résection élective ou destruction (laser C02/Argon/plasma jet), les lésions profondes doivent être réséquée (1)(4)(8)(75). Ceccaroni el al décrit de façon exhaustive la stratégie opératoire adoptée au sein de son équipe (4). Dans leur série, les lésions superficielles isolées et inférieures à 5mm étaient détruites par vaporisation à l'Argon. Le choix de l'Argon était justifié par l'auteur afin de limiter l'ischémie, pourvoyeuse de pneumothorax. Cette idée est également reprise par Nirgianakis et al (75) qui a 40 rapporté la possibilité de perforation diaphragmatique secondaire après utilisation de la coagulation sur les berges de lésion d'endométriose réséquées. L'auteur conseillait la vaporisation des lésions superficielles au laser CO2, moins pourvoyeuse d'ischémie du fait de sa faible pénétration dans les tissus en comparaison à la coagulation (76)(77). Concernant les lésions profondes, les différentes études s'entendent qu'en à la nécessité d'une résection (4)(8). Pour les lésions profondes n'infiltrant pas le muscle diaphragmatique sur toute son épaisseur, Ceccaroni décrit l'utilisation du ciseau bipolaire afin de débuter l'incision autour de lésion, puis sa mise en traction par une pince à préhension afin de faciliter la dissection entre le péritoine diaphragmatique et du muscle. Une coagulation du proche en proche était réalisée à l'aide de l'énergie Argon ou de la coagulation diathermique (4). Nezhat et al. a reporté quand à lui l'utilisation du laser CO2 pour ce temps d'incision et l'usage d'hydro dissection à l'aide de 5 à 10ml de ringer lactate afin de faciliter la création d'un plan de dissection (8). Pour les lésions les plus infiltrantes, une résection diaphragmatique emportant l'ensemble de l'épaisseur de diaphragme doit être réalisée et le diaphragme fermé soit par suture simple, soit par agrafage mécanique l (1)(4)(8). L'ouverture accidentelle mais indispensable du diaphragme est responsable d'un pneumothorax, et l'équipe anesthésique procède si besoin, à l'exclusion du poumon du côté opéré le temps de la reconstruction. Après résection complète de la lésion profonde, Ceccaroni et al a reporté la réalisation de suture diaphragmatique à l'aide d'un fils résorbable en utilisant notamment la technique du nœud intrapéritonéal (fils monofilament 1. 0 ou 2. 0 sur une aiguille de 27F). L'utilisation de l'aspiration, introduite dans l'orifice de perforation permettait également d'aspirer le pneumothorax, le poumon était ensuite ré-expendu à la paroi à l'aide de manœuvre de recrutement et la suture diaphragmatique serré sur l'aspiration avant le retrait de cette dernière au moment de serrer le nœud. 41 Figure 9 : illustration d'une résection diaphragmatique droite pour nodule profonde, d'endométriose (A), par voie coelioscopique. Incision au ciseau bipolaire autour de la lésion (B), excision du nodule emportant une partie des fibres musculaires du diaphragme (C), fermeture diaphragmatique par suture (D). Ceccaroni et al (4) Un test d'étanchéité de la suture était ensuite réalisé en remplissant le dôme hépatique à l'aide d'une solution saline. Avec cette technique, la pose d'un drain thoracique était non systématique (4). 3. Les alternatives chirurgicales L'endométriose étant une maladie hormono-dépendante, la ménopause chirurgicale constitue une voie de traitement. L'annexectomie bilatérale est une alternative chirurgicale chez les patientes ayant accompli leur projet parental. 6, 6% des patientes rapportées dans la littérature avaient opté pour ce traitement chirurgical radical (22). Comme attendu, ce taux reste faible dans cette pathologie de la femme jeune en âge de procréer et o une infertilité est significativement associée Les patientes doivent être informées qu'une réactivation des tissus endométriaux quiescents par un apport ou une synthèse d'œstrogène exogène est possible (7)(8)(78)(79)(80). L'avantage de 42 l'annexectomie bilatérale est double : un geste diaphragmatique thoracique n'est pas systématiquement nécessaire (8) et une efficacité de ce traitement est observé de façon conjointe sur les autres localisations de la maladie permettant notamment de traiter dans le même temps une éventuelle endométriose pelvienne associée. Certains auteurs ont également proposé la ligature tubaire comme alternative au traitement chirurgical radicale mais sans doute moins efficace car n'agissant que sur le mécanisme de reflux des menstruations. La réalisation d'une ligature tubaire aurait notamment permis, en association à une pleurodèse par talcage, de traiter une patiente qui présentait des récidives à chaque arrêt de traitement médical. Elle serait intéressante chez les patientes jeunes présentant une contre-indication ou des effets secondaires importants sous traitement hormonal (73). 43 VII- Complications post opératoires, morbi- mortalités et récidives A- Complications post opératoires, morbi-mortalité Très peu de données relatives à la morbi-mortalité post-opératoire de la chirurgie d'ETD sont disponibles dans la littérature. Aucun décès secondaire à une chirurgie d'ETD n'a été rapporté. Les principales complications retrouvées sont : le bullage prolongé nécessitant un nouveau drainage chirurgical (3%), l'hémothorax (0, 9%) et l'éventration diaphragmatique partielle, survenue par déhiscence partielle sur la ligne d'agrafage diaphragmatique, avec nécessité de reprise chirurgicale (0, 9%) (17). Dans sa série de 25 patientes, Nezhat el al notait lui aussi la survenue d'un défect diaphragmatique chez une patiente (4%), à J2 de la chirurgie et ayant nécessité une ré intervention (1). De même, il n'existe pas de données disponibles sur la morbidité à long terme de la chirurgie d'ETD dans la littérature. B- Taux de récidive et comment les prévenir. 1. Fréquence des récidives La complication la plus fréquente des pneumothorax cataméniaux et des pneumothorax liés à l'endométriose est leur récurrence après un premier épisode et leur haut taux de récidive après un premier traitement chirurgical (33). Ce risque est estimé entre 20 et 40% selon les séries, pour un suivi de 34 à 52 mois (2)(17)(21)(81). Ce taux serait plus important que celui des pneumothorax idiopathiques qui lui serait évalué de 1 à 5% (17) (82)(83)(84). 44 Dans la série de Bricelj et al, 25% des patientes présentaient une récidive dans les 2 ans suivant la chirurgie de pneumothorax avec un nombre moyen d'épisodes de récurrences de 1, 65 /- 1, 23 (intervalle : 1-6). Parmi ces patientes, 81% avaient bénéficié d'un traitement hormonal en post opératoire, 8% avaient reçu un traitement hormonal seul, sans chirurgie et 11% un traitement chirurgical seul. Aucune différence significative concernant le risque de récurrence n'était observé entre les différentes types de lésions mis en évidence en per opératoire (implants endométriaux, perforations diaphragmatiques ou blebs) (0, 05) (22). 2. Facteurs de risque de récidive Les prises en charge des pneumothorax liés à l'endométriose sont très hétérogènes par manque des recommandations et parce que les spécialistes impliqués dans sa prise en charge sont nombreux. Les expériences rapportées ne découlent que de cas clinique ou petites séries de cas et nous avons assisté au cours des dernières années à une remise en question des différents gestes pouvant être rencontrés. A l'absence d'étude comparative, aucune certitude quant à la supériorité d'une technique par rapport à l'autre n'a été apportée et aucun facteur de risque de récidive n'a pu être dégagé afin de diminuer ce risque de récidive. La littérature apporte aux mieux quelques pistes. Bagan et al avaient mis en évidence un taux de récurrences plus élevé chez les patientes traitées par pleurodèse seule par rapport aux patientes chez qui des lésions diaphragmatiques avaient été objectivée et traitée (suture seule ou réparation prothètique). Ainsi dans le groupe pleurodèse seule (n 5), 3 patientes ont présenté une récurrence des pneumothorax et toutes souffraient de douleurs thoraciques cataméniales alors qu'aucun patiente n'a récidivé et n'a présenté de douleurs cataméniales dans le groupe pleurodèse et prise en charge de la lésion (n 5) (p 45 La résection des perforations diaphragmatiques associée à la réparation diaphragmatique permet de supprimer un des mécanismes physiopathologiques de la maladie en refermant le passage entre la cavité péritonéale et thoracique. Néanmoins, plusieurs séries ne retrouvent pas d'association entre la présence de perforations diaphragmatiques et la récurrence de pneumothorax (22)(33)(70). Ainsi, l'atteinte souvent pluri-focale de la maladie avec notamment la présence de micro-implants sur la plèvre viscérale ou la rupture d'alvéole sont deux mécanismes possiblement sources de récidive chez ces patientes (14)(29)(33) Pour certains auteurs, les perforations seraient mieux prises en charge par résection (manuelle ou agrafage) que par suture simple (51). En l'absence de geste emportant la zone pathologique, des cellules endométriales pourraient être laissées en place et donner lieu à une récidive voir à la formation d'autres perforations diaphragmatiques et à la dissémination de ces cellules au niveau thoracique (14). Ces données sont confirmées par les données per opératoire des patientes bénéficiant d'une deuxième chirurgie pour pneumothorax récurrent (33). En effet, des lésions diaphragmatiques étaient souvent observées en cas de lésions non présentes et/ou non réséquées au cours d'une chirurgie initiale au niveau des zones de perforation. A l'inverse, en cas d'antécédent de résection diaphragmatique lors de la première chirurgie, l'observation d'une récidive à cet endroit était exceptionnelle (33). Ainsi dans la série d'Alifano et al, une résection diaphragmatique était nécessaire chez 43% des patientes pour lesquelles aucune résection n'avait été réalisée au cours de la première chirurgie et 17% en cas d'antécédent de résection. L'auteur suggérait que la résection diaphragmatique permettrait un meilleur contrôle local de la maladie par rapport aux techniques conservatrices ou à la suture simple (33). L'idée d'un meilleur contrôle locale de la maladie est également celle de Nehzar et al. Dans leur série de 25 patientes prises en charge par voie d'abord combinée thoracique et abdominale, 76% des 46 patientes avaient de l'endométriose sur les deux faces du diaphragme. L'auteur proposait que les faces viscérale et thoracique du diaphragme soient toutes deux évaluées dès lors que les patientes présentent une symptomatologie pelvienne et thoracique et que des lésions sont observées sur une des faces. Cette double exploration permettrait de ne pas méconnaitre des lésions situées sur l'autre face diaphragmatique, potentiellement source de récidive (1). Chez les patientes traitées par voie abdominale, l'exploration de la cavité thoracique au travers d'un orifice diaphragmatique est extrêmement limitée et ne peut pas être considérée comme complète, même en cas d'utilisation d'optique de 30 ou 60. Une vraie exploration par voie thoracique est nécessaire. L'exploration par voie thoracique a également ses limites, en ne permettant qu'une visualisation de la cavité pleurale, des lésions intra- parenchymateuses profondes pourraient être méconnues et non traitées, pouvant expliquer dans certains cas la survenue de récidive (17). Le type de pleurodèse et sa qualité seraient également des facteurs déterminants. La pleurodèse a pour but d'éradiquer des éventuels micro-foyers d'endométriose non macroscopiquement visibles et de limiter le passage d'air dans la cavité pleurale en créant une symphyse entre les deux feuillets. Une étude rapporte une prédominance des techniques mécaniques sur les techniques chimiques pour prévenir le risque de récidive chez les patientes endométriosiques (71). En cas de récidive, une simple abrasion ne serait pas suffisante et une pleurectomie ou un talcage se doivent d'être envisagés (17). Là encore, les données de la littérature sur les patientes endométriosique sont pauvres et ne reposent que sur quelques cas rapportés. Aucune étude comparative n'a été publiée à ce jour. Le taux de récidive en fonction ou non de la présence d'un traitement hormonal a été décrite par Alifano dans son étude portant sur 35 patientes bénéficiant d'une deuxième chirurgie pour récidive de pneumothorax. Dans cette série, seulement 34% des patientes avaient eu un traitement hormonal après leur première chirurgie, parmi elles, la moitié a présenté une récidive du pneumothorax sous 47 pilule, l'autre moitié après l'arrêt du traitement hormonal avec une médiane de temps entre l'arrêt de la pilule et la récurrence de 9, 9 mois (intervalle de temps 1 à 33 mois). 69% des patientes ont été mises sous pilule après leur deuxième chirurgie, avec un taux de récurrence chez ses patientes de 21%, vs 9% chez les patientes n'ayant pas repris de traitement médical, pour un taux de récurrence totale de 17% après la deuxième chirurgie. Seul un auteur a remis en cause à ce jour la mise en place d'un traitement hormonal systématique dans la prise en charge des pneumothorax cataméniaux (42). 48 VIII. Conclusion Même si elle semble peu fréquente, l'incidence de l'ETD reste probablement fortement sous- estimée. Responsable de près d'un tiers des pneumothorax spontanés chez la femme en âge de procréer, le profil clinique d'une patiente atteinte d'endométriose thoracique est celui d'une patiente non fumeuse, présentant des douleurs thoraciques, de la toux ou des dyspnées cataméniales. Son diagnostic peut être mis à défaut si ce caractère cataménial ou la notion d'EP sont non présents ou non recherchés en systématique à l'interrogatoire. L'ETD doit être également systématiquement recherchée en cas d'atteinte pelvienne. Les données dont nous disposons actuellement n'émanent que de cas clinique ou de série de cas, aucune étude de plus grande échelle qu'elle soit prospective ou rétrospective n'est pour le moment disponible pour constituer la base de la rédaction de véritables guidelines et il n'existe actuellement aucun traitement de référence ou gold-standard de l'ETD. Le traitement hormonal combiné à la chirurgie est le consensus actuel. Des études complémentaires sont nécessaires afin d'évaluer les différentes techniques chirurgicales en termes de complication et de prévention des récidives. Ce traitement combiné doit s'inscrire dans une prise en charge globale et multidisciplinaire de la maladie. Au vu du fort taux d'EP associée, de l'atteinte fréquemment combinée de deux faces diaphragmatiques et du haut risque de récidive, toute patiente prise en charge pour une endométriose thoracique devrait bénéficier d'une évaluation par un gynécologue. Un interrogatoire orienté à la recherche d'une infertilité associée ou d'une symptomatologie pelvienne, associé à un examen clinique doit faire évaluer l'intérêt d'un bilan d'imagerie par IRM pelvienne. De même, du fait de la spécificité des atteintes d'ETD, un avis spécialisé en chirurgie thoracique semble justifier en cas d'atteinte thoracique étendue diagnostiquée par le chirurgien- gynécologue. 49 La prise en charge d'une endométriose pelvienne associée est indispensable afin de réduire ce risque de récidive. Les enjeux de la prise en charge de ces patientes douloureuses chroniques sont majeurs non seulement à l'échelle du patient mais également à l'échelle de société quand on connait le retentissement professionnel et social de cette pathologie récurrente. 50 VIII- Bibliographie 1. Nezhat C, Main J, Paka C, Nezhat A, Beygui RE. Multidisciplinary Treatment for Thoracic and Abdominopelvic Endometriosis. JSLS [Internet]. 2014 ; 18(3). Available from : 2. Ciriaco P, Negri G, Libretti L, Carretta A, Melloni G, Casiraghi M, et al. Surgical treatment of catamenial pneumothorax : a single centre experience. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Mar ; 8(3) : 34952. 3. 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However, there is a significant lack of data in literature for surgeons and long term outcomes are poorly known and long term outcome are poorly known. Methods : Data from 50 patients operated for DTE in 8 French thoracic, gynecology or digestive surgery units of 5 academics centers from 2010 to 2017 were included and retrospectively analyzed. The aim of this study was to review the current management of DTE in referent centers. Results : Mean age was 34, 3 y. o. (Range : 24-46). A past history of infertility was found in 46% of women. 50% had a preoperative diagnosis of deep pelvic endometriosis among which 72% were classified as severe endometriosis. DTE and pelvic endometriosis were synchronous in 22% of patients. DTE was discovered following symptoms for 76% of cases : pneumothorax (38%), chronic or catamenial chest pain (36%) or hemo-pneumothorax (2%). Median time from the onset of symptoms to diagnosis was 47 months (range 0-212). Diagnosis of DTE was only made on the day of surgery in 58% of cases. In case of preoperative diagnosis, median time before surgery was 6 months (range 1-45). The surgical 60 approach was thoracic for 52% of patients (video assisted thoracoscopic surgery n 19, thoracotomy n 7), and abdominal for 48% (laparoscopy n 19, laparotomy n 5). A pelvic endometriosis surgery was associated in 44% of patients. DTE lesions were right-sided, left- sided or bilateral in 90%, 2% and 8% of cases, respectively. Lesions founded were diaphragmatic nodules (n 42), pleuro-pulmonary nodules (n 5) or diaphragmatic perforations (n 22). Destructions of nodules thanks to plasma-jet or electrocoagulation were performed in 26% of patients. Nodules excisions were performed in 76% of cases. Concerning diaphragmatic reconstruction (n 31), a simple suture was performed in 84% of cases, and 16% needed a prosthetic mesh repair. Pleural symphysis was always performed in all patients with thoracic approach. Completeness of reductive surgery was possibly achieved in 90% of patients. Concerning postoperative courses, 3 patients (6 %) had severe 30-days DTE complications (one major haemothorax and 2 recurrent post-operatives pneumothorax). Concerning long-term endometriosis evolution, median follow-up was 20 months. Among the 26 patients in the thoracic group, 3 did not benefit from any gynecologic follow-up or pelvic exploration after DTE surgery. Recurrence of the DTE symptoms occurred in 10 patients (20%) A pelvic endometriosis was secondly diagnosed in 10% of women. Conclusion : This is the largest cohort of patients operated for DTE. Postoperative morbidity and recurrence of symptoms are significant. Surgical procedures and postoperative follow- ups are not standardized. Guidelines are needed. Keywords : thoracic endometriosis, diaphragmatic endometriosis, surgery, thoracic approach, abdominal approach, outcomes, recurrence. 61 II- Introduction Diaphragmatic and thoracic endometriosis (DTE) is rare but remains a classical and under diagnosed location of endometriosis. Its incidence is difficult to evaluate and represents 1. 5% of endometriosis location in surgical series. Clinical presentations, diagnostic methods and management of DTE seem unclear for many physicians, and even within the specialized community, there is considerable debate. Management of DTE represents a real challenge at every stage of its management. It implicates several specialists with medical gynecologists, radiologists, surgical gynecologists, and thoracic or digestive surgeons. Lesions can be located everywhere inside the thoracic cavity and can involve the both side of the diaphragm, the chest wall, the pleura, the lung parenchyma and even the broncho-tracheal tractus. Thoracic and abdominal approaches are both used to treat diaphragmatic lesions and surgical managements are multiples. DTE has essentially been the subject of case reports and small series of patients published deal with DTE disease as a whole, including only thoracic or abdominal approach. Despite the current awareness of this condition and the more frequent diagnosis, no precise guidelines are available for surgeons. In order to obtain an overview of the current management of DTE, we performed an observational analysis of clinical and surgical practice concerning DTE across 5 French academic institutions. 62 III- Methods Patient Population This multicentric, retrospective study was conducted in 4 gynecologists, 2 thoracic and 2 visceral surgical care units from 5 French Academic Institutions in Lyon and Grenoble. All patients were underwent surgery for DTE associated or not to the treatment of deep pelvic endometriosis between January 2010 and November 2017. The specialty of the surgeons who took care of the patients is summarized in figure 1. Data forms A standard data form was created to retrieve information. The diagnosis was based on characteristic endometriosic lesions observed during surgery. For each women, the following information were collected from clinical and surgical reports : medical and surgical past history, nature and duration of thoracic symptoms, data on possible temporal relationship between thoracic symptoms and menses, history and duration of pelvic endometriosis (PE), medical treatments (pain killers and hormonal treatments), imaging data, indication for surgery, type of surgical approach, surgical description of lesions, surgical technics, further surgical treatment for PE, further medical treatment and histologic results, duration of hospitalization, the postoperative management, the outcomes and postoperative complications. Patients were divided in two groups according to the surgical approach, either the abdominal or the thoracic approach group. Consent was obtained from all patients and research procedures were in accordance with the recommendations pf the Helsinki Declaration of 1975 and its modifications. The Ethics 63 committees of the University Hospital of Grenoble and Lyon, France, have been informed of the realization of this non-interventional study. An additional data survey was created and all patients were directly contacted in order to collect missing data and data about long term outcomes, including a possible recurrence of thoracic symptoms and fertility status since the surgery. Patients were not included if major data were missing. Study endpoints The primary objective of our study was to describe the current surgical managements of DTE lesions. Secondary objectives were to describe the epidemiology of the population of women suffering from DTE, the association between DTE and PE, the post-operative courses and management. Statistical analysis Categorical variables were described in terms of frequency and percentages and compared with a Fisher exact test. The distributions of continuous variables were described with median, min and max, and compared with a Mann-Withney test to determine if these characteristics differed according to surgical approach. Significance was accepted at a p value 0. 05. Statistical analysis was performed using the R software (version 3. 0. 2, R Core Team 2013 by the R foundation for Statistical Computing, Vienna, Australia) 64 IV- Results Population baselines characteristics Fifty patients were included, 26 (52%) and 24 patients ( 48%) in the thoracic and abdominal group, respectively. Table 1 displays the characteristics of patients who underwent thoracic versus abdominal approach. Patients were older in the thoracic group (mean age 37 vs 31, 1 y. o, p 0, 001*). No major imbalance was observed between groups concerning tobacco consumption, gynecologic and obstetric history, surgical history and risk factor for DTE. Only a past history of uterine revision was more present in the thoracic group (19% vs 0%, p 0, 03*) Women had a past history of infertility in 46% of the cases and 41% gave birth at least once. Infertile women were more frequent in the abdominal group (31% vs 58%, p 0, 03*), with less women who gave birth (25% vs 66%, p 0, 02*) 56% of patients had a hormonal contraception before surgery and 26% were trying to conceive (table1). Concerning, DTE and PE association, 50% of women had a preoperative diagnosis of PE, which was more frequent in the abdominal group (66, 7% vs 34, 6%, p 0, 03*). All were deep endometriosis and 72% were classified as severe endometriosis. Mean age at PE diagnosis was 27, 3 y. o (range 18-40), with a median time from PE diagnostic to DTE diagnosis of about 4 years (range 0-22). This delay was longer in the thoracic group (121 months vs 20 months, p (table 3). 65 Concerning past surgical history, 6 (12%) patients had already undergone a surgery for DTE : 4 patients by abdominal approach and 2 by thoracic approach. 22 patients had already benefited from PE surgery ( 44%) (table 2). There were no differences between groups regarding the past history of surgery for DTE or PE. (p 1 and p 0, 17) (table 2 and 3). Clinical presentations and pre operative assessment (table1) DTE was revealed by symptoms in 76% of patients : pneumothorax (38%), chronic catamenial chest pain (36%), or hemo-pneumothorax (2%). No pneumothorax or past history of pneumothorax was observed in patients of the abdominal group. Symptoms were localized on the right thoracic side, left side or bilateral in 90%, 2% and 8% of patients, respectively (table1). Catamenial rhythm of DTE symptoms was found in 71% of the patients ; with no significant difference between the two groups (73, 1% in the thoracic group vs 73, 7% in the abdominal group, p 0, 99). DTE was asymptomatic for 3 patients in the abdominal group. Recurrent symptoms were reported by 68% of the DTE cases with scapular (54%), basi-thoracic (30%) or epigastric pain (6%). In the thoracic group, all patients experienced a pneumothorax. 46% were preceded by recurrent thoracic or scapular or diaphragmatic pain that had been evolving for several months or years. Median time from onset of symptoms to the diagnosis of DTE was 47 months (range 0- 212) : 33, 5 months in the thoracic group (0-212) vs 50, 5 months in the abdominal group (0-90) (p 0, 94). 66 Diagnosis of DTE was performed the day of the surgery for 58% of the patients, with a significant difference between the thoracic and the abdominal group, respectively 85% and 29, 2%, p When it was previously done, the median time between diagnosis and DTE surgery was 6 months (range 1-45) : 11, 5 in the thoracic approach group (5-33) vs 5 months in the abdominal group (1-45) (p 0, 24). Pre operative assessment included thoracic CT-scan, diaphragmatic MRI and pelvic MRI. Patients with a thoracic approach benefited more frequently from thoracic CT-scan than those in the abdominal group (77% of patients vs 12, 5%, p who were explored essentially with a diaphragmatic MRI (66, 7% vs 26, 9%, p 0, 002*). A pelvic MRI was performed pre operatively for 31patients (62%), 24 were included in the abdominal group (p DTE lesions were noticed in 52% of the patients (n 26) and chest exams were more often positive in the abdominal group (70, 8% vs 34, 6%, p 0, 012*). Operative findings and surgical management (figure 2, table 4, table 5) Indications for surgery are detailed in the figure 2. Recurrent pneumothorax and recurrent pain were the two main indications, for 34% and 28% of patients respectively. DTE surgery was associated to PE surgery in 44% of the cases (all in the abdominal group (n 22/24). The approach was thoracic for 52% of the patients (video assisted thoracoscopic surgery (VATS) n 19, thoracotomy n 7), and abdominal for 48% (laparoscopy n 19, laparotomy n 5). No combined surgery with both thoracic and abdominal approaches was performed. DTE lesions were right-sided in 90%, left-sided in 2% and bilateral in 8% of cases. For those patients, a VATS was performed and the lesions were spread more densely on the right side. 67 DTE lesions presented as diaphragmatic implants (n 42, 84%) associated or not with pleuro pulmonary lesions, which were observed in 5 patients (10%). The most frequent lesions were small nodules (lesion 3 cm) and diaphragm perforations, respectively found in 70% and 44% of the patients. No diaphragmatic perforation was observed in the abdominal group. Among the 22 patients with diaphragmatic perforations, 7 were isolated without any supplemental nodular lesions. 6 patients had a diaphragmatic hernia, which were all treated by a thoracic approach. Cluster and scaring lesions were not noticed in the thoracic group (p and p 0, 03* respectively). An associated pulmonary bullous dystrophy was observed and resected in 12 patients (46, 15% of the thoracic group). The main operative findings and details of location of endometriosis lesions are summarized in table 4. All surgical managements are detailed in the table 5. Endometriosis lesions were excised in 76% of the cases (n 38) and were destructed by Plasma Jet or bipolar electrocoagulation for 26% of the patients (n 13). For one patient, the two technics of destruction were associated. No lesions were destroyed in the thoracic group (p In case of diaphragmatic defect, a simple suture without diaphragmatic resection was performed in 10% of the cases (n 5). All other perforations were resected and secondly reconstructed. After diaphragmatic surgery (n 45, 90%), diaphragm was reconstructed for a majority of cases (31 of the 45 patients 68, 9%), performing a simple suture for 84% of the cases or suturing with a prosthetic mesh repair for 16%. Prosthetic mesh was only used by thoracic 68 surgeons (p 0, 03*). Diaphragmatic surgery without reconstruction was more frequent in the abdominal group (50% vs 7, 7%, p 0, 001*). A pleural symphysis was always performed in patients with a thoracic approach. Mechanical technics were widely used (abrasion for n 15 patients, pleurectomy for n 12 patients) and different technics of pleuredesis were associated for 11patients (42, 3% of the thoracic group). Talc pleurodesis was not used, even for patients with past history of thoracic surgery for DTE. Total completeness of endometriosis reductive surgery was achieved for 92% of the patients with no significant difference between the two groups (p 0, 95). Lesions were not treated for an asymptomatic woman, as a complete reductive surgery could not be performed. Postoperative courses and complications, long-term outcomes and recurrences (table 6) Postoperative courses and surgery related complications All patients in the thoracic group had a chest drain at the end of surgery. In case of abdominal approach, a chest drain was placed in 38% of the cases (n 9) and a sub phrenic drainage was done for 12, 5 % of the patients (n 3). Chest drainage was removed after a mean time of 7, 9 days /-3, 4 days (thoracic group 6 /-2. 5 days, abdominal group 3. 1 /- 1. 64, p 0. 001*) Mean time of initial hospital stay was 8, 5 days /- 3, 7 days and was longer for patients operated by a thoracic approach (10 vs 7 days) (p 0, 004*) Table 6 summarizes all the peri and postoperative complications. Perioperative difficulties occurred for 20% of the patients and were more frequent in the abdominal group (33, 3% vs 7, 7%, p 0, 03*). 69 46% of the patients experienced a postoperative complication. Incidence was a higher in the thoracic group (61, 6% vs 29, 2%, p 0, 02*). 3 patients (6%) had severe 30-days DTE postoperative complications (Dindo-Clavien 3-4) : one major haemothorax (day 3) and 2 recurrent post-operative pneumothorax (day 4 and day 6) requiring local chest drainage (n 1), and additional surgery by thoracotomy (n 1). All severe complications occurred in the thoracic group. However, the difference was no significant between groups (p 0, 72). No death was reported. Concerning long-term complications of surgery, 18 patients (36%) noted occasional or chronic chest and diaphragmatic pain and discomfort after surgery. Other symptoms included difficulties taking a deep breath or electrical discharges. Two patients required consultations in chronic pain management unit. Chronic post-surgical pain mostly affected patients operated by thoracic approach (14 vs 4 patients, p 0, 01*) with 11 VATS and 3 thoracotomies. All but one, benefited from diaphragmatic resection and suture (n 13) or mesh repair (n 4). Long term thoracic follow-up and DTE recurrence Median clinical follow-up period was 20 months (range 1-69) and was longer in the thoracic group (32 months (range 1-69) vs 12, 5 months (range 3-39), p 0, 003*). Global satisfaction of patients was observed in 84 % of patients. 72% of the 38 patients who were symptomatic before surgery noted a significant improvement of DTE symptoms. Sixty four percent of them experienced full resolution of their complaints and 8% were significantly but partially improved. Two patients did not report any significant change in their thoracic symptoms after surgery. The first one did not benefit from a complete resection : a 18 mm nodule was not removed 70 because of the length of the operation, and for the other one, lesions were destroyed and the surgery was considered as complete. Concerning DTE recurrence, 10 patients (20%) experienced a recurrence of catamenial DTE related symptoms. There was a trend for more recurrences with an abdominal approach than with a thoracic one (n 7 (29, 2%) vs n 3 (11. 5%) (p 0, 13). The mean delay before recurrence trended to be longer in the thoracic group : 21 months (range 5-40) vs 3 (range 1- 11) (p 0, 07). In the thoracic group, among the 3 patients initially operated for recurrent pneumothorax, 2 experienced new episodes of pneumothorax. The first one presented 8 consecutive pneumothorax under ovarian stimulation. During initial surgery, a diaphragmatic resection with suture was performed. She needed an additional surgery two years later consisting in subtotal pleurectomy and additional diaphragmatic resection with a mesh repair. The second patient presented 2 new episodes of pneumothorax despite an immediate hormonal therapy with progesterone. No additional surgery was performed for this patient. The third patient operated for recurrent pneumothorax presented catamenial thoracic pain without any new pneumothorax. In the abdominal group, all recurrent patients described recurrent and catamenial DTE pain but none of them had pneumothorax. Among the 7 patients with clinical recurrences : 3 of them had a negative MRI, 3 other did not have radiological evaluation and one had a non-informative laparoscopic exploration due to majeure hepatic adhesions. Among the 10 recurrent patients, 7 patients received a hormonal treatment immediately after surgery, 2 patients were included in a medical assistance program to conceive and the last one took hormonal treatment when symptoms reappeared 3 months later. 71 Only two patients needed additional surgery : the woman who experienced 8 recurrent pneumothorax and another one who developed a diaphragmatic hernia 12 months after the first surgery without any recurrence of DTE, which was treated by mesh repair. Histological findings Diaphragmatic or thoracic tissue sampling was performed in 82% (n 41) of patients. Endometriosis was confirmed by histology for 27/41 patients (65%). Pathologic examination of wedge resections (n 21) found bullous dystrophy in 16 cases without associated endometriosis on wedge samples. In the other cases (n 9), thoracic lesions were destroyed or diaphragmatic perforations were sutured without any resection (thoracic group n 2, abdominal group n 7). Additional samples were performed in pelvic area in case of abdominal approach. For 6 patients, endometriosis diagnosis was made with pelvic sample pathologic examination. Long term gynecologic follow-up In the thoracic group, surgeons referred 70% of the patients to the gynecologist. Most of the women consulted their own gynecologist. However, 11, 5% (n 3) did not have any gynecologic follow-up. In addition to surgery, 73% and 58% of patients benefited from a hormonal therapy in the thoracic and abdominal groups, respectively (p 0, 28). Regarding the association between DTE and PE (table 3), PE was diagnosed before DTE in 50% of the patients, more frequently in the abdominal group (p 0, 03*). DTE and PE were diagnosed at the same time for 22% of the patients with no significant difference in the two groups (p 0, 07), whereas PE was secondly found for 10% of the women, all in the thoracic 72 group. Most of the patients suffered from deep endometriosis. Time of diagnosis for PE is detailed in table 4. After DTE surgery, 10 patients (20%) succeeded with pregnancy : 4 without medical help and 6 after in vitro fertilization. Ten women (20%) didn't' succeed in conceiving. Six among them had medical fertility treatment. No difference for post operative fertility (p 0, 13) and medical fertility treatment access were noticed between the two groups (p 0, 13 and p 0, 28 respectively) 73 V- Discussion First descriptions of DTE were in the 50's. To the best of our knowledge, our study represents one of the largest studies dealing with DTE. It is also the first including all forms of DTE, without restriction for the clinical presentation and dealing with both possible surgical approaches. Indeed, majority of studies in the literature only refers to catamenial pneumothorax but is not limited to endometriosis related pneumothorax. The epidemiology of our population was similar to the one described in the literature. DTE has shown to affect women about 30 to 35 y. o (1)(2)(3)(4). Age and delay to diagnose in our study were similar. Mean age at DTE diagnosis is always found to be well above the mean time of PE diagnosis (5). Indeed, the thoracic component of endometriosis has been thought to be longer to develop than the pelvic one. We can also made the hypothesis that DTE was under-diagnosed compare to PE because of a lack of detailed history during the initial consultation (5). In our series, the two populations matched except for the past history of infertility, uterine revision, chest drainage and PE. The higher rate of uterine revision past history in the thoracic group support the theory of micro embolization in DTE mechanisms. Endometrial cells might have implanted into the thorax after haematogenous and lymphatic spread. Unsurprisingly, infertile women and PE were more frequent in the abdominal group. Infertility and PE management were two frequent operative indications associated with diaphragmatic endometriosis management and are often associated. They are often seen in patients with abdominal pains, which explains why affected patients were more operated by an abdominal approach. All patients in the abdominal group were associated with PE, diagnosed before (2/3 of the patients) or contemporary to DTE diagnosis. Endometriosis was more frequently deep and 74 severe in the abdominal group (p 0, 002*). On the contrary, 19, 2% of thoracic group cases were diagnosed with PE after the surgery (p 0, 03*). During a consultation with endometriosis suspicion, questions about infertility, chronic abdomino-pelvic pain, dysmenorrhea, dyspareunia, intestinal complaints or dysuria are usual and essential. However, patients rarely spontaneously associate extra-pelvic symptoms to endometriosis. History of catamenial chest pain or pneumothorax should be systematically detailed in any initial consultation, as pelvic symptoms. Patients with DTE diagnosis should always benefited from a systematic gynecologic exploration, even for asymptomatic woman. Indeed, according to C. Rousset Jablonsky and al, more than 45% of asymptomatic women for PE had pelvic lesions in DTE population (6). The main symptom of DTE was recurrent pain (76%), mostly chest or scapular pain. Pneumothorax represented the second symptom in our series. Rhythm is often catamenial, however it does not represent a crucial condition for the diagnosis of DTE. These results contrast with most of prior publications in which pneumothorax had been shown to be the main clinical sign of DTE (7). Our observations are similar to those of Nezhat and al (5). This difference comes from the population of patients studied. Indeed, most of series studied only catamenial and related to endometriosis pneumothorax treated by thoracic surgeons. However, in our study and the one by Nezhat, all clinical presentations of DTE were included. In our population, the clinical settings imposed clearly and logically the surgical approach and the specialty of the surgeon. All patient with past history of chest drainage or pneumothorax belonged to the thoracic group (65, 4% vs 0%, p and all patient operated for recurrent chest pain without pneumothorax benefited from an abdominal 75 approach. However, the question of the choice of the surgical approach could be raised for patients with chronic pain and the elements that would point to one type of approach rather than another still remains unclear. In their series, Rousset-Jablonsky et al found that 26. 5% of patients with catamenial pneumothorax or pneumothorax related endometriosis had experienced recurrent thoracic or scapular catamenial pain before the first episode of pneumothorax (6). It was higher in our series as 46% of the patients treated for pneumothorax retrospectively described recurrent chest pain. The surgical strategy could have been different if an earlier diagnosis had been made. Patients from the thoracic group experienced shorter delay before surgery. Operative indications were pneumothorax and haemothorax. These patients had more often thoracic CT- scans than MRIs. CT-scans were performed in the emergency assessment to search for a pneumothorax or haemothorax and to reveal a possible associated pulmonary disease as bullous dystrophy. In case of prolonged air leaks or recurrent pneumothorax, more efficient radiologic exams such as MRI did not change the surgery indication. Furthermore, MRI is rarely available for emergency situations. Thoracic MRI seems to be interesting after a first episode of pneumothorax for patients with recurrent diaphragmatic or scapular pain in order to facilitate the diagnostic and to evaluate the interest of an earlier surgery, before a pneumothorax recurrence. As reported in previous studies, MRI demonstrated superior efficacy to detect DTE than CT scan (p 0, 012) and all patient did not have a positive radiologic exam before being operated. Those results support the fact that surgical exploration represents currently the best exam to diagnose DTE and that a strong clinical suspicion of DTE can lead to surgical exploration even in patient with no radiologic lesions (8). However, diaphragmatic exploration can be 76 difficult, mainly to explore the right side in abdominal approach due to the liver. In case of no liver mobilization or difficulty to exposure, some lesions could be miss diagnosed. Scopy approach represents the gold standard (thoracoscopy or coelioscopy) for DTE diagnosis (9). All thoracoscopic procedures were completed by mini-invasive technic (or mini thoracotomy) in order to treat diaphragmatic or pleuro-pulmonary lesions. In case of initial laparoscopy, a conversion to laparotomy was required in 4 cases. Three of these conversions were done to perform diaphragmatic resection and reconstruction, and in the last one, it was performed to achieve digestive anastomosis. Concerning location of DTE, the right thorax and diaphragm have been proved to be more frequently affected than the left. Bilateral locations are rare. Diaphragm implants and perforations were the most commonly observed lesions. This particular location is directly linked to the physiopathology of the disease. Free endometrial cells tend to migrate from the uterus inside the peritoneum following the intra peritoneal streams, namely along the para colic gutter and the right sub diaphragmatic area where they are trapped. This distribution is similar to the one that is visible in peritoneal carcinomatosis. Perforations were found in 22/26 patients in the thoracic group whereas no perforation was observed in the abdominal group (p Those results tend to support the hypothesis that pneumothorax is the clinical translation of a diaphragmatic perforations. Air arrival could originate from the Fallopian tubes during periods. However, it is insufficient to explain all the mechanisms of pneumothorax related to endometriosis. Indeed, absence of perforation in patients with pneumothorax had already been reported (10) raising two hypothesis : existence of infraclinic diaphragmatic perforations or the involvement of pleural or parenchymal lesions thanks to necrosis phenomenon or blebs rupture explaining air arrival in the chest. This last 77 hypothesis has been recently developed (11)(12) and was also supported by our results. Patients with a wedge resection presented less recurrence as 4, 7% in women with a wedge resection vs 40% of the ones without reported a recurrence of symptoms (p 0, 034*). In case of idiopathic pneumothorax, apical wedge resections are recommended to avoid recurrence. Those results raise the question of systematic wedge resection also in DTE as its mechanisms appear complex. On the contrary, Alifano recommend not to perform systematic apical resection in absence of visible bullous dystrophy (9). In the thoracic group, 12/26 patients were macroscopically suspected to have a bullous dystrophy disease during surgery exploration. However, 21 benefited from a pulmonary wedge resection, and bullous dystrophy was confirmed in 16 patients. It appears that some patients of our series had a systematic wedge resection as for idiopathic pneumothorax and bullous dystrophy could be difficult to diagnose on the macroscopic aspect. Concerning surgical technics, thoracic surgeons did not perform conservative and simple destruction technics. Indeed, in that group, lesions were more important and namely they had an higher rate diaphragmatic perforations. Furthermore, due to their specialty, it is not a surprise that they mostly treated lesions with radical surgery with mesh repair compared to abdominal surgeons who are less at ease with such aggressive surgery and reconstruction. Interestingly, no significant differences between the two groups concerning the rate of grade III/IV postoperative complications, recurrences and in symptoms relieve (p 0, 72, p 0, 13 and p 0, 91 respectively) were reported. But, the thoracic approach seems to be associated with a longer hospital stay (p 0, 004*), a longer time of chest drainage (p 0, 001*), a higher rate of re operation for complications (p 0, 03*) and more recurrent postoperative pain (p 0, 01*). Those data support the hypothesis that an abdominal approach 78 should be performed in painful patients with no past history or actual pneumothorax, which is currently performed in our centers. And a thoracic approach should be proposed to patient with more severe and predominant thoracic symptoms or lesions in order to explore all the thorax. However, a multidisciplinary approach with thoracic, general surgeon, gynecologist and radiologist seems to be the key for a best management of DTE whatever the clinical presentation. The combination of VATS and laparoscopy during the same procedure has been studied by Nezhat et al. It allows to treat both sides of the diaphragm, and eventually pelvic or peritoneal lesions. Indeed, in selected patients with a high clinical suspicion of both PE and DAT, this surgical management has been proved to be safe and reasonable (5). In this study, diaphragm involvement was noted for all 25 patients. Involvement of both side of the diaphragm was present in 70% of patients. The pleural diaphragm and visceral diaphragm were separately involved in 8% and 16% of the cases respectively (5). We may wonder if the systematic exploration of the other side of the diaphragm could be proposed for patients with no pain relief, only partial symptoms improvement or short time before recurrence. This could be explained by an incomplete cytoreduction of the disease because of missing lesion at the evaluation. Concerning the adjuvant hormonal treatment, only 66% benefited from a therapy. It was started immediately after the surgery in 2 over 3 cases. There was a trend for a lower rate of hormonal treatment in the abdominal group (33, 3% vs 53, 8%, p 0, 33). Furthermore, unsurprisingly, infertility was more reported in that group. Women suffering from endometriosis are in reproductive age and 22% were trying to get pregnant, explaining why this number is not higher. 79 Twenty one percent of patients with hormonal therapy presented symptoms for recurrence whereas recurrence was noticed in 18, 8% of the patient without any adjuvant therapy. treatment (p 0, 85). However, these results didn't not take into account the severity of the disease. We may wonder if the patients with severe DTE and/or pelvic disease were not more likely to be treated. Another major issue is the management of patients with no chest complaints, operated for PE and for whom it was observed diaphragmatic lesions during surgery. What should be perfomed ? According to the literature, only 30% to 47% of patients with DTE are symptomatic. Our study demonstrated that operative complications and morbidity of DTE surgery are significant, so surgery indications must be well justified, especially if diaphragmatic resection is necessary in order to avoid potential complications for such asymptomatic patients. Two patients were asymptomatic at DTE diagnosis but have experienced symptoms secondarily after no or incomplete surgical treatment. One didn't have any treatment during her initial surgery for DTE but developed scapular pain 6 months later. She benefited from coagulation of multiple right millimetric lesions and one left macro nodule. Unfortunately, her condition was complicated by an asymptomatic left diaphragmatic paralysis. The second patient was initially asymptomatic for DTE lesions but had coagulation of bilateral superficial millimetric lesions during her first surgery for PE. The treatment was incomplete since a diaphragmatic resection was necessary. She suffered from pneumothorax 16 months later. A thoracic approach surgery was performed and shown an infiltrative lesion of the diaphragm treated by diaphragmatic resection and suture. The patient recovered without any complication. The firs procedure might have been incomplete as it was not performed one the two faces of the diaphragm. 80 On the contrary, two other asymptomatic patients were treated for DTE lesions during their PE surgery. DTE lesions were superficial and a complete treatment using Plasma Jet was possible. Patients recovered after surgery. The first one complained of catamenial epigastric pain 6 months later. Diaphragmatic MRI or thoracic explorations has not yet been performed. The other one had not been treated because a complete treatment was not possible without invasive surgery with no evident symptoms of DTE almost two years later. Up to now, the natural history of the DTE disease is not well known and specific prospective studies or major retrospective cohorts on asymptomatic patients are required in order to help management of such patients with accidental finding of asymptomatic diaphragmatic lesions. We report the same difficulties in histologic diagnosis as mentioned in prior literature. In case of DTE lesion destruction, no thoracic sampling was performed and analysis was performed on pelvic sample when possible. Only 82% (n 41) of patients had thoracic or diaphragmatic biopsy tissue sampling available. Among them, DTE diagnosis was confirmed by histologic examination in 66% of the cases. In remaining cases, DTE was not confirmed but surgeon preoperative observations strongly supported this hypothesis. Interestingly, Alifano and al showed in 2011 that more than 50% of the pneumothorax classified at initial surgery as non-endometriosis-related were reclassified when abnormalities were consistent with DTE at the surgery for recurrence (11). In our series, 4 patients in the thoracic group had a past history of thoracic surgery for pneumothorax, all benefited from pleurodesis and 3 had wedge resection done. Endometriosis was not found at the initial surgery but was histologically confirmed at the recurrence in 2 patients. For this reason, we decided to include patients whose surgical report were consistent with DTE endometriosis and for whom surgeon strongly believed in DTE diagnosis, even when histologic exam didn't confirm this hypothesis. 81 A few limitations of our series should be noticed. Data were collected retrospectively and the disease tends to develop slowly, often for many years. It was not uncommon for patients to report having symptoms for more than 10 years, this may be a first source of bias. Furthermore, patients can get used to pain and underestimate its real importance. We didn't have an objective scale to measure its importance, EVA was not always available and quality of live is often difficult to evaluate retrospectively with surveys. To limit missing data and to check concordance, all patients were contacted by phone with a standard data survey. Furthermore, only 50 patients were included due to the low prevalence of this disease. However, it represents one of the largest actual series in literature about DTE. Despite this number, it was difficult for us to obtain significant result to study factors of recurrence for instance. Prospective or multicentric studies with more inclusions would be more appropriate. 82 VI- Conclusion Due to the large population and to the multi-centric data collection, our study reflects the current practices in DTE endometriosis. Indeed, despite the increasing number of publication about DTE, difficulties in diagnosis and treatment remain a reality. Patients have to be systematically asked for chest pain and past history of pneumothorax during an initial consultation for endometriosis or asked for pelvic symptoms in case of recurrent pneumothorax. A multidisciplinary approach with thoracic, general surgeon, gynaecologist and radiologist is crucial and patients should be systematically referred to a gynaecologist when a non-gynaecologist surgeon performed initial management. The gynaecologist has to look for an associated PE before managing possible infertility or evaluating the most appropriate medical treatment. In case of important diaphragmatic lesions in symptomatic patient, the exploration of both face of the diaphragm as to be evocated and patients could be referred by the gynaecologist to a thoracic surgeon if a combining approach is not possible. Our study is one of the largest cohorts of patients operated for DTE and is the first that includes all forms of DTE whatever the predominant clinical presentation (thoracic or abdominal) and the surgical approach. Postoperative morbidity and recurrence of symptoms are significant but prospective studies are required to confirm those data and to identify potential recurrence risk factors such as the need of an adjuvant hormonal therapy or the management of asymptomatic lesion. Surgical procedures and postoperative follow-ups are not standardized. Guidelines are needed to help surgeons in the management of this condition. 83 VII- Tables and figures Table 1 : Baseline characteristics of patients suffering from diaphragmatic or thoracic endometriosis Table 2 : Age and delay from first symptoms to diagnosis of DTE Table 3 : Association between DTE and pelvic endometriosis (PE) Table 4 : Intraoperative findings and site of endometriosis implants Table 5 : Surgical procedure according to treatment group of Diaphragmatic and thoracic endometriosis Table 6 : Peri and postoperative thoracic complications, long-term outcomes and recurrences Figure 1 : Specialty of the surgeons who performed the treatment of the diaphragmatic and thoracic endometriosis lesions among the 50 patients Figure 2 : Indications for surgery among the 50 patients with diaphragmatic and thoracic endometriosis 84 Table 1 : Baseline characteristics of patients suffering from diaphragmatic or thoracic endometriosis Overall n 50 (%) 34, 3 -/ 5, 8 (24-46) 29 (58) 15 (30) 6 (12) 23 (46) 19 (38) 4 (8) 29 (58) 4 (8) 5 (10) 6 (12) 3 (6) 24 (48) 4 (8) 25 (50) 17 (34) 4 (8) 45 (90) 1 (2) 1(2) 3(6) 26 (52) 34 (68) 27 (54) 15 (30) 3 (6) 0 2 15 (30) 22 (44) 13 (26) 28 (56) 8 (16) 13 (26) 5 (10) 3 (4) Abdominal Thoracic approach approach (n 24) (n 26) 37 (28-46) 31, 1 (24-44) 15 (7, 7) 14 (58, 3) 6 (23, 1) 9 (37, 5) 2 (8, 3) 4 (15, 4) 4 (15, 4) 15 (62, 5) 1 (4, 2) 3 (11, 5) 11 (42, 3) 18 (7, 5) 2 (8, 3) 2 (7, 7) 5 (19, 2) 0 3 (12, 5) 3 (11, 5) 0 3 (12, 5) 10 (38, 5) 14 (58, 3) 1 (4, 2) 3 (11, 5) 9 (34, 6) 16 (66, 7) 17 (65, 4) 0 0 3, 11 (1-20) 1, 4 (0-3) 0 0 4 (15, 4) 26 (100) 19 (79, 2) 0 1 (4, 2) 1 (4, 2) 0 0 3 (12, 5) 26 (100) 0 22 (91, 7) 12 (46, 2) 9 (34, 6) 18 (75) 4 (15, 4) 11 (45, 8) 2 (7, 7) 1 (4, 2) 0 0 2 (7, 7) 0 4 (16, 7) 11 (42, 3) 14 (53, 8) 8 (33, 3) 6 (25) 7 (26, 9) 12 (46, 2) 16 (66, 7) 4 (15, 4) 4 (16, 7) 4 (15, 4) 9 (37, 5) 3 (12, 5) 2 (7, 7) 2 (7, 7) 1 (4, 2) Characteristic Age (years), mean - / SD Tobacco consumption - No - Yes - Past history Infertility Primary - Secondary - Nulliparity History of pelvic surgery or uterine scraping Cesarean - - Uterine revision Endo uterine suction or curettage - - Hysteroscopy /- resection - Laparoscopy for gynecological indication - Laparotomy for gynecological indication History of pelvic endometriosis Past history of pneumothorax -No of pneumothorax before surgery, mean (range) -No of chest drainage, mean (range) - Past history of thoracic surgery Side of symptoms - Right Left - - Bilateral - Asymptomatic Nature of symptoms Pneumothorax - - Recurrent symptoms - Scapular pain - Basithoracic pain - Epigastric pain Hemoptysis - - Cough - Dyspnea Preoperative hormonal therapy - None Trying to conceive - Yes - - Estro-progestative pill - Progestin only pill LHRH analogue - Tubal occlusion or ligation 0, 001 0, 02 0, 03 0, 03 P-value 0, 27 0, 32 0, 96 0, 72 0, 07 0, 21 0, 35 0, 05 >0, 05 0, 14 0, 36 0, 36 0, 07 0, 005 0, 02 0, 62 0, 179 0, 052 0, 33 0, 888 1 85 0, 03 Characteristic Thoracic Overall approach n 50 (%) (n 26) Mean age (y) at first symptoms of DTE, range 30, 2 (17- 33 (17-46) 46) Mean age (y) at DTE diagnosis, range 33, 7(24-46) 37 (28-46) 6 (12) 3 (11, 5) Previous surgery for DTE 2 (7, 7) 2 (4) - Thoracic approach - Abdominal approach 4 (8) 1 (3, 8) Median time from onset of 33, 5 (0- 47 (0-212) symptoms until diagnosis to DTE 212) (months, range) 22 (85) 29 (58) Diagnosis of DTE during the surgical procedure Median time from diagnosis to 6 (1-45) 11, 5 (5-33) surgery (months, range) DTE : diaphragmatic and thoracic endometriosis 0, 003 Abdominal P-value approach (n 24) 27 (21-34) 30, 4 (24-41) 3 (12, 5) 1 0. 12 0 3 (12, 5) 0. 28 0. 94 50, 5 (0-90) 7 (29, 2) 5 (1-45) 0, 24 86 Table 2 : Age and delay from first symptoms to diagnosis of DTE Total of the patients affected by PE PE diagnosis before DTE Characteristic diagnosis - Deep PE - Deep PE - Mean age at diagnosis - Previous surgery for PE - Median time from PE diagnosis to DTE diagnosis (months) PE diagnosis Contemporary to DTE diagnosis PE after DTE diagnosis DTE : diaphragmatic and thoracic endometriosis PE : pelvic endometriosis Table 3 : Association between DTE and pelvic endometriosis (PE) Overall n 50 (%) 41 (82) 38 (76) Thoracic approach (n 26) Abdominal approach (n 24) P- value 17 (65, 4) 15 (57, 7) 24 (100) 23 (95, 8) 25 (50) 9 (34, 6) 16 (66, 7) 25 (50) 27, 3 /- 5, 8 22 (44) 48 (0- 275) 9 (34, 6) 16 (66, 7) 26 /- 5, 8 9 (34, 6) 121(57- 275) 28, 1 /-5, 7 13 (54) 20 (1-82) 11 (22) 3 (11, 5) 8 (33, 3) 5 (10) 5 (19, 2) 0 0, 0 02 0, 0 02 0, 0 3 0, 0 3 0, 6 1 0. 1 7 001 0, 0 7 0, 0 3 87 Characteristics Site of the lesion Right sided Left sided Bilateral Location of endometriosis implants - Diaphragmatic lesion - - Pleuropulmonary lesion - - Diaphragmatic and - pleuropulmonary lesions Details of implants locations - Visceral diaphragm - - Thoracic diaphragm - - Visceral pleura - - Parietal pleura - - Parenchyma - Main intraoperative lesions - Endometrial implants - - Nodule - - Plaque - - Cluster - - Whitish scaring - lesion - Diaphragmatic perforations - Isolate - - Pleuro-pulmonary - implants - Diaphragmatic - implants - With diaphragmatic - hernia - Pleuro-pulmonary - and diaphragmatic implants - Pulmonary blebs - - Overall n 50 (%) 45 1 4 38 (76) 1 (2) 4 (8) 24 (48) 20 (40) 1 (2) 3 (6) 3 (6) 35 (70) 5 (10) 10 (20) 4 (8) 22 (44) 7 (14) 1 (2) 12 (24) 6 (12) 2(4) 12 (24) Thoracic approach (n 26) 25 (96, 2) 1 (3, 84) 0 14 (53, 8) 1 (3, 9) 4 (15, 4) - 18 (78, 3) 1 (3, 9) 3 (11, 5) 3 (11, 5) 15 (57, 7) 1 (3, 9) 0 0 22 (84, 6) 7 (26, 9) 1 (3, 9) 12 (46, 2) 6 (23, 1) 2 (7, 7) 12 (46, 2) Table 4 : Intraoperative findings and site of endometriosis implants Abdominal approach (n 24) 20 (83, 3) 0 4 (16, 7) 24 (100) - - 24 (100) 2 (8, 3) - - - 20 (83, 3) 4 (16, 7) 10 (41, 7) 4 (16, 7) 0 - - - 0 - - 0, 03 P-value 0, 14 0, 36 - - - - - - - 0, 05 0, 14 - - - - - 0, 01 0, 03 88 Table 5 : Surgical procedure according to treatment group Abdominal approach Characteristic (n 24) - Thoracic approach - Video-assisted thoracoscopy - - alone - Video-assisted - - minithoracotomy - - Thoracotomy - Abdominal approach 24 (100) - - Laparoscopy 19 (79, 2) - Conversion - 1 (4, 2) laparoscopy/laparotomy - Laparotomy - 4 (16, 7) Type of surgery - Pleurodesis - - - Pleural abrasion - - Talc pleurodesis - - - Chemical pleurodesis - Pleurectomy - - - - Destruction 13 (54) - Plasma jet 6 (25) - Electrocoagulation 7 (29, 2) - Diaphragmatic suture without - 0 resection - Diaphragmatic resection - 21 (88) - Without reconstruction 12 (50) - With diaphragmatic 9 (3, 8) suture - With prosthetic mesh 0 repair - Parenchymal wedge resection - - Quality of resection - Complete 22 (91, 7) - - Uncompleted 2 (8, 3) - Thoracic approach (n 26) 26 (100) 0 19 (73, 1) 7 (26, 9) - - - - 26 (100) 15 (58) 0 11 (42) 12 (46) 0 0 0 5 (19, 2) 24 (92) 2 (7, 7) 17 (65, 4) 5 (19, 2) 21 (80, 8) 24 (92, 3) 2 (7, 7) Overall n 50 (%) 26 (52) 0 19 (38) 7 (14) 24 (48) 19 (38) 1 (2) 4 (8) 26 (52) 15 (30) 0 11 (22) 12 (24) 13 (26) 6 (12) 7 (14) 5 (10) 45 (90) 14 (28) 26 (52) 5 (10) 21 (42) 46 (92) 4 (7, 8) P- value - - - - - - - - - - - - - 0, 03 0, 00 1 0, 02 0, 01 0, 00 1 0, 59 0, 05 - 0, 95 0, 03 89 Table 6 : Peri and postoperative thoracic complications, long-term outcomes and recurrences of Diaphragmatic and thoracic endometriosis 0, 02 0, 03 P-value 0, 72 - 0, 28 0, 91 0, 13 0, 62 0, 07 0, 36 0, 03 0, 004 0, 05 0, 03 0, 003 0, 01 Characteristic Perioperative complications - Phrenic nerve injury - Large vessel injury - Pneumothorax - Perioperative air leak - Iatrogenic/accidental diaphragmatic defect Specific Thoracic Complications Grade I-IV* - Prolonged air leak - Pneumothorax - Pleural effusion - Haemothorax - Diaphragmatic hernia - Diaphragmatic paralysis - Horner's syndrome - Cicatrization difficulties Postoperative Complication Grade III-IV* - Due to DTE surgery - Due to pelvic surgery Mortality ( days) Initial hospital stay, mean (day, range) Readmission for complication of DTE surgery Reoperative surgery for complication - Chest drainage - Other thoracic surgery Hormonal treatment Median clinical follow up (months, range) Patient global satisfaction - Yes DTE Recurrence : - Clinical recurrence only - Proven recurrence (imagery and/or surgery) Median delay before recurrence of DTE (months, range) No of patient re operated for recurrence Chronic post-surgical pain *According to Dindo-Clavien classification n 50 (%) Thoracic Overall approach (n 26) 10 (20) 2 (7, 7) 1 (2) 0 1 (3, 9) 1 (2) 3 (6) - 1 (2) 1 (3, 9) 4 (8) 0 16 (61, 6) 23 (46) 4 (8) 4 (15, 4) 5 (10) 2 (7, 7) 6 (23, 1) 9 (18) 1 (2) 1 (3, 9) 1 (2) 1 (3, 9) 1 (2) 0 1 (3, 9) 1 (2) 1 (2) 1 (3, 9) 5 (10) 3 (11, 5) 3 (6) 3 (11, 5) - 2 (2) 0 0 8, 5 (2- 10 (6- 19) 19) 4 (15, 5) 4 (8) 5 (10) 5 (19, 2) 2 (4) 2 (7, 7) 3 (11, 5) 3 (6) 33 (66) 19 (73, 1) 32 (1- 20 (1-69) 69) 42 (84) 22 (84, 6) 10 (20) 3 (11, 5) 1 (3, 9) 7 (14) 3 (6) 2 (7, 7) 4 (1-40) 21(5-40) 1 (3, 9) 1 (2) 18 (36) 14 (53, 9) Abdominal approach (n 24) 8 (33, 3) 1 (7, 1) 0 3 (21, 4) - 4 (16, 7) 7 (29, 2) - 3 (21, 4) 3 (21, 4) 0 0 1 (7, 1) 0 0 2 (8, 3) 0 2 (8, 3) 0 7 (2-14) 0 0 0 0 14 (58, 3) 12, 5 (3- 39) 20 (83, 3) 7 (29, 2) 6 (25) 1 (7, 1) 3 (1-11) 0 4 (16, 7) 90 Figure 1 : specialty of the surgeons who performed the treatment of the diaphragmatic and thoracic endometriosis lesions among the 50 patients Visceral Surgeons 8% Gynecologist Surgeons 8% Gynecologist Visceral Surgeons 32% Thoracic Surgeons 52% 91 Figure 2 : Indications for surgery among the 50 patients with diaphragmatic and thoracic endometriosis Haemothorax 2% Other 2% Symptomatic Pelvic Endometriosis and DTE 28% Recurrent pneumothorax 34% Symptomatic Pelvic Endometriosis With Asymptomatic DTE 12% Recurrent Thoracic Pain 12% Prolonged Air Leak 10% 92 VIII- Bibliography 1. Ceccaroni M, Roviglione G, Giampaolino P, Clarizia R, Bruni F, Ruffo G, et al. Laparoscopic surgical treatment of diaphragmatic endometriosis : a 7-year single-institution retrospective review. Surg Endosc. 2013 Feb ; 27(2) : 62532. 2. Joseph J, Reed CE, Sahn SA. Thoracic endometriosis. Recurrence following hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy and successful treatment with talc pleurodesis. Chest. 1994 Dec ; 106(6) : 18946. 3. Nezhat C, Seidman DS, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic surgical management of diaphragmatic endometriosis. Fertil Steril. 1998 Jun ; 69(6) : 104855. 4. Redwine DB. Diaphragmatic endometriosis : diagnosis, surgical management, and long-term results of treatment. Fertil Steril. 2002 Feb ; 77(2) : 28896. 5. Nezhat C, Main J, Paka C, Nezhat A, Beygui RE. Multidisciplinary Treatment for Thoracic and Abdominopelvic Endometriosis. JSLS [Internet]. 2014 ; 18(3). Available from : 6. Rousset-Jablonski C, Alifano M, Plu-Bureau G, Camilleri-Broet S, Rousset P, Regnard J-F, et al. Catamenial pneumothorax and endometriosis-related pneumothorax : clinical features and risk factors. Hum Reprod Oxf Engl. 2011 Sep ; 26(9) : 23229. 7. Channabasavaiah AD, Joseph JV. Thoracic endometriosis : revisiting the association between clinical presentation and thoracic pathology based on thoracoscopic findings in 110 patients. Medicine (Baltimore). 2010 May ; 89(3) : 1838. 8. Rousset P, Gregory J, Rousset-Jablonski C, Hugon-Rodin J, Regnard J-F, Chapron C, et al. MR diagnosis of diaphragmatic endometriosis. Eur Radiol. 2016 Nov ; 26(11) : 396877. 93 9. Alifano M, Legras A, Rousset-Jablonski C, Bobbio A, Magdeleinat P, Damotte D, et al. Pneumothorax recurrence after surgery in women : clinicopathologic characteristics and management. Ann Thorac Surg. 2011 Jul ; 92(1) : 3226. 10. Legras A, Mansuet-Lupo A, Rousset-Jablonski C, Bobbio A, Magdeleinat P, Roche N, et al. Pneumothorax in women of child-bearing age : an update classification based on clinical and pathologic findings. Chest. 2014 Feb ; 145(2) : 35460. 11. Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, Regnard JF. Thoracic endometriosis : current knowledge. Ann Thorac Surg. 2006 Feb ; 81(2) : 7619. 12. Korom S, Canyurt H, Missbach A, Schneiter D, Kurrer MO, Haller U, et al. Catamenial pneumothorax revisited : clinical approach and systematic review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Oct ; 128(4) : 5028. 94 Partie 3 : vers une étude à plus grande échelle L'étude que nous présentons ici est un travail préliminaire, intégrant un projet de plus grande échelle. A partir de ce travail de thèse et de ses limites, nous avons commencé à réfléchir aux données que nous souhaitions valider et aux nouvelles problématiques soulevées. Les questions nous apparaissant comme importantes et retenues ont finalement été les suivantes : - Comment évoluent les patientes asymptomatiques non traitées ? Peux t-on en savoir plus sur l'évolution naturelle de la maladie ? - Quels sont long les résultats à terme d'une chirurgie diaphragmatique de l'endométriose en termes de taux de guérison, récidive symptomatique et récidive prouvée radiologiquement ? - Est-il possible de distinguer des facteurs de risques de récidive pour cette pathologie ? quel est l'impact des gestes réalisés et des traitements associés dans ce taux de récidive ? Doit-on réaliser une wedge pulmonaire en quasi systématique en cas de chirurgie d'ETD par abord thoracique ? - Combien de patientes opérées par thoracoscopie ont ensuite bénéficié d'une coelioscopie (pour persistance/réapparition de douleurs évocatrice d'ETD ou pour une toute autre raison) ? Chez combien de patientes cette exploration abdominale a permis de mettre en évidence des lésions diaphragmatiques ? - Quelles sont les patientes pour lesquelles une exploration de l'autre face du diaphragme doit être réalisée afin de prendre en charge la maladie dans sa globalité ? - Quelles patientes doivent être adressée à un chirurgien thoracique après une chirurgie par voie abdominale ? 95 La problématique reste la même : quelle est la façon la plus efficace, pour traiter chirurgicalement une atteinte diaphragmatique de l'endométriose, en termes d'amélioration des symptômes et d'absence de récidive ? Concernant le type d'étude, l'idée d'un travail prospectif avait initialement été évoquée. La faible prévalence de la maladie nous semble cependant être un frein majeur à ce type d'étude longue et difficile, et la randomisation des patients nous semble être quasi illusoires. De plus, ce type de travail, mené sur une durée de 1 à 2 ans permettrait de répondre essentiellement à deux questions déjà étudiées dans notre étude à savoir : déterminer la morbidité de la maladie et comment traite-t-on l'EDT en France actuellement. Mener à plus long terme une étude prospective ne permettrait pas des résultats rapides , pourtant nécessaire à la réflexion de guidelines. Une inclusion rétrospective des patients à l'échelle nationale, avec un nouveau contact programmé à 2 ans nous semblait être un bon compromis et permettrait de continuer ce travail tout en gagnant en puissance. 96 Annexe 1 : Grade des Annexes recommandations et niveaux de preuve, extrait des recommandations du CNGOF et de l'HAS de décembre 2017 sur l'endométriose. Annexe 2 : Evolution naturelle de la maladie, extrait des recommandations du CNGOF et l'HAS de décembre 2017 sur l'endométriose. Annexe 3 : Questionnaire de rappel aux patientes 97 Annexe 1 : Grade des recommandations et niveaux de preuve, extrait des recommandations du CNGOF et de l'HAS de décembre 2017 sur l'endométriose. 98 Annexe 2 : Evolution naturelle de la maladie, extrait des recommandations du CNGOF et l'HAS de décembre 2017 sur l'endométriose. 99 Annexe 3 : Questionnaire de rappel aux patientes NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE NUMERO D'ANONYMAT Evaluation de votre endométriose thoracique après chirurgie 1. Pensez-vous que la chirurgie du thorax/diaphragme dont vous avez bénéficié vous a globalement améliorée ? q Oui, q Non, q Mieux initialement, mais les symptômes sans revenus ensuite : 2. En cas de réapparition de symptômes ? q De quel type de symptômes s'agit- t-il ? 3. Si vous présentez depuis la chirurgie de nouvelles douleurs thoraciques (si non, passer au 4) : a. o sont localisées ces douleurs ? 100 o Douleurs : type et localisation o Pneumothorax (air autour du poumon) o Hémothorax (sang autour du poumon) o Hémoptysie (sang en toussant) q Ces symptômes sont-ils rythmés par les règles ? q Quand ces symptômes sont-il réapparus ? q En cas de pneumothorax/hémothorax/hémoptysie : o Combien d'épisode avez-vous présenté ? o Combien de temps y'a-t-il eu entre l'opération et la récidive ? q Avez-vous de nouveau consulté ? Oui/non q Avez-vous eu une nouvelle imagerie ? q Avez-vous bénéficié d'une nouvelle chirurgie : Oui/ non, date, lieu, geste b. préciser sur l'échelle de la douleur l'intensité de cette douleur Evaluation d'une éventuelle endométriose pelvienne découverte après chirurgie 1. Aviez-vous déjà une endométriose pelvienne connue au moment de votre chirurgie du thorax et/ou du diaphragme ? q Oui, découverte avant q Oui, découverte au même moment que l'endométriose q Non, découverte après q Non, pas recherchée thoracique/diaphragmatique 2. Avez-vous été adressé ou avez-vous fait le point après votre chirurgie du thorax et/ou diaphragme auprès d'un gynécologue pour évaluer la nécessité d'un bilan au niveau gynécologique ? q Oui, mon gynécologue habituel q Oui, auprès d'un nouveau gynécologue expert en endométriose q Non, je n'ai pas revu de gynécologue en rapport avec mon q Non, car j'ai été prise en charge pour un chirurgien endométriose thoracique (passer au 4) gynécologue. 3. En cas de consultation en gynécologie après le traitement du diaphragme/thorax : - une IRM ou une échographie pelvienne a-t-elle été réalisée ? - Y a-t-il une atteinte pelvienne de l'endométriose ? 4. Depuis la chirurgie, présentez-vous les douleurs suivantes ? Douleurs pelviennes ou abdominales globales : A. oui/non 101 B. règles) : oui/ non Douleurs pelviennes non cycliques (douleurs du ventre survenant en dehors des C. Dysménorrhées (douleurs liées règles, pouvant survenir juste avant, pendant ou après les règles) : oui/non D. Dyspareunies profondes (douleurs profondes survenant lors des rapports sexuels) : oui/non E. Dysuries (difficulté à la miction, pouvant être douloureuse) : oui/non F. Des troubles du transit ou des dysphasies (difficulté à l'évacuation des selles, pouvant être douloureuses : oui/non 102 3. Quand ces douleurs sont-elles réapparues ? q Elles étaient présentes déjà avant la chirurgie q Date d'apparition des nouvelles douleurs : / 4. Ces douleurs sont-elles rythmées par vos règles ? Oui/non 5. Avez-vous été opérée depuis votre chirurgie thoracique de cette endométriose pelvienne ? Si oui : lieu, date, geste Evaluation de vos traitements 1. Depuis la chirurgie, avez-vous besoin de prendre des médicaments pour les douleurs de l'endométriose : - Rien du tout - Du paracétamol ( doliprane) et/ou Spasfon et/ou Acupan - Des anti-inflammatoire ( ibuprofène, kétoprofène, Anadys) - Du tramadol ( contramal) et/ou paracétamol-codéiné ( - Codoliprane) et/ou lamaline - De la morphine (skenan, actiskenan) 2. Vous souvenez vous de la contraception que vous aviez en sortant de l'hôpital juste après la chirurgie du thorax ? q Rien o Désir d'enfant o Souhait personnel o Prescrite dans un second temps (cf. question suivant) q Une pilule avec des œstrogènes et de la progestérone q Une pilule avec que de la progestérone q J'ai eu une injection pour bloquer mes cycles pendant 3 mois voire q Autre : plus 3. En cas de sortie de l'hôpital sans contraception, une contraception vous a-t-elle été secondairement prescrite : oui/ non 103 q Si oui : date de prescription : / q Si oui : type de contraception : Une pilule avec des œstrogènes et de la progestérone o o Une pilule avec que de la progestérone o Analogue q Non (désir d'enfant, pas besoin de contraception) q Autre : 4. En cas de récidive des douleurs : Jugez-vous que ce traitement soit : q Efficace q Partiellement efficace mais pas suffisamment q N'a aucune efficacité 5. Avez-vous eu des grossesses depuis la chirurgie ? oui/non Si oui : spontanées ou par aide médicale à la procréation. Si oui : nombre de grossesse et nombre d'enfant. 104 Conclusion signée 105 Serment d'Hippocrate 106 CURRENT MANAGEMENT OF DIAPHRAGMATIC AND THORACIC ENDOMETRIOSIS : A FRENCH MULTICENTRIQUE RETROSPECTIVE STUDY Introduction : Diaphragmatic and thoracic endometriosis (DTE) is rare. Surgery represents the mainstay treatment. Surgical strategies are multiples and either a thoracic approach or an abdominal one can be performed. However, there is a significant lack of data in literature for surgeons and long term outcome are poorly known. Methods : Data from 50 patients operated for DTE in 8 French thoracic, gynecology or digestive surgery units of 5 academics centers from 2010 to 2017 were included and retrospectively analyzed. The aim of this study was to review the current management of DTE in referent centers. Results : Mean age was 34, 3 y. o. (Range : 24-46). A past history of infertility was found in 46% of women. 50% had a preoperative diagnosis of deep pelvic endometriosis among which 72% were classified as severe endometriosis. DTE and pelvic endometriosis were synchronous in 22% of patients. DTE was discovered following symptoms for 76% of cases : pneumothorax (38%), chronic or catamenial chest pain (36%) or hemo- pneumothorax (2%). Median time from the onset of symptoms to diagnosis was 47 months (range 0-212). Diagnosis of DTE was only made on the day of surgery in 58% of cases. In case of preoperative diagnosis, median time before surgery was 6 months (range 1-45). The surgical approach was thoracic for 52% of patients (video assisted thoracoscopic surgery n 19, thoracotomy n 7), and abdominal for 48% (laparoscopy n 19, laparotomy n 5). A pelvic endometriosis surgery was associated in 44% of patients. DTE lesions were right- sided, left-sided or bilateral in 90%, 2% and 8% of cases, respectively. Lesions founded were diaphragmatic nodules (n 42), pleuro-pulmonary nodules (n 5) or diaphragmatic perforations (n 22). Destructions of nodules thanks to plasma-jet or electrocoagulation were performed in 26% of patients. Nodules excisions were performed in 76% of cases. Concerning diaphragmatic reconstruction (n 31), a simple suture was performed in 84% of cases, and 16% needed a prosthetic mesh repair. Pleural symphysis was always performed in all patients with thoracic approach. Completeness of reductive surgery was possibly achieved in 90% of patients. Concerning postoperative courses, 3 patients (6 %) had severe 30-days DTE complications (one major haemothorax and 2 recurrent post-operatives pneumothorax). Concerning long-term endometriosis evolution, median follow-up was 20 months. Among the 26 patients in the thoracic group, 3 did not benefit from any gynecologic follow-up or pelvic exploration after DTE surgery. Recurrence of the DTE symptoms occurred in 10 patients (20%) A pelvic endometriosis was secondly diagnosed in 10% of women. Conclusion : This is the largest cohort of patients operated for DTE. Postoperative morbidity and recurrence of symptoms are significant. Surgical procedures and postoperative follow-ups are not standardized. Guidelines are needed. Keywords : thoracic endometriosis ; diaphragmatic endometriosis ; surgery ; thoracic approach ; abdominal approach, outcomes, recurrence. Specialty : Gynecology and Obstetrics 107 | HAL | Scientific |
Education sexuelle à l'adolescence | WMT16 | Scientific |
Constitution de la grisélimycine, antibiotique polypeptidique extrait de cultures de streptomyces. 3. Produits apparentés á la grisélimycine | WMT16 | Scientific |
Traitement de la sterilite du couple : y a-t-il un age limite chez la femme ? | WMT16 | Scientific |
Cheveux et gènes, maladie de Dowling-Degos : l'histoire continue | WMT16 | Scientific |
Potentiels évoqués par des stimuli auditifs sur la région temporale de certains épileptiques | WMT16 | Scientific |
LES INFECTIONS N'EO-NATALES 'A ESCHERICHIA COLI | WMT16 | Scientific |
Production d'interleukine 2 et d'interféron-gamma dans la polyarthrite rhumatoïde au cours d'une étude longitudinale chez des patients traités par méthotrexate | WMT16 | Scientific |
Université Picardie Jules Verne Amiens Faculté de médecine THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Année 2018 DES de Médecine Générale n 193 ETUDE SUR LE RECOURS DIRECT AUX URGENCES HOSPITALIERES, POUR DES ACTES RELEVANT DE LA MEDECINE GENERALE LIBERALE, SUR TROIS PRINCIPAUX HOPITAUX DE L'OISE Présentée et soutenue publiquement le 07/12/2018 Par Charles GUERIOT Né le 27/08/1986 à Compiègne COMPOSITION DU JURY Président : Assesseurs : Mr le Professeur Maxime GIGNON Mr le Professeur Julien MAIZEL Mr le Professeur Jean SCHMIDT Directeur de thèse : Mr le Docteur Jean-Paul DUCROCQ 2 A mon président de jury, Monsieur le Professeur Maxime GIGNON Professeur des Universités Praticien Hospitalier Epidémiologie, Hygiène Hospitalière et Santé Publique Vous me faites l'honneur de présider cette thèse, Veuillez trouver dans ce travail l'expression de mon profond respect. 3 4 A mon juge, Monsieur le Professeur Julien MAIZEL Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Réanimation, médecine d'urgence) Je vous remercie d'avoir accepté de participer à ce jury. Veuillez trouver ici l'expression de ma sincère gratitude. A mon juge, Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Médecine interne) Vous avez accepté de juger ce travail. Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements. A mon directeur de thèse, Monsieur le Docteur Jean-Paul DUCROCQ Médecin généraliste Matre de Stage Universitaire (Département de médecine générale) Vous m'avez fait l'honneur de diriger cette thèse. Je vous remercie pour votre disponibilité et votre dynamisme. Votre accueil et vos précieux conseils lors de mon passage dans votre cabinet auront beaucoup compté dans ma formation. 5 6 A Mélanie, Mon amour, pour m'avoir tant soutenu. A Elise, Qui devra très bientôt partager son papa ! A ma mère, mes sœurs et mes neveux, Car ils sont une grande source d'inspiration et de motivation, et que je les aime. A mes grands-parents, Parce qu'ils ont toujours été là pour moi. A Emilien, Pour toute l'aide qu'il m'a apporté. A Bénédicte, Sophie, Baptiste, François, Yann, la tribu BMG, Pour leur amitié sans faille depuis, pffiou, longtemps ! Aux médecins du cabinet de Béthisy-Saint-Pierre, Qui eux aussi attendaient la concrétisation de ce travail. 7 SOMMAIRE Liste des cartes et graphiques : Liste des abréviations : Introduction I. Prérequis : I. 1) Organisation du système de soins primaires en France : I. 1. a) Définitions : 12 13 14 16 16 16 I. 1. b) Le rôle et la place du médecin traitant dans le parcours de soin : 16 I. 1. c) Le rôle des services d'urgences : I. 2) La demande de soins dans un contexte d'urgence : I. 2. a) La notion d'urgence : 17 18 18 I. 2. b) Augmention du recours aux urgences, constats et conséquences : 19 I. 2. c) Pertinence ou non du recours aux urgences hospitalières : II. Etat des lieux dans le département de l'Oise : II. 1) Données démographiques : II. 1. a) Caractéristiques de la population : II. 1. b) Densité de population : II. 1. c) Accès aux services d'urgences : II. 2) Offre de soin en médecine libérale : II. 3) Les structures d'urgences : II. 3. a) Hôpital de Beauvais : II. 3. b) Hôpital de Compiègne (CHICN) : II. 3. c) Hôpital de Creil (GHPSO) : II. 4) La structure Urgences Médecin Oise : III. Matériel et méthode : III. 1) Recueil des données : III. 2) Critères d'exclusion : III. 3) Analyse statistique : 21 23 23 23 24 25 26 27 28 29 29 30 31 31 32 33 8 IV. Résultats : IV. 1) Analyse de la population : IV. 1. a) sex-ratio : IV. 1. b) Age : IV. 1. c) Niveau d'étude : IV. 1. d) Lieu d'habitation : IV. 1. e) Protection sociale : IV. 1. f) Suivi habituel : IV. 2) Déterminants du recours aux urgences : IV. 2. a) Profil des patients auto-référés : IV. 2. b) Raisons du recours direct : IV. 3) Freins ressentis au recours à la médecine libérale : IV. 3. a) Evaluation générale de l'accès au médecin généraliste : IV. 3. b) Classements des difficultés rencontrées par les patients : IV. 4) Place, effective ou potentielle, d'une structure alternative : IV. 4. a) A Creil : IV. 4. b) A Beauvais et à Compiègne : V. Discussion : V. A : DE LA METHODE : V. A. 1) Choix des données et sélection des patients : V. A. 2) Réalisation de l'étude : V. A. 3) Limites et biais de l'étude : V. A. 3. a) dans l'inclusion des patients : V. A. 3. b) dans l'exclusion des patients : V. A. 3. c) dans les réponses des patients : V. B : DES RESULTATS : V. B. 1) Profil des patients inclus : 34 34 34 34 35 36 37 38 40 40 44 46 46 47 48 48 49 51 51 51 52 53 53 54 54 56 56 V. B. 2) Recours aux urgences au regard des habitudes et du parcours de soin : 57 V. B. 3) Des modalités de recours aux soins primaires différentes selon les bassins de vie : 60 V. B. 4) La question d'une structure alternative : 61 9 V. B. 4. a) Là o elle existe, à Creil avec Urgence Médecin Oise : V. B. 4. b) Là o elle n'existe pas, à Beauvais et Compiègne : V. C : DES PERSPECTIVES : V. C. 1) Faciliter la prise de rendez-vous dans son cabinet médical : V. C. 2) Modifier le fonctionnement des maisons médicales de garde : Conclusion : Annexes : Annexe 1 : Questionnaire de Beauvais et Compiègne Annexe 2 : Questionnaire de Creil Annexe 3 : Feuille d'information à destination de l'IOA Bibliographie : Le serment d'Hippocrate : 61 61 63 63 64 67 69 69 75 80 82 85 10 11 Liste des cartes et graphiques : Graphique 1 : Population de l'Oise par tranches d'âge en 2010 et 2015 Carte n1 : L'Oise, un réseau de villes moyennes Carte n2 : Densité de médecins généralistes ayant une activité libérale Carte n3 : Services d'urgences hospitalières (publics) dans l'Oise et à proximité immédiate Graphique 2 : Répartition de la population de l'étude en fonction du sexe Graphique 3 : Répartition de la population de l'étude en fonction des tranches d'âges. Graphique 4 : Niveau d'étude de la population de l'étude, par site. Graphique 5 : Taille de la commune d'habitation des patients, par site. Graphique 6 : Distance entre domicile du patient et service d'urgences o il consulte, par site. Graphique 7 : Régime de protection sociale des patients, par site. Graphique 8 : Déclaration ou non d'un médecin traitant, par site. Graphique 9 : Attitude en cas de problème de santé et d'absence de médecin traitant déclaré. Graphique 10 : Tentative ou non d'appeler un médecin avant la venue aux urgences, en fonction de l'ancienneté des symptômes. Graphique 11 : Tentative ou non d'appeler un médecin avant la venue aux urgences, selon le fait d'avoir ou non un médecin traitant déclaré. Graphique 12 : Tentative ou non d'appeler un médecin avant la venue aux urgences, selon l'âge. Graphique 13 : Tentative ou non d'appeler un médecin avant la venue aux urgences, selon le niveau d'étude. Graphique 14 : Tentative ou non d'appeler un médecin avant la venue aux urgences, en fonction de la distance entre ce service et le domicile du patient. Graphique 15 : Raison du recours aux urgences des patients auto-référés. Graphique 16 : Evaluation par les patients de leur accessibilité aux consultations de médecine générale, par site. Tableau 1 : Appréciation de l'accessibilité au médecin généraliste, par site. Graphique 17 : Proportion des difficultés rencontrées dans l'accès à la médecine générale de ville. Graphique 18-1 : Intérêt des patients de Beauvais dans un mode de consultation alternatif. Graphique 18-2 : Intérêt des patients de Compiègne dans un mode de consultation alternatif. 12 Listes des abréviations : BEP : Brevet d'Etudes Professionnelles CAP : Certificat d'Aptitude Professionnelle CCMU : Classification Clinique des Malades des Urgences CDOM : Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins CESU : Centre d'Enseignement des Soins d'Urgences CMU : Couverture Maladie Universelle CMUc : Couverture Maladie Universelle complémentaire DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques GEMSA : Groupe d'Etude Multicentrique des Services d'Accueil des urgences HPST : (loi) Hôpital Patients Santé Territoire INSEE : Institut National de la Statistique et des Sciences Economiques IOA : Infirmier d'Accueil et d'Orientation MMG : Maison Médicale de Garde OMS : Organisation Mondiale de la Santé RDV : Rendez-vous RN : Route Nationale SAMU : Service d'Aide Médicale Urgente SAU : Service d'Accueil des Urgences SFMU : Société Française de Médecine d'Urgence SMUR : Service Mobile d'Urgence et de Réanimation UHTCD : Unité d'Hospitalisation de Très Courte Durée 13 Introduction Le recours aux urgences hospitalières est en constante augmentation en France depuis plusieurs années, comme le montre les enquêtes successives réalisées par la DREES sur le sujet : le nombre de passages aux urgences en France est passé de 7, 2 millions par an en 1990, à 20, 3 millions en 2015 avec une augmentation moyenne de 3, 5% par an [1] [2]. Ces mêmes études ont établi que la majorité des consultants des services d'Urgences sont dans un état de santé jugé stable et ne relèvent pas de soins urgents [3]. L'engorgement des Urgences qui en résulte est une situation qui pose un problème à tous : A la collectivité d'abord, par le surcoût que cela engendre comparé à des actes réalisés en milieu libéral. Aux personnels soignants, des services d'urgences bien sûr, médicaux et paramédicaux, confrontés à la surcharge de travail, à l'incapacité de faire celui-ci au mieux, aux incivilités dont ils sont témoins ou victimes. Aux patients eux-mêmes, qui se plaignent des délais d'attente et de l'inconfort auxquels ils doivent faire face dans ces services, et cela alors qu'ils croient les fréquenter à bon escient ou qu'ils s'y dirigent faute d'une autre solution (le médecin généraliste libéral étant le plus souvent la seule autre alternative). Ce constat établi, il deviendrait intéressant de pouvoir réduire le nombre d'admission des patients dont le problème de santé relèverait d'une consultation de médecine générale. Pour cela il parait essentiel de déterminer les raisons qui ont poussé cette population à venir aux Urgences, et les freins éventuellement rencontrés à l'accès au médecin généraliste. Cette question prend encore plus d'intérêt dans le département de l'Oise, o la pénurie de médecins généralistes est importante en regard de la moyenne nationale et même régionale, surtout dans certains secteurs géographiques [4] [5]. L'objectif de ce travail est de déterminer les raisons du recours aux urgences hospitalières dans trois grandes villes de l'Oise, en tenant compte des caractéristiques socioéconomiques des populations étudiées, et en regard de l'offre de soin alternative existante à proximité. Dans le même temps, l'étude cherche à évaluer la place occupée par la structure Urgence Médecin Oise (ex-SOS Médecin) dans l'offre de soins dans la région de Creil. 14 Ces résultats comparés à ceux des publications existantes, pourraient contribuer à l'amélioration de l'organisation future de l'offre de soins dans le département de l'Oise. 15 I. Prérequis I. 1) Organisation du système de soins primaires en France. I. 1. a) Définitions. Le terme de soins primaires est une adaptation française du primary care anglais, terme apparu à la fin des années 1960. A Alma-Ata en 1978, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini les soins primaires comme des soins de santé essentiels universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté par des moyens qui leur sont acceptables, avec leur pleine participation et à un coût abordable pour la communauté du pays. Le texte précise que les soins de santé primaires font partie intégrante du système de santé d'un pays et qu'ils ont pour vocation de matriser les principaux problèmes de santé de la communauté. Il souligne aussi leur rapport positif coût/efficacité. [6] On peut aussi utiliser le terme de Soins de premier recours , plus facilement compréhensible pour le grand public et qui recouvre l'essentiel de cette définition. I. 1. b) Le rôle et la place du médecin traitant dans le parcours de soins. La loi de réforme de l'Assurance Maladie du 13 août 2004 [7] instaure un nouveau dispositif reposant sur le choix par chaque assuré ou ayant droit de 16 ans ou plus d'un médecin traitant, autour duquel les partenaires conventionnels mettront en place le parcours de soins coordonnés Dans ce parcours de soins coordonnés, le patient est incité à consulter en première intention son médecin traitant qui le conseillera selon sa situation et l'orientera, selon le besoin et avec son accord, vers un autre praticien : le médecin correspondant, qu'il choisit librement. Le patient peut également, tout en restant dans le parcours, consulter directement, pour certains des actes qu'ils effectuent, des médecins relevant de certaines spécialités dites à accès spécifique. Les médecins traitants se coordonnent avec les autres professionnels et services participant aux soins de leurs patients. Leurs interventions contribuent à la continuité ainsi qu'à la qualité des 16 soins et des services apportés à la population. Par leur fonction de conseil et d'orientation, les médecins traitants participent activement à la bonne utilisation du système de soins par leurs patients avec le souci de délivrer des soins de qualité à la collectivité, à des coûts matrisés. Les missions du médecin généraliste, comme acteur principal des soins de premier recours, sont de nouveau précisées dans la loi Hôpital Patients Santé Territoire (HPST) de 2009 [8] : Contribuer à l'offre de soins ambulatoire en assurant la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi du malade ainsi que l'éducation pour la santé. Orienter le patient dans le système de soin et le secteur médico-social. S'assurer de la coordination des soins de ses patients. Veiller à l'application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections longue durée et contribuer au suivi des maladies chroniques. Assurer la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé. Contribuer à des actions de prévention et de dépistage. Participer à la permanence de soins Contribuer à l'accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles universitaires. I. 1. c) Le rôle des services d'urgences. La mission de la structure des urgences, a été fixée par l'article R 712-65 du code de santé publique issu du décret du 9 mai 1995, relatif aux conditions techniques de fonctionnement pour la prise en charge des patients : elle se doit d'accueillir sans sélection vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année, toute personne se présentant en situation d'urgence, y compris psychiatrique, et la prendre en charge, notamment en cas de détresse et d'urgence vitale. En plus de cette mission d'accueil, le service des urgences se doit de réguler et coordonner la prise en charge des patients pour les orienter vers les structures, filières et réseaux de soins adaptés et de participer aux missions de prévention, de veille et d'alerte sanitaire (individuelles et collectives). 17 La charte de médecin de la médecine d'urgence établie en septembre 2003 [9] rappelle cette mission d'accueil, et ajoute à ces services les rôles de régulation et d'orientation des patients au sein des réseaux de soins adaptés, la participation aux missions de prévention, de veille et d'alerte sanitaire, la formation des professionnels de l'urgence, l'évaluation de ses pratiques dans une démarche de qualité ainsi que la recherche en médecine d'urgence. Elle précise également que dans une exigence de proximité, les Urgences doivent être organisées et structurées au sein des zones territoriales actuellement définies par les tutelles, pour permettre d'évaluer et de répondre en permanence aux besoins sanitaires hospitaliers de la population concernée par ces zones . I. 2) La demande de soins dans un contexte d'urgence. I. 2. a) La notion d'urgence. DEFINITION : Définir précisément les situations d' urgence est l'une des principales difficultés à laquelle on se retrouve confronter pour définir la prise en charge la plus optimale pour un patient. Il n'existe en effet aucun consensus pour définir l'urgence. Selon la Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU), il s'agit de toute circonstance qui, par sa survenue ou sa découverte, introduit ou laisse supposer un risque fonctionnel ou vital, si une action médicale n'est pas entreprise immédiatement . Il s'agit toutefois d'une définition établie par (et pour) des médecins, et dont le sens et l'interprétation échappe le plus souvent aux patients. Ainsi, pour ces derniers, se substitue au terme d' urgence vitale celui d' urgence ressentie . Il s'agit alors de la perception d'un problème de santé nécessitant une prise en charge rapide, et si possible immédiate, et o le caractère de gravité réelle n'est pas pris en compte. Il n'y a donc pas une perception unique de l'urgence, mais plutôt de multiples réalités, propres aux acteurs qui y sont impliqués. 18 GRADATION : Contraint par l'augmentation de leur fréquentation à réorganiser leur accueil, les services d'urgences ont développé des échelles de gravité permettant un tri rapide des patients. Ainsi l'échelle CCMU (Classification Clinique des Malades aux Urgences) tient compte du pronostic vital et des examens complémentaires réalisés, et est classée en 7 niveaux : - CCMU 1 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Abstention d'acte complémentaire, diagnostique ou thérapeutique, à réaliser par le SMUR ou un service d'urgences. - CCMU 2 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Décision d'acte complémentaire, diagnostique ou thérapeutique, à réaliser par le SMUR ou un service d'urgences. - CCMU 3 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s'aggraver aux urgences ou durant l'intervention SMUR, sans mise en jeu du pronostic vital. - CCMU 4 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge ne comportant pas de manœuvre de réanimation immédiate. - CCMU 5 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvres de réanimation Les 2 derniers niveaux correspondent aux cas psychiatriques et aux décès (CCMU P et CCMU D). La classification du Groupe d'Etude Multicentrique des Services d'Accueil des Urgences (classification GEMSA) est une autre échelle prenant en compte en plus de la CCMU, l'évolution et l'orientation du patient. Elle n'est donc pas utilisée dans notre étude. I. 2. b) Augmentation du recours aux urgences, constat et conséquences. L'augmentation du taux de recours aux urgences hospitalières par des patients auto-référés (s'y rendant de leur propre initiative, sans avis médical préalable) est un phénomène qui touche de nombreux pays. 19 En France, le nombre de passages aux urgences a augmenté de plus de 50% entre 2000 et 2015 [2]. Aucune cause médicale ne peut expliquer cette explosion des recours aux urgences, les urgences vitales n'ayant pu augmenter de façon aussi importante en l'espace de 15 ans. De plus, la progression la plus forte porte sur les passages non suivis d'une hospitalisation (14, 4 millions en 2012, pour 18, 4 millions de passage au total) [2], le taux d'hospitalisation étant lui remarquablement stable, autour de 20%, entre 2000 et 2007 [3] [11]. Cette augmentation est donc principalement liée à des recours pour des motifs non urgents, qui, pour la grande majorité, auraient pu être pris en charge par un médecin généraliste en cabinet de ville . Deux grandes causes sont mises en avant depuis plusieurs années pour expliquer ce phénomène : d'une part la modification du comportement des usagers (consumérisme, refus d'attente, raisons économiques), et d'autre part l'insuffisance de l'offre de soin dans le secteur libéral. On peut ajouter à ceci l'évolution de la médecine d'urgence elle-même, avec la rénovation des services d'urgences et leur plus grande professionnalisation, initiées à la fin du siècle dernier, et qui peuvent contribuer à leur popularité. Les conséquences de cette surcharge des Services d'urgences sont majeures. On peut notamment citer : l'augmentation de la morbi-mortalité des patients [10], avec des exemples de plus en plus souvent médiatisés de décès survenus au sein des Services. l'augmentation des délais d'attentes l'épuisement des équipes soignantes Le surcout pour la société. Ainsi en 2014 la Cour des Comptes estimait à 500 millions d'euros l'économie que représenterait la réaffectation des seuls patients classés CCMU 1 (dont la prise en charge n'a nécessité aucun acte) vers les consultations de médecine générale en cabinet libéral [12]. 20 I. 2. c) Pertinence ou non du recours aux urgences hospitalières. L'utilisation de la classification CCMU permet de distinguer, sur des critères médicaux (sans tenir compte de l'urgence ressentie), les patients relevant d'une prise en charge en urgence. Ainsi la prise en charge des patients classés CCMU 1 ou 2 est considérée comme ne relevant pas de l'urgence, alors qu'ils représentent une très large majorité des admissions dans les services d'urgences. A titre d'exemple, en 2007 Les passages classés en CCMU 1 ou 2 représentaient en Ile de France 91% des admissions, en Languedoc 86%, en Midi Pyrénées 81% [3]. Une étude réalisée en 2004 en région Midi-Pyrénées [13] s'est justement penchée sur les raisons ayant poussé ces patients CCMU 1 ou 2 à consulter aux urgences plutôt que de voir le médecin généraliste libéral. Il en résultait qu'un peu plus de la moitié avait consulté pour de la traumatologie ou petite chirurgie, nécessitant des actes d'imagerie simple et/ou des actes de parages de plaie ou d'immobilisation. Or, ces activités sont de moins en moins pratiqués dans les cabinets libéraux. Rares sont les cabinets o il est encore possible de réaliser des radiographies standards et o les médecins disposent à la fois de compétences en échographie et d'un échographe Quant à la suture, elle est de moins en moins pratiquée, pour diverses raisons en rapport avec les spécificités de l'exercice libéral : pas assez de temps à y consacrer, réalisation délicate en étant seul, et d'autant plus avec la nécessité d'assurer une asepsie satisfaisante Ces patients ne trouvant pas de médecin généraliste en mesure de les prendre en charge en ville, leur recours aux urgences pouvait se justifier. Par conséquent, l'utilisation seule de l'échelle CCMU ne peut pas suffire à quantifier la proportion de recours injustifiés aux urgences. En 2003, la grande étude réalisée par la Drees [1] auprès des usagers des urgences permettait de définir 6 grands profils de patients : Les usagers qui n'ont pas donné leur avis (19 % des patients) : amenés par le SAMU ou les pompiers, essentiellement les personnes âgées. Les usagers qui se sont rendus aux urgences sur avis médical (23 %). 21 Les usagers qui évoquent une volonté d'avoir recours au système hospitalier après un échec des solutions précédentes (15 % des patients). Les usagers qui ont recours au service d'urgences comme alternative à la médecine de ville soit parce qu'ils n'ont pas de médecin, soit parce que leur médecin est absent, (14% des patients). Les usagers attirés par l'offre du service d'urgence, la spécialisation hospitalière ou le plateau technique (25 % des patients). Les usagers qui ne citent que des raisons pratiques ou de convenances personnelles (4% des patients). Pour les deux premières catégories de patients (42% du total) l'orientation vers l'hôpital était le choix d'une tierce personne, et le recours aux urgences ne relevait pas d'un choix de consommation de soin du patient. La 3ème catégorie comprenait des patients venant d'eux même aux urgences, mais déjà insérés dans un réseau de soins pour le problème qui les amenait (ayant déjà vu leur médecin traitant, ou un médecin spécialiste pour ce problème, mais recourant finalement aux urgences du fait de l'absence d'amélioration sous traitement, d'une récidive, etc) En revanche la question de la pertinence du recours aux urgences hospitalières pouvait se poser pour les catégories 4, 5 et 6. Cela représentait 43% du total des usagers. Cela incluait toutefois les patients se présentant pendant la permanence de soins, c'est-à-dire la nuit et le week-end, pendant les fermetures des cabinets médicaux libéraux. 22 II. Etat des lieux dans le département de l'Oise II. 1) Données démographiques II. 1. a) Caractéristiques de la population. Le département de l'Oise comptait 821 552 habitants au dernier recensement de 2015 [14] C'est le département connaissant la plus grande croissance démographique au sein de la région Hauts-de-France avec 0, 4% de croissance annuelle moyenne entre 2010 et 2015 (0, 2% à l'échelle régionale) [15]. Si cette population est plutôt jeune par rapport à la moyenne nationale : 32, 1% des habitants ont moins de 25 ans (30, 2% au niveau national), elle n'échappe pas au phénomène de vieillissement de la population française : ainsi la part des personnes âgées de plus de 60 ans est passé de 19, 1 à 21, 6% dans le département, comme indiqué dans le graphique n1 [14], ce qui constitue un enjeu pour l'organisation du système de soins. Graphique 1 : Population de l'Oise par tranche d'âge en 2010 et 2015 [14]. 23 Si le taux de pauvreté (13, 4%) est inférieur à la moyenne nationale (14, 2%), il cache de grandes disparités entre les territoires. La commune de Creil compte parmi les communes les plus pauvres de France avec un taux à 38, 5%, alors que dans d'autres communes situées à proximité ce taux de pauvreté se trouve en deçà de 6% [14]. II. 1. b) Densité de population. Le département est découpé en 4 arrondissements : les arrondissements de Beauvais, de Compiègne, de Senlis (intégrant Creil), ainsi que l'arrondissement de Clermont Ce dernier est situé au centre du département et est le moins peuplé des 4. Il n'est pas pris directement en compte dans cette étude. L'arrondissement le plus peuplé en 2015 est celui de Senlis-Creil avec 281 400 habitants. Viennent ensuite celui de Beauvais : 227 650 habitants puis celui de Compiègne : 181 827 habitants [14]. En 2013, 12 communes ont plus de 10. 000 habitants. Elles regroupent un tiers de la population isarienne. Avec un peu plus de 55. 000 habitants, Beauvais est une ville de taille modeste pour une préfecture. Un quart des habitants réside, à l'inverse, dans des communes de moins de 1000 habitants. Les densités de population sont représentées dans la carte n1 : 24 Carte n1 : l'Oise, un réseau de villes moyennes [15] II. 1. c) Accès aux services d'urgences. Cette inégale occupation du territoire se répercute sur le recours aux services d'urgence : toutes les grandes villes du département offrent un accès rapide aux soins, tandis que dans les parties plus rurales l'accès au service est moins aisé (carte n3 de la répartition des services d'urgences). Le pacte territoire santé lancé par le gouvernement en 2012 visait à garantir pour chaque français un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes en 2015 (engagement n9) [16]. Si c'est le cas dans les arrondissements de Clermont et Compiègne, l'engagement n'a pas été tenu dans les arrondissements de Senlis-Creil et surtout celui de Beauvais, avec, selon les données de l'ARS des Hauts-de-France de 2016, entre 6 et 28, 9% des patients à plus de 30 minutes d'un service d'Urgences dans ces territoires [5]. 25 II. 2) Offre de soin en médecine libérale. Le nombre de médecins généralistes ayant une activité libérale est en nette diminution dans le département. Entre 2007 et 2013 il avait diminué de 8, 8% selon les données du Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins (CDOM) de l'Oise [4]. Ce phénomène semble encore s'accélérer. Alors qu'en 2013 le CDOM prévoyait pour 2017 553 praticiens en activité (2), l'INSEE en recense 514 cette année-là [14]. En parallèle, l'âge moyen de ces médecins ne cesse d'augmenter, s'établissant à 54 ans dans le département en 2013 [4]. La part d'entre eux ayant plus de 60 ans dépasse légèrement les 30%, alors qu'il est de 25, 6% à l'échelle nationale la même année, posant la question du remplacement de ces médecins à leur départ en retraite. Comme pour le reste de la France, la profession se féminise, avec une inversion du rapport pour les moins de 35 ans. En 2017 la répartition des médecins généralistes libéraux dans l'Oise était la suivante selon l'INSEE : - 216 médecins dans l'arrondissement de Senlis-Creil. - 149 médecins dans celui de Beauvais. - 149 également dans celui de Compiègne. Si l'on rapporte ces effectifs de médecins à la population de chaque arrondissement on obtient : - 7, 7 omnipraticiens pour 10. 000 habitants dans l'arrondissement de Senlis-Creil - 6, 5 omnipraticiens pour 10. 000 habitants dans celui de Beauvais - 8, 2 omnipraticiens pour 10. 000 habitants dans celui de Compiègne. L'Oise est ainsi le département des Hauts de France le moins pourvus en médecins généralistes, lorsque la moyenne régionale est estimée à 9, 3 praticiens pour 10. 000 habitants [4] Les données du Conseil National de l'Ordre des Médecins montrant la densité de médecins généralistes à l'échelle des bassins de vie dans l'Oise confortent les données évoquées au préalable : les bassins de vie de l'ouest du département présentent une densité de médecins 26 généralistes libéraux moyenne ou faible. A proximité de Creil ou Compiègne, ces densités sont par endroit plus importantes. Carte n2 Densité des médecins généralistes ayant une activité libérale (dans l'encadré rouge le département de l'Oise) [4]. II. 3) Les structures d'urgences. Notre étude s'est déroulée dans les 3 services d'urgences hospitalières accueillant le plus de patients chaque année dans l'Oise : Beauvais (68609 passages en 2015), Compiègne (70 420 passages en 2016) et Creil (58000 passages par an) 3 autres services d'urgences hospitalières publics sont présents sur le territoire isarien : celui du Centre Hospitalier de Clermont, celui de Senlis (à proximité de Creil) et celui de Noyon (dans l'arrondissement de Compiègne) 27 Carte n3 : Services d'urgences hospitalières (publics) dans l'Oise et à proximité immédiate. Il existe également d'autres structures, non publiques, pouvant accueillir des patients dans le cadre de soins non programmés : La clinique du Parc Saint-Lazare à Beauvais qui dispose d'un Service d'accueil des soins non programmés , ouvert uniquement du lundi au vendredi, de 8h30 à 19h00 La polyclinique Saint-Côme à Compiègne disposant d'un service d'urgences ouvert 24h /24 et 7 jours /7. II. 3. a) Hôpital de Beauvais. Le Centre Hospitalier de Beauvais est un établissement mono-site, mais forme, avec d'autres hôpitaux dont celui de Clermont, le Groupement Hospitalier de Territoire de l'Oise Ouest et Vexin. Le Centre Hospitalier de Beauvais a une capacité d'accueil de 843 lits et places. Les urgences comprennent : une unité d'urgences adultes, une unité d'urgences pédiatriques, des urgences gynéco-obstétriques, une unité médico-judiciaire, un service d'hospitalisation de courte durée (UHTCD) de 12 lits et une unité de SMUR. 28 L'établissement héberge également le SAMU 60 qui assure la régulation téléphonique du 15 à l'échelle du département ainsi que le CESU 60 (Centre d'Education des Soins d'Urgences). L'hôpital dispose d'un service de réanimation polyvalente, d'une unité de soins intensifs cardiologiques avec coronarographie, une Unité Neuro-Vasculaire, une maternité de niveau 2B. II. 3. b) Hôpital de Compiègne (CHICN). L'hôpital de Compiègne forme avec le Centre Hospitalier de Noyon depuis le 1er janvier 2013 le Centre Hospitalier Intercommunal Compiègne-Noyon (CHICN). Cet établissement et l'hôpital de Crépy-en-Valois forme le Groupe Hospitalier Territorial Oise Nord-Est (GHTONE). En 2016 la capacité d'accueil total du CHICN est de 1171 lits et places ouvertes (dont 359 en médecine et 74 en chirurgie). Les urgences du Centre Hospitalier de Compiègne comprennent : une unité d'urgences adultes, une unité d'urgences pédiatriques, des urgences gynéco-obstétriques, une unité de SMUR, une unité médico-judiciaire et une UHTCD de 12 lits. L'hôpital de Compiègne héberge aussi notamment : un service de réanimation, un service de soins intensifs cardiologiques et coronarographie, une Unité Neuro-Vasculaire, et une maternité de niveau 2B. II. 3. c) Hôpital de Creil (GHPSO). L'hôpital de Creil fait partie depuis le 1er janvier 2012 du Groupe Hospitalier Public du Sud de l'Oise (GHPSO) à la suite de sa fusion avec l'hôpital de Senlis, les 2 villes étant distantes de seulement 10 kilomètres. La capacité d'accueil du groupe est de 858 lits et places ouverts. 29 Les urgences de Creil comprennent : une unité d'urgences adultes, une unité d'urgences pédiatriques, des urgences gynéco-obstétriques, une unité de SMUR et une unité médico- judiciaire. L'hôpital de Creil dispose également au sein des services spécialisés, d'un service de réanimation (adulte et néonatalogie), de soins intensifs cardiologiques et coronarographie, d'une Unité Neuro-vasculaire, et d'une maternité de niveau 3. II. 4) La structure Urgence médecin Oise (ex- SOS médecins ). SOS médecin était présent à Creil depuis plus de 30 ans, ce qui en faisait l'une des plus anciennes structures de ce type en France. Le centre de consultation s'installe en 2006 juste en face de l'hôpital de Creil, avec l'ambition affichée de permettre un désengorgement des urgences. En juin 2016, soit quatre mois avant la réalisation de notre étude, les médecins de la structure décident de quitter l'association SOS médecin France. Ils fondent un nouvel organisme appelé Urgence médecin Oise . Plusieurs structures de ce type se forment actuellement en France. Regroupées sous l'appellation Urgence médecin France , elles sont au nombre de treize en septembre 2018. Jusqu'en juin 2016, SOS médecin Creil effectuait des visites dans 30 communes du bassin Creillois, soit dans un rayon d'environ 15 kilomètres autour de la ville. Le changement de statut opéré en 2016 s'est accompagné de l'arrêt des visites à domicile par les médecins de la structure. Ce changement n'avait pas été pris en compte dans la réalisation de l'étude : les questions posées aux patients faisaient mention d'une structure de type SOS médecin , effectuant des visites à domicile dans un rayon proche de la ville en question. Aujourd'hui la totalité des actes sont réalisés au centre de consultation, uniquement sur RDV. Les Neuf médecins de la structure assurent une présence 24h/24, 7 jours /7 et tous les jours de l'année. L'organisme possède sa propre régulation téléphonique pendant la permanence des soins, complémentaire de celle du centre 15. En 2016, Urgence médecin Oise a effectué environ 50. 000 actes. La majorité d'entre eux a été réalisé pendant la permanence des soins (32. 000 dans l'année). 30 III. Matériel et Méthode Il s'agit d'une étude épidémiologique prospective, multicentrique et quantitative, réalisée au sein des services d'urgences des hôpitaux de Beauvais, Compiègne et Creil. III. 1) Recueil de données. Modalités de recueil et recueil initial. L'étude a eu lieu du lundi 10 octobre au vendredi 14 octobre 2016, de 8h00 à 19h00. Les médecins chefs de service ainsi que les cadres infirmiers de ces services ont été prévenus un mois avant cette période, afin d'en informer les équipes et en particulier les infirmières organisatrices de l'accueil (IOA). Un questionnaire a été remis par l'IOA à tous patients se présentant aux urgences, en dehors des critères d'exclusion. Ce questionnaire était anonyme. Il a été rempli par le patient lui-même, ou à défaut par un accompagnant ou par l'IOA lorsque ceci était nécessaire (illettrisme, barrière de la langue). Sous forme de quatre pages, ce questionnaire a été conçu pour pouvoir être rempli rapidement (moins de 5 minutes en moyenne), par des patients devant la plupart du temps patienter pour pouvoir être pris en charge, car ne relevant pas de soins urgents. Les questionnaires remplis ont ensuite été récupérés et collectés par l'IOA. Les questionnaires sont présentés dans les annexes. Les questionnaires de Beauvais et Compiègne posent les mêmes questions, celui de Creil diffère des deux autres dans sa dernière partie (question 3 de la partie IV portant sur la structure SOS médecin). 31 Recueil de données complémentaire. Le nombre de questionnaires correctement remplis à l'issue de la semaine d'étude était insuffisant (59 sur l'ensemble des trois sites). Il apparaissait que selon les jours et les sites les questionnaires n'étaient pas correctement distribués aux patients concernés. L'étude a été prolongée du lundi 17 au vendredi 28 octobre. Le recueil de donnés par les IOA s'est donc au total poursuivi durant trois semaines consécutives, aux mêmes horaires (8h00 à 19h00). A l'issue de ces 3 semaines, 123 questionnaires ont été remplis. Une dernière collecte a été réalisée au cours d'une période s'étendant entre le 28 octobre et le 18 novembre 2016, par moi-même, en me rendant au sein des différents services, afin d'atteindre le nombre de 150 questionnaires remplis (exactement 50 par centre hospitalier). III. 2) Critères d'exclusion. L'IOA avait pour consigne de ne pas distribuer de questionnaire aux patients correspondant à au moins un de ces critères : Patients de moins de 16 ans, relevant des urgences pédiatriques. Patients adressés par leur médecin traitant, tout autre médecin, ou le centre 15. Urgences vitales (classification à l'entrée CCMU 4 ou 5). Traumatisme avec recours nécessaire (et évident d'emblée) à l'imagerie et/ou à la suture et/ou à un avis chirurgical. Patients n'ayant pas décidé d'eux-mêmes de venir aux urgences : amenés par les pompiers, pathologie psychiatrique, démence Il était en outre précisé de ne pas remplir de questionnaire si le patient l'avait déjà fait lors d'une visite antérieure dans l'un des services d'urgences, car si une partie des questions portait sur le contexte entourant un passage aux urgences donné, d'autres questions portaient sur des données et des appréciations propres à la personne. Ces réponses données à plusieurs reprises auraient faussé les statistiques. 32 III. 3) Analyse statistique. Les données seront recueillies via le logiciel Microsoft Excel. Une analyse descriptive des variables sera réalisée et exploitée avec l'aide du logiciel biostaTGV. L'utilisation du test du chi2 de Pearson sera effectué lorsque la taille des effectifs le permettra. Lorsque le test statistique utilisé ne sera pas précisé après la valeur de p il s'agira d'un test de Chi2. Dans les autres cas (effectifs insuffisants), un autre test sera effectué et son nom précisé après le p. Le seuil de significativité sera fixé à 0, 05. 33 IV. Résultats IV. 1) Analyse de la population. IV. 1. a) Sex-ratio : Parmi les 150 patients inclus, 50, 7% étaient des femmes, 49, 3% des hommes, ce qui reste proche du sex-ratio national (51, 5% de femmes en 2016, source : INSEE). Graphique 2 : Répartition de la population de l'étude en fonction du sexe. IV. 1. b) Age : Les personnes incluses ayant entre 35 et 50 ans représentaient 28, 7% ( 3, 69%) des patients de l'étude, les 50-65 ans 19, 3% (3, 22%), tandis que les plus de 65 ans ne représentaient que 13, 3% (2, 77%) des patients. La tranche d'âge la plus représentée était celle des moins de 35 ans : 38, 7% ( 3, 97%) des patients), alors même que la population pédiatrique (moins de 16 ans) était d'emblée exclue de l'étude. 34 Graphique 3 : Répartition de la population de l'étude en fonction des tranches d'âges. IV. 1. c) Niveau d'étude : Le niveau d'étude était assez disparate : 27, 3% ( 3, 63%) des personnes interrogées n'ayant pas de diplôme, contre 20% ( 3, 27%) ayant fait des études supérieures. Entre ces deux extrêmes, 16% ( 2, 99%) étaient titulaires du baccalauréat et 32% ( 3, 81%) d'un niveau équivalent CAP/BEP (les 4, 7% restants n'ayant pas répondu). Graphique 4 : Niveau d'étude de la population de l'étude, par site. 35 IV. 1. d) Lieu d'habitation : Concernant la taille de la commune d'habitation : 42, 7% ( 4, 38%) (des patients disaient habiter en milieu urbain (ville de plus de 15. 000 habitants), et 22, 6% ( 3, 41%) en milieu rural (communes de moins de 1000 habitants). La différence la plus nette opposait les populations consultant à Creil, à 52% ( 7, 06 %) urbaines et 12% ( 4, 6%) rurales ; et à Compiègne, à 34% ( 6, 7%) urbaines et 34% ( 6, 7%) rurales. Ces valeurs étaient de 42% ( 6, 98%) urbaines et 22% ( 5, 86%) rurales à Beauvais Graphique 5 : Taille de la commune d'habitation des patients, par site. Les consultants des Urgences de Creil semblaient constituer une population plus urbaine que les patients consultants dans les autres services d'Urgences (p 0, 025). . Par ailleurs, la distance approximative, entre le lieu d'habitation et le service d'urgences o le patient s'était rendu, est représentée dans le graphique 6 : 36 Graphique 6 : Distance entre domicile du patient et service d'urgences o il consulte, par site. Ces profils montraient principalement qu'à Creil une grande majorité (78% 5, 86%) des patients concernés par l'étude résidait dans un rayon proche des urgences (moins de 15 kilomètres). Cette proportion était notablement moins importante à Beauvais (50% 7, 07%) ou à Compiègne (54% 7, 05%) (p 0, 010). Le caractère plus urbain de la population des patients de Creil apparaissait dès lors logique, les environs de l'hôpital étant la zone ou la densité de population est la plus importante dans l'Oise (Creil, Montataire, Nogent-sur-Oise constituant un réseau urbain ininterrompu comprenant plus de 60. 000 habitants). IV. 1. e) Protection sociale : 96% ( 2, 77%) des patients de Compiègne déclaraient être sous le régime de la Sécurité Sociale (seuls 2 patients bénéficiaient de la CMU). Ce chiffre descendait à 82% ( 5, 43%) à Beauvais et à 66% ( 6, 7%) à Creil (avec 10 bénéficiant de la CMU, 2 déclarants n'avoir aucun droit et 5 ayant indiqué ne pas savoir). 37 Graphique 7 : Régime de protection sociale des patients, par site. De la même façon, 84% ( 5, 18%) des patients de Compiègne disaient avoir une complémentaire santé, 70% ( 6, 48%) à Beauvais et 54% ( 7, 05%) à Creil (les patients restants n'ayant, ou pas de complémentaire, ou bénéficiant de la CMUc, ou ayant répondu ne sait pas). IV. 1. f) Suivi habituel : Le suivi par un médecin généraliste était assuré chez 84, 66% ( 2, 94%) des patients (qui disaient en avoir déclaré un à l'assurance maladie). En détail, 90% ( 4, 24%) des patients à Compiègne, 86% ( 4, 91%) à Beauvais et 78% ( 5, 86%) à Creil. 38 Graphique 8 : Déclaration ou non d'un médecin traitant, par site. Ce suivi moins fréquent au sein des patients consultants à Creil n'apparaissait pas significatif dans notre étude (p 0, 109). Parmi les patients ayant un médecin généraliste déclaré, un tiers environ (33, 3% 3, 85%) le consultait de façon régulière (mensuelle ou plurimensuelle). Cette proportion était bien plus élevée chez les patients de plus de 65 ans (80% 8, 94%) que chez les patients les plus jeunes, de moins de 35 ans (15, 5% 4, 75%). Ce constat était le même, avec des chiffres sensiblement identiques, à Beauvais, Creil et Compiègne. Parmi les patients n'ayant pas de médecin généraliste déclaré (20 au total dans notre étude), l'attitude la plus souvent adoptée, en cas de problème de santé, était le recours aux urgences (43% 11, 07%des patients n'ayant pas de médecin traitant). 39 Graphique 9 : Attitude en cas de problème de santé et d'absence de médecin traitant déclaré. IV. 2) Déterminants du recours aux urgences. IV. 2. a) Profil des patients auto-référés. Avant de se rendre aux urgences, moins de la moitié des consultants ont cherché à joindre un médecin généraliste libéral (44, 66% 4, 06%). Ancienneté des symptômes La venue aux urgences faisait suite à un problème de santé survenu le jour même pour seulement 30, 66% ( 3, 76%) des patients. Pour les autres patients pour lesquels le problème de santé était plus ancien, celui-ci s'était aggravé dans les dernières 24h dans 60, 4% ( 4, 87%) des cas, et était persistant sans aggravation dans les 39, 6% ( 4, 87%) des cas restants. 40 Graphique 10 : Tentative ou non d'appeler un médecin avant la venue aux urgences, en fonction de l'ancienneté des symptômes. La décision de venir d'emblée aux urgences n'était pas étroitement corrélée au caractère aigu ou chronique d'un problème de santé. En effet les proportions de patients cherchant d'abord à consulter en ville et ceux se rendant d'emblée aux urgences ne présentaient pas de différence significative en fonction de l'ancienneté des symptômes (p 0, 730). Ainsi, même pour un problème de santé stable dans le temps, une proportion égale de patients cherchait à joindre un médecin libéral ou à se rendre d'emblée aux urgences. Déclaration d'un médecin traitant La part des personnes cherchant à prendre rendez-vous avec un médecin généraliste en 1ére intention ne représentait que 49, 6% ( 4, 4%) des patients ayant un médecin traitant déclaré. Parmi ceux n'ayant pas de médecin déclaré, 20% ( 8, 94%) ont tout de même cherché à joindre un médecin libéral. 41 Graphique 11 : Tentative ou non d'appeler un médecin avant la venue aux urgences, selon le fait d'avoir ou non un médecin traitant déclaré. Age des patients On observait en parallèle que les patients ayant entre 16 et 35 ans avaient d'avantage tendance à venir d'emblée aux urgences comparativement aux autres tranches d'âge, et ce alors qu'il s'agissait de la tranche d'âge la plus représentée au sein de notre étude. Graphique 12 : Tentative ou non d'appeler un médecin avant la venue aux urgences, selon l'âge. 42 Niveau d'étude des patients Le niveau d'étude des patients n'avait pas d'impact significatif (p 0, 241) sur l'orientation initiale des patients. Seuls les patients détenteurs d'un niveau CAP/BEP (niveau jugé intermédiaire) tentaient en majorité d'appeler un médecin libéral avant leur recours à l'hôpital. Graphique 13 : Tentative ou non d'appeler un médecin avant la venue aux urgences, selon le niveau d'étude. Eloignement géographique Par ailleurs, le recours aux urgences d'emblée semblait plus souvent choisi chez les patients habitant à proximité de l'hôpital (moins de 5 kilomètres) : 64, 2% de ces patients, contre 49, 5% des patients habitant plus loin. 43 Graphique 14 : Tentative ou non d'appeler un médecin avant la venue aux urgences, en fonction de la distance entre ce service et le domicile des patients. IV. 2. b) Raisons du recours direct aux urgences. 1er cas de figure : le patient n'a pas tenté de prendre rendez-vous avec un médecin généraliste, choisissant d'emblée de se rendre aux urgences. Les raisons invoquées par les patients sont représentées dans le graphique 15 (plusieurs peuvent coexister). Le besoin ressenti de bénéficier d'examens complémentaires et/ou d'un avis spécialisé est d'assez loin la raison la plus souvent citée. On remarque également la fréquence relativement faible du motif financier, avec seulement 8, 1% des patients pour qui l'absence d'avance de frais pouvait participer à la décision de se rendre aux urgences. 44 Graphique 15 : Raisons du recours aux urgences des patients auto-référés. 2eme cas de figure : le patient n'est pas parvenu à voir le médecin généraliste qui le suit habituellement, le conduisant à se rendre aux urgences. Parmi les raisons conduisant à ce cas de figure, les deux raisons principales sont : - L'impossibilité d'avoir un rendez-vous rapidement avec ce médecin : 47, 8% des cas. Cela correspond dans la majorité des cas à l'absence de rendez-vous dans la journée (31, 3%) mais parfois dans un délai d'une semaine (13, 4%). - Un avis de leur médecin (à distance, hors d'une consultation) leur conseillant de se rendre aux urgences : 37, 3% des cas. 45 IV. 3) Freins ressentis au recours à la médecine libérale. IV. 3. a) Evaluation générale de l'accès au médecin généraliste. Il a été demandé à tous les patients ayant reçu un questionnaire d'évaluer l'accessibilité aux consultations de médecine générale autour de chez eux. Graphique 16 : Evaluation par les patients de leur accessibilité aux consultations de médecine générale, par site. Afin de mesurer ce ressenti un système de notation de -2 à 2 était mis en place. Les patients n'ayant pas répondus ou ceux ayant indiqué sans opinion n'étaient pas pris en compte : Très bonne : 2 points Bonne : 1 point Moyenne : 0 point Mauvaise : -1 point Très mauvaise : -2 points 46 Zone géographique Score cumulé Moyenne /2 BEAUVAIS COMPIEGNE CREIL 3 19 15 0, 06 /2 0, 38/2 0, 30/2 Tableau 1 : Appréciation de l'accessibilité au médecin généraliste, par site. Avec un score très proche de zéro, Beauvais et sa région était la zone géographique o la population avait le moins bon ressenti concernant l'accès aux soins de médecine générale. Cette opinion globale était d'avantage positive dans les régions de Creil et de Compiègne. Cette affirmation, intuitive à la lecture du graphique, présente toutefois un niveau de significativité assez faible (p 0, 499 selon le test exact de Fisher, Chi2 non valide de par la taille réduite de certains effectifs). IV. 3. b) Classement des difficultés rencontrées par les patients. Parmi les difficultés rencontrées par les patients pour voir un médecin généraliste proposées dans le questionnaire, l'idée qu'il n'y ait pas suffisamment de médecins généralistes installés autour de chez soi est la plus souvent exprimée, par plus d'une personne sur trois (34, 7% au total), dont 40% à Beauvais, 34% à Creil et 30% à Compiègne. 20 patients à Beauvais (40% des personnes interrogées) 15 patients à Compiègne (30% des personnes interrogées) 17 patients à Creil (34% des personnes interrogées) Concernant les autres difficultés proposées, les plus souvent citées sont : Le fait qu'il y ait trop d'attente dans les cabinets médicaux (28% des personnes interrogées). Le fait qu'il n'y ait pas assez de plages de consultations sans RDV (22, 7%). Des horaires d'ouverture des cabinets médicaux trop restreints (16%). Le refus ou l'incapacité des praticiens à se déplacer au domicile (13, 3%). 47 Les propositions restantes sont retenues par moins de 10% des patients interrogés. Il s'agit de la difficulté à joindre le médecin ou son secrétariat (9, 3%), du fait que la consultation en médecine libérale soit trop courte (7, 3%), que le paiement de la consultation pose problème (7, 3%) ou que les médecins installés dans la région soient trop loin du domicile malgré tout (3, 3%). Graphique 17 : Proportion des difficultés rencontrées dans l'accès à la médecine générale de ville. IV. 4) Place, effective ou potentielle, d'une structure alternative à la médecine générale et aux urgences hospitalières. IV. 4. a) A Creil. Toutes les patientes et tous les patients interrogés sur le site de Creil ont été invités à répondre à une dernière série de questions concernant SOS médecins, visant à connaitre la proportion des usagers des urgences connaissant SOS médecins et celle ayant déjà eu recours à SOS médecins, mais aussi l'intérêt que représente cette structure aux yeux des patients. Parmi ces patients, 29 (soit 58%) disaient connaitre l'existence de cette offre de soins, 16 (soit 32%) disent ne pas la connaitre, et 5 patients n'ont pas répondu à cette question. Sur les 29 patients connaissant l'association, 17 disent y avoir déjà eu recours (soit 59% de ces patients, ce qui représente 34% de l'ensemble des patients interrogés à Creil). 48 35 patients ont répondu à l'intérêt que représente SOS médecins selon eux : Pour 11 de ces patients, le recours au médecin généraliste habituel, et si nécessaire aux urgences hospitalières, suffit. Cela représente 31% des patients ayant donné leur avis. Parmi les 24 patients restants, les trois quarts (18) voient dans SOS médecins une façon d'éviter le recours aux urgences hospitalières. Le quart restant (6 patients) y voient surtout une offre de soins à domicile. IV. 4. b) A Beauvais et Compiègne. Evaluation de la part de la population potentiellement concernée : Au sein de la population interrogée lors de cette étude dans les hôpitaux de Beauvais et de Compiègne, tous les patients ne peuvent prétendre à une prise en charge à domicile par SOS médecins. Les associations SOS médecins interviennent pour la plupart dans un rayon limité autour de leur commune d'implantation. Lors de l'étude il est donc demandé aux patients se rendant dans ces deux hôpitaux s'ils habitent à proximité de la commune en question (10 minutes de trajet moyen en voiture). A Beauvais, 29 patients (sur 47 ayant répondus) résident dans ce rayon, soit 61, 7% de ces personnes. A Compiègne, ce sont 25 patients (49 réponses), soit 51% de ces personnes. Il semble donc qu'au moins la moitié des usagers des urgences hospitalières puissent être concernés par une alternative de type SOS-médecins, pour des visites à domicile à proximité immédiate de Beauvais ou Compiègne. Intérêt de ces populations à une offre de soin alternative. A Beauvais : au sein de la population potentiellement concernée à Beauvais, la totalité des personnes interrogées (100%) estimait trouver un intérêt à l'implantation d'une structure de type SOS médecins dans leur ville. Parmi elles, 93% la voyaient avant tout comme une alternative au service d'urgences, tandis que 7% y voyaient la possibilité de faire venir un médecin à son domicile. 49 Enfin, 65, 5% des Beauvaisiens concernés jugeaient que la présence d'une telle structure aurait pu éviter leur recours aux urgences au moment de l'étude, seuls 10, 3% étaient persuadés du contraire, les autres n'ayant pas répondu ou ne sachant pas. A Compiègne : au sein de la population potentiellement concernée à Compiègne, 80% déclaraient trouver un intérêt à une telle implantation, 20% considérant au contraire que les médecins généralistes et les urgences hospitalières locales suffisaient à répondre aux besoins. Parmi les personnes favorables, 75% y voyaient l'alternative aux urgences, 25% voyaient surtout la possibilité de visites au domicile. 40% des compiégnois concernés pensaient que la présence d'une telle structure aurait pu éviter leur recours aux urgences au moment de l'étude, un seul patient (4%) pensait que non tandis que les autres n'ont pu ou voulu répondre à cette question. Graphique 18-1 : Intérêt des patients de Beauvais dans un mode de consultation alternatif. Graphique 18-2 : Intérêt des patients de Compiègne dans un mode de consultation alternatif. 50 V. Discussion V. A : DE LA METHODE V. A. 1) Choix des données et sélection des patients. Dans le système de soins français, le patient a le choix lorsqu'il souhaite une prise en charge médicale. Il peut appeler son médecin généraliste, ou un autre médecin généraliste ( médecin traitant de substitution dans le parcours de soin selon l'assurance maladie), appeler le centre 15, les pompiers (18), appeler d'autres structures lorsqu'elles existent (type SOS médecin), ou se présenter aux urgences. Dans ce contexte, la fréquentation croissante des services d'urgences peut résulter soit d'une préférence des patients pour cette structure, soit d'une méconnaissance des différentes options de prise en charge, ou encore d'une insuffisance d'offre de soin par les médecins libéraux. Cette fréquentation croissante et ses déterminants a fait l'objet de nombreuses études, autant par des organismes publics (Drees, Insee) que dans le cadre d'autres travaux de thèse. Dans la plupart de ces travaux, la question de la pertinence du recours était posée, en s'intéressant au motif de consultation, à la gravité réelle de l'état de santé du patient, à la nécessité ou non d'examens complémentaires et/ou d'une hospitalisation par la suite. Ces travaux s'intéressaient aussi aux moyens à mettre en œuvre pour améliorer la prise en charge de ces patients, que ce soit au sein du service des urgences ou en aval de leur venue. Ces questions n'ont pas été abordées dans notre étude, son objectif principal était avant toute chose de préciser les raisons ayant amené les patients à venir aux urgences plutôt que de voir un médecin généraliste. La première étape consistait à déterminer, parmi tous les patients se présentant aux urgences, quels étaient ceux qui relevaient de la médecine générale, en se basant sur des critères auxquels l'IOA avait accès. Il a été décidé de procéder par élimination en incluant tous les patients passant par le bureau de l'IOA, et en appliquant des critères d'exclusion. Ces critères ont donc été choisis de façon à ne pas prendre en compte les patients dont : 51 Le choix de se rendre aux urgences n'était pas pleinement personnel et éclairé : patients mineurs sous l'autorité des parents, jugement altéré par pathologie psychiatrique ou neuro-dégénérative, orientation décidée par un médecin (traitant, médecin régulateur du SAMU, autre) ou un autre intervenant tel que pompier OU Le recours à une structure hospitalière s'avérait évident par rapport à une consultation de médecine générale, même sans connaissance médicale particulière : en particulier les situations avec mise en jeu du pronostic vital (CCMU 3 à 5), mais aussi les traumatismes avec plaie ou les suspicions de fracture (qui comme nous l'avons vu sont de moins en moins gérés par le médecin de ville). La question du motif de consultation (douleur, fièvre, traumatisme, angoisse, etc. ) n'était pas évoquée dans le questionnaire. Il n'y avait pas non plus de questionnaire à remplir par le personnel soignant afin de connaitre le degré de pertinence du recours, les actes réalisés ou l'évolution du patient. Le fait de ne pas tenir compte de données postérieures à l'accueil aux urgences pouvait être perçu comme un biais de sélection : Il était possible que certains patients ne répondant pas aux critères d'exclusion (et ayant donc remplis un questionnaire) puissent avoir été hospitalisés : leur état de santé nécessitant au final cette hospitalisation, et leur recours au SAU pouvait à posteriori être considéré comme approprié. Pour autant l'absence de critère d'exclusion signifiait que ces mêmes patients auraient été en mesure de voir d'abord un médecin généraliste, et leurs réponses restaient pertinentes dans le cadre de cette enquête. V. A. 2) Réalisation de l'étude. Nous avons réalisé notre étude dans une période neutre du calendrier : En dehors des vacances scolaires, afin d'éviter au maximum les périodes d'absence des médecins généralistes 52 En dehors de période épidémique, en particulier de la grippe saisonnière à partir du mois de novembre, responsable d'un afflux de patients à la fois en cabinet de ville et dans les services d'Urgences. Afin de se soustraire à ces influences l'étude a été réalisé de façon simultanée sur les différents sites. En revanche cela excluait la possibilité d'un recueil auprès des patients par un seul et même enquêteur et nécessitait donc la participation du personnel de ces services. Les horaires choisis correspondaient à l'ouverture de la majorité des cabinets libéraux afin de répondre à l'objectif de l'étude. Les disparités concernant l'ouverture ou non de ces cabinets le samedi ont conduit à ne pas prendre en compte cette journée. V. A. 3) Limite et biais de l'étude. V. A. 3. a) Dans l'inclusion des patients. L'inclusion des patients devait être effectuer par les IOA avec comme critère d'inclusion l'ensemble des patients se présentant aux urgences aux horaires déterminés (hors permanence des soins), et en tenant compte des critères d'exclusion. Il s'est avéré que tous les patients qui devaient être inclus ne l'ont pas été pendant la période de l'étude, aucun questionnaire n'étant remplis sur certains sites pendant plusieurs jours, et il est fort improbable que la totalité des patients admis pendant ces périodes aient correspondus aux critères d'exclusion. Les explications avancées par les IOA ont été un manque d'information (ignorance de l'étude en cours) ou une surcharge de travail les empêchant d'assurer la distribution et la collecte des questionnaires. Bien que les responsables (médicaux et paramédicaux) des unités aient communiqués sur la tenue de l'étude, le nombre parfois important d'intervenants (au poste d'IOA notamment) et le caractère intermittent de leur poste de travail pouvait expliquer la première de ces raisons. La seconde était plus difficilement compréhensible lorsqu'il s'agissait de donner au patient un questionnaire et le récupérer ensuite, sans nécessité de le remplir elle-même en dehors de la date. 53 La prolongation de l'étude pendant deux semaines supplémentaires n'a pas permis d'obtenir un nombre de patients inclus suffisants : 123 sur l'ensemble des sites. L'objectif a alors été ramené à 50 patients inclus par site, et la réalisation de l'enquête a été assuré par moi-même pour ses 23 derniers questionnaires, excluant de fait la possibilité d'une enquête parfaitement simultanée sur les différents sites. Une étude similaire pourrait donc, en adaptant son mode de collecte d'information aux difficultés décrites à l'instant, éliminer ce biais d'inclusion. La présence d'autres structures d'urgences à proximité immédiates de celles o a eu lieu l'étude (par exemple, les urgences de la polyclinique Saint-Côme à Compiègne situées à moins de 3 kilomètres de celles du Centre Hospitalier), pourrait constituer un autre biais d'inclusion en ne reflétant pas exactement le profil des patients concernés par les soins primaires dans la ville en question. V. A. 3. b) Dans l'exclusion des patients. L'exclusion des patients étant arrivés aux urgences autrement que par leur propre moyen (typiquement personnes âgées parfois isolées amenés par les pompiers) a pu entrainer un biais de sélection. En effet une partie d'entre eux auraient pu décider par eux-mêmes de recourir aux urgences, pour des motifs relevant de la médecine libérale de ville, mais en passant par un appel au centre 15 ou 18 pour pouvoir s'y rendre. L'intervention et l'assentissement d'une régulation téléphonique, médicale ou non, n'étant alors pas forcément synonyme de recours adapté aux urgences. V. A. 3. c) Dans les réponses des patients. Les réponses des patients étant par nature déclaratives et anonymes, il n'a pas été possible de juger à posteriori de l'objectivité totale de celles-ci. Certains des déterminants de leur venue aux urgences ont pu être sous-estimés voire cachés par peur d'être jugé par l'équipe soignante (par exemple : le fait de ne pas avoir chercher à appeler un médecin au préalable, le fait que les 54 symptômes durent depuis plusieurs jours sans aggravation le jour même, les raisons financières) Le court texte introductif placé au début du questionnaire avait ainsi pour but de limiter ce phénomène, en rassurant le patient sur le caractère anonyme de ses réponses, et sur le fait que le questionnaire rempli resterait à l'accueil. 55 V. B : DES RESULTATS V. B. 1) Profil des patients inclus. La population incluse dans notre étude était plutôt jeune, avec une discrète prédominance féminine. Concernant notre sexe-ratio (0, 507) : il rejoignait le sexe-ratio national (0, 515) et celui du département (0, 510). Les études portant sur le même sujet ne sont pas unanimes concernant le sexe-ratio, certaines études, dont celle de la Drees en 2003, retrouvant une légère prédominance masculine. Concernant la répartition des patients par tranche d'âge : les résultats de notre étude étaient en accord avec l'étude de la Drees [1] comme avec tous les travaux portant sur le sujet [17] [18] [19] et qui mettent en avant une utilisation accrue des urgences par les générations les plus jeunes. La faible proportion de personnes âgées dans notre étude (13, 3% avait plus de 65 ans) pouvait s'expliquer par les critères d'exclusion, cette catégorie de population pouvant d'avantage présenter une altération de jugement que les sujets jeunes, arrivant plus souvent par le biais d'un véhicule de pompiers, ou étant plus souvent adressé par leur médecin traitant. Il s'agit en outre de patients plus souvent polypathologiques, dont l'état de santé sera plus souvent évalué CCMU 3 à 5 par rapport aux sujets plus jeunes. Sur ces deux indicateurs (âge et sexe), les populations de patients ne présentaient pas de différence significative (respectivement p 0, 270 et p 0, 988) entre les différents sites. La population de notre étude présentait un niveau d'étude équivalent à celui de l'ensemble de la population. La comparaison du niveau d'étude des patients inclus et de celui de l'ensemble des isariens (données de l'Insee pour 2015) ne montrait pas de différence significative (p 0, 352). On observait toutefois que la population de Creil était à la fois celle comportant le moins de personnes diplômées (34% n'ayant pas de diplôme), et celle comportant le moins de personnes ayant fait des études supérieures (16%). Comparativement à la population des autres sites, ces 56 différences n'apparaissaient pas significatives (p 0, 195 et p 0, 386 respectivement), probablement du fait de la taille réduite des effectifs. Les patients inclus déclarent moins souvent un médecin traitant que la population générale. Ils étaient ainsi 84% à déclarer avoir fait cette démarche auprès de l'assurance-maladie. Les dernières données disponibles [20], datant de mars 2011, faisait état de 89, 3% de français ayant déclaré un médecin traitant, et cette valeur était en hausse constante depuis mai 2005, date de l'instauration du dispositif du médecin traitant dans la loi. En comparaison, dans l'étude de la Drees effectuée en 2003, ils étaient 87% à déclarer avoir un médecin habituel , ce qui n'est toutefois pas forcément synonyme de déclaré comme médecin traitant [1]. Le niveau de protection sociale est moins important dans cette population par rapport à la population générale. Il y avait davantage de patients bénéficiant de la CMUc dans notre étude (12%) que dans l'ensemble de la population de l'Oise (entre 7, 1 et 8, 2% en 2017 [21]). Par ailleurs 8% des patients déclarait n'avoir aucune couverture complémentaire de ses dépenses de santé (mutuelle). Il est à noter également une proportion notable (10, 67%) de patients n'ayant pas répondus à la question portant sur l'assurance complémentaire ou ayant répondu ne sait pas . Cette méconnaissance pourrait traduire un certain niveau de précarité, et on peut suspecter dès lors que les chiffres précédents soient encore sous-évalués. Par conséquent il devient difficile d'affirmer le caractère significatif ou non de la différence observée. V. B. 2) Recours aux urgences en regard des habitudes et du parcours de soin. Notre étude a montré qu'un patient avait d'autant plus de chance de se rendre d'emblée aux urgences sans chercher à joindre un médecin libéral qu'il : Est jeune : la différence à ce niveau est nette entre les patients de moins de 35 ans et les autres (bien que non statistiquement significative, p 0, 116). 57 Cela peut s'expliquer à la fois par le rythme de vie de ces patients qui doivent parfois composer avec les horaires professionnels, par le fait que les patients les plus jeunes déclarent moins souvent un médecin traitant (18, 5% contre 10, 6% chez les plus de 35 ans) et ne le voient que rarement quand ils en ont un (de façon ponctuelle dans des cas), et par de nouvelles habitudes de consommation de soin, à travers lesquelles les urgences sont perçues comme un mode d'accès au médecin parmi d'autres. Ces nouvelles habitudes sont illustrées par les raisons invoquées dans notre étude par les patients auto-référés pour justifier leur recours direct. Ainsi les moins de 35 ans justifiaient dans 56% des cas leur venue par la possibilité d'avoir accès à un plateau technique, contre 39% des patients plus âgés. Ils étaient aussi 28% à penser que leur prise en charge serait meilleure à l'hôpital qu'en ville (22% chez les plus de 35 ans). Habite à proximité du centre hospitalier : en particulier lorsqu'il habite à moins de 5 km de celui-ci (p 0, 085). Habite loin du cabinet de son médecin généraliste (effectifs trop faibles pour la réalisation d'un test statistique). Ses deux derniers déterminants apparaissent logiques et attendus. Ils restent difficiles à interpréter dans notre étude si l'on tient compte du fait que les patients ne viennent pas forcément de leur domicile (ils peuvent consulter à proximité de leur lieu de travail par exemple, ou à l'occasion d'un déplacement professionnel, ou de leurs vacances, etc. ) ou n'ont pas nécessairement leur médecin traitant dans un rayon proche de leur résidence (par exemple un étudiant résidant temporairement dans une des villes o a lieu l'étude mais originaire d'une autre région et suivi habituellement là-bas). N'a pas de médecin traitant déclaré. Pour ces patients, se rendre aux urgences peut être le mode d'accès au soin choisi prioritairement (c'est ce que disent 43% d'entre eux lorsqu'on leur pose la question), mais peut aussi résulter d'un refus de la part des cabinets libéraux proposer un RDV à ces personnes étrangères au cabinet. Une étude portant sur les modalités de prise de RDV au sein des cabinets médicaux libéraux pourrait être assez éclairante à ce niveau, et contribuerait à une meilleure connaissance des difficultés d'accès au soin de la population. 58 Dans notre étude, 4 patients n'ayant pas de médecin traitant ont ainsi tenté de joindre un cabinet libéral au préalable : pour 2 d'entre eux il a été conseillé de se rendre aux urgences, pour les 2 autres l'impossibilité d'avoir un RDV dans la journée les a poussés à se rendre à l'hôpital. Contre tout attente, les résultats de notre étude ne montraient pas d'influence pour certains autres critères sur le comportement des patients dans leur trajectoire de soins : L'ancienneté des symptômes. Que le problème de santé soit survenu le jour même ou qu'il évolue depuis plus longtemps sans s'aggraver, les proportions des patients auto-référés appelant d'abord un médecin ou se rendant d'emblée aux urgences s'approchaient de 50%. Le niveau d'étude : Les patients les plus diplômés (baccalauréat ou d'avantage) ont un comportement similaire à ceux n'ayant pas de diplômes, se rendant d'emblée aux urgences dans les mêmes proportions. Cependant, ils ne s'y rendent pas mais pas pour les mêmes raisons. Ainsi le sentiment d'avoir besoin d'examens complémentaires et/ou d'un avis spécialisé rapidement est évoqué par 57% des patients ayant au moins le baccalauréat contre 24% des patients sans diplôme (p 0, 005). A l'inverse une majorité de patients sans diplômes déclarent avoir déjà vu un médecin généraliste pour le même problème de santé, se rendant aux urgences en l'absence d'évolution favorable. Cette raison est citée par moins d'un quart des patients avec diplôme (p 0, 197). Une part importante des consultations non graves aux urgences pourrait correspondre à des patients en activité professionnelle, souhaitant une prise en charge à la fois rapide et exhaustive, permettant un diagnostic rapide et la mise en œuvre immédiate du traitement, plutôt que des aller-retours entre le cabinet de médecine libéral et le cabinet de radiologie ou le laboratoire, impliquant une prise en charge étalée la plupart du temps sur plusieurs jours. C'est à un constat similaire que d'autres travaux portant sur le sujet aboutissaient (ceux de la Drees en 2003 et 2013 le suggéraient [1] [22], les travaux de Hascot et Bouniort l'affirmaient [17] [19]). 59 V. B. 3) Des modalités de recours aux soins primaires différentes selon le bassin de vie. Quelques spécificités du recours aux urgences pour des motifs peu graves sont liés à des caractéristiques locales, territoriales dont font partie la configuration géographique ou les données démographiques (dont la démographie médicale). L'alternative Urgence médecin Oise constitue une de ces caractéristiques les plus notable mais son impact sera traité dans une autre partie. Ainsi les patients de Beauvais semblent être confrontés à de plus grandes difficultés d'accès aux soins de premiers recours que le sud ou l'est du département. Les patients de Beauvais font davantage de route pour se rendre aux urgences, la moitié d'entre eux habitent à plus de 15 kilomètres du centre hospitalier. 18% sont mêmes distant de plus de 30 kilomètres (contre 10% à Compiègne et 2% à Creil). Cela s'explique par la position géographique des différents services d'urgences de l'Oise et de sa périphérie : Beauvais constitue le seul service d'un grand tiers ouest du département. Par ailleurs la taille réduite de l'hôpital de Clermont (le plus proche dans le département) pourrait pousser certains patients habitant à proximité à se diriger vers Beauvais, le trajet entre les deux villes ne prenant pas plus de 20 minutes par la RN 31. Les patients de Beauvais sont aussi plus nombreux à considérer qu'il n'y a pas assez de médecins généralistes installés près de chez eux, et qui évaluent le plus négativement leur accès aux consultations de médecine générale. Cette appréciation est cohérente avec les données de la densité médicale dans le département évoquées dans la partie état des lieux dans l'Oise . Les consultants de Compiègne constituent une population plus rurale, en moyenne plus diplômée. Ils sont ceux qui en proportion, ont le moins tenté de joindre leur médecin avant leur venue aux urgences. Parmi ceux dans cette situation, la majorité (64%) déclarait vouloir bénéficier du plateau technique et/ou de l'accès aux spécialistes (contre 39% des patients auto- référés à Beauvais et 30% à Creil, différence significative avec p 0, 030). Cela rejoint le constat fait dans la partie précédente concernant les attentes des patients vis-à-vis du système de soin en fonction de leur niveau d'éducation. 60 Les consultants de Creil constituent une population plus urbaine, habitant dans leur majorité à proximité de l'hôpital (bassin Creillois). Leur niveau d'éducation est plus faible, leur couverture santé moins bonne et ils déclarent moins souvent un médecin traitant. V. B. 4) La question d'une structure alternative supplémentaire. V. B. 4. a) Là o elle existe, à Creil, avec Urgence médecin Oise (ex SOS-médecin). Présents depuis 12 ans à Creil, la structure semble bien connue des habitants de l'agglomération creilloise, ou en tout cas des usagers des urgences interrogés lors de notre enquête, dont un tiers qui y avait déjà eu recours. Son intérêt ne se limite pas à la permanence des soins, o à la possibilité d'une visite à domicile, comme le montre les chiffres d'activité de la structure. Il constitue un pôle de consultation à une adresse précise, dont l'essentiel de l'activité à lieu en journée et en semaine, effectué par des médecins libéraux. Ce constat établi, il serait intéressant de connaitre le parcours de soins des patients y consultant en semaine de 8h à 19h ainsi que les attentes de ceux-ci vis-à-vis de la structure, comme nous l'avons fait avec les patients des urgences. S'agit-il en majorité de patients n'ayant pas de médecin traitant, et ayant uniquement recours à la structure en cas de besoin ? De patients dont le médecin traitant est indisponible à ce moment- là (surchargé, en vacances ? ) Ou encore de patients réorientés depuis les urgences vers le centre de consultation, situé à seulement 200 mètres ? V. B. 4. b) La o elle n'existe pas, à Beauvais et Compiègne. L'hypothèse d'une offre de soin de premier recours, autre que le cabinet de médecine libérale et les urgences, intéresse une très large majorité des patients consultant dans ces deux villes. A Beauvais, o les difficultés d'accès au médecin généraliste semblent plus marquées qu'ailleurs, aucun patient ne l'a considéré comme inutile. A Compiègne il s'agissait seulement d'un patient sur cinq, ce qui souligne à quel point l'offre de soin actuelle parait insuffisante pour toutes ces personnes. 61 Autre point à mettre en avant, la faible proportion de patients pour qui la possibilité de visites à domicile serait l'intérêt principal de cette structure alternative (comme à Creil). Cela pourrait s'expliquer par deux raisons : la constante diminution des actes au domicile des patients (observés dans l'exercice de la médecine libérale depuis 2002 avec l'encadrement des visites à domicile) est une évolution connue et bien intégrée par les patients qui chercheraient moins à faire venir le médecin chez eux. D'autre part les patients âgés sont sous-représentés dans notre étude comme nous l'avons vu, alors qu'ils sont les plus concernés par cette question, car moins souvent à même de se rendre au cabinet médical par leurs propres moyens. L'impact que la présence d'une telle structure pourrait avoir, en particulier en termes de nombre de passage aux urgences dans les villes en question, reste cependant très difficile à évaluer. Si un grand nombre des patients interrogés lors de l'enquête (40% à Compiègne, 65% à Beauvais) estiment qu'elle leur aurait permis de ne pas se rendre à l'hôpital, les modalités pratiques de l'exercice de cette structure pourraient ne pas correspondre à la vision que les patients en avaient au moment de répondre à la question : disponibilité, délai d'action, tarif des actes de soins (et leur remboursement seulement partiel par l'assurance maladie) n'en ferait peut-être pas une alternative aussi attractive pour les patients que ce qu'il ressort de nos résultats. 62 V. C : DES PERSPECTIVES Cette étude visait à mieux connaitre les patients auto-référés aux urgences qui à priori ne relevait pas d'une prise en charge hospitalière, et a donc choisi de ne pas s'intéresser au devenir des patients au-delà du bureau de l'IOA ou de la salle d'attente des services d'urgences. Elle n'apporte pas d'éléments permettant de proposer des améliorations dans le fonctionnement des services d'urgences ou dans la prise en charge des patients, que ce soit dans le service ou au décours. En revanche l'analyse des données que nous avons collecté offre des pistes de réflexion pour optimiser le parcours de soins de personnes qui auraient tendance à se diriger vers l'hôpital à mauvais escient. 1) V. C. 1) faciliter la prise de rendez-vous dans son cabinet médical. Pour l'essentiel, cette évolution dépend de la façon dont le médecin généraliste organise la prise de RDV. Par exemple, notre étude constate qu'une proportion notable de patients dit regretter l'absence de plage de consultation sans RDV ou des horaires d'ouverture des cabinets trop restreints. Améliorer cet aspect impliquerait obligatoirement que le médecin modifie ses habitudes et l'organisation de sa journée de travail. L'exercice en cabinet de groupe augmente les chances pour un patient d'être vu en consultation dans son cabinet habituel. Si son médecin traitant est absent ou n'a plus de RDV à proposer, le patient peut voir l'un de ces collègues qui pourra le plus souvent avoir accès au dossier médical de celui-ci. Il existe depuis plusieurs années une incitation de la part des pouvoirs publics en faveur de ce mode d'exercice, qui est de plus en plus pratiqué, notamment par les médecins généralistes libéraux les plus jeunes [23]. Enfin, de nouvelles façons de prendre RDV apparaissent et permettent de prendre RDV en ligne de façon beaucoup plus pratique et souple par le patient : accessible à tout instant, avec possibilité de bloquer soi-même son RDV en choisissant parmi tous les créneaux encore disponibles. 63 2) V. C. 2) Modifier le fonctionnement des maisons médicales de garde. Les maisons médicales de garde (MMG) sont des lieux fixes de garde médicale assurant la permanence des soins le week-end et les jours fériés (mais uniquement en journée), de façon sectorisée, dont l'accès est régulé par le centre 15. Dans l'Oise, on en trouve à Compiègne, Beauvais, Crépy-en-Valois, Grandvilliers et plus récemment Noyon. Le centre de consultation de Urgence médecin Oise n'est pas considéré comme une MMG, son mode de fonctionnement étant entièrement différent. Il en assure toutefois les missions, en collaboration avec l'ARS, et aucune MMG n'est établie dans le secteur de Creil. Etant donné que les trois quarts des passages aux urgences ont lieu en dehors de la permanence des soins [1], se pose la question de leur ouverture du lundi au vendredi en plus des week-ends et des jours fériés (comme c'est déjà le cas à Creil). Leur présence à proximité immédiate, voire dans les locaux des centres hospitaliers présente plusieurs avantages : - Elles sont faciles à localiser pour les patients, la position de l'hôpital leur étant soit déjà connue, soit facile à trouver via la signalétique routière. - De plus l'hôpital constitue une structure dans laquelle les patients ont confiance. - La réorientation des patients peut y être envisagée, dans un sens ou dans l'autre : soit un patient se présentant aux urgences alors que son état ne le nécessite pas vers la MMG, soit un patient venant d'emblée à la MMG, mais dont l'état de santé est plus grave qu'évalué initialement, vers le SAU. - La réalisation d'examens complémentaires pourrait y être facilitée (ce n'est pas le cas actuellement dans la plupart des MMG). Le médecin assurant les consultations pourrait bénéficier d'un accès facile et rapide à de nombreux examens complémentaires lorsque cela serait nécessaire. Notre étude a montré que ce critère est important aux yeux de nombreux usagers des urgences. Dans le fonctionnement actuel, ce sont les médecins libéraux installés dans le secteur qui, par roulement, assure les gardes, sans retentissement sur leur activité au sein de leur cabinet puisque sur des créneaux horaires ou ceux-ci sont fermés. 64 Dans l'hypothèse d'une ouverture en semaine hors permanence des soins, plusieurs cas de figure peuvent être envisagés : Recrutement de ces mêmes médecins, présents à la MMG plutôt qu'à leur cabinet, une ou deux journées par mois en moyenne (l'incitation financière pourrait permettre ce recrutement mais ces médecins seraient moins disponibles pour leurs propres patients). Recrutement de médecins travaillant à plein temps, en semaine, dans la MMG (libéraux, ou bien salariés, par exemple par l'ARS ou la municipalité / l'intercommunalité dont dépend la MMG) Ce mode de consultation n'aurait pas vocation à se substituer au suivi classique par un médecin traitant, le médecin de la MMG n'ayant pas les mêmes rôles tels que définis dans la législation. Le maintien d'un accès régulé par le 15 permettrait d'éviter un recours trop systématique. Le passage à la MMG serait aussi l'occasion d'une démarche éducative vis-à-vis du patient, avec rappel des conduites à tenir en cas de soucis de santé : quand appeler le 15, quels sont les symptômes qui doivent inquiéter et amener à se rendre aux urgences, à l'inverse dans quelles situations peut-on attendre 24h ou d'avantage pour pouvoir voir son médecin habituel 65 66 Conclusion Les patients auto-référés consultant en journée et en semaine dans les services d'urgences de l'Oise ont, le plus souvent, choisi de s'y rendre sans avoir essayer de consulter un médecin généraliste au préalable. Ces patients sont plutôt jeunes et voient assez rarement leur médecin traitant, quand ils en ont un, préférant une prise en charge rapide et globale, au sein d'une structure à laquelle ils font confiance et dans laquelle ils peuvent se rendre quand ils le souhaitent. C'est d'autant plus vrai lorsque cette accessibilité est aussi géographique, avec une grande proportion d'usagers des urgences qui habitent à proximité des hôpitaux en question. Les difficultés d'accès aux consultations de médecine générale sont diversement ressenties au sein de la population isarienne, mais sont le plus souvent corrélées aux données disponibles sur la densité médicale libérale dans le département. En comparaison des urgences, le recours aux cabinets libéraux peut apparaitre comme d'avantage contraignant, nécessitant le plus souvent une prise de rendez-vous, avec parfois plusieurs jours de délais, et sur des créneaux horaires contraignant pour des patients ayant une activité professionnelle. De nombreuses personnes relèvent un temps d'attente trop important dans les salles d'attente des cabinets libéraux, sans que l'on sache s'il s'agit alors de consultations libres sans RDV ou de retards de la part des médecins. Cela peut paraitre surprenant au regard des temps d'attente que ces patients subissent parfois aux urgences. Il serait intéressant de confronter ce ressenti des patients à des données objectives concernant l'organisation des cabinets libéraux en termes de modalités de prise et de délais de RDV, par exemple en réalisant une enquête auprès des médecins généralistes du département. Améliorer l'accessibilité des consultations de médecine générale en répondant d'avantage aux attentes des patients, mais aussi mieux informer ceux-ci au sujet des différents modes d'accès aux soins de premier recours pourrait contribuer au désengorgement des urgences. A Creil, la structure Urgence Médecin Oise y contribue déjà, y compris hors de la permanence des soins, alors que les maisons médicales de garde ne sont ouvertes que le week-end dans d'autres secteurs géographiques de l'Oise. Une réorganisation de celles-ci pourrait fournir une alternative efficace aux recours déjà existants. 67 68 ANNEXES Annexe 1 : questionnaire urgences de Beauvais (Similaire à celui de Compiègne). 69 Site de Beauvais Jour de la semaine : lundi mardi mercredi jeudi vendredi Heure : Questionnaire rempli par : Proche du patient Infirmière Patient Madame, monsieur, Merci de bien vouloir prendre quelques minutes pour remplir ce questionnaire. Les données recueillies font l'objet d'une étude statistique dans le cadre d'une thèse de médecine générale, portant sur l'accès aux soins médicaux dans l'Oise. Une fois remplis, ce questionnaire restera à l'accueil et vos réponses n'auront aucune incidence sur votre prise en charge ultérieure dans le service. Elles resteront anonymes et confidentielles. I. DONNEES DEMOGRAPHIQUES 1) Vous êtes : un homme 2) Votre âge : < 35ans 3) Votre niveau d'étude : une femme 35 à 50 ans 50 à 65 ans > 65 ans Pas de diplôme Niveau CAP ou BEP Niveau baccalauréat Etudes supérieures Ne sait pas 4) Votre lieu d'habitation : Une ville de plus de 15. 000 habitants (dans l'Oise : Beauvais, Compiègne, Creil, Nogent-sur-Oise, Senlis) Une ville de moindre importance ou un grand village Une commune rurale (environ moins de 1000 habitants) 5) La distance entre votre lieu d'habitation et le service des urgences o vous vous trouvez : Moins de 5 Kms Entre 5 et 15 Kms Ne sait pas (précisez commune d'habitation : ) Entre 15 et 30 Kms Plus de 30 Kms 70 COUVERTURE MALADIE ET SUIVI MEDICAL II. 1) Bénéficiez-vous : du régime de la sécurité sociale ? de l'AME (Aide Médicale d'Etat) ou de la CMU (Couverture Maladie Universelle) ? d'aucun de ces droits ? ne sait pas d'une complémentaire santé ? de la CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) ? d'aucun de ces dispositifs ? ne sait pas 2) Concernant l'assurance complémentaire, bénéficiez-vous : 3) Avez-vous un médecin traitant déclaré auprès de l'assurance maladie ? NON OUI a) Si OUI : votre médecin vous suit : de façon occasionnelle : pour des demandes ponctuelles de façon pluriannuelle (tous les 2 à 6 mois) pour un ou plusieurs problème(s) de santé. au moins une fois par mois. autre situation (précisez : ) Quelle est la distance entre votre lieu d'habitation et le cabinet de votre médecin : Moins de 5 Kms Entre 5 et 15 Kms Ne sait pas (précisez commune d'habitation et médecin traitant : ) Entre 15 et 30 Kms Plus de 30 Kms b) Si NON : que faites-vous habituellement en cas de problème de santé ? (plusieurs réponses possibles) Je n'ai jamais de problème de santé. Je vois le même médecin en général, à son cabinet. Je vois n'importe quel médecin disponible, à son cabinet. Je fais venir un médecin à mon domicile Je me rends aux urgences. Autre attitude (précisez : ) 71 III. CONCERNANT VOTRE VENUE AUX URGENCES (A remplir uniquement si vous avez un médecin traitant déclaré, sinon, merci de passer directement à la partie IV) 1) Le problème qui vous a fait venir aux urgences existe : depuis moins de 24h. depuis plusieurs jours, voire d'avantage mais s'est aggravé aujourd'hui. depuis plusieurs jours, voire d'avantage, sans changement aujourd'hui. 2) Avez-vous essayé d'appeler votre médecin traitant pour ce problème avant de venir aux urgences ? OUI NON a) (si OUI) oui, je l'ai appelé mais : je n'ai pas réussi à le joindre (lui ou sa secrétaire). il n'y avait pas de rdv possible dans l'heure. il n'y avait pas de rdv possible dans la journée. il n'y avait pas de rdv possible dans la semaine. il ne se déplaçait pas au domicile. il m'a dit d'aller aux urgences. c'est son remplaçant qui est présent aujourd'hui. b) (si NON) non, je suis venu d'emblée aux urgences car : (plusieurs réponses possibles) j'ai déjà consulté mon médecin pour ce problème et cela n'a pas suffit à le résoudre. j'étais plus proche des urgences que du cabinet de mon médecin. je pense que mon problème nécessite des examens complémentaires et/ou l'avis d'un spécialiste rapidement. je suis déjà suivi pour ce problème par un médecin spécialiste exerçant dans l'établissement. je pouvais venir sans rdv je n'ai pas a avancer les frais de la consultation je pense être mieux soigné à l'hôpital. autre raison (précisez : ) 72 IV. CONSULTER UN MEDECIN DANS MA REGION 1) Pour vous, l'accès aux consultations de médecine générale autour de chez vous est : très bonne - (ex : j'obtiens un rdv avec mon médecin traitant ou tout autre médecin généraliste quand je le désire) bonne moyenne - (ex : difficultés fréquentes pour obtenir un rdv mais il est toujours possible d'y arriver, même avec un peu de retard) mauvaise très mauvaise - (ex : presque toujours impossible de prendre rdv, ou avec plusieurs jours de retard, autres médecins trop éloignés géographiquement, etc. ) sans opinion 2) Pour vous, quels sont les difficultés rencontrées autour de chez vous pour pouvoir consulter un médecin généraliste : (plusieurs réponses possibles) Il n'y a pas assez de médecins généralistes dans mon secteur Le ou les médecin(s) le(s) plus proche(s) géographiquement sont tout de même trop éloigné(s) de chez moi Mon médecin (ou les médecins en général) ne se déplace pas assez au domicile Mon médecin (ou les médecins en général) est trop difficile à joindre Mon médecin (ou les médecins en général) a des horaires de travail trop restrictifs / ne correspondant pas à mes horaires de disponibilité. Mon médecin (ou les médecins en général) consulte trop sur rdv, et ne ménage pas, ou pas assez, de plage horaire de consultation libre (sans rdv). Il y a trop d'attente dans les cabinets médicaux La consultation est trop courte / je n'ai pas le temps d'expliquer mon problème Le paiement de la consultation peut poser problème. 3) Concernant une alternative aux cabinets libéraux et aux urgences : a ) Habitez-vous à Beauvais, ou à proximité ? (à moins de 10 min en voiture) oui : passez à la question suivante non : fin du questionnaire b ) Pensez-vous que l'implantation d'un service d'urgence médical en dehors de l'hôpital (type SOS médecin ) dans votre ville pourrait avoir un intérêt pour vous-même à l'avenir ? oui, cela permettrait de ne pas se rendre aux urgences si le généraliste n'est pas disponible oui, car il se déplacerait au domicile lorsque cela serait nécessaire Non, car le suivi au cabinet, et si besoin le recours aux urgences hospitalières, suffisent. c ) Pensez-vous que la présence d'un service de type SOS médecin dans votre ville aurait pu vous éviter de vous rendre aux urgences hospitalières aujourd'hui ? oui non peut-être sans opinion FIN DU QUESTIONNAIRE MERCI POUR VOTRE PARTICIPATION 73 74 Annexe 2 : Questionnaire urgences de Creil (Ne diffère des précédents que dans sa dernière partie) 75 Site de Creil Jour de la semaine : lundi mardi mercredi jeudi vendredi Heure : Questionnaire rempli par : Proche du patient Infirmière Patient Madame, monsieur, Merci de bien vouloir prendre quelques minutes pour remplir ce questionnaire. Les données recueillies font l'objet d'une étude statistique dans le cadre d'une thèse de médecine générale, portant sur l'accès aux soins médicaux dans l'Oise. Une fois remplis, ce questionnaire restera à l'accueil et vos réponses n'auront aucune incidence sur votre prise en charge ultérieure dans le service. Elles resteront anonymes et confidentielles. I. DONNEES DEMOGRAPHIQUES 1) Vous êtes : un homme 2) Votre âge : < 35ans 3) Votre niveau d'étude : une femme 35 à 50 ans 50 à 65 ans > 65 ans Pas de diplôme Niveau CAP ou BEP Niveau baccalauréat Etudes supérieures Ne sait pas 4) Votre lieu d'habitation : Une ville de plus de 15. 000 habitants (dans l'Oise : Beauvais, Compiègne, Creil, Nogent-sur-Oise, Senlis) Une ville de moindre importance ou un grand village Une commune rurale (environ moins de 1000 habitants) 5) La distance entre votre lieu d'habitation et le service des urgences o vous vous trouvez : Moins de 5 Kms Entre 5 et 15 Kms Ne sait pas (précisez commune d'habitation : ) Entre 15 et 30 Kms Plus de 30 Kms 76 II. COUVERTURE MALADIE ET SUIVI MEDICAL 1) Bénéficiez-vous : du régime de la sécurité sociale ? de l'AME (Aide Médicale d'Etat) ou de la CMU (Couverture Maladie Universelle) ? d'aucun de ces droits ? ne sait pas d'une complémentaire santé ? de la CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) ? d'aucun de ces dispositifs ? ne sait pas 2) Concernant l'assurance complémentaire, bénéficiez-vous : 3) Avez-vous un médecin traitant déclaré auprès de l'assurance maladie ? NON OUI c) Si OUI : votre médecin vous suit : de façon occasionnelle : pour des demandes ponctuelles de façon pluriannuelle (tous les 2 à 6 mois) pour un ou plusieurs problème(s) de santé. au moins une fois par mois. autre situation (précisez : ) Quelle est la distance entre votre lieu d'habitation et le cabinet de votre médecin : Moins de 5 Kms Entre 5 et 15 Kms Ne sait pas (précisez commune d'habitation et médecin traitant : ) Entre 15 et 30 Kms Plus de 30 Kms d) Si NON : que faites-vous habituellement en cas de problème de santé ? (plusieurs réponses possibles) Je n'ai jamais de problème de santé. Je vois le même médecin en général, à son cabinet. Je vois n'importe quel médecin disponible, à son cabinet. Je fais venir un médecin à mon domicile Je me rends aux urgences. Autre attitude (précisez : ) 77 III. CONCERNANT MA VENUE AUX URGENCES (A remplir uniquement si vous avez un médecin traitant déclaré, sinon, merci de passer directement à la partie IV) 4) Le problème qui vous a fait venir aux urgences existe : depuis moins de 24h. depuis plusieurs jours, voire d'avantage mais s'est aggravé aujourd'hui. depuis plusieurs jours, voire d'avantage, sans changement aujourd'hui. 5) Avez-vous essayé d'appeler votre médecin traitant pour ce problème avant de venir aux urgences ? OUI NON a) (si OUI) oui, je l'ai appelé mais : je n'ai pas réussi à le joindre (lui ou sa secrétaire). il n'y avait pas de rdv possible dans l'heure. il n'y avait pas de rdv possible dans la journée. il n'y avait pas de rdv possible dans la semaine. il ne se déplaçait pas au domicile. il m'a dit d'aller aux urgences. c'est son remplaçant qui est présent aujourd'hui. b) (si NON) non, je suis venu d'emblée aux urgences car : (plusieurs réponses possibles) j'ai déjà consulté mon médecin pour ce problème et cela n'a pas suffit à le résoudre. j'étais plus proche des urgences que du cabinet de mon médecin. je pense que mon problème nécessite des examens complémentaires et/ou l'avis d'un spécialiste rapidement. je suis déjà suivi pour ce problème par un médecin spécialiste exerçant dans l'établissement. je pouvais venir sans rdv je n'ai pas a avancer les frais de la consultation je pense être mieux soigné à l'hôpital. autre raison (précisez : ) 78 IV. CONSULTER UN MEDECIN DANS MA REGION 1) Pour vous, l'accès aux consultations de médecine générale autour de chez vous est : très bonne - (ex : j'obtiens un rdv avec mon médecin traitant ou tout autre médecin généraliste quand je le désire) bonne moyenne - (ex : difficultés fréquentes pour obtenir un rdv mais il est toujours possible d'y arriver, même avec un peu de retard) mauvaise très mauvaise - (ex : presque toujours impossible de prendre rdv, ou avec plusieurs jours de retard, autres médecins trop éloignés géographiquement, etc. ) sans opinion 3) Pour vous, quels sont les difficultés rencontrées autour de chez vous pour pouvoir consulter un médecin généraliste : (plusieurs réponses possibles) Il n'y a pas assez de médecins généralistes dans mon secteur Le ou les médecin(s) le(s) plus proche(s) géographiquement sont tout de même trop éloigné(s) de chez moi Mon médecin (ou les médecins en général) ne se déplace pas assez au domicile Mon médecin (ou les médecins en général) est trop difficile à joindre Mon médecin (ou les médecins en général) a des horaires de travail trop restrictifs / ne correspondant pas à mes horaires de disponibilité. Mon médecin (ou les médecins en général) consulte trop sur rdv, et ne ménage pas, ou pas assez, de plage horaire de consultation libre (sans rdv). Il y a trop d'attente dans les cabinets médicaux La consultation est trop courte / je n'ai pas le temps d'expliquer mon problème Le paiement de la consultation peut poser problème. 3) Concernant l'organisme SOS médecin : a) Connaissez-vous SOS médecin ? oui b) Avez-vous déjà eu recours à SOS médecin ? oui non non c) Trouvez-vous que la présence de SOS médecin à Creil améliore votre accès à la consultation médicale ? (une seule réponse requise) Oui, il est une alternative au cabinet de médecine générale qui permet de ne pas se rendre aux urgences quand le généraliste n'est pas disponible Oui, car il se déplace au domicile lorsque cela est nécessaire Non, car le suivi en cabinet de médecine générale, et si besoin le recours aux urgences hospitalières, me paraissent suffisant. FIN DU QUESTIONNAIRE MERCI POUR VOTRE PARTICIPATION 79 Annexe 3 : Feuille d'information à destination des IOA 80 A l'attention des IOA du service d'accueil des urgences du CH de (Site de l'étude) : Dans le cadre d'un travail de thèse, je vous prie de faire remplir le questionnaire joint aux patients se présentant aux urgences : Du lundi 10 octobre au vendredi 14 octobre 2016 Et de 8h00 à 19h00 En remplissant le cadre initial : date, heure et identité de la personne remplissant le questionnaire. Merci d'aider, dans la mesure du possible, les patients à remplir leur questionnaire lorsqu'ils n'y parviennent pas seul. Si l'activité du service vous en empêche, merci de collecter tout de même le questionnaire non ou partiellement rempli en y écrivant : questionnaire incomplet Doivent être exclus de cette étude : Patients de moins de 16 ans / relevant des urgences pédiatriques Patients adressés par leur médecin traitant, tout autre médecin, ou le centre 15. Urgences vitales (classification à l'entrée CCMU 4 ou 5) Traumatisme avec recours nécessaire (et évident d'emblée) à l'imagerie et/ou à la suture et/ou à un avis chirurgical Patients n'ayant pas décidé d'eux-mêmes de venir aux urgences : amenés par les pompiers, pathologie psychiatrique, démence Pour toute remarque ou demande de renseignement vous pouvez me contacter pendant toute la durée de l'étude : 06. 23. XX. XX. XX xxxxxxxxxxx@gmail. com En vous remerciant par avance, Charles GUERIOT Médecin remplaçant, étudiant en DES de médecine générale de la faculté d'Amiens. 81 Bibliographie [1] BAUBEAU D. , CARRASCO V. , Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalières, études et résultats, DREES n215, janvier 2003. [2] Les établissements de santé, Fabien Toutlemonde, Drees, édition 2017, 127-129. [3] GRALL J-Y. , Evaluation du plan Urgences 2004-2008, Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des soins, Ministère de la Santé, janvier 2007. [4] RAULT J-F. LE BRETON LEROUVILLOINS G. La démographie médicale en Picardie, situation en 2013. Ordre national des médecins, conseil de l'Ordre. 2013. [5] Diagnostic territorialisé de santé de la région des Hauts-de-France, ARS des Hauts-de- France, Janvier 2017. [6] Rapport de la conférence internationale sur les soins de santé primaires : Les soins de santé primaires. Alma-Ata (URSS), 6-12 septembre 1978. [7] Loi n 2004-810 du 13 aout 2004 relative à l'assurance Maladie, disponible sur xte . [8] Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, disponible sur ? cidTexte JORFTEXT000020879475&categorieLien id. [9] Charte de Médecine d'Urgence, Société Française de Médecine d'Urgence, Septembre 2003, consultable sur sfmu. org. [10] CLARET P-G. , et al, Surcharge du service des urgences : causes, conséquences et ébauches de solutions, Annales Françaises de Médecine d'Urgences, 2014. [11] Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation (ATIH), données de 2008. [12] Les Urgences hospitalières : une fréquentation croissante, une articulation avec la médecine de ville à repenser, rapport de la Cours des Comptes, sept 2014, p 372-373. [13] CNAMTS. Etude des déterminants conduisant les patients qui ne relèvent pas de l'urgence médico-chirurgicale vitale à se présenter dans un service d'urgence public ou privé plutôt que de faire appel à la médecine de ville, ORUMIP Rapport final, 2004. [14] INSEE, statistiques locales consultables sur dernier accès le 12/09/2018. 82 [15] JAMME J. LE SCOUEZEC P. Un portrait de l'Oise, INSEE, décembre 2016. [16] Pacte territoire santé 2012-2015, Ministère des Solidarités et de la Santé, consultable sur [17] BOUNIORT L. , Venues spontanées aux urgences du Centre Hospitalier d'Angoulême pendant les heures d'ouverture des cabinets de médecine générale : déterminants, pertinence et orientation , 2012, p83. [18] MORCANT F. , Etats des lieux des consultants aux urgences du centre hospitalier d'Abbeville relevant de la médecine générale , 2015, p37. [19] HASCOET J. , Patients auto-référés dans quatre services d'urgences en Haute- Normandie : quel profil ? Quelles implications pour la permanence des soins ? , 2013, p72. [20] Programme de Qualité et Efficience de la Sécurité Sociale volet maladie , 2012, p114. [21] Rapport d'activité 2017 du fonds CMU, p23. [22] VUAGNAT A. , Les urgences hospitalières, qu'en sait-on ? Le panorama des établissements de santé, Drees, 2013. [23] GAUTIER A. , et al, Baromètre santé médecins généralistes 2009, inpes, p224. 83 84 Serment d'Hippocrate En présence des Matres de cette école, de mes chers condisciples et devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l'Etre Suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l'intérieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe ; ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Matres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque ! 85 Etude sur le recours direct aux urgences hospitalières, pour des actes relevant de la médecine générale libérale, sur trois principaux hôpitaux de l'Oise. Le recours aux urgences hospitalières, en constante augmentation, n'est pas toujours justifié d'un point de vue médical. De multiples causes sont avancées pour expliquer ce phénomène, au premier rang desquelles l'accès trop limité au médecin généraliste libéral. Dans le département de l'Oise, qui se caractérise par une faible densité de médecins et une moyenne d'âge élevée de ceux-ci, un usage pertinent de l'accès aux soins primaires constitue un vrai enjeu de Santé Publique. L'objectif principal de cette étude est de déterminer les principaux freins à la consultation en médecine générale. Les objectifs secondaires sont de déterminer l'impact des différences géographiques et de démographie médicale sur le recours aux urgences à travers le département de l'Oise, et d'évaluer l'intérêt que portent les populations concernées à une structure alternative de type SOS-médecins. Nous avons réalisé une étude épidémiologique prospective, multicentrique et quantitative au cours de l'automne 2016 sur trois centres hospitaliers de l'Oise. Les patients dont on supposait que la prise en charge ne relevait pas spécifiquement d'un service d'urgences ont rempli un questionnaire anonymisé de quatre pages, visant à préciser leurs caractéristiques socio- économiques, leur parcours de soin en amont de leur venue aux urgences et leur appréciation de l'accès aux soins autour de chez eux. La population étudiée était plutôt jeune, féminine, habitant en zone urbaine à proximité du service d'urgences, La majorité des consultants n'avait pas cherché à joindre un médecin libéral avant leur venue aux urgences. Les causes principales du recours étaient une meilleure confiance dans la technicité et les compétences présentes à l'hôpital, avant les questions d'accessibilités. L'impression d'un accès correct ou non au médecin généraliste libéral n'est pas la même suivant son lieu d'habitation, avec un ressenti moins bon autour de Beauvais. Enfin, la présence de SOS médecins apparait bien connue des habitants de Creil. Elle semble répondre à une demande qui existe également dans les autres villes du département. Les déterminants du choix du recours aux urgences sont complexes et ne se limitent pas à la seule question du manque de médecin généraliste. Ils sont partagés par les habitants des différents bassins de population de l'Oise malgré des profils socio-économiques et des ressentis différents. L'organisation du système des soins primaires doit être adaptée en ce sens, à travers des voies d'accès complémentaires et une meilleure information des patients. Mots-clés : Recours aux urgences, médecine générale, système de soin, démographie médicale. 86 | HAL | Scientific |
Cure de prolapsus géntiaux par myorraphie postérieure et hystérectomie vaginale. 200 opérations. -100 cas suivis 4 à 12 ans | WMT16 | Scientific |
Évolution des choix de méthodes de contraception des étudiantes en deuxième année de Master à l'Université Grenoble-Alpes en 2021 Marie Constant To cite this version : Marie Constant. Évolution des choix de méthodes de contraception des étudiantes en deuxième année de Master à l'Université Grenoble-Alpes en 2021. Gynécologie et obstétrique. 2021. dumas-03321897 HAL Id : dumas-03321897 Submitted on 18 Aug 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. 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Contact à la Bibliothèque universitaire de Médecine Pharmacie de Grenoble : bump-theses@univ-grenoble-alpes. fr UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES U. F. R DE MÉDECINE DE GRENOBLE DÉPARTEMENT DE MAÏEUTIQUE Évolution des choix de méthodes de contraception des étudiantes en deuxième année de Master à l'Université Grenoble-Alpes en 2021 Trends in the choice of contraceptive methods among second year Masters students at the University of Grenoble-Alpes in 2021 Par CONSTANT Marie Mémoire soutenu le 16 juin 2021 En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Sage-femme 2021 [Données à caractère personnel] UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES U. F. R DE MÉDECINE DE GRENOBLE DÉPARTEMENT DE MAÏEUTIQUE Évolution des choix de méthodes de contraception des étudiantes en deuxième année de Master à l'Université Grenoble- Alpes en 2021 Trends in the choice of contraceptive methods among second year Masters students at the University of Grenoble-Alpes in 2021 Par CONSTANT Marie Mémoire soutenu le 16 juin 2021 En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Sage-femme 2021 1 [Données à caractère personnel] RESUME Objectif : Décrire la contraception des étudiantes en première année de licence et en dernière année de master hors filières de santé. Déterminer le pourcentage d'étudiantes de master 2 de l'UGA qui a changé de contraception au cours de leurs études et décrire les raisons de ces changements. Matériel et méthodes : Étude quantitative, transversale, descriptive, monocentrique réalisée par un questionnaire anonyme en ligne du 22 novembre 2020 au 25 janvier 2021. Il a été diffusé aux étudiantes de master 2 de l'Université Grenoble-Alpes via les secrétariats des différentes filières interrogées. Résultats : 76 questionnaires ont été analysés. 54 % des étudiantes ont changé de contraception au cours de leurs études. Les étudiantes changeaient de contraception suite aux effets secondaires trop importants et souhaitaient une contraception sans hormones. L'utilisation de la pilule et du préservatif a diminué au profit du stérilet. Conclusion : Les étudiantes ont changé de contraception au cours de leurs études pour s'orienter vers une contraception de type LARC. Mots clé : Contraception, étudiantes, changement ABSTRACT Objective : To describe the contraception of female students in the first year of their undergraduate degree and the last year of their Master's degree outside the health sector. To determine the percentage of UGA Master 2 students who changed contraception during their studies and describe the reasons for these changes. Material and methods : Quantitative, cross-sectional, descriptive, monocentric study carried out by an anonymous online questionnaire from 22 November 2020 to 25 January 2021. It was distributed to female Master 2 students at the University of Grenoble-Alpes via the secretariats of the different courses surveyed. Results : 76 questionnaires were analysed. 54% of students changed contraception during their studies. The students changed contraception because the side effects were too strong and they wanted a contraception without hormones. The use of the pill and condom decreased in favour of the IUD. Conclusion : The students changed their contraception during their studies to LARCs. Key words : Contraception, students, change 2 Remerciements : Je remercie les membres du jury : Mme Chrystèle Chavatte, Sage-Femme, Enseignante au Département de Maïeutique, Université Grenoble-Alpes, Présidente du jury ; Mme le Professeur Pascale Hoffmann, Gynécologue-Obstétricienne, PU-PH à l'Hôpital Couple Enfant, CHU Grenoble-Alpes, Co-présidente du jury ; Mme Delphine Mack-Laurent, Sage-Femme, Cadre à l'Hôpital Couple Enfant, CHU Grenoble-Alpes, Sage-Femme invitée ; Mme Aude Kamga, Sage-Femme à l'Hôpital Couple Enfant, CHU Grenoble-Alpes, Directrice de mémoire ; M. Lionel Curto, Sage-Femme, Enseignant au Département de Maïeutique, Université Grenoble-Alpes, Co-directeur de mémoire. 3 Je remercie plus particulièrement : Mme Aude Kamga, Sage-Femme à l'Hôpital Couple Enfant, CHU Grenoble-Alpes, Directrice de ce mémoire ; Pour vos précieux conseils, vos corrections et votre disponibilité tout au long de l'année. Merci pour votre intérêt sur ce sujet ; M. Lionel Curto, Sage-Femme, Enseignant au Département de Maïeutique, Université Grenoble-Alpes ; Pour votre aide durant cette année, votre soutien et votre temps depuis plus d'un an. M. Lionel Di Marco, Sage-femme, Enseignant au Département de Maïeutique, Université Grenoble-Alpes. Pour votre accompagnement et votre bienveillance au cours de ces quatre dernières années. 4 Je remercie plus particulièrement : Toutes les étudiantes ayant répondu au questionnaire ; Pour avoir répondu et permis la réalisation de ce mémoire ; Ma famille et mes amis ; Pour leur soutien sans limites durant ces années ; Mes copines de promotions ; Pour tous ces moments passés ensemble ces quatre dernières années et votre amitié ; Marie et Mélanie ; Pour avoir toujours été présentes depuis plus de dix ans. Vous êtes les meilleures amies dont on puisse rêver ; Maman. Pour m'avoir donné envie de faire ce métier. Tu es la meilleure sage-femme que je connaisse. 5 Table des matières : Résumé. 2 Remerciements. 3 Table des matières. 6 Abréviations. 8 I. Introduction. 9 II. Matériel et méthodes. 11 1. Type d'étude. 11 2. Lieu de l'étude. 11 3. Durée de l'étude. 11 4. Population. 12 5. Mode de recueil. 12 6. Critères de jugements. 13 7. Traitement des données. 14 III. Résultats. 15 1. Caractéristiques d'inclusion-diagramme de flux. 15 2. Caractéristiques générales des étudiantes en master 2. 16 3. Le suivi médical et le suivi gynécologique des étudiantes. 17 4. Description de la contraception chez les étudiantes en L1 et en M2. 18 5. Source de l'information sur la contraception chez les étudiantes. 20 6. Les changements contraceptifs au cours du cursus universitaire. 21 7. Changements de contraception futurs. 23 8. L'utilisation de la contraception d'urgence au cours du cursus universitaire. 24 6 IV. Discussion. 26 1. Les limites de l'étude. 26 2. Comparaison des résultats avec les études publiées. 27 V. Conclusion. 34 VI. Bibliographie. 36 Annexes. 39 7 Abréviations : ARSH : ARt et Sciences Humaines CPEF : Centre de Planification et d'Éducation Familiale DIU : Dispositif Intra Utérin IQR : Intervalle interquartile IST : Infection Sexuellement Transmissible IVG : Interruption Volontaire de Grossesse L1 : Licence première année LARC : Long Acting Reversible Contraception : Contraception Réversible de Longue durée d'Action LMDE : La Mutuelle Des Étudiants M2 : Master deuxième année MAMA : Méthode de l'Allaitement Maternel et de l'Aménorrhée OMS : Organisation Mondiale de la Santé OVE : Observatoire de la Vie Étudiante SIU : Système intra-utérin (stérilet hormonal) STAPS : Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives UGA : Université Grenoble Alpes 8 I. Introduction La contraception est définie par l'OMS comme : l'utilisation d'agents, de dispositifs, de méthodes ou de procédures pour diminuer la probabilité de conception ou l'éviter (1) . Elle existe depuis des milliers d'années : on a retrouvé des vestiges de peintures de préservatifs primitifs en Égypte ancienne, et les méthodes naturelles comme le retrait et l'abstinence périodique étaient utilisées avant l'arrivée de la pilule hormonale au début du XXe siècle. En France, depuis le 19 décembre 1967, la loi Neuwirth autorise l'utilisation de contraceptif de tout type (et notamment de la pilule) permettant ainsi aux femmes d'avoir le choix d'avoir des enfants ou non et de pouvoir planifier leurs grossesses (2). Depuis, de nombreux moyens de contraception ont vu le jour ces dernières années permettant une large couverture et une contraception adaptée à chaque femme : le DIU (dispositif intra- utérin au cuivre), le SIU (dispositif intra-utérin hormonal), le patch dermique, l'anneau vaginal, l'implant, les pilules à dosages hormonaux variés, le diaphragme, la cape cervicale ou les spermicides. En 2016, Baromètre santé a publié une étude sur la contraception : 92 % des femmes utilisaient une contraception. Parmi elles, 33 % utilisaient la pilule (œstroprogestative et progestative confondues), 26 % le DIU (hormonal ou cuivre) et 16 % le préservatif, les autres types étant moins importants (3). Ces proportions varient en fonction des tranches d'âge. Le début des années 2010 a été marqué par la mise en évidence du risque thrombo-embolique deux fois plus élevé des pilules de troisième et de quatrième génération par rapport à celles de première et de deuxième génération (4), aboutissant au déremboursement de celles-ci. Depuis, une méfiance vis-à-vis de l'utilisation de la contraception orale a pu être constatée chez les femmes de 15-49 ans, passant de 40 % d'utilisation en 2010 à 32 % en 2016 (3). À l'inverse, d'autres moyens de 9 contraception sont plébiscités tels que l'implant passant de 2 % en 2010 à 4, 5 % en 2016 ou le DIU (Tout type confondu : cuivre ou hormonal) passant de 18 % à 25 % (3). L'augmentation de l'utilisation du DIU peut être imputée à l'existence de nouveaux modèles plus petits, adaptés aux nullipares. La nulliparité n'étant plus une contre- indication à la pose d'un DIU depuis le début des années 2000, les femmes de plus en plus jeunes peuvent avoir accès à cette contraception. D'autre part, ce moyen de contraception répond à une préoccupation sociétale actuelle du retour au naturel en n'utilisant plus d'hormone. La population étudiante est la population qui connat les plus grands changements contraceptifs. Selon une étude de la LMDE en 2019, on observe une baisse importante de l'utilisation de la pilule et une augmentation de l'utilisation du préservatif, de l'implant, du DIU et du retrait. Les étudiantes se sentent aussi plus impliquées dans les questions de prévention contre les IST avec l'utilisation du préservatif avec un nouveau partenaire dans 82 % des cas (5). D'après l'étude E. P. I. C. E. réalisée en 2010, 70 % des étudiantes ont déjà eu un accident contraceptif au cours de leurs études et 40% d'entre elles ont eu recours à une contraception d'urgence (pilule d'urgence et DIU au cuivre posé en méthode de rattrapage) (6). Près de 5 % des étudiantes ont déjà eu recours à l'IVG. Dans la moitié des cas, elles prenaient la pilule comme contraception (6, 7). Le but de ce mémoire était d'évaluer l'évolution de la contraception chez les étudiantes de l'université de Grenoble, entre leur entrée à la faculté (L1) et leur cinquième année (M2) ainsi que les raisons des changements de celle-ci. Nous souhaitions étudier si les étudiantes grenobloises poursuivent ce changement global de contraception ou si elles restent sur le même schéma contraceptif (pilule et préservatif). Nous souhaitions déterminer si les raisons de ce changement de mode de contraception étaient la volonté d'une contraception plus adaptée à chacune, avec moins d'effets secondaires, avec peu ou pas d'hormones et plus adaptée à leur mode de vie. 10 II. Matériel et méthodes 1. Type d'étude Il s'agissait d'une étude quantitative, transversale, descriptive, monocentrique, n'impliquant pas la personne humaine réalisée par le biais d'un questionnaire en ligne. 2. Lieu de l'étude Cette étude a été réalisée à l'université Grenoble-Alpes par le biais des secrétariats de scolarité des masters. Les cinq différentes filières qui ont accepté de diffuser le questionnaire sont les filières de psychologie, lettres et art, mathématiques appliquées et informatique, STAPS (Sciences et techniques des activités physiques et sportives) et ARSH (arts et sciences humaines). Les secrétariats de ces filières ont transmis le lien URL pour le questionnaire en ligne ainsi qu'un message explicatif par mail à leurs étudiantes en master 2. 3. Durée de l'étude Les secrétariats de différents master 2 ont été contactés par mail durant la période du 22 novembre 2020 au 25 janvier 2021. Les étudiantes ont été recrutées du 22 novembre 2020 au 14 février 2021. Les premiers mails ont été envoyés aux secrétariats durant la période du 22 novembre 2020 au 20 décembre 2020. Des mails de relance ont été envoyés du 20 décembre 2020 au 25 janvier 2021. 11 4. Population La population étudiée était composée des femmes majeures étudiant à l'Université Grenoble-Alpes en niveau master 2 pendant l'année scolaire 2020-2021, dans les filières de psychologie, lettre et art, mathématiques appliquées et informatique, STAPS et ARSH. Les critères d'inclusions étaient : les femmes, en master 2 hors filière de santé (médicale ou paramédicale). Les filières de santé n'ont pas été incluses dans notre étude pour éviter l'influence des études médicales et paramédicales sur les changements de contraception au cours des études. Le critère d'exclusion était : un questionnaire incomplet. Dans cette étude, un questionnaire incomplet est défini par l'absence de réponse jusqu'à la dernière page du questionnaire. Le recueil de données a été réalisé par le biais d'un questionnaire en ligne (LimeSurvey) anonyme, diffusé aux étudiantes par les secrétariats des différentes filières psychologie, lettres et art, mathématiques appliquées et informatique, STAPS et ARSH. 5. Mode de recueil Le recueil s'est effectué par le biais d'un questionnaire en ligne, anonyme. Il a été créé sur le site internet de l'université via le logiciel LimeSurvey qui est un logiciel d'enquête statistique, de sondage et de création de formulaires en ligne. Il était composé de 22 questions réparties en quatre groupes. Le questionnaire est disponible en annexe 1. La première partie concernait les informations générales sur les participantes. La deuxième partie portait sur leur contraception actuelle, leur satisfaction et leur niveau de connaissances sur la contraception. 12 La troisième partie portait sur leur contraception en début de cursus universitaire, leur satisfaction par rapport à celle-ci. La quatrième partie concernait le changement de contraception entre la L1 et la M2, les raisons des changements, l'utilisation d'une contraception d'urgence, les raisons de l'utilisation de celle-ci et le recours à l'IVG durant cette période. Répondre au questionnaire prenait environ cinq minutes. Le questionnaire a été testé par des étudiantes en cinquième année de l'école de kinésithérapie de Grenoble du 1er novembre 2020 au 20 novembre 2020. L'URL du questionnaire a été transmis par mail aux secrétaires des différentes filières évoquées qui transféraient par mail à leur tour l'URL aux étudiantes. 6. Critères de jugement Le critère de jugement principal était le pourcentage d'étudiantes qui avaient changé de moyen de contraception entre leur première année et leur cinquième année universitaire. Les critères de jugement secondaires étaient : -La description des moyens de contraception en première année et en cinquième année -La description des raisons du changement de contraception -L'étude de l'échec contraceptif par le biais des pourcentages de l'utilisation d'une contraception d'urgence et du recours à l'IVG 13 7. Traitement des données Les données recueillies sur LimeSurvey ont été extraites et analysées sur une base de données Excel. Les analyses statistiques ont été réalisées sur le logiciel R4Web qui est un logiciel de l'UGA permettant de réaliser des analyses statistiques. Les variables quantitatives ont été caractérisées par la moyenne et l'écart-type () dans le cas o les variables suivaient une loi normale et elles ont été caractérisées par la médiane et par l'intervalle interquartile (IQR) dans les cas o les variables suivaient une loi non-normale. Les variables qualitatives ont été caractérisées par l'effectif (n) et le pourcentage (%). Tous les résultats ont été arrondis au dixième. 14 III. Résultats 1. Caractéristiques d'inclusion - diagramme de flux Figure 1 : Diagramme de flux Le nombre d'étudiantes pouvant potentiellement répondre au questionnaire n'a pas pu être évalué lors de cette étude. 15 La première partie de cette étude s'est déroulée de novembre à décembre avec l'envoi des mails et les contacts avec les secrétariats. La deuxième partie de cette étude s'est déroulée de décembre à mi-février avec la relance par mail des différents secrétariats et le recueil des questionnaires. 2. Caractéristiques générales des étudiantes en master 2 Le nombre d'étudiantes ayant répondu complètement au questionnaire était de 76. Parmi les caractéristiques générales des étudiantes, l'âge médian est de 23 ans. L'étudiante la plus jeune avait 21 ans et la plus âgée avait 30 ans. Dans notre population, une seule étudiante avait un enfant. Concernant leur situation familiale, 40 étudiantes étaient en couple depuis plus d'un an (53, 6 %), 16 étudiantes n'avaient pas de partenaire actuellement (21, 1 %), 10 étudiantes avaient au moment de l'étude un ou des partenaires multiples/occasionnels (13, 2 %) et 10 d'entre-elles étaient en couple depuis moins d'un an (13, 2 %). Tableau I : Situation familiale des étudiantes Situation familiale, n (%) Sans partenaire Partenaires multiples/occasionnels En couple depuis moins d'un an En couple depuis plus d'un an 16 10 10 40 (21 %) (13, 2 %) (13, 2 %) (53, 6 %) 16 3. Le suivi médical et le suivi gynécologique des étudiantes Dans la population étudiée, 64 étudiantes (soit 84, 2 %) avaient un médecin traitant. Parmi ces 76 étudiantes, 42 d'entre-elles étaient suivies au niveau gynécologique (soit 55, 3 % des étudiantes). Tableau II : Le suivi gynécologique des étudiantes en master 2 Suivi gynécologique des étudiantes de master 2, n (%) Aucun suivi 34 (44, 7 %) Gynécologue 26 (34, 2 %) Médecin généraliste Sage-femme Médecin généraliste et gynécologue Médecin généraliste et sage- femme Gynécologue et sage-femme Médecin généraliste et gynécologue et sage-femme 5 5 3 1 1 1 (6, 6 %) (6, 6 %) (3, 9 %) (1, 3 %) (1, 3 %) (1, 3 %) 17 55, 3 % des étudiantes avaient un suivi gynécologique régulier. La majorité du suivi gynécologique des étudiantes est effectuée par un gynécologue (34, 2 %). Six étudiantes avaient un suivi gynécologique assuré par plusieurs professionnels. 4. Description de la contraception des étudiantes en L1 et en M2 *Dans ce mémoire, il est considéré comme méthode naturelle la méthode des températures, la méthode du retrait, l'abstinence périodique et d'auto-observation. Figure 2 : Description de la contraception des étudiantes au cours de leur cursus universitaire durant l'année de L1 et l'année de M2. 18 Le pourcentage d'étudiantes utilisant une contraception est le même entre les deux années, soit 71, 1 % des étudiantes. Parmi les étudiantes, certaines ont, au cours de leurs études, soit commencé une contraception, soit arrêté leur contraception, soit changé de mode de contraception. Certaines étudiantes utilisaient l'association de mode de contraception (comme l'association d'une pilule et du préservatif). Le tableau détaillé des résultats est en annexe 2. En L1, les modes de contraception les plus utilisés par les étudiantes étaient : la pilule œstroprogestative, le préservatif masculin et la pilule progestative. En M2, les modes de contraception cités par les étudiantes comme les plus utilisés étaient : la pilule œstroprogestative, le préservatif masculin et le DIU. Dans cette population, au cours des études, le nombre d'étudiantes utilisant la pilule œstroprogestative diminue passant de 57, 4 % en L1 à 37 % en M2. Le nombre d'étudiantes utilisant la pilule progestative diminue passant de 14, 8 % à 9, 3 %. L'utilisation du préservatif masculin comme mode de contraception diminue aussi en étant utilisé chez les étudiantes à 35, 2 % en L1 contre 29, 6 % en M2. Parallèlement, il y a une augmentation de l'usage du stérilet comme moyen de contraception chez les étudiantes (que ce soit le DIU ou le SIU). En première année, ce mode de contraception est utilisé chez une seule étudiante. En M2, ce mode de contraception est utilisé par 27, 8 % des étudiantes (soit 15 personnes). Le mode de contraception autre évoqué était : Androcur (traitement hormonal pour hirsutisme) (questionnaire 38). Il était utilisé en L1 et en M2 par la même étudiante. Dans notre étude, la satisfaction du mode de contraception avait augmenté de 1, 5 entre l'année de L1 et l'année de M2, passant de 6 à 7, 5. 19 5. Source de l'information sur la contraception chez les étudiantes Figure 3 : Importance des différentes sources d'information sur la contraception chez les étudiantes La figure traite de l'origine de l'information sur la contraception. Elle évalue les différents moyens d'information sur la contraception et l'importance de ce mode d'information chez les étudiantes. Les étudiantes considèrent comme source d'information la plus importante sur la contraception l'information faite par leur famille et/ou leurs amis (la médiane est de 6, 5). Les deux autres sources les plus plébiscitées dans l'information sur la contraception sont l'information faite par les gynécologues et l'information recherchée sur les différents sites 20 internet. A l'inverse, la source d'information la moins plébiscitée est l'information faite par les sages-femmes (la médiane est de 0). Le tableau détaillé des résultats est disponible en annexe 3. 6. Les changements contraceptifs au cours du cursus universitaire 21 Les raisons des changements contraceptifs sont : 1 : Souhait d'une contraception non-hormonale 2 : Effets indésirables 3 : Mauvaise tolérance 4 : Oublis fréquents 5 : Contraintes horaires 6 : Besoin d'une contraception 7 : Influence des proches 8 : A la demande du partenaire 9 : Survenue de contre-indications 10 : Manque de confiance dans le contraceptif 11 : Influence des médias 12 : Imposé par le praticien 13 : Coût trop important 14 : Suite à une IVG/contraception d'urgence 15 : Désir de grossesse 16 : Suite à un accouchement 17 : Changement de génération de pilule Figure 4 : Raisons des changements contraceptifs au cours du cursus universitaire Dans la population étudiée, le pourcentage de changement de méthode contraceptive au cours des années d'études était de 54 % ce qui concernait 41 des étudiantes. Parmi celles qui changeaient de contraception, elles changeaient en moyenne 1, 6 fois au cours de leurs études. Les raisons les plus évoquées étaient : le souhait d'une contraception non-hormonale (la moyenne est de 5, 1), la survenue d'effets indésirables (la moyenne est de 4, 4) et la mauvaise tolérance de la contraception (la moyenne est de 3, 5). Les différentes autres raisons de changement de contraception qui ont été évoquées étaient la volonté de supprimer les cycles menstruels, l'absence de partenaire lors du questionnaire. Le tableau détaillé des résultats est en annexe 4. 22 7. Changements de contraception futurs Dans notre étude, parmi les 76 étudiantes interrogées en M2, 15 d'entre-elles (19, 7 %) ont prévu de changer de contraception dans les prochains mois. Figure 5 : Raisons évoquées par les étudiantes souhaitant changer de contraception dans les prochains mois 5 des étudiantes ont évoqué des raisons autres (cela représente 33, 3 % des étudiantes souhaitant changer de contraception dans les prochains mois). Parmi ces raisons, on retrouve : le souhait de la pose d'un stérilet, l'arrêt de la contraception, le désir de cycles menstruels réguliers (cf. Annexe 5). 23 L'utilisation de la contraception d'urgence au cours du cursus 8. universitaire Au cours du cursus universitaire, 32 étudiantes sur les 76 interrogées ont eu recours au moins une fois à une contraception d'urgence (cela représente 42, 1 % de la population interrogée). Tableau III : Raisons du recours à un contraceptif d'urgence au cours du cursus universitaire Raisons du recours à une contraception d'urgence, n (%) n 32 Problème de préservatif 11 (34, 4 %) Oubli de pilule Absence de contraception lors du rapport sexuel Oubli de pilule et problème de préservatif Oubli de pilule et absence de contraception lors du rapport sexuel 7 5 4 3 (21, 9 %) (15, 6 %) (12, 5 %) (9, 4 %) Problème de préservatif et absence de contraception lors du rapport sexuel 2 (6, 3 %) 24 Au total, 53, 1 % des prises de contraception d'urgence sont liées à un problème de préservatif, 43, 8 % sont liées à un oubli de pilule et 31, 3 % sont liées à un rapport sexuel sans contraception. Une seule étudiante a eu recours à l'IVG au cours de ses études (cela représente 1, 3 % de la population étudiée). 25 IV. Discussion 1. Les limites de l'étude Plusieurs limites ont pu être établies lors de cette étude. La première étant un défaut de puissance statistique. Le nombre sujet étant peu important (n 76), il est ainsi insuffisant pour pouvoir appliquer ces résultats à l'ensemble de la population étudiante car peu représentatif. Cependant, ce manque de réponses peut être attribué à une absence de réponse de la part des secrétariats contactés ou une impossibilité pour eux de transmettre le questionnaire à leurs étudiantes. Cela aurait pu être corrigé en contactant plus de filières ainsi que toutes les écoles d'ingénieurs de Grenoble, ou en transmettant directement le questionnaire aux étudiantes par le biais des centres médicaux universitaires. La remise des questionnaires par les centres de santé universitaire aurait été difficilement possible avec le contexte sanitaire actuel (la crise du COVID-19) et la fermeture des universités aux étudiants pour les cours présentiels. Quant aux différentes filières n'ayant pas répondu, nous les avons relancées plusieurs fois jusqu'à ce que nous soyons obligés de clôturer notre enquête afin de rédiger le mémoire. Un autre biais possible est la présence d'un biais de sélection. Seulement cinq filières différentes ont pu être interrogées pour cette étude (psychologie, lettres et art, mathématiques appliquées et informatique, STAPS et ARSH). En 2017, 35, 2 % des étudiants étaient en master. (7) Parmi-eux, 13, 3 % des étudiants étaient dans un cursus de droit/sciences politiques et 17, 4 % des étudiants étaient en master de sciences (7). Ces deux filières n'ont pas pu être abordées dans notre étude, car nous n'avons pas obtenu l'autorisation de ces filières de transmettre aux étudiantes le lien pour le questionnaire, ni 26 d'obtenir une mailing-list pour pouvoir le transmettre directement. Par conséquent, 30 % de la population de master n'a pas pu être interrogée. Pour éviter ce biais de sélection, il aurait fallu que nous contactions et obtenions une réponse positive de la part de tous les départements d'enseignements différents de l'UGA. Un biais de mémorisation est aussi à prendre en compte. Le but de cette étude était d'évaluer le changement de contraception à travers le cursus universitaire entre l'entrée à l'université et la dernière année de master et donc d'analyser la contraception utilisée cinq ans auparavant. Le nombre d'années effectuées entre la L1 et la M2 n'a pas été demandé lors du questionnaire ; il est aussi possible que certaines étudiantes aient redoublé certaines années ou aient pu changer de filières en cours de cursus, rallongeant ainsi la durée de leurs études, supérieures aux cinq ans supposés. 2. Comparaison des résultats avec les études publiées Selon l'étude E. P. I. C. E. publiée en 2010, il a été montré que la filière d'études influe peu sur le mode de contraception choisi (6). Pour cela, durant notre étude, nous avions choisi de ne pas demander dans le questionnaire de réponse le type d'étude suivie. Par rapport aux caractéristiques générales des étudiantes interrogées : l'âge médian lors de l'année de master 2 était de 23 ans. Lors d'une étude de l'Observatoire de la Vie Etudiante (OVE), il a été montré que l'âge moyen lors du deuxième cycle d'étude était de 24 ans, cela étant variable de plus ou moins un an selon la filière d'études (8). De plus, selon l'étude E. P. I. C. E. , plus de 50 % des étudiantes étaient en couple lors de leur 27 cursus universitaire (6), ce qui concordait avec les résultats de notre étude montrant que 66, 8 % des étudiantes étaient en couple lors du questionnaire. 85, 3 % des étudiantes interrogées avaient un médecin traitant, ce résultat s'accorde avec une étude de l'observatoire régional de santé montrant que 84 % des jeunes de 15-24 ans avaient recours à un médecin généraliste dans l'année (9). Dans notre étude, 55, 3 % des étudiantes avaient un suivi gynécologique régulier ce qui est équivalent avec les résultats de l'étude réalisée par la LMDE en 2019 o 52 % des étudiantes avaient un suivi gynécologique (5). Cependant, selon le mémoire de A. Crociati, 84, 9 % des étudiantes ont déjà eu une consultation gynécologique et parmi-elles, 64 % avaient un suivi gynécologique régulier, ce qui est supérieur à notre étude (10). Parmi les professionnels consultés, que ce soit dans notre étude ou les autres études retrouvées, les résultats sont équivalents ; les étudiantes sont suivies en grande majorité par les gynécologues, puis par les médecins généralistes. Il a été montré aussi qu'une partie des étudiantes consultent aussi dans les centres de santé universitaire (cette précision n'avait pas été abordée dans notre étude, car ce sont des gynécologues, ou des médecins généralistes qui assurent ces consultations). De ce fait, ce sont majoritairement les gynécologues et les médecins généralistes qui prescrivent la contraception. Les sages-femmes sont peu consultées par les étudiantes dans le cadre du suivi gynécologique (10, 11). Une raison pouvant expliquer ces résultats est que les étudiantes connaissent peu ou pas les compétences des sages-femmes (moins de 50 % des étudiantes savent que les sages-femmes peuvent assurer un suivi de prévention et prescrire une contraception). La plupart du temps, les femmes rencontrent les sages- femmes dans le cadre d'une grossesse et connaissent leurs capacités de suivi gynécologique par la même occasion (12). Elles connaissent le rôle des sages-femmes 28 chez la femme enceinte, mais encore peu leur rôle dans le suivi de prévention qui est possible depuis 2009. Cela fait plus de dix ans que les sages-femmes ont un rôle majeur dans le suivi gynécologique de prévention des femmes, mais elles sont très peu sollicitées par les jeunes femmes qui privilégient le recours au gynécologue ou au médecin généraliste. Cependant, le rôle de la sage-femme en tant que prescriptrice de la contraception augmente progressivement depuis 2010 à l'inverse des médecins généralistes et des gynécologues (possiblement devant le manque de gynécologues de ville. ) (13). 71, 1 % de la population étudiante de notre étude prenait une contraception, cela représente 10 % de moins que la population générale (3). Concernant la contraception utilisée par les étudiantes, dans notre étude, nous notons une diminution de l'utilisation du schéma contraceptif habituel (c'est-à-dire l'utilisation chez les jeunes de la pilule et du préservatif) pour se tourner vers des modes de contraception dits LARC (contraception réversible de longue durée d'action) comme le DIU ou le SIU. Le Baromètre santé 2016 a montré qu'entre 2010 et 2016, chez les jeunes de 20-24 ans, il y avait une forte diminution de l'utilisation de la pilule (- 7, 5 %) contre une augmentation de l'utilisation du préservatif, du DIU. ainsi que de l'implant (3). La raison évoquée par le Baromètre santé 2016 pour expliquer cette baisse de l'utilisation de la pilule chez les jeunes était le déremboursement des pilules de troisième et de quatrième génération et une augmentation de la précarité socio-économique chez les jeunes de 20-24 ans (3, 14). L'OVE a réalisé en 2016 une étude sur la santé des étudiants montrant que parmi les étudiantes sous contraception, la contraception la plus utilisée restait la pilule (42 %), suivie du préservatif (24 %) et du DIU. (6 %). (15). 29 D'après le mémoire de C. Chauvet réalisé en 2016, 49 % des étudiantes avaient changé de mode de contraception au cours de leurs études, ce qui est inférieur à notre étude o 54 % des étudiantes interrogées avaient changé de contraceptif durant leurs études (11). En 2018, L. Rougemont a réalisé une étude similaire à la nôtre auprès d'étudiantes sages-femmes en M2. Dans ses résultats, 55 % d'entre-elles avaient changé de mode de contraception au cours de leur cursus universitaire, les étudiantes sages- femmes, en moyenne, ont changé 1, 5 fois de contraception au cours de leurs études, cela est équivalent aux résultats de notre étude (16). De plus, si nous comparons les modes de contraception utilisés entre notre étude et celle de L. Rougemont, les résultats sont similaires. En effet, les étudiantes en master 2 et les étudiantes sages-femmes avaient tendance à changer de contraception durant leurs études avec une diminution de l'utilisation de la contraception orale contre une augmentation de l'utilisation du stérilet au cuivre ou à la progestérone et de l'utilisation de l'implant. Cependant les étudiantes sages- femmes sont plus nombreuses à utiliser les modes de contraception dits LARC (40, 9 % des étudiantes sages-femmes contre 27 % des étudiantes de master 2) (16). Cela montre que les étudiantes (ayant eu une formation sur la contraception ou non) ont commencé à changer de mode de contraception et délaissent de plus en plus la contraception orale au profit de nouveaux moyens de contraception. L'étude de L. Rougemont montrait que chez les sages-femmes l'influence de leurs études était importante dans le changement de mode de contraception (16). Cependant, les résultats de notre étude ont montré que ce changement de contraception au cours du cursus universitaire n'était pas spécifique aux étudiantes sages- femmes, mais se retrouvait dans plusieurs filières n'ayant aucun point commun avec la maïeutique. Les raisons évoquées pour le changement de contraception sont liées aux effets indésirables attribués à la pilule œstroprogestative (acné, prise de poids, baisse de la 30 libido, troubles de l'humeur, ), à sa mauvaise tolérance ainsi qu'aux contraintes associées aux modalités de prises (une prise quotidienne à horaire fixe sans oubli) (16, 17). Une raison qui prend de plus en plus d'importance depuis plusieurs années est le souhait d'une contraception non-hormonale, plus naturelle pour le corps, et qui est dans notre étude la raison principale de changement de contraception. De plus, une autre raison évoquée par les femmes est la présence de risques liés à la prise d'un contraceptif hormonal (avec par exemple le risque thrombo-embolique augmenté mis en évidence avec les pilules de troisième génération et quatrième génération. ) (17, 18). Concernant la satisfaction liée au moyen contraceptif, dans notre étude elle était de 7, 5 sur 10 (soit 75 %) en M2, ce qui est légèrement inférieur par rapport à la population générale (90 % de satisfaction) et par rapport au reste de la population étudiante (89 % de satisfaction) (17, 19). Plus de 85 % des étudiantes se considèrent comme bien informées sur la contraception (6, 19). Dans notre étude, les sources d'information les plus plébiscitées par les étudiantes sont : la famille/les amis, internet, le gynécologue. Cela est cohérent avec les autres études : les professionnels de santé sont considérés comme la source d'information, sur la contraception, la plus importante (Dans notre étude, la sage-femme n'est pas considérée comme source d'information ; cependant, il faut noter que peu d'étudiantes ont déjà consulté une sage-femme, et peu d'étudiantes connaissent leur rôle en matière de gynécologie) (10, 19, 20). Une autre source d'information importante que nous n'avons pas abordée dans notre étude sont les campagnes d'information faites par le gouvernement et les médias (19, 20). Par exemple, les prospectus d'informations dans les centres de santé, le site internet donnant des informations 31 sur les différentes méthodes de contraception possible et aidant les femmes à choisir la contraception la plus adaptée à chaque femme (21). Une femme sur sept (chez les 15-49 ans) a déjà utilisé une contraception d'urgence au cours de sa vie et près d'une étudiante sur deux (46 %) a eu recours à la contraception d'urgence au cours de sa vie (5, 22). Ce nombre est concordant avec les résultats de notre étude montrant que 42, 1 % des étudiantes interrogées ont déjà utilisé une contraception d'urgence (pilule d'urgence ou stérilet au cuivre). La contraception orale et le préservatif sont les modes de contraception les plus répandus chez les étudiantes, 70 % des étudiantes ont déjà eu un accident contraceptif au cours de leurs études, lié soit à un oubli de pilule soit à un problème de préservatif (6). Le recours plus fréquent des étudiantes à une contraception d'urgence peut être expliqué par l'utilisation majoritaire de moyens de contraception ayant un indice de Pearl (indice mesurant l'efficacité d'une contraception) plus élevé en utilisation courante, par rapport aux autres moyens de contraception tels que le DIU, le SIU ou l'implant (moins répandu dans ces tranches d'âges). Les étudiantes sont aussi considérées comme une population plus à risque de par le changement de partenaires sexuels plus fréquent dans cette tranche d'âge. Les principales contraceptions d'urgence sont les pilules d'urgence (à prendre dans les trois à cinq jours selon le type de pilule) et le DIU (à poser dans les cinq jours au maximum après le rapport sexuel à risque) (22). La pilule d'urgence est proposée gratuitement dans les CPEF et les centres de santé pour les mineures et les personnes sans couverture sociale, elle peut être délivrée sans prescription médicale en pharmacie (gratuitement uniquement pour les mineures) et elle est remboursée à 65 % sur prescription médicale (23). La contraception d'urgence est connue par les étudiantes et elles savent o se la procurer en cas de besoin (6). 32 Dans notre étude, 1, 3 % des étudiantes interrogées ont eu recours à l'IVG une fois dans leur vie. Le pourcentage est moins important que dans la population générale o le taux d'IVG chez les 20-24 ans est de 2, 7 %, ainsi que dans la population étudiante, o selon la dernière étude de la LMDE, 5 % des étudiantes ont déjà eu recours à l'IVG durant leur vie (5, 24). Ce résultat moins important pourrait être lié à un problème de puissance statistique. Le nombre de réponses obtenues ne permet pas de représenter l'ensemble des étudiantes en deuxième année de master et il est possible que sur un échantillon de plus grande importance la différence du pourcentage de recours à l'IVG chez les étudiantes ne soit pas significative. 33 V. Conclusion Notre étude était une étude descriptive sur la contraception étudiante et son évolution entre la première année d'université et la deuxième année de master hors filières de santé. Les résultats que nous avons obtenus ont montré que 54 % des étudiantes interrogées avaient changé de contraception au cours de leur parcours universitaire (entre une et deux fois). Nous avons retrouvé que les étudiantes avaient tendance à arrêter la pilule (œstroprogestative et progestative) pour se tourner plutôt vers le DIU ou le SIU . Les résultats obtenus lors de notre étude suivent la même tendance observée dans la population générale avec actuellement une baisse progressive de l'utilisation de la pilule comme mode de contraception chez toutes les femmes depuis plusieurs années. Les étudiantes interrogées changeaient de contraception pour l'utilisation d'une contraception sans hormones, comme le DIU (au cuivre) mais aussi pour diminuer les effets indésirables liés à la prise de leur contraception. Nous avons aussi interrogé les étudiantes à propos des sources d'information sur la contraception qui étaient les plus importantes pour elles. Les sources d'information les plus plébiscitées étaient le cercle amical/familial, internet ou le gynécologue. Nos résultats ont aussi mis en évidence l'utilisation importante par les étudiantes de la contraception d'urgence au cours de leurs études (42, 1 %). Le recours à cette contraception d'urgence arrivait majoritairement dans un contexte d'échec du mode de contraception (comme un oubli de prise de la pilule contraceptive ou un problème lié à l'utilisation du préservatif) ou à la suite d'un rapport sexuel sans moyen de contraception. Dans notre enquête, une seule étudiante a eu recours à l'IVG durant ses études. 34 Lors de la réalisation de ce mémoire, nous avons pu remarquer le rôle peu important de la sage-femme dans le suivi gynécologique des étudiantes de Grenoble. Les sages-femmes ont encore un rôle méconnu chez les jeunes femmes. Pourtant cela fait plus de dix ans que les sages-femmes peuvent assurer le suivi gynécologique avec un rôle dans la prévention, le dépistage et la prescription de contraception. En effet, les sages-femmes ne sont pas présentes dans les centres de santé universitaire ainsi que dans les permanences de missions locales et cela ne favorise pas la connaissance des missions de notre métier. Cette étude a été menée chez des femmes ayant fait des études supérieures jusqu'au master. Il serait intéressant de réaliser la même étude chez des femmes n'ayant pas fait d'études supérieures, et ainsi étudier l'impact des études et de leur durée sur la méthode et le choix du type de contraception. 35 VI. Bibliographie 1 Organisation mondiale de la santé | Contraception [Internet]. WHO. World Health sur : Disponible 2021]. Organization ; avr [cité 1 2 Vote définitif de la loi Neuwirth autorisant la contraception en France [Internet]. sur : Gouvernement. fr. neuwirth Disponible 2021]. [cité avr 1 3 Baromètre santé 2016 Contraception [Internet]. [cité 1 avr 2021]. Disponible sur : documents/depliant-flyer/barometre-sante-2016-contraception 4 Haute autorité de santé : Contraceptifs oraux estroprogestatifs : préférez les pilules de 1ère ou de 2ème génération-Bon usage du médicament. [Internet]. [cité 1 avr 2021]. sur : he bum. pdf Disponible 5 La santé des étudiantes en France : 5ème enquête nationale- LMDE : La mutuelle Disponible sur : des étudiants 9148-79e1f7725720 [cité 2 avr [Internet]. 2021]. 6 Brown E, Lebeaupin F, Andro A. EPICE : Enquête sur la prévention des IST et la contraception chez les étudiantes et les étudiants . 7 Ministère de l'éducation nationale. Repères et références statistiques sur les enseignements, la formation et la recherche - 2017. 2017 p. 385. (Repères et références statistiques). Report No. : 34 8 Belghith F, Ferry O, Tenret E. Enquête nationale : conditions de vie des étudiant-e- s 2016. Données sociodémographiques et académiques. 2017. (Conditions de vie des étudiants en France). 36 9 GUYE O, FONTAINE D, FONTAINE-GAVINO K, DRENEAU M, BOLAMPERTI P. Les jeunes en Rhône-Alpes : Etat des lieux sur la contraception, les IVG et l'offre en matière de soin, d'éducation et prévention. Observatoire Régional de la Santé, Région Rhône-Alpes, Décembre 2011. 10 Anaïs Crociati. Santé gynécologique de la femme jeune : état des lieux auprès des étudiantes de 18 à 25 ans de l'Université de Lorraine en 2014. Médecine humaine et pathologie. 2015. ffhal-02110915f 11 Chauvet C. La contraception et le suivi gynécologique des étudiantes de l'Université de Nantes [Mémoire Sage-Femme]. Université de Nantes ; 2016 12 Hugo A. Les connaissances des étudiants sur la profession de sage-femme : enquête auprès de 2495 étudiants des universités. 1993 ; 97. 13 Le Guen M, Agius R, Panjo H, Moreau C. La crise des pilules en France : les femmes ont-elles davantage consulté un. e gynécologue afin d'accéder plus facilement au DIU ? Revue d'épidémiologie et de santé publique. Elsevier Masson SAS ; 2020 ; 68(6) : 347-355. 14 Bajos N, Bohet A, Le Guen M, Moreau C, Equipe Fecond. La contraception en France : nouveau contexte, nouvelles pratiques ? Population & Sociétés, n 492, septembre 2012 : 4 p. 15 Observatoire nationale de la Vie Etudiante. (O. V. E). La santé des étudiants - Enquête nationale conditions de vie des étudiant-e-s 2016 , septembre 2017. [Internet]. : f Disponible sur le 2 avr [consulté 2021]. 16 Rougemont L. La contraception des étudiantes sages-femmes : enquête 2018. 2018 ; 69. 17 Contraception : Pourquoi les femmes délaissent la pilule ? [Internet]. IPOF. [cité 4 avr : 25. 09. 2018. pdf Disponible 2021]. sur 37 18 HAS Contraception chez l'homme et la femme [Internet]. [cité 4 avr 2021]. Disponible sur : memo rapport delaboration. pdf 19 Cortellari L. État des lieux des pratiques contraceptives des étudiantes de l'Université de Bretagne Occidentale en lien avec leur information et leur intérêt pour les méthodes de contraception réversibles de longue durée d'action. Étude épidémiologique descriptive auprès de 2977 étudiantes de l'UBO. 20 INPES BVA. Les français et la contraception [Internet]. 2007. [cité le 4 avr 2021] Disponible sur : et contraception. pdf 21 ChoisirSaContraception [Internet]. [cité 4 avr 2021]. Disponible sur : 22 AUBIN C, JOURDAIN MENNINGER D, CHAMBAUD L. La prévention des grossesses non désirées : contraception et contraception d'urgence. Rapport établi par l'inspection générale des affaires sociales, octobre 2009. 23 Eric - 2013 - Contraception d'urgence. pdf [Internet]. [cité 11 avr 2021]. Disponible sur : contraception-urgence. pdf 24 Annick Vilain avec la collaboration de Samuel Allain, Claire-Lise Dubost, Jeanne Fresson et Sylvie Rey (DREES) (2020, septembre). Interruptions volontaires de grossesse : une hausse confirmée en 2019. Études et résultats, 1163. 38 Annexes Annexe 1 : Questionnaire d'enquête Bonjour, Je suis étudiante sage-femme en dernière année au Département de Maïeutique de l'UFR de médecine de l'Université Grenoble-Alpes et, dans le cadre de mon mémoire de fin d'études, je vous propose de répondre à ce questionnaire Je souhaite m'intéresser à la contraception des étudiantes et plus précisément l'évolution de celle-ci entre l'entrée à l'université et la 5ème année ainsi que les raisons des changements éventuels. Ce questionnaire s'adresse aux étudiantes en 2ème année de master. Il vous prendra 5 minutes de votre temps et beaucoup de reconnaissance de ma part. Le recueil et le traitement des données seront strictement anonymes et confidentiels et ne seront utilisés que dans le cadre de ce mémoire. Merci d'avance pour votre participation à cette étude. Première partie : Informations générales Quel âge avez-vous ? Réponse : 39 Quelle est votre situation familiale actuelle ? : -Sans partenaire -Partenaire(s) multiple(s) ou occasionnel. le(s) -En couple depuis moins d'un an -En couple depuis plus d'un an Avez-vous un médecin traitant ? -Oui -Non Avez-vous un suivi gynécologique régulier (Par exemple : consultation de prévention, contraception, examen des seins, . ) ? -Oui -Aucun suivi Si oui, par qui est assuré ce suivi ? -Médecin traitant -Gynécologue -Sage-femme -Autre : Avez-vous des enfants ? -Non -Si oui, combien ? : Deuxième partie : actuellement Avez-vous une contraception ? -Oui -Aucune contraception 40 Si oui, laquelle ? Pilule oestro-progestative : 3 semaines de prise et une semaine d'arrêt (par exemple : Minidril, Adepal, Leeloo, . ) Pilule progestative : Prise en continue (Optimizette, Cérazette, . ) Préservatif masculin Préservatif féminin Implant contraceptif : posé dans le bras (Nexplanon) Patch autocollant (Evra) Anneau vaginal (Nuvaring) Stérilet au cuivre (Présence de règles mensuelles, Ballerine. ) Stérilet hormonal (Mirena, Kyleena, Jaydess, . ) Diaphragme/Cape cervicale associés aux spermicides Spermicides (éponges, crèmes, . ) Méthode naturelle (retrait, abstinence périodique, méthode des températures et auto-observation, . ) MAMA (méthode d'allaitement maternel et de l'aménorrhée) Autre : Le lien suivant est un descriptif des différentes pilules existantes : df Concernant la satisfaction actuelle de votre contraception, comment l'évalueriez-vous ? 41 Par quel(s) moyen(s) avez-vous été informé sur les différents types et moyens de contraception disponible ? Troisième partie : A votre entrée à la fac (en L1) : Aviez-vous une contraception ? -Oui -Aucune contraception Si oui, laquelle ? Pilule oestro-progestative : 3 semaines de prise et une semaine d'arrêt (par exemple : Minidril, Adepal, Leeloo, . ) Pilule progestative : Prise en continue (Optimizette, Cérazette, . ) Préservatif masculin Préservatif féminin Implant contraceptif : posé dans le bras (Nexplanon) Patch autocollant (Evra) Anneau vaginal (Nuvaring) Stérilet au cuivre (Présence de règles mensuelles, Ballerine. ) Stérilet hormonal (Mirena, Kyleena, Jaydess, . ) Diaphragme/Cape cervicale associés aux spermicides Spermicides (éponges, crèmes, . ) Méthode naturelle (retrait, abstinence périodique, méthode des températures et auto-observation, . ) MAMA (méthode d'allaitement maternel et de l'aménorrhée) 42 Autre : Le lien suivant est un descriptif des différentes pilules existantes : df Concernant la satisfaction de votre contraception en première année, comment l'évalueriez-vous ? Quatrième partie : Entre première année (L1) et votre cinquième année (M2) : Durant cette période, avez-vous changé de contraception ? -Oui -Non Si oui, combien de fois avez-vous changé de moyens de contraception ? -1 fois -2 fois -3 fois -4 fois ou plus 43 Si oui, pour quelle(s) raison(s) avez-vous changé ? Si raison autre : quelle était la raison du changement ? Pensez-vous changer de contraception dans les prochains mois ? -Oui -Non Si oui, pour quelle(s) raison(s) ? -Désir d'enfant -Absence de partenaire(s) -Effets secondaires trop importants -Souhait d'une contraception non hormonale -A la demande du partenaire/entourage -Autre : 44 Durant cette période avez-vous eu recours à une contraception d'urgence (pilule du lendemain, stérilet d'urgence. ) ? -Oui -Non Si oui, pour quelle(s) raison(s) ? -Oubli de pilule -Problème de préservatif -Problème lié à la mise en place de la contraception (décollage du patch transdermique, mauvaise position anneau vaginal, mauvaise utilisation spermicide . ) -Absence de contraception et rapport sexuel -Autre : Durant cette période, avez-vous eu recours à une IVG (interruption volontaire de grossesse) ? -Non -Oui, une fois -Oui, deux fois ou plus Merci de votre participation. 45 Annexe 2 : Tableau III : Descriptif de la contraception chez les étudiantes en L1 et en M2 Utilisation d'une contraception, n (%) Oui Type de contraception utilisée, n (%) L1 M2 54 (71, 4 %) 54 (71, 4 %) Pilule œstroprogestative Pilule progestative Préservatif masculin D. I. U. S. I. U. Implant contraceptif Méthode naturelle* Autres Satisfaction de la contraception, médiane (IQR) (Échelle de 0-9) (y 2, le nombre de données manquantes pour la satisfaction de la contraception en M2) (57, 4 %) (14, 8 %) (35, 2 %) (1, 9 %) (0 %) (1, 9 %) (1, 9 %) (1, 9 %) (3) 31 8 19 1 0 1 1 1 6 20 5 16 10 5 2 0 1 7, 5 (37 %) (9, 3 %) (29, 6 %) (18, 5 %) (9, 3 %) (3, 7 %) (0 %) (1, 9 %) (2, 25) *Dans ce mémoire, il est considéré comme méthode naturelle la méthode des températures, la méthode du retrait, l'abstinence périodique et d'auto-observation. 46 Annexe 3 : Tableau IV : Étude de l'origine de l'information sur la contraception Origine de l'information sur la contraception, médiane (IQR) Collège/lycée/université Internet Cercle familial/amical Médecin traitant/généraliste Centre de planification Gynécologue Sage-femme 4 6 6, 5 4 3 6 0 (3) (4) (4) (6, 25) (6) (6, 25) (6, 25) (En considérant, y le nombre de données manquantes : y 3 pour l'item collège/lycée/université, y 2 pour l'item internet, y 2 pour l'item cercle familial/amical, y 6 pour l'item médecin traitant, y 15 pour l'item centre de planification, y 14 pour l'item gynécologue, y 22 pour l'item sage-femme. ) 47 Annexe 4 : Tableau V : Étude des changements contraceptifs au cours du cursus universitaire Changement de contraception au cours des études, n (%) Oui Nombre de changement de contraception, moyenne () Raison du changement de contraception, moyenne () Désir de grossesse Besoin/début d'une contraception Suite à un accouchement Suite à une IVG/contraception d'urgence Demande du partenaire Influence des médias Influence des proches Oublis fréquents Contraintes horaires Effets indésirables Mauvaise tolérance Survenue de contre-indication Imposé par le praticien Contraception non hormonale Manque de confiance dans le moyen de contraception Coût trop élevé Autres 41 1, 6 0, 3 2, 2 0, 3 0, 4 1, 9 1 2, 1 2, 8 2, 5 4, 4 3, 5 1, 3 1 5, 1 1, 2 0, 5 2, 6 (54 %) (0, 7) (1, 4) (3, 6) (1, 5) (1, 4) (3, 2) (2, 6) (2, 9) (3, 8) (3, 4) (3, 6) (3, 8) (2, 9) (2, 8) (4, 1) (2, 8) (2) (4) 48 (En considérant, y le nombre de données manquantes : y 5 pour l'item désir de grossesse, y 4 pour l'item besoin d'une contraception, y 7 pour l'item à la suite d'un accouchement, y 6 pour l'item à la suite d'une IVG/ prise d'une contraception d'urgence, y 5 pour l'item demande du partenaire, y 6 pour l'item influence des médias, y 6 pour l'item influence des proches, y 5 pour l'item oublis fréquents, y 5 pour l'item contraintes horaires, y 4 pour l'item effets indésirables, y 5 pour l'item mauvaise tolérance, y 6 pour l'item survenue de contre-indication , y 5 pour l'item imposé par le praticien, y 7 pour l'item passage d'une 3-4ème génération à une 1-2ème génération, y 3 pour l'item contraception non hormonale, y 6 pour l'item manque de confiance, y 7 pour l'item coût trop élevé, y 13 pour l'item autre) 49 Annexe 5 : Tableau VI : Étude des changements contraceptifs prévus dans les mois futurs Raisons du changement futur, n (%) n 15 Désir d'enfant Effets secondaires trop importants Souhait d'une contraception non hormonale Demande du partenaire/entourage Autre 1 6 2 1 5 (6, 7 %) (40 %) (13, 4 %) (6, 7 %) (33, 3 %) 50 Annexe 6 : Figure 6 : Raisons de la prise d'une contraception d'urgence 51 RESUME Objectif : Décrire la contraception des étudiantes en première année de licence et en dernière année de master hors filières de santé. Déterminer le pourcentage d'étudiantes de master 2 de l'UGA qui a changé de contraception au cours de leurs études et décrire les raisons de ces changements. Matériel et méthodes : Étude quantitative, transversale, descriptive, monocentrique réalisée par un questionnaire anonyme en ligne du 22 novembre 2020 au 25 janvier 2021. Il a été diffusé aux étudiantes de master 2 de l'Université Grenoble-Alpes via les secrétariats des différentes filières interrogées. Résultats : 76 questionnaires ont été analysés. 54 % des étudiantes ont changé de contraception au cours de leurs études. Les étudiantes changeaient de contraception suite aux effets secondaires trop importants et souhaitaient une contraception sans hormones. L'utilisation de la pilule et du préservatif a diminué au profit du stérilet. Conclusion : Les étudiantes ont changé de contraception au cours de leurs études pour s'orienter vers une contraception de type LARC. Mots clé : Contraception, étudiantes, changement ABSTRACT Objectives : To describe the contraception of female students in the first year of their undergraduate degree and the last year of their Master's degree outside the health sector. To determine the percentage of UGA Master 2 students who changed contraception during their studies and describe the reasons for these changes. Material and methods : Quantitative, cross-sectional, descriptive, monocentric study carried out by an anonymous online questionnaire from 22 November 2020 to 25 January 2021. It was distributed to female Master 2 students at the University of Grenoble-Alpes via the secretariats of the different courses surveyed. Results : 76 questionnaires were analysed. 54% of students changed contraception during their studies. The students changed contraception because the side effects were too strong and they wanted a contraception without hormones. The use of the pill and condom decreased in favour of the IUD. Conclusion : The students changed their contraception during their studies to LARCs. Key words : Contraception, students, change 52 | HAL | Scientific |
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