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Huntercombe Lane South Taplow, Maidenhead Berkshire, SL6 0PH Royaume-Uni | EMEA_V3 | Medicinal |
Relations entre la durée du cycle nymphal et le poids originel de la pupe (G. morsitans | WMT16 | Scientific |
L' utilisation d' anesthésiques halogénés volatils au cours d' un traitement par des agents sympathomimétiques indirects peut entraner une poussée aigu hypertensive péri-opératoire Par conséquent, si une intervention chirurgicale est prévue, il est préférable d' interrompre le traitement 24 heures avant l' anesthésie. | EMEA_V3 | Medicinal |
Constations radiologiques au cours des pneumonies à bacilles de Friedlnder (observations portant sur 62 cas) | WMT16 | Scientific |
En raison du risque élevé de malformation congénitale, le Titulaire de l' Autorisation de Mise sur le Marché(TAMM) a proposé un programme harmonisé de gestion du risque conçu pour garantir que les femmes en âge de procréer ne soient pas enceintes au moment o elles démarrent un traitement par Roaccutane et ne le deviennent pas au cours de celui -ci ni pendant au moins un mois après l' arrêt du traitement. | EMEA_V3 | Medicinal |
Lymphome primitif du système nerveux périphérique et central | WMT16 | Scientific |
Hospitalisation a domicile en psychiatrie. Avant propos | WMT16 | Scientific |
Applications santé, objets connectés, interfaces digitales à distance dans le champ de l'alimentation et de l'activité physique : conditions d'eicacité et modalités de prise en compte des inégalités sociales de santé Olivier Aromatario To cite this version : Olivier Aromatario. Applications santé, objets connectés, interfaces digitales à distance dans le champ de l'alimentation et de l'activité physique : conditions d'eicacité et modalités de prise en compte des inégalités sociales de santé. Santé publique et épidémiologie. Université de Rennes 1, 2020. Français. tel-03654332 HAL Id : tel-03654332 Submitted on 2 May 2022 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. THESE DE DOCTORAT DE L'UNIVERSITE DE RENNES 1 COMUE UNIVERSITE BRETAGNE LOIRE ECOLE DOCTORALE N 599 Droit et Science politique Spécialité : Sciences politiques Par Olivier AROMATARIO Applications santé, objets connectés, interfaces digitales à distance dans le champ de l'alimentation et de l'activité physique : conditions d'efficacité et modalités de prise en compte des inégalités sociales de santé Thèse présentée et soutenue à Paris, le 15 juin 2020 Unité de recherche : EHESP UMR 6051 ARENES Thèse N : (10) Rapporteurs avant soutenance : Virginie MIGEOT Professeur de Santé Publique, PU-PH, Université de Poitiers Serge HERCBERG Professeur des Universités, PU-PH, Université Paris 13, U1153 Inserm Composition du Jury : Président Serge HERCBERG Professeur des Universités, PU-PH, Université Paris 13, U1153 Inserm Membres du Jury Virginie MIGEOT Didier JOURDAN Ilaria MONTAGNI Directeur de thèse Jeanine POMMIER Co-directeur de thèse Linda CAMBON Invité(s) François ALLA Henri BERGERON Gregory NINOT Professeur de Santé Publique, PU-PH, Université de Poitiers Directeur du centre collaborateur OMS EducationS & Santé , PU, Université Clermont-Auvergne Ingénieure de Recherche et Pédagogique, PhD, Université de Bordeaux Médecin de Santé Publique, MD, PhD, HDR, EHESP, Université Rennes 1 Titulaire de la Chaire Prévention, PhD, HDR, ISPED, Université de Bordeaux Responsable MERISP, PU-PH, ISPED, Université de Bordeaux Directeur recherche CNRS, PhD, HDR, Sciences Po, Paris Institut du Cancer de Montpellier, PU, Université Montpellier 2 Titre : Applications santé, objets connectés, interfaces digitales à distance dans le champ de l'alimentation et de l'activité physique : conditions d'efficacité et modalités de prise en compte des inégalités sociales de santé Mots clés : Objets connectés, applications santé, alimentation et activité physique, évaluation fondée sur la théorie, conditions d'efficacité, inégalités sociales de santé Résultats Nous avons ainsi élaboré un cadre d'analyse comprenant : - Une théorie d'intervention constituée par 50 activités (BCTs) qui activent entre un et quatre des 11 mécanismes pour un résultat attendu sur un COM-B (Capability, Opportunity, Motivation-Behavior) avec capability pour 23 BCTs, opportunity pour 7 BCTs et motivation pour 20 BCTs. Cette théorie est formalisée sous forme d'une grille d'analyse des Ocas nutrition : la Grille du changement de comportement . - Une liste de 35 critères d'analyse de la prise en compte des ISS dans l'Ocas répartis en 10 dimensions. Ces critères sont compilés sous forme d'une grille d'analyse : la Grille de critères ISS . - Une liste de 39 critères d'analyse de la viabilité des Ocas nutrition répartis selon 6 catégories. Ces critères sont compilés sous forme de grille d'analyse : la Grille de critères viabilité . Discussion L'Ocas est plus qu'un outil, il est une modalité d'intervention complexe qu'il faut évaluer en tant que telle. Son analyse doit donc permettre d'identifier des ingrédients actifs incluant à la fois des composantes d'efficacité mais également des critères liés à la réduction des ISS et à la viabilité car l'Ocas ne s'utilise jamais sur un terrain vierge d'intervention. Le modèle créé avec les trois grilles est complémentaire des approches du type Health Technology assessment. Il est adaptable en fonction des objectifs et des moyens disponibles. Il peut être utilisé pour concevoir des Ocas, analyser des Ocas existantes ou encore, en l'adaptant sous forme d'une grille simplifiée, pour guider les utilisateurs à choisir un Ocas correspondant à leur besoin. Il reste à en tester la praticité au sein de différents usages. influencer comportements le quotidien pour Résumé Contexte Dans le monde, les maladies non transmissibles sont la première cause de mortalité avec un coût économique et important. En France, l'allongement de la durée de vie et la place croissante des maladies chroniques font de la prévention une priorité du système de santé. Les Objets connectés et les applications santé (Ocas) sont de plus en plus présents dans les comportements de santé dont un déterminant principal est la nutrition (alimentation et l'activité physique). Bien que la connaissance des pratiques liées aux Ocas se précise, leurs conditions d'efficacité sur les modifications de restent peu explorées. Objectif Dans ce travail il s'agit d'identifier les composantes et la les mécanismes efficaces à mobiliser dans réalisation d'un Ocas afin d'accompagner le changement de comportement en prenant en compte les Inégalités Sociales de Santé (ISS) et les conditions de viabilité nécessaires à leur utilisation. Ces éléments permettront aux professionnels qui les conçoivent et les conseillent mais aussi aux utilisateurs d'avoir un outil d'analyse de leur efficacité. Méthode Pour répondre à cet objectif, nous avons dans un premier temps procédé à un examen de portée (scoping-review) des conditions d'efficacité des Ocas pour modifier les comportements en matière d'activité physique et d'alimentation. Dans un deuxième temps et en utilisant ces données, nous avons élaboré une théorie évidence scientifique, savoirs des praticiens et des utilisateurs permettant de définir les techniques et mécanismes d'efficacité des Ocas, les critères de prise en compte des ISS et les conditions de viabilité. Pour cela nous avons mis en place une démarche structurée participative de construction de consensus entre praticiens et utilisateurs en se basant sur les références suivantes : les recommandations du Medical Research Council (MRC), théorie du changement et l'approches des changements de comportement de S. Michie avec les Behavior Change Techniques (BCTs) et la Behavior Change Wheel . d'intervention en croisant social la 3 Title : Health applications, connected devices, remote digital interfaces in the fields of nutrition and physical activity : conditions of effectiveness and ways of taking into account social health inequalities Keywords : Smart devices, health apps, nutrition and physical activity, theory-based evaluation, effectiveness conditions, social health inequalities Results We developed an analysis framework that includes the following : - An intervention theory constituted of 50 activities (BCTs) that activate between 1 and 4 of the 11 mechanisms for an expected outcome that can be linked to a COM-B (capability outcomes for 23 BCTs, opportunity outcomes for 7 BCTs and motivation outcomes for 20 BCTs). This theory is formalized in a grid to analyze nutrition SDApps called the Behavior change Grid . - A list of 35 criteria divided into 10 dimensions to analyze SHIs criteria in SDApps. These criteria are compiled in an analysis grid called the Inequity grid . - A list of 39 criteria divided into 6 dimensions to analyze the viability of SDApps. These criteria are compiled in an analysis grid called the Viability Grid . Discussion An SDApp is more than just a tool. It is a complex intervention modality that must be evaluated as such. Its analysis must allow to identify the active ingredients including not only efficacy components but also criteria related to SHI and viability. The generated model with the 3 grids is additional to the Health Technology Assessment approaches. It can be adjusted to the objectives and available resources. It can be used to design new SDApps as well as to analyze existing SDApps. It can be adapted in a simplified grid to guide users in choosing a SDApps corresponding to their needs. Its practicability has yet to be tested in different uses. In France, the longer impact. is becoming clearer, Abstract Background Worldwide, non-communicable diseases are the leading cause of death with a significant socio- economic life expectancy and the growing importance of chronic diseases make prevention a priority for the healthcare system. Smart devices and applications (SDApps) are increasingly present in everyday life to influence health behaviors frequently linked to nutrition (diet and physical activity). Although knowledge of SDApps' practices their conditions for the effectiveness on behavior changes remain poorly explored. Objective The aim of this research is to identify components and effective mechanisms to take into consideration in the design of an SDApp supporting behavioral change, taking into account social health inequalities (SHI) and viability conditions for their use. These elements will provide professionals who use or design them with a tool to analyze their effectiveness. Method To meet this objective, we first conducted a scoping- review of the underlying effectiveness conditions of SDApps in changing physical activity and dietary behaviors. Based on this data, we developed an intervention theory built on scientific evidence and practitioners' and users' knowledge. This theory includes the techniques and mechanisms of SDApps effectiveness, the criteria to take into account the SHI and the conditions of viability. To achieve this, we implemented a structured participatory approach to build consensus between practitioners and users based on the following references : recommendations of the Medical Research Council (MRC), the Theory of Change (ToC) and S. Michie's approach to behavioral changes with the Behavior Change Techniques (BCTs) and the Behavior Change Wheel. 4 Remerciements Je remercie l'ensemble des personnes m'ayant permis cette transition vers la recherche o les faits scientifiques viennent rencontrer les valeurs et les pratiques construites années après années dans la promotion de la santé. Au docteur Jeanine Pommier, qui a accepté d'assurer la direction de cette thèse malgré les contraintes et la distance. Vous m'avez permis de passer toutes les étapes clés tout au long de ces quatre années par votre exigence croisée à votre bienveillance. A Linda Cambon, sans qui rien n'aurait été possible et qui a assuré la co-direction de cette thèse. Vous avez su me sortir de ma zone de confort pour m'emmener vers la recherche. J'ai pu m'appuyer sur votre rigueur et votre capacité à rendre lisible des concepts théoriques pour les confronter à la pratique dans le cadre de ce travail et bien plus largement, m'ouvrir de nouvelles perspectives dans le champ de la prévention et de la promotion de la santé. Aux professeurs Virginie Migeot et Serge Hercberg pour avoir accepté de me permettre de profiter de votre expertise pour examiner ce travail de thèse et d'en être les rapporteurs, Au professeur Didier Jourdan et à Ilaria Montagni pour avoir accepté de mettre vos compétences en œuvre comme membres de mon jury, Au professeur Grégory Ninot et Henri Bergeron pour votre écoute, votre soutien bienveillant et vos conseils tout au long de ces quatre années au sein de mon comité de thèse, Au professeur François Alla pour m'avoir accueilli au sein de sa nouvelle équipe élargie et me permettre de participer au développement de la recherche dans le champ de la prévention et promotion de la santé, Aux experts du projet OCAPREV : Cyril Crozet, Aude Marie Foucaut, Pr Remi Gagnayre, Pr Pierre Lombrail, Audrey Petit, Aurélie Van Hoye, Pr Anne Vuillemin, Dr Remy Bataillon, Christelle Gabrieli, Dr Michel Serin, Marie Persiani, Cristina Lallement, Sarah Vernier, Marie Verzeroli, Vincent Dhievre, Sylvain Fernandez-Curiel, Magalie Leo et les 10 autres personnes volontaires. A mon employeur, la CANSSM et son Directeur régional à Metz, Hervé Laborde, qui m'a permis de réaliser ce projet. A mes collègues, qui se sont intéressés à mes travaux bien qu'étant éloignés de leurs préoccupations : Christel, Valérie, Karen, Laetitia, Cathy, Marie-Lise, Daniel, Jean-Pierre, Laurent, Gilles et tous ceux que je n'ai pas pu citer, Au professeur Jean-Pierre Deschamps qui m'a ouvert la porte de la promotion de la santé, 5 A Jean-Luc Deshayes, mon ami qui a tout suivi depuis le début et qui a su m'encourager à chaque étape, A mes amis et à ma famille à qui j'ai probablement fait passer des moments difficiles avec mes récits de théorie d'intervention, A Fabienne, mon épouse, et mes enfants Hugo et Robin pour leur amour indéfectible au cours de ces quatre ans, A mes parents, qui m'ont soutenu tout au long de ce travail malgré leur absence. 6 Table des matières Résumé . 3 Abstract . 4 Remerciements . 5 Table des matières . 7 Table des figures et tableaux . 10 Présentation de la thèse . 11 PARTIE 1 : Introduction et problématique de recherche . 15 1. Alimentation et activité physique : deux des principaux facteurs de risques des maladies chroniques accessibles à la prévention . 15 Le fardeau des maladies non transmissibles . 15 La nutrition : un déterminant essentiel de la santé . 17 Prévention et promotion de la santé . 18 La promotion de la santé, une stratégie efficace . 21 Inégalités sociales de santé . 22 Inégalités sociales de santé et nutrition . 23 2. Essor des Ocas pour la santé nutritionnelle . 25 2. 1. Définitions et types d'usages de la e-santé . 25 2. 1. 1. Les objets connectés . 25 2. 1. 2. Les applications santé . 27 2. 1. 3. Le couple Objets connectés et applications santé . 27 2. 2. Une place grandissante des Ocas en santé . 28 2. 3. Les Ocas et les inégalités sociales de santé. 30 3. Quelle évaluation pour les Ocas ? . 33 3. 1. Les modalités d'évaluation existantes. 33 3. 1. 1. L'approche générale d'évaluation de la technologie en santé (Health Technology Assessment ou HTA) . 33 3. 1. 2. Les échelles et scores d'évaluation . 33 7 3. 1. 3. Le référentiel de bonnes pratiques sur les applications et les objets connectés en santé (HAS) . 34 3. 2. La limite des guidelines : quelle efficacité pour les Ocas ? . 36 3. 3. Des modalités d'intervention complexe appelant une évaluation adaptée . 36 4. La question de recherche et les objectifs . 37 4. 1. La question de recherche. 37 PARTIE 2 : Méthode et résultats . 41 1. Cadre méthodologique : les théories d'intervention. 41 2. Étude des conditions d'efficacité des OCAS alimentation et activité physique dans la littérature scientifique . 43 2. 1. Objectif . 43 2. 2. Synthèse . 43 2. 3. Publication . 44 3. Élaboration d'une théorie d'intervention et définition de critères relatifs à la prise en compte des inégalités sociales de santé (ISS) . 57 3. 1. Objectifs . 57 3. 2. Synthèse . 58 3. 3. Publication . 62 3. 4. Les détails du processus de construction de la théorie d'intervention (étape 2) . 75 3. 4. 1. Les méthodes mises en œuvre dans l'étape 1 et 2 de la démarche . 75 3. 4. 2. L'étape 1 : Les types de composantes et les résultats attendus . 76 3. 4. 3. L'étape 2 phase 1 : Les choix de BCTs . 76 3. 4. 4. L'étape 2 phase 2 : Le groupe expert de population . 77 3. 4. 5. L'étape 2 phase 3 : La définition des mécanismes . 78 Identification des conditions de viabilité de l'utilisation des Ocas alimentation et activité 4. physique en milieu de soins : exemple dans le cadre de la prise en charge de l'obésité. 81 4. 1. Cadre théorique : La viabilité dans les interventions complexes . 81 4. 2. Objectif . 82 8 4. 3. Méthodes . 83 4. 3. 1. Définition de pré-critères de viabilité à l'utilisation des Ocas alimentation et activité physique en milieu de soins . 83 4. 3. 2. Test de la pertinence de ces critères auprès des professionnels . 85 4. 4. Résultats . 87 4. 4. 1. Des critères indispensables . 88 4. 4. 2. Des critères pertinents à prendre en compte . 91 4. 4. 3. Critères peu ou non évoqués . 92 4. 5. La grille d'analyse de la viabilité des Ocas en nutrition . 92 5. Synthèse des résultats . 95 5. 1. Un outil d'analyse . 95 5. 1. 1. La grille de repérage des BCTs ou Grille du changement de comportement 95 5. 1. 2. La grille de repérage des critères ISS : Grille ISS . 110 5. 1. 3. La grille de repérage des critères de viabilité ou Grille viabilité . 115 Partie 3 : Discussion et perspectives . 121 1. Un cadre d'analyse qui décomplexifie la complexité . 121 2. Un cadre qui interroge deux valeurs en santé publique . 127 3. Usages du cadre créé . 131 3. 1. Pour construire un Ocas . 131 3. 2. Pour analyser une OCAS existante . 132 4. Les limites de la méthodologie utilisée . 135 CONCLUSION . 137 BIBLIOGRAPHIE . 139 ANNEXE I : Compte rendu détaillé des séminaires . 147 ANNEXE II : Théorie d'intervention . 225 ANNEXE III : Analyse qualitative de la mise en œuvre de la méthode Delphi . 235 ANNEXE IV : Nombre de critères ISS et de viabilité qui ont un lien avec un BCT . 241 9 Table des figures et tableaux Figures Figure 1 : Question de recherche et objectifs . 39 Figure 2 : Objectif 1- Identifier dans quelle mesure les Ocas accompagnent les changements de comportement dans le domaine de l'alimentation et de l'activité physique. 43 Figure 3 : Objectif 2 - Définir les composantes et les mécanismes efficaces à mobiliser dans la réalisation d'une Ocas afin d'accompagner le changement de comportement . 57 Figure 4 : Objectif 3 - Définir les critères de prise en compte des inégalités sociales de santé (ISS) dans les Ocas alimentation et activité physique . 58 Figure 5 : Séquencement d'une chaine causale élémentaire . 60 Figure 6 : Exemple de séquencement d'une chaine causale élémentaire . 60 Figure 7 : Construction des critères ISS . 61 Figure 8 : Processus d'élaboration de la théorie d'intervention . 75 Figure 9 : Objectif 4 - Définir les conditions de viabilité de l'utilisation des Ocas alimentation et activité physique . 83 Figure 10 : Conception de la grille viabilité . 92 Figure 11 : Les trois angles d'analyse pour mettre en évidence les conditions d'efficacité des Ocas nutrition . 123 Tableaux Tableau 1 : Grille de pré-critères de viabilité . 84 Tableau 2 : Personnes investiguées . 87 10 Présentation de la thèse Cette thèse est née du projet OCAPREV pour Objets Connectés et Applications en PREVention . Ce projet a été déposé en 2016 par la chaire INCa/IReSP/EHESP de recherche en prévention des cancers (Titulaire de la Chaire : Linda CAMBON, PhD, HDR) et financé par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) dans le cadre l'appel d'offre Soutien à la recherche sur les objets connectés . La première inscription en thèse date du 16 décembre 2016 sur la problématique : Les objets connectés, outils d'évolution des comportements en santé . La préparation de la thèse s'est déroulée dans le cadre d'une activité professionnelle (Chef de projets santé à la Caisse Autonome Nationale de Sécurité Sociale dans les Mines à Metz) avec 2 jours par semaine mis à disposition financés sur le projet et 2 jours par mois financés par l'employeur. Les membres du comité de suivi de la thèse : - M. Henri BERGERON, Directeur de recherche au CNRS, Centre de Sociologie des Organisations Sciences Po, Paris. - Pr Gregory NINOT, Co-responsable axe Sciences Humaines, SIRIC Montpellier Cancer, Directeur de la Plateforme universitaire CEPS, Université de Montpellier. Le travail de cette thèse fait l'objet de plusieurs publications et communications : 1. Publication d'articles dans des revues scientifiques internationale à comité de lecture comme premier auteur : - Aromatario O, Van Hoye A, Vuillemin A, Foucaut A-M, Crozet C, Pommier J, et al. How do mobile health applications support behaviour changes ? A scoping review of mobile health applications relating to physical activity and eating behaviours. Public Health. oct 2019 ; 175 : 818 - Aromatario O, Van Hoye A, Vuillemin A, Foucaut A-M, Pommier J, Cambon L. Using theory of change to develop an intervention theory for designing and evaluating behavior change SDApps for healthy eating and physical exercise : the OCAPREV theory. BMC Public Health [Internet]. déc 2019 [cité 5 nov 2019] ; 19(1). Disponible sur : 11 - Un troisième article scientifique est en cours de rédaction pour publication concernant les notions de viabilité dans l'analyse des Ocas. Publication de deux articles didactiques dans des revues nationales : 2. - Aromatario O. E-santé et prévention santé : quelle évaluation pour quels types d'intervention ? Annales des Mines - Réalités industrielles. Mai 2017(2) : 425. - Aromatario O. M-Santé et prévention : Quels enjeux ? ADSP. Sept 2019(108) : 1921 Communications à des colloques internationaux : 3. - Aromatario O. Prevention Technologies improving the use of evidence in prevention practice, Using theory of change to develop an intervention theory for designing and evaluating behavior change SDApps for healthy eating and physical exercise : THE OCAPREV PROJECT, Colloque EUSPR. Lisboa. Oct 2018 - Aromatario O. Qu'ont les chercheurs à nous dire sur la mise en œuvre d'une politique de prévention et d'éducation à la santé ? 7ème colloque international UNIRES (réseau des universités pour l'éducation à la santé). Paris. Oct 2018 - Aromatario O. Objets connectés et applications en prévention : enjeux de recherche. Inauguration de l'Institut supérieur de santé publique. Université Saint-Joseph. Faculté de médecine. Beyrouth. Juin 2017 Communication colloques nationaux et séminaires : 4. - Aromatario O. E-santé et prévention Quelle évaluation et quelle place pour les usagers ? Journée nationale santé publique du CISS : atteindre les publics concernés. Paris. Dec 2016 - Aromatario O. E-santé en Education et promotion de l'activité physique : quelle théorie pour quelle intervention ? Journée des métiers PESAP à l'UFR STAPS. Montpellier. Avril 2017 - Aromatario O, E-Santé et Promotion de la santé. Conseil d'Administration des Villes Santé OMS . Saint Denis. Mai 2017 - Aromatario O. La santé connectée. Conférence Harmonie Mutuelle animée par le Dr Michel Cymes. Rennes. Mai 2017 - Aromatario O. Methodological and ethical issues of use of connected devices. Doctors 2. 0 and you : The international Digital Health Congress. Paris. Juin 2017 12 - Aromatario O. Analyse des conditions d'efficacité des objets connectés et applications santé en prévention. Congrès national ADELF-SFSP. Amiens. Oct 2017 - Aromatario O. Les objets connectés en santé. Débat publique avec participation de la population. institut Renaudot. Fontenay Sous Bois. Nov 2017 - Aromatario O. Intervention séminaire CRSA Pays de Loire Outils numériques et promotion de la santé : état des lieux, enjeux, évaluation . Nantes. Oct 2018 Participation à des Living-Lab et séminaires scientifiques : 5. - Aromatario O. E-santé et prévention : Quelle évaluation pour quelle intervention ? Living Lab objets connectés. Conseil général de l'économie, de l'industrie, de l'énergie et des technologies. Ministère de l'économie et des finances. Paris. Mai 2017 - Aromatario O. Université de Cardiff : Digital technologies for health promotion and disease management. Fev 2017. Mai 2017 - Aromatario O. Etats Généraux de la Prévention des Cancers (Ligue c/ le cancer) Inserm Workshop 254, Principles and Methods of Population Health Intervention Research, 17- 19 octobre 2018 Le document s'organise en 3 parties. La première partie Introduction et problématique de recherche situe le sujet dans son contexte pour préciser les objectifs de cette thèse. Elle se compose de quatre chapitres rappelant l'importance des maladies chroniques, le rôle de l'alimentation et de l'activité physique comme principaux facteurs de risques de ces maladies et enfin, l'essor de l'utilisation des Objets connectés et applications santé (Ocas) dont l'évaluation reste encore très limitée. La recherche de pistes d'amélioration pour l'évaluation de l'efficacité des Ocas nous a permis de formuler la question de recherche et les objectifs de cette thèse. La deuxième partie Méthode et résultats constitue le corps central de la réflexion. Il se compose de cinq chapitres. Après avoir posé le cadre méthodologique, deux articles publiés permettent de constituer la colonne vertébrale de la thèse proposant une voie d'analyse des conditions d'efficacité des Ocas à travers l'élaboration d'une théorie d'intervention, articulant des ingrédients actifs permettant une analyse fine des mécanismes d'effet des Ocas, auxquels s'ajoutent des critères relatifs aux inégalités sociales de santé et à la viabilité d'usage 13 de l'outil dans le cadre de la prise en charge de l'obésité. Ainsi, nous pouvons présenter un modèle d'analyse basé sur le triptyque mécanismes, équité, viabilité - permettant de comprendre l'efficacité des Ocas. La troisième partie Discussion et perspectives avec ses trois chapitres vient présenter les forces et les limites du travail en les situant dans le double contexte à la fois celui de la science et celui des approches actuelles de la santé publique en France et à l'international. 14 PARTIE 1 : Introduction et problématique de recherche 1. Alimentation et activité physique : deux des principaux facteurs de risques des maladies chroniques accessibles à la prévention Le fardeau des maladies non transmissibles Première cause de mortalité Selon le rapport 2018 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), les Maladies non transmissibles (MNT) sont la première cause de mortalité dans le monde (71 % soit 41 des 58 millions de décès) (1). Le nombre d'années de vie avec incapacité ayant pour cause les maladies non transmissibles augmente considérablement ( 61, 1 % entre 1990 et 2017) passant de 421 039 300 à 678 294 400 (2). Les 4 MNT majeures sont les maladies cardio-vasculaires, les cancers, les maladies respiratoires chroniques et le diabète. Elles représentent près de 80 % de l'ensemble des décès dans le monde (3). En France, dans son rapport de 2017, Santé publique France (SpF) met en évidence que les cancers et les maladies cardio-vasculaires constituent les causes les plus fréquentes de décès (respectivement 27, 6 et 25, 1 %). Viennent ensuite les maladies de l'appareil respiratoire (hors cancers) et les morts violentes (4). Il met également en évidence une forte hausse de la prévalence des MNT due principalement au vieillissement de la population et à l'accroissement de l'espérance de vie mais également à l'incidence des quatre facteurs de risques communs (3) à ces 4 pathologies : - - - - la sédentarité et l'inactivité physique, le surpoids et l'obésité, l'usage nocif de l'alcool, la réduction insuffisante du tabagisme Les MNT représentent également une cause importante de la mortalité prématurée (avant 65 ans) et plus particulièrement de la mortalité évitable. La mortalité évitable se divise elle-même en deux sous-catégories. La première se définie par la mortalité évitable dont les causes peuvent 15 être prévenues par des interventions en prévention primaire visant la réduction des comportements défavorables à la santé, la vaccination ou des dispositions réglementaires (port de la ceinture de sécurité, interdiction de vente d'alcool et de tabac aux mineurs, ). La seconde est constituée par les traitements opportuns et efficaces des maladies. En France, bien qu'ayant une évolution à la baisse depuis ces 15 dernières années, cette mortalité prématurée reste importante et représente 1 décès sur 5. Elle est deux fois plus élevée chez les hommes (276, 8 pour 100 000) que chez les femmes (129, 1 pour 100 000) mais l'écart entre les sexes se réduit (baisse de 15, 1 % chez les femmes et de 22, 9 % chez les homme entre 2000 et 2013) (4). La mortalité évitable représente 30 % de la mortalité prématurée. Les hommes y sont 3, 3 fois plus représentés que les femmes (94, 8 pour 100 000 contre 28, 7). L'écart entre les sexes se réduit dans une plus grande proportion que pour la mortalité prématurée (baisse de 15 % chez les femmes et 31 % chez les hommes) (4). Un coût économique et social important Selon l'OMS au niveau mondial, de 2011 à 2025, les pertes économiques cumulées liées aux MNT représenteront 7 000 milliards de $ US. Le coût énorme de l'inaction est bien supérieur à ce que couterait chaque année l'application d'une série d'interventions permettant de réduire très efficacement la charge imputable aux MNT (5). Par exemple, pour illustrer les coûts en France, prenons le dispositif des Affections de longue durée (ALD) qui vise à réduire le reste à charge des patients atteints d'une maladie chronique nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulière. Il s'agit d'une liste établie par décret (ALDliste) qui ouvre droit, pour les ALD figurant sur cette liste à une exonération du ticket modérateur (prise en charge à 100 %) pour les soins en rapport avec son affection : tumeurs malignes, diabète, maladies psychiatriques de longue durée, maladie coronaire, etc. Une ALD dite exonérante permet une prise en charge à 100% des dépenses des patients. Une ALD non-exonérante permet la prise en charge à 65 % du tarif de la Sécurité sociale de certains frais en rapport avec cette ALD (transport, cures thermales, etc. ). La prévalence des ALD en 2017 est de 10, 7 millions de personnes soit 17 % des assurés. Quatre pathologies regroupent à 78 % des personnes qui bénéficient du dispositif ALD. Les maladies neuro-cardio-vasculaires et le diabète sont les deux pathologies principales prises en compte en ALD (respectivement 35 % et 25 %). Les deux suivantes sont les tumeurs malignes (21%) et les affections psychiatriques (13 %) (6). En 2016, le remboursement des dépenses liées aux 16 ALD représentait 60 % des remboursements de l'assurance maladie soit 90 milliards d'euros (7). Les maladies chroniques représentent donc un tel coût économique et social majeur qu'il est alors essentiel de mettre l'accent sur la prévention, notamment primaire. A l'appui de ces chiffres, les objectifs stratégiques du Plan national de santé publique (PNSP) Stratégie prévention et de la Stratégie nationale de santé (SNS) 2018-2022 sont de réduire la mortalité évitable et augmenter l'espérance de vie en bonne santé ou sans incapacité (8). Seize objectifs déclinent cette stratégie dont les deux premiers sont de promouvoir une alimentation saine et une activité physique régulière. La nutrition : un déterminant essentiel de la santé Afin d'éclairer l'usage du mot nutrition en lieu et place d' alimentation et activité physique , nous nous référerons pour l'ensemble du travail à la définition du Haut comité de santé publique (HCSP) qui considère que l'activité physique (incluant mais ne se limitant pas au sport) fait partie au même titre que l'alimentation de la définition moderne de la nutrition (9). Ainsi, dans ce travail nous utiliserons en fonction du contexte l'une ou l'autre appellation. En France, depuis 2018, le plan Priorité Prévention : rester en bonne santé tout au long de sa vie s'inscrit dans le cadre de la stratégie nationale de santé. Parmi les mesures phares la priorité est mise sur l'activité physique, l'alimentation et la lutte contre l'obésité (10). Que ce soit en termes de morbidité ou de mortalité, les maladies chroniques (maladies cardio- vasculaires, certains cancers, le diabète, l'obésité et l'ostéoporose) liées aux consommations alimentaire, à l'activité physique et à la sédentarité représentent la première cause de de mortalité dans le monde (11) avec en tête les maladies cardio-vasculaires (12). Dès 2004, l'OMS a adopté la Stratégie mondiale pour l'alimentation, l'exercice physique et la santé (13). En 2017, les maladies cardiovasculaires ont causé environ 17, 8 millions de décès dans le monde, ce qui correspond à 330 millions d'années de vie perdues et à 35, 6 millions d'années supplémentaires vécues avec un handicap (14). En France, le cancer est la première cause de mortalité. En 2018, 382 000 nouveau cas de cancers avec 54 % chez l'homme dont cancer de la prostate le plus fréquent (50 000) puis du poumon (31 000) et ensuite colorectal (23 000). Chez la femme c'est le cancer du sein le plus fréquent (58 000 nouveaux cas) puis colorectal (20 000) et ensuite du poumon (15 000). Toujours en 2018, le cancer a entrainé 157 000 décès (57 % chez l'homme) (15). En 2015, 41 17 % des cancers des plus de 30 ans étaient liés à des facteurs de risques modifiables dont les plus importants sont le tabagisme et la consommation d'alcool (respectivement 20 % et 8 %) puis l'alimentation, le surpoids et l'obésité (respectivement 5, 7% et 6, 8 %) (16). Dans son rapport de 2015 Nutrition et prévention primaire des cancers : actualisation des données , l'Institut national du cancer (INCa) confirme les objectifs prioritaires en matière de prévention nutritionnelle des cancers pour la population française : réduire la consommation des boissons alcoolisées, favoriser et promouvoir une alimentation équilibrée et diversifiée, en évitant de recourir aux compléments alimentaires, favoriser et promouvoir la pratique d'activité physique [] . Les principaux facteurs de risques de cancer sont l'obésité due à une alimentation déséquilibrée et/ou à un manque d'activité physique (17). Il rappelle également que ces objectifs sont conforment aux repères du Programme national nutrition santé (PNNS) (18). Enfin, les maladies cardio-vasculaires sont la deuxième cause de mortalité en France avec 140 000 morts par an. Les principaux facteurs de risques sont liés au mode de vie (tabagisme, alimentation déséquilibrée, manque d'activité physique et sédentarité, stress, consommation excessive d'alcool). Ces facteurs de risques vont agir sur l'hypertension artérielle, le diabète de type 2, l'hypercholestérolémie, le surpoids et l'obésité (19). Les effets favorables d'une l'activité physique régulière apparaissent également pour d'autres pathologies pour lesquelles le lien n'est pas aussi évident que pour le cancer et les maladies cardio-vasculaires. Ainsi, la Société française de santé publique (SFSP) rappelait en 2014 dans ses propositions pour une stratégie de prévention articulant la santé dans toutes les politiques, la promotion de la santé et les pratiques cliniques préventives, intégrée à la Stratégie nationale de santé (20) que la Caerphilly cohort study (21) a mis en évidence qu'une activité physique régulière est associée à une diminution du risque de démence de 60 % chez les hommes. L'alimentation et l'activité physique sont donc deux déterminants majeurs de nombreuses pathologies. Ils représentent de fait des enjeux essentiels des politiques de santé publique (22) et notamment de prévention. Prévention et promotion de la santé La prévention L'OMS définie la prévention en santé dès 1948 comme l'ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps . 18 Le HCSP en 2018 (23) précise que cette définition générale [celle de l'OMS] englobe plusieurs conceptions selon que l'on considère : - La prévention en référence à la maladie. Ainsi, la prévention agit sur l'exposition aux facteurs de risque ou du développement des symptômes (24) : La prévention primaire vise à diminuer l'incidence d'une maladie/ d'une infirmité, la prévention secondaire à diminuer la prévalence d'une maladie, la tertiaire à diminuer la prévalence des incapacités chroniques, des récidives, des complications, invalidités ou rechutes consécutives à la maladie, la quaternaire à protéger les patients d'actes inutiles dans le cadre notamment des soins palliatifs. - Pour élargir l'approche précédente centrée sur les professionnels du soin, Gordon en 1983 (25) structure une définition autour des populations. La prévention universelle destinée à l'ensemble de la population quel que soit son état de santé, la sélective lorsqu'elle s'adresse à des sous-groupes de population spécifiques et la ciblée lorsqu'elle n'est recommandée que pour des personnes qui, à l'examen, présentent un facteur de risque, une condition ou une anomalie qui les identifie, individuellement, comme présentant un risque suffisamment élevé pour nécessiter l'intervention préventive . - L'institut national suédois de santé publique (26) vient compléter les modalités d'approche en prenant en compte la fonction remplie par l'action préventive : la prévention environnementale (sur les composantes sociales, économiques, physiques des environnements), développementale (sur les compétences) et informationnelle (sur les connaissances). - Une adaptation de l'approche classique avec les 4 niveaux de prévention en combinant l'approche populationnelle et le continuum risque-pathologie (27) : La prévention primaire porte sur l'ensemble d'une population sans lien avec un statut d'exposition au risque, la prévention secondaire portant sur un sous-groupe exposé au risque (ex. Moi(s) sans tabac) sans prendre en compte les symptômes ou une pathologie, la prévention tertiaire dans un cadre clinique (action sur les facteurs de risques en lien avec une récidive ou d'autres pathologies). La promotion de la Santé Avec l'OMS, c'est en 1986 que la charte d'Ottawa (28) puis en 2005 avec la charte de Bangkok (29) que la promotion de la santé se définit comme étant le processus qui confère aux 19 populations d'améliorer la matrise de leur santé et de ses déterminants et, par conséquent, de l'améliorer . Comme le rappelle le HCSP : la promotion de la santé représente un processus politique et social qui combine des actions visant à renforcer les aptitudes et les capacités des individus mais également des mesures visant à changer la situation sociale, environnementale et économique, afin d'offrir des ressources favorables à la santé ou de réduire les effets négatifs des environnements sur la santé des individus et des populations. Les interventions se situent alors dans et hors du système de santé (23). Cinq axes décrivent l'approche globale de promotion de la santé qui vise l'égalité en matière de santé que nous synthétiserons ainsi : Politique - élaborer des politiques pour la santé - en inscrivant la promotion de la santé à l'agenda des responsables politiques de tous les secteurs et à tous les niveaux ; Environnemental - créer des environnements favorables à la santé - en s'appuyant sur une réflexion systémique et écologique sur les conditions de vie incluant la protection des milieux naturels et des espaces construits ; Communautaire - renforcer l'action communautaire - en favorisant la mobilisation, la participation des populations aux décisions qui concerne leur santé ; Individuelle - acquisition d'aptitudes individuelles - par l'information, l'éducation pour la santé favorisant l'empowerment des personnes ; Liée au système de santé - réorienter les services de santé - en favorisant un système qui, par-delà son mandat clinique et curatif, soutient les individus et les groupes dans leur recherche d'une vie plus saine, fait intervenir d'autres composantes de caractère social, politique, économique et environnemental et exige une attention accrue à l'égard de la recherche et des changements dans l'enseignement et la formation des professionnels. L'OMS inclut dans ces opérations des actions visant à susciter et renforcer la résilience des communautés et des activités de promotion de la santé pour la communauté au sens large ou pour des populations présentant un risque accru de résultats négatifs en matière de santé (en matière par exemple de nutrition, activité physique, tabagisme et autres addictions, santé sexuelle). Elle inclut également des actions sur les déterminants sociaux de la santé. 20 Prévention et promotion de la santé Alors que la prévention s'envisage surtout en terme de facteurs de risques, de pathologies, de découpages par types de populations à risques , l'approche de la promotion de la santé préconise, elle, plutôt d'agir sur les déterminants sociaux, environnementaux et sur les capacités individuelles et collectives pour renforcer le pouvoir d'agir des individus et donner aux individus davantage de matrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer (28). Comme le relève le HCSP (23) les stratégies qui déclinent ces deux concepts peuvent se recouper car la prévention contribue à la promotion de la santé et mobilise des stratégies communes (éducation pour la santé, développement du pouvoir d'agir) à des fins plus individuelles . Ainsi, il s'agit d'associer des interventions centrées sur les compétences individuelles (telles que l'éducation pour la santé) et la création d'environnements matériels et sociaux favorables à la santé. Les deux sont absolument indissociables : si l'on ne veut pas aggraver les inégalités sociales de santé, les interventions sur les comportements doivent être combinées avec des mesures environnementales proches des personnes, afin qu'elles disposent des ressources nécessaires, au niveau personnel et dans leur environnement, pour promouvoir leur santé (30). La promotion de la santé, une stratégie efficace Comme le rappelle la SFSP en 2014, la prévention articule des actions au sein du système de santé ( prévention médicalisée ou pratiques cliniques préventives ) et des actions de promotion de la santé en dehors de ce système (20). Bien que les interventions de prévention médicalisée puissent être efficientes, c'est-à-dire que les résultats sont satisfaisants au regard des coûts, les interventions de promotion de la santé sont souvent plus rentables, c'est-à-dire que les coûts sont compensés par les gains. L'exemple aux USA dans le domaine de l'hypertension artérielle (31) montre qu'un dollar investi dans la promotion de la santé pour réduire la consommation de sel permettrait d'éviter 7 à 36 $ de dépenses de soins liées à la prise en charge de l'infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux. De plus, un dollar investi dans la prévention médicalisée avec des traitements antihypertenseurs ne permettrait d'éviter que 0, 7 $ (coût supérieur à l'économie générée). Cependant, dans le deuxième cas, le coût par année de vie sans incapacité (Qalys) gagné était de 15 800 $, ce qui est considéré 21 comme efficient. Autre exemple, dans le domaine des consommations à risque, une étude menée pour l'Etat de Washington sur les retours d'investissement de politiques publiques fondées sur les données probantes, a montré que chaque dollar investi dans le développement des compétences de vie permettrait d'éviter 37 $ de dépenses publiques à venir (32). Pourtant, malgré son faible coût et sa rentabilité parfois forte, l'investissement de la collectivité nationale dans la promotion de la santé en France est aujourd'hui très faible (environ 0, 1% de la dépense de santé (33) relativement à celui consenti pour la prévention médicalisée (qui peut être estimé à plus de 14 milliards d'euros, soit plus de 6% de la dépense courante de santé (34). L'efficacité de la promotion de la santé sur les MNT et particulièrement sur les maladies cardio- vasculaires est également démontrée par son impact sur les facteurs de risques. Ainsi, 58 % de la baisse de la mortalité cardio-vasculaire entre 1981 et 2000 en Angleterre et au pays de Galles serait dus à la réduction des facteurs de risques et seulement 42 % à l'amélioration des traitements (35). Aux États-Unis et en Italie, entre 1980 et 2000, c'est la moitié de la baisse de la mortalité cardio-vasculaire qui serait attribuable à la réduction des facteurs de risque par rapport à l'amélioration des traitements (36, 37). Inégalités sociales de santé Les Inégalités sociales de santé (ISS) font référence à la relation étroite entre la santé et l'appartenance à un groupe social (38). Cela signifie que d'une part, il existe un lien entre la position sociale d'un individu et son état de santé. D'autre part, que ces inégalités sont socialement construites et donc évitables (39). Elles se distinguent des inégalités de santé qui ne relèvent pas de la justice sociale comme par exemple celles liées à l'âge. Les ISS sont donc des iniquités de santé car les personnes, en fonction de leur niveau social ne disposent pas d'une réelle égalité des chances pour obtenir leur niveau de santé optimal (40). Dès 1980, le rapport Black met en évidence que l'état de santé d'une population se répartie dans la population générale selon un gradient social de santé, c'est-à-dire que ceux qui sont au sommet de la pyramide sociale jouissent d'une meilleure santé que ceux qui sont directement en dessous d'eux, qui eux-mêmes sont en meilleure santé que ceux qui sont juste en dessous d'eux et ainsi de suite jusqu'aux plus démunis (38, 41). Il ne s'agit donc pas uniquement de l'état de santé des plus démunis mais bien d'une certaine proportionnalité au travers des catégories socio-professionnelles. La commission des déterminants sociaux de la santé de l'OMS présidée par Sir Michael Marmot en 2009 rappelle dans son rapport Combler le fossé en une génération qu'après avoir regroupé les éléments probants sur les moyens de promouvoir l'équité en santé, il faut agir sur 22 les déterminants sociaux de la santé (42). Sir Marmot précise dans son rapport Fair Society, Healthy Lives en 2010 que les déterminants sociaux de la santé comprennent les conditions dans lesquelles les gens naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent, ainsi que les facteurs fondamentaux de ces conditions : la répartition du pouvoir, de l'argent et des ressources (43). Le HCSP rappelle que les ISS résultent en grande partie de circonstances indépendantes de la responsabilité des personnes et sont au-delà des seules conséquences du système de soins . (44). En effet, il n'intervient qu'à 25 % sur l'état de santé d'une population alors que l'environnement économique et social regroupe à lui seul 50 % des déterminants de santé. Le reste étant partagé entre la biologie et la génétique individuelle (15 %) et l'environnement physique (10 %) (45). Pour être plus efficace, il faut d'abord agir sur les causes des causes c'est à dire sur les déterminants sociaux de la santé, en s'attaquant aux causes des maladies avant qu'elles n'engendrent des problèmes (46). L'importance de la prise en compte des ISS dans l'évaluation des politiques de santé est rappelée par le HCSP dans son rapport Évaluation de la pertinence et de la cohérence du PNSP de 2019. En effet, il précise que la réduction de la mortalité évitable et de l'augmentation de l'espérance de vie en bonne santé ou sans incapacité qui font partie des objectifs du PNSP devra notamment faire l'objet d'un suivi de l'évolution des écarts entre les catégories socio-économiques (47). Inégalités sociales de santé et nutrition Le Programme National Nutrition Santé (PNNS) 2019-2023 précise que La nutrition constitue un marqueur social . Il relève l'importance de la poursuite de l'accroissement des inégalités sociales dans le champ de la nutrition. Par exemple, la fréquence de l'obésité a chuté dans les populations plus aisées mais continue à crotre légèrement parmi les populations plus défavorisées malgré un objectif affiché dans le PNNS 2011-2015 de réduction de ces inégalités. Les inégalités sociales de santé concernant l'obésité débutent dès le plus jeune âge. Ainsi, en 2013, 12 % des enfants de grande section de maternelle sont en surcharge pondérale et 3, 5 % sont obèses. Cependant, les enfants de cadres ont de meilleurs indicateurs de santé : 7 % sont en surcharge pondérale et 1 % sont obèses, contre respectivement 16 % et 6 % chez les ouvriers (48). Elles se retrouvent plus tard en classe de CM2 o les proportions d'enfants en surcharge pondérale ou obèses sont toujours plus élevées pour les enfants d'ouvriers (respectivement 22 % et 6 %) que pour les enfants de cadres (respectivement 13 % et 1 %) (49). Elles sont 23 toujours présentes en classe de troisième avec 24 % des enfants d'ouvriers sont en surcharge pondérale et 8 % sont obèses, contre respectivement 12 % et 3 % des enfants de cadres (50). On retrouve ces caractéristiques chez les adultes o l'obésité est près de deux fois plus répandue dans les catégories les moins favorisées (16, 7 % chez les ouvriers, 16, 2 % chez les employés) que dans les catégories plus aisées (8, 7 % chez les cadres supérieurs). De plus, pour les adultes de plus de 18 ans, l'obésité a augmenté globalement pour tous les niveaux de diplôme ou catégorie de revenu ( 4, 9 % de 2000 à 2012) même si elle a été moins forte dans les catégories supérieures soit près de 7 millions de personnes (51). En 2012, comme en 2000, d'importantes différences de prévalence entre catégories socioprofessionnelles persistent. Le revenu et le niveau de diplôme sont des facteurs importants. Près d'un adulte sur deux (48, 4 %) touché par l'obésité, vit au sein d'un foyer aux revenus inférieurs à 1 200 euros contre 7 % de ceux qui ont un revenu mensuel supérieur à 5 300 euros. Le taux d'obésité est trois fois plus élevé chez les personnes d'un niveau d'instruction équivalent à celui de l'école primaire (24, 5 %) que chez les diplômés d'un 3ème cycle d'études supérieures (7, 3 %). Concernant l'activité physique, nous retrouvons les mêmes tendances. Le profil socio- professionnel des personnes influence leur pratique de l'activité physique ou sportive. Ainsi, les cadres et professions intermédiaires, les personnes ayant un niveau de diplôme équivalent au bac ou plus et les personnes aux revenus les plus élevés déclarent des taux de pratique plus élevés que les personnes à revenus plus faibles. Ils sont également plus fréquemment adhérents d'une association ou d'une structure privée, plus nombreux à pratiquer une activité encadrée et à participer à des compétitions (52). Ainsi, ces écarts nécessitent de trouver des modalités d'intervention, notamment en prévention/promotion de la santé adaptées aux milieux de vie des personnes. La dématérialisation de l'information et de l'éducation pour la santé par le biais d'applications sur des sites internet ou des smartphones (Objets connectés et applications santé Ocas) s'affichent comme poursuivant cet objectif. C'est l'essor des applications santé. 24 2. Essor des Ocas pour la santé nutritionnelle 2. 1. Définitions et types d'usages de la e-santé La Haute autorité de santé (HAS) a recensé les définitions des différents concepts liés à la santé connectée. Le concept le plus général est celui de e-santé qui est l'application des technologies de l'information et de la communication à l'ensemble des activités en rapport avec la santé (53). Ainsi, les systèmes d'information en santé mais aussi les dossiers médicaux numériques font partie spécifiquement de la e-santé. Dans ce grand groupe e-santé, se trouvent la télémédecine et la m-santé. La télémédecine (54) comprend elle-même trois grands groupes composés de : - - - la téléconsultation qui permet une consultation à distance avec présence ou non d'un professionnel de santé au côté du patient, la téléexpertise qui permet à un médecin requérant de solliciter à distance, l'avis d'un ou de plusieurs confrères, la téléimagerie qui permet des actes d'imagerie médicale à distance (radiologie, médecine nucléaire à visée diagnostique) Dans le cadre de cette e-santé, se trouvent également la santé mobile ou la m-santé. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) en a donné une définition (55) : ce sont les pratiques médicales et de santé publique supportées par des appareils mobiles, tels que les téléphones mobiles, les dispositifs de surveillance des patients, les PDA et autres appareils sans fil . En 2018, une personne sur deux utilise internet pour rechercher des informations sur sa santé ou celle de ses proches ( 9 points en 3 ans). 37 % de la population (46% des 18-24 ans) est prête à améliorer ses habitudes de vie, à communiquer avec son médecin ou à contrôler son état de santé grâce au numérique. Les jeunes adultes font confiance aux informations en ligne et considèrent l'internet comme une source valable de conseils de santé (56). Les marges de développement des usages numériques en santé sont donc importantes, en particulier chez les jeunes adultes (57). 2. 1. 1. Les objets connectés Le journal officiel du 11 janvier 2018 (58) donne une définition d'un objet connecté : Objet qui est capable, outre sa fonction principale, d'envoyer ou de recevoir des informations par 25 l'intermédiaire d'un réseau de télécommunication. [] Les objets connectés relèvent par exemple des domaines du transport (véhicule connecté), de la santé (automesure connectée), de l'industrie (outillage connecté), de la domotique (compteur électrique interactif) ou encore de la vie quotidienne (montre connectée). Comme exemples, nous pouvons citer les objets connectés dans le domaine de la santé suivant : - Les smartphones, connectés via leurs capteurs intégrés - - - - - - les montres connectée et traqueurs d'acticité les traqueurs du sommeil les balances connectées les objets connectés : fourchettes, biberons, verres, tissus intelligents, etc. les tensiomètres connectés la domotique : capteurs anti-chutes, caméras et gestion d'alertes, mobilier (chaise, lit, bureau, ), etc. - Les objets de télémédecine (télémonitoring, matériel de téléconsultation et téléexpertise, etc. ) etc. - Ces objets envoient ou reçoivent des données essentiellement par internet. Ainsi l'Internet des objets (IDO) (internet of things (IoT) rassemble l'ensemble des objets connectés ainsi que les réseaux de télécommunication et les plateformes de traitement des informations collectées qui leur sont associés (58). L'usage des objets connectés est donc, par définition lié à l'accès internet qui, comme nous le verrons ci-dessous peut demeurer un facteur d'inégalité sociale. De plus, dans son Baromètre numérique de 2019 (59), le CREDOC constate que les objets connectés y compris ceux du domaine de la santé ne s'imposent pas encore dans le quotidien des Français. Les objets connectés n'ont été adoptés que par un Français sur six : 16% des Français en possède au moins un, qu'il soit relatif à l'électroménager, la santé, la domotique ou la sécurité. 59% pensent ne jamais en utiliser dans aucun de ces domaines mais pour 25% cette éventualité existe. La position des Français vis-à-vis des objets connectés dépend principalement de l'âge des individus interrogés. Les plus jeunes sont ainsi beaucoup plus enclins que leurs ainés à accepter des objets connectés, et ce quel que soit l'usage : par exemple, 86% des 60-69 ans affirment qu'ils n'utiliseront probablement pas d'objets connectés relatifs à la santé dans le futur, contre 26 43% seulement des 12-17 ans. Les écarts sont moindres, mais restent nets, en fonction du niveau de diplôme entre non diplômés et diplômés du supérieur (59). 2. 1. 2. Les applications santé Il semblerait que les applications santé deviennent la modalité numérique la plus adaptée aux caractéristiques de l'équipement des ménages français. En effet, selon le CREDOC, pour la première fois, en 2019, l'équipement en smartphone (77%) dépasse l'équipement en ordinateur (76%), en déclin depuis plusieurs années (en baisse de 7 points depuis 2013, année o le taux d'équipement le plus élevé a été mesuré). La tendance semble se confirmer avec le multi- équipement en ordinateur qui diminue à un rythme plus élevé encore puisque seulement un quart des Français affirment détenir plusieurs ordinateurs, soit une baisse de cinq points en un an (-8 points en deux ans) (59). Plus spécifiquement, les applications santé sont classées selon 4 types (60) : - Application mobile : logiciel installé sur un appareil mobile et qui remplit une fonction particulière, - Application native : logiciel préinstallé sur un appareil. Par exemple le logiciel permettant d'utiliser le compteur de pas, le cardio-fréquencemètre dans l'appareil, - Application téléchargeable : logiciel non inclus d'origine dans l'appareil et doit être installer à partir d'une autre source, habituellement d'un store ou magasin d'applications mobiles qui peut être payant, - Application web-based : logiciel qui télécharge un portail permettant d'accéder à du contenu sur internet et qui est optimisé pour être facilement consultable sur un appareil mobile. Nécessite une connexion internet permanente pour fonctionner. 2. 1. 3. Le couple Objets connectés et applications santé Les objets connectés, par définition, n'existent pas sans être ou pouvoir être connectés. Les applications santé, elles, peuvent ne pas avoir d'objet connecté. Le sigle Ocas permet d'envisager les deux simultanément mais nous pourrons utiliser spécifiquement dans la suite du texte la simple dénomination application . Les objets connectés et les applications santé font partie du groupe m-santé au même titre que d'autres dispositifs développés dans le domaine de la santé tels que la domotique et l'habitat 27 intelligent, les sites web lieux d'information et/ou d'échanges grand public, les serious games1, etc. Parmi les objets connectés et applications santé se distinguent les dispositifs médicaux et les non-médicaux. Seuls les dispositifs médicaux répondent à la réglementation au sens de la directive européenne 93/42/CEE qui précise qu'un dispositif médical est tout instrument, appareil, équipement, matière ou autre article, utilisé seul ou en association, y compris le logiciel nécessaire pour le bon fonctionnement de celui-ci, destiné par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement ou d'atténuation d'une maladie [] ). Ces dispositifs reçoivent le marquage CE et un avis de la HAS (62). Le périmètre des Ocas est classé en quatre catégories selon Aungst (60) : - - - - la catégorie appelée Centrée patient fait référence à la promotion de la santé, à la communication, au suivi de paramètres et au rappel de prise médicamenteuse, la catégorie Centrée praticien s'intéresse au dossier patient, la catégorie Référence se rapporte à la maladie, à la clinique, aux médicaments ou à la littérature médicale, la catégorie Éducation concerne les enseignements médicaux. Il existe d'autres types de classifications mais qui sont plus centrées sur l'exercice médical (Mosa (63), Yasini (64). 2. 2. Une place grandissante des Ocas en santé Bien que le chiffre annoncé soit très variable, le nombre d'Ocas en santé dépasse actuellement 325 000 sur les magasins en ligne Apple et Android. Le nombre d'utilisateurs de téléphones mobiles dans le monde atteindrait 5 milliards en 2019 (65). En France, 94 % des personnes ont un téléphone portable dont 75 % ont un smartphone (66). Les Ocas sont de plus en plus présents dans le quotidien notamment pour ce qui concerne la santé et les comportements susceptibles de l'influencer tels que la consommation de tabac, l'alimentation ou encore l'activité physique (67). Une étude de la commission européenne souligne que les 20 applications gratuites concernent les champs du sport, de la forme et de la santé ont représenté au total 231 millions 1 un serious game est un jeu vidéo (avec un environnement réaliste ou artificiel) auquel les auteurs rattachent une composante pédagogique (61). 28 d'installation dans le monde (68). Le marché mondial des applications santé semble en pleine croissance avec notamment des chiffres d'étude de marketing qui montrent qu'il représente 12, 4 milliards de dollars en 2018 et il est prévu qu'il atteigne 236 milliard en 2026 (69). Parmi les possibles explications à cet essor, dans son Livre Vert sur la santé mobile en 2014, la Commission Européenne précise quatre principaux bénéfices potentiels quant à l'utilisation de dispositifs connectés en santé : une prévention accrue et une amélioration de la qualité de vie, des systèmes de santé plus efficients et plus durables, une évolution du rôle du patient et enfin une plus grande égalité d'accès aux soins (68). Elles sont catégorisées dans Les interventions numériques en santé sur la plateforme universitaire Collaborative d'évaluation des programmes de prévention et de soins de support (CEPS) de Montpellier (70) qui s'intéresse aux méthodologies de recherche interventionnelle non pharmacologique. Les outils de m-santé en prévention visent à améliorer la santé et réduire les facteurs de risques en amont d'une pathologie avérée, participer à la prise en charge dans la maladie aige ou accompagner la maladie chronique. Ce sont les Ocas Centrés patient de la classification de Aungst (60). Le fonctionnement de ces applications santé et bien-être est décrit selon deux grandes modalités (71) : Le quantified self : cette approche apparue dans les années 1990 aux Etats-Unis, est basé sur la connaissance de son propre corps à partir de capteurs (par ex. de tension artérielle, podomètres, ) qui quantifient les activités des individus et les envoient à un smartphone. Un algorithme va traiter les données avant de les restituer (ou pas). Cette auto-quantification atténue les frontières entre le bien-être, la santé et les soins avec l'installation d'un continuum entre le normal et le pathologique (72). La visualisation objective de son propre comportement permettrait ainsi de développer une stratégie de connaissance et de construction de soi amorçant un changement. Néanmoins, celui-ci n'est pas toujours maintenu à long terme (73). La socialisation : les Ocas sont un moyen de socialisation et une source de valorisation. En effet, le partage des données collectées et analysées répondrait à un double objectif de valorisation des efforts effectués et de développement de la réassurance en se comparant aux autres. Elles favoriseraient ainsi des processus d'identification / distinction favorables au changement de comportement à travers le partage des données notamment (sur les réseaux par exemple). 29 Ces processus induisent ensuite une utilisation différente des données selon les individus et leurs objectifs : i) la surveillance en comparant les résultats à des normes (parfois source d'anxiété) et en partageant par exemple ces résultats sur les réseaux, ii) la routinisation en remplaçant une mauvaise habitude par un comportement plus favorable à la santé (avec des échanges là encore pour s'encourager entre groupes connectés mais qui restent difficiles pour certaines personnes), iii) la performance avec des objectifs autodéterminés qui favorisent la compétition et influencent les normes au sein du groupe (avec néanmoins un effet répulsif possible pour ceux qui n'entrent pas dans ce type de dynamique) (74). 2. 3. Les Ocas et les inégalités sociales de santé Si les Ocas sont présentés comme permettant un accès plus large à l'information et aux changements de comportement, la réalité n'est pas si simple. En effet, la première question est l'accessibilité aux technologies incluant des limites à la fois financières et technologiques (certaines inégalités territoriales d'accès persistent encore). S'y ajoutent des caractéristiques culturelles, sociales et individuelles influencent non seulement cet accès mais également l'utilisation de ce type d'outils (73). Ainsi, selon une étude du CREDOC en 2019, alors qu'une majorité des Français ont accès à internet à leur domicile, un certain nombre d'inégalités selon certaines catégories de population subsistent. Ainsi, d'une part, les plus jeunes sont davantage équipés que les plus âgés. Si la quasi-totalité des 12-17 ans (99%) disposent d'un accès à internet à leur domicile, cette proportion est inférieure de 9 points chez les 18-69 ans, et de seulement 65% chez les plus âgés, les 70 ans et plus. D'autre part, les plus diplômés (titulaires du bac ou d'un diplôme du supérieur) demeurent les plus équipés de connexion internet à domicile : 90% ont accès à internet à domicile, contre respectivement 85% et 60% des personnes ayant un BEPC ou n'ayant aucun diplôme. L'accès à internet à domicile varie également selon la profession et le niveau de revenu : les cadres (96%) et les hauts revenus (96%) sont plus nombreux à avoir accès à internet à domicile, contrairement aux personnes au foyer (77%), aux retraités (73%) et aux personnes ayant un bas revenu (76%). Entre ces extrêmes, les professions intermédiaires et employées sont plus de 90% à posséder internet chez eux, suivi respectivement de 80% et 89% des classes moyennes inférieures et classes moyennes supérieures. Les populations ayant le moins accès à internet à domicile sont donc les personnes âgées de 70 ans et plus (65%), les retraités (73%), les personnes vivant seules (65%) et les non diplômés (60%). 30 Le profil socio-économique est également déterminant sur le taux d'équipement en smartphone. Les écarts restent importants selon le revenu : les titulaires de hauts revenus sont 85% à posséder un smartphone contre seulement 72% des bas revenus. Le lien avec le diplôme est également net, sans doute en partie en lien avec l'âge : 87% des diplômés du Bac et du supérieur sont équipés contre seulement 46% des non-diplômés. Or les personnes de 70 ans et plus sont surreprésentées dans cette catégorie de population et on retrouve des taux d'équipement similaires uniquement chez les retraités (48%) (59). Le risque est que la fracture numérique entrane une fracture sanitaire entre usagers ayant accès à cette technologie et en faisant usage et les autres (75). La question de l'impact des Ocas sur les inégalités sociales de santé est donc fondamentale pourtant, comme nous le verrons, reste peu abordée dans les études d'efficacité. La nature même des Ocas fait que leur utilisation ne permet pas directement l'amélioration de des déterminants de santé les plus influents sur les inégalités, ceux relatifs aux conditions économiques et sociales dans lesquelles vivent les individus. Il convient cependant d'être attentif à ce qu'ils ne participent pas à l'augmentation des ISS dans l'approche individuelle qu'ils supportent. Il s'agit notamment d'être vigilant sur les aspects suivants : l'accès à la technologie (comprenant sa mise à jour) et la littératie nécessaire à son usage. Selon Latulippe et Berland l'e-santé doit s'assurer que le langage est accessible et compréhensible pour tous et que la navigation est facile et conforme à la culture de recherche de l'utilisateur (76, 77). 31 32 3. Quelle évaluation pour les Ocas ? 3. 1. Les modalités d'évaluation existantes Les technologies de la santé désignent toute intervention pouvant servir à la promotion de la santé, à la prévention ou au diagnostic ou au traitement d'une maladie aige ou chronique, ou encore à des fins de réadaptation (78). Les décisions concernant l'utilisation de la technologie sont prises à tous les niveaux du système de santé. Il existe de nombreux référentiels et outils pour évaluer l'efficacité des Ocas, relevant de l'approche évaluative nommée Health technology assessment. 3. 1. 1. L'approche générale d'évaluation de la technologie en santé (Health Technology Assessment ou HTA) Né dans les années 80 avec le développement de la technologie appliquée à la santé, le concept de HTA s'appuie sur les travaux d'organisations internationales dont les quatre principales sont le Health Technology Assessment international (HTAi), l'international Network of Agencies in Health Technology Assessment (INAHTA), l'European Network for HTA (EUnetHTA) et l'International Information Network on New and Changing Health Technologies (EuroScan). L'HTA s'intéressent aussi bien aux dispositifs simples qu'aux procédés médicaux et chirurgicaux les plus sophistiqués. Ce sont des évaluations basées sur la recherche (données probantes) et orientée vers l'utilisation des connaissances pertinentes disponibles sur les problèmes liés à l'utilisation de la technologie en relation avec la santé et les maladies. L'approche générale de l'HTA regroupe quatre éléments clés très différents : la technologie, le patient, l'organisation et l'économie. Outre ces éléments, des aspects éthiques peuvent également être intégrés dans les analyses (79). Les guides internationaux se référant au HTA (80) considèrent les Ocas comme étant des objets ayant une portée à la fois individuelle, sociale et environnementale (81). 3. 1. 2. Les échelles et scores d'évaluation Dans le cadre de l'élaboration de son propre référentiel de bonnes pratiques sur les applications et les objets connectés (53), la HAS a réalisé un travail d'analyse bibliographique qui décrit les approches d'évaluation existantes. Ainsi, elle décrit la grille d'évaluation spécifique aux Ocas la plus utilisée dans la littérature : le Mobile App Rating Scale (MARS). Cette grille australienne comprend 5 catégories de critères : 33 - Engageant : amusant, intéressant, personnalisable, interactif, bien ciblé sur l'audience - Fonctionnalité : fonctionnement de l'application, facile à apprendre, navigation, (interactions flux/parcours (toucher/glisser/pincer/défiler) sont conformes et intuitifs avec l'ensemble des écrans) - Esthétique : design des graphismes, attractivité visuelle, cohérence des couleurs, et style l'application gestuel logique, design de uniforme Information : contenu de haute qualité d'informations provenant de sources fiables. - - Partie subjective : recommandation de l'application à d'autres personnes, combien de fois l'application pourrait-être utilisée dans les 12 prochains mois, l'application serait- elle achetée si elle était payante, mise d'une note globale. La HAS décrit également 9 autres grilles : - Dédiées à une pathologie (asthme, santé mentale) - Concernant spécifiquement les cliniciens - Relatives à la confidentialité des données - Relatives aux sources - Relatives aux mises à jour, aux sponsors - Relatives au suivi des recommandations de publication En s'appuyant sur l'ensemble de ses travaux, la HAS a alors proposé en 2016 un référentiel. 3. 1. 3. Le référentiel de bonnes pratiques sur les applications et les objets connectés en santé (HAS) A partir de ces différentes recherche, la HAS a produit son référentiel publié en octobre 2016 sous la thématique Evaluation et amélioration des pratiques (53). Cette contribution de la HAS vise à guider, à promouvoir l'usage et à renforcer la confiance dans les applications et les objets connectés en santé en diffusant pour cela un référentiel de bonnes pratiques pour les industriels et pour des évaluateurs (structures d'évaluation, associations de consommateurs ou sociétés savantes médicales) qui pourraient le mettre en œuvre pour conduire leurs propres évaluations. Ce référentiel porte sur les applications et les objets connectés n'ayant pas de finalité médicale déclarée. Il concerne donc tout particulièrement la zone dite grise des applications ou des objets connectés ayant un effet potentiel sur la santé sans être un dispositif médical. Les dispositifs médicaux, au sens de la directive européenne 93/42/CEE qui entraine le marquage CE, en sont donc exclus . 34 Ces applications sont considérées comme pouvant permettre au patient d'être plus acteur de sa prise en charge et contribuer au développement de la dimension préventive de notre système de santé et ce référentiel correspond aux missions de la HAS notamment dans le domaine de l'évaluation en santé (impact sur la santé publique) . Ce référentiel est construit en 5 domaines et 14 sous-domaines : Informations utilisateurs o Description o Consentement Contenu de santé o Conception de contenu initial o Standardisation o Contenu généré o Contenu interprété Contenant technique o Conception technique o Flux des données Sécurité/Fiabilité o Cybersécurité o Fiabilité o Confidentialité Utilisation/usage o Utilisation/design o Acceptabilité o Intégration/import L'observation de ces critères montre que ces outils sont appréhendés en termes techniques (informations, contenus, conception), de respect de la législation, de sécurité des données et d'utilité/acceptabilité. L'efficacité pour permettre au patient d'être plus acteur de sa prise en charge et contribuer au développement de la dimension préventive de notre système de santé (53) avec notamment la dimension éducative et de promotion de la santé n'y est pas directement abordée. Tout comme cela s'observe dans les autres guides. 35 3. 2. La limite des guidelines : quelle efficacité pour les Ocas ? Les guides, échelles et grilles d'évaluation internationaux sur les l'HTA (80) tout comme le référentiel de bonnes pratiques sur les applications et les objets connectés en santé de la HAS (53) ne fournissent aucun guideline précis sur la manière de comprendre comment de tels objets, bien qu'affichant cet objectif ( rendre acteur , développer l'approche préventive ) sont susceptibles d'influencer les comportements dans le sens faire des choix pour maintenir ou améliorer son état de santé (28). En effet, dans les grands référentiels, les modalités d'évaluation des Ocas reflètent l'approche d'un outil ou d'un dispositif plus que d'une intervention. C'est d'avantage la technique qui est évaluée que la nature de l'intervention éducative qu'elle soutient. Or, cette dernière est complexe et doit donc être évaluée avec les mêmes qu'approches que toute intervention éducative. Cette évaluation s'inscrit donc dans d'autres paradigmes que ceux de l'HTA. 3. 3. Des modalités d'intervention complexe appelant une évaluation adaptée Les référentiels existants rappellent pourtant cette notion de complexité o les évolutions individuelles, sociales et environnementales doivent être prises en compte (80), sans pour autant proposer de méthodes. La prise en compte de cette complexité invite à faire évoluer la manière d'évaluer les Ocas. Le guide du Medical Research Council (MRC) (82) est une source intéressante pour développer ce type d'évaluation. Il permet de compléter et enrichir les approches HTA en proposant une méthode d'analyse des conditions d'efficacité des Ocas portant sur l'accompagnement aux modifications de comportements. En effet, ce guide met en évidence que chaque intervention est constituée de composantes interagissant les unes avec les autres et avec le contexte dans lequel elle s'implante. Il invite les chercheurs à évaluer les processus des interventions, complémentairement à l'efficacité, en mettant en évidence la grande diversité des composantes qui constituent cette complexité (82). Il pose la nécessité de comprendre non seulement si, mais aussi comment et pourquoi une intervention a un effet particulier et quelles parties d'une intervention complexe ont le plus grand impact sur les résultats . Il s'agit d'ouvrir la boite noire (83) pour permettre la compréhension de la contribution d'une intervention à un résultat plutôt que la mise en évidence d'un simple résultat par comparaison entre deux groupes comme dans les essais contrôlés randomisés (8486). Reste à adapter cette vision de l'évaluation aux Ocas, c'est cela que ce travail propose de faire en proposant une méthode d'exploration des conditions d'efficacité des Ocas. 36 4. La question de recherche et les objectifs 4. 1. La question de recherche Pour répondre à cet enjeu, nous avons défini la question de recherche suivante : Dans le champ de l'alimentation et de l'activité physique, dans quelle(s) mesure(s) les applications santé, associées ou non aux objets connectés (Ocas) et les interfaces digitales à distances, peuvent-elles contribuer à accompagner le changement de comportement dans une perspective de réduction des inégalités sociales de santé ? Ce travail a fait l'objet d'un financement dans le cadre d'un projet OCAPREV soutenu par l'Inserm. Pour répondre à cette question de recherche, le travail s'est structuré autour de 4 objectifs (Cf. Figure 1, page 39) : - Objectif 1 : Identifier dans quelle mesure les Ocas accompagnent les changements de comportement dans le domaine de l'alimentation et de l'activité physique Pour cela, nous avons réalisé une revue du type scoping review (87) publiée dans Public Health (Elsevier) (88) mettant en évidence les conditions d'efficacité des Ocas conçues pour accompagner le changement de comportements en matière d'activité physique et d'alimentation. Référence Aromatario O, Van Hoye A, Vuillemin A, Foucaut A-M, Crozet C, Pommier J, et al. How do mobile health applications support behaviour changes ? A scoping review of mobile health applications relating to physical activity and eating behaviours. Public Health. oct 2019 ; 175 : 818 - Objectif 2 : Définir les composantes et les mécanismes efficaces à mobiliser dans la réalisation d'une Ocas afin d'accompagner le changement de comportement Pour cela, nous avons construit un modèle analytique, appelé théorie d'intervention, permettant d'appréhender la complexité de l'intervention portée par les OCAS. Ce travail a été publié dans BMC Public Health (voir le deuxième article (89). Référence Aromatario O, Van Hoye A, Vuillemin A, Foucaut A-M, Pommier J, Cambon L. Using theory of change to develop an intervention theory for designing and evaluating behavior change 37 SDApps for healthy eating and physical exercise : the OCAPREV theory. BMC Public Health [Internet]. sur : 2019] ; 19(1). Disponible 2019 déc [cité 5 nov - Objectif 3 : Définir les critères de prise en compte des inégalités sociales de santé (ISS) dans les Ocas alimentation et activité physique Pour répondre à l'objectif 3, nous avons élaboré une grille d'analyse d'Ocas mettant en évidence des critères ayant une influence sur les ISS. Les résultats pour cet objectif sont inclus dans la référence précédente (89). - Objectif 4 : Définir les conditions de viabilité de l'utilisation des Ocas alimentation et activité physique Pour répondre à l'objectif 4, nous avons réalisé une grille d'analyse d'Ocas mettant en évidence six critères de viabilité définis selon Chen (90) c'est-à-dire : - Qui suscite l'adhésion (adhesion), - Est accessible, abordable (affordable), - Est évaluable (evaluable), - Permet aux utilisateurs de considérer et expérimenter comment l'intervention résout correctement le problème (solving), - Est adaptée à son contexte de mise en œuvre (suitable), - Peut être correctement mise en œuvre en routine (well-implementing). Ce travail fera l'objet également d'une publication actuellement en cours d'écriture. La figure 1 ci-après synthétise la structuration de notre travail. 38 Figure 1 : Question de recherche et objectifs 39 40 PARTIE 2 : Méthode et résultats 1. Cadre méthodologique : les théories d'intervention Considérer les Ocas plutôt comme des modalités d'intervention complexe que comme de simples outils modifie en profondeur les modalités évaluatives de leurs conditions d'efficacité. Cette complexité est due notamment à la forte influence qu'exerce le contexte en tant que conjonction spatiale et temporelle d'événements, d'individus et d'interactions sociales générant des mécanismes causaux qui interagissent avec l'intervention et éventuellement en modifiant ses résultats (91 cité dans 92), l'individu (ses aspirations, son histoire, ses doutes, ses capabilités) faisant partie de ce contexte. Le MRC (82) souligne en effet qu'une intervention complexe est formée de plusieurs composantes qui interagissent les unes avec les autres et avec le contexte dans lequel elle se déroule. Cambon et al (92) parlent même de système interventionnel , floutant les frontières entre contexte et intervention au sein d'un système o les composantes sont catégorisées en i) composantes humaines incluant les intervenants qui mettent en œuvre l'intervention et les bénéficiaires de l'intervention, ii) composantes non humaines telles que les ressources matérielles disponibles. Ces composantes interagissent dans un environnement à travers des interactions sociales et techniques. Humains et non humains interagissent pour créer des mécanismes produisant des résultats. Le MRC (82) propose pour expliquer ces résultats (pourquoi et comment ces résultats sont apparus) d'utiliser les approches fondées sur la théorie que ce soit dans l'évaluation ou dans l'élaboration de l'intervention. Ces évaluations fondées sur la théorie (93) permettent d'analyser les mécanismes de l'intervention et de comprendre ce qui produit ces résultats parmi les composants, leurs interactions et les éléments du contexte (94). Ainsi, elles vont permettre d'hypothéser des configurations contexte-interventions ainsi que les mécanismes en jeu. Pour cela, elles s'appuieront à la fois sur les évidences scientifiques, sur l'expertise des chercheurs et des professionnels impliqués (92). L'ensemble de ces hypothèses élaborées autour d'une intervention constituera ce que l'on appelle la théorie d'intervention, c'est-à-dire le processus causal hypothétique, qui pourra être confirmé empiriquement et constituer un modèle explicatif du phénomène. 41 42 2. Étude des conditions d'efficacité des OCAS alimentation et activité physique dans la littérature scientifique La figure 2 ci-après reprend la structure déjà présentée en figure 1 et met en évidence la place de l'objectif 1. 2. 1. Objectif Figure 2 : Objectif 1- Identifier dans quelle mesure les Ocas accompagnent les changements de comportement dans le domaine de l'alimentation et de l'activité physique Question de recherche Dans le champ de l'alimentation et de l'activité physique, dans quelle(s) mesure(s) les applications santé, associées ou non aux objets connectés (Ocas) et les interfaces digitales à distances, peuvent-elles contribuer à accompagner le changement de comportement dans une perspective de réduction des inégalités sociales de santé ? OBJECTIFS Objectif 1 : Identifier dans quelle mesure les Ocas accompagnent les changements de comportement dans le domaine de l'alimentation et de l'activité physique Objectif 2 : Définir les composantes et les mécanismes efficaces à mobiliser dans la réalisation d'une Ocas afin d'accompagner le changement de comportement Objectif 3 : Définir les critères de prise en compte des inégalités sociales de santé (ISS) dans les Ocas alimentation et activité physique Objectif 4 : Définir les conditions de viabilité de l'utilisation des Ocas alimentation et activité physique METHODE Revue de portée Scoping Review Focus group Delphi Experts (Pro. Pop. ) Focus group Experts (Pro. Pop. ) Entretiens Professionnels de santé RESULTATS THEORIE D'INTERVENTION Grille du changement de comportement Grille de critères Inégalités sociales de santé Grille de critères Viabilité constituant le modèle d'analyse des conditions d'efficacité des objets connectés, applications santé et interfaces digitales à distance 3 grilles de lecture Objectif 1 : Identifier dans quelle mesure les OCAS accompagnent les changements de comportement dans le domaine de l'alimentation et de l'activité physique. alimentation et activité physique 2. 2. Synthèse Objectif L'objectif de cette étude est d'analyser la manière dont les chercheurs qui mènent des études sur l'efficacité des applications de santé mobiles (Ocas) évaluent les conditions de cette efficacité. Méthode Nous avons procédé à une revue de portée (scoping-review) des conditions d'efficacité dans des études à validité interne élevée évaluant l'efficacité des Ocas pour modifier les comportements en matière d'activité physique et d'alimentation. Résultats 43 Les Ocas sont essentiellement envisagés comme des outils o les modèles théoriques sont peu utilisés et jamais comme des supports d'intervention. Concernant les théories de changement de comportements, deux seulement sont le plus citées (théorie sociale cognitive avec le modèle transthéorique) et quand elles le sont cela se fait sans description précise de leur modalité de mise en œuvre. Cette revue de portée a permis néanmoins de mettre en évidence 5 facteurs d'efficacité : les modalités pratiques d'utilisation (ergonomie, modalités de communication), la capacité à prendre en compte les besoins du public (en première intention et, avec le temps, la capacité d'adaptation aux besoins de l'individu dans son environnement), l'intervention d'une personne extérieure (coaching professionnel et/ou support social), les facteurs individuels de motivation et, l'inégalité d'accès au système de santé (géographique et social). Les Ocas peuvent jouer sur la motivation à changer et/ou la démonstration ou la promotion d'opportunité à changer et/ou les capacités à changer son comportement. Si l'on reprend les 16 catégories de techniques de changement de comportement de S. Michie (95), seules 4 catégories sont essentiellement utilisées : shaping knowledge, feedback and monitoring, goals and planning, social support. Elles sont cohérentes avec les modalités de fonctionnement des Ocas vues précédemment, mais insuffisantes pour accompagner réellement un changement de comportement et le maintenir dans le temps. De plus, l'efficacité des OCAS est essentiellement prouvée par les modèles d'évaluation expérimentaux à haute validité interne qui mesurent les résultats prévus d'une intervention et attribuent ces résultats aux activités de l'intervention. Cependant, ici les interventions sont perçues comme des boites noires car ces modèles expérimentaux, utilisés seuls, ne permettent pas d'expliquer pourquoi, comment, pour qui et dans quelles conditions les résultats obtenus ont pu être observés. Ceci rend difficile la conclusion sur l'efficacité réelle des Ocas sur le changement de comportement car aucun consensus ne se dégage et les méthodes ne permettent pas de comparer finement les Ocas entre eux. 2. 3. Publication 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 3. Élaboration d'une théorie d'intervention et définition de critères relatifs à la prise en compte des inégalités sociales de santé (ISS) A la suite de la synthèse et de la présentation in-extenso de l'article, nous présenterons les détails du processus de construction de la théorie d'intervention qui n'ont pu être présentés dans l'article. 3. 1. Objectifs Objectif 2 : Définir les composantes et les mécanismes efficaces à mobiliser dans la réalisation d'un Ocas alimentation et activité physique afin d'accompagner le changement de comportement. Les figures 3 et 4 reprennent la figure 1 et positionnent les objectifs 2 et 3. Figure 3 : Objectif 2 - Définir les composantes et les mécanismes efficaces à mobiliser dans la réalisation d'une Ocas afin d'accompagner le changement de comportement Question de recherche Dans le champ de l'alimentation et de l'activité physique, dans quelle(s) mesure(s) les applications santé, associées ou non aux objets connectés (Ocas) et les interfaces digitales à distances, peuvent-elles contribuer à accompagner le changement de comportement dans une perspective de réduction des inégalités sociales de santé ? OBJECTIFS Objectif 1 : Identifier dans quelle mesure les Ocas accompagnent les changements de comportement dans le domaine de l'alimentation et de l'activité physique Objectif 2 : Définir les composantes et les mécanismes efficaces à mobiliser dans la réalisation d'une Ocas afin d'accompagner le changement de comportement Objectif 3 : Définir les critères de prise en compte des inégalités sociales de santé (ISS) dans les Ocas alimentation et activité physique Objectif 4 : Définir les conditions de viabilité de l'utilisation des Ocas alimentation et activité physique METHODE Revue de portée Scoping Review Focus group Delphi Experts (Pro. Pop. ) Focus group Experts (Pro. Pop. ) Entretiens Professionnels de santé RESULTATS THEORIE D'INTERVENTION Grille du changement de comportement Grille de critères Inégalités sociales de santé Grille de critères Viabilité constituant le modèle d'analyse des conditions d'efficacité des objets connectés, applications santé et interfaces digitales à distance 3 grilles de lecture alimentation et activité physique 57 Objectif 3 : Définir les critères de prise en compte des inégalités sociales de santé (ISS) dans les Ocas alimentation et activité physique Figure 4 : Objectif 3 - Définir les critères de prise en compte des inégalités sociales de santé (ISS) dans les Ocas alimentation et activité physique Question de recherche Dans le champ de l'alimentation et de l'activité physique, dans quelle(s) mesure(s) les applications santé, associées ou non aux objets connectés (Ocas) et les interfaces digitales à distances, peuvent-elles contribuer à accompagner le changement de comportement dans une perspective de réduction des inégalités sociales de santé ? OBJECTIFS Objectif 1 : Identifier dans quelle mesure les Ocas accompagnent les changements de comportement dans le domaine de l'alimentation et de l'activité physique Objectif 2 : Définir les composantes et les mécanismes efficaces à mobiliser dans la réalisation d'une Ocas afin d'accompagner le changement de comportement Objectif 3 : Définir les critères de prise en compte des inégalités sociales de santé (ISS) dans les Ocas alimentation et activité physique Objectif 4 : Définir les conditions de viabilité de l'utilisation des Ocas alimentation et activité physique METHODE Revue de portée Scoping Review Focus group Delphi Experts (Pro. Pop. ) Focus group Experts (Pro. Pop. ) Entretiens Professionnels de santé RESULTATS THEORIE D'INTERVENTION Grille du changement de comportement Grille de critères Inégalités sociales de santé Grille de critères Viabilité constituant le modèle d'analyse des conditions d'efficacité des objets connectés, applications santé et interfaces digitales à distance 3 grilles de lecture alimentation et activité physique 3. 2. Synthèse Objectif L'objectif est d'élaborer une théorie d'intervention pour les OCAS alimentation et activité physique en portant une attention particulière à la question des inégalités sociales de santé (ISS) Cadre théorique Comme évoqué plus avant, l'élaboration de ce cadre d'analyse est basée sur le paradigme des évaluations basées sur la théorie. C'est-à-dire que les évaluateurs doivent comprendre non seulement si, mais aussi comment et pourquoi une intervention a un effet particulier, et quelles parties d'une intervention complexe ont le plus grand impact sur les résultats (96). Ce type d'évaluation (84, 85, 97) permet d'examiner comment les hypothèses causales se révèlent dans la pratique, comment un programme produit des résultats spécifiques à long terme par une séquence logique de résultats intermédiaires, expliquant ce cheminement causal (96). Les constituants de ce cheminement (ou chaine) sont hypothésés, sur la base de preuves 58 scientifiques (postulats empiriques ou théoriques) et de l'expertise de tous les acteurs impliqués dans l'intervention. Ils sont ensuite testés pour être validés. Si les hypothèses causales sont confirmées, il y a une base pour caractériser une inférence causale, une preuve de contribution. En ce sens, l'évaluation fondée sur la théorie permet de comprendre la contribution d'une intervention à un résultat plutôt que de démontrer une causalité attributive par une comparaison contrefactuelle. Il y a plusieurs types d'évaluation sur la théorie. Nous avons choisi la méthode de la théorie du changement (Théorie of change - ToC) telle que décrite par De Silva (96, 98, 99). En effet, la ToC décrit les composantes interventionnelles, les résultats intermédiaires et finaux et possiblement les éléments du contexte. Elle embrasse l'ensemble des éléments susceptibles de produire de manière plus ou moins directe un résultat en rendant visible les mécanismes d'action (85, 96, 100). La théorie d'intervention ainsi construite peut donc constituer le cadre danalyse que nous cherchons à créer soit pour élaborer des Ocas, soit pour les évaluer selon ce paradigme. Méthode Comme recommandé par De Silva, afin d'élaborer la théorie d'intervention, nous avons croisé données de la littérature et expertise des acteurs à travers une démarche structurée de consensus. L'objectif de cette démarche structurée est d'aboutir à un accord sur des hypothèses causales expliquant quelles et comment les activités des Ocas sont susceptibles d'accompagner le changement de comportement. Les différents constituants ont été définis par le croisement entre littérature et savoirs des experts réunis en se basant sur certains modèles et cadres théoriques (95, 96, 101, 102). Ainsi, pour définir les activités nous avons utilisé la taxonomie de S Michie et ses Behaviour Change Techniques (BCTs) (95). Pour caractériser les mécanismes nous avons utilisé les Domaines Théoriques de S. Michie (102) et, pour la définition des objectifs finaux de l'Ocas, la triade Capability-Opportunity-Motivation (COM-B) de la Behaviour change wheel (101). Les figures 5 et 6 illustrent le placement dans la chaine de ces éléments. (Cf. Figure 5 : Séquencement d'une chaine causale élémentaire et figure 6 : Exemple de séquencement d'une chaine causale élémentaire). 59 Figure 5 : Séquencement d'une chaine causale élémentaire Figure 6 : Exemple de séquencement d'une chaine causale élémentaire Le processus de construction s'est déroulé en trois étapes (96) : - Etape 1 - Identifier les données probantes Il s'agissait, d'identifier et choisir les modèles théoriques supports de notre théorie d'intervention et définir les techniques et activités efficaces pour accompagner un changement de comportement en activité physique et alimentation. - Etape 2 - Développer la théorie Il s'agissait à travers une méthode structurée autour de plusieurs séminaires pluridisciplinaires suivi d'un Delphi (103), de réaliser les cheminements causaux structurant la théorie d'intervention et de définir les critères relatifs aux ISS. Le panel d'experts était constitué de chercheurs, professionnels de terrain et d'un groupe volontaire de population. Les professionnels étaient des chercheurs en santé publique, en activité physique adaptée, en sciences de l'éducation, médecins généralistes, diététiciennes, professionnels en activité physique adaptée et le groupe de population des citoyens usagers volontaires. Pour élaborer les critères ISS, nous avons opéré par adaptation, par le panel d'experts, d'une grille existante permettant l'analyse des actions de promotion de la santé au regard des ISS 60 (104) puis intégré des critères présents dans deux publications phares sur la question des ISS dans les Ocas (76, 77). La figure 7 illustre ce processus (Figure 7 : Construction des critères ISS). Figure 7 : Construction des critères ISS Prise en compte des inégalités sociales de santé : GRILLE ISS Méthodologie et résultats FOCUS GROUPE D'EXPERTS Adaptation grille existante (Guichard et Ridde, 2010) Littératie (Latulippe, 2017 et Berland, 2001) 10 dimensions de la grille ISS 1. Nature des IS prise en compte dans la conception 2. Nature des IS prise en compte 3. Déterminant social lié au soutien social 4. Déterminants environnementaux physiques et sociaux 5. Déterminants économiques 6. Transparence vis à vis d'enjeux commerciaux et d'influence/ Qualité 7. Adaptation des contenus aux différences de représentations/attentes 8. Adaptation à la littératie des utilisateurs 9. Accessibilité 10. Renforcement du pouvoir d'agir 35 critères de la grille ISS - Etape 3 - Modélisation des résultats L'ensemble des éléments produits consensuellement ont été modélisé sur un logiciel de mind- mapping (X-mind ) afin de représenter la théorie sous la forme d'un diagramme mettant en évidence les chaines causales (Cf. publication ci-dessous). Résultats La théorie d'intervention produite permet d'analyser les Ocas à travers deux catégories de critères (89) : 61 - leur capacité à accompagner le changement de comportement en décrivant les techniques mobilisées (BCTs), leur impact sur les mécanismes (Domaines théoriques) et les résultats en termes de motivation, capacité et opportunité à changer, - leur capacité à influencer les Inégalités sociales de santé (ISS) à travers le choix de certaines BCTs ou des critères de mise en œuvre ou d'accès permettant de limiter laugmentation des ISS. La théorie d'intervention finalisée (89) est constitué d'une grille d'analyse composée de 50 activités (BCTs) qui activent entre 1 et 4 mécanismes (sur 11 au total) influençant lui-même soit la capacité à changer de comportement, l'opportunité ou la motivation ou une combinaison de ces objectifs : 23 BCTs influencent la capacité, 7 l'opportunité, 20 la motivation). D'autre part, cette théorie d'intervention est enrichie d'une seconde grille permettant l'analyse de la prise en compte des ISS dans l'Ocas avec 35 critères répartis en 10 dimensions : Nature des ISS prise en compte dans la conception, nature des ISS prise en compte, déterminant social lié au soutien social, déterminants environnementaux physiques et sociaux, déterminants économiques, transparence vis à vis d'enjeux commerciaux et d'influence/qualité, adaptation des contenus aux différences de représentations/attentes, adaptation à la littératie des utilisateurs, accessibilité, renforcement du pouvoir d'agir. 3. 3. Publication 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 3. 4. Les détails du processus de construction de la théorie d'intervention (étape 2) Certains détails de la méthodologie utilisée pour construire la théorie d'intervention (l'étape 2 précédemment décrite) n'ont pas pu être présentés dans l'article, nous proposons de les expliciter dans ce qui suit. 3. 4. 1. Les méthodes mises en œuvre dans l'étape 1 et 2 de la démarche Nous avons mobilisé trois méthodes pour construire la théorie d'intervention : Brainstorming lors de première rencontre du groupe d'expert. Focus groupe (105) à partir des résultats du brainstorming et choix des BCTs puis avec le groupe de population. Méthode Delphi (103) en cycle à 4 temps pour construire la théorie d'intervention avec le groupe d'experts professionnels sur les 2 premiers temps. Le troisième temps avec le groupe de population puis le quatrième temps avec les experts professionnels pour finalisation. Nous avons par ailleurs analysé notre méthode Delphi à partir des recommandations de Boulkedid et al. (106) afin d'en vérifier la solidité. La figure 8 synthétise leur séquencement (Figure 8 : Processus d'élaboration de la théorie d'intervention). Figure 8 : Processus d'élaboration de la théorie d'intervention PROCESSUS D'ELABORATION DE LA THEORIE D'INTERVENTION Professionnels Professionnels Population Professionnels Professionnels Population Professionnels Brainstorming Un seul groupe Focus group Discussions en deux sous groupe puis mise en commun pour consensus. Focus group Discussions en un seul groupe pour consensus 4 étapes Focus group Discussions en deux sous groupe puis mise en commun pour consensus. Delphi 3 tours de validation Focus group Discussions en un seul groupe Validation par mail 1 jour 1 jour 3 jours 1 jour 1 jour 1 jour 75 La mise en œuvre des différentes méthodes s'est séquencée en 1 phase pour l'étape 1, 3 phases pour l'étape 2. Le contenu de l'ensemble des séminaires avec les arguments et les choix des deux groupes sont intégralement rapportés en annexe I page 147. 3. 4. 2. L'étape 1 : Les types de composantes et les résultats attendus Séminaire 1 (1 jour) : Composition du groupe d'experts professionnels : - 10 chercheurs de différentes disciplines : sciences de l'éducation, santé publique, activité physique, promotion de la santé. - 8 experts professionnels de terrain : médecins (généraliste, EHESP-HAS), infirmière coordinatrice de prévention des risques cardio-vasculaire, diététicienne, représentants d'usagers, informaticien. Lors du premier séminaire de travail avec le groupe d'experts, un brainstorming a permis de faire des choix. Il s'agissait notamment de ne pas se focaliser sur une définition préétablie de comportements mais plutôt des résultats génériques et donc adaptables aux objectifs de chaque utilisateur : motivation, capacités, opportunité. ( Capability, Opportunity, Motivation (COM- B) tels que les décrit S. Michie et son équipe dans la Behaviour change wheel (101). Il s'agissait également de choisir un format simple de description des activités produites dans les applications, la taxonomie de S. Michie a semblé particulièrement adaptée (95). 3. 4. 3. L'étape 2 phase 1 : Les choix de BCTs Séminaire 2 (1 jour) : Lors du second séminaire de travail avec le groupe d'experts, il s'agissait de choisir les BCTs en fonction de quatre critères : - - - - leur adéquation avec les Ocas (activités possibles au sein d'un Ocas), repérées comme efficaces dans la littérature, conforme à l'éthique d'intervention en promotion de la santé (107, 108), adéquat avec la thématique nutrition. Les choix se sont réalisés en scindant le groupe d'experts en deux sous-groupes homogènes (même nombre, distribution homme-femme, catégories de professionnels) puis en mettant finalement en commun les productions. Si les choix des BCTs à conserver ou non étaient les 76 mêmes dans les deux groupes, il y avait validation automatique du BCT. Si les avis étaient divergents, il y avait discussion jusqu'à obtention d'un consensus avec possibilité d'émettre des recommandations d'adaptation de la mise en œuvre des BCTs. Enfin, il s'agissait également de réaliser des recommandations sur les modalités concrètes à mettre en œuvre pour chacune des BCTs sélectionnées. Ainsi, par exemple, concernant le soutien social, le BCT 3. 1 (Soutien social non spécifié) la recommandation est l'utilisateur peut choisir d'utiliser ou non cette option . Séminaire 3 (1 jour) : Lors de ce séminaire, nous avons repris la liste de BCTs sélectionnés et les avons classés selon leur capacité à agir sur Capacity ou Opportunity ou Motivation, selon le COM-B model de S. Michie (101). Tout comme lors du premier séminaire, les choix se sont réalisés en scindant le groupe d'experts en deux sous-groupes homogènes (même nombre, distribution homme-femme, catégories de professionnels) puis par la mise en commun des réflexions. Si les choix de l'attribution à un COM-B étaient les mêmes dans les deux groupes il y avait validation automatique. Si les avis étaient divergents, il y avait discussion jusqu'à obtention d'un consensus pour le choix du COM-B, c'est-à-dire toujours vrai quelles que soient les modalités concrètes de mise en œuvre de la BCT. Enfin, nous avons réalisé un travail spécifique sur les vigilances à avoir concernant les Ocas et leurs effets sur les inégalités d'accès. Sur la base des travaux de Latulippe (76) et la grille d'analyse des actions pour lutter contre les inégalités sociales de santé de Guichard et Ridde (104), le groupe de professionnels a élaboré une liste consensuelle de critères : La grille de Guichard et al (104) a été discutée critère par critère selon la même méthode du focus groupe (105) scindé en deux puis regroupé . Pour obtenir le consensus, certains critères ont été précisés et/ou adaptés. 3. 4. 4. L'étape 2 phase 2 : Le groupe expert de population Composition du groupe de population : 12 Adultes de plus de 18 ans 8 femmes/4 hommes Etre sensibilisé aux approches thématiques alimentation et activité physique Etre intéressé et volontaire pour participer à une réflexion concernant les Ocas 77 Séminaire 4 (3 jours) : Lors de ce séminaire, il s'agissait de discuter et valider les choix des BCTs et des COM-B du groupe d'experts professionnels. Le focus groupe a débuté avec une réflexion sur les représentations de la santé pour permettre à l'ensemble du groupe d'avoir une définition commune et globale de la santé. Puis, la réflexion s'est orientée sur le rôle et les interactions de l'alimentation et de l'activité physique sur celle- ci. Enfin, l'ensemble des BCTs choisi par le groupe d'experts professionnels et les COM-B qui s'y rattachent ont été présentés et discutés avec le groupe afin de proposer de conserver ou non chacun des BCTs et d'être en accord ou non avec leur rapprochement aux COM-B. Si le groupe n'obtenait pas un accord consensuel, une proposition argumentée était adressée au groupe d'experts professionnels afin de supprimer la BCT. Au final, le groupe a travaillé à l'émission de recommandations dans la mise en œuvre des activités de chaque BCT pour qu'elles soient toutes le plus efficaces et accessibles à tous. 3. 4. 5. L'étape 2 phase 3 : La définition des mécanismes Séminaire 5 (1 jour) : Il s'agissait à ce stade d'appairer des mécanismes à chaque BCT sélectionnée. Pour caractériser les mécanismes par lesquels passe l'action de la BCT sur les COM-B, nous avons utilisé la liste des domaines théoriques de S. Michie (102). Le travail a comporté deux temps. Dans un premier temps, le groupe d'expert s'est mis d'accord sur un sens commun de la définition de chaque domaine théorique . Ensuite, l'équipe a utilisé la méthode Delphi (14) en quatre temps : Deux temps pour choisir quel domaine théorique pour quelle BCT (questionnaire auto- administré en ligne validation des domaines théoriques choisis par au moins la moitié des experts) Lors du troisième temps, les résultats ont été présentés au groupe de population qui avait participé à la sélection initiale des BCT (Séminaire 6 (1 jour) Le quatrième temps a permis groupe d'experts de finaliser et valider la théorie d'intervention (échanges par mails). 78 La théorie d'intervention finale (citée dans l'article en Additionnal file 1 est disponible ici en annexe II page 225) est le résultat de l'ensemble des consensus obtenus à chacune des phases par les 2 groupes : experts (chercheurs, professionnels) et la population. Les deux groupes ont été réunis 4 jours chacun. Nota bene : Le procédé par Delphi a été analysé en fonction des recommandations pour la qualité de réalisation du Delphi de Boulkedid et al. (106) : Les recommandations ont été intégralement suivies hormis le caractère international du groupe de chercheur et le nombre de participant qui limite l'analyse quantitative. L'intégralité des résultats sont présenté en annexe III page 235 : Analyse qualitative de la mise en œuvre de la méthode Delphi. 79 80 4. Identification des conditions de viabilité de l'utilisation des Ocas alimentation et activité physique en milieu de soins : exemple dans le cadre de la prise en charge de l'obésité 4. 1. Cadre théorique : La viabilité dans les interventions complexes Nous l'avons vu, l'évaluation des Ocas se réfère au domaine dit de l'évaluation des technologies de la santé (53). Pour appuyer ces évaluations, divers référentiels de bonnes pratiques existent (53, 109, 110) et ont pour objectif de produire une liste de critères permettant d'apprécier, selon un modèle d'évaluation des risques, la qualité, l'acceptabilité, la pertinence, l'adéquation, l'utilisation, l'efficacité (clinique ou théorique), la fiabilité des applications utilisées. Or, la littérature indique que 30% des échecs de mise en œuvre peuvent être attribués à des facteurs non techniques, le principal étant l'acceptation insuffisante des utilisateurs, longtemps considérée comme un obstacle à l'adoption réussie des technologies de l'information et des systèmes d'information (111). En conséquence, il s'agit de considérer plus largement l'avis des usagers pour renforcer le potentiel succès des Ocas. De plus, ces évaluations sont plutôt conduites dans un contexte de soin. Il est donc indispensable d'envisager également ces évaluations en prenant en compte ce contexte dans lequel l'Ocas est utilisée (112) : articulation avec les stratégies humaines, acceptabilité par les professionnels, etc. Le Technological Acceptance Model (TAM) avec ses extensions est utilisé pour analyser cette notion d' acceptance (111, 113116). Le TAM est basée sur le postulat que l'utilisation d'une technologie numérique par les utilisateurs est liée à la perception des améliorations du fait de la technologie par les utilisateurs. C'est donc un modèle intéressant pour développer des stratégies visant à augmenter l'utilisation des Ocas dans la mesure o il établit une relation directe entre l'acceptation de la technologie, la convivialité perçue de la technologie et sa facilité d'utilisation (117). Cependant, dans ce modèle la notion d'acceptance est liées directement aux aspects techniques sans prendre en considération d'autres critères propres au contenu éducatif. Or nous l'avons vu, il y a intérêt à considérer les Ocas comme des stratégies d'intervention et non seulement des outils. Le contenu lui-même doit être analysé dans la même logique d'acceptance. Certains auteurs ont proposé un terme qui prend en compte cette notion dans les interventions humaines, que ce soit du point de vue des bénéficiaires des interventions (ici l'utilisateur) que des professionnels mettant en œuvre l'intervention de promotion de la santé (ici les professionnels de santé) : le concept de viabilité (90). 81 En effet, Chen (90) rappelle que quelle que soit l'efficacité ou l'efficience de l'intervention, dans le monde réel, la viabilité est essentielle pour le succès global d'une intervention. Plus précisément, elle définit si l'intervention2 : - Suscite l'adhésion (adhesion), - Est accessible, abordable (affordable), - Est évaluable (evaluable), - Permet aux utilisateurs de considérer et expérimenter comment l'intervention résout correctement le problème (solving), - Est adaptée à son contexte de mise en œuvre (suitable), - Peut être correctement mise en œuvre en routine (well-implementing). Elle détermine donc dans quelles conditions l'intervention est propre à répondre aux besoins des parties prenantes, intervenants ou bénéficiaires d'une intervention (90). Elle est donc complémentaire à la notion d'acceptance telle que décrit dans la TAM. Appréhender ces conditions renvoie directement aux conditions de transférabilité ou de mise à l'échelle d'une intervention puisqu'il s'agit de déterminer sa capacité à s'intégrer directement dans les milieux de pratique (118). La définition de ces critères constitue par conséquent une approche complémentaire à celles développées plus avant sur les mécanismes ou les critères relatifs aux ISS. En effet, la théorie conçue interrogeait l'application de la manière suivante : qu'est-ce qui permet à l'application d'accompagner le changement de comportement sans augmenter les ISS ? Il s'agit par la définition de critère de viabilité de permettre au cadre d'analyse de répondre également à cette question : qu'est ce qui permet à l'application d'être utile et intégrable dans d'autres dispositifs d'accompagnement au changement de comportement en matière d'alimentation et activité physique ? 4. 2. Objectif Objectif 4 : L'objectif est de définir les conditions de viabilité de l'utilisation des OCAS alimentation et activité physique. La figure 9 ci-après reprend la structure déjà présentée en figure 1 et met en évidence la place de l'objectif 4. 2 N'ayant aucun consensus pour la traduction de ces termes, ils sont traduits par nos soins pour faciliter la lisibilité mais seront utilisés en anglais dans la grille d'analyse. 82 Figure 9 : Objectif 4 - Définir les conditions de viabilité de l'utilisation des Ocas alimentation et activité physique Question de recherche Dans le champ de l'alimentation et de l'activité physique, dans quelle(s) mesure(s) les applications santé, associées ou non aux objets connectés (Ocas) et les interfaces digitales à distances, peuvent-elles contribuer à accompagner le changement de comportement dans une perspective de réduction des inégalités sociales de santé ? OBJECTIFS Objectif 1 : Identifier dans quelle mesure les Ocas accompagnent les changements de comportement dans le domaine de l'alimentation et de l'activité physique Objectif 2 : Définir les composantes et les mécanismes efficaces à mobiliser dans la réalisation d'une Ocas afin d'accompagner le changement de comportement Objectif 3 : Définir les critères de prise en compte des inégalités sociales de santé (ISS) dans les Ocas alimentation et activité physique Objectif 4 : Définir les conditions de viabilité de l'utilisation des Ocas alimentation et activité physique METHODE Revue de portée Scoping Review Focus group Delphi Experts (Pro. Pop. ) Focus group Experts (Pro. Pop. ) Entretiens Professionnels de santé RESULTATS THEORIE D'INTERVENTION Grille du changement de comportement Grille de critères Inégalités sociales de santé Grille de critères Viabilité constituant le modèle d'analyse des conditions d'efficacité des objets connectés, applications santé et interfaces digitales à distance 3 grilles de lecture alimentation et activité physique Ce chapitre fera l'objet d'une rédaction destinée à publication. 4. 3. Méthodes Pour atteindre cet objectif nous avons opéré en deux étapes : la construction d'une pré-grille de critères basées sur la littérature, la conduite d'entretiens auprès de professionnels et d'utilisateurs d'Ocas dans le cadre de la prise en charge de l'obésité pour la préciser. 4. 3. 1. Définition de pré-critères de viabilité à l'utilisation des Ocas alimentation et activité physique en milieu de soins Pour élaborer une première grille de critères propres aux Ocas, nous avons procédé à une recension de la littérature permettant de vérifier l'usage du concept de viabilité dans le cadre des Ocas nutritionnelles et de définir le cas échéant les premiers critères d'analyses. Il ne s'agissait pas à ce stade de procéder à une revue de la littérature. Pour cela, nous avons procédé à une recherche sur la base de données PUBMED en avril 2019. Ainsi nous avons construit l'équation de recherche au regard de la définition de la viabilité de Chen (90). L'équation a été divisée en trois parties pour couvrir l'ensemble de la question de recherche. Elle intégrait les termes suivants : i) viability, acceptance, acceptability, adoption, 83 utility, ii) smartphone, mobile health technology, smartphone application, iii) obesity, overweight. Nous avons recherché ces mots clés dans les titres et résumés. Les critères d'inclusion étaient : articles originaux, français ou anglais, portant sur l'étude de technologie numérique mobile, dans le cadre de maladies chroniques notamment liées à l'obésité et au surpoids, analysant/reportant des critères de viabilité et/ou d'acceptance : pratique, utile, acceptable, pertinent et évaluable. Au total, nous avons recensé 7 articles sur 72 pertinents développant une réflexion proche de la notion de critères de viabilité des Ocas. Cette grille intégrait les deux approches : TAM et viabilité. Cette première grille de critères présente six critères principaux. Chacun d'entre eux regroupe 1 à 4 sous-critères. Pour chacun d'eux, l'équipe de recherche s'est entendue sur une définition afin de les apprécier unanimement et préparer ainsi leur analyse sur le terrain. La grille de pré-critères ainsi constituée est présentée dans le Tableau 1 ci-dessous. Tableau 1 : Grille de pré-critères de viabilité Critères de Viabilité Adhésion* Affordable* Définition Sous critères Définition Can recruit and/or retain ordinary clients* Affordable for ordinary clients* Relation d'aide Congruence, communication, confiance Anxiété lié à la technologie Fait référence à une réaction affective négative vis-à-vis des ordinateurs, telle que l'appréhension ou la peur de l'utiliser. Self efficacy / Aptitude à utiliser La perception par l'utilisateur de sa capacité à utiliser les appli pour la réalisation d'une tâche spécifique Age, Sexe et Niveau d'éducation La mesure dans laquelle une personne croit que l'utilisation du système augmentera l'efficacité et la réalisation des objectifs souhaités Expérience antérieure satisfaisante / insatisfaisante Facteurs démographiques Visualisation graphique Utilité perçu Expérience antérieure des utilisateurs 84 Évaluable* Solving* Enable ordinary clients and other stakeholders to view and experience how well it solves the problem* Suitable* Is suitable for ordinary implementing organizations to coordinate intervention-related activities (with context)* Well implementing* Can be adequately implemented by ordinary implementers* Influence sociale La mesure dans laquelle une personne croit qu'il est important d'utiliser le système sur les conseils des autres. Compatibilité Assistance technique et de formation La mesure dans laquelle une innovation technologique est cohérente avec les valeurs, les expériences et les besoins des utilisateurs potentiels La mesure dans laquelle une personne pense que l'infrastructure technique et organisationnelle soutient l'utilisation du système numérique Facilitation de l'utilisation La mesure dans laquelle les utilisateurs pensent qu'il serait facile d'utiliser un système particulier Observance Temps d'utilisation sur propre initiative Démarche de soins Utilisation intégrée dans la démarche de soins avec dispositif d'échange possible via l'appli Cout Coût de la mise en œuvre de l'intervention : Application *termes en anglais pour conserver leur sens car aucun consensus n'existe encore quant à leur traduction en français 4. 3. 2. Test de la pertinence de ces critères auprès des professionnels Il s'agissait ici de tester par des entretiens semi-directifs la pertinence des pré-critères de viabilité identifiés dans la littérature. Pour cela, nous nous sommes appuyés sur des pratiques de prise en charge de l'obésité dans 4 centres de soins au sein desquels des entretiens ont été menés afin de recueillir l'avis des professionnels sur l'usage des Ocas dans la pratique de soins : - Deux centres spécialisés obésité (CSO) : Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de les prises en charges Bordeaux et CHU de Nice. Les CSO développent pluridisciplinaires des obésités les plus sévères chez les enfants et les adultes. - Le réseau de prévention et de prise en charge de l'obésité en pédiatrie (RéPPOP) d'Aquitaine. Il propose une prise en charge des enfants et adolescents en surpoids ou obèses pour les situations de premier recours (les situations plus complexes sont prises 85 en charge par le CSO). Avec le CSO de Bordeaux, plus de 5000 enfants ont pu être pris en charge depuis 2006 (564 nouveaux patients en 2017) sur tout le territoire aquitain. - L'association Croc and Move qui réalise auprès des patients (enfants et adultes) de la maison de santé pluri-professionnelle (MSP) de Cénac des actions de pratiques cliniques préventives et d'éducation thérapeutique incluant l'alimentation et l'activité physique : la réalisation d'ateliers pratiques, de conférences et d'événements, la création d'outils de communication adaptés et innovants et la mobilisation d'intervenants qualifiés. Les entretiens ont été menés auprès des professionnels prenant en charge les patients. Les patients n'ont pas pu être directement interrogés, les professionnels ne souhaitant pas d'interférence avec la prise en charge. Ces entretiens visaient à confirmer, infirmer, adapter et affiner les critères pré-établis grâce à la littérature. Des guides d'entretiens ont été réalisés de manière à i) être suffisamment ouverts pour ne pas générer de biais de désirabilité, ii) permettre d'appréhender les différents critères pré-établis et leur résonance avec les préoccupations des professionnels : les applications suscitent l'adhésion des utilisateurs, semblent accessibles et évaluables, peuvent être correctement mise en œuvre par les professionnels et sont appropriées dans le contexte des organisations , iii) permettre d'identifier les freins et intérêt de l'usage des applications dans la prise en charge soit à priori soit à posteriori de l'utilisation des Ocas. La mobilisation des professionnels interrogés s'est faite par les responsables des trois centres sélectionnés. Après une présentation du contexte de l'enquête, des règles de confidentialité, un consentement a été demandé pour participer et enregistrer l'entretien. Les entretiens ont duré environ 20 à 30 minutes et se sont réalisés, sur la base du guide, au téléphone pour des raisons de faisabilité. Les entretiens ont été retranscrits selon la grille de critères précédemment élaborée par la recension. L'analyse de données était une analyse de contenu thématique, les thèmes d'analyse correspondant aux critères préalablement identifiés. Il s'agissait notamment d'identifier : - La pertinence du critère en répondant à la question suivante : est-il évoqué par la personne interrogée ? - La précision du critère : la personne interrogée exprime-t-elle dans son discours des caractéristiques propres aux Ocas qui permettrait de satisfaire ces critères : adhésion, affordable, évaluable, solving, suitable, well-implementing ? - Les freins à l'usage d'Ocas autres que ceux propres aux critères déjà établis (et constituant des critères supplémentaires), 86 - Les intérêts à l'usage d'Ocas autres que ceux propres aux critères déjà établis (et constituant des critères supplémentaires), L' analyse a permis de finaliser une liste de critères de viabilité des Ocas en nutrition au regard notamment des conditions d'introduction optimums de l'Ocas dans le parcours de prise en charge (avec ou sans adaptation) en termes d'accès, d'accompagnement, de soutenabilité, de conformité avec la prise en charge, de plus-value, etc. Il s'agissait bien d'apprécier la capacité des Ocas à répondre aux besoins des professionnels et des utilisateurs qui ne seraient pas couvert par la prise en charge humaine, conformément aux principes de Chen (90). Nous avons ensuite rapproché ces critères des deux grilles déjà conçues afin d'identifier les redondances ou liens entre les critères de viabilité, les BCTs et les critères ISS. Ces redondances ou liens ont été mises en évidence indépendamment par les trois chercheurs impliqués (ER, OA et LC)3 puis mis en commun jusqu'à obtention d'un consensus. 4. 4. Résultats Huit professionnels ont été interrogés. Les entretiens ont duré de 18 à 35 min en moyenne. Le Tableau 2 ci-dessous présente les professionnels interrogés. Tableau 2 : Personnes investiguées Nombre de professionnels Statut des professionnels 4 3 1 Diététicienne, Enseignant activité physique adaptée, Psychologue, Pédiatre Médecin, Diététicienne, Enseignant activité physique adaptée Kinésithérapeute Sites CSO Nice CSO Bordeaux REPOPP Bordeaux CROC AND MOVE 3 Elodie Richard, Olivier Aromatario, Linda Cambon 87 Suite aux entretiens, 3 types de critères pour l'utilisation d'Ocas dans la prise en charge se sont dégagés : - Des critères considérés comme des conditions indispensables, - Des critères considérés non indispensables mais pertinents à prendre en compte, - Des critères peu ou non évoqués bien que recensés dans la littérature. 4. 4. 1. Des critères indispensables De nombreux critères ont été cités comme indispensables à l'utilisation d'Ocas dans la prise en charge. A l'unanimité, la viabilité des Ocas repose sur l'emploi d'un langage accessible et compréhensible pour tous. En effet l'appropriation de ces applications dépend fortement du niveau de littératie de l'utilisateur . De plus, l'Ocas doit être adaptée pour tous les âges. Par ailleurs, pour tous les soignants, les Ocas semblent devoir être compatibles avec les valeurs, les expériences et les besoins des utilisateurs. Les conditions techniques semblent fondamentales pour favoriser la mise en œuvre des Ocas. En effet, ceux-ci doivent être accessibles quelle que soit la version du smartphone, dans les deux stores (Apple et Android). Les structures de soins doivent être informatisées et fournir à leur personnel les objets connectés nécessaires. Enfin la formation en informatique du personnel soignant et des patients s'avère influer sur leur mise en œuvre. L'Ocas doit également prendre en considération l'utilité perçue, c'est à dire qu'il doit sembler utile et efficace au regard des objectifs souhaités. Toutefois les Ocas proposés sur le marché ne semblent pas remplir cette condition. En effet, aucun des professionnels interrogés n'a souhaité les mettre en œuvre dans leur démarche de soins, à l'exception de deux modalités : - L'objectivation de l'activité physique et sportive dans la journée (par le nombre de pas) et le fait de se fixer un objectif adapté, réalisable et progressif relatif à ce nombre de pas, - L'accompagnement du patient à la visualisation de ce qu'il consomme et génère comme activité physique (en terme macro, pas dans la précision). De plus, il semble s'avérer indispensable que l'Ocas soit facile d'utilisation. En effet, les Ocas disponibles sur le marché sont décrits comme trop chronophages par les soignants. Ils n'apprécient pas le fait de devoir intégrer tous les repas dans l'application en mode clic bouton et privilégieraient la photo diagnostic . Ceci génère un frein majeur à leur utilisation. Selon eux, l'Ocas alourdit la prise en charge . 88 les professionnels de Le coût de l'Ocas est aussi important. Selon eux, il doit être gratuit ou prise en charge par le système de santé afin de ne pas générer d'inégalités d'accès. Afin de faciliter l'intégration des Ocas dans la démarche de soins, il est primordial que ceux- ci soient cohérents avec la prise en charge. Tous les interviewés expriment ainsi les réserves possibles à l'intégration des Ocas issus des stores en raison de leur décalage avec les recommandations en termes de prise en charge. En effet, par exemple, les Ocas proposant un comptage de calories à priori ne conviennent pas avec la prise en charge recommandée. Ce calcul en plus de n'avoir aucune valeur scientifique va à l'encontre des recommandations de prise en charge de l'obésité . De plus, les Ocas proposent de mettre en parallèle la dépense énergétique provenant de l'activité physique et sportive et les apports caloriques issus de l'alimentation. Cette dichotomie alimente d'après fausses représentations . Enfin, l'ensemble des professionnels identifie l'intégration des Ocas dans la démarche de soins comme utile dans le développement de la communication entre patients-soignants, inter- soignants et inter-patients et intra-familial. En effet, ce canal de communication privilégié et co-construit par les deux parties suscite un grand intérêt pour optimiser la prise en charge thérapeutique de l'accompagnement au quotidien. Cette communication permet de correspondre avec le patient sous forme interactive : sous forme de messages réguliers impulsés par le professionnel et adaptés à chaque patient avec la possibilité pour celui-ci de répondre et se procurer des informations sur le patient, communiquer entre professionnels pour faire évoluer et adapter les actions avec le patient entre les séances . Ce canal de communication apporterait alors une aide précieuse dans le suivi au quotidien, entre deux consultations, et pourrait potentiellement être adopté comme outil de discussion familial en lien avec les besoins des patients. Il convient de noter que ces critères relevés comme indispensables confirment ceux repérés dans la littérature. Complémentairement à la validation d'un certain nombre de critères, les entretiens ont permis l'émergence de nouveaux critères jugés également indispensables. Ainsi, l'Ocas doit pouvoir définir et redéfinir des objectifs centrés sur le patient pour susciter l'adhésion en se basant sur les habitudes propres aux utilisateurs et sur leurs besoins et/ou attentes durant la prise en charge de l'obésité. De plus, la qualité scientifique est considérée comme une condition indispensable à leur emploi. En effet, les professionnels de santé relèvent trop d'erreur tant dans le calcul des calories l'obésité car favorable à 89 (ingérées ou dépensées) et ils semblent que les exercices physiques proposés dans les applis sont jugés non adaptées au public car trop difficiles, avec un manque de contrôle sur les postures, sur les intensités de réalisation en fonction de la condition physique des patients . Par ailleurs, les professionnels souhaiteraient davantage de transparence quant aux tables de références utilisées et dans les algorithmes de calcul de calories . De manière générale chez tous les professionnels interrogés, l'Ocas doit mettre en place et proposer une méthode d'auto-surveillance graphique afin que la personne surveille et enregistre les résultats de santé liés à son/ses comportements dans le cadre de la stratégie de changement de comportement envisagée. Il doit proposer des feedbacks tant sur le monitorage et la production d'information sur les comportements alimentaires et activité physique du patient que sur la surveillance et la fourniture de résultat de santé lié à la modification du comportement. En effet, l'Ocas s'apparenterait à un outil intermédiaire permettant de comprendre et visualiser son comportement et ses progrès . L'Ocas doit également sembler utile dans la démarche de soins qui s'appuie essentiellement sur l'éducation thérapeutique c'est-à-dire amener la personne à comprendre pourquoi elle prend du poids, quelles sont ses difficultés et déterminants qui interviennent pour pouvoir trouver des solutions acceptables par le patient et qu'il va se sentir capable de mettre en œuvre . Ainsi l'Ocas doit être perçue comme utile en ce qu'elle doit constituer une source d'information pour les patients, permettant l'orientation vers des activités adaptées aux besoins exprimés et la diffusion de messages thérapeutiques et éducatifs bienveillants et adaptés. Il doit également générer un soutien quotidien du patient. Il devient alors un support d'éducation thérapeutique dans la prise en charge et plus particulièrement comme un traitement non médicamenteux car il sert au processus d'apprentissage et d'accompagnement. Enfin, l'Ocas doit également aider à lutter contre les fausses représentations ou la pression sociale notamment chez les jeunes o il y a une forte pression sociale autour de l'amincissement . En effet, tous les entretiens relèvent une abusive dichotomie entre le nombre de calories dépensés par les Activités Physiques et Sportives (APS) et le nombre de calories ingérées par l'alimentation. Cette balance induit un comportement pernicieux, d'orthorexie et d'hyper contrôle : on mange plus car on a fait de l'APS ou on fait de l'APS pour dépenser ce qu'on mange . Ces fausses représentations altèrent une approche naturelle et spontanée à l'alimentation en ce qu'elle n'est basée ni sur la faim ni sur l'appétit mais sur le calcul de calories : Est-ce que j'ai le droit ou pas ? . 90 4. 4. 2. Des critères pertinents à prendre en compte D'autres critères n'ont pas été reconnus par les professionnels comme des conditions indispensables mais jugés néanmoins pertinents à prendre en compte dans le choix d'utiliser ou non des Ocas. Ces critères ont été évoqués dans une partie des entretiens seulement sans être précisément cités en tant que tels (critères reconstruits a posteriori après analyse du discours). Un certain nombre de ces critères était présent dans la littérature. Le premier est celui de la congruence avec les valeurs de chacun, perçue comme un critère d'adhésion par influence. Par exemple, un professionnel n'apprécie pas l'usage des applis dans la prise en charge induisant par conséquent une résistance à leur intégration auprès des les patients. A l'inverse, un autre a semblé tout à fait à l'aise avec ce que les applis véhiculent et les encouragent facilement. Un autre critère est celui de l'influence sociale. Il correspond à la mesure dans laquelle une personne croit qu'il est important d'utiliser l'Ocas en fonction de ce que font les autres. Ainsi certains praticiens suivaient les recommandations issues d'un confrère quant à l'utilisation ou choix d'un Ocas ou les choisissaient selon la meilleure évaluation sur les stores. Ainsi, plus un Ocas est connu et utilisé plus il sera encouragé indépendamment de son contenu. Un troisième critère était de bénéficier au sein de l'Ocas des activités visant à améliorer la conscience critique c'est à dire identifier les causes du problème que l'on cherche à résoudre, comprendre que les causes et les solutions du problème ne relèvent pas de la seule responsabilité de l'utilisateur. Les Ocas doivent donc permettre de développer l'autonomie du patient, l'adhésion au parcours de soins. Ils doivent permettre l'appropriation par les patients des connaissances en santé en dehors d'une vision verticale et favorise(r) ainsi la transversalité . Pour cela, l'Ocas doit renforcer le pouvoir d'agir en développant les aptitudes individuelles, à travers par exemple des informations sur l'équilibre alimentaire ou les repas type dans une journée ou des APS possibles dans un environnement donné ou des activités pour développer l'estime de soi des patients. Plus précisément, pour être acceptables dans le processus de soins, les Ocas doivent selon les professionnels aider à la valorisation du patient dans le cadre d'un renforcement positif . Enfin, l'Ocas doit accompagner l'observance au long cours par une utilisation qui s'inscrit dans le temps et favoriser la motivation du patient complémentairement au travail du praticien. 91 4. 4. 3. Critères peu ou non évoqués Certains critères issus de la littérature n'ont peu ou pas été repérés dans les entretiens. Il s'agit de ceux relatifs à la mise à disposition d'informations sur les conséquences pour la santé (peu évoqué), le soutien par les pairs (peu évoqué), l'anxiété lié à la technologie, l'adaptation nécessaire en fonction des genres, les expériences antérieures et la perception de son aptitude à les utiliser (non évoqués). 4. 5. La grille d'analyse de la viabilité des Ocas en nutrition Par le croisement de la littérature et le recueil des avis des professionnels sur l'usage des Ocas (à l'issue des entretiens), nous avons pu réaliser une grille finalisée d'analyse de la viabilité des Ocas nutrition. Cette grille vient compléter les deux autres grilles du cadre d'analyse - la théorie d'intervention, et les inégalités de sociales de santé. Cette grille est composée de 39 critères regroupés en 24 catégories et résonne avec les 6 critères de viabilité de Chen (cf Figure 10 : Conception de la grille viabilité). Figure 10 : Conception de la grille viabilité Conditions de viabilité de l'utilisation des Ocas : Grille viabilité Méthodologie et résultats Recension bibliographique Adaptation grille existante (Chen, 1996) Entretiens professionnels de santé 6 CRITERES PRINCIPAUX (Chen, 1996) 1. Suscite l'adhésion (Adhesion) 2. Est accessible, abordable (Affordable) 3. Est évaluable (Evaluable) 4. Permet aux utilisateurs de considérer et expérimenter comment l'intervention résout correctement le problème (Solving) 5. Est adapté à son contexte de mise en œuvre (Suitable) 6. Peut-être correctement mis en œuvre en routine (Well Implementing) 24 catégories 39 Critères 92 Elle est présentée ci-après dans la sous-partie 5 - Synthèse des résultats (Cf. page 115). Elle présente chaque catégorie et critère de viabilité des Ocas dans la prise en charge de l'obésité et propose pour chacun d'eux, une illustration qui constitue l'expression du critère principal dans l'application ou son accès. En outre, certains critères de viabilité recoupent certaines BCTs et certains critères ISS. La grille précise ces liens. 93 94 5. Synthèse des résultats 5. 1. Un outil d'analyse L'outil d'analyse conçu articule trois approches permettant une analyse des Ocas à travers trois lentilles : - La théorie d'intervention avec une porte d'entrée par activités : cette théorie met en évidence selon les activités prévues ou réalisées par un Ocas nutrition les chaines causales : Activités (BCTs) - mécanismes (domaines théoriques) - résultats (COM-B). Nous présenterons la théorie d'intervention sous forme de grille - la Grille du changement du comportement - permettant de décrire l'Ocas selon la présence ou non de chaque BCT et par conséquent de la chaine causale lui correspondant. Cette grille met en évidence les mécanismes et les résultats attendus lors de l'utilisation de l'Ocas. - La grille de repérage des critères d'inégalités sociales de santé pour caractériser la prise en compte des inégalités sociales de santé dans les Ocas nutrition. Nous la présenterons sous forme de Grille ISS listant chaque critère ISS. - La grille de repérage des critères de viabilité pour l'utilisation d'Ocas dans la prise en chargé de l'obésité. Nous la présenterons sous forme de Grille viabilité listant chaque critère de viabilité. 5. 1. 1. La grille de repérage des BCTs ou Grille du changement de comportement La théorie d'intervention doit être envisagée comme une grille de lecture des Ocas nutrition en fonction des activités mise en œuvre au travers des 50 BCTs sélectionnés dans le projet de recherche OCAPREV (89). Dans la théorie d'intervention chaque BCT agit au travers de mécanismes (domaines théoriques) sur les leviers des comportements (COM-B) : la Grille du changement de comportement . Cette grille de repérage comprend les 50 BCTs en lignes réparties en 16 catégories. Elle permet de repérer les BCTs qui seront ensuite reportées dans la théorie d'intervention (annexe II page 225). Cette grille avec la théorie d'intervention permet une analyse fine des applications existantes au regard de leur contenu, permettant de bien appréhender leurs ressorts éducatifs. Elle permet de répondre à la question suivante : Comment l'application accompagne-t-elle le changement de comportement ? 95 Descriptif des colonnes de gauche à droite : - N de BCT selon la taxonomie de S. Michie (95) - Catégories de BCT selon la même taxonomie - Titre du BCT en français (traduction non officielle) - Définition du BCT en français (traduction non officielle) - Exemple de BCT en français (traduction non officielle) - Le texte original en anglais des colonnes en anglais tels qu'il est rédigé dans la taxonomie originale 96 BCTs CATEGORIES GRILLE DE REPERAGE BCTs Définition Titre du BCT 1. 1 Définition de buts de modification de comportements de santé Définir ou se mettre d'accord sur un but défini en termes de comportement à atteindre Analyser ou inciter la personne à analyser les facteurs qui influencent son comportement et construire ou sélectionner des stratégies qui lui permettent de surmonter les obstacles et/ou ce qui peut l'aider à les surmonter Définir ou se mettre d'accord sur un but en termes de résultat positif attendu lié à la modification recherchée du comportement Encourager à planifier un processus de changement de comportement (doit comporter au moins un 1. 2 Résolution de problème Objectifs et planification 1. 3 1. 4 Définition de buts en termes de résultats de santé Plan d'action 97 Exemple Se mettre d'accord avec la personne sur un objectif de marche quotidienne (par exemple 3 miles) Définir l'objectif de manger 5 fruits par jour Identifier les facteurs spécifiques (par exemple être dans restaurant) qui donnent envie de consommer des biscuits et élaborer des stratégies pour éviter ces facteurs ou gérer ses envies en leur présence Fixer un objectif de perte de poids (par exemple 0, 5 kilogramme sur une semaine) comme résultat d'un changement de comportemen t alimentaire Encourager à se fixer une performance en termes d'AP (courir), à un moment particulier Texte Original Goal setting (behavior) Set or agree on a goal defined in terms of the behavior to be achieved Problem solving Analyse , or prompt the person to analyse, factors influencing the behavior and generate or select strategies that include overcoming barriers and/or increasing facilitators (includes Relapse Prevention' and Coping Planning') Goal setting (outcome) Set or agree on a goal defined in terms of a positive outcome of wanted behavior Action planning Prompt detailed planning of performance of the behavior (must include at least one (après le travail). contexte, la fréquence, la durée et l'intensité). Le contexte peut être environnementa l ou physique, émotionnel, cognitif. Examiner avec la personne l'état d'avancée de(s) but fixé(s). Cela peut permettre de redéfinir le but, le modifier un peu ou en fixer un nouveau à la place du premier ou ne rien changer. Si la personne s'était fixée de limiter sa consommatio n d'alcool, refaire le point avec elle et revoir les objectifs Apprécier la perte de poids et Examiner conjointement envisager de avec la personne les résultats obtenus par rapport à ses objectifs et modifier l'objectif de résultat en conséquence, par exemple, en of context, frequency, duration and intensity). Context may be nvironmental (physical or social) or internal (physical, emotional or cognitive) (includes Implementation Intentions') Review behavior goal(s) Review behavior goal(s) jointly with the person and consider modifying goal(s) or behavior change strategy in light of achievement. This may lead to re-setting the same goal, a small change in that goal or setting a new goal instead of (or in addition to) the first, or no change Review outcome goal(s) Review outcome goal(s) jointly with the person and consider modifying goal(s) in light of achievement. This may lead to envisager de les augmentant resetting modifier (en ajouter, les modifier) ou en diminuant objectifs de perte de poids suivants the same goal, a small change in that goal or setting a new goal instead of, 1. 5 Revisiter ses buts (de comportement de santé) 1. 7 Revisiter ses buts (résultats) 98 or in addition to the first Commitment Ask the person to affirm or reaffirm statements indicating Demandez à la personne de s'engager au futur dans le commitment to changement Informer la personne du nombre de pas qu'elle a fait chaque jour (podomètre) ou combien de calories elle a mangé chaque jour Donner au patient un podomètre et un formulaire pour enregistrer ses pas quotidiens Demander à la personne de se peser chaque jour au même moment dans la journée, sur une période de deux semaines, et enregistrer leur poids quotidien sur un graphique change the behavior Feedback on behavior Monitor and provide informative or evaluative feedback on performance of the behavior (e. g. form, frequency, duration, intensity) Self-monitoring of behavior Establish a method for the person to monitor and record their behavior(s) as part of a behavior change strategy Self-monitoring of outcome(s) of behavior Establish a method for the person to monitor and record the outcome(s) of their behavior as part of a behavior change strategy Demander à la personne d'affirmer ou de réaffirmer les déclarations indiquant son engagement à modifier son comportement. Monitoring et produire des informations ou une évaluation de la performance liée au comportement de la personne (par exemple la modalité, la fréquence, la durée, l'intensité) Mettre en place une méthode pour que la personne surveille et enregistre son/ses comportement (s) dans le cadre de la stratégie de changement de comportement envisagée Mettre en place une méthode pour que la personne surveille et enregistre les résultats de santé liés à son/ses comportement (s) dans le cadre de la stratégie de changement de comportement envisagée 1. 9 Engagement 2. 2 Feedback sur le comportement 2. 3 Evaluation et surveillance Self-monitoring du comportement 2. 4 Self-monitoring des résultats (s) de santé liés au comportement 99 2. 7 Feedback sur les résultats (s) de santé Surveiller et fournir le résultat de santé lié à la modification du comportement Informer la personne du poids qu'elle a perdu et de la mise en œuvre d'un nouveau régime d'exercice 3. 1 Le soutien social (non spécifié) Le soutien social Inciter à en développer, organiser ou apporter un soutien social (des amis, des parents, des collègues, une équipe professionnelle) apportant des encouragement s ou félicitations lors de la progression dans le changement Conseiller sur, organiser ou apporter un soutien social pratique (par 3. 2 3. 3 Le soutien social exemple à partir (pratique) Le soutien social (émotionnel) des amis, parents, collègues) pour aider à l'exécution du comportement Conseiller sur, organiser ou apporter du soutien social émotionnel (par exemple à partir des amis, parents, collègues, équipe professionnelle) 100 Conseiller à la personne d'appeler un ami quand ils éprouvent des difficultés Demander au conjoint du patient de mettre ses médicaments sur la table du petit- déjeuner de sorte que le patient se souvienne de les prendre Demander au patient d'être accompagné à la prochaine consultation Feedback on outcome(s) of behavior Monitor and provide feedback on the outcome of performance of the behavior Social support (unspecified) Advise on, arrange or provide social support (e. g. from friends, relatives, colleagues, ' buddies' or staff) or noncontingent praise or reward for performance of the behavior. It includes encouragement and counselling, but only when it is directed at the behavior Social support (practical) Advise on, arrange, or provide practical help (e. g. from friends, relatives, colleagues, buddies' or staff) for performance of the behavior Social support (emotional) Advise on, arrange, or provide emotional social support (e. g. from friends, relatives, colleagues, pour aider au changement Information sur la manière d'effectuer le comportement Conseiller ou se mettre d'accord sur la façon d'effectuer le comportement Conseiller sur les bonnes postures dans le cadre d'une activité sportive buddies' or staff) for performance of the behavior Instruction on how to perform a behavior Advise or agree on how to perform the behavior (includes Skills training') Information about antecedents Provide information about antecedents (e. g. social and environmental situations and events, emotions, cognitions) that reliably predict performance of the behaviour Re-attribution Elicit perceived causes of behavior and suggest alternative explanations (e. g. external or internal and stable or unstable) Behavioral experiments Advise on how to identify and test hypotheses about the behavior, its causes Fournir des informations sur les antécédents (situations sociales et environnementa les, événements, émotions, cognitions) susceptibles d'être prédictifs du comportement Mettre en évidence les raisons perçues du comportement et suggérer des explications alternatives (par exemple interne ou externe et stable ou instable) Conseiller sur la façon d'identifier et de tester des Conseiller de tenir un journal de grignotage et de situations ou d'événements survenus avant le grignotage Si la personne attribue le fait de trop manger à la présence fréquente de bonne nourriture, suggérer que la cause réelle peut être le défaut d'attention à des signaux corporels de faim et de satiété Demander à un patient de se mettre en situation Information sur les antécédents (contexte ? ) Formation des connaissances 4. 3 Réattribution 4. 1 4. 2 4. 4 Expérimentations hypothèses liées d'expériment au comportement, leurs causes et conséquences, er une nouvelle activité physique et 101 en recueillant et en interprétant les données l'inviter à noter pourquoi et comment ça se passe. 5. 1 5. 3 5. 4 5. 6 Informations sur les conséquences sur la santé Information sur les conséquences sociales et environnementales Conséquences naturelles Monitoring des conséquences émotionnelles Information sur les conséquences émotionnelles 6. 1 Comparaison du comportement Montrer le comportement Fournir des informations (par exemple écrites, verbales, visuelles) sur les conséquences sur la santé du comportement envisagé Fournir des informations (par exemple écrites, verbales, visuelles) sur les conséquences sociales et environnementa les du comportement inadapté à la santé Inciter à l'évaluation des émotions lors des tentatives de changement Fournir des informations (par exemple écrites, verbales, visuelles) sur les conséquences émotionnelles positives liées au changement de comportement Apporter une illustration du 102 and consequences, by collecting and interpreting data Information about health consequences Provide information (e. g. written, verbal, visual) about health consequences of performing the behavior Information about social and environmental consequences Provide information (e. g. written, verbal, visual) about social and environmental consequences of performing the behavior Monitoring of emotional consequences Prompt assessment of feelings after attempts at performing the behavior Information about emotional Expliquer que de consommer des sodas augmente la prise de poids Informer un fumeur que la majorité des gens désapprouven t le fait de fumer dans les lieux publics Demander à la personne d'évaluer comment elle se sent après un exercice physique Expliquer que consequences cesser de fumer augmente le bonheur et la satisfaction Provide information (e. g. written, verbal, visual) about emotional consequences of performing the Montrer aux infirmières comment behavior Demonstration of the behavior Provide an comportement attendu soulever la question de l'alcoolisme avec les patients via un jeu de rôle Attirer l'attention sur la performance des autres, permettre une comparaison avec ses propres performances Montrer les résultats obtenus par d'autres patients et inviter à la comparaison Fournir des informations sur ce que d'autres personnes pensent au sujet du comportement. L'information précise s'ils approuvent ou désapprouvent ce que le personne fait ou fera Introduire ou définir des stimuli dans l'environnement dans le but de d'inciter au comportement Montrer les réactions de désapprobati on devant quelqu'un qui fument dans un lieu public Mettre un autocollant sur le miroir de la salle de bain pour rappeler aux enfants de se brosser les dents observable sample of the performance of the behaviour, directly in person or indirectly e. g. via film, pictures, for the person to aspire to or imitate (includes Modelling') Social comparison Draw attention to others' performance to allow comparison with the person's own performance Information about others' approval Provide information about what other people think about the behavior. The information clarifies whether others will like, approve or disapprove of what the person is doing or will do Prompts/cues Introduce or define environmental or social stimulus with the purpose of prompting or cueing the behavior. The prompt or cue would normally occur at 6. 2 Comparaison sociale 6. 3 Information sur le degré d'approbation 7. 1 Associations Incitation/ Indice 103 7. 3 7. 5 7. 7 8. 2 8. 7 Réduire les incitations/ indices Supprimer un stimulus répulsif Exposition Substitution de comportement Tâches graduées La répétition et la substitution 9. 1 Comparaison des résultats Source crédible Retirer progressivement les indices qui poussent à effectuer le comportement Conseiller ou organiser la suppression d'un stimulus répulsif pour faciliter le changement (escape learning) Fournir une confrontation systématique avec un stimulus redouté pour réduire sa réponse à une confrontation ultérieure Inciter à substituer les comportements non désirés Fixer des tâches faciles à exécuter, les rendre de plus en plus difficiles mais réalisables jusqu'à ce que le comportement soit effectué Communication verbale ou 104 the time or place of performance Reduce Réduire prompts/cues progressivem ent le nombre de rappels utilisés pour prendre des médicaments Faire en sorte que le partenaire de sport cesse d'exhorter la personne à faire plus d'exercice dans le but d'augmenter le comportemen t désiré Permettre à une personne effrayée par une future chirurgie de visiter l'hôpital o ça se passera. Suggérer que la personne aille faire une promenade plutôt que de regarder la télévision Demander à la personne de marcher 30 mn par jours, puis une heure lorsqu'elle a réussi, puis 1H30 si elle a réussi 1 h. Présenter un discours Withdraw gradually prompts to perform the behavior (includes Fading') Remove aversive stimulus Advise or arrange for the removal of an aversive stimulus to facilitate behavior change (includes Escape learning') Exposure Provide systematic confrontation with a feared stimulus to reduce the response to a later encounter Behavior substitution Prompt substitution of the unwanted behavior with a wanted or neutral behavior Graded tasks Set easy-to- perform tasks, making them increasingly difficult, but achievable, until behavior is performed Credible source Present verbal visuelle à partir d'une source crédible en faveur ou contre le comportement Conseiller à la personne d'identifier et de comparer les raisons de vouloir (pour) et ne pas vouloir (contre) changer de comportement (balance décisionnel ) 9. 2 Avantages et inconvénients 10. 4 Récompense sociale Apporter une récompense verbale ou non verbale si et seulement il y a eu progrès Féliciter la personne chaque jour si elle mange selon le régime qu'elle a choisi Récompense et menace 10. 7 Auto-incitation Se planifier des récompenses futures si et seulement si il y a progrès 10. 9 Auto-récompense Inciter à se récompenser en cas de progrès 105 Encourager à fournir du matériel (par exemple, de nouveaux vêtements) ou d'autres objets de valeur si et seulement si la personne a adhéré à un régime sain Encourager à s'auto- récompenser (par exemple, de nouveaux vêtements) ou d'autres objets de valeur si et seulement si la personne a prononcé par or visual un professionnel connu Conseiller la personne de lister et comparer les avantages et inconvénients à augmenter son AP quotidienne communication from a credible source in favour of or against the behavior Pros and cons reasons for wanting (pros) and not wanting to (cons) change the behavior (includes Decisional balance') Social reward Arrange verbal or non-verbal reward if and only if there has been effort and/or progress in performing the behavior (includes Positive reinforcement') Self-incentive Plan to reward self in future if and only if there has been effort and/or progress in performing the behavior Self-reward Prompt self- praise or self- reward if and only if there has been effort and/or progress in performing the behavior Donner des conseils sur les moyens de réduire les émotions Réduire les émotions négatives pour négatives Règlement faciliter l'exécution du comportement (y compris Gestion du stress) Donner des conseils sur les moyens de réduire la Préserver les ressources mobilisation de mentales Restructuration de l'environnement physique Antécédents adhéré à un régime sain Conseiller sur des techniques de gestion du stress Conseiller d'avoir des informations sur les aliments pour faciliter le choix Reduce negative emotions Advise on ways of reducing negative emotions to facilitate performance of the behavior (includes Stress Management') Conserving mental resources Advise on ways of minimising demands on mental resources to facilitate behavior change Restructuring the physical environment Change, or advise to change Conseiller de the physical garder les biscuits et collations dans une armoire difficilement atteignable Conseiller de réduire au maximum le temps passé avec des amis qui boivent beaucoup environment in order to facilitate performance of the wanted behavior or create barriers to the unwanted behavior (other than prompts/cues, rewards and punishments) Restructuring the social environment Change, or advise to change the social environment in order to facilitate performance of the wanted ressources mentales pour faciliter l'exécution du comportement Changement, ou conseil pour changer l'environnement physique afin de faciliter l'exécution du comportement ou créer des obstacles au comportement indésirable (Autres que les incitations/ indices, les récompenses et les sanctions) Changement, ou conseil pour changer l'environnement social afin de faciliter l'exécution du comportement ou créer des obstacles au comportement 11. 2 11. 3 12. 1 12. 2 Restructuration de l'environnement social 106 indésirable (Autres que les incitations/ indices, les récompenses et les sanctions) Donner des conseils sur la façon d'éviter l'exposition sociale et les repères contextuels / physiques pour le comportement, y compris changer les routines quotidiennes ou hebdomadaires Conseiller ou prendre des dispositions pour se distraire des déclencheurs du comportement non désiré Ajouter des objets à l'environnement dans le but de faciliter le comportement Suggérer à une personne qui veut une alimentation plus saine que son choix de restauration influence son régime Proposer à une personne d'éviter le grignotage entre les repas en se concentrant sur une activité qu'elle apprécie (par exemple planifier les vacances) au lieu de se focaliser sur la nourriture Fournir gratuitement des préservatifs pour faciliter les rapports sexuels protégés 12. 3 Prévention / réduction de l'exposition aux repères comportementaux 12. 4 Distraction 12. 5 Ajout d'objets à l'environnement 13. 1 Identité Identification de soi comme modèle Informer que son propre comportement Informer la personne que si elle mange 107 behavior or create barriers to the unwanted behavior (other than prompts/cues, rewards and punishments) Avoidance/ reducing exposure to cues for the behavior Advise on how to avoid exposure to specific social and contextual/physi cal cues for the behavior, including changing daily or weekly routines Distraction Advise or arrange to use an alternative focus for attention to avoid triggers for unwanted behaviour Adding objects to the environment Add objects to the environment in order to facilitate performance of the behavior Identification of self as role model peut être un exemple pour les autres sainement cela peut être un bon exemple pour ses enfants Proposer une perspective ou nouvelle perspective liée au comportement (par exemple son but) afin de changer les cognitions ou les émotions au sujet de ce dernier (Structuration cognitive) Proposer à la personne de penser aux tâches que la réduction d'un comportemen t sédentaire lui permettrait de réaliser (plutôt que l'augmentatio n de l'activité) Conseiller à la personne d'écrire ou de compléter des échelles d'évaluation permettant de positionner ses forces et valeurs comme une manière d'affirmer son identité dans une perspective de changement ('Self- affirmation') Conseiller à la personne d'écrire ses forces avant qu'elle reçoive un message préconisant le changement de comportemen t Dire à la personne qu'elle peut réaliser avec succès le comportement, en la valorisant, argumentant face à ces doutes et affirmer qu'elle peut réussir Dire à la personne qu'elle peut augmenter avec succès son activité physique, en dépit de sa crise cardiaque récente Inform that one's own behavior may be an example to others Framing/reframi ng Suggest the deliberate adoption of a perspective or new perspective on behavior (e. g. its purpose) in order to change cognitions or emotions about performing the behavior (includes Cognitive structuring') Valued self- identity Advise the person to write or complete rating scales about a cherished value or personal strength as a means of affirming the person's identity as part of a behavior change strategy (includes Selfaffirmation') Verbal persuasion about capability Tell the person that they can successfully perform the wanted behavior, arguing against self- 13. 2 Représentations/Perspec tives 13. 4 Identité valorisée 15. 1 Auto-croyance Persuasion verbale sur les aptitudes 108 15. 3 Regard sur le succès passé 15. 4 Se parler 16. 2 Apprentissage latent Récompense imaginaire Conseiller à la personne de penser aux moments o elle a réussi à exécuter le comportement (ou parties de celui-ci) Auto persuasion positive (à haute voix ou en silence) avant et pendant la conduite Conseiller d'imaginer l'exécution du comportement désiré dans une situation réelle puis d'imaginer une conséquence agréable (Comprend conditionneme nt Covert ') BCTs théorie d'intervention les plus présents dans les applis doubts and asserting that they can and will succeed Focus on past success Advise to think about or list previous successes in performing the behavior (or parts of it) Self-talk Prompt positive self-talk (aloud or silently) before and during the behavior Imaginary reward Advise to imagine performing the wanted behavior in a real-life situation followed Conseiller de décrire ou d'énumérer les occasions o la personne avait commandé une boisson non alcoolisée dans un bar Demander à la personne de dire elle- même qu'une promenade sera énergisante Conseiller d'imaginer le suivi des conseils diététique donné par le médecin, de perdre du poids et de ne by imagining a plus être diabétique pleasant consequence (includes Covert conditioning') BCTs théorie d'intervention 109 5. 1. 2. La grille de repérage des critères ISS : Grille ISS La Grille ISS comprend 35 critères répartis en 10 dimensions. Cette grille permet d'analyser la capacité d'un Ocas à augmenter ou réduire les ISS. Certains critères constituent par ailleurs des BCTs. Elle permet de répondre à la question suivante : Comment l'application prend-elle en compte les ISS ? Descriptif des colonnes de gauche à droite : Intitulé de la dimension - - Le critère et ses composantes - Observabilité : le critère est-il à rechercher dans l'appli ou également dans le descriptif du store - BCTs et/ou critère de viabilité correspondant de façon transversale à ce critère. 110 Dimensions Critères/Composantes Observabilité Correspondance avec BCTs et n de critères viabilité Nature des IS prise en compte dans la conception Nature des IS prise en compte Déterminant social lié au soutien social Déterminants environnementaux physiques et sociaux Déterminants économiques Il est précisé que l'appli prend en compte et s'adapte aux caractéristiques et aux besoins de la personne dans son environnement. Un groupe d'utilisateurs a participé à la conception de l'application L'appli propose des activités relatives au soutien social : support, apport (34) L'appli propose des activités permettant de repérer les ressources de l'environnement physique et social influençant le comportement L'appli incite à influencer l'environnement physique et social L'application prend en compte les contraintes budgétaires auxquelles peuvent être confrontés les utilisateurs dans ses conseils et activités L'appli ne nécessite pas la toute dernière version et permet un fonctionnement optimal sur de multiples versions et pas seulement les plus récentes. L'appli fonctionne correctement sans avoir à payer des modules complémentaires L'application est gratuite ou à moindre coût L'application facilite l'accès pour les groupes vulnérables à des éléments incitatifs (cadeaux, bons de réduction, ). Descriptif dans le store et/ou dans l'appli Descriptif dans le store et/ou dans l'appli Dans l'appli 3. 1 3. 2 3. 3 Social support N critère(s) viabilité : 8 Dans l'appli 4. 2 4. 3 Shaping knowledge N critère(s) viabilité : 6, 14 Dans l'appli 12. 1 12. 2 12. 5 Antecedents Dans l'appli Dans l'appli N critère(s) viabilité : 28 Dans l'appli N critère(s) viabilité : 35 Dans l'appli N critère(s) viabilité : 35 Dans le descriptif du store et/ou l'appli 111 et affichés L'appli présente des contenus validés ou en référence à des recommandations, méthodes validées (evidence-based) Les rôles, tâches des tiers (professionnels de santé, coach, pairs, ) qui peuvent intervenir dans ou en complément de l'application sont clairement définis. L'appli propose des activités favorisant le développement d'objectifs propres (auto- normativité) Les contenus de l'appli s'appuient sur des habitudes propres aux utilisateurs Les activités et informations proposées sont adaptées aux besoins, attentes des personnes : basées sur questionnaire ou liberté de faire ou ne pas faire Le langage est accessible et compréhensible pour tous La navigation est conforme à la culture de recherche de l'utilisateur L'application n'a pas plus de 8 niveaux de lecture Transparence vis à vis d'enjeux commerciaux et d'influence/ Qualité Adaptation des contenus aux différences de représentations/attentes Adaptation à la litteratie des utilisateurs Dans l'appli 1. 1 1. 5 Goals and planning N critère(s) viabilité : 14, 23 Dans l'appli N critère(s) viabilité : 3 Dans l'appli N critère(s) viabilité : 16, 23, 24 Dans l'appli N critère(s) viabilité : 11, 34 Dans l'appli N critère(s) viabilité : 34 Dans l'appli N critère(s) viabilité : 34 Les concepteurs et financeurs sont identifiés Dans le descriptif du store et/ou l'appli Dans l'appli Dans le descriptif du store et/ou l'appli La navigation est facile Dans l'appli N critère(s) viabilité : 34 L'usage de l'audio et de la vidéo est accru Les activités ludo- éducatives sont privilégiées Si l'application propose des activités, elles prennent en compte différents niveaux de mobilité ou de handicap Accessibilité Dans l'appli N critère(s) viabilité : 34 Dans l'appli N critère(s) viabilité : 34 Dans l'appli 112 L'accès à l'application est universel (30) : elle ne nécessite pas internet en continue pour fonctionner Les contenus ne sont pas stigmatisant Les contenus de l'appli s'adaptent aux différences religieuses Les contenus de l'appli respectent les attributs culturels des personnes : valeurs, langages, images adaptées, témoignages diversifiés, en lien avec les différentes cultures Dans l'appli Dans l'appli Dans l'appli Dans l'appli N critère(s) viabilité : 7, 12, 27 1. 2 1. 4 1. 5 1. 7 Goals and planning 4. 1 à 4. 3 Shaping knowledge 5. 1 5. 3 5. 4 5. 6 Natural consequences 6. 1 Comparison of behavior 7. 3 7. 5 7. 7 Associations 8. 2 8. 7 Repetition and substitution 9. 2 Comparison of outcomes 11. 2 11. 3 Regulation 12. 4 Antecedents 13. 2 Identity 16. 2 Covert learning N critère(s) viabilité : 6, 14, 22, 23 1. 2 1. 4 1. 5 1. 7 Goals and planning 4. 1 à 4. 3 Shaping knowledge 5. 1 5. 3 5. 4 5. 6 Natural consequences 6. 1 Comparison of behavior 7. 3 7. 5 7. 7 Associations 8. 2 8. 7 Repetition and substitution 9. 2 Comparison of outcomes 11. 2 11. 3 Regulation 12. 4 Antecedents 13. 2 Identity 16. 2 Covert learning L'appli propose des activités visant à renforcer le pouvoir d'agir des utilisateurs Dans l'appli Renforcement du pouvoir d'agir L'appli permet l'expression et l'orientation vers des activités adaptées aux Dans l'appli N critère(s) viabilité : 23 besoins exprimés L'appli propose des activités pour améliorer les compétences techniques (savoir-faire, capacités) des utilisateurs, notamment parce qu'elles : permettent de développer les capabilités Dans l'appli 113 informent sur les manières de mettre en œuvre les changements permettent de se définir/rédéfinir des objectifs adaptés Dans l'appli Dans l'appli N critère(s) viabilité : 6, 14, 22, 23 1. 1 à 1. 5 1. 7 1. 9 Goals and planning N critère(s) viabilité : 6, 14, 23 2. 2 à 2. 4 2. 7 Feedback and monitoring N critère(s) viabilité : 6, 22 permettent de s'auto- analyser et définir ce qui peut motiver ou non Dans l'appli 8. 2 Repetition and substitution N critère(s) viabilité : 14 Dans l'appli N critère(s) viabilité : 13 Dans l'appli 1. 2 Goals and planning 4. 2 à 4. 4 Shaping knowledge 9. 2 Comparison of outcomes N critère(s) viabilité : 6, 14, 23 L'appli propose des activités pour développer l'estime de soi des utilisateurs L'appli propose des activités permettant d'améliorer la conscience critique (conscientisation) : identifier les causes du problème que l'on cherche à résoudre, de comprendre que les causes et les solutions du problème vécu ne relèvent pas de la seule responsabilité de l'utilisateur, etc. 114 5. 1. 3. La grille de repérage des critères de viabilité ou Grille viabilité La Grille viabilité est constituée des 6 critères principaux de viabilité, 24 catégories et 39 critères dans les OCAS tels qu'ils ont été repérés dans la littérature et complétés par les professionnels. Cette grille permet d'apprécier si l'Ocas est propre à s'intégrer aux pratiques des professionnels. Elle permet de répondre à la question suivante : Dans quelles conditions l'application peut-elle s'intégrer aux pratiques de soin dans la prise en charge de l'obésité ? Descriptif des colonnes de gauche à droite : - Critères principaux (en anglais) - Catégories - Critères dans les Ocas - BCTs et/ou critère ISS correspondant de façon transversale à ce critère. 115 116 Critères principaux de Viabilité Adhesion Can recruit and/or retain ordinary clients * Affordable* Catégories de critères Qualité scientifique Objectif patient- centré Autonomie Congruence L'OCAS présente des contenus validés ou en référence à des recommandations, méthodes validées (evidence-based) L'OCAS propose des activités favorisant le développement d'objectifs propres (auto- normativité) Le contenu de l'OCAS s'appuie sur des habitudes propres aux utilisateurs Les activités et informations proposées sont adaptées aux besoins, attentes des personnes L'OCAS permet de définir / redéfinir des objectifs adaptés L'OCAS propose des activités permettant d'améliorer la conscience critique (conscientisation) : identifier les causes du problème que l'on cherche à résoudre, de comprendre que les causes et les solutions du problème vécu, qui ne relèvent pas de la seule responsabilité de l'utilisateur, etc. L'OCAS est en adéquation avec les valeurs personnelles des professionnels 9. 1 Credible source 1. 1Goal setting (behavior), 1. 5 Review behavior goal(s) N critère(s) ISS : 14, 28, 30, 31 N critère(s) ISS : 15 N critère(s) ISS : 16 1. 1Goal setting (behavior), 1. 2Problem solving, 1. 3 Goal setting (outcome), 1. 4 Action planning, 1. 5 Review behavior goal(s), 1. 7 Review outcome goal(s), 1. 9 Commitment N critère(s) ISS : 28, 30, 31, 35 1. 2. Problem solving, 2. 2 à 2. 4, 2. 7 Feedback and monitoring, 4. Shaping knowledge, 5. 1, 5. 3, 5. 4, 5. 6 Natural consequences, 6. Comparison of behavior 9. 2. Pros and cons N critère(s) ISS : 4, 28, 30, 31, 32, 35 N critère(s) ISS : 27 3. 1 Social support (unspecified), 3. 2 Social support (practical), 3. 3 Social support (emotional) N critère(s) ISS : 3 Critères dans les OCAS Correspondance avec BCTs et n critères ISS Soutien par les pairs L'OCAS favorise le contact et le soutien entre patients Informations sur les conséquences sur la santé Facteurs démographiques L'OCAS fournit des informations sur les conséquences sur la santé 5. 1 Informations about health conséquences N critère(s) ISS : 28, 30 L'OCAS est adapté pour tous les âges 117 Le langage est accessible et compréhensible pour tous L'OCAS est adapté pour tous les genres L'OCAS propose des activités pour développer l'estime de soi des utilisateurs N critère(s) ISS : 17 N critère(s) ISS : 27 N critère(s) ISS : 37 Renforcement du pouvoir d'agir L'OCAS renforce les aptitudes individuelles Toutes les BCTS de la théorie d'intervention renforçant les capabilités 1. 2 1. 4 1. 5 1. 7 Goals and planning 4. 1 à 4. 3 Shaping knowledge 5. 1 5. 3 5. 4 5. 6 Natural consequences 6. 1 Comparison of behavior 7. 3 7. 5 7. 7 Associations 8. 2 8. 7 Repetition and substitution 9. 2 Comparison of outcomes 11. 2 11. 3 Regulation 12. 4 Antecedents 13. 2 Identity 16. 2 Covert learning N critère(s) ISS : 4, 14, 28, 30, 31, 33, 35 2. 2. Feedback on behavior N critère(s) ISS : 32 2. 4 Self-monitoring of outcome(s) of behavior N critère(s) ISS : 32 J'ai peur/ confiance de ces nouvelles technologies L'OCAS développe la perception de sa capacité à l'utiliser pour la réalisation d'une tâche spécifique L'OCAS monitore et produit des informations sur les comportements alimentaires et l'activité physique de l'utilisateur L'OCAS met en place et propose une méthode de surveillance graphique pour que la personne surveille et enregistre les résultats de santé liés à son/ses comportements dans le cadre de la stratégie de changement de comportement envisagée Anxiété liée à la technologie Self efficacy Feed back sur les comportements Auto- surveillance des résultats de santé liés au comportement Évaluable* Feedback sur les résultats de santé Visualisation graphique L'OCAS surveille et fournit le résultat de santé lié à la modification du comportement 2. 7. Feedback on outcome(s) of behavior N critère(s) ISS : 32 Solving Enable ordinary clients Utilité perçue L'OCAS me semble utile et efficace au regard de mes objectifs souhaités 118 and other stakeholders to view and experience how well it solves the problem * Suitable Is suitable for ordinary implementing organizations to coordinate intervention- related activities (with context) * Démarche de soins/prévention Expérience antérieure des utilisateurs Compatibilité Assistance technique et de formation Influence sociale L'OCAS procure un soutien au quotidien au patient L'OCAS utile comme source d'information pour les patients L'OCAS permet l'orientation vers des activités adaptées aux besoins exprimés L'OCAS permet de diffuser des messages éducatifs bienveillants adaptés aux besoins exprimés L'OCAS aide à lutter contre les fausses représentations sociales 2. 2 Feedback on behavior, 2. 7 Feedback on outcome(s) of behavior, 4. 1 Instruction on how to perform the behavior, 5. 1 Information about health conséquences, 5. 3 Information about social and environmental consequences, 5. 6 Information about emotional consequences, 6. Comparison of behavior N critère(s) ISS : 28, 30, 32 1. 1Goal setting (behavior), 1. 2Problem solving, 1. 3 Goal setting (outcome), 1. 4 Action planning, 1. 5 Review behavior goal(s), 1. 7 Review outcome goal(s), 1. 9 Commitment N critère(s) ISS : 14, 16, 28, 30, 31, 35 N critère(s) ISS : 16 4. Shaping knowledge 4. 1 Instruction on how to perform a behavior, 4. 2 Information about antecedents, 4. 3 Re-attribution, 4. 4 Behavioral experiments N critère(s) ISS : 4, 28, 30, 35 Expérience antérieure satisfaisante / insatisfaisante 4. 2. Information about antecedents N critère(s) ISS : 4, 28, 30, 35 L'OCAS est cohérente avec les expériences et les besoins des utilisateurs potentiels L'OCAS est accessible quelle que soit la version du smartphone L'OCAS est accessible sur les stores Les structures de soins sont informatisées Formation informatique disponible La mesure dans laquelle une personne croit qu'il est important d'utiliser le système sur les conseils des autres L'OCAS est utilisé par les personnes importantes pour moi 119 N critère(s) ISS : 27 N critère(s) ISS : 7 3. 2 Social support (practical), 3. 3 Social support (emotional) N critère(s) ISS : 3 3. 1 Social support (unspecified) N critère(s) ISS : 3 Well implementing Can be adequately implemented by ordinary implementers * Facilitation de l'utilisation L'OCAS est facile et rapide d'utilisation Coût L'OCAS est gratuite dans son entièreté ou prise en charge par le système de santé Observance L'OCAS pérennise son utilisation L'OCAS s'intègre dans la démarche de soins en termes de coût L'OCAS doit être cohérent / compatible avec la prise en charge (scientifique (informations scientifiquements validées et méthodologique (compatible avec les méthodes développées par les équipes de soins) Démarche de soins N critère(s) ISS : 17, 18, 19, 20, 21, 22 N critère(s) ISS : 8, 9 Toutes les BCTS de la théorie d'intervention renforçant la motivation : 1. 1. Goal setting (behavior), 1. 3. Goal setting outcome(s), 1. 9. Commitment, 2. 2. Feedback on behavior, 2. 3. Self monitoring of behavior, 2. 4. Self- monitoring of outcome(s) of behaviour, 2. 7. Feedback on outcome(s) of behaviour, 4. 4. Behavioral experiments, 6. 2. Social comparison, 6. 3. Information about others' approval, 7. 1. Prompts/cues, 9. 1. Credible source, 10. 4. Social reward, 10. 7. self-incentive, 10. 9. Self reward, 13. 1. Identification of self as role model, 15. Self-belief N critère(s) ISS : 14, 31, 32, 35 L'Ocas suscite la communication entre patients et soignants, intra- familial et inter-soignants 3. 1 Social support (unspecified), 3. 2 Social support (practical), 3. 3 Social support (emotional) N critère(s) ISS : 3 120 Partie 3 : Discussion et perspectives 1. Un cadre d'analyse qui décomplexifie la complexité Le travail réalisé permet d'appréhender les Ocas à travers 3 questions : Comment l'application accompagne-t-elle le changement de comportement ? Comment l'application influence-t-elle les ISS ? Quelles sont les conditions de viabilité pour l'utilisation des Ocas alimentation et activité physique en milieu de soins ? Il a par conséquent abouti à un véritable cadre d'analyse des Ocas en 3 angles, compatible avec ceux traditionnellement utilisés et repositionnant l'Ocas comme une intervention et non un outil (Cf. Figure 11 page 123 : Les trois angles d'analyse pour mettre en évidence les conditions d'efficacité des Ocas nutrition). 121 122 Figure 11 : Les trois angles d'analyse pour mettre en évidence les conditions d'efficacité des Ocas nutrition Comment l'application accompagne-t-telle le changement de comportement ? Comment l'application influence-t-elle les ISS ? Quelles sont les conditions de viabilité pour l'utilisation des Ocas alimentation et activité physique en milieu de soins ? Objectif 2 : Définir les composantes et les mécanismes efficaces à mobiliser dans la réalisation d'une Ocas afin d'accompagner le changement de comportement Objectif 3 : Définir les critères de prise en compte des inégalités sociales de santé (ISS) dans les Ocas alimentation et activité physique Objectif 4 : Définir les conditions de viabilité de l'utilisation des Ocas alimentation et activité physique 50 chaines causales hypothétiques 50 TECHNIQUES DE CHANGEMENT DE COMPORTEMENT 11 MECANISMES (DOMAINES THEORIQUES) 123 124 Il permet ainsi de dépasser l'évaluation simple des Ocas consistant au pire à les considérer comme un bloc homogène, au mieux à lister les activités (parfois mises en miroir de BCTs) comme nous avons pu le repérer dans certains articles. Il propose plutôt de mettre en évidence leur nature complexe, explorant ce que l'on peut en attendre : quelles activités (BCTs) pour quels résultats attendus (mécanismes et COM-B). Il permet ainsi d'appréhender ce que certains auteurs appellent les ingrédients actifs (95) de l'intervention, ouvrant ainsi la boite noire que peuvent constituer ces Ocas. Il permet en outre d'apprécier l'usage d'Ocas au regard des inégalités sociales de santé et des pratiques professionnelles qui les entourent, entérinant de fait la question de leur usage dans une approche interventionnelle multi-contextes et non seulement comme de simples outils qui fonctionnerait hors sol ou isolément. En ce sens, ce travail assume à la fois le caractère complexe des Ocas dans l'accompagnement au changement de comportement tout en tentant parallèlement de décomplexifier cette complexité par la fourniture de clés d'analyse de ce que ces Ocas peuvent, ou non, produire comme résultat et dans quelles conditions. Il convient de rappeler que l'analyse que propose de soutenir ce cadre doit se faire de manière participative. En effet, le cadre proposé est constitué de critères, observables ou non directement, avant ou après usage et soumis nécessairement à une forme d'interprétabilité et donc de subjectivité. Comme tout support d'analyse, il est plus pertinent de l'utiliser avec les parties prenantes (concepteurs, utilisateurs, professionnels) qui connaissent l'Ocas et son potentiel d'usage, de manière à croiser les avis. Le consensus obtenu garantie alors la solidité de l'analyse. De plus, ceci bénéficie d'une vertu pédagogique, la prise de conscience des forces et faiblesses d'un Ocas permet d'influencer sa conception ou les modalités de son usage (la complémenter par d'autres activités par exemple). En matière d'évaluation, ce cadre permet ainsi de dépasser la binarité usuelle efficace/pas efficace pour éclairer la nature et l'usage de l'Ocas avec davantage de nuances. Enfin, les trois angles d'analyse sont non seulement complémentaires mais ils se chevauchent aussi parfois, solidifiant ainsi davantage le modèle proposé. Ainsi, certaines BCTs agissent au niveau des ISS et de la viabilité de l'Ocas. Le tableau en annexe IV page 241 montre les critères ISS et viabilité qui ont un lien avec un BCT. Ainsi, dans la grille ISS, 10 (sur 35) critères ont un lien (c'est dire qu'ils sont équivalents ou très proches) avec 36 (sur 50) BCTs. Dans la grille viabilité, 17 (sur 39) critères ont un lien avec 45 BCTs. Par exemple, la BCT 1. 2 Résolution de problème : Analyser ou inciter la personne à analyser les facteurs qui influencent son 125 comportement et construire ou sélectionner des stratégies qui lui permettent de surmonter les obstacles et/ou ce qui peut l'aider à les surmonter fait partie des BCTs qui résonnent le plus avec les deux autres grilles : 4 critères ISS et 9 critères de viabilité ont cette BCT en commun. On pourrait alors considérer que ces BCTs sont majoritairement importantes à observer car elles agissent sur plusieurs dimensions favorables à l'usage des Ocas. Dès lors si l'on considère la grille comme susceptible d'influencer la conception d'Ocas ce serait ces BCTs qu'il faudrait intégrer prioritairement dans l'objet. Cette transversalité entre les grilles s'observe aussi entre viabilité et ISS. En effet, concernant les critères ISS, 23 critères (sur 35) ont un lien avec des critères viabilité. Ainsi, le critère ISS Les contenus de l'appli respecte les attributs culturels des personnes : valeurs, langages, images adaptées, témoignages diversifiés, en lien avec les différentes cultures est en rapport, par exemple, avec le critère viabilité L'Ocas est en adéquation avec les valeurs personnelles des personnes . Concernant les critères viabilité, 28 (sur 39) ont un lien avec des critères ISS. Par exemple, le critère viabilité L'Ocas est gratuite dans son entièreté ou prise en charge par le système de santé est en lien avec les critères ISS L'appli fonctionne correctement sans avoir à payer des modules complémentaires et L'application est gratuite ou à moindre coût . Cette correspondance entre critères présente le double intérêt de traduire à la fois la robustesse de la grille d'analyse des critères importants obtenus par des méthodes différentes et la facilité d'usage de l'outil d'analyse ainsi conçu. En effet, il est tout à fait possible d'imaginer un outil d'analyse permettant de compléter une fois ces critères - finalement les plus importants - quelle que soit la porte d'entrée (BCTs, ISS ou viabilité). Cet outil d'analyse pourrait être conçu sous forme informatique pour permettre à la fois un remplissage automatique des critères transversaux à plusieurs grilles (saisis dans une grille ils apparaissent automatiquement dans les autres) mais aussi l'élaboration automatique de diagrammes pour faciliter l'analyse, déterminant ainsi un profilage des applis selon les 3 questions : Comment l'application accompagne-t-elle le changement de comportement ? Comment l'application influence-t-elle les ISS ? Quelles sont les conditions de viabilité pour l'utilisation des Ocas alimentation et activité physique en milieu de soins ? 126 2. Un cadre qui interroge deux valeurs en santé publique La nature des Ocas et les cadres classiques de leur évaluation résonnent avec deux valeurs courantes en santé publique : l'approche normative des comportements et la recherche en évaluation de lois universelles. En effet, la tendance dominante est l'individualisation des problèmes publics par laquelle il devient irresponsable, inconscient, égoïste voir de danger pour les autres de ne pas se conformer aux discours de prévention qui légitiment les normes de comportement. Ainsi, il faut trier ses déchets, préférer les douches aux bains, manger les fruits de saisons, surveiller son poids, bien se soigner, bien s'informer, bien gérer son argent, etc. . Il convient de respecter ces normes si l'on veut se targuer de citoyenneté (119), la santé n'échappant pas à ces prescriptions normatives de bon comportement . Ainsi, dans l'intervention, on travaille principalement sur les facteurs de risques individuels, c'est-à-dire sur les styles de vie (120). La tendance étant de considérer la santé publique comme la résultante de l'agrégation des comportements individuels de santé plutôt que la contribution décisive des inégalités sociales et économiques face aux risques, à la maladie et à la santé (120) parfaitement prouvée par l'épidémiologie (Cf. page 22 ci-dessus). Les Ocas semblent alors parfaites pour illustrer ce principe individuel et normatif de la santé publique, encourageant à l'observance de normes. Leur conception vise à les faire adopter, leur évaluation en devient alors très simple et se résume à observer cette adoption. Dans ce contexte et avec cette vision, la technicité faussement simple liée à la nature même des Ocas - un objet - le paradigme classique de l'évaluation semble d'autant plus indiqué. Et en effet, comme le montre notre revue de la littérature (88), les évaluations des Ocas reprennent essentiellement les méthodes classiques positivistes visant à limiter les biais d'interprétation même quand ces biais sont en réalité un déterminant du résultat : l'usage, les spécificités du public, le contexte dans lequel l'objet est utilisé, etc. Ces approches rejettent la complexité selon ces trois principes explicatifs fondamentaux (121) : - Le déterminisme universel qui permet de connatre tout évènement du passé et prédire tout évènement futur, - La réduction qui permet de connatre un tout composite à partir des éléments premiers qui le constituent, - La disjonction qui consiste à isoler et séparer chaque difficulté cognitive les unes des autres (d'o la séparation entre disciplines devenues hermétiques). 127 La complexité devient alors la difficulté pour donner une explication. La vérité ne peut plus être exprimée par des lois et des concepts simples comme le font les expérimentations à forte validité interne. Ainsi, des conclusions telles que le groupe intervention [ayant utilisé un Ocas nutrition] a perdu 4, 4 Kg contre 0, 8 Kg pour le groupe témoin deviennent insuffisantes. Les questions pour qui ? Comment ? Dans quelles conditions ? Avec quelle pérennité ? se transforment en un problème sans réponse possible qualifié de boite noire traduit de l'anglais blackbox o rien n'est perceptible, rien n'est mesurable. Là encore, les Ocas semblent parfaites pour illustrer cette approche. Il est d'autant plus facile de les considérer uniquement en tant que qu'objets, le principe de la boite ne pouvant trouver meilleure illustration. Et pourtant, nous l'avons vu au cours de nos travaux, il n'en est rien. Dès lors que ces objets visent à accompagner un changement aussi complexe que celui des comportements, ils deviennent de fait complexes. Il convient alors de les évaluer comme tel. Or considérer les Ocas comme des supports d'interventions complexes (82) exige l'évolution des méthodes d'évaluation : assumer la complexité pour mieux la comprendre. En effet, la complexité peut être abordée soit en gommant son existence et en tirant des conclusions valables si toutes choses sont égales par ailleurs pour les comportements humains o justement rien est égal et o demain tout peut être différent, soit en prenant en compte cette complexité et ses évolutions permanentes. Il faut pouvoir évaluer ce qui est non standardisable par nature et prendre en compte l'influence du contexte sur les résultats obtenus (122). Ainsi, notre approche se départit de l'approche actuelle essentiellement développée à partir d'une approche scientifique classique renforcée par un contexte o l'approche de la santé publique est de plus en plus individualiste (120). Nous proposons au contraire d'orienter les évaluation des Ocas vers une approche globale de promotion de la santé telle que la définit la Charte d'Ottawa et que précise Deschamps considérant que les personnes, les groupes, les populations doivent exercer un plus grand contrôle sur leur santé et sur les déterminants de celle-ci (123). Nous nous inscrivons en cela dans les réflexions de Morin (121), en opposition à la réduction pour mieux comprendre les relations entre le tout et les parties et maintenir la distinction tout en établissant la relation : 3 grilles d'analyse, liées entre elles sur le fond comme sur l'usage. Ces trois lentilles d'analyse d'un même objet permettent alors de mettre en évidence les relations entre le tout et les parties. En effet, certains éléments y sont superposables garantissant la cohérence et d'autres, conservant la distinction car plus spécifiques, permettent 128 de porter un regard ciblé i) sur les activités et leurs effets sur le comportement ( Grille du changement de comportement ), ii) sur leur influence sur les inégalités sociales de santé ( Grille ISS ) et iii) sur leur viabilité ( Grille viabilité ). Au regard de cet éclairage, nos trois grilles participent à favoriser la compréhension entre l'environnement, les parties prenantes et l'intervention (l'Ocas) elle-même. D'une part, la théorie d'intervention ( Grille du changement de comportement ) met en évidence les liens entre les activités de l'intervention, les mécanismes mis en jeu pour arriver à un résultat en termes de COM-B, leviers de modifications des comportements. Elle permet également à chacun de construire les activités par rapport à ses propres besoins en les choisissant (ou non) ou en les adaptant. Cette plasticité de la théorie d'intervention a été renforcée par le travail de réflexion du groupe de population lors de sa conception qui a introduit des recommandations d'usage ou de conception. D'autre part, la Grille ISS permet de mettre en évidence la capacité de l'Ocas à s'intégrer, ou non, à la situation sociale (environnement) des utilisateurs. La Grille viabilité , quant à elle, met en évidence la qualité du lien possible entre l'Ocas, les praticiens et leurs activités ainsi que l'utilisateur (environnement également). Les trois grilles explicitent alors les relations entre les différents éléments : activités, mécanismes, résultats, environnement, utilisateur tout en les distinguant, mais sans les isoler. 129 130 3. Usages du cadre créé 3. 1. Pour construire un Ocas Complémentarité Comme nous l'avons vu ci-dessus, les référentiels existants sont essentiellement techniques (informations, contenus, conception), de respect de la législation, de sécurité des données et d'utilité/acceptabilité. Alors que les Ocas sont souvent destinés à faciliter l'adoption de comportements favorables à la santé en nutrition et que peu de stratégies éducatives y sont mises en œuvre (88), les référentiels officiels tel que celui de la HAS n'interviennent, eux aussi que très modestement pour développer ces approches. Le modèle créé vient compléter les approches existantes en donnant l'accès à un référentiel guidant la construction des Ocas nutrition : - vers des activités à mettre en œuvre pour activer des mécanismes agissant sur les leviers de modification des comportements, en étant vigilant à ses effets sur les inégalités sociales de santé en s'assurant de la viabilité de sa conception. - - Adaptable et donc adapté à la promotion de la santé De plus, le modèle créé est basé sur des activités qui, bien qu'étant des ingrédients actifs (95), sont très adaptables dans leur concrétisation au sein de l'Ocas. Pour ne prendre pour exemple que les deux premiers BCT : se définir un comportement à atteindre (BCT 1. 1) ou permettre aux utilisateurs d'analyser les facteurs qui influencent leur comportement (BCT 1. 2) de nombreuses modalités de mise en œuvre peuvent s'envisager dans une Ocas aussi bien techniquement (texte, image, construction personnelles de story , etc. ) que stratégiquement (suivi d'un guideline d'une théorie de changement de comportement ou permettre à l'utilisateur de construire son propre guideline qu'il mettra lui-même à jour à son propre rythme, etc. ). Cette adaptabilité ouvre tous les possibles aux concepteurs en fonction de leurs objectifs et des financements disponibles. Ainsi, ce modèle permet d'envisager une élaboration d'Ocas nutrition innovante. D'une part, elle permet d'associer facilement des professionnels du champ, des utilisateurs et des développeurs. En effet, les réflexions à partir des chaines causales hypothétiques permettent un travail de création uniquement de contenus, le type d'activité étant défini par les BCTs. D'autre part, la plasticité (souplesse d'utilisation ou non des BCTs de la théorie, groupe de BCTs 131 utilisant les mêmes mécanismes ou agissant sur le même levier de changement de comportement) permet de construire un support très participatif pour les utilisateurs : un grand choix d'activités pour un même objectif permettra une auto-construction d'un parcours de changement de comportement individualisé et adaptable dans le temps. Intégrant le ressenti utilisateur Parce que l'on sait que l'utilisation dure moins de 6 mois pour un tiers des utilisateurs et que 39 % des applications commerciales en santé sont en réalité utilisées moins de 10 fois avant d'être abandonnées (88), il est important que les producteurs soient particulièrement vigilants afin de produire des Ocas adaptées aux utilisateurs. La viabilité vient renforcer cette adaptabilité. En effet, la viabilité comme la décrit Chen (90), fait référence aux opinions et à l'expérience des parties prenantes quant à savoir si un programme d'intervention est pratique, abordable, adapté, évaluable et utile dans le monde réel 4. La prise en compte des critères de viabilité conçus dans le modèle permettrait aux concepteurs de prendre en compte de manière systématique le point de vue utilisateur d'une part et d'envisager plus systématiquement leur intégration aux pratiques humaines d'autre part. 3. 2. Pour analyser une OCAS existante En 2014, déjà plus de 97 000 applications santé étaient comptabilisées par l'Union Européenne (68) et aujourd'hui le chiffre varie entre 200 000 et 300 000 selon les sources. Celles concernant l'alimentation et l'activité physique sont parmi les plus nombreuses. Pour se retrouver dans ce dédale, les professionnels souhaitant utiliser ou conseiller un Ocas nutrition à leur public doivent pouvoir y porter un regard croisant leurs objectifs, les besoins des personnes, l'adaptation et l'accessibilité de l'outil aux personnes. Comme nous l'avons évoqué, l'approche par les BCTs permet de repérer facilement celles présentes dans les activités de l'Ocas et les correspondances avec certains critères ISS et de viabilité permet de se faire rapidement une idée des forces et faiblesses de ce dernier. Cela cependant ne présume pas de la qualité des informations présentes, de la cohérence des activités avec les objectifs, etc. Les trois grilles apporteront leur éclairage complémentaire au regard des exigences que porte le professionnel sur l'Ocas dans le cadre de ses pratiques. 4 Traduction de l'auteur 132 Enfin, nous l'avons vu, par leur conception même, les Ocas se réfèrent davantage à la prévention qu'à la promotion de la santé : encourageant une approche normative, individuelle, des normes retenues comme favorables à la santé. En cela, ils laissent de côté le rôle de l'environnement économique et social dans la construction de la santé alors qu'il regroupe à lui seul 50 % des déterminants de santé (45). Par le modèle conçu, il s'agit de donner aux professionnels les clés d'analyse nécessaire à l'intégration des Ocas dans une logique de promotion de la santé. En effet, l'exploration des BCTs permet de mieux comprendre comment l'Ocas permet le développement des aptitudes individuelles, axe clé des cinq défendus par la Charte d'Ottawa. La grille relative aux ISS permet de prendre en compte la manière dont l'Ocas s'adapte aux spécificités des individus et leur confère de l'empowerment. Elle permet de vérifier que l'Ocas va au-delà de l'approche normative réputée augmenter les inégalités de santé. Enfin, la Grille viabilité permet de considérer l'Ocas dans un tout et non l'isoler dans sa relation avec l'utilisateur. Tout comme il est recommandé dans la promotion de la santé de combiner les stratégies, cette grille d'analyse permet de se poser les questions de cette complémentarité humain/outil. Pour ce qui concerne les utilisateurs, les modalités de diffusion des Ocas par téléchargement sur les stores , ne permettent pas de choix éclairés. Les descriptifs disponibles sur les stores sont plutôt des conditions d'utilisation longues et fastidieuses pour protéger les concepteurs. Les conseils en ligne sont d'avantage le fruit d'opération marketing que de véritables conseils. Il existe des avis postés directement par les utilisateurs mais qui restent limités dans la qualité de leur propos, ne permettant pas d'entrevoir réellement les intérêts et les limites de l'Ocas. De plus, les applications apparaissant en premier sont celles qui ont été les plus téléchargées. Il n'y a pas de filtre et les mots clé de recherche sont très limités. Il faut donc télécharger l'application, la tester, en essayer une autre, etc. Opérationnaliser le modèle sous une forme utilisable par un utilisateur d'Ocas permettrait de l'aider à choisir avant téléchargement en fonction par exemple de son objectif ou de son appétence pour certaines activités ( Grille du changement de comportement ), de son environnement d'usage ( Grille viabilité ) ou encore de ces ressources proximales ( Grille ISS ). En effet, les individus sont en demandes d'outils simples leur permettant de faire des choix. Le succès du Nutri-score (124, 125) en est par exemple l'illustration. 133 134 4. Les limites de la méthodologie utilisée En plus des limites identifiées dans les articles publiés, nous pouvons en citer encore trois supplémentaires sur l'ensemble de la démarche. La première est liée à la méthode Delphi. Elle nous a permis d'arriver à un consensus entre les experts présents. Les experts ayant participé au Delphi étaient au nombre de 8 parmi ceux présents depuis le début de la réflexion. Il aurait pu être intéressant d'associer de nouveaux experts à ce stade, notamment ceux utilisant les travaux de S. Michie. En effet, un éclairage extérieur et expert de ces travaux nous aurait permis de réduire encore les différences d'interprétation individuelles. De plus, augmenter le nombre d'experts participants aurait renforcé la puissance du consensus. La seconde est liée à la diversité du groupe d'experts. Une diversité internationale et un plus grand nombre d'experts participants à l'élaboration de la théorie d'intervention et la grille de critères ISS auraient permis de renforcer la construction des outils. La troisième est liée à la validation des grilles et donc du cadre. En effet, même si la démarche s'appuie à la fois sur les travaux issus de la littérature et un processus structuré de consensus, il conviendrait d'envisager un processus plus large de validation des différentes composantes de ce cadre d'analyse. Ce processus devrait permettre de solidifier le cadre en : - validant les chaines causales de la théorie d'intervention, par exemple en vérifiant par l'expérimentation que les mécanismes sont bien majoritairement induis par les BCTs évoquées - vérifiant par l'expérimentation que le respect des critères ISS permette de limiter la - fracture numérique affinant et standardisant les critères de viabilité à l'ensemble des prises en charge en éducation thérapeutique (et non seulement l'obésité) Pour ce faire ce processus de validation devrait articuler démarche internationale de consensus et études de cas expérimentales. 135 136 CONCLUSION Le travail réalisé s'inscrit dans le courant actuel d'évaluation des interventions complexes en considérant les Ocas non plus comme un simple outil mais bien comme une modalité d'intervention complexe. Il propose un cadre d'analyse en trois angles qui permettent d'ouvrir la boite noire que constituent les Ocas nutrition à travers 3 questions : Comment l'application accompagne-t-elle le changement de comportement ? Comment l'application prend-elle en compte les ISS ? Quelles sont les conditions de viabilité pour l'utilisation des Ocas alimentation et activité physique en milieu de soins ? En cela, il s'affranchit de deux valeurs usuelles en santé publique : une approche essentiellement normative des questions de comportements de santé d'une part, la circonscription des évaluations à la question de l'efficacité d'autre part. Il propose de décomplexifier la complexité en proposant de mettre en évidence toutes les composantes pertinentes des Ocas et leurs effets dans l'accompagnement au changement, ainsi que les relations qu'elles entretiennent entre elles. Il permet en outre d'envisager les interactions entre un Ocas nutrition et un contexte (individuel, social et environnemental) comme autant de conditions de succès. Enfin, même si ce cadre construit pourrait être qualifié d' initial , puisque sa validation lui permettrait d'évoluer et de se renforcer, il reste un premier pas dans l'outillage des acteurs de la recherche et de la santé publique dans l'analyse des conditions d'efficacité des Ocas nutrition. La question qui germe en perspective serait alors son adaptation à d'autres thèmes dans le domaine de la prévention afin de faire évoluer les pratiques cliniques préventives et notamment l'usage des Ocas en éducation thérapeutique. A l'heure ou ces dernières sont encouragées dans un récent rapport du Haut Conseil de Santé Publique et o la digitalisation semble la voie de développement et de réforme du système de santé, il devient en effet d'autant plus urgent de s'outiller sérieusement pour développer et évaluer les pratiques digitales auprès des patients dans un domaine, la prévention, qui souffre encore aujourd'hui en France faute de contours solides. 137 138 BIBLIOGRAPHIE 1. OMS | Maladies non transmissibles [Internet]. 2018. Disponible sur : 2. James SL, Abate D, Abate KH, Abay SM, Abbafati C, Abbasi N, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 19902017 : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. 0140-6736 [Internet]. nov 2018 [cité 13 janv 2020] ; Disponible sur : 3. OMS | Les maladies non transmissibles principales causes de décès dans le monde sur : [Internet]. 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Disponible sur : comprendre-les-informations-nutritionnelles/Qu-est-ce-que-le-Nutri-Score 14 mars Disponible [cité 2020]. 146 ANNEXE I : Compte rendu détaillé des séminaires PLACE DES BCTS DANS LA THEORIE D'INTERVENTION RESULTATS DES REFLEXIONS DES EXPERTS ET DU PUBLIC Rappel de la démarche de construction de la théorie d'intervention Consensus d'experts - Définir/Valider interventionnels (BCTs), environnementaux à prendre en compte dans la théorie d'intervention liste des facteurs la individuelles (y compris socio-économiques) et - Réaliser une revue de la littérature qui viendra valider et/ou compléter les éléments définis par le groupe d'expert Identifier, derrière ces composantes, les leviers/services dans l'application : les services de base offerts par l'OCAS à construire et éventuellement les services complémentaires (appui d'un professionnel, ligne téléphonique, guide, etc. ). - Suite au séminaire n1 : - Analyse du discours collectif selon les 93 BCT's (Behavioural change techniques) de S. Michie - Mise en évidence des BCTs dans les discours du 1er séminaire : ceux très représentés, moyennement représentés et pas représentés. Nous avons catégorisé la fréquence des BCTs selon 3 catégories : P (peu) pour ceux cités entre 0 et 4 fois, M (moyen) : pour ceux cités entre 5 et 9 fois, B (beaucoup) : pour ceux cités entre 10 et 13 fois. - Croisement avec les T alimentation et activité physique dont les 5 repérés par Michie comme étant très important pour permettre la modification de comportement : ceux contenant des self regulation technique . 147 Séminaire 2 : Finalisation du choix et de l'importance des BCTs à prendre en compte pour la conception de l'appli. - Les BCTs les plus cités sont-ils ceux à favoriser dans l'appli (fréquence, porte d'entrée, ) ? - Les BCTs les moins cités sont-ils ceux qui doivent être présents ? - Les BCTs qui n'ont pas été cités doivent-ils apparaitre dans l'appli ? Si oui, lesquels ? - Y a-t-il d'autres éléments à prendre en compte ? Séminaire 2U : Mobilisation et mise en réflexion d'un groupe de population (Focus group, durée 2, 5 j) Nombre total de participants : 10 dont 3 hommes. 6 personnes (dont 1 homme) ont participé à l'ensemble des journées de réflexion. Les 5 demi-journées ont permis de développer 5 objectifs : - Construire une définition partagée de la santé à partir des représentations des participants (ANNEXE I. a ) - Situer de la place de l'alimentation dans le contexte de santé tel qu'il a été défini (ANNEXE I. b) - Situer de la place de l'activité physique dans le contexte de santé tel qu'il a été défini (ANNEXE I. c) - Synthétiser les réflexions (ANNEXE I. d) - Permettre au groupe de se positionner par rapport aux choix et compléter les remarques réalisées par le groupe d'experts sur l'ensemble des BCTs et ainsi participer à l'élaboration de la théorie d'intervention. (Voir évaluation du séminaire 3 en ANNEXE I. e) 148 SYNTHESE DES DECISIONS SUR LA PLACE DES BCTs DANS LA THEORIE D'INTERVENTION Les 3 premières colonnes décrivent le BCT (Les caractères rouges indiquent que les sous-groupes n'avaient pas les mêmes avis avant la discussion commune). La colonne Réponse recense les commentaires des deux sous-groupes d'experts (un groupe caractères normaux et un groupe caractères italiques) et du groupe d'usagers (surligné jaune). La colonne décision experts reprend le consensus final pour le groupe d'experts : OK le BCT est conservé, NON le BCT ne sera pas intégré à l'application. La colonne décision usagers reprend la décision finale du groupe et d'éventuels commentaires. 149 1. Objectifs et planification Réponse Décision experts Décision usagers 1. 1 Définition de buts Définir ou se mettre d'accord sur un Négocié avec l'utilisateur, ça peut être en termes A garder. Ok de modification de comportements défini but comportement à atteindre en termes de santé de de constantes ou des modifications de conduites et de comportements proches des recommandations Très important (B) Notamment notion de micros objectifs Clarifier les buts : pour la personne atteignable pour elle. Notion de micro-objectif importante. OK Il faut quand même que la fixation soit encadrée pour que la personne se fixe des buts atteignables. C'est la personne qui se fixe son objectif. Pouvoir se projeter dans l'avenir, se fixer des objectifs/buts Importance de se fixer personnellement des objectifs, cohérents avec ces moyens et ces envies : pouvoir trouver sa route, trouver ce qui va nous permettre de changer Pas d'injonctions, pas d'obligation il faut que ça vienne de soi ). Se fixer des objectifs réalisables comportements. ces 1. 2 Résolution de Analyser ou inciter la personne à Toute l'appli va se centrer sur ça avec différentes A garder Ok problème analyser les facteurs qui influencent stratégies, mais il faut une activité pour permettre Très important. (sB) son comportement et construire ou 150 sélectionner des stratégies qui lui les permettent surmonter de à la personne de définir quelles stratégies elle souhaite mettre en place par le choix OK obstacles et/ou ce qui peut l'aider à les surmonter Très important avec Prochaska en tête. Qu'est-ce qu'on met derrière l'environnement, contrôle de soi. Encore plus (gestion des émotions, résistance à la pression). les facteurs perso important sur > Dans cet item les facteurs peuvent être divers : environnement, entourage social, ses compétences propres. crée un L'activité physique cercle vertueux. Idée de voir la progression et les résultats sont Impacte positivement l'image de soi intéressantes. 1. 3 Définition de buts Définir ou se mettre d'accord sur un Si ce n'est la santé, ca ne peut être qu'IMC, donc A garder termes de en résultats de santé but en termes de résultat positif la modification attendu lié à on n'est la santé physique ? ! Par contre, ok sur santé sociale et psychologique (estime de soi, Moyennement important. (M) recherchée du comportement image de soi, qualité de vie) Même remarque que pour le 1. 1 mais pas sur les En tous cas moins fort que le 1. 1. mêmes objectifs. Les personnes ont plus l'idée de l'objectif à atteindre que de la façon de l'atteindre > OK accompagner les individus, proposer les moyens de la faire. Ok rapport à mardi) surtout par (cf. l'IMC Tous pensent que c'est aussi important que le 1. 1 151 C'est objectif de santé au sens médical et pas en terme par exemple d'amélioration de l'image de soi. Résultats de santé au sens large : bien être, image de soi, se sentir mieux 1. 4 Plan d'action Encourager à planifier un processus de changement de comportement C'est trop précis, mais il reste important de se fixer un objectif et des étapes intermédiaires, idée de la Pouvoir se projeter dans l'avenir, se fixer des objectifs/buts Se fixer des objectifs réalisables Renforcement positif, estime de soi (doit comporter au moins un progressivité. contexte, la fréquence, la durée et l'intensité). Le contexte peut être Pas faire de planning précis à l'avance qu'on ne peut pas tenir, à insérer dans toutes les situations environnemental émotionnel, cognitif. ou physique, possibles C'est un levier la planification. Quand il y a des échéances qui sont fixées c'est un facteur de motivation. Planification A garder Moyennement Y aller par pallier, idée de progressivité dans Beaucoup important (B- les objectifs. Pas M) OK d'injonction, pas de planning précis définit à l'avance : il faut que la personne l'établisse lorsqu'elle le souhaite. Néanmoins, est important de se fixer il des échéances ce qui suppose en amont que la personne saisisse pleinement l'intérêt : il y de l'idée a progressivité dans la 152 planification dans comme formulation la 1. 5 Revisiter ses buts (de Examiner avec la personne l'état d'avancée de(s) but fixé(s). Cela peut Central dans un suivi à termes Important que les personnes puissent revenir sur ce A garder Très important (B) comportement de santé) permettre de redéfinir le but, le modifier un peu ou en fixer un qu'ils ont fait, redéfinir leurs choix, ne pas figer les choses. nouveau à la place du premier ou ne rien changer. Pouvoir changer d'objectif, réajuster en terme de motivation. OK des objectifs. Ok ; notamment de pour l'idée fréquence de révision ( une fois de temps en temps ) Il n'y a pas la fréquence de cette révision dans le BCT : il ne faudrait pas que ce soit tous les matins par exemple. C'est la personne qui redéfinit quand est ce qu'elle a envie de revoir ses objectifs. Si elle est en perte de motivation peut-être qu'une impulsion extérieure peut (effet des messages push : injonctif) (mais aussi poser des l'aider questions à la personne : questions interpellatrices la personne). qui donnent toute liberté à la Orientation plutôt vers des questionnements (entre autre si on est dans l'échappement)(utilisé dans l'entretien motivationnel). Faudrait pouvoir le faire au bon moment dans l'appli parmi les modalités de relances. 153 4 catégories dans l'entretien motivationnel qui sont porteurs au changement de comportement : désir, besoins, capacité, raisons (une autre lecture des BCT). Flexibilité/adaptabilité des objectifs Conduit à devoir s'analyser soi-même, se remettre en question, peser le pour et le contre pour soi-même L'appli doit pouvoir proposer une palette de choses et c'est à la personne de choisir ; comme un menu au restaurant. C'est elle qui doit faire ces choix, elle doit trouver des conseils et des infirmations sur l'appli qui l'aide à avancer ou à prendre conscience . 1. 6 Distance entre le Attirer l'attention sur les écarts entre Non applicable à une appli Non applicable Non comportement habituel et buts modification les de du comportement actuel d'une le personne (en termes de modalité, de Un peu comme la punition. Supprimer les éléments qui appuient sur ce que la Moyen-Beaucoup NON (on le retrouve fréquence, de durée ou d'intensité) et les résultats de santé prévus, les personne a mal fait. dans le feedback) Peut-être un soutien à l'auto évaluation du comportement de modifications de comportement comportement : serait un outil pour voir o il en est santé prévues, ou les plans d'actions pour y arriver (au-delà de l'auto évaluation s'il veut. Il ne faut pas que ce soit punitif. La personne peut y avoir accès si elle le souhaite pour du comportement). avoir des infos. Avoir des données pour pouvoir se situer. (Messages positifs qu'on enverra à la personne dans l'ensemble de l'appli) 154 1. 7 Revisiter ses buts (résultats) la Examiner conjointement avec personne les résultats obtenus par comme le Oui, comportement attention au type d'objectif fixé précédemment sur vu A garder Très important (B) Ok , permet de ne pas se mettre en échec rapport à ses objectifs et envisager de les les modifier (en ajouter, et à la progressivité. Si la personne en a envie et quand elle en a envie et modifier) avec une fréquence moins élevée que sur les OK intentions car les résultats mettent plus de temps à venir. Motivant, permet de se re-questionner, de mieux se connatre. Elle pourra revenir sur cette fréquence. ça que Flexibilité/adaptabilité des objectifs L'appli doit permettre aux gens de se dire pour alimentation/activité mais que pour d'autres problématiques c'est la même chose. Elle doit permettre une prise de conscience . marche 1. 8 Contrat de Faire un contrat par écrit, devant C'est culturel. Pas important dans le contexte NON Non changement (comportement) témoin, effectuer du comportement à français. Mais existe parfois dans l'ETP en France. Pas du tout NON 1. 9 Engagement Demander à la personne d'affirmer ou de réaffirmer les déclarations Plus présent sur des modalités collectives Non Non pour le côté contractualisation et engagement sur le long terme 155 son indiquant modifier son comportement. engagement à C'est dans la définition des objectifs qu'on va voir l'engagement de la personne ce serait plus pour Peu (P) (tel que défini dans le BCT) les addictions Plutôt ça que le 1. 8 dans notre contexte. C'est une autre forme d'engagement : c'est un Ok sur le fait qu'il n'y ai pas d'engagement au départ de l'utilisation de l'appli car perçu comme contraignant Est-ce que tu valides ? Est-ce que c'est bien ça que résumé de mes objectifs Ok pour le tu voulais planifier ? Important que la personne valide ses engagements. que je valide. Engagement formel/ Faudrait que l'appli. Engagement réciproque appli/ personne. l'engagement soit partagé avec Engagement informel. > c'est la synthèse de ce Dans le sens validation quand il y a un changement. Rejoint Prochaska. Ne pas être trop vite dans la qu'on a mis B dans le 1. > modalité Une définition d'engagement quand la personne est d'engagement qui est prête. Engagement pas au début de l'appui pour éviter la différente de celle du BCT. résistance. Le fait d'aller déjà dans l'appli peut quand même démontrer un engagement. La OK MAIS A VOIR SI UTILE personne a l'intention de , peut y avoir une PAR LA SUITE résumé/récapitulatif des choix fait par la personne sur l'appli validation ou pour modification, notamment parce que permet de le faire point sur ce qui s'est fait (sorte d'historique) forme de curiosité aussi, vouloir mieux se connatre. la Aussi au début possibilité de vérifier que personne est prête à s'engager : important mais pas obligatoire l'engagement. La personne vérifie que la personne est au clair avec ce qu'elle a proposé. 156 L'engagement devient alors la validation du résumé à chaque modif (page de récap). Si valide pas : revois ses objectifs etc Engagement qu'il faut proposer mais pas imposer. C'est pas l'engagement qui est le plus essentiel, c'est vraiment d'avoir un récapitulatif de ce qu'on en a envie de faire. L'engagement c'est oui ça me convient , c'est bien ça que je voulais dire . Il est d'accord avec ce qu'il a fait / Il s'engage (sur le long terme)> 2 choses différentes. Certains vont laisser en suspend cet engagement. L'engagement ça veut dire qu'on va passer à l'action. On fait attention à soi plus globalement parce qu'on a passé un contrat avec soi- même pour se sentir mieux. Tu fais un effort choisi, pas un qui imposé par le médecin ou qui que ce soit. On est libre et on peut se soumettre soi-même des choses en se donnant un but . 157 2. Evaluation et surveillance Réponse Décision experts Décision usagers 2. 1 Monitoring du Observer ou enregistrer le Témoignages réels, connectés aux personnes, A garder Non ! comportement par comportement d'une personne qui permettant une identification Pas du tout (P) d'autres retour sans met déjà en oeuvre la stratégie de comportement changement de d'information envisagée NON NE PAS CONSERVER (car il n'y a pas retour de d'information) 2. 2 Feedback sur comportement le Monitoring des informations ou une évaluation de produire et Quantified self Des infos importantes pour la personne mais pas lui A garder Très important (B) Ok, en gardant notion de choix la la performance liée au imposer. Peut choisir d'avoir un feedback OK comportement de la personne (par exemple la modalité, la fréquence, la durée, l'intensité) automatique ou y va quand elle veut. 2. 3 Self-monitoring du Mettre en place une méthode pour C'est l'application en elle-même. A garder Ok comportement que la personne surveille et Adapté individuellement en fonction de la personne Très important (B) enregistre son/ses comportement (s) dans le cadre de la stratégie de Proposer à la personne. C'est la fonction même de l'appli. OK changement de envisagée comportement Personne pourrait choisir qu'on quantifie certaines variables et pas d'autres. Et modifiable au cours du temps. 158 Il faudrait que ces mesures soient reliées aux objectifs qu'elle a fixés précédemment. Rappeler le sens. Rendre la progression visible 2. 4 Self-monitoring des résultats (s) de Mettre en place une méthode pour que surveille et la personne C'est l'application en elle-même. Adapté individuellement en fonction de la personne A garder Très important (B) Ok Idem ci-dessus santé liés au enregistre les résultats de santé liés Notion de temporalité. Peut-être pas un feedback comportement à son/ses comportement (s) dans le cadre de la stratégie de dont on a besoin aujourd'hui. La personne peut avoir mis en place plein de choses OK changement de envisagée comportement et ne pas encore avoir de résultats. C'est la personne qui peut aller chercher l'info quand elle en a envie. Faire les liens avec les connaissances. Rendre la progression visible 2. 5 Monitoring résultats des (s) de Observer ou enregistrer les résultats de santé du changement de Mémorisation par l'application sur l'utilisation de l'appli et sur le comportement A garder Pas du tout Non ! santé liés au comportement dans le cadre de la Contrôle externe. changement comportements de sans feedback de stratégie comportement envisagée changement de 2. 6 Biofeedback Fournir un retour sur la mesure de Pas possible avec une appli constantes (physiologiques ou biochimiques) à l'aide un dispositif NON (car il n'y a pas de retour d'information) (voir 2. 1) NON (P)as du tout (HS pour notre appli) Non car pas réalisable, mais intéressant pourtant 159 de contrôle externe dans le cadre de la stratégie de changement de comportement envisagée NON 2. 7 Feedback sur résultats les (s) de Surveiller et fournir le résultat de la modification du santé lié à C'est ce retour ci qu'on va utiliser ! L'appli dit vous avez atteint cet objectif et on passe A garder Très important santé comportement à autre chose. On lui fournit le BCT. Nous on propose un feedback à plusieurs niveaux comme le 2. 2. On n'est pas sur Ok (B) les (valorisation, efforts fournis, proposer autre chose). A relier avec le 1. 9. comportements mais le résultat, en lien avec le Être à l'écoute de soi-même afin de pouvoir communiquer avec les autres sur son état de santé, transmettre, échanger sur notre ressenti quant à notre propre santé et à celle de l'autre Je connais mon corps, mes symptômes 1. 9. et les objectifs. L'appli pourrait proposer une évolution. OK 160 3. 1 3. Le soutien social Réponse Décision experts Décision usagers Le contenu des échanges rappellent que les savoirs expérientiels de chacun sont des éléments importants dans les quotidiens et les parcours des uns et des unes. L'application devrait donc les considérer, les valoriser, laisser la possibilité à l'utilisateur de les partager avec d'autres, de conseiller d'autres utilisateurs, d'échanger autour ces techniques du quotidien et leurs apports, etc. soutien social Le (non spécifié) Inciter à en développer, organiser ou apporter un soutien social (des Aussi soutiens financiers, d'estime Recherche de soutien social est différent de Oui Très important (B) Ok amis, des parents, des collègues, professionnelle) une équipe bénéficier de soutien social. Compétence d'aller chercher du soutien social. OK apportant des encouragements ou Faire prendre conscience aux autres qu'ils peuvent félicitations lors de la progression dans le changement être source de soutien social. Le sport permet d'aller vers les autres, à faire des rencontres, évite l'isolement Pratiquer une activité physique (donc quelque chose de plus globale que le sport) c'est entrer en relation, ce qui participe à l'équilibre de chacun. Le sport est plus important que l'alimentation, c'est plus transversal, ça lie plus aux autres Lien social/soutien social pour aider aux de changements pratiques/comportements On fait partie d'un groupe (d'amicales, d'associations) ; ça oblige à s'ouvrir aux autres ; Ça crée des liens, de amitiés ; Ça oblige à échanger, à partager, à communiquer ; 161 3. 2 Le soutien social Conseiller sur, organiser ou (pratique) apporter un soutien social pratique (par exemple à partir des amis, parents, collègues) pour aider à l'exécution du comportement 3. 3 Le soutien social Conseiller sur, organiser ou du apporter social émotionnel (par exemple à partir soutien des amis, parents, collègues, équipe professionnelle) pour aider au changement (émotionnel) On est stimulé par le groupe. On améliorer ces propres performances, l'effet de groupe est porteur, ça tire vers le haut. On améliore ces performances . Partager notre expérience pour aider ceux qui sont dans notre cas ; échange d'expériences Partager avec les personnes qui n'ont pas de moyens pour qu'eux aussi ai accès une bonne hygiène de vie ; les éduquer les connaissances sur ce qui fait équilibre) ; les informer des lieux types épiceries sociales, informer sur comment cuisiner les produits Partager ces recettes, des astuces développer les ( Acquérir et partager (facteurs connaissances/informations d'influences, conséquences en santé, savoirs expérientiels, etc. ) Être ouvert aux autres, ne pas être isolé, aider l'écoute d'autrui/disponible, communiquer, être empathique les autres, être à Aider une personne dans sa maladie : présence, soutien psychologique (parler, être à l'écoute). Aider une personne ne veut pas dire nécessairement qu'on soit nous-même en bonne santé ; c'est un des leviers qui permet d'aller mieux : on s'oublie , on est moins égoïste , on oublie sa maladie pour l'autre La présence des autres est plus importante que le médicament , avoir quelqu'un, une présence, parler d'autre chose que de la maladie/des symptômes Ok Oui Très important (B) OK Ok, notamment en chercher en apporter aux autres aussi et Oui Très important (B) OK Compétences pour aller chercher mais apporter du soutien aussi 162 la personne mais avec une personne souffrante on devient une fenêtre vers l'extérieur . Ne pas s'apitoyer sur la maintenir dans sa vie sociale habituelle : il faut faire comme d'habitude , ne pas enfermer la personne dans la catégorie malade . Soutien psychologique Relation à l'autre : pairs, ami-es, relation affective Accepter l'aide extérieure ; convivialité de professionnels (notamment psy), de proches. Ici, l'application est considérée comme une aide extérieure le partage , La partager un repas à plusieurs, cuisiner pour ces ami-es c'est bon pour le moral , être avec les autres, partager un moment de plaisir ensemble , c'est le lien social, l'échange et Être bien avec les autres pour manger, pour préparer à manger, pour partager les confections, les produits 163 4. Formation des connaissances Réponse Décision experts Décision usagers 4. 1 Information sur la Conseiller ou se mettre d'accord Idée de trucs et astuces concrets sous des formes A garder manière d' sur la façon d'effectuer le simples dans différents contextes, pas un Très important (B) effectuer comportement le comportement accompagnement technique sur tel ou tel geste à effectuer Faut apporter des infos mais ne pas surcharger. La personne ira piocher en fonction de ce qu'elle a OK besoin. Avant de la donner ça serait bien de savoir ce que la personne sait déjà. Place de l'apprenant. Pourrait être intéressant d'avoir des quizz sur les connaissances, avant de renvoyer à l'info. Avoir du choix d'aller chercher l'info ou pas. Désir et plaisir. Pré-organisation de l'information. Disposer de connaissances/informations favorables à l'adoption d'une bonne hygiène de vie, Qu'est-ce qu'une bonne alimentation et qu'est ce qui est équilibré ? : besoin de repères, de connaissances Ok, notamment sur l'évaluation des connaissances 164 4. 2 Information sur les antécédents Fournir des informations sur les antécédents (situations sociales et Valoriser uniquement les variables positives, pas de les (intentions négatives variables A garder Très important (B) Ok (contexte ? ) environnementales, événements, émotions, cognitions) susceptibles comportement, perçue, identification des bénéfices), on garde modifiable. compétence d'être prédictifs du comportement Si on est en situation de fatigue, on va avoir plus OK envie de sucré et gras ! Conseiller de mieux dormir Il faut que ce soit au choix de la personne. Pas forcément dès le début, ce n'est pas le bon moment. Pouvoir permettre aux personnes de travailler sur les représentations de leur propre comportement. Peut être proposé sur une journée par exemple. Contexte y compris les évènements émotionnels. Bien être moral : avoir des pensés positives, gaieté, optimisme, apprendre à gérer son stress (via activités physiques, relaxation, psy, stage de gestion du stress, etc. , suivant ce que les gens aiment : avoir le choix dans les solutions pour lutter contre le stress) Attention certains comportements sources de plaisirs sont par ailleurs /- néfastes. Il est essentiel de ne pas condamner les comportements de chacun, ne pas stigmatiser : exemple de l'alcool et du tabac et de la manière dont le corps médical diabolise/culpabilise les conduites. 165 Pratiquer une activité physique peut se Acquérir mettre en place dans la vie de tous les jours/dans son quotidien (lorsqu'on fait le ménage, ces courses, par exemple). partager connaissances/informations (facteurs d'influences, conséquences en santé, savoirs expérientiels, etc. ) et 4. 3 Réattribution Mettre en évidence les raisons Intéressant, mais si c'est accompagné d'un A garder Ok perçues du comportement et message et d'un suivi, pas isolé M-B suggérer explications alternatives (par exemple interne des Suggérer des explications alternatives c'est en qqe sorte penser à la place de la personne. Important si pas trop lourd dans l'appli et si ou externe et stable ou instable) Dépend si c'est stable ou instable. Important que la personne puisse voir ce qui est de c'est personnalisé. Relève plus d'un coaching. son ressort ou pas isolé. Rôle d'une appli d'être prédictif ? Il faudrait que OK l'appli nous connaisse très bien sinon c'est du coaching. C'est important d'interroger le locus control (intérêt de savoir si externe ou interne. Pas de douleur, Pas de handicap, Ne pas être malade Avoir les moyens en terme de temps, d'envies, de finances (néanmoins pour tendre la main à quelqu'un il n'y a pas besoin de moyens financiers > moyens financiers entendus en termes d'accès aux soins et au bien-être) stressante. stress : Ne pas avoir une vie Variabilité des sources de 166 travaille, famille, etc. Parfois il est incontrôlable , on essaye d'éviter certaines causes de stress quand on peut L'environnement de tous les jours agit positivement/négativement sur nous et nous agissons sur lui autour des éléments suivants : hygiène, qualité de vie, confort, habitat, vacances, etc. Il est indispensable de pouvoir se créer des environnements favorables à nos choix. Manger équilibré suppose de connatre ce que l'on aime afin de pouvoir choisir. 4. 4 Expérimentations Conseiller sur la façon d'identifier Test de tel ou tel sport, test de l'essoufflement, de A garder et de tester des hypothèses liées au comportement, leurs causes et la difficulté, de la durée, s'il s'est amusé Rester sur des choses simples M-B C'est sympa mais moyen conséquences, en recueillant et en interprétant les données Donne un rôle, qqch d'un peu actif. Si pleins de personnes aiment ça on le met dans l'importance plus dans que ça va prendre. OK, notamment pour le côté utilisateur- acteur OK l'appli. Le valorise, lui donne du feedback, peut échanger avec d'autres. Demander l'autorisation à la personne d'essayer. Peut-être ludique, motivant, valorisation de soi. Il est acteur. Avoir une pratique sportive Mettre en place des comportements les favorables prévenir afin de 167 risques/éviter les pathologies évitables (mode de vie, hygiène de vie : modifier les comportements alimentaires, relatifs à l'activité physique, au rythme de vie, aux substances psycho-actives/dépendances, IST) 168 5. Conséquences naturelles Réponse Décision experts Décision usagers 5. 1 Informations sur les conséquences sur la santé Fournir des exemple informations (par verbales, écrites, Oui, c'est prévu Oui c'est très bien mais dans une approche positive A garder Très important (B) visuelles) sur les conséquences sur la santé du comportement et non stigmatisante. Par ex : plutôt que dire que les sodas ne sont pas OK envisagé bons pour la santé, dire pourquoi c'est bien de boire de l'eau. Il faut que la personne aille chercher l'info. Balance décisionnelle. Plutôt les bénéfices du changement que le statu quo. Être en équilibre c'est alimentaire mais aussi psychologique et physiologique : c'est un plaisir de manger ; même en toute petite dose ; ce que l'on veut, et ça peut être un plaisir de manger équilibré . Ici le rapport entre être en équilibre et équilibre alimentaire renvoie au plaisir de manger tout en faisant attention Il faut manger pour vivre pour être en forme dans sa vie ; besoin primaire Équilibrer ces menus et être raisonnable c'est l'hygiène de vie Une bonne alimentation permet d'être bien. On se sent bien, ça apporte du bien- être donc de l'estime Éviter les excès, favoriser une cuisine saine pour se maintenir en bonne santé Ok , surtout pour le côté valorisation/approche positive 169 Éviter les aliments qui favorisent cholestérol, etc ; éviter les addictifs alimentaires, les colorant, les aliments industriels, etc. Faire avec du frais pour l'éducation Marcher renforce musculairement, apporte une meilleure masse osseuse alors qu'une personne qui personne qui reste assise chez elle, elle perd en mobilité ; Permet de se maintenir en forme et de rester autonome (chez soi notamment) Éliminer les abus, les excès via le sport ; on tonifie son corps, ce qui apporte du bien-être, de la souplesse ; gérer son poids gérer son stress ; agit sur les douleurs, la souplesse, le moral Permet d'éviter certaines maladies Faire de l'exercice permet de conserver son autonomie c'est à dire la liberté de ces gestes Permet éveil intellectuel (notamment pour les activités de plein air). On a les sens en éveil, on écoute la nature conserver un de L'activité physique est nécessaire à l'estime de soi, au maintien des capacités physique, au bien être psychique. Avoir une activité physique c'est avoir plus d'effets positif sur soi dans le temps, avoir une meilleure forme physique et morale Ça permet de conserver une certaine autonomie physique en vieillissant L'activité peut empêcher d'aller voir le psy et le médecin Etre endurant physiquement et dans la 170 vie Pratiquer une activité physique régulière permet une meilleure connaissance de son corps, de ces besoins, et de sa condition. 5. 2 Présenter de manière forte les Souligner, mettre en évidence les conséquences négatives liées On est plutôt dans la santé positive, pas la gestion du risque A ne pas garder Pas du tout (P) Non conséquences comportements des inadaptés à la santé 5. 3 Information sur conséquences les tel comportement tel ou à inadapté à la santé Fournir des exemple informations (par verbales, écrites, Pour des raisons éthique NON On le prend, information générale et scientifique sur les conséquences des comportements A garder Très important (B) Voir 5. 1 sociales environnementales et visuelles) sur les conséquences sociales et environnementales du comportement inadapté à la santé 5. 4 Monitoring des Inciter à l'évaluation des à l'extérieur, L'activité physique permet de maintenir une capacité d'adaptation à son propre environnement et d'action sur celui-ci. Être son environnement extérieur ; permet de rencontre des personnes, s'oxygéner ; Tisse du lien Permet les de enfants/petits-enfants, et les personnes en difficultés pouvoir aider dans L'activité physique c'est se projeter dans un avenir proche et lointain. Permet de profiter de soi et des autres ; maintenir son autonomie, mieux vivre plus longtemps, être là pour autrui. Important en termes de important Ok, disposer d'informations mais surtout pas stigmatisantes les mêmes Avec remarques que pour le 5. 1 OK conséquences émotionnelles émotions lors des tentatives de changement émotionnelles, petits smileys, proposer un suivi, notamment par des techniques de régulation ! Très important (B) 171 de régulations A garder Ok Personne actrice, évalue ses émotions. Donner la possibilité de décrire ce qu'elle ressent OK après chaque changement. se sentir valorisé parce qu'on a produit quelque chose de bon/qui fait plaisir participe de l'estime de soi. Je montre aux autres que je suis capable de faire ça . Faire de l'exercice ça oblige à faire des choses qu'on aurait pas envie de faire donc on se fait violence et ça procure satisfaction. On voit les résultats, on est fière de soi , Il faut écouter son corps, ces envies, ces besoins. Ça permet d'être bien avec soi, d'aller mieux, de gérer son stress L'activité physique c'est différent du sport : il n'y a pas d'astreinte, pas d'obligation contrairement à une salle de sport. L'activité (marché en nature) ça devient un plaisir. C'est quand il y a une obligation que ça devient une contrainte et que les gens refusent. Il faut que les gens pratiquent avec plaisir . Importance de la notion de plaisir et de libre choix. 5. 5 Regrets anticipés Sensibiliser au regret futur lié à la Sensibilisation au regret, pas très positif ! de la Levier négatif réalisation non performance Non Ne pas garder Pas du tout (P) NON 172 5. 6 Information sur conséquences les émotionnelles Fournir des exemple informations (par verbales, écrites, informe sur Oui, on conséquences, santé positive ! les différents types de visuelles) sur les conséquences émotionnelles positives liées au Info émotionnelles si on en dispose. Données probantes. changement de comportement Être content de pouvoir résister à des aliments ou des comportements (ne pas se resservir), Cuisiner est un moment de création prendre du plaisir à voir les autres manger ce que l'on a préparé Prendre le temps de se faire plaisir, s'écouter, ne pas se priver L'activité physique entretien le corps et le moral ; permet de se défouler de ne pas garder les choses négatives, d'oublier les problèmes ; bouffé d'oxygène ; être bien dans sa tête et dans son corps ça ouvre aux autres Une activité régulière à l'extérieur fait oublier ces maux ; une activité physique pratiquée dans la nature permet de se libérer du stress ; On est motivé, on fait, donc on s'estime ; on est content de soi, on se valorise par rapport au fait de faire une activité et aux résultats ; On se valorise par rapport à la performance, à la progressions au fur et à mesure des semaines. Ça entrane le fait qu'on soit bien dans sa peau et bien dans sa tête Être matre de son corps ; Savoir exactement jusqu'o on peut aller A garder Très important (B) les Avec mêmes remarques que pour le (toujours avec Ok l'idée d'une approche positive, etc. ) 5. 1 OK 173 6. Comparaison du comportement Réponse Décision experts 6. 1 Montrer le Apporter une illustration du Montrer un sportif heureux qui mange une A garder comportement comportement attendu pomme ! Ex : vidéos, tutos sur les gestes sportifs. Très important (B) OK Savoir et savoir-être c'est bien mais il faut aussi les savoir-faire. Décision usagers Ok pour tuto (pour l'exemple de la photo un peu moins ! ) Agir sur son environnement alimentaire c'est disposer de produits nécessaires pour manger équilibré, faire ces courses de manières raisonnée afin d'avoir les produits adéquat sous la main. gestion Renvoie aussi au gaspillage alimentaire familles. Développer des dans les méthodes de alimentaire (congeler, mettre sous vide, acheter au coup par coup ou en petite quantité) : peut faire partie des éléments de conseils/astuces que l'on trouverait dans l'appli L'idée est de se comparer par rapport soi- 6. 2 Comparaison sociale Attirer l'attention sur la performance autres, permettre une comparaison avec des mêmeet peut être de diffuser ses résultats, mais pas de se comparer aux autres ses propres performances On se laisse le choix de pouvoir se comparer aux autres ou pas. Relier avec quelqu'un, une communauté sociale : petits challenges. sur pour attirer Ok l'attention sa propre performance : se comparer avec soi- le même et la choix comparaison à d'autres laisser dans 174 Aussi une dimension ludique de l'appli. On se dépasse, ça créer de la compétition. La compétition permet de se dépasser. Il faut la faire parce que ça nous fait du bien mais pas parce qu'il faut absolument battre les autres ; Il faut que la compétition soit une motivation qui tire vers le haut mais il faut faire avec ces propres moyens. C'est intéressant dans la mesure de ces capacités de voir les autres Compétition permet à la personne de se fixer des objectifs plus facilement. Fournie des repères, une base à laquelle se référer. La compétition est intéressante mais on doit pouvoir choisir quand on se compare aux autres et dans quelle mesure. 6. 3 Information sur le Fournir des informations sur ce Que le renforcement positif, pas le renforcement OK degré d'approbation que d'autres personnes pensent au sujet du comportement. négatif Pouvoir choisir qui consulte et qui interagit sur le L'information s'ils approuvent ou désapprouvent ce précise profil d'utilisateur Pouvoir liker (positivement). que le personne fait ou fera Ludique. Pour ceux qui sont dans la communauté. Ok, même si ça n'est pas l'élément le plus important. pour Ok le renforcement positif et pour le choix des personnes qui consultent/interagisse nt. 175 7. Associations Réponse Décision experts Décision usagers 7. 1 Incitation/ Indice Introduire ou définir des stimuli dans l'environnement dans le Musique utilisée pour le running, préparation des chaussures pour aller courir A garder Moyen (M) de but comportement d'inciter au C'est du renforcement. Au choix de la personne aussi sur le type de stimuli, pas tout le temps. Il faut que la personne ressente le besoin d'avoir des stimuli OK Important : ce sont des petits trucs mis bout à bout qui comptent pour au Prendre des vitamines, compléments alimentation bon fonctionnement du corps et du cerveau ( prendre des décisions qui soutiennent la pratique) aider . 7. 2 Indice de récompense stimulus Identifier environnemental prédisant de un Renforcement de la récompense Culturel : anglo-saxon façon fiable qu'une récompense suivra le comportement Non NON NON NON Pas du tout (P) NON 7. 3 Réduire incitations/ indices les Retirer progressivement les indices qui poussent à effectuer Conditionnement anglo-saxon mais si on est dans le modèle français : autonomie. Non Moyen (M) le comportement Pour que les personnes soient plus autonomes. Ok pour augmenter les compétences de la 176 Modifiable dans le temps en termes de fréquence. Toujours sur un mécanisme de compétences Version autonomie pas conditionnement 7. 4 Supprimer l'accès à la récompense Conseiller ou prendre des dispositions la pour que personne soit éloignée situations dans lesquelles des le L'utilisation de l'application sera un stimulus OK Car c'est l'appli qui constitue les incitations Renforcement de la récompense NON NON NON Pas du tout (P) NON comportement indésirable peut être récompensé 7. 5 Supprimer un stimulus Conseiller ou organiser la On ne sait pas à priori ce qui est répulsif pour la Non répulsif suppression d'un stimulus personne. Très important (B) OK pour répulsif changement (escape learning) faciliter le Cela évolue dans le temps. On doit pouvoir enlever quelque chose qui nous dérange même si on l'a choisi au début. C'est la personne qui va enlever de l'appli ce qui ne l'intéresse plus et va jouer un rôle répulsif. Car c'est la personne qui va l'appli adapter au fur et à mesure de ses propres évolutions 7. 6 Satiété Conseiller ou organiser une exposition répétée à un stimulus Trop de répétition nuit Culturel : anglo-saxon. Non Pas du tout (P) qui réduit ou supprime la voie vers comportement le indésirable Vient des théories comportementalistes. NON personne mais pas pour versant conditionnement le Non l'idée de Ok pour adapter pouvoir et l'application enlever les éléments qui semblent inutiles (ou plus utiles) à l'utilisateur Non ! 177 7. 7 Exposition une confrontation Fournir systématique avec un stimulus Identifier des équipements qu'ils pourront visiter (salle de sport, piscine, AMAP). Géolocalisation. Non applicable Moyen (M) redouté pour réduire sa réponse à une confrontation ultérieure Peut faciliter l'engagement. OK Ne pas garder Pas du tout (P) NON 7. 8 Apprentissage Présenter un stimulus neutre conjointement à un stimulus qui a le provoqué déjà comportement reprises à plusieurs le jusqu'à ce que stimulus neutre provoque ce comportement (Conditionnement classique) pavlovien associatif Moyen Non 178 8. La répétition et la substitution Réponse Non applicable à nos comportements Décision experts Décision usagers Non Non applicable NON à Inciter comportements non désirés substituer les Proposer d'autres prendre les escaliers à chaque fois. comportements, comme A garder OK On ne veut pas que cela devienne une contrainte 8. 3 Formation d'habitudes Inciter à répéter un comportement dans le même contexte à plusieurs reprises de sorte que le contexte provoque le comportement Compliqué pour une application Non applicable NON 8. 1 Habitudes comportementales/ répétition 8. 2 Substitution comportement de Demander de l'exécution du comportement une répétition la ou plusieurs fois dans un contexte la o à un moment o performance peut ne pas être nécessaire, l'habitude et la compétence afin d'augmenter Exemple : garer sa voiture le plus loin possible de l'entrée du supermarché afin de marcher davantage dans son quotidien. L'application pourrait ce proposer type d'astuces facilement intégrables dans son quotidien. Non 179 8. 4 Inversion habitudes des Inciter à répéter un comportement comportement alternatif au C'est du conditionnement Ne pas garder NON Non habituel indésirable 8. 5 Sur correction Demander de répéter le Renforcement négatif Ne pas garder Non ! comportement voulu d'une façon exagérée suite à un comportement Attention : mécanisme qu'on pourrait activer dans l'application sans s'en rendre compte NON non désirée 8. 6 Généralisation d'un comportement cible le Conseiller comportement voulu, qui est déjà d'adopter réalisé dans une autre situation Un peu hors cadre, pas de repères de comparaison Ne pas garder Non NON 8. 7 Tâches graduées Fixer des tâches faciles à exécuter, les rendre de plus en plus difficiles la Progressivité nécessaire et adaptée par personne, ou est ce qu'on s'arrête ? Attention aux On garde mais réalisables jusqu'à ce que le comportement soit effectué objectifs irréalisables Progessivité proposée par l'appli adaptable par la OK personne de ne les les Ce qui est important pas c'est tâches imposer mais suggérer. C'est ce qui plat à tout le monde : proposer. Sinon on se rebiffe trouver Oui, notamment pour le fait que la personne puisse ce qu'elle peut faire/souhaite à partir de son contexte de vie personnel. L'objectif 180 personne est bien de permettre à la de réfléchir, d'analyser sa situation et de faire fonction de son propre contexte de vie. Il faut surtout que l'application propose des contenus adaptés/adaptables à ce contexte afin que la personne adhère à l'application. 181 9. Comparaison des résultats Réponse Décision experts Décision usagers 9. 1 Source crédible Communication verbale ou Notion d'importance de crédibilité scientifique, On garde cette BCT visuelle à partir d'une source pas de notoriété publique (attention à la crédible en faveur ou contre le comportement légitimité). Importance d'utiliser les informations OK pas marteler scientifiques, mais recommandations de manière controlante. les On ne l'a pas cité parce que cela nous paraissait évident Le but n'est pas que l'appli soit un dictionnaire Cela fait partie des recommandations de la HAS Qu'est-ce qu'une source crédible pour un utilisateur ? Enjeu plus éthique et juridique 9. 2 Avantages et Conseiller à la personne C'est important scientifiquement. On garde si derrière il y a inconvénients d'identifier et de comparer les raisons de vouloir (pour) et ne pas Il est important également d'accompagner cet exercice de messages, de suivi, pour ne pas laisser un lien avec une autre BCT pour désamorcer (contre) vouloir comportement changer de (balance cet exercice indépendant/isolé Ce n'est pas seulement se positionner par rapport idées des donner reçues , des décisionnel ) au contre, mais aussi renforcer positivement les informations personnes Manger sainement pour préserver sa santé. Cuisiner amène un certain plaisir à manger. Manger sainement et avec des produits OK Ok, attention à la source du message et au risque d'instrumentalisation du propos. Ok surtout pour ce qui est de ne pas marteler l'information sous gage de scientificité. est et qui Ok, notamment pour ce de l'accompagnement de l'exercice du renforcement positif des attitudes/comporteme nt existants. 182 frais ouvre à de meilleurs réflexes alimentaires/culture alimentaire pour nos enfants. Permet de développer leur sens critique (notamment vis à vis des pubs et du marketing). Se projeter dans l'avenir c'est aussi éduquer à l'équilibre, aux aliments frais et aux goûts 9. 3 Projection des futurs Demander ou conseiller Trop réducteur par rapport à la démarche On ne garde pas ! Non résultats d'imaginer les résultats futurs liés au succès ou au non succès de Complexe dans le rapport au corps Peut provoquer des addictions, des dérives par NON changement à rapport la recommandations volonté d'atteinte les Amener vers des émotions positives. 183 10. Récompense et menace Réponse Décision experts Décision usagers 10. 1 Incitation Informer qu'une récompense Bon coupon pour une salle de sport, pour une Non réaliste dans le cadre Non matérielle matérielle sera donnée si et marche du projet (comportement) seulement si il y a un progrès ( Renforcement positif ) Ca peut fonctionner à court terme, mais pas à long terme, diminue la motivation intrinsèque, mais NON renforce la motivation externe 10. 2 Récompense Prendre des dispositions pour Idem précédent Non réaliste dans le cadre Non matérielle récompenser matériellement la (comportement) personne en cas de progrès (renforcement positif) du projet NON 10. 3 Récompense non Prendre des dispositions pour Pas vraiment récompenser, plutôt valoriser Pas réaliste Non spécifique récompenser la personne en cas de progrès Pas favorable à une récompense octroyée par un tiers NON (renforcement positif) 10. 4 Récompense Apporter une récompense verbale Important mais pas seulement s'il y a progrès Important sociale ou non verbale si et seulement il y comportement, s'il y a une évolution/un OK a eu progrès processus/un changement de conduites Valorisation 10. 5 Incitation sociale Informer qu'une récompense On rentre à nouveau dans un système de contrôle Ne pas garder mais OK l'encouragement doit se faire tout du long et non pas seulement s'il y a progrès. Non verbale ou non verbale sera pas la récompense donnée si et seulement si il y a progrès il serait Question : la personne qu'on est proche de l'objectif, et que important d'informer NON potentiellement l'atteindreprogression il reste autant à faire pour 184 10. 6 Incitation spécifique non Informer qu'une récompense sera donnée si et seulement si il y a On rentre à nouveau dans un système de contrôle par la récompense Ne pas garder Non progrès Les effets sur les applis sont souvent à court termedonc récompense utilisée car efficace à NON court terme 10. 7 Auto-incitation Se planifier des récompenses futures si et seulement si il y a La récompense peut être aussi le visionnage de tout son parcours au fur et à mesure du temps, On garde OK progrès questionner conduite/comportement le changement entre la Ok, notamment la possibilité de voir son évolution le côté utilisateur-acteur. On ne va pas se donner du mal avec son alimentation et son activité pour son bien- être et son hygiène de vie pour gâcher ça 10. 8 Incitation Informer qu'une récompense sera On rentre à nouveau dans un système de contrôle Ne pas garder (résultat) donnée si et seulement si il y a obtention de résultats par la récompense NON 10. 9 Auto-récompense Inciter à se récompenser en cas de Associer un effort à du plaisir (notion de balance). On garde Non Ok progrès Plutôt de se dire que si on fait un effort sur une chose, on équilibre sur autre choseMais OK seulement s'il y a effort pour compensation, pas compenser une dérive par un rattrapage 10. 10 Récompense Rendre des disposition pour On rentre à nouveau dans un système de contrôle Ne pas garder Non (résultat) qu'une récompense soit donnée si et seulement si il y a obtention de par la récompense NON résultats 185 10. 11 Châtiment futur Informer qu'une punition ou la de suppression future Pas éthique Renforce la culpabilité et la motivation introjectée NON NON NON NON Non ! récompense une conséquence d'un comportement sera indésirable (y compris les menaces ) 186 11. Règlement Réponse Décision experts Décision usagers 11. 1 Soutien pharmacologique Fournir, ou encourager l'utilisation ou l'adhésion aux médicaments Adapté au tabacpas approprié pour l'AP ou l'alimentation Non applicable NON Non pour faciliter le changement de comportement 11. 2 Réduire les Donner des conseils sur les AP vise la gestion des émotions négatives, donc On garde émotions négatives moyens de réduire les émotions négatives pour faciliter l'exécution complexe. Important par rapport à l'alimentation, au régime OK Ok , pour gestion du stress surtout. du comportement Gestion du stress) (y compris ou sans régime, aide à la gestion quotidienne Respiration/pleine conscience 11. 3 Préserver ressources mentales les Donner des conseils sur les moyens de réduire la mobilisation Prendre des assiettes plus petites, préparer la table la veille On garde de ressources mentales pour Simple sur l'alimentation. OK faciliter comportement l'exécution du Préparer ses baskets 11. 4 Instructions paradoxales Conseiller de se livrer à une forme du indésirable comportement (exagérée, répétée) dans le but de réduire la motivation liée à ce comportement Pas en accord avec la pleine conscience NON NON NON NON Ok , conseils/informations qui s'intègrent dans le quotidien. Non non non ! 187 12. Antécédents 12. 1 Restructuration de l' Changement, ou conseil pour l'environnement changer Réponse Environnement physique favorable environnement physique afin faciliter physique l'exécution du comportement ou de créer des obstacles au comportement indésirable (Autres que les incitations/ indices, les récompenses et les sanctions) 12. 2 Restructuration Changement, ou conseil pour de changer l'environnement social l'environnement social afin de faciliter l'exécution du comportement ou créer des obstacles indésirable au (Autres comportement les que incitations/ indices, les récompenses et les sanctions) Décision experts Décision usagers On garde OK On garde OK Ok ! Par exemple, avoir de ne pas chocolat chez soi pour ne pas être tenté, laisser ces cigarettes ailleurs que dans ces vie pièces principales, ne s'autoriser à fumer que dans une pièce ou seulement à l'extérieur, etc. Ok de collectif Par exemple, intégrer un pour pratiquer une activité (club de marche par exemple), trouver quelqu'un avec qui activité faire une 188 12. 3 Prévention / Donner des conseils sur la façon Important de modifier les routines quotidiennes On garde réduction l'exposition de aux d'éviter l'exposition sociale et les repères contextuels / physiques repères comportementau pour le comportement, y compris changer les routines quotidiennes x ou hebdomadaires 12. 4 Distraction ou Conseiller des dispositions pour se distraire des prendre déclencheurs du comportement non désiré Régulation impulsifs (autrement dit : calme ta joie ! ) des comportements OK On garde OK 12. 5 Ajout d'objets à Ajouter des objets à Affiches humoristiques pour l'ascenseur, corbeille Conseils à donner, mais l'environnement l'environnement dans le but de de fruits, fontaine à eau pas réalisable par faciliter le comportement son (son Modifier fonctionnement ou par des corps supports) pour faciliter le changement de comportement l'application OK NON NON 12. 6 Changements corporels physique. Échanger des recettes et des astuces culinaires, etc. Ok , surtout pour routines les quotidiennes. Par exemple changer la taille des assiettes. Ok ! le côté Ok, pour humoristique notamment. Non 189 13. Identité 13. 1 Identification de soi comme modèle que Informer propre comportement peut être un son Réponse Intérêt, mais sur un bon comportement, pas sur un comportement délétère, plutôt uniquement sur le Décision experts Décision usagers garder A comportement positif si sur Ok exemple pour les autres coté positif OK 13. 2 Représentations/P erspectives Proposer une perspective ou nouvelle perspective liée au Même si je n'atteints pas mon but, j'essaie et je m'initie. A garder Ok (mais l'exemple est à revoir ! ) comportement (par exemple son but) afin de Ca rejoint l'idée de redimensionner des étapes dans la progression, revenir sur des idées reçues, OK les cognitions ou changer les émotions au sujet de ce dernier déculpabiliser sur la notion de non atteinte d'un comportement (grignoter moins, c'est jouer plus (Structuration cognitive) avec ses enfants) Alimentation et équilibre doit s'appréhender dans le temps : on peut se faire plaisir de manière ponctuelle en envisageant sur plusieurs jours/semaines alimentation son 13. 3 Croyances Attirer l'attention sur les écarts Pas possible non accompagné incompatibles entre le comportement actuel ou passé et l'image de soi afin de créer un inconfort ( dissonance cognitive ) NON NON Non non non 190 , favorise Ok l'auto-analyse, l'estime de soi. Il serait intéressant de pouvoir partager cela avec d'autres ( voilà ce que j'ai réussi à faire ) 13. 4 Identité valorisée Conseiller à la personne d'écrire ou de compléter des échelles Rejoint l'autoévaluation et le feedback, rendre un retour subjectif sur le vécu et la situation par A garder d'évaluation de positionner ses forces et valeurs permettant rapport aux comportements. Attention à ce que ça apporte en termes de valeurs OK comme une manière d'affirmer (je suis fière de) son identité dans une perspective de changement ('Self-affirmation') Renforce la motivation intégrée Etre en bonne santé c'est être équilibré c'est à dire se sentir bien dans sa peau, dans sa tête, dans son corps exempt du regard/jugement des autres. Etre bien avec soi-même pour pouvoir être bien avec les autres ; S'accepter tel qu'on est, s'admettre ; Renvoie à l'estime de soi : importance de s'aimer soi-même pour être bien avec les autres, avoir une image de soi positive, s'accepter, avoir des convictions/être en accord avec ces convictions, avoir de l'énergie pour faire les choses que l'on souhaite, résister, être matre de soi, avoir de l'autocontrôle. Etre capable de. Importance de l'idée d'indépendance, se suffire à soi-même (conduire une voiture, voyager par exemple) ; être autonome. 13. 5 Identité associée Conseiller à la personne de se Pas le rôle d'une appli, mais plus dans des groupes Pas à garder Non. changement au comportement construire une nouvelle identité comme quelqu'un qui s'engage de parole (alcool, addictions) Quid de l'avatar NON Cela dit, l'idée d'un avatar les et participant-es intéresse 191 dans un comportement changement de permet de réfléchir l'idée de autrement récompense (faire évoluer son avatar par exemple) 192 14. Conséquences planifiées Réponse Décision experts Décision usagers 14. 1 Coût comportement du Organiser le retrait de quelque chose de valeur si et seulement si Punition le comportement non désiré est maintenu Punition Organiser des conséquences Punition négatives liées au comportement indésirable Retirer la Prendre des dispositions pour récompense la à supprimer chaque comportement indésirable récompense 14. 2 14. 3 (comprend Extinction) 14. 4 Rapprochement de la récompense Prendre des dispositions donner tout une récompense après rapprochement de l'objectif en la gratifiant chaque fois que performance se rapproche du comportement voulu (y compris Shaping) 14. 5 Récompenser réalisation la Accompagner le comportement en organisant une récompense dernière chaque élément de Non Non Non Non Non NON NON NON NON NON NON Ne pas garder NON NON NON 193 du comportement Backward processus (comprend chaining ) 14. 6 Récompense à une situation spécifique Prendre des dispositions pour que au la récompense lié comportement dans un cas mais pas dans un autre Récompenser les Organiser une récompense en comportements incompatibles réponse à un comportement qui le est incompatible avec 14. 7 comportement réponse indésirable incompatible à une réponse précédente à la même situation (y compris le Contre- conditionnement ') 14. 8 Récompenser comportement le Organiser une récompense pour l'exécution d'une alternative au alternatif comportement indésirable (Comprend différentiel) renforcement Réduire la Prendre des dispositions pour que fréquence récompense de les récompenses dépendent de la durée la croissante ou de 14. 9 Non Non Non Non NON NON NON NON NON NON NON NON 194 fréquence du comportement (y compris Dilution) Retirer la punition Prendre des dispositions pour le retrait négative d'une conséquence aux subordonnée résultats recherché du comportement compris (y Renforcement négatif ) 14. 10 NON NON Non 195 15. Auto-croyance Réponse Décision experts Décision usagers 15. 1 Persuasion verbale Dire à la personne qu'elle peut Valoriser chaque progrès et chaque échec (c'est un A garder sur les aptitudes réaliser avec succès le processus également comportement, en la valorisant, argumentant face à ces doutes et Resituer le fait qu'il n'y a pas vraiment d'échecs, fait partie d'un processus. affirmer qu'elle peut réussir Affirmer qu'elle peut réussir : si vient de l'ext, peut être sentiment de perte de liberté OK 15. 2 Répétition mentale du succès la Conseiller réalisation, en contexte et avec d'imaginer Pratique à faire accompagner, plutôt à haut niveau sportif Ne pas garder NON succès du comportement Ok , on échoue parce qu'on a essayé c'est un processus. Attention à ce que l'application ne soit pas intrusive, même dans les encouragements. Non 15. 3 Regard sur le succès Conseiller à la personne de penser L'application met en avant les réussites passées, le A garder passé aux moments o elle a réussi à chemin, des photos du vécu OK idée du , Ok feedback. le comportement (ou exécuter parties de celui-ci) 15. 4 Se parler Auto persuasion positive (à haute Conseil sporadique, avoir quelque chose de temps On garde voix ou en silence) avant et pendant la conduite en temps qui aide, mais pas qui perturbe la conduite, avec humour (note sympa dans l'appli) OK Ok, pour le côté ludique (exemple : un clin un applaudissement, etc. ) d'œil, 196 16. Apprentissage latent Réponse Décision experts Décision usagers 16. 1 Punition imaginaire Conseiller d'imaginer l'exécution indésirable du comportement Génère des émotions négatives, et de l'impulsivité dans la gestion des comportements dans une situation réelle puis conséquence d'imaginer une désagréable (comprend 'Covert sensibilisation') Non ! (non non non ! ) NON NON 16. 2 Récompense Conseiller d'imaginer l'exécution Visualiser la course pour compenser un écart, On garde imaginaire du comportement désiré dans une puis situation réelle psychologie/santé positive, envisager les cotés positifs de prendre soin de soi (on se sent mieux OK d'imaginer une conséquence après le sport, plus léger après un repas frugal) agréable conditionnement Covert ') (Comprend Récompense au sens immatériel du terme 16. 3 Conséquences pour Inciter à observer les Comparaison sociale pas porteuse, pas besoin de NON autrui conséquences récompenses et (y compris les les punitions) l'application pour le faire NON les pour autres quand effectuent le comportement ils Remarques finales complémentaires : Rien sur les valeurs de la personne ? Ex : arrêter de fumer pour ses proches. Nos valeurs propres. Félicitations et d'autres pistes éventuellement ? Soutien social : comment le faire à l'intérieur de l'appli ? Valeurs de la personne : ok Imaginer Ok. les sensations que l'attitude procurerait, se projeter. Non, on travaille pour nous avant tout 197 Félicitations : oui, va avec l'idée de valorisation Soutien social : essentiel. Pouvoir échanger avec les autres, mais aussi aider les autres. Partager son expérience avec autrui, etc. 198 ANNEXE I. a Mardi 24. 01. 17 Matinée : 8 participant-es Présentation des 2, 5 j de réflexion ayant pour objectif : Participer à l'élaboration d'une théorie d'intervention qui vise à améliorer la santé au regard de l'alimentation et de l'activité physique. Discussion autour de la définition des termes, des objets connectés et applications smartphones, de la place des participants dans le projet global. Objectif : Construire une définition partagée de la santé Réflexion sous forme de Brainstorming à partir de la question : Pour vous, qu'est-ce que la santé ? RESULTATS Définition plurielle, polymorphe. Approche globale de la santé. Interdépendance des éléments qui la qualifie. Selon les participant-es, la santé est un état général fluctuant (être plus ou moins bien). Elle renvoie au bien-être, à l'harmonie. Elle recouvre plusieurs éléments : Un équilibre La capacité à agir dans et sur son environnement, Disposer de connaissances/informations favorables à l'adoption d'une bonne hygiène de vie, Développer l'estime de soi, Etre bien avec les autres, Pouvoir se projeter dans l'avenir, Etre en capacité de prendre des décisions en autonomie (se sentir capable de, être matre de soi) L'application doit considérer ces éléments permettre d'y répondre 199 Eléments de débats La santé c'est pouvoir profiter de toutes ces facultés au quotidien : physiques, psychiques, émotionnelles comme intellectuelles (se mouvoir, faire du sport, développer ces connaissances, être bien avec soi-même et autrui, etc. ). Etre en bonne santé est une évaluation personnelle/subjective, influencée par différents facteurs : Condition physique/physiologique : Pas de douleur, Pas de handicap, Ne pas être malade Environnement social : Être ouvert aux autres, ne pas être isolé, aider les autres, être à l'écoute d'autrui/disponible, communiquer, être empathique Être à l'écoute de soi-même afin de pouvoir communiquer avec les autres sur son état de santé, transmettre, échanger sur notre ressenti quant à notre propre santé et à celle de l'autre Partager notre expérience pour aider ceux qui sont dans notre cas ; échange d'expériences Aider une personne dans sa maladie : présence, soutien psychologique (parler, être à l'écoute). Aider une personne ne veut pas dire nécessairement qu'on soit nous-même en bonne santé ; c'est un des leviers qui permet d'aller mieux : on s'oublie , on est moins égoïste , on oublie sa maladie pour l'autre La présence des autres est plus importante que le médicament , avoir quelqu'un, une présence, parler d'autre chose que de la maladie/des symptômes avec une personne souffrante on devient une fenêtre vers l'extérieur . Ne pas s'apitoyer sur la personne mais la maintenir dans sa vie sociale habituelle : il faut faire comme d'habitude , ne pas enfermer la personne dans la catégorie malade . Soutien psychologique Relation à l'autre : pairs, ami-es, relation affective Accepter l'aide extérieure ; de professionnels (notamment psy), de proches. Ici, l'application est considérée comme une aide extérieure 200 Conditions socio-économiques, environnement matériel : Avoir les moyens en terme de temps, d'envies, de finances (néanmoins pour tendre la main à quelqu'un il n'y a pas besoin de moyens financiers > moyens financiers entendus en termes d'accès aux soins et au bien-être) Ne pas avoir une vie stressante. Variabilité des sources de stress : travaille, famille, etc. Parfois il est incontrôlable , on essaye d'éviter certaines causes de stress quand on peut L'environnement de tous les jours agit positivement/négativement sur nous et nous agissons sur lui autour des éléments suivants : hygiène, qualité de vie, confort, habitat, vacances, etc. Il est indispensable de pouvoir se créer des environnements favorables à nos choix. Compétences individuelles : Je connais mon corps, mes symptômes ; Le bien être dépend de la manière dont la personne se ressent ; Etre en bonne santé c'est être équilibré c'est à dire se sentir bien dans sa peau, dans sa tête, dans son corps exempt du regard/jugement des autres. Etre bien avec soi-même pour pouvoir être bien avec les autres ; S'accepter tel qu'on est, s'admettre ; Renvoie à l'estime de soi : importance de s'aimer soi-même pour être bien avec les autres, avoir une image de soi positive, s'accepter, avoir des convictions/être en accord avec ces convictions, avoir de l'énergie pour faire les choses que l'on souhaite, résister, être matre de soi, avoir de l'autocontrôle. Etre capable de. Pouvoir se projeter dans l'avenir, se fixer des objectifs/buts Importance de l'idée d'indépendance, se suffire à soi-même (conduire une voiture, voyager par exemple) ; être autonome. Comportements individuels : Avoir une bonne alimentation. Disposer de produits de qualité. Dépend des moyens financiers disponibles. Aussi, à un caractère relatif : La bonne alimentation de l'un ne sera pas la bonne alimentation de l'autre , c'est ce qui convient à la personne , il faut savoir se faire plaisir, il ne faut pas être frustré , ce dont le corps à besoin en termes de calories, de nutriments > considèrent que le besoin dépendent de l'âge, de l'activité physique, de l'environnement, du sexe, des pathologies. Critiquent l'IMC et son arbitraire > veut faire rentrer tout le monde dans un moule à savoir ce que l'on ne veut pas pour l'application. Consensus : les applications actuelles se ressemblent toutes et reposent sur l'imc (ou ce types de critères) : ils-elles ne s'y retrouvent pas et sont désireux de nouveauté. Bien être moral : avoir des pensés positives, gaieté, optimisme, apprendre à gérer son stress (via activités physiques, relaxation, psy, stage de gestion du stress, etc. , suivant ce que les gens aiment : avoir le choix dans les solutions pour lutter contre le stress) 201 Attention certains comportements sources de plaisirs sont par ailleurs /- néfastes. Il est essentiel de ne pas condamner les comportements de chacun, ne pas stigmatiser : exemple de l'alcool et du tabac et de la manière dont le corps médical diabolise/culpabilise les conduites. Importance de se fixer personnellement des objectifs, cohérents avec ces moyens et ces envies : pouvoir trouver sa route, trouver ce qui va nous permettre de changer ces comportements. Pas d'injonctions, pas d'obligation il faut que ça vienne de soi ). L'application doit permettre à chacun de trouver son chemin en considérant que, par ailleurs, certains ont besoin d'être accompagnés/guidés dans leurs choix. Avoir une pratique sportive Mettre en place des comportements favorables afin de prévenir les risques/éviter les pathologies évitables (mode de vie, hygiène de vie : modifier les comportements alimentaires, relatifs à l'activité physique, au rythme de vie, aux substances psycho-actives/dépendances, IST) Besoin d'informations et de conseils. Aussi, considérer ; voire valoriser ; les savoirs expérientiels que les personnes élaborent dans leur quotidien. Tous soulignent l'importance qu'il y a à considérer la personne dans sa globalité ; en tenant compte de son parcours et ces spécificités. Une démarche favorable à la santé ne pas être injonctive, ni culpabilisante ; il convient d'accompagner, de conseiller, d'établir une relation/une communication horizontale avec la personne. Cette posture/démarche centrale au programme Je t'aime mon cœur et à maintenir dans l'application. 202 ANNEXE I. b Mardi 24 janvier Après-midi : 7 participant-es Objectif : Permettre au public de situer la place de l'alimentation dans le contexte de santé tel qu'il l'a défini Chaque participant-es note de 1 à 10 le rapport (1 pas de rapport, 10 rapport très proche) qu'il suppose entre l'alimentation et les éléments de santé définis le matin (cf. synthèse en ANNEXE I. A). 3 groupes sont constitués fonction de la proximité des avis donnés dans le tableau ci-dessous : ils doivent préparer leurs arguments avant de les présenter aux autres participant-es, discussions sur chacun des points. Rapport entre alimentation et santé NOTES 10 6 1 2 4 5 3 7 8 9 Eléments constituant la santé Être en équilibre Agir dans/sur son environnement Hygiène de vie Estime de soi Bien avec les autres Se projeter I I I I I I I I I I I I I I I I IIII I I II IIII III III II II II I I 203 Prendre des décisions I I I I I I I Tableau 1 : répartition individuelle des notes données pour chaque élément constituant la définition de la santé du groupe. (I 1 personne, II 2 personnes, ) Notons qu'en majorité, les participant-es établissent des liens forts voire très forts entre santé et alimentation. Tout particulièrement pour ce qui relève de (fond gris) : Fond blanc, les autres éléments qui présentent moins d'importance pour le groupe : le sentiment d'équilibre (6) ; l'hygiène de vie (6) ; les projections dans l'avenir (5). l'estime de soi ; le fait d'être bien avec les autres ; la prise de décision autonome. Les arguments pour chacun des items Liens forts à très forts Être en équilibre L'alimentation influe beaucoup sur l'équilibre, une bonne alimentation c'est aussi un bon équilibre. Ça apporte du plaisir , équilibrer c'est faire attention aux apports nutritionnelle dans un repas , pour mon équilibre psychologique et physique il faut que j'éprouve du plaisir Manger est fonctionnel, je me nourris et n'ai pas le plaisir de faire des 204 abus car diabétique donc je vais le payer après. L'alimentation à moins d'importance que ce qu'elle avait auparavant mais maintenant j'ai du plaisir à manger équilibré sans faire d'abus. Équilibré c'est vis à vis du diabète, du poids, de la tension, tout en se faisant plaisir Être en équilibre c'est alimentaire mais aussi psychologique et physiologique : c'est un plaisir de manger ; même en toute petite dose ; ce que l'on veut, et ça peut être un plaisir de manger équilibré . Ici le rapport entre être en équilibre et équilibre alimentaire renvoie au plaisir de manger tout en faisant attention Manger équilibré suppose de connatre ce que l'on aime afin de pouvoir choisir. Alimentation et équilibre doit s'appréhender dans le temps : on peut se faire plaisir de manière ponctuelle en envisageant son alimentation sur plusieurs jours/semaines Notons qu'est posée la question de savoir Qu'est-ce qu'une bonne alimentation et qu'est ce qui est équilibré ? : besoin de repères, de connaissances Éviter le grignotage Acheter acheter acheter et jeter parce que c'est périmé Ne pas faire les courses le ventre vide Agir sur son environnement alimentaire c'est disposer de produits nécessaires pour manger équilibré, faire ces courses de manières raisonnée afin d'avoir les produits adéquat sous la main. Renvoie aussi au gaspillage alimentaire dans les familles. Développer des méthodes de gestion alimentaire (congeler, mettre sous vide, acheter au coup par coup ou en petite quantité) : peut faire partie des éléments Agir dans/sur son environnement 205 de conseils/astuces que l'on trouverait dans l'appli Pourquoi l'alimentation est importante pour l'hygiène de vie ? Il faut manger pour vivre pour être en forme dans sa vie ; besoin primaire Équilibrer ces menus et être raisonnable c'est l'hygiène de vie Avoir de bons aliments, la qualité de l'alimentation, la provenance Partager avec les personnes qui n'ont pas de moyens pour qu'eux aussi ai accès une bonne hygiène de vie ; les éduquer ( développer les connaissances sur ce qui fait équilibre) ; les informer des lieux types épiceries sociales, les informer sur comment cuisiner les produits Une bonne alimentation permet d'être bien. On se sent bien, ça apporte du bien-être donc de l'estime On est fière (de cuisiner, pour soi pour les autres) Cf. dernière case se sentir capable de La convivialité et le partage , partager un repas à plusieurs, cuisiner pour ces ami-es c'est bon pour le moral , être avec les autres, partager un moment de plaisir ensemble , c'est dans mon éducation , c'est le lien social, l'échange Être bien avec les autres pour manger, pour préparer à manger, pour partager les confections, les produits ; ancré dans nos cultures Éviter les excès, favoriser une cuisine saine pour se maintenir en bonne santé Éviter les aliments qui favorisent cholestérol, etc ; éviter les addictifs alimentaires, les colorant, les aliments industriels, etc. Faire avec du frais pour l'éducation ; Développer chez les enfants de bonnes habitudes alimentaires Hygiène de vie Estime de soi Bien avec les autres Se projeter 206 Prendre des décisions Se sentir capable de Manger sainement pour préserver sa santé. Cuisiner amène un certain plaisir à manger. Manger sainement et avec des produits frais ouvre à de meilleurs réflexes alimentaires/culture alimentaire pour nos enfants. Permet de développer leur sens critique (notamment vis à vis des pubs et du marketing). Se projeter dans l'avenir c'est aussi éduquer à l'équilibre, aux aliments frais et aux goûts Apporter des vitamines, des minéraux, éviter les carences Prendre le temps de se faire plaisir, s'écouter, ne pas se priver Partager ces recettes, des astuces prendre du plaisir à voir les autres manger ce que l'on a préparé Être content de pouvoir résister à des aliments ou des comportements (ne pas se resservir), se sentir valorisé parce qu'on a produit quelque chose de bon/qui fait plaisir participe de l'estime de soi. Je montre aux autres que je suis capable de faire ça . Moment de création Correspondances avec les BCT (non exhaustif) : Renforcement positif, estime de soi Valorisation Planification Rendre la progression visible Se fixer des objectifs réalisables Flexibilité/adaptabilité des objectifs santé, savoirs expérientiels, etc. ) Lien social/soutien social pour aider aux changements de pratiques/comportements Acquérir et partager connaissances/informations (facteurs d'influences, conséquences en [Notons que le raisonnement des participant-es a cheminé au fur et à mesure de l'exercice de sorte qu'en fin de session un consensus s'est dégagé concernant les liens qu'entretiennent alimentation et santé] 207 RQ : L'ensemble de ces arguments qui ont été reclassés dans la colonne Réponse du tableau de synthèse des décisions sur la place des BCTs dans la théorie d'intervention. 208 ANNEXE I. c Mercredi 25 janvier Matin : 6 participant-es Objectif : Permettre au public de situer la place de l'activité physique dans le contexte de santé tel qu'il l'a défini Chaque participant-es note de 1 à 10 le rapport (1 pas de rapport, 10 rapport très proche) qu'il suppose entre l'activité physique et les éléments de santé définis le matin (cf. synthèse en ANNEXE I). 3 groupes sont constitués fonction de la proximité des avis donnés dans le tableau ci-dessous : ils doivent préparer leurs arguments avant de les présenter aux autres participant-es, discussions sur chacun des points. Rapport activité physique/santé NOTES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Eléments constituant la santé Être en équilibre Agir dans/sur son environnement Hygiène de vie Estime de soi Bien avec les autres Se projeter I II II I I I I I I III II III II III II III III II I I 209 Prendre des décisions I III I I Tableau 2 : répartition individuelle des notes données pour chaque élément constituant la définition de la santé du groupe. Notons qu'en majorité, les participant-es établissent des liens forts voire très forts entre santé et activité physique avec plus de consensus que pour l'alimentation. Tout particulièrement pour ce qui relève de (fond gris) : équilibre hygiène de vie estime de soi décision Les participant-es considèrent que les liens entre activité physique et santé sont plus évidents que ceux entre alimentation et santé. Attention : le travail de déconstruction de la notion de santé réalisé la veille, tout comme le débat autour d'alimentation et santé, peuvent impacter sur leur raisonnement. Les arguments pour chacun des items Liens forts à très forts Être en équilibre L'activité physique entretien le corps et le moral ; permet de se défouler de ne pas garder les choses négatives, d'oublier les problèmes ; bouffé d'oxygène ; être bien dans sa tête et dans son corps ça ouvre aux autres Permet d'aller vers les autres, à faire des rencontres, évite l'isolement 210 Le sport est plus important que l'alimentation, c'est plus transversale, ça lie plus aux autres Pratiquer une activité physique (donc quelque chose de plus globale que le sport) c'est entrer en relation, ce qui participe à l'équilibre de chacun. Être à l'extérieur, dans son environnement extérieur ; permet de rencontre des personnes, s'oxygéner ; Tisse du lien Une activité régulière à l'extérieur fait oublier ces maux ; une activité physique pratiquée dans la nature permet de se libérer du stress ; Marcher renforce musculairement, apporte une meilleure masse osseuse alors qu'une personne qui personne qui reste assise chez elle, elle perd en mobilité ; Permet de se maintenir en forme et de rester autonome (chez soi notamment) Pratiquer une activité physique peut se mettre en place dans la vie de tous les jours/dans son quotidien (lorsqu'on fait le ménage, ces courses, par exemple). L'activité physique permet de maintenir une capacité d'adaptation à son propre environnement et d'action sur celui-ci. Éliminer les abus, les excès via le sport ; on tonifie son corps, ce qui apporte du bien-être, de la souplesse ; gérer son poids gérer son stress ; agit sur les douleurs, la souplesse, le moral Permet d'éviter certaines maladies et retarder certaines pathologies héréditaires Faire de l'exercice permet de conserver son autonomie c'est à dire la liberté de ces gestes Faire de l'exercice ça oblige à faire des choses qu'on aurait pas envie de faire donc on se fait violence et ça procure satisfaction. On voit les Agir dans/sur son environnement Hygiène de vie 211 résultats, on est fière de soi , si on se laisse aller on prend du poids, on se paralyse, on ne s'aime plus ou on ne se reconnat plus Permet de conserver un éveil intellectuel (notamment pour les activités de plein air). On a les sens en éveil, on écoute la nature Il faut écouter son corps, ces envies, ces besoins. Ça permet d'être bien avec soi, d'aller mieux, de gérer son stress L'activité physique c'est différent du sport : il n'y a pas d'astreinte, pas d'obligation contrairement à une salle de sport. L'activité (marché en nature) ça devient un plaisir. C'est quand il y a une obligation que ça devient une contrainte et que les gens refusent. Il faut que les gens pratiquent avec plaisir . L'activité physique est nécessaire à l'estime de soi, au maintien des capacités physique, au bien être psychique. Importance de la notion de plaisir et de libre choix. On est motivé, on fait, donc on s'estime ; on est content de soi, on se valorise par rapport au fait de faire une activité et aux résultats ; On se valorise par rapport à la performance, à la progressions au fur et à mesure des semaines. Ça entrane le fait qu'on soit bien dans sa peau et bien dans sa tête L'activité physique crée un cercle vertueux. Idée de voir la progression et les résultats sont intéressantes. Impacte positivement l'image de soi On fait partie d'un groupe (d'amicales, d'associations) ; ça oblige à s'ouvrir aux autres ; Ça crée des liens, de amitiés ; Ça oblige à échanger, à partager, à communiquer ; On est stimulé par le groupe. On améliorer ces propres performances, l'effet de groupe est porteur, ça tire vers le haut. On améliore ces performances . On se dépasse, ça créer de la compétition. La compétition permet de se Estime de soi Bien avec les autres 212 dépasser. Il faut la faire parce que ça nous fait du bien mais pas parce qu'il faut absolument battre les autres ; Il faut que la compétition soit une motivation qui tire vers le haut mais il faut faire avec ces propres moyens. C'est intéressant dans la mesure de ces capacités de voir les autres Compétition permet à la personne de se fixer des objectifs plus facilement. Fournie des repères, une base à laquelle se référer. La compétition est intéressante mais on doit pouvoir choisir quand on se compare aux autres et dans quelle mesure. Avoir une activité physique c'est avoir plus d'effets positif sur soi dans le temps, avoir une meilleure forme physique et morale Ça permet de conserver une certaine autonomie physique en vieillissant ; Permet de pouvoir aider les enfants/petits-enfants, et les personnes en difficultés L'activité peut empêcher d'aller voir le psy et le médecin L'activité physique c'est se projeter dans un avenir proche et lointain. Permet de profiter de soi et des autres ; maintenir son autonomie, mieux vivre plus longtemps, être là pour autrui. Être matre de son corps ; Savoir exactement jusqu'o on peut aller ; Etre endurant physiquement et dans la vie ; Prendre des vitamines, compléments alimentation pour aider au bon fonctionnement du corps et du cerveau ( prendre des décisions qui soutiennent la pratique) Pratiquer une activité physique régulière permet une meilleure connaissance de son corps, de ces besoins, et de sa condition. Se projeter Prendre des décisions Se sentir capable de 213 Correspondances avec les BCT (non exhaustif) : Renforcement positif, estime de soi Lien social/soutien social pour accompagner les changements de pratiques/comportements Valorisation Comparaison Planification Rendre la progression visible Se fixer des objectifs réalisables Flexibilité/adaptabilité des objectifs santé, savoirs expérientiels, etc. ) Acquérir et partager connaissances/informations (facteurs d'influences, conséquences en RQ : L'ensemble de ces arguments qui ont été reclassés dans la colonne Réponse du tableau de synthèse des décisions sur la place des BCTs dans la théorie d'intervention. 214 Synthèse ANNEXE I. d physique Totale alimentation Total des 1 / / 0 2 / 5 5 3 1 3 3 4 / 1 1 5 4 6 10 6 3 2 4 7 5 3 8 8 19 14 33 9 10 8 18 10 2 7 9 NOTES Total activité deux tableaux Tableau 3 : Synthèse des notes sur l'importance du rapport entre la santé et [l'activité physique et l'alimentation] Comme on le voit dans le tableau 3, globalement, les participant-es considèrent que des liens forts/très forts existent entre santé et alimentation/activité physique. Ces deux éléments sont complémentaires et s'impactent l'un l'autre (adaptation de nos pratiques alimentaires/physiques en fonction de l'un l'autre). Si l'on est sensibilisé à l'un, on l'est à l'autre. Ces deux éléments semblent nécessaires afin d'améliorer son état de santé globale. Aussi, alimentation/activité physique apparaissent comme une porte d'entrée favorable à d'autres problématiques de santé : faire attention à l'un l'autre impacte sur d'autres problématiques comme la gestion de sa consommation de tabac par exemple. Les thématiques alimentation/activité sont suffisamment transversales pour permettre à chacun de questionner/agir sur d'autre comportements : tabac, alcool, drogue, stress, comportements à risques, l'isolement. REMARQUES GENERALES des usagers La santé c'est pouvoir profiter de toutes ces facultés au quotidien : physiques, psychiques, émotionnelles comme intellectuelles (se mouvoir, faire du sport, développer ces connaissances, être bien avec soi-même et autrui, etc. ). 215 L'application doit permettre à chacun de trouver son chemin en considérant que, par ailleurs, certains ont besoin d'être accompagnés/guidés dans leurs choix. Selon les participant-es, la santé est un état général fluctuant (être plus ou moins bien). Elle renvoie au bien-être, à l'harmonie. Elle recouvre plusieurs éléments : Un équilibre général, La capacité à agir dans et sur son environnement, Disposer de connaissances/informations favorables à l'adoption d'une bonne hygiène de vie, Développer l'estime de soi, Etre bien avec les autres, Pouvoir se projeter dans l'avenir, Etre en capacité de prendre des décisions en autonomie (se sentir capable de, être matre de soi). L'application doit considérer ces éléments et permettre d'y répondre Consensus : les applications actuelles se ressemblent toutes et reposent sur l'imc (ou ce types de critères) : ils-elles ne s'y retrouvent pas et sont désireux de nouveauté. quotidien. Besoin d'informations et de conseils. Aussi, considérer ; voire valoriser ; les savoirs expérientiels que les personnes élaborent dans leur Tous soulignent l'importance qu'il y a à considérer la personne dans sa globalité ; en tenant compte de son parcours et ces spécificités. Une démarche favorable à la santé ne pas être injonctive, ni culpabilisante ; il convient d'accompagner, de conseiller, d'établir une relation/une communication horizontale avec la personne. Cette posture/démarche centrale au programme Je t'aime mon cœur et à maintenir dans l'application. - Faire une application, ça serait utile ? 216 o Ah oui ! On est libre d'y aller quand on veut et de s'en servir quand on veut, on n'est pas contraint o Une application c'est plus facile pour ceux qui sont plus fermés ou qui ont du mal à se livrer . Y a le côté intimité, introvertie qui joue et on y va plus facilement que dans un groupe . Ça permet aussi de communiquer avec les autres pas juste être tout seul devant son appli . Ça permet de trouver des gens avec qui faire une activité par exemple ou partager . Remarques générales alimentation et activité physique o Renforcement positif, estime de soi o Lien social/soutien social pour aider aux changements de pratiques/comportements o Valorisation o Planification o Rendre la progression visible o Se fixer des objectifs réalisables o Flexibilité/adaptabilité des objectifs o Acquérir et partager connaissances/informations (facteurs d'influences, conséquences en santé, savoirs expérientiels, etc. ) Quelques paroles d'usager : On ne va pas se donner du mal avec son alimentation et son activité pour son bien-être et son hygiène de vie pour gâcher ça On fait attention à soi plus globalement parce qu'on a passé un contrat avec soi-même pour se sentir mieux. Tu fais un effort choisi, pas un qui imposé par le médecin ou qui que ce soit. On est libre et on peut se soumettre soi-même des choses en se donnant un but . Conduit à devoir s'analyser soi-même, se remettre en question, peser le pour et le contre pour soi-même L'appli doit pouvoir proposer une palette de choses et c'est à la personne de choisir ; comme un menu au restaurant. C'est elle qui doit faire ces choix, elle doit trouver des conseils et des infirmations sur l'appli qui l'aide à avancer ou à prendre conscience . L'appli doit permettre aux gens de se dire que ça marche pour alimentation/activité mais que pour d'autres problématiques c'est la même chose. Elle doit permettre une prise de conscience . 217 218 Evaluation du séminaire de réflexion avec le public ANNEXE I. e - Est-ce que ces 2 journées vous ont permis d'aller plus loin dans vos réflexions sur santé ? Oui, on ne s'était pas posée la question jusqu'à présent de ce que c'est vraiment que la santé ; on se lève, on se bien ou pas, c'est un ressentis. - Et pour ce qui est de votre santé à vous, est-ce que ça vous a aidé et comment ? Là on est allé beaucoup plus loin, ça nous a ouvert Ca m'a ouvert des champs, on peut envisager des choses en plus notamment sur la complémentarité alimentation/activité physique . On a vraiment gratté en profondeur, y a plein de portes qui ont été ouvertes . Il y a une prise de conscience du fait de l'avoir mis sur la table et regarder dans le fond. On se rend compte que tout est lié . Ca fait une bonne psychothérapie de groupe ! . Ça ouvre beaucoup de choses . Sans se connatre [les uns les autres] on a quand même dit franchement ce qu'on pensait . On s'est tous ouverts, on s'est bien confié, preuve que le soutien social ça fonctionne ! L'effet de groupe nous a porté, on se rend compte qu'on est tous concernés par les mêmes choses . - Faire une application, ça serait utile ? Ah oui ! On est libre d'y aller quand on veut et de s'en servir quand on veut, on n'est pas contraint Une application c'est plus facile pour ceux qui sont plus fermés ou qui ont du mal à se livrer . Y a le côté intimité, introvertie qui joue et on y va plus facilement que dans un groupe . Ça permet aussi de communiquer avec les autres pas juste être tout seul devant son appli . Ça permet de trouver des gens avec qui faire une activité par exemple ou partager . - Au de-là de l'application, quels autres supports pourrait-on imaginer ? 219 Un support papier imprimable en complément de l'appli . Un livret . Un logiciel sur ordinateur . Voir Christelle une fois par an . Refaire des groupes de travail de façon régulière pour revoir ce qu'on peut améliorer et les pièges à éviter . Discuter ensemble, échanger sur les pratiques . Avoir une news-letter une fois par mois qui repose des questions, donne des informations . Une news-letter à laquelle on puisse répondre et poser des questions - Au niveau de la constitution de groupes, qu'est ce qui serait le mieux selon vous ? Des nouveaux adhérents seulement ? Des anciens adhérents seulement ? Les deux ? Il faut mixer, qu'on s'apporte l'un l'autre . Aller rechercher ceux qui ont lâché pour les remotiver. Les gens peuvent avoir des difficultés à mettre les choses en en place et remettre une petite couche de temps en temps peu les aider à se remotiver . Peut -être 2/3 personnes anciennes qui viennent en témoignage plutôt que pour donner conseils, un peu comme des intervenants - Est-ce qu'on pourrait créer des groupes animés par des gens comme vous à destination de nouveaux adhérents, pour faire un peu comme ce qu'on a fait pendant les 2 ? Et qu'est-ce que vous pourriez y faire ? Expliquer qu'au départ on a tous une espèce de réticence, montrer le côté ou on n'impose pas. Moi le jour o j'ai échoué j'ai regardé Christelle et je lui ai dit ça marchera pas . Elle m'a dit avec un grand sourire et alors ? ! . Le fait d'avoir signé le contrat pour moi au début ça voulait dire je m'engage et si je me plante va falloir que j'assume et je suis revenue d'abord un peu gênée. Mais non en fait ! On a repris ensemble et on Ca serait aussi pour les aider. Les nouveaux ils se demandent o ils mettent les pieds, est-ce que je vais y arriver, etc. . Puis être à leur écoute, les aider. Les faire parler d'eux, si ils sont là c'est qu'il s'est passé quelque chose . Savoir ce qu'ils recherchent . a continué . 220 Les informer sur les bases : l'alimentation saine et variée, l'activité physique, la gestion du stress . Montrer le chemin, montrer qu'on peut y arriver . Montrer que ça marche . Quand on veut se faire du bien niveau santé et côté physique on a besoin d'être accompagné parfois parce qu'on a pas toujours les bonnes personnes autour pour nous aider [Notons que tous étaient enthousiastes à cette idée qu'ils trouvent dans la continuité de la démarche Je t'aime mon cœur] 221 Il est demandé aux participant-es de noter de 0 à 3 ce qu'ils-elles ont pensé des 2 jours et d'expliquer pourquoi ils-elles ont attribué cette note : Notes Commentaires 3 3 Très bien ! Je pense avoir assimilé beaucoup de choses, pouvoir les voir différemment et les mettre en application. Ça me permettra d'être plus assidue quant à ma santé . Autre point souligné : avoir mis les personnes en confiance, journées bien exécutées. Il y a l'effet de groupe qui donne un prise de conscience en voyant, grâce aux discussions et partages, que c'est plus facile à plusieurs. Il y a une prise de conscience de l'importance de mon comportement vis à vis de l'alimentation et de l'activité physique et du lien entre les deux. C'est bien de pouvoir prendre le temps de décortiquer les choses. C'était parfait, on était à l'écoute de tout le monde, chacun pouvait exposer son point de vue : c'est ce qui fait avancer les choses. Le but de ce groupe c'était quand même d'élaborer un projet pour cette application et être là, avoir une importance, c'est gratifiant. C'est pas que pour nous 10 présents c'est aussi pour la suite. Le fait de contribuer à faire avancer les choses, de pouvoir nous permettre d'apporter un peu d'eau au moulin. 222 On pourrait encore dire plus de choses et faire plus, approfondir davantage avec plus de temps. Il y a beaucoup de choses importantes pour soi-même et je pense pouvoir appliquer beaucoup de choses de ce qui s'est dit. Je suis assez solitaire et quand je viens dans des groupes comme ici on découvre des choses. C'est bien que l'application ne soit faites que par des gens derrière un bureau. Au final on a dit la même chose qu'eux [les chercheur-es] le premier jour mais sans le savoir, on a vraiment pu s'exprimer. Ça m'a amené une ouverture sur ma santé que je ne voyais pas de la même façon. Ça m'a d'approfondir les causes et ça m'a ouvert à d'autres solutions auxquelles je n'aurais pas pensé sans le groupe. C'était très bénéfique. C'est gratifiant de savoir l'application c'est pas que des experts mais c'est aussi nous Je mets 2 car j'étais là seulement là jour. Mais c'était bien, on fait de belles rencontres en groupe [NB : personne présente à la dernière demi-journée] 2 3 2 223 2 3 C'était très intéressant, je me suis sentie de suite intégrée. Le petit bémol c'est que j'aurais aimé qu'on parle plus de la gestion du stress. [NB : personne présente à la dernière demi-journée] J'ai fait des rencontres, on a appris beaucoup de choses, beaucoup de découvertes, on a pu discuter. Ça m'a apporté ouverture. C'était très positif personnellement. Et c'est bien que ça ne soit pas que des scientifiques qui fassent l'application. 224 ANNEXE II : Théorie d'intervention 225 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Suggest or to enable to higlight influencing factors of behaviors : physical environment, social environment, own skills. Suggest strategies / tips according to these factors. BCT Problem solving 1. 2 Analyse , or prompt the person to analyse, factors influencing the behavior and generate or select strategies that include overcoming barriers and/or increasing facilitators (includes Relapse Prevention' and Coping Planning') (2) Skills (Self-efficacy) (4) Beliefs about capabilities (11) Behavioural regulation BEHAVIOUR CHANGE TECHNIQUES (Activities) Technical recommendations THEORITICAL DOMAINS (Intermediate outcomes) COM-B (ultimate outcomes) CAPABILITY CAPABILITY CAPABILITY RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 4. 1 4. 2 Table 1 : Intervention theory BCT RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Highlight positive elements (e. g. behavioral intentions, perceived competence, identification of benefits, emotions) rather than negative ones. Provide them not at the beginning of the process. Beware of stigmatization and guilt process. Instruction on how to perform a behavior Advise or agree on how to perform the behavior (includes Skills training') Suggest concrete tips and tricks in different contexts Important : Adapt triks and tips according to individual characteristics investigated by Apps Information about antecedents Provide information about antecedents (e. g. social and environmental situations and events, emotions, cognitions) that reliably predict performance of the behaviour The user can choose to use or not the option (9) Social influences (Norms) (1) Knowledge RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 6. 1 Demonstration of the behavior Provide an observable sample of the performance of the behaviour, directly in person or indirectly e. g. via film, pictures, for the person to aspire to or imitate (includes Modelling') Provide videos and tutorials (2) Skills (1) Knowledge CAPABILITY RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION To propose gradual stages and deadline BCT Action planning 1. 4 Prompt detailed planning of performance of the behavior (must include at least one of context, frequency, duration and intensity). Context may be nvironmental (physical or social) or internal (physical, emotional or cognitive) (includes Implementatio n Intentions') (11) Behavioural regulation (6) Motivation and goals (2) Skills (Intention) CAPABILITY BCT IMPLEMENTATION RECOMMANDATIONS FOR Review behavior goal(s) 1. 5 Review behavior goal(s) jointly with the person and consider modifying goal(s) or behavior change strategy in light of achievement. This may lead to re-setting the same goal, a small change in that goal or setting a new goal instead of (or in addition to) the first, or no change The user chooses the recurrence Establish a recurrence according to the will of the user, just suggest and not impose it (push questions form) (11) Behavioural regulation (6) Motivation and goals (4) Beliefs about capabilities (Intention) (2) Skills (Self-efficacy) CAPABILITY 226 BCT 1. 7 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 4. 3 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 5. 1 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 5. 3 Table 1 : Intervention theory Re-attribution Elicit perceived causes of behavior and suggest alternative explanations (e. g. external or internal and stable or unstable) Cause the user to think about causes and resaons of behaviors by suggestions (e. g. external or internal, ) Information about health consequences Provide information (e. g. written, verbal, visual) about health consequences of performing the behavior Use a positive approach, not stigmatizing, and requiring a thoughtful decision Information about social and environmental consequences Provide information (e. g. written, verbal, visual) about social and environmental consequences of performing the behavior RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION In order to maintain autonomy, remind users the importance to be able to adapt themselves to their physical and social environement and act on it in order to change it in a favorable way BCT 5. 4 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 5. 6 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 7. 3 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Monitoring of emotional consequences Prompt assessment of feelings after attempts at performing the behavior Position him/herself on a playful scale . If possible, enable users to position their feelings after each progress. Information about emotional consequences Provide information (e. g. written, verbal, visual) about emotional consequences of performing the behavior In a positive and rewarding approach prompts/cues Reduce Withdraw gradually prompts to perform the behavior (includes Fading') With methods based on progressive development of skills and empowerment Review outcome goal(s) Establish a recurrence according to the will of the user, just suggest and not impose it (push questions form) Review outcome goal(s) jointly with the person and consider modifying goal(s) in light of achievement. This may lead to resetting the same goal, a small change in that goal or setting a new goal instead of, or in addition to the first The user chooses the recurrence (2) Skills (11) Behavioural regulation (5) Beliefs about consequences (Anticipated outcomes/attitude) (6) Motivation and goals (Intention) CAPABILITY (1) Knowledge (11) Behavioural regulation (1) Knowledge (1) Knowledge (10) Emotion (11) Behavioural regulation (4) Beliefs about capabilities (Self-efficacy) (1) Knowledge (10) Emotion (Self-efficacy) (4) Beliefs about capabilities The user chooses the recurrence (12) Nature of the behaviours (11) Behavioural regulation (8) Environmental context and (Environmental constraints) resources CAPABILITY CAPABILITY CAPABILITY CAPABILITY CAPABILITY CAPABILITY 227 BCT 7. 5 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 7. 7 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 8. 2 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Table 1 : Intervention theory RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 8. 7 BCT 9. 2 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 11. 2 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 11. 3 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Remove aversive stimulus Advise or arrange for the removal of an aversive stimulus to facilitate behavior change (includes Escape learning') Allow to delete the functions that could be repulsive with time or with the progression of users Exposure Provide systematic confrontation with a feared stimulus to reduce the response to a later encounter Enable to try sports, to visit equipments, etc Behavior substitution Prompt substitution of the unwanted behavior with a wanted or neutral behavior Enable access to appropriate tricks or suggestions according to the different situations Graded tasks Set easy-to- perform tasks, making them increasingly difficult, but achievable, until behavior is performed Perform the activity with progressivity and adaptation Pros and cons reasons for wanting (pros) and not wanting to (cons) change the behavior (includes Decisional balance') Provide follow- up and recall (with positive reinforcement) Reduce negative emotions Advise on ways of reducing negative emotions to facilitate performance of the behavior (includes Stress Management') Promote the use of a simple method of stress management (relaxation) Conserving mental resources Advise on ways of minimising demands on mental resources to facilitate behavior change Enable access to appropriate tricks or suggestions according to the different situations the option resources The user can choose to use or not (8) Environmental context and (Environmental constraints) (12) Nature of the behaviours the option (10) Emotion resources (Self-efficacy) (8) Environmental context and (Environmental constraints) (4) Beliefs about capabilities The user can choose to use or not The user can choose to use or not the option (11) Behavioural regulation (6) Motivation and goals (12) Nature of the behaviours (Intention) CAPABILITY CAPABILITY CAPABILITY (11) Behavioural regulation (4) Beliefs about capabilities (Self-efficacy) (6) Motivation and goals (Intention) (2) Skills CAPABILITY (11) Behavioural regulation (4) Beliefs about capabilities (Self-efficacy) CAPABILITY (1) Knowledge (10) Emotion CAPABILITY (1) Knowledge (10) Emotion (11) Behavioural regulation CAPABILITY 228 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 16. 2 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 12. 4 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Table 1 : Intervention theory RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 1. 3 BCT 1. 1 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 2. 2 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 2. 3 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Enable to revise the steps of the process and discuss the achievement of objectives (or behavior changes) in order to promote a positive way to consider them and avoid self- blaming Imaginary reward Advise to imagine performing the wanted behavior in a real-life situation followed by imagining a pleasant consequence (includes Covert conditioning') Suggest benefits from wanted behaviors (including by the use of other users' testimonies) Distraction Advise or arrange to use an alternative focus for attention to avoid triggers for unwanted behaviour Suggest distractions (game, activities . ) Goal setting (outcome) Set or agree on a goal defined in terms of a positive outcome of wanted behavior Suggest different goals : medical (BMI) or psychosocial (self-esteem, quality of life). Users choose their own goals. Goal setting (behavior) Set or agree on a goal defined in terms of the behavior to be achieved Suggest behavioral changes quite similar to the official recommendatio ns (characterized by a constant) Feedback on behavior Monitor and provide informative or evaluative feedback on performance of the behavior (e. g. form, frequency, duration, intensity) Provide this option but without obligation. The user can consult the feedback when he/her wants. BCT ming Framing/refra 13. 2 Suggest the deliberate adoption of a perspective or new perspective on behavior (e. g. its purpose) in order to change cognitions or emotions about performing the behavior (includes Cognitive structuring') Self- behavior monitoring of Establish a method for the person to monitor and record their behavior(s) as part of a behavior change strategy If possible, propose a tracker to facilitate the monitoring. Enable the user to choose different options of recording : only data regards to the objectives for example. Provide explanations of the usefulness of this recording. The user can choose to use or not the option (11) Behavioural regulation (4) Beliefs about capabilities (Self-efficacy) (6) Motivation and goals (Intention) (10) Emotion (5) Beliefs about consequences (Anticipated outcomes/attitude) (6) Motivation and goals (Intention) (11) Behavioural regulation (2) Skills CAPABILITY CAPABILITY CAPABILITY The user can choose the purpose of the activity (6) Motivation and goals (Intention) (5) Beliefs about consequences (Anticipated outcomes/attitude) (11) Behavioural regulation (4) Beliefs about capabilities (Self-efficacy) MOTIVATION the option (Self-efficacy) The user can choose to use or not (4) Beliefs about capabilities (11) Behavioural regulation (Intention) (6) Motivation and goals (11) Behavioural regulation (5) Beliefs about consequences (Anticipated outcomes/attitude) MOTIVATION MOTIVATION MOTIVATION 229 BCT 2. 4 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 2. 7 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 4. 4 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 6. 2 Feedback on outcome(s) of behavior Monitor and provide feedback on the outcome of performance of the behavior Notify the achievement of the outcome(s), underlining the efforts made. Propose to progress or maintain Behavioral experiments Advise on how to identify and test hypotheses about the behavior, its causes and consequences, by collecting and interpreting data Suggest simple, rewarding, playful things Social comparison Draw attention to others' performance to allow comparison with the person's own performance Table 1 : Intervention theory RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Invite the user to increase awareness of their own progression compared to others The user can choose to use or not the option (9) Social influences (Norms) (3) Social/professional role and identity (Self-standards) RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 6. 3 Information about others' approval Enable to like others' behaviors. Enable to choose who can see her/his behavioral data and like them Provide information about what other people think about the behavior. The information clarifies whether others will like, approve or disapprove of what the person is doing or will do The user can choose to use or not the option (9) Social influences (Norms) BCT IMPLEMENTATION RECOMMANDATIONS FOR Prompts/cues Offer music and material to support physical activity 7. 1 Introduce or define environmental or social stimulus with the purpose of prompting or cueing the behavior. The prompt or cue would normally occur at the time or place of performance The user can choose to use or not (8) Environmental context and (Environmental constraints) (11) Behavioural regulation the option resources RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 9. 1 Credible source Present verbal or visual communication from a credible source in favour of or against the behavior Cite regularly sources of information (1) Knowledge Self- behavior monitoring of outcome(s) of Establish a method for the person to monitor and record the outcome(s) of their behavior as part of a behavior change strategy If possible, propose a tracker to facilitate the monitoring. Enable the user to choose different options of recording : only data regards to the objectives for example. Provide explanations of the usefulness of this recording. The user can choose to use or not the option (11) Behavioural regulation (11) Behavioural regulation (1) Knowledge (2) Skills MOTIVATION MOTIVATION MOTIVATION MOTIVATION MOTIVATION MOTIVATION MOTIVATION 230 BCT 10. 4 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 10. 7 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 10. 9 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Social reward Arrange verbal or non-verbal reward if and only if there has been effort and/or progress in performing the behavior (includes Positive reinforcement') Provide regularly also supports Self-incentive Plan to reward self in future if and only if there has been effort and/or progress in performing the behavior Enable to follow user's progression by a way highlighting his/her active role Self-reward Prompt self- praise or self- reward if and only if there has been effort and/or progress in performing the behavior Enable to be awarness of its own progress Identification of self as role model Inform that one's own behavior may be an example to others Table 1 : Intervention theory BCT 13. 1 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Maintain a positive approach BCT 15. 1 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 15. 3 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 15. 4 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Verbal persuasion about capability Tell the person that they can successfully perform the wanted behavior, arguing against self- doubts and asserting that they can and will succeed Highlight each progress and each failure too success Focus on past Advise to think about or list previous successes in performing the behavior (or parts of it) Highlight past successes, progress made by writing, photos, etc Self-talk Prompt positive self-talk (aloud or silently) before and during the behavior Give sporadic advice, with humor (Intention) (6) Motivation and goals (Intention) (6) Motivation and goals (11) Behavioural regulation (Intention) (6) Motivation and goals (11) Behavioural regulation (3) Social/professional role and identity (Self-standards) (9) Social influences (Norms) (4) Beliefs about capabilities (Self-efficacy) (4) Beliefs about capabilities (Self-efficacy) (4) Beliefs about capabilities (Self-efficacy) (Self-efficacy) (4) Beliefs about capabilities (5) Beliefs about consequences (Anticipated outcomes/attitude) MOTIVATION MOTIVATION MOTIVATION MOTIVATION MOTIVATION MOTIVATION MOTIVATION 231 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 1. 9 Commitment Ask the person to affirm or reaffirm statements indicating commitment to change the behavior Enable to simply validate goals and objectives by questions, only once. The user can choose to use or not (6) Motivation and goals the option (Intention) RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Favour positive approach BCT identity Valued self- 13. 4 Advise the person to write or complete rating scales about a cherished value or personal strength as a means of affirming the person's identity as part of a behavior change strategy (includes Selfaffirmation' ) (4) Beliefs about capabilities (Self-efficacy) (3) Social/professional role and identity (Self-standards) BCT IMPLEMENTATION RECOMMANDATIONS FOR Social support (unspecified) Emphasize on social aspects of behaviors and the help that peers can provide 3. 1 Advise on, arrange or provide social support (e. g. from friends, relatives, colleagues, ' buddies' or staff) or noncontingent praise or reward for performance of the behavior. It includes encouragement and counselling, but only when it is directed at the behavior The user can choose to use or not the option (9) Social influences (Norms) (5) Beliefs about consequences (Anticipated outcomes/attitude) Table 1 : Intervention theory BCT 3. 2 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Provide simple tips and tricks to provide practical help Social support (practical) Advise on, arrange, or provide practical help (e. g. from friends, relatives, colleagues, buddies' or staff) for performance of the behavior The user can choose to use or not the option (9) Social influences (Norms) (3) Social/professional role and identity (Self-standards) (11) Behavioural regulation BCT 3. 3 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 12. 1 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION BCT 12. 2 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Social support (emotional) Advise on, arrange, or provide emotional social support (e. g. from friends, relatives, colleagues, buddies' or staff) for performance of the behavior Encourage a social friendlyness support without judging Restructuring the physical environment Change, or advise to change the physical environment in order to facilitate performance of the wanted behavior or create barriers to the unwanted behavior (other than prompts/cues, rewards and punishments) Suggest favorable environments including creating barriers to unwanted behavior, directly in the app or by seeking social support Restructuring the social environment Change, or advise to change the social environment in order to facilitate performance of the wanted behavior or create barriers to the unwanted behavior (other than prompts/cues, rewards and punishments) Enable to join a group, favour exchanges with others (9) Social influences (Norms) resources (8) Environmental context and (Environmental constraints) (11) Behavioural regulation resources (8) Environmental context and (Environmental constraints) (9) Social influences (Norms) MOTIVATION MOTIVATION OPPORTUNITY OPPORTUNITY OPPORTUNITY OPPORTUNITY OPPORTUNITY 232 Table 1 : Intervention theory BCT 12. 5 RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Raise users awareness of daily routines in order to change/improv e it. Provide guidance and social support BCT 12. 3 Avoidance/ reducing exposure to cues for the behavior Advise on how to avoid exposure to specific social and contextual/phy sical cues for the behavior, including changing daily or weekly routines RECOMMANDATIONS FOR IMPLEMENTATION Provide guidance Adding objects to the environment Add objects to the environment in order to facilitate performance of the behavior resources (8) Environmental context and (Environmental constraints) (9) Social influences (Norms) resources (8) Environmental context and (Environmental constraints) (11) Behavioural regulation OPPORTUNITY OPPORTUNITY 233 234 ANNEXE III : Analyse qualitative de la mise en œuvre de la méthode Delphi Étapes à prendre en compte Recommandations Suivi des recommandations pour la planification et l'utilisation de la procédure Delphi le avec La méthode, les objectifs et les critères de sélection ont été définis groupe d'experts à partir de critères validés domaines d'intervention de S. Michie (102) (les the selection criteria the study Define the study objective and what you expect of participants Are appropriate for objective ? If the objective is to develop a new QI and to evaluate whether an indicator has the characteristics appropriate for being assessed, use validity as the selection criterion. If the objective is to evaluate the in medical availability concept the Questionnaire du 1er tour Recommandations pour le reporting de la Suivi des recommandations Study objective, method for QI selection, number of QIs in the first questionnaire, criteria for QI how questions were formulated, and definition of a consensus selection, procédure Delphi Les objectifs de l'étude, le nombre de DT du 1er tour, Les critères pour sélectionner les DT par BCT et la définition du consensus ont été validé avec le groupe. De plus, un texte de présentation du questionnaire en ligne reprend les définitions en français et en anglais de l'ensemble des domaines et l'ensemble de l'article qui les a définis. Il a été envoyé à l'ensemble des participants. théoriques 235 of to information records relevant a QI, use feasibility as the selection criterion. Use a 19 Likert rating scale and define the steps on the scale clearly (e. g. , indicate what the lowest and highest ratings mean) Allow the panel to comment and to add QIs. Define consensus and criteria for the Delphi procedure stopping pour Le questionnaire du premier tour a été réalisé sur Google Form. Pour chaque BCT, l'échelle de 1 à 9 était ici inutile car c'est le choix oui/non qui était demandé la correspondance entre le DT et chacun des BCTs. Les experts devaient simplement cocher objectifs parmi les intermédiaires 12 domaines théoriques) ceux qu'ils jugeaient correspondre à chacun des BCTs. (les 236 Define consensus and criteria for the Delphi procedure stopping a Create heterogeneous group of experts (healthcare professionals, informal caregivers, patients) the potential panel Ask about participants their willingness to participate ; send an information letter explaining the Delphi procedure and benefits from an participation ; include agreement form with the letter. Invite a very large number of experts, if possible from different countries. Experts le Le critère pour arrêter Delphi était le consensus sur l'ensemble des correspondances des DT avec chacun des BCTs - Le groupe de professionnels était hétérogène. Il était composé de chercheurs et de professionnels de terrain. - Les chercheurs appartenaient à différentes disciplines de l'éducation, santé publique, activité physique, promotion de la santé. - Les professionnels de terrain avaient professions différentes : diététicienne, 2 professionnels activité physique adaptée, éducation et santé, promotion (sciences des de en la of Composition and characteristics of the panel, number participants (diagram of participant flow), response rate for each round, whether special techniques were used to invite participants, and geographic scope of the Delphi procedure ont tour professionnels 10 participé : - 5 chercheurs - 5 professionnels de terrain Tous les professionnels ont répondu au questionnaire du 1er deux professionnels de terrain (un en activité physique adaptée, l'autre infirmière coordinatrice d'un programme de prévention primaire des maladies cardio- vasculaires) sauf 237 infirmière coordinatrice d'un programme de prévention primaire des maladies cardio- vasculaires. Nous n'avions pas d'experts étrangers. lien d'accès aux démarche - La construite collectivement était décrite dans un texte en introduction de chaque tour. Le au questionnaire google form a été envoyé par mail. Une personne était dédiée pour répondre éventuelles difficultés techniques d'accès. Un de consultation était prévu : un questionnaire papier pouvait être envoyé sur demande. second moyen Use two methods (Internet and mail) to target as many people as possible and to increase the response rate Envoi des questionnaires Report the method(s) used to send the questionnaires du Aucun participant n'a eu besoin questionnaire papier. Tout était réalisé en ligne. Toutes les réponses étaient consultables en lignes. 238 Tours suivants Flow of QIs with the QIs eliminated and added at each round. Method used to inform the participants of the results of previous rounds Le questionnaire du deuxième tour a été élaboré à partir les objectifs intermédiaires qui sont cités par au moins la moitié des participants (soit 4 personnes). Les résultats du 2ème tour ont été présentés pour le 3ème tour au groupe de population qui a ainsi validé ou complété les d'objectifs types intermédiaires. L'ensemble des participants communiquaient par mail pour argumenter leur choix le cas échéant. the next Construct questionnaires based on the results of the preceding rounds. Exclude QIs for which there was no consensus. Send each participant a personalized questionnaire with : - quantitative group (median, and results minimal, maximal ratings) of - qualitative feedback : panel abstract members' comments the participant's own response to illustrate position versus the group - 8 personnes ayant Les répondu au 1er tour ont répondu au deuxième tour. Aucune nouvelle personne n'a répondu. L'ensemble des résultats des 1er et 2ème tours ont été diffusés aux participants. Le troisième tour a permis de valider l'ensemble des DT sélectionnés les professionnels par le groupe de population lors de leurs rencontres des séminaires. Le 4ème tour a été réalisé par mail pour validé la théorie d'intervention définitive. lors par 239 is reached If agreement among panel members : End the Delphi procedure When reaching a consensus is difficult or consensus is unclear, a physical meeting is recommended. Dernier tour les avec Le dernier tour a été réalisé 8 par mail professionnels ayant participés. Il s'agissait de valider ou non les propositions faites par le groupe de population. Report the number of rounds, whether a meeting was held (and if there was a meeting, what the participants did and who attended), duration of the Delphi procedure, results for each QI score and list of If possible, selected QIs. include the questionnaires in an appendix. copy of a Tous les tours ont permis d'arriver au consensus pour la théorie d'intervention finale. 240 ANNEXE IV : Nombre de critères ISS et de viabilité qui ont un lien avec un BCT Nombre de critères ISS et viabilité mobilisé par BCT Titre du BCT Définition Nombre de critères ISS Nombre de critères viabilité Définition de buts de modification de comportements de santé Définir ou se mettre d'accord sur un but défini en termes de comportement à atteindre BCT 1. 1 1. 2 Résolution de problème 1. 3 Définition de buts en termes de résultats de santé 1. 4 Plan d'action Analyser ou inciter la personne à analyser les facteurs qui influencent son comportement et construire ou sélectionner des stratégies qui lui permettent de surmonter les obstacles et/ou ce qui peut l'aider à les surmonter Définir ou se mettre d'accord sur un but en termes de résultat positif attendu lié à la modification recherchée du comportement Encourager à planifier un processus de changement de comportement (doit comporter au moins un contexte, la fréquence, la durée et l'intensité). Le contexte peut être environnemental ou physique, émotionnel, cognitif. 2 4 1 4 5 9 5 9 241 1. 5 Revisiter ses buts (de comportement de santé) Examiner avec la personne l'état d'avancée de(s) but fixé(s). Cela peut permettre de redéfinir le but, le modifier un peu ou en fixer un nouveau à la place du premier ou ne rien changer. 1. 7 1. 9 Revisiter ses buts (résultats) Examiner conjointement avec la personne les résultats obtenus par rapport à ses objectifs et envisager de les modifier (en ajouter, les modifier) Engagement Demander à la personne d'affirmer ou de réaffirmer les déclarations indiquant son engagement à modifier son comportement. 2. 2 Feedback sur le comportement 2. 3 Self-monitoring du comportement Monitoring et produire des informations ou une évaluation de la performance liée au comportement de la personne (par exemple la modalité, la fréquence, la durée, l'intensité) Mettre en place une méthode pour que la personne surveille et enregistre son/ses comportement (s) dans le cadre de la stratégie de changement de comportement envisagée Self-monitoring des résultats (s) de santé liés au comportement Mettre en place une méthode pour que la personne surveille et enregistre les résultats de santé liés à son/ses comportement (s) dans le cadre de la stratégie de changement de comportement envisagée Feedback sur les résultats (s) de santé Surveiller et fournir le résultat de santé lié à la modification du comportement 2. 4 2. 7 4 3 1 1 1 1 1 9 9 5 6 6 6 6 242 Le soutien social (non spécifié) Le soutien social (pratique) Le soutien social (émotionnel) Inciter à en développer, organiser ou apporter un soutien social (des amis, des parents, des collègues, une équipe professionnelle) apportant des encouragements ou félicitations lors de la progression dans le changement Conseiller sur, organiser ou apporter un soutien social pratique (par exemple à partir des amis, parents, collègues) pour aider à l'exécution du comportement Conseiller sur, organiser ou apporter du soutien social émotionnel (par exemple à partir des amis, parents, collègues, équipe professionnelle) pour aider au changement Information sur la manière d'effectuer le comportement Conseiller ou se mettre d'accord sur la façon d'effectuer le comportement Information sur les antécédents (contexte ? ) Réattribution Expérimentations Fournir des informations sur les antécédents (situations sociales et environnementales, événements, émotions, cognitions) susceptibles d'être prédictifs du comportement Mettre en évidence les raisons perçues du comportement et suggérer des explications alternatives (par exemple interne ou externe et stable ou instable) Conseiller sur la façon d'identifier et de tester des hypothèses liées au comportement, leurs causes et conséquences, en recueillant et en interprétant les données 4 1 1 2 4 4 1 3 3 3 8 10 9 5 243 3. 1 3. 2 3. 3 4. 1 4. 2 4. 3 4. 4 Fournir des informations (par exemple écrites, verbales, visuelles) sur les conséquences sur la santé du comportement envisagé Fournir des informations (par exemple écrites, verbales, visuelles) sur les conséquences sociales et environnementales du comportement inadapté à la santé Inciter à l'évaluation des émotions lors des tentatives de changement Fournir des informations (par exemple écrites, verbales, visuelles) sur les conséquences émotionnelles positives liées au changement de comportement Montrer le comportement Apporter une illustration du comportement attendu Comparaison sociale Information sur le degré d'approbation Incitation/ Indice Attirer l'attention sur la performance des autres, permettre une comparaison avec ses propres performances Fournir des informations sur ce que d'autres personnes pensent au sujet du comportement. L'information précise s'ils approuvent ou désapprouvent ce que le personne fait ou fera Introduire ou définir des stimuli dans l'environnement dans le but de d'inciter au comportement Réduire les incitations/ indices Retirer progressivement les indices qui poussent à effectuer le comportement 5. 1 Informations sur les conséquences sur la santé Information sur les conséquences sociales et environnementales Monitoring des conséquences émotionnelles Information sur les conséquences émotionnelles 5. 3 5. 4 5. 6 6. 1 6. 2 6. 3 7. 1 7. 3 2 2 2 2 2 0 0 0 2 8 8 8 8 8 3 3 1 8 244 Supprimer un stimulus répulsif Exposition Substitution de comportement Tâches graduées Source crédible Avantages et inconvénients Récompense sociale Auto-incitation Auto-récompense Réduire les émotions négatives 7. 5 7. 7 8. 2 8. 7 9. 1 9. 2 10. 4 10. 7 10. 9 11. 2 Conseiller ou organiser la suppression d'un stimulus répulsif pour faciliter le changement (escape learning) Fournir une confrontation systématique avec un stimulus redouté pour réduire sa réponse à une confrontation ultérieure Inciter à substituer les comportements non désirés Fixer des tâches faciles à exécuter, les rendre de plus en plus difficiles mais réalisables jusqu'à ce que le comportement soit effectué Communication verbale ou visuelle à partir d'une source crédible en faveur ou contre le comportement Conseiller à la personne d'identifier et de comparer les raisons de vouloir (pour) et ne pas vouloir (contre) changer de comportement (balance décisionnel ) Apporter une récompense verbale ou non verbale si et seulement il y a eu progrès Se planifier des récompenses futures si et seulement si il y a progrès Inciter à se récompenser en cas de progrès Donner des conseils sur les moyens de réduire les émotions négatives pour faciliter l'exécution du comportement (y compris Gestion du stress) 2 2 3 2 0 3 0 0 0 2 8 8 8 8 2 9 1 1 1 8 245 11. 3 Préserver les ressources mentales Donner des conseils sur les moyens de réduire la mobilisation de ressources mentales pour faciliter l'exécution du comportement 12. 1 Restructuration de l'environnement physique 12. 2 Restructuration de l'environnement social Changement, ou conseil pour changer l'environnement physique afin de faciliter l'exécution du comportement ou créer des obstacles au comportement indésirable (Autres que les incitations/ indices, les récompenses et les sanctions) Changement, ou conseil pour changer l'environnement social afin de faciliter l'exécution du comportement ou créer des obstacles au comportement indésirable (Autres que les incitations/ indices, les récompenses et les sanctions) Prévention / réduction de l'exposition aux repères comportementaux Donner des conseils sur la façon d'éviter l'exposition sociale et les repères contextuels / physiques pour le comportement, y compris changer les routines quotidiennes ou hebdomadaires Distraction Conseiller ou prendre des dispositions pour se distraire des déclencheurs du comportement non désiré Ajout d'objets à l'environnement Ajouter des objets à l'environnement dans le but de faciliter le comportement Identification de soi comme modèle Informer que son propre comportement peut être un exemple pour les autres 12. 3 12. 4 12. 5 13. 1 2 1 1 0 2 1 0 8 0 0 0 8 0 1 246 13. 2 Représentations/Perspectives Proposer une perspective ou nouvelle perspective liée au comportement (par exemple son but) afin de changer les cognitions ou les émotions au sujet de ce dernier (Structuration cognitive) 13. 4 Identité valorisée 15. 1 Persuasion verbale sur les aptitudes Conseiller à la personne d'écrire ou de compléter des échelles d'évaluation permettant de positionner ses forces et valeurs comme une manière d'affirmer son identité dans une perspective de changement ('Self-affirmation') Dire à la personne qu'elle peut réaliser avec succès le comportement, en la valorisant, argumentant face à ces doutes et affirmer qu'elle peut réussir Regard sur le succès passé Conseiller à la personne de penser aux moments o elle a réussi à exécuter le comportement (ou parties de celui-ci) Se parler Auto persuasion positive (à haute voix ou en silence) avant et pendant la conduite Récompense imaginaire Conseiller d'imaginer l'exécution du comportement désiré dans une situation réelle puis d'imaginer une conséquence agréable (Comprend conditionnement Covert ) 15. 3 15. 4 16. 2 2 0 0 0 0 2 8 0 1 1 1 8 247 248 Titre : Applications santé, objets connectés, interfaces digitales à distance dans le champ de l'alimentation et de l'activité physique : conditions d'efficacité et modalités de prise en compte des inégalités sociales de santé Mots clés : Objets connectés, applications santé, alimentation et activité physique, évaluation fondée sur la théorie, conditions d'efficacité, inégalités sociales de santé Résumé Les Objets connectés et les applications santé (Ocas) sont de plus en plus présents dans le quotidien pour influencer les comportements de santé dont un déterminant principal est la nutrition (alimentation et l'activité physique). Bien que la connaissance des pratiques liées aux Ocas se précise, leurs conditions d'efficacité sur les modifications de comportements restent peu explorées. Dans ce travail il s'agit d'identifier les composantes et les mécanismes efficaces à mobiliser dans la réalisation d'un Ocas afin d'accompagner le changement de comportement en prenant en compte les Inégalités Sociales de Santé (ISS) et les conditions de viabilité nécessaires à leur utilisation. Ces éléments permettront aux professionnels qui les conçoivent et les conseillent mais aussi aux utilisateurs d'avoir un outil d'analyse de leur efficacité. Pour cela nous avons mis en place une démarche structurée participative de construction de consensus entre praticiens et utilisateurs en se basant sur les références suivantes : les recommandations du Medical Research Council (MRC), la théorie du changement et l'approches des changements de comportement de S. Michie avec les Behavior Change Techniques (BCTs) et la Behavior Change Wheel . Nous avons ainsi élaboré un cadre d'analyse comprenant : - Une théorie d'intervention formalisée sous forme d'une grille d'analyse des Ocas nutrition : la Grille du changement de comportement . - Une liste de critères d'analyse de la prise en compte des ISS dans les Ocas sous forme d'une grille d'analyse : la Grille de critères ISS . - Une liste de critères d'analyse de la viabilité sous forme de grille d'analyse : la Grille de critères viabilité . Le modèle créé avec les trois grilles est complémentaire des approches du type Health Technology assessment. Il est adaptable en fonction des objectifs et des moyens disponibles. Il peut être utilisé pour concevoir des Ocas, analyser des Ocas existantes ou encore, en l'adaptant sous les utilisateurs à choisir un Ocas correspondant à leur besoin. Il reste à en tester la praticité au sein de différents usages. forme d'une grille simplifiée, pour guider Title : Health applications, connected devices, remote digital interfaces in the fields of nutrition and physical activity : conditions of effectiveness and ways of taking into account social health inequalities Keywords : Smart devices, health apps, nutrition and physical activity, theory-based evaluation, effectiveness conditions, social health inequalities Abstract Smart devices and applications (SDApps) are increasingly present in everyday life to influence health behaviors frequently linked to nutrition (diet and physical activity). Although knowledge of SDApps' practices is becoming clearer, their conditions for the effectiveness on behavior changes remain poorly explored. The aim of this research is to identify components and effective mechanisms to take into consideration in the design of an SDApp supporting behavioral change, taking into account social health inequalities (SHI) and viability conditions for their use. These elements will provide professionals who use or design them with a tool to analyze their effectiveness. To achieve this, we implemented a structured participatory approach to build consensus between practitioners and users based on the following references : the changes with recommendations of the Medical Research Council (MRC), the Theory of Change (ToC) and S. Michie's approach to behavioral Behavior Change Techniques (BCTs) and the Behavior Change Wheel. We developed an analysis framework that includes the following : - An intervention theory formalized in a grid to analyze nutrition SDApps called the Behavior change Grid . - A list of criteria to analyze SHIs criteria in SDApps compiled in an analysis grid called the Inequity grid . - A list of criteria to analyze the viability of SDApps compiled in an analysis grid called the Viability Grid . The generated model with the 3 grids is additional to the Health Technology Assessment approaches. It can be adjusted to the objectives and available resources. It can be used to design new SDApps as well as to analyze existing SDApps. It can be adapted in a simplified grid to guide users in choosing a SDApps corresponding to their needs. Its practicability has yet to be tested in different uses. | HAL | Scientific |
Etude statistique d'une série de 355 fractures thalamiques du calcaneum. Conclusions thérapeutiques | WMT16 | Scientific |
Les substances actives sont l'alendronate monosodique trihydraté et le colécalciférol (vitamine D3). | EMEA_V3 | Medicinal |
L'optique de l'autoportrait | WMT16 | Scientific |
Chez les adultes, Ribavirine Teva peut être utilisé chez les patients naïfs (n' ayant pas été traités auparavant) ou chez les patients chez qui les traitements précédents comprenant tout type d' interféron alfa, avec ou sans ribavirine, n' ont pas fonctionné. | EMEA_V3 | Medicinal |
Le rétinoschisis juvénile lié au sexe | WMT16 | Scientific |
10 ml 30 ml 150 ml | EMEA_V3 | Medicinal |
Il ne doit pas être utilisé chez les hommes souffrant d' insuffisance testiculaire. | EMEA_V3 | Medicinal |
Données électrophysiologiques sur le fonctionnement de l'apparell phonatolre du chlen ; étude des effets de la stimulation due nerf laryngé supérieur | WMT16 | Scientific |
Naissances très prématurées : dilemmes et propositions de prise en charge. Première partie : pronostic des naissances avant 28 semaines, identification d'une zone grise | WMT16 | Scientific |
Comparaison entre fosfomycine-pénicilline M et pénicilline M-gentamicine. A propos de 35 infections sévères à Staphylococcus aureus méticilline-sensibles | WMT16 | Scientific |
Carence alimentaire et cancer du foie | WMT16 | Scientific |
Indications respectives de Saint-Honoré, La Bouboule, du Mont-Dore et des stations sulfurées fortes dans le traitement des affections des voies respiratories supérieures et inférieures | WMT16 | Scientific |
Syndrome pseudo-pleurétique gauch révélateur d'un abcès du foie complaiquant une amibiase colique maligne localisée | WMT16 | Scientific |
Introduction Le cancer du col utérin est l'un des rares cancers humains évitables En effet, sa prévention repose sur le diagnostic très précoce des lésions bénignes ou précancéreuses dont le traitement rend en principe impossible le développement d'un cancer Fondée sur la pratique du frottis qui consiste à prélever les cellules du col, l'analyse morphologique des modifications de ces cellules est suivie de la réalisation d'un examen plus précis, la colposcopie, qui localise les anomalies à la surface de l'épithélium cervical Le diagnostic et le traitement qui s'ensuit permettent, en théorie, d'éviter le développement d'un cancer invasif Cette démarche, qui va du dépistage à la prévention, est unique pour le site du col utérin Cette séquence a priori relativement simple est en réalité un processus complexe dont le succès n'est rendu possible que par le respect strict d'une large couverture de la population dépistée, d'un rythme de dépistage régulier inscrit dans un calendrier précis de 20 à 65 ans, d'un prélèvement adéquat, d'une analyse morphologique rigoureuse des cellules du frottis, d'une colposcopie performante et des biopsies qui s'ensuivent, ainsi que d'une prise en charge adaptée des lésions précancéreuses identifiées Avec la connaissance récente de la relation causale entre certains types de papillomavirus (HPV) et le cancer du col , de nouvelles orientations ont émergé dans la détection et la prévention des néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN) et du cancer du col En prévention secondaire (dépistage), il est admis que le test HPV associé au frottis améliore la performance du dépistage précoce Le test HPV peut également être proposé dans la prise en charge des frottis ambigus (ASC-US) En prévention primaire, la recherche avancée porte actuellement sur un candidat vaccin pour prévenir l'infection à HPV et par voie de conséquence le cancer du col Dans cette revue nous faisons le point sur l'impact de la prévention secondaire, les évidences épidémiologiques et les implications majeures en terme de santé publique de la prévention primaire du cancer du col fondée sur l'immunisation contre l'infection à HPV Le cancer du col dans le monde et en France Le cancer du col est la deuxième cause de cancers féminins dans le monde et représente environ 10 % de la totalité des cancers En 2002, on estimait à 493 000 le nombre de cancers invasifs, 83 % de ces cancers étant observés dans les pays en voie de développement Les zones à risque pour le cancer du col sont situées en Afrique du Sud et de l'Est, aux Caraïbes et en Amérique centrale o l'incidence moyenne est supérieure à 30 pour 100 000 femmes par an Chaque année, on estime à 273 000 les décès induits dont trois quarts sont enregistrés dans les pays en voie de développement En général, on retrouve une corrélation entre incidence et mortalité : certaines régions ont ainsi un taux de mortalité anormalement élevé, comme en Afrique Moins de 50 % des femmes avec un cancer du col dans les pays en voie de développement survivent au-delà de cinq ans, o il affecte généralement des multipares en période d'activité génitale Dans les pays développés le taux de survie à cinq ans est d'environ 66 % En France en 2000, on a enregistré 3400 cas de cancers invasifs du col utérin soit une incidence de 8/100 000 et mille décès (1, 9/100 000) Il est au huitième rang des cancers féminins et au cinquième rang par sa mortalité Depuis les années 1970 et jusqu'aux années 1990 on a observé une réduction des cas d'environ 2, 5 % tous les ans Cependant, cette incidence se maintient en plateau depuis environ dix ans En Europe, l'incidence est estimée à 15, 7/100 000 et 80 femmes meurent chaque jour de la maladie Rôle des papillomavirus (HPV) Infection à HPV : une cause nécessaire au cancer du col Il est établi que les papillomavirus dits à risque sont les agents responsables des lésions précancéreuses et du cancer du col utérin L'infection chronique à HPV est considérée comme l'étape intermédiaire dans la genèse du cancer du col Cette notion est unique dans la recherche sur le cancer Aucun cancer humain n'a montré une relation aussi clairement identifiée Comparé à d'autres facteurs de risque de cancer, en particulier le tabac pour le cancer du poumon, et le virus de l'hépatite B pour le cancer du foie, le risque induit par les papillomavirus oncogènes est plus puissant Le risque relatif du cancer du poumon lié au tabac est évalué à 10, celui du cancer du foie lié au virus de l'hépatite B est évalué à 50 et celui du cancer du col lié aux HPV est évalué de 300 à 400 La démonstration du lien entre le HPV et cancer du col a fait émerger des approches de prévention sur deux fronts : par le dépistage des infections à HPV comme marqueur de révélation précoce des anomalies morphologiques précancéreuses et l' immunisation contre l'infection à HPV pour prévenir le développement de ces lésions Histoire naturelle de l'infection à HPV Durant les années 1960 à 1970, les données épidémiologiques montrent que la maladie est transmise par contact sexuel et inspirent la recherche pour identifier un agent microbien comme facteur étiologique des néoplasies cervicales À cette époque, les données disponibles indiquaient que l'infection génitale avec le virus herpès simplex (HSV) était probablement le coupable Bien que ces virus aient montré leur rôle carcinogénétique in vitro et in vivo, le lien avec le cancer du col n'était qu'indirect Dans les années 1980, l'attention s'est portée progressivement vers un nouveau candidat, l'HPV, avec l'émergence de robustes évidences issues de la biologie moléculaire impliquant certains types de virus comme agents responsables de la transformation Le risque relatif de l'association entre l'HPV et le cancer du col est de deux à trois fois supérieur, comparé aux autres facteurs de risque puissants de cancer En 1995, l'IARC (International Agency for Research on Cancer) classe les HPV 16 et 18 comme des agents carcinogènes chez les humains Cependant, l'infection à papillomavirus est relativement fréquente dans la population générale On estime qu'environ sept femmes sur dix ont été exposées au moins une fois durant leur vie aux HPV On admet que sans intervention une femme sur cinq exposée aux HPV peut développer un cancer du col L'exposition à ces virus se fait par contact sexuel chez la femme jeune, souvent lors des premiers rapports La prévalence de l'infection avant 30 ans est estimée à 30 % en moyenne Elle diminue progressivement avec l'âge pour atteindre une moyenne de 10 % entre 30 et 50 ans et 5 % au-delà de 50 ans Les types 16 et 18 sont les plus prévalents chez les femmes avec un frottis cervical normal en Europe, alors que des variations géographiques peuvent être observées en Asie ou en Afrique subéquatoriale Alors que le type 16 ne représente que 26, 3 % des L-SIL et 45 % des H-SIL, selon une récente méta-analyse, le ratio HPV 16 cancer/L-SIL est de 2 Il est de 1, 21 pour le ratio cancer/H-SIL Plus récemment, il a été montré que le risque à dix ans pour développer un CIN 3 ou un cancer était de 17, 2 % pour l'infection à HPV 16 et 13, 6 % pour l'HPV 18 L'exposition et la persistance sont les plus prédominantes pour HPV 16 comparé aux autres types d'HPV à risque Toutes ces données confortent le rationnel pour une vaccination préventive contre les HPV 16 et 18 La majorité des femmes exposées aux HPV développe une immunité liminale pour s'en protéger Cette clairance des HPV est observée en général dans un délai de neuf à 12 mois Un nombre limité de femmes gardera les papillomavirus latents ou quiescents durant des mois, voire des années Ces femmes peuvent alors développer en cas de persistance de l'infection une lésion intraépithéliale, qui, non détectée, pourrait aboutir à un cancer des années plus tard si le dépistage n'est pas réalisé ou a échoué En d'autres termes le développement de lésions précancéreuses du col est le témoin d'un échappement immunitaire face aux papillomavirus, qui est propre à chacun, celui-ci étant plus marqué pour les HPV 16 et 18 Le modèle étiologique de la carcinogenèse du col est illustré sur la La majorité des infections à HPV de la jeune femme de moins de 30 ans est donc transitoire alors que celles observées après l'âge de 30 ans sont plus souvent persistantes et peuvent aboutir à des lésions Les types 16 et 18 sont plus souvent persistants que les autres types viraux Ainsi, la présence instantanée des HPV au niveau du col ne signifie pas la présence d'une lésion : il peut également s'agir d'un portage silencieux À l'inverse, il est clairement démontré que la persistance de l'ADN viral au-delà de 12 ou 18 mois d'intervalle est un bon indicateur lésionnel actuel ou futur Ce phénomène est plus marqué pour l'infection HPV 16 et 18 Le risque relatif de développer une lésion des années plus tard est évalué de 11 à 350 Cette persistance virale se traduit par l'expression de certains gènes viraux en particulier les gènes E6 et E7 des HPV à risque seulement, dont le rôle dans l'immortalisation des cellules est démontré par leur action sur les protéines inhibitrices du cycle cellulaire La liaison spécifique de la protéine E7 à des produits du gène inhibiteur du cycle cellulaire, en particulier la p. Rb , est responsable de la prolifération cellulaire La liaison de la protéine E6 à la protéine p53 dégrade cette dernière entranant un dysfonctionnement dans le processus d'apoptose Types viraux et modèle étiologique Plus de 100 génotypes d'HPV ont été catalogués Parmi eux 40 types ont un tropisme muqueux des voies aérodigestives et du bas appareil génital Dans ce dernier les types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 et 68 sont considérés comme oncogéniques du fait de leur fréquente association avec le cancer du col et les CIN D'autres types à tropisme génital comme les types de 6, 11, 42, 44 et d'autres types plus rares sont considérés comme non oncogènes et causent généralement des lésions subcliniques et cliniques sous forme de condylomes acuminés ou plans La vaccination HPV comme approche de prévention primaire du cancer du col Parce que le cancer du col est la conséquence d'une infection virale, il a été possible de développer la recherche pour le prévenir par une vaccination comme l'a été la vaccination de l'hépatite B et le succès qu'elle a remporté dans la prévention du cancer du foie La prévention primaire du cancer du col peut ensuite être potentiellement obtenue par l'immunisation et le contrôle de l'infection génitale à HPV Les stratégies de promotion et d'éducation en santé contre les infections sexuellement transmissibles n'ont qu'un impact limité sur la prévention de l'infection En effet, si des mesures de protection peuvent limiter l'extension de la maladie, il n'est pas prouvé qu'elles soient efficaces pour les éviter Cela est particulièrement vrai pour l'infection à HPV à risque Principes de la vaccination HPV Deux types de vaccins HPV sont en cours de développement : les vaccins prophylactiques pour prévenir l'infection à HPV et les lésions associées et les vaccins thérapeutiques pour induire la régression ou la rémission des lésions précancéreuses et du cancer du col Cette revue se concentre sur les développements de la vaccination prophylactique uniquement Les vaccins à HPV prophylactiques actuels sont fondés sur les VLP ( virus-like particles ) Il s'agit de la production d'une capside entière dépourvue d'ADN et composée de l'assemblage de la protéine majeure L1 de l'enveloppe virale des HPV à risque En microscopie électronique ces VLP ne peuvent se distinguer des virus eux-mêmes Deux firmes pharmaceutiques, Glaxo Smith Kline (GSK) et Merck & Co sont activement impliquées dans la recherche et le développement des vaccins prophylactiques Ces VLP sont produits dans les Baculovirus-cellules d'insectes (vaccin GSK-Cervarix ) ou des levures (vaccin Merck-Gardasil ) Ils ne sont pas infectieux et sont non oncogènes Ils induisent des taux élevés d'anticorps neutralisants spécifiques Les mécanismes de protection mis en jeu sont liés à la présence dans le mucus cervical d'anticorps neutralisants d'origine sérique ayant transsudé En cas d'exposition, les anticorps se fixent sur les déterminants de la capside virale et empêchent l'installation de l'infection La vaccination VLP avec les HPV animaux à tropisme muqueux induit une protection spécifique de type mais aucune régression des lésions constituées Cela laisse supposer que la vaccination prophylactique ne peut pas avoir d'effet sur les lésions avérées À ce jour, trois études randomisées, portant sur la vaccination HPV 1618, ont été publiées et montrent des résultats prometteurs en terme d'efficacité et d'immunogénicité Ces études montrent que le vaccin HPV protège non seulement des lésions préinvasives associées à ces types viraux mais également des infections persistantes et incidentes avec une efficacité presque complète Les vaccins préviennent le développement de la maladie mais aussi éliminent leurs agents responsables du tractus génital d'o ils peuvent infecter de nouveaux partenaires Dans les trois études, l'efficacité vaccinale est maximum pour prévenir l'acquisition de l'infection à HPV et sa persistance en relation avec les types viraux concernés, et révèle des résultats encourageants dans la prévention des CIN Les études de phase 3 en cours portant sur des populations plus larges évaluent l'efficacité à prévenir les CIN de haut grade Les résultats préliminaires laissent entrevoir une efficacité remarquable proche de 100 % sur les CIN de haut grade spécifique de types Types d'HPV des candidats vaccins Un des points importants en recherche et développement des vaccins HPV est le nombre de types viraux à inclure comme immunogènes Les études épidémiologiques disponibles sont assez convaincantes pour attribuer à chaque type viral la proportion des cancers du col dont ils sont responsables Les données issues d'une récente revue qui a fait le point des études de cas-témoins disponibles indiquent qu'un vaccin pentavalent composé des VLP des HPV 16, 18, 45, 31 et 33 pourrait potentiellement prévenir 83 % des cancers du col Un vaccin heptavalent qui inclurait les types 52 et 58 pourrait prévenir 87 % Il est évident que le gain obtenu diminue au-delà de quatre types viraux tout en induisant des surcoûts de fabrication Cependant, l'impact potentiel de la vaccination HPV requiert des modèles complexes qui incorporent des variables qui affectent l'histoire naturelle du cancer du col dans différents pays et selon différents scénarios Ces modèles de Markov sont des outils intéressants afin de projeter l'efficacité vaccinale tenant compte du niveau de l'immunité et des différentes hypothèses dans l'histoire naturelle de l'infection HPV au cancer Ces mêmes modèles peuvent être paramétrés au col pour évaluer le rapport coût/bénéfice comparé aux autres approches de prévention Paramètres mesurés pour évaluer l'efficacité vaccinale Les résultats des études randomisées disponibles portent sur le vaccin monovalent HPV 16, bivalent HPV 16 et 18 et quadrivalent HPV 16, 18, 6 et 11 Les études de phase 2 et 3 ont évalué la tolérance et l'immunogénicité avec un recul d'environ quatre ans L'efficacité vaccinale est évaluée sur des indicateurs viraux et lésionnels à savoir l'infection incidente et persistante à HPV, les CIN, en particulier les lésions de haut grade, et le cancer bien que sur ce dernier il soit difficile de porter un jugement compte tenu d'un suivi pour l'instant inférieur à quatre ans L'analyse porte sur l'efficacité spécifique des types viraux concernés mais aussi sur une action d'immunité croisée potentielle sur d'autres types viraux et lésions associées Il faudra répondre également à la question de la durée de protection et des rappels éventuels Les études en cours devront s'intéresser à la corrélation entre taux d'anticorps et protection Deux candidats vaccins sont actuellement en phase 3 de développement Le vaccin GSK (Cervarix ) est un vaccin bivalent constitué des VLP L1 des HPV 16 et 18, le vaccin Merck (Gardasil ) est un vaccin quadrivalent utilisant les VLP L1 des HPV 16, 18, 6 et 11 Le vaccin GSK est destiné à prévenir les CIN et les cancers du col HPV 16 et 18 associés ; le vaccin Merck est destiné à prévenir ces mêmes lésions ainsi que des condylomes acuminés, pathologie fréquente chez les jeunes, de topographie cutanéomuqueuse le plus souvent génitale externe Résultats des études randomisées Résultats avec le vaccin bivalent (HPV 16 et 18) : le programme de GSK (Cervarix ) C'est une étude de phase 2 multicentrique, randomisée en double insu contre placebo menée au Brésil, au Canada et aux États-Unis Le vaccin est composé de 40 g d'HPV 16 et 18 VLP L1 L'adjuvant utilisé est de l'AsO 4 , il s'agit d'un adjuvant original composé d'aluminium et d'un immunogène, le MPL L'AsO 4 induit une réponse immunitaire plus forte que le seul adjuvant aluminium qui compose la majorité des vaccins Les injections sont effectuées au temps zéro, un et six mois Environ 1100 femmes âgées de 15 à 25 ans ont été sélectionnées Les critères d'inclusion ont été les suivants : patientes séronégatives pour HPV 16 et 18 (Elisa), HPV 16 et 18 négatif (PCR), ayant un frottis en suspension liquide normale à l'inclusion Comparée au placebo sur les infections incidentes, l'efficacité varie de 91, 5 (types 16 et 18) à 100 % (type 16) Sur les infections persistantes l'efficacité est de 100 % (types 16 et 18) Sur les anomalies cytologiques, liées à ces types viraux l'efficacité est de 93 % En terme d'immunogénicité on observe une forte séroconversion Les anticorps neutralisants sont 1000 fois supérieurs pour HPV 16 et 18 au septième mois comparé à ceux avant l'inclusion, alors que par rapport à l'infection naturelle les anticorps sont 80 à 100 fois supérieurs La tolérance du vaccin bivalent n'est pas différente de celle des sujets témoins pour les manifestations locales (93, 5 versus 87 %) et générales (78, 6 versus 78, 5 %) Des résultats intéressants ont récemment été présentés (Dubin G. , communication personnelle, Workshop HPV, Vancouver 2005) sur un possible effet d'immunisation croisée du vaccin bivalent sur les types viraux phylogénétiquement rattachés aux types 16 et 18 On observe 78 % d'efficacité sur l'infection HPV 31, 77 % sur l'infection HPV 52 et 75, 4 % sur l'infection HPV 45 L'efficacité sur les frottis anormaux associés aux 12 types viraux phylogénétiquement associés est de 68, 2 % Cette notion nouvelle mérite d'être confirmée par des évaluations à large échelle Le vaste programme de phase 3 qui a commencé en 2003 concerne 30 000 femmes de dix à 25 ans et au-delà de 25 ans Il a pour objectif de préciser l'âge de la vaccination, sa tolérance et son efficacité à long terme Programme des essais cliniques de Merck Essai de phase 1 Il a porté sur 300 sujets L'immunogénicité et la tolérance d'une gamme de doses de vaccins HPV monovalents VLP L1 ont été évaluées Le groupe actif est composé de 82 sujets vaccinés avec le vaccin monovalent HPV 16 ; le groupe témoin est composé de 167 sujets dont certains sont vaccinés avec un vaccin HPV 11, les autres recevant un placebo La détection d'une infection persistante à HPV 16 par PCR est nulle dans le groupe actif ; dans le groupe témoin 15 infections HPV 16 sont observées Cette première étude indiquait qu'il n'y a pas d'immunisation croisée entre le vaccin HPV 11 et HPV 16 Dans cette même étude le taux des anticorps neutralisants est 1000 fois supérieur à ceux de la préinclusion dans les huit mois qui suivent la première injection Le taux des anticorps diminue légèrement avec le temps et reste 100 fois supérieur à ceux de la préinclusion à 36 mois On observe également que des taux d'anticorps ne varient pas de façon significative selon les concentrations vaccinales utilisées On en a conclu que les concentrations les plus faibles seront utilisées dans les études de phase 2 Essai de phase 2 Sept cent soixante-huit patientes ont reçu un vaccin HPV 16 VLP L, comparées à 765 sujets témoins qui ont été évalués L'injection est pratiquée en intramusculaire à zéro, deux et six mois La tolérance locale et générale est semblable au groupe témoin Une évaluation intermédiaire a été réalisée à 17 mois L'efficacité du vaccin HPV 16 est de 100 % pour les infections HPV 16 persistantes, les CIN-HPV 16 associés et les CIN 3-HPV 16 associés L'évaluation pratiquée à trois ans et demi (Mao C, communication personnelle, ICAAC 2004) montre une efficacité toujours remarquable de 100 % sur les infections persistantes HPV 16 et les CIN 3-HPV 16 associés Touts CIN confondus et quel que soit le type viral on observe une efficacité de 30 % sur les CIN 1, de 40 % sur les CIN 2, de 52 % sur les CIN 2-3 et de 73 % sur les CIN 3 L'immunogénicité demeure remarquable À 36 mois, les anticorps neutralisants sont 100 fois supérieurs à ceux de la préinclusion et deux fois supérieurs à ceux de l'infection naturelle Essai de phase 2b Elle a évalué la performance du vaccin quadrivalent HPV 16, 18, 6 et 11 VLP L1 (Gardasil ) sur une période de 36 mois La tolérance locale et générale reste inchangée L'efficacité est de 90 % sur l'infection persistante associée à ces quatre types viraux, de 90 % sur les lésions cliniques associées, et de 100 % sur les lésions acuminées HPV 6 ou 11 (le nombre de lésions acuminées demeure cependant faible) de 86 % pour les lésions associées à HPV 16 et 89 % pour les lésions associées à HPV 18 Concernant l'immunogénicité à 36 mois on observe dans cette étude une diminution significative des anticorps neutralisants pour HPV 18, HPV 6 et HPV 11 Il conviendra d'analyser dans l'avenir la corrélation entre taux d'anticorps et impact sur l'efficacité lésionnelle Essai phase 3 Vingt-cinq mille femmes sont en cours d'évaluation dans cette étude qui examine la tolérance, l'immunogénicité, l'efficacité sur les CIN de haut grade, les CIN 1 et les condylomes acuminés ainsi que le bénéfice en santé publique Récemment les résultats préliminaires de l'étude FUTURE II, incluant les données des phases 2 et 3 ont été présentées à l'ACIP (Advising Committee on Immunization Practices), institution américaine chargée de formuler les recommandations sur le vaccin HPV (Barr E, ACIP octobre 2005) Sur plus de 10 000 patientes, on observe à 17 mois une efficacité à 100 % sur les infections HPV 16 et 18 et sur les CIN 23 associés L'étude FUTURE I portant sur le vaccin quadrivalent montre une efficacité à 100 % sur les infections à HPV 6, 11, 16 et 18 et les CIN-adénocarcinomes in situ associés quel que soit leur stade On observe également une efficacité à 100 % des infections HPV 6, 11, 16 et 18 des lésions associées sur les lésions vaginales et les sites génitaux externes Les résultats de ces études randomisées qui devraient voir le jour avant la fin de l'année 2006 préludent à l'enregistrement du vaccin Les caractéristiques et les résultats des trois principales études des vaccins HPV sont rapportés au Questions clés sur la vaccination HPV Impact du vaccin HPV En comparaison avec la vaccination hépatite B, impliquant de la même façon un virus oncogène, les résultats pourraient être remarquables En Afrique et en Asie du Sud-Ouest, 10 % des enfants sont concernés par l'hépatite B Un programme intensif de vaccination a démarré en 1984 ciblant les nouveau-nés En 1992 la prévalence de l'hépatite B chez les enfants est passée de 10, 5 à 1, 7 % avec une réduction par un facteur 4 de la fréquence du carcinome hépatocellulaire En 2010 on projette un taux de 0, 1 % d'hépatites B chez les enfants soit une réduction de 99 % des porteurs et une réduction majeure de la maladie L'immunisation contre les HPV devrait avoir un impact majeur dans les pays en voie de développement o 80 % des cancers du col sont observés chaque année et o le dépistage cytologique est inexistant ou inefficace Les vaccins HPV 16 et 18 protégeraient de 70 % des cas de cancer du col Cependant, compte tenu de l'histoire naturelle de l'infection à HPV, l'effet mesurable sur le cancer du col ne serait perceptible que très tardivement en moyenne une vingtaine d'années après la mise en place d'un programme vaccinal Dans les pays développés l'impact sur les paramètres du dépistage sera observé rapidement Une réduction de l'incidence de l'infection à HPV 16 et 18 de 90 %, des anomalies cytologiques d'environ 50 %, des CIN dans la moitié des cas et des CIN 3 dans 70 % des cas La réduction significative de la prévalence des anomalies cytologiques sera perceptible dans un délai rapide, en moyenne trois à cinq ans Parce que la majorité des cancers du col est associée à HPV 16 et 18, le niveau de protection contre les décès par ce cancer pourrait dépasser 95 % Plus jeune sera la population vaccinée, plus long sera l'intervalle avant d'observer un effet sur l'infection à HPV et le cancer Cette notion doit être prise en considération pour fixer l'âge idéal des sujets à vacciner étant entendu que le pic d'incidence du cancer du col est observé à 40 et à 60 ans Coût/bénéfice des vaccins HPV Les modèles de simulation mathématique indiquent que l'association d'un programme de vaccination HPV au dépistage du cancer du col a un impact potentiel sur le rapport coût/bénéfice dans les pays développés Les modèles indiquent qu'une prévention fondée sur le seul vaccin HPV réduirait, mais ne supprimerait pas le cancer du col De fait, il n'y a aucune démonstration sérieuse que les vaccins HPV remplaceraient les programmes de dépistage Cependant, il est plus plausible d'envisager un programme de prévention du cancer du col fondé sur la prévention primaire (vaccination) et secondaire (dépistage) dont les avantages seraient certainement plus importants que ceux de la situation actuelle Les études indiquent que les stratégies associant vaccination et dépistage cytologique ont un rapport coût/bénéfice supérieur à celui des stratégies fondées uniquement sur le dépistage par frottis Le bénéfice le plus marquant semble porter sur une balance adéquate d'un dépistage triennal démarrant à l'âge de 25 ans associé à une vaccination entre dix et douze ans La vaccination HPV générant une réduction significative plus importante pour les frottis H SIL que pour les frottis L SIL, il serait alors possible d'envisager des interventions moins agressives sur ces dernières que nous ne le faisons actuellement Mise en application des vaccins HPV, questions générales Un certain nombre de questions demeure en suspens Les études de phase 3 devraient répondre à certaines d'entre elles La population cible idéale La montre que, pour être efficace, une immunisation anti-HPV pour la prévention du cancer du col doit être acquise avant l'âge de 20 ans S'il est établi que le vaccin sera proposé aux préadolescentes et adolescentes avant les premiers rapports (naïves pour les HPV), il n'est pas prouvé qu'un bénéfice pourrait être obtenu chez les adultes déjà exposées aux virus L'âge moyen des premiers rapports sexuels diminue dans les pays industrialisés En Europe, il est estimé à 17 ans Cependant, beaucoup de jeunes filles ont eu leurs premiers rapports bien avant leur majorité L'introduction d'un vaccin HPV chez les jeunes adolescentes nécessiterait un programme d'éducation des jeunes et de leurs parents L'acceptabilité d'un vaccin sera plus grande après 18 ans, à l'occasion de la consultation de contraception Mais cette population n'est pas très mobilisable pour une campagne Le indique les différents impacts selon l'âge Cependant, il est probable que les vaccins HPV seront également proposés aux adultes déjà exposées aux HPV avec un bénéfice dont les études de phase 3 en cours apporteront certainement une réponse Un des objectifs de cette approche est une action potentielle sur les infections incidentes et latentes réduisant ainsi le risque de développement lésionnel ou de transmission Le sexe Filles ou garçons ? À l'heure actuelle il n'y a pas de réponse claire à cette question Bien que vacciner les garçons ait certainement un impact dans la limitation de la maladie chez la femme, les précancers et cancers du col induits par les HPV à risque sont des maladies liées au potentiel immunitaire de chaque femme Le cancer du col est une conséquence rare de l'infection HPV Vacciner les deux sexes nécessiterait des ressources financières plus importantes Il faudra bien entendu démontrer le rapport coût/bénéfice de cette approche Il parat clair que dans la perspective de prévention du cancer du col un vaccin efficace chez la femme ne nécessiterait pas de vacciner les hommes De fait, pour prévenir la maladie, il paratrait plus judicieux de concentrer les ressources pour une large couverture vaccinale des jeunes filles plutôt que de vacciner tous azimuts garçons et filles Par ailleurs, des interrogations demeurent sur l'efficacité de la protection chez les garçons Les vaccins ayant démontré leur efficacité en territoire muqueux (col), aucune donnée n'est disponible sur la protection en territoire cutané chez l'homme (pénis) Cependant, l'introduction d'un vaccin quadrivalent incluant les HPV 6 et 11 et dont le bénéfice pour prévenir les condylomes acuminés est potentiel va certainement ouvrir les voies de cette vaccination aux jeunes garçons au titre de cette maladie Durée de protection Le recul que nous avons actuellement est d'environ quatre ans Les études randomisées avec le vaccin monovalent HPV 16 (Merck ) et bivalent HPV 16 et 18 (GSK ) montrent que la séroconversion est importante après trois injections Les anticorps neutralisants demeurent 10 à 50 fois plus élevés que ceux de l'infection naturelle à HPV 16 et 80 fois plus élevés que ceux de l'infection naturelle à 18 mois pour le vaccin GSK et dix fois plus élevé que ceux de l'infection naturelle à sept mois pour le vaccin monovalent HPV 16 de Merck L'étude de phase 3 avec le vaccin quadrivalent de Merck a permis une mesure des anticorps neutralisants HPV 16, 18, 6 et 11 à 36 mois Si le taux des anticorps demeure significativement élevé à 36 mois pour HPV 16 et diminue de manière significative pour HPV 18 et HPV 6 alors que pour HPV 11 le taux des anticorps est équivalent à ceux du placebo Pour les anticorps anti-HPV 6, l'immunisation semble très nettement supérieure entre 9 et 15 ans, qu'après l'âge de 16 ans, justifiant la mise en place de la vaccination chez les préadolescentes et adolescentes Il faudra examiner dans l'avenir la compétition immunologique selon le nombre de types viraux associés au vaccin Nous ne connaissons pas actuellement la corrélation exacte entre taux d'anticorps neutralisants et effet protecteur Cependant, à ce jour, les taux d'anticorps neutralisants demeurant élevés en plateau quatre ans après la vaccination laissent entrevoir une protection durable en particulier pour HPV 16 On peut penser qu'un effet booster pourrait se produire avec de nouvelles expositions naturelles mais dont la performance reste à démontrer Les études sur le long cours permettront de dire si des injections de rappel sont nécessaires Faut-il considérer des groupes à risque ? S'il y a un groupe à risque à identifier c'est bien celui des immunodéprimés : HIV positifs, maladies auto-immunes, patientes sous immunosuppresseurs Concernant les sujets HIV positifs l'introduction de la trithérapie a permis le rétablissement immunitaire rendant ces sujets à risque égaux face au cancer du col comparés aux immunocompétents Cependant, les pathologies récurrentes à HPV du tractus génital, des cas récalcitrants aux traitements conventionnels, les lésions plurifocales et multicentriques demeurent encore une réalité dans ce contexte Il reste cependant à démontrer l'efficacité d'une immunisation chez les sujets immunodéprimés Si c'est le cas il faudra probablement envisager aussi la vaccination HPV chez les sujets immunodéprimés en particulier HIV positifs On pourrait aussi la proposer avant la mise en place d'un traitement immunosuppresseur pour transplantation ou maladie auto-immune Ces cas restent cependant marginaux Parce que le cancer du col est une maladie qui peut potentiellement concerner chaque femme ayant une activité sexuelle et parce que la cause en est un échappement immunitaire spécifique de chaque individu, la vaccination HPV ne peut être conçue et proposée qu'à des groupes à risque Cette démarche n'aurait aucun effet dans les pays en voie de développement et un bénéfice mineur et non perceptible dans les pays développés Vaccination recommandée ou simplement requise ? Bien que le cancer du col soit un problème de santé publique dont la priorité d'action varie selon les pays, des interrogations demeurent sur les orientations que prendront les Agences nationales pour recommander ou non cette vaccination Acceptabilité Auprès des professionnels et du public, l'acceptabilité de ce vaccin sera directement liée au message qu'on lui attribuera : vaccin pour prévenir une infection sexuellement transmissible ou pour protéger du cancer du col ou les deux ? Il faudra être vigilant sur la perception du message Si les études cliniques confirment la protection vis-à-vis des CIN, pourra-t-on accepter de proposer ces vaccins en finalité première pour éviter l'infection à HPV ? Le message vaccin anticancer aurait clairement un impact plus fort auprès des femmes de plus de 30 ans alors que le vaccin protecteur d'une infection sexuellement transmissible aurait davantage d'impact chez les plus jeunes Promotion et éducation Une des barrières au développement d'un vaccin HPV tient à la sous-information et aux fausses idées qui circulent sur l'infection à HPV et ses relations avec le cancer du col Différentes enquêtes auprès du public montrent que plus de 80 % des femmes n'ont pas la moindre idée de la cause du cancer du col La mise sur le marché d'un vaccin HPV va clairement renforcer les actions d'éducation et d'information sur les causes de la maladie et les moyens que nous avons pour la prévenir Un large programme d'éducation du public et d'information des professionnels fait partie des prérequis indispensables au développement d'un programme vaccinal Les messages devront être clairs et sans ambiguïté Il faudra bien faire la distinction entre l'infection HPV relativement fréquente et asymptomatique dans la population générale et ses conséquences plus rares que sont les précancers et cancers du col utérin L'anxiété qui pourrait être générée par la connaissance du portage d'un virus oncogène est un des effets pervers Elle sera dissipée par des messages clairs et sans ambiguïté pour éviter des catastrophes psychologiques individuelles et au sein des couples Performance d'une campagne vaccinale : rôle essentiel de la couverture En terme de santé publique, la participation au programme vaccinal est, comme pour le dépistage, déterminante Les modèles mathématiques nous indiquent qu'avec un vaccin HPV 16 et 18, efficace à plus de 90 % pour les cancers associés à ces types viraux, la protection du cancer du col ne serait que de 25 % pour une couverture de 40 % de la population, de 38 % pour une couverture de 60 % de la population et de 51 % pour une couverture de 80 % de la population La performance pour prévenir du cancer du col est donc dépendante des types viraux associés au vaccin et de l'étendue de la participation Si la mammographie semble réduire les décès par cancer du sein dans plus d'un tiers des cas , le dépistage par frottis dans les pays développés protège du décès par cancer dans 70 % des cas Il est logique de penser qu'un programme fondé sur une vaccination HPV et un dépistage amplifierait la protection et réduirait la mortalité par cancer du col de façon plus significative de l'ordre de 90 % Stratégies de dépistage à l'ère vaccinale Un des sujets les plus débattus actuellement concerne les futures stratégies et les développements d'algorithmes pour faire coexister prévention primaire (vaccination) et secondaire (dépistage) dans les différents pays Le cancer du col est un événement rare après une infection à HPV Cependant, compte tenu que le succès du dépistage est fondé sur des conditions rigoureuses à sa réalisation et en particulier sur le respect strict mais toujours aléatoire d'un intervalle régulier et d'un calendrier rigoureux fondé sur la pratique du frottis à un rythme bi- ou trisannuel de 20 à 70 ans , l'introduction d'une vaccination dans la prévention du cancer du col apporterait une sécurité supplémentaire qui garantirait une protection optimum Vaccination et dépistage : les deux sont complémentaires Il faut imaginer la vaccination comme un volet de sécurité en plus du dépistage Dans la population non vaccinée, le dépistage par frottis associé ou non au test HPV se poursuivra comme approche essentielle de prévention du cancer du col Dans la population vaccinée, les scénarios de stratégies de prévention pourraient être hypothétiquement les suivants : à l'âge du début du dépistage la réalisation d'un test HPV par génotypage (HPV 16 et 18) serait proposé Pour les sujets négatifs à HPV 16 et 18, le frottis et un test HPV à trois ou cinq ans seraient indiqués Si le test demeure négatif le dépistage serait répété tous les cinq à dix ans ; si l'HPV est positif (16 ou 18) à l'âge du début de dépistage, un frottis et une prise en charge ou un suivi adapté serait proposés On anticipe que la participation au programme vaccinal sera progressive pour aller croissant les 40 prochaines années en même temps que le dépistage ira décroissant Bénéfices majeurs des vaccins HPV prophylactiques Dans les pays o le dépistage existe, on anticipe une diminution significative de l'incidence des frottis anormaux, des colpobiopsies, des traitements, des suivis et des coûts liés et à ce dépistage ; ces effets seront perceptibles dans un délai court Une diminution des cas de cancer du col dans les populations à risque qui ne bénéficient pas du dépistage et chez celles qui sont dépistées (30 % des cancers invasifs du col, 1000 cas environ en France tous les ans) serait un des impacts majeurs de cette nouvelle stratégie Il faudra évaluer le rapport coût/bénéfice lié à ces nouveaux programmes comparés aux stratégies conventionnelles fondées sur le frottis de dépistage On anticipe déjà des changements possibles des recommandations du dépistage La proposition d'un vaccin HPV associé à un dépistage espacé et un âge plus tardif de début du dépistage, est une perspective dont il faudra évaluer le rapport coût/bénéfice Il faudra également garder à l'esprit le risque potentiel sur l'observance et le risque de relâchement du dépistage par des femmes rassurées par l'effet protecteur du vaccin Il faudra éviter la confusion possible auprès du public entre dépistage et vaccination C'est la raison pour laquelle les programmes vaccinaux vont certainement s'impliquer dans l'éducation, l'information et la promotion du dépistage du cancer du col Vaccination et dépistage seront intimement liés pour optimiser les bénéfices de la prévention Dans les pays en voie de développement, o le dépistage est inexistant ou peu efficace, l'impact sur les cancers sera évident mais tardif De fait, la promotion du dépistage de masse par des méthodes simples devrait se poursuivre Même si des programmes vaccinaux ont fait la preuve de leur efficacité dans ces pays, des difficultés de mise en place ne doivent pas être méconnues : coût élevé du produit, galénique peu adaptée à une vaccination de masse (trois injections, de la chane du froid, etc. ) D'autres formes galéniques à l'étude (voie orale ou nasale) pourraient répondre aux conditions spécifiques de ces populations Vaccination des femmes adultes ou avec infection HPV prévalente Il n'est pas démontré que ces vaccins sont moins efficaces chez les femmes déjà exposées aux HPV Il sera difficile d'écarter ces femmes, en général plus motivées, même si la vaccination n'a pas d'impact sur l'infection à HPV actuel La vaccination pourrait protéger contre d'autres types viraux non contenus dans le vaccin (protection croisée) La vaccination pourrait diminuer la persistance en prévenant les autocontaminations Elle pourrait matriser la dissémination de l'infection L'impact économique de ces approches devrait bien entendu être évalué Questions non encore résolues Les études de phase 3 en cours vont apporter des éclaircissements sur l'histoire naturelle de la maladie que les études épidémiologiques n'ont pas encore apportés Les infections multiples à HPV concernent plus de 30 % de la population L'histoire naturelle de ces infections associées n'est pas connue En l'absence d'intervention le cancer du col est-il la conséquence du passage de l'infection persistante ou latente ou plutôt d'une infection incidente récemment acquise à un âge plus avancé ? Nous ne savons pas non plus si les candidats vaccins actuels ne seraient pas susceptibles de sélectionner et de favoriser le développement d'autres génotypes viraux jusque là très rarement impliqués dans ce cancer À quel âge vacciner (jeunes ou adultes) ? L'homme doit-il être vacciné ? Quelle durée de protection ? Y a-t-il une protection croisée ? Quel programme de vaccination dans les pays en voie de développement ? Comment incorporer le programme de vaccination dans les stratégies actuelles de dépistage du cancer du col ? Dans tous les cas il faudra veiller au risque de relâchement du dépistage et face aux maladies sexuellement transmissibles Toutes ces questions exigeront du temps pour obtenir des réponses rationnelles tenant compte des contraintes économiques de chaque pays Elles ne devraient pas être un frein à la mise sur le marché de ces vaccins Conclusion Les vaccins HPV prophylactiques sont bien tolérés, immunogènes et efficaces sur les infections à HPV les plus courantes et leurs conséquences L'immunisation est robuste mais la durée de la protection n'est connue que pour quatre années et le taux minimum d'anticorps anti-HPV protecteur n'est pas défini La stratégie la plus efficace de prévention du cancer du col, fondée sur la vaccination HPV est d'assurer un haut niveau de participation des femmes Le bénéfice supplémentaire de la vaccination de l'homme reste à démontrer Le dépistage du cancer du col se poursuivra Ses modalités sont en cours d'évaluation et les stratégies de prévention du cancer du col intégrant dépistage et vaccination sont à l'étude En termes de prévention globale du cancer du col dans le monde, la vaccination HPV aurait un impact variable Dans les pays développés l'impact sur le dépistage et son environnement par la réduction significative des lésions précancéreuses (CIN) et mesurable dans un court délai serait le fait marquant Dans les pays en voie de développement l'impact plus lointain sur l'incidence et la mortalité par cancer du col serait la conséquence la plus attendue L'histoire de l'infection à papillomavirus qui a vu le jour il y a une trentaine d'années voit son parcours aboutir sous nos yeux Nous allons assister graduellement et progressivement à l'effritement de toutes les barrières pour prévenir le cancer du col pour le plus grand bénéfice des patientes et une performance accrue de la protection grâce aux moyens et aux outils mis à la disposition des professionnels de santé. | ISTEX | Scientific |
Lors d' un essai clinique, il a été démontré que le gadofosveset peut être efficacement éliminé de l' organisme par dialyse en utilisant des filtres à haut flux. | EMEA_V3 | Medicinal |
L'alcoolisme en Suisse : un fléau social | WMT16 | Scientific |
La phytoremédiation est la dépollution des sols, l'épuration des eaux usées ou l'assainissement de l'air intérieur, utilisant des plantes vasculaires, des algues (phycoremédiation) ou des champignons (mycoremédiation), et par extension des écosystèmes qui supportent ces végétaux. Ainsi on élimine ou contrôle des contaminations. La dégradation de composés nocifs est accélérée par l'activité microbienne.
Définition
L'étymologie provient du grec phyton = plante, et du latin remedium = rétablissement de l'équilibre, remédiation. La phytoremédiation n'est pas un concept nouveau puisqu'il y a 3 000 ans les hommes utilisaient déjà les capacités épuratoires des plantes pour le traitement de l'eau. Depuis les années 1970 cette pratique a trouvé un regain d'intérêt notamment pour le traitement des pesticides et des métaux.
La phytoremédiation est un ensemble de technologies utilisant les plantes pour réduire, dégrader ou immobiliser des composés organiques polluants (naturels ou de synthèse) du sol, de l'eau ou de l'air provenant d'activités humaines. Cette technique permet également de traiter des pollutions inorganiques, tels qu'éléments traces métalliques ou radionucléides.
Sol : Cette technique est utilisée pour décontaminer biologiquement les sols pollués par des métaux et métalloïdes, pesticides, solvants, explosifs, pétrole brut et ses dérivés, radionucléides et contaminants divers.
Eaux usées et effluents liquides : La phytoremédiation sert également à la décontamination d'eaux chargées en matière organique ou en contaminants divers (métaux, hydrocarbures, organochlorés, pesticides). On considère alors les traitements sur sol en place (l'effluent est épandu) ou directement en milieu humide.
Air : Il peut s'agir aussi de dépolluer l'air intérieur ou de recycler l'eau grâce aux plantes dépolluantes.
Au-delà de la dépollution, la phytoremédiation permet la valorisation des sites pollués tels que les friches industrielles. De plus, elle est intégrée dans l'intérêt socio-économique à cause de son faible coût et son intérêt pour l'aménagement paysager. Aussi, grâce à la phytoextraction, les métaux stockés dans les feuilles et tiges peuvent être réutilisés en écocatalyseur dans les procédés pharmaceutiques et chimiques, .
Principe
La phytoremédiation repose essentiellement sur les interactions entre les plantes, le sol et les micro-organismes. Le sol est une matrice complexe servant de support au développement des plantes et des micro-organismes qui se nourrissent des composés organiques ou inorganiques le composant. Lorsque certains de ces composés sont en excès par rapport à l'état initial du sol, ce dernier est qualifié de contaminé (cela s'applique aussi à l'eau et à l'air qui à la différence sont des fluides). Les composés en excès peuvent alors être utilisés comme source d'énergie par les plantes et les micro-organismes. Dans le système plante - sol - micro-organismes, la biodégradation bactérienne est souvent en amont de l'absorption racinaire. Plantes et micro-organismes ont coévolué pour disposer d'une stratégie à bénéfices mutuels pour gérer la phytotoxicité o les micro-organismes profitent des exsudats racinaires, lors même que la plante bénéficie des capacités de dégradation des micro-organismes rhizosphériques pour réduire le stress dû à la phytotoxicité. Finalement, la plante est l'agent essentiel de l'exportation d'un contaminant hors du milieu environnant.
Effet rhizosphérique
Selon Eldor A. Paul, la rhizosphère, terme introduit en 1904 par Hiltner, décrit la portion de sol dans laquelle les processus médiés par les micro-organismes se produisent sous l'influence du système racinaire. Elle s'étend de quelques millimètres depuis la surface des racines. Cette zone entourant les racines des plantes, joue un rôle crucial dans la phytoremédiation. Les plantes modifient les propriétés physico-chimiques et biologiques de cette zone par la sécrétion d'exsudats racinaires et la pénétration des racines dans le sol. Ces exsudats stimulent l'activité microbienne, favorisant ainsi la dégradation des contaminants présents dans la rhizosphère. Ce processus, appelé rhizodégradation ou phytostimulation, est essentiel pour la décomposition des polluants organiques. Les processus qui se déroulent dans la rhizosphère sont essentiels pour la phytoremédiation. L'activité et la biomasse microbienne y sont beaucoup plus importantes que dans un sol sans racines. Les racines libèrent naturellement des substances dans le sol o elles se développent, par les exsudats racinaires. Ceux-ci favorisent et entretiennent le développement des colonies microbiennes en fournissant de 10 à 20 % des sucres produits par l'activité photosynthétique de la plante (photosynthétats). De nombreux composés peuvent ainsi être libérés, par exemple, des hormones, des enzymes ainsi que de l'oxygène et de l'eau. Les micro-organismes rhizosphériques en retour favorisent la croissance de la plante (réduction des pathogènes, mise à disposition de nutriments). En théorie, plus les racines sont abondantes plus elles fournissent une surface de développement importante pour la microfaune et microflore rhizosphériques. De fait, les exsudats racinaires favorisent la biodégradation des polluants organiques en stimulant l'activité microbienne.
En effet, dans la rhizosphère, les champignons développant des mycorhizes (Aspergillus p, Penicillium sp, ) ou les bactéries (Pseudomonas sp, Xanthomonas sp, ), ont la capacité de dégrader les composés organiques présents dans le sol ; ceux-ci étant hétérotrophes, ils se nourrissent de cette matière organique après l'avoir dégradée grâce à des enzymes digestives qu'ils sécrètent. Les champignons et les bactéries qui vivent au niveau de la rhizosphère utilisent les exsudats libérés par les racines pour leur croissance et leur activité métabolique, ce qui explique pourquoi leur nombre est deux à quatre fois plus important dans cette région du sol.
Les principaux polluants organiques capables d'être traités par rhizodégradation sont les hydrocarbures totaux (HCT) et les BTEX (benzène, toluène, éthylbenzène et xylènes). Mais d'autres molécules organiques telles que les hydrocarbures aromatiques polycycliques HAP et les solvants chlorés sont également susceptibles d'être traitées. D'autres molécules organiques encore sont également considérées comme dégradables par un tel procédé mais peu de retours d'expérience en conditions de terrain figurent dans la littérature.
Cependant il a été montré[Par qui ? ] que lorsque certaines plantes étaient présentes sur un sol pollué par des composés organiques difficilement dégradables, cette biodégradation se faisait plus efficacement.
Principe de décontamination
Brièvement, les plantes vont soit absorber le contaminant pour le métaboliser ou le stocker, soit réduire voire empêcher la libération du contaminant dans d'autres compartiments de l'environnement (phytostabilisation). Le plus souvent, les composés organiques (xénobiotiques ou non) peuvent être dégradés et métabolisés pour la croissance de la plante. Le polluant est alors éliminé. Lorsqu'il s'agit de composés inorganiques polluants (métaux, métalloïdes ou radionucléides), il ne peut y avoir que phytostabilisation ou phytoextraction car ces types de polluants ne sont pas biodégradables.
La phytoremédiation englobe plusieurs mécanismes de décontamination :
Phytoextraction : Les plantes absorbent les contaminants du sol ou de l'eau et les accumulent dans leurs tissus. Après croissance, ces plantes sont récoltées et traitées pour éliminer les polluants. Cette méthode est particulièrement efficace pour les métaux lourds tels que le cuivre, l'argent, l'or, le mercure, le zinc, le cadmium, le fer et le plomb. C'est la voie dans laquelle les chercheurs se sont le plus investis depuis le début de cette décennie. La phytoextraction utilise des plantes capables de prélever les éléments traces toxiques et de les accumuler dans les parties aériennes qui seront ensuite récoltées puis incinérées. Les cendres seraient alors mises en décharges ou mieux utilisées en métallurgie. Deux stratégies sont actuellement développées dans la phytoextraction. Il y a la phytoextraction assistée par des chélateurs de métaux. Cette méthode est désignée également par la phytoextraction induite et d'autre part la phytoextraction continue. Parmi ces deux procédés, la phytoextraction assistée est la plus développée. Cependant, la phytoextraction continue commence à être appliquée pour la dépollution des métaux lourds (zinc, cadmium, nickel) et des métalloïdes (Sélénium, Arsenic). Les deux stratégies ont fait l'objet d'essais en plein champ et les résultats, bien que encourageants, nécessitent plus d'efforts pour améliorer le processus.
Phytostabilisation : Les plantes immobilisent les contaminants dans le sol en les absorbant dans leurs racines ou en les précipitant dans la rhizosphère, réduisant ainsi leur mobilité et leur dispersion dans l'environnement. Cette technique est utilisée pour limiter la propagation des métaux lourds et des métalloïdes. Cette dernière consiste à installer des végétaux tolérants la présence de polluants toxiques dans le sol. Ils limitent aussi l'érosion et empêchent que les poussières passent dans l'atmosphère. Ils peuvent également sécréter des substances qui stabilisent chimiquement les métaux lourds au niveau de la rhizosphère, évitant en particulier leur migration vers les eaux de ruissellement et souterraines. Les plantes pouvant également accumuler les métaux lourds dans leur système racinaire sont intéressantes pour la phytostabilisation.
Phytodégradation : Les plantes décomposent les contaminants organiques en substances moins toxiques grâce à des enzymes produites par leurs racines ou en collaboration avec des micro-organismes présents dans la rhizosphère. Cette méthode est efficace pour les polluants organiques tels que les pesticides et les solvants. Les champignons et les bactéries qui vivent au niveau de la rhizosphère utilisent les exsudats libérés par les racines pour leur croissance et leur activité métabolique, ce qui explique pourquoi leur nombre est deux à quatre fois plus important dans cette région du sol. Comme les microorganismes peuvent également dégrader les polluants, il n'est pas étonnant de constater une accélération de la bioremédiation dans les sols recouverts d'une végétation par rapport aux sols dénudés. Certains composés phénoliques sécrétés par les racines sont utilisés en tant que co-métabolites par les bactéries dégradant des composés polychlorobenzoiques. En plus de la sécrétion des composés organiques, les plantes peuvent également libérer dans le sol des enzymes capables de dégrader les polluants organiques les plus récalcitrants. A titre d'exemple, on peut citer la dégradation des explosifs (le trinitrotoluène, le dinitromonoaminotoluène et mononitrodiaminotoluène) qui est catalysée par la nitroréductase.
Phytovolatilisation : Les plantes absorbent les contaminants du sol ou de l'eau, puis les transforment en composés volatils qu'elles relâchent dans l'atmosphère. Cette technique est notamment utilisée pour certains composés organiques volatils et le mercure.
Typologie
Une typologie des différentes techniques de phytoremédiation développées, peut être dressée.
Phytoextraction : utilisation de plantes qui absorbent et concentrent dans leurs parties récoltables (feuilles, tiges) les polluants contenus dans le sol (souvent des éléments-traces métalliques : ETM). On utilise souvent des plantes accumulatrices et/ou hyperaccumulatrices qui sont capables de tolérer et d'accumuler les ETM. Il est possible d'améliorer cette extraction par l'ajout de chélateurs au sol. Le plus souvent les plantes sont récoltées et incinérées ; les cendres sont stockées (en CET) ou valorisées pour récupérer les métaux accumulés (on parle alors de phytominage).
Phytotransformation, ou phytodégradation : certaines plantes produisent des enzymes (déhalogénase, oxygénase. ) qui catalysent la dégradation des substances absorbées ou adsorbées ; celles-ci sont transformées en substances moins toxiques ou non toxiques par la métabolisation des contaminants dans les tissus des plantes ou par les organismes de la rhizosphère maintenue par la plante (on parle alors de rhizodégradation : dégradation par la rhizosphère).
Phytofiltration ou rhizofiltration : utilisée pour la dépollution et la restauration des eaux de surface et souterraines. Les contaminants sont absorbés ou adsorbés par les racines des plantes en milieu humide.
Phytovolatilisation : les plantes absorbent l'eau de la lithosphère contenant des contaminants organiques et autres produits toxiques, transforment ceux-ci en éléments volatils, et les relâchent dans l'atmosphère via leurs feuilles. Elles peuvent aussi dans certains cas transformer des contaminants organiques en éléments volatils avant de les transférer dans l'atmosphère - toujours via les feuilles. La phytovolatilisation n'est pas toujours satisfaisante, car si elle décontamine les sols elle libère parfois des substances toxiques dans l'atmosphère. Dans d'autres cas plus satisfaisants, les polluants sont dégradés en composants moins - ou non toxiques avant d'être libérés.
Phytostabilisation : réduit simplement la mobilité des contaminants. La technique la plus utilisée est de se servir des plantes en réduisant les écoulements de surface et de sub-surface, en limitant l'érosion et en réduisant les écoulements souterrains vers la nappe. Cette pratique intègre ce que l'on appelle communément le contrôle hydraulique, ou phytohydrorégulation. Le pompage hydraulique (traduit littéralement de l'anglais) peut se faire quand les racines atteignent les eaux souterraines tout en prélevant de larges volumes d'eau et en contrôlant le gradient hydraulique et les migrations latérales de contaminants au sein de l'aquifère. En deux mots, il s'agit d'utiliser des plantes à forte évapotranspiration pour réduire le mouvement des polluants par les écoulements (latéraux ou en profondeur). Une autre pratique consiste à immobiliser les composés polluants en les liant chimiquement. Les plantes adsorbent les polluants du sol, de l'eau ou de l'air, les retenant localement (d'o l'utilisation du terme adsorbtion au lieu d'absorption) et réduisant leur biodisponibilité. Le processus est parfois rendu possible, ou amplifié et accéléré, par l'ajout de composés organiques ou minéraux, naturels ou artificiels. C'est une méthode efficace pour empêcher la dispersion des polluants dans les eaux de surface ou souterraines. L'utilisation de peupliers pour cette technique fonctionne bien car ils peuvent grâce à leurs racines profondes séquestrer les polluants comme l'arsenic ou le nickel dispersés jusque dans les nappes phréatiques.
Phytorestauration : cette technique implique la restauration complète de sols pollués vers un état proche du fonctionnement d'un sol naturel (Bradshaw 1997). Cette subdivision de la phytoremédiation utilise des plantes indigènes de la région o sont effectués les travaux de phytorestauration. Ceci dans le but d'atteindre la réhabilitation entière de l'écosystème naturel originel, du sol aux communautés végétales. Comme le souligne Peer et al. (2005), en comparaison des autres techniques de phytoremédiation, la phytorestauration met en lumière la question du niveau de décontamination nécessaire et suffisant. Il existe une grande différence entre décontaminer un sol pour atteindre un niveau légalement satisfaisant pour qu'il soit à nouveau exploitable et restaurer totalement un espace pour qu'il revienne à des conditions pré-contamination. Lorsque l'on fait référence à la phytorestauration des eaux usées, on parle d'un procédé récent ayant trait à l'utilisation des propriétés naturelles d'autoépuration des végétaux (Dabouineau et al. , 2005). Utilisé dans ce sens, la phytorestauration devient synonyme du terme phytoépuration. Ce type de procédé intègre notamment l'épuration des eaux par les macrophytes. Dans ce cas, ce sont les bactéries vivant dans la zone racinaire des macrophytes qui sont garantes de la dépollution, les plantes servent là simplement de substrat de croissance pour les micro-organismes (voir station de Honfleur).
Phytostimulation : localisée essentiellement dans la rhizosphère, c'est la stimulation par les plantes des activités microbiennes favorables à la dégradation des polluants. Cet aspect, quand il a été étudié, a été constaté chez tous les hyperaccumulateurs.
Phytodésalinisation : extraction de sels contenus dans les sols par des plantes halophytes (phytodésalinisation des sols chargés en sel dans les régions arides, des eaux de ruissellement routières chargées en fondants), .
Rhizofiltration ou rhizoépuration pour l'épuration de l'eau ; elle peut se faire en système hydroponique ou in situ sur des les flottantes construites avec des coussins flottants de matière synthétique pouvant être traversé par des racines ;
Hyperaccumulateurs et interactions biotiques
Les plantes sélectionnées en phytoextraction sont choisies pour leur capacité à extraire des volumes importants de polluants. Elles sont appelées plantes hyper-accumulatrices, ou hyperaccumulateurs. Les caractéristiques communes aux hyperaccumulateurs sont souvent : une pousse rapide ; des végétaux résistants, faciles à planter et maintenir ; une grande capacité pour l'évapotranspiration (évaporation de l'eau par les feuilles) ; et la capacité de transformer les contaminants concernés en des produits non toxiques ou moins toxiques. Parmi les plantes les plus utilisées, on trouve les peupliers, qui réunissent rapidité de croissance, grande adaptation climatique, et capacité à absorber de grandes quantités d'eau (relativement à d'autres espèces). Cette dernière qualité leur permet de traiter de plus grandes quantités de polluants dissous, ainsi que de limiter la quantité d'eau passant au-delà de la zone contaminée - limitant donc aussi la propagation de la contamination.
En 1999 Reeves et al listent 320 espèces accumulatrices provenant de 43 familles. Leur nombre est beaucoup plus élevé : par exemple, en 2006 on connat environ 300 hyperaccumulateurs de nickel[réf. nécessaire]. Des centres de diversité se présentent à Cuba (climat subtropical) et Nouvelle-Calédonie (climat tropical). De nombreuses espèces étudiées pour leur accumulation de métaux sont des Brassicaceae (climat tempéré et froid, hémisphère nord).
L'équipe de recherche d'Abdelhak El Amrani sur le mécanisme à l'origine de la biodiversité, de l'université de Rennes, a travaillé sur plusieurs polluants, en particulier sur l'herbicide atrazine. Ces chercheurs ont découvert un mécanisme dans les plantes qui permet à celles-ci de se développer même quand la concentration de pollution de leur sol est normalement létale pour une plante non traitée. C'est la présence de certains composés naturels biodégradables simples comme des polyamines exogènes, qui permet aux plantes de tolérer des concentrations de polluants 500 fois supérieures par rapport aux plantes témoins, mais aussi d'absorber davantage de polluants. Ce traitement amène des changements dans l'expression génétique des plantes, impliquant des gènes connus dans le processus de résistance au stress environnemental. La technique génétique a été brevetée par l'université de Rennes.
Une plante est dite hyperaccumulatrice si elle peut concentrer le ou les polluants selon un pourcentage minimum variant selon le polluant concerné (exemple : plus de 1 mg/g de matière sèche pour le nickel, cuivre, cobalt, chrome ou plomb ; ou plus de 10 mg/g pour le zinc ou le manganèse. La plupart des 215 hyperaccumulateurs cités par Baker et Brooks concernent le nickel. Ils ont listé 145 hyperaccumulateurs de nickel, 26 de cobalt, 24 de cuivre, 14 de zinc, quatre de plomb, et deux de chrome. Cette capacité d'accumulation est due à l'hypertolérance, ou phytotolérance : résultat de l'évolution adaptative des plantes à des environnements hostiles au cours de multiples générations. Boyd et Martens listent les interactions biotiques pouvant être affectées par l'hyperaccumulation de métal :
Protection
Interférences avec les plantes voisines d'espèces différentes.
Mutualisme
Commensalisme
Le biofilm
Protection
Des résultats d'expériences indiquent que les métaux dans les hyperaccumulateurs ont un rôle de protection au moins partiel pour les plantes envers un certain nombre d'organismes (bactéries, fungi, insectes).
La défense contre les virus n'est pas toujours améliorée par la présence de métaux. Davis et al. ont comparé deux espèces voisines S. polygaloides Gray (hyperaccumulateur de nickel) et S. insignis Jepson (non-accumulateur), les inoculant avec le virus Turnip mosaic. Ils ont ainsi démontré que la présence de nickel affaiblit la réponse des plantes au virus.
Les défenses élémentales des plantes sont circonvenues par leurs prédateurs de trois façons : (a) nourrissement sélectif sur des tissus à concentration en métaux peu élevée, (b) régime varié pour diluer le métal (vraisemblable pour les herbivores de grande taille relativement aux plantes), et (c) tolérance de hautes concentrations de métal.
Régime alimentaire sélectif
Les aphides du pois (Acyrthosiphon pisum (Harris) ; Homoptera : Aphididae) se nourrissant du phloème de Streptanthus polygaloides Gray (Brassicaceae) ont des taux de survie et de reproduction égaux sur des plantes contenant environ 5 000 mg/kg de nickel amendé avec NiCl2 (Chlorure de nickel), et sur celles contenant environ 40 mg/kg de nickel. Ainsi, soit le phloème est pauvre en nickel même chez les hyperaccumulateurs de nickel, ou bien les aphides tolèrent de hautes doses de nickel.
Celles nourries sur des plantes à concentration élevée de nickel ne montrent qu'une très légère augmentation du taux de nickel dans leurs corps, comparé aux aphides nourries sur des plantes pauvres en nickel.
D'un autre côté, des aphides (Brachycaudus lychnidis L. ) nourries sur l'accumulateur de zinc Silene vulgaris (Moench) Garcke (Caryophyllaceae) qui peut contenir jusqu'à 1 400 mg/kg de zinc dans ses feuilles montraient des niveaux élevés d'accumulation de zinc (9 000 mg/kg) dans leurs corps.
Tolérance pour le métal
Hopkin (1989) et Klerks (1990) l'ont démontré pour les espèces animales ; Brown & Hall pour les espèces fongales ; et Schlegel & al. (1992) et Stoppel & Schlegel (1995) pour les espèces bactériales.
Streptanthus polygaloides (Brassicaceae) peut être parasité par Cuscuta californica var. breviflora Engelm. (Cuscutaceae). Les plants de Cuscuta ainsi découverts contenaient entre 540 et 1 220 mg de Ni par kg de poids sec, soit (un maximum de) 73 fois le contenu en nickel de plants de Cuscuta parasitant des plantes d'une autre espèce locale non-accumulatrice. Boyd & Martens (subm. ) estiment ceci la première instance documentée de transfert des défenses élémentales d'un hôte hyperaccumulateur à une plante parasitante.
Interférences avec des plantes voisines d'espèces différentes
Baker & Brooks (1989) en ont mentionné la possibilité mais n'ont pas offert de mécanisme explicatif. Gabrielli et al. (1991), et Wilson & Agnew (1992), ont suggéré une baisse de compétition expérimentée par les hyperaccumulateurs de par la litière de leurs feuilles.
Ce mécanisme mimique l'allélopathie, bien que l'effet soit dû ici à une redistribution d'un élément dans le sol plutôt qu'à la plante manufacturant un composé organique. Boyd et Martens appellent ceci allélopathie élémentale - sans le problème d'autotoxicité démontré dans d'autres cas d'allélopathie (Newman 1978).
Le taux de métal dans les sols est clairement plus élevé aux alentours des hyperaccumulateurs. L'hypothèse d'allélopathie élémentale nécessite de démontrer que ces taux élevés inhibitent les autres espèces serpentines.
Dopage de la capactité de bioconcentration
En 2018) F. Bianque et ses collègues montrent ou confirment que la cohabitation de certaines plantes avec des métallophytes accumulatrices peut doper la capacité d'absorption de métaux toxiques des secondes.
Une autre expérience plus récente, publiée par le journal Nature en 2021 a montré qu'intercaler des plantations d'ail entre les rangs d'une culture de plantes hyperaccumulatrices de métaux lourd (monocultures de Ray grass (Lolium perenne), Vergerette du Canada (Conyza canadensis) et fougère Pteris vittata, dans le cas de cette expérience) améliore beaucoup la capacité de ces plantes à capter et bioaccumuler le cadmium et le plomb ; l'ail peut ainsi doper la phytoremédiation des sols polluées par les métaux par le ray gras anglais (Lolium perenne) (+ 66% pour le cadmium et + 44% pour le plomb). Il augmente chez Pteris vittata la captation de Cd de 26% et de Pb de 15%, et cet effet "dopant" est encore plus important chez Conyza canadensis (+ 87% pour le plomb et + 77% pour le cadmium).
Dans ce cas, la diversité bactérienne de chaque sol expérimental était riche en protéobactéries, en acidobactéries, en actinobactéries, firmicutes et en planctomycètes, mais avec quelques différences entre les sols des monocultures de ray-grass et ceux des plantations intercalées de ray-grass et d'ail : la part de protéobactéries, d'acidobactéries et d'actinobactéries a légèrement augmenté dans les plantations mixtes.
Cette étude confirme que des plantes considérées comme mauvaises herbes, faciles à cultiver, combinées à des plants d'ail peuvent significativement à fortement accroitre l'absorption de métaux toxiques par les plantes voisines.
Mutualisme
Deux types de mutualisme sont considérés ici :
associations mycorhizales ou mycorrhizae, et
dispersion du pollen et des graines.
Associations mycorhizales ou mycorrhizae
Il y a deux types de champignons mycorhizaux : les ectomycorrhizaux et les endomycorrhizaux. Les champignons ectomycorrhizaux forment des fourreaux autour des racines ; les champignons endomycorrhizaux pénètrent les cellules du cortex dans les racines.
Les associations mycorhizales sont les relations symbiotiques entre les fungi et les racines des plantes. Certains hyperaccumulateurs peuvent former des associations mycorhizales, et dans certains cas le champignon mycorrhizal peut jouer un rôle dans le traitement du métal. Dans les sols à taux en métaux bas, les mycorrhizae vésiculaires et arbusculaires augmentent l'absorption de métal des espèces non accumulatrices. D'un autre côté certaines mycorrhizae augmentent la tolérance aux métaux en diminuant l'absorption du métal chez certaines espèces non-accumulatrices. Ainsi l'association mycorhizale aide Calluna à éviter la toxicité du cuivre et du zinc. La plupart des racines nécessitent environ 100 fois plus de carbone que l'hyphae des fungi associés pour couvrir le même volume de sol. C'est pourquoi il est plus facile pour l'hyphae que pour les plantes d'acquérir des éléments à mobilité réduite, comme le césium-137 and strontium-90.
Les champignons mycorhizaux dépendent des plantes hôtes pour leur carbone, tout en permettant aux plantes d'absorber les nutriments et l'eau plus efficacement. Le fungus facilite la prise de nutriments pour les plantes, tandis que celles-ci leur fournissent des composés organiques riches en énergie. Certaines espèces de plantes normalement symbiotiques avec des champignons micorhizaux peuvent exister sans l'association ; mais le champignon améliore grandement la croissance de la plante. Du point de vue de l'énergie dépensée, héberger des champignons est beaucoup plus effectif pour la plante que de produire des racines.
La famille des Brassicaceae formerait peu d'associations micorrhizales. Cependant, Hopkins (1987) note du mycorrhizae associé à Streptanthus glandulosus Hook. (Brassicaceae), un non-accumulateur. Les terres serpentines sont peuplées de champignons tolérant le taux de métal généralement élevé dans ces sols. Certains de ces fungi sont micorhizaux.
L'absorption de radionuclides par les fungi dépend de leur mécanisme nutritionnel (mycorhizal ou saprophyte). Pleurotus eryngii absorbe mieux le Cs que le Sr et le Co, tandis que Hebeloma cylindrosporum favorise Co. Mais augmenter la quantité de K augmente l'absorption de Sr (chemical analogue au Ca) mais non celle de Cs (chemical analogue à K). De plus, la teneur en Cs décrot avec Pleurotus eryngii (mycorhizal) et Hebeloma cylindrosporum (saprophyte) si la dose de Cs est augmentée, mais la teneur en Sr augmente si la dose de Cs est augmentée ceci indiquerait que l'absorption est indépendante du mécanisme nutritionnel.
Dispersion du pollen et des graines
Certains animaux obtiennent de la nourriture des plantes (nectar, pollen, ou pulpe de fruit - Howe & Westley 1988). Les animaux se nourrissant d'hyperaccumuleurs à concentration en métal élevée, doivent soit être tolérants soit diluer la concentration de métal en mélangeant la nourriture avec d'autres sources à teneur en métal moindre. Alternativement, les hyperaccumulateurs peuvent dépendre pour la dispersion de leurs graines, de vecteurs abiotiques ou de vecteurs animaux non-mutualistes, mais nous manquons d'informations sur ces mécanismes de dispersion en ce qui concerne les hyperaccumulateurs.
Jaffré & Schmid 1974 ; Jaffré et al. 1976 ; Reeves et al. 1981 ; ont étudié le taux de métal dans les fruits et les fleurs entiers. Ils ont généralement trouvé des taux importants de métaux dans ceux-ci. Baker et al. (1992) a trouvé une exception avec Walsura monophylla Elm. (Meliaceae), originaire des Philippines et montrant 7 000 mg/kg Ni dans les feuilles mais seulement 54 mg/kg dans les fruits. Certaines plantes possèdent donc un mécanisme qui exclut les métaux ou autres contaminants de leurs structures reproductrices.
Commensalisme
Le commensalisme est une interaction bénéfique à un organisme tout en ayant une valeur neutre pour un autre. La plus vraisemblable pour les hyperaccumulateurs est l'épiphytisme. Mais on trouve ce phénomène le plus couramment dans les forêts tropicales, et les études conduites dans de tels habitats n'ont porté que peu ou prou d'attention sur ce point. (e. g. , Proctor et al. 1989 ; Baker et al. 1992). Proctor et al. (1988) ont étudié l'arbre Shorea tenuiramulosa, qui peut accumuler jusqu'à 1 000 mg Ni/kg de poids sec dans ses feuilles. Ils ont estimé la couverture d'épiphytes en Malaisie, mais n'ont pas rapporté les valeurs pour les espèces individuelles. Boyd et al. (1999) ont étudié l'occurrence d'épiphytes sur les feuilles du buisson tropical hyperaccumulatieur en Ni Psychotria douarrei (Beauvis. ). La quantité d'épiphytes augmente considérablement avec l'âge de la feuille, jusqu'à 62 % pour les plus vieilles feuilles. Un exemplaire épiphytique de [leafy liverworts] venant d'une feuille de P. douarrei, contenait 400 mg Ni/kg poids sec (bien moins que la plante hôte, dont les plus vieilles feuilles - celles les plus épiphitisées - contenaient une valeur moyenne de 32 000 mg Ni/kg poids sec). Des doses élevées de Ni n'empêchent donc pas la colonisation de Psychotria douarrei par les épiphytes.
Les composés chimiques qui interviennent dans les interactions hôte-épiphyte sont plus susceptibles d'être localisés dans les tissus les plus externes de l'hôte (Gustafsson & Eriksson 1995). De plus, la plupart du métal s'accumule dans les parois des cellules ou vacuoles épidermales ou subépidermales (Ernst & Weinert 1972 ; Vazquez et al. 1994 ; Mesjasz- Rzybylowicz et al. 1996 ; Gabrielli et al. 1997). Ceci suggère que les épiphytes subiraient des taux de concentration de métaux plus élevés lorsqu'ils poussent sur des feuilles d'hyperaccumulateurs. Mais Severne (1974) a mesuré l'évacuation de métal par les feuilles pour l'hyperaccumulateur de nickel Hybanthus floribundus (Lindl. ) F. Muell. (Violaceae), originaire d'Australie occidentale ; il conclut que les feuilles ne relâchent pas facilement le nickel.
En principe une autre interaction commensale pourrait exister si le taux élevé de métal dans le sol était nécessaire pour qu'une autre espèce de plantes puisse s'installer. Aucune évidence n'est jusqu'à présent allée dans ce sens.
Biofilm
Voir les articles correspondants sur le biofilm et Pseudomonas aeruginosa.
Feuilles des arbres
Un article de Science concluait en novembre 2010 que les écosystèmes boisés feuillus seraient capables de mieux dépolluer l'air que ce qu'on pensait initialement, pour les composés organiques volatils (COV) testés. Les expériences faites en laboratoire laissent penser que les feuilles absorbent même encore plus efficacement les COV et les détruisent par conversion enzymatique) quand elles sont stressées par des blessures ou par certains polluants (ozone et du méthyl vinyl cétone lors des expériences). Le cycle des COV oxygénés dans l'air devrait donc être revu et mieux incorporé dans les modèles globaux de chimie de l'atmosphère et de transport des polluants.
Enjeux
Enjeu sanitaire et législatif
La phytoremédiation étant un outil de gestion de la pollution, elle est soumise à des réglementations vis-à-vis des risques sanitaires potentiels. La méthodologie nationale de gestion des sites et sols pollués, présentée par le ministère chargé de l'Environnement[O ? ], rappelle les objectifs nationaux de santé publique et la nécessité de l'évaluation des risques au niveau des usages du sol. En effet, les phytotechnologies sont employées dans le cas d'une pollution des sols présentant des risques sanitaires pour l'homme. Dans le cas contraire, la pollution ne représentant pas de risque sanitaire est considérée acceptable pour l'homme et ces mesures ne sont donc pas nécessaires. Il faut se tourner vers une démarche de génie écologique ou génie pédologique comme le propose le bureau d'étude Microhumus et son procédé AgroPhyto de gestion des sites et sols pollués par phytomanagement . La loi Climat et Résilience de 2021 confirme cette distinction de choix de solutions à appliquer.
Enfin, la méthodologie nationale utilise le principe de spécificité qui impose une étude au cas par cas des sols et des polluants au vu de la complexité des sols et de leur multifonctionnalité.
Enjeu d'acceptabilité sociale
Malgré quelques questions concernant le choix des plantes utilisées ainsi que leur avenir, la phytoremédiation est très largement acceptée par le public, surtout s'ils sont au courant des risques liés aux polluants. Dans cette optique, le travail avec les populations locales est primordial. La sanctuarisation de certaines zones en dépollution peut remettre en cause cette acceptabilité, notamment en zone urbaine. Cependant certains projets permettent d'allier promenade et phytoremédiation. A Avranches, la zone en phytoremédiation active, qui n'est pas accessible au public, est entourée de chemins de promenade.
Enjeux techniques
La phytoremédiation pose aussi des enjeux plus techniques liés à la gestion de la pollution. Les principales questions de recherche sont liées au choix des plantes à utiliser en fonction du site et de l'amendement à apporter. Le cas par cas ralenti le déploiement de cette méthode de gestion de la pollution.
La question de la gestion des sites sur le long terme est également primordiale. En effet, lors de l'implantation des espèces, le choix en amont permet d'avoir une première matrise sur les sols. Cependant, ces zones requièrent un entretien pour assurer leur durabilité. Le choix des plantes joue un rôle majeur quant à cette question. Par exemple, sur les sites miniers, les plantes choisies sont annuelles, elles meurent sur place, naturellement, en enrichissant le sol de carbone, cela ne nécessite donc pas d'intervention extérieure. Enfin, la durabilité des phytotechnologies intervient aussi dans la potentielle rediffusion des polluants dans le sol après le développement des plantes.
Concernant la biodiversité, les sols dégradés, ayant perdu en qualité et fonctionnalité, sont des lieux propices au développement des espèces invasives. La Global Invasive Species Database présente notamment la Renouée du Japon comme plante vivace herbacée rhizomateuse et surtout son caractère envahissant ayant un impact sur la biodiversité, mais également l'économie et la société. La phytoremédiation doit prendre en compte ce facteur risque dans le choix des phytotechnologies à utiliser et des espèces à implanter. Un développement rapide est à privilégier pour une couverture végétale efficace et éviter l'arrivée des espèces envahissantes. La phytoremédiation permet donc d'avoir une matrise du terrain au départ des processus mis en place. Des membres de l'UPDS[sigle à expliciter] et de Ekos Ingénierie proposent des moyens de traitement des sols pollués, et infestés, et d'évitement de la concurrence végétale, pour préconiser les espèces locales et écarter les espèces invasives.
Villes ou régions pratiquant partiellement ou totalement la phytoremédiation
En France
Honfleur (Normandie) : technique des jardins filtrants dépolluant par phytolixiviation des métaux lourds dissous accumulés par phytofixation dans des casiers filtrants successifs.
Bègles (Gironde) : Piscine Les Bains
Nanterre (Hauts-de-Seine) : Parc du Chemin de l'le.
Nantes (Pays de la Loire) : Essais pour dépolluer les jardins potagers
Dans le monde
Rnnede (Danemark)[réf. nécessaire]
Suzhou (Chine, Jiangsu)[réf. nécessaire]
Fuyang (Chine, Zhejiang)[réf. nécessaire]
Wuhan (Chine, Hubei) : écoquartier zéro rejet dont les eaux usées sont réutilisées pour la consommation non-humaine (lavage des voitures, arrosage des jardins, etc. )[réf. nécessaire]
Terre des feux (Italie), pour décontaminer des sols pollués par des enfouissements et incinérations de déchets toxiques
et de nombreuses autres localités[réf. nécessaire].
À la suite de l'accident nucléaire de Fukushima, des tournesols sont plantés de façon expérimentale à Iitate afin d'absorber le césium radioactif. La solution montre cependant ses limites : la quantité de biomasse contaminée à gérer est trop élevée et le nombre de cycles de culture nécessaires est trop important.
Voir aussi
Biorétention
Hyperaccumulateurs
Plantes dépolluantes
Phytostabilisation
Bioremédiation
Bioturbation
Lagunage
Marais filtrant
Mycoremédiation
Allélopathie
Phytochélatine
Notes et références
Sources
Information adaptée d'un rapport de la Northwestern University par J. L. Fiegl, B. P. McDonnell, J. A. Kostel, M. E. Finster, et Dr. K. Gray : A Resource Guide : The Phytoremediation of Lead to Urban, Residential Soils
Minh-Thu Dinh-Audouin, Danièle Olivier et Paul Rigny, La chimie et la nature, EDP Sciences, 2012, (ISBN 978-2-7598-0754-3), p. 157
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Le processus d'initiation des soins psychiatriques sans consentement en Savoie : description épidémiologique et analyse des décisions de mainlevée du juge des libertés et de la détention lors du contrôle systématique au douzième jour Pierre Aussedat To cite this version : Pierre Aussedat. Le processus d'initiation des soins psychiatriques sans consentement en Savoie : description épidémiologique et analyse des décisions de mainlevée du juge des libertés et de la détention lors du contrôle systématique au douzième jour. Médecine humaine et pathologie. 2017. dumas- 02169358 HAL Id : dumas-02169358 Submitted on 1 Jul 2019 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. 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Contact au SID de Grenoble : bump-theses@univ-grenoble-alpes. fr UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES UFR DE MÉDECINE DE GRENOBLE Année : 2017 LE PROCESSUS D'INITIATION DES SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT EN SAVOIE : DESCRIPTION ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET ANALYSE DES DÉCISIONS DE MAINLEVÉE DU JUGE DES LIBERTÉS ET DE LA DÉTENTION LORS DU CONTRÔLE SYSTÉMATIQUE AU DOUZIÈME JOUR PRÉSENTÉE POUR L'OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN MÉDECINE THÈSE DIPLÔME D'ÉTAT Présentée par : Pierre AUSSEDAT THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE Le : 14 Décembre 2017 DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE Président du jury : M. le Professeur Thierry BOUGEROL Membres : M. le Professeur Mircea POLOSAN Mme. le Professeur Virginie SCOLAN M. le Docteur Philippe SECHIER M. le Docteur Fabien DROUX Directeur de thèse [Données à caractère personnel] Serment d'Hippocrate En présence des Matres de cette Faculté, de mes chers condisciples et devant l'effigie d'HIPPOCRATE, Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je donnerais mes soins gratuitement à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail. Je ne participerai à aucun partage clandestin d'honoraires. Admis dans l'intimité des maisons, mes yeux n'y verront pas ce qui s'y passe ; ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine. Même sous la menace, je n'admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes Matres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque. 2 REMERCIEMENTS À monsieur le professeur Thierry BOUGEROL, vous me faites l'honneur de présider le jury de cette thèse. J'ai pu bénéficier de la richesse de vos enseignements tout au long de mes études de médecine, depuis ma première année, et j'espère m'en rendre digne. Je vous suis très reconnaissant de la bienveillance dont vous avez fait preuve au cours de mon internat. À monsieur le professeur Mircea POLOSAN, j'ai grandement apprécié, depuis mon externat, votre implication, votre enthousiasme et votre bienveillance. Je vous remercie d'avoir accepté de participer à mon jury de thèse. À madame le professeur Virginie SCOLAN, vous avez accepté sans hésitation de participer à mon jury de thèse. Merci pour l'intérêt que vous avez porté à mon travail. Au docteur Philippe SECHIER, après avoir été mon directeur de mémoire, c'est un immense plaisir de pouvoir te compter parmi les membres de mon jury. Merci pour tout ce que tu m'as apporté, ton grand sens clinique, ta bienveillance, ton humanité. Au docteur Fabien DROUX, merci d'avoir accepté avec enthousiasme de m'encadrer pour ce travail. Tu m'as tout simplement impressionné par l'engagement avec lequel tu t'es investi dans mon travail de thèse, par ton intérêt sur le sujet, les réflexions que tu y as apporté, ton soutien et ta très grande disponibilité. Même si je pars vers d'autres horizons, j'espère que cette collaboration va se poursuivre, il nous reste des projets à réaliser ! 3 Au docteur Annie Laurent, tu as su confirmer mon choix d'orientation vers la pédopsychiatrie. Merci pour la confiance que tu m'as accordé en m'accueillant dans ton équipe, j'espère être à la hauteur de celle-ci. Tu as toute mon admiration. Aux médecins m'ayant transmis leur expérience tout au long de mon internat, aux équipes et aux secrétaires : Au Dr Zohra Gaoua, au Dr Claire Buis et à l'équipe du CHU : vous avez su m'initier et m'intéresser à la psychiatrie, et m'avez beaucoup transmis. Au Dr Bruno Schmitt et à l'ensemble des médecins de Tarentaise, aux équipes, à Fabrice. C'est grâce à vous que je me suis senti si bien à Bassens, j'y ai d'ailleurs passé une grande partie de mon internat ! Au docteur Elodie Haxaire et à son équipe : s'il n'y avait qu'une chose à retenir, c'est le dévouement dont vous faites preuve envers tous ces jeunes. Merci pour ce merveilleux stage. Au docteur Patrick Lesage et à l'équipe des urgences de Chambéry (Florent et Philippe mes tuteurs) : même si je ne vous rends pas particulièrement honneur dans cette thèse, j'ai eu beaucoup de plaisir à travailler avec vous, vous m'avez beaucoup apporté, et je tiens à souligner l'engagement dont vous faites preuve auprès des patients, dans des conditions souvent bien difficiles. Au Dr Stéphane Cabrol, au Dr Guillaume Metge, au Dr Gentiane Cambier Stéphane, au Dr Legrand Frédérique, à l'équipe du CESA et du 2ème intersecteur. Au docteur Hélène Rigaud, vous m'avez donné la fibre de la pédopsychiatrie (à moins que ça ne soit les enfants, ou la pâte à modeler). À cette grande famille qui est Chambéry sud, dont on ne ressort jamais vraiment. Elisabeth, Agnès, Chanel, merci pour votre accueil. À l'équipe de pédopsychiatrie du CHU, au Dr Christelle Prost-Lehmann, au Dr Marc Dubuc, à Isabelle, Aurélie : merci de m'accueillir, c'est un grand plaisir de venir travailler avec vous. Au Dr Claire Gekière, au Dr Jean-Marc Julerot. Aux médecins et aux équipes de Pinel (je ne suis pas resté allez longtemps ! ). À l'équipe de Bachelard, vous êtes tout simplement exceptionnels ! Merci de m'avoir soutenu à grand coup de café durant ce travail. 4 À madame Martine Badin, à l'équipe du DIM et l'équipe des archives, merci pour votre disponibilité qui m'a permis de réaliser ce travail. À notre merveilleuse promotion : Mircea et Aida, Manuel, Ryad, Vincent, Lisa, Loulou, Camille, Charlène, Vincent. Ne partez pas trop loin ! À mes collègues et amis : Django, Caro, Arnaud, Jérôme et Elodie, Boris et Jess, Aude, Robin, Véra, Marion et Arnaud, Laura, Anne So, Grégoire, Ariane, Benoit, Emmanuel, Mathieu, Nico, Sylvain, Jérémie, Arnaud, Christophe, Brice, et à tous ceux qui ont rendu ma vie d'interne bien sympathique ! Aux amis : Benoit, Nicos, Laura, Marion, Guims, Poupie, Pili, Marthy, Lenouch, Jet lounette, Miss, Alexandre, Pierre, Thibault, Alexis, Gabriel, les Miozzo, Fabien, Xavier, et tous les man . À ma famille : merci d'être là pour moi, vous comptez tellement. Merci infiniment pour toute l'aide et le soutien que vous m'avez apporté sur ce travail, et toi aussi Barthélémy. À Daddy, À Janine Collet, je vous dois tellement, À Arthur, À Cécile. 5 RÉSUMÉ La loi du 5 juillet 2011 a modifié la législation encadrant les soins sans consentement, en instaurant le contrôle judiciaire systématique, les soins ambulatoires sans consentement et les Soins en cas de Péril Imminent. Cette étude monocentrique descriptive, réalisée au CHS de la Savoie entre 2011 et 2016, a pour objectif de retracer le processus d'initiation des soins sans consentement, d'identifier la proportion et les motifs des mainlevées ordonnées par le juge lors de l'audience systématique à douze jours, et de recenser les réactions médicales y faisant suite. Une évaluation de la compréhension des décisions de mainlevées faite par deux médecins indépendants a complété la description. Nous ne retrouvons pas d'augmentation globale du nombre d'hospitalisation sans consentement, mais nous constatons que les soins psychiatriques en péril imminent représentent plus de 40% de l'ensemble des mesures instaurées. Sur les 2081 audiences systématiques réalisées, 79 (3, 8%) mainlevées ont été recensées : dans 47 cas (59, 5%), la levée reposait sur une remise en cause de la justification clinique des soins sans consentement ; dans 20 cas (25, 3%), elle était liée à un problème de forme ; et dans 12 situations (15, 2%), les deux étaient impliquées. 73, 4% des décisions des juges étaient comprises par les médecins examinateurs, avec une concordance des avis modérée (Kappa de Cohen 0, 59), identifiant néanmoins 11 décisions problématiques. Ce travail met en exergue l'importance de la communication entre les psychiatres et les juges, identifie quelques problématiques inhérentes à ce nouveau dispositif médico-légal, et propose des pistes de réflexion et d'amélioration. Mots clés : psychiatrie , loi du 5 juillet 2011 , juge des libertés et de la détention , décision de justice , mainlevée , soins sans consentement , soins sous contrainte . 6 ABSTRACT On July 5th 2011, a new mental health law regarding involuntary psychiatric commitment was issued. It introduced systematic judiciary control, outpatient commitment, and imminent peril involuntary commitment . This monocentric descriptive study, which was carried out in the psychiatric hospital of Savoie between 2011 and 2016, describes the initiation process of psychiatric involuntary commitment, the proportion of and the reasons behind releases ordered after the systematic audience with the judge on the 12th day, and identifies the medical reactions to these releases. The comprehension of the release orders was evaluated by two independent doctors. There was no increase in the number of involuntary commitments, but the imminent peril involuntary commitment represented over 40% of these commitments. Over the period of the study 2081 systematic audiences took place, among which 79(3. 8%) releases were ordered. In 47 cases (59. 5%), the clinical indication of involuntary psychiatric commitment was questioned ; in 20 cases (25. 3%), it was due to a lack of form ; and in 12 cases (15. 2%), a combination of the two situations was found. 73. 4% of the judges decisions were understood by the medical staff, with a moderate concordance of opinions between the two doctors (Cohen's kappa 0. 59). 11 problematic decisions were identified. This study highlights the importance of the judge-psychiatrist dialogue, identifies new inherent problems created by this new medicolegal device, and suggests some lines of thought and improvements. 7 Sommaire LISTE DES ABREVIATIONS . 11 INTRODUCTION . 12 I. Aperçu historique de l'hospitalisation sous contrainte de la fin du XVIIIe à la loi de 2011 . 12 1. 2. La période pré-asilaire . 12 La loi sur les aliénés du 30 Juin 1838 (Loi Esquirol) . 13 3. La loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation . 15 4. Préparation de la loi du 5 juillet 2011 . 17 La mise en place de loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des II. personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge . 19 1. 2. Les apports de la loi du 5 juillet 2011 . 19 Le prolongement de la loi à travers la loi du 27 septembre 2013. 21 Description des modalités actuelles de la loi régissant les soins sans consentement en III. psychiatrie en France . 22 Les SDT (Soins psychiatriques à la demande d'un tiers) et SPI (Soins psychiatriques en péril 1. imminent) . 22 2. 3. 4. Les SDRE (Soins psychiatriques à la demande du représentant de l'État) . 24 Les sorties de courte durée . 25 Le programme de soins . 25 5. Action et rôle du Juge des Libertés et de la Détention . 26 6. Voies de recours en cas de levée . 28 IV. Aperçus des principales législations européennes : . 29 1. 2. 3. 4. 5. 6. Le modèle belge . 29 Le modèle allemand . 30 Le modèle italien . 30 Le modèle britannique . 31 Le modèle espagnol . 31 Le modèle suisse. 32 V. Données actuelles concernant les soins sans consentement et l'intervention du juge des libertés et de la détention en France . 33 1. Données épidémiologiques des mesures de soins sans consentement . 33 2. Données épidémiologiques de l'intervention du JLD . 35 VI. Objectifs de l'étude . 37 8 MATÉRIEL ET MÉTHODES . 38 I. Étude épidémiologique des nouvelles mesures de contrainte et de l'intervention du JLD . 38 II. Étude des ordonnances de mainlevée . 39 1. Échantillon . 39 2. Collecte des données. 40 3. Analyse des données . 40 III. Étude des décisions médicales et de l'évolution des patients . 41 1. Collecte des données. 41 2. Autorisations . 42 3. Analyse des données . 42 IV. Étude de la compréhension des décisions de mainlevée . 43 RESULTATS . 45 I. Données épidémiologiques . 45 1. Mesures d'hospitalisation sans consentement antérieures à la loi du 5 juillet 2011 . 45 2. Mesures de soins sans consentement depuis la loi du 5 juillet 2011 . 47 3. 4. Évolution des nouvelles admissions en soins psychiatriques sans consentement . 51 Épidémiologie des audiences du Juge des Libertés et de la Détention et des mainlevées . 53 II. Étude des décisions de mainlevée et des demandes d'expertise prononcées par le JLD . 56 1. Caractéristiques de population . 56 2. Étude des mainlevées ordonnées par le JLD . 58 III. Étude des décisions médicales et du devenir des patients suite à une mainlevée ordonnée par le JLD . 66 IV. Double lecture indépendante des ordonnances de mainlevée . 71 DISCUSSION . 73 I. Principaux résultats du processus d'initiation des soins sous contrainte, de l'intervention du JLD, de l'étude des ordonnances de mainlevée et des décisions médicales . 73 II. Limites de l'étude . 74 III. Analyse et discussion des nouvelles mesures de soins sans consentement . 75 1. Bilan des données épidémiologiques : l'utilisation massive des mesures de soins en péril imminent. . 75 2. Comment expliquer cette utilisation massive des SPI ? . 76 IV. Analyse et discussion des ordonnances de mainlevée par le JLD. 78 1. Bilan des données épidémiologiques concernant les ordonnances de mainlevée . 78 2. Typologie et taux de répartition des causes de mainlevée . 79 9 3. Discussion concernant les levées sur le fond : une réflexion sur la capacité à consentir en psychiatrie . 82 4. Discussion concernant les levées sur la forme . 87 5. Causes justifiant d'une levée immédiate de la mesure. 89 V. Synthèse de l'étude des décisions médicales et du devenir des patients . 90 1. Appels des décisions de mainlevée . 90 2. 3. 4. Les cas de réitération d'une mesure de soins sans consentement . 91 Les programmes de soins : poursuite de l'hospitalisation sans consentement . 92 Levée de la mesure de contrainte : des difficultés de prises en charge . 96 VI. Enseignements tirés de la double lecture médicale des mainlevées . 96 VII. La place du juge dans la relation médecin-patient . 99 VIII. Propositions d'amélioration . 102 BIBLIOGRAPHIE . 108 ANNEXES. 112 Annexe 1 : Données nationales des audiences du JLD et des décisions de mainlevée . 113 Annexe 2 : Exemple d'ordonnance du JLD circonstanciée . 115 Annexe 3 : Exemple d'ordonnance du JLD non circonstanciée . 118 Annexe 4 : Exemples de jugements cliniques du JLD . 120 Annexe 5 : Exemple d'un programme de soins ambulatoire . 129 Annexe 6 : Programmes de Soins : Hospitalisation à Temps Partiel . 130 Annexe 7 : Programmes de Soins : Hospitalisation Complète . 131 Annexe 8 : Caractéristiques de la population étudiée . 134 Annexe 9 : Modalités et causes de mainlevée . 136 Annexe 10 : Décisions médicales. 139 10 Liste des abréviations CDSP : Commission Départementale des Soins Psychiatriques CMP : Centre Médico-Psychologique CSP : Code de la Santé Publique DIM : Département d'Information Médicale HDT : Hospitalisation à la Demande d'un Tiers HO : Hospitalisation d'Office JLD : Juge des Libertés et de la Détention SASC : Soins Ambulatoires Sans Consentement SDRE (SPDRE) : Soins psychiatriques à la Demande du Représentant de l'État SDT (SPDT) : Soins psychiatriques à la Demande d'un Tiers SDTU (SPDTU) : Soins psychiatriques à la Demande d'un Tiers en Urgence SPI (SPPI) : Soins psychiatriques en Péril Imminent UMD : Unité pour Malade Difficile 11 Introduction Pour commencer, nous allons proposer un historique de l'évolution de l'hospitalisation sous contrainte, en montrant le rôle qui a été celui des institutions judiciaires à travers les différentes périodes qui constituent cette évolution. Cela nous permettra alors de présenter les modalités actuelles de la législation française sur cette question, et d'envisager sa spécificité par rapport aux législations de quelques pays voisins. I. Aperçu historique de l'hospitalisation sous contrainte de la fin du XVIIIe à la loi de 2011 1. La période pré-asilaire Avant la Révolution française, il n'existe pas d'établissement, de personnel spécialisé ni de législation spécifique sur la séquestration, dans les hospices ou les prisons, de ceux qu'on appelait les insensés . Cette séquestration peut être prononcée par différentes autorités : le ministre de la maison du Roi (sous la forme de lettre de cachet), le procureur général au parlement, par jugement de toute cour de justice, et par ordonnance du lieutenant général de police. Cette dernière, qui s'apparente aux placements d'office de la loi de 1838, est alors la plus couramment utilisée [21]. La décision de sortie dépend à cette époque de l'autorité ayant décidé de l'admission. Il existe cependant la possibilité pour les proches de l'interné de faire appel devant le Parlement de Paris, conformément au droit commun exception faite des internements ordonnés par lettres de cachet [21]. La révolution met fin aux lois régissant la séquestration des individus et entraine la fermeture des institutions concernées. La notion de liberté et d'égalité devant la loi apparat dans la Déclaration des Droits de l'Homme et du Citoyen de 1789. Se pose alors la question de la mise en liberté des personnes détenues pour cause de démence : la loi des 16-26 mars 1790 prescrit leur interrogatoire par des juges suite à l'examen préalablement pratiqué par des médecins. C'est alors la justice, éclairée par la 12 médecine, qui peut prononcer la privation de liberté d'un individu malade afin qu'il soit soigné [21]. On observe alors une judiciarisation de l'internement des personnes démentes. Entre 1800 et 1838, le placement provisoire des insensés est du recours de l'administration policière. Cependant, seuls les tribunaux peuvent déclarer la démence d'un individu lors d'un jugement, après l'avoir interrogé et fait vérifier son état par des officiers de santé [21]. Cette disposition montre des similarités avec les pratiques actuelles de régulation des soins psychiatriques sans consentement. Le pouvoir judiciaire est renforcé par le code civil de 1804 qui institue le statut d' interdiction légale (équivalent à l'actuelle mise sous tutelle) pour les personnes en état habituel d'imbécilité, de fureur ou de démence . Cette interdiction légale est déclarée après jugement, à l'initiative de la famille ou du ministère public ; elle est souvent associée à l'internement des insensés [21]. Nous notons par ailleurs que c'est l'Article 64 du code pénal de 1810 qui qualifie pour la première fois la démence de pathologie suspendant la responsabilité légale : il n'y a ni crime ni délit lorsque le prévenu était en état de démence au temps de l'action [42]. Dans les années 1830, la notion d'isolement comme base du traitement médical va se développer, soutenue par Esquirol et de nombreux aliénistes. Ils revendiquent alors leur compétence dans la prise en charge de l'aliénation mentale, lors des débats précédant la mise en place de la loi du 30 Juin 1838. 2. La loi sur les aliénés du 30 Juin 1838 (Loi Esquirol) [11] La loi du 30 juin 1838 est à l'origine de la psychiatrie moderne qui marque le début de l'institutionnalisation asilaire : chaque département est tenu d'avoir un établissement public, spécialement destiné à recevoir et soigner les aliénés. Elle entrane la déjudiciarisation de la décision d'internement, qui dépend alors de l'autorité administrative (préfet, chef d'établissement). Elle affirme également le caractère médical de l'internement, donnant une place importante au corps médical. Cette loi distingue deux modalités de placements : - Le placement volontaire (à l'initiative de la famille ou d'un tiers) 13 Il s'établit sur la base d'un certificat médical d'un médecin extérieur à l'établissement, accompagné de la demande d'admission du tiers ou du tuteur. En cas d'urgence, le chef d'établissement peut se dispenser d'exiger le certificat médical. Un premier certificat doit être réalisé par un médecin de l'établissement dans les 24 heures, un second dans les 15 jours suivant le placement, puis tous les mois (l'ensemble des documents étant adressé au préfet). La sortie s'effectue lorsque les médecins de l'établissement déclarent que la guérison est obtenue. La famille et les tiers peuvent également demander la sortie. Cependant, si le médecin est d'avis que l'état mental du malade pourrait compromettre l'ordre public, il doit en informer le préfet qui peut s'opposer à la sortie. - Le placement d'office (ordonné par l'autorité publique) Ce placement est ordonné par le préfet pour le cas des personnes dont l'état d'aliénation compromettrait l'ordre public ou la sûreté des personnes . Cette décision ne nécessite pas obligatoirement un certificat médical, bien qu'il soit recommandé. Un certificat médical est ensuite adressé chaque semestre au préfet qui se prononce sur le maintien du patient dans l'établissement ou sur sa sortie. Par l'obligation de produire des certificats médicaux réguliers, la loi a introduit une garantie contre les internements illégitimes et abusifs. Le médecin apparait comme garant de la liberté individuelle, par sa capacité à constater l'existence, la prolongation et la cessation de la maladie [21]. Si la décision d'internement ne dépend plus du juge, la loi de 1838 prévoit un contrôle judiciaire a posteriori, non systématique : une procédure d'appel peut être engagée sur simple requête auprès du président du tribunal ou du procureur de la république. Le juge a alors le pouvoir de lever la mesure de contrainte contre l'avis du médecin et du préfet. Ce pouvoir est conservé en 1990 et en 2011. Les voies de recours sont en 1838 très dépendantes de la qualité de l'information dispensée aux patients ainsi qu'à leurs proches, et sont confrontées à la lenteur des procédures. Cela reste le cas dans la loi de 1990. Cependant, la loi de 1838 met en place un contrôle des placements par le pouvoir administratif (autorité préfectoral) et judiciaire (président du tribunal, procureur) : les 14 membres représentant ces différentes instances doivent être systématiquement informés des placements et des sorties des patients, et contrôlent la validité des certificats médicaux rédigés à cette fin. Ces autorités sont également chargées de visiter les établissements : elles reçoivent alors les réclamations des personnes qui y sont placées et peuvent consulter un registre contenant l'ensemble des pièces et certificats nécessaires au placement. Suite à cette loi de 1838, un des tournants majeurs a été la création en 1922 à l'asile St-Anne du premier service dédié aux personnes qui ne dépendent pas d'un placement sous contrainte [42]. Il faut attendre 1937 pour que Marc Rucart, dans la Circulaire du 13 Octobre 1937 [7], officialise la création de services libres, de consultations externes et l'intervention de services sociaux pour chaque département. Entre 1870 et 1990, de nombreux projets de réforme vont avoir lieu, et la plupart interrogeront la nécessité soit de redonner aux instances judiciaires le pouvoir de décision de placement soit d'instaurer un contrôle judiciaire systématique. Les psychiatres vont s'opposer à cette judiciarisation, bloquant ainsi toute tentative de réforme, en affirmant la nécessité d'une compétence médicale sur la décision de placement et la durée des soins évaluée au jour le jour . Selon les psychiatres consultés lors des projets de réforme de la loi, il revient au médecin d'évaluer la nécessité des soins et la validité du jugement du patient, au préfet d'apprécier la dangerosité de ce dernier, et au juge de contrôler la régularité de la mise en œuvre des pouvoirs respectifs [42]. 3. La loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation [12] La Loi du 27 juin 1990 vient réformer la loi de 1838 : elle affirme les droits des personnes atteintes de troubles mentaux. Le terme hospitalisation remplace celui de placement ; désormais l'hospitalisation libre devient la règle. Dans le cas o celle-ci n'est pas possible, la décision d'hospitalisation sans consentement demeure sous l'autorité du pouvoir administratif, avec la poursuite d'un contrôle judiciaire a postériori (Art. L. 351 du code de santé publique), selon des modalités similaires à celles de la 15 loi de 1838 : il est possible de faire appel par requête du patient (ou d'un tiers agissant dans l'intérêt du malade) auprès du président du tribunal de grande instance, qui peut ordonner la sortie immédiate après débat contradictoire. Parallèlement, on observe un renforcement du pouvoir médical, notamment au niveau des procédures d'admissions : - L'hospitalisation à la Demande d'un Tiers (HDT), qui remplace le Placement Volontaire, nécessite désormais deux certificats médicaux (dont un provenant d'un psychiatre extérieur à l'établissement) au lieu d'un dans la loi de 1838. En cas de péril imminent, le directeur de l'établissement peut prononcer l'admission au vu d'un seul certificat. Un certificat médical doit être réalisé dans les 24 heures, puis dans les 15 jours suivant l'hospitalisation, et ensuite tous les mois. - L'hospitalisation d'Office (HO), remplaçant le placement d'office, nécessite obligatoirement un certificat médical concluant à sa nécessité. Le préfet garde toutefois le pouvoir d'admission. En cas de danger immédiat pour la sureté des personnes, le maire et les commissaires de police à Paris, par avis médical ou à défaut par la notoriété publique, peuvent mettre en place des mesures provisoires nécessaires. Ils en réfèrent au préfet dans les 24 heures et ce dernier statue sans délai. Un certificat médical est réalisé dans les 24 heures, à 1 mois, à 3 mois puis tous les 6 mois. Le préfet peut à tout moment mettre fin à l'hospitalisation après avis d'un psychiatre ou d'une commission. Ce renforcement du pouvoir médical, introduit entre autre par la nécessité d'un certificat médical antérieur à toute hospitalisation, a pour but de limiter les indications d'hospitalisation sous contrainte et ainsi de renforcer les garanties du patient. Cependant, une exception persiste pour les HO d'urgence . Ce n'est que le 6 octobre 2011 que le conseil constitutionnel déclare la possibilité d'admission par la notoriété publique contraire à la constitution. Les maires et commissaires de polices doivent alors systématiquement s'appuyer sur un avis médical [10]. La loi de 1990 légalise également les sorties d'essai, qui avaient fait l'objet d'un encadrement par la circulaire du 4 Mars 1957. Ces sorties d'essai étaient déjà largement 16 pratiquées dans le cadre de la loi de 1838, par une application de l'article 170 de la circulaire du 20 Mars 1857 [38]. Aux représentants de l'autorité administrative et judiciaire chargés de contrôler les hospitalisations sous contrainte (préfet, procureur de la république, président du tribunal de grande instance) s'ajoute la création des Commissions Départementales des Hospitalisations Psychiatriques (CDHP), qui sont chargées d'examiner la situation des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux au regard du respect des libertés individuelles et de la dignité des personnes. La validité des certificats médicaux est également contrôlée par les médecins de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS). Par la suite, la loi du 4 mars 2002 (Loi Kouchner) [13] va renforcer les droits des patients, en posant le principe selon lequel les soins reposent sur un consentement libre et éclairé : aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment (Art. L. 1111-4 du Code de Santé Public ou CSP). Cette loi assure ainsi au patient un droit d'information et d'accès à son dossier médical, ainsi que le droit à refuser un traitement. 4. Préparation de la loi du 5 juillet 2011 A partir de 1990, plusieurs rapports de réforme de la loi vont être proposés. Ceux-ci se prononcent tous en faveur d'une expertise psychiatrique systématique en amont de la décision d'hospitalisation sous contrainte, mais deux types de positions s'opposent [42] : - Certains perçoivent les hospitalisations sans consentement comme des mesures purement sanitaires, argumentant que le juge n'est pas plus spécialiste que le préfet . - D'autres y voient une disposition privative de liberté, en faveur d'une compétence judiciaire. La plupart de ces rapports proposent une période d'observation initiale de 72 heures, ainsi que la mise en place d'une obligation de soins en ambulatoire et d'une possibilité de ré- hospitalisation immédiate en cas de non-respect de cette obligation de soin [42]. L'élaboration de la nouvelle loi sous le gouvernement Fillon fait suite au discours du président de la république du 2 décembre 2008 [46], que celui-ci prononce après le meurtre 17 d'un étudiant à Grenoble par un patient hospitalisé en psychiatrie. Ce discours va dans le sens d'un projet de loi sécuritaire, annonçant des mesures de sécurisation des hôpitaux, de protection, d'enfermement et d'encadrement des sorties, avec un renforcement du pouvoir du préfet pour les HO. Dans ce contexte de projet de réforme, la loi de 1990 fait l'objet de deux questions prioritaires de constitutionnalité, les 26 novembre 2010 [8] et 9 juin 2011 [9], suite à l'intervention de deux patients ayant été hospitalisés en psychiatrie. Les membres du Conseil constitutionnel considèrent que les HDT et les HO doivent être soumises au contrôle systématique du juge, et ce dans les plus brefs délais, conformément à l'article 66 de la Constitution de 1958. La possibilité de maintenir l'hospitalisation sans consentement au-delà de quinze jours sans intervention judiciaire est jugée non constitutionnelle. Cependant, cet article n'impose pas que ce contrôle soit préalable à la mesure. Dans le cadre des HO, ils notent que la non-validation de la nécessité de soin en hospitalisation par le certificat de 24 heures ne mène ni à une levée systématique de l'hospitalisation par le préfet, ni à un réexamen dans un bref délai de la nécessité de cette mesure. En ce sens, cela ne garantit pas que ces mesures soient adaptées et proportionnées, ce qui constitue également en soi une inconstitutionnalité. Les articles L 3212-7 (L 337), 3213-1 et 3213-4 sont donc déclarés anticonstitutionnels. L'abrogation de ces lois est prévue le 1 aout 2011, afin de permettre au législateur de remédier à l'inconstitutionnalité. Parallèlement, le 14 Avril 2011, la Cour européenne des droits de l'homme condamne la France devant les délais longs - de 46 jours en moyenne - qui existent entre une requête de levée d'hospitalisation et l'audience devant le juge, ce qui est en opposition avec l'article 5. 4 de la Convention européenne des droits de l'homme qui prévoit pour toute privation de liberté la possibilité d'un recours auprès du tribunal à bref délais [47]. Pour se conformer aux demandes du Conseil constitutionnel, la loi du 5 Juillet 2011 est donc rédigée dans une certaine urgence, et le législateur se trouve dans l'obligation de concilier la protection de la santé des personnes souffrant de troubles mentaux, la prévention des atteintes à l'ordre public et la garantie de l'exercice des libertés constitutionnelles : liberté d'aller et venir, respect de la vie privée (Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789), contrôle judiciaire relatif à la liberté individuelle (article 66 de la constitution). 18 II. La mise en place de loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge [14] Nous allons désormais nous intéresser à la mise en place de la Loi du 5 Juillet 2011, en présentant d'abord brièvement les nouvelles modalités introduites par cette loi, puis en abordant le prolongement qu'elle a connu à travers la loi du 27 septembre 2013. Nous examinerons plus en détails dans la partie suivante les différents aspects de cette loi, prolongée par celle du 27 septembre 2013. 1. Les apports de la loi du 5 juillet 2011 Dans le cadre de cette loi, la notion d'hospitalisation sous contrainte est remplacée par celle de soins sans consentement : l'HDT est remplacée par les Soins Psychiatriques à la Demande d'un Tiers (SDT ou SPDT), et l'HO est remplacée par les Soins Psychiatriques à la Demande du Représentant de l'Etat (SDRE ou SPDRE). La loi élargit ainsi l'hospitalisation aux soins ambulatoires sans consentement. Ceux-ci s'organisent sous la forme de programmes de soins qui viennent remplacer et encadrer les sorties d'essai. Ils peuvent être mis en place après une période initiale d'hospitalisation complète de 72 heures. L'autre grande nouveauté de cette loi est la mise en place d'un contrôle judiciaire systématique par le Juge des Liberté et de la Détention (JLD), qui s'effectue dans les 15 jours suivant toute hospitalisation sous contrainte se poursuivant sous la forme d'une hospitalisation complète, puis tous les 6 mois (dans le cas o l'hospitalisation complète se poursuit). Le JLD intervient ici dans le cadre de la psychiatrie en matière civile, mais nous pouvons noter que cette juridiction a été créée en matière pénale pour décider du placement en détention provisoire. La loi du 5 juillet simplifie également la juridiction encadrant les soins sous contrainte : antérieurement à celle-ci, les hospitalisations sous contrainte dépendaient de deux juridictions [36] : - Le juge administratif : duquel dépendait le contentieux de la régularité formelle de la décision administrative d'hospitalisation, et son éventuelle annulation, mais qui ne pouvait pas prononcer la mainlevée. 19 - Le juge judiciaire : en tant que protecteur de la liberté individuelle, c'est à lui que revenait le pouvoir de prononcer la levée de la mesure, en jugeant de la nécessité de la mesure, du bien-fondé de celle-ci, et des conséquences qui pouvaient en résulter. Il ne pouvait se prononcer qu'après avoir saisi le juge administratif. Il existait entre ces deux juridictions des difficultés d'articulation, pour lesquelles la France a été condamnée le 18 novembre 2010 par la Cour européenne des droits de l'homme [36]. Depuis la loi du 5 juillet 2011, les mesures de soins sous contrainte dépendent désormais de la compétence exclusive du juge judiciaire. Ce contrôle judiciaire reste postérieur à l'admission en soins psychiatriques. C'est l'autorité administrative (préfet, maire, directeur d'établissement) qui garde le pouvoir de décision concernant l'admission d'une personne en soins psychiatriques sans consentement. La loi introduit aussi l'existence des Soins sous contrainte en Péril Imminent (SPI) qui ne nécessitent plus la demande d'un tiers : cette modalité de soins répond à deux objectifs ayant fait l'objet de débats sur les projets de réforme de la loi de 1990 [34, 40, 47] : - Faciliter l'accès aux soins des personnes isolées et désocialisées, sans domicile fixe, en voyage pathologique, celui des patients dont l'identité reste inconnue et de ceux pour lesquels on ne parvient pas à identifier ou contacter un proche ou un membre de la famille. En effet, les associations de familles et d'usagers rapportaient une difficulté d'accès aux soins pour ces personnes. - Eviter pour ces personnes la mise en place par défaut d'Hospitalisations d'Office (HO), o l'élu municipal devient tiers pour palier à l'absence de celui-ci mesures que l'on peut considérer comme abusives au sens o elles s'appliquent alors à des patients qui ne présentent pas de dangerosité ni de risque grave d'atteinte à l'ordre publique. Les CDHP deviennent les Commissions Départementales des Soins Psychiatriques (CDSP). Elles se composent de deux psychiatres, d'un magistrat, de deux représentants d'associations et d'un médecin généraliste. Elles sont informées de toute décision d'admission en soins psychiatrique, reçoivent les réclamations des personnes faisant l'objet de soins sans consentement, visitent les établissements et établissent un rapport annuel adressé au Tribunal de grande instance, au préfet, à l'ARS, au procureur de la République et au Contrôleur général 20 des lieux de privation de liberté. Elles sont également chargées d'examiner la situation de toute personne admise en cas de péril imminent, et de toute personne dont les soins se prolongent au-delà d'une durée d'un an. Le dernier point important est que le préfet n'a plus le dernier mot dans la décision de levée SDRE. Dans le cas o il s'oppose à la demande de levée ou de transformation de la mesure en programme de soins par un psychiatre, le directeur demande un second avis : si les deux avis médicaux concordent, le préfet est obligé de les suivre. Cette modification qui renforce le pouvoir médical a pour but de lutter contre la tendance croissante des préfets à refuser les levées et sorties d'essai des HO [42]. 2. Le prolongement de la loi à travers la loi du 27 septembre 2013 La loi du 27 Septembre 2013 [15] modifie les conditions spécifiques de mainlevée des mesures de soins des patients ayant séjourné en Unité pour Malades Difficiles (UMD) et des patients déclarés pénalement irresponsables. Celles-ci, dans la loi de 2011, précisaient que le Juge des Libertés et de la Détention (JLD) ne pouvait statuer sur la mesure de contrainte qu'après avoir recueilli l'avis d'un collège, et ne pouvait décider d'une mainlevée qu'après avoir reçu l'avis de deux experts. La loi de 2013 supprime ces dispositions pour les patients ayant séjournés en UMD, et les limite aux patients déclarés pénalement irresponsables qui ont commis des actes punis d'au moins cinq ans d'emprisonnement en cas d'atteinte aux personnes ou d'au moins dix ans d'emprisonnement en cas d'atteinte aux biens. En ce qui concerne l'intervention du JLD, la loi précise que celle-ci doit avoir lieu dans les douze jours suivant l'admission en hospitalisation complète. L'audition du juge doit se dérouler dans une salle d'audience aménagée au sein de l'établissement d'accueil, sans recours possible à la visio-conférence. De plus, l'assistance par un avocat devient obligatoire (ces dispositions entrent en vigueur le 1er Septembre 2014). Le certificat de huitaine est remplacé par un avis motivé d'un seul psychiatre. L'avis conjoint n'est plus obligatoire. Cette suppression de l'avis conjoint fait suite à la position de la plupart des psychiatres qui rapportent un nombre trop important de certificats à réaliser, ceux- 21 ci étant faits selon eux au détriment des soins [22]. Nous notons par ailleurs que cet avis était la plupart du temps peu circonstancié et non informatif. Dans le cadre d'une hospitalisation complète, la loi ajoute aux sorties accompagnées de moins de 12 heures (prévues par la loi du 5 Juillet 2011) la possibilité de sorties non accompagnées de moins de 48 heures, accordées par le directeur de l'établissement sur avis d'un psychiatre de l'établissement, dans le but de favoriser la réadaptation et la réinsertion sociale des patients (Art. L. 3211-11-1). Cette limitation initiale des sorties d'hospitalisation a été critiquée lors de la mise en place de la loi du 5 juillet 2011, les psychiatres rapportant ne plus pouvoir évaluer le fonctionnement de leurs patients à l'extérieur avant une sortie définitive [22]. III. Description des modalités actuelles de la loi régissant les soins sans consentement en psychiatrie en France En tenant compte des modifications apportées par la loi du 27 septembre 2013, nous proposons ici de décrire plus en détails les modalités de la loi de 5 juillet 2011 telle qu'elle s'applique actuellement. La loi prévoit plusieurs catégories d'admission en soins psychiatrique sans consentement : les Soins Psychiatriques à la Demande d'un Tiers (SDT ou SPDT), les Soins Psychiatriques en Péril Imminent (SPI), et les Soins Psychiatriques à la Demande du Représentant de l'Etat (SDRE ou SPDRE) : 1. Les SDT (Soins psychiatriques à la demande d'un tiers) et SPI (Soins psychiatriques en péril imminent) Ces mesures nécessitent qu'il y ait présence de troubles mentaux rendant impossible le consentement et que l'état mental de la personne impose des soins immédiats assortis d'une surveillance médicale constante en milieu hospitalier . (Art. L. 3212-1 CSP) 22 Les SDT classique (Art. L. 3212-1 CSP) : ils doivent être demandés sur la base de deux certificats médicaux (dont un émis par un médecin n'exerçant pas dans l'établissement d'accueil) accompagnés de la demande du tiers. Les SDT d'urgence (Art. L. 3212-3 CSP) : ils sont préconisés en cas de risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade , qui s'établit sur la base d'un seul certificat médical (émis par un médecin pouvant exercer dans l'établissement d'accueil) accompagné de la demande du tiers. Les SPI (Art. L. 3212-1 CSP) : cette mesure est préconisée à titre exceptionnel en cas de péril imminent pour la personne quand on se trouve dans l'impossibilité d'obtenir une demande de tiers. Elle s'établit sur la base d'un certificat médical réalisé par un médecin extérieur à l'établissement : ce certificat doit émettre un avis circonstancié sur la nature du péril imminent et justifier l'impossibilité d'obtenir une demande de tiers. Dans ce cas o la demande d'un tiers n'a pas pu être recueillie, le directeur de l'établissement doit tout mettre en œuvre pour rechercher et informer un tiers dans les 24 heures. La décision concernant ces mesures de soin est administrative : elle est prononcée par le directeur de l'établissement. La loi instaure une période d'observation initiale de 72 heures qui doit se réaliser en hospitalisation complète. Un certificat médical doit ensuite être réalisé par un psychiatre de l'établissement (n'ayant pas réalisé le certificat initial) dans les 24 heures suivant l'hospitalisation afin de valider ou non l'indication de soins sous contrainte. Dans les 72 heures, un second certificat doit être réalisé afin de confirmer ou non la nécessité de soins psychiatriques sous contrainte, et d'indiquer les modalités de prise en charge (poursuite de l'hospitalisation complète ou prise en charge ambulatoire sous la forme d'un programme de soins). Le psychiatre ne doit pas avoir réalisé le certificat initial, et dans le cas d'une SDTU ou d'une SPI, il doit également être différent du médecin ayant réalisé le certificat des premières 24 heures. A l'issue de ce certificat, le directeur de l'établissement prononce la poursuite de l'hospitalisation sous la forme d'une hospitalisation complète. Un avis motivé est ensuite réalisé entre le cinquième et le huitième jour suivant l'admission ce qui va déclencher la saisie du JLD par le directeur de l'établissement. 23 En cas de maintien de l'hospitalisation complète par le JLD, un certificat sera ensuite réalisé avant 30 jours puis tous les mois. Si la durée des soins sous contrainte excède un an, la situation est évaluée par un collège constitué de deux psychiatres (dont un ne participant pas à la prise en charge) et d'un soignant. Cela donne lieu à une nouvelle saisie du JLD. La levée d'hospitalisation peut se faire à tout moment de l'hospitalisation, à la demande du psychiatre, d'un tiers, ou du JLD. 2. Les SDRE (Soins psychiatriques à la demande du représentant de l'État) Cette mesure concerne les personnes dont les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l'ordre public (Art. 3213-1 CSP). Dans ce cas spécifique, l'admission est prononcée par le directeur de l'établissement, à la demande du représentant de l'État (par arrêté préfectoral motivé) sur la base d'un certificat médical émis par un médecin extérieur à l'établissement d'accueil (Art. 3213-1 CSP). Une procédure d'urgence peut être initiée par un arrêté provisoire du maire, également sur la base d'un certificat médical (Art. 3213-2 CSP). Elle devra être confirmée par décision préfectorale dans les 48h. Un certificat est ensuite réalisé à 24h, 72h, avant 8 jours puis tous les mois. L'hospitalisation est soumise au contrôle du JLD selon les mêmes modalités des SDT. Le préfet doit être consulté lorsque le psychiatre demande une levée de la mesure ou la transformation de cette mesure en programme de soins : il doit prendre une décision dans les 72 heures suivant la demande. Si le préfet s'oppose à la demande du psychiatre de levée de la mesure ou de transformation en programme de soins, le directeur demande un second avis médical. Si les deux avis concordent, le préfet est obligé de suivre cet avis (Art. L. 3213-9-1). En cas de désaccord, le préfet peut maintenir l'hospitalisation complète. Dans ce cas, le directeur de l'établissement saisit le JLD qui doit statuer dans les plus brefs délais. Les patients détenus sont habituellement pris en charge au sein des Unités Hospitalières Spécialement Aménagées (UHSA), qui ont la possibilité d'admettre des 24 personnes détenues avec ou sans leur consentement. Dans le cas o ces unités ne peuvent pas prendre en charge le patient rapidement alors qu'une hospitalisation en urgence est nécessaire, celui-ci peut être hospitalisé au sein d'un hôpital psychiatrique à la demande du représentant de l'État (même si le patient consent à son hospitalisation), selon l'article D 398 du Code de Procédure Pénal. 3. Les sorties de courte durée Comme dit précédemment, la loi prévoit dans le cadre d'une hospitalisation complète la possibilité de sorties de courte durée : - - sorties accompagnées de moins de 12 heures. sorties non accompagnées de moins de 48 heures. Celles-ci sont accordées par le directeur de l'établissement sur avis d'un psychiatre. Dans le cas d'une hospitalisation à la demande du représentant de l'État, la demande doit être adressée au préfet 48 heures avant la sortie, et ce dernier doit donner son avis au plus tard 12 heures avant celle-ci. 4. Le programme de soins La loi du 5 Juillet 2011 introduit un nouveau mode de soins sous contrainte en ambulatoire, sous la forme d'un programme de soins qui peut être réalisé après la période d'observation en hospitalisation complète de 72 heures. Le programme de soins est rédigé par le psychiatre traitant après discussion avec le patient. Il fixe les modalités des soins, les lieux de réalisation et leur périodicité. Il peut s'agir de consultations en Centre Médico-Psychologique (CMP), de prises en charge en Centre d'Activité Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP) ou en hôpital de jour, de soins à domicile, ou d'hospitalisations à temps partiel (hospitalisation de jour ou de nuit). Lorsqu'il fait état de l'existence d'un traitement médicamenteux, il ne mentionne ni la nature ni le détail de ce traitement (spécialité, dosage, forme galénique, posologie, modalité d'administration, durée). Ce programme de soins est réévalué au minimum tous les mois. 25 Il est rappelé dans l'article L. 3211-2-1 que les patients en programme de soins ne peuvent être contraints dans l'administration des soins ou dans la réalisation de séjours d'hospitalisation. Cependant, en cas d'inobservance de ce programme susceptible d'entraner une dégradation de l'état de santé du patient, un psychiatre responsable de la prise en charge du patient peut décider de réintégrer le patient en hospitalisation complète par le biais d'une procédure facilitée : il doit immédiatement réaliser un certificat de changement de forme de prise en charge, et le directeur prononce l'admission. Le JLD est alors immédiatement saisi. Un certificat de situation est ensuite rédigé par le psychiatre traitant à l'intention du JLD pour justifier de la nécessité d'une réintégration en hospitalisation complète. 5. Action et rôle du Juge des Libertés et de la Détention Le JLD contrôle systématiquement l'ensemble des soins sans consentement se prolongeant en hospitalisation complète, une première fois dans les 12 jours (15 jours avant août 2013), puis tous les 6 mois. La présence d'un avocat est obligatoire depuis septembre 2014. On note que les patients dont la mesure de soins sous contrainte est transformée sous la forme d'un programme de soins avant 12 jours ne bénéficient pas du contrôle systématique du JLD. Celui-ci peut également être saisi à tout moment par le patient, par un parent ou par un tiers agissant dans l'intérêt du patient, notamment dans le cas o la personne souhaite contester une mesure de soins sous contrainte ambulatoire. Comme mentionné précédemment, depuis la loi du 5 juillet 2011, les mesures de soins sous contrainte dépendent désormais de la compétence exclusive du juge judiciaire. L'autorité judiciaire est garante de la liberté individuelle, selon l'article 66 de la constitution de 1958 qui rapporte que nul ne peut être arbitrairement détenu . Ce principe découle du fait que le pouvoir judiciaire est indépendant du pouvoir législatif et exécutif, selon l'article 64 du même texte. 26 - - L'action du juge judiciaire est alors double : Il vérifie la régularité des décisions administratives. Il apprécie le bien-fondé de la mesure de soins sans consentement, au regard des certificats médicaux qui lui sont communiqués. Cependant, l'irrégularité affectant une décision administrative ne pourra aboutir à une mainlevée de la mesure que s'il s'avère que cette irrégularité porte atteinte aux droits de la personne qui en fait l'objet. La mainlevée ne doit pas être une sanction automatique à toute irrégularité [27, 36]. Suite à l'audition du patient par le juge, celui-ci rend une ordonnance avec sa décision qui doit être motivée. Il peut alors décider : - De valider juridiquement la poursuite de la mesure de contrainte sous la forme d'une hospitalisation complète. - De mettre fin immédiatement à la mesure de contrainte (compte tenu du délais de 6h laissé pour faire appel de la décision du JLD, le patient est tenu de rester durant ce temps en hospitalisation). - De lever la mesure de contrainte avec un effet différé de 24h, permettant au médecin référent d'organiser la prise en charge ambulatoire et dans le cas o cela est nécessaire, de poursuivre les soins sous contraintes en ambulatoire, sous la forme d'un programme de soin. - Il peut également dans le cas o il doute de la nécessité de l'hospitalisation demander une expertise psychiatrique, qui a pour objet de confirmer la présence d'une affection psychiatrique, d'évaluer le consentement aux soins que cette affection nécessite, et si ces soins doivent se réaliser sous la forme d'une hospitalisation complète. La situation sera réévaluée dans les 14 jours lors d'une seconde audience. Dans tous les cas, le JLD doit prendre en compte dans sa prise de décision la pluralité des droits fondamentaux dont jouit le patient, dont la liberté d'aller et venir, le libre consentement aux soins, mais également le droit à la protection de la santé. Il appartient au juge, dans chaque situation particulière, de rechercher un équilibre entre des droits fondamentaux, éventuellement contradictoires, pour déterminer celui qui doit être en premier lieu protégé [2]. 27 La décision du JLD peut être frappée d'appel par le patient dans les 10 jours suivant sa notification, que ce soit par le patient, le directeur de l'hôpital ou le préfet. Cet appel doit être motivé. 6. Voies de recours en cas de levée Il existe deux possibilités de recours : Selon la procédure classique, il est possible de faire appel de la décision de mainlevée dans les 10 jours suivant la notification de juge. Cet appel doit être réalisé par le directeur de l'établissement, en tant que décisionnaire de l'admission en soins sans consentement, et doit être adressé au premier président de la cour d'appel qui statuera à bref délai (dans les 12 jours). Cet appel doit être motivé et n'est pas suspensif : dans l'attente de la décision de la cour d'appel, le patient se retrouve en soins libres (ou en programme de soins), il est donc libre de sortir d'hospitalisation. En cas de risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade ou d'autrui , le procureur de la République peut demander au premier président de la cour d'appel de donner un effet suspensif à l'appel de la mainlevée, qui doit être justifié. Ce recours doit s'effectuer dans les 6 heures suivant la notification de l'ordonnance du JLD, et un certificat circonstancié quant aux risques encourus par le patient doit être joint à la demande d'appel. Le premier président de cour d'appel (ou son délégué) statue sans délai sur l'effet suspensif de l'appel. S'il est donné un effet suspensif, il se prononcera sur la demande d'appel dans un délai de trois jours. Le patient est maintenu en hospitalisation complète jusqu'à ce que la décision en appel soit rendue. Notons que l'appel suspensif ne peut pas être initié à la demande du directeur de l'hôpital. Dans les cas o il existe un désaccord sur la mainlevée du JLD et o l'on estime qu'il existe un risque grave en cas de sortie du patient, le directeur de l'hôpital peut solliciter le procureur pour l'informer de la situation. Cependant c'est le procureur de la République qui prend seul la décision ou non de demander un appel suspensif. 28 IV. Aperçus des principales législations européennes : Le 12 avril 1994, l'Assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe établit la recommandation suivante relative à la psychiatrie et aux droits de l'homme : en cas de placement non volontaire, la décision de placement dans un établissement psychiatrique doit être prise par un juge [1]. Cette tendance européenne à renforcer le rôle des juges dans l'appréciation des soins sous contrainte semble se conforter à travers les législations des principaux pays européens, dont nous allons préciser quelques exemples. Avant la mise en application de la loi du 5 juillet 2011, la France se démarquait par le fait de confier la décision des soins sans consentement au seul pouvoir administratif (préfet, directeur d'établissement), nos voisins faisant de manière générale reposer l'aptitude à décider d'un internement psychiatrique par des systèmes soit judiciaires, soit mixtes judiciaires et administratifs. 1. Le modèle belge Le système belge est un exemple d'intervention purement judiciaire quant à la décision de placement non volontaire en psychiatrie. La loi du 26 juin 1990 établit qu'il appartient au juge de la paix de décider d'un tel placement, juge qui peut être saisi par toute personne concernée sur la base d'un certificat médical circonstancié. Celui-ci fixe dans les 24 heures le jour et l'heure de l'audience qui doit avoir lieu dans les 10 jours. Au terme d'un débat contradictoire, il statue sur la demande d'hospitalisation. En cas d'urgence, le procureur du Roi peut décider d'une hospitalisation dans l'attente d'une validation par le juge de paix qu'il doit saisir dans les 24 heures. Ce dernier devra rencontrer la personne concernée par cette mesure selon des modalités similaires à la procédure normale, et statuera dans les 10 jours. Cette situation concernerait en pratique plus de 70 % des admissions sous contrainte [16, 18]. 29 2. Le modèle allemand L'hospitalisation sans consentement en Allemagne se fait soit sur demande d'un tuteur préalablement désigné soit par la force de police en cas de danger immédiat. Les modalités de placement sont rigoureusement contrôlées par la justice : tout placement est prononcé par un juge qui est tenu d'entendre la personne hospitalisée dans les 24 heures [33]. Par ailleurs il n'existe pas de dispositif en Allemagne permettant de réaliser des traitements ou soins sous contrainte en ambulatoire [32]. 3. Le modèle italien Le modèle italien est un exemple de système mixte administratif et judiciaire. Il repose sur la loi 180 du 13 mai 1978, issue des mouvements initiés par Franco Basaglia, qui a entrainé la fermeture progressive des hôpitaux psychiatriques - achevée en 1996 - avec un relai vers une prise en charge ambulatoire des patients psychiatriques, organisée autour de départements de santé mentale. Dans cet intervalle, il n'y a plus eu aucune nouvelle admission dans les hôpitaux psychiatriques [37]. Les hospitalisations sans consentement, appelées traitement sanitaire obligatoire et destinées aux personnes présentant des troubles psychiques nécessitant une intervention thérapeutique en urgence avec un refus de prise en charge, ont actuellement lieu dans des services psychiatriques situés dans les hôpitaux généraux, dont la capacité est limitée à 16 lits par établissement. La décision du traitement sanitaire obligatoire est confiée au maire (en tant que plus haute autorité de la commune) sur la demande motivée d'un médecin, et après confirmation par un second médecin du service sanitaire national. Le maire doit également saisir le juge des tutelles : celui-ci valide, s'il y a lieu, la décision du maire dans les 48 heures par un décret motivé, pour une durée de 7 jours. La mesure peut être renouvelée selon les mêmes modalités [37]. La loi 180 prévoit également un contrôle médical obligatoire , réalisé par une structure ambulatoire, qui a pour seul but le diagnostic d'une éventuelle maladie mentale. Il n'existe donc pas de soins ambulatoires sans consentement comparables à ceux qui existent dans le modèle français [17]. 30 4. Le modèle britannique La législation britannique limite l'hospitalisation sous contrainte aux troubles mentaux les plus graves (conduites agressives et particulièrement irresponsables) selon une classification juridique établie par le Mental Health Care de 1983. Il s'agit d'un système mixte qui prévoit plusieurs modalités d'admission sans consentement [48] : - Dans le cadre d'une hospitalisation libre, une personne peut être retenue contre son gré pendant soixante-douze heures, dans le cas o sa sortie pourrait comporter un danger. La décision se fait à l'initiative du médecin chef qui sera validée par l'administration. - Dans un but d'observation, une hospitalisation d'une durée maximale de 28 jours peut être décidée par l'administration de l'hôpital, au vu de deux certificats médicaux et d'une demande d'admission formulée par un proche ou un travailleur social agréé. - A la suite d'une des situations précédentes, une hospitalisation à but de traitement peut être décidée pour une durée maximale de 6 mois (renouvelable), selon des formalités similaires à l'hospitalisation pour observation. Cependant le juge intervient de façon systématique dans cette situation. - Une décision en urgence peut être mise en place sur décision d'un agent de police, après examen médical et entretien avec un assistant social agréé. Les travailleurs sociaux ont ici une place importante dans la mise en place des mesures de contrainte, et ont à charge d'organiser la réinsertion du patient [48]. Les soins ambulatoires sans consentement (Community Treatment Orders) ont été introduits en Angleterre en 2008 et sont actuellement remis en cause [20]. 5. Le modèle espagnol Les soins sans consentement en Espagne se basent sur un système mixte judiciaire et sanitaire. L'hospitalisation sous contrainte nécessite dans sa procédure ordinaire une autorisation judiciaire préalable à celle-ci, qui est amorcée généralement par la famille, avec l'appui d'un avis médical. La personne concernée sera convoquée et entendue par le juge, en présence d'un 31 médecin légiste désigné par celui-ci. Le juge se prononcera alors sur la nécessité de cette hospitalisation. Dans le cas o la personne ne se présente pas, le juge peut faire intervenir les forces de l'ordre et les services médicaux d'urgence [26, 48]. Il existe aussi une procédure d'urgence, plus souple et fréquemment utilisée. Celle-ci est mise en place par l'autorité sanitaire (le médecin, souvent attaché à un service d'urgence). Le médecin est dans l'obligation de communiquer la décision d'hospitalisation involontaire à l'autorité judiciaire dans les 24 heures. Le juge devra rencontrer et entendre le patient dans les 72 heures, en présence d'un médecin légiste pour valider ou non cette décision. Il sollicitera également l'avis du procureur [26]. Il n'existe pas de législation spécifique concernant les soins ambulatoires sans consentement en Espagne (dérivés des injonctions de soins judicaires), qui sont utilisés de manière hétérogène dans le pays et font l'objet de nombreuses polémiques sur le plan légal et médical [23, 26]. 6. Le modèle suisse La Suisse, malgré des difficultés d'harmonisation de ses législations du fait de ses 26 cantons, définit d'après la réforme fédérale mise en œuvre en 2013 (votée en 2008) deux modalités de placement, la première ordonnée par l'Autorité de protection des adultes (instance judiciaire), la seconde décidée par un médecin. Cette dernière est alors limitée à six semaines, une prolongation pouvant être établie sur décision de l'Autorité de protection des adultes. Notons que l'administration d'un traitement contre le gré de la personne requiert des critères supplémentaires au placement sans consentement, et fait l'objet d'une régulation propre. Cette réforme introduit également des mesures de traitement ambulatoire contraint. Elle permet enfin la rédaction de directives anticipées et la désignation d'une personne de confiance [41]. Ce bref aperçu des différentes législations européennes témoigne de la pluralité des manières d'appréhender les soins sous contrainte en psychiatrie. Cela suggère que leur mise en œuvre dépend de facteurs multiples touchant aux dimensions historiques et culturelles, ainsi qu'à l'organisation des dispositifs sanitaires et judiciaires existant dans chaque nation. 32 V. Données actuelles concernant les soins sans consentement et l'intervention du juge des libertés et de la détention en France 1. Données épidémiologiques des mesures de soins sans consentement [24, 25, 44] En 2015, plus de 92 000 patients ont été pris en charge au moins une fois sans leur consentement en psychiatrie en France. Ils représentent environ 5, 4% de la file active totale de la population suivie en psychiatrie. Ce nombre a connu une augmentation importante depuis 2010, o il était retrouvé 76 000 patients pris en charge sans consentement : - Une première augmentation de 4, 5% a été observée entre 2010 et 2012, arrivant à 79 000 patients hospitalisés sans consentement dans l'année. Cependant, cette hausse était conforme à l'augmentation de la file active totale de personnes suivies en psychiatrie. - Entre 2012 et 2015, il est rapporté une hausse de 15, 9% du nombre de patients suivis dans l'année en soins sans consentement, dépassant largement l'augmentation de la file active des personnes suivies en psychiatrie (qui est de 4. 9%). Cette augmentation concerne l'ensemble des modes légaux mais est plus marquée pour les soins en SPI, qui passent de 8 500 à 19 500 (Cf. graphique 1). L'utilisation des SPI a plus que doublée entre 2012 et 2015, o ils atteignent 21% des mesures de soins sans consentement. Les services d'urgences sont dans 63% des cas initiateurs de la mesure de SPI. 33 Graphique 1. Source : Coldefy M, 2017 [24] L'augmentation des patients suivis en soins sans consentement en psychiatrie s'explique également par l'utilisation des programmes de soins qui allongent la durée des soins sans consentement en dehors de l'hospitalisation : en 2015, il est estimé que près de 37 000 personnes ont fait l'objet d'un programme de soins, ce qui représente 40% du nombre de personnes en soins sans consentement. Il existe en France une très grande variabilité dans l'utilisation des SPI selon les départements qui est représentée sur la carte ci-dessous, questionnant les pratiques et modes d'organisation des soins psychiatriques en urgence des établissements de santé. La Savoie fait partie des 10 départements les plus pourvoyeurs de SPI. 34 Carte 1 : Proportion de patients admis en SPI parmi les patients admis en soins sans consentement en psychiatrie en 2015, par département de prise en charge. Source : Rim-P, Insee [24] 2. Données épidémiologiques de l'intervention du JLD [24, 44] Entre 2012 et 2015, il est retrouvé une augmentation régulière du nombre total de saisines du JLD. En 2015, plus de 77 900 ordonnances ont été prononcées par les JLD en France, soit 27% de plus qu'en 2012. Cette augmentation est expliquée par la hausse du nombre d'admission et le délai d'intervention du JLD qui a été réduit de 15 à 12 jours dans la loi de 2013. Les principales données nationales concernant les saisines et les mainlevées ordonnées par le JLD sont disponibles en annexe 1. 35 Les saisines obligatoires (qui concernent les contrôles systématiques du JLD à 12 jours et tous les 6 mois) sont prédominantes : elles représentent 96, 8% de l'ensemble des saisines ordonnées par le JLD en 2015. En France, près d'une saisine sur dix aboutit à une mainlevée de la mesure de contrainte. Concernant les contrôles systématiques du JLD, il est retrouvé selon les années entre 8, 4 et 9% de décision de mainlevée. Ce taux est plus élevé dans le cas des saisines facultatives initiées par les patients ou leurs proches (13, 5% en 2015) Il existe des différences importantes entre départements concernant le taux de levées de mesure ordonnées par le JLD, qui varie entre 0 et 38% dans le cadre des contrôles obligatoires en 2015 (carte 2). Cette forte variabilité qui peut s'expliquer tant par les pratiques des médecins que par les pratiques des JLD questionne. Il existe cependant très peu de littérature concernant l'étude des mainlevées de mesure de soins sans consentement, et à notre connaissance, il n'existe pas d'étude ayant analysé de manière systématique les causes de mainlevées concernant des décisions de première instance. Carte 2 : Proportion des saisines obligatoires du JLD aboutissant à une mainlevée de la mesure en 2015 selon les départements en France [44] 36 VI. Objectifs de l'étude Etant donné la disparité des pratiques retrouvée en France, il nous a semblé pertinent de nous focaliser sur le département de la Savoie afin de décrire précisément le processus d'initiation des soins sans consentement jusqu'à la rencontre systématique du JLD au douzième jour d'hospitalisation complète, depuis la mise en place de la loi du 5 juillet 2011. Cet objectif principal a été associé à une contextualisation épidémiologique des soins sans consentement en Savoie, pour permettre d'appréhender l'évolution introduite par la loi de 2011, en comparant les données épidémiologiques liées à ce nouveau cadre légal avec celles antérieures à 2011 (qui dépendaient alors de la loi du 27 juin 1990). Le deuxième objectif principal de ce travail est d'identifier la proportion d'ordonnances de mainlevée rendues par le JLD lors de l'audience systématique du douzième jour, d'en caractériser les motifs, et d'identifier quelles sont les différentes prises de position médicales après les mainlevées. Cela pourrait apporter un premier éclairage sur les décisions de mainlevée en première instance qui ont peu été étudiées. En objectif secondaire, nous nous sommes proposés de déterminer dans quelle mesure ces décisions de mainlevée sont comprises par des médecins extérieurs à la prise en charge, à partir de l'ordonnance rendue par le JLD et des certificats médicaux sur lesquels il a fondé une partie de son jugement. 37 MATÉRIEL ET MÉTHODES Notre étude est une étude monocentrique, qui s'est déroulée de manière rétrospective au CHS de la Savoie. Ce CHS couvre l'ensemble de la Savoie, via 5 secteurs adultes : Chambéry Sud, Chambéry Nord, Aix-les-Bains, la Tarentaise, la Maurienne. Nous avons décidé d'étaler notre étude sur plusieurs années, depuis la mise en place de la loi en août 2011 et jusqu'à fin 2016, afin d'augmenter notre échantillon d'ordonnances de mainlevée et d'avoir un aperçu de l'évolution des pratiques, en se basant sur l'hypothèse de l'existence d'un effet de mise en place de la loi . Notre étude se compose de 4 parties : - Un premier volet épidémiologique descriptif des nouvelles mesures de contrainte et de l'intervention du JLD. - L'étude des ordonnances de mainlevée et des demandes d'expertise, avec une analyse détaillée des décisions prises par le JLD. - L'étude des décisions médicales et de l'évolution des patients faisant suite à une mainlevée. - Dans un dernier temps, une catégorisation de chaque décision de mainlevée du JLD en comprise ou incomprise a été effectuée par deux médecins extérieurs à la prise en charge, à partir de l'ordonnance du JLD et des certificats médicaux dont ils disposaient. I. Étude épidémiologique des nouvelles mesures de contrainte et de l'intervention du JLD Les données épidémiologiques relatives aux admissions sous contrainte (entre 2007 et 2016) et aux audiences du JLD ont été récupérées auprès du Département d'Information Médicale (DIM) et du bureau des entrées. 38 La mise en place de la loi ayant été effective au cours de l'année 2011, on retrouve sur cette année des modalités de mesure de soins sans consentement relatives aux deux législations (loi de 1990 et loi de 2011). Cette année n'a donc pas été prise en compte dans l'analyse de l'évolution des mesures de contraintes. Les données relatives aux mainlevées sont issues des informations recueillies auprès du bureau des entrées. Ces données ont été complétées par la lecture de l'ensemble des ordonnances systématiques du JLD à 12 jours disponibles sur les livres de la loi, comme cela est décrit ci-dessous. II. Étude des ordonnances de mainlevée Nous avons choisis de nous concentrer sur les décisions prises dans le cadre du contrôle systématique du JLD ayant eu lieu dans les 12 jours d'une nouvelle mesure d'hospitalisation sous contrainte en hospitalisation complète. Les autres mainlevées (cf. critères d'exclusion) concernent en effet des situations plus particulières, dont la mesure de soins sous contrainte a déjà été validée initialement par le JLD (à l'exception de certains programmes de soins) et pourraient faire l'objet d'une autre étude. 1. Échantillon Critères d'inclusion : Pour constituer notre échantillon, nous avons retenu l'ensemble des mainlevées et des demandes d'expertises prononcées par le JLD dans le cadre du contrôle systématique survenant dans les 12 jours de toute nouvelle mesure de soins sans consentement ou de réintégrations de programmes de soins en hospitalisation complète. Nous avons choisi d'intégrer à la population étudiée les mesures de réintégrations, puisqu'elles représentent également une nouvelle mesure privatrice de liberté. Critères d'exclusion : Les mainlevées n'ont pas été retenues dans les cas suivants : - Mainlevée ordonnée par le JLD lors du contrôle systématique survenant tous les 6 mois dans le cadre d'une hospitalisation complète. 39 - Mainlevée ordonnée par le JLD suite à une saisine facultative par un patient ou un ayant-droit (contestation d'une mesure d'hospitalisation complète ou d'un programme de soins) - Mainlevée ordonnée en cour d'appel. Il s'agit soit des cas o le patient fait appel à la décision prise par le juge de maintenir la mesure de soin en hospitalisation complète, soit des cas o le procureur fait appel à la décision du juge de lever la mesure. - Mainlevée faisant suite à la réévaluation à 14 jours d'une demande d'expertise ordonnée par le JLD. - Mainlevée concernant certains patients déclarés pénalement irresponsables (SDRE 122. 1) qui nécessite des conditions spécifiques. 2. Collecte des données Les mainlevées ont étés recueillies par deux méthodes : - Par la consultation des données disponibles au bureau des entrées. Cette méthode a eu l'avantage de permettre de recueillir les mainlevées faisant suite à une réintégration. Cependant, le recueil des mainlevées par le bureau des entrées a débuté en 2013 et n'a pas été réalisé systématiquement (l'enregistrement des mainlevées n'étant pas automatisé). - Par la lecture de l'ensemble des ordonnances (disponibles sur les livres de la loi) prononcées par le JLD suite à une nouvelle admission en soins sous contrainte entre 2011 et 2016. Cette méthode a permis de recenser de manière plus exhaustive les décisions de mainlevée ainsi que les demandes d'expertise. Cependant, en 2011, ces recueils n'étaient pas complètement renseignés. Pour chaque mainlevée recensée, l'ordonnance du JLD et les certificats médicaux impliqués ont été recueillis dans le dossier administratif des archives du CHS. 3. Analyse des données L'analyse des mainlevées s'est faite à partir de la lecture de l'ordonnance du JLD et des différents certificats réalisés. Nous avons à chaque fois indiqué la présence ou l'absence du patient et d'un avocat à l'audience, la décision du JLD (mainlevée immédiate ou différée, expertise) et les raisons motivant sa décision. 40 Les motifs de mainlevée ont été classés selon deux grandes catégories : - Levées sur le fond : nous avons défini comme le fond ce qui se rapporte à la justification clinique de l'hospitalisation sans consentement, fondée sur la symptomatologie présentée par le patient (rapportée sur les certificats médicaux). - Levées sur la forme : il s'agit à l'inverse de tout ce qui ne se rapporte pas à la justification clinique de la contrainte : le respect du cadre légal, des procédures d'admissions, des règles de rédaction des certificats, des droits des patients. Ainsi, par exemple, l'absence de recherche d'un tiers dans le cas d'une mesure de SPI constitue une atteinte à la forme du cadre de l'hospitalisation sous contrainte, dans le sens o il s'agit là d'une nécessité légale à celle-ci, indépendamment de la symptomatologie du patient et de la nécessité de soins. Il en va de même pour la demande de levée de mesure par un tiers lors de l'audience. L'intérêt de cette classification est de mettre facilement en évidence les cas o la contestation du JLD porte sur la décision ou la justification médicale des soins sans consentement. Les causes de mainlevée ont ensuite été regroupées par sous-groupes selon leur similarité. III. Étude des décisions médicales et de l'évolution des patients La décision médicale faisant suite à une mainlevée dépend du positionnement du patient, notamment de son acceptation ou non à poursuivre les soins (sous la forme d'une hospitalisation complète ou en ambulatoire). C'est pour cette raison que nous avons décidé de traiter les décisions médicales et le devenir des patients de manière conjointe. Concernant ce dernier point : l'objectif de l'étude n'est pas d'évaluer précisément l'évolution des patients suite à une mainlevée, la méthode rétrospective n'étant pas la plus adaptée à cet objectif. Il s'agit là seulement d'un aperçu de la situation à court terme des patients et des difficultés qui peuvent être rencontrées. 1. Collecte des données Les données relatives à l'étude de la réaction des médecins suite à la mainlevée d'une mesure de soins et du devenir à court terme des patients (inférieur à 3 mois) ont été obtenues par la lecture du dossier médical informatisé (Cortexte). 41 Plusieurs données ont également été récupérées : âge du patient, sexe, antécédent d'hospitalisation (avec ou sans contrainte) sur le CHS, service à l'origine de la mesure de soins sans consentement, type de mesure de soins sans consentement. L'ensemble des données a été anonymisé. 2. Autorisations L'étude et l'accès aux dossiers médicaux informatisés ont été réalisés avec l'accord du collège du Département d'Information Médicale (DIM), de l'ensemble des chefs de service et du directeur de l'hôpital. Une trace écrite explicative a été consignée dans le dossier informatisé de chaque patient. 3. Analyse des données Les décisions médicales ont été classées selon les groupes suivants : - Appel de la décision de mainlevée - Remise en place d'une nouvelle mesure de soins sans consentement - Réalisation d'un programme de soins - Levée de la mesure et poursuite de l'hospitalisation en soins libres - Levée de la mesure et sortie d'hospitalisation. Dans ce cas, les conditions de la sortie ont été identifiées. Nous avons choisi de nous intéresser plus particulièrement au devenir des patients ayant accepté de poursuivre l'hospitalisation en soins libres et aux patients qui sont sortis contre avis, suite à la levée de la mesure. Les programmes de soins réalisés à la suite des levées d'hospitalisation complète ont quant à eux été classés selon les modalités de prise en charge proposées et leurs degrés de contrainte. Une difficulté a été de définir les notions d'hospitalisation complète et d'hospitalisation partielle : - Sur le plan administratif, toute personne hospitalisée plus de 24h est considérée comme faisant l'objet d'une hospitalisation complète. L'hospitalisation à temps partiel est limitée à l'hospitalisation de jour ou de nuit. 42 - La loi du 5 Juillet 2011 prévoit (par l'article L 3211-11-1) que l'hospitalisation complète sous contrainte peut être assortie de sorties de courte durée ou de sorties non accompagnées d'une durée maximale de 48h. De ce fait, toute sortie supérieure à 48h doit faire l'objet d'un programme de soin, et peut être considérée comme prenant la forme d'une hospitalisation partielle, ne répondant plus aux critères de l'hospitalisation complète. C'est cette dernière définition que nous avons utilisée dans cette étude. Nous avons ainsi distingué : - Les programmes de soin ambulatoires (consultations à l'hôpital ou en CMP, passages infirmiers à domicile, prises en charges en CATTP). - Les programmes de soin sous la forme d'une hospitalisation à temps partiel (hospitalisation de jour, de nuit, ou toute hospitalisation ne répondant pas aux critères d'une hospitalisation complète). - Les programmes de soin consistant en la poursuite d'un équivalent d'hospitalisation complète . IV. Étude de la compréhension des décisions de mainlevée Il ne s'agit pas ici de juger la décision prise par le JLD, mais de cerner à postériori comment des médecins extérieurs à la prise en charge comprennent ou non les décisions de mainlevée. Ce point nous a paru intéressant, dans la mesure o tout psychiatre traitant recevant une ordonnance de mainlevée se trouve dans une position difficile qui rend complexe l'évaluation objective de cette décision, alors même qu'il aura à l'aborder avec son patient. En pratique quotidienne, le vécu relaté par les psychiatres dans cette situation se réfère à une incompréhension, voire une disqualification de cette décision, au motif que le JLD n'aurait pas compris, ou pas soutenu l'équipe de soins. Si ces impressions sur le moment sont humainement compréhensibles, il nous a semblé utile de tenter de les dépasser en proposant une lecture distanciée et neutre de la situation, se voulant plus objective vis-à-vis de l'analyse des mainlevées. 43 L'objectif est donc de catégoriser les mainlevées en comprise ou incomprise , et d'identifier la proportion de chacune de ces catégories. Pour ce faire, une double lecture indépendante des certificats médicaux et des ordonnances du JLD liés à chaque levée a été réalisée par deux médecins extérieurs aux prises en charges. Les deux médecins devaient pour chaque dossier prendre une position tranchée au sujet de la décision du JLD entre comprise ou incomprise . En cas d'incompréhension, celle-ci était détaillée. Outre d'augmenter le degré d'objectivité, cette double lecture avait pour but d'évaluer la concordance entre les avis des deux médecins, témoignant de la difficulté ou non d'émettre un tel avis. Une mesure du coefficient Kappa de Cohen a été effectuée à cet effet. 44 RESULTATS I. Données épidémiologiques 1. Mesures d'hospitalisation sans consentement antérieures à la loi du 5 juillet 2011 Les nouvelles mesures de contraintes qui ont eu lieu sur le CHS de la Savoie entre 2007 et 2010 sont présentées sur le tableau 1 et la figure 1 selon les modalités d'hospitalisation. Les proportions de ces différentes modalités sont représentées sur les figures 2, 3, et 4. Type de mesure 2007 2008 2009 2010 HDT (et HDTU) HO Patients détenus (D 398) Total 537 (84, 4%) 97 (15, 3%) 2* (0, 3%) 636 550 (87, 0%) 55 (8, 7%) 27 (4, 3%) 632 575 (87, 0%) 57 (8, 6%) 29 (4, 4%) 661 532 (90, 5%) 38 (6, 5%) 18 (3, 1%) 588 Tableau 1 : Nombre de nouvelles mesures de soins sans consentement sur le CHS de Bassens entre 2007 et 2010 * La différenciation des patients détenus par rapport aux HO a été réalisée au cours de l'année 2007 Nouvelles mesures d'hospitalisation sans consentement 537 550 575 532 HDT ( HTDU) HO dont détenus 99 82 86 56 700 600 500 400 300 200 100 0 2007 2008 2009 2010 Figure 1 : Nouvelles mesures de soins sans consentement au sein du CHS de la Savoie de 2007 à 2010 45 Figure 2 : 2008 Figure 3 : 2009 Figures 2 à 4 : Répartition des hospitalisations sans consentement selon le type de mesure au CHS de la Savoie entre 2008 et 2010 Figure 4 : 2010 Sur cette période, les données disponibles sur le CHS de la Savoie ne font pas de distinction entre les mesures d'HDT et les mesures d'HDT d'Urgence, ce qui ne permet pas de connaitre la proportion de chaque mesure. Entre 2007 et 2010, la moyenne annuelle de nouvelles mesures de soins sans consentement est de 621, 75. L'écart-type est de 44, 4 avec un coefficient de variation de 7, 1%. 46 Les Hospitalisations à la Demande d'un Tiers représentent la grande majorité des hospitalisations sans consentement, entre 84, 4% et 90, 5%, et sont relativement stables sur la période. La moyenne des nouvelles mesures d'HDT est de 548. 5 avec un écart-type de 19, 2, soit un coefficient de variation de 3, 5% (rappelons que plus le coefficient de variation est proche de 0%, plus la variabilité entre les mesures est faible d'une année sur l'autre). La moyenne annuelle du nombre d'hospitalisations en HO et de patients détenus entre 2007 et 2010 est de 80, 7 (89 de 2007 à 2009), avec une moyenne de 50 pour les HO et de 24, 7 pour les détenus (entre 2008 et 2010). On observe en 2010 une nette diminution de 34, 9% par rapport à 2009, qui concerne les HO (-33, 3%) et les patients détenus (-37, 9%). 2. Mesures de soins sans consentement depuis la loi du 5 juillet 2011 Le tableau 2 et la figure 5 reportent le nombre d'admissions en soins psychiatriques sans consentement depuis la mise en application de la loi (le 1er aout 2011) jusqu'en 2016. Les proportions des différentes modalités de placement selon les années sont représentées sur les figures 7 à 11. Type de mesure 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Total (aout-déc. ) SDT SDTU SPI SDRE Patient détenu (D 398) Total 43 90 91 81 75 72 452 (17, 3%) (16, 9%) (15, 5%) (13, 3%) (13, 7%) (12, 2%) (14, 5%) 107 211 205 209 189 215 1136 (43, 1%) (39, 6%) (34, 9%) (34, 3%) (34, 6%) (36, 6%) (36, 5%) 70 183 241 275 236 268 1273 (28, 2%) (34, 3%) (41, 0%) (45, 2%) (43, 1%) (45, 6%) (40, 9%) 24 (9, 7%) 4 (1, 6%) 248 33 31 28 23 22 (6, 2%) (5, 3%) (4, 6%) (4, 2%) (3, 7%) 17 20 16 24 11 (3, 2%) (3, 4%) (2, 6%) (4, 4%) (1, 9%) 534 588 609 547 588 161 (5, 2%) 92 (3, 0%) 3114 Tableau 2 : Nombre de nouvelles mesures d'admission en soins psychiatrique sans consentement sur le CHS de Bassens entre 2011 et 2016 47 Figure 5 : Nouvelles mesures de soins sans consentement au sein du CHS de la Savoie entre 2011 et 2016 Figure 6 : Evolution du nombre de nouvelles mesures d'hospitalisation sans consentement selon le type de mesure sur le CHS de Bassens entre 2007 et 2016 48 Figure 7 : 2012 Figure 8 : 2013 Figure 9 : 2014 Figure 10 : 2015 Figures 7 à 11 : Répartition des hospitalisations sans consentement selon le type de mesure au CHS de la Savoie entre 2012 et 2016 Figure 11 : 2016 49 La moyenne annuelle de nouvelles mesures de soins sans consentement est de 573, 2 admissions, soit en moyenne 48, 5 nouvelles mesures en moins par année par rapport aux années antérieures à 2011. Cependant, le nombre de nouvelles mesures est relativement stable entre 2012 et 2016 : l'écart-type est de 31, 4 avec un coefficient de variation de 5. 5%. Le nombre annuel moyen de mesures de SDT est de 81, 8 admissions. Les mesures de SDT représentent 14, 5% de l'ensemble des admissions sans consentement. Cette valeur a tendance à diminuer entre 2012 et 2016, passant de 90 à 72 admissions (soit -20%). En 2016, on arrive seulement à 12, 2% d'hospitalisation en SDT. Concernant les SDT d'Urgence (SDTU), la moyenne d'admission annuelle est de 205, 8. Cette valeur est stable entre 2012 et 2016 : l'écart-type est de 10, 1 avec un coefficient de variation de 4. 9%. Cette modalité représente 36. 5% de l'ensemble des admissions sans consentement. Si on additionne les SDT et les SDTU, on obtient 51% de l'ensemble des admissions entre 2012 et 2016, et en moyenne 287, 6 admissions par année. En comparaison avec les années précédant la mise en place de la loi, cela représente 260, 9 admissions de moins par année, soit une diminution de 47, 6% (1, 9 fois moins). Cette diminution importante s'est faite brutalement dès la mise en place de la loi. Les admissions en SPI (nouvelle modalité de la loi de 2011) comptent en moyenne 240, 6 admissions par année. Elles représentent 40, 9% de l'ensemble des admissions sans consentement. Entre 2012 et 2016, on note une augmentation progressive et importante du nombre de SPI, passant de 183 à 268 admissions ( 46, 4%) dans l'année. En 2016, La proportion d'admissions sous contrainte en SPI atteint 45, 6%. Concernant les mesures de SDRE (Soins psychiatriques à la Demande du Représentant de l'État), la moyenne d'admission est de 27, 4 par année, soit 22, 6 de moins par rapport aux années antérieures à 2011 (-45, 2%). De plus, on remarque une diminution progressive de leur utilisation entre 2012 et 2016 (-33%). La diminution du nombre de détenus observée en 2010 se confirme avec une moyenne de 17. 6 patients détenus hospitalisés par an entre 2012 et 2016. Cette diminution est liée à l'ouverture des Unités Hospitalières Spécialement Aménagées (UHSA) du Vinatier. 50 3. Évolution des nouvelles admissions en soins psychiatriques sans consentement 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Total (aout-déc. ) Nouvelles mesures 248 de contrainte Levées dans les 72 h 47 534 96 588 113 609 122 547 105 588 121 (19, 0%) (18, 0%) (19, 2%) (20, 0%) (19, 2%) (20, 6%) Passages devant le JLD avant 12 jours Programmes de soins réalisés dans les 12 jours * 146 376 395 373 394 397 (58, 9%) (70, 4%) (67, 2%) (61, 2%) (72, 0%) (67, 5%) 44 84 67 38 14 13 3114 604 (19, 4%) 2081 (66, 8%) 260 Patients suivis en 149 256 220 175 130 105 programme de soins dans l'année Tableau 3 : Evolution des patients admis en soins sans consentement sur le CHS de la Savoie * Nombre de certificats de programmes de soins réalisés dans les 12 jours suivant la mise en place d'une mesure de soins sans consentement. Ce nombre doit être revu à la baisse, car il peut faire l'objet de doublons pour un même patient Quand on analyse l'évolution des patients admis en soins sans consentement, on peut observer que : - 19, 4 % des mesures de soins sont levées dans les 72 heures suivant l'admission, délai qui correspond à la période d'observation initiale en hospitalisation complète. - 66, 8 % des patients hospitalisés sans consentement vont poursuivre leur hospitalisation jusqu'à l'intervention du JLD. - Cela signifie que pour environ 13, 8 % des admissions sans consentement, la levée de la mesure ou l'établissement d'un programme de soins va avoir lieu entre le troisième jour de l'hospitalisation et l'audience du JLD. Ces deux derniers résultats sont approximatifs, car nous ne connaissons pas le nombre de réintégration de mesures de soins ambulatoires. Celles-ci ne sont pas comptabilisées dans les nouvelles mesures de contrainte, mais le sont dans le nombre d'audiences réalisées à 12 jours (Cf. schéma 1). 51 Schéma 1 : schéma récapitulatif du processus d'initiation des soins sans consentement. Le nombre de levées entre 72h et l'audience du JLD est estimé à partir de la différence entre le nombre de mesures maintenues à 72 et le nombre d'audiences, moins le nombre de réintégration (qui ne sont pas comptabilisé parmi les nouvelles admissions). * % par rapport au nombre d'admissions sous contrainte, * % par rapport au nombre d'audiences effectives, * % par rapport aux 79 mainlevées. Les données recueillies au DIM rapportent que parmi les 3114 nouvelles mesures de soins sans consentement entre août 2011 et décembre 2016, 260 programmes de soins ont été réalisés dans les 12 jours suivant l'admission. Cependant, cette valeur surestime le nombre de patients dont la mesure d'hospitalisation complète a été transformée en soins ambulatoires sans consentement avant le passage devant le JLD. En effet, il s'agit là du nombre de certificats réalisés, ce qui laisse la possibilité de doublons pour un même patient. De plus, le JLD n'intervient pas systématiquement le douzième jour, mais souvent dans les jours 52 précédents. Certains de ces certificats peuvent ainsi avoir été réalisés dans les 12 jours suivant l'admission mais après l'audience. Toutefois, on note une diminution importante du nombre de programmes de soins réalisés dans les 12 premiers jours entre 2012 et 2016 : ceux-ci passent de 84 à 13 par année. Cette diminution est également observée concernant le nombre de patients suivis dans l'année en programme de soins : en 2012, 256 patients ont été suivis dans l'année en programme de soins, soit 2, 4 fois plus qu'en 2016 (105 patients). 4. Épidémiologie des audiences du Juge des Libertés et de la Détention et des mainlevées Répartition des audiences du 2011 JLD (aout-déc. ) 2012 2013 2014 2015 2016 Total Nombre total d'audiences devant le JLD Nombre d'audiences en présence d'un avocat Nombre d'audiences 172 38 22, 1% 146 419 94 22, 4% 376 446 133 29, 8% 395 465 284 61% 373 467 467 100% 394 487 487 100% 397 systématique à 12 jours (84, 9%) (89, 7%) (88, 6%) (80, 2%) (84, 4%) (81, 5%) 2456 1503 2081 84, 7% 278 11, 3% 97 3, 9% 23 (4, 7%) 53 Nombre d'audiences systématique tous les 6 mois Nombre d'audiences à la 16 (9, 3%) 10 33 (7, 9%) 11 37 70 55 67 (8, 3%) (15, 1%) (11, 8%) (13, 8%) 14 22 18 (4, 7%) (3, 9%) demande du patient Tableau 4 : Répartition des audiences du JLD au sein du CHS de la Savoie entre 2011 et 2016 (3, 1%) (2, 6%) (5, 8%) Levées de mesure sur 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Total le CHS (aout-déc. ) Levées de mesure [0 ; 2]* [0 ; 2]* immédiate A 12 jours Autres* 0 0 [0 ; 2]* [0 ; 2]* Levées différées d'hospitalisation complète [0 ; 2]* [0 ; 2]* A 12 jours Autres* 1 3 [0 ; 2]* [0 ; 2]* Total des levées Demandes d'expertise Dont expertises demandées à 12 jours 3 0 0 5 1 1 3 3 0 25 24 1 28 2 0 7 3 4 16 16 0 23 7 4 2 1 1 12 10 2 14 6 2 6 6 0 15 12 3 21 4 1 [18 ; 22] 13 [5 ; 9] [72 ; 76] 66 [6 ; 10] 94 20 8 Tableau 5 : Nombre de mainlevées prononcées en première instance sur le CHS de la Savoie entre 2011 et 2016 * Avant 2013, le type de mainlevée n'était pas renseigné, les données sont manquantes pour 4 levées *Autres : audience à 6 mois d'hospitalisation, sur demande du patient ou d'un ayant-droit, contrôle après demande d'expertise Levées de mesure en cour d'appel 2012 2013 2014 2015 2016 Total Audiences en cour d'appel Mainlevées en cour d'appel 10 0 (0%) 25 10 22 5 20 3 17 8 97 26 (40%) (22, 7%) (15%) (47, 1%) (26, 8%) Tableau 6 : Nombre d'audience et de mainlevées survenues à la cour d'appel de Chambéry* * Les audiences en appel concernent les appels des patients sur une décision de maintien d'une mesure de contrainte, et les appels du procureur suite à une levée de mesure 2456 auditions par le JLD ont eu lieu sur le CHS de Bassens depuis la mise en place de la loi jusqu'en 2016, avec en moyenne 457 auditions par an. On note une légère augmentation du nombre d'auditions entre 2012 et 2016 ( 16%). Le nombre d'auditions systématique à 12 jours est resté stable. 84, 7% de ces audiences ont eu lieu lors du contrôle systématique initial du JLD dans les 12 jours suivant la mise en place d'une nouvelle mesure de soins sans consentement, et 11, 3 % ont eu lieu lors du contrôle systématique prévu tous les 6 mois d'une hospitalisation complète continue. Les audiences systématiques représentent donc 96% des audiences du JLD. 54 Les saisines du JLD sur demande du patient ou d'un ayant-droit ne représentent que 3, 9% des audiences. Avant que l'assistance d'un avocat soit rendue obligatoire par la loi du 27 septembre 2013, ceux-ci n'étaient présents qu'à 25, 6% des audiences. Les données disponibles sur le CHS ne permettent pas de distinguer de quel type de mainlevée il s'agit avant l'année 2013 (levée immédiate ou levée différée d'hospitalisation complète). Cela laisse une imprécision pour 4 cas de mainlevées survenus entre 2011 et 2012. L'ensemble des données disponibles au bureau des entrées et dans les livres de la loi ont permis d'identifier 94 mainlevées prononcées sur le CHS de la Savoie et 26 en cour d'appel, soit 120 mainlevées. Sur les 2456 audiences réalisées au CHS de la Savoie, cela représente 3, 83% de mainlevées prononcées par le JLD. Parmi les 94 mainlevées, 79 (soit 84%) ont eu lieu dans le cadre du contrôle systématique du JLD à 12 jours, ce qui correspond aux proportions de ces dernières sur l'ensemble des audiences. On retrouve environ 4 fois plus de levées différées d'hospitalisation complète que de levées immédiates de la mesure. 20 demandes d'expertises ont étés faites à la demande du JLD, dont 8 lors du contrôle systématique à 12 jours. Les mainlevées soulignées dans le tableau 5 indiquent celles qui ont été incluses dans l'étude. 97 audiences ont eu lieu en cour d'appel. Celles-ci concernent les appels faits par les patients suite à la décision de maintien de mesure prononcée par le JLD, et les appels du procureur suite à une mainlevée du JLD. Cela signifie que sur les 2342 ordonnances o le JLD a décidé de la poursuite des soins sans consentement sous la forme d'une hospitalisation complète, moins de 4, 2% des patients on fait appel de cette décision. 26 mainlevées ont été prononcées, ce qui représente 26. 8% des audiences en cour d'appel. On retrouve un taux de levées de mesure 7 fois plus important en cour d'appel que dans le cadre d'une audience de première instance au sein du CHS. 55 II. Étude des décisions de mainlevée et des demandes d'expertise prononcées par le JLD 1. Caractéristiques de population Sur les 3114 dossiers (administratifs) consultés correspondant aux nouvelles mesures de contrainte sur le CHS de Bassens depuis la mise en place de la loi et jusqu'à fin 2016, on retrouve 79 mainlevées ordonnées par le JLD (dont 13 levées immédiates et 66 levées différées) et 8 demandes d'expertise sur l'audience systématique à 12 jours d'hospitalisation complète, soit un total de 87 cas inclus dans l'étude. Cela correspond à 4, 18 % des mesures de soins sans consentement en hospitalisation complète se poursuivant au-delà de 12 jours, dont 3, 8 % de mainlevées, sur les 2081 audiences réalisées par le JLD. 95, 8 % des mesures d'hospitalisation complète ont été maintenues par le JLD à 12 jours. Levées immédiates SDT SDTU SPI SDRE Levées différées SDT SDTU SPI SDRE Ensemble des Levées Demandes d'expertise Total 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Total 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 3 2 0 1 0 3 1 4 3 3 1 6 13 0 1 1 1 24 6 7 9 2 27 0 27 1 1 0 1 16 1 6 9 0 19 4 23 0 1 0 0 10 1 5 3 1 11 2 13 0 1 5 0 12 1 4 5 2 18 1 19 1 4 6 2 66 11 22 27 6 79 8 87 Tableau 7 : Détail des mainlevées et demandes d'expertises prononcées par le JLD lors du contrôle systématique dans les 12 jours suivant une admission sous contrainte. 56 Parmi les 87 patients concernés : - On retrouve 45 hommes pour 42 femmes. La répartition de l'âge est représentée sur la figure 12 : nous notons un pic entre 40 et 50 ans. - 41 des patients n'avaient jamais été hospitalisés sur le CHS de Bassens. Sur les 46 patients ayant déjà été hospitalisés, 35 l'avaient été au moins une fois par une mesure de soins sans consentement. - 3 patients avaient déjà fait l'objet d'une levée de la mesure de contrainte par le JLD lors d'une hospitalisation antérieure. - Concernant la provenance des patients : 55 ont été adressés par un service d'urgence, 5 par un service hospitalier, 6 par S. O. S médecin, 5 par des médecins généralistes ou leurs médecins traitants, 3 par des psychiatres du CHS intervenant sur des structures extérieures, et 1 par une clinique psychiatrique. 4 des patients étaient déjà hospitalisés en soins libres lors de la mise en place de la mesure de contrainte, et 8 patients ont été réintégrés en hospitalisation complète dans le cadre d'un programme de soin. - 1 levée a eu lieu en 2011, 4 en 2012, 27 en 2013, 23 en 2014, 13 en 2015, et 19 en 2016. - On retrouve comme différentes mesures de contrainte : 15 SDT, 27 SDTU, 35 SPI et 10 SDRE (figure 13). - Les patients étaient présents à l'audience dans 92% des cas, ce qui laisse 7 situations o l'audience s'est déroulée sans la présence du patient : 3 suite à une contre- indication psychiatrique, 2 suite à une contre-indication du fait de l'état somatique, 1 suite au refus du patient d'être présent à l'audience et 1 suite à une fugue du patient. - Avant que la présence d'un avocat soit rendue obligatoire en septembre 2014, celui-ci était présent à 12 audiences sur 41 (soit dans 29, 3 % des cas). Le détail des caractéristiques par patient est disponible en annexe 8. 57 Mesure de soins sans consentement SDT SDTU SPI SDRE 10 15 35 27 Figure 12 : pyramide des âges selon le sexe parmi la population étudiée Figure 13 : répartition des mesures de soins sans consentement parmi la population étudiée 2. Étude des mainlevées ordonnées par le JLD La lecture des ordonnances du JLD nous a permis de mettre en évidence 47 cas o la mainlevée était uniquement liée à un problème de fond, et 20 cas o elle faisait suite à un problème de forme. Dans 12 situations, le fond et la forme étaient tous les deux engagés. Nous allons commencer par analyser les motifs de mainlevée o le fond est engagé, puis nous détaillerons les motifs de levées liées à un problème de forme. Le détail des motifs de levées est disponible en annexe 9. 2. 1 Décisions de mainlevée sur le fond 59 cas de mainlevées étaient liés à un problème de fond, ce qui représente 74, 7% des mainlevées. Parmi ceux-ci, 12 étaient associés à un vice de forme. Dans de nombreuses situations, la décision de mainlevée s'appuyait sur plusieurs motifs. Au total, 85 motifs ont été identifiés, qui ont ensuite été classés en sous-groupes (tableau 8). L'ordonnance du JLD est parfois peu motivée sur les motifs exacts de levée, ce qui a pu rendre difficile d'identifier de manière certaine la volonté du JLD (annexe 3). Dans deux cas, l'ordonnance du JLD était non motivée, ne permettant pas de connaitre la cause de la levée. 58 Causes de levées sur le fond : Liées au consentement du patient Absence ou doute sur la présence d'une pathologie psychiatrique Absence de nécessité de surveillance continue en Hospitalisation Complète Certificats non circonstanciés Absence de Péril Imminent justifié dans le cadre d'une hospitalisation en SPI Absence de justification d'atteinte à l'ordre public dans le cadre d'une hospitalisation en SDRE Ordonnance non motivée Tableau 8 : motifs de mainlevée identifiés concernant les levées o le fond est engagé 85 37 21 11 6 6 4 2 Consentement aux soins Dans les 37 cas de levée o la question du consentement aux soins intervient, 13 levées se basent uniquement sur le consentement du patient, et 24 sont associées à une autre cause. En comparant ces levées avec le certificat de saisine, qui représente l'avis psychiatrique le plus proche de l'audience et donc le plus pertinent pour juger de l'état clinique actuel du patient, on remarque que : - Dans 12 cas, le certificat ne mentionne pas l'absence de consentement aux soins du patient. - Dans 13 cas, il est question d'un consentement fragile ou ambivalent, et/ou de la nécessité de renforcer l'adhésion aux soins ainsi que l'alliance thérapeutique, sans justifica | HAL | Scientific |
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La pyocyanase est le premier antibiotique à avoir été utilisé dans les hôpitaux en thérapeutique humaine. Cependant, il n'est plus utilisé aujourd'hui.
Rudolph Emmerich et Oscar Lw, deux médecins allemands, ont été les premiers à identifier un antibiotique efficace provenant d'un autre micro-organisme. Ils ont réalisé des expériences dans les années 1890, environ 30 ans après que Louis Pasteur ait montré que de nombreuses maladies sont causées par des bactéries, et près de 40 ans avant la prescription effective de la pénicilline. Ils ont prouvé que des germes qui causent une maladie peuvent aussi en guérir une autre.
Emmerich et Lw ont isolé des germes de bandages infectés qui ont causé une infection de couleur verte dans des plaies ouvertes. Le germe était une bactérie appelée Bacillus pyocyaneus (maintenant appelée Pseudomonas aeruginosa) qui produit un pigment caractéristique vert-bleu : la pyocyanine. Ils ont ensuite mélangé la bactérie avec d'autres bactéries et ont montré que B. pyocyaneus était capable de tuer d'autres souches bactériennes. Parmi celles-ci on retrouve les bactéries causant le choléra, la fièvre typhoïde, la diphtérie et l'anthrax.
À partir de ces expériences, Emmerich et Lw ont créé un médicament basé sur des extraits de B. pycyaneus que l'on appelle pyocyanase. C'était le premier antibiotique utilisé dans les hôpitaux. Malheureusement, son efficacité était sporadique (il ne fonctionnait pas chez tous les patients), et la présence de grandes quantités de phénazines comme la pyocyanine le rendait très toxique pour les humains. En conséquence, la drogue a finalement été abandonnée.
Voir aussi
Prontosil
Notes et références
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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE DE MEDECINE D'AMIENS Thèse pour le diplôme d'Etat de Docteur en Médecine Spécialité : Gynécologie-Obstétrique Année 2019 N 2019-108 FACTEURS DE RISQUE DE LESION DU SPHINCTER ANAL AVEC LA PRATIQUE DE L'OBSTETRIQUE ACTUELLE : ETUDE RETROSPECTIVE AU CHU D'AMIENS Présentée et soutenue publiquement le 17 septembre 2019 Par BENAZZA Nouria Président du Jury : Monsieur le Professeur SERGENT Fabrice Membres du Jury : Monsieur le Professeur GONDRY Jean Monsieur le Professeur SABBAGH Charles Monsieur le Professeur FUMERY Mathurin Directeur de Thèse : Madame le Docteur LUISIN Marion A mon président de Jury, Monsieur le Professeur Fabrice SERGENT Professeur des Universités Praticien Hospitalier (Gynécologie et Obstétrique) Je vous remercie de m'avoir soumis l'idée de cette étude, de m'avoir conseillée, soutenue et encadrée durant les différentes étapes de la réalisation de ce travail. Vous me faites aujourd'hui l'honneur de présider ma soutenance de thèse. J'ai pu bénéficier, au cours de ces années, de la qualité de votre enseignement universitaire et de la richesse de vos connaissances cliniques. Je vous adresse mes sincères remerciements et ma profonde reconnaissance. 2 A mes juges, Monsieur le Professeur Jean GONDRY Professeur des Universités Praticien Hospitalier (Gynécologie et Obstétrique) Chef du Service de gynécologie-obstétrique-orthogénie Pôle femme-couple-enfant Vous faites l'honneur de juger mon travail et de participer à ce jury de thèse. J'ai pu bénéficier, au cours de ces années, de la qualité de votre enseignement universitaire et de la richesse de vos connaissances cliniques. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect. 3 Monsieur le Professeur Charles SABBAGH Professeur des Universités Praticien Hospitalier (Chirurgie digestive) Vous me faites l'honneur de siéger au sein de ce jury de thèse. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance et de tous mes remerciements. 4 Monsieur le Professeur Mathurin FUMERY Professeur des Universités Praticien Hospitalier (Gastro-entérologie) Vous me faites l'honneur de siéger au sein de ce jury de thèse. Je vous remercie de l'intérêt que vous portez à ce travail. 5 A ma directrice de thèse, Docteur Marion LUISIN, Chef de Clinique (Gynécologie Obstétrique) Tu m'as fait l'honneur d'accepter de diriger ce travail de thèse. Je te remercie pour ton soutien et ton encadrement tout au long de ces années, d'abord en tant que co-internes puis ensuite en tant que chef. Travailler à tes côtés fut un réel plaisir. 6 Remerciements particuliers Madame Fabienne LOBELLE Cadre de santé en gynécologie-obstétrique au CHU d'Amiens, Merci de m'avoir aidée dans ce long travail de recueil, cela aurait été impossible sans toi. Amaury, Manon, Caroline et tous les autres Merci de m'avoir épaulée et aidée dans le recueil de données, je vous en suis très reconnaissante. Je n'ai pas baissé les bras et ce, grâce à vous. Kevin de pvalue. io Merci encore pour tes réponses sur le monde obscur qu'est celui des statistiques. Ton site et toi m'ont permis d'avancer sur mon travail, je t'en suis reconnaissante. A mes anciens co-externes : Sami, Marie-Hélène, Nizar, Charlotte, Thierry, Merci de m'avoir aidée dans l'élaboration de mes statistiques, de m'avoir aidée et conseillée tout au long de la rédaction de ce travail. A Cendrine et la Dream team de gynéco Merci pour cette dernière année riche en émotion, en stress et en goûter au relay H. Merci pour votre soutien, pour votre aide et votre confiance. A Doudou et Lil Merci d'être là, de vous rendre disponible et d'avoir relu mon travail. A Billal et Adem Je ne serais pas là sans vous, vous êtes ma force et ma motivation. 7 TABLE DES MATIERES I. ABREVIATIONS . 9 II. INTRODUCTION . 10 A. Définition . 10 B. Anatomie du plancher pelvien . 11 1. Plan superficiel du périnée . 11 2. Le plan moyen . 12 3. Le plan profond . 13 C. Modifications anatomiques physiologiques au cours de l'accouchement . 15 D. Epidémiologie . 16 E. Facteurs de risque . 17 1. Liés à la mère . 17 2. Liés au travail . 19 3. Liés au fœtus . 20 F. Diagnostic . 21 G. Traitement . 23 1. Réparation sphinctérienne . 23 2. Traitement médical . 25 H. Pronostic fonctionnel . 25 III. MATERIEL ET METHODES . 27 A. Schéma d'étude . 27 B. Population d'étude . 27 C. Sources de données . 28 D. Objectifs . 29 E. Analyse statistique . 29 IV. RESULTATS . 30 V. DISCUSSION . 36 VI. CONCLUSION . 45 VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES . 46 8 I. ABREVIATIONS AG : Age Gestationnel CNGOF : Comité National des Gynécologues et Obstétriciens de France ENP : Enquête Nationale de Périnatalité ICS : International Continence Society IMC : Indice de Masse Corporelle IMG : Interruption Médicale de Grossesse LOSA : Lésions Obstétricales du Sphincter de l'Anus MFIU : Mort Fœtale In Utero OIDP : Occipito-iliaque droite postérieure OIGP : Occipito-iliaque gauche postérieure OMS : Organisation Mondiale de la Santé OP : Occipito-Pubien OR : Odds Ratio ORa : Odds Ratio ajusté OS : Occipito Sacré PC : Périmètre Crânien RCOG : Royal College of Obstetricians and Gynecologists SA : Semaines d'Aménorrhée SCOG : Société Canadienne des Obstétriciens et Gynécologues 9 II. INTRODUCTION L'accouchement par voie basse peut s'accompagner de déchirures périnéales et parfois de séquelles. La déchirure du sphincter anal peut survenir au moment de l'ampliation maximale du périnée postérieur lors de la déflexion de la tête fœtale ou du dégagement de l'épaule postérieure. Pour désigner les déchirures obstétricales du sphincter de l'anus, nous utilisons l'acronyme de LOSA (lésions obstétricales du sphincter de l'anus) plutôt que les termes de périnée complet ou périnée complet compliqué depuis les recommandations du Comité National des Gynécologues et Obstétriciens de France (CNGOF) de 2018 [1]. Les LOSA sont associées à une morbidité importante et une altération de la qualité de vie du fait des complications associées, qu'elles soient précoces (douleur, infection) ou tardives (incontinence anale, troubles de la statique pelvienne, troubles sexuels et douleurs chroniques). C'est pourquoi, nous avons souhaité évaluer les facteurs de risque de survenue de lésions obstétricales du sphincter de l'anus. A. Définition Pour classer les déchirures périnéales obstétricales, nous avons utilisé la classification de l'Organisation Mondiale de la Santé et du Royal College of Obstetricians and Gynecologists (OMS-RCOG) en quatre degrés de gravité (Tableau 1) [2]. 10 Tableau 1 : Classifications des lésions obstétricales périnéales Classification française Classification OMS-RCOG Lésions anatomiques Périnée intact Aucune Périnée superficiel 1er degré Epithélium vaginal ou vulvaire Périnée simple 2ème degré Muscle du périnée (noyau central du périnée) LOSA Périnée complet 3ème degré-a < 50% du sphincter externe de l'anus 3ème degré - b > 50% du sphincter externe 3ème degré - c de l'anus Sphincter anal interne (musculeuse rectale) Périnée complet compliqué 4ème degré Muqueuse rectale Anatomie du plancher pelvien B. Le périnée est constitué d'aponévroses et de muscles organisés en trois plans [3] : o Un plan superficiel, o Un plan moyen, o Un plan profond appelé diaphragme pelvien. 1. Plan superficiel du périnée Il comprend quatre muscles, l'aponévrose périnéale superficielle dans sa partie antérieure et le sphincter externe de l'anus dans sa partie postérieure (Figure 1). Ce dernier comprend lui-même trois sphincters : o Un sphincter externe profond indissociable des fibres du faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l'anus ; 11 o Un sphincter externe moyen qui s'insère sur la pointe du coccyx par l'intermédiaire du ligament sacro-coccygien ; o Un sphincter externe superficiel sous-cutané situé au-dessous du précédent, il s'insère dans le noyau fibreux central du périnée. Il équivaut à un muscle peaucier. Figure 1 : Le périnée superficiel Le plan moyen 2. Le plan moyen du périnée n'existe que dans la partie antérieure du périnée. Il est compris entre les feuillets (ou fascias supérieur et inférieur) de l'aponévrose moyenne. Cet espace moyen est constitué du muscle transverse profond et du sphincter externe de l'urètre qui forment ensemble le diaphragme uro-génital (Figure 2). 12 Figure 2 : Le plan moyen du périnée ou diaphragme uro-génital sur une vue inférieure Le plan profond 3. Il est formé de deux muscles pairs qui délimitent la partie basse de l'excavation pelvienne : o Le muscle élévateur de l'anus qui est constitué de plusieurs faisceaux, et o Le muscle coccygien. Ensemble ils constituent le diaphragme pelvien qui sépare la cavité pelvienne du périnée (Figure 3). 13 Figure 3 : Le plan profond du périnée, ou diaphragme pelvien a) Muscle élévateur de l'anus Le muscle élévateur de l'anus est un muscle pair et symétrique qui nait sur la symphyse pubienne et se termine sur l'épine sciatique et le coccyx. Il est constitué de quatre lames musculaires organisées en deux parties, l'une interne et l'autre externe. La partie interne, épaisse et solide, uniquement d'origine pubienne, se termine dans la paroi du canal anal et la région recto-vaginale, sans prolongement avec la paroi vaginale. Elle est constituée des faisceaux pubo-vaginal et pubo-rectal qui ont un rôle important dans la statique pelvienne en soutenant le poids des viscères. La partie externe, plus mince et plus large, s'étend d'une ligne allant du pubis à l'épine ischiatique jusqu'au coccyx. On distingue deux faisceaux : pubo-coccygien, ilio-coccygien complétés par le muscle coccygien. Ils ont une fonction sphinctérienne. La contraction du faisceau ilio-coccygien s'oppose à la défécation. Lors de l'accouchement, il constitue un obstacle qui doit se distendre pour être franchi par la tête fœtale. b) Muscle coccygien Le muscle coccygien est une lame musculaire triangulaire placée en arrière du muscle élévateur de l'anus qui s'étend de l'épine ischiatique au bord latéral du sacrum et du coccyx. Il est étroitement accolé au ligament sacro-épineux. Il ferme la cavité pelvienne en arrière en complément de l'élévateur dans le plan duquel il est situé. 14 C. Modifications anatomiques physiologiques au cours de l'accouchement Après l'engagement dans l'un des diamètres du détroit supérieur, le mobile fœtal va débuter sa descente dans l'excavation pelvienne : le faisceau pelvi-coccygien de l'élévateur de l'anus intervient dans la flexion et la rotation de la présentation puis se distend, permettant l'ouverture de la fente urogénitale. Sous la pression de la présentation fœtale, se produit une rétropulsion du coccyx entranant l'étirement de la commissure postérieure de l'anus. Ainsi dans les variétés antérieures de présentation, c'est le périnée postérieur qui est le premier sollicité et distendu. De façon conjointe, il se produit au cours des efforts de poussée une contraction du faisceau pubo-rectal qui élève le centre tendineux du périnée, attire le canal anal vers le haut et dilate l'anus. Au moment de la déflexion de la présentation, le périnée antérieur se distend, le centre tendineux du périnée s'étale, la distance ano-vulvaire s'allonge (passant de 3-4 cm à 12-15 cm) et l'orifice vulvaire s'agrandit. Le périnée superficiel est le dernier obstacle à l'expulsion de la présentation fœtale, l'anneau vulvaire s'horizontalise et se dilate jusqu'à atteindre les dimensions de la circonférence de la présentation (Figure 4). Figure 4 : Muscles du plancher pelvien au moment de l'expulsion 15 D. Epidémiologie En France, d'après les données de l'Enquête Nationale de Périnatalité (ENP) de 2016, la prévalence des LOSA est de 0, 8% : elle est de 2, 2 % en cas d'extraction instrumentale contre 0, 5 % en cas d'accouchement par voie basse spontanée [4]. Ce taux est similaire aux données de l'ENP de 2010. Selon les dernières recommandations du CNGOF concernant les lésions périnéales obstétricales, la prévalence des LOSA toutes populations confondues, est comprise entre 0, 25% et 6%. Chez les primipares elle est située entre 1, 4% et 16% ; elle est plus importante que chez les multipares (0, 4% à 2, 7 %). La prévalence des LOSA semblait diminuer avec la parité. Une étude de registre norvégienne incluant 828 864 femmes, retrouve une prévalence de LOSA lors du premier accouchement de 2, 8 %, lors du deuxième accouchement de 1, 1 % puis lors du troisième accouchement de 0, 7% [5]. Dans la littérature, les chiffres sont variables : la prévalence des LOSA varie de 2, 95% à 9. 7% quelle que soit la parité [6, 7]. Selon les études, elle est de 6, 6% à 25% chez la primipare [1]. Ces variations peuvent s'expliquer par des différences de population, de pratique obstétricale et d'attention portée au diagnostic. L'enquête Euro-Peristat portant sur vingt pays européens rapportait une prévalence des LOSA variables selon les pays [10]. Le taux s'échelonnait de 0, 5% en Roumanie à 4, 5 % au Danemark ou en Islande [11]. La méta-analyse de Pergialiotis et al. incluant 22 études et 651 934 femmes rapporte une prévalence globale de 2, 4 % [12]. Le taux de LOSA a augmenté au cours des dernières années dans plusieurs pays. Entre 2000 et 2012, en Angleterre, le taux de LOSA est passé de 1, 8 à 5, 9 %. Ceci pourrait s'expliquer par une meilleure sensibilisation et formation des praticiens à la détection de ces lésions. Le risque de récidive de LOSA en cas d'antécédent de LOSA semblait plus important qu'en l'absence d'antécédent. Plusieurs études rétrospectives de registre rapportaient des prévalences de LOSA à l'accouchement suivant variant entre 5, 1% et 10, 7 % [5, 13, 14]. 16 Ces différences de prévalence peuvent être expliquées par une formation insuffisante des praticiens à la détection des LOSA. Selon un questionnaire envoyé à 672 praticiens du RCOG, 33 % ne connaissaient pas la définition d'une lésion du troisième degré, considérant une lésion du sphincter anal externe partielle ou complète comme une lésion du second degré [15]. D'o l'intérêt de former les équipes en salle de naissance sur la détection d'une LOSA. En cas de formation approfondie en uro-gynécologie, Andrews et al. dans une étude prospective observationnelle incluant 254 primipares, retrouvait 24, 4 % (59/254) de lésions sphinctériennes [16]. Parmi les 59 cas, 30 ont été détectés au décours d'accouchements pratiqués par des sages-femmes. 26 d'entre eux (87 %) n'avaient pas été identifiés par la sage- femme. Sur les 29 cas survenus à la suite d'un accouchement réalisé par un médecin, 7 (25 %) n'avaient pas été diagnostiqués. Les diagnostics ont été rattrapés par un spécialiste en urogynécologie. L'expérience professionnelle semblait également avoir un impact sur la détection des LOSA. Dans une étude rétrospective portant sur 15 146 accouchements effectués par des sages-femmes, Mizrachi et al. rapportait une prévalence de LOSA de 0, 33%. Chaque année d'expérience professionnelle supplémentaire était associée à une diminution du risque de LOSA de 4, 7 % (ORa 0, 95 ; IC 95 % 0, 91 0, 99) [17]. Facteurs de risque E. Les facteurs de risque sont souvent associés entre eux avec un effet cumulatif sur le risque de déchirures périnéales. Parmi les facteurs de risque couramment associés aux déchirures obstétricales du sphincter anal, on trouve des caractéristiques relevant de la mère, de l'accouchement et du nouveau-né. 1. a) Liés à la mère Parité Le facteur de risque majeur est la primiparité [18]. C'est un facteur de risque connu et admis de la littérature internationale. Une méta-analyse publiée en 2014 de Pergialotis et al. inclut 22 études et 651 934 femmes conclut à un risque augmenté de LOSA chez les patientes primipares (OR 3, 24 ; IC 95 % 2, 204, 76) [12]. Par ailleurs la prévalence des LOSA chez les 17 patientes primipares est élevée comparativement aux multipares : elle est située entre 1, 4% et 16% ; contre 0, 4% à 2, 7 % chez les multipares. Elle semble diminuer avec la parité. Ce qui signifie que la primiparité constitue un facteur de risque établi de LOSA. Le périnée de la primipare est moins souple et résistant. La durée du travail est généralement plus longue chez ces patientes, ce qui peut engendrer un œdème périnéal pouvant ainsi le fragiliser. Une étude suédoise portant sur 52 211 primipares a étudié l'impact de la durée de la seconde partie du travail sur les lésions périnéales sévères. Dans cette étude, le risque de lésions périnéales du troisième et quatrième degré augmentait avec la durée de la seconde partie du travail : parmi les femmes ayant eu un accouchement par voie basse spontanée, le taux de LOSA était de 4, 8 % lorsque la deuxième phase du travail durait moins de 1 h, 6, 2 % lorsque celle-ci durait entre 1 et 2 h, 6, 9 % entre 2 et 3 h, 7, 3 % entre 3 et 4 h, et 8, 1 % au-delà de 4 h [2]. Ethnie b) Un autre facteur de risque lié à la mère est son ethnie. Selon une étude australienne de 2015 sur 10 750 accouchements, l'ethnie asiatique est un facteur de risque (OR 3, 62 ; IC95% 1, 10 1, 57), tout comme les patientes d'origine indienne [19]. A partir d'une base de données américaine, 34 048 accouchements par voie vaginale ont été identifiés, incluant 3487 LOSA, soit 10, 2% de la population. Après analyse multivariée, il semblerait que l'ethnie asiatique soit associée à un risque de LOSA (OR 2, 04 ; IC95% 1, 43 2, 92) [20]. La méta analyse de Pergialotis pose également l'ethnie asiatique comme facteur de risque (OR 2, 74 ; IC 95 % 1, 315, 72) [12]. On retrouve donc une association dans la littérature entre les femmes asiatiques et la survenue de lésions obstétricales périnéales. Cependant, la littérature ne permet pas d'expliquer cette association. En effet, dans les études, l'ethnie asiatique n'est pas clairement définie et les niveaux de preuve sont faibles. Concernant l'ethnie africaine les études sont controversées. Une étude américaine portant sur 5569 accouchements par voie basse, conclut à un risque accru de LOSA chez les patientes n'étant pas d'origine africaine [21]. A contrario dans une étude suédoise publiée en 2015 concernant 600 accouchements par ventouse, les patientes africaines avaient quatre fois plus de risque d'avoir une LOSA en cas d'extraction instrumentale par ventouse (OR 3, 82 ; 18 IC95% 1, 47 9, 89) [22]. Une étude réalisée chez 1179 primipares ayant accouché par voie basse après 35 SA (Semaines d'Aménorrhée) a retrouvé une augmentation des risques de LOSA chez les femmes asiatiques et blanches par rapport aux femmes noires et latines (p < 0, 0001). Après ajustement pour les autres variables, l'ethnie était encore significative (p 0, 02) [20]. L'ethnie peut donc être un facteur de risque de LOSA selon les études. Cependant, devant le manque d'explication concernant l'association entre l'ethnie et le risque de survenue de lésions périnéales sévères, il n'est pas recommandé de pratiquer une épisiotomie prophylactique pour simple raison ethnique afin de réduire le risque de LOSA (Grade C). Mais une attention particulière doit être portée au périnée de ces patientes afin de ne pas méconnaitre une LOSA. Liés au travail 2. Ils sont multiples. Les plus importants sont les extractions instrumentales [23] et la prolongation de la seconde partie du travail [13, 24]. Une étude rétrospective anglaise réalisée sur douze ans a regroupé 1 035 530 patientes et conclut, par une analyse multivariée, que les extractions instrumentales avec ou sans épisiotomie font partie des facteurs de risque et ce, toute parité confondu (forceps sans épisiotomie : ORa 6, 53 ; IC95% 5, 577, 64 ; forceps avec épisiotomie : ORa 1, 34 ; IC95% 1, 211, 49 ; ventouse sans épisiotomie : ORa 1, 89 ; IC95% 1, 742, 05) [25]. Zetterstrom et al. dans une étude prospective observationnelle portant sur 845 patientes dont 54 présentant une LOSA, retrouvait comme facteur de risque en analyse multivariée : la primiparité (OR 9, 8 ; IC95% 3, 6-10, 2) ; l'âge gestationnel supérieur à 42 SA (OR 2, 5 ; IC95% 1-5) ; ainsi que la pression du fond utérin lors de la poussée (OR 4, 6 ; IC95% 1, 4 8, 7) [26]. Il existe une controverse sur l'intérêt et le rôle de l'épisiotomie médio-latérale dans la survenue d'une déchirure périnéale sévère. L'épisiotomie médiane, quant à elle, a clairement été identifiée comme étant un facteur de risque de LOSA. En effet, selon une étude canadienne réalisée en 1997 sur 6522 primipares, le risque des LOSA chez les patientes primipares est multiplié par 4, 5 si elles ont bénéficié d'une épisiotomie médiane, en comparaison avec l'absence d'épisiotomie (OR 4, 58 ; IC95% 3, 74 5, 62) [27]. Ce risque 19 persistait après régression logistique qui prenait en compte différents facteurs confondants tels que l'extraction instrumentale, le poids du nouveau-né, le périmètre céphalique et l'expérience de l'opérateur (OR 3, 58 ; IC95% 2, 84 4, 50). Une étude rétrospective monocentrique américaine regroupant 2941 patientes sur trois ans rapportait également après régression logistique un excès de LOSA après épisiotomie médiane (OR 2, 24 ; IC95% 1, 81 2, 27). Ce risque n'était pas retrouvé après épisiotomie médio-latérale droite (OR 0, 6 ; IC95% 0, 37 1, 19) [28]. Les recommandations du CNGOF préconise de ce fait que lorsqu'une épisiotomie doit être réalisée, celle-ci doit être médio-latérale (grade B). 3. Liés au fœtus Les trois principaux facteurs de risque sont : la macrosomie fœtale, c'est-à-dire un poids fœtal supérieur à 4000g [29] ; la dystocie des épaules, qui correspond à l'absence d'engagement des épaules après expulsion de la tête fœtale [30], et enfin la présentation céphalique en variété postérieure. Une variété céphalique postérieure est une présentation dans laquelle l'occiput est situé en regard du sinus sacro-iliaque sur l'un des deux diamètres obliques du détroit supérieur du bassin. On peut décrire deux variétés de présentation : occipito-iliaque droite postérieure (OIDP) et occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP) (Figure 5). Le dégagement de la tête fœtale se fait alors en occipito-sacrée (OS). Le diamètre de la tête fœtale est plus important en cas de variété postérieure. En effet, en cas de variété antérieure la présentation est mieux fléchie et le diamètre de la présentation correspond au sous occipito-bregmatique. Il sera d'environ 95 mm au moment de l'accouchement. Cependant dans les variétés postérieures, si la flexion est bonne, le diamètre de la présentation est le sous-occipito-frontal soit environ 110 mm. En revanche, si la flexion est incomplète, le diamètre de la présentation est l'occipito-frontal, ce qui représente environ 120 mm de diamètre. Figure 5 : Les variétés postérieures 20 La méta-analyse publiée en 2014 par Pergialiotis et al. , incluant 22 études et 651 934 femmes, retrouvait les facteurs de risque suivants : la présentation céphalique en variété postérieure (OR 3, 09 IC 95 % 1, 815, 29) et un poids de naissance plus important (différence moyenne 192, 88 g, IC 95 % 139, 8245, 96) [12]. Meister et al. en 2016 retrouve un risque augmenté chez les patientes nullipares lorsque le poids fœtal est supérieur à 3500g [21]. Drusany Staric et al. en 2017 établit le seuil de poids fœtal à 3420g dans le sur-risque de LOSA (p < 0, 001), tout comme avec un périmètre céphalique supérieur à 36 cm [31]. Hauck et al. dans une étude rétrospective portant sur 4405 patientes retrouve comme facteurs de risque : la dystocie des épaules (ORa 2, 44 IC95% 1, 324, 51) ainsi que la présentation OS (ORa 3, 35 IC95% 1, 756, 41) [19]. Chez les femmes aux antécédents de LOSA, les facteurs de risque étaient variables selon les études : pour Baghestan et al. le poids de naissance majorait le risque de récurrence de LOSA au-delà de 3500g (entre 3500g et 4000 g : ORa 1, 5 ; IC95% 1, 21, 9) [5]. Jango et al. en 2014, dans une étude portant sur 159 446 patientes a déterminé les facteurs de risque de survenue d'une nouvelle LOSA. Il s'agit du poids de naissance supérieur à 4000 g (ORa 2, 94 ; IC95% 2, 31 3, 75), de la variété postérieure (ORa 1, 73 ; IC95% 1, 142, 63) et de la dystocie des épaules (ORa 1, 98 ; IC95% 1, 113, 54) [30]. Diagnostic F. Le diagnostic d'une LOSA est avant tout clinique. Il est réalisé au décours de l'accouchement et de la délivrance. L'examen clinique est minutieux, à la recherche d'une section complète ou partielle du sphincter anal. L'inspection doit être menée en présence d'une analgésie et d'un éclairage adéquats, et comprendre une inspection du périnée s'accompagnant de l'écartement des lèvres, une inspection de la partie postérieure distale du vagin ainsi qu'une inspection visant à déceler la présence d'une LOSA dissimulée par un périnée intact . La meilleure façon de procéder à la palpation consiste en l'insertion de l'index dominant de l'examinateur dans l'anus et du pouce de la même main dans le vagin. L'examinateur imprime alors à ces deux doigts un mouvement de roulement pour chercher à évaluer l'épaisseur de la paroi recto-vaginale. Lorsque le sphincter externe connat une 21 déchirure, les deux extrémités de celle-ci se rétractent et une cavité est souvent palpable le long du muscle sphinctérien. Plusieurs enquêtes rapportent un manque de formation (théorique et pratique) exprimé par les jeunes praticiens concernant la détection et la prise en charge des LOSA [32]. Dans une enquête réalisée en Espagne, 70 % des internes en fin de formation avaient réparé moins de 10% de lésions périnéales graves et la majorité d'entre eux ne connaissait pas le suivi ; 98 % d'entre eux étaient favorables à une formation spécifique [33]. Dans une cohorte de 241 primipares, Andrews et al. rapportait une incidence de diagnostic de lésion sphinctérienne anale plus importante en cas d'examen clinique en salle de travail réalisé par un opérateur expérimenté par rapport à un praticien lambda (24, 4 versus 13, 3 %) [16]. Le diagnostic de LOSA peut également être établi par l'échographie. L'échographie est préférentiellement réalisée par voie endo-anale afin d'étudier le canal anal dans son ensemble. Mais en pratique courante, celle-ci n'est pas utilisée. Pourtant elle permettrait de dépister de façon objective les lésions passées inaperçues à l'examen clinique. Une déchirure occulte du sphincter anal est retrouvée chez environ 27 % des primipares si une échographie du sphincter anal est réalisée systématiquement [34]. La reproductibilité de cet outil diagnostique varie de fort (variabilité intra-observateur : Kappa 0, 63 ; IC95% 0, 46 0, 69) à faible (variabilité interobservateur : Kappa 0, 34 ; IC95% 0, 23 0, 45) ce qui impose une certaine vigilance. Une étude publiée en 2017 montre une association entre lésion échographique du sphincter anal et incontinence fécale plus de 15 ans après l'accouchement. La grande majorité des déchirures diagnostiquées par échographie (80 %) n'avaient pas été signalées comme des LOSA [35]. Bien que pouvant être utile au diagnostic, l'échographie n'apparait pas comme étant un examen complémentaire de première intention, devant son caractère invasif et la nécessité d'un opérateur expérimenté. Par ailleurs, l'interprétation de l'échographie endo-anale immédiate pour la détection des LOSA peut être rendue difficile par l'œdème des tissus, les saignements et les déchirures attenantes. De plus, l'altération du sphincter et/ou son relâchement consécutifs à l'analgésie péridurale peuvent provoquer une perte de contact entre la sonde et la muqueuse anale et donc l'apparition d'artefacts rendant son interprétation difficile. 22 Les recommandations du CNGOF, dans ce contexte, préconisent d'examiner le périnée à la recherche d'une LOSA (grade B). En cas de doute diagnostique, il est recommandé de demander un second avis. En cas de LOSA, il est recommandé de décrire de façon détaillée les lésions avec leur degré, ainsi que leur réparation (grade C). G. Traitement Réparation sphinctérienne 1. La réparation doit être réalisée dans des conditions optimales en se procurant un éclairage satisfaisant, un matériel adapté et en opérant dans des bonnes conditions d'asepsie. Si les conditions de réparation ne sont pas suffisantes en salle de naissance, il est préférable de la réaliser au bloc opératoire. La patiente doit avoir une analgésie efficace et prolongée, et est installée en position gynécologique. Il faut débuter par la réparation du sphincter anal. Chaque chef musculaire doit être repéré au préalable pour en faciliter la suture, car il est souvent rétracté dans sa gaine aponévrotique. Les extrémités doivent être saisies avec une pince de Kocher ou d'Allis ; ou être mises en traction avec du fil. La suture de ces deux extrémités se fait avec du fil à résorption lente (polydioxanone 3/0 ou polyglactine 2/0). Il existe deux techniques de réparation chirurgicale des LOSA : la méthode de rapprochement ou la technique du bout-à-bout , et la méthode de recouvrement dite en paletot . La première technique consiste à réaliser des points simples en juxtaposant les deux berges du sphincter. La seconde comprend la mise en place de deux ou trois points en U en superposant les deux berges (Figure 6) [36]. Un toucher rectal est conseillé en fin d'intervention et si nécessaire en cours de procédure pour s'assurer de l'absence de points transfixiants intra-rectaux. 23 Figure 6 : Illustrations des deux techniques de réparation : a) Technique du rapprochement ; a) b) b) Technique du recouvrement Ces deux techniques ont été évaluées dans la méta-analyse de Fernando et al. publiée en 2013 portant sur 588 patientes [15]. Aucune différence significative à douze mois du post partum, en termes de douleurs périnéales, de dyspareunie ou d'incontinence au gaz, n'a été identifiée. Un essai contrôlé randomisé comparant les deux techniques a été réalisé par Farrell et al. en 2012 et portait sur 174 primipares. Le pronostic fonctionnel à un, deux et trois ans a été déterminé par le biais d'un questionnaire. A un an, 56% des patientes ayant eu une réparation par la technique du paletot contre 31% pour l'autre technique se plaignaient d'incontinence aux gaz (p 0, 012) [37]. Pour les LOSA 3a (c'est-à-dire lors d'une atteinte de moins de 50% du sphincter externe) et 3b (correspondant à une atteinte supérieure à 50% du sphincter externe de l'anus), on privilégie plutôt la technique du bout-à-bout pour des raisons techniques. En effet, dans cette méthode de réparation, l'extrémité du sphincter est chargée à 0, 5 cm de la rupture à chaque extrémité. En cas de lésion partielle, cette technique est alors plus facilement utilisable. En revanche, pour réparer une rupture complète du sphincter externe (LOSA 3b ou plus), il est possible d'utiliser les deux méthodes. La Cochrane, le RCOG en 2015, et la Société Canadienne des Obstétriciens et Gynécologues (SCOG) en 2016 considèrent que les données sont actuellement insuffisantes pour recommander une technique plutôt qu'une autre [2, 15, 38]. L'utilisation de polydioxanone 3/0 ou de polyglactine 2/0 pour la réparation du sphincter externe donne des résultats comparables sur les douleurs périnéales et les scores d'incontinence anale. Un seul essai en 2006 a comparé l'utilisation de ces deux fils de suture dans la réparation des LOSA. Les auteurs n'ont rapporté aucune différence concernant les douleurs périnéales à six semaines (OR 0, 8 ; p 0, 18 ; IC95% 0, 4 0, 9), le score d'incontinence à trois mois (p 0, 19) ou la manométrie rectale (p 0, 25) [39]. 24 2. Traitement médical Les recommandations européennes sur la prise en charge des LOSA dans le post partum prônent l'utilisation d'une antibiothérapie pendant 5 jours sans preuve clinique évidente [2, 40]. Seul un essai randomisé incluant 147 patientes comparait l'utilisation d'un gramme intraveineux de céphalosporine de deuxième génération (64 patientes) à un placebo (83 patientes) chez des patientes ayant une LOSA. Deux semaines après, 8, 6% du groupe d'étude contre 24, 1% du groupe témoin ont eu une complication de cicatrisation (p 0, 037). Le risque de développer une complication de cicatrice en cas d'antibiotique était inférieur au placebo (OR 0, 34 ; IC95% 0, 12 0, 96) [41]. De ce fait, le CNGOF préconise, en cas de lésions périnéales sévères, d'avoir recours à une antibioprophylaxie par voie intraveineuse (céphalosporine de deuxième génération) en per opératoire [42]. Il n'y a pas de données dans la littérature évaluant l'intérêt de sa prolongation (accord professionnel). Dans le post partum immédiat, l'utilisation d'un laxatif a été évaluée par plusieurs essais randomisés. En 2004, Mahony et al. a comparé l'utilisation de laxatifs et de constipants chez les patientes ayant eu une LOSA. En post partum immédiat, l'utilisation de laxatifs était associée à moins de douleur lors de la reprise du transit (score médian de la douleur à 2 pour le premier groupe, versus 3 pour le second ; p < 0, 001) et une sortie d'hospitalisation plus précoce (durée médiane de séjours à 3, 7 jours versus 3 jours ; p < 0, 001). A trois mois du post partum, le score de continence évalué par un score de Wexner, les données de manométrie rectale et l'écho-endoscopie étaient similaires dans les deux groupes [43]. Le CNGOF en 2005 recommandait de prévenir la constipation chez ces patientes par l'instauration de règles hygiéno-diététiques et si besoin, de laxatifs, en évitant si possible les opiacés (grade C). H. Pronostic fonctionnel Les LOSA peuvent avoir des effets importants sur les patientes pouvant jusqu'à altérer leur qualité de vie. En effet, c'est la première cause d'incontinence anale chez la femme jeune sans antécédents notables. L'incontinence anale a été définie par l'Internationale Continence Society (ICS) en 2009 comme étant la plainte d'émission de gaz et/ou de selles liquides ou solides ayant un retentissement social ou hygiénique [44]. Par le biais d'un questionnaire, Fenner et al. a retrouvé un taux d'incontinence anale de l'ordre de 3, 6% en cas de LOSA du troisième degré [28]. 25 D'autres symptômes peuvent être liés à une LOSA. C'est le cas également de la dyspareunie. La méta-analyse d'Andréucci et al. sur les différents aspects de la vie sexuelle des femmes à long terme après morbidités maternelles obstétricales, toutes causes confondues, démontre une prévalence plus importante de dyspareunie chez les patientes ayant une LOSA en comparaison des femmes n'ayant pas expérimenté de morbidités significatives lors de l'accouchement [45]. Visscher et al. a étudié la fonction sexuelle par l'intermédiaire du questionnaire Female Sexual Function Index (FSFI) cinq ans après une LOSA du troisième degré [46]. 59% des femmes ont un score global inférieur à 26, 55, ce qui correspond à la limite en-dessous de laquelle une dysfonction sexuelle est diagnostiquée. Plus la lésion est sévère, plus le score est bas, avec un score à 23, 6 pour les LOSA 3a et 3b et 21 pour les LOSA 3c. Mous et al. publie, en 2007, une étude rétrospective 15 à 25 ans après une LOSA o il mesure l'incidence de douleurs pendant ou après les rapports sexuels, et celle de l'incontinence fécale pendant les rapports. Les différences sont significatives, avec 29 % de dyspareunie chez les patientes avec une LOSA contre 13 % chez les patientes témoins (p 0, 01), et 13 % des patientes avec LOSA souffrant d'incontinence fécale contre 1 % des patientes témoins (p 0, 05) [47]. 26 III. MATERIEL ET METHODES A. Schéma d'étude Il s'agit d'une étude observationnelle monocentrique rétrospective réalisée au sein du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Amiens-Picardie. Il dispose d'une maternité de niveau 3 accomplissant environ 2418 accouchements par an. Le nombre de cas était recueillie sur une période de trois ans compte tenu de la prévalence des LOSA qui est faible. Cette population a pu être comparé à une population témoin, standard, recueillie sur la période d'un an. B. Population d'étude Toutes les patientes ayant accouché par les voies naturelles entre le 1er janvier 2016 et le 31 décembre 2018, à un terme supérieur à 34 SA, et présentant une lésion obstétricale du sphincter anal ont été incluses dans cette étude. Celles-ci étaient incluses quelle que soit la présentation fœtale (présentation céphalique ou présentation en siège). Nous avons également inclus dans notre travail les interruptions médicales de grossesse (IMG), les morts fœtales in utero (MFIU) ainsi que les grossesses gémellaires. Les patientes exclues étaient celles ayant bénéficié d'une césarienne, réalisée avant ou pendant la mise en travail ; et celles dont l'âge gestationnel était inférieur à 34 SA. Le diagnostic de LOSA était réalisé par un examen clinique, au décours de l'accouchement et de la délivrance. Il pouvait être établi par la personne ayant réalisé l'accouchement, c'est-à-dire la sage-femme, l'interne ou l'obstétricien ; et était systématiquement confirmé par le sénior de garde qui répétait l'examen clinique. 27 C. Sources de données Les données ont été recueillies manuellement à partir du dossier médical informatisé des patientes et des nouveau-nés. Il s'agissait des facteurs concernant la patiente, le travail et le nouveau-né. Deux groupes ont été individualisés. Le premier groupe, correspondant au groupe témoin, comprend tous les accouchements par voie basse de 2018 répondant aux critères d'inclusion. Le second groupe comprend toutes les patientes dont le diagnostic de LOSA a été posé entre la période de janvier 2016 à décembre 2018. Ont été recueilli comme données concernant la patiente : son âge, son indice de masse corporelle, sa parité, l'antécédent ou non de LOSA, l'ethnie ainsi que l'âge gestationnel. Les paramètres étudiés concernant le travail étaient sa durée, la présence ou non d'une analgésie, la nécessité ou non d'une extraction instrumentale, la réalisation ou non d'une épisiotomie, la survenue d'une dystocie des épaules. En cas de nécessité de procéder à une épisiotomie, celle-ci a été réalisée, le cas échéant, au moment de l'ampliation jugée maximale du périnée postérieur, par des ciseaux droits. Il s'agit exclusivement d'épisiotomies médio- latérales droite avec un angle cible de 60 par rapport à la ligne médiane, en direction de la tubérosité ischiatique. Les différents types d'instruments pouvant être utilisés durant l'accouchement dans notre maternité sont les suivants : Ventouse de type Silc Cup, Forceps de Tarnier ou Spatules de Thierry. Celui-ci était systématiquement précisé dans le dossier de la parturiente. Les éléments pris en compte en lien avec le nouveau-né étaient son poids à la naissance ainsi que son périmètre crânien (PC). Les données du post-partum ont été extraites à partir de la consultation du post-partum réalisée six à huit semaines après l'accouchement. Celle-ci était complétée par les consultations pouvant en découler en rapport avec les conclusions de l'examen clinique. Les symptômes du post partum retenus étaient ceux pouvant être en lien avec une lésion du sphincter anal : une incontinence anale aux gaz ou aux selles, une dyspareunie, ou une douleur au niveau de la cicatrice. 28 D. Objectifs Notre objectif principal était d'étudier les facteurs de risque prédictifs de survenue de LOSA dans notre maternité. Cela afin d'évaluer nos pratiques professionnelles et d'identifier les facteurs de risque pouvant être modifiés au cours du travail. L'objectif secondaire était de déterminer l'existence de symptômes en rapport avec une LOSA au cours de la consultation du post partum. Analyse statistique E. Les caractéristiques maternelles, de l'accouchement, du nouveau-né et du post partum ont été décrites et comparées entre les deux groupes. Les variables continues ont été décrites par leur moyenne (écart-type) et les variables catégorielles par leur effectif (pourcentage). Lorsque les variables étaient qualitatives, les tests réalisés étaient des tests du Chi2 si les conditions d'application étaient respectées, ou par un test de Fischer dans le cas contraire. Lorsque les variables étaient quantitatives, les tests réalisés étaient des tests de Student si les conditions d'application étaient respectées ou par un test de Mann-Witney dans le cas contraire. L'influence des paramètres sur la survenue d'une LOSA a d'abord été évaluée par une analyse univariée, puis nous avons ensuite réajusté les variables associées à un risque de LOSA pour l'analyse multivariée. Les variables présentant plus de 20% de données manquantes n'ont pas été introduites dans le modèle. Si une variable comportait moins de 5% de données manquantes, nous avons réalisé une imputation par la médiane pour les variables quantitatives, et par le mode pour les variables qualitatives. Si une variable présentait entre 5% et 20% de données manquantes, une imputation multivariée par équations de chanes (MICE) a été réalisée. Une valeur de p < 0, 05 était considérée comme statistiquement significative. Les analyses statistiques ont été réalisées sur les sites et qui sont tous deux des interfaces graphiques au langage de programmation R. 29 IV. RESULTATS Sur la période étudiée, nous avons inclus 1781 patientes : 1739 patientes appartiennent au groupe témoin (groupe 1), et le groupe d'étude (groupe 2) comporte 42 patientes (Figure 7). Parmi les 42 LOSA répertoriées, 41 patientes présentaient une déchirure du troisième degré, et une patiente avait une lésion du quatrième degré. Nombre total de patientes n 2470 Patientes non incluses : - Césarienne - AG < 34 SA n 689 Groupe 1 n 1739 Groupe 2 n 42 Figure 7 : Diagramme de flux de la population de notre étude. AG : âge gestationnel ; SA : semaines d'aménorrhées Les caractéristiques générales de la population étudiée sont illustrées dans le Tableau 2, et les caractéristiques en rapport avec le travail et le post-partum sont détaillées dans le Tableau 3. 30 Tableau 2 : Caractéristiques de la population (analyse univariée). IMC : indice de masse corporelle ; AG : âge gestationnel ; SA : semaines d'aménorrhées. Groupe 1 Groupe 2 (n 1739) (n 42) Age (années) 29, 1 (5, 50) 27, 7 (4, 47) Parité IMC (kg/m) AG (SA) Ethnie 1 (%) >1 (%) 708 (41) 1028 (59) 33 (79) 9 (21) 27, 8 (5, 27) 24, 9 (5, 01) 39, 3 (1, 27) 39, 4 (1, 27) Europe (%) Maghreb (%) 1511 (87) 153 (8, 8) Afrique (%) 72 (4, 1) 35 (83) 6 (14) 1 (3) p 0, 84 0, 88 0, 5 31 Tableau 3 : Caractéristiques du travail et du post-partum (analyse univariée). OP : occipito-pubien ; OS : occipito-sacrée. Groupe 1 (n 1739) Groupe 2 (n 42) p Durée du travail (heures) 4, 55 (3, 23) 6, 75 (3, 69) Poids de naissance (grammes) Périmètre crânien (centimètres) Analgésie 3300 (487) 3400 (442) 34, 7 (1, 54) 34, 3 (1, 42) Aucune (%) 215 (12) Péridurale (%) 1523 (88) Présentation Extraction Episiotomie OP (%) OS (%) Siège (%) 1640 (94, 2) 57 (3, 3) 44 (2, 5) Aucune (%) Ventouse (%) Forceps (%) Spatules (%) 1435 (83) 200 (12) 88 (5, 1) 16 (0, 81) Non (%) Oui (%) 1523 (88) 217 (12) Dystocie des épaules Non (%) Oui (%) 1722 (99, 08) 16 (0, 92) Symptômes du post- partum 5 (12) 37 (88) 32 (76) 7 (17) 3 (7, 1) 9 (22) 15 (36) 18 (43) 0 (0) 18 (43) 24 (57) 41 (97, 6) 1 (2, 4) Non (%) Oui (%) 590 (99) 6 (1) 26 (79) 7 (21) 0, 16 0, 16 1 0, 0031 0, 068 1 0, 33 32 Tableau 4 : Symptômes du post partum exprimés en pourcentage Symptômes Incontinence anale (%) Dyspareunie (%) Douleur (%) Groupe 1 1 (16%) 2 (33%) 3 (50%) Groupe 2 4 (57%) 1 (14%) 2 (28%) Tableau 5 : Caractéristiques de la population (analyse multivariée). OR : Odds Ratio ; ORa : Odds Ratio ajusté ; IC95% : Intervalle de Confiance à 95% ; Référence : valeur référente pour l'analyse Parité IMC (kg/m) Durée (heures) Présentation OR brut (IC 95%) p OR ajusté (IC 95%) 2, 57 2, 41 (1, 22 5, 95) (1, 10 5, 74) 0. 869 0, 889 (0. 806 0. 943) (0, 823- 0, 952) 1, 11 1, 14 (1, 01 1, 22) OP Référence (1, 04- 1, 24) Référence 6, 27 3, 68 OS Siège (2, 24 15, 30) 3, 487 (0, 66 11, 83) 0, 068 Extraction Aucune Ventouse Référence 11, 92 (4, 81 31, 34) (1, 30- 9, 47) 4, 91 (0, 79- 18, 3) Référence 9, 65 (4. 08- 24, 1) 32, 39 19, 1 (8, 07 47, 8) Référence 6, 26 (3, 26- 12, 2) Forceps (13, 36 84, 31) Episiotomie Référence 9, 33 (4, 77 18, 58) Non Oui p 0, 069 33 La prévalence globale des LOSA dans notre population est de 1, 7%. Elle est de 1, 3% en cas d'extractions instrumentales, et de 0, 36% en cas d'accouchements eutociques. Chez la patiente primipare elle est de 1, 3% et chez la multipare, la prévalence est de 0, 36%. Il existe une différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant certaines caractéristiques des patientes. En effet, les patientes à risque d'avoir une LOSA sont des primipares (79% dans le groupe 2 contre 41% dans le groupe 1 ; p < 0, 001) et ont un IMC normal (IMC à 24, 9 kg/m dans le groupe 2 et 27, 8 kg/m dans le groupe 1, p < 0, 001). La durée du travail est significativement plus longue dans le groupe 2 (6, 75 heures) comparativement au groupe 1 (4, 5 heures) (p < 0, 001). Dans notre travail, on retrouve une différence dans les deux groupes concernant la variété de la présentation fœtale à la naissance. En effet, les variétés postérieures sont significativement plus fréquentes dans le groupe 2 (17%) que dans le groupe 1 (3, 3%) (p 0, 0031). C'est également le cas des extractions instrumentales au cours de l'accouchement. Au total, on objective 79% d'extractions instrumentales dans le groupe 2 et seulement 18% dans le groupe 1 (p < 0, 001). 57% des patientes ont bénéficié d'une épisiotomie médio-latérale droite dans le groupe 2 contre environ 12% dans le groupe 1 (p < 0, 001). Au cours de la consultation du post partum réalisée six à huit semaines après l'accouchement, 21% des patientes du groupe 2 ont décrit des symptômes en lien avec leur déchirure du sphincter anal contre seulement 1% dans le groupe contrôle (p < 0, 001) (Tableau 4). Le symptôme le plus fréquent dans notre groupe d'étude est l'incontinence anale, tandis que dans le groupe témoin il s'agit de la douleur. L'impact des facteurs identifiés par l'analyse univariée comme pouvant influencer le risque périnéal a été étudié en analyse multivariée afin d'évaluer leur impact indépendamment les uns des autres (Tableau 5). L'analyse multivariée a donc été menée après ajustement sur les données suivantes : la parité, l'indice de masse corporelle, la durée du travail, la variété de présentation, les extractions instrumentales, l'épisiotomie. 34 Après ajustement, les résultats indiquent que l'extraction instrumentale demeure un facteur de risque important, quelles qu'en soient ses modalités : la ventouse (ORa 9, 65 ; p < 0, 001 ; IC95% 4, 08 - 24, 1) ou le forceps (ORa 19, 1 ; p < 0, 001 ; IC95% 8, 07 47, 8). La primiparité est également un facteur de risque majeur (ORa 2, 41 ; p < 0, 035 ; IC95% 1, 10 5, 74). La présentation en variété occipito-sacrée au cours de l'accouchement constitue de même un facteur de risque non négligeable (ORa 3, 68 ; p < 0, 01 ; IC95% 1, 30- 9, 47). Dans notre étude, la réalisation d'une épisiotomie médio-latérale droite constitue un facteur de risque (ORa 6, 26 ; p < 0, 001 ; IC95% 3, 26 12, 2). A un moindre degré, un long travail représente également un facteur de risque de lésions périnéales (ORa 1, 14 ; p < 0, 001 ; IC95% 1, 04 - 1, 24). Les résultats indiquent également que l'IMC élevé constitue un facteur protecteur dans la survenue de LOSA (ORa 0, 889 ; p < 0, 001 ; IC95% 0, 823 0, 952). 35 V. DISCUSSION La prévalence globale des LOSA dans notre population est de 1, 7%. Elle est de 1, 3% en cas d'extractions instrumentales, et de 0, 36% en cas d'accouchements eutociques. Ces chiffres sont en accord avec les données françaises de l'ENP de 2016, avec, pour rappel, une prévalence globale de LOSA de 0, 8%, en cas d'extraction instrumentale elle est de 2, 2 % contre 0, 5 % en cas d'accouchement par voie basse spontanée [4]. * Nos résultats suggèrent que l'extraction instrumentale représente, quelle qu'elle soit, un facteur de risque significatif de survenue de LOSA. Le forceps constitue davantage un risque de lésions périnéales sévères comparativement à la ventouse. Cela peut s'expliquer par le fait que le forceps augmente le diamètre de la présentation de quelques millimètres. Les cuillères du forceps, en fléchissant la présentation, vont s'appuyer contre le périnée postérieur et par ce biais peuvent le léser. La ventouse quant à elle est le seul instrument qui n'augmente pas le diamètre de la présentation et qui agit directement sur le point de flexion. Ces propriétés améliorent la flexion de la tête pour faciliter son dégagement, mais peuvent également permettre une rotation de la présentation en occipito pubien, ce qui induit une diminution du diamètre fœtal et donc réduit le risque de lésions périnéales [3]. Les études concernant le risque de LOSA en cas d'utilisation de ventouse est controversée, contrairement au forceps pour lequel son effet délétère sur le périnée a été démontré depuis de nombreuses années [48]. Barbier et al. en 2006 a tenté de déterminer quels sont les facteurs de risque de survenue de LOSA dans une population de primipare. Les résultats suggèrent que les extractions instrumentales, et notamment les forceps augmentent de façon significative le risque de lésions périnéales sévères : tout instrument confondu : 44 versus 1 %, p < 0, 001 ; ou indépendamment : forceps de Tarnier 14% versus 1 %, p 0, 003, forceps de Suzor 16% versus 0 %, p 0, 0005 ou spatules de Thierry 14% versus 0 %, p 0, 0005. Une étude multicentrique réalisée en Suède sur 596 patientes ayant bénéficié d'une ventouse ne conclut pas à une corrélation entre son utilisation et le risque de LOSA [22]. Plus récemment une étude publiée en 2018 cherchait à déterminer si l'utilisation de la ventouse chez les patientes primipares à terme majorait le risque de LOSA. Cette étude démontre que le 36 risque de LOSA est multiplié par 4, 5 (p 0, 004) ce qui confirme les résultats de notre travail [50]. Dans notre étude, le risque de LOSA est dix-neuf fois plus élevé en cas d'extraction par forceps (ORa 19, 1 ; p < 0, 001 ; IC 95% 8, 07 47, 8) et neuf fois plus élevé en cas de ventouse (ORa 9, 65 ; p < 0, 001 ; IC 95% 4. 08- 24, 1). En 2017, Hamouda et al. a comparé l'impact de la ventouse type Kiwi comparativement aux spatules de Thierry sur les lésions périnéales : l'utilisation de la ventouse n'augmente pas de façon significative le risque de lésion périnéale comparativement aux spatules (OR 1, 4 ; p 0, 015) [51]. Dans notre étude, on ne retrouve pas de LOSA causée par des spatules de Thierry. Peu de praticiens l'utilisent au sein de notre équipe médicale, ce qui explique qu'on ne les retrouve pas dans notre population à risque. En effet, en un an, on recense seize cas d'accouchements assistés par Spatules de Thierry, ce qui est vraiment peu comparativement au forceps ou à la ventouse que l'on a utilisé respectivement 136 fois et 215 fois. De plus, dans notre maternité nous n'utilisons pas ce type de ventouse. En effet, la ventouse type Kiwi est une ventouse à usage unique, de moindre diamètre comparativement à celle que nous utilisons, la Silc Cup. Toutes deux sont des ventouses non métalliques. Dans notre maternité, l'utilisation de la ventouse est majoritairement réalisée par l'interne, en présence ou non du sénior de garde, selon l'ancienneté de l'interne. En cas de forceps cependant, la présence de l'obstétricien sénior est systématique. On pourrait donc estimer que le risque périnéal peut aussi être fonction de l'expérience de l'opérateur. D'o l'intérêt de la formation à la protection périnéale des professionnels de la naissance recommandée par le CNGOF pour réduire le risque de lésions sévères en cas d'extractions instrumentales. * Il semble qu'une formation médicale centrée sur la prévention des LOSA puisse diminuer leur incidence. Basu et al. a évalué un programme de formation auprès de sages- femmes et obstétriciens d'une maternité de 5000 naissances par an [4]. Le programme consistait principalement à informer le personnel des conséquences fonctionnelles d'une LOSA et des différentes techniques pouvant permettre de limiter le risque (verticalisation de la patiente, communication avec la patiente, contrôle de l'expulsion de la tête fœtale par une seule main). Ce programme évalué sur 12 mois permettait de diminuer l'incidence des LOSA 37 de 4, 7 à 2, 2%. Il n'est pas clair si l'effet de ces ateliers de formation est lié à l'effet propre des manœuvres enseignées ou à l'intérêt renouvelé à la prévention des LOSA. * La présentation en variété postérieure est significativement à risque de provoquer une LOSA, indépendamment de l'extraction instrumentale (ORa 3, 68 ; p < 0, 01 ; IC95% 1, 30- 9, 47) dans notre étude. Néanmoins, en cas de diagnostic de variété postérieure, il n'est pas nécessaire d'utiliser un instrument plutôt qu'un autre afin de limiter le risque périnéal. C'est d'ailleurs ce que suggère dans son article publié en 2011 l'équipe lyonnaise de la Croix-Rousse [52]. Bien qu'elle n'ait pas trouvé de différence significative sur l'incidence d'une LOSA en cas de variété postérieure (ORa 1, 70 ; p 0, 059 ; IC95 % 0, 982, 94), elle déclare que le choix de l'instrument servant à réaliser une extraction ne dépend pas uniquement de la variété de présentation fœtale. Le forceps est à privilégier seulement s'il existe une bosse séro-sanguine (plus fréquemment présente en cas de présentation en OS). En 2015, Burrell et al. dans une étude comparative prospective incluant 396 primipares (222 avec des lésions du troisième et quatrième degré ; et 174 sans lésions) mettait en évidence que la présentation en OS représente un risque treize fois plus élevé de développer une LOSA de façon significative (OR 13, 7 IC 95% 10, 4 19, 6 ; p 0, 001) [8]. D'autres auteurs considèrent eux aussi que la présentation en occipito-sacrée est un facteur de risque important : Barbier et al. en 2006 dans une étude réalisée chez les patientes primipares retrouve huit fois plus de variétés postérieures chez celles ayant une LOSA comparativement au groupe témoin (p < 0, 001) [48]. Il n'existe actuellement aucun essai randomisé publié évaluant l'intérêt de la rotation manuelle de la présentation en cas de présentation en variété postérieure. Seule une étude pilote incluant 30 patientes a été réalisée en Australie en 2014 [53]. Dans le groupe rotation manuelle, il n'y avait aucune LOSA versus 2/15 dans le groupe témoin (OR 0, 20 ; IC95% * 0, 013, 85). 38 Dans notre étude, l'épisiotomie est réalisée quatre fois plus dans le groupe LOSA que dans le groupe témoin, ce qui multiplie le risque de LOSA par six indépendamment des autres facteurs de risque (ORa 6, 26 ; p < 0, 001 ; IC95% 3, 26 - 12, 2). Une méta-analyse regroupant 26 études dont 7 randomisées comprenant 5001 patientes comparait le recours à l'épisiotomie libérale (51% d'épisiotomies) avec le recours à une épisiotomie restrictive (10. 2%). Celle-ci concluait à une augmentation non significative de lésions périnéales sévères dans le groupe épisiotomie libérale (OR 1, 13, IC95% : 0, 78 1, 65) [34]. En 2006, les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF ont sensibilisé les praticiens à l'absence de bénéfice de la pratique libérale de l'épisiotomie en ne recommandant pas l'épisiotomie systématique en cas d'utilisation d'un instrument [54]. Une étude canadienne de 2011 portant sur environ 25 000 accouchements classe en troisième position l'épisiotomie comme facteur de risque de LOSA (derrière le forceps et la nulliparité ; ORa 3, 73 ; IC95% 3, 01 4, 62) [55]. Comme il a pu être exposé dans l'introduction, l'épisiotomie a une place discutée et discutable dans son rôle en cas de LOSA : l'étude de Gurol -Urganci et al. retrouve que la réalisation d'une épisiotomie médio-latérale droite en cas d'extractions instrumentales diminue le risque de LOSA, voire protège les patientes notamment en cas d'extraction par ventouse : forceps sans épisiotomie : (ORa 6, 53 ; IC95% 5, 577, 64) ; forceps avec épisiotomie : (ORa 1, 34 ; IC95% 1, 211, 49) ; ventouse sans épisiotomie : (ORa 1, 89 ; IC95% 1, 742, 05) ; ventouse avec épisiotomie (ORa 0, 57 ; IC95% 0, 510, 63) [25]. Il est évident que l'épisiotomie préventive est effectuée préférentiellement dans les situations à plus haut risque de déchirure sévère. Si l'épisiotomie a été réalisée alors que la LOSA s'était déjà constituée, elle ne peut en aucun cas rattraper ou réparer les dommages créés. La taille d'une épisiotomie est le plus souvent supérieure à celle d'une déchirure périnéale spontanée. Si l'épisiotomie ne peut être considérée comme une lésion périnéale, elle n'en reste pas moins une périnéotomie avec ses risques propres, des douleurs induites et des séquelles potentielles. L'épisiotomie est à réaliser au cas par cas, en fonction de la situation clinique mais aussi au moment opportun. * La primiparité est, dans notre étude, un facteur de risque de survenue de LOSA (ORa 2, 41 ; p < 0, 035 ; IC95% 1, 10 5, 74). Selon le type d'étude, la prévalence de LOSA chez la 39 patiente primipare varie entre 1, 35 et 16%, contre 0, 4 à 2. 3% chez les multipares. Dans notre étude la prévalence est de 1, 33% chez les primipares et de 0, 36% chez les multipares. Nos résultats sont donc en accord avec la littérature. Une revue anglaise publiée en 2016 constate que la primiparité multiplie par 7 le risque de LOSA [24]. Dans l'étude de Lowder et al. en 2007 incluant 20 784 patientes, on retrouve un taux de 16% de primipares ayant une LOSA et 18% des patientes ayant présenté une LOSA avait bénéficié d'une césarienne avant leur accouchement voie basse. L'analyse multivariée retrouve un OR à 5, 1 respectivement pour ces deux groupes de patientes (IC95% 4, 4 5, 2 ; et IC95% 4, 2 6, 4) [13]. Dans l'étude de Pridis en 2014 portant sur près de 510 000 patientes, le taux de prévalence de LOSA était de 1. 3% [57]. * La durée du travail est également un facteur de risque significatif à moindre échelle dans notre étude (ORa 1, 14 ; p < 0, 01 ; IC95% 1, 04 1, 24) mais qui va dans le sens d'un risque de survenue de LOSA. En effet, un travail plus long peut impliquer une fatigue maternelle, exposant à un risque potentiel d'extraction instrumentale, ce qui va en général également de pair avec la primiparité. Dans la méta-analyse de Pergialiotis de 2014 incluant 22 études, on retrouve parmi les facteurs de risque de survenue d'une LOSA : l'induction du travail (OR 1, 08 ; IC 95 % 1, 021, 14) ainsi qu'un travail long (OR 1, 95 ; IC 95 % 1, 562, 44) [12]. Hauck et al. dans son étude rétrospective regroupant 4405 patientes identifie comme facteur de risque de LOSA une seconde phase du travail supérieure à une heure (ORa 1, 98 ; IC95% 1, 462, 68) [19]. Bien que pouvant être modifiable, une intervention médicale durant la seconde partie du travail notamment, peut engendrer des conséquences délétères sur le risque de survenue de LOSA. En effet, si l'on décide notamment de débuter les efforts expulsifs plus tôt pour réduire la durée du travail, il existe alors un risque augmenté d'extraction instrumentale et donc de survenue de LOSA. Lemos et al. a publié en 2017 une méta-analyse comparant les différents types de poussées : la poussée immédiate c'est-à-dire de démarrer les efforts expulsifs une fois que la patiente est à dilatation complète ; versus la poussée différée , qui correspond au début des efforts expulsifs en cas de fœtus engagé en partie basse ou d'envie impérieuse de pousser de la parturiente [60]. Ils ont comparé spécifiquement l'impact des poussées retardées et 40 immédiates, sur le risque de LOSA à partir de 7 essais regroupant 1413 femmes dans le groupe poussées retardées et 1362 femmes dans le groupe poussées immédiates . Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant le risque de LOSA (OR 0, 94 ; IC95% 0, 781, 14) ou le risque d'épisiotomie (OR 0, 95 ; IC95% 0, 871, 04). En revanche, dans cette même méta-analyse, le taux d'accouchement par voie basse spontanée était significativement plus élevé dans le groupe poussées retardées (OR 1, 07 ; IC95% 1, 021, 11). De ce fait, les recommandations du CNGOF préconisent, quand l'état maternel et fœtal le permettent, de retarder le début des efforts expulsifs (Grade A). * Le seul facteur reconnu comme étant protecteur dans notre étude est l'augmentation de l'indice de masse corporelle. En effet, les patientes dans le groupe LOSA ont un IMC normal (24, 9 kg/m), comparativement au groupe témoin qui se trouve en surpoids (27, 8 kg/m) (ORa 0, 889 ; p < 0, 01 ; IC95% 0, 823- 0, 952). Ces données sont en accord avec la littérature. En effet, en 2014, Blomberg et al. a tenté de déterminer l'association entre l'IMC et la survenue de LOSA, chez les patientes primipares de 1998 à 2011. Sur les 436 482 patientes, la prévalence globale était de 6, 6% et le risque d'avoir une LOSA diminuait avec l'augmentation de l'IMC (ORa 0, 47 ; IC95% 0, 28 0, 78) [61]. Une autre étude publiée en 2013 a voulu évaluer le risque de survenue de LOSA en fonction de l'IMC. 210 768 patientes ont été incluses entre 2003 et 2008. Le taux de LOSA dans cette population était de 4, 25%. Après régression logistique, l'augmentation de l'IMC a montré un effet protecteur significatif contre les LOSA comparativement aux femmes dont l'IMC était inférieur à 25 kg/m (IMC compris entre 25 kg/m et 30 kg/m : ORa : 0, 89 ; p : IC95% 0, 84-0, 95 ; IMC compris entre 30 kg/m et 35 kg/m : ORa : 0, 84 ; p 0, 004 ; IC95% 0, 760, 92 ; IMC supérieur à 35 kg/m : ORa : 0, 70 ; p ; IC95% 0, 59 0, 82) [62]. Cependant, certaines études affirment le contraire. Une récente étude italienne publiée en 2018, démontre que l'obésité modérée ou morbide est un facteur de risque de lésions périnéales sévères (ORa 2, 92 ; p 0, 008 ; IC95% 1, 315 ; 6, 149) [29]. L'impact de l'IMC dans la survenue d'une LOSA reste à déterminer par des travaux complémentaires. 41 * Notre critère de jugement secondaire était de déterminer l'impact des LOSA sur le post partum. Les LOSA sont associées à une morbidité importante et une altération de la qualité de vie du fait des complications associées, qu'elles soient précoces (douleur, infection) ou tardives (incontinence anale, troubles de la statique pelvienne, troubles sexuels et douleurs chroniques). Les résultats de notre travail ont montré une différence significative dans la survenue des symptômes six à huit semaines après l'accouchement avec 22% des patientes dans le groupe LOSA se plaignant de dyspareunie, d'incontinence anale ou de douleurs périnéales, contre seulement 1% dans le groupe témoin (p < 0, 001). Une étude suédoise publiée en 2008 s'est intéressée à l'impact d'une LOSA dans la reprise des rapports sexuels. Un questionnaire a été envoyé à 2490 patientes un an après leur accouchement, toutes lésions périnéales confondues. La reprise des rapports sexuels survient de façon significative plus tardivement chez les patientes ayant une LOSA comparativement aux patientes ayant une déchirure périnéale moindre [63]. Une LOSA retarde donc la reprise des rapports sexuels et est associée à plus de dyspareunie en post-partum, la différence n'est plus significative après 6 mois [64]. Cependant, plusieurs années après l'accouchement, la dyspareunie reste plus fréquente chez les femmes qui ont souffert d'une LOSA. Le sur-risque d'incontinence anale associé à une LOSA est estimé à 6, 8% un an après l'accouchement [47]. Cette association n'est plus significative six années plus tard [65]. Une étude randomisée comparant ventouse et forceps, datant de 2003 a tenté de déterminer s'il existait une différence sur le pronostic fonctionnel à long terme [49]. Le suivi consistait en un questionnaire, une manométrie et une échographie endo-anale à trois mois du post-partum. Le taux de LOSA était de 16% pour les forceps et 7% pour les ventouses. La pression endo-anale était significativement plus basse dans le groupe forceps (p 0, 004). Les auteurs concluaient que les symptômes d'altération de la continence anale étaient significativement plus communs après un forceps qu'après une ventouse. Le risque d'altération de la fonction anale dépend de l'importance de la déchirure et de l'atteinte combinée du sphincter externe et du sphincter interne soit une LOSA de type 3a, 3b ou 3c selon la classification OMS-RCOG [66]. A long terme, les symptômes restent fréquents 42 selon une étude rétrospective réalisée sur onze ans publiée en 2016 incluant 237 patientes [67]. En effet, chez 54 % des femmes ayant subi une LOSA, il existe un symptôme survenant très fréquemment (avec comme symptôme principal la dyspareunie), voire quotidiennement chez 28 % (avec comme symptôme principal l'incontinence aux gaz) ; pour 32% des patientes la qualité de vie est affectée dans le domaine de la douleur ou de l'inconfort, et 29% dans le domaine de l'anxiété ou de la dépression. Dans notre étude, devant le nombre important de données manquantes (supérieur à 20%) l'analyse multivariée n'a pas pu être réalisée. Celles-ci sont dues au fait que la consultation du post-partum peut être réalisée en externe, par une sage-femme libérale ou bien par le gynécologue de ville. Par ailleurs, on peut aussi penser que l'interrogatoire au cours de cette consultation en cas de LOSA connue devait être orientée à la recherche de signes fonctionnels séquellaires, mais ne l'était pas de façon systématique pour les patientes du groupe témoin. Des lésions occultes peuvent exister, sur un périnée étiqueté intact au moment de l'accouchement. D'o l'importance de cette consultation six à huit semaines après l'accouchement et de l'interrogatoire qui doit être bien mené. En effet, une méta-analyse réalisée en 2003 révèle qu'une déchirure occulte du sphincter anal est retrouvée chez environ 27 % des primipares si une échographie du sphincter anal est réalisée systématiquement (étude portant sur 717 patientes) [34]. Parmi elles, environ 30% étaient symptomatiques. Une étude prospective publiée en 2019, portant sur le diagnostic de LOSA par écho-endoscopie anale révèle que des défauts sphinctériens ont été détectés chez 45% des 56 femmes incluses, bien que 85% aient eu un accouchement sans incident [68]. Les questionnaires sur la qualité de vie et l'incontinence fécale ont montré un taux de patientes symptomatiques d'environ 46% et que 30% des patientes présentant des lésions sphinctériennes restaient asymptomatiques. Cela signifie que la lésion du sphincter n'est pas toujours suffisante pour provoquer une incontinence anale. Izadpanah et al. en 2017 dans leur étude prospective de cinquante patientes, retrouvait également une différence significative du résultat de l'écho-endoscopie anale entre le premier examen réalisé au septième mois de grossesse et la consultation du post-partum (p < 0, 05) [69]. 43 Bien qu'utile dans le dépistage des lésions occultes du sphincter anal, l'écho- endoscopie anale reste un examen invasif et douloureux qui ne sera réalisé qu'en cas de suspicion ou de diagnostic d'incontinence anale, à distance de l'accouchement. * Notre étude est réalisée dans la maternité référente de Picardie. Le nombre de cas colligés reste bien-sûr faible mais l'événement constitué par la survenue d'une LOSA l'est tout autant. Le recueil des cas sur trois années aura permis de gonfler l'effectif avec une certaine homogénéité de pratique et de personnels puisqu'il s'agit d'années consécutives (2016 à 2018). Point intéressant de l'étude, cette population a pu être comparée à une population témoin, standard, non concernée par une LOSA et gérée dans le même établissement par le même personnel avec les mêmes pratiques. 44 VI. CONCLUSION Dans notre travail rétrospectif, nous retrouvons des facteurs de risque de survenue de LOSA, en rapport avec les données de la littérature, notamment les extractions instrumentales, la primiparité et la variété postérieure. Les LOSA sont responsables de symptômes invalidants durant le post-partum pouvant avoir un pronostic fonctionnel défavorable pour ces patientes, altérant ainsi leur qualité de vie. La prévention des LOSA passe par la formation des professionnels de la naissance aux manœuvres de la deuxième partie du travail (prévention primaire), au diagnostic mais aussi par la formation à la réparation des lésions périnéales (prévention secondaire). C'est pourquoi nous devons pouvoir identifier les patientes à risques, prévenir ces lésions, et avoir une certaine vigilance concernant le diagnostic et le suivi à court comme à long terme, afin de ne pas méconnaitre les séquelles et d'accompagner les patientes quel que soit leur devenir obstétrical. Il s'agit d'un travail préliminaire qui nous permet de distinguer clairement plusieurs facteurs de risque, ce qui nous a permis de répondre à notre problématique. Une étude sur plusieurs années doit être réalisée afin de confirmer et renforcer celle-ci. Mieux encore, une étude prospective sur l'identification des facteurs de risque et son suivi sur du long terme parait indispensable afin de compléter notre analyse. 45 VII. 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Dans notre travail, les principaux facteurs de risque de survenue de LOSA après régression logistique sont les extractions instrumentales : la ventouse (ORa 9, 65 IC95% 4, 08 24, 1) et le forceps de Tarnier (ORa 19, 1 IC95% 8, 07 47, 8), la présentation en occipito-sacrée (ORa 3, 68 IC95% 1, 30 9, 47), l'épisiotomie médio-latérale (ORa 6, 26 IC95% 3, 26 12, 2), la primiparité (ORa 2, 41 IC95% 1, 10 5, 74), et la durée du travail (ORa 1, 14 IC95% 1, 04 1, 24). Un IMC supérieur à 25 kg/m constitue dans notre étude un facteur protecteur (ORa 0, 889 IC95% 0, 823 0, 952). Conclusion : Notre étude a permis de confirmer les facteurs de risque de LOSA retrouvés dans la littérature. La sensibilisation des praticiens aux facteurs de risque de survenue des LOSA permet d'être vigilant au moment de l'accouchement, ainsi que lors de l'examen périnéal pour le diagnostic et la détection des LOSA. Mots clés : lésions obstétricales du sphincter anal, facteurs de risque, extractions instrumentales, épisiotomie, primiparité. RISK FACTOR OF ANAL SPHINCTER INJURY WITH THE CURRENT OBSTETRICAL PRACTICE : A RETROSPECTIVE STUDY Objectives : Vaginal birth can induce perineal tears, including anal sphincter injures, wich are associated with significant morbidity and altered quality of life. The aim of our study is to identify obstetric anal sphincter injury (OASIS) factor risks in relation to current obstetrical practice. Study design, patients and methods : This was a three-year monocentric retrospective study. All patients diagnosed with OASIS were included. They were compared to all vaginal deliveries beyond 34 weeks of amenorrhea (WA) in 2018. Risk factors linked to the risk of OASIS were studied by a multivariate analysis. Results : We were able to include 42 OASIS for 1739 controls. Prevalence of OASIS in our study is 2, 3%. In multivariate analysis, the major risk factor was instrumental extraction : vacuum (ORa 9, 65 IC95% 4, 08 24, 1) and forceps (ORa 19, 1 IC95% 8, 07 47, 8). Posterior variety (ORa 3, 68 IC95% 1, 30 9, 47), episiotomy (ORa 6, 26 IC95% 3, 26 12, 2) and parity (ORa 2, 41 IC95% 1, 10 5, 74) are also important risk factors. BMI less than 25 kg/m is a protective factor in our study (ORa 0, 889 IC95% 0, 823 0, 952). Conclusion : Our study identified several risk factors for OASIS related to the literature. These elements allowed us to process primary prevention in order to avoid their occurrence but also to be vigilant about the onset of short and long-term sequelae. Keywords : Obstetric anal sphincter injuries, risk factor, instrumental extraction, episiotomy, primiparous. | HAL | Scientific |
Interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif (décret no 2006-1386 du 15 novembre 2006) : impact à 12 mois sur le statut tabagique chez des infirmiers hospitaliers | WMT16 | Scientific |
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Évaluation de la prise en charge des patients graves par les Médecins Correspondants du SAMU : adéquation avec les recommandations de bonne pratique et pistes d'amélioration Orane Chalimon, Ugo Ledermann To cite this version : Orane Chalimon, Ugo Ledermann. Évaluation de la prise en charge des patients graves par les Médecins Correspondants du SAMU : adéquation avec les recommandations de bonne pratique et pistes d'amélioration. Médecine humaine et pathologie. 2020. dumas-02747292 HAL Id : dumas-02747292 Submitted on 3 Jun 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il n'a pas été réévalué depuis la date de soutenance. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact au SID de Grenoble : bump-theses@univ-grenoble-alpes. fr LIENS LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES UFR DE MÉDECINE DE GRENOBLE Année 2020 Évaluation de la prise en charge des patients graves par les Médecins Correspondants du SAMU : adéquation avec les recommandations de bonne pratique et pistes d'amélioration THÈSE PRÉSENTÉE POUR L'OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN MÉDECINE DIPLÔME D'ÉTAT Orane CHALIMON Ugo LEDERMANN THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE - Le 07/02/2020 DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE Président du jury : Mr le Professeur DEBATY Guillaume Membres : Mr le Professeur VANZETTO Gérald Mr le Professeur PAYSANT François Mr le Docteur LEDOUX Jean-Nicolas Mr le Docteur SAVARY Dominique Mr le Docteur AUDEMA Bernard (Directeur de thèse) L'UFR de Médecine de Grenoble n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs. 1 [Données à caractère personnel] 2 3 4 5 REMERCIEMENTS Au Professeur Guillaume Debaty, vous nous avez fait l'honneur de juger notre travail et d'accepter la présidence de cette thèse. Nous vous en remercions sincèrement. Au Professeur Gérald Vanzetto et au Professeur François Paysant, au Docteur Jean-Nicolas Ledoux, membres du jury, pour avoir accepté de juger notre travail. Au Docteur Dominique Savary pour nous avoir proposé ce sujet de thèse et accompagné tout au long de sa réalisation par ses conseils avisés. Tu as notre profonde reconnaissance. Au Docteur Bernard Audema pour nous avoir encouragé et soutenu dans la réalisation de ce travail. Pour ta bienveillance et ta disponibilité, tu as toute notre gratitude. A Fanny Trecourt et au Docteur Jérôme Jund pour leur disponibilité et leur aide précieuse de méthodologie et statistique. A Marie Cottarel-Schussler pour sa disponibilité, sa gentillesse et l'aide apportée à la réalisation de ce travail. A Darin Reisman pour ton aide précieuse de traduction et ton amitié. A Nathalie Calafatis pour sa relecture attentive. A tous les Médecins Correspondants du SAMU qui ont pris sur leur temps en pleine saison d'hiver pour nous répondre. 6 Ugo A Clara pour son amour, son rire et sa présence pétillante dans ma vie. Mais aussi pour son soutien infaillible et magnifique lors de cette année difficile. A Orane pour la fluidité de ce travail commun, pour son sérieux et son enthousiasme, pour son soutien dans les moments difficiles. A mes parents pour leur amour, leur confiance et leur présence bienveillante tout au long de ma vie. A ma sœur, Pierre et la petite Charlie pour la vie qui recommence. A mes amis pour leurs rires, leur énergie et leur présence réconfortante lorsque j'en ai besoin. A l'équipe soignante du service d'hématologie du CHU de Caremeau pour leurs soins. A Bruno Mary pour m'avoir fait découvrir la médecine de montagne. Aux nombreuses personnes que je ne peux pas citer ici qui ont eu une pensée pour moi et ma famille, un geste aidant ou une petite attention lors de cette dernière année. Orane A toi mon co-thésard, je suis admirative de la force et du courage avec laquelle tu as traversé cette année. Pour ta sérénité à toute épreuve. Je me réjouis d'avoir eu la chance de partager ce travail avec toi. A Manon, Claude et Denis pour votre joie et vos rires quotidiens qui illuminent la coloc. A mes parents, mes frères et surtout à ma Maman pour leur amour et leur présence toutes ces années. A mon Papi qui ne serait pas mon Papi si il écoutait les toubi'. A mon Pépé et ma Mémé fournisseur officiel en miel et confiture, pour leur soutien et leur fierté. A Lolo, Margaux, Jo et Clairette, mes amies de cœur pour la vie. A Farah, Quentin, Moïzouti pour les sessions monocycle, les times up et les soirées thé à refaire le monde ; pour tous ces beaux moments qui ont adoucit l'externat. A Lucile, Mathieu, Valentine, Suzanne et Julien de Val-Cenis qui m'ont fait découvrir la médecine de montagne. Aux équipes du SAU et de l'UPUM d'Annecy auprès desquelles j'ai tant appris. Aux belles rencontres de ces dernières années qui se reconnaitront. A la Montagne. 7 TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS . 6 ABREVIATIONS . 9 RÉSUMÉ . 10 ABSTRACT . 12 INTRODUCTION . 13 MATERIEL ET METHODE . 14 RESULTATS . 16 1. Caractérisation des patients inclus et des missions MCS . 16 2. Critère de jugement principal . 19 Critère de jugement principal par pathologie . 21 Selon les grades de traumatisés graves . 23 3. Critères de jugement secondaires . 24 Diagnostic . 24 Conditionnement . 24 Thérapeutiques . 25 Analyse en sous-groupe . 27 4. Devenir du patient . 28 DISCUSSION . 29 1. Critère de jugement principal . 29 2. Critère de jugement principal par pathologie . 30 3. Critères de jugements secondaires . 31 SCA ST . 31 ACR . 32 Traumatisés graves . 33 Devenir du patient . 33 Limites de l'étude . 34 Biais de classement . 34 Biais de sélection . 34 Perte de donnée et manque d'exhaustivité . 34 Pathologies étudiées . 35 5. Concordance . 35 6. Perspectives . 36 4. CONCLUSION . 36 BIBLIOGRAPHIE . 39 ANNEXES . 41 SERMENT D'HIPPOCRATE . 64 8 ABREVIATIONS ACR : Arrêt Cardio-Respiratoire ARS : Agence Régionale de Santé BIF : Bloc Ilio-Fascial CEE : Choc Électrique Externe DSA : Défibrillateur Semi-Automatique ECG : Electrocardiogramme IDE : Infirmière Diplômée d'Etat IOT : Intubation Oro-Trachéale MCS : Médecin Correspondant du SAMU RACS : Reprise d'Activité Cardio-circulatoire Spontanée RENAU : Réseau Nord Alpin des Urgences SAMU : Service d'Aide Médicale Urgente SMUR : Service Mobile d'Urgence et de Réanimation SCA ST : Syndrome Coronarien Aigue avec Sus-décalage du segment ST TIMI : Thrombolysis In Myocardial Infarction VAS : Voies Aériennes Supérieures VVP : Voie Veineuse Périphérique 9 RÉSUMÉ Titre : Évaluation de la prise en charge des patients graves par les Médecins Correspondants du SAMU : adéquation avec les recommandations de bonne pratique et pistes d'amélioration Introduction : le réseau Médecin Correspondant du SAMU (MCS) Alpes du nord a été créé en 2003. Ces médecins disposent d'une formation annuelle ainsi que d'une dotation en matériel et thérapeutiques spécifiques. Cela leur permet d'intervenir pour la prise en charge initiale des patients en situation d'urgence médicale. L'objectif de l'étude est de mesurer l'adéquation de la prise en charge des patients graves (présentant un arrêt cardio-respiratoire, un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST, un traumatisme grave) avec les recommandations de bonne pratique. Matériel et méthode : il s'agit d'une étude prospective observationnelle multicentrique portant sur les interventions de tous les MCS de l'arc nord Alpin entre le 2 février 2019 et le 5 mai 2019. Le critère de jugement principal est fondé sur l'adéquation entre la prise en charge mise en œuvre et les recommandations. Cette adéquation a été évaluée par trois observateurs indépendants : un interne en formation, un expert urgentiste et un expert MCS puis comparée à l'aide du test exact de Fisher. Résultats : au total nous avons inclus 113 patients. La prise en charge de ces patients a été jugée optimale dans 69% des cas. Pour les traumatisés graves la prise en charge est moins bonne lorsque la gravité clinique initiale du patient augmente. Lors du conditionnement le contrôle des voies aériennes supérieures est difficilement réalisé. Concernant les thérapeutiques, l'utilisation de l'acide tranexamique et du mannitol ainsi que la réalisation du bloc ilio-facial sont à améliorer. Conclusion : la prise en charge des patients graves par les MCS est en adéquation avec les recommandations dans 69% des cas. Ce chiffre est supérieur à ceux retrouvés dans la littérature. 10 Il atteste de la qualité du travail réalisé par les MCS. Nous avons néanmoins mis en évidence certaines difficultés sur le plan des gestes techniques et de certaines décisions thérapeutiques. Ces difficultés seront à approfondir lors des prochaines formations et à discuter en matière de stratégies. Mots-clés : Médecin Correspondant du SAMU, Médecine Générale, Arrêt Cardiaque hors hôpital, Infarctus du Myocarde, Traumatisme 11 ABSTRACT Title : Evaluating care management by Médecins Correspondants du SAMU (MCS) for patients in critical condition : consistency with current guidelines and suggestions for improvement. Context : in France, MCS are general practitioners who provide emergency medical care when mobile emergency and resuscitation services (SMUR) cannot reach the patient within 30 minutes. The goal of this study is to determine if the level of care provided by MCS to patients in critical condition (cardio-respiratory arrest, ST elevation myocardial infarction, major trauma) is consistent with guidelines. Method : this is a multicenter prospective observational study that covers MCS interventions between February 2, 2019, and May 5, 2019, in the Northern French Alps. The primary evaluation criteria in the study measure the consistency of care when compared to guidelines. The level of care was evaluated by three independent observers : an intern, an expert emergency physician, and an expert MCS. Results : we included a total of 113 patients in the study. Care provided for these patients was considered optimal in 69% of all cases. Orotracheal intubation proved difficult in 50% of cases. The use of tranexamic acid and mannitol were not consistent with guidelines in 76. 9% and 83. 3% of cases respectively. A fascia iliaca block is used in 20% of cases that needed it. Conclusion : care for critical patients by MCS is consistent with current guidelines in 69% of cases. This percentage is higher than figures found in the literature. The study highlights the quality of work performed by MCS. We also identified those difficulties they encounter when performing technical procedures and making therapeutic decisions. These difficulties should be addressed more in depth in their continuing medical education programs and discussed in terms of strategies to apply. Key words : Médecin Correspondant du SAMU, General Practice, Out-Of-Hopistal Cardiac Arrest, Myocardial Infarction, Trauma 12 INTRODUCTION Le réseau Médecin Correspondant de SAMU (MCS) Alpes du Nord a été créé en 2003 dans 4 départements (01, 38, 73, 74) sous l'impulsion de l'association des Médecins de Montagne (1). Il regroupe des médecins généralistes volontaires travaillant dans des zones isolées. Ces derniers sont appelés à intervenir pour la prise en charge initiale des patients en situation d'urgence vitale potentielle ou avérée lorsque le délai d'arrivée du SMUR est supérieur à 30 minutes (2, 3). Ce dispositif a ensuite été plus largement étendu au territoire national, l'Etat faisant de cet accès rapide aux soins une priorité dans le Pacte Territoire Santé présenté par le ministre de la santé en décembre 2012 (4). Les MCS sont formés annuellement aux gestes d'urgences (Annexe 1) et possèdent une dotation spécifique en matériels et médicaments (Annexe 2). Dans le réseau MCS Alpes du Nord, ils ont à disposition des protocoles (Annexe 3, 4, 5, 6, 7) pour les aider dans leur prise en charge. Leurs interventions rapides est un gain de temps et de chance pour les patients (57). L'activité des MCS est en plein développement. Depuis 2003, le nombre de MCS sur le territoire de l'arc nord Alpin a triplé (1). Il est donc nécessaire d'harmoniser leurs pratiques. Dans ce sens, l'Agence Régionale de Santé (ARS) Auvergne Rhône-Alpes a demandé à l'association Médecin de Montagne de coordonner l'harmonisation du dispositif MCS à l'échelle de la région Auvergne- Rhône Alpes (8). Cette harmonisation a débuté en janvier 2018 avec la mise en place d'un site internet (MCS-aura. fr). Il s'agit d'une plateforme commune des MCS de l'ensemble de la région qui est opérationnelle depuis janvier 2019. Les objectifs de cette harmonisation sont les suivants (1) : - Formation identique pour les 250 MCS du territoire Rhône Alpes - Harmonisation des procédures, du matériel, des médicaments - Mise en place d'un registre unique au sein d'un site internet spécifique 13 De plus, de nombreux travaux universitaires ont déjà été menés : bilan d'activité des MCS Alpes du Nord (9), évaluation de la formation des Médecins Correspondants du SAMU dans les Hautes-Alpes (10), analyse des arrêts cardiaques extra hospitaliers dans les zones isolées de l'arc Nord Alpin (11). Aucun n'a encore évalué la qualité de la prise en charge de terrain des MCS. L'objectif de ce travail est de mesurer l'adéquation de la prise en charge des patients graves par les MCS avec les protocoles issus des recommandations, afin de mettre en évidence les difficultés rencontrées sur le terrain et ainsi pouvoir aider les MCS à les surmonter grâce à des formations ou du matériel adapté. MATERIEL ET METHODE Il s'agit d'une étude prospective observationnelle multicentrique portant sur les interventions de tous les MCS de l'arc nord alpin - départements de l'Ain (01), de l'Isère (38), de la Savoie (73) et de la Haute Savoie (74) - entre le 2er février 2019 et le 5 mai 2019 Dans le but d'évaluer la prise en charge des patients graves par les MCS, nous avons choisi 3 pathologies fréquentes encadrées par des recommandations précises, nécessitant une prise en charge urgente : les syndromes coronariens aigus avec élévation du segment ST (SCA ST ), les arrêts cardio-respiratoires (ACR) et les traumatisés graves. Ces 3 pathologies bénéficient d'un suivi particulier dans le REseau Nord Alpin des Urgences (RENAU) à travers des registres prospectifs spécifiques. La base de données MCS grâce à laquelle nous avons réalisé notre étude est validée par un comité d'éthique et déclarée à la CNIL (Annexe 8). Après une intervention MCS, chaque médecin est tenu de remplir une fiche déclarative (Annexe 9) sur le site internet du réseau MCS AURA. Nous avons inclus chaque semaine les fiches d'interventions concernant les pathologies retenues durant la période d'étude. Lorsque cela était 14 nécessaire, nous contactions chaque médecin par téléphone afin de préciser certains points de sa prise en charge. Certaines interventions ont été exclues : lorsqu'il a été impossible de joindre le médecin pour préciser sa prise en charge ou si l'équipe SMUR était sur place avant le MCS. Pour les infarctus du myocarde nous avons exclus les patients pris en charge plus de 12 heures après le début des symptômes. Pour les arrêts cardio-respiratoires nous avons exclu les patients pour lesquels aucune réanimation spécialisée n'a été débutée et ceux en rigidité cadavérique à l'arrivée du MCS. Enfin pour les traumatisés graves, nous avons exclu les patients ne répondant pas aux critères de Vittel (12). Les données recueillies ont été les suivantes : le lieu et l'heure de l'intervention, le mode de déclenchement, le motif de déclenchement, les drogues utilisées, les gestes pratiqués, le matériel utilisé, le délai d'arrivée du SMUR, intervention lors d'une astreinte MCS ou non, le type d'installation du médecin, intervention conjointe avec IDE, interne, autre MCS ou non, la présence de directives du médecin régulateur, le délai d'arrivée du SMUR, le devenir du patient, le type de transport et le diagnostic final du MCS. Le critère de jugement principal est fondé sur l'adéquation entre la prise en charge globale mise en œuvre par le MCS et les recommandations de bonne pratique. Les critères de jugements secondaires ont porté sur le diagnostic posé, le conditionnement effectué et les thérapeutiques mises en œuvre. Chaque critère de jugement a été noté par trois observateurs indépendants : un interne en formation, un MCS expérimenté et un urgentiste expérimenté. Les notes allaient de 0 à 5, 0 étant une absence de prise en charge et 5 une prise en charge optimale (1 médiocre, 2 insuffisante, 3 bonne, 4 très bonne). Pour le diagnostic, seules les notes 1 ou 5 étaient appliquées respectivement pour un diagnostic erroné ou exact. Pour le critère de jugement principal, nous avons décidé d'utiliser la note de l'urgentiste expérimenté. En effet il est le plus compétent pour évaluer ces prises en charges qui relèvent de la médecine d'urgence. 15 Les variables qualitatives ont été décrites par leurs effectifs et pourcentages et les variables quantitatives par leurs médianes et quartiles. Les données ont été comparées à l'aide du test exact de Fischer et l'accord inter-observateur mesuré avec le coefficient kappa de Fleiss. Le seuil de signification retenu était de 0. 05. Les analyses ont été réalisées à l'aide des logiciels SPSS version 25. 0. RESULTATS 1. Caractérisation des patients inclus et des missions MCS 156 fiches MCS concernant les pathologies choisies ont été créées entre le 2 février 2019 et le 5 mai 2019 sur l'Arc nord Alpin. Parmi ces 156 interventions, 113 ont été incluses au sein l'étude, prises en charge par 57 MCS différents. 25 interventions ont été exclues : absence de réponse de la part du MCS dans 15 cas, SCA ST > 12h dans 2 cas, rigidité cadavérique dans 5 cas, arrivée SMUR avant le MCS dans 2 cas, perte de données dans 1 cas. 18 fiches n'ont pu être analysées du fait d'un aléa dans l'incrémentation hebdomadaire de la base de données (8 ACR, 3 SCA ST , 7 traumatismes graves). Les caractéristiques des cas inclus sont présentées dans le tableau 1 et les modalités et secteurs d'intervention sont précisés dans le tableau 2. Les délais d'arrivée du SMUR sont présentés dans le tableau 3. 16 Tableau 1 - Caractéristiques des cas inclus Caractéristiques Sexe masculin n (%) 82 (72. 6) Age médian [p25 p75] 46 [20-59. 5] Pathologies ACR n (%) 27 (23. 9) SCA ST n (%) 18 (15. 9) Traumatisés graves n (%) 68 (60. 2) Grade A Grade B Grade C 6 (8. 9) 24 (35. 2) 38 (55. 9) 17 Tableau 2 - Modalités et secteurs d'intervention Départements - n (%) Ain (01) Isère (38) Savoie (73) Haute Savoie (74) 9 (8) 18 (15. 9) 46 (40. 7) 40 (35. 4) MCS en astreinte - n (%) 87 (77) Déclenchement 15 - n (%) 58 (51. 3) Cabinet de groupe - n (%) 96 (85) Intervention de jour - n (%) 96 (85) Intervention en dehors du cabinet - n (%) 74 (56. 6) Prise en charge conjointe - n (%) MCS ou interne IDE Seul 44 (38. 9) 42 (37. 2) 13 (11. 5) Données manquantes 14 (12. 4) 18 Tableau 3 Délai d'arrivée du SMUR Délai d'arrivée du SMUR n (%) < 15 minutes 15 30 minutes > 30 minutes Pas de SMUR 16 (14. 2) 24 (21. 2) 54 (47. 8) 19 (16. 8) 2. Critère de jugement principal La prise en charge a été jugée optimale, c'est-à-dire en adéquation avec les protocoles, dans 69% des cas (0, 596-0, 774) par l'expert urgentiste (R2), 61% (0, 514-0, 701) par l'interne (R1) et 56% (0, 461-0, 651) par le MCS expérimenté (R3). 19 Figure 1 Pourcentage de prises en charge globales jugées optimales par R1 R2 R3 avec leurs intervalles de confiance à 95 % toutes pathologies confondues 1 0, 774 0, 690 0, 596 0, 701 0, 611 0, 514 0, 651 0, 558 0, 461 1 0, 9 0, 8 0, 7 0, 6 0, 5 0, 4 0, 3 0, 2 0, 1 0 Interne R1 R1 R2 R3 Urgentiste expérimenté R2 MCS expérimenté R3 La notation retenue pour le critère de jugement principal est celle de l'urgentiste expérimenté. La concordance inter-observateur est moyenne (valeur kappa 0. 49) 20 Critère de jugement principal par pathologie Figure 2 Pourcentage de prises en charge globales jugées optimales par R1 R2 R3 avec leurs intervalles de confiance à 95 % dans le sous-groupe SCA ST 0, 999 0, 944 0, 727 0, 903 0, 722 0, 465 1 0, 9 0, 8 0, 7 0, 6 0, 5 0, 4 0, 3 0, 2 0, 1 0 0, 535 0, 278 0, 181 Interne R1 R1 R2 R3 Urgentiste expérimenté R2 MCS expérimenté R3 La prise en charge des infarctus du myocarde avec élévation du segment ST a été jugée comme optimale dans 94% des cas (0, 999-0, 727) par l'expert urgentiste, dans 72% des cas (0, 903- 0, 465) par l'expert MCS et dans 28% des cas (0, 535-0, 181) par l'interne. 21 Figure 3 Pourcentage de prises en charge globales jugées optimales par R1 R2 R3 avec leurs intervalles de confiance à 95 % dans le sous-groupe ACR 0, 889 0, 741 0, 537 0, 647 0, 444 0, 255 0, 889 0, 741 0, 537 1 0, 9 0, 8 0, 7 0, 6 0, 5 0, 4 0, 3 0, 2 0, 1 0 Interne R1 R1 R2 R3 Urgentiste expérimenté R2 MCS expérimenté R3 La prise en charge des arrêts cardio-respiratoires a été jugée comme optimale dans 74% des cas (0, 889-0, 537) par l'expert urgentiste, dans 44% des cas (0, 647-0, 255) par l'expert MCS et dans 74% des cas (0, 889-0, 537) par l'interne. 22 Figure 4 Pourcentage de prises en charge globales jugées optimales par R1 R2 R3 avec leurs intervalles de confiance à 95 % dans le sous-groupe Traumatisés Graves 0, 759 0, 647 0, 522 0, 720 0, 603 0, 477 0, 679 0, 559 0, 433 1 0, 9 0, 8 0, 7 0, 6 0, 5 0, 4 0, 3 0, 2 0, 1 0 Interne R1 Urgentiste expérimenté R2 MCS expérimenté R3 R1 R2 R3 La prise en charge des traumatisés graves a été jugée comme optimale dans 60% des cas (0, 720- 0, 477) par l'expert urgentiste, dans 56% des cas (0, 679-0, 433) par l'expert MCS et dans 65% des cas (0, 759-0, 522) par l'interne. Selon les grades de traumatisés graves Il existe une différence significative sur la qualité de la prise en charge des traumatisés graves. La prise en charge est moins bonne lorsque la gravité clinique initiale du patient augmente (p 0, 002). La qualité selon la gradation des traumatisés graves est décrite dans le tableau 4. Tableau 4 - Qualité de la prise en charge selon le grade du traumatisme Traumatisés graves n (%) Prise en charge optimale (%) p value Grade A et B Grade C 30 (44. 1) 38 (55. 9) 43. 3 73. 7 0. 002 23 3. Critères de jugement secondaires Diagnostic Le diagnostic était correct dans 97. 3% des cas pour l'interne, 97. 3% des cas pour l'urgentiste expérimenté et 98. 2% des cas pour le MCS expérimenté. Conditionnement Le conditionnement effectué par le MCS est décrit dans le tableau 5, il était optimal dans 85% des cas pour l'urgentiste expérimenté, dans 85. 8% des cas pour l'interne et dans 80. 5% des cas pour le MCS expérimenté. Un patient éligible est un patient qui requiert le geste de conditionnement selon les recommandations. Tableau 5 Conditionnement du patient Critères de conditionnement ECG DSA VVP Intra Os Contention IOT Patients éligibles n / 113 19 En adéquation avec le protocole n (%) 19 (100) En inadéquation avec le protocole n (%) 0 27 27 (100) 0 113 100 (88. 5) 13 (11. 5) 10 68 34 9 (90) 62 (91. 2) 1 (10) 6 (8. 8) 17 (50) 17 (50) Masque laryngé 6 2 (33. 3) 4 (66. 7) ECG : électrocardiogramme ; DSA : défibrillateur semi-automatique ; VVP : voie veineuse périphérique ; IOT : intubation oro-trachéale 24 Les 19 patients ayant bénéficiés d'un ECG étaient les 18 SCA ST et une suspicion de dissection aortique dans un contexte de traumatisme grave. La pose de voie veineuse périphérique (VVP) a été réalisée avec succès dans 88. 5 % des cas. Les 13 inadéquations au protocole sont liées à des échecs de pose. La pose de cathéter intra-osseux était indiquée dans 10 cas et réalisé avec succès dans 90% des cas. Trois cas d'échecs de VVP n'ont pas été suivis par une pose de cathéter intra osseux. Dans 1 cas il s'agissait d'un SCA ST non éligible au cathéter intra osseux. Dans 1 autre cas le SMUR est arrivé sur les lieux précocement (< 15 minutes). Enfin, dans le dernier cas il s'agissait d'un ACR pour lequel, après régulation 15, il a été décidé d'arrêter la réanimation. Parmi les 17 inadéquations qui concernent le contrôle des voies aériennes supérieures : 9 n'ont pas tenté l'intubation orotrachéale (IOT) alors qu'elle était indiquée, 7 ont essayé mais échoué, et 1 MCS a utilisé un masque laryngé en première intention. Sur les 7 cas o le MCS a échoué à utiliser l'IOT, 2 ont été suivis de la pose d'un masque laryngé, 4 n'ont pas utilisé le masque laryngé et dans 1 cas le SMUR est arrivé sur les lieux précocement ( minutes) et a pris en charge le contrôle des voies aériennes supérieures. Thérapeutiques L'urgentiste expérimenté a jugé la thérapeutique mise en œuvre (tableau 6) comme optimale dans 67. 3% des prises en charges. La thérapeutique est jugée comme optimale dans 67. 3% des cas pour l'interne et dans 63. 7% des cas pour le MCS expérimenté. 25 Tableau 6 Thérapeutiques mises en œuvre Critère Patients Eligible en Eligible en Non éligible en thérapeutique éligibles ou ayant reçu la thérapeutique n / 113 CEE Adrénaline Amiodarone Ténectéplase Intubation en séquence rapide Entretien sédation Acide tranexamique Analgésie BIF Mannitol Remplissage Thoracostomie adéquation avec inadéquation avec le inadéquation avec le le protocole protocole n (%) 11 (100) 24 (100) n (%) - - protocole n (%) - - 6 (75) 1 (12. 5) 1 (12. 5) 9 (60. 0) 6 (40. 0) 3 (60) 2 (40) 4 (100) - - - - 9 (23. 1) 24 (61. 5) 6 (15. 4) 11 24 8 16 5 4 39 64 55 (85. 9) 8 (14. 1) 5 6 16 1 1 (20%) 4 (80%) 1 (16. 7) 5 (83. 3) 9 (56. 3) 7 (43. 7) 0 (0) 1 (100) - - - - - BIF : bloc ilio-facial ; CEE : choc électrique externe Dont 2 patients en RACS 64 sur 68 traumatisés graves sont concernés par analgésie car 4 traumatisés crâniens graves 26 Parmi les 27 patients en ACR, 10 patients avaient un rythme choquable initialement et 1 patient est passé en rythme choquable au cours de la prise en charge. Tous ont reçu un ou plusieurs chocs électriques externes. 3 patients en ACR n'ont pas bénéficié d'adrénaline. Dans un cas on note un Reprise d'Activité Cardio-circulatoire Spontanée (RACS) après le second choc électrique externe, dans un autre cas l'ACR était hypoxique avec RACS précoce, dans le dernier cas il y a décision de ne pas réanimer le patient après bilan du MCS au centre 15. L'amiodarone était indiquée dans 7 cas. Une inadéquation correspond à un oubli d'administration et l'autre à une administration en excès (sur un rythme non choquable). L'amiodarone n'a pas été administré dans 4 rythmes choquables initialement car : dans 1 cas la Reprise d'Activité Cardio-circulatoire Spontanée est survenu après le 2ème CEE et dans 3 cas le patient est passé en rythme non choquable avant le 3ème CEE. Concernant la thrombolyse par ténectéplase, 15 patients étaient éligibles à cette thérapeutique. Parmi ces 15 patients, il y a 6 inadéquations : trois ont concerné un refus du médecin régulateur du centre 15 de réaliser la thérapeutique (soit 50%), une est secondaire à une régulation par un cardiologue, une est secondaire à l'absence de voie d'abord veineuse et une concerne une erreur de dosage. Parmi les 18 SCA ST , 3 patients n'ont pas bénéficié de thrombolyse : 2 d'entre eux étaient hors délai (>3h) et un présentait une contre-indication formelle à la thrombolyse. Concernant l'utilisation de l'acide tranexamique, parmi les 30 inadéquations nous notons 23 oublis, 1 directive provenant de la régulation 15 et 6 cas o l'acide tranexamique a été utilisé en dehors de l'indication. Analyse en sous-groupe Aucune différence significative de la qualité de la prise en charge n'a été mise en évidence en fonction des modalités de prise en charge (astreinte ou non, la nuit ou le jour, en cabinet de 27 groupe ou en cabinet seul, prise en charge au sein du cabinet ou à l'extérieur, prise en charge conjointe avec un interne/MCS/IDE ou seul). 4. Devenir du patient Le devenir du patient n'a pas été évalué par les observateurs. Les données présentées dans le tableau 7 sont descriptives. Tableau 7 - Devenir du patient Devenir du patient - n (%) Déclaré mort sur place après prise en charge MCS Vivants Patients transportés vers un centre hospitalier Orientation adaptée (patients vivants n 90) Transport médicalisé (patients vivants n 90) MCS : médecin correspondant SAMU 23 (20. 4) 90 (79. 6) 90 (100) 86 (95. 6) 84 (93. 3) Les 23 patients morts sur place étaient tous victimes d'ACR initial. Sur les 90 patients vivants, 100% des patients ont été transporté vers un centre hospitalier. Quatre-vingt-six ont été correctement orientés (soit 95, 6%). Parmi les mauvaises orientations, 3 grades B ont été orientés en Trauma Center de niveau 3, 1 SCA ST a transité par un centre sans coronarographie. Quatre-vingt-quatre patients ont bénéficié d'un transport médicalisé (soit 93, 3%). Pour les 6 patients n'ayant pas bénéficié de transports médicalisés, 4 étaient des grades B, 2 étaient des grades C. Dans les 6 cas, le MCS a fait réguler la situation clinique. 28 Sur les 113 patients inclus, 112 bilans ont été passés au centre 15 soit 99. 1%. Dans 96 cas, les directives du centre 15 ont été jugées en adéquation avec les protocoles émis par le réseau (soit 85. 0%). Concernant les inadéquations, 6 étaient en rapport avec un transport non médicalisé, 4 avec une mauvaise orientation, et 6 en rapport avec la prise en charge de SCA ST (refus thrombolyse dans 3 cas, refus 2ème anti-agrégant plaquettaire et/ou HBPM dans 3 cas), 1 en rapport avec l'absence d'utilisation de l'acide tranexamique. Dans 2 cas (1. 8%), les directives 15 ont été émises par un cardiologue. Dans 1 cas (soit 0. 9%) la spécialité du médecin à l'origine de la régulation n'est pas renseignée. DISCUSSION 1. Critère de jugement principal Les MCS de l'Arc Nord Alpin disposent de protocoles harmonisés (Annexe 3, 4, 5, 6) qui leur permettent d'avoir une activité au plus près des recommandations. Dans notre étude, l'observance de ces protocoles est évaluée comme optimale dans 69% des prises en charge (Fig. 1). Ce résultat est similaire à ceux retrouvés dans la littérature avec un taux d'observance des recommandations évalué à 60% (13). L'observateur MCS expérimenté a évalué la prise en charge globale comme optimale, dans 56% des cas. Ce résultat est inférieur à celui de l'urgentiste expérimenté. Cela peut s'expliquer par le fait que le MCS expérimenté est plus exigeant envers ses collègues et lui-même concernant l'activité qu'il pratique tous les jours. L'interne a évalué la prise en charge globale comme optimale dans 61 % des cas. Ce résultat peut sembler sévère de la part d'un interne encore en formation. Probablement parce qu'éloigné de cette pratique, il appréhende mal la complexité de cet exercice difficile et isolé. Il fonde donc son jugement uniquement sur les recommandations. 29 2. Critère de jugement principal par pathologie La prise en charge globale des infarctus du myocarde avec élévation du segment ST est illustrée dans la figure 2. La différence importante de pourcentage de prises en charges jugées comme optimales pour les SCA ST entre l'interne (R1) et l'expert urgentiste (R2) et l'expert MCS (R3) s'explique par le fait que l'interne jugeait la prise en charge selon le respect strict des protocoles (l'absence de remote conditioning faisant passer la prise en charge d'optimale à très bonne). L'expert MCS et l'expert urgentiste ayant une réalité de terrain plus importante sont plus indulgents quant à l'absence de remote conditioning. De plus une étude récente a mis en évidence que ce dernier n'améliore pas la survie chez les patients présentant un SCA ST (14). La prise en charge globale des arrêts cardio-respiratoires est illustrée dans la figure 3. On remarque une différence entre le pourcentage de prises en charges jugées comme optimales dans l'ACR, entre le MCS expérimenté d'une part (R3) et l'urgentiste expérimenté (R2) et l'interne d'autre part (R1). Ceci s'explique par le fait que le MCS juge plus sévèrement un ACR pris en charge sans contrôle des voies aériennes supérieures ou lorsque le contrôle des voies aériennes supérieures venait en 2ème position après la pose de voie d'abord. La prise en charge globale des traumatisés graves est illustrée dans la figure 4. Elle est jugée comme optimale de façon moindre pour l'expert MCS par rapport à l'expert urgentiste et l'interne. Cela peut s'expliquer par le fait que le MCS est plus exigeant envers l'activité traumatologique qu'il pratique au quotidien en cabinet de sport d'hiver. Les MCS sont performants dans leur prise en charge des patients graves malgré la difficulté de ce type de prise en charge et l'isolement dans lequel ils travaillent. Leur activité quotidienne pour la plupart d'entre eux en station de ski, concerne la traumatologie ce qui explique sûrement cette performance. En effet, dans plus de la moitié des cas, le MCS intervient comme seul professionnel de santé présent initialement sur les lieux. En effet, dans 30 plus de la moitié des prises en charges, le MCS intervient comme seul professionnel de santé présent initialement sur les lieux : dans 47, 8% des cas le délai d'arrivée du SMUR dépasse 30 minutes et dans 16, 8% des cas aucune équipe SMUR n'est envoyée sur les lieux (Tableau 3). 3. Critères de jugements secondaires SCA ST Le diagnostic des patients souffrant d'un SCA ST est excellent. Les 18 patients ont tous eu une coronarographie diagnostique, ce qui montre que le cardiologue était en accord avec le diagnostic des MCS. Un seul patient a eu une coronarographie montrant un réseau coronaire avec un flux TIMI 3 malgré un ECG modifié. Le conditionnement est également optimal. Tous les patients ont eu un ECG et 1 seul patient n'a pas eu de VVP périphérique du fait de l'échec de pose du médecin et de l'infirmière. La thérapeutique est elle aussi matrisée. Les MCS sont très bien formés à l'utilisation de la thrombolyse. La plus grande cause de non-application des recommandations vient de la régulation. Parfois les médecins régulateurs insistent pour que la thrombolyse ne soit pas faite. S'agit-il d'un manque de confiance dans l'évaluation du diagnostic du MCS ou d'une crainte du risque hémorragique de cette stratégie pharmacologique ? Il est nécessaire de sensibiliser d'avantage les médecins régulateurs sur l'importance et le safety de la thrombolyse par les MCS. Il a été montré que l'utilisation de la thrombolyse dans le respect des indications diminue la mortalité précoce (15). De plus, la thrombolyse réalisée dans les délais a montré un taux de survie à 5 ans supérieur à celui d'une angioplastie réalisée hors délai (16). De plus, la réalisation de la thrombolyse par les MCS a déjà montré un gain de temps important par rapport à une prise en charge par le SMUR (17). 31 ACR Concernant le conditionnement des patients en ACR, nous remarquons que les MCS privilégient la pose de VVP comme premier geste technique plutôt que l'IOT. Cela s'explique par le fait que la pose de VVP est un geste courant tandis que l'IOT est un geste difficile à maitriser (18). Cette chronologie dans la réalisation des gestes n'est pas celle recommandée. Cependant la littérature ne montre pas, pour l'instant, d'amélioration de la survie des patients en ACR bénéficiant d'un contrôle des voies aériennes supérieures et d'administration d'adrénaline en plus des compressions thoraciques et de la défibrillation (7, 1922). Dans les cas o la tentative d'IOT est un échec ou non entreprise, un masque laryngé est peu utilisé. Cela s'explique d'une part par l'arrivée relativement rapide du SMUR ne permettant pas au MCS d'essayer une technique alternative. Et d'autre part par la complexité que représente la prise en charge d'un patient en ACR par un médecin seul. Proposer le masque laryngé en première intention pour le contrôle des voies aériennes supérieures chez le patient en ACR serait intéressant, d'autant que son utilisation est plus facile et tout aussi sûre que l'IOT (2325). Dans les cas o la pose de VVP est un échec (10 cas d'ACR), les MCS ont systématiquement le réflexe de procéder à la pose de cathéter intra-osseux. Concernant les thérapeutiques utilisées dans l'ACR, l'administration d'adrénaline et d'amiodarone est faite en accord avec les recommandations dans la plupart des cas. Dans notre étude le pourcentage de RACS s'élève à 14. 8 % parmi les patients ayant présenté un ACR. Ces résultats sont inférieurs à ceux retrouvés dans le RENAU entre 2004 et 2009 (RACS 26%) (11, 26) mais notre étude manque probablement de puissance (27 ACR inclus). 32 Traumatisés graves Concernant la prise en charge des traumatisés graves, nous notons qu'elle est moins bonne lorsque le grade du traumatisme augmente (p 0. 002). Cela s'explique par la complexité du conditionnement et des thérapeutiques à mettre en œuvre qu'un traumatisé grade A ou B exige pour un médecin généraliste seul. Concernant la prise en charge thérapeutique, l'acide tranexamique est utilisé avec difficulté. Pourtant son utilisation chez les traumatisés graves a montré une diminution significative de la mortalité (27, 28) d'autant plus qu'il est injecté précocement. Le mannitol est aussi utilisé avec difficulté. Les recommandations internationales préconisent son utilisation en cas de signes d'engagement cérébral (anisocorie) ou de détérioration neurologique non attribuable à des causes extra-crâniennes (29). Pour ces 2 médicaments, les protocoles à disposition des MCS sont peu précis quant aux indications. Spécifier les indications ainsi que leur usage chez l'enfant (qui représente une partie non négligeable de la population traumatisée) est souhaitable à travers les formations dispensées aux MCS. A la frontière entre geste technique et thérapeutique, le bloc ilio-fascial dans les fractures de l'extrémité supérieure du fémur ou de la diaphyse fémorale est peu réalisée. Cette pratique doit être encouragée. Néanmoins ce résultat est à nuancer par le fait que nous avons inclus uniquement les fractures du fémur associées à un traumatisme grave, ce qui nécessite une prise en charge plus complexe. Sur l'ensemble des fractures isolées du fémur les MCS réalisent le BIF dans trois quarts des cas (30). Devenir du patient En ce qui concerne le devenir des patients, on remarque que les modes de transports ainsi que les orientations sont dans la grande majorité des cas adaptés. Il existe cependant quelques 33 traumatisés grades B transportés vers un Trauma Center de niveau 3 ou non médicalisés. Il est difficile de comprendre la cause de ces erreurs sans connatre la nature de la conversation entre le MCS et le médecin régulateur. 4. Limites de l'étude Biais de classement L'ensemble des données de notre étude a été recueilli de manière déclarative. Les fiches d'intervention (annexe 9) remplies sur internet nous ont servi de base de travail. Ces dernières comportent les thérapeutiques et matériel utilisés par le médecin. Ces données sont fiables car la dotation des MCS sont contrôlées. Cependant pour évaluer l'indication de l'analgésie ou du remplissage nous nous basions sur les données d'échelle numérique de la douleur et de tension artérielle recueillies de manière déclarative sans vérification possible. Biais de sélection 57 MCS sont intervenus sur les 113 prises en charges évaluées au cours de notre étude. Cela ne représente qu'un tiers des MCS de l'arc nord alpin (155 MCS). Cela peut s'expliquer par le fait que certains médecins travaillent au sein de grandes stations de ski et ont plus de probabilité d'avoir à prendre en charge ces pathologies graves. Il y a donc des médecins plus isolés avec de plus petit bassin de population pour lesquels nous n'avons pas évalué de prise en charge. Perte de donnée et manque d'exhaustivité Nous contactions les médecins par téléphone ou email. Pour la majorité, nous avons réussi à contacter les médecins dans un délai raisonnable de 15 jours après réception de la fiche d'intervention, limitant ainsi le biais de mémoire. Cependant dans un souci de limiter le biais 34 de mémoire, nous avons décidé à priori d'inclure seulement les fiches MCS reçues pendant la période d'inclusion. Onze fiches d'intervention concernant les pathologies retenues ont été créées après la fin de date d'inclusion. Cette démarche a permis certes de limiter le biais de mémorisation mais nous a privés de l'exhaustivité de l'activité au cours de notre période d'inclusion. Nous avons aussi perdu 18 fiches d'interventions du fait du mode de réception hebdomadaire. Nous nous sommes aperçus de cette perte de données tardivement lors de la revue complète de la base de données MCS. Pathologies étudiées Enfin, nous n'avons évalué que 3 pathologies dont la pris en charge est très standardisée. Cela a probablement influencé positivement les résultats. 5. Concordance La concordance inter-observateur est moyenne (valeur kappa 0. 49) lorsque les notations sont regroupées en 3 catégories (catégorie 1 : prise en charge absente, médiocre, insuffisante. Catégorie 2 : bonne, très bonne. Catégorie 3 : optimal). On sait que la concordance diminue lorsque le nombre d'observateur augmente (ici 3) et lorsque le nombre de catégories augmente (31). Elle peut aussi s'expliquer par la différence d'expérience de terrain de l'interne en formation par rapport au MCS et l'urgentiste expérimenté. Par ailleurs l'absence d'arbre décisionnel harmonisant la notation des prises en charges explique en partie la concordance inter-observateur moyenne de notre étude. 35 6. Perspectives Cette étude va permettre d'améliorer la qualité de la prise en charge des MCS pour les pathologies étudiées. Nous avons mis en avant 3 pistes d'améliorations : - Sensibiliser d'avantage les médecins régulateurs sur l'importance et le safety de la thrombolyse par les MCS dans les SCA ST . - Aider les MCS à contrôler les voies aériennes supérieures. Pour cela il est nécessaire de les former davantage à l'intubation oro-trachéale ou bien de leur proposer un dispositif alternatif en première intention (masque laryngé, i-gel). - Clarifier lors des futures formations les indications et contres indications de l'acide tranexamique et du mannitol. CONCLUSION La prise en charge des patients graves par les MCS est en adéquation avec les recommandations dans 69% des cas. Ce chiffre est supérieur à ceux retrouvés dans la littérature. Il atteste de la valeur de l'organisation de ce réseau et de la qualité du travail réalisé par les MCS. Nous avons également mis en évidence certaines difficultés sur le plan des gestes techniques et des décisions thérapeutiques. Ces difficultés seront à approfondir lors des prochaines formations et à discuter en matière de stratégies. 36 37 38 BIBLIOGRAPHIE 1. Le dispositif MCS Alpes du Nord, dossier de presse 2019 [en ligne]. Janvier 2019 [Consulté le 20 janvier 2020]. Disponible à l'adresse : aura. fr/sites/default/files/documents/Dossier%20de%20presse%202019. pdf 2. Arrêté du 12 février 2007 relatif aux médecins correspondants du service d'aide médicale urgente (SAMU) [en ligne]. 12 février 2007. [Consulté le 20 janvier 2020]. Disponible à l'adresse : 3. 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Guide pratique de validation statistique de méthodes de mesure : répétabilité, reproductibilité, et concordance. 2019 May 7 ; 44. 40 ANNEXES ANNEXE 1 Formation MCS 41 ANNEXE 2 Dotation MCS 42 43 44 45 ANNEXE 3 Protocole ACR 46 47 48 49 ANNEXE 4 Protocole SCA ST 50 ANNEXE 5 Protocole traumatisé grave 51 ANNEXE 6 Protocole intubation oro-trachéale en séquence rapide 52 53 ANNEXE 7 Aide à la thérapeutique 54 55 ANNEXE 7 Déclaration CNIL 56 57 ANNEXE 8 Fiche d'intervention MCS 58 59 60 61 62 63 SERMENT D'HIPPOCRATE 64 | HAL | Scientific |
- Bote de 1 flacon de poudre pour solution injectable, 1 ampoule d'eau pour préparations | EMEA_V3 | Medicinal |
Le TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay) est un test biologique d'agglutination passive directe utile au diagnostic de la syphilis.
Il consiste à observer l'hémagglutination de globules rouges animaux (mouton ou poussin) qui ont absorbé des antigènes du tréponème de Nichols.
Grâce à plusieurs dilutions on peut déterminer à quel stade se trouve la syphilis du patient. C'est un test quantitatif.
Ce test est très spécifique, contrairement au VDRL.
Liens externes
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A propos de onze observations de perforation ulcéreuse traitées systématiquement par l'épiplooplastie seule sans suture de l'orifice de perforation | WMT16 | Scientific |
Contribution des associations de patients et d'usagers aux évaluations des médicaments et des dispositifs médicaux. Questionnaire de recueil du point de vue des patients et usagers pour l'évaluation d'un médicament Commission de la transparence - Commission de l'évaluation économique et de santé publique Evaluation de : LYNPARZA / OLAPARIB Indication(s) du médicament concernées : Nouvelle indication dans le traitement d'entretien d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal Une fois le questionnaire complété, nous vous conseillons de supprimer les encadrés d'aide (zones grisées) pour gagner de la place et améliorer la lisibilité. Nom et adresse de l'association : IMAGYN (Initiative des Malades Atteintes de cancers GYNécologiques) MVAC 5, rue Perrée 75003 PARIS 1. Méthode utilisée pour remplir le questionnaire Indiquer la méthode utilisée pour remplir le questionnaire et notamment la nature des informations mobilisées (par exemple enquête, réseaux sociaux, groupe de travail, témoignages, ligne téléphonique, nombre de participants, avec les périodes concernées). Questionnaire transmis par mail le 21/12/2020 à une petite liste de contacts (ciblés) de patientes. Environ 68 contacts. Quelles sont les personnes qui ont joué un rôle significatif dans la production de la contribution ? 3 patientes. Retranscription de leurs réponses dans ce document telles quelles. L'association a-t-elle reçu des aides extérieures et quelle est leur nature ? Non. 2. Impact de la maladie / état de santé Haute Autorité de Santé, septembre 2017. Contribution des associations de patients et d'usagers aux évaluations des médicaments et des dispositifs médicaux. 2. 1 Comment la maladie (ou l'état de santé) pour laquelle le médicament est évalué affecte-t-elle la qualité de vie des patients (court terme, long terme) ? Quels aspects posent le plus de difficultés ? Fatigue liée à la thérapie, prise de poids Angoisse peur de la récidive La maladie entrane une perte de la légèreté. Je suis à la retraite donc pas de pertes de revenus. Mais les opérations et chimios pèsent sur le quotidien. L'anxiété, la peur de la dépendance sont présentes. La vie sociale est impactée. Il y a une forme de stigmatisation. Inquiétude par rapport à la baisse des défenses immunitaire surtout du fait du Covid 19 Maux de tête plus fréquents qui passent avec du Doliprane Essoufflement à l'effort Un peu plus de fatigue 2. 2 Comment la maladie (ou l'état de santé) affecte-t-elle l'entourage (famille, proches, aidants) ? Stress lié à la peur de la récidive, fatigue liée à la thérapie (moins de sorties, d'envies) Les proches, surtout mes enfants, ont été affectés par ma maladie. J'ai un fils handicapé. C'est lui qui est devenu aidant. Question délicate à poser car la réponse peut ne pas être sincère. Haute Autorité de Santé, septembre 2017. Contribution des associations de patients et d'usagers aux évaluations des médicaments et des dispositifs médicaux. 3. Expérience avec les thérapeutiques actuelles autres que celles évaluées 3. 1 Selon vous, quelles sont actuellement les thérapeutiques les plus adaptées ? Leurs avantages et inconvénients ? Olaparib est le mieux adapté malgré les effets secondaires J'ai pris lymparza olaparib pendant 2ans. Je viens d'arrêter sur les conseils de mon cancérologue. Je suis soulagée par rapport aux effets secondaires mais inquiète d'une éventuelle récidive du cancer. J'ai eu une dizaine de séances de chimio puis une intervention chirurgicale puis deux ans de thérapie ciblée en première intention. En parallèle, le Shiatsu et le yoga m'ont beaucoup aidée à supporter mes traitements ainsi que la marche. J'ai essayé sans succès l'acupuncture. J'ai effectué des prises de sang au labo tous les 3 mois, à chaque visite. Aujourd'hui les neuropathies des pieds sont douloureuses et gênantes pour le sommeil. Elles n'ont pas disparu depuis les dernières chimios. Je ne suis pas médecin ! 3. 2 Quelles sont les principales attentes des patients vis-à-vis d'une nouvelle thérapeutique ? Rémission la plus longue possible en réduisant le moins possible la qualité de vie. RAS Question inutile ! : Prolonger la rémission 4. Expériences avec le médicament évalué 4. 1 D'après votre expérience du médicament et celle des autres malades, quelles sont les conséquences positives ou négatives de son utilisation ? Facilité d'usage, prolonge la rémission Effets secondaires problématiques : douleur estomac et ventre, fatigue, perte de mémoire, mauvaise qualité de cheveux, prise de poids On ne connait pas vraiment la dose minimale adaptée Peur de la leucémie, combien de temps le prendre ? sommes-nous protégées temporairement après arrêt ? Haute Autorité de Santé, septembre 2017. Contribution des associations de patients et d'usagers aux évaluations des médicaments et des dispositifs médicaux. Je pense qu olaparib est assez facile à prendre depuis que la présentation a changé 2 comprimés matin et soir. Je devais aller le chercher en pharmacie hospitalière. L'effet secondaire le plus gênant est d'ordre digestif : douleurs d'estomac et nausées. Toutefois je pense qu'il a été efficace puisque mes analyses de sang étaient satisfaisantes. Question inutile ! : Prolonger la rémission 4. 2 Si vous n'avez pas d'expérience de ce médicament, et que vous avez connaissance de la littérature, de résultats d'essais, ou de communications, quelles sont selon vous les attentes ou les limites ? RAS RAS Sans Objet. 5. Information supplémentaire Les effets secondaires nuisent à la qualité de vie cependant ce médicament semble fonctionner. N'y a-t-il pas un système pour vérifier la concentration sanguine ou de vérifier la capacité d'élimination du patient afin d'utiliser un dosage plus adapté produisant moins d'effets secondaires ? J'aimerais savoir si olaparib peut être à nouveau prescrit en cas de récidive. En l'état actuel s'il faut continuer le traitement sur une plus longue période que les 2 ans prévus, au vu du peu d'effet secondaire constatés par rapport au bénéfice (CA125 < 7) je suis partante. Haute Autorité de Santé, septembre 2017. Contribution des associations de patients et d'usagers aux évaluations des médicaments et des dispositifs médicaux. 6. Synthèse de votre contribution Récidives très fréquentes du cancer de l 'ovaire donc il est très difficile mentalement de vivre avec cette épée de Damoclès. L'olaparib malgré ses effets secondaires reste dans le cas des mutations BRCA le seul remède permettant de prolonger la rémission ou de stabiliser la maladie. En dehors de l'efficacité réelle cela a aussi la capacité de rassurer la patiente. Les effets secondaires réduisent la qualité de vie mais sont toutefois gérables. Ne serait-il pas possible de vérifier la concentration sanguine ou de vérifier la capacité d'élimination du patient afin d'utiliser un dosage plus adapté produisant moins d'effets secondaires ? Les plus grandes difficultés liées à la maladie sont l'anxiété et la lourdeur des soins. Les thérapies ciblées sont innovantes mais les médecins ont peu de recul. Il est difficile d'avoir des informations sur les effets secondaires. RAS Si vous avez une question au sujet de ce questionnaire, merci de nous contacter à l'adresse contact. contribution@has-sante. fr ou de nous appeler au 01 55 93 71 18. Haute Autorité de Santé, septembre 2017. | HAS | Scientific |
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