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L'hydrosalpinx est la dilatation des trompes de Fallope par un liquide séreux, clair qui comprime l'épithélium muqueux. Il représente une séquelle d'inflammation tubaire.
Quels sont les symptômes de l'hydrosalpinx ?
L'hydrosalpinx est généralement asymptomatique. Toutefois, quelques signes discrets sont évocateurs tels que :
des douleurs pelviennes ;
une sensation de pesanteur dans le bas-ventre ;
des douleurs lors des rapports sexuels, etc.
Néanmoins, le principal signe d'hydrosalpinx est l'infertilité féminine. Un bilan d'infertilité doit faire rechercher son existence possible.
Références
Alan Stevens & James S. Lowe, Anatomie pathologique générale et spéciale, De Boeck Supérieur, 1997, p. 376
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N UNIVERSITÉ CLERMONT AUVERGNE UFR DE MÉDECINE ET DES PROFESSIONS PARAMÉDICALES THÈSE D'EXERCICE pour le DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE par Alexis MILLET Présentée et soutenue publiquement le 28/10/2021 Recherche d'association entre sarcopénie et syndrome obésité-hypoventilation chez des patients obèses du CHU de Clermont-Ferrand Directeur de thèse : Madame GREIL Annick, Docteur, Service de Pneumologie, CHU de Clermont- Ferrand. Président du jury : Monsieur CAILLAUD Denis, Professeur, UFR de Médecine et des Professions paramédicales de Clermont-Ferrand, Service de Pneumologie, CHU de Clermont-Ferrand. Membres du jury : Monsieur BOIRIE Yves, Professeur, UFR de Médecine et des Professions paramédicales de Clermont- Ferrand, Service de Nutrition, CHU de Clermont-Ferrand. Monsieur COSTES Frédéric, Professeur, UFR de Médecine et des Professions paramédicales de Clermont-Ferrand, Service de Médecine du Sport, CHU de Clermont-Ferrand. Monsieur FARIGON Nicolas, Docteur, Service de Nutrition, CHU de Clermont-Ferrand. 1 1 UNIVERSITE CLERMONT AUVERGNE PRESIDENTS HONORAIRES : UNIVERSITE D'AUVERGNE PRESIDENTS HONORAIRES UNIVERSITE BLAISE PASCAL JOYON Louis DOLY Michel TURPIN Dominique VEYRE Annie DULBECCO Philippe ESCHALIER Alain CABANES Pierre FONTAINE Jacques BOUTIN Christian MONTEIL Jean-Marc ODOUARD Albert LAVIGNOTTE Nadine PRESIDENT DE L'UNIVERSITE et PRESIDENT DU CONSEIL ACADEMIQUE PLENIER BERNARD Mathias PRESIDENT DU CONSEIL ACADEMIQUE RESTREINT DEQUIEDT Vianney VICE-PRESIDENTE DU CONSEIL D'ADMINISTRATION FOGLI Anne VICE-PRESIDENT DE LA COMMISSION DE LA RECHERCHE HENRARD Pierre VICE PRESIDENTE DE LA COMMISSION DE LA FORMATION ET DE LA VIE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR GENERAL DES SERVICES PEYRARD Françoise PAQUIS François UFR DE MEDECINE ET DES PROFESSIONS PARAMEDICALES DOYENS HONORAIRES DOYEN RESPONSABLE ADMINISTRATIVE : DETEIX Patrice : CHAZAL Jean : CLAVELOU Pierre : ROBERT Galle 2 1 LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PROFESSEURS HONORAIRES : MM. BACIN Franck - BEGUE René-Jean - BEYTOUT Jean - BOMMELAER Gilles - BOUCHER Daniel - BUSSIERE Jean-Louis - CANO Nol - CASSAGNES Jean - CATILINA Pierre - CHABANNES Jacques - CHAZAL Jean - CHIPPONI Jacques - CHOLLET Philippe - CITRON Bernard - COUDERT Jean - DASTUGUE Bernard - DAUPLAT Jacques - DECHELOTTE Pierre - DEMEOCQ François - DE RIBEROLLES Charles - DETEIX Patrice - ESCANDE Georges - Mme FONCK Yvette - MM. GENTOU Claude - Mme GLANDDIER Phyllis - MM. IRTHUM Bernard - JACQUETIN Bernard - Mme LAVARENNE Jeanine - MM. LAVERAN Henri - LESOURD Bruno - LEVAI Jean-Paul - MAGE Gérard - MARCHEIX Jean- Claude - MICHEL Jean-Luc - MONDIE Jean-Michel - PHILIPPE Pierre - PLAGNE Robert - PLANCHE Roger - PONSONNAILLE Jean - REY Michel - Mme RIGAL Danièle - MM. ROZAN Raymond - SCHOEFFLER Pierre - SIROT Jacques - RIBAL Jean-Pierre - SOUTEYRAND Pierre - TANGUY Alain - TERVER Sylvain - THIEBLOT Philippe - TOURNILHAC Michel - VANNEUVILLE Guy - VIALLET Jean-François - Mlle VEYRE Annie PROFESSEURS EMERITES : MM. AUMAITRE Olivier - BOITEUX Jean-Paul - CHAMOUX Alain - DUBRAY Claude - ESCHALIER Alain - KEMENY Jean-Louis LABBE André - Mme LAFEUILLE Hélène - MM. LEMERY Didier - LUSSON Jean-René PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS CLASSE EXCEPTIONNELLE M. M. M. M. VAGO Philippe AVAN Paul DURIF Franck BOIRE Jean-Yves M. BOYER Louis POULY Jean-Luc CANIS Michel M. M. Mme PENAULT-LLORCA Frédérique M. BAZIN Jean-Etienne BIGNON Yves Jean BOIRIE Yves CLAVELOU Pierre M. M. M. M. GILAIN Laurent Histologie-Embryologie Cytogénétique Biophysique et Traitement de l'Image Neurologie Biostatistiques, Informatique Médicale et Technologies de Communication Radiologie et Imagerie Médicale option Clinique Gynécologie et Obstétrique Gynécologie-Obstétrique Anatomie et Cytologie Pathologiques Anesthésiologie Réanimation Chirurgicale Cancérologie option Biologique Nutrition Humaine Neurologie O. R. L. et 3 1 Neurochirurgie Gastro-Entérologie Psychiatrie d'Adultes Chirurgie Digestive Réanimation Médicale LEMAIRE Jean-Jacques CAMILLERI Lionel. Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire DAPOIGNY Michel LLORCA Pierre-Michel PEZET Denis SOUWEINE Bertrand BOISGARD Stéphane Chirurgie Orthopédique et Traumatologie M. M. M. M. M. M. M. Mme DUCLOS Martine M. SCHMIDT Jeannot M. BERGER Marc M. GARCIER Jean-Marc Anatomie-Radiologie et Imagerie Médicale M. M. M. Mle BARTHELEMY Isabelle M. Chirurgie Vasculaire Rhumatologie Hépatologie Chirurgie Maxillo-Faciale Médecine Interne Physiologie Médecine d'Urgence Hématologie ROSSET Eugénio SOUBRIER Martin ABERGEL Armando RUIVARD Marc 1ère CLASSE CAILLAUD Denis VERRELLE Pierre D'INCAN Michel M. M. M. Mme JALENQUES Isabelle M. GERBAUD Laurent TAUVERON Igor Endocrinologie et Maladies Métaboliques M. M. MOM Thierry RICHARD Ruddy M. SAPIN-DEFOUR Vincent M. BAY Jacques-Olivier M. M. COUDEYRE Emmanuel Mme GODFRAIND Catherine M. M. M. M. LAURICHESSE Henri TOURNILHAC Olivier CHIAMBARETTA Frédéric FILAIRE Marc TRAORE Ousmane ANDRE Marc BONNET Richard CACHIN Florent COSTES Frédéric FUTIER Emmanuel M. GALLOT Denis M. GUY Laurent M. M. M. M. M. M. Mme HENG Anne-Elisabeth M. MOTREFF Pascal Mme PICKERING Gisèle M. RABISCHONG Benot Pneumo-phtisiologie Radiothérapie option Clinique Dermatologie -Vénéréologie Psychiatrie d'Adultes Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention et Chirurgie Cardio- Oto-Rhino-Laryngologie Physiologie Biochimie et Biologie Moléculaire Cancérologie Médecine Physique et de Réadaptation Anatomie et Cytologie Pathologiques Maladies Infectieuses et Tropicales Hématologie Ophtalmologie Anatomie Thoracique Vasculaire Gynécologie-Obstétrique Urologie Hygiène Hospitalière Médecine Interne Bactériologie, Virologie Biophysique et Médecine Nucléaire Physiologie Anesthésiologie-Réanimation Néphrologie Cardiologie Pharmacologie Clinique Gynécologie Obstétrique 4 1 CHABROT Pascal DESCAMPS Stéphan Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Radiologie et Imagerie Médicale Bactériologie Virologie Cancérologie Chirurgie Générale 2ème CLASSE FAICT Thierry Médecine Légale et Droit de la Santé M. M. Mme HENQUELL Cécile M. POMEL Christophe Mme CREVEAUX Isabelle M. Mme KANOLD LASTAWIECKA Justyna M. M. M. M. M. M. M. Mme BRUGNON Florence TCHIRKOV Andréï CORNELIS François LESENS Olivier AUTHIER Nicolas BROUSSE Georges BUC Emmanuel LAUTRETTE Alexandre Biochimie et Biologie Moléculaire et et Médecine de Pédiatrie Cytologie et Histologie Génétique Maladies Infectieuses et Tropicales Pharmacologie Médicale Psychiatrie Adultes/Addictologie Chirurgie Digestive Néphrologie Réanimation Médicale du Biologie Développement la Reproduction Cardiologie Pédiatrie Rhumatologie Cancérologie Médecine et Santé au Travail Neurologie Anatomie Neurochirurgie Gynécologie-Obstétrique Hématologie Gastroentérologie Cardiologie Immunologie Parasitologie et Mycologie ESCHALIER Romain SAKKA Laurent BOURDEL Nicolas M. M. MERLIN Etienne Mme TOURNADRE Anne DURANDO Xavier M. M. DUTHEIL Frédéric Mme FANTINI Maria Livia M. M. M. GUIEZE Romain M. M. M. M. Mme PHAM DANG Nathalie Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie Mme SARRET Catherine POINCLOUX Laurent SOUTEYRAND Géraud EVRARD Bertrand POIRIER Philippe Pédiatrie PROFESSEURS DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE 1ère CLASSE M. M. CLEMENT Gilles VORILHON Philippe Médecine Générale Médecine Générale PROFESSEURS DES UNIVERSITES 5 1 2ème CLASSE Mme MALPUECH-BRUGERE Corinne Nutrition Humaine PROFESSEURS ASSOCIES DES UNIVERSITES Mme BOTTET-MAULOUBIER Anne M. M. CAMBON Benot TANGUY Gilles Médecine Générale Médecine Générale Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS HORS CLASSE 1ère CLASSE Mme CHAMBON Martine Mme BOUTELOUP Corinne Mme FOGLI Anne Mle GOUAS Laetitia M. MORVAN Daniel Mle GOUMY Carole M. MARCEAU Geoffroy Mme MINET-QUINARD Régine M. Mle VERONESE Lauren M. DELMAS Julien Mle MIRAND Audrey M. OUCHCHANE Lemlih ROBIN Frédéric LIBERT Frédéric M. Mle COSTE Karen Mle AUMERAN Claire Mme CASSAGNES Lucie M. M. LEBRETON Aurélien BUISSON Anthony Bactériologie Virologie Nutrition Biochimie Biologie Moléculaire Cytologie et Histologie, Cytogénétique Biophysique et Traitement de l'Image Cytologie et Histologie, Cytogénétique Biochimie Biologie Moléculaire Biochimie Biologie Moléculaire Bactériologie Cytologie et Histologie, Cytogénétique Bactériologie Bactériologie Virologie Biostatistiques, Informatique Médicale et Technologies de Communication Pharmacologie Médicale Pédiatrie Hygiène Hospitalière Radiologie et Imagerie Médicale Hématologie Gastroentérologie 6 1 M. BOUVIER Damien M. MAQDASY Salwan Mme NOURRISSON Céline Mme PONS Hana Biochimie et Biologie Moléculaire Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques Parasitologie - Mycologie Biologie Développement et Reproduction et Médecine de du la 2ème CLASSE JABAUDON-GANDET Matthieu M. M. COLL Guillaume M. GODET Thomas M. LACHAL Jonathan M. MOUSTAFA Farès Anesthésiologie Réanimation Chirurgicale Neurochirurgie Anesthésiologie-Réanimation et Médecine Péri-Opératoire Pédopsychiatrie Médecine d'Urgence MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE 1ère CLASSE Mme VAILLANT-ROUSSEL Hélène Médecine Générale 2ème CLASSE Mme LAPORTE Catherine Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES HORS CLASSE BLANCHON Loïc M. M. MARCHAND Fabien Mme VAURS-BARRIERE Catherine Biochimie Biologie Moléculaire Pharmacologie Médicale Biochimie Biologie Moléculaire 7 1 CLASSE NORMALE M. BAILLY Jean Luc Mle AUBEL Corinne Mle GUILLET Christelle M. BIDET Yannick M. DALMASSO Guillaume M. PIZON Franck M. SOLER Cédric M. GIRAUDET Fabrice M. LOLIGNER Stéphane Mme MARTEIL Galle M. PINEL Alexandre Bactériologie Virologie Oncologie Moléculaire Nutrition humaine Oncogénétique Bactériologie Santé Publique Biochimie Biologie Moléculaire Biophysique et Traitement de l'Image Neurosciences Neuropharmacologie Biologie de la Reproduction Nutrition Humaine MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DES UNIVERSITES M. BERNARD Pierre Mme ESCHALIER Bénédicte Mme RICHARD Amélie M. TESSIERES Frédéric Mme ROUGE Laure Médecine Générale Médecine Générale Médecine Générale Médecine Générale Médecine Générale 8 1 La force qui est en chacun de nous est notre plus grand médecin. Hippocrate 9 1 joue des tours les (quart d'heure tourangeau ! ), REMERCIEMENTS ET DEDICACES Au Président du Jury, Monsieur le Professeur CAILLAUD, Je vous remercie de présider ma thèse, accomplissement de mon internat effectué sous votre responsabilité. Merci pour votre enseignement et votre confiance au travers de mes différents stages de Pneumologie. A ma Directrice de thèse, Madame le Docteur Annick GREIL, Merci Annick de m'avoir proposé ce sujet de thèse et de m'avoir enseigné ta passion pour la ventilation et les pathologies du sommeil. Merci également pour ton implication dans la vie des internes du service de Pneumologie, tu es notre maman de l'hôpital ! Même si les patients ne sont pas toujours simples à soigner, que les capnos ne fonctionnent qu'à moitié ou que mon chronotype me journées s'accompagnent de rires et c'est un plaisir de travailler avec toi. Aux membres du Jury, Merci au Professeur Frédéric COSTES d'avoir apporté une rigueur universitaire à mon travail de thèse. Nous arriverons à faire courir un semi-marathon à nos patients obèses sarcopéniques ! Merci au Professeur Yves BOIRIE d'avoir participé à mon jury de thèse, votre connaissance de l'obésité sarcopénique nous est précieuse. Merci au Docteur Nicolas FARIGON de m'avoir épaulé durant tout ce projet de thèse, tes conseils et explications m'ont été de la plus grande utilité. La coopération des services de Nutrition et Pneumologie est primordiale pour la prise en charge de nos patients. A ceux qui ont rendu ce travail de recherche possible, Un grand merci à Bruno PEREIRA pour son travail sur les analyses statistiques, et à Mélanie POUGET pour ses conseils sur la réalisation d'un projet de recherche scientifique. Merci également au Dr Elodie GENTES. 10 Au service de Pneumologie de Clermont-Ferrand Merci à l'ensemble de mes co-internes ; Marie, Grégoire, Oriane, Camille, Mélanie, Dina, Anaïs, Mathilde, Paulin, Manue, Moussa, pour ces années d'internat incroyables. Vous êtes la meilleure des teams, conservez cette bonne ambiance et bonne entente entre vous. Le métier est difficile mais ô combien méritant, prenez soin de vous et des patients. Portez haut les couleurs de la pneumologie et soyez fiers de vous. Mais n'oubliez jamais de vivre, la bamboche n'est pas terminée, lung vie à nous ! Merci aux chefs de la Pneumologie, Mathieu, Nelson, Lise, Daniela, et les plus jeunes Aurélien, Florent, Clara et Guillaume, vous êtes des modèles. Merci à toute l'équipe paramédicale, qui a su tenir bon malgré la crise COVID, infirmières, secrétaires, aides-soignantes, vous êtes les piliers du service. Merci au Pr Olivier LESENS qui a su donner une impulsion au service en ces temps difficiles de crise sanitaire. Aux services de MIR, Laboratoire de sommeil, Durtol, Pneumologie de Moulins Merci à toutes les personnes qui ont permis le bon déroulement de mes stages et l'enseignement de la médecine. C'est toujours un plaisir de venir faire des gardes en réanimation et lire des polysomnographies à l'EEG. Au service de Pneumologie et Réanimation de la Pitié-Salpêtrière Merci aux Prs Thomas SIMILOWSI et Capucine MORELOT-PANZINI de m'avoir accueilli en InterCHU pour m'enseigner la ventilation au domicile. Merci également au Dr Julie DELEMAZURE pour sa formation sur le sevrage ventilatoire et la trachéotomie. A ces belles rencontres, Claudia, Cristina, Lucas, Natacha et tous les co-internes et chefs de la réanimation EOLE. A l'aventure COVID au CHU de Martinique A cette expérience humaine incroyable qui nous rappelle pourquoi nous avons choisi la médecine. Sébastien, Virginie, Élisabeth, Erwan, Antoine, Chloé, Claire, Marie-Claire, Céline et tous mes coéquipiers du service Covid Optiflow NPT 0 ! Merci Marielle pour la relecture de ma thèse et tes précieux conseils. 11 Aux amis de la faculté de Médecine de Tours A l'équipe CPLB, ces cascadeurs de la vie , sans qui les études de médecine n'auraient jamais eu autant de saveur. Douls, Jimmy, Tabey, Ryan, Marouan, Lablée, Coco, Cyril, Arvin, Cléo, Surget, Lolo, Tibo, Lucile, Juliette, et bien sûr Gaby. Dans les bons comme dans les mauvais moments, l'humour et la franche camaraderie gagneront toujours. Merci les gars. A mes amis clermontois Merci pour les innombrables moments de joie au cours de ces dernières années. Vous faites partie du paysage auvergnat, Xavier (mon binôme), Lounès (mon trinôme), Aïssa (notre polyglotte Erasmus), Manon (la globe-trotteuse infatigable), et également Anthony, Alexandra, Callyane, PB, Yaman, et tous mes anciens colocs, bon courage pour la suite ! Merci à Daniel et Annaïck ainsi qu'aux internes de Neurologie pour leur accueil durant ce 8ème semestre. A mes amis d'enfance tourangeaux PA, Tanguy, Loïc, Greg, Cyrille, JB et Thomas mes deux coéquipiers depuis de nombreuses années. On s'en souviendra de ce stage au FV Hospital de Ho Chi Minh Ville ! Et enfin, à ma famille, responsable de ma réussite Merci à mon père, à ma mère, mes grands-parents de m'avoir toujours soutenu dans ce parcours long et intense. Un merci en particulier à ma mère qui est un exemple de résilience et de courage. Merci Maman ! Merci à mon frère Arthur (pourquoi ne pas te lancer dans un PhD ? ) et à ma sœur Charlotte, (toi aussi tu y arriveras, à ta thèse ! ). 12 TABLE DES MATIERES LISTE DES TABLEAUX . 14 LISTE DES FIGURES . 14 LISTE DES ABREVIATIONS . 15 ABSTRACT . 16 1 INTRODUCTION . 17 2 MATERIELS ET METHODES . 19 POPULATION DE L'ETUDE . 19 2. 1 2. 2 DEFINITION DU SOH . 20 2. 3 MESURES DE LA SARCOPENIE . 21 ANALYSES STATISTIQUES . 23 2. 4 RESULTATS . 25 CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION . 25 3. 1 PARAMETRES RESPIRATOIRES . 28 3. 2 3. 3 MASSE, FORCE MUSCULAIRE ET PERFORMANCE PHYSIQUE . 30 3. 4 PREVALENCE DE LA SARCOPENIE . 33 DISCUSSION . 35 POPULATION DE L'ETUDE . 35 ATTEINTE RESPIRATOIRE LIEE A L'OBESITE . 35 SARCOPENIE . 37 FORCES ET FAIBLESSES DE L'ETUDE . 39 PERSPECTIVES ET IMPLICATIONS FUTURES . 40 CONCLUSION . 42 5 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES . 43 ANNEXES . 47 4. 1 4. 2 4. 3 4. 4 4. 5 3 4 13 LISTE DES TABLEAUX TABLEAU I. Caractéristiques de la population selon la présence de SOH, avant et après appariement par score de propension. TABLEAU II. Comparaison des examens respiratoires entre les 2 groupes SOH et SOH-. TABLEAU III. Comparaison de la masse, force musculaire et performance physique entre les 2 groupes SOH et SOH-. TABLEAU IV. Pourcentage de patients sarcopéniques selon leur masse, force musculaire et performance physique. LISTE DES FIGURES FIGURE 1. Diagramme de flux. FIGURE 2. Matrice de corrélation entre les données respiratoires et musculaires. FIGURE 3. Association entre chaque composante de sarcopénie et le SOH. 14 LISTE DES ABREVIATIONS DEP : Débit Expiratoire de Pointe DIM : Département d'Information Médicale (du CHU de Clermont-Ferrand) EFR : Épreuves Fonctionnelles Respiratoires HG : Handgrip IAH : Index d'apnées/hypopnées par heure d'enregistrement IMC : Indice de Masse Corporelle MG : Masse grasse MM : Masse maigre MMSA : Masse Musculaire Squelettique Appendiculaire MMSA MMSA/taille2 : Indice de Masse Musculaire Squelettique Appendiculaire OS : Obésité sarcopénique PIM, PEM : Pression inspiratoire maximale, Pression expiratoire maximale PPC : Pression Positive Continue. SAOS : Syndrome d'apnées/hypopnées obstructives du sommeil Score SPPB : Short Physical Performance Battery Score SNIP : Test de reniflement maximal SOH : Syndrome obésité-hypoventilation TVO/TVR : trouble ventilatoire obstructif/restrictif VNI : Ventilation non invasive 15 ABSTRACT Introduction. La sarcopénie chez le patient obèse augmente l'incidence des pathologies respiratoires. Toutefois, la relation entre le syndrome obésité-hypoventilation (SOH) et la sarcopénie n'est pas décrite dans la littérature. Les objectifs de cette étude sont 1) de comparer les valeurs de force, masse musculaire et performance physique chez des patients obèses selon la présence ou non d'un SOH ; 2) de comparer la prévalence de la sarcopénie dans les 2 groupes. Méthodologie. Nous avons inclus rétrospectivement des patients hospitalisés en Pneumologie ou Nutrition, avec un IMC 30 kg/m2 ayant eu une mesure de composition corporelle par impédancemétrie, de force de préhension par handgrip (HG) et de performance physique par le score Short Physical Performance Battery (SPPB). Les patients avec PaCO2 diurne 45mmHg sont classés dans le groupe SOH , et les patients normocapniques dans le groupe SOH-. La sarcopénie est diagnostiquée selon l'existence d'une diminution du HG (< 27kg chez l'homme et 16kg chez la femme), de la masse musculaire (MMSA/poids chez l'homme et 19, 35% chez la femme) et du score SPPB ( 8 points), selon les critères de la littérature. Ces données ont été comparées entre les deux groupes en analyse univariée et score de propension (pour l'âge, le sexe et l'IMC). Résultats. Nous avons analysé les données de 84 patients, 42% SOH et 58% SOH-. Il y avait 49% d'hommes, l'âge moyen était de 51 13 ans, l'IMC moyen de 48 9 kg/m2. Après score de propension, Il n'y a pas de différence significative entre les valeurs de masse musculaire (MMSA/poids), HG et score SPPB (respectivement 23, 3 2, 9 % vs 23, 0 3, 0 % (p 0, 72), 30, 9 9, 7 kg vs 31, 1 10, 9 kg (p 0, 97), 9, 4 2, 5 vs 10, 5 1, 9 points (p 0, 07). Cependant, en utilisant le seuil du consensus EWGSOP2 (8 points), le score SPPB est plus fréquemment altéré dans le groupe SOH versus le groupe SOH- : 32, 4% vs 11, 0%, OR 3, 88 [1, 05 ; 14, 3] (p 0, 04). Conclusion. Au regard de la performance physique (score SPPB), les patients obèses atteints de SOH sont plus fréquemment sarcopéniques que les patients non atteints de SOH. Une prise en charge nutritionnelle de la sarcopénie est d'autant plus importante dans cette pathologie. 16 1 INTRODUCTION Le syndrome obésité-hypoventilation (SOH) était défini par Masa et al. en 2019 comme la combinaison d'une obésité avec une hypercapnie diurne en l'absence d'autre cause d'hypoventilation (1). Il est diagnostiqué lors d'une consultation ou d'une décompensation respiratoire aigu avec hospitalisation (2). La morbi-mortalité est augmentée par rapport à l'obèse normocapnique avec un pronostic plus sombre (3). L'hypercapnie dans le SOH est expliquée par les contraintes mécaniques sur la cage thoracique, l'augmentation de la résistance des voies aériennes supérieures, la réduction de la réponse ventilatoire au CO2 à l'origine d'une hypoventilation en sommeil paradoxal. La résistance centrale à la leptine, hormone de satiété mais également hormone pro-ventilatoire, joue aussi un rôle dans l'hypoventilation (4). Il est décrit que les muscles respiratoires sont plus faibles chez les patients SOH, avec une diminution de leur force (mesurée par la Pression Inspiratoire Maximale PIMax) et de leur endurance (mesurée par la ventilation maximale par minute VMM) (5, 6). La sarcopénie, ou insuffisance musculaire, touche aussi bien le patient insuffisant respiratoire que le patient obèse. Elle correspond à une diminution de la masse, force musculaire et performance physique (7). Il n'y a pas de consensus concernant les seuils pour définir la sarcopénie chez le patient obèse (IMC 30 kg/m2), car la masse musculaire est plus importante, corrélée à l'IMC. Les seuils du consensus EWGSOP2 de 2019 sont utilisés et restent la référence (8). On retrouve dans la littérature des seuils non consensuels pour les patients obèses ajustés selon la composition corporelle (9, 10). La prévalence de la sarcopénie varie beaucoup selon le choix de ce seuil. La sarcopénie chez le patient obèse est responsable d'une plus grande mortalité et d'une plus grande incidence des pathologies respiratoires (codage CIM10, J09-98 et I26-27), supérieures aux patients obèses seuls (11, 12). 17 Nous avons évalué la relation entre la sarcopénie et le syndrome obésité-hypoventilation, en supposant que l'atteinte des muscles respiratoires par la sarcopénie favorise l'hypoventilation des patients (13). Notre objectif était 1) de comparer les données de masse, force musculaire et performance physique entre un groupe de patients atteints de SOH (SOH ) et un groupe de patients indemnes de SOH (SOH-). Puis 2) de comparer la prévalence de la sarcopénie entre les 2 groupes à l'aide des seuils diagnostiques décrits dans la littérature. Il n'y a pas d'étude publiée à ce jour sur le sujet. 18 2 MATERIELS ET METHODES Nous avons réalisé une étude française observationnelle de type cas-témoins, qui comparait un groupe de patients obèses atteints de syndrome obésité hypoventilation (SOH ), avec un groupe témoin de patients obèses normocapniques (SOH-). Le recueil de données était rétrospectif monocentrique, réalisé au CHU Gabriel-Montpied de Clermont-Ferrand, dans les services de Pneumologie et Nutrition. L'étude a été approuvée par le comité de protection des personnes du CHU de Clermont-Ferrand (CPP Sud-Est VI), et enregistrée sur ClinicalTrials. gov au numéro EI210803. 2. 1 Population de l'étude Les critères d'inclusion étaient : âge 18 ans, obésité avec IMC 30 kg/m2, hospitalisation (de jour ou complète) dans les services de Pneumologie et de Nutrition. Les patients qui présentaient une hypercapnie diurne (PaCO2 45 mmHg) étaient classés dans le groupe SOH . Les patients avec une normocapnie (PaCO2 < 45 mmHg) étaient classés dans le groupe témoin SOH-. La liste des patients SOH a été obtenue à l'aide du DIM (Département d'Information Médicale), selon le code E662 obésité avec hypoventilation alvéolaire de la classification CIM10. Nous avons également recueilli des témoins parmi les patients évalués pour un bilan pré-chirurgie bariatrique. L'ensemble des données a été récupérée à l'aide du logiciel Crossway puis anonymisées et stockées sur un tableau Excel dans un dossier partagé du service de Pneumologie. Les critères d'exclusion étaient les autres causes d'hypoventilation alvéolaire comme les troubles ventilatoires obstructifs TVO (BPCO, Asthme), les troubles ventilatoires restrictifs TVR (maladies neuromusculaires, pathologies de la paroi thoracique). Les cancers actifs et les 19 antécédents de chirurgie (< 3 mois). Étaient également exclus les patients en acidose respiratoire (pH ceux ayant bénéficié d'une chirurgie bariatrique, ceux dont le délai entre le bilan respiratoire et nutritionnel était >1 an, ou avec des données manquantes sur les variables essentielles. 2. 2 Définition du SOH Le SOH était défini par un IMC 30 kg/m2, une hypoventilation diurne (hypercapnie à la gazométrie, PaCO2 45 mmHg), des troubles respiratoires du sommeil (obstruction des voies aériennes et/ou hypoventilation), en l'absence d'autres causes d'hypoventilation (1). Dans le cadre du bilan respiratoire, les patients ont bénéficié de plusieurs examens. Épreuves Fonctionnelles Respiratoires La spirométrie et la pléthysmographie étaient réalisées avec un appareil Jaegger 920 MasterLab 1, selon les recommandations de l'ATS/ERS. Nous avons mesuré le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS), la capacité vitale forcée (CVF), le rapport de Tiffeneau (VEMS/CVF), la capacité pulmonaire totale (CPT), le volume résiduel (VR), la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF). La force des muscles respiratoires était mesurée par la Pression inspiratoire maximale (PIMax), Pression expiratoire maximale (PEMax) et le Test de reniflement maximal (SNIP). La gazométrie artérielle était réalisée en air ambiant la journée, par ponction de l'artère radiale et permettait de mesurer : pH, PaCO2 (mmHg), PaO2 (mmHg) et HCO3- (mmol/L). En cas d'impossibilité, une gazométrie capillaire artérialisée au niveau du lobe de l'oreille était réalisée. Le test de marche de 6min (TM6) mesurait la distance parcourue en 6 minutes de marche. Il renseignait sur le statut fonctionnel et l'endurance cardiorespiratoire des patients (14). 20 Examens du sommeil La polygraphie ventilatoire mesurait l'index d'apnées-hypopnées par heure d'enregistrement (IAH), la saturation en oxygène (SpO2 moyenne, SpO2 minimale) selon les recommandations de la HAS 2012 avec la SFRMS et SPLF. La capnographie nocturne mesurait la capnie transcutanée (PtcCO2) moyenne (15). La polygraphie, et la capnographie permettaient de rechercher un syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) et/ou une hypoventilation nocturne, qui sont les troubles respiratoires du sommeil associés au SOH. Nous avons également recueilli la dyspnée à l'aide du score mMRC, la somnolence diurne avec le score d'Epworth, les antécédents de tabagisme, les céphalées matinales. 2. 3 Mesures de la sarcopénie La sarcopénie était définie par le groupe européen EWGSOP2 en 2019, comme une maladie progressive et généralisée du muscle squelettique (8). Tous les patients bénéficiaient d'un bilan d'obésité avec recherche de sarcopénie. La masse corporelle des patients était mesurée à 0, 1 kg près à l'aide d'un-pèse personne manuel calibré. La taille était évaluée à 0, 5 cm près grâce à une toise murale standard. L'IMC correspondait au poids/(taille)2 et indiquait le degré d'obésité ; modérée (30 à 35), sévère (35 à 40), et morbide ( 40 kg/m2). Force musculaire C'était un paramètre essentiel, facilement mesurable, qui rendait le diagnostic de sarcopénie probable en cas de déficit. Nous avons mesuré la force avec le handgrip (kg), à l'aide du dynamomètre hydraulique de Jamar (16). La main dominante devait être utilisée et nous avons recueilli la moyenne des 3 essais ( 27kg (hommes), et 16kg (femmes). Nous avons 21 également utilisé des seuils décrits par Dodds et al. , ajustés en fonction de l'âge au 10ème percentile (17). Le test de lever de chaise (> 15sec pour 5 levers) représentait aussi la force des membres inférieurs. Masse musculaire squelettique appendiculaire La MMSA correspondait aux muscles des membres supérieurs et inférieurs. Elle était calculée par la technique d'impédancemétrie bioélectrique, technique dont les résultats étaient bien corrélés à l'absorptiométrie biphotonique à rayons-X (DXA) (18). Son déficit permettait de confirmer le diagnostic de sarcopénie (8). Le dispositif utilisé était un Bodystat Quadscan 4000 (19, 20). Nous avons mesuré l'impédance 50 ohms, la résistance 50 ohms, la réactance 50 ohms, la masse maigre (kg et % corporel) et la masse grasse (kg et % corporel). La masse maigre comprenait la masse musculaire mais également la masse osseuse et hydrique. La formule utilisée pour calculer la MMSA était celle de Janssen et al. décrite dans un sous- groupe de patients obèses (21) : MMSA -4. 211 (0. 267 x taille2 / résistance) (0. 095 x poids) (1. 909 x sexe (homme 1, femme 0) (-0. 012 x âge) (0. 058 x réactance). Taille en cm, poids en kg, résistance en ohms et âge en années. Une MMSA < 20kg pour les hommes et < 15kg pour les femmes était considérée pathologique. Nous utilisions également l'index de MMSA (MMSA/taille2 en kg/m2), < 7. 0 kg/m2 chez les hommes, < 5, 5 kg/m2 chez les femmes. Pour le patient obèse, des seuils adaptés à l'excès de masse étaient nécessaires, comme la MMSA/poids (%) décrit par Stoklossa et al. , < 19, 35% chez la femme et < 24, 33% chez l'homme (22). Ou encore la MMSA/IMC (m2) décrite par Batsis et al. , m2 pour les hommes et m2 pour les femmes (23). Performance physique Elle était mesurée par le Score SPPB qui combinait 3 tests, chacun sur 4 points, pour un total sur 12 points (Annexe 1). Pour le test d'équilibre il était demandé au patient de rester debout 22 durant 10 secondes pieds joints, puis pieds en semi-tandem (un pied un peu devant l'autre) puis pieds en tandem complet (les pieds sur la même ligne). Le second test était un test de marche au cours duquel le temps requis pour effectuer 4 mètres à un rythme normal par le participant était mesuré, avec un calcul de la vitesse de marche (m/s). Enfin le dernier test était une épreuve de lever de chaise. Après avoir montré qu'il était capable de se lever de la chaise les bras croisés (condition requise avant de poursuivre), le patient devait réaliser 5 levers de chaise bras croisés et le temps nécessaire était mesuré. Le SPPB prédisait la sévérité de la sarcopénie s'il était 8 points (24). L'Annexe 2 reprend les différents seuils diagnostiques de la sarcopénie énumérés ci-dessus. Plusieurs données de biologie étaient recueillies dont hémoglobine, CRP, albumine, vitamine D, TSH, HBA1c, glycémie à jeun. Selon le consensus EWGSOP2, le diagnostic de sarcopénie était confirmé en cas de déficit de force et de masse musculaire. Si la performance physique était également altérée, la sarcopénie était sévère. L'Annexe 3 expose la démarche diagnostique de la sarcopénie selon l'EWGSOP2. 2. 4 Analyses statistiques Les caractéristiques des patients étaient décrites par des effectifs et pourcentages pour les variables catégorielles et par la moyenne et écart-type ou la médiane et intervalle interquartile, au regard de leur distribution statistique, pour les variables de nature quantitative. La normalité a été étudiée par le test de Shapiro-Wilk. L'étude des relations entre variables de nature quantitative a été analysée par coefficient de corrélation (Pearson ou Spearman au regard de la distribution statistique des variables) ; les résultats étaient exprimés sous forme de heatmap. Les comparaisons entre groupes SOH et SOH- ont été réalisées par le test du Chi2 ou le cas échéant le test exact de Fisher pour les variables catégorielles alors 23 que pour les variables de nature quantitative, les comparaisons ont considéré le test t de Student ou le test de Mann-Whitney si les conditions d'application du t-test n'étaient pas respectées. L'égalité des variances a été étudiée par test de Fisher-Snedecor. Les groupes à l'étude n'étant pas comparables, une approche par score de propension de type IPTW (Inverse Probability Treatment Weighting) a été proposée [Austin, Multivariate Behav Res. 2011 May ; 46(3) : 399424]. Plus précisément, un score traduisant la probabilité, purement théorique, qu'un patient ait d'appartenir à l'un des groupes SOH et SOH- a été calculée par modèle de régression logistique. Puis, pour chaque sujet, l'attribution au groupe a été pondérée par l'inverse de sa probabilité d'appartenir au groupe ; cette pondération permettant ainsi de créer un échantillon dont la distribution des covariables était indépendante du choix du groupe et rendant ainsi les groupes de nouveau comparables. Les covariables d'appariement retenues pour l'analyse par IPTW étaient l'âge, le sexe et l'IMC. Toutes les analyses ont été réalisées avec le logiciel Stata (version 15, StataCorp, College Station, US) en considérant un risque d'erreur de première espèce bilatéral de 5%. 24 3 RESULTATS 3. 1 Caractéristiques de la population Le recueil fourni par le DIM contenait 124 patients identifiés comme SOH entre 2014 et 2021, qui ont bénéficié d'une hospitalisation en Pneumologie et en Nutrition au CHU de Clermont- Ferrand. 15 patients de bilan pré-chirurgie bariatrique ont été ajoutés, soit 139 patients étudiés. Les patients exclus présentaient un trouble ventilatoire obstructif (BPCO ou Asthme, n 26), ou une pathologie restrictive (n 5), ou un délai trop long entre les bilans (n 23). Nous avons inclus au total 84 patients : 35 SOH (42%) et 49 SOH- (58%) (Figure 1). Les caractéristiques des patients à l'inclusion sont décrites dans le Tableau I, en analyse univariée, et après appariement par score de propension. En analyse univariée la répartition du sexe était équivalente dans les 2 groupes : 49% d'hommes et 51% de femmes (p 0, 97). Les deux groupes différaient par leur âge, 56 12 ans vs 47 13 ans (p 0, 002), et par leur IMC, 50. 8 12. 3 kg/m2, vs 45. 9 5. 90 kg/m2 (p 0, 037) respectivement pour les SOH et SOH-. Le degré de tabagisme était équivalent (55% vs 49%). Les comorbidités étaient davantage présentes chez les SOH , comme le diabète 49% vs 31% (p 0, 11), l'HTA 75% vs 35% (p 0, 004), la dyslipidémie 50% vs 32% (p 0, 09). Les SOH étaient plus fréquemment appareillés par ventilation non invasive (VNI), 72% vs 14% (p 0, 001), alors que les SOH- avaient plutôt des pressions positives continues (PPC) en cas de SAOS, 22% vs 56% (p 0, 001). Le motif d'hospitalisation des SOH était plus fréquemment la décompensation aigue (p 0, 01), avec une symptomatologie respiratoire (dyspnée, orthopnée) plus élevée (p On ne retrouvait pas de différence sur le plan biologique (albumine, Vitamine D, TSH, hémoglobine, CRP, glycémie, hémoglobine glyquée). Après score de propension les groupes étaient comparables sur l'âge (53 11 vs 51 13 ans (p 0, 68) et sur l'IMC à (47, 8 10 vs 47, 1 6 kg/m2 (p 0, 68). Nous avons retrouvé des résultats 25 similaires à l'analyse univariée, sur les comorbidités, les symptômes et les appareillages. L'hémoglobine était significativement plus élevée dans le groupe SOH ( 1, 3 g/dL (p 0, 05). Patients SOH avec bilan nutritionnel et pneumologique entre Janvier 2014 et Juin 2021 N 124 Patients de bilan pré- chirurgie bariatrique N 15 Exclusion : Neuromusculaires : 3 Pleurésies : 2 - TVO associé (VEMS/CVF < 0, 7) : 26 - Pathologies restrictives : - Cancer actif : 1 - Délai entre bilan pneumologique et nutritionnel > 1 an : 23 Patients éligibles N 139 Patients inclus N 84 PaCO2 diurne 45 mmHg N 35 PaCO2 diurne < 45 mmHg N 49 Groupe SOH N 35 Groupe SOH- N 49 Figure 1 : Diagramme de flux. Patients SOH recueillis grâce au codage CIM10 effectué après chaque hospitalisation par le DIM (Département d'Information Médicale du CHU de Clermont-Ferrand). SOH : Syndrome obésité- hypoventilation. CIM10 : classification internationale des maladies 10ème édition. 26 Tableau I : Caractéristiques de la population selon la présence de SOH, avant et après appariement par score de propension. Caractéristiques Age (années) * Sexe masculin (%) * Taille (cm) Poids (kg) IMC (kg/m2) * Tabagisme (%) Paquets-années (n) Diabète (%) HTA (%) Insuffisance cardiaque chronique (%) Insuffisance rénale chronique (%) Dyslipidémie (%) Décompensation aigue (%) Score d'Epworth (points) Déjà appareillé à l'inclusion (%) Appareillage par PPC (%) Appareillage par VNI (%) Dyspnée mMRC 3 (%) $ Céphalées matinales (%) Orthopnée (%) Albumine (g/L) Vitamine D (micromol/L) TSH (mUI/L) Glycémie à jeun (g/L) HBA1c (%) CRP (mg/L) Hémoglobine (g/dL) SOH (n 35) 56 12 49% 165 11 138 27 50, 8 12, 3 55% Analyse univariée SOH- (n 49) Total (n 84) 47 13 49% 167 12 129 25 45, 9 5, 9 49% 51 13 49% 166 11 132 26 48, 0 9, 4 51% 27, 5 [15 ; 35] 23 [10 ; 45] 25, 5 [10 ; 40] 49% 76% 3% 6% 50% 23% 11 5 37% 22% 72% 48% 78% 61% 31% 34% 0% 8% 32% 2% 9 5 27% 56% 14% 13% 64% 20% 39% 55% 1% 7% 41% 10% 10 5 30% 41% 39% 31% 70% 39% 39, 0 4, 4 15, 8 8, 2 2, 28 1, 39 1, 35 0, 55 6, 8 1, 3 9, 7 [7 ; 22] 14, 9 1, 7 40, 0 4, 2 18, 1 9, 1 1, 73 1, 08 1, 13 0, 29 6, 5 1, 1 8, 7 [4 ; 14] 14, 4 1, 7 39, 7 4, 3 17, 1 8, 7 1, 95 1, 23 1, 22 0, 43 6, 6 1, 3 9 [5 ; 15] 14, 6 1, 7 p-value 0, 002 0, 97 0, 47 0, 13 0, 037 0, 62 0, 88 0, 11 0, 001 0, 24 0, 65 0, 09 0, 01 0, 17 0, 33 0, 003 0, 009 0, 33 0, 01 0, 47 0, 25 0, 16 0, 21 0, 37 0, 12 0, 18 Analyse par score de propension SOH (n 35) SOH- (n 49) p-value 53 11 50% 165 11 133 24 47, 8 10 62% 51 13 52% 167 12 132 26 47, 1 6 47% 28 [14 ; 33] 24 [11 ; 44] 44% 72% 9% 6% 48% 25% 11 4 35% 26% 65% 50% 68% 54% 42% 45% 0% 12% 36% 4% 10 5 29% 57% 14% 18% 69% 30% 39, 9 5, 0 16, 5 9 2, 2 1, 4 1, 3 0, 5 6, 6 1, 5 9 [6 ; 22 ] 15, 3 1, 6 39, 8 4, 2 19 9 1, 8 1, 1 1, 2 0, 3 6, 6 1, 1 7, 6 [4 ; 13] 14 2 0, 68 0, 86 0, 88 0, 97 0, 68 0, 25 0, 89 0, 86 0, 04 0, 27 0, 47 0, 18 0, 05 0, 29 0, 61 0, 03 0, 002 0, 09 0, 97 0, 26 0, 98 0, 55 0, 2 0, 9 0, 95 0, 15 0, 05 * Covariables d'appariement par score de propension. $ Score mMRC : modified Medical Research Council (Dyspnée cotée de 0 à 4. Score 3 indique une dyspnée obligeant à s'arrêter après 100m ou lors d'une pente). Variables quantitatives exprimées en moyennes avec écart type ou en médianes [p25 ; p75] selon leur distribution. Variables qualitatives exprimées en effectifs avec leur pourcentage. Relation significative si p< 0, 05 calculée avec un test du Chi2 pour les variables qualitatives et un test de Fisher ou Mann-Whitney pour les variables quantitatives. 27 3. 2 Paramètres respiratoires Aucun patient ne présentait d'obstruction bronchique (TVO), avec un rapport de Tiffeneau à 0, 79 0, 06 (Tableau II). Les résultats étaient similaires en analyse univariée et par score de propension. Les volumes pulmonaires des patients SOH étaient diminués par rapport aux patients SOH-, respectivement pour le VEMS : 80 17 % vs 93 18 % (p 0, 007), et la CVF : 82 18 % vs 94 19 % (p 0, 01). Il n'y avait toutefois pas de différence sur la CPT (p 0, 82), le VRE (p 0, 68) et la CRF (p 0, 11). Les patients SOH étaient davantage hypoxémiques, PaO2 : 61 12 mmHg vs 76 11 mmHg (p et hypercapniques, PaCO2 : 50 4 mmHg vs 38 3 mmHg (p 0, 001). Concernant le sommeil, l'IAH était de 32 pour les SOH soit un SAOS sévère, et à 27 pour les SOH- (p 0, 46). La SpO2 moyenne et minimale étaient plus basses chez les SOH , respectivement 87 3 % vs 92 3 % (p et 64 12 % vs 72 12 % (p 0, 07). La capnie nocturne était également plus importante chez les SOH , PtcCO2 : 60, 5 7, 1 mmHg vs 49, 5 4, 4 mmHg (p< 0, 01). La force inspiratoire des muscles respiratoires était diminuée chez les patients SOH mais de façon non significative : PIMax 60 [31 ; 98] % vs 106 [78 ; 133] % (p 0, 11), SNIP 65 [44 ; 89] % vs 94 [54 ; 121] % (p 0, 45). Les patients SOH avaient un périmètre de marche plus restreint avec une distance parcourue en 6 minutes de 267 102m vs 411 79m pour les SOH-. 28 Tableau II : Comparaison des examens respiratoires entre les 2 groupes SOH et SOH-. Caractéristiques SOH SOH- Total Données disponibles p-value SOH SOH- p-value Analyse univariée Analyse par score de propension EFR VEMS (L) VEMS (%normale) CVF (L) CVF (%normale) VEMS/CVF CPT (L) CPT (%normale) VRE (L) VRE (%normale) CRF (L) CRF (%normale) Gazométrie pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) HCO3- (mmol/L) Polygraphie IAH (/h) SpO2 moyenne (%) SpO2 minimale (%) Capnographie PtcCO2 nocturne (mmHg) Force muscles respiratoires PIMax (%normale) PEMax (%normale) SNIP (%normale) Test de marche 6 min (m) 2, 13 0, 8 78 15 2, 75 1, 0 78 16 0, 78 0, 08 5, 17 0, 7 97 18 0, 42 0, 24 45 24 2, 7 0, 8 91 18 3, 5 1, 4 93 23 0, 79 0, 04 5, 66 1, 2 102 15 0, 52 0, 27 45 21 2, 5 0, 9 86 21 3, 2 1, 3 87 22 0, 79 0, 06 5, 5 1, 1 100 16 0, 48 0, 26 45 22 2, 89 0, 57 2, 66 0, 51 2, 73 0, 54 96 16 89 15 92 15 7, 40 0, 03 7, 43 0, 02 50 4 60 11 31 2, 9 38 3 78 11 25 1, 7 7, 42 0, 03 43 6, 8 70 14 27 3, 7 27 [6 ; 44] 24 [8, 4 ; 45] 26, 5 [8, 4 ; 44] 87 3 64 12 92 3 72 12 90 4 69 12 61 7 50 4 54, 1 7, 9 60 [31 ; 98] 106 [78 ; 133] 78 [70 ; 125] 71 [43 ; 104] 74 [44 ; 94] 74 [44 ; 94] 65 [44 ; 89] 94 [54 ; 121] 77 [54 ; 109] 253 118 350 119 413 82 76 76 74 74 76 61 61 50 50 57 57 82 82 81 72 70 60 37 50 11 11 11 28 0, 002 0, 0007 0, 001 0, 0003 0, 18 0, 19 0, 23 0, 09 0, 84 0, 2 0, 2 0, 002 0, 001 0, 001 0, 001 0, 87 0, 0001 0, 07 2, 29 0, 9 80 17 2, 93 1, 1 82 18 0, 79 0, 08 5, 24 0, 68 101 18 0, 41 0, 23 43 23 2, 6 0, 8 93 18 3, 46 1, 0 94 19 0, 79 0, 04 5, 68 1, 2 102 15 0, 5 0, 25 45 20 2, 91 0, 56 2, 71 0, 49 98 17 90 14 7, 40 0, 02 7, 43 0, 02 50 4 61 12 30, 8 2, 9 38 3 76 11 25, 4 1, 6 32 [18 ; 44] 27 [11 ; 44] 87 3 64 13 92 3 72 10 0, 18 0, 007 0, 01 0, 01 0, 55 0, 22 0, 82 0, 2 0, 68 0, 2 0, 11 0, 001 0, 001 0, 001 0, 001 0, 46 0, 001 0, 08 0, 0001 61 8 49 4 0, 001 0, 11 1 0, 45 0, 0005 70 [50 ; 125] 106 [78 ; 133] 75 [67 ; 133] 74 [65 ; 94] 69 [60 ; 109] 94 [54 ; 121] 267 102 411 79 0, 35 0, 98 0, 88 0, 003 Variables exprimées en moyennes avec écart type ou en médianes [p25 ; p75] selon leur distribution. Relation significative si p< 0, 05 ; calculée avec un test de Fisher ou Mann-Whitney. Score de propension sur l'âge, sexe et IMC. 29 3. 3 Masse, force musculaire et performance physique Les caractéristiques musculaires des patients sont présentées dans le Tableau III, en analyse univariée puis par score de propension. En analyse univariée on ne retrouvait pas de différence significative pour la MMSA, 32, 5 6, 8 kg chez les SOH vs 29, 5 6, 4 kg chez les SOH- (p 0, 06). Idem pour la MMSA/IMC (p 0, 96) et MMSA/poids (p 0, 89). En revanche, la différence était statistiquement significative pour la MMSA/taille2 et l'indice de masse maigre, plus élevés dans le SOH , respectivement 11, 8 2, 4 kg/m2 vs 10, 5 1, 3 kg/m2 (p 0, 02), et 26, 1 4, 2 kg/m2 vs 24 3, 7 kg/m2 (p 0, 02). Concernant la force musculaire, il n'y avait pas de différence significative pour le handgrip (- 1, 5 kg pour les SOH , p 0, 68), mais une différence significative de 2, 3 sec pour le Test de lever de chaise en faveur du SOH (p 0, 01). La différence était statistiquement significative pour le Score SPPB, avec -1, 8 points pour les SOH (p 0, 006), ainsi que pour la vitesse de marche et le test d'équilibre, respectivement 0, 8 0, 4 m/s vs 0, 94 0, 3 m/s (p 0, 05), et 3, 05 1, 4 vs 3, 68 0, 8 (p 0, 04). Après analyse par score de propension, on ne retrouve aucune différence significative dans la composition corporelle et caractéristiques musculaires des patients. Le score SPPB était de 9, 4 2, 5 points vs 10, 5 1, 9 points (p 0, 07). La corrélation entre les données respiratoires et musculaires est représentée par la Figure 4. Dans la population totale, l'hypoxémie (PaO2), l'hypercapnie (PaCO2) et la restriction pulmonaire (CVF) étaient corrélées à la performance physique (Score SPPB), r 0, 36, r -0, 28, r 0, 44 respectivement. Le degré de sévérité du SAOS (IAH) était corrélé à la masse maigre, masse grasse et MMSA/IMC, respectivement r 0, 26, r -0, 29, r 0, 29. Dans le groupe de patients SOH , seul l'IAH était corrélé significativement à la force musculaire et à la performance physique (r 0, 43 pour le HG et r 0, 58 pour le SPPB). La force 30 des muscles respiratoires semblait très corrélée à la masse, force et performance mais l'association n'est pas significative. Tableau III : Comparaison de la masse, force musculaire et performance physique entre les 2 groupes de patients SOH et SOH- Caractéristiques Analyse univariée Analyse par score de propension SOH SOH- Total Données disponibles p-value SOH SOH- p-value 66, 1 25, 0 47, 8 8, 3 72, 2 14 52, 6 8, 2 26, 1 4, 2 32, 5 6, 8 11, 8 2, 38 0, 65 0, 14 23, 2 3, 0 Masse musculaire Masse grasse (kg) Masse grasse (%) Masse maigre (kg) Masse maigre (%) IMM (kg/m2) MMSA (kg) MMSA /taille2 (kg/m2) MMSA/IMC (m2) MMSA/poids (%) Force musculaire Handgrip (kg) Test lever de chaise (s) Performance physique Vitesse de marche (m/s) 0, 80 0, 41 Test d'équilibre (/4) 3, 05 1, 36 8, 8 3, 0 Score SPPB (points) 29, 1 9, 2 13, 3 4, 5 60, 1 16, 9 46, 7 7, 7 67, 6 14, 7 53, 4 7, 7 24, 0 3, 2 29, 5 6, 4 10, 5 1, 27 0, 65 0, 15 23, 2 2, 9 62, 5 20, 6 47, 1 7, 8 69, 5 14, 5 53, 0 7, 9 24, 93, 7 30, 8 6, 8 11, 0 1, 9 0, 65 0, 15 23, 2 2, 9 30, 6 11, 0 11 2, 9 30, 0 10, 2 12, 0 3, 9 0, 94 0, 33 3, 68 0, 81 10, 6 2, 0 0, 88 0, 37 3, 45 1, 08 9, 87 2, 6 82 82 82 82 82 75 75 75 75 73 62 60 60 73 0, 15 0, 62 0, 22 0, 82 0, 02 0, 06 0, 02 0, 96 0, 89 0, 68 0, 01 59, 0 25, 6 47, 3 7, 4 70, 2 14, 1 52, 9 7, 33 25, 0 4, 1 31, 3 6, 7 11, 1 2, 11 0, 66 0, 14 23, 3 2, 9 62, 7 17, 6 47, 2 7, 7 69, 0 15, 1 52, 8 7, 7 24, 4 3, 3 30, 1 6, 6 10, 7 1, 27 0, 65 0, 16 23, 0 3, 0 30, 9 9, 7 12, 7 4, 0 31, 1 10, 9 11, 5 3, 2 0, 05 0, 04 0, 006 0, 84 0, 38 3, 34 1, 20 9, 4 2, 5 0, 96 0, 34 3, 69 0, 76 10, 5 1, 9 0, 37 0, 94 0, 68 0, 95 0, 62 0, 49 0, 44 0, 7 0, 72 0, 97 0, 28 0, 18 0, 2 0, 07 Variables exprimées en moyennes avec écart type ou en médianes [p25 ; p75] selon leur distribution. Relation significative si p< 0, 05 ; calculée avec un test de Fisher ou Mann-Whitney. Score de propension sur l'âge, sexe et IMC. IMM Indice de masse maigre masse maigre/taille2. MMSA masse musculaire squelettique appendiculaire. IMC Indice de Masse Corporelle. Score SPPB Short Physical Performance Battery. 31 2 min oy 2 m O p S O p S 1 0, 75 0, 5 0, 25 0 -0, 25 -0, 5 -0, 75 -1 Corrélation significative 2 min oy 2 m O p S O p S 2 min oy 2 m O p S O p S 2 O C Population totalePa 2 O Pa MS E V x* PIMa F V C * NIP S H IA MMSA MMSA/IMC MMSA/poids Masse maigre Masse grasse Handgrip Lever chaise Vitesse marche Test équilibre Score SPPB 2 O C SOH- Pa MMSA MMSA/IMC MMSA/poids Masse maigre Masse grasse Handgrip Lever chaise Vitesse marche Test équilibre Score SPPB 2 O C SOH Pa MMSA MMSA/IMC MMSA/poids Masse maigre Masse grasse Handgrip Lever chaise Vitesse marche Test équilibre Score SPPB 2 O Pa MS E V F V C x* PIMa * NIP S H IA 2 O Pa MS E V F V C x* PIMa * NIP S H IA Figure 2 : Matrice de corrélation entre les données respiratoires et musculaires. Les données respiratoires sont présentées en ordonnée et les données musculaires en abscisse. Résultats exprimés sous forme de heatmap, analyse du coefficient de corrélation par test de Pearson ou Spearman selon la distribution. Corrélation positive lorsque coefficient >0 (importante si >0, 5). Corrélation négative lorsque coefficient (importante si Corrélation significative si p < 0, 05, représentée par un encadré. * Faible effectif de patients ayant eu PIMax et SNIP (SOH : 4, SOH- : 7). 32 3. 4 Prévalence de la sarcopénie En utilisant les seuils de l'EWGSOP2, la prévalence de la sarcopénie confirmée dans notre population était de 11, 5% après score de propension (Tableau IV). La prévalence de sarcopénie n'était pas significativement différente entre les 2 groupes, 13, 1% vs 9, 8% respectivement pour les SOH et SOH- (p 0, 67 par propension). Seul le Score SPPB était plus fréquemment en dessous du seuil de sarcopénie (8 points) dans le groupe SOH par score de propension, 32, 4% vs 11% (Figure 3). Les patients SOH avaient une probabilité 3, 88 fois supérieure ([1, 05 ; 14, 3] p 0, 04) d'avoir une performance physique altérée par rapport aux patients SOH-. Tableau IV : Pourcentage de patients sarcopéniques selon leur masse, force musculaire et performance physique. Analyse univariée Analyse par score de propension (IPTW) SOH SOH - Total p-value SOH SOH - Total OR [95%CI] p-value 28, 1% 31, 0% 29, 7% 0, 0% 0, 0% 0, 0% 9, 1% 9, 6% 10, 3% 37, 9% 43, 2% 41, 1% 35, 7% 12, 8% 22, 4% 0, 79 NA 0, 86 0, 66 0, 03 29, 5% 32, 3% 0, 0% 0, 0% 30, 9% 0, 88 [0, 27 ; 2, 89] 0, 0% NA 0, 83 NA 8, 0% 8, 8% 32, 6% 40, 2% 24, 9% 19, 9% 1, 1 [0, 21 ; 5, 86] 8, 4% 36, 5% 0, 72 [0, 24 ; 2, 11] 22, 5% 1, 33 [0, 33 ; 5, 36] 0, 91 0, 54 0, 68 0, 31 0, 04 0, 67 Sarcopénie Selon la masse musculaire MMSA/poids x 100 MMSA/IMC Selon la force musculaire Handgrip * Handgrip (selon âge) $ Test de lever de chaise Selon la performance physique Vitesse de marche Score SPPB Confirmée 51, 9% 30, 8% 39, 4% 0, 09 41, 2% 11, 4% 23, 3% 0, 003 0, 35 17, 1% 10, 2% 13, 1% 42, 6% 29, 2% 32, 4% 11, 0% 9, 8% 13, 1% 36, 0% 1, 80 [0, 57 ; 5, 68] 21, 6% 3. 88 [1. 05 ; 14. 3] 11, 5% 1, 38 [0, 35 ; 5, 42] Ce tableau représente le pourcentage de patients, dans chaque groupe SOH et SOH-, qui répondent à la définition de sarcopénie selon chacune de ses composantes (masse, force, performance. Seuils en Annexe 2). Les résultats sont présentés sous forme d'Odds-ratio avec leurs intervalles de confiance à 95%, relation significative si p< 0, 05. Score de propension sur l'âge, sexe et IMC. * Seuil de handgrip selon EWGSOP2, $ seuil de handgrip selon l'âge (Dodds et al. en Annexe 4 (17). Le diagnostic de sarcopénie est confirmé en cas de déficit de force et masse musculaire /- performance physique. 33 Test de lever de chaise Sarcopénie confirmée $ 0, 88 [0, 27 ; 2, 89] 1, 1 [0, 21 ; 5, 86] 0, 72 [0, 24 ; 2, 11] 1, 33 [0, 33 ; 5, 36] OR (IC 95%) Handgrip squelettique Score SPPB * Masse musculaire Vitesse de marche Figure 3 : Association entre chaque composante de sarcopénie et le SOH. Comparaison de la prévalence de la sarcopénie pour chacune de ses composantes, entre les 2 groupes SOH et SOH-. Représentation sous forme d'odds ratio avec leurs intervalles de confiance (IC 95%). Un OR > 1 signifie que la variable est plus fréquente dans le groupe SOH . Masse musculaire squelettique représentée par la MMSA/poids. Force musculaire représentée par le handgrip et le test de lever de chaise. Performance physique représentée par la vitesse de marche et le score SPPB. $ La sarcopénie est confirmée si force et masse /- performance sont altérées. *Différence statistiquement significative pour le Score SSPB : OR 3, 88 [1, 05 ; 14, 3]. 13 15 14 9 10 11 12 1 2 0 6 7 8 3 4 5 1, 80 [0, 57 ; 5, 68] 3, 88 [1, 05 ; 14, 3] 1, 38 [0, 35 ; 1, 04] 34 4 DISCUSSION Lorsque l'on utilisait les seuils de sarcopénie du consensus EWGSOP2, la performance physique était plus fréquemment altérée (Score SPPB 8 points) dans le groupe SOH . Cette différence n'était pas retrouvée pour les seuils de masse et force musculaire, ni lorsque tous les critères de sarcopénie étaient présents. 4. 1 Population de l'étude Les patients SOH étaient plus âgés (56 vs 47 ans) et avaient un IMC plus élevé (50, 8 vs 45, 9 kg/m2), que les SOH-, avec probablement un rôle plus important du degré d'obésité (IMC) par rapport à l'âge et au sexe dans la survenue de l'hypercapnie (2527). Le score de propension permettait de limiter le biais de confusion et d'obtenir des groupes comparables. Comme décrit par Masa et al. , les SOH avaient davantage de comorbidités et étaient plus symptomatiques sur le plan respiratoire (dyspnée, orthopnée, somnolence) (1). Les patients SOH étaient plus souvent appareillés par VNI, et les patients SOH- par PPC. En pratique et malgré l'absence de supériorité de la VNI dans les dernières études, c'est la VNI qui était prescrite le plus souvent chez les SOH (28). Du fait des comorbidités cardiovasculaires et de l'insuffisance respiratoire, nous nous attendions à retrouver des différences sur la biologie, un syndrome inflammatoire plus important (29) ou une hémoglobine plus élevée. 4. 2 Atteinte respiratoire liée à l'obésité EFR : Les patients SOH avaient une restriction pulmonaire plus importante (CVF et VEMS diminués), avec une hypercapnie et une hypoxémie traduisant l'insuffisance respiratoire chronique. Nous espérions une atteinte fonctionnelle plus prononcée, avec diminution de la 35 CRF, du VRE, et de la CPT chez les SOH , comme décrit par Piper et al. (30). La connaissance de la répartition du tissu adipeux et sa pression sur la cage thoracique aurait pu nous apporter des éléments de réponse. Toutefois Shimura et al. n'avaient pas retrouvé de différence sur la répartition de la masse grasse (viscéral et sous cutanée, mesurée par TDM) entre des patients SOH et SOH- (31). Le périmètre de marche, très largement diminué chez les SOH (-160m au test de marche de 6 min), témoignait d'une limitation physique et d'une plus faible endurance cardiorespiratoire. L'index d'apnées-hypopnées (IAH) était plus élevé chez les SOH ( 5/h) mais la différence n'était pas statistiquement différente entre nos 2 groupes. Le nombre d'apnées/hypopnées participerait pourtant à l'hypercapnie, par la difficulté à épurer le CO2 lorsque le temps entre chaque apnée est raccourci (25). Gazométrie : Les patients SOH- n'étaient pas hypercapniques la journée mais avaient une capnie nocturne augmentée (PtcCO2 moyenne à 49, 5mmHg). Dans une Task force de l'ERS de 2017, les auteurs décrivaient plusieurs stades d'hypoventilation liée à l'obésité (stade 1 à 4), avec un continuum du SAOS au SOH et une installation progressive de l'hypoventilation (32). Ainsi, plusieurs de nos patients SOH- avaient déjà une hypoventilation nocturne et donc un stade précoce de SOH. Cependant les bicarbonates sanguins des SOH- étaient normaux à 25 1, 7 mmol/L ce qui montrait le peu de retentissement de l'hypoventilation débutante. La capnographie nocturne montre son intérêt puisqu'elle reflète la capnie sur l'ensemble de la nuit, et pas seulement lors de la gazométrie artérielle diurne, dont les valeurs varient selon l'heure de la mesure, et la position du patient. Sivam et al. proposaient pour prédire l'hypoventilation nocturne (avec une spécificité de 98%), une SpO2 diurne 93%, et la réalisation de la gazométrie artérielle diurne en position allongée (33). 36 Muscles respiratoires : La force musculaire inspiratoire mesurée par la PIMax et la SNIP était nettement plus faible chez les SOH , malgré une absence de significativité due au faible effectif de patients (n 4 chez les SOH et n 7 chez les SOH-). En effet, l'altération de la compliance et de la résistance pulmonaire augmenterait le coût de la respiration et entrainerait un épuisement des muscles respiratoires, d'autant plus en position allongée (34). Des autopsies du diaphragme ont retrouvé des inclusions adipocytaires intradiaphragmatiques, nous suggérant un remaniement du diaphragme qui jouerait un rôle dans la survenue de l'hypoventilation (35). 4. 3 Sarcopénie Masse, force musculaire et performance physique : Nous n'avons pas trouvé de différence de masse et force musculaire entre nos 2 groupes mais nous avons retrouvé une différence sur la performance physique significative en utilisant le seuil de sarcopénie (8 points) du Score SPPB. En pratique clinique, le Score SPPB était facile à mesurer et renseignait sur l'autonomie et les possibilités physiques du patient. Ce score était utilisé pour prédire la sévérité de la sarcopénie (24) et semblait bien corrélé à la perte de force musculaire également (36). La prévalence de la sarcopénie était de 11, 5% dans notre population totale alors qu'elle était très variable dans la littérature, de 0 à 100% en fonction de l'âge, de la méthode de calcul et des seuils utilisés (9). La mesure de la MMSA par la bio-impédancemétrie avait des limites, la technique s'appuyant sur la mesure de l'eau corporelle avec un risque d'erreur en présence d'œdèmes auxquels sont sujets nos patients insuffisants respiratoires chroniques. Nous avons utilisé la MMSA/poids (%) car elle semblait être la mieux corrélée aux capacités physique des patients obèses (22). Une mesure de la MMSA par TDM thoraco-abdominale du psoas au niveau de la 37 3ème vertèbre lombaire serait plus précise, même en cas d'IMC élevé, et serait prédictive de mortalité (37). L'obésité pourrait favoriser la sarcopénie en raison d'une infiltration de la graisse dans le muscle, qui pourrait en limiter la contractilité. Kalinkovitch et al. décrivaient également une insulino-résistance, un inflammation systémique de bas-grade, une inflammation tissulaire, une lipotoxicité musculaire ; autant de situations qui vont favoriser la sarcopénie et altérer la qualité musculaire (38). Du fait d'une limitation physique plus importante, les patients SOH pourraient altérer davantage la qualité que la quantité musculaire des membres inférieurs. Finalement, La sarcopénie participe-t-elle au développement du SOH, ou le patient atteint de SOH a-t-il simplement un déconditionnement physique lié à sa pathologie ? Corrélation entre paramètres respiratoires et musculaires : Dans la population totale nous avons retrouvé une corrélation entre l'hypoxémie/hypercapnie, la restriction pulmonaire, la force des muscles respiratoires, et la performance physique. Dans le groupe SOH , la force des muscles respiratoires était fortement corrélée à la masse et à la performance, mais de manière non significative en raison d'un manque de puissance (4 patients SOH ont eu des PIMax). Shin H et al. ont retrouvé dans une population âgée non obèse une corrélation entre la MMSA, la force des membres et la force des muscles respiratoires. La PIMax et PEMax étaient corrélées au handgrip et à l'indice de masse maigre (39). Choe et al. avaient retrouvé que la CVF et le VEMS étaient également corrélés positivement à la MMSA (40), tout comme le handgrip à la MMSA et à la PIMax. Le déclin du PIMax et PEMax était associé à une augmentation de la morbi-mortalité dans ce contexte (41). Les japonais introduisaient la notion de sarcopénie respiratoire en cas d'atrophie et faiblesse des muscles respiratoires, dont la principale étiologie était l'âge (13). Le diagnostic de sarcopénie respiratoire était porté 38 par la mesure radiologique de l'épaisseur diaphragmatique et intercostale, la force respiratoire était mesurée avec la PIMax et le débit expiratoire de pointe (DEP) et la fonction respiratoire avec la CVF. L' acidose respiratoire secondaire à l'hypercapnie pourrait également avoir son rôle dans la diminution de la force diaphragmatique, comme décrit par Yanos et al. en 1993 (43). D'une manière surprenante, l'IAH était corrélé positivement à la masse maigre et MMSA mais négativement à la masse grasse. Matsumoto et al. avaient également retrouvé une association positive de l'IAH avec l'indice de masse maigre, et négative avec l'adiposité musculaire (tous deux mesurés par TDM) (44). Dans ce sens, Cho et al. décrivaient que l'IAH était davantage corrélé à la circonférence du cou qu'à l'IMC (r 0, 68 et r 0, 89) (45). Chez les patients avec SAOS, Sharp et al. avaient décrit en 1986 une pression transdiaphragmatique restreinte (46). Puis en 2010 Stadler et al. avaient démonté que la force diaphragmatique était diminuée chez les patients SAOS (47). 4. 4 Forces et faiblesses de l'étude Notre étude était originale puisque l'association du SOH et de la sarcopénie n'avait jamais été traitée dans la littérature. Elle apportait une meilleure connaissance de la composition corporelle, de l'état musculaire des patients SOH et des corrélations entre paramètres respiratoires et musculaires. Le score de propension avait permis un appariement à postériori pour la gestion des biais. La sarcopénie chez l'obèse était souvent étudiée dans des populations âgées et des populations atteintes de pathologie cancéreuse, or notre moyenne d'âge était de 51 ans avec un IMC élevé. Une des limites de notre étude était son caractère rétrospectif. Les autres limites de notre étude étaient le plus faible effectif de patients SOH par rapport aux SOH-, le peu de données sur la force des muscles respiratoires (PIMax) la différence d'âge et d'IMC entre les SOH et SOH-, le délai entre le bilan pneumologique et 39 nutritionnel avec une modification de la composition corporelle possible entre les deux. L'absence de mesure de la circonférence abdominale et du rapport taille/hanches qui informent sur la répartition de la masse grasse. 4. 5 Perspectives et implications futures La prise en charge nutritionnelle de la sarcopénie apparaissait essentielle et semblait l'être d'autant plus chez les patients obèses atteints de SOH. Dans la revue systématique de Kakazu et al. en 2020, la perte de poids restait le traitement le plus efficace du SOH, avec en cas de programme nutritionnel complet une perte de poids de 6-7%. Avec la chirurgie bariatrique les patients pouvaient espérer une perte jusqu'à 64% de poids avec en plus une amélioration de la qualité de vie, du SAOS, de la PaCO2, non retrouvée dans le programme sans chirurgie (48). Les auteurs estimaient qu'une perte de 25-30% était nécessaire pour soigner le SOH. Pour les patients dont l'indication de chirurgie bariatrique n'était pas retenue et systématiquement avant chirurgie, plusieurs prises en charge non chirurgicales étaient possibles ; en médecine du sport, en cabinet de kinésithérapie, en centre de réhabilitation cardiorespiratoire. L'étude NERO publiée en 2017 de Mandal et al. était le premier essai contrôlé randomisé qui étudiait la perte de poids de patients SOH à la suite d'un programme de réhabilitation de 3 mois associé à un traitement par VNI (49). La perte de poids à 3 mois versus groupe contrôle était significative (-5%, p 0, 007), avec une augmentation de la capacité à l'effort ( 60m au TM6 vs 20m dans le groupe contrôle). Mais cette différence n'était plus retrouvée à 12 mois, probablement du fait des perdus de vue. Vivodtzev et al. avaient démontré que chez des patients obèses avec SAOS, l'entrainement sur cycloergomètre associé à un réentrainement des muscles respiratoires et par VNI, amélioraient davantage la capacité aérobie (VO2 max) et diminuait la pression artérielle, par 40 rapport au cycloergomètre seul. Cependant il n'y avait pas de différence sur la capacité fonctionnelle (TM6) (50). Il serait intéressant de réaliser une analyse prospective de patients obèses sarcopéniques avec mesure précise de la force du diaphragme (EMG) et de la survenue de SOH, afin de juger de la causalité de la sarcopénie sur la genèse de l'hypoventilation. A l'inverse nous pourrions envisager une étude similaire chez des patients atteints d'anorexie avec un IMC < 18, 5 kg/m2 pour s'affranchir de la compression de la masse abdominale, toujours pour rechercher l'impact du bilan nutritionnel sur la force diaphragmatique. 41 5 CONCLUSION Dans ce travail de thèse, nous avons montré que les patients atteints de SOH avaient une performance physique plus fréquemment altérée (Score SPPB 8 points) que les patients indemnes de SOH. Le score SPPB devrait être réalisé chez tous les patients obèses puisqu'il témoigne de la sévérité d'une sarcopénie, mais également d'une probabilité plus importante d'avoir un SOH en cas de score 8 points. Un traitement approprié par renforcement musculaire, activité physique et apports protéiques est nécessaire chez ces patients, associé à une perte de masse grasse tout en préservant la qualité musculaire. Notre étude était limitée par son caractère rétrospectif, la faible taille de l'échantillon et la technique de l'impédancemétrie. Bien que peu utilisée en pratique, la mesure de la PIMax présentait un intérêt dans l'exploration de l'atteinte musculaire respiratoire. Il serait intéressant d'étudier de façon prospective la survenue d'un SOH en fonction de la sarcopénie des muscles respiratoires (PIMax, Débit Expiratoire de Pointe (DEP), épaisseur et contractilité du diaphragme à l'imagerie). Une altération des muscles respiratoires serait-elle à l'origine du SOH, ou seulement une conséquence du déconditionnement physique ? 42 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Phipps PR. Association of serum leptin with hypoventilation in human obesity. Thorax. Koenig SM. Pulmonary Complications of Obesity. Am J Med Sci. avr 1. Masa JF, Pépin J-L, Borel J-C, Mokhlesi B, Murphy PB, Sánchez-Quiroga MÁ. Obesity hypoventilation syndrome. Eur Respir Rev. 31 mars 2019 ; 28(151) : 180097. 2. Mokhlesi B. 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Etiquette patient Date : Short Physical Performance Battery Chronométrage Temps en seconde Vitesse en m/s Score Temps en secondes Vitesse de marche (test sur 4 mètres) Vitesse en m/s Temps en secondes Se lever 5 fois d'une chaise Non réalisable 0. 43 m/sec 0. 44 0. 60 m/sec 0. 61 0. 77 m/sec 0. 78 m/sec Non réalisable 16. 7 sec 13. 7 16. 6 sec 11. 2 13. 6 sec 11. 1 sec Tests d'équilibre Equilibre pieds joints non maintenus 10 secondes Equilibre pieds joints maintenus 10 secondes Mais l'équilibre en semi tandem ne peut être maintenu 10 secondes Equilibre semi tandem maintenu 10 secondes Mais incapacité à conserver l'équilibre en position tandem plus de 2 secondes Equilibre en position tandem maintenu de 3 à 9 secondes L'équilibre en position tandem est maintenu 10 secondes 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Service NUTRITION CLINIQUE CHU Gabriel Montpied Version 02/09/2013 SCORE TOTAL /12 47 Annexe 2 : Seuils de sarcopénie en fonction du sexe, selon le consensus EWGSOP2 (2019). Caractéristiques Seuils de Sarcopénie Hommes Femmes < 20 < 7, 0 24, 33 < 0, 789 < 15 < 5, 5 19, 35 < 0, 512 Masse musculaire MMSA (kg) MMSA/taille2 (kg/m2) MMSA/poids x100 (%) MMSA/IMC (m2) Force musculaire Handgrip (kg) Handgrip selon l'âge Test de lever de chaise (sec) Performance physique Vitesse de marche (m/s) Score SPPB (points) < 26 < 17 cf annexe 4 > 15 pour 5 levers 0, 8 8 48 Adaptation de l'algorithme de dépistage de la sarcopénie chez les personnes âgées, suggéré par le groupe de travail EWGSOP en 2019 Annexe 3 : Algorithme de dépistage de la sarcopénie selon le groupe EWGSOP2 (2019). 49 Annexe 4 : Valeurs de handgrip en fonction de l'âge selon Dodds et al. Seuils de handgrip en fonction de l'âge, selon Dodds et al (17) Dodds RM, Syddall HE, Cooper R, Benzeval M, Deary IJ, et al. (2014) Grip Strength across the Life Course : Normative Data from Twelve British Studies 50 Conseil national de l'ordre des médecins SERMENT D'HIPPOCRATE Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandes. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. 51 SERMENT D'HIPPOCRATE En présence des Matres de cette FACULTE et de mes chers CONDISCIPLES, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'Honneur et de la Probité dans l'exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je n'exigerai jamais un salaire au- dessus de mon travail. Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes MATRES, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçu de leurs pères. Que les HOMMES m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'OPPROBRE et méprisé de mes confrères si j'y manque. 52 Thèse d'exercice de Docteur en Médecine : Alexis MILLET, le 28/10/2021. Recherche d'association entre sarcopénie et syndrome obésité- hypoventilation chez des patients obèses du CHU de Clermont-Ferrand. Auteurs : A. Millet, A. Greil, F. Costes, Y. Boirie, N. Farigon, E. Gentes, B. Pereira, D. Caillaud Résumé : Contexte. La sarcopénie chez le patient obèse augmente l'incidence des pathologies respiratoires. Toutefois, la relation entre le syndrome obésité-hypoventilation (SOH) et la sarcopénie n'est pas décrite dans la littérature. Objectifs. Notre étude visera à 1) comparer les valeurs de force, masse musculaire et performance physique chez des patients obèses selon la présence ou non d'un SOH ; 2) comparer la prévalence de la sarcopénie dans les 2 groupes. Méthodologie. Nous avons inclus rétrospectivement des patients hospitalisés en Pneumologie ou Nutrition, avec un IMC 30 kg/m2 ayant eu une mesure de composition corporelle par impédancemétrie, de force de préhension par handgrip (HG) et de performance physique par le score Short Physical Performance Battery (SPPB). Les patients avec PaCO2 diurne 45mmHg sont classés dans le groupe SOH , et les patients normocapniques dans le groupe SOH-. La sarcopénie est diagnostiquée selon l'existence d'une diminution du HG (< 27kg chez l'homme et 16kg chez la femme), de la masse musculaire (MMSA/poids chez l'homme et 19, 35% chez la femme) et du score SPPB ( 8 points), selon les critères de la littérature. Ces données ont été comparées entre les deux groupes en analyse univariée et par score de propension (pour l'âge, le sexe et l'IMC). Résultats. Nous avons analysé les données de 84 patients, 42% SOH et 58% SOH-. Il y avait 49% d'hommes, l'âge moyen était de 51 13 ans, l'IMC moyen de 48 9 kg/m2. Après score de propension, Il n'y a pas de différence significative entre les valeurs de masse musculaire (MMSA/poids), HG et score SPPB (respectivement 23, 3 2, 9 % vs 23, 0 3, 0 % (p 0, 72), 30, 9 9, 7 kg vs 31, 1 10, 9 kg (p 0, 97), 9, 4 2, 5 vs 10, 5 1, 9 points (p 0, 07). Cependant, en utilisant le seuil du consensus EWGSOP2 (8 points), le score SPPB est plus fréquemment altéré dans le groupe SOH versus le groupe SOH- : 32, 4% vs 11, 0%, OR 3, 88 [1, 05 ; 14, 3] (p 0, 04). Conclusion. Au regard de la performance physique (score SPPB), les patients obèses atteints de SOH sont plus fréquemment sarcopéniques que les patients non atteints de SOH. Une prise en charge nutritionnelle de la sarcopénie est d'autant plus importante dans cette pathologie. Mots-clés : - Syndrome obésité-hypoventilation - Obésité sarcopénique - Impédancemétrie - Score SPPB 53 | HAL | Scientific |
Le cinacalcet diminuant la calcémie, les patients doivent être surveillés étroitement afin d' éviter l' apparition d' une hypocalcémie (voir rubrique 4. 2). | EMEA_V3 | Medicinal |
L' association docétaxel -Carboplatine n' a montré ni équivalence ni non-infériorité en terme d' efficacité, comparée au traitement de référence Vcis. | EMEA_V3 | Medicinal |
Thromboses veineuses cérébrales. Diagnostic clinique | WMT16 | Scientific |
CANCEROLOGIE Mise au point Mai 2017 SYNTHESE D'AVIS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE DETICENE, DACARBAZINE LIPOMED, DACARBAZINE MEDAC (dacarbazine), agent alkylant Pas d'avantage clinique démontré dans le traitement de recours du mélanome au stade avancé, après échappement des immunothérapies et/ou thérapies ciblées sur les mutations de B-RAF Intérêt clinique insuffisant dans les autres situations, notamment en 1e ligne, en raison de la place de l'immunothérapie et des thérapies ciblant les mutations de B-RAF L'essentiel Avant la mise à disposition de l'immunothérapie et des thérapies dites ciblées en 2012, la dacarbazine était couramment utilisée dans les premières lignes de traitement du mélanome avancé, malgré l'absence d'effet démontré sur la survie. L'immunothérapie et les anti-B-RAF seuls ou associés aux anti-MEK ont supplanté la dacarbazine du fait de la démonstration d'une efficacité supérieure en termes de survie sans progression et/ou de survie globale. Les agents cytotoxiques, dont la dacarbazine, sont désormais en dernière ligne de traitement. Indications préexistantes* Les spécialités à base de dacarbazine sont également indiquées dans le traitement du lymphome de Hodgkin et des sarcomes des tissus mous de l'adulte. Stratégie thérapeutique La prise en charge actuelle du mélanome avancé (non résécable ou métastatique) est orientée dès le diagnostic vers une sélection des patients en fonction de l'existence ou non d'une mutation B-RAF de la tumeur : en l'absence de mutation B-RAF, les immunothérapies telles, le nivolumab (OPDIVO) ou le pembrolizumab ère (KEYTRUDA) sont recommandés en 1 ligne de traitement. L'association de l'ipilimumab au nivolumab est une ème option uniquement pour les patients ayant un ECOG 0 ou 1 et pas de métastase cérébrale active. En 2 ligne de traitement, l'ipilimumab (anti-CTL4, YERVOY) représente une option thérapeutique bien qu'il n'existe pas de données sur son efficacité après progression sous anti-PD1. En cas d'échappement, la chimiothérapie dont la dacarbazine se discute en troisième ligne. Selon les caractéristiques du patient et les toxicités apparues sous immunothérapie, l'utilisation de la dacarbazine peut également se discuter dès la seconde ligne en alternative à l'ipilimumab. en cas de mutation B-RAF, le traitement de 1 ligne repose sur une bithérapie ciblant cette mutation (association d'un inhibiteur de B-RAF à un anti-MEK) : dabrafenib (TAFINLAR) associé au trametinib (MEKINIST) ou vemurafenib (ZELBORAF) associé au cobimetinib (COTELLIC). Dans certains cas, l'utilisation d'une ème immunothérapie par anti PD-1 peut être proposée. En 2 ligne de traitement, après échec de la bithérapie ciblée, le nivolumab (OPDIVO) ou le pembrolizumab (KEYTRUDA) sont recommandés. En 3 ligne, l'ipilimumab (YERVOY) peut être proposé. Une chimiothérapie, dont la dacarbazine, se discute en 4 ligne de traitement. Selon les caractéristiques du patient et les toxicités apparues sous immunothérapie, l'utilisation de la dacarbazine peut également se discuter en 3 ligne en alternative à l'ipilimumab. Cette synthèse ne porte pas sur ces indications. Haute Autorité de Santé 2017 Place de la spécialité dans la stratégie thérapeutique Depuis l'arrivée de l'immunothérapie et des thérapies dites ciblées, la chimiothérapie, dont la dacarbazine, n'a plus de place dans le traitement de première ligne du mélanome au stade avancé. Selon l'état général du patient, la dacarbazine garde une place limitée au traitement de recours du mélanome avancé en : e e - 2 ou 3 ligne après échappement de l'immunothérapie, en l'absence de mutation B-RAF ; e e - 3 ou 4 ligne après échappement de la bithérapie par anti-B-RAF et anti-MEK puis de l'immunothérapie, en cas de mutation B-RAF. En fonction du profil du patient, notamment ceux en mauvais état général et ayant des comorbidités et/ou avec LDH élevées, le recours aux seuls soins de support doit être discuté à ce stade de la prise en charge. Données cliniques Les données cliniques disponibles ne reflétant plus la pratique actuelle, elles ne permettent pas d'évaluer l'intérêt et/ou l'apport thérapeutique de la dacarbazine après échappement des immunothérapies et/ou thérapies dites ciblées. Comme avec les autres alkylants, la toxicité de la dacarbazine est principalement d'ordre hématologique (myélosuppression) et digestives (nausées et vomissements). Des troubles hépato-biliaires ont été également rapportés. Plus rarement, une toxicité rénale peut survenir plus tardivement que pour les autres alkylants (environ 21 jours) et une toxicité sur le système nerveux central avec crises comitiales et démence a été rapportée avec des doses élevées de dacarbazine. Conditions particulières de prescription Prescription hospitalière, réservée aux spécialistes et services en cancérologie, en hématologie et en oncologie médicale Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement Intérêt du médicament Le service médical rendu* par la dacarbazine dans la prise en charge du mélanome au stade avancé est : modéré en traitement de recours après échappement des immunothérapies et/ou thérapies dites ciblées selon le statut B-RAF, - insuffisant pour une prise en charge par la solidarité nationale dans les autres situations, notamment en première ligne de traitement. La dacarbazine n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu* (ASMR V) dans la prise en charge du mélanome au stade avancé au regard de l'évolution de la stratégie thérapeutique et en l'absence de donnée clinique en cas d'échappement des immunothérapies et/ou des thérapies dites ciblées selon le statut B-RAF. Avis favorable au maintien de la prise en charge à l'hôpital dans le traitement de recours du mélanome au stade avancé et avis défavorable au maintien de la prise en charge à l'hôpital dans les autres situations, notamment en première ligne de traitement. Ce document a été élaboré sur la base de l'avis de la Commission de la transparence du 3 mai 2017 (CT- 14390 14815 14256) disponible sur * Le service médical rendu par un médicament (SMR) correspond à son intérêt en fonction notamment de ses performances cliniques et de la gravité de la maladie traitée. La Commission de la Transparence de la HAS évalue le SMR, qui peut être important, modéré, faible, ou insuffisant pour que le médicament soit pris en charge par la collectivité. * L'amélioration du service médical rendu (ASMR) correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament par rapport aux traitements existants. La Commission de la transparence de la HAS évalue le niveau d'ASMR, cotée de I, majeure, à IV, mineure. Une ASMR de niveau V (équivalent de pas d'ASMR ) signifie absence de progrès thérapeutique Haute Autorité de Santé 2017 | HAS | Scientific |
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Évaluation de l'utilisation de la téléexpertise chez les médecins libéraux et hospitaliers dans le territoire du GHT Léman-Mont Blanc Laura Fornay, Elodie Papillon To cite this version : Laura Fornay, Elodie Papillon. Évaluation de l'utilisation de la téléexpertise chez les médecins libéraux et hospitaliers dans le territoire du GHT Léman-Mont Blanc. Médecine humaine et pathologie. 2021. dumas-03201695 HAL Id : dumas-03201695 Submitted on 19 Apr 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. AVERTISSEMENT l'archive ouverte DUMAS Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance. La propriété intellectuelle du document reste entièrement celle du ou des auteurs. Les utilisateurs doivent respecter le droit d'auteur selon la législation en vigueur, et sont soumis aux règles habituelles du bon usage, comme pour les publications sur papier : respect des travaux originaux, citation, interdiction du pillage intellectuel, etc. Il est mis à disposition de toute personne intéressée par l'intermédiaire de (Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance). Si vous désirez contacter son ou ses auteurs, nous vous invitons à consulter la page de DUMAS présentant le document. Si l'auteur l'a autorisé, son adresse mail apparatra lorsque vous cliquerez sur le bouton Détails (à droite du nom). Dans le cas contraire, vous pouvez consulter en ligne les annuaires de l'ordre des médecins, des pharmaciens et des sages-femmes. Contact à Pharmacie de Grenoble : bump-theses@univ-grenoble-alpes. fr la Bibliothèque universitaire de Médecine UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES UFR DE MÉDECINE DE GRENOBLE Année : 2021 EVALUATION DE L'UTILISATION DE LA TÉLÉEXPERTISE CHEZ LES MÉDECINS LIBÉRAUX ET HOSPITALIERS DANS LE TERRITOIRE DU GHT LÉMAN-MONT BLANC PRÉSENTÉE POUR L'OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN MÉDECINE THÈSE DIPLÔME D'ÉTAT Madame FORNAY Laura, et Madame PAPILLON Elodie, Par THESE SOUTENUE PUBLIQUEMENT A LA FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE Le 15 avril 2021 DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE : Président du jury : Pr Patrick IMBERT Membres du jury : - Dr DEWAELE Thierry, - Dr CHAUVET Marion, - Dr NICOUD Philippe, directeur de thèse L'UFR de Médecine de Grenoble n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs. 1 [Données à caractère personnel][Données à caractère personnel] 2 3 4 5 Remerciements Communs A Monsieur le Professeur Patrick Imbert, merci pour votre dévouement au département de Médecine Générale. Vous nous faites l'honneur de présider notre thèse et nous vous remercions chaleureusement. A Madame le Docteur Marion Chauvet, merci d'avoir répondu présente et pour votre temps. Merci pour les séminaires installation et remplacement qui ont dû sauver plus d'un interne A Monsieur le Docteur Thierry Dewaele, merci pour ton dévouement auprès des internes que cela soit pour la faculté ou le Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins. Nous ne pouvions avoir meilleur expert dans le Chablais pour examiner notre sujet. A Monsieur le Docteur Philippe Nicoud, d'avoir accepté d'être notre directeur de thèse, de ta confiance, de ton engagement pour les hôpitaux du GHT Léman-Mont Blanc. A Monsieur de Docteur Jund, pour son temps et son aide précieuse sur l'analyse statistique. REMERCIEMENTS de Laura Un grand Merci à ma co-thésarde de choc Elodie, petit papillon de Normandie venue se déposer en Haute Savoie, un plaisir d'avoir travaillé ensemble, d'autres aventures nous attendent. Merci à ma famille de m'avoir suivi dans mes choix et de votre soutien, à mes sœurs pour votre relecture. A mon père pour sa patience et sa rigueur, tu serais fier de ce parcours suivi. Merci à tous mes matres de stages des premiers aux derniers : David, François, Lionel, Nathalie, pour mes premiers pas en cabinet, vous m'avez brillamment guidé vers l'autonomie. Renée, Sylvia et Serge avec qui j'ai tant appris sur l'humanité de la médecine L'équipe des urgences de Sallanches, merci pour votre confiance en moi et votre bonne humeur Florent et Sophie de la Clusaz pour votre transmission de la médecine de montagne, la traumato et les cappuccinos n'ont plus de secret pour moi. Merci également à toutes les équipes soignantes croisées au cours des différents stages, Travailler avec vous tous était riche d'enseignement et un vrai plaisir ! Merci à Alexandra ma première amie de médecine, merci pour ces discussions sincères , Maya, Anne Claire, Anne Laure, Pauline, Natacha pour les moments partagés ensemble. Merci à Laura pour ton entraide et ta motivation de toujours pour des révisions ou une rando ! Merci à ma Droopy d'être là dès que l'on a besoin de toi , tu me connais par cœur et tes conseils sont précieux. Merci à Guillaume et sa famille de m'avoir soutenue dans ces longues années d'études. Merci à Simon, avec toi je suis Moi merci d'être là. Léa , Agnes et Jean Luc merci de m'accueillir parmi vous, la gentillesse et la bienveillance vous habillent si bien. 6 Merci à toute l'équipe du Full Fight, vous m'avez vu grandir et suivi de près ou de loin dans mon parcours, les entranements étaient des bouffées d'oxygène pendant ces longues études. REMERCIEMENTS d'Elodie Merci à Laura tout d'abord, une de mes premières amies des Alpes et quelle amie ! Je n'aurais pu trouver mieux comme co-thésarde. Merci à mes parents, Jacky et Catherine, ainsi qu'à mon inséparable de frère Maxime, qui m'ont soutenue et portée depuis le début, je leur dois d'être ici. A mes grands-parents et ma tante Denise. Merci surtout Papy Flindt pour les skis et l'apprentissage de la vie. Merci à Adrien, mon meilleur ami, mon confident, mon essentiel. Merci pour les sourires du quotidien, ton soutien, de croire en moi tous les jours. Je sais qu'une belle vie nous attend. Merci à mon docteur Mamour, Agathe, Gathouille, Sara, mes plus fidèles amies normandes. Nos moments me manquent. Merci à Fanny, Jeff, Sana, mes amis du Lac, sans qui la vie aurait une saveur moins douce. Merci à Anne, Olivier, Nicolas et Sarah pour leur amour de la science et de la vie ! Merci à mes amis internes de partout en France avec qui j'ai partagé des moments de doutes, de remise en question, de réussites, de découverte gastronomique, culturelle et bien plus encore. Merci à mes matres de stage, je leur dois d'être le médecin que je suis aujourd'hui. Emeric pour son empathie, Nelly pour sa rigueur, Rémy pour son profilage des patients, Pascale pour son partage dans tous les domaines (et la découverte du poly-karaya) Merci Bernard, Jean-Marc, Valentin, mes gold-standard de la traumato d'Avoriaz (et pour la médecine chronique Bernard ! ) Merci Grégoire, les sages-femmes de l'hôpital de Thonon pour m'avoir appris le savoir être avec nos patientes. Merci Christine, pour les découvertes de la PMI et de la médecine scolaire. Merci à Karen, pour sa détermination, Katie, pour sa douceur, Sophie pour ne plus jamais me tromper d'antibiotiques. Merci Elodie pour ton courage et ton dévouement auprès des patients de Saint Jean d'Aulps. Merci Béatrix. Merci Anthony, pour la découverte de la médecine de montagne. Arvi ! Merci aux médecins des Urgences de Sallanches qui ont su me donner confiance en débarquant de ma Normandie. Merci à Caen, au SAMU 14 et 61. Merci aux infirmières, aides-soignantes, cadres de santé, secrétaires (Christine, merci de rendre notre quotidien plus simple), sages-femmes, kinésithérapeutes et autres professionnels que j'ai croisé dans mon parcours, vous êtes essentiels ! Merci à toi Philippe qui au décours du garde aux Urgences a cru en Laura et moi sur notre projet de thèse. 7 TABLE DES MATIÈRES I. A. B. A. 21 C. D. INTRODUCTION . 12 La Télémédecine . 12 1. Définitions . 12 2. Historique : Une technique récente ? . 13 3. La télémédecine en France : . 15 4. Enjeux et freins au développement de la télémédecine . 16 La Téléexpertise : . 18 1. Le modèle actuel de téléexpertise en France : Législation et financement . 18 2. Ce que n'est pas la téléexpertise : le téléconseil médical ou téléconseil personnalisé 3. La téléexpertise et la messagerie Mon SISRA en Auvergne Rhône-Alpes . 21 Les GHT : Groupements hospitaliers de territoire. 22 L'Objectif de notre étude . 23 II. MATERIEL ET METHODES . 26 Type et objectif de l'étude . 26 1. Élaboration du questionnaire . 27 2. Déroulement de l'étude . 27 3. Éthique . 28 4. Analyse statistique . 28 a) Analyse univariée . 28 b) Analyse bivariée . 29 III. RÉSULTATS . 30 Récolte des résultats et diagramme de flux . 30 Statistiques descriptives de l'étude : Analyse univariée . 31 A. B. 1. Critère de jugement principal : Utilisation de la téléexpertise par les médecins du GHT Léman-Mont Blanc. . 31 Fréquence d'utilisation de la téléexpertise . 32 a) b) Les différents logiciels de téléexpertise utilisés par les médecins du GHT Léman- Mont Blanc . 32 c) Les domaines les plus fréquemment requis lors de l'usage de la téléexpertise. . 33 2. Caractéristiques socio-démographiques de l'échantillon . 34 a) Genre . 34 b) Âge . 34 Localisation. 35 c) 8 d) Spécialité . 36 e) Modes de communication des médecins . 36 f) Connaissances sur la rémunération de la téléexpertise par l'Assurance maladie . 37 g) Vision de l'outil MonSISRA par les médecins non utilisateurs de la téléexpertise : 38 C. 43 A. Analyse bivariée : Recherche d'une association entre les variables . 39 1. Corrélation entre l'âge du médecin et l'utilisation de la téléexpertise . 40 2. Corrélation entre le genre et l'utilisation de la téléexpertise . 40 3. Corrélation entre le secteur d'activité et l'usage de la téléexpertise. . 41 4. Corrélation entre la distance lieu d'exercice-hôpital de proximité et l'utilisation de la téléexpertise. 41 5. Corrélation entre l'utilisation d'une messagerie non sécurisée et l'usage de la téléexpertise. . 41 6. Corrélation entre l'exercice libéral ou hospitalier et l'usage de la téléexpertise . 42 7. Corrélation entre la spécialité du médecin et l'usage de la téléexpertise . 42 8. Corrélation entre la durée d'exercice et l'utilisation de la téléexpertise . 42 9. Corrélation entre la connaissance de la rémunération de la téléexpertise et son usage 10. Tableau synthétique reprenant les résultats de l'analyse bivariée . 43 IV. DISCUSSION. 44 Sur les résultats de l'étude . 44 1. Critères de jugement principal et secondaires . 44 a) Logiciels de téléexpertise utilisés par les médecins . 44 b) Les caractéristiques de l'utilisation de la téléexpertise . 46 c) Chez les médecins non utilisateurs de la téléexpertise, vision de l'utilité et motivation à son usage dans leur pratique. . 46 d) Les caractéristiques socio-démographiques des médecins et l'usage de la téléexpertise . 47 e) Utilisation d'autres moyens de communication entre praticiens . 47 2. Apport des commentaires libres (cf. Annexes) . 48 a) Avantages de la téléexpertise . 48 b) Inconvénients de la téléexpertise . 49 c) Pourquoi la non utilisation de la téléexpertise par les médecins . 50 d) Remarques sur la téléexpertise . 51 Forces et Limites de notre étude . 52 1. Dans la construction de notre questionnaire . 52 2. Dans la diffusion de notre questionnaire . 53 B. 9 C. 3. Représentativité de notre échantillon . 54 Perspectives . 55 CONCLUSION . 58 V. VI. BIBLIOGRAPHIE . 59 VII. ANNEXES . 63 Annexe 1 : Mode d'emploi pour démarrer une conversation avec un professionnel de santé. GCS SARA Annexe 2 : Mode d'emploi pour faire une demande de téléexpertise. Guide pratique télémédecine. GCS SARA Annexe 3 : Questionnaire Annexe 4 : Mail accompagnant le questionnaire Annexe 5 : Conformité CNIL Annexe 6 : Commentaires libres Annexe 7 : Tableaux récapitulatifs des résultats RÉSUMÉ . 87 VIII. IX. ABSTRACT . 88 10 LISTE DES ABREVIATIONS GHT : Groupement Hospitalier de territoire GCS : Groupement de Coopération Sanitaire SISRA : Système d'Information de Santé Rhône Alpes CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques OMS : Organisation Mondiale de la santé HAS : Haute Autorité de Santé TLE : Téléexpertise CHU : Centre Hospitalier Universitaire CH : Centre Hospitalier CHAL : Centre Hospitalier Alpes-Léman SAMU : Service d'Aide Médicale Urgente USLD : Unité de soins de longue durée EHPAD : Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes SSR : Service de suite et réadaptation AVC : Accident vasculaire cérébral NGAP : Nomenclature générale des actes professionnels GIE : Groupement d'Intérêt Economique 11 I. INTRODUCTION Notre travail de thèse s'inscrit dans l'évolution de la pratique de la médecine. Par tout temps et surtout de nos jours, notre système de santé et donc notre exercice sont soumis à différents défis. Actuellement, ils sont d'ordre épidémiologiques avec le vieillissement de la population. On estime qu'en 2040 environ 1 personne sur 4 aurait 65 ans ou plus selon l'INSEE. (1) Parallèlement à cela, le nombre de patients souffrant de maladies chroniques, première cause de décès dans le monde et de poly-pathologies (2) ne cesse de s'accrotre. L'inégale répartition des professionnels de santé fait partie des principaux enjeux démographiques et enfin nous sommes soumis à de plus en plus de contraintes économiques et budgétaires. Avec l'arrivée des nouvelles technologies de l'information et de la communication au XXème siècle, plusieurs solutions ont été proposées pour tenter de pallier ces différents problèmes et c'est le cas de la télémédecine. Elle regroupe les pratiques médicales qui ont été possibles grâce aux développements des télécommunications. A. La Télémédecine Définitions 1. Le préfixe télé, vient du grec signifiant loin, à distance (3). La première définition officielle de la télémédecine est faite par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 1997 comme la partie de la médecine qui utilise la transmission par télécommunication d'informations médicales (images, compte-rendu, enregistrements, etc. ), en 12 vue d'obtenir à distance un diagnostic, un avis spécialisé, une surveillance continue d'un malade, une décision thérapeutique. 2. Historique : Une technique récente ? Eh bien pas si nouvelle que cela ! Son histoire remonte à l'Antiquité avec le développement des échanges épistolaires entre les médecins et l'utilisation de canaux de communication comme les signaux de fumée et la réflexion de la lumière pour donner des conseils médicaux à distance (7). Dans les années 1900, le fondateur de la cardiologie, Willem Einthoven a réussi à transmettre un électrocardiogramme à travers une ligne téléphonique longue d'1, 5 km qu'il a nommé télé-cardiogramme. (8) Au travers du temps, le développement de la télémédecine est intimement lié et dépendant des avancées technologiques. En effet, la transmission de ce premier télé-cardiogramme a été possible grâce à l'invention du télégraphe puis du téléphone (aux alentours des années 1850-1920). Pendant les années folles, les professionnels de santé se servent des radios communication pour permettre un accès aux soins au profit des populations isolées comme les Inuits en Alaska, le peuple australien, ainsi que les marins. A ce stade, on peut constater que la télémédecine se crée et s'améliore pour répondre à des contraintes démographiques essentiellement sur des pays de grande superficie (États-Unis, Australie, Canada, pays scandinaves), aux climats parfois extrêmes, o vivent des populations isolées ou inaccessibles (bateaux de croisière). Avec les débuts de la télévision, c'est en 1959 qu'a lieu la première consultation de psychiatrie par vidéo à distance entre l'institut psychiatrique du Nebraska et l'hôpital de 13 Norfolk, entre médecins généralistes et psychiatres. Elle se développera dans les suites de la guerre du Vietnam pour la prise en charge des vétérans. La période de la conquête spatiale marque l'amélioration des outils de télécommunications afin d'apporter contrôle et soins médicaux aux astronautes. (9) La mise en orbite des satellites abolit peu à peu les distances pour transmettre les informations. L'année 1973 marque un tournant dans ce domaine, puisqu'a lieu le premier congrès international de télémédecine au Michigan, cet outil devient alors une véritable institution. Cependant, ils font le constat que l'avancée technologique reste insuffisante pour son développement. La plus grande révolution est apparue bien évidemment avec l'arrivée d'Internet puis des connexions haut débit et de la fibre optique. Les ordinateurs, véritables alliés de travail, arrivent en nombre dans les structures de soins. Des logiciels médicaux font leur apparition et la bonne tenue des dossiers de patients informatisés est désormais encouragée et gratifiée au travers de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (10). L'avènement des smartphones et autres objets connectés ont fait asseoir le concept de e-santé, définie comme un vaste domaine d'applications des technologies de l'information et de la télécommunication au service de la santé (11) En 2016, l'HAS nous rapporte que 43% des français utilisent une application santé quotidiennement (12). 14 3. La télémédecine en France : Ce n'est qu'en 2009, le 21 juillet qu'elle est réglementée pour la toute première fois dans l'article 78 de la loi n2009-879 dite HPST (Hôpital, patients, santé et territoires) (art. L6316-1 du code de santé publique) (4). Cinq actes de télémédecine sont ensuite définis dans le décret n2010-1229 du 19 octobre 2010 ainsi que leurs conditions de mise en œuvre (5) -La téléconsultation est une consultation à distance, entre un médecin et un patient, seul ou assisté d'un professionnel de santé (aide à l'examen clinique par exemple). - La téléexpertise quant à elle a pour but de permettre à un professionnel médical (dit requérant) de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux (dit requis) en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient. Elle n'exige pas d'échange par vidéotransmission à la différence de la téléconsultation. - La télésurveillance médicale permet de suivre et d'interpréter à distance les données cliniques ou biologiques recueillies par le patient lui-même ou un professionnel de santé ; 15 Figure 1 : Interactions entre les 3 des principaux actes de la télémédecine (6) - La téléassistance : un médecin assiste à distance l'un de ses confrères pendant un acte médical ou chirurgical ; - Enfin, la régulation, c'est la réponse médicale apportée par les centres 15 (SAMU). Les médecins de ces centres établissent par téléphone un premier diagnostic afin de déterminer et de déclencher la réponse la mieux adaptée à la situation. Elle est mentionnée à l'article L6311-2 et au troisième alinéa de l'article L6314-1 du code de la santé publique. 4. Enjeux et freins au développement de la télémédecine Les débuts de la télémédecine n'ont pas été simples. Elle était vue initialement comme une des clés à l'amélioration de notre système de santé par la Direction Générales de l'Offre de Soins en 2012. On espérait qu'elle apporte une réponse organisationnelle et technique aux nombreux défis épidémiologiques (vieillissement de la population, augmentation du nombre de patients souffrant de maladies chroniques et de poly-pathologies), démographiques (inégale répartition des professionnels sur le territoire national) et économiques (contrainte budgétaire) (13). 16 Mais sa mise en application a longtemps subi plusieurs freins qui sont rapportés pour l'essentiel dans le rapport sur la place de télémédecine dans l'organisation des soins de Novembre 2008 (14). Ils ont été d'ordre : - Juridique : avec le besoin de clarifier les responsabilités engagées - Économique : avec l'absence d'analyse médico-économique concernant son coût (actes et équipement technique) ce qui a rendu prudente l'assurance maladie. - Technique : avec une inégalité des régions face à l'installation des connexions haut débit, l'insuffisance du développement des systèmes d'informations hospitaliers. - Organisationnelle. En effet les projets de télémédecine sont initialement développés au niveau régional et non national par de petits groupes de professionnels dont pour la plupart les financements ne sont pas reconduits faute d'évaluation concernant l'intérêt du dispositif mis en place. - Humains : avec la crainte de la part des patients comme des professionnels de santé d'une médecine déshumanisée, ultra-technicisée qui remplacerait la façon ancestrale d'exercer notamment l'examen clinique. Ces freins ont été surmontés les uns après les autres durant ces dernières années. Un cadre juridique a été créé en 2009, en ont suivi les règles de bonnes pratiques qui sont réactualisées en permanence et ont permis de rassurer vis à vis l'exercice de la télémédecine. De plus, nous sommes en plein essor du développement de la fibre optique bien que certaines régions soient encore sous dotées. (15) 17 Nous allons par la suite nous attarder sur le modèle actuel en France de la téléexpertise qui est l'objet de notre étude. B. La Téléexpertise : 1. financement Le modèle actuel de téléexpertise en France : Législation et Le guide de l'HAS paru en mai 2019 nous indique que toutes les situations médicales sont potentiellement concernées par la téléexpertise. Elle s'inscrit donc dans notre pratique quotidienne. (16) Elle doit faire partie intégrante du parcours de soins du patient qui est coordonné par le médecin traitant. L'information du patient quant à son utilisation est primordiale, son consentement doit être recueilli et noté dans son dossier médical. Lorsque l'avis du médecin requis a été reçu, c'est le médecin requérant qui doit tenir au courant des résultats son patient, ce dernier n'a pas accès au compte rendu de son dossier, ce filtre est particulièrement important si le diagnostic est péjoratif. Le strict respect des règles déontologiques s'y appliquent comme tout exercice médical mais il est nécessaire également de veiller à respecter le règlement général sur la protection des données émis par la commission nationale de l'informatique et des libertés auquel nous avons été soumis pour notre travail de thèse. Ce dernier permet d'assurer la sécurité et la protection des données personnelles de santé. Ces données personnelles se définissent comme toute information se rapportant à une personne physique identifiée ou identifiable (17). Elle nous contraint à utiliser une messagerie sécurisée pour la transmission et le stockage de ces données. La plateforme utilisée doit être certifiée ou avoir l'agrément donné par l'Agence du Numérique en Santé. 18 En ce qui concerne son remboursement par l'assurance maladie, il a été mis en place grâce à l'avenant 6 à la convention médicale sur certains actes de téléexpertise. On distingue deux niveaux de téléexpertise (TLE) (18) : - La TLE de niveau 1 définie comme un avis donné sur une question circonscrite, sans nécessité de réaliser une étude approfondie d'une situation médicale , avec prise en compte du contexte clinique et analyse de documents en nombre limité (photographie, résultat d'examen complémentaire isolé, données cliniques). Par exemple : le suivi d'une plaie chronique, l'étude d'une spirométrie, etc. - La TLE de niveau 2 définie comme un avis circonstancié donné en réponse à l'exposition d'une situation médicale complexe après étude approfondie et mise en cohérence . Par exemple le suivi complexe de maladie inflammatoire chronique, bilan pré-chimiothérapie, surveillance en cancérologie avec suspicion d'évolution, etc Aucun dépassement d'honoraire n'est possible. Ce n'est pas cumulable avec un autre acte ou majoration. Ensuite, pour le médecin requis, c'est une rémunération à l'acte. Pour les TLE 1, cette rémunération est de 12 par télé expertise, dans la limite de 4 actes par an, par médecin, pour un même patient. Pour les TLE 2 la rémunération est de 20 , dans la limite de 2 actes par an, par médecin, pour un même patient. 19 Pour le médecin requérant c'est un forfait annuel, il recevra 5 par TLE de niveau 1 et de 10 par TLE de niveau 2, avec un maximum de 500 par an pour l'ensemble des TLE requises, quel que soit leur niveau. L'avenant 7 à la convention médicale a supprimé l'obligation de la connaissance préalable du patient par le médecin requis en ce qui concerne les télé expertises de niveau 2. (18) La pratique de la téléexpertise par un médecin doit être déclaré auprès de son assureur afin d'être couvert en ce qui concerne sa responsabilité civile professionnelle. L'acte de téléexpertise est facturé en tiers payant, il est pris en charge à 100% pour l'AMO (Assurance maladie obligatoire). Son remboursement de droit commun concerne : - Les patients en affection de longue durée - Les patients atteints de maladies rares telles que définies par la réglementation - Les patients résidant en zones dites sous-denses telles que définies à l'article 1434-4 du Code de la santé publique et dans lesquelles s'appliquent les aides démographiques conventionnelles ; - Les patients résidant en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou en structures médico-sociales ; - Les détenus. A la fin de l'année 2020 et après évaluation du nombre de cotation, l'ouverture de ces actes à d'autres catégories de patients devait être envisagée. A l'heure actuelle, début de 2021, cela n'est pas encore établi. 20 2. personnalisé Ce que n'est pas la téléexpertise : le téléconseil médical ou téléconseil Il nous parat, à ce stade de notre travail, important d'apporter un éclairage sur le téléconseil médical qui est une prestation médicale électronique contre rétribution, donc une activité marchande. Le Conseil National de l'Ordre des Médecins met en garde depuis quelques années (19) contre ces pratiques qui ne respectent pas l'article R4127-19 du code de santé publique qui prône que la médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce (20) et qu'il est interdit pour un médecin de pratiquer de la publicité. Ces dérives sont encore peu encadrées du point de vue juridique et posent de nombreuses réflexions éthiques et déontologiques. Les complémentaires santé profitent de cet engouement pour la télémédecine en proposant du téléconseil à leurs assurés ce qui crée une pratique de la médecine à deux niveaux à l'heure o le parcours de soins du patient doit être coordonné par le médecin traitant. 3. Alpes La téléexpertise et la messagerie Mon SISRA en Auvergne Rhône- En France, c'est l'Agence du Numérique en Santé (ANS) qui assure la transformation numérique de notre système de soins. Une de ses missions est de poser les cadres et les bonnes pratiques, notamment en termes de sécurité et d'interopérabilité pour faciliter le partage et les échanges de données de santé. (21) C'est ce qu'elle a fait en participant à la création de MSSanté qui est un système de messagerie électronique réservé aux professionnels de santé. MSSanté se définit comme un système de Confiance qui favorise les échanges par email en les rendant plus sûrs, plus simples, tout en protégeant la responsabilité des professionnels de santé. (22) Elle a pour cadre les exigences de la CNIL et du code de santé publique concernant les échanges de données. 21 L'application pratique de cette messagerie dans notre région est MonSISRA (23) qui fait partie de GCS SARA, le groupement de coordination sanitaire opérateur du système d'information santé en Auvergne Rhône Alpes, créé en 2018. C'est un organisme de droit privé à but non lucratif (24) dont la finalité est le développement de la télémédecine dans notre exercice quotidien. En pratique, comment se passe une téléexpertise grâce à MonSisra ? Nous retrouvons sur le site un guide pratique de mise en route. Il y a deux possibilités : - Démarrer une conversation, qui nous permet de poser une question avec un autre professionnel de santé de manière sécurisée. (25) cf. Annexe 1 - Effectuer une demande de téléexpertise avec un ou plusieurs professionnels de santé experts. Il existe un annuaire régional répertoriant tous les médecins experts. Ces derniers se sont déclarés de manière autonome et volontaire. De véritables équipes d'expertise peuvent ainsi se créer. (26) cf. Annexe 2 C. Les GHT : Groupements hospitaliers de territoire Pour choisir notre zone d'étude, nous nous sommes appuyées sur la nouvelle cartographie des établissements de santé issue de la Loi de modernisation du système de santé de 2016 qui a permis la création des groupements hospitaliers de territoire. Nous en comptons 15 dans la région Auvergne Rhône Alpes. Notre territoire d'étude est le GHT Léman-Mont Blanc constitué de 7 centres hospitaliers et qui regroupe 1031 médecins dont 480 hospitaliers (27). Il est constitué de : - CH Alpes Léman (CHAL), - CH Andrevetan (EHPAD, SSR), 22 - Établissement public de santé mentale de La-Roche-sur-Foron, - CH Dufresne-Sommeiller La Tour, - CH de Reignier (USLD, EHPAD), - CH Hôpitaux du Pays du Mont Blanc (HPMB) Sallanches et Chamonix, - CH Hôpitaux du Léman. Une des missions principales est de mutualiser les moyens de plusieurs établissements publics de santé sur un même territoire afin d'assurer une égalité d'accès à des moyens sécurisés et de qualité à toutes les populations. (28) Les hôpitaux publics se sont ainsi inscrits dans une vision partagée de l'offre de soins, via l'élaboration du projet médical partagé sur un territoire. Il s'agit à travers ce projet médical partagé de favoriser l'émergence de filières de soins territorialisées et d'organiser la gradation de l'offre de soins, dans une approche orientée patient afin de garantir une égalité d'accès à des soins sécurisés et de qualité. Un de nos questionnements a été de savoir si cette association d'établissements de santé au projet commun a permis un accroissement de l'utilisation de la téléexpertise, un des outils prônés pour l'égalité d'accès aux soins. D. L'Objectif de notre étude Les objectifs en vue de l'HAS concernant la téléexpertise sont d'améliorer l'offre de soins en évitant les renoncements aux soins notamment dans les zones médicalement sous denses ainsi que de faciliter l'accès aux soins (16). Notre territoire de montagne est particulièrement inégalitaire quant à l'accès aux soins. L'accès à un médecin spécialiste n'est pas identique que l'on se trouve à Sallanches ou bien à Avoriaz. L'outil C@rtosanté permet de voir la répartition des médecins généralistes à l'échelle de notre 23 département, on peut y voir des zones d'intervention prioritaire o l'offre de soins est relativement critique. Figure 2 : Zonage conventionnel des médecins généralistes en Haute Savoie en 2018. C@rtosanté. La création des GHT souhaite également aller dans ce sens afin d'améliorer l'accès aux soins et de mutualiser les moyens. Nous nous sommes interrogés donc sur le fait de savoir si la création de ces GHT avait pu favoriser le développement de la télémédecine et notamment de la téléexpertise. La téléexpertise va-t-elle permettre d'abolir les frontières terrestres entre les professionnels de santé ? Il était également important pour nous d'étudier le lien entre les professionnels de santé puisque c'est la clé de voûte de bonnes prises en charge de nos patients, d'un parcours de soins coordonné. Aussi nous avons décidé d'interroger praticiens hospitaliers et libéraux. 24 Au cours de nos recherches, nous avons constaté que contrairement à la téléconsultation, le développement de la téléexpertise était moins étudié et qu'elle semblait s'être mise en place de façon très informelle malgré sa législation. Notre objectif principal est d'évaluer la proportion de l'utilisation de la téléexpertise chez les médecins libéraux et hospitaliers dans le territoire GHT Léman-Mont Blanc. Nos objectifs secondaires sont de recenser les principaux outils utilisés et de comparer l'utilisation de ces dispositifs selon les caractéristiques démographiques des médecins. Nous allons aussi étudier les caractéristiques d'utilisation de la téléexpertise (fréquence, domaines les plus requis, connaissances de son remboursement). Pour les médecins qui n'utilisent pas cet outil, nous souhaitons connatre les raisons et avoir leur vision de l'utilité et leur motivation à son usage. Il nous a également paru intéressant de répertorier l'utilisation éventuelle d'autres moyens de communication entre les professionnels de santé. 25 II. MATERIEL ET METHODES A. Type et objectif de l'étude Il s'agit d'une étude épidémiologique transversale quantitative multicentrique menée en 2020 sur le territoire du GHT Léman-Mont Blanc. L'objectif principal est d'évaluer la proportion d'utilisation de la téléexpertise dans la pratique des médecins libéraux et hospitaliers sur le territoire du GHT Léman-Mont Blanc. Les objectifs secondaires sont : - Recensement des principaux logiciels utilisés - Caractéristiques de son utilisation (fréquence, domaines les plus requis, connaissances de son remboursement) - Vision de l'utilité et motivation à intégrer cet outil dans la pratique des médecins qui n'en ont pas usage. - Comparaison de l'utilisation de ces dispositifs selon les caractéristiques des médecins (démographiques, sociales) - Recensement de l'utilisation d'une messagerie non sécurisée (mail, messagerie de téléphone) Le recueil des données a été réalisé du 08 Octobre 2020 au 30 Novembre 2020 à l'aide des questionnaires envoyés par courriel via le logiciel GoogleForm chez des médecins toute spécialités confondues, volontaires et non rémunérés. Le courriel a été diffusé par le Conseil de l'Ordre de Haute-Savoie. Il y a eu 1 relance à 3 semaines. Les critères d'inclusion sont : - Médecins libéraux et hospitaliers toute spécialité confondue exerçant dans le territoire GHT Léman-Mont Blanc 26 Les critères d'exclusion sont : - Médecins libéraux ou hospitaliers n'exerçant pas sur le territoire du GHT Léman Mont-Blanc - Médecins libéraux ou hospitaliers n'ayant pas accès à l'outil informatique. 1. Élaboration du questionnaire Le questionnaire a été élaboré après avoir réalisé une revue de la littérature existante et construit des questions en adéquation avec nos objectifs de recherche. Il est composé de 22 questions organisées en 3 parties. Aucune question ne donnait lieu à une réponse de type donnée sensible. Il est introduit par une description de notre projet de recherche et une définition de la téléexpertise. La première partie concerne les caractéristiques socio-démographiques. La deuxième partie est divisée elle-même en 2 sous-parties en fonction de l'utilisation ou non d'un logiciel de téléexpertise par le praticien. Si le praticien utilise la téléexpertise, les questions permettent d'évaluer la fréquence d'utilisation, l'utilisation ou non d'un logiciel sécurisé, deux questions permettent d'appréhender quels sont les principaux avantages et inconvénients selon eux. Si le praticien n'utilise pas de logiciel de téléexpertise, les questions cherchent à savoir la cause de non utilisation. 2. Déroulement de l'étude L'envoi des questionnaires a été fait via la liste de diffusion du Conseil de l'Ordre des médecins de Haute Savoie, par courriel, le 8 Octobre 2020. Le 12 Octobre, nous avons fait renvoyer le courriel car nous avons eu des retours selon lesquels le questionnaire était défaillant avec la nécessité de connexion à des comptes Google. 27 La relance des questionnaires, prévue par le protocole, a été faite le 5 Novembre 2020. La clôture de cette deuxième phase a été faite le 30 Novembre 2020. Le nombre de médecins travaillant dans notre zone d'étude est de 1031. Le courriel ayant été diffusé via le Conseil départemental de l'Ordre des médecins de la Haute Savoie, 2024 médecins ont reçu notre courriel. 3. Éthique Notre travail suit un engagement de conformité auprès de la CNIL selon la loi du 6 janvier 1978 dite loi Informatique et liberté et le Règlement Général sur la Protection des Données. Le délégué à la protection des données de l'Université Grenoble Alpes a été consulté le 15/09/2020 sur la conformité du traitement des données concernant les participants (norme de référence MR-004). Les auteures déclarent ne pas avoir de liens d'intérêt. 4. Analyse statistique a) Analyse univariée Dans un premier temps nous avons réalisé une description des caractéristiques de notre échantillon en réalisant des statistiques descriptives. Une analyse univariée a été fait à l'aide du logiciel XLStat sur Excel. Pour chaque question concernée, nous avons réalisé un tableau de répartition des effectifs afin de calculer par la suite des pourcentages de réponses ainsi que des pourcentages d'observation. Les intervalles de confiance des proportions ont été calculés au moyen de la formule suivante : IC95% p : proportion calculée de l' échantillon n : taille de l'échantillon 28 Z : la table de la loi normale centrée et réduite donne les valeurs de Z en fonction du risque alpha consenti. Dans notre étude, le risque alpha est choisi à 5% soit Z : 1, 96. b) Analyse bivariée En second lieu, nous avons recherché des liens entre ces variables qualitatives. Pour ce faire, nous avons réalisés des analyses bivariées grâce au tableaux croisés dynamiques toujours sur le logiciel Excel, qui ont ensuite été analysés par un test de Fischer et du Khi avec logiciel XLSTAT. Le test du Khi (test paramétrique), nous a été utile lorsque les effectifs étaient supérieurs à 5 dans le tableau de contingence et le test de Fisher (test non paramétrique) quand les effectifs étaient inférieurs à 5. L'hypothèse de départ de chaque analyse est l'indépendance des variables, notée H0, et H1 l'hypothèse d'un lien entre ces variables. La p-value (probabilité de rejeter H0 alors qu'elle est vraie) est significative si elle est inférieure à 0. 05. Nos résultats sont exprimés avec un risque alpha à 0, 05%. 29 III. RÉSULTATS A. Récolte des résultats et diagramme de flux Le questionnaire a été envoyé via la liste de diffusion du Conseil de l'Ordre de la Haute Savoie, ce qui a permis d'interroger 2024 médecins libéraux et hospitaliers dont 993 se sont exclus d'eux-mêmes car ils n'exerçaient pas dans le territoire du GHT Léman-Mont Blanc. Au total, 1031 médecins ont été sollicités. 199 questionnaires ont été recueillis, 141 issus de sa première diffusion et 58 après la relance par mail, ce qui correspond à un taux de participation de 19. 3 %. Parmi ces réponses, deux réponses ont été exclues de l'analyse car les médecins ne possédaient pas d'ordinateur dans leur exercice. Deux doublons de réponses ont également été repérés. L'étude a donc porté sur 195 réponses (cf. Figure 3) La première diffusion du questionnaire a dysfonctionné pour tous les médecins qui avaient répondu OUI à la question n9 sur l'utilisation ou non de la téléexpertise (cf. diagramme de flux ci après). Les réponses à la question suivante concernant le type de logiciel utilisé, ont été conservées puisqu'elles faisaient parties du bon déroulement du questionnaire. Les résultats obtenus par la suite n'ont malheureusement pas pu faire partie de l'analyse. Les commentaires libres ont été conservés afin d'étayer ce travail dans la discussion. La deuxième diffusion du questionnaire a été diffusée sans encombre et a permis de récolter 58 réponses toutes interprétables. Au cours de ce travail, pour plus de clarté et d'objectivité, il est précisé si les résultats présentés sont issus de la totalité des réponses ou bien seulement des 58 réponses de la 2nde diffusion du questionnaire. 30 B. Figure 3 : Résumé du déroulement de notre étude - Dysfonctionnement lors de la 1ère diffusion de notre questionnaire Statistiques descriptives de l'étude : Analyse univariée Critère de jugement principal : Utilisation de la téléexpertise par les 1. médecins du GHT Léman-Mont Blanc. La proportion de médecins libéraux et hospitaliers de l'échantillon utilisant la téléexpertise dans le GHT Léman-Mont Blanc est de 48 % (IC95 0, 41-0, 55). NB : Résultats obtenus sur les 195 réponses 31 a) Fréquence d'utilisation de la téléexpertise Il a été demandé aux médecins utilisateurs de la téléexpertise si cet usage était fréquent. On constate que presque 2/3 l'utilisent une à plusieurs fois par mois. NB : Ces pourcentages ont été obtenus grâce aux 58 réponses de la seconde diffusion du questionnaire. Figure 4 : Fréquence d'utilisation de la téléexpertise par les médecins du GHT Léman- Mont Blanc Les différents logiciels de téléexpertise utilisés par les b) médecins du GHT Léman-Mont Blanc Sur les 94 médecins utilisant la téléexpertise, 79 d'entre eux le font via MonSISRA que nous avons décrit plus haut soit 84 % (IC95 76, 6-91, 4). Les autres principaux logiciels utilisés sont : My HCLpro, IMADIS, Doctolib, Covotem. 32 Figure 5 : Les différents logiciels de téléexpertise utilisés par les médecins du GHT Léman-Mont Blanc Les domaines les plus fréquemment requis lors de l'usage de c) la téléexpertise. Un répertoire des différents domaines a été effectué pour les médecins faisant usage de la téléexpertise. Les spécialités proposées ont été choisies après analyse bibliographique. Les médecins devaient noter les différents domaines de 1, utilisation la plus fréquente à 4, utilisation la moins fréquente. La dermatologie a été citée en première position de fréquence d'utilisation 12 fois puis la radiologie avec 7 fois, la chirurgie 5 fois et enfin la cardiologie 3 fois. La cardiologie a été citée en seconde position en termes de fréquence d'utilisation 5 fois, la chirurgie 3 fois, la radiologie 2 fois et la dermatologie n'a pas été citée du tout. Pour ce qui est du troisième domaine le plus fréquemment requis, la cardiologie et la radiologie ont été respectivement citées 3 fois, et la chirurgie deux fois. 33 Enfin, pour le quatrième domaine, c'est à dire le moins requis dans leur pratique, la chirurgie et la radiologie ont été citées 8 fois, la dermatologie et la cardiologie 7 fois. Figure 6 : Fréquence d'utilisation de la téléexpertise en fonction des différentes spécialités (1 Utilisation la plus fréquente, 4 Utilisation la moins fréquente). Par la suite, il a été réalisé une étude de la proportion de cette utilisation en fonction des caractéristiques socio-démographiques de la population médicale de l'échantillon. Les résultats qui suivent sont issus des 195 réponses. 2. Caractéristiques socio-démographiques de l'échantillon a) Genre La population est composée à 59 % (IC95 52, 1-65, 9) de femmes et 41 % (IC95 34, 1 -47, 9) d'hommes. b) Âge Ceux qui ont le plus participé à l'étude sont les médecins ayant entre 30 et 40 ans, ils représentent près de la moitié des réponses, soit 47 % (IC95 40-54). 34 Figure 7 : Répartition par tranche d'âge des médecins du GHT Léman-Mont Blanc ayant participé à l'étude. c) Localisation En ce qui concerne leur répartition démographique, la plupart exerçaient en libéral et notamment en ville. Figure 8 : Répartition des zones d'exercice des médecins du GHT Léman-Mont Blanc ayant participé à l'étude. 35 Presque la moitié des médecins libéraux ayant participé sont à moins de 20 min du premier hôpital. Figure 9 : Distance entre les zones d'exercice des médecins libéraux du GHT Léman-Mont Blanc ayant participé à l'étude et le premier centre hospitalier le plus proche. d) Spécialité 96 médecins répondant sont des médecins spécialistes en Médecine générale (49. 5 %, IC95 42-56). Les autres spécialités les plus représentées dans l'étude sont : - Les médecins urgentistes : 6. 2 % (IC95 2, 8-9, 6) - Cardiologues, pédiatres, psychiatre : 3, 6 % chacun (IC95 1-6, 1) - Gynécologues, anesthésistes : 3. 1 % chacun (IC95 0, 6-5, 5) - Gériatres, neurologue, dermatologue : 2, 6 % chacun (IC95 0, 38-4, 8) e) Modes de communication des médecins La proportion de médecins déclarant avoir recours à une messagerie non sécurisée (mail, messagerie du téléphone, WhatsApp, ) est de 81 % (IC95 75, 5-86, 5) 36 Connaissances sur la rémunération de la téléexpertise par f) l'Assurance maladie Les résultats suivants ont été obtenus grâce aux 58 réponses de la seconde diffusion de notre questionnaire. Pour les médecins utilisateurs de la téléexpertise, 59 % (IC95 44-74) ne savaient pas qu'il existait une rémunération faite par l'Assurance Maladie. Figure 10 : Répartition de la connaissance de la rémunération de la téléexpertise chez les médecins du GHT Léman -Mont Blanc l'utilisant. Pour ce qui est des médecins qui ne l'utilisent pas, 53 % (IC95 40, 2-65, 8) savent qu'un remboursement par l'Assurance Maladie existe. Figure 11 : Répartition de la connaissance la rémunération de la téléexpertise chez les médecins du GHT Léman -Mont Blanc ne l'utilisant pas. 37 Vision de l'outil MonSISRA par les médecins non g) utilisateurs de la téléexpertise : Dans le groupe de médecins qui n'utilisent pas la téléexpertise, il a été demandé si l'usage de MonSISRA apparatrait utile dans leur pratique courante. Figure 12 : Échelle de LIKERT sur l'utilité de l'outil de téléexpertise MonSISRA par les médecins non utilisateurs. Ils ont ensuite été questionnés s'ils seraient prêts à l'utiliser dans leur pratique. 11% ne sont pas d'accord. Mais 20 % sont tout à fait d'accord et 47 % sont d'accord. 38 Figure 14 : Échelle de LIKERT sur l'hypothèse d'une utilisation de l'outil de téléexpertise de Mon SISRA pour les médecins non utilisateurs NB : Ces pourcentages ont été obtenus grâce aux 58 réponses de la seconde diffusion du questionnaire. C. Analyse bivariée : Recherche d'une association entre les variables L'étude a été poursuivie avec une analyse bivariée pour étudier un éventuel lien statistique entre les différentes caractéristiques socio-démographiques et l'utilisation ou non de la téléexpertise. Les résultats sont issus des 195 réponses. 39 1. Corrélation entre l'âge du médecin et l'utilisation de la téléexpertise Figure 15 : Répartition des médecins de notre échantillon selon leur âge et l'utilisation ou non de la téléexpertise A la taille de l'échantillon, il n'y a pas de lien significatif entre l'âge du médecin et l'usage de la téléexpertise. La p-value calculée grâce au test de Fischer est à 0, 21 au risque alpha de 0, 05 %. 2. Corrélation entre le genre et l'utilisation de la téléexpertise Le fait d'être un homme ou une femme à l'échelle de notre échantillon n'a pas de lien avec l'usage de la téléexpertise puisque la p-value est à 0, 25. Figure 16 : Répartition des médecins de notre échantillon selon leur sexe et l'utilisation ou non de la téléexpertise 40 3. Corrélation entre le secteur d'activité et l'usage de la téléexpertise. Les secteurs d'activité ont été regroupés pour plus de pertinence en 3 catégories : Hôpital, Ville, Rurale. Le secteur d'activité du médecin n'est pas lié de manière significative avec l'usage de la téléexpertise. La p-value calculée est de 0, 27. Corrélation entre la distance lieu d'exercice-hôpital de proximité et 4. l'utilisation de la téléexpertise. Il n'a pas été retrouvé de liaison significative entre le fait d'être plus loin de l'hôpital et l'utilisation de la téléexpertise. La p-value du Test de Fischer est à 0, 98. Corrélation entre l'utilisation d'une messagerie non sécurisée et l'usage 5. de la téléexpertise. A l'échelle de l'échantillon, il n'y a pas de lien significatif entre l'usage d'une messagerie non sécurisée et l'usage de la téléexpertise, la p-value calculée est de 0, 36. Figure 17 : Répartition des médecins de notre échantillon selon l'utilisation d'une messagerie sécurisée ou non et l'utilisation ou non de la téléexpertise 41 Corrélation entre l'exercice libéral ou hospitalier et l'usage de la 6. téléexpertise Il n'y a pas non plus de lien significatif entre le fait d'exercer à l'hôpital ou en libéral et l'usage de la téléexpertise. La p-value est calculée à 0, 17. Figure 18 : Répartition des médecins de notre échantillon selon l'activité libérale ou hospitalière et l'utilisation ou non de la téléexpertise 7. Corrélation entre la spécialité du médecin et l'usage de la téléexpertise En ce qui concerne l'usage de la téléexpertise selon que le médecin soit spécialiste ou spécialiste en médecine générale il existe un lien significatif, en effet la p-value est calculée à 0, 001. 8. Corrélation entre la durée d'exercice et l'utilisation de la téléexpertise Il n'existe pas de lien significatif entre la durée d'exercice et l'usage ou non de la téléexpertise, car la p-value calculée est à 0. 59. 42 Corrélation entre la connaissance de la rémunération de la téléexpertise 9. et son usage Il n'existe pas de lien significatif entre le fait de connatre l'existence du remboursement de la téléexpertise et son utilisation ou non (p-value 0, 427). 10. Tableau synthétique reprenant les résultats de l'analyse bivariée ANALYSE BIVARIEE Caractéristiques sociodémographique Usage de la téléexpertise P-value Significativité Âge Genre Zone d'activité Distance cabinet - Hôpital Messagerie non sécurisée 0, 21 0, 25 0, 27 0, 98 0, 36 Non significatif Non significatif Non significatif Non significatif Non significatif Activité libéral/hospitalier 0, 17 Non significatif Médecin spécialiste/ généraliste 0, 001 Significatif Durée d'exercice 0, 59 Non significatif Connaissance rémunération 0, 43 Non significatif 43 IV. DISCUSSION A. Sur les résultats de l'étude 1. Critères de jugement principal et secondaires Notre but était d'évaluer en terme de proportion l'utilisation de la téléexpertise dans le territoire du GHT Léman-Mont Blanc chez les médecins libéraux et hospitaliers. Ce pourcentage est de 48 %. a) Logiciels de téléexpertise utilisés par les médecins Un de nos critères secondaires était de recenser les principaux outils de téléexpertise. L'onglet téléexpertise de MonSISRA vient en tête, 84 % des médecins pratiquant la téléexpertise l'utilisent. Il reste dans notre région l'outil principal de téléexpertise. MyHCL a également été cité. Il s'agit d'une plateforme à même but que MonSISRA, c'est -à -dire de faciliter et développer les échanges professionnels mais qui a été développé par les Hospices Civils de Lyon. Cet outil permet de demander un avis, de contacter un service, de s'informer sur les actualités du CHU de Lyon et ses équipes, et de participer à un parcours de soin d'un patient. Cet outil est intégré dans l'outil MonSISRA (29). IMADIS est une société médicale de téléradiologie qui permet de fournir des interprétations de résultats lors des périodes de permanence de soins, c'est un service d'urgence de radiologie. ITIS est le logiciel qui permet d'encadrer les examens radiologiques et télé radiologiques. Ces 2 structures appartiennent au groupe DEEPLINK Medical (30) Télé-AVC correspond à une prise en charge médicale lorsqu'un patient présente un AVC. Ce système fait intervenir une expertise neurovasculaire via une téléconsultation pour décider d'une stratégie thérapeutique. Cela ne correspond pas à la définition d'une téléexpertise (31). 44 Covotem, utilisé par deux médecins fait parti de la plateforme de télémédecine COVALIA édité par MAINCARE SOLUTIONS qui se revendique multi-usages et multi- spécialités, c'est un système de télémédecine à la carte qui permet de s'adapter en fonction des besoins des différents centres hospitaliers (32). Il dispose d'un onglet de téléexpertise. Nous n'avons pas retrouvé l'appartenance de cette plateforme à l'espace confiance de MSSanté. C'est notamment la plateforme utilisée par les services d'urgences des hôpitaux du GHT Léman- Mont Blanc. Deux médecins ont cité Doctolib qui commence à être bien connu de tous les professionnels de santé mais aussi du grand public, il ne s'agit pas d'une plateforme de téléexpertise mais d'une plateforme de téléconsultation et de prise de rendez-vous pour les patients et de gestion des consultations par les professionnels de santé (33). Xplore est un logiciel permettant la téléexpertise mis au point par EDL (34) permettant la gestion du service d'imagerie médicale et le stockage, la visualisation et la diffusion des examens. Dans notre région, il est utilisé par GIE HUBMED regroupant les Hôpitaux du Léman, l'EHPAD de Saint Jean d'Aulps, le centre médical des Gets et le Centre Médical du Chablais (o sont présents des radiologues, des chirurgiens orthopédiques et dermatologues). Ce logiciel intègre ce qu'on appelle un PACS, Picture archiving and communication system. L'appartenance de ce logiciel à MSSanté n'a pas été retrouvée. Telemedica est un logiciel édité par HOPI MEDICAL qui permet la téléexpertise. Il est compatible avec MSSanté pour les échanges entre professionnels de santé. (35). Whatsapp, SMS et Mail correspond bien évidemment à un mode de téléexpertise clandestin, qui ne dispose pas d'un système de sécurisation des données lors des échanges. Au travers de ce répertoire, nous constatons que la confusion est persistante entre téléconsultation et téléexpertise. 45 Nous notons également que ces plateformes de téléexpertise, qui ont été créées par des entreprises privées, ne sont pas utilisées de manière uniforme. Ce qui semble un peu en contradiction avec le projet de développement des groupements hospitaliers de territoire sur l'uniformisation des pratiques et d'accès aux soins. Par exemple, le centre hospitalier de Sallanches et le centre hospitalier Alpes-Léman à Annemasse utilisent IMADIS mais pas les hôpitaux du Léman alors qu'ils appartiennent au même GHT. De même, plusieurs logiciels de téléexpertise sont utilisés au sein de même structure. IMADIS, Covotem et MonSISRA par exemple sont utilisés à CH de Sallanches. b) Les caractéristiques de l'utilisation de la téléexpertise La téléexpertise n'apparat pas comme un outil du quotidien, en effet la majorité des médecins l'utilise moins d'une fois par mois. La téléexpertise est requise plus souvent pour des avis dermatologiques et cardiologiques. Cela est concordant avec notre analyse bibliographique sur le sujet. En effet, plusieurs travaux de thèse ont été réalisés sur la téléexpertise dermatologique. En 2017, Baptiste WEILLAERT et Céline DURY avaient retenu dans leur travail que la téléexpertise semblait être un bon outil de régulation dermatologique au service du médecin généraliste. (36). Enfin, nous nous attendions à ce que les médecins du GHT Léman-Mont Blanc n'utilisant pas la téléexpertise, ne savent pas qu'une rémunération avait été mise en place. Finalement, on se rend compte que 53 % sont au courant de ce remboursement. Le faible remboursement peut donc apparatre comme un frein à son usage. Chez les médecins non utilisateurs de la téléexpertise, vision c) de l'utilité et motivation à son usage dans leur pratique. Pour ceux qui ne pratique pas la téléexpertise, nous retenons qu'une grande majorité trouve cet outil utile et qu'ils sont tout à fait prêts à l'utiliser dans leur exercice. 46 Les caractéristiques socio-démographiques des médecins et d) l'usage de la téléexpertise Il nous a ensuite paru intéressant d'étudier si les caractéristiques socio-démographiques avaient une influence sur le fait d'un usage ou non de la téléexpertise. Est-ce que ce sont les plus éloignés de l'hôpital qui l'utilise ? Est-ce que ce sont les médecins les moins âgés ou les plus âgés qui en font l'usage ? Grâce à notre analyse bivariée, nous retenons que : - Le fait d'être spécialiste en médecine générale a une influence sur l'usage de la téléexpertise. Notre échantillon reste de faible effectif et nous faisons l'hypothèse que probablement d'autres caractères socio-démographiques ont une interaction avec l'utilisation de la téléexpertise. Utilisation d'autres moyens de communication entre e) praticiens Enfin, nous avons cherché si les médecins libéraux et hospitaliers avaient pour habitude l'usage de messagerie non sécurisée pour demander avis auprès d'autres professionnels de santé. Ce pourcentage est de 81 % dans notre échantillon, et qui est probablement sous-estimé à cause d'un biais de désirabilité sociale. Les médecins de notre échantillon utilisent en grande majorité ce que l'on pourrait appeler une téléexpertise informelle dans leur pratique quotidienne, peut être parfois sans même connatre les risques encourus juridiquement parlant. L'usage d'une messagerie non sécurisée peut aboutir à une rupture du secret médical. Cela est condamné par l'article 4 de notre code de déontologie (37) mais également par l'article L110-4 du code de Santé Publique (38) o la sanction peut s'élever jusqu'à 1 an de prison et 15 000euros d'amende. 47 2. Apport des commentaires libres (cf. Annexes) Notre questionnaire comportait 3 questions ouvertes dans la partie oui j'utilise la téléexpertise et 2 questions ouvertes dans la partie non je n'utilise pas la téléexpertise. Ces données sont une source d'informations intéressantes sur le ressenti des médecins envers l'usage de la télémédecine. L'étude a permis de récolter au total 245 commentaires libres. Nous avons réalisé une analyse de contenu en codant les commentaires de chaque réponse selon un codage ouvert en analyse syntaxique. L'analyse des commentaires effectuée reste simple mais nous apporte des éléments importants de discussion. a) Avantages de la téléexpertise Nous avons obtenu 22 réponses à cette question. Les 2 principaux avantages selon les médecins interrogés sont la rapidité (45 %) et la sécurité (36 %). Cela est concordant avec le travail de thèse réalisé en décembre 2020 par Amandine CHACHURA et Thomas MENEGUZY sous la direction du Dr DEWAELE. Le but de leur étude était de répertorier les apports de la téléexpertise MonSISRA dans la coopération entre professionnels de santé dans le domaine de la pratique dermatologique en médecine générale en Haute -Savoie. Les 3 apports principaux étaient : la protection des données, les délais de communication entre confrères généralistes et dermatologues qui ont été estimés équivalents ou plus rapides que les avis non sécurisés et enfin la traçabilité. (39) 48 Mots clé Nombre de citation Rapidité Sécurité Protégé/ Traçabilité Facile d'utilisation/ergonomique Pas de déplacement 10 8 3 3 1 b) Inconvénients de la téléexpertise Il y a eu 21 réponses à cette question, les trois principaux inconvénients mis en évidence sont : - Les problèmes techniques et complexité du logiciel (24 %) - Le délai de réponse du médecin requis (14 %) - L'utilisation de ces logiciels est chronophage (14 %) Ces items concordent là aussi avec l'étude de nos confrères, Amandine CHACHURA et Thomas MENEGUZY o les freins les plus fréquemment répertoriés auprès des médecins généralistes étaient : la rémunération complexe, l'absence de trame facilitant la rédaction et la complexité d'utilisation de la plateforme. Les médecins soulignent un délai de réponse trop long bien qu'il reste inférieur à celui lorsqu'on adresse un patient via un courrier classique. La téléexpertise pourrait peut-être permettre d'éviter certaines consultations chez un spécialiste. 49 Mots clés Nombre de citation Problèmes techniques/ complexes Délai de réponse médecin requis Chronophage Choix destinataire Multiplicité des logiciels Pas d'accès pour les internes Non rémunéré Pas d'évaluation directe spécialisée 5 3 3 2 1 1 1 1 Ces commentaires libres nous confirment un intérêt pour la téléexpertise comme outil rapide et sécure mais que des améliorations doivent être menées pour en faciliter son usage. Pourquoi la non utilisation de la téléexpertise par les c) médecins Nous avons obtenu 139 commentaires à cette question, pour lesquelles nous avons réalisé une analyse sémantique en classant les réponses selon l'idée principale du commentaire. Sept raisons ont émergé : - Non nécessaire : 33 items soit 23. 7 % - Non équipé : 18 items (13 %) - Méconnaissance : 18 items (13 %) - Complexe : 15 items (10. 8 %) - Manque de formation : 10 items (7. 2 %) - Chronophage : 1 ; ressorti en idée secondaire dans 3 autres items (2. 8 %) - Opposé à la téléexpertise : 3 items (2 %) 50 Ayant eu un souci dans le déroulement du questionnaire nous avons perdu 30 réponses (21. 5 %) de personnes utilisant la téléexpertise et n'ayant pas à être orientés sur cette partie du questionnaire. Onze autres réponses ont été classées dans autres car non interprétables. Près de 20 % des médecins interrogés ne l'utilisent pas soit car ils ne connaissent pas ou alors sont mal informés sur la téléexpertise. Il nous semble que le développement de formation sur l'usage de la téléexpertise serait pertinent. d) Remarques sur la téléexpertise Nous avons eu 62 commentaires libres à cette question Nous avons classé les réponses selon leur caractère positif, négatif ou mitigé. - 22. 5 % (14 médecins) des commentaires sont positifs, les idées principales que l'on retrouve se rapprochent des avantages cités plus haut. Praticité, utilité et moyen d'apprentissage sont des thèmes qui ressortent de ces commentaires. - 35. 4% (23 médecins) des commentaires sont négatifs, ils correspondent globalement aux inconvénients mis en évidence précédemment. Les idées mises en avant sont : chronophage, peu rémunérateur et logiciel laborieux. - 16 % (10 médecins) sont mitigés avec la mise en avant d'un manque de formation de cet outil. - 16 % (10 médecins) sont classés dans autres car les remarques n'avaient pas de lien avec notre sujet. - 8 % (5 médecins) n'avaient pas de remarque particulière sur le sujet et ont répondu non à la question. Ces remarques libres sont pour la plupart à l'image des commentaires analysés plus haut. Les médecins semblent partagés devant l'utilisation de cet outil. 51 B. Forces et Limites de notre étude 1. Dans la construction de notre questionnaire Nous avons voulu réaliser un questionnaire o le temps de réponse était relativement court, pour obtenir le plus de réponses possibles. Par ailleurs, pour augmenter la pertinence des réponses, nous avons utilisé l'échelle de Likert pour avoir plus de nuance dans les réponses que simplement une échelle binaire oui/ non. Après analyse des résultats, nous nous sommes aperçus que les questions sur l'âge et la durée d'exercice des médecins peuvent apparatre redondantes, puisque de l'une nous pouvons déduire l'autre dans la majorité des cas. Par ailleurs, le fait d'avoir séparé les moins de 30 ans des plus de 30 ans peut être vu comme un potentiel biais, car il s'agit de jeunes médecins, pour la plupart remplaçants. On peut supposer qu'ils ne pratiquent pas la téléexpertise à cause de contraintes matérielles, manque de connaissances du réseau de professionnel, alors que ce sont peut-être des médecins qui auraient envie de l'utiliser. Il existe également un biais de classement concernant le secteur d'activité, nous avons proposé trop de choix dans la question du secteur d'exercice. La distinction entre rural, montagne et semi rural peut être différente pour chacun (mis en avant par le fait que plusieurs médecins ont coché plusieurs items à cette question), c'est pourquoi nous avons décidé de regrouper semi-rural, rural, montagne dans l'analyse statistique. Nous avions initialement choisi LimeSurvey pour la diffusion de notre questionnaire. Cependant, le Département de Médecine Générale nous a mis en garde sur un éventuel non renouvellement de sa licence d'exploitation. Dans la peur d'une possible perte de données, nous nous sommes tournés vers GoogleForm qui reste peu adapté aux questionnaires complexes avec plusieurs sous parties. 52 Un biais de déclaration est possible du fait de la présence de notre relance mais nous avons tenté de limiter ce biais en intégrant des questions aux réponses libres afin de recueillir l'opinion et le ressenti des médecins sur la téléexpertise qu'elle soit utilisée ou non. Ces commentaires récoltés sont concordant avec l'analyse de la littérature. Nous retenons également un biais d'information entre téléconsultation et téléexpertise. Nous nous sommes d'ailleurs rendues compte de la persistance d'une confusion de certains médecins entre ces deux domaines de télémédecine en exploitant les résultats. Pour limiter cela, nous nous sommes efforcées de rappeler une définition courte et didactique de la téléexpertise dans le courriel envoyé aux praticiens. 2. Dans la diffusion de notre questionnaire Un biais de sélection est à prendre en compte à plusieurs niveaux puisque grâce au Conseil Départemental de la Haute Savoie, ce sont tous les médecins exerçant dans le département qui ont été interrogés et non pas seulement ceux du territoire du GHT Léman-Mont Blanc. A notre connaissance, nous n'avons pas trouvé de liste de diffusion de médecins regroupant uniquement ceux de ce GHT. Nous avons donc compté sur les médecins pour s'exclure d'eux- mêmes. Ensuite concernant sa diffusion en pratique, nous avons eu deux problèmes majeurs : - Nous avons été amenés à refaire un envoi du questionnaire au troisième jour de diffusion suite à la nécessité de créer un compte Google pour pouvoir répondre au questionnaire par les médecins qui ne possédait pas de compte. Ce paramètre a pu être modifié dans les réglages. - Comme expliqué plus haut, nous avons perdu une importante quantité de données dans la partie oui j'utilise la téléexpertise car dans la première version 53 les médecins ayant répondu oui se retrouvaient avec les questions de la partie non je n'utilise pas la téléexpertise. Tout ceci a conduit à une perte de puissance importante de notre étude puisque plus d'un médecin à juste titre a dû être découragé de répondre à notre étude. Enfin, nous avons fait l'hypothèse que : - Tous les médecins n'ont pas été séduits par notre étude et que nous avons récolté les réponses des médecins les plus intéressés, - Que les médecins ont manqué de temps pour répondre à notre étude du fait de la crise sanitaire actuelle de la COVID-19. 3. Représentativité de notre échantillon Intéressons-nous maintenant de savoir si notre échantillon de médecins est représentatif de la population de médecins exerçant en Haute Savoie afin d'une possibilité d'extrapolation de nos résultats. Malgré les limites de notre étude énumérées plus haut, nous avons eu un taux de participation de presque 20 %. Dans notre échantillon, ce sont les médecins âgés entre 30 et 40 ans qui ont le plus répondu (47 %) or l'âge médian des médecins exerçant en Haute Savoie est de 49 ans selon le Conseil Départemental de l'Ordre des médecins de la Haute-Savoie. (40) Toujours selon ces mêmes sources, les femmes représentent 53 % des effectifs, 47 % pour les hommes. Dans notre étude, nous retrouvons aussi une plus grande proportion de femmes, 59 % et 41 % d'hommes. Pour ce qui est de leur type d'exercice, 53, 5 % ont une activité salariée, 36, 6 % ont une activité libérale en Haute Savoie, contre respectivement 33 % et 67 % dans notre échantillon. Les médecins libéraux semblent être plus nombreux à l'usage de la téléexpertise que les hospitaliers. 54 Nous devons noter que ces chiffres ont été rapportés sur la période 2007-2015, ils ont donc probablement évolué. Cependant, ils soulignent que notre échantillon ne représente pas exactement les mêmes caractéristiques que la population médicale de la Haute-Savoie. Nous devons donc prendre en compte une probable mésestimation de la proportion d'utilisation de la téléexpertise dans notre étude. Perspectives C. Nous avons été fortement impactées par la perte d'une partie de nos résultats mais nous espérons avoir fait découvrir la téléexpertise aux médecins interrogés et avoir suscité leur intérêt pour cette pratique, grâce à ce travail. Nous nous sommes rendues compte que les médecins en avaient l'usage de manière régulière mais sous forme informelle et non sécurisée. Les avis restent partagés sur cet outil. Certains y voient un moyen de communication rapide et sécurisé mais dont l'usage est freiné du fait de sa complexité de mise en œuvre et de sa faible rémunération par l'Assurance Maladie. L'amélioration de l'onglet MonSISRA est selon nous essentielle pour rendre plus attractif l'utilisation de cet outil. Ce logiciel reste trop chronophage, trop complexe dans la réalisation d'une demande de téléexpertise. Amandine CHACHURA et Thomas MENEGUZY ont déjà élaboré quelques pistes en collaboration avec l'équipe MonSISRA au travers de leur travail (Réalisation de formation pour les médecins en présentiel, faire apparatre de manière automatique les informations administratives du patient dans la demande) (39). Réaliser une évaluation de ses améliorations et d'en proposer d'autres, voilà un travail qui pourrait être réalisé dans l'avenir. Afin d'obtenir des données de plus forte qualité statistique et de plus grande puissance, une étude sur l'évaluation de l'utilisation de la téléexpertise à l'échelle de la région Auvergne- Rhône Alpes pourrait être menée dans les années futures. 55 Pour statuer sur l'efficience de ce système de communication, l'Assurance maladie s'appuie sur des évaluations médico-économiques. Il s'agit de l'estimation d'un ratio différentiel coût-résultat qui permet d'identifier quels sont les produits les plus efficients, c'est- à-dire ceux qui permettent de maximiser les gains de santé pour une quantité de ressources données (41). Ce type d'analyse n'est pas courant en médecine générale puisqu'il intègre de nombreuses questions économiques mais pourrait faire l'objet d'un travail. Une analyse médico-économique de la télé expertise a déjà été menée localement (Lozère) en 2016 par le Dr Anthony FUND. Dans son travail, il avait démontré que la téléexpertise est moins onéreuse en santé par rapport à une consultation traditionnelle. Le recours à une téléexpertise sera bientôt possible pour les professionnels de santé non médicaux. Il sera intéressant d'en étudier l'impact dans leur pratique quotidienne. Cela nous semble un bon outil pour l'amélioration de la coordination des soins pour nos patients. Nous ne pouvions terminer ce travail sans parler du contexte sanitaire actuel. C'est une période de découverte, de doutes, de réussites et d'échec sur la COVID-19. L'heure est au partage d'informations entre professionnels de santé. La téléexpertise, dans ce contexte est encouragée et pourrait apporter des bénéfices dans la prise en charge du patient, un remboursement financier du temps de travail alloué par les médecins et des avancées dans la connaissance de ce virus. Le Ministère de la Santé a mis en place différentes astreintes de téléexpertise (pneumologie, infectiologie, etc. ) afin de pouvoir prodiguer les meilleurs soins aux patients atteints de la COVID-19 (42). Une évaluation de ce dispositif sera probablement menée pour juger de son efficience. Nous gardons en tête les peurs qui peuvent exister de la part des professionnels de santé comme des patients vis à vis d'une déshumanisation, d'une perte de la pratique de la consultation telle qu'on la connat depuis des années. Ce n'est pas le mode d'exercice que nous souhaitons pour l'avenir mais la téléexpertise nous semble un moyen pertinent, rapide, sécure 56 et efficace pour une meilleure prise en charge de nos patients et leur proposer le meilleur accès aux soins possible. 57 V. CONCLUSION 58 VI. BIBLIOGRAPHIE 1. INSEE, Institut national de la statistique et des études économiques. Insee Références. Population par âge. Février 2018. (en ligne) Consulté le 23 décembre 2020. 2. OMS, Organisation mondiale de la santé. Les 10 principales causes de mortalité. Mai 2018. (en ligne) . Consulté le 23 décembre 2020. 3. WIKITIONNAIRE, Le dictionnaire libre. Décembre 2020. (en ligne) . Consulté le 23 décembre 2020. 4. Article 78 de la loi HPST du 21 juillet 2009 5. Décret n2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine du code de santé publique. JORF n0245 du 21 octobre 2010 . Texte n13 6. Ministère de la Santé, La place de la télémédecine dans l'organisation des soins, Pierre Simon et Dominique Acker Conseillers généraux des établissements de santé, Novembre 2008. Disponible sur : sante. gouv. fr/IMG/pdf/Rapport final Telemedecine. pdf 7. Alexis Astruc, Samuel Sarfati, Bruno Halioua. Télémédecine : les débuts de l'histoire. La Presse Médicale Formation Volume 1, Issue 5 Novembre 2020, Pages 551-557 8. Bashshur R, Shannon GW. History of telemedicine : evolution, context, and transformation. New Rochelle, NY : Mary Ann Liebert ; 2009. 415 p. 9. HAS. Efficience de la télémédecine : état des lieux de la littérature internationale et cadre d'évaluation. Note de cadrage, juin 2011. 10. La Rosp médecins traitants 2011. (consulté le 12 janvier 2021). Disponible sur : 11. HAUTE AUTORITE DE SANTE. Coordination des soins (Consulté le 12 janvier 2021). Disponible sur : 12. HAUTE AUTORITE DE SANTE. Communiqué de presse, 2016 [consulté le 12 janvier 2021]. Disponible à l'adresse : sante. fr/portail/jcms/c 2682685/fr/applis- sante-la-has-etablit-101-regles-de-bonne- pratique. 13. DIRECTION GÉNÉRALE DE L'OFFRE DE SOINS. Guide méthodologique pour l'élaboration du programme régional de télémédecine. [consulté le 19 janvier 2021]. Disponible à l'adresse : sante. gouv. fr/IMG/pdf/guide methhodologique elaboration programme regional telemedeci ne. pdf 59 14. DIRECTION GÉNÉRALE DE L'OFFRE DE SOINS. Rapport Place de la télémédecine dans l'organisation des soins ; Novembre 2008 ; p67 ; [consulté le 19 janvier 2021]. Disponible à l'adresse : sante. gouv. fr/IMG/pdf/Rapport final Telemedecine. pdf 15. ARCEP : AUTORITÉ DE RÉGULATION DES COMMUNICATIONS ELECTRONIQUES ET DES POSTES. Carte des déploiements fibre. [consulté le 25 janvier 2021]. Disponible à l'adresse : ue&filter true&trimestre 2020T3 16. HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ. Qualité et sécurité des actes de téléconsultation et de téléexpertise Guide de bonnes pratiques- Mai 2019. 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Évaluation d'un outil type téléexpertise dermatologique en région annécienne entre novembre 2014 et juillet 2016. Faculté de médecine de Grenoble ; 2017. 37. Article 4 du code de déontologie médicale. Devoirs généraux du médecins. Disponible à l'adresse : medecins-art-2-31/article-4-secret-professionnel 38. Article L110-4 du code de la santé publique. Disponible à l'adresse : 39. CHACHURA A, MENEGUZY T. Apports de la téléexpertise sécurisée MonSISRA, mise en place au Centre Hospitalier Annecy Genevois dans la coopération entre professionnels de santé dans le domaine de la pratique dermatologique en médecine générale en Haute Savoie. Thèse de médecine. Faculté de médecine de Grenoble ; 2020, p35-36. 61 40. Conseil départemental de l'Ordre des médecins de Haute Savoie. La démographie médicale. [consulté le 26 février 2021]. Disponible à l'adresse : medicale. html 41. FUND A. Seuil de rentabilité économique de la télé-expertise en Médecine Générale rurale à Langogne. Thèse de médecine. Faculté de médecine de Montpellier-Nmes ; p98 42. MINISTÈRE DES SOLIDARITÉS ET DE LA SANTÉ. La téléexpertise. Les recommandations. Le développement de la téléexpertise pour les patients Covid19 : les recommandations. [consulté le 31 mars 2021]. Disponible à l'adresse : sante. gouv. fr/IMG/pdf/fiche annexe 7 teleexpertise. pdf 62 VII. ANNEXES Annexe 1 : Mode d'emploi pour démarrer une conversation avec un professionnel de santé . GCS SARA 63 Annexe 2 : Mode d'emploi pour faire une demande de téléexpertise. Guide pratique télémédecine. GCS SARA 64 65 Hôpital Ville Rurale Semi-rurale Secteur montagne Annexe 3 : Questionnaire Vos caractéristiques socio-démographiques 1/Êtes-vous ? 2/Quel âge avez-vous ? Moins de 30 ans Entre 30 et 40 ans Entre 40 et 50 ans Entre 50 et 60 ans Plus de 60 ans 3/Dans quelle zone exercez-vous ? 4/Pour les médecins libéraux, à quelle distance êtes-vous du premier hôpital ? 5/Quelle spécialité exercez-vous ? 6/Depuis combien de temps exercez-vous ? 7/ Avez- vous un ordinateur ? 8/ Vous arrive-t-il d'envoyer via une messagerie non sécurisée (ex : mail personnel, What's App, messenger, messagerie du téléphone) des documents concernant un patient (radio, ECG, photo dermato) à un confrère pour avoir son avis de la situation ? 9/ Utilisez-vous actuellement un logiciel de télé-expertise ? A/Oui, vous utilisez un logiciel de télé-expertise. Moins de 10 min Entre 10 et 20 min Entre 20 et 30 min Plus de 30 min Non concerné Moins de 5 ans Entre 5 et 10 ans Entre 10 et 20 ans Entre 20 et 30 ans Plus de 30 ans Un homme Une femme Oui Non Oui Non Oui Non 66 MonSisra Autre Dermatologie Cardiologie Radiologie Chirurgie Oui Non Plusieurs fois par semaine Une fois par semaine Une fois toutes les deux semaines Une fois par mois Moins d'une fois par mois 1/Quel(s) logiciel(s) de télé-expertise utilisez-vous ? 2/A quelle fréquence utilisez-vous cet outil ? 3/Quels en sont les avantages pour vous ? 4/Quels en sont les inconvénients pour vous ? 5/Pour quels avis l'utilisez-vous principalement (Hiérarchisation de vos réponses en fonction de la fréquence d'utilisation de 1 utilisation la plus fréquente à 4 utilisation la moins fréquente) 6/ Savez-vous que la téléexpertise est un acte coté par la sécurité sociale (TE1 et TE2 en NGAP) ? 7/ Avez-vous d'autre(s) remarque(s) sur la téléexpertise ? B/Non, vous n'utilisez pas le logiciel de téléexpertise. 1/Pourquoi n'utilisez-vous pas de logiciel de télé-expertise ? 2/La région AUVERGNE- RHÔNE ALPES a mis en place un onglet télé-expertise sur la plateforme MonSisra, pensez-vous que cet outil est utile ? 3/Seriez-vous prêt à l'utiliser dans votre pratique ? Tout à fait d'accord 4/ Savez-vous que la téléexpertise est un acte coté par la sécurité sociale (TE1 et TE2 en NGAP) ? Tout à fait d'accord D'accord Ni en désaccord ni d'accord Pas d'accord Pas du tout d'accord D'accord Ni en désaccord ni d'accord Pas d'accord Pas du tout d'accord 67 Oui Non 5/ Avez-vous d'autre(s) remarque(s) sur la téléexpertise ? 68 Annexe 4 : Mail accompagnant le questionnaire Madame, Monsieur, Nous menons actuellement une étude visant à établir la fréquence d'utilisation de la télé expertise, un des domaines de télémédecine, chez les médecins libéraux et hospitaliers sur le territoire du GHT Léman-Mont blanc. La durée de ce questionnaire n'excède pas 3 minutes. Les données collectées sont en lien avec l'activité de télé-expertise de chaque praticien ainsi que ses caractéristiques socio-démographiques. Vous déclarez sur l'honneur être majeur et ne pas faire l'objet de mesure de protection. Un petit mot sur la télé-expertise : la télé-expertise permet à un médecin dit requérant , de solliciter un confrère, dit médecin requis , en raison de sa formation ou de sa compétence particulière, sur la base d'informations ou d'éléments médicaux liés à la prise en charge d'un patient, et ce hors de la présence de ce dernier ( Quelle que soit la situation clinique, le médecin doit demander et recueillir le consentement préalable du patient. A l'issue d'une télé expertise, le médecin requis rédige un compte rendu, l'archive dans son dossier patient, dans le Dossier Médical Partagé (DMP) du patient, le cas échéant, et le transmet au médecin requérant. Dans notre étude, toutes les informations concernant les participants seront conservées de façon anonyme et confidentielle. Seuls les responsables de l'étude pourront avoir accès à ces données. La publication des résultats de l'étude ne comportera aucun résultat individuel nominatif. De notre côté, nous nous engageons à : -collecter uniquement les données nécessaires à notre étude, et sur le territoire défini par celle- ci. -mener cette recherche selon les dispositions éthiques et déontologiques, à protéger l'intégrité physique, psychologique et sociale des personnes tout au long de la recherche et à assurer la confidentialité des informations recueillies. Selon la loi du 6 janvier 1978 dite loi Informatique et liberté et le règlement général sur la Protection des Données, vous disposez d'un droit d'information, de rectification et d'opposition. Le directeur de thèse Dr Philippe Nicoud peut être contacté pour précisions et exercices des droits à l'adresse suivante : p-nicoud@ch-hopitauxduleman. fr Le délégué à la protection des données (DPO) de l'Université Grenoble Alpes a été consulté sur la conformité du traitement des données vous concernant selon les dispositions du règlement général sur la protection des données et de la loi Informatique et Libertés (norme de référence MR-004). 69 Nous vous rappelons qu'à tout moment, et pour quel que soit le motif que ce soit, vous pouvez vous retirer de l'étude. Pour cela merci de nous contacter par mail (adresse du Dr NICOUD ci dessus). Merci beaucoup de votre participation ! Elodie et Laura 70 Annexe 5 : Conformité CNIL Dépôt de notre déclaration auprès du DPO de l'Université Grenoble Alpes le 15 septembre 2020. (*) L'entête de la fiche est renseigné par le demandeur. Cette fiche doit être préalablement validée par le responsable de la mise en œuvre du traitement pour que le traitement puisse être déclaré (porté au registre du CIL) : fiche datée et signée ou réf. courrier ou mail de validation du responsable du projet DATE 1ERE DEMANDE ÉTABLISSEMENT SERVICE COMPOSANTE LABORATOIRE RESPONSABLE DE MISE EN ŒUVRE (MOE) ENTETE DE FICHE* 11/05/2020 UNIVERSITE GRENOBLE ALPES UFR MEDECINE DR NICOUD PHILIPPE CYCLE DE VIE DE LA FICHE (à renseigner par l'intervenant ad hoc) VERSION DATE RÉFÉRENT I&L (CIL / RELAISCIL) REFERENT MOE ETAT DE LA FICHE V : Validé EC : En Cours AV : A Valider EC AUTEUR VERSION (REF. I&L OU MOE) DR NICOUD PHILIPPE 11/05/2020 Dr GABOREAU Yoann DR NICOUD PHILIPPE 1 CORPS DE FICHE TYPE FICHE DE TRAITEMENT FORMALITE CNIL Création Modification / Mise à jour Suppression N déclaration (réservé CIL) réf. du traitement modifié : réf. traitement supprimé : Dispense Norme simplifiée Autorisation unique Acte réglementaire unique DI- NS- AU- RU- Normale Avis CNIL Autorisation CNIL DN DAv DAu RESPONSABILITE ET FINALITE Réservé CIL Réservé CIL RESPONSABLE DE TRAITEMENT Université Grenoble - Alpes CARACTERE OBLIGATOIRE Participation volontaire à l'étude FINALITE(S) Établir la fréquence d'utilisation de la télé expertise chez les médecins libéraux et hospitaliers sur le territoire du GHT Léman-Mont Blanc Production d'une thèse d'exercice de médecine générale 71 DETAILS DU TRAITEMENT INFORMATIONS GENERALES SUR LE TRAITEMENT Les participants à l'étude sont les médecins libéraux et hospitaliers toute spécialité confondue sur le territoire GHT Léman-Mont Blanc. Envoi du lien du questionnaire par mail professionnel aux participants. Le lien permet d'accéder en première page au questionnaire sur Google Form avec identifiant de connexion individuel. En première page de ce questionnaire, le participant voit s'afficher une fiche d'information concernant l'étude qui se termine avec une case à cocher certifiant sa bonne lecture. Le questionnaire a été créé en utilisant une généralisation des attributs pour éviter les recoupements qui aurait permis d'identifier les participants. A la réception des données via Google Form, les investigateurs coordonnateurs les exporteront sur un fichier dont l'ouverture sera protégée par un mot de passe robuste sur nos ordinateurs eux mêmes nécessitant un mot de passe pour leur utilisation et qui est changé régulièrement. Les données recueillies seront détruites à l'issue de l'étude. Relance par mail des médecins du patient à 2 semaines en l'absence de retour spontané à la première diffusion du questionnaire. LIENS AVEC D'AUTRES TRAITEMENTS non DATE SOUHAITEE DE MISE EN ŒUVRE 1er Septembre 2020 RECURRENCE DUREE D'EXPLOITATION non Les données personnelles seront conservées tout au long de l'étude et seront supprimées au terme de celle-ci. PERSONNES CONCERNEES CATEGORIE OU TYPE Médecins hospitaliers et libéraux toute spécialité confondue du Groupement Hospitalier de Territoire Léman - Mont Blanc INFORMATION DONNEE La fiche d'information sera visible en première page du questionnaire sur GoogleForm avec à l'issue une case à cocher certifiant sa bonne lecture par le participant : Madame, Monsieur, Nous menons actuellement une étude visant à établir la fréquence d'utilisation de la télé expertise, un des domaines de télémédecine, chez les médecins libéraux et hospitaliers sur le territoire du GHT Léman-Mont blanc. La durée de ce questionnaire n'excède pas 5 minutes. Les données collectées sont en lien avec l'activité de télé-expertise de chaque praticien ainsi que les caractéristiques socio-démographiques. Vous déclarez sur l'honneur être majeur et ne pas faire l'objet de mesure de protection. Toutes les informations concernant les participants seront conservées de façon anonyme et confidentielle. Seuls les responsables de l'étude pourront avoir accès à ces données. A l'exception de ces personnes -qui traiteront les informations dans le plus strict respect du secret médical-, votre anonymat sera préservé. La publication des résultats de l'étude ne comportera aucun résultat individuel nominatif. 72 De notre côté, nous nous engageons à : -collecter uniquement les données nécessaire à notre étude, et sur le territoire défini par celle- ci. -mener cette recherche selon les dispositions éthiques et déontologiques, à protéger l'intégrité physique, psychologique et sociale des personnes tout au long de la recherche et à assurer la confidentialité des informations recueillies. Selon la loi du 6 janvier 1978 dite loi Informatique et liberté et le règlement général sur la Protection des Données, vous disposez d'un droit d'information, de rectification et d'opposition. Le directeur de thèse Dr Philippe Nicoud peut être contacté pour précisions et exercices des droits à l'adresse suivante : p-nicoud@ch-hopitauxduleman. fr Le délégué à la protection des données (DPO) de l'Université Grenoble Alpes a été consulté sur la conformité du traitement des données vous concernant selon les dispositions du règlement général sur la protection des données et de la loi Informatique et Libertés (norme de référence MR-004). Nous vous rappelons qu'à tout moment, et pour quel soit le motif que ce soit, vous pouvez vous retirer de l'étude. Pour cela merci de nous contacter par mail (adresse du Dr NICOUD ci dessus). Tout patient concerné par la recherche a un droit d'accès à ses données dans les 2 mois suivant sa demande, que ce soit pour information ou rectification, à l'adresse suivante : p- nicoud@ch-hopitauxduleman. fr ou P. Nicoud@ch-sallanches-chamonix. fr EXERCICE DES DROITS Le participant a la possibilité d'obtenir des informations supplémentaires concernant cette étude auprès de l'investigateur principal, et ce dans les limites des contraintes du plan de recherche. Conformément à l'article L 1122-1 du Code de la Santé Publique (loi de Mars 2002 relative aux droits des malades les résultats globaux de l'étude pourront lui être communiqués s'il le souhaite. DONNEES OU CATEGORIES ORIGINE / SOURCE DURE/E DE CONSERVATION DESTINATAIRES DONNEES TRAITEES Caractéristiques globales (sexe, âge, zone d'exercice, spécialité) Médecins Utilisation d'un logiciel de télé-expertise Médecins Evaluation de l'utilisation de l'outil de télé expertise Médecins Remarques libres sur la téléexpertise Médecins TRANSFERT DES DONNEES HORS U E non Destruction à la fin du travail de thèse car pas de publication prévue Destruction à la fin du travail de thèse car pas de publication prévue Destruction à la fin du travail de thèse car pas de publication prévue Destruction à la fin du travail de thèse car pas de publication prévue Investigateurs coordonnateurs uniquement pour les adresses mail (seules données sensibles recueillies) Tout public pour le reste des données traitées (généralisation) Tout public Tout public Tout public 73 SECURITE DES DONNEES CONFIDENTIALITE SECURITE Tous les intervenants participant à cette étude seront soumis au secret professionnel. Les données seront stockées sur les 2 ordinateurs des 2 investigateurs coordonnateurs, protégés par un mot de passe, qui resteront au domicile des investigateurs coordonnateurs (entrée sécurisée par une serrure 3 points). Ces ordinateurs ont reçus leur dernière mise à jour et sont protégés par un antivirus et un pare-feu (Malwarebyte's antimalware ou antivirus d'Orange et LittleSnitch) ; les disques durs internes bénéficient d'un chiffrement via Veracrypt. Une copie des données sera stockée sur le disque dur externe d'un des investigateurs coordonnateurs. Ce disque dur restera lui aussi au domicile de l'investigateur coordonnateur et sera également protégé par un logiciel de cryptage USBsecure. Le questionnaire a été créée en utilisant une généralisation des attributs pour éviter les recoupements qui aurait permis d'identifier les participants. A la réception des données via Google Form, les investigateurs coordonnateurs les exporteront sur un fichier dont l'ouverture sera protégée par un mot de passe robuste sur nos ordinateurs eux mêmes nécessitant un mot de passe pour leur utilisation et qui est changé régulièrement. Les données recueillies seront détruites à l'issue de l'étude. MISE EN ŒUVRE RESPONSABLE DE LA MISE EN ŒUVRE Directeur de Thèse : DR NICOUD PHILIPPE PERSONNES OU SERVICES CHARGES DE LA MISE EN ŒUVRE FORNAY LAURA PAPILLON ELODIE MOYENS DE MISE EN ŒUVRE Questionnaire informatique sur Google Form Utilisation logiciel Excel Transmission des informations via messagerie étudiante par mail SOUS-TRAITANCE NON Remarques - Observations Informations complémentaires 74 Annexe 6 : Réponses aux commentaires libres Les commentaires ont été retranscrits tel quel pour ne pas réaliser d'erreur d'interprétation. AVANTAGES de la pratique de la téléexpertise pour les médecins l'utilisent (22 réponses V2) -Respect rgpd tracé sécurisé -Rapidité -reponse rapide , sur besoin rdv urgen -sécurisé -Réponse rapide et sécurisée -garder le lien avec les spécialistes -Echanges rapides, sécurisés et en direct avec des spécialistes -rapidité d'accès à un spécialiste -Messagerie sécurisée -sécurité -Praticité -Messagerie protégée, réponse rapide -il a le mérite d'exister, il est facile d'utilisation, tous les professionnels sont répertoriés dessus -rapidité, sécurité -progiciel multi-modulaire intégré -securisation des données envoyees ou reçues ; outil assez pratique et ergonomique , - possibilité d'envoyer photos et pdf -gain de temps ; -simplicité utilisation, rapidité des réponses -Rapidité et efficacité -indispensable sinon pas d'avis neurochirurgical possible -Eviter le déplacement du patient, avoir un avis d'expert -responsabilité partagée de prise de décision quant à une éventuelle thrombolyse INCONVÉNIENTS de la pratique de la téléexpertise pour les médecins qui l'utilisent -Plutot chronophage, assez complewe -Précision -uniquement expert dermato - ? -0 -aucun -Le temps d'upload des pièces jointes (photos pour la dermato par exemple). L'interface o les mails avec les correspondants sont perdus au milieu des courriers reçus. L'absence de notifications lors d'une réponse d'un confrère (je n'ai plus MonSisra qui m'avait fait planter tout mon ordinateur à cause d'un virus. ) 75 -l'expertise du spécialiste est dépendante de nos observations (pas d'évaluation directe du patient par le spécialiste) -Fonctionnalité -perte de temps pour y accéder, impossible d'envoyer des images IRM -Les internes ne peuvent l'utiliser ni les collègues qui n'ont pas de num RPPS -on ne sait jamais si les pro en face sont utilisateurs de l'outil ou pas, donc si notre demande va être lue ou pas. En dehors des courriers, l'interfacage avec les logiciels n'est pas aisé applicable en cancérologie car systématisé, peu vers les autres disciplines -oubli de se connecter car utilisation conjointe de nombreux outils informatiques, messagerie mail, DPI, biologie, etc. -tous mes correspondants ne sont pas sur monsisra ou ne l'utilisent pas , ils ne consultent pas leur messagerie sisra comme une messagerie internet , ce qui occasionne un certain delai entre l'envoi et la reponse -démarches préalables pour trouver le contact -je ne sais pas quelles spécialités on peut solliciter (je l'utilise uniquement pour les avis dermato) -Délai de réponse si confrère pas dispo, plus rapide par mms -probleme technique quelquefois -pas de rémuneration -les fréquents problèmes techniques rendant son utilisation impossible alors que nécessairement urgente RÉPONSES LIBRES de la question : Pourquoi n'utilisez-vous pas de logiciel de télé- expertise ? 139 (33 réponses V2 106 réponses V1) - Soucis questionnaire : 30 -J'utilise monSisra -j'utilise un logiciel de télé expertise -je l'utilise -J'utilise monsisra -erreur lors de la derniere question, j'utilise monsisra pour tele expertise -J'en utilise un -j'utilise la téléexpertise -Si je viens de répondre que j'utilise mon Sisra. il y a 1 bug et c'est pour cela qu'on utilise moins l'informatique que le téléphone. -j'ai sisra -j'utilise monsisra -Mon sisra -J'utilise mon sisra -j'utilise sisra -j'utilise my HCL pro ou SISRA -J'EN UTILISE UN ! PB AVEC VOTRE QUESTIONNAIRE ! -je l'utilise -je ne comprends pas cette question puisque j'utilise SISRA ! 76 -si, IMADIS -Je l'utilise -Je l utilisé pour la neurologie -J utilise sisra -Je l'utilise -j'utilise mon sisra -j utilise mon sisra -J'utilise MonSisra ! -oui j'utilise -j utilise la teleexpertise -Je suis satisfait de monsisra -Je l'utilise, mais lourd -sisra Manque formation : 10 -manque d'information -pas de formation adéquate -je ne sais pas ce que c'est. je fais de la tcs via doctolib et reponds au avis via sisra -pas eu le temps de me former -pas formée et pas informée sur les possibilités -Peu formée / informée de l'existence et de l'utilisation de tels logiciels -manque de formation -non formée -Je n'ai pas de formation -1/ Pas formé 2/ Disponibilité sur le réseau de l'hôpital ? Incertain 3/ Utilisation serait relativement rare (< 1/sem voire < 1/mois) Méconnaissance : 18 -Je n'ai pas connaissance de cet outil -JE NE CONNAIS PAS -je ne connais pas -par meconnaissances -ne connaissais pas -Connais pas -Je n'en connais pas -je n'en connais pas le principe -Je ne connais pas ce genre de logiciel -IGNORANCE -Je n'en connais -JE NE SAIS PAS QUE CA EXISTE -qu'est-ce que c'est ? -Je n'en connais pas -n'en connais pas -pas la connaissance, jamais présenté 77 -non connaissance -méconaissance Complexe : 15 -Trop compliqué -plus compliqué à mettre en place plutôt qu'un simple appel/message -je n'ai pas réussi à m'inscrire -encore un outil de plus. Si déjà tout le monde avait le même logiciel médical -pas d'outil simple et unique -pas le temps de me pencher sur le probleme -trop compliqué -Je ne sais pas comment l'utiliser à l'hôpital ! WhatsApp est tellement plus pratique ! -On le fait depuis plus 10 ans sans logiciel et tous logiciel présenté est tjs une usine a gaz , il faut que cela marche 24h/24 7j/7sans nécessité de maintenance et qu'il soit diffusé (par exemple -absence de concordance avec les logiciels des correspondants -Difficulté de connexion -Testé avec doctolib pendant 2 mois, avec un résultat mitigé ( pas d'examen clinique possible, imagerie souvent non disponible. ) -Je n'ai pas envie d'être surmerge et pour ma part monsisra contient trop de données qui ne me concernent pas(trop de tri à faire -Je ne sais pas comment l'utiliser -complexité amphigourique au regard du bénefice medical attendu Chronophage : 1 -Je ne sais pas si mes contacts utilisent ces logiciels. Cela est souvent plus chronophage que les méthodes classiques Non équipé : 18 -je n'en ai pas -je ne suis pas équipée -Non fourni ni accessible dans notre hôpital -Je n'ai pas de logiciel de télé expertise. -Je n en ai pas à disposition -pas proposé par l'hôpital -Je n'en ai pas -je n'ai pas de boite de réception à mon nom -Non disponible. Réalisation de consultations téléphoniques. -Pas de logiciel disponible dans l'hôpital o je travaille. -non disponible à l'hôpital ! A moins qu'il en exsite un, mais qui doit être trop long à utiliser ! et les spécialistes ne l'utilisent pas -On en n'a pas -N'en possède pas -Non disponible 78 -Logiciel pas disponible pour le moment -Pas de lecteur CPS permettant la connection sisra sur le poste de travail à l'hopital -Pas d'expérience, pas de plateforme, pas de lecteur carte CPS, . -Non disponible au cabinet Non nécessaire : 33 -inutile dans la spécialitée. -Je n'en éprouve pas le besoin pour l'instant mais installation très récente -je suis déjà pris pour des activités nouvelles la principale étant d'aider à faire démarrer un nouveau centre technique -pas utile dans ma pratique -pas l'utilité -je n en ai encore jamais consulté -Pas de besoin -pas eu l'idée -PAs eu l'utilité à ce jour (j'utilise SISRA pour recevoir les Comptes rendus de consultations et échanges par mails sécurisés) -pas l'utilité -Pas de nécessité -Je préfère une discussion moins formelle -Pas encore eu besoin -pas besoin -pas l'activitée en rapport avec cette pratique -Parce que je ne me sert pas de la téléexpertise -Je n en vois pas l utilité -Pas d habitude -Pas intéressé -Pas eu le besoin -Je n'en vois pas l'utilité -Je n'ai pas besoin car je n'ai pas été en situation de solliciter ou être sollicité pour télé- expertise. -Je viens de m'instaler ici dans la région -Pas encore besoin -Pas l'occasion -pas encore eu besoin : avis téléphoniques -Pas l'utilité -pas d'utilité pour moi et perte de temps -Pas occasion -pas de contact par ce lien -contact par mail ou messagerie sisra directement -je me débrouille autrement -Je n'ai pas créer de réseau de correspondants en télé-expertise mais un réseau de corresponds spécialisés qui travaille en présentiel avec possibilité de pratiquer des examens para clinique contributifs. 2 point l'examen de l'enfant est très incomplet via une vidéo et ne permet pas à 79 l'expert de se faire son opinion personnelle si bien que l'examen clinique repose essentiellement sur l'observateur demandeur. 3 comme en téléconsultation les aléas de connexion prennent énormément de temps sur des plannings déjà très chargés de part et d'autre, cela représente une perte de temps. Opposé à la TE : 3 -Je suis contre -La tele médecine est de la non-medecine . Je m'y oppose avec acharnement -Je suis opposé à la télé-expertise Autres : 11 -pas d'info sur autorisations par le réseau informatique du conseil départemental -Uniquement lorsque mon interlocuteur ne l'utilise pas. -xx -0 -l'habitude et la connaissance de médecin acceptant d'être requis -Non -l 'activité n'est pas formalisée en dehors des RCP d'oncologie -O -/ - ? REMARQUES AUTRES SUR LA TÉLÉEXPERTISE Avez-vous d'autres remarques sur la télé-expertise ? 62 réponses (39 réponses V1 19 réponses non V2 4 réponses oui V2) Commentaires positifs : 14 (22. 5%) -gain de temps pour le patient, moyen d'apprentissage pour le médecin -Non encore mis en place dans ma pratique mais je suis convaincu de son intérêt et de son développement à venir. nécessité de la disponibilité de médecin requis -A développer, avec la crise sanitaire actuelle, ça semble le moment d'aller de l'avant. -ça peut être très intéressant si c' est facile d'accès et le délai de réponse correct -Semble utile mais pas testé -utile suivit psy, addicto, administratif, certains renouvellement et prolongation d'arret de travail -Me concernant en pratique cardiologique d'urgence c'est surtout pour le partage de lecture d'ECG afin d'évaluer la thérapeutique et orientation adapté -Pour l'avoir utilisé en tant que Patient et professionnel j'ai trouvé très pratique -très utile dans la collaboration ville hopital -super pratique et bienvenu -je serais interessée par cette pratique -J'utilise rarement la messagerie Sisra mais qd même bien utile pr les avis dermato puisqu'on en manque cruellement. La difficulté réside ds la raréfaction des spécialistes et ds la multiplicité des voies de communication ! Certains spé sont joignables par tel, d'autres par mail, d'autres par leur secrétariat, d'autres par leur mail hospitalier d'autres par sisra d'autres pas du tout ! Du coup ça devient compliqué de communiquer. et pourtant c'est tellement 80 essentiel ! Un logiciel unique pr la ville et l'hôpital c'est ça qui aurait dû être fait depuis longtemps. -outil pratique et d'avenir : il permet aux dermato de selectionner les cas interressants et complexes et il perment aux medecins de premier recours d'avoir un avis ou de conforter leur diagnostic > c'est aussi un outil qui fait progresser les médecins - Qu'on vienne nous la présenter ! Commentaires négatifs : 23 (35. 4%) -L'utilisation de sisra est très difficile pour les patients (télécharger l'application. ), ça fonctionne souvent mal (problèmes de réseau) et la gestion est chronophage (délégation aux secrétaires pour gestion des rdv ? ). Les problèmes techniques qui nécessitent de multiplier les essais, se reconnecter, recréer la consultation uqand tout a sauté. sont très chronophages et l'apport est très limité par rapport à une simple consultation au téléphone. -Peu applicable dans mon champ de spécialité -Disponibilité de l'expert ? -Peu adaptée Actuellement aux spécialistes en secteur hospitalier. Encore des avis et expertise donnés sans rémunération ni Pise en compte dans l'activité d'un service et sans ressources humaines déployées pour. Énième logiciel a utiliser parmi les 10 déjà quotidiens. Aujourd'hui nous avons besoin d'un projet global régional permettant relation ville hôpital dans laquelle la télé expertise peut s'intégrer mais a l'heure actuelle avec les moyens disponibles difficile de rajouter cela a nos quotidiens. -Ce type de pratique médicale, mériterai de créer un secrétariat pour définIr les créneaux horaires dédiés par les experts afin de programmer les RV. A ce jour, je n'ai aucun accès réservé médecin aux secrétariats des experts pour une prise de RV . Ce manque de connexion avec l'agenda de nos experts surchargés pose problème pour les RV en présentiel également et je pense qu'il est plus qualitatifs de privilégier les expertises présentielles. La télé-expertise prend un certain sens quand il y a une urgence relative à prendre un avis d'experts trop éloignés géographiquement. LA TÉLÉ-EXPERTISE EST UN PIS-ALLER FACE AU MANQUE DE MÉDECINS QUALIFIÉS EN NOMBRE SUFFISANT ET CORRECTEMENT RÉPARTIS SUR LE TERRITOIRE. -remboursement trop faible pour être attractif -Je m'en passe très bien, j'ai mes propres réseaux de correspondants -La rémunération est très faible / difficile en dermatologie de ne pas voir l'ensemble du corps/ -pas assez utilisée par les médecins généralistes qui nous sollicitent par mail non securisés -TROP CONTRAIGNANT ET LONG . WHATS APP ET TELLEMENT PLUS PRATIQUE ET RAPIDE -impossible de facturer néanmoins à ce jour : beaucoup trop compliqué pour le prix ! -j'ai peur que le systeme inforamtique soit trop lourd ou plante tout le temps ou soit inutilisable car trop crypté. whatsapp , ça marche super bien. -difficulte de la mise en place du fait des imperatif horaire des medecin requerant et requis (retard dasn les consultation delai attente soit pour l un soit pour l autre) discussion med ge et specialiste et ville/hopital indispensable pour une bonne mise en place -C'est le 1er pas vers l'ubérisation de la santé : des centrales de télé-experts à distance (pourquoi pas à l'étranger car moins couteuses ? ), déconnectées des réalités du terrain. Attention à la pensée unique que veulent imprimer les caisses d'assurance maladie. Avec un peu d'expérience, on apprend à repérer les loups. -Il y a un fort risque d'externalisation des données et des correspondants, et à la finale de dérégulation du système de santé tel que nous le construisons laborieusement. La CNAM a des arrières-pensées financières, ne jamais l'oublier. Le réveil sera douloureux lorsqu'il ne sera plus possible de faire machine arrière 81 -je pense avoir tout dit : NON non NON et encore NON -Besoin d'examen clinique en pédiatre. Interrogatoire difficile. -en médecine d'urgence, trop de patients, peu de temps, il faut être très rapide souvent les logiciels mangent du temps que nous n'avons plus -beaucoup trop limité, notamment en dermato, un échange de mels fait aussi bien ! -jai beaucoup plus besoin d'une validation de la cs téléphonique simple dans mon quotidien. pour l'expertise je préfère le contact direct différé -Le restriction du Te1 est tel que la facturation est non faite. -télé et médecine me paraissent antinomiques. Point. Barre. -c'est un outil d'intérêt limité dans ma spécialité qui nécessite d'examiner la patient le plus souvent. Mitigés : 10 (16 %) -Un e-mail envoyé sur une plateforme sécurisée me semble être un acte de télé expertise. Un onglet spécifique ne me semble pas utile. En revanche je suis prête à l'utiliser si cela permet à mon interlocuteur de coter son acte. -Pas forcément de formation au sein de l hôpital - rebuté pa la mise en route pratique, peut être à tort. - a développer , manque d'information sur le sujet - mise en place de formations spécifiques - un des freins majeurs à la télé-expertise est de ne pas disposer de base de données sur quels confrères sont accessibles via ce moyen -Serait pas mal que nous avions une information/ formation . -Il faudrait une meilleure communication de cet outil. -il faudrait faire dans l'hôpital une démonstration de l'outil par la personne ad hoc, en groupe une bonne fois pour toutes pour que je sois motivée à le faire ! -Tant que la téléexpertise ne sera pas correctement rémunérée pour nos collègues spécialistes. il sera compliqué de les convaincre ! . et pourtant ! voilà clairement un outil pour améliorer la prise en charge des patients, tant quant à la rapidité . que dans la qualité. L'efficience est une nécessité. Pas de remarque : 5 (8%) -Non -non -Non -NON -non Autres : 10 (16%) -Vivement la mise en service de la e-CPS car lorsque l'on excerce en multisite avec secrétariat, très compliqué. Mon sisra lecteur CPS carte CPS -Depuis le 1e confinement, nous proposons la téléconsultation que nous cotons TCG -bon courage pour votre thèse ! Et a bientôt à Sallanches ! -Bon courage à vous deux ! Anciennes internes des urgences ! A bientôt ! -L onglet plusieurs choix possible pour l exercice ne fonctionne pas ! Bon t ta vail de these. -JE N AI PAS MON SISRA JE N AI QU APICRYPT -Quel est sa rémunération ? -je n'ai pas eu la page 3 du questionnaire. -bon courage pour cette thèse Elodie ! -connais pas 82 Annexe 7 : Tableaux récapitulatifs des résultats Analyse bivariée Tableau d'effectif entre l'âge du médecin et l'utilisation de la téléexpertise Moins de 30 entre 30 et 40 ans ans entre 40 et 50 ans entre 50 et 60 ans plus de 60 ans 4 (2, 1%) 3 (1, 5%) 7 (3, 6%) 43 (22, 1%) 48 (24, 6%) 91 (46, 7%) 16 (8, 2%) 20 (10, 3%) 36 (18, 5%) 21 (10, 8%) 17 (8, 7%) 9 (4, 6%) 14 (7, 2%) 31 (15, 9%) 30 (15, 4%) Non TLE Oui TLE TOTAL TOTAL p-value 101 (51, 8%) 94 (48, 2%) 195 (100%) 0. 21 Tableau d'effectif entre le genre et l'utilisation de la téléexpertise Non Oui Total Un homme Une femme 46 (23, 6%) 35 (17, 9%) 81 (41, 5%) 114 (58, 5%) 55 (28, 2%) 101 (51, 8%) 59(30, 3%) 94 (48, 2%) Total 195 (100, 0%) p-value 0. 25 Tableau d'effectif entre le secteur d'activité et l'usage de la téléexpertise Non utilisateur de la téléexpertise 40 (20. 5%) 31 (15. 9%) 30 (15. 4 %) 101 (51. 8%) Utilisateur de la téléexpertise Total p-value 28 (14. 4%) 38 (19, 5%) 28 (14, 4%) 94 (48. 2%) 68 (34. 9%) 69 (35. 4%) 58 (29. 7%) 195 (100%) 0, 27 Hôpital Rurale Ville Total Non TLE Oui TLE Total Tableau d'effectif entre la distance du lieu d'exercice et l'hôpital de proximité et l'usage de la téléexpertise Moins de 10 min 25 (19, 5%) 26 (20, 3%) 51 (39, 8%) entre 10 et 20 min 21 entre 20 et 30 min 12 (9, 4%) 22 (16, 4%) (17, 2%) 15 (11, 7%) (33, 6%) 27 (21, 1%) 43 plus de 30 min Total p-value 3 (2, 3%) 61 (47, 7%) 4 (3, 1%) 67 (52, 3%) 0, 98 7 (5, 5%) 128 (100, 0%) 83 Tableau d'effectif entre l'utilisation d'une messagerie non sécurisée (what's app) et l'usage de la téléexpertise. Pas d'utilisation d'une messagerie sécurisée Utilisation d'une messagerie 22 (11, 3%) 15 (7, 7%) 37 (19%) sécurisée 79 (40, 5%) 79 (40, 5%) 158 (81%) Total p-value 101 (51, 8%) 94 (48, 2%) 195 (100, 0%) 0. 36 Non TLE Oui TLE Total Tableau d'effectif entre mode d'exercice et usage de la téléexpertise Non utilisation de la téléexpertise Utilisateur de la téléexpertise Hospitalier Libéral Total 40 (20, 5%) 61 (31, 3%) 101 (51, 8%) 28 (14, 4%) 66 (33, 8%) 94 (48, 2%) Total p-value 68 (34, 9%) 0, 177 127 (65, 1%) 195 (100, 0%) Tableau d'effectif entre médecins spécialistes et médecins généralistes Non utilisateur de la téléexpertise Médecins généralistes Médecins spécialiste Total 38 (19, 5%) 63 (32, 3%) 101 (51, 8%) Utilisateur de la téléexpertise 58 (29, 7%) 36 (18, 5%) 94 (48, 2%) Total p- value 96 (49, 2%) 99 (50, 8%) 195 (100%) 0. 001 Tableau d'effectif entre la durée d'exercice et l'usage de la téléexpertise Non TLE Oui TLE Moins de 5 ans 17 (8, 7%) 22 (11, 3%) Total 39 (20, 0%) Entre 5 et Entre 10 et 10 ans 20 ans Entre 20 et 30 ans Plus de 30 ans total p-value 26 (13, 3%) 27 (13, 8%) 53 (27, 2%) 24 21 (12, 3%) 18 (9, 2%) 16 (8, 2%) 101 (51, 8%) (10, 8%) 15 (7, 7%) 33 (16, 9%) 45 (23, 1%) 9 (4, 6%) 94 (48, 2%) 195 (100, 0%) 25 (12, 8%) 0 , 59 84 Connaissance rémunération 9 (15, 5%) 19 (32, 8%) 28 (48, 3%) 30 (51, 7%) Oui TLE Non TLE Total Tableau d'effectif entre la connaissance de la rémunération de la téléexpertise et son usage Non connaissance de la rémunération 13 (22, 4%) 17 (29, 3%) Total p-value 22 (37, 9%) 36 (62, 1%) 58 (100, 0%) 0, 43 85 86 VIII. RÉSUMÉ EVALUATION DE L'UTILISATION DE LA TÉLÉEXPERTISE CHEZ LES MÉDECINS LIBÉRAUX ET HOSPITALIERS DANS LE TERRITOIRE DU GHT LÉMAN-MONT BLANC INTRODUCTION La téléexpertise est en train de faire évoluer notre pratique médicale. L'amélioration incessante des technologies de communication fait qu'elle apparat comme une solution séduisante face à la désertification médicale, aux nouvelles contraintes économiques, à l'accroissement et au vieillissement de la population. Cette nouvelle aide à la prise en charge des patients ainsi que la création des groupements hospitaliers de territoire ont pour but de mutualiser les moyens dans un but d'égalité et de facilité d'accès aux soins pour la population. L'objectif de notre travail est d'évaluer la proportion d'utilisation de la téléexpertise par les médecins libéraux et hospitaliers dans le GHT Léman-Mont Blanc. Les objectifs secondaires sont de répertorier les différents outils de téléexpertise utilisés, de comparer leurs usages en fonction des caractéristiques socio-démographiques des médecins et enfin de rapporter si d'autres moyens de communication sont employés entre praticiens. MÉTHODE Une étude quantitative, multicentrique a été menée d'octobre à novembre 2020 dans le GHT Léman-Mont Blanc. Les médecins ont été interrogés par l'intermédiaire d'un questionnaire informatisé. Les médecins exclus étaient ceux n'ayant pas d'ordinateur ou n'appartenant pas au territoire du GHT Léman -Mont Blanc. RÉSULTATS Le taux de réponse obtenu à notre questionnaire est de 19. 3 %. La proportion de médecins libéraux et hospitaliers du GHT Léman- Mont Blanc utilisant la téléexpertise est de 48%. Les principaux outils employés sont MonSisra pour 84 % des praticiens mais également MyHCLpro et d'autres plateformes créées par des sociétés privées telles qu'IMADIS, Covotem, Telemedica ou encore Xplore. Enfin, 81 % des médecins libéraux et hospitaliers interrogés déclarent avoir recours à une messagerie non sécurisée (mail, messagerie du téléphone, etc). Par ailleurs, l'usage de la téléexpertise dépend de la spécialité du médecin. CONCLUSION La téléexpertise reste un sujet très partagé dans la population médicale. La plupart des médecins ont un avis péjoratif sur celle-ci, elle est décrite comme complexe, chronophage. D'un autre côté, elle est perçue comme utile et sécurisée. Afin d'uniformiser les pratiques et pour l'égalité d'accès aux soins au sein du GHT il serait utile de former les médecins à la téléexpertise notamment sur MonSISRA. Il serait également intéressant de s'assurer des bénéfices pour la prise en charge du patient. MOTS CLÉS : téléexpertise, télémédecine, lien ville-hôpital, pratique médicale, FILIÈRE : médecine générale 87 IX. ABSTRACT EVALUATION OF THE USE OF TELEEXPERTISE AMONG LIBERAL AND HOSPITAL DOCTORS IN THE TERRITORY OF GHT LEMAN-MONT BLANC INTRODUCTION Teleexpertise is changing our medical practice. The ceaseless improvement of communication technologies makes it appear as an attractive solution in the face of medical desertification, new economic constraints, and the growth and aging of the population. This new support for patient care as well as the creation of regional hospital groups aim to pool resources with the aim of equality and ease of access to care for the population. The objective of our work is to assess the proportion of use of teleexpertise by private and hospital doctors in the Léman-Mont Blanc GHT. The secondary objectives are to list the different teleexpertise tools used, to compare their use according to the socio-demographic characteristics of doctors and finally to report whether other means of communication are used between practitioners. METHODE We carried out a quantitative, multicenter study from October to November 2020 in the GHT Léman-Mont Blanc. Doctors were interviewed through a questionnaire send by mail. The doctors excluded were those who did not have a computer or did not belong to the territory of the GHT Léman -Mont Blanc. RESULTS The response rate obtained to our questionnaire is 19. 3%. The proportion of private and hospital doctors from the GHT Léman- Mont Blanc using teleexpertise is 48%. The main tools used are MonSisra for 84% of practitioners but also MyHCLpro and other platforms created by private companies such as IMADIS, Covotem, Telemedica or Xplore. Furthermore, 81% of private and hospital doctors questioned declared that they used unsecured messaging (email, telephone messaging, etc. ). The use of tele-expertise depends on the specialty of the doctor. CONCLUSION Use of teleexpertise remains a division subject among the medical population. Most doctors have a pejorative opinion on this one, it is described as complex, time consuming. On the other hand, it is seen as useful and secure. In order to standardize practices and for equal access to care in the GHT, it would be useful for teach physicians how to use tele-expertise, particularly on MonSISRA. It would also be interesting to ensure benefits for the care of the patient. 88 | HAL | Scientific |
Effets psychiatriques défavorables des médications anti-épileptiques | WMT16 | Scientific |
Tableau 2 Effets indésirables très fréquemment et fréquemment rapportés dans les études cliniques Ce | EMEA_V3 | Medicinal |
Considérations techniques sur les scintigraphies au mercure radioactif 197 | WMT16 | Scientific |
COMMISSION D'EVALUATION DES PRODUITS ET PRESTATIONS AVIS DE LA COMMISSION 09 juin 2009 CONCLUSIONS Nom : AIRE, DAX, DOUAI, chaussures thérapeutiques de série à usage prolongé (CHUP) Modèles et Ceux proposés par le demandeur (cf. page 3). références retenus : Fabricant : Société Puyolaise d'Articles Chaussants sas (France) Demandeur : Adour Pied Confort Francis Lavigne sarl (France) Le demandeur n'a fourni aucune nouvelle donnée clinique. Les données techniques fournies sont relatives aux spécifications techniques des Données CHUP retenues sur la LPPR, en matière de propriétés mécaniques et hygiéniques. disponibles : Ces données montrent que les chaussures AIRE, DAX et DOUAI sont conformes à l'ensemble des exigences. Suffisant Service Rendu (SR) : Pas de modification de l'évaluation du service rendu par rapport à l'avis de la CEPP du 4 février 2004. Indications actuellement prises en charge sur la LPPR : Pour les patients au-delà de leur dix-huitième anniversaire : les pathologies neuromusculaires évoluées, les pieds neurologiques, vasculaires et orthopédiques avec risque évolutif en Indications : termes de douleur et de raideur, sauf les cas de déformations orthopédiques de l'avant-pied qui entraneraient un conflit en cas d'appareillage comportant une orthèse plantaire, dès lors qu'elles sont incompatibles avec le port de chaussures classiques du commerce. Eléments conditionnant le SR : - Spécifications Celles retenues sur la LPPR. techniques : - Modalités de Celles retenues sur la LPPR (arrêté du 21 septembre 2006). prescription et La prise en charge des chaussures thérapeutiques de série à usage prolongé d'utilisation : (CHUP) est assurée pour une durée minimale d'un an pour les adultes à compter de la date de livraison. Les CHUP sont délivrées par paire, les deux chaussures étant de conformation similaire ou non pour une différence de pointure pied droit pied gauche inférieure à 13 mm. Une chaussure figurant dans la LPPR est disponible dans toutes les pointures de la catégorie choisie par le fabricant. Pas de modification par rapport à l'avis du 4 février 2004 : Amélioration du SR : ASR de niveau V par rapport aux autres chaussures thérapeutiques à usage prolongé inscrites sur la LPPR. Type d'inscription : Nom de marque Durée d'inscription : 5 ans -1- Conditions du Actualisation des données conformément aux recommandations du guide renouvellement : pratique pour l'inscription au remboursement des produits et prestations. Données insuffisantes, ne permettant pas de donner une estimation précise. Population cible : Pour les plaies du pied diabétique, la prévalence est estimée entre 37 500 et 150 000 en 2007 en France. -2- ARGUMENTAIRE Nature de la demande Demande de renouvellement d'inscription sur la liste des produits et prestations mentionnés à l'article L 165-1 du code de la Sécurité Sociale. Modèles et références Modèle AIRE : références AIRE 1 et AIRE 2 ; pointures du 35 à 42 Modèles DAX : références DAX 1, DAX 2 et DAX 3 ; pointures du 35 à 48 Modèle DOUAI : références DOUAI 1, DOUAI 2 et DOUAI 3 ; pointures du 35 à 48 Conditionnement Par paire. Applications La demande de renouvellement d'inscription concerne les indications retenues sur la LPPR : Pour les patients au-delà de leur dix-huitième anniversaire : les pathologies neuromusculaires évoluées, les pieds neurologiques, vasculaires et orthopédiques avec risque évolutif en termes de douleur et de raideur, sauf les cas de déformations orthopédiques de l'avant-pied qui entraneraient un conflit en cas d'appareillage comportant une orthèse plantaire, dès lors qu'elles sont incompatibles avec le port de chaussures classiques du commerce. Historique du remboursement 1ère demande de renouvellement d'inscription. Produits inscrits pour une durée de 5 ans par arrêté du 15 juillet 2004 (Journal Officiel du 29 juillet 2004) suite à l'avis de la CEPP du 4 février 2004. Caractéristiques du produit et de la prestation associée Marquage CE Classe I, déclaration CE de conformité par le fabricant. Description Chaussures thérapeutiques de série pour usage prolongé (CHUP), en cuir, constituées d'une tige comprenant un soufflet, des lacets élastiques, deux renforts (à l'avant et à l'arrière de la tige), et d'une semelle. Le tour des malléoles comprend un bourrelet mousse et le talon un dispositif anti-glissoir. Il existe trois modèles : - Le modèle AIRE, chaussure basse (2 versions selon la conception de la semelle : une semelle, moulée, souple à l'avant du pied et une semelle rigide) - Le modèle DAX, chaussure basse (3 volumes chaussants) - Le modèle DOUAI, chaussure montante type derby (3 volumes chaussants) Fonctions assurées Chaussage du pied à risques (complications articulaires et cutanées relevant de la pathologie diabétique, vasculaire, rhumatologique, traumatologique et neurologique, incompatibles avec le port de chaussures classiques du commerce). -3- Acte ou prestation associée Sans objet. Evaluation du Service Rendu 1. Rappel des avis de la Commission et des conditions d'inscription Avis de la CEPP du 4 février 2004 Sur la base des données cliniques et techniques fournies, la Commission s'était prononcée pour un SR suffisant avec ASR V par rapport aux autres chaussures thérapeutiques à usage prolongé, dans les indications suivantes : Affections articulaires et cutanées relevant de la pathologie diabétique, vasculaire, rhumatologique, traumatologique et neurologique, incompatibles avec le port de chaussures classiques du commerce. Il n'avait pas été demandé d'étude complémentaire lors de l'inscription. Avis du 20 octobre 2004, repris dans l'arrêté du 21 septembre 2006 (JO du 20 octobre 2006) : nouvelle nomenclature des chaussures thérapeutiques de série (à usage temporaire : CHUT et à usage prolongé : CHUP) et sur mesure. Une inscription sous nom de marque a été maintenue pour les CHUP avec des conditions de prise en charge définies (indications, modalités de prescription et d'utilisation et spécifications techniques minimales). Les indications ont été précisées comme suit : Pour les patients au-delà de leur dix-huitième anniversaire : les pathologies neuromusculaires évoluées, les pieds neurologiques, vasculaires et orthopédiques avec risque évolutif en termes de douleur et de raideur, sauf les cas de déformations orthopédiques de l'avant-pied qui entraneraient un conflit en cas d'appareillage comportant une orthèse plantaire, dès lors qu'elles sont incompatibles avec le port de chaussures classiques du commerce. La demande d'une conformité aux spécifications techniques minimales a été maintenue (cf. pages 5 et 6 de cet avis). 2. Analyse des nouvelles données Le demandeur n'a fourni aucune nouvelle donnée clinique. Les données techniques fournies sont relatives aux spécifications techniques des CHUP retenues sur la LPPR, en matière de propriétés mécaniques et hygiéniques. Ces données montrent que les chaussures AIRE, DAX et DOUAI sont conformes à l'ensemble des exigences. 3. Intérêt du produit et intérêt de santé publique Les alternatives thérapeutiques disponibles sont l'utilisation des autres chaussures thérapeutiques à usage prolongé, des chaussures thérapeutiques sur mesure ou des chaussures du commerce. Les chaussures thérapeutiques à usage prolongé peuvent être considérées comme des chaussures de confort facilitant et sécurisant le chaussage par rapport à une situation ne permettant pas un chaussage par une chaussure du commerce mais ne relevant pas, non plus, de la prescription de chaussures sur mesure. De plus, ces chaussures autorisent l'utilisation d'autres dispositifs permettant une amélioration de la marche, une compensation ou une suppléance (orthèse palliative par exemple). -4- La place du dispositif dans la stratégie thérapeutique est le plus souvent primaire après une prise en charge médicale et dans un objectif de prévention de risques, ou secondaire à la phase de cicatrisation et de stabilisation en cas de chirurgie, notamment à la suite d'amputation. L'intérêt de santé publique défini dans l'avis du 4 février 2004 n'est pas modifié. Ces éléments ne donnent pas lieu à modification de l'évaluation du service rendu par rapport à l'avis précédent de la commission. En conclusion, la Commission d'Evaluation des Produits et Prestations estime que le service rendu des chaussures thérapeutiques à usage prolongé AIRE, DAX ET DOUAI est suffisant pour l'inscription sur la liste des produits et prestations prévue à l'article L. 165-1. Eléments conditionnant le Service Rendu Spécifications techniques minimales Celles retenues sur la LPPR : Définition : Une chaussure thérapeutique à usage prolongé est un dispositif médical au sens de l'article L. 5211-1 du code de la santé publique. Cette chaussure est techniquement conçue et utilisée de façon prolongée. Une chaussure thérapeutique de série est destinée à des patients dont les anomalies constatées au niveau du pied demandent un maintien, un chaussant particulier ou une correction que ne peut assurer une chaussure ordinaire, sans pour autant justifier l'attribution d'une chaussure thérapeutique sur mesure. Elle répond à une finalité thérapeutique. 1 Fabrication : 1. 1 Tous les matériaux utilisés pour la fabrication d'une chaussure thérapeutique de série sont : - sans défaut ; - réputés non allergiques ; - hygiéniques ; - confortables ; - non traumatisants ; - biocompatibles. 1. 2 La forme : Une forme est indispensable à la réalisation de la chaussure thérapeutique de série. 1. 3 La tige : Le dessus et la doublure de la tige sont le plus souvent prélevés dans les peausseries. Dans certains cas dictés par la pathologie ou les conditions d'utilisation, la peausserie peut être remplacée partiellement ou totalement par des tissus ou matériaux de synthèse répondant aux critères de qualité précédemment cités. 1. 4 Les éléments de renfort de la tige : Les éléments de renfort de la tige, s'ils existent, sont adaptés à la finalité thérapeutique. Ils sont habituellement en cuir ou peausserie mais ils peuvent être remplacés par des matériaux de synthèse respectant les critères de qualité susvisés. -5- 1. 5 Le semelage : Le semelage peut être en matériau naturel ou synthétique. 2 Propriétés mécaniques et hygiéniques de la chaussure thérapeutique de série : Une chaussure thérapeutique de série est conforme aux normes : - NFG 52004 : Résistance de la tige à la déchirure > 3daN (decaNewton) ; - NFG 62012 : Adaptabilité de la tige (déformation rémanente entre 25 et 50 %) ; - NFG 52019 : Perméabilité à la vapeur d'eau de la tige > ou égale à 20 mg/cm2 en 8 heures ; - NFG 62002 : Absorption de la sueur (120 mg/cm2) ; - NF EN 12770 : G 62001 : Méthode d'essai applicable aux semelles d'usure résistance à l'abrasion ; - NFG 52014 : Liaison tige/semelle > ou égale à 3 daN/cm. De plus, la souplesse longitudinale de la chaussure est telle que la force nécessaire à la plier soit inférieure ou égale à 2, 5 daN. 3 Garantie : La garantie (fournitures et main-d'œuvre) relative à la fabrication, à la finition et à la qualité s'étend sur une période de six mois à compter de la date de livraison pour une chaussure thérapeutique de série à usage prolongé (CHUP). Le fabricant s'engage à tenir un stock permanent afin de répondre favorablement à tout moment aux commandes des fournisseurs. Modalités d'utilisation et de prescription Celles retenues actuellement sur la LPPR : La prise en charge des chaussures thérapeutiques de série à usage prolongé (CHUP) est assurée pour une durée minimale d'un an pour les adultes à compter de la date de livraison. Les CHUP sont délivrées par paire, les deux chaussures étant de conformation similaire ou non pour une différence de pointure pied droit pied gauche inférieure à 13 mm. Une chaussure figurant dans la LPPR est disponible dans toutes les pointures de la catégorie choisie par le fabricant. Amélioration du Service Rendu Pas de modification par rapport à l'avis du 4 février 2004 : ASR de niveau V par rapport aux autres chaussures thérapeutiques à usage prolongé inscrites sur la LPPR. Conditions de renouvellement et durée d'inscription Conditions de renouvellement : Actualisation des données conformément aux recommandations du guide pratique pour l'inscription au remboursement des produits et prestations. Durée d'inscription proposée : 5 ans -6- Population cible Les indications retenues par la Commission sont larges et ne permettent pas de chiffrer précisément la population cible des chaussures thérapeutiques de série à usage prolongé inscrites sur la LPPR. La principale pathologie concernée par ce dispositif est celle du pied diabétique. Avec un taux de prévalence du diabète traité de 3, 95%, la population diabétique est estimée à 2, 5 millions de personnes en 2007 en France1. Selon l'étude Entred2 (Echantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques), la prévalence du mal perforant plantaire actif ou cicatrisé dans la population diabétique française varie entre 1, 5 et 6% (permettant d'estimer entre 37500 et 150 000 cas en 2007). Cette étude estime que respectivement 7% et 5% des patients diabétiques ont un risque de lésions du pied de grade 2 (neuropathie avec déformation du pied /hyperkératose ou artérite : absence de pouls, pontage ou claudication) et de grade 3 (antécédent de lésion ou amputation), formant une population à très haut risque d'amputation et qui nécessite des soins de pédicure-podologie répétés. Pour les plaies du pied diabétique, la prévalence est estimée entre 37 500 et 150 000 en 2007 en France. Kusnik-Joinville O, Weill A, Ricordeau P, Allemand H. Diabète traité en France en 2007 : un taux de prévalence proche de 4% et des disparités géographiques croissantes. BEH. 2008 ; 43 : 409-413. Fagot-Campagna A, Fosse S, Weill A, Simon D, Varroud-Vial M. Rétinopathie et neuropathie périphérique liées au diabète en France métropolitaine : dépistage, prévalence et prise en charge médicale, étude Entred 2001. BEH. 2005 ; 12-13 : 48-50 -7- | HAS | Scientific |
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COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS 18 novembre 2009 VALDOXAN 25mg, comprimé pelliculé Bote de 28 comprimés (CIP : 394 330-5) Bote de 100 comprimés (CIP : 575 145-5) Laboratoires SERVIER agomélatine Date de l'AMM : 19 février 2009 Procédure centralisée pays rapporteur : Norvège Classe ATC : N06AX22 Liste I Motif de la demande : Inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux (bote de 28) et sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités et divers services publics (bote de 28 et bote de 100). Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1 CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT 1. 1. Principe actif agomélatine 1. 2. Originalité Nouvelle classe d'antidépresseur : agonistes des récepteurs de la mélatonine et antagoniste du sous type 5HT2c des récepteurs de la sérotonine. 1. 3. Indication Traitement des épisodes dépressifs majeurs (c'est à dire caractérisés) chez l'adulte. 1. 4. Posologie La posologie recommandée est de 25mg une fois par jour par voie orale, au coucher. En l'absence d'amélioration des symptômes après deux semaines de traitement, la posologie peut être augmentée à 50mg par jour, c'est-à-dire deux comprimés de 25mg, en une prise unique au coucher. Un contrôle de la fonction hépatique doit être réalisé chez tous les patients à l'instauration du traitement, puis périodiquement : après environ six semaines (fin de la phase aigu), douze et vingt quatre semaines (fin de la phase de maintien), et par la suite si cela s'avère cliniquement nécessaire. Les patients déprimés doivent être traités pendant une période suffisante d'au moins 6 mois afin de s'assurer de la disparition des symptômes. Les comprimés de Valdoxan peuvent être pris pendant ou en dehors des repas. Enfants et adolescents : Valdoxan n'est pas recommandé chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans du fait de l'absence de données de sécurité et d'efficacité dans cette tranche d'âge. Sujets âgés : L'efficacité n'a pas été clairement démontrée chez le sujet âgé ( 65 ans). Les données cliniques disponibles sur l'utilisation de Valdoxan chez le sujet âgé de plus de 65 ans présentant des épisodes dépressifs caractérisés sont limitées. Par conséquent, Valdoxan doit être prescrit avec précaution dans cette population. Patients insuffisants rénaux : Aucune modification notable des paramètres pharmacocinétiques de l'agomélatine n'a été observée chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère. Cependant, les données cliniques disponibles sur l'utilisation de Valdoxan chez les patients insuffisants rénaux sévères ou modérés et présentant des épisodes dépressifs caractérisés sont limitées. Par conséquent, Valdoxan doit être prescrit avec précaution dans cette population. Patients insuffisants hépatiques : Valdoxan est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance hépatique. Arrêt du traitement : L'arrêt du traitement ne nécessite pas de diminution progressive de la posologie. 2 MEDICAMENTS COMPARABLES 2. 1. Classement ATC (2009) N Système nerveux central N06 Psychoanaleptiques N06A Antidépresseurs N06AX Autres Antidépresseurs N06AX22 Agomélatine 2. 2. Médicaments de même classe pharmaco-thérapeutique Il s'agit du premier représentant de la classe des antidépresseurs agonistes des récepteurs de la mélatonine et antagoniste du sous type 5HT2c des récepteurs de la sérotonine. 2. 3. Médicaments à même visée thérapeutique Il s'agit de l'ensemble des autres antidépresseurs. 3 ANALYSE DES DONNEES DISPONIBLES Les études cliniques fournies dans le dossier sont : - 5 études de phase III versus placebo ayant évalué l'effet antidépresseur à court terme - 1 étude de détermination de dose versus placebo ayant évalué l'effet antidépresseur à court terme - 2 études versus placebo évaluant la prévention des rechutes dépressives à 6 mois - 3 études versus comparateur actif à court terme - 4 études de tolérance L'efficacité antidépressive de l'agomélatine a été évaluée dans la plupart de ces études sur le critère validé HAMD171. 3. 1. Efficacité 3. 1. 1. Etudes cliniques à court terme versus placebo Les études à dose fixe ont été effectuées majoritairement avec le dosage 25mg, alors que dans les études à doses flexibles les patients ont reçu des doses supérieures. 3. 1. 1. 1. Etudes à court terme, à doses flexibles (25 à 50mg) d'agomélatine versus placebo (CL3-0422 et CL3-0433) Hamilton Rating Scale for Depression - Echelle de sévérité de la dépression à 17 items (score 0 à 53). Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Social Clin Psychology 1967 ; 6 : 278-96. Olie JP, Kasper S. Efficacy of agomelatine, a MT1/MT2 receptor agonist with 5-HT2C antagonistic properties, in major depressive disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2007 ; 10 : 661-73 Kennedy SH ; Emsley R. Placebo-controlled trial of agomelatine in the treatment of major depressive disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2006 ; 16 : 93-100. Il s'agit de 2 études de phase III, randomisées, contrôlées versus placebo, en double aveugle. La durée du traitement était de 6 semaines suivie d'une période optionnelle de 46 semaines de traitement. Les patients inclus devaient être âgés de 18 à 65 ans et avoir un syndrome dépressif majeur selon les critères du DSM-IV. Le score sur l'échelle HAMD17 devait être au moins égal à 22. Ils étaient traités en ambulatoire dans l'étude CL3-043 et en ambulatoire ou hospitalisés dans l'étude CL3-042. La posologie de l'agomélatine était flexible entre 25mg et 50mg : 25mg 1 fois par jour au début de l'étude qui pouvaient, en cas de non réponse, être doublés à 25mg 2 fois par jour au bout de 2 semaines. Le critère principal de jugement a été l'évolution du score HAMD17 mesuré après 6 semaines de traitement. Une des analyses secondaires a été le pourcentage de patients répondeurs (HAMD17 diminué de plus de 50%). Résultats : Patients randomisés : 238 dans l'étude CL3-042 et 212 dans l'étude CL3-043. Dans l'étude CL3-042, la dose a été augmentée après 2 semaines chez 25% des patients du groupe agomélatine et chez 45% des patients du groupe placebo. Dans l'étude CL3-043, la dose a été augmentée après 2 semaines chez 34% des patients du groupe agomélatine et 36% des patients du groupe placebo. Tableau 1 : Score HAMD17 des études agomélatine versus placebo à doses flexibles 25mg- 50mg Nombre Score moyen Score moyen Etude de Différence entre HAMD17 à HAMD17 à la IC 95% p traitement patients les groupes* l'inclusion semaine 6* CL3-042 agomélatine 116 27, 4 13, 9 3, 44 1, 63 - 5, 26 placebo 119 27, 2 17, 0 CL3-043 agomélatine 106 26, 5 14, 1 2, 30 0, 28 - 4, 31 0, 026 placebo 105 26, 7 16, 5 * LOCF (dernière évaluation disponible) * résultats ajustés sur le centre et le score à l'inclusion. L'efficacité de l'agomélatine a été supérieure à celle du placebo dans ces 2 études chez des patients dépressifs modérés à sévères à dose flexible de 25-50mg. L'amélioration du score de dépression HAMD17 observée avec l'agomélatine par rapport au placebo a été de 3, 44 points dans l'étude CL3-042 (p et de 2, 30 (p 0, 026) dans l'étude CL3-043. Le pourcentage de patients répondeurs a été de 54, 3% avec agomélatine versus 35, 3% avec placebo dans l'étude CL3-042 (p 0, 003) et de 49, 1% avec agomélatine versus 34, 3% avec placebo dans l'étude CL3-043 (p 0, 03). 3. 1. 1. 2. Etudes à court terme à dose fixe (25mg) versus placebo et comparateur actif (CL3- 022, CL3-023, CL3-024 et CL3-0144) Il s'agit d'une étude de phase II et de 3 études de phase III, randomisées, contrôlées en double aveugle versus placebo et avec comparateur actif afin de vérifier la sensibilité de l'essai. Les patients inclus devaient être âgés de 18 à 65 ans et avoir un syndrome dépressif majeur selon les critères du DSM-IV. Le score sur l'échelle HAMD17 devait être au moins égal à 22 (dépression modérée à sévère). La posologie était une dose fixe : - de 25mg d'agomélatine 1 fois par jour dans les études CL3-022 et CL3-023, - de 25mg ou de 50mg selon les groupes dans l'étude CL3-024. - De 1mg, 5mg ou de 25mg dans l'étude de dose CL3-014 La durée de l'étude était de 6 ou 8 semaines. Le critère principal de jugement a été l'évolution du score HAMD17 mesuré après 6 ou 8 semaines de traitement. Tableau 2 : Score HAMD17 des études agomélatine à dose fixe versus placebo et avec comparateur actif Nombre Score moyen Score moyen Etude de Différence entre HAMD17 à HAMD17 à la IC 95% p traitement patients les groupes* l'inclusion semaine 6* CL3-022 27, 6 14, 5 agomélatine 25mg/j 129 1, 17 [-0, 59 ; 2, 94] NS 28, 0 15, 9 placebo 147 27, 5 13, 3 fluoxétine 20mg/j 133 2, 55 [0, 80 ; 4, 31] 0, 005 CL3-023 agomélatine 25mg/j 141 25, 7 13, 0 0, 63 [-1, 21 ; 2, 46 NS placebo 137 26, 0 13, 8 paroxétine 20mg/j 137 26, 1 12, 2 1, 58 [-0, 27 ; 3, 43] NS CL3-024 agomélatine 25mg/j 148 26, 4 12, 0 0, 90 [-0, 78 ; 2, 58] NS agomélatine 50mg/j 147 26, 5 13, 4 -0, 41 [-2, 10 ; 1, 27] NS placebo 158 26, 9 13, 4 fluoxétine 20mg/ 146 26, 5 12, 5 0, 53 [-1, 16 ; 2, 22] NS CL3-014 agomélatine 25mg/j 135 27, 4 12, 8 2, 57 [0, 15 ; 4, 99] 0, 034 placebo 136 27, 4 15, 3 paroxétine 20mg/j 144 27, 3 13, 1 2, 25 [0, 22 ; 4, 28] 0, 030 *LOCF (dernière évaluation disponible) * résultats ajustés au centre et au score à l'inclusion. Agomélatine vs placebo comparateur vs placebo En conclusion, dans 3 études, l'efficacité de l'agomélatine n'a pas été différente de celle du placebo. Dans la quatrième étude (étude de dose), l'efficacité de l'agomélatine à 25mg a été supérieure à celle du placebo. L'amélioration du score de dépression HAMD17 observée avec l'agomélatine par rapport au placebo a été de 2, 57 points (p 0, 034). Au cours de ces quatre études qui comportaient un groupe comparateur afin de valider la sensibilité de l'essai, l'efficacité du comparateur a été supérieure à celle du placebo uniquement dans deux études. Dans ces études, l'agomélatine n'a pas été comparée au comparateur actif. Loo H, Hale A, D'haenen H. Determination of the dose of agomelatine, a melatoninergic agonist and selective 5- ht2c antagonist, in the treatment of major depressive disorder : a placebo-controlled dose range study. Int Clin Psychopharmacol 2002 ; 17 : 239-47 3. 1. 2. Etudes de maintien de l'efficacité versus placebo (CL3-021 et CL3-0415) Les 2 études CL3-021 et CL3-041 avaient pour objectif de montrer le maintien de l'efficacité de l'agomélatine, pendant 26 et 24 semaines, chez des patients ayant un syndrome dépressif récurrent. Les patients inclus devaient être âgés de 18 à 65 ans et avoir un syndrome dépressif majeur selon les critères du DSM-IV. Le score sur l'échelle HAMD17 devait être au moins égal à 22. Ils étaient traités en ambulatoire. Les critères d'inclusion ont été plus nombreux dans la deuxième étude CL3-041 que dans la première. Deux autres scores ont été ajoutés à l'échelle HAMD17 : niveau de sévérité globale évalué par le clinicien (CGI-S) et intensité de la dépression (HAD), ainsi qu'un questionnaire sur l'impact fonctionnel de la maladie sur la vie professionnelle, sociale et familiale rapporté par le patient (SDS). Dans les deux études les patients avaient été préalablement traités en ouvert par agomélatine pendant 8 à 10 semaines. A la fin de la période en ouvert, les patients améliorés (HAMD17 10 et CGI-S 1 ou 2) étaient randomisés en deux groupes, agomélatine et placebo. La dose fixe dans l'étude CL3-021 et flexible 25mg-50mg dans l'étude CL3-041 était ensuite maintenue pendant la période en aveugle jusqu'à une éventuelle rechute pendant une période maximale de 26 et 24 semaines. Le critère principal de jugement a été l'incidence cumulée des rechutes pendant une période de suivi de 6 mois. Une rechute était définie par un score total HAMD17 16, un suicide ou une tentative de suicide et pour l'étude CL3-041, toute sortie d'essai pour un manque d'efficacité. Tableau 3 : Incidence des rechutes à 6 mois dans les études agomélatine vs placebo (méthode de Kaplan-Meier) Incidence Incidence Nombre de Score moyen Etude cumulée de cumulée de patients HAMD17 à IC 95% p traitement rechute sous rechute randomisés l'inclusion agomélatine sous placebo CL3-021 agomélatine 25mg/j 187 26, 3 25, 9% 24, 8% [0, 674 ; 1, 553] NS placebo 180 CL3-041 agomélatine 25-50mg/j 165 27, 0 21, 7% 46, 6% [0, 305 ; 0, 690] 0, 0001 placebo 174 Analyse en intention de traiter L'incidence cumulée à 6 mois des rechutes n'a pas été différente entre placebo et agomélatine dans l'étude CL3-021 et a été plus faible dans le groupe agomélatine (21, 7%) que dans le groupe placebo (46, 6%) (p 0, 0001) dans l'étude CL3-041. En conclusion, chez des patients répondeurs à l'agomélatine et traités à dose flexible de 25mg-50mg, une des 2 études montre une réduction de l'incidence cumulée de rechute à 6 mois par rapport au placebo. Goodwin G, Emsley R, Rembry S, Rouillon F. Agomelatine prevents relapse in patients with major depressive disorder, without evidence of a discontinuation syndrome. J Clin Psy 2009. ; 70(8) : 1128-1137 3. 1. 3. Etudes versus comparateur actif Trois études (CL3-045, CL3-035 et CL3-046) de phase III versus comparateur actif ont été présentées, mais seule l'étude versus venlafaxine a été examinée par l'EMEA pour l'octroi de l'AMM en raison de leur finalisation trop tardive. L'objectif, le comparateur et le critère principal d'efficacité ont été différents dans chacune de ces études. Seule l'étude versus fluoxétine a comparé l'efficacité antidépressive à l'aide du critère HAMD17 en tant que critère principal. Les comparateurs ont été fluoxétine (ISRS), venlafaxine (IRSN) et sertraline (ISRS). Dans les trois études, l'agomélatine a été administrée à dose flexible de 25mg-50mg, les posologies des comparateurs, bien que non maximales, correspondent aux paliers de doses utilisés en ambulatoire. 3. 1. 3. 1. Etude CL3-045 versus fluoxétine Il s'agit d'une étude de supériorité, randomisée, en double aveugle, ayant comparé l'efficacité antidépressive de l'agomélatine à celle de la fluoxétine. Les patients inclus étaient âgés de 18 à 65 ans et avaient un épisode dépressif majeur selon les critères du DSM-IV. Le score sur l'échelle HAMD17 devait être au moins égal à 25. Ils étaient traités en ambulatoire. Les posologies étaient flexibles : agomélatine 25mg-50mg et fluoxétine 20-40 mg. L'augmentation éventuelle de la dose avait lieu conformément au RCP, après 2 semaines dans le groupe agomélatine et après 4 semaines pour la fluoxétine. La durée de l'étude a été de 8 semaines suivie d'une prolongation optionnelle en double aveugle de 16 semaines supplémentaires. Le critère principal de jugement était l'efficacité à court terme mesuré par le score sur l'échelle HAMD17 à 8 semaines. Le delta prévu lors du calcul du nombre de sujet était d'au moins 2 points sur l'échelle HAMD17. L'analyse statistique sur le critère principal a eu recours à l'ANCOVA ajustée. Parmi les critères secondaires : - le pourcentage des patients répondeurs sur le score HAMD17 (pourcentage des patients dont le score HAMD17 a diminué de plus de 50%), - la qualité du sommeil explorée par les 4 items du questionnaire LSEQ6 de sommeil subjectif après 8 semaines de traitement), - le score sur l'échelle CGI-S7 - le score et le pourcentage de patients répondeurs sur l'échelle CGI-I8 (pourcentage des patients dont le score CGI-I est de 1 ou de 2), LSEQ : Leeds Sleep Evaluation Questionnaire. Cette échelle comporte 10 échelles visuelles analogiques et explore l'influence d'un traitement en termes d'amélioration ou de détérioration sur 4 composantes (items) du sommeil subjectif (endormissement, qualité du sommeil, qualité du réveil et vigilance diurne). Chacun de ces items peut être exploré indépendamment. L'item endormissement comporte 3 EVA de 100mm chacune et l'item qualité du sommeil 2 EVA de 100 mm chacune. Parrott AC, Hindmarch I. Factor analysis of a sleep evaluation questionnaire. Psychol Med 1978 ; 8 : 325-9. CGI-S : Clinical Global Impressions - Severity scale. Le niveau de gravité de l'état dépressif est évalué par le clinicien sur un score de 0 à 7. Guy W. ECDEU assessment manual for psychopharmacology 028 CGI . 1976. - l'anxiété évaluée sur l'échelle HAM-A9. Résultats Patients randomisés : 515 Moyenne d'âge : 42 ans ; 77, 7% de femmes HAMD17 moyen à l'inclusion : 28, 5 points dans le groupe agomélatine et 28, 7 points dans le groupe fluoxétine. La dose journalière a été augmentée en suivant le RCP, dans 28% des cas après 15 jours dans le groupe agomélatine et 20% après 4 semaines dans le groupe fluoxétine Résultats sur le critère principal de jugement : Tableau 4 : Score HAMD17 à 8 semaines (étude CL3-045) avec agomélatine et fluoxétine. Nombre Score moyen Différence Score moyen de à 8 semaines entre les IC 95% p à l'inclusion patients (LOCF) traitements agomélatine 247 28, 5 11, 1 1, 49 0, 20 - 2, 77 0, 024 fluoxétine 257 28, 7 12, 7 Après 8 semaines de traitement, la différence du score HAMD17 dans le groupe agomélatine par rapport au groupe fluoxétine a été de 1, 49 point (p 0, 024) en faveur de l'agomélatine. Le nombre de patients ayant arrêté le traitement avant 8 semaines a été de 30 (11, 9%) avec agomélatine (7 pour inefficacité et 10 pour événement indésirable) et de 45 (17, 1%) avec fluoxétine (13 pour inefficacité et 17 pour événement indésirable). Résultats sur les critères secondaires : - le pourcentage de patients répondeurs sur le score HAMD a été de 71, 7% dans le groupe agomélatine et de 63, 8% dans le groupe fluoxétine (NS) - l'amélioration des troubles du sommeil mesurée par le questionnaire LSEQ a été similaire dans les 2 groupes - le score sur l'échelle CGI-S10 n'a pas été différent entre les 2 groupes - le score sur l'échelle CGI-I n'a pas été différent entre agomélatine et fluoxétine, tandis que le pourcentage de patients répondeurs (score CGI-I de 1 ou 2) a été de 77, 7% dans le groupe agomélatine et de 68, 8% dans le groupe fluoxétine (p 0, 023) - l'anxiété, après 8 semaines de traitement, n'a pas été différente entre agomélatine et fluoxétine En conclusion, cette étude de bonne qualité méthodologique, a montré une efficacité statistiquement supérieure (différence de 1, 49 point sur le score HAMD17) de l'agomélatine par rapport à la fluoxétine à 8 semaines. 3. 1. 3. 2. Etude CL3-035 versus venlafaxine11 CGI-I : Clinical Global Impression Improvement. L'amélioration globale de l'état dépressif est évaluée par le clinicien sur un score de 0 à 7. Guy W. ECDEU assessment manual for psychopharmacology 028 CGI . 1976. HAM-A Hamilton Rating Scale for Anxiety - Echelle de sévérité de la dépression à 14 items qui évalue l'état anxieux global. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959 ; 32 : 50-5. CGI-S : Clinical Global Impressions - Severity scale. Le niveau de gravité de l'état dépressif est évalué par le clinicien par un score de 0 à 7. Guy W. 028 CGI. ECDEU assessment manual for psychopharmacology 1976. Lemoine P, Guilleminault CAE. Improvement in subjective sleep in major depressive disorder with a novel antidepressant, agomelatine : randomized, double blind comparison with venlafaxine. J Clin Psychiatry 2007 ; 68 : 1723-32. Il s'agit d'une étude de supériorité, randomisée, en double aveugle, ayant comparé l'effet de l'agomélatine à celle de la venlafaxine, sur les troubles du sommeil subjectif de patients déprimés pendant 6 semaines de traitement. Les patients inclus devaient être âgés de 18 à 60 ans et avoir un épisode dépressif majeur selon les critères du DSM-IV. Le score sur l'échelle HAMD17 devait être au moins égal à 20 (dépression modéré à sévère). Ils étaient traités en ambulatoire. La durée de l'étude a été de 6 semaines avec une prolongation optionnelle en double aveugle pendant 18 semaines supplémentaires pour les patients répondeurs. Les posologies journalières étaient flexibles : agomélatine 25-50mg et venlafaxine 75- 150mg. Le critère principal de jugement était l'item endormissement du questionnaire LSEQ3 mesurant l'amélioration du sommeil subjectif, évalué après 1, 2 et 3 semaines de traitement. Parmi les critères secondaires : - score HAMD17 à 6 semaines et pourcentage de patients répondeurs (pourcentage des patients dont le score HAMD17 a diminué de plus de 50%), - score et pourcentage de patients répondeurs sur le score CGI-I à 6 semaines (pourcentage des patients dont le score CGI-I est de 1 ou 2) - autres items du LSEQ hebdomadaire : qualité du sommeil, qualité du réveil et vigilance diurne, - l'anxiété évaluée par le score HAM-A à 6 semaines. Résultats Patients randomisés : 332 Moyenne d'âge : 40 ans ; femmes : 71% HAMD17 moyen à l'inclusion : 25, 9 points dans le groupe agomélatine et 26, 0 points dans le groupe venlafaxine. La dose a été augmentée dans 14% des cas dans le groupe agomélatine et dans 10% des cas dans le groupe venlafaxine après 15 jours. Le nombre de patients ayant arrêté le traitement avant 6 semaines a été de 15 (9, 0%) sous agomélatine (3 pour inefficacité et 7 pour événement indésirable) et de 36 (21, 5%) sous venlafaxine (3 pour inefficacité et 22 pour événement indésirable). Résultats sur le critère principal de jugement : Tableau 5 : Résultats sur l'item endormissement du questionnaire LSEQ (en mm) agomélatine versus venlafaxine (étude CL3-035) Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Agomélatine25mg-50mg 38, 5 /- 17, 0 36, 1 /-17, 5 32, 4 /-15, 6 Venlafaxine 44, 3 /- 15, 9 41, 1 /- 17, 2 37, 2 /- 16, 4 Différence agomélatine et venlafaxine 5, 77 4, 98 4, 78 IC 95% 1, 79 ; 9, 76 0, 87 ; 9, 09 1, 02 ; 8, 55 p 0, 005 0, 018 0, 013 Après chacune des 3 premières semaines de traitement, la composante endormissement du questionnaire LSEQ de sommeil subjectif a été significativement plus élevée sous agomélatine que sous venlafaxine . Les résultats sont exprimés en moyenne sur 100 mm. Résultats sur les critères secondaires : - après 6 semaines de traitement, il n'a pas été observé de différence significative entre l'agomélatine et la venlafaxine sur le score HAMD17 (différence 0, 92 point, p 0, 20) ; - le nombre de patients répondeurs sur l'échelle HAMD17 n'a pas été significativement différent entre les 2 groupes ; - après 6 semaines, la différence de score CGI-I a été de 0, 32 point en faveur de l'agomélatine (p 0, 016), le pourcentage de patients répondeurs a été de 87, 9 % avec agomélatine et de 77, 8 % avec venlafaxine (p 0, 015) - les autres items du questionnaire LSEQ ont été significativement différents entre les groupes, en faveur de l'agomélatine : o à la première semaine de traitement pour la qualité du sommeil (p 0, 015), maintenu à 6 semaine (p 0, 041) o dès la deuxième semaine de traitement pour la qualité du réveil (p 0, 008) o uniquement à la première semaine de traitement pour la vigilance diurne (p - après 6 semaines de traitement, il n'y a pas eu de différence significative entre l'agomélatine et la venlafaxine sur le score HAM-A (p 0, 327). En conclusion, cette étude a montré une plus grande amélioration dans le groupe agomélatine par rapport au groupe venlafaxine, de la composante endormissement du questionnaire LSEQ de sommeil subjectif à 1, 2 et 3 semaines (critère principal). La différence entre les groupes sur une EVA de 100 mm a été de 5, 77 mm à 1 semaine, de 4, 98 mm à 2 semaines et de 4, 78 mm à 3 semaines. Aucune différence significative entre les deux groupes n'a été retrouvée sur le score HAMD17 en tant que critère secondaire. Il est à noter que cette étude a inclus des dépressions moins sévères (HAMD > 20) que dans les autres études. 3. 1. 3. 3. Etude CL3-046 versus sertraline Il s'agit d'une étude de supériorité, randomisée, en double aveugle, ayant comparé l'efficacité de l'agomélatine à celle de la sertraline, sur l'amplitude relative des profils des cycles repos/activité chez des patients dépressifs. Les patients inclus étaient âgés de 18 à 60 ans et avaient un épisode dépressif majeur selon les critères du DSM-IV. Ils étaient traités en ambulatoire. Le score sur l'échelle HAMD17 devait être au moins égal à 22 points (dépression modérée à sévère). La durée de l'étude était de 6 semaines avec une prolongation optionnelle en double aveugle pendant 18 semaines supplémentaires pour les patients répondeurs. Les posologies journalières étaient flexibles : agomélatine 25-50 mg et sertraline 50-100 mg. Le critère principal de jugement était l'amplitude relative des profils des cycles repos/activité évalué chaque semaine pendant 6 semaines. L'enregistrement du sommeil était effectué tous les jours jusqu'à la fin de la 6ème semaine. Parmi les critères secondaires de jugement : - le score HAMD17 et le pourcentage de patients répondeurs (pourcentage des patients dont le score HAMD17 a diminué de plus de 50%) à 6 semaines, - le score CGI-S à 6 semaines - le score et le pourcentage de patients répondeurs sur le score CGI-I à 6 semaines (pourcentage des patients dont le score CGI-I est de 1 ou 2) - les items endormissement et qualité du sommeil du questionnaire LSEQ, - l'anxiété mesurée sur l'échelle HAM-A à 6 semaines. Résultats Patients randomisés : 313 Moyenne d'âge : 44 ans ; 71% de femmes HAMD17 moyen initial : 26, 1 points dans le groupe agomélatine et 26, 5 points dans le groupe sertraline. La dose journalière a été augmentée dans 25% des cas dans le groupe agomélatine et 24, 5% des cas dans le groupe sertraline après 15 jours. Le nombre de patients ayant arrêté le traitement avant 6 semaines a été de 21 (13, 6%) sous agomélatine (4 pour inefficacité et 5 pour événement indésirable) et de 30 (18, 9%) sous sertraline (8 pour inefficacité et 14 pour événement indésirable). Résultats sur le critère principal : A la semaine 1, une amélioration de l'amplitude relative des profils des cycles repos/activité a été retrouvée dans le groupe agomélatine versus sertraline (p 0, 01). Cette amélioration n'a pas été retrouvée au delà de la semaine 1. Résultats sur les critères secondaires : - score sur l'échelle HAMD17 après 6 semaines de traitement : la différence entre le groupe agomélatine et le groupe sertraline est de 1, 68 point (p 0, 031) en faveur du groupe agomélatine ; - le pourcentage de patients répondeurs sous agomélatine (70, 0%) par rapport au groupe sertraline (61, 5%) sur le score HAMD17 n'a pas été significativement différent ; - le score CGI-S à 6 semaines a été de 2, 5 dans la groupe agomélatine et de 2, 8 dans le groupe sertraline (p 0, 043) - le score CGI-I à 6 semaines a été de 1, 8 dans la groupe agomélatine et de 2, 1 dans le groupe sertraline (p 0, 023). Il n'a pas été observé de différence significative sur le pourcentage de patients répondeurs sur le score CGI-I à 6 semaines. - Les résultats sur le questionnaire LSEQ n'ont montré aucune différence à 6 semaines dans chacun des 4 items. En revanche, à la deuxième semaine de traitement, les items endormissement (p et qualité du sommeil (p 0, 025) ont été plus améliorés avec l'agomélatine qu'avec la sertraline. - en terme d'anxiété, après 6 semaines de traitement, les scores mesurés sur l'échelle HAM-A ont été significativement améliorés dans le groupe agomélatine par rapport au groupe sertraline ( 2, 34 points, p 0, 017). En conclusion, cette étude a montré une amélioration de l'amplitude relative des profils des cycles repos/activité sous agomélatine versus sertraline, à la première semaine de traitement. La mesure de l'efficacité antidépressive sur le score HAMD17 (critère secondaire) après 6 semaines de traitement a montré une différence en faveur de l'agomélatine par rapport à la sertraline de 1, 68 point (IC95% [0, 15 -3, 20] p 0, 031). 3. 2. Tolérance Au cours des études cliniques de VALDOXAN, 5260 patients ont reçu au moins une dose d'agomélatine, dont plus de 3900 patients déprimés. Les autres étaient des volontaires sains ou des patients atteint d'autres pathologies. La durée maximale de traitement a été de 19 mois. Aucune expérience post commercialisation à l'étranger n'est disponible. Le RCP signale des effets indésirables d'intensité légère à modérée qui sont généralement apparus au cours des 2 premières semaines de traitement. Les effets les plus fréquents ont été des nausées et des sensations vertigineuses. Les effets sévères sont rares (1 cas d'hépatite, idées ou comportement suicidaires de fréquence inconnue). L'analyse des effets indésirables relève l'absence de prise de poids significative par rapport au placebo, un faible taux d'effets digestifs et l'absence d'effets cardiovasculaires. L'analyse des effets hépatiques au cours des études, a montré une augmentation des transaminases supérieure à trois fois la limite supérieure de la normale (LSN) chez 1, 1% des patients, plus particulièrement avec la dose de 50mg, versus 0, 7% avec placebo. Dans 7 cas (0, 18%), il s'agissait d'une augmentation supérieure à 10 fois la LSN et 1 cas d'hépatite cytolytique. Toutes les augmentations de transaminases ont été réversibles. Le RCP recommande (rubrique 4. 4) un contrôle de la fonction hépatique chez tous les patients à l'instauration du traitement puis périodiquement à 6 semaines (fin de la phase aigue), après 12 et 24 semaines (fin de la phase de maintien) et par la suite si cela s'avère cliniquement nécessaire. Le contrôle doit être répété dans les 48 h en cas d'élévation des transaminases sériques. Le traitement doit être arrêté si l'élévation des transaminases dépasse trois fois la limite supérieure des valeurs normale et le contrôle devra être répété régulièrement jusqu'à un retour aux valeurs normales. D'après le RCP, le risque de suicide est encore inconnu. En effet, il s'agit d'un événement rare et les patients ayant un risque suicidaire ont été exclus des études. De ce fait, par analogie aux autres antidépresseurs, il est prévu une surveillance particulière dans le plan de gestion de risque. L'analyse des effets indésirables sexuels spontanément déclarés et une étude chez le volontaire sain versus paroxétine ont montré la bonne tolérance sur la fonction sexuelle de l'agomélatine. Une étude du retentissement sur la fonction sexuelle (CL3-03612) randomisée en double aveugle chez 277 patients déprimés traités par agomélatine 50mg versus venlafaxine 150mg pendant 12 semaines, n'a pas montré de différence significative sur le critère principal du score total SeXFX. Kennedy SH, Rizvi S, Fulton K, Rasmussen J. A Double-Blind Comparison of Sexual Functioning, Antidepressant Efficacy, and Tolerability Between Agomelatine and Venlafaxine XR. J Clin Psychopharmacol 2008 ; 28 : 329-33 Le laboratoire a présenté une étude du syndrome de sevrage à l'arrêt du traitement (CL3- 03013). Cette étude a inclus 337 patients randomisés en 2 groupes, en double aveugle pendant 12 semaines : agomélatine 25mg ou paroxétine 20 mg. Les patients en rémission (n 192), ont été à nouveau randomisés soit dans le groupe actif (continuation du traitement), soit dans le groupe placebo (arrêt du traitement), pendant 2 semaines. Le critère principal était le nombre moyen de symptômes de sevrage. Une semaine après l'arrêt du traitement, les patients qui ont arrêté l'agomélatine n'ont pas eu plus de symptômes de sevrage que ceux qui ont continué l'agomélatine (différence de -1, 41 [IC 95% -3, 83 ; 1, 01] (NS), alors que les patients qui ont arrêté la paroxétine ont eu plus de symptômes de sevrage que ceux qui ont continué la paroxétine (différence de 3, 83 [IC95 : 1, 64 ; 6, 02] (p Dans les études de phase III, très peu de patients âgés de plus 65 ans ont été inclus. Le laboratoire s'est engagé auprès de l'EMEA, à réaliser une étude post inscription d'efficacité et d'acceptabilité de l'agomélatine aux doses de 25mg et 50mg chez les patients âgés, particulièrement chez les plus de 75 ans. En conclusion, la tolérance de l'agomélatine apparait bonne en ce qui concerne le poids, la fonction sexuelle, les effets cardiovasculaires, gastro-intestinaux et les symptômes à l'arrêt du traitement. Il existe cependant un manque de recul sur les risques hépatique et suicidaire, qui doivent être surveillés. 3. 3. Conclusion L'efficacité antidépressive de l'agomélatine par rapport au placebo a été démontrée à court terme (6 à 8 semaines) dans des études réalisées chez des patients dépressifs modérés à sévères. Dans 3 de ces études l'amélioration du score de dépression HAMD17 observée avec l'agomélatine a été significativement supérieure à celle du placebo. Les différences du score HAMD17 ont été de 3, 44 [IC95% : 1, 63 ; 5, 26] p 2, 30 [IC95% : 0, 28 ; 4, 31] p 0, 026, 1, 17 [IC95% : -0, 59 ; 2, 94] NS, 0, 63 [IC95% : -1, 21 ; 2, 46] NS, 0, 90 [IC95% : -0, 78 ; 2, 58] NS et de -0, 41 [IC95% : -2, 10 ; 1, 27] NS. 2, 57 [IC95% : 0, 15 ; 4, 99] p 0, 034. Le maintien de l'effet antidépresseur à 6 mois a été évalué versus placebo dans deux études chez des patients répondeurs à l'agomélatine. Une de ces deux études a montré une incidence cumulée de rechute à 6 mois chez des patients répondeurs à l'agomélatine de 21, 7% dans le groupe agomélatine et de 46, 6% dans le groupe placebo [IC95% : 0, 305 ; 0, 690] (p 0, 0001). L'autre étude n'a pas montré de différence entre les deux groupes. Une étude versus fluoxétine a montré une efficacité significativement supérieure de l'agomélatine par rapport à la fluoxétine : différence de 1, 49 point [IC95% : 0, 20 ; 2, 77] p 0, 024 sur le score HAMD17 à 8 semaines. La pertinence clinique est difficile à apprécier. Une étude versus venlafaxine n'a pas montré de différence d'efficacité sur le score HAMD17 (critère secondaire) entre l'agomélatine et la venlafaxine. Dans une étude, l'agomélatine a été supérieure à la venlafaxine sur la composante endormissement du questionnaire LSEQ dans les 3 premières semaines. La différence Montgomery SA, Kennedy SH, Burrows GD, Lejoyeux M, Hindmarch I. Absence of discontinuation symptoms with agomelatine and occurrence of discontinuation symptoms with paroxetine : a randomized, double-blind, placebo-controlled discontinuation study. Int Clin Psychopharmacol 2004 ; 19 : 271-80. entre les groupes sur une EVA de 100 mm a été de 5, 7 mm à 1 semaine, de 4, 98 mm à 2 semaines et de 4, 78 mm à 3 semaines, de faible signification clinique. Une étude versus sertraline a montré une efficacité supérieure de l'agomélatine à 6 semaines sur le score HAMD17 (critère secondaire) (p 0, 031). VALDOXAN est bien toléré en ce qui concerne le poids, la fonction sexuelle, les effets cardiovasculaires, gastro-intestinaux et les symptômes à l'arrêt du traitement. Cependant, les effets hépatiques observés au cours des études et le manque de recul sur le risque hépatique et le risque suicidaire nécessitent un suivi par les autorités de santé et une surveillance régulière des transaminases des patients traités. 4 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE 4. 1. Service médical rendu L'épisode dépressif majeur se caractérise par une humeur dépressive ou une perte d'intérêt ou de plaisir pour presque toutes les activités. Le niveau d'altération fonctionnelle associée à l'épisode dépressif majeur est variable, mais il existe une souffrance et/ou une altération sur le plan social ou professionnel, même en cas d'intensité légère. Les conséquences les plus graves d'un épisode dépressif majeur sont la tentative de suicide et le suicide. Cette spécialité est un traitement à visée symptomatique de l'épisode dépressif majeur. Le rapport efficacité/effets indésirables de cette spécialité est important. Il existe des alternatives. Les épisodes dépressifs majeurs représentent un fardeau de santé publique majeur. L'amélioration de leur prise en charge constitue un besoin de santé publique s'inscrivant dans le cadre d'une priorité établie (Loi de Santé Publique de 200414). Au vu des données des essais disponibles, en termes d'efficacité sur la dépression, à court terme et sur la fréquence des rechutes à 6 mois, ainsi qu'en termes de tolérance au quotidien (notamment absence de syndrome sérotoninergique, meilleure tolérance pondérale et sur la fonction sexuelle), il est attendu de la spécialité VALDOXAN un impact faible sur la morbi-mortalité et la qualité de vie. La spécialité VALDOXAN devrait donc être en mesure d'apporter une réponse partielle au besoin de santé publique identifié. En conséquence, un intérêt de santé publique est attendu pour la spécialité VALDOXAN dans cette indication. Cet intérêt est faible. Le service médical rendu par VALDOXAN dans le traitement de l'épisode dépressif majeur est important. 4. 2. Amélioration du service médical rendu Compte tenu d'une bonne tolérance susceptible de permettre meilleure adhésion au traitement antidépresseur et malgré une efficacité modeste, VALDOXAN apporte une Loi de Santé Publique 2004- 806 du 9 août 2004 : Objectif sur les affections neuropsychiatriques. amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) dans la prise en charge de l'épisode dépressif majeur (c'est à dire caractérisé). 4. 3. Place dans la stratégie thérapeutique15, 16 En cas d'épisode dépressif léger, une psychothérapie est proposée en première intention, en fonction de l'accessibilité de ce type de traitement et des préférences du patient ; sinon, les antidépresseurs peuvent être proposés. En cas d'épisode dépressif modéré, les antidépresseurs sont proposés en première intention ; l'association antidépresseurs-psychothérapie peut être proposée en cas de difficultés psychosociales ayant un retentissement marqué sur la vie du patient. En cas d'épisode dépressif sévère, les antidépresseurs sont indispensables (grade A). Le choix de la spécialité doit être limité aux médicaments dont le RCP mentionne l'existence d'études concluantes chez les patients présentant une dépression sévère. Une hospitalisation en psychiatrie peut être nécessaire, en particulier en cas de risque suicidaire élevé, de retentissement somatique marqué, de symptômes psychotiques ou d'entourage insuffisant. Il est recommandé d'évaluer la réponse au traitement après 4 à 8 semaines de traitement afin d'en mesurer l'efficacité. L'arrêt du traitement médicamenteux d'un épisode dépressif isolé peut être discuté 6 mois après obtention de la rémission clinique. L'arrêt du traitement doit se faire selon les modalités du RCP. 4. 4. Population cible La prévalence à un an des épisodes dépressifs caractérisés dans la population générale peut être estimée à environ 5%. Au 1er janvier 2009, la population de la France métropolitaine et des départements d'outre- mer est estimée à 64, 3 millions d'habitants. Le nombre de sujets adultes peut être estimé à 50 millions. L'extrapolation des données de prévalence à la population française permet d'estimer à 2, 5 millions le nombre de patients adultes présentant un épisode dépressif majeur. 4. 5. Recommandations de la commission de la transparence Avis favorable à l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux et/ou sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités et divers services publics dans les indications et posologies de l'AMM. La Commission de Transparence souhaite disposer des résultats d'une étude de suivi à long terme, des patients traités par VALDOXAN. Les objectifs de cette étude sont de documenter, en situation réelle de traitement : - Les caractéristiques des patients traités : sexe, âge, catégorie socio- professionnelle, diagnostic ayant conduit à la prescription de VALDOXAN, histoire de la maladie, sévérité de la dépression (scores HAM , retentissement Prise en charge d'un épisode dépressif isolé de l'adulte en ambulatoire - Recommandations ANAES, Mai 2002. Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l'adulte. Afssaps, octobre 2006. sur la qualité de vie), existence de rechutes, traitements antérieurs (y compris non médicamenteux), - Les conditions d'utilisation de cette spécialité : posologie, fréquence et durée du traitement, traitements associés (y compris psychothérapie), observance, description d'éventuels changements de traitement, - Le taux de maintien du traitement par VALDOXAN. La fréquence des arrêts de traitement et leurs motifs. - L'impact sur différents scores d'efficacité anti-dépressive ainsi que sur la qualité de vie et le retentissement social et/ou professionnel de ces troubles, - La tolérance de cette spécialité à moyen terme : le maintien des bénéfices en termes de syndrome sérotoninergique, poids, troubles sexuels ainsi que la description des effets indésirables (notamment risque hépatique ou suicidaire). La durée de suivi des patients devra être de 1 an. Au cas o les études prévues ou en cours, notamment dans le cadre du Plan de Gestion de Risque européen, ne pourraient répondre à l'ensemble des questions posées par la Commission de Transparence, une étude spécifique devra être réalisée. 4. 5. 1. Conditionnements : ils sont adaptés aux conditions de prescription. 4. 5. 2. Taux de remboursement : 65% | HAS | Scientific |
Un lieu multiconfessionnel dans un centre de cancérologie | WMT16 | Scientific |
4. 1 Indications thérapeutiques Prévention et traitement des carences vitamino D-calciques. | EMEA_V3 | Medicinal |
Programmes de santé et participation de la collectivité | WMT16 | Scientific |
La benziodarone dans le traitement de fond de la goutte | WMT16 | Scientific |
6. 6 Précautions particulières pour l' élimination des médicaments non utilisés ou des déchets dérivés de tels médicaments vétérinaires | EMEA_V3 | Medicinal |
XV Congrès de la Société Française d'Endocrinologie. Paris, France, 8-11 Octobre 1997 | WMT16 | Scientific |
L'angle irido-cornéen dans le glaucome congénital vu au microscope à balayage | WMT16 | Scientific |
Conjonctivite, douleur oculaire, vision anormale, troubles des glandes lacrymales | EMEA_V3 | Medicinal |
Les septa fibreux actifs et passifs dans les fibroses hépatiques séveères chez l'homme : mise en évidence d'hyperfibres de collagène en microscopie électronique | WMT16 | Scientific |
Encéphalopathie progressive dans trois cas de leucémie lymphoïde chronique | WMT16 | Scientific |
Hypoglycémie organique par carcinome langerhansien. Traitement par diazoxide puis streptozotocine | WMT16 | Scientific |
Le marl est un milieu (ou habitat) marin biogénique (c'est-à-dire produit par des espèces vivantes), constitué d'accumulation d'algues corallinacées riches en calcaire (notamment Lithothamnium corallioides). En France il se forme notamment le long des côtes de Bretagne. Il est plus rare en Manche-Est, mais présent localement dans les ridens. Sous une autre forme, du marl existe aussi en Méditerranée.
Les algues qui l'ont produit ont la propriété de cristalliser certains éléments minéraux de l'eau de mer, ce qui explique qu'il soit très riche en calcium et en magnésium, fer et oligoéléments bioassimilables, ce pour quoi il a été exploité jusqu'à localement faire disparatre la ressource.
Écologie
Les bancs de marl (vivant ou mort) constituent une biocénose remarquable, comparable toutes proportions gardées au corail des zones tropicales.
Outre l'exploitation, les bancs de marl sont menacés par l'eutrophisation, les rejets des cultures et élevages marins et sont dégradés par les engins modernes de pêche. Des études menées sur le site d'extraction des Glénan ont montré qu'en vingt ans tous les thalles vivants ont disparu du banc exploité et que les zones concomitantes à la concession étaient contaminées par les particules fines remises en suspension. Toute vie microfaunique a disparu de la zone d'extraction proprement dite.
On en trouve par exemple aux Baléares ; en France, en Bretagne, autour des les d'Hyères et près de Marseille, ou en Corse ; ou encore, plus au sud, en Algérie, .
Ils sont produits par des algues calcaires des familles des Corallinacées et des Peyssonneliacées, souvent dominées par Phymatolithon calcareum, Lithothamnium corallioides, Peyssonnelia rosa-marina, Lithothamnium valens et Peyssonnelia crispata. L'épiflore est notamment constituée de Kallymenia spathulata, Cryptonemia tunaeformis, Dasyopsis penicillata
Ces milieux sont peu productifs en biomasse mais constituent une grande partie des sédiments biogéniques du littoral, et jouent donc un rôle comme puits de carbone et tampon du pH de l'eau.
En Méditerranée, une sorte de marl, différent du marl breton, crot (très lentement) sur certains fonds meubles de l'étage circalittoral, à des profondeurs variant selon la turbidité de l'eau (-25 à 80 m).
Exploitation
Sous sa forme exploitée, le marl est un amas de débris d'algues calcaires souvent mélangé avec du sable et des débris coquilliers. Il est traditionnellement utilisé dans l'agriculture côtière de la Ceinture dorée bretonne car il constitue un très bon amendement pour sa richesse en magnésium, (l'un des micro nutriments les plus demandés par les plantes à croissance rapide) ainsi qu'en fer et en oligo-éléments. De plus le marl corrige les pH trop bas et ainsi permet à la plante de mieux absorber les nutriments du sol.
Le marl est aussi utilisé en traitement de l'eau potable, pour la minéralisation, la correction du pH et de l'agressivité de l'eau. En 2006, cette utilisation représentait 50 % du volume total extrait (soit un volume de 24 000 m3 brut). On utilise également le marl en aquariophilie, ainsi que pour aménager des allées en remplacement des gravillons.
Sa destruction par les extractions (conduites avec des dragues industrielles) menace la biodiversité dans les zones côtières.
La directive Habitats considère les bancs de marl comme habitat nécessitant protection et gestion, tandis que les deux espèces formant le marl (Lithothamnium corallioides et Phymatholithum calcareum) ne doivent théoriquement pas être exploitées.
Statut et protection en France
En Bretagne, cinq bancs étaient exploités à l'intérieur de zones Natura 2000 (dont trois représentaient 80 % des 500 000 tonnes débarquées annuellement).
Le ministère français chargé de l'environnement estime que la protection de ces habitats suppose que l'on trouve un substitut au marl, tels que les sédiments calcaires marins ou les coquilles de mollusques marins broyés, comme la crépidule, espèce envahissante .
La croissance de ces algues étant très lente, la formation des bancs de marl peut prendre plusieurs centaines d'années dans l'Atlantique nord. On en recense une trentaine de bancs en Bretagne, dont un important gisement dans l'archipel des Glénan qui n'est plus exploité depuis 2011.
Devant la hausse des demandes en marl et la réduction de la ressource, les extractions sont totalement interdites en avril 2010 (décision préfectorale). De nouvelles autorisations d'extraction sont accordées par Emmanuel Macron à partir de 2015.
Notes et références
Voir aussi
Articles connexes
Phymatolithon calcareum
récif
Liens externes
Suivi des bancs de marl
Pêcheurs de sables Film documentaire de Jean-François Perigot, sur la pêche sablière (et de marl) en Bretagne et sa pratique à bord de différents navires sabliers (Odet, Abers, Trieux).
[vidéo] LE MARL : ÉCOSYSTÈME MARIN FRAGILE ET PROTÉGÉ , sur YouTube, chaine Marie Wild.
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Compte tenu de l'organisation actuelle de notre système de soins, de la nécessité d'une coopération interprofessionnelle mieux formalisée dans le contexte, et de l'absence de rémunération adéquate de l'infirmier qui réaliserait cet acte, avis défavorable à l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux dans l'indication et aux posologies de l'AMM. | BDPM | Medicinal |
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Fiche Mémo Qualité et sécurité des actes de téléconsultation et de téléexpertise Avril 2018 Contexte En 2018, le financement des actes de téléconsultation (TLC) et de téléexpertise (TLE) entre dans le droit commun. Afin d'accompagner ce déploiement sur le territoire national et d'assurer la qualité et la sécurité des actes de télécon- sultation et de téléexpertise, la Ministre des Solidarités et de la Santé a saisi la Haute Autorité de santé (HAS) pour définir les situations cliniques, les champs et les publics pour lesquels les actes de téléconsultation et de téléexpertise devraient être exclus avec une réponse attendue à la fin du premier trimestre 2018. En complément, la Ministre des Solidarités et de la Santé a demandé que la Haute Autorité de santé élabore un guide sur le bon usage et la qualité des pratiques de téléconsultation et de téléexpertise incluant des travaux spécifiques sur le bon usage des examens d'imagerie médicale avec une réponse attendue d'ici fin 2018. Concernant cette deu- xième saisine, un guide sera donc élaboré d'ici la fin de l'année. Dans le but d'apporter une réponse à la première saisine dans le délai imparti, la HAS a fait le choix d'élaborer la pré- sente fiche à partir de l'analyse de la littérature et de la concertation de parties prenantes. Cette fiche est accompa- gnée d'un rapport d'élaboration reprenant notamment les définitions, le cadre légal et réglementaire des actes de téléconsultation et de téléexpertise, l'analyse de la littérature et la synthèse de l'avis des parties prenantes concer- tées. Ce rapport est consultable sur le site internet de la HAS. À noter : la saisine porte sur les actes de TLC et de TLE tels que définis à l'article R. 6316-1 du code de la santé pu- blique (CSP). En conséquence, cette fiche et le rapport d'élaboration qui l'accompagne ne traitent pas de la réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale telle que définie à l'article R. 6316-1 du CSP. Définition des situations cliniques, des champs et des publics pour lesquels les actes de téléconsultation et de téléexpertise devraient être exclus L'analyse de la littérature et la concertation des parties prenantes n'ont pas permis d'identifier de situation d'exclusion clinique a priori. En revanche, des critères d'éligibilité à vérifier en amont de la réalisation d'un acte de téléconsultation et de téléexpertise ont été identifiés. Des recommandations sur le bon usage et la qualité des pratiques sont également identifiées afin d'assurer la qualité et la sécurité des actes de téléconsultation et de téléexpertise. Ces recommandations portent sur trois champs liés à l'organisation, aux matériels et à la mise en œuvre des actes de téléconsultation et de téléexpertise. Ce travail sera poursuivi avec l'élaboration d'un guide sur le bon usage et la qualité des pratiques de téléconsultation et de téléexpertise incluant des travaux spécifiques sur le bon usage des examens d'imagerie médicale. Fiche Mémo Qualité et sécurité des actes de téléconsultation et de téléexpertise | 1 Téléconsultation La téléconsultation (TLC) a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à dis- tance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le pro- fessionnel médical au cours de la téléconsultation . Le recours à la TLC relève d'une décision partagée du patient et du professionnel médical qui va réaliser la TLC. Ce 4, 5, 6 dernier doit juger de la pertinence d'une prise en charge médicale à distance plutôt qu'en présentiel (cf. critères d'éligibilité définis ci-dessous). La TLC est d'autant plus pertinente que la relation patient-professionnel médical est bien établie ; néanmoins, la primo-consultation ne constitue pas un motif d'exclusion a priori. Éligibilité du patient État clinique et objectifs cliniques : la TLC n'est pas adaptée aux situations exigeant un examen physique direct par le professionnel médical consulté pour téléconsultation. Toutefois, il n'est pas toujours possible d'identifier ces situations a priori ; elles peuvent se révéler au décours de la TLC et nécessitent alors la mise en place d'une organisation adaptée (voir le chapitre Organisation adaptée ) ; Capacités du patient à bénéficier d'une TLC : état cognitif, état psychique, état physique : vue, audition, barrières liées à la langue, barrières liées à l'utilisation des technologies ; En cas de besoin, présence d'une personne de l'entourage du patient (selon les capacités du patient) ou d'un interprète (pour assister le patient selon ses capacités) ; En cas de besoin, présence d'un professionnel de santé accompagnant : le professionnel de santé ac- compagnant pourra, s'il est présent pendant la TLC (ce qui ne constitue pas une obligation), assister le mé- decin dans la réalisation de certains éléments de l'examen clinique et/ou du geste technique dans la limite de ses compétences ; Disponibilité des données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l'acte (article R. 6316-3 du CSP). Dans le cas o le patient est éligible Comme dans la pratique médicale en présentiel : La TLC s'exerce dans le respect des lois et règlements applicables aux conditions d'exercice (article R. 6316-7 du CSP), des règles de déontologie et des standards de pratique clinique (recommanda- tions, etc. ) ; La TLC doit s'inscrire dans le parcours de soins du patient ou dans la filière de soins coordonnée par le mé- decin traitant ; Il convient d'adapter la durée de la TLC afin d'établir la relation patient-professionnel médical (interrogatoire du patient détaillé : historique, antécédents, traitement en cours). Dans le cas o le patient n'est pas éligible Le professionnel médical oriente le patient vers une prise en charge adaptée. Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires du 21 juillet 2009 (art. 78) précisée par le décret n 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine publié au JORF n 0245 du 21 octobre 2010. Médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme. Les psychologues mentionnés à l'article 44 de la loi n 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social, peuvent également être présents auprès du patient. Article R. 4127-8 du CSP : Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles . Article R. 4127-325 du CSP : Dès lors qu'elle a accepté de répondre à une demande, la sage-femme s'engage à assurer personnellement avec conscience et dévouement les soins conformes aux données scientifiques du moment que requièrent la patiente et le nouveau-né. Article R. 4127233 du CSP : Le chirurgiendentiste qui a accepté de donner des soins à un patient s'oblige : 1. À lui assurer des soins éclai- rés et conformes aux données acquises de la science, soit personnellement, soit lorsque sa conscience le lui commande en faisant appel à un autre chirurgiendentiste ou à un médecin . Ayants droit, titulaires de l'autorité parentale, conjoint, concubin, curateur, famille, partenaire d'un pacte civil de solidarité (PACS), personne de confiance, proches, tuteur. L'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 permet la mise en place, à titre dérogatoire et à l'initiative des professionnels sur le terrain (inscrits à l'art. L. 4011-1 du code de la santé publique), de transferts d'actes ou d'activités de soins et de réorganisations des modes d'intervention auprès des patients. Fiche Mémo Qualité et sécurité des actes de téléconsultation et de téléexpertise | 2 Afin d'assurer la qualité et la sécurité des actes de téléconsultation, la HAS élaborera un guide sur le bon usage et la qualité des pratiques de la téléconsultation incluant des travaux spécifiques sur le bon usage des examens d'imagerie médicale d'ici fin 2018. Ce guide portera notamment sur les champs suivants : Recommandations organisationnelles Formation des utilisateurs à la pratique de la TLC : communication à distance, utilisation des technologies de l'information et de la communication (TIC), résolution de pannes, etc. ; Définition des rôles et responsabilités de chaque intervenant par la conclusion d'une convention (article R. 6316-8 du CSP) ; Conditions de lieu : professionnel médical et patient doivent être dans un environnement adapté ; Organisation de la prise en charge du patient : o Pendant la TLC, cela concerne des situations o la TLC ne permet pas une prise en charge perti- nente ; il convient dans ces situations de réorienter le patient ; o Après la TLC (ex. : nécessité de requérir un spécialiste, mise en place du parcours de santé) notam- ment avec les structures prenant déjà en charge le patient à domicile ; o Le professionnel médical doit connaitre la localisation exacte du patient (en cas de nécessité d'organiser une prise en charge ou de recontacter le patient si la TLC est interrompue). Recommandations techniques Conformité de l'usage des TIC aux règles de sécurité informatique et de confidentialité, notamment du règlement européen sur la protection des données personnelles (RGPD) et de la politique générale de sécuri- té des systèmes d'information de santé (PGSSI-S) tout le long du processus (données échangées en amont, pendant et après la TLC, ainsi que pour l'archivage des données) ; Traçabilité des échanges (article R. 6316-4 du CSP) ; Qualité des flux audio et/ou vidéo ; Fonctionnement du matériel ; Procédures de désinfection du matériel ; Disponibilité d'éventuels matériels médicaux complémentaires ; Procédure à appliquer en cas de problème technique. Recommandations de mise en œuvre Avant la téléconsultation Information du patient ; Consentement libre et éclairé du patient ou, le cas échéant, de son représentant légal (article R. 6316-2 du CSP). Pendant la téléconsultation Au démarrage de la téléconsultation : o Authentification du professionnel médical (article R. 6316-3 du CSP) ; o Identification du patient et, le cas échant, de l'accompagnant. Tout au long de la TLC, assurance de la compréhension du patient et, le cas échant, de l'accompagnant ; Opportunité de programmer une consultation en face à face (i. e. s'interroger sur la pertinence d'une prise en charge exclusivement par télémédecine). Après la téléconsultation Enregistrement du compte-rendu dans le dossier patient tenu par le professionnel médical : compte- rendu de la réalisation de l'acte, date et heure de l'acte, etc. (article R. 6316-4 du CSP) ; Inscription du compte-rendu dans le dossier médical partagé (DMP) du patient lorsqu'il existe ; Transmission sécurisée du compte-rendu au patient, médecin traitant et autres professionnels de santé désignés par le patient et impliqués dans sa prise en charge. Fiche Mémo Qualité et sécurité des actes de téléconsultation et de téléexpertise | 3 Téléexpertise La téléexpertise (TLE) a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient. Éligibilité de la téléexpertise Disponibilité des données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l'acte (article R. 6316-3 du CSP). Dans le cas o la téléexpertise est éligible Comme dans la pratique médicale en présentiel : La TLE s'exerce dans le respect des lois et règlements applicables aux conditions d'exercice (article R. 6316-7 du CSP), des règles de déontologie et des standards de pratique clinique (recommanda- tions, etc. ) ; La TLE doit s'inscrire dans le parcours de soins du patient ou dans la filière de soins coordonnée par le mé- decin traitant. Afin d'assurer la qualité et la sécurité des actes de téléexpertise, la HAS élaborera un guide sur le bon usage et la qualité des pratiques de la téléexpertise, incluant des travaux spécifiques sur le bon usage des examens d'imagerie médicale d'ici fin 2018. Ce guide portera notamment sur les champs suivants : Recommandations organisationnelles Formation des utilisateurs à la pratique de la TLE ; Rôles et responsabilités du professionnel médical requérant et du professionnel médical requis par la conclusion d'une convention (article R. 6316-8 du CSP) ; Modalités de mise en œuvre de la TLE : délai de réponse, information et recueil du consentement, sécurité des données, obtention de données complémentaires, transmission du compte-rendu, actions à mettre en place si la TLE ne peut pas être réalisée, contact du patient en cours de TLE (ex. : examens complémen- taires) et en fin de TLE (organisation de sa prise en charge), continuité de la prise en charge du patient. Recommandations techniques Conformité de l'usage des TIC aux règles de sécurité informatique et de confidentialité notamment du RGPD et de la (PGSSI-S) tout le long du processus (données échangées en amont, pendant et après la TLE, ainsi que pour l'archivage des données). Recommandations de mise en œuvre Avant la téléexpertise Le professionnel médical requérant : Information du patient ; Consentement libre et éclairé du patient ou, le cas échéant, de son représentant légal (article R. 6316-2 du CSP) ; Transmission sécurisée au professionnel médical requis du motif de la demande et des données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l'acte (article R. 6316-3 du CSP). Pendant la téléexpertise Mise à disposition des données médicales du patient nécessaires (article R. 6316-3 du CSP) ; Après la téléexpertise Enregistrement du compte-rendu dans le dossier patient tenu par le professionnel médical requis : Haute Autorité de santé avril 2018 compte-rendu de la réalisation de l'acte, date et heure de l'acte, etc. (article R . 6316-4 du CSP) ; Transmission sécurisée du compte-rendu au patient, au professionnel médical requérant, au médecin trai- tant et autres professionnels de santé désignés par le patient et impliqués dans sa prise en charge. Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires du 21 juillet 2009 (art. 78) précisée par le décret n 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine publié au JORF n 0245 du 21 octobre 2010. Fiche Mémo Qualité et sécurité des actes de téléconsultation et de téléexpertise | 4 | HAS | Scientific |
Le médicament vétérinaire demeure efficace même si l' animal est mouillé. | EMEA_V3 | Medicinal |
Adhésion des agriculteurs aux recommandations nutritionnelles du Programme National Nutrition Santé 2019-2023 : étude quantitative en Normandie, Mayenne et Sarthe Romain Chbeir To cite this version : Romain Chbeir. Adhésion des agriculteurs aux recommandations nutritionnelles du Programme Na- tional Nutrition Santé 2019-2023 : étude quantitative en Normandie, Mayenne et Sarthe. Médecine humaine et pathologie. 2021. dumas-03523239 HAL Id : dumas-03523239 Submitted on 12 Jan 2022 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITÉ de CAEN - NORMANDIE - UFR de SANTÉ Année 2021 THÈSE POUR L'OBTENTION DU GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE Présentée et soutenue publiquement le 25 Août 2021 par Monsieur CHBEIR Romain Né le 10 juillet 1989 à Marseille (Bouches-Du-Rhône) Adhésion des agriculteurs aux recommandations nutritionnelles du Programme National Nutrition Santé 2019-2023 : étude quantitative en Normandie, Mayenne et Sarthe Président : Madame le Professeur PIQUET Marie-Astrid Membres : Monsieur le Professeur LE COUTOUR Xavier Monsieur le Docteur PITHON Anni Madame le Docteur HOFFERER Agnès, directrice de thèse UNIVERSITÉ DE CAEN NORMANDIE UFR DE SANTE FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire 2020/2021 Doyen Professeur Emmanuel TOUZÉ Assesseurs Professeur Paul MILLIEZ (pédagogie) Professeur Guy LAUNOY (recherche) Professeur Sonia DOLLFUS & Professeur Evelyne EMERY (3ème cycle) PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS Directrice administrative Madame Sarah CHEMTOB AGOSTINI Denis AIDE Nicolas ALEXANDRE Joachim ALLOUCHE Stéphane ALVES Arnaud AOUBA Achille BABIN Emmanuel BÉNATEAU Hervé BENOIST Guillaume BERGER Ludovic BERGOT Emmanuel BIBEAU Frédéric M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. Mme BRAZO Perrine M. M. M. Mme CHAPON Françoise Mme CLIN-GODARD Bénédicte M. M. M. M. M. M. Mme DOLLFUS Sonia Mme M. M. DAMAJ Ghandi Laurent DAO Manh Thông DAMAJ Ghandi Laurent DEFER Gilles DELAMILLIEURE Pascal DENISE Pierre BROUARD Jacques BUI Thanh-huy Eric BUSTANY Pierre DOMPMARTIN-BLANCHÈRE Anne DREYFUS Michel DU CHEYRON Damien Biophysique et médecine nucléaire Biophysique et médecine nucléaire Pharmacologie clinique Biochimie et biologie moléculaire Chirurgie digestive Médecine interne Oto-Rhino-Laryngologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Gynécologie - Obstétrique Chirurgie vasculaire Pneumologie Anatomie et cytologie pathologique Psychiatrie d'adultes Pédiatrie Psychiatrie d'adultes Pharmacologie Histologie, Embryologie Médecine et santé au travail Hématologie Hépatologie-Gastro-Entérologie Hématologie Neurologie Psychiatrie d'adultes Physiologie Psychiatrie d'adultes Dermatologie Gynécologie - Obstétrique Réanimation médicale ESMAIL-BEYGUI Farzin HANOUZ Jean-Luc HITIER Martin HULET Christophe ICARD Philippe JOIN-LAMBERT Olivier Mme ÉMERY Evelyne M. Mme FAUVET Raffaèle M. FISCHER Marc-Olivier M. GÉRARD Jean-Louis M. GUÉNOLÉ Fabian Mme GUITTET-BAUD Lydia M. HAMON Martial Mme HAMON Michèle M. M. M. M. M. Mme JOLY-LOBBEDEZ Florence JOUBERT Michael M. LAUNOY Guy M. M. LE HELLO Simon Mme LE MAUFF Brigitte LOBBEDEZ Thierry M. LUBRANO Jean M. M. MAHE Marc-André MANRIQUE Alain M. MARCÉLLI Christian M. M. MARTINAUD Olivier MAUREL Jean M. MILLIEZ Paul M. M. MOREAU Sylvain MOUTEL Grégoire M. NORMAND Hervé M. M. PARIENTI Jean-Jacques M. PELAGE Jean-Pierre Mme PIQUET Marie-Astrid M. Mme RAT Anne-Christine M. M. M. M. Mme THARIAT Juliette M. M. Mme VABRET Astrid REPESSE Yohann REZNIK Yves ROD Julien ROUPIE Eric TILLOU Xavier TOUZÉ Emmanuel QUINTYN Jean-Claude Neurochirurgie Cardiologie Gynécologie Obstétrique Anesthésiologie et réanimation Anesthésiologie et réanimation Pédopsychiatrie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Cardiologie Radiologie et imagerie médicale Anesthésie et réa. médecine péri-opératoire Anatomie ORL Chirurgie Cervico-faciale Chirurgie orthopédique et traumatologique Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Bactériologie - Virologie Cancérologie Endocrinologie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Bactériologie-Virologie Immunologie Néphrologie Chirurgie viscérale et digestive Cancérologie Biophysique et médecine nucléaire Rhumatologie Neurologie Chirurgie générale Cardiologie Anatomie/Oto-Rhino-Laryngologie Médecine légale et droit de la santé Physiologie Biostatistiques, info. médicale et tech. de communication Radiologie et imagerie médicale Nutrition Ophtalmologie Rhumatologie Hématologie Endocrinologie Chirurgie infantile Médecine d'urgence Radiothérapie Urologie Neurologie Bactériologie - Virologie VERDON Renaud M. Mme VERNEUIL Laurence M. VIVIEN Denis Maladies infectieuses Dermatologie Biologie cellulaire PROFESSEURS ASSOCIÉS DES UNIVERSITÉS A MI-TEMPS Pédiatrie Neurologie Médecine palliative Médecine Générale Cardiologie Anglais Neurochirurgie Pédiatrie Cancérologie option Radiothérapie Néphrologie Biochimie et biologie moléculaire Epidémiologie, économie de la santé et prévention Hématologie Chirurgie infantile Hématologie Neurologie Mme BELLOT Anne M. M. M. M. DE LA SAYETTE Vincent GUILLAUME Cyril LE BAS François SABATIER Rémi PRCE Mme LELEU Solveig HABRAND Jean-Louis HURAULT de LIGNY Bruno GUILLOIS Bernard PROFESSEURS ÉMÉRITES M. DERLON Jean-Michel M. M. M. Mme KOTTLER Marie-Laure M. M. M. M. M. LE COUTOUR Xavier LEPORRIER Michel RAVASSE Philippe TROUSSARD Xavier VIADER Fausto UNIVERSITÉ DE CAEN NORMANDIE UFR DE SANTE FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire 2020/2021 Doyen Professeur Emmanuel TOUZÉ Assesseurs Professeur Paul MILLIEZ (pédagogie) Professeur Guy LAUNOY (recherche) Professeur Sonia DOLLFUS & Professeur Evelyne EMERY (3ème cycle) Directrice administrative Madame Sarah CHEMTOB BESNARD Stéphane MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme BENHAÏM Annie M. Mme BONHOMME Julie BOUVIER Nicolas M. BROSSIER David M. M. COULBAULT Laurent CREVEUIL Christian M. M. DE BOYSSON Hubert Mme DINA Julia Mme DUPONT Claire ÉTARD Olivier M. M. GABEREL Thomas GRUCHY Nicolas M. M. ISNARD Christophe M. JUSTET Aurélien Mme KRIEGER Sophie M. Mme LELONG-BOULOUARD Véronique Mme LEVALLET Guénalle M. M. M. M. M. M. M. Biologie cellulaire Physiologie Parasitologie et mycologie Néphrologie Pédiatrie Biochimie et Biologie moléculaire Biostatistiques, info. médicale et tech. de communication Médecine interne Bactériologie - Virologie Pédiatrie Physiologie Neurochirurgie Génétique Bactériologie Virologie Pneumologie Pharmacie Cardiologie Pharmacologie fondamentale Cytologie et Histologie Médecine d'urgence Biologie cellulaire Génétique Pharmacie Physiologie Immunologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie MACREZ Richard MITTRE Hervé MOLIN Arnaud SAINT-LORANT Guillaume SESBOÉ Bruno TOUTIRAIS Olivier VEYSSIERE Alexis LEGALLOIS Damien HUMBERT Xavier MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE M. MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIÉS DES UNIVERSITÉS A MI-TEMPS Mme ABBATE-LERAY Pascale M. M. Mme NOEL DE JAEGHER Sophie M. M. Mme SCHONBRODT Laure Médecine générale Médecine générale Médecine générale Médecine générale Médecine générale Médecine générale Médecine générale BANSARD Mathieu COUETTE Pierre-André PITHON Anni SAINMONT Nicolas MAITRES DE CONFERENCES ÉMÉRITES Mme DEBRUYNE Danièle Mme DERLON-BOREL Annie Mme LEPORRIER Nathalie Pharmacologie fondamentale Hématologie Génétique REMERCIEMENTS À Madame le Professeur PIQUET Marie-Astrid, Je vous remercie de l'honneur que vous me faites en acceptant la présidence de cette thèse. Veuillez trouver ici l'expression de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect. À Monsieur le Professeur LE COUTOUR Xavier, Vous me faites l'honneur d'accepter de participer à ce jury. Je vous prie de trouver ici l'expression de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect. À Monsieur le Docteur PITHON Anni, Vous me faites l'honneur de juger mon travail. Je vous remercie. Je vous prie de trouver ici l'expression de ma profonde considération. À Madame le Docteur HOFFERER Agnès, Je te remercie de m'avoir accompagné et soutenu dans ce travail. Merci pour ta disponibilité, tes conseils et ton dynamisme sans faille. Sans toi, ce travail n'aurait jamais abouti. À Monsieur le Docteur CERASUOLO Damiano, Un remerciement tout particulier pour tes conseils en statistique. Aux équipes des MSA Côtes Normandes, Mayenne-Orne-Sarthe et Haute-Normandie. Aux agriculteurs. À mes amis. À ma famille. ABRÉVIATIONS Bio : Biologique CLERS : Comité Local d'Éthique de la Recherche en Santé DM : Données Manquantes IC : Intervalle de Confiance INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques MNT : Maladie Non Transmissible MSA : Mutualité Sociale Agricole OMS : Organisation Mondiale de la Santé PNNS : Programme National Nutrition Santé SYMBOLES : Privilégier : Réduire : Au moins : Maximum INDEX TABLEAUX ET FIGURES Tableaux : Tableau 1 : Âge des agriculteurs de l'échantillon et des agriculteurs de Normandie, Mayenne et Sarthe . 3 Tableau 2 : Caractéristiques générales des agriculteurs selon leur mode de production . 4 Tableau 3 : Analyses univariées entre l'accord avec une recommandation et le suivi de cette même recommandation . 6 Tableau 4 : Analyses univariées et multivariées entre mode de production des agriculteurs et suivi de recommandations . 8 Tableau 5 : Analyses univariées et multivariées entre production des agriculteurs et suivi de recommandations . 9 Tableau 6 : Analyses univariée et multivariée entre mode de distribution des agriculteurs et suivi de la recommandation de privilégier les fruits et légumes de saison et locaux . 10 Tableau 7 : Analyses univariées et multivariées entre mode de production des agriculteurs et le fait d'avoir un médecin traitant, l'intérêt et la confiance dans les professionnels de santé pour les informations nutritionnelles . 12 Tableau 8 : Accord et suivi de recommandations nutritionnelles du PNNS 4 (DM données manquantes) . 29 Figures : Figure 1 : Diagramme de flux . 3 Figure 2 : Accord et suivi de recommandations nutritionnelles (1) . 5 Figure 3 : Accord et suivi de recommandations nutritionnelles (2) . 6 Figure 4 : À quelle(s) source(s) feriez-vous le plus confiance pour des informations nutritionnelles ? . 11 SOMMAIRE INTRODUCTION . 1 MATÉRIEL ET MÉTHODE . 2 RÉSULTATS . 3 Diagramme de flux . 3 I. II. Caractéristiques de l'échantillon . 3 Âge . 3 Caractéristiques générales . 4 1. 2. III. Accord et suivi de recommandations nutritionnelles du PNNS 4 . 5 Statistiques descriptives . 5 Associations entre accord et suivi de recommandations . 6 Associations entre mode de production des agriculteurs et suivi de recommandations . 7 Associations entre production des agriculteurs et suivi de recommandations . 9 Association entre mode de distribution des agriculteurs et suivi de la recommandation de privilégier les fruits et 1. 2. 3. 4. 5. légumes de saison et locaux . 10 IV. 1. 2. Sources privilégiées pour les informations nutritionnelles . 11 Statistiques descriptives . 11 Associations entre mode de production des agriculteurs et sources privilégiées . 12 DISCUSSION . 13 Caractéristiques de l'échantillon . 13 I. II. Principaux résultats et validité externe . 13 Recommandations dont le suivi est à améliorer et à surveiller . 13 Associations entre pratiques agricoles et suivi de recommandations . 15 Comment améliorer le suivi des recommandations : sources privilégiées et entretien motivationnel . 16 1. 2. 3. III. Forces et limites . 17 CONCLUSION . 17 BIBLIOGRAPHIE . 18 ANNEXES . 21 Annexe 1 : Attestation permettant de bénéficier de séances chez un diététicien . 21 Annexe 2 : Questionnaire envoyé aux agriculteurs . 22 Annexe 3 : Recodage de questions en variables dichotomiques ou polytomiques . 27 Annexe 4 : Accord et suivi de recommandations nutritionnelles du PNNS 4 . 29 INTRODUCTION L'épidémie de maladies non transmissibles (MNT) est la première cause de mortalité dans le monde. Les MNT comprennent principalement les maladies cardiovasculaires, les cancers, le diabète et les maladies respiratoires chroniques. Chaque année, 41 millions de personnes en meurent (1). En France, les maladies cardiovasculaires et les cancers représentent 53% des décès annuels tandis que la prévalence du diabète traité pharmacologiquement augmente et que celle de l'obésité stagne (2)(3)(4). La nutrition est un facteur de risque ou de protection de nombreuses maladies non transmissibles : les fruits et les légumes ont un effet protecteur sur les maladies cardiovasculaires et les cancers tandis que l'excès de sel ou de charcuterie en sont des facteurs de risque ; les céréales complètes et les fruits à coque ont un effet protecteur sur les maladies cardiovasculaires et le diabète ; l'alcool est un facteur de risque de cancers (5)(6)(7). Dans le monde en 2017, on estime qu'une mauvaise alimentation est associée à 11 millions de morts et 255 millions d'années de vie en bonne santé de perdues (8). C'est dans ce contexte qu'est lancé en France le Programme National Nutrition Santé (PNNS), un plan de santé publique introduit en 2001 visant à améliorer l'état de santé de la population en agissant sur la nutrition. Son quatrième cycle en cours (2019-2023) a actualisé ses recommandations nutritionnelles. Celles-ci incluent à présent les légumineuses, les féculents complets, les aliments bio, locaux, de saison et la limitation de la viande rouge . Les enjeux du développement durable ont été pris en compte lors de la formulation des recommandations (3)(9)(10). La prévention par la nutrition passe par une approche globale nécessitant que de nombreux secteurs collaborent dont la santé et l'agriculture (1). D'un côté, en produisant l'offre alimentaire, les agriculteurs sont acteurs de santé publique. De l'autre côté, en tant que patients, les agriculteurs sont touchés par les maladies non transmissibles. Bien que les agriculteurs aient une mortalité inférieure de 25% à celle de la population générale, s'expliquant en partie par un tabagisme moindre et à l'effet du travailleur sain , les maladies cardiovasculaires et les cancers restent la première cause de décès avec 60% des décès chez les agriculteurs français (11)(12). Certaines particularités en lien avec la nutrition sont notables dans cette population : la prévalence de l'obésité chez les agriculteurs progresse (2) ; les cancers hématologiques sont plus fréquents, associés à des expositions professionnelles aux pesticides (13) (14) ; la prévalence de la consommation quotidienne d'alcool chez les agriculteurs est notable (2) ; les agriculteurs sont plus sujets au suicide alors qu'une alimentation saine pourrait avoir des effets bénéfiques sur la santé mentale (15)(16)(17). Les agriculteurs portent ainsi une double casquette en matière de nutrition : patients à risque de MNT et acteurs de santé publique. Pourtant, peu de travaux scientifiques sur la nutrition des agriculteurs ont été retrouvés dans la littérature (18). L'objectif principal de notre étude est d'évaluer l'adhésion des agriculteurs aux recommandations nutritionnelles du PNNS 4 selon leurs pratiques agricoles. L'objectif secondaire est d'évaluer la confiance des agriculteurs dans informations nutritionnelles. Notre hypothèse principale est qu'il existe des associations entre pratiques agricoles et suivi de recommandations. les professionnels de santé concernant les 1 MATÉRIEL ET MÉTHODE Nous avons réalisé une étude transversale observationnelle descriptive par questionnaire avec le logiciel Limesurvey. Le questionnaire a été diffusé par mail par la Mutualité Sociale Agricole (MSA) à 32 478 agriculteurs. L'agriculteur pouvait bénéficier gratuitement de trois consultations avec un diététicien en téléchargeant une attestation disponible en fin de questionnaire (Annexe 1). La période d'investigation s'est étendue de novembre 2020 à mars 2021. Une relance a été faite le 15 janvier 2021. Les agriculteurs à qui le mail a été diffusé remplissaient les critères d'inclusion suivants : - Être agriculteur - Être en activité - Être exploitant à titre principal - Travailler dans la région Normandie ou dans les départements Mayenne ou Sarthe - Avoir renseigné une adresse mail à la MSA Les critères d'exclusion étaient : - Ne pas être agriculteur - Être retraité - Être exploitant à titre secondaire - Être salarié - Travailler en dehors de la Normandie, de la Mayenne et de la Sarthe - Ne pas avoir renseigné d'adresse mail à la MSA Le questionnaire comportait trois parties (Annexe 2). Dans la première partie, nous avons recueilli les caractéristiques générales de l'agriculteur et de sa production agricole. Dans la seconde partie, nous avons recueilli l'accord et le suivi des agriculteurs pour 11 recommandations nutritionnelles du PNNS 4. La MSA n'a pas accepté d'y les recommandations à propos de la viande rouge et de la charcuterie. La recommandation sur l'activité physique n'a pas été retenue car nous avons décidé de rester sur le versant alimentaire. Dans la troisième partie, nous avons recueilli les sources concernant les informations nutritionnelles que les agriculteurs privilégiaient. Le questionnaire a été soumis au Guichet d'Orientation de l'Université Caen Normandie et validé par le Comité Local d'Éthique de la Recherche en Santé (CLERS). Nous avons analysé les données avec le logiciel JASP 14. 1. Le test du Khi2 a été utilisé pour les analyses univariées. La régression logistique a été utilisée pour les analyses multivariées. Pour les analyses univariées et multivariées, nous avons recodé des questions en variables qualitatives dichotomiques ou polytomiques (Annexe 3). inclure 2 RÉSULTATS Diagramme de flux I. Agriculteurs en activité, été diffusé (n 32 478) la MSA (n 8 476) Réponses reçues sur Limesurvey (n 4 796) Agriculteurs à qui le mail a été diffusé et n'y ayant pas répondu (n 27 682) Agriculteurs exploitants à titre principal, ayant exploitants à titre principal ou secondaire, en Normandie, Mayenne ou Sarthe (n 40 954) renseigné une adresse mail à la MSA, à qui le mail a Agriculteurs exploitants à titre secondaire ou n'ayant pas renseigné une adresse mail à Figure 1 : Diagramme de flux 4 796 agriculteurs ont répondu au questionnaire pour un taux de réponse de 14, 8%. Il a été exclu les 844 réponses n'ayant pas dépassé les questions concernant les caractéristiques des agriculteurs et n'ayant donc répondu à aucune question sur les recommandations. L'étude statistique a été faite sur 3 952 réponses : 3 744 complètes et 208 incomplètes. La MSA a reçu 41 demandes de prise en charge par un diététicien. Réponses incluses dans l'analyse (n 3 952) car ne comportant aucune réponse sur les recommandations (n 844) Réponses exclues II. Caractéristiques de l'échantillon 1. Âge Le Tableau 1 montre une différence significative entre l'âge des agriculteurs de notre échantillon et l'âge des agriculteurs de Normandie, Mayenne et Sarthe selon les données de la MSA. Tableau 1 : Âge des agriculteurs de l'échantillon et des agriculteurs de Normandie, Mayenne et Sarthe Age Moins de 40 ans 40 à 49 ans 50 à 59 ans Plus de 60 ans Agriculteurs de Normandie, Mayenne et Sarthe (n 40 954) 9 271 (22, 6%) 9 615 (23, 5%) 14 812 (36, 2%) 7 247 (17, 7%) P-value Échantillon (n 3 952) 631 (16, 0%) 952 (24, 1%) 1 723 (43, 6%) 646 (16, 3%) 3 Le Tableau 2 détaille les caractéristiques générales des agriculteurs selon leur mode de production. Les analyses univariées ont montré que : - Le mode de production était significativement associé à l'âge et au temps de travail. 2. Caractéristiques générales - Produire en biologique était significativement associé à la distribution en circuit court, à la production maraichère, de pommes, poires, raisins ou houblon, d'œufs, de légumineuses, de miel, à l'élevage non alimentaire et aux forêts ou à l'horticulture. - Produire en conventionnel était significativement associé à la production de lait, de viande, de céréales et d'oléagineux. Tableau 2 : Caractéristiques générales des agriculteurs selon leur mode de production Total (n 3952) 631 (16, 0%) 952 (24, 1%) 1723 (43, 6%) 646 (16, 3%) 570 (14, 4%) 824 (20, 9%) 895 (22, 6%) 828 (21, 0%) 561 (14, 2%) 274 (6, 9%) Caractéristiques Age Moins de 40 ans 40 à 49 ans 50 à 59 ans Plus de 60 ans Temps de travail par semaine Moins de 40 heures 40 à 49 heures 50 à 59 heures 60 à 69 heures 70 à 79 heures Plus de 80 heures Temps pris pour manger sur les journées de travail Au moins un repas pris en >30 minutes Aucun repas pris en > 30 minutes Production principale ou secondaire Lait Viande Céréales Oléagineux Fourrages, pommes de aterre ou betteraves Élevage non alimentaire Maraichage Pommes, poires, raisins ou ahoublon Œufs Forêts ou horticulture Légumineuses Miel Pisciculture ou algues Mode de distribution Circuit long Circuit court 1886 (47, 7%) 1760 (44, 5%) 1706 (43, 2%) 347 (8, 8%) 247 (6, 2%) 219 (5, 5%) 182 (4, 6%) 155 (3, 9%) 121 (3, 1%) 104 (2, 6%) 42 (1, 1%) 21 (0, 5%) 18 (0, 5%) 3307 (83, 7%) 645 (16, 3%) 3145 (79, 6%) 807 (20, 4%) Mode de production Biologique (n 583) Conventionnel (n 3369) 120 (20, 6%) 156 (26, 8%) 221 (37, 9%) 86 (14, 7%) 95 (16, 3%) 152 (26, 1%) 148 (25, 4%) 111 (19, 0%) 48 (8, 2%) 29 (5, 0%) 472 (81, 0%) 111 (19, 0%) 228 (39, 1%) 216 (37, 0%) 106 (18, 2%) 8 (1, 4%) 44 (7, 6%) 59 (10, 1%) 93 (16, 0%) 81 (13, 9%) 29 (5, 0%) 23 (3, 9%) 25 (4, 3%) 9 (1, 5%) 5 (0, 9%) 296 (50, 8%) 287 (49, 2%) 4 511 (15, 2%) 796 (23, 6%) 1502 (44, 6%) 560 (16, 6%) 475 (14, 1%) 672 (19, 9%) 747 (22, 2%) 717 (21, 3%) 513 (15, 2%) 245 (7, 3%) 2673 (79, 3%) 696 (20, 7%) 1658 (49, 2%) 1544 (45, 8%) 1600 (47, 5%) 339 (10, 1%) 203 (6, 0%) 160 (4, 7%) 89 (2, 6%) 74 (2, 2%) 92 (2, 7%) 81 (2, 4%) 17 (0, 5%) 12 (0, 4%) 13 (0, 4%) 3011 (89, 4%) 358 (10, 6%) P-value 0, 370 0, 161 0, 004 0, 032 0, 118 III. Accord et suivi de recommandations nutritionnelles du PNNS 4 1. Statistiques descriptives L'examen de l'accord avec les recommandations nutritionnelles des agriculteurs (Figures 2 et 3) a montré que : - Plus de 9 agriculteurs sur 10 étaient en accord avec les recommandations suivantes : au moins 5 fruits et légumes par jour ; privilégier les fruits et légumes de saison et locaux ; au moins un féculent complet par jour ; maximum 2 verres d'alcool par jour et pas tous les jours ; réduire les boissons sucrées, les aliments gras, sucrés, salés et ultra-transformés ; réduire les produits salés et le sel. - Plus de 8 agriculteurs sur 10 étaient en accord avec les recommandations suivantes : au moins 2 légumes secs par semaine ; privilégier l'huile de colza, de noix et d'olive ; 2 produits laitiers par jour pour les adultes ; poisson 2 fois par semaine. - Un agriculteur sur 2 était en accord avec la recommandation de privilégier les fruits et légumes bio si possible. L'examen du suivi des recommandations nutritionnelles par les agriculteurs (Figures 2 et 3) a montré que : - Plus de 8 agriculteurs sur 10 déclaraient suivre les recommandations suivantes : privilégier les fruits et légumes de saison et locaux ; au moins un féculent complet par jour ; réduire les boissons sucrées, les aliments gras, sucrés, salés et ultra-transformés. - Plus de 7 agriculteurs sur 10 déclaraient suivre les recommandations suivantes : privilégier l'huile de colza, de noix et d'olive ; 2 produits laitiers par jour pour les adultes ; réduire les produits salés et le sel. - 56, 7% des agriculteurs déclaraient suivre la recommandation de maximum 2 verres d'alcool par jour et pas tous les jours. - Un agriculteur sur 2 déclarait suivre la recommandation d'au moins 5 fruits et légumes par - Moins de 4 agriculteurs sur 10 déclaraient suivre les recommandations suivantes : privilégier les fruits et légumes bio si possible ; au moins 2 légumes secs par semaine. - Moins de 3 agriculteurs sur 10 déclaraient suivre la recommandation du poisson 2 fois par jour. semaine. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 94, 1% 98, 5% 91, 3% 87, 5% 91, 7% 82, 8% 89, 3% 72, 4% 51, 4% 50, 0% 39, 5% 34, 1% 5 fruits et légumes/j fruits et légumes de saison et locaux fruits et légumes bio 2 légumes secs/sem 1 féculent complet/j huile de colza, de noix et d'olive Accord avec la recommandation Suivi de la recommandation Figure 2 : Accord et suivi de recommandations nutritionnelles (1) 5 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 88, 5% 72, 3% 83, 1% 98, 8% 86, 8% 97, 2% 79, 4% 94, 9% 56, 7% 25, 5% 2 produits laitiers/j Poisson 2 fois/sem 2 verres d'alcool/j boissons sucrées, aliments gras, sucrés, salés et ultra- transformés sel Accord avec la recommandation Suivi de la recommandation Figure 3 : Accord et suivi de recommandations nutritionnelles (2) Parmi les agriculteurs ne suivant pas la recommandation de 2 produits laitiers par jour, ils étaient 59, 2% à en consommer moins de 2 par jour et 40, 8% à en consommer plus de 2 par jour. Parmi les agriculteurs ne suivant pas la recommandation du poisson 2 fois par semaine, ils étaient 95, 4% à en consommer moins de 2 par semaine et 4, 6% à en consommer plus de 2 par semaine. L'ensemble de ces résultats est présenté sous forme de tableau en Annexe 4. 2. Associations entre accord et suivi de recommandations Les analyses univariées (Tableau 3) ont montré que pour chaque recommandation, l'accord avec la recommandation était significativement associé au suivi de cette même recommandation. Tableau 3 : Analyses univariées entre l'accord avec une recommandation et le suivi de cette même Suivi de la recommandation 5 fruits et légumes/j fruits et légumes de saison et locaux fruits et légumes bio 2 légumes secs/sem 1 féculent complet/j huile de colza, de noix et d'olive 2 produits laitiers/j >2/j Poisson 2 fois/sem >2/sem 2 verres d'alcool/j boissons sucrées, aliments gras, sucrés, salés et ultra-transformés sel recommandation Accord avec la recommandation Oui Non 1927/3569 (54, 0%) 3466/3763 (92, 1%) 1459/1908 (76, 5%) 1234/3372 (36, 6%) 3058/3566 (85, 8%) 2753/3466 (79, 4%) 2682/3421 (78, 4%) 352/3421 (10, 3%) 387/3421 (11, 3%) 963/3204 (30, 0%) 2155/3204 (67, 3%) 86/3204 (2, 7%) 2093/3571 (58, 6%) 3268/3734 (87, 5%) 2997/3681 (81, 4%) 6 22/226 (9, 7%) 18/56 (32, 1%) 48/1906 (2, 5%) 79/483 (16, 4%) 164/326 (50, 3%) 63/415 (15, 2%) 112/445 (25, 2%) 284/445 (63, 8%) 49/445 (11, 0%) 20/654 (3, 1%) 588/654 (89, 9%) 46/654 (7, 0%) 44/193 (22, 8%) 11/45 (24, 4%) 13/108 (12, 0%) P-value 3. Associations entre mode de production des agriculteurs et suivi de recommandations Les analyses univariées (Tableau 4) ont montré que : - Produire en biologique était significativement associé à un suivi des recommandations suivantes : Au moins 5 fruits et légumes par jour Privilégier les fruits et légumes de saison et locaux Privilégier les fruits et légumes bio si possible Au moins 2 légumes secs par semaine Privilégier l'huile de colza, de noix et d'olive Maximum 2 verres d'alcool par jour et pas tous les jours Réduire les boissons sucrées, les aliments, gras sucrés, salés et ultra-transformés - Le mode de production était significativement associé au suivi des recommandations suivantes : 2 produits laitiers par jour pour les adultes Poisson 2 fois par semaine - On ne retrouvait pas d'association significative entre le mode de production et les recommandations suivantes : Réduire les produits salés et le sel Au moins un féculent complet par jour Les analyses multivariées (Tableau 4) ont été ajustées sur l'âge, le temps de travail, le temps pris pour manger, le mode de distribution, la production de lait, la production maraichère, la production d'oléagineux, la production de légumineuses, la production de pommes, poires, raisins ou houblon et le suivi de la recommandation de privilégier les fruits et légumes bio. Elles ont montré que : toujours significativement associé à un suivi des - Produire en biologique était recommandations suivantes : Privilégier les fruits et légumes bio si possible Au moins 2 légumes secs par semaine Maximum 2 verres d'alcool par jour et pas tous les jours Réduire les boissons sucrées, les aliments, gras sucrés, salés et ultra-transformés - Produire en biologique était significativement associé à : Consommer moins de 2 produits laitiers par jour, comparé à un suivi de la recommandation de 2 produits laitiers par jour pour les adultes Consommer moins de 2 poissons par semaine, comparé à un suivi de la recommandation du poisson 2 fois par semaine - On ne retrouvait toujours pas d'association significative entre le mode de production et les recommandations suivantes : Réduire les produits salés et le sel Au moins un féculent complet par jour 7 - On ne retrouvait plus d'association significative entre la production en biologique et les recommandations suivantes : Au moins 5 fruits et légumes par jour Privilégier les fruits et légumes de saison et locaux Privilégier l'huile de colza, de noix et d'olive Tableau 4 : Analyses univariées et multivariées entre mode de production des agriculteurs et suivi de recommandations 0, 003 0, 992 Multivariée1 [0, 9-1, 7] [1, 2-2, 2] [0, 8-1, 6] - - P-value 0, 413 0, 449 - - P-value [1, 1-1, 8] [1, 0-3, 0] [1, 1-1, 8] 0, 9 1, 0 25, 6 1, 5 0, 9 0, 971 0, 569 0, 110 IC à 95% [0, 7-1, 1] [0, 6-1, 7] Biologique 352/572 (61, 5%) 0, 371 [18, 3-35, 8] [1, 2-1, 9] [0, 7-1, 2] 523/567 (92, 2%) 2778/3237 (85, 8%) 470/579 (81, 2%) 2367/3339 (70, 9%) 549/572 (96, 0%) 2956/3268 (90, 5%) 1, 3 1, 0 1, 6 1, 1 1, 0 1, 4 1, 7 1, 4 1, 5 0, 8 Conventionnel 1616/3257 (49, 6%) Univariée Mode de production 526/572 (92, 0%) 262/579 (45, 3%) 472/579 (81, 5%) 990/3270 (30, 3%) 1075/3344 (32, 1%) 2776/3343 (83, 0%) Mode de production biologique Odds Ratio 352/575 (61, 2%) 157/575 (27, 3%) 66/575 (11, 5%) 133/574 (23, 2%) 408/574 (71, 1%) 33/574 (5, 7%) 375/566 (66, 3%) 2463/3317 (74, 3%) 481/3317 (14, 5%) 373/3317 (11, 2%) 858/3307 (25, 9%) 2348/3307 (71, 0%) 101/3307 (3, 1%) 1777/3228 (55, 0%) Suivi de la recommandation 5 fruits et légumes/j fruits et légumes de saison et locaux fruits et légumes bio 2 légumes secs/sem 1 féculent complet/j huile de colza, de noix et d'olive 2 produits laitiers/j >2/j Poisson 2 fois/sem >2/sem 2 verres d'alcool/j boissons sucrées, aliments gras, sucrés, salés et ultra- transformés sel 1 Analyses multivariées ajustées sur l'âge, le temps de travail, le temps pris pour manger, le mode de distribution, la production de lait, la production maraichère, la production d'oléagineux, la production de légumineuses, la production de pommes, poires, raisins ou houblon et le suivi de la recommandation de privilégier les fruits et légumes bio. 450/567 (79, 4%) 2576/3245 (79, 4%) 0, 012 0, 060 0, 008 0, 041 0, 095 [1, 0-2, 2] [0, 6-1, 0] 8 4. Associations entre production des agriculteurs et suivi de recommandations Les analyses univariées (Tableau 5) ont montré que : - Les productions suivantes étaient significativement associées au suivi de recommandations : Production maraichère et suivi de la recommandation d'au moins 5 fruits et légumes par jour étaient significativement associés Production d'oléagineux et suivi de la recommandation de privilégier l'huile de colza, de noix et d'olive étaient significativement associés Production de lait et quantité de produits laitiers consommée étaient significativement associés - On ne retrouvait pas d'association significative entre : Production de légumineuses et suivi de la recommandation d'au moins 2 légumes secs Production de céréales et suivi de la recommandation d'au moins un féculent complet par semaine par jour Production de pommes, poires, raisins ou houblon et suivi de la recommandation de maximum 2 verres d'alcool par jour et pas tous les jours Les analyses multivariées (Tableau 5), réalisées lorsque les effectifs le permettaient, ont été ajustées sur l'âge, le temps de travail, le temps pris pour manger, le mode de production, le mode de distribution et le suivi de la recommandation de privilégier les fruits et légumes bio. Elles ont montré que : - Production maraichère et suivi de la recommandation d'au moins 5 fruits et légumes par jour étaient toujours significativement associés - Production de lait et suivi de la recommandation de 2 produits laitiers par jour étaient signifi- cativement associés, comparé à une consommation de moins de 2 produits laitiers par jour - Production de lait et consommer plus de 2 produits laitiers par jour étaient significativement associés, comparé à une consommation de moins de 2 produits laitiers par jour Oui Multivariée1 Univariée Production Non 129/177 (72, 9%) P-value Production Odds Ratio Production maraichère Tableau 5 : Analyses univariées et multivariées entre production des agriculteurs et suivi de recommandations Suivi de la recommandation 5 fruits et légumes/j 2 légumes secs/sem huile de colza, de noix et d'olive 1 féculent complet/j 2 produits laitiers/j >2/j 2 verres d'alcool/j Production de légumineuses 19/41 (46, 3%) 1434/1857 (77, 2%) 192/1857 (10, 3%) 231/1857 (12, 4%) 1381/2035 (67, 9%) 446/2035 (21, 9%) 208/2035 (10, 2%) Production de pommes, poires, raisins ou houblon Production d'oléagineux Production de céréales Production maraichère Production de lait 1408/1695 (83, 1%) 1839/3652 (50, 4%) 1318/3882 (34, 0%) 2556/3575 (71, 5%) 1840/2227 (82, 6%) 2058/3645 (56, 5%) IC à 95% P-value [1, 7-2, 9] [1, 7-2, 5] [1, 6-3, 3] 0, 096 Production de lait - 0, 714 - 281/343 (81, 9%) 94/149 (63, 1%) 2, 3 2, 0 1, 0 2, 2 0, 110 1Analyses multivariées ajustées sur l'âge, le temps de travail, le temps pris pour manger, le mode de production, le mode de distribution et le suivi de la recommandation de privilégier les fruits et légumes bio. 9 5. Association entre mode de distribution des agriculteurs et suivi de la recommandation de privilégier les fruits et légumes de saison et locaux la recommandation de privilégier Les analyses univariée et multivariée (Tableau 6) ont montré que distribution par circuit court et suivi de locaux étaient significativement associés. Tableau 6 : Analyses univariée et multivariée entre mode de distribution des agriculteurs et suivi de la les fruits et légumes de saison et recommandation de privilégier les fruits et légumes de saison et locaux Suivi de la recommandation fruits et légumes de saison et locaux Univariée Distribution Circuit court Circuit long Multivariée1 Distribution par circuit court Odds Ratio IC à 95% P-value P-value 601/629 (95, 5%) 2904/3211 (90, 4%) 1, 7 [1, 1-2, 6] 0, 012 1 Analyse multivariée ajustée sur l'âge, le temps de travail, le temps pris pour manger, le mode de production et le suivi de la recommandation de privilégier les fruits et légumes bio. 10 IV. Sources privilégiées pour les informations nutritionnelles 1. Statistiques descriptives 94, 8% des agriculteurs déclaraient avoir un médecin traitant (3560 agriculteurs sur 3756). Parmi eux, 55, 2% d'agriculteurs étaient intéressés pour recevoir spontanément des conseils nutritionnels de la part de leur médecin traitant (1966 agriculteurs sur 3560). Concernant les agriculteurs déclaraient faire le plus confiance au médecin nutritionniste (55, 7%) puis au diététicien (46, 4%), au médecin traitant (44, 3%) et au médecin spécialiste (31, 6%). informations nutritionnelles (Figure 4), la confiance quant aux Médecin nutritionniste Diététicien Médecin traitant Médecin spécialiste 55, 7% 46, 4% 44, 3% 31, 6% Organismes de santé publique 10, 6% Mutualité Sociale Agricole Famille Presse Enseignant en Activité Physique Adaptée Amis Internet 8, 4% 7, 0% 3, 9% 3, 7% 3, 5% 3, 2% Télévision 2, 0% Collègues 0, 8% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Figure 4 : À quelle(s) source(s) feriez-vous le plus confiance pour des informations nutritionnelles ? (Données manquantes 188) 11 2. Associations entre mode de production des agriculteurs et sources privilégiées Les analyses univariées (Tableau 7) ont montré que : - Produire en conventionnel était significativement associé à : Avoir un médecin traitant Faire le plus confiance au médecin traitant Faire le plus confiance au médecin spécialiste - Produire en biologique était significativement associé à : Faire le plus confiance au médecin nutritionniste Les analyses multivariées (Tableau 7) ont été ajustées sur l'âge, le temps de travail et le suivi de la recommandation de privilégier les fruits et légumes bio. Elles ont montré que : - Produire en conventionnel était toujours significativement associé à : Avoir un médecin traitant Faire le plus confiance au médecin traitant - On ne retrouvait plus d'association significative entre la production en conventionnel et la confiance au médecin spécialiste. confiance au médecin nutritionniste. - On ne retrouvait plus d'association significative entre la production en biologique et la Multivariée1 P-value Biologique 510/559 (91, 2%) Conventionnel 3050/3197 (95, 4%) 296/510 (58, 0%) 1670/3050 (54, 8%) 0, 167 Univariée Mode de production Mode de production conventionnel Odds Ratio Tableau 7 : Analyses univariées et multivariées entre mode de production des agriculteurs et le fait d'avoir un médecin traitant, l'intérêt et la confiance dans les professionnels de santé pour les informations nutritionnelles Avoir un médecin traitant Intérêt pour des conseils nutritionnels donnés spontanément par le médecin traitant A quelle(s) source(s) feriez-vous le plus confiance pour des informations nutritionnelles ? Médecin traitant 0, 015 Médecin nutritionniste 0, 030 Médecin spécialiste Diététicien 0, 965 1Analyses multivariées ajustées sur l'âge, le temps de travail et le suivi de la recommandation de privilégier les fruits et légumes bio. 1473/3203 (46, 0%) 1758/3203 (54, 9%) 1033/3203 (32, 3%) 1487/3203 (46, 4%) 196/561 (34, 9%) 339/561 (60, 4%) 155/561 (27, 6%) 261/561 (46, 5%) [1, 1-1, 7] [0, 8-1, 1] [1, 0-1, 5] [0, 9-1, 4] 2, 4 1, 0 1, 4 0, 9 1, 2 1, 1 0, 003 0, 489 0, 097 0, 330 IC à 95% [1, 5-3, 6] [0, 8-1, 2] 0, 997 P-value 12 DISCUSSION I. Caractéristiques de l'échantillon La population de notre échantillon était majoritairement représentée par des agriculteurs âgés de 50 à 59 ans, par des agriculteurs travaillant hebdomadairement de 50 à 59 heures, par des producteurs de lait, de viande et de céréales et par des agriculteurs produisant en conventionnel. Aucune donnée concernant spécifiquement notre population d'étude que sont les agriculteurs en activité, exploitants à titre principal de Normandie, Mayenne ou Sarthe n'a été retrouvée. Nous avons donc effectué d'autres comparaisons. L'âge des agriculteurs de notre échantillon était significativement différent de l'âge des agriculteurs en activité de Normandie, Mayenne et Sarthe. La part des moins de 40 ans est moins importante dans notre échantillon. Une explication possible est que le mail n'a pas été envoyé aux exploitants à titre secondaire, population probablement plus jeune que les exploitants à titre principal. Le temps de travail hebdomadaire était majoritairement de 50 à 59 heures dans notre échantillon. Cela rejoint les données de l'Institut National de la Statistique et des Études Économiques (INSEE) selon qui le temps de travail hebdomadaire moyen des agriculteurs exploitants français est de 54h (19). Les agriculteurs produisant en biologique représentaient 14, 8% de notre échantillon. La part d'exploitations agricoles en production biologique en Normandie est de 6, 9% en 2019 (20) et de 12, 1% en Pays-De-La-Loire (21). Dans ces régions, le nombre d'exploitations agricoles en production biologique augmente chaque année depuis 2007. Le nombre d'agriculteurs par exploitation est probablement plus important dans une exploitation biologique que dans une exploitation conventionnelle. Cela concorde avec nos données. II. Principaux résultats et validité externe 1. Recommandations dont le suivi est à améliorer et à surveiller Parmi les 11 recommandations proposées aux agriculteurs, 5 suivis étaient plus particulièrement à améliorer devant leur faiblesse respective : - Au moins 5 fruits et légumes par jour (suivi à 51, 4%) - Au moins 2 légumes secs (lentilles, haricots, pois chiches, ) par semaine (suivi à 34, 1%) - Poisson 2 fois par semaine (suivi à 25, 2%) - Maximum 2 verres d'alcool par jour et pas tous les jours (suivi à 56, 7%) - Privilégier les fruits et légumes bio si possible (suivi à 39, 5%) Parmi ces 5 recommandations, les suivis des 3 premières recommandations sont meilleurs que ceux des Français de 18 à 54 ans en 2015 (22). Les différences avec notre étude peuvent s'expliquer par un mode de recueil différent des données, par une évolution depuis 2015, par une différence d'âge et par une alimentation plus saine des agriculteurs. La prévalence de la consommation d'alcool quotidienne est de 17% en 2014 chez les agriculteurs âgés de 18 à 64 ans (2). C'est la catégorie socio-professionnelle avec la plus grande prévalence. La différence avec notre étude peut partiellement s'expliquer par la notion nouvellement introduite de consommer maximum 2 verres d'alcool par jour. 13 Le faible suivi de la recommandation privilégier les fruits et légumes bio si possible peut s'expliquer en partie par un désaccord de 50, 0% avec cette recommandation. D'autant que c'est la seule recommandation pour laquelle les agriculteurs manifestaient un désaccord si franc. Il serait utile d'explorer les raisons à cela par un travail de recherche qualitative. Les éléments suivants peuvent en partie expliquer cet avis partagé. Sur le plan de la santé individuelle, les études n'ont pas un niveau de preuve suffisant pour pouvoir affirmer un effet bénéfique de l'alimentation biologique. Une alimentation riche en aliments biologiques pourrait limiter l'incidence du cancer. Mais le lien de causalité n'est pas établi à ce jour (23)(24)(25). De même, l'alimentation biologique pourrait jouer un rôle bénéfique dans la survenue de diabète de type 2 (26). Concernant plus particulièrement les agriculteurs, l'exposition professionnelle aux pesticides, plus marquée en agriculture conventionnelle, est associée à de nombreuses pathologies (27). A travers la cohorte AGRICAN, des excès de risque de cancer hématologique, de cancer de prostate, de tumeur du système nerveux central et de maladie de Parkinson liés à l'utilisation spécifique de pesticides sont montrés (14)(28)(29)(30). Sur le plan environnemental, l'agriculture biologique aurait un bilan carbone supérieur à l'agriculture conventionnelle dû à un rendement inférieur à superficie égale (31). Cependant, van der Werf et al. soutiennent que cette conclusion est biaisée car elle découle d'une simplification excessive. Elle ne tient pas compte de la complexité des systèmes alimentaires agroécologiques géographiquement diversifiés (32). Enfin, sous cette recommandation, les agriculteurs en conventionnel peuvent ressentir une injonction à changer de mode de production. Dans un contexte socio-économique compliqué (18), ce changement est synonyme de difficultés logistiques et économiques à divers degrés selon la production agricole. Outre ces recommandations, le suivi des recommandations réduire les produits salés et le sel et au moins un féculent complet par jour sont à surveiller malgré un suivi déclaré respectif de 79, 4% et 82, 8% des agriculteurs. D'une part, la recommandation réduire les produits salés et le sel était présentée sans objectif chiffré dans notre étude. Or, l'objectif de moins de 6 grammes de sel par jour est respecté par seulement 21, 3% de Français en 2015 (22). Il est probable que malgré l'effort des agriculteurs de réduire les produits salés et le sel , moins de 79, 4% des agriculteurs respectent le seuil de 6 grammes de sel par jour. D'autre part, la recommandation au moins un féculent complet par jour était présentée aux agriculteurs dans notre questionnaire avec une large part consacrée à la possibilité de consommer les féculents tous les jours. Il est possible qu'une partie des agriculteurs ne se soit pas focalisée sur l'élément complet . En 2015, seulement 38, 7% des Français déclarent avoir consommé au moins un produit céréalier complet par jour (22). Par ailleurs, nous n'avons pas étudié le suivi des recommandations privilégier la volaille et limiter les autres viandes (porc, bœuf, veau, mouton, agneau, abats) à 500 grammes par semaine et limiter la charcuterie à 150 grammes par semaine . Au vu de la part importante de producteurs de viande rouge dans notre population, il est possible que leurs suivis ne soient pas satisfaisants. Elles sont donc à surveiller. Il serait intéressant de les étudier. 14 2. Associations entre pratiques agricoles et suivi de recommandations Produire en biologique était significativement associé, après ajustement sur différents facteurs de confusion dont la consommation de fruits et légumes bio, à un meilleur suivi des recommandations suivantes : - Privilégier les fruits et légumes bio si possible - Au moins 2 légumes secs par semaine - Maximum 2 verres d'alcool par jour et pas tous les jours - Réduire les boissons sucrées, les aliments, gras sucrés, salés et ultra-transformés Un biais de confusion notable concernant les études sur la santé et les aliments biologiques est que les consommateurs de bio auraient un régime alimentaire de meilleure qualité (33)(34). Il est possible que les agriculteurs produisant en bio aient aussi un régime alimentaire de meilleure qualité, indépendamment de leur consommation de bio. Cependant, produire en biologique était aussi significativement associé, après ajustement sur les mêmes facteurs de confusion, à : - Consommer moins de 2 produits laitiers par jour, comparé à un suivi de la recommandation de 2 produits laitiers par jour pour les adultes - Consommer moins de 2 poissons par semaine, comparé à un suivi de la recommandation du poisson 2 fois par semaine Les consommateurs de bio seraient plus souvent végétariens (35). Il est possible que les agriculteurs produisant en bio soient plus souvent flexitariens, végétariens ou végétaliens, indépendamment de leur consommation de bio. Certaines productions alimentaires étaient recommandations concernant les aliments produits : significativement associées au suivi des - Production maraichère et au moins 5 fruits et légumes par jour - Production d'oléagineux et privilégier l'huile de colza, de noix et d'olive - Production de lait et 2 produits laitiers par jour pour les adultes , comparé à une consommation de moins de 2 produits laitiers par jour Les agriculteurs sont des autoconsommateurs réguliers (36)(37), ce qui concorde avec nos résultats. D'autres productions alimentaires n'étaient cependant pas significativement associées au suivi des recommandations concernant les aliments produits : - Production de légumineuses et au moins 2 légumes secs par semaine - Production de céréales et au moins un féculent complet par jour - Production de pommes, poires, raisins ou houblon et maximum 2 verres d'alcool par jour et pas tous les jours Nous pouvons expliquer cela par un manque de puissance statistique ou par une réelle absence d'association. Des étapes de transformation des denrées alimentaires peuvent limiter leurs autoconsommations. 15 3. Comment améliorer le suivi des recommandations : sources privilégiées et entretien motivationnel Quelle place a le médecin pour donner des informations nutritionnelles ? Dans notre étude, les agriculteurs privilégiaient comme source nutritionnelle les professionnels de santé. Ils faisaient confiance d'abord au médecin nutritionniste (55, 7%), puis au diététicien (46, 4%), au médecin traitant (44, 3%) et au médecin spécialiste (31, 6%). En France, les principales sources d'informations nutritionnelles sont les médias et l'entourage avant les professionnels de santé (36)(37). Cependant, les personnes se sentent mieux informées auprès des professionnels de santé (37). Grâce à la confiance placée en eux, les professionnels de santé peuvent gagner l'accord du patient. Et dans notre étude, l'accord était associé au suivi des recommandations. Ainsi, cette confiance augmenterait le suivi de ces recommandations, ce qui concorde avec la littérature (38). Les médecins et les diététiciens ont donc une place privilégiée pour donner des informations nutritionnelles. Et plus particulièrement le médecin traitant qui présente une meilleure accessibilité. Dans notre étude, produire en conventionnel était significativement associé à une plus grande confiance au médecin traitant et au médecin spécialiste. Produire en biologique était significativement associé à une plus grande confiance au médecin nutritionniste. Après ajustement sur l'âge, le temps de travail et la consommation de fruits et légumes bio, seul l'association entre la production en conventionnel et une plus grande confiance au médecin traitant persistait. Dans la littérature, les déterminants de la confiance accordée au médecin seraient multiples. Les données sont cependant contradictoires. L'âge, le sexe, le niveau d'éducation, le niveau de revenu, le sexe du médecin, le niveau de santé ressentie auraient un rôle dans la confiance accordée au médecin (38)(39)(40)(41). Ils pourraient jouer le rôle de facteurs de confusion dans notre étude. Devant la confiance accordée au diététicien, on notera que seulement 41 demandes de consultations avec un diététicien ont été envoyées à la MSA. Au vu du temps de travail des agriculteurs, la démarche de passer par son médecin traitant, puis de prendre rendez-vous avec un diététicien peut avoir été un facteur limitant. Il serait intéressant d'étudier l'impact des consultations auprès des agriculteurs en ayant bénéficié. Comment délivrer ces informations nutritionnelles ? L'entretien motivationnel est un style de communication collaboratif, centré sur la personne et destiné à susciter la motivation d'une personne, puis son engagement en faveur d'un objectif spécifique (42). Selon la Haute Autorité de Santé, l'entretien motivationnel est parfaitement adapté dans l'objectif de changements alimentaires (43). Devant l'écart constaté entre l'accord et le suivi des recommandations de notre étude, nombre d'agriculteurs sembleraient être au stade contemplatif du modèle trans-théorique de Prochaska et Di Clemente. Dans notre étude, 55, 2% des agriculteurs souhaitaient un conseil nutritionnel spontané de la part de leur médecin traitant. Il semble donc préférable de proposer un conseil nutritionnel avant de le donner spontanément (42). Cela permettrait d'éviter une réactance de la part de l'agriculteur, d'autant plus chez les agriculteurs ne souhaitant pas de conseil nutritionnel spontané. Enfin, les patients semblent préférer recevoir des conseils oraux et personnalisés (44). Nos résultats peuvent être utiles à ce dessein. 16 III. Forces et limites la nutrition d'agriculteurs. D'autant qu'ils avaient Notre étude est originale. Aucune étude quantitative s'attachant spécifiquement à l'alimentation des agriculteurs n'a été retrouvée. L'effectif est important grâce à la collaboration de la MSA avec 3952 réponses d'agriculteurs incluses dans l'étude. Cela a permis de réaliser des analyses multivariées limitant ainsi certains facteurs de confusion. A travers le questionnaire, nous avons permis à des agriculteurs de prendre connaissance de recommandations nutritionnelles du PNNS 4. Une étude a montré que le suivi d'une recommandation est associé à sa connaissance (45). Notre étude pourrait donc avoir permis d'améliorer la possibilité de bénéficier gratuitement de 3 consultations avec un diététicien. 41 d'entre eux en ont fait la demande auprès de la MSA. Notre étude a un faible niveau de preuve inhérent à sa nature. Il existe un biais de recrutement. Les agriculteurs répondaient au questionnaire sur la base du volontariat et avaient besoin d'Internet pour y répondre. Le taux de répondants était de 14, 8%. Il existe aussi des biais déclaratifs avec un biais de mémorisation et un biais de désirabilité sociale. Nous ne connaissons pas la représentativité de notre échantillon par rapport à la population d'étude. Notre échantillon présente cependant des similarités avec une population plus large. Enfin, montrer des associations en nutrition se heurte à de nombreux facteurs de confusion. Nos analyses multivariées en ont en partie atténué. CONCLUSION Notre étude met en évidence 5 recommandations nutritionnelles du PNNS 4 moins suivies par les agriculteurs : au moins 5 fruits et légumes par jour, au moins 2 légumes secs par semaine, privilégier les fruits et légumes bio si possible, maximum 2 verres d'alcool par jour et pas tous les jours et du poisson 2 fois par semaine. La production en bio était associée à une alimentation de meilleure qualité tout en ayant aussi les traits d'un régime flexitarien, végétarien ou végétalien. Certaines productions de denrées alimentaires étaient associées à leurs consommations selon les recommandations. Afin d'améliorer les diététiciens et plus particulièrement le médecin traitant, ont une place privilégiée auprès des agriculteurs. Les associations retrouvées dans notre étude ainsi que l'entretien motivationnel peuvent être utiles à ce dessein. Au-delà des associations retrouvées, existe-il des liens de causalité ? Auquel cas, quel impact aurait une alimentation plus saine chez les agriculteurs ? Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer nos résultats et explorer ces pistes. l'adhésion aux recommandations, les médecins, 17 Ministère des Solidarités et de la Santé. Programme National Nutrition Santé 2019-2023 Organisation Mondiale de la Santé. Maladies non transmissibles [Internet]. 2018 [cité 6 janv Santé Publique France, Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques. Santé Publique France. Étude de santé sur l'environnement, la biosurveillance, l'activité physique BIBLIOGRAPHIE 1. 2021]. Disponible sur : diseases 2. 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Customers Purchasing Organic Food - Do They Baudry J, Méjean C, Péneau S, Galan P, Hercberg S, Lairon D, et al. Health and dietary traits of 35. 34. INPES. Baromètre santé nutrition 2008. 2009. Croker JE, Swancutt DR, Roberts MJ, Abel GA, Roland M, Campbell JL. Factors affecting patients' Birkhuer J, Gaab J, Kossowsky J, Hasler S, Krummenacher P, Werner C, et al. Trust in the health Santé Publique France, ANSES. Étude individuelle nationale des consommations alimentaires 3 Trachtenberg F, Dugan E, Hall MA. How patients' trust relates to their involvement in medical 36. (INCA 3). 2017. 37. 38. care. J Fam Pract. avr 2005 ; 54(4) : 344-52. 39. trust and confidence in GPs : evidence from the English national GP patient survey. BMJ Open. 2013 ; 3(5) : e002762. 40. care professional and health outcome : A meta-analysis. Nater UM, éditeur. PLoS ONE. 7 févr 2017 ; 12(2) : e0170988. 41. prospective chez les consultants en soins premiers. Thèse d'exercice : Médecine : Université de Dijon ; 2018. 42. 43. 44. d'exercice : Médecine : Université d'Angers. 2016. 45. Escalon H, Beck F, Bossard C. Associations entre la connaissance des recommandations du Programme national nutrition santé et les comportements en matière d'alimentation et d'activité physique. Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique. févr 2013 ; 61(1) : 37-47. Piquet Jean-Michel. Manuel pratique d'entretien motivationnel : Chapitre 8 informer. 2019. Bariod Mélanie. Précarité et confiance en son médecin traitant : étude observationnelle Lucie L. Conseils nutritionnels par le médecin généraliste : attentes des patients. Thèse Haute Autorité de Santé. L'entretien motivationnel [Internet]. [cité 15 juin 2021]. Disponible sur : 20 ANNEXES Annexe 1 : Attestation permettant de bénéficier de séances chez un diététicien A e a i e me a de b ficie de i a ce che . e di icie . e Je ig (e), D . , hai e e m a ie M . , da e de ai a ce : . deme a . b ficie d Pa c N i i Sa (N i D clic) a la MSA. T i c l a i e i e e cha ge ha e de 40 e la a ce. Fai . . , le Sig a e e cache d m deci A en o e a mail : imon. e hanie@co e no mande . m a. f o a co ie : MSA C e No mande P en ion San CS 80205 50005 SAINT LO CEDEX P i f ma i , la MSA C e N ma de ce ali e e le a e a i e le ie e le ca ch a e la MSA Ha e-N ma die la MSA Ma e e O e Sa he 21 Annexe 2 : Questionnaire envoyé aux agriculteurs 22 23 24 25 26 Annexe 3 : Recodage de questions en variables dichotomiques ou polytomiques Les réponses à la question à propos de l'âge ont été recodées en 4 classes : Les réponses à la question à propos du temps de travail ont été recodées en 6 classes : - Moins de 40 ans - - - 40 à 49 ans 50 à 59 ans Plus de 60 ans - Moins de 40 heures - - - - - 40 à 49 heures 50 à 59 heures 60 à 69 heures 70 à 79 heures Plus de 80 heures - - - - - - - - - - - - - - Les réponses aux questions sur le temps pris pour manger le matin, le midi et le soir lors des journées de travail ont été recodées en 2 classes : Au moins un repas pris en plus de 30 minutes Aucun repas pris en plus de 30 minutes Les réponses aux questions sur la production majoritaire et la production secondaire ont été recodées en 13 variables qualitatives dichotomiques : Production de lait qui inclut production de lait en production principale et production de lait en production secondaire Pas de production de lait Production de viande qui inclut production de viandes hors volailles en production principale, production de viandes hors volailles en production secondaire, production de volailles en production principale et production de volailles en production secondaire Pas de production de viande Production de céréales qui inclut production de céréales ou quinoa en production principale et production de céréales ou quinoa en production secondaire Pas de production de céréales Production d'oléagineux qui inclut production de colza en production principale, production de colza en production secondaire, production d'oléagineux hors colza et noix en production principale, production d'oléagineux hors colza et noix en production secondaire, production de noix, noisettes ou olives en production principale et production de noix, noisettes ou olives en production secondaire Pas de production d'oléagineux Production de fourrages, pommes de terre ou betteraves qui inclut production de fourrages, pommes de terre, betteraves ou chicorée à café en production principale et production de fourrages, pommes de terre, betteraves ou chicorée à café en production secondaire Pas de production de fourrages, pommes de terre ou betteraves Élevage non alimentaire qui inclut élevage non alimentaire en production principale et élevage non alimentaire en production secondaire Pas d'élevage non alimentaire 27 Production maraichère qui inclut production maraichère en production principale et production maraichère en production secondaire Pas de production maraichère Production de pommes, poires, raisins ou houblon qui inclut production de pommes, poires ou raisins en production principale, production de pommes, poires ou raisins en production secondaire, production de houblon en production principale et production de houblon en production secondaire Pas de production de pommes, poires, raisins ou houblon Production d'œufs qui inclut production d'œufs en production principale et production d'œufs en production secondaire Pas de production d'œufs Forêts ou horticulture qui inclut forêts, plantes textiles ou horticulture en production principale et forêts, plantes textiles ou horticulture en production secondaire Pas de forêts ou d'horticulture Production de légumineuses qui inclut production de légumineuses en production principale et production de légumineuses en production secondaire Pas de production de légumineuses Production de miel qui inclut production de miel en production principale et production de miel en production secondaire Pas de production de miel Pisciculture ou production d'algues qui inclut pisciculture, conchyliculture ou production de crustacés en production principale, pisciculture, conchyliculture ou production de crustacés en production secondaire, production d'algues ou de coraux en production principale et production d'algues ou de coraux en production secondaire Pas de pisciculture ou de production d'algues Les réponses à la question sur l'intérêt pour des conseils nutritionnels donnés spontanément par le médecin traitant ont été recodées en 2 variables qualitatives dichotomiques : Avoir un médecin traitant - - Ne pas avoir de médecin traitant - - - - - - - - - - - - - - - - Intérêt pour des conseils nutritionnels donnés spontanément par le médecin traitant Pas d'intérêt pour des conseils nutritionnels donnés spontanément par le médecin traitant Les réponses à la question à quelle(s) source(s) feriez-vous le plus confiance pour des informations nutritionnelles ? ont été recodées en 4 variables dichotomiques : - Médecin traitant - Pas le médecin traitant - Médecin nutritionniste - Pas le médecin nutritionniste - Médecin spécialiste - Pas le médecin spécialiste - Diététicien - Pas le diététicien 28 Annexe 4 : Accord et suivi de recommandations nutritionnelles du PNNS 4 Tableau 8 : Accord et suivi de recommandations nutritionnelles du PNNS 4 (DM données manquantes) Accord avec la recommandation Suivi de la recommandation % 94, 1 5, 9 - 98, 5 1, 5 - 50, 0 50, 0 - 87, 5 12, 5 - 91, 7 8, 3 - 89, 3 10, 7 - 88, 5 11, 5 - 83, 1 16, 9 - 94, 9 5, 1 - 98, 8 1, 2 - 97, 2 2, 8 - Oui Non DM Oui Non DM Oui Non DM Oui Non DM Oui Non DM Oui Non DM Oui Non : moins de 2/j Non : plus de 2/j DM Oui Non : moins de 2/sem Non : plus de 2/sem DM Oui Non DM Oui Non DM Oui Non DM n 3952 1968 1861 123 3505 335 112 1516 2326 110 1337 2586 29 3248 674 30 2837 1081 34 2815 638 439 60 991 2756 134 71 2152 1642 158 3301 503 148 3026 786 140 % 51, 4 48, 6 - 91, 3 8, 7 - 39, 5 60, 5 - 34, 1 65, 9 - 82, 8 17, 2 - 72, 4 27, 6 - 72, 3 16, 4 11, 3 - 25, 5 71, 0 3, 5 - 56, 7 43, 3 - 86, 8 13, 2 - 79, 4 20, 6 - Au moins 5 fruits et légumes par jour Privilégier les fruits et légumes de saison et locaux Privilégier les fruits et légumes bio si possible Au moins 2 légumes secs par semaine Au moins un féculent complet par jour Privilégier l'huile de colza, de noix et d'olive 2 produits laitiers par jour Poisson 2 fois par semaine Maximum 2 verres d'alcool par jour et pas tous les jours Réduire les boissons sucrées, les aliments gras, sucrés, salés et ultra-transformés Réduire le sel Oui Non DM Oui Non DM Oui Non DM Oui Non DM Oui Non DM Oui Non DM Oui Non DM Oui Non DM Oui Non DM Oui Non DM Oui Non DM n 3952 3580 226 146 3771 57 124 1908 1909 135 3387 483 82 3581 326 45 3484 416 52 3422 446 84 3215 656 81 3584 193 175 3737 46 169 3683 108 161 29 Par délibération de son Conseil en date du 10 Novembre 1972, l'Université n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ou mémoires. Ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs . VU, le Président de Thèse VU, le Doyen de l'UFR Santé VU et permis d'imprimer en référence à la délibération du Conseil d'Université en date du 14 Décembre 1973 Pour le Président de l'Université de CAEN et P. O Le Doyen de l'UFR de Santé ANNÉE DE SOUTENANCE : 2021 NOM ET PRÉNOM DE L'AUTEUR : CHBEIR ROMAIN TITRE DE LA THÈSE : Adhésion des agriculteurs aux recommandations nutritionnelles du Programme National Nutrition Santé 2019-2023 : étude quantitative en Normandie, Mayenne et Sarthe. RÉSUMÉ : Introduction : La nutrition est un levier majeur pour prévenir les maladies non transmissibles, première cause mondiale de mortalité. Les agriculteurs sont au centre de notre alimentation : producteurs et consommateurs. L'objectif de notre étude est d'évaluer l'adhésion des agriculteurs aux recommandations nutritionnelles du 4e Programme National Nutrition Santé. Méthode : Nous avons réalisé une étude transversale observationnelle descriptive par questionnaire envoyé par mail à 32 478 agriculteurs Normands, Mayennais et Sarthois. Résultats : Des 3952 réponses incluses, notre étude mettait en évidence des recommandations moins suivies : au moins 5 fruits et légumes par jour (51, 4%), au moins 2 légumes secs par semaine (34, 1%), privilégier les fruits et légumes bio si possible (39, 5%), maximum 2 verres d'alcool par jour et pas tous les jours (56, 7%) et du poisson 2 fois par semaine (25, 5%). Être producteur bio était associé à privilégier les fruits et légumes bio si possible (OR 25, 6), à consommer au moins 2 légumes secs par semaine (OR 1, 5) et à consommer maximum 2 verres d'alcool par jour et pas tous les jours (OR 1, 4). Être maracher était associé à consommer au moins 5 fruits et légumes par jour (OR 2, 3). Discussion : L'adhésion des agriculteurs aux recommandations nutritionnelles nécessite d'être améliorée. Les associations retrouvées dans notre étude ainsi que l'entretien motivationnel peuvent être utiles à ce dessein. Auprès des agriculteurs, le médecin traitant y joue un rôle important. Au-delà des associations retrouvées, existe-il des liens de causalité ? Auquel cas, quel impact aurait une alimentation plus saine chez les agriculteurs ? MOTS-CLÉS : Agriculteurs Alimentation Nutrition Programme National Nutrition Santé Médecin traitant Prévention Entretien Motivationnel Confiance THESIS TITLE : Farmers' adherence to the nutritional recommendations of the French National Nutrition and Health Program 2019- 2023 : a quantitative study in Normandy, Mayenne and Sarthe. ABSTRACT : Introduction : Nutrition is a major lever for preventing non-communicable diseases, the world's leading cause of death. Farmers are at the center of our diet : producers and consumers. The objective of our study is to assess farmers' adherence to the nutritional recommendations of the 4th French National Nutrition and Health Program. Method : We conducted a descriptive observational cross-sectional study by questionnaire sent by e-mail to 32 478 farmers in Normandy, Mayenne and Sarthe. Results : Of the 3952 responses included, our study highlighted recommendations less followed : at least 5 fruits and vegetables per day (51. 4%), at least 2 pulses per week (34. 1%), favor organic fruits and vegetables if possible (39. 5%), maximum 2 glasses of alcohol per day and not every day (56. 7%) and fish twice a week (25. 5%) Being an organic farmer was associated with favoring organic fruits and vegetables if possible (OR 25. 6), consuming at least 2 pulses per week (OR 1. 5) and consuming a maximum of 2 glasses of alcohol per day and not every day (OR 1. 4). Being a market gardener was associated with consuming at least 5 fruits and vegetables per day (OR 2. 3). Discussion : Farmers' adherence to nutritional recommendations needs to be improved. The associations found in our study as well as motivational interviewing can be useful for this purpose. The general practitioner plays an important role with farmers. Beyond the associations found, are there causal links ? If so, what impact would a healthier diet have on farmers ? KEYWORDS : Farmers Food Nutrition National Nutrition Health Program General Practitioner Prevention Motivational interviewing Confidence | HAL | Scientific |
Auswirkungen zahnmedizinischer Kollektiv-, Gruppen- und Individualprophylaxe bei Schulentlassenen | WMT16 | Scientific |
Tous les patients n' étaient pas considérés comme ayant un risque élevé de premier évènement cardiovasculaire. | EMEA_V3 | Medicinal |
La dermatite cercarienne | WMT16 | Scientific |
Traitement du purpura thrombocytopénique idiopathique et des thrombocytopénies liées au VIH par les immunoglobulines anti-Rhésus | WMT16 | Scientific |
Le service médical rendu par MANTADIX est insuffisant dans l'indication prophylaxie de la grippe et des infections respiratoires dues exclusivement au virus influenzae A , pour une prise en charge par la solidarité nationale. | BDPM | Medicinal |
sterreich Bayer Austria Ges. m. b. H. | EMEA_V3 | Medicinal |
Examen génital masculin : l' utilité de la péniscopie et du test à l' acid acétique pour le dépistage des lésions à papillomavirus . | QUAERO | Scientific |
Adénocarcinome canalaire à cellules claires ou carcinome épithélio-myoépithélial des glandes salivaires. A propos de deux observations avec revue de la littérature | WMT16 | Scientific |
La leishmaniose tégumentaire au Venezuela ; présentation de quelques cas guéris par la glucantime et les antipaludiques de synthèse | WMT16 | Scientific |
Hématome mammaire : complication du traitement antithrombotique | WMT16 | Scientific |
Lipogranulomatose atypique avec éosinophilie | WMT16 | Scientific |
Tel : 421 220 663 111 Suomi/Finland Oy Eli Lilly Finland Ab Puh/Tel : 358-(0) 9 85 45 250 Sverige Eli Lilly Sweden AB Tel : 46-(0) 8 7378800 United Kingdom Eli Lilly and Company Limited Tel : 44-(0) 1256 315999 | EMEA_V3 | Medicinal |
Les voies accessoires de conduction cardiaque | WMT16 | Scientific |
Diagnostic différentiel d'une leucocorie en milieux opaques | WMT16 | Scientific |
L'alcool peut intensifier et prolonger les effets hypoglycémiants de l'insuline. éd | EMEA_V3 | Medicinal |
NUMERO DU LOT tn | EMEA_V3 | Medicinal |
Prévalence du diabète sucré et de la microangiopathie. Etude chez 94 femmes ayant accouché de gros enfants | WMT16 | Scientific |
Le principe actif de Pedea est l' ibuprofène. | EMEA_V3 | Medicinal |
Il en résulte une transformation de la prothrombine en quantités importantes de thrombine indépendamment du facteur tissulaire. | EMEA_V3 | Medicinal |
Spécificités pédiatriques du concept d'education thérapeutique du patient : analyse de la littérature de 1998 a 2012 | WMT16 | Scientific |
Deux cas de lithopoedion : la premier, découverte chirurgicale chez une femme stérile, le deuxième toléré 6 ans et accompagné de deux grossesses | WMT16 | Scientific |
Les kystes cornéens | WMT16 | Scientific |
Vous devez arrêter de prendre Velmetia au moment de l'examen et pendant les quelques jours suivants | EMEA_V3 | Medicinal |
La tuberculose généralisée non-réactionnelle (typhobacillose de Landousy) et ses modifications hematologiques | WMT16 | Scientific |
Les échecs de la chirurgie conservatrice dans la grossesse tubaire | WMT16 | Scientific |
Histoires sans parole | WMT16 | Scientific |
Utilisation des échelles de qualité de vie dans le prolapsus : gadget ou progrès réel ? | WMT16 | Scientific |
Contribution á l'étude de la maladie de Kahler | WMT16 | Scientific |
L'image du corps chez les hémodialysés et les greffés rénaux | WMT16 | Scientific |
TRAVATAN 40 microgrammes/ml collyre en solution Travoprost | EMEA_V3 | Medicinal |
Forum : la reconstruction du pouce traumatique en pratique. Pouce, lechirurgien passe ! | WMT16 | Scientific |
Le cancer en Mauritanie : résultats sur 10 ans du registre hospitalier de Nouakchott | WMT16 | Scientific |
Les critères d' inclusion étaient communs à toutes les études cliniques, à l' exception du critère de PIO initiale et de la réponse au traitement précédent pour la PIO. | EMEA_V3 | Medicinal |
Des études à doses répétées pendant une période de 3 mois maximum ont été menées chez le rat et le chien. | EMEA_V3 | Medicinal |
Développement d' inhibiteur L' immunogénicité d' ADVATE a été évaluée chez des patients préalablement traités. | EMEA_V3 | Medicinal |
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