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Les relations de l'ion bicarbonate avec quelques paramètres de la sécrétion pancréatique | WMT16 | Scientific |
Toutes les sections du RCP ont été rigoureusement évaluées et toutes les révisions ont été incorporées en conséquence pour l' étiquetage et la notice de manière à obtenir un document d' information sur le produit homogène. | EMEA_V3 | Medicinal |
Enquête sur le devenir médico-social de tuberculeux pulmonaires traités pour la première fois | WMT16 | Scientific |
cas échéant, vous devez arrêter de prendre Nifedipine Pharmamatch retard et contacter votre médecin. | EMEA_V3 | Medicinal |
Modifications par l'ouabaine et le magnesium des activites cardiaques du rat et du cobaye en milieu hypopotassique | WMT16 | Scientific |
Point de neutralité thermique et métabolisme de base chez le campagnol amphibie (Arvicola amphibius) | WMT16 | Scientific |
L' expérience clinique ne rapporte pas de transmission du virus de l' hépatite A ni du parvovirus B19 par les immunoglobulines, les anticorps présents contribuant probablement à la sécurité du produit. | EMEA_V3 | Medicinal |
Tatouages permanents consécutifs à des injections par Dermo-Jet : étude anatomo-clinique. A propos de cinq observations | WMT16 | Scientific |
Syndrome de Guillain-Barré révélateur d'une leishmaniose viscérale chez une patiente non immunodéprimée | WMT16 | Scientific |
20 ml (100 mg) 20 ml (100 mg) 7 ml (35 mg) | EMEA_V3 | Medicinal |
Ophtalmorplégie plus et hypoparathyroïdisme | WMT16 | Scientific |
pl Ne pas utiliser Dynepo après la date de de péremption mentionnée sur l' emballage et l'étiquette de la st seringue après la mention EXP. . | EMEA_V3 | Medicinal |
Le principe actif stimule une immunité active contre la maladie d' Aujeszky chez le porc. | EMEA_V3 | Medicinal |
Nécrose colique et infarctus du grêle sans oblitération vasculaire. Rôle probable d'un trouble vaso-moteur mésentérique au cours d'une cardiopathie | WMT16 | Scientific |
D' autres effets secondaires observés à cette fréquence plus faible sont des réactions au niveau du site d' injection, des céphalées (maux de tête), l' hypertonie (tension musculaire), l' hypothyroïdie (sous activité de la glande thyroïde), un abaissement de la tolérance au glucose, une asthénie (faiblesse) et un développement d' anticorps (protéines qui sont produites en réaction au NutropinAq). | EMEA_V3 | Medicinal |
Les infarctus du cervelet et leurs mécanismes | WMT16 | Scientific |
LE DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DE LA SARCOUIDOSE | WMT16 | Scientific |
2 semaines, jusqu'à la dose d'entretien de 2000 mg/ 40 mg. | EMEA_V3 | Medicinal |
Introduction Les hémorragies du post-partum (HPP) sont un sujet de préoccupation constant pour les obstétriciens et les anesthésistes de maternité Elles intéressent 4 à 5 % des accouchements Malgré l'identification de certains facteurs de risque , les HPP sont le plus souvent imprévisibles Les mesures obstétricales et médicales habituelles à savoir révision utérine, examen de la filière génitale sous valves, massage utérin, perfusion d'ocytociques et de prostaglandines sont le plus souvent efficaces pour contrôler l'HPP Cette prise en charge optimale a permis de faire reculer de façon considérable la mortalité des parturientes L'OMS estime à 150 000 le nombre de décès annuel dans le tiers monde par HPP En France, cette mortalité est évaluée approximativement entre un et deux décès annuels pour 100 000 naissances Pour autant, le récent rapport Bréart-Puech-Rozé sur la périnatalité affirme que l'HPP demeure la première cause de mortalité maternelle dans notre pays et que huit à neuf décès sur dix par hémorragie seraient évitables Dans les pays développés les services d'obstétrique sont régulièrement confrontés à des situations o la prise en charge médicale n'est plus en mesure de contrôler le syndrome hémorragique massif Il y a dix ans la ligature des artères hypogastriques ou l'hystérectomie d'hémostase constituaient les solutions de référence dans ces situations Depuis l'embolisation radiologique et de nouvelles techniques chirurgicales se sont développées et répandues Dans ce domaine, l'expérience d'un certain nombre d'équipes est régulièrement rapportée par la littérature Le but de ce travail est de faire une mise au point sur les différentes méthodes qui sont disponibles en 2003 dans la gestion ultime de l'HPP sévère, d'évaluer leurs avantages et leurs limites, de définir une attitude pratique face à cette urgence obstétricale sans faire courir un risque vital inconsidéré aux patientes tout en conservant quand c'est possible et raisonnable leur potentiel de fertilité Patientes et méthode Notre expérience est celle d'une équipe de gynécologueobstétriciens et d'anesthésistes exerçant dans une maternité régionale et universitaire de niveau III dont le volume annuel d'activité est de l'ordre de 3000 accouchements Nous travaillons en collaboration avec des radiologues interventionnels en astreinte permanente Depuis dix ans environ, nous pouvons proposer aux patientes que nous suivons ou qui nous sont confiées toutes les possibilités actuelles de prise en charge de l'hémorragie de la délivrance réfractaire au traitement médical Notre réflexion est fondée sur notre expérience clinique, sur nos différentes publications et communications, sur les thèses et mémoires que nous avons dirigés sur le sujet Notre pratique est adaptée aux données les plus récentes de la littérature anglophone et francophone Nous la confrontons régulièrement à la base de données du Medlineinterface PubMed avec comme algorithme de recherche les mots clés suivants : angiographic embolization, emergency peripartum hysterectomy, postpartum haemorrhage, vascular ligations Techniques, résultats et limites Deux conduites d'hémostase conservatrices peuvent être discutées lorsque les saignements graves ne répondent pas rapidement aux mesures médicales appropriées Il s'agit surtout des ligatures vasculaires ou de l'embolisation par voie endovasculaire Leur but est de diminuer transitoirement la pression de perfusion pour que les mécanismes physiologiques d'hémostase et de coagulation prennent le relais et stoppent le saignement L'action temporaire de ces deux procédés préserve la fertilité des patientes Les particules pour l'embolisation ou les fils pour les ligatures sont résorbables La reprise des cycles est le plus souvent normale et plusieurs cas de grossesses après embolisation ou ligatures vasculaires ont été rapportés, même après exclusion des pédicules lombo-ovariens Il n'y a pas d'insuffisance utéroplacentaire constatée pour les grossesses ultérieures Seul un auteur rapporte un cas d'hypotrophie fœtale sévère après embolisation pour HPP lors d'une grossesse précédente Afin que l'hémostase soit de la meilleure efficacité, l'obstruction du vaisseau responsable de l'hémorragie doit être réalisée de la façon la plus distale possible pour éviter la reprise en charge de ce même vaisseau par les systèmes d'anastomoses artérielles particulièrement riches au niveau pelvien Sauf situation d'hémorragie cataclysmique, toute la difficulté de l'évaluation de cette situation d'HPP est de savoir à quel moment intervenir Ni trop tôt pour laisser le temps aux mesures obstétricales et médicales de produire leurs effets, ni trop tard pour éviter l'apparition des troubles de l'hémostase sévères rendant plus aléatoires les chances de succès des actes radiologiques ou chirurgicaux L'embolisation Par abord artériel fémoral unilatéral, le plus souvent droit sous anesthésie locale et sous contrôle radioscopique, un cathétérisme rétrograde jusqu'à la bifurcation aortique, puis successivement un cathétérisme de chaque axe hypogastrique sont réalisés de façon à dresser après injection de produit de contraste une cartographie artérielle pelvienne L'artériographie peut visualiser le saignement sous la forme d'une extravasation ou d'une flaque du produit de contraste Elle peut aussi objectiver la lésion causale, par exemple en présence d'une hyperhémie focalisée d'un placenta accreta ou bien en présence d'une plaie vasculaire extra-utérine Dans l'atonie utérine, les aspects sont moins spécifiques : hypertrophie artérielle utérine bilatérale, grosses veines de drainage stagnantes avec un utérus qui reste anormalement augmenté de volume Quand l'artère à l'origine de l'hémorragie est identifiée, son cathétérisme sélectif est effectué Le plus souvent, les artères utérines sont impliquées Celles-ci sont embolisées de façon bilatérale par des fragments d'éponge de gélatine porcine de 1 à 3 mm (Curaspon ) et ce systématiquement pour minimiser le risque de revascularisation anastomotique de l'artère concernée à partir de l'artère utérine controlatérale Même si aucune anomalie évidente n'est visualisée, c'est le cas notamment dans les atonies utérines, l'embolisation des deux artères utérines est réalisée Parfois l'artériographie retrouve un spasme artériel diffus ou bien la conformation anatomique des artères est telle qu'elle rend impossible le cathétérisme sélectif, auquel cas l'embolisation porte sur le tronc antérieur des artères iliaques internes mais sans doute avec un taux de succès moindre En fin de procédure une aortographie globale est utile pour apprécier l'efficacité de l'embolisation, rechercher une cause moins habituelle de saignement en particulier au niveau des artères ovariennes, vaginales ou honteuses internes Une embolisation complémentaire est alors entreprise En moyenne, la procédure est réalisée en une heure Après embolisation, le désilet peut être laissé en place jusqu'à correction des troubles de coagulation pour minimiser le risque d'hématome au point de ponction voire, pour certains, pour une période systématique de 24 heures, au cas o une nouvelle séance d'embolisation s'avérerait nécessaire du fait d'une reprise secondaire des saignements Cette récidive correspond à une levée de spasme artériel ou à une reprise en charge de l'hémorragie par des réseaux anastomotiques L'efficacité de l'embolisation est évaluée entre 70 et 100 % selon les séries Les résultats des principales séries sont rapportés dans le L'embolisation parat particulièrement efficace dans les atonies utérines réfractaires au traitement médical Elle est certainement intéressante dans les plaies délabrantes ou les thrombi de la filière cervico-vaginale, là o la chirurgie est difficile à mettre en œuvre Les résultats de l'embolisation seraient moins bons dans les anomalies d'insertion placentaire surtout en cas de placenta accreta, première cause d'échec dans 50 % des cas , en cas de coagulopathie associée tout en gardant à l'esprit que même dans cette situation l'embolisation reste à risque moins élevé que la chirurgie, ou en cas de délai long avant accès à l'embolisation qui majore le volume transfusionnel total L'embolisation nécessite d'une part un plateau technique radiologique performant, d'autre part la présence permanente d'une équipe de radiologues compétents dans le domaine du cathétérisme artériel interventionnel C'est sans doute le facteur limitant essentiel à la diffusion de la technique Il est impératif que la patiente soit hémodynamiquement stable Quand l'HPP survient dans un centre ne disposant pas de l'embolisation, il faut tenir compte du temps de transfert jusqu'à la salle de radiologie vasculaire Celui-ci est rarement inférieur à 30 minutes et s'additionne au temps consacré à la procédure En moyenne pour une patiente transférée, il ne faudra pas compter obtenir une hémostase efficace en moins d'une heure et demie Des cas d'arrêt cardiorespiratoires ont été rapportés pendant le transfert, voire pendant l'embolisation La présence d'un anesthésisteréanimateur et d'un obstétricien exclusivement alloués à la patiente pendant l'embolisation semble par conséquent nécessaire Une salle d'opération à proximité du secteur d'embolisation sera disponible en permanence Toutes ces contraintes limitent bien sûr les possibilités de l'embolisation Si les conditions de sécurité ne sont pas réunies, l'option chirurgicale doit être privilégiée Chez des femmes jeunes à artères saines, les complications de l'embolisation utérine pratiquée pour HPP sans ligature chirurgicale artérielle associée sont exceptionnelles Une fièvre, des douleurs abdominales et un hématome du point de ponction sont les principales complications retrouvées La nécrose utérine est exceptionnelle Elle serait en relation avec l'emploi de particules d'embolisation inadaptées car trop petites en taille (50 à 1000 microns) et non résorbables comme le polyvinyl alcoolique (Ivalon ) Les ligatures vasculaires La ligature bilatérale des artères hypogastriques Son application dans l'hémorragie obstétricale remonte à plus de 40 ans Après avoir extériorisé l'utérus en le tractant vers l'avant et latéralement par rapport au côté concerné, la technique consiste à aborder par voie transpéritonéale la bifurcation iliaque repérée au doigt À gauche, la mobilisation du sigmoïde, le décollement colopariétal et du fascia de Toldt facilitent l'exposition des vaisseaux iliaques Les uretères seront impérativement identifiés La chemise vasculaire des vaisseaux iliaques sera largement ouverte et l'artère hypogastrique suffisamment disséquée pour minimiser le risque de plaie veineuse La ligature est effectuée deux centimètres sous la bifurcation pour éviter de lier les branches postérieures à destinée fessière La ligature des artères hypogastriques peut être optimisée par la ligature des pédicules lombo-ovariens et des ligaments ronds Son efficacité apparat variable selon les auteurs Les taux de succès sont de 42 à 100 % Les résultats seraient meilleurs si elle était effectuée d'emblée et non pas après échec d'une autre méthode La réalisation rapide de la ligature après la délivrance, minimisant le volume transfusionnel, semble être un facteur pronostique essentiel à la réussite de la technique Le caractère proximal de la ligature explique son efficacité inconstante sur les hémorragies d'origine utérine (atonie, anomalies d'insertion placentaire) Son intérêt réside dans la prise en charge des lésions délabrantes obstétricales telles les plaies cervico-vaginales, les thrombi vaginaux ou pelviens, là o les autres méthodes chirurgicales sont moins actives Il s'agit d'un geste techniquement difficile car non pratiqué régulièrement et associé à une morbidité certaine (plaie veineuse iliaque, ligatures urétérale ou de l'artère iliaque externe, claudication fessière et lésion nerveuse périphérique) La ligature des artères hypogastriques rend difficile la possibilité d'embolisation secondaire Elle semble encore apporter un bénéfice si elle est réalisée secondairement devant un saignement persistant après une hystérectomie d'hémostase La ligature bilatérale des artères utérines Elle a été décrite dès 1952 Par voie abdominale après décollement du péritoine vésico-utérin et traction vers le haut de l'utérus, elle consiste à lier en masse en s'appuyant sur le myomètre, deux à trois centimètres en dessous du niveau de l'hystérotomie, la branche ascendante des artères utérines avec le paquet veineux qui l'accompagne en profondeur La procédure est possible par voie vaginale après incision horizontale sur la lèvre antérieure du col utérin, un centimètre en dessous du pli cervicovaginal juste sous la vessie puis refoulement de celle-ci avec un tampon monté ou une valve Bien qu'elle évite une laparotomie chez une patiente ayant accouché par voie basse, le risque urétéral n'est certainement pas nul O'Leary rapporte une efficacité de 96 % sur une série de 265 ligatures des artères utérines réalisées au cours d'une césarienne L'atonie utérine était la principale indication Il y a eu dix échecs en rapport essentiellement avec des anomalies d'insertion placentaire (placenta praevia, placenta accreta) Fahmy quant à lui rapporte une efficacité de 80 % sur une série de 25 patientes Deux échecs étaient liés à un placenta accreta, trois à une coagulopathie de consommation Par voie vaginale, Hebisch et Huch rapportent une efficacité de 92 % sur une faible série de 13 patientes pour laquelle l'étiologie principale de l'HPP était l'atonie utérine Le seul échec était consécutif à un placenta percreta La ligature bilatérale des artères et des veines utérines est une technique simple, rapide, facilement reproductible Elle est toujours réalisable avant de pratiquer une hystérectomie ; elle constitue d'ailleurs sa première séquence opératoire Par conséquent, elle ne saurait être tenue responsable d'une quelconque perte de chance dans le contrôle de l'hémorragie en différant le temps de l'hystérectomie Les anomalies d'insertion placentaire semblent être la principale cause d'échec de la technique, la faisant indiquer préférentiellement dans les HPP d'origine corporéale par atonie La triple ligature de Tsirulnikov Cette technique est une variante de la ligature bilatérale des artères utérines Elle y associe de principe la ligature des ligaments ronds et des utéro-ovariens Pour 24 patientes avec une HPP résistante au traitement médical, Tsirulnikov a obtenu 100 % de succès L'atonie utérine était la principale indication Ses limites sont celles de la ligature des artères utérines La ligature étagée ( stepwise ) Il s'agit d'une dévascularisation progressive des pédicules vasculaires afférents de l'utérus La procédure comprend cinq étapes facultatives Chaque étape n'est réalisée que si l'étape précédente n'assure pas dans un délai de dix minutes l'arrêt de l'hémorragie : étape 1 : ligature unilatérale de la branche ascendante d'une seule artère utérine comme précédemment décrit ; étape 2 : ligature de l'artère utérine controlatérale ; étape 3 : ligature basse des deux artères utérines et de leurs branches cervico-vaginales, trois à cinq centimètres sous les ligatures précédentes après décollement vésico-utérin obligatoire ; étape 4 : ligature unilatérale d'un pédicule lombo-ovarien ; étape 5 : ligature du pédicule lombo-ovarien controlatéral AbdRabbo a pratiqué avec 100 % de succès 103 ligatures L'atonie utérine était la principale indication L'étape 3 a été nécessaire pour les anomalies d'insertion placentaire L'étape 5 a été nécessaire pour les coagulopathies Aucune lésion urétérale n'a été rapportée La ligature des vaisseaux ovariens a pour but de contribuer à la dévascularisation utérine qui peut être insuffisante après ligature des artères utérines seules Contrairement aux ligatures bilatérales des artères utérines, cette technique dévascularise le segment inférieur et la partie haute du col Elle permet donc de prendre en charge la pathologie du segment inférieur Les plicatures ou compressions utérines Cette technique décrite par B-Lynch consiste à réaliser une suture médiolatérale en bretelle autour du corps utérin ayant pour seul but de comprimer de façon durable l'utérus Une hystérotomie est nécessaire Hayman a modifié la technique initiale en substituant à la suture unique, deux bretelles médiolatérales verticales indépendantes sans recours à une hystérotomie L'indication de choix du B-Lynch est l'atonie utérine Préalablement à la réalisation du geste, une compression bi-manuelle de l'utérus active sur l'hémorragie, augure de l'efficacité ultérieure de la technique Des sutures cervico-isthmiques transversales transfixiantes peuvent précéder la compression utérine pour contrôler un saignement en rapport avec une anomalie d'insertion placentaire sur le segment inférieur Actuellement dans la littérature, les effectifs des patientes traitées selon ces procédés sont faibles ; ils se limitent à dix cas publiés Le capitonnage ou cloisonnement utérin ou sutures multipoints L'objectif est également d'assurer l'hémostase par compression en appliquant entre elles les parois antérieure et postérieure de l'utérus soit par des points de suture simples transfixiants , soit par des sutures multipoints en cadre L'expérience, là encore, est faible Les indications sont l'atonie utérine (plusieurs points sont alors nécessaires du fond utérin au segment inférieur), mais aussi les anomalies d'insertion placentaire notamment au niveau du segment inférieur Dans ce dernier cas, cette technique pourrait avantageusement compléter la ligature basse des artères utérines Cho et al rapportent une série de 23 patientes traitées par cette méthode Douze patientes avaient une atonie utérine, sept un placenta accreta (dont cinq accreta praevia) et quatre un placenta praevia simple Il n'y a eu aucun échec Une complication à type de pyométrie avec évolution ultérieure vers un syndrome d'Asherman a récemment été décrite L'exérèse d'un segment utérin Le succès de cette technique a été rapporté à propos d'un cas d'atonie utérine localisée au site d'implantation placentaire Il a été effectué une résection de la zone hypotonique puis une fermeture corporéale en trois plans Nous avons nous-mêmes eu recours une fois, également avec succès, à ce type de procédé dans un contexte identique chez une primipare porteuse d'un utérus cloisonné après échec des ligatures vasculaires et du capitonnage Un autre auteur a utilisé cette méthode pour gérer le saignement d'une zone d'accrétion placentaire Les autres alternatives Elles ne peuvent se concevoir que comme des solutions d'attente avant une embolisation ou des ligatures vasculaires chirurgicales qui de toute façon devront être entreprises rapidement Leur unique intérêt est de minimiser les pertes sanguines de la patiente et la survenue de troubles de l'hémostase La cervico-torsion ou la forci-pressure (traction sur le col utérin) ont pour effet de diminuer le débit sanguin dans les artères utérines Les tamponnements intra-utérins peuvent être utiles en cas d'anomalie d'insertion placentaire au niveau du segment inférieur Ils sont réalisés avec les ballonnets gonflés de sonde de Foley, Blakemore ou de Rsch voire avec des champs abdominaux ou de la gaze L'hystérectomie d'hémostase Dans les pays développés, en 30 ans son incidence a été divisée par 10 Elle est aujourd'hui évaluée à 2/10 000 naissances Ses principales causes se sont modifiées Le placenta accreta est devenu son premier motif de réalisation (49 % des cas) devant l'atonie utérine (29 %) La prise en charge plus satisfaisante de l'atonie utérine par le traitement médical, la chirurgie ou la radiologie interventionnelle explique en partie ce constat L'augmentation actuelle des taux de placenta praevia ou accreta liée à la modification de nos pratiques obstétricales (nous créons plus d'utérus cicatriciels qu'il y a 10 ans) est une autre explication Les indications de l'hystérectomie d'hémostase sont l'échec du traitement conservateur, le délabrement utérin majeur notamment en cas de rupture utérine, le placenta accreta étendu Les ligatures vasculaires apparaissent discutables chez la femme plus âgée, multipare qui ne désire plus de grossesse ou qui aurait un utérus pathologique, en l'occurrence polymyomateux L'hystérectomie d'hémostase doit conserver une place privilégiée dans ce cas et ce d'autant que le volume de l'hémorragie sera plus important si elle doit être réalisée après échec des ligatures vasculaires Si l'hémorragie persiste après hystérectomie, la ligature bilatérale des hypogastriques peut être effectuée En cas d'inefficacité, un tamponnement pelvien peut se concevoir avec ablation des champs à distance de l'épisode aigu (24 à 72 heures), quand les troubles de la coagulation sont corrigés La technique de l'hystérectomie d'hémostase quand elle est totale, hormis le fait qu'il y ait des plexus veineux importants, est la même que celle d'une hystérectomie classique extrafasciale L'œdème des tissus gravides facilite même le repérage des plans de dissection Après un accouchement par voie naturelle, l'identification du col utérin est parfois difficile On pourra s'aider du positionnement par voie basse, sur les lèvres antérieure et postérieure du col, de pince-repères atraumatiques L'ablation du col utérin n'est pas indispensable si l'origine du saignement ne provient pas du segment inférieur Certains auteurs considèrent que l'hystérectomie subtotale est plus rapide, d'autres non De même pour certains, l'hystérectomie subtotale serait moins morbide avec moins de plaies vésicale ou urétérale ; pour d'autres il n'y aurait pas de différence Cependant l'hémostase de la tranche vaginale est certainement plus efficace que celle d'un col utérin L'ablation du col évite tout risque de pathologie cervicale ultérieure Discussion et attitude pratique Nous ne disposons pas à l'heure actuelle d'étude comparative apportant un niveau de preuve suffisant pour affirmer la supériorité en termes d'efficacité d'une méthode conservatrice par rapport à l'autre Cela tient au fait que les séries rapportées, aussi importantes soient-elles, affichent un nombre limité de patientes Dans certaines séries de ligatures vasculaires, les procédures ont parfois été réalisées préventivement, selon des protocoles pré-établis voire de façon didactique, alors qu'il n'y avait pas de syndrome hémorragique majeur ou de troubles de la coagulation Les atonies utérines n'ont pas toutes bénéficié de perfusion de prostaglandines, ce qui pouvait majorer l'efficacité des ligatures Nous pensons que plusieurs paramètres doivent être intégrés dans le choix d'une technique conservatrice : le mode d'accouchement, l'étiologie et la localisation de l'HPP, l'état hémodynamique de la patiente, la facilité et la rapidité du geste d'hémostase, les possibilités du plateau technique Si l'HPP est constatée en cours de césarienne, les ligatures vasculaires étant dans cette situation les plus rapides pour assurer l'hémostase, ce sont elles qui doivent être entreprises en première intention Les ligatures des artères utérines sont les plus simples techniquement à réaliser et les moins morbides Nous considérons que la ligaturesection des ligaments ronds facilite l'exposition des pédicules utérins Pour une HPP provenant de l'utérus, la méthode stepwise par son caractère progressif semble adaptée à la plupart des situations que l'hémorragie soit corporéale, segmentaire inférieure ou cervicale Cependant il s'agira d'un stepwise modifié ; les étapes 2 et 4 devant être supprimées dans un but d'efficacité et de rapidité sur le contrôle de l'hémorragie Si des troubles majeurs de la coagulation sont déjà présents, une dévascularisation avancée de l'utérus avec ligature bilatérale des pédicules lombo-ovariens est plus sécurisante ( stepwise étape 5) Quand l'origine pelvienne du saignement est extra-utérine en particulier dans les lésions traumatiques obstétricales, la ligature des hypogastriques reste la technique de référence Si l'HPP survient après un accouchement par voie naturelle voire à distance d'une césarienne et qu'une prise en charge médicale et obstétricale optimale est inefficace pour contenir l'hémorragie avec parfois une réparation périnéale ou cervico-vaginale difficile (plaie vaginale délabrante, plaie d'un cul-de-sac vaginal, plaie filante du segment inférieur, thrombus pelvien extensif), il est préférable de s'orienter vers l'embolisation La faible morbidité de l'embolisation, même en présence de troubles de la coagulation, en est l'argument majeur Dans ce cas l'état hémodynamique de la patiente doit être impérativement stabilisé, le plateau d'embolisation proche Quand une option conservatrice a été retenue, celle-ci doit être rapidement efficace sur l'hémorragie ; un délai de 30 minutes semble raisonnable Il nous apparat dangereux de multiplier les procédures L'échec d'une procédure est pour nous l'indication formelle à une hystérectomie d'hémostase Dans le cas précis d'une récidive des saignements à distance d'une première embolisation efficace, une ultime tentative n'apparat pas déraisonnable Les anomalies d'insertion placentaire sont un facteur de risque d'échec des méthodes conservatrices En présence d'un placenta praevia, si l'option chirurgicale a été retenue, les sutures multipoints en cadre sur le lit d'insertion placentaire complètent efficacement un stepwise étape 3 En présence d'un placenta suspecté d'être accreta, une tentative douce de délivrance sera effectuée afin de s'assurer de la réalité de l'accrétion La sensibilité et la valeur prédictive actuelles des examens complémentaires comme l'échographie même avec emploi du Doppler couleur, de l'IRM ne sont pas toujours suffisantes pour affirmer le caractère accreta d'un placenta Pour nous, comme pour d'autres auteurs, la partie accreta du placenta peut être laissée en place, le cordon sectionné à son maximum Ensuite en fonction des circonstances, la patiente est orientée soit vers une embolisation soit vers une chirurgie de ligatures vasculaires avec exclusion d'emblée des lombo-ovariens voire réalisation d'un stepwise étape 5 s'il s'agit d'un accreta praevia À distance le reliquat placentaire, lorsqu'il n'est pas expulsé spontanément est traité par injection de méthotrexate et curetage évacuateur ou par résection hystéroscopique Le risque d'endométrite est prévenu par une couverture antibiotique Certains auteurs ont proposé une prise en charge préventive des situations à haut risque hémorragique repérées en anténatal, tels les placentas accreta, par une embolisation artérielle prophylactique des utérines ou des hypogastriques L'embolisation est réalisée après l'extraction fœtale si l'hémorragie est effective L'autre alternative est la mise en place de ballonnets dans les artères hypogastriques par voie endovasculaire qui ne seront gonflés que si la situation hémorragique se confirme Cette prise en charge minimise les pertes sanguines et le taux des hystérectomies d'hémostase, mais pas toujours, illustrant les difficultés pour prédire les artères qui doivent être préférentiellement embolisées Par ailleurs, le risque de déplacement des cathéters ou des ballonnets d'embolisation existe et nous connaissons la valeur prédictive limitée du diagnostic de placenta accreta pouvant conduire à des gestes préventifs inutiles En revanche, il apparat licite d'envisager le transfert anténatal des situations à risque d'HPP graves vers les centres disposant de toutes les possibilités de prise en charge Il est bien établi que les patientes avec un antécédent de placenta accreta ou bien porteuses d'un utérus cicatriciel avec un placenta praevia antérieur ont un risque élevé de développer un accreta L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) souligne que le risque d'être confronté à un accreta en cas de placenta antérieur sur utérus bicicatriciel est évalué à 40 % L'ensemble de ces réflexions est résumé sous forme d'un protocole de service appliqué par notre équipe dans la gestion de l'HPP grave après échec des mesures médicales et obstétricales appropriées Ce protocole concernant le traitement conservateur de l'HPP est exposé dans le En cas d'inefficacité de cette prise en charge, l'hystérectomie d'hémostase garde toute sa place Actuellement, elle peut encore sauver la vie de parturientes Conclusion Les hémorragies graves de la délivrance sont trop souvent la conséquence d'un retard ou d'une insuffisance thérapeutique L'absence d'amélioration clinique doit conduire à une décision d'intervention vasculaire d'hémostase qu'il faut savoir prendre assez tôt avant l'installation de lésions viscérales multiples irréversibles, le plus souvent mortelles Les anomalies d'insertion placentaire notamment le placenta accreta et les atonies utérines sont les étiologies dominantes de ces hémorragies Des techniques simples et rapides à mettre en œuvre existent pour traiter l'atonie utérine résistante aux prostaglandines En dehors du cadre de la césarienne, l'embolisation est sans doute la méthode la plus satisfaisante, mais elle n'est envisageable que chez des patientes hémodynamiquement stables et à proximité d'un centre d'embolisation Dans le cas contraire, le recours à la chirurgie s'impose La ligature progressive des vaisseaux utérins qui est facilement reproductible est également efficace sur l'atonie Reste le problème du placenta accreta qui est devenu la première cause d'hystérectomie d'hémostase et sur lequel les méthodes conservatrices quelles qu'elles soient, sont moins actives, d'autant plus qu'un retard à la prise en charge aura été pris Il nous incombe à nous obstétriciens de diminuer l'incidence des utérus cicatriciels pourvoyeurs reconnus de placenta accreta L'évolution actuelle de l'obstétrique avec l'augmentation des taux de césariennes ne semble pas nous y conduire. | ISTEX | Scientific |
Mobilite sahelienne dans le triangle frontalier Mauritanie-Senegal-Mali | WMT16 | Scientific |
Helixate NexGen 250 UI poudre et solvant pour solution injectable Facteur VIII recombinant de coagulation (octocog alfa) | EMEA_V3 | Medicinal |
Infection par le virus de l' hépatite B : | EMEA_V3 | Medicinal |
Anxiété, foyer de contrôle et les effets d'un enseignement sur l'état physique et émotionnel des opérés | WMT16 | Scientific |
Une cinquième " ; fenêtre thérapeutique" ; vient d'être ouverte | WMT16 | Scientific |
Le conflit ovaro-obturateur : une étude cadavérique et radio-anatomique | WMT16 | Scientific |
Impact des comorbidités dans la stratégie thérapeutique de l'insuffisance cardiaque | WMT16 | Scientific |
Des prélèvements de lait et de sang ont été recueillis à intervalles réguliers et analysés au moyen d'un test par immunodosage enzymatique en phase solide (ELISA). | EMEA_V3 | Medicinal |
La saliurèse dans les formes moins fréquentes des oedèmes | WMT16 | Scientific |
Effraction de la muqueuse sinusienne lors d'un sinus lift : conséquences per et post opératoires et gestion des complications Laura Clavel To cite this version : Laura Clavel. Effraction de la muqueuse sinusienne lors d'un sinus lift : conséquences per et post opératoires et gestion des complications. Chirurgie. 2020. dumas-03516836 HAL Id : dumas-03516836 Submitted on 7 Jan 2022 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - NoDerivatives| 4. 0 International License THESE POUR OBTENIR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté d'Odontologie de Marseille (Doyen : Monsieur le Professeur Bruno FOTI) Aix-Marseille Université (Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON) Effraction de la muqueuse sinusienne lors d'un sinus lift : conséquences per et post opératoires et gestion des complications Présentée par Thèse soutenue le Vendredi 4 décembre 2020 CLAVEL Laura Né(e) le 18 mai 1993 Devant le jury composé de A Martigues (Bouches-du-Rhône) Président : Professeur RASKIN Anne Assesseurs : Docteur LAURENT Patrick Docteur TAVITIAN Patrick Docteur CASTRO Romain Invité : Docteur BRINCAT Arthur THESE POUR OBTENIR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté d'Odontologie de Marseille (Doyen : Monsieur le Professeur Bruno FOTI) Aix-Marseille Université (Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON) Effraction de la muqueuse sinusienne lors d'un sinus lift : conséquences per et post opératoires et gestion des complications Présentée par Thèse soutenue le Vendredi 4 décembre 2020 CLAVEL Laura Né(e) le 18 mai 1993 Devant le jury composé de A Martigues (Bouches-du-Rhône) Président : Professeur RASKIN Anne Assesseurs : Docteur LAURENT Patrick Docteur TAVITIAN Patrick Docteur CASTRO Romain Invité : Docteur BRINCAT Arthur A notre présidente du jury, Madame la Professeur Anne Raskin : Merci d'avoir accepté d'être la présidente de ce jury, vous avez marqué ma dernière année de clinique par votre bienveillance. J'ai beaucoup appris de votre expérience et de vos conseils que vous partagiez avec nous chaque lundi matin. Merci encore pour votre rigueur, votre enseignement, votre écoute et votre gentillesse. A notre directeur de thèse, Monsieur le Docteur Patrick Laurent : Je voulais vous remercier d'avoir accepté de diriger ce travail mais également du temps que vous y avez consacré. Merci pour vos corrections, vos remarques et vos conseils. Veuillez trouver dans ce travail l'expression de ma sincère reconnaissance et de ma profonde gratitude. A Monsieur le Docteur Patrick Tavitian : Je vous remercie d'avoir accepté de siéger dans ce jury. J'ai eu l'occasion d'assister une de vos interventions pendant mes années de clinique, je me souviendrais de votre bonne humeur et de votre sympathie. Veuillez trouver ici le témoignage de mon profond respect et de mes remerciements les plus chaleureux. A Monsieur le Docteur Romain Castro : Je te remercie d'avoir accepté de faire partie de mon jury. Bien que nous n'ayons pas souvent eu l'occasion de travailler ensemble, je garde le souvenir de ta disponibilité et de ta gentillesse avec les étudiants durant ces années de clinique. Lorsque je t'ai proposé de faire partie de mon jury tu n'as pas hésité un instant et je t'en remercie. A Monsieur le Docteur Arthur Brincat : Tout d'abord je voudrais te remercier d'avoir accepté d'assister à ma soutenance de thèse. Je te remercie également d'avoir été là pour moi durant ma première année de médecine, de m'avoir conseillé et de m'avoir encouragé à ne pas lâcher quand cela devenait difficile. J'ai été très heureuse de partager quelques années d'études avec toi. En espérant pouvoir encore échanger pendant de nombreuses années. INTRODUCTION . 1 1 MUQUEUSE SINUSIENNE . 2 1. 1 HISTOLOGIE DE LA MUQUEUSE SINUSIENNE . 2 1. 2 PHYSIOLOGIE DE LA MUQUEUSE SINUSIENNE . 3 1. 3 INFLUENCE DE L'ELEVATION SINUSIENNE SUR LA PHYSIOLOGIE SINUSIENNE . 5 1. 4 ROLE DE LA MUQUEUSE SINUSIENNE LORS DE LA CICATRISATION OSSEUSE . 5 2 PREREQUIS AVANT UNE CHIRURGIE OU UNE ELEVATION SINUSIENNE . 7 2. 1 BILAN CLINIQUE . 7 2. 2 BILAN PARACLINIQUE . 8 2. 3 CRITERES DE CHOIX DU BIOMATERIAU DE COMBLEMENT DE SINUS . 10 3 PERFORATION DE LA MEMBRANE DE SCHNEIDER . 12 3. 1 CLASSIFICATION DES PERFORATIONS . 12 3. 2 RELATION BIOTYPE GINGIVAL ET EPAISSEUR DE LA MEMBRANE DE SCHNEIDER . 14 FACTEURS DE RISQUES DE PERFORATION (31) . 15 3. 3 Facteurs de risque anatomiques . 15 Facteurs de risque chirurgicaux . 22 Facteurs de risque pathologiques . 23 3. 3. 1 3. 3. 2 3. 3. 3 4 CONSEQUENCES DE LA PERFORATION DE LA MEMBRANE DE SCHNEIDER . 24 5 PREVENTION ET GESTION PER ET POSTOPERATOIRE DES COMPLICATIONS DE L'EFFRACTION DE LA MUQUEUSE SINUSIENNE . 27 5. 1 PREVENTION DE LA PERFORATION : L'IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC PREOPERATOIRE, DE LA TECHNIQUE CHIRURGICALE ET DE L'INSTRUMENTATION . 27 Le diagnostic préopératoire . 27 5. 1. 1 Systèmes alternatifs à la réalisation de la fenêtre d'accès . 27 5. 1. 2 Systèmes alternatifs d'élévation de la membrane . 28 5. 1. 3 5. 1. 4 Guide chirurgical de localisation de la fenêtre d'accès . 31 5. 2 GESTION PEROPERATOIRE DE LA PERFORATION (27) . 32 5. 3 GESTION DES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES . 33 Infection de la greffe (27, 63) . 34 Dispersion du matériel de greffe dans le sinus (64) . 34 Sinusites aigues . 34 Hémosinus . 35 5. 3. 1 5. 3. 2 5. 3. 3 5. 3. 4 6 ALTERNATIVES A LA GREFFE SOUS SINUSIENNE . 35 6. 1 SOULEVE DE SINUS SANS SUBSTITUT OSSEUX : QUELS SONT LES EVENTUELS EFFETS OU RISQUES LIES AU CONTACT ENTRE LA PARTIE APICALE DE L'IMPLANT ET LA MEMBRANE SINUSIENNE ? . 35 6. 2 IMPLANTS COURTS ET IMPLANTS FRACTAL LIFT . 38 CONCLUSION . 39 BIBLIOGRAPHIE . I INTRODUCTION La réhabilitation des secteurs postérieurs maxillaires fortement résorbés représente un challenge pour le chirurgien-dentiste. L'élévation du plancher sinusien (sinus lift) est un moyen permettant de placer des implants suffisamment longs dans le secteur postérieur maxillaire. La technique, présentée en 1977 par TATUM (technique par abord latéral) et en 1994 par SUMMERS (technique moins invasive par abord crestal) a beaucoup évoluée et peut être qualifiée de prédictible, simple et réalisable au fauteuil sous anesthésie locale. Le maintien de l'intégrité de la membrane de Schneider est primordial à la réussite de l'élévation sinusienne mais va également permettre d'éviter d'éventuelles complications postopératoires. Le but de notre travail est de présenter les facteurs de risques, de décrire les différentes techniques ainsi que le matériel et les matériaux de greffe disponibles. Nous aborderons également la gestion per et postopératoire de l'effraction de la muqueuse sinusienne ainsi que des complications qu'elle peut provoquer. Enfin nous parlerons des alternatives possibles à la greffe sous sinusienne, et nous essaierons de mettre en évidence les interactions pathologiques ou non entre la partie apicale de l'implant et la membrane de Schneider. 1 1 MUQUEUSE SINUSIENNE Les sinus maxillaires sont tapissés d'un épithélium respiratoire pseudo-stratifié cylindrique cilié et communiquent avec les fosses nasales par un ostium permettant ainsi le passage de l'air et des secrétions. La perméabilité de cet orifice est primordiale au maintien de la physiologie du sinus. Figure 1 : aspect clinique d'une membrane de Schneider intacte, courtoisie Dr. Brincat Thierry et Dr. Novo Sylvain 1. 1 Histologie de la muqueuse sinusienne Également appelée membrane de Schneider, la muqueuse sinusienne est constituée d'un épithélium reposant sur une membrane basale et d'un chorion. Approximativement, son épaisseur est en moyenne égale à 1 mm en dehors de toute pathologie sinusienne (1), et peut augmenter lors de phénomènes inflammatoires ou allergiques (2). L'épithélium est de type respiratoire, pseudo stratifié cylindrique cilié. Il comprend quatre types de cellules (basales, caliciformes, à microvillosités et ciliées) ayant toutes un contact avec la membrane basale (3). Cette lame basale correspond, en termes d'épaisseur et de morphologie, à celle que l'on peut retrouver dans d'autres endroits. 2 Le chorion contient une matrice extracellulaire contenant des fibres de collagène, des vaisseaux, des glandes et des cellules inflammatoires. Il présente trois couches, une couche sous épithéliale, une couche glandulaire et une couche vasculaire. Cette muqueuse sinusienne est donc fine, fragile et très adhérente à l'os sous-jacent. Figure 2 : Coupe histologique d'une muqueuse de sinus maxillaire, agrandissement x40, épithélium pseudo- stratifié cilié (Cc), présence de glandes séro-muqueuses (Glande SM) dans le chorion SOURCE : Physiologie des sinus paranasaux (4) 1. 2 Physiologie de la muqueuse sinusienne La cavité sinusienne est donc recouverte d'un épithélium respiratoire aux rôles multiples. Cet épithélium est recouvert d'une couche de mucus assurant sa protection et permettant également de piéger des débris cellulaires ou éléments pathogènes. Il produit également de l'oxyde nitrique (NO) de façon continue, avec une concentration au sein du sinus maxillaire d'environ 9, 1 mg/kg. La présence de cet oxyde nitrique rend la cavité sinusienne stérile de par ses propriétés bactéricides et virucides (3, 4). Il est donc important de souligner que la présence d'un corps étranger (substitut osseux ou implant) au sein de cette cavité stérile pourrait rompre cet équilibre. 3 La membrane sinusienne possède plusieurs propriétés et caractéristiques. Physiologiquement, cette muqueuse est souple, fine, de couleur jaune ivoire/gris bleuté. L'une des principales propriétés de cette membrane est de permettre l'évacuation du mucus et des débris en dehors des cavités sinusiennes. En effet, la membrane de Schneider qui tapisse les cavités sinusiennes sur toute leur surface est constituée à plus de 90% de cellules épithéliales ciliées qui battent à une fréquence approximative de 10 à 20 Hz et à une vitesse de 10 à 15 mm/min, permettant le déplacement du mucus et des débris en direction de l'ostium naso-sinusien (4). Ainsi, tous les facteurs pouvant perturber cette clairance sont susceptibles d'engendrer des phénomènes inflammatoires et donc des sinusites. Une autre des propriétés de cette membrane est sa capacité d'élongation, c'est-à-dire la possibilité d'être étirée sans entrainer de déchirement. Selon une étude, la perforation de la membrane de Schneider (pour une épaisseur moyenne de 90 microns) surviendrait lorsqu'une tension de 7, 3 N/mm2 s'applique. Cette dernière peut être étirée de 132% par rapport à sa position initiale (5). Nous savons également que plus la membrane est épaisse plus la tension appliquée sur celle-ci peut être élevée. L'épaisseur de la membrane est donc un facteur à prendre en considération avant toute greffe sous sinusienne. Elle jouerait également le rôle de périoste favorisant l'ostéogénèse, et l'intégration des biomatériaux lors de comblements sous-sinusiens (4). Certaines études ont démontré l'existence d'un potentiel ostéogénique(6)(7) vérifiée par l'expression de l'ARNm des marqueurs de protéines ostéogéniques (phosphatase alcaline, ostéonectine, ostéocalcine et sialoprotéine osseuse). 4 1. 3 Influence de l'élévation sinusienne sur la physiologie sinusienne Généralement, lorsqu'elle est pratiquée sur un sinus sain, l'élévation sinusienne n'interfère en aucun cas avec la fonction sinusienne (8). Une étude menée en 2003 (9), s'intéresse aux effets des élévations sinusiennes (avec greffe d'os autogène) sur la physiologie du sinus maxillaire. Cette étude conclue que, chez les patients exempts de pathologie sinusienne, l'élévation sinusienne n'engendrerait aucune conséquence clinique ou physiologique. En effet, la chirurgie d'élévation sinusienne semble n'avoir que peu d'influence sur les caractéristiques histologiques de la muqueuse sinusienne, ni sur la physiologie du sinus maxillaire, si cette dernière est réalisée dans de bonnes conditions et sans perforation de la membrane. Les résultats suggèrent également que la muqueuse sinusienne est capable de s'adapter aux changements induits par l'élévation. Cependant, la technique chirurgicale doit être parfaitement maitrisée, car même si le taux de succès est important la perforation de la membrane sinusienne en reste la plus fréquente complication. 1. 4 Rôle de la muqueuse sinusienne lors de la cicatrisation osseuse La muqueuse sinusienne joue un rôle prépondérant dans la cicatrisation osseuse et notamment dans la régénération osseuse. La thérapeutique d'élévation de la membrane sinusienne crée un traumatisme qui déclenche un processus de cicatrisation osseuse comparable à celui retrouvé lors d'une extraction dentaire. Ce phénomène est dû à la formation d'un caillot sanguin et au potentiel ostéogénique de la membrane. 5 Comme énoncé précédemment, plusieurs études affirment qu'il n'est pas nécessaire de mettre en place un matériau de comblement lors d'une chirurgie d'élévation sinusienne, et qu'une formation osseuse était possible uniquement en soulevant la membrane sinusienne, (10, 11). C'est une étude de Stephan Lundgren en 2003 (12) qui a mis ce phénomène en évidence après une énucléation kystique intrasinusienne maxillaire : la cavité créée par l'élévation de la membrane était comblée d'os dans les trois mois, sans y avoir placé de substitut osseux. Selon Lundgren, la formation osseuse ne serait pas uniquement liée au caillot sanguin (excellent support de facteurs de croissance) mais serait aussi liée aux propriétés biologiques de la membrane sinusienne, suggérant son potentiel ostéogénique (12). Ce potentiel ostéogénique a été confirmé dans plusieurs études, (6, 13). Une étude de Srouji (7) a étudié l'activité ostéogénique de la membrane en simulant les conditions in-vivo du sinus lift sur un animal, ce qui a permis de mettre en évidence la présence de cellules ostéoprogénitrices et de facteurs de croissance. Le potentiel ostéogénique de la membrane de Schneider et son rôle dans l'ossification sous sinusienne semblent indéniables. Cependant, le périoste sous-jacent mais aussi les cellules souches mésenchymateuses dérivées du sang périphérique participent aussi à l'ossification sous sinusienne post-chirurgicale, par l'apport de cellules ostéoprogénitrices. 6 2 PREREQUIS AVANT UNE CHIRURGIE OU UNE ELEVATION SINUSIENNE L'objectif de la chirurgie implantaire est d'obtenir une réhabilitation prothétique ainsi qu'un résultat esthétique et fonctionnel afin de remplacer une ou plusieurs dents manquantes. Le bilan thérapeutique a pour but d'évaluer les facteurs pouvant influencer le pronostic de la thérapeutique implantaire (4). Il regroupe le bilan clinique et paraclinique. 2. 1 Bilan clinique Le bilan clinique réalisé dans le cadre d'un comblement sinusien ou d'une chirurgie implantaire, suit un protocole strict et il existe un certain nombre d'aspects cliniques et anatomiques à prendre en considération au préalable afin de réduire ou d'éviter le risque de complications per ou post-opératoires (14). Avant toute chose le patient devra remplir un questionnaire médical afin de déceler d'éventuelles pathologies ou traitements médicamenteux pouvant entrainer une contre-indication à la chirurgie pré-implantaire et implantaire (4). Dans ce cas l'interrogatoire, orienté ORL, devra surtout mettre en évidence ou non la présence de symptômes pouvant être une rhinorrhée, une obstruction nasale, une dysosmie, des éternuements, ou encore, des signes radiologiques et endoscopiques révélant une opacification de la cavité sinusienne ou la présence d'éventuels polypes ou œdèmes de la muqueuse sinusienne (4) pouvant évoquer une pathologie sinusienne ou une susceptibilité à la pathologie sinusienne. Cet interrogatoire va permettre d'éviter l'apparition de complications per et post opératoires (infections, œdèmes, saignement, échec de la greffe) (4, 15). L'examen endo-buccal a pour but d'évaluer l'hygiène bucco-dentaire ainsi que l'état des dents et du parodonte. Il faudra mettre en évidence la présence de lésions péri- apicales ou de kystes pouvant entrainer une sinusite aigue d'origine dentaire, lesquels devront être traités avant la réalisation du soulevé de sinus. En cas de communication buccosinusienne lors d'une avulsion, il sera essentiel de mettre en place une antibiothérapie (2g d'amoxicilline par jour pendant 7 jours selon 7 l'AFSSAPS) afin d'éviter toute infection sinusienne pouvant retarder la chirurgie pré implantaire. Un antécédent de chirurgie sinusienne par Caldwell Luc (chirurgie d'assainissement du sinus, utilisée notamment dans le cas de sinusites chroniques non résolues par une chirurgie endonasale) doit également être recherché car elle représente une contre- indication formelle la réalisation d'un soulevé de sinus (14). 2. 2 Bilan paraclinique Le bilan paraclinique comprend les examens radiographiques qui sont incontournables lors du bilan pré-implantaire (16). Figue 3 : Radiographie panoramique montrant une atrophie moyenne des crêtes sous sinusiennes droite et gauche, courtoisie Dr. Brincat Thierry L'orthopantomogramme est indispensable afin d'évaluer de manière globale l'état bucco-dentaire, en recherchant d'éventuelles pathologies apicales ou parodontales. En ce qui concerne les greffes osseuses pré-implantaires nécessitant un soulevé de sinus, l'examen radiographique par cliché rétro alvéolaire et orthopantomogramme (examen en deux dimensions) sont insuffisants car ils ne permettent pas d'évaluer précisément la qualité et l'épaisseur de l'os et doivent être complétés par une étude tridimensionnelle de type CB-CT (17). 8 Cet examen va permettre de détecter une pathologie sinusienne mais également nous renseigner sur l'anatomie sinusienne et ainsi mettre en évidence d'éventuels facteurs de risques anatomiques que nous citerons plus tard. Notons également que les septa intra-sinusiens ne sont pas visualisés de manière précise avec un orthopantomogramme en raison de la nature bidimensionnelle de celui- ci. Il s'avère donc être un bon examen de débrouillage lors du bilan pré- implantaire (16), mais incomplet pour les greffes osseuses avec comblement sinusien. Le cone beam est donc l'examen radiologique de choix pour une visualisation tridimensionnelle et intégrale d'images de la tête et du cou (16). Il permet de mettre en évidence les structures anatomiques à respecter, les insuffisances osseuses à traiter et évaluer les sites de prélèvement. Figure 4 : Kyste odontogénique bénin dans le maxillaire droit, coupe coronale d'examen tomodensitométrique, SOURCE : Taghiloo et Halimi (18) 9 La lecture des clichés doit être minutieuse pour repérer toutes les structures anatomiques et préparer l'acte opératoire dans les meilleures conditions. On veillera à observer : - l'ostium et sa perméabilité - l'épaisseur et la configuration de la membrane sinusienne : point fondamental concernant le risque de perforation. Tout épaississement de celle-ci, accompagné de signes cliniques devra être traité avant la chirurgie (19). - la présence de septum sinusien (nombre, hauteur, topographie) - l'épaisseur de la paroi antéro-latérale du maxillaire - la position de l'artère alvéolo-antrale (intra-osseuse, muqueuse ou mixte) Si l'examen panoramique et tomodensitométrique révèlent un épaississement important de la membrane de Schneider, un examen plus spécifique est indiqué : l'endoscopie sinusienne avec une endoscopie des fosses nasales et inspection des méats sinusiens. Cet examen est réalisé par un oto-rhino-laryngologiste sous anesthésie locale. Il se pratique par la fosse nasale à travers la cloison inter-sinuso- nasale. Après rétraction des cornets, la sinusoscopie permet de constater la perméabilité du méat moyen et l'écoulement au niveau de l'ostium, reflétant ainsi l'état du sinus. Un ostium obturé, par exemple, contre- indique un comblement sinusien. 2. 3 Critères de choix du biomatériau de comblement de sinus Pour les élévations sinusiennes le substitut osseux peut être : Os autogène : propriétés ostéogéniques, ostéo-inductrices et ostéo- conductrices. Mais nécessitant un site donneur et donnant accès à une quantité limitée de greffon (4). Os allogène : os humain prélevé chez un donneur et greffé chez un autre patient. Les propriétés de ces greffes sont l'ostéo-conduction et éventuellement l'ostéo-induction, il sera résorbé et remplacé progressivement par de l'os vivant. (La différence avec les greffes autogènes est le faible effet ostéo-inducteur et le temps d'intégration plus long : il varie entre 7 et 8 mois) 10 Os xénogène : donneur d'origine animale, bovine ou porcine. Les études histologiques démontrent que ces matériaux ne stimuleraient pas l'ostéogénèse (libération de facteurs de croissance osseuse) et seraient donc seulement ostéo-conducteurs, (20). Matériaux alloplastiques : d'origine non biologique, hydroxyapatite, phosphate tricalcique ou combinaison des deux phases. L'intérêt de la mise en place d'un biomatériau est de (21) : Maintenir mécaniquement la membrane en position haute ; Permettre la stabilisation tridimensionnelle du caillot sanguin ; Permettre la progression ostéogénique ; Empêcher la ré expansion de la cavité sinusienne ; Accélérer la régénération osseuse. Le choix du biomatériau ainsi que le matériau idéal, restent aujourd'hui sujets à débat, et celui-ci n'est pas tranché. De nombreuses études existent et montrent qu'un grand nombre de matériaux peuvent être utilisés, mais que l'os autogène est celui qui semble posséder la plus grande efficacité (4), alors que d'autres ne démontrent pas sa supériorité (22). Du fait de ses propriétés ostéogéniques, ostéo-conductives et ostéo-inductives, l'os autogène reste le gold standard parmi les nombreux biomatériaux disponibles à l'heure actuelle (19). Cependant, avec le développement d'autres biomatériaux, il est possible aujourd'hui d'être moins invasif, en évitant de prélever sur un site donneur et donc d'avoir à disposition une quantité de matériau de greffe quasi illimitée. Il faut savoir également qu'aujourd'hui certains auteurs proposent de ne pas combler la cavité sous-sinusienne après décollement et d'utiliser uniquement l'implant afin de maintenir la membrane en position haute (4, 10). 11 3 PERFORATION DE LA MEMBRANE DE SCHNEIDER La perforation de la membrane de Schneider est la complication peropératoire la plus fréquente lors d'une chirurgie d'élévation sinusienne et, selon les auteurs, sa fréquence peut varier de façon importante entre 7 et 56% (4, 23, 24). L'incidence de la perforation de la membrane est très variable car cette complication dépend d'un certain nombre de facteurs de risque que nous allons développer. 3. 1 Classification des perforations C'est en 1999 que Vlassis et Fugazzotto proposent une première classification des perforations de la membrane de Schneider en fonction de leur localisation et de leur étendue (25) ; ainsi que les options thérapeutiques qui en découlent : Classe I : perforation au niveau de la partie la plus apicale de l'ostéotomie Classe II : perforation au niveau du tiers médian supérieur de la fenêtre d'accès Classe III : perforation au niveau des bords inferieurs distaux ou mésiaux de la fenêtre d'accès, cas le plus fréquent lors du décollement de la membrane Classe IV : perforation au niveau du tiers médian inférieur de la fenêtre d'accès. C'est un cas relativement rare, lié à un manque de prudence dans la réalisation de la fenêtre d'accès ou à la présence de septa osseux. Classe V : les perforations de cette classe correspondent à des aires préexistantes d'exposition membranaire, causées par une pneumatisation sinusienne importante ainsi qu'une résorption osseuse sévère ; mais également lors d'une communication buccosinusienne préexistante. Figure 5 : Représentation schématique de la classification de VLASSIS et FUGAZZOTTO en 1999, SOURCE : FUGAZZOTTO, 1999 (25) 12 En 2003 Vlassis et Fugazzotto ont simplifié cette classification en la réduisant à trois classes de perforations (26) : Classe I : perforations localisées au niveau du 1/3 supérieur de la fenêtre d'accès, endroit le plus apical de l'ostéotomie ; avec une prise en charge adaptée cette perforation ne provoquerait aucune conséquence sur la réussite finale de l'opération. Classe II : elle est subdivisée en deux sous-groupes et concerne les perforations au niveau proximal et crestal de l'ostéotomie. - Classe IIA : perforations à plus de 4-5mm des parois sinusiennes. - Classe IIB : perforations à moins de 4 mm des parois sinusiennes. Classe III : perforations localisées au centre de la fenêtre d'accès Figure 6 : Représentation schématique de la classification de VLASSIS et FUGAZZOTTO en 2003 (26) D'autres études ont été menées afin d'établir une prise en charge adaptée des perforations en fonction de certains critères, comme la taille. Hernandez met en place une classification basée sur la taille de la perforation (27) : - Perforation de moins de 5 mm - Perforation comprise entre 5 et 10 mm - Perforation dépassant 10 mm 13 Tavelli et al a également élaboré une classification décrite en fonction de la phase chirurgicale pendant laquelle la perforation est réalisée ; afin de simplifier les classifications préexistantes, et de ne plus se baser uniquement sur l'aspect visuel de la perforation (28). Cette dernière pouvant intervenir lors de la réalisation de la fenêtre d'accès, de l'élévation de la membrane ou de la mise en place de matériau de greffe osseuse, et de l'implant. 3. 2 Relation biotype gingival et épaisseur de la membrane de Schneider L'épaisseur de la membrane varie entre chaque individu, elle peut être fine, normale, épaisse ou hypertrophique. Cette épaisseur est d'à peu près 1 mm (29). Il semblerait selon plusieurs études qu'une corrélation existe entre l'épaisseur de la membrane sinusienne et le phénotype gingival, (29, 30). Lors de l'examen clinique initial, il est donc important d'étudier le biotype gingival du patient, notamment dans la zone concernée par le soulevé de sinus. En effet, les études ont montré qu'une faible épaisseur gingivale pouvait traduire une faible épaisseur de la membrane sinusienne. Dans l'étude de Aimetti et al (29), 11 patients sur 20 présentent une fine épaisseur de membrane et sur ces 11 patients, 9 ont un biotype gingival fin. De plus on note que pour un sinus sain et un phénotype gingival épais compris entre 1, 16 et 2, 09 mm, l'épaisseur de la membrane sinusienne sera comprise entre 0, 95 et 1, 4mm ; tandis que pour un phénotype fin compris entre 0, 61 et 0, 85 mm, l'épaisseur de la membrane sera comprise entre 0, 45 et 0, 85mm. Cette corrélation permettrait alors en association avec le bilan radiologique et le reste du bilan clinique d'analyser au mieux la situation préopératoire et de limiter le risque de complications. 14 3. 3 Facteurs de risques de perforation (31) Il est important de connaitre les différents facteurs de risque de perforation de la membrane afin d'anticiper la chirurgie d'élévation sinusienne et d'éviter au maximum la survenue de cette complication. 3. 3. 1 Facteurs de risque anatomiques Polypes sinusiens : (32) Nous parlons ici des polypes sinusiens bénins, de types inflammatoires. Il s'agit d'une excroissance de la muqueuse sinusienne faisant suite à des allergies et infections du sinus. Le polype est, la plupart du temps, asymptomatique et sa découverte est donc souvent fortuite : Il peut être unique ou multiple et mesurer jusqu'à 5 cm - - Sur la paroi postérieure le plus souvent - Ou la paroi latérale et rarement au niveau du plancher La présence de ce polype peut engendrer une modification de la muqueuse sinusienne et peut augmenter la difficulté du décollement de cette dernière et donc augmenter le risque de perforation. En cas d'obstruction du méat moyen le patient devra être pris en charge avant de réaliser une greffe sinusienne. Septa osseux : Le risque de perforation de la membrane sinusienne est augmenté lors de la présence de septa osseux intra-sinusiens. C'est Underwood qui décrit en premier les septa intra- sinusiens en 1910, comme étant une paroi osseuse pouvant diviser le sinus en deux cavités ou plus, communiquant ou non entre elles. Les septa d'Underwood ou septa osseux sont des projections osseuses souvent présentent dans le sinus maxillaire et divisant ce dernier en de plus petites cavités. Leur rôle serait de participer aux forces masticatoires durant la phase dentée de la vie, (33, 34). Selon les études leur prévalence serait comprise entre 24 et 37% (35), ainsi qu'une prévalence plus importante chez les patients édentés (36). 15 Leur présence peut gêner la réalisation et la mobilisation du volet osseux latéral lors de réalisation de sinus lift par abord latéral, et augmenter ainsi le risque de perforation de la membrane de Schneider (37). Il faut savoir également que l'examen radiographique en trois dimensions par la technique du CBCT est l'examen de choix pour réaliser le diagnostic des septa intra- sinusiens, en effet l'examen par radiographie panoramique pourra révéler de faux positifs ainsi que de faux négatifs et constitue une limite dans l'étude de ces volets osseux (36). Figure 7 : visualisation d'un septa sur coupe sagittale de CBCT, SOURCE : N. Lozano- Carrascal et al (38) Une étude de Pommer et al (37) comprenant 8923 sinus a montré une prévalence des septa de 28, 4%. De plus on note que les septa sont plus souvent individuels que multiples. Avec une taille moyenne de 7, 5 mm, sans observer de différence entre les secteurs dentés ou non. La majorité des septa sont incomplets et seulement 0, 3% des septa divisent en totalité la cavité sinusienne. Ils sont situés dans les régions prémolaires, molaires et rétro-molaires dans les proportions suivantes : 24, 4 %, 54, 6% et 21%. De plus leur orientation peut être transverse (vestibulo-palatin) dans 87, 6% des cas, sagittale (mésio-distale) dans 11, 1% des cas et horizontale (parallèle au plancher sinusien) dans 1, 3% des cas. 16 Ainsi afin d'appréhender au mieux cette variation anatomique il est important de prendre en considération un certain nombre de données comme la localisation, le nombre, l'orientation et la taille des septa. Al Faraje et al. a développé une classification des différents types de septa que nous pouvons rencontrer au niveau du sinus maxillaire (39) : - Classe I : septum basal unique perpendiculaire, faible risque Figure 8 : représentation schématique d'un septum basal unique perpendiculaire, SOURCE : Al Faraje (39) - Classe II : plusieurs septa basaux perpendiculaires, faible risque Figure 9 : représentation schématique de plusieurs septa basaux perpendiculaires, SOURCE : Al Faraje 17 - Classe III : septum partiel unique perpendiculaire, risque modéré si le septum n'est pas pris en considération, il est recommandé de réaliser deux fenêtres d'accès. Figure 10 : représentation schématique d'un septum partiel perpendiculaire, SOURCE : Al Faraje - Classe IV : plusieurs septa partiels perpendiculaires, risque important de perforation et éventuelle contre-indication de greffe osseuse. Figure 11 : représentation schématique de plusieurs septa perpendiculaires, SOURCE : Al Faraje 18 - Classe V : septa horizontaux partiels, les risques dépendent de la position du septum, s'il est en bas la greffe osseuse est contre indiquée Figure 12 : représentation schématique d'un septum horizontal partiel, SOURCE : Al Faraje - Classe VI : septum perpendiculaire complet, risque faible, n'interfère pas avec une greffe osseuse Figure 13 : représentation schématique d'un septum perpendiculaire complet, SOURCE : Al Faraje 19 Irinakis et al propose en 2017 une classification simplifiée des septa basée sur leur orientation (33) : - Classe I : orientation vestibulo-linguale (plan frontal), le plus commun (34, 2%) - Classe II : orientation mésio-distale (dans la direction antéro-postérieur du sinus ou plan sagittal) - Classe III : orientation horizontale (plan transverse), rarement rencontré (3, 8%) Figure 14 : Classification des septa en fonction de leur orientation par CBCT, SOURCE : Irinakis 2017 (33) A et A' : classe I, A : coupe transverse, A' : coupe sagittale B et B' : classe II, B : coupe transverse, B' : coupe frontale C et C' : classe III, C : coupe frontale, C' : coupe sagittale 20 La stratégie chirurgicale sera adaptée en fonction de la totalité des informations recueillies sur les septa osseux présents, il faudra : (40) Inclure le septum dans l'ostéotomie du volet latéral - - Réaliser deux fenêtres osseuses de part et d'autre du septum - Limiter l'étendue du comblement en évitant le septum - Si le septum est peu marqué, la membrane peut être soulevée en palatin ou vestibulaire de la cloison et par-dessus le septum - La fracture du septum à sa base : la muqueuse est d'abord détachée de la paroi mésiale de la cloison, puis le septum est ensuite fracturé à sa base en direction distale à l'aide de larges ostéotomes. Épaisseur de la membrane de Schneider : L'épaisseur de la membrane de Schneider est également l'un des facteurs de risque à prendre en compte lors du décollement afin de limiter les perforations. En effet plus la membrane est fine plus elle est fragile. Il est supposé que pour une épaisseur à peu près supérieure ou égale à 2 mm la membrane sinusienne serait moins susceptible de se perforer ; lors de la réalisation de la fenêtre d'accès et du décollement ; et pourrait également supporter des forces de compression beaucoup plus importantes et ainsi permettre l'insertion d'une plus grande quantité de substitut osseux (41). Toutefois, une membrane épaisse ou hypertrophique peut être révélatrice d'antécédents inflammatoires répétés, la membrane sera alors fibreuse, épaisse, mais par conséquent plus difficile à décoller de la paroi osseuse. Généralement, une membrane bien visible sur la radiographie sera le signe d'une membrane plus facile à manipuler au moment la dissection chirurgicale (42). 21 3. 3. 2 Facteurs de risque chirurgicaux D'autres facteurs de risque sont les risques chirurgicaux qui comprennent la technique utilisée (approche latérale ou approche crestale) et l'instrumentation choisie (rotatif ou instruments piézoélectriques) (43), ainsi que l'expérience du praticien. Approche latérale VS approche crestale Chacune de ces deux techniques présente un risque de perforation de la membrane de Schneider, pouvant être lié à certaines variations anatomiques décrites précédemment. Cependant il existe des risques inhérents à chacune de ces deux méthodes. La perforation de la membrane lors de la technique crestale est difficile à mettre en évidence au cours de la chirurgie par manque de visibilité et entraine donc un plus grand risque de complication post-opératoire. Les conséquences seraient alors (44) : - Dispersion du matériau de greffe dans la cavité sinusienne - Sinusite chronique, infections - Altération des fonctions physiologiques du sinus Il est important que le praticien soit vigilant au moment de l'élévation de la membrane et du placement de l'implant. Toutefois, le choix de la technique chirurgicale utilisée reste dépendant de la situation clinique, et en particulier de la hauteur d'os résiduelle. 22 3. 3. 3 Facteurs de risque pathologiques les sinusites ou certains phénomènes Il existe des facteurs de risque pathologiques à prendre en considération avant toute réalisation de chirurgie d'élévation sinusienne, notamment certaines pathologies comme induisant des changements au niveau de la membrane de Schneider (43). Ces facteurs de risque peuvent être considérés comme des contre-indications au soulevé de sinus et sont de deux types : inflammatoires Contre-indications secondaires à une pathologie générale : Certaines affections oncologiques comme le myélome contre-indiquent la réalisation d'un soulevé de sinus, en raison du risque de surinfection mais également du risque lié à la circulation de cellules tumorales. De plus les troubles de l'hémostase comme l'hémophilie, la maladie de Willebrand ou encore une hémopathie peuvent contre-indiquer cette chirurgie ou demander une prise en charge hospitalière. Concernant le risque d'endocardite infectieuse lié à certaines valvulopathies, il relève d'une contre-indication stricte. Il est également nécessaire de connaitre les traitements médicamenteux de chaque patient notamment la prise d'anticoagulants pouvant entrainer un risque hémorragique. La corticothérapie à forte dose ou les traitements par biphosphonates, constituent parfois une contre-indication ou la nécessité d'une prise en charge hospitalière. Dans tous les cas cités précédemment un contact avec le médecin traitant semble indispensable. Contre-indications locorégionales (relatives à un problème dentaire, sinusien ou osseux) et pouvant directement influencer le risque de perforation de la membrane : La contre-indication locorégionale peut être parodontale, endodontique ou sinusienne. Il est essentiel de rechercher mais également de prendre en charge les foyers infectieux endodontiques et parodontaux avant de réaliser une greffe de sinus, car ceux-ci peuvent mener à un échec par contamination du matériau de comblement. De plus, lors de l'avulsion d'une dent dont les racines seraient intra-sinusiennes, la muqueuse sinusienne peut être fragilisée ; un délai de trois mois avant la greffe doit être respecté, afin d'obtenir une bonne cicatrisation. 23 Notons que l'avulsion d'une dent antrale peut engendrer une effraction de la muqueuse sinusienne, ce qui peut rendre son décollement plus délicat. Il faut également faire attention à l'état du sinus, car un sinus pathologique peut représenter un facteur de risque voire même une contre-indication à la chirurgie : - La sinusite aigu : c'est une contre-indication temporaire au soulevé de sinus, une fois traitée la chirurgie peut être réalisée. - Les sinusites à répétition : elles nécessitent une prise en charge ORL suivie - d'un délai de 1 mois avant de réaliser le soulevé de sinus. La sinusite chronique : elle nécessite également une prise en charge ORL et représente donc une contre-indication temporaire au soulevé de sinus. Notons cependant que la sinusite chronique est le plus souvent asymptomatique et sera découverte fortuitement au cours de l'examen radiologique. 4 CONSEQUENCES DE LA PERFORATION DE LA MEMBRANE DE SCHNEIDER La perforation de la membrane de Schneider est fortement associée à l'apparition de complications postopératoires comme l'infection sinusienne, des saignements, une rhinorrhée, un échec de la greffe ou encore un dysfonctionnement de l'activité physiologique du sinus. Tout d'abord il faut préciser que selon les études il existe une certaine hétérogénéité quant aux conséquences d'une éventuelle perforation de la membrane de Schneider lors d'une chirurgie d'élévation sinusienne. C'est pourquoi certaines études vont relayer une association statistiquement significative entre perforation et incidence d'une sinusite ou d'une infection du matériel de greffe osseuse, tandis que d'autres ne rapportent aucune association entre la perforation et la survenue d'infection post- opératoire ; c'est également le cas de la corrélation entre la perforation de la membrane et l'échec implantaire (45). Cette hétérogénéité serait liée aux différents protocoles cliniques réalisés par chaque praticien ainsi qu'à l'observation du traitement post-opératoire (antibiotique et suivi) de chaque patient. Il existe des preuves conflictuelles selon les études en ce qui concerne une éventuelle association entre la perforation de la membrane et la survenue de complications. 24 Ces complications peuvent être : Échec du comblement sinusien : la première conséquence d'une perforation de la membrane peut être un échec de comblement sinusien Complications inflammatoires : sinusite réactionnelle liée à une fuite endo- sinusienne du greffon (15 à 35% des cas) les greffons altèrent alors la fonction de drainage Figure 15 : Migration du matériel de greffe dans le sinus maxillaire, SOURCE : Felisati et al (46) Infection de la greffe osseuse : assez rare (4, 7%), une infection de la greffe osseuse reste une complication majeure, relativement difficile à traiter, elle requiert un traitement d'urgence afin d'éviter une propagation de cette infection à la cavité sinusienne ainsi qu'aux structures anatomiques adjacentes (47). Cette complication peut survenir à la suite d'une perforation de la membrane mais également à cause d'un défaut d'asepsie. Il peut s'agir d'une infection superficielle ou l'utilisation seule d'un traitement antibiotique peut être efficace, mais peut nécessiter également une exploration endoscopique du sinus, ou encore chirurgicale, en allant jusqu'au retrait complet du matériau de greffe osseuse (47, 48). 25 Les symptômes d'une infection de la greffe osseuse sont (48) : - Douleurs importantes - Formation d'une fistule - Œdème (deux ou trois semaines après l'intervention) - Abcès - Fièvre - Perte du matériau de greffe osseuse Complications hémorragiques : apparition d'un hémosinus qui se traduit par une épistaxis de durée variable de quelques heures à quelques jours. Non osteo-intégration implantaire (taux de survie) : d'après une étude d'Hernandez-Alfaro et al, la taille de la perforation n'aurait pas d'effet sur l'incidence des complications mais serait associée à un taux d'échec implantaire plus important. Plus la taille de la déchirure est grande plus le risque d'échec augmente (49), encore une fois les études se contredisent et certaines affirment qu'il n'existe pas d'association significative entre la survenue d'une perforation et l'échec implantaire. 26 5 PREVENTION ET GESTION PER ET POSTOPERATOIRE DES COMPLICATIONS DE L'EFFRACTION DE LA MUQUEUSE SINUSIENNE 5. 1 Prévention de la perforation : l'importance du diagnostic préopératoire, de la technique chirurgicale et de l'instrumentation 5. 1. 1 Le diagnostic préopératoire Comme décrit précédemment la prévention nous permet d'éviter de nombreuses complications, dont la perforation de la membrane de Schneider. Il nous faudra être rigoureux et réaliser plusieurs examens tels que l'évaluation radiologique du site à greffer afin d'appréhender les variations anatomiques du sinus, notamment pour mettre en évidence une membrane trop fine ou encore la présence de facteurs de risque anatomiques (septa intra sinusiens). Ce bilan préopératoire nous permettra alors de mettre en place un protocole clinique adapté à la situation. La membrane peut également être perforée lors de l'ostéotomie ou de l'élévation, on peut toutefois réduire le risque de perforation avec des techniques appropriées. 5. 1. 2 Systèmes alternatifs à la réalisation de la fenêtre d'accès La fenêtre d'accès lors d'un sinus lift est réalisée à l'aide d'une fraise boule classique ou d'instruments piézoélectriques avec un diamètre ne dépassant pas 1 cm, compromis entre une bonne visibilité et une préservation des tissus osseux. - Instruments rotatifs vs instruments piézoélectriques les auteurs l'utilisation d'instruments Selon réduirait considérablement le risque de perforation de la membrane de Schneider (50). En effet le taux de perforation de la membrane serait de 24% pour l'instrumentation rotative, tandis que pour l'instrumentation piézoélectrique le taux serait de 8% avec une différence significative entre les deux techniques (51). piézoélectriques 27 Il s'agit d'une instrumentation basée sur les ultrasons dont la fréquence est située entre 22 et 30 KHz, ces basses fréquences permettant une sélection de coupe : avec une efficacité sur les tissus durs (minéralisés) mais sans altération des tissus mous comme la membrane de Schneider, (52). Par conséquent, même une erreur de positionnement de l'insert ne crée pas ou très peu de dégâts sur les tissus mous. Cette instrumentation se présente sous la forme de différents inserts permettant soit l'ostéotomie et donc la réalisation de la fenêtre d'accès, soit le décollement de la membrane sinusienne. Elle peut donc être utilisée tout au long de la réalisation du sinus lift. On trouve dans le commerce une trousse complète permettant la réalisation de sinus lift grâce à une série d'inserts choisis en fonction de chaque étape. D'autres études citent également comme avantages de cette instrumentation la visibilité et l'hygiène du site opératoire. Grâce au phénomène de cavitation généré par les ultrasons, l'eau expulsée se transforme en aérosol avec pour avantage conséquent d'éliminer le sang ainsi que les éventuels débris pouvant gêner la visibilité du site opératoire (53). En conclusion l'instrumentation piézoélectrique permet de réduire les risques de perforation de la membrane sinusienne lors de la phase de découpe du volet osseux. Il en est de même pour le décollement de la membrane de Schneider (51). 5. 1. 3 Systèmes alternatifs d'élévation de la membrane - Décollement de la membrane sinusienne par système hydraulique (5456) La technique d'élévation de la membrane sinusienne par système hydraulique permet un décollement mesuré de cette dernière. Elle est utilisée après la réalisation de la fenêtre d'accès par voir latérale ; juste après l'utilisation des ostéotomes. Celle- ci se base sur l'utilisation de la force hydraulique pour décoller et élever la membrane sinusienne de façon la plus atraumatique et contrôlée possible. La technique est basée sur l'injection, à l'aide d'une seringue (dont l'embout est inséré au niveau de la voie d'abord), une solution saline isotonique avec une vitesse et une pression très lente. Il est également possible d'utiliser une solution radio-opaque, afin de maintenir un contrôle peropératoire de l'élévation de la membrane, ainsi que du respect de son intégrité. 28 De même, l'utilisation d'une solution de Métronidazole a également été décrite afin d'éviter toute contamination peropératoire du greffon par des bactéries anaérobies. En 2012 cette technique a été de nouveau améliorée avec l'introduction d'un système appelé le Water lift system par Kim et Itoh (54), ce système va permettre d'exercer sur la membrane une pression hydraulique équivalente afin de réaliser une élévation membranaire uniforme ce qui permet donc d'éliminer certains points de compression pouvant conduire à un déchirement de la membrane. En usage par abord latéral, nous commençons par réaliser une voie d'accès pour la seringue permettant d'injecter une solution saline isotonique facilitant le décollement de la membrane sinusienne. Lorsque la membrane est suffisamment décollée, on réalise la fenêtre d'accès qui va permettre la mise en place du greffon. Figure 16 : Utilisation du water lift system par abord latéral, SOURCE : Kim et Itoh (54) 29 Selon l'étude de Kim et al, grâce à ce système, le pourcentage de perforation de la membrane de Schneider serait de seulement 2, 9% contre 10 à 35% pour les autres techniques. De plus le risque réduirait de 7% lors de l'utilisation d'une instrumentation piézoélectrique pour la réalisation de l'ostéotomie. La réduction du risque de perforation serait liée d'une part à l'utilisation de fraises bien spécifiques qui ne fonctionnent que lorsqu'elles sont en contact avec des tissus durs comme l'os, et seront donc stoppées à la rencontre de tissus mous comme la membrane de Schneider ; cette réduction serait également due à la distribution d'une pression hydraulique uniforme permettant de décoller la membrane. De plus ce système rend possible un décollement d'une plus grande partie de la membrane de Schneider ce qui permettrait alors de placer une quantité plus importante de substitut osseux autour de l'implant et donc d'augmenter sa stabilité. La plupart des perforations de la membrane sinusienne en utilisant le Water Lift System seraient causées par une trop grande pression d'injection qui engendrerait une mise en tension de la membrane. Les données recueillies sur cette technique (sinus lift par abord latéral en association avec l'utilisation du système hydraulique d'élévation de la membrane) ont montré des résultats prometteurs dans la réhabilitation du maxillaire fortement atrophié (57). - Ballonnet d'élévation du sinus Cette technique est appelée technique du MIAMBE (Minimally Invasive Antral Membrane Balloon Elevation), elle est utilisée par abord crestal et permet une élévation de la membrane sinusienne grâce au gonflement d'un petit ballonnet. L'avantage de cette technique est de permettre un gain de hauteur osseuse supérieur à celui obtenu lors de la technique de SUMMERS mais également d'être moins invasive et donc plus confortable pour le patient (58, 59) 30 5. 1. 4 Guide chirurgical de localisation de la fenêtre d'accès En 2008 un article est publié afin d'introduire l'utilisation d'un guide chirurgical permettant de préciser le positionnement de la fenêtre d'accès latérale et facilitant le décollement de la membrane de Schneider (60). La réalisation de ce guide est basée sur le principe de stéréolithographie. La stéréolithographie est une technique dite de prototypage rapide, qui permet de fabriquer des objets solides à partir d'un modèle numérique. On utilise pour cela un système de planification implantaire, qui nous permettra de modéliser le positionnement idéal de la fenêtre d'accès en fonction de l'anatomie sinusienne et de la présence ou non de facteurs de risque anatomiques. Cette technique de guide chirurgical permet de limiter le risque de perforation de la membrane de Schneider car il permet de positionner la fenêtre d'accès tout en respectant les contraintes anatomiques. En 2018, en se basant sur le principe de l'utilisation d'un guide chirurgical, on a créé un modèle afin de positionner la fenêtre d'accès de manière à faciliter au maximum le décollement de la membrane de Schneider, en permettant un accès optimisé aux différents instruments. (61) Figure 17 : Utilisation d'un guide chirurgical pour la réalisation de la fenêtre d'accès, SOURCE : Mandelaris et Rosenfeld 2008 (60) 31 5. 2 Gestion peropératoire de la perforation (27) L'attitude thérapeutique en cas de perforation de la membrane de Schneider dépend en particulier de la taille de la perforation et la meilleure technique chirurgicale à adopter n'a toujours pas été clairement énoncée dans la littérature. Si une perforation de la membrane sinusienne survient, il faudra poursuivre le décollement, afin de stopper toute tension pouvant aggraver la situation. Dans le cas de petites perforations, on obtiendra un repli de la membrane sur elle-même permettant ainsi une potentielle fermeture spontanée. Pour les perforations inférieures à 5 mm il est possible de suturer avec du fil résorbable 6/0 ou bien de placer une membrane de collagène résorbable sur la perforation, évitant le risque de dissémination du matériau de greffe dans le sinus. Pour les perforations comprises entre 5 et 10 mm, une membrane de collagène résorbable peut de nouveau être utilisée et recouverte du volet osseux réalisé lors de l'ostéotomie, permettant ainsi de renforcer et de protéger la membrane sinusienne. Figure 18 : Schéma de l'utilisation de la fenêtre d'accès comme protection de la membrane sinusienne, SOURCE : Hernandez Alfaro (27) 32 Enfin pour des perforations supérieures à 10 mm il existe trois possibilités, recréer le plancher sinusien en protégeant la perforation avec le volet osseux précédemment créé, recouvrir la perforation avec une boule graisseuse de Bichat pédiculée ou encore utiliser un bloc osseux prélevé au niveau de la symphyse mandibulaire ou de la zone retro molaire La perforation de la membrane pourra également mener à l'arrêt de l'intervention et à son report afin de réaliser l'implantation dans des conditions optimales. 5. 3 Gestion des complications post-opératoires La perforation de la membrane de Schneider peut avoir pour conséquences un échec de la greffe osseuse, avec une migration intra sinusienne pouvant entrainer une obstruction de l'ostium, ainsi qu'un risque plus élevé de développer une sinusite ou une infection du matériau de greffe. Des instructions postopératoires appropriées devront être données au patient en plus des consignes classiques. Il faudra par exemple éviter de se moucher pendant une semaine, éternuer la bouche ouverte pour éviter une pression trop importante au niveau du sinus et suivre un traitement post opératoire avec une prescription d'antibiotiques et d'antalgiques (27). En cas de doutes ou d'éventuels signes de complications postopératoires (congestion nasale, maux de tête, douleur, fièvre ou rougeur), un examen clinique et radiographique (cone beam) devront être réalisés. Il faudra rechercher, à l'examen radiologique, un épaississement de la membrane, la présence de liquide dans le sinus ou une opacification du sinus (62). L'AFFSAPS recommande une antibiothérapie prophylactique pour les élévations du plancher sinusien chez le patient sain, à savoir, 2g d'amoxicilline 1h avant l'acte et en cas d'allergie aux pénicillines : 600mg de Clindamycine 1h avant l'acte. 33 5. 3. 1 Infection de la greffe (27, 63) Cette complication reste relativement rare (4, 7%) mais doit être traitée le plus rapidement possible, le risque étant que l'infection se propage à l'entièreté du sinus et des structures anatomiques voisines. Après la réalisation d'un CBCT afin de confirmer le diagnostic, une intervention chirurgicale ainsi qu'une antibiothérapie curative seront nécessaires. La chirurgie consistera à retirer les portions infectées du greffon associé à une irrigation au sérum physiologique. 5. 3. 2 Dispersion du matériel de greffe dans le sinus (64) Il est possible, suite à une perforation ou bien lorsque le matériel de greffe comprime la membrane, qu'une certaine quantité s'échappe à l'intérieur du sinus, entrainant une obstruction de l'ostium pouvant être associée à une infection sinusienne, le sinus ne se drainant plus. Le retrait du matériau de greffe devra être réalisé par un médecin ORL avec une chirurgie réalisée sous contrôle endoscopique. 5. 3. 3 Sinusites aigues Il est essentiel de traiter le plus rapidement possible une éventuelle sinusite, le risque étant un échec de la greffe osseuse ou des implants. Comme énoncé précédemment, une perforation de la muqueuse sinusienne entrainant une dispersion du matériau dans le sinus peut entrainer une infection sinusienne. Si la greffe est maintenue sous la membrane sinusienne mais que les symptômes persistent après trois semaines avec apparition de symptômes supplémentaires (obstruction nasale, douleurs, fistule, etc. ) un retrait partiel ou total du substitut osseux sera nécessaire, en association avec un traitement par antibiothérapie et anti-inflammatoire nasal. En revanche si l'on observe une dispersion du matériau de greffe dans le sinus, il s'agira d'une approche multidisciplinaire. Un retrait de la totalité du matériau ainsi que de l'implant sera réalisé à l'aide d'une chirurgie endonasale par voie endoscopique (65). 34 5. 3. 4 Hémosinus Un hémosinus peut survenir à la suite d'une perforation de la membrane ou par atteinte des anastomoses des artères alvéolaires intra osseuses. Il est généralement asymptomatique mais peut provoquer des épistaxis de durée variable, de quelques heures à quelques jours, mais ne nécessitant pas de méchage endonasal. Le risque principal de cet hémosinus est la surinfection, (66). 6 ALTERNATIVES A LA GREFFE SOUS SINUSIENNE 6. 1 Soulevé de sinus sans substitut osseux : quels sont les éventuels effets ou risques liés au contact entre la partie apicale de l'implant et la membrane sinusienne ? Nous avons vu qu'avant la pose d'implants en région maxillaire postérieure, la hauteur verticale d'os résiduel doit être suffisante afin d'éviter de léser la muqueuse sinusienne et d'entrainer un certain nombre de complications. Cependant nous pouvons nous poser une question : quelles seraient les conséquences et interactions pathologiques liées au contact de la partie apicale de l'implant avec la muqueuse sinusienne, qu'elle soit perforée ou non ? Dans un premier temps nous allons nous intéresser au contact de l'implant avec une muqueuse sinusienne non perforée, c'est le cas lors de la réalisation de la chirurgie d'élévation sinusienne sans utilisation de substitut osseux. Certaines études ont montré que le soulevé de sinus pouvait être réalisé sans utilisation de matériau de greffe et pouvait avoir des résultats similaires à un sinus lift classique en termes de survie implantaire. En effet selon Chen et al, le seul fait de soulever la membrane sinusienne crée un espace, et le maintien de cet espace va permettre la formation d'un caillot sanguin entrainant une néoformation osseuse dans cette région (11). Dans cette situation, comme aucun matériau de greffe n'est utilisé, la membrane sinusienne est maintenue par la partie apicale de l'implant. 35 La néoformation osseuse sera rendue possible par le potentiel ostéogénique de la membrane, le caillot sanguin (excellent support de facteurs de croissance), ainsi que par l'effet ostéo-inducteur du périoste de la crête alvéolaire. De plus selon une étude de Silva et al. le taux de survie implantaire sans greffe osseuse serait de 99, 6 % (10). Nous pouvons donc penser que lorsqu'elle n'est pas lésée, le contact entre la partie apicale de l'implant et la membrane sinusienne, n'engendrerait apparemment pas d'effets délétères et n'impacterait pas la stabilité et l'ostéointegration de l'implant. Dans un second temps nous allons nous intéresser aux conséquences de l'exposition de la partie apicale de l'implant dans la cavité sinusienne, c'est-à-dire lorsque la membrane se retrouve lésée au cours de l'intervention. Il est important de préciser que les conséquences vont varier en fonction de la gestion peropératoire de cette perforation. Nous savons que, généralement, lorsque l'implant pénètre dans la cavité sinusienne il en résulte un phénomène inflammatoire ou infectieux (sinusites), cela serait dû à une altération de la circulation de l'air dans la cavité sinusienne entrainant une irritation de la muqueuse. De plus la partie exposée de l'implant va alors être recouverte de débris et sera considérée comme un corps étranger menant à une augmentation de l'inflammation. Le gonflement de la muqueuse sinusienne qui en résulte aura pour conséquence une réduction de la taille de l'ostium, ce qui, nous le savons, est considéré comme un des facteurs de risque de sinusites (67). Cependant ce phénomène n'a jamais été correctement évalué ni systématiquement étudié. Figure 19 : Représentation schématique d'un implant introduit dans le sinus, à gauche sans perforation de la membrane et à droite avec perforation de la membrane de Schneider, SOURCE : Ragucci et al, 2019 (68) 36 formée. Comme nous Afin de répondre à la question posée nous allons nous aider d'une méta analyse publiée en 2019 (68). Selon cette méta-analyse, lorsque l'implant pénètre dans la cavité sinusienne de moins de 2 mm, la partie apicale est rapidement recouverte par une muqueuse sinusienne nouvellement l'avons dit précédemment lorsque la partie apicale exposée dans la cavité sinusienne est supérieur à 2 mm, la membrane ne se régénère pas spontanément et s'en suit alors une accumulation de débris sur la surface exposée de l'implant. Cette partie ne sera donc pas recouverte d'os et cela pourra entrainer, par la suite, une sinusite réactionnelle. Cependant les conséquences à long terme de cette exposition n'ont pas été systématiquement étudiées par le passé. Le taux de survie implantaire est de 99, 5 % pour un implant exposé de moins de 4 mm et de 98, 5% pour un implant exposé de plus de 4mm. Ce taux de survie reste similaire à celui d'un implant posé sans effraction de la muqueuse sinusienne. Pour ce qui est des complications cliniques et radiologiques, selon les auteurs le taux de complications cliniques est d'environ 3, 4% sans différence significative en fonction de la profondeur de pénétration de l'implant. La principale complication est l'épistaxis et ne représente qu'une complication mineure ne menant pas à des complications plus importantes. La principale complication radiologique est un épaississement de la muqueuse sinusienne sans incidence au niveau clinique. Ainsi au contact de la partie apicale de l'implant le sinus maxillaire subit des modifications mais ces dernières ne semblent pas affecter statistiquement le taux de survie implantaire ou encore la survenue de complications cliniques ou radiologiques. Cette méta-analyse présente tout de même des limites et à l'avenir il faudra réaliser d'autres études comparatives. Nous avons donc vu que le taux de survie implantaire reste relativement similaire, que la membrane de Schneider soit perforée ou non, en revanche nous ne disposons pas d'assez de données sur le taux de complications à long terme nous permettant de conclure sur l'innocuité d'une exposition de la partie apicale de l'implant dans la cavité sinusienne. 37 6. 2 Implants courts et implants Fractal Lift Les complications pouvant survenir lors d'un sinus lift nous amènent à rechercher des alternatives : - Les implants courts (8-9mm) peuvent fournir un ancrage suffisant. Ils présentent plusieurs avantages ; un cout moindre et une diminution de l'exposition, une réhabilitation prothétique plus rapide et moins de complications post opératoires liées au sinus lift, enfin un plan de traitement moins complexe et plus facilement accepté par le patient (69) Figure 20 : Edentation terminale unilatérale maxillaire postérieure compensée par une prothèse fixe implanto-porté sur 2 implants courts de 5/9 mm pénétrant sur 2 mm le plancher sinusien, courtoisie Dr Brincat Thierry - Implant fractal lift associé à la technique d'ostéotension : L'utilisation de l'ostéotenseur va permettre d'activer une ostéogénèse au niveau du site à implanter sous la membrane sinusienne et sous le périoste, un lambeau n'est pas nécessaire et cet acte se réalise 45 à 90 jours avant l'implantation (70). L'implant Fractal Lift ne nécessite le passage que d'un seul foret, de plus son extrémité apicale arrondie et profilée va permettre une élévation du plancher sinusien sans effraction de la muqueuse sinusienne (71). 38 CONCLUSION De nos jours de plus en plus de praticiens proposent la greffe sous sinusienne afin de permettre une réhabilitation prothétique des secteurs postérieurs maxillaires fortement résorbés. La perforation de la membrane sinusienne reste la complication la plus rencontrée lors de cette chirurgie et nécessite au préalable de mettre en évidence les facteurs de risque tels que la présence de septa, la finesse de la membrane ainsi que d'éventuelles contre-indications. Il est essentiel d'avoir une connaissance approfondie des différentes techniques chirurgicales et de l'instrumentation disponible afin de proposer le plan de traitement présentant le meilleur rapport bénéfice risque pour le patient et ainsi réduire au maximum le risque de complications. En cas de perforation de la membrane sinusienne plusieurs méthodes s'offrent à nous afin de pouvoir y remédier. La taille reste le facteur déterminant pour le choix de la prise en charge, mais le plus souvent, lorsque la perforation est mise en évidence en peropératoire et correctement traitée, cela n'aura aucun effet sur la réussite de la greffe ou sur le taux de survie implantaire. En effet, nous avons vu également que lorsque la membrane de Schneider n'était pas lésée, le contact de la partie apicale de l'implant avec la muqueuse sinusienne n'avait aucune conséquence pathologique pour le sinus et qu'il était possible de réaliser un soulevé de sinus sans utiliser de substitut osseux. Enfin des alternatives moins invasives s'offrent aux praticiens, ainsi malgré une bonne maitrise de la greffe sous sinusienne, ces alternatives sont à prendre en considération, étant fiables et moins invasives, elles pourraient permettre, à l'avenir d'éviter de faire appel à des techniques lourdes, douloureuses, plus couteuses et plus difficiles à mettre en œuvre pour le praticien. 39 BIBLIOGRAPHIE Membrane Thickness and Clinical Implications for Sinus Augmentation : A Systematic 2. Insua A, Monje A, Chan H-L, Wang H-L. Association of Inflammatory Status and Maxillary Sinus Schneiderian Membrane Thickness. Clin Oral Investig. janv 3. Eloy P, Nollevaux M-C, Bertrand B. Physiologie des sinus paranasaux. EMC - Oto- 4. Gabory L, Catherine J-H, Molinier-Blossier S, Lacan A, Castillo L, Russe P, et al. Recommandations de bonnes pratiques de la SFORL lors des chirurgies implantaires en rapport avec le sinus maxillaire. Ann Fr Oto-Rhino-Laryngol Pathol 1. 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Disponible sur : tribune. com/clinical/souleve-de-sinus-et-osteotenseur-le-fractal-lift-taux-de-succes- sur-une-periode-de-2-a-6-ans/ VIII SERMENT MEDICAL En présence des Matres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant l effigie d HIPPOCRATE Je me e je j e d ê e fidèle a l i de l h nne e de la bi é dan l e e cice de la Médecine Den ai e Je donnerai mes in à l indigen e n e ige ai jamai n alai e a -dessus de m n a ail je ne a ici e ai à a c n a age clande in d h n ai e Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admi dan l in é ie de mai n me e ne e n a ce i a e ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à c m e le m ni à fa i e le c ime Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de cla e ciale iennen in e e en e m n de i e m n a ien Même la menace je n adme ai a de fai e age de me c nnai ance médicale c n e le l i de l h mani é J'informerai mes patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des connaissances pour forcer les consciences. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. Respectueux et reconnaissant envers mes Matres, je rendrai à leurs enfants l in c i n e j ai eç e de le è e Que les h mme m acc den le e ime i je i fidèle à me me e Q e je i dé h n é e mé i é de me c nf è e i j man e CLAVEL Laura Effraction de la muqueuse sinusienne lors d'un sinus lift : conséquences per et post opératoires et gestion des complications Chirurgie orale Th. : Chir. dent. : Marseille : Aix Marseille Université : 2020 Rubrique de classement : Résumé : La réhabilitation implanto-prothétique des secteurs maxillaires postérieurs fortement résorbés représentent un challenge pour le chirurgien-dentiste. Le comblement de sinus est une technique fiable qui permet d'obtenir une hauteur d'os suffisante pour la mise en place d'implants. Toutefois, la perforation de la muqueuse sinusienne au cours de la chirurgie peut survenir et être à l'origine de complications. Les moyens de prévention de cette complication, ainsi que la gestion per et post opératoire seront décrits dans cette thèse. Nous aborderons également les interactions pathologiques entre la partie apicale de l'implant et la muqueuse sinusienne. Mots clés : Rehaussement du plancher sinusien, muqueuse nasale/lésion, blessure chirurgicale, complications postopératoires CLAVEL Laura Invasion of sinus mucosa during sinus floor elevation : per and postoperative consequences and management of complications Abstract : The rehabilitation of the strongly resorbed posterior maxillary arch represents a challenge for the dental surgeon. Sinus lift is a reliable technique that allows sufficient bone height to be obtained for the placement of dental implants. However, perforation of the sinus mucosa during surgery can occur and lead to complications. The means of prevention of this complication, as well as the peroperative and postoperative management will be described in this thesis. We will also discuss the pathological interactions between the apical part of the implant and the sinus mucosa. Key words : Sinus floor augmentation, nasal mucosa/injury, surgical injury, postoperative complications Adresse de l'auteur : 4 Bis rue Beaussier 83000 TOULON | HAL | Scientific |
La testostérone plasmatique au cours du troisiéme âge chez l'homme | WMT16 | Scientific |
En médecine, une involution est une régression spontanée ou provoquée à partir d'un état de maturité. Le terme est employé dans deux domaines d'une part l'anatomopathologie qui étudie les tissus et d'autre part la psychiatrie.
Anatomopathologie
L'involution d'un tissu ou d'un organe est sa transformation dans le sens d'une régression, ses antonymes sont évolution, développement. Elle se manifeste par la disparition des cellules fonctionnelles spécifiques d'un tissu et leur remplacement par du tissu conjonctif de soutien et des adipocytes lui faisant perdre ses fonctions physiologiques (forme d'atrophie physiologique).
Il s'agit alors d'une involution adipeuse ou fibro-adipeuse comme par exemple pour les glandes salivaires, le thymus chez l'enfant, la moelle hématopoïétique.
L'involution d'un tissu se traduit par une décroissance, par exemple, l'involution de l'utérus qui est le retour progressif de l'utérus à son volume initial après l'accouchement (synonyme : régression utérine, involution utérine) ; l'involution mammaire qui est le retour des glandes mammaires à leur volume initial après la lactation ; ou l'involution d'une tumeur, involution tumorale sous l'effet d'un traitement.
C'est aussi une manifestation du vieillissement d'un organe, qui retourne à l'aspect qu'il avait avant son développement fonctionnel, ainsi de l'involution du corps jaune en fin de cycle ovarien chez la femme non fécondée ou de l'involution de l'ovaire à la ménopause.
L'involution peut être spontanée ou provoquée, complète ou partielle. L'involution sénile est ici l'ensemble des modifications observées des tissus sous l'effet de la sénescence, .
Psychiatrie
En psychiatrie le concept d'involution s'applique plutôt à l'ensemble de l'organisme. On y désigne par involution les conséquences du vieillissement cérébral ou le retour à un état intellectuel antérieur : paranoïa d'involution, mélancolie d'involution, . L'involution sénile est un processus régressif des fonctions mentales, des performances et une dégradation de la personnalité.
Références
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CHAPITRE 3 La participation à la vie quotidienne et au fonctionnement collectif La loi du 2 janvier 2002 a institué un droit pour les usagers à participer au fonctionnement de l'établissement/service. Cependant, la participation ne peut se résumer à la mise en place d'une instance comme le CVS ou au développement d'enquêtes de satisfaction : elle doit être transversale et permettre d'aborder tous les sujets ayant trait à la vie collective. Par ailleurs, la vie collective est très différente dans le secteur de la protection de l'enfance : elle est conséquente, dans le cadre d'un hébergement collectif, notamment quand les mineurs ou jeunes majeurs sont accueillis dans un même bâtiment. Elle est moins prégnante quand les mineurs sont accompagnés au domicile d'un assistant familial. Voire, dans le cadre du milieu ouvert, peu visible pour les personnes concernées, qui ne connaissent pas les autres personnes accompagnées. La participation au fonctionnement de l'établissement/service devra donc être adaptée à ces situations. 1 DÉFINIR LES DOMAINES DANS LESQUELS L'EXPRESSION ET LA PARTICIPATION DES ENFANTS ET DES JEUNES SERONT RECHERCHÉS Les domaines sur lesquels les mineurs peuvent s'exprimer et donner leur avis sont multiples. Ils peuvent concerner l'ensemble des aspects de la vie d'un enfant ou d'un jeune dans l'établissement/service : la façon dont il est accompagné à titre personnel, ses relations avec les professionnels ou les autres jeunes, la vie quotidienne et tous ses aspects, le fonctionne- ment général du service etc. Enjeux et effets attendus L a participation est mise en place sur tous les aspects du fonctionnement collectif d'un établissement. L 'avis des personnes concernées sur l'accompagnement dont ils ont bénéficié est systé- matiquement recherché dans une logique d'amélioration du service rendu. RECOMMANDATIONS Inciter les enfants et les jeunes à s'impliquer dans la vie quotidienne. Impliquer et faire s'exprimer les enfants, dès leur plus jeune âge : s ur tous les aspects de la vie quotidienne : choix des repas, aménagement des loge- ments, organisation des espaces collectifs etc. ; sur les différents choix d'activités collectives : organisation de sorties, week-ends etc. Mettre en place des systèmes de recueil des avis de toutes les personnes concernées, y compris très jeunes, adaptés à leur âge : à l'aide par exemple de dessins ou de symboles pour les plus petits, de questionnaires pour les plus grands. Réfléchir avec les enfants à la définition et à l'écriture (ou réécriture) des règles de vie collective. 50 L'expression et la participation du mineur, de ses parents et du jeune majeur dans le champ de la protection de l'enfance La participation à la vie quotidienne et au fonctionnement collectif Dans les établissements/services de milieu ouvert ou de la prévention spécialisée, inter- roger régulièrement les mineurs sur l'accompagnement dont ils bénéficient (horaires, agencement des locaux, modalités de prise en compte de leurs demandes, besoins, point de vue, façon dont ils se sentent partie prenante de leur projet et soutenus dans leur émancipation etc. ). Mettre en place des groupes d'expression pour les mineurs, y compris en milieu ouvert : our aborder des questions liées à leur âge (utilisation des nouvelles technologies, scolarité, réseau social, santé etc. ) ; pour qu'ils puissent s'exprimer sur la façon dont ils vivent la mesure. Se servir de thématiques rencontrées dans la vie quotidienne de l'établissement/service pour débattre de sujets dépassant le cadre de l'établissement : par exemple, un problème de vol peut faire débat sur le respect des autres ; la question de l'utilisation d'internet peut servir de support de discussion sur l'utilisation des nouvelles technologies et de ses risques ; la demande de repas adaptés à une religion peut être l'occasion de parler de laïcité et de l'exercice de la religion dans la société etc. En cas de crise au sein de l'établissement (violences, mouvement collectif etc. ), une fois les mesures urgentes de retour à l'ordre effectuées, faire participer les mineurs à l'analyse des raisons ayant mené à cette situation et envisager des solutions communes pour éviter sa reproduction. ILLUSTRATIONS Dans ce service de prévention spécialisée, un dispositif transversal aux 3 équipes d'interven- tion a été mis en place. Il a pour objectif de permettre l'expression des jeunes et leur contri- bution à l'amélioration des pratiques éducatives, tout en favorisant chez eux le développement de compétences psycho-sociales. Élaboré durant 9 mois par un groupe de travail constitué d'éducateurs, d'un chef de service et piloté par la directrice, ce groupe nommé expression des usagers rassemble 12 jeunes mineurs et majeurs, garçons et filles, 3 éducateurs (1 de chaque équipe) et un cadre de proximité. Le groupe peut recevoir ponctuellement d'autres jeunes afin d'aborder des points précis relatifs à la pratique éducative (un jeune ayant participé à un séjour, au retour de celui-ci, ou ayant participé à une action collective etc. ). Les objectifs et modalités de fonctionnement du groupe ont été validés avec les jeunes : animation tournante, règles de prise de parole et d' écoute, prise de notes et rédaction du compte-rendu réalisé par un jeune et un éducateur conjointement, critique constructive avec une recherche de propositions, etc. Trois thématiques essentielles ont été retenues : le travail de rue et la présence sur les quar- tiers, l'accompagnement éducatif individuel et les actions collectives. L'ensemble du dispositif est évalué en équipe de direction tous les 2 mois, puis en réunion de service rassemblant l'ensemble des professionnels tous les 2 mois. L'expression et la participation du mineur, de ses parents et du jeune majeur dans le champ de la protection de l'enfance 51 2 INCITER LES PARENTS À S'IMPLIQUER DANS LE FONCTIONNEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT/SERVICE Les parents, en tant qu'usagers d'un établissement et en tant que famille d'un enfant mineur, disposent du droit de participer au fonctionnement de l'établissement/service. Mais au-delà de ce droit, ils détiennent également une expérience de vie dans le champ de la protection de l'enfance. La sollicitation et la valorisation de cette expérience et de cette parole est un facteur d'évolution pour l'organisation comme pour les pratiques professionnelles. Enjeux et effets attendus Le droit des parents à participer est respecté et développé. Leur implication est développée au sein des établissements/services. Leur expérience de vie est reconnue et utilisée pour faire évoluer les pratiques professionnelles. L eur participation renforce leur implication dans la vie de leur enfant et développe des compétences sociales. RECOMMANDATIONS Expliquer aux parents, au moment des entretiens d'accueil, leur droit à la participation au fonctionnement de l'établissement/service et les modalités pratiques mises en œuvre. Intégrer la présentation des modalités de participation dans le livret d'accueil remis aux parents. Inciter les parents à participer au CVS lorsque celui-ci existe. S'il parat difficile d'élire les représentants des parents, inviter tous les parents aux instances mises en place. Mettre en place des groupes de parole des parents : sur des sujets ayant trait à la parentalité ; sur le fonctionnement de l'établissement/service. Permettre aux parents d'exprimer leur avis sur l'accompagnement dont ils ont bénéficié et sur le fonctionnement de l'établissement/service : de façon régulière au cours de l'accompagnement ; systématiquement au moment de la fin de la mesure ; uelques mois après la fin de l'accompagnement, afin d'évaluer, avec du recul, la façon dont ils ont été accompagnés. Adapter les formes de participation à la vie familiale : réflexion sur les horaires ou le jour le plus adapté, le transport pour se rendre aux réunions etc. Dans le cas de parents séparés ou de conflit familial, porter une attention particulière à l'implication des deux parents. 52 L'expression et la participation du mineur, de ses parents et du jeune majeur dans le champ de la protection de l'enfance La participation à la vie quotidienne et au fonctionnement collectif 3 CRÉER LES OUTILS NÉCESSAIRES À L'EXPRESSION COLLECTIVE La loi a défini les outils de la participation à mettre en place. L'article L. 311-6 du CASF dispose que : Afin d'associer les personnes bénéficiaires des prestations au fonctionne- ment de l'établissement ou du service, il est institué soit un conseil de la vie sociale, soit d'autres formes de participation. Dans le secteur de la protection de l'enfance, il peut paratre difficile, pour les professionnels du milieu ouvert ou dans le cadre de prises en charge courtes, de mettre en place un CVS. La loi a ainsi prévu d'autres dispositifs alternatifs dont ces services doivent se saisir. Y compris pour ces établissements, le CVS peut parfois être organisé, en adaptant son fonctionnement. Point juridique La participation au fonctionnement de l'établissement ou service est un droit des usagers dans l'ensemble des ESSMS. Le CVS (Conseil de la Vie sociale) est un outil obligatoire dans certains établissements. Ci-dessous suivent les différents cas rencontrés dans le secteur de la protection de l'enfance : CVS obligatoire CVS obligatoire CVS ou autre forme Pas de participation aménagé de participation au fonctionnement obligatoire Établissements Établissements Services de milieu Prévention accueillant accueillant ouvert (sauf spécialisée. majoritairement majoritairement investigation). Services mettant en des enfants de des enfants de Établissements avec place des mesures plus de 11 ans plus de 11 ans avec hébergement d'investigation. avec hébergement hébergement sur accueillant sur décision décision judiciaire majoritairement administrative. (civile ou pénale). des enfants de moins de 11 ans. Le CVS est mis en Le CVS est mis Le CVS n'est L'article L. 311-6 place au regard du en place, mais pas obligatoire. du CASF relatif décret du 24 mars le directeur est Un groupe aux formes 2004. Il est procédé président. Il peut d'expression de participation à des élections. inviter l'ensemble ou une autre forme à mettre en place des mineurs accueillis de participation peut ne s'applique pas Le président est élu à participer. alors être mis à ces services. parmi les usagers Les élections en place. L'article D311-3 ne sont alors du CASF. pas obligatoires. L'expression et la participation du mineur, de ses parents et du jeune majeur dans le champ de la protection de l'enfance 53 REPÈRES JURIDIQUES Article D. 311-21 du CASF Lorsque le CVS n'est pas mis en place, il peut être instauré : 1. Des groupes d'expression institués au niveau de l'ensemble de l'établissement, du service ou du lieu de vie et d'accueil. 2. L'organisation de consultations de l'ensemble des personnes accueillies ou prises en charge ainsi que, en fonction de la catégorie de personnes bénéficiaires, les familles ou représen- tants légaux sur toutes questions concernant l'organisation ou le fonctionnement de l'établissement, du service ou du lieu de vie ou d'accueil. 3. Des enquêtes de satisfaction. Ces enquêtes sont obligatoires pour les services prenant en charge à domicile des personnes dont la situation ne permet pas de recourir aux autres formes de participation. Enjeux et effets attendus Un CVS ou une instance représentative est mise en place autant que possible. D es espaces et des méthodes formelles sont mises en place pour favoriser la participation des usagers au fonctionnement de l'établissement/service. L e recueil de l'avis des personnes concernées est systématique, et développé de façon adaptée à leur âge et à leurs capacités. Les espaces de participation créés permettent un apprentissage de la citoyenneté. RECOMMANDATIONS Constituer un CVS, lorsque cela est possible, et l'adapter si besoin : e n organisant des élections de façon régulière ou en invitant toutes les personnes concernées ; en réfléchissant au délai pertinent entre deux réunions ; / Lorsque le CVS n'est pas constitué, réfléchir à la mise en place d'une forme de participa- tion adaptée pour consulter les usagers sur le fonctionnement de l'établissement/service, au regard de l'article D. 311-21 du CASF. Lorsquune instance existe, réfléchir régulièrement, avec les personnes concernées, à : s on animation : y a-t-il un président ? Un animateur ? Est-ce un professionnel ou un usager ? A-t-il besoin d'une formation ? s on règlement de fonctionnement : est-il écrit ? Les membres ont-ils participé à sa définition ? Est-il connu de touts les usagers ? y a-t-il un compte rendu ? Qui le fait ? À qui est-il transmis ? quelles suites sont données aux propositions des jeunes ? Former, lorsque cela est nécessaire, les participants aux instances : à la prise de parole en public, à la rédaction des comptes-rendus, à la posture des représentants etc. 54 L'expression et la participation du mineur, de ses parents et du jeune majeur dans le champ de la protection de l'enfance La participation à la vie quotidienne et au fonctionnement collectif A ssocier l'ensemble des professionnels aux formes de participation mises en place (psychologue pour les groupes de parole, assistants familiaux dans les instances de participation, cuisinier pour les commissions menus etc. ). Mettre en place des enquêtes de satisfaction régulières et informer systématiquement toutes les personnes concernées des résultats des questionnaires ou enquêtes de satisfac- tion. Utiliser les nouvelles technologies comme support ou outil de participation (blog, réseaux sociaux etc. ) tout en restant vigilant vis-à-vis des risques. Constituer des groupes d'expression au niveau de l'espace de vie des enfants (l'étage, le pavillon, l'unité etc. ) dans les structures avec hébergement et penser leur articulation avec une instance mise en place au niveau de l'établissement. Organiser les conditions pratiques nécessaires facilitant la participation des personnes concernées par une mesure de milieu ouvert : par exemple, un transport pour les personnes habitant loin, des réunions décentralisées, un système de garde des enfants pendant les réunions, des horaires adaptés à la vie familiale etc. Identifier et prendre en compte les risques liés à la participation : confiscation ou mono- polisation de la parole par certains, manipulation etc. ILLUSTRATION Ce CER accueille des groupes de six mineurs pour des sessions de 6 mois. Dès le premier mois, il est procédé à l'élection d'un délégué, qui est le porte-parole du groupe. Celui-ci prépare les réunions d'expression, recueille les demandes des autres jeunes et rédige le compte-rendu avec le chef de service. Ce fonctionnement permet de responsabiliser les jeunes. En amenant les jeunes et les professionnels à construire ensemble un espace de débat structuré sur la vie en collectivité, il agit favorablement sur celle-ci. 4 CLARIFIER LE RÔLE DES INSTANCES DE PARTICIPATION En clarifiant le rôle de chaque espace de participation, les personnes accompagnées pourront voir concrètement le résultat de leur participation collective, qu'elle soit une expression ou une concertation, voire une codécision. Les professionnels, quant à eux, pourront mieux appréhender la façon dont les mineurs et leurs parents voient le fonctionnement de l'établis- sement et adapter leurs pratiques professionnelles en conséquence. Enjeux et effets attendus Le rôle de chaque instance de participation est clairement défini. L es différents participants, que ce soit les mineurs, les parents, les jeunes majeurs ou les professionnels, ont une vision claire de son rôle et de ses objectifs. T ous les professionnels se sentent impliqués dans un débat d'idées avec les personnes accompagnées. L'expression et la participation du mineur, de ses parents et du jeune majeur dans le champ de la protection de l'enfance 55 RECOMMANDATIONS Définir le rôle donné aux instances et aux modalités de participation : en précisant les sujets pour lesquels les personnes concernées sont consultées ; en précisant les sujets pour lesquels il peut y avoir une concertation, voire une codécision. Clarifier, dans les instances de participation, la place des professionnels : ceux qui accompagnent et aident les personnes concernées dans l'expression de leurs idées ; ceux qui sont présents pour porter la voix de leurs collègues. Communiquer systématiquement tous les comptes-rendus des espaces de participation à toutes les personnes concernées. Montrer aux personnes concernées les changements concrets et les résultats visibles ayant eu lieu suite à leurs propositions. Apporter une réponse, même si elle est négative, à toutes les propositions faites dans les instances de participation. Réfléchir collectivement aux règles de la vie en collectivité, avec les personnes concernées. Informer l'ensemble des professionnels des débats et comptes-rendus des instances de participation. Définir en équipe, avant la tenue des instances de participation, les marges de négociation possibles avec les personnes concernées. ILLUSTRATION Cette association gestionnaire de Villages d'enfants a institué un Espace National de Consul- tation des Jeunes (ENCJ), qui réunit un membre du CVS de chaque Village. Cet ENCJ a réalisé une enquête de progrès auprès de l'ensemble des enfants accueillis. Les jeunes membres de l'instance ont été les matres d'œuvre des différentes phases : élaboration du questionnaire (avec l'accompagnement de professionnels référents), définition des thèmes sur lesquels porte l'enquête (l'accueil, la vie quotidienne, l'écoute, les relations avec les professionnels et avec la famille, etc. ), et consultation de tous les enfants. Le protocole d'enquête a été défini de façon commune : chaque enfant, à partir de 6 ans, a pu participer à l'enquête, avec la possibilité d'être aidé par une personne de son choix. Cette méthode a permis une forte implication des jeunes. Le ques- tionnaire, très riche et complet, a permis un taux de participation élevé. 5 FAVORISER, À TRAVERS LA PARTICIPATION, L'APPRENTISSAGE DE LA DÉMOCRATIE ET DE LA CITOYENNETÉ L'apprentissage de la citoyenneté, en tant que composante du droit à l'éducation, constitue un droit fondamental27. L'établissement ou le service n'est pas le seul lieu o s'exerce cet apprentissage : la famille ou l'école, par exemple, sont également des espaces d'initiation. Article 28 de la CIDE. 56 L'expression et la participation du mineur, de ses parents et du jeune majeur dans le champ de la protection de l'enfance La participation à la vie quotidienne et au fonctionnement collectif Cependant les espaces et les modalités pour l'expression et la participation développées au sein de l'établissement/service sont des supports à la formation du jeune, qui lui permettent d'appréhender, dans un cadre connu, la façon de devenir un citoyen responsable. Enjeux et effets attendus L a participation est appréhendée comme une expérimentation du rôle de futur citoyen d'un mineur. L es mineurs sont accompagnés dans la réalisation de projets de nature citoyenne, soli- daire, politique (parlement des enfants, conseil général des jeunes, conseil municipal etc. ). RECOMMANDATIONS Considérer la participation des personnes accompagnées comme participante à une démarche éducative. Aborder les débats et les points de désaccord comme une richesse permettant à chacun d'exprimer sa position et de faire évoluer la pensée collective. Sensibiliser les jeunes à la participation dès leur plus jeune âge à travers des projets qui font sens pour eux : écriture d'un journal, actions de tri des déchets etc. Favoriser au sein de l'établissement ou du service la mise en place de projets de nature solidaire ou de rencontres (événement pour le Téléthon, fête des voisins etc. ). Inviter les élus municipaux et départementaux aux instances de participation mises en place. Accompagner la participation des mineurs dans des projets au-delà de l'établissement/service : dans les projets humanitaires ou solidaires mis en place par des associations ; ans les instances de participation créées par d'autres structures (délégué de classe, Conseil Municipal de Jeunes, Junior Association28 etc. ) ; dans des projets de nature sportive, culturelle ou artistique etc. Quand une instance représentative (un CVS par exemple) est mise en place : Favoriser par ce biais un apprentissage de la démocratie : en communiquant auprès de toutes les personnes concernées la méthode de choix des élus ; en organisant les élections comme un temps fort ; e n définissant des règles pour l'élection (bulletin secret, urne, éventuelle profession de foi etc. ) ; en formant les élus ; en travaillant avec les élus à leur posture de représentation. Considérer les représentants des professionnels comme des élus : e n organisant une élection, si possible en parallèle de celle des mineurs (même moment, même méthode) ; en demandant aux élus de transmettre les comptes-rendus aux autres professionnels. Cf. Réseau National des Juniors Associations - L'expression et la participation du mineur, de ses parents et du jeune majeur dans le champ de la protection de l'enfance 57 6 IMPLIQUER LES PAIRS DANS LES INSTANCES DE PARTICIPATION L'implication de pairs (soit des usagers accompagnés, soit d'anciens usagers) peut favoriser une expression plus libre (confiance-appui), et facilite l'explication sur le fonctionnement des établissements/services etc. Elle peut réduire un éventuel sentiment de stigmatisation ou d'incompréhension entre personnes accompagnées et professionnels. Le développement du rôle des pairs a une double fonction : pour les personnes concernées, qui peuvent avoir des appuis, des conseils, et pour les pairs qui en transmettant leur expé- rience sont ainsi valorisés. Enjeux et effets attendus U n mineur ou sa famille peuvent bénéficier de conseils ou d'appuis de pairs, permettant de mieux comprendre le fonctionnement de l'établissement et d'avoir un lieu de parole. Les pairs ont un rôle important au sein des établissements et sont valorisés. ILLUSTRATIONS Dans cet établissement, les délégués (élus par leurs pairs) ont rédigé un livret d'accueil à destination de tous les nouveaux enfants accueillis. Huit délégués (2 dans chacune des 4 maisons d'accueil) ont écrit, accompagnés par deux éducateurs, un livret qui présente les maisons, l'organisation de la vie collective, les notions fondamentales comme le respect, les espaces de parole mis en place, les droits et devoirs de chacun etc. Lorsqu'un enfant est admis, il est accueilli par la matresse de maison et un des délégués (ou les deux), qui lui font visiter la maison. Le délégué remet à cette occasion le livret d'accueil. RECOMMANDATIONS Impliquer les mineurs qui le souhaitent ou les élus au sein des instances comme référents pour les autres mineurs : en les impliquant dans l'accueil de nouveaux enfants ; en aidant les plus jeunes dans des tâches pratiques (faire ses devoirs, ranger sa chambre etc. ) ; / Communiquer aux personnes concernées les coordonnées de l'association des anciens usagers de l'ASE si elle existe. Inviter, si elles existent sur le territoire, les associations de parents ou d'anciens usagers au sein des instances de participation au fonctionnement de l'établissement. Faciliter la constitution de regroupements d'anciens usagers accueillis s'ils le demandent. 58 L'expression et la participation du mineur, de ses parents et du jeune majeur dans le champ de la protection de l'enfance L'essentiel DÉFINIR LES DOMAINES DANS LESQUELS LA PARTICIPATION DES ENFANTS ET DES JEUNES SERONT RECHERCHÉS En incitant les enfants à s'impliquer dans la vie quotidienne et en les impliquant dès leur plus jeune âge. En mettant en place des systèmes de recueil des avis de toutes les personnes concernées, y compris très jeunes. En réfléchissant avec les enfants à la définition des règles de vie collective. En interrogeant régulièrement les mineurs sur l'accompagnement dont ils bénéficient. En mettant en place des groupes d'expression, y compris en milieu ouvert. En utilisant des thématiques rencontrées dans la vie quotidienne de l'établissement pour débattre de sujets dépassant ce cadre. INCITER LES PARENTS À S'IMPLIQUER DANS LE FONCTIONNEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT/SERVICE En expliquant aux parents, au moment des entretiens d'accueil, leur droit à la partici- pation au fonctionnement et en l'intégrant dans le livret d'accueil. En incitant les parents à participer au CVS lorsqu'il existe. En mettant en place des groupes de parole des parents. En adaptant les formes de participation aux contraintes de la vie familiale. En portant une attention particulière à l'implication des deux parents en cas de séparation. CRÉER LES OUTILS NÉCESSAIRES À L'EXPRESSION COLLECTIVE En constituant un CVS, lorsque cela est possible, et en l'adaptant si besoin. En mettant en place une forme de participation adaptée lorsqu'un CVS n'est pas possible. En réfléchissant régulièrement, avec les personnes concernées, à l'animation, aux comptes-rendus etc. En formant les participants aux instances. En associant l'ensemble des professionnels aux formes de participation mises en place. En réalisant des enquêtes de satisfaction régulières. En utilisant les nouvelles technologies comme support ou outil. En identifiant les risques liés à la participation. L'expression et la participation du mineur, de ses parents et du jeune majeur dans le champ de la protection de l'enfance 59 CLARIFIER LE RÔLE DES INSTANCES DE PARTICIPATION En définissant le rôle donné aux instances et aux modalités de participation. En clarifiant la place des professionnels dans les instances de participation. En communiquant systématiquement tous les comptes-rendus aux personnes concernées. En montrant les changements concrets et les résultats visibles. En apportant une réponse, même négative, à toutes les propositions. En informant l'ensemble des professionnels des débats et comptes-rendus. En définissant en équipe les marges de négociation possibles avec les personnes concernées. FAVORISER, À TRAVERS LA PARTICIPATION, L'APPRENTISSAGE DE LA DÉMOCRATIE ET DE LA CITOYENNETÉ En considérant la participation des personnes accompagnées comme une démarche éducative. En abordant les débats et les points de désaccord comme une richesse. En favorisant dès le plus jeune âge les enfants à travers des projets qui font sens pour eux et en permettant au sein de l'établissement la mise en place de projets de nature solidaire. En invitant les élus municipaux et départementaux aux instances de participation. En accompagnant les mineurs dans des projets au-delà de l'établissement/service. En favorisant par le biais d'une instance représentative un apprentissage de la démocratie. IMPLIQUER LES PAIRS DANS LES INSTANCES DE PARTICIPATION En impliquant les mineurs qui le souhaitent comme référents pour les autres mineurs. En communiquant les coordonnées de l'association des anciens usagers. En invitant les associations de parents ou d'anciens usagers au sein des instances de parti- cipation. En facilitant la constitution de regroupements d'anciens usagers accueillis. 60 L'expression et la participation du mineur, de ses parents et du jeune majeur dans le champ de la protection de l'enfance | HAS | Scientific |
Purification d'une glycoprotéine gastrique humaine et étude de ses composants glucidiques | WMT16 | Scientific |
Accidents hémorragiques liés aux transfusions massives | WMT16 | Scientific |
En cas de troubles hépatiques significatifs, le traitement par TYSABRI devra être arrêté. | EMEA_V3 | Medicinal |
Un flacon de 100 ml de verre de type I, muni d' un bouchon en caoutchouc butyle et scellé à l' aide d' une capsule aluminium. | EMEA_V3 | Medicinal |
Biomarkers in imaging for evaluation of new cancer therapies Abstract : Evaluation of treatments is becoming a critical issue in oncology for the development of new drogues and for individual treatment monitoring The criteria commonly used for these evaluations are based on the evolution of the size of the lesions ; The RECIST criteria being the more commonly used Tumor shrinking, however, is a late event and is moderate with the new targeted drugs such as the antiangiogenic molecules Therefore, the evaluation of new drugs requires large cohorts and the individual monitoring is not optimal The use of functional imaging techniques such as MRI, CT, US or positron emission tomography (PET) is shading new hopes in the field, because the functional parameters given by these new techniques (perfusion, permeability, diffusion, metabolism, chemical composition or elasticity) are altered early under therapy These functional parameters may become useful biomarkers for the development of the new drugs and for individual monitoring They need, however, to be evaluated on larger studies and to be standardized Keywords : Cancer -RECISTFunctional imaging -PerfusionPermeability -Diffusion -Biomarkers -DCE-imaging Résumé : L'évaluation des traitements est un enjeu de plus en plus important en cancérologie, qu'il s'agisse de l'évaluation des nouveaux traitements ou du monitoring individuel d'un patient Les critères utilisés actuellement sont morphologiques, basés sur l'évolution de la taille des lésions, tels que les critè-res RECIST Mais les variations de tailles sont retardées, et avec les nouveaux traitements ciblés tels que les antiangiogéniques, elles sont faibles Cela implique l'utilisation de larges cohortes pour mettre en évidence l'efficacité d'un traitement et rend difficile le monitoring individuel L'utilisation des techniques d'imagerie fonctionnelle, en scanner, en IRM, en échographie ou en tomographie par émission de positrons (TEP), apporte de nouveaux espoirs Les paramètres obtenus grâce à ces techniques (perfusion, perméabilité, diffusion, mé-tabolisme, composition, élasticité) sont modifiés précocement par les traitements Ces paramètres fonctionnels pourraient devenir des biomarqueurs pour l'évaluation et le suivi des traitements Les études ayant démontré leur utilité sont préliminaires, il reste à standardiser les techniques d'acquisitionetà éva-luer à plus large échelle, en fonction des situations cliniques, quels sont les paramètres fonctionnels les plus adaptés Mots clés : Cancer -RECISTImagerie fonctionnelle -PerfusionPerméabilité -Diffusion - Biomarqueurs Introduction La médecine s'appuie de plus en plus sur de données objectives afin de permettre des prises de décisions rationnelles et afin d'éva-luer l'efficacité des stratégies théra-peutiques Elle fait ainsi appel aux biomarqueurs qui sont des indicateurs de processus biologiques normaux, de processus pathologiques ou de réponse à un traitement, basés sur des caractéristiques mesurées et quantifiées Imagerie et oncologie vie Ainsi, une évaluation précoce de la réponse à un traitement donné serait très bénéfique pour ces patients Les patients identifiés comme répondeurs poursuivraient leur traitement, alors que les non-répondeurs interrompraient un traitement inefficace et potentiellement toxique Si la réponse thérapeutique, en termes de taille, est souvent lente, les traitements entranent des modifications métaboliques et physiologiques rapidement après leur mise en route De nouvelles techniques d'imagerie dites fonctionnelles sont en cours de développement, apportant une information sur la physiopathologie des tumeurs en complément de l'information morphologique traditionnelle Il existe actuellement de nombreuses pistes explorant les capacités de l'imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomodensitométrie par rayons X, l'échographie, la tomographie par émission de positons (TEP) Cependant, il n'y a pas de consensus sur la ou lesquelles de ces techniques sont les plus adaptées à chaque situation spécifique (type de cancer, type de traitement, etc. ) De plus, ces techniques étant récentes, il reste à standardiser leur réalisation et à évaluer leur reproductibilité, précision et fiabilité Critères morphologiques de référence : variation de taille La méthode de référence d'évalua-tion des traitements est basée sur la mesure de la taille des lésions -la réponse des lésions cibles est évaluée par le pourcentage de modification de la SPGL : CR (complete response, réponse complète) : disparition de toutes les lésions cibles, confirmée par un nouvel examen réalisé à quatre semaines ; PR (partial response, réponse partielle) : diminution de 30 % par rapport à la somme prétraitement, confirmée par un nouvel examen réalisé à quatre semaines ; PD (progressive disease, maladie progressive) : augmentation de 20 % par rapport à la plus petite somme mesurée au cours du suivi ; SD (stable disease, maladie stable) : ni CR, ni PR, ni PD -l'apparition de nouvelle(s) lésion (s) est notifiée en : non : pas de nouvelle lésion ; oui : apparition de nouvelle(s) lésion(s) ; -la réponse globale (Tableau 1) est finalement une combinaison des réponses précédentes Toute progression dans une des catégories fait classifier la réponse globale comme une progression (PD) RECIST 1. 1 (2009) Depuis la publication des critères RECIST en 2000, plusieurs questions étaient apparues au sujet de la mise en oeuvre de ces critères Un groupe de travail a développé une nouvelle version (v. 1. 1) basée sur une analyse de la littérature et de simulations à partir d'une base de données comprenant plus de 6 500 patients et plus de 18 000 lésions Les modifications principales sont les suivantes : -le nombre maximum de lésions cibles est passé de dix à cinq/patient et de cinq à deux/organe ; -la particularité de la mesure des ganglions est prise en compte et leur petit axe doit être mesuré Un ganglion peut être pris comme lésion cible si son petit axe mesure plus de 15 mm, comme lésion non cible si son petit axe supérieur ou égal à 10 et inférieur à 15 mm Il est normal pour un petit axe inférieur à 10 mm Ainsi, attention, un patient en réponse complète pourra avoir une SPGL supérieure à zéro, si certaines de ses cibles étaient des ganglions et qu'ils mesurent tous moins de 10 mm ! -pour la progression des lésions cibles, elle sera atteinte si la SPGL a augmenté de plus de 20 % par rapport à la somme de référence (nadir) et que cette augmentation est supérieure ou égale à 5 mm en valeur absolue ; -plusieurs exemples sont donnés pour clarifier l'expression progression non équivoque des lésions non cibles En particulier, la progression d'une seule lésion ne peut pas suffire à faire déclarer une progression ; -la présence de nouvelles lésions doit être non équivoque pour déclarer le patient comme progresseur De plus, cette nouvelle version propose un guide pour l'utilisation de la TEP pour la détermina-tion de la nature métastatique ou non de nouvelles lésions Une comparaison des deux versions de RECIST est donnée dans le Tableau 2 Au total, cette nouvelle version RECIST 1. 1 a pour objectif de simplifier les mesures (en diminuant le nombre de lésions cibles à mesurer), et répondre aux interrogations qui étaient apparues avec l'ancienne version De manière intéres-sante, un paragraphe de l'article est dédié aux techniques fonctionnelles d'évaluation de la réponse au traitement Évaluation d'un essai thérapeutique Différents paramètres peuvent être définis à partir des critères RECIST : taux de réponse objective (pourcentage de patients en réponse complète ou partielle), durée de la réponse globale (délai entre la première constatation de la réponse et la première constatation d'une progression), durée de stabilité de la maladie (délai entre le début du traitement et la première constatation d'une progression selon les critères RECIST), ce qui est équivalent au délai sans progression Volumétrie Principe Le principe de l'imagerie dynamique est le suivi de la pharmacocinétique d'un agent de contraste Après injection par voie intraveineuse, l'agent de contraste sera transporté par la circulation dans le réseau capillaire des tissus puis, en fonction de la porosité des capillaires, diffusera dans l'espace interstitiel L'imagerie suit la distribution du traceur en mesurant les variations de rehaussement des tissus au cours du temps Imagerie dynamique avec injection de produit de contraste en TDM et IRM (DCE-CT, DCE-IRM) Les agents de contraste utilisés en scanner et en IRM peuvent traverser la membrane capillaire et diffuser dans l'interstitium, mais ils ne pénètrent pas dans les cellules La lésion choisie est appelée cible fonctionnelle L'acquisition dynamique est lancée permettant d'obtenir quelques images sans injection pour réaliser une ligne de base qui sert de référence Puis, l'agent de contraste est injecté par voie intraveineuse en bolus L'acquisition doit durer au minimum cinq minutes pour pouvoir analyser et décrire le passage transcapillaire et surtout la diffusion interstitielle de l'agent Une résolu-tion temporelle initiale d'une pile d'images toutes les 1 à 2, 5 secondes est nécessaire afin d'échantillonner correctement l'arrivée de l'agent dans le tissu et mesurer le débit de perfusion tissulaire Après la phase initiale de rehaussement (premier passage), l'acquisition peut ensuite être espacée à la phase stationnaire pour permettre l'analyse du phéno-mène plus lent de la perméabilité et de la diffusion interstitielle Les données sont ensuite analysées à l'aide de logiciels dédiés permettant de définir des régions d'intérêt (ROIs) sur la lésion cible Ces ROIs sont reportées sur l'ensemble des images afin d'obtenir la variation du signal au cours du temps Les résultats peuvent être obtenus pixel par pixel (ou groupe de pixels par groupe de pixels pour limiter le bruit), générant des cartes paramé-triques représentant la valeur du paramètre dans chaque pixel (ou groupe de pixels) de l'image, ou comme la moyenne des pixels dans une ROI sélectionnée La représente des cartes paramétriques de FT chez deux patients porteurs de métastase rétropéritonéale de cancer du rein avant et après traitement par un antiangiogénique Dans le cadre du suivi de thérapies antiangiogéniques, l'imagerie de la microcirculation a montré sa capacité à détecter les effets biologiques des traitements, en mettant en évidence des modifications de paramètres microvasculaires, de manière précoce avant même une modification de la taille des tumeurs Des travaux chez l'animal ont ainsi montré que la DCE-IRM détec-tait une baisse de la perméabilité capillaire et du volume sanguin dès 24 heures après la première prise du Courbes de rehaussement dans différentes régions d'intérêt (ROIs) Sur une image de la série dynamique, il est possible de tracer des ROIs , le rehaussement des tissus et des vaisseaux contenus dans ces ROIs sont tracés sur un graphe Le rehaussement vasculaire forme un pic intense et précoce, alors que les rehaussements des ROIs tissulaires sont fonction de la cinétique de passage du sang et de l'agent de contraste dans placeholder formula histogramme des valeurs des paramè-tres obtenus dans les tumeurs apparat intéressante pour mettre en évidence la diminution de l'hété-rogénéité de la microcirculation sous traitement Imagerie dynamique avec injection de produit de contraste en échographie (DCE-US) L'échographie fournit une imagerie en temps réel à haute résolution spatiale La taille des microbulles utilisées comme agent de contraste empêche tout passage transcapillaire Il n'est pas possible d'étudier par échographie dynamique les modifications de la perméabilité capillaire, mais par contre les mesures de la microcirculation sont facilitées L'échographie a montré son intérêt pour suivre des traitements antiangiogéniques chez l'homme Grâce à l'absence d'injection, cette technique peut être réalisée sur plusieurs lésions Par contre, elle ne permet que la mesure du flux sanguin IRM de diffusion L'IRM pondérée en diffusion permet d'analyser les mouvements des molécules d'eau dans les tissus La mesure de la diffusion est possible en IRM de façon non invasive grâce à un marquage magné-tique des molécules d'eau à l'aide de deux gradients intenses et symétriques Le premier gradient applique un déphasage aux molé-cules d'eau proportionnel à leur position de départ, le second gradient applique un déphasage inverse Les molécules ne s'étant pas déplacées pendant le délai entre les deux impulsions opposées sont rephasées et émettent du signal, alors que les molécules s'étant déplacées ne sont pas ou incomplètement rephasées, entra-nant une perte de signal La quantité de perte de signal reflète ainsi le degré de mobilité des molé-cules d'eau La comparaison entre le signal obtenu sans les gradients de diffusion et avec les gradients permet ainsi la mesure du coefficient de diffusion apparent (ADC) dans les tissus Le coefficient de diffusion est une constante physique indépen-dante du champ magnétique, de l'imageur, des séquences et de leurs paramètres Il s'agit donc d'une valeur reproductible, non opérateur ni machine-dépendante Les données sont transmises sur une console de post-traitement permettant de réaliser une carte de ADC, o le ADC est obtenu à partir de l'atténuation du signal dans chaque pixel Des ROIs peuvent être définies au niveau de la lésion cible Un ADC sera donc calculé pour chaque tumeur, avant et après traitement Dans les tissus tumoraux, le coefficient de diffusion de l'eau est faible Par contre, après un traitement cytotoxique entranant la mort cellulaire, les molécules d'eau diffusent plus librement et on observe une augmentation du coefficient de diffusion Des études chez l'animal ont montré l'intérêt de cette méthode pour le suivi de traitement antiangiogé-nique Dans des études cliniques, Dzik-Jurasz et al ont montré que la valeur du coefficient de diffusion avant traitement de carcinomes rectaux était inversement corrélée au pourcentage de diminution de taille de la tumeur après radiochimiothérapie De plus, les patientes non répondeurs avaient un ADC avant traitement significativement plus élevé que les patients répondeurs Lee et al ont montré sur une étude très préli-minaire sur des métastases de cancer de la prostate que la valeur de la diffusion augmentait significativement dans les métastases dès le premier examen à deux semaines Comparaison entre un patient répondeur et un patient non répondeur en imagerie de perfusion (DCE-CT) La colonne de gauche présente les scanners de deux patients porteurs de métastases surrénaliennes de cancer du rein (visualisées dans les carrés) La colonne du centre présente la carte fonctionnelle de perfusion avant traitement (imagerie de référence) Les lésions tumorales apparaissent avec des pixels rouges témoignant d'une perfusion importante chez les deux patients La colonne de droite présente la carte pendant le traitement par un antiangiogénique (Sutent ) Chez le patient du haut les pixels rouges ont disparu, montrant l'efficacité du traitement, alors que chez le patient du bas, les pixels rouges hypervasculaires persistent, témoignant de l'inefficacité du traitement après le début du traitement, et que cette augmentation se confirmait sur le second contrôle à huit semaines L'augmentation de la diffusion étant corrélée à la diminution du dosage des PSA sériques Moffat et al ont montré chez 20 patients porteurs de tumeurs du cerveau que dès l'examen à trois semaines après début de traitement par chimiothérapie et/ou par radiothérapie, la mesure de la diffusion permettait de classer correctement six patients comme ayant une PR, six comme stables et huit comme progresseurs Ils suggèrent que la valeur de la diffusion pourrait être un indicateur pronostique de l'évolution volumique future des tumeurs cérébrales Spectroscopie par RMN La spectroscopie par RMN permet une analyse in vivo de la composition chimique des tissus Les applications ont été essentiellement développées pour les tumeurs céré-brales, elles commencent à être utilisées dans des cancers tels que ceux de la prostate, du sein ou du col utérin Le noyau le plus facile à étudier est celui du proton ( 1 H) Selon leur environnement moléculaire, les protons résonnent à des fréquences légèrement différentes et forment des pics sur un spectre dont la position est fonction de la composition moléculaire, et la hauteur du pic proportionnelle à la quantité de chaque molécule présente dans les tissus La spectroscopie est combinée à l'imagerie pour permettre de localiser les métabolites Mais l'imagerie spectroscopique est délicate à obtenir, car les durées d'acquisition sont longues et le rapport signal sur bruit est faible La spectroscopie de proton permet de quantifier divers métabo-lites, tels que la phosphocréatine (Cr), la choline (Cho) et les lactates Les composés contenants de la choline sont impliqués dans la synthèse et le métabolisme des membranes cellulaires Ainsi, les tumeurs ont souvent un taux élevé de choline Dans la prostate, la spectroscopie permet de quantifier les concentrations relatives du citrate, de la créatine et de la choline Le tissu prostatique normal contient des niveaux élevés de citrate En cas de cancer de la prostate, le niveau de citrate est effondré alors que le niveau de la choline est augmenté Chez des patients porteurs d'un cancer de la prostate traité par hormonothérapie, la spectroscopie RMN a permis de mettre en évi-dence l'appauvrissement méta-bolique reflétant l'atrophie de la glande sous traitement Dans une autre étude dans le cancer du sein, la spectroscopie RMN a été utilisée pour prédire l'efficacité de la chimiothérapie néoadjuvante Biomarqueurs en imagerie oncologique Il existe donc de nombreuses techniques fonctionnelles qui sont disponibles pour évaluer la réponse au traitement, permettant une alternative à l'imagerie purement morphologique Les études réali-sées chez l'homme sont cependant préliminaires, et la communauté médicale doit mettre en route une réflexion sur la manière d'évaluer leur intérêt pour la pratique quotidienne Pour être un biomarqueur idéal , un paramètre doit être sensible aux caractéristiques de la tumeur (cellularité, perméabilité capillaire) qui seront modifiées par le traitement, tout en étant peu sujet à la variabilité intrapatient Ses modifications doivent être mesurables précoce-ment après la mise en route du traitement Le défi de l'imagerie fonctionnelle sera d'apporter des données répondant à une attente concernant soit une amélioration dans le domaine de la recherche (apport cognitif), soit une améliora-tion du devenir clinique des patients (apport pronostique) Les techniques étant nombreuses, le volume d'information à éva-luer sera important et nécessitera une collaboration transdisciplinaire, ainsi que l'application rigoureuse de méthodes analytiques de prise de décision Il faudra développer une démar-che de validation de ces techniques pour qu'elles puissent servir de base à la décision thérapeutique Il faudra donc mettre en place des étu-des standardisées multicentriques à grande échelle, permettant d'éva-luer la reproductibilité, la valeur diagnostique et les domaines d'application de chaque technique Il est possible que l'association de plusieurs biomarqueurs soit plus contributive qu'un seul, par exemple en combinant l'information morphologique de la volumétrie tumorale à l'information fonctionnelle de la perfusion À terme, une démarche rigoureuse permettrait de définir des recommandations spécifiques de chaque maladie pour la mise en route et le suivi de chaque traitement Conclusion Les critères morphologiques de diminution de taille tumorale et d'apparition ou de non-apparition de nouvelles lésions restent actuellement les techniques | ISTEX | Scientific |
L'incidence du facteur géographique sur la mortalité du tétanos | WMT16 | Scientific |
Coopération entre professionnels de santé Mode d'emploi Avril 2012 À savoir avant d'entrer dans une démarche de coopération ÉTAPE 1. Déterminez le protocole que vous souhaitez élaborer ÉTAPE 4. Complétez le modèle type de protocole ÉTAPE 2. Remplissez une lettre d'intention auprès de votre ARS ÉTAPE 5. Soumettez votre protocole de coopération à l'ARS ÉTAPE 3. Décrivez et analyser la prise en charge du patient Les acteurs institutionnels À savoir avant d'entrer dans une démarche de coopération La loi HPST dans son article 51 prévoit que : les professionnels de santé soumettent à l'Agence Régionale de Santé (ARS) des protocoles de coopération le directeur général de l'ARS autorise la mise en oeuvre de ces protocoles par arrêté pris après avis conforme de la Haute Autorité de santé (HAS) la HAS peut étendre un protocole de coopération à tout le territoire national Consulter l'article 51 et ses textes d'application : Arrêté du 28 mars 2012 modifiant l'arrêté du 31 décembre 2009 relatif à la procédure applicable aux protocoles de coopération entre professionnels de santé Arrêté du 21 juillet 2010 relatif au suivi de la mise en œuvre d'un protocole de coopération entre professionnels de santé et à la décision d'y mettre fin Décret n2010-1204 du 11 octobre 2010 relatif aux modalités d'intégration des protocoles de coopération étendus dans le développement professionnel continu et la formation initiale des professionnels de santé Professionnels concernés par la coopération (art. L. 4011-1 du CSP) Par dérogation, les professionnels de santé (inscrits à l'art. L. 4011-1 du code de la santé publique) peuvent s'engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d'opérer entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganiser leur mode d'intervention auprès du patient. L'orientation est aujourd'hui largement partagée qui voit dans l'amélioration de la qualité des parcours de soins sans rien abandonner des exigences de bonne pratique , une voie décisive pour relever conjointement le défi soignant de la prise en charge des malades chroniques et le défi d'une meilleure efficience du système de santé. Cette orientation donne sens à l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 qui donne la possibilité aux professionnels de santé de s'engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet () de réorganiser leur mode d'intervention auprès du patient , et permet à cette fin la mise en place à titre dérogatoire de transferts d'actes ou d'activités de soins. Cette voie dérogatoire c'est aussi contribuer à répondre aux questions que soulève l'évolution de la démographie de certaines professions de santé, en refusant résolument une vision dégradée des métiers médicaux et soignants pour viser tout au contraire à redonner à chacun sa vocation première. Les initiatives locales ce sont les professionnels qui choisissent de s'engager dans cette perspective nouvelle prennent la forme de protocoles de coopération, transmis à l'ARS. La procédure voulue par le législateur prévoit un examen par la HAS qui porte en particulier sur l'information du malade, la formation des professionnels concernés, et la gestion des évènements indésirables, avec le souhait de conjuguer ensemble qualité des soins et optimisation de la dépense de santé. ÉTAPE 1. Déterminez le protocole que vous souhaitez élaborer Facteurs clés pour réussir Attendus un protocole de coopération Attendus Vous précisez le besoin de santé auquel répondra votre protocole. Vous précisez l'objet et la nature de la coopération, et les professions concernés (délégants et délégués). Vous énumérez les actes et les activités de soins dérogatoires aux conditions légales d'exercice. Facteurs clés pour réussir un protocole de coopération La gestion de tels projets repose sur l'anticipation des freins, en particulier culturels, sur l'échange et la communication. La prise en charge globale et pluridisciplinaire repose sur une conception du travail en équipe axée sur le partenariat et non sur la simple juxtaposition de compétences complémentaires. Une formalisation rigoureuse et collective est indispensable : elle assure la cohérence du projet en travaillant les objectifs et les moyens nécessaires pour le réaliser, en termes de ressources notamment humaines et techniques. Le cadre d'intervention est strictement défini a priori par des protocoles, des check-lists ou tout autre outil formalisé et collectivement validé de la prise en charge. L'organisation de la coopération entre les professionnels de santé concernés ne peut se penser indépendamment de l'organisation générale de l'équipe (ressources humaines, matérielles, organisation spatiale et temporelle, coordination, partage de l'information et outil informatisé). Un temps de réflexion collectif et régulier sur les nouvelles pratiques, associé à des outils de suivi de l'activité et de la qualité et de la sécurité des pratiques, doit être mis en place. Remarque Les futurs promoteurs de projets de coopération peuvent tirer un certain nombre d'enseignements issus des expérimentations dites Berland (entre 2004 et 2008). ÉTAPE 2. Remplissez une lettre d'intention auprès de votre ARS Vous renseignez une lettre d'intention que vous adressez à l'ARS pour l'informer de votre démarche. Sur cette base, elle pourra vous orienter et, le cas échéant, vous donner des conseils et vous accompagner. ÉTAPE 3. Décrivez et analysez la prise en charge du patient Vous réunissez les professionnels concernés, dont au moins un représentant de chaque profession impliquée dans la démarche, pour élaborer le protocole de coopération. Ensemble, vous serez amenés à renseigner le tableau description du processus de prise en charge du patient du modèle type. Il s'agit de : identifier les étapes successives du parcours de soins, dans le périmètre dérogatoire, depuis la prise de décision d'orientation des patients dans le protocole jusqu'à la décision médicale qui marque la fin de l'acte ou de l'activité dérogatoire. Consulter l'exemple. pour chacune des étapes de la prise en charge, décrire précisément qui fait quoi ? o ? quand ? et comment ? en précisant les rôles et responsabilités de chacun. Consulter l'exemple. identifier les risques (ainsi que leurs conséquences pour le patient) qui pourraient empêcher le déroulement normal de chaque étape. Consulter l'exemple. rechercher les causes des risques identifiés. Consulter l'exemple. prévoir les solutions à mettre en place pour assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge. Consulter les points d'attentions particuliers. assurer le suivi de la démarche et mettre en place un retour d'expérience, notamment pour analyser la qualité des soins et les problèmes rencontrés, dont les évènements indésirables signalés. Consulter le document d'aide à la gestion des risques dans les protocoles de coopération. ÉTAPE 4. Complétez le modèle type de protocole Document à compléter Fiches pratiques Document à compléter Les étapes précédentes vous permettront de compléter la fiche projet du modèle type , notamment les informations transmises dans la lettre d'intention qui seront reprises, voire auront été consolidées en lien avec l'ARS. Le modèle type est à compléter et à envoyer à l'ARS. Dans ce document, vous pourrez également accéder aux exemples et fiches pratiques. Fiches Pratiques Pour vous aider, des conseils sont proposés dans le modèle type qui comprend deux parties : la fiche projet et le tableau description du processus de prise en charge du patient . Pour vous aider dans la formulation de votre protocole de coopération, des fiches pratiques sont à votre disposition sur : la formation les indicateurs la gestion des événements indésirables l'information du patient ÉTAPE 5. Soumettez votre protocole de coopération à l'ARS Vous transmettez le modèle type et tous les documents utiles à l'analyse du protocole : document d'information des patients, fiches descriptives des indicateurs (obligatoire), protocoles thérapeutiques, arbres décisionnels, procédure de recueil, de signalement et d'analyse des évènements indésirables, maquette de formation. L'ARS enregistre votre demande d'autorisation du protocole de coopération et vous transmet un accusé de réception. Puis le directeur général de l'ARS soumet pour avis ce protocole de coopération à la HAS. Dans ce cadre, la HAS pourra vous solliciter pour des informations complémentaires et vous proposer des précisions pour consolider le protocole. À la réception de l'avis, s'il est favorable, le directeur général de l'ARS peut alors autoriser la mise en oeuvre du protocole de coopération par arrêté. Les acteurs institutionnels Le site des ARS. Votre ARS est votre interlocuteur unique. Elle pourra vous orienter et, le cas échéant, vous donner des conseils et vous accompagner. La Direction générale de l'offre de soins et son site d'application du système d'information en cours d'élaboration. La Haute Autorité de Santé. Consulter l'ensemble des outils Haute Autorité de Santé Mode d'emploi/Sdip/V. Combe Avril 2012 sur le site internet de la HAS 2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis-La Plaine CEDEX Tél. : 33(0)1 55 93 70 00 - Fax : 33(0)1 55 93 74 00 | HAS | Scientific |
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COMMISSION D'EVALUATION DES PRODUITS ET PRESTATIONS AVIS DE LA COMMISSION 6 décembre 2006 CONCLUSIONS Nom : CELLOSORB, CELLOSORB NA, CELLOSORB LITE, pansements Taille (cm) Bote de CELLOSORB 13 x 13 16 15 x 20 10 Modèles et CELLOSORB NA 10 x 12 16 références : 15 x 20 10 CELLOSORB LITE 10 x 12 16 Demandeur et Laboratoires URGO fabricant : Trois études non comparatives, évaluant CELLOSORB dans l'ulcère de jambe, sont proposées dans le dossier. Deux de ces études sont publiées. Ces études sont réalisées partiellement ou exclusivement avec le pansement CELLOSORB NA (non adhesive). Une étude non comparative non publiée, réalisée avec CELLOSORB adhesive, est résumée par le demandeur. Cette étude ne peut être retenue. Seule une des études publiées a pour objectif spécifique l'évaluation des pansements CELLOSORB et peut être retenue. Cette étude a porté sur 43 Données disponibles : patients ayant des ulcères de jambe, suivis 6 semaines. Elle rapporte l'évolution de la surface des plaies et documente l'acceptabilité du pansement. Les limites méthodologiques de cette étude ne permettent pas de porter un jugement sur l'intérêt relatif de CELLOSORB, notamment par rapport aux autres pansements remboursés dans les descriptions génériques des pansements hydrocellulaires ou hydrocolloïdes. Le dossier ne comporte aucune étude comparative directe permettant d'affirmer l'équivalence ou la supériorité de CELLOSORB relativement aux pansements hydrocolloïdes, hydrocellulaires ou interfaces. Suffisant en raison de : - l'intérêt thérapeutique des pansements Service Rendu (SR) : - l'intérêt de santé publique des pansements Ce service rendu sera revu dans le cadre de la révision des descriptions génériques des pansements. Actuellement la prise en charge des pansements hydrocolloïdes à base de carboxyméthylcellulose est assurée pour le traitement des escarres, des ulcères et des brûlures. Indications : Les indications des pansements inscrits par description générique sur la liste des produits et prestations remboursables seront revues. -1- Eléments conditionnant le SR : - Conditions de Ceux actuellement retenus sur la LPP. prescription et d'utilisation, - Spécifications Ces éléments seront revus dans le cadre de la révision de la nomenclature des techniques : pansements. Absence d'ASR (niveau V) par rapport aux autres dispositifs correspondant à la Amélioration du SR : description générique des pansements hydrocolloïdes à base de carboxyméthylcellulose . Type d'inscription : Ligne générique Durée d'inscription de la ligne générique Jusqu'à la révision de la nomenclature des pansements. correspondante : Conditions de renouvellement de la Sans objet jusqu'à la révision de la nomenclature des pansements. ligne générique : Elle sera définie dans le cadre de la révision des descriptions génériques des Population cible : pansements. Direction de l'évaluation des actes et produits de santé -2- ARGUMENTAIRE Nature de la demande Demande de modification des conditions d'inscription sur la liste des produits et prestations mentionnés à l'article L 165-1 du code de la Sécurité Sociale. Modèles et références CELLOSORB Taille (cm) Bote de 13 x 13 16 15 x 20 10 CELLOSORB NA Taille (cm) Bote de 10 x 12 16 15 x 20 10 CELLOSORB LITE Taille (cm) Bote de 10 x 12 16 Conditionnement Pansements stériles emballés individuellement, conditionnés en bote. Applications - Plaies chroniques - Brûlures - Epidermolyses bulleuses Historique du remboursement Demande de modification des conditions d'inscription sur la LPPR. Les pansements CELLOSORB bénéficient, du fait de la présence de carboxyméthylcellulose, du remboursement par l'intermédiaire de la description générique intitulée Pansements hydrocolloïdes à base de carboxyméthylcellulose et pansements hydrocellulaires . Leur prise en charge est assurée pour le traitement des escarres des ulcères et des brûlures. -3- Caractéristiques du produit et de la prestation associée Marquage CE Dispositif médical de classe II-b, notification par G-med (0459), France. Description Composition des pansements : CELLOSORB ADHESIVE - Matrice TLC au contact de la plaie 1 - compresse absorbante en mousse de polyuréthane (PU) - support protecteur non tissé 100% PU enduit en périphérie d'une masse adhésive CELLOSORB NON ADHESIVE - Matrice TLC au contact de la plaie 1 - Compresse absorbante en mousse de PU CELLOSORB LITE - Matrice TLC au contact de la plaie 1 - compresse fine en polyester / viscose - support protecteur non tissé 100% PU enduit en périphérie d'une masse adhésive Fonctions assurées Recouvrement de plaies chroniques (pansement primaire). Acte ou prestation associée Actes CCAM : 16. 05 ACTES THÉRAPEUTIQUES SUR LES BRLURES DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS Par pansement chirurgical, on entend : pansement réalisé au bloc opératoire, sous anesthésie générale ou locorégionale. 16. 05. 01 Pansement chirurgical initial de brûlure 16. 05. 02 Pansement chirurgical secondaire de brûlure Actes infirmiers (nomenclature NGAP) : TITRE XII. - ACTES PORTANT SUR LE MEMBRE INFÉRIEUR CHAPITRE I. - CUISSE JAMBE Pansements des ulcères de jambes (détersion, épluchage et régularisation de la lésion) avec maximum de deux pansements par semaine TITRE XVI. - SOINS INFIRMIERS CHAPITRE I. - SOINS DE PRATIQUE COURANTE Article 2. - Pansements courants Autre pansement Article 3. - Pansements lourds et complexes, nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse Pansements de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue, sur une plaie supérieure à 5% de la surface corporelle. Pansement d'ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm Pansement d'amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation Pansement de fistule digestive Pansement pour perte de substance traumatique ou néoplasique, avec lésions profondes, sous aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses Pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation Pansement d'escarre profonde et étendue atteignant les muscles et les tendons Pansement chirurgical avec matériel d'ostéosynthèse extériorisé élément dérivé du pansement Urgotul -4- Service Attendu 1. Intérêt du produit ou de la prestation 1. 1 Analyse des données : évaluation de l'effet thérapeutique / effets indésirables, risques liés à l'utilisation Les pansements CELLOSORB sont des pansements absorbants utilisant comme élément au contact direct de la plaie un pansement URGOTUL. Le dossier est argumenté par différentes études réalisées avec le pansement URGOTUL ou CELLOSORB. Une étude comparative, contrôlée randomisée, est disponible : elle compare URGOTUL (associé à un pansement secondaire absorbant) à un pansement hydrocolloïde (DuoDERM E), dans la prise en charge de l'ulcère de jambe 2, chez 80 patients suivis 8 semaines. Les résultats ne montrent aucune différence significative sur le critère de jugement principal choisi : taux de réduction de la surface de la plaie à 8 semaines (cf. annexe). Cette étude ne démontre aucune supériorité de URGOTUL par rapport à DuoDERM E en terme de cicatrisation. Les hypothèses formulées concernant notamment la facilité de retrait et la limitation de la douleur au retrait apparaissent cohérentes avec la conception du pansement URGOTUL, visant la réalisation d'une interface neutre au contact de la plaie. Cependant, l'étude n'ayant pas pour objectif principal l'étude de ces critères (critères secondaires), ceux-ci ne peuvent être retenus. La réalisation de 7 tests statistiques pour les critères de jugement secondaires est la source d'un risque d'erreur évalué à 30% (risque de conclure à tort qu'il existe une différence). Trois études non comparatives, évaluant CELLOSORB dans l'ulcère de jambe, sont proposées dans le dossier. Deux de ces études sont publiées 3, 4. Elles sont réalisées partiellement ou exclusivement avec le pansement CELLOSORB NA (non adhesive). Une étude non comparative non publiée, réalisée avec CELLOSORB adhesive, est résumée par le demandeur. Cette étude annoncée à paratre par le demandeur ne peut être retenue par la Commission. Seule une des études publiées a pour objectif spécifique l'évaluation des pansements CELLOSORB 3 et peut être retenue (cf. annexe). Cette étude a porté sur 43 patients ayant des ulcères de jambe, suivis 6 semaines. Elle rapporte l'évolution de la surface des plaies et documente l'acceptabilité du pansement. Les limites méthodologiques de cette étude ne permettent pas de porter un jugement sur l'intérêt de CELLOSORB, notamment par rapport aux autres pansements remboursés dans les descriptions génériques des pansements hydrocellulaires ou hydrocolloïdes. Le dossier ne comporte aucune étude comparative permettant d'affirmer l'équivalence ou la supériorité de CELLOSORB relativement aux pansements hydrocolloïdes, hydrocellulaires ou interfaces. Au total, l'utilisation de CELLOSORB est documentée dans une des indications principales des pansements hydrocellulaires. Cependant les données disponibles ne permettent pas d'affirmer l'effet thérapeutique propre au pansement. Meaume S, Senet P, Dumas R. Evaluation of a lipidocolloid wound dressing in the local management of leg ulcers. J Wound Care ; 2005, 14 ; 329-334 Fays S, Schmutz JL, Vin F et al. , Leg ulcers and the Urgocell Non-Adhesive wound dressing. Br J Nurs. 2005 ; 14 : S15- Dereure O, Vin F, Lazareth I et al. , Compression and peri-ulcer skin in outpatients' venous leg ulcers : results of a French survey. J Wound Care. 2005 ; 14 : 265-271. -5- 1. 2 Place dans la stratégie thérapeutique CELLOSORB présente des similitudes fonctionnelles avec les pansements hydrocellulaires, ainsi qu'avec les pansements URGOTUL (la trame de URGOTUL étant utilisée au contact de la plaie dans les pansements CELLOSORB). Les pansements URGOTUL peuvent eux-mêmes être considérés comme une évolution des pansements vaselinés de type tulle et des pansements hydrocolloïdes, visant des propriétés de pansements interface . Les pansements CELLOSORB sont dérivés des pansements hydrocellulaires. Ils additionnent des éléments dont les fonctions et la composition évoquent des pansements interface et des pansements hydrocolloïdes. Ils sont proposés comme une alternative aux pansements de type hydrocolloïde, hydrocellulaire et interface, dans la prise en charge des plaies chroniques, des brûlures et de l'épidermolyse bulleuse. Cependant seule l'utilisation dans les indications des pansements hydrocellulaires est réellement documentée. Le traitement des plaies chroniques est différent selon leur étiologie (contention pour les ulcères veineux, support diminuant la pression et/ou décharge dans les escarres, décharge dans la plaie du pied chez un diabétique) et le traitement local est effectué avec des pansements choisis en fonction des caractéristiques de la plaie et de la peau péri-lésionnelle. L'objectif des soins locaux est de contrôler le micro-environnement de la plaie. Ceci implique de maintenir un milieu humide, favorable à la cicatrisation. Dans la plaie exsudative l'objectif est également d'éviter que des exsudats trop abondants n'endommagent la peau péri-lésionnelle. A titre d'exemple, les recommandations issues de la conférence de consensus Prévention et traitements des escarres de l'adulte et du sujet âgé organisée par l'ANAES (15-16 novembre 2001) a proposé de choisir le type de pansement en fonction de l'état de la plaie : ÉTAT DE LA PLAIE TYPE DE PANSEMENT Plaie anfractueuse Hydrocolloïde pâte ou poudre Alginate mèche / hydrofibre mèche Hydrocellulaire forme cavitaire Plaie exsudative Alginate / hydrocellulaire Hydrofibre Plaie hémorragique Alginate Plaie bourgeonnante Pansement gras Hydrocolloïde Hydrocellulaire Plaie avec bourgeonnement excessif Corticoïde local Nitrate d'argent en bâtonnet Plaie en voie d'épidermisation Hydrocolloïde Film polyuréthane transparent Hydrocellulaire, pansement gras Plaie malodorante Pansement au charbon Le recouvrement de la plaie par un pansement permet de maintenir un milieu local favorisant le processus de cicatrisation spontanée. Aucun élément dérivé de l'étude de la littérature ne permet de préconiser un pansement plutôt qu'un autre. Le choix du pansement s'appuie en particulier sur l'aspect de la plaie (sèche, exsudative, hémorragique, malodorante sa couleur (échelle colorielle). Au total, il existe des éléments de consensus publiés concernant la place dans la stratégie thérapeutique des pansements hydrocolloïdes et des pansements hydrocellulaires. En conclusion, la place dans la stratégie thérapeutique des pansements hydrocellulaires est définie. Les pansements CELLOSORB ont un intérêt dans les indications correspondant à la description générique des pansements hydrocellulaires. -6- 2. Intérêt de santé publique attendu 2. 1 Gravité de la pathologie Le caractère de gravité des plaies aigus et chroniques est lié à leurs caractéristiques (surface, profondeur, durée d'évolution), aux risques d'évolution défavorable (risque infectieux, risque cicatriciel) et aux pathologies ou facteurs associés (diabète, ischémie, immobilisation). Les plaies non compliquées ne mettent pas en jeu le pronostic vital mais altèrent, notamment lorsqu'elles sont chroniques, la qualité de vie. Certaines plaies et notamment les brûlures laissent des cicatrices pouvant être une source de problèmes psychologiques et/ou relationnels. Les complications infectieuses des plaies sont susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital. Dans la majorité des cas les plaies aigus et chroniques ne mettent pas en jeu le pronostic vital. Les plaies infectées peuvent mettre en jeu le pronostic vital. La chronicité des plaies et l'aspect des cicatrices peuvent entraner une dégradation plus ou moins marquée de la qualité de vie. 2. 2 Epidémiologie de la pathologie Plaies chroniques Les plaies chroniques sont principalement représentées par les ulcères de jambe, les escarres et les plaies du pied diabétique. L'évaluation de la prévalence et de l'incidence des ulcères de jambe repose sur des données internationales, aucune donnée française n'ayant été retrouvée. Les résultats issus de ces études épidémiologiques internationales sont peu comparables compte tenu de l'hétérogénéité des schémas expérimentaux utilisés (études réalisées en population ou dans des sous-groupes spécifiques, classes d'âge non superposables, inclusion ou exclusion des ulcères de pied, existence ou inexistence d'une validation clinique des cas et d'une définition claire de l'ulcération, sélection ou non des ulcères selon l'étiologie). Dans le cadre de la recommandation sur la prise en charge de l'ulcère de jambe à prédominance veineuse, la Haute Autorité de Santé a effectué une analyse exhaustive de la littérature sur l' épidémiologie des ulcères de jambe 5. Les résultats de cette recherche indiquent que la prévalence des ulcères de jambe en population générale a varié de 0, 045% à 0, 63% selon les études. Si l'on extrapole ces prévalences à la population française, entre 28 000 et 395 000 personnes seraient atteintes en France d'un ulcère de jambe. L'escarre est une affection fréquente dans certaines populations de patients, mais les données épidémiologiques actuelles sont insuffisantes pour évaluer précisément sa prévalence et son incidence en France. Selon les études, la prévalence des escarres varie considérablement en fonction des populations à risque. D'après le rapport issu de la conférence de consensus Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé tenue les 15 et 16 novembre 2001, la prévalence des escarres pour l'ensemble de la population française, calculée à partir d'extrapolations, serait de 300 000 personnes. Deux études étrangères ayant estimé la prévalence des plaies du pied diabétique non cicatrisés sont disponibles. La première est une étude anglaise, prospective, réalisée auprès d'une cohorte de 9 710 patients diabétiques. A l'inclusion, la prévalence des ulcères du pied non cicatrisés a été de 1. 7% 6. La seconde étude, réalisée aux Pays-Bas, auprès de 609 patients diabétiques, a retrouvé une prévalence de 1. 8% 7. Par extrapolation de ces chiffres à la population des patients diabétiques en France, il y aurait environ 35 000 patients atteints d'un ulcère de pied non cicatrisé. Prise en charge de l'ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement. Juin 2006. Texte disponible sur : Abbott CA et al. The North-West diabetes foot care study : incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based cohort. Diabet Med 2002 : 19 ; 377-384. De Sonnaville JJ et al. The prevalence and determinants of foot ulceration in type II diabetic patients in a primary health care setting. Diabetes Res Clin Pract 1997 ; 35 : 149-56. -7- Plusieurs études étrangères donnent des chiffres d'incidence annuelle des nouveaux ulcères du pied chez les patients diabétiques. L'étude anglaise susmentionnée, indique une incidence annuelle moyenne de 2. 2% 6. Les résultats d'une étude réalisée aux Pays-Bas auprès de 511 patients diabétiques suivis dans le cadre du Nijmegen Monitoring Project (NMP) entre 1993 et 1998, montrent une incidence annuelle des nouveaux ulcères comprise entre 1. 2 et 3% selon l'année de référence. L'incidence moyenne calculée sur cette période est de 2. 1% par an 8. Ces résultats sont cohérents également avec ceux d'une étude de cohorte rétrospective réalisée chez 8 905 patients diabétiques américains dont les nouveaux cas d'ulcères de pied ont été enregistrés entre 1993 et 1995 9. Cette étude rapporte une incidence moyenne annuelle de 1. 9%. In fine, l'incidence des nouveaux ulcères du pied extrapolée à la population diabétique correspondante en France 10 serait comprise entre 1 et 3% ce qui représentent de 20 000 à 60 000 patients par an. Brûlures Les données les plus récentes sur les brûlures, réalisées en population générale, proviennent de l'enquête Santé et Protection sociale (SPS) menée par l'Irdes en 2000 et en 2002 sur les accidents de la vie courante. Cette enquête fournit des informations sur la fréquence de survenue de ce type d'accidents, et parmi eux, sur le pourcentage de brûlures. L'enquête réalisée en 2001 indique un taux d'incidence annuel de survenue des accidents de la vie courante de 18 pour 100 personnes, dont 5, 1 % de brûlures 11. Les données 2002 sont du même ordre, avec un taux d'incidence trimestriel de 5, 8 accidents pour 100 personnes, ce qui correspond à un taux annuel d'environ 18 accidents pour 100 personnes, et un pourcentage de brûlures de 4, 9% 12. L'application de ces taux à la population française permet d'estimer le nombre annuel d'accidents de la vie courante à près de 11, 3 millions et le nombre annuel de brûlures à environ 560 000. Ces données ne prennent pas en compte les brûlures provenant d'un accident de la circulation ou d'un accident du travail, ni celles provoquées lors d'une tentative de suicide. Dans les centres de grands brûlés, les accidents de la vie courante représenteraient plus de 70 % des cas, les accidents du travail 18%, les tentatives de suicide 5, 6% et les victimes d'accidents de la circulation seraient peu nombreux 13. Ainsi, en considérant que le nombre annuel de brûlures issues d'un accident de la vie courante (soit 560 000 brûlures, d'après les données de l'enquête SPS) représentent 70% de l'ensemble des brûlures quelque soit leur type de prise en charge et leur gravité, le nombre de brûlures en France serait d'environ 800 000 par an. Aucune donnée épidémiologique permettant d'apprécier la proportion des brûlures du second degré superficiel et plus n'a été retrouvée. Epidermolyses bulleuses Environ 10 000 personnes seraient atteintes d'épidermolyse bulleuse en France. Seules 2 000 de ces patients auraient besoin de soins réguliers, les 8 000 autres étant atteints de formes superficielles peu graves (avis d'expert). Muller IS et al. Foot ulceration and lower limb amputation in type 2 diabetic patients in dutch primary health care. Diabetes care, 2002 ; 25 : 570-574. Ramsey SD et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes care 1999 ; 22 : 382-387. Il y aurait environ 2 millions de personnes diabétiques en France (Cf. Rapport du GTNDO, 2003) Garry F. Les accidents de la vie courante en 2000. Point stat n39/avril 2003. Document disponible à l 'adresse : Garry F. Les accidents de la vie courante en 2002. Point stat n41/avril 2005. Document disponible à l 'adresse : Wassermann D. Critères de gravité des brûlures. Epidémiologie, prévention, organisation de la prise en charge. Pathol Biol 2002 ; 50 : 65-73. -8- 2. 3 Impact La prise en charge à domicile des plaies chroniques et aigus présente un intérêt pour la santé publique, compte-tenu du caractère de gravité et/ou de la fréquence des pathologies concernées. En conclusion, la Commission d'Evaluation des Produits et Prestations estime que le Service rendu des pansements CELLOSORB est suffisant pour l'inscription sur la liste des produits et prestations prévue à l'article L. 165-1 selon la description générique actuelle des pansements hydrocolloïdes. Ce service rendu sera revu dans le cadre de la révision des descriptions génériques des pansements. Eléments conditionnant le Service Rendu Spécifications techniques minimales Celles actuellement retenues sur la LPP. Modalités d'utilisation et de prescription Néant. Ces éléments seront revus dans le cadre de la révision de la nomenclature des pansements. Amélioration du Service Rendu La Commission s'est prononcée pour une absence d'Amélioration du Service Rendu (niveau V) par rapport aux autres dispositifs correspondant à la description générique des pansements hydrocolloïdes à base de carboxyméthylcellulose . Conditions de renouvellement et durée d'inscription Conditions de renouvellement de la ligne générique : Sans objet jusqu'à la révision de la nomenclature des pansements. Durée d'inscription de la ligne générique : Sans objet jusqu'à la révision de la nomenclature des pansements. Population cible Elle sera définie dans le cadre de la révision des descriptions génériques des pansements. -9- ANNEXE : DONNEES CLINIQUES Etude non comparative CELLOSORB Fays S, Schmutz JL, Vin F et al. , Leg ulcers and the Urgocell Non-Adhesive wound dressing. Référence Br J Nurs. 2005 ; 14 : S15-20. Type de l'étude Prospective ouverte multicentrique non comparative Date et durée de Non précisées l'étude Evaluer l'efficacité et la tolérance de CELLOSORB NA dans la prise en charge des ulcères de Objectif de l'étude jambe d'origine veineuse ou mixte METHODE Ulcères de jambe d'une surface comprise entre 3 cm et 50 cm, existant depuis au moins 18 Critères d'inclusion mois Cadre et lieu de 15 centres hospitaliers ou exercice privé (dermatologie ou phlébologie) l'étude Produits étudiés CELLOSORB BA (non adhesive) Critère de jugement Evolution planimétrique de l'ulcère à 6 semaines principal Critère(s) de Tolérance jugement Acceptabilité secondaire(s) Taille de 43 patients l'échantillon Méthode de Non applicable randomisation Méthode d'analyse En intention de traiter par rapport à T0 des résultats RESULTATS Nombre de sujets 42 (1 perdu de vue) analysés Durée du suivi 6 semaines Caractéristiques des Etiologie des ulcères : veineuse (30 patients), veineuse post-phlébite (6 patients) ou mixte (7 patients patients) T0 T 6 sem Résultats inhérents au critère de Surface moyenne des ulcères (cm) 10, 71 7, 31 7, 67 9, 27 jugement principal 11 évènements indésirables locaux chez 11 patients, un seul étant à l'origine d'un arrêt définitif du traitement Résultats inhérents durée moyenne de pose du pansement : 3, 21 /- 1, 83 jours aux critères de facilité de pose jugée facile ou très facile : 90, 1 % jugement conformabilité du pansement jugée bonne ou très bonne : 96, 4 % secondaires facilité de retrait jugée facile ou très facile : 98, 6 % (résultats douleur au retrait jugée absente ou minime : 96, 4 % principaux) odeur jugée absente ou modérée : 96, 8 % NB : chiffres absolus (nombre d'observations) non disponibles - 10 - Etude comparative URGOTUL versus pansement hydrocolloïde Meaume S, Senet P, Dumas R. Evaluation of a lipidocolloid wound dressing in the local Référence management of leg ulcers. J Wound Care ; 2005, 14 ; 329-334 Type de l'étude Essai contrôlé randomisé ouvert Date et durée de 2001-2003 14 l'étude Comparer l'efficacité, la tolérance et l'acceptabilité de URGOTUL et de DuoDERM E, dans Objectif de l'étude la prise en charge des ulcères de jambe d'origine veineuse ou mixte. METHODE Critères d'inclusion Ulcères veineux ou mixtes Cadre et lieu de Multicentrique (20 centres français) l'étude Pansement interface (URGOTUL) associé à un pansement secondaire absorbant Produits étudiés (ULTRASORB) versus pansement hydrocolloïde (DuoDERM E) ; les deux groupes sont simultanément placés sous contention de classe III ( 35 mm Hg) Critère de jugement Taux de réduction de surface de la plaie à 8 semaines (évaluation planimétrique) principal Nombre moyen de changes Facilité d'application Critère(s) de Facilité de retrait jugement Douleur au changement secondaire(s) Odeur Exsudat Taille de 91 patients inclus (47 : URGOTUL ; 44 : DuoDERM E) l'échantillon Méthode de Non précisée randomisation Méthode d'analyse 1ère analyse en intention de traiter ; 2ème analyse en per protocole après exclusion de 13 des résultats patients ne répondant pas aux critères d'inclusion prévus RESULTATS 77 patients (13 patients retirés avant analyse per-protocole, ayant des ulcères d'une surface Nombre de sujets à l'inclusion comprise entre 3, 2 et 48 cm ; aucun perdu de vue déclaré, toutefois le devenir analysés de 1 patient n'est pas précisé) Durée du suivi 8 semaines Caractéristiques des patients et Les groupes sont comparables. comparabilité des groupes Résultats inhérents Urgotul (n 38) Duoderm E (n 39) p au critère de Réduction relative de la surface de jugement principal la plaie à 8 semaines (%) 61, 3 39, 7 % 52, 1 66, 2 % NS Données communiqués par le demandeur - 11 - - 10 évènements indésirables dans le groupe Urgotul (dont 3 retraits de l'étude, pour douleurs et eczéma) et 23 dans le groupe DuoDerm E (5 retraits : ulcération de la peau péri-lésionnelle, douleur, eczéma et infection secondaire) - acceptabilité des pansements jugée par le personnel soignant : différences annoncées significatives en faveur de URGOTUL sur les critères : facilité de retrait, douleur au retrait, macération, odeur et fuite d'exsudats ; la facilité d'application est annoncée significativement meilleure avec DuoDermE. URGOTUL DuoDERM E (453 changes) (415 changes) Facilité de retrait du pansement Très facile 90, 7% 73, 0% Facile 9, 3% 26, 0% < 0, 0001 Difficile 0, 0% 1, 0% Très difficile 0, 0% 0, 0% Facilité de pose du pansement Très facile 71, 3% 81, 9% Facile 25, 8% 18, 1% < 0, 0001 Difficile 2, 9% 0, 0% Très difficile 0, 0% 0, 0% Douleur au retrait du pansement Absente 95, 0% 82, 5% Résultats Minime 5, 0% 12, 9% < 0, 0001 inhérents au(x) Modérée 0, 0% 4, 6% critère(s) de Importante 0, 0% 0, 0% jugement Macération secondaire(s) Absente 71, 0% 26, 2% Minime 14, 7% 38, 7% < 0, 0001 Modérée 10, 0% 26, 4% Importante 4, 3% 8, 7% Odeur Absente 82, 7% 50, 1% Modérée 13, 5% 43, 9% < 0, 0001 Importante 3, 2% 3, 9% Nauséabonde 0, 7% 2, 2% - nombre de renouvellement de pansements : Urgotul Duoderm E p changements de pansements par semaine 2, 31 /- 0, 45 2, 54 /- 0, 57 0, 047 (jours) en per protocole changements de pansements par semaine 2, 28 /- 0, 42 2, 49 /- 0, 56 0, 048 (jours) en intention de traiter NB : - changement d'unité statistique pour les critères secondaires (observation des pansements renouvelés au lieu des patients) - utilisation de 7 tests statistiques pour les critères de jugement secondaires : le risque d'erreur est de 30% (risque de conclure à tort qu'il existe une différence) - 12 - | HAS | Scientific |
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Un cordon sanitaire est un espace contrôlé en vue de surveiller les accès à une zone o sévit une épidémie.
En 1821, la France envoie trente mille soldats sceller la frontière avec l'Espagne, officiellement pour empêcher une épidémie de fièvre jaune qui sévit à Barcelone de franchir les Pyrénées, et c'est à cette occasion que le mot cordon sanitaire est employé pour la première fois. En réalité l'objectif était d'empêcher le passage d'idées libérales et révolutionnaires de l'Espagne constitutionnelle vers la France de Louis XVIII.
En 1834, le comté de Nice qui appartient au royaume de Sardaigne est fermé par un cordon sanitaire sur la rive gauche du Var qui forme la frontière, forçant les étrangers à observer une quarantaine sur la rive droite en raison d'une épidémie de choléra. C'est ainsi que Lord Henry Brougham and Vaux, grand Chancelier d'Angleterre qui emmenait sa fille Éléonore-Louise visiter l'Italie, contraint de faire demi-tour, découvre Cannes.
Notes et références
Voir aussi
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RÉSUMÉ L'hydrolyse des lipides est à l'origine d'une grande diversité de composés volatils rencontrés dans les produits laitiers Leur contribution à l'arôme de ces produits est primordiale D'une part, les matières grasses sont un excellent solvant des molécules volatiles Elles jouent à ce titre un rôle important dans la rétention des constituants de l'arôme D'autre part, les acides gras issus de la lipolyse ont des rôles multiples puisque ce sont eux-mêmes des composés aromatiques, ainsi que les précurseurs de méthylcétones, d'aldéhydes, d'alcools, de lactones et d'esters Cet article présente les voies métaboliques de formation, les proprié-tés sensorielles ainsi que les quantités de ces nombreux composés volatils retrouvés dans divers produits laitiers Il montre aussi l'intérêt d'étudier la libéra-tion d'arôme à partir des matières grasses Mots clés lipides, composés d'arôme, fromage, beurre, propriété sensorielle, seuil de perception -INTRODUCTION Si les matières grasses ont un rôle important dans la valeur nutritionnelle de l'aliment c'est aussi un composant qui intervient de façon majeure dans la perception sensorielle des aliments et des produits laitiers en particulier En effet, les matières grasses possèdent trois rôles majeurs sur les propriétés organoleptiques des aliments : -Ce sont des agents importants de la texture (capacité à faire des systèmes polyphasiques de différentes structures, propriétés émulsifiantes, de stabilisation des mousses) -Ce sont aussi de très bons supports des composés d'arômes qui sont la plupart du temps hydrophobes, plus ils sont hydrophobes plus le seuil de perception olfactif dans l'huile augmente et celui dans l'eau diminue , en conséquence, ils seront libérés au moment de la dispersion de la matière grasse dans l'eau en particulier dans la bouche Les fromages allégés en matière grasse paratront en général moins aromatiques et au contraire pour des produits aromatisés ceux les moins riches en matière grasse para-tront plus intenses -Enfin ce sont des précurseurs d'une grande diversité de composés odorants ou aromatiques qui peuvent donner des qualités recherchées ou redoutées L'origine de ces composés est assez diverse et certaines voies de production sont encore hypothétiques Cette revue fait le point sur la composition des produits laitiers en composés odorants issus de la dégradation des lipides et leur origine par biosynthèse ou par transformation chimique, sans catalyseur biologique (principalement oxydation et cyclisation), dans l'aliment Les molécules qui en sont issues sont essentiellement des acides gras, des cétones, des alcools, des lactones, des esters, des aldéhydes et quelques composés soufrés Un paragraphe est consacré à l'interaction entre les matières grasses et les composés d'arômes Les matières grasses laitières étant composées en grande partie de triglycérides, ce sont les acides gras portés par ces composés qui vont être à l'origine de la majorité des composés d'arômes trouvés dans cette matière grasse Les triglycérides peuvent directement être à l'origine de composés d'arômes (voir cas des lactones) mais ils sont en général beaucoup moins réactifs que les acides gras issus de leur hydrolyse Cette hydrolyse est liée à l'activité de lipases telles que la lipoprotéine lipase du lait, les lipases pouvant être présentes dans les présures naturelles o les lipases issues des micro-organismes mis en oeuvre dans les transformations laitiè-res Il est à noter que beaucoup d'espèces de bactéries lactiques ajoutées pour acidifier le caillé sont peu lipolytiques Néanmoins, il a été montré récemment que certaines souches lythiques de Lb helveticus étaient capables d'augmenter significativement la teneur en acides gras de cheddars Incapables de les produire et de les libérer à partir des triglycérides, certains acides gras insaturés sont des facteurs de croissances importants pour la croissance et le métabolisme des bactéries lactiques Néanmoins les bactéries à Gram positif sont en général plus sensibles à la toxicité de certains acides gras ou monoglycérides d'acides gras que les bactéries à Gram négatif -LES ACIDES GRAS Il y a un accord général en ce qui concerne l'importance des acides gras sur l'arôme des produits laitiers tels que les fromages et le beurre Ce sont eux-mêmes des composés aromatiques mais ils sont, de plus, des précurseurs de cétones, d'alcools, de lactones et d'esters Une forte corrélation entre la teneur en acides gras libres et l'intensité de l'arôme a été observée sur le beurre, le camembert ainsi que sur du fromage de chèvre Néanmoins, la fonction acide ne doit pas être ionisée pour que ces molécules soient volatiles, leur importance dans l'arôme va donc être plus grande quand le pH du produit sera au-dessous du pKa (pKa acide butyrique 4, 82 à 25C25C) Libération des acides gras Plus de 30 acides gras différents sont présents à plus de 0, 1 % dans les glycéri-des du lait Leur contenu dans les laits diffère suivant la race et l'alimentation de l'animal Par exemple, il a été montré récemment que la proportion des différents acides gras contenus dans des laits issus de races de brebis différentes était significativement différente La composition quantitative en acides gras du beurre, mais aussi de nombreux autres produits laitiers, évolue avec le régime alimentaire de l'animal étroitement lié à la saison Ainsi, une augmentation de la quantité d'acides gras volatils dans les beurres dits d'été leur confèrerait un arôme plus marqué Leur présence va aussi dépendre de l'action de la lipoprotéine lipase du lait ou des lipases des bactéries psychrotrophes qui peuvent être présentes dans les laits réfrigérés Dans les laits, il est possible par analyse des acides volatils de déterminer si un lait présente une rancidité ou pas Dans les fromages, les acides gras sont principalement issus des lipases d'origine microbienne et principalement fongiques Certaines lipases, par exemple l'une de celles sécrétées par Geotrichum candidum, libère préférentiellement l'acide oléi-que et les autres acides insaturés en C 18 Penicillium camemberti produit une grande quantité de lipase exocellulaire, principal agent de la lipolyse dans le camembert Cette enzyme est plus active sur les triglycérides comportant des acides gras à faible poids moléculaire Les bactéries lactiques utilisées pour la production de produits laitiers sont tout au plus estérasiques mais ne sont pas vraiment lipolytiques (c'est-à-dire actives sur des matières grasses non miscibles au sérum) au contraire des levures et des moisissures L'hydrolyse de la matière grasse dans les fromages est donc un phénomène lié à l'affinage L'importance des quantités d'acides gras libres, 23, 5 à 66, 7 g/kg dans les fromages de type bleu, est principalement due à l'activité des champignons L'essentiel des acides gras libres ayant entre 4 et 20 atomes de carbone provient, en effet, de la lipolyse des triglycé-rides par les moisissures Afin de faire des préparations aromatisantes (LMF), des travaux étudiant l'impact de différentes lipases microbiennes sur des matières grasses de laits de chèvres, de brebis et de vaches ont été réalisés Suivant la taille et la position des acides gras, les préparations lipasiques vont libérer des mélanges d'acides gras avec des propriétés aromatisantes différentes Ces préparations ont des cinétiques assez différentes sur une même matière grasse mais un comportement assez semblable sur les trois types de matières grasses utilisées comme substrats Les acides gras libres à très courte chane (C 1 à C 3 ) ou à chane ramifiée (C 4 , C 5 ) résultent de l'action des micro-organismes sur les acides aminés et sur le lactose pour l'acide acétique et l'acide propionique Pour le camembert, KuzdzalSavoie et Kuzdzal estiment que 5 % des acides gras libres totaux ne proviennent pas de la lipolyse Qualités organoleptiques des acides gras Il est généralement admis que les acides gras libres à chane longue (plus de 12 atomes de carbone) ont un rôle minime dans la flaveur étant donné leur seuil de perception élevé Ceux à chane courte ou moyenne (4 à 12 atomes de carbone) et à nombre pair d'atomes de carbone ont des seuils de perception beaucoup plus faibles et chacun possède une note caractéristique Il a été montré dans la fraction acide d'extraits de Parmigiano Reggiano, par chromatographie en phase gazeuse couplée à l'olfactométrie, que sur les 15 acides de moins de 12 carbones détectés, seuls les acides butyrique, hexanoïque et octanoïque pouvaient avoir un rôle olfactif en regard des concentrations présentes Dans le cas des acides gras insaturés, l'odeur peut varier en fonction de l'isomère considéré Les acides acétique et propionique ont une odeur typique de vinaigre L'acide butyrique a une odeur de rance Les acides octanoïque, 4-méthyloctanoïque et plus particulière-ment le 4-éthyloctanoïque ont des notes odorantes rappelant la chèvre Ces 2 derniers ont de plus un seuil de détection très faible (respectivement 0, 02 ppm et 0, 0018 ppm dans l'eau contre 10 ppm pour l'acide octanoïque) ce qui leur confère certainement un rôle important dans les fromages En effet, les seuils de perception des acides gras à courte chane ramifiée sont jusqu'à dix milles fois plus faibles que ceux des acides gras à chane linéaire Selon leur concentration et leur seuil de perception, les acides gras volatils contribuent donc plus ou moins à l'arôme du fromage, ou bien, pour certains, confèrent un défaut de rancidité Pendant longtemps, les acides hexanoïque, octanoïque et décanoïque, acides gras volatils majeurs du lait de chèvre, ont été considérés comme responsables de l'arôme des fromages de chèvre comme l'indiquent leurs noms communs (respectivement caproïque, caprylique et caprique) Cependant, les études de Brennand et al ainsi que celles de Ha et Lindsay n'attribuent pas de descripteurs spéci-fiques de l'arôme chèvre aux acides gras linéaires, excepté à l'acide octanoïque Par contre, les acides gras possédant 8 atomes de carbone et ramifiés en position 4 présentent des notes aromatiques chèvre , mouton , brebis Parmi ces composés, l'acide 4-éthyloctanoïque, absent du lait de vache, est présent dans le lait (13 mg/g de M. G. ) et des extraits de fromages au lait de chèvre (0, 03 mg/Kg) Ces concentrations sont supérieures au seuil de perception dans l'eau (1, 8 ppb) L'acide 4-méthyloctanoïque, ou acide hircinoïque, est retrouvé en grande quantité dans le lait (80 mg/g de M. G. ) et des extraits de fromages au lait de chèvre (0, 26 mg/Kg) Ces deux acides semblent être en grande partie responsables de l'arôme chèvre des fromages Par CPG-olfactométrie , il a été démontré l'importance de ces acides gras ramifiés pour l'arôme des fromages de chèvre, et tout particulièrement l'acide 4-éthyloctanoïque De plus, lorsque ces deux acides sont ajoutés à une base fromagère aromatiquement neutre, le descripteur aromatique chèvre est systématiquement cité par le jury de dégustateurs Il semblerait que l'acide 4-éthyloctanoïque, constituant principal du sébum des poils de chèvre et de bouc, soit responsable de l'odeur externe développée par ces derniers L'acide nonanoïque, également décrit comme possédant une odeur de chèvre, ainsi que l'acide 3-méthylbutanoïque, décrit comme possédant une odeur de fromage, jouent également un rôle non négligeable dans l'arôme des fromages de chèvre Le beurre reflète l'extrême diversité des acides gras constituants les triglycérides du lait Les acides butyrique et hexanoïque, avec des concentrations respectives de 2, 48 à 94, 5 ppm et de 0, 99 à 16, 8 ppm, semblent être les acides gras les plus importants dans la flaveur du beurre Néanmoins, les autres acides gras, et en particulier les acides octanoïque, décanoïque, dodécanoïque et tétradécanoï-que ne sont pas négligeables Au-delà d'une certaine concentration un arôme de rance va apparatre Le rancissement est de deux types : la rancidité hydrolytique et la rancidité oxydasique La rancidité hydrolytique va être liée, en grande partie, à l'augmentation de la teneur en acide de 4 à 12 carbones suite à l'hydrolyse partielle des triglycérides du lait ou du beurre La rancidité oxydasique sera développée un peu plus loin car elle est issue d'une oxydation chimique des acides gras Les acides gras peuvent être dégradés par plusieurs voies enzymatiques qui sont résumées dans la figure 1 Si les acides gras saturés sont principalement dégradés par leur extrémité carboxylique, les acides gras insaturés peuvent, de plus, être oxydés au niveau des doubles liaisons Ils peuvent être oxydés par l'oxygène de l'air ce qui est favorisé par la lumière, les métaux et la chaleur -LES MÉTHYLCÉTONES ET AUTRES CÉTONES ISSUES DES ACIDES GRAS La série homologue des méthylcétones à nombre impair de carbone, de C 3 à C 15 , fait partie des composés les plus importants de l'arôme des fromages à croûte moisie De nombreuses études ont permis d'appréhender la voie de formation de ces produits dans les fromages C'est principalement les champignons qui produisent les méthylcétones des fromages Leurs substrats sont les acides gras (figure 1) Elles sont formées par une voie métabolique qui vient se greffer sur la voie de la -oxydation Penicillium camemberti, Penicillium roqueforti et Geotrichum candidum possèdent un système enzymatique qui permet une dérivation de la voie normale de la -oxydation L'acide gras libre est oxydé en -cétoacyl-CoA L'action d'une thiolase libère le -cétoacide qui est rapidement décarboxylé par une -céto-acyl-décarboxylase pour donner naissance à une méthylcétone ayant un carbone de moins que l'acide gras initial Cette voie métabolique représente, pour le micro-organisme, une voie de détoxi-fication du milieu vis-à-vis des acides gras Elle ne fait intervenir qu'une seule molé-cule de coenzyme A, alors que la dégradation complète en nécessite deux, ce qui permet un recyclage plus rapide du cofacteur À faible concentration, les acides gras libres sont complètement oxydés en CO 2 , très peu de méthylcétones sont formées La -oxydation est une voie métabolique particulièrement importante, 60 % des composés carbonylés produits par Penicillium camemberti, sur milieu de culture à base de lait, sont des méthylcétones Le mycélium de Penicillium camemberti est plus sensible à l'inhibition par les acides gras que celui de Penicillium roqueforti, malgré une utilisation plus rapide des acides gras pris individuellement Chez Penicillium, les spores et le mycélium sont capables de métaboliser les acides gras en méthylcétones, ce qui n'est pas le cas des spores en cours de germination Ces dernières semblent être plus sensibles à l'effet inhibiteur des acides gras Geotrichum candidum produit également des méthylcétones comme la pentan-2-one, l'heptan-2-one, la nonan-2-one et l'undécan-2-one Il produit égale-ment de la pentan-3-one, production mise en évidence pour la première fois par Jollivet et al dans des cultures de 8 souches de Geotrichum candidum Il est donc incontestable que les cétones et les méthylcétones ne sont pas étrangè-res à ces qualités organoleptiques Les méthylcétones ne sont pas le seul apanage des fromages de type camembert En effet, toutes les méthylcétones rencontrées dans ce fromage sont égale-ment présentes en abondance dans les fromages bleus (11, 1 à 34, 9 mg/Kg dans le Roquefort o elles représentent 75 % des composés de l'arôme) Dans ces fromages, l'heptan-2-one est toujours le composé quantitativement le plus important et la quantité de cette méthylcétone est fortement corrélée à l'intensité de la note aromatique Roquefort On rencontre également de grandes quantités de nonan-2-one, de pentan-2-one et d'undécan-2-one dans ces fromages Les fromages bleus contiennent, en fait, une très grande diversité de cétones, Gallois et Langlois en ont recensé 25 différentes On rencontre également des cétones dans les fromages à pâte molle et à croûte lavée , et dans les fromages à pâte pressée cuite ou non cuite tels que le Gruyère ou le Cantal Dans le beurre frais, l'oct-1-én-3-one est en dessous de son seuil de perception, la concentration en augmente progressivement au cours du stockage du beurre jusqu'à 3, 3 ppb Elle est alors en mesure d'altérer les qualités organoleptiques du produit en développant une note métallique caractéristique des beurres oxydés -LES ALDÉHYDES Les aldéhydes importants dans les produits laitiers, pour ceux issus des matiè-res grasses, sont impliqués plutôt dans des défauts que dans les qualités des produits C'est le cas en particulier de l'hexanal qui est un très bon marqueur de l'oxydation des matières grasses et en particulier de l'oxydation des acides gras aux insaturations conjuguées (CLA) Ce composé est souvent associé à d'autres aldéhy-des comme le (E, E)-2, 4-Nonadienal, l'heptanal et le nonanal, le trans-4, 5-Epoxy-2-decenal C'est le cas pour des beurres enrichis en acides gras polyinsaturés Par exemple Mallia et al signalent, qu'après 6 semaines, les beurres enrichis avec des PUFA laissent apparatre des arômes fromager, rance, chimique, de champignon, des arômes herbacé et métallique, plus que pour les beurres conventionnels Très récemment Martini et al ont montré que des cheddars enrichis en acides gras n-3 (Acides Docosahexaènoique DHA et Eicosapentaènoique EPA) montraient des arômes de poisson marqués dès la fin du 1 er jour d'affinage dès que l'enrichissement correspondait à une valeur supérieure à 35 mg/ration (soit 28 g) Ce caractère diminue ensuite mais reste présent jusqu'à la fin du temps étudié (180 jours) Cette observation montre clairement que les réactions d'oxydation radicalaire ont été augmentées L'oxydation est pourtant mineure et aucune baisse significative de l'enrichissement n'est mesurable La baisse du défaut au cours du temps pourrait être due à la limitation en substrat oxydant, au caractère réducteur de la pâte du fromage, à l'activité microbienne réductrice ou à un effet masquant d'autres composés d'arômes apparaissant durant l'affinage Paradoxalement les cétones et aldéhydes insaturés, liés à l'oxydation des acides gras, sont beaucoup plus problématiques, par les défauts qu'elles génèrent, dans les produits laitiers sans matières grasses ou allégés en matière grasse comme dans des poudres de lactoserum ou les fromages allégés (cf 7) -LES ALCOOLS Avec les cétones, les alcools primaires et secondaires sont considérés comme les composés les plus importants de l'arôme des fromages à pâte molle et croûte fleurie Par exemple, dans le camembert, l'oct-1-én-3-ol joue un rôle primordial par la note champignon caractéristique qu'il apporte dans ce fromage Dans les fromages, plusieurs voies métaboliques sont impliquées dans la synthèse des alcools Nous verrons ici uniquement les alcools issus de la dégradation des lipides Les méthylcétones, dont nous avons vu les voies de biosynthèse précédem-ment, peuvent être réduites, par l'action de réductases, en alcools secondaires correspondants Cette réaction a lieu rapidement après l'apparition des méthylcétones et semble être un mécanisme de réduction de l'effet toxique de ces dernières vis-à-vis des micro-organismes d'affinage Ainsi, la conversion de la pentan-2-one en pentan-2-ol est réalisée par Brevibacterium linens, Geotrichum candidum et Penicillium La réaction inverse, à savoir la production de méthylcétones à partir d'alcools secondaires, peut être réalisée par certaines souches de Brevibacterium linens Les principaux alcools secondaires rencontrés sont l'heptan-2-ol et le nonan-2-ol Ils représentent chacun respectivement 10 à 20 % et 5 à 10 % des composés d'arôme du camembert ont également isolé des quantités notables de pentan-2-ol dans des camemberts très affinés n'ont, par contre, pas rapporté la présence de cet alcool dans des camemberts mûrs, ces auteurs l'ont identifié uniquement dans des échantillons jeunes Gallois et Langlois ont également mis en évidence de grandes quantités d'alcools secondaires avec un nombre impair d'atomes de carbone dans le Roquefort, le bleu des Causses et le bleu d'Auvergne Les alcools, en particulier le butan-2-ol, l'octan-2-ol et le nonan-2-ol sont également rencontrés dans la plupart des fromages à pâte molle Onze alcools ont été identifiés et quantifiés dans deux types de brie Il faut éga-lement signaler que l'octa-1, 5-dién-3-ol a été mis en évidence par Adda et al dans un échantillon de camembert ayant un goût de celluloïde très prononcé Ce défaut, imputé à une forte teneur en styrène, traduit un dérèglement du catabolisme, et en particulier celui des acides gras insaturés en C 18 par Penicillium camemberti Le fromage étudié ne contenait presque pas d'heptan-2-one et d'heptan-2-ol, composés généralement présents en quantités relativement importantes On a observé, dans ces fromages, une oxydation des acides gras en milieu de chane, préférentiel-lement à une oxydation terminale par -oxydation L'oct-1-én-3-ol est bien connu pour son odeur de champignon cru Compte tenu de son seuil de perception faible (0, 01 ppm), il apporte une touche caractéristique à l'arôme du camembert Des essais d'aromatisation d'une base fromagère neutre, menés par Moinas et al , ont montré qu'il est possible de couvrir partiellement la note bleu des méthylcétones grâce à cet alcool Avec des teneurs de l'ordre de 5 à 10 ppm dans la base fromagère, ces auteurs ont obtenu une flaveur se rapprochant de celle du camembert mature Présent en trop forte quantité, il est responsable d'un défaut d'arôme Il n'est par contre présent qu'en très faible quantité dans des camemberts jeunes En effet, il n'apparat qu'assez tardivement dans le fromage ont clairement montré que ce composé était issu du métabolisme secondaire de Penicillium camemberti Les acides linoléique et linolénique, par oxydation intra-chane, sont les précur-seurs de molécules d'arôme comportant 8 atomes de carbone C'est en particulier l'origine de l'oct-1-én-3-ol, l'oct-2-én-1-ol, l'octa-1, 5-dién-3-ol et l'octa-1, 5-dién-1-ol Dans les fromages à pâte molle et croûte fleurie, l'apparition de l'oct-1-én-3-ol est attribuée au métabolisme des Penicillium Ces alcools sont sans doute produits par réduction des cétones correspondantes mentionnées plus haut -LES LACTONES Le lait ne renferme presque pas de lactones libres En revanche, celles-ci apparaissent après chauffage ou acidification Les précurseurs des lactones sont les acides gras hydroxylés La fermeture du cycle a lieu sous l'action de la température, du pH et/ou des micro-organismes Dans le fromage, l'action des micro-organismes sur la production de lactones n'a jamais clairement été mise en évidence Au contraire, les hydroxyacides précurseurs directs des lactones peuvent être présents sous forme de triglycérides dans le lait Récemment, Alewijn et al ont montré comment le chauffage pouvait permettre une cyclisation des 4 et 5 hydroxyacides présents dans les triglycérides du lait (figure 2) Ils ont déterminé les énergies d'activation nécessaires à cette cyclisation en fonction de la position de l'hydroxyle et de la longueur de la chane carbonée Ce mécanisme expliquerait le changement de composition en lactone, en l'absence de micro-organismes, après chauffage du lait ou en présence de micro-organismes qui ne sont pas lipolytiques dans le beurre par exemple Comme cette réaction de cyclisation intramoléculaire reste significative à 13C13C en l'absence de micro-organisme, elle pourrait être la source majeure de lactones dans le Gouda Néanmoins, les acides gras hydroxylés peuvent provenir du catabolisme normal des acides gras et être générés à partir des acides gras insaturés par l'action de lipoxygénases ou d'hydratases À partir des acides insaturés à longue chane (C 18 : 1 , C 18 : 2 ), les spores de Penicillium roqueforti peuvent former des lactones à 12 atomes de carbone Chalier et Crouzet ont réalisé cette bioconversion avec des spores de Penicillium roqueforti à partir d'huile de soja et d'huile de coprah D'un point de vue organoleptique, les lactones se caractérisent généralement par une note fruitée (pêche, abricot, noix de coco) très prononcée Les -lactones ont en général un seuil de détection plus élevé que les -lactones Dans l'eau, ces seuils sont relativement faibles pour les -octalactone, -décalactone et -dodéca- Figure 2 Mécanisme proposé pour la formation des -lactones à partir de triglycérides contenant des 5-hydroxy acides R1 (CH 2 )n-CH 3 ; R 2 and R 3 CO-(CH 2 )n-CH (d'après ) lactone (7 à 11 ppb), ils deviennent plus élevés pour les lactones à chane carbonée plus courte Les lactones à longue chane sont relativement hydrophobes et de ce fait sont très largement retenues par la matière grasse En présence de matière grasse, leurs seuils olfactifs de perception sont considérablement augmentés Les -lactones et les -lactones présentant respectivement au moins 5 et 6 atomes de carbone possèdent au moins un atome de carbone asymétrique Elles peuvent donc exister sous les formes énantiomériques R et S Cette chiralité peut induire de légères différences au niveau de la perception olfactive Les lactones rencontrées dans le camembert sont la -décalactone, la -déca-lactone, la -dodécalactone et la -dodécalactone Ces composés ont également été identifiés dans des fromages de type bleu On les trouve en faible concentration dans le Roquefort et le bleu des Causses, mais elles représentent 10 % des composés de l'arôme du bleu d'Auvergne Dans le Gouda, la production de -lactone est rapide au début mais elle atteint un plateau à 55 mg kg -1 de MS après 20 semaines La production de -decalactone est plus lente mais reste significative pendant une période plus longue permettant d'atteindre 5, 5 mg kg -1 de MS après 90 semaines Le beurre, contrairement au lait, est particulièrement riche en lactones : 26 molé-cules différentes ont été mises en évidence, dont 15 -lactones et 11 -lactones Quantitativement, les -lactones sont plus importantes que les -lactones, la plus importante étant la -dodécalactone avec 1, 2 à 28, 5 ppm En fait, seule la -octalactone, la -décalactone et la -dodéc-6[Z]-enolactone à l'odeur de pêche contribueraient réellement à la flaveur du beurre Selon les équipes de recherches, les concentrations en lactones varient de façon importante En effet, l'alimentation, la saison, la race et le stade de lactation de l'animal déterminent le potentiel de lactones Ces concentrations sont également influencées par les conditions de fabrication et de stockage du produit et par son âge Enfin, la procédure d'extraction utilisée pour quantifier les lactones a égale-ment une incidence sur les résultats car la température de l'extraction peut être à l'origine de la cyclisation des hydroxy-acides en lactones -LES ESTERS ET THIOESTERS Les réactions d'estérification ont lieu entre les alcools issus de la fermentation du lactose (éthanol), ou issus du catabolisme des acides aminés, et les acides gras à chane courte ou moyenne Par exemple, les acétates proviennent de l'estérifica-tion d'alcools avec l'acétyl-CoA Ces réactions sont reconnues comme des réactions de détoxification du milieu, permettant d'éliminer les acides gras et les alcools toxiques Une grande variété d'enzymes est impliquée dans les réactions d'estérification, telles que les carboxylestérases, ayant un très large spectre de substrat, et les arylestérases présentes dans la plupart des micro-organismes intervenant dans l'affinage des fromages La formation d'esters a été largement étudiée dans les boissons fermentées o ils jouent un rôle aromatique important Leur apparition est due à l'activité des levures Dans les fromages, les micro-organismes impliqués semblent être principalement les levures L'apparition des esters a, en effet, lieu en début d'affinage Geotrichum candidum est également susceptible de produire de nombreux esters dont certains possèdent une odeur de melon très prononcée Les plus communs de ces esters sont les acétates formés à partir d'acétyl-Coenzyme A et d'un alcool, le plus souvent l'éthanol, par l'action d'alcoolacyltransférases Il peut y avoir une substitution spontanée du coenzyme A par le méthane thiol qui est produit, à partir de la méthionine par divers microorganismes de l'affinage Ces thioesters sont très importants dans l'arôme des fromages car ils peuvent avoir des notes fromagères ou fruitées Ils sont en particulier connus pour leur importance dans les fromages à croûte lavée et les camemberts La plupart des esters rencontrés dans les fromages sont décrits comme ayant des notes fruitées, florales Les notes aromatiques les plus citées pour qualifier ces composés sont : ananas, banane, abricot, poire, florale, rose, miel, vin Certains de ces esters ont un seuil de perception très bas, c'est le cas de l'acétate d'isoamyle qui est détecté dans l'eau à une concentration de 2 ppb Les esters à faible nombre d'atomes de carbone ont un seuil de perception environ dix fois plus bas que les alcools correspondants Les esters sont qualitativement très nombreux dans les fromages C'est la classe chimique la plus importante de par la diversité des molécules rencontrées Cinquante-sept esters ont été identifiés dans les fromages bleus par Gallois et Langlois o ils représentent 6 à 15 % des composés de l'arôme De par leur origine métabolique, les esters identifiés correspondent aux acides et aux alcools présents dans les fromages L'acétate de 2-phényléthyle et le propanoate de 2-phényléthyle sont quantitativement importants dans les fromages de type camembert Au 7 e jour d'affinage, l'acétate de 2-phényléthyle constitue le principal composé du profil aromatique, avec une concentration de 4, 6 ppm Cette concentration chute ensuite pour se stabiliser aux alentours de 1 ppm Il a été démontré récemment que dans les fromages à pâte pressée cuite c'est la teneur en alcool et en éthanol en particulier qui était limitante pour la synthèse des esters pourtant très importants pour l'arôme de ce type de fromage prétation lié à l'intégration sensorielle car la perception de la texture peut influencer celle de l'arôme ou inversement Dans ces problématiques les matières grasses tiennent une place centrale Par exemple il a été montré par , sur une matrice fromagère standardisée, que l'intensité aromatique globale et une note fromage bleu étaient perçues de manière plus intense avec 20 % de MG qu'avec 40 % de MG Ceci est cohérent avec la libération de 2-heptanone qui est plus facile avec 20 % de MG qu'avec 40 % Le résultat inverse a été observé avec le diacétyle qui est plus hydrophile Inversement, la fermeté de la matrice était perçue plus éle-vée avec arôme que sans arôme -CONCLUSIONS Moinas et al ont obtenu une note caractéristique de camembert en ajoutant à une base fromagère neutre de l'heptan-2-one, de l'heptan-2-ol, de l'oct-1-én-3-ol, du nonan-2-ol, du phénol, de l'acide butyrique et du cinnamate de méthyle Ces résultats montrent bien l'importance des composés d'arôme issus du catabolisme des triglycérides dans l'arôme du camembert Parmi le nombre important de composés présents dans la fraction volatile des fromages, les acides gras, les méthylcétones, les alcools secondaires et les esters sont quantitativement les plus importants La dégradation des lipides joue donc un rôle primordial dans le développement de la flaveur des fromages affinés Néan-moins, ce ne sont pas les seuls composés impliqués dans l'arôme des produits laitiers Les composés issus de la dégradation des protéines et des acides aminés, comme les composés soufrés , les alcools, les aldéhydes, les amines, le styrène, etc. , ont également un rôle très important, de même que les composés issus de la dégradation du lactose Dans le beurre, si la note de fond vient de la teneur en diacétyle, l'importance de la dégradation de la matière grasse laitière peut agir positivement à faible dose, elle devient rapidement responsable de défauts de rancidité ou d'oxydation à un niveau plus élevé Enfin aujourd'hui la matrise de l'arôme dans les matrices laitières passe non seulement par la matrise des concentrations des composés d'arôme produites par des voies biologiques ou par réactions chimiques avec les composants de l'environnement (ce qui est déjà très difficile), mais aussi par la matrise de la structure du produit, dans laquelle la matière grasse va jouer un rôle très important, car cette structure sera un facteur qui va contribuer à la libération des arômes dans la bouche et en définitive déterminer de 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