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Slovenija France Laboratoires Alcon 33 (0)1 47 10 47 10 | EMEA_V3 | Medicinal |
Métabolisme du cholestérol dans les fibroblastes de hamsters normaux et transformés par le virus SV 40. Effet des lipoprotéines de basse densité | WMT16 | Scientific |
LES ONGLES ARTIFIELS CONTRE L'ONYCHOPHAGIE | WMT16 | Scientific |
Prise en charge thérapeutique des dépressions maternelles unipolaires sévères et de la suicidalité dans le post-partum Pascale Coquard-Giustiniani To cite this version : Pascale Coquard-Giustiniani. Prise en charge thérapeutique des dépressions maternelles unipolaires sévères et de la suicidalité dans le post-partum. Médecine humaine et pathologie. 2019. dumas- 02314143 HAL Id : dumas-02314143 Submitted on 4 Nov 2019 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. FACULTE MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN ANNEE 2019 N THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (Diplôme d'Etat) PAR Pascale COQUARD-GIUSTINIANI Née le 11 Janvier 1988 à Ajaccio (Corse du Sud) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 17 SEPTEMBRE 2019 Prise en charge thérapeutique des dépressions maternelles unipolaires sévères et de la suicidalité dans le post-partum DIRECTRICE DE THESE : Madame le Professeur Gisèle Apter PRESIDENTE DU JURY : Madame le Professeur Priscille Gérardin MEMBRES DU JURY : Madame le Professeur Merle Véronique Madame le Docteur Terranova-Commessie Frédérique ANNEE UNIVERSITAIRE 2018 - 2019 U. F. R. SANTÉ DE ROUEN - DOYEN : Professeur Pierre FREGER ASSESSEURS : Professeur Michel GUERBET Professeur Benoit VEBER Professeur Guillaume SAVOYE 1 I - MEDECINE PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Mr Frédéric ANSELME HCN Cardiologie Mme Gisèle APTER Havre Pédopsychiatrie Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie plastique Mr Jean-Marc BASTE HCN Chirurgie Thoracique Mr Fabrice BAUER HCN Cardiologie Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et biologie moléculaire Mr Ygal BENHAMOU HCN Médecine interne Mr Jacques BENICHOU HCN Bio statistiques et informatique médicale Mr Olivier BOYER UFR Immunologie Mme Sophie CANDON HCN Immunologie Mr François CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Philippe CHASSAGNE HCN Médecine interne (gériatrie) Mr Vincent COMPERE HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Mr Jean-Nicolas CORNU HCN Urologie Mr Antoine CUVELIER HB Pneumologie Mr Jean-Nicolas DACHER HCN Radiologie et imagerie médicale 2 Mr Stéfan DARMONI HCN Informatique médicale et techniques de communication Mr Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition Mr Stéphane DERREY HCN Neurochirurgie Mr Frédéric DI FIORE CB Cancérologie Mr Fabien DOGUET HCN Chirurgie Cardio Vasculaire Mr Jean DOUCET SJ Thérapeutique - Médecine interne et gériatrie Mr Bernard DUBRAY CB Radiothérapie Mr Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopédique - Traumatologique Mr Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie orthopédique et traumatologique Mr Eric DURAND HCN Cardiologie Mr Bertrand DUREUIL HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Mme Hélène ELTCHANINOFF HCN Cardiologie Mr Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Thierry FREBOURG UFR Génétique Mr Pierre FREGER HCN Anatomie - Neurochirurgie Mr Jean François GEHANNO HCN Médecine et santé au travail Mr Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie médicale Mme Priscille GERARDIN HCN Pédopsychiatrie M. Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie Mr Dominique GUERROT HCN Néphrologie 3 Mr Olivier GUILLIN HCN Psychiatrie Adultes Mr Didier HANNEQUIN HCN Neurologie Mr Claude HOUDAYER HCN Génétique Mr Fabrice JARDIN CB Hématologie Mr Luc-Marie JOLY HCN Médecine d'urgence Mr Pascal JOLY HCN Dermato Vénéréologie Mme Bouchra LAMIA Havre Pneumologie Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie et cytologie pathologiques Mr Vincent LAUDENBACH HCN Anesthésie et réanimation chirurgicale Mr Jol LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile Mr Hervé LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies métaboliques Mr Thierry LEQUERRE HB Rhumatologie Mme Anne-Marie LEROI HCN Physiologie Mr Hervé LEVESQUE HB Médecine interne Mme Agnès LIARD-ZMUDA HCN Chirurgie Infantile Mr Pierre Yves LITZLER HCN Chirurgie cardiaque Mr Bertrand MACE HCN Histologie, embryologie, cytogénétique M. David MALTETE HCN Neurologie Mr Christophe MARGUET HCN Pédiatrie Mme Isabelle MARIE HB Médecine interne Mr Jean-Paul MARIE HCN Oto-rhino-laryngologie Mr Loïc MARPEAU HCN Gynécologie - Obstétrique 4 Mr Stéphane MARRET HCN Pédiatrie Mme Véronique MERLE HCN Epidémiologie Mr Pierre MICHEL HCN Hépato-gastro-entérologie M. Benoit MISSET (détachement) HCN Réanimation Médicale Mr Jean-François MUIR (surnombre) HB Pneumologie Mr Marc MURAINE HCN Ophtalmologie Mr Christophe PEILLON HCN Chirurgie générale Mr Christian PFISTER HCN Urologie Mr Jean-Christophe PLANTIER HCN Bactériologie - Virologie Mr Didier PLISSONNIER HCN Chirurgie vasculaire Mr Gatan PREVOST HCN Endocrinologie Mr Jean-Christophe RICHARD (détachement) HCN Réanimation médicale - Médecine d'urgence Mr Vincent RICHARD UFR Pharmacologie Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du développement et de la reproduction Mr Horace ROMAN (disponibilité) HCN Gynécologie - Obstétrique Mr Jean-Christophe SABOURIN HCN Anatomie - Pathologie Mr Guillaume SAVOYE HCN Hépato-gastrologie Mme Céline SAVOYECOLLET HCN Imagerie médicale Mme Pascale SCHNEIDER HCN Pédiatrie Mr Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive Mme Fabienne TAMION HCN Thérapeutique 5 Mr Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie Mr Christian THUILLEZ (surnombre) HB Pharmacologie Mr Hervé TILLY CB Hématologie et transfusion M. Gilles TOURNEL HCN Médecine Légale Mr Olivier TROST HCN Chirurgie Maxillo-Faciale Mr Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive Mr Jean-Pierre VANNIER (surnombre) HCN Pédiatrie génétique Mr Benot VEBER HCN Anesthésiologie - Réanimation chirurgicale Mr Pierre VERA CB Biophysique et traitement de l'image Mr Eric VERIN HB Service Santé Réadaptation Mr Eric VERSPYCK HCN Gynécologie obstétrique Mr Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie Mme Marie-Laure WELTER HCN Physiologie MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Mme Nolle BARBIER-FREBOURG HCN Bactériologie Virologie Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie Mme Valérie BRIDOUX HUYBRECHTS HCN Chirurgie Vasculaire Mr Gérard BUCHONNET HCN Hématologie Mme Mireille CASTANET HCN Pédiatrie Mme Nathalie CHASTAN HCN Neurophysiologie Mme Sophie CLAEYSSENS HCN Biochimie et biologie moléculaire 6 Mr Moïse COEFFIER HCN Nutrition Mr Serge JACQUOT UFR Immunologie Mr Jol LADNER HCN Epidémiologie, économie de la santé Mr Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire Mr Thomas MOUREZ (détachement) HCN Virologie Mr Gal NICOLAS HCN Génétique Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moléculaire Mme Latitia ROLLIN HCN Médecine du Travail Mr Mathieu SALAUN HCN Pneumologie Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Génétique Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie Mr David WALLON HCN Neurologie Mr Julien WILS HCN Pharmacologie PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE Mr Thierry WABLE UFR Communication Mme Mélanie AUVRAY-HAMEL UFR Anglais 7 II - PHARMACIE PROFESSEURS Mr Thierry BESSON Mr Roland CAPRON (PU-PH) Chimie Thérapeutique Biophysique Mr Jean COSTENTIN (Professeur émérite) Pharmacologie Mme Isabelle DUBUS Mr François ESTOUR Mr Loïc FAVENNEC (PU-PH) Biochimie Chimie Organique Parasitologie Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur émérite) Toxicologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Physiologie Mme Christelle MONTEIL Toxicologie Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie Mr Rémi VARIN (PU-PH) Mr Jean-Marie VAUGEOIS Mr Philippe VERITE MAITRES DE CONFERENCES Mme Cécile BARBOT Pharmacie clinique Pharmacologie Chimie analytique Chimie Générale et Minérale 8 Mr Jérémy BELLIEN (MCU-PH) Mr Frédéric BOUNOURE Mr Abdeslam CHAGRAOUI Pharmacologie Pharmacie Galénique Physiologie Mme Camille CHARBONNIER (LE CLEZIO) Statistiques Mme Elizabeth CHOSSON Botanique Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Législation pharmaceutique et économie de la santé Mme Cécile CORBIERE Mr Eric DITTMAR Mme Nathalie DOURMAP Mme Isabelle DUBUC Biochimie Biophysique Pharmacologie Pharmacologie Mme Dominique DUTERTE- BOUCHER Pharmacologie Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie Mme Nejla EL GHARBI-HAMZA Chimie analytique Mme Marie-Laure GROULT Mr Hervé HUE Mme Laetitia LE GOFF Mme Hong LU Botanique Biophysique et mathématiques Parasitologie Immunologie Biologie M. Jérémie MARTINET (MCU-PH) Immunologie Mme Marine MALLETER Mme Sabine MENAGER Toxicologie Chimie organique 9 Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Chimie analytique Mr Mohamed SKIBA Mme Malika SKIBA Mme Christine THARASSE Mr Frédéric ZIEGLER Pharmacie galénique Pharmacie galénique Chimie thérapeutique Biochimie PROFESSEURS ASSOCIES Mme Cécile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale Mr Jean-François HOUIVET PROFESSEUR CERTIFIE Mme Mathilde GUERIN Pharmacie officinale Anglais ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Mme Anaïs SOARES Bactériologie ATTACHES TEMPORAIRES D'ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Mme Sophie MOHAMED Chimie Organique 10 LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES Mme Cécile BARBOT Mr Thierry BESSON Mr Roland CAPRON Chimie Générale et minérale Chimie thérapeutique Biophysique Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Législation et économie de la santé Mme Elisabeth CHOSSON Mme Isabelle DUBUS Mr Abdelhakim ELOMRI Mr Loïc FAVENNEC Mr Michel GUERBET Mr François ESTOUR Botanique Biochimie Pharmacognosie Parasitologie Toxicologie Chimie organique Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie Mme Martine PESTEL-CARON Mr Mohamed SKIBA Mr Rémi VARIN M. Jean-Marie VAUGEOIS Mr Philippe VERITE Microbiologie Pharmacie galénique Pharmacie clinique Pharmacologie Chimie analytique 11 III MEDECINE GENERALE PROFESSEUR DES UNIVERSITES MEDECIN GENERALISTE Mr Jean-Loup HERMIL (PU-MG) UFR Médecine générale MAITRE DE CONFERENCE DES UNIVERSITES MEDECIN GENERALISTE Mr Matthieu SCHUERS (MCU-MG) UFR Médecine générale PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS MEDECINS GENERALISTE Mme Latitia BOURDON Mr Emmanuel LEFEBVRE Mme Elisabeth MAUVIARD Mr Philippe NGUYEN THANH Mme Marie Thérèse THUEUX UFR Médecine Générale UFR Médecine Générale UFR Médecine générale UFR Médecine générale UFR Médecine générale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS MEDECINS GENERALISTES Mr Pascal BOULET Mr Emmanuel HAZARD Mme Marianne LAINE Mme Lucile PELLERIN Mme Yveline SEVRIN UFR Médecine générale UFR Médecine Générale UFR Médecine Générale UFR Médecine générale UFR Médecine générale 12 ENSEIGNANTS MONO-APPARTENANTS PROFESSEURS Mr Serguei FETISSOV (med) Mr Paul MULDER (phar) Mme Su RUAN (med) MAITRES DE CONFERENCES Mr Sahil ADRIOUCH (med) 905) Physiologie (ADEN) Sciences du Médicament Génie Informatique Biochimie et biologie moléculaire (Unité Inserm Mme Galle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moléculaire (UMR 1079) Mme Carine CLEREN (med) M. Sylvain FRAINEAU (med) Neurosciences (Néovasc) Physiologie (Inserm U 1096) Mme Pascaline GAILDRAT (med) Génétique moléculaire humaine (UMR 1079) Mr Nicolas GUEROUT (med) Mme Rachel LETELLIER (med) Chirurgie Expérimentale Physiologie Mme Christine RONDANINO (med) Physiologie de la reproduction Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Unité Inserm 1076) Mr Frédéric PASQUET Mr Youssan Var TAN Sciences du langage, orthophonie Immunologie 13 Mme Isabelle TOURNIER (med) Biochimie (UMR 1079) CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS : Mme Véronique DELAFONTAINE HCN - Hôpital Charles Nicolle CB - Centre Henri Becquerel HB - Hôpital de BOIS GUILLAUME CHS - Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray CRMPR - Centre Régional de Médecine Physique et de Réadaptation SJ Saint Julien Rouen 14 Par délibération en date du 3 mars 1967, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ni improbation. 15 Serment d'Hippocrate Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque. 18 Table des matières Liste des abréviations . 21 Introduction . 22 Partie I Dépression du post-partum d'intensité sévère : connaissances actuelles et spécificités cliniques. . 24 1. Définition de la dépression du post-partum d'intensité sévère dans les classifications internationales. . 24 2. Spécificité et hétérogénéité cliniques de la dépression du post-partum d'intensité sévère. . 27 3. Prévalence de la dépression du post-partum d'intensité sévère . 29 4. Caractéristiques évolutives. . 29 5. Facteurs de risques de DPP. . 30 5. 1. Facteurs de risques psychiatriques. . 30 5. 2. Facteurs de risques socio-économiques et démographiques. . 31 5. 3. Facteurs de risques neuroendocriniens. . 31 5. 4. Facteurs de risques gynéco-obstétricaux. . 32 6. Conséquence de la DPP sur les interactions mère-bébé et sur le développement de l'enfant. . 32 6. 1. Conséquences précoces sur la dyade mère-enfant. . 32 6. 2. Conséquences sur le développement précoce du nourrisson. . 33 6. 3. Conséquences sur le développement des enfants en âge scolaire et les adolescents. . 34 6. 4. Conséquences sur le couple. . 35 7. Suicidalité dans le péripartum. . 36 7. 1. Définition et données bibliographiques. . 36 7. 2. Facteurs de risques. . 41 7. 3. Facteurs protecteurs. . 43 7. 4. Conséquences des conduites suicidaires. . 43 Partie 2 : PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES DEPRESSIONS MATERNELLES SEVERES ET DE LA SUICIDALITE DANS LE POST PARTUM . 44 1. La psychiatrie périnatale en France. . 44 1. 1. Le cadre législatif. . 44 1. 2. Les indications. . 45 1. 3. Organisation de la psychiatrie périnatale. . 45 2. Données actuelles concernant la prévention des dépressions maternelles sévères et de la crise suicidaire dans le post partum. . 51 2. 1. Recommandations générales de l'OMS, la HAS et l'INPES concernant la santé mentale des femmes durant le péripartum. . 51 2. 2. Prévention de la DPP sévère et du risque suicidaire dans le post partum. 52 2. 2. 1. Différents niveaux de prévention. . 52 2. 2. 2. Moments clés de la prévention. . 53 2. 2. 3. Dépistage des DPP sévères et de la crise suicidaire dans le post partum. . 56 2. 4. Conclusion. . 59 19 3. Prise en charge médicamenteuse dans les DPP sévère avec ou sans intentionnalité suicidaire. . 60 3. 1. Généralités sur la modalité de prescription des psychotropes dans le post partum. . 60 3. 2. Prescription d'un traitement psychotrope chez une mère qui n'allaite pas son enfant. . 60 3. 3. Prescription d'un traitement psychotrope chez une mère qui allaite son enfant. . 61 3. 4. L'éléctroconvulsivothérapie (ECT) . 73 3. 5. Prévention des DPP par les antidépresseurs. . 74 3. 5. Conclusion. . 74 4. Prise en charge non médicamenteuse. . 75 4. 1. Soins psychothérapeutiques. . 75 4. 2. Interventions centrées sur le support social (hors psychothérapie). . 80 Partie IV Illustration clinique Mme L. , 33ans . 83 Conclusion . 110 Annexes . 111 BIBLIOGRAPHIE . 123 20 Liste des abréviations ATCD : Antécédent(s) CDCP : Centers for Disease Control et Prevention CHSR : Centre Hospitalier de Sotteville-Lès-Rouen CIM : Classification internationale des maladies CRAT : Centre de référence sur les agents tératogènes DPP : Dépression du post partum DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/ Manuel Diagnostique et statistique des troubles Mentaux ECG : Eléctrocardiogramme EDC : Episode dépressif caractérisé EPDS : Edinburg Postnatal Depression Scale EVA : Echelle Visuelle Analogique IDE : Infirmière diplômée d'état IDS : Idées suicidaires IRSNa : Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline LP : Libération prolongée UHME : Unité d'Hospitalisation Mère-Enfant UnAcOr : Unité d'accueil et d'orientation VAD : Visite à domicile WHO/OMS : World Health Organization/Organisation Mondiale de la Santé 21 Introduction Grossesse et maternité représentent des valeurs positives et structurantes au sein des sociétés occidentales actuelles. Ces périodes complexes s'accompagnent néanmoins d'importantes modifications tant sur le plan physiologique dans l'organisme maternel, que sur le plan identitaire, familial et sociétal. Dès lors, grossesse et maternité peuvent générer des décompensations de pathologies psychiatriques antérieures ou déclencher la survenue d'un premier épisode. La psychiatrie périnatale relie deux spécialités médicales : la psychiatrie et la médecine périnatale. La psychiatrie est une spécialité médicale dont l'objet est l'étude et le traitement des maladies mentales et des troubles psychopathologiques. La médecine périnatale quant à elle, a pour objet le soin durant la grossesse (mère et futur enfant), le soin du nouveau- né et par extension le soin du nourrisson jusqu'à l'âge d'un an environ. La psychiatrie périnatale serait alors celle de la femme enceinte, de la future mère et du nouveau-né. Ce sont ces nombreux personnages qui suscitent la survenue du caractère spécifique de ce que l'on peut désigner de champ de la périnatalité (1). La psychiatrie périnatale est donc une science pluridisciplinaire aux multiples objectifs : l'étude psychopathologique de la dynamique des échanges et de la triade mère-père-enfant, la prise en charge de la pathologie aigu ou chronique de l'adulte (en général la mère), l'aide des parents dans le processus de parentalité, la surveillance des interactions précoces mère-enfant. On divise classiquement la psychiatrie périnatale en quatre étapes : du désir de conception jusqu'à la conception, la grossesse, l'accouchement et le post-partum. Les premières évocations de troubles psychiatriques périnataux remontent à l'Antiquité avec la description de délires dans le post-partum. C'est en 1838 que le Docteur Esquirol, psychiatre français, décrit les troubles dépressifs survenant dans le post-partum, lesquels seront approfondis par son élève M. Marcé en 1858 (2). Celui-ci est considéré comme l'initiateur de la psychiatrie périnatale. Puis, au milieu du XXème siècle, principalement au Royaume-Uni, les travaux multidisciplinaires de psychanalystes telles M. Klein et H. Deutsch-Rosenbach, de neuro- psychiatres telle Grete Lehner Bibring, de pédiatres-psychanalystes tel D. Winnicott, ou d'éthologues tels K. Lorentz, H. Harlow de J. Bowlby (théorie de l'attachement), ont mené aux premières hospitalisations conjointes mères-enfants, puis à l'ouverture de la première unité dédiée à l'hospitalisation conjointe (2)(3). En France, c'est à Créteil au Centre Hospitalier Intercommunal en 1979 qu'est inaugurée la première unité mère-enfant (Service du Dr B. 22 Durand). Ainsi la surveillance de la mère, de son bébé, l'observation et la prévention de la qualité des interactions précoces mère-enfant se mirent en place. La prévalence de DPP dans les pays occidentaux est estimée entre 6 à 10% des accouchées pour les formes mineures (4)(5)(8) et entre 2 et 6 % pour les formes sévères (6)(7)(9). Ce taux de morbidité élevé, associé aux conséquences à court et moyen termes font de cette pathologie une priorité de santé publique. En effet, pendant cette période, la souffrance psychique de la mère peut perturber les interactions précoces mère-enfant, le développement de l'enfant ainsi que les relations conjugales. Dans les formes sévères, elle peut aboutir au suicide, lequel constitue une des premières causes de décès maternels en France (10). Cette thèse a pour objectif de mettre en évidence les questions qui se posent dans la prise en charge thérapeutique des dépressions sévères du post-partum, en particulier du risque de passage à l'acte auto agressif. Dans un premier temps, nous vous présenterons les connaissances actuelles de la DPP sévère et de la suicidalité dans le post-partum. La deuxième partie explorera, grâce à une revue de la littérature, les connaissances actuelles des prises en charges spécifiques des formes sévères de DPP en nous centrant sur la question du risque suicidaire. La présente thèse s'articulera principalement autour du premier épisode de dépression unipolaire du post- partum. La troisième partie illustrera notre travail par la prise en charge en psychiatrie périnatale de Mme L. souffrant de dépression maternelle du post-partum (DPP) d'intensité sévère compliquée d'un passage à l'acte auto-agressif. En conclusion, nous tenterons de faire des propositions de conduites à tenir dans cette période spécifique, en ouvrant sur des pistes de recherche pour ce problème majeur de santé publique. 23 Partie I Dépression du post-partum d'intensité sévère : connaissances actuelles et spécificités cliniques. 1. Définition de la dépression du post-partum d'intensité sévère dans les classifications internationales. Actuellement en psychiatrie, deux nosographies internationales font référence : La Classification Internationale des Maladies (CIM) issue de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le Manuel Diagnostique et Statistique des troubles Mentaux (DSM) édité par l'Association Américaine de Psychiatrie (APA). Elles proposent une classification et une définition clinique des pathologies de l'être humain pour la CIM, et des troubles psychiatriques pour le DSM. Cela, afin d'élaborer un consensus international autour des diagnostics. Contrairement aux anciennes classifications internationales (DSM IV et CIM-9), les nouvelles versions introduisent d'une part, le critère avec début périnatal pour le DSM V et d'autre part le terme de troubles mentaux [] associés à la puerpéralité pour la CIM-10 (Annexe1). Selon le DSM V (APA , 2013) la DPP sévère répond aux caractéristiques d'un EDC avec début périnatal et d'intensité sévère . Pour cela elle doit remplir les critères suivants : A. Les symptômes 1 et/ou 2 sont obligatoires et il faut réunir 7 critères ou plus pendant une durée deux semaines. Un symptôme ne peut être retenu que s'il représente un changement par rapport à l'état antérieur et s'il ne peut être imputé à une autre affection médicale. 1. Humeur dépressive présente quasiment toute la journée, presque tous les jours, rapportée de façon subjective (sentiment de tristesse, de vide ), ou par les observations de l'entourage. 2. Une réduction marquée de l'intérêt ou du plaisir dans toutes, ou presque toutes les activités jours. 3. Une perte de poids significative en l'absence de régime, ou gain de poids significatif (comme quasiment journée, presque toute tous les la ou ou une de 4. Une ou la l'appétit insomnie réduction hypersomnie l'augmentation par exemple une variation supérieure ou égale à 5% de la masse corporelle en 1 mois ou moins), jours. jours. 5. Une agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (objectivable par ralentissement). l'entourage, 7. Un sentiment d'indignité, ou de culpabilité excessive ou inappropriée, presque tous les jours. 8. Une réduction des capacités de réflexion, de concentration, ou indécision quasi quotidiennes. 9. Des pensées récurrentes autour de la mort, idéations suicidaires récurrentes avec ou sans d'impatience subjectif présente pas simple ou de les les presque tous presque tous ressenti élaboration d'un plan, ou tentative de suicide. 24 B. La symptomatologie est responsable d'une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. C. L'épisode n'est pas attribuable aux effets physiologiques d'une substance ou d'une affection médicale générale. D. L'épisode ne répond pas aux critères d'un trouble schizo-affectif, et ne se superpose pas à une schizophrénie, à un trouble schizophréniforme, à un trouble délirant, ou à un autre trouble psychotique spécifié ou non spécifié. E. Il n'y a jamais eu d'épisode maniaque ou hypomane. NB : ce critère d'exclusion n'est pas valable si tous les épisodes maniaques ou hypomanes sont induits par une substance ou attribuables aux effets physiologiques d'une autre affection médicale. Pour les DPP le critère avec début périnatal est rajouté. Ce critèreregroupe les troubles du début de la grossesse jusqu'à quatre semaines après l'accouchement. Il est applicable à un EDC isolé ou récurrent, mais également à un trouble bipolaire de type I ou II, ou à un trouble psychotique bref. Selon la CIM 10, la dépression du post partum d'intensité sévère rentre dans la catégorie F53-0 troubles mentaux et troubles du comportement associés à la puerpéralité non classé ailleurs . Elle est considéré comme sévère si 3 symptômes majeurs et 4-5 symptômes mineurs sont présents et associés à des idées suicidaires ; en présence de symptômes psychotiques elle est qualifiée de sévère avec symptômes psychotiques . Ces troubles doivent apparaitre dans les six semaines suivant l'accouchement. L'exigence de standardisation à laquelle se soumettent ces classifications (DSM 5 et CIM10) impose des limites qui ne rendent pas compte de la spécificité clinique de la DPP : -D'une part au niveau temporel : Selon le dictionnaire des termes médicaux, le post-partum correspond à la période s'étendant de l'accouchement au retour de couches, lequel est de durée variable pour chaque femme. Cela sous entend que cette détermination devrait être adaptée à chaque femme. Or selon les classifications internationales (DSM V et CIM 10), seuls les troubles apparaissant entre quatre et six semaines du post-partum sont retenus, pour définir la DPP. Cela met en évidence les limites induites par une standardisation temporelle trop restreinte en médecine clinique, ne s'appuyant pas sur des données empiriques. Pourtant, de nombreuses études indiquent que le risque de DPP ne se limiterait pas à cette période de 4 à 6 semaines du post-partum. Ainsi, Pop et al. et Holt mettent en évidence dans leurs études un pic de prévalence de la DPP à respectivement 10 semaines et 9 mois du post- partum (11)(12). De ce fait, des sociétés scientifiques en santé périnatale telles la société Marcé 25 pour la psychiatrie, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ou encore le Centre pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) étendent la période de survenue d'une DDP à un an du post-partum (13)(14). -D'autre part au niveau sémiologique : La spécificité clinique du post-partum n'est pas prise en compte. En effet la dépression maternelle du post-partum a souvent une expression clinique discrète qui ne remplit pas toujours les critères diagnostics d'un épisode dépressif caractérisé selon DSMV. De plus, des symptômes tels l'asthénie, l'anxiété ou les troubles du sommeil sont fréquemment attribués à une réaction adaptée du fait de l'arrivée du bébé. Une autre spécificité de la DPP est cette sémiologie dyadique o les mères expriment plus facilement leur souffrance à travers les doléances qu'elles peuvent avoir à s'occuper de leur enfant. Ainsi, d'autres signes spécifiques au contexte du post-partum doivent impérativement être recherchés : culpabilité relative à l'absence de ressenti du bonheur attendu de la venue d'un enfant désiré, phobies d'impulsion, sentiment d'incapacité et inquiétudes inadaptées centrées sur les soins à donner au nourrisson, plaintes somatiques, tendance à l'isolement, ou encore crainte de sortir de leur foyer. Ainsi, la DPP est une forme particulière de dépression possédant des caractéristiques cliniques spécifiques du fait du contexte post natal. De nombreuses DPP ne répondent pas au critère d'un épisode dépressif caractérisé du DSM V et de la CIM 10. En conséquence, les classifications internationales ne semblent pas bien adaptées au diagnostic de la DPP, de part leur définition trop stricte elles peuvent induire une sous évaluation du diagnostic. 26 2. Spécificité et hétérogénéité cliniques de la dépression sévère du post-partum. Contrairement aux DDP d'intensité légère ou modérée, le début des DDP d'intensité sévère n'est pas souvent insidieux, le tableau présente une symptomatologie franche pouvant être associée à des idées délirantes qui ont l'avantage de ne passer pas inaperçues dans la majorité des cas. Elles représentent moins de 10% des DPP, mais ont un risque de passage à l'acte auto- agressif plus important (7)(15). Les éléments sémiologiques spécifiques sont très hétérogènes et souvent centrés sur la relation à l'enfant. Selon certaines études, il existe deux tableaux cliniques différents du point de vue de la sévérité symptomatique du trouble : les DPP précoces et les DPP tardives. Les dépressions précoces apparaissent dans le 1er mois du post-partum et sont le plus souvent des dépressions sévères. La sémiologie d'un syndrome dépressif franc et complet est caractérisée par une triade symptomatique (16) : une humeur dépressive associant une tristesse, des pleurs sans raison , une anhédonie, une vision pessimiste de soi, une péjoration de l'avenir ; une culpabilité d'être malade, de ne pas retirer de joie de la maternité, une alexithymie sur les performances parentales. Peuvent être retrouvées des idéations morbides ou suicidaires avec ou sans scénario précis ainsi qu'une symptomatologie confuso-déliante dans les formes les plus graves. Dans certains cas, la tristesse est au second plan, masquée par une irritabilité dirigée vers l'époux ou les autres enfants. Ces accès inhabituels et anormalement durables sont repérés par la patiente ou son entourage. un ralentissement psychomoteur important associant une bradypsychie, un trouble de l'attention ou de la concentration, une diminution des mimiques faciales ou de la gestuelle. Une anxiété massive peut mettre la mère dans un état d'hyper vigilance dans l'attente de la survenue d'une catastrophe imminente inévitable entrainant une agitation (allées et venues incessantes, activités désorganisées et improductives). des signes somatiques associés marqués par une asthénie à prédominance matinale, une perte ou un gain de l'appétit, des troubles du sommeil ainsi que des plaintes somatiques multiples, le plus souvent douloureuses. Dans le cas des dépressions postnatales précoces, le diagnostic est classiquement assez aisé avec une symptomatologie sévère parfois accompagnée d'éléments psychotiques. Les dépressions tardives du post-partum apparaissent fréquemment entre le 2e et 12e mois du post-partum. Leur diagnostic est plus délicat, la majorité de ces dépressions ne remplissant pas les critères diagnostic des classifications internationales. Elles sont le plus souvent d'intensité modérée et d'évolution tranante. 27 Des signes peu spécifiques peuvent être constatés : - troubles du sommeil le plus souvent à type d'endormissement, - troubles de l'orexie : à type d'anorexie majoritairement. Une perte de poids supérieure à celle observée dans ce contexte post natal doit alerter - plaintes somatiques multiples (céphalées, douleurs abdominales. ) - tendance à l'isolement, crainte de sortir - troubles de la mémoire et de la concentration - baisse de la libido qui persiste plusieurs mois dans la DPP - perte des intérêts habituels : difficilement évaluable étant donné le changement de vie qu'entraine l'arrivée d'un enfant (15)(16)(17)(18). A noter que dans les formes sévères ces symptômes peuvent être masqués par une censure maternelle mais surtout par des éléments persécutifs rendant le diagnostique plus difficile (cf. Partie 3-Discussion). En l'absence de définition consensuelle retrouvée, la censure maternelle peut être définie par la minimisation ou la dissimulation volontaire de symptômes pendant le post-partum, contrairement au déni qui relève du processus inconscient. La censure maternelle semble spécifique à la psychopathologie de la période périnatale, période considérée dans nos sociétés comme des évènements de vie heureux et épanouissants pour les parents. En 2014, le Lancet publie une étude sur l'hétérogénéité des symptômes dans la DPP dans le but d'identifier des sous types cliniques. Dans ces sous types les caractéristiques principales étaient la sévérité, la période d'apparition des symptômes, la comorbidité anxieuse et les IDS. Le modèle final mettait en évidence trois sous types avec des caractéristiques différentes (19) : Le sous type 1 : d'intensité légère avec un score moyen EPDS à 10, 5 : - absence de tristesse de l'humeur et/ou d'anxiété (92%) - début des symptômes dans le post-partum (89%) - présence de complication pendant la grossesse (67%) - absence de complications obstétricales (77%) - pas d'ATCD de troubles de l'humeur (53%) - pas d'ATCD de troubles anxieux (85%) - pas d'IDS (87%) Sous type 2 : D'intensité modérée avec un score moyen EPDS à 14, 8 : - présence d'une tristesse de l'humeur et/ou d'anxiété modérées - début des symptômes quatre semaines dans le post-partum (62%) - absence de complications obstétricales (74%) 28 - présence de complications pendant la grossesse (69%) - ATCD de troubles de l'humeur (57%) - absence d'ATCD de troubles anxieux (54%) - pas d'IDS (80%) Sous type 3 : D'intensité sévère avec un score moyen EPDS à 20, 1 : - présence d'une tristesse de l'humeur et/ou d'anxiété d'intensité sévères - début des symptômes pendant la grossesse (67%) - absence de complications obstétricales (57%) - présence de complications pendant la grossesse (29%) - présence d'ATCD de troubles de l'humeur (83%) - présence d'ATCD de troubles anxieux (61%) - IDS très fréquentes (67%) Les DPP échappent, pour la plupart, à l'investigation psychiatrique et donc au traitement. Leurs diverses dénominations ont longtemps reflété la difficulté de leur diagnostic : dépression mineure, atypique , névrotique . Cette étude descriptive du Lancet indique l'intérêt d'étudier l'hétérogénéité des symptômes de la DPP afin de définir des sous types cliniques de la DPP ; ceci dans le but de faciliter le diagnostique et leur prise en charge. 3. Prévalence de la DPP sévère La prévalence se situe entre 2 et 6 % selon les études, avec un pic d'incidence entre la 6e et 8e semaine du post-partum (6)(7)(9). Sa variation est due à plusieurs paramètres : -les critères diagnostics choisi tant au niveau sémiologique que temporel -la date du dépistage par rapport au post-partum -la méthode d'évaluation choisie. 4. Caractéristiques évolutives. Elles sont mal connues, les résultats variant suivant la méthode et les conditions d'évaluations utilisées. Selon les études, les épisodes dépressifs caractérisés du post-partum évalués par un entretien selon les critères limités du DSM IV ou de la CIM 10 ont une évolution 29 péjorative avec 50 % des femmes qui présenteraient encore des symptômes dépressifs à un an, même si le nombre de critères est insuffisant pour retenir le diagnostic (6). Le risque de récurrence dépressive en post-partum lors d'une grossesse ultérieure a été quant à lui évalué de 40 à 50 % par certaines études (17)(20)(21). Chez les patientes ayant présenté un EDC avec caractéristiques psychotiques lors d'une grossesse antérieure, il existe un risque très élevé de récidive (50 %-70 %) sur le même mode (22). Ce chiffre à lui seul justifierait d'un repérage des antécédents de DPP à rechercher systématiquement en maternité. 5. Facteurs de risques de DPP. Malgré les nombreuses études épidémiologiques réalisées sur les DPP, les facteurs de risques de développer une DPP sont souvent controversés. La controverse peut s'expliquer par les différentes méthodes d'évaluation et diagnostics choisies. 5. 1. Facteurs de risques psychiatriques. Les antécédents personnels de dépression postnatale ou à toute autre période de la vie et l'existence de manifestations anxieuses ou dépressives prénatales augmentent significativement le risque de survenue de DPP (23)(24). Un post-partum blues sévère pourrait annoncer une DPP(15)(25). Plusieurs méta-analyses ont confirmé que l'anxiété prénatale était un facteur prédictif de DPP, dont l'intensité apparat corrélée à l'intensité des manifestations dépressives du post-partum(17). Selon certains auteurs 10 à 33% des DPP seraient la prolongation ou la récurrence d'une dépression déjà présente pendant la grossesse (15)(17)(26). Les troubles de la personnalité et les PTSD sont fréquemment associés aux DPP (27)(28). Avec une prévalence qui varie entre 18, 6 et 20, 7%, le syndrome prémenstruel constituerait lui aussi un facteur de risque significatif de DPP dans la première année du post (18)(29). Les études sur les antécédents familiaux de DPP montrent quelques discordances : O'Hara et al. ne les identifient pas comme des facteurs de risques formels (17) contrairement à deux études plus récentes : - l'étude de Forty et al. se fonde sur l'étude sur 44 femmes et leurs jumeaux avec une dépression unipolaire a montré que 42% d'entre elles développaient une dépression à la première grossesse comparée à seulement 15% des femmes sans antécédents (30). 30 - l'étude de Murphy- Eberenz et al. : cette recherche portant sur 328 femmes dont au moins une sœur avait comme antécédent psychiatrique une DPP, a mis en évidence que ces femmes avaient un risque élevé de développer à leur tour une DPP (31). 5. 2. Facteurs de risques socio-économiques et démographiques. Ils font partie des facteurs d'influence, qui associés à d'autres, peuvent favoriser l'apparition de DDP. Selon une étude, les facteurs socio-économiques non favorables sont faiblement mais significativement associés à l'apparition d'une DPP, ce qui ne semble pas correspondre à la réalité (24). Il a été mis en évidence que l'absence ou un faible soutien social et/ou conjugal, la précarité, une classe socio-économique défavorisée peuvent contribuer à l'apparition d'une symptomatologie anxio-dépressive dans le post-partum. De même, les populations avec un niveau éducatif bas, semblent plus à risque de développer une DPP (17)(32)(33). Les grossesses chez les adolescentes, l'instabilité professionnelle, l'absence de reprise de l'activité après le congé maternité, peuvent favoriser l'apparition de troubles de l'humeur telle la DPP. En effet, il arrive que ces conditions engendrent une baisse de l'estime de soi et un isolement social, lequel constitue un facteur de vulnérabilité important (17). Les antécédents de violence subies durant l'enfance, les évènement de vie négatifs et les abus dans l'ensemble (carences et négligences sévères) montrent une association significative à l'apparition d'une DPP (34)(35). 5. 3. Facteurs de risques neuroendocriniens. Un certain nombre d'études se sont intéressées aux facteurs endocriniens, du fait du bouleversement hormonal en post natal. Cependant ces recherches, portant sur l'hypothèse neuroendocrinienne des DPP n'ont pas permis de retenir des résultats significatifs chez les femmes souffrant de DPP, hormis pour les dysfonctionnement thyroïdiens du post partum (36). En 2013, Buttner et al. s'intéressent au rôle des hormones ovariennes, en particulier de l'œstradiol, dans la modulation de la transmission de la sérotonine. A la fin de la grossesse, les taux d'œstradiol atteignent jusqu'à 50 fois le niveau maximal du cycle menstruel et chutent au cours des trois premiers jours du post-partum. Cette baisse rapide du taux d'œstradiol peut interagir avec la transmission de sérotonine, ce qui augmente le risque de dépression pendant le post-partum. Cette hypothèse est applicable également au syndrome prémenstruel (39). 31 5. 4. Facteurs de risques gynéco-obstétricaux. Les complications obstétricales semblent être considérées comme facteurs mineurs car significativement, mais faiblement associés à une augmentation du risque de DPP (17)(24)(37). Cependant, une grossesse pathologique ou à risque (par exemple, une suspicion d'anomalie fœtale) augmente considérablement le risque d'anxiété prénatale, laquelle est considérée comme un facteur de risque important de DPP (cf. Facteurs de risques psychiatriques ). Selon Stowe et al. , la parité et l'allaitement n'apparaissent pas comme facteurs de risque survenue d'une DPP (38). Une grossesse chez les adolescentes et/ou non planifiée et/ou l'absence de planification de la grossesse augmenterait le risque de survenue de DPP. Il en serait de même pour l'absence de séances de préparation à la naissance (32)(39). Ainsi, de nombreuses études ont tenté d'identifier les facteurs de risques de DPP, afin d'améliorer les interventions de dépistage et de prise en charge pour mieux cibler les patientes à risques. L'entretien précoce maintenant périnatalité), dit entretien entretien du 4ème mois pourrait théoriquement aider à les repérer. théoriquement obligatoirement proposé (plan 6. Conséquence de la DPP sur les interactions mère-bébé et sur le développement de l'enfant. 6. 1. Conséquences précoces sur la dyade mère-enfant. Généralement les mères souffrant de DPP sont moins sensibles aux besoins de leur enfant. Elles verbalisent une diminution des comportements intuitifs, une difficulté à répondre aux besoins de leur enfant, un manque d'envie, voire une incapacité à s'en occuper, de peur de mal faire. Ceci engendre une non-disponibilité de la mère pour son enfant avec pour conséquence une limitation des interactions. Celles-ci sont indispensables. Des patterns ou des configurations d'interactions avec un rythme et un style se construisent progressivement au cours de la première année de la vie. Elles détermineront le style d'Attachement que l'enfant internalisera. Selon J. Bowlby la notion d'attachement fait référence à une composante innée et acquise. Le sujet a un besoin primaire de s'attacher à sa figure d'attachement (en général sa mère), laquelle constitue une base de sécurité pour l'exploration. Le type d'attachement dépend de l'apprentissage des liens affectifs construits dans l'enfance auprès de sa figure d'attachement. 32 Les schèmes innés (Objets opérants internes ou Internal Working Models) consistent à rechercher la proximité affective et physique avec la figure d'attachement, tandis que les schèmes acquis consistent à s'adapter physiquement, émotionnellement et cognitivement aux réponses de la figure d'attachement. L'Attachement est nécessaire à la structuration de la personnalité de l'enfant (43)(44). Deux modes d'interaction mère-enfant sont décrits : - le mode retrait : elles sont désengagées, non réactives, affectivement neutres et soutiennent peu l'activité de leur nourrisson. Celui-ci est incapable de s'adapter à cet état négatif ou de l'autoréguler, et il devient passif, se replie sur lui-même et adopte des comportements autorégulés comme sucer son pouce de manière intensive. - le mode intrusif : les mères affichent un affect hostile qui perturbe l'activité du nourrisson. Ce dernier ressent de la colère, met en place des conduites d'évitement il se détourne de sa mère pour limiter son intrusion (mode protecteur d'adaptation) (40)(42). 6. 2. Conséquences sur le développement précoce du nourrisson. L'on a vu précédemment que la DPP peut être source de distorsions interactives voire d'une paucité des interactions mère-enfant. De ce fait, des carences affectives peuvent se mettre en place, engendrant à leur tour de multiples conséquences négatives sur la personnalité et le développement cognitif, affectif et comportemental de l'enfant. Certaines études tendent à mettre en évidence que les nourrissons de sexe masculin seraient plus vulnérables et perturbés par ses échanges de mauvaise qualité que les nourrissons de sexe féminin (43)(44)(156). Ceci serait en lien avec des capacités de régulation de moins bonne qualité chez les bébés de sexe masculin. -Sur le plan cognitif : Selon une étude princeps de Murray et al. , on retrouve un risque plus élevé d'atteinte des fonctions cognitives chez les nourrissons de mères souffrant de DPP par rapport à la population générale (43). Les manifestations sont variées : communication interpersonnelle altérée tant au niveau de la fréquence de l'adresse verbale, de la qualité de la voix, du contact visuel, de la qualité de l'expression que des réponses émotionnelles (45)(46)(47)(48). 33 -Sur le plan affectif : Les carences affectives entrainent une limitation des échanges vocaux ou visuels avec son environnement. Les nourrissons adoptent un comportement d'évitement, de fuite, sont moins souriants avec un certain repli sur eux-mêmes (49). -Sur le plan comportemental : On retrouve essentiellement des symptômes fonctionnels tels des pleurs prolongés et /ou des troubles du sommeil variables en fonction de l'âge. En 2013, une étude a démontré une association significative entre des pleurs quotidiens prolongés > 20 minutes et la DPP (EPDS >9 à 8 semaines du post partum). Bien que la causalité ne puisse pas être déterminée de manière certaine, la dépression maternelle s'aggrave-t-elle parce que faire face à un nourrisson en difficulté est source de stress et nécessite des ressources affectives importantes, ou est-ce que la dépression engendre une vulnérabilité de la régulation des cycles veille-sommeil chez le nourrisson ? Il semble exister une corrélation entre les deux qu'il faut appréhender. Les insomnies précoces du nourrisson sont reliées aux troubles du sommeil maternel et l'un et l'autre sont corrélés à la DPP maternelle. La période de réajustement du sommeil du nourrisson jusqu'à 4 mois, o les stimuli de faim et de satiété rythment le cycle du sommeil ne sont pas concernés et ont été exclus dans les recherches (50)(51). Les troubles du sommeil peuvent être un signal d'alarme en faveur d'une DPP. Leur fréquence et le risque de banalisation empêchent souvent de les considérer comme tels (Annexe 2). 6. 3. Conséquences sur le développement des enfants en âge scolaire et les adolescents. Sans vocation à être exhaustif, ce paragraphe à pour but de rappeler que les conséquences de la DPP sur l'enfant ne sont pas limitées à la première enfance, mais elles peuvent toucher les tout-petits, les enfants d'âge préscolaire et ceux d'âge scolaire. Une dépression qui se manifeste plus tard influe sur le développement de l'enfant d'âge scolaire et l'adolescent (52). Ainsi Weissman et al. ont évalué 91 familles comptant 220 enfants âgés de six à vingt-trois ans sur une période de dix ans. Les résultats indiquent un taux plus élevé de dépression, de phobies, de troubles panique et de dépendance à l'alcool chez les enfants dont les parents étaient atteints de dépression comparé au groupe de parents ne souffrant pas de dépression. Contrairement à la petite enfance ou les bébés de sexe masculin seraient plus vulnérables aux échanges de mauvaise qualité, le ratio fille/garçons s'inverse à l'adolescence (53)(54). Certaines études suggèrent toutefois que le risque induit par la DPP ne devient consistant qu'en association avec d'autres 34 facteurs dont la récurrence ou la chronicité des troubles dépressifs maternels (Longitudinal Study of Maternal Depressive Symptoms and Child Well-Being ; Effects of Maternal Depression on Cognitive Development of Children Over the First 7 Years of Life). L'annexe 2 résume les conséquences de la dépression maternelle à toutes les étapes, du fœtus jusqu'à l'adolescence (Annexe 2). 6. 4. Conséquences sur le couple. Nous avons vu précédemment, que les conflits conjugaux constituent un facteur de risque important de développement d'une DPP. Mais il existe également un lien significatif entre les DPP maternelles et la dégradation des relations conjugales du fait des symptômes de cette pathologie, notamment l'irritabilité. Ainsi les DPP peuvent aboutir à l'apparition ou à la majoration de conflits conjugaux pouvant aller jusqu'à la séparation des parents. De ce fait il est important de mener les investigations nécessaires afin de définir si la dégradation de la qualité du lien conjugal est antérieure ou pas à la survenue de la DPP. De plus, la dépression maternelle est corrélée au risque de dépression paternelle. En 2010, une revue de la littérature reprenant 20 études a mis en évidence l'augmentation de l'incidence de la dépression paternelle chez les pères ayant une conjointe déprimée pendant le post-partum comparée à la population générale dans la première année du post-partum (respectivement 24-50% vs 1, 2-25, 5%) (55). 35 7. Suicidalité dans le péripartum. Plusieurs études montrent un taux de suicide moins élevé en période périnatale qu'à une autre période de la vie (56)(57). La prévalence du risque suicidaire serait évaluée entre 26, 4 et 34, 1% chez les patientes souffrant de dépression gravidique, et entre 18, 4 et 30, 6% chez les patientes souffrant de DPP d'intensité modérée à sévère (58). Appleby et al. montraient dans leur étude que les suicides maternels pendant la première année de vie de l'enfant étaient jusqu'à six fois moins nombreux que chez les femmes de même âge, ne venant pas d'accoucher (56). Ceci laissait à penser que la maternité aurait un rôle protecteur contre le passage à l'acte auto agressif chez les femmes en période périnatale (57). Selon Qin P. et al. , avoir un enfant âgé de moins de deux ans serait un facteur protecteur de passage à l'acte auto agressif chez les femmes (57). Plus récemment, avec l'apparition de nouvelles définitions, particulièrement en ce qui concerne la mortalité maternelle, la place du suicide maternel a été reconsidérée. Une sous estimation de ce dernier a été mise en évidence. Le rôle protecteur de la maternité est alors remis en question (10). Ainsi en 2003, selon Oates et al. l'incidence des suicides en période périnatale et en dehors de cette période était très proche (respectivement 3/100000 versus 3, 4/100000 ) (59). 7. 1. Définition et données bibliographiques. 7. 1. 1. Crise suicidaire. Dans la conférence de consensus française de 2000, la crise suicidaire constitue un moment d'échappement o la personne présente un état d'insuffisance de ses moyens de défense, de vulnérabilité, la mettant en situation de souffrance pas toujours apparente et de rupture. Elle peut être représentée comme la trajectoire qui va du sentiment péjoratif d'être en situation d'échec à l'impossibilité d'échapper à cette impasse, avec élaboration d'idées suicidaires de plus en plus prégnantes et envahissantes jusqu'à l'éventuel passage à l'acte qui ne représente qu'une des sorties possibles de la crise, mais lui confère sa gravité. Elle est un état réversible temporaire, non classé nosographiquement, correspondant à une rupture d'équilibre relationnel du sujet avec lui-même et son environnement, la tentative de suicide en étant une des manifestations possibles. Ce n'est pas un cadre nosographique simple mais un ensemble sémiologique variable en fonction des sujets, des pathologies associées, des facteurs de risque et des conditions d'observation. (. ) Ses aspects sont très variables, les troubles sont parfois inapparents ; lorsqu'ils existent, ils se manifestent par des signes peu spécifiques et ne 36 permettent pas de prévoir si la crise va évoluer vers une rémission spontanée ou vers une tentative de suicide ou d'autres passages à l'acte. Il n'y a pas un consensus international sur ces critères de définition (60). Lors de cette conférence de consensus nationale, il est intéressant de noter l'importance attribuée au caractère inapparent et aspécifique de la symptomatologie de la crise suicidaire. Les DPP se caractérisent également par l'aspécificité de leur sémiologie. Quant au caractère inapparent des troubles, il est aussi décrit dans les DPP, probablement en partie du fait de la censure maternelle. Ainsi dans la DPP, la crise suicidaire semble d'autant plus difficile à repérer. 7. 1. 2. Idéations suicidaires. Selon le dictionnaire historique de la langue française, une idée suicidaire (IDS) est l'élaboration mentale consciente d'un désir de mort ( Dictionnaire historique de la langue française, 2000). Il ne semble pas y avoir de définition française consensuelle utilisée par les chercheurs. La définition anglo-saxonne d'O Carroll se limite seulement à l'intention suicidaire : Suicidal ideation : any self-reported thoughts of engaging in suiciderelated behavior . Cela peut être traduit en français par idée suicidaire : toute pensée de commettre un comportement suicidaire ou dans laquelle elle commet un acte suicidaire (61). De fait, peu d'études ont été réalisées sur les IDS dans le post-partum. Pourtant les IDS sont la première cause d'hospitalisation en psychiatrie pendant la période périnatale (62)(63). Selon plusieurs études la prévalence des IDS serait comprise entre 3 et 4% à 6 semaines du post- partum, ces résultats sont légèrement supérieurs à la prévalence des IDS sur une année dans la population générale féminine qui est évaluée à 2% (64)(65)(66)(67). Il s'agit déjà d'un taux multiplié par deux. De plus si l'on regarde la population des femmes souffrant de DPP, en 2013, Pope et al. mettaient en évidence une prévalence d'IDS de 16, 9% chez les femmes déprimées dans le post-partum (68). Il s'avère donc important de ne pas sous-évaluer les IDS et de les rechercher systématiquement dans les DPP. 37 7. 1. 3. Conduites suicidaires. Selon l'expertise collective de 2004 de l'Institut National de la Santé et de la Recherche médicale (INSERM), les conduites suicidaires sont une variété de comportements qualifiés soit de tentatives de suicide, soit de suicide, à classer selon différents paramètres : - intentionnalité suicidaire (désir de fuite, de vengeance, suicide altruiste, prise de risque, comportement ordalique, auto sacrificiel) ; - idéation suicidaire ; - moyen utilisé (violent ou non) ; - degré de létalité (nécessité ou non d'une hospitalisation en soins intensifs) ; - importance des altérations du fonctionnement cognitif (agressivité, impulsivité) ; - circonstances aggravantes ou précipitantes (confusion mentale, intoxication, contexte sociodémographique particulier) ; - présence de comorbidités psychiatriques et/ou médicales (69). Ces paramètres étant subjectifs il semble difficile d'établir une classification précise des comportements suicidaires (69). 7. 1. 4. Tentatives de suicide. L'OMS définit une tentative de suicide comme tout acte délibéré, visant à accomplir un geste de violence sur sa propre personne (phlébotomie, précipitation, pendaison, arme à feu, intoxication au gaz. ) ou à ingérer une substance toxique ou des médicaments à une dose supérieure à la dose reconnue comme thérapeutique. (70) Pour l'ANAES, la tentative de suicide est la conduite ayant pour but de se donner la mort sans y aboutir . La menace de passage à l'acte auto agressif est une conduite faisant craindre la réalisation à court terme d'une tentative de suicide (60). La définition anglo-saxonne d'O'Carroll est la suivante : Suicide attempt : a potentially self- injurious behavior with a non-fatal outcome, for which there is evidence (explicit or implicit) that the person intended at some level to kill himself/herself (61). Cela peut être traduit en français par : Tentative de suicide : comportement potentiellement auto agressif dont l'issue n'est pas fatale, et pour lequel il existe des preuves explicites ou implicites de l'intention suicidaire . Tout comme pour les IDS, peu d'études ont été réalisées sur les tentatives de suicide dans le post-partum. Selon l'étude d'Haley et al. , un ATCD de DPP était retrouvé chez 24 à 49% des patientes ayant fait une tentative de suicide dans le post-partum. Les tentatives de suicide 38 seraient plus fréquentes dans les 12 premiers mois du post-partum (72). On retrouve une recherche publiée en 1995 par Appleby, spécialiste de la DPP qui recense les consultations aux urgences pour des tentatives de suicide dans la première année du post-partum ; ces consultations seraient deux fois moins importantes qu'à une autre période de la vie (71). En 2006, plus de dix ans plus tard, Schiff MA et al. retrouveront dans leur étude une prévalence de passage à l'acte auto-agressif encore moins importante dans le post-partum de 43, 9 pour 100000 naissances (72). Ainsi, le risque de passage à l'acte auto-agressif serait plus faible dans le post-partum selon ces études. De ces résultats, peut se poser la question d'une sous-estimation ou du rôle protecteur de la maternité. 7. 1. 5. Suicides et mortalité maternels. Le suicide est, selon la définition de l'OMS, un acte délibéré accompli par une personne qui en connat parfaitement, ou en espère, l'issue fatale (70). L'OMS définit la mort maternelle comme le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivé, mais ni accidentelle ni fortuite (73). Ce n'est qu'en 1993 avec la 10ème révision de la CIM 10, que la place du suicide maternel a été repensée en introduisant la notion de mort liée à la grossesse en intégrant les décès maternels de toutes causes. En effet, dans l'ancienne version de la classification internationale des maladies (CIM 9, 1975), les suicides étaient considérés comme décès accidentels et n'étaient peu, ou pas du tout pris en compte dans les morts maternelles entranant une sous estimation, une méconnaissance de la question du suicide en période périnatale. En 2012, l'OMS émet de nouvelles recommandations pour la classification des morts maternelles concernant le suicide : il est maintenant recommander de classer en mort maternelle directe tout suicide de femme survenant pendant la grossesse ou dans les 42 jours suivant la fin de celle-ci , et en mort maternelle tardive tout suicide survenant entre 43 et 365 jours après la fin de la grossesse. Ces recommandations visent à diminuer la sous estimation des suicides en période périnatale (74). Cette nouvelle règle n'a pas pu être appliquée dans le rapport du Comité National d'Experts sur la Mortalité Maternelle de l'enquête nationale sur les morts maternelles 2007-2009, effectuée sous la directive de la Haute Autorité de Santé. Cependant, il est possible de calculer le nombre 39 de suicides qui auraient été inclus dans la mortalité maternelle si la règle de 2012 avait été suivie (74). Entre 2007-2009, sur 254 décès maternels 62 suicides sont survenus en France chez les femmes enceintes ou ayant accouché dans l'année précédente : - 4 suicides pendant la grossesse - 1 suicide dans les suites une IVG - 4 suicides dans les 42 jours suivant une naissance - 47 suicides entre le 43ème et 365ème jour après une naissance - 6 suicides à un moment non précisé. Le délai médian de survenu d'un suicide après une naissance était de 179 jours soit environ six mois. Si ces nouvelles recommandations avaient été appliquées le taux global de mortalité maternelle pour 2007- 2009 aurait été de 12, 8/100 000NV (vs 10, 3/100000 NV), et les suicides représenteraient 20 % des morts maternelles. Le suicide deviendrait alors la première cause de décès maternel, la 2e et 3eme place étant respectivement occupée par les hémorragies de la délivrance (18, 1%) et les maladies thromboemboliques (11, 8%). Des études réalisées dans d'autres pays retrouvent elles aussi le suicide comme première cause de décès maternels : aux Pays Bas, 30, 7% de suicide dans les morts maternelles indirectes (75) ; au Royaume uni : 28% de suicides dans les morts maternelles (59) ; en Australie (Cliffe, Black, Bryant, & Sullivan, 2008) et aux Etats Unis (76) c'est la première cause de mort maternelle. Ainsi d'après les données de la bibliographie, le suicide semble occuper le premier rang de la mortalité maternelle en période périnatale. En ce qui concerne les modalités de passage à l'acte suicidaire, une forte intentionnalité suicidaire apparait du fait de l'utilisation de moyens létaux très violents tels que la précipitation ou la pendaison (56)(59)(75). 40 7. 2. Facteurs de risques. 7. 2. 1. Facteurs de risques psychiatriques. Ils semblent être les plus importants (86). Une pathologie mentale sévère a un impact majeur sur le risque de suicide. Ainsi Appleby et al. estimaient un risque de suicide multiplié par 70 chez les patientes hospitalisées en psychiatrie, dans la première année du post-partum (78). Selon les études, les antécédents personnels d'IDS ou de TS sont des facteurs de risques à long et à court terme d'un passage à l'acte auto-agressif. Toujours selon les études de Oates M. , plus de deux tiers des femmes décédées par suicide pendant la période périnatale souffriraient d'une pathologie psychiatrique (59). Les antécédents d'hospitalisation en service de psychiatrie multiplieraient le risque de passage à l'acte auto-agressif dans le post partum par vingt sept (79). La majorité des études retrouvées traite de la dépression du péripartum et montrent une association significative avec le risque de passage à l'acte auto agressif avec cette dernière. On peut évoquer l'isolement, une anxiété, secondaires à l'arrivée du bébé ou le manque d'accès à de l'aide médico-psychologique comme causes potentielles. Selon ces études les femmes présentant une DPP sévère auraient plus de risques d'avoir des IDS ou d'avoir un passage à l'acte auto - agressif pendant le post-partum (65)(80)(81). Le risque suicidaire serait d'autant plus élevé que l'intensité de la dépression serait sévère (64)(65)(82). Dans une étude de Mauri et al. environ une femme sur quatre présentant une DPP avaient des IDS (58). Et selon Healey et al. 24 à 49% des femmes présentant une DPP feraient une tentative de suicide (82). Aucune association significative n'est retrouvée pour les troubles psychotiques (83). Coté addictions, peu d'études traitent de l'association entre IDS, suicide, addictions et DPP ; les résultats divergent (79). Ces données récentes semblent importantes à étudier, devant une consommation de cannabis qui ne cesse d'augmenter en France y compris chez les femmes enceintes. Les études s'intéressant aux conduites suicidaires chez les patientes souffrant de DPP et ayant des ATCD familiaux de suicide et de tentative de suicide ne retrouvent pas d'association significative entre ces deux items (81)(83)(84). 41 7. 2. 2. Facteurs de risques socio-économiques. Les facteurs de risques socio-économiques auraient un plus grand impact pendant la grossesse que dans le post-partum selon les études citées ci-dessous. - le célibat : seulement deux études sur neuf établissent un lien entre le célibat et le risque suicidaire. En conséquence il parait difficile d'en conclure un lien significatif, d'autant plus que ces études ne prennent pas en comptent un éventuel étayage familial et/ou amical (65)(85). - un faible niveau éducatif : celui-ci semble peu probable avec seulement deux études sur six qui montrent une association significative (79)(85). - les antécédents de maltraitance dans l'enfance : une seule étude est retrouvée dont les résultats ne sont pas significatifs (87). Or, on constate dans la pratique clinique que les ATCD de maltraitance sont souvent cachés par les patients, peu recherchés par les médecins, donc mal ou sous évalués. Cette sous évaluation pourrait expliquer ce résultat. - la parité : sur sept études, seulement deux mettent en évidence que la multiparité pourrait être un facteur de risques d'IDS ou de passage à l'acte auto agressif pendant le post partum(64)(72). 7. 2. 3. Facteurs de risques gynéco obstétricaux et néonatals. Le désir de maternité associé à un investissement affectif de qualité semblent importants dans le péripartum, puisque selon les études de Pinheiro et al. , et Tavares et al. , une grossesse non planifiée et des antécédents d'idées d'avortement montrent une augmentation significative du risque suicidaire à cette période(84)(85). Le risque suicidaire augmenterait de manière significative dans le post-partum en cas de facteurs de risques gynéco-obstétricaux : après une IVG, le taux de suicide serait multiplié par six par rapport au taux de suicide après une naissance vivante ; et après une FCS, le taux de suicide serait multiplié par trois par rapport au taux de suicide après une naissance vivante (88) ; enfin l'accouchement d'un bébé mort né augmenterait aussi le taux de suicide de six fois par rapport au taux de suicide général en post-partum (56). Quant à l'âge maternel, les résultats sont controversés ; sur huit études analysant l'âge maternel comme facteur de risque de suicidalité dans le post-partum quatre concluent à une significativité notamment chez les patientes mineures (64)(79)(84)(87). Cette dernière étude peut être critiquée dans le sens o un âge maternel avancé est un facteur de risque de complications gynéco- obstétricales, et le risque suicidaire augmentant de façon significative dans le post-partum en cas de survenue de complications gynéco-obstétricales (26)(88). 42 7. 3. Facteurs protecteurs. Selon les études, les jeunes mères se suicideraient de 2 à 6 fois moins lors de la première année de vie de l'enfant que les femmes de même âge ne venant pas d'accoucher (56). Avoir un enfant de moins de deux ans constituerait un facteur protecteur du suicide chez la femme (57). Ceci serait expliqué par la présence du bébé, l'investissement, le sentiment d'utilité et de responsabilité envers celui-ci (57)(56). Le taux plus faible de suicide dans le post-partum pourrait être également expliqué par l'étayage relativement important, aussi bien par les proches que par les professionnels de santé, dont bénéficient les femmes durant cette période. 7. 4. Conséquences des conduites suicidaires. En 2014, Sockol et al. s'intéressent aux interactions mère-enfant grâce à une étude rétrospective incluant 180 patientes souffrant de DPP. Il conclue que les patientes présentant des IDS développeront des interactions de mauvaises qualités (rejet à leur égard), et seraient plus à risque de maltraitance que le groupe contrôle (89). Une autre étude conclue que les mères souffrant de DPP sévères à haut risque suicidaire ont une baisse de l'estime de soi, de plus grands doutes sur leurs capacités maternelles et leur lien avec l'enfant. Leurs enfants semblent présenter moins d'affects positifs et de volonté à interagir avec leur mère. Dans cette première partie nous avons pu constater que les DPP d'intensité sévère, d'autant plus si elles sont associées à un risque suicidaire peuvent avoir de graves conséquences comme le suicide. Nous allons explorer dans la deuxième partie les connaissances actuelles des prises en charges spécifiques des formes sévères de DPP en nous centrant sur la question du risque suicidaire. 43 Partie 2 : PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES DEPRESSIONS MATERNELLES SEVERES ET DE LA SUICIDALITE DANS LE POST PARTUM Une dépression du post-partum non traitée peut avoir de graves répercussions sur la mère et au sein de la famille. Il est donc impératif de mettre en place une stratégie de soin adaptée pour la patiente et son entourage afin d'éviter ses répercussions. 1. La psychiatrie périnatale en France. 1. 1. Le cadre législatif. Le cadre législatif se construit à partir de la fin du XXème siècle. Dans la circulaire n 70 du 11 décembre 1992, le ministère de la Santé met l'accent sur l'importance de la prévention maternelle, des troubles mentaux et la nécessité de privilégier des prise en charge mère-enfant, notamment via les unités d'hospitalisation mère-enfant. En 1993, un rapport de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), Rapport sur les aspects psychosociaux de la santé mentale des femmes , attire l'attention sur l'importance des troubles psychiatriques gravido-puerpéraux et sur l'impérieuse nécessité de conduire des recherches dans ce domaine pour proposer des mesures préventives . La circulaire DHOS/DGS/02/6C n 2005-300 du 4 juillet 2005 met en place le cadre nécessaire à la promotion de la collaboration médico-psychologique en périnatalité. La circulaire DHOS/O1/O3/CNAMTS n 2006-151 du 30 mars 2006, relative au cahier des charges national des réseaux de santé en périnatalité, fournit une proposition de l'entretien prénatal précoce pour toutes les futures mères, et une organisation de l'accompagnement psychosocial. Ces circulaires et rapports sont à mettre en perspective avec le Plan d'actions psychiatrie et santé mentale 2003 (proposition n III-05 et n III-06) qui soulignait la nécessité de la mise en place d'une structure médico-psychologique dans toutes les maternités. De plus, les différents plans de périnatalité, notamment le plan périnatalité 2005-2007 soulignent l'importance de recrutement de psychologues qui seraient en lien avec les équipes d'obstétrique, de médecine néonatale, de psychiatrie de l'enfant et de l'adulte. Cela a pour objectif la réalisation de prises en charge de proximité lors des situations à haut risque psychique et/ou social, le développement d'un travail en réseau en périnatalité avec l'instauration d'un entretien 44 individuel dit du quatrième mois qui doit être proposé systématiquement aux femmes en début de grossesse (90). 1. 2. Les indications. Les missions de ce service sont doubles : une mission de soins autour de la prise en charge préventive et curative, ainsi que le suivi des pathologies psychiatriques maternelles de la grossesse et du post-partum, associée à une prévention des troubles précoces du lien parents- enfant, et une mission de formation et de recherche (91). Les indications sont nombreuses. De manière générale la psychiatrie périnatale prend en charge tous les troubles psychiques pouvant avoir un retentissement chez la future mère ou le futur bébé, du désir de conception jusqu'à 1 an après l'accouchement. En voici quelques exemples : - Prise en charge des pathologies spécifiques de la période périnatale (baby blues, DPP, dépression gravidique, psychose puerpérale) - Prise en charge des patientes présentant un risque de décompensation : l'existence d'une pathologie psychiatrique préexistante doit être méthodiquement recherchée (troubles anxieux, trouble bipolaire, EDC récurrents, trouble de la personnalité, addiction) ; - Deuil : fausse couche spontanée (FCS)/mort fœtale in utéro (MFIU), interruption volontaire de grossesse (IVG), interruption médicale de grossesse (IMG) ou enfant mort né ; - Souffrance liée à un accouchement traumatique ; -Complications de la grossesse : menace d'accouchement prématuré (MAP) ; -Trouble des interactions entre la mère et son enfant, carences de soin, maltraitance ; - Contexte de précarité sociale ou familiale ; déficience mentale. 1. 3. Organisation de la psychiatrie périnatale. 1. 3. 1. Les intervenants. Cette organisation diffère selon les régions et les moyens mis à disposition. En général une équipe de psychiatrie périnatale est composée par des psychiatres et/ou pédopsychiatres, des assistantes sociales, des IDE, des psychologues, des secrétaires. Son champ d'action est multi sites : activités dans les services hospitaliers (service de gynécologie, de grossesse pathologique, de suites de couches, de psychiatrie générale), activités dans le cadre des consultations externes (CMP, clinique etc. ), activités au domicile des patientes et lors de temps institutionnels 45 (réunions de synthèse, liens téléphoniques). En France, des équipes de liaison périnatale ou d'équipes mobiles se développent, permettant de diminuer le nombre nécessaire de lits en temps plein. L'équipe de psychiatrie périnatale a pour objectif commun l'amélioration de l'accès au soin et la coordination du réseau (92)(93). 1. 3. 2. Modalités institutionnelles. L'équipe de psychiatrie périnatale peut donc intervenir dans différents lieux de soin. Cependant dans le cas d'une pathologie psychiatrique grave, la question d'une hospitalisation se pose. Plusieurs modalités d'hospitalisation peuvent être envisagées notamment au sein d'unités d'hospitalisation mère-enfant (UHME) à temps plein ou en hospitalisation de jour. Dans les régions o de telles structures n'existent pas, une demande de transfert peut être envisagé ; en l'absence de disponibilité, l'hospitalisation est souvent réalisée en unité de psychiatrie ouverte ou fermée selon l'intensité de la symptomatologie. Certains services de pédopsychiatrie, pédiatrie ou d'addictologie peuvent avoir des chambres pour accueillir des patientes souffrant de cette pathologie (92)(93)(94)(95)(96). Les UHME La prise en charge des patientes en hospitalisation conjointe est centrée sur des situations cliniques aigus du post-partum en limitant l'admission à la première année de vie de l'enfant. Les indications d'hospitalisation sont variées allant de la prise en charge d'une décompensation psychique maternelle aigu (psychose puerpérale, dépression du post-partum sévère, troubles anxieux envahissant) jusqu'à la prise en charge des dysfonctionnements interactifs précoces majeurs. Les UHME permettent : - une prise en charge psychothérapeutique et médicamenteuse optimale, - une réassurance institutionnelle et une protection physique notamment en cas d'idées suicidaires, - un maintien du contact avec son enfant, contact qui permet un travail d'observation, de soutien et d'amélioration du lien mère-enfant, - la conservation d'une image de soi positive en raison de la spécificité de la prise en charge, - des soins spécialisés au bébé avec une adaptation quotidienne à ses besoins affectifs et développementaux. 46 Selon l'étude de T. Martin et al en 2003, les causes d'admission les plus fréquemment retrouvées dans les UHME en France sont : les rechutes ou épisode aigu d'un trouble psychiatrique connu (28%), une demande d'évaluation des capacités maternelles chez des patientes ayant un trouble psychiatrique (25%), les troubles des interactions mère-bébé sans autre trouble associé (10%) et une évaluation des capacités maternelles sans trouble associé (7%) (95). Selon les données de la littérature les DPP seraient à l'origine de 13 à 43% des hospitalisations en UHME en France (94). Pourcentage d'admission des DPP dans les UHME françaises selon les études Pourcentage de patientes souffrant d'une dépression majeur du post partum admises dans les UHME (en dehors d'un trouble bipolaire). Cazas et al. (1990) : 52 mères/ étude monocentrique. Durand et al. (1994) : 130 mères/ étude monocentrique Salmon et al. (2004) : 1081 mères/ étude multicentrique Glangeaud et al. (2004) : 176 mères/ Etude multicentrique Freudenthal et al. (2010) : 869 mères/étude multicentrique Glangeaud-Freudenthal et al. (2013) : 1018 mères/étude multicentrique 13 22, 3 à 42 43 22 18 18 47 Une étude réalisée en France et en Belgique a recueilli des données auprès de 11 UHME entre 1999 et 2000 (176 dossiers), puis entre 2002 et 2003 (278 dossiers) afin de répondre à la question. Les résultats ont montré que 85% des femmes sortaient d'hospitalisation avec leur enfant et étaient significativement améliorées sur le plan psychiatrique. Même si plusieurs études montrent leur efficacité, on ne compte aujourd'hui que quinze UHME à temps plein et 10 unités de jours, cela ne permet pas de répondre à toutes les demandes (94)(97)(Annexe 5). Les contre- indications d'hospitalisation dans une UHME sont liées à la sévérité de la symptomatologie de la mère au moment de la demande, principalement des troubles du comportement maternel susceptibles de mettre en péril la santé de l'enfant. Le dispositif de soins en psychiatrie périnatale comprend d'autres structures tels les hôpitaux de jour ou les centres de soins ambulatoires (94). Soins mère-enfant en hospitalisation de jour L'hospitalisation de jour peut se faire aussi bien en amont ou en aval d'une hospitalisation complète que dans les suites d'une prise en charge en psychiatrie de liaison à la maternité ou, comme modalité de soin en tant que tel. Les hôpitaux de jour présentent de nombreuses similitudes institutionnelles avec les unités temps plein autonomes : locaux et équipe de soin spécifique, médecin responsable pédopsychiatre. L'objectif principal de la prise en charge est l'évaluation et l'amélioration des interactions mère-bébé. Unités d'hospitalisation à temps plein en psychiatrie générale La plupart de ces unités dépendent de la psychiatrie adulte. Les modalités d'admissions doivent être adaptées au contexte puerpéral (visite de l'enfant à sa mère dans le service etc. ). Leurs indications d'hospitalisation sont principalement les décompensations psychiatriques maternelles aigus, un risque de passage à l'acte auto-agressif ou d'infanticide élevé. Très peu d'unités acceptent les demandes d'admissions pour évaluation des interactions mère-bébé (95). Ainsi différents types d'hospitalisations sont possibles pour les patientes souffrant de DPP. L'indication de la structure dépend de l'intensité du trouble psychiatrique maternel ; de la chronicité du trouble et de son retentissement sur les interactions mère-enfant avéré ou potentiel pour une prise en charge spécifique et durable. 48 1. 3. 3. Un travail en réseau. Plusieurs corps de métier interviennent dans la prise en charge d'une DPP. Pour une prise en charge adaptée de la patiente, un lien doit se faire entre l'équipe de psychiatrie périnatale et ces différents professionnels de santé. L'information partagée est utile à la prise en charge des patientes et doit se faire tout en respectant le secret médical. L'accord du patient est indispensable. L'équipe médicale Lors d'une grossesse, la future mère est en contact avec de nombreux professionnels qui pourront diriger la patiente vers une prise en charge en psychiatrie périnatale si nécessaire. Le travail en réseau de ces différents professionnels de santé est capital. Le médecin traitant : sa proximité avec une patiente qu'il suit en général depuis plusieurs années en fait un acteur clé, notamment dans la prévention et la prise en charge des DPP. Connaissant les antécédents médico-sociaux de la patiente il pourra la diriger vers les structures de psychiatrie périnatale si des facteurs de risques ou des symptômes précoces évoquent un risque DPP. Le gynécologue-obstétricien/la sage-femme : ils sont en première ligne ayant un contact direct avec la patiente au cours de la grossesse, de l'accouchement et dans les suites de couche. Une collaboration est indispensable. Ils pourront par exemple nous renseigner sur le déroulement de la grossesse, ou sur d'éventuels problèmes somatiques qui peuvent avoir un impact psychologique sur nos patientes. Le psychiatre/pédopsychiatre/ psychologue : en cas de suivi antérieur ou en cours La pédopsychiatrie et/ou la psychiatrie générale de liaison, si possible spécialisées en périnatalité : trois indications principales : la prévention, l'évaluation et la prise en charge de la dyade mère-enfant, incluant parfois le père et la fratrie. La psychiatrie de liaison permet d'établir un lien avec les soignants de première ligne qui la sollicitent en cas de suspicion de troubles psychiatriques. Les lieux d'intervention sont variés allant du lit du patient aux unités de soins intensifs (98). Le néonatologiste/le pédiatre : il surveille le développement du nouveau-né, mais aussi la relation mère-enfant, qui se met en place. Certains comportements de la mère et de l'enfant peuvent s'avérer révélateurs de DPP. 49 L'équipe sociale et protection de l'enfance Elle comprend les assistants de service social de la maternité ou de l'hôpital et les assistants de service social de secteur. Leur médiation avec les instances sociales, politiques et juridiques permet d'aider les patientes confrontées à des problèmes d'ordre familial, professionnel, médical, financier, etc. La protection maternelle et infantile (PMI) : La PMI a été créée par l'ordonnance du 2 novembre 1945, 5 100 centres de PMI exercent aujourd'hui en France des missions de prévention et de protection sanitaire et sociale destinées aux femmes enceintes, aux parents et à leurs enfants de 0 à 6 ans. Il s'agit d'une équipe pluridisciplinaire (médecins, sages-femmes, puéricultrices . ) qui dépend du Conseil Départemental. La Caisse d'Allocations Familiales (CAF) envoie toutes les déclarations de grossesse à la PMI, laquelle sélectionne les futures mères susceptibles de développer une DPP afin de leur envoyer une mise à disposition. Si une future mère à risque ne se manifeste pas, une sage-femme peut prendre contact avec elle pour évaluer son état et l'orienter vers des dispositifs tels que des visites à domicile par un personnel soignant (99)(100). L'aide sociale à l'enfance (ASE). Ses missions sont définies par l'article L 221-1 du code de l'action sociale et des familles : - apporter un soutien matériel, éducatif et psychologique aux mineurs, à leur famille, aux mineurs émancipés et aux majeurs âgés de moins de 21 ans confrontés à des difficultés sociales susceptibles de compromettre gravement leur équilibre ; - organiser, dans les lieux o se manifestent des risques d'inadaptation sociale, des actions collectives visant à prévenir la marginalisation en facilitant l'insertion ou la promotion sociale des jeunes et des familles. -mener en urgence des actions de protection en faveur des mineurs en difficulté - pourvoir à l'ensemble des besoins des mineurs confiés au service et veiller à leur orientation, en collaboration avec leur famille ou leur représentant légal ; -mener, à l'occasion de l'ensemble de ces interventions, des actions de prévention des mauvais traitements à l'égard des mineurs, organiser le recueil des informations relatives aux mineurs maltraités et participer à leur protection. 50 La Haute Autorité de santé La HAS : Il s'agit d'une autorité publique indépendante à caractère scientifique qui développe la qualité dans le champ sanitaire, social et médico-social. Elle vise à assurer aux personnes un accès pérenne et équitable à des soins et des accompagnements pertinents, sûrs et efficients. Dans le domaine de la santé périnatale, un de ses objectifs principaux est l'amélioration de l'environnement psychologique et social des parents et de l'enfant. Ainsi, dans un souci de mettre en place précocement un dialogue permettant l'expression des attentes et des besoins des futurs parents, elle recommande de proposer systématiquement un entretien du 4ème mois et la possibilité de mettre en place d'une Préparation à la Naissance et à la Parentalité (cf 2. 2. 2. ) Le système judiciaire Le système judiciaire peut faire partie de la prise en charge, notamment lorsque des mesures judiciaires sont en cours concernant l'enfant (placement, AEMO Aide Educative en Milieu Ouvert) mais aussi lorsqu'un signalement judiciaire a été réalisé dans le cadre de la protection de l'enfant (Procureur de la République). 2. Données actuelles concernant la prévention des dépressions maternelles sévères et de la crise suicidaire dans le post-partum. 2. 1. Recommandations générales de l'OMS, la HAS et l'INPES concernant la santé mentale des femmes durant le péripartum. En 2008, un bulletin destiné au corps médical sur le thème de la santé mentale des femmes, la santé et le développement des enfants dans les pays à bas ou moyens revenus a été réalisé par l'OMS et le United Nations Population Fund (UNFPA). Dans ce rapport ont été reprises les principales recommandations de l'OMS concernant la santé mentale maternelle durant la période périnatale (101)(102) : 51 L'amélioration de l'identification des problèmes de santé mentale durant la grossesse et durant la période post-natale, cela à l'aide d'instruments de dépistage, et afin de proposer des interventions précoces appropriées. Le développement des compétences des professionnels de santé pour la conduite d'un entretien de dépistage . Le développement de services de santé proposant une prise en charge appropriée des besoins des femmes vulnérables durant la période périnatale. En 2005, la Haute Autorité de Santé (HAS) a édité des recommandations de bonnes pratiques professionnelles pour la préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) pour accompagner les mesures du plan périnatalité 2005-2007. Ces recommandations ont pour objectif de proposer aux professionnels de santé une démarche préventive, éducative et d'orientation dans le système de santé. Cette démarche vise à préparer le couple à la naissance et à l'accueil de son enfant au moyen de séances éducatives adaptées aux besoins et aux attentes de parent ; repérer précocement les difficultés du couple ; et en particulier s'il existe une situation de vulnérabilité, cela par des dispositifs : - qui préviennent les troubles de la relation parents-enfant ; - qui soutiennent la parentalité par des informations et des repères sur la construction des liens familiaux ; - qui informent sur les ressources matérielles, éducatives et affectives qui permettent à l'enfant de grandir ; - qui favorisent une meilleure coordination des professionnels autour de la femme enceinte et du couple, de l'anténatal au postnatal. Ces recommandations mettent en avant la nécessité d'une prise en charge des situations à haut risque durant la grossesse, et proposent un soutien précoce de la parentalité (100) (annexe 4). 2. 2. Prévention de la DPP sévère et du risque suicidaire dans le post partum. 2. 2. 1. Différents niveaux de prévention. Selon l'OMS, la prévention se définit comme l'ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps (73)(101). Trois types de prévention sont généralement décrits : la prévention primaire, secondaire et tertiaire. 52 - La prévention primaire pour notre sujet, correspond à l'ensemble des actions mises en place pour limiter l'incidence d'une DPP ou du passage à l'acte auto-agressif au sein d'une population saine, en prenant en charge les causes et les facteurs de risques propres à chaque patiente. Ce sont les professionnels de santé intervenant auprès de la future mère pendant la grossesse et le post-partum, qui vont pouvoir jouer un rôle dans la prévention primaire. Pour cela, ils doivent être sensibilisés à ces pathologies, être attentifs et à l'écoute des patientes, afin de repérer et prendre en charge les facteurs de risques de DPP/passage à l'acte auto-agressif. - La prévention secondaire correspond à l'ensemble des actions mises en place pour dépister un DPP ou un risque suicidaire à son stade le plus précoce, afin de mettre en place un traitement rapide et efficace. Ceci, dans l'intention de limiter leurs impacts sur l'enfant et la famille. Elle correspond donc au dépistage. - La prévention tertiaire correspond à l'ensemble des mesures visant à limiter et/ ou réduire la progression, les rechutes, les complications, mais aussi à améliorer la qualité de vie des patientes. A ce moment de la prise en charge la maladie est déclarée. La prévention tertiaire va reposer sur les soins médicaux (traitement médicamenteux/non médicamenteux), paramédicaux et de réhabilitation. 2. 2. 2. Moments clés de la prévention. Quand une femme exprime son désir d'être mère, un suivi et une orientation des femmes enceintes doivent être mis en place en fonction des facteurs risque identifiés (100). Pendant la période périnatale la future mère va avoir un contact permanent avec divers personnels de santé lors de consultations obligatoires, mais aussi lors d'entretiens non obligatoires qui peuvent être proposés à la patiente. Lors de ces rencontres les professionnels de santé ont un rôle de prévention primordial. Il s'agit : - de l'entretien pré-conceptionnel : peu utilisé, il reste un atout dans la prévention et dans le dépistage des facteurs de vulnérabilité, indispensable si disponible en cas de pathologies psychiatriques antérieures connues. - de l'entretien prénatal précoce : Le plus tôt possible après la confirmation de la grossesse, un entretien spécifique devrait permettre d'anticiper les difficultés qui pourraient advenir et d'apporter une réponse adaptée et coordonnée aux besoins de la femme ou du couple. Cet entretien précoce serait, de plus, une aide pour le médecin lui permettant d'ajuster sa vigilance grâce aux transmissions interprofessionnelles d'informations. Cet entretien serait également 53 l'occasion de définir pour chaque femme et couple, les contenus essentiels à aborder lors des séances proprement dites de Préparation à la Naissance et à la Parentalité (100). - du suivi de grossesse : 7 consultations prénatales sont obligatoires et remboursées à 100% par la CPAM. La consultation supplémentaire dite du 4ème mois par la HAS est facultative. - de la préparation à l'accouchement. - de la Préparation à la Naissance et à la Parentalité, pour accompagner les mesures du plan périnatalité 2005-2007. Il s'agit d'une démarche préventive, éducative et d'orientation dans le système de santé qui vise à : préparer le couple à la naissance et à l'accueil de son enfant, au moyen de séances éducatives adaptées aux besoins et aux attentes de chaque femme et futur père ; repérer précocement les difficultés du couple ; accompagner chaque couple, en particulier s'il existe une situation de vulnérabilité ; soutenir la parentalité par des informations et des repères sur la construction des liens familiaux et sur les moyens matériels, éducatifs et affectifs qui permettent à l'enfant de grandir ; favoriser une meilleure coordination des professionnels autour et avec la femme enceinte et le couple, de l'anténatal au postnatal. A noter que cette prise en charge n'est pas obligatoire (100). - des consultations post natales : une consultation obligatoire pour la maman doit être effectuée dans les 6 à 8 semaines du post-partum. Elle peut être réalisée par son médecin ou par sa sage- femme. Cette consultation est prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie dans la limite des tarifs de base. La mère peut également bénéficier à la naissance, d'un suivi avec une sage-femme dans le cadre du service de retour à domicile PRADO . Au cours de ces visites, la sage- femme accompagne la patiente dans la réalisation des premiers soins du bébé, conseille sur l'alimentation de l'enfant et sur ce qui peut faciliter la vie quotidienne familiale. Ces visites sont prises en charge à 100 %, dans la limite des tarifs de base de l'Assurance Maladie (103). - des consultations pédiatriques de l'enfant. Tous ces moments clés ont un rôle capital dans le dépistage des symptômes précoces de la DPP, et sous entend l'importance de sensibiliser tous les professionnels de santé à cette pathologie. L'INPES propose plusieurs axes d'interventions possibles autour de la prévention des difficultés maternelles (104) : a) Favoriser l'expression/proposer une écoute : Encourager l'expression de la mère sur les éventuelles difficultés et insatisfactions rencontrées : au cours de la grossesse (recours à la PMA, dépistage T21, échographie avec signe d'appel) ; pendant la naissance (pratiques des soignants, accompagnement et vécu de la douleur, accueil de l'enfant) ; pendant les premiers jours de vie de l'enfant (sentiment d'incompétence, d'insuffisance). Ceci par le dialogue, la formulation de questions ouvertes telles que Comment 54 avez-vous vécu cette grossesse/cette naissance ? Comment est-ce que ça se passe avec votre bébé depuis le retour de la maternité ? . b) Aborder/évaluer une situation : Il est important de repérer les signes d'alerte tels que : les plaintes somatiques, anxiété/angoisse, troubles du sommeil persistants, inquiétudes/doutes quant à ses capacités maternelles ou au développement du bébé, manque de confiance, maternage hésitant, hyperactivité maternelle, crainte d'être perçue comme une mauvaise mère, sentiment d'avoir raté son accouchement, etc. Il convient d'être particulièrement vigilant vis-à-vis des mères qui consultent fréquemment, sans motif apparent ou pour des troubles liés à l'enfant. La mise en évidence des principaux facteurs majorant le risque de décompensation psychiatrique maternelle : antécédents de dépression et de passage à l'acte auto agressif, difficultés conjugales, événements stressants récents, faible soutien social, etc. Chez les femmes ayant présenté une dépression pendant la grossesse ou lors d'une grossesse précédente, sont à rechercher les signes évocateurs d'une dépression du post- partum (utiliser par exemple l'EPDS). c) Informer/expliquer Il est important d'informer la patiente des difficultés qu'elle peut rencontrer avant et après l'accouchement comme par exemple des émotions inattendues, des difficultés d'ordre psychique, non systématiques mais fréquentes, de durée et de gravité variables. La grossesse, l'accouchement et l'arrivée de l'enfant s'accompagnent de profonds bouleversements psychiques. Certains parents se trouvent en difficulté face à des émotions nouvelles pour eux . Détailler les formes de soutien possibles pour le couple. Devenir parents procure beaucoup de joie mais aussi des difficultés. On peut avoir parfois une baisse de moral, être angoissé(e) : n'hésitez pas à demander de l'aide à vos proches (famille, amis) et aux professionnels de santé. Ces derniers pourront vous indiquer des lieux et des personnes vers qui vous tourner en cas de difficultés . d) Accompagner la réflexion des parents L'objectif est d'aider le couple à se préparer au fait de devenir parents, mais aussi de leur apprendre à mobiliser leurs propres ressources, interne ou externe. e) S'engager Il est nécessaire d'informer le couple de sa disponibilité après la grossesse pour parler de ces difficultés. Surtout n'hésitez pas à venir me voir si vous ne vous sentez pas très bien après la naissance. Nous pourrons prendre du temps pour discuter de ce que vous ressentez . Afin de proposer un soutien psychologique ou orienter la mère vers un professionnel plus spécialisé. Une psychothérapie associée ou pas à un traitement médicamenteux peut s'avérer utile dans les 55 formes les plus sévères d'effondrement maternel. Il est important de prendre en compte la présence du père et le soutenir également. f) Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) Dans la mesure du possible, le soutien des membres de l'entourage et en particulier du père doit être sollicité. L'existence des associations de soutien au rôle parental doit être mentionnée. Elles permettent de rencontrer d'autres mères/d'autres couples en difficulté. Les associations peuvent être utiles en prévention et parfois dans la prise en charge (entretiens individuels par des psychologues, orientation vers un psychiatre). La prévention primaire dans les DPP commence donc dès le désir de grossesse et semble être une alternative des plus intéressantes de manière à limiter son incidence d'une part, et ses conséquences comme les conduites suicidaires d'autre part. Nous allons maintenant nous intéresser à la prévention secondaire de ces pathologies à travers les différents moyens de dépistages qui existent. 2. 2. 3. Dépistage des DPP sévères et de la crise suicidaire dans le post-partum. Le péripartum est une période de vulnérabilité pour les femmes. Elle peut être source d'apparition ou de décompensation de pathologies psychiatriques antérieures et requiert un dépistage adapté. Son objectif est de repérer précocement la pathologie de manière à mettre en place un traitement efficace afin d'éviter/limiter les complications. Dépistage des DPP Dans le cadre d'une DPP, le dépistage précoce va permettre de limiter l'impact sur le nouveau-né et au sein de la famille. Toute la difficulté du dépistage des DPP réside d'une part dans l'hétérogénéité des symptômes et d'autre part dans la similitude de certains symptômes qui peuvent être considérés comme normaux et naturellement consécutifs à l'arrivée du bébé (asthénie, troubles du sommeil). Très peu d'échelles d'évaluation existent pour l'aide au dépistage de la DPP. La plupart ne sont pas validées. La plus utilisée est l'EPDS qui est spécifiquement construite et adaptée pour le péripartum. Il est intéressant de souligner que l'EPDS ne semble pas prendre comme modèle les critères des classifications internationales tant au niveau temporel que sémiologique. Cette différence peut s'expliquer de part la fonction de dépistage et non de diagnostique de l'EPDS, mais aussi par la spécificité sémiologique propre 56 aux EDC pendant la période périnatale, cela contrairement aux classifications internationales. Cet auto-questionnaire d'origine anglo-saxonne, mis au point par M. Cox en 1987, est validé comme outil de dépistage et de suivi de l'intensité des DPP. Une version française a été validée par Mme Guedeney et M. Fermanian (Annexe 3). Elle se compose de 10 items cotés de 0 à 3, avec un score total variant de 0 à 30. En France, un score-seuil de 10, 5 est recommandé pour étayer le diagnostique de DPP, avec une sensibilité de 80% et une spécificité de 92%. L'EPDS a pour objectif l'aide à l'appréciation de l'état psychique pendant la période post natale et son amélioration éventuelle. Selon les pays et les cultures, le score seuil peut varier, aussi des études de validation dans chaque pays sont indispensables. L'EPDS peut être utilisée en anténatal, dans les premiers jours du post-partum chez les personnes présentant un risque de DPP, ou chez les (futures) mères souffrant de DPP. S'agissant d'un outil de dépistage, le diagnostic de DPP est posé au cours d'une consultation psychiatrique par la clinique. Il peut être objectivé par des hétéro-questionnaires, dont la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) ou l'Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD). Celles-ci ne sont pas spécifiques de la DPP mais bénéficient d'une bonnes validation pour la dépression (105)(106). En 2003, H. Chabrol, F. Tessèdre, M. Saint-Jean et B. Rogé, réalisent une étude contrôlée randomisée afin d'évaluer un programme de dépistage, de prévention et de traitement des dépressions du post-partum. L'EPDS a été utilisée pour dépister les mères à risque de développer une DPP. Cette échelle a été utilisée dans le post partum précoce pour que les participantes puissent recevoir une prévention précoce. 859 mères ont été inclues en clinique obstétricale. Les participantes avec une 9 (prédictif d'une évolution vers une DPP) ont été réparties de manière aléatoire en deux groupes : Groupe contrôle (n 128) Groupe prévention (n 113) intégrant une composante de soutien, d'éducation et une pris en charge cognitivo-comportementale. Une passation de L'EPDS a ensuite été pour la seconde fois réalisée entre la 4eme et 6eme semaine. Les résultats ont montré une réduction significative de la fréquence des DPP définies par un score > 11 à l'EPDS (30, 2 % vs 48, 2 %, p 0, 0067). La plupart des mères qui avaient un score initial < 9 mais un score >11 à la deuxième passation de l'EPDS (83, 3 %) ont refusé l'intervention au domicile, ce qui montre l'intérêt de l'entretien initial dans l'établissement afin de mettre en place une alliance thérapeutique ainsi qu'une démarche éducative qui peut porter le repérage de difficultés maternelles, le choix pour la femme de se faire aider ou de parler de ses difficultés (107). Bien que l'EPDS soit reconnu comme un outil d'aide au dépistage des DPP, il ne doit pas prévaloir sur examen clinique par un médecin expérimenté. 57 Dépistage de la crise suicidaire dans le péripartum La plus grave complication d'une DPP est le suicide maternel. Ils sont plus fréquents dans les formes sévères. Le dépistage de l'intentionnalité suicidaire avec la recherche d'IDS pendant la période périnatale, est donc indispensable, afin d'identifier et de prendre en charge les femmes à risque de passage à l'acte auto agressif ; d'autant plus si la patiente présente une symptomatologie dépressive sévère. A ce jour, aucune échelle ou conférence consensus sur l'évaluation du risque suicidaire dans le péripartum n'existent. Le praticien pourrait éventuellement s'appuyer sur les recommandations de dépistage de la crise suicidaire ou d'échelles validées en population générale, tout en tenant compte du contexte puerpéral. Ainsi en 2000, une conférence de consensus intitulée crise suicidaire : reconnatre et prendre en charge est organisée à la demande de Fédération Française de Psychiatrie. Un des objectifs principaux était le repérage d'une crise suicidaire. Ainsi ils recommandent : La recherche systématique des facteurs de risques dans le cadre d'une appréciation globale de l'ensemble du contexte psychopathologique. On peut classer ces facteurs de risque en : - facteurs primaires : les troubles psychiatriques, les antécédents personnels et familiaux de suicide, la communication d'une intention suicidaire ou une impulsivité ; - facteurs secondaires : les pertes parentales précoces, l'isolement social, le chômage, les difficultés financières et professionnelles, les événements de vie négatifs ; ils sont observables dans l'ensemble de la population et faiblement modifiables par la prise en charge et n'ont qu'une faible valeur prédictive en l'absence de facteurs primaires ; - facteurs tertiaires : appartenant au sexe (masculin), à l'âge (grand âge et jeune âge), à une période de vulnérabilité (phase prémenstruelle), ils ne peuvent être modifiés et n'ont de valeur prédictive qu'en présence de facteurs primaires et secondaires. L'évaluation de la dangerosité et de l'urgence en explorant six éléments : - le niveau de souffrance - le degré d'intentionnalité - les éléments d'impulsivité - un éventuel élément précipitant - la présence de moyens létaux à disposition : armes, médicaments, etc. - la qualité du soutien de l'entourage proche. Ainsi les membres du jury ont mis en évidence trois niveaux d'urgences vis-à-vis du passage à l'acte auto-agressif (faible, moyen et élevé) (108)(annexe 6). 58 Dans le cadre des dépressions du post-partum, le médecin devra tenir compte en plus des spécificités sémiologiques, épidémiologiques, évolutives et des facteurs de risques spécifiques au contexte puerpéral ainsi que leurs conséquences (Partie I). Bien que l'évaluation soit basée sur l'entretien clinique avec un interrogatoire minutieux comprenant le dépistage des facteurs de risques, le praticien pourra éventuellement s'aider d'échelles utilisées en population générale, telles l'échelle d'idéation suicidaire de Beck (Beck Scale for Suicide Ideation ou BSS), l'échelle d'intention suicidaire (Suicide Intent Scale ou SIS) ou encore le questionnaire sur les comportements suicidaires (Suicidal Behaviors Questionnaireou BSO). Cependant aucune étude, à ce jour, n'a évalué leur efficacité dans le post-partum. 2. 4. Conclusion. Actuellement il n'existe pas de recommandations spécifiques sur la prévention des DDP sévères et du passage à l'acte auto-agressif dans le post-partum. Cependant l'expérience clinique avec le recueil minutieux des facteurs de risques des pathologies psychiatriques et de la suicidalité dans le post-partum sont les outils essentiels du psychiatre pour déterminer la sévérité de la DPP et le niveau de risque suicidaire associé. L'EPDS est la seule échelle d'aide au dépistage des DPP et validée dans péripartum ; il est important de souligner qu'il s'agit d'un outil de dépistage et non d'un outil diagnostic. Aucune aide spécifique au dépistage du risque suicidaire dans les DPP n'est retrouvée dans la littérature. Des recommandations en population générale sont disponibles ; le praticien pourrait les utiliser mais en tenant compte impérativement du contexte puerpéral. La prévention peut également se faire par une prise en charge médicamenteuse ou non médicamenteuse. Nous développerons cette prise en charge dans les prochains chapitres. 59 3. Prise en charge médicamenteuse dans les DPP sévère avec ou sans intentionnalité suicidaire. 3. 1. Généralités sur la modalité de prescription des psychotropes dans le post partum. De nos jours, il existe peu de consensus ou de recommandations définitives quant aux modalités de prescription des traitements psychotropes pendant la période périnatale. La stratégie thérapeutique doit être choisie au cas par cas, en tenant compte du risque éventuel de malformation chez le fœtus, le syndrome de sevrage chez le nouveau-né, du type d'allaitement et du risque potentiel de la maladie chez le nouveau né (109). Le médecin doit en mesurer la balance bénéfice risque, informer la patiente et respecter si possible son désir de poursuivre ou non l'allaitement du bébé. En effet, il est conseillé de privilégier si cela est possible, la mise en place d'un traitement compatible avec l'allaitement maternel dès la grossesse si besoin, et si la patiente le désire activement. La surévaluation du risque tératogène et fœtotoxique a longtemps conduit à l'abstention thérapeutique pendant la grossesse et l'allaitement. Cependant les modalités de prescription ont aujourd'hui été largement modifiées grâce aux données épidémiologiques permettant un examen plus objectif de cette balance bénéfice/risque tant pour la mère que pour le nouveau-né. Une tendance à l'abstention thérapeutique ou à la réduction des posologies favorisent aggravation et récidives (7). L'indication d'allaitement pour une femme traitée par antidépresseur doit être discutée en fonction du rapport bénéfices/risques pour la mère et l'enfant (100). Le choix du traitement psychotrope dépendra de la pathologie et de sévérité, du dernier épisode aigu, des ATCD de la patiente, éventuellement de l'historique des traitements antérieurs et de la nature de l'allaitement (7)(109)(157)(158)(159)(160). 3. 2. Prescription d'un traitement psychotrope chez une mère qui n'allaite pas son enfant. En l'absence de désir ou devant l'impossibilité d'un allaitement maternel, la stratégie thérapeutique médicamenteuse sera abordée comme une prise en charge d'un épisode dépressif caractérisé et se fera en dehors du contexte puerpéral. Cependant la prise en charge non médicamenteuse principalement axée sur la dyade mère-enfant reste fondamentale. Elle permet de traiter et d'évaluer : l'évolution de la DPP, les interactions mère-bébé et le développement de l'enfant. 60 3. 3. Prescription d'un traitement psychotrope chez une mère qui allaite son enfant. Dans le cas DPP sévères avec une symptomatologie productive importante et/ou un risque suicidaire associé, les patientes auront besoin d'un traitement efficace et approprié à leur trouble de l'humeur. Ainsi, contrairement aux DPP d'intensité moindre chez les mères allaitantes, la question est de savoir si l'allaitement au sein est possible et non si la mère doit être traitée. Dans ce contexte, la prescription d'un traitement médicamenteux est indispensable pour contrôler la pathologie et l'allaitement parfois arrêté. Dans le cas de DPP sévère sans éléments psychotiques/sans risque suicidaire élevé et si la patiente désire activement poursuivre son allaitement, le praticien devra choisir la molécule la plus adaptée pour la mère et l'enfant. Les médicaments ayant un faible passage dans le lait maternel et un profil de toxicité moindre sont recommandés. De plus il est important de tenir compte des paramètres pharmacocinétiques de chaque molécule, des conditions d'allaitement (mixte ou exclusif) et des facteurs du nourrisson (prématurité, immaturité de son métabolisme hépatique ). En effet plus la vie d'un médicament est longue, plus le risque d'accumulation chez l'enfant allaité est important. La durée du traitement est de 6 mois minimum, après une rémission clinique. En cas d'antécédents d'EDC, de symptômes psychotiques, d'une résistance au traitement, de comorbidités psychiatriques ou d'antécédents de rechute après un l'arrêt d'un traitement antidépresseur, la durée du traitement sera plus longue. En présence de nombreux traitements psychotropes mis sur le marché, nous vous présenterons de manière simplifiée les médicaments les plus utilisés dans le traitement des DPP et autorisés par trois sources : Deux sources de recommandations françaises : - Le dictionnaire Vidal 2019 95ème édition - Le centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT). Un article scientifique réalisé en 2018 par Bègue A, Garez V, Apter G. Les médicaments psychotropes en pré- et postnatal : mise au point et actualités. Une revue de la littérature réalisée en 2015 par C. Bascoul et al. Psychotrope pendant la grossesse et l'allaitement : mise au point pratique (109). Cette revue à la particularité d'avoir inclus des sources de données internationales sur le bon usage des psychotropes chez les mères allaitantes. A savoir : - La National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ; - TERIS, REPROTOX, MICROMEDEX Healthcare : Il s'agit de trois systèmes d'information américains qui tiennent à jour les dernières études concernant chaque médicament ; 61 - et, un ouvrage Drugs in pregnancy and lactation : a reference guide ti fetal and neonatal risk de Briggs et al (110). 3. 3. 1. Antidépresseurs Les antidépresseurs que nous allons citer sont à privilégier car leur passage dans le lait est faible, les concentrations plasmatiques chez les enfants allaités sont faibles ou indétectables, les effectifs d'enfants allaités sous ces traitements maternels sont importants et aucun événement indésirable particulier n'est retenu à ce jour parmi ces enfants (111). Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline et autres traitements antidépresseurs non cités sont déconseillés car nous avons moins de recul et peu de données scientifiques à leur sujet (112). Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine (ISRS) Deux ISRS seront prioritairement ceux prescrits chez une mère allaitante : Paroxétine et Sertraline. PAROXETINE (DEROXAT) Vidal CRAT -Faibles quantités excrétées dans le lait maternel. -Aucun signe d'un effet du médicament n'a été observé chez les nourrissons. -Parmi près de 230 enfants allaités par une mère sous Paroxétine, aucun événement particulier n'est retenu à ce jour. - Faibles quantités excrétées dans le lait maternel. Etude de A. Bègue et al. Etude de C. Bascoul et al. Demi-vie Allaitement A privilégier Possible Environ 24 heures Possible 62 Vidal CRAT Etude de A. Bègue et al. Etude de C. Bascoul et al. Demi-vie Allaitement SERTRALINE (ZOLOFT) - Faibles quantités de son métabolite, la N-desméthylsertraline, excrétées dans le lait maternel. - A ce jour, aucun effet indésirable sur la santé des nourrissons allaités par des mères utilisant la sertraline n'a été rapporté, mais un risque ne peut être exclu. Conclusion : L'utilisation chez la mère allaitante est déconseillée sauf si, selon l'avis du médecin, les bénéfices l'emportent sur les risques. -Parmi plus de 250 enfants allaités de mère sous sertraline, aucun événement particulier n'est retenu à ce jour. - Faibles quantités excrétées dans le lait maternel. A privilégier Possible Environ 26 heures Déconseillée selon le Vidal ; Possible selon le CRAT et les études de C. Bascoul et al et A. Bègue et al. 63 Les tricycliques De part leur ancienneté, de nombreuses études rassurantes ont été réalisées avec un recul important. Les mieux connus sont amitriptyline, clomipramine et imipramine (109)(113). Vidal CRAT AMITRIPTYLINE (ÉLAVIL - LAROXYL) -Le passage dans le lait est mal connu mais probablement faible ; néamoins, par mesure de précaution, l'allaitement est à éviter pendant la durée du traitement. - Faibles quantités excrétées dans le lait maternel : l'enfant reçoit environ 2% de la dose maternelle (en mg/kg). -Chez les enfants allaités, les concentrations sanguines d'amitriptyline et de son métabolite principal (nortriptyline) sont inférieures au seuil de détection. -Par ailleurs, aucun événement particulier n'est retenu à ce jour chez les enfants allaités. Etude de A. Bègue et al. Possible Etude de C. Bascoul et al. Possible en monothérapie Demi-vie Allaitement 22-40 heures A éviter selon le vidal- Possible en monothérapie selon le CRAT ainsi que les études de C. Bascoul et al et A. Bègue et al. 64 Vidal CRAT CLOMIPRAMINE (ANAFRANIL) -Le passage dans le lait est mal connu mais probablement faible ; néamoins, par mesure de précaution, l'allaitement est à éviter pendant la durée du traitement. -La quantité de clomipramine ingérée via le lait est faible . -Chez les enfants allaités, les concentrations sanguines de clomipramine atteignent 3, 4% de la concentration plasmatique maternelle (dosage réalisé chez une dizaine d'enfants allaités de mère traitée par 75 à 150 mg/j de clomipramine par voie orale). -Aucun événement majeur n'est signalé à ce jour chez des enfants allaités par des mères sous clomipramine. Etude de A. Bègue et al. Possible Etude de C. Bascoul et al. Possible en monothérapie Demi-vie Allaitement Vidal CRAT 22-40 heures A éviter selon le vidal- Possible selon le CRAT et l'étude de A. Bègue et al. ; en monothérapie selon l'étude de C. Bascoul et al. IMIPRAMINE (TOFRANIL) -Le passage dans le lait est mal connu mais probablement faible ; par mesure de précaution, l'allaitement est à éviter pendant la durée du traitement. -La quantité d'imipramine et de son métabolite actif (désipramine) ingérée via le lait est faible. -Chez les enfants allaités, les concentrations sanguines d'imipramine et de son métabolite atteignent 2, 9% de la concentration plasmatique maternelle. -Par ailleurs, d'une manière générale, aucun événement particulier n'est signalé à ce jour chez des enfants allaités par des mères sous imipramine. Etude de A. Bègue et al. Possible Etude de C. Bascoul et Possible en monothérapie al. Demi-vie Allaitement 9-20 heures A éviter selon le vidal- Possible selon le CRAT ; en monothérapie selon les études de C. Bascoul et al et A. Bègue et al. 65 3. 3. 2. Les antipsychotiques. Selon la molécule choisie, ils peuvent avoir en plus de leur activité antipsychotique, une action : - Antidépressive - Anxiolytique/sédative - Anti-impulsive - De potentialisation d'un traitement antidépresseur. La mise en place est possible si l'enfant est bien portant au moment de la mise sous traitement de sa mère et si la survenue éventuelle de symptômes chez l'enfant peut être rapidement détectée. Une surveillance régulière de l'enfant est souhaitable. Elle comprend : un examen clinique (effets sédatifs, cutanés . ). OLANZAPINE (ZYPREXA -ZYPADHERA - ZYPREXA VELOTAB - ZALASTA - ONEZYP) Vidal CRAT -Dans une étude chez des femmes volontaires qui allaitaient, l'olanzapine a été retrouvée dans le lait maternel. L'exposition moyenne des nouveau-nés à l'état d'équilibre (en mg/kg) a été estimée à environ 1, 8 % de la dose d'olanzapine reçue par la mère (en mg/kg). -La quantité d'olanzapine ingérée via le lait est très faible : l'enfant reçoit environ 1% à 2% de la dose maternelle. -Chez les enfants allaités, les concentrations plasmatiques d'olanzapine sont le plus souvent indétectables (une dizaine d'enfants prélevés). -Un enfant allaité était somnolent alors que sa mère prenait 10 mg/j d'olanzapine. Après diminution de la posologie à 5 mg/j, l'examen clinique s'est normalisé. il n'a pas été réalisé de dosage chez cet enfant. -Dans la littérature, aucun autre événement particulier n'est à retenir parmi une centaine d'enfants allaités de mères sous olanzapine (posologies essentiellement de 2. 5 à 10 mg/j). Etude de A. Bègue et al. A privilégier 10 mg/J Etude de C. Bascoul et al. Demi-vie Allaitement Envisageable 30-50 heures Déconseillée selon le Vidal ; Envisageable selon l'étude de C. Bascoul et al. ; Possible en monothérapie à dose 10mg/J selon le CRAT et l'étude d' A. Bègue et al. 66 Vidal CRAT CHLORPROMAZINE (LARGACTIL) -En raison du passage de la chlorpromazine dans le lait maternel, l'allaitement est déconseillé pendant la durée du traitement. -La quantité de chlorpromazine ingérée via le lait est très faible : l'enfant reçoit moins de 1% de la dose maternelle. -La concentration plasmatique de chlorpromazine chez l'enfant allaité est indétectable ou atteint 3 % de la concentration maternelle (mesure effectuée chez 2 enfants). -Parmi environ 20 enfants allaités de mères sous chlorpromazine (entre 150 et 200 mg en moyenne), un cas de somnolence et de léthargie a été rapporté chez un enfant dont la mère prenait une dose non déterminée de chlorpromazine. Etude de A. Bègue et al. Possible dose 150mg/J Etude de C. Bascoul et al. Possible Environ 30 heures Demi-vie Allaitement Vidal CRAT Déconseillée selon le Vidal ; Possible en monothérapie à dose 200mg/J selon le CRAT ; possible selon l'étude de C. Bascoul et al. HALOPERIDOL (HALDOL - HALDOL DECANOAS) -L'halopéridol est faiblement excrété dans le lait maternel. -De faibles quantités d'Halopéridol ont été détectées dans le plasma et l'urine de nouveau-nés allaités par des mères traitées par halopéridol. -Il n'existe pas de données suffisantes concernant les effets de l'halopéridol chez les nouveau-nés allaités. -La quantité d'halopéridol ingérée via le lait est très variable : l'enfant reçoit entre 0, 2 et 10% de la dose maternelle. -Chez les enfants allaités les concentrations plasmatiques d'halopéridol sont également très variables (4 enfants prélevés). -Aucun événement indésirable n'est retenu parmi une douzaine d'enfants de mères sous halopéridol. Etude de A. Bègue et al. Possible 10mg/J Etude de C. Bascoul et al. Demi-vie Allaitement Possible Environ 24 heures Arrêt de l'allaitement ou du ttt en prenant en compte le bénéfice du traitement pour la mère. selon le Vidal ; Possible en monothérapie à dose 10mg/J selon le CRAT et l'étude d' A. Bègue et al. ; selon l'étude de C. Bascoul et al. 67 RISPERIDONE (RISPERDAL - RISPERDALCONSTA - RISPERDALORO) Vidal CRAT - Faibles quantités de risperidone et de 9-hydroxy-rispéridone excrétées dans le lait maternel. -Il n'y a pas de données disponibles sur les effets indésirables chez le nourrisson allaité. -La quantité de rispéridone ingérée via le lait est faible : l'enfant reçoit jusqu'à environ 5% de la dose . -Chez les enfants allaités les concentrations plasmatiques de rispéridone et de son métabolite actif (9-hydroxy-rispéridone) sont le plus souvent indétectables (petit effectif d'enfants prélevés). -Aucun événement majeurs n'est signalé chez des enfants allaités de mères traitées. Etude de A. Bègue et al. A privilégier 6mg/J Etude de C. Bascoul et al. Possible Demi-vie Allaitement Vidal CRAT Etude de A. Bègue et al. Etude de C. Bascoul et al. Demi-vie Allaitement Environ 3-24 heures Au cas par cas selon le Vidal ; Possible à dose 6mg/J selon le CRAT et l'étude d' A. Bègue et al. ; possible selon l'étude de C. Bascoul et al. QUETIAPINE (XEROQUEL) -D'après des données très limitées issues de rapports publiés sur l'excrétion de la quétiapine dans le lait maternel, l'excrétion de la quétiapine à des doses thérapeutiques ne semble pas constante. -La quantité de quétiapine ingérée via le lait est très faible : l'enfant reçoit moins de 1% de la dose maternelle. -La concentration plasmatique de quétiapine chez les enfants allaités atteint 1 à 7 % de la concentration maternelle (dosage effectué chez trois enfants allaités). -Parmi environ 20 enfants allaités de mères sous quétiapine, un cas de somnolence a été rapporté chez un enfant dont la mère prenait également une benzodiazépine. Possible Envisageable Environ 5-12 heures Au cas par cas selon le Vidal ; Possible en monothérapie à dose 6mg/J selon le CRAT ; envisageable selon l'étude de C. Bascoul et al. 68 3. 3. 3. Les thymorégulateur (hors antipsychotiques) Ils sont particulièrement indiqués dans les dépressions bipolaires du post partum, mais peuvent être également utilisés dans une stratégie de potentialisation du traitement antidépresseur. Ils peuvent également avoir une action anti suicidaire comme le lithium. Vidal CRAT Etude de A. Bègue et al. Etude de C. Bascoul et al. Demi-vie Allaitement LAMOTRIGINE (LAMICTAL) -Il a été rapporté que la lamotrigine passe dans le lait maternel à des concentrations fortement variables, entranant chez les nourrissons des taux en lamotrigine totaux allant jusqu'à environ 50 % de ceux de la mère. -Par conséquent, chez les nourrissons allaités, les concentrations sériques de lamotrigine peuvent atteindre des taux auxquels des effets pharmacologiques peuvent survenir. -La conduite à tenir n'est pas univoque -Arguments en faveur de l'allaitement chez une femme traitée : o Près de deux cents nouveaux-nés allaités de mère sous lamotrigine sont rapportés et semblent bien portants. o A l'âge de 6 ans, le développement psychomoteur d'une trentaine d'enfants exposés in utero et allaités pendant 6 mois semble légèrement supérieur à celui d'enfants exposés in utero mais non allaités. -Arguments en défaveur de l'allaitement chez une femme traitée : o La quantité de lamotrigine ingérée via le lait est importante et peut s'accumuler chez le nouveau-né allaité en raison de l'immaturité de son métabolisme hépatique. Ceci est majoré chez le prématuré. o Même à posologie maternelle faible, l'enfant allaité reçoit autant de lamotrigine par le lait maternel que sa mère directement traitée. o Parmi 28 enfants allaités chez qui les enzymes hépatiques ont été dosées, 5 enfants ont présenté une augmentation des transaminases, régressive à l'arrêt de l'allaitement. o La lamotrigine a des effets indésirables, dont notamment une somnolence, une hépatotoxicité et une toxicité cutanée. A éviter A éviter Environ 33 heures Au cas par cas selon le Vidal ; associée à une surveillance régulière de l'enfant selon le CRAT ; à éviter selon l'étude de C. Bascoul et al et l'étude d' A. Bègue et al. 69 Vidal CRAT Etude de A. Bègue et al. Etude de C. Bascoul et al. Demi-vie Allaitement LITHIUM (TERALITHE) -Passage du lithium dans le lait maternel et d'effets rapportés chez les nouveau-nés allaités (hypotonie, hypothermie, cyanose). -Dans la littérature on retrouve une trentaine d'enfants allaités de mère sous lithium. -Les lithiémies de ces enfants peuvent atteindre 50%, voire plus, de celles de leurs mères. Parmi ces enfants allaités, plusieurs effets réversibles à l'arrêt de l'allaitement ont été signalés (Troubles neurologiques ; TSH élevée, hypotonie, cyanose, souffle cardiaque ; urémie augmentée). -Rappelons que le lithium est un médicament à marge thérapeutique étroite et que la lithiémie peut augmenter notamment en cas de déplétion sodée ou de prise d'AINS. Ces situations sont courantes chez les nourrissons et augmentent la toxicité du lithium ingéré par voie lactée. A éviter Déconseillé Environ 24 heures Contre-indiqué selon le Vidal ; A éviter selon le CRAT et les études de C. Bascoul et al et CRAT et A. Bègue et al. A noter : Tous les produits dérivés du valproate sont contre-indiqués pendant la grossesse du fait d'une augmentation des malformations congénitales majeures, d'une altération des fonctions cognitives et neurocompartementales (163). Ainsi les dérivés du valproate ne doivent pas être prescrits chez les patientes en âge de procréer (159)(161)(162). Concernant les sels de Lithium, des études récentes tendent à mettre en avant une surestimation des cardiopathies congénitales chez les patientes sous Lithium pendant la grossesse. Une surveillance échographique étroite, notamment cardiaque est recommandée pendant la grossesse, de même qu'un arrêt du traitement 48h avant l'accouchement avec reprise immédiate dans le post-partum. Cependant si les sels de Lithium sont autorisés pendant la grossesse, ils sont fortement déconseillés pendant l'allaitement du fait d'un intervalle thérapeutique qui varie en fonction de la volémie, de l'hydratation pouvant entrainer un risque important de surdosage chez l'enfant (159)(164)(165). Ainsi une réflexion continue du clinicien est indispensable dans la prise en charge des pathologies psychiatriques du péripartum. 70 3. 3. 4. Les anxiolytiques Les benzodiazépines Les benzodiazépines ne doivent pas être banalisées car il s'agit d'un traitement symptomatique et non un traitement de fond. De plus, elles sont responsables de nombreux effets indésirables aux conséquences parfois graves pour la mère et l'enfant. Leur utilisation doit respecter la dose minimum utile, la durée minimale d'utilisation et dans tous les cas une prescription maximale de 12 semaines (HAS 2018). La prise d'anxiolytique sera préconisée juste après la tétée pour éviter une éventuelle sédation de l'enfant. En 2012, une étude rétrospective de cohorte est réalisée afin d'évaluer les effets indésirables sur les enfants allaités par une mère sous benzodiazépine. Ces effets indésirables, en particulier la sédation, ont été identifiés chez 1. 6% des enfants (114). Selon le CRAT l'anxiolytique de choix en cours d'allaitement est l'oxazépam (Séresta), si possible dans la limite de 10 mg trois fois par jour et pour la durée le plus courte possible. Il est préférable de ne pas utiliser les autres anxiolytiques en cours d'allaitement ou de ne pas allaiter si leur usage s'avère indispensable : - soit leur passage dans le lait n'est pas négligeable, avec parfois des effets indésirables signalés chez des enfants allaités ; - soit leur passage dans le lait n'est pas évalué, et leurs caractéristiques pharmacologiques ne permettent pas d'écarter un risque pour l'enfant allaité. Vidal CRAT Etude de A. Bègue et al. Etude de C. Bascoul et al. Demi-vie Allaitement OXAZEPAM (SERESTA) Déconseillé - La quantité d'oxazépam reçue par l'enfant via le lait est très faible, de l'ordre de 1% de la dose maternelle. -A ce jour, il n'a pas été rapporté d'effet inquiétant chez des enfants allaités par des mères sous oxazépam. A privilégier Possible Environ 8 heures déconseillé selon le Vidal ; possible selon le CRAT et l'étude d' A. Bègue et al. 71 Ils sont utilisés comme anxiolytique mais aussi comme hypnotiques. Les antihistaminiques HYDROXYZINE (ATARAX) Vidal CRAT -En l'absence de données sur le passage de l'hydroxyzine dans le lait maternel, et compte tenu des propriétés sédatives et atropiniques de cette substance, l'allaitement est déconseillé. -II n'y a pas de donnée publiée sur hydroxyzine et allaitement. -Hydroxyzine à des propriétés sédatives et atropiniques. Etude de A. Bègue et al. A éviter Etude de C. Bascoul et al. -Il peut exister des réactions paradoxales chez l'enfant, d'o une certaine prudence. Environ 20 heures déconseillé selon le Vidal et le CRAT ; possible mais avec prudence selon l'étude de C. Bascoul et al. ; déconseillé selon l'étude d' A. Bègue et al. Demi-vie Allaitement 3. 3. 5. Les hypnotiques La prescription d'un hypnotique ne doit pas être banalisée. A ce jour, deux hypnotiques sont utilisables pendant l'allaitement (dans le respect des indications) sont la zopiclone et le zolpidem (111). Vidal CRAT ZOLPIDEM (STILNOX) Déconseillé -La quantité de zolpidem ingérée via le lait est très faible : l'enfant reçoit moins de 1% de la dose maternelle (en mg/kg). -Aucun événement particulier n'a été signalé à ce jour chez des enfants allaités par des mères sous zolpidem. Etude de C. Bascoul et al. Possible Demi-vie Environ 2, 4 heures Allaitement déconseillé selon le Vidal ; possible selon le CRAT et l'étude de C. Bascoul et al. 72 Vidal CRAT Etude de C. Bascoul et al. Demi-vie Allaitement ZOPICLONE (IMOVANE) Déconseillé -La quantité de zopiclone ingérée via le lait est très faible : l'enfant reçoit en moyenne 1, 2% de la dose maternelle. -Aucun événement particulier n'a été signalé à ce jour chez des enfants allaités par des mères sous zopiclone. Possible Environ 5 heures Déconseillé selon le Vidal et possible selon le CRAT et l'étude de C. Bascoul et al. 3. 4. L'éléctoconvulsivothérapie (ECT). L'ECT est un traitement de référence dans le champ des troubles thymiques sévères. Lors d'une séance d'ECT, le psychiatre induit chez le patient une crise convulsive tonicoclonique généralisée à visée thérapeutique via un courant électrique appliqué par voie transcrânienne. Cette technique est réalisée sous anesthésie générale. L'EDC sévère, notamment en présence de caractéristiques psychotiques, d'une altération grave de l'état général, d'un risque suicidaire imminent, d'une résistance ou d'une mauvaise tolérance aux traitements pharmacologiques sont des indications à l'ECT. Ceci, en raison de son efficacité et de sa rapidité d'action supérieure à celles des antidépresseurs. Selon l'American Psychiatric Association (APA), l'ECT est un traitement possible et efficace pendant la grossesse et le post-partum. Elle pourrait être une alternative thérapeutique de la dépression sévère avec des caractéristiques psychotiques, ou résistante au traitement ceci en l'absence de contre-indication à l'ECT et dans le cadre d'une surveillance régulière et multidisciplinaire. D'autres alternatives de techniques de stimulation cérébrale représentées aujourd'hui principalement par la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS), la stimulation électrique à courant continu et la stimulation cérébrale profonde existent, mais semblent moins efficaces dans le cadre des dépressions sévères (145)(146)(147). 73 3. 5. Prévention des DPP par les antidépresseurs. Devant le risque important de récidive de DPP évalué entre 40 et 50 % , et le risque suicidaire élevé chez les patientes aux ATCD de DPP à fortiori de tentative de suicide, la question de mettre en place ou non un traitement antidépresseur en prévention se pose(20)(21)(82)(115). En 2005, Howard et al. s'intéressent au sujet et mettent en avant deux études randomisées sur l'utilisation d'antidépresseurs pour prévenir la DPP chez des patientes aux ATCD de DPP. Seule, la SERTRALINE semble réduire la récurrence de la DPP (20). Les auteurs concluent que les antidépresseurs ne peuvent pas être recommandés pour la prévention des DPP et que des études plus importantes sur des plus grands échantillons sont nécessaires. A ce jour, aucune recommandation à ce sujet n'existe. 3. 6. Conclusion. L'initiation d'un traitement psychotrope chez une femme allaitante est une problématique majeure. De nos jours, il n'existe pas de recommandations claires, avec des conclusions souvent différentes. La stratégie de soin doit être choisie au cas par cas en mesurant la balance bénéfice risque, en accord avec la patiente et en respectant si possible son désir éventuel de poursuivre l'allaitement du bébé. Cependant la règle en périnatalité est de toujours chercher le consensus entre les différents professionnels autour de la patiente, pour arriver à une décision thérapeutique pluridisciplinaire concertée et sécurisante pour les futurs parents (7)(109). Au vu de ces données, si l'allaitement est entrepris, une surveillance régulière de l'enfant est souhaitable. Ceci s'applique d'autant plus que l'enfant est prématuré et/ou présente une pathologie sous-jacente. La réévaluation de la poursuite de l'allaitement si l'enfant présente des signes de sédation est indispensable (somnolence, mauvaise prise de poids liée à des troubles de la succion. ). Plusieurs services d'informations tel le CRAT ou le Vidal sont mis à disposition des professionnels de santé, pour les informer sur les risques des médicaments, vaccins et de dépendance pendant la grossesse et l'allaitement. Ils permettent de vérifier en temps réel les risques de prescription encourus. Cependant, ils ne donnent pas les risques liés à l'absence de traitement et laisse toute latitude et responsabilité au clinicien. 74 4. Prise en charge non médicamenteuse. 4. 1. Soins psychothérapeutiques. Depuis plusieurs années nous assistons à un développement de nombreuses méthodes psychothérapiques avec des approches théoriques différentes. Selon P. une psychothérapie est une pratique qui a pour objet le psychisme individuel et qui se donne les moyens techniques pour agir directement sur lui ou sur ses effets dans les conduites. Elle trouve sa légitimité si la technique est intégrée à l'ensemble de la connaissance sur le psychisme, y compris dans ses organisations pathologiques. La pratique psychothérapique se différencie de toutes les pratiques normatives, rééducatives, ou d'inspiration religieuse. Elle ne vise pas à normaliser, ni à endoctriner. La pratique psychothérapique se fonde sur l'existence d'une relation interpersonnelle au travers de laquelle une mobilisation du psychisme est possible. Une telle entreprise s'effectue dans des conditions précises et elle a pour but d'amener une meilleure santé psychique. Elle produit un remodelage au niveau des investissements affectivo-relationnel et au niveau du fonctionnement cognitivo-représentationnel (116). 4. 1. 1. Les thérapies interpersonnelles. La thérapie interpersonnelle (TIP) se développe dans les années 70 par G. Klerman et M. Weissman. Il s'agit d'une thérapie brève, pragmatique, centrée sur la mère, codifiée qui vise à réduire les symptômes dépressifs de la patiente en augmentant son estime de soi et en l'aidant à modifier ses relations interpersonnelles et/ou ses attentes vis-à-vis de ses relations. Son objectif est donc d'identifier les situations interpersonnelles qui déséquilibrent la mère et qui peuvent être à l'origine de la DPP (117). Plusieurs études ont évalué la thérapie interpersonnelle et ont montré son efficacité en comparaison avec des groupes placébo (118)(119)(120)(121). En 2014 Claridge et al. ont réalisé une méta-analyse avec pour objectif d'examiner l'efficacité de la thérapie interpersonnelle sur la dépression pendant la grossesse et le post-partum. Cette méta-analyse inclus 24 études et conclue à un effet bénéfique de ce type de psychothérapie dans les DPP (122). D'autre part plusieurs études ont suggéré que la mise en place d'une thérapie interpersonnelle de groupe pourrait agir sur l'amélioration des symptômes dépressifs des mères souffrant d'une DPP (118)(123)(124)(125). 75 4. 1. 2. Les thérapies cognitivo-comportementales. Une TCC est une thérapie brève, centrée sur la mère, validée scientifiquement qui porte sur les interactions entre pensées, émotions et comportements. Selon une étude randomisée réalisée en 1996 par Meager et Milgrom, la mise en place d'un programme de groupe TCC améliore significativement l'humeur des patiente souffrant de DPP comparé au groupe contrôle (patientes misent sur liste d'attente). Les principales limites de cette étude sont le nombre restreint de patientes inclues (10 participantes pour chaque groupe) et la prise d'un traitement antidépresseur par 40 % des femmes (126). En 2001, Prendergast et Austin ont réalisé une étude randomisée et contrôlée incluant 38 mères souffrant de DPP. Deux groupes ont été créés : un groupe a bénéficié de six séances de TCC hebdomadaires à domicile par une puéricultrice formée à la TCC et un groupe qui a bénéficié des soins classiques du post-partum. Les résultats ne montrent aucune différence significative entre ces deux groupes après la prise en charge ou à 24 semaines de suivi (107)(125) . En 2008, Austin et al. réalise un étude randomisée dont l'objectif est évaluer l'efficacité d'une TCC en anténatal chez les patientes à risque de développer une dépression pendant la grossesse ou dans le post-partum. Ils concluent à une diminution des symptômes mais de manière non significativement différente à la prise en charge sans TCC. Les auteurs font l'hypothèse d'un trop petit nombre d'inclusions ou d'une prise en charge trop courte. On note aussi 50% de perdues de vue sur l'ensemble des inclusions ce qui questionne les résultats (126). A notre connaissance, aucune étude n'a pu valider l'intérêt de la TCC de manière formelle dans le cadre de la périnatalité. 4. 1. 3. Thérapie psycho-dynamique ou psychothérapie d'inspiration analytique. La thérapie psycho-dynamique est une thérapie brève centrée sur la mère et son enfant contrairement aux TCC et aux IPT. Crée par B. Cramer et F. Palacio Espasa elle met en évidence le rôle des projections parentales sur le comportement de l'enfant. Le soutien et l'interprétation du transfert de la mère sur son enfant sont les deux éléments essentiels de ces thérapies afin de modifier les projections, les représentations et les attentes de la mère envers son enfant. Les projections maternelles peuvent être à l'origine des dysfonctionnements relationnels précoces et sont le centre de la thérapie psychanalytique du post-partum (129). Il s'agit d'un travail sur le lien entre la mère et l'enfant (130). Plusieurs études concluent à une efficacité la thérapie psycho-dynamique sur les DPP (107)(131)(132). 76 4. 1. 4. Thérapie de soutien. La thérapie de soutien ou encore appelée soutien psychologique non-directif, trouve son origine dans la psychanalyse. Dans le contexte périnatal, elle a comme objectif un renforcement des capacités d'adaptation ainsi qu'un accompagnement psychologique de la mère face à l'accès à la parentalité. Pour cela le psychiatre écoute, conseille, et encourage la patiente pour la mettre en confiance dans son nouveau rôle de mère. Selon Weyeneth et al. la thérapie de soutien ou encore appelée soutien psychologique non-directif serait basée sur trois dimensions interdépendantes et pourtant différentes (133) : - une dimension technique spécifique, associant des interventions de provenance diverse, ayant des effets de soutien agissant sur certains aspects du fonctionnement psychique ; - une dimension stratégique, orientée vers des buts, le soutien étant un objectif ou le moyen utilisé pour les atteindre en fonction d'une définition du changement psychique visé ; - et une dimension relationnelle, attachée en partie à la notion de facteurs communs, portant sur des attitudes et techniques non spécifiques qui ont des effets de soutien sur la relation thérapeutique et l'alliance. La thérapie de soutien à fait l'objet de plusieurs études dans la prise en charge non médicamenteuse de la DPP. En 1989, une étude randomisée incluant 50 patientes souffrant de DPP, conclue que huit visites hebdomadaires de puéricultrices brièvement entranées à la thérapie de soutien ont bénéficié à 69% des femmes du groupe intervention une guérison complète versus 38% des patientes du groupe contrôle (134). En 1996, une étude randomisée incluant 41 patientes souffrant de DPP, a étudié l'impact que pouvait avoir six visites hebdomadaires avec thérapie de soutien réalisées par des IDE. Les résultats de l'étude décrivent une guérison complète chez 80% des patients du groupe traitement contre 25% des patients du groupe contrôle (135). 4. 1. 5. Méthodes alternatives. Très peu d'études sont répertoriées concernant l'utilisation de l'hypnose, du mindfulness de l'acupuncture, de la luminothérapie, ou des massages dans le traitement de la DPP. La majorité ne permettant pas de conclure à un intérêt de cette pratique, mais ne rapporte aucun effet indésirable (125)(136)(137)(138). 77 4. 1. 6. Etudes comparant les différents types de psychothérapie. En 2004, Teissèdre et Chabrol proposent une étude incluant 45 femmes souffrant de DPP à 4-6 semaines du post-partum. Les participantes ont été réparties soit dans un groupe TCC/psycho- dynamique (n 21) soit dans un groupe Thérapie de soutien (n 24). Les patientes ont été évaluées à l'aide d'un entretien structuré. Dans le groupe TCC/psycho-dynamique les participantes ont bénéficié de huit visites à domicile hebdomadaires de 60-90 minutes. Les participantes du groupe comparaison ont reçu huit visites à domicile hebdomadaires de 60-90 minutes de psychothérapie de soutien. Après la prise en charge psychothérapeutique, les taux de rémission basés sur les scores au BDI < 4 étaient significativement plus importants dans le groupe thérapie TCC/psycho-dynamique que dans le groupe thérapie de soutien (81% vs 0%). Quant aux scores-moyens à l'EPDS, ils étaient significativement plus bas dans le groupe TCC/psycho-dynamique (EPDS 5) que dans le groupe Thérapie de soutien (EPDS : 11) (107). Quatre méta-analyses majeures ont examiné les différentes prises en charge psychothérapeutiques pouvant être utilisées dans la DPP. Sockol et coll. incluaient des femmes pendant la grossesse et le post-partum. Les données ont été analysées à partir de 27 études (neuf essais ouverts, deux essais quasi randomisés et 16 randomisés) ; dans toutes les études, les symptômes dépressifs ont été significativement réduits après la prise en charge (taille d'effet globale 0, 65). La thérapie individuelle était significativement plus efficace que la thérapie de groupe. Parmi l'ensemble des thérapies, la TCC et l'IPT avaient les plus grandes tailles d'effet par rapport aux conditions de contrôle, avec un léger avantage pour l'IPT. Malgré le grand nombre de points de données, les comparaisons étaient insuffisantes pour séparer avec fiabilité les effets relatifs à la psychothérapie des effets relatifs à la prise en charge médicamenteuse (139). Plusieurs études ont montré les effets bénéfiques d'une psychothérapie à court terme mais qu'en est-il sur les effets à long terme ? Deux études randomisées publiées en 2013 tentent de répondre à cette question. Pour cela elles ont comparé l'effet à long terme de trois prises en charge psychothérapeutiques avec, l'effet de soins habituels. L'étude incluait 193 mères primipares souffrant de DPP, assignées par randomisation dans 4 groupes : Groupe contrôle bénéficiant des soins habituels (n 52), 78 Groupe TCC, bénéficiant d'une TCC centrée sur des problèmes et interactions mère-enfant (n 43), Groupe psychothérapie dynamique, centrée sur la compréhension des représentations maternelles et de sa relation avec l'enfant à travers l'exploration de son propre attachement précoce (n 50), Groupe thérapie de soutien (n 48) Les différentes prises en charge se déroulaient à domicile entre la 8ème et 18ème semaine du post- partum. Plusieurs évaluations ont été réalisées après le traitement (à 4, 5 mois) et à 9, 18 et 60 mois du post-partum. Résultats : En comparaison avec le groupe contrôle, trois traitements ont eu un impact positif et significatif à 4, 5 mois sur l'humeur maternelle (EPDS). Cependant, le bénéfice du traitement n'était plus significatif 9 mois après l'accouchement. De plus, le traitement n'a pas eu d'influence sur la réduction des épisodes de DPP lors des grossesses ultérieures ; de même lors des évaluations la gestion maternelle des problèmes comportementaux précoces de l'enfant, la sécurité de l'attachement mère-enfant, le développement cognitif de l'enfant n'ont pas bénéficié d'un impact significatif au delà des 9 mois du post-partum. Les thérapies spécialisées n'étaient pas plus efficaces que les thérapies non spécialisées (107)(131)(132). Les études de E. Boath et PJ Cooper recherchent l'impact sur le taux de rémission des différentes thérapies non spécifiques au post-partum (thérapie de soutien, TCC, thérapie psycho-dynamique, thérapie interpersonnelle et relaxation). Ces thérapies individuelles sont courtes (entre 6 et 12 séances). Elles concluent à : - l'absence de différence significative entre elles concernant le taux de rémission des DPP. - un taux de rémission entre 40 à 80 % suite à une prise en charge psychothérapeutique versus 15 à 40% chez les patientes n'ayant pas eu de psychothérapie (132)(140). L'étude de Murray et al. compare l'effet de la thérapie de soutien, de la thérapie cognitivo- comportementale et de la thérapie psychodynamique (132). Elle conclue à un effet équivalent sur la fréquence de rémission des dépressions postnatales. Ils n'observent pas de changements significatifs quant aux interactions mère-enfant selon la thérapie. Boath et Henshaw, concluent que les limitations méthodologiques de ces études impliquent que l'efficacité de ces approches thérapeutiques n'a pas été clairement démontrée et qu'il y a très peu de faits prouvés sur lesquels se baser pour des recommandations de pratique des soins et de politique de santé (140). 79 4. 1. 7. Structures de soins. Cette partie est développée dans la partie II 1. 3. 2. 4. 1. 8. Conclusion D'après les données de la littérature, la prise en charge psychothérapeutique semble avoir une efficacité supérieure aux soins habituels délivrés dans le post partum à court terme chez les patientes à risque . Cependant les nombreux biais et limites de ces études rendent la généralisation des résultats difficile. Aucune conclusion définitive ne peut être tirée sur les effets à long terme de la psychothérapie. Cependant si les avantages ont pu être décrits dans les études, la période du post partum reste très complexe avec des remaniements psychiques de la mère, aussi bien identitaires, existentiels, qu'intergénérationnels ; Ainsi elle pourrait être une période à risque pour débuter certains types de thérapies qui pourraient déstabiliser la construction psychique de la future mère. 4. 2. Interventions centrées sur le support social (hors psychothérapie). 4. 2. 1. Définition. Les facteurs de risques environnementaux peuvent favoriser la survenue d'une DPP. Les prises en charge centrées sur la réduction de ces facteurs de risque regroupent les modalités d'aide et de soutien non exercées sous formes de psychothérapie : visites à domicile par des professionnels de santé, IDE, sages femmes, travailleurs sociaux, préparation à l'accouchement, soutien par l'entourage 4. 2. 2. Données de la littérature. En 1997, Morgan, Matthey, Barnett, et al. mettent en place un programme de groupe de parole pour les femmes en difficulté. Ce programme est constitué de huit séances hebdomadaires de 2 heures, dont une séance de couple et est dispensée par un thérapeute professionnel et une IDE. Les stratégies psychothérapeutiques ont pour objectif d'aider les femmes à gérer leurs préoccupations concernant leurs sentiments à l'égard de leur conjoint, de leur propre mère et de leur enfant. Au début du programme, 66% des femmes avaient un score à l'EPDS > 12, contre 80 22% lors de la dernière séance. La limite de l'étude était l'utilisation d'un traitement médicamenteux par 50% des patientes (141). En 2000 deux principales études sont réalisées sur le soutient des femmes pendant le post- partum : L'étude randomisée et contrôlée de Chen, Tseng, Chou, et al incluant 60 patientes souffrant de DPP. Elle est composée d'un groupe soutien dans lequel les participantes bénéficient de quatre séances hebdomadaires d'une durée moyenne d'1h30 à 2 heures et d'un groupe contrôle qui bénéficiait de soins classiques délivrés durant post partum. Lors de ces séances plusieurs sujets sont abordés dont les capacités de communication et d'organisation, le passage à la maternité ainsi que la gestion du stress postnatal. Cette étude a mis en évidence une amélioration significative de l'humeur dans le groupe de soutien par rapport au groupe contrôle (142). L'étude randomisée de Misri, Kostaras, Fox et al. a pour objectif d'évaluer l'impact du soutien du conjoint dans le traitement de la DPP. Cette étude inclue 29 participantes réparties dans un groupe soutien versus un groupe contrôle. Les patientes de l'étude ont bénéficié de sept visites de psychoéducation. Dans le groupe soutien, les conjoints participent à quatre visites/sept. Après 4 semaines de suivi, les patientes du groupe soutien présentent une diminution significative de la symptomatologie dépressive, en comparaison avec le groupe contrôle (140)(143). En 2003, une étude pilote randomisée et contrôlée a pour objectif d'évaluer les effets d'un soutien téléphonique par un membre de l'entourage. 42 mères ayant un score à l'9 sont inclues puis assignées par randomisation au groupe contrôle ou au groupe de soutien par un pair. Résultats : A 8 semaines, 15% du groupe de soutien par un pair avaient des scores >12 contre 52% des femmes du groupe contrôle (144). Toutes ces études tendent à conclure que le soutien du patient et de son entourage semble être un paramètre indispensable et protecteur de la DPP d'intensité mineure à modérée. En 2013, une revue de la littérature réalisée par Dennis et Hodnett a pour objectif principal d'évaluer l'efficacité des interventions de toute nature sur la diminution du risque de DPP en anténatale, per-natale et postnatale par rapport à des soins classiques. Vingt-huit essais impliquant près de 17000 femmes sont étudiés. L'étude conclue que la majorité des mères ayant bénéficié d'une intervention psychosociale ou psychologique sont moins à risque de développer 81 une DDP comparé aux mères ayant bénéficié de soins classiques (20 essais, 14 727 femmes). Parmi les moyens préventifs figuraient : Des visites à domicile par des IDE ou des sages-femmes (deux essais, 1262 femmes) Un soutien téléphonique (un essai, 612 femmes) Une psychothérapie interpersonnelle (Cinq essais, 366 femmes). Ces interventions semblent plus facilement réalisables chez des patientes connues comme personnes à risque de développer une DPP. L'étude conclue que les participantes ayant reçu ces moyens préventifs sont significativement moins à risque de développer une DPP par rapport à celles ayant bénéficié de soins classiques (136). 4. 2. 3. Conclusion Dans la majorité des données de la littérature, ces interventions conclue à une efficacité sur les DPP, tant au niveau thérapeutique que préventif. Elles pourraient avoir un rôle important dans le dépistage des DPP si elles étaient ciblées sur des patientes à risque de développer une DPP et réalisées individuellement, à domicile avec un rythme soutenu. Les principales limites de ses études sont l'absence de rigueur méthodologique et la petite taille des échantillons. 82 Partie IV Illustration clinique Mme L. , 33ans Le 24/11/16, dans le cadre des consultations de périnatalité au Centre Hospitalier du Belvédère à Rouen, je rencontre Madame L, âgée de 33 ans, adressée par la psychologue du Belvédère en raison de troubles du sommeil à type de réveils multiples depuis la naissance de son fils Louis le 10/10/16. Madame L est en couple depuis quatre ans, elle est la mère d'un petit garçon d'un mois et deux semaines. Elle est salariée dans une compagnie d'assurance depuis six ans. Le père de l'enfant est salarié dans un laboratoire pharmaceutique. La relation conjugale est non conflictuelle, Mme L. se sent soutenue. Le couple n'a pas de problèmes financiers. L'entourage familial et amical est étayant. Madame L. a une sœur cadette et deux neveux avec lesquels elle entretient de bonnes relations. Ses parents vivent dans la même résidence qu'elle et sont très présents en fonction de ses besoins. La grossesse était désirée et s'est déroulée sans incident somatique. Il n'est retrouvé aucun antécédent gynécologique notamment pas d'antécédents de fausses couches spontanées ou d'antécédents d'interruption volontaire de grossesse. L'accouchement par voie basse, sous péridurale était simple ; une épisiotomie a été réalisée avec le consentement de Mme L. Celle ci fut bien tolérée en l'absence de complications de cicatrisation, et de douleurs périnéales importantes (Echelle Visuelle Analogique ou EVA évaluée à 2 dans les premiers jours du post- partum). Louis est son premier enfant, il est en bonne santé. (Poids : 3, 5kg ; Taille : 51cm ; Périmètre crânien : 35 cm ; Score Apgar : 10). Il n'y a pas eu de complications dans les suites de couches. Mme L. a toujours manifesté son désir d'allaitement depuis le début de sa grossesse. A la maternité, les premiers jours avec Louis se passent bien et rapidement Mme L. ne sollicite plus le personnel pour les soins de puériculture. Selon la patiente et le personnel l'allaitement maternel ainsi que les soins du bébé se déroulent sans incidents. Durant les jours qui suivent sa sortie de la maternité, Mme L. présente des troubles du sommeil avec une asthénie diurne, un ralentissement psychomoteur d'intensité modérée, ainsi qu'une anxiété prédominante le soir. De ce fait l'allaitement devient plus difficile et Mme L. alterne avec des biberons la nuit. Le 9/11/16, la patiente consulte son médecin traitant qui 83 prescrit un traitement (ttt) par Hydroxyzine 25mg le soir, et l'adresse à la consultation de psychologie du Belvédère o elle sera reçue le 14/11/16. Madame L. se décrit comme ayant des traits de personnalité obsessionnelle, se qualifiant de personne assez perfectionniste avec un souci de l'ordre et qui aime planifier les choses . Aucun antécédent psychiatrique personnel n'est retrouvé, hormis un épisode d'anxiété lors de ses examens à la faculté dix ans auparavant, lequel avait nécessité une prescription de Stresam pendant un mois. On ne retrouve aucun élément en faveur d'un trouble anxieux sous jacent. En revanche, la patiente rapporte plusieurs antécédents psychiatriques familiaux du coté maternel : -sa tante maternelle est suivie pour un épisode dépressif caractérisé (EDC) avec un antécédent de tentative de suicide il y a plusieurs années, -sa grand-mère maternelle est décédée par suicide (pendaison) lorsqu'elle avait un an, -son oncle maternel aurait été suivi pour un état de stress post traumatique en relation avec la guerre d'Algérie. Lors de la première consultation, il n'est pas retrouvé d'éléments en faveur d'un EDC : Il n'existe pas d'humeur dépressive, de perte d'intérêt, de sentiment de dévalorisation ou de culpabilité relative aux difficultés d'allaitement ; aucun trouble de la concentration ou de l'orexie n'est présent ; on note une absence d'idées suicidaires (IDS) ou de phobies d'impulsion. La patiente me parle spontanément de son fils, et les propos tenus à son égard sont bienveillants. Cependant Mme L. allègue des troubles du sommeil à types de réveils multiples avec un ralentissement psychomoteur de faible intensité et fluctuant et une anxiété légère le soir malgré le traitement instauré par son médecin traitant. En l'absence de critères d'un EDC selon le Manuel Diagnostique et statistique des troubles Mentaux 5èmeédition (DSM V), la prescription d'un traitement anxiolytique/hypnotique par benzodiazépine : Oxazépam 10mg le soir (traitement compatible avec l'allaitement maternel) est effectuée. Les examens complémentaires : biologie récente et l'électrocardiogramme (ECG) sont sans particularités. La tomodensitométrie (TDM) cérébrale prescrite ne décèle aucune anomalie scanographique. En conclusion, il est donné un rendez-vous de contrôle la semaine suivante avec la proposition de venir accompagnée de son fils Louis. 84 Lors de la deuxième consultation, Mme L. est accompagnée de Louis, on constate un amendement des troubles du sommeil et de l'anxiété. La patiente est euthymique et dit profiter pleinement de sa maternité. Elle a repris un allaitement maternel exclusif, se lève deux fois dans la nuit pour nourrir son enfant, se rendort facilement. Elle se projette de manière adaptée et sereine. Depuis cinq jours Mme L. ne prend plus qu'un demi comprimé d'Oxazépam 10mg ; la possibilité de diminuer le traitement avait été évoquée lors de la première consultation en cas de sédation trop importante. De ce fait il est prescrit de nouveau de l'Oxazépam 10 mg en si besoin : comprimé (cp) le soir si anxiété et/ou si troubles du sommeil. Lors de cet entretien les interactions comportementales semblent de bonne qualité : des regards mutuels sont observés, la patiente allègue des interactions affectives agréables avec son enfant et le portage est sécurisant pour Louis. Lors de la troisième consultation, quinze jours plus tard, se fait en présence de son compagnon qui confirme également l'amélioration et la stabilité clinique de la patiente à domicile. Le lendemain de la troisième consultation, compte tenu de la bonne évolution clinique de la patiente le dossier de Madame L. n'est pas discuté à la réunion mensuelle de périnatalité. La psychologue qui effectue le suivi en psychothérapie, elle-même présente à cette réunion confirme avoir également constaté l'amélioration récente de l'état de santé de la patiente. Lors de la quatrième consultation (le 2/1/17 au Belvédère), soit deux mois et vingt trois jours après la naissance de Louis, Mme L se présente à nouveau avec son compagnon. Elle décrit un épisode d'aggravation pendant les fêtes de Nol, avec une décompensation rapide et soudaine de son état en l'espace de dix jours, sans facteur déclenchant retrouvé. Face à cette aggravation, son conjoint a décidé de consulter en urgence le 24 Décembre 2016 et s'est rendu à l Unité d'Accueil et d'Orientation (UnAcOr) (urgences psychiatriques de Sotteville-Lès-Rouen). Ils y retourneront une seconde fois à 24 heures d'intervalles. Sur le dossier clinique de l'UNACOR sont mentionnés : -lors de la consultation du 24/12/16 : Symptomatologie anxio-dépressive évoluant depuis deux semaines dans un contexte de post-partum ; Tristesse de l'humeur sans idées suicidaires, anhédonie, aboulie, ralentissement psychomoteur modéré, anxiété diurne, troubles du sommeil mixtes, pas de phobie d'impulsion ; Dépression du post-partum d'intensité modérée : retour à domicile accompagné de son conjoint, introduction d'un traitement antidépresseur par Sertraline 50 mg : 1gélule le soir. - lors de la consultation du 25/12/16 : Symptomatologie évoquant un tableau mélancoliforme avec une tristesse de l'humeur, ralentissement psychomoteur marqué, quasi mutisme, idées de 85 culpabilité excessives. ; Pas de phobies d'impulsion ; Quelques idées noires mais pas d'idées suicidaires . Des troubles du sommeil à type d'insomnie avec asthénie diurne sont également décrits. Le conjoint est en congé, les parents de Mme L. se rendent également disponibles pour l'aider et le prochain rendez-vous médical avec l'interne de psychiatrie périnatale est prévu une semaine plus tard, le 2/1/17 ; un retour à domicile est décidé, après avoir évoqué une possibilité d'hospitalisation qui est refusée. Au niveau thérapeutique, sont instaurés : - un traitement antidépresseur par IRSNa : Venlafaxine LP 75 mg 2 gélules le matin, - un traitement par antipsychotique atypique : Quétiapine augmenté progressivement (50 mg J1, 100 mg J2, 200 mg J3 et 300 mg J4), -un traitement anxiolytique par benzodiazépine : Lorazépam 1mg matin et midi, 2, 5mg le soir. -arrêt de la Sertraline. L'allaitement maternel est arrêté en accord avec la patiente. Ainsi le 2/1/17, lors de cette quatrième consultation, Mme L. présente un contact de bonne qualité, le discours est adapté. Aucun élément de culpabilité quant à l'arrêt de l'allaitement n'est retrouvé. La patiente allègue une amélioration de la thymie. Aucun élément mélancolique n'est retrouvé. Mme L. ne présente pas de ralentissement psychomoteur marqué. Le sentiment de culpabilité exprimé est qualitativement et quantitativement non pathologique. Les fonctions instinctuelles sont conservées sous traitement. Mme L. ne verbalise pas d'idées noires, pas d'idées suicidaires ni de phobie d'impulsions cependant l'amélioration demeure partielle. Persistent à minima une tristesse de l'humeur, une anhédonie et une aboulie. La patiente dit s'occuper avec difficulté de son fils et son conjoint prend souvent le relai. Les propos tenus envers Louis restent bienveillants et adaptés mais la patiente exprime des difficultés à trouver sa place auprès de son fils. De ce fait une EPDS est proposée qui cote : 17/30. Le traitement est maintenu avec Quétiapine à 300mg, Lorazépam : 1 mg-1mg-2, 5mg, et Venlafaxine LP 75 mg à 2 gélules le matin. Le fonctionnement du réseau de périnatalité de Rouen est présenté à Mme L. Celui-ci offre une prise en charge psychiatrique plus soutenue, avec notamment la possibilité de visites à domicile (VAD) par un intervenant de l'équipe. La patiente semble adhérer à la proposition. 86 Le 3/1/17, le dossier de Mme L. est présenté à la réunion mensuelle de périnatalité afin d'échanger sur cette situation difficile et d'élaborer un projet de soin et d'accompagnement adapté. L'équipe médicale met en place un suivi par une infirmière diplômée d'état (IDE) exerçant dans l'unité de périnatalité, laquelle effectuera des VAD hebdomadaires afin d'évaluer la situation et de soutenir la qualité des interactions avec Louis ; les consultations en psychologie se poursuivront à la fréquence d'une consultation tous les quinze jours ; les consultations avec l'interne de psychiatrie seront maintenues aux Centre Hospitalier du Belvédère. VAD du 6/1/17 : la mère et le conjoint de Mme L. sont présents. La maison et la chambre de Louis sont aménagées de manière adaptée. Les conditions d'hygiènes sont bonnes. Mme L. se plaint d'un ralentissement psychomoteur fluctuant. On observe peu d'engagement psychique et émotionnel avec Louis ainsi que peu de contact corporel et de regards échangés. La verbalisation de Mme L. est pauvre, elle n'a pas de prises d'initiatives à l'égard du bébé, qui semble présenter un contact visuel de meilleure qualité avec sa grand-mère qu'avec sa mère. Lorsque Louis pleure, Mme L. a des difficultés pour l'apaiser ; elle décrit la survenue d'une irritabilité importante lorsque l'emmaillotage et la mise sur le porte-bébé ne suffisent pas à faire cesser les sanglots. Des conduites d'évitements de la prise en charge s'installent quand le bébé pleure ; Mme L. verbalise la contrainte que représente le soin du nouveau né au quotidien, soin qui l'amène à déléguer fréquemment cette tache à son conjoint. D'autres alternatives sont proposées par l'IDE pour détendre Louis, consistant à le bercer, lui chanter une chanson ou lui donner un bain. 5ème consultation du 9/1/17 : la patiente présente un ralentissement psychomoteur modéré, avec une attitude de retrait, une élaboration pauvre. Le faciès est fermé et triste. Mme L met en avant ses difficultés à être entièrement disponible pour Louis . Elle décrit des interactions avec celui-ci plus rares et de moins bonnes qualités que celles de ses parents et de son conjoint, lesquelles sont constatées lors des VAD. Devant la persistance d'une symptomatologie dépressive majeure, je majore la Venlafaxine LP 75 mg à 3 gélules le matin. Parallèlement, nous convenons d'une diminution du Lorazépam du matin et du midi face aux plaintes de somnolence diurne. VAD du 16/1/17 : La mère de Mme L. est à la maison, mais part pendant la VAD. Mme L. verbalise plus facilement, en l'absence de sa propre mère, ce maternage forcé , sans plaisir éprouvé. Les interactions sont dysharmonieuses : la patiente présente une neutralité affective, 87 semble peu impliquée dans le soutien des activités de son fils. Il est noté néanmoins un maintien dans les soins quotidiens prodigués à Louis. 6ème consultation du 23/1/17 : Mme L. se présente avec son conjoint et leur enfant. Dans un premier temps, elle est reçue seule avec Louis, puis dans un second temps avec son conjoint. Mme L. est hypomimique, son faciès est figé ; une augmentation de la latence verbale est constatée. Une irritabilité est retrouvée au premier plan et, des éléments de revendication sont présents dans son discours. Mme L. se plaint des traitements prescrits, elle verbalise des effets secondaires imputables à la Quétiapine : des sensations vertigineuses, une somnolence diurne malgré la diminution du Lorazépam, une vision voilée, des troubles de l'accommodation, des sensations de bouche sèche, une constipation malgré un traitement laxatif et des dyskinésies des membres supérieurs. Pendant la consultation, Mme L. est distante avec Louis, tente des gestes de réconfort lorsqu'il pleure mais avec peu d'émotion ; les pleurs ne cessent pas. Son compagnon décrit une fluctuation de l'humeur, une irritabilité plus marquée ces derniers jours, ainsi qu'un manque d'énergie, mais persiste une capacité à assurer les gestes élémentaires de la vie quotidienne pour Louis. Mme L. est aidée par sa mère qui vient au domicile tous les jours. Sur le plan thérapeutique, tenant compte des effets indésirables décrits par la patiente et la présence d'un syndrome extrapyramidal, une diminution de la Quétiapine à 200mg/J et une augmentation de la Venlafaxine à 4 gélules/J sont décidées. Après le départ de la psychologue du Centre hospitalier du Belvédère, la prise en charge psychologique est arrêtée. Mme L. n'étant pas stabilisée sur le plan de l'humeur et peu accessible à une psychothérapie, un relais avec une autre psychologue n'est pas proposé. VAD du 25/1/17 : les plaintes par rapport au traitement sont au premier plan. Est observée une légère atteinte de l'initiation des mouvements volontaires. Mme L. sollicite beaucoup sa mère et son conjoint. Paradoxalement, elle verbalise une amélioration thymique. 7ème consultation (30/1/17) : la mauvaise tolérance du traitement persiste malgré la diminution de la Quétiapine. La présentation est correcte et le contact est de meilleure qualité mais une hypomimie est toujours constatée, ainsi que des dyskinésies à type de tremblements des membres supérieurs uniquement. Le discours est ralenti du fait d'une sédation secondaire au traitement. Mme L. allègue une amélioration partielle au niveau de la thymie, ainsi qu'un amendement de l'anxiété. Il est à noter que Mme L. ne parle pas spontanément de Louis. 88 Il est décidé de diminuer progressivement la Quétiapine jusqu'à l'arrêt définitif tout en poursuivant des consultations très rapprochées. VAD du 9/2/17 : les interactions avec Louis semblent s'améliorer légèrement. Depuis la diminution de la Quétiapine, Mme L. est moins sédatée. Elle a plus de facilité à rentrer en interaction avec Louis. Ses gestes sont plus spontanés et les prises d'initiatives sont plus fréquentes. La mère de Mme décrit une reprise d'autonomie chez sa fille qui, de ce fait, la sollicite moins. Louis est éveillé et réactif aux échanges avec les adultes. Lors des consultations suivantes (du 09/02/17 au 26/02/17), la symptomatologie dépressive semble s'amender selon Mme L. L'amélioration clinique est ressentie par la patiente, son mari et l'équipe de périnatalité. Néanmoins, les interactions restent insatisfaisantes. Lors des VAD, Louis joue un rôle plus actif dans les interactions avec son père et sa grand-mère ; il cherche peu de contact avec sa mère, laquelle se met en retrait. Les interactions visuelles, vocales, et affectives sont adaptées à son âge avec les autres adultes (autre que sa mère). Lors de la consultation du 26/2/17 : Mme L. accompagnée de son conjoint décrit une résurgence de symptômes dépressifs : ralentissement psychomoteur modéré, anhédonie, aboulie, plaintes somatiques, perte de l'appétit, ainsi que des troubles du sommeil mixtes. Mme L. a verbalisé des idées suicidaires trois jours auparavant. Il s'agit d'idées suicidaires non scénarisées, sans velléité de passage à l'acte selon la patiente. Elles ne seraient plus présentes depuis trois jours. Mme L. exprime toujours une difficulté à tisser des liens avec son fils et n'arrive pas à prendre du plaisir à jouer avec lui. Lorsqu'il pleure, elle exprime une totale incompréhension et remet en cause les actions qu'elle entreprend en qualité de mère. Ces sentiments de culpabilité et d'incapacité à subvenir aux besoins de son enfant sont anxiogènes, et inhibent la prise d'initiative. Nous discuterons alors des différentes possibilités d'hospitalisation et des bénéfices attendus de celle-ci, notamment dans une unité mère-enfant. Mme et M. refusent, en raison de l'absence de structure psychiatrique mère-enfant dans la région rouennaise. L'option d'une hospitalisation dans un service de psychiatrie adulte de Rouen est également écartée en raison du refus de séparation de la mère vis-à-vis de son enfant. Sur le plan thérapeutique, le ttt médicamenteux est modifié avec 1 cp de Mirtazapine 15 mg le soir en association aux 4 gélules de Venlafaxine LP 75 mg LP par jour. 89 Depuis l'évocation d'une hospitalisation, Mme L. semble plus distante voire méfiante et réticente lors des entretiens. La psychothérapie de soutien que j'effectue ne parvient pas à rassurer la patiente. Le ton est normocorde, le discours est plaqué. Mme L. décrit pourtant une euthymie apparue quinze jours après l'augmentation du traitement antidépresseur et allègue un retour à l'état antérieur. Cette amélioration clinique est confirmée par son mari et l'IDE de périnatalité pendant les VAD. Devant ce contact de mauvaise qualité en inadéquation avec le ressenti de Mme L. une seconde EPDS est effectuée dont le score est de 4/30. Durant les trois premières semaines de mars, les consultations de psychiatrie hebdomadaires se poursuivent, en présence du conjoint. Des échanges réguliers avec l'IDE de périnatalité décrivent une stabilité thymique mais peu d'amélioration des interactions. Lors des entretiens psychiatriques un contact de mauvaise qualité persiste avec une méfiance au premier plan, non retrouvée lors des visites à domicile. A noter qu'aucun élément délirant n'est retrouvé lors de la consultation. Le 23/03/17 Mme L est hospitalisée au Centre Hospitalier du Rouvray suite à une tentative de suicide médicamenteuse. Le dossier médical indique qu'elle a ingéré six comprimés de Lorazépam 2, 5mg et explique ce passage à l'acte par un geste impulsif non prémédité . Elle restera hospitalisée du 23/3/17au 13/4/17 dans un service fermé du Centre Hospitalier de Saint Etienne du Rouvray. Lors de l'hospitalisation les mécanismes de défense de Mme L. s'effondrent. Elle reconnait avoir dissimulé son mal être. Une symptomatologie dépressive d'intensité sévère est présente avec une ébauche de critique des éléments persécutifs : Le matin après le départ de mon mari je fermais tous les volets de ma maison, j'avais l'impression que mes voisins pensaient que j'étais une mauvaise mère ; j'arrivais à donner le change, mais je souffrais. Mme L. décrit ses difficultés à trouver sa place en tant que mère. Toutes les verbalisations concernant ses sentiments envers son fils et la façon dont elle s'en est occupée sont empreints de culpabilité massive et de dévalorisation. Au niveau thérapeutique, est introduit du Teralithe LP 400mg 2cp/J en association avec le traitement antidépresseur par Venlafaxine 4g/J. La Mirtazapine est arrêtée du fait d'une augmentation de l'appétit avec une prise de poids de quatre kilogrammes depuis l'instauration du traitement. Des visites quotidiennes de son conjoint ou de sa famille avec Louis sont mises en place ainsi que des permissions à domicile le week-end. 90 Après trois semaines d'hospitalisation au cours desquelles plusieurs permissions ont été instaurées un retour à domicile est organisé ainsi que la reprise du suivi pluridisciplinaire avec l'équipe de périnatalité. Après cette hospitalisation lors des consultations et des VAD le contact devient de bonne qualité. Le discours est fluide. La thymie s'est stabilisée et un retour à l'état antérieur est obtenu progressivement. Mme L. revient facilement sur l'évolution de sa pathologie et de sa tentative de suicide. Elle exprime avoir eu le besoin d'arrêter cette souffrance, (mais) il n'y avait pas un réel désir de mort . Les attitudes maternelles et d'ajustement mère-enfant s'améliorent. Mme L. continue de douter de ses capacités maternelles. Elle est cependant accessible à la réassurance et à la valorisation. Lors des VAD, Louis est réveillé, souriant. Les interactions entre Mme L. et son enfant s'améliorent et sont de bonne qualité. Il y a un bon niveau de satisfaction mutuel de l'interaction. Mme L. est chaleureuse, accepte les signaux de Louis qui est actif dans les échanges. Au mois de mai 2017, un groupe de parole est mis en place pour les mères souffrant ou ayant souffert d'une DPP, supervisé par une IDE de périnatalité. Mme L. y participera deux fois, ce groupe de parole ne pouvant être poursuivi suite à des difficultés institutionnelles. Au mois de juillet 2017 Mme L. reprend son travail à temps partiel puis à temps complet. Aucune résurgence de symptômes dépressifs n'est observée. Les consultations deviennent plus espacées, à raison d'une fois par mois. En Octobre 2017, l'état de santé de Mme L. était toujours très satisfaisant. Le traitement de fond par Teralithe LP 400mg 2 cp/J en association avec la Venlafaxine LP 75 mg 4g/J est bien toléré par la patiente. La fin du stage dans le service, imposait l'organisation d'un relais thérapeutique par un médecin psychiatre du service de périnatalité. Les VAD mensuelles se sont arrêtées à la demande de Mme L. , le suivi avec un médecin psychiatre s'est poursuivi favorablement à la fréquence d'une consultation par mois jusqu'en décembre 2017, puis tous les deux mois depuis janvier 2018. Le traitement médicamenteux associant Lithium et Venlafaxine a été poursuivi pendant 6 mois, jusqu'à ce que la patiente soit perdue de vue. Discussion 91 Mme L. a été suivie alors que j'effectuai mon stage en psychiatrie adulte dans le secteur du GO8 au CHSR. Ce service ainsi que le service de pédopsychiatrie du CHU de Rouen font partie du réseau de périnatalité de Rouen. Cette situation clinique explore la complexité de la prise en charge de la dépression du post-partum et la nécessité d'un travail d'équipe pour ces pathologies. 1) Difficultés diagnostiques. a) Limites des classifications internationales. Comme nous l'avons vu lors de la description des critères diagnostiques, le DSM V ne présente pas de critères spécifiques de la DPP, laquelle se définit selon les items d'un épisode dépressif caractérisé dans une période temporelle qui peut s'installer du début de la grossesse jusqu'à quatre semaines après l'accouchement. La CIM 10 se différencie peu du DSM V au niveau de la temporalité ; elle étend la possibilité de début jusqu'à six semaines après l'accouchement. L'exigence de standardisation à laquelle se soumettent ces classifications (DSM 5 et CIM10) impose des limites qui ne rendent pas comptent de la spécificité clinique de la DPP niveau temporel et sémiologique. b) Symptomatologie masquée : de la censure maternelle aux éléments persécutifs. La psychiatrie est une discipline caractérisée par l'évaluation de symptômes dont l'appréciation est essentiellement clinique. Celle-ci devient plus difficile quand se rajoutent le voile d'une censure maternelle et/ou des éléments persécutifs. Censure maternelle et éléments persécutifs étaient présents en début et en cours de ce suivi. La censure maternelle au début de la prise en charge : en l'absence de définition consensuelle retrouvée, la censure maternelle peut être définie par la minimisation ou la dissimulation volontaire de symptômes pendant le post partum, contrairement au déni qui relève du processus inconscient. La censure maternelle semble spécifique à la psychopathologie de la période périnatale. En Avril 2016, l'amélioration clinique de Mme L. se confirmait, même si une symptomatologie résiduelle persistait à minima. Nous avons pu, au fil des entretiens, revenir sur les manifestations 92 de souffrances psychiques initiales. Mme L. a verbalisé les difficultés qu'elle avait eues à exprimer sa douleur. Ces difficultés reposaient sur la présence de sentiment de honte, notamment de ne pas être dans le bonheur maternel attendu par son entourage et la société : Je désirais cette grossesse mais je n'étais pas dans le bonheur maternel que je devais ressentir. Je préférais me taire, et faire comme si tout allait bien, parce que j'avais un peu honte et aussi peur que mon entourage me juge, je ne vivais pas ma maternité comme la vivait ma sœur avec ses deux enfants , je pensais que tout rentrerait dans l'ordre avec le temps . Mme L. pensait que cette détresse allait s'amender avec le temps. Elle avait peur de la mise en place d'un traitement antidépresseur ainsi que d'une stigmatisation . Elle pensait également à sa grand-mère et sa tante suivies en psychiatrie. Se mêlaient différents niveaux de réticences de la maternité et de la maladie mentale familiale. Peut-être même, la découverte d'une pathologie familiale dont elle serait atteinte précisément au moment même o la venue d'un bébé était censée être un grand bonheur rendait cette souffrance encore plus inexprimable. En conséquence, il est important en pratique clinique, dans le contexte du post partum, de ne pas sous estimer la possibilité de présence d'une éventuelle censure. Dans le cas de Mme L. l'option thérapeutique initiale aurait été différente en l'absence de cette dissimulation de symptômes ou si celle-ci avait été plus systématiquement recherchée (cf. difficulté de la prise en charge médicamenteuse). Les éléments persécutifs : il est difficile de préciser à quel moment de la prise en charge sont apparus les éléments persécutifs. Deux pistes de réflexion sont émises à postériori : la présence d'une censure maternelle peut avoir masqué les éléments persécutifs et ainsi retardé la prise en charge thérapeutique adéquate au début du suivi, et l'hospitalisation proposée le 26/2/17 qui semble avoir alimenté des éléments persécutifs probablement préexistants. L'analyse des paramètres relatifs à la dégradation du contact clinique constatée à partir du mois de janvier a été difficile. En présence d'une dégradation du contact clinique, de tremblements légers des mains et d'une akinésie avec amimie faciale, l'ensemble des signes mis sur le compte d'effets secondaires des antipsychotiques, il a été procédé à la diminution progressive du traitement antipsychotique. En raison de la persistance d'effets secondaires, la diminution s'est poursuivie jusqu'à l'arrêt définitif de la Quétiapine. Cependant, malgré l'arrêt de Quétiapine une certaine méfiance d'intensité moindre relative à la prise en charge était perceptible, et semblait en lien avec l'évocation d'une hospitalisation qui avait été discutée le 26/2/17. D'autant plus qu'une hospitalisation dans un service de psychiatrie générale sous tendait une séparation avec son enfant. Cela pose la question de la difficulté de la prise de décision de l'hospitalisation d'une mère souffrant de DPP dans un service de psychiatrie générale. Cette question sera traitée 93 ultérieurement(III-3). Enfin, cette patiente nous a confrontés à une difficulté d'évaluation de l'intensité de la maladie. Paradoxalement coexistaient lors des entretiens médicaux, un contact clinique de mauvaise qualité, et la description d'une amélioration franche des symptômes verbalisés par la patiente, son conjoint et l'IDE de périnatalité. c)L'EPDS Face à ces dissonances cliniques, le recours à des examens plus objectivants, qui souvent manquent en psychiatrie, a fait réaliser pour la seconde fois la passation de l'échelle d'EPDS dont les résultats ont renforcé la dimension masquante. Très peu d'échelles d'évaluation existent pour l'aide au dépistage de la DPP. La plupart ne sont pas validées. La plus utilisée est l'EPDS qui est spécifiquement construite et adaptée pour le péripartum. Il est intéressant de souligner que l'EPDS ne semble pas prendre comme modèle les critères des classifications internationales tant au niveau temporel que sémiologique. Cette différence peut s'expliquer d'une part de la fonction de dépistage et non de diagnostique de l'EPDS et de spécificité sémiologique propre aux EDC pendant la période périnatale contrairement aux classifications internationales. Cet auto-questionnaire d'origine anglo-saxonne, mis au point par M. Cox en 1987, est validé comme outil de dépistage et de suivi de l'intensité des DPP. Une version française a été validée par Mme Guedeney et M. Fermanian (Annexe 3). Elle se compose de 10 items cotés de 0 à 3, avec un score total variant de 0 à 30. En France, un score-seuil de 10, 5 est recommandé pour étayer le diagnostique de DPP, avec une sensibilité de 80% et une spécificité de 92%. Elle a pour objectif l'aide à l'appréciation de l'état psychique pendant la période post natale et son amélioration éventuelle. Selon les pays et les cultures, le score seuil peut varier, aussi des études de validation dans chaque pays sont indispensables. L'EPDS peut être utilisée en anténatal, dans partum, ou chez les premiers jours du post-partum chez les personnes présentant un risque de dépression du post- souffrant de dépression du post-partum. Il s'agit d'un outil de dépistage. Le diagnostic de DPP est posé au cours d'une consultation les (futures) mères psychiatrique par la clinique. Il peut être objectivé par des hétéro-questionnaires, dont la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) ou l'Hamilton Rating Scale for la dépression Depression (HRSD). Celles-ci ne sont pas spécifiques de la DPP mais bénéficient d'une bonnes (Lawrie et al. , 1998 ; Wickberg, & Aito, 2001). validation pour Lors de cette deuxième passation le score était de 4/30 (score du mois de Janvier 17/30). Ce résultat semblait en faveur d'une amélioration, amélioration qui a posteriori n'était pas 94 objective. Y a-t-il eu un effet test-retest même si la passation s'est faite à plus de 8 jours d'intervalle ? Quand les items sont suffisamment caractéristiques pour être partiellement mémorisés, celui-ci est susceptible d'influencer les résultats lors de la seconde passation. Cela pose la question des limites de validité des résultats des auto-questionnaires en présence de censure et ou d'éléments persécutifs. 2) Difficultés thérapeutiques : allaitement choix des molécules. La stratégie thérapeutique mise en place avec Mme L. peut être discutée. En reprenant le fil de l'évolution des prescriptions au cours des consultations successives, on retrouve : - Lors des premières consultations : L'option thérapeutique choisie a privilégié un traitement symptomatique anxiolytique et hypnotique par monothérapie (Oxazépam 10mg) compatible avec l'allaitement. Cela en raison de l'absence de critères dépressifs francs lors de l'entretien et, de l'hypothèse reposant sur le fait que le ralentissement psychomoteur et l'anxiété seraient amendés par une restauration du cycle nycthéméral. De plus son conjoint en congé pour trois semaines, s'engageait à s'occuper de l'enfant la nuit. Or a posteriori, la mise en place d'un traitement antidépresseur en association avec de l'Oxazépam aurait peut être enrayé la survenue de la DPP. D'autant plus que la présence d'antécédents familiaux psychiatriques lourds avait été verbalisée. Ainsi, un traitement antidépresseur type Sertraline compatible avec un allaitement aurait pu être instauré devant une symptomatologie dépressive d'intensité en apparence légère masquée par la censure maternelle. - Lors du passage de Mme L. à l'UNACOR : L'option thérapeutique choisie pour Mme L. a imposé l'arrêt définitif de l'allaitement maternel. Face à tout tableau clinique de DPP, la difficulté de l'évaluation bénéfice-risque relative au maintien de l'allaitement, pourrait se définir en deux temps : dans un premier temps, il conviendrait d'évaluer objectivement la symptomatologie dépressive de la mère, afin de définir le traitement le plus approprié. Dans un second temps, le traitement le plus approprié étant défini, il conviendrait d'adapter la stratégie la plus adaptée quant à l'allaitement. Ainsi, si la mère verbalise une volonté active de poursuivre l'allaitement, cette poursuite ne pourrait être réalisée qu'à la condition que le traitement le plus approprié soit compatible avec ce dernier ; dans le cas o le traitement est compatible avec l'allaitement, cela 95 ne devrait pas être une condition absolue à la poursuite de l'allaitement maternel. En effet, dans certains cas l'arrêt de l'allaitement peut entrainer un soulagement et diminuer une éventuelle anxiété de performance voire un sentiment d'échec, cela d'autant plus que la prise de décision émane du médecin. De plus, l'allaitement maternel impose une entière disponibilité de la mère la nuit entrainant une perturbation du cycle du sommeil, le père ne pouvant la relayer. Ceci majore l'asthénie maternelle laquelle peut amplifier la symptomatologie dépressive. Dès lors, avec le recul de la rédaction de ce mémoire, il semble important de considérer toute patiente souffrant de DPP, comme une femme présentant un épisode dépressif caractérisé, sans axer prioritairement la décision thérapeutique exclusivement par rapport à l'allaitement maternel. Face au tableau clinique de DPP de Mme L. , dans lequel sont présents des éléments mélancoliques une triade thérapeutique associant un antidépresseur IRSNa (Venlafaxine), un traitement adjuvant par un antipsychotique atypique (Quétiapine), et un anxiolytique (Lorazépam) par benzodiazépine a été prescrite. Selon le CRAT, cette stratégie thérapeutique est incompatible avec l'allaitement. Et de ce fait, dans le cas de Mme L. , l'arrêt de l'allaitement n'a pas été un facteur d'aggravation mais un facteur de soulagement avec diminution de l'anxiété de performance. - Lors de la consultation du 26/2/17 : devant une symptomatologie dépressive persistante, je décide de potentialiser la Venlafaxine avec un antidépresseur sérotoninergique et noradrénergique spécifique, la Mirtazapine, du fait de leur synergie pharmacologique : augmentation de la sérotonine et de la noradrénaline dans la fente synaptique par une double inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline par l'IRSNa et désinhibition de la libération de la sérotonine et de la noradrénaline par les actions antagoniste 2 de la Mirtazapine(Stahl, 2015). - A la fin du mois de mars : une autre difficulté thérapeutique a été rencontrée face à la dégradation du contact clinique associant méfiance et réticence. Mme L. refusait toute modification thérapeutique. En présence d'un contact de mauvaise qualité, mais en l'absence d'éléments dépressifs francs allégués et objectivés par son entourage et l'équipe de périnatalité, les consultations hebdomadaires se sont poursuivies sans réajustement thérapeutique. Et ce contexte de méfiance a lui-même majoré les difficultés de prescription médicamenteuse : Aurait- il fallu augmenter le traitement antidépresseur et/ou ajouter un traitement antipsychotique à faible posologie dans un premier temps, à adapter en fonction du contexte clinique ? A posteriori la réponse serait oui, car Mme L. a verbalisé à la fin du suivi une critique des éléments 96 persécutifs préexistants : j'avais l'impression que vous me donniez des rendez-vous rapprochés parce que vous me jugiez mauvaise mère ; je n'avais pas l'impression que vous vouliez m'aider ; le matin après le départ de mon mari je fermais tous les volets de ma maison, j'avais l'impression que mes voisins me jugeaient mal en tant que mère On remarque que les éléments persécutifs allégués par Mme L. se construisent autour de son statut de mère. Cela constitue en effet une des spécificités de la DPP, qu'il ne faut pas oublier et qu'il est essentiel d'explorer. -Lors de l'hospitalisation du 23/03/17 au 13/04/17 : à l'entrée du séjour, le traitement de fond de Mme L. était le suivant (depuis le 26/2/17) : Venlafaxine LP 75 mg/J Mirtazapine 15mg/J. Du fait d'une augmentation de l'appétit et d'une prise de poids de 4 kg depuis l'instauration de la Mirtazapine, ce traitement antidépresseur est interrompu. Il est décidé de l'associer à du Teralithe LP 400mg x 2 comprimés par jours (Lithiémie efficace : 0, 8 mEq/l). Le Lithium est un thymorégulateur indiqué dans le traitement curatif des épisodes maniaques ou hypomaniaques et dans la prévention des rechutes des troubles bipolaires et des troubles schizo-affectifs. Ce traitement est également efficace dans la prévention du suicide chez les patients souffrant d'un trouble de l'humeur grâce à ses propriétés anti impulsives, et a des propriétés de potentialisation des antidépresseurs dans la dépression unipolaire. Ces deux dernières propriétés sont intéressantes dans le cas de Mme L. , d'autant plus au regard des antécédents familiaux et personnels de tentatives de suicides et suicide. D'autres options thérapeutiques auraient pu être envisagées : si le traitement par Lithium n'est plus une contre indication absolue pendant la grossesse, son maintien demeure complexe allant d'une surveillance échographique rapprochée jusqu'à la réalisation de lithiémie au nouveau né. Dans ce cas de DPP d'autres options thérapeutiques auraient pu être envisagées en raison du jeune âge de la patiente et, d'une éventuelle grossesse ultérieure. Par exemple : - Venlafaxine associé à un antipsychotique atypique type Aripiprazole 10 mg par jour (L'Aripiprazole est un agoniste partiel des récepteurs D2, qui génère une potentialisation de la Venlafaxine). L'Aripiprazole possède également des propriétés anti-impulsives entre 10 et 15 mg/J. Une posologie inférieure à 10mg entraine chez certains patients une stimulation trop importante voire uneagitation. - A noter qu'une monothérapie par antidépresseurs tricycliques type Clomipramine aurait également pu être envisagée. Il s'agit d'un traitement très efficace cependant il est à manier avec précaution en raison de ses effets secondaires et du risque vital en cas de surdosage. 97 3) Hospitalisation et DPP La Normandie fait partie des régions dépourvues d'UHME. La question de l'hospitalisation en devient plus délicate car elle signifie la séparation avec l'enfant et le conjoint ou le transfert dans une région ayant une UHME, impliquant, dans la majorité des cas un fort éloignement familial. Il semble qu'une telle structure permette une meilleure PEC, car une hospitalisation à temps plein dans un UHME implique : - une prise en charge psychothérapeutique et médicamenteuse optimale, - une réassurance institutionnelle et une protection physique de Mme L. face à ses IDS, - un maintien du contact avec son enfant permettant de faire un travail d'observation, de soutien et d'amélioration du lien mère-enfant, - la conservation d'une image de soi positive en raison de la spécificité de la prise en charge. - des soins adéquats au bébé avec une adaptation quotidienne à ses besoins affectifs et développementaux. Lors de son passage à L'UNACOR, la patiente et sa famille ont refusé l'hospitalisation proposée, mais compte tenu du bon étayage familial et du choix d'éviter une hospitalisation sous contrainte avec séparation mère-enfant, l'option d'un retour à domicile a été privilégiée par le médecin de garde. Cependant ce tableau de dépression d'intensité sévère avec éléments mélancoliques aurait pu conduire à une hospitalisation sous contrainte. Il est probable que la présence de l'enfant comme de la famille ont été des freins à cette option. D'un point de vu rétrospectif, il semble que dans le cadre des DPP, un certain nombre de raisonnements préconçus devraient être remis en question. La séparation mère-enfant ne devrait pas constituer une contre indication à l'hospitalisation d'une mère souffrant de DPP. Cela d'autant plus que cette séparation peut être thérapeutique pour une mère en souffrance, en permettant une mise à distance des sentiments d'incapacité, de culpabilité et des difficultés à s'occuper de son enfant au quotidien. Parallèlement, la qualité de l'interaction mère-enfant pouvant être dégradée lors des DPP, une séparation peut se trouver bénéfique pour l'enfant, cela d'autant plus que d'autres figures d'attachements sont présentes. Selon Field, l'indisponibilité maternelle affecte davantage le bébé qu'une séparation (Field, 1984). Ainsi une séparation mère enfant peut s'avérer être utile dans certains cas. Si Mme L. avait accepté une prise en charge institutionnelle au mois de Janvier, une hospitalisation dans un service de psychiatrie générale aurait pu être envisagée avec dans un premier temps séparation mère-enfant et mise en place d'un traitement adéquat, puis une reprise progressive des contacts 98 dès l'amélioration de la symptomatologie dépressive. Une externalisation progressive avec retour à domicile et prise en charge éventuelle en hôpital de jour aurait pu constituer une autre stratégie de soin. Le 26/2/17, si une UHME existait dans la région, l'hospitalisation aurait probablement été acceptée par la patiente et son conjoint. Ainsi le passage à l'acte auto agressif aurait peut être été évité. Cela met en évidence la nécessité de développer de telles structures puisqu'il s'agit d'un réel problème de santé publique. 4) Difficultés à mettre en évidence des éléments prédictifs de gravité. Face aux difficultés rencontrées dans la prise en charge de la DPP (hétérogénéité des symptômes, fréquente censure maternelle, difficultés thérapeutiques, et difficultés relatives à l'hospitalisation), la mise en évidence d'éléments prédictifs de gravité peut aider le médecin. L'observation rétrospective de l'évolution de la symptomatologie dépressive de Mme L. montre que l'évolution s'est faite sur un mode d'aggravation. Les consultations successives ont mis en évidence une escalade à la fois symptomatique et thérapeutique, jusqu'au point culminant du passage à l'acte auto agressif et de l'hospitalisation avec séparation mère-enfant. Au regard de cette aggravation sémiologique et thérapeutique, la question que nous nous sommes posés était de savoir s'il aurait été possible de retrouver dès la première consultation un ou des éléments prédictifs de gravité face à cette symptomatologie : Les facteurs de risques retrouvés étaient : - la présence d'antécédents familiaux graves dans la branche maternelle : suicide de sa grand- mère par pendaison, très évocatrice d'une maladie sévère de l'humeur et la tentative de suicide de sa tante ; - la présence de traits de personnalité obsessionnelle : perfectionnisme, difficulté d'adaptation au changement, besoin de contrôle. Par ailleurs plusieurs facteurs protecteurs étaient présents : - absence d'antécédents personnels d'EDC ou de passage à l'acte auto agressif, - absence d'anxiété prénatale, d'une symptomatologie dépressive pendant la grossesse ou de post-partum blues sévère, qui peut-être n'ont pas été repérés. - absence de syndrome prémenstruel, 99 - recours au système de soin car la patiente à verbalisé à son médecin généraliste ses difficultés (lequel a pris rendez-vous à la consultation de psychologie périnatale), - absence de comorbidités somatiques, - absence d'événements de vie stressants en dehors de la grossesse, ou d'événements de vie négatifs, - étayage familial de bonne qualité, - bon niveau éducatif et insertion sociale professionnelle. Ainsi, on retrouve dans le cas de Mme L. peu d'éléments prédictifs personnels et sociaux mais des antécédents familiaux importants. Cela met en évidence l'importance de la recherche d'antécédents familiaux dans l'interrogatoire et pose la question de l'étiologie de la DPP et du terrain familial. Cette première consultation met bien en évidence par la coexistence de facteurs de risques importants et, de facteurs protecteurs nombreux la difficulté diagnostique et pronostique de la DPP. 5) Difficultés psychothérapeutiques : Une psychothérapie initiée par la psychologue du Centre hospitalier du Belvédère avait débuté avant la prise en charge médicale. Par la suite, le suivi psychologique et le suivi médical se sont déroulés parallèlement jusqu'à fin Janvier, date à laquelle la psychothérapie a dû être interrompue suite au départ de la psychologue. Lors des consultations médicales psychiatriques, un abord de type psychothérapie de soutien s'est progressivement installé, malgré les réticences de Mme L. sous tendues par la censure maternelle et les idées persécutives. Ainsi, il s'agissait tantôt d'une écoute constructive, tantôt d'un dialogue qui reposait principalement sur des explications de la pathologie, de la thérapeutique, d'un renforcement positif de l'estime de soi et de la confiance en soi. Ce n'est que bien plus tard, alors que le contact clinique s'améliorait, que Mme L. a pu verbaliser ses difficultés dans sa relation avec Louis, principalement son perfectionnisme qui générait une exigence envers elle-même et les soins à apporter à son enfant. Comme décrit dans le cas clinique, Mme L. présentait des traits de personnalité obsessionnelle considérés comme facteurs de vulnérabilité. Les exigences élevées personnelles et sociétales quant au statut de 100 mère, ses exigences morales rigides, ont crée les conditions d'une impossibilité d'identification à un idéal du Moi parental démesuré, et la décompensation psychique (148). Ainsi, dans les mois qui suivirent, l'échange thérapeutique a permis à Mme L. de prendre conscience de son besoin de contrôle, des difficultés à mettre en place ses ritualisations suite à l'arrivée d'un enfant qui bouleversait ses habitudes, et désorganisait son quotidien. Les conduites d'anticipations mises en place comme protection contre les imprévus ne fonctionnaient plus face aux exigences et nécessités d'adaptation de tous les instants inhérents à la présence d'un nouveau né. L'ébauche de la psychothérapie a permis la mise en évidence des débordements de ses mécanismes de défense. 6) L'étude des interactions de la dyade : La qualité de la relation mère-enfant est un critère d'évaluation et d'appréciation nécessaire du fait des distorsions précoces des relations pouvant être observées lors de décompensation psychiatriques maternelles. Cela a été possible grâce au réseau de périnatalité de Rouen avec des visites à domicile régulières par une IDE. Des interactions de mauvaise qualité ont été objectivées de Janvier à début Mars 2017. Par la suite la qualité de ces interactions semble s'être s'améliorée malgré une symptomatologie dépressive résiduelle. Cette amélioration à pour support la présence de plusieurs facteurs protecteurs et de bonne évolution : - le soutien social : l'engagement du père de Louis et de ses grands parents semble avoir eu un effet positif et protecteur, limitant les conséquences néfastes de la DPP maternelle à l'égard de l'enfant lui-même. Dans l'étude d'Hossain et coll. , menée auprès de bébés âgés de trois à six mois il est mis en évidence que les nourrissons de mères souffrant de DPP interagissent mieux avec leur père euthymique . La persistance d'interactions de qualité avec le père amortit les effets délétères de la dépression maternelle sur les capacités d'interaction et le développement du nourrisson (149). - les facteurs contextuels : l'absence de conflits conjugaux, d'événements négatifs évidents, de problèmes financiers, ou relatifs à une classe sociale précaire ont été protecteurs. 101 7) Vécu du conjoint et dépression paternelle du post partum. Pendant le suivi de Mme L. , j'ai reçu à plusieurs reprises M. accompagné de Mme. L'incompréhension de cette pathologie et du passage à l'acte auto-agressif était au premier plan. Lors des consultations, M. s'adaptait au mieux à la situation pour aider sa femme et faisait preuve de tolérance face à son irritabilité, afin d'éviter les tensions conjugales. M. a pu verbaliser a postériori un surinvestissement dans la relation avec Louis pour compenser le défaut de présence psychologique et physique de sa conjointe. Absence dont il dit qu'il ne la réalisait pas à l'époque j'étais dans le déni . M. L était soulagé par la prise en charge soutenue mise en place (consultation par la psychologue, interne de périnatalité, VAD par IDE, hospitalisation après le passage à l'acte). Devant l'existence d'une probable souffrance psychique, une consultation avec une psychologue ou un médecin psychiatre de périnatalité a été proposée à M. L qu'il a refusée. Peu d'études scientifiques traitent de la dépression paternelle du post-partum, cependant il est important de garder à l'esprit que l'arrivée d'un enfant est également un bouleversement psychique pour le père. Ces études sont difficiles à transposer à la population générale du fait d'un nombre restreint de sujet. La dépression paternelle serait un facteur de risque de troubles psychoaffectifs, du développement et de l'adaptation sociale chez les enfants, indépendamment de la DPP maternelle (150)(151) . La prévalence dans la première année du post-partum de dépression paternelle varierait de 1, 2% à six semaines du post-partum, avec un score à l'12 à 25, 5% à quatre semaines du post- partum. Concernant l'incidence cumulée sur une année, le taux varierait de 10 à 28, 6% (152)(153). Les recours aux soins seraient moins fréquents et la maladie plus difficile à diagnostiquer que chez les mères, probablement du fait d'une censure plus importante que chez les mères et d'une pathologie moins connues. Les symptômes spécifiques retrouvés sont : un retrait social, une indécision, des troubles anxieux, une rigidité, une irritabilité plus importante, une consommation de toxiques, l'augmentation des conflits familiaux, la violence envers la partenaire et des plaintes somatiques (154). L'un des principaux facteurs de risque de dépression paternelle est la dépression maternelle du post partum en période prénatale et post natale. En 2010, une revue de la littérature estimait une incidence entre 24 et 50% chez les nouveaux pères dont la conjointe présentait une DPP comparée à la population générale dans la première année du post-partum (55). Ainsi, au regard de la corrélation entre DPP maternelle et paternelle, et les possibles retentissements sur le développement de l'enfant, il parait capital de se préoccuper de l'état psychique du père a fortiori si sa conjointe souffre de DPP. 102 8) Préparation d'une éventuelle grossesse à venir. Chez les patientes aux antécédents de DPP désirant un autre enfant, une planification par une équipe médicale spécialisée dans les soins psychiques en périnatalité est conseillée du fait d'un important risque de récidive de DPP compris entre 40 et 50% (17)(21)(23) ; l'objectif est de personnaliser les propositions de soins afin de mettre en place un système de prévention et de soutien adéquat. Une prise en charge pluridisciplinaire s'avère nécessaire et ceci d'autant plus que la patiente à un traitement médicamenteux durant sa grossesse. Selon le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), la préparation d'une grossesse devrait commencer au moins trois mois avant toute tentative de conception en cas d'antécédents puerpéraux connus (155). Pendant cette période, une stabilité clinique devra être obtenue après une éventuelle modification thérapeutique compatible avec une grossesse. Ceci permettra un temps d'écoute pendant lequel le médecin peut répondre aux interrogations des parents mais aussi d'identifier d'éventuelles difficultés psychologiques ou sociales. Dans le cas des DPP, il est indispensable d'informer la patiente du risque de rechute lors d'une grossesse ultérieure, de la nécessité d'un suivi régulier et de la sensibiliser aux symptômes qui doivent l'alerter et l'amener à consulter rapidement un médecin spécialiste. 9) Mise en perspéctive de la littérature et de la présentation clinique. La prise en charge des pathologies psychiatriques pendant la période périnatale est complexe du fait du contexte puerpéral : prise en charge de la famille dans sa globalité, restriction de l'arsenal thérapeutique en cas d'allaitement, peu de structures adaptées à la pathologie. De ce fait le projet de soin est multidisciplinaire et repose sur un travail en réseau qui est indispensable. La sensibilisation des professionnels de santé particulièrement les intervenants de première ligne (gynécologues ou médecins généralistes) au repérage des difficultés psychiques semble nécessaire afin de ne pas minimiser les signes d'alerte en période périnatale, en particulier dans le cadre de la prévention. La psychoéducation de la patiente et de son entourage est également essentielle. La création d'un outil d'aide systématique au dépistage des facteurs de risques spécifiques à cette période pourrait être envisagée sous forme d'un entretien structuré associé à des échelles validées en psychiatrie (Figure 1). Cela permettrait de diriger les patientes à risques ou souffrant de DPP vers un spécialiste, pour une prise en charge précoce et adaptée (Figure 2). 103 Figure 1. Proposition d'un guide d'entretien avec recueil systématisé des FDR de DPP et de suicidalité : Date : Nom, prénom patiente : Lieux : Situation familiale : Nom, prénom, spécialité du médecin : Situation professionnelle : Médecin traitant : Datation grossesse : Autres intervenants : Gestité/parité : Personne de confiance (nom, téléphone) : Recherche d'antécédents psychiatriques personnels >Avez-vous déjà vu un psychiatre ou un psychologue dans votre vie ? >Avez-vous déjà été déprimée au cours de votre vie ? Avez-vous déjà eu un traitement ATD comme du Prozac, Zoloft, Deroxat. ? Avez-vous déjà été hospitalisée dans un établissement psychiatrique ? Avez-vous eu dans ces moments là des idées suicidaires ou fait une tentative de suicide ? Cela s'est-il produit lors d'une grossesse ou dans l'année qui a suivi l'accouchement ? Aviez-vous eu une tendance à vous dévaloriser et à douter de vos capacités à être une bonne mère ? Vous sentiez-vous plus anxieuse plus irritable pendant la grossesse ? >Comment s'est passé le retour à domicile avec votre enfant lors de vos anciennes grossesses ? Aviez-vous eu une baisse de moral, une grande fatigue, des inquiétudes quant à votre enfant ou vos capacités maternelles ? Etiez-vous soutenue par votre conjoint et votre entourage ? Aviez- vous l'impression que votre entourage vous jugeait ? >Avez-vous déjà eu au cours de votre vie des phases d'exhaltation, avec une réduction du temps de sommeil sans asthénie diurne, un débit verbal accéléré, des troubles de la concentration ou une augmentation de la libido avec des comportements à risques. Est-ce que votre entourage vous a fait remarquer ce changement de comportement ? Cela s'est-il produit lors d'une grossesse ou dans l'année qui a suivi ? >Vous qualifieriez-vous comme une personne anxieuse ? Avez-vous déjà eu une sensation d'oppression thoracique ou des difficultés à respirer dans des situations stressantes ou dans d'autres circonstances ? Avez-vous des phobies, des conduites d'évitement ou des rituels pour calmer vos angoisses ? Ces symptômes étaient-ils présents avant la grossesse ? Sont-il apparus ou ont ils été majorés pendant ou après une grossesse ? 104 >Avez-vous déjà consommé ou consommez-vous régulièrement ou occasionnellement des substances psycho-actives ? Était-ce de manière excessive ? Conclusion : -ATCD de pathologies psychiatriques non spécifiques au contexte puerpéral (Troubles anxieux, troubles dépressifs unipolaires, troubles bipolaires, troubles de la personnalité, troubles des conduites alimentaires, addictions, troubles du spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques) : Non/probable/Oui : diagnostics/ état clinique actuel/ ttt antérieurs ou en cours/ nb d'hospitalisation/ suivi en cours. -ATCD de dépression gravidique/ ou dépression gravidique en cours Non/probable/Oui : date/évolution et prise en charge/contexte social/ état clinique actuel -ATCD de dépression du post-partum Non/probable/Oui : date d'apparition/intensité, évolution et prise en charge/ date de rémission/état clinique actuel. -Anxiété prénatale Non/probable/Oui : évaluation de l'intensité -Anxiété post-natale Non/probable/Oui : évaluation de l'intensité -ATCD de tentative de suicide Non/probable/Oui : date/moyen/intentionnalité suicidaire/facteur déclenchant/critique du geste /facteurs protecteurs. Recherche d'antécédents psychiatriques familiaux : >Parmi vos parents, frère(s)/sœur(s), grands-parents maternels et paternels, oncles/tantes maternels et paternels, cousins, y'a-t-il des personnes qui ont déjà été suivies par un psychiatre, ou qui ont été hospitalisées dans une structure psychiatrique ? Savez-vous si parmi ces personnes certaines étaient suivies pour un EDC, une DPP, un trouble bipolaire, une schizophrénie ? Est-ce que des personnes de votre famille ont fait des TS ou sont décédées par suicide ? Non/Oui : 105 Antécédents gynéco-obstétricaux : -ATCD de complications obstétricales Non/Oui : -ATCD d'interruption volontaire de grossesse ou de fausse couche spontanée Non/ Oui : -ATCD de mort fœtale in utero/ Accouchement d'un enfant mort né Non/ Oui : -Autres : Grossesse en cours -Grossesse planifiée Oui/Non : présence d'idée d'avortement ? -Grossesse désirée Non/Oui : -Recours à l'assistance médicale à la procréation Non/Oui : -Grossesse pathologique ou à risque Non/Oui : -Type d'allaitement envisagé ou en cours : -Importance de l'allaitement pour la patiente : -Autres : Evaluation psycho-sociale -Profession : - Situation familiale : -Profession du conjoint : -Nombre d'enfants et santé des enfants : -Soutien familial/social (à detailler) : -Difficultés financières : -Conflits intra-familliaux : -Contexte particulier : 106 Evaluation thymique : passation de l'Edimbourg Postnatal Dépression Scale (Annexe 3) Score obtenu lors de la première consultation : >Symptômes observés pendant l'entretien : Score obtenu lors de la consultation du 4ème mois : >Symptômes observés pendant l'entretien : Score obtenu avant la sortie de la maternité : >Symptômes observés pendant l'entretien : Score obtenu à un mois du post partum : >Symptômes observés pendant l'entretien : Evaluation du risque suicidaire : passation de l'inventaire du désespoire de BECK (Annexe 7) Score obtenu lors de la première consultation : >Observations particulières : Score obtenu lors de la consultation du 4ème mois : > Observations particulières : Score obtenu avant la sortie de la maternité : > Observations particulières : Score obtenu à un mois du post partum : > Observations particulières : CONCLUSION : PROJET DE SOIN ENVISAGE 107 Figure 2 : Prise en charge générale et simplifiée des dépressions sévères et de la suicidalité dans le post partum Première étape : le diagnostic 108 Deuxième étape : L'orientation et la prise en charge de l'épisode aigu 109 Conclusion Bien que l'arrivée d'un enfant soit considérée dans toute société comme un événement de vie heureux, la période du post-partum est potentiellement source de décompensations psychiatriques ou d'apparition de pathologies psychiatriques sévères spécifiques chez la mère. La prévalence de la DPP d'intensité sévère est évaluée entre 2 et 6% des accouchées. L'une des conséquences les plus graves est le suicide maternel, lequel constitue l'une des premières causes de décès maternel pendant la période périnatale. A ce jour, il existe très peu de recommandations concernant la prise en charge spécifique des DPP d'intensité sévère avec un risque de passage à l'acte auto agressif, cela est probablement dû au fait d'une étiologie multifactorielle et du caractère parfois insidieux et fluctuant de cette pathologie. Le taux de morbidité des DPP sévères et de la suicidalité dans le post-partum ainsi que leurs multiples conséquences chez la mère, l'enfant et la famille en font un problème de santé publique majeur. Elles mettent également en avant le caractère urgent de la prise en charge qui devrait être multidisciplinaire et adaptée à chaque patiente. 110 Annexes Annexe 1 : Classifications internationales de la DPP. 111 Annexe 2 : les conséquences de la dépression maternelle du fœtus jusqu'à l'adolescence Fœtus Soins prénatals insuffisants, mauvaise alimentation, prématurité plus élevée, petit poids de naissance, pré-éclampsie et avortement spontané Nourrisson Comportementale Colère et style d'adaptation protecteur, passivité, repli sur soi, s comportement d'autorégulation et attention et éveil désorientés Cognitives Rendement cognitif plus faible Tout-petit Comportementale Non-docilité passive, expression moins mature de l'autonomie, s troubles d'internalisation et d'externalisation et interactions plus limitées Cognitives Jeux créatifs moins fréquents et rendement cognitif moins élevé Enfant d'âge scolaire Comportementale Altération fonctionnelle de l'adaptation, troubles d'internalisation et s d'externalisation, troubles affectifs, troubles anxieux et troubles des conduites Scolaires Trouble de déficit de l'attention avec hyperactivité et résultats de QI moins élevés Adolescent Comportementale Troubles affectifs (dépression), troubles anxieux, phobies, troubles s paniques, troubles des conduites, abus d'intoxicants et dépendance à l'alcool Scolaires Trouble de déficit de l'attention avec hyperactivité et troubles d'apprentissage 112 Annexe 3 : Edinburgh Postnatal Depression Scale, Translation French Name : Date : Si vous êtes enceinte : Nombre de semaines de grossesse Si vous avez donné naissance : Nombre de semaines après l'accouchement Vous allez avoir un bébé (ou vous venez d'avoir un bébé) et nous aimerions savoir comment vous vous sentez. Veuillez cocher la réponse qui vous semble décrire le mieux comment vous vous êtes sentie au cours des 7 derniers jours et pas seulement au jour d'aujourd'hui. Dans l'exemple ci-dessous, X signifie je me suis sentie heureuse la plupart du temps pendant la semaine qui vient de s'écouler . EXEMPLE : Je me suis sentie heureuse Oui, tout le temps X Oui, la plupart du temps Non, pas souvent Non, pas du tout Veuillez compléter les questions qui suivent de la même façon. Au cours des derniers 7 jours : 1. J'ai pu rire et prendre les choses du bon côté Aussi souvent que d'habitude Pas tout-à-fait autant Beaucoup moins souvent ces jours-ci Absolument pas 113 2. Je me suis sentie confiante et joyeuse, en pensant à l'avenir Autant que d'habitude Plutôt moins que d'habitude Beaucoup moins que d'habitude Pratiquement pas 3. Je me suis reprochée, sans raison, d'être responsable quand les choses allaient mal Oui, la plupart du temps Oui, parfois Pas très souvent Non, jamais 4. Je me suis sentie inquiète ou soucieuse sans motifs Non, pas du tout Presque jamais Oui, parfois Oui, très souvent 5. Je me suis sentie effrayée ou paniquée sans raisons Oui, vraiment souvent Oui, parfois Non, pas très souvent Non, pas du tout 6. J'ai eu tendance à me sentir dépassée par les événements Oui, la plupart du temps, je me suis sentie incapable de faire face aux situations Oui, parfois, je ne me suis pas sentie aussi capable de faire face que d'habitude Non, j'ai pu faire face à la plupart des situations Non, je me suis sentie aussi efficace que d'habitude 7. Je me suis sentie si malheureuse que j'ai eu des problèmes de sommeil Oui, la plupart du temps Oui, parfois Pas très souvent Non, pas du tout 114 8. Je me suis sentie triste ou malheureuse Oui, la plupart du temps Oui, très souvent Pas très souvent Non, pas du tout 9. Je me suis sentie si malheureuse que j'en ai pleuré Oui, la plupart du temps Oui, très souvent Seulement de temps en temps Non, jamais 10. Il m'est arrivée de penser à me faire du mal Oui, très souvent Parfois Presque jamais Jamais The Royal College of Psychiatrists 1987. Translated from Cox, JL, Holden JM & Sagovsky R. (1987). Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. British Journal of Psychiatry. 150, 782-78 115 Annexe 4 : Organisation générale de la démarche de la PNP 116 Annexe 5 : Localisation des unités mère-enfant (société Marcé) 117 Annexe 6 : Classification du degres d'urgence de la crise suicidaire (HAS) Urgence faible si la personne : - est dans une relation de confiance établie avec un praticien ; -désire parler et est à la recherche de communication ; -cherche des solutions à ses problèmes ; -pense au suicide mais n'a pas de scénario suicidaire précis ; -pense encore à des moyens et à des stratégies pour faire face à la crise ; -n'est pas anormalement troublée mais psychologiquement souffrante. Urgence moyenne une personne qui : -présente un équilibre émotionnel fragile ; -envisage le suicide et dont l'intention est claire ; -a envisagé un scénario suicidaire mais dont l'exécution est reportée ; -ne voit de recours autre que le suicide pour cesser de souffrir ; -a besoin d'aide et exprime directement ou indirectement son désarroi ; -est isolée. Urgence élevée une personne : - décidée, dont le passage à l'acte est planifié et prévu pour les jours qui viennent ; - coupée de ses émotions, rationalisant sa décision ou très émotive, agitée, troublée ; - complètement immobilisée par la dépression ou dans un état de grande agitation ; - dont la douleur et la souffrance sont omniprésentes ou complètement tues ; - ayant un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider ; - ayant le sentiment d'avoir tout fait et tout essayé ; - très isolée. 118 Annexe 7 : L'inventaire du désespoir de Beck Consignes au patient : Dans ce questionnaire, vous trouverez 20 phrases qui expriment des sentiments, des opinions ou des réactions. Lisez attentivement chacune de ces phrases. Pour chacune des caractéristiques ou descriptions suivantes, indiquez si elles vous correspondent ou non en encerclant vrai ou faux. Il faut faire ce test en se basant sur votre état psychologique des dernières semaines, voire même des derniers mois. Il ne faut pas vous fier à un état dépressif passager causé par un syndrome pré menstruel chez la femme par exemple, ou après avoir appris une bien mauvaise nouvelle. Sachez qu'aucune réponse n'est juste, elle doit être avant tout être personnelle. 1. J'attends le futur avec espoir et enthousiasme Vrai Faux 2. Je ferais mieux d'abandonner car je ne puis rendre les choses meilleures pour moi Vrai Faux 3. Quand cela va mal, il m'est utile de savoir que cela ne durera pas toujours Vrai Faux 4. Je ne peux imaginer ce que ma vie sera dans 10 ans Vrai Faux 5. J'ai assez de temps pour réaliser ce que je désire faire le plus Vrai Faux 119 6. Dans le futur, je m'attends à réussir dans ce qui compte le plus pour moi Vrai Faux 7. Mon avenir me semble plus sombre Vrai Faux 8. Je m'attends à avoir plus de bonnes choses dans la vie que la moyenne des gens Vrai Faux 9. Je n'ai pas de répit et il n'y a pas de raison de croire que j'en aurai dans le futur Vrai Faux 10. Mon expérience passée m'a préparé parfaitement pour l'avenir Vrai Faux 11. Le déplaisir est devant moi, bien plus que le plaisir Vrai Faux 12. Je n'espère pas avoir ce que je désire le plus Vrai Faux 13. Quand je considère l'avenir, je m'attends à être plus heureux que maintenant Vrai Faux 14. Les choses ne sont pas comme je le veux 120 Vrai Faux 15. J'ai foi en l'avenir Vrai Faux 16. Je n'ai jamais ce que je veux, par conséquent il est ridicule de désirer quoi que ce soit Vrai Faux 17. Il est tout à fait improbable que j'obtienne de réelles satisfactions dans le futur. Vrai Faux 18. L'avenir me semble vague et incertain Vrai Faux 19. Je m'attends à plus de bons moments que de mauvais moments Vrai Faux 20. Il ne sert à rien de chercher à avoir quelque chose que je désire, parce que probablement je ne l'obtiendrai pas Vrai Faux 121 Annexe 8 : Recommandation de HAS sur le choix d'un traitement antidépresseur Les antidépresseurs sont indiqués en cas d'épisode dépressif caractérisé. Il est recommandé de prendre en compte les éléments suivants pour le choix d'un antidépresseur : -le respect des contre-indications (comorbidités somatiques) ; -le respect des risques d'interactions médicamenteuses selon les résumés des caractéristiques des produits inscrits dans le Vidal ; pour les patients à haut risque d'interaction inter médicamenteuse, les effets spécifiques d'un antidépresseur sur les iso enzymes du CYP et de la p-glycoprotéine ; -le profil des effets secondaires attendus de l'antidépresseur exemple guidé par l'adéquation entre les symptômes du patient et le profil des effets indésirables : sédation, troubles sexuels, prise de poids, les effets indésirables anticholinergiques contribuant à la sécheresse buccale/xérostomie, caries, gingivites et maladies parodontales. Ce risque doit être discuté avec le patient avant la mise en route de l'antidépresseur ; expliquer les effets secondaires potentiels, l'impact subjectif des effets indésirables doit être pris en compte (exemple : l'importance des troubles sexuels varie entre les hommes et les femmes et entre des groupes d'âge différents) ; -le risque de létalité et de toxicité en cas d'absorption massive ; si nécessaire, il est recommandé de limiter la dose de médicaments disponible ; -l'utilisation thérapeutique d'effets latéraux (par exemple, recherche de sédation, d'anxiolyse ou de stimulation) ; -les troubles psychiatriques associés qui peuvent répondre spécifiquement à une classe d'antidépresseurs (exemple : troubles obsessionnels compulsifs et inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) ; -les antécédents du patient et de sa famille sur la réponse à des traitements antérieurs antidépresseurs (le cas échéant) ; -la perception du patient de l'efficacité et de la tolérance des antidépresseurs qu'il a reçus auparavant ; -la préférence du patient ; -l'expérience du clinicien avec des antidépresseurs spécifiques ; -le coût. 122 BIBLIOGRAPHIE 1. 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Lithium placental passage and obstetrical outcome : implications for clinical management during late pregnancy. Am J Psychiatry 2005 ; 162 : 2162-70. 135 Résumé Le post-partum est une période au cours de laquelle un ensemble de processus psychoaffectifs complexes modifient le fonctionnement psychique de la mère. Elle peut être source de décompensation ou d'apparition de pathologies psychiatriques spécifiques du post- partum. Cette thèse s'articule autour de données actuelles de la prise en charge des dépressions du post-partum d'intensité sévère et du risque de passage à l'acte suicidaire qui peut lui être associé. Ainsi selon les études 2à 6% des femmes présenteraient une DDP d'intensité sévère et seraient plus à risque d'avoir des idées suicidaires ou de passage à l'acte auto-agressif dans le post-partum. Malgré son incidence et ses conséquences peu de recommandations spécifiques au sujet sont disponibles, probablement du fait d'une étiologie multifactorielle. De ce fait une prise en charge multidisciplinaire est indispensable. Mots clés : Dépression ; sévère ; postpartum ; suicidalité ; prévention ; dépistage ; psychotrope ; psychothérapie ; recommandation. 136 | HAL | Scientific |
Valeur pronostique de l'antigénémie pp65 et de la PCR semi-quantitative dans la détection de la réacti- vation du CMV chez les greffés de moelle osseuse | WMT16 | Scientific |
Goutte et arthrite rhumatoide ; 393 dosages d'acide urique plasmatique dans 35 cas de goutte | WMT16 | Scientific |
La place de la chirurgie conventionnelle dans le traitement des lithiases rénales | WMT16 | Scientific |
Aspects anatomopathologiques des tumeurs du coeur | WMT16 | Scientific |
Vivanza 20 mg, comprimés pelliculés vardénafil | EMEA_V3 | Medicinal |
La place des technologies de l'information et de la communication dans la formation infirmière | WMT16 | Scientific |
Traitements physiques et rééducation proprioceptive dans les affections traumatologiques du membre inférieur, au stade précoce | WMT16 | Scientific |
A propos de la pathogénie du mégacôlon | WMT16 | Scientific |
Essai d'interprétation des épreuves d'hyperglycémie provoquée | WMT16 | Scientific |
Cathéter à double calibre destiné à faciliter le cathétérisme hypersélectif | WMT16 | Scientific |
Chez les patients insuffisants rénaux ou hépatiques : aucune adaptation posologique n' est nécessaire. | EMEA_V3 | Medicinal |
Anticorps anti-tissus pulmonaires dans les affections respiratoires chroniques | WMT16 | Scientific |
Le syndrome de Pancoast-Tobias | WMT16 | Scientific |
Centropnéine et intoxication cyanhydrique | WMT16 | Scientific |
ouvert, afin qu' une circulation sanguine adéquate soit maintenue ; | EMEA_V3 | Medicinal |
Sécrétion Affections inappropriée endocriniennes d' hormone antidiurétique 1 Au cours des essais cliniques, ces évènements sont survenus avec une fréquence statistiquement significativement plus élevée au cours du traitement par Remeron qu' avec le placebo. | EMEA_V3 | Medicinal |
Introduction D eux th6saurismoses m6talliques d'origine g6netique ont vu leur mecanisme moleculaire elucide en trois annees successives : 1994 et 1995 pour une thesaurismose & ; amp ; cuivre, la maladie de Wilson et 1996 pour une thesaurismose & ; amp ; fer, rhemochromatose genetique commune Ces recherches ouvrent la vole & ; amp ; un concept unifie d'un systeme de transporteurs metalliques intracellulaires Decouverte en 1912 par Sir Alexander Kinnier Wilson , la maladie qui porte son nom n'a vu sa pathogenese reperee que 36 ans plus tard Iorsque Cummings etablit que les tissus des patients contiennent un exc6s de cuivre La diminution de synthese de ceruloplasmine y fut associee 4 ans plus tard Cette derni~re, marqueur phenotypique quasi pathognomonique, est encore tres utilisee aujourd'hui, pour cette affection dont la frequence en France varie selon les estimations de 1/30 000 & ; amp ; 1/100 000 mais peut atteindre 1/10 000 (Chine, Japon, Sardaigne) L'analyse des m~taux : applications en biologie, toxicologie et pharmacologie Expressions cliniques Physiopathologie La diminution d'excr~tion biliaire de cuivre, voie majoritaire d'~limination chez les mammif~res, est le trait dominant de la maladie, en raison de mutations touchant le g~ne de son transporteur hepatique, I'ATP7B (voir en 4. 3. ) dont il existe une double Iocalisation intracellulaire (figure 1) Etapes du diagnostic biologique Pour le diagnostic, les explorations biologiques de la maladie de Wilson s'inscrivent dans un contexte associant des arguments : Cuivre total Au laboratoire, les methodes de dosage du cuivre total se repartissent entre trois classes principales : colorimetrie, spectrometrie d'absorption atomique et spectrometrie d'emission atomique en plasma induit ou en plasma induit couple & ; amp ; la spectrometrie de masse Pour la maladie de Wilson, m~me si les dosages colorimetriques sont possibles pour un depistage, on recommandera I'absorption atomique par atomisation electrothermique, surtout pour les dosages urinaires et hepatiques en raison de sa sensibilite qui permet d'objectiver de faibles ecarts de concentration & ; amp ; I'echelon micromolaire Le laboratoire pr~tera particulierement attention & ; amp ; I'echantillonnage , non seulement plasmatique mais surtout urinaire (recueil dans des conditions non polluantes avec du materiel non contamin6 par du cuivre) L'inter~t diagnostique du dosage du cuivre urinaire est encore trop souvent mesestime car, chez le malade m~me non traite, il est typiquement souvent superieur ~ 1 IJmol/24 h L'analyse des m#taux : applications en biologie, toxicologie et pharmacologie S'il doit 6tre effectue, le cuivre hepatique sera determine par I'une des trois methodes mentionnees ci-dessus et non par une methode histochimique, moins sensible et plus sujette aux aleas de repartitions du metal dans le parenchyme hepatique, en particulier chez le sujet & ; amp ; ge -les maladies chroniques du foie et en particulier les cholestases chroniques qui par augmentation du cuivre hepatique, voire de la ceruloplasmine, peuvent masquer une homozygotie Cuivre libre Environ 92 % du cuivre serique est fixe & ; amp ; la ceruloplasmine, ce qui explique le parallelisme de leurs variations Le cuivre libre ou non ceruloplasminique (environ 8 %) augmente Iors des crises hemolytiques II peut aider au diagnostic chez certains patients dont la oeruIoplasmine se situe dans des valeurs normales basses et permet aussi de suivre I'efficacite d'un traitement Le seul ecueil reste celui de sa determination pour laquelle le laboratoire ne propose que deux possibilites tres approximatives Cuivre libre obtenu par calcul Ce cuivre est obtenu sur la base de deux dosages, celui de la ceruIoplasmine et celui du cuivre total Sachant qu'une mole de ceruloplasmine (poids moleculaire -132 000) fixe 6 atomes de cuivre, 1 mg de ceruloplasmine transporte 2, 9 IJg de cuivre (souvent arrondi & ; amp ; 3 pg de cuivre) ou 1 g de ceruloplasmine transporte 45, 4 IJmol de cuivre Le ouivre libre est calcule par difference entre cuivre total et cuivre ceruloplasminique selon les formules suivantes, cempte tenu des unites employees : -aucun echange physiopathologique in vitro ou in vivo n'intervient entre cuivre ceruloplasminique et cuivre libre, ce qui n'est pas prouv& ; amp ; II a ete montre, sous certaines conditions, que la ceruloplasmine peut fixer plus de 6 atomes de cuivre Cuivre libre d~termin~ par dosage (cuivre ultrafiltrable) Le cuivre libre peut aussi etre directement dose selon deux methodes (voir 4. 2. 1 . ) awes sa separation avec celui fixe par les proteines (dont la ceruloplasmine) par des membranes dont le pouvoir separateur varie selon leur qualite commerciale, raison pour laquelle on parle plut6t de cuivre ultra-filtrable (faussement assimile au cuivre libre) La methode est, a priori, preferable, car elle ne met en jeu qu'un dosage, au reste aussi delicat que le precedent et assorti d'une filtration dont les conditions experimentales sont loin d'#tre quantitatives C~ruloplasmine Le dosage de ceruloplasmine reste incontournable car il contribue au diagnostic etiologique et, en principe, est tres diminu chez le malade Les limites de rinterpretation se superposent & ; amp ; celles du cuivre total (voir 4. 2. 1. ) : & ; amp ; ge, impregnation oestrogenique, heterozygotie, maladies chroniques du foie S'y ajoute un probleme analytique encore mesestim& ; amp ; Chez les patients, la faible quantite de ceruloplasmine circulante est souvent presente sous forme d'apoceruloplasmine depourvue de cuivre (figure 1) Comme la ceruloplasmine complete (holoceruloplasmine), cette apoceruloplasmine participe au dosage Iorsqu'il est realise par des methodes immunochimiques, utilis~es dans la grande majorite des laboratoires Seules des methodes enzymatiques qui ne la dosent pas devraient etre utilisees car elles montreraient que certains patients presentant une ceruloplasmine sub-normale par la methode immunochimique secretent en realite de rapoceruloplasmine Diagnostic genetique ~k3. 1 Diagnostic indirect familial : la d~cision thdrapeutique Ce test, utilise le plus souvent pour diagnostiquer la maladie dans la fratrie d'un propositus pour lequel aucune ou 1 seule des 2 mutations n'a 6te trouvee, repose sur une classique analyse de liaison genetique, effectuee avec des marqueurs multi-alleliques de type microsatellites ) Les 6quipes m6dico-biologiques qui le r6alisent en pr6-symptomatique doivent avoir 6t6 d6clar6es au Journal officiel (arr6t6 du 12 mai 2001 ) Diagnostic g~n~tique direct Ce diagnostic est effectu6 pour identifier I'anomalie mol6culaire sur chacun des deux all61es Celle ci, rarement identique (homozygotes), est beaucoup plus souvent diff6rente (h6t6rozygotes composites), ce qui alourdit la recherche Plus Indications du diagnostic genetique Les indications du diagnostic genetique sent triples Participation au diagnostic de la maladie Un tableau clinico-biologique revelateur associe & ; amp ; une imagerie evecatrice doit 6tre rapidement complete par une demande de diagnostic meleculaire de la maladie, surtout en cas de doute diagnostique puisque le traitement devra 6tre instaure au plus tSt Les resultats de ce diagnostic peuvent aussi permettre d'eviter de realiser une biopsie hepatique La maladie peut etre affirmee quand les deux mutations sent retrouvees Lorsqu'une seule d'entre elles est mise en evidence, elle constitue un argument de presomption & ; amp ; la condition qu'il s'agisse d'une mutation verifiee causale Les heterozygotes ne sent pas malades, encore que cette eventualite ne soit pas completement exclue pour les & ; amp ; ges avances Etablissement du diagnostic pr~-symptomatique En I'etat actuel des connaissances, ce type de diagnostic n'est indiscutablement recommande que pour la fratrie d'un cas index (tableau III) Toutefois, il peut 6tre legitime de repondre aux demandes, toujours nombreuses, de diagnostic genetique chez les parents du second degre, sous reserve que les deux mutations aient ete identifiees chez le cas index, notamment en cas de consanguinit& ; amp ; Le diagnostic prenatal est techniquement realisable au cours de la grossesse de couples ayant dej& ; amp ; un enfant atteint de la maladie de Wilson sous reserve que les deux mutations soient identifiees chez le cas index ou que la carte haplotypique ait ete caracterisee dans la famille Cependant, la maladie de Wilson est une maladie curable dent le traitement n'est pas indique avant I'& ; amp ; ge de deux ans Son depistage est realise au-del& ; amp ; de un an, reposant sur le dosage des transaminases, le bilan cuprique et le diagnostic genetique En pratique, le diagnostic prenatal ne peut 6tre propose en vue d'une interruption de grossesse et n'est pas justifie par des raisons therapeutiques 4, 4. 3, Participation au pronostic Aucune correlation genotype-phenotype n'a ete formellement identifiee On peut simplement noter que les mutations non-sens, plus deleteres que les mutations faux-sens, entrafnent I'apparition d'un tableau clinique plus precoce, de type hepatique Les mutations portant sur le domaine trans-membranaire 4 sent souvent associees & ; amp ; des phenotypes severes La mutation H1069Q est souvent associee & ; amp ; des manifestations neurologiques assez tardives Ces generalites doivent etre largement temperees car dans une meme fratrie, les homozygotes ne presentent pas toujours les memes manifestations cliniques Demarche strat6gique Comment Les dommages oxydatifs causes par I'exces de cuivre libre peuvent 6galement relever d'une suppl#mentation par la vitamine E Outre ces traitements de fond, des traitements symptomatiques sont parfois necessaires : -plasmapherese au cours de certains accidents d'hemolyse gravissime, pour eliminer une premiere quantite importante de cuivre ; toxine botulique, dans quelques formes neurologiques Enfin, chez certains patients pour lesquels le pronostic vital est engage, y compris ceux presentant des troubles neurologiques, la pratique de la transplantation hepatique peut apporter une amelioration Conclusion L es recentes decouvertes genetiques relatives aux proteines de transport du fer et du cuivre soulignent leurs interrelations (la connexion fer-cuivre) et confirment I'hypothese du r61e majeur de la ceruloplasmine, Iongtemps ignore Chez I'Homme et les organismes inferieurs, la ceruloplasmine et son equivalent incorporent le cuivre apres son transfert dans le systeme secretoire via des ATPases de transports analogues Les deux proteines presentent des proprietes ferroxydasiques ~ I'origine de flux de fer opposes Chez la levure, I'equivalent de la ceruloplasmine, la proteine Fet3p, est impliquee dans I'importation du fer extracellulaire | ISTEX | Scientific |
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Exploration de l'expérience vécue des médecins généralistes du territoire Est-héraultais autour du dispositif PAERPA Claire Vannière To cite this version : Claire Vannière. Exploration de l'expérience vécue des médecins généralistes du territoire Est- héraultais autour du dispositif PAERPA. Médecine humaine et pathologie. 2019. dumas-02898235 HAL Id : dumas-02898235 Submitted on 13 Jul 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - ShareAlike| 4. 0 International License UNIVERSITE DE MONTPELLIER FACULTE DE MEDECINE MONTPELLIER-NIMES THESE Pour obtenir le titre de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Par Claire VANNIERE Le 07/11/2019 Exploration de l'expérience vécue des médecins généralistes du territoire Est-héraultais autour du dispositif PAERPA. Directeur de thèse : Dr Chokri BOUBAKRI JURY Président du jury : Pr AMOUYAL Michel Les assesseurs : Dr LOGNOS Béatrice Dr PAVAGEAU Sylvain Dr BOUBAKRI Chokri UNIVERSITE DE MONTPELLIER FACULTE DE MEDECINE MONTPELLIER-NIMES THESE Pour obtenir le titre de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Par Claire VANNIERE Le 07/11/2019 Exploration de l'expérience vécue des médecins généralistes du territoire Est-héraultais autour du dispositif PAERPA. Directeur de thèse : Dr Chokri BOUBAKRI JURY Président du jury : Pr AMOUYAL Michel Les assesseurs : Dr LOGNOS Béatrice Dr PAVAGEAU Sylvain Dr BOUBAKRI Chokri ANNEE UNIVERSITAIRE 2018 - 2019 PERSONNEL ENSEIGNANT Professeurs Honoraires ALLIEU Yves ALRIC Robert ARNAUD Bernard ASTRUC Jacques AUSSILLOUX Charles AVEROUS Michel AYRAL Guy BAILLAT Xavier BALDET Pierre BALDY-MOULINIER Michel BALMES Jean-Louis BALMES Pierre BANSARD Nicole BAYLET René BILLIARD Michel BLARD Jean-Marie BLAYAC Jean Pierre BLOTMAN Francis BONNEL François BOUDET Charles BOURGEOIS Jean-Marie BRUEL Jean Michel BUREAU Jean-Paul BRUNEL Michel CALLIS Albert CANAUD Bernard CASTELNAU Didier CHAPTAL Paul-André CIURANA Albert-Jean CLOT Jacques D'ATHIS Françoise DEMAILLE Jacques DESCOMPS Bernard DIMEGLIO Alain Professeurs Emérites ARTUS Jean-Claude BLANC François BOULENGER Jean-Philippe BOURREL Gérard BRINGER Jacques CLAUSTRES Mireille DAURES Jean-Pierre DAUZAT Michel DEDET Jean-Pierre ELEDJAM Jean-Jacques GUERRIER Bernard JOURDAN Jacques DUBOIS Jean Bernard DUMAS Robert DUMAZER Romain ECHENNE Bernard FABRE Serge FREREBEAU Philippe GALIFER René Benot GODLEWSKI Guilhem GRASSET Daniel GROLLEAU-RAOUX Robert GUILHOU Jean-Jacques HERTAULT Jean HUMEAU Claude JAFFIOL Claude JANBON Charles JANBON François JARRY Daniel JOYEUX Henri LAFFARGUE François LALLEMANT Jean Gabriel LAMARQUE Jean-Louis LAPEYRIE Henri LESBROS Daniel LOPEZ François Michel LORIOT Jean LOUBATIERES Marie Madeleine MAGNAN DE BORNIER Bernard MARY Henri MATHIEU-DAUDE Pierre MEYNADIER Jean MICHEL François-Bernard MICHEL Henri MION Charles MION Henri MIRO Luis NAVARRO Maurice NAVRATIL Henri OTHONIEL Jacques PAGES Michel PEGURET Claude PELISSIER Jacques POUGET Régis PUECH Paul PUJOL Henri PUJOL Rémy RABISCHONG Pierre RAMUZ Michel RIEU Daniel RIOUX Jean-Antoine ROCHEFORT Henri ROSSI Michel ROUANET DE VIGNE LAVIT Jean Pierre SAINT AUBERT Bernard SANCHO-GARNIER Hélène SANY Jacques SEGNARBIEUX François SENAC Jean-Paul SERRE Arlette SIMON Lucien SOLASSOL Claude THEVENET André VIDAL Jacques VISIER Jean Pierre MARES Pierre MAURY Michèle MILLAT Bertrand MAUDELONDE Thierry MONNIER Louis PREFAUT Christian PUJOL Rémy SULTAN Charles TOUCHON Jacques VOISIN Michel ZANCA Michel Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers PU-PH de classe exceptionnelle ALBAT Bernard - Chirurgie thoracique et cardiovasculaire ALRIC Pierre - Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option chirurgie vasculaire) BACCINO Eric - Médecine légale et droit de la santé BASTIEN Patrick - Parasitologie et mycologie BONAFE Alain - Radiologie et imagerie médicale CAPDEVILA Xavier - Anesthésiologie-réanimation COLSON Pascal Anesthésie-réanimation COMBE Bernard - Rhumatologie COSTA Pierre - Urologie COTTALORDA Jérôme - Chirurgie infantile COUBES Philippe Neurochirurgie COURTET Philippe Psychiatrie d'adultes, adictologie CRAMPETTE Louis - Oto-rhino-laryngologie CRISTOL Jean Paul - Biochimie et biologie moléculaire DAVY Jean Marc - Cardiologie DE LA COUSSAYE Jean Emmanuel - Anesthésiologie-réanimation DELAPORTE Eric - Maladies infectieuses ; maladies tropicales DEMOLY Pascal Pneumologie, addictologie DE WAZIERES Benot - Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie DOMERGUE Jacques - Chirurgie générale DUFFAU Hugues - Neurochirurgie DUJOLS Pierre - Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication ELIAOU Jean François - Immunologie FABRE Jean Michel - Chirurgie générale FRAPIER Jean-Marc Chirurgie thoracique et cardiovasculaire GUILLOT Bernard - Dermato-vénéréologie HAMAMAH Samir-Biologie et Médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale HEDON Bernard-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale HERISSON Christian-Médecine physique et de réadaptation JABER Samir-Anesthésiologie-réanimation JEANDEL Claude-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie JONQUET Olivier-Réanimation ; médecine d'urgence JORGENSEN Christian-Thérapeutique ; médecine d'urgence ; addictologie KOTZKI Pierre Olivier-Biophysique et médecine nucléaire LANDAIS Paul-Epidémiologie, Economie de la santé et Prévention LARREY Dominique-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie LEFRANT Jean-Yves-Anesthésiologie-réanimation LE QUELLEC Alain-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie MARTY-ANE Charles - Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MERCIER Jacques - Physiologie MESSNER Patrick Cardiologie MONDAIN Michel Oto-rhino-laryngologie PAGEAUX Georges-Philippe-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie PELISSIER Jacques-Médecine physique et de réadaptation RENARD Eric-Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale REYNES Jacques-Maladies infectieuses, maladies tropicales RIBSTEIN Jean-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie RIPART Jacques-Anesthésiologie-réanimation ROUANET Philippe-Cancérologie ; radiothérapie SCHVED Jean François-Hématologie ; Transfusion TAOUREL Patrice-Radiologie et imagerie médicale UZIEL Alain -Oto-rhino-laryngologie VANDE PERRE Philippe-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière YCHOU Marc-Cancérologie ; radiothérapie PU-PH de 1re classe AGUILAR MARTINEZ Patricia-Hématologie ; transfusion AVIGNON Antoine-Nutrition AZRIA David -Cancérologie ; radiothérapie BAGHDADLI Amaria-Pédopsychiatrie ; addictologie BEREGI Jean-Paul-Radiologie et imagerie médicale BLAIN Hubert-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie BLANC Pierre-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BORIE Frédéric-Chirurgie digestive BOULOT Pierre-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale CAMBONIE Gilles -Pédiatrie CAMU William-Neurologie CANOVAS François-Anatomie CARTRON Guillaume-Hématologie ; transfusion CHAMMAS Michel-Chirurgie orthopédique et traumatologique CHANQUES Gérald Anesthésie-réanimation CORBEAU Pierre-Immunologie COSTES Valérie-Anatomie et cytologie pathologiques CYTEVAL Catherine-Radiologie et imagerie médicale DADURE Christophe-Anesthésiologie-réanimation DAUVILLIERS Yves-Physiologie DE TAYRAC Renaud-Gynécologie-obstétrique, gynécologie médicale DEMARIA Roland-Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire DEREURE Olivier-Dermatologie vénéréologie DE VOS John Cytologie et histologie DROUPY Stéphane -Urologie DUCROS Anne-Neurologie GARREL Renaud Oto-rhino-laryngologie HAYOT Maurice - Physiologie KLOUCHE Kada-Réanimation ; médecine d'urgence KOENIG Michel-Génétique moléculaire LABAUGE Pierre- Neurologie LAFFONT Isabelle-Médecine physique et de réadaptation LAVABRE-BERTRAND Thierry-Cytologie et histologie LAVIGNE Jean-Philippe Bactériologie virologie, hygiène hospitalière LECLERCQ Florence-Cardiologie LEHMANN Sylvain-Biochimie et biologie moléculaire LE MOING Vincent Maladies infectieuses, maladies tropicales LUMBROSO Serge-Biochimie et Biologie moléculaire MARIANO-GOULART Denis-Biophysique et médecine nucléaire MATECKI Stéfan -Physiologie MEUNIER Laurent-Dermato-vénéréologie MOREL Jacques - Rhumatologie MORIN Denis-Pédiatrie NAVARRO Francis-Chirurgie générale PETIT Pierre-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie PERNEY Pascal-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie PRUDHOMME Michel - Anatomie PUJOL Jean Louis-Pneumologie ; addictologie PUJOL Pascal-Biologie cellulaire PURPER-OUAKIL Diane-Pédopsychiatrie ; addictologie QUERE Isabelle-Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option médecine vasculaire) SOTTO Albert-Maladies infectieuses ; maladies tropicales TOUITOU Isabelle-Génétique TRAN Tu-Anh-Pédiatrie VERNHET Hélène-Radiologie et imagerie médicale PU-PH de 2ème classe ASSENAT Éric-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BERTHET Jean-Philippe-Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BOURDIN Arnaud-Pneumologie ; addictologie CANAUD Ludovic-Chirurgie vasculaire ; Médecine Vasculaire CAPDEVIELLE Delphine-Psychiatrie d'Adultes ; addictologie CAPTIER Guillaume-Anatomie CAYLA Guillaume-Cardiologie COLOMBO Pierre-Emmanuel-Cancérologie ; radiothérapie COSTALAT Vincent-Radiologie et imagerie médicale COULET Bertrand-Chirurgie orthopédique et traumatologique CUVILLON Philippe-Anesthésiologie-réanimation DAIEN Vincent-Ophtalmologie DORANDEU Anne-Médecine légale - DUPEYRON Arnaud-Médecine physique et de réadaptation FAILLIE Jean-Luc Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique, addictologie FESLER Pierre-Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie GAUJOUX Viala Cécile-Rhumatologie GENEVIEVE David-Génétique GODREUIL Sylvain-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière GUILLAUME Sébastien-Urgences et Post urgences psychiatriques - GUILPAIN Philippe-Médecine Interne, gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie GUIU Boris-Radiologie et imagerie médicale HERLIN Christian Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, brulologie HOUEDE Nadine-Cancérologie ; radiothérapie JACOT William-Cancérologie ; Radiothérapie JUNG Boris-Réanimation ; médecine d'urgence KALFA Nicolas-Chirurgie infantile KOUYOUMDJIAN Pascal-Chirurgie orthopédique et traumatologique LACHAUD Laurence-Parasitologie et mycologie LALLEMANT Benjamin-Oto-rhino-laryngologie LE QUINTREC Moglie - Néphrologie LETOUZEY Vincent-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale LONJON Nicolas - Neurologie LOPEZ CASTROMAN Jorge-Psychiatrie d'Adultes ; addictologie LUKAS Cédric-Rhumatologie MAURY Philippe-Chirurgie orthopédique et traumatologique MILLET Ingrid-Radiologie et imagerie médicale MORANNE Olvier-Néphrologie NAGOT Nicolas-Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication NOCCA David-Chirurgie digestive PANARO Fabrizio-Chirurgie générale PARIS Françoise-Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale PASQUIE Jean-Luc-Cardiologie PEREZ MARTIN Antonia-Physiologie POUDEROUX Philippe-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie RIGAU Valérie-Anatomie et cytologie pathologiques RIVIER François-Pédiatrie ROGER Pascal-Anatomie et cytologie pathologiques ROSSI Jean François-Hématologie ; transfusion ROUBILLE François-Cardiologie SEBBANE Mustapha-Anesthésiologie-réanimation SIRVENT Nicolas-Pédiatrie SOLASSOL Jérôme-Biologie cellulaire STOEBNER Pierre Dermato-vénéréologie SULTAN Ariane-Nutrition THOUVENOT Éric-Neurologie THURET Rodolphe-Urologie VENAIL Frédéric-Oto-rhino-laryngologie VILLAIN Max-Ophtalmologie VINCENT Denis -Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie VINCENT Thierry-Immunologie WOJTUSCISZYN Anne-Endocrinologie-diabétologie-nutrition PROFESSEURS DES UNIVERSITES 1re classe : COLINGE Jacques - Cancérologie, Signalisation cellulaire et systèmes complexes 2ème classe : LAOUDJ CHENIVESSE Dalila - Biochimie et biologie moléculaire VISIER Laurent - Sociologie, démographie 1re classe : LAMBERT Philippe 2ème classe : AMOUYAL Michel CLARY Bernard DAVID Michel PROFESSEURS DES UNIVERSITES - Médecine générale PROFESSEURS ASSOCIES - Médecine Générale PROFESSEUR ASSOCIE - Médecine BESSIS Didier - Dermato-vénéréologie MEUNIER Isabelle Ophtalmologie MULLER Laurent Anesthésiologie-réanimation PERRIGAULT Pierre-François - Anesthésiologie-réanimation ; médecine d'urgence ROUBERTIE Agathe Pédiatrie Matres de Conférences des Universités - Praticiens Hospitaliers -Hématologie biologique MCU-PH Hors classe BOULLE Nathalie Biologie cellulaire CACHEUX-RATABOUL Valère-Génétique CARRIERE Christian-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière CHARACHON Sylvie-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière FABBRO-PERAY Pascale-Epidémiologie, économie de la santé et prévention HILLAIRE-BUYS Dominique-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie GIANSILY-BLAIZOT Muriel Hématologie, transfusion PELLESTOR Franck-Cytologie et histologie PUJOL Joseph-Anatomie RICHARD Bruno-Thérapeutique ; addictologie RISPAIL Philippe-Parasitologie et mycologie SEGONDY Michel-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MCU-PH de 1re classe BADIOU Stéphanie-Biochimie et biologie moléculaire BOUDOUSQ Vincent-Biophysique et médecine nucléaire BOURGIER Céline-Cancérologie ; Radiothérapie BRET Caroline COSSEE Mireille-Génétique Moléculaire GABELLE DELOUSTAL Audrey-Neurologie GIRARDET-BESSIS Anne-Biochimie et biologie moléculaire LAVIGNE Géraldine-Hématologie ; transfusion LESAGE François-Xavier Médecine et santé au travail MATHIEU Olivier-Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie MENJOT de CHAMPFLEUR Nicolas-Neuroradiologie MOUZAT Kévin-Biochimie et biologie moléculaire PANABIERES Catherine-Biologie cellulaire PHILIBERT Pascal-Biologie et médecine du développement et de la reproduction RAVEL Christophe - Parasitologie et mycologie SCHUSTER-BECK Iris-Physiologie STERKERS Yvon-Parasitologie et mycologie TUAILLON Edouard-Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière YACHOUH Jacques-Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie MCU-PH de 2éme classe BERTRAND Martin-Anatomie DE JONG Audrey Anesthésie-réanimation DU THANH Aurélie-Dermato-vénéréologie GALANAUD Jean Philippe-Médecine Vasculaire GOUZI Farès-Physiologie HERRERO Astrid Chirurgie générale JEZIORSKI Éric-Pédiatrie KUSTER Nils-Biochimie et biologie moléculaire MAKINSON Alain-Maladies infectieuses, Maladies tropicales MURA Thibault-Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication OLIE Emilie-Psychiatrie d'adultes ; addictologie PANTEL Alix Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière PERS Yves-Marie Thérapeutique, addictologie SABLEWSKI Vanessa Anatomie et cytologie pathologiques THEVENIN-RENE Céline-Immunologie MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - Médecine Générale Matres de conférence de 1ère classe COSTA David Matres de conférence de 2ème classe FOLCO-LOGNOS Béatrice OUDE-ENGBERINK Agnès MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES - Médecine Générale GARCIA Marc MILLION Elodie PAVAGEAU Sylvain REBOUL Marie-Catherine SERAYET Philippe MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES Matres de Conférences hors classe BADIA Eric - Sciences biologiques fondamentales et cliniques Matres de Conférences de classe normale BECAMEL Carine - Neurosciences BERNEX Florence - Physiologie CHAUMONT-DUBEL Séverine - Sciences du médicament et des autres produits de santé CHAZAL Nathalie - Biologie cellulaire DELABY Constance - Biochimie et biologie moléculaire GUGLIELMI Laurence - Sciences biologiques fondamentales et cliniques HENRY Laurent - Sciences biologiques fondamentales et cliniques LADRET Véronique - Mathématiques appliquées et applications des mathématiques LAINE Sébastien - Sciences du Médicament et autres produits de santé LE GALLIC Lionel - Sciences du médicament et autres produits de santé LOZZA Catherine - Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques MAIMOUN Laurent - Sciences physico-chimiques et ingénierie appliquée à la santé MOREAUX Jérôme - Science biologiques, fondamentales et cliniques MORITZ-GASSER Sylvie - Neurosciences MOUTOT Gilles - Philosophie PASSERIEUX Emilie - Physiologie RAMIREZ Jean-Marie - Histologie TAULAN Magali - Biologie Cellulaire PRATICIENS HOSPITALIERS UNIVERSITAIRES CLAIRE DAIEN-Rhumatologie BASTIDE Sophie-Epidémiologie, économie de la santé et prévention GATINOIS Vincent-Histologie, embryologie et cytogénétique PINETON DE CHAMBRUN Guillaume-Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie SOUCHE François-Régis Chirurgie générale TORRE Antoine-Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Remerciements Aux membres du Jury qui me font l'honneur aujourd'hui d'assister à ma thèse. Au Pr Michel Amouyal : Je n'ai pas eu l'occasion de beaucoup vous côtoyer durant mon internat, mais j'ai été marquée par plusieurs de vos interventions lors de soutenances de thèse, engagées, humanistes. Je suis très touchée par votre présence aujourd'hui. Au Dr Béatrice Lognos : Béa, tu m'as accueillie avec une grande disponibilité à une époque de doute et redonné le goût de la médecine générale. Mon chemin aurait été sûrement autre si je n'avais pas croisé ta route C'est un grand bonheur que tu fasses aujourd'hui partie de ce jury. Au Dr Sylvain Pavageau : Merci d'avoir accepté de participer à ce jury de thèse et d'apporter votre expertise de l'analyse qualitative ! Au Dr Chokri Boubakri : Chokri, tu m'as fait confiance pour ce sujet en acceptant que je m'embarque dans une approche qualitative, j'espère que le travail réalisé sera à la hauteur. J'ai peut-être manqué d'ambition en renonçant à certains projets, mais je reste convaincue qu'il y aura toujours une belle façon d'exercer cette gériatrie qui me tient à cœur ici ou ailleurs. Merci pour ta bienveillance, ton amitié et ce petit côté paternaliste que tu cultives et qui fait toujours du bien A l'équipe PAERPA 34 Camille, merci pour ta disponibilité et ton aide précieuse Aux médecins rencontrés durant ma jeunesse et qui ont influencé mon parcours Au Dr Trichard : Philippe tu as toujours incarné pour moi l'image du médecin de famille. Un véritable exemple de par tes qualités humaines hors paires. Ton modèle sera toujours une source d'inspiration Au Dr Raingeard : J'espère avoir un jour l'occasion de vous remercier autrement que sur cette feuille de papier A tous mes pairs qui m'ont encouragée durant l'externat : Pr Maurel, Pr Rivier, Dr Landragin, Dr Bismuth, Dr Konaté, Dr Baptista` Au Professeur Mondain, merci pour votre main tendue il y a quelques années. A Madame de Montrichard, je n'oublie pas vos mots A toute l'équipe de gériatrie de Carcassonne. Vous m'avez accompagnée dans mes premiers pas d'interne. Un stage riche de savoir-faire mais plus encore de savoir être, qui m'a confortée dans mon attachement à la gériatrie Sarah, ton engagement et ta lecture de l'autre m'ont vraiment touchée Je garde bien précieusement ton petit mot d'au revoir Et comme tu l'as si bien conclu : Vive la Philanthropie ! Au Dr Mireille Noyer. Mireille, merci pour ces six mois de compagnonnage dans mes débuts de médecin généraliste. Je resterai profondément marquée par votre sens prononcé du dévouement, votre rigueur professionnelle et surtout votre grande humilité. Vous laisserez un grand vide à Murviels après votre départ A toute l'équipe des urgences de la clinique Saint Jean. Merci pour votre accueil si chaleureux ! Vous avez su conserver un esprit très familial et je dois dire que cela m'a bien réconciliée avec les services d'urgence ! Ces six mois ne m'auront, certes, sûrement pas suffi à appréhender tous les mystères de la traumato, mais vous mavez donné le goût des gestes, ce qui m'est plus que précieux aujourd'hui dans ma pratique ! A toute l'Equipe Mobile de Soins Palliatifs du CHU de Montpellier : Jean-Pierre (Dr Benezech), Laurence (Dr Raffard), Irina (Dr Ivancov), Cécile, Valérie et Valérie, Jean Luc, Sandrine, Maryse, Cathy, Agnès et notre binôme atypique On a partagé bien plus qu'un simple stage. La temporalité chez vous est autre, les souvenirs bien nombreux. Que de rencontres singulières ! Il est bon de se dire qu'il existe encore des espaces de discussions éthiques, o la parole n'est pas censurée, o le débat est passionné, engagé, mais toujours dans le respect de l'autre. C'est si précieux Jean Pierre, merci pour ton sens du partage et de la transmission. C'est un réel support de pouvoir encore faire appel à tes conseils éclairés aujourd'hui dans ma pratique ! Valérie M. , merci pour toutes tes attentions Ma Cathy, ton amitié m'est précieuse A toute l'équipe de l'Unité Mobile de Gériatrie du CHU de Montpellier : merci pour cet apprentissage de l'expertise gériatrique à vos côtés ! Une jolie philosophie du soin, o la notion de prise en soin globale du patient prend tout son sens A toute l'équipe d'onco-hémato du Mas de Rochet. Jean Marc (Dr Salavagione) j'ai vécu une superbe expérience professionnelle et humaine à tes côtés. Merci pour ta grande confiance et cette autonomie que tu m'as accordée. Ce stage restera un temps fort de mon internat. Désolée encore de vous avoir imposé des staffs souvent trop longs et trop enflammés, mais on ne se change pas je crois AnaÏs, heureusement que tu as été là, fidèle au poste, pour manœuvrer la barque. Ma Laeti, quelle belle rencontre Ne perds jamais cette curiosité insatiable, elle t'emmènera loin j'en suis sûre ! A ma famille A mes grands-parents qui malheureusement ne sont plus présents physiquement mais dont le souvenir m'habite toujours Papi Jean. On s'est si peu connu, à mon grand regret Les récits de ta pratique de la médecine générale de campagne ont bercé mon enfance, j'espère être aujourd'hui digne de reprendre le flambeau Mon goût pour la médecine rurale et le domicile ont sûrement été influencés par ton héritage A mes parents. Ces valeurs que je défends aujourd'hui je les dois à votre éducation. Merci de nous avoir ouvert au monde, en nous offrant ces superbes années de jeunesse en Corse puis à La Réunion. Vous nous avez laissés cette liberté de nous accomplir, à notre rythme Merci pour votre soutien durant toutes ces années. A mes frères Benoit, merci de m'avoir proposé un jour de t'accompagner pour ce GR20, comme un défi pour trouver le courage de me relancer. Un temps fort de notre fraternité qui reste gravé Ta sagesse et tes conseils avisés sont toujours aussi précieux Merci pour ton soutien dans ce travail de thèse ! Jean, je suis hyper fière de ton parcours. Heureusement que tu es là pour venir réveiller ma conscience politique ! Ta façon de questionner le monde est à ton image, ne change rien. A tous les oncles et tantes qui m'ont soutenue dans mon parcours. A l'Ardèche, mon lieu ressource et mes racines A Odile et Christian. Merci d'avoir été là Christian tu nous manques aujourd'hui A toute l'équipe de la Villa qui m'a accueillie, comme une seconde famille Momo (J. L. M) j'espère que tu seras là aujourd'hui, c'est si symbolique Aux vieilles amitiés qui durent toujours et qu'on a pris le soin de faire vivre malgré la distance : Elo et Lio, Val et Mathieu G Ma Momo on a tant partagé La liste des péripéties ensemble est longue, tous mes défis un peu audacieux c'était avec toi Plus de 20 ans qu'on ne se lâche pas. J'espère que les années à venir nous réservent encore de jolis moments d'amitié. Julien M. , merci pour ce beau lien qui persiste. A notre Camino , expérience hors du temps A toute la team d'Alzon qui se reconnaitra, et à ceux qui l'ont rejoint ! Ben, Greg, Cricri, Oliv, Marielle, Mathias et Marine, Lorenzo et Gwen. La coloc à 10 ça avait son charme quand même Aux copains de P1 et d'externat : Alice, merci pour ta grande fidélité à travers les années. Tu es pour moi un modèle de sagesse et de tempérance, j'essaye d'en prendre de la graine ! Et que dire de ta disponibilité pour m'aider à apprivoiser ce fichu logiciel de traitement de texte qui m'a donné bien du fil à retordre, merci pour ton aide sans faille ! Michou et Cloé, heureusement que vous étiez là les amis Michou merci pour tout ce que j'admire chez toi en tant qu'ami et qui fait de toi aussi je pense un médecin généraliste assez exceptionnel : ta grande qualité d'écoute, ton non-jugement, ta disponibilité. Le petit rituel café/boulange à tes côtés m'a bien aidé pour traverser l'internat, ça restera un super souvenir ! Vuthy, on fait partie de ceux qui ont eu des parcours à rallonge, mais on tient le bon bout ! Hâte de vous retrouver avec Laura pour célébrer en grande pompe votre mariage ! Vincent, à nos souvenirs du tuto physio, aux Week-End rando à Matemale, à la GTJ J'espère qu'on aura vite l'occasion de se faire quelques sommets à la Réunion ! Linda, je suis ravie que tu reviennes parmi nous à Montpellier, hâte de te retrouver ! Benoit, depuis les années Alzon o tu bachotais ta P1 tu m'as bien rattrapée Quel parcours brillant, et courageux, de par ces choix que tu as assumés Notre amitié m'est très précieuse. Je compte sur toi pour faire chanter la ferraille ce soir ! A Loraine, Bader, Bassem, et toutes nos petites jonctions ici ou ailleurs, au travers des années, toujours aussi savoureuses Aux copains d'internat : A mes deux super co-internes de gériatrie de Carca : Laurène et Cam Cam, quelle aventure à vos côtés les filles ! Laurène, notre mère à tous ; heureusement que tu étais là pour tempérer nos fonctionnements parfois trop passionnés ! Ma Cam, je te souhaite plein de belles choses pour tous ces projets hauts en couleurs qui s'offrent à toi ! A Coco et Alex, Mika et Maylis, Emma, Thib thib, Martin Sansi, Bogdan, Horia, Elo et Quentin, Jolle, Hélène, Simon, Manu Les loulous quelle chance de vous avoir rencontrés ! Nombreux sont les souvenirs à vos côtés Mounia, c'était chouette de se lancer dans cette aventure de la thèse avec toi ! Merci d'avoir supporté mes moments de découragement Hâte de te voir revêtir la robe à ton tour ! Aux copains du coin : A votre sens de l'accueil, du partage, du collectif que j'apprécie tant chez vous Aux années Arbousiers , Nogaret et Oiseaux bleus Maud, Vincent et Iris, Edith, Alban et Ida, Anne et Achraf, Marc, Cycy, Guillaume et Tati, Emilien, Antho, Camillou, Galle Ma Zaza, bravo d'avoir eu le courage d'initier le mouvement, beaucoup de belles choses t'attendent A tous ceux qui sont venus me tenir compagnie pendant mes remplas longs et isolés pour un week-end rando, oeno ou kayak A tous ceux également qui ont mis la main à la pâte et retroussés leurs manches pour m'aider à mener de front la thèse et les travaux Merci à vous tous d'égayer mon quotidien, de m'entourer avec autant de générosité et de me soutenir dans tous mes projets ! A toutes les belles rencontres humaines faites en remplas aux quatre coins de la région Merci pour votre accueil ! Petite palme à la MSP de Joyeuse en Ardèche ! Aux amis de chemin que je n'oublie pas A tous ceux que je ne cite pas par pudeur mais qui m'ont accompagnée dans ma route A madame M. , je vous dois tant. Vous m'avez redonné le courage d'y croire et vous ne m'avez jamais lâchée LISTE DES ABREVIATIONS ADMR : Aide à Domicile en Milieu Rural ANFE : Association Nationale Française des Ergothérapeutes APA : Aide Personnalisée à l'Autonomie ARS : Agence Régionale de Santé CARSAT : Caisse d'Assurance Retraite et de Santé Au Travail CCAS : Centre Communal d'Action Sociale CCP : Coordination Clinique de Proximité CLIC : Centre Local d'Information et de Coordination gérontologique CNAM : Caisse Nationale d'Assurance Maladie CNGE : Collège National des Généralistes Enseignants CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie CPTS : Communauté Professionnelle Territoriale de Santé CTA : Coordination Territoriale d'Appui DAC : Dispositif d'Aide à la Coordination DAM : Délégués de l'Assurance Maladie DMG : Département de Médecine Générale DMP : Dossier Médical Partagé DMS : Durée Moyenne de Séjour DPC : Développement Professionnel Continu DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées dépendantes ESPRAD : Equipe Spécialisée Prévention et Réadaptation à Domicile FAF-PM : Fond d'Assurance Formation de la Profession Médicale FMC : Formation médicale Continue GDS : Geriatric Depression Scale HAD : Hospitalisation A Domicile HCAAM : Haute Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie IDE : Infirmière Diplômée d'Etat INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques IPA : Infirmier de Pratique Avancée IRDES : Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé MAIA : Maison pour l'Autonomie et l'Indépendance des malades d'Alzheimer MDA : Maison Départementale de l'Autonomie MDS : Maison Départementale des Solidarités MMSE : Mini Mental State Examination MNA : Mini Nutrional Assessment MSA : Mutualité Sociale Agricole MSP : Maison de Santé Pluridisciplinaire PAERPA : Personnes Agées en Risque de Perte d'Autonomie PFS 34 : Prévention Fragilité Sénior Hérault PPS : Plan Personnalisé de Santé PSL : Personnel de Santé Libéraux PTA : Plateforme Territoriale d'Appui ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique RSI : Régime Social des Indépendants SNAC : Services Numériques d'Appui à la Coordination SSIAD : Services de Soins Infirmiers A Domicile SPHERE : Soins Palliatifs Hôpitaux Et Réseaux Externes de Santé UTAG : Unités Territoriales d'Action Gérontologique TABLE DES MATIERES 1 INTRODUCTION . 4 1. 1 1. 2 1. 3 1. 4 Contexte épidémiologique . 4 La notion de syndrome gériatrique . 5 Soins Intégrés . 7 Parcours santé des Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie . 8 1. 5 Historique et particularité du territoire Est-héraultais . 9 1. 5. 1 Historique . 9 1. 5. 2 Territoire d'intervention . 10 1. 5. 3 Epidémiologie . 10 1. 5. 4 Particularités . 10 1. 5. 5 Professionnels concernés . 11 1. 5. 6 Gouvernance et équipe PAERPA 34 . 12 1. 5. 7 Parcours type PAERPA 34 . 12 1. 5. 8 Dispositifs dérogatoires . 14 1. 6 Objectif de l'étude . 15 2 MATERIEL ET METHODE . 16 2. 1 Choix de la méthode . 16 La méthode qualitative . 16 2. 1. 1 2. 1. 2 Le type d'analyse . 16 2. 1. 3 Choix de l'entretien semi dirigé . 17 2. 1. 4 Rédaction du guide d'entretien . 18 2. 1. 5 Vers un entretien compréhensif . 18 2. 2 Recrutement de la population d'étude . 19 2. 2. 1 Critères de recrutement . 19 2. 2. 2 Mode de recrutement . 20 2. 3 2. 4 2. 5 Déroulement des entretiens . 20 Nombre des entretiens . 21 Analyse des entretiens . 21 3 RESULTATS . 22 3. 1 Recrutement de la population . 22 3. 1. 1 Au niveau temporel . 22 3. 1. 2 Echantillon . 22 1 3. 1. 3 Notion de saturation . 22 3. 1. 4 Caractéristiques de la population . 22 3. 1. 5 Durée des entretiens . 23 3. 2 Résultats de l'étude . 24 3. 2. 1 Connaissance du dispositif . 24 3. 2. 2 Perception de la place du médecin généraliste au sein du dispositif . 31 3. 2. 3 Modification de la prise en soin du patient . 38 3. 2. 4 Modification de la pratique du médecin généraliste . 43 3. 2. 5 Communication au cours de l'accompagnement du PPS entre PAERPA et les médecins généralistes 48 3. 2. 6 Les outils à disposition : le PPS . 52 3. 2. 7 Le suivi des PPS . 55 3. 2. 8 Question de la rémunération éventuelle de la participation au dispositif . 57 3. 2. 9 Avenir de PAERPA envisagé par les médecins généralistes . 60 4 DISCUSSION . 63 4. 1 Validité de l'étude . 63 La question de recherche . 63 La population d'étude . 64 Le déroulement des entretiens . 64 La notion de saturation . 66 La méthode d'analyse . 66 La triangulation. 67 4. 1. 1 4. 1. 2 4. 1. 3 4. 1. 4 4. 1. 5 4. 1. 6 4. 2 Les résultats . 67 4. 2. 1 Connaissance du dispositif . 67 4. 2. 2 Place du médecin généraliste au sein du dispositif . 70 4. 2. 3 Modification de la prise en soins du patient . 73 4. 2. 4 Modification des pratiques . 74 4. 2. 5 Communication entre l'équipe PAERPA et les médecins . 76 4. 2. 6 PPS et outils à disposition . 76 4. 2. 7 Suivi des PPS . 80 4. 2. 8 Question de la rémunération . 81 4. 2. 9 Avenir envisagé pour le dispositif PAERPA par les médecins généralistes . 83 4. 3 Perspectives . 84 4. 3. 1 Pour la recherche . 84 4. 3. 2 Pour la pratique . 84 5 6 CONCLUSION . 86 BIBLIOGRAPHIE . 87 2 7 ANNEXES . 93 7. 1 7. 2 7. 3 7. 4 7. 5 7. 6 7. 7 7. 8 7. 9 Territoire d'intervention PAERPA 34 . 93 Questionnaire d'aide à la décision d'orientation à PAERPA . 94 Fiche d'orientation à la CTA . 95 Exemple de PPS de PAERPA 34 . 97 Introduction au guide d'entretien présentée aux médecins généralistes . 98 Guide d'entretien initial . 99 Formulaire de recueil de consentement libre et éclairé . 100 Critères d'inclusion PAERPA versus MAIA . 102 Modalités d'intervention PAERPA versus MAIA . 103 7. 10 Les MSP en Occitanie en avril 2019 . 104 3 1 INTRODUCTION 1. 1 Contexte épidémiologique La conjonction du vieillissement de la population et du creux démographique des professionnels de santé laisse présager une mise en tension de notre système de soins dans les années à venir. En effet, selon les prévisions de l'INSEE (Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques) l'augmentation la plus importante de la population française devrait concerner les personnes âgées avec une estimation de plus de 13, 5 millions de personnes de plus de 75 ans en 2070 (1) contre 9, 3 millions en 2018 (2). Ce phénomène démographique s'explique à la fois par le vieillissement de la génération du Baby-boom, ainsi que par les progrès croissants de la médecine moderne permettant une meilleure prise en charge des pathologies autrefois létales. Ce vieillissement de la population est corrélé à une augmentation forte de la prévalence des pathologies chroniques et des syndromes gériatriques, et par conséquence à une majoration de la perte d'autonomie responsable de coûts de Santé importants. Selon un rapport récent de la DREES (Direction de la Recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) on estimait déjà en 2015 qu'environ 1 459 000 personnes de plus de 60 ans vivant à domicile étaient en perte d'autonomie, auxquelles se rajoutaient 584 000 personnes vivant en établissement, soit un total de plus de 2 millions de personnes. La perte d'autonomie chez les sujets de 60 ans peut également être estimée par un critère plus administratif : les personnes bénéficiant de l'Aide Personnalisée à l'Autonomie (APA). Dans son modèle prévisionnel pour 2030, la DREES estime que le nombre de personnes âgées en perte d'autonomie ( au sens bénéficiaires de l'APA ) devrait passer de 1 265 000 en 2015 à 1 582 000 en 2030 et 2 235 000 en 2 050 (3). 4 Au-delà de ces aspects purement socio-économiques, le rapport Libault Grand Age et Autonomie rendu en Mars 2019, et faisant suite à plusieurs mois de concertation à l'échelle nationale locale et citoyenne, invite à repenser la place des personnes âgées dans nos sociétés, proposant une nouvelle politique du grand âge, avec pour objectif principal de passer de la gestion de la dépendance au soutien à l'autonomie (4). Ces propositions font suite à des multiples constats, dont entre-autres : -Une demande plus affirmée du maintien à domicile. -Un système de soins encore trop complexe et peu lisible, malgré les efforts importants des pouvoirs publics ces dernières années. -Un manque réel de coordination à l'origine de rupture dans le parcours de soins, de défaut de prévention et d'isolement. -Une inégalité importante selon les territoires en termes de perte d'autonomie à domicile mais aussi en termes de ressources. Ces disparités en terme de perte d'autonomie au domicile des personnes âgées ont été clairement mises en évidences par une autre études de la DREES , avec des prévalences variant du simple au double selon les départements de France (5). Cette notion d'inégalités entre départements complexifie évidemment les propositions à des échelles territoriales plus restreintes. la réflexion et nécessite donc d'adapter 1. 2 La notion de syndrome gériatrique Pour comprendre la perte d'autonomie chez le sujet âgé, il convient de définir la notion de syndrome gériatrique. Cette notion apparait dans la littérature médicale dans les années 1980. Le syndrome gériatrique ne doit être pas être compris au sens d'une pathologie donnée, et ne répond pas non plus à la définition d'un syndrome médical pour lequel on entend un ensemble de signes ou de symptômes dont le groupement correspond à une entité nosologique (6). 5 Bien que sa définition ne soit toujours pas consensuelle au niveau de la communauté internationale (7), on peut tenter d'approcher cette notion comme étant une situation de santé définit par les 4 critères suivant (6) : - Une situation de santé dont la prévalence augmente avec l'âge, ou uniquement observée chez le sujet âgé - Qui résulte de facteurs multiples : des facteurs favorisants (maladie chronique sous - jacente) et des facteurs précipitants (épisodes aigus ou intercurrents) - Qui a pour conséquence fréquente un risque de perte d'autonomie voire d'entrée en institution - Et dont la prise en charge se doit d'être multifactorielle, nécessitant une approche globale du patient Parmi les syndromes gériatriques identifiés peuvent être cités afin d'illustrer cette notion (8) : - - - - - - - Les chutes La dénutrition protéino-énergétique L'incontinence Les troubles du sommeil La démence et les troubles du comportement La dépression du sujet âgé Les troubles visuels et auditifs Ces grands syndromes sont à l'heure actuelle responsables d'un coût de santé important pour notre système de soins, de par la perte d'indépendance fonctionnelle, les hospitalisations itératives Le fait de les dépister de façon la plus systématisée possible chez tout patient gériatrique permet de prévenir en partie ces complications. 6 favoriser la coopération territoriale, afin de 1. 3 Soins Intégrés Face à ces enjeux socio-économiques, les questions de prévention et d'accompagnement de la perte d'autonomie font l'objet d'une attention particulière des pouvoirs publics (9). Ainsi, le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM) propose dès 2011 de repenser l'organisation interprofessionnelle et interinstitutionnelle. Ce sont les prototypes d'organisations nouvelles pensés autour du parcours de l'usager (10). Cette réflexion se base sur le concept de soins intégrés, qui se définit comme une coordination durable des pratiques cliniques autour de prises en charges chroniques et complexes de patients (11). Dans cette approche, le patient est repositionné au cœur de sa prise en soins, de façon active, tout en étant intégré au sein d'un réseau multidisciplinaire o chaque professionnel apporte une expertise complémentaire. Ce modèle de soins vise ainsi trois objectifs, c'est le principe du Triple Aim (12) : - Améliorer l'état de santé de la population en général, et en particulier des malades chroniques ; - Améliorer la qualité de la prise en soins des patients ; - Accroitre l'efficience des moyens alloués. Les bénéfices des soins intégrés, déjà expérimentés depuis plusieurs années dans de nombreux pays, ont ainsi été mis en exergues par plusieurs études. Celles-ci s'accordent toutes à démontrer qu'ils permettent un meilleur état de santé chez les personnes âgées, à coût égal avec les systèmes actuels (13), (14), (15). Le rapport Libault reprend d'ailleurs ce concept des soins intégrés en en faisant une des mesures phares de ces propositions. Il engage ainsi à lutter contre l'isolement de la personne âgée et à soutenir les aidants grâce à un modèle d'accompagnement et de soins intégrés associant démarches professionnelles et citoyennes, pour et avec les personnes (4). 7 Ce modèle plus coopératif apparait comme un levier potentiel pour améliorer les pratiques professionnelles et les parcours de soins, et in fine trouver un équilibre financier pérenne. 1. 4 Parcours santé des Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie Dans cet objectif, le ministère des affaires sociales et de la santé a lancé en 2014 dans neuf territoires pilotes les expérimentations parcours santé des PAERPA (Personnes Âgées En Risque de Perte d'Autonomie), afin d'améliorer la prise en charge, la qualité de vie et le maintien à domicile des personnes âgées de 75 ans ou plus à risque de perte d'autonomie et de leurs aidants (16). Secondairement, en juin 2016, le projet a été étendu à sept nouveaux territoires, puis, en septembre 2017, au territoire Est Héraultais. Sont définis comme patients à risque de perte d'autonomie , les patients de 75 ans et plus, pouvant être encore autonomes mais dont l'état de santé est susceptible de se dégrader pour des raisons d'ordre social et/ou médical (17). Le rapport Libault 2013 pour la mise en œuvre des projets pilotes souligne que ces personnes à risque de perte d'autonomie sont particulièrement exposées à quatre facteurs de risque d'hospitalisation, jugés évitables : la iatrogénie, la dépression, les chutes et la dénutrition (17). Pour répondre à cet enjeu, les missions du dispositif parcours de santé des PAERPA peuvent se définir de la sorte (9) : - améliorer la qualité de vie du patient et des aidants avec entre-autres l'éviction tant que possible des hospitalisations et du recours aux urgences, en prévenant notamment les quatre facteurs de risques jugés évitables sus-cités. favoriser la coordination entre les professionnels de santé libéraux (PSL). former aux bonnes pratiques professionnelles (notamment en termes de dépistage de la fragilité et de la iatrogénie). - - - améliorer la transition ville hôpital. 8 Pour cela, trois niveaux de coordination ont été définis : - - - la Coordination clinique de proximité (CCP), o le médecin traitant occupe un rôle de chef d'orchestre entre les différents PLS. la Coordination Territoriale d'Appui (CTA). la coordination entre structures de soins et médecine de ville. Un des outils majeurs de ce dispositif est le Plan Personnalisé de Santé (PPS) (18), qui a pour but : - d'organiser la prise en soins des personnes âgées et de définir le rôle des différents acteurs de soins engagés dans la prise en charge. - de résumer la situation sociale du patient, son état de santé, les problèmes en cours. - d'établir un plan d'actions pour y répondre, comportant un volet soins et un volet aides Sous la responsabilité du médecin traitant, il formalise la coopération et la coordination des professionnels (dans le cadre de coordination clinique de proximité) intervenant auprès de la personne âgée. Il a été laissé à la liberté de chaque territoire de s'approprier à sa convenance les outils proposés par la HAS (Haute Autorité de Santé). Ainsi notre territoire propose sa propre version du PPS (cf annexe 4). 1. 5 Historique et particularité du territoire Est-héraultais 1. 5. 1 Historique En 2015, sous l'impulsion du professeur Claude JEANDEL qui en deviendra le coordonnateur scientifique et d'Eva LABOURLETTE NIGEN, membre du conseil d'administration de l'Association Nationale Française des Ergothérapeutes (ANFE), est créée l'association Prévention Fragilité Séniors 34 (PFS 34), à défaut d'obtenir l'agrément nécessaire pour la mise en place de PAERPA. 9 Les missions de PFS 34 posaient déjà les bases du projet PAERPA à venir, à savoir : prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées et coordination clinique de proximité, avec mise en place et suivi du PPS (19). En étant validé comme nouveau territoire pilote du projet expérimental PAERPA en septembre 2017, le dispositif PAERPA est venu naturellement s'adosser à l'activité PAERPA-like de PFS34 qui continue aujourd'hui son activité (le financement de PAERPA-like court jusque fin 2021). 1. 5. 2 Territoire d'intervention Le territoire Est-héraultais comporte 11 cantons, soit 58 communes dans un rayon d'une vingtaine de kilomètres autour de Montpellier (cf annexe 1), couvrant un territoire de 797 km2. Il s'agit du territoire de la MAIA Est-Héraultaise (Méthode d'Action pour l'Intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'Autonomie), qui a été volontairement conservé par soucis de cohérence. 1. 5. 3 Epidémiologie Au niveau épidémiologique, on compte actuellement selon le diagnostic territorial de la MAIA plus de 110 000 personnes âgées de 60 ans et plus, dont plus de 41 000 de 75 ans et plus. Parmi eux 9 415 étaient bénéficiaires de l'APA en 2015 (20). 1. 5. 4 Particularités Le dispositif PAERPA Est-héraultais a pour particularité d'élargir son champ d'action aux patients âgés de 60 ans et plus. Cette spécificité s'explique avant tout de par son origine. L'association PFS 34 entretenant dès le début des liens étroits avec la MAIA Est-Héraultaise (mêmes locaux, mêmes objectifs), c'est tout naturellement et dans un esprit de cohérence que PAERPA en a adopté son territoire et son critère d'âge (21). Les missions de MAIA sont bien distinctes de celles de PAERPA. Il s'agit d'une méthode visant l'intégration des services d'aides 10 et de soins dans l'accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus, non pas à risque de perte d'autonomie, mais bien en perte d'autonomie. Sa mission est donc d'assurer la lisibilité et l'articulation des ressources pour favoriser le maintien à domicile lors de situations de perte d'autonomie avérées (22). 1. 5. 5 Professionnels concernés Tout partenaire impliqué à un moment donné du parcours de santé (aides & soins) de la personne âgée est concerné par le dispositif, couvrant les 3 secteurs que sont : - - - : médecins traitants, infirmiers, pharmaciens, masseurs le secteur sanitaire kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, pédicures-podologues le secteur médico-social : services de soins infirmiers à domicile, services d'aide et d'accompagnement à domicile. le secteur social : services sociaux du département, des caisses de retraites, des établissements de santé. Selon le diagnostic territorial de la MAIA on comptait en 2015 pour le secteur libéral : - 701 médecins généralistes et 314 médecins spécialistes - 1 062 infirmiers - 518 pharmaciens - 1 116 kinésithérapeutes - 117 podologues Le secteur sanitaire quant à lui regroupe : - 1 CHU - 11 cliniques - 12 SSR - 1 filière gériatrique - Des centres experts - 4 consultations mémoires - HAD 11 - Des réseaux de santé 1. 5. 6 Gouvernance et équipe PAERPA 34 Le projet PAERPA 34, financé par l'ARS Occitanie (Agence régionale de santé) s'inscrit dans le cadre d'une convention tri-partite entre l'association PFS 34 et le CHU de Montpellier. Le comité de pilotage intègre en plus différents acteurs des secteurs sanitaires, médico-social et social, parmi lesquels figurent l'URPS (Union régionale des professionnels de santé), la CTA, le conseil départemental de l'Hérault, le CCAS (Centres Communaux d'Action Sociale), les organismes de Protection Sociale : CARSAT, CPAM, RSI, MSA, certaines associations comme France Parkinson, France Alzheimer L'équipe PAERPA 34 se compose d'une secrétaire et d'une assistante de direction, de 3 ergothérapeutes ainsi que d'une responsable ergothérapeute de formation. Cette équipe se distingue des autres territoires par la présence d'un poste d'infirmier dédié à l'interface ville- hôpital et à la supervision du dispositif dérogatoire hébergement temporaire PAERPA, d'un chirurgien-dentiste et de deux gériatres, assurant une complémentarité des compétences et actions. 1. 5. 7 Parcours type PAERPA 34 La sollicitation initiale à la plateforme pour signaler une situation de fragilité gériatrique peut émaner de tout professionnel de secteur ou de toute personne non professionnelle à l'origine de ce constat (famille, voisin, aidant. ). Elle ne relève donc pas forcément du médecin traitant. En effet, chacun ayant un prisme de lecture et d'intervention complémentaire, cela permet de multiplier les sources de signalement potentielles. Pour faciliter l'orientation d'un patient, une grille d'aide à la décision d'initier un PPS chez une personne à risque de perte d'autonomie a été définie, validée par la HAS (cf annexe 2). Elle se présente en deux étapes : 12 1) Si le professionnel répond oui à une des six questions citées, l'initiation d'un PPS peut être pertinente : La personne : - a-t-elle été hospitalisée en urgence dans les six mois ? - a-t-elle une poly-pathologie ( 3), une poly-médication (10), ou une insuffisance d'organe sévère ? - a-t-elle une restriction de ses déplacements dont un antécédent de chute grave ? - a-t-elle des troubles cognitifs, thymiques, comportementaux, ne lui permettant pas de gérer son parcours ou mettant en difficulté son entourage / aidant ? - a-t-elle des problèmes sociaux- économiques (isolement, habitat, faibles ressources ? ) - a-t-elle des problèmes d'accès aux soins ou d'organisation des soins ? 2) La décision finale d'initier le PPS dépendra de la validation finale des deux points suivants : - - la nécessité d'un support pluri-disciplinaire pour le patient l'accord du patient. L'orientation peut se faire soit via appel téléphonique à la plateforme CTA, soit par envoi mail ou fax de la fiche d'orientation disponible sur le site internet de la plateforme cta@paerpa34. fr (cf annexe 3). Après orientation à la CTA et validation du médecin traitant, le patient est évalué de façon multidimensionnelle par l'équipe au domicile. S'en suit un recueil d'information exhaustif auprès des différents professionnels gravitant autour du patient afin de compléter l'information et de confronter les points de vue. Ces démarches permettent à l'évaluateur d'aboutir à la rédaction d'un PPS, document secondairement partagé auprès de la personne âgée concernée ainsi que des différents personnels de santé et de ses aidants (seulement après accord de la personne âgée). L'équipe reste par la suite à disposition et assure une aide à la mise en place des préconisations. Les modalités de réévaluation ont été initialement définies comme suit : 13 - Une réévaluation systématique par téléphone à 6 mois (le M6), auprès du médecin traitant et de la personne âgée concernée dans un premier temps. Evaluation éventuellement complétée par un appel téléphonique auprès de toute autre personne ressource si nécessaire pour compléter le relevé d'information (personnel de santé, aidant. ), et pouvant donner lieu à une visite à domicile selon les besoins. - Une réévaluation systématique à 12 mois (le M12) dans le cadre d'une visite à domicile. L'évaluation initiale à domicile se veut être un dépistage global des difficultés éventuelles rencontrées afin d'enclencher le plus précocement les expertises nécessaires le cas échéant, et ce par les professionnels adaptés. Elle vient évaluer le contexte social et les ressources, les antécédents médicaux et traitements en cours, l'environnement et les habitudes de vie, l'état psycho-affectif, l'état cognitif, le degré d'autonomie, la mobilité, l'état nutritionnel, l'aspect dentaire. Elle peut être réalisée par un ergothérapeute coordinateur, un IDE coordinateur ou un médecin gériatre selon les besoins. Lors de cette première évaluation l'ensemble des intervenants au domicile et des aidants sont répertoriés, avec au mieux leurs coordonnées, afin d'avoir une vision exhaustive de l'étayage déjà en place, ainsi que dans un souci de communication. 1. 5. 8 Dispositifs dérogatoires l'usager deux places en PAERPA 34 met également à disposition gratuitement pour hébergement temporaire, financées à l'année dans 5 EHPAD du territoire, ainsi qu'un ergothérapeute dans le cadre de prestations de réadaptation fonctionnelle ESPRAD (Equipe Spécialisée Prévention et Réadaptation à Domicile). Ce projet semble donc être une piste de réflexion intéressante pour répondre aux enjeux démographiques, sanitaires et économiques auxquels nous allons devoir faire face dans les années à venir. 14 1. 6 Objectif de l'étude Deux grands rapports sont venus évaluer l'impact du dispositif PAERPA depuis sa mise en place : celui de la DREES intitulé : évaluation qualitative PAERPA de mai 2017 (23), ainsi que celui de l'IRDES (Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé) : Evaluation d'impact de l'expérimentation Parcours de Santé des Ainés PAERPA (24). Les résultats sont mitigés, avec notamment la mise en évidence d'un trop faible taux de connaissance du dispositif et d'un taux de réalisation de PPS bien inférieur aux objectifs fixés. Cependant, ces rapports soulignent un certain nombre de leviers possibles pour améliorer l'adhésion des PSL au projet : citons, entre autres, une meilleure diffusion et communication autour du projet, une formation des acteurs de santé renforcée, un support plus prégnant des CTA. Ces travaux ont été mis en perspectives par quelques thèses de médecine, dont les conclusions restent assez similaires, mais qui témoignent malgré tout de variantes inter territoriales (25), (26), (27), (28). Jusqu'à ce jour aucun travail de thèse n'a été réalisé autour du PAERPA de l'Est Héraultais. Au vu des limites soulignées précédemment, il semblerait judicieux de venir explorer l'expérience vécue des médecins généralistes autour du dispositif PAERPA après un an d'expérimentation. L'objectif secondaire de cette étude sera d'identifier les freins actuels et les leviers potentiels pour espérer une pérennisation du dispositif et un plus large déploiement. 15 2 MATERIEL ET METHODE 2. 1 Choix de la méthode 2. 1. 1 La méthode qualitative Lorsque l'on souhaite venir explorer des facteurs difficilement quantifiables, telle qu'une expérience vécue, et ce dans une démarche compréhensive, la méthodologie qualitative s'impose, en opposition à la méthode quantitative : Son résultat n'est, dans son essence, ni une proportion, ni une quantité, c'est une qualité, une dimension, une extension, une conceptualisation de l'objet selon Paillé (29). C'est donc le choix qui a été retenu afin de répondre au mieux à notre problématique de recherche portant sur l'exploration d'une expérience vécue. La définition proposée par N. Depraz permet de mieux appréhender l'enjeu : c'est une méthode descriptive (elle décrit la multiplicité des dimensions de l'existence, sans toutefois se vouloir exhaustive), signifiante (en participant à la découverte et à la construction de sens de cette existence) et compréhensive (elle postule la possibilité qu'à tout homme de pénétrer le vécu et le ressenti d'un autre homme) (30). 2. 1. 2 Le type d'analyse La question du choix du type d'analyse s'est avérée relativement complexe. Il semblait pertinent d'envisager une analyse phénoméno-pragmatique pour explorer au mieux l'expérience vécue, sa substance, sa richesse (29). La finalité aurait été, après une caractérisation des catégories selon la production d'un récit phénoménologique de synthèse. le modèle de Pierce, 16 Cependant pour répondre à l'objectif secondaire de recherche consistant en la mise en évidence de freins et de leviers potentiels, une analyse selon une approche thématique semblait plus pertinente et probablement plus didactique pour servir de support de réflexion, exposant cependant au risque d'une perte de substance importante. Pour bien comprendre les différents niveaux d'analyse possibles en méthode qualitative, nous pouvons nous référer aux écrits de Paillé : l'analyse thématique peut se définir par l'entremise des thèmes, elle vise à dégager un portait d'ensemble (29), l'opération centrale est la thématisation et elle peut être illustrée par un arbre thématique. L'analyse à l'aide des catégories conceptualisantes repose sur la création et le raffinement des catégories, se situant d'emblée à un certain niveau d'abstraction, elle revendique une posture conceptuelle et non pas uniquement descriptive face aux données de l'analyse (29). Enfin l'analyse phénoméno- pragmatique, par la production d'énoncés et de récits vise la compréhension authentique de ce qui se présente tel qu'il se présente (29). C'est donc dans un souci de lisibilité qu'il a été convenu de privilégier une analyse thématique, quitte à essayer de faire évoluer certaines catégories de façon plus conceptuelle sous forme de théories ou d'ébauche de récit phénoménologique pour ne pas perdre toute la richesse de l'analyse. 2. 1. 3 Choix de l'entretien semi dirigé En ce qui concerne le mode d'entretien, il apparaissait évident que le fait de choisir des entretiens individuels semi-directifs plutôt que des entretiens de groupe (focus groupe) permettrait de recueillir un propos plus riche, plus libre, moins censuré par l'éventuel poids du groupe, la peur du jugement des pairs En effet, lorsque l'on vient explorer une expérience vécue, on invite la personne interviewée à se livrer sur un sujet intime, sensible, engagé Le cadre de la relation duelle interviewé/ interviewer permet de créer un climat de confiance, de non jugement favorisant la confidence (29). 17 Le choix s'est ainsi porté naturellement vers cette méthode de recueil de données. 2. 1. 4 Rédaction du guide d'entretien En amont de la réalisation des entretiens, la première étape a consisté en l'élaboration d'un guide d'entretien, constitué volontairement quasi exclusivement de questions ouvertes afin d'ouvrir un espace d'expression le plus libre possible. Ce support de réflexion, malléable, a été remanié au décours des premiers entretiens afin de s'adapter au mieux à la question de recherche (cf annexes 5 et 6). Très rapidement, avec une meilleure appropriation de la méthode, une souplesse assez importante par rapport au guide a été prise. Cela a permis d'ouvrir l'échange avec des médecins qui se retrouvaient pour certains assez peu dans les questions posées au vu de leur faible expérience réelle. Alors que pour d'autres, à contrario, dont l'expérience vécue était plus riche, le guide d'entretien s'est effacé, restant juste un support en toile de fond, afin de laisser plus de place à une expression libre du vécu, des émotions C'est d'ailleurs bien ce que préconise Kaufman dans sa méthodologie de l'entretien compréhensif, incitant l'enquêteur à oublier sa grille, après l'avoir parfaitement apprise par cœur et assimilée (31). 2. 1. 5 Vers un entretien compréhensif Dans le cadre de l'analyse qualitative, il n'existe pas une approche unique pour mener à bien un entretien. Dans son ouvrage l'entretien compréhensif Jean Claude Kaufman distingue deux courants. D'un côté une tendance à l'entretien impersonnel qui tend vers l'effacement de l'enquêteur, limitant les interactions, évitant toute forme d'engagement. Cette approche a l'avantage de permettre une conduite des entretiens standardisée, réduisant ainsi les variations entre les entretiens. Le corollaire étant que pour gagner en extension, on se condamne à perdre en relief selon les termes d'Anne Gotman (32). 18 En opposition à cette première tendance, Kaufman prône l'entretien compréhensif et propose au contraire à l'enquêteur de s'engager activement dans les questions, pour provoquer l'engagement de l'enquêté. L'enquêteur qui reste sur sa réserve empêche donc l'informateur de se livrer (31). Il s'agit à la fois de proposer une écoute bienveillante, empathique, de savoir respecter certains temps de silence certes, mais aussi une présence forte, bien que discrète . Il ne s'agit plus de se cantonner aux simples questions ouvertes, dans un excès de neutralité. Il est possible de participer émotionnellement (rires. ), de faire partager succinctement sa propre opinion, d'analyser en direct les propos de l'informateur (31). Ce parti-pris d'un entretien compréhensif a été défendu pour ce travail de recherche. 2. 2 Recrutement de la population d'étude 2. 2. 1 Critères de recrutement La question de recherche explorant l'expérience vécue des médecins autour du dispositif PAERPA, il semblait pertinent de sélectionner uniquement des médecins du territoire ayant au moins une expérience d'accompagnement de PPS (achevée ou en cours), quel que soit le professionnel à l'initiative de la sollicitation. Ces médecins ont été recensés à partir de la base de données de PAERPA. Dans le cadre de la méthodologie qualitative, l'échantillon ne se doit pas d'être statistiquement représentatif. Il importe plus qu'il puisse regrouper les différentes caractéristiques de la population étudiée, afin de couvrir la plus grande variabilité autour de la question de recherche, c'est l'échantillonnage en variation maximale (29). Pour répondre au mieux à cet objectif il a, dans un premier temps, été nécessaire de définir des variables jugées pertinentes, pouvant influencer l'objet d'étude, c'est-à-dire l'expérience vécue du dispositif. Ainsi le sexe, l'âge, le mode d'exercice, la part d'activité gériatrique, la participation ou non a des activités universitaires, le nombre de PPS accompagnés ont été 19 définis comme des caractéristiques de population pouvant fortement impacter le vécu autour de PAERPA. A titre d'exemple : une activité gériatrique importante peut-être corrélée à un plus grand intérêt pour un dispositif s'adressant aux personnes âgées de 60 ans. De même un faible nombre de PPS accompagnés peut à la fois signifier un manque d'intérêt ou de connaissances autour du dispositif, un jugement négatif à priori, ou encore potentiellement une déception importante suite à une première expérience d'accompagnement, profils particulièrement intéressants pour faire émerger les freins potentiels. A contrario, une participation importante au dispositif laisse à penser une adhésion forte au projet ainsi qu'une expérience riche de sens. Il semblait donc primordial que tous ces points de vue puissent être recensés. 2. 2. 2 Mode de recrutement Les médecins ont été sollicités par téléphone, avec présentation succincte du sujet de thèse auprès d'eux-mêmes directement ou de leur secrétariat. Le chercheur se présentait rapidement en annonçant son niveau d'étude (médecin généraliste remplaçant non thésé), ainsi qu'une présentation rapide du sujet de recherche, la plus succincte possible, afin d'accrocher sans orienter le propos ni permettre au médecin de s'y préparer de façon excessive. Des relances téléphoniques se sont parfois avérées nécessaires. 2. 3 Déroulement des entretiens Les entretiens ont été réalisés directement au cabinet médical, à l'exception d'un entretien qui a été proposé au domicile d'un médecin. En ce qui concerne les contraintes temporelles, la plupart se sont déroulés durant le temps de pause du midi ou en fin de journée. Deux entretiens ont été la confidentialité, permettre une parole plus libre et limiter toute forme d'interférence, chaque entretien n'a eu lieu qu'en présence seule de l'investigateur et du médecin interrogé. La participation du médecin était formalisée par un consentement écrit signé (cf annexe 7). limités à un créneau de consultation réservé. Pour favoriser 20 2. 4 Nombre des entretiens Le nombre d'entretiens à réaliser n'a pas été défini à priori au début de l'étude. En revanche il avait été initialement déterminé d'atteindre la saturation des données, saturation définie comme atteinte lorsqu'il n'émerge plus aucune nouvelle idée au cours d'un nouvel entretien (29). 2. 5 Analyse des entretiens Les entretiens ont été enregistrés simultanément sur ordinateur et téléphone portable, puis secondairement retranscrits mot à mot de façon manuelle pour analyse du verbatim. Les pauses et expressions non verbales ont été également intégrées dans le texte, entre parenthèses, considérées comme matériel d'étude à part entière. Pour procéder à l'analyse thématique, le verbatim a d'abord été lu à plusieurs reprises afin de s'imprégner au mieux du contenu, c'est ce qu'on appelle la lecture flottante. Secondairement, il a été découpé de façon manuelle en unité de sens. Celles-ci ont été retraduites en thèmes à partir desquels ont pu émerger des grandes catégories. Ce travail d'analyse a été effectué par l'étudiant chercheur. Secondairement il a été tenté de faire évoluer certaine catégorie de façon plus conceptuelle. Afin d'apporter plus de validité et de rigueur à l'étude, une triangulation des entretiens aurait été pertinente. Elle consiste en la superposition et la combinaison de plusieurs perspectives (33) permettant de limiter notamment les biais d'interprétation. Cela avait été pensé initialement en proposant une double analyse : une analyse manuelle réalisée par l'étudiant chercheur, secondairement confrontée aux résultats d'une analyse à partir du logiciel QSR NVivo 11 réalisée par le directeur de thèse. Ce projet a finalement été récusé devant les contraintes temporelles. 21 3 RESULTATS 3. 1 Recrutement de la population 3. 1. 1 Au niveau temporel Les entretiens se sont déroulés du 14 Novembre 2018 au 17 Janvier 2019. Les entretiens, pour des raisons de logistique n'ont pas tous été retranscrits au fur et à mesure. La retranscription a été réalisée de façon discontinue du 15 Novembre 2018 au 20 Janvier 2019. 3. 1. 2 Echantillon Parmi les 20 médecins sollicités en plusieurs étapes, 10 ont répondu favorablement. La variation de l'échantillon a été jugée satisfaisante. 3. 1. 3 Notion de saturation Il a été décidé d'interrompre les entretiens au bout du dixième. Le neuvième entretien n'a pas apporté de nouveau thème. En revanche, le dixième entretien a fait émerger un unique sous-thème jugé négligeable. La justification de ce choix sera argumentée dans la partie discussion. 3. 1. 4 Caractéristiques de la population Les caractéristiques de la population sont présentées dans le tableau ci-dessous, présentées par ordre chronologique des entretiens. 22 Ancienneté d'installation (années) 22 Part d'activité gériatrique 40 % Activité universitaire PPS accompagnés Sollicitations de la CTA Praticien sexe Age (ans) Mode d'exercice H F H H F F H H F H 58 56 64 48 30 35 35 60 50 56 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Urbain. Seul. Secrétariat physique Urbain. Seule. Secrétariat téléphonique Urbain. Seul. Secrétariat téléphonique Semi rural. Association. Secrétariat téléphonique rural. Semi Cabinet de groupe. Secrétariat téléphonique. rural. Semi Cabinet de groupe. Secrétariat physique Semi Cabinet groupe. secrétariat physique Urbain. Cabinet groupe. Secrétariat physique Urbain. Seule. Secrétariat téléphonique Urbain. Cabinet groupe. Secrétariat téléphonique rural. de de de 25 32 17 2 5 5 26 20 17 oui non non non Entre 10 % et 25 % 25 % Entre10 % et 25 % Entre 10 et 25 % oui 25 % non Moins de 10 % non Entre 10 et 25 % oui Environ 30 % Moins de 10 % non non 9 34 6 9 3 22 1 1 3 3 1 16 0 3 0 1 2 14 0 0 3. 1. 5 Durée des entretiens Les entretiens ont duré respectivement de 12 à 71 minutes, pour une durée moyenne de 41 minutes, soit une durée totale d'enregistrement de 6 heures et 50 minutes. La durée de l'entretien étant en grande partie conditionnée par la disponibilité du médecin lors de l'entretien et son degré de connaissance du dispositif. 23 3. 2 Résultats de l'étude 3. 2. 1 Connaissance du dispositif 24 Connaissance du dispositif Vecteur initial Degré d'identification Freins Leviers potentiels DPC dipsositif non identifié acronyme peu parlant porte à porte service gériatrie CHU équipe et dispositif bien repérés vecteurs inadaptés auprès des résidences séniors connaissance personnelle confusion fréquente avec d'autres dispositifs public cible non exhaustif temps de rencontre systématique en post hospitalisation MAIA ou PFS 34 congrès preuve et pratique conseilliers CPAM filière universitaire avec les CRH via les gériatres 25 3. 2. 1. 1 Une première approche du dispositif par des vecteurs très différents - Via les soirées type DPC (Développement Professionnel Continu) P 1 : Euhoui c'est ça, ou une formation FAF-PM, enfin bon c'est pareil, même procédure (que DPC). - Via un interlocuteur de l'hôpital gériatrique Antonin Balmés P6 : J'ai renvoyé un mail au Dr Boubakri qui devait la voir en consultation à Balmès, en lui demandant s'il pouvait la voir rapidement ; et ç'est là qu'il m'a dit qu'il allait en discuter avec l'équipe du dispositif () avant je ne savais même pas que ça existait (rires). - Connaissance personnelle d'un membre de l'équipe P7 : Oui, alors l'infirmière qui a été recrutée c'était une amie. () J'en avais déjà entendu parlé mais j'ai vraiment connu la structure quand elle y est allée. - Médecins généralistes contactés par PAERPA directement pour la mise en place d'un PPS en post hospitalisation sans forcément avoir eu connaissance du dispositif au préalable ou pour le choix d'un médecin traitant (cas de patient en rupture de soins) P7 : ça m'est arrivé une fois d'être appelé par PAERPA. Pour un patient qui devait retourner au domicile. Ils cherchaient un médecin traitant en fait pour ce patient. P 9 : En sortie d'hospitalisation. () c'est par un coup de fil en fait Ils m'ont appelé à propos d'un patient pour mettre en place le dispositif. - Via la MAIA ou par l'ancien PFS 34 P2 : Alors au tout début je crois que c'est le PAERPA qui s'est présenté, ou plus exactement PFS 34 à l'époque, euh, je crois que c'est eux qui m'ont contactée. P4 : moi j'avais déjà eu affaire non pas à la PAERPA, mais à une structure connexe la MAIA. 26 P8 : je travaille depuis longtemps avec Marie-Christine Etienne, avec qui j'ai travaillé sur des dispositifs d'accès aux soins. - Via la filière universitaire P5 : moi c'est en fait en faisant mon master 2, quand je suis devenue chef de clinique, j'ai dû faire un master 2 et j'ai pris le master 2 de géronto qu'il y a à Montpellier. 3. 2. 1. 2 Un degré de connaissance du dispositif par les médecins généralistes très variable - Pour certains un dispositif non identifié malgré des PPS en cours P3 : Attends on parle de quoi ? Actuellement je n'ai plus Enfin Je ne sais pas J'en ai encore là ? On peut couper une seconde l'enregistrement ? Non non j'avoue que je suis perdu là, je parle dans le vide. P10 : je ne savais même pas que ça existait. J'ignorais totalement leur existence. (rires) - Pour d'autres un dispositif et une équipe clairement repérés P2 : au fur et à mesure que leur association a grandi, j'ai pu faire connaissance avec les autres. () on a pris un grand moment pour essayer de comprendre un peu comment ça marchait. P8 : on travaille depuis longtemps ensemble Marie Christine je l'ai vu 3 milliards de fois. - Pour bon nombre de médecins une mauvaise compréhension des missions du dispositif (confusion et assimilation à d'autres dispositifs ou réseaux : MAIA, réseau de soins palliatifs) P4 : je crois que la PAERPA a repris la MAIA maintenant. 27 P5 : Tu vois, je ne pourrais pas expliquer la différence entre MAIA et PAERPA. pour lui clairement il fallait une place en EHPAD en secteur fermé () du coup j'ai contacté la plateforme en espérant qu'ils aient une solution pour placer ce Monsieur. P10 : Moi j'imaginais que PAERPA s'adressait à un patient hyper lourd au domicile, () grabataire, qu'on lève à la grue (rires). P7 : Un cancer dont je ne connais plus le primitif () la perte d'autonomie est surtout liée à une méta cérébrale Son souhait était de mourir à domicile. 3. 2. 1. 3 Limites soulevées en termes de communication et d'information autour du dispositif - Un acronyme peu parlant qui illustre mal le dispositif P3 : Vous dites comment ? PAERPA ? P7 : organisme dont je ne connais pas l'acronyme. P10 : Elle m'a peut-être dit le nom mais vu que je connaissais pas je n'ai pas . Enfin vu le terme que c'est en plus dans ce truc ? - Certains vecteurs de communication inappropriés, notamment le support papier P7 : le petit fascicule ça n'est pas la meilleure solution. L'envoi des courriers et des mails il y a une chance sur deux que ça finisse à la poubelle sans que ce soit lu. Si elle est comme ça noyée dans la masse () elle ne se différencie pas P10 : Bon je suis un mauvais client moi, parce que les tracts je les (), enfin si je les survole toujours avant de les jeter. - Une communication autour du dispositif encore trop limitée, ne ciblant pas tous les médecins généralistes P8 : aujourd'hui le dispositif il est devenu inégalitaire. 28 ce sont toujours les mêmes. () Allez ce sont les 15 % à 20 % des effectifs que tu retrouves partout (). Donc on peut faire avec ce panel là, mais il ne faut pas se dire comment on va toucher les autres. P9 : je pense qu'il y a sûrement une carence. Oui parce que je n'y pense pas. 3. 2. 1. 4 Leviers potentiels pour améliorer la connaissance du dispositif - Envisager des campagnes de porte à porte P2 : peut-être refaire une campagne de porte à porte : peut-être expliquer aux médecins ce qu'ils font vraiment. - Cibler les congrès type preuve et pratique P2 : Les congrès c'est pas mal ça réunit du monde. P8 : Le congrès du CNGE tu n'as que ceux du CNGE () Le congrès de la médecine générale qui va avoir lieu en Mars à Paris c'est un peu plus large mais quand même tu as d'autres manifestations comme preuves et pratiques et ce n'est pas les mêmes. - Intégrer les conseillers de la CPAM dans la campagne de communication notamment lors du passage pour la ROSP P5 : je pense peut- être aux médecins conseils de la CPAM () P8 : Alors moi je crois que le nouveau colportage c'est l'assurance maladie () les délégués de l'assurance maladie ils sont reçus par les confrères les plus réfractaires parce qu'il y a la ROSP, et () la ROSP c'est une usine à gaz () là il y a un levier potentiel. - Intégrer le dispositif de façon concrète à la sortie d'hospitalisation des patients au sein du compte-rendu d'hospitalisation, avec une présentation P10 : c'est qu'il y ait des propositions qui émanent directement () sur des sorties d'hospitalisation () Parce qu'en sortie d'hospit on lit toujours les courriers (). Et là tac, tout 29 de suite ça prend un sens . ça n'occasionne pas de démarche supplémentaire, et ça n'est pas perdu au milieu d'un flot de papiers et autre . - Faire véhiculer l'information auprès des médecins généralistes via les gériatres P7 : c'est le point de levier des gérontos, des gériatres. () Le fait que ce soit sponsorisé par le médecin gériatre que je connais, dans son domaine de compétence, je pense que ça peut être une solution. - Faire connatre le dispositif auprès du public cible comme par exemple les structures type résidences-séniors P2 : il y aurait peut-être aussi une information à faire auprès des résidences-séniors, dans l'autre sens : c'est-à-dire dire aux séniors qu'ils peuvent être aidés. () Parce qu'ils ne comprennent pas toujours l'intérêt. - Envisager un temps de rencontre entre équipe PAERPA et médecins généralistes P2 : Le fait d'avoir rencontré les membres de l'équipe de PFS 34, parce qu'on s'est rencontré à des petites interventions, le fait de se voir c'est important, de mettre des visages sur des noms, voilà. Une connaissance du dispositif encore limitée sur le territoire, ciblant un public de médecins restreint. Des missions mal identifiées pour un bon nombre, amalgamées à d'autres dispositifs. Des pistes de réflexion possibles pour améliorer la connaissance, avec entre autres lintégration des conseillers de la CPAM et des présentations lors des congrès 30 3. 2. 2 Perception de la place du médecin généraliste au sein du dispositif place du médecin généraliste positionnement très variable rédaction du PPS limites leviers potentiels signalement intial évaluation initiale suivi refus de la mission regard du médecin important défaut de considération mieux définir les rôles lanceur d'alerte place intégrante du médecin médecin absent par manque de compétence défaut d'intégration invitation à la VAD place des PSL médecin censuré médecin investi par manque de temps étranger au signalement déléguée à l'IDE suivi inégal dans le temps intégrer à la réflexion du PPS dédier un interne SASPAS complémentarité des regards liberté d'adaptation du PPS rôle de coordination 31 3. 2. 2. 1 Un positionnement au sein du dispositif très variable selon les médecins généralistes. - Par rapport au signalement initial Le médecin généraliste peut être un des lanceurs d'alerte P1 : (Ma mission : ) détection effectivement d'une vulnérabilité, première chose. P4 : là c'est moi qui ait sollicité la PAERPA. P8 : la plupart du temps se sont des situations complexes pour lesquelles je n'arrive pas à trouver des solutions seul () J'ai une grille, je l'envoie en mail à la plateforme La possibilité d'un signalement émanant d'autres professionnels de santé est jugée pertinente P10 : ce qui est intéressant aussi c'est de se dire que le signalement initial peut émaner d'autres personnes que le médecin traitant, notamment pour des choses qu'on n'aurait pas vues. D'autres sont totalement étrangers au signalement P3 : Oui je pense que c'est ça (instauré au décours d'une hospitalisation) Je ne l'ai pas sollicité. P9 : (c'était) avec un courrier de patients. En sortie d'hospitalisation Non (je n'ai jamais sollicité le dispositif par la suite). - Par rapport à l'évaluation initiale Pour certains médecins place intégrante du médecin généraliste P7 : On y a passé deux fois une heure. () j'avais tenu à être là parce que c'est mon patient, () je voulais aussi être là pour apposer le poids du médecin. D'autres se sentent censurés de cette première évaluation P8 : jamais on ne m'a proposé d'aller en visite auprès de personnes. Jamais on ne m'a dit : tiens on va aujourd'hui là-bas, est-ce que vous pouvez venir ? 32 D'autres délèguent à l'IDE par contrainte de temps P4 : je me suis totalement déchargé sur l'infirmière, () elle a assisté je crois au rendez-vous de coordination. Une complémentarité du regard du médecin généraliste jugée importante P2 : et dans l'autre sens, o moi j'ai pu expliquer un peu comment les gens étaient sur un plan clinique, et o elles ça les a aidées. P8 : Tu penses que moi je n'ai rien à dire () ? Tu m'impliques dans le dispositif dès le début, tu me dis ce que tu en penses et on construit ensemble - Lors du suivi Certains médecins sont assez absents du suivi, faute d'identification de la participation au dispositif P6 : Nous en fait on va dire qu'on n'intervient pas vraiment dans ce plan. P9 : Ben peut être que j'ai suivi un truc ou deux. Mais je ne sais même pas Place intégrante du généraliste dans le suivi pour d'autres P1 : régulièrement je remets une couche pour renforcer ce qu'il a déjà fait, (), et continuer à revoir avec lui pour mettre d'autres propositions en place c'est à nous médecins d'être derrière C'est du coaching. P5 : Ma place est celle du médecin traitant comme pour tous mes autres patients. Essayer de continuer la prise en charge, la coordination et tout. Mais un suivi du médecin généraliste qui a tendance à s'étioler, par manque de temps P1 : Moi je vois que je suis derrière on va dire le premier mois, peut-être à 3 mois après je suis moins présent () P2 : c'est difficile de faire un suivi de tout et longtemps. P8 : Il faut se dégager un peu de temps pour faire ça. () On ne s'est pas dégagé ça nous (). On est enseveli par le travail. 33 Liberté laissée au médecin de se saisir ou non des propositions P1 : je pense qu'en en faisant déjà un ou deux après au patient et à moi de voir laquelle est la plus facile à mettre en œuvre au départ. P4 : je me permets de corriger certaines choses qui ne sont pas toujours très fonctionnelles ou pas vraiment adaptées P6 : C'était juste des propositions () après on fait ou on ne fait pas, on adapte ou pas P8 : Je leur ai demandé de fixer () un ou deux objectifs pas plus Le médecin généraliste conserve un rôle de coordination important pour certains P1 : on pourrait dire le chef d'orchestre, mais la partition c'est le dispositif qui me la donne ! P2 : on est un petit peu je dirais la plaque tournante des différents corps de métier. P7 : (mon rôle de médecin a été) comme je voulais () à la fois pivot central et coordonnateur. 3. 2. 2. 2 Point de vue quant à l'implication éventuelle du médecin généraliste pour la rédaction du PPS - Rédaction ne devant pas relever de la charge du médecin généraliste Par manque de compétence P1 : je n'ai aucune compétence pour aborder tous ces aspects Je serais incapable de rédiger ça, () parce que je n'ai pas une pratique suffisante pour le faire correctement. P5 : moi je trouve ça embêtant (de rédiger le PPS) si je fais appel au PAERPA c'est en me disant qu'ils auront plus la compétence que moi. P6 : mais ça me semble assez spécialisé comme prise en charge () je pense que quand même l'intervention des gériatres est indispensable. Par manque de temps P1 : je ne peux pas aborder tout ça (), ça n'est pas possible, je n'ai pas le temps. P2 : je ne peux pas passer une heure au domicile du patient pour chacun. 34 P5 : je n'aurai pas le temps moi de faire toute l'évaluation gériatrique complète et le PPS et tout P6 : ce genre de visites ça ne prend pas une demi-heure quoi. Après caler ça dans notre pratique quotidienne je ne suis pas sûre qu'on y arrive (rires). - Intérêt de prendre en compte le regard du médecin sur la situation P8 : ça peut être une co-rédaction () On y va ensemble pour se dire Tiens on discute de la situation de Madame . Et non pas l'ergo qui y va toute seule et après qui t'envoie son bilan. 3. 2. 2. 3 Limites soulevées - Certains médecins généralistes ne sentent pas suffisamment considérés P8 : il y a des fois, je l'ai peut-être parfois un peu mal vécu. () surtout quand on te dit que ce que tu fais c'est nul. - Ou intégrés P8 : Jamais on ne m'a dit : tiens on va aujourd'hui là-bas, est-ce que vous pouvez venir ? () On dit je viens . j'ai une inquiétude, c'est que ça nous échappe totalement. C'est-à-dire que ce soit () un dispositif spécialisé gériatrique () et nous on n'existe plus. quand le dispositif là, () il veut monter des projets pour faire de l'éducation thérapeutique () je leur en veux beaucoup ; il nous sollicite quand le truc il est finit pour savoir comment on peut participer. 3. 2. 2. 4 Leviers potentiels - Etablir une meilleure définition des rôles de chacun 35 P1 : Mais qui a défini ce rôle du médecin ? P8 : Je crois que si on ne définit pas le rôle de chacun on ne peut pas y arriver (). Or dans le dispositif il y a une mission du médecin généraliste, mais qui nous l'a présenté un jour ? () Personne. Ou tout du moins ça n'est pas clair. Les tâches sont mal définies et on ne sait pas trop comment on fait les choses ensembles. - Inviter de façon systématique le médecin généraliste à participer à la première évaluation à domicile P8 : il faut dire ben voilà : on vous propose deux dates, parce qu'après plus c'est l'enfer (), est-ce que vous voulez venir ? Peut-être que vous ne serez pas dispo tout le temps pendant l'heure mais si vous venez au moins un peu c'est déjà pas mal. il faut qu'il y ait une invitation - Intégrer le médecin à la réflexion du PPS mais ne pas attendre d'eux seuls la rédaction du document P2 : Franchement si ça passe dans le rôle du médecin traitant ça va tomber à l'eau. () il faut que ce soit eux qui rédigent, que ce soit une aide. P5 : si ça veut dire au final juste les contacter pour qu'ils me passent une grille et que je fasse le travail moi () je pense que je ne les contacterai plus. P8 : ça peut être une co-rédaction - Dans le cadre d'un SASPAS, intégrer l'interne à l'activité de suivi P8 : j'ai proposé () de déléguer ça à un interne. () J'ai beaucoup travaillé avec ces deux internes avec lesquels on a mis un protocole en place. Tant que nous on n'est pas passé dans une autre dimension et ben il faut que le SASAPS il s'y colle () il faut qu'on affiche dès le départ dans le choix du poste d'interne qu'ils ont à gérer ça, et ils ne viennent PAS s'ils n'ont pas envie de le gérer ou s'ils ne sont pas capables de le gérer. 36 Un degré d'investissement au sein du dispositif très variable selon les médecins, en partie corrélé à leur degré d'identification du dispositif. Une mission du médecin généraliste encore insuffisamment définie. Une transition vers une rédaction du PPS par les médecins sans support de l'équipe PAERPA qui semble inenvisageable 37 3. 2. 3 Modification de la prise en soin du patient prise en soins plus globale expertise spécialisée à domicile lutte contre la iatrogénie dépistage plus précoce amélioration qualité de vie amélioration de la coordination limitation des hospitalisations favorise le maintien à domicile support de l'entourage encadre la prise en soins suivi plus efficient bénéfices non perçus attentes éventuelles expérience positive Expérience négative par manque de recul par faible intérêt limiter les hospitalisations avoir une évaluation gériatrique complète 38 i s n o s n e e s i r p a l e d n o i t a c i f i d o m 3. 2. 3. 1 Expérience positive - PAERPA permet une prise en charge plus globale, axée sur la prévention P1 : il y a toute une prise en compte de l'environnement, des choses comme ça, environnement physique, social, administratif, juridique. P2 : quand j'ai reçu les premiers PPS, je me suis rendue compte qu'elles avaient une activité bien plus étendue que je ne le pensais () : l'équilibre, la mémoire, les kinés, les besoins sociaux etc ça nous a beaucoup aidé aussi dans le travail sur la sécurité à domicile. PFS 34 () a fait la démarche d'amener le sujet de la prévention à domicile. Il y a une prise en charge beaucoup plus globale. - PAERPA permet une évaluation gériatrique spécialisée et à domicile P4 : ce qui m'intéresse c'est l'avis médical gériatrique à domicile P6 : Je pense que là on est plus dans le domaine de la spécialité. Suite à la visite à domicile () il y a eu évaluation gériatrique standardisée. P10 : c'est vrai que d'aller à domicile ça apporte beaucoup de choses. - PAERPA permet de lutter contre la iatrogénie P6 : ce que ça a modifié c'est qu'on a adapté le traitement. - PAERPA permet un dépistage plus précoce de certains troubles P8 : tu as des personnes qui viennent et qui voient des choses et () ça fait progresser. On a un déficit de prévention () dans notre quotidien. P9 : quand c'est au tout debout des petits troubles comme ça, ben on n'est pas toujours très alertés rapidement. P10 : on ne voit pas tout nous. () Celui qui a passé deux heures au domicile avec la personne il voit d'autres choses c'est sûr 39 - PAERPA améliore la qualité de vie des patients P2 : (entre) Les séniors que j'ai qui ne sont pas pris en charge par PFS 34 et ceux qui sont pris en charge, il n'y a pas photo P7 : (ça a permis) que la personne ait des conditions de vie décentes au domicile. - PAERPA améliore la coordination entre les différents intervenants P1 : Ce type de plateforme (est là) pour apporter des liens pragmatiques au patient () il faut centraliser l'information. P2 : Et du coup le PAERPA a collé à ce système qui était déjà présent. Et non seulement a collé, mais aussi a permis le bon fonctionnement, la cohésion en fait. - PAERPA limite le recours à l'hospitalisation P6 : ça a aussi rassuré la patiente dans le sens o elle ne voulait pas du tout être hospitalisée. - PAERPA favorise le maintien à domicile P4 : on a réussi à le maintenir à domicile alors qu'il était dans un état pitoyable. P7 : le patient a pu rester chez lui presque deux années supplémentaires. - PAERPA offre un support de l'entourage P1 : A partir du moment o il y a un guideline, l'entourage a été plus investi aussi des liens directs avec des partenaires pour le patient et pour la famille. P5 : ça a fait ne serait-ce qu'un soutien psychologique pour la femme - PAERPA permet d'encadrer la prise en soins en cas d'entourage insuffisant P6 : c'est un facilitateur certain quand on n'a pas d'aide du côté de la famille. Et malheureusement c'est fréquent. c'est fréquent. 40 - PAERPA permet un suivi plus efficient P2 : là on a eu une très nette amélioration du suivi . P5 : ils ont au moins permis un petit peu d'appui () par un suivi plus rapproché 3. 2. 3. 2 Expérience négative - Bénéfices non perçus par certains généralistes Par manque de recul P9 : Bon si ça ne fait qu'un an et demi c'est vrai que ça fait jeune (). Vos premiers retours ils ne doivent pas être géniaux non ? (Rires) P 10 : Ben je n'ai pas assez de recul encore Par un faible intérêt au travail en réseau ou un défaut d'appropriation des préconisations P3 : Oui, voilà, je suis assez solitaire. Ça me convient comme ça. P9 : De toute façon, euh, ça n'apportait pas grand-chose en tous cas pour la famille. Non il n'y a pas eu de répercussions non. Non je ne l'ai pas intégré dans ma pratique. - Attentes qui en découlent Limiter le recours à l'hospitalisation P3 : En fait ça serait une bonne alternative à Anthonin Balmès quoi. Bénéficier d'une évaluation gériatrique standardisée P9 : se dire qu'on va faire un bilan complet par eux. 41 Pour les médecins ayant bien intégré les missions du dispositif et investi le suivi, perception d'une amélioration globale de la prise en soin des patients. En revanche, perception relativement négative pour ceux moins investis : soit par méconnaissance totale du dispositif, soit par un faible intérêt pour la transversalité et le travail en réseau. 42 3. 2. 4 Modification de la pratique du médecin généraliste ! a l ! ! l e a c i d é m e u q i t a r p e d n o i t a c i f i d o m ! expérience ! positive expérience ! négative libère ! du ! temps ! médical regard ! tiers support ! pour ! les ! situations ! complexes limite ! l'isolement ! des ! médecins ouverture ! vers ! la ! transversalité rajoute ! de ! la ! contrainte pas ! de ! réelle ! modification attentes ! qui ! en ! découlent réassurance lecture ! complémentaire triangulation ! de ! la ! relation orientations ! plus ! rapides décharge ! le ! pan ! social lien ! avec ! partenaires par ! manque ! de ! connaissance par ! manque ! d'intérêt décharge mise ! en ! lien ! avec ! les ! partenaires 43 3. 2. 4. 1 Expérience positive - PAERPA permet de libérer du temps médical P2 : ça me soulage pour des choses que je ne ferais peut-être pas moi-même, toute la partie administrative. P5 : ça fait gagner du temps P8 : Aujourd'hui pour moi l'exercice il ne va pouvoir évoluer et se transformer que si la structure médecine générale se modifie avec d'autres personnes qui puissent répondre à la demande quotidienne qui ne nécessite pas nos compétences () et PAERPA pousse à ça. - PAERPA offre un regard tiers dans l'évaluation du patient Qui rassure le médecin P1 : Eh bien ça me sécurise P5 : le fait de voir que même eux ils n'avaient pas plus de solution que ça, je me suis dit que je n'avais rien loupé () ce qui était plus rassurant pour moi aussi P6 : ça m'a rassurée sur la prise en charge aussi. Qui permet une lecture complémentaire au travers d'un prisme différent P1 : avant je faisais du bricolage (), mais j'avais du mal à voir la direction. P2 : ça été extrêmement formateur. P5 : ils ont pensé à mettre en place des trucs auxquels moi je n'aurai jamais pensé . Qui permet au médecin de s'extraire de sa relation duelle avec le patient P1 : Et là aussi le fait de faire intervenir des personnes extérieures à domicile, ça permet au patient de verbaliser ce qu'il ne peut pas verbaliser avec le médecin. . P2 : si quelqu'un (d'extérieur) vient de façon bienveillante et leur explique, ils acceptent, et là on fait le travail. P4 : il faut plusieurs sons de cloche pour les convaincre. P8 : la venue d'un tiers permet souvent le déblocage. 44 - PAERPA apporte une aide, un support face aux situations complexes Orientation vers des spécialistes facilitées et plus rapides si nécessaires P5 : PAERPA serait là pour () me mettre en lien avec des personnes compétentes comme les ortho ou qui que ce soit d'autre. P6 : Voilà donc elle a fait en sorte qu'elle ait un rendez -vous rapide Support dans le pan social de la prise en charge P2 : je pense notamment à tout ce qui est administratif, o là nous on a de grosses grosses lacunes. () là il y a eu énormément de progrès de faits sur les patients. P4 : Mais pour tout ce qui est côté social () là c'est complétement obscur vous êtes une interface entre nous médecins (), et ces structures-là que nous ne connaissons pas. P 6 : elle m'a aussi aidée dans la démarche de la mise sous tutelle Favorise la mise en lien avec les partenaires paramédicaux P6 : pour des prises en charges paramédicales, que ce soit orthophoniste, ergothérapeute, tout ça ; c'est vrai qu'on les utilise mais nous () on ne connait personne quoi - PAERPA permet de lutter contre l'isolement des médecins généralistes dans leur pratique P1 : dans des situations comme ça, il ne faut jamais rester seul. Quelque chose qui te met en difficulté, il ne faut pas rester seul. P8 : ces confrères-là, parce qu'ils bossent ces mecs-là hein () tu les sors du dispositif, alors qu'on sait bien que les confrères les plus isolés sont les confrères les plus sensibles au burn- out professionnel. - PAERPA ouvre vers le travail en réseau, à la transversalité P2 : le fait que le PPS ait été diffusé à tout le monde ça a permis une certaine collaboration, peut-être pas cohésion mais collaboration. () en plus ça a ouvert à d'autres professions. P8 : On a à apprendre à travailler ensemble. 45 3. 2. 4. 2 Expérience négative - PAERPA rajoute de la contrainte P8 : Alors je pensais que ce dispositif allait me solutionner plein de problèmes et en fait il m'en a plein rajouté, il m'en a plein rajoutés () il m'a rajouté des préoccupations, pfou bon voilà - Pas de réelle modification des pratiques pour certains Par manque de connaissance du dispositif (ceux qui ignoraient leur participation au dispositif) P10 : Ben je n'ai pas assez de recul encore . Par un faible intérêt au travail en réseau, ou une faible appropriation du dispositif P3 : Oui, voilà, je suis assez solitaire. Ça me convient comme ça. P9 : Ben ça ne m'a rien appris quoi. Non je ne l'ai pas intégré dans ma pratique. - Attentes qui en découlent Décharge du médecin P10 : on a besoin de trucs concrets qui puissent nous faciliter la tâche quand on en a besoin. Mise en lien avec les partenaires et coordination P3 : C'est sûr, d'avoir accès aux différents intervenants. () Là ça peut apporter quelque chose effectivement. P10 : Des fois on galère tellement à coordonner dans notre coin et c'est sûr que s'il y a des dispositifs qui peuvent nous aider là-dedans ben c'est positif () Qu'il y ait une structure () qui ait justement les coordonnées de ces différents intervenants. 46 Pour les médecins ayant au moins une vraie expérience de PAERPA, constat d'une modification évidente de leur pratique, assez positive, bien que le dispositif soit encore imparfait. En revanche, bénéfices non perçus par ceux qui manifestent peu d'intérêt au travail en réseau. 47 3. 2. 5 Communication au cours de l'accompagnement du PPS entre PAERPA et les médecins généralistes i t e A P R E A P e p u q é e r t n e n o i t a c i n u m m o c s n i c e d é m attentes différentes en termes de vecteur téléphone mail courrier papier perte d'information avec le papier délai de réponse important limites rencontrées utilisation de la messagerie personnelle inacceptable manque de réactivité communication limitée usage d'une messagerie sécurisée leviers potentiels mode de communication individualisé renforcer la communication 48 3. 2. 5. 1 Des attentes différentes selon les médecins et leur pratique en termes de vecteur de communication - Préférence du téléphone P6 : elle m'a envoyé un mail () Alors c'est pratique mais le seul truc c'est qu'il faut prendre le temps d'écrire un mail () mais c'est vrai que le téléphone ça marche bien aussi, quand vraiment il y a besoin d'avoir un avis rapide ou en cas de changement de situation. P7 : Téléphone, téléphone c'est plus pratique. () personnellement j'aime bien le contact vocal ; que ce soit en face à face ou par téléphone - Préférence du mail P2 : Oui c'est vrai qu'on fait moins par téléphone parce que c'est vrai que ça prenait du temps P4 : Moi je préfère par mail. J'ai une boite mail sécurisée P9 : par voie téléphonique () Pfou non c'est chiant en fait () Par mail alors - Préférence du courrier papier P5 : j'ai eu une gériatre () qui m'a appelée carrément () j'étais en consultation () je suis restée plus de 5 min à l'écouter, alors que bon, j'aurai préféré juste lire son courrier le soir après les consults 3. 2. 5. 2 Limites rencontrées - Perte d'information importante et problématique d'archivage avec le compte rendu par courrier P2 : si on reçoit le PPS par courrier () il peut arriver qu'il y ait des PPS qui tombent un peu aux oubliettes 49 P4 : papiers () je ne les recevais pas, ou qu'ils avaient été mal classés par ma secrétaire () ça m'agaçait. - Délai de réponse trop important avec le compte rendu par courrier P4 : la communication avec la PAERPA n'est pas toujours très évidente, parce que plusieurs fois j'ai été obligé de re-solliciter le secrétariat pour avoir les comptes rendus. au bout d'un certain temps - Utilisation de la messagerie personnelle jugée inacceptable par non-respect du secret médical et perte d'information importante P8 : ça n'est pas possible par mail perso () parce que si c'est A. qui reçoit et que je vois la patiente () Ben c'est impossible. Parce que si le PPS est encore dans sa boite mail perso (je ne peux pas le récupérer). () Et vice versa ; parce que nous c'est gestion de groupe. - Pour certains un manque de réactivité globale P4 : Ça a bien mis un mois et demi avant d'avoir l'intervention plusieurs fois j'ai été obligé de re-solliciter le secrétariat - Une communication parfois trop limitée P8 : (On s'est) très peu (recontactés) par la suite. Je pense qu'eux aussi ils ont des demandes, des demandes C'est compliqué (On ne se revoit pas après) Non jamais Ca ne rentre pas dans le budget, pas dans le timing (rires). 3. 2. 5. 3 Leviers potentiels proposés - Systématiser l'usage de la messagerie sécurisée pour l'envoie des documents, pour réduire le délai de réception et pour faciliter l'archivage 50 P2 : je pense que c'est très important de travailler par mail sécurisé pour avoir une communication rapide et efficace. Si on les reçoit () par Apicrypt ou MS santé, ça rentre directement dans les dossiers du patient. P9 : Moi je préfèrerai par Apicrypt, par messagerie sécurisée (rires). C'est vachement plus simple pour nous je pense qu'il y a beaucoup de médecins qui ont Apicrytp. - Adapter le support de communication aux attentes prédéfinies du médecin pour mieux s'adapter à sa pratique P5 : Mais bon, après ce n'est que mon avis, peut être que d'autres médecins trouveraient ça bien P 10 : Chacun fonctionne différemment - Renforcer la communication durant le suivi P9 : Il faudrait peut-être plus de communication () Pour dire : voilà, est-ce que vous bien reçu ça pour tel ou tel patient ou alors voilà ce qu'il en est . Une communication actuelle encore imparfaite, avec des vecteurs utilisés ne satisfaisant pas toujours les médecins. Les attentes à ce niveau sont effectivement divergentes, reflétant de pratiques différentes. Une des pistes proposées serait d'adapter le mode de communication aux attentes prédéfinies du médecins. Vers un mode de communication plus individualisé Problématique importante du transit et l'archivage des documents écrits, pour laquelle la piste de la messagerie sécurisée systématique semble être la plus adaptée. 51 3. 2. 6 Les outils à disposition : le PPS n o i t i s o p s i d à s l i t u o t e S P P centralisation appréciable mais trop exhaustif très lisible pour certains format inadapté pour d'autres perceptions mitigées dans le fond dans la forme limites pas d'envoi systématique du PPS leviers potentiels harmoniser le support joindre PPS et compte rendu papier 52 3. 2. 6. 1 Perceptions mitigées du PPS ou du compte-rendu d'intervention à domicile - Dans le fond Synthèse (en termes de centralisation des données) appréciable P1 : mais c'est tellement cadré, avec les objectifs identifiés, les actions à mettre en œuvrent pour y arriver P2 : Le gros travail de synthèse est fait par le PPS () c'est un très bon outil P10 : ça centralise bien l'info Mais jugé trop exhaustif pour la plupart P1 : il y a beaucoup beaucoup de choses à faire. () On prend le risque d'être découragé avant même d'avoir commencé P5 : (le PPS) il n'est pas très synthétique P8 : C'est bien, mais il y en a 3 milliards (de préconisations) - Dans la forme : ne fait pas l'unanimité Très lisible pour certains P2 : (concernant le PPS) on balaye l'état de santé et l'état social des gens relativement facilement, donc ça c'est très intéressant, c'est très lisible P9 : (le PPS) Très bien, clair, net. Très adapté Trop dense pour d'autres, avec un format inadapté P10 : Je n'ai pas pris le temps encore de la lire, parce que c'est énorme 3. 2. 6. 2 Limites - Un PPS non systématiquement envoyé P4 : Je n'ai jamais vu un PPS 53 P6 : je n'ai pas cette grille. J'ai un compte-rendu o les différents problèmes sont posés. P 9 : j'ai reçu un gros courrier et voilà, c'est tout. 3. 2. 6. 3 Leviers potentiels - Harmoniser le support écrit P10 : tu vois c'est important d'avoir un mode de communication qui reste un petit peu le même et habituel - Joindre systématiquement le PPS et le compte-rendu d'évaluation avec un résumé par soucis de complémentarité P5 : je pense que le courrier c'est très bien, avec un truc un peu plus synthétique, et le PPS derrière, complet, pour ceux qui veulent prendre du temps (rires) P10 : Tu vois il faudrait peut-être qu'au niveau des compte-rendus il y ait les deux approches complémentaires, le courrier résumé avec les gros points et le PPS. Un PPS qui ne fait pas l'unanimité Une centralisation des informations et un guidline des préconisations jugés intéressants, mais peu accessible en première lecture rapide du fait de son exhaustivité. De plus un PPS non systématiquement envoyé, ce qui contribue à sa moins bonne identification. Intérêt de joindre systématiquement PPS et compte-rendu papier d'intervention par soucis de complémentarité. Une faible appropriation globale des autres outils (site internet, grille d'aide à l'orientation) qui mérite d'être prise en compte 54 3. 2. 7 Le suivi des PPS S P P s e d i v i u s limites leviers potentiels support de PAERPA insuffisant suivi complexe en cas de non adhésion du patient temporalité de suivi individualisée réévaluation PAERPA rapprochée 55 3. 2. 7. 1 Limites rencontrées - Un suivi de PAERPA jugé parfois insuffisant P1 : Alors c'est nécessaire, mais ce n'est pas forcément suffisant () P2 : s'il y en avait un petit peu plus ça serait encore mieux P8 : il faut quelqu'un sur le terrain qui soit là en permanence ; nous on n'y est pas en fait - Un suivi souvent complexe en cas de faible compliance ou rupture de soins P5 : pour ces deux femmes aidantes j'ai le même problème : j'ai un gros paquet de PPS (), mais en même temps les patientes ne consultent pas, donc c'est compliqué (). P8 : Parce qu'il faut faire aussi avec le fait que les gens ne veulent pas toujours (). Ça c'est une limite du dispositif 3. 2. 7. 2 - Leviers potentiels - Envisager une temporalité à adapter à chaque situation P2 : c'est difficile à dire parce qu'il y a des personnes pour qui () je vois effectivement qu'il n'y a pas besoin de mettre en place un suivi tous les 3 mois. () Et puis il y en d'autres pour qui il faudrait un suivi plus rapproché - Mais privilégier globalement une réévaluation rapprochée pour maintenir le cadre P6 : peut être qu'à six mois ça serait mieux, parce qu'à un an ça fait loin. Une équipe insuffisamment présente en support durant le suivi pour certains, avec des rôles mal définis. Des modalités de réévaluation de PAERPA qui devraient pouvoir se penser de façon plus individuelle selon les situations accompagnées, en privilégiant d'une façon générale des réévaluations rapprochées dans le temps pour ne pas laisser le suivi s'étioler. 56 3. 2. 8 Question de la rémunération éventuelle de la participation au dispositif n o i t a r é n u m é r a l e d n o i t s e u q limites actuelles question absente du débat ne pas en faire un faux argument envisager une rémunération juste leviers potentiels valoriser l'investissement envisager une rémunération par la ROSP paramètre à intégrer pour la pérennité du dispositif 57 3. 2. 8. 1 Limite actuelle - Une question absente du débat jusqu'à ce jour P1 : Euh je ne connais pas la rémunération P4 : quand () je prends le temps d'essayer de mettre en place le PAERPA : zéro rémunération le temps passé n'est pas un temps payé P 8 : les 100 euros là. Parce que là aujourd'hui je n'ai lu nulle part comment j'allais les toucher 3. 2. 8. 2 Leviers potentiels - La rémunération ne doit pas être un argument pour majorer progressivement les responsabilités du médecin généraliste P1 : Le médecin traitant c'est le pilier du système, le problème c'est que le système met de plus en plus de charges sur le pilier. P2 : quelle que soit la valorisation financière On remet toujours le médecin généraliste au centre du réseau, sauf qu'à force de charger la mule, ben la mule elle fait ce qu'elle peut P4 : c'est un peu comme les enveloppes de l'ARS pour les maisons médicales de garde () Résultat on va à l'implosion - Envisager une rémunération à hauteur de l'investissement consacré P4 : Honnêtement, vous n'aurez aucun médecin généraliste qui pour moins de 100 euros va prendre en charge en truc sur lequel il faut passer 8 heures P7 : Que ça soit rémunéré c'est très bien, parce qu'on fait plein de choses qui ne sont pas rémunérées P8 : ce gars-là il va prendre sa matinée mais à aucun moment on se dit comment il va être rémunéré ? Ben je m'assois dessus quoi 58 Mais on marche sur la tête quoi () ç'est ne pas reconnaitre que le type qui va se déplacer ou la consœur qui va se déplacer pour ça, c'est un vrai boulot ! - Pour valoriser de façon juste l'investissement plus que par mesure incitative P4 : je ne le fais pas pour l'argent je le fais pour l'intérêt du patient 60 euros, autant le faire pour rien, () pour la beauté du geste. Mais je n'en ferais pas des milles et des cents - Proposition d'une rémunération par la ROSP P8 : Attends, par la ROSP on sait très bien comment nous rémunérer ! Il pourrait y avoir un bonus () C'est là que l'assurance maladie elle a un rôle à jouer - Au final, une rémunération jugée nécessaire pour que le dispositif prenne plus d'ampleur P1 : mais s'il faut qu'en plus on gère, on finance par nous même un outil, qui en soit est une charge pour nous, c'est ce qu'on appelle la double contrainte. Donc ça va se casser la gueule. P4 : après, si personne n'est payé, et ben ça va se casser la gueule P8 : ça ne peut pas fonctionner () tu ne vas avoir que les dinosaures qui ont envie de faire avancer le truc. Et les autres ils vont dire ben on me prend pour un con () tu vas avoir 4 personnes et le dispositif il va crever ; ça n'est pas réaliste ! si on veut que les personnes s'impliquent, c'est obligé, il faut de la rémunération, et de la reconnaissance . Une rémunération à l'heure actuelle inexistante et absente du débat. Nécessité d'envisager une rémunération juste, à hauteur de l'investissement consacré, pour valoriser ce dernier, plus que par mesure incitative. Une rémunération jugée indispensable pour espérer la pérennisation du dispositif. Piste de réflexion proposée autour d'une rémunération par la ROSP de la CPAM. 59 3. 2. 9 Avenir de PAERPA envisagé par les médecins généralistes s e s n i c e d é m l r a p é g a s i v n e A P R E A P e d r i n e v A recul supplémentaire nécessaire motivation à l'intégrer dans les pratiques souhait d'une meilleure connaissance générale souhait global d'une pérennisation étendre à d'autres populations cibles 60 3. 2. 9. 1 Nécessité d'un temps de recul supplémentaire pour mieux évaluer l'apport du dispositif P4 : c'est un peu tôt pour faire une évaluation ça ne se fait pas en un an ni en deux ans P8 : On est expérimental de toute façon P9 : (rires) Je pense que je ne connais pas assez pour pouvoir en juger () Je pense qu'il faut au moins 3 ou 4 ans pour que ça avance. 3. 2. 9. 2 Motivation globale des médecins à intégrer plus de patients dans le dispositif P5 : ça fait que si jamais je suis encore en difficulté avec une personne âgée je n'hésiterai pas à les contacter. Alors qu'avant P6 : Pour des prochains patients je pense que jy penserai. 3. 2. 9. 3 Souhait que le dispositif PAERPA soit mieux connu des médecins et plus intégré dans les pratiques de chacun P2 : Il faudrait vraiment que chaque médecin () y pense en fait. P5 : il faudrait qu'ils fassent plus de publicité pour se faire connaitre des médecins traitants. P7 : Si le médecin sait à quoi ça sert, il sera forcément impliqué dedans. 3. 2. 9. 4 Souhait global d'une pérennisation du dispositif P2 : Du coup, maintenant qu'on y a gouté ça semble difficile de s'en passer. P7 : ce dispositif il a comblé un vide () J'espère que ça va se pérenniser vraiment. Ça aide P8 : C'est un bijou formidable, qu'il faut vraiment conserver, mais comme tout bijou il faut le ciseler quoi, Il faut le travailler. 61 3. 2. 9. 5 Intérêt d'étendre ce type de dispositif à d'autres cibles de patients complexes P2 : qui devrait même à mon avis plutôt s'élargir, c'est-à-dire qu'on en aurait besoin pour d'autres patients, pas uniquement des séniors : des gens qui des fois ont des pathologies, o c'est très lourd à gérer, à coordonner. Un dispositif encore expérimental, nécessitant un temps de recul supplémentaire pour mieux évaluer son impact réel. De nombreuses limites qui persistent, mais pour autant un souhait général de pérennisation, voir même d'extension à d'autres populations cibles de patients complexes. 62 4 DISCUSSION 4. 1 Validité de l'étude 4. 1. 1 La question de recherche La question de recherche portait sur l'exploration de l'expérience vécue des médecins généralistes du territoire Est Héraultais autour du dispositif PAERPA. Lorsque je me suis engagée de ce travail de recherche je n'avais pas pris conscience de l'exhaustivité du sujet et de la richesse des verbatims qui en découleraient, faisant émerger un grand nombre de catégories. Cependant, aucun travail de ce type n'ayant été réalisé au sujet du dispositif PAERPA 34, j'ai volontairement assumé le fait de conserver un angle de recherche très large, afin de venir recenser un nombre d'axes d'exploration assez exhaustif. Bien évidemment, il s'agit d'un premier travail à visée exploratoire, posant les grandes bases de la réflexion, et il conviendrait de compléter de façon plus précise l'analyse de chaque grande catégorie par exemple. Cela pourra faire l'enjeu de prochains travaux de thèses. L'objectif secondaire était de mettre en exergue des leviers potentiels afin d'améliorer ce dispositif en cours d'expérimentation, encore bien imparfait. Ces pistes de réflexion ont pu émerger des entretiens pour un bon nombre de catégories. 63 4. 1. 2 La population d'étude L'étude concernait des médecins généralistes du territoire Est Héraultais ayant déjà expérimenté le dispositif afin d'en explorer leur expérience vécue. Nous avons choisi comme critère d'expérimentation du dispositif, le fait d'accompagner au moins un PPS. Il aurait pu être décidé de choisir plutôt des médecins ayant sollicité au moins une fois la plateforme que cela ait abouti ou non à une intégration dans le dispositif, ou encore de s'adresser à un public de généralistes tout venant, quel que soit leur degré de participation au dispositif. J'ai finalement décidé de ne retenir que ceux ayant, du moins sur le papier, une expérience réelle du dispositif dans le cadre d'un accompagnement de PPS, la question de recherche portant sur une expérience vécue. Parmi les médecins interrogés, plus de la moitié étaient des connaissances personnelles. Je pensais initialement m'orienter vers un public neutre, mais les difficultés de recrutement m'ont contrainte à cibler un public plus facilement accessible. Cet aspect peut-être à l'origine d'un biais de sélection. Une des forces de cette étude est la qualité de l'échantillon, en effet il recouvre toutes les variables identifiées comme pouvant impacter sur l'expérience vécue, permettant un recueil de matériel d'étude relativement large. 4. 1. 3 Le déroulement des entretiens Le guide d'entretien a servi de support mais n'a pas été appliqué de façon standardisée. En effet, quelques médecins interrogés et ayant plusieurs PPS à leur actif, ont tout simplement découvert l'existence du dispositif et de sa censée implication au travers de mon intervention. De ce fait, le guide d'entretien n'étant plus applicable en la matière, il a fallu rebondir sur d'autres pistes de réflexions concernant leurs attentes éventuelles, les leviers potentiels pour parfaire le dispositif ou encore obtenir leur point de vue quant au PPS une fois identifié. Ces entretiens ont bien sûr été conservés, venant soulever de nouvelles limites qu'il semblait parfaitement légitime d'intégrer à cette réflexion. 64 D'autre part, certaines questions posées sont venues de façon inattendue mettre en évidence une grande méconnaissance autour de certains sujets, notamment celui d une éventuelle rémunération, ou encore celui d'un possible changement de posture de la position du médecin pour la rédaction du PPS. Afin de recueillir le point de vue des médecins sur ces sujets respectifs, il m'a fallu m'impliquer davantage pour en préciser les cadres, tout cela bien évidement en essayant d'influencer le moins possible leurs propos. J'ai également été interpelée à quelques reprises par des médecins, attendant que je réponde à leurs interrogations, étant identifiée à tort comme membre à part entière de l'équipe PAERPA (et ce malgré ma présentation initiale en tant que médecin remplaçante non thésée). De même, ayant pris le parti pris d'une approche compréhensive et non impersonnelle (31) pour mener à bien mes entretiens, le guide d'entretien s'est volontairement effacé, restant toujours en toile de fond, pour permettre un déroulé de la discussion plus fluide, réagir au mieux aux interventions des médecins. Ainsi, beaucoup de relances ont été faites, sans avoir été anticipées ou intellectualisées en amont, notamment lorsqu'un nouveau thème semblait émerger, et ce afin d'en préciser le sens, ou encore pour faire évoluer l'entretien vers un nouveau thème. J'ai donc choisi une attitude active, imprimant une certaine direction à l'entretien, pouvant parfois influencer le propos malgré moi. Pour être parfaitement rigoureux d'un point de vue méthodologique, il aurait été souhaitable que chaque entretien puisse être totalement analysé avant de passer à l'entretien suivant, dans un souci de réappropriation du guide. Pour des raisons organisationnelles, devant la fréquence rapprochée des entretiens, tous n'ont pas pu être systématiquement retranscris et intégralement analysés à chaque fois. En revanche, un temps de réécoute de l'enregistrement ou de relecture du verbatim précédent déjà retranscris a été systématiquement pris afin de se ré-imprégner et d'identifier les nouveaux termes émergeants. Tous ces points énoncés précédemment participent probablement à l'émergence de biais de méthodologie, bien que je me sois astreinte à les minimiser du mieux possible. 65 4. 1. 4 La notion de saturation La question de la saturation est complexe (cf 3. 1. 3). Le neuvième entretien n'a réellement apporté aucune information supplémentaire. En revanche, le dixième entretien a fait apparaitre un nouveau thème jugé pertinent. Il a été retenu, mais s'est révélé à l'échelle de l'analyse globale avoir peu d'impact, ne remettant pas en cause l'obtention de la saturation de mon point de vue. Compte tenu de la quantité importante de verbatim recueilli (presque 7 heures d'entretiens), et de l'obtention d'une apparente saturation, j'ai conclu qu'il était pertinent et justifié d'interrompre ce travail après 10 entretiens. 4. 1. 5 La méthode d'analyse Lorsqu'il a été défini d'explorer une expérience vécue, l'analyse phénoméno-pragmatique semblait s'imposer, étant le mode d'analyse le plus abouti pour retranscrire avec sens. Cependant, pour répondre au mieux à l'objectif secondaire, et surtout dans un souci de lisibilité et d'appropriation de ce travail par l'équipe PAERPA, l'analyse thématique m'a semblée plus pertinente. J'ai donc taché de présenter de façon didactique l'ensemble de mes résultats, pour identifier rapidement au sein de chaque catégorie les freins et leviers potentiels. En revanche, pour ne pas perdre le sens complet et la cohérence de l'analyse, j'ai tenté de faire évoluer certains termes de façon plus conceptuelle. Une courte synthèse dont la teneur se rapproche d'un récit phénoménologique conclut chaque catégorie. Cette analyse, à cheval entre thématique et phénoméno-pragmatique, découle de la difficulté à allier avec pertinence un objectif principal portant sur l'exploration d'une expérience vécue et un objectif secondaire portant sur la mise en évidence de freins et leviers potentiels. Pour éviter cet écueil il aurait certainement été souhaitable de recentrer la focale sur l'objectif principal. 66 4. 1. 6 La triangulation Dans l'analyse qualitative le concept de triangulation permet d'apporter plus de puissance à l'étude en limitant les biais d'interprétation par la confrontation de plusieurs analyses menées en aveugle. Nous avions prévu de trianguler les résultats soit en réalisant deux analyses manuelles indépendantes (une par l'étudiant chercheur, une autre par le directeur de thèse ou un médecin neutre formé au qualitatif) qui auraient été confrontées à postériori, soit en mettant en perspective une analyse manuelle avec un analyse informatique via le logiciel N Vivo. En pratique, face à des contraintes temporelles et humaines le projet n'a pas pu aboutir. Cela est effectivement critiquable et dessert l'analyse, l'exposant à des biais de subjectivité et d'interprétation. 4. 2 Les résultats 4. 2. 1 Connaissance du dispositif Ce travail de recherche révèle une connaissance très variable du dispositif sur notre territoire, ce qui semble globalement le cas dans la plupart des territoires expérimentaux comme en attestent d'autres travaux de thèse (25). De nombreux médecins, même accompagnant des PPS, méconnaissent totalement l'existence du dispositif. D'autres, bien qu'ayant identifié le dispositif, en confondent très largement les critères d'inclusion. On constate notamment une assimilation erronée avec la MAIA, qui concerne elle des situations relevant d'une perte d'autonomie avérée chez le sujet de plus de 60 ans (cf annexes 8 et 9). En somme, les critères d'inclusions tels que se les représentent la plupart des médecins généralistes correspondent plutôt à leurs attentes qui se situent souvent autour des problématiques de perte d'autonomie et de prise en charge sociale complexe. Les réponses à ces situations complexes se situeraient en pratique plus dans le champ d'action des Plateformes Territoriales d'Appui (PTA). Leurs missions concernent l'appui à l'organisation des 67 parcours complexes sans critères d'âge ni de pathologie, et l'orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire (34). Ces confusions entre dispositifs d'appui, également retrouvées dans le travail de thèse de Fanny Sarrazin (25), témoignent d'une trop grande complexité de l'offre. Il existe un réel manque de lisibilité et d'identification des dispositifs qui reste un frein majeur à leur recours. Dans une optique de centralisation de l'information et de simplification des choses nous devrions voir apparaitre en France d'ici trois ans les Dispositifs d'Appui à la Coordination (DAC) : regroupement de tous les réseaux de soins, des PTA, MAIA, PAERPA, CLIC, avec un système de numéro unique (35). Cette attente a d'ailleurs été très clairement exprimée par plusieurs médecins dans ce travail. De plus, les outils à dispositions, dont notamment le site internet et la grille d'aide à l'orientation sont encore largement méconnus, comme en attestent les retours des médecins interrogés. A l'échelle nationale, trois canaux de communication de masse ont été prévus afin de faire connaitre le dispositif PAERPA : les réunions d'information par les équipes projet, les formations via les organismes gestionnaires de développement professionnel continu (OGDPC) et les visites des délégués de l'assurance maladie (DAM) (23). La campagne d'information actuelle réalisée par léquipe projet sur notre territoire apparait peu adaptée. Elle touche un public encore bien limité malgré les efforts déployés. Son contenu, trop exhaustif, ne semble pas permettre aux libéraux de santé d'identifier clairement les principales missions du dispositif et ses critères d'inclusion. Ce frein, lié à une communication insuffisante et inadaptée, a d'ailleurs été constaté dans d'autres territoires comme notamment les Hautes Pyrénées o les réunions se sont même avérées contre-productives, véhiculant une mauvaise idée du programme et entrainant une diminution des sollicitations par la suite (23). Un des leviers majeurs pour favoriser la mobilisation des PLS serait donc de proposer des réunions d'informations plus pratiques , reprécisant bien le crade de l'action, les outils à disposition, et travaillant sur des cas réels pour illustrer les bénéfices attendus. 68 Une des autres pistes de réflexion proposée par les médecins interrogés serait de renforcer le message véhiculé par les Délégués de l'Assurance Maladie (DAM), notamment lors des visites pour la ROSP, et de proposer un accompagnement à l'utilisation des outils (23). Jusqu'à présent seuls les Conseillers d'Assurance Maladie (CAM) en charge du PRADO (service de l'Assurance Maladie initié en 2010 pour favoriser le retour à domicile du patient en post hospitalisation) ont reçu une information relative au dispositif PAERPA par l'équipe projet sur le territoire Héraultais. En ce qui concerne la communication via les soirées de formation continue des médecins, il s'agit d'un vecteur plus qu'anecdotique puisqu'à ce jour on ne recense qu'une seule soirée d'information dans le cadre de FMC 34 organisée sur notre territoire, non validante pour le DPC. A l'avenir, il faudrait tendre vers une communication plus large dans ce cadre, à condition bien-sûr que ces soirées puissent être reconnues. En revanche, l'équipe projet s'attache déjà à communiquer auprès des futures générations de médecins dans le cadre de leur formation initiale. Ces deux dernières années, deux séminaires ont été organisés pour les internes de médecine générale en lien avec le département de médecine générale de Montpellier. La proposition d'une communication à l'échelle nationale au sein de congrès type preuve et pratique comme cela lors de plusieurs entretiens ne semble pas inintéressante en guise de première approche. Les campagnes de porte à porte ont également été suggérées. Elles semblent cependant difficilement réalisables de façon exhaustive au vu des contraintes humaines de l'équipe et des contraintes temporelles des médecins. Une des autres pistes à ne pas négliger est celle d'une diffusion de l'information via le milieu gériatrique hospitalier. Plusieurs des médecins interrogés ont témoigné du fait que l'information concernant PAERPA aurait plus de poids si directement véhiculée par un gériatre dans le cadre d'un compte-rendu d'hospitalisation par exemple. Des actions de formation/ acculturation au dispositif PAERPA auprès des professionnels hospitaliers sont développées par les Equipes Mobiles de Gériatrie, mais l'intégration dans la pratique hospitalière demeure insuffisante et serait à renforcer (36). l'a été suggéré 69 Pour finir, l'acronyme PAERPA, peu parlant, ne favorise pas l'indentification et l'intégration du dispositif. Peut-être serait-il nécessaire de le renommer de façon plus lisible, mais au risque de générer une part de confusion chez ceux l'ayant déjà assimilé sous son appellation actuelle 4. 2. 2 Place du médecin généraliste au sein du dispositif La place que souhaite occuper le médecin généraliste au sein du dispositif est dès le départ très variable selon les profils de médecins. En effet, certains semblent peu sensibilisés à la spécificité de la prise en gériatrique et aux notions de dépistage et prévention. Cela représente un frein réel à leur mobilisation. De même, tous ne présentent pas le même attrait pour le travail en réseau et l'interdisciplinarité. Ce travail a permis de faire émerger trois grands profils de médecins : - - Les médecins de plus de 50 ans, ayant toujours exercés seuls, peu sensibilisés au travail en réseau, à l'interdisciplinarité, et ce indépendamment de leur intérêt ou non pour la gériatrie. Les jeunes médecins, de fait peut-être plus sensibilisés durant leur formation initiale à ce type de pratique, tout à fait en demande de mieux connaitre et intégrer ce type de dispositif à leur pratique, et ce quelle que soit leur part d'activité gériatrique et leur rapport à l'universitaire. - Une dernière catégorie de médecins, plus avancés dans leur carrière, mais porteurs de la collaboration projets, hautement concernés par interprofessionnelle. Parmi eux on retrouve un lien fort avec l'universitaire ou encore une pratique antérieure rurale et isolée ayant participé à développer ce sens du travail en équipe. Ce sont eux qui semblent avoir la meilleure connaissance actuelle du dispositif et qui s'en saisissent le mieux. travail en le réseau, Lors de l'élaboration du projet PAERPA, la HAS insiste sur le fait que le médecin doit participer à toutes des étapes du PPS, c'est à dire son initiation, son élaboration et son suivi. Le PPS est ainsi présenté comme un plan d'action participatif de proximité o le médecin est amené à s'entourer des acteurs nécessaires apportant chacun leurs compétences propres (18). 70 En pratique, selon les territoires pilotes, le médecin traitant n'occupe pas la même place, notamment concernant l'étape de l'élaboration du PPS. Ce point fait encore débat aujourd'hui. Sur notre territoire, contrairement à d'autres, les PPS sont rédigés par l'équipe PAERPA, puis validés par le médecin traitant. La notion de coordination clinique de proximité (CCP) ne revêt pas de réalité concrète. Aucun temps de concertation entre professionnels de santé pour l'élaboration du plan de soin n'est prévu. Cela contribue probablement au plus faible investissement des médecins généralistes en termes de coordination et de suivi, puisque non intégrés en amont dans cette étape fondamentale d'élaboration. Dans son évaluation de 2017, la DREES insiste sur ce point. Sur tous les territoires o les professionnels sont déchargés de la rédaction du PPS, la CCP est clairement défavorisée (23). Dans d'autres territoires, comme le Nord Est Parisien ou encore la Mayenne, la CCP prend tout son sens, puisque l'élaboration du PPS est assurée par le médecin et les libéraux de santé qui se coordonnent eux-mêmes. Cela est facilité par l'exercice au sein de Maison de Santé Pluridisciplinaire (MSP) qui proposent un cadre propice pour les réunions entre professionnels de santé, ou hors MSP lorsque le territoire propose un appui fort de la CTA et une offre de services conséquentes (23). Cependant, quel que soit le territoire et le positionnement du médecin face à la rédaction du PPS, le caractère chronophage reste un frein majeur pour une plus grande mobilisation des libéraux de santé (23), (24), (25), (26), (27), (36). Le problème est donc qu'il persiste un schisme entre la cohérence du projet tel qu'il est pensé et les contraintes du terrain. A l'heure actuelle, on estime le temps de travail hebdomadaire moyen des médecins généralistes en France à plus de 52 heures, dont 20 % lié à des activités de diagnostiques hors consultation et plus de 10 % dédié à la charge administrative (37). La majorité des médecins généralistes se sent déjà étouffée par la charge de travail et peine à dégager du temps pour s'investir pleinement dans ce type de dispositif. Pour autant, le collège de médecine générale, dans son analyse du document PPS publiée en 2013, insiste sur le fait que médecin généraliste et l'équipe soignante de premier recours doivent être les initiateurs OBLIGATOIRES du PPS. Le non-respect de cette procédure exposerait selon eux à une perte évidente d'efficacité du dispositif (38). Comment concilier alors les ambitions et le sens même du projet avec la réalité de l'exercice médical ? Une mutation profonde des pratiques axée sur plus de coordination et une 71 reconnaissance financière réelle de l'investissement consacré semblent s'imposer pour répondre à cet enjeu. (cf 4. 2. 4 et 4. 2. 8) Au-delà du frein manque de temps , deux grandes craintes émergent : celle d'être rapidement mis à l'écart et dépossédé de la relation médecin-malade, et indirectement celle d'une atteinte au caractère libéral de l'exercice au travers d'un contrôle des pratiques par un dispositif issu d'une volonté politique. Toutes ces considérations laissent à penser qu'il serait pertinent de redonner plus de place sur notre territoire à la CCP. Cependant vu les retours de cette étude, il semble difficilement envisageable de faire marche arrière et de repositionner le médecin traitant à la rédaction du PPS alors qu'il en a été déchargé jusqu'à présent. Une des pistes de réflexion pourrait être celle d'une co-rédaction libéraux de santé/ équipe PAERPA, avec un temps de rencontre soit durant l'évaluation à domicile, soit au cabinet médical, voir à terme via le Web-PPS (cf 4. 2. 6). Sur le territoire parisien, l'interface de la M2A ( Maison des Ainées et des Aidants) est un bel exemple d'efficience de cet outil numérique (39). Les médecins en coordination avec les libéraux de santé initient le plan via le web PPS en remplissant uniquement les champs qui leur sont propres, puis l'envoient à la plateforme qui le complète. C'est bien vers ce mode de fonctionnement que tend l'équipe de PAERPA 34, malheureusement encore limité par un outil informatique non optimal dans son utilisation. Ainsi, la question de la redéfinition des rôles de chacun de façon plus lisible apparait comme un enjeu nécessaire pour un meilleur déploiement du dispositif. C'est d'ailleurs une des principales intégrés expérimentés au niveau international. En Suisse, o beaucoup d'espoirs sont mis autour de la création d' un socle solide de soins de santé primaire interprofessionnel et cohérent pour améliorer l'efficience du système de soins, l'institut universitaire de médecine générale rappelle que ces modèles ne peuvent être viables que si les missions des différents professionnels à l'intérieur d'une équipe sont bien redéfinies et s' il existe une bonne collaboration entre professionnels des différents niveaux de soins (40). limites de nombreux modèles de soins 72 l'hôpital et le recours à 4. 2. 3 Modification de la prise en soins du patient Les médecins ayant bien intégré les missions du dispositif et investi le suivi, perçoivent une amélioration globale de la prise en soin des patients. Ils soulignent principalement une prise en charge plus globale axée sur la prévention, le dépistage plus précoce de certains troubles notamment cognitifs, une amélioration palpable de la qualité de vie. Un seul médecin a abordé la limitation du recours à l'hospitalisation, et un seul autre l'intérêt de la conciliation médicamenteuse permettant de diminuer la iatrogénie, ces deux points faisant pourtant parti des objectifs principaux du dispositif. A l'échelle nationale, une évaluation de l'impact du dispositif PAERPA sur des critères de soins primaires réalisée par l'IRDES entre 2015 et 2016, a mis en évidence que l'impact moyen de l'expérimentation n'était pas significatif concernant la polymédication. On notait néanmoins une importante disparité au niveau territorial sur ces critères de soins primaires (24). En dépistant précocement des situations à risque de décompensation aigue et en favorisant les entrées directes en service d'hospitalisation de court séjour gériatrique si besoin, le dispositif PAERPA est bien sensé participer à la réduction du recours aux urgences pour les personnes âgées, en accord avec la mesure 5 du pacte de refondation des urgences de 2019 (41). Sur notre territoire, aucune étude n'a à ce jour permis d'évaluer l'efficience réelle du dispositif, notamment en termes de réduction du recours à l'hôpital et de limitation des durées moyennes de séjour. Pour tenter d'évaluer l'impact des PPS sur le territoire Est-Héraultais, une cohorte incluant 88 patients sur l'année 2018 a comparé les résultats des échelles d'évaluation à M0 et à M12. Après un an de suivi, on notait une amélioration globale de tous les scores de santé : une réduction de 5 % du risque de dépression (mini-GDS), une réduction de 15 % du risque de malnutrition (MNA) enfin une augmentation de 39 % des personnes estimant leur état de santé au-dessus de la moyenne. Cette étude, à visée exploratoire, demande à être confirmée en incluant plus de patients, mais elle révèle une première tendance plutôt encourageante. 73 De même, les résultats préliminaires d'une étude en cours, réalisée dans le cadre d'un travail de thèse portant sur l'évaluation du suivi des préconisations des PPS sur notre territoire, s'avèrent assez prometteurs. Il a été observé un taux d'objectifs atteints à 12 mois de suivi, de respectivement : 72% pour la prise en charge sociale, 57% pour les problèmes locomoteurs, 69 % au niveau nutritionnel, 68 % pour les problèmes d'humeur et/ou de comportement, mais seulement 56 % pour les problématiques liées aux médicaments. Au niveau international, la notion de soins en collaboration interprofessionnelle apparait comme une piste de réflexion indispensable pour faire face aux grands enjeux de santé publique actuels. La fondation canadienne de la recherche sur les services de la santé, dans son rapport de 2007, souligne que le renforcement de la collaboration interprofessionnelle donne des résultats positifs tant pour le personnel soignant, que pour le système et la patient . En effet, les scores de satisfaction des patients sont parlants, on note également une amélioration d'un bon nombre de scores de santé chez les patients, ainsi qu'une diminution globale des coûts de santé avec une diminution des hospitalisations, notamment via les urgences, une diminution des consultations en cabinet médical, ainsi qu'un allègement des prescriptions (15). 4. 2. 4 Modification des pratiques Les médecins ayant un peu de recul sur le recours au dispositif PAERPA parlent d'une modification globale de leur pratique certes, sans pour autant pouvoir l'illustrer de façon très concrète. Pour plus de la moitié des médecins il n'y avait pas de modification réelle des pratiques. Sur le territoire Sud-Ouest Mayennais les résultats de Marion Paris sont assez similaires (27). Quelques médecins ont insisté sur l'intérêt d'une intervention extérieure permettant de s'extraire de la relation duelle avec le patient en cas de faible compliance, soulevant indirectement la problématique de leur isolement. Une des attentes fortes qui revient de façon assez récurrente est la libération de temps médical . Les médecins aspirent à être déchargés de missions qui pourraient être facilement 74 déléguées à d'autres. Les dispositifs d'appui type PAERPA doivent selon eux répondre à cet enjeu. A ce sujet, plusieurs ont fait le lien avec les infirmiers de pratiques avancées (IPA) qui rentreront en exercice en 2020 (42). L'axe d'exploration de la modification des pratiques a été finalement peu développé dans l'étude. Il s'agit du probable reflet d'un exercice en cours de mutation, encore peu orienté vers un travail en coopération avec des dispositifs d'appui. Dans cette étude, aucun des médecins interrogés n'exerçait en Maison de Santé Pluridisciplinaire (MSP), et les retours auraient été probablement autres si nous avions interrogé une population de médecins s'inscrivant dans ce cadre d'exercice. Cela ne vient pas d'un biais de recrutement lié à un échantillon d'une trop faible variabilité mais tout simplement du fait qu'il n'existe à ce jour sur le territoire PAERPA Est Héraultais aucune MSP. Depuis les mesures de l'ARS en 2012 et le Pacte territoire Santé 2 de 2015, on assiste au déploiement de ces structures sur l'ensemble du territoire Français. Les MSP se sont d'abord développées sur les territoires ruraux o l'offre de soins était fragile, mais face à la démographie médicale et au papy-boom des médecins généralistes ce mode d'exercice tend à s'étendre au milieu urbain et semi-urbain. Sur la région Occitanie, le rythme de développement est particulièrement soutenu. On recense en avril 2019, 142 MSP. Il n'y en a à ce jour aucune en activité sur le territoire PAERPA Est Héraultais, mais 4 sont en projet et devraient être fonctionnelles en 2020 (43). (cf annexe 10) Dans cette même perspective de coordination et d'inter-professionnalité, nous assistons au déploiement des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) sous l'impulsion des ARS (44). Il s'agit de regroupements de professionnels de santé de premier recours, selon leur propre initiative, travaillant en collaboration avec des acteurs de second recours et du champ médico- social, dans un souci de coordination et d'amélioration des prises en soins de patients complexes. Une CPTS est en cours de création sur le territoire Est-héraultais et devrait voir le jour courant 2020 : la CPTS Camargues . PAERPA 34 s'est déjà positionné pour intégrer le dispositif. Il sera intéressant de suivre l'avancée de ce projet et d'encourager les médecins à adhérer plus largement à ce type d'initiative. 75 On peut penser que dans les années à venir le paysage de la médecine générale va grandement évoluer sur notre territoire, et que le développement de structures pluridisciplinaires favorisera le lien des professionnels de santé avec les dispositifs d'appui à la coordination. 4. 2. 5 Communication entre l'équipe PAERPA et les médecins Les modalités de communication actuelle entre l'équipe PAERPA et les médecins ne fait pas l'unanimité. Les vecteurs utilisés ne satisfont pas toujours les médecins. Les attentes à ce niveau sont effectivement divergentes, reflétant de pratiques et de modes organisationnels différents. Certains vont ainsi privilégier le téléphone car attachés au contact humain et à l'interaction bien que ce soit chronophage, d'autres préfèrent un support écrit pour avoir la liberté de s'organiser comme ils le souhaitent dans leur travail sans être dérangés sur les temps de consultation. Une des pistes proposées serait d'adapter le mode de communication aux attentes prédéfinies du médecin, s'orientant ainsi vers un mode de communication plus individualisé On pourrait donc envisager que lors de l'élaboration de chaque PPS, l'équipe définisse avec le médecin généraliste le vecteur de communication qui lui convient le mieux selon ses habitudes et ses contraintes, et que ce vecteur soit par le suite celui privilégié pour les échanges. A terme bien sûr, comme nous le traiterons dans le chapitre suivant sur les outils à disposition, l'accès à une interface numérique fonctionnelle avec messagerie sécurisée devrait faciliter la communication entre les acteurs de proximité et l'équipe. 4. 2. 6 PPS et outils à disposition - Le PPS Le PPS est un des outils phares du dispositif. Chaque territoire s'est réapproprié le modèle initial pensé par la HAS (18) pour l'adapter au mieux aux contraintes locales. Sur notre territoire l'avis des médecins relatif au support proposé est relativement mitigé, et dans le fond, et dans la forme. Tous saluent son exhaustivité mais s'accordent à dire qu'il peut 76 sembler indigeste à la première lecture. Ceux qui s'en saisissent le mieux sont ceux qui en ont réellement compris l'utilisation. Ce support se veut exhaustif certes, mais la liberté est ensuite laissée de définir une ou deux actions à mener selon les priorités que le médecin définira lui- même avec les autres professionnels de santé. Ce point particulier semble avoir été mal appréhendé par de nombreux médecins interrogés, qui se sentent acculés par l'ampleur de la tâche. Un des autres freins soulevés est l'absence sur notre territoire de retour standardisé. En effet, le compte-rendu d'intervention prend la forme du PPS lorsqu'il est rédigé par une coordinatrice ergothérapeute, mais celle d'un courrier de synthèse lorsqu'il est rédigé par le médecin gériatre. Les attentes des médecins en termes de support écrit sont divergentes. Certains souhaiteraient systématiquement un PPS, en guise de grille de synthèse. D'autres, peu convaincus par sa présentation, se sentent plus à l'aise avec des préconisations rédigées dans le cadre d'un compte rendu d'évaluation à domicile. L'absence de standardisation du support écrit, inhérente à notre territoire, contribue probablement au manque d'identification du dispositif et de ses missions. Il conviendrait donc de réfléchir à un support unique pour plus de lisibilité. L'idéal serait, pour satisfaire le plus grand nombre, de joindre systématiquement un compte-rendu d'évaluation pour première lecture, à un PPS pour le suivi et la coordination. Ces deux supports devraient à terme être dématérialisés. Dans un soucis de transition numérique du système de soins, le cahier des charges du dispositif PAERPA prévoit le développement de nombreux outils numériques appelés SI pour Système d'Information partagée avec entre-autres : un annuaire des ressources sanitaires, sociales et médico-sociales, une messagerie sécurisée et l'utilisation du dossier médical partagé (DMP) (16). Le site internet PAERPA 34 et le Web PPS - En ce qui concerne le site internet PAERPA 34, cette étude nous révèle une méconnaissance quasi absolue de son existence et des outils qu'il met à disposition. L'intérêt principal de cette interface lors de sa conception était de permettre l'accès à un Web-PPS, outil offrant la possibilité aux membres de la CCP d'initier très facilement un pré-PPS, en corédaction, 77 secondairement transis à la plateforme pour finalisation. Par ce même vecteur, le document finalisé peut ainsi être transmis à l'ensemble des intervenants sur le terrain, limitant les problématiques de perte d'information, de délai de réception, d'archivage, de non-respect du secret médical. Dans les faits, le Web-PPS n'est toujours pas fonctionnel sur notre territoire et cela reste un frein au déploiement d'une vraie coordination clinique de proximité. Cette problématique d'interface informatique encore imparfaite a été également pointée du doigt dans différents travaux. Dans le territoire bourguignon o les médecins sont en charge de la rédaction du PPS, celle-ci peut se faire via le Web PPS, mais en pratique peu y sont correctement formés et l'absence d'interopérabilité avec les logiciels-métier dissuadent de nombreux médecins (26). Il semble donc nécessaire de renforcer la communication autour de cette interface, à condition avant toute chose qu'il soit optimisé et rendu réellement fonctionnel, et qu'une formation à son utilisation puisse être proposée aux acteurs de proximité. Un des modèles dont nous aurions tout intérêt à nous inspirer est celui du territoire Paris Nord Est avec son interface maison des ainés et des aidants (M2A) (39). La problématique du non-respect du secret professionnel n'a pas été soulevée dans ce travail contrairement à d'autres travaux de thèse (26). Il s'agit d'un frein majeur pour certains médecins à participer au PPS, car de leur point de vue la diffusion d'un plan de soins avec données médicales et confidentielles à l'ensemble des acteurs de proximité est une entrave grave au secret médical. Un de leviers intéressant pour limiter ce risque est la création de matrice d'habilitation sur le web PPS, permettant de segmenter l'accès au contenu du PPS selon la profession (45). - La messagerie sécurisée La question du non recours à une messagerie sécurisée s'est révélée être un frein majeur, notamment pour un des médecins très impliqué dans le dispositif. Parmi tous les médecins interrogés entre novembre 2018 et janvier 2019, aucun n'avait pu recevoir les PPS ou courriers via messagerie sécurisée. 78 Depuis avril 2019 seulement, l'ARS Occitanie a décidé de financer la messagerie médimail comme socle numérique pour l'ensemble des dispositifs d'appui de la région, dont PAERPA 34. Elle reste cependant toujours sous-utilisée faute d'usage chez les acteurs de proximité. Se pose la question du choix de cette messagerie, peu utilisée par les professionnels de santé de notre territoire plutôt qu'une autre type apycriptâ, largement plus répandue et citée dans les entretiens. Ce choix, s'est justifié en partie dans une optique de décloisonnement des secteurs, étant à la fois accessible aux professions du médical, du médico-social et du social et permettant un annuaire commun, mais il reste à ce jour controversé. En conséquence, l'ARS a décidé de financer des moyens humains afin d'accompagner au mieux les professionnels dans cette transition numérique. Depuis peu, 8 agents régionaux appelés animateurs territoriaux E-parcours sont en charge sur le territoire de l'accompagnement à l'usage des outils numériques. L'inscription et l'administration du compte médimail sont totalement gratuites, en revanche l' intégration des données fait défaut car tous les logiciels métiers ne sont à ce jour compatibles. . Un des leviers potentiels, appuyé par les préconisations de l'ASIP (36), (46), serait effectivement que les éditeurs puissent rapidement adapter leurs logiciels-métier et les rendre interopérables avec cette messagerie sécurisée, afin de faciliter l'échange de documents et la communication de façon sécurisée. Un exemple d'une belle réussite de logiciel unique de coordination dont nous aurions beaucoup à apprendre est celui de PAACO globule sur le territoire Nouvelle Aquitaine (47). - Le Dossier médical partagé La question de l'intégration du PPS au Dossier médical Partagé (DMP) n'a pas du tout été soulevée dans cette étude, reflétant une faible intégration du DMP dans la pratique des médecins. Les principaux freins sont l'existence de logiciels métiers non DMP-compatibles ou et un manque d'accompagnement des professionnels de santé à son usage (48). Sur le CHU, l'intégration des données dans le DMP est rendue possible avec le logiciel DX Care, DMP compatible. En pratique, au sein du dispositif PAERPA, lorsque le médecin gériatre rédige un courrier de synthèse avec ses préconisations via DX Careâ, celui-ci peut être 79 facilement intégré sur le DMP par les secrétaires. En revanche, lorsque les coordinatrices ergothérapeutes rédigent un PPS-type via le logiciel de PAERPA médiateam, l'intégration du document n'est pas possible faute de compatibilité. Une de pistes de réflexions réside donc dans le fait d'utiliser un logiciel unique au sein de la structure configuré pour l'utilisation du DMP. La transition numérique du domaine de la santé est bien amorcée, mais elle reste aujourd'hui encore fastidieuse, comme en atteste nos résultats. Le déploiement des Services Numériques d'Appui à la Coordination (SNAC) ne peut se penser sans les moyens humains nécessaires pour diffuser l'information et accompagner le personnel soignant dans cette démarche, comme le préconise la Direction Générale de l'Offre de Soins dans son instruction du 24 avril 2017 (49). 4. 2. 7 Suivi des PPS - Répartition des rôles de chacun durant le suivi Cette étude nous révèle que les missions qui incombent au médecin généraliste durant le suivi et le rôle assuré par PAERPA ne sont pas toujours très bien assimilées. Certains souhaiteraient pouvoir se décharger plus sur l'équipe. La majorité des médecins reconnait que d'une façon générale le suivi à tendance à s'étioler avec le temps au prix d'une probable perte de qualité. Concernant leurs attentes en termes de temporalité de suivi, il semble très important que PAERPA dans son rôle de suivi de préconisations et de réévaluation puisse maintenir un cadre suffisamment rapproché. Dans le cahier des charges initial, un PPS ne prend sens que si un suivi au décours est mis en œuvre (16). Les modalités et missions de chacun des acteurs lors de suivi est une fois de plus affaire de chaque territoire. Le suivi de l'équipe PAERPA 34 a pour objectifs à la fois d'identifier les freins à la mise en place des préconisations pour pouvoir agir sur celles-ci, mais aussi d'actualiser le PPS et de le repartager aux différents intervenants. Les principaux freins à la mise en place des préconisations identifiés par l'équipe sont le frein économique, le refus des patients, le manque de temps des acteurs de proximité et le manque de coordination entre les acteurs de proximité. 80 Sur d'autres territoires PAERPA se positionne différemment dans son rôle de suivi des PPS. Pour le PAERPA Paris Nord Est par exemple o les PPS sont rédigés directement par les professionnels de santé, deux grands cadres de suivi sont prévus selon la complexité des situations. Pour les PPS sans demande d'appui, l'action est mise en place et évaluée par les professionnels eux-mêmes. Un rappel est fait aux professionnels ayant participé à l'élaboration à la date anniversaire. En revanche, pour les PPS avec demande d'appui émanant de l'équipe PAERPA, celle-ci assure un suivi plus prégnant assurant évaluation, coordination, orientation selon les besoins(39). Une des leviers potentiels qui a pu être exprimé dans cette étude serait d'envisager un suivi plus individualisé à la manière de PAERPA Paris Nord-Est, avec un appui de l'équipe et une temporalité de suivi adaptés selon la complexité des situations. En pratique, au vu du nombre de situations accompagnées et des effectifs actuels de l'équipe, cela semble malheureusement difficilement envisageable en l'état des choses. - Qu'en est-il du suivi réel des préconisations ? Parmi les 10 médecins interrogés accompagnants des PPS, 3 n'avaient pas réellement identifié le dispositif. Parmi ceux ayant bien identifié l'enjeu du plan de soins, la plupart des médecins disaient hiérarchiser les préconisations, et n'en suivre qu'une ou deux de front. Dans le travail de thèse en cours de rédaction précédemment cité concernant l'impact du dispositif PAERPA, les résultats préliminaires semblent encourageants avec 67 % des objectifs fixés par les PPS atteints à 12 mois. 4. 2. 8 Question de la rémunération Même si elle n'est toujours pas d'actualité sur notre territoire, cette question sensible semble être une prochaine étape de négociation plus que nécessaire pour envisager un déploiement du dispositif. 81 Dans son communiqué de presse de 2016, le collège de médecine générale réaffirme la nécessité d'une rémunération dédiée aux professionnels de santé de premier recours afin de les mobiliser (50). De même, les URPS revendiquent depuis la création du projet une valorisation financière systématique pour tout participant. Dans d'autres territoires la rémunération des médecins dans le cadre du parcours PAERPA est déjà mise en œuvre : sous le terme de liquidation des PPS. Elle se présente sous la forme d'une enveloppe forfaitaire annuelle de 100 euros repartie entre les différents professionnels de santé participant à l'élaboration du PPS. Le médecin généraliste reçoit alors 60 euros si la coordination est effectuée avec un autre professionnel de santé ou 40 euros si elle est réalisée avec deux autres professionnels libéraux de santé. Cela nécessite que le PPS est transité via la CTA qui valide sa véracité auprès de la CPAM pour que celle-ci puisse procéder au paiement. Ces modalités de rémunération sont loin de satisfaire l'ensemble des médecins et apparaissent comme un frein potentiel à une plus grande mobilisation des libéraux de santé (26). Dans sa thèse concernant le territoire bourguignon o la rémunération est en vigueur , Camille Guyon montre ainsi qu'elle est considérée comme insuffisante pour 61. 54% IC95[0. 35 ; 0. 88] des médecins inclus dans l'étude (28). Sur le territoire, il n'est pas question à ce jour de repositionner le médecin dans un rôle de rédaction du PPS. Il reste donc inéligible à l'enveloppe actuelle. Pourquoi ne pas envisager alors une rémunération forfaitaire pour chaque signalement aboutissant à la mise en place d'un PPS ? Dans les territoires o la rémunération est en vigueur, on relève que les délais de rémunération peuvent être longs et la traçabilité complexe (27). Une des pistes de réflexion intéressante suggérée dans ce travail serait alors d'envisager une rémunération par la ROSP (Rémunération Sur Objectifs de Santé Publique). Cette proposition soulève malgré tout d'autres problématiques : elle expose au risque de favoriser le quantitatif au dépend du qualitatif en incitant les médecins à initier un grand nombre de PPS sans en garantir un suivi efficient. Il conviendrait pour palier à cette possible déviance de définir des critères de ROSP valorisant à la fois l'initiation mais également un suivi de qualité. Reste à déterminer un niveau de rémunération juste et à la hauteur de l'investissement consacré 82 4. 2. 9 Avenir envisagé pour le dispositif PAERPA par les médecins généralistes Cette étude est venue recueillir l'expérience vécue de médecins traitants ayant environ une année de recul depuis la mise en place du dispositif. La majorité souhaite la pérennisation du dispositif malgré tous les freins relevés et une meilleure appropriation dans leurs pratiques. Dans sa thèse, portant sur le territoire bourguignon, Camille Guyon relevait 46, 15 % IC95[0, 19 ; 0, 73] de médecins peu satisfaits (28). Aucune enquête de satisfaction n'a été réalisée à ce jour pour l'Est héraultais. Quoi qu'il en soit, il semble que l'expérimentation soit trop jeune pour pouvoir tirer de réelles conclusions quant à son efficience, mais ces premiers retours de médecins généralistes sont toutefois encourageants. Le comité national PAERPA rappelle la nécessité de ne pas aller trop vite , et d'accepter un temps d'acculturation nécessaire au changement de paradigme (36). L'avenir du dispositif est encore incertain à ce jour. Les crédits alloués pour la phase expérimentale du dispositif s'achèvent fin 2019. Au décours, le ministère de la santé validera ou non le passage du dispositif dans le droit commun (ce qui est actuellement le cas pour la MAIA par exemple). Bien que l'aspect chronophage de ce type d'implication reste un frein majeur, plusieurs médecins perçoivent l'intérêt d'étendre ce type de dispositif à d autres populations de patients complexes. Ce souhait a également émergé dans le travail de thèse de Marion Paris dans lequel les professionnels de santé interrogés soumettent l'idée de dispositifs équivalents pour le champ du handicap, de la dépendance ou de la cancérologie par exemple (27). Les réflexions actuellement menées en France vont de ce sens. Le champ du handicap a d'ailleurs été récemment intégré dans les missions MAIA pour les plus de 60 ans. C'est également tout l'enjeu du développement des Dispositifs d'Appui à la Coordination des situations complexes (DAC), appellation regroupant tous les réseaux de santé, CLIC, PTA et CTA (35). 83 4. 3 Perspectives 4. 3. 1 Pour la recherche Ce travail de recherche ne s'est centré qu'autour de l'expérience vécue des médecins généralistes. Il serait donc intéressant de confronter ces résultats à l'exploration du vécu des autres intervenants du dispositif. Il conviendrait également d'évaluer à l'aide d'une échelle validée le niveau de satisfaction réel de l'ensemble des acteurs de proximité sur notre territoire, et de répéter cette évaluation à des temps définis pour en suivre l'évolution parallèlement au déploiement du dispositif. Enfin, dans un objectif de pérennisation il apparait nécessaire d'évaluer l'efficience du dispositif PAERPA 34 selon une méthode quantitative de puissance suffisante. Cependant, étant donné le faible recul du dispositif déployé sur le territoire Est-Héraultais, cette étude ne peut être pour le moment envisagée. 4. 3. 2 Pour la pratique Face aux contraintes de santé publique énoncées précédemment la notion d'inter professionnalité semble s'imposer. Cette transition dans l'organisation et la pensée du soin doit être accompagnée à tous les niveaux, c'est à dire de la formation initiale à l'exercice de la profession et sa formation continue. Dans le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé, aucun article ne fait mention de la nécessité de renforcer la formation initiale autour des notions de soins intégrés. Pourtant c'est probablement bien dans cette direction que nous devrions tendre pour amorcer un réel changement des pratiques, comme a pu le faire la Suisse avec son programme de promotion interprofessionnalité dans le domaine de la santé 2017/2020 qui souligne la nécessité d'une formation initiale et continue de qualité à ce sujet (51). 84 En ce qui concerne les changements de pratique, le rapport grand Age et autonomie de Dominique Libault (4) va dans ce sens en rappelant l'intérêt des médecins à se positionner dans l'avenir des DAC dont l'organisation structurelle est en perpétuelle évolution (35), (52). Cette mutation apparait nécessaire pour faire face aux enjeux de santé de santé publique actuels et à la nouvelle démographie du milieu médical. 85 5 CONCLUSION L'expérimentation PAERPA est un projet ambitieux, visant l'amélioration du parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie. Ce travail axé sur l'exploration de l'expérience vécue de médecins généralistes du territoire Est Héraultais dans le cadre d'accompagnement de PPS est venu faire émerger plusieurs grands profils de médecins. Ceux peu sensibilisés au travail en réseau et à la coordination semblent difficilement mobilisables. Pour les autres, convaincus de l'intérêt des soins intégrés, persistent encore de nombreux freins pour espérer un déploiement pus large du dispositif : une connaissance du dispositif très limitée, une communication insuffisante, des rôles mal définis ou du moins mal appréhendés, des outils à disposition, notamment numériques, qui peinent à se développer, une rémunération non accessible aux médecins généralistes sur notre territoire, et dont les modalités à l'échelle nationale paraissent peu attractives Ces résultats vont globalement dans le sens de l'évaluation intermédiaire du dispositif réalisée à la demande du ministère de la santé sur les neufs premiers territoires pilotes. Il existe toutefois une grande variabilité entre chaque territoire ne permettant pas de généraliser les résultats entre eux. A l'heure d'une mutation profonde de notre système de santé basée sur le travail en coordination et l'interprofessionnalité, il semble souhaitable de pérenniser ce type de dispositif à condition de le faire évoluer en prenant en compte les retours d'expériences des professionnels concernés. Comme pour toute expérimentation, il convient de ne pas tirer de conclusions hâtives et de s'accorder le temps nécessaire de l'acculturation et de l'intégration dans les pratiques. Une réflexion actuelle devrait conduire à la création de dispositifs d'appuis pour tout type de situations complexes dans les années à venir. 86 6 BIBLIOGRAPHIE 1. Projections de population à l'horizon 2070 - Insee Première - 1619 [Internet]. [cité 24 juill 2018]. Disponible sur : 2. Population par âge Tableaux de l'économie française | Insee [Internet]. [cité 6 juill 2019]. Disponible sur : 3. Matières Grises | EHPA - Conseil - Formation [Internet]. [cité 12 juin 2019]. Disponible sur : 4. 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Disponible sur : le domaine de la santé [Internet]. 91 gesundheitspolitik/foerderprogramme-der-fachkraefteinitiative-plus/foerderprogramme- interprofessionalitaet. html 52. LOI n 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé - Article 23. 2019-774 juill 24, 2019. 92 7 ANNEXES 7. 1 Territoire d'intervention PAERPA 34 Territoire d'intervention Vendargues 27 Mars 2018 3 93 7. 2 Questionnaire d'aide à la décision d'orientation à PAERPA 94 7. 3 Fiche d'orientation à la CTA 95 96 7. 4 Exemple de PPS de PAERPA 34 ` Vendargues 27 Mars 2018 10 97 7. 5 Introduction au guide d'entretien présentée aux médecins généralistes Le vieillissement de la population est enjeu de santé publique majeure, face auquel notre système de soins tente de répondre. En tant que médecin généraliste vous êtes de plus en plus confrontés à des situations de fragilité gériatrique au domicile (fragilité au sens large : pathologies chroniques, chutes, troubles cognitifs ou thymiques, isolement social, dénutrition), nécessitant une prise en charge globale et pluridisciplinaire complexe et pouvant amener à compromettre le maintien au domicile. Ces situations amènent également trop souvent à des hospitalisations itératives et un recours aux urgences parfois inadapté. Pour vous aider dans votre prise en soins, favoriser le maintien au domicile, et limiter les hospitalisations des personnes âgées en situation de fragilité, Montpellier expérimente depuis sept 2017 le dispositif PAERPA, étendu dans notre région aux patients de 65 ans et plus. En tant que médecin traitant exerçant dans la région de l'est héraultais, vous avez déjà sollicité la plateforme de la CTA à plusieurs reprises et accompagné certains de vos patients dans le cadre d'un Plan Personnalisé de Soins avec le dispositif PAERPA. Cette étude qualitative a pour objectif de questionner votre vécu autour de ce dispositif, afin d'en soulever les éventuels freins et leviers. 98 7. 6 Guide d'entretien initial Pourriez-vous me raconter une expérience d'utilisation du dispositif PAERPA ? Comment avez-vous perçu votre rôle en tant que médecin traitant au sein du dispositif ? Qu'est-ce que vous en avez pensé en fonction de vos attentes ? Qu'est-ce que cela a changé dans la prise en soin du patient ? En quoi cette expérience a pu modifier votre pratique ? Un commentaire sur les outils à disposition ? Un commentaire sur la rémunération ? Comment envisagez-vous l'avenir de PAERPA ? Avez-vous quelque chose à rajouter ? 99 7. 7 Formulaire de recueil de consentement libre et éclairé (Fait en 2 exemplaires : un exemplaire est remis à la personne, l'autre est conservé par l'investigateur) Je soussigné(e) Dr . (Nom, Prénom), donne mon accord pour participer à une étude qualitative sous forme d'entretiens semi dirigés autour du vécu du dispositif PAERPA par les médecins généralistes de l'Est Héraultais dans le cadre de la réalisation de la thèse d'exercice de Mlle Claire VANNIERE, sous la direction du Dr Chokri BOUBAKRI, pour le compte du département universitaire de médecine générale de Montpellier-Nmes. Je certifie avoir été informé(e) des conditions de l'étude et compris les informations concernant ses objectifs et son déroulement. Il m'a été clairement précisé(e) que j'étais libre d'accepter ou de refuser de participer à cette étude et qu'il m'était possible d'interrompre ma participation à tout moment. J'ai été informé(e) que mon identité n'apparatra dans aucun rapport ou publication et que toute information me concernant sera traitée de façon confidentielle. Au cours de l'entretien, j'accepte, librement et de façon éclairée, que soient recueillies des données sur mes réponses. Je comprends que les informations recueillies sont strictement personnelles et à usage exclusif de la thésarde Claire VANNIERE et du directeur de thèse de l'étude, Docteur Chokri BOUBAKRI. J'accepte que les données enregistrées par audio lors de l'entretien puissent être conservées dans une base de données et faire l'objet d'un traitement informatisé non nominatif. Tous ces renseignements ne serviront qu'aux seules fins de l'étude. Les bandes audios seront détruites au décours de l'analyse afin de garantir l'anonymisation. J'accepte le traitement informatisé des données personnelles en conformité avec les dispositions de la loi 78/17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la Loi n2004-801 du 6 août 2004 de la commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL), relative à la protection des personnes physiques à l'égard des traitements de données à caractère personnel. En particulier, j'ai noté que je pourrais exercer, à tout moment, un droit d'accès, de rectification et d'opposition à la communication de données couvertes par le secret médical. Fait à : 100 Date : Signature Je souhaite connatre les résultats de l'étude lorsqu'elle sera achevée : Si OUI NON oui, merci de me laisser votre adresse mail 101 7. 8 Critères d'inclusion PAERPA versus MAIA 102 7. 9 Modalités d'intervention PAERPA versus MAIA 103 7. 10 Les MSP en Occitanie en avril 2019 104 SERMENT En présence des Matres de cette école, de mes chers condisciples et devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l'Etre suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis (e) dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Respectueux (se) et reconnaissant (e) envers mes Matres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert (e) d'opprobre et méprisé (e) de mes confrères si j'y manque. 105 RESUME Pour faire face au vieillissement de la population et à la mise en tension de notre système de soins, un dispositif expérimental PAERPA (parcours de santé des Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie) a été initié en 2013 dans 9 territoires pilotes de France, et secondairement étendu à l'Est-Héraultais en septembre 2017. L'objectif est d'améliorer le parcours de santé des personnes âgées en situation de fragilité. Afin d'explorer l'expérience vécue de médecins généralistes du territoire ayant déjà participé au dispositif, nous avons réalisé fin 2018 une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 10 médecins ayant au moins un PPS (Plan Personnalisé de Santé) en cours d'accompagnement. Il en ressort une connaissance très variable du dispositif, en partie liée à une communication encore insuffisante autour du dispositif, mais aussi une difficulté à mobiliser les médecins généralistes peu sensibilisés à l'inter-professionnalité. Les médecins manifestant un intérêt réel pour le travail d'équipe sont ceux qui s'en saisissent le mieux. Ils soulignent un impact positif sur la prise en soins des patients et leurs pratiques médicales. De nombreux freins à un plus grande appropriation du dispositif persistent néanmoins : une intégration complexe du médecin généraliste au sein du dispositif, une implication chronophage, des outils à disposition qui ne font pas l'unanimité, une valorisation financière de la participation au projet à ce jour inexistante Ce travail devra être mis en perspective avec d'autres études portant sur l'efficience réelle du dispositif en termes d'amélioration de la qualité de vie des patients et de réduction des coûts de santé Mots clés : Fragilité gériatrique, prévention, soins intégrés, coordination, PAERPA, PPS In order to address population ageing and its impact on our national health service, an experimental protocol PAERPA (coordinated healthcare circuit for frail elderly persons) was initiated in 2013 as a pilot project in 9 territories in France, and subsequently extended to other territories, including Eastern Hérault in September 2017. The aim is to improve the coordinated healthcare circuit for frail elderly persons. In order to explore the experience of general practitioners who already took part in the program, we carried out at the end of 2018 a qualitative study based on semi-structured interviews of 10 GPs having currently at least one elderly person cared for with a personalised health plan (PPS) in their practice population. According to our study, GPs show a varying degree of knowledge about the protocol, due in part to the lack of communication on the protocol, but also to the difficulty to mobilise GPs, who are not used to pluri-professional approaches. GPs with a real interest for team work are those who can best appropriate the tools available. They tend to agree on the positive impact of the protocol on patient care and medical practice. However, several obstacles to a wider deployment of the protocol remain : the role of GPs in the protocol is complex to define, tools at GPs disposal do not enjoy consensus support, a financial valuation of the participation in the protocol does not exist to this dateThis work will have to be put in perspective with other studies to evaluate the efficiency achieved by the protocol in terms of improvement of patients' quality of life and the reduction of the cost of cares and hospitalization. Key words : Geriatric frailty, prevention, coordinated care, coordination, PAERPA, PPS | HAL | Scientific |
Le problème de la dysménorrhée fonctionnelle | WMT16 | Scientific |
En général, votre médecin diminuera la dose d' Advagraf lorsque votre état sera stabilisé. | EMEA_V3 | Medicinal |
Comment établir le diagnostic d'une fiévre prolongée d'origine infectieuse | WMT16 | Scientific |
Occlusions isolées des veinules maculaires. Aspect angiographique, pronostic et traitement | WMT16 | Scientific |
6 Patients âgés : la pharmacocinétique de l' imatinib n' a pas été spécifiquement étudiée chez le sujet âgé. | EMEA_V3 | Medicinal |
UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS ANNEE 2017 NUMERO : 2017-153 CONNAISSANCES ET PRATIQUES VACCINALES CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS DE MALADIES INTESTINALES CHRONIQUES INFLAMMATOIRES ET LES MEDECINS GENERALISTES : ETUDE QUANTITATIVE MULTI-CENTRIQUE EN PICARDIE THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 23 NOVEMBRE 2017 PAR Emeric THIESSET PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Jean-Luc SCHMIT MEMBRES DU JURY : Monsieur le Professeur Vincent JOUNIEAUX Monsieur le Docteur Jean SCHMIDT Monsieur le Docteur Charles SABBAGH DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Mathurin FUMERY 1 REMERCIEMENTS Au président du jury, Monsieur le Professeur Jean-Luc SCHMIT Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Maladies infectieuses et tropicales) Responsable du service des maladies infectieuses et tropicales Pôle Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie (D. R. I. M. E) Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques Nous sommes très honorés que vous ayez accepté d'assurer la présidence de cette thèse. Merci pour l'intérêt que vous avez manifesté à l'égard de notre travail. Nous vous exprimons toute notre reconnaissance, ainsi que notre profond respect. 2 Aux membres du jury Monsieur le Professeur Vincent JOUNIEAUX Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Pneumologie) Chef du Service de Pneumologie, Pôle Coeur - Thorax - Vaisseaux Chef du Service de Réanimation Respiratoire, Pôle Anesthésie Réanimations Merci pour votre disponibilité, votre bonne humeur et votre apprentissage que vous avez partagé Vous nous avez fait l'honneur d'accepter de juger ce travail. Veuillez trouver ici l'expression de notre reconnaissance et de notre profond respect. lors de mon passage dans votre service. 3 Monsieur le Docteur Jean SCHMIDT Matre de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier (Médecine interne) Merci de l'intérêt que vous portez à notre travail. Nous sommes honorés que vous ayez accepté de faire partie de notre jury de thèse. Soyez assuré de notre sincère respect, nous vous exprimons toute notre gratitude. 4 Monsieur le Docteur Charles SABBAGH Matre de Conférences des Universités Praticien Hospitalier (Chirurgie digestive) Tu me fais le plaisir d'accepter de juger ce travail de médecine générale. Merci de t'être occupé de moi dans les moments difficiles. Veuillez trouver ici l'expression de notre reconnaissance et de notre profond respect. 5 Monsieur le Docteur Mathurin FUMERY Matre de Conférences des Universités Praticien Hospitalier (Hépato-gastroentérologie) Je te remercie énormément d'avoir accepté d'être mon directeur de thèse. Merci pour tes conseils, pour le temps que tu y as consacré, pour ta disponibilité et ta patience malgré nos péripéties du début. Je t'exprime toute ma gratitude. 6 Je dédie ce travail : A Marie : Merci beaucoup d'avoir toujours cru en moi A tes cotés ont été, mes plus belles années Rien n'égalera la chance de t'avoir rencontré Inimaginable est alors ma vie sans toi Eternel amour, ma chère et tendre aimée A ma famille : A mes parents, un grand merci à tous les deux pour votre soutien, vos valeurs et votre écoute depuis le début. J'espère avoir fait de vous des parents fiers. Je ne serais pas arrivé jusqu'ici sans vous. Merci également de nous avoir aidé à fonder notre petit nid . On ne se le dit pas assez souvent mais je vous aime. A Pierrick et Emeline, un grand merci également pour votre présence et vos encouragements pendant ces longues études. Courage à toi Pierrick pour ces dernières étapes difficiles mais que ton caractère combatif te permettra de surmonter. Emeline, de grands projets s'offrent également à toi, je te souhaite tout le meilleur. Aux grands parents, je vous remercie énormément pour tout ce que vous m'avez appris, l'éducation que vous m'avez apportée, surtout toi, la gentille sorcière. Vous avez été mes premiers patients en subissant le vaccin antigrippal (c'est une thèse sur la vaccination, j'en fais la promotion). A Carole et David, merci de m'avoir donné le goût d'apprendre, merci pour votre soutien, votre chaleureuse hospitalité depuis l'époque de Nice et votre participation à ce travail. Merci aussi de m'avoir donné les astuces pour finir un Rubik's Cube . J'espère vous avoir fait honneur en arrivant là o j'en suis aujourd'hui. 7 A Nathalie et Carlo, merci beaucoup pour ce que vous avez fait pour nous dans la maison, nous ne vous en remercierons jamais assez. A Patricia, Jean-claude et Marine, je suis heureux que l'on se voit à nouveau, vous serez toujours les bienvenus à Amiens. Je vous embrasse fort. A ma belle-famille : A Thérèse, Roger, Brigitte et Pierre, merci de mavoir appris à jouer à la belotte, merci pour ces grandes tablées de Nol, merci de m'avoir hébergé et enfin merci de m'avoir appris à déboucher une bouteille de champagne plus vite que mon ombre. Je vous embrasse tous les 4. A Jean-Luc et Véronique, merci de m'avoir accueilli comme on sait accueillir à Dunkerque. Merci de m'avoir fait découvrir le Tako-tako, Avoriaz et Leucate. Et surtout un grand merci d'accepter que je vous dérobe votre Marie. A Anne et Pierre, merci pour vos gratins de frites, vos rhums au baba et parties de belottes unilatérales, toujours Pierre qui prend, animées d'un bon vieux son rock comme on les aime. A Guillaume et Charlotte, merci pour votre humour et votre singularité. Vivement votre venue à Lille pour faire de nouveaux blind-test musicaux, de nouvelles parties de bowling endiablées et surtout pour que boire une p'tite mousse. Je vous embrasse. A Julie et Benoit, mes tympans ne te remercieront jamais assez de t'avoir rencontrée, t'es une fille en or ; bah ouais t'as le Julie d'or . Merci pour ce concours de dessin dans ma chambre d'hôpital qui a égayé mes longues journées au lit. Quant à Rispal, le plus marseillais des parisiens, le Laurent Gerra bertanglois, t'es le dernier arrivé dans la famille mais le premier à avoir la corde au cou, bravo champion. Je suis ravi de votre retour sur Amiens qui nous permet de passer tant de bons moments ensemble. A Mathilde et Quentin, chiquette, ma todolist-girl , t'es une des rares personnes à comprendre mon humour, preuve de ton extrême intelligence. Sache que je serai toujours là pour te payer un goûter à la Croustille même si je suis une grosse pince. A toi, le plus thaïlandais des normands, 8 j'avoue t'avoir envié au début (le mec il a les plus belles fesses du monde, il surfe, il est doué dans tout ce qu'il fait), mais maintenant je pleure lors de l'annonce d'un éventuel départ. Bref, je vous adore tous les 2. Voilà. A mes amis : A Olivier, merci pour tes derniers ajustements sur ce travail. Je suis désormais plus disponible pour remettre le costume de Titan . T'es un super copain sur qui on peut toujours compter et qui donne toujours des crampes aux joues. Théo, merci pour toutes ces olives servies tout au long de la journée, pour nos soirées conf- game of thrones-Naxos (il faut vraiment qu'on reprenne les épisodes). Hâte que l'on travaille ensemble. Je t'aime. A Charline, merci d'être la maman du groupe et d'être une excellente traveling planer . Malgré le stress que tu me procures quand on joue ensemble, on passe toujours de bons moments. Théo et toi avez une fille formidable et dont j'assurerai l'éducation musicale avec plaisir. A Loïc et Valou, malgré un dos en compote suite à votre déménagement, des genoux fragiles suite à notre trail en haute montagne , j'ai hâte de connatre notre prochaine destination de vacances. A Nico et Sophie, merci Nico de m'avoir fait intégrer la très sélect structure de Pinel form' et pour le partage de toutes ces petites vidéos carabines. Et merci à Sophie qui nous prépare toujours d'excellents plats. A Diego, je te souhaite tout le meilleur dans ta nouvelle vie de rockeur (je bave devant ta guitare). Je pense qu'un concept associant rock et visite de bien est à concevoir. A Mathilde Terzini, merci de ramener un peu d'Italie et surtout des lasagnes à chaque fois qu'on se voit. 9 A Mr Boidin et Nicolas Cahier, merci à vous 2 pour votre partage de l'amour du judo et votre exigence du travail bien fait, je pense que c'est aussi grâce à ces valeurs que j'en suis aussi arrivé là. Un grand merci à tous les médecins que j'ai pu côtoyer au cours de mes stages pour ce qu'ils m'ont appris, merci à mes co-internes d'avoir égayé mes journées de stages notamment autour d'un café et un grand merci aux infirmièr(e)s et aides-soigant(e)s qui ont participé à mon apprentissage du métier de médecin, de l'accompagnement du malade jusqu'à certains gestes techniques. Et un énorme merci à tous les autres que je n'ai pas cités, mais que je remercie beaucoup d'être venu ou d'avoir fait partie de ces années dont je me souviendrai toujours. 10 TABLE DES MATIERES I. INTRODUCTION . 13 II. MATERIEL ET METHODES . 17 A. Type d'étude . 17 B. Sélection des patients . 17 C. Sélection des médecins généralistes . 17 D. Questionnaire . 17 1. Protocole VACMICI . 17 2. Modalités pratiques . 18 3. Statistiques . 19 III. RESULTATS . 20 A. Questionnaire patient . 20 1. 2. 3. Population de patient . 20 Réponses au questionnaire patient . 22 Facteurs associés au respect du calendrier vaccinal . 25 B. Questionnaire médecin . 26 1. 2. Population de médecin . 26 Réponses au questionnaire médecin . 27 IV. Discussion . 31 A. Défaut de vaccination . 31 B. Défaut d'information . 33 C. Responsabilité du suivi vaccinal . 34 D. Défaut de connaissances des généralistes et des spécialistes . 35 E. Défaut de communication entre praticiens . 36 F. Pistes pour améliorer la prise en charge vaccinale . 37 G. Forces et limites de notre étude . 38 V. Conclusion . 40 VI. LISTE DES ABBREVIATIONS . 41 11 VII. ANNEXES . 42 A. Annexe I : Questionnaire patient . 42 B. Annexe II : Questionnaire médecin généraliste . 52 VIII. REFERENCES : . 57 TABLE DES ILLUSTRATIONS Figure 1. Statut vaccinal selon les patients. . 24 Figure 2. Motifs de non-respect de la vaccination. . 25 Figure 3. Réponses des médecins généralistes concernant les vaccins contre-indiqués en cas d'immunodépression. . 28 Figure 4. Réponses des médecins généralistes concernant les vaccins contre-indiqués en cas d'immunodépression en fonction de l'âge. . 29 Figure 5. Taux de vaccination selon les patients d'après l'étude de Malhi et al. J Crohn Colitis 2015. En jaune, les vaccins recommandés chez l'adulte, en violet ceux chez l'enfant et en bleu, les vaccins recommandés lors d'un voyage. L'astérisque concerne uniquement les femmes. . 32 Tableau 1. Recommandations vaccinales en France selon le calendrier vaccinal de 2017 et le HCSP. 15 Tableau 2. Caractéristiques de la population de patients. (MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales. MC : Maladie de Crohn. RCH : RectoColite Hémorragique). . 22 Tableau 3. Caractéristiques de la population de médecins généralistes. . 27 12 I. INTRODUCTION Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) comprennent deux entités : la Maladie de Crohn (MC) et la RectoColite Hémorragique (RCH). Il s'agit d'une inflammation chronique d'une partie du tube digestif, liée à une réponse immunitaire inappropriée vis-à-vis de la flore intestinale chez des patients génétiquement prédisposés (1). La symptomatologie évolue par poussées et associe de façon variable altération de l'état général, diarrhées, douleurs abdominales et rectorragies. Ce sont des affections invalidantes potentiellement graves, en particulier dans les phases de poussée. La MC peut toucher la totalité des segments du tube digestif, de la bouche à l'anus, tandis que la RCH ne peut toucher que le cadre recto-colique (1, 2). Pour des raisons qui restent encore inconnues, l'incidence de la MC et de la RCH est en augmentation, notamment chez les enfants chez qui elle a augmenté de plus de 130% ces 20 dernières années (3). Entre 2009 et 2013, 210 001 patients atteints de MICI étaient déclarés à la caisse nationale de l'assurance maladie française (4). Les corticoïdes ont longtemps été, avec les aminosalycilés, le seul traitement des MICI. L'avènement des immunosuppresseurs, et plus récemment des anti-TNFs, ont profondément modifié la prise en charge de ces patients. Ces derniers sont associés à une amélioration de la qualité de vie, à une diminution de la fréquence des poussées, des hospitalisations et du recours à la chirurgie (5, 6). Ces traitements sont cependant responsables d'une augmentation du risque d'infections, parfois sévères voire fatales (79) en plus de facteurs de risques dépendant du patient comme l'âge, la présence de comorbidités et la dénutrition (10). Ainsi, les sociétés savantes nationales et européennes (Haut Conseil de Santé Publique, Société Nationale Française de Gastro-Entérologie, European Crohn's and Colitis Organization) recommandent une vaccination complète le plus tôt possible avant l'introduction d'un traitement immunosuppresseur pour une MICI (1114). En effet, sous anti-TNF par exemple, la réponse immunitaire aux vaccins semble être moins efficace (15) . 13 Au cours des MICI, les traitements considérés comme associés à une immunodépression sont : Corticoïdes systémiques à plus de de 20 mg d'équivalent prednisolone par jour depuis plus de 2 semaines. Azathioprine et ses dérivés. Méthotrexate. Ciclosporine, mycophénolate mofétil, Tacrolimus. Anti-TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab et golimumab). Vedolizumab et ustekinumab. De ce fait, les patients atteints de MICI devraient être invités à respecter les calendriers vaccinaux recommandés (Tableau 1), en évitant les vaccins atténués contre-indiqués en cas de traitement immunosuppresseur. Ces vaccins sont les suivants : ROR VZV Fièvre jaune BCG Grippe par voie nasale Dans le cas o ces vaccins sont à réaliser, il faut respecter un délai de 2 à 3 semaines entre la fin de la vaccination et la mise en route du traitement immunosuppresseur ou à l'inverse, appliquer un intervalle de 3 mois entre l'arrêt de ce traitement et l'injection du vaccin atténué vivant. VACCINS RECOMMANDATIONS ET SCHEMAS VACCINAUX Diphtérie-tétanos-polio- Chez le nourrisson : M2, M4 et rappel à 11 mois. coqueluche acellulaire Rappel à 6 ans, 11-13 ans, 25 ans puis tous les 20 ans ou tous les (dTCaP) 10 ans chez les sujets immunodéprimés. Haemophilus influenzae b Chez le nourrisson : M2, M4 et rappel à 11 mois. Hépatite B Chez le nourrisson : M2, M4 et M11. Méningocoque C Une dose à partir de 5 mois puis rappel à 12 mois pour le Neisvac. Un rattrapage jusqu'à 24 ans est possible. 14 Pneumocoque Chez l'ensemble des nourrissons : Prévenar13 à M2, M4 et 13 valences (Prévenar13) rappel à 11 mois. 23 valences (Pneumo23 Enfants de plus de 5 ans et adultes à risques d'infection invasive puis Pneumovax) à pneumocoque non vaccinés antérieurement ou vaccinés depuis plus de 3 ans par le Pneumo23 : Prévenar13 puis, à 8 semaines, Pneumo23. Papillomavirus humain Vaccin quadrivalent (Gardasil) : Entre 11 et 13 ans révolus : 2 doses à intervalle de 6 mois Entre 14 et 19 ans révolus : 3 doses 0, 2 et 6 mois. Vaccin bivalent (Cervarix) : Entre 11 et 13 ans révolus : 2 doses à intervalle de 6 mois Entre 14 et 19 ans révolus : 3 doses 0, 1 et 6 mois. Rougeole-Oreillon- 1ère dose à 12 mois, 2ème dose entre 16 et 18 mois. Rubéole Grippe saisonnière Par voie injectable. Tous les ans. Varicelle Personnes n'ayant pas d'antécédents de varicelle ou dont l'histoire est douteuse, une sérologie peut être envisagée. Deux doses espacées de 4 à 8 semaines ou 6 à 10 semaines selon le vaccin. Fièvre jaune Chez les sujets séjournant ou devant séjourner en pays d'endémie. Une dose unique. Tableau 1. Recommandations vaccinales en France selon le calendrier vaccinal de 2017 et le HCSP Plusieurs études observationnelles ont cependant rapporté une faible adhésion aux recommandations vaccinales, allant de 3 à 23%, chez les patients atteints de MICI (16, 17). Peu de données sont aujourd'hui disponibles sur les connaissances des patients sur les vaccinations, le rôle du médecin généraliste et de l'hépato-gastroentérologue ou encore sur les facteurs prédictifs de non vaccination. 15 L'objectif principal de cette étude était d'évaluer les pratiques vaccinales des médecins généralistes en Picardie, à travers les médecins et les malades atteints de MICI. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer les connaissances des patients sur leurs vaccins et de trouver des pistes pour une meilleure prise en charge vaccinale de ces patients. 16 II. MATERIEL ET METHODES A. Type d'étude Il s'agissait d'une étude observationnelle multicentrique menée en consultation de gastro- entérologie au CHU Amiens, à la clinique d'Abbeville, dans des cabinets libéraux de gastro- entérologie à Saint-Quentin et à Amiens mais aussi auprès des médecins généralistes en Picardie. B. Sélection des patients Les patients adultes atteints de MC, RCH ou colites indéterminées se présentant en consultation ou en hôpital de jour d'hépatogastroentérologie au CHU d'Amiens (Somme), à la Polyclinique de Picardie d'Amiens (Somme), à la clinique Pauchet d'Amiens (Somme), à la clinique d'Abbeville (Somme) et à la Polyclinique St Claude Saint-Quentin (Aisne), entre le 16 novembre 2015 au 12 février 2016 pouvaient être inclus quel que soit leur traitement. C. Sélection des médecins généralistes Les médecins généralistes sélectionnés étaient des praticiens matres de stage universitaire (MSU) répertoriés à la faculté de médecine d'Amiens soit 180 praticiens en 2016. Il n'y avait pas de critères d'exclusion. D. Questionnaire 1. Protocole VACMICI 17 Le protocole VACMICI avait pour objectif d'évaluer le taux vaccinal et les pratiques de vaccination chez les patients afin d'améliorer, in fine, la prise en charge de ces patients atteints d'une MICI sous traitement immunosuppresseur. Il comportait deux questionnaires : le premier à destination des patients et le second à destination des médecins généralistes. L'anonymat a été respecté pour ces deux questionnaires. Ils ont été élaborés avec le Dr Mathurin FUMERY et corrigés par le Pr Jean-Louis DUPAS, le Dr Franck BRAZIER et finalement validés par les membres de la commission des thèses du département universitaire de médecine générale d'Amiens (DUMGA). 2. Modalités pratiques a) Concernant les patients Le questionnaire patient a été distribué en format papier aux gastro-entérologues sur les différents sites de l'étude, après une validation initiale sur une série consécutive de 10 patients. Il comportait une première partie à remplir par le patient de 20 questions à réponses fermées comprenant quelques données démographiques (âge, sexe, profession selon l'INSEE, études), le suivi chez le spécialiste et le généraliste, leur avis sur leur statut vaccinal et quelques questions de connaissances. Une seconde partie était à remplir par le médecin lors de la consultation, de 7 questions tournant autour de la maladie et des traitements en cours et passés. Ce questionnaire a été remis au cours d'une consultation ou d'une administration médicamenteuse. Les données ont été traitées avec le logiciel Excel pour Windows 10. b) Concernant les médecins généralistes 18 Le questionnaire médecin comprenait 17 questions fermées, une première partie pour évaluer leur pratique, une seconde partie pour évaluer leurs connaissances et une dernière partie à visée démographique. Il a été conçu sur le logiciel Google Formulaire puis envoyé par mail aux MSU de Picardie via la secrétaire du DUMGA. Les résultats sont aussi revenus sur Google Formulaire. 3. Statistiques Les variables quantitatives ont été exprimées en médianes et écarts interquartiles, les variables qualitatives en fréquences et pourcentages. La comparaison des variables quantitatives a été réalisée par le test t de Student ou le test de Mann-Whitney. Pour les variables qualitatives, un test de chi2 ou le test exact de Fisher a été utilisé. Les données ont été analysées avec les logiciels Excel pour Windows 10 et Graph Pad (SAS, Chicago, Illinois, USA). La significativité statistique était considérée si p 0, 05 19 III. RESULTATS A. Questionnaire patient Cent quarante-sept patients ont répondu au questionnaire entre novembre 2015 et février 2016. Mais la seconde partie, qui devait être remplie par un spécialiste au cours de l'entretien, a été complétée pour seulement 64 patients sur les 147 questionnaires. 1. Population de patient Le tableau 2 rassemble les différentes données concernant la population de l'étude. Caractéristique Total (n 147) Age médian à l'inclusion (médiane, IQR) 38 (Q1 29. 5-Q3 47. 5) Sexe (n, %) Homme Femme MICI (n, %) Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique Age de découverte (n, %) A1 ( ans) A2 (17 40 ans) A3 (>40 ans) Localisation (n, %) L1 (iléale) L2 (colique) L3 (iléo-colique) Atteinte périnéale (n, %) 68 [46%] 79 [54%] 45/64 [70%] 19/64 [30%] 9/63[14%] 40/63 [63%] 14/63 [22%] 16/44 [36%] 4/44 [9%] 24/44 [55%] 12/45 [27%] 20 Phénotype de la MC (n, %) B1 (inflammatoire) B2 (sténosant) B3 (fistulisant) Localisation de la RCH (n, %) E1 (rectale) E2 (colique gauche) E3 (pancolique) Profession (n, %) En activité Sans emploi Retraité Etudiant Scolarité (n, %) Non bachelier Bachelier BAC 3 BAC 5 BAC 8 Traitement lors de l'étude (n, %) Corticostéroïde Thiopurine Méthotrexate Biothérapie Traitement antérieur à l'étude (n, %) Corticostéroïde Thiopurine Méthotrexate Biothérapie Consultation chez le généraliste (n, %) Moins d'une fois par an 1-3 fois par an 20/47 [43%] 16/47 [34%] 11/47 [23%] 0/18 [0%] 11/18 [61%] 7/18 [39%] 92 [63%] 31 [21%] 13 [9%] 11 [7%] 63 [43%] 47 [32%] 26 [18%] 8 [5%] 1 [1%] 6 [8%] 10 [13%] 1 [1%] 57 [80%] 51 [33%] 35 [23%] 7 [5%] 22 [15%] 6 [4%] 51 [35%] 21 4-6 fois par an Plus de 6 fois par an Consultation chez le spécialiste (n, %) Moins d'une fois par an 1-3 fois par an 4-6 fois par an Plus de 6 fois par an 43 [29%] 46 [31%] 19 [13%] 44 [30%] 40 [27%] 39 [27%] Tableau 2. Caractéristiques de la population de patients. (MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales. MC : Maladie de Crohn. RCH : RectoColite Hémorragique). Parmi les 147 patients, 54% (n 79) étaient des femmes et l'âge médian était de 38 ans (Q1 29. 5- Q3 47. 5). Sur les 64 patients dont le dossier médical a été rempli, 73% (n 47) étaient pris en charge en cabinet libéral et 27 % (n 17) au CHU Amiens. Soixante-dix pourcents (n 45) étaient suivis pour une MC. La durée médiane d'évolution de la maladie était de 9 ans (Q1 3. 5 ans Q3 17 ans). La majorité des patients (63%, ) avait une activité professionnelle et un peu plus de la moitié d'entre eux (57%) avait au moins obtenu le baccalauréat. Quatre-vingt-treize pourcents (n 73) des patients étaient traités par une biothérapie ou un immunosuppresseur au moment de l'interrogatoire. 2. Réponses au questionnaire patient a) Organisation du suivi vaccinal Il a été demandé aux patients qui, selon eux, devrait prescrire leurs vaccins : 39% (n 57) ont répondu le médecin traitant et 33% (n 48) pensaient que les deux spécialités devraient, conjointement, être prescriptrices de vaccins. Ce même ordre d'idée est retrouvé quand il leur est demandé à qui incombe la responsabilité de la vaccination : 46% (n 67) ont répondu le généraliste, 44% (n 64) les deux spécialités et 10% (n 14) le gastro-entérologue. 22 b) Informations sur la vaccination Soixante pourcents des patients (n 103) affirmaient avoir été informés sur la vaccination par le spécialiste et 31% (n 54) par le généraliste. Ces mêmes chiffres revenaient lorsqu'il leur a été demandé si un de leurs médecins les avait tenus informés des vaccins indiqués en cas de traitement immunosuppresseur : 63% (n 92) ont été informé par le spécialiste et 31% (n 46) par le généraliste. Aussi, 53% (n 104) des patients affirmaient avoir été informés par le spécialiste de l'augmentation du risque infectieux liée à leur traitement contre 23% (n 45) par le généraliste et 12% (n 24) reconnaissaient n'avoir eu aucune information. Une faible majorité a répondu qu'elle était très bien (19%, n 28) ou bien (39%, n 58) informée sur la vaccination dans leur cas. Ces résultats se sont confirmés au moment o leurs connaissances sur la notion des vaccins vivants (Varicelle, Rougeole-Oreillon-Rubéole, BCG) ont été évaluées. Quatre-vingt-deux pourcents (n 111) ignoraient que ces vaccins étaient contre-indiqués dans le cas d'une immunosuppression. c) Bilan pré-thérapeutique Les patients rapportaient que leur statut vaccinal était régulièrement vérifié pour 47% (n 69) d'entre eux par un généraliste et pour 52% (n 76) par le spécialiste. Le statut vaccinal était également réévalué avant le début d'un traitement immunosuppresseur dans 32% (n 47) des cas par le généraliste et dans 53% (n 78) des cas par le gastro-entérologue. Soixante-quinze pourcents des patients (n 110) avaient encore leur carnet de santé. Il leur a aussi été demandé si selon eux, leur statut vaccinal était à jour et 58% (n 85) des patients pensaient qu'ils l'étaient, 22% (n 33) pensaient ne pas l'être et 20% (n 29) ne savaient pas répondre. Les patients ont ensuite dû être plus précis en indiquant leur statut pour chaque vaccin. Leurs réponses sont indiquées dans la figure 1. 23 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 34% 7% 59% 56% 9% 35% 72% 10% 18% 50% 10% 40% 43% 20% 37% 56% 17% 27% 22% 35% 42% 54% 16% 31% A jour Non à jour Ne sait pas Figure 1. Statut vaccinal selon les patients. Concernant le vaccin anti-HPV, sur les 79 femmes, 91% (n 72) pensaient ne pas être immunisées contre le cancer du col utérin. Quarante et un pourcents (n 23) d'entre elles avaient moins de 32 ans au moment de l'interrogatoire. Trente-neuf pourcents de patients interrogés (n 58) avaient moins de 35 ans. Sur ces 58 patients, 48% (n 28) pensaient être à jour vis-à-vis du vaccin ROR, 5% (n 3) ne pensaient pas l'être et 47% (n 27) ne savaient pas répondre. d) Motifs de retard vaccinal Nous avons ensuite voulu connatre les raisons qui les ont conduits à ne pas respecter les recommandations vaccinales. Les principaux motifs de non vaccination (Figure 2) étaient, respectivement, l'oubli (18%, n 34), le manque d'information (17%, n 33), la crainte des risques liés à la vaccination (16%, n 31), le scepticisme sur un vaccin en particulier (7%, n 14) et la crainte d'induire une poussée de la maladie (6%, n 11). Pour ceux qui ont répondu être contre un vaccin, il leur a été demandé de préciser contre quel vaccin en particulier ils refusaient d'être vaccinés. Le vaccin contre la grippe saisonnière était 24 revenu en premier (57%, n 8), suivi du vaccin contre l'hépatite B (36%, n 5) puis du vaccin contre le HPV (7%, n 1). 17% 16% 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 18% 16% 12% 7% 3% 6% 2% 1% 1% 1% 1% Figure 2. Motifs de non-respect de la vaccination. 3. Facteurs associés au respect du calendrier vaccinal Le sexe féminin (p 0. 03), la qualité de l'information délivrée aux patients (p ainsi qu'un contrôle régulier des vaccins par le généraliste (p et par le spécialiste (p 0. 04) étaient associés à un statut vaccinal à jour. Au contraire, le niveau d'étude (p 0. 94) et le statut professionnel (p 0. 86) n'étaient pas associés au respect des recommandations vaccinales. Le nombre de consultations/an avec un généraliste (p 0. 1) ou avec un gastro-entérologue (p 0. 74) n'était pas non plus associé au le respect des recommandations vaccinales. Les patients traités ou ayant bénéficié d'un traitement par biothérapie n'étaient pas mieux vaccinés que les patients ayant reçu un autre traitement (p 0. 43). 25 B. Questionnaire médecin 1. Population de médecin Quarante-quatre médecins ont répondu au questionnaire sur les 180 MSU de la faculté de médecine d'Amiens soit 24% de participation. Le tableau 3 regroupe les différentes caractéristiques des médecins ayant répondu au questionnaire. Caractéristique Sexe (n, %) Homme Femme Age (n, %) Moins de 35 ans Entre 35 et 50 ans Plus de 50 ans Nombres d'année d'installation (n, %) Moins de 5 ans Entre 5 et 15 ans Plus de 15 ans Zone d'exercice (n, %) Rural Semi-rural Urbain Structure d'exercice (n, %) Cabinet seul Cabinet de groupe Maison médicale Maison de santé pluridisciplinaire Total (n 44) 29 [65. 9%] 15 [34. 1%] 4 [9. 1%] 10 [22. 7%] 30 [68. 2%] 4 [9. 1%] 11 [25%] 29 [65. 9%] 16 [36. 4%] 14 [31. 8%] 14 [31. 8%] 14 [31. 8%] 20 [45. 5%] 3 [6. 8%] 7 [15. 9%] 26 Département d'exercice (n, %) Oise Somme Aisne 16 [36. 4%] 22 [50%] 6 [13. 6%] Tableau 3. Caractéristiques de la population de médecins généralistes. Soixante-six pourcents (n 29) des répondants étaient des hommes, 68% (n 30) étaient âgés de plus de 50 ans et 66% (n 29) étaient installés depuis plus de 15 ans. Les MSU qui ont répondu au questionnaire étaient installés dans la Somme dans 50% (n 22) des cas, 36% (n 16) dans l'Oise et 13% (n 6) dans l'Aisne. Soixante-quatre pourcents (n 28) des médecins interrogés exerçaient en milieu urbain et semi-rural et 36% en milieu rural. Enfin, 20 médecins (45. 5%) exerçaient en cabinet de groupe. 2. Réponses au questionnaire médecin a) Organisation et surveillance de la vaccination Il leur a été demandé selon eux qui devait organiser le suivi vaccinal, ils étaient 31 (70. 5%) en faveur d'une collaboration entre généralistes et spécialistes et 13 (29. 5%) pour un suivi uniquement organisé par le médecin traitant. Ils affirmaient vérifier systématiquement le statut vaccinal avant le début d'un traitement immunosuppresseur dans 68% (n 30) des cas. Aussi, 71% (n 31) des médecins proposaient annuellement le vaccin contre la grippe saisonnière à leurs patients atteints de MICI. b) Test de connaissances 27 Près d'un tiers des médecins ignoraient que le BCG, le vaccin contre ROR ou le vaccin contre la fièvre jaune étaient contre-indiqués lors d'un traitement immunosuppresseur. Ils étaient plus de 40% (n 18) à vouloir réaliser le vaccin contre la varicelle chez ces patients. A l'inverse, respectivement 7% (n 3), 9% (n 4) et 14% (n 6) des médecins pensaient que la vaccination DTP, Hépatite B et pneumocoque était contre-indiquée lors d'un traitement immunosuppresseur (Figure 3). De plus, comme illustré sur la figure 4, les jeunes médecins semblaient mieux informés sur les vaccins contre-indiqués en cas d'immunodépression. Figure 3. Réponses des médecins généralistes concernant les vaccins contre-indiqués en cas d'immunodépression. 28 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ans 35 - 50 ans >50 ans Figure 4. Réponses des médecins généralistes concernant les vaccins contre-indiqués en cas d'immunodépression en fonction de l'âge. Les MSU ont été interrogés sur la définition de l'immunodépression cortico-induite. Douze MSU (27%) ont répondu que la corticothérapie était immunodépressive à partir de 10mg d'équivalent- prednisone par jour, pendant plus de deux semaines, 18 (41%) pensaient qu'elle survenait à partir de 20mg/jour pendant 2 semaines et 14 (32%) pensaient qu'elle survenait à partir de 10mg/jour pendant 4 semaines. Les praticiens ont été questionnés sur le schéma vaccinal qu'ils utilisaient contre le Varicelle-Zona Virus (VZV). Ainsi, plus de la moitié des médecins (59%) vaccinaient contre ce virus s'il n'y avait pas d'antécédents d'infection par le VZV. La quasi-totalité des praticiens (95%) suivait le schéma vaccinal suivant contre le VZV : 2 doses à 1 mois d'intervalle dont la première dose au moins 3 semaines avant le début du traitement immunosuppresseur. Pour finir, le schéma vaccinal contre le pneumocoque a été la dernière question posée aux praticiens. Il a été constaté que 23% des praticiens (n 10) ont inversé l'ordre des injections puisqu'ils débutaient la vaccination par le vaccin contenant 23 valences. Quand il leur a été demandé s'ils avaient reçu une formation sur ce sujet, la quasi-totalité (n 43) a répondu ne pas en avoir bénéficié. Ainsi, 75% (n 33) étaient favorables à une formation sur ce 29 thème soit au cours d'un séminaire ou d'une formation médicale continue (FMC) (n 29), soit à partir d'une brochure concise (n 20) ou bien encore avec une présentation par un laboratoire (n 3). 30 IV. Discussion A. Défaut de vaccination Les résultats que nous avons obtenus concernant le statut vaccinal des patients sont nettement inférieurs aux objectifs de couverture vaccinale nationaux fixés par la loi de santé publique qui sont de l'ordre de 95% pour l'ensemble des vaccins et de 75% pour la grippe. Fin 2012, une étude réalisée par l'INVS a montré que l'objectif de couverture vaccinale était atteint uniquement pour la diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche et Haemophilus influenzae b lors des premières doses c'est-à-dire chez l'enfant (18). Ce défaut de vaccination chez les patients atteints de MICI sous immunosuppresseurs pourrait être responsable d'infections sévères notamment des infections à pneumocoque ou à Myxovirus influenzae. Dans une enquête réalisée dans le Vaucluse en 2015 concernant la vaccination contre le pneumocoque et antigrippale chez des patients immunodéprimés atteints de MICI, les taux de couvertures vaccinales sont respectivement de 7. 3% et 9. 8% et donc largement insuffisants (19). Dans notre cas, respectivement 31% et 42% des personnes pensaient être à jour contre le pneumocoque et contre la grippe, ce qui est une fois de plus, largement inférieur aux objectifs vaccinaux. Une récente étude picarde a montré que chez des sujets atteints de maladies chroniques ou immunodéprimés, hospitalisés pour une infection invasive à pneumocoque, seuls 3. 5% étaient vaccinés et près de 75% des infections auraient pu être évitées s'ils étaient vaccinés (20). En ce qui concerne le vaccin contre le papillomavirus, 41% des femmes interrogées avait moins de 32 ans lors de l'interrogatoire et donc pouvaient être vaccinées. Les vaccins Gardasil et Cervarix ont été commercialisés, respectivement, en fin 2006 et début 2008 (21, 22) et l'indication initiale était de vacciner les jeunes filles de 14 ans, avant un premier rapport sexuel ou les jeunes filles et femmes de 15 à 23 ans qui n'auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l'année suivant les premiers rapports. Depuis 2013, il est indiqué de vacciner les jeunes filles de 11 à 14 ans avec un rattrapage jusque 20 ans sans notion de l'âge de début d'activité sexuelle (23). Donc, sur l'ensemble des femmes en âge d'être vaccinées, seulement 30% l'ont été. Nous sommes légèrement au-dessus de la moyenne nationale qui était de l'ordre de 14 à 20% en 2015 pour un objectif de couverture vaccinale de 60% (24). 31 La vaccination contre la rougeole est recommandée depuis 1983, en association avec la rubéole et le vaccin ROR est recommandé depuis 1986. Mais son instauration s'est faite très progressivement et de nombreux enfants nés après 1980 n'ont pas bénéficié de la vaccination ou n'ont reçu qu'une seule dose du vaccin combiné. Une épidémie de rougeole entre 2008 et 2012 (25 000 cas) a conduit les autorités sanitaires à introduire un schéma vaccinal à 2 doses à partir de 2011. Dans notre étude, chez les patients nés après 1980, près de la moitié (48%, n 28) pensent être à jour et parmi ces personnes, certains ont pu recevoir qu'une seule dose (18). Finalement, en comparaison à l'étude de Malhi et al (Figure 5), réalisée au Canada entre 2013 et 2014, avec une méthodologie similaire et un nombre de patient quasiment équivalent, nous avons observé un taux de vaccination inférieur pour la grippe et l'hépatite B mais un taux plus important pour le pneumocoque (25). Figure 5. Taux de vaccination selon les patients d'après l'étude de Malhi et al. J Crohn Colitis 2015. En jaune, les vaccins recommandés chez l'adulte, en violet ceux chez l'enfant et en bleu, les vaccins recommandés lors d'un voyage. L'astérisque concerne uniquement les femmes. 32 Cette équipe a également pu mettre en avant que les patients sous corticostéroïdes et biothérapies étaient mieux vaccinés que les patients sous d'autres traitements ce que nous n'avons pas pu mettre en évidence. B. Défaut d'information Alors que les patients atteints de MICI sont suivis par de nombreux professionnels de santé, ces derniers rapportent un défaut d'information au sujet de la vaccination. Dans notre étude, seuls 30% des patients se disaient être mal informés. Mahlil et al avaient rapporté que seulement un tiers des patients savaient que la fièvre jaune et la varicelle étaient des vaccins atténués vivants. Pour 20% d'entre eux, l'allergie à l'œuf était une contre-indication au vaccin contre la grippe (25). Des résultats similaires ont été observés dans notre étude o 82% ignoraient que les vaccins vivants étaient contre-indiqués sous immunosuppresseurs. Dans notre étude, 40% des patients rapportaient n'avoir jamais été informés sur l'importance de la vaccination sous immunosuppresseurs par leur gastroentérologue et 69% par leur médecin traitant. Respectivement la moitié et un tiers des patients affirmaient avoir été informés de l'augmentation du risque infectieux liée à leur traitement par le spécialiste et par le généraliste. Il se peut que la qualité de l'information soit liée au manque de temps lors de la consultation car en médecine générale, le patient consulte rarement pour un seul motif : ainsi il n'est pas toujours aisé de faire le point sur les vaccins et de prendre le temps pour trouver les mots afin de convaincre les plus réticents. Les médecins rapportent également avoir une surcharge de travail affectant l'anticipation d'un vaccin ou le suivi du statut vaccinal (26). Il est possible aussi que les médecins ne soient pas correctement formés sur la vaccination des patients immunodéprimés. En effet, certains médecins disent être submergés d'informations à propos de la vaccination (courriers de spécialistes, nombreux articles sur le sujet) et qui sont parfois contradictoires. Ce défaut d'information conduit à de fausses croyances comme par exemple la possibilité qu'un vaccin induise une poussée de MICI, ce qu'aucune étude n'a pu encore démontrer à l'heure actuelle. Une éducation de bonne qualité peut permettre une meilleure adhésion à la vaccination. C'est ce qu'a pu révéler une équipe américaine concernant la vaccination contre la grippe et le 33 pneumocoque. En effet, les taux de vaccinations étaient plus importants chez les patients ayant reçu un document sur les bénéfices de la vaccination (27). Comme dans notre étude, l'enquête réalisée dans le Vaucluse retrouve les motifs de non vaccination qui sont le manque d'information ( je ne savais pas que ce vaccin est recommandé dans mon cas ), la peur et le doute sur l'efficacité du vaccin ( peur d'une réactivation de ma MICI , peur des effets indésirables , je pense que ce vaccin est inefficace ). Certains patients ont même avoué, dans cette étude, avoir été dissuadés de se faire vacciner par leur médecin généraliste ou par le spécialiste (19). Les vaccins qui sont le plus souvent confrontés à un refus sont ceux de la grippe et de l'hépatite B. Nous n'avons pas demandé précisément pourquoi les patients étaient contre ces vaccins mais dans la littérature on retrouve en premier motif la peur de la survenue d'effets secondaires puis sont cités l'inefficacité du vaccin ou la peur de déclencher une poussée (19, 28). Une enquête de l'Inpes (Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé) a montré que près de 85% des personnes interrogées étaient défavorables à se faire vacciner contre la grippe et 17% contre l'hépatite B (29). Cette même enquête avait pu mettre en évidence que des personnes diplômées avec un salaire confortable étaient favorables à la vaccination, ce qui n'a pas été mis en évidence dans notre étude. C. Responsabilité du suivi vaccinal Le généraliste a une mission de santé publique (une des 5 fonctions définies par le Collège Nationale des Généralistes Enseignants) et la vaccination en fait partie. De plus, depuis 2004 le médecin généraliste a un rôle pivot dans la coordination des soins dans le cas des maladies chroniques (30). Dans notre étude, l'avis des patients était partagé puisqu'ils estimaient que le suivi vaccinal devait être géré soit par le généraliste seul, soit par les 2 praticiens tandis que dans l'étude de Malhi, les patients préconisaient plutôt un suivi uniquement organisé par le médecin de famille (25). Du point du vue des généralistes, 70% des généralistes interrogés dans notre étude étaient en faveur d'une collaboration avec le spécialiste tout comme les généralistes interrogés dans le Vaucluse en comptant sur le statut de spécialiste pour inciter les patients à la vaccination (19). Au contraire, 34 les généralistes interrogés par Gurvits et al. souhaitaient suivre seuls la prise en charge vaccinale de ces patients (31). Enfin concernant les gastro-entérologues, que nous n'avons pas pu interroger, l'étude de Margerit montre qu'ils estimaient que la vaccination revenait aux médecins généralistes. Pour ce faire, 57% des gastro-entérologues recommandaient par courrier le protocole vaccinal et 21% prescrivaient les vaccins qui étaient ensuite réalisés par le médecin traitant. On retrouve aussi ce même avis dans l'étude de Wasan et al. puisque 64% des gastro-entérologues interrogés estimaient que le généraliste devait être responsable du suivi vaccinal (19, 32). Le principal enseignement réside donc dans le lien central entre un statut vaccinal à jour et un contrôle régulier des vaccins par le généraliste et par le spécialiste, ce que nous avons pu mettre en évidence tout comme Malhi. D. Défaut de connaissances des généralistes et des spécialistes Dans cette étude, une grande majorité des médecins ont répondu vouloir suivre les malades conjointement avec le spécialiste pour la vaccination ce qui pourrait suggérer que les généralistes ne sentent pas en confiance avec les vaccins chez cette population immunodéprimée. Cette crainte de la vaccination chez des sujets immunodéprimés peut s'expliquer par une méconnaissance du sujet. En effet, près d'un quart des praticiens vaccineraient les patients par le BCG. Or, depuis 2015, il est recommandé de vacciner contre le BCG uniquement chez les sujets à risques c'est-à-dire les enfants de moins de 5 ans avec un facteur de risque environnemental (33). De plus, la notion des vaccins vivants qui sont formellement contre-indiqués chez les sujets immunodéprimés ne semble pas totalement acquise puisqu'une minorité de praticien met en péril le statut vaccinal antitétanique et anti-coquelucheux, qui contiennent respectivement des anatoxines et des antigènes, chez des adultes jeunes en âge de fonder une famille (33). Une enquête qualitative réalisée dans la Somme rapporte que certains généralistes présentent quelques lacunes concernant le vaccin contre le pneumocoque et ils justifient ces lacunes en affirmant que la vaccination chez ces patients relève du spécialiste. De ce fait, si ce vaccin n'est 35 pas inscrit dans le protocole vaccinal par le spécialiste avant l'introduction d'un traitement immunosuppresseur, alors la vaccination peut ne pas être faite (34). Aussi, une autre étude qualitative appuie ces propos puisque plus de la moitié des médecins interrogés ont affirmé ne pas avoir reçu une formation adéquate sur la vaccination en générale et 66% étaient favorables à recevoir une formation sur ce sujet (35). Ce constat est également fait chez les gastro-entérologues. Wasan et al ont rapporté que 20 à 30% des gastro-entérologues administreraient un vaccin vivant à leur malade immunodéprimé (32). Pour Jung et al, 50 à 70 % des gastro-entérologues ne savaient pas que les vaccins vivants étaient contre-indiqués (36). Une étude en cours chez les gastroentérologues de Picardie a récemment observé que seul 16% d'entre eux contrôlaient le statut vaccinal et prescrivaient les vaccins indiqués à l'introduction d'un immunosuppresseur. On peut constater que ce sont plutôt les médecins les plus âgés qui présentent des lacunes concernant la vaccination, peut-être parce que les bithérapies n'ont pas fait partie de leur formation initiale. E. Défaut de communication entre praticiens Afin d'avoir une couverture vaccinale adéquate et donc une protection suffisante en cas d'immunodépression, une meilleure communication entre les spécialistes et les généralistes serait à mettre en place. Et c'est aussi ce que pense un tiers des patients interrogés et les médecins généralistes eux-mêmes ainsi que les patients interrogés dans l'étude de Malhi (25). Diverses thèses qualitatives ont aussi montré que les généralistes souhaiteraient une participation des spécialistes qui se manifesterait alors par l'établissement d'un protocole vaccinal dans le premier courrier (34). De plus, le spécialiste est régulièrement consulté puisque dans notre cas, plus de la moitié des patients le rencontrent au moins tous les trimestres. Ainsi, les patients assurent être mieux informés par le spécialiste, résultat que l'on retrouve également dans l'étude d'O. Brocq (37). Les médecins généralistes ne sont plus aussi les seuls à vacciner. En effet, pour la grippe saisonnière, l'Assurance Maladie envoie au patient un bon pour récupérer le vaccin en pharmacie, 36 vaccin pouvant être réalisé par un infirmier qui retourne ce même bon à la caisse sans que le médecin traitant ne soit au courant. Et désormais, les pharmaciens ont également l'autorisation de vacciner contre la grippe dans les officines ; l'objectif étant bien évidemment d'accrotre la couverture vaccinale mais au risque d'accroitre le désordre dans le suivi vaccinal. F. Pistes pour améliorer la prise en charge vaccinale Nous avons pu observer que le patient n'est pas assez informé sur l'acte de vaccination. Prendre le temps de lui expliquer sa maladie et l'intérêt de se faire vacciner tout en lui remettant un formulaire explicatif permettrait une meilleure adhésion à cet acte. Les praticiens peuvent également inviter les malades à se tourner vers des associations comme l'AFA (Association François Aupetit) qui peuvent aussi avoir un rôle de promotion et de réassurance vis-à-vis de la vaccination. Aussi, si nous pouvions mettre en commun les diverses informations médicales qui concernent les patients (antécédents médicaux, chirurgicaux et vaccinaux) sur la carte Vitale, comme est censé faire le Dossier Médical Partagé (DMP), on pourrait également obtenir une meilleure coordination des soins. Pour rappel, selon le décret n 2016-914 du 4 juillet 2016, le DMP peut être créé par tous les bénéficiaires de l'assurance maladie, après recueil de leur consentement. Il est accessible aux professionnels de santé et au titulaire lui-même. Son principal objectif est de favoriser la prévention, la qualité, la continuité et la coordination des soins des patients (38). Alors qu'en France le DMP peine à démarrer, en Belgique, le DMG (Dossier Médical Global), mis en place en 1999, a permis une meilleure couverture du vaccin contre la grippe chez des patients à risques de 19% entre 2014 et 2015 (39). Ainsi, le DMP contiendrait le carnet de vaccination électronique qui serait lu à chaque consultation par le spécialiste ou le généraliste. On peut aussi imaginer une fonction du DMP qui laisserait au spécialiste la possibilité d'indiquer un protocole vaccinal qui s'afficherait dès la prochaine consultation chez le généraliste ou chez un autre praticien de santé habilité au DMP, optimisant ainsi la coordination de la prise en charge vaccinale. 37 Enfin, nous avons vu un manque de connaissances des médecins généralistes sur la vaccination des patients immunodéprimés. Il semblerait opportun d'insister davantage sur la vaccination lors de la préparation au concours de l'internat pour y sensibiliser tous les futurs médecins. G. Forces et limites de notre étude Plusieurs limites sont observées dans notre étude. Tout d'abord, les médecins sélectionnés étaient des MSU, source de biais de sélection et restreignant considérablement le nombre potentiel de réponses sur la région. Ensuite, les médecins généralistes sont régulièrement sollicités pour répondre à des questionnaires de thèse tandis que le sujet de la vaccination est de plus en plus abordé, ce qui peut entrainer un sentiment de lassitude chez les médecins. Aussi, comme ces médecins devaient accueillir des étudiants (externes ou internes), on peut supposer qu'ils étaient mieux formés sur les recommandations vaccinales actuelles. Toujours à propos des médecins, l'emploi d'un questionnaire par mail favorise la recherche d'information sur internet pouvant ainsi fausser les données. De plus, interroger des médecins sur leurs connaissances sans notion de jugement n'a pas été un exercice aisé. Une erreur lors de la rédaction sur la question portant sur le Varicelle-Zona-Virus a été constaté après obtention des résultats puisqu'en effet, la sérologie n'est pas obligatoire en cas de doute sur un antécédent de varicelle. La définition de l'immunodépression cortico-induite n'est pas la même en fonction des sources puisque le BEH la définit à partir de 10 mg par jour d'équivalent prednisolone depuis 2 semaines alors que des recommandations européennes la définisse à partir de 20 mg par jour d'équivalent prednisolone. Afin d'évaluer le statut vaccinal des patients, nous avons fait appel à la mémoire des patients. Certains patients pouvaient avoir oublié une ou plusieurs injections qui avaient été réalisées ou ne plus se souvenir de quel vaccin il s'agissait. En effet, les taux de vaccination entre le DTP, la coqueluche et l'Haemophilus sont différents alors qu'ils sont injectés ensemble. Ce constat souligne aussi l'intérêt d'un document retraçant les vaccinations chez l'adulte. Enfin, nous aurions pu ajouter une enquête des pratiques des gastroentérologue avec un questionnaire spécifique pour obtenir une vision plus globale du sujet mais elle est actuellement en cours d'élaboration. 38 Une des forces de notre étude réside dans le fait qu'il s'agit d'une étude qualitative multicentrique observationnelle interrogeant deux populations concernées par ce même sujet qu'est la vaccination. Choisir les milieux hospitaliers et libéraux pour recruter les patients a été justifié par le fait d'avoir un recrutement rapide et conséquent en volume. Disposer de deux milieux de sélection différents a permis d'éviter un biais de sélection des patients. Grâce à l'envoi par mail du questionnaire il y a eu aussi un recrutement rapide et une seconde relance de questionnaire pour optimiser le taux de réponse. L'échantillon de médecins qui a été interrogé est plutôt représentatif de la démographie médicale picarde même s'il est faible en nombre : l'échantillon est équitablement réparti sur les différents départements picards et sur le milieu d'exercice. Il est également représentatif concernant la moyenne d'âge et le sexe des médecins. 39 V. Conclusion Cette étude visait à connatre le taux de vaccination ainsi que la prise en charge des patients atteints de MICI. Sans surprise, elle nous a montré des taux insuffisants de vaccinations, et ce malgré les recommandations. Les raisons de ces faibles taux vaccinaux sont principalement l'oubli, le manque d'information et la méfiance envers certains vaccins. D'autres facteurs de non vaccination ont aussi été mis en avant comme le manque de connaissances des généralistes sur la vaccination des patients immunodéprimés, surtout chez des médecins généralistes installés de longue date, mais aussi le manque de dialogue entre les généralistes et les gastro-entérologues. Pour pallier ce défaut de communication, il faudrait compter sur le DMP qui pourrait alors être la clé de voûte d'une prise en charge optimale des malades. L'éducation thérapeutique chez les patients atteints de MICI pourrait permettre d'obtenir une meilleure couverture vaccinale. L'avis des gastro-entérologues sur ce sujet ainsi que leurs connaissances et leurs pratiques seront un bon complément à cette étude, le travail lié au recueil de ces données étant actuellement en cours de réalisation. Il pourrait aussi être intéressant de refaire ce travail à partir des carnets de santé des patients et ensuite de comparer ces résultats aux nôtres, ou d'interroger des patients après une consultation d'annonce pour mesurer ce qu'ils ont compris de leur maladie et de leur traitement. 40 VI. LISTE DES ABBREVIATIONS - CPP : Comité de protection des personnes - DTP : Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite - DUMGA : Département universitaire de médecine générale d'Amiens - ECCO : European Crohn's and colitis organization - HAS : Haute autorité de santé - HCSP : Haut conseil de santé publique - MC : Maladie de Crohn - MICI : Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin - MSU : Maitre de stage universitaire - RCH : Rectocolite Hémorragique - ROR : Rougeole-Oreillons-Rubéole - SNFGE : Société nationale française de gastro-entérologie - VZV : Varicelle-Zona Virus 41 VII. ANNEXES A. Annexe I : Questionnaire patient Etude VACCIN MICI Madame, Monsieur, Vous êtes suivi pour une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI), maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique. Nous souhaitons évaluer les pratiques vaccinales et les connaissances des patients sur les vaccins. L'objectif final de cette étude est d'améliorer notre pratique et le taux de vaccination. Nous vous demandons donc de remplir ce bref questionnaire dont les données sont anonymes. Vous êtes libre de ne pas participer à cette étude, votre non-participation ne changerait en rien la relation avec votre médecin ou votre prise en charge. Merci d'avance pour votre participation qui permettra, à terme, une meilleure prise en charge. Emeric Thiesset, Dr Mathurin Fumery, Dr Franck Brazier, Pr Jean-louis Dupas et les médecins de l'étude VACMICI. 42 Merci de renseigner les informations suivantes vous concernant : Age : ans Sexe : O Masculin O Féminin Quelle profession exercez-vous ? O Agriculteurs exploitants O Artisans, commerçants et chefs d'entreprise O Cadres et professions intellectuelles supérieures (Professions libérales, Cadres de la fonction publique, Professeurs, professions scientifiques, Professions de l'information, des arts et des spectacles, Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise, Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise) O Professions Intermédiaires (Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés, Professions intermédiaires de la santé et du travail social, Clergé, religieux, Professions intermédiaires administratives de la fonction publique, Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises, Techniciens, Contrematres, agents de matrise) O Employés (Employés civils et agents de service de la fonction publique, Policiers et militaires, Employés administratifs d'entreprise, Employés de commerce, Personnels des services directs aux particuliers) O Ouvriers O Sans emploi O Retraité O Lycéen, étudiant Quel est votre niveau d'étude ? O Non-bachelier O BAC 3 O Baccalauréat O BAC 5 O BAC 8 et plus 43 Questionnaire vaccination : Combien de fois par an, consultez-vous votre médecin généraliste ? Moins d'une fois par an 1 à 3 fois par an 3 à 6 fois par an Plus de 6 fois par an Combien de fois par an, consultez-vous votre gastroentérologue ? Moins d'une fois par an 1 à 3 fois par an 3 à 6 fois par an Plus de 6 fois par an Qui est le prescripteur de vos vaccins ? Médecin généraliste Gastro-entérologue Les deux Aucun Selon-vous, qui est responsable du suivi vaccinal ? Médecin généraliste Gastro-entérologue Les 2 1. O O O O 2. O O O O 3. O O O O 4. O O O 5. Dans les 12 derniers mois, un professionnel de santé vous a t-il parlé de vaccinations ? 44 O O O O O O Oui, mon médecin traitant Oui, mon gastroentérologue Oui, mon pharmacien Oui, mon infirmière Oui, quelqu'un d'autre Non O Je ne sais pas 6. Estimez-vous être bien informé sur les vaccinations nécessaires chez les patients traités par immunosuppresseurs (Imurel, Méthotrexate) ou anti-TNF (Remicade, Humira, Symponi) ? O Oui très bien informé O Oui assez bien informé O Pas assez informé O Pas du tout informé 7. O O O Votre médecin traitant réévalue-t-il régulièrement vos vaccinations ? Oui Non Je ne sais pas 8. Votre gastroentérologue réévalue-t-il régulièrement vos vaccinations ? Oui Non Je ne sais pas O O O 45 9. Vous as-t-on parlé d'une augmentation du risque d'infections au cours d'un traitements immunosuppresseurs (Imurel, Méthotrexate) ou anti- TNF (Remicade, Humira, Symponi) ? O O O O O O Oui, mon médecin traitant Oui, mon gastroentérologue Oui, mon pharmacien Oui, mon infirmière Oui, quelqu'un d'autre Non O Je ne sais pas 10. Votre médecin traitant vous a t-il déjà informé des vaccinations indiquées en cas de traitements immunosuppresseurs ou anti-TNF ? O Oui O Non O Je ne sais pas 11. Votre gastroentérologue vous a t-il déjà informé des vaccinations indiquées en cas de traitements immunosuppresseurs ou anti-TNF ? O Oui O Non O Je ne sais pas 12. Votre médecin traitant a t-il réévalué vos vaccinations avant l'introduction de votre traitement pour la maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique ? Oui Non Je ne sais pas O O O 46 13. Votre gastroentérologue a t-il réévalué vos vaccinations avant l'introduction de votre traitement pour la maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique ? O O O Oui Non Je ne sais pas 14. Vous as-t-on expliqué pourquoi vous aviez besoin d'être vacciné ? O O O Oui Non Je ne sais pas 15. Selon vous, êtes-vous à jour dans vos vaccinations ? Oui Non Je ne sais pas O O O 16. Pour tous les vaccins ci-dessous, pouvez-vous cocher la case correspondante ? Vaccin Vaccin à jour Vaccin non à Je ne sais jour pas DTP (diphtérie- tétanos- poliomyélite) Revaxis Coqueluche InfanrixTetra Heamophilus influenzae B InfanrixQuinta Pentavac Boostrixtetra 47 Rougeole-Oreillons-Rubéole M-M-RVaxPro Priorix Hépatite B Engerix Varicelle Varilrix Varivax Grippe saisonnière Agrippal / Fluarix / Immugrip / Influvac / Vaxigrip Optaflu Pneumocoque Prevenar 13, Pneumo 23 HPV (papillomavirus) Cervarix (vaccin bivalent) Gardasil 17. Si vous n'êtes pas à jour dans vos vaccins, quelles en sont les raisons ? O Manque d'informations O Crainte des risques éventuels O Je suis contre la vaccination en général O Je suis contre un vaccin (si oui lequel : . ) O Je ne me sens pas concerné par les maladies et la vaccination O Je trouve ça trop compliqué Mon état de santé ne le permet pas Crainte d'induire une poussée de maladie de Crohn ou Rectocolite hémorragique 48 O O O O O Je pense que c'est inefficace C'est un oubli involontaire Je ne comprends pas pourquoi j'ai besoin d'être vacciné O Autres : O Je ne sais pas 18. Savez-vous si les vaccins recommandés chez les patients atteints de maladie Crohn ou de rectocolite hémorragique traités par immunosuppresseurs ou anti-TNF sont différents de ceux de la population générale ? O Oui, les vaccins recommandés sont différents O Non, les vaccins recommandés ne sont pas différents O Je ne sais pas 19. Savez-vous si les vaccins vivants (Varicelle, BCG, polio oral, ROR) sont contre indiqués chez les patients atteints de maladie Crohn ou de rectocolite hémorragique traités par immunosuppresseurs ou anti-TNF ? O O O Oui, ils sont contre indiqués Non, ils ne sont pas contre indiqués Je ne sais pas 20. Avez-vous encore votre carnet de santé ? Oui Non Je ne sais pas O O O 49 QUESTIONNAIRE MALADIE INFLAMMATOIRE (À remplir par le médecin) Suivi : O Cabinet O Hôpital général O CHU Type MICI : O Maladie de Crohn O Rectocolite Hémorragique Date du diagnostic : ATCD de résection intestinale pour MICI : O OUI O NON Classification de MONTREAL (à la date du questionnaire) Age au diagnostic O O O A1 : < 16 ans A2 : 17 - 40 ans A3 : > 40 ans Localisation O O O O L1 : iléale pure L2 : colique pure L3 : iléo-colique L4 : atteinte du tractus supérieur Phénotype O O O B1 : non sténosant, non pénétrant B2 : sténosant B3 : pénétrant Lésions ano-périnéales O atteinte ano-périnéale 50 RCH Localisation O O O E1 : rectite pure E2 : atteinte limitée par l'angle gauche E3 : pancolite Traitements de la maladie en cours : O Aucun O 5-ASA locaux O 5-ASA oraux O Corticoïdes locaux O Corticoïdes oraux O Budésonide O Thiopurines O Methotrexate O Ciclosporine O Infliximab O Adalimumab O Golimumab O Ustekinumab O Vedolizumab O Autres, Précisez : Traitements de la maladie antérieurs : O Aucun O 5-ASA locaux O 5-ASA oraux O Corticoïdes locaux O Corticoïdes oraux O Budésonide O Thiopurines O Methotrexate O Ciclosporine O Infliximab O Adalimumab O Golimumab O Ustekinumab O Vedolizumab O Autres, Précisez : 51 B. Annexe II : Questionnaire médecin généraliste Docteur, Actuellement en 3ème année d'internat de Médecine Générale à Amiens, je m'adresse à vous dans le cadre de mon travail de thèse pour l'obtention du doctorat de médecine générale, travail dirigé par le Docteur Mathurin FUMERY. Mon travail consiste à faire un état des lieux concernant les connaissances et les pratiques professionnelles des médecins généralistes installés en Picardie sur le sujet de la vaccination des patients adultes atteints de Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin (MICI) (Maladie de Crohn et Rectocolite Hémorragique) sous traitement immunosuppresseur afin d'améliorer notre pratique vaccinale. Pour ce faire je vous remercie de compléter ce questionnaire ci-joint qui ne vous prendra que quelques minutes. Je tiens à vous préciser que les réponses seront anonymes. Par avance, je vous remercie de votre participation pour ce travail de thèse et pour ces quelques minutes que vous y accorderez. Respectueusement, Emeric THIESSET 52 1. Selon vous, qui devrait suivre le calendrier vaccinal des patients atteints de MICI ? Le médecin généraliste Le gastro-entérologue Les 2 2. Les vaccins sont-ils systématiquement vérifiés avant de débuter un traitement immunosuppresseur ? Oui Non 3. Parmi ces vaccins, le(s)quel(s) contre-indiqueriez-vous chez les patients en cours de traitement immunosuppresseur ? Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite-Coqueluche (dTCaP) H. influenzae type b Rougeole-Oreillon-Rubéole BCG (Bacille de Calmette-Guérin) Papillomavirus Humain Pneumocoque 13 ou 23-valent Hépatite B Hépatite A Typhoïde Encéphalites à tique Fièvre jaune Varicelle/Zona 4. Proposez-vous systématiquement à vos patients atteints de MICI la vaccination contre la grippe annuellement ? Oui Non 53 5. Concernant la vaccination du VZV (Varicelle-Zona Virus), selon vous, quelle est la conduite à tenir ? Concernant l'indication : Une sérologie VZV doit être réalisée si l'interrogatoire ne retrouve pas d'infection à VZV ou en cas de doute ; la vaccination est débutée si la sérologie est négative La vaccination peut être débutée d'emblée s'il n'y a pas d'antécédent d'infection retrouvé à l'interrogatoire Concernant les modalités de pratique : Le vaccin (2 doses à 1 mois d'intervalle) doit être administré 1 dose avant le début du traitement et 1 dose après le début du traitement Le vaccin (2 doses à 1 mois d'intervalle) doit être administré au moins 3 semaines avant le début du traitement immunosuppresseur 6. Concernant la vaccination contre le pneumocoque : quel schéma vaccinal appliquez-vous chez l'adulte sous traitements immunosuppresseur ? 1 dose de vaccin conjugué 13-valent (Prévenar 13) puis 1 dose de vaccin non- conjugué 23-valent (Pneumo 23) au moins 2 mois après 1 dose de vaccin non-conjugué 23-valent (Pneumo 23) puis 1 dose de vaccin conjugué 13-valent (Prévenar 13) au moins 2 mois après 7. Concernant la corticothérapie chez l'adulte, selon vous, celle-ci est définie comme immunosuppressive, à partir de : 10 mg d'équivalent-prednisone par jour, depuis plus de 2 semaines 10 mg d'équivalent-prednisone par jour, depuis plus de 4 semaines 20 mg d'équivalent-prednisone par jour, depuis plus de 2 semaines 8. Vous êtes : Un homme Une femme 54 9. Votre âge : ans 35 à 50 ans >50 ans 10. Depuis combien de temps êtes-vous installé ? Moins de 5 ans Entre 5 et 15 ans Plus de 15 ans 11. Exercez-vous en zone : Rurale Semi-rurale Urbaine 12. Dans quel département exercez-vous ? Aisne Oise Somme 13. Dans quel type de structure exercez-vous ? Cabinet médical seul Cabinet de groupe Maison médicale Maison de santé pluridisciplinaire 14. Avez-vous reçu une formation sur ce sujet ? Oui Non 55 15. Souhaiteriez-vous recevoir une formation sur ce sujet ? Oui Non Si oui, quel serait, selon vous, le type de formation le plus adapté ? Un séminaire ou une FMC sur ce sujet La présentation du sujet par un laboratoire concerné Recevoir un dépliant ou brochure clair(e) et concis(e) 56 VIII. REFERENCES : 1. Torres J, Mehandru S, Colombel J-F. Crohn's disease. Lancet. 2017 ; 389 : 174155. 2. Ungaro R, Mehandru S, Allen PB. Ulcerative colitis. Lancet. 2017 ; 389 : 175670. 3. Ghione S, Sarter H, Fumery M. Dramatic Increase in Incidence of Ulcerative Colitis and Crohn's Disease (1988-2011) : A Population-Based Study of French Adolescents. Am J Gastroenterol. 2017 ; 4. Kirchgesner J, Lemaitre M, Rudnichi A. Therapeutic management of inflammatory bowel disease in real-life practice in the current era of anti-TNF agents : analysis of the French administrative health databases 2009-2014. Aliment Pharmacol Ther. 2017 ; 45 : 3749. 5. Colombel J-F, Rutgeerts PJ, Sandborn WJ. Adalimumab induces deep remission in patients with Crohn's disease. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc. 2014 ; 12 : 41422. 6. Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR. Maintenance infliximab for Crohn's disease : the ACCENT I randomised trial. Lancet. 2002 ; 359 : 15419. 7. Keane J, Gershon S, Wise RP. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med. 2001 ; 345 : 1098104. 8. Esteve M, Saro C, González-Huix F. Chronic hepatitis B reactivation following infliximab therapy in Crohn's disease patients : need for primary prophylaxis. Gut. 2004 ; 53 : 13635. 9. Sandborn WJ, Colombel J-F, Schreiber S. Dosage adjustment during long-term adalimumab treatment for Crohn's disease : clinical efficacy and pharmacoeconomics. Inflamm Bowel Dis. 2011 ; 17 : 14151. 10. Ananthakrishnan AN, McGinley EL. Infection-related hospitalizations are associated with increased mortality in patients with inflammatory bowel diseases. J Crohns Colitis. 2013 ; 7 : 10712. 11. HCSP. Vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques. Recommandations actualisées. [Internet]. Paris : Haut Conseil de la Santé Publique ; 2014. Disponible sur : 12. HAS, Haute Autorité de Santé. Maladie de Crohn [Internet]. 2008 [cité 4 oct 2017]. Disponible sur : 06/guide medecin crohn web. pdf 13. HAS, Haute Autorité de Santé. Rectocolite Hémorragique Evolutive [Internet]. [cité 4 oct 2017]. Disponible sur : 06/guide medecin rch web. pdf 57 14. Rahier JF, Magro F, Abreu C. Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2014 ; 8 : 44368. 15. Lee CK, Kim H-S, Ye BD. Patients with Crohn's disease on anti-tumor necrosis factor therapy are at significant risk of inadequate response to the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. J Crohns Colitis. 2014 ; 8 : 38491. 16. Wilckens V, Kannengiesser K, Hoxhold K. The immunization status of patients with IBD is alarmingly poor before the introduction of specific guidelines. Scand J Gastroenterol. 2011 ; 46 : 85561. 17. Melmed GY, Ippoliti AF, Papadakis KA. Patients with inflammatory bowel disease are at risk for vaccine-preventable illnesses. Am J Gastroenterol. 2006 ; 101 : 183440. 18. Institut de veille sanitaire (France). Mesure de la couverture vaccinale en France : sources et données actuelles. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire ; 2012. 19. Margerit A. Statut vaccinal anti-grippal et anti-pneumococcique chez le patient atteint de maladie inflammatoire chronique de l'intestin, traité par anti-TNF dans le Vaucluse : état des connaissances, croyances et pratiques des médecins généralistes du Vaucluse [Thèse d'exercice]. [France] : Aix-Marseille Université. Faculté de Médecine ; 2014. 20. Clauw A. Infections invasives à Streptococcus pneumoniae dans la Région Picardie e 2012 à 2015. Etude des facteurs de risques et impact de la campagne du bon usage des antibiotiques et des vaccins conjugués. [Thèse d'exercice]. [France] : Université de Picardie ; 2017. 21. - ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. GARDASIL [Internet]. [cité 4 oct 2017]. Disponible sur : medicaments/Medicaments-faisant-l-objet-d-un-plan-de-gestion-des-risques/Medicaments- faisant-l-objet-d-un-Plan-de-Gestion-des-Risques-PGR2/GARDASIL 22. - ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. CERVARIX [Internet]. [cité 4 oct 2017]. Disponible sur : medicaments/Medicaments-faisant-l-objet-d-un-plan-de-gestion-des-risques/Medicaments- faisant-l-objet-d-un-Plan-de-Gestion-des-Risques-PGR2/CERVARIX 23. HAS, Haute Autorité de Santé. Gardasil - Avis de comission de la transparence [Internet]. 2013 [cité 4 oct 2017]. Disponible sur : sante. fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013- 04/gardasil modif population cible avis2 ct 12747. pdf 24. Institut de veille sanitaire. Evaluation du programme de dépistage du cancer du col de l'utérus [Internet]. 2017. Disponible sur : thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Infections-a- papillomavirus/Evaluation-du-programme-de-depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus 25. Malhi G, Rumman A, Thanabalan R. Vaccination in inflammatory bowel disease patients : attitudes, knowledge, and uptake. J Crohns Colitis. 2015 ; 9 : 43944. 58 26. Martinez L, Tugaut B, Raineri F. L'engagement des médecins généralistes français dans la vaccination : l'étude DIVA (Déterminants des Intentions de Vaccination). Santé Publique. 2016 ; 28 : 1932. 27. Reich JS, Miller HL, Wasan SK. Influenza and Pneumococcal Vaccination Rates in Patients With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Hepatol. 2015 ; 11 : 396401. 28. Narula N, Dhillon AS, Chauhan U. An audit of influenza vaccination status in adults with inflammatory bowel disease. Can J Gastroenterol. 2012 ; 26 : 5936. 29. Gautier A, Jestin C, Beck F. Vaccination : baisse de l'adhésion de la population et rôle clé des professionnels de santé. Santé En Action. 2013 ; (423) : 503. 30. LOI n 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. 2004-806 août 9, 2004. 31. Gurvits GE, Lan G, Tan A. Vaccination practices in patients with inflammatory bowel disease among general internal medicine physicians in the USA. Postgrad Med J. 2017 ; 93 : 3337. 32. Wasan SK, Coukos JA, Farraye FA. Vaccinating the inflammatory bowel disease patient : deficiencies in gastroenterologists knowledge. Inflamm Bowel Dis. 2011 ; 17 : 253640. 33. Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2017 [Internet]. 2017. Disponible sur : 34. Mbesse Amakene M. Attitudes et freins du médecin généraliste à propos de la vaccination antipneumococcique des patients immunodéprimés : enquête qualitative réalisée auprès de 13 médecins généralistes de la Somme [Thèse d'exercice]. [France] : Université de Picardie ; 2017. 35. Pouplin S. Le médecin généraliste picard face aux vaccinations en 2016 [Thèse d'exercice]. [France] : Université de Picardie ; 2016. 36. Jung YS, Park JH, Kim HJ. Insufficient knowledge of korean gastroenterologists regarding the vaccination of patients with inflammatory bowel disease. Gut Liver. 2014 ; 8 : 2427. 37. Brocq O, Acquacalda E, Berthier F, Albert C. Influenza and pneumococcal vaccine coverage in 584 patients taking biological therapy for chronic inflammatory joint : A retrospective study. Jt Bone Spine Rev Rhum. 2016 ; 83 : 1559. 38. LOI n 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. 2016-41 janv 26, 2016. 39. Anné N. Naar risicopatinten Universités de Gand et Anvers ; 2015. een d. m. v. een call-recall-systeem [Thèse d'exercice]. [Belgique] : hogere vaccinatiegraad voor influenza bij 59 CONNAISSANCES ET PRATIQUES VACCINALES CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS DE MALADIES INTESTINALES CHRONIQUES INFLAMMATOIRES ET LES MEDECINS GENERALISTES : ETUDE QUANTITATIVE MULTI-CENTRIQUE EN PICARDIE Introduction : Un sur-risque de complications infectieuses a été observé chez les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) sous immunosuppresseurs. L'objectif de cette étude était d'évaluer les connaissances et les pratiques vaccinales des médecins généralistes (MG) et de patients atteints de MICI. Méthodes : Un premier questionnaire était proposé aux patients se présentant à la consultation de gastroentérologie du CHU Amiens et de 4 centres privés entre décembre 2015 et février 2016 puis un second questionnaire aux 180 MG matres de stages de la région. Résultats : Les taux de vaccination des 147 patients répondeurs étaient respectivement de 59%, 42%, 37%, 31% pour le DTP, la grippe, le VHB et le pneumocoque. Le sexe féminin, la qualité de l'information et un contrôle régulier des vaccins étaient associés au respect des recommandations vaccinales. L'oubli (18%), le manque d'information (17%) et la crainte des effets secondaires (16%) étaient les principales raisons de non-vaccination. Quarante-quatre MG ont répondu au questionnaire dont près d'un tiers ignoraient que les vaccins vivants atténués étaient contre indiqués lors d'un traitement immunosuppresseur. Respectivement 7%, 9% et 14% des MG pensaient que les vaccinations pour le DTP, le VHB et le pneumocoque étaient contre-indiqués. Conclusion : Cette enquête a montré que le taux vaccinal chez les patients atteints de MICI était insuffisant et a souligné l'intérêt de l'éducation thérapeutique et la nécessité d'une meilleure formation des MG sur les recommandations vaccinales dans les MICI. Mots clés : vaccination, maladies inflammatoires chroniques intestinales, immunosuppression thérapeutique, médecine générale, connaissance. KNOWLEDGE AND VACCINAL PRACTICES TO PATIENTS AFFECTED BY INFLAMMATORY BOWEL DISEASES AND THE GENERAL PRACTITIONNERS : A QUANTITATIVE MULTICENTER STUDY IN PICARDY Introduction : An increase in risk of infectious complications was observed at the patient's affected by inflammatory bowel diseases (IBD) treated with immunosuppression. The objective of this study was to estimate the knowledge and the vaccinal practices of the general practitioner (GP) and the patients with IBD. Methods : A first survey was proposed to the patients appearing at the consultation of gastroenterology of CHU Amiens and of 4 privates hospitals between December, 2015 and February, 2016 then a second questionnaire in 180 GP supervisors of the region. Results : The rates of vaccination of 147 patients answering were respectively 59 %, 42 %, 37 %, 31 % for the DTP, the influenzae, the VHB and the pneumococcus. The female, the quality of the information and a regular control of vaccines were associated to the respect for the vaccinal recommendations. The forgetting (18 %), lack of information (17 %) and the fear of the side effects (16 %) were the main reasons of non-vaccination. Forty-four GP answered the questionnaire of which near a third ignored that limited alive vaccines were contraindicated during a treatment to immunosuppression. Respectively 7 %, 9 % and 14 % of the GP thought that the vaccinations for the DTP, the VHB and the pneumococcus were dissuaded. Conclusion : This study showed that the vaccinal rate at the patients affected by IBD was insufficient and underlined the interest of the therapeutic education and the necessity of a better formation of the GP. Keywords : Vaccination, inflammatory bowel diseases, immunosuppression, general practice, knowledge. 60 | HAL | Scientific |
Evaluation prospective clinique et échographique de l'embolisation des artères utérines comme traitement des fibromyomes utérins symptomatiques | WMT16 | Scientific |
Influence du contraste entre l'intensité de la stimulation lumineuse et celle de l'éclairage ambiant sur les réponses initaires enregistrées dans le corps genouillé latéral du chat | WMT16 | Scientific |
La crise du Service National de Santé britannique. V. Retour de Grande-Bretagne | WMT16 | Scientific |
La solution reconstituée doit être diluée avec une solution de chlorure de sodium pour perfusion à 9 mg/ ml (0, 9%) ou une solution glucosée pour perfusion à 50 mg/ ml (5%). | EMEA_V3 | Medicinal |
Prévalence de la dénutrition protéinoénergétique par la mesure du pli cutané tricipital et de la circonférence musculaire brachiale, chez 103 cirrhotiques adultes hospitalisés en hépato-gastro-entérologie au CHU Campus de Lomé (Togo) | WMT16 | Scientific |
Omnitrope ne doit pas être utilisé lorsque le patient présente une tumeur active ou une maladie aigu mettant en jeu le pronostic vital. | EMEA_V3 | Medicinal |
- vous êtes en convalescence d'une blessure, d'une opération ou d'un autre stress, | EMEA_V3 | Medicinal |
Problématiques de la dépression | WMT16 | Scientific |
Les atteintes neuromusculaires au cours des algo-neuro-dystrophies. Considérations électromyographiques et histologiques déductions physiothérapiques | WMT16 | Scientific |
Analgésie systémique à domicile après chirurgie pédiatrique ambulatoire | WMT16 | Scientific |
Fréquence et aspects cliniques de l'allergie respiratoire dans un secteur sanitaire en Algérie | WMT16 | Scientific |
pH in utero : évaluation des pratiques professionnelles. Respect des recommandations professionnelles sur l'indication à la réalisation du pH in utero Anne-Sophie Hubert To cite this version : Anne-Sophie Hubert. pH in utero : évaluation des pratiques professionnelles. Respect des recomman- dations professionnelles sur l'indication à la réalisation du pH in utero. Gynécologie et obstétrique. 2018. dumas-02171077 HAL Id : dumas-02171077 Submitted on 2 Jul 2019 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITÉ CATHOLIQUE DE LILLE FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE MAÏEUTIQUE FILIERE MAÏEUTIQUE pH in utero : Évaluation des pratiques professionnelles Respect des recommandations professionnelles sur l'indication à la réalisation du pH in utero Mémoire pour l'obtention du diplôme d'Etat de sage-femme Présenté et soutenu par Anne-Sophie HUBERT Sous la direction du Pr HOUZE de l'AULNOIT ANNEE UNIVERSITAIRE 2017-2018 Remerciements J'adresse mes sincères remerciements à mon directeur de mémoire Professeur HOUZE DE L'AULNOIT, d'avoir dirigé mon mémoire. Je tiens à exprimer toute ma reconnaissance à mon Sage-femme référent, DEMAILLY Romain. Je le remercie de m'avoir encadrée, orientée, aidée et conseillée. Mes remerciements s'étendent également à tous les enseignants durant mes années d'études, Élodie HUBERT, Anne-Sophie PIHEN, Isabelle VAAST, Brigitte EMMERY, Sylvie HENRARD, à notre directrice Mme ROUX et aussi a Laurence MICHALOWSKI. Je remercie très spécialement Lucille et Étienne, qui m'ont apporté une aide précieuse, sans qui ce mémoire n'aurait pas pu se faire sans faute et qui ont toujours été là pour moi. Merci à Aymeric, de m'avoir encouragée, aidée et aimée, et merci de ta patiente et de la confiance que tu m'as témoigné pendant ces cinq années d'études. Je tiens à remercier Irène, Florent et Méloé, pour leur amitié, leur soutien inconditionnel et leur encouragement. Je remercie mes parents, qui ont toujours été là pour moi, merci de m'avoir encouragée et permis d'entreprendre cette formation. Sans eux je n'en serais pas là. Merci également à ma sœur et à mon frère pour leurs encouragements et leur soutien. Enfin merci à Waffle et Herrma, mes deux petites, grâce à qui la rédaction de ce mémoire fut plus agréable. À tous, je vous présente mes remerciements, mon respect et ma gratitude. Sommaire 1Glossaire . 2 2Introduction . 3 3Matériel et Méthode . 8 3. 1 Type d'étude et population étudiée . 8 3. 2 Critères de jugement . 8 3. 3 Saisie et analyse des données . 10 3. 4 Considération éthique et autorisation . 10 4Résultats . 11 4. 1 Description de la population . 12 4. 1. 1 Caractéristiques générales . 12 4. 1. 2 Issues fœtales . 15 4. 1. 3 Présentation des pHiu . 16 4. 2 Étude de la conformité . 22 4. 3 Étude des facteurs externes . 24 5Discussion . 27 5. 1 Résumé des résultats . 27 5. 1. 1 Caractéristiques générales et facteurs externes . 27 5. 1. 2 Étude de la conformité . 27 5. 2 Forces et limites de notre étude. 28 5. 2. 1 Les limites de l'étude . 28 5. 2. 2 Les forces de l'étude . 29 5. 3 Confrontation des résultats à la littérature . 29 5. 3. 1 Conformité de la réalisation du pHiu . 29 5. 3. 2 Facteurs associés à la réalisation du pHiu . 30 5. 3. 3 L'évolution du pHiu au cours du travail . 31 5. 3. 4 L'analyse du rythme cardiaque fœtal . 31 5. 3. 5 Issues néonatales . 32 5. 4 Propositions et discussion du protocole CNGOF. 33 5. 4. 1 Propositions vis-à-vis des professionnels . 33 5. 4. 2 Discussion et propositions vis-à-vis de la classification . 34 5. 4. 3 Proposition d'une nouvelle classification . 37 6Conclusion . 39 7Bibliographie. 40 1 Glossaire RCF Rythme Cardiaque Fœtal pHiu pH in utero CNGOF Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français FIGO Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique Bpm Battements par minute SA Semaines d'aménorrhée LA Liquide amniotique RPM Rupture Prématurée des Membranes RPDE Rupture de la Poche Des Eaux IMC Indice de Masse Corporelle RCIU Retard de Croissance In Utero pO Pression partielle en oxygène pCO Pression partielle en dioxyde de carbone USI Unité de Soin Intensif Perc Percentile 2 2 Introduction L'arrivée de la cardiotocographie au début du XIXème siècle (1) en salle de naissance a modifié les pratiques, apportant un nouveau moyen de surveillance du fœtus supposé déceler les nouveaux-nés à risque d'acidose. L'interprétation du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) est la technique de première ligne la plus couramment utilisée au sein des maternités de France : d'après la Haute Autorité de Santé, en 2002, l'enregistrement du RCF était utilisé dans 99% des cas lors du suivi du travail (2). La cardiotocographie permet l'évaluation du bien-être fœtal en enregistrant simultanément la fréquence cardiaque fœtale et les contractions utérines afin d'analyser les tracés selon une liste de critères bien définis (3). Cependant l'analyse isolée du RCF dispose d'une bonne sensibilité mais d'une spécificité assez faible pouvant mener à une prise en charge inadéquate : un RCF normal montre un fœtus qui va bien mais qu'en est-il d'un RCF pathologique ? (4) . Ainsi, l'enregistrement du RCF n'a pas eu d'impact significatif sur la prévalence des paralysies cérébrales de cause per-partum, ni sur la mortalité et la morbidité néonatales et continue d'être associé à une augmentation du taux de césariennes et de naissances par extraction instrumentale. Ces nombreuses interventions pour anomalies du RCF avec un nouveau-né n'ayant pas eu de signes d'asphyxie à la naissance ont poussé au développement de techniques dites de seconde ligne , afin d'améliorer l'appréciation du bien-être fœtal au cours du travail (4). Selon le CNGOF, pour les RCF dits intermédiaires ou pathologiques, les recommandations préconisent le recours à un moyen de surveillance de deuxième intention dans le but d'établir avec une spécificité plus élevée l'existence d'une acidose fœtale (5), notamment le pH au scalp, par un prélèvement sanguin au scalp fœtal (6). La mesure du pH au scalp en cas d'anomalie du RCF est la méthode recommandée pour la surveillance du fœtus, permettant l'évaluation de la composition biochimique du sang fœtal afin d'estimer le niveau d'acidose. Elle permettrait de limiter l'augmentation des césariennes liées à l'usage du RCF, sans qu'il n'y ait d'effet sur l'état fœtal (7). Néanmoins, cette méthode présente certains désavantages, à savoir son caractère invasif, le besoin d'un volume de sang satisfaisant (environ 35 microlitres) pour l'analyse et sa pratique hétérogène par les professionnels de santé pouvant aboutir à une répétition d'examens ou à un échec de la mesure (4). 3 La polémique sur le pH au scalp concernant des problèmes infectieux, traumatiques, voire des cas de décès (incision dans le sinus) doit nous faire prendre conscience que ce n'est pas un geste anodin et que la balance bénéfice/risque doit être prise en considération afin d'avoir une pratique à bon escient. (4) La qualité de l'enregistrement du RCF et des contractions utérines est primordiale pour permettre une analyse correcte des anomalies. C'est pour cela qu'il est nécessaire qu'une analyse régulière du RCF soit entreprise et qu'elle soit tracée dans le partogramme. Cette analyse repose sur différents critères qui nous permettent de différencier les RCF normaux des RCF à risque élevé d'acidose : (8) - La fréquence cardiaque de base Sa détermination nécessite un délai d'au moins 2 minutes, mais une réévaluation est requise au gré des accélérations et des ralentissements de plus de 10 minutes. Elle doit être comprise entre 110 et 160 bpm. - La variabilité Elle est considérée comme le signe le plus important dans l'intégrité fœtale. Elle est calculée comme étant l'écart entre la fréquence cardiaque maximale et la fréquence cardiaque minimale sur 1 minute du RCF. Elle doit être comprise entre 6 et 25 bpm pour être considérée comme normale. - Les accélérations La présence d'une accélération par 30 minutes est un bon reflet de la réactivité fœtale. Une accélération correspond à une élévation du RCF ( 15 bpm) avec une pente abrupte (< 30 s) et qui dure entre 15 secondes et 2 minutes. Si le terme est inférieur à 32 SA, une accélération 10 bpm et 10 s est prise en compte. - Les ralentissements (interprétés en fonction des contractions) On définit comme ralentissement toute décélération d'amplitude supérieure à 15 bpm et de durée supérieure à 15 secondes. On parle de ralentissements répétés quand on a un ralentissement pour au moins deux contractions. 4 Il existe quatre grands types de ralentissements catégorisés en fonction de leur durée, de leur pente et de leur latence : - - - - ralentissement prolongé ralentissement variable ralentissement précoce ralentissement tardif Figure 1 : Analyse des ralentissements du RCF (8) La classification des RCF doit être consensuelle et les professionnels doivent utiliser un langage commun pour réduire les erreurs d'interprétation. La visualisation des contractions utérines est indispensable pour l'interprétation du RCF (cet objectif n'est pas toujours atteint du fait des changements de position et de la liberté des parturientes). La classification du RCF repose sur les recommandations de 2 sociétés savantes majeures : - Dans le tableau 1 est représentée la classification CNGOF qui nous permet de classer le rythme dans l'un des 5 groupes qui la constitue, - Dans le tableau 2 est représentée la classification FIGO qui comprend 3 groupes, 5 Tableau 1 : Classification CNGOF (8) Groupes Groupe normal 1 : RCF Groupe 2 : Anomalies à risque d'acidose faible Groupe 3 : Anomalies à risque d'acidose Groupe 4 : Anomalies risque à important d'acidose Groupe 5 : Anomalies à risque majeure d'acidose Critères Fréquence de base comprise entre 110 et 160 bpm. ET variabilité comprise entre 6 et 25 bpm. ET présence d'accélération (au moins 2 en 1 heure), pendant l'accouchement l'absence d'accélération est tolérée. ET absence de ralentissement. La tachycardie modérée [161-180 bpm]. ET/OU la bradycardie légère [100-109 bpm]. ET/OU une variabilité minime ( bpm) pendant moins de 40 minutes. ET/OU les ralentissements précoces répétés ou non ET/OU les ralentissements variables typiques modérés répétés ou non. ET/OU les ralentissements prolongés inférieurs à 3 minutes répétés ou non. La tachycardie sévère > 180 bpm et isolée ET/OU La bradycardie modérée entre 90 et 99 bpm et isolée ET/OU une variabilité marquée (>25 bpm) ET/OU une variabilité minime ( bpm) pendant plus de 40 minutes ET/OU des ralentissements tardifs non répétés ET/OU des ralentissements variables typiques sévères et/ou atypiques ET/OU des ralentissements prolongés de plus de 3 minutes Ralentissement répétés qu'ils soient tardifs, variables ou prolongés- ET avec variabilité minime (6bpm) OU Variabilité minime (6bpm) ou absente ( inexpliquée pendant plus de 60 à 90 minutes OU Rythme sinusoïdal vrai de plus de 10 minutes (rare) OU Ralentissements répétés qu'ils soient tardifs, variables ou prolongés ET sans accélération Tachycardie progressive ET variabilité minime ( ET perte d'accélérations puis ( /-) ralentissements et enfin bradycardie terminale (séquence de HON) OU bradycardie persistance et variabilité absente ( OU bradycardie sévère subite ( OU Ralentissements répétés qu'ils soient tardifs, variables ou prolongés ET variabilité absente Tableau 2 : Classification FIGO (9) Normal Groupe 1 Suspect Groupe 2 Pathologique Groupe 3 6 Ce n'est qu'après le classement qu'il faut tenir compte des facteurs de risque et du contexte obstétrical pour adapter la conduite à tenir. Les principales indications du pHiu sont : des anomalies du RCF de groupe 3 à la classification CNGOF et de groupe 2 pour celle de FIGO depuis au moins 1 heure ou une demi-heure si le fœtus est fragile (fœtus de mère diabétique, infection materno-fœtale, post-terme, hypotrophie et prématurité) ou RCF de groupe 4 du CNGOF. Il ne peut être effectué qu'en cas de position céphalique du fœtus, à membrane rompue et ayant une dilatation cervicale supérieure ou égale à 3-4 cm (9). Les contre-indications au pHiu sont les présentations du siège, la chorioamniotite, la séropositivité au VIH, l'hépatite C avec PCR positive, l'hépatite B chronique active, la grande prématurité ( SA ou SA selon les auteurs) et les troubles de la coagulation (9). L'utilisation du pH au scalp en cas de liquide méconial pourrait être faussement rassurante et ne permet pas de prédire ou de prévenir le risque d'inhalation méconiale (4). Concernant les effets indésirables pouvant survenir après un pHiu, on retrouve en de rares cas des saignements persistants, des hématomes avec anémie, des ecchymoses et des abcès (10). La surveillance en cas de pHiu est différente en fonction de sa valeur : si le pH est supérieur à 7, 30, cet examen doit être renouvelé toutes les heures, s'il est compris entre 7, 25 et 7, 30, toutes les 30 minutes. Si le pH est compris entre 7, 20 et 7, 25, la naissance doit avoir lieu dans les 30 minutes ; la conduite sera donc dictée par les conditions obstétricales. Si le pH est inférieur à 7, 20 alors une décision d'extraction en urgence doit être prise (9). C'est pour cela qu'il est intéressant d'apprécier si les indications à la réalisation du pH au scalp, selon les recommandations (CNGOF et FIGO), sont correctement respectées par les professionnels de santé. 7 3 Matériel et Méthode 3. 1 Type d'étude et population étudiée Afin de répondre à la problématique posée, une étude rétrospective, quantitative, descriptive, monocentrique et transversale a été menée. Pour cela, ont été récoltées les données de plusieurs centaines de dossiers obstétricaux entre les années 2011 et 2016. L'étude a été centrée exclusivement sur la pratique d'une maternité de niveau 2B de la région Haut de France. L'analyse des pratiques ne peut se faire que dans un même établissement car les protocoles, le matériel et les moyens peuvent différer selon les lieux. La population est composée des femmes ayant accouché à terme entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2016. 3. 1. 1 Critères d'inclusion Toutes les femmes ayant accouché d'un fœtus unique, vivant, en présentation céphalique et ayant eu un pHiu entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2016. 3. 1. 2 Critères d'exclusion Les parturientes ayant un fœtus en présentation du siège et les grossesses gémellaires ne font pas partie de l'étude, ainsi que les parturientes accouchant prématurément, c'est-à-dire un accouchement ayant lieu avant 33 SA et 6 jours et les césariennes avant travail. Ne seront pas pris en compte également les échecs de pHiu. Si deux pHiu sont réalisés à moins de 10 minutes l'un de l'autre, on considérera qu'un seul pHiu a été réalisé car il s'agit dans ce cas de deux résultats extraits d'un même prélèvement. 3. 2 Critères de jugement Pour chaque tracé RCF, un classement par groupes a été effectué : un l'heure précédent le pHiu et un l'heure qui le suit et cela pour chaque pHiu, selon le classement CNGOF et FIGO. 8 Ce classement en groupes sera déterminé en fonction de 4 critères principaux : - Rythme de base - Variabilité - Type de ralentissements - Présence d'accélérations ou non Le but de ce groupage est de savoir si l'indication du pHiu a été respectée et si, a posteriori, en fonction du groupage, un deuxième, troisième voire quatrième pHiu aurait du être réalisé. En plus des critères de jugement, nous nous intéressons aux critères du travail pouvant influencer la pratique du pHiu : - Heure de début de travail - Heure(s) du pHiu - Voie d'accouchement (VB /- instrumentale ou césarienne) - Parité - Utérus cicatriciel - Âge gestationnel - Déclenchement/Travail spontané - RPDE > 12h - Amnio-infusion - LA méconial (avant/après pHiu) - Macrosomie - Pathologie de la grossesse (Hypertension, Diabète) Sont également pris en compte les critères d'issues néonatales possibles, conséquences de la conformité de la pratique du pHIu : - Heure de naissance - pH au cordon - Score d'APGAR - Réanimation néonatale (Ventilation/Intubation/Massage cardiaque/Transfert) Ainsi, nous pourrons déterminer si certains facteurs influencent la conformité : - si le pHiu a bien été réalisé lors d'anomalies du RCF de groupe 3 à la classification CNGOF et de groupe 2 pour celle de FIGO depuis au moins 1 heure ou une demi-heure si le fœtus est fragile (fœtus de mère diabétique, infection materno-fœtale, post-terme, hypotrophie et prématurité), ou RCF de groupe 4 du CNGOF. 9 - si, après la réalisation du pHiu, les professionnels ont bien respecté le protocole en vigueur (9) pour la suite de la prise en charge. 3. 3 Saisie et analyse des données Les données récupérées proviennent des archives de la Maternité. La saisie des données a été réalisée à l'aide du logiciel Microsoft Excel 2007 . Tout d'abord une analyse statistique descriptive est présentée. La médiane et l'écart interquartile sont présentés pour les variables quantitatives tandis que l'effectif et le pourcentage sont présentés pour les variables qualitatives. Les analyses univariées font appel au test des rangs de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives en groupes, au test exact de Fisher pour comparer deux variables qualitatives et au test de corrélation de Spearman pour deux variables quantitatives. Le seuil de significativité est fixé à 5%. Le logiciel utilisé est R- 3. 4. 4. 3. 4 Considération éthique et autorisation Les données ont été extraites de la base de données Bien natre (Accord CIL numéro reg- 077). Chaque patiente incluse dans la base a signé un consentement écrit après une information éclairée lors de sa première consultation dans la maternité étudiée. 10 4 Résultats Pour mener à bien notre étude, les données de 578 patientes ont été recueillies. Parmi eux, seuls 425 ne présentaient pas de données manquantes essentielles. Nous avons donc pu recenser sur ces 425 patientes, 551 pHiu exploitables pour les valeurs du pH. Parmi eux, 447 ont pu faire l'objet d'une analyse pour le classement CNGOF et FIGO (Cf Figure 2). Figure 2 : Flow chart de l'étude 11 4. 1 Description de la population 4. 1. 1 Caractéristiques générales Le tableau 3 montre que notre population est composée majoritairement de femmes âgées de 25 à 33 ans, d'IMC compris entre 26 et 32. Elle se compose pour la plupart de nullipares à terme. Tableau 3 : Présentation des caractéristiques de grossesse Variable Âge (année) N 425 29. 0 [25 ; 33] Parité Nullipare 261 (61. 4%) Multipare 164 (38. 6%) Âge gestationnel 40 [39 1 ; 41] IMC 9 (2. 12%) 37-41SA 329 (77. 4%) >41SA 87 (20. 5%) [18-25[ [25-30[ [30-35[ > 35 29 [26 ; 32] 55 (13. 3%) 187 (45. 4%) 97 (23. 5%) 73 (17. 7%) N 425 425 425 412 12 Pour la majorité, nous voyons dans le tableau 4 que les fœtus sont estimés eutrophes. Tableau 4 : Présentation des caractéristiques fœtales Variable Macrosomie Non Macrosome Macrosome RCIU N 425 390 (91. 8%) 35 (8. 24%) Pas de RCIU 387 (91. 1%) 10ème perc < RCIU > 3ème 22 (5. 18%) perc RCIU < 3ème perc 16 (3. 76%) N 425 425 Dans le tableau 5, on constate qu'il n'y a en majorité pas de pathologie de grossesse associée. Tableau 5 : Présentation des pathologies de grossesse Variable N 425 Utérus cicatriciel Non Cicatriciel Unicicatriciel Diabète Non Diabétique Diabétique Hypertension 377 (88. 7%) 48 (11. 3%) 376 (88. 5%) 49 (11. 5%) Normotendue 409 (96. 2%) Hypertendue 16 (3. 76%) N 425 425 425 Dans le tableau 6, nous voyons que les patientes ont bénéficié pour la grande majorité d'une péridurale après une mise en route du travail spontanée ou déclenchée pendant une garde de jour. La RPDE pour le plus grand nombre fut inférieure à 24 heures avec un LA clair. Il n'y a quasiment pas eu d'hyperthermie ou d'amnio-infusion pendant le travail, qui dura entre 4h27' et 8h41' avant de se conclure le plus souvent par un accouchement voie basse. 13 Tableau 6 : Présentation des caractéristiques du travail et de l'accouchement Variable RPM RPM 24h Mode de travail Travail spontané Déclenchement Garde Jour Nuit Déclenchement Ballonnet Prostaglandine Oxytocine Anesthésie Sans analgésie Péridurale Type LA LA Clair LA Méconial Amnio-infusion Sans amnio-infusion Amnio-infusion Hyperthermie Pas d'hyperthermie Hyperthermie Durée du travail Mode d'accouchement N 425 373 (87. 8%) 52 (12. 2%) 243 (57. 2%) 182 (42. 8%) 317 (74. 6%) 108 (25. 4%) 14 (3. 29%) 102 (24. 0%) 66 (15. 5%) 44 (10. 4%) 381 (89. 6%) 353 (83. 1%) 72 (16. 9%) 300 (70. 6%) 125 (29. 4%) 395 (92. 9%) 30 (7. 06%) 6h29' [4h27' ; 8h41'] Voie basse 149 (35. 1%) Extraction 135 (31. 8%) Césarienne 141 (33. 2%) N 425 425 425 425 425 425 425 425 425 425 14 4. 1. 2 Issues fœtales Nous pouvons voir (tableau 7) que le sexe masculin est majoritaire, avec un poids compris entre 3000g et 3615g. L'APGAR est majoritairement supérieur à 7, aussi bien à une minute qu'à cinq minutes. Pour la plupart, il n'y a pas eu de transfert en USI. Le pH au cordon révèle : - Au niveau artériel, un pH médian à 7, 22 avec des lactates compris entre 4, 20 et 7, 60 et un déficit de base compris entre 2, 68 et 7, 43. - Au niveau veineux, le pH médian est de 7, 30 avec des lactates compris entre 3, 4 et 6, 4 et un déficit de base compris entre 2, 80 et 6, 50. Tableau 7 : Issues fœtales Variable N 425 Sexe Nouveau-né Féminin Masculin Poids Nouveau-né APGAR à 1 minute APGAR > 7 APGAR APGAR à 5 minutes APGAR > 7 APGAR USI 188 (44. 2%) 237 (55. 8%) 3330 [3000 ; 3615] 369 (86. 8%) 56 (13. 2%) 415 (97. 6%) 10 (2. 35%) Non transféré 406 (95. 5%) Transféré 19 (4. 47%) pH artériel 7. 22 [7. 17 ; 7. 27] Lactates 5. 60 [4. 20 ; 7. 60] Déficit de base 5. 00 [2. 68 ; 7. 43] pO2 12. 6 [8. 20 ; 16. 5] pCO 55. 2 [51. 3 ; 62. 4] pH veineux 7. 30 [7. 24 ; 7. 34] Lactates 4. 80 [3. 40 ; 6. 40] Déficit de base 4. 40 [2. 80 ; 6. 50] pO2 22. 0 [17. 7 ; 26. 0] pCO 45. 1 [40. 9 ; 50. 5] N 425 425 425 425 425 425 283 300 289 300 425 285 300 292 300 15 4. 1. 3 Présentation des pHiu Nous pouvons constater dans le tableau 8 que le pHiu médian est égal à 7, 31. Cette médiane comprend tous les pHiu réalisés, qu'ils soient faits en premier, second ou plus. Les lactates et le déficit de base, très bons marqueurs de l'acidose métabolique, sont compris respectivement entre [2, 03 ; 4, 40] et entre [0, 02 ; 3, 77] comme écarts interquartiles, ce qui ne place pas la majorité des fœtus dans un groupe à risque élevé d'acidose. Tableau 8 : Présentation des pHiu Variable N 551 pH 7. 31 [7. 27 ; 7. 34] Lactates 3. 05 [2. 03 ; 4. 40] Déficit de base 1. 60 [0. 02 ; 3. 77] pCO pO 50. 0 [44. 4 ; 54. 6] 14. 2 [11. 4 ; 17. 0] N 551 346 370 386 371 La figure 3 ci-après permet de visualiser les valeurs extrêmes, nous permettant d'avoir une meilleure représentation de leurs distributions. Figure 3 : Histogrammes pHiu 16 Dans la figure 4 est représentée la dispersion des pHiu uniques en fonction du mode d'accouchement. Pour l'accouchement voie basse, le pHiu médian est de 7, 32 alors que celui pour les césariennes est de 7, 28. Figure 4 : Valeur du pHiu unique en fonction du mode d'accouchement Dans la figure 5, nous pouvons voir les patientes pour qui deux pH ont été réalisés. Nous avons pu tracer leur évolution en fonction de la voie d'accouchement tout en prenant en compte les délais entre les pHiu. Nous pouvons remarquer trois types de progressions : - - - 78 (78, 0%) prélèvements nous montrent une stagnation entre la première et la deuxième valeur (Différence de moins de 0, 05), 10 (10, 0%) prélèvements nous montrent une amélioration de la valeur du pHiu (Augmentation d'au moins 0, 05), 12 (12. 0%) prélèvements montrent une détérioration de la valeur du pHiu (Réduction d'au moins 0, 05). 17 Dans la majorité des cas on observe une stagnation de la valeur du pHiu. Cependant on remarque autant de diminution que d'amélioration des valeurs du pHiu. Figure 5 : Évolution du pHiu entre deux prélèvements en fonction du délai et du mode d'accouchement Pour la figure 6, o trois pHiu ont été réalisés, nous constatons : - - - 16 prélèvements nous montrent une stagnation entre la première et la troisième valeur (Différence de moins de 0, 05) 1 prélèvement nous montre une amélioration de la valeur du pHiu (Augmentation d'au moins 0, 05) 7 prélèvements montrent une détérioration de la valeur du pHiu (Réduction d'au moins 0, 05) 18 Figure 6 : Évolution du pHiu entre trois prélèvements en fonction du délai et du mode d'accouchement Pour la figure 7, o quatre pHiu ont été réalisés, nous constatons que : - Pour la voie basse : nous avons une patiente pour qui le pHiu augmente puis diminue, en sachant qu'aucune des valeurs n'est inférieure à 7, 20. - Pour la césarienne : il n'y a qu'une seule patiente qui a eu 4 prélèvements, l'évolution du tracé nous montre une stagnation entre le 1er et le 2ème pHiu, puis une diminution jusqu'au dernier, les valeurs des pHiu n'étant pas inférieures à 7, 20. Figure 7 : Évolution du pHiu entre quatre prélèvements en fonction du délai et du mode d'accouchement 19 A partir des 423 premiers pHiu réalisés, en prenant en compte la dernière valeur de chaque série si réalisation de plusieurs pHiu. Nous pouvons voir dans le tableau 9 que 31 pHiu sont < 7, 2, dont 8 se sont terminés par un accouchement voie basse. Nous remarquons aussi que 92. 7 % des césariennes ont eu lieu alors que le pHiu n'était pas sous le seuil de l'acidose. Tableau 9 : Voie d'accouchement en fonction du pHiu Variable Voie basse Césarienne p N 282 N 141 pHiu Acidose 8 (2. 8%) 23 (7. 3%) Normal 274 (97. 2%) 118 (92. 7%) 20 Dans la figure 8 sont recensés les délais entre le dernier pHiu et l'accouchement. On voit dans la majorité des cas que plus le pHiu est bas, plus le délai est court. Figure 8 : Délai entre le dernier pHiu et l'accouchement en fonction de la valeur du pHiu Dans le tableau 10 comme dans le tableau 11, on remarque que le délai entre le pHiu et l'accouchement est plus court quand on est en présence d'une acidose, que ce soit pour la césarienne ou pour la voie basse. On remarque aussi que le délai est plus court pour les accouchements voie basse que pour les césariennes. Tableau 10 : Délai en fonction de l'acidose pour une césarienne Variable Césarienne Accouchement voie basse Acidose N 23 Normale N 118 Acidose N 8 Délai 24' [18'30sec ; 29'42sec] 1h17' [40'30sec ; 2h9'] 18'30sec [15'12sec ; 22'18sec] Normal N 274 1h46' [52'42sec ; 3h23'] p Pour les 72 patientes ayant un LA méconial, 94 pHiu ont été réalisés. Dans le tableau 11, nous pouvons voir que 9 pHiu sont inférieurs à 7, 20, ce qui représente 9, 6% des pHiu avec LA méconial. Nous pouvons aussi remarquer qu'il y a une tendance à plus de LA méconial parmi les pHiu (p 0. 09). 21 Tableau 11 : Pourcentage de l'acidose en fonction de la couleur du liquide amniotique LA Claire LA méconial pHiu pHiu < 7, 20 pHiu 7, 20 23(5, 0%) 434(95, 0%) 9(9, 6%) 85(90, 4%) p 0, 093 4. 2 Étude de la conformité Concernant la répartition dans les groupes, nous pouvons voir dans le tableau 12 : - Pour le CNGOF : avant le pHiu, on a un peu plus de la moitié des RCF situés dans le groupe 3 et un peu moins du tiers dans le groupe 4. Après le pHiu, la tendance montre une diminution du groupe 3, une augmentation du groupe 4 et l'apparition de deux RCF dans le groupe 5. - Pour la classification FIGO : le groupe le plus représenté, que ce soit avant ou après le pHiu, est le groupe 3. Certains pHiu ont été réalisés alors que le RCF n'était pas dans un groupe à risque d'acidose, cela représente 12, 94% pour le classement CNGOF et 2, 91% pour le classement FIGO. Tableau 12 : Illustration des groupes CNGOF/FIGO Variable N 447 Groupe CNGOF : Avant pHiu 1 2 3 4 13 (2. 9%) 46 (10. 3%) 259 (57. 9%) 129 (28. 9%) Groupe CNGOF : Après pHiu 1 2 3 4 5 37 (8. 3%) 55 (12. 3%) 186 (41. 6%) 167 (37. 4%) 2 (0. 45%) Groupe FIGO : Avant pHiu 1 2 13 (2. 9%) 46 (10. 3%) N 447 447 447 22 Groupe FIGO : Après pHiu 447 3 388 (86. 8%) 1 2 3 37 (8. 28%) 55 (12. 3%) 355 (79. 4%) Grâce à la figure 9, nous pouvons voir la conformité (selon les indications du CNGOF) et nous constatons que 64, 5% des conduites tenues avant le pHiu sont conformes, cependant cette conformité descend à 53, 3% après la réalisation du pHiu. Il est donc intéressant de confronter ces résultats aux pourcentages d'acidose retrouvés dans les groupes conforme et non conforme. Figure 9 : Pourcentage de conformité Le tableau 13 nous montre qu'il y a plus d'acidoses chez les pHiu conformes que chez les non-conformes (p 0. 05), montrant un meilleur dépistage de l'acidose quand la conformité est respectée. Tableau 13 : Valeur du pHiu en fonction de la conformité Non conforme Conforme p N 186 N 338 pHiu pHiu > 7, 20 180(36, 5%) pHiu < 7, 20 6(19, 4%) 313(63, 5%) 25(80, 6%) 0, 05 Le tableau 14 nous permet de constater que le délai entre chaque pHiu ne dépend pas du nombre de pHiu réalisés (p 0, 36). 23 Tableau 14 : Délai entre chaque pHiu Variable N 100 Délai entre le 1er et le 2nd pHiu 53. 0 [37. 0 ; 73. 5] Délai entre le 2nd et le 3ème pHiu 67. 5 [44. 2 ; 93. 0] Délai entre le 3ème et le 4ème pHiu 54. 0 [48. 2 ; 60. 2] N 100 24 4 4. 3 Étude des facteurs externes Ci-dessous sont recensés tous les facteurs externes pouvant influencer le professionnel dans sa prise en charge. Nous avons voulu savoir si certains facteurs influent sur la conformité du pHiu, que ce soit avant ou après. Dans le tableau 15, nous remarquons qu'avant le pHiu la parité pouvait influencer : il y aurait une tendance à une meilleure conformité en présence d'une multipare. Une détérioration du pHiu est visible au cours des année montrant une diminution de la conformité. Tableau 15 : Pourcentage des caractéristiques de grossesse en fonction de la conformité avant et après le pHiu Variable Non Conforme Conforme p Non Conforme Conforme p Avant Après N 188 N 341 N 249 N 284 29. 0 [26. 0 ; 32. 0] 29. 0 [25. 0 ; 33. 0] 0. 81 29. 0 [25. 0 ; 33. 0] 29. 0 [25. 0 ; 32. 2] 0, 72 Âge Parité Nullipare 131 (38, 5%) 209 (61, 5%) Multipare 57 (30. 2%) 132 (69, 8%) Année 2011 2012 2013 2014 2015 2016 61 (50, 0%) 61 (50, 0%) 16 (27, 6%) 42 (72, 4%) 20 (25, 3%) 59 (74, 7%) 29 (29, 9%) 68 (70, 1%) 38 (31, 9%) 81 (68, 1%) 24 (44, 4%) 30 (55, 6%) Terme 3 (25, 0%) 9 (75, 0%) 37-41SA 142 (35, 1%) 262 (64, 9%) >41SA 43 (38, 1%) 70 (61, 9%) IMC [18-25[ 25 (31, 6%) 54 (68, 4%) [25-30[ 87 (38, 3%) 140 (61, 7%) [30-35[ 46 (40, 7%) 67 (59, 3%) > 35 27 (29, 0%) 66 (71, 0%) 0. 07 0. 001 0. 65 0. 24 0, 16 0, 08 0, 27 0, 32 152 (44, 3%) 191 (55, 7%) 97 (51, 1%) 93 (48, 9%) 56 (44, 4%) 70 (55, 6%) 21 (35, 6%) 38 (64, 4%) 47 (59, 5%) 32 (40, 5%) 44 (45, 4%) 53 (54, 6%) 59 (50, 0%) 59 (50, 0%) 22 (40, 7%) 32 (59. 3%) 8 (66, 7%) 4 (33, 3%) 184 (45, 3%) 222 (54, 7%) 57 (49, 6%) 58 (50, 4%) 36 (45, 0%) 44 (55, 0%) 117 (50, 9%) 113 (49, 1%) 50 (43, 5%) 65 (56, 5%) 37 (40, 7%) 54 (59, 3%) 24 Dans les tableaux 16 et 17, nous constatons qu'aucun facteur n'influe sur la conformité. Tableau 16 : Pourcentage des caractéristiques fœtales en fonction de la conformité avant et après le pHiu Avant Après Variable Non Conforme Conforme p Non Conforme Conforme p N 188 N 341 N 249 N 284 Macrosomie Non Macrosome Macrosome RCIU 173 (35, 5%) 15 (36, 6%) 315 (64, 5%) 26 (63, 4%) Pas de RCIU 170 (35, 5%) 309 (64, 5%) 10ème perc < 11 (40, 7%) 16 (59, 3%) RCIU > 3ème perc RCIU perc 7 (30, 4%) 16 (69, 6%) >0, 99 0, 75 232 (47, 2%) 17 (41, 5%) 260 (52, 8%) 24 (58, 5%) 221 (45, 8%) 262 (54, 2%) 18 (66, 7%) 9 (33, 3%) 10 (43, 5%) 13 (56, 5%) Tableau 17 : Pourcentage des pathologies de grossesse en fonction de la conformité avant et après le pHiu Avant Après Variable Non Conforme Conforme p Non Conforme Conforme N 188 N 341 N 249 N 284 Utérus Non Cicatriciel Unicicatriciel Diabète Non Diabétique Diabétique Hypertension 171 (36, 0%) 17 (31, 5%) 169 (35, 5%) 19 (35, 8%) 304 (64, 0%) 37 (68, 5%) 307 (64, 5%) 34 (64, 2%) Normotendue 180 (35, 5%) 327 (64, 5%) Hypertendue 8 (36, 4%) 14 (63, 6%) 0, 61 >0, 99 >0, 99 223 (46, 7%) 26 (47, 3%) 222 (46, 2%) 27 (50, 9%) 255 (53, 3%) 29 (52, 7%) 258 (53, 8%) 26 (49, 1%) 243 (47, 5%) 269 (52, 5%) 6 (28, 6%) 15 (71, 4%) 0, 59 0, 22 p >0, 99 0, 61 0, 14 25 Dans le tableau 18, nous voyons que lors d'une RPM ou d'une amnio-infusion avant le pHiu, le professionnel a tendance à être plus conforme. Plus le pHiu est conforme, plus la durée du travail va être réduite. Concernant le mode d'accouchement : la conformité est meilleure quand la voie d'accouchement est la césarienne. Tableau 18 : Pourcentage des caractéristiques du travail et de l'accouchement en fonction de la conformité avant et après le pHiu Avant Après Variable Non Conforme Conforme N 188 N 341 RPM RM 171 (37, 2%) 24h 17 (24, 6%) Mode de travail Travail 107 (35, 7%) spontané Déclenchement 81 (35, 4%) Garde Jour Nuit Anesthésie Sans analgésie Péridurale Type LA 142 (35, 8%) 46 (34, 8%) 22 (37, 9%) 166 (35, 2%) LA Clair 156 (35, 7%) LA Méconial 32 (34, 8%) Amnio-infusion Sans 138 (38, 3%) amnioinfusion Amnioinfusion 50 (29, 6%) Hyperthermie 289 (62, 8%) 52 (75, 4%) 193 (64, 3%) 148 (64, 6%) 255 (64, 2%) 86 (65, 2%) 36 (62, 1%) 305 (62, 8%) 281 (64, 3%) 60 (65, 2%) 222 (61, 7%) 119 (70, 4%) Pas 172 (35, 4%) 314 (64, 6%) d'hyperthermie Hyperthermie 16 (37, 2%) 27 (62, 8%) Durée du travail 426 [319 ; 590] 382 [252 ; 502] Voie accouchement Voie basse 141 (40, 1%) 211 (59, 9%) Césarienne 47 (26, 6%) 130 (73, 4%) p 0. 06 >0. 99 0. 93 0. 80 0. 96 0. 06 0. 942 0. 003 Non Conforme Conforme p N 249 N 284 216 (46, 6%) 33 (47, 8%) 141 (46, 5%) 108 (47, 0%) 188 (47, 0%) 61 (45, 9%) 23 (39, 0%) 226 (47, 7%) 212 (48, 1%) 37 (40, 2%) 159 (43, 9%) 90 (52, 6%) 228 (46, 5%) 21 (48, 8%) 6h41 [4h48 ; 8h42] 248 (53, 4%) 36 (52, 2%) 162 (53. 5%) 122 (53, 0%) 212 (53, 0%) 72 (54, 1%) 36 (61, 0%) 248 (52, 3%) 229 (51, 9%) 55 (59, 8%) 203 (56, 1%) 81 (47, 4%) 262 (53, 5%) 22 (51, 2%) 6h42[4h22 ; 8h41] 172 (48, 5%) 183 (51, 5%) 77 (43, 3%) 101 (56, 7%) 0, 95 0, 99 0, 90 0, 26 0, 21 0, 07 0, 90 0, 81 0, 30 26 5 Discussion 5. 1 Résumé des résultats 5. 1. 1 Caractéristiques générales et facteurs externes Nous pouvons constater qu'il y a eu significativement plus de pHiu réalisés chez les femmes nullipares que chez les multipares, tout en notant que la conformité est meilleure chez les multipares. De plus, les patientes attendant un garçon ont eu significativement plus de pHiu. Nous avons pu remarquer que l'évolution du pHiu au cours des prélèvements avait tendance à stagner ou à s'améliorer et que 83, 7% des césariennes ont eu lieu alors que le pHiu n'était pas dans un groupe à risque d'acidose. Le pHiu médian des césariennes équivaut à celui des accouchements par voie basse. 5. 1. 2 Étude de la conformité Nous pouvons voir que certains pHiu ont été réalisés sans que le RCF ne soit dans un groupe à risque d'acidose (représentant 12, 96% pour le CNGOF et 2, 91% pour le classement FIGO). On peut se demander si, dans ces cas- là, les professionnels ont été influencés par des variables extérieures ou s'il y a eu des erreurs d'analyse, pouvant amener à penser qu'il y a eu un manque de formation. Pour cela, nous avons calculé le pourcentage de conformité des pHiu, soit la présence d'un RCF de groupe 3 pour le classement CNGOF, après avoir essayé toutes les mesures correctrices possibles ou un groupe 4. Nous remarquons alors que seulement 64, 5% des pHiu ont été réalisés selon les bonnes recommandations. Nous avons aussi regardé si les professionnels avaient respecté la conformité après le pHiu et nous pouvons voir que seulement 53, 3% des RCF ont eu une intervention conforme comme décrite en amont. L'équipe de la maternité étudiée utilise le classement CNGOF et non pas la classification FIGO, ainsi nous avons basé la suite de notre analyse sur les recommandations du CNGOF. Nous notons cependant, au vu de la répartition des groupes CNGOF et FIGO, que la classification FIGO est plus alarmiste et que la conformité avant augmente fortement au détriment de celle après : cette dernière impliquerait une répétition des pHiu car 79, 4% des RCF se trouvent dans le groupe 3 sans diminuer en groupe 2 ou 1. Alors qu'on observait déjà une grande majorité de pHiu réalisés sur fœtus sains avec la classification CNGOF, le passage à la 27 classification FIGO, trop peu discriminante, entranerait une augmentation non négligeable de prélèvements invasifs. Il y a une tendance à avoir plus d'acidoses chez les pHiu conformes que chez les non- conformes, ce qui nous montre un meilleur dépistage de l'acidose quand la conformité est respectée. On a remarqué qu'à mesure des années la conformité diminue. Cela pourrait être dû à la difficulté de la réalisation du pHiu par les équipes ou encore à un état de stress pouvant amener les professionnels à être plus interventionnistes. On note aussi que plus la réalisation du pHiu est conforme, plus la durée du travail va être réduite. 5. 2 Forces et limites de notre étude 5. 2. 1 Les limites de l'étude 5. 2. 1. 1 La validité interne Lors de notre étude, plusieurs obstacles ont dû être surmontés. Tout d'abord l'accès aux dossiers fut compliqué, avec un changement de notre intermédiaire au mois de décembre. Un biais de mesure s'est créé lors du recueil des données : nous avons constaté que dans certains dossiers, l'heure du pHiu était manquante ou l'heure inscrite plaçait le pHiu après la naissance. Nous avons également remarqué que certains dossiers étaient manquants et que pour quelques dossiers, le pHiu n'avait finalement pas été fait. Lors de l'analyse des RCF, certains rythmes étaient difficiles voire impossibles à analyser car ininterprétables en raison d'une trop grosse perte de signal, ce qui a pu engendré un biais de sélection non différentiel. 5. 2. 1. 2 La validité externe Notre étude est faite sur une population avec des caractéristiques précises dans une région géographique et un hôpital particulier. Ce biais de recrutement limite ainsi les possibilités 28 de généraliser nos résultats au niveau national, d'autant plus que les pratiques en termes d'examens de deuxième ligne sont très hétérogènes entre les établissements. Si l'échantillon de 425 patientes d'une seule maternité nous permet une bonne analyse des pratiques de cette dernière, elle ne nous permet pas d'étendre les résultats de l'étude à la population générale. Cette analyse a été effectuée par un seul observateur, avec un recours à un avis supplémentaire en cas de difficultés de lecture des tracés, ceci dans le but de diminuer la variabilité inter et intra-observateur. Cependant, afin de limiter le biais de mesure, l'évaluation des tracés a été effectuée grâce à une grille d'analyse standardisée du RCF et un tableau d'analyse automatisée du RCF vu dans le tableau 1 Classification CNGOF . 5. 2. 2 Les forces de l'étude La conformité du pHiu est une variable qui n'a jamais été analysée au sein de la maternité étudiée. L'exhaustivité des données nous a permis de mettre en lumière tous les éléments pouvant avoir une influence sur les professionnels. La taille de l'échantillon, collecté sur une période de 6 ans, nous procure une certaine confiance quant à sa qualité et sa représentativité. Nous avons analysé 551 pHiu, avec au minimum 2 heures de rythme par pHiu, soit un total minimum de 1102 heures analysées. De plus, chaque tracé a été analysé selon la classification CNGOF mais aussi la classification FIGO. Ce travail a également permis d'évaluer nos pratiques quotidiennes afin de proposer des axes d'amélioration. 5. 3 Confrontation des résultats à la littérature 5. 3. 1 Conformité de la réalisation du pHiu De nombreuses études ont étudié l'accord entre les observateurs concernant l'analyse du RCF pendant le travail (11) (12) (13). En effet, plusieurs auteurs ont confirmé la grande variabilité d'interprétation du RCF. Nos résultats semblent relativement concordants avec ces études : une interprétation plus homogène des professionnels et une pratique à bon escient du pH au scalp augmenteraient la conformité. 29 5. 3. 2 Facteurs associés à la réalisation du pHiu Dans notre étude, nous avons pu observer que la majorité des critères n'influence pas significativement la conformité, hormis la multiparité, la RPM ou l'amnio-infusion. Nous avons pu montrer que la multiparité était associée à la conformité. On peut penser que la dilatation cervicale plus rapide chez les multipares (14) amène les équipes à se laisser du temps avant la réalisation d'un pHiu dans l'espoir d'un accouchement rapide, ceci réduisant le nombre de pHiu réalisés. A l'inverse, le pHiu est réalisé plus précocement chez les primipares, la conformité de la réalisation du pHiu est donc diminuée, comme évoqué par nos résultats. Il en est de même pour la rupture prématurée des membranes : le pHiu montrerait une meilleure conformité quand celle-ci est supérieure à 24 heures. Il est à noter que le risque d'infection materno-foetale est augmenté lors d'une rupture supérieure à 12 heures (15). Ceci pourrait expliquer qu'au vu de ce risque augmenté, les professionnels sont moins interventionnistes, afin de ne pas remonter les germes potentiels jusqu'au fœtus et laisser le travail se poursuivre. De plus, on remarque que la conformité est meilleure pour les patientes ayant eu une amnio- infusion. Cela semble cohérent car l'indication de la mise en place d'une amnio-infusion est l'apparition de ralentissement variable (16) (17) dans un contexte d'oligoamnios ou d'anamnios vérifié échographiquement par une grande citerne < 20mm. Dans cette situation, les professionnels semblent se laisser plus de temps afin d'estimer l'efficacité de la méthode avant de réaliser le pHiu, limitant ainsi la réalisation du prélèvement sur des tracés ne le justifiant pas encore et donc améliorant la conformité. Ces différents éléments amènent à penser que dans certaines situations, des pHiu sont réalisés sur des RCF dont les anomalies ne les justifient pas, uniquement afin d'amener un élément pour savoir si le travail peut se poursuivre, notamment en cas de stagnation cervicale prolongée. Enfin, nous avons pu constater qu'il y a significativement plus de pHiu réalisés sur les fœtus de sexe masculin. Nous avons retrouvé dans une étude que le sexe masculin avait plus souvent une fréquence cardiaque de base inférieure à 120 bpm, mais aussi qu'il était plus souvent associé à une acidose fœtale (18). 30 5. 3. 3 L'évolution du pHiu au cours du travail Nous n'avons pas retrouvé d'études dans la littérature montrant l'évolution du pH au scalp au cours du travail lors d'un RCF à risque important d'acidose, mais nous pouvons voir dans notre étude que le pHiu aurait tendance à stagner ou à s'améliorer. Cela est bien expliqué dans une thèse de 2009 (19) : au niveau des tissus fœtaux, si le pH diminue, la courbe de dissociation de l'hémoglobine glisse vers le bas, donc l'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène diminue. L'hémoglobine relâche donc l'oxygène qui est récupéré par les tissus. L'hémoglobine désoxygénée est alors libre pour capter un ion H . L'hémoglobine a un double effet bénéfique : en se déchargeant de l'O , elle permet au métabolisme de refonctionner en mode aérobie et elle tamponne les ions acides. L'acidose métabolique est ainsi réduite. Tant que les tampons libres sont en quantité suffisante, le pH se maintient. Au contraire, lorsque les systèmes tampons sont saturés, le pH chute rapidement. On comprend l'importance de prendre en compte ce phénomène de régénération des systèmes tampons dans la décision de réalisation d'un pHiu. Un pHiu compris entre 7, 25 et 7, 30 doit normalement donner lieu à un pHiu dans les 30 minutes qui suivent le premier pHiu. Cependant, les professionnels ont tendance à se laisser plus de temps au vu de la difficulté du geste et du seuil du pHiu. Il nous semble, au vu des observations faites dans cette étude, qu'un pHiu supérieur à 7, 25 est correct et qu'on pourrait, si le RCF ne se dégrade pas, attendre un peu plus longtemps pour réaliser un autre pHiu, au vu des bons résultats néonataux observés dans l'échantillon. 5. 3. 4 L'analyse du rythme cardiaque fœtal Certains critères du RCF paraissent essentiels au bien-être fœtal pour les professionnels. Il faut prendre en compte qu'en présence d'une variabilité normale, une tachycardie modérée (161-180 bpm) n'est pas un signe d'hypoxie mais le plus souvent associée à une hyperthermie maternelle bénigne. Si la présence d'accélération parat elle aussi essentielle, son absence est pourtant tolérée pour les RCF normaux car la perte d'accélération peut être liée à la redistribution des flux qui est physiologique chez le fœtus au cours du travail (8). Au cours du travail, une variabilité normale [6-25 bpm] est associée à un pH > à 7, 15 et à un score d'APGAR 7 à cinq minutes de vie dans 98% des cas, qu'il y ait ou non des 31 ralentissements associés. Au contraire une variabilité réduite s'accompagne d'une augmentation du risque d'acidose (12 à 30%), d'autant plus importante qu'il existe des décélérations associées (20). De plus, même si le RCF présente des ralentissements, cela ne veut pas dire qu'il y a souffrance fœtale. Par exemple, dans le cas de ralentissements variables typiques modérés et/ou précoces et/ou prolongés inférieurs à 3 minutes, le fœtus reste en bonne santé car ces anomalies ne sont que le reflet de variations de pression sanguine au niveau fœtal, qui activent les barorécepteurs et se répercutent au niveau du tracé (8). L'absence de typage des ralentissements amène ainsi les professionnels à s'inquiéter de ralentissements bénins. 5. 3. 5 Issues néonatales Le pHiu médian des césariennes et des accouchements par voie basse est significativement semblable. De plus, des césariennes ont été faites avec un pHiu en dehors de la zone à risque d'acidose. Cette étude étant rétrospective, nous ne pouvons pas savoir quels éléments ont conduit à la césarienne : une étude rappelle en effet qu'une extraction fœtale sans délai doit être réalisée en présence d'un pHiu < 7, 20, en prenant en compte la dilatation cervicale (21). Certains pHiu ont été réalisés en dehors des groupes à risque d'acidose, alors que les recommandations du CNGOF nous précisent la marche à suivre (22). Nous constatons donc qu'une partie des tracés ont été mal interprétés par les professionnels de santé, que ce soit avant ou après le premier pHiu effectué. On remarque que les professionnels ont tendance à réagir vite face à un tracé pathologique et à réaliser le pHiu, alors que la répétition du prélèvement n'est pas suffisamment respectée. Il est important de réduire les prélèvements non conformes car ces prélèvements non nécessaires exposent la mère à un état de stress lors de l'annonce de la possibilité d'une hypoxie fœtale, ce qui inhibe la production d'ocytocine pendant le travail (23) et donc ne favorise pas le moteur utérin dans une situation o l'on souhaite que la dilatation soit harmonieuse. De plus, cela expose inutilement le fœtus aux risques du pHiu tels que le risque infectieux, traumatique, voire de décès (4). Dans notre échantillon, le taux d'acidose modérée (pH était de 18. 8%, ce qui est bien supérieur à celui de la population générale qui est de 6. 1% (24). Cela s'explique facilement par le biais de sélection de notre étude puisque les fœtus ayant eu un pHiu ont plus d'anomalies du RCF que la population générale et ont donc un taux d'acidose modérée à la naissance forcément plus élevé. Cependant, on observe que le taux d'acidose sévère (pH dans notre échantillon est à 2%, ce qui est comparable à celui de la population générale qui est de 0, 5 % 32 (25), montrant ainsi que la pratique de pHiu permet l'extraction des fœtus avant le passage de l'acidose modérée à sévère. Nous pouvons voir dans nos résultats, qu'il s'agisse d'un accouchement par voie basse ou d'une césarienne, que le délai d'extraction fœtale est inférieur à 30 minutes dans la majorité des cas, ce qui est en cohérence avec les recommandations actuelles (4). On voit ici que le seuil de 7, 20 est admis et respecté de tous alors que les indications semblent beaucoup moins unanimes. On retrouve ici un paradoxe dans la pratique du pHiu. 5. 4 Propositions et discussion du protocole CNGOF Comme nous pouvons le voir, les recommandations ne sont pas toujours suivies. Il faut cependant laisser une part d'autonomie nécessaire aux professionnels et une part au sens clinique. En effet, le RCF n'est pas le seul élément à prendre en compte puisqu'il faut considérer le contexte obstétrical global. Pour y remédier, des alternatives peuvent être proposées. 5. 4. 1 Propositions vis-à-vis des professionnels Comme en Angleterre, o la formation continue régulière des sages-femmes à l'analyse du RCF est obligatoire, il serait intéressant de faire des petites formations ou des séances de rappel régulières. Ces séances en groupe restreint pourraient aider les professionnels à s'améliorer sur la qualification des ralentissements et sur le classement en groupes des RCF. Être en petit groupe permettrait plus d'interactivité mais aussi de s'entraner avec un formateur ou sur ordinateur. Cela pourrait commencer lors des staffs journaliers, o pourraient être analysés les RCF des dossiers pour lesquels un pHiu a été réalisé ou ceux pour lesquels une acidose néonatale a été retrouvée au cordon. Une analyse détaillée du RCF par un ensemble de professionnels pourrait l'homogénéiser et diminuer les erreurs d'interprétations. Un tableau dynamique permettant d'obtenir le groupe à risque et la conduite à tenir (figure 10) existe déjà pour la classification du CNGOF, accessible sur le site catholille. fr après création d'un compte. Cela nécessite cependant un accès à internet et un ordinateur disponible pour l'utiliser. En complément, on pourrait envisager la création d'une application mobile qui recenserait les critères du RCF afin de proposer, en plus de sa classification par groupe à risque, une conduite à tenir prenant en compte les éléments cliniques du dossier (le sexe fœtal, la parité, le délai de 33 rupture de la poche des eaux avec la couleur du LA et s'il y a eu une amnio-infusion, etc) via un score pronostique d'acidose. Figure 10 : Classification des RCF (8) 5. 4. 2 Discussion et propositions vis-à-vis de la classification Il est tout de même important de souligner que lors de pHiu conformes, le pHiu est dans la majorité des cas supérieur à 7, 25. Serait-il, dans ce cas, intéressant de remettre en cause les classifications du CNGOF et de FIGO ? Seraient-elles trop strictes ? 34 5. 4. 2. 1 Les ralentissements tardifs La présence de ralentissement tardif, qu'il soit répété ou non, place le RCF dans un groupe à risque d'acidose (CNGOF). Les ralentissements tardifs sont dus à une réduction des échanges utéro-placentaires, ils possèdent une phase de latence qui correspond à la réserve en O de la chambre intervilleuse et une zone résiduelle correspondant à la reconstitution de cette réserve. Plus la phase de latence est courte et/ou plus la zone résiduelle est allongée, plus l'hypoxémie est grave et le risque de diminution du pH fœtal est grand. Pour les ralentissements tardifs, la notion de zone résiduelle allongée avec une phase de latence courte placerait les rythmes dans un groupe à risque d'acidose, alors que sans ces deux critères ils pourraient rester dans un groupe à faible risque d'acidose, mais ayant une surveillance accrue. 5. 4. 2. 2 Les ralentissements variables atypiques La présence de ralentissement variable atypique traduit une hypoxie fœtale, c'est pour cela qu'en sa présence le RCF est classé directement dans un groupe à risque d'acidose. Cependant si le ralentissement variable atypique est suivi d'une accélération, cela montre une compensation rapide de l'hypoxie fœtale. Pour ces ralentissements, il apparat important de prendre en compte le type d'atypie, en les classant par risque d'hypoxie croissant comme sur la figure 11. Figure 11 : Les ralentissements variables atypiques (8) 35 5. 4. 2. 3 Les ralentissements prolongés Il en est de même pour les ralentissements prolongés > à 3 minutes, classant les RCF dans un groupe à risque d'acidose, alors qu'ils pourraient être provoqués par une réponse vagale réflexe suite à une hypotension maternelle ou à une hypercinésie iatrogène facilement corrigeable. C'est pour cela qu'il est important de mettre en œuvre tous les moyens de correction des anomalies du RCF avant de réaliser un examen de seconde ligne. Pour cela, nous pourrions utiliser les recommandations anglo-saxonnes telles que décrites ci- dessous par Edwin Chandraharan (26). Premièrement : Exclure les trois causes majeures de ce ralentissement : - Procidence du cordon - Hématome rétro-placentaire - Rupture utérine. Deuxièmement : - Corriger une potentielle cause iatrogène pouvant causer une hypercinésie ou une hypertonie secondaire à un excès d'ocytocine. Pour stopper cela, un arrêt des ocytociques est conseillé avec administration de tocolytiques si nécessaire. - Détecter une potentielle hypotension pouvant être résolue grâce à une solution saline. Troisièmement : Changement de position Quatrièmement : Analyser le tracer avant le ralentissement nous permettrait de connatre le pourcentage de chances que celui-ci revienne à la normale. Pour cela il faut prendre en compte deux critères : - RCF normal avant le ralentissement, - Variabilité maintenue lors de la première minute du ralentissement. Si les deux critères sont présents, on a 90% de chances qu'il soit redevenu normal à 6 minutes et 95% à 9 minutes. Edwin Chandraharan, nous parle de The 3-6-9-12'-minute rule , dont le principe est : Lors des trois premières minutes, le professionnel se rend compte du ralentissement et c'est le temps qu'il met pour arriver dans la salle. Il a alors jusqu'aux 6 minutes du ralentissement pour déterminer si ce ralentissement est dû à une des causes citées ci-dessus (90% de chances que le fœtus se rétablisse entre temps). Entre la 36 6ème et la 9ème minute, le professionnel doit préparer la patiente (rasage, sondage à demeure) en vu d'aller faire une césarienne (95% des RCF seront revenus à la normale avant ces 9 minutes). A la 12ème minute, la pose de l'anesthésie doit être faite et à la 15ème minute le fœtus est né. 5. 4. 2. 4 La variabilité La variabilité minime dans le mécanisme d'adaptation à l'hypoxie intervient à un stade avancé de celle-ci. Il apparat donc nécessaire de prendre en compte la chronologie de l'installation des anomalies au cours du travail. Edwin CHANDRAHARAN met à disposition une chronologie dont l'enchanement est décrit dans la figure 12 (26) : Figure 12 : Chronologie 5. 4. 3 Proposition d'une nouvelle classification Avec les éléments cités ci-dessus, il pourrait être intéressant de rajouter un groupe à la classification du CNGOF : entre le groupe à faible risque d'acidose et le groupe à risque d'acidose, afin d'être plus précis dans l'analyse des rythmes. Dans le tableau 19 vous sera présentée la nouvelle répartition en groupes des anomalies que nous vous proposons. Tableau 19 : Nouvelle classification RCF proposée Groupes Groupe 1 : RCF normal Groupe 2 : Anomalies à faible risque d'acidose Critères Fréquence de base comprise entre 110 et 160 bpm. ET variabilité comprise entre 6 et 25 bpm. ET présence d'accélération (au moins 2 en 1 heure), pendant l'accouchement l'absence d'accélération est tolérée. ET absence de ralentissement. La tachycardie modérée [161-180 bpm]. ET/OU la bradycardie légère [100-109 bpm]. ET/OU les ralentissements précoces répétés ou non ET/OU les ralentissements variables typiques modérés répétés ou non. ET/OU les ralentissements prolongés inférieurs à 3 minutes répétés ou non. ET/OU une variabilité minime ( bpm) avec accélération et/ou rythme de base conservé Groupe 3a : Anomalies à moindre risque d'acidose La tachycardie sévère > 180 bpm isolée ET/OU La bradycardie modérée entre 90 et 99 bpm isolée ET/OU une variabilité minime ( bpm) avec accélération 37 et/ou rythme de base conservé ET ralentissements (qu'ils soient tardifs, variables ou prolongés). ET/OU des ralentissements tardifs avec une phase de latence > à 45 secondes et une zone résiduelle < à 15 secondes ET/OU des ralentissements variables typiques sévères non répétés ET/OU des ralentissements variables atypiques numéro 1, 2, 3 et 4 (figure 10) ET/OU des ralentissements prolongés de plus de 3 minutes avec RCF normal et variabilité conservée Dans ces circonstances, il faut tenter une action correctrice comme le positionnement, la correction d'une hypertonie ou d'une hypercinésie avec l'arrêt des ocytociques ou tocolyse d'urgence, la correction d'une hypotension maternelle et/ou amnio-infusion si ralentissement variable. Pas d'examen de 2ème ligne. Groupe 3b : Anomalie à risque d'acidose Ralentissements répétés qu'ils soient tardifs, variables ou prolongés ET une bradycardie modérée ou une tachycardie sévère ET/OU une variabilité marquée (>25 bpm) ET/OU une variabilité minime ( bpm) avec accélération et/ou rythme de base conservé ET ralentissements (qu'ils soient tardifs, variables ou prolongés) répétés ET/OU des ralentissements tardifs avec une phase de latence > à 45 secondes et une zone résiduelle < à 15 secondes. ET/OU des ralentissements variables typiques sévères répétés ET/OU des ralentissements variables atypiques numéro 5, 6, 7 et 8 Dans ce contexte, si après des mesures correctrices, les anomalies persistent, il est conseillé qu'un moyen de surveillance de seconde ligne soit mis en œuvre. Groupe 4 : Anomalies à risque important d'acidose Ralentissement répétés qu'ils soient tardifs, variables ou prolongés- ET avec variabilité minime (6bpm) avec absence d'accélération et augmentation de la ligne de base OU Rythme sinusoïdal vrai de plus de 10 minutes (rare) OU Ralentissements répétés qu'ils soient tardifs, variables ou prolongés ET sans accélération Dans ces cas, une décision d'extraction rapide devrait être prise ; > l'utilisation des moyens de surveillance de deuxième ligne permettant d'exclure une acidose fœtale est possible si elle ne retarde pas l'extraction (8). Groupe 5 : Anomalies à risque majeur d'acidose Tachycardie progressive ET variabilité minime ( ET perte d'accélérations puis ( /-) ralentissements et enfin bradycardie terminale (séquence de HON) OU bradycardie persistante et variabilité absente ( OU bradycardie sévère subite ( OU Ralentissement répétés qu'ils soient tardifs, variables ou prolongés ET variabilité absente Dans ces cas, une décision d'extraction immédiate devrait être prise sans recourir à une technique de deuxième ligne (8). 38 6 Conclusion La prévention de l'acidose fœtale et néonatale constitue un enjeu majeur de santé publique, les situations à risque d'asphyxie fœtale pouvant être à l'origine de séquelles graves, le plus souvent neurologiques, comme l'encéphalopathie anoxo-ischémique (EAI). 8 à 10% des infirmités motrices d'origine cérébrales sont liées à une EA (27). L'appréciation de la tolérance fœtale est possible grâce à l'analyse du RCF, mais surtout grâce aux prélèvements au scalp. Certaines situations complexes mettent parfois en évidence une discordance entre l'analyse du RCF et le résultat du pH au scalp. En effet, le RCF peut paratre inquiétant alors que le résultat du pH est plutôt rassurant. Notre étude a donc cherché à évaluer le caractère conformiste du pH au scalp dans ce contexte. Les résultats de notre étude ont tout d'abord mis en évidence une conformité relative des professionnels au pHiu avec 64, 5% de conformité. On remarque également que certains rythmes ont été classés dans des groupes qui ne sont pas à risque d'acidose et qu'un pHiu a pourtant bien été réalisé. Certains facteurs influenceraient les professionnels à la réalisation du pHiu, notamment la parité, un délai depuis la rupture de la poche des eaux supérieur à 24h ou encore l'amnio-infusion. Enfin, les fœtus de sexe masculin auraient tendance à avoir plus d'anomalies du rythme que les fœtus de sexe féminin (18). C'est après le classement en groupe et la réalisation du pHiu si nécessaire qu'il faut tenir compte des facteurs de risque de la grossesse et du contexte obstétrical pour adapter la conduite à tenir. Elle sera définie en fonction de la gravité du risque, du contexte clinique, du moment de survenue des anomalies pendant le travail, du degré de dilatation au moment o surviennent les anomalies du RCF et de la dynamique de celui-ci (parité, variété postérieure). Nous insistons sur l'importance de la formation continue afin d'améliorer les pratiques professionnelles. 39 7 Bibliographie 1. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. [cité 6 mai 2017] ; Disponible sur : 2. Meauze A. Mesure des lactates au scalp fœtal au cours du travail : analyse des pratiques professionnelles dans une maternité de niveau III [Internet] [Mémoire]. [Caen] : CHU Caen ; 1990. Disponible sur : 3. Cardiotocography for antepartum fetal assessment. [cité 6 mai 2017] ; Disponible sur : 4. Carbonne B, Nguyen A. Surveillance fœtale par mesure du pH et des lactates au scalp au cours du travail. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. févr 2008 ; 37(1) : S65-71. 5. CNGOF. Mise à jour en obstétrique. Paris : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français ; 2016. 664 p. 6. CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique [Internet]. 2007. 369 p. Disponible sur : 7. Morel O, Richard F, Thiébaugeorges O, Malartic C, Clément D, Akerman G, et al. pH au scalp fœtal : intérêt pratique en salle de naissance. Gynécologie Obstétrique Fertil. nov 2007 ; 35(11) : 1148-54. 8. e. RCF - E-learning du rythme cardiaque foetal [Internet]. [cité 9 janv 2018]. Disponible sur : 9. Cabrol D, Goffinet F, Grangé G, Amiel-Tison C. Protocoles cliniques en obstétrique [Internet]. Paris : Masson ; 2009 [cité 9 janv 2018]. Disponible sur : 10. Young DC, Gray JH, Luther ER, Peddle LJ. Fetal scalp blood pH sampling : Its value in an active obstetric unit. Am J Obstet Gynecol. 1 févr 1980 ; 136(3) : 276-81. 11. Hage ML. Interpretation of nonstress tests. Am J Obstet Gynecol. 1 nov 1985 ; 153(5) : 490- 5. 40 12. Donker DK, van Geijn HP, Hasman A. Interobserver variation in the assessment of fetal heart rate recordings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1 nov 1993 ; 52(1) : 21-8. 13. Nielsen P. V. , Stigsby B. , Nickelsen C. , Nim J. Intra and inter observer variability in the assessment of intrapartum cardiotocograms. Acta Obstet Gynecol Scand. 11 janv 2011 ; 66(5) : 421-4. 14. Roman H, Robillard P-Y, Verspyck E, Hulsey T-C, Sentilhes L, Marpeau L, et al. La grande multiparité : excés de risque obstétrical ou néonatal ? /data/revues/03682315/00330004/347 3/ [Internet]. 3 sept 2008 [cité 13 avr 2018] ; Disponible sur : 15. Yasmina A, Barakat A. Rupture prématurée des membranes à terme : facteurs pronostiques et conséquences néonatales. 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Le rythme cardiaque foetal pendant le travail : analyse et interprétation [Internet]. Disponible sur : 21. La souffrance foetal en cours de travail Mise à jour mai 2014 [Internet]. [cité 28 mars 2018]. Disponible sur : 41 22. CNGOF - Recommandation pour la pratique - Vaccin anti-HPV et grossesse [Internet]. [cité 28 mars 2018]. Disponible sur : PURPC 18. HTM#rythme 23. Martin-Du Pan RC. L'ocytocine : hormone de l'amour, de la confiance et du lien conjugal et social [Internet]. Revue Médicale Suisse. [cité 13 avr 2018]. Disponible sur : confiance-et-du-lien-conjugal-et-social 24. Berkus MD, Langer O, Samueloff A, Xenakis EM, Field NT. Electronic fetal monitoring : what's reassuring ? Acta Obstet Gynecol Scand. janv 1999 ; 78(1) : 15-21. 25. Simunek VZ. Définition de l'asphyxie intrapartum et conséquences sur le devenir. /data/revues/03682315/003701SS/07004577/ [Internet]. 19 mai 2008 [cité 13 avr 2018] ; Disponible sur : 26. Chandraharan E, éditeur. Handbook of CTG interpretation : from patterns to physiology. Cambridge, United Kingdom ; New York : Cambridge University Press ; 2017. 27. ANAES. Intérêt et indication des modes de surveillance du rythme cardiaque foetal au cours de l'accouchement normal [Internet]. 2012 [cité 31 mars 2018]. Disponible sur : 42 ANNEXE I Mémoire pour l'obtention du diplôme d'État de sage-femme Année : 2018 pH in utero : Évaluation des pratiques professionnelles. TITRE : Respect des recommandations professionnelles sur l'indication à la réalisation du pH in utero AUTEUR : HUBERT Anne-Sophie Sous la direction de : Pr Denis HOUZE DE L'AULNOIT Sage-femme référent : DEMAILLY Romain MOTS-CLÉS : Classification Conformité pHiu RCF Recommandations RÉSUMÉ : Introduction : L'arrivée de la cardiotocographie en salle de naissance a modifié les pratiques en permettant une meilleure surveillance du fœtus. On s'est aperçu que le bénéfice du RCF est moins bon qu'attendu. Pour cela, un moyen de diagnostic de seconde ligne a été mis en place : le pH in utero (pHiu), qui a amélioré le pouvoir prédictif de l'acidose. Cependant, une prise en considération de la balance bénéfice/risque est à acquérir avec une pratique à bon escient. C'est pour cela que s'est posée la question de savoir si les recommandations professionnelles sur l'indication à la réalisation du pH in utero sont respectées. Cette analyse repose sur différents critères qui nous permettent de différencier les RCF normaux et les RCF à risque élevé d'acidose. Pour cela, les classifications CNGOF et FIGO sont indispensables à la réalisation d'un pH au scalp : l'indication de sa réalisation est un classement du RCF dans le groupe 3 pendant au moins une heure ou du groupe 4 du classement CNGOF, ou dans le groupe 2 ou 3 pour le classement FIGO. Matériel et Méthode : Afin de répondre à la problématique posée, une étude rétrospective, quantitative, descriptive, monocentrique et transversale a été menée. Pour cela, ont été récoltées les données de toutes les femmes ayant accouché d'un fœtus unique, vivant, en présentation céphalique ayant eu un pHiu entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2016. Pour chaque tracé RCF, un classement par groupe a été effectué : un l'heure précédent le pHiu et un l'heure qui le suit et cela pour chaque pHiu selon le classement CNGOF et FIGO. Résultats : Les principaux résultats de cette étude montrent que la RPM, la multiparité et l'amnio-infusion auraient une influence sur la conformité de la réalisation du pHiu et que les fœtus de sexe masculin auraient tendance à avoir significativement plus de pHiu. Nous avons pu voir que certains pHiu ont été réalisés sans que le RCF ne soit dans un groupe à risque d'acidose, ce qui montre une non-conformité de la réalisation du pHiu. Il y a une tendance à avoir plus d'acidoses chez les pHiu conformes que chez les non-conformes, ce qui montre un meilleur dépistage de l'acidose quand la conformité est respectée. Conclusion : Certains facteurs influenceraient les professionnels à la réalisation du pHiu, notamment la parité ou un délai depuis la rupture de la poche des eaux supérieur à 24h ou encore l'amnio- infusion. Enfin, les fœtus de sexe masculin auraient tendance à avoir plus d'anomalies du rythme que les fœtus de sexe féminin. C'est après le classement en groupe et de ce fait, si besoin, la réalisation du pHiu qu'il faut tenir compte des facteurs de risque de la grossesse et du contexte obstétrical pour adapter la conduite à tenir. | HAL | Scientific |
Syncopes et état de mal angineux récidivants chez une malade atteinte de sténose aortique rhumatismale et de maladie de Rendu-Osler, lors d'hématéméses itératives | WMT16 | Scientific |
Si vous avez pris plus de < Nom (de fantaisie) du médicament > que vous n' auriez dû Si vous avez pris accidentellement trop de < Nom (de fantaisie) du médicament >, consultez votre médecin ou contactez le service d' urgences de l' hôpital le plus proche, immédiatement. | EMEA_V3 | Medicinal |
En cas d'examen avec DaTSCAN, vous êtes exposé(e) à une faible quantité de radiations. | EMEA_V3 | Medicinal |
Etude de l'évolution de l'élimination urinaire de l'acide beta aminoisobutyrique au cours des hémopathies malignes | WMT16 | Scientific |
De la même manière, l'ASC et la Cmax du métabolite actif étaient respectivement augmentées d'environ 60% et 48%. | EMEA_V3 | Medicinal |
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Il est nécessaire de prévoir une restriction concernant la ration alimentaire, des effets de la consomma- tion alimentaire sur le profil pharmacocinétique ayant été observés. | EMEA_V3 | Medicinal |
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FACULTÉ MIXTE DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN ANNÉE 2019 THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (Diplôme d'Etat) PAR Hélène BREARD Née le 23 avril 1990 à SAINT-LO (50) Présentée et soutenue publiquement le 4 octobre 2019 Étude de la satisfaction des patientes sur la prise en charge des IVG en Haute-Normandie en fonction du terme et de la méthode Président du jury : Monsieur le Professeur Eric Verspyck Directrice de thèse : Madame le Docteur Elise Machevin Membres du jury : Monsieur le Professeur Loïc Marpeau Madame le Pr Véronique Merle 1 DOYEN : ANNEE UNIVERSITAIRE 2018 2019 U. F. R. SANTÉ DE ROUEN - Professeur Pierre FREGER ASSESSEURS : Professeur Michel GUERBET Professeur Benoit VEBER Professeur Guillaume SAVOYE I - MEDECINE PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Mr Frédéric ANSELME HCN Cardiologie Mme Gisèle APTER Havre Pédopsychiatrie Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie plastique Mr Jean-Marc BASTE HCN Chirurgie Thoracique Mr Fabrice BAUER HCN Cardiologie Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et biologie moléculaire Mr Ygal BENHAMOU HCN Médecine interne Mr Jacques BENICHOU HCN Bio statistiques et informatique médicale Mr Olivier BOYER UFR Immunologie Mme Sophie CANDON HCN Immunologie Mr François CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Philippe CHASSAGNE HCN Médecine interne (gériatrie) Mr Vincent COMPERE HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Mr Jean-Nicolas CORNU HCN Urologie Mr Antoine CUVELIER HB Pneumologie Mr Jean-Nicolas DACHER HCN Radiologie et imagerie médicale Mr Stéfan DARMONI communication HCN Informatique médicale et techniques de 2 Mr Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition Mr Stéphane DERREY HCN Neurochirurgie Mr Frédéric DI FIORE CB Cancérologie Mr Fabien DOGUET HCN Chirurgie Cardio Vasculaire Mr Jean DOUCET Mr Bernard DUBRAY SJ CB Thérapeutique - Médecine interne et gériatrie Radiothérapie Mr Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopédique - Traumatologique Mr Fabrice DUPARC traumatologique Mr Eric DURAND HCN Anatomie - Chirurgie orthopédique et HCN Cardiologie Mr Bertrand DUREUIL HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale Mme Hélène ELTCHANINOFF HCN Cardiologie Mr Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Thierry FREBOURG UFR Génétique Mr Pierre FREGER HCN Anatomie - Neurochirurgie Mr Jean François GEHANNO HCN Médecine et santé au travail Mr Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie médicale Mme Priscille GERARDIN HCN Pédopsychiatrie M. Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie Mr Dominique GUERROT HCN Néphrologie Mr Olivier GUILLIN HCN Psychiatrie Adultes Mr Didier HANNEQUIN HCN Neurologie Mr Claude HOUDAYER HCN Génétique Mr Fabrice JARDIN Mr Luc-Marie JOLY Mr Pascal JOLY CB Hématologie HCN Médecine d'urgence HCN Dermato Vénéréologie Mme Bouchra LAMIA Havre Pneumologie Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie et cytologie pathologiques Mr Vincent LAUDENBACH HCN Anesthésie et réanimation chirurgicale Mr Jol LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile Mr Hervé LEFEBVRE Mr Thierry LEQUERRE HB HB Endocrinologie et maladies métaboliques Rhumatologie Mme Anne-Marie LEROI HCN Physiologie Mr Hervé LEVESQUE HB Médecine interne 3 Mme Agnès LIARD-ZMUDA HCN Chirurgie Infantile Mr Pierre Yves LITZLER HCN Chirurgie cardiaque Mr Bertrand MACE M. 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Gilles TOURNEL HCN Médecine Légale 4 Mr Olivier TROST HCN Chirurgie Maxillo-Faciale Mr Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive Mr Jean-Pierre VANNIER (surnombre) HCN Pédiatrie génétique Mr Benot VEBER Mr Pierre VERA Mr Eric VERIN Mr Eric VERSPYCK HCN Anesthésiologie - Réanimation chirurgicale CB HB Biophysique et traitement de l'image Service Santé Réadaptation HCN Gynécologie obstétrique Mr Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie Mme Marie-Laure WELTER HCN Physiologie MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Mme Nolle BARBIER-FREBOURG HCN Bactériologie Virologie Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie Mme Valérie BRIDOUX HUYBRECHTS HCN Chirurgie Vasculaire Mr Gérard BUCHONNET HCN Hématologie Mme Mireille CASTANET HCN Pédiatrie Mme Nathalie CHASTAN HCN Neurophysiologie Mme Sophie CLAEYSSENS HCN Biochimie et biologie moléculaire Mr Moïse COEFFIER Mr Serge JACQUOT Mr Jol LADNER HCN Nutrition UFR Immunologie HCN Epidémiologie, économie de la santé Mr Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire Mr Thomas MOUREZ (détachement)HCN Virologie Mr Gal NICOLAS HCN Génétique Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moléculaire Mme Latitia ROLLIN HCN Médecine du Travail Mr Mathieu SALAUN HCN Pneumologie Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Génétique Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie Mr David WALLON HCN Neurologie Mr Julien WILS HCN Pharmacologie 5 PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE Mr Thierry WABLE UFR Communication Mme Mélanie AUVRAY-HAMEL UFR Anglais 6 PROFESSEURS II - PHARMACIE Mr Thierry BESSON Mr Roland CAPRON (PU-PH) Chimie Thérapeutique Biophysique Mr Jean COSTENTIN (Professeur émérite) Pharmacologie Mme Isabelle DUBUS Mr François ESTOUR Mr Loïc FAVENNEC (PU-PH) Biochimie Chimie Organique Parasitologie Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur émérite)Toxicologie Mr Michel GUERBET Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Mme Christelle MONTEIL Toxicologie Physiologie Toxicologie Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie Mr Rémi VARIN (PU-PH) Mr Jean-Marie VAUGEOIS Mr Philippe VERITE MAITRES DE CONFERENCES Mme Cécile BARBOT Mr Jérémy BELLIEN (MCU-PH) Mr Frédéric BOUNOURE Mr Abdeslam CHAGRAOUI Pharmacie clinique Pharmacologie Chimie analytique Chimie Générale et Minérale Pharmacologie Pharmacie Galénique Physiologie Mme Camille CHARBONNIER (LE CLEZIO) Statistiques Mme Elizabeth CHOSSON Botanique Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB santé Législation pharmaceutique et économie de la Mme Cécile CORBIERE Mr Eric DITTMAR Mme Nathalie DOURMAP Biochimie Biophysique Pharmacologie 7 Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie Mme Dominique DUTERTE- BOUCHER Pharmacologie Mr Abdelhakim ELOMRI Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Mme Nejla EL GHARBI-HAMZA Mme Marie-Laure GROULT Mr Hervé HUE Mme Laetitia LE GOFF Mme Hong LU M. Jérémie MARTINET (MCU-PH) Mme Marine MALLETER Mme Sabine MENAGER Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Mr Mohamed SKIBA Mme Malika SKIBA Mme Christine THARASSE Mr Frédéric ZIEGLER PROFESSEURS ASSOCIES Mme Cécile GUERARD-DETUNCQ Mr Jean-François HOUIVET PROFESSEUR CERTIFIE Mme Mathilde GUERIN Pharmacognosie Parasitologie Chimie analytique Botanique Biophysique et mathématiques Parasitologie Immunologie Biologie Immunologie Toxicologie Chimie organique Chimie analytique Pharmacie galénique Pharmacie galénique Chimie thérapeutique Biochimie Pharmacie officinale Pharmacie officinale Anglais ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Mme Anaïs SOARES Bactériologie ATTACHES TEMPORAIRES D'ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Mme Sophie MOHAMED Chimie Organique 8 LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES Mme Cécile BARBOT Mr Thierry BESSON Mr Roland CAPRON Chimie Générale et minérale Chimie thérapeutique Biophysique Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Législation et économie de la santé Mme Elisabeth CHOSSON Mme Isabelle DUBUS Mr Abdelhakim ELOMRI Mr Loïc FAVENNEC Mr Michel GUERBET Mr François ESTOUR Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Mme Martine PESTEL-CARON Mr Mohamed SKIBA Mr Rémi VARIN M. Jean-Marie VAUGEOIS Mr Philippe VERITE Botanique Biochimie Pharmacognosie Parasitologie Toxicologie Chimie organique Physiologie Microbiologie Pharmacie galénique Pharmacie clinique Pharmacologie Chimie analytique 9 III MEDECINE GENERALE PROFESSEUR MEDECINE GENERALE Mr Jean-Loup HERMIL (PU-MG) UFR Médecine générale MAITRE DE CONFERENCE MEDECINE GENERALE Mr Matthieu SCHUERS (MCU-MG) UFR Médecine générale PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS MEDECINS GENERALISTE Mme Latitia BOURDON Mr Emmanuel LEFEBVRE Mme Elisabeth MAUVIARD Mr Philippe NGUYEN THANH Mme Marie Thérèse THUEUX UFR Médecine Générale UFR Médecine Générale UFR Médecine générale UFR Médecine générale UFR Médecine générale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS MEDECINS GENERALISTES Mr Pascal BOULET Mr Emmanuel HAZARD Mme Marianne LAINE Mme Lucile PELLERIN Mme Yveline SEVRIN UFR Médecine générale UFR Médecine Générale UFR Médecine Générale UFR Médecine générale UFR Médecine générale 10 ENSEIGNANTS MONO-APPARTENANTS PROFESSEURS Mr Serguei FETISSOV (med) Mr Paul MULDER (phar) Mme Su RUAN (med) MAITRES DE CONFERENCES Mr Sahil ADRIOUCH (med) 905) Physiologie (ADEN) Sciences du Médicament Génie Informatique Biochimie et biologie moléculaire (Unité Inserm Mme Galle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moléculaire (UMR 1079) Mme Carine CLEREN (med) M. Sylvain FRAINEAU (med) Mme Pascaline GAILDRAT (med) Mr Nicolas GUEROUT (med) Mme Rachel LETELLIER (med) Neurosciences (Néovasc) Physiologie (Inserm U 1096) Génétique moléculaire humaine (UMR 1079) Chirurgie Expérimentale Physiologie Mme Christine RONDANINO (med) Physiologie de la reproduction Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Unité Inserm 1076) Mr Frédéric PASQUET Mr Youssan Var TAN Mme Isabelle TOURNIER (med) Sciences du langage, orthophonie Immunologie Biochimie (UMR 1079) CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS : Mme Véronique DELAFONTAINE HCN - Hôpital Charles Nicolle CB - Centre Henri Becquerel HB - Hôpital de BOIS GUILLAUME CHS - Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray CRMPR - Centre Régional de Médecine Physique et de Réadaptation Rouen SJ Saint Julien 11 Par délibération en date du 3 mars 1967, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ni improbation. 12 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Eric Verspyck, Vous me faites l'honneur de présider le jury de cette thèse et de juger mon travail. Je vous remercie pour l'enseignement que vous m'avez apporté en médecine anténatale et en obstétrique. Je vous remercie également pour la confiance que vous m'accordez en m'acceptant comme chef de clinique dans votre service. Veuillez trouver ici l'expression de mes sentiments les plus respectueux. A ma directrice de thèse, Madame le Docteur Elise Machevin, J'ai été très honorée de travailler à vos côtés, à la fois en tant qu'interne dans votre service mais aussi pour les travaux universitaires que nous avons réalisés ensemble. Je vous remercie infiniment pour la confiance que vous m'avez toujours accordée depuis mon premier passage à Evreux. Merci de m'avoir confié ce sujet qui m'a passionnée ainsi que pour la disponibilité dont vous avez toujours fait preuve. J'espère que j'aurais l'occasion de travailler à nouveau avec vous. A Monsieur le Professeur Loïc Marpeau, Vous me faites l'honneur d'accepter de juger mon travail et je vous en remercie. Je vous remercie pour l'enseignement que vous m'avez apporté en chirurgie. J'espère que j'aurai l'occasion d'opérer à nouveau avec vous pendant mon clinicat. Veuillez trouver ici l'expression de mes sentiments les plus respectueux. A Madame le Professeur Véronique Merle, Vous me faites l'honneur d'accepter de juger mon travail et je vous en remercie. Je tiens à vous exprimer toute ma sympathie et ma reconnaissance. 13 Aux médecins qui m'ont accueillie et formée tout au long de mon internat : Horace Roman, Alain Diguet, Alexis Gromez, Maria Letailleur, Gauthier Dietrich, Solène Quibel, Hélène Muszynski, Salma Touleimat, Clotilde Hennetier, Claire Aubertin, Isabelle Motte, Audrey Real, Salwa Moatassim, Xavier Douysset, Marie Guillemain, Nicolas Joutel, Hany Mankarios, Mr Kanaté, Alain Talbot, Florian Delauney, Sylvie Sotter, Elisabeth Huret, Fabienne Carré, Laurence Ollivier, Vincent Ducroy, Sylvie Pauthier, Estelle Roussel, Julien Carrilho, Albane Poteau, Emmanuel de Gournay, Agathe Crouzet Un grand Merci ! Aux infirmières, IBODE, IADE, sages-femmes qui m'ont rendu la vie plus douce, et notamment Manue, Adeline, Elodie, Christine, Alain, Yvette, Fred, Sabrina, Bertrand et j'en oublie un grand nombre ! A l'équipe de Vernon qui m'a tellement bien accueillie : Jenny, Magali, Stéphanie, Magali, Nathalie, Laure, Anne-Marie, Aurélie, Charlotte, Isabelle, Sabine, Chloé Je vous remercie ! Et aussi et surtout, merci infiniment à tous les gens qui ont travaillé avec moi pour cette étude, dans toutes les maternités de la région. Merci à toutes ces personnes qui ont cru en mon travail et qui se sont investies, alors que le projet avait été mal reçu. Merci pour votre accueil dans les maternités, pour tous ces petits moments lors de mes passages dans vos centres, et notamment au Belvédère. Je remercie particulièrement Marina qui a mené l'étude au Havre ; Romane, pour nos discussions sur le trottoir lors des échanges de questionnaires ; Patrick Fournet pour son soutien au commencement de l'étude ; Thibault, et sa patience infinie devant mon incompréhension totale face aux statistiques, et tous les internes qui ont été mes relais dans les différents centres. A mes co-internes, souvent devenus amis Lise, qui m'a accueillie à mon arrivée, et que je n'ai plus jamais quitté. Cécile, pour nos discussions enflammées et qui a accepté de me supporter encore 2 ans. Marie, mon clown attitré, et qui va beaucoup me manquer. Juliette et les pizzas à Rome. Paupau, rencontrée récemment, et super co-interne. Mathilde Maes, j'aime tellement refaire le monde avec toi ! 14 Et puis les petits : bébé Breton, pour nos goûters post-garde passés et futurs, Antoine et Anthony (les Anthoiny), devenus indispensables au bon déroulement d'un semestre, PH mon acolyte du Belvédère, Sophia toujours la pêche, Aurélien et Evelyne, mes petits poulains d'Evreux, Claire-Hélène, mon binôme préféré de PMA et Amina hé hé ! Et aussi les plus grands : Mathilde pour nos bons moments passés à Becquerel, Noémie et ta gentillesse, Elodie pour nos débriefings mais aussi nos marrades, et Marine, devenue coach CCA ! Eulalie, d'abord amie, mais aussi conseillère d'orientation , en thèse, en lecture, en voyage, en déménagement Toujours là pour remonter le moral. Merci pour tout ! (et pour les sushis en garde) L'équipe de med gé d'Evreux : Thomas, Marine, Eugénie, Julien, Anne-Laure, Baptiste, quelles belles soirées ! Et puis la 2ème équipe de méd gé d'Evreux : Emma, Marie, Sophie, Ségo, Louise. A mes amis proches, Adélaïde, merci de toujours me comprendre depuis toutes ces années. Merci pour tous ces bons moments passés5 ensemble, et cette amitié qui dure malgré la distance ! Caro, pour tous ces moments passés à faire du sport, à la faculté de médecine, en vacances ou en week-end, je te remercie ! Amandine, pour nos déjeuners thérapeutiques de D4 se terminant à 16h, merci ! Emeline, un peu loin, mais pourtant toujours aussi proche ! Lucile, la coloc au Havre nous aura soudées ! Merci pour tous ces excellents dners ! J'ai bon espoir ; nous aurons bientôt fini le tour des restaurants de Rouen ! Et Marine, ma sauveteuse attitrée (pour les crampes bilatérales à la natation et aussi dans la vie en général). Merci ! A ma famille, A mes parents, je vous remercie de l'éducation que vous m'avez donnée. Elle m'a permis de me construire sereinement et de prendre confiance. Vous avez toujours été présents pour moi. Vous m'avez toujours encouragée. Je vous remercie pour tout ! A mon frère Thomas, merci pour tous ces moments de complicité, je sais que je pourrais toujours compter sur toi. (Et merci de me supporter ! ) A ma sœur Claire, merci pour ton énergie débordante. Tu me rends la vie plus belle ! (Et 15 également, merci de me supporter ! ) A Mémère, avec qui j'ai toujours passé de très belles vacances. Merci de m'avoir appris tant, et aussi, merci pour ta patience infinie. Merci pour tous ces moments passés ensemble à créer. Je suis fière de t'avoir comme grand-mère. A Mamie, merci pour ces discussions animées et ces bons petits plats. A Papi, je sais que tu aurais été fier de moi. J'aurai aimé que tu sois là aujourd'hui. A mes oncles et tantes, cousins et cousines, présents et absents, Benoit, Odile, Simon, Emmanuel, Jeanne, France-Lise, Nadège, Anne-Françoise, Eric, Paul, Louis, Marielle, Franck, Raphalle, Marc, Patricia, Laurent, Chantal, Erwan, Mariane, Damien, Céline, Manon, Samy, Margot, Marie-Laure, David, Lisa, Eva, Alban, Pauline, Raphal, Marius Quelle belle famille nous formons ! Je suis très heureuse de vous avoir tous autour de moi pour ce moment important ! 16 ABREVIATIONS AINS ALP Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien Anesthésie Locale Paracervicale AME Aide Médicale d'Etat AMM Autorisation de Mise sur le Marché ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament BIP CH Diamètre Bi-Pariétal Centre Hospitalier CMU Couverture Maladie Universelle CNGOF Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français DRESS Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques FCS GEU HAS IC IVG LCC Fausse Couche Spontanée Grossesse Extra-Utérine Haute Autorité de Santé Intervalle de Confiance Interruption Volontaire de Grossesse Longueur Cranio-Caudale MAV Malformation Artério-Veineuse MST NISS OR Maladie Sexuellement Transmissible Normand'IVG Satisfaction Study Odds Ratio 17 TABLES DES MATIERES CONTEXTE . 24 I Epidémiologie . 24 a. Définitions . 24 b. En France . 24 c. En Normandie . 27 II Aspect législatif et recommandations . 29 a. En France . 29 1. 2. 3. Historique . 29 Cadre législatif actuel . 34 Recommandations contradictoires en 2019 en France entre CNGOF et HAS . 37 b. Recommandations de l'OMS . 38 III IVG chirurgicale . 41 a. Protocole de prise en charge . 41 b. Prise en charge de la douleur . 48 c. Complications . 48 1. 2. 3. Précoces. 48 A moyen et long terme . 54 Prévention . 55 d. Contre-indications de la méthode . 57 IV IVG médicamenteuse . 57 a. Protocole de prise en charge . 57 b. Prise en charge de la douleur . 62 c. Complications . 62 d. Pharmacologie des médicaments utilisés . 65 e. Contre-indications de la méthode . 66 MATERIELS ET METHODES. 68 I Design de l'étude . 68 II Objectifs de l'étude . 69 a. Principal . 69 b. Secondaires . 69 III Population de l'étude . 69 a. Critères d'inclusion . 69 18 b. Critères d'exclusion . 70 IV Différentes maternités, différents protocoles . 70 a. Evreux-Vernon. 70 b. Le Havre . 71 c. Le Belvédère . 72 d. CHU de Rouen . 73 e. Elbeuf . 73 f. Dieppe . 74 g. Gisors . 75 h. Bernay . 75 V Déroulement de l'étude . 76 a. Données recueillies . 76 b. Déroulement pratique . 79 VI Critère de jugement. 81 VII Méthodes statistiques . 82 a. Taille attendue de l'échantillon . 82 b. Tests statistiques . 82 VI Considérations éthiques . 84 RESULTATS . 85 I Description de la population . 85 a. Effectifs . 85 b. Caractéristiques des patientes . 87 II Résultats du critère de jugement principal . 88 a. Si vous deviez bénéficier d'une autre IVG, opteriez-vous pour la même méthode ? 88 1. 2. Analyse univariée . 88 Analyse multivariée . 89 b. Satisfaction globale . 90 III Analyse en sous-groupes . 90 a. Analyse univariée . 90 1. 2. IVG médicamenteuses . 91 IVG chirurgicales . 96 b. Analyse multivariée . 99 1. 2. Population totale . 99 IVG médicamenteuses . 100 IV Eléments de satisfaction et insatisfaction . 101 19 a. IVG médicamenteuse . 102 b. IVG chirurgicale . 103 V Echelle sémantique différentielle . 104 a. Douloureuse/indolore . 105 b. Désagréable/agréable . 106 c. Négative/positive . 107 d. Dangereuse/sûre . 108 e. Non acceptable/acceptable . 109 f. Difficile/facile . 110 g. Longue/rapide . 111 DISCUSSION . 112 CONCLUSION . 123 ANNEXE . 124 BIBLIOGRAPHIE. 147 RESUME . 151 20 LISTE DES FIGURES Figure 1 : Evolution du nombre d'IVG et du ratio d'avortement de 1990 à 2017 (2) . 25 Figure 2 : Evolution de l'indice conjoncturel d'avortement et du taux de recours à l'IVG depuis 1990(2) . 25 Figure 3 : Evolution des taux de recours à l'IVG selon l'âge de 1990 à 2017(2) . 26 Figure 4 : Evolution des méthodes et du secteur d'exercice des IVG. (2) . 27 Figure 5 : Frise récapitulant les principales lois ayant marqué l'histoire de l'IVG . 30 Figure 6 : Carte représentant les différentes législations au sujet du droit à l'avortement dans le monde. (16) . 39 Figure 7 : Protocole d'IVG médicamenteuse émis par l'HAS en juin 2018 (15) . 61 Figure 8 : Flow Chart . 85 Figure 9 : Evaluation du ressenti de l'IVG en fonction des groupes, adjectifs douloureux et indolore . 105 Figure 10 : Evaluation du ressenti de l'IVG en fonction des groupes, adjectifs désagréable et agréable . 106 Figure 11 : Evaluation du ressenti de l'IVG en fonction des groupes, adjectifs négatif et positif . 107 Figure 12 : Evaluation du ressenti de l'IVG en fonction des groupes, adjectifs dangereux et sûr . 108 Figure 13 : Evaluation du ressenti de l'IVG en fonction des groupes, adjectifs inacceptable et acceptable . 109 Figure 14 : Evaluation du ressenti de l'IVG en fonction des groupes, adjectifs difficile et facile . 110 Figure 15 : Evaluation du ressenti de l'IVG en fonction des groupes, adjectifs long et rapide . 111 21 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Tarif des IVG en établissements de santé (arrêté du 26 février 2016 relatif aux forfaits afférents à l'IVG, JORF n0057 du 8 mars 2016, texte n30) (14) . 36 Tableau 2 : Recommandations de l'OMS au sujet des IVG médicamenteuses (16) . 40 Tableau 3 : Tableau présentant les principales différences entre IVG chirurgicale et IVG médicamenteuse (14) . 43 Tableau 4 : Protocole d'IVG médicamenteuse en fonction du terme selon les RPC du CNGOF de 2016 (1) . 59 Tableau 5 : Tableau présentant la pharmacologie de la mifépristone, du misoprostol et du géméprost. 66 Tableau 6 : Tableau présentant le protocole d'IVG médicamenteuse à Evreux/Vernon . 71 Tableau 7 : Tableau présentant le protocole d'IVG médicamenteuse au Havre. . 72 Tableau 8 : Tableau présentant le protocole d'IVG médicamenteuse au Belvédère . 72 Tableau 9 : Tableau présentant le protocole d'IVG médicamenteuse au CHU de Rouen . 73 Tableau 10 : Tableau présentant le protocole d'IVG médicamenteuse à Elbeuf . 74 Tableau 11 : Tableau présentant le protocole d'IVG médicamenteuse à Dieppe. . 74 Tableau 12 : Tableau présentant le protocole d'IVG médicamenteuse à Gisors . 75 Tableau 13 : Tableau présentant le protocole d'IVG médicamenteuse à Bernay . 76 Tableau 14 : Centres hospitaliers et leurs codes . 80 Tableau 15 : Nombre total d'IVG, nombre total d'IVG incluses et taux d'inclusion total, par centre. 86 Tableau 16 : Nombre total d'IVG, nombre total d'IVG incluses et taux d'inclusion total, par centre, pour les IVG chirurgicales et médicamenteuses . 86 Tableau 17 : Caractéristiques des patientes . 87 Tableau 18 : Réponse à la question Si vous deviez bénéficier d'une autre IVG, opteriez-vous pour la même méthode ? dans les différents groupes (n 900) . 88 Tableau 19 : Comparaison de la réponse à la question Si vous deviez bénéficier d'une autre IVG, opteriez-vous pour la même méthode ? entre les différents groupes . 89 Tableau 20 : Satisfaction globales des patientes sur la méthode dans les différents groupes 90 22 Tableau 21 : Eléments du déroulement de l'IVG chez les patientes satisfaites et insatisfaites ayant bénéficié d'une IVG médicamenteuse. 95 Tableau 22 : Eléments du déroulement de l'IVG chez les patientes satisfaites et insatisfaites ayant bénéficié d'une IVG chirurgicale . 99 Tableau 23 : Modèle multivarié chez les patientes insatisfaites, insatisfaction expliquée par le type et la voie d'IVG, par le terme et par le choix. . 99 Tableau 24 : Modèle multivarié chez les patientes insatisfaites, insatisfaction expliquée par le terme et le type et la voie d'administration (1er modèle) et expliqué par les effets secondaires (2ème modèle) . 101 Tableau 25 : Eléments de satisfaction et d'insatisfaction pour les patientes ayant eu une IVG médicamenteuse, en fonction du terme . 102 Tableau 26 : Eléments de satisfaction et d'insatisfaction pour les patientes ayant eu une IVG chirurgicale, en fonction du terme . 103 23 CONTEXTE I Epidémiologie a. Définitions Une interruption volontaire de grossesse (IVG) est un avortement provoqué, décidé pour des raisons non médicales par la femme elle-même, autorisé jusquà 14 SA, par voie médicamenteuse ou instrumentale . Une grossesse non programmée (GNP) est une grossesse qui survient sans désir de grossesse, dans un contexte de rapports sexuels sans moyen de contraception ou lors d'un échec de contraception. (1) Pour étudier l'épidémiologie des IVG, trois indicateurs sont essentiels : le ratio d'avortement, le taux de recours à l'IVG et l'indice conjoncturel d'IVG. - Le ratio d'avortement est un indice annuel qui rapporte le taux d'IVG sur le nombre total de naissances vivantes. Il évalue approximativement la propension des femmes à interrompre une grossesse. Il est en effet approximatif car l'idéal statistique serait d'inclure toutes les grossesses quelle qu'en soit l'issue (y compris les fausses couches spontanées, interruptions médicales de grossesses, morts fœtales in utero), ce qui est impossible. - - Le taux de recours à l'IVG est le nombre d'IVG par femme en âge de procréer. L'indice conjoncturel d'IVG correspond à la somme des taux d'IVG par âge. Du fait de son ajustement sur l'âge, il représente le nombre moyen d'IVG que pratiquerait une femme pendant sa vie, selon les taux de l'année étudiée. (2) b. En France Le nombre d'IVG par an en France qui est de 216 686. 202 919 ont été réalisées en France métropolitaine, 13 425 dans les Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM), 244 pour des femmes résidantes à l'étranger et 98 de résidence inconnue. (2) 24 Malgré un taux de couverture contraceptive élevé, ainsi qu'un taux de natalité des plus hauts d'Europe, le taux d'IVG reste stable. Il s'agit du paradoxe français. En effet, l'expansion de moyens de contraception efficaces a permis de diminuer le nombre de grossesses non prévues. Cependant, en cas de GNP, le recours à l'IVG est plus fréquent, ce qui explique le nombre stable d'IVG depuis 40 ans. Le ratio d'avortement, en 2017, est estimé à 28 IVG pour 100 naissances. Il est relativement stable depuis 1990. (2) Figure 1 : Evolution du nombre d'IVG et du ratio d'avortement de 1990 à 2017 (2) Le taux de recours à l'IVG a été évalué en 2017 à 14. 4 IVG pour 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans, en France métropolitaine. L'indice conjoncturel d'IVG est évalué à 0. 53 en 2017. Figure 2 : Evolution de l'indice conjoncturel d'avortement et du taux de recours à l'IVG depuis 1990(2) 25 Le rapport de la DRESS précise également le nombre d'IVG en fonction de l'âge. Le taux de recours à l'IVG est le plus élevé chez les femmes entre 20 et 24 ans, il est estimé à 26. 7 pour 1000 femmes. Par ailleurs, le taux de recours à l'IVG augmente chez les 25-39 ans alors qu'il diminue chez les moins de 20 ans. (2) Figure 3 : Evolution des taux de recours à l'IVG selon l'âge de 1990 à 2017(2) Le taux de recours à l'IVG est variable en fonction des régions. Par exemple, il est de 12. 1 en Normandie, tandis que l'Ile de France a un taux de 17. 4, la région Provence Alpes Cotes d'azur de 21. 4 et les Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) de 26. 1. Le recours aux différentes méthodes et structures de soin est intéressant à étudier. On constate que le taux d'IVG médicamenteuses en ville a progressivement augmenté jusqu'en 2017 pour atteindre 19, 2% du nombre d'IVG totales. De plus, le taux d'IVG médicamenteuses, à 67, 5% en 2017, a augmenté parallèlement à l'augmentation du nombre d'IVG en ville. Sur les 202 219 IVG réalisées en métropole, 159 394 l'ont été en établissement hospitalier, 4 465 en centre de santé ou de planification et d'éducation familiale et 39 060 en cabinet libéral. 26 Figure 4 : Evolution des méthodes et du secteur d'exercice des IVG. (2) Le taux de complications majeures, évalué sur des données plus anciennes, est inférieur à 1%. Il correspond environ au taux de complications lié aux fausses couches spontanées. Le risque de décès est lui aussi infime, de 0, 7 pour 1000 femmes. (3) c. En Normandie Le rapport de la DRESS de 2017 estime à 8412 le nombre d'IVG réalisées dans la région. 7030 ont été réalisées dans un établissement hospitalier, 108 dans un centre de santé ou de planification et d'éducation familiale et 1274 en cabinet libéral. Le nombre d'IVG pour 1000 femmes entre 15 et 49 ans est de 12, 1 et celui pour 1000 mineures entre 15 et 17 ans est de 6, 3. (2) Les chiffres spécifiques à la Haute-Normandie sont un peu plus anciens ; ils datent de 2015. En moyenne, 4500 à 5000 IVG sont réalisées en Haute-Normandie. L'âge moyen des femmes est de 27, 2 ans et 6% sont réalisées chez des patientes mineures. Par ailleurs, 1000 IVG par an sont réalisées dans un contexte de précarité (AME/CMU). (4) 27 Il existe 4 territoires de santé en Haute-Normandie : Dieppe, Rouen-Elbeuf, Evreux- Vernon et Le Havre. Ils constituent la population de l'étude de cette thèse. Le territoire de santé de Rouen-Elbeuf est habité par environ 189 376 femmes entre 15 et 49 ans. 1893 IVG ont été réalisées en établissement de santé ; dont 158 (8, 3%) entre 12 et 14 SA. Les établissements effectuant des IVG sont le CHU de Rouen, le Belvédère à Mont Saint- Aignan, le CH Elbeuf-Louviers et la clinique Mathilde de Rouen. 53 médecins dans ce territoire ont passé une convention pour réaliser des IVG en ville. Le territoire de santé d'Evreux-Vernon comprend environ 87 285 femmes entre 15 et 49 ans. 1177 IVG ont été réalisées en établissement de santé, dont 42 (3, 6%) entre 12 et 14 SA. Les établissements pratiquant des IVG sont le CH Eure-Seine (sites d'Evreux et Vernon), le CH de Bernay et le CH de Gisors. Par ailleurs, 25 médecins ont passé une convention pour réaliser des IVG en ville. Le territoire de santé du Havre comprend environ 100 126 femmes entre 15 et 49 ans. 966 IVG ont été réalisées en établissement de santé, dont 97 (10%) entre 12 et 14 SA. Les établissements effectuant des IVG sont le groupe hospitalier du Havre, le CH de Fécamp, le CH de Lillebonne, l'Hôpital Privé de l'Estuaire (Le Havre) et la clinique des Ormeaux (Le Havre). Par ailleurs, 10 médecins ont passé une convention pour réaliser des IVG en ville. Enfin, le territoire de santé de Dieppe comprend environ 35 345 femmes entre 15 et 49 ans. 262 IVG ont été réalisées en établissement de santé, dont 6 (2%) entre 12 et 14 SA. Les établissements pratiquant des IVG sont le CH de Dieppe et la Clinique des Aubépines. Par ailleurs, 10 médecins ont passé une convention pour réaliser des IVG en ville. (4) 28 II Aspect législatif et recommandations a. En France 1. Historique Contexte et lois préexistantes La période de l'après première guerre mondiale est marquée par une baisse de la natalité. En 1920, la contraception est interdite et en 1923 le recours à l'IVG devient un délit. En 1942, la loi est durcie sous le régime du Maréchal Pétain : l'avortement devient un crime passible de peine de mort. En 1943, on va jusqu'à guillotiner une faiseuse d'ange pour avoir aidé 27 femmes à avorter dans la région de Cherbourg. Après la seconde guerre mondiale, le baby-boom fait changer les priorités politiques en matière de natalité. De plus, les mentalités changent progressivement avec des avancées en matière du droit des femmes. Alors la loi va s'adapter à ces changements. En 1967, Neuwirth et sa loi autorisant la contraception marquent une ouverture dans le changement de politique sur le contrôle des naissances. En 1968, le manifeste des 343 salopes est publié. 343 femmes connues le signent et déclarent donc avoir déjà avorté illégalement. Enfin, un des derniers événements marquant avant la loi Veil est le procès de Bobigny qui se déroule en 1972. Une lycéenne violée est condamnée pour son avortement. Son procès devient alors le symbole de la lutte féministe pour la libération de l'avortement, et notamment avec la formation du Mouvement de libération de l'avortement et de la contraception qui voit le jour un an plus tard. (5) 29 Figure 5 : Frise récapitulant les principales lois ayant marqué l'histoire de l'IVG Loi du 17 janvier 1975 : loi Veil L'histoire commence ainsi en novembre 1974 avec Simone Veil : celle-ci défend à l'assemblée nationale un texte proposant la dépénalisation de l'avortement. Après de nombreuses tractations, la loi Veil est définitivement adoptée le 17 janvier 1975. Trois principes fondent cette loi : - - La responsabilité de la femme, car elle seule prend la décision d'IVG. La dissuasion, par le biais : du délai de réflexion, des 2 consultations obligatoires et de l'entretien social systématique, qui permettent à la femme de revenir sur sa décision. - La restauration de l'autorité de l'Etat, qui encadre désormais les IVG, et restreint donc la pratique illégale des IVG, aux conséquences parfois lourdes pour les femmes. Plusieurs conditions sont imposées, permettant une information optimale des patientes, ainsi qu'une réflexion quant à leur décision : - Le délai légal d'avortement est de 10 semaines de grossesse, soit 12 semaines d'aménorrhée. - 2 consultations sont nécessaires. La première est réalisée par un médecin, et la seconde, réalisée à au moins 7 jours de la première (délai de réflexion), est 30 obligatoire pour la confirmation de l'IVG. Elles sont réalisées dans un établissement de santé. - Un entretien social est obligatoire. - Pour les patientes mineures, le consentement parental ou du représentant légal est nécessaire. De plus, la loi précise spécifiquement que la femme doit se trouver en situation de détresse . De ces conditions découlent donc des situations o l'IVG reste pénalisable. En effet, si elle est réalisée après 12 semaines d'aménorrhée, par une personne non-médecin, hors d'un établissement de santé ou dans un contexte de diagnostic prénatal mais sans respect des modalités de l'interruption médicale de grossesse, alors, sa pratique est illégale. Afin de ne pas imposer aux médecins la pratique des IVG, une clause de conscience est ajoutée à la loi. Elle stipule la non-obligation de pratiquer des IVG, mais impose une orientation des patientes vers des professionnels réalisant les IVG, et ce dans des délais suffisants pour la pratiquer. Ce texte de loi est adopté pour 5 ans, à titre expérimental. (6) Loi du 31 décembre 1979 : loi Pelletier Elle permet la reconduction définitive de la loi Veil ainsi que l'ajout de modifications afin d'améliorer la prise en charge des patientes. Tout d'abord, le délai de réflexion peut passer à 2 jours si le respect des 7 jours empêche la réalisation de l'IVG du fait du terme avancé. De plus, un dossier guide est désormais obligatoire : il doit comporter les adresses d'organismes d'aide et doit être mis à jour tous les ans. Le personnel doit également être formé à la contraception. Enfin, le consentement des mineures est à présent requis en plus de celui du représentant légal, et doit être donné en dehors de la présence de ce dernier. (5) Loi du 31 décembre 1982 : loi Roudy Elle permet le remboursement par la sécurité sociale des IVG à hauteur de 80%. De plus, l'état, 31 à partir de cette date, prend en charge les dépenses engagées par l'assurance maladie au titre des IVG. (5) Arrêté du 28 décembre 1988 Cet arrêté permet la légalisation de l'utilisation de mifépristone, autorisant ainsi les IVG par voie médicamenteuse. (6) Loi du 27 janvier 1993 : loi Neiertz Elle instaure le délit d'entrave à l'IVG afin de pénaliser les commandos anti-IVG. (5) Loi du 4 juillet 2001 : loi Aubry Elle permet de nombreuses avancées quant à la pratique des IVG. Plusieurs éléments sont ainsi ajoutés. Le délai légal passe de 12 à 14 semaines d'aménorrhée (12 semaines de grossesse). L'entretien préalable psychosocial n'est plus obligatoire pour les majeures, mais il le reste pour les mineures. Il doit cependant être systématiquement proposé. L'IVG médicamenteuse est autorisée en médecine libérale, avant 7 SA, encadrée par une convention passée entre l'établissement de santé et le médecin. Les patientes mineures peuvent réaliser une IVG sans l'accord de leurs parents, à condition d'être accompagné par une personne majeure. Il faut cependant s'efforcer d'obtenir ce consentement Le délit d'entrave est élargi : le simple fait de perturber les conditions de travail des soignants des centre d'orthogénie, les pressions psychologiques sur les femmes en demande d'IVG est désormais punissable. A l'inverse, les délits de provocation à l'IVG ou de publicité pour l'IVG sont supprimés. Enfin, la clause de conscience est détaillée : un praticien qui ne souhaite pas pratiquer des IVG doit en informer rapidement sa patiente et l'orienter vers une structure les réalisant. Cependant, pour les chefs de services, cette clause ne s'applique pas à l'échelle de leurs responsabilités dans leur unité. Ils ne peuvent, par le fait de leurs convictions personnelles, 32 empêcher la réalisation d'IVG dans leur service. Des services d'orthogénie, extérieurs aux services de gynécologie obstétrique, ne peuvent donc plus se créer, comme c'était le cas dans le passé. (5, 6) Evolutions de 2008 et 2013 A partir de 2008, les centre de planification et de santé sont désormais autorisés à pratiquer des IVG médicamenteuses. En 2013, l'acte d'IVG (et uniquement l'acte) est remboursé à 100%, quelle que soit la méthode. (6) Loi du 4 aout 2014 : Loi pour l'égalité réelle entre les femmes et les hommes. L'élément clé de la modification de 2014 est la suppression de la notion de détresse. En effet, le terme que son état place dans une situation de détresse est remplacé par qui ne veut pas poursuivre sa grossesse . Cette modification insiste donc sur le fait que l'IVG est accessible à toute femme en demande. (6) Loi du 27 janvier 2016, loi de modernisation de notre système de santé. Son objectif est d' améliorer l'accès à l'IVG sur l'ensemble du territoire . (7) Pour cela, elle supprime le délai légal de 7 jours entre les 2 consultations obligatoires, initialement nécessaire pour la réalisation d'un IVG. En effet, il était jugé infantilisant et pouvait imposer la méthode ou le lieu à la patiente. De plus, les centres de santé peuvent réaliser désormais des IVG instrumentales et les sages-femmes ont la possibilité de pratiquer des IVG. Enfin, tous les actes réalisés dans le cadre de l'IVG sont remboursés à 100%. Au début de la légalisation de l'IVG, la méthode chirurgicale était l'unique moyen d'interrompre une grossesse. Cependant, avec la mise sur le marché en 1988 de la mifépristone, aidée des modifications légales progressives, la méthode médicamenteuse est devenue un moyen d'interruption de 33 grossesse facilement accessible aux femmes, en ville ou à l'hôpital, et ce pour des termes de plus en plus tardifs. 2. Cadre législatif actuel En France, la pratique des IVG est encadrée par le code de Santé Publique. Le texte concerné est partagé en dispositions générales et pénales. (8) Dispositions générales Principe général Articles L2211-1 à L2211-2 La réalisation d'une IVG doit se faire avec la garantie d'assurer la primauté de la personne et le respect de l'être humain dès le commencement de sa vie et l'interdiction de toute atteinte à la dignité de celle-ci . (9) Interruption pratiquée avant la douzième semaine de grossesse Articles L2212-1 à L2212-11 L'interruption volontaire de grossesse est possible jusqu'à 12 semaines de grossesse ; soit 14 SA. La demande doit être formulée à un médecin ou une sage-femme. Un dossier guide, actualisé tous les ans par l'ARS, doit être remis à la patiente. Il résume le cadre légal de l'IVG et énumère les centres o les IVG sont réalisables. L'IVG doit être réalisée par un médecin (quelle que soit la méthode) ou une sage-femme (uniquement pour les IVG médicamenteuses), dans un lieu autorisé : - Etablissement de santé (public ou privé) - En libéral, dans le cadre d'une convention conclue entre le praticien ou la sage- femme - Centre de planification ou d'éducation familiale - Centre de santé Elle ne peut être démarrée qu'après la confirmation écrite par la patiente, dans un délai minimum de 2 jours après la première consultation. 34 L'entretien avec la conseillère conjugale doit être systématiquement proposé même s'il n'est plus indispensable pour les femmes majeures ; il reste obligatoire pour les patientes mineures non émancipées. Pour les patientes mineures non émancipées le consentement de l'autorité parentale n'est pas obligatoire si la patiente s'y oppose, mais le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir ce consentement. Si elle maintient son opposition, l'IVG peut être réalisée à condition qu'elle se fasse accompagner d'une personne majeure de son choix Les établissements de santé privés ne sont pas tenus de réaliser des IVG, sauf dans le cas o ils sont habilités à assurer le service public hospitalier et qu'il n'existe pas d'autres établissements en mesure de les réaliser. Chaque interruption de grossesse doit faire l'objet d'une déclaration par l'établissement qui la réalise à l'agence régionale de santé, sans mentionner l'identité de la patiente. (10) Dispositions pénales Interruption illégale de grossesse Articles L2222-1 à L2222-4 La réalisation d'une interruption de grossesse dans des conditions non prévues par la loi est punie d'amende et de peine d'emprisonnement. Ces différentes circonstances peuvent être : - Le dépassement du terme légal (14 SA, soit 12 semaines de grossesse), sauf pour raison médicale Sa réalisation par une personne non médecin ou sage-femme, Sa réalisation dans un lieu autre que prévu par la loi, Sa réalisation sans le consentement de la patiente, Le fait de fournir à une femme les moyens matériels de réaliser une IVG sur elle- même. (La femme ne peut pas être poursuivie pour complicité de cet acte) (11) - - - - Entrave à l'interruption légale de grossesse Articles L2223-1 à L2223-2 L'entrave à l'interruption légale de grossesse est punie également d'amende et de peine d'emprisonnement. Elle est définie comme le fait d'empêcher ou de tenter d'empêcher de 35 pratiquer ou de s'informer sur une interruption volontaire de grossesse ou les actes préalables [] par tout moyen [] notamment par la diffusion ou la transmission d'allégations ou d'indications de nature à induire intentionnellement en erreur, dans un but dissuasif, sur les caractéristiques ou les conséquences médicales d'une interruption volontaire de grossesse . Elle peut s'exercer par des moyens physiques ou psychiques. (12) Clause de conscience Article R4127-18 Un médecin ne peut pratiquer une interruption volontaire de grossesse que dans les cas et les conditions prévus par la loi ; il est toujours libre de s'y refuser et doit en informer l'intéressée dans les conditions et délais prévus par la loi. (13) Remboursement Depuis la loi du 26 janvier 2016, tous les actes entrant dans le cadre de l'IVG sont remboursés à 100%. Sont donc inclus les consultations de confirmation, post-IVG, d'anesthésie, l'échographie de datation, les bilans biologiques, l'injection de -globulines anti-D, et l'acte d'IVG en lui-même. (14) Méthode sans anesthésie générale en instrumentale avec anesthésie générale en instrumentale IVG hospitalisation de jour IVG hospitalisation de jour IVG hospitalisation comportant une nuité IVG hospitalisation comportant une nuité IVG par mode médicamenteux instrumentale sans anesthésie générale avec instrumentale avec anesthésie générale avec (IVG Tarif examens complémentaires) 463, 25 euros 603, 59 euros 506, 32 euros 664, 05 euros 282, 91 euros Tableau 1 : Tarif des IVG en établissements de santé (arrêté du 26 février 2016 relatif aux forfaits afférents à l'IVG, JORF n0057 du 8 mars 2016, texte n30) (14) 36 3. Recommandations contradictoires en 2019 en France entre CNGOF et HAS Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) En 2016, le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) actualisait ses Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) relatives aux IVG. (1) Au sujet des IVG médicamenteuses, l'actualisation essentielle des recommandations tient dans le terme de réalisation des IVG. En effet, le texte précise qu' entre 9 et 14 SA, les méthodes instrumentales et médicamenteuses devraient pouvoir être proposées . Les patientes doivent donc bénéficier d'une information complète sur les deux techniques afin de choisir celle qui leur convient le mieux. Le schéma thérapeutique comprend l'association de mifépristone au misoprostol, ce dernier étant administré 24 à 48 heures après la mifépristone, selon des modalités qui varient suivant le terme. Quant aux IVG chirurgicales, elles sont, elles aussi, possibles quel que soit le terme de la grossesse. D'un point de vue technique, l'aspiration évacuatrice (électrique ou manuelle) est préférée au curetage (recommandation de garde A). Haute Autorité de Santé (HAS) La Haute Autorité de Santé (HAS) a, quant à elle, mis à jour ses recommandations en juin 2018 au sujet des protocoles à respecter pour les IVG médicamenteuses. (15) Deux éléments importants y sont précisés : le terme limite et les protocoles validés par l'AMM. Pour les IVG médicamenteuses, le terme limite imposé par l'HAS est de 9 SA, seuil au- delà duquel seules les IVG chirurgicales sont recommandées. Le protocole repose sur l'association d'une antiprogestérone (mifépristone) administré 36 à 48 heures avant une prostaglandine (misoprostol ou géméprost). 37 Depuis, le retrait du marché le 1er mars 2018, du Cytotec, seuls 3 médicaments ont donc l'AMM, délivrée par l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) et ce uniquement jusqu'à 9 SA : - AMM jusqu'à 7 SA pour le MisoOne et Gymiso - AMM jusqu'à 9 SA pour le Cervageme. Pour les IVG chirurgicales, les recommandations stipulent qu'elles peuvent être réalisées jusqu'à 14 SA. L'utilisation d'antiprogestérone ou de prostaglandine est recommandée pour la préparation cervicale. De plus, deux points spécifiques sont également précisés quant à l'utilisation de misoprostol. En effet, son administration par voie vaginale est contre-indiquée, ainsi que l'utilisation de doses supérieures à 400 g. La profession des gynécologues obstétriciens se trouve donc face à une contradiction majeure : le CNGOF autorise depuis 2016 l'utilisation de misoprostol pour les IVG médicamenteuses tardives, dont l'AMM, actualisée en 2018 par l'ANSM, s'arrête à 7 SA, en accord avec les recommandations de l'HAS. b. Recommandations de l'OMS Contexte mondial En 2013, dans le monde, 22 millions d'IVG sont pratiquées de manière illégale. 47 000 femmes en décèdent et 5 millions gardent des séquelles de cet acte. En effet, les différents pays du monde ont des lois très variables pour l'encadrement de la prise en charge des avortements. Principalement dans les pays développés , les IVG sont réalisées sans restriction de motif, selon le terme imposé par chaque législation (pays en vert sur la figure 6). Ces pays sont au nombre de 67 et représentent 36% des femmes en âge de procréer dans le monde. 38 Certains pays les autorisent pour des motifs socio-économiques (pays en jaune) laissant une certaine autonomie aux patientes. Ces pays prennent en comptent les conditions économiques et sociales actuelles ou prévisibles de la femme ainsi que les conséquences de la grossesse et de la maternité. Ils sont au nombre de 14 et représentent 14% des femmes en âge de procréer dans le monde. Cinquante-six pays autorisent l'IVG pour protéger la vie et la santé des femmes, en pratiquant de manière plus ou moins restrictive cette politique (pays en orange). Ils représentent 14% des femmes en âge de procréer dans le monde. Enfin, un nombre notable de pays interdisent complètement l'avortement (26 pays, soit 5% des femme en âge de procréer) ou uniquement si la vie de la femme est menacée (39 pays, soit 22% des femmes en âge de procréer) (pays en rouge). (16) Figure 6 : Carte représentant les différentes législations au sujet du droit à l'avortement dans le monde. (16) Recommandations de 2013 En ce sens et malgré ces grandes différences entre les pays, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) actualisait en 2013 ses recommandations au sujet de la prise en charge des avortements, afin d'offrir aux patientes une prise en charge optimale et la plus sécure possible. (17) (Nous ne développerons ici que les aspects médicaux purs de ces recommandations quant à la réalisation des IVG, sans repréciser les modalités de diagnostic et de consultation préalables. ) 39 200mg 24-48 heures < 7 SA avant Absence 200mg 24-48 heures 7 9 SA avant Absence 800 g 400 g 800 g 800 g 800 g Orale Vaginale ou sublinguale Vaginale, buccale ou sublinguale Vaginale ou sublinguale 200mg 36-48 heures 800 g Vaginale 9 12 SA avant Absence 800 g Vaginale ou sublinguale 200mg 36-48 heures 12 24 SA avant Absence 800 g Vaginale 400 g 400 g Orale Vaginale ou sublinguale 800 g répétée 3 fois maximum, toutes les 3 heures 800 g répétée 3 fois maximum, toutes les 3 heures 400 g, répétée 4 fois maximum, toutes les 3 heures 800 g répétée 3 fois maximum, toutes les 3 heures 400 g répétée 4 fois maximum, toutes les 3 heures 400 g répétée 4 fois maximum, toutes les 3 heures Vaginale ou sublinguale Vaginale ou sublinguale Vaginale ou sublinguale En cas d'IVG médicamenteuse, l'OMS propose des recommandations très semblables à celles du CNGOF de 2016. Une conduite à tenir sans mifépristone est ajoutée pour prendre en compte les pays ne disposant pas de mifépristone. Terme Mifépristone Prise initiale de misoprostol Prises supplémentaires de Posologie Voie Posologie et Voie misoprostol d'administration Vaginale, buccale, nombre de doses d'administration Pas de dose Pas de dose sublinguale supplémentaire supplémentaire Tableau 2 : Recommandations de l'OMS au sujet des IVG médicamenteuses (16) En cas d'IVG chirurgicale par aspiration, l'OMS les recommande jusqu'à un âge gestationnel de 14 SA. La technique d'aspiration endo-utérine est à favoriser, et ne doit pas être complétée par un curetage. La préparation cervicale est également préconisée, quel que soit l'âge gestationnel, mais surtout pour les termes supérieurs à 12 SA. Les différents moyens utilisés peuvent être : 40 - le misoprostol 400g (par voie sublinguale ou vaginale), 3 heures avant l'intervention - la mifégyne 200mg, 24 à 48 heures à l'avance - les laminaires, 6 à 24 heures avant l'intervention. L'antibioprophylaxie est également recommandée. L'anesthésie générale n'est pas recommandée en systématique, car associée à un plus grand nombre de complications que l'anesthésie locale (bloc paracervical à la lidocaïne préféré) Pour les termes tardifs, (supérieurs à 12-14 SA), il est recommandé de proposer 2 techniques : soit la dilatation et évacuation, soit la méthode médicamenteuse. La technique dite dilatation et évacuation consiste en une dilatation du col suivie d'une extraction de l'œuf à l'aide d'instruments chirurgicaux. La prise en charge de la douleur doit être réalisée, quelle que soit la technique. L'antalgie par anti-inflammatoire non stéroïdien est recommandée. L'usage du paracétamol n'est pas préconisé, du fait de son inefficacité. Les recommandations émises par l'OMS sont donc semblables à celle du CNGOF de 2016. Et notamment au sujet des IVG tardives, qui sont également possibles par méthode médicamenteuse. III IVG chirurgicale La technique instrumentale est historiquement la première méthode ayant été utilisée pour la réalisation des IVG après leur légalisation. a. Protocole de prise en charge 1ère consultation ou consultation pré-IVG Lors de la consultation pré-IVG, la patiente peut être reçue en rendez-vous par un médecin ou une sage-femme. Cette consultation est commune aux IVG médicamenteuses et 41 chirurgicales. Pour la datation de grossesse, l'échographie est le moyen de référence. Le taux sanguin des HCG ne doit, quant à lui, pas être utilisé ; car jugé peu fiable (recommandation de grade C). L'échographie peut être réalisée par voie sus-pubienne, et si besoin par voie endovaginale, notamment pour les termes autour de 7 SA ou cas de mauvaise visualisation. Elle permet la datation de la grossesse, soit par la mesure du sac gestationnel pour les termes précoces, soit par la mesure de la LCC de l'embryon (recommandations de grade B). Pour les termes supérieurs à 11 SA, la mesure du BIP peut être utilisée pour la datation. Pour les termes proches de 14 SA, l'échographie est très fortement recommandée. La datation repose sur la mesure du BIP et/ou sur la LCC. Pour accepter l'IVG, le BIP doit être inférieur à 30 mm et la LCC à 90mm, du fait de la fiabilité de la mesure à /- 5 jours (accord professionnel). (Un terme à 14 SA retrouvant en théorie un BIP à 27 mm et une LCC à 80 mm) Dans les cas de patientes réglées de manière très régulière et/ou avec une date de rapport à risque ; il est possible de surseoir à l'échographie et ne pas empêcher la programmation l'IVG si examen clinique de qualité peut être réalisé. L'échographie de datation doit cependant être encouragée (accord professionnel). (1) Cette consultation permet également de réaliser un examen gynécologique et de réaliser un frottis cervico-vaginal si nécessaire. L'interrogatoire doit rechercher des contre- indications aux deux techniques et la discussion doit s'orienter vers la contraception. Il peut également être proposé un dépistage des infections sexuellement transmissibles (VIH, hépatite B, Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhea) En cas de grossesse sur dispositif intra-utérin (DIU), il est recommandé de le retirer avant l'IVG, qu'elle soit médicamenteuse ou instrumentale. L'impossibilité de le retirer est une contre-indication à l'IVG médicamenteuse. Au terme de la rencontre, des explications sont données à la patiente au sujet de l'IVG et des deux techniques possibles. La patiente choisit, selon son désir, la technique pour laquelle elle préfère opter. 42 Depuis les RPC du CNGOF de 2016 sur les IVG, entre 9 et 14 SA, il est recommandé de proposer les méthodes médicamenteuses et instrumentales aux patientes. Le choix de la technique doit donc être laissé, après une information claire des avantages et inconvénients en fonction du terme ainsi que des effets secondaires (recommandation de grade B). Afin de guider la patiente dans son choix, les éléments du tableau 3 peuvent ainsi être expliqués. IVG chirurgicale Geste court Geste intrusif Pierce personne/passivité de la patiente Hospitalisation systématique Echec complet exceptionnel Confirmation du succès de l'IVG instantané Pose de DIU en per-IVG possible IVG médicamenteuse Durée incertaine Pas de geste intrusif Patiente seule/active, visualisation de l'œuf possible Hospitalisation non systématique Echec complet de 2 à 3% Confirmation du succès à distance (HCG ou échographie) Pose de DIU différée (entre J 14 et J 21) Tableau 3 : Tableau présentant les principales différences entre IVG chirurgicale et IVG médicamenteuse (14) D'un point de vue biologique, seuls le groupe sanguin et son rhésus sont obligatoires. En cas de grossesse de localisation indéterminée et en l'absence de facteurs de risques et de signes fonctionnels, l'IVG peut être réalisée. La patiente doit être informée du risque de GEU et de la nécessité de consulter en urgence devant l'apparition de signes cliniques évocateurs. Il est recommandé de réaliser un dosage des HCG avant et après la procédure (accord professionnel) ; si la décroissance est supérieure à 50% à J5 et à 80% à J7, alors la grossesse extra-utérine est écartée et le succès de l'IVG confirmé (Niveau de preuve 3). (1) L'idéal est de réaliser cette première consultation avec la patiente seule. En effet, il s'agit d'un moyen efficace de s'assurer de son libre arbitre quant à sa décision ainsi que de lui laisser un espace de parole pour évoquer son histoire personnelle et ses difficultés. Enfin, si le délai légal de 14 SA est dépassé ; la patiente est en droit de se tourner vers d'autres pays européens dont le délai légal permet des IVG plus tardives. Une consultation d'anesthésie doit être programmée. 43 2ème consultation La deuxième consultation est également obligatoire. Son déroulement est quasi identique à celle des IVG médicamenteuses : elle permet la confirmation écrite de l'IVG. Une des différences réside dans la prise de mifépristone. En effet, la mifépristone, prise 24 à 48 heures avant le geste, n'est recommandée que pour les IVG chirurgicales de terme compris entre 12 et 14 SA : elle permet la préparation cervicale pour faciliter la dilatation (Niveau de preuve 2). Pour les termes inférieurs, son efficacité n'a pas été prouvé. (1) Hospitalisation Les IVG instrumentales peuvent être pratiquées en centre hospitalier ou en centre de santé. Avant la réalisation de l'IVG, sont recommandées la préparation cervicale par misoprostol en prévention des complications liées à la dilatation cervicale ainsi qu'une antibioprophylaxie en prévention des infections du post-abortum. (18) Un traitement anxiolytique per-opératoire n'est pas recommandé en systématique pour diminuer l'anxiété. Il peut être prescrit, au cas par cas, mais il est pourvoyeur d'effets indésirables secondaires tels que des épisodes de malaise ou d'amnésie partielle. Technique (19) Préparation La patiente est installée au bloc opératoire en position gynécologique. On réalise ensuite classiquement une détersion bétadinée ou à la chlorhexidine (efficacité non prouvée sur la diminution des infections génitales hautes, certainement à cause de l'impossibilité de stériliser l'endocol). Analgésie En termes d'anesthésie, l'anesthésie générale ou l'anesthésie locale doivent être proposés et le choix laissé à la patiente (recommandation de grade B). Elles offrent la même sécurité et satisfaction auprès des patientes. (1) 44 L'anesthésie locale recommandée est l'anesthésie locale paracervicale (ALP). Elle consiste en l'injection d'anesthésique (ropivacaïne 7, 5 ou lidocaïne 1% seules ou mélangées à 2cc de bicarbonate de sodium à 8, 4%) en 2 ou 4 points à plus de 1, 5 cm de profondeur. Une vaporisation à la lidocaïne 5% peut être réalisée avant l'ALP. (recommandation de grade B) Une alternative à l'ALP est l'utilisation de gel à la lidocaïne 2% 30 à 45 minutes avant le geste. (1) En cas d'anesthésie générale, les produits utilisés doivent être d'action et d'élimination rapide, avec un minimum d'effets secondaires. Par ailleurs, l'utilisation d'halogénés est considérée comme étant un facteur de risque de déplétion sanguine importante. Dilatation cervicale Elle est indispensable au passage de la canule d'aspiration dans le col pour réaliser l'IVG. En effet, physiologiquement, chez une nullipare, à moins de 12 SA, le diamètre d'ouverture de l'orifice interne du col est de 3-4mm ; et d'un peu plus chez la multipare. La traction de l'utérus dans la filière génitale par une pince (souvent Pozzi ou museux) permet de mettre l'utérus dans l'axe cervico-isthmique et d'éviter les faux trajets. Ensuite, le col est dilaté petit à petit, avec précaution, à l'aide de dilatateurs de diamètres croissants. On utilise principalement les bougies de Hégar, majoritaires en France. Ce sont des dilatateurs métalliques à extrémité arrondie, gradés de 1 cm en 1 cm. Il existe également des bougies de diamètre intermédiaires, utiles lors des dilatations difficiles. La dilatation du col est estimée jusqu'à la bougie de Hégar dont le numéro correspondant au terme en SA moins 2. Aspiration instrumentale L'aspiration peut être réalisée par méthode électrique ou manuelle. L'aspiration électrique doit être privilégiée à partir de 9 SA. Le curetage, considéré à risque plus important de lésion utérine, doit désormais être abandonné (grade B). (1) L'aspiration est réalisée avec une vacurette, branchée à un tuyau souple et long, qui est introduite dans le col utérin jusqu'à l'utérus. L'aspiration ne doit pas commencer avant d'être dans l'utérus. En effet, en commençant dans le col, l'opérateur expose la patiente à un risque 45 de sténose cervicale. La dépression nécessaire pour réaliser une aspiration endo-utérine est comprise entre 600 et 800 millibars. Le mouvement consiste en une rotation douce de la vacurette ainsi que des va-et-vient de faible amplitude. L'opérateur doit s'assurer de la présence de trophoblaste dans le produit d'aspiration. L'aspiration est terminée quand les débris ovulaires sont remplacés par du sang spumeux. De plus, une brutale contraction du myomètre bloquant la canule d'aspiration ainsi qu'une sensation tactile de crissement de la vacurette dans l'utérus, dont la paroi est devenue ferme et rugueuse, confirme cliniquement la vacuité. L'administration d'un ocytocique (syntocinon, 5 unités en IVL), associée au massage utérin, permet d'optimiser la rétraction utérine, et ainsi diminuer les saignements et le risque d'hématométrie. Il n'est pas recommandé en systématique, mais plutôt en fonction de l'impression clinique de la tonicité utérine ainsi que de l'abondance des saignements. L'envoi en anatomopathologie du produit d'aspiration n'est pas nécessaire systématiquement. Il n'est réalisé qu'en cas de doute sur le contenu de l'aspiration endo-utérine (grossesse ectopique par exemple). Contrôle de la vacuité Le contrôle de la vacuité peut se faire par échographie au décours immédiat de l'aspiration. Mais il n'est pas obligatoire. Si l'épaisseur de l'endomètre est supérieure à 8 mm, une nouvelle aspiration endo-utérine doit être pratiquée (Recommandation de grade B). (1) Il n'est pas recommandé d'utiliser la curette pour le contrôle de la vacuité. Après l'éventuel contrôle échographique de la vacuité, un contrôle clinique est indispensable. Il faut donc s'assurer de l'absence de saignement ainsi que du bon tonus utérin, qui confirment l'absence de complications hémorragique. Suites opératoires La sortie est autorisée après le contrôle de l'absence de douleur et de saignement notable. La patiente doit être informée de la présence possible de quelques douleurs pouvant l'amener 46 à utiliser des antalgiques de palier 1 ainsi que des métrorragies modestes pouvant durer jusqu'à 14 jours. En cas de fièvre, douleurs intenses résistant aux antalgiques ou métrorragies d'allure hémorragique ; cela est anormal, elle doit donc reconsulter. L'activité professionnelle peut être reprise dès le lendemain. Il n'a y a pas d'intérêt à pratiquer une échographie dans les suites d'une aspiration endo- utérine. La consultation post-IVG, même si elle parat moins indispensable que pour les IVG médicamenteuses, doit être systématiquement proposée. Elle permet de s'assurer du succès de la procédure, discuter de contraception et du vécu de l'IVG (Accord professionnel). (1) Situations particulières (19) Moins de 7 SA La spécificité de ces IVG précoces tient dans le risque de ne pas aspirer l'œuf, et notamment lorsqu'il n'est pas visible à l'échographie. D'un point de vue pratique, le geste est donc court avec l'aspiration de produit ovulaire dont le volume dépasse rarement 30ml. Il faut donc s'assurer par un contrôle visuel que le contenu aspiré présente bien des villosités choriales et des membranes. En cas de doute sur la réelle aspiration de la grossesse, un dosage des HCG est indiqué 15 jours après l'IVG chirurgicale. Le taux doit avoir baissé d'au moins 80% pour confirmer le succès de la procédure. Entre 12 SA et 14 SA Du fait du volume plus important ainsi que de la consistance des produits, l'aspiration peut être moins aisée que pour les termes inférieurs. En effet, la canule peut être obstruée et il est parfois nécessaire de tracter l'œuf à la pince longuette afin de faciliter son expulsion. Dans un deuxième temps, il peut être utile d'utiliser une canule de diamètre inférieur pour aspirer les résidus de trophoblaste de petite taille. Cependant, malgré la durée plus longue de la procédure ainsi que les difficultés possibles, les 47 IVG à un terme compris entre 12 et 14 SA ne présentent pas plus de complications que pour les termes inférieurs. b. Prise en charge de la douleur La prise en charge de la douleur repose principalement sur les AINS. La première dose, dans l'idéal, peut être réalisée en per-opératoire (600mg d'ibuprofène par exemple) (Recommandation de grade B). Le phloroglucinol n'est pas recommandé, car inutile. Le paracétamol seul ou associé à la codéine n'a pas prouvé son efficacité en post-opératoire ; il n'est donc pas recommandé en systématique (Recommandation de grade B). (1) c. Complications Les complications précoces sont les complications survenant immédiatement après l'IVG et dans les 6 semaines après. Au-delà de ces 6 semaines, il s'agit de complications à moyen et long terme. (20) 1. Précoces Complications liées à la dilatation Lésions cervicales Les lésions cervicales sont relativement fréquentes mais sans gravité ( Elles sont secondaires au lâchage de la pince de traction, le plus souvent au moment de la dilatation cervicale. Un tamponnement suffit généralement pour stopper le saignement qui en résulte, et dans de rares cas des points sont réalisés. Perforations utérines Les perforations utérines sont des événements qui surviennent rarement (0, 01% à 2%) ; mais qui sont parfois méconnus par l'opérateur. 48 Selon la localisation et le type d'instrument utilisé, les risques sont variables : - - Lésion médiane dans le fond utérin : peu de risque d'hémorragie Lésion latérale au niveau cervico-isthmique : o Risque de lésion de la branche ascendante de l'artère utérine à l'origine d'hématome du ligament large et d'un épanchement péritonéal o Risque de lésion de la branche descendante de l'artère utérine à l'origine d'un saignement extériorisé par le col - Lésion avec une bougie de Hégar au moment de la dilatation : faible risque de plaie de l'intestin mais plutôt des vaisseaux épiploïques ou mésentériques - Lésion avec une vacurette au moment de l'aspiration : risque élevé de plaie digestive avec risque de péritonite dans les suites. Les différents traitements de ces lésions peuvent être la ligature des vaisseaux, la réparation de plaie vasculaire par laparotomie, l'embolisation et en dernier recours l'hystérectomie d'hémostase. Cependant, elles ne doivent donc pas conduire systématique à une exploration coelioscopique, mais plutôt en cas de signes d'irritation péritonéale, de douleur croissante et de déglobulisation évoquant une hémorragie active, mais aussi selon la localisation et l'instrument responsable. Il est admis que lorsque le geste est réalisé sous anesthésie locale, la douceur nécessaire pour le geste diminue le risque de perforation par rapport à sa réalisation sous anesthésie générale. En cas de perforation utérine confirmée, pour une grossesse ultérieure, l'utérus ne doit pas être considéré comme étant cicatriciel. (1) Complications liées à l'évacuation Hémorragies Le taux d'hémorragie compliquant une IVG chirurgicale est faible, il est aux alentours de 1, 5 pour 1000 IVG. Sa définition, variable selon les études, est identique à celle pour les IVG médicamenteuses. Les facteurs de risque sont : - - L'âge gestationnel supérieur à 10 SA L'âge maternel avancé 49 - - - La multiparité L'anesthésie générale Les fibromes utérins Les étiologies de ces hémorragies survenant pendant l'aspiration peuvent être : - L'avortement incomplet - Une grossesse de terme plus avancé que prévu - Une atonie utérine - Un trouble d'implantation de la grossesse : localisation cervicale, dans une cicatrice de césarienne, cornuale ou même placenta accréta précoce - Une plaie utérine : perforation utérine ou déchirure cervicale - Une malformation artério-veineuse La démarche diagnostique en cas d'hémorragie en cours d'IVG doit être systématique. Tout d'abord l'examen du vagin, des culs de sac et du col doit être entrepris à la recherche de déchirure. Puis, le toucher vaginal combiné à la palpation abdominale doit rechercher une atonie utérine. Enfin, l'échographie permet de mettre en évidence une rétention intra-utérine, une hématométrie, ou bien un épanchement péritonéal. (21) En fonction de l'étiologie retrouvée, le traitement adéquat doit être entrepris : compression pendant plusieurs minutes en cas de déchirure du col ou du vagin ; suture en cas d'échec de compression, répétition de l'aspiration en cas d'avortement incomplet, massage utérin bimanuel et injection de syntocinon en cas d'atonie utérine, coelioscopie pour suture utérine en cas de suspicion de perforation utérine. La stabilisation de la situation, en cas d'hémorragie non résolue passe essentiellement par la mise en place d'un ballonnet d'une sonde de Foley en intra-utérin, permettant le tamponnement de l'utérus. En dernier recours, et avant l'hystérectomie d'hémostase, l'embolisation sélective des artères utérine peut être requise. Rétentions ovulaires grossesses évolutives Il s'agit d'une complication dont la fréquence varie entre 0, 1 et 0, 5 %. Elle est évidemment beaucoup plus rare que dans les IVG médicamenteuses. Elles sont diagnostiquées immédiatement lorsque le produit d'aspiration ne semble pas contenir de débris ovulaire ou par échographie à la fin du geste. 50 Lorsqu'elles sont mises en évidence à distance, ce sont des métrorragies persistantes qui motivent la réalisation d'une échographie. L'aspiration endo-utérine ou l'hystéroscopie se discutent en fonction du délai et de l'importance de la rétention. Il semblerait que les IVG instrumentales réalisées avant 7 SA, ainsi que celles réalisées par des opérateurs peu entrainés, soient des facteurs de risque d'échec de la procédure. Les cas d'échecs complets peuvent quant à eux être secondaires à une malformation utérine (œuf de l'autre côté de la cloison) à une grossesse gémellaire ou encore à une erreur de technique (aspiration dans l'endocol ou dans un faux trajet réalisé lors de la dilatation). Infections La fréquence des infections du post-abortum après méthode instrumentale sont très variables en fonction des études : 5 à 20%. Les signes cliniques évocateurs sont la fièvre, les leucorrhées ou métrorragies malodorantes, les douleurs pelviennes intenses, une douleur à la mobilisation utérine. Les facteurs favorisants sont l'âge inférieur à 20 ans, la nulliparité, les partenaires sexuels multiples, l'antécédent de salpingite et l'infection génitale non traitée au moment de l'avortement. Synéchies utérines La prévalence des synéchies utérines est quasi inexistante avec la technique d'IVG par aspiration endo-utérine. Les curetages sont quant à eux pourvoyeurs de synéchies, et c'est la raison pour laquelle ils ne sont désormais plus recommandés. Ces synéchies sont en effet à l'origine d'aménorrhée et ou d'infertilité, et sont diagnostiquées par hystéroscopie. Enfin, il n'existe aucun moyen de prévention médicamenteux prouvé. Métaplasie ostéoïde de l'endomètre Il s'agit de la présence de tissu osseux ectopique dans l'utérus. Plusieurs hypothèses pourraient expliquer ce phénomène dont la rétention de tissu osseux fœtal après une IVG à l'origine d'une ostéogénèse de l'endomètre ou encore une greffe de cellule mésenchymateuses à potentiel osseux. 51 La découverte de cette complication se fait soit dans un contexte d'endométrite chronique ou d'infertilité. Le traitement de référence est la résection par voie hystéroscopique du tissu métaplasique, avec cependant un risque important de récidive. Malformations artérioveineuses (MAV) Ces conséquences rares font souvent suite à une révision utérine ou un curetage. Le mécanisme évoqué alors serait des lésions des vaisseaux (artères et veines) liés au geste traumatique, qui cicatrisent en formant des anastomoses entre eux. Quand elles surviennent après une rétention secondaire à une IVG médicamenteuse ou chirurgicale, l'hypothèse serait qu'un défaut de résorption de la vascularisation péri- trophoblastique entrainerait la formation d'une MAV. Elles se formeraient plus facilement dans un contexte d'infection associée. Elles sont ensuite découvertes de manière fortuite à l'échographie ou à l'occasion d'un saignement très abondant lors d'une aspiration endo-utérine. Le traitement de référence est l'embolisation sélective des artères utérines. Autres Complications liées à l'anesthésie Il s'agit de complications rares, mais lorsqu'elles surviennent, graves. Le risque de décès secondaire à une anesthésie générale est de 0, 58 pour 100 000 IVG et de 0, 15 pour 100 000 après une anesthésie locale. Cependant, ce taux est infime par rapport à la mortalité dans les pays o l'IVG est pratiquée de manière illégale et non médicalisée. Embolies amniotiques Le risque d'embolie amniotique lors d'une IVG semble nul avant 14 SA, il existerait plutôt pour les termes plus tardifs. Méconnaisance d'une grossesse ectopique Il peut s'agir de grossesse extra-utérine non diagnostiquée (tubaire, cornuale ou abdominale) 52 ou d'une grossesse hétérotopique. Le diagnostic est souvent fait lors de la rupture tubaire après la réalisation de l'IVG chirurgicale. Cependant, l'examen attentif du produit d'aspiration et l'échographie de datation précoce avant l'IVG doivent faire éviter ce mode de découverte. Les très rares cas de grossesse cervicale doivent incontestablement être diagnostiqués à l'échographie dans la mesure o leur aspiration est à l'origine d'hémorragie cataclysmique dont l'unique traitement est parfois l'hystérectomie d'hémostase. Méconnaissance d'une grossesse molaire Il s'agit d'un risque très rare, dès lors que la patiente a bénéficié d'une échographie de datation, ce qui est le cas pour la très grande majorité des patientes. Cependant, lors d'une échographie très précoce, la différence entre une grossesse évolutive et une grossesse molaire n'est pas aisée à faire. Elle peut également survenir après une IVG médicamenteuse. Le diagnostic se fait lors de la récidive de métrorragies après l'IVG, avec un dosage des HCG élevés et une échographie évocatrice. Une aspiration est recommandée avec une analyse anatomopathologique du produit d'aspiration. Cependant, en pratique courante, devant la faible incidence des grossesses molaires, il n'est donc pas recommandé de pratiquer une analyse anatomopathologique systématique du produit d'aspiration. (20) Décès Depuis la légalisation de l'IVG, les conditions médicales optimales de réalisation de l'IVG chirurgicale ont permis de faire chuter considérablement la mortalité après avortement. En effet, actuellement, le risque de décès après une IVG instrumentale est de 0, 7 pour 100 000, soit un chiffre identique à celui des FCS, et inférieur au risque de décès lors d'un accouchement. Le principal facteur favorisant est l'âge gestationnel élevé. Les causes de décès dans ces circonstances sont l'hémorragie, l'infection, les accidents thrombo-emboliques, et les complications anesthésiques. (22) 53 2. A moyen et long terme Conséquences obstétricales Incompétence cervicale L'incompétence cervicale, autrement nommée béance cervico-isthmique est une entité mal définie. Elle est incriminée dans les fausses couches tardives ou accouchements très prématurés. Cependant, du fait de cette définition imprécise, il n'y a pas de corrélation prouvée entre IVG chirurgicale et incompétence cervicale ultérieure. (20) Fertilité L'IVG instrumentale n'a pas de conséquences sur la fertilité ultérieure de la patiente. (1) FCS Le taux de FCS n'est pas augmenté après une IVG instrumentale en cas de grossesse survenant plus de 3 mois après l'IVG. Dans les 3 mois suivant le geste, une augmentation très faible des FCS est retrouvée, mais trop faible pour recommander aux patientes d'attendre 3 mois avant de tenter une grossesse. L'hypothèse évoquée serait la création de microtraumatismes et d'infection à minima lors du geste chirurgical, à l'origine d'une anomalie d'implantation dans les suites immédiates de l'IVG. (1, 20) GEU L'IVG instrumentale ne semble pas favoriser la survenue de grossesse extra-utérine. (1) Anomalies de placentation La technique d'IVG chirurgicale par aspiration n'est pas pourvoyeuse d'anomalie de placentation pour une grossesse ultérieure, contrairement à la technique par curetage. (1) Accouchement prématuré L'accouchement prématuré n'est pas favorisé par la pratique d'IVG instrumentale. En effet, la dilatation cervicale est facilitée par la préparation par misoprostol ou mifépristone ainsi que 54 l'antibioprophylaxie, qui diminuent le risque de béance post-opératoire. (1) Prééclampsie Il semblerait que les IVG, chirurgicales ou médicamenteuses, seraient plutôt un facteur protecteur de prééclampsie. En effet, la prééclampsie étant liée à une intolérance immunologique maternelle, la multiplication des grossesses, même interrompues, permet le développement d'une tolérance immunologique (à condition qu'elles soient obtenues avec le même procréateur). (22) Allo-immunisation fœto-maternelle La non-réalisation de l'injection de -globulines anti-D en cas de Rhésus maternel négatif est à risque d'allo-immunisation fœto-maternelle. En effet, les hématies fœtales peuvent passer dans la circulation maternelle dès le 38ème jour de grossesse. Ce risque est estimé entre 0 et 3 % selon les études. (20) Conséquences psychologiques L'IVG n'a pas de conséquences psychologiques ou psychiatriques sur les patientes, qu'elle soit médicamenteuse ou chirurgicale. Dans le cas des patientes ayant des troubles psychiatriques préexistants, la grossesse non prévue est quant à elle à risque de troubles psychiques après sa survenue. (20) Cancer du sein L'IVG, qu'elle soit médicamenteuse ou chirurgicale, n'est pas un facteur de risque de cancer du sein. (20) 3. Prévention Préparation médicamenteuse du col utérin pour réduire les complications mécaniques La préparation médicamenteuse du col utérin par misoprostol est recommandée de manière systématique. Elle permet de faciliter la dilatation cervicale et diminue ainsi les complications 55 liées au geste. En effet, le misoprostol a prouvé son efficacité par rapport aux donneurs de NO et par rapport aux laminaires, dont les patientes sont moins satisfaites (recommandation de grade A). Une dose de 400 g est donc recommandée par voie vaginale 3 heures avant le geste (bonne efficacité et bonne tolérance) ou par voie sublinguale 1 à 3 heures avant le geste (meilleure efficacité, mais moins bonne tolérance, notamment au niveau digestif) (recommandations de grade A et B). (1) La mifépristone pour la préparation cervicale est également recommandée, mais uniquement pour les termes entre 12 et 14 SA. Un comprimé de mifépristone 200mg doit être pris 24 à 28 heures avant le geste, par voie orale. (1) Antibioprophylaxie pour réduire les complications infectieuses. Cette antibioprophylaxie est systématique, et non ciblée (recommandation de grade A). Les antibiotiques recommandés sont la doxycycline ou le métronidazole. (18) La doxycycline est recommandée chez les patientes de moins de 25 ans et chez celles à haut risque de MST, du fait de la prévalence importante de l'infection à Chlamydia trachomatis dans ces populations. La dose préconisée est de 100mg per os 1 heure avant l'IVG puis 200 mg juste après la procédure (recommandation de grade A). L'alternative à la doxycycline en cas d'allergie est l'azithromycine à dose de 1mg (accord professionnel). Le métronidazole est quant à lui recommandé chez les autres patientes à la dose de 500 mg per os au moment de l'IVG, puis 500mg per os 4 à 8 heures après. (recommandation de grade A) Acte chirurgical Dans le cadre de la prévention des lésions cervicales et perforations utérines, plusieurs éléments seraient des facteurs protecteurs de complications. La réalisation du geste chirurgical : - sous anesthésie locale, du fait des précautions supplémentaires, - sous contrôle échographique, 56 - par un opérateur entrainé, et notamment pour les termes tardifs, seraient des moyens de prévenir perforations, lésions cervicales et hémorragies. La méconnaissance d'une GEU est évitable par la vérification de la présence de trophoblaste et éventuellement du fœtus dans le produit d'aspiration par l'opérateur pendant la procédure. Accompagnement psychologique L'accompagnement psychologique doit être proposé à toutes les patientes ayant une grossesse non prévue, et ce quel que soit l'issue de la grossesse. d. Contre-indications de la méthode Il n'existe pas de contre-indication à la méthode chirurgicale IV IVG médicamenteuse L'IVG médicamenteuse est apparue dans les années 1980, après la mise sur le marché de la mifépristone. a. Protocole de prise en charge 1ère consultation ou pré-IVG (commune avec les IVG chirurgicales) La consultation pré-IVG dans le cadre d'une IVG médicamenteuse est identique à celle d'une IVG chirurgicale, elle ne sera donc pas redéveloppée ici. Deuxième consultation Une deuxième consultation est programmée dans les délais souhaités par la patiente et selon le terme limitant la faisabilité de l'IVG. Elle consiste en la confirmation écrite par la patiente de sa demande d'IVG (formulaire de consentement) et son choix quant à la méthode. 57 Deux protocoles existent : celui du CNGOF et celui de l'HAS. Si le centre utilise le protocole du CNGOF, la patiente démarre donc le protocole d'IVG médicamenteuse par la prise d'un comprimé de mifépristone de 200mg par voie orale, en présence du médecin (recommandation de grade A). L'expulsion se fait rarement après la prise de mifépristone. (1) Si le centre utilise le protocole de l'HAS, deux schémas thérapeutiques existent : - 1er schéma : la patiente reçoit 3 comprimés de mifepristone 200mg en 1 prise - 2ème schéma : la patiente reçoit 1 comprimé de mifépristone 200mg mais uniquement avant une administration de géméprost. (15) Il n'y a pas d'antibioprophylaxie systématique de recommandée dans le cadre des IVG médicamenteuses. Lorsque la méthode d'évaluation de l'efficacité repose sur les HCG, leur dosage peut être également pratiqué le jour de cette consultation (J0). L'injection de sérum anti-D (200 mg de Rhophylac par voie intraveineuse) est réalisée si le Rhésus est négatif. La contraception doit être prescrite, si cela n'a pas été fait à la consultation précédente. Dans le cadre particulier des IVG médicamenteuse réalisées au domicile, le traitement symptomatique doit être prescris de manière systématique et comprend des antalgiques (paracétamol, ibuprofène, tramadol) et un antiémétique (primpéran). Une information précise au sujet des motifs devant faire consulter la patiente en urgence doit être réalisée. Par exemple, l'imprégnation de 2 serviettes hygiéniques en une heure fait suspecter une hémorragie et doit amener la patiente à consulter en urgence. Les conditions permettant la réalisation d'une IVG médicamenteuse au domicile sont : - Une grossesse de terme inférieur à 7 SA - La distance du domicile par rapport au centre référent doit être inférieure à 1 heure 58 - La nécessité d'être accompagné par une tierce personne. (23) Troisième consultation ( virtuelle au domicile) ou hospitalisation Cette consultation est dite virtuelle car il s'agit en fait du moment de la prise de misoprostol : soit au domicile, soit à l'hôpital. Elle a lieu 24 à 48 heures après la prise de mifépristone pour le protocole du CNGOF et 36 à 48 heures avant une prostaglandine (misoprostol ou géméprost) pour le protocole HAS. Recommandation CNGOF Les posologies et voies d'administration du misoprostol dépendent du terme de l'IVG, détaillée dans le tableau ci-dessous (recommandations de grade A et B). (1) Terme Mifépristone Prise initiale de misoprostol Prises supplémentaires de < 7 SA 7 9 SA 9 12 SA 24 à 48 heures avant le misoprostol, Voie orale Posologie Voie d'administration Orale, buccale, sublinguale ou 400 g vaginale 800 g Buccale, sublinguale ou vaginale misoprostol Posologie et nombre de doses 400 g Répétée 1 fois maximum, après 3 heures, si besoin 400 g Répétée 1 fois maximum, après 3-4 heures, si besoin 400 g Voie d'administration Orale, buccale, sublinguale ou vaginale Buccale, sublinguale ou vaginale Buccale, Buccale, sublinguale ou Répétée 5 fois sublinguale ou 800 g vaginale maximum, toutes vaginale les 3 heures, jusqu'à expulsion 400 g Buccale, Répétée 5 fois sublinguale ou 12 14 SA 800 g Vaginale maximum, toutes vaginale les 3 heures, jusqu'à expulsion Tableau 4 : Protocole d'IVG médicamenteuse en fonction du terme selon les RPC du CNGOF de 2016 (1) La voie orale est la déglutition immédiate des comprimés et la voie buccale consiste à laisser les comprimés entre les joues et la gencive, avec déglutition des résidus après 30 min. 59 Les saignements surviennent en moyenne 2 à 4 heures après la première prise de misoprostol, et l'expulsion en moyenne à 4 heures. Ils sont d'abondance supérieure à des règles et au décours, persistent avec une abondance moindre pendant une dizaine de jours. L'absence de saignement signe l'échec de la procédure. Pour les termes supérieurs à 7 SA ou inférieurs à 7 SA avec des contre-indications de réalisation au domicile, l'hospitalisation est ambulatoire (< 12 heures). Les doses de misoprostol sont renouvelées selon le protocole en l'absence d'expulsion. Un examen gynécologique peut être réalisé en cas de douleur intense. En effet, l'ablation du sac gestationnel bloqué dans le col à la pince longuette permet de lever la douleur et souvent de terminer l'expulsion. La contraception, lorsqu'il s'agit d'un implant, peut être posée avant la sortie d'hospitalisation. Enfin, la patiente est autorisée à rentrer chez elle après des informations sur les motifs devant la faire reconsulter (fièvre, métrorragies abondantes, douleurs intenses résistants aux antalgiques simples) Recommandations HAS Pour les IVG de terme inférieur à 7 SA, 2 molécules sont admises : le misoprostol ou le géméprost. Le misoprostol est prescrit par voie orale, il s'agit de Gymiso 200 g (2 comprimés en 1 prise) ou de MisoOne 400g (1 comprimé). Le géméprost est quant à lui prescrit par voie vaginale, il s'agit de Cervagem 1mg (1 ovule). Pour les IVG aux 8e et 9e SA, seul le géméprost est autorisé, à la même posologie que pour les termes inférieurs. (15) 60 Figure 7 : Protocole d'IVG médicamenteuse émis par l'HAS en juin 2018 (15) De plus, deux points spécifiques sont également précisés quant à l'utilisation de misoprostol. En effet, son administration par voie vaginale est contre-indiquée, ainsi que l'utilisation de doses supérieures à 400 g. (15) 4ème consultation ou post-IVG La consultation post-IVG est donc la 4ème et dernière consultation. Elle n'est pas obligatoire ; mais elle est cependant fortement recommandée et doit être proposée. Ces différents objectifs sont donc la confirmation du succès de l'IVG, la recherche de complications mais aussi la mise en place d'une contraception, et l'évaluation du vécu de l'IVG. (23) Pour confirmer le succès de l'IVG, trois moyens fiables sont validés (recommandation de grade B) : - La décroissance des HCG de plus de 80% par rapport au dosage initial à 15 jours de l'IVG. - L'autotest urinaire, réalisé à 2 semaines de l'IVG, qui peut être réalisé au domicile, dans le cadre d'un suivi téléphonique - L'échographie, réalisée à au moins 15 jours de l'IVG, et uniquement pour confirmer l'absence de sac gestationnel. Elle ne doit pas être utilisée pour poser une 61 indication d'aspiration endo-utérine secondaire à l'étude de l'épaisseur de l'endomètre. (1) La rencontre avec un psychologue peut être proposée à la patiente si le vécu de l'IVG semble mauvais. Dans le cas o cette consultation n'est pas réalisée, l'efficacité du traitement doit être nécessairement vérifiée par d'autres moyens, souvent plus flexibles, comme les autotests ou la télémédecine. b. Prise en charge de la douleur La douleur est un élément clé de la prise en charge des IVG médicamenteuses. En effet, la bonne tolérance des patientes de cette méthode passe par une prise en charge optimale de celle-ci. Elle doit être évaluée par échelle visuelle analogique (EVA) ou échelle numérique (EN). Le paracétamol peut être prescrit ; mais il est insuffisant. Il faut l'associer à l'ibuprofène, plus efficace, à dose de 400 à 600mg ; à renouveler si besoin, sans dépasser 1600mg (niveau de preuve 1). Il peut être donné de manière systématique, même si la prise systématique n'a pas prouvé sa supériorité par rapport à la prise à la demande. Le phloroglucinol est inefficace donc ne doit pas être prescrit (recommandation de grade A). (1) c. Complications Les principales complications après une IVG médicamenteuse sont : - - - - L'échec complet La rétention ovulaire ou la rétention de produit de conception L'hémorragie L'infection - Risque quasi-infime, le décès 62 L'échec complet C'est un risque estimé aux alentours de 1%. Il est plus important que pour les IVG instrumentales et augmente avec le terme de la grossesse. La conduite à tenir est l'aspiration endo-utérine, si la patiente confirme sa demande d'interruption de grossesse. Rétention ovulaire ou la rétention de produit de conception La rétention ovulaire est l'interruption de la grossesse par les médicaments abortifs, mais sans expulsion de cette dernière. Sa fréquence est estimée à environ 1, 3%. Dans ces circonstances, il est nécessaire de réaliser une aspiration endo-utérine ou une nouvelle prise de misoprostol. L'expectative n'est pas indiquée. La définition échographique de la rétention de produit de conception est variable : épaisseur de l'endomètre augmentée, masse échogène dans la cavité utérine, ligne de vacuité interrompue par des débris ou caillots Sa fréquence est comprise entre 0, 5 et 6%. Si elle est asymptomatique, il est recommandé de contrôler la vacuité utérine par échographie après la survenue des règles suivantes (accord professionnel). En cas de persistance de la rétention lors du contrôle échographique, il est recommandé de réaliser une hystéroscopie ou une aspiration pour l'exérèse des tissus trophoblastiques restants dans l'utérus (grade A). L'hystéroscopie est à préférer à l'aspiration à l'aveugle, qui serait pourvoyeuse de synéchies utérines. Si au contraire la patiente présente des métrorragies ou des douleurs pelviennes, il est recommandé de pratiquer une aspiration endo-utérine. (1) Hémorragie L'hémorragie est une complication rare des IVG médicamenteuses. Elle est plus fréquente dans le cadre des IVG médicamenteuses que des IVG chirurgicales. Sa définition varie en fonction des études. Certaines études parlent d'hémorragie lorsque le volume perdu est supérieur à 250 ml ; d'autres évoquent plutôt un volume supérieur à 500 ml. 63 Sa fréquence est estimée à moins de 1% des cas et nécessite une transfusion dans 0, 1% des cas. Elle survient rarement dans les 24 heures suivant l'administration de misoprostol, mais est plutôt différée. Elle entrane des saignements abondants et prolongés entranant une déglobulisation. En cas de déglobulisation importante ou d'arguments en faveur d'un choc hémorragique, une aspiration instrumentale doit alors être réalisée en urgence. Infection L'infection survient, selon les données de la littérature, dans moins de 1% des cas. Elles sont dans la très grande majorité des cas secondaires à une rétention placentaire. Elles sont diagnostiquées lors d'une fièvre supérieure à 38C, le plus souvent associée à des signes cliniques d'infection génitale haute. Ce sont des endométrites qui nécessitent un traitement antibiotique ambulatoire ou hospitalier, selon leur sévérité. (18) Cependant, il n'est pas recommandé d'administrer une antibioprophylaxie. Décès Le risque de décès secondaire à une IVG médicamenteuse en France est quasi infime : moins d'une femme pour 100 000. Ce taux est très inférieur au taux de mortalité lors d'un accouchement. Accouchement prématuré Enfin, l'IVG médicamenteuse n'est pas un facteur de risque d'accouchement prématuré ultérieur, même répétée. (1) 64 d. Pharmacologie des médicaments utilisés Mécanisme d'action Mifépristone Stéroïde de synthèse à activité anti progestative stimule la production de prostaglandines au niveau du col de l'utérus, permettant son ouverture et entrainant des contractions utérines Misoprostol Analogue synthétique de la prostaglandine E1 entraine des contractions utérines et un relâchement du col : permettant l'expulsion des débris intra-utérins Médicaments Mifégyne 200mg Miffee 200mg Gymiso 200g Misoone 400g Contre- indications Effets indésirables - Insuffisance surrénale chronique, - Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients, - Asthme sévère non contrôlé par le traitement, - Traitement corticoïde au long cours - Porphyrie héréditaire (CI absolues), - Insuffisance rénale chronique, - Insuffisance hépatique - Malnutrition (CI relatives) - Grossesse non confirmée, Suspicion de grossesse extra-utérine, - Contre-indication à l'analogue de prostaglandine utilisé Rares Interactions Métabolisme par le CYP3A4 : interactions avec inhibiteurs et inducteurs du CYP3A4 - Hypersensibilité au misoprostol ou à l'un des excipients, - Antécédents d'allergie aux prostaglandines, - Grossesse non confirmée, - Suspicion de grossesse extra-utérine - Gastro-intestinaux - Généraux - Contractions utérines douloureuses, métrorragies d'abondance variable - Très rarement : affections cardio-vasculaires sévères (si doses préconisées dans l'AMM dépassées) - Administration vaginale : risque de choc septique et toxique(24) Interaction supposée entre le misoprostol et les AINS (les AINS diminueraient l'efficacité du misoprostol) Géméprost Analogue synthétique de la prostaglandine E1 Cervageme 1 mg (ovule) Uniquement en établissement de santé - Hypersensibilité au géméprost ou à l'un des excipients, - Antécédent d'hypersensibilité aux prostaglandines - Antécédents cardio-vasculaires Identiques à ceux du misoprostol Identiques à celles du misoprostol 65 Grossesse allaitement fertilité Pharmaco- cinétique - Malformations du cervelet : surveillance échographique - Poursuite de l'allaitement - Pas d'influence sur la fertilité - Concentration maximale : 1h30 après l'ingestion - Biodisponibilité : 69 % - Liée aux protéines plasmatiques - Métabolisme : hépatique élimination à 90% fécale, - Demi-vie d'élimination : 18 heures - Anomalies de paires crâniennes - Anomalies des membres - Anomalies du système nerveux central Surveillance échographique - Poursuite de l'allaitement - Concentration maximale : 30 minutes après l'ingestion biodisponibilité : diminuée lors de l'ingestion simultanée de nourriture - Métabolisme : systèmes d'oxydation des acides gras - Elimination : fécale Pas de données sur la femme enceinte ou allaitante - Concentration maximale : 1 heure après l'administration, avec une phase de plateau de 2 heures avant une décroissance rapide. - Métabolisme : systèmes d'oxydation des acides gras - Elimination : 50% fécale et 50% urinaire Tableau 5 : Tableau présentant la pharmacologie de la mifépristone, du misoprostol et du géméprost e. Contre-indications de la méthode Les contre-indications de la technique sont tout d'abord les contre-indications des différents médicaments utilisés : mifépristone, misoprostol et géméprost. Les contre-indications médicales des IVG médicamenteuses sont : - Les anomalies de l'hémostase - Un traitement anticoagulant en cours - Une insuffisance rénale ou hépatique - Un asthme sévère non équilibré par le traitement en cours - Un DIU en place impossible à retirer - - L'anémie profonde La grossesse extra-utérine Puis, dans le cadre des IVG médicamenteuses au domicile, certains éléments doivent contre-indiquer leur réalisation en dehors de l'hôpital. En effet, la distance importante entre le domicile de la patiente et son hôpital référent (délai de transport supérieur à 1 heure), le faible niveau de compréhension et l'absence de proche pour assister la patiente doivent faire préférer une hospitalisation, et ce même pour les termes inférieurs à 7 SA. (23) Enfin, l'allaitement, l'obésité, l'utérus cicatriciel et la grossesse gémellaire ne sont pas 66 des contre-indications à l'IVG médicamenteuse (accord professionnel). Le protocole à appliquer est le même que pour les patientes ne présentant pas ces particularités. (1) Les différences entre IVG instrumentale et médicamenteuses en matière de de succès, effets secondaires et lésions d'organes sont très faibles. (NP2) Le choix doit donc être laissé aux femmes quant à la technique dont elles préfèrent bénéficier, quel que soit le terme, après une information claire sur les deux méthodes. (1) Au vu de toutes ces données, et devant les réticences des gynécologues obstétriciens à réaliser des IVG tardives par voie médicamenteuse, nous avons décidé de lancer l'étude NISS, Normand'IVG Satisfaction Study. Son objectif est d'étudier l'influence sur la satisfaction des patientes de la méthode choisie pour l'IVG ainsi que du terme, en Haute-Normandie. 67 MATERIELS ET METHODES I Design de l'étude Cette étude est nommée NISS , pour Normand'IVG Satisfaction Study. Il s'agissait d'une étude épidémiologique observationnelle, prospective, analy | HAL | Scientific |
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Vers une extension de l'hypnose à la maternité régionale universitaire de Nancy : inspiration de l'expérience des services d'obstétriques des Hôpitaux Civils de Colmar et de la clinique Sainte Anne de Strasbourg Sonia Lhote To cite this version : Sonia Lhote. Vers une extension de l'hypnose à la maternité régionale universitaire de Nancy : in- spiration de l'expérience des services d'obstétriques des Hôpitaux Civils de Colmar et de la clinique Sainte Anne de Strasbourg. Médecine humaine et pathologie. 2009. hal-01890825 HAL Id : hal-01890825 Submitted on 9 Oct 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. 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Contact : ddoc-theses-contact@univ-lorraine. fr LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 Université Henri Poincaré, Nancy I École de Sages-femmes Albert Fruhinsholtz Vers une extension de l'hypnose à la Maternité Régionale universitaire de Nancy Inspiration de l'expérience des services d'obstétriques des Hôpitaux Civils de Colmar et de la Clinique Sainte Anne de Strasbourg Mémoire présenté et soutenu par LHOTE Sonia Année 2008-2009 GUIDANTE : MME NADJAFIZADEH EXPERT : DOCTEUR E. SAVOYE 2 SOMMAIRE Sommaire . 3 Préface . 6 Introduction . 7 Partie 1 : Littérature . 9 1. A La decouverte de l'hypnose : . 10 1. 2. 1. 1. 1. 1. 1. 2. 1. 1. 3. 1. 1. 4. 1. 2. 1. 1. 2. 2. 1. 2. 3. 1. 2. 4. 1. 2. 5. 1. 1. Définitions : . 10 Définition d'un dictionnaire classique : Larousse (2007) : . 10 Définition de Milton Erickson (1980) : . 10 Définition d'Olivier Lockert (2001) : . 10 Définition de François Roustang : . 10 Petit historique de l'hypnose : . 11 Premières traces : . 11 XVIème siècle : . 11 XVIIIème siècle : . 12 XIXème siècle : . 12 XXème siècle : . 14 1. 3. Des termes spécifiques : . 16 L'état hypnotique : . 16 Signes de l'état hypnotique : . 17 Techniques utilisées pendant la transe : . 19 Le langage hypnotique : une technique spécifique de communication : . 19 La rhétorique hypnotique : . 20 La construction des suggestions : . 21 1. 5. Relation hypnothérapeute / patient : . 23 2. Applications : . 24 1. 4. 1. 1. 4. 2. 1. 4. 3. 1. 3. 1. 1. 3. 2. 1. 4. 2. 1. 1. 2. 1. 2. 2. 1. Recherche : . 24 Etudes sur l'hypnose : . 24 Hypnoanalgésie : . 26 Indications thérapeutiques de l'hypnose : . 27 Hypnothérapie : . 27 Hypnoanalgésie : . 29 3. L'hypnose en obstetrique : . 32 2. 2. 1. 2. 2. 2. 2. 2. 3. 1. Etudes : . 32 3. 2. Applications : . 32 L'hypnose : Une aide thérapeutique pendant la grossesse : . 32 L'hypnose dans le suivi des femmes ayant un passé obstétrical 3. 2. 1. 3. 2. 2. traumatique : . 33 3. 2. 3. assumer leur corps enceint : . 34 L'hypnose dans le suivi des femmes hospitalisées : . 34 3. 2. 4. 3. 2. 5. L'hypnose dans le suivi de toute femme enceinte : . 35 L'hypnose dans le suivi des femmes ayant un problème de fécondité : . 35 3. 2. 6. L'hypnose dans le suivi des femmes ayant une grande difficulté à 3 L'hypnose dans le suivi des grossesses comme méthode de 3. 2. 7. psychoprophylaxie obstétricale : . 36 Hypnose dans le suivi des femmes en salle des naissances : . 36 3. 2. 8. Partie 2 : Etude . 37 1. Justification de l'etude : . 38 1. 1. Pourquoi cette étude : . 38 1. 2. Objectif : . 38 1. 3. Hypothèses testées : . 39 Echantillonnage : . 40 1. 4. Critères d'inclusion : . 40 Critères d'exclusion : . 40 2. Lieux de l'etude : . 41 1. 4. 1. 1. 4. 2. 3. Mon experience au pole mere-enfant des hopitaux civils de colmar : . 42 3. 3. 1. 3. 3. 2. 3. 3. 3. 3. 3. 4. 3. 1. Présentation : . 42 3. 2. Introduction de l'hypnose en gynécologie-obstétrique : . 42 3. 3. Utilisation de l'hypnose en gynécologie-obstétrique : . 43 En préparation à la naissance : . 43 En salle des naissances : . 43 En suites de couches : . 44 Au bloc opératoire : . 44 3. 4. Résultats : . 45 Population concernée par l'étude : . 45 Formation : . 45 Pratique de l'hypnose : . 47 Utilisation dans d'autres domaines : . 51 4. Mon experience a la clinique sainte anne de strasbourg : . 53 3. 4. 1. 3. 4. 2. 3. 4. 3. 3. 4. 4. 4. 3. 1. 4. 3. 2. 4. 3. 3. 4. 3. 4. Présentation : . 53 4. 1. 4. 2. Introduction de l'hypnose en gynécologie-obstétrique : . 53 4. 3. Utilisation de l'hypnose en gynécologie-obstétrique : . 54 En préparation à la naissance : . 54 En salle des naissances : . 56 En suites de couches : . 56 Au bloc opératoire : . 57 4. 4. Résultats : . 57 Population concernée par l'étude : . 57 4. 4. 1. Formation : . 57 4. 4. 2. Pratique de l'hypnose : . 58 4. 4. 3. 4. 4. 4. Autres domaines d'utilisation : . 63 . 63 Partie 3 Analyse des résultats et discussion . 64 1. ou en sommes- nous a nancy ? . 65 Prémices : . 65 1. 1. 1. 2. Actuellement : . 65 2. Discussion des resultats du questionnaire : . 67 2. 1. A propos des formations reçues : . 67 Analyse des résultats : . 67 2. 1. 1. 4 2. 1. 2. 2. 2. 1. 2. 2. 2. Un point sur les organismes d'hypnothérapie et sur les formations : . 68 2. 2. A propos de la pratique : . 70 Analyse des résultats : . 70 Impact de la pratique : . 73 2. 3. A propos du professionnel en tant que qu'individu : . 74 Utilisation personnelle de l'hypnose : . 74 Un point sur le stress au travail : . 74 3. Application a la maternité regionale universitaire de Nancy : . 76 2. 3. 1. 2. 3. 2. 3. 1. Ce qu'en pensent les professionnels : . 76 Proposition de formation : . 78 3. 2. Conclusion . 81 Bibliographie . 82 TABLE DES MATIERES . 85 Annexe 1 . I Annexe 2 . 4 Annexe 3 . 15 5 PREFACE L'hypnose : Pourquoi avoir choisi ce sujet me demanderez-vous ? Eh bien la réponse est simple. Au début de mon cursus d'étudiante, une sage-femme m'a évoqué la pratique de l'hypnose en obstétrique au cours d'une de mes gardes en salle des naissances. Pour moi, dans ma représentation mentale, l'hypnose correspondait à l'hypnose de spectacle, avec l'hypnotiseur et l'individu hypnotisé qui pouvait satisfaire à ses moindres désirs : lever les bras en l'air sans pouvoir faire autrement, être passif avec l'impossibilité de gérer ce qui se passe, mais surtout la fameuse scène o une personne est couchée sur des trépieds et o une autre arrive à se mettre debout sur son corps comme s'il s'agissait d'une pièce métallique Une fois la surprise passée et m'étant souvenue d'une émission à la télévision relative à l'hypnose en médecine, je me suis demandée le vrai sens de cette technique ? Comment fonctionnait-elle ? Mais aussi quel impact pouvait-elle bien avoir dans le monde médical et plus particulièrement dans le domaine de l'obstétrique ? Qu'était donc susceptible d'entraner cette pratique sur les patientes ? Mais surtout comment l'introduire dans un service ? Quelles difficultés rencontrées ? Comment former le personnel à cette pratique ? Telles ont été mes interrogations de départ qui m'ont permis de cheminer ensuite vers la formation d'autres professionnels à cette pratique novatrice qu'est l'hypnose à la Maternité Régionale de Nancy. 6 Introduction En avril 2008, une étude de la Sofres nous apprend que 83% des français se déclarent épanouis. Mais seulement 25% de notre population estiment que les gens de leur entourage le sont(1). Comment expliquer ce paradoxe ? Les difficultés de la vie, tant familiales que professionnelles, la situation économique et écologique portent atteinte au jugement de la société. Mais malgré tout, l'homme tend à s'épanouir et à rechercher le bonheur et le bien-être. Il suffit d'arpenter les allées des librairies pour se rendre compte que de nombreux ouvrages relatifs au développement personnel sont en vente, et ce n'est certainement pas un hasard De nombreuses techniques de développement personnel ont vu le jour, comme par exemple la programmation neurolinguistique (PNL), lennéagramme (modèle de la structure humaine qui aboutit à neuf configurations différentes de la personnalité, dont l'une est dominante pour chacun d'entre nous et permet de faire face aux diverses circonstances de la vie) , et d'autres techniques sont réapparues, telles que l'hypnose. L'hypnose ? Parlons-en ! Celle-ci a le vent en poupe ! En témoignent d'une part les enquêtes de plus en plus fréquentes, et d'autre part les nombreux articles et émissions grands publics ou plus spécialisées sur le sujet. Grâce à des promesses de succès rapide, une allure de technique efficace et un moindre effort demandé au patient, elle attire irrésistiblement nos contemporains. N'avez-vous jamais entendu des personnes ayant arrêté de fumer ou s'étant débarrassées d'une phobie en quelques séances d'hypnose ? L'hypnose connait un essor considérable dans le milieu médical, son utilisation hier quasiment inexistante se révèle aujourd'hui de plus en plus fréquente, que se soit pour le traitement des addictions ou pour son utilisation dans certaines spécialités. Spécialités médicales telles que la pédiatrie, la dermatologie ou encore la gynécologie obstétrique. Comment dans cette dernière spécialité l'hypnose agit-elle ? Comment l'introduire dans un service ? Comment les professionnels sont-ils formés ? Quels bénéfices leur procure cette formation et que pensent-ils de cette technique ? 7 Partons à la découverte de l'hypnose, son histoire, ses spécificités. Puis allons au devant de ses multiples applications, pour ensuite approfondir le milieu obstétrical. Grâce à deux étapes aux Hôpitaux Civils de Colmar et à la clinique Sainte-Anne de Strasbourg, nous serons amenés à connatre l'avis des professionnels de ces établissements, la formation qu'ils ont reçue et le bénéfice d'une telle technique pour un établissement de santé. Pour finir, nous analyserons les données rapportées durant notre séjour et rendez-vous à la Maternité Régionale de Nancy pour un rapide état des lieux et pour envisager une formation éventuelle de ses professionnels. 8 Partie 1 : Littérature A la découverte de l'hypnose Ses applications L'hypnose en obstétrique 9 1. A LA DECOUVERTE DE L'HYPNOSE : 1. 1. Définitions : Afin de mieux comprendre de ce qui suit, il semble intéressant de préciser ce qu'est l'hypnose. C'est un terme dont la définition est extrêmement difficile car plurielle. Je vais vous en donner quelques unes afin de mieux appréhender ce phénomène. 1. 1. 1. Définition d'un dictionnaire classique : Larousse (2007) : 1. Etat de conscience particulier, entre la veille et le sommeil, provoqué par la suggestion. 2. Ensemble des techniques permettant de provoquer un état d'hypnose, utilisées notamment au cours de certaines psychothérapies. (2). 1. 1. 2. Définition de Milton Erickson (1980) : Etat de conscience dans lequel vous présentez à votre sujet une communication, avec une compréhension et des idées, pour lui permettre d'utiliser cette compréhension et ces idées à l'intérieur de son propre répertoire d'apprentissage. (3). 1. 1. 3. Définition d'Olivier Lockert (2001) : Etat modifié de conscience naturel, connu depuis que l'être humain existe ; la conscience dont il est question est faite de la perception ordinaire que nous avons du monde, selon nos cinq sens. Les techniques utilisées pour atteindre cet état spécifique de conscience sont multiples et choisies en fonction de l'objectif global à atteindre. (4). 1. 1. 4. Définition de François Roustang : Etat de veille intense, à l'instar du sommeil profond à partir duquel nous rêvons. De même que ce sommeil profond conditionne l'éclosion du pouvoir de rêver, de même cette veille intense nous fait accéder au pouvoir de configurer le monde. (5). 10 1. 2. Petit historique de l'hypnose : Il est impossible d'effectuer un historique complet de l'hypnose tant elle a connu de péripéties. Nous allons donc tenter de mettre en évidence les principaux événements : 1. 2. 1. Premières traces : L'histoire de l'hypnose peut nous faire remonter très loin dans le temps. En effet, les premières traces de ce que l'on appellera plus tard l'hypnose remontent à un passé très lointain. Il y a de cela plus de 6000 ans, en Mésopotamie, les Sumériens pratiquaient l'accompagnement en paroles. Un manuscrit décrit des guérisons obtenues grâce aux états modifiés de conscience. Au troisième siècle avant Jésus-Christ, un manuscrit, égyptien cette fois-ci, relate l'existence de temples du sommeil o les gens sont mystérieusement soignés. Une stèle datant du règne de Ramsès XII a été découverte par Muses en 1972, la transcription d'une séance d'hypnose y est gravée. Puis à travers les siècles en Grèce avec Socrate et le terpnos logos , qui se décrit comme un accoucheur d'âmes, ou encore Antiphon d'Athènes qui prétend posséder le pouvoir de guérir avec les mots. De l'Europe avec ses druides et ses prêtres, à l'Afrique en passant par l'Amérique, l'Australie et la Banquise avec ses sorciers ou autres chamans, partout existent des coutumes de soins et des rituels qui incorporent certains éléments de l'hypnose thérapeutique moderne. Pour Barrucand et Paille (1986) : Les remèdes primitifs sont à la fois choses et esprits, capables de modifier les comportements et de ressusciter (éventuellement d'anéantir) les fonctions physiologiques. (6). 1. 2. 2. XVIème siècle : Paracelse (1493-1541) : Alchimiste, médecin et astrologue suisse, il décrit le système de la sympathie magnétique . Pour lui, les planètes interagissent sur les processus de guérison, par l'intermédiaire d'un fluide réparateur, le magne qui circule de la personne saine vers la personne malade. 11 1. 2. 3. XVIIIème siècle : Franz Anton Messmer (1734-1815) : Franz Mesmer, médecin allemand, dans sa thèse de médecine intitulée De l'influence des planètes sur le corps humain , affirme l'existence d'une influence mutuelle entre les corps célestes, la terre et les corps animés. Il nomme magnétisme animal cette théorie sur ce fluide universel pouvant être canalisé et isolé à des fins thérapeutiques. La maladie résulte dans ce cas de blocages dus à une mauvaise distribution du fluide. Le déblocage se fait à la cérémonie du baquet, cérémonie controversée dans le contexte puritain de l'époque effrayé par la proximité entre le thérapeute et son patient. De plus, des études faites sur le sujet par des médecins et scientifiques de l'époque ont montré que ce qui soigne n'est pas le fluide mais l'imagination du patient. Ainsi, la gigantesque erreur du mesmérisme a permis d'ouvrir à la science des perspectives nouvelles, celles de la médecine psychosomatique et de l'hypnose. Mesmer, héritier de Paracelse a ouvert la voie à Charcot. Général Armand Marie Jacques de Chastenet, marquis de Puységur (1752- 1825) : Le marquis de Puységur, intéressé par le magnétisme, soigne un jour un paysan qui reste bien éveillé et lucide. Il découvre ainsi le somnambulisme provoqué, o il est possible au malade de parler et d'agir. Il met ainsi en évidence l'importance du contact verbal entre magnétiseur et magnétisé. José Custido de Faria (1750-1818) : Prêtre portugais, il parle le premier de sommeil lucide, attribué à l'effet de la concentration sur l'idée du sommeil, rejetant ainsi en bloc les théories de Messmer et de Puységur. Pour l'abbé Faria, la cause du sommeil hypnotique réside dans le cerveau du sujet, le magnétiseur n'ayant aucun pouvoir. 1. 2. 4. XIXème siècle : James Braid (1796-1860) : Chirurgien anglais, James Braid est le créateur du terme d'hypnotisme. Je vous magnétise disait Messmer, je vous hypnotise dit James Braid (7). Il contribue à l'abandon du mesmérisme au profit de l'hypnose. Pour lui, l'hypnose est un état spécial 12 provoqué par des moyens artificiels permettant de plonger le patient dans un état de sommeil artificiel. Il réussit à induire la transe hypnotique en demandant à ses patients de fixer un objet lumineux. Il démontre également l'importance de l'utilisation de la suggestion à des fins curatives. Il utilise l'hypnose à Londres comme thérapeutique de suggestion et pratique même quelques interventions sous analgésie hypnotique. Ambroise Auguste Liébault (1825-1904) : Médecin français généraliste à Nancy, il est considéré comme le fondateur de l'école de Nancy. En effet, il fonde sa thérapie sur la suggestion verbale. Bernheim, lui rendant visite en 1882, dira de lui : Il endort par la parole, il guérit par la parole, il met dans le cerveau l'image psychique du sommeil, il cherche à y mettre l'image psychique de la guérison (8). En pressentant la valeur des moyens psychologiques dans la thérapie des maladies psychosomatique, c'est lui qui lance la voie de l'hypnose et de la psychanalyse. Il va s'en suivre un conflit opposant deux grandes écoles : celle de la Salpêtrière à Paris avec Charcot et celle de Nancy dont le chef de file est Bernheim. Jean Martin Charcot (1825-1893) : Médecin et neurologue français, Jean Martin Charcot est titulaire de la première chaire de neurologie. Médecin chef à La Salpêtrière, il est le premier à employer l'hypnose comme un moyen de traitement. Pour lui et son école, l'hypnose est un état pathologique, une névrose hystérique artificielle ne se produisant que chez des sujets prédisposés (de nature hystérique). Il a le mérite de mettre en exergue l'importance du phénomène hypnotique et de donner à La Salpêtrière -plus grande clinique neurologique d'Europe- une réputation telle que Freud viendra s'y instruire en 1885. C'est l'âge d'or de l'hypnose en France, avec un rayonnement international. Hyppolite Bernheim (1840-1919) : Médecin français, Hyppolite Bernheim s'oppose aux théories de Charcot et rejoint l'école de Nancy. En perfectionnant les techniques de Liébault, il soutient que l'hypnose est un phénomène naturel, applicable à chacun et susceptible d'accrotre la suggestibilité déjà présente à l'état de veille. Il met donc fin au magnétisme animal. A ce propos, il définit la suggestibilité comme : l'aptitude à être influencé par une idée acceptée par le cerveau et à la réaliser (9). Il brise ainsi son association au surnaturel et à la magie pour lui préférer un modèle psychologique et médical, mettant par la même occasion fin au magnétisme animal. Sortant victorieux du conflit opposant les 13 deux écoles de La Salpêtrière et de Nancy, Hyppolite Bernheim s'impose comme le véritable fondateur de l'hypnothérapie. Il recevra la visite de Freud en 1889. Pierre Janet (1859-1947) : Philosophe, neurologue et psychologue français, Pierre Janet est l'élève et le collaborateur de Charcot à La Salpêtrière. Son intérêt pour l'hypnose est considérable et après la mort de Charcot il maintient intact son attrait pour cet outil thérapeutique. Il développe avec Freud les idées post-hypnotiques. Sigmund Freud (1856-1939) : Médecin autrichien considéré comme le père de la psychanalyse, Sigmund Freud a suivi l'enseignement de Charcot à Paris en 1885 et a rencontré Bernheim à Nancy en 1889. Impressionné par les phénomènes hypnotiques, il se sert de l'hypnose et de la suggestion lorsqu'il commence à pratiquer la psychanalyse. Il abandonnera ensuite l'hypnose. Il n'utilisera plus les suggestions directes mais pratiquera en réalité la suggestion indirecte en demandant à ses patients de s'allonger sur le divan, dans la pénombre. Le patient est étendu, isolé du monde environnant, concentrant son attention sur le médecin, il se retrouve ainsi dans un état hypnotique. Son intérêt pour l'hypnose ne cesse pas et il écrit à ce propos en 1918 : L'application de notre thérapie à de nombreux malades, nous obligera largement à allier l'or pur de la psychanalyse au cuivre de la suggestion, et l'influence hypnotique pourrait même y retrouver une place (10). Ainsi, la préférence de Freud pour la psychanalyse au détriment de l'hypnose entrana le déclin de cette dernière en Europe. 1. 2. 5. XXème siècle : L'hypnose contemporaine - introduction : Au début du vingtième siècle, la France se désintéresse de l'hypnose alors que son attrait grandit aux Etats-Unis, o de nombreuses recherches sont effectuées au sein de différents grands laboratoires. Elle sert dans le traitement des névroses dues à des expositions traumatiques lors des deux guerres. Le même intérêt pour l'hypnose persiste aussi dans les pays anglo-saxons ou encore au Canada. 14 Clark L. Hull (1884-1952) : Psychologue américain qui contribue à la démythification de l'hypnose. Il mène aux Etats-Unis de nombreuses expériences, qu'il décrit comme faisant partie de la psyché humaine. Il inspirera le père de l'hypnose moderne : Milton Erickson. Milton H. Erickson (1901-1980) : Psychiatre américain, Milton Erickson joue un rôle déterminant dans l'évolution des pratiques hypnotiques et dans la résurgence de l'hypnothérapie. Dès son plus jeune âge, il doit affronter des difficultés physiques invalidantes. A 17 ans, atteint de poliomyélite, il se retrouve paralysé. Il développe alors des stratégies mentales de type auto-hypnotique et un an plus tard remarchera. Erickson considère l'hypnose comme un moyen donné à la personne de potentialiser ses ressources pour changer. Il montre effectivement que l'état hypnotique permet à la personne d'entrer en relation avec ses apprentissages et ses ressources inconscientes. Considéré comme le père de l'hypnose moderne, il influence d'une manière ou d'une autre tous les hypnothérapeutes. Léon Chertok (1911-1991) : En France, après les travaux de Pierre Janet, l'hypnose est quasiment abandonnée. L. Chertok, psychiatre, en poursuivant des recherches dans ce domaine, contribue à sa défense dans le monde médical. A l'heure actuelle : De nombreuses personnes se consacrent à l'hypnose et plus particulièrement à ses applications médicales. C'est par exemple le cas de Didier Michaux qui a réalisé de nombreuses recherches sur l'hypnotisabilité et sur les applications de l'hypnose dans différents domaines avec une attention particulière pour la douleur. Il est également directeur de l'Institut Français d'hypnose et a mis en place divers programmes de formation s'adressant à des professionnels de la santé désireux d'intégrer l'hypnose dans leur pratique thérapeutique. Président de l'Institut Français d'Hypnose Ericksonnienne, Olivier Lockert apporte une nouvelle façon de pratiquer l'hypnose, il s'agit de l'hypnose humaniste. Celle-ci utilise l'état hypnotique pour atteindre la conscience, et changer en 15 conscience (4). Elle est basée sur une philosophie globale de la vie et tend à aider la personne à retrouver son unité et son humanité. 1. 3. Des termes spécifiques : Il semble intéressant de connatre quelques bases sur la technique afin de mieux en comprendre les applications. 1. 3. 1. L'état hypnotique : Chacun d'entre nous entrons plusieurs fois par jour dans un état hypnotique. Ne vous est-il jamais arrivé d'être dans votre voiture, de penser à ce que vous alliez faire le soir en rentrant chez vous et revenir sur la route en vous demandant o vous êtes ? Ou encore d'être tellement pris dans un livre ou dans un film que plus rien autour de vous n'a d'importance ? Dans ces exemples, vous vous trouviez dans un état hypnotique naturel. Mais cet état peut également être induit. Le thérapeute permet au sujet de passer du vécu dans l'ici et le maintenant à une intériorisation o l'espace et le temps ne comptent plus. La transe hypnotique comporte trois étapes qui sont successivement : - - - l'induction, la transe hypnotique, la réorientation. L'induction : Il s'agit de la première étape, elle doit permettre au sujet d'entrer dans un état hypnotique. Elle passe par la fixation de l'attention du sujet, ce qui permet : - d'une part de restreindre le champ de la conscience du sujet en supprimant ou en réduisant toute stimulation dérangeante, - d'autre part de capter son attention, son activité mentale et intellectuelle pour la contenir et l'apaiser jusqu'à atteindre l'état hypnotique. La transe hypnotique : Synonyme d'état hypnotique, il s'agit d'un état o l'on note une diminution de la vigilance externe pour un état de grande concentration orientée vers l'intérieur. Elle est caractérisée par différentes profondeurs. En effet, la profondeur de la transe, définie en 16 fonction des phénomènes hypnotiques observés, peut être légère, moyenne ou profonde. Des signes sont observés selon la profondeur et permettent de la définir. La réorientation : Il s'agit de l'étape inverse de l'induction, au cours de laquelle le sujet sort de l'état hypnotique pour retrouver un état de conscience plus habituel. Certains auteurs parlent à tort de réveil. 1. 3. 2. Signes de l'état hypnotique : Il existe deux types de signes, les signes cardinaux et les autres signes. Les signes cardinaux : Il s'agit de trois phénomènes hypnotiques que sont : La catalepsie : Tonicité involontaire des muscles, conférant aux membres une spasticité cireuse. Elle peut être généralisée mais se limite souvent à une portion du corps. La suggestibilité : Traduit la tendance à transformer les idées en acte ou en sensation. La dissociation : Division du psychisme conscient/ inconscient que l'hypnose met en évidence. Pendant qu'une partie du sujet est engagée dans le processus hypnotique, une autre reste en position d'observateur. Autres signes : Amnésie post-hypnotique : Comme son nom l'indique, il s'agit d'un oubli du déroulement de la séance. Distorsion de la perception du temps : Le temps de la séance peut paratre plus long ou plus court que ce qu'il a été en réalité. La régression en âge : Possibilité pour le sujet de revivre une expérience de son passé plus ou moins lointain. 17 L'hypermnésie : Permet de retrouver des souvenirs précis, en faisant remonter des détails que le sujet avait oubliés à l'état d'éveil. Cependant, il faut se méfier, car l'hypnose permet de retrouver des souvenirs enfouis, mais aussi d'en créer des faux Anesthésie et analgésie : (Seront détaillées plus longuement dans une autre sous-partie). Les hallucinations : Peuvent être de tous types, visuelles, auditives, olfactives, gustatives ou kinesthésiques. Elles peuvent être complexes lorsque le sujet a toutes les sensations correspondant à une scène imaginaire. La lévitation du bras : Le bras s'élève et reste suspendu sans que le sujet ait le sentiment d'être l'initiateur du mouvement. Le signaling : Mouvement idéomoteur, involontaire ou automatique. Il se manifeste le plus souvent au niveau des doigts ou de la tête. Après l'établissement d'un code, il permet de communiquer avec le sujet hypnotisé sans que celui-ci ait à parler. L'écriture automatique : C'est la possibilité d'écrire automatiquement sans savoir ce qui est rédigé. Permet une communication avec l'inconscient. La dépersonnalisation : C'est le sentiment de ne plus être soit même, voire d'être quelqu'un d'autre. Petits signes de l'état hypnotique : Cela peut être une salivation, une diminution de la déglutition, un larmoiement, un ralentissement de la respiration, une immobilité, une relaxation ou encore une difficulté d'élocution. Le somnambulisme : Le sujet garde les yeux ouverts, il peut agir, se lever, marcher et sembler un individu normal. 18 1. 4. Techniques utilisées pendant la transe : 1. 4. 1. Le langage hypnotique : une technique spécifique de communication : Le langage hypnotique permet d'initier et de maintenir le contact avec l'inconscient et de lui faire passer des messages. Le langage non verbal : Il est constitué par l'ensemble des réactions comportementales et physiologiques, comme par exemple l'expression du visage, les mouvements corporels ou encore le rythme respiratoire. Ce langage est souvent émis et perçu de façon inconsciente, ainsi il se glisse dans le langage verbal et influence la communication. Le langage figuratif : C'est le langage du rêve, de la poésie. Il s'exprime par des images suggestives, par des analogies. Son expression suscite une image dans l'esprit du patient. Ainsi, quand le thérapeute formule des suggestions, il fera appel à l'imagination et aux images mentales du patient pour éviter de faire appel à sa volonté consciente. Cela peut être par exemple la sculptrice, qui, malgré l'imperfection et le passé de ses matériaux, réalise la forme souhaitée : il s'agit ici d'une métaphore du changement. Le langage dissociatif : La dissociation est une expérience que chaque individu expérimente quotidiennement. C'est grâce à ce langage que le thérapeute crée une dissociation chez le patient pour qu'il soit à la fois acteur et spectateur de la transe hypnotique. L'ajustement ou synchronisation : Il s'agit d'un ajustement du thérapeute au patient, à l'instar d'un miroir, dans le langage verbal et non verbal, afin que celui-ci intègre plus facilement ses propositions. La réponse minimaliste du sujet : Celle-ci permet le maintien de la communication grâce à la technique du signaling évoquée dans la sous-partie précédente. En effet, les paroles sont rares et difficiles, maintenir un minimum de contact est essentiel. 19 1. 4. 2. La rhétorique hypnotique : Il s'agit de moyens spécifiques de communication utilisés par le thérapeute pour que le patient exploite ses propres ressources. La grammaire hypnotique : Les pronoms personnels : Plus importants que ce que l'on pourrait penser, ils permettent des approches différentes à de moments variables de la séance. Ainsi le nous englobe le patient et le thérapeute alors que le vous isole le patient. Cependant comme il marque la politesse, le vouvoiement est surtout utilisé en début et en fin de séance. Autre cas, le il qui ponctue le langage dissociatif pour parler par exemple d'une partie du corps. Enfin, le je peut être employé, notamment dans l'apprentissage de l'autohypnose. Les temps de conjugaison : Ceux-ci sont utilisés différemment de la conjugaison habituelle. En effet, s'il est préférable de parler des expériences négatives du passé, au passé, pour les détacher de l'expérience présente, les expériences positives du passé se conjuguent quant à elles au présent : une façon de les mettre en valeur. Il en est de même pour les anticipations du futur. La négation : Celle-ci ne doit pas être employée, ou très rarement. En effet, le simple fait de dire à une personne de ne pas penser à un événement lui fera évoquer cet événement, d'autant plus durant la transe hypnotique. Si je vous préviens que vous n'aurez pas de douleur lors d'une prise de sang, vous penserez inévitablement à la douleur lors de mon geste. Les questions : Celles-ci sont utilisées dans la suggestion indirecte pour suggérer une pensée, un comportement ou une sensation. Les questions sont destinées à guider l'attention du sujet vers ses préoccupations internes, ses souvenirs, ses expériences. Elles permettent également au thérapeute de ne pas être hautain ni autoritaire. 20 La suggestion composée : Le thérapeute délivre une ou deux informations évidentes et une troisième qui l'est moins. Le patient par association, considère les trois comme étant évidentes. La suggestion composée peut être utilisée pour déclencher des comportements ou des pensées post-hypnotiques. La suggestion implicite : C'est une pratique habituelle qui utilise les sous-entendus. La suggestion post-hypnotique : Il s'agit d'une suggestion qui se manifeste après être sorti de sa séance d'hypnose. Elle est transmise au sujet alors qu'il est en transe par suggestion directe ou indirecte. Les truismes et la séquence d'acceptation : Le truisme : Un truisme est une évidence, une vérité que nul ne peut contester. Par exemple : A chaque moment, le temps passe Les truismes permettent la diminution des résistances et l'introduction de la transe. La séquence d'acceptation : Le but est d'associer et d'énumérer une série de truismes. Le patient, en n'ayant d'autre choix que d'approuver le thérapeute, permet l'instauration d'un contact. La séquence d'acceptation emmène l'approbation de la suggestion : plusieurs oui spontanés et le oui involontaire de la réponse à la suggestion. 1. 4. 3. La construction des suggestions : Il y a différents types de suggestions : les suggestions directes autoritaires ou non, et les suggestions indirectes qui n'annoncent pas ouvertement le but recherché. Les suggestions directes : Elles indiquent ouvertement l'intention du thérapeute. Elles peuvent prendre une allure autoritaire ou directive : par exemple : fermez les yeux . Ou alors une allure plus permissive comme c'est le cas en hypnose éricksonnienne : vous pouvez si vous le souhaitez, laisser vos yeux se fermer . 21 Ces suggestions s'adressent à l'expérience consciente de la personne, donc sont plus influentes en début ou en fin de séance. En effet, le conscient limite souvent les capacités de changement du patient. Utilisée en milieu de séance, la suggestion directe pourrait entraner des résistances et même au-delà, le rejet des suggestions. Les suggestions indirectes : Celles-ci ne concernent pas le fonctionnement conscient du sujet. Elles peuvent présenter différentes formes, des contes aux jeux de mots en passant par des histoires, des analogies, des plaisanteries, des suggestions cachéesCe faisant, elles exploitent les ressources inconscientes du patient. D'autres formes de suggestions : La confusion : Elle peut permettre l'induction. Il s'agit de dérouter le patient, de lui énoncer ou de lui soumettre quelque chose de totalement illogique, que sa conscience n'envisage pas. Le patient est alors désorienté, sa seule échappatoire est la transe hypnotique. L'alternative illusoire : Il s'agit pour le thérapeute d'offrir plusieurs choix à son sujet mais quelle que soit la réponse choisie, l'aboutissement sera le même. Le simple fait pour le sujet d'avoir plusieurs propositions le conforte. Par exemple pour mettre un saturomètre à un enfant. Au lieu de lui demander Donne moi ton doigt auquel cas il retirera automatiquement toute sa main, on lui proposera plutôt : Lequel de tes doigts me donnes- tu ? . Le Comme si ! : Il permet de faire semblant. Le thérapeute crée un monde o le patient dépasse le réel, comme par exemple ses angoisses, ses douleurs, pour le projeter dans un monde o celles-ci n'existent plus. La personne se construit un univers avec une réalité différente, elle contourne ainsi ses croyances et peut appréhender des situations qu'elle pensait jusqu'alors inconcevables. 22 1. 5. Relation hypnothérapeute / patient : Freud écrit : les mots sont bien les instruments les plus importants de l'influence qu'une personne cherche à exercer sur une autre personne ; les mots sont de bons moyens pour provoquer des modifications psychiques chez celui à qui ils s'adressent (11). La relation qui unit le patient et le thérapeute est bien évidemment fondamentale dans l'hypnose. Un parallèle peut être fait entre un hypnothérapeute et son patient d'une part, et un guide et un randonneur d'autre part. Le guide et le randonneur ne souhaitent qu'une chose, atteindre le sommet. Pour ce faire, le guide aide le randonneur à chaque étape, et adapte sa pratique grâce à l'observation de son compagnon. Le randonneur doit évidemment avoir confiance en son guide et se sentir en sécurité. Le thérapeute, tout comme le guide, doit respecter son patient. Le thérapeute cherche à s'adapter à l'univers mental du sujet, mais, face à la passivité souvent manifestée pendant l'hypnose, il cherchera à l'aider dans cette relation pour reprendre une position active et paritaire. Par exemple, il pourra l'encourager à exprimer verbalement ses attentes et ses désirs au cours de la séance d'hypnose. Ainsi, l'hypnose résulte pour le thérapeute d'un approfondissement de la relation avec son patient, et permet de mener à bien un projet thérapeutique grâce à un désir partagé. Il s'agit d'une alliance thérapeutique qui dépend principalement de la qualité d'attention et du respect que témoigne le thérapeute à son patient. 23 2. APPLICATIONS : 2. 1. Recherche : 2. 1. 1. Etudes sur l'hypnose : L'une des interrogations auxquelles est soumise l'hypnose est la suivante : existe-t-il un état hypnotique ? L'hypnose représente sans doute l'une des plus anciennes formes de psychothérapie, et c'est aussi celle qui a bénéficié du plus grand nombre d'études scientifiques. Les nombreuses controverses à son sujet durant l'histoire n'ont fait qu'accrotre le besoin de confirmer la réalité des effets observés et d'en préciser les bases biologiques. Avec le développement de l'imagerie cérébrale fonctionnelle durant les deux dernières décennies, l'état hypnotique est maintenant avéré. L'imagerie permet l'examen rapide de l'activité de l'ensemble du cerveau, y compris les structures sous- corticales. A l'heure actuelle se sont la tomographie par émission de positons (TEP) et l'imagerie par résonnance magnétique fonctionnelle (IRMf) qui constituent les méthodes de choix en neurosciences cognitives. L'électro-encéphalogramme (EEG), qui permet l'enregistrement de l'activité électrique à la surface du crâne ainsi que l'examen des effets de différentes manipulations expérimentales sur l'activité corticale, avec la TEP, sont les méthodes principales ayant permis l'étude de l'activité cérébrale pendant l'hypnose. Plusieurs études montrent des variations d'activité de plusieurs régions du cerveau. En général, un débit sanguin élevé reflète une plus forte consommation d'oxygène, et donc une activité plus importante. Une étude de 2005 (12) effectuée grâce à la TEP compare l'activité cérébrale de volontaires quand ils sont en hypnose et quand ils sont en conscience habituelle. Cette comparaison, basée sur le thème des vacances et des loisirs a montré que sous hypnose, il y a augmentation du flux sanguin dans : - les zones corticales occipitales (reflétant une baisse des processus inhibiteurs) particulièrement le cortex visuel (comme s'ils voyaient réellement alors que les yeux sont fermés), 24 - dans des régions pariétales (comme s'ils ressentaient des sensations alors qu'ils sont couchés immobiles sur la table de scanner), - dans la région précentrale (comme s'ils bougeaient réellement). Subjectivement, les volontaires rapportaient que, sous hypnose, ils avaient réellement l'impression de revivre ces moments agréables alors que pendant la remémoration d'événements agréables en conscience habituelle, ils se souviennent des images de ces moments de vacances ou de loisirs. D'autres études (13) démontrent une diminution du flux sanguin cérébral dans le tegmentum du tronc cérébral qui va de paire avec la diminution de la vigilance et de l'éveil pendant l'hypnose. En effet, la substance réticulée (communément appelée substance grise) du tronc cérébral assure la régulation et le contrôle gradué de la vigilance et du mécanisme du sommeil. L'EEG démontre la différence d'activité cérébrale entre l'état de veille et l'état d'hypnose. L'hypnose est aussi associée à une modification de la connectivité dans le cortex cingulaire antérieur avec les régions cérébrales qui participent à l'évaluation cognitive de la douleur. Donc une réinterprétation du message nociceptif au niveau du SNC. Elle pourrait également diminuer les afférences nociceptives provenant de la mœlle ; soit à son propre niveau soit par l'activation d'un réflexe inhibiteur cérébro- spinal : l'hypnose provoque ainsi une baisse d'activité des motoneurones au niveau spinal, (étude du RIII, mesure du réflexe myo. ) Toutes ces explications neurophysiologiques ont été étudiées pour apporter à l'hypnose une base purement scientifique. La médecine en général a toujours besoin de preuves tangibles et mesurables. Le fonctionnement de l'hypnose au niveau cérébral reste encore imparfaitement défini, tout comme le fonctionnement du cerveau lui-même. Certes l'hypnose et son usage ne se limitent pas à la création d'un état, mais au moins sait-on que les phénomènes observés possèdent une réalité incontestable sur le plan cérébral. 25 2. 1. 2. Hypnoanalgésie : La douleur est définie selon l'International Association for the Study of Pain (Association internationale pour l'étude de la douleur) comme étant une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion (14). C'est ainsi une expérience complexe, multidimensionnelle, résultant de l'interaction de composantes variées : sensorielle et discriminative, émotionnelle, cognitive, culturelle et comportementale. La douleur est une expérience globale, elle prend son sens par l'attention qu'elle suscite, les souvenirs qu'elle évoque et les craintes qu'elle imagine pour l'avenir. En 1826 est rapporté le premier cas de mastectomie réalisée sous hypnose par le français Hyppolite Cloquet. Les britanniques Esdaile et Elliotson ont expérimentés l'hypnose sur plusieurs milliers d'interventions chirurgicales, avec des résultats critiqués. Mais l'apparition des premiers anesthésiques chimiques a détrôné l'hypnose. Actuellement cette dernière n'est plus utilisée de façon exhaustive dans le contexte chirurgical, mais peut être associée à l'anesthésie. Une équipe Belge (15) a démontré les bénéfices de l'hypnosédation par rapport à l'anesthésie générale dans le chirurgie de la glande thyroïde. Comme exposé précédemment, de multiples travaux ont été effectués sur l'hypnose, parmi ceux-ci beaucoup sont relatifs aux effets de l'hypnose sur la douleur. Ainsi l'analgésie, qui est la réduction de la sensibilité à la douleur, est l'un des phénomènes hypnotiques les plus étudiés et les mieux connus. Des travaux récents (16), basés sur l'utilisation de techniques d'investigation modernes telles que l'électrophysiologie ou la neuro-imagerie fonctionnelle, ont permis d'analyser les modifications de l'activité cérébrale induite par les suggestions hypnotiques. Ils ont précisé les mécanismes neurophysiologiques susceptibles de rendre compte de la réduction de la perception douloureuse. Lorsqu'une personne est confrontée à un stimulus nociceptif ou douloureux, cela entrane l'action d'un réseau de structures cérébrales. Le stimulus est perçu comme une menace, entranant un ressenti désagréable en lien avec la douleur. Pour Rainville, les suggestions hypnotiques d'analgésie peuvent affecter les processus sensoriels ou la réponse émotionnelle liée à la douleur. Elles diminuent significativement l'activité dans les régions cérébrales. L'analgésie hypnotique implique 26 une modification des réponses réflexes spinales et permet d'activer des mécanismes physiologiques inhibiteurs descendants. La TEP et l'IRMf ont permis de rendre compte des effets produits par les suggestions d'analgésie. L'analgésie hypnotique agit spécifiquement sur l'activité cérébrale qui sous-tend l'expérience normale de la douleur. Elle implique une modification des réponses réflexes spinales et entrane l'activation des mécanismes physiologiques descendants (6). Les indications de l'hypno-analgésie sont nombreuses, en complément de traitements médicamenteux mais aussi pour soulager des douleurs diverses, d'évolution aigu ou chronique. 2. 2. Indications thérapeutiques de l'hypnose : 2. 2. 1. Hypnothérapie : Elle a des indications médicales étendues. Toutes les spécialités l'ont expérimentée pour traiter des pathologies, des symptômes ou des signes cliniques très variés. Mais elle ne s'utilise qu'après un bilan médical et parfois en complément de traitements classiques. Voici quelques exemples de l'application de l'hypnothérapie : Dermatologie : La composante psychique a un rôle important dans la survenue ainsi que dans la sévérité des maladies dermatologiques. Ainsi, on peut faire régresser des lésions cutanées telles que les verrues, le psoriasis, l'eczéma, l'urticaire ou encore le prurit, ceci grâce à la suggestion qui peut stimuler le système immunitaire. Aide à l'arrêt du tabac : L'hypnose agit en réduisant l'envie de fumer, en augmentant le désir d'arrêter, en renforçant les ressources inconscientes visant à l'arrêt du tabagisme et au maintien de l'abstinence. La méthode la plus couramment retenue est celle du psychiatre américain Spiegel, qui suggère ces trois affirmations : le tabac est un poison, le corps mérite d'être protégé de la fumée, il est possible et agréable de vivre sans fumer. Quelques séances suffisent. 27 Troubles du comportement alimentaire : Les techniques d'hypnothérapie sont utilisées chez des patientes anorexiques ou boulimiques comme instruments dans un traitement qui se doit multidimensionnel. Les données récentes mentionnent en effet l'efficacité de l'approche hypno- comportementale dans les troubles alimentaires. Stress et troubles du comportement : Les troubles ayant un soubassement anxieux (névroses phobiques, anxiété, troubles paniques) sont l'une des meilleures indications. Le but de l'hypnothérapeute est d'aider le patient à gérer ses émotions quand elles deviennent excessives. Il l'encourage également à rechercher des stratégies permettant de réaliser les changements d'attitude et de comportement afin qu'il se détache du symptôme. Les troubles traumatiques sont une bonne indication. L'hypnose permet un retour de souvenirs qui étaient jusqu'alors inaccessibles et le patient est invité à agir sur les images traumatisantes. Les troubles dépressifs et les troubles de la personnalité peuvent de même être traités. N. B : L'hypnose n'est pas adaptée dans le traitement des troubles psychotiques (les dissociations risques d'être amplifiées et les délires encouragés), ni lorsqu'il s'agit de patients paranoïaques. Autres applications : L'hypnothérapie peut également jouer un rôle en allant de la cardiologie (aide au traitement de l'hypertension artérielle en particulier en cas de stress associé, palpitations), à la rhumatologie (contractures, torticolis), en passant par la gynécologie-urologie (incontinence, énurésie, troubles gynécologiques tels que les dyspareunies) et les troubles digestifs (ulcères de stress, colopathies, troubles du transit) L'hypnose peut aussi être efficace : - dans la préparation psychologique du sportif pour lui permettre d'améliorer ses possibilités, 28 - dans la préparation mentale dans le cadre professionnel avec la gestion du stress liée à l'activité professionnelle. 2. 2. 2. Hypnoanalgésie : Elle peut être déployée aussi bien dans les douleurs aigus que dans les douleurs chroniques : Douleurs aigus : La douleur aigu d'installation récente est considérée comme un signal d'alarme qui protège l'organisme. Elle déclenche des réactions dont la finalité est d'en diminuer la cause et d'en limiter les conséquences : c'est la nociception. Son mécanisme générateur est simple, mono factoriel. Il arrive qu'une composante affective intervienne, il s'agit souvent d'un état d'anxiété qui augmente l'intensité douloureuse et son expression par le patient. Douleurs aigus dans l'urgence : Dans l'urgence, la dissociation corporelle sert de point de départ au développement de l'anesthésie et peut être employée pour éloigner une personne de toute partie de son corps qui produit de la douleur. Douleurs aigus iatrogènes : Dans certains contextes anxiogènes, notamment médicaux, les patients ont un rétrécissement de leurs capacités d'analyse et cela les rend plus perméables aux paroles du soignant. La douleur iatrogène va venir déstabiliser le fonctionnement psychique, accrotre la perte de contrôle de la réalité et augmenter tout ce que ne souhaite pas le patient avec à la clef plus de douleur et plus d'angoisse. Lors de tout geste, il s'agit d'introduire un clivage entre ce qui se passe dans la tête et ce qui se passe dans le corps, donc la dissociation. Douleurs chroniques : La douleur chronique est une douleur persistante (au-delà de trois à six mois), rebelle aux traitements usuels. Dans le syndrome douloureux chronique , la douleur a perdu toute valeur protectrice, elle devient l'essentiel de la maladie avec une valeur 29 destructrice, dévastatrice, tant sur le plan physique que psycho-social. La douleur est alors perturbation de la conscience et de son fonctionnement habituel. On retrouve cette douleur chronique dans des situations variées telles que les migraines, les lombalgies, les affections neurologiques ou encore les douleurs psychogènes. Le traitement par hypnose agit alors par la prise de conscience du patient qu'il peut avoir une action sur sa douleur, par l'acquisition d'un sentiment de contrôle et par l'atténuation de son angoisse. Exemples : L'hypnose dans la prise en charge des patients atteints d'un cancer : Des études de population sur une longue période de temps prouvent une corrélation entre le pronostic de la maladie cancéreuse et l'état psychologique initial du patient. L'hypnose permet entre autre de travailler sur la modulation des sensations douloureuses. L'hypnose en soins palliatifs : Il s'agit de manier des outils hypnotiques pour aider le patient en phase terminale à passer de la douleur et de la peur de l'inconnu à une certaine sécurité, à une certaine sérénité. L'hypnose dans la préparation d'une intervention chirurgicale : Le patient est vulnérable à la veille d'une intervention car son esprit est focalisé sur l'intervention et l'anesthésie générale, ce qui alimente ses fantasmes. Le but de l'hypnose est de donner un sentiment de contrôle pour la situation à venir. Mais toutefois il est important de tenir compte du ressenti du patient quant à ses douleurs et aux peurs qu'elles suscitent. L'hypnose chez l'enfant douloureux : Il est bon de savoir que l'enfant est généralement plus sensible à l'hypnose que l'adulte, principalement entre 7 et 14 ans. Ainsi, un enfant sera marqué par l'appréhension négative de ses parents au-delà de sa propre appréhension. Avec l'enfant, on utilise l'imaginaire focalisé. Il s'agit de connatre l'intérêt de l'enfant pour quelque chose ou quelqu'un (un sport particulier, un film qu'il a aimé, son animal de compagnie ou encore son activité de temps libre préférée). Puis le thérapeute 30 accompagne l'enfant dans la production d'un récit, basé sur les sens. L'hypnose diminue l'anxiété et la détresse ainsi que la douleur. 31 3. L'HYPNOSE EN OBSTETRIQUE : 3. 1. Etudes : Historiquement, c'est à l'hypnose que l'on attribue les premiers résultats d'analgésie obstétricale non médicamenteuse. Les premières expériences furent réalisées dans la première moitié du dix-neuvième siècle. Plus tard, différentes recherches seront effectuées afin de connatre les effets de l'hypnose sur les parturientes. En 2004, un article rassemble les études variées qui comparent les interventions employant l'hypnose à celles ne l'utilisant à aucun moment de la grossesse et de l'accouchement. Il recense 8395 femmes ayant eu recours l'hypnose, dont 224 seulement correspondaient aux critères de sélection. Cette recherche conclut que la douleur est moins sévère pendant le travail et que les femmes n'ayant pas nécessité de moyens pharmacologiques pendant cette période sont plus nombreuses (17). En 2007, une étude est effectuée sur les avantages ainsi que sur l'efficacité de l'hypnose en obstétrique, durant le travail et l'accouchement. Celle-ci constate une réduction significative de l'utilisation de médicaments analgésiques et anesthésiques, mais aussi une diminution de la durée du travail (première et seconde phase). Elle atteste également d'un amoindrissement du niveau de douleur et de l'insatisfaction due à l'expérience de la naissance (18). Ainsi l'hypnose, éliminant la peur, l'appréhension et la tension en maniant la relaxation, la réassurance et les suggestions positives conduit à éliminer ou tout du moins à atténuer la douleur. C'est pourquoi elle permet des applications variées en obstétrique. 3. 2. Applications : 3. 2. 1. L'hypnose : Une aide thérapeutique pendant la grossesse : Si l'on vous parle de l'hypnose en obstétrique, que pensez-vous en premier lieu ? A l'hypnose comme procédé psychologique d'analgésie à l'accouchement, me répondrez-vous. Mais l'hypnose peut également être utilisée chez les femmes ayant des 32 difficultés dans le déroulement de leur grossesse ou encore comme une méthode de psychoprophylaxie obstétricale. Durant cet état particulier que constitue la grossesse, la femme possède un fonctionnement mental o prédominent ses capacités analogiques, sa sensibilité, son émotivité. Le thérapeute a recours à un langage hypnotique jouant sur l'association libre des idées, sur la visualisation d'images, sur les rapprochements métaphoriques qui favorise ce fonctionnement. La patiente est soutenue par l'hypnothérapeute, grâce à un langage à elle, pour elle, qui doit emmener émotions et changements en elle. 3. 2. 2. L'hypnose dans le suivi des femmes ayant un passé obstétrical traumatique : Monique Bydlowski définit le concept de névrose post-traumatique post- obstétricale. Le traumatisme qualifie un événement personnel de l'histoire du sujet, datable et important pour la personne de part les affects qu'il peut déclencher, mais toutes les femmes qui vivent un accouchement ne sont pas traumatisées par cet événement. Dans le cas des névroses post-obstétricales, il s'agit le plus souvent de femmes ayant subi un accouchement violent, douloureux, avec parfois une extraction instrumentale perçue comme une effraction, ou alors la découverte d'un enfant mort ou porteur d'handicap. Ces femmes attendent alors quelques années avant de recommencer une grossesse. Cet effet post-traumatique découle de l'effet de choc dû à l'événement blessant. On comprend alors qu'une grossesse peut se révéler troublée par un accouchement précédent traumatique. L'impact psycho-pathologique de la grossesse sur la femme enceinte est notable du fait de la transparence psychique. Il se crée un abaissement des barrières du refoulement qui permet à tout un matériel habituellement inconscient d'apparatre dans le champ de la conscience. L'accès aux représentations traumatiques liées au premier accouchement se produit alors du fait de cette perméabilité accrue. La femme enceinte est ainsi d'avantage tournée vers son passé que vers son avenir. L'hypnose permet aux femmes une mise à distance de cette expérience douloureuse et la recherche dans leur mémoire corporelle d'autres sensations, plus positives, afin de mieux appréhender la grossesse en cours. L'objectif est d'associer des sensations de plus grand confort à cette grossesse actuelle et de dévoiler les ressources positives des patientes alors qu'elles ressassent leurs expériences négatives. 33 Généralement, quelques séances suffisent aux femmes pour prendre de la distance par rapport au traumatisme et pour vivre beaucoup mieux cette nouvelle grossesse. 3. 2. 3. L'hypnose dans le suivi des femmes ayant une grande difficulté à assumer leur corps enceint : Il s'agit de femmes qui désirent être mères, mais dont la déformation du corps apparat comme une véritable blessure narcissique de leur propre image. Ces femmes ne supportent pas l'idée d'un corps déformé par ce ventre, qui remet en question l'intégralité de leur corps, de leur beauté, de leur féminité et de leur pouvoir de séduction. L'utilisation de l'hypnose permet dans ce cas de rendre plus neutre leur appréciation qu'elles ont de leur corps. Le thérapeute peut induire l'anticipation du futur o les femmes retrouvent un corps plus proche de leur idéal corporel, ou du moins de ce qu'elles ont connu. Ou encore utiliser comme suggestion thérapeutique la distorsion du temps : les neufs mois de la grossesse peuvent paratre s'écouler plus rapidement que ce qu'elles s'imaginaient, quant elles ne supportaient pas cette grossesse. 3. 2. 4. L'hypnose dans le suivi des femmes hospitalisées : Comme vous le savez, les raisons de l'hospitalisation d'une femme sont multiples et variées. Certaines femmes acceptent bien le fait d'être hospitalisées, cela les rassure. Mais pour d'autres, l'hospitalisation est vécue comme un enfermement, comme une véritable parenthèse dans leur vie, comme une blessure, avec une angoisse de ce monde médical et une certaine culpabilité à se retrouver hospitalisée Il s'agit le plus souvent de femmes très émotives, suspicieuses de leur capacité à assumer leur grossesse et à devenir mère. Mais comment mener une grossesse épanouie à terme au même titre que les autres femmes lorsque l'on est dans ce cas ? L'hypnose va permettre de mieux gérer ce temps d'hospitalisation, et va permettre d'apprendre aux femmes à être à l'aise dans leur corps. Il s'agit d'une restauration narcissique o malgré ce corps blessé et non conforme aux attentes, malgré l'angoisse, malgré l'environnement hospitalier, ces femmes peuvent vivre un bien-être corporel, une détente de tout leur être. 34 3. 2. 5. L'hypnose dans le suivi de toute femme enceinte : De façon plus marquée qu'en dehors de la grossesse, toute femme enceinte est susceptible de connatre des épisodes d'angoisse, variables en intensité et selon les moments de la grossesse, pour des motifs réels, imaginaires ou sans réel motif Vers la fin de la grossesse, l'angoisse peut être encore plus marquée avec deux versants possibles : D'une part le versant maternel : la femme est alors centrée sur elle-même, avec des angoisses liées à l'accouchement, telles que des angoisses de mort, de morcellement. Peur de la douleur, des extractions instrumentales éventuelles, de l'épisiotomie, de la césarienne Mais aussi peur du post-partum, peur d'être dans l'incapacité d'élever et d'aimer son enfant, comme une bonne mère se doit de le faire. D'autre part le versant infantile : la femme à peur de la mort de son enfant, mais également peur qu'il soit porteur d'un handicap que l'on n'aurait pas décelé L'hypnose peut alors être conseillée pour gérer et moduler les épisodes d'angoisse de ces femmes. 3. 2. 6. L'hypnose dans le suivi des femmes ayant un problème de fécondité : Il a été prouvé que l'utilisation de l'hypnose pendant le transfert d'embryon améliore significativement les résultats des cycles de fécondation in vitro. Ceci en termes d'augmentation des implantations et de la fréquence des grossesses a posteriori. De plus, il semblerait que l'attitude des patientes face au traitement soit plus favorable. Dans le cadre d'infertilité psychogène (cause supra-hypothalamique), l'hypnose, par des images et stratégies de relaxation peut entraner des succès dans le fonctionnement des grossesses. Ceci grâce à une modification bénéfique de l'attitude, un optimisme et une interaction psychosomatique. L'hypnose peut ainsi être proposée à des femmes qui suivent un traitement contre la stérilité, en les aidant à gérer leur déception lorsqu'il y a un échec et surtout à mobiliser leur corps pour potentialiser les traitements. L'hypnose peut apprendre aux femmes à se relaxer et à laisser faire leur corps, sans y ajouter leur volonté et leur attente anxieuse. 35 3. 2. 7. L'hypnose dans le suivi des grossesses comme méthode de psychoprophylaxie obstétricale : Tout à chacun peut concevoir que la douleur de l'accouchement est un phénomène de conscience, un processus psychosomatique sous-tendu par une contraction musculaire mais dont l'intensité varie selon plusieurs composantes : la physiologie de la femme, sa personnalité, son conditionnement socioculturel, l'attention qu'elle porte au phénomène, son angoisse. L'hypnose permet aux femmes de modifier les mécanismes émotionnels. L'intégration des informations nociceptives dans le champ de la conscience n'est pas totalement supprimée, mais le traitement de ces informations semble être modifié. Elles sont perçues, mais s'accompagnent d'une moindre souffrance. Pour ce faire, le nombre de séances de préparation peut se situer entre trois et cinq. Durant ces rencontres, les femmes apprennent à se mettre dans un état hypnotique. Dans cet état o la femme est présente et absente , elle a la capacité de laisser faire son corps. Elle peut ainsi apprendre l'hypno-analgésie, mais aussi travailler sur la mémoire et sur l'intégration de suggestions différées pour le jour de l'accouchement. En fin de grossesse, les femmes préparées peuvent accoucher seule, sans la présence de la personne ayant fait la préparation à la naissance par ce procédé d'autohypnose. Les femmes sont alors capable d'envisager la gestion des contractions de l'accouchement par leurs propres moyens jusqu'à l'attente éventuelle de l'analgésie péridurale. En effet, il peut y avoir un intervalle de temps à gérer entre la demande d'analgésie péridurale et sa réalisation, intervalle plus ou moins long selon la disponibilité du médecin anesthésiste-réanimateur. 3. 2. 8. Hypnose dans le suivi des femmes en salle des naissances : Comme il est expliqué précédemment, la sage-femme et la patiente se retrouvent à gérer la douleur dans l'attente du médecin anesthésiste. Aussi la transe hypnotique intensifiant la relation thérapeute patient est un outil pour la sage-femme également. Ne serait-ce simplement que pour comprendre et amplifier les effets bénéfiques d'une parole dans la relation soignant-soigné. 36 Partie 2 : Etude Justification de l'étude Lieux de l'étude Mon expérience au pôle mère-enfant de Colmar Mon expérience à la clinique Sainte-Anne de Strasbourg 37 1. JUSTIFICATION DE L'ETUDE : 1. 1. Pourquoi cette étude : Pour ce mémoire de fin d'étude, j'ai souhaité m'intéresser à l'impact de l'hypnose en obstétrique et à ce que cela peut apporter au personnel de santé ainsi qu'à un service de soins. Pourquoi se préoccuper du versant professionnel ? Il y a deux raisons : D'une part, comme vu précédemment, la technique n'est pas récente. Ce n'est pas avec un mémoire que je vais révolutionner l'hypnose contemporaine, lui trouver de nouveaux outils ou de nouvelles techniques. D'autre part en obstétrique : L'utilisation de l'hypnothérapie durant la grossesse et la naissance est pratiquée depuis plus d'un siècle. Ses bénéfices ont déjà été démontrés auprès des patientes, dans leur vécu de la grossesse et de l'accouchement. Ainsi, le seul maillon o je suis susceptible d'intervenir se situe au niveau des professionnels. J'envisage de distribuer un questionnaire à des sages-femmes qui exercent dans un établissement o l'hypnose est pratiquée couramment. Ceci pour me rendre compte de l'impact de cette pratique pour des sages-femmes. 1. 2. Objectif : L'objectif principal de mon mémoire est de décrire la mise en place de l'hypnose dans un service d'obstétrique afin d'amoindrir l'angoisse et l'anxiété de la femme enceinte et de la parturiente ainsi que sa douleur. Mettre en évidence les éléments moteurs et freins à l'introduction et à l'utilisation de l'hypnose. Rendre compte également de ce que l'hypnose peut apporter à un service de soin, au personnel, ce qu'elle change dans les pratiques quotidiennes en évaluant la satisfaction des praticiens et les celle des patientes par le biais des remarques reçues. L'objectif est de démontrer le bien-fondé de cette pratique et de connatre l'avis des professionnels de la maternité régionale de Nancy sur l'hypnose. Le but étant de 38 rendre compte de la possibilité ou non de développer cette pratique dans une maternité de type III. 1. 3. Hypothèses testées : - Comment se déroule la mise en place d'une pratique comme l'hypnose dans un service de soins ? - Existe t-il des éléments moteurs et si oui quels sont-ils ? Je présuppose que l'un des éléments moteurs est l'implication du chef de service. - Existe t-il des éléments freins et si oui quels sont-ils ? Je présume qu'un des éléments freins est peut être le manque de temps dont disposent les professionnels afin d'exercer l'hypnose. - La mise en place de l'hypnose est-elle bénéfique dans un service d'obstétrique ? Je suppose qu'elle est bénéfique. - Comment les professionnels considèrent-ils l'hypnose ? En sont-ils satisfaits ? L'hypnose apporte vraisemblablement de la satisfaction aux professionnels et ils l'intègrent sûrement naturellement et de façon positive dans leur pratique. - L'hypnose a-t-elle changé les professionnels dans leur manière de travailler ou dans leur façon de considérer les choses ? Je pense que oui. - Comment les professionnels de la Maternité Régionale Universitaire de Nancy perçoivent-ils l'hypnose ? - Désireraient-ils une intervention sur le sujet ? Une formation ? Sans doute certains le souhaiteraient. 39 - Pensent-ils que la maternité a besoin d'innovation ? Pensent-ils que l'hypnose peut être bénéfique et surtout applicable à un centre de niveau III ? J'espère en savoir plus au cours de mon travail. 1. 4. Echantillonnage : 1. 4. 1. Critères d'inclusion : Les sages-femmes interrogées font parties des deux établissements choisis pour leur expérience dans cette pratique. Mon étude est centrée sur les sages-femmes et sur leur pratique de l'hypnose en obstétrique. C'est pourquoi la première question de mon questionnaire porte sur la profession. Celle-ci permet en effet d'éviter un éventuel biais de sélection avec des questionnaires qui seraient remplis par d'autres catégories professionnelles. Mais cette question était volontairement ouverte afin d'apprécier d'éventuelles remarques émises par d'autres professionnels de la santé recourant à cette pratique. Mon questionnaire concerne les sages-femmes qui ont effectué la formation relative à l'hypnose. C'est pourquoi la deuxième question est celle de la formation exécutée ou non. Pour ce qui est du reste du questionnaire, les questions sont volontairement souvent fermées pour rendre l'analyse plus aisée. 1. 4. 2. Critères d'exclusion : Sont exclues les sages-femmes d'autres établissements, les autres catégories professionnelles et les sages-femmes n'ayant pas effectué la formation. 40 2. LIEUX DE L'ETUDE : Mon attention se portant sur l'hypnose, je me renseigne alors sur les lieux o les sages-femmes ont reçu une formation. Ayant appris au cours d'une discussion qu'aux Hôpitaux Civils de Colmar de nombreuses sages-femmes sont formées à l'hypnose, je prends contact avec la cadre sage-femme. Celle-ci me confirme l'information, m'évoque l'avancée en la matière de la clinique Sainte Anne de Strasbourg et me met en relation avec la sage-femme cadre du service d'obstétrique. Les rendez-vous sont pris, je passerai mon stage optionnel dans ces deux endroits ainsi qu'à la Maternité Régionale Universitaire de Nancy. Celui-ci se déroulera du 13 octobre au 25 octobre 2008. 41 3. MON EXPERIENCE AU POLE MERE-ENFANT DES HOPITAUX CIVILS DE COLMAR : 3. 1. Présentation : Nous sommes le 13 Octobre, me voici arrivée à mon premier lieu de stage : les Hôpitaux Civils de Colmar. Ceux-ci comprennent trois bâtiments, l'Hôpital Pasteur, le Centre pour personnes âgées et un pôle mère enfant dénommé la Parc. Ce pôle, encadré de verdures, comprend des services divers allant de la pédiatrie à la gynécologie en passant par la psychiatrie infanto-juvénile et l'obstétrique. La maternité est de niveau II b, avec 2300 accouchements par an en moyenne. Les sages-femmes sont au nombre de 42. 3. 2. Introduction de l'hypnose en gynécologie- obstétrique : Tout commence à Colmar en 2002, lorsque le Docteur Haenel-Schwartz, anesthésiste-réanimateur, effectue une formation à Rennes sur l'hypnose en anesthésie. Il s'agit de la formation Douleur aige et anesthésie d'une durée de 10 jours, dont l'objectif est de maintenir un état hypnotique en pré, per et post- opératoire ainsi que de proposer une alternative à l'anesthésie générale. Puis l'année suivante, en 2003 un autre médecin anesthésiste ainsi que deux infirmières anesthésistes diplômées d'état (IADE) sont formées. En 2004, de nombreuses personnes souhaitent avoir recours à une formation sur l'hypnose. Un projet de service est donc mis en place. Pour ne pas avoir à faire le trajet Colmar-Rennes, et donc pour diminuer les coûts : le centre hospitalier décide d'avoir recours à une formation intra muros que propose Emergence, institut de recherche et de formation en communication thérapeutique, basé à Rennes. L'équipe de la formation de Rennes se déplace donc avec le psychiatre Claude Virot, ainsi que le psychologue Yves Halfon et un autre médecin. Se sont ainsi trois médecins, deux gynécologues et douze sages-femmes qui reçoivent une formation d'accompagnement hypnotique à proposer aux parturientes (formation de deux jours puis un jour un an plus tard). 42 En 2005, douze sages-femmes sont à nouveau formées en même temps que trois médecins anesthésistes, deux gynécologues et cinq IADE. En 2006, douze autres sages-femmes sont formées. Parallèlement, en 2004, se créé le Cercle Alsacien d'Hypnose Thérapeutique (CAHT). Il regroupe une quarantaine de personnes dont de nombreux médecins anesthésistes et IADE, mais aussi un médecin généraliste et une sage-femme. Ces personnes viennent de Strasbourg, de Colmar mais aussi de Sélestat et de Mulhouse. Elles se regroupent, partagent leurs expériences et souhaitent progresser ensemble. Le CAHT organise également des soirées à thèmes afin d'assurer une continuité à la formation de base. 3. 3. Utilisation de l'hypnose en gynécologie- obstétrique : 3. 3. 1. En préparation à la naissance : Il n'y a pas de préparation à la naissance par hypnose effectuée par les sages- femmes de Colmar. Cependant un médecin anesthésiste effectue des séances d'apprentissage à l'autohypnose dans certains cas, par exemple au vu d'une femme très angoissée. Cela n'est donc pas proposé à toutes les femmes enceintes. 3. 3. 2. En salle des naissances : Beaucoup de sages-femmes utilisent l'hypnose dans leur pratique au quotidien. Elle permet, par exemple, d'aborder les patientes différemment, en s'exprimant avec un langage positif plutôt que négatif, ou encore dès l'accueil d'une patiente en salle des naissances avec une prise de contact facilitée. Elle peut être ainsi profitable durant l'admission pour rassurer et calmer en cas de stress, d'angoisse, ce qui est couramment le cas. L'intérêt est également de pouvoir continuer un travail commencé si la patiente a suivi une préparation à la naissance par hypnose. Comme dans d'autres services de soins, l'hypnose est pratiquée lors de gestes techniques tels que la pose de perfusion ou encore la prise de sang. Cela peut être intéressant lorsqu'il s'agit de personnes ayant une certaine phobie de ces actes invasifs. 43 Elle permet la matrise de la douleur en salle des naissances même avec un travail perçu comme réellement douloureux. L'hypnose emploie la technique de la relaxation mais de façon plus approfondie en allant au-delà d'une relaxation classique. Elle permet alors de lâcher prise entre les contractions et d'avoir une respiration plus calme. Elle facilite donc la relaxation entre les contractions. Fréquemment la douleur devient déstabilisante au bout d'un moment et la femme souhaite malgré tout une aide médicamenteuse. Au-delà de la notion de douleur, il y a l'importance de la confiance entre la patiente et le professionnel. Lorsqu'il y a établissement d'un lien, avec une confiance accordée au professionnel, le déroulement du travail et de l'accouchement se passe dans de meilleures conditions. Les femmes ayant pratiquées l'hypnose sont plus confiantes, moins angoissées, elles se sentent en sécurité et protégées. L'ambiance est plus calme, plus détendue dans les locaux. Dans le cas de patientes préparées par autohypnose, il y a moins de moyens pharmacologiques utilisés et moins de demande d'analgésie péridurale. 3. 3. 3. En suites de couches : Au-delà de la relation de soins et des gestes effectués, l'hypnose est exercée à Colmar dans le cadre du baby-blues , s'il se produit pendant le séjour hospitali | HAL | Scientific |
Le sommeil en 1997 | WMT16 | Scientific |
Une comparaison avec des données historiques | EMEA_V3 | Medicinal |
Femme 45, X/46, X, del(X)(q25) accouchée d'une fille normale 46, XX | WMT16 | Scientific |
Des cas de réactivation de zone antérieurement irradiée ont été rapportés chez des patients préalablement traités par radiothérapie (voir rubrique 4. 4). | EMEA_V3 | Medicinal |
Histoire de la médecine. Le collegium medicorum leodiensium | WMT16 | Scientific |
MYCOSIS FONGOUIDE 'A MARCHE RAPIDE | WMT16 | Scientific |
Communication artérielle systémo-pulmonaire cervico-thoracique révélée par une atrophie de la main opérée par voie sus-claviculaire et axillaire | WMT16 | Scientific |
maladie du foie maladie du rein obstruction de la vessie (gêne à la vidange de la vessie) obstruction gastro-intestinale (gêne ou obstacle à la circulation des matières solides ou liquides dans le conduit digestif) colite ulcérative (inflammation du côlon) myasthénie (maladie des muscles caractérisée par une faiblesse musculaire excessive) inflammation de l 'œ sophage | EMEA_V3 | Medicinal |
L' initiation du traitement est contre-indiquée en cours de grossesse (voir rubrique 4. 3). | EMEA_V3 | Medicinal |
Les patients traités par Lucentis dans l'étude PIER ont reçu en moyenne 10 traitements sur les 13 traitements possibles entre le jour 0 et le mois 24. | EMEA_V3 | Medicinal |
Pluralité des corps. 3. Les corps liés | WMT16 | Scientific |
Essai d'identification du composant C'3 du complément humain sur les électrophorégrammes en gel de polyacrylamide | WMT16 | Scientific |
Une consultation infirmière spécialisée en therapies comportementales et cognitives | WMT16 | Scientific |
LE TRAITEMENT DU PSORIASIS. LE PROBL'EME DE LA CORTICOTH'ERAPIE | WMT16 | Scientific |
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